Sunteți pe pagina 1din 92

INSTITUTUL ASOCIAIA DE MEDICIN SOCIETATEA TIINIFICO-PRACTIC

MAMEI I COPILULUI PERINATAL A MEDICILOR PEDIATRI DIN


DIN REPUBLICA MOLDOVA REPUBLICA MOLDOVA

4 (72) 2016

BULETIN DE
PERINATOLOGIE
REVIST TIINIFICO-PRACTIC
UN FT FRUMOS
I SNTOS

Revist tiinifico-practic REPUBLICA MOLDOVA, CHIINU ISSN 1810-5289


Fondat n 1998

CUPRINS CONTENTS

JUBILEU ANNIVERSARY
PROFESORUL UNIVERSITAR LIUBOV VASILOS LA 80 DE ANI 3 PROF. LIUBOV VASILOS. 80TH ANNIVERSARY.

ARTICOLE ORIGINALE ORIGINAL PAPAERS

Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, Liuba Rusu, Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, Liuba Rusu,
Inna Srghe, Eugenia Mocrii. 5 Inna Sirghe, Eugenia Mocrii.
HIPOTERMIA LA PACIENII CU ENCEFALOPATIEHIPOXICO- HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH SEVERE HYPOXIC-
ISCHEMIC SEVER ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY

Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, M. Efros, Liuba Rusu, Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, M. Efros, Liuba Rusu,
Inna Srghe, Ana Nag 12 Inna Sarghe, Ana Nagat
PNEUMONIA ASOCIAT DE VENTILATOR N SECIA ATI VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
NOU-NSCUI IN NEWBORNS

Iurie Dondiuc, Alina Uanl, Eugenia Guu Iurie Dondiuc, Alina Ushanli, Eugenia Gutu
EVALUAREA MORTALITII MATERNE 16 ASSESSMENT OF MATERNAL MORTALITY
N REPUBLICA MOLDOVA N ANUL 2015 IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA IN 2015

Svetlana ciuca, Eva Gudumac, Rodica Selevestru, Ludmila Svetlana Shciuca, Eva Gudumac, Rodica Selevestru, Ludmila
Balanechi, Crivceanschi Maxim, Crivceanschi Eugenia 22 Balanetchi, Crivceanschi Maxim, Crivceanschi Eugenia
MODIFICRI IMAGISTICE PULMONARE IMAGISTIC PULMONARY MODIFICATIONS
N FIBROZA CHISTIC IN CYSTIC FIBROSIS

V. Ciobanu, Alina Craciun V. Ciobanu, Alina Craciun


OBEZITATEA I CONSECINELE EI
26 OBESITY AND ITS NEGATIVE CONSEQUENCES
ASUPRA TRAVALIULUI DURING LABOR

Liliana Profire, Anastasia Gavrilia Liliana Profire, Anastasia Gavrilita


STRUCTURA MORBIDITII GINECOLOGICE LA FETIE I 34 GYNECOLOGIC MORBIDITY STRUCTURE IN GIRLS AND
ADOLESCENTE ADOLESCENTS

Viorica Copormac Viorica Coshpormac


PREECLAMPSIA SEVER MARELE IMPOSTOR N
37 SEVERE PREECLAMPSIA - THE GRAND IMPOSTOR IN
OBSTETRICA CONTEMPORAN THE CONTEMPORARY OBSTETRICS

Timoco Maria, Bogdan Victoria, Velciu Aliona 41 Timoshco Maria, Bogdan Victoria, Velciu Aliona
LACTOBACILII MICROORGANISME INTESTINALE LACTOBACILLY - ENTERIC MICROORGANISMS
DETERMINANTE ALE STRII SNTII ORGANISMULUI DETERMINANTS OF THE HEALTH BEING OF THE ORGANISM
Angela Ciuntu Angela Ciuntu
IMPORTANA DIAGNOSTIC A DETERMINRII NIVELULUI
45 DIAGNOSTIC VALUE OF DETERMINING THE
ZINCULUI I AL CUPRULUI SERIC LA COPIII CU CONCENTRATION OF ZN AND CU IN THE BLOOD
GLOMERULONEFRIT OF CHILDREN WITH GLOMERULONEPHRITIS

Angela Ciuntu
49 Angela Ciuntu
PRODUII FINALI DE GLICARE AVANSAT THE END PRODUCTS OF ADVANCED GLYCATION
N EVOLUIA CLINIC A GLOMERULONEFRITEI IN CLINICAL EVOLUTION OF GLOMERULONEPHRITIS
LA COPII IN CHILDREN

REVIUL LITERATURII LITERATURE REVIEW

Cornelia Lazr, Olga Tagadiuc, Svetlana Protopop, 52 Cornelia Lazr, Olga Tagadiuc, Svetlana Protopop,
Ana Miina, Valeriana Pantea Ana Mishina, Valeriana Pantea
ASPECTE ALE METABOLISMULUI N ESUTUL OVARIAN ASPECTS OF OVARIAN TISSUE METABOLISM.

Daniela Roca 59 Daniela Roshca


PROBLEMA DIABETULUI ZAHARAT THE CLINICAL ISSUE OF DIABETES MELLITUS IN
N SARCIN PREGNANCY

IN AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN HELPING THE PRACTITIONER DOCTOR

M. Surguci, Tatiana Ivas


65 M. Surguci, Tatiana Ivas
UTILIZAREA METOTREXATULUI THE USE OF METHOTREXATE
N SARCINA ECTOPIC TUBAR FOR TUBAL ECTOPIC PREGNANCY

Diana Madan
73 Diana Madan
TERATOAMELE MATURE CHISTICE LA COPII I MATURE CYSTIC TERATOMAS IN CHILDREN AND
ADOLESCENTE. REVIUL LITERATURII ADOLESCENTS. REVIEW OF LITERATURE

Ala Cojocaru Ala Cojocaru


PRINCIPII I METODE MODERNE DE EVALUARE A 82 THE PRINCIPLES AND THE METHODS OF MODERN
DEZVOLTRII COPILULUI N CADRUL SERVICIULUI ASSESSMENT OF CHILD DEVELOPMENT
DE INTERVENIE TIMPURIE. EXPERIENE DE IN EARLY INTERVENTION SERVICES. PRACTICES
IMPLEMENTARE. OF IMPLEMENTATION

RECENZII 91 RECENSION

n baza Regulamentului Cu privire la evaluarea i clasificarea revistelor tiinifice, aprobat prin Hotrrea comun
a Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al Academiei de tiine a Moldovei i Consiliului Naional
pentru Acreditare i Atestare nr. 196 din 18.10.12, Consiliul Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al AM i
Consiliul Naional pentru Acreditare i Atestare "Buletinul de Perinatologie" s-a conferit Categoria B

EDITORIAL BOARD MEMBERS PROFESSOR


Gudumac Eva, Cernechi Olga, Vasilos Liubovi, Boian Gavriil, Moin Veaceslav, Curteanu
President, executive Chairman of the editorial board - GLADUN Sergiu, Ala, Mihu Ion, Sacar Victoria, Palii Ina, Ciobanu Victor, Carau Iurie, Babuci Veaceslav,
Paladi Gheorghe, Friptu Valentin, Dondiuc Iurii, Sinina Lilia, Strtil Mihai, Serbenco
M.D., General director of the MCI
Anatol (Republica Moldova); Suhih Ghenadie (Russia); Stamatin Maria (Romania); Burlea
Vice President - prof. ECO Ludmila, doctor habilitate in medical Marin (Romania); Zaporojan Vladimir (Ukraine); Uvarova Elena (Russia); Gotea Stela
sciences, professor of the MCI (Romania); Stoicescu Silvia (Romania); Onofriescu Mircea (Romania); Iliev Gheorghe
Vice President - prof. REVENCO Ninel, doctor habilitate in medical (Romania); Szabo Bela (Romania); Cernea Nicolae (Romania); S.Gabriel (Romania);
sciences, univ. professor, Head of Pediatric Department of the MFU "N. Dahno Feodor (Ukraine); Maidanic Victor (Ukraine); unico Elizaveta (Ukraine);
Testemianu" Godovane Iulia (Ukraine); Carapato RM. (Portugal); Jan Carlo di Renzo (Italy); Caganov
Boris (Russia); Ivanov Oleg (Russia); Aprodu ifman Efim (Rusia); Rusnac Tudor
Responsible Secretary - OPALCO Igor, M.D., Senior Researcher,
(Russia); Covanova Natalia (Russia); Grepe Natalia (Russia); Maciej Banach (Polonia);
Scientific laboratory in obstetrics of the MCI Gardosi J. (Great Britain); Apostolis Athanasiadis (Greece); Anstaclis Aris (Greece); Nejole
Dvazdiene (Lithuania); Valiulis Alghis (Lithuania).

Adresa redaciei:
2032, Republica Moldova, Chiinu, str. Burebista, 93, bir. 207
Tel.: 022-52-19-35
Revista a fost nregistrat la Ministerul de justiie al Republicii Moldova a 03.06. 1998.
Certificat de nregistrare Nr. 48
- Redactor V. Batr/ Redactor tehnic i artistic C.C. Marius
, Tiparul a fost executat la Tipografia Reclama sub Comanda nr. 304, tiraj 500 ex.
, Chiinu, str. Alexandru cel Bun 111.
JUBILEU

PROFESORUL UNIVERSITAR
LIUBOV VASILOS LA 80 DE ANI

Dna Liubov Vasilos, n timpul este desemnat n calitate de


activitii sale profesionale a par- cercettor stiintific principal.
curs o cale de la medic de rnd Direcia prioritar a activi-
la specialist pediatru principal al tii tiinifice a D-nei Vasilos
Ministerului Sntii Republicii pe parcursul ultimelor decenii
Moldova i ef Laborator tiin- a fost i continu a fi evalua-
ific Pediatrie al IMSP Institutul rea complex a strii de sn-
Mamei i Copilului. tate a copiilor n corelaie cu
Pe parcursul anilor de activi- mediul ambiant. Tema dat a
tate dna Liubov Vasilos s-a mani- fost studiat profund n teza
festat ca un specialist de calificare sa de doctor habilitat ntitulat
nalt, cu cunotine vaste i mul- Influena pesticidelor asupra
tilaterale n domeniul pediatriei reaciilor adaptiv-compensa-
precum in alte domenii cone- toare ale organismului copi-
xe, fiindu-i caracteristice spiritul ilor susinut cu succes n
mare de iniiativ, capacitlei de 1996. Astzi, putem afirma cu
lider i druirea de sine, precum cercitudine c savantul Vasi-
i simul responsabilitii pentru los a pus bazele ecopediatriei
viaa i sntatea copiilor. n R. Moldova.
Activitatea profesional a Profesoarei Liubov Va- n perioada 2002-2009 a condus secia tiinifi-
silos s-a ncununat cu numeroase viei salvate ale co- ce Pediatrie a IMiC. Lucrrile realizate de prof. L.
piilor din republic. Vasilos n domeniul pediatriei sunt bine cunoscute
Dup absolvirea strlucit a Facultii de Pedia- i apreciate de comunitatea tiinific. Este autoare a
trie a Institutului de Stat de Medicin (actualmente 470 lucrri tiinifice, inclusiv 6 monografii, 15 ghi-
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. duri practice, 38 articole, 5 brevete de inovator. Sub
Testemianu) din Chiinu n anul 1960, D-na Va- ndrumarea i cu participarea prof. L. Vasilos au fost
silos i ncepe activatea practic n calitate de pe- elaborate i implementate cteva proiecte tiinifico-
diatru de circumscripie n or. Sluk, Belarus, apoi, practice n domeniul pediatriei i au fost susinute 4
n 1962-1964, lucreaz ca medic pediatru n spitalul teze de doctor n medicin.
regional din Kiev. Revine n Republica Moldova n Capacitile profesionale remarcabile i-au permis
1964 ocupnd diferite posturi, devine efa policlini- prof. L. Vasilos s activeze pe parcursul anilor n ca-
cii raionale, efa seciei pediatrie a spitalului raional litate de specialist principal al Ministerului Sntii
din Rcani. n anul 1970, D-na Vasilos i ncepe n pediatrie, membru al Comisiei de Atestare a me-
activitatea tiinifico-didactic n calitate de asistent dicilor pediatri, membru al consiliului tiinific al
universistar la catedra pediatrie nr.1 a Institutului de IMiC, presedinte al Comisiei curative de control a
Stat de Medicin din Chiinu. n paralel, activeaz MS, membru al comitetului administrativ al societii
n calitate de ef al seciei de pediatrie n spitalul or- medicilor pediatri; membru al comisiei pe probleme
nesc nr.1 din Chiinu. Cercetrile tiinifice efec- de pediatrie, obstetric i ginecologie.
tuate n anii urmtori au fost sistematizate n teza sa De-a lungul carierei sale, Liubov Vasilos a demon-
de doctor n medicin, susinut cu succes n 1975 strat caliti de strlucit manager, ilustru savant i pe-
n or. Sanct-Petersburg. n 1988, prin concurs, ocup dagog talentat. Pentru realizrile remarcabile, cercet-
postul de ef al seciei de profilaxie i tratare a boli- rile ale cror rezultate au mbogit substanial tiina,
lor la copii din cadrul Institutului Mamei i Copilului au avut un aport considerabil n promovarea imaginii
(pe atunci Institutl de Cercetri tiinifice n Dome- pozitive a rii, un impact considerabil asupra dez-
niul Ocrotirii Mamei i Copilului). Ulterior (1991) voltrii progresului tehnico-tiinific i social-econo-

3
mic, asupra culturii naionale i mondiale, Domna a diplome pentru rezultate remarcabile n dezvoltarea
fost decorat cu medalia de aur tiinei.
, oferit de n prezent, ea contui s activeze n caliatate de
Academia de endoecologie i limfologie a Federaiei profesor universitar la catedra de pediatrie i neonato-
Ruse, cu diplomele Pentru merite deosebite n activi- logie, este cercettor tiinific principal n Laboratorul
tate (USMF N. Testemianu), Pentru contribuie tiinific Pediatrie mprtind discipolilor bogata sa
personal la ameliorarea nivelului sntii publice experien de Profesor, Medic i Savant.
(Ministerul Sntii i proteciei sociale al RM); cu La muli ani i mult sntate!

Institutul Mamei i Copilului


Laboratorul tiinific Pediatrie al IMSP IMiC,
Departamentul Pediatrie al ISMF, N. Testemianu

4
ARTICOLE ORIGINALE

Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, Liuba Rusu, Inna Srghe, Eugenia Mocrii.

Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, Liuba Rusu, Inna Srghe, Eugenia Mocrii.
HIPOTERMIA LA PACIENII CU ENCEFALOPATIEHIPOXICO-ISCHEMIC SEVER
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul Pediatrie
(director dr. hab. medicin, prof. univ. Ninel Revenco)

Summary
HYPOTHERMIA IN PATIENTS WITH SEVERE HYPOXIC-ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY

Keywords: newborn, severe asphyxia, hypothermia induction, neurological sequelae.


The goal of the study is to understand the action mechanisms of therapeutic hypothermia to set selection criteria
for newborns requiring hypothermia, protocols description and improving the management of neonatal therapeutic
hypothermia induction.
Materials and Methods: The study included 55 children born at 37-43 gestational weeks within the period of 2013-
2016 years, divided into 2 groups. Thus, the first group included 30 newborns with no therapeutic hypothermia, the
second group - 25 children who were induced in therapeuticalhypothermia. For statistical analysis was used statistical
program 8.0 [Stat Soft, Inc.2007, USA]. Differences were considered significant if p <0.05.
Results: We observed benefits inducing hypothermia in infants with severe asphyxia. Length of stay to respiratory
support VAP, shows a better indicator in group II: group I - 5.7 days vs group II - 4.5 days. Another demonstrative
factor is acid-base balance, it normalized faster in group II 9 hours vs group I - 24 hours. Pulmonary hypertension is
down from 36.6% to 24% in group II (p <0.05). Convulsive syndrome was detected in 43.3% in the first group and 28%
in group II (p <0.05).Intracranial hemorrhage occurred 23.3% in first group and 8% in group II (p <0.05). NEC was
reduced from 26.6% in group I to 12% in group II (p <0.05).
Conclusion: Induced hypothermia significantly reduce the morbidity and mortality in asphyxiated infants. However,
many of those who survive remain with varying degrees of sequelae on follow-up program, which demonstrates the
need to improve the neuroprotective mechanisms. In this study were elucidated the benefits of hypothermia induction
in infants with severe encephalopathy.


T Y X
-

: , , , e
.
: , c -
, ; , -
, -
.
: 55 , 37-43 -
2013-2016 , 2 : I -
30 , , II - 25 , -
. 8.0 [StatSoft,
Inc.2007, ]. , <0,05.
: -
. II 4,5
5,7 I . - , -
II , 9 24 I . -
II 24% 36,6% ( <0,05).

5
43,3% 28% II ( <0,05).
23,3% 8% II ( <0,05). I -
- 26,6% 12% II ( <0,05).
: T , -
. , , ,
.

Mai mult de o decad n urm, s-au atestat unele trombocitelor are loc prin cteva interaciuni. [10] n
evidene i mai apoi s-au fcut studii clinice de calitate plus, prin aciunea receptorilor solubili, IL-6, IL-1
, care au sugerat c inducerea n hipotermie reduce i TNF- crete expresia moleculelor de adeziune,
afectarea cerebral i mbuntete rezultatul neuro- n special molecula ICAM-1 (molecula de adeziune
logic n cazul unui fenomen hipoxico-ischemic. [1- intercelular) n celulele endoteliale i n astrocite,
4] Cele mai bune rezultate pentru prognostic au fost facilitnd infiltraia leucocitar mrind activitatea le-
cazurile de gravitate uoar pn la moderat, n timp ucocitelor, cu activarea rspunsului inflamator. Ci-
ce efectele reale au fost observate la nou-nscuii cu tokinele induc sinteza oxidului nitric care mpreun
encefalopatie sever. Un studiu efectuat la Institutul cu IL-1 i TNF- produc efect neurotoxic.[8,9] Ac-
Naional de Sntate a Copilului i Dezvoltare Uman tivarea caspazei poate induce un rspuns inflamator
(NICHD), a artat c cazurile severe de encefalopatie local cu consum de energie i creterea numrului de
hypoxico-ischemic prelungit i cu statutul neurolo- neuroni apoptotici cu posibilitatea leziunilor reversi-
gic alterat, dup 72 ore de hipotermie indus, s-au aso- bile care sunt neuroprotective. [6] Studiile au artat c
ciat cu o morbiditate i mortalitate mai nalt n pro- hipotermiea indus prelungit 72 h reduce procesele
gramul de urmrire follow-up la 18 luni de via.[5] de necroz i apoptoz neuronal. [7, 11] Supresia ci-
Extinderea afectrii cerebrale cauzat de un feno- tocromului C de ctre mitocondrii are rol de activa-
men hipoxico-ischemic depinde de balana ntre me- tor al caspazei 3 n cortex, talamus i hipocampus la
canismele ce cauzeaz afectarea ireversibil, aa ca subiecii cu EPHI crora li s-a administrathipotermie
necroza neuronal sau inflamaia persistent i capa- pentru 72 h. [11]
citatea de regenerare neuronal. Strategiile neuropro- Fereastra terapeutic
tective ale hipotermiei induse implic modularea unor Fenomenul hipoxico-ischemic implic procese di-
mecanisme distructive irevesibile, aa ca inhibiia structive n care severitatea EPHI depinde de durata i
cascadei inflamatorii, reducerea producerii speciilor extinderea procesului. Rolul central al hipotermiei te-
reactive de oxigen, reducerea ratei metabolice cu mic- rapeutice n mecanismul neuroprotector implic ntre-
orarea consumului de oxigen i producerii dioxidului ruperea sau reducerea acestui proces. El este divizat n
de carbon , precum i declanarea unui efect endogen faza acut sau primar, n care unele celule neuronale
neuroprotectiv. [6-9] mor i altele se recupereaz, cel puin parial; faza la-
Mecanismele de actiune a hipotermiei terape- tent este cu metabolismul oxidativ parial recuperat
utice chiar cu supresia activitii electroencefalografice. [9]
Hipotermia are ca rezultat reducerea metabolismu- Faza a 2-a care apare dup o leziune moderat spre
lui cerebral cu 5 % pentru fiecare 10C sczut n tem- sever dup cteva ore cu media ntre 6 i 15 ore, ma-
peratura corpului, ceea ce duce la depolarizarea ano- nifestat clinic prin edem citotoxic, convulsii, acumu-
xic a celulelor. Reducerea aminoacizilor excitatori ca larea aminoacizilor excitatori i scderea activitii
aspartatul i glutamatul, n timpul fazei ischemice a oxidative a mitocondriilor, care este factorul impor-
hipotermiei se datoreaz faptului c ei provoac de- tant asociat cu moartea neuronal.
polarizarea i reducea influxului calciului intracelular. Este important de acionat naintea fazei a 2-a,
Leziunile hipoxico-ischemice n SNC provoac n timpul ferestrei terapeutice deoarece aici neuronii
activarea cascadei proinflamatorii, cu influxul leuco- apoptotici sunt capabili de recuperare. Gradul pierde-
citelor i activarea celulelor microgliale. Multe din rii energiei determin tipul de distrugere neuronal pe
aceste reacii inflamatorii sunt mediate de citokine, n parcursul stadiului precoce sau tardiv i gradul supor-
special apoptoza neuronal. Cele mai bine cunoscute tului trofic ce influeneaz angiogeneza i neurogene-
citokine cu aciune asupra SNC sunt TNF-, IL-1 i za pe parcursul fazei de recuperare n EPHI.
IL-6. O parte din efectul neuroprotectiv al hipotermiei Timpul optim de aciune terapeutic (de inducere
se datoreaz blocrii cascadei proinflamatorii.[6,8] a hipotermiei) este perioada primei faze, cunoscut
Citokinele sunt mediatorii rspunsului inflama- ca faza precoce de recuperare cu tulburri cerebrale
tor sistemic. n situaii de ischemie activarea sporit oxidative reversibile, nainte de iniierea fazei a 2-a
a endoteliului are loc prin activarea monocitelor sti- cu pierdere de energie, cunoscut ca fereastra tera-
mulnd TNF-, care sporete activitatea endotelial. peutic. [8] Deoarece acesta este un proces continuu,
Producerea IL-6, IL-1, IL-8 i factorului activator al aceste faze sunt foarte apropiate, prin urmare perioada

6
de tranziie la moartea celular ireversibil este aproa- candidat pentru hipotermia terapeutic este limitat, i
pe inperceptibil. [11,12] nc de la primele descrieri orice greal cu privirea la iniierea acesteia trebiue
ale cazurilor clinice de asfixie perinatal, hipotermia evitat. Cu toate acestea, aEEG nu este folosit de
terapeutic s-a indicat n primele 6 h de via, demon- rutin pentru selecia candidailor pentru acest tip de
strndu-se c aceast fereastr terapeutic inhib sau terapie. [13-15,23]
reduce leziunile cauzate de fenomenul hipoxico-is- Rezultate i prognosticul hipotermiei terapeu-
chemic. [11] tice.
Selecia nou-nscuilor candidai pentru hipo- Hipotermia a fost efectiv n reducerea sechelelor
termia terapeutic neurologice, n special la nou- nscuii cu EPHI mode-
n Consensul Internaional de Resurcitare cardio- rat i mbuntirea prognosticolului pe termen lung
pulmonar (ILCOR) din 2010 au fost incluse indica- la acetia. Studii de metaanaliz au artat c utilizarea
iile hipotermiei terapeutice pentru fiecare nou-nscut hipotermiei terapeutice scade mortalitatea i mbu-
la termen sau aproape de termen care au dezvoltat nteste prognosticul n privina neurodezvoltrii la
EPHI de la moderat pn la sever, folosind un proto- copiii cu EPHI. [1,4,5] Acestea sunt rezultatele de la
col specific i datele de la follow-up regional de ngri- 3 studii randomizate mari i cteva studii clinice mici,
jire a nou- nscuilor. [13] demonstrnd c inducerea hipotermiei (33,5-34,5oC)
Indicaiile hipotermiei terapeutice conform IL- n primele 6 h la nou-nscutul la termen asfixiat este
COR sunt: vrsta de gestaie >35 sptmni, masa la benefic pentru reducerea mortalitii i mbuntirea
natere >1800 gr i mai puin de 6 h de via, care au dezvoltrii neurologice evaluate cu ajutorul scorului
semne de asfixie perinatal (EAB din cordonul om- Bayley n programul follow-up la 18 luni de via.
bilical n primele ore de via cu pH<7,0 sau excesul [20,21,24-26] Rezultatele sunt mai bune dac exist
de baze (EB)<-16, lactatul >2,5mmol/l n primele 60 protocoale bine organizate pentru hipotermie indica-
min dup natere, sau istoric de fenomene perinata- ii i inducere, precum i renclzire adecvat. [1,24]
le acute(decolare de placent, prolabarea cordonului n cazul nou- nscuilor candidai pentru hipotermia
ombilical), sau scor Abgar <5 n primele 10 min de terapeutic s-a observat c hipertermia matern este
via, sau necesitatea ventilrii mecanice mai mult de asociat cu inciden nalt a suferinei respiratorii
10 min de via, sau prezena oricror semne de en- neonatale, convulsii neonatale, paralizie cerebral i
cefalopatie n primele 6 h: febr, nivelul contiinei, inciden nalt a mortalitii neonatale confirmnd
semnele de EPHI clasate dup Sarnat gradele II-III, efectul nociv al hipertermiei. Este posibil c n cazul
activitatea spontan, tonusul, reflexele i rspunsul corioamnionitei la mam i sindromul inflamator fe-
autonom. [14] tal in utero, rezultatul hipotermiei este limitat. n pre-
Criterii de excludere pentru aplicarea hipotermiei zena infeciei/inflamaiei, tratamentul cu hipotermie
terapeutice: copii <35 sptmni de gestaie, copii cu dupa EPHI secundar unei meningite bacteriene s-a
multiple anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa. dovedit a fi inefectiv. [27] Un studiu prospectiv mic
Conform studiilor Cochrane, la examenul RMN a artat c la mamele la care s-a gsit histologic co-
s-a determinat paternul leziunilor cerebrale n diferite rioamnionit hipotermia a fost foarte puin efectiv,
cazuri clinice dup EPHI i rezultatele neurologice n demonstrate prin RMN. [28]
corespundere cu datele RMN i tabloul clinic.[16] Ne- Hipertermia dup EPHI neonatal este asociat cu
cesitatea sedrii i analgizrii la nou-nscui n prime- mortalitate nalt i rezultate neurologice nefavorabile
le ore dup natere explic dificultatea evalurii clini- la 18-22 luni de via i la 6-7ani, cu un IQ sczut, pa-
ce dup EPHI i decizia de tratament. [17] n aceste ralizie cerebral sever la nou-nscuii cu temperaturi
situaii monitorizarea cu video electroencefalograma nalte n primele zile de via. [29,30] Temperaturile
(video-EEG), care este standardul de aur pentru deter- nalte dup fenomenul hipoxico-ischemic reprezint
minarea convulsiilor, poate fi util n screeningul nou- un factor de risc adiional pentru rezultate negative i
nscuilor candidai pentru hipotermia terapeutic. evitarea hipertermiei este la fel de important ca i hi-
Aproximativ jumate din copiii cu EPHI care au urmat potermia terapeutic n aceste cazuri.
hipotermie terapeutic au avut fenomene convulsive Rezultatele hipotermiei sunt puternic influenate
pe EEG fr manifestri clinice. [17-19] de severitatea EPHI. Cteva studii clinice experimen-
EEG cu determinarea aplitudinei (aEEG) s-a folo- tale au ajuns la concluzia c aciunea neuroprotectiv
sit n cteva studii pentru a decide dac nou-nscutul a hipotermiei este puin efectiv n cazurile severe de
cu EPHI este canditat pentru hipotermie. [20,21] La EPHI, parial cauzate de perioada de laten mai scur-
nou-nscuii cu EPHI gr. mediu aceast metod s-a t cu perderi mai mari de energie i accelerarea necro-
dovedit a fi mai efectiv pentru identificarea pacieni- zei neuronale a cortexului, gaglionii bazali, talamus
lor cu EPHI care posibil vor dezvolta tulburri neuro- i leziuni serioase ale substanei albe, asociate cu pa-
logice severe. [22] ralizii cerebrale de diferite nivele. [1] O metaanaliz
Utilizarea aEEG este relevant, lund n conside- a artat un efect semnificativ a hipertermiei n cazul
rare c timpul pentru a decide dac nou-nscutul este EPHI moderat comparativ cu cazurile severe. Provo-

7
carea este de a lua decizii individuale pentru iniierea QT, trombocitopenie <150 x 109/l, tulburri de co-
hipotermiei n cazurile severe, n special cnd este di- agulare, escare, scleroderma i tulburri metabolice
ficil de stabilit severitatea EPHI. [4] i electrolitice. [35] Este important s tim c unele
Toi pacienii tratai cu hipotermie trebuie urm- fenomene nu sunt direct asociate cu hipotermia, dar
rii n timp pentru a stabili rezultatele pe termen lung. mai degrab cu disfuncii poliorganice care caracte-
[5,13] Pentru a efectua hipotermia este nevoie de un rizeaz sindromil hipoxico-ischemic i se asociaz
nivel nalt de ngrijire neonatal; nu toate centrele sunt cu efecte adverse ale hipotermiei. Un exemplu este
capabile s aplice hipotermia terapeutic. hipertensiunea pulmonar persistent direct asociat
Protocolul: stabilirea siguranei i eficacitatea cu asfixia perinatal i invers hipertermia poate ca-
Studii clinice randomizate au folosit 2 tehnici de uza hemoconcentraie, hiperviscozitate i vasocon-
rcire cu scopul de inhibiie, reducere i mbunti- stricie pulmonar. [10,35] O metaanaliz pe 4 studii
rea evoluiei leziunilor cerebrale i sechelelor neuro- randomizate a artat c hipoglicemia nu este un efect
logice rezultate n urma EPHI: hipotermia selectiv a advers al hipotermiei.
capului[20] cu temperaturi reduse pn la 34,5oC i Aceste efecte adverse sunt asociate cu temperaturi
hipotermia total a corpului cu reducerea temperatu- mai sczute dect cele din protocol n pofida unei mo-
rii pn la 33,5oC. [4,24] Ambele tehnici recomand nitorizri minuioase. Cunoaterea adecvat a meca-
meninerea hipotermiei pentru 72 h. Conform ILCOR, nismelor prin care hipotermia afecteaz nou-nscutul
ambele tehnici sunt eficace i renclzirea trebuie s asfixiat care este deja afectat grav, este critic pentru
fie ncet i gradual 4 h cu creterea 0,5oC pe or pn prevenirea i evitarea complicaiilor rcirilor exage-
la atingerea temperaturii de 36,5oC; acest proces are rate. [35]
scopul de a preveni complicaiile legate de nclzirea Farmacocinetica unor medicamente la fel este
rapid. afectat prin rcire. ntr-un studiu observaional al
Temperatura trebuie meninut n jur de 33oC pe nou-nscuilor cu EPHI tratai cu hipotermie asocia-
toat perioada hipotermiei, temperaturile mai joase de t cu infuzie cu Morfin au artat o hemoconcentraie
32oC sunt mai puin neuroprotective, iar temperaturi semnificativ mai nalt a preparatului la copiii cu hi-
mai joase de 30oC se asociaz cu efecte adverse sis- potermie dect n grupul cu temperatur normal. Prin
temice severe i mortalitate crescut. [1,13,15] Pentru urmare, rata infuziei morfinei trebuie s fie mai joas
a asigura efectivitatea i sigurana rcirii totale a cor- dect doza recomandat n timpul hipotermiei. [36]
pului, trebuie meninut temperatura rectal sau eso- Dup 72 h, faza de renclzire trebuie s fie atent
fagian la 33,5oC i pentru rcirea capului la 34,5oC; monitorizat, deoarece fluctuaiile n fluxul cerebral
temperatura trebuie monitorizat continuu n ambele sunt asociate cu hemoragii cerebrale dup nclzirea
situaii. rapid.
Un studiu recent bazat pe 83 cazuri de nn a compa- Scopul studiului: este de a elucida mecanismele
rat efectivitatea acestor 2 metode de rcire. Cu ajutorul aciunii terapeutice a hipotermiei, de a stabili criteriile
RMN cercettorii au demonstrat c rcirea complet a de selectare a nou-nscuilor care necesit terapie cu
corpului este mai efectiv n vederea neuroproteciei hipotermie, descrierea protocoalelor, posibilelor com-
fa de rcirea separat a capului. [33] Alte studii arat plicaii i mbuntirea managementului nou-nascuti-
aceleai beneficii la utilizarea ambelor tehnici. [1] lor ce necesit inducerea hipotermiei terapeutice.
Dac nu exist condiii adecvate, suport ventilator Material si metode: n studiu au fost inclui 55
i hemodinamic, precum i monitorizarea temperatu- de copii nscui la termen de 37-43 sptmni n
rii la fiecare etap, de rcire i renclzire, hipotermia perioada 2013-2016, grupai n 2 loturi. Astfel, pri-
la nou- nscuii cu EPHI arat rezultate nesatisfc- mul lot include 30 nou-nscui la care nu s-a aplicat
toare i nu este recomandat, deoarece crete morta- hipotermia terapeutic, al doilea lot 25 copii care
litatea. [34] s-au indus n hipotermia terapeutic. Pentru anali-
Efctele adverse ale hipotermiei terapeutice za statistic a rezultatelor a fost utilizat programul
Hipotermia terapeutica este inofensiv i nu pro- Statistica 8.0 [StatSoft,Inc.2007,SUA]. Diferenele
duce efecte adverse severe. Printre unele efecte ad- erau considerate statistic semificative dac p<0,05.
verse se numr: scderea frecvenei cardiace, hipo- S-a efectuat analiza variatelor ANOVA dup factorii
tensiunea arteriale sistemice i creterea intervalului inclui n studiu.

Criteriile de includere n studiu: Criteriile de excludere din studiu:


1. Termenul de gestaie mai mare de 37 sptmni. 1. Termenul de gestaie mai mic de 37 sptmni
2. Scorul Apgar 0-3 puncte 2. Scorul Apgar mai mare de 4 puncte
3. Copiii nscui n IMSP IMiC, inclusiv cei internai 3. Copiii care la natere au prezentat anomalii congenitale
pe linia AVIASAN incompatibile cu viaa.
4. Copiii mamelor cu febr n natere, corioamnionit.
5. Copiii cu meningit confirmt.

8
Rezultate i discuii:
Tabelul 1.
Caracteristica comparativ a indicilor inclui n studiu pe loturi
Indicii Lot 1 fr hipotermie Lot 2 cu hipotermie Valoarea p
Total copii 30 25
Internai AVIASAN 8(26.6%) 15 (60%) p<0.05
Internai IMSP IMi C 22(73.3%) 10 (40%) p<0.05
Operaie cezarian urgent 14(46,7%) 10 (40%) p>0.05
Natere per vias naturalis 16 (53,3%) 15(60%) p>0.05
Aplicarea forceps/ vacuum 6(20%) 5(29%) p>0.05
Prolabarea cordonului ombilical 3(10%) 2(8%) p>0.05
Decolare de placent 4(13,3%) 3(12%) p>0.05
Gestoz (preeclamsie) 12(40%) 9 (36%) p>0.05
Circular de cordon strns 9 (30%) 6 (24%) p>0.05
Ft supramaturat 7(23,3%) 12(48%) p<0.05
Lichid amniotic meconial 5(16,6%) 9(36%) p<0.05
Deces 5(16,6%) 3(12%) p>0.05
Greutea medie(kg) 3,8 3,75 p>0.05

n total pe parcursul anilor 2013-1016 au fost n- (p >0.05), decolarea de placent 13,3% vs 12% (p
registrate 55 cazuri de asfixie sever, copii nscui n >0.05) i circulara de cordon strns n jurul gtului
IMSP IMiC, precum i cei transferai pe linia AVI- 30% vs 24% (p >0.05). Preeclampsia, una din comor-
ASAN. Acest grup de copii fiind mprit n 2 loturi, biditile materne, cu consecine nefavorabile asupra
criteriul de baz este prezena sau absena inducerii n prognosticului nou-nscutului, la fel nu prezint dife-
hipotermie (tabelul 1). Procedura de inducere n hi- ren statistic 40% vs 36% (p >0.05), dar se observ
potermie terapeutic a fost implementat mai recent, c pragul de afectare poate fi atins la al treilea copil.
anul 2015-2016, ceea ce justific numrul mai mic de O semnificaie statistic considerabil este au date-
nou-nscui n lotul II. Din analiza datelor obinute se le copiilor nscui supramaturai, ceea care constituie
determin un raport invers proporional ntre lotul I i 23,3% n lotul I i 48% n lotul II (p <0.05). Ftul ns-
lotul II, la etapa locul naterii nou nscuilor. Astfel, cut peste termenul optim reprezint un risc crescut de
copii internai pe linia AVIASAN din lotul I constituie asfixie. Un factor important reprezint calitatea lichi-
26,6 % vesrsus 60% lotul II (p <0.05) i cei nscui dului amniotic, care a fost meconial n 16,6% cazuri
la IMiC lotul I 73,3% vs 40% (p <0.05). Modul de n lotul I i 36% n lotul II (p <0.05). Toi aceti indici
natere nu prezint diferene statistice, fiind aproape scot n eviden graviditatea strii nou nscuilor din
de egalitate n ambele loturi, dar e important faptul c lotul II, dei copiii acestui lot au fost supui induce-
toate operaiile cezariene au fost efectuate n mod ur- rii n hipotermia terapeutic, cazurile de decese nu au
gent. Nu exist diferene procentuale mari ntre loturi sczut semnificativ - 16,6% n lotul I i 12% n lotul
indicii: prolabarea cordonului ombilical 10% vs 8% II (p >0.05).

Tabelul 2.
Caracteristica comparativ a parametrilor clinici
Indicii Lot I Lot II Valoarea p
Scorul Apgar 0-3 p 30 25 p<0,05
Durata VAP (zile) 5,7 4,5 p<0,05
EAB (normalizarea) 24 ore 9 ore p<0,05
Hipertensiune pulmonar 11(36,6%) 6 (24%) p<0,05
Sindromul convulsiv 13 (43,3%) 7 (28%) p<0,05
Pneumotorax 4 (13,3%) 1 (4%) P<0,05
Hemoragie intracranian 7 (23,3%) 2 (8%) p<0,05
EUN 8 (26,6%) 3 (12%) p<0,05
Iniierea hipotermiei pn la 6 h 0 19 (76%) p<0,05
Conform datelor tabelului 2, caracteristica compa- potermia terapeutic, nu toi dintre ei, ci doar 76%, au
rativ a parametrilor clinici, observm c, dei lotul II beneficiat de fereastra terapeutic, atunci cnd prece-
este constituit din nou-nscui ce au fost indui n hi- dura se iniiaz pn la 6 ore de via. Durata aflrii la

9
suport respirator VAP n medie este mai mare n lotul 5. Shankaran S, Laptook AR, Tyson JE, Ehren-
II: 5,7 zile n lotul I vs 4,5 zile n lotul II. Un alt factor kranz RA, Bann CM,Higgins RD, et al. Evolution of
demonstrativ este starea echilibrului acido-bazic, nor- encephalopathy during wholebody hypothermia for
malizarea n medie fiind mai rapid n lotul II 9 ore neonatal hypoxic-ischemic encephalo-pathy. J Pediatr.
vs lotul I 24 ore, ceea ce ofer un punct pozitiv n 2012;160:567---72.
starea ulterioar a nou-nscutului. 6. Yuan J, Yankner BA. Apoptosis in the nervous sys-
Inducerea hipotermiei la acest grup de copii a avut tem. Nature.2000;407:802---9.
un impact favorabil i n micorarea altor comorbidi- 7. Northington FJ, Graham EM, Martin LJ. Apop-
ti asociate acestei patologii. Hipertensiunea pulmo- tosis in perinatalhypoxic-ischemic brain injury: how
nar este n scdere de la 36,6 % la 24% n lotul II important is it and should itbe inhibited? Brain Res.
(p<0,05). Sindromul convulsiv i hemoragia intracra- 2005;50:244---57.
nian, ce denot afectarea sever a SNC, marcheaz o 8. Wassink G, Gunn ER, Drury PP, Bennet L, Gunn
scdere n ambele cazuri astfel, sindromul convulsiv AJ. Themechanisms and treatment of asphyxial ence-
s-a depistat n 43,3 % cazuri n lotul I i n doar 28% phalopathy. FrontNeurosci. 2014;8:40.
cazuri n lotul II (p<0,05) iar hemoragia intracrania- 9. Drury PP, Bennet L, Gunn AJ. Mechanisms of hy-
n 23,3% cazuri n lotul I i 8 % n lotul II (p<0,05). pothermic neu-roprotection. Semin Fetal Neonatal Med.
Complicaiile suportului respirator, pneumotoraxul 2010;15:287---92.
s-au redus de la 13,3% la 4% n lotul II (p<0,05), acest 10. Silveira RC, Procianoy RS. Interleukin-6 and tu-
fapt fiind determinat de durata medie de aflare la su- mor necrosisfactor-a levels in plasma and cerebrospinal
port respirator n scdere a pacienilor din lotul II. Cu fluid of term new-borns infants with hypoxic-ischemic
referire la tractul gastrointestinal, patologia cea encephalopathy. J Pediatr.2003;143:625---9.
mai frecvent la copiii cu asfixie sever este enteroco- 11. Ohmura A, Nakajima W, Ishida A, Yasuoka N,
lita ulcero-nectrotic, o diferen statistic fiind nre- Kawamura M,Miura S, et al. Prolonged hypothermia
gistrat i la acest capitol, 26,6% n lotul I vs 12% n protects neonatal ratbrain against hypoxic-ischemia
lotul II (p<0,05). by reducing both apoptosis andnecrosis. Brain Dev.
Concluzie 2005;27:517---26.
Hipotermia terapeutic reduce semnificativ morbi- 12. Northington FJ, Chavez-Valdez R, Martin LJ.
ditatea i mortalitatea nou-nscuilor asfixiai. Cu toa- Neuronal celldeath in neonatal hypoxia-ischemia. Ann
te acestea, muli din cei care supravieuiesc rmn cu Neurol. 2011;69:743---58.
sechele de diferit grad la programul follow-up, ceea 13. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL,
ce demonstreaz necesitatea asocierii mecanismelor ChameidesL, Goldsmith JP, et al. Part 11: neonatal re-
neuroprotective. Sigurana i efectivitatea protocoale- suscitation: 2010international consensus on cardiopul-
lor elaborate trebuie permanent revizuite. n acest sti- monary resuscitation andemergency cardiovascular care
udiu s-au elucidat beneficiile inducerii n hipotermie a science with treatment recom-mendations. Circulation.
nou-nscuilor cu encefalopatie sever. Pentru viitor 2010;122:S516---38.
avem scopul de a mbunti eficacitatea terapiei prin 14. Procianoy RS. Hipotermia teraputica. SBP. De-
inducerea precoce n hipotermie a nou-nscuilor cu partamentode Neonatologia. Documento cientfico [ci-
asfixie sever. ted 2015 Jul25]. Available from: http://www.sbp.com.br/
pdfs/hipotermia-terapeutica.pdf.
Bibliografie 15. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO,
1. Tagin MA, Woolcott CG, Vincer MJ, Whyte RK, Inder TE, DavisPG. Cooling for newborns with hypo-
Stinson DA.Hypothermia for neonatal hypoxic ischemic xic ischaemic encephalo-pathy. Cochrane Database Syst
encephalopathy:an updated systematic review and meta- Rev. 2013;1:CD003311.
analysis. Arch PediatrAdolesc Med. 2012;166:558---66. 16. Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D, Bar-
2. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, Ehrenkranz kovich AJ, HolshouserB, Wycliffe N, et al. Patterns of
RA, DonovanEF, Fanaroff AA, et al. Whole-body hypo- brain injury in term neonatalencephalopathy. J Pediatr.
thermia for neonatalencephalopathy: animal observati- 2005;146:453---60.
ons as a basis for a ran-domized, controlled pilot study 17. Gunn AJ, Wyatt JS, Whitelaw A, Barks J, Azzo-
in term infants. Pediatrics.2002;110:377---85. pardi D, BallardR, et al. Therapeutic hypothermia chan-
3. Thoresen M, Whitelaw A. Therapeutic hypother- ges the prognostic valueof clinical evaluation of neonatal
mia for hypoxic-ischaemic encephalopathy in the new- encephalopathy. J Pediatr.2008;152:55---8.
born infant. Curr OpinNeurol. 2005;18:111---6. 18. Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, Connolly S.
4. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday Early EEG findings inhypoxic-ischemic encephalopathy
H, Juszczak E,Levene M, et al. Neurological outcomes predict outcomes at 2 years.Pediatrics. 2009;124:e459-
at 18 months of ageafter moderate hypothermia for pe- --67.
rinatal hypoxic ischaemicencephalopathy: synthesis and 19. Nash KB, Bonifacio SL, Glass HC, Sullivan JE,
meta-analysis of trial data. BrMed J. 2010;340:c363. Barkovich AJ,Ferriero DM, et al. Video-EEG monito-

10
ring in newborns withhypoxic-ischemic encephalopathy Ehrenkranz R,Fanaroff A, et al. Elevated temperature
treated with hypothermia.Neurology. 2011;76:556---62. after hypoxic-ischemicencephalopathy: risk factor for
20. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard adverse outcomes. Pediatrics.2008;122:491---9.
R, Edwards AD,Ferriero DM, et al. Selective head co- 30. Laptook AR, McDonald SA, Shankaran S, Ste-
oling with mild systemichypothermia after neonatal phens BE, Vohr BR,Guillet R, et al. Elevated temperatu-
encephalopathy: multicentre ran-domised trial. Lancet. re and 6- to 7-year outcomeof neonatal encephalopathy.
2005;365:663---70. Ann Neurol. 2013;73:520---8.
21. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, 31. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE, Stewart MJ,
Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to Smith KR,McNamara PJ, et al. Whole-body hypother-
treat perinatalasphyxial encephalopathy. N Engl J Med. mia for term andnear-term newborns with hypoxic-is-
2009;361:1349---58. chemic encephalopathy:a randomized controlled trial.
22. Toso PA, Gonzlez AJ, Prez ME, Kattan J, Fa- Arch Pediatr Adolesc Med.2011;165:692---700.
bres JG, Tapia JL,et al. Clinical utility of early amplitude 32. Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, McDonald
integrated EEG in mon-itoring term newborns at risk of SA, Das A, TysonJE, et al. Effect of depth and duration
neurological injury. J Pediatr(Rio J). 2014;90:143---8. of cooling on deaths in theNICU among neonates with
23. Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Laptook hypoxic ischemic encephalopathy: arandomized clinical
AR, Bara R,Ehrenkranz RA, et al. Predictive value of trial. JAMA. 2014;312:2629---39.
an early amplitudeintegrated electroencephalogram and 33. Sarkar S, Donn SM, Bapuraj JR, Bhagat I, Barks
neurologic examination.Pediatrics. 2011;128:e112---20. JD. Distributionand severity of hypoxic-ischaemic lesi-
24. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Ty- ons on brain MRI followingtherapeutic cooling: selecti-
son JE,McDonald SA, Donovan EF, et al. Whole-body ve head versus whole body cooling.Arch Dis Child Fetal
hypother-mia for neonates with hypoxic-ischemic ence- Neonatal Ed. 2012;97:F335---9.
phalopathy. NEngl J Med. 2005;353:1574---84. 34. Pauliah SS, Shankaran S, Wade A, Cady EB,
25. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey Thayyil S. Ther-apeutic hypothermia for neonatal en-
TC, Bass WT,Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia cephalopathy in low-and middle-income countries:
in neonatal ence-phalopathy: efficacy outcomes. Pediatr a systematic review and meta-analysis. PLOS ONE.
Neurol. 2005;32:11---7. 2013;8:e58834.
26. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, 35. Sarkar S, Barks JD. Systemic complications and
Zhang ZY. Mild hypother-mia via selective head cooling hypothermia.Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15:270-
as neuroprotective therapy interm neonates with perina- --5.
tal asphyxia: an experience from asingle neonatal inten- 36. Rka A, Melinda KT, Vsrhelyi B, Machay T,
sive care unit. J Perinatol. 2006;26:180---4. Azzopardi D,Szab M. Elevated morphine concentra-
27. Mourvillier B, Tubach F, van de Beek D, Garot tions in neonates treatedwith morphine and prolonged
D, PichonN, Georges H, et al. Induced hypothermia in hypothermia for hypoxic ischemicencephalopathy. Pedi-
severebacterial meningitis: a randomized clinical trial. atrics. 2008;121:e844---9.
JAMA.2013;310:2174---83. 37. Wintermark P, Hansen A, Warfield SK, Dukhovny
28. Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque D, SoulJS. Near-infrared spectroscopy versus magnetic
M, Hansen A.Placental pathology in asphyxiated new- resonanceimaging to study brain perfusion in newborns
borns meeting thecriteria for therapeutic hypothermia. with hypoxic-ischemic encephalopathy treated with hy-
Am J Obstet Gynecol.2010;203:579e1---9. pothermia. Neuroim-age. 2014;85:287---93.
29. Laptook A, Tyson J, Shankaran S, McDonald S,

11
Crivceanscaia Larisa, Brunchi Ludmila, Efros Marin, Rusu Liuba, Srghe Inna, Nag Ana

Larisa Crivceanscaia, Ludmila Brunchi, M. Efros, Liuba Rusu, Inna Srghe, Ana Nag
PNEUMONIA ASOCIAT DE VENTILATOR N SECIA ATI NOU-NSCUI
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul Pediatrie
(director dr. hab. medicin, prof. univ. Ninel Revenco)

Summary
VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN NEWBORNS

Keywords: Ventilator-associated pneumonia, VAP, nosocomial infection, newborn.


Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.
VAP is a major problem in neonatal care, as it is considered to be the main cause of infection-related death in the
NICU.
The goal of the study was to determine the characteristics and rick factors for VAP in critically newborns, as
well as to determine the main bacterial agents involved in VAP, in order to initiate the specific treatment as soon as
possible.
Materials and methods: This study was performed on a group of 75 patients hospitalized in NICU at IMSP
IMsC, during 2015 year, without any respiratory surgical pathology, with age up to one month, who received me-
chanical ventilation (VAP) more than 48 hours. These children were divided into 2 groups, clinically and paraclini-
cally evaluated.
Results: The study results demonstrates that mechanical ventilation cause an increased risk for VAP, as higher
as the exposure to mechanical ventilation increase and decrease the gestational age and birth weight. The most
involved bacteria in pathological process seems to be gram negative species which would allow us to improve ap-
proaching tactics. Considering that these children require more special and more frequent use of invasive care meth-
ods, which in itself represents a risk factor for VAP, and high risk of death among newborns, this nosology deserve
more attention in order to improve therapeutic management.

: - , , ,
.
- () -
. -
. -
.
: , -
,
, .
: 75 , ,
PMSI

IM

iC
2015 , , -
()> 48 . 2
o o.
: ,
ae
, -
. -
,
. ,

o
, -
,
.

12
Introducere. PAV este definit ca o pneumonie terea secreiilor respiratorii, creterea necesitilor de
dobndit n spital la pacienii care au stat la venti- aspirare, noi episoade de tuse, dispnee sau tahipnee,
laie mecanic prin tub endotraheal sau traheostom raluri sau sunete respiratorii, nrutirea schimbului
[1]. PAV care apare n primele 48-72 ore dup in- de gaze, creterea necesitilor de oxigen sau de ven-
stalarea tubului endotraheal este numit pneumonie tilare. [9]
precoce, care deobicei este rezultatul aspiraiei ce Determinarea agentului cauzal al PAV este esen-
complic procesul de intubaie, n timp ce pneumo- ial pentru tactica terapeutic, astfel nct este o evi-
nia care apare mai trziu de 72 ore se consider pneu- den strict a efectelor adverse de la administrarea
monie tardiv. [2] empiric neadecvat a tratamentului antibacterian
PAV este asociat cu 30% din infeciile nosoco- [10]. Diagnosticul bacteriologic se efectueaz n baza
miale n seciile ATI. [3] Patogeneza PAV include 2 unei culturi obinute din cile respiratorii inferioare
procese: colonizarea bacterian a cilor respiratorii prin aspiraie traheal, care se consider a fi metoda
superioare i aspirarea secreiilor contaminate n cile optim de diagnostic[11].
respiratorii mai mici din cauza presiunii pozitive care Scopul acestei lucrri este de a determina caracte-
se aplic n timpul ventilaiei mecanice. [4] risticile i factorii de risc ai PAV n strile critice ale
Agentul etiologic al PAV poate varia n dependen nou nscuilor.
de durata aflrii n staionar, comorbiditi i expune- Material i metode. Acest studiu s-a efectuat pe
rea la ageni bacterieni [5]. Bacilii aerobi gram nega- un lot de 75 pacieni internai n secia ATI nou-ns-
tivi acoper mai mult de 60% din cazurile PAV. Cu cui, IMSP IMiC, pe parcursul anului 2015, care au
toate acestea unele studii arat c bacteriile gram po- primit ventilaie mecanic .
zitive devin mai frecvent ntlnite, fiind predominant Criterii de includere:
izolat St. Aureus.[6] 1. Nn care s-au aflat la VAP > 48 ore
Criteriile folosite pentru a diagnostica PAV la nou- 2. Nn cu indicaii medicale sau cauze chirurgicale
nscui sunt urmtoarele: ventilaie mecanic 48 ore, extrapulmonare care necesit ventilaie mecanic.
nrautirea schimbului de gaze cu creterea necesi- Criterii de excludere:
tilor n oxigen, 2 sau mai multe radiografii toracice 1. Vrst > 1 lun
cu prezena noilor infiltrate, consolidri, caviti sau 2. Probleme chirurgicale ale aparatului respirator
pneumatocele i cel puin trei semne i simptome din 3. Prezena pneumoniei congenitale
urmtoarele: instabilitate termic, weezing, tahipnee, 4. Prezena pneumoniei cauzat de aspiraia de
tuse, dereglarea frecvenei cardiace, modificrile se- meconiu
creiilor, sau cantitate anormal de leucocite. Criteriile n cei 75 nou nscui inclui n studiu, au fost di-
nu au fost validate la nou-nscui i de obicei la ei este vizai n 2 grupuri: primul grup 45 nou nascui care
o interpretare subiectiv deoarece PAV se suprapune au dezvoltat pneumonie postventilatorie (PAV) i 30
cu o alt patologie. [7] nou-nscui non-PAV.
Criteriile clinice pentru diagnosticul PAV au fost Toi copiii au fost supui unei evaluari clinice i
stabilite de ctre Sistemul Naional de Supraveghe- paraclinice:
re a Infeciilor nosocomiale i CDC (2004) ca fiind 1. Istoricul pacientului (date despre pacient, p-
urmtoarele: pacienii ventilai mai mult de 48 ore i rini, istoricul perinatal, starea la momentul actual i
stabilirea a cel puin 3 din urmtoarele criterii: tem- istoricul familial)
peratura rectal >38 0 C sau <35,50 C, leucocite n 2. Examenul clinic complet
snge >10 * 103 / mm3 i/ sau deviere spre stnga a 3. Investigaiile de laborator inclusiv:
formulei leucocitare sau leucocite n snge <3 * 103 / a. Cultura sngelui
mm3, >10 lecocite n cultura aspiratului endotraheal, b. PCR (N<6)
(n cmpul de vedere), cultura pozitiv din aspiratul c. Radiografia toracic la internare i la necesitate
endotraheal i infiltrate pulmonare noi, persistente d. EAB
sau progresive.[8] e. Monitorizarea parametrilor VAP inclusiv PIP,
Cu toate acestea, la pacienii fr patologie cardi- PEP, FR, Ti, FiO2
ac sau pulmonar vdit (SDR, displazie bronhopul- f. Lavaj bronhoalveolar non-bronhoscopic
monar, edem pulmonar sau boal pulmonar cronic Rezultatele studiului. Grupul cu PAV i fr PAV
obstructiv), este acceptat o radiografie pulmonar difer semnificativ n relaie cu vrsta de gestaie i
definitiv. greutate. Durata ventilaiei mecanice a fost semnifi-
Adiional radiografiei anormale pacientul trebuie cativ mai mare la pacienii cu PAV vs cei non-PAV. n
s mai prezinte cel puin unul din urmtoarele simp- acelai timp nu exist diferen de tipul naterii sau
tome: febra (>380 C) far alte cauze cunoscute, leu- indicaiile pentru internare n ATI.
copenie (<4000/mm3) sau leucocitoz (>12000/mm3) Analiznd indicatorii clinici i radiologici a scos
i cel puin 2 din urmtoarele criterii: nou episod de n eviden incidena mai mare la pacienii cu PAV a
sput purulent, schimbarea caracterului sputei, cre- hipotermiei, secreiilor mucopurulente din tubul en-

13
dotraheal i auscultativ raluri precum i prezena in- tic (cte 7,7%). 71,1% din culturile de snge a paci-
filtraiilor cu progresia lor la examenul radiografic al enilor cu PAV erau sterile. n lavajul bronhoalveolar
cutiei toracice. S-a observat la fel creterea nr. leuco- s-au depistat: A.baumani (33,3%), Klebsiella pneu-
citelor, PCR i nivelelor PaCO2 n gazele sngelui cu moniae, S.agglomerans i e.cloacae cte 20%, iar Pse-
o scdere semnificativ a proteinei generale i PaO2. udomonas aeruginosa (10%).
Microorganismele determinate n fluxul sangvin n comparaie cu copii cu PAV, n grupul copiilor
al pacienilor cu PAV au fost: mai frecvent ntlnite- non-PAV 86,6% din hemoculturi sunt sterile, iar n
A.baumani, Ent.faecum, St.epidermalis ( cite 15,38%) cele pozitive s-a depistat Ent.faecum, E.coli, Ent.cloa-
i mai rar Kl.pneumoniae, Ps. Aeruginosa, E.coli, Ent. cae i St.epidermalis cte un caz (3,35%).
cloacae, St.saprophitus, St. viridians, St.beta hemoly-
Tabelul 1.
Date comparative ntre grupurile de nou nascui cu PAV i non-PAV
Variabilele PAV Non-PAV p
Vrsta de gestaie 31,64,5 32,73,3 >0,001
Greutatea la natere 1,90,7 2,30,5 <0,05
Durata aflrii n ATI nn (zile) 208 127,5 <0,001
Durata aflrii la VAP (zile) 187 113 <0,001
Modul naterii
Natural 20 (44,4%) 13 (43,3%) <0,05
Operaie cezarian 25 (53,6%) 17 (56,7%) <0,05
Indicaiile admiterii n ATI nn
SDR 33 (73,3%) 19 (63,3%) >0,05
HIV 2 (4,5%) 1 (3,3%) >0,05
Apneea prematurului 5 (11,1%) 3 (10,0%) >0,05
RDIU 5 (11,1%) 7 (23,4%) >0,05

Tabelul 2.
Comparaia ntre cele 2 grupuri de pacieni n funcie de manifestrile clinice.
Manifestrile Clinice PAV (N=45) Non-PAV (N=30) P
Hipotermia 32 (71,1%) 11 (36,7%) <0,05
Hipertemia 13 (28,9%) 10 (33,3%) <0,05
Temperatura normal - 9 (30%) <0,05
Raluri pulmonare 38 (84,4%) 9 (30%) <0,001
Secreii mucopurulente din tubul
37 (82,2%) 9 (30%) <0,001
endotraheal
Examenul radiologic 45 (100%) 10 (33,3%) <0,001
Progresarea infiltraiei 34 (75,5%) 5 (16,6%) <0,001

Tabelul 3.
Compararea grupelor de studiu n funcie de investigaiile de laborator i rezultatul EAB
Investigaii de laborator PAV (N=45) Non-PAV (N=30) P
Leucocite 25,68,2 165,3 <0,001
Hb 18024 17626 >0,05
Trombocite 225157 238150 >0,05
PCR 46,938 2630 <0.05
Urea 5023 5528 >0,05
Creatinina (0,3-1,0 mg/dl) 5730 6027 >0,05
Proteina general 3811 428 <0.05
PaCO2 (mmHg) 6010 41,39,3 <0.05
Saturaia O2 695,6 76,89,7 <0.05
Pa O2 (mmHg) 56,17,3 77,18,2 <0.05

14
Tabelul 4.
Hemoculturile bacteriene la nou-nscuii cu PAV
Nr. total de hemoculturi pozitive PAV(N=45) Non-PAV (N=30) P
Sterile 32 (71,1%) 26 (86,6%) >0,05
A.baumani 2 (15,38%) - >0,05
Ent. faecum 2 (15,38%) 1 (3,35%) >0,05
Kl.pneumoniae 1 (7,7%) - >0,05
Ps. aeruginosa 1 (7,7%) - >0,05
E. coli 1 (7,7%) 1 (3,35%) >0,05
Ent. cloacae 1 (7,7%) 1 (3,35%) >0,05
St. epidermalis 2 (15,38%) 1 (3,35%) >0,05
St. saprophitus 1 (7,7%) - >0,05
St. viridans 1 (7,7%) - >0,05
St. beta hemolitic 1 (7,7%) - >0,05

Tabelul 5. gic dup cum arat i rezultatele studiului lui Erbay


nsmnarea culturilor bacteriene . a. [16].
din tubul endotraheal Noi am depistat o diferen semnificativ ntre co-
Nr. total de culturi 10 piii cu PAV i cei non-PAV n privina numrului total
A.baumani 3 33,3% de leucocite i titrul PCR-ului [17]. Hipoproteinemia,
Kl.pneumoniae 2 20% considerat un indicator al statutului nutriional insu-
Ps. aeruginosa 1 10% ficient, s-a ntlnit frecvent la grupul cu PAV, ceea ce
S. agglomerans 2 20% poate fi cauzat de sporirea producerii hepatice a pro-
teinelor de faz acut aa ca globulinele, fibrinogenul
Ent. cloacae 2 20%
i haptoglobinele [18].
Discuii. Ventilaia mecanic este o component Concluzie:
esenial a ngrijirii contemporane a nn. Din pcate, Cei mai importani factori de risc pentru dezvolta-
ns, ventilaia mecanic i intubarea traheal sunt rea PAV n secia noastr sunt prematuritatea, greutatea
asociate cu un risc nalt de a dezvolta PAV [12]. Pe mic la natere, durata prelungit de aflare la ventilaie
lng acestea statutul nutriional slab i hiponatriemia mecanic, alimentarea enteral i utilizarea dispoziti-
la fel contribuie la dezvoltarea PAV [13]. velor invazive cum este cateterul ombilical. Microor-
n acest studiu, vrsta de gestaie medie a nn ganismele gram negative cuprind majoritatea culturilor
diagnosticai cu PAV este semnificativ mai redus obinute din lavajul endotraheal. Prin urmare se impune
dect al celor non-PAV. Rezultatele obinute sunt urmarea strict a protocoalelor de determinare i supra-
asemntoare cu alte studii, care au raportat la fel c veghere a infeciei, acordarea unei ngrijiri calitative,
rata PAV crete semnificativ cu scderea vrstei de utilizarea circuitelor ventilatorii disponibile, evitarea
gestatie. [14] De asemenea, greutatea medie la natere dup posibilitate a cateterului venos central sau altor
este semnificativ mai mic la pacienii PAV vs cei non- proceduri invazive, aspiraiei nchise i utilizarea pe
PAV (p=0.05). Aceste rezultate au fost similare cu cele larg a culturilor din lavajul bronhoalveolar. n pofida
obinute de Chastre et all. [9], care a raportat ntr-un tuturor progreselor n ngrijirea nou-nscuilor, nc
studiu multidisciplinar c rata PAV a fost cea mai nalt sunt binevenite studii pentru a elabora un pachet de
la categoria de copii cu masa la natere 1000-1500 g. intervenii necesare pentru prevenirea PAV.
Durata prelungit de aflare n seciile ATI este un
factor de risc pentru PAV. De asemenea, durata de aflare Bibliografie
la ventilaie mecanic n general crete riscul infectrii 1. Leone M, Garcin F, Bouvenot J. Ventilator associ-
prin expunerea prelungit la alte dispozitive precum ated pneumonia breaking the vicious circle of antibiotic
nebulizator, umidificatoare i circuite ventilatorii nchi- overuse. Crit Care Med 2005; 33:379385.
se, care s-au dovedit a fi o surs important de micro- 2. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneu-
organisme i un mediu favorabil pentru dezvoltarea lor. monia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867903.
Ceea ce am obinut i n studiul nostru [14]. 3. Foglia E, Meier M, El-ward A. Ventilator-associ-
Grupul de pacieni cu PAV evaluat de noi se ated pneumonia in neonatal and pediatric intensive care
caracterizeaz prin prezena hipotermiei, a ralurilor units. Clin Microbiol Rev 2007; 20:409425.
la auscultaie i a secreiilor mucopurulente din tubul 4. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis
endotraheal. Rezultate asemntoare au fost raportate of ventilator associated pneumonia: its relevance to de-
i de alte studii [15]. n toate cazurile de PAV stabilite veloping effective strategies for prevention. Respir Care
clinic, aceasta s-a confirmat i prin examenul radiolo- 2005; 50:725739.

15
5. Torres A, Ewig S. Diagnosing ventilator associated tilator associated pneumonia in neonatal intensive care
pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:433435. unit: characteristics, risk factors and outcome. Internet J
6. Shaw MJ. Ventilator associated pneumonia in Med Update 2010; 5:1219.
critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2005; 15. Apisarnthanarak A, Hozmann-Pazgal G, Hamvas
163:15201523. A, et al. Ventilator associated pneumonia in extremely
7. Garland JS. Strategies to prevent ventilator-as- preterm neonates in neonatal intensive care unit: char-
sociated pneumonia in neonate. Clin Perinatol 2010; acteristics, risk factors and outcomes. Pediatrics 2003;
37:629643. 112:12831289.
8. Niederman MS. The clinical diagnosis of ventilator 16. Erbay RH, Yalcin AN, Zencir M, et al. Costs
associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:788796. and risk factors for ventilator associated pneumonia in a
9. Chastre J. Conference summary: ventilator-associ- Turkish University Hospitals Intensive Care Unit: a case
ated pneumonia. Respir Care 2005; 50:975983. control study. BMC Pulm Med 2004; 4:3.
10. Ioanas M, Ferrer R, Angrill J, et al. Microbial 17. Povoa P, Coelho L, Almeida E. C-reactive protein
investigations in ventilator associated pneumonia. Eur as a marker of infection in critically ill patients. Clin Mi-
Respir J 2001; 17:791801. crobiol Infect 2005; 11:101108.
11. Carvalho CE, Berezin EN, Pistelli IP. Sequential 18. Alp E, Gven M, Yildiz O, et al. Incidence, risk
microbiological monitoring of tracheal aspiration intu- factors and mortality of nosocomial pneumonia in inten-
bated patients admitted to a pediatric intensive care unit. sive care units: a prospective study. Ann Clin Microbiol
J Pediatr 2005; 81:2933. Antimicrob 2004; 3:117.
12. Arora SC, Mudallar YM, Lee C, et al. Non-bron- 19. Berthelot P, Grattard H, Patural A, et al. Nosoco-
choscopic bronchoalveolar lavage in the microbiologi- mial colonization of premature babies with Klebsiella in
cal diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated developing countries. Epidermiol J 2001; 22:148151.
patients. Non-Intensive Care Med J 2000; 26:942949. 20. Koksal N, Hacimustafaoglu M, Celebi S, et al.
13. Aly H, Badawy M, El-Kholy A, Nabil R, Mo- Non-bronchoscopic bronchoalveolar lavage for diagno-
hamed A. Randomized controlled trial on tracheal colo- sis of ventilator associated pneumonia in newborn. Turk
nization of ventilated infants: can gravity prevent venti- J Pediatr 2006; 48:213220.
lator associated pneumonia? Pediatrics 2008; 122:770 21. Petdachai W. Ventilator associated pneumonia in
774. newborn intensive care unit. Southeast Asian J Trop Med
14. Tripathi S, Malik GK, Jain A, et al. Study of ven- Public Health 2004; 3:724729.

Iurie Dondiuc, Alina Uanl, Eugenia Guu

Iurie Dondiuc, Alina Uanl, Eugenia Guu


EVALUAREA MORTALITII MATERNE
N REPUBLICA MOLDOVA N ANUL 2015
USMF Nicolae Testemianu, Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
(ef catedr prof.univ., dr. hab. med. Olga Cernechi)

Summary
ASSESSMENT OF MATERNAL MORTALITY IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA IN 2015

Key words: maternal mortality, structure, causes, prevalence, prediction.


Introduction: Maternal mortality is an important demographic indicator, reflecting the interaction between several
key factors: social, economic, environmental, medical and organizational circumstances [4,3]. Thus, it reflects not only
the state of somatic and reproductive health of women, quality obstetrics and obstetrical activity of institutions, but
also the efficiency of the health system as a whole. In the Republic of Moldova, this problem continues to be actual and
maternal mortality rate remains unacceptably high due to the ongoing crisis. [2]
Purpose: To estimate maternal deaths recorded in 2015 and identify the risk factors, structure and some clinical
aspects.

16
Materials and Methods: Prospective analysis of 12 cases of maternal mortality in the Republic of Moldova was
carried out for 2015. The collection of materials was conducted using questionnaires. Processing of the data were per-
formed using the application package software SPSS 20 and Microsoft Excel 2010.
Results: The analysis of the age structure revealed that in most cases maternal deaths occurred at the age of 30-39
(75%) years. By assessing social status 66,7% proved to be unemployed and 83.3% of the cases occurred in the rural
areas. Maternal mortality cases at home, remains considerably high 25% (3). An overall important factor is the pre-
valence of multiparas mortality (41.6%). Every second woman during pregnancy had complications with 2-3 patholo-
gies. Four patients had problems during childbirth and that was the reason for caesarean section in a matter of urgency
in 33.3% of cases. The direct causes of maternal mortality amounted to 33.3%, while indirect causes 66.7% of cases.
Conclusion: Maternal mortality in the Republic of Moldova remains high and does not tend to have a steady decline
in the last decade. The vast majority of the dead women were residents of rural areas with poor socio-economic status.
There is also a high maternal mortality rate for cases occurred outside medical institutions (25%). The study shows that
50% of deaths in 2015 were preventable, 41.7% conditionally preventable and only in 1 case, unavoidable.


2015

: , , , , .
: , -
-, , -
[4,3]. ,
a , - ,
. -
[2].
: , 2015
, .
: 12 -
2015 . .
SPSS 20 Microsoft Excel
2010.
: , -
30-39 (75%) . 66,7% ,
83,3% .
25% (3) . -
(41,6%). -
2-3 . 4 ,
33,3% .
33,3%, 66,7% .
: -
.
- . -
(25%). , 2015 50%
, 41,7% - 1 .

Introducere. Mortalitatea matern continu s ne utilizarea altui mecanism de analiz a mortalitii


reprezinte un indicator al statutului pacientelor, acce- materne, bazat pe nvarea leciilor dup un studiu
sului lor la serviciile medicale i, n acelai timp, al confidenial i acionarea n funcie de rezultatele eva-
capacitilor sistemului sanitar de a rspunde la nece- lurii. [1]
sitile femeilor. Conform mai multor relatri, majo- Reieind din aceste recomandri, la nivel naional
ritatea deceselor materne poate fi evitat, cu condiia n Republica Moldova, pe parcursul ultimilor 3 ani,
c se deine o informaie veridic despre cauzele care comisia special a Ministerului Sntii nu anali-
le-au provocat. [6,3] zeaz cazurile de decese materne, ele fiind discuta-
Sistemul existent de investigare a deceselor ma- te numai la nivel instituional, cu implicarea i altor
terne este imperfect i nu permite identificarea tuturor structuri medicale care au prestat servicii acestor
neconformitilor existente, pentru prevenirea lor n femei. Concomitent, activeaz Comitetul Naional
continuare. Organizaia Mondial a Sntii propu- pentru analiza confidenial a mortalitii materne

17
care, utiliznd instrumente specifice Anchetei Confi- Coeficientul mortalitii materne n perioada ana-
deniale bazate pe anonimitate, evalueaz fiecare caz lizat este la noi n cretere, practic dublu fa de anii
de deces matern, cu prezentarea unui raport o dat la 2013 2014, avnd un caracter oscilatoriu pe parcur-
35 ani. sul ultimilui deceniu (fig.1). [2,8]
Ultimul raport a fost elaborat n anul 2010, de ace- Tabelul 1
ea considerm important informarea specialitilor n Rata mortalitii materne la 100 000 nou-nscui vii
domeniu i managerilor din sistemul de sntate cu n rile CSI i unele ri din Uniunea European, n
situaia curent a deceselor materne nregistrate n Re- anul 2015
publica Moldova. Rata MM
Scopul studiului: Evaluarea cazurilor de morta- ara
la 100 000 nou-nscui
litate matern nregistrate n Republica Moldova n Armenia 25
anul 2015, cu evidenierea factorilor predispozani,
Azerbaidjan 25
structurii deceselor i corectitudinii conduitei cli-
nice. Belarus 4
Material i metode: Studiul prospectiv de fa a Kazahstan 12
fost realizat pe parcursul anului 2015 la 12 paciente cu Cehia 4
aplicarea unui chestionar special. Rezultatele obinute Krgzstan 71
au fost analizate cu ajutorul programului SPSS 20 i
Danemarca 3
Microsoft Excel 2010, fiind prezentate n diagrame i
tabele. Federaia Rus 25
Rezultate. La nivel global, n anul 2015 au fost Finlanda 3
nregistrate 303 000 cazuri de mortalitate matern, Frana 8
comparativ cu 532.000 n 1990. Acesta este un succes Georgia 36
evident, ntruct la nivel mondial rata decesului s-a
redus de la 385 la 100 000 de nou-nscui vii n anul Germania 6
1990 pn la 216 n anul 2015. [4,7] Grecia 3
n Republica Moldova, pe parcursul anului 2015, Norvegia 5
au avut loc 12 decese materne. Rata mortalitii ma- Polonia 3
terne calculat la 100 000 de nou-nscui vii a consti-
Slovacia 6
tuit 31,1.
Nivelul mortalitii materne n Republica Moldo- Tadjikistan 32
va, comparativ cu rile CSI, este mai sczut n anul Turkmenistan 42
2015 ca n Krgzstan 71; Georgia 36; Tadjikistan Ucraina 24
32; Turkmenia 42; Uzbekistan 36, dar mai ridi- Uzbekistan 36
cat ca n Armenia 25; Azerbaidjan 25; Belarus 4;
Kazahstan 12; Ucraina 24; Federaia Rus 25, i
de cteva ori depete nivelul rilor Uniunii Europe- Vrsta pacientelor decedate n 9 cazuri (75%) era
ne: Cehia 4; Danemarca 3; Finlanda- 3; Frana 8; de 30-39 ani i la 3 femei (25%) se situa n intervalul
Germania 6; Grecia 3; Norvegia 5; Polonia 3; 20-29 ani. Majoritatea absolut a femeilor decedate a
Slovacia 6. [5] fost din mediul rural 10 (83,5%).

Fig. 1. Rata mortalitii materne n RM la 100 000 copii nscui vii, anii 2006-2015

18
Repartizarea cazurilor de mortalitate matern dup ale sistemului circulator: anemie prin caren de fier;
locul de deces a stabilit c n cadrul centrelor perina- ale sistemului respirator: infecie acut a cilor res-
tologice de nivelul I a decedat o femeie (8,3%), n cele piratorii superioare, pneumonie, grip pandemic tip
de nivelul II au decedat 3 femei (25%), iar la nivelul A(H1N1) i tip B; ale aparatului urinar: pielonefrit
III o pacient (8,3%). n alte instituii medicale (In- cronic; ale aparatului digestiv: hepatita viral B; ale
stitutul de Neurologie i Neurochirurgie, Institutul de sistemului endocrin: gua coloidal macrofolicular,
Cardiologie, Institutul de Medicin Urgent) au avut obezitate gr.II-III; ale sistemului nervos: meningoen-
loc 4 cazuri de deces (33,3%), ceea ce confirm o pon- cefalit seroas, disfuncie vegetativ suprasegmenta-
dere nalt a patologiei extragenitale n structura mor- r cu sindrom hipertensiv.
talitii materne, dar i necesitatea transferrii timpurii Evoluia sarcinii prezente la pacientele din studiu
a acestor paciente n instituii specializate (fig. 2). arat c fiecare a 6-a femeie 16,7% (2) a avut cel
Este ngrijortor faptul c fiecare al 4-lea deces
matern a survenit la domiciliu 25%
(3 femei), iar pe parculsul anilor
20032015 rata deceselor la domiciliu
rmne foarte nalt (fig.3).
Din numrul femeilor decedate pu-
tem constata c fiecare al treilea deces
33,3% (4) a avut loc n timpul sar-
cinii, dar totui majoritatea 66,7%
(8), au murit n perioada de luzie.
Un mare interes pentru studiul
efectuat l prezint statutul socio-
economic al femeilor decedate. S-a
stabilit c majoritatea din ele, 83,3% Fig. 2. Repartizarea cazurilor de mortalitate matern dup locul de deces.
(10) erau n csnicie, 1 (8,3%) di-
vorat, 1 (8,3%) n concubinaj, iar
8 (66,7%) erau neangajate n cmpul
muncii. Din totalitatea cazurilor, la 4
femei existau probleme de ordin soci-
al, cum ar fi: prezena violenei n fa-
milie, nivel de trai modest, modul de
via migrator, iar jumtate din aces-
tea (6) nu s-au aflat n evidena medi-
cului de familie.
Din numrul total de paciente, 2
(16,7%) erau primigeste, 2 (16,7%)
secundigeste, 3 (25%) la a III-a sar-
cin, iar 5 (41,6%) la a IV-a i mai Fig. 3. Mortalitatea matern la domiciliu pe parcursul anilor 20032015
multe sarcini, ceea ce confirm faptul
c multiparitatea continu s prezinte
riscuri (fig. 4). ntreruperea voluntar
a cursului sarcinii n anticedente a fost
nregistrat n 25% cazuri (3), iar avor-
turi spontane sau nateri premature la
2 femei (16,7 %).
Anamneza ginecologic a fost
complicat la 7 femei (58,3%) cu cer-
vicite, colpite, dereglri ale ciclului
menstrual, TORCH-infecii.
Anamneza somatic agravat a
avut loc de asemenea la 7 (58,3%) fe-
mei, care s-a manifestat cu diverse pa-
tologii ale sistemului cardiovascular:
hipotensiune arterial, cardiomiopatie,
miocardit difuz, tahicardie sinusal,
insuficiena valvei mitrale gr. II-III; Fig. 4. Caracteristica lotului de cercetare n funcie de paritate (%)

19
Fig. 5. Evoluia sarcinii prezente la pacientele incluse n studiu (abs.)

puin un episod de iminen de ntrerupere a sarcinii, obstetrical 8,3% (1). Prin risc obsterical indirect au
pielonefrit gestaional, oligoamnios, IRVA, colpit, fost clasificate 66,7% (8) cazuri, determinate de pa-
anemie i alte complicaii (fig.5). tologii extragenitale, ca: maladii ale aparatului gas-
Analiza termenelor de gestaie n care s-a terminat trointestinal (pancreatit cu pancreonecroz hemo-
sarcina ne arat c la 4 gravide (33,3%) au fost pn ragic, peritonit fermentativ, oc pancreatogen i
la 21 sptmni de amenoree, la alte 4 (33,3%) ntre toxico-septic) 16,7% (2); maladii neurologice (ac-
22-37 sptmni i celelalte 4 la 38-41 sptmni de cident vascular hemoragic acut, hematom tetraventri-
gestaie. cular, hidrocefalie obstructiv, erupie de anevrisme
Mortalitatea matern prin risc obstetrical direct ale arterei cerebri media, edem cerebral) 16,7% (2);
a avut loc n 33,3% (4) cazuri, fiind determinat de maladii ale aparatului respirator (grip pandemic
hemoragii obstetricale masive cu oc hemoragic A(H1N1), grip de tip B, insuficien respiratorie gra-
avansat, care au fost provocate de: placenta increta v, tromboembolie a trunchiului i ramurilor arterei
8,3% (1), hipotonia uterin 8,3% (1), coriocarcinom pulmonare) 33,3% (4) (tab. 2).
8,3%(1) cazuri, embolia pulmonar mixt de origine
Tabelul 2
Structura mortalitii materne prin risc obstetrical direct i indirect n anul 2015
Risc obstetrical direct
Hemoragie masiv cu oc avansat: Numr de cazuri
(%/abs.)
Hemoragie hipoton 8,3% (n=1)
Placenta preavia, increta 8,3% (n=1)
Coriocarcinom 8,3% (n=1)
Embolie pulmonar mixt de origine obstetrical 8,3% (n=1)
Total 33,3% (n=4)
Risc obstetrical indirect
Maladii ale aparatului gastrointestinal:
pancreonecroz hemoragic 16,7% (n=2)
Maladii neurologice:
accident vascular hemoragic acut 16,7% (n=2)
Maladii ale aparatului respirator:
grip pandemic A(H1N1) 16,7% (n=2)
grip tip B 8,3% (n=1)
tromboembolie a trunchiului i ramurilor arterei pulmonare 8,3% (n=1)
Total 66,7% (n=8)

20
Un deosebit interes prezint cazurile n care a fost ie mecanic dirijat fr o dinamic pozitiv. Pentru a
efectuat operaia cezarian, aceasta s-a atestat la 4 diminua influena negativ a uterului mrit din contul
femei decedate (33,3%). Indicaiile pentru operaie au sarcinii asupra excursiei pulmonare i n sperana ex-
fost diferite, dependente de situaia clinic creat. tragerii unui ft viabil, care se afla ntr-o hipoxie n-
ntr-un caz gravida s-a internat cu o sarcin matu- delungat, s-a efectuat operaia cezarian. ns aceasta
r cu ruperea prenatal a membranelor amniotice la nu a contribuit la ameliorarea situaiei, care s-a finalizat
termen. A fost efectuat tentativa de declanare a tra- ulterior cu decesul femeii. Auditul clinic al acestui caz
valiului fr efect, n legatur cu care fapt s-a recurs a stabilit c gravida s-a adresat n mai multe instituii
la operaia cezarian. n perioada de luzie (13 ore) medicale, ns a fost cu ntrziere diagnosticat pneu-
au aprut semne caracteristice unei tromboembolii, monia sever i ntreprinse msuri curative necesare.
cu instalarea stopului cardiac. Aceast situaie denot n alte 2 cazuri n care s-a recurs la operaie ceza-
faptul c operaia cezarian reprezint un risc sporit rian, efectuate n incinta Institutului de Neurologie i
pentru complicaii materne severe, inclusiv decesul, Neurochirurgie, la termenul de 25 i de 36 sptmni
comparativ cu naterea prin cile naturale. de sarcin, gravidele sufereau de o boal cerebro-vas-
ntr-un alt caz clinic la o pacient cu a 4-a sarcin, cular cu hemoragie intracranian. Una dintre aceste
la 30-31 sptmni de amenoree, pe fundalul unei pne- paciente a fost diagnosticat cu un anevrism gigantic
umonii viruso-bacteriene provocat de gripa A(H1N1), asimptomatic, n timp ce a 2-a se afla n evidena me-
s-a dezvoltat o insuficien respiratorie sever de gradul dicului neurolog pn la sarcin, n legatur cu dis-
III, SDRA. Timp de 7 zile pacienta s-a aflat la respira- funcia neuro-circulatorie de tip hipertensiv (fig. 6).

Fig. 6. Modalitatea de terminare a sarcinii

Din cele 8 femei (66,7%) decedate ca urmare a neau din localitile rurale, cu diverse probleme so-
cauzelor indirecte, dou (16,7%) au decedat din ca- cio-economice, o bun parte din ele nu s-au aflat n
uza patologiei chirurgicale acute n timpul sarcinii, evidena medical n legatur cu sarcina.
la termenele de 19 i respectiv 20 sptmni, condi- 3. n anul de referin predomin decesele mater-
ionat de pancreonecroz acut cu peritonit fermen- ne provocate de cauze indirecte (66,7%), ceea ce re-
tativ difuz. Ambele fceau parte din pturi social- prezint o tendin alarmant, care denot rezerve la
vulnerabile, cu abuz de alcool. ntr-un caz femeia era diferite etape de asisten medical i totodat indic
boschetar, cu un loc de trai instabil, din care motiv o rat nalt a patologiei extragenitale la femeile de
cazul a fost clasificat ca inevitabil. A 2-a femeie ns vrst fertil.
era cstorit, luat n eviden cu sarcina actual, iar 4. Printre cauzele obstetricale directe ale deceselor
n comunitate era cunoscut faptul despre deprinderile materne n aceast perioad s-au evideniat hemora-
duntoare ale acestei familii. Acest caz a fost consi- giile uterine de diferit genez i embolia pulmonar
derat condiionat evitabil i putea fi prevenit utiliznd mixt. n toate aceste cazuri msurile curative ntre-
metodele existente de planificare familial. prinse au fost cu ntrziere sau insuficiente pentru si-
Concluzii tuaia clinic existent.
1. Indicatorul mortalitii materne n Rebublica 5. Statisticile semnaleaz faptul c n Republica
Moldova rmne nalt i are un caracter oscilatoriu pe Moldova continu s decedeze femeile n condiii ex-
parcursul ultimului deceniu, cauzat de un ansamblu de traspitaliceti, fie la domiciliu, fie n mijloace de trans-
factori medicali i socio-culturali. port sau n alte locuri publice. Rata acestor cazuri se
2. Majoritatea absolut a femeilor decedate prove- menine destul de nalt (25%), toate femeile decedate

21
provin din localiti rurale, fr eviden medical, 3. Maternal mortality Fact sheet Nr. 348 Updated:
ceea ce confirm existena dificultilor n prestarea November, 2015 // http:www.who.int/madiacentre/fact-
serviiciilor persoanelor de la sate. sheets/fs348/en/
6. Analiza mortalitii materne pentru perioada 4. Say L et al. Global Causes of Maternal Death: A
anului 2015 remarc faptul c circa 50% din cazurile WHO Systematic Analysis. Lancet, 2014.
de deces matern puteau fi evitate, iar 41,7 % din cazuri 5. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015 Estima-
condiionat evitabile i numai ntr-un singur caz (8,3 tes by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and
%) moartea a fost inevitabil, fiind cauzat de compli- United Nations Population Division. http://apps.who.int/
caii severe i imprevizibile. iris/bitstream/10665/194254/1/97892415655141_eng.
pdf
Bibliografie 6. Wildman K., Bouvier-Colle M.H., MOMS Group.
1. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths Maternal mortality as an indicator of obstetric care in
and complications to make pregnancy safer. World Heal- Europe // BJOG. 2014. Vol. 111, 2. P. 164-169.
th Organization, Geneva 2004. 7. World Health Organization // World Health Statis-
2. Dondiuc I.V., Tabuica U., Cardaniuc C., Uanl A. tics, Geneva 2014.
Mortalitatea matern n Republica Moldova n perioada 8. http://www.cnms.md
anilor 2009-2014 // Buletin de perinatologie 1(69)2016
p.43-48.

Svetlana ciuca, Eva Gudumac, Rodica Selevestru, Ludmila Balanechi, Crivceanschi Maxim, Crivceanschi Eugenia

Svetlana ciuca, Eva Gudumac,


Rodica Selevestru, Ludmila Balanechi, Crivceanschi Maxim, Crivceanschi Eugenia
MODIFICRI IMAGISTICE PULMONARE N FIBROZA CHISTIC
Universitatea de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Departamentul Pediatrie, Catedra Chirurgie, Ortopedie, Anesteziologie pediatric
IMSP Institutul Mamei si Copilului, Clinica Pneumologie
IMSP Institutul Mamei si Copilului, Departamentul Imagistic

Summary
IMAGISTIC PULMONARY MODIFICATIONS IN CYSTIC FIBROSIS

Cystic fibrosis is a hereditary disease which the clinical triad: chronic lung disease (chronic coughing with puru-
lent expectoration, dyspnoea, cyanosis), exocrine pancreatic insufficiency with maldigestion and malabsorbtion (high
degree of fat in faeces, fetid, high quantity), high chlorid levels in sweat.
In this work there were evaluated the peculiarities of lung anatomo-morphological substrate in 50 patients with
cystic fibrosis by spiral computed tomography. Tomography scans showed the presence of severe changes of lung pa-
renchyma in the most of cases such as broshiectasis, focal or diffuse fibrosis, air- fluid level cysts, and signs of chronic
bronchopulmonary process.

- , -
: ( , , ), -
( , -
, ) , .
- 50 -
. -
, ,
, , .

22
Fibroza chistic (mucoviscidoza) este o patolo- zitiv pentru proteine, compromiterea factorilor locali
gie ereditar cu tip de transmitere autosomal-recesiv de protecie antiinfecioas (colonizare cu germeni
caracterizat prin producerea unor secreii vscoa- agresivi), instalarea hiperreactivitii bronice.
se de ctre glandele exocrine, care se manifest prin Afectarea sistemului respirator superior n FC se
pneumopatie cronic obstructiv, sindrom de malab- caracterizeaz prin dereglri morfologice ale mucoa-
sorbie i malnutriie cu evoluie cronic progresiv. sei nazale: hiperplazia glandelor mucoase, dezorga-
Fibroza chistic (FC) este cea mai frecvent boal nizare celular, distrofia structurilor ciliare, forma-
monogenic a populaiei de origine european. Pre- rea polipilor nazali. n arborele bronic se depisteaz
valena FC este diferit n funcie de zona geografic: dereglri specifice pentru FC hipertrofia glandelor
n Europa 1 caz la 1000-1800 nou-nscui (Marea submucoase, a celulelor caliciforme, metaplazia ce-
Britanie, Danemarca, Franta, Germania, Italia, Rom- lulelor caliciforme i epiteliocitelor ciliate, distrucii
nia 1:2000-2500, n Federatia Rus 1:10000), n bronice, hipertrofia epiteliului bronic. Leziunile pa-
rile din Africa 1:17000) iar la populaia asiatic 1 renchimului pulmonar sunt specificate prin infiltraie
din 90000 de nou-nscui vii. n Republica Moldova, polimorfonuclear, procese destructive n parenchim,
frecvena fibrozei chistice constituie 1:2000-2500 de fenomene de necroz, fibroz interstiial, iar n re-
nou-nscui, conform unor estimri preliminare. Aso- eaua vascular pulmonar se dezvolt fibroza intimei
ciaia Internaional de FC raporteaz c aproximativ arteriolelor, venulelor si capilarelor.
30000 americani, 20000 europeni i 3000 canadieni Debutul simptomelor de afectare bronhopulmo-
sunt afectai de mucoviscidoz. Starea de purttor al nar n FC sunt precoce 80% n primul an de via
genei de FC este raportat la o persoan din 20-22 eu- cu bronite repetate cu sindrom obstructiv sever,
ropeni [1,2]. pneumonii cu evoluie trenant cu germeni agresivi
Cercettorii geneticieni au descoperit circa 2000 S.aureus, Ps.aeruginosa, H.influenzae, dezvol-
mutaii ale genei CFTR, iar mutaia cea mai frecvent tarea complicaiilor pulmonare i extrapulmonare.
este delF508 identificat la 67-75% pacieni cu FC. Un fenomen caracteristic pentru FC este instalarea
Starea de homozigot al mutaiei delF508 este respon- bronhopneumopatiei cronice obstructive. Sindromul
sabil de formele clinice cele mai severe cu riscuri bronhoobstructiv are sediul n bronhiile mici, fiind
majore de potenial letal, heterozigoii delF508 i alte condiionat de secreii vscoase, aderene i com-
mutaii CFTR n 1/3 cazuri determin simptome mai ponenta infecios-bacterian. Expectoraiile sunt
uoare ale bolii cu evoluie cronic lent progresiv. abundente, purulente, uneori cu miros fetid. Evoluia
n aspect medico-social, importana FC este deter- progresiv a procesului patologic bronhopulmonar
minat de reducerea calitii vieii pacientului si un este determinat i de selectarea germenilor polire-
indice jos al duratei medii de via, care n rile dez- zisteni, care accelereaz procesele destructive ale
voltate constituia n anul 1969 14 ani, n 1990 28 parenchimului pulmonar, contribuie la extinderea
ani, 1996 31 ani, iar n 2000 30-32 ani. Gradul fenomenelor de fibroz pulmonar, la dezvoltarea
nalt de invalidizare din copilrie i riscurile majo- complicaiilor pulmonare (fibroz, bronectazii, ate-
re de prognostic nefavorabil fatal sunt condiionate lectazii, pneumotorax, emfizem, destrucii, abcese
de dezvoltarea timpurie a complicaiilor pulmonare pulmonare, hemoptizii, calcificri pulmonare, hiper-
(bronsiectazii, pneumotorace, pleurezii), digestive tensiune pulmonar, cord pulmonar), insuficienei
(insuficiena pancreatic, ciroz hepatic), nutriio- respiratorii progresive [3].
nale (malnutriie, hipovitaminoze), cardiovasculare Scopul. Evaluarea clinico-imagistic a leziunilor
(cord pulmonar) [1]. bronhopulmonare la pacienii cu fibroz chistic.
FC este o exocrinopatie generalizat determinat Material si metode. Cercetarea prezint un studiu
de perturbarea transportului transepitelial al ionilor de de evaluare clinico-imagistic a leziunilor bronhopul-
clor n esuturi i organe, prin care glandele mucoase monare la 50 pacieni cu fibroz chistic spitalizati n
produc secrete foarte vscoase, iar glandele seroase Clinica pneumologie a IC OSMC. Diagnosticul FC
elimin coninut crescut de electrolii. Transportul de- a fost confirmat prin identificarea semnelor clinice de
reglat al ionilor de clor determin un transport defi- afectare pulmonar cu infecii respiratorii frecvente,
citar al apei, care nu asigur o fluiditate suficient a bronsite repetate, pneumonii recurente, bronectazii
mucusului secretat. Acumularea mucusului vscos i asociate cu sindrom de maldigestie (diaree cu stea-
lipicios cauzeaz obstrucia i inflamaia la nivel de toree, deficit staturoponderal) i testul sudorii pozitiv
glande i ducturi, urmate de leziuni tisulare grave. prin tehnici automatizate (Macroduct, SUA; Exudo-
Anomaliile respiratorii n FC se realizeaz prin se, Frana). Variaiile de vrst a pacienilor au fost
dereglarea clearance-ului mucociliar, creterea vs- de 1-25 ani (fig. 1), vrst medie de 8,790,96 ani,
cozitii secreiilor bronice, eliberarea unor cantiti vrsta medie de diagnostic al FC 3,610,88 ani, cu
excesive de elastin, concentraia crescut de ADN le- variaii din perioada neonatal pn la vrsta de 19 ani
ucocitar citoplasmatic, activitatea majorat a limfoki- (figura 1).
nelor inflamaiei IL1, IL8 prin efectul chemotactic po-

23
Fig. 1. Grupele de vrst si vrsta medie i de diagnostic al pacienilor cu fibroz chistic

Evaluarea imagistic a leziunilor bronhopulmona- pulmonar, mai exprimat n zonele apicale, opaciti
re s-a realizat prin tomografie computerizat spiralat segmentare, focare confluente de condensare pulmo-
de rezoluie nalt (HRCT) a toracelui (Aquilion 32, nar, opaciti alveolare, atelectazii segmentare i
Toshiba, Japonia). Procesarea statistic a datelor s-a subsegmentare n band, imagini reticulo-nodula-
efectuat computerizat (programul Microsoft Excel). re, deformaii ale arborelui bronic, bronectazii n
Rezultate si discuii. Boala pulmonar n fibro- buchet (se afecteaz mai des lobul superior drept),
za chistic la pacienii din studiu se caracteriza prin pneumofibroz n segmentele bazale.
episoade de obstrucie bronic cu evoluie trenant, Tomografia computerizat spiralat pulmonar
care se manifest cu wheezing, expir prelungit, sin- este un examen explorativ radiologic obligatoriu i
drom de tuse persistent, exacerbri nocturne, carac- nalt informativ pentru identificarea modificrilor
ter paroxistic, chintoas, obositoare. n 2/3 cazuri s-a structurale bronhopulmonare. Computer tomografia
produs instalarea bronhopneumopatiei cronice ob- pulmonar ofer o informativitate nalt n aprecierea
structive, cauzat de evoluia progresiv a leziunilor substratului bronhopulmonar; n FC se identific feno-
pulmonare din FC. Afectarea alveolar pulmonar din mene cronice bronhopulmonare avansate cu emfizem,
episoadele infecioase cu germeni agresivi determin atelectazii, broniectazii, fiboz, scleroz pulmonar.
cronicizarea bronhopulmonar. Evoluia progresiv a Evaluarea scanurilor tomografice la pacienii cu
procesului patologic pulmonar a fost determinat i FC a permis punctarea tabloului radiologic de afectare
de selectarea germenilor rezisteni, ca Ps.aerugenosa bronhopulmonar, care a relevat o implicare pulmo-
(70%), S.aureus (65%), H.influenzae (45%), care ac- nar sistemic cu mbogirea pronunat i deforma-
celereaz procesele destructive ale parenchimului rea desenului pulmonar din cauza componentului pe-
pulmonar, contribuie la extinderea fenomenelor de rivascular i peribronic. Sindromul bronhoobstructiv
fibroz pulmonar, formarea bronectaziilor, bulelor este caracteristic pentru toi pacienii c FC i se pre-
de emfizem, destruciilor pulmonare. Caracterul ex- zint prin hiperinflaie pulmonar (72% cazuri), em-
pectoraiilor este n relaie cu spectrul bacteriologic fizem pulmonar (14%), pneumatizare neregulat cu
al infeciilor pulmonare: germenii piogeni determin zone de hiper- i hipoventilaie complicat cu atelec-
producerea de secreii bronice abundente, purulente, tazii n unele cazuri (8%), focare difuze de pneumo-
sput uneori fetid (20%), n formele avansate la 4 pa- nie obturativ (18%). Fenomenele bronhoobstructive
cieni persistau hemoptiziile n exacerbri infectioase. se soldeaz cu procese de hiperreactivitate bronic
La 40% pacieni cu FC se vizualiza deformaia cutiei asociat cu infecii persistente n arborele bronic,
toracice (torace emfizematos, chifoz dorsal, torace care conduc spre cronicizri importante, vizualizate la
n caren), care este o expresie clinic a procesu- CT pulmonar cu ngroarea pereilor bronici (84%),
lui patologic bronhopulmonar sever. Osteoartropatia bronectazii la 86% pacieni. Bronectaziile la pa-
pulmonar are caracter hipertrofic i este responsabil cienii cu FC sunt localizate preponderent n lobii su-
de junghiul toracic (22% pacieni), fragilitatea osoas periori (46%) i predomin bronsiectaziile sacciforme
cu fracturi repetate (18% pacieni), tumefacie, hidr- (58%), frecvent cu nivele de lichid (24%) (fig. 2, 4).
artroz. n timp, se dezvolt insuficiena respiratorie Caracteristic pentru patologia pulmonar din FC
progresiv, hipoxia cronic persistent sever deter- este sindromul de sticl mat (fig. 3) atestat n fe-
min formarea la copiii cu FC a hipocratismului digi- nomenele de fibroz interstiial (54% cazuri), iar
tal (70% pacieni). expresivitatea fibrozei coreleaz cu stagiul maladiei,
Explorrile radiologice pulmonare prin tehnicile n formele avansate se complic cu zone de fibroate-
de radiografie toracic la pacienii cu FC au pus n lectazie (fig. 4). Dilatarea hililor din contul adenopa-
eviden semne de bronit, sindrom bronhoobstruc- tiei infecioase se determin la pacieni cu FC, iar
tiv, distensie toracic cu emfizem, hipertransparen creterea dimensiunilor trunchiului pulmonar n 16%

24
Fig. 2. Broectazii sacciforme n pulmonul drept cu coninut tip chist de retenie n lobul superior;
zone de pneumoscleroz pe dreapta, sindrom de sticl mat n pulmonul stng

Fig.3. Sindrom de sticl mat, zone de fibroz, Fig.4. Fibroatelectazie a pulmonului drept, micorarea
bronectazii varicoase, sacciforme, semne de hemitoracelui drept, deplasarea mediastinului,
broniolit (n zonele corticale structuri tip Y) n FC bronectazii sacciforme cu niveluri de lichid n FC

cazuri, fapt care indic instalarea unei hipertensiuni prin fenomene de fibroz n structurile interstiiale si
pulmonare, a cordului pulmonar. Modificri minima- formarea bronectaziilor extinse.
le ale sistemului bronhopulmonar la examenul CT au
fost vizualizate la doar 1/5 copii cu FC. Bibliografie
Studiile efectuate de noi au demonstrat c CT pul- 1. European Cystic Fibrosis Society Patient Registry.
monar este o metod mult mai sensibil i specific Annual data report (2008-2009), 2012, 85 p.
n comparaie cu radiografia toracic pentru identifi- 2. Southern K..A survey of newborn screening for
carea bronectaziilor, fibrozei pulmonare i altor mo- cystic fibrosis in Europe. Journal of Cystic Fibrosis,
dificri la pacienii cu FC. 2007, nr.6, p.57-65.
Concluzie. Afectarea sistemului bronhopulmonar 3. Maffessanti M, Candusso M, Brizzi F. Cystic fi-
n fibroza chistic se caracterizeaz clinic prin sin- brosis in children: HRCT findings and distribution of di-
drom bronhoobstructiv, tuse cronic, iar radiologic sease. J.Thorac. Imaging, 1996.,v.11, nr.1, p.27-38.

25
V. Ciobanu, Alina Craciun

V. Ciobanu, Alina Craciun


OBEZITATEA I CONSECINELE EI ASUPRA TRAVALIULUI
USMF Nicolae Testemianu, Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
(ef catedr prof.univ., dr. hab. med. Olga Cernechi)

Summary
OBESITY AND ITS NEGATIVE CONSEQUENCES DURING LABOR

Background: Obesity is a current problem in medicine which is recognized by WHO as a global epidemic, occurs
more frequently in women, and brings many risk factors that affect fertility, pregnancy and birth. In this study we
evaluated the unfavorable aspects of obesity and its negative consequences during labor in obese pregnant women,
compared with normal weight pregnant women, and appreciated the difference between newborns from obese mothers
compared with newborns from normal weight mothers.
Material and Methods: This is a retrospective study, including 72 pregnant women selected according to certain
criteria, divided into 2 groups: 36 obese pregnant women and 36 normal-weight pregnant women, which birth occurred
from January 2014 to September 2015, in PMI Mother and Child Institute from Chisinau, Moldova.
Results: In obese pregnant women we determined a prolonged pregnancy in 44%, induction of labor in 39%,
amniotomy for induction and stimulation in 56%, administration of Oxytocin in 86%, failed induction labor in
14%. In 28% of obese pregnant women childbirths occurred by vaginal delivery, 31% - by instrumental extracti-
on, 41% - by caesarean section. The labor in this group was longer than 1h and expulsion - than 30min (both
primiparous and multiparous). We determined fetal macrosomia in 33% in the obese mothers group. The average
weight of newborns was 3844g, the average Apgar score was 7,27 in the first minute of life, and 7,92 points after
5 minutes.
Conclusion: Obesity is an actually public health problem, it is a risk factor that negatively influence the labor pro-
gression and may lead to a lot of obstetrical complications, independent of the other maternal diseases.

: ,
. -
, , . -

, .
: 72 , -
2 : 36 -
36 , 2014 2015 -
, .
: 44%, -
39%, 56%, 86%, -
14%. 28% , 31% -
, 41% - . .
, , 1 30 ( -
). 17% , 86%. -
, , 33%, -
3844g, 7,27
7,92 .
: ,
, -
.

26
Modul sedentar de via i alimentaia incorect forelor de contracie [18, 22, 23];
din ultimele decenii au sporit numrul femeilor de vr- numrul de cezariene neplanificate este mai
st fertil cu obezitate, afeciune care poate avea con- mare la obeze [7, 10, 18, 23], cu asocierea ris-
secine negative asupra graviditii i naterii. Aceast cului de complicaii anestezice [18, 24], infecii
nou provocare obezitatea care a aprut n secolul postoperatorii [18] i complicaii tromboembo-
XX, a fost recunoscut oficial de ctre OMS n 1997 lice [18, 24];
ca o epidemie global. Termenul obezitate provine de crete riscul de apariie a nou-nscuilor macro-
la cuvntul latin obesitas, care n traducere nseamn somi (>4000 g) i mai mari pentru vrsta gesta-
gras, corpolent (sus este participiul trecut al verbu- ional [18, 22, 23], precum i riscul de apariie
lui edere - a mnca, precedat de prefixul ob, ceea ce a malformaiilor congenitale la ft (mai frecvent
nseamn supra) [28]. Conform OMS, obezitatea este spina bifida, malformaii cardiace, atrezie ano-
definit ca o acumulare excesiv de grsime corpo- rectal) [6];
ral care poate duna sntii, iar Indicele Masei frecvena leziunilor traumatice ale cilor de na-
Corporale este indicele de referin internaional care tere crete odat cu IMC [13, 17]
definete categoriile de greutate [25]: IMC= masa, kg IMC la gravide se calculeaz conform masei la
/ talie2, m (tab. 1). prima consultaie [19]. Adaosul ponderal pe parcursul
Tabelul 1. sarcinii trebuie s fie dependent de greutatea iniial
Clasificarea categoriilor de greutate conform OMS [25] [15] (tab. 2).
IMC Clasificare OMS Tabelul 2.
<18,5 Subpondere Recomandrile OMS privind adaosul ponderal pe
18,5-24,99 Normopondere parcursul sarcinii
25-29,99 Suprapondere IMC Clasificare (OMS) Adaos ponderal, kg
30-34,99 Obezitate gr. I <18,5 Subpondere 12,5- 18
35-39,99 Obezitate gr. II 18,5-24,99 Normopondere 11,5- 16
40 Obezitate gr. III (morbid) 25-29,99 Suprapondere 7- 11,5
30-34,99 Obezitate gr. I 6- 10
Obezitatea este una dintre cele mai vizibile, 35-39,99 Obezitate gr. II
dar neglijate, probleme de sntate public (OMS, 40 Obezitate gr. III 5- 9
2002). Conform datelor OMS, 9,8% din populaia (morbid)
globului era obez n anul 2005, iar n 2014 13%
(11% barbai i 15% femei) [26]. Datele Biroului Eu- Lucrarea a avut ca scop s depisteze consecinele
ropean de Statistic arat c n Europa, n 2013, mai nefavorabile ale obezitii asupra derulrii naterii la
mult de 20% din populaie era obez. Conform datelor pacientele obeze. Pentru rezolvarea scopului propus,
Biroului Naional de Statistic al R. Moldova, n anul am trasat urmtoarele obiective:
2005, 15,4% din populaie era obez (13,3% brbai i 1. Determinarea unor pariculariti ale travaliului
17,1% femei), iar n anul 2010 24,1% (12,8% br- la pacientele obeze, comparativ cu cele normoponde-
bai i 32,9% femei) [29]. rale;
Obezitatea se ntlnete mai frecvent la femei i 2. Aprecierea strii nou-nscuilor n cazul ma-
aduce cu sine mai muli factori de risc care influenea- melor obeze, comparativ cu nou-nscuii pacientelor
z asupra fertilitii, sarcinii i naterii: normoponderale.
conform studiilor, obezitatea la femei este asoci- Material i metode: studiul efectuat este de tip re-
at frecvent cu sindromul ovarelor polichistice, trospectiv, fiind alctuit din 72 paciente divizate n 2
anovulaie cronic i menstruaii neregulate, la loturi: 36 gravide obeze i 36 gravide normopondera-
care se mai adaug hiperandrogenismul i hipe- le, care au nscut n perioada ianuarie 2014 septem-
rinsulinemia, toate acestea reducnd semnifica- brie 2015, n Centrul Perinatologic de nivel III IMSP
tiv rata fertilitii [18, 23, 26]; Institutul Mamei i Copilului.
gravidele obeze sunt mai expuse riscului de Criteriul de includere pentru lotul pacientelor obe-
avort spontan n primul trimestru de sarcin [18, ze (lotul I) a fost IMC >30.
20, 23, 16]; Criteriile de includere pentru lotul pacientelor nor-
crete riscul de apariie a hipertensiunii gestaio- moponderale (lotul II) au fost: pentru fiecare pacient
nale i preeclampsiei [4, 18, 23, 24]; obez am selectat cte o pacient de aceeai vrst, ta-
de 2,6 ori se mrete riscul de a face diabet ges- lie i paritate, normoponderal (cu IMC 18,5 - 24,99).
taional la obezele de gradele I i II i de 4 ori n Criterii de excludere, pentru ambele loturi, au fost
cazul obezitii de gr. III (morbide) [18, 23]; patologiile care ar putea influena conduita naterii:
multiple complicaii pot surveni n timpul trava- bazin anatomic strmtat,
liului, care la obeze este mai lung i adesea se uter cicatriceal,
combin cu insuficien primar sau secundar a malformaii uterine,

27
anomalii ale placentei, rea standard, riscul relativ i testul t Student.
prezentaii noncraniene, Rezultate i discuii: pacientele din ambele loturi
preeclampsie, de studiu au avut media de vrst 29,1 5,01 (max. 41
HTA i D/Z preexistente i gestaionale, ani, min. 21 ani) i talia medie 163,7 cm 6,49 (max.
patologii cardiace i pulmonare, 178 cm, min. 154 cm). Pacientele din lotul I au avut
analgezia epidural n natere. masa corporal medie 92,08 kg (ntre 79-136) i me-
Rezultatele au fost introduse ntr-o baz de date dia IMC 34,34 (ntre 30,12-48,76), iar cele din lotul
Excel. Au fost calculate mediile aritmetice simple ale II au avut masa medie 59,17 kg (ntre 54-73) i media
valorilor obinute, valorile maxime i minime, abate- IMC 22,12 (ntre 18,2-24,8) (tab. 3).
Tabelul 3.
Distribuia pacientelor din ambele loturi de studiu n funcie de vrst, talie, mas corporal, IMC
Paciente Obeze Normoponderale Testul t Student
29,1 ani 5,01 29,1 ani 5,01
Media de vrst p>0,05
min.21, max.41 min.21, max.41
164 cm 6,49 164 cm 6,49
Talia medie p>0,05
min. 154 cm, max. 178 cm min. 154 cm, max. 178 cm
92,08 kg 59,17 kg
Masa corporal medie p<0,001
min. 79 kg, max. 136 kg min.54 kg, max. 73 kg
34,34 22,12
Media IMC p<0,001
min.30,12, max. 48,76 min.18,2, max. 24,8

Conform gradelor de obezitate, n lotul I de studiu, Aproximativ jumtate din pacientele incluse n
64% au constituit pacientele cu obezitate de gr.I (23 ambele loturi de studiu au fost primipare (cte 17
cazuri), 31% cu obezitate gr. II (11 cazuri) i 5% cazuri 47% n fiecare lot), iar celelalte multipare
obezitate gr. III (2 cazuri). (cte 19 cazuri 53%) (tab. 4).

Tabelul 4.
Distribuia pacientelor din ambele loturi de studiu n funcie de paritate (p>0,05) i gradul de obezitate
Obeze Normoponderale
Termenul naterii
nr. cazuri % nr. cazuri %
primipare 17 47% 17 47%
Paritate
multipare 19 53% 19 53%
I 23 64%
Gradele de obezitate II 11 31% -
III 2 5%

n lotul pacientelor normoponderale naterea a pacientelor obeze, iar n lotul celor normoponderale
survenit la termen n 27 cazuri (75%), iar n lotul pa- n 4 cazuri (11%). Naterea nainte de termen s-a atestat
cientelor obeze n 19 cazuri (53%). S-a observat o la o parturient (3%) din lotul pacientelor obeze i la 5
tendin spre suprapurtare n 16 cazuri (44%) n lotul parturiente (14%) dintre normoponderale (tab. 5, fig.1).

Tabelul 5.
Distribuia pacientelor din ambele loturi de studiu n funcie de termenul naterii (p<0.01)
Obeze Normoponderale
Termenul naterii
nr. cazuri % nr. cazuri %
La termen 19 53% 27 75%
nainte de termen 1 3% 5 14%
Tendin spre suprapurtare 16 44% 4 11%
Total 36 100% 36 100%

Probabilitatea ca o pacient obez s aib tendin avea tendin spre suprapurtare a sarcinii la pacientele
spre suprapurtare a sarcinii (Ro) a fost calculat con- obeze (Ro) este: Ro = 16 : 36 = 0,44 = 44%
form raportului dintre numrul pacientelor obeze care Probabilitatea ca o pacient normoponderal s
au avut tendin spre suprapurtare a sarcinii (16) i nu- aib tendin spre suprapurtare a sarcinii (Rn) a fost
mrul tuturor pacientelor obeze (36). Deci, riscul de a calculat conform raportului dintre numrul pacien-

28
Fig.1. Distribuia parturientelor din ambele loturi de studiu n funcie de termenul de natere

telor normoponderale care au avut tendin spre su- corelaie ntre obezitate i tendina de suprapurtare
prapurtare a sarcinii (4) i numrul tuturor pacientelor a sarcinii.
normoponderale (36). Deci, riscul de a avea tendin Debutul spontan al travaliului n lotul pacientelor
spre suprapurtare a sarcinii la pacientele normoponde- obeze s-a observat n 16 cazuri (44%), iar n lotul pa-
rale (Rn) este: Rn = 4 : 36 = 0,11 = 11% cientelor normoponderale n 32 cazuri (89%). Na-
Riscul Relativ (RR) a fost calculat conform rapor- terile au fost induse n lotul I n 19 cazuri (53%): 14
tului dintre riscul la pacientele obeze (44%) i cele cazuri (39%) cu debut de travaliu i 5 cazuri (14%) cu
normoponderale (11%): RR = Ro / Rn = 44 / 11 = 4. eec de declanare a naterii. n lotul II naterea a fost
Deci, probabilitatea de a avea tendin spre su- declanat n 3 cazuri (8%), nu au existat cazuri de
prapurtare a sarcinii la pacientele obeze este de 4 ori eec de declanare. Operaia cezarian planic a fost
mai mare ca la pacientele normoponderale. ntruct efectuat n ambele loturi n cte 1 caz (3%) din cauza
RR = 4 (deci RR > 1), reiese c exist o legtur de creterii excesive a ftului (tab. 6).
Tabelul 6.
Distribuia pacientelor din ambele loturi de studiu n funcie de debutul travaliului (p<0.001)
Obeze Normoponderale
Debutul travaliului
nr. cazuri % nr. cazuri %
Spontan 16 44% 32 89%
Declanare medicamentoas cu debut de travaliu 14 39% 3 8%
i/sau instrumental a naterii cu eec de declanare 5 14% - -
Operaie cezarian planic 1 3% 1 3%
Total 36 100% 36 100%

Riscul de a induce travaliul prin metoda medi- otic (tab. 7). Lichidului amniotic la pacientele obeze
camentoas i/sau instrumental la pacientele obeze a fost meconial n 9 cazuri (25%), iar la normoponde-
este: Ro = 19 : 36 = 0,53 = 53%, iar la normopondera- rale n 5 cazuri (14%) (p>0,05).
le Rn = 3 : 36 = 0,08 = 8%. ntre obezitate i necesitatea efecturii amnioto-
RR = Ro / Rn = 53 / 8 = 6,6 miilor cu scop de declanare sau stimulare n natere
Probabilitatea de inducere a travaliului la paciente- exist o legtur de corelaie: Ro = 20 : 36 = 0,55 =
le obeze este de 6,6 ori mai mare ca la pacientele nor- 55%, Rn = 7 : 36 = 0,19 = 19%, RR = Ro / Rn = 55 /
moponderale, reiese c exist o legtur de corelaie 19 = 2,9. Deci, probabilitatea de a efectua amniotomii
ntre obezitate i inducerea travaliului. cu scop de declanare sau stimulare n natere la paci-
n lotul pacientelor obeze, ruperea spontan a pun- entele obeze este de 2,9 ori mai mare ca la pacientele
gii amniotice s-a determinat n proporie de 36% (13 normoponderale.
cazuri), ruperea artificial n 56% (20 cazuri) i n La 72% dintre obeze (26 cazuri), a fost nevoie de
8% (3 cazuri) nu s-a rupt punga amniotic. n lotul o stimulare medicamentoas cu sol. Oxitocin i/v, din
pacientelor normoponderale ruperea spontan a pun- motivul insuficienei primare sau secundare a forelor
gii amniotice s-a determinat n proporie de 78% (28 de contracie, iar n lotul celor normoponderale n 11
cazuri), ruperea artificial a pungii amniotice n 20% cazuri (31%) (fig.2). RR = 72 / 31 = 2,3. Observm c
(7 cazuri) i ntr-un caz (3%) nu s-a rupt punga amni- i referitor la acest factor exist o corelaie ntre obezi-

29
tate i necesitatea administrrii de Oxitocin, aceasta obeze (10 cazuri, 28%), comparativ cu cele normopon-
fiind administrat de 2,3 ori mai frecvent n lotul pa- derale (5 cazuri, 14%). n lotul pacientelor obeze s-a
cientelor obeze dect n lotul celor normoponderale. aplicat forcepsul ntr-un caz (3%). La pacientele obeze
n lotul pacientelor obeze, n 10 cazuri (28%) nate- rata naterii prin operaie cezarian a fost 41% (15 ca-
rea a avut loc per vias naturalis: 4 cazuri (11%) nateri zuri), iar n lotul pacientelor normoponderale 11% (4
spontane, iar 6 (17%) cazuri nateri asistate. Naterea cazuri) (tab. 8, fig.3). Naterea prin operaie cezarian
n lotul pacientelor normoponderale s-a finalizat n 27 este de 3,8 ori mai frecvent ntlnit n lotul pacientelor
cazuri (75%) prin natere per vias naturalis: 20 (56%) obeze, dect cele normoponderale (RR = 41 / 11 = 3,8).
nateri spontane i 7 (19%) nateri asistate. Extracia Indicaiile pentru cazurile terminate prin operaie ceza-
pneumatic s-a atestat mai frecvent n lotul pacientelor rian sunt indicate n Tabelul 9.

Tabelul 7.
Distribuia pacientelor n funcie de ruperea pungii amniotice (p>0,05)
Tipul de rupere a Total obeze Normoponderale
pungii amniotice cazuri % cazuri %
nainte de termen, spontan 1 3% 3 8%
La termen, spontan 10 28% 14 39%
Amniotomie cu scop de declanare a naterii 10 28% 2 5%
amniotomie 10 28% 5 14%
n timpul travaliului
spontan 2 5% 11 31%
Fr ruperea pungii amniotice (op. cezarian) 3 8% 1 3%
Total 36 100% 36 100%

Fig.2. Distribuia pacientelor din loturile de studiu n funcie de necesitatea administrrii de Oxitocin n natere

Tabelul 8.
Distribuia pacientelor din ambele loturi de studiu n funcie de tipul naterii (p>0,05)
Obeze Normoponderale
Tipul naterii
nr. cazuri % nr. cazuri %
Per vias naturalis 10 28% 27 75%
spontan 4 11% 20 56%
asistat 6 17% 7 19%
Extracie instrumental 11 31% 5 14%
vacuum 10 28% 5 14%
forceps 1 3% - -
Operaie cezarian 15 41% 4 11%
planic 1 3% 1 3%
urgent 14 38% 3 8%

Analiznd durata medie a perioadelor de natere (cu 31 min), ct i la multipare (cu 28 min). n perioa-
n ambele loturi, s-a determinat o perioad de travaliu da a III-a nu s-au observat diferene de timp semnifi-
mai lung la pacientele obeze, att la primipare (cu 1 cative (tab. 10).
h 42 min mai mult), ct i la multipare (cu 1 h 09 min n perioada a III-a a naterii, la pacientele obeze,
mai mult). Cu aproximativ jumtate de or se prelun- n 4 cazuri (12%) s-a efectuat controlul instrumental
gete i durata scremetelor la obeze, att la primipare al cavitii uterine post-partum, iar la cele normopon-

30
derale n 2 cazuri (6%); n fiecare lot s-au nregistrat n acest studiu, la parturientele care au nscut va-
cte 1 caz (3%) de control manual al cavitii uterine ginal, n 18 cazuri (86%) s-au determinat leziuni la
post-partum, iar n lotul pacientelor obeze ntr-un caz examinarea cilor de natere la pacientele obeze i n
(3%) s-a efectuat decolarea manual a placentei. 21 cazuri (66%) la normoponderale (tab. 11).

Fig.3. Distribuia pacientelor din loturile de studiu conform tipului de natere

Tabelul 9.
Indicaiile pentru operaia cezarian n loturile de studiu
Obeze Normoponderale
Indicaia pentru cezarian
(15 cazuri, 42%) (4 cazuri, 11%)
Eec de declanare a travaliului 5 (14%) -
Insuficiena incorijabil a forelor de contracie 4 (11%) 2 (5%)
Disproporia feto-pelvin datorit ftului macrosom 3 (8,5%) 1 (3%)
Suferina fetal acut 3 (8,5%) 1 (3%)

Tabelul 10.
Durata medie a perioadei de natere n loturile de studiu
Perioada Paritatea Obeze Normoponderale Diferena de timp Testul tStudent
Primipare 9 h 56 min 8 h 14 min 1 h 42 min p<0,01
Perioada I-a
Multipare 7 h 27 min 6 h 18 min 1 h 09 min P=0,05
De la deschiderea Primipare 25 min 16 min 9 min p<0,05
complet pn la apariia
scremetelor Multipare 18 min 9 min 9 min p>0,05
Primipare 1 h 07 min 36 min 31 min p<0,01
Perioada a II-a
Multipare 49 min 21 min 28 min p<0,001
Primipare 12 min 10 min 1 min p>0,05
Perioada a III-a
Multipare 11 min 10 min 0 min p>0,05

Tabelul 11
Integritatea cilor de natere
Paciente Obeze Normoponderale
Leziuni 21 cazuri 32 cazuri
Ci de natere intacte 3 (14%) 11 (34%)
Ci de natere traumate 18 (86%) 21 (66%)
Colul uterin 14 (66%) 13 (41%)
Vaginul 5 (24%) 4 (13%)
Perineul gr. I-II
13 (62%) 8 (25%)
(inclusiv epiziotomii)
Perineul gr. III-IV 3 (14%) 1 (3%)

31
Nou-nscui macrosomi s-au atestat n 12 cazuri ori mai mare ca la mamele normoponderale (RR = 33
la pacientele obeze, i n 3 cazuri la normoponderale. / 8 = 4,1).
Masa medie a nou-nscuilor din mame obeze (3844 Scorul Apgar n primul minut de via a fost de
g) a fost cu 668 g mai mare dect masa medie a nou- 7,27 pentru nou-nscuii mamelor obeze i de 7,97
nscuilor mamelor normoponderale (3176 g). Obezi- pentru cei cu mame normoponderale, iar la 5 minu-
tatea la mam este n legtur de corelaie cu greutatea te de via scorul s-a mrit n ambele cazuri: cu 0,7
nou-nscutului la natere. Probabilitatea de a nate co- puncte i, respectiv, 0,25 puncte (tab. 12).
pii cu greutate excesiv la mamele obeze este de 4,1

Tabelul 12.
Particularitile nou-nscuilor mamelor din loturile de studiu
Criteriul Mame obeze Mame normoponderale t Student
Ft macrosom 12 cazuri (33%) 3 cazuri (8%) -
3844 g 486,5 g 3176 g 372,44 g
Masa medie a n-n (g) p<0,001
min. 2780 g, max. 4930 g min. 2610 g, max. 4375 g
Media Scor Apgar, 1 min 7,27 0,85 7,97 0,69 p<0,001
Media Scor Apgar, 5 min 7,92 0,60 8,17 0,56 p>0,05

Concluzii: nut de via (cu 0,7 mai mic ca la nou-nscuii


1. n perioada nti a naterii, la pacientele obeze mamelor normoponderale), iar la 5 minute de
s-au determinat urmtoarele particulariti: via s-a apreciat cu 7,92 puncte (cu 0,25 mai
tendin spre suprapurtare de 4 ori mai frec- mic ca la nou-nscuii mamelor normoponde-
vent (44% vs 11% normoponderale), rale).
nateri induse de 6,6 ori mai frecvent la obeze 4. Obezitatea reprezint o problem actual de s-
(53% vs 8% normoponderale), ntate public, este un factor de risc care compromite
amniotomii pentru declanare i stimulare a buna derulare a naterii i favorizeaz apariia com-
naterii de 2,9 ori mai frecvent (56% vs 19% plicaiilor obstetricale, independent de alte patologii
normoponderale), materne.
stimulare medicamentoas cu sol. Oxitocin
de 2,8 ori mai frecvent (86% vs 32% normo- Bibliografie
ponderale), 1. Arendas K., Obesity in pregnancy: pre-conceptio-
eec de declanare a travaliului n 5 cazuri, la nal to post-partum, Journal of obstetric and gynecology
normoponderale nu s-a atestat nici un caz. 30, pag. 477-488, 2008.
2. n perioada a II-a i a III-a a naterii, la pacien- 2. Benazzouz A., La femme super-obse et
tele obeze s-au determinat urmtoarele particulariti: laccouchement, Journal international de Mdecine,
28% au nscut per vias naturalis (de 2,7 ori 2012.
mai puin ca la normoponderale 75%), 3. Bernard S., Goichon B., Surpoids, obsit, obsi-
31% prin extracie instrumental (de 2,7 ori t morbide et grossesse, Mmoire, Universit dAngers,
mai frecvent ca la normoponderale 14%), UFR des sciences Mdicales, Ecole de Sage-Femme
41% prin operaie cezarian (de 3,8 ori mai Ren Rouchy, 2010.
frecvent ca la normoponderale 11%), 4. Brunner Huber LR, Hoque CJ., The association
travaliul a fost n medie mai lung cu 1 h, iar between body weight, unintended pregnancy resulting in
expulzia cu 30 min (att la primipare, ct a livebirth, and contraception at the time of conception.,
i la multipare), Matern Child Health J 9:413-20, 2005
la pacientele obeze, n 17% (6 cazuri) s-au de- 5. Callaway L., Obesity and Pregnancy - Annu-
pistat defecte de placent i membrane, iar la al Scientific Meeting of the Royal Australian and New
examinarea cilor de natere s-au determinat Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists
leziuni traumatice n 86%. (RANZCOG), 2013
3. La nou-nscuii mamelor obeze, s-au nregistrat 6. Catalano PM., Management of obesity in preg-
urmtoarele particulariti: nancy, Obstet Gynecol 109:419-33, 2007.
macrosomi de 4,1 ori mai frecvent (33%) ca la 7. Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Cal-
normoponderale (8,3%), laghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of
masa medie a nou-nscuilor a fost 3844 g (cu cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev. 8(5):385-
668 g mai mare ca la nou-nscuii mamelor 94, 2008
normoponderale), 8. CMACE/ RCOG, Management of women with
scorul Apgar mediu a fost 7,27 n primul mi- obesity in pregnancy, Joint Guideline, 2010.

32
9. Davies GA, Maxwell C, McLeod L, Gagnon R, 18. Mayo Clinic Staff, Pregnancy and obesity: know
Basso M, Bos H, et al., SOGC Clinical Practice Gui- the risks, link: http://www.drugs.com/mca/pregnancy-
delines: Obesity in pregnancy, Int J Gynaecol Obstet. and-obesity-know-the-risks, 2015.
110(2):167-73, February, 2010. 19. National Institute of Health and Clinical Ex-
10. Dietz PM, CallaghanWM, Cogswell ME, cellence, Weight management before, during and after
MorrowB, FerreC, Schieve LA., Combined effects of pregnancy, 2010.
prepregnancy bodymass index and weight gain during 20. Nohr EA, Bech BH, Davies MJ, Frydenberg
pregnancy on the risk of preterm delivery, Epidemiology M, Henriksen TB, Olsen J., Prepregnancy obesity and
17:170-7, 2006 fetal death: a study within the Danish national birth co-
11. Duthay I., Marchetta, Laccouchement des fem- hort, Obstet Gynecol, 106:250-9, 2005.
mes obses, Mmoire, Ecole de Sage-Femme, Universit 21. Robker RL, Evidence that obesity alters the qua-
dAngers, 2010. lity of oocytes and embryos. Pathophysiology, 15(2):115-
12. Fraser R. CK. Problems of obesity in obstetric 21, 2008.
care. Curr Obstet Gynaecol. 13(4):239-43, 2005 22. Stotland NE, Washington AE, Caughey AB.,
13. Hamon C., Fanello S., Catala L., Parot E., Prepregnancy body mass index and the length of gestati-
Consquence de lobsit maternelle sur le droulement on at ter, J Obstet Gynecol 197:378, 2007.
du travail et laccouchement lexclusion des autres pa- 23. The American Congress of Obstetricians and
thologies pouvant modifier la prise en charge obsttrica- Ginecologists, Obesity in Pregnancy, Committee Opini-
le, J. Gyncol. Obstt. Biol. Reprod. 34 : 109-14, 2005. ons, Number 549, January, 2013.
14. Heslehurst N, Lang R, Rankin J, Wilkinson 24. The Royal Australian and New Zealand Colle-
JR, Summerbell CD. Obesity in pregnancy: a study of ge of Obstetricians and Gynaecologists, Management
the impact of maternal obesity on NHS maternity ser- of Obesity in Pregnancy, College Statement C-Obs 49,
vices. BJOG. 114(3):334-42, 2007. September, 2013.
15. Institute of Medicine and National Research 25. World Health Organization. Global databa-
Council (US) Committee to Reexamine IOM Preg- se on body mass index: BMI classification 2006, link:
nancy Weight Guidlines, Weight Gain During Preg- http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.
nancy: Reexamining the Guidelines, Washington DC: html, 2006
National Academy of Sciences, 2009. 26. World Health Organization. Obesity and over-
16. Kiel DW, Dodson EA, Artal R, Boehmer TK, weight. link: http://www.who.int/mediacentre/factshe-
Leet TL., Gestational weight gain and pregnancy ou- ets/fs311/en/, fact sheet No 311, 2015
tcomes in obese women: how much is enough? Obstet 27. Yu CK, Teoh TG, Robinson S., Obesity in preg-
Gynecol 110:752-8, 2007. nancy. BJOG. 113(10):1117-25, 2008
17. Leddy MA, Power ML, Schulkin J. The impact 28. http://www.etymonline.com/index.php?term=
of maternal obesity on maternal and fetal health, Rev obesity/
Obstet Gynecol, 1(4):170-8, 2008. 29. http://www.statistica.md/public/files/publicatii_
electronice/femei_si_barbati/Femei_barbati_2008.pdf

33
Liliana Profire, Anastasia Gavrilia

Liliana Profire, Anastasia Gavrilia


STRUCTURA MORBIDITII GINECOLOGICE LA FETIE I ADOLESCENTE
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Catedra Obstetric i Ginecologie (ef catedr dr. hab., profesor universitar V. Friptu)

Summary
GYNECOLOGIC MORBIDITY STRUCTURE IN GIRLS AND ADOLESCENTS

This article is an account of literature review on the structure of gynecological morbidity in girls and adolescents
with a presentation of information collected on the studied subject in both national and international medical literature.
The structure of gynecological morbidity in girls and adolescents is similar in different countries of the world, with
their share of differences according to country, region, economic state of the country, the population education, health
care level, environmental factors, social factors, etc. Distribution of gynecological diseases in the gynecological mor-
bidity structure in girls and adolescents seems unchanged over the past two decades, with only a small change in the
incidence of diseases under this structure, presented by inflammatory diseases of the genital organs; menstrual function
disorders; abnormalities of sexual development; tumors and other causes summed isolated.

Starea de sntate a populaiei de vrst tnr este gice, cu o pondere diferit a maladiilor ginecologice
influenat multifactorial [6] de factorii endogeni, n- n cadrul acestor structuri: maladiile inflamatorii ale
deosebi ceea ce ine de particularitile dezvoltrii fi- organelor genitale 60-70%; patologiile nsoite de
zice, sexuale, psihice la diferite etape, ct i de factorii dereglri ale funciei menstruale 10-15%; tulburrile
de mediu [8] sau comportament [4]. Dup cum se tie, dezvoltrii sexuale 6-12%; anomaliile de dezvoltare
copiii sunt un grup distinct n populaie cu particula- ale organelor genitale 6-10%; tumori ale organelor
riti specifice biologice de vrst, activitate, snta- genitale 1- 5%; traumele organelor genitale 1-3% i
te i morbiditate. Populaia copiilor i adolescenilor diverse alte maladii ginecologice ntlnite n cazuri
reprezint pn la 1/3 din populaia teritorial [2] i izolate, constituind 10% [15,19].
doar starea sntii fetielor i adolescentelor asigur Potrivit datelor din presa medical a Federaiei
generaiilor ulterioare un viitor frumos i sntos. Ruse, problemele de ordin ginecologic din perioada
Incidena morbiditii ginecologice n Republi- copilriei i adolescenei sunt prezentate de patolo-
ca Moldova constituie 11-16,3% [1] comparativ cu giile inflamatorii ale organelor genitale, dismenoree,
datele altor ri 10-12%. Cercetrile au artat c hiperandrogenism, sarcin, avort. Originea i evoluia
morbiditatea ginecologic la fetie i adolescente con- patologiilor inflamatorii ale organelor genitale la feti-
stituie 120-150 , comparativ cu morbiditatea feme- e i adolescente difer la diferite etape de dezvoltare
ilor dup 19 ani estimat la 600 700 [17] . Cu de aceleai maladii depistate la femeile de vrst re-
prere de ru, n ultimul deceniu nu au fost efectuate productiv sau n perioada de menopauz, fiind ade-
studii cu lansare de date recente referitor la structu- sea cauzate de igiena precar; corpi strini; helmini;
ra morbiditii ginecologice la fetie i adolescente n debutul precoce al contactului sexual; promiscuitate;
Republica Moldova. Conform datelor i publicaiilor dificulti de diagnostic al maladiilor inflamatorii la
literaturii medicale ntocmite dup anii 1990 n Re- ele. Un rol important de implicare i realizare a pro-
publica Moldova, structura morbiditii ginecologice ceselor inflamatorii ale organelor genitale, a bolii la
la fetie i adolescente era constituit din maladiile fetie i adolescente l au activitatea i funcionarea
inflamatorii ale tractului genital inferior (65,8-73%) gonadostatutului feminin la diferite etape de dezvolta-
urmate de dereglrile funciei menstruale (16,3-25%), re, susceptibilitatea organismului, evoluia rapid spre
(inclusiv hemoragii uterine disfuncionale 2 ,5-10%, cronicizare [16,18,20].
amenoree primar /secundar, dismenoree 20-25%); n opinia cercettorilor rui, debutul patologic al
tulburri ale dezvoltrii sexuale (1,3-1,4%); tumorile funciei menstruale se datoreaz indicelui sczut de
organelor genitale (0,8-2,4%); anomalii de dezvoltare sntate somatic, conflictelor n familie, lipsei in-
ale organelor genitale (0,8%) i grupul patologiilor gi- timitii i dreptului la via privat, stilului de via
necologice diverse (6,4%) [10]. dezordonat la adolesceni. Rezultatele unei analize
Studierea literaturii de specialitate internaional efectuate pe un lot de 1167 adolescente demonstrea-
ne ofer o structur similar a morbiditii ginecolo- z prevalena bolilor cronice extragenitale n rndul

34
lor - 17,98% cu tendin de cretere a numrului de luate n discuie cele mai stringente probleme existen-
mbolnviri ctre sfritul pubertii. Cel mai frec- te n asistena medical de ordin ginecologic la fetie
vent tinerele sufer de patologii hematologice i ale i adolescente, una din ele fiind patologia inflamatorie
organelor hematopoietice (22,6%), de boli tractului a organelor genitale. Conform concluziilor lansate n
urinar (15%), respirator (14,8%), sistemului circula- aceast discuie, 2 perioade de vrst (5 ani i 15 ani)
tor (13,9%). De asemenea, n cadrul acestui studiu s-a sunt menionate cu frecven nalt de dezvoltare a
stabilit o relaie direct ntre deficitul masei corporale patologiilor inflamatorii ale organelor genitale. Cauza
(determinat la 15,9% adolescente cu vrsta cuprins cea mai frecvent n apariia maladiilor inflamatorii la
ntre 15-18 ani) i dezvoltarea sexual a adolescen- fetiele de 5 ani a fost stabilit igiena precar a organe-
telor (dezvoltare n tempou lent 36% sau ntrzie- lor genitale i igiena personal, helminii i infeciile
rea dezvoltrii sexuale 12%) i dereglrile funci- tractului urinar, iar n cazul maladiilor inflamatorii n
ei menstruale (dismenoree 53%, hiperpolimenoree perioada de adolescen (15 ani) cauza era atribuit
26,9%, ciclu menstrual neregulat 25%, amenoree pri- infeciilor legate de debutul vieii sexuale la o parte
mar 3,3%). Conform aceluiai studiu, dismenoreiea semnificativ a adolescentelor la aceast vrst, cu
a fost constatat la 48,3% din adolescentele de 15-18 aceleai particulariti clinice, de a evoluie a bolii,
ani, i doar 3,8% dintre au solicitat asistena medical management ca i la femeile de vrst reproductiv
[14,15, 21]. [13].
La evaluarea datelor referitoare la structura mor- Un alt studiu, efectuat n Kano (Nigeria) a studiat
biditii ginecologice n coli, instituii de nvmnt caracterul ciclului menstrual la adolescentele din acest
superior, dismenoreiea a fost constatat n 17-22% ca- ora. El a inclus 383 adolescente. Rezultatele obinute
zuri. De asemenea, s-a determinat o inciden sporit au descris funcia menstrual a pacientelor din studiu
a dereglrilor dezvoltrii sexuale la adolescente legate n felul urmtor: vrst medie a menarhei a constituit
de hiperandrogenism, cu manifestri clinice specifice 13,7 1,68 ani; sngerare menstrual cu durata medie
hiperandrogenismului la 87,6% din ele. Interes deose- de 5,2 1,6 zile; durata ciclului menstrual 21-35 de
bit prezint rezultatele unui sondaj anonim realizat pe zile n 92% din cazuri i 72% din adolescente au men-
un lot de 1167 adolescente, 67,3% din adolescentele ionat dureri n timpul menstruaiei, interpretate ca i
cu vrsta cuprins ntre 15-19 ani s-au dovedit a fi se- dismenoree [9].
xual active, dintre care 58,7% foloseau diverse me- Pentru determinarea caracterului menstruaiei, tul-
tode de contracepie iar jumtate din ele utiliznd n burrilor funciei menstruale n rndul adolescentelor
mod regulat metodele de contracepie [12]. din Turcia, s-a efectuat un studiu pe 480 de adoles-
Un alt studiu, realizat n seciile de ginecologie pe- cente. Rezultatele lui au fost urmtoarele: vrsta me-
diatric din cadrul spitalelor universitare din Creta i die de apariie a menarhei 12,8 1,3 ani, limitele de
Atena (Grecia) pe 1778 de fetie i adolescente, a avut vrst 9-17 ani, durata medie a ciclului menstrual i
ca scop de a determina incidena vulvovaginitelor n menstruaiei 27,7 2.5 zile i respectiv 5,8 1,4 zile.
lotul cercetat i a depista agenii patogeni ce au pro- Din numrul total al dereglrilor ciclului menstrual
vocat mbolnvirea. n studiu au fost incluse fetie i (31,2%) atestate la pacientele incluse n studiu, cel
adolescente cu vrsta cuprins ntre 118 ani care au mai frecvent ntlnite au fost dismenoreea 89,5%
fost investigate prin metode bacterioscopice, bacteri- (circa 10% acuzau algii severe) i hemoragiile dis-
ologice de laborator, metode endoscopice colposco- funcionale 5,3% [3].
pie. Rezultatele au artat c de vulvovaginit sufereau Un alt studiu realizat n Turcia (Adana) pe un alt
61,8% din pacientele incluse n studiu. Simptomele lot de 3000 de adolescente cu vrsta medie 15,8 ani a
cardinale ale bolii au fost prezentate de leucoree pato- avut scopul de a cerceta incidena hemoragiilor uteri-
logic (53%), hiperemie vulvar (33%), prurit al orga- ne juvenile. S-a constatat c aceast patologie prevala
nelor genitale externe (27%). Ca i factori etiologici n structura morbiditii ginecologice la adolescente.
ai vulvovaginitelor au fost constatai spp. Candida Vrsta medie de apariie a menarhei la pacientele n
(23,0%), Streptococul -hemolitic B (15,0%) i En- cadrul acestui studiu a constituit 12,9 ani; caeacterul
terococul spp (10,0%). n plus, vulvovaginita a fost neregulat al ciclului menstrual s-a stabilit n 26,7%
determinat aproape n egal msur la fetie i ado- cazuri; 62,2% paciente au acuzat cel puin o snge-
lescente, fiind, cea mai frecvent maladie inflamatorie rare neregulat n via, iar 11,3% au avut sngerri
ntlnit n perioadele de copilrie i adolescen. Un neregulate repetate, n 4,5% fiind necesare implicri
management adecvat i raional, cu tratament antibac- terapeutice. Dismenoreea a fost menionat ca i cea
terian local i sistemic, cu evaluri i consultri repe- mai frecvent disfuncie menstrual, fiind atestat la
tate pot preveni recurenele bolii, fiind estimate ca i 38,7% din adolescente, n 41% din cazuri pacientele
cele mai importante etape n gestionarea bolii [7]. au folosit remedii medicamentoase pentru ameliora-
n cadrul unei conferine tiinifico-practice orga- rea durerilor [5] .
nizat de ctre Uniunea ginecologilor pediatrici n co- Studii interesante au fost efectuate i n cadrul spi-
mun cu Ministerul Sntii al Federaiei Ruse au fost talului pentru copii al Universitii din Zurich (Elve-

35
ia). Ele au vizat vulvovaginitele la fetie n perioada sorders among university students in Turkey, 2007 Dec
prepubertar. A fost investigat un lot de 80 fetie cu 49(6):938-42.
vrsta cuprins ntre 2 i 10 ani (scara Tanner I) crora 4. Conferina privind problemele de sntate de inte-
li s-a efectuat examenul microscopic i bacteriologic res comun pentru Romnia i UE. Bucureti, 2000.
al prelevrilor colectate din vagin sau vestibulul vagi- 5. Demir SC, Kadayf TO, Vardar MA, Atay
nal. Simptomele clinice cel mai des ntlnite n cazul Y., Dysfunctional uterine bleeding and other menstrual
vulvovaginitelor depistate au fost: leucoreea patolo- problems of secondary school students n Adana, Turkey
gic (92%), pruritul genital (45%), hiperemia vulvar 2000 Nov;13(4):171-5.
(30%), disuria (19%), durerea (8%), sngerarea (5%). 6. Enchescu D, Marcu Gr; Sntate public i ma-
Etiologia vulvovaginitelor cu identificarea agenilor nagement sanitar. Edit. ALL. Bucureti, 2005.
patogeni a fost stabilit n 29 cazuri (36%), n 4 ca- 7. Eoumantakis E., M.D. ,G.K. Creatsas,
zuri s-a diagnosticat infecia mixt. Cei mai frecveni M.D.,E.K. Deligeoroglou, M.D.,E.A. Hassan, M.D.,
ageni patogeni ntlnii n mod izolat au fost strepto- Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, Volu-
cocul -hemolitic; Haemophilus influenzae tip B i tip me 10, Issue 1, February 2007, p. 3943.
non-B. Ali ageni identificai, cum sunt Streptococcus 8. Gavt V, Albu A; Alimentaia i mediul de via
viridans, specii Proteus, specii Pseudomonas, nu au n relaie cu dezvoltarea copiilor i tinerilor. Edit. Gr. T.
fost considerai cu rol de implicare n etiologia vulvo- Popa. UMF Iai. 2006.
vaginitelor, ci ca fiind componeni ai florei vaginale 9. Iliyasu Z, Galadanci HS, Abubakar IS, Ismail
normale la fetie n perioada prepubertar. Ca i meto- AO, Aliyu MH, Menstrual patterns and gynecologic
de de tratament au fost utilizate antibiotice (n funcie morbidity among university students n Kano, Nigeria,
de sensibilitatea microbian) sistemice, remedii anti- 2012 Dec.25
septice i supraveghere. De menionat c au fost trata- 10. Paladi Gh. Ginecologie infantil i a adolescen-
te cu antibiotice doar fetiele cu flor patogen identi- ei // Ginecologie 1997 p. 218-241.
ficat i simptome clinice evidente. n cazul fetielor 11. Stricker, Navratil, Sennhauser. Vulvovaginitis
fr flor patogen depistat, cu semne de leucoree s-a in prepubertal girls Arch Dis Child 2003: p. 324326.
aplicat au primit doar tratament antiseptic local [11]. 12. http://telbinmed.com.ua/info/problemy_gineko-
Din analiza literaturii medicale rezult c structura logii_detskogo_i_podrostkovogo_vozrasta.html
morbiditii ginecologice la fetie i adolescente este 13. http://www.lvrach.ru/news/4530702
similar n diverse ri ale lumii. Difer doar ponderea 14. .. -
patologiilor ginecologice n funcie de ar, regiune, // -
fapt ce depinde probabil de statul economic al rii, de . , 2013. 2, .59-65.
nivelul educaiei populaiei, al asistenei medicale, de 15. .., ..
factorii de mediu i factorii sociali etc. //
Obiectivele asistenei medicale acordate fetielor . , 2010. 2.
i adolescentelor trebuie s fie orientate nu numai .12-28
spre diagnosticul i tratamentul precoce al patologii- 16. .., .. -
lor oragnelor genitale, dar i asupra unei supravegheri // . .
riguroase a condiiilor de mediu, sociale, economice 2013. 12. .96-101.
n care se dezvolt aceast ptur social cu ntreprin- 17. . B , . , . -
derea unui ir de msuri de prevenire a morbiditii , . , .
legate de dezvoltarea maladiilor ginecologice de la o
vrst fraged. . 2012 .1-7.
Aplicarea msurilor profilactice de prevenire a 18. .., .
maladiilor ginecologice este necesar nc din copi- -
lrie, ele avnd ca scop final educaia viitoarei femei . 2010 . 158.
n meninerea sntii organelor genitale, orientarea 19. .. -
psihologic spre procrearea unei generaii sntoase. : . .: , 2009.
376 .
20. .., ..
Bibliografie // -
1. Analiza strii de sntate a populaiei Republicii . . 2005. 1. .
Moldova prin prisma indicatorilor statistici 2005 2009, 712
p. 2930. 21. .. :
2. Anuarul statistic al jud. Botoani, 2009. P // . 2011. .436
3. Cakir M, Mungan I, Karakas T, Girisken I,
Okten A., Menstrual pattern and common menstrual di-

36
Viorica Copormac

Viorica Copormac
PREECLAMPSIA SEVER MARELE IMPOSTOR N OBSTETRICA CONTEMPORAN
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, catedra Anesteziologie Reanimatologie nr.2,
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)

Summary

SEVERE PREECLAMPSIA- THE GRAND IMPOSTOR IN THE CONTEMPORARY OBSTETRICS

In the study were included 1003 patients with severe preeclampsia that benefitted from obstetrical care and inten-
sive therapy in the Women Intensive Therapy Department of IMSP and IM and C in the period from 2011 to 2015. The
clinical state of the above-mentioned patients was evaluated. Results: The pregnant women were aged between 27 and
42 years old, on average 289,63 years old. There were 565 (56,366,69%) primigravidas, among which significantly
prevail (p<0,05) primiparas 64 (299,06%). Comparatively to 2011, in 2014 and 2015 the number of cases with
severe preeclampsia practically doubled, from 148 to 247 cases. The age of pregnancy at the moment of diagnosing
with severe preeclampsia was determined to decrease from 34-35 weeks in 2011 to 30-32 weeks in 2015. Significant
differences in the clinical state of gestosis during these years were not manifested. From year to year a worse evolution
of severe preeclamspia is determined. The rate of serious complications is higher, such as HELLP syndrome, dilated
peripartum cardiomyopathy, circulatory shock with pump deficit, serious arrhythmias, ALI/ARDS, cerebral edema, re-
versible posterior leukoencephalopathy syndrome, cerebral vascular accidents (ischemia), acute renal failure oligua-
nuric, anasarca (pleurisy, exudative pericarditis, ascites), ICE syndrome. The development of pulmonary complications
in 48 patients were directly proportional to the presence of oliguanuric renal failure (Odds ratio is 4,6497; 95 % CI:
3,3423 6,4686, P < 0,0001).

P: 1003 ,
IMSP IMiC 2011-2015 .
. : 27 42 28
9,63 . 565 (56,36 6,69%) . ( <0,05)
- 64,29 9,06%. 2011 2014 - 2015
- 148 247 .
34-35 2011 30-32 2015.
.
.
HELLP , , , ALI / ARDS, ,
, (),
- o, (, , ), .
48 o (Odds ratio 4,6497; 95% CI: 3,3423
6,4686, P <0,0001).

Actualitate: Incidena mortalitii materne din ca- cidentele cerebrale hemoragice sau ischemice acute,
uza preeclampsiei severe/eclampsiei este foarte vari- hematomul cerebral, subdural [2,4,6,7], care adesea
at. n rile n curs de dezvoltare ea este raportat n nu sunt compatibile cu viaa sau au un nalt grad de
1:1000 nateri [7] i constituie 0,4-7,2%, iar n rile invalidizare.
dezvoltate 1:2.500-1:4.000 [3] sau de la 6,7% pn n Republica Moldova, drept cauz de deces ma-
la 14%. n cazurile de transportare dificil n staionar tern, gestozele tardive ocup o cot de 13% [Al Doilea
mortalitatea matern atinge valori de 25% [3]. La 10% Raport cu privire la Obiectivele de Dezvoltare ale Mi-
dintre pacientele diagnosticate cu preeclampsie seve- leniului. Republica Moldova, 2010]. Analiznd mor-
r/eclampsie, pot aprea aa complicaii grave ca ac- talitatea matern, Ministerul Sntii din Republica

37
Moldova (2008) a constatat c n 50% din cazuri ea a endoteliului vascular (vascular endothelial growth
fost evitabil, n 43% din cazuri condiional evitabil factor (VEGF)), cunoscut ca sFlt-1. [1]. Apoi Vuo-
i numai n 7% din cazuri decesul a fost inevitabil din rela i colab. au determinat acest marker n lichidul
cauza survenirii complicaiilor severe imprevizibile i amniotic la femeile suferinde de preeclampsie se-
incurabile. ver. Iar n 2003 Sugimoto i colab. au stabilit c
Varietatea caracteristicilor clinice specifice, ini- administrarea parenteral a antigenilor anti-VEGF
ierea cu ntrziere a terapiei intensive sunt cauzele sau anti-sFlt-1 la cobai cauzeaz schimbri glome-
multiplelor complicaii grave, asociate cu o nalt rat rulare manifestate prin proteinurie i disfuncie re-
a mortalitii materne. n acest context, preeclampsia nal similare celor preeclamptice. n 2004, Levine i
sever continu s rmn o problem actual a me- colab. au observat c la femeile care n 2 sptmni
dicinei contemporane, att teoretic, ct i practic dezvolt gestoz tardiv are loc creterea nivelului
pentru specialitii n anestezie-terapie intensiv, ob- de sFlt-1 i descreterea PIGF (placental pro-angi-
stetric i neonatologie. ogenic growth factor) [5]. Un indice al raportului
Preeclampsia sever este o disfuncie multipl de sFlt-1 / PIGF 38 are valoare predictiv negativ
organe aprut n timpul sarcinii i se caracterizeaz i se asociaz cu absena semnelor de preeclampsie
prin creterea valorilor presiunii arteriale sistolice sever n urmtoarele 4 sptmni. Creterea valori-
peste 160 mm Hg i/sau diastolice peste 110 mm Hg, lor raportului sFlt-1 / PIGF peste 38 este asociat cu
primar aprut la termenul sarcinii de peste 20 spt- diagnosticul de preeclampsie sever sau sindromul
mni (determinat de dou ori la interval de 4 ore), n- HELLP i are valoare predictiv pozitiv. Conform
soit de dereglri neurovegetative (cefalee, dereglri The Fetal Medicine Fundation (2009), combinarea
de vedere, greuri, vome etc.). Colegiul American de dintre valorile raportului sFlt-1/PIGF ale indexului
Obstetric si Ginecologie a elaborat recent (2013) o mediu de pulsatilitate (IP) pe arterele uterine i pre-
nou definiie a preeclampsiei severe n care prote- siunii arteriale medii a gestantei constituie marker
inuria nu mai este considerat criteriu decizional n predictiv n declanarea preeclampsiei severe n ur-
diagnostic. mtoarele 4 sptmni.
Dac ar fi s vorbim despre etiopatogenia pree- Conform datelor literaturii de specialitate facto-
clampsiei, nu vom gsi un consensus unanim recunos- rii de risc de baz, n declanarea preeclampsiei se-
cut. Sunt o multitudine de teorii care reflect meca- vere sunt: vrstele extreme ale mamei (<18 ani sau
nismele i cile de declanare a acestei maladii ges- 35 ani), reproducerea asistat, interval lung ntre
taionale (teoria placentaiei patologice, teoria imun, dou sarcini, antecedente personale sau familiale
teoria dereglrii metabolismului acizilor grai etc.). de preeclampsie/eclampsie la sarcinile anterioare,
Datorit prezentrii sale complexe, variate i insidi- anomaliile cromozomiale ale ftului, HTA esenia-
oase preeclampsia sever rmne un mare impostor l, diabetul zaharat, bolile de colagen preexistente,
i o boal a excepiilor [8]. Ea se poate dezvolta nefropatiile cronice, obezitatea, rasa afroamerica-
la multi- i primigeste, la paciente obeze i persoane n, statutul socio-economic srac, lipsa dispensari-
de constituie atlet, la hipertensive, la persoane iniial zrii prenatale.
absolut sntoase i la bolnavele de diabet zaharat etc. Scopul lucrrii: Evaluarea tabloului clinic al pre-
La vizitele permanente la medicul de familie poate fi eclampsiei severe la pacientele din studiu.
observat o evoluie atipic, trenant a acestei gestoze Material i metode: n studiu au fost incluse 1003
sau o evoluie fulminant timp de o sptmn dup o paciente care au beneficiat de asisten obstetrical i
vizit prenatal normal. terapie intensiv n secia Terapie Intensiv femei a
Pentru a putea minimiza riscurile declanriii pre- IMSP IMiC n perioada anilor 2011-2015. S-a efectu-
eclampsiei i a complicaiilor ei este nevoie de deter- at un studiu de cohort de tip descriptiv, dup secvena
minat markerii specifici predictivi. temporal prospectiv. A fost fcut analiza compara-
Pe parcursul deceniilor au fost propuse evaluarea tiv pe anii 2011- 2015 a tabloului clinic, evoluiei i
la femeile gravide a nivelului de prostacicline circu- complicaiilor aprute la pacientele cu preeclampsie
lante, de oxid nitric, endoteline fibronectin etc. Dar sever internate n clinica IMSP IMiC n perioada
nici una din metode nu avea valoare practic. Date re- peripartum.
cente sugereaz dezvoltarea fenomenelor preeclamp- Rezultate:Vrsta gestantelor evaluate a fost cu-
tice din cauza scderii fluxului sangvin uteroplacentar, prins ntre 27 i 42 ani, n medie 289,63 ani. Anali-
urmat de hipoxie tisular, eliminare de substane bio- za datelor ce in de paritatea pacientelor diagnosticate
logic active care afecteaz endoteliul vascular. Pentru cu preeclampsie sever a evideniat c primigestele
predictivitatea preeclampsiei severe vor fi luai n cal- constituie 565 (56,366,69%) de cazuri, iar multi-
cul i factorii genetici, imunologici. gestele 438 (43,646,69%) de cazuri. n structura
n 1998, Clark i colab. primii au demonstrat c multigestelor, multiparele constituie 83,337,61%,
celulele trofoblastice placentare elimin forme so- iar n structura primigestelor, predomin semnificativ
lubile de receptori pentru factorul de cretere al (p<0,05) primiparele 64,299,06%.

38
Dei rata preeclampsiilor severe din numrul total de TAs>160 mm Hg sau TAd>110 mmHg. La gestan-
paciente obstetricale a rmas la acelai nivel (15,5%), tele hipotensive valorile presiunii arteriale au fost
comparativ cu anul 2011, n 2015 practic s-a dublat nu- cu peste 30% mai nalte dect valorile nainte de
mrul cazurilor cu preeclampsie sever de la 148 de sarcin.
cazuri n 2011 la 247 cazuri n anul 2015. Posibil aceasta Din gama semnelor clinice caracteristice pree-
se datoreaz faptului c toate pacientele cu preeclampsie clampsiei severe, pacientele au manifestat : respiraie
sever din republic sunt redirecionate la Centrul Peri- nazal dificil, cefalee (100%); vertijuri, vome, gre-
natologic de nivelul III, unde ele se interneaz n secia uri 826 paciente (82,351,20%); dereglri de vede-
terapie intensiv. Vrsta de gestaie la pacientele cu pree- re 732 paciente (72,98 1,40%); acufene 531 pa-
clampsie sever a fost de 29 - 38 sptmni, n medie 33- ciente (52,94 1,58%); dureri n epigastru sau sub re-
34 sptmni. Totodat se determin un trend de scdere bordul costal drept 180 de paciente (17,951,21%).
a vrstei sarcinii la momentul stabilirii diagnosticului de Diferene semnificative n tabloul clinic al gestozei pe
preeclampsie sever, n medie de la 34-35 sptmni n parcursul acestor ani nu s-au manifestat.
2011 la 30-32 sptmni n 2015. Este nalt rata cazurilor de preeclampsie sever cu
n toate cazurile gravidelor cu termenul gestaiei complicaii grave, precum sunt: eclampsia, sindromul
sub 34 sptmni a fost iniiat profilaxia detresei res- HELLP, cardiomiopatia dilatativ disgravidic, ocul
piratorii a nou-nscutului cu Sol.Dexametazonum 6 circulator cu deficit de pomp, dereglrile de ritm i
mg o dat 12 ore n 4 prize. Dar nu n toate cazurile conducere, ALI/ARDS, edemul cerebral, sindromul
s-a efectuat tratamentul complet de 24 mg, deoarece, de leucoencefalit posterioar reversibil, accidente
din considerente materne sau fetale, s-a recurs la re- cerebrale vasculare (ischemice), afectarea contienei,
zolvarea sarcinii n regim de urgen. insuficiena renal acut faza de oligoanurie, anasar-
Toate pacientele cu preeclampsie sever incluse ca (pleurezie, pericardit exsudativ, ascit), disfunc-
n studiu erau hipertensive, cu valorile tensionale ie hepatic, sindromul CID.

Fig. 1 Trendul numrululi gestantelor cu preeclampsie sever pe ani

Fig. 2 . Dinamica manifestrilor complicaiilor preeclampsiei severe pe ani

39
Dup cum se vede din Figura 2, din an n an are loc plelor complicaii, ce pun n pericol viaa mamei i
o tendin de agravare a strii pacientelor suferinde de a ftului.
preeclampsie sever. Crete rata disfunciilor multiple 4. Pentru minimizarea riscului declanrii pree-
de organe n cadrul creia sunt afecate mai mult de 2-3 clampsiei i a complicaiilor ei se impune implementa-
sisteme (de regul: sistemul respirator, renal, SNC). rea determinrii markerilor specifici predictivi, utiliza-
Apariia complicaiilor pulmonare la 48 paciente cu rea msurilor de profilaxie n termene precoce ale sar-
preeclampsie sever a fost direct proporional cu pre- cinii, asigurarea asisitenei medicale la nivelul primar.
zena la aceste paciente a injuriei renale acute n faza
de oligoanurie (Odds ratio este de 4,6497; 95 % CI: Bibliografie:
3,3423 6,4686, P < 0,0001). 1. Clark DE, Smith SK, He Y, et al. A vascular endo-
Rata nalt de complicaii poate fi atribuit inclu- thelial growth factor antagonist is produced by the hu-
siv neglijenei unora dintre femeile gravide care se man placenta and released into the maternal circulation.
adreseaz pentru a fi luate n evidena medicului de Biol Reprod. 1998;59(6):15401548.
familie la un termen al sarcinii ce deja depete 20 2. Cojocaru V. Sindromul HELLP. n: SARRM,
de sptmni din cauze diferite: migraie de munc; CEEA, Anestezia n obstetric i pediatrie, reacii adver-
adolescentele nu vor sa atrag atenia asupra lor de se, cursul IV, Chiinu: 2009, p. 70-72.
ruine; locuiesc departe de punctul medical unde pot 3. Douglas K.A., Redman S.W. Eclampsia in the
fi consultate de medicul de familie i nu au bani pentru United Kingdom. In: Br. Med. J., 1994, vol. 309, p.
transport la vizita ordinar; nu cunosc semnele clinice 1395-1400.
periculoase caracteristice preeclampsiei severe etc. 4. Gleeson R. et al. HELLP syndrome: a condition of
Concluzii: varied presentation. In: Ir. J. Med. Sci., 1996, nr 165, p.
1. Este necesar informarea continu a gestantelor 265-267.
i a viitoarelor mame la locul de trai de ctre perso- 5. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating
nalul medical, moaa de sector, prin reelele de soci- angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl
alizare i mass-media, pentru a interveni la timp cu J Med. 2004;350(7):672683
metode de profilaxie i, la necesitate, de tratament al 6. Martin J.N. et al. Pregnancy complicated by pree-
preeclampsiei severe. clampsia-eclampsia with HELLP syndrome: how rapid
2. n condiiile scderii nivelului de trai al popula- is postpartum recovery? In: Obstet. Gynecol., 1990, nr.
iei, care este prin sine un factor de risc n dezvoltarea 76, p. 737.
preeclampsiei severe, se observ o cretere a numru- 7. Miguil M., Chekairy A. Eclampsia study of 342
lui de paciente cu gestoz tardiv form grav. cases. In: Hypertension in pregnancy, 2008, vol. 27, p.
3. Dei tabloul clinic pe parcursul anilor studiai 103-111.
este acelai, se determin creterea numrului de pa- 8. Redman C. Pre-eclampsia: A complex and varia-
ciente cu un debut mai precoce i o evoluie general ble disease. Pregnancy Hypertens. 2014;4(3):241242
mai grav a preeclampsiei severe cu apariia multi-

40
Timoco Maria, Bogdan Victoria, Velciu Aliona

Timoco Maria, Bogdan Victoria, Velciu Aliona


LACTOBACILII MICROORGANISME INTESTINALE DETERMINANTE
ALE STRII SNTII ORGANISMULUI
Institutul de Fiziologie i Sanocreatologie al AM
(director-confereniar cercettor, dr. biol. Valentina Ciochin)

Summary
LACTOBACILLY - ENTERIC MICROORGANISMS DETERMINANTS OF THE HEALTH BEING OF THE ORGANISM.

Keywords: Lactobacillus, a microorganism, a determinant of health, body, person, animal.


Actuality: On the basis of antagonistic activity and the adhesive ability of lactobacillus strains isolated for the first
time, came to the conclusion that microorganisms of the genus Lactobacillus perform a significant role in human life
and animals, and their optimal quantitative measures help to maintain the health of their body.
Materials and Methods of research:There have been studied the contents of the intestine of children and young
farm animals using classical microbiological and physiological methods, as well as solid elective nutrient media.
Results: Obtained pure cultures of 78 strains of Lactobacillus genus of microorganisms. Their antagonistic activity
is defined (relative to the pathogens of intestinal diseases genera Escherichia and Salmonella) and the adhesive ability.
The three series of experiments demonstrated that lactobacilli are intestinal microorganisms, quantitative indicators
which can be used for determination of the healths state of the body.
Conclusion: It is recommended the use of quantitative indicators of lactobacilli for the early differential diagnosis
of the pathological state of health (in the cases of dysbiosis intermediate or final in the presence of intestinal disorders
symptoms as diarrhea).

: , , , , -
, .
: ,
, , Lactobacillus
, -
.
: -
,
.
: 78 Lactobacillus. -
( Escherichia
Salmonella) . , -
, , -
.
: -
( -
).

Introducere. Actualmente se cunoate c speciile ganismului [8-10, 13, 15]. Acesta n mare msur este
de bacterii din genul Lactobacillus au o rspndire lar- asigurat de ctre proprietile lor probiotice i sanobi-
g n natur [1-3]. Concomitent se consider c o par- otice [1, 4. 7].
te component a microflorei obligative a cavitilor Pe parcursul cercetrilor s-a evideniat c diversi-
deschise ale organismului uman i animal, indeplinind tatea acestor microorganisme este esenial, dar totui
un rol semnificativ n activitatea vital i sntatea or- n tubul digestiv au fost mai frecvent depistate numai

41
cteva specii ale acestui gen (Lactobacillus acidophi- pacitatea adeziv la monotulpinile izolate n premier
lus, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus Lactis; s-au determinat aceste proprieti.
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus fermentum, Datele despre activitatea lor antagonist sunt re-
Lactobacillus cellobiosus, Lactobacillus helveticus i latate n tabelul 1 i ne demonstreaz c toate mono-
Lactobacillus coryniformis .a.), ele constituind circa tulpinile studiate de lactobacili posed asemenea ac-
8,34% [3, 4]. tivitate, pentru c la ele indicele de combatere al pro-
n lucrrile noastre precedente am remarcat coin- vocatorilor cauzani ai maladiilor intestinale diareice
cidena schimbrii statusului funcional intestinal n din genurile Escherichia i Salmonella a atins un nivel
direcia negativ cu momentul diminurii indicilor mai mare de 50% (respectiv n limitele de 76,133,92
cantitativi i calitativi ai lactobacteriilor n coninutul 79,94 7,80 i de 73,833,75 83,00 3,69%).
intestinal i rolul important al reprezentanilor obliga-
tivi ai bacteriocenozei intestinale n sntate. Studiile Tabelul 1.
au confirmat faptul c modificrile negative n cantita- Activitatea antagonist a monotulpinilor de
tea lor, contribuie la apariia i dezvoltarea dereglri- microorganisme din genul Lactobacillus izolate n
lor funcionale gastrointestinale [5, 6, 12, 15]. premier de la copii, viei i purcei
Din aceste considerente au i fost recomandate Indicele de combatere a provocatorilor
metode expres de evideniere rapid a dismicrobismu- Numrul
cauzani ai maladiilor intestinale
lui intestinal la copii i maturi prin utilizarea indicilor de tulpini
diareice din genurile, %
cantitativi ai lactobacililor n tubul digestiv [3, 11]. testate
Escherichia Salmonella
Analiza minuioas a informaiei existente a con- 6 78,583,64 76,103,43
statat faptul c lactobacilii sunt foarte utili pentru 5 78,904,20 78,193,87
organismul omului i animalelor, dar i exagerat de 8 76,133,92 74,074,11
sensibili la factorii nefavorabili ai mediului ambiant 7 76,753,74 75,524,54
[4, 14].
9 79,94 7,80 83,00 3,69
Cele relatate au argumentat pe deplin scopul pre-
8 76,86 2,13 71,47 4,33
zentelor cercetri care este de a demonstra c lactoba-
6 74,75 1,61 77,75 4,68
cilii sunt microorganisme intestinale ce determin sta-
rea sntii organismului (sanogen sau patologic). 7 76,263,34 83,424,39
Material i metode. Pentru atingerea scopului tra- 10 77,282,57 77,753,77
sat iniial s-au izolat monotulpini de lactobacili, apoi 12 78,132,81 73,833,75
s-au realizat 3 serii de experimente pe indivizi sn-
toi i cu patologii intestinale. Prima a inclus bovine Tabelul 2
tinere (viei cu vrsta de 3-21 zile.), a doua porcine Capacitatea adeziv a tulpinilor de microorganisme din
(purcei sugari cu vrsta de 3-25 zile.) i a treia copii genul Lactobacillus izolate de la copii, viei i purcei
de 1-16 ani, inclusiv de vrsra fraged (1-3 ani). Cantitatea celulelor
Numrul Indicele
Pe parcursul procesului investigaional s-au cerce- microbiene aderate la
de tulpini adeziunii,
tat mostre de coninut intestinal (rectal) acumulat n 25 de eritrocite sangvine
testate u.c.
dinamica de vrst de la toi indivizii supui experi- native *)
mentului. 9 116,761,44 4,670,12
S-a studiat nivelul cantitativ al microorganismelor 4 125,362,14 5,010,14
din genul Lactobacillus prin inocularea pe mediul nu- 3 128,341,69 5,130,11
tritiv electiv agarizat M.R.S. Cutiile Petri cu mostrele 7 128,392,31 5,130,10
inoculate s-au supus incubrii timp de 24-72 ore la 11 116,663,08 4,660,13
temperatura de (371)oC. Constatarea valorii nume- 9 126,662,66 5,060,11
rice a lactobacililor s-a realizat prin studiul microbio- 12 106,330,56 4,250,11
logic ce includea 4 etape. Prima a constituit diluarea 5 116,331,65 4,650,06
mostrelor de la 10-1 pn la 10-9, a doua inocularea 7 122,311,89 4,890,11
i incubarea lor pe mediu nutritiv, a treia numrarea 11 120,871,78 4,830,12
coloniilor crescute pe cutii Petri cu asemenea mediu
la 72 ore dup incubare i a patra logaritmarea zeci- Not:*) obinute respectiv din sngele uman, bovin i
mal a indicilor cantitativi obinui. Ultimii, fiind date porcin.
finale, s-au inclus n tabelele respective ale lucrrii. Tulpinile de microorganisme testate sunt identice celor
Rezultate i discuii. n procesul investigaional din tabelul 1.
au fost izolate 78 monotulpini de bacterii care dup
identificare au fost atribuite la genul Lactobacillus. Analiznd rezultatele testrii proprietilor ade-
Cu consideraia c proprietile probiotice de baz ale zive ale tulpinilor de lactobacilli izolate n premier
microorganismelor sunt activitatea antagonist i ca- de la copii, viei i purcei am constatat c asemenea

42
reprezentani ai microflorei intestinale reflect o n continuare atenia principal s-a acordat nivelu-
capacitate de adeziune foarte nalt. Acest fapt este lui cantitativ al lactobacillilor n coninutul intestinal
confirmat de indicele adeziunii lor, fiind la toate mo- uman i animal n funcie de starea sntii organis-
notulpinile cercetate n limitele de 4,25-5,13 u.c.. mului. n aceast direcie, dup cum s-a relatat mai
Aadar. n baza datelor numai privind activitatea sus, au fost realizate trei serii de expertimente.
antagonist i capacitatea adeziv putem considera c Rezultatele acestor cercetri la animale tinere sunt
microorganismelor genului Lactobacillus i revine un incluse n tabelul 3.
rol semnificativ n activitatea vital a organismului
copiilor i animalelor.
Tabelul 3.
Indicii cantitativi ai lactobacililor intestinali la animalele tinere cu i fr patologii gastrointestinale
Seria Specia Vrsta, Numrul de celule microbiene la 1 g de coninut Deosebirea de lotul
expe- ani- zile intestinal, logaritmi zecimali (log) la diverse loturi martor, %
ri-men- mal Loturile Loturile
tal I II III II III
3 6,140,12 4,380,20 3,20 0,23 -28,66 -47,88
7 8,240,09 6,430,19 4,340,21 -21,96 -47,33
I Bovine 10 8,070,11 6,750,20 4,540,26 -16,35 -43,74
15 7,29014 6,170,22 4,59 0,24 -15,36 -37,03
21 8,320,10 7,460,16 5,460,22 -10,33 -34,37
3 7,340,15 4,800,23 3,300,23 -34,60 -55,04
6 7,590,12 5,360,22 4,230,29 -28,38 -44,26
II Porcine 10 8,620,10 6,590,21 4,850,25 -23,54 -43,73
15 8,760,13 7,360,25 5,380,27 -15,98 -38,58
20 8,830,10 7,490,22 5,760,26 -15,17 -34,76
25 8,900,14 7,600,24 5,850,27 -14,60 -34,27
Not: Loturile: - cu nr. I au inclus animale sntoase (loturi martore); II animale cu dismicrobism intestinal i III cu
disfuncii intestinale diareice (loturi experimentale).

Analiznd datele tabelului 3 observt c numrul Din cele relatate reiese c dismicrobismul intestinal
de lactobacili la 1g de coninut intestinal n loturile semnalizeaz despre iniierea strii patologice a orga-
experimentale, comparativ cu lotul martor, era mai nismului, ns vizual se pare c organismul e sntos
mic, dar mai considerabil la animalele cu vrsta de 3 i numai cu apariia simptomelor de diaree se confir-
zile. Cu toate c diferena acestuia cu vrsta diminua, m faptul c organismul este bolnav.
totui la bovinele de 21 zile i la porcinele de 25 zile Asemenea rezultate obinute n prima i a doua se-
ea era destul de mare (respectiv cu 10,33 34,37% i rie de experimente au argumentat continuarea lor la
14,60 - 34,27% la cele cu dismicrobism i disfuncii copii. De aceea n seria a treia loturile experimentale
intestinale diareice). Concomitent, n loturile cu nr.III au fost adecvate celor din seriile precedente.
s-au nregistrat i cazuri de mortalitate a animalelor Rezultatele obinute la cercetarea coninutului in-
experimentale (10% printre viei i 30% la purcei). testinal al copiilor sunt indicate n tabelul 4.
Tabelul 4.
Indicii cantitativi ai lactobacililor intestinali la copiii cu i fr patologii intestinale
Vrsta, Numrul de celule microbiene la 1 g de coninut intestinal, Diferena fa de lotul martor, %
copiilor, logaritmi zecimali (log) la diverse loturi
ani Loturile Loturile
I II III II III
1 8,880,15 5,610,19 3,770,28 -36,82 -57,54
2 7,580,12 4,530,23 3,830,26 -40,23 -49,47
3 7,300,13 4,410,21 3,790,24 -39,58 -48,08
4 7,760,14 5,650,19 3,380,25 -27,19 -56,44
6 7,880,12 5,820,17 3,620,24 -26,14 -54,06
8 7,640,11 5,730,20 3,540,21 -25,00 -53,66
10 6,820,15 5,640,18 3,430,23 -17,30 -49,70
12 6,530,16 5,460,15 3,820,25 -16,38 -41,50
14 6,380,12 5,380,14 3,960,20 -15,67 -37,93
16 6,200,13 5,230,16 4,070,24 -15,64 -36,12
Not: Loturile sunt similare celor din tabelul 3.

43
Aceste date denot c tendina schimbrilor nume- vrste, n baza indicilor cantitativi ai lactobacillilor
rice ale lactobacililor intestinali la copii este similar intestinali existeni la momentul determinrii.
celor observate la animale, fapt confirmat de diferen-
a indicilor cantitativi ai lactobacililor nregistrai n Bibliografie
loturile experimentale, comparativ cu lotul- martor. 1. Timoco Maria, Velciu Aliona, Florea Nata-
Acetia au fost mai diminuai la copiii de 1 an (cu lia, Bogdan Victoria. Microorganismele din genurile
36,82 i 57,54%), iar n continuare diferena dintre ei obligatorii tractului gastrointestinal uman cu unele pro-
era mai mic. Chiar dac tendina acestei diferene era prieti poteniale sanobiotice. //Imfo-med. - 2010. 1
spre micorare, totui cazuri de recuperare a valorii (16):36-39.
numerice a lactobacililor pn la vrsta de 16 ani nu 2. Timoco Maria, Velciu Aliona, Florea Natalia,
s-au depistat. Acest fapt a fost confirmat de ctre di- Bogdan Victoria. Diversitatea lactobacteriilor tubului
minuarea numrului celulelor microbiene lor cu 15,64 digestiv i rolul lor n meninerea statusului funcional
i 36,12 %, comparativ cu indicele atestat la copiii din intestinal optim. //Sntate public, economie i mana-
lotul-martor. gament n medicin 2011. 4:19-22.
Aadar, att n experimente pe animale, ct i n 3. Timoco Maria, Florea Natalia, Velciu Aliona.
studiile realizate la copii s-a constatat c valoarea Evidenierea bacteriologic rapid a dismicrobismului
numeric a lactobacillilor intestinali semnalizeaz intestinal. Chiinu. - 2010. 25 p.
expres despre nivelul strii sntii organismului (sa- 4. Timoco Maria. Stresul i flora microbian intes-
nogen sau patologic). tinal. Chiinu. 2005. 172 p.
Situaia la zi cere diagnosticarea precoce a pato- 5. Timoco Maria, Florea Natalia, Velciu Aliona
logiilor intestinale. Astfel s-a ivit oportunitatea de a i Bogdan Victoria. Starea de dismicrobism intestinal
determina starea sntii organismului pn la apa- factor amenintor n sntate. Sntate Public i Ma-
riia simptomelor de disfuncii diareice. Aceasta va nagement n Medicin. - 2012. Nr. 5. (44) p. 141-144.
contribui la prescrierea msurilor de prentmpinare 6. Timoco Maria, Florea Natalia, Cojocaru R.,
a dezvoltrii procesului patologic manifestat prin apa- Velciu Alona, Bogdan Victoria. Genurile de microorga-
riia simptomelor de diaree. Rezultatele cercetrilor nisme semnificative pentru meninerea sntii organis-
prezentei lucrri argumenteaz oportunitatea determi- mului. CEP UM. Studia universitatis Moldaviae. Seria.
nrii nivelului cantitativ al lactobacililor n coninutul tiine reale i ale naturii. 2015. 1(81) p. 28-33.
intestinal uman i animal innd cont de dinamica de 7. Timoco Maria, Florea Natalia , Cojocaru R.,
vrst. Velciu Alona, Bogdan Victoria. Selectariea coordonat
Concluzii a asociaiilor de microorganisme cu potenial sanobiotic.
1. S-a constatat c lactobacilii intestinali sunt mi- CEP UM. Studia universitatis Moldaviae. Seria tiine
croorganisme determinante n sntate, pentru c nu- reale i ale naturii. 2015. - 1(81) p. 22-27.
mrul lor este caracteristic diverselor stri ale sntii 8. Timoco Maria, Velciu Aliona, Bogdan Victo-
(sanogene i patologice, fiind preventive sau finale). ria Strea sntii tubului digestiv n funcie de apariia
2. Starea sanogen a sntii organismului uman simptoamelor de disfuncii intestinale. //Mater. Cong.VII
sau animal s-a caracterizat prin valoarea numeric a al fiziologilor din Moldova. 2012. p.384-391.
lactobacililor intestinali n dinamica de vrst (pentru 9. Timoco Maria, Strutinschi Tudor,Velciu Aliona,
viei de 3-21 zile, constituind 6,140,12i 8,320,10; Bogdan Victoria, Srocov Valentina. Ci de meninere a
purcei de 3-25 zile - 7,340,15 i 8,900,14, iar copii microbiocenozei intestinale la nivel optim pentru sn-
de 1-16 ani - 8,880,15 i 6,200,13 log celule micro- tate.// Bul.AM tiinele vieii. 2014. nr2. P.46-53
biene vii la 1g de coninut intestinal). 10. Velciu Aliona, Timoco Maria. Nivelul numeric
3. Starea patologic preventiv a sntii organis- al reprezentanilor microbieni i starea sntii organis-
mului (comparativ cu cea sanogen) s-a caracterizat mului. Buletin de perinatologie. 2014. 3(63) p. 25-28.
prin valoarea numeric a lactobacililor intestinali di- 11. Velciu Aliona, Timosco Maria. Brevet de inven-
minuat (la viei cu 28,66 - 10,33; la purcei - cu 34,60 ie 3718 F1, MD. Metod de determinare a strii bacteri-
- 14,60; iar la copii cu 40,23 -15,64%). ocenozei intestinale la copiii de vrst fraged (MD) din
4. Starea patologic final s-a remarcat printr-o 13.09.2007.
diminuare considerabil a numrului de lactobacili 12. Velciu Aliona, Timoco Maria, Ciochin Va-
intestinali (la viei n limitele cu 47,88 - 34,37%; la lentina, urea Valentin, Horoditeanu-Banuh Adela.
purcei - cu 55,04 - 34,27% iar la copii cu 57,54 Diferenierea dismicrobismului i disfunciilor intestina-
- 36,12%), dar i prin cazurile de mortalitate a anima- le diareice. Chiinu: 2011. 38 p.
lelor cercetate (respectiv de 10 i 25%). 13. Timoco Maria, Florea Natalia Aprecierea ra-
5. Este dovedit necesitatea diagnosticrii precoce pid a prezenei dereglrilor sntii sistemului digestiv
a apariiei patologiei intestinale cu utilizarea rezulta- prin determinarea nivelului cantitativ al unor reprezen-
telor studiului microbiologic al coninutului intestinal tani ai microflorei intestinale.// Sntate Public i Ma-
acumulat de la indivizii umani i animali de diverse nagement n Medicin. 2013. Nr. 3 (48) p. 233-234.

44
14. Timoco Maria, Florea Natalia, Perde Dia- 15. .., .,
na. Dismicrobismul intestinal cauzat de aciunea unor .., .. M
factori ai mediului ambiant asupra macroorganismului
consecin negativ n sntate. Anale tiinifice ale ..
UMF N.Testemianu 2013 ediia XIV. vol .2. p.54-60; . . 2016. p. 33-37.

Angela Ciuntu

Angela Ciuntu
IMPORTANA DIAGNOSTIC A DETERMINRII NIVELULUI ZINCULUI I
AL CUPRULUI SERIC LA COPIII CU GLOMERULONEFRIT
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul Pediatrie
(director dr. hab. medicin, prof. univ. Ninel Revenco)
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)

Summary
DIAGNOSTIC VALUE OF DETERMINING THE CONCENTRATION OF ZN AND CU IN THE BLOOD
OF CHILDREN WITH GLOMERULONEPHRITIS

It was studied Zn and Cu concentration in the blood of 80 children with primary glomerulonephritis (GN) in diffe-
rent clinical stages of disease development. In children with various forms of GN in the acute phase of the disease was
reported a significant reduction in the concentration of Zn and increase of Cu in the blood level.
In the acute phase of clinical manifestations in patients with steroid-sensitive nephrotic syndrome (SSNS) Zn levels
in the blood significantly decreased by 2, 8 times and in steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) - by 3.4 times,
compared to the control group. In remission Zn level in the blood is increased as compared with the initial level, but is
still reduced as compared to the control group.
In the acute phase SSNS Cu level in the blood rises by 2, 8-times, while SRNS rises by 4.2 times compared with the
control group. In remission Cu level in the blood practically remains at the normal level.
Determination of the concentration of Zn and Cu in the blood can be used to monitor the activity of a pathological
process in children with various variants GN, and monitoring the effectiveness of therapeutic measures.


ZN CU

Zn Cu 80 ()
.
Zn Cu .
- () Zn
2,8 , - () -
3,4 . Zn ,
. Cu
2, 8 , 4,2 . Cu
. Zn Cu
,
.

45
Introducere. Procesele homeostazice n condiii Testemianu (aviz favorabil din 13.05.2015, proces
normale, dar i n cele definite de strile patologice verbal nr.55). Studiul a inclus 80 copii cu glomeru-
sunt dirijate de numeroi factori, printre care un rol lonefrit primar, inclusiv 25 copii cu sindromul ne-
cardinal l joac microelementele, n special, cele de fritic,20 copii cu sindromul nefrotic steroid-sensibil
tranziie, cum ar fi zincul i cuprul. (SNSS) i 15 copii cu sindromul nefrotic steroid-re-
Zincul i cuprul sunt dou dintre metalele eseni- zistent ( SNSR), 20 copii cu glomerulonefrit croni-
ale ce fac parte din unul dintre cele mai importante c forma nefrotic. Copiii cercetai au fost repartizai
subgrupuri de micronutrieni n nutriia i sntatea n 2 grupuri n funcie de rspunsul la tratamentul cu
uman. glucocorticoizi: SNSS i SNSR. Pacienii cu SNSS
Cuprul este un cofactor comun pentru mai multe i SNSR au fost divizai n 2 subgrupuri n raport de
enzime, inclusiv oxidazele i oxigenazele cu impact n activitatea maladiei (SNSS recidiv, SNSS remisiune,
generarea de specii reactive de oxygen (SRO). De no- SNSR recidiv, SNSR remisiune). Grupul de control
tat c citocromoxidaza, monoaminooxidaza, tirozina- l-au constituit 20 copii practic sntoi.
za i superoxiddismutaza (SOD) sunt metalo-enzime Diagnosticul GN s-a bazat pe criteriile clinico-pa-
ce conin cupru. SOD exercit proprieti antioxidante raclinice i explorri biochimice special selectate.
puternice fa de aciunea toxic a ionilor superoxizi, Sindromul nefrotic (SN) a fost diagnosticat n pre-
pe care i convertete n O2 i H2O2. Activitate enzi- zena edemelor, proteinuriei masive (>40 mg/m/h sau
matic de tip oxidazic manifest proteina plasmatic raportului protein/creatinin urinar > 2,0 mg/mg) i
- ceruloplasmina, deosebit de bogat n cupru [5]. hipoalbuminemiei (<2,5 mg/dl)[4].
Zincul este un microelement esenial fiind implicat Sindromul nefrotic steroid-sensibil (SNSS) a fost
n structura multor enzime asociate cu diferite procese dominat de normalizarea analizei de urin n decursul
metabolice, inclusiv metabolismul acizilor nucleici, a 4 sptmni, mai rar 8 sptmni, dup administra-
glucidelor i proteinelor. Zincul este necesar pentru rea glucocorticoizilor i instalarea remisiunii comple-
funcionarea normal a sistemului imunitar; deficitul te[4].
de Zn poate deprima imunitatea i afecta mecanismele Sindromul nefrotic steroid-rezistent (SNSR) a fost
de aprare ale organismului. dominat n cazul meninerii proteinuriei pn la un ni-
Zincul stabilizeaz membranele celulare prin sc- vel < 3 g/dl pe parcursul a 6-8 sptmni de tratament
derea peroxidrii lipidelor. Deficiena de zinc determi- cu prednisolon n doz de 2 mg/kg/24 h i efectuarea
n creterea produciei de H2O2, precum i creterea ulterioar a pulsterapiei cu prednisolon n doz 20-30
NADPH-citocrom P450 reductazei i a concentraiei mg/kg/24 h N 3 (dar nu mai mult de 1 g pe parcursul
de fier n plmni i microzomii ficatului [5]. Exist unei cure) [4].
puine studii n care s-a investigat nivelul de micro- Determinarea Zn i Cu n urin s-a efectuat cu
elemente n sindromul nefrotic (SN), iar rezultatele ajutorul seturilor de analiz ale firmei Elitech, Frana,
acestor studii sunt contradictorii n ceea ce privete conform instruciunilor anexate la set.
unele microelemente [2,6,7,10]. Pentru aprecierea diferenei semnificative dintre
Lipsesc informaii complexe privind modificrile indicii studiai ai loturilor comparate au fost utilizate
acestor microelemente n variantele clinico- evolutive metode statistice cu aprecierea mrimii aritmetice me-
ale glomerulonefritei (GN). dii [X], devierii medii ptrate, erorii medii a mrimii
Scopul studiului const n evaluarea concentraiei aritmetice medii [m]. De asemenea, s-a utilizat testul
de Zn i de Cu n serul sangvin la copiii cu glomerulo- statistic nonparametric U Mann-Whitney i pragul
nefrit la etapele clinico-evolutive ale bolii. de semnificaie p<0,05 (StatsDirect statistical softwa-
Material i metode: Cercetrile s-au efectuat la re, version 1.9.5, 2001).
IMSP Institutul Mamei i Copilului (IM i C) i n Rezultate: Vrsta medie a debutului GNA sin-
Laboratorul Biochimie al IP USMF Nicolae Teste- drom nefritic a fost de 9,1 0,36 ani, pentru sindromul
mianu pe baza probelor biologice colectate conform nefrotic SS 6,270,62 ani, sindromul nefrotic SR
principiilor contemporane de cercetare, aprobate de 8,41,34 ani.
Comitetul de Etic a Cercetrii al IP USMF Nicolae
Tabelul 1
Rezultatele investigaiilor de laborator la pacienii cu glomerulonefrit
Parametrii de laborator Sindrom nefritic Sindrom nefrotic SS Sindrom nefrotic SR
Proteina total, g/l 68,0 0,57 53,301,27 51,13 1,49

Colesterol, mmol/l 4,9 0,18 7,43 0,34 10,05 0,95

-lipoproteide, mmol/l 49,7 1,21 95,07 3,64 107,23 6,88

Urea, mmol/l 6,2 0,25 6,84 0,80 5,12 0,48

46
Creatinin, 0,072 0,022 0,064 0,006 0,054 0,037
mmol/l

Protein, n urin timp 0,8 0,08 3,79 0,66 4,55 0,99


de 24/h (g/l)

Datele tabelului 1 indic o reducere a nivelului 10,050,95 mmol/l i 107,23 6,88 mmol/l, respectiv,
proteinei totale pn la 53,30 1,27g/l n SNSS i n SNSR. S-a depistat o cretere a proteinuriei pn
pn la 51,131,49 g/l n SNSR, precum i creterea la 3,79 0,66 g/l n SNSS i 4,55 0,99 g/l n SNSR.
indicilor metabolismului lipidic: colesterolul seric a n tabelul 2 sunt expuse rezultatele de evaluare a
sporit pn la 7,43 0,34 mmol/l, -lipoproteidele au nivelului de Zn i de Cu n serul sangvin la pacienii
crescut pn la 95,03,64 mmo/l n SNSS, i pn la cu GN n diferite etape clinico- evolutive ale maladiei.
Tabelul 2
Coninutul de Zn i de Cu n serul sangvin la pacienii cu glomerulonefrit
Grupurile de studiu Zinc (mol/l) Cupru (mol/l)
acutizare remisiune acutizare remisiune
Control 15,190,77 10,71,2
(n=20)
GNA sindrom nefritic (n=25) 8,720,95*** 11,120,50*** 33,13,7*** 11,60,09
p1<0,05 p1<0,001
GNA sindrom nefrotic SS 5,410,80*** 9,940,81*** 29,84,6** 11,11,12
(n=20) p3>0,05 p1<0,01 p3>0,05 p1<0,001
p3<0,01 p3>0,05
GNA sindrom nefrotic SR 4,510,38*** 44,50,41***
(n=15) p2>0,05 p2<0,05
p3<0,01 p3<0,01
GNC forma nefrotic (n=20) 8,601,40** 13,340,98 24,04,7** 11,31,4
p1<0,01 p1<0,05
Not: diferen statistic semnificativ n raport cu valorile grupului de control: *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001.
p1- autenticitatea n comparaie cu indicele respectiv nregistrat la etapa de acutizare.
p2- autenticitatea la compararea GNA SN SS cu GNA SN SR.
p3- autenticitatea la compararea GNC forma nefrotic cu SN SS i GNA SN SR.

Conform datelor obinute, coninutul de microele- vin s-a majorat de 4,2 ori, pe cnd n SNSS a crescut
mente n cele patru forme ale GN sufer modificri de 2,8 ori comparativ cu grupul de control.
de orientare i intensitate diferit. Astfel, nivelul de n grupul GNA sindrom nefritic, perioada mani-
Zn n serul sangvin n toate variantele clinice ale GN festrilor clinice, nivelul Cu n serul sangvin a sporit
s-a redus, pe cnd coninutul de Cu n serul sangvin de 3,1 ori fa de valorile martorului. n perioada de
a crescut comparativ cu valorile grupului de control. remisiune nivelul Cu seric practic se normalizeaz n
Modificri mai pronunate ale nivelului de Zn n toate variantele clinice ale GN.
serul sangvin s-au nregistrat la pacienii cu GNA Discuii: n acest studiu am obinut valori semni-
sindrom nefrotic SR n perioada de debut, unde con- ficativ sczute ale Zn seric n toate variantele clinice
centraia acestui element s-a redus de 3,4 ori pn ale GN, comparativ cu lotul martor, rezultate similare
la (4,510,38 mol/l), pe cnd n grupul cu sindrom cu alte studii.
nefrotic SS s-a redus de 2,8 ori (5,410,80 mol/l), Astfel, Dwivedi i Sarkar au raportat nivele sczu-
comparativ cu grupul de control (15,190,77mol/l). te de zinc n timpul fazei active a sindromului nefro-
n perioada de remisiune nivelul Zn n serul sang- tic, cu o cretere semnificativ ulterioar a indicilor ca
vin a crescut comparativ cu valorile iniiale, dar a r- urmare a tratamentului antioxidant aplicat [2].
mas inferior valorilor martorului. ntr-un alt studiu Mumtaz Asim et al.au demons-
Studiile efectuate au demonstrat creterea nivelu- trate c nivelul de Zn seric i nivelul de Cu n SN se
lui de Cu n serul sangvin n toate variantele clinice reduce semnificativ comparativ cu controlul [7]. Con-
ale GN n perioada de acutizare. form acestui studiu, nivelul de Zn seric a avut o core-
Modificri statistic semnificativeale concentraiei laie negativ cu proteina urinar timp de 24 h, care
de Cu seric s-au nregistrat n GNA sindrom nefrotic a fost statistic semnificativ (r = -0.442, p = 0,021).
SR, comparativ cu sindromul nefrotic SS. Astfel, n Astfel, dac proteinuria crete, nivelul zincului seric
SNSR, perioada de debut, nivelul de Cu n serul sang- scade. Cel mai probabil, acest fapt se datoreaz pier-

47
derii de proteine care leag metalele (metals binding coninutului de Zn i de Cu seric poate fi folosit pen-
proteins). Observaii similare au fost fcute de Tulpar tru monitorizarea procesului patologic renal la copii n
S et al. [10]. n acelai timp, conform studiului [6], diferite variante ale GN i pentru controlul eficacitii
nivelul Zn s-a redus, pe cnd nivelul Cu a crescut la tratamentului aplicat.
copiii cu SN, dar fr diferen statistic n perioada Concluzii:
activ i de remisiune. 1. Nivelul zincului seric s-a redus n toate grupurile
n studiul de fa, noi am obinut date care demon- de pacieni cu glomerulonefrit n perioada de acutiza-
streaz creterea marcant a valorilor Cu seric n faza re, pe cnd nivelul cuprului n aceeai perioad a cres-
de acutizare cu revenirea la normal n remisiune n cut n toate grupurile, comparativ cu grupul de control.
toate loturile de pacieni. Acest fapt s-ar putea expli- Cea mai pronunat reducere a Zn seric s-a determinat
ca prin aceea c, n exacerbarea procesului inflamator n SNSR perioada de acutizare, cu o cretere mai pro-
crete nivelul proteinelor fazei acute, inclusiv al ceru- nunat a Cu seric n SNSR perioada de acutizare.
loplasminei, deosebit de bogate n cupru. 2. Cauzele hipo-Zn-emiei au fosthipoproteinemia
Aceste rezultate concord cu datele unor autori i creterile pierderii de proteine urinare timp de 24 h.
care au observat nivele serice crescute ale cuprului
n recidive, n contrast cu constatrile anterioare de Bibliografie
scdere a cuprului seric la pacienii copii i aduli cu 1. Arun S, Bhatnagar S, Menon S et al. Efficacy of
sindrom nefrotic activ [6,7]. zinc supplements in reducing relapses in steroid-sensitive
Nivelele de cupru se pot schimba dinamic n tim- nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol. 2009;24(8):1583-6.
pul fazei active a bolii. Nivele sczute de cupru, aa 2. Dwivedi J, Sarkar PD. Study of oxidative stress,
cum au fost raportate anterior, pot avea loc n faza pre- homocysteine, copper & zinc in nephrotic syndrome:
coce a bolii, din cauza pierderii de ceruloplasmin cu Therapy with antioxidant, minerals and B-complex vita-
urina. Nivelele plasmatice crescute ar putea reflecta mins. J Biochem Tech 2009;4:104-7.
stresul oxidativ, deoarece cuprul joac un rol decisiv 3. Ito S, Fujita H, Narita T et al.Urinary copper
n producerea de SRO i provoac oxidarea hidrochi- excretion in type 2 diabetic patients with nephropathy.
nonei la benzochinon citotoxic [5]. Conform datelor Nephron 2001;88:307-12.
acestor autori, cuprul a sczut ulterior, n mod semni- 4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes
ficativ n remisiune i la cei cu remisiune pe termen (KDIGO)Glomerulonephritis Work Group. KDIGO cli-
lung. Mai mult ca att, s-a observat c dialdehida ma- nical practice guideline for Glomerulonephritis. Kidney
lonic (MDA) i cuprul au artat o scdere semnifica- .2012, Int.Suppl 2:139274.
tiv n remisiune comparativ cu faza activ, indicnd 5. Li Y, Trush MA. Oxidation of hydroquinone by
reducerea stresului oxidativ [6]. copper chemical mechanism and biological effects. Arch
O alt cauz a hipo-Zn-emiei stabilit n cercet- Biochem Biophys 1993; 300:346355.
rile noastre s-ar putea datora pierderilor de acest mi- 6. Mishra OP, Gupta AK, Prasad R et al. Antioxi-
croelement pe cale urinar. Mai multe studii au ara- dant status of children with idiopathic nephrotic syndro-
tat pierderi crescute urinare de Zn n GN. Potrivit lui me.Pediatr Nephrol. 2011;26(2):251-6.
Shah KN et al., aceste pierderi de Zn au loc chiar i n 7. Mumtaz A, Anees M, Fatima S et al. Serum Zinc
absena proteinuriei, ceea ce nseamn c modificrile and Copper levels in nephrotic syndrome patients. Pak J
secreiei tubulare renale sau ale reabsorbiei pot con- Med Sci 2011;27(5):1173-1176.
tribui la creterea pierderilor de Zn [8]. Dup cum se 8. Shah KN, Yan AC. Acquired zinc deficiency acro-
tie, 90% din cuprul seric este legat de ceruloplasmin dermatitis associated with nephrotic syndrome. Pediatr
(surs major de proteine de legare a Cu) i 10% cu Dermatol 2008;25:56-9.
albumin. Ito S et al. au sugerat c n sindromul ne- 9. Sherali AR, Moorani KN, Chishty SH et al. Zinc
frotic hipocupremia a fost consecina pierderii cerulo- supplement in reduction of relapses in children with ste-
plasminei cu urin [3]. Concentraia sczut a Zn plas- roid sensitive nephrotic syndrome. J Coll Physicians
matic la pacienii cu SN poate fi, eventual, cauzat de Surg Pak. 2014;24(2):110-3.
aportul alimentar restricionat. Recent, s-a observat c 10. Tulpar S, Gunduz Z, Sahin U et al. Trace ele-
suplimentarea cu Zn n monoterapie sau cu combina- ments in children suffering from idiopatic nephrotic syn-
ia de seleniu i zinc la obolanii diabetici a mbunt- drome. Eurasian J med. 2014;46 (3):187-91.
it statusul antioxidant i a redus peroxidarea lipidelor, 11. Ukperoro JU, Offiah N, Idris T, Awogoke D.
att n ficat, ct i n esuturile renale[11]. Mai mult, Antioxidant effect of zinc, selenium and their combinati-
s-a observat c suplimentarea cu Zn reduce numrul on on the liver and kidney of alloxan-induced diabetes in
de recidive n SN la copii[1,9]. Astfel, determinarea rats. Mediterr J Nutr Metab. 2010;3:2530.

48
Angela Ciuntu

Angela Ciuntu
PRODUII FINALI DE GLICARE AVANSAT N EVOLUIA CLINIC
A GLOMERULONEFRITEI LA COPII
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Departamentul Pediatrie
(director dr. hab. medicin, prof. univ. Ninel Revenco)
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)

Summary
THE END PRODUCTS OF ADVANCED GLYCATION IN CLINICAL EVOLUTION
OF GLOMERULONEPHRITIS IN CHILDREN

We studied the concentration of advanced glycation end products of AGEs in the blood of 80 children with primary
glomerulonephritis (GN) with various clinical stages of the disease. In children with various forms of GN in the acute
phase of the disease are registered a significant increase in the blood concentration of AGEs.
In the acute phase of clinical manifestations in patients with steroid-sensitive nephrotic syndrome (NS), the level of
AGEs trustworthy increases by 2.3 times, and in steroid-resistant (NR) by 1.6 times as compared to the control group.
In remission the level of AGEs decreases in comparison with the initial level, and does not differ from it in the con-
trol group.
Determination of AGEs in the blood concentration can be used to monitor the activity of the disease process in chil-
dren with various variants GN, as well as to monitor the effectiveness of the therapeutic interventions.


GEs
, 80 -
() . -
GEs
.
-
() GEs 2,3 , - () 1,6
. GEs ,
.

GEs
-
, -
.

Produii finali de glicare avansat (AGEs) con- din aceste celule ar putea fi mai importani, dect gluco-
stituie un grup eterogen de compui ce sunt generai za, pentru formarea AGEs la site-urile de inflamaie [3].
n urma unor reacii de glicare secvenial non - en- AGEs sunt metabolizai i eliminai din organism
zimatic a glucidelor cu gruprile aminice-libere ale de ctre rinichi. Deasemenea, AGEs sunt implicai
proteinelor, peptidelor sau aminoacizilor. n present, n patogenia nefropatiei diabetice i a complicaiilor
s-a stabilit c AGEs se pot forma prin multe alte ci, bolii cronice renale (BCR) terminale [7]. AGEs se
inclusiv oxidarea glucidelor, lipidelor i aminoacizilor acumuleaz n zona mezangial i peretele capilar
cu generarea de aldehide reactive care se leag cova- glomerular n caz de nefropatie diabetic, fapt confir-
lent cu proteinele[3]. mat prin studii imunohistochimice ale esutului renal.
O alt cale de generare a aldehidelor reactive im- Intensitatea de imunocolorare a AGEs este mai mare
portante n formarea AGEs implic mieloperoxidaza n zonele de scleroz glomerular extins, ceea ce este
i NADPH-oxidaza secretate de fagocitele activate i characteristic nefropatiei diabetice avansate [12,15].
neutrofilele, monocitele care ader la locul inflamaiei. AGEs particip n procesele de inflamaie i sinte-
Mai mult dect att, se sugereaz c oxidanii derivai z a fibronectinei, lamininei i colagenului de tip IV

49
n rinichi, intensific scleroza glomerular, fibroza i sau raportul protein/creatinin urinar >2,0 mg/mg)
hipertrofia renal [4]. i a hipoalbuminemiei (<2,5 mg/dl) [9].
De asemenea, AGEs au fost depistai n glomeruli, Sindromul nefrotic steroid-sensibil (SNSS) a fost
n afectarea renal non - diabetic (glomeruloscleroz dominat de normalizarea analizei de urin n decursul
focal-segmentar, nefroscleroz hipertensiv i nefri- a 4 sptmni, mai rar 8 sptmni dup administra-
t lupic), ns rolul AGEs n progresia bolii nu a fost, rea glucocorticoizilor i instalarea remisiunii comple-
totui, stabilit definitiv [4,6]. te [9].
Pentozidina, un carbohidrat derivat din AGEs, n- Sindromul nefrotic steroid-rezistent (SNSR) a fost
registreaz valori crescute considerabil la pacienii cu dominat n cazul meninerii proteinuriei pn la nive-
uremie. Acest compus nu are activiti biologice, dar lul < 3 g/dl pe parcursul a 6-8 sptmni de tratament
este foarte corelat cu nivelul precursorilor compuilor cu prednisolon n doz de 2 mg/kg/24h i efectuarea
carbonil, i din acest motiv este considerat un marker ulterioar a pulsterapiei cu prednisolon n doz de 20-
sigur pentru AGEs. 30 mg/kg/24h N 3 (dar nu mai mult de 1 g pe parcur-
Modificrile proteinelor n caz de uremie nu se li- sul unei cure) [9].
miteaz la AGE, deoarece produii finali de lipidoxi- Remisiune complet s-a constat n cazul rezoluiei
dare avansat sunt, de asemenea, depistai n compo- edemelor, normalizrii albuminei serice pn la 3,5 g/
nentele proteinelor plasmatice la bolnavii cu uremie. dl i reducerii proteinuriei cu <4 mg/m2/or (100 mg/
Acumularea acestor compui nu pare a fi dependent m2/24 h) n 3 analize de urin consecutive.
doar de declinul funciei renale. Precursorii carbo- Recderea (recidiva) a fost definit ca o recuren
nili AGEs i produii finali de lipidoxidare avansat a proteinuriei masive (>40 mg/m2/h sau raportul pro-
sunt semnificativ crescui la pacienii cu uremie. Pe tein/creatinin urinar > 2,0 mg/mg sau albuminurie
aceast baz, a fost formulat teoria stresului carbo- 2+ pe parcursul a 3 zile consecutive; de regul cu
nil, conform creia oxidarea crescut a glucidelor i recurena edemelor [9].
lipidelor i/sau detoxifierea inadecvat a compuilor Determinarea concentraiei AGEs n serul sangvin
carbonil poate contribui la apariia complicaiilor pe s-a efectuat conform procedeului descris de Makita Z,
termen lung ale bolii renale n stadiul terminal, cum Bucala R, Rayfield E.J. et al.[11].
ar fi amiloidoza de dializ i bolile cardiovasculare. Pentru aprecierea diferenei semnificative dintre
AGEs, care sunt compui proinflamatori i prooxi- indicii studiai ai loturilor comparate au fost utilizate
dani se acumuleaz la pacienii cu BCR i pot juca metode statistice cu aprecierea mrimii aritmetice me-
un rol important n prevalena crescut a disfunciei dii [X], devierii medii ptrate, erorii medii a mrimii
endoteliale i a bolilor cardiovasculare ulterioare [1]. aritmetice medii [m]. De asemenea, s-a utilizat testul
n literatura de specialitate nu exist informaii pri- statistic nonparametric U Mann-Whitney i pragul
vind modificrile coninutului de AGEs n diferite va- de semnificaie p<0,05 (StatsDirect statistical softwa-
riante clinico - evolutive ale glomerulonefritei (GN) re, version 1.9.5, 2001).
la copil. Rezultate: Rezultatele de evaluare a concentraiei
Scopul studiului const n evaluarea concentraiei AGEs n serul sangvin la copiii cu diferite forme de
AGEs n serul sangvin la copiii cu glomerulonefrit la glomerulonefrit n perioada de acutizare i remisiune
etapele clinico-evolutive ale bolii. sunt reflectate n tabelul 1.
Material i metode: Cercetrile s-au efectuat la Conform datelor tabelului 1, concentraia AGEs n
IMSP Institutul Mamei i Copilului (IM i C) i n serul sangvin a crescut n toate variantele clinice ale
Laboratorul Biochimie al IP USMF Nicolae Teste- GN. n grupul GNA sindrom nefrotic SS perioada de
mianu pe baza probelor biologice colectate conform debut, concentraia AGEs n serul sangvin a sporit de
principiilor contemporane de cercetare, aprobate de 2,3 ori, pe cnd n sindromul nefrotic SR s-a majorat
Comitetul de Etic a Cercetrii al IP USMF Nicolae de 1,6 ori, comparativ cu grupul de control. n gru-
Testemianu (aviz favorabil din 13.05.2015, proces pul GNC forma nefrotic, concentaia AGEs n serul
verbal nr.55). Studiul a inclus 80 de copii cu glome- sangvin a crescut de 2 ori fa de valorile nregistrate
rulonefrit primar, inclusiv 20 copii cu sindromul n grupul de control. n perioada de remisie concen-
nefrotic steroid-sensibil (SNSS) i 15 copii cu sindro- traia AGEs n serul sanguin se reduce,dar nu atinge
mul nefrotic steroid-rezistent (SNSR), 25 de copii cu valorile grupului de control.
glomerulonefrit acut (GNA) sindrom nefritic i 20 Discuii:
copii cu glomerulonefrit cronic (GNC) form nefro- n acest studiu am obinut niveluri semnificativ
tic. Grupul de control l-au constituit 20 copii practic crescute ale AGEs n serul sangvin n toate varian-
sntoi. tele clinice ale GNA i GNC n perioada de acutiza-
Diagnosticul GN a fost bazat pe criteriile clinico- re. Conform unor date recente, progresia maladiilor
paraclinice i pe explorri biochimice special selec- renale prin ntrzierea turnover-ului proteinelor i
tate. Sindromul nefrotic (SN) a fost diagnosticat n accelerarea stresului oxidative conduc spre forma-
prezena edemelor, proteinuriei masive (>40 mg/m/h rea i acumularea de AGEs [13]. Aceast majorare

50
Tabelul 1
Concentraia AGEs n serul sangvin la pacienii cu glomerulonefrit
AGEs, uniti convenionale
n/o Grupurile de pacieni
acutizare remisiune
Control 183,4315,61
1
n=20
GNA sindrom nefritic 338,1621,58*** 147,4510,19
2
n=25 p1<0,001
GNA sindrom nefrotic SS 414,8941,73*** 202,448,05
3
n=20 p1<0,01
GNA sindrom nefrotic SR 299,5522,22***
4
n=15 -
GNC forma nefrotic 374,8083,63* 223,9621,22
5
n=20

Not: diferen statistic semnificativ n raport cu valorile grupului de control: *p<0,05; **P<0,01; ***P<0,001.
p1autenticitatea n comparaie cu indicele respectiv nregistrat la etapa de acutizare.

a AGE se datoreaz nu numai proceselor de glicare 2. Determinarea coninutului de AGEs n serul


neenzimatice a proteinelor, dar i exacerbrii stresu- sangvin poate fi folosit pentru monitorizarea proce-
lui oxidativ care se produce n diferite variante ale sului patologic la copiii cu diferite variante clinice ale
GN la copii. GN i, de asemenea, pentru controlul eficacitii trata-
AGEs sunt associai cu modificri renale structura- mentului aplicat.
le, ce duc spre progresia BCR concomitent cu crete-
rea concentraiei de AGEs [4]. n diabet s-a constatat Bibliografie
o corelaie patogenic dintre formarea i depozitarea 1. Agalou S, Ahmed N, Babaei-Jadidi R et al.
AGEs i nefropatie. Receptorul pentru AGEs (receptor Profound mishandling of protein glycation degrada-
for advanced glication end-products-RAGE) st la baza tion products in uremia and dialysis. J Am SocNephrol.
dezvoltrii glomerulosclerozei i contribuie la activarea 2005;16:147185.
podocitelor n dinamica nefropatiei diabetice. Practic 2. Alderson NL, Chachich ME, Frizzell N et al.
toate structurile renale sunt susceptibile spre acumula- Effect of antioxidants and ACE inhibition on chemical
trea de AGEs, inclusiv membrana bazal, celulele me- modification of proteins and progression of nephropathy
zangiale, endoteliale, podocitele i tubii renali [16]. in the streptozocin diabetic rat. Diabetologia. 2004, 47:
Datorit circulaiei extracelulare i interaciunii cu 1385-1395.
receptorii RAGE i alte proteine de transport AGEs 3. Anderson MM, Heinecke JM. Production of N
contribuie la modificrile celulelor renale [5,14]. epsilon-(carboxymethyl) lysine is impaired in mice de-
AGEs modific direct integritatea structurilor tisu- ficient in NADPH oxidase. A role of phagocyte-derived
lare, prin cross-linking excesiv cu moleculele matricei oxidants in the formation of advanced glycation ends
extracelulare (MEC), cum ar fi colagenul prin distru- products during inflammation. Diabetes. 2003,52: 2137-
gerea interconexiunilor celulare ale MEC. Rinichii 2143.
joac un rol important n clearance-ul i metabolismul 4. Bohlender JM, Franke S, Stein G et al. Ad-
AGEs, iar concentraiile serice crescute ale acestora n vanced glycation end products and the kidney. Am J Re-
BCR se datoreaz parial intensificrii stresului oxida- nal Physiol. 2005;289:F645F659.
tiv i carbonilic [8,10,13]. 5. Busch M, Franke S, Rster C et al. Advanced
AGEs produc injurii celulare printr-o cascad de glycation end-products and the kidney. Eur J Clin Invest.
evenimente receptor-dependente i non-dependente 2010; 40(8):742-55.
care include generarea intracelular de specii reactive 6. DAgati V, Yan SF, Ramasamy R et al. RAGE,
de oxigen (SRO) i un process prin care AGEs i SRO glomerulosclerosis and proteinuria: Roles in podo-
i sporesc reciproc producia. cytes and endothelial cells. Trends Endocrinol Metab.
Concluzii: 2010,21: 5-56.
1. Concentraia produilor finali de glicare avan- 7. Goh SY, Cooper ME. Clinical review: the role
sat - AGEs n serul sangvin a crescut n toate vari- of advanced glycation end products in progression and
antele clinice ale glomerulonefritei (GN) n perioada complications of diabetes. J Clin Endocrinol Metab.
de acutizare. Cea mai pronunat cretere a AGEs s-a 2008;93:11431152.
determinat n SNSS. n perioada de remisiune valorile 8. Gugliucci A, Menini T. The axis AGE-RAGE-
serice ale AGEs tind s se normalizeze n toate vari- soluble RAGE and oxidative stress in chronic kidney
antele GN. disease.Adv Exp Med Biol. 2014;824:191-208.

51
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Kidney Dis. 2009;53(1):138-50.
(KDIGO)Glomerulonephritis Work Group. KDIGO cli- 13. Noordzij MJ, Lefrandt JD, SmitAJ. Advanced
nical practice guideline for Glomerulonephritis. Kidney. glycation end products in renal failure: an overview. J
2012, Int.Suppl 2:139274. Ren Care. 2008;34(4):207-12.
10. Linden E, Cai W, He JC et al. Endothelial dys- 14. Sarkany Z, Ikonen TP, Ferreira-da-Silva F
function in patients with chronic kidney disease results et al. Solution structure of the soluble receptor for ad-
from advanced glycation end products (AGE)-mediated vanced glycation end products (sRAGE). J Biol Chem.
inhibition of endothelial nitric oxide synthase through 2011;286:3752537534
RAGE activation. Clin J Am SocNephrol. 2008;3:691 15. Yamagishi S, Matsui T. Advanced glycation
698. end products, oxidative stress and diabetic nephropathy.
11. Makita Z, Bucala R, Rayfield EJ et al. Reac- Oxid Med Cell Longev. 2010;3:1018.
tive glycosylation endproducts in diabetic uraemia and 16. Yamagishi S, Maeda S, Matsui T et al. Role of
treatment of renal failure. Lancet. 1994;343:1519-1522. advanced glycation end products (AGEs) and oxidative
12. Meerwaldt R, Zeebregts CJ, Navis G et al. stress in vascular complications in diabetes. Biochim
Accumulation of advanced glycation end products and Biophys Acta. 2012;1820(5):663-71.
chronic complications in ESRD treated by dialysis. J

REVIUL LITERATURII

Cornelia Lazr, Olga Tagadiuc, Svetlana Protopop, Ana Miina, Valeriana Pantea

Cornelia Lazr1, Olga Tagadiuc1, Svetlana Protopop1, Ana Miina2, Valeriana Pantea3
ASPECTE ALE METABOLISMULUI N ESUTUL OVARIAN
1
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Catedra de biochimie i biochimie clinic,
2
IMSP Institutul Mamei i Copilului, Secia de ginecologie chirurgical
3
Laboratorul Biochimie, USMF Nicolae Testemianu

Summary
ASPECTS OF OVARIAN TISSUE METABOLISM.

Ovarian pathology is diverse and frequent, so this organ metabolism research has become a priority for the scien-
tists of the last decades. Many studies have focused on elucidating the metabolic activity of oocytes and cells surround-
ing them. There is a dependence for converting substrates, obtaining energy, growth and development.

, x c
.
, , , ,
, , .

Introducere. Studii in vivo i in vitro au relevat dezvoltare [1]. Metabolismul ovocitelor i foliculilor
diferite ci metabolice ce au loc la nivelul ovarelor i mamiferelor a fost studiat mai ales n foliculii antrali
diverse substraturi cu potenial energetic utilizate de i n ovocitele mature. Despre metabolism cu referire
ovocite, ceea ce reprezint cheia potenialului nalt de la stadiile iniiale ale foliculogenezei sunt puine date.

52
Totui, informaiile de care dispunem la moment ne de carnitin-palmitoil transferaza 2 (CPT2), iar acidul
indic faptul c profilul metabolic se modific dina- gras intr n procesul de beta-oxidare, producnd mul-
mic pe msura dezvoltrii foliculilor. Astfel, acizii tiple molecule de acetil-coenzima A (CoA). Oxidarea
grai ar putea susine dezvoltarea ovocitului [1, 2], iar ulterioar a acetil-CoA n ciclul acizilor tricarboxilici
metabolismul glucidelor i al aminoacizilor de la ni- (TCA) genereaz o cantitate semnificativ de ATP
velul ovarelor indic faptul c o cooperare metabolic (fig. 1). Astfel, carnitina este un cofactor important
ntre ovocit i celulele de sprijin st la baza metabolis- pentru dezvoltarea ovocitelor, iar acizii grai sunt o
mului complex de la acest nivel [3]. surs esenial de energie pentru acestea [1]. n acelai
Aspecte ale metabolismului lipidelor timp, se menioneaz c efectul benefic al L-carnitinei
Lipidele sunt molecule hidrofobe sau amfipatice cu poate fi datorat i aciunii sale antiapoptotice i anti-
diverse roluri biologice, fiind o surs bogat de energie oxidante (cu o cretere concomitent intracelular de
[1, 2], mediatori ai semnalizrii celulare i baza mem- glutation n ovocite) [3].
branelor plasmatice i a organitelor. Acizii grai intr Mai multe studii au demonstrat prezena incluzi-
n componena lipidelor membranare, reprezint pre- unilor de lipide citoplasmatice n mitocondrii, reticu-
cursori pentru sinteza prostaglandinelor i au funcie de lul endoplasmatic pe parcursul maturizrii ovocitelor.
ancorare a proteinelor la membranele celulare. Acizii Asocierea mitocondriilor cu picturi de lipide indic
grai sunt, de asemenea, stocai intracelular ca triacil- faptul c acizii grai servesc drept surs energetic
gliceroli n picturi de lipide, fiind o surs important pentru oxidarea mitocondrial [4, 5]. Dovad c lipi-
de energie. La necesitate, trigliceridele sunt scindate de dele sunt utilizate n procesul de maturizare a ovocite-
ctre lipazele prezente att n ovocite, ct i n celulele lor servesc studiile pe ovocite porcine [6, 7 ] i bovine
cumulus, iar acizii grai rezultai n procesul de lipo- [8, 9] n care s-a determinat c, pe parcursul maturrii,
liz sunt ulterior inclui n procesul de beta-oxidare. scade coninutul de trigliceride de la nivelul acestora
n complexele cumulus-ovocit (COCs), beta-oxidarea [6, 7, 8, 9]. Astfel, n figura 2 este artat cum sunt
este indus de hormonul luteinizant (LH) [2]. mobilizai i catabolizai acizii grai n complexele
Acizii grai sunt de cteva ori mai bogai n ener- cumulus-ovocit:
gie dect glucoza. Generarea de ATP din lipide are (1) Acizii grai liberi n lichidul folicular sunt le-
loc n mitocondrii prin beta-oxidarea acizilor grai, gai de albumin [2, 10] i probabil ptrund n celule
etapa limitant a procesului fiind catalizat de carni- prin intermediul transportatorilor de acizi grai sau di-
tin-palmitoil transferaza 1B (CPT1B) [1, 3], proces fuzeaz direct prin dublul strat de lipide [2].
ce necesit carnitin. CPT1B ataeaz carnitina la (2) Mobilizarea triacilglicerolilor din lipoprote-
acidul gras, ceea ce permite intrarea acestuia n ma- inele fluidului folicular poate avea loc prin aciunea
tricea mitocondrial. Activitatea CPT1B este reglat lipoproteinlipazei extracelulare ce elibereaz acizii
la nivelul expresiei ARNm i prin inhibiie alosteri- grai, care ulterior sunt disponibili pentru a fi preluai
c. n matricea mitocondrial carnitina este nlturat de celul [2].

Fig.1. Reprezentarea schematic a procesului de beta-oxidare conform Dunning K.R. et al., 2010 [1].

53
(3) Triacilglicerolii intracelulari sunt stocai n pi- Aspecte ale metabolismului carbohidrailor
cturi de lipide, nconjurai de proteine, inclusiv pro- Glucoza este un metabolit important pentru COCs
teina perilipin-2 n ovocite, care regleaz dimensiunea i este metabolizat prin glicoliz, calea pentozofosfat
picturii de lipide i restricioneaz accesul lipazelor (PPP), biosintez de hexozamine (HBP) i calea poli-
intracelulare spre miezul neutru sau susin activitatea ol. Pe parcursul maturrii ovocitului o mare parte din
lipolitic n condiii metabolice sau hormonale adec- glucoz se metabolizeaz n celulele cumulus pe calea
vate [2, 11]. La activare, proteinele din picturile de glicolitic pentru a furniza substraturi, cum ar fi piru-
lipide faciliteaz hidroliza triacilglicerolilor mediat vatul, pentru producerea de energie n ovocit (figura
de lipaz i eliberarea de acizi grai [2]. 3). Celulele cumulus ofer ovocitului nutrieni care
(4) Acizii grai intracelulari generai fie prin trans- faciliteaz maturarea, n special cea nuclear [17].
port sau lipoliz sunt apoi disponibili pentru metabo- Ca rezultat al glicolizei se obine piruvat, care mai
lism prin -oxidare n mitocondrii [2]. departe poate fi metabolizat prin TCA, urmat de fosfo-
Produsele transcripiei genelor implicate n proce- rilarea oxidativ i producerea de ATP. Calea pentozo-
sul de beta-oxidare (acil-CoA sintetaze, acil-CoA dehi- fosfat produce NADPH pentru reducerea glutationu-
drogenaze i enoil-CoA hidrataze) au fost detectate n lui. Fosforibozil pirofosfatul (PRPP) este, de aseme-
ovocitele umane i celulele cumulus [12]. Generarea de nea, produs n calea pentozofosfat i este un substrat
ATP n ovocitele mamiferelor se bazeaz aproape ex- pentru sinteza de novo a purinei, important pentru re-
clusiv pe utilizarea acizilor grai i a piruvatului [13]. glarea meiozei n ovocit. Produsele cii poliol includ
Tehnici PCR i hibridizarea in situ au artat c 7 fructoza i sorbitolul. Calea poliol este implicat n
produse ale transcripiei ce codific enzime implica- diferenierea esutului ovarian i remodelare n timpul
te n biosinteza colesterolului Mvk, Pmvk, Fdps, Sqle, ciclului menstrual. Calea HBP este important prin
Cyp51, Sc4mol i Ebp sunt intens exprimate n ce- producerea de substraturi pentru matricea extracelu-
lulele cumulus, dar nu i n ovocite, sugernd faptul lar, pentru extinderea cumulus i O-glicozilare [17].
c n ovocitele oarecilor lipsete sistemul enzimatic n timp ce ovocitele aflate n cretere utilizeaz
necesar pentru sinteza colesterolului. De asemenea, preferenial piruvatul, compartimentul somatic al foli-
ovocitele sunt, probabil, incapabile de a prelua coles- culilor ovarieni este mult mai glicolitic [3, 17]. Astfel,
terol din micromediul lor deoarece receptorii pentru piruvatul este principalul substrat energetic utilizat de
HDL-colesterol i LDL-colesterol nu sunt exprimai ctre ovocitele n curs de maturizare, iar celulele fo-
de ctre ovocitele de oarece [14, 15]. Astfel, celulele liculare pot suplini necesitile energetice ale ovoci-
cumulus sunt surse de colesterol pentru ovocite [16]. telor prin metabolismul altor substraturi [17, 18]. S-a

Fig.2. Schema mecanismului propus de mobilizare i catabolism al acizilor grai liberi


din complexul cumulus-ovocit conform Dunning K.R., et al., 2014 [2].

54
artat c i celulele germinale primordiale preferenial i este un transportator insulino-sensibil, astfel nct
oxideaz piruvatul fa de glucoz [19], indicnd exis- rata de transport a glucozei n celule prin intermediul
tena procesului de oxidare aerob n aceste celule. n SLC2A4 tinde s se bazeze mai mult pe insulin i pe
stadiile iniiale de dezvoltare ale ovocitelor, studiindu- nivelul de insulin-like growth factori dect pe concen-
se metabolismul energetic, s-a stabilit c glucoza i traia de glucoz [17].
lactatul nu sunt utilizate att de eficient precum piru- n afar de glicoliz se sugereaz c glucoza este
vatul, nu a fost detectat oxidarea glucozei, dar a fost metabolizat i prin intermediul cii pentozofosfat
observat oxidarea piruvatului [20]. [31]. Aceast idee este susinut de activitatea rela-
Necesitile energetice ale ovocitelor n cretere tiv nalt a enzimei glucozo-6-fosfat dehidrogenaza,
par s fie reflectate de sporirea consumului de piru- comparativ cu activitatea enzimei glicolitice fosfo-
vat i oxigen [21], glucoza reprezentnd un substrat fructokinaza (enzim care este supus reglrii i limi-
energetic minor [22]. Acesta se modific odat cu for- teaz procesul de glicoliz), n ovocitele de bovine pe
marea foliculilor antrali, care sunt predominant glico- parcursul maturizrii in vitro [32].
litici. Modificarea activitii metabolice a ovocitului Enzimele necesare pentru metabolismul galacto-
ar putea fi legat de disponibilitatea sczut de oxigen, zei au fost detectate n esutul ovarian. n mod normal
iniierea sintezei de estrogeni i creterea necesitilor reaciile decurg n direcia formrii UDP-galactozei
energetice [23, 24]. i a glucozo-1-fosfatului. Ulterior, UDP-galactoza,
Stadiul final al foliculogenezei in vivo este marcat sub aciunea epimerazei, este convertit n UDP-glu-
de creterea preovulatorie a gonadotropinelor. In vi- coz. Att UDP-glucoza, ct i UDP-galactoza sunt
tro, gonadotropinele determin o asimilare crescut de importante pentru sinteza de glicoproteine i glico-
glucoz de ctre foliculi [23, 25, 26]. lipide. O reacie accesorie important mediat de
Metabolismul glucozei este, de asemenea, influ- ctre UDP-glucozo-pirofosforilaz duce la formarea
enat de ctre insulin i factorii de cretere ovarieni UDP-glucozei din UTP i glucoz-1-fosfat. Dintre
[17, 27]. Ovulul are o capacitate sczut de absorbie toate enzimele implicate n metabolismul galactozei,
a glucozei, n ciuda expresiei nalte a transportatorilor activitatea UDP-glucozo-pirofosforilazei este cea
facilitatori de glucoz 1, 3 i 8 (SLC2A1, SLC2A3 i mai nalt, sugernd ideea c producerea pe aceast
SLC2A8) n ovocite [17, 28]. Spre deosebire de aces- cale a UDP-glucozei poate fi important n esutul
tea, celulele cumulus exprim un transportator supli- ovarian normal, probabil avnd un rol considerabil
mentar de glucoz, 4 (SLC2A4) [ 17, 25, 29, 30], care n suportul celulelor germinale, maturarea foliculilor
are o afinitate nalt pentru glucoz (Km~2-5 mM) i/sau steroidogenez. S-a stabilit c concentraia de

Fig.3. Metabolismul glucozei n foliculi conform Sutton-McDowall M.L. et al., 2010 [17].

55
UDP-glucoz i UDP-galactoz sunt mult mai mari s-a artat c expresia proteinelor Cx43 i Cx37 ale
n ovare, comparativ cu testiculele nongalactozemi- jonciunilor gap n celulele granuloase i ovocite este
cilor, fapt ce indic o sintez activ de glicoproteine, foarte important n dezvoltarea ovocitelor i foliculi-
glicolipide i de alte macromolecule ce conin galac- lor [43, 44].
toz [33]. Studii funcionale anterioare, folosind captarea tra-
sorului radioactiv, au indicat prezena a 18 sisteme de
Aspecte ale metabolismului aminoacizilor transport pentru aminoacizi n ovocitele oarecilor i
Metabolismul aminoacizilor n foliculi i ovocite embrioni [34, 35, 37], care vorbete despre capacitatea
este cercetat insuficient [34, 35]. Mai multe studii ce ovocitelor i a embrionilor de a utiliza aminoacizi din
investigheaz aceste aspecte sunt axate prioritar pe mediul extern [35]. Cercetri efectuate pe bovine au in-
observarea dezvoltrii embrionilor [36, 37]. dicat c LH crete metabolismul oxidativ al glutaminei
Ovocitele n cretere se caracterizeaz printr-o n ovocite i COCs [45], iar adaosul de glutamin n
activitate nalt a sintezei de ARN i proteine [38]. mediul de cretere pare s stimuleze maturarea nucle-
Celulele cumulus, de asemenea, prezint o activitate ar a ovocitelor [46]. ntr-adevr, o parte din necesarul
crescut a enzimelor implicate n metabolismul ami- de ATP ar putea fi suplinit prin metabolizarea oxidativ
noacizilor, cum ar fi aspartat aminotransferaza (AST), a glutaminei i a glicinei cu includerea TCA [22, 45].
alanin aminotransferaza (ALT), malat dehidrogenaza.
Primul pas n catabolismul aminoacizilor const n eli- Concluzii
minarea azotului din poziia alfa prin reacia de tran- Metabolismul energetic n esutul ovarian presu-
saminare, dup care scheletul de carbon rezultat este pune o cooperare ntre celule, asigurndu-se astfel
degradat pentru a se obine energie. Deoarece reaciile buna funcionare a acestora. Totui, sunt necesare cer-
catalizate de transaminaze sunt reversibile, acestea cetri ulterioare pentru evidenierea tuturor factorilor
pot fi implicate att n catabolism, ct i n biosintez implicai n activitile metabolice de la acest nivel.
[39]. La fel, reaciile catalizate de ALT, AST i malat
dehidrogenaz produc substraturi pentru TCA, cum ar Abrevieri
fi piruvat, oxaloacetat i malat [3, 39]. ALT alanin aminotransferaza
Aminoacizii sunt folosii ca substraturi pentru ARN acid ribonucleic
sinteza proteinelor, nucleotidelor (glutamina, acidul ARNm acid ribonucleic mesager
asparagic, glicina), glutationului (acidul glutamic, AST aspart ataminotransferaza
cisteina, glicina), glicoproteinelor i a moleculelor ATP adenozin trifosfat
de semnalizare, cum ar fi oxidul de azot (arginina). CoA acetil-coenzima A
De asemenea, aminoacizii sunt folosii ca substraturi COCs complexe cumulus-ovocit
energetice, ca reglatori ai pH-ului i osmolaritii (gli- CPT1B carnitin-palmitoil transferaza 1B
cina, alanina, glutamina etc.), chelatori ai metalelor CPT2 carnitin-palmitoil transferaza 2
grele (glicin), donatori de grupe metil (metionina) i GSH glutation redus
n reacii anaplerotice (acidul aspartic, acidul gluta- GSSG glutation oxidat
mic, leucina, lizina, izoleucina etc.) [3]. HBP biosintez de hexozamine
Studii de msurare a nivelului de aminoacizi n HDL lipoproteine cu densitate mare
fluidul folicular i tractul reproductiv au furnizat in- LDL lipoproteine cu densitate mic
formaii valoroase despre substraturile disponibile. Ca LH hormon luteinizant
exemplu, la nivelul tractului reproductiv, glutamina, MI metafaza I
glicina i alanina sunt n mod constant printre amino- MII metafaza II
acizii cu cele mai mari concentraii [40]. MDH malat dehidrogenaz
Cercetrile orientate spre depistarea celor mai ex- NADPH nicotinamid adenin dinucleotid fosfat
primate gene din celulele cumulus fa de alte celule PPP calea pentozofosfat
din foliculi au evideniat Slc38a3. Este un transporta- PRPP fosforibozil pirofosfat
tor de aminoacizi cuplat cu sodiul, avnd preferin ROS specii reactive de oxigen
pentru L-glutamat, L-histidin i L-alanin. Expresia TCA ciclul acizilor tricarboxilici
Slc38a3 ARNm a fost stimulat de ctre ovocite prin UTP uridin trifosfat
intermediul factorilor paracrini [41]. Ovocitele matu- UDP uridin difosfat
re sunt dependente de celulele cumuls n sensul capt-
rii aminoacizilor, pentru realizarea acestui scop fiind Referine bibliografice
importante jonciunile gap i factorii paracrini [41, 1. Dunning K. R., Cashman K., Russell D.L.,
42]. Jonciunile gap joac un rol crucial n comunica- Thompson J.G., Norman R.J., Robker R.L. Beta-
rea bidirecional dintre ovocite i celulele cumulus, Oxidation is Essential for Mouse Oocyte Developmental
permind trecerea diferitor tipuri de molecule (spre Competence and Early Embryo Development. Biology
exemplu, aminoacizi, piruvat) [16, 42]. ntr-adevr, of reproduction 2010; 83: 909918.

56
2. Dunning K.R., Russell D.L., Robker R.L. Lipids Miettinen H., Penman M., Hertz M., Schrenzel M.,
and oocyte developmental competence: the role of fatty Amigo L., Rigotti A., Krieger M. Influence of the high
acids and b-oxidation. Reproduction 2014; 148: R15 density lipoprotein receptor SR-BI on reproductive and
R27. cardiovascular pathophysiology. Proc Natl Acad Sci U S
3. Collado-Fernandez E., Picton H.M., Dumollard A 1999; 96(16): 93229327.
R. Metabolism throughout follicle and oocyte develop- 16. Su Y.-Q., Sugiura K., Eppig J. Mouse oocyte
ment in mammals. Int. J. Dev. Biol. 2012; 56: 799-808. control of granulosa cell development and function:
4. Nagano M., Katagiri S., Takahashi Y. Atp con- paracrine regulation of cumulus cell metabolism, Semin.
tent and maturational/developmental ability of bovine Reprod. Med. 2009; 27(1): 3242.
oocytes with various cytoplasmic morphologies. Zygote 17. Sutton-McDowall M.L., Gilchrist R.B.,
2006; 14: 299-304. Thompson J.G. The pivotal role of glucose metabo-
5. Sturmey R.G., Otoole P.J., Leese H.J. Fluores- lism in determining oocyte developmental competence.
cence resonance energy transfer analysis of mitochondri- Reproduction 2010; 139: 685-695.
al: Lipid association in the porcine oocyte. Reproduction 18. Biggers J. D., Whittingham D. G., Donahue R.
2006; 132: 829-837. P. The pattern of energy metabolism in the mouse o-
6. Alvarez G.M., Dalvit G.C., Cetica P.D. Influ- cyte and zygote. Proc Natl Acad Sci U S A. 1967; 58(2):
ence of the cumulus and gonadotropins on the metabolic 560567.
profile of porcine cumulusoocyte complexes during in 19. Brinster R.L., Harstad H. Energy metabolism
vitro maturation. Reproduction in Domestic Animals in primordial germ cells of the mouse. Exp Cell Res.
2012; 47: 856864. 1977; 109 (1): 111-117.
7. Sturmey R.G., Leese H.J. Energy metabolism in 20. Eppig J.J. Analysis of mouse oogenesis in vitro.
pig oocytes and early embryos. Reproduction 2003; 126: Oocyte isolation and the utilization of exogenous energy
197-204. sources by growing oocytes. J Exp Zool 1976; 198: 375-
8. Ferguson E.M., Leese H.J. Triglyceride content 382.
of bovine oocytes and early embryos. J Reprod Fertil 21. Harris, S.E., Leese, H.J., Gosden, R.G., Picton,
1999; 116: 373-378. H.M. Pyruvate and oxygen consumption throughout the
9. Kim J.Y., Kinoshita M., Ohnishi M., Fukui growth and development of murine oocytes. Molecular
Y. Lipid and fatty acid analysis of fresh and frozen Reprod Dev 2009; 76: 231-238.
thawed immature and in vitro matured bovine oocytes. 22. Rieger D., Loskutoff N.M. Changes in the me-
Reproduction 2001; 122: 131138. tabolism of glucose, pyruvate, glutamine and glycine
10. Valckx S., Arias-Alvarez M., De Pauw I., during maturation of cattle oocytes in vitro. J Reprod
Fievez V., Vlaeminck B., Fransen E., Bols P., Leroy J. Fertil 1994; 100: 257-262.
Fatty acid composition of the follicular fluid of normal 23. Harris, S.E., Adriaens, I., Leese, H.J., Gos-
weight, overweight and obese women undergoing assist- den, R.G., Picton, H.M. Carbohydrate metabolism by
ed reproductive treatment: a descriptive cross-sectional murine ovarian follicles and oocytes grown in vitro.
study. Reproductive Biology and Endocrinology 2014; Reproduction 2007; 134: 415-424.
12:13. 24. Boland N.I., Humpherson P.G., Leese H.J.,
11. Yang X., Dunning K.R., Wu L.L., Hickey T.E., Gosden R.G. The effect of glucose metabolism on mu-
Norman R.J., Russell D.L., Liang X., Robker R.L. rine follicle development and steroidogenesis in vitro.
Identification of perilipin-2 as a lipid droplet protein Hum Reprod 1994; 9: 617-623.
regulated in oocytes during maturation. Reproduction, 25. Roberts R., Stark J., Iatropoulou A., Becker
Fertility and Development 2010; 22: 12621271. D.L., Franks S., Hardy K. Energy substrate metabo-
12. Montjean D.,Entezami F., Lichtblau I., Belloc lism of mouse cumulus-oocyte complexes: Response to
S., Gurgan T.,Menezo Y.
Carnitine content in the fol- follicle-stimulating hormone is mediated by the phos
licular fluid and expression of the enzymes involved in phatidylinositol 3-kinase pathway and is associated with

oxidation in oocytes and cumulus cells. Journal of As- oocyte maturation. Biol Reprod 2004; 71: 199-209.
sisted Reproduction and Genetics 2012; 29: 12211225. 26. Sutton-McDowall M.L., Gilchrist R.B., Thomp-
13. Bradle
y J
., Pop
e I
., Masi
a F
., Sanus
i R
., Lang- son J.G. Cumulus expansion and glucose utilisation by
bein W., Swann K., Borri P. Quantitative imaging of bovine cumulus-oocyte complexes during in vitro matura-
lipids in live mouse oocytes and early embryos using tion: The influence of glucosamine and follicle-stimulat-
CARS microscopy. Development 2016 143: 2238-2247. ing hormone. Reproduction 2004; 128: 313-319.
14. Sato N., Kawamura K., Fukuda J., Honda 27. Roy S.K., Terada D.M. Activities of glucose
Y., Sato T., Tanikawa H., Kodama H., Tanaka T. Ex- metabolic enzymes in human preantral follicles: In vitro
pression of LDL receptor and uptake of LDL in mouse modulation by follicle-stimulating hormone, luteinizing
preimplantation embryos. Mol Cell Endocrinol 2003; hormone, epidermal growth factor, insulin-like growth
202(12): 191194. factor i, and transforming growth factor b1. Biol Reprod
15. Trigatti B., Rayburn H., Vinals M., Braun A., 1999; 60: 763-768.

57
28. Augustin R., Pocar P., Navarrete-Santos of amino acid turnover. Reprod Biomed Online 2008;
A.,Wrenzycki C., Gandolfi F., Niemann H., Fischer 17: 486-496.
B. Glucose transporter expression is developmentally 37. Van Winkle L.J. Amino acid transport regula-
regulated in in vitro derived bovine preimplantation em- tion and early embryo development. Biol Reprod 2001;
bryos. Molecular Reproduction and Development 2001; 64: 1-12.
60: 370376. 38. Picton H., Briggs D., Gosden R. The molecu-
29. Williams S.A., Blache D., Martin G.B., Foot lar basis of oocyte growth and development. Mol Cell
R., Blackberry M.A., Scaramuzzi R.J. Effect of nu- Endocrinol 1998; 145: 27-37.
tritional supplementation on quantities of glucose trans- 39. Cetica P., Pintos L., Dalvit G., Beconi M. In-
porters 1 and 4 in sheep granulosa and theca cells. Re- volvement of enzymes of amino acid metabolism and
production 2001; 122: 947956. tricarboxylic acid cycle in bovine oocyte maturation in
30. Nishimoto H., Matsutani R., Yamamoto S., vitro. Reproduction 2003; 126: 753-763.
Takahashi T., Hayashi K.G., Miyamoto A., Hamano 40. Hugentobler S.A., Diskin M.G., Leese H.J.,
S., Tetsuka M. Gene expression of glucose transporter Humpherson P.G., Watson T., Sreenan J.M. ,
Mor-
(GLUT) 1, 3 and 4 in bovine follicle and corpus luteum. ris D.G. Amino acids in oviduct and uterine fluid and
Journal of Endocrinology 2006; 188: 111119. blood plasma during the estrous cycle in the bovine. Mol
31. Downs S.M., Humpherson P.G., Leese H.J. Reprod Dev 2007; 74: 445-454.
Meiotic induction in cumulus cell-enclosed mouse oo- 41. Eppig J.J., Pendola F.L., Wigglesworth K.,
cytes: involvement of the pentose phosphate pathway. Pendola J.K. Mouse oocytes regulate metabolic cooper-
Biol Reprod 1998; 58: 1084-1094. ativity between granulosa cells and oocytes: amino acid
32. Cetica P., Pintos L., Dalvit G., Beconi M. Ac- transport. Biol Reprod 2005; 73: 351- 357.
tivity of key enzymes involved in glucose and triglycer- 42. Snchez F., Smitz J. Molecular control of oogen-
ide catabolism during bovine oocyte maturation in vitro. esis. Biochimica et Biophysica Acta 2012; 18961912.
Reproduction 2002; 124: 675-681. 43. Gittens J.E., Kidder G.M. Differential contri-
33. Xu Y.K., Ng W.G., Kaufman F.R., Lobo R.A., butions of connexin37 and connexin43

to oogenesis re-
Donnell G.N. Galactose Metabolism in Human Ovarian vealed in chimeric reaggregated mouse ovaries. J. Cell
Tissue. Pediatric Research 1989; 25( 2) :151-155. Sci. 2005; 118: 50715078.
34. Pelland A., Corbett H.E., Baltz J.M. Amino 44. Gittens J.E., Barr K.J., Vanderhyden B.C.,
acid transport mechanisms in mouse oocytes during Kidder G.M. Interplay between paracrine signaling and
growth and meiotic maturation. Biol. Reprod. 2009; 81: gap junctional communication in ovarian follicles. J.
1041-1054. Cell Sci. 2005; 118: 113122.
35. Hemmings K.E., Leese H.J., Picton H.M. Ami- 45. Zuelke K.A., Brackett B.G. Increased gluta-
no acid turnover by bovine oocytes provides an index of mine metabolism in bovine cumulus cell-enclosed and
oocyte developmental competence in vitro. Biol Reprod denuded oocytes after in vitro maturation with luteiniz-
2012; 86: 165, 161-112. ing hormone. Biol Reprod 1993; 48: 815-820.
36. Sturmey R.G., Brison D.R., Leese H.J. Sympo- 46. Bilodeau-Goeseels S. Effects of culture media and
sium: Innovative techniques in human embryo viability energy sources on the inhibition of nuclear maturation in
assessment. Assessing embryo viability by measurement bovine oocytes. Theriogenology 2006; 66: 297-306.

58
Daniela Roca

Daniela Roca
PROBLEMA DIABETULUI ZAHARAT N SARCIN
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)

Diabetul zaharat (DZ) este un grup de boli meta- t 46-48% din totalul bolilor endocrine, de nutriie i
bolice, caracterizate prin hiperglicemia cronic, pro- metabolism. Conform statisticilor furnizate de Cen-
vocat de defecte de secreie a insulinei, de rezisten- trul Naional de Sntate Public, n anul 2014 s-au
a celulelor periferice la aciunea insulinei i/sau de nregistrat circa 84 de mii de bolnavi cu diabet zaha-
ambele mecanisme. Hiperglicemia cronic st la baza rat, incidena constituind 25,7 la 10 mii de locuitori,
apariiei unui spectru larg de complicaii, care sunt n- n comparaie cu 16,7 la 10 mii de locuitori n 2004.
soite de lezarea, disfuncia i insuficiena diferitelor Astfel, morbiditatea a crescut de 1,5 ori n ultimii
organe, n special ochi, rinichi, nervi, inim i vase 10 ani.
sangvine[2,4]. Incidena n sarcin. Diabetul zaharat complic
Diabetul zaharat n populaie are o cretere conti- aproximativ 10% din toate sarcinile, din care doar 0,5-
nu, fiind considerat provocarea major de sntate a 1% constituie DZ tip I [20,21]. Diabetul zaharat ges-
secolului XXI. DZ este actualmente una din cele mai taional (DZG) reprezint cea mai frecvent dereglare
grave patologii extragenitale asociat sarcinii, care metabolic la gravide, cu care se confrunt endocrino-
frecvent cauzeaz apariia complicaiilor materne i logii i obstetricienii. Incidena DZG constituie 1,5-
fetale, condiionate de influena hiperglicemiei ne- 13% din numrul total de sarcini, majorndu-se sem-
controlate. n ultimul deceniu, se constat o cretere nificativ n grupurile de risc i variind n funcie de
considerabil a numrului de graviditi la femeile populaia studiat i criteriile de diagnostic utilizate [
cu DZ[21], acest fenomen fiind condiionat n primul 9,26,33]. n literatura de specialitate din ar nu gsim
rnd de creterea pe plan mondial a numrului total date despre frecvena DZG n RM, fapt determinat de
de bolnavi cu DZ. Cele mai recente date statistice de lipsa monitoringului adecvat i a criteriilor certe de
pe site-ul oficial al Federaiei Internaionale de Diabet screening la aceste gravide la noi n republic.
(IDF) arat c n anul 2015 existau 415 milioane de Clasificarea. Din punct de vedere practic au o
persoane cu DZ n ntreaga lume i c numrul lor va mare importan urmtoarele clasificri: I.Clasificarea
crete la 642 milioane n anul 2040 [10]. etiopatogenetic a DZ elaborat de Grupul de experi
n Republica Moldova, diabetul zaharat reprezin- OMS(1999) [11]:

Tabelul 1.
Tipul DZ Mecanismul etiopatogenetic Fenotipul
DZ tipul I Distruciune autoimun a celulelor-, Debut n copilrie sau adolescen.
predispoziie genetic insulinopenic Fenotipic- aspect slab
DZ tipul II Insulinorezisten i secreia deficitar de Frecvent supraponderabilitate,
insulin sindromul metabolic
Alte tipuri specifice Afectarea pancreasului: fibroz chistic, Divers
alcoolism, mutaii etc.
Diabet gestaional Insulinorezisten i/sau secreia deficitar de Variat, frecvent obezitate
insulin (primar depistat n sarcin)

II. Clasificarea conform severitii procesului Retinopatie diabetic preproliferativ i prolife-


[2,4]: rativ
1.Diabet zaharat, forma uoar : Nefropatie diabetic n stadiul proteinuriei i al
Complicaiile micro- i macrovasculare lipsesc insuficienei renale cronice
2.Diabet zaharat, grad de severitate mediu: Polineuropatie autonom
Retinopatie neproliferativ Macroangiopatii:
Nefropatie diabetic n stadiul microalbuminuriei -cardioscleroz postinfarctic
Polineuropatie diabetic -insuficien cardiac
3. Diabet zaharat, forma sever: -accident cerebrovascular

59
-afectarea ocluziv a vaselor membrelor inferioare. singur test de laborator este modificat, e necesar re-
III.Conform gradului de compensare a metabolis- petarea cu scop de confirmare a diagnosticului a unui
mului glucidic: test de laborator (GB, HbA1c, glucoza la 2 ore dup
1.DZ compensat (glicemia bazal <6 mmol/l, gli- TOTG) n alt zi. Este de preferin de repetat acelai
cemia postprandial <8 mmol/l) test (n timp util) pentru confirmare, doar testul gluco-
2.DZ subcompensat (glicemia bazal 6,1-6,5 zei aleatorii mrit la subieci asimptomatici ar trebui
mmol/l, glicemia postprandial 8,1-9 mmol/l) verificat prin alt test. n cazul hiperglicemiei simpto-
3.DZ decompensat (glicemia bazal >6,5 mmol/l, matice, diagnosticul fiind stabilit, nu necesit teste de
glicemia postprandial >9 mmol/l) confirmare pn cnd e iniiat tratamentul[7,17].
Manifestrile clinice.Sarcina aprut pe fondul Nivelul glicemiei bazale coreleaz cel mai bine cu
DZ e insoit de risc pentru sntatea mamei i a ftu- glucoza la 2 ore dup TOTG i fiecare prezice dez-
lui.Tabloul clinic la gravidele cu DZ depinde de forma voltarea complicaiilor microvasculare, n special a
DZ, gradul compensrii, durata bolii, prezena com- retinopatiei [29]. Corelaia ntre HbA1c i complica-
plicaiilor vasculare (hipertensiune arterial, retino- iile microvasculare este similar cu aceea ntre GB
patie diabetic, nefropatie i polineuropatie diabetic i glucoza la 2 ore dup TOTG, cu o valoare prag de
etc.). 6,5%[16,29]. HbA1c majorat este de asemenea un
Riscurile sarcinii asociate cu DZ [14,20,34]: factor de risc cardiovascular continuu i un predictor
- progresarea complicailor vasculare; mai bun al macroangiopatiilor dect GB i TOTG[27].
- dezvoltarea mai frecvent a hipoglicemiei i ce- Lucrri privind testarea HbA1c n sarcina asociat
toacidozei; cu diferite tipuri de diabet sunt puine i contradic-
- frecvena mai mare a complicaiilor sarcinii (ges- torii. Majoritatea studiilor au fost axate pe studierea
toze tardive 60-70%; polihidramnios 30-60%; avor- interrelaiilor ntre valorile crescute ale HbA1c la ter-
turi spontane, nateri premature 15-31% etc); mene precoce de sarcin i malformaii congenitale
- mortalitatea perinatal nalt; la ft i impactul valorilor ridicate ale hemoglobinei
- malformaii fetale (6-8%); glicate asupra supraponderabilitii nounscuilor i
-complicaii neonatale; macrosomiei [13,23]. Un studiu realizat de V.Balaji,
-riscul dezvoltrii DZ tip I (2% dac mama sufer de publicat n 2007 [5] n revista Diabetis Care, arat
diabet de tipul 1; 6,%, dac tatl are diabet de tipul 1). c 7% din femeile diagnosticate cu diabet gestaional
DZG n majoritatea cazurilor decurge asimptoma- erau diabetice preconcepional, diagnosticul fiind sta-
tic sau manifestrile clinice sunt nesemnificative ori bilit eronat doar n baza TOTG care, spre deosebire de
nespecifice. E posibil o uoar hiperglicemie bazal, HbA1c, are limitri i nu poate estima statutul glice-
hiperglicemie postprandial, uneori apare tabloul cli- mic retrospectiv.
nic clasic al DZ cu cifre mari ale glicemiei, acuze la Avantajele pe care le prezint HbA1c fa de gli-
poliurie, sete, prurit cutanat etc. cemie:
Criterii diagnostice. n cazul DZ tip I i tip II Nu sunt necesare condiiile a jeun;
se iau n considerare vechimea bolii, gradul de com- Stabilitate preanalitic mai mare;
pensare a patologiei n momentul survenirii sarcinii, Variaie biologic intraindividual n compara-
prezena complicaiilor vasculare. Este necesar s fie ie cu glicemia;
colectat minuios anamneza familial, particulariti- Variaii n condiii de stres i afeciuni intercu-
le instalrii ciclului menstrual, prezena maladiilor in- rente.
fecios-inflamatorii (n special pielonefritei cronice). Screeningul i diagnosticul DZG.
Diagnosticul e bazat pe probe din sngele venos i De-a lungul timpului, au existat controverse n
metode de laborator. ceea ce privete screeningul i diagnosticul diabetului
Diabetul poate fi diagnosticat prin oricare din ur- gestaional. Pn nu demult s-a considerat c nu exist
mtoarele criterii [2,11]: suficiente date care s justifice un screening universal
1. Glicemia bazal (GB) 7.0 mmol/l (126 mg/dl) n sarcin, astfel c testarea a fost recomandat numai
sau la persoanele cu factori de risc.
2. Hemoglobina glicat (HbA1c) 6.5% (utilizat Gravidele depistate cu diabet la prima vizit nu vor
la aduli n absena factorilor care afecteaz precizia primi diagnosticul de diabet gestaional, acesta fiind
HbA1c sau diabet manifest, de obicei, tip II la persoanele cu fac-
3.Concentaia glucozei plasmatice la 2 ore dup tori de risc, nediagnosticat preconcepional [3].
efectuarea testului oral de toleran la glucoz (TOTG) La nivel mondial, nu exist n prezent nici un acord
cu 75 g glucoz 11.1 mmol/l (200 mg/dl) sau n ceea ce privete strategia optim de screening pen-
4.Glucoza plasmatic la ntmplare (n orice mo- tru DZG. Screeningul universal i selectiv sunt cele
ment al zilei fr a lua n considerare intervalul dup mai frecvente metode utilizate, dar numai un studiu
ultima mas) 11.1 mmol/l (200 mg/dl) clinic randomizat a comparat aceste 2 strategii [12].
n absena simptomelor hiperglicemiei, dac un n 2008, a fost publicat studiul HAPO (Hypergli-

60
cemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Este un membru al unei populaii cu risc ridicat (aborigeni,
studiu prospectiv-observaional conceput pentru a hispanici, persoan din Asia de Sud, Asia, Africa)
determina dac hiperglicemia n timpul sarcinii a fost vrsta 35 ani
asociat cu un risc crescut de complicaii materne sau IMC 30 kg / m
fetale, i dac ar putea fi calculat o valoare prag de di- utilizarea corticosteroizilor
agnostic pe baza rezultatelor perinatale negative [14]. copii nscui cu o greutate mai mare de 4 kg sau
Acest studiu amplu (n = 23 316) a demonstrat c riscul nou-nscui mori n antecedente
complicaiilor materne, fetale i neonatale crete con- macrosomia fetal sau polihidramnios n anamnez.
tinuu odat cu glicemia matern n intervalul 24-28 Ghidurile utilizate de ADA/IADPSG (implemen-
sptamni de sarcin, chiar i la valori ale glicemiei tate n 2011) nu sunt universale, i pot fi
considerate anterior ca fiind normale pe parcursul sar- utilizate i alte strategii diagnostice.
cinii. Astfel, a fost demonstrat o relaie linear ntre n unele ri se utilizeaz nc o metod de dia-
glicemia matern (att GB, ct i n cadrul testului de gnostic, n 1 sau n 2 pai [7,17]:
toleran la glucoz la 1 or i 2 ore) i greutatea f- 1.Metoda n 2 pai:
tului la natere. Totui, nu a putut fi stabilita o valoare a.se face iniial TOTG cu 50 g glucoz, cu determi-
prag a glicemiei de la care s fie diagnosticat cu preci- narea glicemiei a jeun i
zie diabetul gestaional. la o or; la femeile la care TOTG cu 50 g glucoz
Cu toate acestea, n 2010, Asociaia Internaional arat valori glicemice >7,8 mmol/l (130 140 mg/d)
a Grupurilor de Studiu al Diabetului i Sarcinii (IA- la o or, se continu TOTG cu 100 g glucoz, cu o
DPSG), un grup internaional compus din mai multe durat de 3 ore (glicemii a jeun, la 1, 2 i 3 ore). Dou
organizaii de obstetric i diabet, incluznd ADA, a sau mai multe valori glicemice peste normal pun dia-
decis s utilizeze datele HAPO pentru a crea noi pra- gnosticul de DZG. Valori normale:
guri de diagnostic pentru GDM i a elaborat noi reco- - a jeun <5,3 mmol/l (95 mg/dl)
mandri pentru efectuarea screeningului DZG [2,17]: -la 1 or- 10 mmol/l (180 mg/dl)
1.Toate gravidele ntre 24 i 28 sptmni de sarcin -la 2 ore- 8,6 mmol/l (155 mg/dl)
trebuie testate prin TOTG cu 75 g glucoz cu msura- - 3 ore- 7,8 mmol/l (140 mg/dl)
rea valorilor glicemiei plasmatice a jeun, la o or i la b.screeningul secvenial cu 50 g de glucoz, urmat
2 ore. Diagnosticul de diabet gestaional se pune cnd de TOTG cu 75 g glucoz, utiliznd pragurile glicemiei :
una dintre valorile glicemiei plasmatice depete: -GB 5.3 mmol / l (95 mg/dl)
- a jeun >5,1 mmol/l (92 mg/dl) -la 1 or 10.6 mmol / l (191 mg/dl)
- la 1 or >10,0 mmol/l (180 mg/dl) -la 2 ore 9.0 mmol / l (162 mg/dl)
- la 2 ore >8,5 mmol/l (153 mg/dl) Aceast metod de screening e practicat n Ca-
2. n cazul n care exist un risc crescut de DZG pe nada [7].
baza mai multor factori clinici, screeningul ar trebui 2. Metoda ntr-un singur pas: se face numai TOTG
s fie efectuat la prima adresare sau la orice termen de cu 100 g glucoz anhidr cu urmrirea
sarcin. n cazul n care screeningul iniial se efectu- glicemiei a jeun, la 1, 2 i 3 ore fr s mai treac
eaz nainte de 24 de sptmni de gestaie i este ne- anterior prin TOTG cu 50 g. Aceast
gativ, retestarea se face ntre 24-28 sptmni. Factorii abordare este preferat n anumite centre ce deser-
de risc includ: vesc populaii cu risc crescut pentru
diagnostic anterior de DZG DZG [3].
DZ, tip 2 la rudele de gradul I Recomandrile diferitor organizaii profesionale
prediabet privind screeningul i diagnosticul DZG sunt prezen-
tate n tabelul de mai jos:

Tabelul 2.
Organizaia Metoda de screening Pragul diagnostic pentru DZG
OMS 1999 [11] Metoda ntr-un singur pas GB: 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
(TOTG cu 75 g glucoz) la 2 ore: 7,8 (140 mg/dl)
O valoare majorat e necesar pentru diagnostic
IADPSG 2010 [17] Metoda ntr-un singur pas GB : 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
(TOTG cu 75 g glucoz) la o or : 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
la 2 ore : 8,5 mmol/l (153 mg/dl).
O valoare majorat e necesar pentru diagnostic
ADA 2016 (Asociaia Metoda ntr-un singur pas GB : 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
American de diabet) (TOTG cu 75 g glucoz) la 1 or : 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
[3] la 2 ore : 8,5 mmol/l (153 mg/dl)
O valoare majorat e necesar pentru diagnostic.

61
NICE 2015 (Marea Metoda ntr-un singur pas GB : 5,6 mmol/l (101 mg/dl)
Britanie) [24] (TOTG cu 75 g glucoz) la 2 ore : 7,8 mmol/l (140 mg/dl)

CDA 2013 (Asociaia Metoda n 2 pai: a.la 1 or 11,1 mmol/l (198 mg/dl)
Canadian de diabet) a.TOTG cu 50 g glucoz; b. GB : 5,3 mmol (95 mg/dl)
[7] b.TOTG cu 75g glucoz. la 1 or : 10,6 mmol/l (191 mg/dl)
la 2 ore : 9,0 mmol (162 mg/dl)
O valoare majorat e necesar pentru diagnostic.

Complicaiile materne: direct cu severitatea bolii [25]. Tratamentul retinopa-


Sarcina frecvent influeneaz evoluia diabetului tiei diabetice folosind fotocoagularea cu laser este la
i apariia i agravarea complicaiilor legate n mod fel de eficace n timpul sarcinii ct i n afara ei i nu
specific de diabet. trebuie amnat.
Nefropatia diabetic complic circa 5% din sar- Neuropatia diabetic n sarcin nu este bine stu-
cinile la femeile cu DZ preexistent sarcinii. Cele mai diat. O cretere pe termen scurt n polineuropatia si-
afectate sunt gravidele cu DZ tip I. Agravarea bolii se metric distal poate s apar n asociere cu sarcina,
caracterizeaz prin hipertensiune arterial i deteriora- dar i aceasta pare s fie tranzitorie [64]. Gravidele cu
rea ratei de filtrare glomerular. Progresarea nefropa- gastroparez diabetic pot avea grea i vom timp
tiei diabetice poate fi stopat prin tratamentul adecvat mai ndelungat la debutul sarcinii, ceea ce trebuie luat
al hipertensiunii i control glicemic intensiv. Gravide- n considerare i tratat.
le cu nefropatie diabetic n evoluie manifest pro- Cetoacidoza diabetic (CAD) este o complicaie
teinurie marcant n sarcin. Cu ct proteinuria e mai mai rar la femeile cu DZ tip I bine controlat i tratat, cu
mare la debutul sarcinii, cu att e mai mare creterea toate c riscul pentru aceast complicaie e crescut din
ei pe parcursul sarcinii. Excreia de protein se poate cauza asocierii cetogenezei n sarcina normal.Totui,
dubla sau tripla n trimestrul trei de sarcin, compa- CAD este o complicaie frecvent n diabetul zaharat
rativ cu primul trimestru, fiind eronat interpretat ca nediagnosticat. La orice gravid cu vome sau deshidra-
preeclampsie. Aproximativ 50% din aceste femei nasc tare i nivelul glicemiei mai mare de 11,1 mmol/l (200
prematur iatrogenic din cauza indicaiilor materne sau mg /dl) e necesat de evaluat electroliii, bicarbonatul
fetale, 15% din ele au copii cu RDIU, iar preeclam- plasmatic i nivelul acetonei serice pentru confirmarea
psia se dezvolt la aproximativ 50% [19]. Gravidele diagnosticului de CAD. Rezolvarea acestei complicaii
cu creatinina nainte de sarcin mai mare de 1.5 mg/ poate fi mai lent n sarcin. Dei s-a obinut mbunt-
dl au cea mai mare rat de complicaii perinatale [6]. irea managementului CAD, ea rmne o cauz mpor-
Medicaia antihipertensiv stopeaz sau diminueaz tant de pierderi fetale la femeile diabetice [8,28].
progresarea nefropatiei diabetice. Inhibitorii enzimei Maladiile inflamatorii ale tractului genitouri-
de conversie a angiotensinei sau blocantele receptori- nar la fel sunt complicaii frecvente la gravidele cu
lor de angiotensin au demonstrat net superioritatea n DZ. Bacteriuria asimptomatic este depistat de 2 ori
stoparea progresrii afectrii renale la femeile cu DZ mai des la gravidele cu DZ, dect la cele fr diabet.
cu sau fr hipertensiune. Din pcate, aceste medica- Frecvent se nregistreaz evoluia asimptomatic i/
mente au efect teratogen pe tot parcursul graviditii i sau atipic a pielonefritei, iar acutizarea apare la mai
nu pot fi utilizate n sarcin [30]. mult de 50% de gravide n asociere cu nefropatia di-
Retinopatia diabetic rmne una din principa- abetic. Rata vulvovaginitelor la fel este crescut,
lele cauze de orbire i invalidizare, pe plan mondi- predominnd infeciile micotice, ce sunt corelate cu
al, asociat cel mai frecvent cu DZ tip I necontrolat. dereglarea imunitii celulare i umorale, glucozuria,
Datele diferitor studii arat c retinopatia diabetic modificarea Ph-lui vaginal [ 20,34].
progreseaz pe parcursul sarcinii, cel puin pe termen Complicaiile obstetricale n sarcin:
scurt . Cu toate acestea, sarcina nu pare s aib con- Modificrile metabolice pronunate la gravidele cu
secine asupra retinopatiei diabetice pe termen lung DZ influeneaz cert negativ evoluia sarcinii i nate-
[1,25]. Factorii care contribuie la progresarea retino- rii, caracterizndu-se prin numr mare de complicaii
patiei diabetice n timpul sarcinii sunt : durata diabe- obstetricale, ceea ce duce nu n ultimul rnd la cre-
tului de tip 1, prezena hipertensiunii arteriale cronice terea frecvenei operaiei cezariene. Gravidele cu DZ
sau preeclampsiei, gradul de hiperglicemie, controlul sunt clasate n grupul de risc pentru dezvoltarea ur-
glicemic defectuos la concepie i stadiul bolii la de- mtoarelor complicaii obstetricale i perinatale: avort
butul sarcinii [1,29]. spontan, gestoze, polihidramnios, nateri premature,
Retinopatia diabetic se clasific n funcie de pro- hipoxia i moartea intrauterin a ftului, macrosomia,
gresia bolii n formele preproliferativ sau proliferati- retard n dezvoltarea intrauterin i formarea anomali-
v. Progresarea de la forma neproliferativ la cea pro- ilor congenitale, traumatism matern i fetal la natere,
liferativ variaz n limitele 6-30%, fiind n corelaie mortalitatea perinatal nalt.

62
Conform datelor prezentate de . n glucocorticosteroizi, ceea ce nu se depisteaz la
monografia sa [35], pacientele cu DZ cu risc obstetri- sarcinile ce decurg fiziologic, drept rezultat dezvol-
cal nalt sunt atribuite, lund n considerare apartenen- tndu-se polihidramniosul. La fel, una din teoriile
a lor la urmtoarele grupe: etiopatogeniei polihidramniosului la gravidele cu
bolnave de DZ mai mult de 10 ani (=0,008); DZ este dereglarea deglutiiei la ft, dezvoltat n
mortalitatea perinatal n anamnez (p<0,0001); condiiile hipoxiei cronice [18].
nefropatia diabetic cu proteinurie (=0,0002); Riscul de avort spontan la femeile cu DZ tip I i II
disfuncia ovarian (p=0,00000008); este substanial mai nalt dect n populaia general.
evoluia decompensat a diabetului pn la sar- n complicaiile legate de organogenez, HbA1c e un
cin cu tendin la cetoacidoz i hipoglicemii frec- indicator util al controlului glicemic i un predictor
vente (=0,01); bun pentru riscul de avort spontan i anomalii conge-
polineuropatia diabetic (=0,01); nitale. Pragul HbA1c asociat cu risc crescut de avort
retinopatia diabetic (=0,04); spontan transpus n valorile medii ale glicemiei este
infecii ale tractului urinar (=0,03). ntre 8,3 i 13,7 mmol/l (150-247 mg/dl) [20,35].
Hipertensiunea arterial i diabetul sunt maladii Concluzii:
sistemice ce au impact semnificativ asupra micro- i 1. Diabetul zaharat reprezint cea mai frecvent
macrocirculaiei, ceea ce duce la nefropatie, retino- dereglare metabolic n sarcin cu care se confrunt
patie, maladii cardiace .a., impunndu-ne controlul endocrinologii i obstetricienii.
strict al tensiunii arteriale. Strile asociate cu insuli- 2. Stabilirea corect i n termene optime a formei
norezisten (obezitatea morbid, SOP, DZ tip II i diabetului zaharat, gradului compensrii micoreaz
DZG) pot predispune la dezvoltarea HTA eseniale i rata complicaiilor obstetricale, fetale i ntrzie pro-
preeclampsiei. gresarea complicaiilor vasculare la femeie.
Hiperinsulinemia i hiperlipidemia n asociere cu 3. Gravidele depistate cu diabet la prima vizit nu
nivel nalt de inhibitor al activatorului plasminoge- vor primi diagnosticul de diabet gestaional, acesta
nului (PAI-1), leptinei i -TNF, pe termen lung, pot fiind diabet manifest, de obicei, tip II la persoanele
determina apariia la aceste femei a aterosclerozei i cu factori de risc, nediagnosticat preconcepional.
complicaiilor cardiovasculare [31]. Preeclampsia 4. Toate gravidele ntre 24 si 28 sptmni de
complic 9-70% din sarcinile cu DZ preexistent sar- sarcin trebuie testate prin TOTG cu 75 g glucoz.
cinii, rata majorndu-se odat cu creterea severitii n cazul n care exist un risc crescut de DZG pe
diabetului [20,31]. Frecvena preeclampsiei la DZG baza mai multor factori clinici, screeningul ar trebui
este la fel de important i constituie 25-43% [31,34] s fie efectuat la prima adresare sau la orice termen
, ceea ce denot apariia dereglrilor metabolice i a de sarcin.
modificrilor microcirculatorii cu mult timp naintea 5. Progresarea nefropatiei i retinopatiei diabeti-
stabilirii diagnosticului de diabet. Un studiu efectu- ce pe parcursul sarcinii poate fi stopat prin trata-
at pe 1813 gravide cu DZG a artat c la pacientele mentul adecvat al hipertensiunii i control glicemic
cu DZG prost controlat, cu nivelul GB > 6,4 mmol/l intensiv.
(115 mg/dl), frecvena preeclampsiei crete de 2,5 ori 6. n sarcina cu diabet zaharat mai frecvent se
[32] . Rata preeclampsiei este influenat de severita- dezvolt urmtoarele complicaii obstetricale i pe-
tea DZG i IMC nainte de sarcin. Optimizarea con- rinatale: avort spontan, gestoze, polihidramnios,
trolului glicemic pe parcursul sarcinii poate descrete nateri premature, hipoxia i moartea intrauterin a
riscul de preeclampsie. ftului, macrosomia, retardul n dezvoltarea intraute-
Polihidramniosul reprezint o alt complicaie rin i formarea anomaliilor congenitale, traumatis-
obstetrical, ce apare la diferite tipuri de DZ. Des mul matern i fetal la natere, mortalitatea perinatal
se asociaz cu gestoze, malformaii congenitale nalt.
grave la ft i mortalitate perinatal. Mai frecvent
este diagnosticat la DZ pregestaional, n 30-60% Bibliografie.
cazuri [15], dar complic i aproximativ 20% din 1. Aljabri KS, Thompson DM. Diabetic Retinopathy
sarcinile la femeile cu DZG [22,36]. Pn n pre- and Pregnancy in Type 1 Diabetes Mellitus: A Non Syste-
zent nu exist un concept patogenetic unic privind matic Evidence Based Review// Intern. J of Endocrinology
dezvoltarea acestei complicaii la gravidele cu DZ. and Metabolism, 2007 5:149-159.
Una din teorii privind patogenia polihidramniosului 2. American Diabetes Association. Diagnosis and
consider c rolul esenial aparine poliuriei ftului, Classification of Diabetes Mellitus //Diabetes Care 35(sup-
datorate creterii cantitii glucozei ce trece de la pl 1) , 2012 S64 S71
mam la ft [22]. Mai mult ca att, la femeile cu 3. American Diabetes Association. Standards of me-
DZ au loc frecvent modificri ale funciei epiteliu- dical care in diabetes2016//
lui amniotic, din cauza cantitii mari de glucoz; Diabetes Care. 2016;39(suppl 1):S1-S106.
n lichidul amniotic se gsesc n cantitate sporit 4. Anestiadi Z.,Alexa Z. , Zota L., Vudu L.,.a. Dia-

63
betul zaharat necomplicat.// Protocol clinic national. Chi- Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gesta-
inu ,2012. tional diabetes mellitus among a racially/ethnically diver-
5. Balaji V., Balji S. , Ashalatha S. A1C in Gestational se population of pregnant women, 19992005. //Diabetes
Diabetes Mellitus in Asian Indian Women//Diabetes care, Care. 2008;31(5):899904
Jule 2007 Volume 30, 1865-1867. 22. Mathew M., Saquib S., Rizvi S.G. Polyhydram-
6. Biesenbach G., Grafinger H. How pregnancy in- nios. Risk factors and outcome// Saudi Medical Journal
fluences renal function in nephropathic type 1 diabetic ,2008 V. 29, 2:256-260.
women depends on their pre-conceptional creatinine cle- 23. Mikkelsen M., Nielsen S., Stage E, Mathiesen E.,
arance //J Nephrol 1999 12: 41- 46. Damm P. High maternal HbA1c is associated with over-
7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice weight in neonates//Dan Med Bull. 2011 Sep;58(9):A4309.
Guidelines Expert Committee. Diabetes and Pregnancy// 24. National Collaborating Centre for Womens
Canadian Journal of Diabetes 2013. and Childrens Health. Diabetes in pregnancy: manage-
8. Carroll M.,Yeomans ER. Diabetic ketoacidosis in ment from preconception to the postnatal period// NICE
pregnancy// Crit Care Med. ,2005 33(10 Suppl):S347-53. guidelines .London February 2015 .
9. DeSisto CL, Kim SY, Sharma AJ. Prevalence 25. Rahman W., Rahman F.Z., Yassin S. Progression
Estimates of Gestational Diabetes Mellitus in the United of retinopathy during pregnancy in type 1 diabetes// Clin
States, Pregnancy Risk Assessment Monitoring System Exp Ophthalmol , 2007 35: 231- 236.
(PRAMS), 20072010.// Prev Chronic Dis 2014;11 26. Rajput R.,Yadav Y., Nanda S.,Rajput M. Pre-
10. Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF, valence of gestational diabetes mellitus & associated risk
2015. www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-fi- factors at a tertiary care hospital in Haryana// Indian J Med
gures Res. 2013 Apr; 137(4): 728733.
11. Final report of a WHO Consultation. Definition, 27. Selvin E., M.W. Steffes M.W., Zhu H. Glycated
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondia-
Complications.// WHO, Geneva 1999. betic adults// N Engl J Med 2010, 362:800- 811.
12. Griffin M. E.,Coffey M., Johnson H. Universal 28. Sibai, Baha M., Viteri, Oscar A.Diabetic Ketoaci-
vs. risk factor-based screening for gestational diabetes dosis in Pregnancy//Obstetrics & Gynecology, 2014 V.123
mellitus: detection rates, gestation at diagnosis and outco- 1: 167178.
me// Diabet Med, 2000,17: 26 -32. 29. The DETECT-2 Collaboration Writing Group.
13. Hammouda S., Hakeem R. Role of HbA1c in Glycemic thresholds for diabetes specific retinopathy// Di-
predicting risk for congenital malformations.// Prim Care abetes Care 2011, 34 :145- 150.
Diabetes. 2015 Dec;9(6):458-64. 30. Walfisch A., Al-Maawali A., M.E. Moretti
14. HAPO Study Cooperative Research Group. M.E.Teratogenicity of angiotensin converting enzyme in-
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes// N Engl hibitors or receptor blockers // J Obstet Gynaecol , 2011
J Med. 2008, 35:1991 -2002. 31: 465 -472.
15. Idris N., Wong S.F., Thomae M., Gardener G., 31. Weiss J., Malone F., Emig D., Ball R.et.al.Obesity,
McIntyre D.H. Influence of polyhydramnios on perinatal obstetric complications and cesarean delivery rate-a popu-
outcome in pregestational diabetic pregnancies// Ultra- lation-based screening study// Am J Obstet Gynecol., 2004
sound in Obstetrics & Gynecology, 2010,V.36, 3: 338343. Vol 190, 4:1091-1097.
16. International Expert Committee. International 32. Yogev Y., Xenakis E., Langer O.The association
Expert Committee report on the role of the A1C assay in between preeclampsia and the severity of the gestational
the diagnosis of diabetes //Diabetes Care 2009, 32: 1327 diabetes: the impact of glycemic control// Am J Obstet Gy-
-1334. necol.,2004;191:1655-1660.
17. International Association of Diabetes and Preg- 33. .., a .. -
nancy Study Groups Consensus Panel Metzger BE, -
Gabbe SG, Persson B et al. International association of ,7- // , 2015; 112 C.
diabetes and pregnancy study groups recommendations on 34. .., ..,
the diagnosis and classification of hyperglycemia in preg- .. -
nancy// Diabetes Care 2010; 33: 676-682. // V -
18. Jauniaux E., Burton G.J. Villous Histomorpho- ., ., 2010.-
metry and Placental Bed Biopsy Investigation in Type I .456.
Diabetic Pregnancies// Placenta, 2006, V. 27, 4-5:468-474. 35. .., .., -
19. Jensen D.M , Damm P. Microalbuminuria, pree- .. , -
clampsia, and preterm delivery in pregnancy women with // ., 2001. 288 .
type 1 diabetes: results from a nationwide Danish study // 36. .., ..
Diabetes Care ,2010 33 : 90- 94. , -
20. Langer O. The diabetes in pregnancy dilemma: -
leading change with proven solutions, 2E // People's Me- // -
dical Publishing House-USA, 2015 ,476 p. .2009,7 .348-351.
21. Lawrence JM, Contreras R, Chen W, Sacks DA.

64
IN AJUTORUL MEDICULUI PRACTICIAN

M. Surguci, Tatiana Ivas

M. Surguci, Tatiana Ivas


UTILIZAREA METOTREXATULUI N SARCINA ECTOPIC TUBAR
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Catedra Obstetric i Ginecologie (ef catedr dr. hab., profesor universitar V. Friptu)

Summary
THE USE OF METHOTREXATE FOR TUBAL ECTOPIC PREGNANCY

This article represents a review of specialized literature describing recent data on the use of methotrexate in the
medicinal treatment of tubal ectopic pregnancy.
Ectopic pregnancy is a severe gynecological emergency, which can be fatal in case of not having a correctly and
quickly established diagnosis, as well as an appropriate intervention. According to the data of literature, the incidence
of ectopic pregnancy has significantly increased over the last 20 years, it ranks the top in the structure of the acute gyne-
cological diseases, constituting about 47%. Approximately 95-96% of ectopic pregnancy are implanted in different seg-
ments of the fallopian tubes (interstitial, isthmus, ampulla, infundibular) and more frequently in the ampullary portion.
Methotrexate is the first drug that was prescribed for the treatment of tubal ectopic pregnancy without surgery. It
is still the mostly used today. Medicinal treatment with methotrexate is indicated to the patients with uncomplicated
ectopic pregnancy, hemodynamically stable, with an initial level of -HGC <5000 IU / L, inactivity of fetal heart, the
diameter of the fetal egg of <3.5 cm and having minimal symptoms.
About 35% of women with ectopic pregnancy will meet the criteria for a medicinal treatment. For these women, the
treatment with variable-dose of methotrexate therapy is as effective as laparoscopic salpingectomy.

,
.
, -
, -
. ,
20 , , -
47%. 95-96% -
(, , , ), -
.
-
. . -
, -
, - <5000 / , , -
<3,5 .
35% -
. -
, .

Introducere. Sarcina extrauterin (SEU) reprezin- Conform datelor literaturii de specialitate, incidena
t o urgen ginecologic sever care, n lipsa unui SEU a crescut considerabil pe parcursul ultimilor 20 de
diagnostic stabilit corect i rapid, precum i a unei in- ani, aceast patologie prelevnd n structura afeciuni-
tervenii adecvate, poate fi fatal. lor ginecologice acute i constituind circa 47%. [33,11]

65
Unii autori raporteaz o dublare sau chiar triplare chid intraperitoneal [40,11,36]. Scopul tratamentului
a incidenei sarcinii ectopice (SE) n ultimele dou de- medical cu metotrexat n SE tubare este de a distruge
cenii n diverse regiuni ale globului, chiar i n rile esuturile embrionare care sunt localizate la nivelul
nalt dezvoltate. Conform acestor date, incidena SE trompelor uterine [16,23,29,28,31,36].
este de 12 la 14 pentru 1000 sarcini [33,23]. Ali autori Metotrexatul este antagonist al acidului folic care
raporteaz o inciden a sarcinii ectopice de 23,1/1000 inhib folatreductaza, enzima care transform acidul
de nateri [33]. Conform unor studii recente inciden- folic n acid tetrahidrofolic, forma activ a acidului fo-
a SE este estimat n Frana de 20/1000 de nateri lic. Acidul tetrahidrofolic este deosebit de important n
[23,5]. n Marea Britanie, una din 90 (peste 1%) sar- sinteza nucleotizilor pirimidinici, astfel este mpiedica-
cini este o sarcin extrauterin [31]. t sinteza ADN-ului i multiplicarea celular [18, 48].
Aproximativ 95-96 % din SE sunt implantate n Criteriile valide pentru alegerea tratamentului cu
diferite segmente ale trompelor uterine (interstiial, metotrexat n sarcina ectopic tubar
istmic, ampular, infundibular), mai frecvent n poriu- nainte de a prescrie tratamentul cu metotrexat n
nea amplular ( Fig.1) [33,23,51]. SE tubar este binevenit s inem cont de 3 reguli in-
Creterea frecvenei SE pe parcursul ultimilor 20 dispensabile [25] :
de ani este nsoit de o revoluie pe plan diagnostic -S confirmm diagnosticul de SE tubar prin in-
i terapeutic [3]. ntr-adevr, o gam mai larg de cu- vestigaii clinice i paraclinice.
notine n ceea ce privete factorii de risc, mbun- -S eliminm complicaiile SE tubare prin criterii
tirea performanelor n determinarea -hGC seric i clinice si ecografice pentru a stabili contraindicaiile
efectuarea examenului USG fac ca SE s nu mai fie ginecologice ale metotrexatului.
un diagnostic de excludere, iar localizarea sa poate fi -S informm pacienta despre diagnosticul su,
determinat nainte de a provoca complicaii i fr a complicaille care pot aprea propunndu-i metodele
recurge la laparoscopie. De aceea, din 1982, au fost terapeutice care pot fi accesibile n situaia dat.
dezvoltate alternative ale tratamentului chirurgical al Au fost elaborate unele criterii de selectare a pa-
SE tubare [4,30]. cientelor pentru tratamentul cu metotrexat : [14, 33,
Actualmente exist 3 opiuni terapeutice n sarcina 39, 21, 51]
ectopic tubar cert diagnosticat : chirurgical (lapa- - Pacient hemodinamic stabil;
roscopie sau laparotomie), expectativ i medicamen- - Pacient asimptomatic sau cu simptomatolo-
toas [12, 16 33, 34, 47, 51]. gie moderat ;
Cea mai bogat experien n tratamentul conserva- - Pacient dorete pstrarea fertilitii;
tor al sarcinii ectopice tubare s-a acumulat prin utiliza- - Pacient fr contraindicaii la administrarea
rea metotrexatului, care este folosit ca citostatic n tra- de metotrexat;
tamentul proceselor trofoblastice proliferative [14, 26]. - Sarcin tubar intact;
Metotrexatul este primul preparat prescris n tra- - Lipsa activitii cardiace fetale;
tamentul nonchirurgical al SE tubare [4, 18]. El ra- - Nivelul iniial al -hGC < 5000 UI/L ;
mne i astzi preparatul mai des utilizat. Tratamentul - Diametrul maxim al oului fetal < 3,5 cm;
medical cu metotrexat este indicat la pacientele cu - Hemoleucograma, funcia hepatic, funcia re-
sarcin extrauterin necomplicat (nerupt), stabile nal valori normale la debutul tratamentului.
hemodinamic, cu simptomatologie minim i fr li- Studiind datele literaturii de specialitatene-am pro-

Fig. 1. Sarcina Ectopic : localizare

66
pus s clasm criteriile pentru tratamentul cu metotre- nivel seric al -hGC iniial inferior 1000 UI/L, 80%
xat n ordinea importanei lor. pentru un nivel cupris ntre 1000 i 4999 UI/L i 38%
Conform simptomelor. pentru un nivel superior valorii de 5000 UI/L.
Evoluia clinic a SE tubare este, n studiile de baz, Prin urmare, nivelul seric de -hCG iniial este un
criteriul major n luarea deciziei de a trata o pacient cu factor major de prognostic pentru succesul tratamen-
o sarcin ectopic tubar cu metotrexat. Astfel, numai tului cu metotrexat , dei existena unui prag dincolo
pacientele asimptomatice sau cu simptomatologie mo- de care tratamentul este ineficient nu este indicat. Pu-
derat pot beneficia de acest tratament. Datele anamne- tem trage concluzia : cu ct nivelul seric al -hCG-
stice evalueaz apariia durerii spontane i cerceteaz ului iniial este mai sczut, cu att rata succesului este
factorii de risc ai SE tubare. Examenul clinic include mai important.
sistematic evaluarea constantelor (puls, TA, febr) i Conform rezultatelor ultrasonografiei
palparea superficial i profund a abdomenului pen- Prezena hemoperitoneului este o contraindicaie
tru a cuta un defans muscular. Metotrexatul nu este n tratamentul SE tubare cu metotrexat datorit riscu-
recomandat pacientelor ce prezint simptome sugestive lui de hemoragie persistent [17].
unei complicaii hemoragice a SE tubare precum sunt Prezena activitii cardiace fetale, a sacului gesta-
durerile pelvine sau abdominale severe, starea general ional vizibil precum i a termenului avansat, conform
nesatisfctoare sau pacienta hemodinamic instabil, studiilor efectuate de ctre Potter [37], sunt factori de
ceea ce presupune tratament chirurgical urgent [ 27,17]. risc pentru eecul tratamentului cu metotrexat n SE
Conform nivelului -hGC tubar.
n studiile clinice randomizate i studiile obser- Totui, trebuie s inem cont mereu de faptul c
vaionale de referin, utilizarea metotrexatului a fost tratamentul cu metotrexat n prezena sarcinii ectopice
limitat la pacientele cu nivelul de -hCG seric iniial tubare cu activitate cardiac fetal este condraindicat
ce nu a depit 10000 UI/L, dar era de obicei sub 5000 din cauza riscului de eec i al complicaiilor ce pot
UI/L [17]. surveni [17].
n studiul retrospectiv efectuat de ctre G.H. Lips- Conform antecedentelor
comb [25] pentru 350 de paciente cu SE tubar tratate n baza studiilor efectuate de ctre Lipscomb,
prin administrarea de metotrexat intramuscular, sin- pacientele care au suportat o SE tratat medical sau
gurul factor de care depinde prognosticul tratamentu- chirurgical prezint un factor de risc major n eecul
lui este nivelul de -hCG iniial. Acest nivel este de tratamentului cu metotrexat [35]. Astfel, utilizarea
4019 UI/L n grupul pacientelor tratate cu succes (320 metotrexatului ca prim linie nu este recomandat pa-
paciente), contra 13429 UI/L n grupul pacietelor cu cientelor cu SE n antecedente supus oricrui tip de
eec la tratament (30 paciente). tratament [27].
n studiile efectuate de ctre Dilbaz [8], asupra a 58 Conform unui scor preterapeutic
de paciente, nivelul seric iniial de -hCG pentru un tra- Alegerea tratamentului medicamentos n SE tuba-
tament de succes cu metotrexat este de 3000 UI/L. r trebuie stabilit i n funcie de scorurile Fernandez
n cazul a 238 paciente tratate cu metotrexat, Sagiv i Elito [27,17].
[41] regsete o rat a succesului de 88% cnd nivelul Scorul Fernandez este calculat n funcie de vr-
seric iniial de -hCG este mai mic de 1000 UI/L, 71% sta gestaional, nivelul hCG-ului seric iniial, nivelul
cnd nivelul seric de -hCG este ntre 1000 i 2000 progesteronului, prezena durerilor abdominale, di-
UI/L i numai 59% ntre 2000 i 3000 UI/L. mensiunile hematosalpingelui i prezena hemoperi-
Pentru Nowak-Markwitz [32], rata eecului este toneului. Fiecare compartiment este punctat de la 1
mai important daca nivel iniial de -hCG depete la 3. Dac scorul Fernandez este < 13, rata succesului
1790 UI/L. n administratrea unic a metotrexatului in SE tubar
n studiul efectuat pentru 81 de paciente, Potter este de 82% la 95%. Tratamentul chirurgical este indi-
[37] raporteaz o rat a succesului de 98% pentru un cat dac scorul este 13 [1, 27 ].

67
Scorul Elito se bazeaz pe patru criterii punctate Naional a Medicamentului n Romnia), precum i
de la 0 la 2 : nivelul seric de hCG, aspectul ecografic, altor agenii ale Europei, inclusiv ANSM (LAgence
dimensiunile sacului gestaional i rezultatul Doppler- Nationale de Scurit du Mdicament et des produits
ului color. Conform studiilor efectuate, rata succesu- de sant, Frana). Aceste agenii recomand meto-
lui n tratamentul medical cu metotrexat atinge 97% trexatul pe larg n artrita reumatoid activ sever la
cnd scorul este mai mare sau egal cu 5 [10]. aduli, poliartrita idiopatic juvenil activ, sever, n
Modul de aciune a metotrexatului n sarcina cazul cnd este rezistent la tratamentul cu remedii-
ectopic tubar le antiinflamatoare nesteroidiene, n psoriazisul vul-
Metotrexatul (acidul 4-amino-10-metil-folic) este gar sever i generalizat, n special n plci i n artrita
un antimetabolit al acidului folic, care inhib nespeci- psoriazic la pacienii care nu au rspuns adecvat la
fic dihidrofolat-reductaza i timidilat-sintetaza, inhi- alte forme de tratament, precum i n tratamentul ma-
bnd reducerea dihidrofolatului pn la tetrahidrofo- ladiilor oncologice [48,51,52,53]. Actualmente, me-
lat i perturbnd sinteza bazelor purinice (adenina i totrexatul se foloseste i n afara acestor indicaii, n
guanina) i o baz pirimidinic (timidina), care sunt tratamentul sarcinii ectopice tubare.
necesare pentru sinteza ADN-ului i multiplicarea ce- Modul de administrare a metotrexatului n sarci-
lulelor. Metotrexatul acioneaz specific n faza S a na ectopic tubar
ciclului mitozei celulare, dar poate afecta i faza G Metotrexatul poate fi administrat oral, intravenos,
a ciclului. esuturile cu proliferare mai rapid, de intramuscular sau injectat direct n sacul gestaional
exemplu neoplazic, hematopoietic, fetal, epitelial, sub control laparoscopic n caz de sarcin extraute-
mucoasa cavitii bucale i intestinale, de asemenea rin cornual sau cervical. nainte de administrarea
celulele vezicii urinare sunt mai sensibile la preparat tratamentului se impune recoltarea unui set complet
[34,21,48]. de analize, ce cuprinde hemoleucograma, creatinina
Cteva studii au fost efectuate privind efectele seric, -hCG, markerii hepatici, grupa sangvin i Rh
metotrexatului asupra mucoasei tubare. Testrile pe [6,22,44].
animale au artat c epiteliul tubar nu a fost modifi- Literatura privind tratamentul SE tubare este foarte
cat, dar trebuie de menionat c trompele uterine nu au bogat, cu numeroase studii referitoare la eficacitatea
prezentat nici o patologie [24]. diverselor metode de tratament, medicamentoase sau
Tratamentul medicamentos al sarcinii ectopice tu- chirurgicale. n aceste studii, protocoalele de utilizare
bare nu este o indicaie valid a metotrexatului con- a metotrexatului sunt variate.
form AMED (Agenia Medicamentului i Dispozitive- Actualmente, dou scheme terapeutice sunt posi-
lor Medicale n Republica Moldova), ANM (Agenia bile, n funcie de doza de administrare.
nlimea, cm
70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
10 0.42 0.46 0.50 0.54
15 0.49 0.54 0.59 0.64 0.69 0.73 0.77
20 0.56 0.62 0.67 0.72 0.78 0.83 0.87 0.92 0.97
30 0.66 0.73 0.80 0.86 0.92 0.98 1.04 1.10 1.15 1.21 1.26
40 1.04 1.11 1.17 1.24 1.30 1.37 1.43 1.49
50 1.29 1.36 1.43 1.50 1.57 1.63 1.70
60 1.40 1.47 1.55 1.62 1.69 1.77 1.84 1.91
Masa, Kg

70 1.57 1.65 1.73 1.81 1.89 1.96 2.04


80 1.75 1.83 1.92 2.00 2.08 2.15
90 1.84 1.93 2.01 2.10 2.18 2.27
100 1.92 2.02 2.11 2.20 2.28 2.37
110 2.00 2.10 2.19 2.29 2.38 2.47
120 2.08 2.18 2.28 2.37 2.47 2.56
130 2.15 2.25 2.35 2.45 2.55 2.65
140 2.22 2.33 2.43 2.53 2.63 2.73
150 2.28 2.39 2.50 2.61 2.71 2.81
160 2.35 2.46 2.57 2.68 2.79 2.89

n Republica Moldova administrarea intramuscu- cu metotrexat se recolteaz -hCG seric, apoi se va


lar n doz unic a metotrexatului este cea mai des recolta n zilele 4 i 7 dup administrarea metotrexatu-
folosit metod n tratamentul sarcinii ectopice tuba- lui. Aproximativ 14-20% din paciente vor necesita re-
re. Se administreaz 50 mg/m sau 1mg/kg n doz petarea dozei dac nivelul -hCG scade cu mai puin
unic n ziua 1 [38]. nainte de administrarea injeciei de 15% dup prima administrare a preparatului. Se pot

68
administra maximum 4 doze de metotrexat, iar terapia Graviditate intrauterin n evoluie
multipl va fi nsoit de administrarea concomitent Alaptare
de acid folic, antagonist al metotrexatului pentru a re- Refuzul pacientei sau imposibilitate de a efectua
duce din efectele adverse severe ce pot aprea la doze procedura
multiple de metotrexat [6]. Acces dificil al pacientei la efectuarea proceduri-
n Frana, schema clasic de tratament const n lor medicale intraspitaliceti
administrarea unei doze unice (1mg/kg) de metotre- b-HGC > 5000 UI/L
xat, intramuscular. Unele paciente vor necesita repe- Mas ectopic > de 3,5 cm
tarea dozei, dac nivelul -hCG scade cu mai puin Activitate cardiac prezent
de 15% , n raport cu nivelul iniial. A doua schem Dorin a contracepiei definitive
const n administrarea de metotrexat n doza de 1mg/ Patologie tubar cunoscut ori FIV planificat
kg intramuscular n zilele 0, 2, 4, i 6 , n asociere cu Ineficacitatea terapiei conservatoare
acid folic per os (0,1mg/kg) n zilele 1, 3, 5 i 7 [39,2 Scorul Fernandez > 13
,27,35]. Ambele scheme de tratament nu prezint dife- Efectele adverse ale metotrexatului
rene semnificative n ceea ce privete eficacitatea, iar Ca toate medicamentele, metotrexatul poate pro-
efectele adverse sunt mult mai accentuate n terapia voca reacii adverse la unele persoane. Efectele ad-
multipl [2]. verse ale metotrexatului pot fi hematologice (leuco-
Protocolul actual utilizat n Marea Britanie, n tra- penie, anemie, trombocitopenie), digestive (gingivite,
tamentul SE tubare, const n administrarea a 4 doze stomatite, grea, vom, anorexie), hepatice (creterea
de metotrexat (1mg/kg intramuscular) n zilele 1, 3, 5 marcant a transaminazelor, ciroz sau fibroz hepati-
i 7 n asociere cu 0,1mg/kg acid folic intramuscular c n caz de tratament ndelungat), renale (insuficiena
n zilele 2, 4, 6 i 8 [21]. renal,cistite, hematurie), dermatologice (prurit, rash
Monitorizarea ulterioar a pacientei este foarte eritematos, fotosensibilitate, alopeie), neurologice
important. Evoluia pacientelor tratate medicamen- (cefalee, somnolen, tulburri de vedere) i respira-
tos trebuie monitorizat sptmnal prin dozarea torii (pneumonii). Dat fiind faptul c metotrexatul se
-hCG n zilele 2 sau 4, 7, 14 iar datele vor fi ulterior administreaz frecvent intramuscular, efectele secun-
comparate cu ajutorul unei curbe de referin (pn dare pot surveni la nivel local (abces, distrucia esu-
cnd nivelul -hCG scade sub 20 UI/L) i prin control tului adipos) [21,28, 44, 47,48].
USG. Nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare n studiile clinice efectuate n cadrul SE tubare
pe baza scderii valorii -hCG, dup terapia medica- tratate cu metotrexat (tab. 4) au fost raportate efecte
mentoas [6]. adverse de gravitate uoar i de gravitate medie, cele
Precauii de administare i contraindicaiile de mai frecvente fiind pierderea poftei de mncare (sen-
utilizare a metotrexatului zaie de grea), vrsturi, dureri de stomac, stoma-
Pacientele care vor urma tratamentul cu metotre- tite i creterea valorilor enzimelor hepatice [29,21].
xat trebuie s-i exprime acordul pentru tratamentul Menionm c au fost raportate i cazuri foarte grave,
medical prin consimmnt scris, s revin la control dintre care 2 soldate cu deces, n urma administrrii
la fiecare 6 sptmni, s nu consume alcool cel puin de metotrexat.
7 zile dup terminarea tratamentului, s nu alapteze, Consecinele asupra fertilitii
s nu se expun la soare (poate declana dermatit), Fertilitatea i riscul unei noi sarcini extrauterine
s nu urmeze tratament concomitent cu AINS, aspi- depind de combinaia individual de factori de risc ai
rin, penicilin, trimetroprim, diuretice, antimalarice, pacientei, cum sunt: starea trompelor uterine dup o
suplimente de acid folic, ciclosporine, retinoizi i s sarcin ectopic sau dup o intervenie chirurgical,
ntrerup activitatea sexual deoarece poate declana vrsta i ali factori de risc.
ruperea sarcinii ectopice [6, 45]. Exist puine studii care ar demonstra consecinele
Conform Protocolului clinic naional Sarcina administrrii metotrexatului n SE tubar asupra ferti-
ectopic [33] precum i a prevederilor Protocolului litii. Conform unor date, tratamentul cu metotrexat
Grossesse extra-utrine elaborat de CNGOF [39], nu are efecte negative asupra funciei ovariene. Dar
sunt definite urmtoarele contraindicaii: totui evoluia ulterioar a pacientelor cu antecedente
Instabilitate hemodinamic de sarcin extrauterin este nefavorabil n majorita-
Semne de ruptur iminent (durere abdominal tea cazurilor, aproximativ jumtate rmn sterile, iar
sever i persistent, hemoperitoneu > de 300 ml) 15% vor recidiva.
Alterri de laborator (trombocitopenie, leucope- Riscul de recuren pare s fie acelai, att pentru
nie, majorarea nivelului de creatinin i a enzi- tratamentul medical ct i chirurgical [19,28,45].
melor hepatice) Un studiu randomizat, evalund fertilitatea femei-
Imunodeficien, boal pulmonar activ, ulcer lor dup tratamentul unei SE tubare a fost publicat de
peptic, alcoolism ctre Fernandez i colab. [13] n 2013. Randomizarea
Hipersensibilitate individual la metotrexatum a fost efectuat ntre tratamentul cu metotrexat i sal-

69
Tabelul 4
Efectele adverse raportate n studiile clinice n urma administrrii metotrexatului n SE tubar
Recomandri Vrsta pacientei i Doza de Efectele adverse
antecedente administrare
Salouage, 2013 [42] 32 75 mg Aplazie medular, hiperpigmentarea pielii,
insuficien hepatic, insuficien renal.
oc septic urmat de deces.
Kelly et al., 2006 [20] - 50 mg/m i/v Deces n urma administrrii de MTX la z20.
Insuficien renal
Teal, 2006 [46] - 50 mg/m i/m Evoluie favorabil dupa 16 zile de reanimare.
Insuficien renal
Willner et al., 2014 [50] 21 100 mg i/v Agranulocitoz, trombopenie, erupii cutanate.
Insuficien renal Evoluie favorabil.
Gungor Ugurlucan, 2013 33 75 mg i/m Pancitopenie, diaree, alopeie, dermatit.
[15] Evoluie favorabil

Dasari et Sagili, 2012 [7] 25 50 mg(zilele 1, 3, Pancitopenie, grea, vom, erupii cutanate.
35 kg 5, 7) + acid folic Evoluie favorabil.
Wackowski et English,, 26 50 mg i/m Fototoxicitate 12 h dup administrarea de MTX.
2010 [49] Evoluie favorabil.
Straka et al., 2004 [43] 34 75 mg i/m Reacie de hipersensibilitate (urticarie, edeme
ale feei, compresie toracic).
Evoluie favorabil la administrarea de
antihistaminice.

pingectomie + metotrexat. Rezultatele obinute timp tea, el nu este lipsit de efecte secundare, iar nainte de
de 2 ani au artat c nu exist diferene semnificati- a prescrie tratamentul cu metotrexat regulile sale de
ve nici pentru recidiva unei SE, nici pentu fertilitatea utilizare trebuie bine definite.
spontan, indiferent care ar fi metoda de tratament. Tratamentul medical cu metotrexat este mai pu-
n urmtoarea sarcin, efecuarea ultrasonografiei in eficace dect tratamentul chirurgical , ns costul
n termen de la 6 pn la 8 SA va confirma faptul c su sczut i prognosticul favorabil privind calitatea
sarcina se dezvolt n uter . Dac dup o SE femeia nu vieii pacientelor face aceast opiune terapeutic
dorete s rmn gravid, ea va solicita suplimentar perfect legitim n tratamentul sarcinii ectopice tu-
sfatul medicului de familie pentru a alege o metoda bare. Schema de tratament cu o doz unic (50 mg/
potrivit de contracepie [4]. m) este cea mai potrivit avnd n vedere efectele
Metotrexatul i tratamentul chirurgical secundare minime.
Aproximativ 35 % dintre femeile cu sarcin ex- Contraindicaiile metotrexatului n tratamentul
trauterin vor satisface criteriile pentru un tratament sarcinii ectopice tubare sunt stabile, cu excepia ni-
medical. La aceste femei, tratamentul cu metotrexat velului seric iniial de -hCG, care nu are o valoare
n doz corespunztoare este la fel de eficace ca sal- strict, dar este situat sub 5000 UI/ L. Monitorizarea
pingectomia laparoscopic (82-95% MTX i 80-92% ulterioar a pacientei este foarte important. Evoluia
salpingectomie). pacientelor tratate medicamentos trebuie monitorizat
In cazul persoanelor care pot beneficia de trata- sptmnal prin determinarea concentraiei serice de
ment medical sau chirurgical, alegerea terapiei trebui -hCG i efectuarea ultrasonografiei.
s fie ghidat de preferina pacientei, dup o consiliere Succesul tratamentului medicamentos cu meto-
detaliat cu medicul specialist n ceea ce privete ris- trexat evit riscul interveniei chirurgicale pe trompa
curile, beneficiile i prognosticul fiecrui tip de trata- uterin. In acelai timp, tratamentul medicamentos nu
ment [28]. afecteaz fertilitatea.
Abordul minim invaziv, prin administrare de me-
totrexat, este de preferat datorit: Bibliografie
-convalescenei mai scurte ; 1. A.Abbara . Grossesse extra-utrine . Obstet. Gy-
-aspectului economic ; necol ., 2008
-strii de bine a pacientei. 2. A.Gervaise, H.Fernandez . Prise en charge dia-
Concluzie gnostique et thrapeutique des grossesse extra-utrines.
Metotrexatul face parte din arsenalul terapeutic n Jurnal de Gyncologie Obsttrique et Biologie de la Re-
gestionarea sarcinilor ectopice tubare . Cu toate aces- production (2010) 39S, F17-F24.

70
3. A.Gervaise, H.Fernandez. Le mthotrexate dans dehors du traitement de premire intention des grosses-
le traitement mdical des grossesses extra-utrines non ses extra-utrines tubaires. Jurnal de Gyncologie Ob-
rompues. Jurnal de Gyncologie Obsttrique et Biologie sttrique et Biologie de la Reproduction 2015 , 44 , 220-
de la Reproduction 2003 ; 32 :420-425 229.
4. AJ.Kelly MRCOG, MC.Sowter MRCOG and 19. Juneau C, Bates. Reproductive Outcomes After
J.Trinder MRCOG. An ectopic pregnancy. Royal Col- Medical and Surgical Management of Ectopic Pregnan-
lege of Obstetricians and Gnecologists. Published in Au- cy. Clinical Obstetrics & Gynecology. 2012;55(2):455-
gust 2010 (review date: 2014) 60.
5. Bibliothque de Sant Gnsique de lOMS ; 20. Kelly H, Harvey D , Moll S. Acautionary tale:
Genve : Organisation mondiale de la Sant. fatal outcome of methotrexate therapy given for ma-
6. D.Voicu, O.Munteanu, C.Berceanu, Monica M. nagement of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;
Crstoiu. Principii de tratament cu metotrexat al sarcinii 107:439-41.
extrauterine necomplicate. Secia de Obstetric- Gineco- 21. L. Lagarce, M.Zenut, P.Laine Cessac. Phar-
logie III a Spitalului Universitar de Urgen Bucureti macologie du mthotrexate. Jurnal de Gyncologie Ob-
2. Clinica 2 Obstetric- Ginecologie a Spitalului Clinic sttrique et Biologie de la Reproduction 2015, 44, 203-
Judeean de Urgen Craiova. 211.
7. Dasari P, Sagili H. Life-threatening complica- 22. L. Mignini. Interventions en cas de grossesse
tions following multidose methotrexate for medical extra-utrine de localisation tubaire. Commentaire de la
management of ectopic pregnancy. BMJ Case Rep BSG (dernire mise jour : 26 septembre 2007).
2012:2012. 23. L.Marpeau avec la collaboration du Collge
8. Dilbaz S, Caliskan E, Dilbaz B, Degirmenci O, National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
Haberal A. Predictors of methotrexate treatment failure (CNGOF), Collge national des Sages-femmes. Trait
in ectopic pregnancy. J Reprod Med 2006; 51:8793 dobsttrique. Editeur MASSON, 2010.
9. DuBois D, DuBois E. A formula to estimate the 24. Lecuru.F, Querleu .D, Buchet Bouverne.B,
surface area if height and weight be known, Arch Int Subtil.D. The effect of tubal injection of methotrexate
Med 1916, vol17:863-871. on fertility in the rabbit. Fertil Steril, 1992; 81 : 422-4.
10. Elito J, Reichmann AP, Uchiyama MN , Ca- 25. Lipscomb G.H., McCord M.L, Stovall T.G,
mano L. Predictive score for the systemic treatment of Huff G, Portera S.G, Ling F.W. Predictors of success
unruptured ectopic pregnancy with a single dose of me- of methotrexate treatment in women with tubal ectopic
thotrexate. Int J Gynaecol Obstet 1999; 67:759. pregnancies. N Engl J Med 1999; 341:19748.
11. F.Cunningham , J.Leveno, L.Bloom, Y.Spong, 26. Lipscomb GH, Givens VA, Meyer NL, Bran
S.Dashe, L.Hoffman, M.Cassey, S.Sheffield. Williams D. Previous ectopic pregnancy as a predictor of failu-
Obtetrics, 24th edition. re of systemic methotrexate therapy. Fertil Steril 2004;
12. F.Stamatin. Obstetrica si ginecologie, Vol I , 81:1221-4.
Editura ECINOX, 2003. 27. M.Lesavre, S.Curinier, P.Capmas,
13. Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, B.Rabischong, H.Fernandez. Utilisation du mthotre-
Panel P , Bouyer J, et al. Fertility after ectopic preg- xate dans les GEU tubaire. Jurnal de Gyncologie Ob-
nancy: the DEMETER randomi-zed trial. Hum Reprod sttrique et Biologie de la Reproduction 2015 , 44, 212-
2013; 28:124753. 219.
14. G.Paladi. Obstetric patologic: manual: Vol. 2 . 28. Medical management of ectopic pregnancy. WO-
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae MEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE. Clinical
Testemianu. Chiinu: Medicina, 2007. GUIDELINES. King Edward Memorial Hospital. Perth
15. Gungor Ugurlucan F. Febrile neutropenia fol- Western Australia, 2015.
lowing single dose methotrexate for medical manage- 29. Metotrexat. Prospect i informaii pentru utiliza-
ment of ectopic pregnancy: casereport. Turkiye Klini- tor, Martie 2012.
kleri Jinekoloji Obstrtrik 2013; 23:25860. 30. Mh. ALAMI , Z. TAZI . GROSSESSE EXTRA
16. H. Fernandez .Trait de gyncologie. MDECI- UTRINE G.E.U. a propos de 25 cas. Aspects thrape-
NE SCIENCES FLAMMARION , 2005. utiques et revue de la littrature. Mdecine du Maghreb
17. H. Marret, A. Faucnnier, G. Dubernard, H. 1998 n70.
Misme, L. Lagarce, M. Lesavre, H. Fernandez, C. 31. Mol, F.; Mol, B.W.; Ankum, W.M.; Van Der
Mimoun, C. Tourette, S. Curinier, B. Rabishong, A. Veen, F.; Hajenius, P.J. (2008). Current evidence on sur-
Agostini. Etats des lieux et expertise de lusqge hors gery, systemic methotrexate and expectant management
AMM du methotrexate en gyncologie- obsttrique : tra- in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic
vail du CNGOF. Jurnal de Gyncologie Obsttrique et review and meta-analysis. Human Reproduction Upda-
Biologie de la Reproduction 2015 , 44 , 230-236. te 14 (4): 30919. doi:10.1093/humupd/dmn012. PMID
18. H. Misme, A. Agostini, G. Dubernard, C. To- 18522946.
urette. Indications du mthotrexate en gyncologie en 32. Nowak-Markwitz E, Michalak M,Olejnik M,

71
Spaczynski M. Cut-off value of human chorionic gona- 42. Salouage I. Fatal multiorgan toxicity indced by
dotropin in relation to the number of methotrexate cycles low dose methotrexate for evacuate an ectopic pregnan-
in the successful treatment of ectopic pregnancy. Fertil cy. Drug Saf 2013; 36:871
Steril 2009; 92:1203-7 43. Straka M, Zeringue E , Goldman M. A rare
33. O.Cernechi, L.Tihon, L.Stavinskaia. Sarcina drug reaction to methotrexate after treatment for ectopic
ectopica. Protocol Clinic National, PCN 234, Chii- pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:10478.
nau 2015. 44. T. HARVE . La grossesse extra-utrine. Traite-
34. P. Barbarino-Monnier. Les traitements mdi- ment mdical : techniques, avantages et inconvnients.
caux des grossesses extra-utrines. Extrait des Mises Collge National des Gyncologues et Obsttriciens
jour en Gyncologie et Obsttrique. Tome XXI publi Franais . Extrait des Mises jour en Gyncologie M-
le 3.12.1997. dicale. Volume 2010.
35. P. Madelenat, F. Goffinet, M. Dreyfus . Prise en 45. Tanaka T, Hayashi H, Kutsuzawa T, Fujimoto
charge de la grossesse extra-utrine. J Gynecol Obstet S, Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnan-
Biol Reprod 2003; 32 (supplment au n7): 3S6-3S112. cy with methotrexate : report of a successful case. Fertil
36. P.Mares, G.Body, E.Dara, D.Luton . Gynco- Steril, 1982; 37 : 851-2.
logie-Obsttrique. Collge National des Gyncologues 46. Teal SB. Acautionary tale: fatal outcome of me-
et Obsttriciens Franais (CNGOF) , 3me dition, EL- thotrexate therapy given for management of ectopic
SEVIER MASSON, 2015. pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107:14201[author-
37. Potter MB, Lepine LA, Jamieson DJ. Predic- reply1421].
tors of success with methotrexate treatment of tubal ec- 47. The American Society of Health-System Pharma-
topic pregnancy at Grady Memorial Hospital. Am J Ob- cists. Methotrexate. Retrieved 3 April 2011.
stet Gynecol 2003; 188:11924. 48. V.Ghicavii. Medicamentele baza farmacotera-
38. Protocol clinic institutional. Tratamentul siste- piei raionale. Chiinu, 2013.
mic cu metotrexat n sarcina ectopic. 49. Wackowski J, English 3rd JC. Atypical methotre-
39. Protocoles en Gyncologie-Obsttrique. Collge xate-induced ultraviolet recall phenomenon during the
National des Gyncologues et Obsttriciens Franais, treatment of ectopic pregnancy. J Am Acad Dermatol
ELSEVIER / MASSON, 2015 . 2010; 63:e10-1.
40. R.Garry, A.Kelly. The management of tubal 50. Willner N, Storch S, Tadmor T, Schiff E . Al-
pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gneco- most a tragedy: severe methotrexate toxicity in a hemo-
logists. Guideline No.21 , May 2004, Reviewed 2010. dialysis patient treated for ectopic pregnancy. Eur J Clin
41. Sagiv R, Debby A, Feit H, Cohen Sacher B, Pharmacol 2014; 70:2613
Keidar R, Golan A. The optimal cut-off serum level of 51. .., ..,
human chorionic gonadotropin for efcacy of methotre- ... . : ,
xate treatment in women with extrauterine pregnancy. 2003
Int J Gynaecol Obstet 2012; 116:1014.

72
Diana Madan

Diana Madan
TERATOAMELE MATURE CHISTICE LA COPII I ADOLESCENTE.
REVIUL LITERATURII
IMSP Institutul Mamei i Copilului (Director dr. t. med., conf. univ. S. Gladun)

Summary
MATURE CYSTIC TERATOMAS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. REVIEW OF LITERATURE

Key words: ovarian dermoid cyst, mature ovarian teratoma, child, adolescent.
Mature cystic teratomas are the most common benign germ cell tumors of the ovary in children and adolescents,
being known as dermoid cysts because of the overall predominance of skin elements. There are often detected occa-
sional on exam or imaging. The author describes review of the literature contains complications and peculiarities of
ovarian desmoid cysts, diagnostic methods and contemporary principles of treatment at this age.

: , , , .

, , -
. -
.


, -
.

Teratoamele mature chistice (TMC) sunt cele mai difuz sau parial ecogenic din cauza coninutului
rspndite tumori cu celule germinale benigne ale de glande sebacee i pr sau pn la multiple benzi
ovarului, fiind cunoscute i sub denumirea de chisturi ecogenic subiri cauzate de pr din cavitatea chis-
dermoide, din cauza elementelor din piele ce predo- tului [9-11].
min n structura lor [1,2]. TMC reprezint 20% din Modele ecografice specifice, cum ar fi ecouri n
toate tumorile ovariene la aduli i 50% din toate tu- band subiri i modele de ecou dense au fost aso-
morile ovariene la copii [1,3]. Incidena lor este ra- ciate respectiv cu prezena de pr\fluid apos n chisturi
portat de 1.2-14.2 de cazuri la 100.000 de persoane i sebum (cu sau fr pr) [9].
de gen feminin pe an [4,5], cu vrsta cuprins ntre 20 n descrierea TMC la examenul ultrasonogafic sunt
i 40 de ani [6]. TMC sunt bilaterale n aproape 12% atribuite trei caracterstici specifice care ar putea fi uti-
[6,7] din cazuri, totodat incidena TMC unilaterale le n diagnosticul acestora [10-13]. Principala caracte-
se atest mai frecvent pe partea dreapt - n 72% de ristic este o leziune chistic cu un tubercul dens eco-
cazuri [8]. genic (nodulul Rokitansky) care se extinde n lumenul
TMC sunt adesea asimptomatice, ele fiind depis- chistului. Al doilea tip este caracterizat printr-o mas
tate la examenul de rutin. Cu toate acestea, durerea difuz cu o zon ecogenic care, de obicei, demon-
din regiunea pelvian sau alte semne nespecifice pot fi streaz atenuarea ultrasonor datorit materialului
prezente n minoritate la pacientele tinere. sebaceu i a prului din cavitatea chistului. Al treilea
Metoda radiologic primar de diagnosticare model este caracterizat prin benzi ecogenic multiple
a teratoamelor ovariene este ultrasonografia, care i fine, determinate de prul din cavitatea chistului.
permite evaluarea localizrii, dimensiunilor i Ecogenitatea difuz n aceste tumori este cauzat de
structurii formaiunii. La examenul ultrasonografic, amestecul dintre pr i fluidul chistului. Doar sebu-
TMC pot prezenta o varietate ca aspect, fiind carac- mul din interiorul chistului poate fi hipo- sau aneco-
terizate ecogenic prin materialul glandelor sebacee gen. Nivelurile de grsime rezult din sebumul flotant
i calcifiere. Descrierile pot varia de la o leziune deasupra fluidului apos, care apare mai mult ecogenic
chistic clasic, cu un tubercul ecogenic dens (care dect nivelul de sebum [10-13].
reprezint nodulul Rokitansky) (Fig.1), proiectnd Dincolo de aspectul clasic, TMC se prezint sub
n lumenul chistului, la o tumoare cu zona ecogenic form de bile plutitoare, fiind compuse din resturile

73
Fig. 1. Ultrasonografie: formaiune chistic cu prezena Fig. 2. Tomografie computerizat: formaiune chistic
nodului ecogen (tuberculul Rokitansky) pelvian cu componen dentar
publicat precedent [34]

glandelor sebacee, stratului epidermic i a prului. teratoamele chistice mature au tendina de a prezenta
Chiar i fr confirmare patologic, prezena bile- o intensitate a semnalului semnificativ mai mare pe
lor plutitoare este patognomonic pentru un teratom imagini de difuziune i avnd zone joase ale CDA
benign [14]. Aceste structuri sferice sunt de aproxi- (coeficient de difuziune aparent) dect chisturile
mativ 1-3 cm n diametru i pot fi mai mult de 100 endometriale i alte neoplasme benigne i maligne.
[15]. Acest rezultat a fost atribuit substanei de keratin
O alt metod radiologic caracterizat printr-o din interiorul tumorilor [17,18].
sensibilitate excelent n detectarea TMC este tomo- n baza unor studii, s-a constatat c TMC, din ca-
grafia computerizat (TC) (Fig. 2). La examenul TC, uza compoziiei heterogene histologice, sunt nsoite
subierea (atenuarea) grsimilor ntr-un chist ovarian de valori ridicate ale unor markeri tumorali, cum ar fi
unilocular sau multilocular prezint un semn de dia- CA19-9 i CA125 [19-21]. Conform unor date, valo-
gnostic al teratoamelor chistice mature i s-au dove- rile elevate ale markerului CA-125 n chistul dermoid
dit a fi prezente n 84-93% din cazuri [16,17]. Gr- se pot datora implicrii peritoneale, cum ar fi boala
simile sunt uor de descris, ndeosebi dac sunt n inflamatorie pelvian sau endometrioza [22].
proporie mare, permind astfel msurarea densitii Valorile crescute ale antigenului carbohidrat Ca19-
(n mod tipic - 20 UH sau mai puin). Smocuri de 9 sunt constatate, n special, n tumorile tractului
pr sunt specifice i prezente n 65% din cazuri [16]. gastrointestinal, dar poate fi, de asemenea, i n ca-
Cnd prul este amestecat cu sebum, formaiunea zul afeciunilor benigne. n acest caz Ustunyurt E. i
poate avea o densitate radiologica mai mare dect cea colab. sugereaz c CA19-9 este un marker potenial
a grsimii (densitatea apei de pn la +8 UH). Pn pentru diagnosticul de TMC [20]. Unii autori conside-
la etapa actual, cele mai bune modele sugestive la r determinarea n comun a markerilor CA19-9 i CA-
TC sunt chistul ovarian cu coninut de grsime i/sau 125 ca fiind un instrument util pentru determinarea
identificarea protuberanei Rokitansky. Buy S.N. i naturii tumorii pelviene asociate cu niveluri ridicate
colab. [16] au raportat c dintele sau calcificarea este ale CA 199 [19,23]. n studiile efectuate s-a consta-
prezent n 56% din cazuri, iar grsimile, respectiv, n tat c nivelurile CA19-9 pot fi folosite ca un marker
93% din cazuri. pentru supravegherea postoperatorie a afeciunilor
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este benigne i de asemenea pentru recurena teratoamelor
metoda de elecie n diagnosticul teratoamelor ma- chistice mature [24].
ture la copii i adolescente. La IRM, componentul Ulkumen BA. i colab. (2013) au sugerat ideea c
sebaceu al chisturilor dermoide are o intensitate nivelurile crescute ale CA 19-9 pot fi rezultatul ru-
foarte ridicat a semnalului T1W, similar cu grsi- perii chistului dermoid [25]. Creterea concentraiei
mile retroperitoneale. Intensitatea semnalului com- acestui marker tumoral poate fi, de asemenea, legat
ponentului sebaceu pe imaginile T2W este variabil, de torsiunea ovarian i gradul de necroz al ovaru-
de obicei, aproximativ ca la esut adipos [1]. Calcifi- lui [26].
crile i dinii prezint intensitate sczut la T1W i Aproximativ 1-3% din chisturile dermoide pot da
T2W. Nakayama T. i colab. (2005) au demonstrat c complicaii cu transformare malign. Totodat, nive-

74
luri ridicate ale CA-125 i CA 19-9 se atest n cazul plasarea ntr-un container din plastic endo-bag, ce
carcinomului cu celule scuamoase care rezult din permite evitarea rupturii intra-abdominale. Cu toate
chistul dermoid [22]. Alte studii publicate au demon- acestea, chisturile dermoide recidiveaz dup trata-
strat c malignizarea nu este legat de nivelurile ele- mentul chirurgical. La aduli, rata de recuren a fost
vate ale markerului CA19-9 i la pacientele cu TMC raportat n funcie de abordul chirurgical. Chirurgia
nu sunt asociate cu transformarea malign [23]. laparoscopic este raportat cu o rat de recuren-
Chisturile dermoide se mresc n volum treptat - de 4%, n timp ce laparotomia are o rat de 0%
1.67-1.8 mm/an [27]. Nu este clar din ce motiv aceste dup 2 ani de supraveghere postoperatorie la aduli
formaiuni ncep s sporeasc n dimensiuni. S-a suge- [32,36,38].
rat c o cretere de estrogeni i progesteron stimuleaz Datele lui. Rogers EM. i colab. [40] au estimat
componenta glandei sebacee a acestor tumori, astfel o cot a recidivelor de 10% la adolescentele tratate
se poate explica mrirea n dimensiuni dup pubertate cu chistectomie ovarian. Aceste date demonstreaz
i stoparea dup menopauz [28]. TMC vor fi supu- o rat de reapariie mai mare dect la aduli, fapt de-
se unui tratament chirurgical n cazul, n care acestea monstrat de ctre Laberge PY. i colab. [39] unde rata
devin simptomatice sau n cazul n care dimensiunea a constituit 4%.
lor este >5 cm sau rata de cretere este de >2 cm/an Este absolut necesar ca tehnica aplicat n tim-
[27,29,30]. pul chistectomiei laparoscopice s fie meticuloas
Managementul recomandat n chisturile dermoi- pentru a realiza rezecia complet a formaiunii. De
de este excizia chirurgical. n trecut, ovarectomia a asemenea, experiena chirurgului reprezint un fac-
fost realizat n mod tradiional n cazul dimensiunilor tor decisiv [40]. Spre deosebire de datele lui Laber-
mari ale chistului, suspeciei de malignizare i prezen- ge PY. i colab. la populaia pediatric, Templeman
ei de torsiune [28-31]. CL. i colab. [29] au demonstrat c nu exist nici
La etapa actual, metoda optim de tratament pen- o diferen semnificativ n rata de recuren dintre
tru copii i adolescente este chistectomia, care permi- pacientele tratate iniial cu laparoscopie sau laparo-
te pstrarea esutului ovarian. Procedura se efectueaz tomie [39]. Cu toate c rata de recuren pare a fi
fie prin metoda minim invaziv laparoscopie, fie mai mare la copii i adolescente dect la aduli, n
prin laparotomie, n funcie de mrimea formaiu- studiul efectuat de ctre Rogers E. [40] s-a demon-
nii [32,33]. Chirurgia laparoscopic ofer avantaje strat c numai 3% din toate chisturile dermoide au
fa de laparotomie, inclusiv vizualizarea ntregului necesitat tratament chirurgical suplimentar. Autorii
pelvis, reducerea timpului de anestezie, perioad de acestui articol au menionat c sunt necesare studii
spitalizare mai scurt, recuperare rapid i rezultate suplimentare pentru nelegerea etiologiei reapariiei
cosmetice bune [33-35]. Dezavantajele laparoscopiei chistului dermoid i pentru unele cazuri de recidiv
includ timpul interveniei mai ndelungat, cost nalt, care necesit intervenie chirurgical suplimentar
precum i alte riscuri unice pentru chirurgia laparo- cu recuren bilateral mare, n timp ce altele nu ne-
scopic [35,36]. Abordarea chirurgical aleas este n cesit. Miuyki Harada i colab. [41] n studiul su au
mare parte dependent de experiena operatorie. Cu prezentat 3 factori predicitvi ai recurenei vrsta
toate acestea, laparotomia este preferat n cazurile tnr, dimensiunile mari ale chistului (> 8 cm) i
formaiunilor mari cu localizare bilateral sau cu tu- localizarea bilateral.
mori suspecte de malignitate. Rata de ruptur spontan a teratomului chistic ma-
Macroscopic, teratoamele chistice mature apar, de tur este joas (1.2-3.8%), acest fapt este datorat capsu-
obicei, ca tumori chistice uniloculare cu coninut se- lei groase a chistului. n timpul rupturii are loc eruperea
baceu, care este sub form lichid la temperatura cor- coninutului sebaceu lichefiat n caviatea peritoneal
pului i semisolid la temperatura camerei [37]. De provocnd unele complicaii, cum ar fi peritonita acut
asemenea ar putea s apar ca formaiuni multilocu- sau peritonita granulomatoas cronic [40,42].
lare cu numeroase septuri i, mai rar, ca tumori solide Peritonita acut chimic este cauzat de ruptura
(aproximativ 6% din cazuri) [16]. brusc a coninutului tumoral, care apare spontan sau,
Riscul exteriorizrii coninutului chistului este ra- cel mai des, n asociere cu torsiunea, trauma, infec-
portat ca fiind 40-50% n timpul chistectomiei laparo- ia sau naterea [43]. Dac la examenul imagistic se
scopice, comparativ cu 10-15% n timpul laparotomiei determin peretele tumoral aplatizat sau discontinuu
[29, 30]. n pofida acestui risc crescut de ruptur, n li- acesta este un semn al unei rupturi de teratom, ce se
teratura de specialitate, incidena peritonitei chimice la poate manifesta prin ascit i infiltrate epiplooice di-
aduli a fost estimat n 0.2% cu efectuarea unui prim fuze sau locale.
lavaj excesiv imediat [35,36]. Unele studii sugereaz Peritonita granulomatoas cronic rezult din eli-
c laparoscopia este asociat cu aderene postoperatorii minarea lent a coninutului chistului dermoid, fiind
mai puine n comparaie cu laparotomia [38]. caracterizat prin implanturi multiple i mici pe pe-
Tehnicile moderne ale laparoscopiei asigur enu- ritoneu, aderate dens, i prin ascit care simuleaz
clearea chistului ntreg nainte de disecia lui, cu carcinomatoza sau peritonita tuberculoas. Cteo-

75
dat implanturile grsoase pot fi depistate n cavi- mice depinde de gradul vascular compromis. Fluxul
tatea peritoneal, n acest caz prezint un semn de de snge venos insuficient condiioneaz apariia ede-
diagnostic [44]. mului. Edemul ovarian masiv este caracterizat prin
Torsiunea este cea mai frecvent complicaie aso- extindere difuz i edemul parenchimului ovarian cu
ciat cu teratoamele chistice mature (Fig. 3). Rata de distensia foliculilor periferici. Persistena edemului i
torsiune a fost raportat de la 3% la 16% [44,45]. Cele creterea presiunii asupra pediculului torsionat cau-
mai frecvente manifestri clinice ale torsiunii sunt du- zeaz obstrucie venoas, urmat de tromboz arteria-
rerile n regiunea pelvian localizate pe dreapta sau l. n aceast faz se poate dezvolta necroza ovarian
stnga, nsoite cu greuri, vom, depistarea unei mase sau infarctul hemoragic. Ultrasonografia cu sau fr
abdominale sensibil palpator [46]. n unele cazuri se Doppler rmne cea mai fezabil modalitate de dia-
atest sporadic febra, aceasta fiind un argument pentru gnostic. Cele mai sugestive caracteristici ecografice
necroza ovarului torsionat. Torsiunea pediculului ova- ale torsiunii de ovar sunt mrirea n volum a ovarului,
rian produce staz n circulaie, care obstrucioneaz foliculi plasai periferic, pediculi torsionai i prezena
iniial fluxul venos [43]. Gradul modificrilor ische- unei formaiuni de ovar [46].

Fig.3. Teratom ovarian stng cu torsiune Fig.4. Chistul enucleat


(poz intraoperatorie)
publicat precedent [34]

Teratoamele chistice parazitare sunt rare, inci- noi circulaii colaterale. n astfel de cazuri are loc
dena lor raportat fiind de 0.4% din totalul tera- detaarea complet a tumorii de la pediculul ei deve-
toamelor ovariene [47]. Au fost propuse trei teorii nind un teratom parazitar [47,50].
principale pentru a explica localizarea extragenital Transformarea malign apare la 0,17-2% din ca-
a teratomului. Prima ar fi c teratomul epiploic pri- zuri i poate afecta oricare dintre cele trei straturi de
mar a aprut n urma migrrii unor celule germinale celule germinale, inclusiv ectodermul, mezodermul i
de-a lungul intestinului primitiv nspre creasta ge- endodermul [43].
nital i stoprii lor la nivelul mezenterului dorsal, Componenta epitelial a teratoamelor chistice mature
care ulterior devine omentul mare. A doua teorie este se transform n mod obinuit n carcinoame cu celule
c teratomul rezult din ovarul supranumerar n epi- scuamoase (mai mult de 80% din cazuri) [51]. Au fost
ploon. Pn la etapa actual au fost constatate dou raportate de asemenea i alte neoplasme, inclusiv adeno-
cazuri de ovar supranumerar la o feti de 5 i la alta carcinoame [52], tumori carcinoide de grad sczut [53],
de 4 ani [48,49]. Cea de a treia teorie, acceptat de tumori neuroendodermale, melanoame maligne [54],
un numr mare de savani este c are loc amputa- oligodendrogliomul, carcinomul papilar tiroidian [55] i
rea i replantarea teratomului ovarian pe oment. S-a extrem de agresive sarcoamele [56, 57]. Cele mai mul-
demonstrat c torsiunea nu interfereaz n acest caz te cazuri sunt descoperite accidental la examenul micro-
cu dereglarea fluxului sangvin al organului implicat, scopic ca focare de celule scuamoase ale carcinoamelor
care poate duce la congestie venoas i o inflamaie benigne, care apar din teratoame chistice.
aseptic a peretelui tumorii [46,47]. ntr-o faz acu- Cele mai multe dintre aceste cazuri sunt diagnos-
t, datorit ntreruperii alimentrii cu snge arterial, ticate dup vrsta de 40 de ani i n cazul chisturi-
se poate instala necroza, urmat de atrofiere. n caz lor mai mari de 10 cm [58]. Aproximativ 80-85% din
de episod subacut sau cronic, tumora poate deveni transformrile maligne au fost raportate ca fiind carci-
aderent la structurile adiacente, cu dezvoltarea unei noame cu celule scuamoase [59]. Printre copii i ado-

76
lescente, 1-2% din teratoame s-au dovedit a fi maligne petai cu epiteliu scuamos, unde se gsesc foliculi de
[29,59,60]. pr, glande ale pielii, muchi i alte esuturi. Exist o
TMC aparin unui grup de tumori ale celulelor ger- protuberan ce se proiecteaz n cavitatea chistului
minale i sunt compuse din esuturi bine difereniate cunoscut sub denumirea nodulul Rokitansky, fiind
derivate din trei straturi de celule germinale pluripo- prezent n 92% din chisturile dermoide [1,44]. Cea
tente: ectoderm (derivai ai pielii i ai esutului neuro- mai mare parte a prului se afl, de obicei, n aceast
nal), mezoderm (esut adipos, osos, cartilaginos, mus- protuberan, iar cnd sunt prezente esuturi osoase
cular) i endoderm (esut gastro-intestinal, epiteliul sau dini, ele sunt localizate n interiorul acestui nodul.
bronic, esut tiroidian) [63]. De regul TMC ovariene Grsimile n lumenul chistului sunt prezente n 93%
conin o cantitate variabil de material sebaceu, pr i dintre cazuri, ele provenind din materialul glandelor
resturi descuamate. Pot fi gsite o categorie rar de sebacee sau, mai rar din, esutul adipos (Fig.5A,B).
esuturi histologice, aa cum ar fi renale, suprarenale, Aceasta este cea mai specific reprezentiv imagine a
esuturi prostatice etc. [44]. Pereii chistului sunt ta- TMC [16, 64].

Fig.5. Aspecte microscopice de ansamblu ale structurilor chistice Fig.6. Aspect microscopic al componentelor structurale
ale chistului dermoid 100 (coloraie H&E). solide ale chistului dermoid 100 (coloraie H&E).
publicat precedent [34]

esutul ectodermal (derivat din piele i esutul descris de ctre Merkel n secolul al XIX-lea. [68,69].
nervos (Fig.6A)) este prezent permanent. esutul n literatura de specialitate s-au descris 25 de cazuri
mezodermal (esut adipos, osos, muscular (Fig.6B), cu prezena homunculusului la paciente cu vrsta de
cartilaginos (Fig.6C)), este depistat n peste 90% din treizeci i patruzeci de ani [69]. Abott TM i colab.
cazuri (Fig.6). ntr-o treime din cazuri sunt observai (1984) au descris un caz similar la o pacient n vr-
dini i n majoritatea cazurilor se depisteaz esut st de 9 ani, la care i-a fost nlturat o formaiune
endodermal (de exemplu, gastrointestinal (Fig.5C) , ovarian necrotizat, fiind compus dintr-un chist cu
epiteliu bronsic i esut tiroidian (Fig. 6D) [1,44,64]. perei subiri, cu coninut de structur filiform. Polul
Microscopic, 100% dintre tumori au derivai ecto- cranian al chistului rupt era cptuit cu piele i cu o
dermali, structuri mezodermale n 93%, derivai en- membran fibroas strvezie asociat cu prul lung,
dodermali n 71% [63-66]. Alte componente ntlnite ntunecat i pigmentat. Restul structurii filiforme era
ntr-un teratom pot include dini, grsime i material acoperit cu lanugo. Au fost prezente rudimente ale
sebaceu. Robboy SJ. i Scully RE. au efectuat o anali- membrelor superioare. La polul caudal au fost depis-
z a coninutului teratoamelor i au prezentat apariia tate dou extremiti, care au inclus picioare, degetele
tuturor claselor de dini [66]. Wollin E. i Ozonoff M. de la picioare i unghii. Examinrile radiologice au re-
raporteaz, de asemenea, apariia dinilor n curs de levat fragmente ale scalpului, vertebrelor i ale mem-
dezvoltare care sunt uor identificabili la nivel radi- brelor. La examenul microscopic s-a depistat esut ce-
ografic [65]. Teratoamele uneori se pot prezenta sub rebral primitiv la baza cavitii cefalice i a mduvei
forme imperfecte ale mandibulei sau de structuri ale spinrii pe ntreaga lungime a trunchiului, cu gangli-
corpului uman (homunculus). Cuvntul latin "ho- oni i nervi periferici. esutul notocordal a fost asoci-
munculus nseamn corp uman n miniatur [67]. at cu un singur corp vertebral. Aceast pacient este
Pentru prima dat teratomul filiform (fetiform) a fost una dintre cele mai tinere care au fost raportate cu un

77
homunculus ovarian sau teratom filiform (fetiform). zic [86, 87]. Aceast afeciune a fost descris iniial
Organele viscerale i muchii scheletici erau abseni. n 1997 sub denumirea de Encefalit paraneoplazic
Exemplul descris este printre foarte puinele cazuri n- antireceptor N-metil-D-aspartat (NMDA) asociat cu
registrate n literatura de specialitate i reflect cel mai teratom ovarian. Este un sindrom recent descris cu
nalt grad de dezvoltare organizat expus de ctre o simptome psihiatrice, convulsii, deficite de memorie,
singur celul germinal n curs de neoplazie [70]. nivel sczut de contien. Necesit adesea respiraie
Chisturile epidermoide ale ovarelor sunt leziuni asistat i prezint sechele neurologice [87]. Patoge-
benigne extrem de rar ntlnite [71,72]. Acestea sunt neza encefalitei antireceptori NMDA rmne necu-
umplute cu flocoane de keratin i sunt cptuite ex- noscut. Se consider, aceast tulburare constituie o
clusiv din epiteliu stratificat scuamoas matur, ns se encefalit limbic mediat de anticorpi [88]. Anticor-
deosebesc de teratoamele chistice mature prin lipsa pii antireceptori NMDA sunt produi de ctre siste-
foliculilor de pr i a glandelor sebacee. Au fost efec- mul imun dup expunerea la esutul neuronal ectopic
tuate studii comparative ale chisturilor epidermoide i [88,89]. Teratomul ovarian conine frecvent esut ne-
a componentelor epiteliale ale tumorilor Brenner. Re- uronal, care declaneaz un rspuns imun ca rezultat
zultatele lor sugereaz c chistul epidermoid provine la producerea excesiv a acestor anticorpi. n conse-
din celule epiteliale de tipul celor ntlnite n tumorile cin, anticorpii receptorilor NMDA provoac leziuni
Brenner [72]. Tumorile epidermoide ovariene n form severe ale creierului limbic [90-92].
pur constituie mai puin de 1% din tumorile epiteliale Aceast tulburare se ntnete cel mai frecvent
ovariene [73]. n timp ce unii autori au raportat cazuri la femeile tinere adolescente, dar s-au raportat ca-
de chist epidermoid n asociere cu tumorile epiteliale, zuri i la brbai i femei de toate vrstele. [93-95].
Azena A. i colab. au descris un caz n combinaie cu Au fost descrise cazuri la paciente de vrst 14 ani
o tumoare cu celule germinale de ovar [74]. Fan LD. i [94], n 6% de cazuri s-a atestat o tumoare [95]. Di-
colab., ntr-un studiu, ce a inclus opt cazuri, au artat agnosticul de baz const n determinarea definitiv
c chisturile ovariene epidermoide reprezint teratoa- a anticorpilor anti-NMDA n snge sau de preferin
me monodermale i ar trebui s fie clasificate n mod n lichidul cefalorahidian (LCR) [96], iar depistarea
correspunztor [75]. Se presupune c chisturile epider- teratomului ovarian se va face cu ajutorul USG, TC
moide nu sunt la fel de rare cum sugereaz unii autori, sau al IRM. Managementul encefalitei antireceptori
fiind probabil diagnosticate greit ca chisturi dermoide NMDA este axat pe imunoterapie (cu doze mari de
[72, 74, 75]. Cazuri de chist epidermoid la copii nu au corticosteroizi, imunoglobuline, plasmaferez, pre-
fost descrise n literatura de specialitate. parate antiinflamatoare) cu detectarea i ndeprtarea
Chistul dermoid format din cel puin 50% din esut tumorii [97]. Indiferent de tabloul clinic iniial sever,
folicular tiroidian este cunoscut sub denumirea de stru- prognosticul encefalitei anti-receptori NMDA este n
ma ovarii [76-78]. Pentru prima dat a fost descris de general favorabil. S-a raportat c aproximativ 75%
ctre Von Klden n 1895 i Gottschalk n 1899. Struma din cazuri au o recuperare bun sau complet cu imu-
ovarii este cel mai frecvent tip de teratom monodermal noterapie i ndeprtarea tumorii, n timp ce 25% din
i reprezint aproximativ 2% din totalul teratoamelor cazuri provoac sechele grave i chiar moartea [89].
ovariene [79] sau 0,3% pn la 1% din tumorile ovari- Aproximativ 20% din cazuri sunt asociate cu reapa-
ene solide [78,79]. Struma ovarii, de obicei, se prezin- riia teratomului ovarian [97,98], iar rata de recidiv
t ca o leziune multichistic cu o suprafa lobulat cu este mai mare n special n cazurile n care nu a fost
un anumit grad de componente solide inclusiv pereii ndeprtat totalmente tumoare, indicnd rolul cruci-
septai sau chisturi ngroate i are ocazional o com- al al rezeciei tumorii [97]. Ginecologii ar trebui s
ponent solid [80]. ntre 5% i 12% din struma ovarii contientizeze dezvoltarea encefalitei antireceptori
sunt estimate a fi funcionale [77], n timp ce doar 5% NMDA, ndeosebi la pacientele cu teratom ovarian.
sunt maligne. [77,81]. Acest neoplasm se depisteaz n O abordare multidisciplinar ce implic ginecologi,
special la femeile cu vrste cuprinse intre 40 i 60 de neurologi i psihiatri este extrem de important n ma-
ani [78]. Cu toate acestea au fost raportate cazuri de nagementul clinic al encefalitei antireceptor NMDA,
struma ovarii la paciente tineri cu vrsta de 6, 16 i 17 n scopul de a trata n mod eficient aceast tulburare.
ani [78,82]. Struma ovarii manifest semnele clinice Concluzie
de hipertiroidism ce pot aprea de la 5% pn la 8% TMC se ntlnesc cel mai frecvent la copii i ado-
din cazuri [83,84]. Tratamentul chirurgical const fie n lescente. Managementul adecvat al acestora const n
ovarectomie sau enucleerea tumorii, n cazul pacietelor interpretarea corect a rezultatelor clinice i radiolo-
de vrst reproductiv, cu scopul pstrrii fertilitii, gice n vederea prevenirii unui diagnostic incert i a
care ar putea fi efectuat doar n anumite cazuri [85], complicaiilor la aceast categorie de paciente. Este
cu monitorizarea postoperatorie vigilent care include foarte necesar ca medicii ginecologi s contientizeze
teste ale funciei tiroidiene. importana operaiei organomenajante cu pstrarea e-
Teratoamele ovariene sunt asociate cu o tulburare sutului ovarian ca metod de elecie ce are un impact
autoimun manifestat printr-un sindrom paraneopla- asupra fertilitii pe viitor.

78
Bibliografie imaging and ADC mapping in the differential diagnosis of
1. Saba L, Guerriero S, Sulcis R, Virgilio B, Melis ovarian cystic masses: usefulness of detecting keratinoid
G, Mallarini G Mature and immature ovarian teratomas: substances in mature cystic teratomas. J Magn Reson Ima-
CT, US and MR imaging characteristics. Eur J Radiol. ging. 2005;22(2):2718.
2009;72(3):454-63. 19. Cho HY, Kim K, Jeon YT, Kim YB, No JH. CA19-
2. Sinha A, Ewies AA. Ovarian Mature Cystic Terato- 9 elevation in ovarian mature cystic teratoma: discrimina-
ma: Challenges of Surgical Management Obstet Gynecol tion from ovarian cancer - CA19-9 level in teratoma. Med
Int. 2016. Sci Monit 2013; 19:23035
3. Shaaban AM, Rezvani M, Elsayes KM, Baskin H, 20. Ustunyurt E, Gungor T, Iskender C, Ustunyurt
Mourad A, Foster BR, et al. Ovarian malignant germ cell BO, Bilge U, Mollamahmutoglu L. Tumor markers in ma-
tumors: cellular classification and clinical and imaging ture cystic teratomas of the ovary. Arch Gynecol Obstet
features. Radiographics 2014;34(3):777801. 2009;279(2):1457.
4. Westhoff C, Pike M, Vessey M. Benign ovarian te- 21. DedeM, Gungor S, YenenMC, Alanbay I, Duru
ratomas: a population- based casecontrol study. Br J Can- NK, Haimi A. CA19- 9may have clinical significance in
cer. 1988;58(1):938. mature cystic teratomas of the ovary. Int J Gynecol Cancer
5. Koonings PP, Campbell K, Mishell Jr DR, Grimes 2006;16(1):18993.
DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 22. Yoshioka T, Tanaka T. Immunohistochemical and
10-year review. Obstet Gynecol. 1989;74(6):9216. molecular studies on malignant transformation in mature
6. Ozgur T, Atik E, Silfeler DB, Toprak S. Matu- cystic teratoma of the ovary. Journal of Obstetrics and Gy-
re cystic teratomas in our series with review of the lite- naecology Research 1998; 24, 2, 8390.
rature and retrospective analysis. Arch Gynecol Obstet. 23. Suh DS, Moon SH, Kim SC, Joo JK, Park WY, Kim
2011;285(4):1099101. KH. Significant simultaneous changes in serum CA19-9
7. Rouanet JP, Maubon A, Juhan V, et al. Imaging of and CA125 due to prolonged torsion of mature cystic tera-
benign ovarian tumors J Radiol. 2000;81, 12,1823-30. toma of the ovary. World J Surg Oncol 2014;12:353.
8. Saad RI. An evaluation of the incidence of the right 24. Madaan M, Puri M, Sharma R, Kaur H, Trivedi SS.
sided ovarian cystic teratoma visualized on sonograms. Unusually high levels of Ca199 associated with mature
JDSM 2005; 21:336-42. cystic teratoma of the ovary. Case Rep Obstet Gynecol
9. Bonshtein M, Yoffe N, Brandes JM, Blumenfeld Z. 2014.
Hair as a sonographic marker of ovarian teratoma: impro- 25. Ulkumen BA, Goker A, Pala HG, Ordu S. Abnor-
ving identification using transvaginal sonography and si- mal elevated Ca 19 9 in the dermoid cyst: a sign of the
mulation model. JCU 1991;19:3515. ovarian torsion? Case Rep Obstet Gynecol 2013.
10. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Fil- 26. Atabeko'lu C., Bozaci E. A., Tezcan S. Elevated
ly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of carbohydrate antigen 19-9 in a dermoid cyst. Internatio-
sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;171:10615 nal Journal of Gynecology and Obstetrics, 2005;91, 3,
11. Quinn SF, Erickson S, Black WC. Cystic ovarian 26263.
teratomas: the sonographic appearance of the dermoid 27. Hoo WL, Yazbek J, Holland T, et al: Expectant
plug. Radiology 1985;155:4778. management of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid
12. Dodd GD, Budzik RF. Lipomatous tumors of the cysts: is it possible to predict outcome? Ultrasound Obstet
pelvis in women: spectrum of imaging findings. AJR Am J Gynecol 2010; 36:235-40.
Roentgenol 1990;155:31722. 28. ONeill KE, Cooper AR The approach to ovarian
13. Sheth S, Fishman EK, Buck JL,Hamper UM, San- dermoids in adolescents and young women. J Pediatr Ado-
ders RC. The variable sonographic appearances of ovari- lesc Gynecol. 2011;24(3):176-80.
an teratomas: correlation with CT. AJR Am J Roentgenol 29. Templeman CL, Hertweck SP, Scheetz JP, et al:
1988;151:3314. The management of mature cystic teratomas in children
14. Kim HC, Kim SH, Lee HJ, Shin SJ, Hwang SI, and adolescents: a retrospective analysis. Hum Reprod
Choi YH. Fluid fluid levels in ovarian teratomas. Abdom 2000;15,2669-72.
Imaging 2002; 27:1005. 30. Milingos S, Protopapas A, Drakakis P, et al. Lapa-
15. Tongsong T, Wanapirak C, Khunamornpong S, roscopic treatment of ovarian dermoid cysts: eleven years
Sukpan K. Numerous intracystic floating balls as a sono- experience. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:478-
graphic feature of benign cystic teratoma: report of 5 ca- 85.
ses. J Ultrasound Med. 2006;25(12):158791. 31. Chabaud-Williamson M, Netchine I, Fasola S, Lar-
16. Buy JN, Ghossain MA, Moss AA, Bazot M, Do- roquet M, Lenoir M, Patte C, et al. Ovarian-sparing sur-
ucet M, Hugol D, et al. Cystic teratoma of the ovary: CT gery for ovarian teratoma in children. Pediatr Blood Can-
detection. Radiology. 1989;171(3):697701. cer. 2011;57(3):429-34.
17. Guinet C, Ghossain MA, Buy JN, Malbec L, Hugol 32. Savasi I, Lacy JA, Gerstle JT, et al: Management
D, Truc JB, et al. Mature cystic teratomas of the ovary: CT of ovarian dermoid cysts in the pediatric and adolescent
and MR fi ndings. Eur J Radiol. 1995;20(2):13743. population. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22: 360-64.
18. Nakayama T, Yoshimitsu K, Irie H, Aibe H, Taji- 33. Akkoyun I, Glen S. Laparoscopic cystectomy
ma T, Nishie A, et al. Diffusion-weighted echo-planar MR for the treatment of benign ovarian cysts in children:

79
an analysis of 21 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 50. Lee KH, Song MJ, Jung IC, Lee YS, Park EK. Au-
2012;25(6):364-66. toamputation of an ovarian mature cystic teratoma: a case
34. Miina A., Madan D., Fuior L., Petrovici V., Mi- report and a review of the literature. World J Surg Oncol.
in I.Teratoamele chistice mature la copii i adolescente. 2016; 17;14(1):217.
Archives of the Balkan Medical Union 2014, 49, 1;118- 51. Kido A, Togashi K, Konishi I, Kataoka ML, Ko-
21. yama T, Ueda H, et al. Dermoid cysts of the ovary with
35. Nezhat CR, Kalyoncu S, Nezhat CH, et al. Lapa- malignant transformation: MR appearance. AJR Am J Ro-
roscopic management of ovarian dermoid cysts: ten years entgenol. 1999;172(2):4459.
experience. J Laparoendosc Surg 1999; (3),3:179-84. 52. Yahata T, Kawasaki T, Serikawa T, Suzuki M, Ta-
36. Zanetta G, Ferrari L, Mignini-Renzini M, et al. naka K. Adenocarcinoma arising from respiratory ciliated
Laparoscopic excision of ovarian dermoid cysts with con- epithelium in benign cystic teratoma of the ovary: a case
trolled intraoperative spillage. J Reprod Med 1999; 44 report with analyzes of the CT, MRI, and pathological fi
(9):815-20. ndings. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34(3):40812.
37. Caruso PA, Marsh MR, Minkowitz S, Karten G. 53. Guney N, Sayilgan T, Derin D, Ozcan D. Pri-
An intense clinicopathologic study of 305 teratomas of the mary carcinoid tumor arising in a mature cystic terato-
ovary. Cancer. 1971;27(2):3438. ma of the ovary: a case report. Eur J Gynaecol Oncol.
38. Akkoyun I, Glen S. Laparoscopic cystectomy 2009;30(2):2235
for the treatment of benign ovarian cysts in children: 54. OGorman T, Olaitan A. Primary malignant mela-
an analysis of 21 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. noma arising in an ovarian cystic teratoma. Eur J Gynaecol
2012;25(6):364-6. Oncol. 2009;30(1):889.
39. Laberge PY, Levesque S. Short-term morbidity and 55.Opris I, Ducrotoy V, Bossut J, Lamy A, Sabourin
long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated J-C. Oligodendroglioma arising in an ovarian mature cys-
by laparoscopy versus laparotomy. J Obstet Gynaecol Can tic teratoma. Int J Gynecol Pathol. 2009;28(4):36771.
2006; 28 (9):789-93. 56. Yasunaga M, Saito T, Eto T, Okadome M, Ariyoshi
40. Rogers E. M., Lisa Allen, Sari Kives The Recurren- K, Nishiyama K, et al. Dedifferentiated chondrosarcoma
ce Rate of Ovarian Dermoid Cysts in Pediatric and Ado- arising in a mature cystic teratoma of the ovary: a case
lescent Girls J Pediatr Adolesc Gynecol 27 2014; 27 (4), report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol.
222-26. 2011;30(4):3914.
41. Harada M., Yutaka Osuga, Akihisa Fujimoto, To- 57. Kefeli M, Kandemir B, Akpolat I, Yildirim A,
moyuki Fujii et al. Predictive factors for recurrence of ova- Kokcu A. Rhabdomyosarcoma arising in a mature cys-
rian mature cystic teratomas after surgical excision Eur J tic teratoma with contralateral serous carcinoma: case
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(2):325-8. report and review of the literature. Int J Gynecol Pathol.
42. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Kim HL, Oh SN, 2009;28(4):3725.
Kim H et al. Atipical CT and MRI manifestations of ma- 58. Hirakawa T, Tsuneyoshi M, Enjoji M: Squamous
ture ovarian cystic teratomas. AM J Roentgenol. 2004; cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the
183(3):743-50. ovary. Clinicopathologic and topographic analysis. Am J
43. Park SB, Kim JK, Kim JK, Kim K-R, Cho K-S.Ima- Surg Pathol 1989; 13:397-405.
ging findings of complications an unusual manifestations of 59. Cass DL, Hawkins E, Brandt ML, et al: Surgery for
ovarian teratomas. Radiographics. 2008;28(4):969-83. ovarian masses in infants, children, and adolescents: 102
44. Millet I, H. Perrochia, E. Pages-Bouic, F. Curros- consecutive patients treated in a 15-year period. J Pediatr
Doyon, G. Rathat. CT and MR of benign ovarian germ cell Surg 2001; 36:693-9.
tumours L. Saba et al. (eds.), Ovarian Neoplasm Imaging, 60. Mecke H, Savvas V. Laparoscopic surgery of der-
155 DOI 10.1007/978-1-4614-8633-6-11. moid cystseintraoperative spillage and complications. Eur
45. Comerci Jr JT, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96:80-4.
Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic eva- 61. Bouic-Pags E, Perrochia H, Mrigeaud S, Giaca-
luation of 517 cases and review of the literature. Obstet lone PY, Taourel P. MR imaging of primary ovarian tu-
Gynecol. 1994;84(1):228. mors with pathologic correlation. J Radiol. 2009;90(78
46. Miina A., Madan D., Tagadiuc O., Lazar C., Fuior Pt 1):787802.
L. Diagnosticul i tratamentul torsiunii ovariene la copii i 62. Las Heras F, Pritzker KP, Colgan TJ. Chordoma
adolescente.Archives of the Balkan Medical Union, 2015; arising in a mature cystic teratoma of the ovary: a case
50, 2, 1, 84-9. report. Pathol Res Pract. 2007;203(6):46771.
47. Miina Ana, Madan Diana. Chist dermoid ovarian 63.Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Sago
parazitar. Buletin de Perinatologie 2016; 2 (70),132-7. T, Minami S, et al. Ovarian cystic teratomas: MR imaging.
48. Gupta R., Verma S., Bansal K., Jain V. Mature tera- Radiology. 1987;162(3):66973.
toma in a supernumerary ovary in a child: report of the first 64. Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian te-
case. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29(1):e5-7 ratomas: tumor typesand imaging characteristics. Radio-
49. Kini H, Baliga PB, Pai KG: Supernumerary ova- graphics. 2001;21(2):47590.
ry associated with Wilms tumor. Pediatr Surg Int 1998; 65. Wollin E., Ozonoff M. B. Serial development of
13(1):67-8. teeth in an ovarian teratoma: a thirteen-year The New En-

80
gland of Med, 1961; 265, 8978. of struma ovarii with marked ascites and elevated CA-125
66. Robboy S. J. Scully R. E. Ovarian teratoma with levels: case report and literature review. Arch Gynecol Ob-
glial implants on the peritoneum: an Analysis of 12 Cases stet 2009;279(5):7537.
Human Pathology, 1970; 1, 4, 64353. 85. Kabukcuoglu F, Baksu A, Yilmaz B, Aktumen
67. Yong Ho Lee, Sung Gun Kim, Sung Hyuk Choi, A, Evren I. Malignant Struma Ovarii. Pathol Oncol Res.
In Sun Kim, Sun Haeng Kim. Ovarian Mature Cystic Te- 2002;8(2):145-7.
ratoma Containing Homunculus: A Case Report. J Korean 86. Sansing LH, Tuzun E, Ko MW, Baccon J, Lynch
Med Sci 2003; 18: 905-7. DR, Dalmau J A patient with encephalitis associated with
68. Tofigh AM, Kavyani A. Fetus in fetu: report of a NMDA receptor antibodies. Nat Clin Pract Neurol 2007;
case and literature review. Int J Surg 2007;6:946. 3(5):291296.
69. Weiss JR, Burgess JR, Kaplan KJ. Fetiform terato- 87. Braverman JA., Charlotte Marcus, Ruchi Garg.
ma (homunculus). Arch Pathol Lab Med 2006;130:15526 Anti-NMDA-receptor encephalitis: A neuropsychiatric
70. Abott TM, Hermann WJ, Scully RE. Ovarian feti- syndrome associated with ovarian teratoma Gynecologic
form teratoma (homunculus) in a 9-year-old girl. Int Gyne- Oncology Reports 2015; 14 13.
col Pathol 1984;2:392402. 88. Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Dalmau J
71. Sharma N, Manimekalai, Sonti S, Meenakshisun- Encephalitis and antibodies to synaptic and neuronal cell
darum. A rare case of a giant epidermoid cyst of the ovary surface proteins. Neurol 2011; 77(2):179189.
J Clin Diagn Res. 2012;6(9):1584-6. 89. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE,
72. Young RH, Prat J, Scully RE. Epidermoid cyst of Peng X, Lai M. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case
ovary: A report of three cases with comme73. nts on histo- series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Ne-
genesis. Am J Clin Pathol 1980; 73:273-76. urol 2008; 7(12): 109198.
73. Khedmati F., Chirolas C., Seidman JD. Ovari- 90. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E,
an and para ovarian squamous lined cysts (epidermoid Rosenfeld MR, Balice-Gordon R Clinical experience
cysts):a clinicopathological study of 18 cases with compa- and laboratory investigations in patients with anti-NM-
rison to mature cystic teratomas. Int J of Gynecol Pathol DAR encephalitis. Lancet Neurol 2011;10(1):6374.
2009; 28(2):193-96. 91. Kort DH, Vallerie AM, DeMarco EF, Lobo RA
74. Azena A., Zannol M., Bertezzol. Ovarian epider- Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate-receptor en-
moid cyst of eight cases with comparison to mature cystic cephalitis from mature cystic teratoma. Obstet Gynecol
teratomas. Int J Gynaecol pathol 1996;15:69-71. 2009;114, (2 Pt 1):3736.
75. Fan LD., Zang HY.,Zhang XS. Ovarian epidermoid 92. Peery HE, Day GS, Dunn S, Fritzler MJ, Pruss H,
cyst of eight cases.Int.J Gynaecol Pathol 1996;15:69-71. De Souza C et al. Anti-NMDA receptor encephalitis. The
76. Wee J.Y, Li Xinyi, Chern B. S., Sze Y. I. Struma disorder, the diagnosis and the immunobiology. Autoim-
ovarii: a rare benign pathology which may erroneously mun Rev 2012; 11(12): 86372.
suggest malignancy. Singapore Med J. 2015; 56(1): 359. 93. Dalmau J, Tzn E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE,
77. Porpora MG, Pallante D, Ferro A, et al. Asympto- Voloschin A, et al. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspar-
matic struma ovarii: a case report. Clin Exp Obstet Gyne- tate receptor encephalitis associated with ovarian terato-
col 2005;32:197-8. ma. Ann Neurol 2007; 61(1):2536.
78. Ayhan A, Yanik F, Tuncer R, et al. Struma ovarii. 94. Florance NR, Davis RL, Lam C, Szperka C, Zhou
Int J Gynaecol Obstet 1993;42:143-6, Yoo SC, Chang KH, L, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR)
Lyu MO, et al. Clinical characteristics of struma ovarii. J encephalitis in children and adolescents. Ann Neurol
Gynecol Oncol. 2008;19:1358. 2009; 66(1):118.
79. Yoo SC, Chang KH, Lyu MO, et al. Clini- 95. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Armangu
cal characteristics of struma ovarii. J Gynecol Oncol. T, Dalmau J: Treatment and prognostic factors for long-
2008;19:1358. term outcome in patients with anti-N-Methyl-D-Aspartate
80. Ikeuchi T., Koyama T., Tamai K., et al.CT and (NMDA) receptor encephalitis: a cohort study. Lancet Ne-
MR features of struma ovarii Abdom Imaging. 2012 urol 2013; 12(2):15765.
Oct;37(5):904-10. 96. Gresa-Arribas N, Titulaer MJ, Torrents A, Aguilar
81.Yamashita Y, Hatanaka Y, Takahashi M, et al. E, Dalmau J: Antibody titres at diagnosis and during fol-
Struma ovarii: MR appearances. Abdom Imaging low-up of anti-NMDA receptor encephalitis: a retrospecti-
1997;22:100-2. ve study. Lancet Neurol 2014, 13(2):16777.
82. Ezon I., Zilbert N., Pinkney L, Wei JJ, Malik R, 97. Motohara T, Tayama S., Narantuya D. et al. An-
Nadler EP.A large struma ovarii tumor removed via la- ti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated
paroscopy in a 16-year-old adolescent, J Pediatr Surg. with ovarian teratoma: clinical presentation, diagnosis,
2007;42(8):E19-22. treatment, and surgical management Int Canc Conf J 2013;
83. Rana V, Srinivas V, Bandyopadhyay S, Ghosh SK, 2:12130.
Singh Y.Bilateral benign non functional struma ovarii 98. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya
with Pseudo-Meigs syndrom. Indian J Pathol Microbiol. M. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan: long-term
2009;52(1):94-6. outcome without tumor removal. Neurol 2008; 70(7):504
84. Mui MP., Tam KF, Tam FK, Ngan HY. Coexistence 11.

81
Ala Cojocaru

Ala Cojocaru
PRINCIPII I METODE MODERNE DE EVALUARE A DEZVOLTRII COPILULUI N CADRUL
SERVICIULUI DE INTERVENIE TIMPURIE. EXPERIENE DE IMPLEMENTARE.
IMSP Centrul de Intervenie Precoce Voinicel

Summary

THE PRINCIPLES AND THE METHODS OF MODERN ASSESSMENT OF CHILD DEVELOPMENT


IN EARLY INTERVENTION SERVICES. PRACTICES OF IMPLEMENTATION

Key words: child development, assessment, standardized tools, early intervention.


Background: child development assessment in the frame of early childhood intervention is one of the basic activi-
ties of process to establish the directions and the duration of intervention programs, identification of the most appropri-
ate services: educational, medical, social, psychological assistance, in order to quantify the progress in development,
which also can be used for scientific research. Currently, is promoted the authentic assessment of the child development
that allows comparison the results of evaluated child not only with standard/norms, but certain criteria considered im-
portant in the development also. There are many initiatives to implement standardized assessment methods in Moldova,
but these practices arent extended to the national level and not sufficiently promoted yet.
Objective of the study: promoting good practices for assessment the child development and to expand their imple-
mentation.
Material and methods: During 13 years of experience of Centre of Early Intervention Voinicel (www.voinicel.
md) were implemented 17 modern methods/tools/tests for child assessment (typically developed child or child with
high risk or developmental disorders), used successfully worldwide. The work was carried out based on statistical
data analysis of Voinicel Centre, where annually are performed about 2,000 assessments on different areas of child
development.
Results. Interdisciplinary team of the Centre for Early Intervention Voinicel systematically applies standardized
assessment tools for small child development, in order to offer appropriate services. Therewith results of standard-
ized methods offer a common language between professionals from Europe and around the world. After approval of
Regulation of Early Intervention Services at the national level (Government Decision no. 816 from 30 June 2016) and
minimum quality standards for these services, will be done the restructuring of services intended for children with
developmental disorders or disabilities in Moldova. In this context, the implementation on large-scale standardized
assessment instruments for child development became the absolute necessity for new created early intervention teams.
The experience of Centre Voinicel in this area can be multiplied.



. .

: , , , .
: -
, -
, , ... . , -

, .
, -
, ,
/, , . -
-
, .
: .
: 13
(www.voinicel.md) 17 / / -

82
( , ),
. , -
2000 .
:
,
, .-
-
( 816 30 2016 .)
, , -
, -
. -
.

Introducere. Viziunile asupra evalurii copilului Realizarea cercetrilor tiinifice.


de la natere pn la vrsta precolar au evoluat sem- Screeningul se aplic, de regul, de ctre serviciile
nificativ n ultimele decenii, odat cu transformrile n de referire i include metode relativ rapide de selecta-
abordarea interveniei timpurii i metodelor de educa- re a copiilor crora li se va aplica evaluarea multidis-
ie special n copilria fraged, bazate pe principiile ciplinar complex.
de dezvoltare, utilizarea cadrului natural al copilului, Rezultatele screeningului sunt utilizate pentru a
centrare pe familie. Metodele de evaluare a copilului determina eligibilitatea pentru ITC i necesitatea de
de vrst fraged difer de cele aplicate copiilor mai referire a copiilor ctre serviciile specializate.
mari i trebuie s fie potrivite n funcie de nivelul Testele screening pot fi aplicate de persoane cu
dezvoltrii mintale, sociale, fizice etc. la diferite etape pregtire minim n efectuarea testelor, dar care ur-
de vrst. meaz cu strictee instruciunile de ndeplinire a tes-
Evaluarea static, n care se punea accent pe ceea tului.
ce poate face efectiv copilul, pe abilitile lui la un Evaluarea joac un rol important n procesul de
moment dat, i nu pe capacitatea sa de dezvoltare, a elaborare a programelor individuale de abilitare, n
fost nlocuit cu evaluarea dinamic, prin care se esti- conformitate cu punctele forte i necesitile copi-
meaz potenialul de nvare, n scopul folosirii lui ca lului.
suport pentru formarea abilitilor necesare dezvolt- Progresele n dezvoltare ale copilului se nregis-
rii plenare a copilului. treaz n cadrul reevalurilor. Reevaluarea are drept
O asemenea abordare exclude definitiv teza ca- scop s urmreasc progresul n recuperare, compen-
racterului irecuperabil al copilului cu dizabiliti. sare i educaie. Aceasta se realizeaz prin raportarea
Evaluarea stabilete elementele pozitive din evoluia la obiectivele stabilite n urma efecturii evalurii ini-
copilului, ce vor constitui punctul de plecare n activi- iale/precedente. Reevaluarea are loc ori de cte ori
tatea de abilitare [4]. este necesar, conform evoluiei situaiei copilului (o
Evaluarea n ITC este un proces flexibil, colabora- dat la 3 - 6 - 12 luni).
tiv de luare a deciziilor n echipa format din profesi- Evaluarea progresului presupune comparaia ntre
oniti i prini care i revd repetat deciziile i ajung o stare iniial i alta - final i poate viza:
la un consens vizavi de necesitile schimbtoare de progresele n gradul de autonomie;
dezvoltare, educaionale, medicale ale copiilor de vr- progresele n limitarea efectelor secundare ale
st fraged i familiei acestora (Bagnato&Neisworth, dizabilitii;
1991). progresele n antrenarea potenialului restant;
Evaluarea copilului cu dizabiliti trebuie percepu- progresele n compensare;
t drept un proces complex, continuu i dinamic de stagnarea, regresul - cauze, evoluii . a.
cunoatere i estimare cantitativ i calitativ a par- Totodat, rezultatele reevalurilor servesc drept
ticularitilor dezvoltrii i a capacitii de nvare a baz pentru ajustarea planului individualizat de su-
copilului. port a familiei(PISF)n raport cu rezultatele obinute,
Evaluarea nu este o fotografiere instantanee, ci un reconsiderarea deciziilor.
proces care solicit un contact prelungit, difereniat al Evaluarea periodic a programelor de abilitare
echipei de evaluatori cu copilul cu dizabiliti i fami- este necesar pentru determinarea eficacitii acestora
lia acestuia. i modificarea n caz de necesitate. Spre exemplu, dac
Scopurile evalurii n IT sunt urmtoarele: prin evaluarea tuturor programelor aplicare n cadrul
Screeningul i determinarea eligibilitii; unei instituii care presteaz servicii de abilitare/rea-
Elaborarea programelor individuale de abilitare; bilitare se stabilete c nici unul dintre acestea nu este
Monitorizarea progreselor; eficient i nu asigur rezultate pozitive n dezvoltarea
Evaluarea programelor de abilitare; copilului, este necesar de a schimba strategia acestei

83
instituii, implementnd alte metode i programe de sau cu tulburri de dezvoltare), utilizate cu succes la
abilitare, care i-au demonstrat eficiena n practicile nivel mondial. Lucrarea a fost efectuat n baza date-
pozitive ale altor instituii/ri etc. lor statistice a Centrului Voinicel, n cadrul cruia,
Principiile de baz ale evalurii n ITC sunt: anual, sunt efectuate circa 2000 de evaluri pe diferite
persoanele cele mai interesate prinii i arii de dezvoltare a copilului.
membrii familiei trebuie s joace un rol indispensabil Descrierea i analiza experienei Centrului Voi-
n evaluare la toate etapele procesului de abilitare; nicel n acest domeniu pot fi utilizate n extinderea
metodele i materialele folosite n evaluare tre- bunelor practici de evaluare a dezvoltrii copilului
buie s fie selectate n funcie de caracteristicile de mic.
dezvoltare i specificul dizabilitii copilului. Rezultatele obinute i discuii.Pe parcursul
Vom desfura aceste dou principii separat. a. 2015, Centrul de Intervenie Precoce Voinicel
a). Prinii-parteneri (CIP Voinicel) a oferit Servicii de Intervenie
Profesionitii implic activ prinii n procesul de Timpurie la 242 de familii de beneficiari copii cu
evaluare deoarece acetia tiu cel mai bine copilul i tulburri din spectrul autist (TSA) - 26,4%; sindro-
pot oferi informaii autentice care nu pot fi obinute n mul Down - 18,7%; tulburri de vorbire - 15,1%;
alt mod sau cu ajutorul altor persoane. De menionat tulburri de dezvoltare, cauze nedeterminate -
c procesul de colaborare cu prinii poate ntmpi- 13,8%; paralizie cerebral infantil - 10,6%; grup
na diferite obstacole care trebuie depite: diferene de risc (inclusiv prematuritate) - 6,5%; maladii/
culturale i de nivel educaional, bariere lingvistice, sindroame genetice - 3,5%; anomalii congenitale
acetia pot fi copleii de starea/diagnosticul copilului, - 2,4%; deficit de atenie i hiperactivitate - 1,2%;
intimidai de jargonul medical etc. epilepsie - 1,8%.
b). Oportunitatea de dezvoltare Rezultatele celor circa 2000 de sesiuni de evalu-
Stilul, metodele, coninutul evalurii trebuie s fie are a dezvoltrii copilului au stat la baza elaborrii
compatibile cu comportamentul i interesele copilului PISF pentru fiecare dintre beneficiari i implemen-
mic. Actualmente se promoveaz metodele ce elimi- trii programelor de abilitare (de scurt durat sau
n practicile inautentice, ce contravin principiilor de extinse).
dezvoltare a copilului, efectuate de diferii specialiti Metodele recomandate pentru utilizare n Inter-
n sesiuni separate, cu utilizarea unor jucrii nemoti- venia Timpurie sunt cele standardizate (elaborate
vante, n mediul nenatural, n prezena pasiv a prin- tiinific, validate pe loturi mari de cazuri), recunos-
ilor, bazate exclusiv pe comparaia cu copilul ce are o cute la nivel internaional. Acest fapt permite specia-
dezvoltare tipic etc. litilor din Intervenia Timpurie din diferite ri sfo-
O abordare a evalurii prin prisma principiului de loseascun limbaj unic i criterii unificate de apreciere
dezvoltare presupune o viziune integr asupra copi- a dezvoltrii copilului. Iar rezultatele unor astfel de
lului, flexibilitate n alegerea limbajului, comporta- metode de evaluare asigurstabilirea unor obiective
mentului profesionitilor, utilizarea jucriilor proprii realiste (nu empiric) pentru programele de abilitare a
copilului n funcie de nivelul ateptat de dezvoltare copilului.
al copilului. Pn nu demult, evaluarea n intervenia timpurie
Noile standarde profesionale de evaluare n era dominat doar de testele de evaluare conveniona-
intervenia timpurie prevd urmtoarele caliti: le - referite la standard/norm, care sunt n detrimen-
autenticitate (metode i context natural), utilitate tul copilului mic, sunt decontextualizate de mediul
(utilitate pentru intervenii), acceptabilitate (va- natural al copilului i nu pot delimita adevrul despre
loare social i comun acord), colaborare (lucrul capacitatea funcional a copilului, oferind adesea re-
n echipa comun prini i profesioniti), conver- zultate eronate.
gen (sinteza datelor ecologice), echitate (adaptare Actualmente, mai muli specialiti n domeniu
ctre necesiti speciale), senzitivitate (gradare fin propun evaluarea autentic (raportat la individ), sau
a msurrii), congruen (design validat, bazat pe forme observaionale de evaluare care presupun cre-
evidene tiinifice), tehnologie (instrumente porta- ionarea unei imagini autentice a dezvoltrii copilului,
bile, bazate pe tehnologii computerizate de obser- aprute n mediul natural i rutinele zilnice ale copi-
vare, nregistrare, raportare), rezultate (coninutul lului excepional.
evalurii aliniat la obiectivele/strategiile generale Evaluarea autentic permite captarea celor mai
guvernamentale). mici detalii i schimbri foarte subtile n funciona-
Material i metode.n practica de 13 ani a Centru- litatea copilului, ceea ce se racordeaz cu principiile
lui de Intervenie Precoce Voinicel (www.voinicel. Clasificrii Internaionale a Funcionrii, Dizabilitii
md) instituie pilot n prestarea serviciilor de Inter- i Sntii, versiunea pentru Copil i Tineri (ICF-CY;
venie Timpurie n Copilrie (ITC) din republic au WHO, 2006), figura 1.
fost implementate 17 metode/instrumente/teste mo- Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabi-
derne de evaluare a copilului (sntos, cu risc sporit litii i Sntii (CIF) nu este un instrument de m-

84
calitate etc.). Totodat, evaluatorul utilizeaz aceste
materiale ntr-un mod unic, recomandat n cadrul tes-
tului i ia n considerare doar rspunsurile standardi-
zate ale copilului, descrise n instruciunile testului.
Astfel, testul nu poate fi adaptat la particularitile
copilului.
Evaluarea prin raportare la criterii
Aceasta este utilizat pentru a determina punctele
forte i punctele slabe ale unui copil, nu prin al com-
para cu ali copii, ci prin raportare la un set de deprin-
deri prestabilite i validate, presupuse a fi eseniale n
Figura 1. Interaciunea dintre componentele CIF dezvoltarea plenar a copilului. Acest tip de evaluare
este adecvat pentru identificarea necesitilor de abi-
litare ale copilului i elaborarea planului de servicii
surare/evaluare, ns selectarea instrumentelor de eva- personalizat.
luare a dezvoltrii copilului trebuie fcut prin prisma Dei testele prin raportare la criterii nu compar
principiilor CIF. Instrumentele de evaluare n ITC nu copiii cu nici un standard, ci stabilesc deprinderi i
vor fi selectate haotic, nu vor fi hand made. Con- comportamente-int, pe care copiii urmeaz s le
ceptul prevede utilizarea unor instrumente existente realizeze, totui, ca i n cazul evalurii prin rapor-
de evaluare i msurare, care au un limbaj compatibil tare la standarde, exist aceeai dilem: stabilirea de
cu CIF [1, 2, 3]. Interrelaiile, legturile dintre instru- criterii sau norme de dezvoltare care nu permit m-
mentele de evaluare/msurare i CIF sunt n continu surarea unui proces de dezvoltare individual, unic i
dezvoltate i perfecionare. divers.
Echipa de profesioniti de la CIP Voinicel a im- Evaluarea autentic (prin raportare la individ)
plementat n practica cotidian 17 metode/instrumen- Aceasta msoar progresul copilului pe parcursul
te/teste de evaluare a dezvoltrii copilului, racordate procesului su unic de dezvoltare i nvare. Evalu-
la CIF. Un avantaj n cadrul ITC este evaluarea n rile pornesc de la a recunoate c orice copil se mo-
echipa interdisciplinar: deleaz prin interaciunea dintre aspectele biologice i
specialitii din diferite domenii fac schimb de cele de mediu, precum i prin ceea ce ateapt ceilali
opinii referitor la strategiile i tehnicile de intervenie; de la via i viitorul su. Evalurile se fac n contex-
se creeaz un tablou integru (nu fragmentar) tul particular de via i n funcie de calitile unice
al nivelului de dezvoltare al copilului, relaiei lui cu ale copilului (probele n baza crora facem deducii
prinii, ceea ce faciliteaz procesul de planificare a despre funcionalitatea copilului se preleveaz din
interveniei; mediul autentic al copilului). Nu se urmrete numai
echipa ajunge s abordeze i interpreteze dez- simpla evaluare a copilului, ci i calitatea relaiilor
voltarea/comportamentul copilului i prinilor ntr- acestuia cu ceilali, modul n care dezvoltarea sa este
un mod unic, folosind acelai limbaj, ceea ce exclude influenat i modelat de familie, serviciile de suport,
erorile de apreciere a dezvoltrii; comunitate etc.
observaiile i discuiile n grup ofer prini- Evaluarea autentic poate fi numit figurativ ,,tes-
lor posibilitatea de a se simi drept membri ai echipei tarea fr teste. n ea seaccept diferene n materi-
i nu simpli observatori. alele i procedurile de administrare utilizate pentru
Sunt cunoscute mai multe tipuri de evaluare. testare.
Evaluarea prin raportare la standarde sau norme Dei acest tip de abordare ofer posibiliti de de-
msoar performanele unui copil ntr-o anume arie pire a dilemelor menionate anterior, chiar i acestea
de dezvoltare, pornind de la un standard stabilit prin pot fi restrictive, dac setul iniial de obiective este
testarea unui eantion reprezentativ de copii. Astfel, stabilit prin raportare la standarde sau la criterii, i nu
performanele/abilitile unui copil sunt comparate la abilitile i potenialul unic al copilului. Dac aces-
cu punctajul mediu al acestora ntr-un grup standard, te obiective se stabilesc pentru fiecare copil n parte,
prestabilit cu scopul determinrii ntrzierilor/discor- se va putea determina n ce msur interveniile ajut
danelor vis a vis de acest standard i alegerea supor- copilul s-i dezvolte potenialul individual.
tului i serviciilor necesare (un exemplu elocvent este Desigur, i n cadrul acestei evaluri evaluatorul
aprecierea coeficientului de inteligen). stabilete un scop/raport are la, ns raportarea
Majoritatea testelor standardizate impun utiliza- aceasta nu impune o rezolvare tipic (standardizat) a
rea unui set standard de jucrii, materiale, pictogra- situaiei. O alt caracteristic a evalurii conveniona-
me etc., care, desigur, ajut la eliminarea variabilit- le este faptul c aceasta permite procedura de alegere
ii de rezultate ce poate surveni din cauza utilizrii a itemului i fracionarea itemului n pai. Astfel,
unor materiale diferite (de diferit culoare, mrime, din totalitatea potenial de itemi se aleg acei accep-

85
tabili, care nu vor induce discriminarea dintre diferite Informaii suplimentare despre deprinderile care nu
grupuri de vrst, diagnoze etc. au putut fi observate se vor obine prin intervievarea
Evaluarea autentic este cea mai adecvat pentru prinilor/ngrijitorilor.
implicarea familiei n luarea deciziei privind necesi- Testul nu conine un set standard de materiale, ci
tatea, tipul si eficiena interveniei, precum i pentru propune o list de jucrii/obiecte care pot fi utilizate
o comunicare eficient dintre prini i profesioniti. n cadrul evalurii.
Actualmente, se dezvolt mai multe tipuri de eva- Testul a fost utilizat preponderent pentru determi-
luare autentic cum ar fi evaluare bazat pe activi- narea eligibilitii pentru servicii de ITC, ceea ce a
ti, evaluare bazat pe curricul, evaluare cu utili- permis includerea a 59 de copii n programe de ITC la
zarea listelor de prelevare a abilitilor etc. CIP Voinicel pe parcursul a. 2015.
Toate aceste modele prevd o listare preventiv a Conform CIF, funcionarea este un termen gene-
acelor abiliti pe care evaluatorul planific s le ob- ric pentru funciile organismului, structurile corpului,
serve i aprecieze la copil. ns acestea nu presupun activiti i participare. El denot aspectele pozitive
includerea unor itemi foarte concrei/rigizi ele pot fi ale interaciunii dintre individ (care are o problem
comparate cu o list de cumprturi pe care o facem de sntate) i factorii contextuali ai acestuia (factori
pentru a eficientiza shoppingul (astfel de list nu con- de mediu i personali). Dizabilitatea,n contextul CIF,
ine marca exact a produsului ci doar grupul/tipul la este un termen generic pentru afectri, limitri ale ac-
general). tivitii i restricii n participare. El denot aspecte-
Testele standardizate utilizate frecvent n evalua- le negative ale interaciunii dintre individ (care are o
rea dezvoltrii copilului n ITC pot fi divizate conven- problem de sntate) i factorii contextuali n care
ional n cele screening i de evaluare comprehensiv se regsete (factori de mediu i personali). n acest
a dezvoltrii. context, pe lng testele, care evalueaz arii de dez-
Metodele screening sunt utilizate pentru deter- voltare aparte (funcia motorie, comunicarea, funcia
minarea eligibilitii copilului pentru serviciul de cognitiv, social etc.), noi am implementat teste care
ITC(The First Step, Denver Developmental Screening msoar funcionarea copilului integral.
Test, BINS-BayleyInfantNeurodevelopmentalScreen, Un astfel de test este PEDI (Pediatric Evaluation
DAYC-DevelopmentalAssessment of Young Child.a.). of DisabilityInventory Testul de Evaluare Pediatric
Metodele de evaluare diagnostic, multidimen- a Dizabilitii), Stephen M. Haley, Wendy J. Coste et
sional a capacitilor funcionale se aplic la etape- al., 1992.
le ulterioare ale interveniei i servesc la elaborarea Testul este standardizat, permite evaluarea capaci-
programelor de abilitare, planificarea serviciilor, tilor i performanelor funcionale, raportat la norm
msurarea rezultatelor interveniilor i n cercetarea dar i la criterii.
tiinific(PEDI-PediatricEvaluation of DisabilityIn- Obiectivele testului includ: aprecierea capacitii i
ventory; GMFM-88/66 -Evaluarea Funciei Motrice performanelor copilului n trei domenii de funcionali-
Grosiere; BayleyScales of InfantDevelopment.a). tate (autodeservirea, mobilitatea, funcia social); m-
Vom descrie n continuare cteva dintre testele uti- surarea necesitilor n asistena acordat copilului i
lizate n evaluarea copilului n cadrul serviciului de a necesitilor n modificarea mediului;monitorizarea
ITC la CIP Voinicel. progresului individual sau de grup n programele de
Testul DAYC(DevelopmentalAssessment of Young reabilitare pediatric;evaluarea eficienei programelor
Child, Second Edition - Testul de Evaluare a Dezvolt- de reabilitare aplicate.
rii Copilului Mic), Judith K. VoressandTaddyMaddox, Instrumentul poate fi aplicat copiilor de la 6 luni
2006, test standardizat, screening, raportat la echiva- pn la 7,5 ani, dar i copiilor mai mari de 7,5 ani,
lentul de vrst, percentile. Testul are drept obiective dac abilitile lor funcionale sunt evident mai joase
determinarea eligibilitii pentru ITC; aprecierea per- comparativ cu cele ale copiilor de aceeai vrst. Tim-
formanelor de dezvoltare ale copilului; identificarea pul de administrare, inclusiv analiza, interpretarea i
abilitilor a dezvoltrii tipice sau atipice;determinarea nregistrarea rezultatelor constituie aproximativ 2 ore.
punctelor forte n dezvoltarea copilului; documenta- Poate fi administrat de profesioniti care au benefici-
rea progreselor copilului n raport cu etapele-cheie n at de instruire (psihologi, kinetoterapeui, specialiti
dezvoltare. Este destinat copiilor de la natere pn la n terapia ocupaional, logopezi .a.). Testul conine
5 ani i 11 luni. Durata testrii inclusiv interpretarea 197 itemi pentru msurarea deprinderilor funcionale
rezultatelor, constituie 60-90 minute. i 20 de itemi pentru asistena acordat i modificrile
Testul include 5 domenii de testare: comunicativ mediului.
(78 ntrebri), cognitiv (78 ntrebri), neuro-motor (87 De menionat c rezultatele evalurii cu utilizarea
ntrebri), socio-emoional (58 ntrebri) i adaptiv- testului PEDI, pot fi prezentate att raportate la nor-
comportamental (62 ntrebri). Se administreaz de m, ct i la criterii. Observm din figura 2 c atunci
ctre profesioniti prin observarea copilului n mediul cnd rezultatele reevalurilorcopilului Alex C. (dia-
su natural, ceea ce ofer acuratee maxim testului. gnosticat cu sindrom Down) la 2 ani, la 2 ani i 6 lui i

86
Figura 2. Rezultatele evalurii dezvoltrii copilului Alex, 3 ani, diagnostic Sindromul Down, prin aplicarea testului
PEDI (raportare la NORM- Scorul normativ standard i la CRITERII Scorul scalat)

la 3 ani sunt raportate la norm (scorul normativ stan- nistrate de evaluator) : Scala Cognitiv, Scala Ling-
dard), acestea nu se ncadreaz constant n normativul vistic (Receptiv, Expresiv), Scala Motorie (motri-
de vrst i pare c dezvoltarea copilului progreseaz citatea fin i motricitatea grosier). Testul mai con-
extrem de lent. Aceleai rezultate racordate la criterii ine dou scale ce deriv din chestionarul printelui/
(scorul scalat) demonstreaz un tablou optimist pen- ngrijitorului: Socio-emoional i Comportamentul
tru copilul evaluat, deoarece devine evident c aces- adaptiv. Scalele Cognitiv, Lingvistic i Motorie pot
ta achiziioneaz tot mai multe abiliti n domeniile fi administrate de sine stttor.
auto-deservire, mobilitate, funcie social. n paralel, Testul a fost aplicat pe un lot de 20 de copii n 2015
putem cuantifica descreterea necesitii n asisten i a permis evaluarea dezvoltrii cognitive a copiilor
acordat acestui copil din partea ngrijitorilor. cercetai pentru includerea lor n programe de ITC i
Testul a fost utilizat de 1-2 ori pe parcursul anului elaborarea unui plan ct mai eficient de abilitare.
n cazul copiilor inclui n programe de ITC la CIP
Voinicel, ceea ce a permis msurarea progreselor i Testul WPPSI-IV (Wechsler PreschoolandPrima-
actualizarea planului de intervenii (planul individual ry Scale of Intelligence, 4th Edition Scala de in-
de suport al familiei). teligen Wechsler pentru copiii precolari, Wechsler,
Testul Bayley III (Bayley Scale of InfantandTo- 1989 test standardizat, raportat la norm. Instrumen-
dlerDevelopment, 3rd edition - Scalele Bayley pentru tul permite evaluarea abilitilor cognitive la copii cu
evaluarea dezvoltrii copilului, ediia III), 2005 test vrsta cuprins ntre 2 ani 6 luni - 7 ani 3 luni n ariile
standardizat, raportat la norm. verbal i nonverbal.Timpul de administrare i inter-
Obiectivele testului:identificarea timpurie a co- pretare pn la 2 ore.
piilor cu tulburri de dezvoltare i oferirea de infor- Formatul testului este de tip creion-hrtie, ns-
maii pentru planificarea interveniei;determinarea acesta nu solicit de la copil abilitatea de a scrie sau
eligibilitii pentru programele de intervenie a citi. WPPSI-III ofer scoruri compozite care repre-
timpurie;monitorizarea dezvoltrii copilului; nregis- zint funcionarea intelectual n domenii cognitive
trarea progreselor copilului dup iniierea programu- specifce (ex. Indicele de nelegere verbal, Indicele
lui de intervenie;ca instrument de cercetare: n exa- Raionamentului perceptiv, Indicele Memoriei de lu-
minarea performanelor copiilor ntr-un grup diagnos- cru i Indicele Vitezei de procesare), dar ofer i un
tic specific sau pentru a urmri efectele interveniei scor compozit care reprezint abilitatea intelectual
asupra dezvoltrii copiilor. Este destinat copiilor de general a copilului - coeficientul de inteligen - IQ
vrsta 1-42 luni. (Intelligence Quotient).
n funcie de vrsta copiilor, durata testrii i inter- Obiectivele suplimentare ale evalurii: diferenie-
pretrii rezultatelor este de circa 2 ore. rea copiilor cu retard mintal i copiilor cu dificulti de
Bayley III conine trei scale, cinci subteste (admi- nvare; ajutarea la nelegerea de ce, n mod particu-

87
lar, un copil are dificulti de nvare; de a identifica Sindrom Down(GMFM-66) etc., raportat la criteriile
copiii talentai. de reper n dezvoltarea normal a copilului.
Testul a fost aplicat pe un lot de 21 de copii n 2015 Testul original GMFM-88 este constituit din 88
i a permis obiectivizarea coeficienilor de inteligena itemi care sunt la rndul lor clasificai n cinci com-
copiilor cercetai i adaptarea PISF. partimente mari, n corespundere cu etapele de dez-
O rat semnificativ a copiilor beneficiari ai servi- voltare fizic tipic a copilului.
ciilor de ITC sunt marcai de afectarea funciei moto- Se recomand completarea integral a Fiei de eva-
rii, paralizia cerebral infantil fiind una dintre cauze- luare GMFM-88 (88 de itemi), ceea ce ne va permite
le de baz ale acestei tulburri (10% din beneficiari). ulterior de a depista ariile int, asupra crora va trebui
Pentru evaluarea funciei motorii la CIP Voinicel s ne axm n cadrul programelor de intervenie. Cei
se utilizeaz instrumentul GMF-CS E & R(Gross 66 itemi ce formeaz GMFM-66 sunt nregistrai n
Motor Function Classification System Extendedand Fia de evaluare a GMFM-88 (itemii marcai cu as-
Revised - Sistemul de clasificare a funciei motorii terixuri). Calcularea scorului total precum i a erorii
grosiere) - care se racordeaz perfect la conceptele de standard n GMFM-66 s-a efectuat prin intermediul
baz ale CIF, promovat de ctre Organizaia Mondial unui program computerizat, ataat testului. Calcularea
a Sntii. Este important c utilizatorii devin conti- scorului final al GMFM-66 este imposibil fr pro-
eni de impactul factorilor externi i personali care pot gramul computerizat.
influena abilitile motorii, observate sau raportate, Pentru a putea aplica testul este nevoie de cteva
ale copilului sau adolescentului. condiii (ex.:suficient spaiu), dar i de echipamente
GMF-CS se utilizeaz exclusiv la copii cu paralizie (ex.: saltea, scunel, jucrii de diverse dimensiuni, o
cerebrali permite gradarea n 5 nivele a abilitilor scar cu cel puin 5 trepte).
copilului, avnd o putere de prognosticare a nivelului GMFM a fost creat pentru a fi aplicat n practic
maxim de abiliti motorii de baz pe care acesta le de ctre pediatrul generalist care este familiarizat cu
va dezvolta individual pe parcursul vieii. Se apreci- evaluarea deprinderilor motorii la copii.
az micrile de sine stttoare, accentul fiind pus pe Timpul necesar pentru administrarea i interpreta-
aprecierea abilitilor de edere, transfer i mobilitate. rea GMFM 2 ore.
Diferenele dintre grade se bazeaz pe nivelul de de- n cadrul programelor de ITC la Voinicel, testul
ficien funcional, pe faptul exist sau nu necesita- este aplicat pentru evaluarea iniial a copiilor cu tulbu-
tea folosirii dispozitivelor manuale de deplasare (cum rri motorii, dar i pentru reevalurile n scopul ajustrii
sunt premergtoarele, crjele sau bastoanele) sau a obiectivelor PISF. Anual sunt efectuate 30-40 de sesiuni.
dispozitivelor cu rotile i, ntr-o msur mai mic, pe Recent specialitii de la Centru au prelu-
calitatea micrilor. at o nou metod de Evaluare a micrilor gene-
Accentul este pus pe evaluarea activitilor motorii rale spontane - PrechtlAssessment of General
obinuite, zi de zi, acas, la coal i n instituii publi- Movements(EinspielerCh., Prechtl H.F., et.al., 2005).
ce (deci, estimarea abilitilor motorii reale, obinuite Metoda permite evaluareamicrilor generale spon-
pentru copilul dat) i nu pe determinarea micrilor pe tane prezente ncepnd cu perioada fetal i pn la
care el le poate ndeplini la limita capacitilor sale. sfritul primului an de via. Acestea implic ntregul
Titlul fiecrui grad reflect modul de deplasare al corp cu secvene variabile la bra, picior, gt i mic-
copilului, care reprezint principala caracteristic a rile trunchiului. Aceste micri variaz ca intensitate,
performanei motorii, pe care o va atinge copilul la for i vitez, au un nceput i sfrit treptat. n cazul
vrsta de 18 ani (testul are putere de prognosticare). n care sistemul nervos este afectat, micrile genera-
Spectrul abilitilor i dizabilitilor funcionale de- le i pierd caracterul lor complex i variabil i devin
scrise n fiecare grup de vrst variaz n limite mari monotone i srace.
i nu are drept scop elucidarea tuturor aspectelor func- Metoda are o sensibilitate i specificitate de 95%,
iei motorii ale copilului/adolescentului. Durata total este rapid, noninvaziv i cost-eficient n compara-
a testrii n jur de 60 minute. ie cu alte tehnici, de exemplu, imagistica prin rezo-
GMF-CS a fost oficial tradus n limba romn prin nana magnetic, ultrasonografia creierului, i exame-
eforturile CIP Voinicel i cu aprobarea autorilor nul neurologic tradiional.
(Centrul de Cercetri tiinifice n Domeniul Dizabi- Marele avantaj al acestei metode este c ea permi-
litilor Copilului -CanChild, Universitatea McMas- te prognosticarea paraliziei cerebrale infantile i altor
ter, Robert Palisano, Peter Rosenbaum .a., 1997). patologii neuromusculare la etape foarte timpurii.
Testul a fost utilizat la 9 copii cu paralizie cerebra- Testul PLS-5(PreschoolLanguageScales, Fif-
l, care s-au adresat primar n 2015 la CIPVoinicel. thEdition Scalele de evaluare a limbajului la pre-
Testul GMFM-88, GMFM-66(Gross Motor Func- colari, 2011. Scalele se utilizeaz la copii de la na-
tionMeasure Evaluarea funciei motorii grosiere)- tere pn la 7 ani 11 luni. Se scoreaz rspunsurile
instrument creat pentru evaluarea abilitailor fizice la verbale la imagini i obiecte. Timpul de administrare,
copii cu Paralizie Cerebral Infantil (GMFM-88), inclusiv interpretare 2 ore.

88
Interpretarea include: limbajul sumar, nelegerea te ale interaciunilor parentale ce determin dezvolta-
auditiv, comunicarea expresiv, echivalente de vr- rea social, cognitiv i verbal timpurie a copilului.
st. Testul conine 29 itemi administrai prinilor care
Anual testul este aplicat la 70-80 de copii cu tul- au copii cu vrsta cuprins ntre 10 - 47 luni pentru a
burri de limbaj. evalua punctele forte ale prinilor care s-au dovedit
Testul ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation a mbunti rezultatele dezvoltrii copiilor. Experi-
Schedule), este un test diagnostic standardizat pentru mentatorul observ comportamentul prinilor n in-
evaluarea tulburrilor din spectrul autist (TSA). Este teraciunea lor cu copilul pe parcursul a 5 - 10 min.
un instrument de evaluare semistructurat ce poate fi Intervalul de timp necesar pentru scorare, interpretare
folosit acolo unde este suspectat orice form de au- i discuii cu prinii este de 60 minute.
tism, de la copii mici pn la aduli, de la copii fr Domeniile parentalitiidezvoltative msurate de
limbaj pn la aduli cu limbaj fluent. PICCOLO sunt:
Este apreciat a fi standardul de aur n evaluarea Afectivitatea cldur/cordialitate, apropiere fizi-
i diagnosticarea cu acuratee a TSA. c, exprimare pozitiv fa de copil
Evaluarea const n implicarea copilului n diferite Sensibilitate reacionare la emoiile, cuvintele,
activiti, ce permit observareacomportamentului so- interesele i comportamentele copilului
cial i a comunicrii asociate diagnosticului de TSA. ncurajare, sprijin sprijin activ al explorrii, efor-
ADOS cuprinde 4 module, administrarea fiecruia tului, depinderilor, iniiativei, curiozitii, creativitii
durnd 35-45 de minute. Copilul/adultul este evaluat i a jocului
prin aplicarea unui singur modul, ales n funcie de nvare conversaii i jocuri comune, stimulare
nivelul limbajului expresiv i vrsta cronologic. cognitiv, explicaii i ntrebri.
Modulul 1 se folosete pentru copiii fr limbaj Rezultatele testrii permit specialitilor de a elabo-
expresiv, ra un ghid individualizat de intervenii/ recomandri
Modulul 2 pentru cei ce utilizeaz limbajul, ns de mbuntire a suportului parental pentru a sprijini
nu fluent, dezvoltarea timpurie a copilului; reevalurile permit
Modulul 3 pentru copii cu limbaj fluent, urmrirea rezultatelor parentalitii pozitive n cadrul
Modulul 4 pentru adolesceni i aduli cu limbaj programelor de sprijin ale prinilor. Testul este apli-
fluent. cat pe larg, familiile sistematic beneficiaz de evalu-
Adaptarea ADOS n Romnia a avut loc n 2010. ri/ recomandri pe parcursul recepionrii programe-
ADOS se bazeaz pe itemi critici, adic pe simpto- lor de ITC (2015 590 sesiuni).
mele autismului, stipulate n DSM. Aceste compor- Totodat, pentru fortificarea capacitilor parenta-
tamente sunt rare la persoanele neafectate de autism. le, specialitii utilizeaz un program de mbuntire a
Rezultatele nu sunt bazate pe scale i norme i prin relaiilor dintre prini i copii (45 sesiuni n 2015), n
urmare nu a fost necesar studierea unui eantion care sunt certificai (ICDP- International ChildDeve-
normativ. Doar n a. 2015 aplicarea testului la centrul lopment Program - ICDP - Programul Internaional
Voinicel a permis stabilirea diagnosticului de TSA de dezvoltare a copilului).
la 27 de copii. Scopul major al serviciilor oferite copiilor cu risc
Tot mai mult teren n Intervenia Timpurie cti- sporit, tulburri de dezvoltare sau dizabiliti este de a
g metodele de apreciere a interaciunii printe -copil, mbunti calitatea vieii ntregii familii. Elementele
calitatea acestei interaciuni influennd semnificativ majore ale calitii vieii suntcopilul, familia, factorii
dezvoltarea armonioas a copilului. Pn n prezent, de mediu interrelaia i interaciunea dinamic din-
n R. Moldova nu a fost implementat sau utilizat un tre aceste 3 elemente determin calitatea vieii famili-
instrument echivalent care ar estima calitatea interac- ei. n aceast ordine de idei, cercettorii din domeniu
iunii printe-copil. CIP Voinicel, colabornd cu au- propun tot mai multe instrumente care ar msura
torii testului PICCOLO (Parenting Interactions with factorii de mediu n care crete i se educ copilul i
Children: Checklist of Observations Linkedto Outco- diferitele aspecte ale calitii vieii copilului i famili-
mes - Interaciuni parentale cu copiii: lista de obser- ei n ntregime.
vaii corelate cu rezultate), profesorii Lori A. Rogg- Observarea la domiciliu pentru evaluarea mediului
man, Ph.D i Mark S. Innocenti, P.h.D. din Utah State (The Home Observation for Measurement of theEn-
University, au iniiat traducerea oficializat n limba vironmentInfant/Toddler, HOME) instrument foarte
romn a testului i implementarea lui n practic. util n timpul vizitelor la domiciliu pentru evaluarea
PICCOLO - The ParentingInteractions with necesitilor de suport i mbuntire a factorilor de
Children: Checklist of Observations Linked to Ou- mediu a fost recent implementat la CIP Voinicel,
tcomes. cu acordul autorilor testului standardizat. O cercetare
Testul PICCOLO este un instrument de evaluare prealabil care va fi realizat la Centru pe un lot de 40
care cerceteaz ce pot face prinii pentru a susine de cazuri, va estima dac exist anumite particulariti
dezvoltarea copiilor lor; el se bazeaz pe punctele for- etnice, culturale de aplicare a testului n R. Moldo-

89
va. Literatura n domeniu listeaz i alte instrumente Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i Snt-
din aceast arie de aplicare (Masure of the Quality of ii, versiunea pentru Copil i Tineri (ICF-CY; WHO,
theEnvironment MQE, Test of EnvironmentalSup- 2006).
portiveness TOES; Participationand Environment
Measure for Childrenand Youth - PEM-CY, CASE Bibliografie:
- The Childand Adolescent Scale of Environment), 1. Annette Majnemer, ed. Mac Keith Press. Mea-
care pot fi cu succes aplicate i la noi n ar. sures for childrenwithdevelopmentaldisabilities: an ICF-
Printre instrumentele ce msoar calitatea vieii CY approach. 2012. 552 P. ISBN: 978-1-908316-45-5.
familiei copilului cu dizabiliti poate fi menionat 2. International Classification of Functioning, Disa-
chestionarul FQOL(Family Quality of Life Scale - bilityandHealth (ICF). WHO, 2001. http://www.who.int/
Chestionarul de evaluare a Calitii Vieii Familiei, classifications/icf.
Hoffman, L., Marquis, J., Poston, D., Summers, J. A., 3. Towards a Common Language for Functioning,
& Turnbull, A., 2006), implementat la Centrul Voini- DisabilityandHealth ICF. WHO. http://www.who.int/
cel din 2016n conlucrare cu autorii testului. n pre- classifications/icf
zent, se realizeaz o pretestare a instrumentului, pe un 4. Stefen J. Bagnato.Authenticassessment for early-
lot de 60 de familii, pentru a estima compatibilitatea childhoodintervention. Best practices. 2009. 300 P.
etnic/cultural a acestuia. 5. Libby G. Cohen, Lorain J. Spenciner.Assess-
Metodele de evaluare a dezvoltrii copilului sunt ment of childrenandyouthwith special needs. 4rd edition.
n continu dezvoltate i perfecionare. Indiferent care 2011. p. 348-375.
dintre strategii este utilizat pentru evaluare, aplicarea 6. Sue C. Wortham. Assessment in earlychildhoo-
doar a unei singure metode este insuficient pentru a deducation. 6th edition. 2012. 292 P.
obine o imagine comprehensiv despre dezvoltarea 7. William B. Carey, Allen C. Croker at all.Deve-
copilului. De aceea, pentru o evaluare corect a co- lopmental-BehavioralPediatrics. 4th edition. 2009.
pilului de vrst fraged, este binevenit s aplicm 8. Hoffman, L., Marquis, J.G., Poston, D.J., Sum-
mai multe instrumente de evaluare n cazul unuia i mers, J.A., & Turnbull, A.Assessingfamilyoutcomes:
aceluiai copil, iar evaluarea s fie efectuat n mai Psychometricevaluation of thefamily quality of life sca-
multe edine. Toate testele aplicate copiilor de vrst le. Journal of MarriageandFamily, 2006. 68, 1069-1083.
fraged se administreaz individual. 9. Dolan, M.M., Casanueva, C., Smith, K. R., &
Concluzii: Bradley, R.H.Parentingandthehomeenvironmentprovid
1. Evaluarea dezvoltrii copilului trebuie efectuat edbygrandmothers in thechildwelfaresystem. Children&
prin metode standardizate, ce pot cuantifica nu numai Youth Services Review, 2009. 31, 784-796.
abilitile copilului la un moment dat, pe diferite arii 10. Roggman, L. A., Cook, G. A., Innocenti, M. S.,
de dezvoltare, dar i capacitatea sa de dezvoltare (po- Jump Norman, V., Christiansen, K..Parentinginteract
tenialul de nvare). ionswithchildren: Checklist of observationslinkedtoout-
2. Metodele de evaluare trebuie selectate innd comes (PICCOLO) in diverse ethnicgroups. Infant Men-
cont de vrsta copilului i compatibilitatea cu prin- tal Health Journal, 2013, 34, 290-306.
cipiile promovate de OMS, coninute n Clasificarea

90
RECENZII

RECENZIE
la monografia dr. t. med., conf. cerc. Dr. Ana Miina
ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE ORGANELOR GENITALE FEMININE
(embriologia, clasificarea, diagnosticul, corecia chirurgical)

Date succinte despre autor: Reproduction and Embryology/


Ana Miina, dr.

t. med., conferen- European Society for Gyneco-
iar cercettor, ef secie ginecolo- logical Endoscopy (ESGE/ES-
gie chirurgical a Institutului Ma- HRE, 2013). Sunt prezentate pe
mei i Copilului. Este discipola i larg principiile distribuirii subca-
promovtoarea colii ginecologiei tegoriilor anomaliilor de dezvol-
chirurgicale fondat de academi- tare ale uterului, colului uterin i
cianul Eugeniu Gladun. A publicat vaginului.
204 lucrri tiinifice n presa me- n capitolul II cu denumirea
dical autohton i de peste hota- Metodele de investigaie n di-
re, inclusiv n revistele: European agnosticul anomaliilor organe-
Journal of Ostetrics, Gynecology lor genitale feminine se trece
and Reproductive Biology (ISI IF n revist informativitatea dife-
2015:1.662), Gynecological Sur- ritor metode radiologice de dia-
gery (Scopus), Viszeralmedizin gnostic al anomaliilor ductului
(Scopus). n baza studiului efectu- Mllerian. Sunt descrise i ilus-
at n domeniul ce ine de anoma- trate particularitile histerosal-
liile dezvoltrii organelor genitale pingografiei (HSG) i ultrasono-
feminine deine 4 certificate ale grafiei 2D (USG) n vizualizarea
dreptului de autor. La expoziiile diferitor clase de anomalii uteri-
Internaionale de invenie a fost ne, sunt prezentate dezavantajele
destins cu: 4 medalii de aur, 1 de metodelor folosite n diagnosti-
bronz i 2 diplome de excelen. cul difereniat al uterului septat
vs. bicorn i al uterului septat vs. arcuat. Un interes
n capitolul I intitulat Embriologia, patogenia i deosebit prezint subcapitolele monografiei despre
evoluia clasificrii anomaliilor congenitale ale or- importana i informativitatea USG 3D i imagisticii
ganelor genitale feminine
minuios i n mod ilus- prin rezonan magnetic (IRM) n cazul anomaliilor
trativ sunt prezentate etapele embriogenezei organelor ductului Mllerian. Autoarea prezint cele mai cunos-
genitale feminine interne i externe. O atenie deosebit cute criterii metrice ale diagnosticului difereniat al
autoarea acord termenelor i particularitilor anomaliilor uterului i demonstreaz avantajele meto-
dezvoltrii ducturilor Mlleriene (paramezonefrice), delor contemporane de vizualizare (USG 3D i IRM),
organogenezei, fuziunii i resorbiei septale. n paralel comparativ cu cele tradiionale (HSG u USG 2D).
este descris evoluia ducturilor Wolff (mezonefrice). n subcapitolul final sunt descrise rezultatele aplicrii
n al doilea subcapitol sunt prezentate date tiinifice metodelor endoscopice (histeroscopia, laparoscopia)
actuale despre rolul factorilor genetici i endocrini n n diagnosticul anomaliilor ductului Mllerian.
dezvoltarea anomaliilor organelor genitale feminine. Capitolul III Funcia reproductiv i anoma-
n subcapitolul final este abordat evoluia n clasifi- liile genitale feminine, este consacrat analizei frec-
carea anomaliilor organelor genitale feminine. De- venei anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale
taliat i n mod cronologic sunt descrise urmtoarele feminine n populaia feminin general, n grupul pa-
clasificri ale organelor genitale feminine: American cientelor cu boala avortiv i la cel cu sterilitate. Sunt
Fertility Society (AFS) actualmente American Society prezentate datele actuale referitoare la funcia repro-
for Reproductive Medicine (ASRM);
VCUAM(Op- ductiv a pacientelor cu diverse categorii de anomalii
pelt P. et al., 2005) i The European Society of Human uterine.

91
n capitolul IV Tratamentul anomaliilor ob- peritoneale n agenezia vaginului. Acest fapt nu este
structive i neobstructive ale organelor genitale ntmpltor, deoarece autoarea este discipola i pro-
feminine sunt elucidate particularitile manifest- movtoarea colii de ginecologie chirurgical fon-
rilor clinice, diagnosticul clinic i examenul radiolo- dat de academicianul Eugeniu Gladun. Un interes
gic al anomaliilor obstructive ale vaginului (atrezia deosebit trezete n acest subcapitol reviul literaturii
himenului, septurile vaginale transversale complete privind patologia rudimentelor uterine i ovarelor n
i sindromul Herlyn-Werner-Wunderlich). Acest ca- sindromul MRKH. n acest aspect, menionm un
pitol prezint un interes deosebit prin faptul c au- interes descrierea apariiei disherminomului ovari-
toarea este specialistul cu cea mai mare experien an n sindromul MRKH, informaie publicat pentru
n corecia chirurgical a anomaliilor obstructive ale prima dat n literatura mondial de cercettorii au-
vaginului din Republica Moldova. Sunt caracteriza- tohtoni (Mishina A, Gladun E, Petrovici V, Iakovleva
te metodele radiologice de diagnostic (USG, IRM) i I. Ovarian dysgerminoma in Mayer-Rokitansky-Ks-
expuse recomandri privind volumul optimal al inter- ter-Hauser syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod
veniilor chirurgicale, care sunt aspecte metodologice Biol. 2007;131(1):105-6.) i citat n trei articole din
foarte importante pentru medicii practicieni. Ultimul strintate.
subcapitol, care elucideaz diagnosticul i tratamentul Capitolul VII - Tulburrile dezvoltrii sexuale,
chirurgical al anomaliilor neobstructive ale vaginului conine referiri la clasificarea nou a acestor anomalii,
prezint un mare interes din punctul de vedere al tac- la manifestrile clinice, metodele de diagnostic i tra-
ticii chirurgicale, substratului morfologic al septurilor tament. Capitolul este ilustarat cu poze intraoperatorii
vaginale i recomandrilor autoarei privind necesita- din arhiva personal a autoarei.
tea depistrii anomaliilor satelite ale uterului n cazul La momentul actual monografia Anomaliile de
septurilor vaginale. dezvoltare ale organelor genitale feminine: optimi-
n capitolul V Anomaliile uterine sunt pre- zarea diagnosticului i tratamentului este o realizare
zentate date actualizate n diagnosticul i corecia chi- excepional n Republica Moldova, fiind consacrat
rurgical a diferitor anomalii uterine. El se bazeaz pe unui subiect foarte important metodelor contempo-
experiena personal a dr. Ana Miina ce nsumeaz rane de diagnostic i corecie chirurgical al anomali-
mai mult de 120 de operaii reconstructive efectuate ilor organelor genitale feminine. Lucrarea include un
pacientelor cu anomalii simetrice i asimetrice ale ute- material vast de ultim or, acceptat spre publicare i
rului. Autoarea descrie i ilustreaz n detaliu aspecte- n diferite reviste de specialitate.
le tehnice ale metroplastiilor n cazul uterului septat, Monografia este expus pe 253 pagini, ilustrat cu
arcuat i bicornuat. Un interes deosebit prezint sub- 184 figuri i 16 tabele. Vom meniona n mod special
capitolul consacrat uterului unicorn cu corn rudimen- fotografiile originale (schemele, ultrasonografiile 2D
tar. El include date privind clasificarea, diagnosticul i 3D, TC, IRM, endoscopia) de o calitate ireproabi-
i particularitile tehnicii chirurgicale n caz de corn l, fapt ce faciliteaz la perceperea materialului pre-
cavitar innd cont de relaiile lui cu uterul unicorn. zentat. Bibliografia conine 407 surse.
O informaie inedit conine subcapitolul consacrat Cartea este adresat medicilor i rezidenilor la
diagnosticului i coreciei chirurgicale a uterului Ro- specialitatea obstetric i ginecologie, pediatrie, chi-
bert, deoarece din cele douzeci de cazuri ale aces- rurgie pediatric i studenilor seniori ai universitii
tei anomalii descrise n literatura de specialitate din de medicin. Nu exist nici o ndoial c monografia
strintate, dr. Ana Miina a efectuat personal corecia Dr. Ana Miina Anomaliile de dezvoltare ale orga-
chirurgical a acestei anomalii la dou paciente. nelor genitale feminine (embriologia, clasificarea,
n capitolul VI ntitulat Sindromul Mayer-Ro- diagnosticul, corecia chirurgical) va prezenta un
kitansky-Kster-Hauser (MRKH) sunt prezentate interes att pentru medici practicieni, ct i pentru
date privind diagnosticul i corecia chirurgical a ccercettorii tiinifici.
sindromului MRKH. O mare valoare practic l are
subcapitolul dedicat particularitilor radiologice de Recenzent:
diagnostic (dup datele IRM) al sindromului MRKH. Rotaru M.,
Sunt trecute n revist metodele de colpoelongare n eful Departamentului Obstetric,
cazul prezenei fosei vaginale pronunate. Autoarea se IMSP Institutul Mamei i Copilului,
refer pe larg la avantajele i dezavantajele diferitor Profesor universitar, dr. hab. t. med.,
metode de colpopoiez, descrie tehnica chirurgica- Membru corespondent al Academiei Internaionale
l, rezultatele precoce i la distan ale colpopoiezei de Endoecologie i Limfologie Clinic,
Laureat al premiului de Stat n domeniul tiinei

92