Son los acontecimientos que ocurren en el organismo humano, desde las causas

componente hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace. Es

cmo evoluciona la enfermedad sin intervencin mdica, mientras que el curso
clnico es el que describe la enfermedad que se encuentra bajo atencin mdica
tambin se define como la secuencia de acontecimientos que ocurren en un
organismo desde que se produce la accin secuencial de las causas componentes
hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, cronicidad
o muerte).
Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinmico, en
donde diferentes elementos ambientales y caractersticas propias del hombre
entran en interaccin y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado
homeostasis.
Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes o durante la concepcin
del ser humano, la enfermedad responde al fenmeno de adaptacin ecolgica del
organismos humano y a las condiciones sociales y econmicas que facilitan o
dificultan el proceso adaptativo. No existe adems un lmite preciso entre salud y
enfermedad, ya que ciertos eventos fisiolgicos o patolgicos suceden
silenciosamente durante perodos de latencia ms o menos prolongados durante
los cuales el ser humano puede funcionar saludablemente dentro de su
sociedad.
Slo con fines prcticos se encasilla a unos individuos como enfermos y a otros
como sanos y as podemos calcular las llamadas tasas de morbilidad.
Generalmente la definicin de sano o enfermo es de tipo meramente clnico que
muchas veces no vislumbra la parte silenciosa del proceso salud-enfermedad.
Uno de los principales objetivos de la salud pblica es conocer, a travs de
observaciones y de investigaciones bien diseadas, cada una de las diferentes
etapas o componentes de ese proceso con el propsito de intervenir lo ms
tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso. Toda
esa red de interacciones ecolgicas y humanas que concluyen finalmente con
manifestaciones clnicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como la
historia natural de las enfermedades.

PERODO PREPATOGNICO DE LA ENFERMEDAD En esta etapa de su historia

natural, la enfermedad an no se ha desarrollado como tal; las clulas, los lquidos
tisulares, los tejidos o los rganos del ser humano an no han sido involucrados
en el proceso, pero el hombre como ente social comienza a formar parte de esa
historia, al interrelacionarse con el medio ambiente que lo circunda y con los
agentes fsicos, qumicos, biolgicos, sociales o psicolgicos presentes en su
circunstancia ambiental. Podemos ver entonces que hay tres elementos
importantes interactuando en el perodo pre patognico de la enfermedad: el
husped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente.

EL HUESPUED es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente causal

de enfermedad.
EL AGENTE es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas veces
intangible, cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o prxima de una
enfermedad particular.
EL MEDIO AMBIENTE es el conjunto de condiciones o influencias externas que
afectan la vida y el desarrollo de un organismo.
El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las caractersticas de
estos tres elementos y tiene su origen en un perodo de tiempo anterior al
envolvimiento del propio organismo. As por ejemplo el hombre es el reservorio del
plasmodio, pero la aparicin de un nuevo caso de malaria depende de las
caractersticas del husped (hbitos, costumbres), de las caractersticas biolgicas
del plasmodio (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo, etc.) y de las
caractersticas del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografa, clima, etc.),
que facilitan la aparicin del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles.
Todos estos factores cuya presencia e interaccin estn asociadas con un
incremento en la probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de
riesgo y constituyen los elementos bsicos del perodo prepatognico de la
enfermedad

PERODO PATOGNICO DE LA ENFERMEDAD Si todas las circunstancias y

caractersticas anteriores coinciden en un husped susceptible y en un momento
determinado del tiempo, rompen el equilibrio ecolgico y el husped es afectado
directamente. Comienza as el perodo patognico con sutiles cambios celulares y
tisulares que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rpida
multiplicacin de los microorganismos, a su virulencia y a su capacidad de
producir toxinas, evolucionan rpidamente, mientras que en las enfermedades
crnicas degenerativas y mentales tales cambios pueden requerir meses o aos,
hasta producir signos y sntomas manifiestos del proceso patolgico. Esta fase
inicial del perodo patognico que transcurre entre el momento del estmulo y la
aparicin de sntomas y signos se conoce como perodo de incubacin en las
enfermedades transmisibles y como perodo de latencia en las enfermedades
crnicas tanto fsicas como mentales. As, por ejemplo, el perodo de incubacin
de la gonorrea es por lo general de 3 a 4 das, mientras que el perodo de latencia
para la enfermedad ateroesclertica del corazn puede ser de 20 ms aos.
Cuando el agente o los agentes han producido suficientes cambios, anatmicos y
funcionales, sus manifestaciones son reconocibles por el propio husped
(sntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer sntoma o
signo inicia el perodo clnico de la enfermedad. Este perodo clnico amerita con
fines mdicos y epidemiolgicos subdividirlo de acuerdo a su estado de desarrollo.
As, en el caso de ciertos tipos de cncer, se utiliza una clasificacin segn su
localizacin (carcinoma in situ, metstasis regionales o metstasis a distancia),
cada una de las cuales tiene diferente tratamiento y pronstico, siendo indicativas
adems de diferentes momentos en la evolucin del perodo patognico. Todo
este proceso que tuvo su potencial origen en el perodo prepatognico puede
concluir con la curacin, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello de
diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las caractersticas del
husped, la calidad de los servicios mdicos y preventivos, las condiciones
socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la
enfermedad

A) Periodo De Induccin

Es el intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio del proceso etiolgico

hasta el inicio de la enfermedad; en este perodo de tiempo actan las causas
componentes que forman parte de una causa suficiente.

Es importante denotar que el periodo de induccin no se refiere al tiempo durante

el cual una persona est expuesta al factor de riesgo, sino ms especficamente al
periodo de exposicin relevante para producir una enfermedad determinada.
La infeccin por criptococo se inicia con la inhalacin de partculas infectantes en
forma de aerosoles (levaduras pequeas y basiodiosporas) habitualmente en la
infancia; no est claro si a partir de aqu el individuo desarrolla varios episodios de
infecciones que las defensas pulmonares consiguen yugular o si la infeccin inicial
conduce a un estado de inmunidad permanente pero, en todo caso, el grmen
puede permanecer latente y viable durante periodos extensos de tiempo.

En el caso de la criptococosis la exposicin a la levadura puede ser

extremadamente larga, pero el periodo de induccin, el tiempo durante el cual
realmente se est produciendo una exposicin relevante que conduzca a la
expresin de la enfermedad, viene condicionado por el tiempo que tarde el
huesped en padecer el deterioro de su sistema inmune, especialmente de la
inmunidad celular, lo cual viene a su vez determinado y modificado en extremo por
la accin de otras causas componentes (duracin de un tratamiento esteroideo,
tiempo de desarrollo de enfermedades que originen inumunodepresin, historia
natural del VIH y en el individuo concreto/caso particular).
Por tanto, el periodo de induccin en el caso que nos ocupa, como casi todo en lo
que a la patogenia de la Criptococosis se refiere, es bastante incierto y variable.

B) PERIODO DE LATENCIA

Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin al agente etiolgico y

la aparicin de los primeros signos y sntomas. El periodo de latencia unido al de
induccin constituye en el modelo de Rothman lo que se ha venido en denominar
periodo de incubacin.

La duracin del periodo de latencia es extremadamente variable; in vitro

sabemos que las colonias comienzan a formarse en el plazo de 48-72 horas. En el
ser humano, el periodo de latencia ms breve se corresponde en teora con la
criptococosis pulmonar ya que al ser la va de contagio la inhalatoria, el desarrollo
de la patologa pulmonar es siempre el primer eslabn de la enfermedad
(independientemente de que a posteriori la diseminacin hematgena lleve a
diferentes formas y a otras afectaciones orgnicas a distancia). En todo caso, no
existe en la literatura revisada un periodo de latencia aproximado en horas, das o
meses que pueda serle asignado con un mnimo de seguridad a la infeccin por
este microorganismo.

C) PERIODO DE EXPRESION

Desde la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas hasta el desenlace

final.

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: La enfermedad en su fase pulmonar (fase

siempre inicial tanto en cuanto la puerta de entrada es la inhalatoria) se manifiesta
con tos, aumento del volumen de esputo, dolor torcico de perfil pleurtico y en
menor grado fiebre. Los infectados por la variedad Gatii pueden desarrollar
granulomas pulmonares a las que se denomina criptococomas. La afeccin
pulmonar puede ser por completo asintomtica o paucisintomtica en los adultos
inmunocompetentes y la diseminacin a otros rganos es rara si las defensas
celulares y humorales son competentes.
MENINGITIS CRIPTOCOCICA: El neurotropismo del grmen hace que sea la
forma de presentacin ms frecuente una vez se ha producido la diseminacin
hematgena desde el pulmn. La expresin de este perido clnico se corresponde
con los signos y sntomas de una meningitis: fiebre, cefalea, vmitos, deterioro del
nivel de consciencia, alteracin en pares craneales y signos exploratorios
menngeos claros. Si el microorganismo alcanza el parnquima cerebral a travs
de la leptomeninge aparece una forma meningoencefaltica, de peor pronstico
pero menos frecuente (3-5% de los casos).
En los pacientes con SIDA se dan algunos elementos diferenciales: a) La duracin
de los sntomas es menor debido al alto nmero de levaduras y a la merma del
sistema inmunitario. b) Hay alta probabilidad de que la criptococosis coexista con
otras infecciones oportunistas, como la toxoplasmosis cerebral, lo cual enmascara
an ms la clnica de la enfermedad. c) Hay menos pleocitosis en el anlisis del
lquido cefalorraqudeo. d) La hipertensin intracraenal aparece con mayor
frecuencia que en el resto de los casos.
En los pacientes inmunocompetentes infectados por la variedad gattii y
excepcionalmente por neoformans pueden aparecer tumoraciones cerebrales
nicas (criptococomas) que son difciles de diferenciar de un tumor cerebral o un
tuberculoma.
INFECCIONES OCULARES: Habitualmente son una complicacin de la propia
meningitis criptoccica y suelen llevar a la prdida de visin completa e
irreversible.

INFECCIONES CUTANEAS: Las lesiones cutneas son frecuentes cuando existe

una criptococosis diseminada y pueden ser muy variadas, desde ppulas-placas-
prpuras hasta lesiones seudotumorales, exantemas y grandes vesculas. Con
frecuencia, estas lesiones simulan las del molluscum contagiosus.
D) PREVENCION PRIMARIA

Incluye las medidas a aplicar en el periodo de induccin de la enfermedad,

teniendo como objetivo actuar sobre las causas componentes para evitar la
aparicin de nuevos casos.
Actualmente no se dispone de ninguna vacuna frente a la criptococosis; en
individuos con alto riesgo de contraerla (VIH con recuento de CD4+ inferior a 200
cel/L), la administracin de fluconazol a razn de 200 mgr al da es la nica
medida de prevencin primaria eficaz. El tratamiento con antiretrovirales en el
caso de VIH es una forma de prevencin primaria que en realidad consiste en una
profilaxis de carcter inmunitario. Por tanto, actuamos en la fase de susceptibilidad
a la enfermedad (una vez est clara la merma en el sistema inmune).

E) PREVENCION SECUNDARIA

Incluye las medidas a aplicar en el periodo de latencia de la enfermedad, cuando

sta an no se ha expresado. Su objetivo es el diagnstico precoz y tratamiento
subsiguiente.
Dadas las caractersticas larvadas del proceso que nos ocupa, con una
sintomatologa vaga, con periodos no clramente definidos y en todo caso muy
modificables segn la condicin inmnunolgica del husped, existe un
solapamiento franco de la prevencin primaria o secundaria pues la administracin
de antifngicos como se ha citado antes se realiza habitualmente sin confirmacin
microbiolgica de enfermedad y el nico criterio es el reconocimiento del descenso
inmunitario (sin saber realmente si el grmen se encuentra en el husped
predispuesto).

F) PREVENCION TERCIARIA

Incluye las medidas a aplicar en el periodo de expresin de la enfermedad, en su

fase sintomtica. Se basa en el tratamiento agudo y rehabilitador.
El uso de regmenes con mayores dosis de fluconazol (hasta 400 mgr al da, va
oral), Anfotericina B, flucitosina y caspofungina nos acercan al objetivo de este
epgrafe: tratar el cuadro clnico agudo y colaborar en la disminucin de aparicin
de complicaciones de la enfermedad. La eleccin del antifngico, va de
administracin y combinaciones se establece en funcin de la extensin y
localizacin de la enfermedad.