Formatada: Portugus (Portugal)

FOLHA INFORMATIVA
FARMACOTERAPUTICA
CINFARMA Centro de Informao Farmacutica do Departamento de
Farmacovigilncia, DNME/MINSA
ANO 0 N. 4
Outubro a Dezembro de 2014

MENSAGEM DE ABERTURA
Todo o nosso esforo tem um nico objectivo: proporcionar-lhe, a si e sua famlia, melhores dias.
Com o seu apoio e amizade atingimos grandes metas, e outras nos esperam. Sentimo-nos realizados
com a sua alegria, prosperidade e felicidade, bem como com a valorizao da nossa profisso.
Ns acreditamos que preciso acreditar.
Ns acreditamos que s acreditando possvel construir.
Ns acreditamos que s construindo conseguiremos vencer.
Ns acreditamos na nossa profisso. Em si.
Por isso, apresentamos-lhe mais um feito farmacutico que gostaramos que fizesse parte do seu
quotidiano laboral, para a sua actualizao profissional. Pedimos-lhe que contribua para a sua
melhoria.
Esta folha farmacoteraputica estar sempre presente nesta sua Revista da OFA.
Abrace esta causa.

O Director Nacional

O IMPACTO DAS REACES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS NOS

SERVIOS DE SADE

INTRODUO

As reaces adversas associadas utilizao de medicamentos e de outros produtos de

sade podem ter como consequncia a hospitalizao, incapacidade permanente e at
mesmo a morte. Vrios estudos documentam que a morbilidade e mortalidade
associadas aos medicamentos so comuns e consomem recursos, embora sejam
frequentemente passveis de preveno. So vrias as referncias bibliogrficas que
indicam estimativas da incidncia de reaces adversas medicamentosas (RAM) tanto
na comunidade como em doentes hospitalizados. Os resultados destes estudos nem
sempre so concordantes, sendo necessrio fazer uma avaliao crtica das respectivas
metodologias e da qualidade dos dados. No entanto, e apesar das suas limitaes,
estes estudos revelam resultados surpreendentes nalguns aspectos e que no podem
ser ignorados por nenhum profissional de sade. Em 1994, nos EUA, estimou-se que
a morte de 106 000 doentes hospitalizados (IC 95%, 76 000 - 137 000) se deveu a
RAM (a incidncia global de RAM graves foi de 6,7%, intervalo de confiana de
95%: 5,2% - 8,2%; e a incidncia de RAM fatais foi de 0,32%, intervalo de confiana
de 95%: 0,23% - 0,41%). As RAM constituram, assim, a quarta e sexta causas de
morte naquele ano. Mesmo que fosse utilizado o limite de confiana inferior de 76 Comentado [S1]: No tenho a certeza quanto ao sentido da
frase original, peo confirmao.
000 mortes, estimou-se que as RAM constituem a sexta causa de morte nos EUA,
aps as doenas cardiovasculares (743 460), cancro (529 904), AVC (150 108),
doena pulmonar (101 077) e acidentes (90 523). Desta forma, as RAMs posicionar-
se-iam frente da pneumonia (75 719) e da diabetes (53 894). Por outro lado, quando
utilizado o valor mdio de 106 000 mortes, estima-se que as RAMs possam
constituir a quarta causa de morte, aps as doenas cardiovasculares, cancro e AVC
(Lazarrou, Pomeranz e Corey, 1998). Este estudo foi efectuado por metaanlise de 39
estudos prospectivos efectuados nos EUA ao longo de um perodo de trinta e dois
anos. (1,3)
As reaces adversas medicamentosas so muito comuns na prtica mdica diria.
Um estudo francs que envolveu 2067 adultos com idades compreendidas entre os 20
e os 67 anos, que frequentaram um centro de sade para a efectivao de um rastreio,
referiu que 14,7% dos doentes forneceram histrias fiveis de reaces adversas a um
ou mais medicamentos (Vervloet e Durham, 1999). (1,3)
Num estudo suo com 5568 doentes hospitalizados, 17% tiveram reaces adversas
aos medicamentos (Vervloet e Durham, 1999). Outros investigadores referem ainda
que as RAM ocorrem em entre 10% a 20% dos doentes hospitalizados (Pirmohamed
et al., 1998), podendo, inclusivamente, atingir 35% destes doentes (Dormann e Muth-
Sel- bach, 2000). Apesar de os resultados terem de ser analisados com alguma
circunspeco devido heterogeneidade dos estudos, estes dados sugerem que as
RAMs representam um importante assunto do ponto de vista clnico e da sade
pblica. (2,3)
REACO ADVERSA A MEDICAMENTOS - RAM

Os medicamentos podem aumentar a expectativa de vida, erradicar certas doenas e

trazer benefcios sociais e econmicos. Por outro lado, podem aumentar os gastos com
sade pblica se utilizados irracionalmente e/ou levar ocorrncia de reaces
adversas a medicamentos, trazendo um impacto negativo considervel na sade da
populao (Pfaffenbach, Carvalho e Bergsten-Mendes, 2002).
Essas reaces constituem um importante problema na prtica do profissional de
sade. Sabe-se que so causas significativas de hospitalizao, contribuindo para o
aumento do tempo de permanncia hospitalar e afectando negativamente a qualidade
de vida do paciente. Por outro lado, aumentam os custos, podendo, tambm, atrasar os
tratamentos, uma vez que podem assemelhar-se a enfermidades (Gomes e Reis, 2000).
Alm disso, podem levar ao bito ou provocar leses irreversveis (Tognoni e
Laporte, 1989).
A Organizao Mundial de Sade OMS (BRASIL, 2005b) define Reaco Adversa
a Medicamento RAM como:
Qualquer efeito prejudicial ou indesejvel, no intencional, que aparece aps a
administrao de um medicamento em doses normalmente utilizadas no homem para
a profilaxia, o diagnstico e o tratamento de uma enfermidade (p. 42).
O termo eventos adversos mais amplo do que as RAMs e inclui, alm destas, os
efeitos nocivos produzidos por erros de medicao.
Os eventos adversos so entendidos como agravos sade de um usurio que podem
estar presentes durante o tratamento com um produto farmacutico, podendo ser erros
de medicao, desvio de qualidade dos medicamentos, reaces adversas a 10
medicamentos (RAMs), interaces medicamentosas e intoxicaes (Rosa e Perini,
2003) (4).
CRITRIOS DE CLASSIFICAO DAS REAES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS

As reaces adversas associadas a medicamentos podem ser classificadas de acordo

com seu mecanismo de aco, quanto causalidade e severidade. Algumas
classificaes so mais usadas actualmente, consoante delineado na sequncia:

A) Classificao quanto ao mecanismo de aco (5)

Reaco tipo A: reaco mais comum e menos sria em consequncia de uma

aco e um efeito farmacolgico excessivos, porm, considerados normais
aquando da administrao de um frmaco nas doses teraputicas usuais. Pode
associar-se esse efeito s quantidades de frmaco administradas e libertadas, a
variaes na absoro, distribuio, metabolismo e excreo, variabilidade
na sensibilidade do receptor ou aos mecanismos homeostticos que
condicionam o efeito farmacolgico. Geralmente, esse tipo de reaco
dependente da dose, desaparecendo com a respectiva reduo.
Reaco tipo B: incomum e potencialmente mais sria, no esperada pelas
propriedades farmacolgicas do medicamento utilizado em dose teraputica
usual, estando o organismo do paciente sem alteraes quanto absoro, ao
metabolismo, distribuio e excreo do frmaco administrado. Requer a
suspenso do frmaco.
Reaco tipo C: relacionada com a frequncia basal de doenas. Com
evoluo rpida de casos e resultante de tratamentos medicamentosos
prolongados.

B) Classificao quanto causalidade (6)

Definida: evento clnico em que se incluem anormalidades em testes de

laboratrio que ocorre num espao de tempo plausvel em relao
administrao do medicamento, e que no pode ser explicado pela doena de
base ou por outros medicamentos ou substncias qumicas. A resposta
 retirada do medicamento deve ser clinicamente plausvel e o evento deve ser
farmacologicamente definido, utilizando-se um procedimento de reintroduo
(rechallenge) quando necessrio. 7

Provvel: evento clnico em que se incluem anormalidades em testes de

laboratrio que se apresenta num perodo de tempo razovel de administrao
do medicamento. improvvel que se atribua doena de base ou a outros
medicamentos ou substncias qumicas e apresenta uma resposta clinicamente
razovel suspenso do medicamento (dechallenge). So dispensveis dados
sobre a reintroduo para completar esta classificao.
Possvel: evento clnico em que se incluem anormalidades em testes de
laboratrio que se apresenta em perodo de tempo razovel de administrao
do medicamento, mas que tambm pode ser explicado por doena de base ou
pelo uso de outros medicamentos ou substncias qumicas. Informaes sobre
a suspenso do uso do medicamento (dechallenge) podem no estar presentes
ou ser obscuras.
Condicional/no classificada: evento clnico em que se incluem
anormalidades em testes de laboratrio com relato de reaco adversa, sobre o
qual so necessrios mais dados para uma avaliao adequada ou que ocorre
quando os indicativos adicionais esto sob anlise.
No acessvel/ no classificvel: evento clnico que sugere uma reaco
adversa no passvel de avaliao porque os dados so insuficientes ou
contraditrios, e que no pode ser completada ou verificada.

C) Classificao quanto severidade (6)

Leve: no requer tratamentos especficos ou antdotos; no necessria a

suspenso do frmaco.
Moderada: exige modificao da teraputica medicamentosa, apesar de no
ser necessria a suspenso do frmaco agressor. Pode prolongar a
hospitalizao e exigir tratamento especfico.
Grave: potencialmente fatal, requer a suspenso da administrao do
medicamento e tratamento especfico da reaco adversa, assim como a
 hospitalizao ou o prolongamento da permanncia de pacientes
institucionalizados.
Fatal: contribui directa ou indirectamente para a morte.

REAO ADVERSA A MEDICAMENTOS E OS FACTORES

PREDISPONENTES

Alguns factores podem favorecer a ocorrncia de reaces adversas. Eles podem estar
relacionados com as propriedades do prprio frmaco ou com as caractersticas do
paciente, tais como idade, gnero, algumas patologias associadas e a polifarmcia.
Pela frequente previsibilidade das RAM, importante que o mdico esteja atento para
a sua existncia aquando da prescrio.
O factor idade torna os indivduos acima de 60 anos e os de menos de 13 anos mais
8,9,10
susceptveis ocorrncia de RAM. Katzung11 refere que a incidncia global
dessas reaces na populao geritrica , pelo menos, duas vezes maior do que a
observada na populao mais jovem. Estudos realizados em hospitais de atendimento
de patologias cardiovasculares e universitrios na Frana12,13 encontraram incidncia
de 2,2 a 3,2% de internamentos hospitalares relacionados com RAM, sendo mais
elevada nos mais idosos. 12
Um estudo realizado na Holanda revelou que 12% dos pacientes idosos foram
internados possivelmente por essas reaces. 14

Outro estudo retrospectivo de 96 pronturios mdicos demonstrou uma frequncia de

32,1% de alteraes referentes teraputica farmacolgica, do total de complicaes
iatrognicas em pacientes idosos hospitalizados. 15
Pode atribuir-se essa vulnerabilidade dos indivduos idosos s deficincias orgnicas
acumuladas com o passar do tempo, que podem resultar em alteraes
farmacocinticas e farmacodinmicas. 10,11
Em relao ao gnero, as mulheres so, segundo Wiffen et al.,16 mais susceptveis ao
aparecimento de RAM, independentemente de interaces medicamentosas,
polifarmcia e idade, sendo a probabilidade de sua ocorrncia duas vezes maior do
que no gnero masculino. Pfaffenbach et al.19 obtiveram como resultado de seu estudo
o facto de que 88,8% dos pacientes com RAM eram do gnero feminino. Heineck et
al.20 sugerem que a predominncia de RAM nas mulheres pode estar associada ao uso
de alguns medicamentos, como anticoncepcionais orais durante vrios anos, assim
como de fenilbutazona, cloranfenicol e bloqueadores neuromusculares.
As variaes relacionadas com a raa e as caractersticas genticas, como os padres
de metabolizao enzimtica, receptores e transportadores celulares de compostos
qumicos, estariam associadas capacidade de resposta individual de eficcia e
toxicidade a determinados frmacos. 20
Um exemplo o fenmeno do polimorfismo gentico (mutaes estveis do
deoxyribonucleic acid), que produz fentipos de metabolizadores lentos ou
rpidos para numerosos medicamentos, tais como a isoniazida, a hidralazina e a
dapsona. Neste caso especfico, a acetilizao lenta associada a um maior risco de
reaces adversas. 10
Os indivduos que apresentam doenas e condies clnicas associadas, como
alteraes nas funes hepticas e renais, esto mais susceptveis s RAM.
Fgado e rins so responsveis, respectivamente, pelo metabolismo e excreo dos
medicamentos. E, por vezes, soma-se a isto a hepatotoxicidade e/ou nefrotoxidade dos
prprios medicamentos. O rim menos afectado pelos efeitos txicos, j que alguns
metablitos so excretados de forma inactiva. 22
Deve, tambm, considerar-se que, pelas suas alteraes fisiolgicas e
farmacocinticas particulares, o uso de medicamentos nas gestantes e nutrizes pode
ter repercusses no feto e no lactante, ocasionando RAM.
As alteraes na conduta teraputica, no comportamento e no estilo de vida so mais
acentuadas medida que avana o processo de envelhecimento dos indivduos. 11
A alterao na conduta teraputica, como o nmero de frmacos prescritos e
consumidos (polifarmcia), faz aumentar a ocorrncia de reaces adversas de
aproximadamente 10,0%, quando o paciente toma apenas um frmaco, para quase
100,0%, quando so utilizados dez medicamentos. 11
A prevalncia de RAM em estudo comunitrio, na faixa etria 75 - 85 anos, foi maior
entre os usurios de trs medicamentos, em comparao com os que consumiram
apenas um ou dois frmacos. 17
A mudana de comportamento na populao idosa, como, por exemplo, relativamente
ao abuso de lcool concomitantemente com frmacos, aumenta o risco de RAM por
interaces medicamentosas. Uma publicao em Washington relatou que o abuso de
lcool combinado com o uso de medicamento prescrito legalmente um srio
problema de sade entre os americanos mais velhos. Esta epidemia invisvel afecta
at 17,0% da populao idosa ( 60 anos) da Amrica. 18
Alguns autores atribuem esta mudana comportamental perda de um cnjuge (morte
ou divrcio), aposentadoria (reduo de renda), ao crescimento nos gastos em
consequncia de doena ou outra mudana de vida. 11,18
Tambm abordada a automedicao, favorecida pela venda livre de medicamentos,
21
pela ingesto indevida de fitoterpicos, suplementos e remdios caseiros,
considerados pela populao desinformada como tratamentos naturais e isentos de
efeitos. Esse emprego no racional pode ser responsvel por interaces
medicamentosas e consequente aumento de reaces adversas a essas substncias. 16,10
Por fim, alguns grupos farmacolgicos so reconhecidamente responsveis pela
ocorrncia de reaces adversas. conhecida a relao entre as arritmias cardacas e o
uso dos digitlicos; a hipoglicemia em pacientes recebendo insulina, e as hemorragias
em pacientes que recorrem a anticoagulantes. 22

CONCLUSO E REFLEXO FINAL

As reaces adversas associadas utilizao de medicamentos e outros produtos de

sade podem ter como consequncia a hospitalizao, incapacidade permanente e at
mesmo a morte. Vrios estudos documentam a frequncia da morbilidade e
mortalidade associadas aos medicamentos, assim como o facto de consumirem
recursos e serem normalmente passveis de preveno. Os profissionais de sade e,
em particular, os mdicos precisam de pensar em RAM quando encontram sintomas
inesperados nos seus doentes. No processo de diagnstico diferencial necessrio ter
em conta as possveis interaces frmaco-doena, frmaco-frmaco, frmaco-
dispositivo mdico e frmaco-alimentos. Os doentes devem ser questionados acerca
dos medicamentos que costumam utilizar, quer sejam medicamentos de prescrio,
medicamentos no sujeitos a receita mdica ou suplementos dietticos. O grande
nmero de frmacos disponveis no mercado, o elevado consumo de medicamentos
pela populao e a utilizao de medicinas alternativas farmacologicamente activas
aumentam a probabilidade de ocorrncia de RAM.
As RAM representam uma parte significativa dos gastos mdicos, sendo consideradas
um problema de sade pblica mundial. A prtica da farmacovigilncia tornou-se,
ento, imprescindvel.
Para tentar reverter esse quadro, as intervenes educativas junto dos profissionais de
sade so importantes, pois elevam os nmeros e relevncias das notificaes
espontneas de RAM (Vaz et al., 2011).

FONTES BIBLIOGRFICAS
1. Burke, L., Kennedy, D., Hunter, J. - Spontaneous reporting in the
United States. In Pharmacoepidemiology: an introduction. Cincinnati:
Harvey Whitney Books Company, 1998.
2. U.M.C. - The Erice Declaration. Sweden: Uppsala Monitoring Centre.
www.who.pharmasoft.se/publ.htm (14-09-1999).
3. GOMES, SMM. - Notificao de reaces adversas medicamentosas:
sua relevncia para a sade pblica. VOL. 19, N. 2 -
JULHO/DEZEMBRO 2001.
4. Salviano, L.H.- Avaliao do Nvel de Informao dos Profissionais de
Sade da Famlia acerca das Reaes Adversas a Medicamentos e
Farmacovigilncia. Fortaleza; Brasil: 2008.
5. Rawlins, M.D., Thompson, J.W. - Mechanisms of adverse drug
reactions. In Davies D.M., organizador. Textbook of adverse drug
reactions. 4th ed., Oxford: Oxford University Press; 1991. p.18-45.
6. World Health Organization (WHO). Safety of medicines: a guide to
detecting reporting adverse drug reactions. Geneva: WHO; 2002.
7. Capell, D, Laporte, JR. Mecanismos de produo e diagnstico
clnico dos efeitos indesejveis produzidos por medicamentos. In:
Laporte JR, Tognoni G, Rozenfeld S. - Epidemiologia do
medicamento: princpios gerais. So Paulo Rio de Janeiro: Hucitec-
Abrasco; 1989. cap. 6, p. 115 24.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Cmara dos Deputados (CDD). Lei n.
8.069, de 13 de julho de 1990. Estatuto da criana e do adolescente.
Braslia: Coordenao de Publicaes; 2000.
9. Brasil. Ministrio da Sade. Lei n. 2.528, de 19 de outubro de 2006.
Estatuto do idoso. Braslia: Ministrio da Sade; 2003.
10. Heineck, I, Camargo, AL, Ferreira, MBC. Reaes adversas a
medicamentos. In: Fuchs, FD, Wannmacher, L, Ferreira, MBC.
Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 73-85-67
11. Katzung, BG. Aspectos especiais da farmacologia geritrica. In:
Katzung, BG. Farmacologia bsica & clnica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2005. cap. 61, p. 844-51.
12. Bordet, R, Gautier, S, Le Louet, H, Dupuis, B, Caron, J. Analysis of
the direct cost of adverse drug reactions in hospitalised patients. Eur J
Clin Pharmacol, 2001; 56:935-41.
13. Pouyanne, P, Haramburu, F, Imbs, JL, Bgaud, B. Admissions to
hospital caused by adverse drug reactions: cross sectional incidence
study. BMJ 2000; 320(7241):1036.
14. Mannesse, CK, Derkx, FHM, De Ridder, MAJ, Man in t Veld AJ,
Van der Cammen TJM. Contribution of adverse drug reactions to
hospital admission of older patients. Age Ageing 2000; 29(1): 35-9.
15. Carvalho-Filho, ET, Saporetti, L, Souza, MAR, Arantes, ACLQ, Vaz,
MYKC, Hojaiji, NHSL, et al. Iatrogenia em pacientes idosos
hospitalizados. Rev Sade Pbica 1998 fev; 32(1): 36-42.
16. Wiffen, PJ, Gill, M, Edwards, J, Moore, A. Adverse drug reactions in
hospital patients: a systematic review of the prospective and
retrospective studies. Bandolier Extra, June 2002. [acesso 2007 Jul 27].
Disponvel em: http://www.ebandolier.com.
17. Stuck, AE, Beers, MH, Steiner, A, Aronow, HU, Rubenstein, LZ,
Beck, JC., Inappropriate medication use in community-residing older
persons. Arch Intern Med. 1994; 154(19): 2195-200.
18. Substance abuse: older adults at serious risk, 1998. [online]. [acesso
2007 jul 25]. Disponvel em:
http://www.jointogether.org/news/research/pressreleases/1998/substan
ce-abuse-older-adults.html
 19. World Health Organization (WHO). The use of essential drugs.
Seventh report of the WHO Expert Committee. Geneva: World Health Formatada: Ingls (Estados Unidos)

Organization; 1997 (WHO Technical Report Series, no. 867).

20. Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Uso racional de los
medicamentos. Informe de la Conferencia de Expertos; 1985, Nov 25-
29; Nairobi, Kenia. Ginebra: OMS; 1986.
21. Pfaffenbach, G., Carvalho, O.M., Bergsten-Mendes, G., Reaes
adversas a medicamentos como determinantes da admisso hospitalar.
Rev. Assoc. Med. Bras., 2002; 48(3): 237-41.
22. Bisson MP. Farmcia clnica & ateno farmacutica. So Paulo:
Medfarma; 2003. p. 43-292.

.........................................
DIRECO TCNICA
Dr. Boaventura Moura - Director Nacional de Medicamentos e Equipamentos

CONSELHO REDACTORIAL
Dra. Isabel Margareth Malungue - Chefe de Departamento Nacional de
Farmacovigilncia e Remdios Tradicionais
Dra. Maidel Fuentes (Assessora Cubana)
Dr. Jos Chocolate Lelo Zinga - Chefe do Centro de Informao Farmacutica