Muìsculo Esqueleìtico Columna Vertebral (MAKA)

Msculo
Esqueltico Columna Vertebral

Makarena Gajardo N.

2 [MAKARENA GAJARDO N]

Principios de Evaluacin en el Paciente

de Columna

Son 14 puntos principales sin embargo no son una condicin rgida, el
punto 1 puede ser el 3 va a depender del paciente.
Ej: fractura de columna lumbar o una artrodesis ( fijacin de columna)en
este caso los exmenes complementarios pasan a un rol fundamental. Si
tenemos un lumbago mecnico el punto de exmenes complementarios
puede incluso desaparecer.

Instrumentos:
Por ejemlplo la EVA ( escala visual anloga) 0 nada de dolor y 10 mucho
dolor.
- Confiabilidad
Consisencia/ reproducible
Intertest
interjuez

- Validez ( mide lo que tiene que medir)
Contenido
Criterio
Constructo

- Sensibldad ( sea para la condicin del paciente)
A los cambios
Efecto piso
Efecto techo

Paciente y Dimensin
- Afectiva
- Fisiolgica
- Cognitiva
- Conductual
- Sociocultural
Al paciente le interesa que no le duela y que pueda volver a hacer lo que
hacia.

Discitis: proceso inflamatorio de origen infeccioso en el disco
intervertebral

Que hacer al enfrenarme a un paciente

1. Dolor
2. Observacin inicial
3. Historia y entrevista
4. Inspeccin estructural
5. Movimientos activos
6. Evaluacin neurovascular
7. Palpacin por condicin
8. Palpacin por posicin
9. Palpacin por movilidad
10. Evaluacin superior e inferior
11. Rx y otros datos mdicos ( exmenes complementarios)
12. Resumen de hallazgos
13. Plan de tratamiento
14. Explicacin y pronostico

1.- Dolor:
- Test ( evaluacin funcional del dolor)
- Anamnesis , cuanto le duele, como es el tipo sensacin urente (
quema), lacerante, cansancio, en que posicin le duele mas al estar
sentado o parado al moverse o quedarse quieto

2.- Observacin inicial:
- Ingreso al box de atencin
- Saludo
- Postura de comodidad o alivio
- Sentarse
- Cambio de posicin
- Subir a la camilla
- Desvestirse, vestirse
- Ambulatorio, hospitalizado

3.- Historia y entrevista:
- Establecer causas del dolor
- Para establecer los objetivos debe preguntarle al paciente que es lo
que el quiere.

4.-Inspeccin estructural:
- Evaluacin postural: ante proyeccin de cabeza, obesidad, pies
planos
- Columna: Tilt plvico, escoliosis
- Forma: deformidades, aumento de volumen, atrofia, cicatrices
- Ayuda: carro, corse, bastn
Ej: fractura flexo compresiva de T6 no puede realizar flexin si la
extensin, se puede levantar solo si posee el corse que va a limitar la
flexin

5.- Movimientos activos:
Normal Anormal
Suave sin importar la velocidad Movimiento compensatorio
Adecuada relajacin de Falta de deseo de mover
antagonistas
Rango completo Rango limitado
Indoloro Arco doloroso
Musculo de fuerza normal Disfuncin muscular
Rango pasivo mayor rango activo Rango pasivo menor o = rango
activo

No pedir flexin en hernias ni artrodesis de columna hace poco tiempo ya
que se sueltan los tornillos
Los erectores de columna debiesen ceder con el movimiento y no ser en
rueda dentada

6.- Evaluacin Neurovascular
- Sensacin cutnea: tacto epicritco o proteopatico
- Debilidad muscular
- Reflejos

antes de palpar debe considerar:
- conocimiento anatmico y practica
- concentracin
- palma de manos y pulpejos: contornos
- dorso de la mano: evaluar temperatura
- pulpejos: discriminacin fina de textura
- punta de lo dedos: profundidad

7.- Palpacin por condicin
- temperatura
- piel acartonada
- sudorosa

8.- Palpacin por posicin
- palpar la posicin y determinar si es normal
- distinguir si las alteraciones de posicin son estables o inestables
ej: EIAS mas alta que otra

9.- Palpacin por movilidad
Escala de paris
0: anquilosis
1: restriccin importante
2: restriccin leve
3: Normal
4: leve aumento
5: considerable aumento
6: inestable

Calidad
- Libre
- Pesado Endfeel
- Resistente
- inestable

10.- Evaluacin superior e inferior
- sacro ilacas
- caderas

- rodillas
- hombros
- oprculo toraxico ( paquete se comprime y genera sitnomas en
eess)

11.- Rx y otros datos mdicos ( exmenes complementarios)

12.- Resumen de hallazgos
- categorizar
- para asi ordenar mis objetivos

13.- Plan de tratamiento
- Debera ser simple, pero s dependiente de la evaluacin ( tcnicas,
tiempo, etc)

14.- Explicacin y pronostico
- Considere la experiencia
- Nivel reactivo del paciente
- Determinacin de las metas del paciente
- Honestidad

Test de Evaluacin
Escalas para medir o evaluar dolor hay varias.

EVA ( escala visual anloga): Es la mas conocida, lnea de 10 cm en donde
un extremo sin dolor y en el otro peor dolor. El paciente marca donde le
duele y luego el terapeuta anota segn cm el dolor que presenta el
paciente.
escala numrica: Si la escala tiene nmeros (deja de ser anloga)
escala cromtica: donde el color se relaciona con la intensidad de
percepcin del dolor.
escala verbal :Si uno pregunta al paciente cuanto te duele de 0 -10. no es
ni visual ni anloga
Para nios tambin se puede utilizar caritas con la emocin que el nio
siente o para personas que no saben leer o no comprenden la escala.

Cuestionarios

Lo nico que se evala del dolor es la percepcin/ intensidad. Pero el
dolor involucra muchos otros aspectos mas que lo sensorial, por lo que si
quiero evaluar de manera mas completa evalu con cuestionarios.


Para que necesitamos cuestionarios?
Son herramientas adicionales a nuestra evaluacin que nos permite
obtener parmetros objetivos de algo determinado.
Evalan un aspecto de algn requerimiento por ejemplo intensidad, tipo
localizacin.

Cuestionario: un tipo de medida de resultado.
Test o escala administrada e interpretada por kinesilogos y usada
para medir de manera precisa un atributo de inters para el
paciente y el terapeuta que se espera sea influenciado por la
intervencin
Observar una medida de cambio en el tiempo: Aplicarlo al inicio y
despus del tratamiento para ver si mi tratamiento hizo efecto
Debe ser estandarizado, valido, confiable y sensible al cambio
clnico
Sensible al cambio clnico: que detecte mnimos cambios , los
pequeos avances deben ser registrados
Confiable: que pueda ser repetida en diferentes tiempos por
diferentes personas
Valido: que mida lo que dice medir

1.- CuestionarioMCguill
Localizacin: Donde me duele
Intensidad : Cuanto me duele
Cualidad: Como me duele, como yo le entrego valor a esa
percepcin de dolor

- Es el cuestionario mas utilizado para evaluar dolor
- Utiliza 20 recuadros con distintos descriptores cualitativos
(punzante, quemante, etc.)
- Cada uno de los casilleros involucra una descriptores asociados a
una dimensin
- Se le critica ya que cada descriptor tiene su puntaje, lo cual en
general no se hace porque la traduccin de los descriptores causa
confusin
- Diferencias psicomtricas, es difcil de cuantificar ya que las
palabras no significan lo mismo para cada paciente

Tipo cualitativo ( recuadros
marcados)
1 -10 Sensitivo ( fsico)
11-15 Afectivo (emocional)
16 Evaluativo ( racional)
17-20 Miscelneo

Localizacin dolor
Lugar Especifico, difuso, irradiado

Intensidad de dolor
1-3,9 Leve
4-6,9 Moderado
7-10 Severo

Intensidad: marcar de 0 a 10 cuanto le duele ( numrico)
Donde se ubica el dolor: mapa del cuerpo, dibujar donde le duele
Como es su dolor: recuadros, en los descriptores marque las palabras
que mejor connoten su dolor.

Ej.:
Leve :3/10
Glteo derecho: Especifico sin irradiacin
Sensitivo: 2 cuadros de 20

Severo 8/10
Lumbar bajo irradiado muslo izquierdo posterior: irradiado
Fsico, afectivo, evaluativo y miscelneo 2/2 1/1 1/1 1/1 tiende a mas
fisico

Dolor Lumbar
- FABQ
- LBOS
- ODI
- PSFS
0
- RMDQ
- SSQ
- No hay ninguno que este validado al espaol chileno.
- De esto el que esta mas difundido es el ODI

2.- Oswestry Disability Index (ODI)
Creado en 1976 publicado en 1980( Fairbank)
Es ampliamente utilizado
Ha sido traducido y validado en 11 idiomas diferentes
Su principal objetivo es evaluar el impacto de la sintomatologa en
la funcin ( cuestionario funcional)
Considera 10 tems distintos acerca de actividades funcionales
(intensidadde dolor, aseo personal, capacidad de estar de pie, horas
de sueo, levantamiento, caminar, estar sentado, vida sexual, vida
social, viajar)
Escala autoadministrada, se pasa el cuestionario y se deja sola
idealmente. Si se debe asistir a personas mayores o sin lentes
igualmente a jvenes que no estn concentrados.
Fotografa del momento, se debe completar con los datos actuales,
como se siente hoy o la ultima semana. ( quieren que uno sepa lo
mal que se sintieron, pero eso no me sirve)
Cada tem tiene un mx. de 5 puntos
Max es de 50 puntos
Se parte de 0 -5 ( son 6 casilleros)
Luego se calcula el porcentaje de discapacidad

Puntaje
0 -20 % Discapacidad mnima
21-40 % Discapacidad moderada
41-60 % Discapacidad severa
61-80 % Invalido
81-100 % Postrado o exagerado sntomas
Si me sale 90% y el paciente esta en la consulta sentado, algo esta mal por lo que se debe repetir
el test.

Cambio mnimo detectable clnicamente: 10 puntos, CI90% ( si yo lo
aplico denuevo y varia menos de 10 puntos no hubo cambio clnico
significativo con mi intervencin)

Ej.: si tengo un resultado de 17 puntos de 50 puntos mximo
17 x 100 /50 = 34% = Discapacidad Moderada

Si el paciente contesta todos lo tems se multiplica x 2
El paciente puede dejar de contestar solamente 1 tem
Si el paciente deja mas de 2 tems sin contestar el cuestionario no es
valido y debo cuestionarme porque no lo hizo
Si marca dos sentencias se toma la sentencia que tiene mas puntaje.
El cuestionario debiese aplicarse luego de dos semanas de
tratamiento (10 puntos implica un 20% de diferencia)
Si el paciente no contesta un tem, debo sacar el % usando regla de
3 con el mximo puntaje restando el que no contesto ej. si no
responde un tem el mx. seria 45 puntos.

3.- ROLAND MORRIS DISABILITY QUESTIONNAIRE (RMDQ)

Es uno de los mas usados para la condicin especifica Espalda-
Pierna dependiendo de la versin
Tiene 2 versiones una versin corta de 24 preguntas y una versin
larga . Cada versin tiene una solo de espalda y otra de espalda -
pierna
Se sugiere que es mas til en pacientes con discapacidad leve en
comparacin con el oswestry, mejor aprovechado en condiciones
agudas( es mejor utilizado en condiciones mas crnicas, mayor
impacto en la funcin )
El problema es que no las agrupa, se hace mas difcil porque esta
todo mezclado pero es mas fcil de administrar
Debe responder solo Si o No
Luego cuento los si y obtengo el puntaje

Puntaje
0-8 Discapacidad leve
9-16 Discapacidad moderada
17-24 Discapacidad severo
2

Cambio mnimo detectable: 8,6 -9,5 ptos. CI 90%

Dolor cervical

4.- NECK DISABILITY INDEX (NDI)
Cuestionario autoadministrado que evala funcionamiento fsico en
las AVD en pacientes con dolor cervical
Mas difundido y uilizado en cervical
Es el mismo que el owestry, pero modificado para cervical
Consta de 10 tems, 0-5 puntos cada uno con un mximo de 50
puntos
Uso con intervalo de dos semanas

Puntaje
0 -20 % Discapacidad mnima
21-40 % Discapacidad moderada
41-60 % Discapacidad severa
61-80 % Invalido
81-100 % Postrado o exagerado sntomas

Cambio mnimo detectable clnicamente: 5 puntos, CI90%

Dolor
Tiene distintas dimensiones y cada persona tiene percepciones distintas
de dolor y lo interpreta de manera diferente. La tolerancia es diferente
(umbrales mas altos o bajos)

Def dolor: Experiencia sensorial y emocional de carcter desagradable
asociada a una lesin real o potencial que se describe en trminos de dicha
lesin

Estimulo como calor, vidrio o qumico que provoco algo, ese algo fue
capaz de transforma en potencial elctrico y viajo por el nervio al cerebro
y as supe que queme el dedo.
- Es necesario entender como un estimulo que es qumico o trmico
entra y se trasforma en un estimulo elctrico que son capaces de
transducirse ( potencial elctrico, el cerebro es capaz de entender
este tipo ).
- Luego que se transforma tiene que ser conducido por ejemplo por
el nervio mediano y llegar a la medula. En la medula va haber paso
de informacin que ser de carcter qumico ( estimulo elctrico
qumico). Luego asciende al cerebro y debe ser percibido a nivel
cerebral, nos da el componente emocional del dolor.
- Y por ultimo tenemos los mecanismos de proteccin
(modulacin)que son las respuestas que van desde el cerebro al
cuerpo.

Transduccin el estimulo se transforma en potencial elctrico
Conduccin viaja por el axn y llega al asta dorsal de la medula donde
entrega informacin a una 2 neurona
Trasmisin liberacin de sustancias qumicas que tienen efectos sobre
los receptores, se abren canales y permite que la informacin siga hacia
centros superiores para llegar finalmente al cerebro donde percibimos.
Modulacin proteccin, respuestas del cerebro al efector

Experiencia: Acotado temporalmente, que comienza y termina.
Sensorial: Compromete la va que permite sensar ( nocicepcin)
4
Emocional: Todo dolor tiene componente emocional. A veces es
mas emocional que sensorial o viceversa
Lesin real: Debe haber un dao, algo que gatille la activacin de la
va nerviosa
Potencial: podra estar en presencia de dolor aunque no tengamos
un dao.
Asociada a dicha lesin: Existe proporcionalidad, magnitud o
amplitud relacionada segn el dao. Una pequea lesin no tiene un
gran componente emocional de dolor, no requiere tratamiento.

Como se comporta la clula
El neutrfilo sigue a la bacteria porque? Por seales qumicas y lo hace
organizadamente. La neurona hace algo parecido, se mueve de manera
organizada y puede lograr conexiones, estas conexiones de denominan
sinapsis. Las sinapsis pueden ser:
- Transitoria (ej. Aprender anatoma)
- Permanente: Permite que la informacin se almacene o se guarde
como datos por el tiempo que este establecida la conexin, pero
adems permite que ocurran cambios en la clula. (ej.: memoria
motora andar en bicicleta)

En el caso del dolor, podemos tener conexiones sinpticas asociadas al
dolor de forma transitoria o permanente.
El dolor crnico se asocia a las conexiones permanente lo cual va a
provocar cambios a nivel celular que ocurrirn a nivel central.( a nivel
perifrico puede no haber dao , pero a niel central como hay cambios
pudiese estar interpretando dolor aunque afuera no sucediera nada)

En el caso del miembro fantasma: Esta asociado a un fenmeno llamado
generaciones tpicas de impulsos nervioso. Los terminales nerviosos de
la amputacin presentan la capacidad de generar canales de Na, entra Na
a la clula y cambia la polaridad de la clula, se genera un potencial
elctrico, Me salto la transduccin y paso inmediatamente a la
conduccin.

Definicin
A la dimensin sensorial del dolor que es la capacidad de sensar se define
como nocicepcin.

Clasificacin del dolor

Cronologa ( solo cuanto tiempo hay de dolor)
Agudo: lo que dura un proceso de reparacin de tejido conectivo
3 semanas, 21 das ( proliferacin). Proceso total : 3 meses
Crnico: duracin de mas de 3 meses

Fisiopatologa: Existen distintos tipos de dolor dependiendo del
dao de la va nociceptiva
Dolor Nociceptivo: Fenmeno normal. Va nociceptiva sana, que
nos alerte si hay un dao y nos permite protegernos. Ej: tomarse
un caf y se me cae, percibir para retirar la mano. Otro ejemplo es
pegarse en el nervio cubital
Dolor Inflamatorio: Cuando ocurre un dao. La va nociceptiva
esta alterada por un dao y esta en proceso de reparacin. Ej:
esguince, fractura de columna que provoca compromiso
radicular, artrosis.
Dolor Neuroptico: Dao persistente. Fenmenos adaptativos
que impliquen que las neuronas involucradas en la trasmisin
comienzen a comportarse de manera diferente ( dao asociado a
adaptacin a la va nociceptiva) Ej: dolor fantasma , diabetes,
arsnico provoca dolor radicular

Localizacin
Local: Duele en el sitio del dao
Referido: Duele en una zona distinta del dao. Ej., IAM, hernia,
visceral, facetario.
- distribucin neural claramente identificada Ej. Hernia
comprometida raz de L5 sabe donde va a doler
- no tenga una clara distribucin metamerica a nivel
perifrico.Sin relacin neural clara.

- radicular:(irradiado) asociado a raz, hernia, tnel carpiano
- somtico(referido a secas): no asociado a una raz, fibromialgia,
sd miofascial

6
El dolor agudo supone una agresin mecnica, facilitacin de vas
nociceptivas y adaptacin neuromuscular
Va nociceptiva

Receptores perifricos
- Receptores C Nociceptor Polimodal ( menos evolucionados, no
selectivos, conducen a menor velocidad 2mt/seg, fibras tipo 4, fibras
tipo c, amielinicas)
Mecnica
Trmicos
Qumica
- Receptores Delta Mecanoreceptor de alto umbral( informacin
mecnica ( no quiere decir que no lleven trmica),pero de alto
umbral)
- Receptores Beta Mecanoreceptor de bajo umbral ( mas
evolucionados, mas selectivos, conducen a mayor velocidad y tiene
mas mielina por lo que son mas gruesos y corresponden a fibras tipo
2 y conducen al orden de 100 mt/seg
Presin
Tacto
Roce

Los receptores perifricos llevan informacin a la medula donde ocurre la
trasmisin en donde el potencial elctrico que viene viajando debe
convertirse en seal qumica. Para que esto ocurra la primera neurona
tiene que llevar la informacin hasta el asta dorsal de la medula en donde
se encuentra la segunda neurona y liberar neurotrasmisores. La segunda
neurona tiene receptores especficos, toma la informacin y se proyecta al
tlamo y luego a la corteza.
Las neuronas de dolor (nociceptivas) se localizan mas hacia posterior
y superficial en las laminas de rex en comparacin con Las neuronas
inocuas que estn mas profundas y hacia anterior.

Si se rompe la clula se liberan sustancias qumicas, si se rompen
membranas que tiene fosfolpidos y protenas ( cascada del acido
araquidnico) se liberan estas sutancias y aparecen enzimas que actan
sobre esas sustancias. ( Fosfolipasa, Lipoxigenasa, Cox 2 )
Las sustancias liberadas como Postaglandinas, leucotreno, tromboxano,
estimulan al terminal Se estimula el terminal, viaja la informacin por el
nervio y llega a la medula, en la segunda neuronas se liberan los
neurotrasmisores( se forman en el soma de la clula)( aa exitatorios son
los mas importantes, Glutamato, Aspartato y otros pptidos como la
sustancia P calcitonina, oxitocina). Hay un procentaje que se va hacia la
periferia por ejemplo la Sustancia P( viaja de manera opuesta
antidromica) . De lo que se genero de sustancia P la mayor cantidad se va
hacia periferia 90 % y el 10% hacia central. Es necesario que se devuelva
porque hay vasodiltacion, aumenta la permeabilidad, favorece la
inflamacin y perse la reparacin ( favorece la quimiotaxis de elementos
relacionados con la reparacin). Adems favorece que el mastocito se
degranule y que se libere histamina que mas la cascada de ac
araquidnico( tiene que abrir la membrana) favorecen que yo sienta
dolor a nivel perifrico lo cual es bueno porque tengo mi sistema de
alerta. La sustancia P tambin per se es capaz de activar al receptor del
punto de vista qumico al mismo receptor de donde se genero su vescula
y se pone en marcha el ciclo de la va. Cuando el estimulo es retirado yo ya
no necesito mandar neurotrasmisores, pero si yo siguiese
permanentemente liberando sustancia P mi sistema no estara alerta se
rompe el ciclo tendra dolor permanente, es decir, dolor a estmulos que
no debiese sentir dolor lo cual se denomina sensibilizacin perifrica.

1.- Sensibilizacin perifrica:
Se caracteriza porque hay un descenso en el umbral del dolor en la
zona afectada
Respuesta exagerada
Asociado a inflamacin neurogenica, de origen neural ( producto
de la sustancia P)
8
Se asocia al reflejo de axn, que cuando el terminal libera sustancia
P tiene efectos sobre el terminal y sobre otros terminales(
expansin campo receptivo)

Funcin de la SP
Vasodilatacin
Aumento permeabilidad
Quimiotaxis para glbulos blancos
Activa funcin fagoctica de neutrfilos y macrfagos
Induce degranulacin del mastocito
Neurotrasmisor
Sensibilizador del nociceptor

Funcin del nociceptor C: Nocicepcion y Proceso inflamatorio

Neuronas de segundo orden ( asociada a la va determinada)
Nociceptiva especifica
De rango dinmico amplio
Neurona de bajo umbral
Se libera el neurotrasmisor a la segunda neurona.
No importa la neurona, importa la va

Cervero, modelo de modulacin y
control de dolor, Teora de
compuerta o control de entrada.
Si uno se golpea se soba
Hay receptores que pueden anular
a otros receptores
Con el Beta anulo al C
Primero llega el dolor, ya que debo
sentir el dolor.
En la medula hay sustancia blanca
y gris, en esta ultima hay neuronas
- Locales : hacen puentes
- Proyeccin: forman fascculos

Entre neuronas sensoriales se pueden establecerse relaciones entre ellas.
Y una conexin puede estar dada entre una inteneurona que comunica a
la neurona beta con la neurona C, cuando ocurre esta comunicacin
sucede la teora de la compuerta.
Sale la informacin de C se provoca el fenmeno de transduccion,
conduccin, percibo dolor, modulacin- sobo. Viajo como estimulo
mecnico y llego al rea de estmulos mecnicos yo siento que me estoy
sobando, pero eso no implica que se me quite el dolor . Al viajar de
pasada estimulo a la interneurona ,lo que hace es inhibir a la otra
neurona que es la C pero para evitar que esa neurona logre entregar el
estimulo. lo que yo busco con interneurona es una inhibicin
presinptica que evita que se entregue el estimulo. ( no tiene relacin
con la velocidad)

C:
- Nociceptivo
- Delgado
- Neuronas nociceptivas
especificas

Beta:
- Mecanoreceptivo
- tiene mielina
- neuronas de bajo umbral
- Capacidad de estimular
interneurona ( negro)que inhibe la
descarga de C sobre la neurona
nociceptiva especifica

Capseisina: Favorece la liberacin de sustancia P de manera sistemtica
a nivel perifrico.
La liberacin sistemtica de sustancia P, produce una depresin del
terminal ( se vaca) y finalmente en una destruccin del terminal, se
atrofia. En trminos prcticos no va a doler, pero es malo ya que deja de
doler siempre por lo que si me quemo no lo voy a sentir.

0
Sustancia P
Ortodromica : 10% de lo que se genero
Antidromica; 90% de lo que se genero
Muy poco de lo que se genera se lleva a central.

La sustancia P a bajas concentraciones puede estimular la secrecin
de pptidos opiodes endgenos ( sensacin de bienestar) ( a nivel
central debe ser baja 10%)
A concentraciones altas estimulan la trasmisin neuronal en la va
nociceptiva ( genera dolor)
El 90% debe irse hacia perifrico as se favorecen los procesos de
reparacin
La sustancia P mediara los slow EPSP en las neuronas de segudno
orden y el glutamato los fast EPSP
La SP esta en altas concentraciones en las capas superficiales del
asta dorsal ( I-III) ( hay NNE, considerar solo el 10%)
Existen potenciales
Lentos: mediados sustancia P
Rpidos: mediados por glutamato ( aa exitatorio)

Beta estimula a la interneurona y esta inhibe a C
Que pasara si la interneuorona falla y esta excitara en vez de inhibir:
dolera al tener estimulo mecnico inocuo

Alodinia: Cada del umbral de dolor hasta el umbral de sensibilidad tctil.
Es decir me duele cuando soy capaz de sensar tacto inocuo
Hiperalgesia: Implica una cada del umbral, pero esta por sobre el
umbral de sensibilidad tctil. Dolor frente a un estimulo que
generalmente no lo provoca

Una manera de evaluar objetivamente es la temperatura ya que beta lleva
informacin de temperatura en cambio c no.

Cuando existe un dao a nivel perifrico ( nervio)se observa que a nivel
central las conexiones con las laminas superficiales cambian. Beta
experimenta conexiones con zonas vecinas que antes no llegaba ( puede
estar explicado por este mecanismo la alodinia)

Ej.: paciente que dice que el roce de la ropa le duele, no se puede aplicar ni
masoterapia ( estimulo mecnico inocuo)
Paciente con alodinia no se le aplica TENS

2.- Sensibilizacin central (disfuncin de las neuronas localizadas en el
asta dorsal)
Aumenta respuesta
Cada umbral
Crece campos receptivos ( sinapsis ahora con neuronas que antes
no se comunicaban, dolor que interpreto de un lugar pero que viene
de otro)ej., informacin de codo se mezcla con la de mano y siento
que el dao es de la mano pero en realidad es de codo
Consecuencias mucho mayores que a nivel perifrico

Hiperalgesia primaria: zona donde esta el dao ( descargan mas
potenciales elctricos, mayor activacin )
Hiperalgesia secundaria: zonas vecinas ( descargan menos)

Cuando ocurre el estimulo la neurona perifrica entrega la informacin a
las 2 neurona ( nociceptiva especifica, rango dinmico amplio o de bajo
umbral).Entonces se liberan los neurotrasmisores que estn
empaquetados en vesculas (trasmisin)y van a ser captados por
receptores especficos para esas sustancias.
Tenemos receptores:
Receptores ionotropicos: responden a iones, Na, K, Ca, Cl,. Cada
ion es una carga por ejemplo Na, K y Ca positiva y Cl negativa
Receptores no ionotropicos

Se acopla el elemento qumico al receptor particular y se favorece la
liberacin de la sustancias ( sin requerimiento de energa) y se genera un
cambio de polaridad por lo tanto se genera un potencial elctrico.

Dentro de los ionotropicos ( Glutamato- Aspartato)
NMDA: Es mas lenta su respuesta Permeable al Na K y Ca, requiere que se
acople Mg para que funcione y glicina en el entorno
AMPA: tiene cintica de comportamiento mas rpida, responde mas
rpida. Permeable al Na y K No permeable al Ca
2
Cuando se libere el neurotrasmisor quien va a facilitar el paso de
glutamato la celula primero, el AMPA porque NMDA pone mas
condiciones.
Se libero glutamano, El AMPA al acoplarse a glutamato permite que entre
Na y salga K ( mientras tenga el estimulo a nivel perifrico) y eso provoca
que se despolarize la membrana generando el potencial para que se
sienta por ejemplo dolor.
Si la liberacin es sostenida, por sumacion hay un momento que activo
NMDA permite que adems entre Ca, pero este no puede estar libre en la
clula ( toxico), se ponen en marcha mecanismos compensatorios dados
por enzimas para que el Ca no este libre dentro. Llega un momento en el
que el sistema no se controla. El exceso de calcio( sirve para contraccin,
movimiento) provoca que las protenas se transcriban diferentes,
entonces que pasara con los axones y las dendritas, estas se comportaran
distinto y habr una expansin de campo receptivo, me relacionare con
otras clulas que tambin tienen expansin de campo receptivo, sinapsis
nuevas . Este proceso se llama Potenciacin de largo periodo.
Se llama de largo periodo porque cuando ocurren se ponen en marcha
fenmenos , se libera oxido ntrico de forma retrograda y va a inducir que
el terminal presinpatico libere neurotrasmisores, si los libera se acoplan a
los receptores ionotropicos va a entrar Ca en el NMRDA y se vuelve a
repetir el ciclo. Se mantiene la comunicacin independiente de lo que
pase a nivel perifrico.
Eso ocurre en la memoria ( aprendizaje motor)
Las personas que tienen dolor crnico tienen este ciclo.
Se revierte entregando informacin propioceptiva correcta.

Problemas clnicos
Mayor probabilidad sensibilizacin central
Sd latizagop
Fibromialgia
Sd fatiga crnica
Vejiga neurogenica

Menor probabilidad
Dolor crnico de espalda baja
Trastorno temporomandibulares
Osteoartritis
Artritis reumatoide
Cefalea crnica
Trastorno asociado latigazo cervical agudo

Sntomas relacionados con la sensibilizacin central
Hipersensibilidad a la luz brillante
Hipersensibilidad al tacto
Hipersensibilidad al ruido
Hipersensibilidad a los pesticidas
Hipersensibilidad a la presin mecnica
Hipersensibilidad a los medicamentos
Hipersensibilidad a temperatura(Alta y baja)

Sntomas que podran estar relacionados con la sensibilizacin central
Fatiga
Los trastornos del sueo
Sueo no reparador
Dificultades de concentracin
Sensacin de hinchazn (por ejemplo, en las extremidades)
Hormigueo
Entumecimiento

La temperatura provoca que hayan cambios (viaja por va nociceptiva)
Tiempo que los canales de Na van a estar abiertos, va a disminuir
Aumento la t aumento la frecuencia de descarga
Aumento la t disminuyo la amplitud
Aumento la t aumento la velocidad de conduccin
Con el frio disminuyo la velocidad de conduccin
Con el frio Disminuyo la frecuencia
Con el frio aumento la amplitud

Neuromodulacin del dolor
La primera accin es el tacto
Luego que llega la informacin a la corteza (percepcin) se pone en
marcha la modulacin que es un mecanismo descendente
Mecanismo Opioide: Usa el neurotrasmisor Serotonina
Para que se ponga en marcha este mecanismo necesito un estimulo
doloroso, estimular nociceptivamente para provocar un estimulo
4
analgsico de vuelta. El estimulo de entrada estimulo trmico
nociceptivo
Mecanismo No opioide: NT Norepinefrina
Si estimulo esta va debiese hacerlo con un estimulo mecnico
doloroso ( nociceptivo)

Otro sistema de modulacin dado por un grupo de ncleos ubicados en el
bulbo
Centro de inhibicin difusa: Filtro de la informacin que entra y dejan
pasar la informacin nociceptiva y establece conexiones con el sistema
opioide y no opioide. Para que se activen estos centros debe ser un
estimulo nociceptivo en un sitio distinto al de dolor.

Placebo: Procedimiento sin efecto causal sobre la condicin tratada, pero
usado para hacer creer al paciente que es especifico para esa condicin
Procedimiento que se usa para hacer creer que tiene efecto en la
condicin que se esta tratando pero en realidad no la tiene. Es engaar al
paciente
Expectativa: esperanza que tiene el paciente en recuperar su situacin,
mientras mas invasivo es el procedimiento mas palcebo tiene. Por
ejemplo la ciruga es el procedimiento que mas placebo produce
Mientras mas limpia la ropa del tratante y mas estatus tiene el tratante
mayor es la expectativa
Condicionamiento
- Clsico: si algo me sirvi quiero que me pongan lo mismo en otro
sitio
- Operante
disonancia cognitiva: recibir informacin y quedarse solo con lo que no
me genera conflicto. ( bialcohol acepto que no me va arder y me va a
servir)

Mecnica Funcional de Columna
Vertebral
Que funcin cumple el atlas?
En rotacin hacia derecha, el atlas se mueve en direccin de la rotacin, es
decir hacia derecha ( en relacin al cuerpo vertebral), el arco posterior
que remplaza al proceso espinoso se va hacia la izquierda.
Entre el atlas y axis que sucede, las carillas inferiores del atlas son
convexas y las carillas supeiores del axis son convexas tambin ( no
pudiese ser un movimiento puro de rotacin)

Columna Cervical

Columna cervical superior: C0-C1-C2

Plano Sagital
Flexin de cabeza sobre cuello
3 elementos distintos que generan
Flexin de cabeza y cuello fenmenos articulares diferentes
6
Flexin cervical

130- 135 de flexin y extensin craneocervical
Desde la postura neutra en reposo:
- 30 a 35 de extensin
- 85 de extensin
- 45 -50 de flexin
Entre C0-C1 y C1 C2( columna cervical superior) se produce entre el
20 -25% de todo el movimiento sagital de la regin craneocervical

Artrokinematica de la flexin y extensin
Occipital: convexo
Atlas: cncavo
En la flexin crneocervical el occipital rueda anterior y desliza posterior
( convexo sobre cncavo). Va avanzando en la cavidad glenoidea del atlas,
las cuales estn mas proximales por anterior que por posterior , esto
supone un movimiento de ajuste del atlas. Las carillas del atlas se van
estrechando entonces el atlas se acomoda para que ocurra el
deslizamiento , el occipital encuentra anticipadamente el fin del
movimiento de rodar. El atlas se va hacia anterior trata de adelantarse
(desliza hacia anterior) . En la extensin ocurre lo contrario se desliza
hacia posterior. ( como una bandeja)
Palpacin de atlas:
Flexin: anterior
Extensin: posterior

C0-C1:
Cndilos del occipital rueda hacia atrs durante la extensin y hacia
delante durante la flexin sobre el atlas y se deslizan en forma contraria
en el rodamiento.

- El atlas esta sobre el axis, convexo sobre convexo pareciera no ser
funcional, pero si genera mucha funcionalidad . ( hay cartlago que
rellena la superficie articular convexa -convexa).
- Debe ocurrir un pvot en el eje perlateral.
- En la flexin el atlas debe descender su arco anterior en relacin al
axis en el eje cefalopodalico y ascender su arco posterior mientras
que en la extensin asciende el arco anterior y desciende el
posterior.
- Ej.: Atlas mecedora Axis lomo de toro
- En una radiografa en flexin cervical, la distancia entre el tubrculo
posterior del atlas y el espinoso del axis va a ser mayor y en
extensin la relacin entre el atlas y odontoide, el atlas asciende en
relacin a este.

C2 C7 ( columna cervical inferior)
Extensin:
- Carillas articulares inferiores de la vertebra superior se deslizan
hacia inferior y posterior.
- La orientacin de las carillas articulares inferiores de la columna
cervical es hacia inferior y anterior(45 grados). Al ir a la extensin
se coaptan por posterior inferior y tienden a abrirse hacia anterior.
En cambio en flexin se cierran por anterior y abren por posterior.
La presencia del disco intervertebral es importante acta como
fulcro para el pvot que realizan las vertebras.
- La posicin de bloqueo de las vertebras cervicales: es la extensin
supone el cierre articular, es la posicin donde mas relajada esta la
capsula articular; sin embargo se considera que es la closed pack
position.

La zona que mas movilidad cervical da en la zona cervical inferior en
flexo- extensin es C5-C6 ( charnela cervical) puede desplazarse en
presencia de cargas o alteraciones patolgicos. Los procesos
degenerativos cervicales repercuten con mayor nfasis en este nivel.
Una columna inestable aun mas degeneracin en esos segmentos.

Plano horizontal:
La regin craneocervical ( alta) rota unos 90 hacia cada lado, con un total
de 180
Entre C1 y C2 se lleva mas de la mitad de todo el movimiento y el resto lo
acompaa C2 C7
El crneo es arrastrado por el atlas ( muy poca rotacin)

C1 C2
- Como rotan dos superficies convexas entre si entre C0-C1, se debe
anexar un movimiento que son las inclinaciones. Hacia donde
8
inclino para permitir la rotacin del atlas. El atlas rueda derecha e
inclina izquierda y porque sucede esto, cuando el atlas va rodando
tiene que elevarse y descender ( de forma asimtrica) generando la
inclinacin contralateral, lo cual es palpable y perceptible.
- Si el atlas rota a derecha ( inclina a izquierda), El axis rota
contralateral relativamente ( por la posicin del axis) ( uno de los
ligamentos alares se tensa mas que el otro ( el contralateral a la
rotacin que hago) y eso obliga al axis a rotar, favoreciendo el
movimiento)

C2 C7
- Las carillas inferiores se deslizan en sentido posterior e inferior del
lado e la rotacin. Si rotamos a derecha la carilla del lado derecho
se cierra por posterior.
- Si roto a derecha, los cuerpos vertebrales de las cervicales tienen a
los lados una osificacin del margen de los DIV que deja un
articulacin especial, la unciforme. (uncus).Cuando la vertebra esta
rotando y esta descendiendo el peralte derecho, asciende el peralte
del lado izquierdo y la inclinacin es hacia derecha, hacia el mismo
lado de la rotacin.
- Se considera una rotacin axial de 45 en cada lado
- Mientras mas superior el nivel ( entre C3-C7) mas cantidad aporta a
la rotacin total
Rotacin cervical inferior se acompaa con inclinacin ipsilateral

Plano Frontal
- C0-C1 : el occipital presenta los cndilos que son convexos, contra
las carillas cncavas de C1.
- Cuando inclinamos derecha, imaginando la rivera del rio el cndilo
derecho queda en la parte inferior , mientras que el izquierdo queda
en la parte alta.
- Mayor congruencia de la articulacin del lado derecho y menos
coaptada la articulacin de lado izquierda
- Al inclinar a derecha van a estar rodando los cndilos a la derecha y
obedece a la ley convexo sobre cncavo por lo que deslizan hacia
izquierda. Sin embargo el atlas se mueve porque tienes mas
posibilidades de hacerlo y desliza derecha.
- Ej. Bandeja Baln ( inclinacin derecha-atlas se mueve hacia la
derecha)
- La mayor parte de movimiento se da en C2 C7
- Cuando inclino se hace mas palpable los procesos transversos
- 40 de inclinacin lateral para ambos lados
- La mayor movilidad se da entre los segmentos C2 C7
- 5 C0 C1

Si no puede inclinar la cabeza pero puede rotar, si el problema es
netamente articular esta en la columna cervical baja
No puede rotar pero puede inclinar, el problema es de columna cervical
alta

Columna Toraxica

Flexin y extensin
- 30 a 40 de flexin
- 20 a 25 de extensin
- En flexin, la carilla inferior de la vertebra superior va a deslizar
superior y cierre anterior. Lo mismo que columna cervical
- Orientacin de las carillas inferiores es de 60 anteroinferior y hacia
medial ( abajo, adelante y medial) . La posicin en cifosis de la
columna dorsal ya esta un tanto flexionada lo que favorece que se
muevan hacia los lados, estn echas para rotar; sin embargo no
tienen tanta rotacin por las costillas
- La estabilidad del trax esta dado por su arquitectura mas que por
el sistema musculoligamentoso

Rotacin
- 30 de rotacin en el plano horizontal por cada lado
- La rotacin axial se reduce en el trax en direccin crneo caudal, la
arquitectura y posicin de las lumbares es contraria a la rotacin, a
medida que van descendiendo se van pareciendo mas a las
lumbares por lo que menos rotan.
- En columna dorsal media a inferior la orientacin facetaria (90)mas
vertical tiende a bloquear el movimiento en el plano horizontal.

Flexin lateral
- Este movimiento se ve restringido por la relacin con las costillas
0
- 25 de flexin lateral por cada lado de la regin dorsal
- Al igual que en columna cervical, la flexin lateral y la rotacin axial
se acoplan a un movimiento de rotacin ipsilateral. Si inclino a
derecha la vertebra rota hacia el mismo lado derecho. Este
acoplamiento es poco visto en la regin dorsal baja se empiezan a
comportar como lumbares

* Si la vertebra toraxica (T4-T8) va a extensin, el movimiento que
provoca en las costillas es rotacin posterior, elevacin del extremo
anterior y amento del espacio intercostal. En flexin de columna se
produce rotacin anterior de las costillas
Cuando rota hacia la derecha la vertebra, la costilla derecha rota posterior
mientras que la izquierda rota anterior ( torsiona)

* Los estudios acerca de los movimientos acoplados en columna dorsal
muestran que
La flexin lateral se puede acoplar a una rotacin axial ipisilateral
El acoplamiento a una flexin lateral puede ser tanto ipsi como
contra en la regin superior.
En las regiones media e inferior la rotacin lateral se puede acoplar
a una rotacin ipsi o contra, pero predominantemente ipsilateral

Columna Lumbar

Segn Panjabi:
Una vertebra puede moverse en torno a otra en 6 direcciones diferentes
(3 DOF), generndose:
- 3 movimientos traslatorios
- 3 movimientos rotacionales

Eje Cefalopodalico Rotaciones.
Eje Anteroposterior Inclinaciones
Eje Perlateral Flexo- Extensiones
Ascender o descender en relacin al otro segmento corporal
Ir hacia atrs o adelante completamente
Trasladarse izquierda derecha

Inclinacin derecha: El disco se tensa en el lado izquierdo
Traslacin: Todo el disco se tensa
Acoplamientos: Es la asociacin de un movimiento alrededor de un eje
con otro movimiento alrededor de un eje distinto
Los patrones de acoplamiento as como los tipos y cantidades de
movimiento varan en las distintas regiones del raquis y dependen de la
postura de la columna y la curvatura de ella.

En Posicin neutra: Si inclinamos a la izquierda, la vertebra lumbar hace
rotacin contralateral ( el cuerpo de la vertebra da el movimiento)

Debido a los tejidos conectivos adyacentes e incluso la fascia
toracolumbar ( hay msculos y tejidos periarticulares que pretensan
algunas zonas)
En flexin: inclinacin y rotacin ipsilateral
En extensin: inclinacin y rotacin contralateral ( lo mismo que neutro)

Acoplamiento L1-L4
Inclinacin lateral Rotacin contralateral

L5 S1:
Cual es el elemento que ancla L5 a la pelvis, ligamento iliolumbar (va
desde proceso transverso de l5 hacia la cresta iliaca en varones y de L4
incluso en las damas)
L5 esta anclada al coxal, el sacro se ve como un resfalin esta en 30 grados
de inclinacin (flexin)y L5 esta sobre el resfalin, se toma de las barandas
que son los coxales ( esa es la disposicin del ligamento iliolumbar) (
adelante-atrs-medial-laterla)
Si el Iliaco derecho torsin posterior L5 rota a derecha, el sacro queda
en una torsin izquierda
Si doy el paso hacia anterior el iliaco torsiona posterior, el sacro torsiona
izquierdo, los surcus sacros se van profundizando y superficializando y L5
esta hacia la derecha.
L5 siempre responde a sacro
L1 y L4 responden a columna lumbar

Acoplamiento L5 S1
Inclinacin lateral Rotacin contralateral

2
Semiologa Kinsica Disco-Articular en

Columna

Quien sufre de Dolo Lumbar ?
Historia previa DL ( no es primera vez que sufre DL, antecedentes
de hernia de los familiares)
Pobre satisfaccin laboral
Trastorno emocional
Levantamiento de pesos
Prolongado sedente
Uso herramienta vibratoria
Fumador ( calidad del tejido discal, nutricin del DIV hasta los 8
aos esta irrigado y luego no)
Obesidad ( es mas prevalente, luego de cirugas bariaticas les puede
doler la espalda, los tejidos ya estaban adaptados y los tejidos
quedan sueltos y deben comportarse diferente)
Pobre actividad fsica ( sedentarios mayor prevalencia) muchas
veces al hacer ejercicio sede el dolor.

Sindromes triarticulares:
Tener en consideracin:
- El primer apoyo esta dado por una de las articulaciones
zigoapofisiaria
- El segundo apoto por la otra faceta, 2 articulacion zigoapofisiaria
- Disco intevertebral
En sagital:
- pilar anterior ( disco iv)
- pilar posterior ( art zigoapofisiaria)
- limite antomofuncional ( ligamento longitudinal posterior)

Lo frecuente es encontrar las patologas de forma mezclada,
Ej. Le duele la espalda hace tiempo , le molesta la extensin es mas de
pilar posterior, pero es raro que sea puro y se asocia a algo degenerativo
del disco intervertebral: Es un Sd de tipo triarticular pero de predominio
facetario y probablemente tenga asociado una discopatia ( la faceta es lo
que provoca el dolor)

En la vertebra lumbar, el canal
espinal es de forma triangular

Articulaciones unciformes,
uncovertebrales, lushka

Causas de DL
97%: causa mecnicas de DL
- 80% idioptico: no se conoce la causa
- 20% porlapsos DIV
spondilosis lumbar
espondilolistesis
estenosis espinal o raquiestenosis
fracturas
enfermedad de Schwuerman (acuamiento en flexin
asociado a vertebras toraxicas, se ponen en bloque, aparece en
etapas juveniles)
1%: causas no mecnicas
- Espondiloartritis inflamatoria
1-2%: causas viscerales ( renal, cola del pncreas)
- Infeccin
- Neoplasia ( metstasis- tumor de pulmn)

Como parte del material discal comprime la raz nerviosa y tiene su
presentacin clnica
hernia L3 L4 que raz sale entre esos segmentos, es L3 ( lumbar es
arriba)
hernia C6-C7, raz de C7 ( en cervical es de abajo)
4
Categoras Clnicas de DL

1.-Dolor lumbar puro
Tener dolor en la regin lumbar
Sin irradiacin
Le molesta cuando va a la flexin de columna , cede a la extensin
Imgenes no muestran nada
Se le atribuye al tejido periarticular, capsula, ligamentos (ej.:
cuando te da un aire)

2.-Dolor vertebrgeno
Dolor constante
Se alivia con reposo
Carga sobre la regin vertebral ser dolorosa
Proceso neoplsico, dao de la placa vertebral

3.-Dolor facetario
Dolor en pilar posterior
Duele en la extensin
Generalmente bilateral
Puede tener un predominio facetario de 2 niveles (ej. C5 C6 C6-C7
derecho)
Puede llegar hasta la rodilla pero no bajo ella, otros dicen que va
hacia lo mas distal de la extremidad. Si la faceta irrita un nervio
raqudeo
No presenta dficit sensorial ni motor en relacin a la hernia
(aunque no todas las hernias tiene este dficit)

4.-Dolor discogeno
Discitis, discopatias, HNP
Dolor pilar anterior
Dolor en movimientos de flexin

5.-Dolor Radicular
Sigue un dermatoma claro
El origen es variado ( no solo la hernia)

6.-Claudicacin Neural
Caminan bien pero luego empiezan a claudicar (se les queda la
patita atrs)
Origen nervioso (estrechez del canal raqudeo (aosos), hernia(20-
50)
Compromiso en la raz nerviosa
Existe otra claudicacin de tipo vascular (alteracin del riego
sanguneo)
Como diferenciar una neural o vascular: sentarlo en la bicicleta y
que pedalee, la columna esta en flexin ,el tejido neural queda
liviano. Se quita el componente neural ( abre el canal), si luego de
andar tiene dolencia lo mas probable es que sea de origen vascular
Poner treadmil con pendiente, queda en extension y le duele la
pierna el origen seria neural.

7.-Dolor lumbar atpico
No entra en ninguna de las categoras
No se encuentra un origen

Caractersticas DIV

Como desde la Periferia: (anillo fibroso, placas terminales) va creciendo la
cantidad de
colgeno y va
dismnuyendo el
agua. Se va de lo
acuoso a lo
fibroso
Los fumadores
tiene una
disminucin en
la hidratacin
del DIV ( mala
hidratacin)

6
Clasificacin Patolgica DIV

Congnita/ desarrollo (desde el nacimiento)
Traumtica/ degenerativa ( trauma asociado, latigazo cervical,
termina siendo degenerativo)
Degeneracin ( con el paso de los aos, ej. procesos discales,
pierden agua estn mas bajos)
Inflamacin / infeccin ( discitis, nios que lloran al estar sentados,
por causas virales
Neoplasia ( tumores en DIV)
Desconocida ( no se conoce la causa)

Razones degeneracin DIV
Deshidratacin: el ncleo y anillo tiene alto % de agua
Mal colgeno: GAGs, altera la capacidad tensil y se rompe
Alteracin mucopolisacaridos
Fisura anular ( no necesariamente llamado hernia), parte del anillo
fibroso tuvo una ruptura

*Discopata: cambio en la forma del disco

HNP
Desplazamiento del material discal fuera de los limites del espacio del
disco IV. El anillo puede romperse completamente con salida del disco o
puede permanecer intacto, puede estirarse y dar lugar a una protrusin
del disco

1. Degeneracin del disco: los cambios qumicos
asociados con el envejecimiento debilitan a los discos,
pero no son causa de hernia.
2. Prolapso: la forma o posicin del disco cambia y se
produce una ligera invasin al interior del canal
medular. Tambin se llama protrusin o abultamiento.
3. Extrusin: el ncleo pulposo gelatinoso atraviesa la
pared semejante a una llanta (anillo fibroso), pero
permanece dentro del disco.
4.Secuestro o Disco Secuestrado: el ncleo pulposo
atraviesa el anillo fibroso y se ubica fuera del disco en
el canal medular (hernia del ncleo pulposo o HNP,
por sus siglas en ingls

Disco en sus diferentes estadios
Disco degenereado: se genera una fisura anular, el ncleo sigue parte de
los limites del DIV
Disco prolapsado: proceso mas avanzado , se rompen las fibras internas
del anillo, el material es capaz de viajar por esta ruptura de la malla, pero
sigue estando contenido por el limite mas externo del anillo fibroso
Disco extruido: El ncleo mantiene su continuidad ha sido capaz de
romper las fibras mas externas del anillo fibroso
Disco secuestrado: Se rompen las fibras externas, pero el ncleo ha
sufrido una perdida de continuidad ( lisis)

Ubicacin de las hernias

Localizacin Transversal:
Hernia anterior : Poco frecuente
Hernia posterior: En el centro del canal ( posterocentral) se ven bastante
Lateral ( posterolateral izquierda pensando en una RM
(de los pies a la cabeza) contacto con la raz izquierda). Tambien llamada
hernia preforamidal ( agujero constituido por la vertebra superior e
inferior)
Posterolateral derecha pero foramidal ( despus del
canal) son las mas complejas
Posterolateral derecha foramidal y extra foramidal,
atraviesa mas hacia fuera el espacio

Localizacin Sagital:
No migrada : los limites de la hernia superior e inferior no traspasan el
dimetro cefalopodalico que tiene el DIV
Migrada: asciende por el canal y traspasa el dimetro superior o inferior
si desciende y traspasa el limite del DIV

Carcter
Contenida: Ligamento longitudinal posterior indemne y contiene a la
hernia
No contenida: Si se rompe el ligamento longitudinal posterior. Mayor
sintomatologa

8
Presentacin clnica
Irradiacin radicular a un dermatoma bien claro
Aumento de dolor con valsaba o al realizar fuerza ( pierdo fuerza al
ir al bao y se me irradia el dolor a la pierna) botar el aire para
disminuir la presin abdominal
Dolor paroxstico ( se origina cuando se le da la gana), dolor
elctrico que aparece derrepente
Dolor mayor en MI que en la espalda
Edad entre 30 50 aos, puede ocurrir en otros estadios
TEPE (+) antes de los 60 de flexin de cadera con rodilla extendida
se genera dolor hacia la EEII que viaja por dermatoma definido
(tepe alto: en los ltimos grados)
Escoliosis antalgica irreductible ( pasa en procesos agudos)
Paresia de miotoma especifico
Raz de L5 puede comprimirse por el segmento L4-L5 o L5 S1 ( por
la anatoma de su raz)

Irritativo v/s Compresivo

Irritativo Compresivo ( frec. Mas crnico)
Dolor intenso Dolor moderado
Incluso en reposo Disminuye en reposo
Puntos Valleix (palpacin Dermatoma claro Tepe ++
recorrido del nervio) sensibles
tepe +
Hipoesetsia frecuente Alteracin sensitivo/ motor
Dficit motor poco relevante Posicin antalgica

Recomendaciones

Presiones Discales en diferentes posiciones
100% carga en bpedo
En supino y decbito lateral, disminuye la carga en el disco, pero
ojo que para nutrirse necesita de carga
En flexin y sentado aumenta, incluso mayor a parado( dolor
lumbar por sedente prologado)
Sedente con carga de peso aumenta a mas del doble la carga

- No necesariamente las hernias tienen dficit motor, cuando se
habla de atrofia generalmente se refiere a cronicidad.
- Cuando tengo una hernia de 5 aos de profesin en las imgenes
encontrare un multifido atrofiado del mismo lado de la lesin, de
menos grosor y tamao. Pero el dolor es bsicamente es por
inhibicin, tengo daada la raz.
- La inhibicin de multifidos es automtica al presentar algna
patologa lumbar
- Las cirugas de columna no debiesen superar los 30 minutos, pues
se ha observado que si superan ese tiempo hay una inhibicin y
posterior atrofia del musculo multifido con posterior infiltracin
grasa en el musculo

Sndrome Cauda Equina
Cuadro Dl con dolor radicular
Citica uni o bilateral
Dficit neurolgico grave, brusco y progresivo < M3
Disfuncin vesical y/o intestinal ( retencin o incontinencia)
Anestesia en silla de montar
EMERGENCIA
Compresin de toda la cauda equina
La recuperacin es alta si es tratado a tiempo

Hernia o Ndulo de Schmorl
Fracturas trascondrales con herniacin intraosea
Disco termina colocndose al final del tejido seo (esponjoso) y
termina perforndolo
Termina generalmente en procesos irritativos
0
Sindroma Facetario
Dolor en la regin lumbar, de irradiacin inespecfica sobre regin
gltea
Puede extenderse a muslo y pierna
Incremento de dolor posicional ( matinal)
Para cerrar L4 L5 closed pack: extensin, inclinamos y rotamos al
mismo Kemp, prueba que prueba a la faceta en closed pack)
Movimiento no acoplado, me disminuyo el rango de movimiento, es
un rango fisiolgico va a ser liviano el movimiento , cuando no es
acoplado el movimiento es pesado, tenso no es fisiolgico
Dolores posicionales, no solo duelen en extensin las facetas, es tal
la presin que hay que la capsula igual se tensa en flexin. Lo
caracterstico es que duela mas extensin, pero no siempre se
presenta as
Mejora con reposo relativo
Test cuadrante + (klemp o provocacin facetaria)
En una resonancia, todo lo que corresponde a liquido se ve blanco

Estadios anatomo patolgicos del Sd Facetario
1.-Normal
2.->dimetro longitudinal liquido esclerosis
3.-> dimetro transverso < espacio art ( <50%)
4.- engrosamiento capsular, anquilosis, >dimetro, osteofitos laerales, <
espacio art. (>50%)

Raquiestenosis
Estrechez del canal medular o del foramen IV provocando de esta
manera la compresin de estructuras nerviosas
Etiologa
- Congnita primaria
- Adquirida, secundaria, degenerativa: mas clsica
Zona comprimida
- Central
- Lateral o foramidal
- Combinada ( canal mas foramidal)
Grado de estrechez
- Relativa: DPerlateral del canal = 12 mm, DSSD= 10-12 mm
(anteroposterior) en lo normal el DP es 14
- Absoluta DP y DSSD 10 mm 0 <

Vertebras involucradas
- nica ( una vertebra)
- Mltiple ( 2 o mas vertebras)
Presentacin clnica
- Inicio insidioso
- Dolor lumbar
- Rigidez simtrica y difusa
- Sensacin quemante, calambres entumecimiento
- Claudicacin neurogenica ( termina de caminar y siente igual la
molestia y se acenta cuando se agache)
- La hernia quita espacio al canal entonces puede determinarse como
una raquioestenosis

Espondilolisis
Espondilo: vertebra, Lisis: fractura, perdida de continuidad
Defecto en la pars interarticularis ( unin entre el cuerpo y la
articulacin facetaria) de la vertebra. Puede representar una
fractura por estrs o fatiga
Unilateral
Bilateral
En imagen se puede ver el perrito escoses, el collar habla de la
fractura(entre cuerpo y proceso transverso)
Dolor parecido al facetario
Presentacin clnica
- Presencia o no de dolor ( en la actividad)
- Considerar el origen
- Test de provocacin +
- Puede o no estar acompaada de espondilolistesis

Espondilolistesis
Deslizamiento de toda o parte de una vertebra sobre otra. Puede ser
antero, retro o latero listesis
Clasificacin
- Congnita displasia
- Itsmica
- Degenrativa
- Traumtica
- Patolgica
2

Meyerding
1 cuadrante:0-25%
2 cuadrante:26-50%
3 cuadrante:51-75%
4 cuadrante:76-100%

Se ve el borde posteroinferior
de la vertebra superior en que
cuadrante esta

Ej. 26 -50% : anterolistesis
grado 2
grado 5: vertebra lumbar cae al
espacio pelviano

Presentacin clnica
- Dolor generalmente central
- Presencia de inestabilidad segmentaria
- Escalon, a la palpacin sobre todo en anterolisteris
- Procesos adaptativos.

Dx Diferencial en Columna Vertebral
Diagnostico: arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad
mediante la observacin de sus sntomas y signos
Discriminar las hiptesis basadas en sus diferencias de caractersticas o
puntos claves

Diferencial : Hiptesis con mayor probabilidad de ser causa verdadera
de hallazgos vistos en el paciente.

Caso Clnico:
Hombre 70 aos de edad, padecimiento de artrosis lumbar y escoliosis
lumbar de convexidad derecha, HTA controlado, se enva a kine por
reumatlogo para favorecer la funcin.
Dolor: difuso en zona lumbosacra bilateral, se extiende a la parte alta de la
pelvis y muslo por anterior, aumenta al caminar o con esfuerzo y no
remite de manera importante con el reposo.
Al examen sin hallazgos importantes en la evaluacin sacroiliaca pero con
aumento de la sintomatologa en Columba lumbar a nivel L4 - S1
Se observa RX con esclerosis facetarias, ndulos de shmorl, se confirma la
escoliosis.
La entrevista larga data de dolor lumbar, sin embargo este emporo
rpidamente hace 2 semanas pasando de un dolor tolerable a uno muy
desagradable
Se observa piel edematosa en MMII y de palidez general sin presencia de
estasis venoso.
DG: calcificacin venosa
La hipertensin puede determinar desgaste, nutricin en estructuras de
columna. Adems de la farmacologa.

Toma de decisin:
- Historia clnica del paciente
- Formas y tipo de dolor
- Signos y sntomas asociados a enfermedades sistmicas
- Paneo final general y revisin por sistemas

4
Mujer 24 aos presenta dolor interecapular de 2 semanas de evolucin
progresiva; sin embargo su historia de dolores a la zona data de un ao a
la fecha, sedentaria y a punto de rendir su titulacin de leyes.
Carga fsica laboral en posiciones estaicas mantenidas durante amplias
jornadas
Sin antecedentes mrbidos relevates, destaca hace un mes una neumona
de 2 semanas de evolucin
Al examen fsico leve contractura paraespinal con alunas zonas
articulares vertebrales sensibles y ngulos costales bastantes dolorosos.
Se palpan espacios intercostales que marcan exagerada respuesta
dolorosa.
DG: pericarditis

Formas y tipos de dolor
Persona con dolor de espalda torcico que se alivia al inclinarse anterior o
realizar flexin de columna, pero este mismo empeora en el decbito o en
extensin

Signos y sntomas asociados
Persona con dolor lumbar irradiado en la zona inguinal con dg previo de
pinzamiento de coxofemoral tipo CAM
Se presenta con dolor un dolor puntual en el flanco derecho de 2 das de
evolucin, que se agudizan con maniobra de valsaba ( tos, estornudo,
miccin)
Al examen alta contractura paraespinal, actualmente el dolor le impide ir
al bao y llegan en sus niveles mas alto a producir emesis.
DG: renal, ITU

Datos relevantes a tener en cuenta
- Efectos de la posicin: el dolor columna sistmico no se alivia con el
decbito
- Ejemplo: pancreatitis, ulceras gstricas
- Infecciones larvadas o gatilladas ( pueden no cursar inicialmente
con fiebre)
- Frmacos: debo preguntarlos , corticoesteroides puede generar
debilidad sea, fracturas por estrs.
- Ingesta de inmunosupresores
- Dolor nocturno: de larga duracin, sin variar con los cambios de
posicin ( ej: osteomelitis)
- Edad: el riesgo de padecer dolor de columna aumenta con la edad,
sin embargo prestar atencin a la progresin y aumento en el
sntoma del orden de 6 semanas a 6 meses

Sntomas inespecficos asociados
- Cansancio general
- Disnea
- Diaforesis ( sudoracin) tras mnimo esfuerzo

A cualquier persona con mas de 45 aos de edad y dolor de columna
esecialmente si el inicio de este es insidioso o su causa desconocida, se le
deben tomar las constantes vitales incluida la temperatura ( pulsos,
FC,FR, saturacin )
Patologas Concomitantes
- Diabetes: polineuropatia
- Asma y Epoc
- Herpe Zoster
- Efectos de la actividad

Enfermedades Reumticas
- Artritis psoriatica
- Espondilitis anquilosante
- Enfermedad de Sjogren (autoinmune)
- Gota
- LES ( lupus eritematoso sistmico)

Dolor persistente de columna en un nio lo ultimo de la lista es la
etiologa mecnica

Tnel carpiano
- Como fueron sus embarazos: retencin de liquido, operacin de
varices
- Examen de sangre siguiente: tiroides genera edema bilateral
- Otras zonas del cuerpo con dolores similares
- Cefaleas
- Frmacos
DG: esclerodermia

Banderas rojas / amarillas
6

Roja
Fiebre
Diaforesis
Sudor nocturno
Nausea
Vmitos
Diarrea
Palidez
Mareos, sincopes
Fatiga
Perdida de peso ( variables)
Amarillas
Cncer
Infeccin reciente
Resfriado recurrentes con patrn cclico
Historia reciente trauma
Historia de inmunosupresin
Historia de drogas, tabaco
Edad, genero, IMC
Exposicin a radiacin
Sedentarismo
Ocupacin

Evaluacin Postural
Evaluacin en columna
1. Dolor y test funcionales
2. Observacin inicial
6. Evaluacin neurovascular
8. Palpacin por movilidad
9. Palpacin por posicin
10. Evaluacin de extremidades
11. Rx y otros exmenes
12. Resumen hallazgos
14. Explicacin y pronostico

Postura: Se define como la posicin de todo el cuerpo (esttico) o de un segmento de este en
relacin a la gravedad o en relacin al resto del cuerpo.
Postura corporal relativa: Es la postura en que el balance, coordinacin y adaptacin
muscular, actan con un mnimo de gasto energa y tensin mnima en los tejidos no
contrctiles
Postura optima: Distribucin equilibrada del cuerpo respecto la gravedad. En donde los
tejidos periarticulares estn al mnimo de tensin.

Principios generales
1. El alineamiento incorrecto originar un estrs y una tensin innecesaria que afecta a
los huesos, articulaciones, ligamentos y msculos (fuente de lesin).
2. La valoracin de las posiciones articulares indica los msculos que se encuentran
elongados y los que se encuentran en posicin de acortamiento.
3. Existe una correlacin entre el alineamiento y los hallazgos musculares obtenidos en
las pruebas, cuando la actitud postural constituye un hbito.
4. La debilidad muscular permite la separacin de las zonas donde se inserta el msculo .
5. El acortamiento muscular mantiene prximas entre si las zonas donde se inserta el
msculo.

La postura se encuentra relacionada entre cosas con:
Entorno social
Actitud mental (es posible que humor afecte postura, personalidad)
Ocupacin (administrativo que trabaja muchas horas al da se altera la postura)
Habito postural (malos hbitos influyen en longitud de musculatura, gestos repetitivos)
Gentica
Vestimenta (ropa apretada da sintomatologa de columna ya que puede limitar el
movimiento)
Edad (va cambiando la anatoma)
Nutricin
8
Estado de Salud
Actividad fsica
Modelos Socioculturales (formas de moverse, pararse)

Somatotipo
Ectomorfo; msculos ms delgados (no menos fuertes), movilidad articular
incrementada, estabilidad articular disminuida
Mesomorfo: normal
Endomorfo: movilidad articular disminuida, estabilidad aumentada

Algunas personas que tienen muslos muy gordos no pueden juntar las piernas, por lo que se
altera la postura.

Postura Corporal
La evaluacin postural debe observar:
La plomada que representa la lnea de gravedad
Vista posterior, lateral (las dos laterales pueden ser distintas)y anterior. Tambin
pudiese ser superior e inferior

La inspeccin debe llegar a deducir diferencias de todo tono a travs de simetra muscular (el
tono no se ve).
o Global
o Segmentaria
o Hemicuerpo
o Especifica

En situaciones especificas de alteracin es probable que tenga una alteracin global que est
afectando esa estructura especifica. Por lo que no se debe ir directo en donde vemos alteracin.
Tampoco basta lo global.

Alineacin en plomada ideal vista lateral

Pasa por el lbulo de la oreja
Cuerpo vertebras cervicales
Articulacin de hombro (acromion) en la mitad del hombro.
Mitad del tronco (cuerpos vertebras lumbares, promontorio sacro)
Mitad del ancho de la pelvis
Trocnter mayor del fmur(posterior al eje de la cadera)
Anterior al eje de rotacin de la articulacin de la rodilla
Por delante del malolo externo

Lo ms importante es que se la plomada este dentro de la base de
sustentacin. Situarla por delante del malolo externo.

Podemos encontrar en vista lateral:
Anteposicin de cabeza
Anteposicin de hombros
Hipercifosis o aplanamientos dorsal
Ptosis abdominal (hipotona abdominal, cae la guatita
hacia anterior), puede o no estar relacionada con
problemas de columna.
Hiperlordosis aplanamiento lumbar (EIAS alineada
verticalmente con el pubis, o paralelamente con la EIPS)
Anteversin (ms comn en mujeres) Retroversin
plvica( mas comn en hombres)

Hiperlordosis normal no siempre va
acompaado con una anteversin (es
super comn, pero no es necesario)
Anteversin si EIAS se encuentra anterior
en relacin al pubis en la vertical. Y
retroversin si pubis se encuentra hacia
posterior.
La EIAS est alineada con la horizontal
con la EIPI
Es normal una diferencia de 1cm, ya que mujeres tienden a anteversin y hombres a
retroversin.

Genu recurvatum/ Genu flexum
Piel plano, cavo (pierde la continuidad) y equino

Forma de evaluar pie plano:
Lnea de Feiss: si unen la parte mas distal del malolo
externo, con tuberculo el navicular y la cabeza del 1er
metacarpiano debiese estar en una lnea recta.
- Si esta por debajo, tiene tendencia al pie plano
- Si esta por sobre, tiene tendencia a pie cavo

0
Hipertonicidad de erectores espinales
(tienden a ir a la extensin)
Hipertonicidad de abdominales (caminan
con el cuerpo como en flexin, como los
seores musculosos que se creen minos)

Patrones de alineacin
Postura cifolordtica (se acentan
ambas curvaturas)
Espalda aplanada
Espalda arqueada o habito
astnico (est echado sobre si
mismo, se encuentra apoyado solo
por tejido conectivo, no necesita
tono muscular se mejora con
actividad fsica)
Postura hiperlordtica

Alineacin de plomada vista posterior

Base del occipital
Alineada con procesos espinosos
Pliegue interglteo
Punto medio de la base de apoyo

Podemos encontrar
Inclinacin de la cabeza (las orejas podran decirnos
si esta alineada la cabeza o palpando los mastoides)
Altura de hombros
Simetra e escapulas
Apariencia caja torcica
Alineacin de procesos espinosos(escoliosis)
Triangulo de la talla
Crestas iliacas
Pliegue glteo
Pliegue poplteo
Tendn de Aquiles (se puede desviar en valgo o varo)

Es normal que la columna realice una curva en plano frontal, ya que se encuentra el corazn en
el lado izquierdo por lo que la columna se desplazara hacia la derecha.
Existen espinosas que se desvan pero no por eso estn rotadas.

Test de Adams
Se ve la rotacin de las vertebras
Puede diferencial si la escoliosis es estructural o funcional.
Por ejemplo cuando existe una extremidad ms larga, la
pelvis se encuentra rotada lo que provoque un
desalineamiento de la columna, pero no corresponde a una
rotacin de las vertebras.
Escoliosis idiopticas normalmente son dorsal derecha,
lumbar izquierda.

Alineacin de plomada Vista Anterior
Centro de la frente
Escotadura yugular
Pubis
Mitad de base de sustentacin

Postura Patolgica
La mala alineacin ya sea por causas funcionales o estructurales, afectar el funcionamiento

Desbalances musculares
Msculos tensionados: Son msculos posturales, biarticualares, principalmente
tnicos
Musculo inhibidos: Monoarticulares de las extremidades, fasicos

Sndrome cruzado proximal Sindrome cruzado distal

2
Test Premanipulativos
Rx trasoral
Que veo?
Odontoide
Cuerpo axis
Masas laterales del atlas
Transversas del atlas
Qu es importante?
C1 y C2 estn alineadas (normalidad)
Espacio entre odontoide y atlas sea igual en ambos lados

Diferencia disminuida a izquierda en el espacio entre odontoide y atlas,
Estn alineadas fractura de odontoide
Espacios aumentados a ambos lados, No estn en lnea fractura de
atlas( masas se van a los lados)

Para no ser iatrognico con el paciente, se deben aplicar estos test.
No se puede movilizar, distraer ni manipular si alguno de los test sale
positivo

Test premanipulativos en columna cervical
Test ligamentos alares
Test ligamento transverso
Test arteria vertebral

Test ligamentos alares
Van del odontoide hacia el margen del foramen
magno
Limitan la rotacin, inclinaciones y flexin
Cuando roto a derecha, tenso el ligamento alar
izquierdo
Cuando inclino a derecha, tenso el ligamento
alar izquierdo
Cuando inclino la cabeza hacia un lado el axis rota al mismo lado
que inclino, pero su espinosa aparece al lado contrario. Cuando
inclino izquierda tenso el ligamento alar derecho, el axis rota hacia
el lado izquierdo y su espinosa aparece al lado derecho
Palpacin de la espinosa de C2 (primera prominencia desde el
occipital)
Si inclino a izquierda, se tensa el derecho, si no aparece el espinoso
el ligamento alterado es el que se TENSA (derecho)
Positivo: Cuando el espinoso no se va hacia el lado contralteral de la
inclinacin de la cabeza

Test ligamento transverso
Va rodeando al odontoide, De una masa
lateral a la otra masa lateral del atlas
Junto con el ligamento occipitotransverso y
transversoaxoideo forman el ligamento
cruciforme
Limita la traslacin anterior del atlas
Estabiliza la articulacin atlantoaxial
Se evala haciendo presin anterior sobre la
espinosa de C2 lo que genera que el
odontoide tome contacto con el arco anterior del atlas y luego
tiende a devolverse y es ah donde esta el ligamento transverso. se
devuelve y se tensa en ligamento. Eso se siente como un end feel
firme o firmelastico por la estructura del ligamento
Fijacin de cabeza
Presin anterior sobre la espinosa de C2
Positivo: Cuando el end feel es pasivo, si tengo cortado el transverso o
tengo fracturas de las otras estructuras y no cumple su funcin, el
odontoide hace un pivot sobre el arco anterior del atlas y no se afirma,
pasa hacia atrs. Siento vaco. El paciente puede referir que se le duerma
la cara ya que ah se sita el canal medular

Test arteria vertebral
2 sistemas principales
circulacin anterior o carotidea: La cartida comn se divide en
cartida interna y cartida externa. Irriga la parte anterior del
cerebro(80%) y llega a formar parte del polgono de Willis
circulacin posterior o vertebro-basilar: Formada por las
arterias vertebrales que al entrar al crneo se juntan y forman la
arteria basilar
4
Hay posiciones que generan estiramiento y disminucin del flujo de
la arteria vertebral y me permiten evaluar.
Disminucin de Flujo
Carotideo interno extensin cabeza
Vertebro -Basilar rotacin de cabeza
Le realizo de forma pasiva una extensin y rotacin de cabeza hacia
algunos de los lados.
Si roto a la izquierda estoy estirando la arteria derecha, disminuye
su flujo y veo como compensa la arteria izquierda. Evalu la del
lado que rote, en este caso la izquierda, porque la contraria
disminu su flujo la estire.
Positivo:5D y 3N

Signos y sntomas de Insuficiencia vertebro basilar
5D:
mareo
sincope (desmayo con vuelta inmedita)
diplopa (ver doble)
disartria ( dificultad para articular palabras)
disfagia( dificultad para tragar)
3N
Nauseas
Adormecimiento
Nistagmus (movimiento incontrolado de los ojos)

Se mantiene 10 segundos por arteria para ver si es positivo(ambos lados).
Le pido al paciente que mantenga sus ojos abiertos y que cuente de 20 a 0
Presenta 1 o mas de los sntomas ya es positivo.
Si roto a la derecha, evalu la arteria derecha( capaz de asumir el flujo
que le quito a la izquierda)
Desde el punto de vista de la distencin evalu la del lado contrario

Banderas
Roja Amarilla

Cncer Procesos degenerativos
Infeccin Trauma reciente( latigazo
Dolor progresivo intratable cervical)
Deficiencias neurolgicas Antecedentes hiperxtension
Osteoporosis severa Ateroesclerosis
Corticoides prolongados Diabetes
Fragilidad tisular
Coagulopatias
Drogadiccin
Artritis reumatoidea
Enfermedades metablicas

Cirugas de columna

6

Escoliosis
Escolios: torsin, del griego
Definicin: Desviacin de la columna en el plano frontal, debe ser
mayor a 10 grados y va asociada o no a una rotacin de cuerpos
vertebrales.
El 5% de la poblacin tiene desviaciones laterales de 5 grados , lo que se
refiere a una actitud escoliotica, no escoliosis propiamente tal

Etiologa
Idioptica (70%): Es la escoliosis principalmente tal, sin una causa
conocida. En la pubertad en las mujeres la relacin es de 7:1
Congnita: Existe una alteracin en la morfologa vertebral por
defectos de formacin o segmentacin por ej. Acuamientos,
vertebras en mariposa, barras vertebrales, hemivertebra ( los
cuerpos vertebrales se producen a las 6 semanas de gestacin, se
pueden producir alteraciones)
Los pacientes con escoliosis congnita, un 25% van a tener
alteraciones urolgicas y un 10% alteraciones cardiacas
Neuromusculares: La causa mas conocida es la poliomelitis, PC,
mielomelingocele, distrofias musculares

Deformidad vertebral secundaria a enfermedades sistmicas
(reumatolgicas)
Deformidad vertebral secundaria a trauma o infeccin
Neurofibromatosis: alteracin gentica, deformidad a la hora de
hacer la estructuracin de las vertebras
Deformidad Tumoral
Deformidades atribuibles a cambios de la edad

Escoliosis funcionales:
El paciente puede invertir la deformacin, no hay disfuncin
estructural
En este caso las alteraciones estructurales de partes
blandas(ligamentos) y seas de la columna estn ausentes,
conservado la anatoma y la funcin normal
La mas frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de
longitud de los miembros inferiores
Para evaluar:
Estar sin calcetines
Test de Adams
Escapulas aladas: serrato anterior toraxico largo lo inerva

Escoliosis estructural
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas
en alguno de sus componentes, o en su conjunto de carcter
definitivo,no corregible voluntariamente por el paciente.
A la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos
vertebrales traducindose en gibas costales que pueden ser leves o
avanzadas de acuerdo al grado de rotacin de las vertebras
Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales retraccin de partes
blandas en especial a nivel del pice de la curva lo que hace que
este tipo de curva sea muy poco corregible voluntariamente por
parte del paciente
Son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el periodo de
crecimiento par disminuir, pero sin dejar de progresar una vez
alcanzada la maduracin sea.

Clasificacin de lenke: 6 tipos de escoliosis. Mientras mas arriba sea la
curva, es decir, cervical o toraxica, va a ser peor y tendr mayor capacidad
de progresar en relacin a una lumbar
Curvaturas estrcuturales: no puedo corregir
Curvaturas no estructurales: puedo corregir
Curvatura principal y compensatoria
Agrega el plano sagital (es mejor)

Tipo I (torcica principal, solamente curva torcica mayor). La curva
mayor est estructurada, las otras no.
Tipo II (torcica doble, 2 curvas torcicas). La curva torcica mayor y la
curva torcica superior menor se encuentran estructuradas; las dems no
estn estructuradas.
Tipo III (mayor doble, 2 curvas mayores). La curva torcica,
toracolumbar o la lumbar se encuentran estructuradas; la curva torcica
es ms larga que la toracolumbar o la lumbar; si existe una curva torcica
superior, no est estructurada.
8
Tipo IV (triple mayor, tres curvas mayores). Las tres curvas se
encuentran
estructuradas, la curva torcica es la curva mayor.
Tipo V (curva primaria toracolumbar/lumbar, curva mayor
toracolumbar, o
lumbar solamente). La curva mayor se encuentra localizada en la
transicin torcica a lumbar o en la columna lumbar y se encuentra
estructurada. La curva torcica superior o la curva torcica menor no se
encuentran estructuradas.
Tipo VI (curva primaria toracolumbar/lumbar, torcica principal). La
curva mayor toracolumbar o lumbar se encuentra estructurada; la curva
torcica menor tambin es estructurada, pero el ngulo de Cobb es de
cinco grados o menos.

Clasificacin de King: 5 tipos de curvaturas.
Tipo I. Una curva en forma de S cruzando la lnea media de las curvas
torcica y lumbar. La curva lumbar es mayor y ms rgida que la torcica;
la flexibilidad en las radiografas dinmicas es negativa.
Tipo II. Una curva en forma de S donde tanto la curva torcica mayor
como la curva lumbar menor cruzan sobre la lnea media; la curva
torcica es mayor.
Tipo III. Una curva torcica donde la curva lumbar no cruza la lnea
media.
Tipo IV. Curva torcica larga donde la 5 vrtebra lumbar est centrada
en el sacro, pero la 4 vrtebra lumbar ya est angulada en la direccin de
la curva.
Tipo V. Curva torcica doble donde la primera vrtebra torcica se
angula hacia la convexidad de la curva superior.

Clasificacin
Magnitud de las curvas
Curvas leves : menos 20 grados
Curvas moderadas : 20 a 40 grados
Curvas graves: mayor de 50 grados

Curvas entre 40 y 50 varan segn cada caso dependiendo de varios
factores.
La rigidez de la curva: en que grado de rigidez corresponde al %
de correccin en un estudio de Rx dinmicas
Curva elstica: si corrige mas de 40%
Curva rgida: si su correccin es menor de 40%
La madurez esqueltica
Se evala a travs de la osificacin del ncleo secundario del ala iliaca
Se clasifica en 5 etapas siendo Risser 0 el mas inmaduro

Indice de Risser
0 Sin aparicin ncleo de osificacin
1 25% aparicin
2 50%
3 75%
4 100% sin fusin completa
5 Fusin completa

0
De lateral a medial
Cuanto puede progresar esa curva
Rx anteroposterior. ( la marca de una moneda, es lado derecho)
Un 2, me queda mucho para seguir creciendo, en cambio un 5 ya tengo
fusin.

Angulo de Cobb: Se utiliza para evaluar las
escoliosis desde el punto de vista Rx
Curvatura dorsal (siempre la escoliosis de
nombra por el lado de la convexidad)
Cuales son las vertebras mas inclinadas (inicio y
termino de la curva)
Platillo superior proyecto una lnea
Plato inferior trazo la lnea
Trazar una perpendicular desde la superior e
inferior y se cruzan, el ngulo formado es el de
cobb

Magnitud de las curvas
Flexibilidad
La curva mayor es aquella curva que es mas estructural y deformante
La curva menor es la menos estructural y deformante habitualmente la
compensatoria

Clasificacin
La escoliosis idiopticas se clasifican en:
Escoliosis precoz
Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad
Juvenil: 4 y 10 aos de dad
Escoliosis tarda o del adolescente: se inicia despus de los 10 aos
de edad (la curva progrese 4 veces mas)

prevalencia
en chile
escolisois
idiopatica del
adolescente
curva
estructural
>10
2-3% nias y
nios 10-16
aos
con
tratamiento
10% activo 1% ciruguia

Progresin
Nios entre 10 y 12 aos
<20 25%
20 y 29 60%
30 y 60 90%
>60 se agravan un 100%

En pacientes esquelticamente maduros se agravan
20 y 29 10%
30 y 60 30%
>60 70%

2
Risser 3-4
Risser 0-2 Risser 5
Cueva >40 +
Cueva >40 Cueva >50
progresin

Indicacin quirrgica

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica
En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor en nios El motivo de
consulta mas habitual es la deformidad del trax y la asimetra detectada
por los padres. En pacientes adultos si se puede presentar dolor
Componente gentico influye en la escoliosis A veces hay historia familiar
de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o
abuelas con escoliosis aunque No esta comprobado.

Examen fsico
Diagnostico: se hace en base a hechos clnicos y radiolgicos.

Signos clnicos
1. Visin anterior
2. Horizontalidad de ojos
3. Presencia giba costal
4. Asimetra de tronco
5. Altura escpulas asimtrica
6. Triangulo de talle asimtrico
7. Descompensacin del tronco
8. Altura crestas iliacas asimtrica
9. Lnea de apfisis espinosas que gorman curvas laterales

Signos radiolgicos
1. Anteroposterior de pie
2. Sentado ap
3. Acostado ap
4. Inclinacin lateral derecha
5. Inclinacin lateral izquierda
6. Lateral de pie

Este estudio radiolgico permite
Establecer el patrn de curva
Medir las curvas en grados por el mtodo de cobb
Evaluar la flexibilidad de curva medido en %
Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales
Saber maduracin sea a travs del signo de risser

Intervenciones recomendadas para el tratamiento de la escoliosis
Las opciones en tto menor de 15 aos son
Observacin en curvas <25
Corset: en curvas 25-40 en inmadurez esqueltica
Correccin quirrgica cuando no hay respuesta de tto ortopdico
y hay progresin de la curva en un promedio mensual de 1 o mas

Boston
Milwaukee
Cuando escojo uno para que escoliosis
Boston:
Confeccionado en material termoplstico, modelado al pcte previa
impronta de yeso.
El cors de Boston cubre desde abajo del pecho hasta el principio de la
pelvis por delante y desde debajo de los omplatos al cccix en la parte
posterior. El diseo del cors fuerza el rea lumbar a la flexin, y empuja
hacia adentro el abdomen y aplana la curva lumbar posterior. Los cojines
de presin tambin se colocan estratgicamente a lo largo de la curva.

Milwaukee:
Universalmente usado para tratamiento de la escoliosis, confeccionado a
medida del pcte con material termoplstico y barras de dura aluminio.
El cors de Milwaukee es muy utilizado par las curvas torcicas altas.
Tiene unas barras metlicas externas que se apoyan en la barbilla y en la
nuca. Estos corss hacen su funcin debido a que el nio intenta despegar
la barbilla del tope anterior, y apoyndose en el tope posterior, realiza un
estiramiento activo de la columna. Esta indicado en nios menores de 10
aos ya que permite el correcto desarrollo de la caja torcica.

4
Principios bsicos del tratamiento de las escoliosis en el adulto
Observacin de las curvas menores de 30 y que no progresan en
controles anuales con Rx
El uso del corset no esta indicado como tratamiento ortopdico(si
en traumatismos)

Evaluacin articular cervical
Arco posterior del atlas es poco palpable

C2 se palpa es prominente

C3 no se palpa

C4 no se palpa

C5 se palpa

C6 se palpa, si extiende la cabeza se esconde porque es cubierta por

C5
C7 se palpa ( mas prominente junto con T1, para diferenciar es la
rotacin mucha movilidad de C7 y T1 se mueve al final del rango)
La cervicales tienen las transversas en direccin hacia abajo
Orientacin de las facetas es de 45
Lordosis cervical ngulo de 30-35

Columna cervical inferior
Las toraxicas tiene orientacin hacia arriba de las transversas
En cervical estn hacia abajo y anterior

Acoplamiento rotacin ipsilateral a la inclinacin en vertebras cervicales
( en relacin al cuerpo vertebral), la espinosa va hacia el otro lado (de C2
a C7)
Inclinacin izquierda rotacin izquierda, en posicin flectada neutra.
Dorsales altas se comportan como cervicales hay rotacin ipsilateral
Problemas dorsales altos pueden influir en la columna cervical

Movilidad Activa
Registro de la movilidad (ROM)

F

RI RD

E

6
La asimetra es la regla
(De aqu el escaso valor de la palpacin esttica)
transversas mas largas que otras
las evaluaciones deben ser funcionales, con movimiento

Patrn de dolor referido desde articulaciones interfacetaria

Patrn del dolor referido desde punto gatillo: (trapecio, ECOM,
Elevador de la escapula) activando esos puntos, se pasa el dolor
Supino: signo del timbre
Se presiona suavemente de AP por delante de las transversas cervicales
Es positivo cuando esto genera dolor local o irradiado
Mas asociado al sistema simptico que radicular, molesta al ganglio,
sudoracin, nauseas, coloracin de piel.

Rango de movimiento

Barreras (fisiolgicas, anatmicas, patolgicas)
rango funcional: podemos movernos libremente
A1 a A2 rango anatmico, F1 a F2-rango fisiolgico, B-barrera patologica

Primera costilla y plexo braquial:
Sintomatologa EESS, el escaleno si se contrae eleva la 1 costilla y genera
mas dolor aun (no es radicular)

El uso inadecuado del diafragma durante la respiracin obliga a uso de
musculatura accesoria, como el escaleno. Patrn respiratorio alterado,
mayor sintomatologa cervical. Asmaticos.

Evaluacin de la movilidad segmentaria cervical en supino sobre el
pilar articular

- Paciente: en supino
- Tratante: a la cabecera de la camilla
- Procedimiento: el tratante moviliza lateralmente en ambas
direcciones para apreciar si existe diferencias

Cuando trasladamos a la izquierda, el lado derecho inclina. Debo ver
que lado me genera mas resistencia, puede ser :
El lado derecho no cierra
El lado izquierdo no abre

Si en flexin se mantiene la resistencia: Al ir a la flexin se abren las
facetas, si se mantiene es porque la que tenia que abrir no abri en este
caso la izquierda.
ERS izquierdo: quiere decir que la vertebra esta extendida, rotada e
inclinada a izquierda
Los movimientos que no logra son ir a la flexin, rotacin e inclinacin
derecha

Si en extensin se mantiene la resistencia: Al ir a la extensin se
cierran las facetas, si se mantiene es porque la que tenia que cerrar no lo
hizo en este caso la derecha.
FRS izquierda: vertebra esta flexionada, rotada e inclinada a izquierda.
Los movimientos que no logra es ir a la extensin, rotacin e inclinacin
derecha.

Columna cervical superior
Atlas axis
C1-C2
Flexin y luego rotar, las cervicales tpicas estn limitadas en influir, estas
tensos los elementos posteriores, participan menos en la rotacin.

Inclinacin de cabeza, traslacin contraria de los cndilos. Genera tensin
de los alares, lo que genera la rotacin.
Extensin: evalu en avance de los cndilos
Flexin: evalu el retroceso de los cndilos

evaluacin de restricciones de flexin por acortamientos de
suboccipitales
los dedos ndice, medio y anular, se poyan respectivamente sobre la
protuberancia occipital externa. El arco posterior del atlas y la espinosa
del axis, se ejerce un empuje sobre la cabeza intentando .

8
Evaluacin Cervical
Se le da poca importancia a esta estructura por ser pequea, delicada. El
cuello es extremadamente fuerte y extremadamente delicado. Es
necesario entender hasta que punto es fuerte y en que momento se vuelve
delicada (test pre manipulativos).

1. Manifestaciones clnicas en dolor cervical
2. Exploracin subjetiva
3. Examen fsico o exploracin objetiva

1.- Manifestaciones clnicas

Cuadros cervicales
- Dolor MMSS
- Cefalea
- Limitacion rango movimiento en el cuello
- Desequilibrio muscular
- Alteraciones posturales (antalgicas)
- Sintomatologia en columna toraxica
- Alteraciones sensitivas locales o perifericas
Las manifestaciones se pueden dividir en :
1. Musculo esquelticas
2. Neurovascualres
3. Sensoriales
4. Psicolgicas

Musculoesquelticas
Limitacin del ROM (no puede hacer flexin, rotaciones)
Disfuncin muscular ( contracturas, dbiles o hiperactivos )
Disfuncin miofasciales (punto gatillo, punto sensible)
Alteraciones posturales (anteproyeccin de cabeza, escapula alada)

La columna cervical nunca va a estar sola siempre se acompaa a las
vertebras toraxicas, al occipital, crneo o EESS

Neurovasculares
Dolor irradiado(compromiso de raz, escapula o EESS)
Dficit motor
5 DS (insuficiencia vertebrobasilar)
Alteracin del pulso, entumecimiento(SOT)(musculo escaleno)
Alteracin en ROT( reflejo osteotendineo)(si involucra a la medula,
alteracin reflejos motoneurona)

Sensoriales
Cefaleas (primeros segmentos co c1 c2 c3 convergen en algunas
fibras del ncleo trigeminal, unilateral y se extienden al crneo, no
debiesen tener nauseas ni asociarse a fotofobia ni agravarse con el
ejercicio. Si o si el dolor debe provenir del cuello)
Hiperalgesia mecnica local (cervical)
Hiperalgesia mecnica general ( y trmica se evala en el
epicondilo)
Hiperalgesia termal(frio/calor) (cervicales crnicos tienen poca
tolerancia a bajas y altas temperaturas, importante para la fst)
Luego de cierto tiempo puede llegar a sensibilizacin central
Dolor referido
Alteraciones en el control sensoriomotriz (control del movimiento
ocular, de la cabeza, precisin propioceptiva, equilibro/balance
postural)
Alteraciones sensoriomotrices
La columna cervical tiene gran cantidad propioceptores (msculos
cervicales con gran cantidad de huesos musculares) (oblicuo
inferior de la cabeza 200 husos neuromusculares, tienen mucha
informacin porque deben ser capaces de mantener la cabeza (pesa
2kg)
Tiene conexin con los sistemas : vestibular, ocular y SNS(sntomas
como nauseas, mareos, sentir que la cabeza no es de ellos, vrtigo
Los aferentes cervicales tambin estn involucrados en 3 reflejos

0
Reflejos que coordinan la estabilidad de cabeza, ojos y postura

Activa los msculos cervicales
CCR (cervico
colico) en respuesta a estiramiento
para mantener la postura de a
cabeza

COR (cerviocular) Funciona en conjunto con el
reflejo VOR y colabora con
visin- movimiento

TNR (tnico- Mantiene la estabilidad
cervical) postural

Me giro y la cabeza no sale volando, en el latigazo frena y la cabeza busca
estabilidad
En conjunto con vestbulo-ocular, si voy caminando y me gritan no solo
miro sino que tambin giro la cabeza, tambin mantener la cabeza al
seguir un objeto con la vista (al final del rango, tendencia a girar)
cuando se altera, mirar vista frente en un espejo, les tirita la cabeza (no
logran posicin esttica), seguir el lpiz solo con los ojos se fatiga la
musculatura del cuello
Nadar de espalda, estar en prono y levantar la cabeza.

Psicolgicas
Kinesiofobia (no se mueven por susto a lesionarse o a sentir dolor o
daar otras estructuras)
Labilidad emocional (asociado a latigazo cervical, al contar lo que le
sucedi lloran)
Irritabilidad
Alteracin del sueo (duermen poco o cuesta conciliar)
Autocatastrofizacion ( estn mal , llegan a aislarse socialmente)
Depresin

2. y 3.- Evaluacin clnica de columna cervical

Exploracin subjetiva
Hace referencia al relato del paciente sobre su trastorno y sus
antecedentes

Historia y Entrevista
Factores a considerar
Fsicos
Psicolgicos
Psicosiacles
Ocupacionales (derivan de uso de computador, flextar la cabeza)

Etapas
1. Establezca problema principal
2. Localizacin de los sntomas
3. Preguntas especiales
4. Comportamiento de los sntomas
5. Antecedentes de salud general
6. Historia

1.- Establezca problema principal: Si es un paciente crnico y ya tiene
hiperalgesia global, lo mas probable es que a la paciente le duela todo
(dolor, limitacin funcional)
2.-Localizacin de los sntomas: Donde le duele
rea (suboccipital, acompaado de un pulgar, parestesia mano)
Profundidad (atrs y por dentro(musculatura, ligamento), mas
superficial
Tipo
Severidad
Otros (cuello y manos (juntos o separados)
3.- Preguntas especiales
El termino bandera roja se refiere a las caractersticas clnicas que
podran ser asociadas con la presencia de condiciones serias, pero
relativamente poco comunes que requieran evaluacin urgente
Ej. Fiebre con rigidez de cuelo y dolor cervical. Sintomatolgoia en EESS
simtricos, con alteracin de reflejos. Fiebre alta, alteraciones de habla (
involucra las 5D)

2
Bandera amarilla: riesgo psicosocial
Ej. Que fallezca un hijo en el accidente, dificulta el tratamiento. Paciente
con dolor lumbar y le carga el trabajo, no se va a querer mejorar.
Situaciones familiares, personalidad del paciente
Bandera azul: ocupacional, riesgos del trabajo
4.- Comportamiento de los sntomas
Factores agravantes (hernias se agravan con flexin, cargar peso,
viajar en avin mucho tiempo)
Irritabilidad (agudo, crnico, radicular)
Factores que alivian( calor o frio y posicin)
Durante el da (AM- PM- Noche) Degenerativos, rigidez matutina y
se alivia con la puesta en marcha. Inflamatorios, se agravan durante
el da, actividad repetitiva, movimiento. El radicular se puede
despertar en la noche.
5.- Antecedentes salud general: HTA, cirugas, en general los pacientes
cervicales son subdiagnosticados.

Examen Fsico
Posicin Examen
Bpedo Postura, observacin
Sedente Anlisis postural dinmico(capaz
mantener postura, antalgica)
Movilidad cervical activa (flex, exte,
inclinaciones)
Test pre manipulativos
Palpacin (ligamentos, PE,
msculos, escapula, espina)
Supino Test de insuficiencia vertebro-
basilar
Examinacin neurolgica clnica
Examen articular manual
Prono Examen articular manual
Test musculatura escapular
Supino Test flexores crneo cervicales
Cuatro apoyo Test musculatura escapular en
CCCC
Test extensores cervicales
Test rotadores cervicales
Fractura de Odontoide
Propiocepcion alterada
Alteracin Articular
Mal Control muscular
Producto de la prolongada inmovilizacin
No hay limitacin al rango

Artrodesis C1 C2
Limitacin de rango
C1 C2 rota solo (primeros 45 grados de rotacin)
Esta rotando cervical bajo - Rotacin funcional ( con inclinacin ipsi)

Dolor de cuello postural
No hay limitacin de rango
Falta de control
Lo hace rpido, fluido, pero no controla la cabeza
Disfuncin muscular
No controla escapulas, serrato

4
Evaluacin Toraxica
4 primeras cervicales
4 ultimas lumbares

Charnela puntos de transicin entre curvaturas, zonas de alta
movilidad (cervicotoraxica, toracolumbar)

Al lado de los cuerpos vertebrales toraxicos
SNS ganglios en cadenas, puedo generar respuestas autonmicas

T1: no rota
T3: alta
T6: media
T10: baja

Procesos espinosos
Se pide que se flexione y es mas fcil palparlo, pero no sirve debe ser mas
preciso.

Procesos transverso
Cervical alta: 1 travs de dedo( ancho del dedo, del paciente) lateral
y 1 superior
Media 2 y 2
Baja 1

Presionar las transversas hacia anterior y el espinoso debe salir
Espinoso hacia abajo, la transversa hacia atrs

Test Movilidad Activa
Posicin tratante: de pie posterior al paciente
Posicin paciente: de pie derecho con separacin de un pie entre los
pies, delante del tratante, dorso destapado, brazos relajados
colgando
Ejercicio maniobra: el paciente debe inclinar el tronco hacia un lado a
tocar la rodilla. Repetir al otro lado
Observacin: se debe formar una C.
Signos: anormalidad como borramientos o quiebres.

Test Kemp a Dorsal
Posicin tratante: no estar frente al paciente, si no que en diagonal
por posterolateral. Se debe fijar una mano en la cadera y la otra en
el hombro contrario.
Posicin paciente: de pie, bien derecho, con dorso destapado y
brazos relajados colgando.
Ejercicio maniobra: el tratante debe ejercer un vector de fuerza
desde la mano que est en el hombro dirigido hacia la zona donde
estaba borroso en el test 1 , la mano que est en la cadera debe
quedar fija. Repetir despus hacia el otro lado.
Observacin: ver las zonas de conflicto dorsal comparando las
resistencias que obtengo hacia los diferentes lados.
Signos: debera haber una mayor resistencia cuando apoyo la mano
en el hombro en lado que se borraba la curva en el test 1.

Inclinaciones desde el antebrazo
Posicin tratante: en sedente por posterolateral al paciente. Una
mano en la cadera. El otro brazo debe estar con el codo en hombro
contario al de la mano en la cadera, apoyar el antebrazo en la zona
cervical y la mano en el otro hombro (al mismo lado de la mano de
la cadera), con el dedo gordo en los procesos espinosos.
Posicin paciente: en sedente ahorcajado con tronco derecho
relajado y cuidar que no haya retroversin plvica. Mano colgando
Ejercicio maniobra: repetir el test 2 ejerciendo fuerza con el codo y
fijando con las dos manos, la de la cadera y la del hombro.
Signos: ver lo mismo que en el 2, cual lado ejerce ms resistencia.

Quick Scan
Posicin tratante: por posterior en sedente, brazo a la altura del
codo en 90 grados y con la mueca firme en posicin neutra y mano
empuada.
Posicin paciente: en sedente ahorcajado con tronco derecho
relajado y cuidar que no haya retroversin plvica. Mano colgando
Ejercicio maniobra: hacer presin posteroanterior con puo (hueco
entre dedo ndice y medio) en procesos espinosos desde lumbar
hacia superior. La fuerza debe ser perependicular.
6
Observacin: que zona ejerce mayor resistencia
Signos: debera concordar con zonas borrosas y de quiebres de los
test anteriores.

Test del Muelle (Spring)
Bilateral:
Posicin tratante: de pie lateral a la camilla
Posicin paciente: decbito prono con brazo en el bolsillo
Ejercicio maniobra: Hay dos formas, una es comprimiendo los
procesos espinosos con el taln de la mano (entre las eminencias).
La otra forma es apoyar la mano con el dedo ndice y medio en los
procesos transversos y con la otra mano ejercer una fuerza con el
borde ulnar en ambos dedos.
- Zona superior: fuerzas posteroanterior y superoinferior
- Zona media: fuerzas posteroanterior
- Zona inferior: fuerzas posteroanterior e inferosuperior
Observacin: para testear en que zona hay mayor resistencia sin
diferenciar el lado

Unilateral:
Posicin tratante: de pie lateral a la camilla
Posicin paciente: decbito prono con brazo en el bolsillo
Ejercicio maniobra: apoyar la mano con el dedo ndice y medio en
los procesos transversos y con la otra mano ejercer una fuerza con
el borde ulnar primero en un dedo y luego en el otro.
- Zona superior: fuerzas posteroanterior y superoinferior
- Zona media: fuerzas posteroanterior
- Zona inferior: fuerzas posteroanterior e inferosuperior
Observacin: para testear en que zona hay mayor resistencia
diferenciando el lado
*Cuando encontramos un lado que ejerce una mayor resistencia que el
otro hay que llevar a flexin y extensin y repetir la prueba.
- Zona superior: en decbito prono para la flexin hay que llevar la
pera al pecho y para la extensin llevar cabeza hacia atrs.
- Zona media e inferior: para la flexin hay que sentarse en los
talones y que baje la cabeza y para la extensin hay que ponerse en
posicin esfinge.
Signos: si el problema persiste en la flexin es de apertura y si se va,
lo llevamos a la extensin y si persiste es de cierre, del lado en que
encontramos una mayor resistencia.

Test del Teclado (costillas)
Posicin tratante: el tratante se sienta al lado del paciente y el brazo
que queda ms a lateral lo atraviesa por anterior al cuello del
paciente y pone la mano en el hombro del paciente sobre la mano
del paciente. El otro brazo, el que queda pegado al paciente es la
que se mueve por la parrilla costal.
Posicin paciente: el paciente debe esta en posicin sedente y llevar
la mano del brazo que queda pegado al tratante al hombro
contrario y descansar la cabeza sobre la mano del tratante y la suya.
El paciente rota un poco hacia el terapeuta. Lo que hacemos en esta
posicin es aumentar los ngulos costales.
Ejercicio maniobra: desde superior a inferior ir palpando el piano
costal en el lado donde estn las manos en el hombro del paciente.
Observacin: sentir como todas las costillas se sienten al mismo
nivel
Signos: cuando a un lado hay una ms prominente significa que la
vrtebra esta rotada hacia ese lado. Si estn las dos costillas ms
prominente significa que la vrtebra est hacia posterior (en
extensin). Si hay una costilla ms hundida significa que la vrtebra
esta rotada hacia el lado contrario.

8
Estabilidad/Inestabilidad Lumbar
ESTABILIDAD
Es una entidad con muchas partes/variables
Variadas definiciones
Relacionada con biomecnica de columna debe considerar el
dinamismo de esta
La columna requiere estabilidad para lograr sus demandas:
soportar peso, permitir movilidad y evitar lesiones y dolor
Se debe controlar variabilidad y su efecto en estabilidad.

Perturbacin mas cotidiana para la columna es la marcha, mi columna
debe ser capaz de manejarse y mantenerse en un equilibrio dinmico, en
torno a las perturbaciones de la EESS, fuerzas de accin y reaccin del
piso, perturbaciones de EESS en balanceo, giros de cabeza, balanceos del
ambiente( trotar)
Si alguien me lanza un objeto o si alguien me empuja que son situaciones
imprevistas, la estabilidad dinmica no solo tiene que ver con el
movimiento sino que tambin tiene que ver con responder con un
movimiento que no sea programado y mantener mi sistema dentro de
rangos fisiolgicos para evitar lesiones, optimizar energa, cargas
biomecnicas.
El sistema vertebral tiene que controlar la variabilidad en son de la
estabilidad. Un sistema estable no es el que esta en equilibrio esttico
solamente, es el que puede mantenerse en equilibrio esttico pero que
sea capaz de controlar la variabilidad del amiente y responder de forma
rpida y eficiente a las perturbaciones para as evitar las lesiones.

Estabilidad: equilibrio esttico y dinmico
Estable: la misma respuesta
Asintticamente estable: permito que al generar una
perturbacin exista una variacin en la respuesta, pero similar a la
original.
Inestable: vuelve a la posicin de estabilidad, pero cada vez que se
somete a una perturbacin la respuesta es diferente.
Capacidades de respuesta es menor, mas lenta menos precisa,
distinta (alteraciones funcionales, dolor).

Conceptos: estabilidad, resistencia y desempeo
Estable: si se aplica una perturbacin, vuelve al centro de
estabilidad
Resistente o Robustes: si aplico una mayor perturbacin y lo
acepta
Desempeo: condiciones estructurales que influencian el
desempeo de la estabilidad. Estructuras anatmicas como el
cuerpo, la indemnidad de las facetas.

En la marcha, el balanceo genera una flexo, extensin constante. La
variacin que hay de movimiento entre los segmentos es mnima, por lo
cual nosotros no percibimos la estabilidad.
Para recuperar, no podemos pensar que la columna debe estar rgida, se
le ensea que apret el abdomen, lo cual esta bien para ciertos momentos
El paciente debe moverse.

Inestabilidad Lumbar
Disminucin significativa en la capacidad de los sistemas estabilizadores
de la columna para mantener las zonas intervertebrales neutras dentro
del limites fisiolgicos para que no exista mayor deformidad, dficit
neurolgico o dolor incapacitante

Corresponde a movimientos vertebrales anormalmente amplios que
causan compresin y/o estiramientos de estructuras como capsulas,
tendones, compresin de disco y pueden producir desgarros musculares,
sobreuso muscular lo cual puede llevar a fatiga, inflamacin.

Es considerada una de las causas mas importantes de dolor lumbar
Zona neutra: Aquella parte del rango fisiolgico de movimiento
intervertebral, medida desde posicin neutra donde el movimiento
espinal es producido con una mnima resistencia interna. Es la zona
de alta flexibilidad o laxitud.
- Aumenta de tamao con dao intersegmentario y degeneracin
del DIV
- Disminuye su tamao con la activacin de fuerzas musculares a
travs del segmento vertebral
Asociado no solo a Cantidad de movimiento sino tambin a Calidad
en movimiento segmentario

0
Sistema estabilizador espinal
Compuesto por 3 subsistemas funcionalmente interdependientes
Pasivo
Activo
Neural
Funcin: proveer a la columna suficiente estabilidad pata igualar
constantes y variables demandas del ambiente. Capacidad de respuesta
frente a las perturbaciones del medio

Subsistema Pasivo:
Consiste en:
Vertebras
Articulaciones facterias
DIV
Ligamentos espinales y capsulas articualres
Propiedades pasivas musculares
Constituye una barrera mecnica, no acta en rangos intermedios o
mnimos, actua en rangos finales, importante al final del rango de
movimiento, no en zona neutra, actan principalmente como
transductores, no generadores de movimiento

Subsistema activo
Consiste en
Msculos y tendones que rodean la columna
Sistema muscular local: msculos que se insertan directamente a las
vertebras y son responsables por la estabilidad y control segmentario
Sistema muscular global: msculos que actan sobre la columna
produciendo gran torque sin insertarse directamente en ella (tiende a
compensar las disfunciones del local)

Local: multifidos cuadrado lumbar, psoas mayor TRa, diafragma,
fibras posteriores oblicuo interno, loguisimo del iliocsotal
Global: recto abdominal. Oblicuo externo, porcin toraxica del
iliocostal

Subsistema neural
Consiste en
Transductores de fuerza y movimiento localizado en ligamentos,
tendones y msculos
Centros de control neural (vas aferentes y eferentes)

Disfuncin del sistema estabilizador espinal
1. Dao o lesin
2. Disminucin- Inhibicion de la estabilidad pasiva
3. Inhibicin estabilidad activa
4. Control neural: trata de ayudar a la situacin
5. Trata de aumentar la estabilidad pasiva
6. Aumenta la estabilidad activa
7. Genera rigidez, la zona daada no se siguen movimiento ni
daando, pero si sigue en el tiempo eso genera dao, lesin, fatiga y
entra en el circulo del color crnico (bloqueo, sobreuso muscular)
8. Disfuncin dolor crnico

Patrones de movimiento
tiles para la categorizacin clnica del paciente
Considerar la disfuncin del movimiento y no la patologa de base
Nos sirven como guas de manejo
- Evitar posturas y movimientos provocativos
- Determinar disfunciones especificas
- Considerar articulaciones adyacentes (segmentos vertebrales,
pelvis y columna toraxica)

Modelos clnicos
Disfuncin del control motor(O Sullivan)
Sndromes de disfunciond e movimiento
Desbalance musuclar (janda)

Modelo de disfuncin del control motor (O Sullivan)

1.- Patrn Flexor:
El segmento disminuyo su capacidad para controlar la respuesta frente a
las perturbaciones, quedo fijo en flexin(adaptativa), la zona neutra se
movi hacia anterior, es decir aumento. Queda funcionalmente en flexin
Lordosis lumbar: disminuida, rectificada solo el segmento lumbar. No
basta con solo observar.
El segmento que esta en la flexin, si yo flexto veo que la columna se flexta
y lordosis disminuye
2
Cuando extiende, aumenta la lordosis en el punto de quiebre y sigue en
flexin el segmento . Compensa con exceso de extensin columna toraxcia

2.- Patron extensor
Paciente que se observa y es pato Donald, hiperlordotico. Se le ve un
hoyo. Les cuesta trabajar en posiciones antigravitatorias
Cuando flecta ese segmento no va a la flexin, queda con muesca la
columna
Al extender, lordosis aumenta

Activo: mantiene control de la extensin con erectores espinales, pueden
manifestar dolor en la zona ( hperetensiddos en toraxica alta)

El segmento disfuncional va hacia el patrn pero no al contra

3.- Patron Lateral Shift
Desviacin lateral de la columna
Se acenta cuando el paciente se apoya en la pierna ipsilateral

4- Patrn multidireccional
Obedece a trauma. La zona neutra creci y abarca todos los segmentos, no
tiene mecanismo de control. Son de indicacin qx

Evaluacin patrones de movimiento
Evaluar movimientos y posiciones provocativas / alivio
Evaluar estrategias de activacin muscular
Evaluar cambios de longitud muscular

Cambios en los mecanismos de proteccin articular en SDL
Musculatura local pierde mecanismos de feedfoward
Se pierde el control interdependiente entre msculos locales y
globales
Inhibicin refleja de multifidos, infiltracin grsa(en tiempo)
Perdida de habilidad para contraer TRA, bilateral/ unilateralmete
Perdida del sentido de posicin de la columna: incapacidad para
mantener lordosis neutra, alteracin propioceptiva

Que implica el entrenamiento neuromuscular
Desarrollar la habilidad del SML de contraccin independiente
Disminuir la contribucin de los msculos globales sobreactivos
Usar un modelo de aprendizaje motor para reeducar la capacidad
de desarrollar un corse, con la activacin de TRA y multifidos. Y
mantener esta accin en el tiempo. Reorganizacin de la corteza
motora
Usar tcnicas especificas de feedback y facilitacin para desarrollar
sentido kinestsico de contraccin de musculatura local y luego
facilitar la sinergia con SMG

4
Evaluacin Lumbo-Plvica
Columba lumbar
Movimiento Limitados: Rotacin axial
Movimiento Facilitado: Flexo extensin

Conceptos de barrera si hay, resolverlos con tcnicas de terapia
manual
(barrera fisiolgica, anatmica, patolgica)

Columna Lumbar
Inspeccion:
Vista posterior: inclinaciones de las cretas iliacas, desviacin de las
espinosas
Vista lateral: hiperlordosis, rectificacin

Alineamiento de Columba lumbar
Escoliosis test de Adam (funcional o estructural)

Lordosis lumbar
45
Patrn Extensor Exceso lordosis parte baja, disminucin parte
alta
Patrn Flexor Aumentada en la parte alta y falta en la parte baja

Patrn en flexin
Quick Scan lumbar (restriccin de movimiento nivel de
disfuncin)
Spring test: presin anteroposterior( rectifica que el segmento tiene
restriccin)
Examen de la rotacin y la inclinacin :
Rotacin: espinosa no va hacia adelante, se apoya lateralmente y se
fija la de abajo
Inclinacin: apretar espinosa por lateral, llevar hacia lateral la
pierna, cuanto se mueve la pierna en relacin al movimiento de la
espinosa, comparar ambos lados y ver si hay mas o menos
movilidad

Formas de acoplamiento
Leyes de fryette
1 ley en posicin de flexo extension neutra, la inclinacin lateral prudece
rotacin hacia el lado opuesto
2 ley: mas tpica en posicin de fleo extnsion No neutra, la inclinacin
lateral y la rotacin se producen en la misma direccin
3 ley:

Pelvis

Alineamiento plvico
Conceptos de anteversion y retroversin
Las EIAS y el pubis deben estar alineados en la vertical

EIAS y EIPI deben estar alienadas en la horizontal
Las EIAS puede estar hasta 1 cm por debajo de la horizontal en el hombre
y hasta 1 cm mas arriba en la mujer

Longitud de miembro inferiores
Una diferencia puede alterar los resultados de la evaluacin plvica
Que tan validos pueden ser estas mediciones cuando existe una rotacin
anterior o posterior de los iliacos
Comparacin de la altura de EIAS por anterior y EIPS por posterior
Si del mismo lado, estn mas altas o mas bajas, existe una diferencia en el
nivel de la pelvis que puede corresponder a una diferencia estructural del
largo de los MMII

Prueba de flexin anterior
Ritmo lumbo plvico
La Columba lumbar a expensas de contrccione xcentrica de los erectores y
comienza a moverse el sacro, y como tiene poca movilidad arrastara a los
iliacos, y se porudce el movimiento en los acetbulos.

En sedente se ponene los pulgares en EIPS, el que avanza antes (pulgar
mas arriba) es el lado hipomovil
Si se va para arriba el derecho, articulacin mas rigida, arrastra al sacro y
al iliaco

6
Test de Gillete
En bpedo, pulgar en EIPS hacer flexin de cadera, el lado hipomvil es el
que se mantiene o asciende el pulgar. Lo normal es que al flextar baje.
Flexin de cadera, arrastra el iliaco hacia atrs. Es lo normal, movilidad
simtrica
La que no baja esta limitada, o si sube(porque la corteza no sabe de juego
articular, tiene una meta que es llegar a la altura)

Test de supino a sentado
Malolo intenro
Pierna mas corta que la otra
Cuando se sienta se alarga, hay una disfuncin plvica (nada mas)
Puede ser que haya rotacin posterior del lado o rotacin anterior del
lado contrario.

Puntos de reparo plvicos

Supino anterior
Altura relativa cretas iliaas
Altura relativa de las EIAs
Lateralidad de las EIASs
Prominencia relativa EIASs
Altura relativa de tuberculos pbicos
Tensin y sensibilidad de lihgamentos inguinales
Altura relativa de malolos internos
Rotacin relativa de cadera (externa o interna)

Prono posterior
Altura relativa de cretas iliacas
Altura relativa de las EIPSs
Lateralidad d elas EIPSs
Profundiad de los sulcus
Sensibilidad y tono de piriformes
Altura relativa de tuberodiades isquiticas
Tensin y sensibilidad de ligamentos SIsq
Prominencia relativa de AILs del sacro
Altura relativa de malolos internos

Disfunciones plvicas

Disfuncionaes iliosacras
Iliaco en rotacin anterior o posterior
Iliaco ascendido o descendido en relacin al sacro
Iliaco en rotacin interna o externa
Iliaco en outflare o inflare
Pubis ascendido o descendido
Disfunciones sacro iliacas
Sacro en torsin anterior o posterior sobre ejes oblicuos
Sacro en flexin o extensin unilateral o bilateral

Si encuentro mas restriccin en el lado , la altura del malolo coincide con
la espina iliaca
Si en supino la altura del malolo del lado positivo del test, se mantiene en
la misma posicin que en prono , es iliosacra

Diferencias iliosacras / sacroiliacas
Si es iliosacra: el sacro esta alineado y el iliaco cambia de posicin.
Coinciden los 3 test el mismo lado hipomvil
Maleolo a la misma altura en supino y prono
Si es sacroiliaca: el sacro no esta alineado
No coinciden los test el lado hipomvil
Malolo no coincide en supino con prono

Variante anatmicas de la emergencia citico
85% por debajo del piramidal
10% una parte por debajo y otra por el medio del vientre
2-3% una parte por debajo y otra por arriba
1% maor sintomatologa, atraviesa el musculo

8
Evaluacin Neurovascular
La evaluacin neurovascular se divide en :
Miotomas, dermatomas, reflejos: nos descarta un problema
importante (signo de alarma si algo esta alterado) Bandera Roja

Cartografas de dolor
Articulacin interapofisiaria
Rama medial del ramo dorsal
Ambas se sobreponen, el dolor de tejido nervioso y articular, no se sabe
de donde proviene. ( no se puede distinguir le tejido diana afectado)

Rama ventral de S1
Gluteo menor
Ligamento sacrotuberoso
Tejido nervioso, muscular, ligamentoso ( se sobreponen zonas de dolor)

Evaluacin:
1. Valoracin del dolor test funcionales
2. Observacin inicial.
6. Evaluacin neurovascular.
8. Palpacin por posicin.
9. Palpacin por movilidad.
10. Evaluacin extremidades
11. Rx. y otros exs. Mdicos.
12. Resmen
14. Explicacin y pronstico

Etapas

v Leer la ficha del paciente: saber que tiene
v Conocer patologa e intervencin Qx
v Evaluar
Analgesia y vas de administracin
Dolor
Postura en cama
Valoracin neurovascular
v Dolor: distribucin e intensidad (EVA)
v Sensibilidad: parestesias en silla montar (dermatoma en el cual le
han intervenido no es bandera roja) si afecta otro si es un signo de
alarma
v Incontinencia de esfnteres

Valoracin neurovascular
ASIA: escala estandarizada para lesin medular
Actividad motora miotomas (MIS)
Valoracin sensitiva deramtomas (SIS)
Actividad refleja normal
Pruebas especiales: signo de howman, test de alien, compresin
paquete vasculonervios bajo 1 costilla
Neurodinamica

Exploracin de la sensibilidad
Tacto
Algodn aplicado directamente sobre la piel
Delinear las regiones afectadas y su extensin
Es mas evidente la hipersenibilidad que la hiposensibilidad
Propiocepcin de la vibracin
Suele alterarse primero en la periferia de las EE ( se evalua de distal
a proximal)
Se mide por medio de diapasn 128 cps
Se mide con ojos cerrados previa explicacin y demostracin al
paciente de lo que se realizara
Alternar el diapasn ya sea fijo o vibrando para evitar falsos
positivos o simulaciones
0
Solo si se encuentra alterada la vibracin distalmente se evala
proximalmente

Dermatomas
Dermatomas
C5 Clavculas
C5, 6, 7 Partes laterales de miembros
superiores
C8, D1 Lado medial de miembros
superiores
C6 Dedo pulgar
C6, 7, 8 Mano
C8 Dedo anular y meique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel del ombligo
D12 Regin inguinal
L1, 2, 3, 4 Superficie anterior y medial de
miembros inferiores
L4, 5, S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1, 2, L5 Cara posterior y lateral de
miembros inf.
S1 Borde lateral de pie y ortejo
menor.

S2, 3, 4 Perineal.

Reflejo tendinoso
El reflejo tendinosos depende de un arco y es una respuesta
involuntaria
Los trastornos de ellos son signos objetivos de deterioro de la
funcin nerviosa
Dependen de una estimulacin sbita de los husos
neuromusuclares
Cada reflejo esta regulado por segmentos medulares propios

Escala Valoracin Reflejos
1 Arreflexia
2 Hiporeflexia
3 Respuesta refleja Normal
4 Hiperreflexia leve
5 Clonus leve
6 Clonus moderado

Reflejos
C5-C6: bceps: El paciente en supino con EESS en posicin que el
tendn quede accesible (ni extensin completa ni flexin completa)
se le apoya el brazo con el cuerpo de uno. Se palpa el tendn y se
martilla sobre el dedo de uno.
C6: braquioradial: A nivel de la mueca
C7: trceps: El paciente se coloca con flexin de codo 90 y hombro
(no completos), se palpa el tendn y se percute sobre el dedo de
uno.
L3-L4: cudriceps: Se coloca mi pierna debajo de la rodilla del
paciente buscando siempre la mxima relajacin, se palpa el tendn
y martilla.

S1-S2: Aquileo (supino, de rodillas al borde de la cama): Se coloca
EEII del paciente en rotacin externa, leve separacin. Tambin
puede ser el paciente puede estar arrodillado con pies fuera de la
camilla (tronco en bpedo), se palpa el tendn y martilla.

2
Pruebas especiales
Signo de Homas
Trombosis venosa profunda y enfermedad oclusiva
arterial
Objetivo: diferenciar entre dolor radicular y trombosis
venosas
Valoracin: aparicin de dolor en la rodilla con
dorsiflexion rpida del pie, con la rodilla tanto en
flexin como en extensin
(en extensin comprimo el componente neural, si aparece dolor es neural,
pero si llevo a la flexin y sigue el dolor es vascular)

Prueba costoclavicular: Test de Allen
Objetivo: determinar compresin del paquete
vasculonervioso a nivel costoclavicualr
Ejecucin: 1 tiempo: Paciente sedente se ubica el pulso
radial observando frecuencia y amplitud
2 tiempo: Se lleva al paciente a abd 90 y rotacin
externa .
Valoracin: alteraciones del pulsos, cambios
cutneos(coloracin) o parestesias (se pide inspiracin
profunda) se pide mirar hacia el lado contralteral
Si es positiva quiere decir que hay compromiso en esos
tejidos, nada mas

Escala ASIA
www.asia-spinalinjuty.org

Como es estandariza: Se evala en supino , Posiciones estandarizadas
Sensibilidad: C2- Sacrales (parte derecha del cuestionario)
Motor: a partir de C5 hacia abajo (parte izquierda del cuestionario)
5 races para EESS
5 races para EEII
Bilateralmente
Sensibilidad fina y gruesa

Patient Name ____________________________________
Examiner Name __________________________________ Date/Time of Exam___________________
STANDARD NEUROLOGICAL CLASSIFICATION

OF SPINAL CORD INJURY
(scoring on reverse side)
(distal phalanx of middle finger)

(little finger)
Comments:
REV 03/06

Clasificacin lesin medular
Grado Alteracin
A Completa: Ausencia de funcin
motora y sensitiva (incluida
segmentos sacrales)
B Incompleta: Funcin sensitiva pero
no motora conservada por debajo
del nivel de la lesin (incluida
segmentos sacrales)
C Incompleta: Funcin motora
preservada por debajo del nivel
neurolgico y mas de la mitad de
los msculos clave < 3
D Incompleta: Funcin motora
preservada por debajo del nivel
neurolgico y mas de la mitad de
los msculos clave >3
E Normal: Funcin motora y sensitiva
normal
4
Evaluacin sensitiva:
Son 28 puntos sensitivos en dermatomas
Puntuacin
- 0 ausencia total sensibilidad
- 1 sensibilidad alterada
- 2 sesnibilidad normal
El nivel sensitivo va a corresponder al nivel caudal con valoracin
2/2 ( dos lados derecho izquierdo y proteopatica, epicrtica)
Sensitive Index score= 112 puntos

Puntos Sensoriales Claves

C2: Al menos un cm por fuera de la protuberancia
occipital en la base del crneo. Alternativamente, puede
estar situado por lo menos 3 cm detrs de la oreja.
C3 En la fosa supraclavicular, en la lnea media
clavicular.
C4 sobre la articulacin acromioclavicular.
C5 En el lateral (radial) de la fosa antecubital justo
proximal al codo (ver imagen a continuacin).

C6 En la superficie dorsal de la falange proximal del
pulgar.
C7 En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo
medio.
C8 En la superficie dorsal de la falange proximal del dedo
meique.

T1 en el medial (cubital) de la fosa antecubital,
justo proximal al epicndilo medial del hmero.
T2 En el vrtice de la axila.

T3 En la lnea media clavicular y el tercer
espacio intercostal, que se encuentra
palpando la parte anterior del pecho para
localizar el tercero
costilla y el correspondiente tercer espacio
intercostal debajo de ella.
T4 En la lnea clavicular media y el cuarto
espacio intercostal, localizado en el nivel de
los pezones.
T5 En la lnea clavicular media y el quinto
espacio intercostal, situada entre el nivel de
los pezones y el nivel de la xifoesternal
T6 En la lnea media clavicular, situado en el
nivel de la xifoesternal.
T7 En la lnea clavicular media, un cuarto de
la distancia entre el nivel de la xifoesternal y
el nivel del ombligo.
T8 En la lnea media clavicular, la mitad de la
distancia entre el nivel de la xifoesternal y el
nivel del ombligo.
T9 En la lnea clavicular media, tres cuartas
partes de la distancia entre el nivel de la
xifoesternal y el nivel del ombligo.
T10 En la lnea media clavicular, situado en el
nivel del ombligo.
T11 En la lnea media clavicular, a medio camino
entre el nivel del ombligo y el ligamento inguinal.
T12 En la lnea media clavicular, sobre el punto
medio del ligamento inguinal.

L1 mitad de camino entre los puntos claves
sensoriales para el T12 y L2.
L2 en el muslo anterior-medial, en el punto medio
dibujado en una lnea imaginaria que conecta el
punto medio del ligamento inguinal y el cndilo
femoral medial.
L3 en el cndilo femoral medial por encima de la
rodilla.
6
L4 sobre el malolo medial.
L5 en el dorso del pie a la tercera articulacin
metatarsofalngica.

S1 en la cara lateral del calcneo.
S2 En el punto medio de la fosa popltea.

S3 sobre la tuberosidad isquitica o infraglteo veces
(dependiendo del paciente su piel puede moverse
hacia arriba, hacia abajo o lateralmente sobrela
ischii).
S4 / 5 En el rea perianal, menos de un cm. lateral a
la unin mucocutnea

Escala de valoracin muscular
Grados Actividad muscular
O Parlisis total
1 Contraccin palpable o visible
2 Movilidad activa, algn movimiento
si se elimina la gravedad
3 Movilidad activa, mximo rango de
movilidad contra la gravedad
4 Movilidad activa, rango completo
de movilidad en contra de la
gravedad con algo de resistencia
5 Movilidad activa, rango completo
de movilidad en contra de la
gravedad y con una resistencia
mxima

Son 10 grupos musculares a evaluar
5 MMSS
5 MMI
Entre C5 y S1

Evaluacin motora
Nivel motor segmento mas caudal con funcin motora
conservada(su musculo clave al menos grado 3) (el superior debe
ser 5 )
Sistema de resultado numrico para valorar la funcin motora
Cada uno de los msculos clave se cataloga de acuerdo con la escala
Otro musculo a evaluar, que no se marca numricamente, seria el
diafragma( mediante fluoroscopia, descenso de la cpula de los dos
hemidiafragmas 2 o 3 espacios intercostales)
El examen sacro corresponde con la contraccin anal voluntaria
(presente/ausente)
Ejemplo
Motor: C6 / C6 tiene 3 y superoo c5 tiene 5)
Sensorial: C5 (ambos 2/2)
Nivel neurolgico: C5 (lo motor y sensorial correcto)
ASIA: A

LT: hight touc (tacto grueso proteopatico)
PP: pin prick (tacto fino epicritico)

caso M LT PP
C5 5 2 2
C6 3 2 1
C7 0 1 1
C8 0 0 O
T1 0 0 O
T2-L1 0 0 O
L2 0 0 0
L3 0 0 0
L4 0 0 0
L5 0 1 1

S1 0 1 1

8
Msculos claves
C5: flexores de cocodo Biceps
C6: extensores de mueca Extensor radial del carpo
C7: extensores de codo. Trceps
C8: flexores de los dedos. Flexores profundo de los dedos
T1: musculatura intrnseca de la mano
L2: flexores de cadera
L3: extensores de rodilla
L4: dorsifelxores de tobillo
L5: extensor hallux
S1: flexores plantares tobillo.

Flexores de codo: grado 3: contra gravedad supino
Grado 4 y 5: vencer resistencia al final del movimiento
Grado 1 y 2 : separacin de brazo, flexin en el plano frontal

Miotomas
Co c1 y c2 : estbilidad ligamento alar- transverso
C1: flexion craneocervical ( recto anterior)
C2: extension craneocervical (recto posterior0
c3: inclinacin lateral cuello (escalenos)
C4: elevacin cintura esapular: trapecio
C5: ABD hombro (deltoides)

Neurodinama
Funcin Tto
nerviosa nervioso
Funcin Funcin Tto Tto

articular muscular articular musuclar

Componentes neurodinamicos

Aquellas que constituyen el sistema nervios
Estructuras Encfalo, nervios, medula, meninges, piamadre,
Neurales aracnoides, duramadre, peineuro, mesoneuro,
epineuro, endoneuro
Estructuras Todos los tejidos inervados por el SN

Inervadas
Cualquier estrcutura prxima al tejido nerviso
Interfase que actua como supericies de contacto
Ligamento, tendones, musculos husos, fascias,
Mecnica vasos
Sus movimientos acompaan al SN

Funciones de las estructuras neurales

Tensin
Mecnicas Deslizamiento (mov)
Compresin
Condccion de impulsos
Trasnporte axonal
Fisiolgicas Flujo sanguneo intraneural

Inlamacin
Mecanosensibilidad (ser sensible a estimulos
mecnicos (t, d y c)

0
0
Sistema neuroconectivo
Estructura mecnicamente continua (encfalo al pie), si se genera
tensin en un lado, se tensa todo
Relacin continente. contenido dinmica (se produce movimiento
de una estructura sobre la otra, lecho nervioso y nervio
propiamente tal)
Capacidad sensitiva frente a una amplia gama de estmulos
(compresivos, tensiles, qumicos(mediadores de la inflamacin))
Umbral de sensibilidad dependiente de factores locales o
mecanismo centrales

Efectos fisiolgicos de las funciones mecnicas
Tensin:
Disminucin del flujo de sangre intraneural (isquemia)
Alargamiento del 8% a un 15% produce bloqueo de flujo sanguneo
intraneural
Tensin mantenida en el tiempo, reduce la conduccin nerviosa
Deslizamiento: tcnica beneficiosa
Disipan tensin y presin en los nervios
Compresin:
30-50 mmHg: umbral de fallo del tejido neural (a mayor tiempo
peor)
Mayor a eso: isquemia, disminucin de la conduccin nerviosa y
transporte axonal

Tcnicas de tensin Evaluacin
PNF ( flexin pasiva de cuello)
Slump test
ULNT 1
ULNT2B
ULNT3
SLR (TEPE)

Tcnicas de deslizamiento Tratamiento
Deslizamiento lateral ELVEY
Raz Nerviosa

Movilizacin Neurodonamica
Variacin de la longitud del raquis . 5-9 cm (tejido neural). De flexin a la
extensin completa

Evaluacin, hallazgos fsicos
1. Hallazgos posturales (hombro ascendido, reaccin de proteccin
frente a la tensin del tejido neural)
2. Alteraciones en la movilidad activa: amplitud y calidad
3. Disfunciones en el movimiento pasivo (correlacionado con el
movimiento activo)
4. Respuestas adversas a los test de provocacin del tejido
neural(deben relacionarse especifica y anatmicamente con 2 y 3)
5. Alodinia mecnica en respuesta a la palpacin de los troncos
nerviosos (dolor a lo que no debiese ser doloroso)

Secuencia neurodinamica
Conjunto de maniobras o movimientos que tienen como finalidad sesgar
la tensin del sistema neural (evaluacin del tejido)

Consideraciones
Explicacin al paciente (lo que se espera que sienta) (cuando
empieza la sintomatologa)
Maniobra de precisin no de fuerza
Valoracin de la resistencia de los tejidos (notar antes de que
aparezca la sintomatologa)
Evocacin, no provocacin de los sntomas (si siente los sntomas se
detiene)
Corta duracin
Siempre comparacin bilateral

PNF ( pasive neck flection) EVALUACION
La flexin provoca el aumento de longitud del tejido neural, provocando
tensin por lo cual constituye una maniobra de evaluacin
- Posicion paciente: supino
- Posicion tratante: por posterior a la cabeza, tomarla y llevar hacia la
flexion craneocervical
Si no da sintomatologia, se le puede pedir que flexte cadera con rodilla
extendida y lleve los dedos de los pies hacia el. (aumentar la tension)
primero se elije la pierna asintomatica y luego la sintomatica. A nivel de
0
2
EESS para aumentar la tension se pide que extienda el brazo, mueca y
dedos, tamibien va de asintomatico a sintomatico.

SLR (pierna estirada) EVALUACION
Se empieza por este test si tiene una cuadro muy agudo.
- Posicion paciente: supino
- Posicion tratante: por lateral, rotacion medial de la cadera, y se
comienza a elevar lentamente la EEII hasta que avise de sensacion
molesta, ver si el dolor se correlaciona con el dolor tipico que siente el
paciente (si no lo es, la prueba no es positivo). Ir viendo la resistencia del
tejido.
OJO, no confundir la tension del tejido neural con dolor.
Como diferenciar la tension del tejido con un acortamiento de isquiotibiales,
si el dao es neural al aumentar la tension la sintomatologia aumenta, si
es muscular no sucede nada.
Prueba diferenciadora: al hacer la maniobra, pedirle al paciente que
realice una flexion y extension craneocervcal, al felxionar aumento la
tension y al extender le quito el componente neural.

SLUMP TEST
- Posicion paciente: sedente, con muslos apoyados y brazos detras de la
espalda para evitar compenaciones
- Posicion tratante: por lateral
Primer trabajar la asintomatica y luego la sintomatica
Flexion cranecervcical (pedirle al paciente que lleve los hombros a la
ingle). Toraxica, lumbar y luego extension de rodilla con dorsifelxion

No existe una receta en neurodonmia, no hay un orden establecido, va
a depender del paciente el orden al hacer las pruebas

Plexo Braquial

Nervio Mediano: ULNT1
Parte de cordn lateral y cordn medial
Genera mas tensin en el plexo braquial
Inerva a los msculos:

Prueba de provocacin de tensin neural nervio mediano
Fijacin de la cintura escapular
Abd hombro de 90
Supinacin del antebrazo
Extensin mueca y dedos
Rotacin externa de hombro
Extensin de codo (se utiliza para comparar el rango con el lado
contralateral)
Maniobra sensibilizacin: desplazamiento contralateral de la CC, flexin
craneocervical, elevacin de pierna

Nervio Radial: ULNT2
Nace del cordn posterior
Races de las cual sale
Inerva a msculos:
A nivel del tercio inferior del humero se hace anterior

Prueba de provocacin de tensin neural nervio radial
Extensin de codo
Rotacin interna de hombro
Pronacin de antebrazo
Flexin de mueca (inclusin del pulgar)
Abd de hombro
Maniobra de sensibilizacin: desplazamiento contralateral de la CC,
flexin craneocervical

Nervio Ulnar
ULNT3

0
4
Prueba de provocacin de tensin neural nervio ulnar
Abd y rotacin externa de hombro
Pronacin del antebrazo
Extensin de mueca y dedos
Maniobra de sensibilizacin: desplazamiento contralateral de la CC,
flexin craneocervical

Plexo Lumbar

Nervio femoral
Ropa muy ajustda, se hace superficial en el paso por el ligamento inguinal
Puesta en tensin nervio femoral: Flexin de tronco, lumbar, toraxica,
cabeza y cuello
Tension plexo lumbrosacro: Flexin de rodilla extensin de cadera

Se pone en flexion y con la otra mano
Tomada en la cresta iliaca para visulizar la salida de las races,

Nervio citico:
L4 hacia abajo
Se tensa con flexin de cadera
A partir de que grado se tensa la raz: 45 -60
Tratamiento del sistema neural
Tratar con precaucion
IRRITABILIDAD (queda la sintomatologia
aumentada)
Secuencia afecta a distibucion de los sintomas

Region movilizada en 1 lugar, respuesta mas
localizada y mayor tension
Monitorizar signos y sintomas

Ser Extremadamente sensibles

Deslizamiento Neural: Movilizacin del sistema nervioso
Alterancia de movimientos
combinados de al menos dos
articulaciones en los cuales un Porduce movimiento neural -->
movimieno elonga el lecho poca tension neural
nervioso aumentando la
tension en el nervio, mientras Genera un deslizamiento de la
que el otro movimiento estrcutura neural en relacion
simultaneamente disminuye la con los tejidos adyacentes
longitud del nervio,
produciendo el efecto contrario
Puede generar un efecto de

Se puede realizar en caso de bomba que ayuda disipar
irritabilidad mediadores inlamtorios en los
nervios y alrrededor de ellos

0
6 Pueden limitar la actividad fibroblastica minimizando la formacin
de tejido cicatrizal : posterior a Qx (provocando adeherencias y
dolor)
Pueden ser realizados pasivamente o activamente
Mayor deslizamiento si lo realizamos de forma pasiva que activa (el
nervio atraviesa musculo, fascia, si contrae tiene menos espacio)
Tejido viscoelastico que responde mejor a la movilizacin que a los
estmulos de tensin

Indicaciones
Apropiadas para dolor con sntomas distales, hormigueos,
alteracin de sensibilidad. Debilidad y signos neurolgicos
Sntomas distales persistentes y continuos

Planificacin de la evaluacin y tratamiento
Aadir mas tensin al sistema neural con maniobra de sensibilizacin
- Por ej: inclinacin contralateral, depresin escapular. Extensin
horizontal del hombro
Secuencia neurodinamica localizada
- inicio local y progresivamente mas lejano, se enfatiza en un parte
especial del SN
Multiestructural
- Evaluacin neurodinamica junto con otras pruebas MMEE
Posicin o movimiento sensibilizado. Evaluamos en la posicin o
actividad que genere sntomas

Consideraciones
Monitoreo constante de signos y sntomas
Reevaluar
Clasificar la disfuncin
Extremadamente sensibles
Lento y suave
Amplitud de movimiento: amplios, volviendo a la inicial
Dosis, repetir, reevaluar
Se realiza Ev. Neurolgica antes sospecha de cuadro neural, dficit
durante la sesin, pre y post tcnicas, dficit inicial

Tcnica deslizamiento de ELVEY
- Sntomas distales: C4 C6
- Cefaleas (n. Occipital): C2 (mas proximal)
Movilizacin plexo braquial a travs de tensin del nervio mediano,
nervio radial, nervio cubital
Movilizacin del tubo neural a travs de la flexin craneocervical

Extensin: comprime raz nerviosa
Flexin: libera
Inclinamos: cerramos
Inclinamos contralteral: se abre

Lesin Raz Nerviosa
En ausencia de traumatismos previo disco y articulaciones
zigoafofisiarias vecinas
Sntomas localmente y en el campo de inervacin
Distincin importante: la irritacin/ compresin de la raz nerviosa
puede provocar mas sntomas que la causa subyacente

Lesin aguda de raz nerviosa
Patrn de signos y sntomas fcilmente reconocible
A menudo presentan dolor en el dermatoma entero y mas intenso
cuanto mas lejos
Alteracin del sueo
Descripcin del paciente: incomoda, profundo como quemazn,
sbito
Con determinadas posiciones se alivian los sntomas
Requieren una exploracin corta y delicada
Ej: lesin raz nerviosa de C5 .C6:

Implicacin neural en el whiplash
Traumatismo directo del sistema nervioso
Lesin de estructuras neurales y que la inflamacin por compresin
irrite el SN
En estadios mas tardo, implicacin por cicatrices
En estos pacientes muy a menudo el SLR produce dolor de cuello y
cabeza, y con el brazo en posicin de tensin la extensin de
mueca cambia la sintomatologa a nivel cervical
0
8
Tratamiento raz nerviosa
Muy agudo tratamiento por encima y por debajo del nivel
lesionado(articular)
Movimiento lo mas temprano posible del nervio para ayudar a
dispersar el edema intraneural
Ej: tensin cuidadosa del brazo contralateral
Situar la columna cervical en posicin libre de dolor (suave
traccin, almohadas)
Movilizacin suave de la mano del lado afectado
Progresiones mas fuertes: inclinacin de cuelo, extension de codo.

Miofascial y T.R.O.A

1
0
Genera limites que se diferencian en la zona de transicin, charnelas (zonas muy
susceptibles de lesin de fascia, la sintomatologa no esta representada en la misma
zona, puede darse en zonas aledaas)
La fascia es multidrireccional. Capaz de someterse a las cargas externas e internas, se
dispone en todos los planos para ser capaz de resistir las cargas y trasmitir las fuerzas

Tensegridad: esta en red continua pretensionada comprimen a los anteriores.
Concepto de la ingeniera, tiene que ver con la pretensin que tiene los elementos que
componen un organismos. Permite transmitir fuerza( si tiro del hombro, puedo seguir
una lnea de transmisin que puede llegar incluso al ortejo del pie). Al comprimir la
zona todo el resto va a variar.

Tejido conectivo
1. Denso (disposicin de colgeno, unidireccional, tendones)
2. Irregular denso (capsula articular, sometida a cargas a distintas direcciones)
3. Irregular laxo (fascias superficiales como profundas, capacidad de trasmitir
fuerzas en distintas direcciones, capacidad elstica mayor que las anteriores
musculatura (cubierta por fascia profunda. Las vsceras tambin)
16% del peso corporal
23% del agua corporal

Tejido conectivo
Clulas + matriz extracelular (ingreientes + masa pizza)
Clulas: fibroblastos, adipocitos, macrfagos, mastocitos
Matriz: colgeno, elastina, reticulina + Sustancia fundamental (GAGs + Agua)
El agua permite el deslizamiento.

Adipocito: acumulo de grasa (gana espacio si no hay una buena reparacin, los
msculos multifidos (profundos), post 30 minutos de ciruga hay inhibicin e
infiltracin grasa en el musculo. Si no hay activacin el espacio lo ocupa el adipocito)
Fibroblasto: secretan colgeno, elastina, reticulina y SFA
Mastocito: liberacin de histamina(vasodilatador), heparina(anticoagulante) (lesin,
procesos inflamatorios)
Macrfago: limpieza detritus
Reticulina: es la menos tensil (en comparacin con colgeno)
Elastina: propiedad elstica hasta de un 150% de su longitud inicial (las fascia
poseen elastina que proveen propiedades elsticas)
Sustancia Fundamental: tienen afinidad con el agua sobre todo el acido hialuronico.
(los remedios mejoran el hidroestatismo del cartlago, lo que puede provocar la
presencia de dolor o no)

Colgeno:
Protena abundante
Rgida estructura helicoidal
Poco estiramiento longitudinal
Ondulacin de fibras sin tensin
Orientacin fibrilar en base a direccin de fuerzas
300 das vida media (la sustancia fundamental es entre 7 y 9 das)

Patologa del conectivo
Perdida de agua y GAGs
Densificacin sustancia fundamental
Entrecruzamiento del colgeno ( se forma una adeherencia)
Hipomovilidad tisular
Acidez del liquido interticial
Toxicidad tisular

Microestrcutura Fascial
Presencia de clulas musculares lisas, llamadas miofibroblastos
Presencia de terminaciones nerviosas autnomas

Liberacin Miofascial
Tcnica de partes blandas aplicada con las manos que facilita la liberacin o el
estiramiento de la restriccin fascial
Se aplica una presin mantenida en la barrera tisular, tras 90-120 segundos en
el tejido experimenta cambios histolgicos (se puede hacer a favor (tcnica
directa)o en contra (tcnica indirecta) de la barrera)
Despus de unas cuentas fases de liberacin fascial, los tejidos se vuelven mas
blandos y flexibles

Llevar a la posicin indolora(para un reseteo propioceptivo) y luego llevar
pasivamente para lograr la coordinacin del sistema alfa con el gamma

Tto. Miofascial
Eliminacin de la interfase con el tejido
Barrera pre-elstica (slack) (sacar la barrera de pretensin del tejido que se va
a trabajar)
Barrera tisular (direccin, hacia donde no va)
Mantenimiento en contra de la barrera (directa)
Feedback tisular (indirecta)
Relajacin miofascial
Nueva barrera tisular

Modificaciones SNA
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
1
2 Sudoracin
Disminucin PA
Vasodilatacin/Vasoconstriccin
Cambios temperatura
Hipoglucemia transitoria

Algunas condiciones y principios
Janda:
Postural v/s Fasico (se comportan distinto en disfuncin, el postural se acorta, el
fasico se debilita)
Agonista v/s Antagonistas
Elongacin v/s Fortalecimiento

Disfuncin

Sindromes cruzados

Sindrome de capas:
Trapecio superior : postural
Romboides: fasicos
Erectores espinales: postural
Gluteo: fasicos

TROA
Tcnica reposicional osteopatica autnoma, No se basa en a manipulacin rpida, sino
en la reprogramacin lenta del sistema propioceptivo muscular (se aanden algunos
componenetes como impulso transversa, relajacin poliometrica traccin y/o
compresin)

Marco conceptual
Las 3 grandes grupos de tcnicas osteopaticas son:
1. Tcnicas crneo-sacrales
2. Tcnicas viscerales
3. Tcnicas estructurales: para el aparato de sostn y movimientos: tcnicas de
alta velocidad,

El nombre de la disfuncin seala en que se realiza el movimiento sin dolor osea
alejndose de la barrera patolgica
Tcnica directa: son realizadas en direccin a la barrera patolgica dentro del
limite anatmico
Tcnica indirecta son relizadas alejadose de la barrera

Segmento facilitado
Cada segmento espinal tiene porciones de su via neuronal que se conecta a tejidos
perifricos
Esclerotomico: oseo
Miotomico: musculo
Dermatoma: piel

Tender v/s Trigger

En ambos se palpa una zona de resistencia, dolor. La diferencia es que el tigger gener
un dolor (REFERIDO) irradiado

Reglas bsicas:
Evaluacin completa
No empelar mas de 6 a 8 tcnicas de tratamiento en una misma sesin
Ante un trigerpoint dicho punto tiene prioridad durante el tratamiento
Tratar primero los puntos mas dolorosos
Tratar prinero la zona con la mayora de los TP
En caso de que los TP se encuentren en lina tratar pimero la zona media
Los puntos anteriores por lo general se tratan en flexion
Los puntos posteriores en extension
Los puntos sobre o cercanos a la ina medua mas en flexion o extension
Los puntos laterales (desde la lnea media) mas en inclinacin y/o rotacin
Intensidad de la presin: aprox equivalente a la presin sobre una ua para
que debajo de esta se produzca una ausencia de sangre( aprox. 4 kg)
Post tratamiento volver a la posicin en forma pasiva. Movimiento de
integracin de la nueva

Ventajas
1. Aplicable a la mayora de los traumas agudos
2. Aplicable en aquellas casos que esta contraindicada la manipulacin, por ej
osteorporosis
3. En personas con miedo al dolor
4. Particularmente apropaida en columna cervical por riesgos de terapia
manipulativa, puede aplicarse frecuentemente
5. Durante el tto el paciente puede percibir una mejora

Contraindicaciones
Dolor en la posicin de tto
No hay respuesta al tratamiento posicional
Fracturas
Contraindicacin relativa, fisuras, periodos reumticos agudos
Exclusin: ausencia de TP o menos de 2

Efectos:
Disminucin del dolor
Diminucin la tesniosn del TP
Aumenta la temperatura de la zona
1
4 La pulsacin local se refuerza (irrigacin)
Aumenta la movilidad del tejido
Es posible observar cambios en la frecuencia respiratoria
Es posible observar movimientos en zonas alejadas como extremidades por
ejemplo

Pasos:
1. Localizacin del TP
2. Impulso transversal o snapping
3. Posicionar mnima tensin y un 70% menos de dolor (de manera pasiva)
4. Colocacin precisa. Disminucin del dolor 90%
5. Fase de latencia: mantener la posicin 90 seg
6. Contraccin isomtrica(10 segundos)
7. Relajacin post isomtrica
8. Fase de retorno en forma pasiva y lentamente
9. Circunduccion
10. Control teraputico del TP

Errores frecuentes
Colocacin imprecisa
Retorno demasiado rpido a la posicin neutral
Ayuda por parte del paciente, debe ser pasiva
No han sido tratados los TP que tenan prioridad en funcin de la evaluacin,
determinar si debe tratar primero el antagonista o el agonista.

Dolor miofascial y fibromialgia ( clnica)

Muìsculo Esqueleìtico Columna Vertebral (MAKA)

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Msculo

Esqueltico Columna Vertebral

Principios de Evaluacin en el Paciente

Semiologa Kinsica Disco-Articular en

10% activo 1% ciruguia

A1 a A2 rango anatmico, F1 a F2-rango fisiolgico, B-barrera patologica

STANDARD NEUROLOGICAL CLASSIFICATION

(scoring on reverse side)

(distal phalanx of middle finger)

Funcin Funcin Tto Tto

Estructuras Todos los tejidos inervados por el SN

Fisiolgicas Flujo sanguneo intraneural

Secuencia afecta a distibucion de los sintomas

Monitorizar signos y sintomas

Puede generar un efecto de

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