Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu

Catedra Medicin Intern Semiologie

eful catedrei prof.univ.d..m. V.Istrati

Conductorul grupei confereniar universitar Ludmila
Condrachi
Studentul examinator Capri Cristina
Grupa M1307
Anul - III
Facultatea Medicin General

Fia de Observaie

Data examinrii 19.04.2016

Data prezentrii foii de observaie 17.05.2016
Nota

I.Datele de paaport
Numele de familie,prenumele: Retca Natalia
Vrsta: 34 ani
Sex: Feminin
Profesiunea si specialitatea: Tencuitor la Calea
Ferat din anul 2007.
Domiciliul: s.nreni,r-nul Anenii Noi

II.Acuzele bolnavului
Pacienta acuz- dureri n regiunea epigastric,ce
poate fi difuz, cu caracter de roadere i rar cu
caracter de arsur. Durerea apare dup 30 min -
1h de la luarea mesei. Pe parcursul crizei
dureroase pacienta a stat culcat,cu picioarele
flectate ctre abdomen.Bolnava a observat c
durerea cedeaz dup ingestia alimentelor
alcaline ca laptele sau chefirul. Pacienta nu a
avut grea, nici vom,dar acuz balonri i
constipaii,scaunul fiind o dat la dou zile.
Pacienta are pe limb depuneri albe-galbene.

III.Istoricul actualei boli

Pacienta se consider bolnava din anul 2010,
cnd a avut opentru prima dat o criz dureroas
n regiunea epigastric cu caracter de roadere
,cu acutizri dup 30 min 1h de la luarea
mesei. Asemenea crize dureroase au avut loc n
primvara anului 2013. Anterior i s-a administrat
soluie fiziologic,preparate vitaminice
(piridoxina) i preparate antiulceroase
neselective (platifilina). Anterior i s-a efectuat
investigaii radiologie ca fibrogastroscopia.
Acuze de alt natur : miros neplcut din
cavitatea bucal.

IV.Anamneza vieii
1.Date biografice
S-a nscut n s.nreni,r-nul Anenii Noi ,ntr-o
familie cu 3 copii,fiind al 3-lea copil .A avut
condiii normale de trai. Are la rndul ei 3 copii.
2.Condiii de munc
A nceput activitatea profesional la vrsta de 27
ani.S-a aflat n condiii de toxicitate ,deoarece s-
a aflat n contact direct cu substanele chimice n
procesul de tencuial.Bolnava avea perioade de
odihn ,ns era supus unui grad moderat de
intoxicaie , cu suprasolicitare psihic i fizic
permanent, regim alimentar neechilibrat i
alimentare nu la timp,durata activitii n
asemenea condiii fiind de 7 de ani. Concediile le
lua l-a timp,dar le folosea la munca n jurul
gospodriei.
3.Antecedente personale fiziologice
Bolnava s-a dezvoltat normal,ciclul menstual a
aprut la 13 ani ,are 3 nateri ,nu a avut avorturi
.Nu a suportat nici o intervenie chirurgical,n
schimb pacienta are hepatita B.
4. Deprinderi nocive
Bolnava nu are deprinderi nocive ca abuzul de
alcool, de nicotin,sare,condimente,cafea,ceai.
5.Antecedentele personale patologice
Copilria bolnavei a decurs normal. Nu a suferit
de nici o maladie i nu a suportat nici o
intervenie chirurgical.
6.Anamneza alergologic
Pacienta nu prezint reacii alergice la
praf,puf,alimente sau medicamente.
7.Anamneza de asigurarea social
Pacienta are poli de asigurare i nu prezint
grad de invaliditate.
8.Antecedente eredocolaterale
n familia pacientei,doar tatl prezint dureri
gastrice,iar restul familiei are o stare de sntate
satisfctoare i nu prezint maladii.

V.Inspecia general
Starea general a bolnavei este satisfctoare
cu contiina clar.
Poziia la momentul examinrii este forat din
cauza discomfortului epigastral.
Fa este palid,are un facies supt cu pomeii
proeminent.
Tipul constituional-astenic,167 cm i 59
kg,unghiul de la nivel costo-sternal este
ascuit ,ceea ce ne demonstreaz ca bolnava are
o constituie astenic.
Tegumentele
Culoarea palid,umede,reci ,cu elasticitate
redus.Pe limb se observ depuneri de culoare
alb-galbene.
Fanere
Prul lipsit de luciu,fragil cu cdere
moderat,ns care nu deranjeaz
bolnava.Aspectul unghiilor este relativ normal
,nu acuz la fragilitate.
esut adipos
Dezvoltat sufiecient,starea de nutriie fiind
satisfctoare.

esut celular subcutan

La aprecierea regiunii gambei,regiunii
sacrale,precum si sternal nu se evideniaz
edeme.
Sistemul ganglionilor limfatic
Att n regiunea mentonier, submandibular,
auricular, laterocervical, supraclavicular,
axilar,cubital i inghinal ganglionii limfatici
nepalpabili, fr senzaie neplcute i fr de
durere.

Capul
La aprecierea regiunilor
maxilare,frontele,sinusurilor i apofizelor
mastoidiene nu s-au evideniat puncte
dureroase,capul avnd o proporionalitatea
simetric.
Gtul
Prezint o proporionalitate corespunztoare,fr
deformaii i fr pulsaii patologic a
carotidelor.Att la inspecie ct i la palparea
glandei tiroide,aceasta fiind neevideniat ,ceea
ce este un indicator al strii normale a acesteia.
Muchii
Deoarece bolnava duce un mod de via
sedentar,cu frecvena perioadelor de
nerespectarea regimului alimentar cu alimentare
neadecvat, se evideniaz atrofia muchilor,cu
un grad de dezvoltare redus,ns fr durere la
palpare.
Oasele
La momentul examinrii bolnava,percutor nu
prezint puncte dureroase. Oasele sunt
proporionale i fr deformaii.
Sistemul articular
Bolnava nu prezint articulaii deformante,dureri
n articulaii i nici n micare.

1.APARATUL RESPIRATOR
Acuze ca dispnee,accese de
sufocare,tuse,sput,hemoptizie sau dureri n
cutia toracic ,pacienta nu prezint.
INSPECIA
Secreiile nazale lipsesc,respiraia nazal nu este
dereglat, iar puncte dolore n regiunile feei:
oto-mastoidian i sinusurile anterioare nu sunt
prezente. Nasul nu particip n
respiraie,secreiile i herpesul nazal sunt
absente. Forma ,fosetele supra- i
subclaviculare sunt n norm,ambele hemitorace
particip uniform n actul respiraie,retracii
proeminente nu sunt vizibile.Respiraia este de
tip abdominal .Micrile respiratorii snt ritmice,
frecvena micrilor respiratorii este de 26/min.
PALPAREA
La palpare cutia toracic este elastic,punctele
dolore sunt absente,iar vibraiile vocale se
transmit moderat.

PERCUIA
La percuia comparativ caracterul sunetului
percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice
pe feele anterioare,laterale i posterioare este
pulmonar.
La percuia topografic sunetul percutor
pulmonar clar.
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular Coasta 6
c) axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
d) axilar medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9
f) scapular Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 5 cm 4 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

AUSCULTAIA
Auscultativ pe ntreaga arie pulmonar se determin
murmur vezicular. Zgomote patologice nu sunt
prezente.

2.APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular ca
dispneea,dureri precordiale,palpitaii nu se atest.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaia
patologic a arterelor carotide, turgescena venelor
jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii
precordiale nu se determin bombare sau retracie.
ocul apexian se determin pe linia medioclavicular
spaiul intercostal V cu 2 cm lateral.Pe membrele
inferioare varice - nu se determina.
Palparea
La palpaie ocul apexian este situat n spaiul
intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia
medioclavicular.Suprafaa ocului apexian este de
aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena sunt
n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamtul sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.

Percuia
La percuie am determinat matitatea relativ a
cordului:limita matitii relative stngi se localizeaz n
spaiul intercostal V stng cu 1-2 cm medial de linia
medioclavicular; limita matitii relative drepte este
situat cu 1,5 cm lateral de marginea sternului;limita
matitii relative superioare a inimii este localizat la
nivelul coastei a 3-a pe linia parasternal stng.
Deasemenea la percuia peretelui anterior al inimii am
determinat matitatea absolut care corespunde cu:
limita dreapt a matitii absolute trece pe marginea
stng a sternului; limita stng a matitii absolute
este localizat cu 1-2 cm lateral de la limita matitii
relative a inimii; limita superioar a matitii absolute
este localizat la nivelul coastei a 3-a.
Dimensiunile pediculului n spaiul intercostal II
constituie 5 cm. Configuraia inimii este normal.

Auscultaia
Zgomote cardiace normale,ritmice. FCC 80 bti/
min. TA la braul stng i drept este simetric de
130/70.Modificri de ritm,sonoritate,accenturi sau
diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Frotaia pericardic,pleuro-pericardic i suflul
cardiopulmonar lipsesc.

Examinarea vaselor sangvine

La palparea arterelor radiale, carotide, femurale,
poplitee, arterelor regiunii dorsale ale labiei piciorului
schimbri patologice nu se determin. Pe artera radial
pulsul este ritmic,plin,tensiunea i amplitudinea n
norm,identic la ambele mni cu o frecvent de 76
bati pe minut,deficit de puls nu se determin,pulsul
capilar lipsete. Pe arterele carotide nu se auscult
suflu. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul
dublu Traube i suflul dublu Duroziez-Vinogradov.

3.Sistemul digestiv
Acuzele
Pacienta acuz- dureri n regiunea epigastric,ce
poate fi difuz, cu caracter de roadere i rar cu
caracter de arsur.
-eructaie ,pirozis,gust amar n cavitatea bucal;
-nu prezint grea,vom;
-senzaie de greutate in abdomen,cu localizare
preponderent n epigastru;meteorism;
-apetitul:normal,aversiune spre a consuma cret;
-alternarea adugrii in masa ponderal,cu
slabirea, dar totul n limitele normei,fr abateri
eseniale,cauzate de schimbul de regim
alimentar;
-polidipsia(DZ);uscciune i senzaie de amar n
gur(DZ i dereglarea circulaie bilei);
-deglutiia:libera,indolor,indiferent de caracterul
alimentelor;
-hemoragie digestiva nu prezint;
-scaunul:voluminos,cu miros fetid,de culoare
cenuie,(steatoree,condiionat de dereglarea
funciei de secreie extern a
pancreasului);balonarea abdomenului ,cu
dificultate de eliminare a gazelor;
Inspecia
-cavitate bucal: fr miros,mucoasa culoarea
roz,fr modificri de aspect,gingiile i dinii-
norma,nu prezint herpes labial;
-limba:culoare roz,fr depuneri,ulcerii sau
fisuri,umiditatea scazut(DZ);
-vlul palatin fr modificri,amigdalele palatine
au fost extrase,n urma unei inflamaii
accentuate;
-abdomenul: forma obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie. volumul
puin mrit,din cauza meteorismului i a
esutului adipos subcutanat; nu prezint
colaterale venoase,ci doar o cicatrice in regiunea
hipocondric dreapt,n urma colecistectomiei;
circumferina abdomenului: ;

Palpaia superficial
Abdomenul prezint dureri la palpare n regiunea
superioar. Protecie muscular i hernii ( ale
liniei albe,umbilicale, inghinale ) nu se
determin. Lipsa simptomului Sciotkhin-
Blumberg.
Palpaia profund(dupa Obrazov-
Strajesko)
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale,
mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted.
Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent
cilindric, dureros, moale, cu suprafa neted,
puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin
mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate
regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal
nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul
intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Ficatul
La momentul curaiei bolnava n-a prezentat
acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept
i hipocondrul drept nu se detmin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul
1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre
punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul situat la marginea rebordului costal, cu
suprafaa neteda,marginile regulate,consistena
moale. Nedureros la palpare.

Vezica biliar
Colecistectomie din cauza colelitiazei.

Pancreasul
Palpaia
Nu se determina pancreasul prin palpare, dar la
palpaia profund a abdmenului ,in regiunea
pancreasului apar dureri,care sunt mai intense in
regiunea epigastric.

4.Sistemul urinar
Acuzele
Edeme ale feei i pleoapelor nu sunt. Lipsa
durerilor in regiunea lombar.Miciunea
libera,indolor,fr dificultate. Nu acuz
incontinena de urina sau retenie . Culoarea
urinei ca paiul. Diureza diurnal:7-8 ori; nocturn :
de dou ori pe noapte.

Inspecia
La inspecia regiunii lombare, eritem sau
hiperemia pielii nu se observa. Lipsa edemelor
renale.

Palpaia
La palparea bimanual rinichii nu se determin,
durerea lipsete,att n regiunea renal,ct i pe
treiectul ureterelor i n regiunea suprapubian.
Percuia
Semnul de tapotament( Giordano) negativ.

5.Sistemul Hematopoietic
Acuzele
Pacienta acuz astenie,fatigabilitate, pierderea
capacitii de munc,,uneori vertije; prurit
cutanat.
Nu prezint dispnee,palpitaii,lipotimii,febr,
transpiraii abundente. Are tendina de a mnca
creta( perversiunea gustului).
Lipsa hemoragiilor cutanate( doar stelue
vasculare- Hepatita B), din mucoasele vizibile,din
gingii, nazale,,
gastrointestinale,pulmonare,renale,din uter;
Prezena durerilor in oasele tubulare,cu
preponderena la nivelul membrelor
inferioare( pacienta afirm c are probleme n
regiunea lombar a coloanei vertebrale,de care a
aflat n urma unei radiografii executate in aceasta
regiune).
La moment nu acuz dureri n git la
deglutiie,lipsa arsurii pe vrful limbii. Uneori are
senzaie de greutate n hipocondrul drept.
Inspecia

Tegumentele curate, de culoare roz-pal.

Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu
luciul pstrat, puls capilar se determin.
Lipsa umflturilor pe gt ,in regiunile
axilare,subclaviculare i inghinale. Nu se observ
proeminen pe parte stng a
abdomenului(Splina-norma).

Palpaia

Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,

supraclaviculari, infraclaviculari, axilari
,inghinali,poplitei) palpator nu se determin.
Splina nedureroas la palpare,mobilitate
mare,consistena moale,cu suprafaa neted.

Percuia

Lipsa durerilor n oase n timpul percuiei.

Dimensiunile splinei: longitudinal - 12 centimetri ;
diametru transversal - 6 centimetri.

Auscultaia
La auscultaie nu se determin frotaie splenic.

6.Sistemul Endocrin
Acuzele
Sete ,poliurie, prurit cutanat,uneori transpiraii
reci,miastenie(DZ), apetit normal; lipsa
modificrii ponderale, ins ele pot surveni in caz
de modificare a regimului alimentar.
Absena tremorului.

Inspecia
Depunerea uniform a esutului adipos
subcutanat.
Lipsa semnelor de virilism,de acromegalie, de
faa n lun plin; lipsa
exoftalmiei,vergeturilor,hiperpigmentaiei,depigm
entaiei;
simptomele Groefe,Mebius,Shentelwag negative.
Glanda tiroid norma.

Palparea

Palpator glanda tiroid nu se determin.

Ausculaia

Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

7.Starea Neuro-Psihic
i organele de Sensibilitate
Contiina clar; dispoziia echilibrat; somnul:
favorabil,doar n cazuri rare insomnie. Lipsa
cefaleei, acufeniilor, rareori vertijuri. Slbirea
memoriei, odat cu naintarea n vrst.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii
nu se determin.
n poziia Romberg reacia motorie normal,
tremorul minilor nu se determin.
Prezint acuze la viziune( deci a fost afectat
vederea n urma retinopatiei diabetice, si
pacienta a fost operat la ochiul stng, cu scopul
de a modifica cristalinul; peste 3 luni urmeaz s
se opereze i la ochiul drept).
Nu se determin modificri la nivelul auzului,
vorbirii.

VI.Diagnosticul preliminar
Pe baza acuzelor :
-dureri continue in regiunea epigastrica,cu
iradiere in spate,de intensitate moderat,cu
caracter de arsur i apsare ,care se
intensific ndeosebi dupa alimentaia bogat in
grsimi ; sau n timpul nopii. Durerea se
agraveaz n decubit dorsal,i e emis partial n
poziie eznd,cu trunchiul aplecat nainte.
-scaune diareice fregvente;
-meteorism postprandial,discomfort abdominal;
- gust amar in gura;eructaie;
-polidipsie,poliurie,polifagie;
Alte acuze: scderea capacitaii de
munca,tulburri ale somnului,iritabilitate,dureri n
oase.
putem presupune c pacienta are:
1. Sindromul durerii-cu localizare n regiunea
epigastric i iradiere n spate. Cauza fiind
predominarea proceselor distructive n
pancreas i extinderea capsulei lui,cu iritarea
terminaunilor nervoase. Aceast inflamaie a
aprut probabil din cauza consumului de
alcool n trecut,precum i ingerrii de
alimente neadecvate,bogate n grsimi. Am
 presupus c inflamaie e localizat n
pancreas,datorit prezenei semnelor durerii
specifice anume pentru acest
organ(iradierea,creterea intensitii durerii
postprandial, poziia specific pentru
ameliorare ,diabetul zaharat din
anamnez,precum i existena celorlalte
semne caracteristice disfunciei
pancreasului).
2. Sindromul dispeptic- ntuct sunt prezente
semnele de: inapeten,eructaii,disconfort
abdominal,senzaie de greutate n
epigastru,meteorism postprandial,
garguiment,flatulen,toate acestea apar din
cauza insuficienei sucului pancreatice,si
ulterior se instaleaz maldigestia. Bolnava
are citofobie,pentru a nu provoca durere la
ingerarea alimentelor,dar totodat i un
apetit mrit din cauza diabetului zaharat.
3. Sindromul de malabsobie- despre acest
sindrom ne vorbete scaunul fregvent
steatoreic(diareea) , inapetena,scderea
capacitii de munc,oboseala rapid i la
efort minim. Toate acestea se datoreaz
tulburrilor secreiei pancreatice:
deficit de lipaz,astfel nu are loc
scindarea grsimilor i aparadevrate
lacuri de grsimi in scaun(diaree),
totodat datorit absorbiei
insuficiente a grsimilor apare un deficit
de energie. La insuficiena absorbiei
lipidelor mai particip i scderea
secreiei de bicarbonai ,ceea ce duce la
 scderea pH-ului duodenal,astfel a. biliari
precipiteaz i rmn n stadiul de
formare micelar.
deficit de tripsin ,apare azotereea, adica
pierderea de azot cu masele fecale.
deficit de amilaz-nu se scindeaz
amidonul,i are loc malabsorbia
hidrailor de carbon.
lipsa lipidelor duce la instalarea
malabsobiei vitaminelor liposolubile
A,D,E,K; deasemenea se instaleaz i
insuficiena vit. B12,din cauza lipsei
clivrii legturii dintre vit. B12 si
receptorul ei proteic.
4.Poliurie,polidipsie,polifagie-toate aceste semne
ne vorbesc despre afectarea endocrin a
pancresului,inclusiv a insulinei, astfel avem un
deficit de acest hormon,cu instalarea Diabetului
Zaharat secundar,dup o evoluie ndelungat a
pancreatitei cronice.

Pe baza istoricului bolii,putem presupune ca

boala are caracter cronic,ntruct primele semne
au aprut in 2009 cnd pacienta s-a adresat la
medic cu o durere in regiunea epigastric,care
aparuse n urma consumului hranei bogate n
grsimi. De atunci i pn n prezent nu s-a
modificat esenial caracterul durerii,poate a
devenit puin mai intes i de o durat mai mare.
Deasemenea i modificrile de scaun sunt acum
mai persistente. Totodat a fost observat i
alterarea n greutate a pacientei,cu perioade de
cretere n greutate,apoi slabire.
Deasemenea ,pe baza istoricului bolii
determinm factorii nocivi,care prin aciunea lor
ar putea fi cauza modificrilor patologice date,cu
localizare n pancreas:
fumatul,de care nu s-a lasat nici la momentul
actual;
abuzul de alcool din trecutul pacientei;
alimentaia neadecvat:gras,prjit etc.;
substanele chimice de la locul de munc;
sdr. Poscolecistectomie ,care cunoatem c e
preponderent la femei i n urma lui sufer
pancreasul.
Dupa cum tim toi aceti factori au aciune
nociv direct asupra pancreasului,i e aproape
imposibil dup un asemenea trecut i prezent s
nu fie afectat acest organ.

Pe baza modificrilor obiective:

Starea general satisfctoare;
Poziia forata a pacientei n momentul
dicuiei,cu trunchiul puin aplecat i mna n
epigastru;
Subictericitatea tegumentelor i sclerelor;
Prezena steluelor vasculare;
esut adipos puin exagerat;
Atrofia i dureri musculare;
Dureri osoase i n articulaii;
Toate acestea ne vorbesc de un stadiu mediu al
bolii, aprarea pacientei de durere ,prin ocuparea
poziiei forate i frica de a executa oarecare
micri pentru a nu intensifica durerea.
Subictericitatea tegumentelor ne vorbete despre
comprimarea coledocului de ctre capul
pancreasului. Steluele vasculare confirm
existena Hepatitei B,de care pacienta ne-a vorbit
n anamnez. esutul adipos i atrofia muchilor
sunt din cauza modului sedentar de via,
durerile osoase ,precum i toate celelalte
manifestri ne vorbesc despre malabsorbia
vitaminelor,i respectivele consecine.

VII.Analize i investigaii de
laborator
Se cere efectuarea urmatoarelor investigaii:
1.Analiza general i biochimic a sngelui;
determinarea nivelului seric a amilazei i
lipazei; determinarea nivelului glicemiei;
2.Examenul coprologic;
3.Ecografia abdominal;
4.Radioscopia stomacului i duodenului cu prinz
baritat.