FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA

I. DATOS DE FILIACIN:
Apellidos:
Nombres:

Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:. Lugar de nacimiento:
Cuidad de origen:
Complicaciones al nacer SI NO ESPECIFIQUE:


Con quien vive:
Tipo de familia:..
Condicin civil de los padres:
Nmero y lugar entre hermanos:

Cmo percibes la relacin entre tus padres ?.........................................................................
Direccin actual:.
Telfono:
Religin:
Nivel socioeconmico:.
Quin lo deriva?:
Persona informante:...
Fecha de entrevista:........
Entrevistador(a):
Asesora:.

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. DATOS DE LOS PADRES:

Madre:

Apellidos:

Nombres:..

Edad:

Cuidad de origen;
 Direccin actual:..

Telfono personal:.

Ocupacin:.. Direccin laboral..

Telfono:..

Padre:

Apellidos:

Nombres:..

Edad:

Cuidad de origen;

Direccin actual:..

Telfono personal:.

Ocupacin:.. Direccin laboral: ..

Telfono:..

IV. DATOS DEL APODERADO:

Apellidos:

Nombres:..

Edad:

Cuidad de origen;

Parentesco:

Direccin actual:..

Telfono personal:.

Ocupacin:.. Direccin laboral:..

Telfono:..

La relacin es:

a) Excelente
b) Muy buena
c) Buena
d) Regular
e) Mala

I. DINMICA FAMILIAR :
La relacin con su padre es: a) Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular
Detalle de las razones:



..
 La relacin con su madre es: a) Excelente b) Muy buena c) Buena d) Regular
Detalle de las razones:
..



Detalles de la relacin entre padres:.

.

..
Detalles de la relacin con sus hermanos:




..
Actividades realizadas en familia:
.............




Otras especificaciones:

II. SEGUIMIENTO