Sunteți pe pagina 1din 6

ANGINA STREPTOCOCICA LA COPIL

Corelatii clinice,biologice si terapeutice

D.Lazar,Viorica Leordean,R.Teru; Clinica de Pediatrie -Spitalul Clinic


Judetean Arad.Facultatea de Medicina ,Farmacie si Medicina Dentara - Arad

Rezumat :
Anginele streptococice (AS ) la copil reprezinta inca o problema majora de sanatate publica ,
fie prin frecventa si difuzibilitatea mare a infectiei, fie prin complicatiile supurative sau
nesupurative pe care le pot genera.
Studiul pe 326 de cazuri, a aratat o corelatie neta intre simptomatologia clinica ,asocierea
perturbarii probelor biologice, a tratamentului instituit si a vindecarii.Se apreciaza ca; febra,
congestia faringiana si disfagia sunt cele mai comune simptome in AS.
Tratamentul initiat la 48 ore de la debutul AS are avantajul, vindecarii bolnavului si evita
recaderile cu acelasi tip de streptococ.
Complicatiile majore post streptococice aproape au disparut, locul lor a fost ocupat de forme
minore cu prognostic mai bun.

Cuvinte cheie; angina streptococica ,diagnostic,tratament.

Date generale:
Infectia streptococica umana in general si angina streptococica in
special, reprezinta inca o problema prioritara de sanatate publica in tara noastra,atat prin
incidenta crescuta cat si prin variabilitatea manifestarilor clinice. Ponderea acestor
infectii prezinta interes epidemiologic atat prin frecventa lor, cat si prin difuzibilitatea
mare in colectivitatile de copii si tineri.
In ultimele decenii s-au produs modificari in biogenoza streptococilor cu aparitia
de tulpini toxigene, cu grad mare de invazivitate care pot genera o patologie severa cu
alura toxico-septica, care duce la cresterea ratei de mortalitate. In afara patologiei
infectioase acute, pot apare complicatii nesupurative de tipul glomerulonefritei acute
poststreptococice (GNAD),Reumatismul articular acut (RAA), Sindromul minor
poststreptococic(SPSM), etc, cu aparitia de sechele invalidante predominent cardiace,
mai ales la varsta tanara. Marea diversitate a formelor clinice de la cele simptomatice,
pana la cele severe amenintatoare(AS) de viata, ca si simptomatologia in general
nespecifica a anginelor streptococice, mentine acest capitol de patologie in atentia
clinicienilor si bacteriologilor.
Formularea unor criterii clare de diagnostic reprezinta scopul activitatii
clinicienilor iar tratamentul acestora este o problema de interes pt bolnavi si comunitate.
Protocoalele terapeutice, au la baza betalactamine de tipul penicilinei si
aminopenicilinei, macrolide, cefalosporine, ect. Eficienta acestor clase de medicamente
este buna, apar diferente in ceea ce priveste pretul de cost care poate influenta optiunea
terapeutica.
Obiectivul,materialul si metoda:
Obiectivul studiului, a avut in vedere evidentierea unei inter-relatii intre
simptomatologia clinica de dubut, modificarile biologice, momentul initierii terapiei,
rezultatele si vindecarea bolnavului.
Studiul prospectiv s-a bazat pe un lot de 326 angine streptococice la copii intre 3-18
ani din municipiul Arad examinate la cabinetul de dispensarizare (CD) in ambulatorul
Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Arad.
Lotul a fost structurat pe o serie de parametri: sex, varsta,mediul de
proveninta,situatia materiala, simptomatologia clinica,momentul prezentarii, investigatii
de laborator ( examen bacteriologic, flora orofaringiana, reactanti de faza acuta, teste
imunologice) , tratament, videcare (bacteriologic si clinic) , complicatii.
Sex 187 fete si 139 baieti;
varsta intre 3-5 ani 41 cazuri, intre 6-14 ani 197 cazuri , intre 15-18 ani 88 cazuri
mediul de provenienta 25 copii provin din colectivitate iar 301 din familii;
situatia materiala a fost buna in 248 cazuri si precara in 78 cazuri .
simptomatologia clinica; febra a fost prezenta in 304 cazuri, disfagia in 262,
congestia faringiana 142, greturi 139, dureri abdominale 126 cazuri , adenopatie
subangulomandibulara 119 cazuri , depozite pultacee 94 cazuri , varsaturi in 25,
artralgii in 18 cazuri.
momentul prezentarii la cabinetul medical: 202 pacienti s-au prezentat in
primele 3 zile de la debutul afectiunii, 40 in zilele 4-5 , 57 in zilele 6-9 iar 27
peste 9 zile de la debutul bolii
investigatii de laborator :
examenul bacteriologic in momentul prezentarii 285 cazuri aveau culturi pozitive pt
streptococul beta- hemolitic iar la 41 de pacienti culturile au fost negative; la 7 zile de la
initierea tratamentului, culturi pozitive la 36 cazuri iar negative 249 cazuri ; la 28 de zile
culturi pozitive 12 pacienti iar negative 273 cazuri.
reactantii de faza acuta- VSH accelerat la start, la 232 pacienti din care 202 culturi
faringiene pozitive si 30 culturi negative pentru streptococul beta-hemolitic; CRP a fost
prezenta la start, la 253 bolnavi respectiv 223 culturi pozitive si 30 culturi negative;
Fibrinogenul seric peste valorile normale la 103 pacienti, hiperleucocitoza periferica
crescuta la 128 pacienti.
teste imunologice-, titrul ASLO peste 250 U d/ml la sfarsitul perioadei de tratament a
fost prezent in 299 de cazuri.
tratament : 297 de cazuri au primit schema unica de tratament , 16 cazuri au
primit schema clasica,Penicilina 400 000 UI + Moldamin 600 000 sub 12 ani si
Penicilina 800 000 UI+Moldamin 1200 000 peste 12 ani la start apoi Moldamin
in ziua 3-7-14 dozat in functie de varsta, 13 cazuri au primit tratament cu
Macrolide.
vindecare : vindecarea bacteriologica 313 pacienti, 13 culturi pozitive la 28 de
zile de la finalizarea observatiei. Vindecarea clinica s-a produs in 294 de cazuri,
32 de cazuri au dezvoltat complicatii minore nesupurative postreptococice.
complicatii minore postreptococice, in 32 cazuri din care 8 cazuri SPS minor ,15
cazuri infectie streptococica recenta(Isr) si 9 cazuri infectie streptococica
recurenta(ISR)
Rezultate si discutii:
Din analiza lotului studiat, s-a constatat ca; 187 pacienti( 57,36%) sunt de sex
feminin fata de 139 baieti (42,63%), deci se consemneaza o predominenta a sexului
feminin, care poate fi apreciata si in relatia cu sex ratio in favoarea fetelor si sa nu
constitue neaparat o receptivitate crescuta pentru infectia streptococica la sexul feminin.
Apreciind in functie de varsta, incidenta anginelor streptococilor (AS) s-a constat
ca: 41 cazuri (12,57%) aveau varsta intre 3-5 ani, 197 de cazuri( 60,42%) aveau varsta
intre 6-14 ani, iar intre 15-18 ani 85 de cazuri (26,9%). Aceste date confirma observatia
noastra si al altor autori privind receptivitatea maxima la varsta scolara (6-14 ani) ; acesti
copii au , se pare, o predispozitie structurala fata de infectiile streptococice, deasemnea
riscul de a dezvolta boli poststreptococice nesupurative.
300 pacienti (92,33%) au provenit din familii iar 25 (7,66%) din colectivitati deschise
ale municipiului Arad.
Analizand situatia materiala, a pacientior s-a observat ca; in 248 (76,07%) a fost
buna iar in 78 de cazuri (23,92%) a fost precara. Aceste observatii contrazic teoriile vechi
care sustin ideea ca aceste infectii apar numai in mediile aglomerate si sarace.Nu negam
faptul ca mediile precare favorizeaza difuziunea infectiilor streptococice, dar am dorit sa
subliniem posibilitatea de a dezvolta infectii in mediile sociale bune,ceea ce arata ca
exista o predispozitie constitutionala pentru receptarea Is.De altfel se stie ca din
totalul bolnavilor cu AS veritabile doar 0,5%- 3% vor face complicatii nesupurative.
Apreciind simptomatologia clinica, s-a constat ca; febra a fost prezenta in 93,25
cazuri, disfagia 80,36% cazuri, congestia faringiana 43,55% cazuri, greturi in 42,63%
durerile abdominale in 38,63% adenopatia subangulomandibulara 36,50% depozitele
pultacee 28,83% varsaturile 7,66% artralgii in 5,52% cazuri. Asocierea simptomatica cea
mai frecvent intalnita a fost intre febra, disfagie si congestie faringiana 27,9% .
Prezentarea bolnavilor la CD, s-a realizat la intervale variabile de la debutul bolii.
Astfel; 63% pacienti s-au prezentat la medic in primele 3 zile de la debutul bolii, 12% in
ziua 4-5 , 17% intre ziua a 6 si a 9 iar 8% la mai mult de 9 zile de la inceputul bolii.
Majoritatea autorilor, acorda importanta intervalului scurs de la debut unei AS pana la
initierea tratamentului etiotrop. Prelungirea acestui interval poate influenta serios
prognosticul unei AS la varsta copilariei. Se apreciaza ca netratarea unei AS pana la 7-9
zile de la debut, nu ar prezenta un ris de aparitie a complicatiilor nesupurative; depasirea
celor 9 zile, insa, poate favoriza instalarea RAA in 0,5-3% din cazuri si SPS minor in 10-
12%. Initierea tratamentului la 4-5 zile de la debut nu va impiedica aparitia raspunsului
imunologic din partea organismului uman la agresiunea streptococica.
Momentul optim al initierii terapiei in AS constitue inca un subiect controversat intre
clinicieni. Unii sustin necesitatea instituirii precoce a tratamentului (24 ore de la debut)
ceea ce va determina ameliorarea vizibila a condititei clinice a bolnavului si va reduce
gradul de contagiozitate. Acest punct de vedere este asadar unul obiectiv dictat de
interesul imediat al bolnavului si al familiei acestuia. Alti autori sustin ca initierea
precoce ar creste riscul de recidiva al acestora, ei propunand temporizarea antibioterapiei
cu 48h sustinand ca nu prezinta nici un risc imediat pt bolnav dar reduc nr recaderilor si
permit instalarea unei imunitati durabile fata de serotipul respectiv de streptococ.
In conditiile specifice in Municipiul Arad, s-a constat ca de la debutul unei AS pana
la initierea tratamentului trec de regula 36-48h , datorita modului in care este organizata
reteaua de asistenta sanitara (orar de functionare, acces la investigatii bacteriologice,
posibilitati de administrare a antibioticelor, ect).
In scopul fundamentarii stiinfice, a diagnosticului de AS, la lotul studiat s-au
prelevat si investigatii de laborator (bacteriologice, serologice si
hematologice).Indentificarea agentului etiologic s-a realizat prin examene bacterologic al
exudatului faringoamigdalian recoltat in conditii corespunzatoare. Culturi pozitive pentru
streptococul piogen a fost prezent la 285 (87,42%) din pacienti si numai in 41 (12,57%)
cazuri culturile au fost negative la start.
Dintre cei 285 de pacienti care au prezentat culturi pozitive la initierea tratamentului
dupa 7 zile de tratament au ramas pozitive la 36 de copii (12,6%). In 249 de cazuri
87,36%) culturile s-au negativat si au ramas negative si la 28 zile de zile la 273 (98,75%).
Apreciind flora de asociatie orofaringiana formata din germeni diversi (staphilococ
aureus, hemophilus influenzae, mycoplasma pneumoniae, branhamella catarralis)
producatori de betalactamaze care pot degrada nucleul penicilinic betalactamazic, pot
induce aparitia de esecuri bacteriologice in tratamentul AS.
Importanta acestei flore de asociatie a fost apreciata diferit, ei acordandui-se ponderea
mare printre factorii responsabili de esecurile terapeutice ale tratamentului cu pencilina.
La lotul studiat de noi nu am constat influenta florei de asociatie producatoare de
betalactamaza in tratamentul si evolutia AS.
Reactantii de faza acuta , au avut urmatoarea comportare la pacientii nostri:
VSH a fost accelerata din start la 232 (71,16%), respectiv la 202 (70,87%) dintre cei
cu culturi faringiene pozitive si la 30 (73,17) dintre cei cu culturi negative.
CRP a fost prezenta la start la 253 (77,60%) din totalul pacientilor, respectiv la 223
(78,24%) dintre cei cu culturi initiale pozitive si la 30 (73,17%) dintre cei cu culturi
negative; se apreciaza ca CRP este primul reactant de faza acuta care apare la 10-14 ore
de la debutul bolii dar si primul care dispare chiar inainte de VSH, anuntand stingerea
procesului inflamator.
Fibrinogenul seric a fost crescut peste valorile normale la 103 pacienti (31,59%)
avand o evolutie similara cu VSH si CRP
Leucocitoza a fost prezenta la 128 pacienti (39,26) procent mult mai mic decat cel
raportat in literatura medicala.
ASLO ramane din punct de vedere practic testul serologic cel mai usor de efectuat si
cel mai ieftin. El permite stabilirea diagnosticului de infectie streptococica
recenta.Valorile normale ale titrului ASLO sunt apreciate in functie de frecventa
infectiilor streptococice pe grupe de varsta. Se considerea ca titrul ASLO de 320 UT/ml ,
la copilul scolar este in limite normale; 299 (91,71%) dintre pacientii nostri au avut titrul
ASLO crescut semnificativ la sfasitul perioadei de supraveghere, fata de 80-85% titrul
pozitiv mentionat in literatura.
Dorim sa mentionam ca 18 (5,52%) dintre pacientii lotului nostru au fost etichetati ca
purtatori de streptococ beta hemolitic de grupa A, procent care se situeaza la limita
inferioara a valorilor raportate in literatura (5-25%).
Tratament:
Tratamentul aplicat, a fost in 297 (91%) cazuri cu schema CD , 16 cazuri (5%) Penicilina
G schema clasica si macrolide 13 cazuri (4%). Aplicarea schemei combinate a dus la
vindecare bacteriologica in 286 cazuri (96,2%) si vindecarea clinica in 269 cazuri
(88,21%). In 28 de cazuri (9,42%) s-au dezvoltat complicatii minore, 6 cazuri SPS
(2,02%) 15 (5,05%) Isr si 7 (2,75%) ISR. Portajul a fost in 5,38% din cazuri.Tratametul
cu Penicilina, schema clasica , a dus la vindecarea bacteriologica 100% din cazuri si
vindecarea clinica 81,25%. Tratamentul cu macrolide a dus la o vindecare de 84,61% si o
vindecare clinica de 92,30%.
Vindecarea:
Vindecarea bacteriologica definita ca sterilizarea culturilor faringiene s-a obtinut in
313 cazuri, 96,01%.Esecul bacteriologic a fost apreciat in 13, respectiv3,99% din cazuri.
Vindecarea clinica, s-a produs in 294 (90,18%) din cazuri, 32 (9,81%) din cazuri au
dezvoltat complicatii nesupurative: 8 SPS minor (2,45%) 15 Isr (4,60%) si ISR (2,76%).
Aprecierea vindecarii in raport cu sexul, nu a oferit date semnificative.Dintre pacientii
vindecati, cei mai multi s-au prezentat la cabinet in primele 3 zile de debut 61,98%.
17,25 % s-au prezentat in zilele 6-9, 12,46% in zilele 4-5 si 8,30% dupa 9 zile de la
debutul anginei. Observam deci ca vindecarea este in stransa relatie cu intervalul de timp
scurs de la imbolnavire pana la initierea tratamentului. Apreciem ca o temporizare a
tratamentului pana la 48 h de la debutul anginei acute nu are consecinte imediate dar
previne aparitia recidivelor. De asemenea consideram ca aplicarea tratamentului pana la 9
zile de la debut inlatura riscul de aparitie a complicatiilor nesupurative s-au acesta este
minim.

Complicatii:
Complicatiile nesupurative s-au dezvoltat la 32 cazuri (9,81%) dupa cum urmeaza:
- SPS minor tinde sa devina cea mai comuna forma de complicatie nesupurativa in
anginele streptococice. Literatura apreciaza un procent de 12%. Lotul nostru a
furnizat 2,45% respectiv 8 pacienti.
- Infectia streptococica recenta (Isr) 15 (4,60%) sunt relativ frecvente in
pataologia copilului ele constituind o realitate clinica de care trebuie tinut cont.
Manifetsarile clinice in Isr sunt paloare, cearcane, oboseala, artromialgii, titrul
ASLO crescut semnificativ si reactanti de afaza acuta prezenti. Profilaxia IS cu
Moldamin asociat cu antiiinflamatorii nesteroide amelioreaza progresiv
simptomatologia clinica, disparand dupa 6-8 sapt.
- Infectia streptococica recurenta (ISR) caracterizata prin reaparitia la 2-4 luni a
unor pusee de Isr generate de o angina streptococica (AS) 9 pacienti (2,76%) au
prezentat ISR.
Nici unul dintre cazurile de SPSm, de Isr si de ISR instalate in urma AS la lotul nostru
nu au dezvoltat forme majore de boala poststreptococica de tip RAA sau GNAD.

Concluzii:
1. Incidenta AS la copil se coreleaza pozitiv cu varsta lor, 6-14 ani si mai putin cu
sexul si conditiile socio-materiale.
2. Simptomatologia clinica relevanta de AS corelata cu testele biologice si
momentul initierii tratamentului sunt hotaratoare pentru prognosticul bolnavului .
3. Momentul prezentarii la medic a bolnavilor cu AS care coincide cu momentul
initierii terapiei etiotrope influenteaza in mod cert vindecarea clinica si
bacteriologica a fiecarui caz in parte.
4. Prezentarea la cabinet si initierea terapiei in primele 3 zile de la debutul bolii,
diminua considerabil riscul de complicatii nesupurative si asigura o vindecare
clinica si bacteriologica.
5. Temporizarea initierii terapiei etiotrope pana la 48h de la debutul AS nu prezinta
consecinte nefaste pentru bolnavi, dar evita recaderile ulterioare cu acelasi tip de
streptococ. Temporizarea cu mai mult de 6 zile a tratamentului insa, reprezinta
risc de aparitie a reactiilor imunologice si chiar a complicatiilor nesupurative.
6. Complicatiile nesupurative poststreptococice majore, au diminuat foarte mult ,dar
a crescut numarul formelor minore care ridica probleme serioase pentru practica
medicala.

Bibliografie selectiva:

1. ***Le traitement des angines aignes et la prevention de leur


complications.Conference organisee par l`AFORCOPI Paris 1991.
2. D.Lazar Infectiile umane cu streptococ piogen si complicatiile lor .Ed.Mirton 1995
3. D.Lazar.Patologie Pediatrica.Ed.Nationala 1999.Vol I.
4.Manualul Merck Editia a XVII-a. Editura BIC ALL 2002.
5. Nelson Textbook of Pediatrics. Editia XVIII 2007.