Sunteți pe pagina 1din 33

RECUPERAREA MEDICALA IN

PARALIZIA DE NERVI PERIFERICI LA


MEMBRELE SUPERIOARE NERV MEDIAN

I. Generalitati - definitie, clasificare, date


epidimiologice
Nervii mediani sunt nervi care asigura transmiterea informatiilor
de la centrii nervosi medulari la organele efectoare, vase de
sange , viscere, galande , precum si invers , de la organele
efectoare la centrii nervosi medulari.
Leziunea unei portiuni a sistemului nervos produce simptome
care tin atat de structura lezata, cat si de particularitatea unor
structuri aflate la distata in sistemul nervos .
O prima categorie de simptome neurologice sunt de deficit ,
prin pierderea functiiei portuni lezate: sectionarea unui nerv motor
care va produce paralizia muschilor pe acel nerv care il enerveaza
si leziunea circumvolutiei frontal ascendente care va produce
hemiplegie
Inafara de simptomele de deficit, leziunea sistemului nervos da
si fenomene de eliberare . Sistemul nervos este organizat in diverse
niveluri de integrare aceeasi functie fiind reprezentata la mai multe
niveluri , cele superioare subordonundu-le pe cele inferioare.
Leziunea modifica aceasta erarhizare astfel incat nivelurile
inferioare sunt eliberate.
Alte simptome sunt produse prin fenomene de iritatie sau de
excitatie: durere prin comporesiunea unui nerv si convulsii
localizate .
Pe lanaga aceste trei categorii de simptome de deficit,de
eliberare si de excitatie, trebuie sa tinem seama si de fenomene
care obijnuit sunt etichetate ca simptome de soc, simptome careb
variaza la locul leziuni, a caror intensitate variaza cu o serie de
factori, cei mai importantifiind: nivelul leziuni,bruschetea instalarii.
Leziunile nervilor mediani pot fi isolate sau bilateral simetrice
( polinevrite) insotite obisnuit in ambele cazuri de tulburari nuitatea
anatomoca a nerbului, de sensibilitate.paraliziile nervilor
medianisunt deobicei foarte caracteristice, cunoasterea distribute
lor fiind suficienta in majoritatea cazurilor pentru diagnostic.Aceste
paralizii pot, uneori . sa fie pur motori atinci cid intereseaza nervii

1
exclusive motorii ex pentru nervul radial . oalta caracteristica a
paraliziilor nervilor mediani Este gradul lor relativ important de
curabilitatea regenerarii atunci cind se restabileste conti
Deci unitatea motorie formata dintr_un singur neuron motor
periferic impreuna cu fibrele musculare pe care le enerveaza si care
este unitatea reflexului si a cotractiei musculare normale, poate fi
lezata primitiv fie la nivelul neuronului motor periferic, cind sufera
toate componentele sale, fie la nivelul sinapsei neuromusculare sau
chiar la nivelul muschiului producind paralizia tuturor miscarilor
volutare sau reflexe cu pierderea tonusului muscular, atrofie
musculara si modificari importa ale excitabilitatii neuromusculare .
Definitia boli
Paralizia este un sindrom (manunchi de simptome) pe care il
determina lezarea unui plex nervos cu abolirea motilitati afective .
Paralizia unui nerv consta in intreruperea totala sau partiala a
circulatiei fluxului nervos pe aceste trasee, cea ce se traduce prin
tulburarea, dimiuarea sau abolirea functiei organelor la care se
distribuie nervul afectat .deficitul motor al unui muschi este
proportional cu numarul unitatilor motorii lezate, insa pentru aceste
unitati nicio miscare nu mai este posibila.
Clasificare
Nervi medianise clasifica dupa urmatoarele criteria:
- Criteriul etiologic (paralizii posttraumatice, toxice etc)

- Criteriul plexului de origine a nervului afectat (paralizii ale


nervilor proveniti din plexul cervical , brachial , lombar etc)

- Criteriul locului unde a fost lezat nervul (paralizii inalte sau


joase)

- Criteriul gravitatii fenomenelor fiziopatologice antrenate de


paralizie

Criteriul pe baza unei regiuni anatomo unitare din punct de


vedere functional.
La recuperarea prin masaj consideram operativ criteriile de
clasificare al paraliziilor de nervi periferici pe baza unor regiuni
anatomice unitare functionale. Astfel vom avea:
- Paralizii de nervii periferic la membrele inferioare

- Paralizii de nervii periferici ale trunchiului

2
- Paralizii de nervii mrdiani ale membrelor superioare

II. Etiopatogenie, cauze , mecanisme , anatomie


patologica
Paraliziile de nerv median au cauze locale si generale:
Cauze locale: factori traumatic constand in plagi ce intereseaza
traectele nervilor , fracturi de oase , fracturi iatrogene:
compresiunea prin garou pe marginea mesei de operatii ,
includerea nervilor in legatura cu clampari de artere , injectii
paravenoase , etc.
Cauze generale:
- Viroze si mai rar intoxicatii .

- Paralizii infectioase care au la origine o boala infectioasa


generala ( febra tifoida, sifilis, lepra)

Acesti factori pot actiona la dieferite nivele : asupra centrului


nervos in polimiolita , asupra trunchiului si ramificatiei terminale la
diferite nivele ( in traumatisme directe , plagi taiate , intepate etc),
sau asupra radacinii nervului ( morbul lui Pott , hernia de disc etc).

Mecanisme
Sidromul de itrerupere consta in , compresarea sau ecrozarea
nervuluisau prin injectarea de diferite solutii, sindromul de neuron
motor periferic se instaleaza imediat cu deficit motor si abolire de
reflexe in timp ce atrofia musculara si reactia electrica de
generescenta apar abia dupa cateva saptamani. Tulburarile
senzitive sunt mici si pot fi suplerante. Apar tulburari vasomotorii,
congestii de declivitate, cresteri de temperatura cutanate,secretorii,
abolirea transpiratiei si tulburarile trofice, oprirea cresterii parului,
unghiilor, edene, ulceratii, eruptii, modificari ale troficitatii osului.
Sindromul de iritatie apare I cazul actiunii asupra nervului:
A unui corp strain, a unei infectii de vecinitate sau ramanerea
partiala a nervului. Simttomatologia clinica consta in aparitia de
contracturi musculare dureri, parastezii, modificari vasculare si
trofice I interiorul nervului afectat,modificari ce deseori sut mai
ample din perspectiva decat in sindromul de intrerupere.
Sindromul de compresiune apare ca o consecinta a actionarii
indelungate a unor cauze externe:presiuni exercitate asupra
nervului in pozitiile vicioase din timpul somnului; presiunea carjelor

3
in axila lapurtatorii de carje; os luxat, calus exurberant, cicatrici
cheloide, tumori de vecinatate, etc. Sindromul de compresiune se
remite relativ usor dupa inlaturarea cauzei care a determinat
compresia nervului.
Sidrumul de regenerare consta in repartitia semnelor de
inervare ale terotoriului afectat de paralizie sub incidenta
interventiilor terapeutice, primelesemne de recuperare in domeniul
sensibilitatii, schita de miscare in teritoriu dembrat, miscari sinergice
si miscari voluntare.

Anatomie patoligica
Nervul median isi are radacinile C6 T1, desprinzandu-se din
fasciculul lateral al plexului branhial (radacina superioara a nervului
median) si din fasciculul median ( radacine inferioara a
medianului ). Cele 2 radacini se unesc, coboara de-a lungul
marginii interne a bratului, apoi pe fata anterioara, alaturi de artera
humerala, ajungand la plica cotului in santul bicipital intern.
In tot acest traiect, nu da ramuri pentru inervarea unui muschi. Pe
fata anterioara a antebratului coboara sub flexorul superficial al
degetelor, patrunzand in mana pe sub ligamentul anterior al
carpului. Pe traseul antebrat-mana, din nervul median se desprind
ramurile motorii: rotundul si patratul pronator (pronatia antebratului);
marele palmar (flexia pumnului-lacare participa insasi cu cubitalul
anterior inervat de nervul cubital); cei doi lombricali externi
(participa la flexia in articulatiile metacarpofalangiene); flexorul
superficial comun al degetelor (flexia celei de a doua falange pe
prima), flexorul profund comun-fasciculele degetelor 2 si 3 (flexia
falangei terminale pe cea de-a doua falanga); lungul flexor al
policelui si capul extern alscurtului flexor (flexia articulatiei
metacarpofalangiana si interfalangiana a policelui); scurtul abductor
alpolicelui (abductia policelui, alaturi de lungul abductor inervat de
nervul radial); opozantul policelui (miscarea de opozitie a policelui
miscarea esentialaa mainii umane).
Deci, medianul este nervul flexiei mainii pronatiei si opozitiei
policelui. In caz de paralizie, mana ia aspect de,,mana simiana
datorita abductiei si eversiei policelui ca si atrofiei eminentei tenare.
Incercarea dea inchide pumnul ne releva doua atitudini tipice pentru
paralizia medianului:
a) ,,ghiara mediana indexul nu se flecteaza deloc, degetul
mijlociu doarpartial fara flexie din articulatia metacarpofalangiana-

4
degetele 4 si 5 complet inchise.
b) policele nu acopera indexul flectat ci ramane extins.
Daca mana este asezata cu palma pe masa, indexul nu poate
zgaria masa.Cand aceasta miscare se poate executa paralizia este
vindecata (Pitres). Tulburarile de sensibilitate sunt limitate
lateritoriul palmar aldegetelor 2 si 3 partial la police iar dorsal la
varfurile degetelor 2 si 3.
Exista si unelevariante. Nervul median conduce un mare numar de
fibre vegetative, motiv pentru care paralizia lui determina importante
tulburari vasomotorii si trofice, iar sindromul cauzalgic este destul
de frecvent.
Paralizia medianului este ca mai invalidanta pentru mana,
deoarece acest nerv asigura sensibilitatea celor mai importante
zone ale mainii precum si pentru faptul ca desfiinteaza pensa
tridigitala (police-index-medius), principala pensa de prehensiune.

III. Criterii de sustinere a diagnosticului


a.Examenul clinic

Anamnez este primul contact dintre medic i pacient. De


aceea, importana ei depete simpla valoare a culegerii de date
pur medicale, deschiznd o cale a cunoaterii pacientului sub raport
psihologic, social i educaional, aspect deosebit de important n
alctuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen
lung).
Datele anamnezice trebuie s cuprind att date generale
despre bolnav, ct i pe cele care lmuresc sediul i caracterul
durerii, antecedentele evoluiei bolii, factorii care o agraveaz i
cele care o amelioreaz, ct i impactul pe care l are paralizia de
nerv radial asupra mobilitii articulare.
Caracteristic general: simptome senzoriale, deficit i
incapacitate de a face un cerc (de a uni) policele cu indexul.
Caracteristic particular: Se constituie mna simian":
policele se pliaz n planul celorlalte degete (paralizia muchilor
eminenei tenare

5
aciunea antagonic a muchilor extensori scurt i lung i
abductor ng ai policelui).
Testele funcionale. Se exploreaz:
Semnul pensei de median. Prehensiunea nu se execut prin opo
ziia policelui fa de indice (pensa de nerv median), ci prin adducia
policelui (pensa de nerv ulnar).
Semnul minii indicatoare (grija median). La micarea de
nchi dere a pumnului, policele i indicele rmn n extensie.
Semnul indicelui. Aplicarea minii cu faa palmar pe mas
face imposibil actul zgrierii cu unghia degetului arttor.

Exist mai multe teste efectuate de medicul neurolog, dintre care


amintim:
testul evantaiului: cu mna fixat pe un plan ntins (masa), nu
poate fi executat rsfirarea degetelor n evantai, deoarece se
solicit exclusiv aciunea muchilor interosoi.
testul foii de hrtie al lui Froment: se cere bolnavului s
strng cu ambele mini ntre police i index (prin aplicarea n
adducie a policelui) o foaie de hrtie i s trag lateral de ea.
De.partea paralizat, ineficienta adductorului policelui face s
scape foaia de hrtie.
Investigati paraclinice
Principala metod de obiectivizare a leziunii, de urmrire a
evoluiei i de determinare a prognosticului este examenul electric.
La fel de preioase sunt electromiografia i determinarea vitezei de
conducere nervoas (examen de stimulodetecie).
Se mai pot face:
teste de sudoraie
termometria cutanat
reflexul de axon
blocarea nervoas cu procain

6
examen radiologie (standard), computer-tomografia sunt
necesare uneori pentru diagnosticul etiologic
examene biologice uzuale (VSH-ul, hemoleucograma, glicemia) vor
fi orientate de la caz la caz.

IV. Evolutie si prognostic

Paraliziile de nerv median duc la pierderea capacitii de


munc atunci cnd se ntlnesc leziuni definitive.
Leziunile uoare sunt pariale i duc la ameliorarea i chiar
vindecarea n trei luni.
Diagnosticul de vindecare se pune prin aezarea feei
palmare a pacientului pe mas. Dac poate zgria cu degetul
arttor suprafaa mesei este considerat vindecat.

V. Tratament
1. Tratament profilactic

Trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale sau


generale care pot s traduc suferina trunchiurilor nervoase.
Local se previne atitudinea vicioas, n special n actul
profesional, ct i prevenirea accidentelor prin injecie, aplicri
de garou sau fixarea pe mas de operaie n poziii greite. De
asemenea, presupune i o cunoatere corect a structurilor
anatomice n efectuarea actului chirurgical, ct i efectuarea
unor manevre blnde n reducerea luxatiilor.
Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor
metabolice, al celor infecioase, dar i supravegherea corect
a tratamentelor cu potenial toxic asupra fibrei nervoase

7
2.Tratamentul igieno-dietetic

Presupune o alimentaie raional i evitarea abuzului de


alcool sau de alte substane toxice.
Ca i n cazul oricrei alte afeciuni, indiferent de natura ei,
corecia strii psihice a pacientului are deosebit importan.
Bolnavul trebuie convins c participarea la programul recuperator
are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale a
minii, c afeciunea sa nu-1 face inferior fa de cei din jur i c,
respectnd programul de recuperare i indicaiile medicului se
poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung.
Bolnavul trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul recuperator.
Repausul total al membrului superior afectat este impus de
durerile declanate de cele mai mici micri sau presiuni. Lupta
contra edemului nu trebuie neglijat: poziionarea antideclin a
antebraului i minii, alturi de masaj i celelalte metode lupt
mpotriva instalrii edemului la nivelul acestor segmente.

3.Tratamentul medicamentos

Se urmrete folosirea n doze mari de


vitamina Bl, B6, B12. stricnina n doze progresive
pna la 18-20 mg\zi n mai multe prize.
Regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic.
Antiinflamatoare nesteriodiene: fenilbutazon, indometacin,
ibuprofen.
n cazul apariiei de redori articulare i contracturi musculare
se prescriu decontracturante de tip midocalm, clorzoxazon,
diazepam.
Se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii,
substane anestezice locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt

8
utilizate n special sub form de infiltraii locale, pentru combaterea
hipotoniei se administreaz stricnina 1-4 mg\zi injectat subcutanat.
Tratament chirurgical

TRATAMENTUL RECUPERATOR FIZICAL


n paralizia de nerv median

VI. Principiile i obiectivele tratamentului FIZICAL

De o deosebita importanta in tratamentul afeciunilor nervilor


periferici este tratamentul fizical - kinetic care cuprinde
termoterapia, electroterapia, masajul, kinetoterapia.
nainte de inceperea tratamentului de recuperare se va evalua
funcia motorie dup cum urmeaz:
mO = lipsa oricrei contracii
ml = contracie extrem de redusa
m2 = posibilitatea efecturii micrii cu condiia eliminrii
gravitaiei
m3 = efectuarea micrii impotriva gravitaiei
m4 = efectuarea micrii impotriva gravitaiei si rezistentei
m5 = motilitate normala.
Se folosesc toate metodele de recuperare medicale simultan,
pentru o mai buna i rapid recuperare a bolnavului, pe ct posibil.
,RESTITUTIO AD INTEGRUM'. Tratamentul FIZICAL este
nespecific, el nu acioneaz cauzal, ci urmrete creterea puterii
de aprare a organismului, cu cele mai multe proceduri
balneofizioterapie, fie la domiciliu, fie in secii specializate sau
staiuni balneoclimaterice. Folosirea acestor proceduri la btrni
este limitat n afeciunile cardiocirculatorii pe care acetia le au
frecvent. De asemenea, nu se va incepe un tratament fr un
examen prealabil fcut bolnavului i o electrocardiograma (EKG).

9
VII. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de


cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt:
analgezia,
hiperemia,
hipertermia local i sistemic,
reducerea tonusului muscular,
creterea elasticitii esutului conjunctiv.
Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea
programelor de kinetoterapie i masaj.
Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaii:
Cldura profund, produs de diatermie i ultrasunete
Cldura superficial, produs de celelalte tehnici, n care efectul
de penetraie este mai redus, de numai civa centimetri de la
tegument.
Baile partiale de maini:
Materiale necesare sunt vane mici de forma ovala sau un lighean
mai adanc. Bolnavul sta pe un scaun si este invitat sa introduca
ambele maini in vane in asa fel ca apa sa acopere mainile,
antebraele sau ascendente (hauffe).
Baile cu flori de menta sau muserel;
Se ia o cantitate de 500-1000 grame flori musete! sau 300-500
grame flori de menta, necesare pentru pregtirea unei bai
complete. Se face infuzie (se opresc) intr-o cantitate de 3-5 litri de
apa fierbinte, se strecoar printr-o panza deasa, iar lichidul obinut
este turnat in apa bai, care capata culoarea ceaiului si un miros
plcut.

10
Baia kinetoterapeutica ( baia cu micri).
Este o baie calda la care se asociaz micri in toate articulaiile
bolnavului. Se efectueaz intr-o cada mai mare care se umple trei
ptrimi cu apa la temperatura de 37-38 grade Celsius. Bolnavul
este invitat sa se urce in cada si timp de 5 minute este lsat linitit.
Dupa aceea tehnicianul executa in apa in mod pasiv toate
miscarile posibile in toate articulaiile timp de 5 minute. Se incepe
cu oasele degetelor de la membrul superior, apoi ale pumnului,
cotului, apoi se trece la membrul pelvin adica a coapsei, gambei
plantarului si degetele. Toate aceste micri se executa timp de 5
minute, apoi bolnavul executa micri active, tot din toate
articulaiile. Durata bai este de 25-30 minute general si partial de
15-20 minute.
Modul de aciune: factorii pe care se bazeaz efectele bai
kinetoterapice sunt factorul termic si mecanic.
Mobilitatea in apa este mai puin dureroasa datorita relaxrii
musculare ce se produce sub influenta apei calde si a reducerii
greutii corporale conform legii lui Arhimede. Prin aceste proceduri
se urmrete:
- relaxarea musculaturii;
- creterea mobilitii articulare;
- reducerea sensibilitii,
- creterea cronaxiei nervilor.

VII. 1. mpachetarea cu parafin


Const in aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de
parafin la o temperatur mai ridicat. A unei placi de parafina care
a fost obtinuta prin topirea parafinei intr-o oala unde am adauga si
ulei de parafina pentru ca placa obtinuta sa fie elastica, Apoi se
toarna din parafina topita o cantitate intro tava. Grosimea cam 2
centimetrii, Se lasa sa se inchege parafina pn devine albicioasa
dupa care se scoate placa si se pune pe o pinza cauciucata (avind

11
grija sa nu curga din parafina) apio se aplica pe brat ca un manson
in asafel incit sa adere de4 tegument. Se acopera cu pinza
cauciucata, peste care se pune si o bucata de patura pentru a
mentine caldura. Procedura dureaza 20-25 minute. Pina se raceste
parafina. Dupa care se scoate si se observa pe tegument o
hiperemie puternica si profunda cu broboane de transpiratie, dar si
caldura. Linga pat unde este bolnavul avem o galeata cu apa la
temperatura camerei unde inmuiem o compresa pe care o
stoarcem si stergem regiunea pe care a fost parafina, cu scopul de
a inchide porii care au fost dilatati in timpul tratamenrtului.
Impachetarea cu parafina are actiune decontracrtueanta,
miorelaxanta activeaza circulatia locala si generaala a singelui..
Aciunea mpachetrilor cu parafin: parafina provoac o
supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se
nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent.
La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup
mpachetare se aplic o procedur de rcire.
VII. 2. mpachetarea cu nmol
Const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C
pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 40 minute.
Aciunea: nmolul are mai multe efecte:
- efect termic, temperatura namolului crete cu 2 - 3C;
- efect chimic prin rezorbia unor substane biologic active prin
piele din nmol, n timpul mpachetrii cu nmol sunt
mobilizate depozitele sangvine, producndu-
se intensificarea circulaiei n anumite teritorii.

VII. 3. Cataplasmele
Constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor
substane, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale
corpului.

12
Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc
pentru efectul lor hiperemiant i rezorbtiv, precum i pentru aciunea
antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se
mai adaug i efectul chimic.

VIII. Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)

VIII. 1. Efectele cele mai importante ale electroterapiei:


stimularea electric eficient a muchilor denervai, cu
scopul meninerii tonusului i metabolismului lor pe
perioada necesa pna la reinervarea eficient i reluarea
funciei.
stimularea electric a muchilor cu inervaie pstrat, cu
efecte de cretere a forei de contracie
stimularea cu frecvene adecvate pentru modularea durerilor
acute i cronice
realizarea prin cureni unidirecionali (galvanic, cureni de
joas frecven) a unor efecte de ptrundere transcutanat
a unor substane farmacologice n forma ionizat
(ionoforez)
stimularea cu parametrii adecvai a musculaturii netede
efecte termice obinute cu unde electromagnetice de nalt
frecvent (unde scurte i microunde)
Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza
numai cu cureni exponeniali de joas frecven (10 - 200 Hz),
dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete parametrii
optimi de excitaie. Stimularea se realizeaz cu stimuli apropiai
de cei electrofiziologici, cu pant progresiv (triunghiulari,
trapezoidali, exponeniali), cu durate diferite ale impulsurilor,
pauzelor i frecvenelor, n funcie de gradul de degenerare

13
indicat de curbele de intensitate / durat, de coeficientul de
acomodare i de datele EMG.

Curentul de joasa frecventa (diadinamic sau curenti cu impulsuri)


Curentii cu impulsuri de joasa frecventa se caracterizeaza prin
forma si amplitudinea impulsurilor, frecventa lor, durata impulsuli si
a pauzei, ca si prin modulatia lor.
Curentul diadinamic este o forma derivata din curentul sinusoidal de
50H care a suferit o serie de modificari astfel: sunt impulsuri
modulate cu:
- monofazat fix de 50 dimpulsuri pe secunda (M.F.) in care are 50
impulsuri cu durata unui impuls de20 msec.
- Difazat (D.F.) care rezulta din suprapunerea a doi curenti
monofazati
- Scurta perioada (S.P.) in care se alterneaza brusc monofazatul
fix de 50 impulsuri pe secunda cu difazatul fix cu 100 impulsuri pe
secunda la intervale regulate de 1 secunda.
- Perioada lunga. (P.L.) care este o suprapunere a doi curenti de
50 impulsuri pe secunda durata modulatiei de crestere este intre 1
si 7 secunde.

VIII. 2. Contraindicaiile electrostimulrii:


leziuni iritative la nivelul pielii
regiuni inflamate
aparate electronice sau endopreteze implantate
(pacemaker)
sarcin
aplicarea n regiunea inimii
VIII.3.Alte manevre folosite sunt:
Baia galvanic - combin aciunea curentului galvanic cu
efectul termic al apei, ap fiind mijlocitoare ntre tegument i
electrod, un bun conductor de electricitate. Se folosesc intensiti
reduse ale curentului, evitndu-se astfel producerea arsurilor. Baia
galvanic poate fi celular sau general.

14
n cazul paraliziei de nerv median se va aplica baia celular,
avnd ca timp de aplicare intre 10-30 min, ntr-un ritm zilnic sau la
dou zile.
VIII. 4. Ultrasunetul se poate aplica n dou feluri:
prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat
intermediar gel, ulei sau vaselin.
prin contact indirect (n ap), cnd se interpune ntre capul
emitor i tegument un strat de ap.
In cazul aplicrii prin contact direct, capul emitor trebuie s
se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fr a se apsa prea
tare i impunnd o micare circular.
Este important s se foloseasc o vitez ct mai mic a
capului emitor i trebuie s se urmreasc ca n permanen s
aib un contact perfect cu tegumentul i s fie n poziie vertical
fa de acesta.
De asemenea, n cursa emitorului trebuiesc evitate zonele
cu proeminene osoase, ct i pe cele bogat vascularizate.

VIII. 5. Undele scurte


Au efect hiperemiant, de activare a circulaiei i a
metabolismului tisular, ct i efect analgezic i decontracturant.
Procedura const n aezarea Bolnavului pe o canapea care
s aib o saltea izolatoare i s nu conin piese metalice, sau pe
un scaun de lemn. El nu trebuie dezbrcat deoarece undele scurte
strbat esturile din bumbac, lna, material sintetic sau chiar gips.
Trebuie nlturate obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient,
deoarece acestea concentreaz cmpul electric putnd provoca
arsuri i compromite astfel tot programul recuperator.
IX. Tratamentul prin masaj

Reprezint totalitatea micrilor, a manevrelor manuale sau


mecanice care mobilizeaz un esut sau un segment al corpului n

15
scop terapeutic. Aceste micri manuale sau mecanice sunt
efectuate pe tegumente, fascicule, tendoane i muchi, acionnd i
asupra circulaiei locale, a nervilor periferici i receptorilor.

IX. 1. Descrierea anatomica a zonei afectate

I. Scheletul membrului superior:

a.Scheletul braului
Este format dintr-un os lung numit humerus care se compune
din:
O diafiz
Dou epifize
Humerusul are forma unei prizme triunghiulare cu trei fee i
trei margini, n partea mijlocie a feei antero laterale se afla
tuberozitatea deltoidian i posterior de aceasta anul nervului
radial, prelungit pe faa posterioar.
Epifiza superioar are un cap articular numit capul humeral
prin care se articuleaz cu cavitatea glenoid.
Epifiza inferioar este mult lit transversal. n partea lateral
are o fa articular numit condilul humeral prin care se articuleaz
cu capul radiusului.
Medial se afl o fa articular sub form de trohee prin care
se articuleaz cu ulna.
b.Scheletul antebraului
Este format din dou oase lungi: radius, uln sau cubitus.
Radiusul e compus dintr-un corp i dou epifize. Corpul radiusului
n partea superioar e rotund, iar inferior are o form de prism
triunghiular cu trei fee i trei

16
margini, faa anterioar se ntlnete cu cea posterioar la nivelul
marginii mediale (interosoas) pe care se insera membrana
interosoas care l leag de uln.
Epifiza superioar se aseamn cu o cup numit capul
radial. Acesta are pe faa superioar o suprafa articular scobit
foseta capului radial, prin care se articuleaz cu condilul
humerusului.
Epifiza inferioar e mult mai voluminoas, cu forma unei
prisme patrulatere. Medial are o fa articular scobit prin care se
articuleaz capul ulnei formnd articulaia radio-ulnar inferioar.
Ea prezint o fa articular concav numit faa articular carpiana
prin care se articuleaz cu primul rnd al oaselor carpiene.
Ulna sau cubitusul este un os lung situat n partea medial a
antebraului. Ea este paralel cu radiusul numai n supinaie.
Orientare: extremitatea voluminoas proximal, incizura
trohlear anterior i marginea ascuit a corpului lateral.
Extremitatea proximal: prezint anterior incizura trohiear ce
se articuleaz cu trohleea humeral i este mrginit posterior de
faa anterioar a olecranului (ce reprezint prelungirea posero-
superioar a extremitii proximale a ulnei) i inferior de procesul
coronoidian) al ulnei. Inferior de acesta se gsete tuberozitatea
ulnar, iar pe faa lateral a acestuia se gsete mcizura radial
(pentru articulaia cu circumferina capului radial).
Diafiza ulnar are forma prismatic-triunghiular, cu 3 fee
(anterioar, posterioar i medial) ce servesc la originile i
inseriile mm. antebrahiali, i trei margini (anterioar, posterioar i
interosoas), pentru septurile intermusculare i membrana
interosoas (ce leag ntre ele radiusul i ulna).
Extremitatea distal se numete capul ulnei. Pe faa sa lateral
se afl circumferina articular pentru epifiza distal a radiusului.
Capul se prelungete infero-medial cu procesul stiloid ulnar. Inferior
capul ulnei se articuleaz cu osul piramidal.

17
c. Scheletul minii
Este format din 27 de oase aezate n 3 grupe (dinspre superior
spre inferior): carpiene, metacarpiene i falange
Carpul este format din 8 oase carpiene dispuse n 2 rnduri
transversale (unul pioximal si altul distal). n primul rnd dinspre
lateral spre medial se gsesc: scafoidul, semiulnarul, piramidalul i
pe acesta se afl aezat pisiformul. In aceeai ordine n rndul
distal se afl: trapezul, trapezoidul, osul mare i osul cu crlig.
Metacarpul formeaz scheletul palmei i reprezint primul rnd
de oase lungi ale minii. Este format dinspre lateral spre medial din
5 oase metacarpiene numerotate de la I la V. ntre ele se gsesc
spaiile interosoase. Ele se articuleaz superior cu rndul distal de
carpiene, iar inferior cu baza falangei proximale.
Oasele degetelor se numesc falange i alctuiesc partea distal a
scheletului minii. Cu excepia policelui (ce are numai 2 falange),
restul degetelor au 3 falange: proximal, mijlocie i distal.

d. Articulaia umrului

Leag extremitatea liber a membrului superior de centura


scapular. Feele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoid
i capul humeral.
Cavitatea glenoid a scapulei este concav. Ea este mrginit de
labrumul gle-noidal ce o mrete ca diametru. Pe faa extern a
labrumului se insera capsula articular, iar faa intern a acestuia
privete spre articulaie. Capul humeral este mai gros dect
cavitatea glenoid a scapulei i este acoperit pe marginile
circumferinei sale de labrumul glenoidal. Mijloacele de unire sunt
reprezentate de:
a capsula articular ce nvelete articulaia i se insera pe
circumferina cavitii glenoide, pe faa extern a labrumului
glenoidal i pe colul anatomic al humerusului; b ligamentele gleno-
humerale (ce ntresc capsula);

18
c) ligamentul coracohumeral (ce limiteaz flexia umrului);
d) sinoviala ce cptuete capsula pe interior.

e. Articulaia cotului

Este o articulaie complex, ntre epifiza distal a humerusului


i epifizele proximale ale radiusului i ulnei, precum i ntre acestea
dou din urm. Deci este format din 3 articulaii: 1) art.
humeroulnar; 2) art. humeroradial; 3) art. radiounar. Cele 3
caviti articulare comunic ntre ele, capsula articular fiind
comun

f.Membrana interosoas a antebraului

Unete cele 2 oase/ale antebraului n cele 2/3 inferioare ale


marginilor interosoase ale radiusujul i urnei.

g.Articulaia radioulnar distal


Este articulaia ntre cele 2 extremiti distale ale radiusului i
ulnei. Feele articulare sunt incizura ulnar a radiusului i
circumferina articular a ulnei. Discul articular este un fibrocartilaj
dispus transversal, intraarticular ntre capul ulne i oasele piramidal
i semiulnar
Capsula articular se insera pe marginile suprafeelor
articulare i se continu cu cea a articulaiei radiocarpiene.

II. Muschii membrului superior


Din punct de vedere anatomic, muchi membrului superior se
mpart n patru grupe dup cum urmeaz:
a.Muchii umrului.
b. Muchi braului.

19
c. Muchii antebraului.
d. Muchii minii.
A.Muchii umrului:
a. m. deltoid.
b. m. supraspinos.
c. m. infraspinos
d. m. rotunddul mic.
e. m. rotundul mare.
f. m. subscapularul.
B.Muchii braului:
1. Muchii lojei anterioare:
a. m. biceps brahial.
b. m. brahial.
c.m. coracobrahialul.
2. Muchii lojei posterioare:
a. m. tricepsul brahial.
b. m. anconeul.
C.Muchii antebraului
Sunt dispui n 3 grupe:
1. Muchii anteriori:
a.m. rotund pronator.
b.m. flexor radial al carpului.
c.m. palmar lung.
d.m. flexor ulnar al carpului.
e.m. flexor superficial al degetelor.

20
f.m. flexor profund al degetelor.
g.m. flexor lung al policelui.
h.m. ptrat pronator.

2.Muchii laterali:
a. m. epicondil.
b. m. lung extensor radial al
carpului.
c. m. scurt extensor radial al
carpului.
d. m. supinator.

3. Muchii posteriori:
a. m. extensor al degetelor.
b. m. extensor al degetului
mic.
c. m. extensor ulnar al
carpului.
d. m. anconeu.
e. m. lung abductor al
policelui.
f. m. scurt extensor al
policelui.
g. m. lung extensor al
policelui.
h. m. extensor al indexului.
D. Muchii minii
1.Muchii eminenei tenare:
a. m. scurt abductor al
policelui.
b. m. scurt flexor al policelui.

21
c.m. opozant al policelui.
d. m. Adductor al policelui..
2.Muchii eminenei
hipotenare:
a. m. Palmar scurt.
b. m. Abductor al degetului
mic.
c.m. Scurt flexor al degetului
mic.
d. m. Opozant al degetului
mic.

22
III. Vascularizaia membrului superior
A. Artere:
1. artera radial.
2. artera ulnar:
a. artera brahial profund.
b. Artera colateral ulnar superioar.
c. Artera colateral ulnar inferioar.

B. Vene
1. Vena ulnar antebrahial.
2. vena medial antebrahial.
a. vena medial cefalic.
b. Vena median bazilic.
3. vena radial
antebrahial.

IV. inervaia membrului superior


1. Nervul radial.
2. nervul ulnar (cubital).
3. Nervul median
a. origine
Se desprinde din trunchiurile secundare lateral i medial ale
plexului brahial.
b. traect
Parcurge regiunea mediala a braului. Trece pe dinaintea
articulaiei cotului n regiunea anterioar a degetelor.
c. teritoriu senzitiv
se gsete la nivelul minii i al degetelor. Pe faa palmar:
2/3 laterale ale minii, primele trei degete i Vi lateral a
degetului inelar. Pe faa dorsal: ultimile dou falange ale
indicelui i mediului, Yt lateral a ultimilor dou falange ale
inelarului.
d. componenta vegetativ

23
Conine o importanta cantitate de fibre vegetative.

IX. 2. Tehnica masajului


Cuprinde masajul celor trei segmente: bra, antebra i mn.
1). Masajul braului se ncepe cu neteziri, cu o mn
mpingnd toat masa musculara a tricepsului, n timp ce cu
cealalt mn se fixeaz n uoar flexie antebraul pe bra.
Urmeaz apoi netezirea regiunii anterioare, care se poate
combina cu o vibraie uoar. Se continu cu frmntarea de jos n
sus, putndu-se aplica "mna dup mn", dar i un tapotament
uor, presiuni i traciuni ascendente.
2). Masajul cotului se ncepe cu netezirea regiunii cubitale i
a tricepsului, iar apoi se face frmntarea cu ambele mini, cu
policele acestora n anurile paraolecraniene. Se continu cu
friciunea spre epicondili, facndu-se neteziri de ntrerupere ntre
manevre.
3). Masajul antebraului se ncepe cu netezirea prii
anterioare, cu o mn sau cu ambele mini de jos n sus i de la
pumn la cot. Se continu netezirea feei posterioare cu o singur
mn. Frmntarea se face pentru grupul flexorilor prin presiuni
executate cu o mn sau cu ambele mini dispuse n inel, prin
micri ascendente.
Se fac de asemenea micri de stoarcere pe partea radial
spre epicondili. Pe regiunea posterioar, aceste presiuni se fac cu
o singur mn. Se mai pot face bateri uoare cu partea cubital a
degetelor, dar i vibraii, de asemenea, se va masa articulaia
pumnului i mna propriu-zis, lundu-se fiecare deget n parte,
executndu-se manevrele posibile.
Fiecare edin de masaj se va ncheia cu traciuni manuale,
executate n axul membrului superior. Se execut succesiv traciuni
i decontraciuni corelate cu ritmul respirator, care favorizeaz
circulaia i troficitatea local. Fora de traciune va fi moderat.

24
IX. 3. Contraindicaiile masajului

inflamaia acut a articulaiilor membrului superior


boli hemoragice (n hemofilie exist riscul apariiei
hemartrozei)
boli de piele n regiunea respectiv
fragilitate vascular
fracturi recente

IX. 4. Efecte fiziologice ale masajului A. Efecte

locale:
1. Aciune sedativ asupra:
durerilor de tip nevralgic.
durerilor musculare i articulare.
Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care
stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existeni.
2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i
nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast
aciune se exercit prin manevre mai energice care comprim
alternativ vasele sangvine.
3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de
resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de
staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas
periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de
staz de la periferie spre centru.

B. Efecte generale
Creterea metabolismului bazai stimuleaz funciile aparatului
respirator i circulator, influeneaz favorabil starea general a

25
organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala
muscular.
Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea
masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai
ales bogat inervat.
Cea mai important aciune fiziologic a masajului este
reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne.
Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i
proprioceptori, care sunt de diferite intensiti pe cale aferent ctre
SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n
suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung
i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin
senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde
la exterior o zona cutanat reflexogen sau metameric, care
trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre
specifice pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic
produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul,
mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal
pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii,
mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea
ntr-o articulaie.
Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces
din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele
excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce
la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu
aceasta reducerea activitii inimii.
X. Kinetoterapie
In medicina sportiv i recuperatorie, kinetoterapia se aplic
cu succes asigurnd prevenirea instalrii unor deficite, tratnd
disfunciile instalate i asigurnd n final o recuperare ct mai
complet.

26
Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanului deficitului
motor, a bilanului articular, tonigen i trofic, urmnd a se stabili
folosirea unor tehnici anakinetice i kinetice.

Obiectivele kinetoterapiei:
1. prevenirea i corectarea deviaiilor
2. meninerea forei musculaturii inafectate
3. prevenirea redorilor articulare
4. tratarea tulburrilor vasculotrofice
5. reeducarea motorie a muchilor paralizai
6. refacerea abilitii de micare a minii

n general, programul de recuperare se ncepe folosindu-se


micrile pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut n sensul
mobilizrii fiziologice .Aceleai micri pot fi produse i prin
intermediul unor aparate specializate n mobilizarea activ,
mecanic.
Kinetoterapia activ presupune existena unei contracii
musculare voluntare. Mobilizarea activ poate fi liber, completat
cu cea pasiv i cu rezistent, n funcie de scopul urmrit i de
restantul funcional.
Tehnicile kinetice statice pot realiza contracia izometric i
relaxarea muscular.
n faza de paralizie se vor executa micri pasive n
amplitudinea maxim permis de articulaie. Poziionarea pentru
micrile pasive este cu antebraul n semipronaie i mna sprijinit
pe mas cu marginea cubital, deoarece, n principal paralizia de
nerv median nseamn deficit de micare a degetelor i a minii.
Un alt exerciiu pasiv este acela cnd, asistentul menine n
extensie pumnul pacientului, iar acesta apuc mna asistentului pe
care o va strnge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeai
mn ca cea paralizat, va apuca mna pacientului (ca atunci cnd
se strnge mna) i i va cere pacientului s flecteze deget dup

27
deget peste mna asistentului. Din aceeai poziie se vor face
pronaii.
Pacientul va executa i micri de flexie ale degetelor i minii
n timp ce asistentul va opune rezistent.
Odat cu intrarea n faza de refacere a inervaiei, se va lucra cu
fiecare muchi in parte prin micri active astfel:
1. Pentru brahioradial se vor face urmtoarele exerciii:
- cu antebraul n semipronaie, se cere pacientului s ridice
pumnul de pe mas, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste micri sunt
la nceput libere, iar apoi cu rezisten crescut progresiv.
2. Pentru primul i al doilea radial (extensorii minii) se vor
executa urmtoarele micri:
cu mna susinut de asistent, pacientul executa latero-
deviaia radial a minii. Apoi pacientul se opune ncercrii
blnde a asistentului de a-i aduce mna n laterodeviaie
cubital.
din aceeai poziie, se menine pumnul in extensie si se
executa micri de deschidere a pumnului.
din poziia de extensie maxima a pumnului susinuta se
executa contracii izometrice.
cu antebraul in semipronaie pe masa si pumnul extins se
realizeaz flexia pumnului. Apoi, fara ntrerupere se va
ncerca executarea extensiei inapoi.
3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:
cu mna susinuta de asistent,pacientul executa laterodeviaie
cubitala.
cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.
4.Pentru extensorul comun al degetelor se vor executa
urmtoarele micri:
cu mna cu palma in jos si sprijinita pe masa si cu degetele
flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfoare
pe masa palma si degetele .asistentul ajuta la inceput
aceasta micare.

28
cu mna sntoasa tinind pumnul in extensie ,se fac extensii ale
degetelor.
cu mna cu palma in jos si intinsa,se ncearc ridicarea in aer
a degetelor (hiperextensie).
5.Pentru extensorul lung si scurt al policelui se vor face
urmtoarele exerciii:
cu articulaia interfalangian flectat i cu cea meta-carpo-
falangian extins se extinde liber falanga distal, iar apoi
contra unei rezistente
se executa pense de tip "o" intre police si fiecare deget in
parte, asistentul incercind sa rupa pensa.
cu mna in semipronatie si sprijinita cu partea cubitala pe
masa ,se extinde policele din articulaia
carpometacarpiointerfalangiana .la inceput ,apoi din meta-
carpo-falangiana si in final din interfalangian. la
inceput,aceasta micare va fi libera iar apoi cu rezistenta.
6.Pentru abductorul lung al policelui se vor executa
urmtoarele micri:
asistentul prinde mna pacientului (police pe police) i simte
cum se contract tendonul abductorului.
cu faa dorsal a minii pe masa se execut abductia
policelui, ce va fi la nceput liber, iar apoi cu rezisten.
cu palma pe mas se ridic mna cu toate articulaiile n
extensie (pumn, degete police),meninndu-se paralela cu
masa .nu se permite flexia in nici o articulaie. Acest exerciiu
pune n aciune toi extensorii afectai de leziunea nervului
median.
Pe msur ce se nregistreaz progresul n for muscular,
exerciiile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistentei tot
mai intense, ca i a scurtelor momente de izometrie pe parcursul
amplitudinii de micare.

29
Refacerea sensibilitii este o problem secundar n
paralizia de nerv median deoarece deficitul de sensibilitate nu este
nici constant, nici sever i n nici un caz nu afecteaz
funcionalitatea minii. Dac, totui se va pune aceast problem,
reeducarea sensibilitii se va realiza prin kinetoterapie.
Prevenirea redorii articulare, care se instaleaz prin lipsa de
mobilizare normal, zilnic a umrului, cotului i pumnului se face
cu ajutorul unor micri pasive, pasivo-active, autopasive la
scripete, ca i cele active n ap (hidrokinetoterapie) sau n sal.
Refacerea abilitii de micare a minii este etapa final a
oricrei reeducri motorii i senzitive. Ea utilizeaz exerciii
combinate, complexe (proximo-distale i distalo-proximal), ca i
cele mai variate procedee ale terapiei ocupaionale.

XI. Terapia ocupaional


Este forma de tratament care folosete activiti i metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a
desfura activitile necesare individului, de a compensa disfuncii
i de a diminua deficiente fizice.
Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei
ocupaionale sunt:
mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor;
dezvoltarea forei musculare;
restabilirea echilibrului psihic.
n cazul paraliziei de nerv median, terapia ocupaional
ncepe de fapt mult mai precoce, fiind executat cu orteza dinamic
aplicata pe mn. Se va avea grij ca activitile s fie la nceput
mai uoare pentru ca fora flexorilor degetelor s nu fie depit de
travaliu.
n acest caz se va produce automat flexia pumnului, situaie
nedorita.

30
Mai trziu, cnd extensia pumnului este posibila si se va
renuna la orteza dinamic, se va continua evitarea oricrei flexii a
pumnului "micare trucat", pentru a permite extensia articulaiei
metacarpofalangiene.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i
de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare
i readaptare funcional.

XII. Tratamentul balneologie


(ape minerale, nmoluri, staiuni balneo-climaterice indicate)
In perioada de remisiune, bolnavul poate beneficia de
tratament balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul
afeciunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia,
Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa mineral,
nmol terapeutic, climatul) este benefic i, mpreun cu
programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea
complet.
Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui:
termic, fizic (mecanic) i
chimic.
Staiunile indicate sunt:
Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de
lacuri srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoas

31
BIBLIOGRAFIE

Cezar Ionel - Compendium de neurologie,


Ed. Medicala, 1982
Constantin Arsenie - Tratat de neurologie,
Ed. Medicala, Bucureti, 1980
Constantin Popa - Neurologie,
Ed. Medicala Naionala,
1999 Dinculescu T. - Balneofizioterapie,

32
Ed. Medicala, 1987
Emil Cmpeanu - Neurologie clinic,
Ed. Dacia, 1980 I.
Cinca - Manual de neurologie II,
Inst. De Medicina si Farmacie, 1981
Ifrim Mircea - Compendiu de anatomie,
Ed. tiinifica si Tehnica, 1988 Ionescu Adrian -
Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii in
sport,
Ed. ALL, Bucureti
Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapie i recuperare medical n
afeciunile
aparatului locomotor, Ed. Medicala, 1994
Paun Radu - Tratat de reumatologie, voi. II,
Ed. Medicala, 1999
Popa Constantin - Neurologie,
Ed. National, 1997

Stefanache F. - Neurologie clinic, Iai, 1997 Sbenghe T. -


Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala,
1987

33