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NOTA DE ENFERMERA
CURSO:
DOCENTE:
ALUMNO:
CICLO: VI
PERU TRUJILLO
2017
NOTA DE ENFERMERA
11/04/17 8:45 am
TURNO (M)
Paciente refiere dolor en la regin temporal del lado derecho de intensidad leve.
En su primer 1 de estancia en emergencia, se encuentra en posicin semifowler, hermodinmicamente
estable, pendiente reevaluacin.
Ventilando espontneamente al aire ambiente, FR 20X
Piel y mucosas ligeramente plidas con VPP; apsitos manchados con secreciones sanguinolentas el que
cubre la herida suturada en la regin temporal del lado derecho, pulso 62X, P/A 100/60 mmHg, PAM (73,3)
mmHg
7:00 am
- Se present con el pariente y familiar
- Se dialog sobre los sucesos ocurridos y el motivo por lo que fue llevado a emergencia.
- Se valor la herida saturada (apsitos con secreciones sanguinolentas)
- Monitorizacin de signos vitales/registrar
8:00 am
- Se administro analgsicos: Ketoprofeno 100 mg 1 amp. EV, diluida por evolutrol
8:30 am
- Se le realizo la higiene (bao) c/ medidas de privacidad
9:30 am
-Se dialog con el paciente sobre los cuidados que debe tener con la herida suturada.
10:30 am
-Se despidi del paciente y se agradeci por su colaboracin.
12/04/17 3:00 pm
TURNO (T)
Paciente refiere sentir dolor en el hombro del lado derecho, de intensidad leve, se siente cansado.
En su primer da de estancia en emergencia, se encuentra en posicin semifowler, hemodinmicamente
estable, pendiente reevaluacin.
Ventilando espontneamente al aire ambiente, FR 18X, SaTo2 96%
Piel y mucosas normales con VPP, con apsitos manchados con secreciones en la zona de la cabeza
Pulso de 62X, P/A 110/70 mmHg, PAM 83,3 mmHg.
EC6: Ao (4); Rm (6); Rv (5) 15pts. Fuerza y tono muscular conservado
Abdomen blando, depresible , integro, NPO
Miccin conservada y espontnea.
Dolor leve en la zona del hombro derecho r/c agentes lesivos fsicos e/p verbalizacin del paciente
Deterioro de la integridad cutnea r/c cambios en la continuidad de la piel e/p lesiones saturadas ambos odos.
Alteracin del patrn de sueo r/c interrupciones: adm. Medicamentos, pruebas e/p verbalizacin del
paciente.
Riesgo de infeccin de la zona lesionada: ambos pabellones auriculares r/c heridas suturadas y/o aumento de
la exposicin ambiental.
1:30 pm
-Se present con el paciente
-Se dialog sobre el motivo por el cual fue trado de emergencia.
-Se valor la herida del pabellon auricular
- Se monitorizo de signos Vitales y se registro en la hoja de monitoreo en especial la FC Y FR
2:30 pm
-Administro analgsicos: Ketoprofeno 100 mg 1 amp. EV, diluida por evolutrol
-Se le cambi los apsitos (con secreciones sanguinolentas) por un apsitos limpio y seco.
-Se le realizo cambio de paal
3:00 pm
-Se dialog con el paciente sobre cuidados a tener en cuenta para la herida.
5:00 pm
-Se despidi del paciente y se agradeci.
Paciente refiere sentir dolor en la parte cervical, al valorarla con la escala de EVA, el dolor es de intensidad
(3), refiere que quieres ser dada de alta, se siente incomoda por falta de privacidad.
Dolor leve en la zona del cervical r/c agentes lesivos fsicos e/p verbalizacin del paciente
Disconfort: falta de privacidad r/c estancia en emergencia e/p verbalizacin del paciente.
8:00 am
-Se present con la paciente y familiar
-Se dialog sobre el motivo por el cual fue trada de emergencia.
-Se valor el dolor aplicando la escala de EVA
- Se monitorizo de signos Vitales y se registro en la hoja de monitoreo en especial la FC Y FR
9:00 am
-Se le realizo la higiene (bao) c/ medidas de privacidad
-Se le realizo cambio de paal
-Se coloco el collarin en la posicion adecuada
9:30 am
-Se dejo descanzar a la paciente
10:00 am
-Se despidi de la paciente y se agradeci.