UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA
IAI

FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR

Efectul laptelui fluorizat asupra

remineralizrii dentinei
radiculare

STUDENT: (NUME)

GRUPA (..), ANUL

 2017
ABSTRACT

Background: Prevalena cariilor radiculare crete odat cu mrirea speranei de

via i a numrului de dini prezeni. Astfel, noi strategii preventive ar trebui
dezvoltate pentru a reduce prevalena cariilor radiculare. Scopul acestui studiu a
fost de a investiga efectele laptelui fluorizat asupra remineralizrii dentinei
radiculare i de a compara aceste efecte cu cele ale aplicrii fluorurii de sodiu
(NaF) fr lapte.

Metode: Treizeci de molari umani extrai au fost mprii n 6 grupe, cementul

radicular fiind ndeprtat de pe fiecare dinte. Suprafaa dentinar a fost
demineralizat i incubat apoi cu una dintre urmtoarele ase soluii: Clorur de
sodiu NaCl, saliv artificial, lapte, lapte+2.5 ppm fluor, lapte+10 ppm fluor i
saliv artificial + 10 ppm fluor. Secii seriate au fost tiate prin leziuni i
investigate folosind microscopia cu lumin polarizat i morfometria cantitativ,
microscopia cu scanare electronic (SEM) i spectroscopia cu energie cu dispersie
de raze X. Datele au fost statistic evaluate folosind ANOVA ntr-un singur sens
pentru multiple comparaii.

Rezultate: Profunzimea leziunii s-a micorat odat cu creterea concentraiei de

fluor i a fost cea mai redus dup incubarea cu saliv artificial +10 ppm fluor.
Analizele SEM au relevat o zon superficial remineralizat clar demarcat dup
incubarea cu lapte+2.5 ppm fluor, lapte+10 ppm fluor i saliv artificial +10
ppm fluor. Coninutul de Calciu n aceast zon a crescut odat cu creterea
coninutului de fluor i a avut cea mai nalt valoare dup incubarea n saliv+10
ppm. n grupul cu saliv artificial+10 ppm fluor a fost prezent un strat adiional
cristalin deasupra leziunii care coninea nivele ridicate de F i Ca.

Concluzie: Incubarea dentinei radiculare cu lapte fluorat a prezentat un efect

clar asupra remineralizrii dentinei radiculare i incubarea cu NaF dizolvat n
saliv artificial a demonstrat un efect mai puternic.

Introducere
Influena pozitiv a aplicaiilor cu fluor n prevenirea cariilor n smal este
pretutindeni acceptat. Efectul preventiv al fluorului asupra cariilor este
dependent de doza i efectul local al fluorului asupra suprafeei dintelui. Un
numr de studii au demonstrat eficiena aplicaiilor topice cu fluor, precum
dentifricele, gelurile cu fluor, varnish-urile i cltirile orale, n prevenirea cariilor
coronare. Valoarea aplicaiilor cu fluor alternative, precum fluorizarea apei i
laptelui, este nc discutat, dei un numr de studii despre efectele preventive
ale acestor metode alternative de aplicaii cu fluor este disponibil. Exist puine
studii clnice despre eficiena laptelui fluorizat n prevenirea cariilor. Yeung et al.
au identificat doar 2 trialuri clinice randomizate care au raportat o reducere a
indicelui DMFT (T dini, D cariai, M abseni, F obturai) n populaiile care
au primit lapte fluorizat comparativ cu populaiile care nu au primit. Totui,
rezultatele acelor dou studii au fost controversate. Studiile asupra efectului
preventiv al fluorului au n comun faptul c se adreseaz cariilor coronare.
 Odat cu modificrile demografice n rile industrializate i apariia
programelor efective s prevenire pentru sntatea oral, persoanele mai n
vrst au nceput s-i pstreze dinii lor dar au suferit adesea de parodontit sau
recesiuni gingivale. Ambii factori sunt corelai cu o prevalen crescut a cariilor
radiculare. Astfel, apariia de carii radiculare a venit o problem important a
sntii ntre btrni i este necesar dezvoltarea de noi strategii preventive
pentru a reduce aceast problem. Pn azi, doar cteva lucrri s-au adresat
problemei despre cum se poate reduce prevalena cariilor radiculare, dar
fluorizarea cu lapte s-a demonstrat a fi eficien n prevenirea cariilor de smal.
Laptele este uor accesibil i pare a fi un vehicul ideal pentru administrarea de
fluor. Mai mult, laptele este bogat n Ca, fapt ce poate contribui la sporirea
procesului de remineralizare. Efectele preventive ale fluorului sunt dependente
de biodisponibilitate i acestea variaz considerabil dup administrare din cauza
variaiilor formulei fluorului i a ratelor fluxului salivar. La puin timp dup
administrarea de fluor cu dentifrice, concentraia de fluor din saliv crete rapid
dar revine la nivelul iniial dup 120 minute. Astfel, pentru a beneficia la
maximum, fluorul trebuie s fie administrat n porii mici pe durata unei ntregi
zile.
Din cauza diferenelor structurale fundamentale dintre smal i dentin,
laptele fluorizat se poate s nu aib aceleai efecte pozitive asupra
remineralizrii dentinei dup cum are asupra smalului. Scopul acestui studiu a
fost de a investiga i compara aceste efecte cu cele ale aplicaiilor de NaF n
saliva artificial. Ipoteza nul a acestui studiu a fost c nu vor exista diferene
ntre efectele laptelui fluorizat i NaF n saliv asupra remineralizrii dentinei
radiculare.

Materiale i metode

Procedura experimental
Pentru investigaia prezent, 30 premolari care au fost extrai din motive
ortodontice i nu prezentau carii radiculare au fost divizai n 6 grupuri de cte 5
dini fiecare. Pacienii i-au oferit acordul verbal pentru folosirea dinilor n acest
studiu in vitro. Protocolul s-a conformat principiilor subliniate de Central German
Ethics Committee (2003) asupra folosirii materialelor din corpul uman n
cercetarea medical i a fost aprobat de Ethical Committee of Witten/Herdecke
University (116/2013). Conform comitetului de etic, consimmntul scris nu a
fost necesar dinii fiind folosii n mod anonim. n cazul minorilor, consimmntul
a fost obinut de la prini sau tutore cu acordul copiilor. Consimmntul verbal a
fost documentat n fia pacientului. Criteriul de excludere pentru folosirea dinilor
a fost prezena bolilor parodontale. Dinii au fost stocai n NaCl 0.9% coninnd
0.1% timol. Cementul radicular din zona cervical a suprafeelor vestibular a
fost ndeprtat folosind o frez diamantat sub stereomicroscop pentru a se
asigura c cementul a fost complet ndeprtat, rdcinile fiind apoi acoperite cu
cear astfel nct o fereastr de 4x4 s rmn pe suprafaa radicular. Aceste
ferestre au fost apoi demineralizate n hidroxitilceluloz 16% cu acid acetic la pH
4.7 pentru 3 zile.
Dup demineralizare, dintele a fost incubat la 37 grade C pentru 7 zile n
20 ml de diverse soluii de remineralizare n sticle de plastic nchise la pH-uril
ntre 6.8 i 7.0. Mediul de incubare a fost pregtit proaspt i schimbat la fiecare
24 ore. pH-ul a fost verificat nainte i dupa 24 ore de la incubare. nainte de
incubarea n noul mediu, dinii au fost cltii cu ap distilat pentru 1 minut.
Mediul de incubare diferit i coninutul su este prezentat succint n Tabelul 1.
 Dup ndeprtarea cerii, rdcinile au fost introduse n Technovit 9100
(Kulzer, Wehrheim, Germania) realizndu-se seciuni seriate cu o grosime de 80
m prin leziunile experimentale. Trei seciuni din centrul fiecrei leziuni au fost
selectate pentru evaluri viitoare.

Microscopia cu lumin polarizat

Analizele cu lumin microscopic a seciunilor au fost conduse folosind
microscopia cu lumin polarizat (PLM) (Leica DMRB, Leitz, Wetzlar, Germania) i
s-au fcut msurtori morfometric cantitative. Toate seciunile au fost supuse
unei evaluri vizuale i unei analize calitative. Profunzimea zonei demineralizate
a fost msurat cantitativ de la suprafa pn la fundul leziunii, informaiile fiind
comparate statistic. Zece msurtori unice ale adncimii zonei demineralizate au
fost determinate pentru fiecare seciune.

Microscopia cu scanare electronic (SEM) i spectroscopia cu energie cu

dispersie de raze X (EDS)
Aceleai seciuni au fost supuse unei evaluri cu SEM combinat cu EDS
cantitativ. SEM a fost condus folosind SEM Zeiss Sigma VP la o presiune de 20
Pascali cu 20 kV voltaj i un detector electronic AsB. EDS a fost condus cu un
sistem EDAX Apollo XL (EDAX Inc., Mahwah, NJ, USA) cu o zon activ de 30 mm 2
i software-ul Team V3.3. Trei msurtori diferite au fost nregistrate: msurtorile
cantitative, scanrile n linie i trasarea unei hri elementare EDS. Pentru
msurtorile cantitative n fiecare leziuni, 5 zone au fost alese la ntmplare. n
fiecare arie 3 zone diferite au fost determinate, inclusiv o zon de suprafa, o
zon de mijloc i dentin snoas. n fiecare zon, 10 msurtori unice au fost
cantitativ analizate pentru coninutul de Ca, P, C i F (Fig.1).
O msurtoare cantitativ a fost condus cu o rat de numrare de 6 000 8 000
de numrri per secund i cu un timp mort de 10-15% pentru 30 secunde live.
Scanrile liniare au fost obinute cu un timp de 25 msec i o amplificae a timpului
de 12.8 sec, cu o distan ntre fiecare punct de 1 m. Hrile EDS au fost
obinute cu un timp de 200 sec per punct de citire i la o rezoluie de 512x400
pix. Un numr total de 512 poze s-au nregistrat, rezultnd ntr-un timp de citire
de aproximativ 8 ore.

Statistici
nainte de efectuarea experimentelor, o analiz srac a fost calculat
folosind datele din experimentele test cu doi dini incubai n NaCl i doi dini cu
lapte fluorizat+10 ppm fluor, pe baza valorilor medii i deviaiilor standard (NaCl;
medie=128.66 +/-16.28; lapte+10 ppm fluor; medie=64.57 +/-10.22; delta=
-64.08) i a puterii de 0.8 cu =0.05. Analiza putere a relevat o prob minim de
dimensiunea a 3 dini. Astfel, 5 dini per grup au fost folosii. Valorile medii per
seciune au fost calculate din msurtorile profunzimii leziunilor. Normalitatea
distribuiilor a fost testat cu testul Kolmogorov-Smirnov. Mediile au fost apoi
comparate statistic folosind ANOVA ntr-un singur sens pentru multiple
comparaii. Analiza cantitativ a msurtorilor analizei EDS au fost calculate
folosind analizele multivariate pentru msurtori repetate. Deoarece nu au fost
gsite diferene intrinseci, ANOVA ntr-un singur sens pentru multiple comparaii
a fost aplicat pe aceste informaii. Pentru toate testele statistice, ajustri post
hoc Bonferroni ale valorilor p s-au aplicat. Intervale de ncredere de 95% au fost
folosite i valorile p mai mici de 0.05 au fost considerate statistic semnificative.

Rezultate

Microscopia cu lumin polarizat

O zon demineralizat clar marcat s-a descoperit la toate leziunile
experimentale. n funcie de tipul de soluie de remineralizare aplicat,
profunzimea zonei demineralizate a variat. Specimenele de control NaCl au
prezentat o zon ntins de demineralizare omogen (Fig. 2a) cu o profunzime
medie de 96.1 +/- 13.3 m. Dup incubarea cu lapte, s-a format o zon de
demineralizare omogen (Fig. 2d) cu o profunzime medie de 93.5 +/-20.7 m.
Cnd a fost incubate doar n saliv artificial, specimenele au prezentat o zon
de demineralizare omogen (Fig. 2g) cu o profunzime medie de 116.8 +/-22.6
m. Incumarea cu lapte cu coninut 2.5 ppm fluor a rezultat ntr-o zon
demineralizat cu o profunzime medie de 91.9 +/- 12.6 m. Notabil, aceast zon
demineralizat a fost divizat n 2 straturi de birefringen (Fig. 2j). n grupul care
a fost incubat cu lapte cu coninut 10 ppm fluor, o profunzime medie de 73.5 +/-
11.9 m s-a msurat. Zona demineralizat a acestor specimene a fost de
asemenea divizat n 2 straduri de birefringen (Fig. 2m). Dup incubarea cu
saliv artificial coninnd 10 ppm fluor, s-au descoperit trei zone diferite: o zon
mic demineralizat, o zon superficial remineralizat i un strat cristalin amorf
deasupra zonei superficiale remineralizate (Fig. 2p). profunzimea medie a leziunii
carioase a fost de 29.3 +/- 3.6 m. Rezultatele statistice sunt prezentate sumar n
Fig. 3.

Analizele SEM i EDS

SEM a revelat zone clar demarcate de dentin sntoas, dentin
demineralizat i dentin remineralizat. n grupul NaCl, trasarea hrii EDS a Ca,
P i C a artat o descretere continu a coninutului de Ca i P dinspre dentina
sntoas spre zona de suprafa i o cretere a coninutului de C (Fig. 2b). Acest
lucru a fost confirmat de scanarea liniar prin leziune (Fig. 2c). n grupul cu lapte,
rezultatele trasrii hrii au fost similare cu o scdere continu a coninutului de
Ca i P i o cretere a coninutului de C (Fig. 2e). Scanarea liniar a confirmat
acese rezultate (Fig. 2f). Trasarea hrii EDS a grupului cu saliv artificial a
relevat o mic zon de suprafa remineralizat (Fig. 2h) care a fost verificat la
scanarea liniar (Fig. 2i). Dup incubarea cu lapte cu 2.5 ppm fluor, o zon
superficial de remineralizare cu o grosime medie de 29.3 +/- 3.6 m s-a
descoperit. n aceast zon, coninut ridicat de Ca i P s-a observat att pentru
elementele de pe hart ct i la scanrile liniar (Fig. 2k i l). Un model de
remineralizare similar s-a descoperit dup incubarea cu lapte cu coninut de 10
ppm fluor (Fig. 2n i o). Totui, o zon superificial de remineralizare a fost mai
ntins dect la grupul cu lapte + 2.5 ppm fluor, grosimea medie fiind de 31.9 +/-
5.1 m. Diferena a fost statistic semnificativ (p=0.001). Un model diferit de
distribuie elementar s-a descoperit dup incubarea cu saliv artificial cu
coninut de 10 ppm fluor. Un strat puternic mineralizat s-a descoperit deasupra
leziunii, prezentnd o structur cristalin care nu se asemna cu dentina
normal. Sub acest strat cristalin, s-a identificat o zon demineralizat peste
zona superficial remineralizat (Fig. 2q). Scanarea liniar a indicat prezena
ridicat a coninutului de Ca n zona superficial remineralizat i un coninut
relativ crescut de Ca pe stratul de suprafa de deasupra leziunii. Acest strat a
coninut i nivele ridicate de fluor, fapt confirmat de analizele EDS (Fig. 2r).
Valorile medii de Ca i P au fost ntre 4.03 i 24.67 wt% pentru Ca i 2.2 i 10.92
wt% pentru P. Toate rezultatele cantitative ale zonei superficiale remineralizate
sunt nscrise sumar n Tabelul 2.

Analiza statistic pentru coninutul de Ca i F a prezentat un coninut

ridicat de Ca i F n zonele superficiale remineralizate cu creterea concentraiei
de F n mediul de incubare. Diferenele n coninutul de Ca n zonele superficiale
au fost statistic semnificative ntre grupul de control NaCl i toate celelalte
grupuri, dar diferena ntre grupul NaCl i grupul cu lapte nu a fost statistic
semnificativ. Rezultatele statistice ale msurtorilor Ca sunt prezentate pe scurt
n Fig. 4.
Coninutul de F a crescut n conformitate cu celelalte valori. Diferene
semnificative s-au descoperit ntre grupul de control NaCl i toate celelalte
grupuri, cu excepia grupului lapte (Fig. 5). Coninutul de Ca i F n stratul cristalin
superficial de deasupra leziunii a semnat cu coninutul acelor elemente din
zonele de remineralizare superficial ale celorlate grupuri. Totui, raia Ca/F n
acest strat a fost de 42.2, fapt ce indic un coninut redus de F corelat
coninutului de Ca comparativ cu zona de dentin superificial remineralizat a
aceluiai grup.

Discuii

Pentru zeci de ani, PLM a fost folosit pentru investigarea leziunilor n smal
i dentin. Permite determinarea structurii morfologice a leziunilor precum i
diferenierea ntre diferitele zone mineralizate. n combinaie cu analizele
elementare cantitative EDS, PLM s-a dovedit a fi o unealt bun pentru
investigarea demineralizrii i remineralizrii.
Leziunile carioase n smal i cariile radiculare sunt diferite n morfologie i
patogenez. Mecanismele etiologice ale cariilor n smal sunt bine nelese, ns
etiologia cariilor radiculare nc este neclar. Rdcina dintelui este acoperit cu
un strat subire de cement care poate fi ptruns de bacterii sau dizolvat de acizi,
fapt ce duce la deschiderea tubulilor dentinari i la hipersensibilizarea dinilor.
Iniial, leziunile carioase coronare au un strat de suprafa bine mineralizat.
Acest strat lipsete n leziunile cariilor radiculare n care dentina, care este
predominant demineralizat, este tipic prezent la suprafa. n unele carii
radiculare naturale une cementul este nc prezent, un mic strat superficial
hipermineralizat de cement se poate gsi. Din acest motiv, cariile radiculare
naturale pot fi diferite de cariile artificiale. Pe de alt parte, cariile radiculare
naturale sunt puternic individuale i nu pot fi standardizate. n acest studiu,
cementul radicular este ndeprtat mecanic nainte de nceperea experimentelor.
De aceea, dentina radicular este mereu aflat la suprafaa zonei de leziune
experimental. Demineralizarea standardizat a rezultat n obinerea unor
leziuni carioase standardizate i comparabile.
Un numr de studii a investigat eficiena laptelui fluorizat asupra cariilor n
smal i laptele fluorizat s-a descoperit a avea un efect pozitiv asupra reducerii
cariilor i a remineralizrii smalului. Doar cteva studii au evaluat efectul laptelui
fluorizat asupra remineralizrii dentinei. Prezentul studiu a artat de asemenea,
c laptele fluorizat are un efect asupra remineralizrii dentinei. Acest efect este
dependent de doz, fiind n acord cu descoperiri anterioare asupra efectului
dependent de doz asupra smalului. Totui, un studiu nu a sprijinit aceast
presupunere, artnd c laptele cu 2.5 ppm sau concentraii mai mari de fluor a
avut acelai efect. O influen direc a altor componente din lapte precum alte
minerale sau proteine, nu este cu putin deoarece incubarea cu lapte simplu a
nu prezentat efecte asupra remineralizrii. Totui, influena proteinelor, grsimii i
a altor minerale din lapte asupra biodisponibilitii fluorului nu poate fi exclus,
dar nu a fost luat n considerare n acest studiu. O limitare a acestui studiu este
c nu mimeaz situaia clinic real i influenele probabile ale biofilmului asupra
demineralizrii i remineralizrii suprafeei radiculare. Aceastp problem necesit
studii viitoare. Noua suprafa mineral de la nivelul dentinei radiculare a
leziunilor experimentale pare a fi hidroxiapatit impur, dup cum sugereaz
raia Ca/P. La leziunile care au fost incubate cu NaCl sau saliv artificial, raia
Ca/P a fost n limitele hidroxiapatitei, pe cnd dup incubarea cu lapte fluorizat
sau saliv artificial cu coninut de fluor, raia Ca/P a fost nafaa aceste limite.
Acest fapt indic faptul c produsul remineralizrii dentinei este un ameste de
diferite minerale de fosfai de calciu. Investigaii viitoare sunt necesare pentru a
elucida solubilitatea zonei de dentin remineralizat i funcionarea aceste zone
n prevenirea progresiei viitoarelor carii radiculare.
n acest studiu, saliva artificial cu coninut 10 ppm F s-a folosit pentru a fi
comparat cu efectele de remineralizare ale laptelui fluorizat. Aceast
concentraie de F reprezint concentraia de fluor din saliv la 30 minute dup
periajul cu o past ce conine F. La 2 ore dup periaj, nivelul de fluor din saliv
revine la valoarea iniial. Laptele este de obicei folosit inconstant i rmne
pentru o perioad scurt de timp n cavitatea oral nainte de a fi nghiit. De
aceea, fluorul din laptele fluorizat poate avea un efect limitat asupra
biodisponibilitii fluorizrii.
Rezultatele SEM au demosntrat faptul c efectul remineralizrii a laptelui
fluorizat este restricionat la suprafaa de dentina remineralizat. Laptele
fluorizat poate avea un efect pozitiv asupra suprafeelor de dentin
demineralizat i remineralizat. n contrast, dup remineralizarea cu saliv
artificial fluorizat, un strat de cristalin proaspt format a acoperit suprafaa.
Raia Ca/P a indicat c acest strat nu era hidroxiapatit pur, bazndu-ne pe
coninutul ridicat de F, stratul fiind un amestec de diferite minerale de fosfai de
calciu, incluznd fluorapatita.
Limitrile prezentului studiu sunt designul in vitro a abordrii
experimentale i permanenta incubare a dinilor n mediul de remineralizare.
Abordarea incubrii nu reflet realitatea, agenii de remineralizare din cavitatea
oral acoperind doar temporat suprafaa radicular cnd sunt administrai i la
scurt timp dup. Acest fapt ar putea explica coninutul ridicat de Ca i F la zonele
remineralizate ale specimenelor care au fost incubate cu lapte fluorizat
comparativ cu specimenele incubate cu saliv artificial + 10 ppm fluor.
Pe baza rezultatelor din prezentul studiu, laptele fluorizat poate fi o alt
unealt de folos n prevenirea cariilor radiculare. Totui, efectele laptelui fluorizat
sunt limitate. Studiul acesta fiind unul experimental in vitro, este necesar
investigarea efectelor clinice ale laptelui fluorizat.

Concluzii
Laptele fluorizat poate a avea un efect pozitiv, dependent de doz asupra
remineralizrii dentinei radiculare. Totui, efectul salivei artificiale este mai
puternic. De aceea, ipoteza nul de la care s-a pornit acest studiu, a fost
respins.