Anexo PF-80

Plan de Salud Complementario

Modalidad Preferente

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

1.- Coberturas
a) Da cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de
ms de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.

b) Da cama observacin: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama

por un mnimo de 4 horas, sin pernoctar.

c) Kinesiologa: se cubrirn exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologas

recuperables, con carcter curativo, otorgadas por profesionales kinesilogos o mdicos fisiatras, por
indicacin de un mdico tratante.

d) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados

para el tratamiento de las patologas que determinaron la hospitalizacin y sus eventuales complicaciones,
y administrados al paciente durante la misma.

e) Materiales e insumos clnicos: considera los materiales e insumos de carcter desechable, utilizados
durante la ciruga y/o en el periodo de permanencia bajo el rgimen de hospitalizacin, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del
da cama o derecho de pabelln. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones
clnicos, medias elsticas, zapatillas de levantarse, etc.; paales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier
tipo, insumos no desechables como termmetros, vendas, fajas, mantas trmicas, bolsas de fro-calor,
etc. No corresponden a este rubro las prtesis, rtesis o elementos de osteosntesis, estn o no incluidos
en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.

f) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos efectuados o
supervisados directamente por un mdico cirujano. Adems se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnlogo mdico con mencin en banco de sangre.

g) Honorarios mdico quirrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
mdico participante en la ciruga (cirujano, mdicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestsica, las acciones efectuadas en el pabelln quirrgico y la atencin postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 das.

h) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: consiste en la administracin de medicamentos para el tratamiento

del cncer. Las prestaciones incluidas en esta categora corresponden a las drogas antineoplsicas incluidas
y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de
Salud de Chile, para cada tipo de cncer en particular. Adems se incluyen insumos y otros medicamentos
utilizados durante el procedimiento de administracin de la quimioterapia endovenosa (antihemticos y
corticoides).

i) Atencin integral de enfermera: corresponde a la atencin en Centros de Enfermera del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 aos o pacientes
postrados, enfermos en condicin terminal, pacientes oncolgicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados.
OCT16

j) Atencin integral de nutricionista: requiere indicacin por prescripcin de mdico tratante. Las atenciones
estn destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.). Por
el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, un control y una evaluacin al trmino.

k) Pabelln ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabelln o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los guarismos o cdigos adicionales
1 al 4.

l) Prestaciones Dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y

estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los cdigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a

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esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries
de una o ms piezas dentales. Se aplicar la cobertura con el o los cdigos que correspondan, de acuerdo
al diagnstico y a los tratamientos aplicados segn lo informado explcitamente por el odontlogo tratante.
En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de slo uno de cada cdigo, en un mismo ao
contrato. La Isapre podr definir entregar esta cobertura, exclusivamente a travs de una red cerrada de
prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deber informar a los beneficiarios por
todos los medios de que disponga, tales como pgina web, correo electrnico y sucursales.

m) Consulta psiquiatra: corresponde a la consulta efectuada por un mdico, especialista o no, con ocasin de
la presencia de sntomas o patologa clasificados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.

n) Hospitalizacin por enfermedad psiquitrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el

grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas mdicas, con ocasin de una hospitalizacin
originada en un cuadro cuyo diagnstico principal o primario se encuentre clasificado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.

o) Hospitalizacin por Parto o Cesrea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasin de un parto vaginal o cesrea.

p) Hospitalizacin Neonatolgica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de

Prestaciones Hospitalarias con ocasin de la hospitalizacin de un menor, en cualquier momento, desde
su nacimiento hasta la edad de 28 das.

q) Hospitalizacin domiciliaria: esta prestacin ser bonificada slo cuando la atencin prestada en el
domicilio sea equivalente a la que el paciente recibira en una clnica u hospital, dada la condicin de salud
del mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atencin corresponda a una sustitucin de una hospitalizacin
tradicional. Para calificarla como tal, deberan considerarse los siguientes factores de manera copulativa:

a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudizacin de una patologa crnica.
b. Existencia de una prescripcin o indicacin mdica.
c. Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos que correspondan, y
d. Asistencia y atencin equivalente a la que habra recibido el paciente de haberse encontrado en un
centro asistencial.

No constituye Hospitalizacin Domiciliaria la atencin particular de enfermera recibida por un enfermo

crnico en el domicilio.

r) Ciruga baritrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasin de una ciruga baratrica, vale decir una ciruga para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patologa asociada.

s) Ciruga fotorrefractiva o fototerapetica: esta cobertura aplica a honorarios mdico quirrgicos, derecho
de pabelln, medicamentos, insumos y materiales clnicos necesarios para la correccin de vicios de
refraccin, por cualquier tcnica.

t) Lentes pticos: se dar cobertura a lentes permanentes (no desechables) con correccin diptrica
recetados por un mdico oftalmlogo. Slo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta mdica.

u) Instrumental Robtico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identificados

como tales por el prestador, utilizados con ocasin de la ciruga robtica en aquellos centros clnicos que
cuentan con dicho equipo mdico.

v) Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos

clnicos y medicamentos anestsicos utilizados durante una ciruga ambulatoria con cdigo adicional de
pabelln 1 a 4.

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Contralora Mdica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompaados
del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe mdico con diagnstico y tratamiento
efectuado, ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en
espaol o ingls. La bonificacin se otorgar en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al ltimo
da del mes anterior a la fecha de bonificacin.

x) Una vez alcanzado el tope de bonificacin anual, sealado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuar bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestacin. En ninguna
circunstancia el plan bonificar menos que el 25% de la cobertura general para la prestacin genrica o
la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Eleccin, el que sea mayor.

2.- Definiciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El nmero que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestacin.

b) U.F.: Abreviacin de unidad de fomento.

3.- Condiciones y Caractersticas de la Oferta Preferente del Plan.

a) La cobertura preferente aplicar exclusivamente para aquellas prestaciones que formen parte de la
capacidad tcnica del prestador preferente elegido y no se extender a aquellas que por la falta de tal
capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente.

b) La bonificacin preferente a las prestaciones hospitalarias aplicar, exclusivamente, cuando el beneficiario

ocupe el tipo de da cama sealado en el anverso del plan (habitacin doble).

c) Los honorarios mdicos y las prestaciones ambulatorias y hospitalarias tendrn cobertura preferente
cuando sean efectuados por los mdicos staff en convenio entre la Isapre y Clnica Dvila. El listado
actualizado de mdicos y especialidades se encontrar a disposicin de los beneficiarios, tanto en la
pgina web de la Isapre como en los centros de atencin de la misma.

d) Se excluyen de la cobertura preferente todas las prestaciones en que se seala explcitamente dicha
exclusin en la cartula del plan de salud. Para estas prestaciones aplica la cobertura en modalidad libre
eleccin.

e) La ciruga para la correccin de vicios de refraccin por tcnicas fotorrefractivas o fototerapeticas,

o cualquier otra tcnica, tendr la cobertura preferente slo cuando sea efectuada por los mdicos
oftalmlogos adscritos al convenio de atencin preferente suscrito entre la Isapre y Clnica Dvila, en las
dependencias de dicha institucin. El copago indicado en el plan es por cada ojo.

f) La cobertura preferente definida en este plan operar slo bajo la modalidad de pago con Orden de
Atencin o Bono, ya sea emitido en una sucursal de la Isapre o en el prestador a travs de I-med.

g) Para acceder a las prestaciones en el prestador preferente se han definido los siguientes Tiempos de
Espera Mximos:

Tipo de Prestacin Tiempo de Espera Mximo

Consulta mdica 15 das
Exmenes 7 das
Procedimientos 15 das
Intervenciones quirrgicas 15 das

Los tiempos de espera mximos definidos en el recuadro se contabilizan a partir del da en que el
afilado informa a la Isapre de que, habiendo solicitado la prestacin especfica en el prestador, no obtuvo
una cita para recibir la prestacin dentro del periodo mximo especificado. La Isapre podr gestionar y
concretar, efectivamente, una hora de atencin para el afiliado, con el mismo prestador, en cuyo caso no
se configurar una insuficiencia.

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h) Se configura una insuficiencia del prestador preferente cuando ste se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente dentro de los
tiempos de espera mximos definidos, en cuyo caso le asiste al cotizante el derecho de solicitar a la Isapre
su derivacin al prestador derivado, manteniendo el monto que le habra correspondido copagar de haberse
atendido en el prestador que dio origen a dicha derivacin. Dicha solicitud, el beneficiario o un representante
del mismo, pueden efectuarla directamente en alguna sucursal de la Isapre, a travs de la pgina web de la
misma o llamando al Golden Phone (600 959 4040).

i) Atenciones de Urgencia. Sin perjuicio del derecho del afiliado a optar por cualquier prestador a travs de
la cobertura de libre eleccin contemplada en el plan, la Isapre otorgar una cobertura preferente cuando
la atencin sea otorgada en el Servicio de Urgencia de Clnica Dvila. En este caso el beneficiario pagar
un precio nico (copago fijo) por todas las prestaciones entregadas en dicho servicio durante el tiempo de
permanencia en el mismo, hasta la derivacin, ya sea a su domicilio o a un sector de hospitalizacin. La
calificacin de Urgencia Simple o Compleja la har el prestador de acuerdo al convenio suscrito entre ste
y la Isapre.

j) Derecho a Traslado. Al afiliado que, con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto
al de la oferta preferente, le asiste el derecho a ser trasladado al prestador preferente y, a la Isapre le
asiste el derecho a trasladar al paciente a dicho prestador. En ambos casos es condicin esencial para el
ejercicio del derecho a traslado, la autorizacin expresa del mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la
otra parte deber acceder al traslado solicitado, ello sin perjuicio del derecho del afiliado a permanecer en
el prestador en el que se encuentre, en cuyo caso continuar obteniendo la cobertura definida en el plan,
para la modalidad de libre eleccin. Los gastos ocasionados por las atenciones de emergencia desde el
ingreso del paciente hasta el traslado al prestador preferente sern cubiertos por la Isapre de acuerdo a la
modalidad de libre eleccin definida en el plan para ese prestador especfico. De igual modo, los gastos
derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarn conforme a la cobertura pactada en el plan de
salud. Para solicitar el traslado, el afiliado debe comunicarse, en horario hbil con el Golden Phone (600 959
4040) y, en horario inhbil, con el servicio de orientacin mdica telefnica Colmena Doctor (800 633 444).

k) Segunda opinin mdica: le asiste al beneficiario el derecho a solicitar una segunda opinin mdica respecto
de las decisiones que emanen del mdico tratante. En caso en que la segunda opinin mdica sea obtenida
en un prestador diferente al individualizado en el plan la Isapre garantizar que esta sea debidamente
considerada por el prestador preferente. Si como consecuencia del ejercicio de este derecho se produce
una divergencia de opiniones mdicas, le asiste al beneficiario el derecho a requerir del Director Mdico
o del Jefe de Servicio, en un plazo mximo de 30 das, un pronunciamiento escrito, donde consten los
fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y firma de quien lo emita.

l) El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificacin que
estos le introduzcan no afectar el monto que, en virtud del plan contratado, les corresponde copagar a los
beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda.

m) Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artculo 197 del D.F.L. N 155, la isapre deber ofrecer un
nuevo plan si ste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera de las siguientes situaciones:
1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho
cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el
plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del
cotizante a otra regin del pas. 2) Si la institucin incurre en alguno de los siguientes incumplimientos: i)
Falta de derivacin en caso de insuficiencia del prestador, derivacin a un prestador o prestadores distintos
de los indicados en el plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado. ii) En
general, la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a
los procedimientos de acceso y derivacin definidos en el plan, sin perjuicio de la obligacin de la isapre
prevista en el artculo 189 letra C.- nmero 2.- del D.F.L. N 1.

n) Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno de los prestadores preferentes,
o ste experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin
permanente de sus actividades o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados
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al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes, junto con las alternativas de planes de que dispone para ellos.

4.- Valor de conversin de la Unidad de Fomento a utilizar

a) Para el clculo de los topes en unidades de fomento, as como de los copagos fijos, si correspondiese,
se utilizar el valor que la Unidad de Fomento tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva
bonificacin.

b) Para el pago de la cotizacin el valor de conversin que se utilizar ser el que dicha unidad tenga el ltimo
da del mes en que se devenga la remuneracin.

5.- Reajuste del Arancel de Prestaciones

El Arancel Colmena se reajustar una vez al ao, en promedio (aritmtico), entre el 50% y 200% de la
variacin del ndice de Precios al Consumidor (IPC) de los ltimos doce meses.

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