GUA DEL TRASPLANTE

de mdula sea
PARA EL PACIENTE

Las clulas madre de la sangre y el

trasplante de mdula sea, sangre
perifrica o sangre de cordn umbilical.

1 QU SON LAS CLULAS MADRE
2 EN QU CONSISTE UN
3 CULES SON LAS PRINCIPALES
4
Texto
Dr. Enric Carreras
Diseo grfico y maquetacin
aliamc@grafika.help
NDICE
5 DEOBTIENEN
DNDE Y CMO SE
LAS CLULAS PARA
DE LA SANGRE?
Glbulos blancos o leucocitos (2)
EL TRASPLANTE?
5.1. Mdula sea (21)
5.2. Sangre perifrica (22)
Glbulos rojos o hemates (3) 5.3. Sangre de cordn umbilical (24)
Plaquetas (3) 5.4. Empleo de varias fuentes
de progenitores (26)
5.5. Procesamiento de las clulas madre (26)
TRASPLANTE HEMATOPOYTICO
Y PARA QU SIRVE?
2.1. Trasplante autlogo o autotrasplante (5)
2.2. Trasplante alognico (6)
6 QU TIPO DE TRASPLANTE
ME HARN? (28)
7 CMO SE REALIZA UN TRASPLANTE
HEMATOPOYTICO?
INDICACIONES DEL TRASPLANTE?
3.1. Indicaciones del trasplante alognico (9)
7.1 Fase de valoracin pretrasplante (33)
7.2 Ingreso en la unidad de trasplante
3.2. Indicaciones del trasplante autlogo (10) (medidas de aislamiento) (36)
A. Pacientes con alto riesgo de infecciones
Habitaciones con aire filtrado a presin positiva (HEPA)
QUIN PUEDE SER MI DONANTE? Habitaciones con flujo laminar de aire filtrado (LAF)
4.1. El sistema HLA (12) B. En los pacientes con bajo
4.2. Hermanos y otros familiares (13) riesgo de infecciones
4.3. Cuando no existe donante familiar (14) Habitaciones de aislamiento inverso.
4.4. Donantes voluntarios de registros Rgimen ambulatorio
internacionales (15) Rgimen domiciliario
4.5. Eleccin del mejor donante (18) C. Pacientes con riesgo intermedio
de infecciones
D. Otras medidas de aislamiento
complementarias
 7.3 Colocacin de un catter venoso central (39)

7.4 Tratamiento de acondicionamiento. Modalidades (40)

A. Trasplantes con condicionamiento mieloablativo
B. Trasplantes con acondicionamiento de toxicidad reducida
C. Trasplantes con acondicionamiento de intensidad reducida
2 1
QU SON LAS
D. Trasplantes con acondicionamiento secuencial
E. Administracin del tratamiento de acondicionamiento

7.5 Medidas preventivas de las complicaciones (44)

CLULAS MADRE
A. Prevencin de las nuseas, vmitos y mucositis
B. Prevencin de las infecciones por grmenes del propio organismo
C. Prevencin de reactivacin de patgenos en estado latente
D. Prevencin de la enfermedad injerto contra receptor (EICR)

DE LA SANGRE?
7.6 Administracin de clulas madre (46)

7.7 El postrasplante inmediato (47)

A. Efectos secundarios al tratamiento de acondicionamiento:
Nuseas y vmitos Mucositis oral
Diarrea Parotiditis
Prdida de cabello (alopecia) Insuficiencia medular: infecciones, riesgo de sangrado y anemia
Fallo de implante Cistitis hemorrgica
Enfermedad veno-oclusiva heptica Hemorragia alveolar difusa
Neumona idioptica Microangiopata trombtica Son unas clulas que se alojan y se
B. Efectos secundarios al implante de las clulas madre: desarrollan en la mdula sea (tejido
Sndrome del implante esponjoso que llena las cavidades de los
EICR huesos).
7.8 El alta hospitalaria, normas al alta (52)
Estas clulas madre de la sangre tienen dos
caractersticas fundamentales:
8 QU DEBO ESPERAR DESPUS DEL ALTA HOSPITALARIA?
8.1. Controles despus del alta hospitalaria (55)
1.- Son capaces de autorregenerarse de
forma indefinida durante toda la vida.
8.2. Reingresos hospitalarios (55)
8.3. Tratamiento inmunodepresor (56)
2.- Son capaces de producir todas las
8.4. Vacunaciones (56)
8.5. Puede la enfermedad reaparecer tras el trasplante? (57)
clulas de la mdula sea, de la sangre,
8.6. Complicaciones tardas (58) del sistema linftico e incluso clulas de
Enfermedad injerto contra receptor crnica Infecciones algunos tejidos.
Esterilidad Cataratas
Trastornos hormonales Segundas neoplasias Estas clulas no deben confundirse con las
clulas madre embrionarias, capaces de
GLOSARIO (61-67) generar todas las clulas del organismo.
1

 En la mdula sea las clulas madre sufren diversas divisiones a travs
de las cuales van produciendo todas las clulas de la sangre:
1 GLBULOS ROJOS NEUTRFILOS
GLBULOS BLANCOS LINFOCITOS
EOSINFILOS
MDULA SEA
BASFILOS
PLAQUETAS MONOCITOS
Glbulos blancos o leucocitos
Son las clulas encargadas de defender al organismo frente a las in-
fecciones. Existen 5 tipos de leucocitos; neutrfilos, basfilos, eosi-
nfilos, monocitos y linfocitos. Cada uno de ellos est encargado de
funciones de defensa especficas. El dficit de leucocitos, neutrfilos o
linfocitos recibe el nombre de leucopenia, neutropenia o linfopenia,
respectivamente.
Los linfocitos son las clulas ms importantes de nuestro sistema inmu-
nitario. Su misin es defender al organismo, detectando y eliminando
todo producto ajeno a ste (como agentes infecciosos, tejidos extraos,
clulas tumorales). Los linfocitos pueden encontrarse en la sangre y en
el sistema linftico (compuesto por el timo, los vasos linfticos, los
ganglios y el bazo).
2 3
En funcin de su origen y funcin se distinguen dos tipos de linfocitos:
Los linfocitos T, son los encargados de reconocer los antgenos (prote-
nas) que no son propios de nuestro organismo y destruirlos. 1
Los linfocitos B, son los encargados de producir anticuerpos (protenas,
tambin denominadas inmunoglobulinas) capaces de reconocer antgenos
extraos al organismo.
Glbulos rojos o hemates
Son las clulas encargadas del transporte de oxgeno de los pulmones a
los tejidos y de llevar el dixido de carbono (CO2) de los tejidos hacia los
pulmones para su eliminacin con la respiracin. El dficit de glbulos
rojos recibe el nombre de anemia.
Plaquetas
Son los elementos de la sangre encargados de prevenir y controlar las he-
morragias cuando se producen lesiones de los vasos sanguneos. La falta
de plaquetas recibe la denominacin de trombopenia o plaquetopenia.
El dficit simultneo de los tres elementos celulares de la sangre (leuco-
citos, hemates y plaquetas) se denomina pancitopenia.
Tanto la dificultad de distinguir entre las clulas madre de la sangre y sus
descendientes ms cercanos, que tambin participan en la recuperacin
de la funcin medular, como la imposibilidad de obtenerlas de forma
separada han hecho que a todo este conjunto de clulas se le denomine
progenitores hematopoyticos.
Adems, como estos progenitores hematopoyticos pueden obtenerse
de distintas fuentes (mdula sea, sangre perifrica, sangre de cordn
umbilical), se ha cambiado la clsica denominacin trasplante de m-
dula sea por la de trasplante de progenitores hematopoyticos.
Con todo, la denominacin trasplante de mdula sea sigue siendo
la ms empleada para designar todos los trasplantes hematopoyticos.
 2 2.1
2
En qu consiste Trasplante autlogo o autotrasplante
Con l se pretende eliminar las clulas neoplsicas mediante

un trasplante
altas dosis de quimioterapia, asociada o no a radioterapia, y re-
cuperar la funcin medular lo antes posible, gracias a las clulas
madre de la sangre del propio paciente.

hematopoytico y
En algunas enfermedades la dosis de quimio-radioterapia ne-
cesaria para la curacin es tan elevada que causara la muerte
del paciente por su toxicidad sobre la mdula sea. Hay que
recordar que la quimio-radioterapia, adems de las clulas

para qu sirve?
anmalas, tambin destruye (aunque en menor proporcin)
las clulas normales del organismo, y muy en especial las de la
mdula sea (mieloablacin), produciendo una pancitopenia
extrema (falta de hemates, leucocitos y plaquetas), incompa-
tible con la vida.

La forma ms simple de resolver esta toxicidad medular

Recibe esta denominacin la El trasplante de clulas madre de la irreversible es administrar, despus del tratamiento intensivo (o
administracin de clulas madre de sangre se realiza para intentar curar tratamiento de acondicionamiento), clulas madre de la sangre
la sangre de un donante sano a un enfermedades de la sangre que no del propio paciente para efectuar un rescate hematopoytico.
paciente. pueden controlarse por otros medios,
si bien la forma de lograrlo es distinta Si bien este procedimiento permite curar algunas enfermedades,
como diversos tipos de linfomas, no permite curar la mayora
Es frecuente que al acto de en ambas modalidades de trasplante.
de las leucemias o las hemopatas congnitas no neoplsicas.
administrar las clulas madre de la En estos casos es necesario asociar el tratamiento intensivo con
sangre del paciente al propio paciente clulas madre normales procedentes de un donante sano compa-
se le denomine autotrasplante (o tible (trasplante alognico).
trasplante autlogo). En realidad, no
se trata de un verdadero trasplante,
ya que esta denominacin implica
recibir un rgano, tejido o clulas de
otra persona. En estos casos estamos
simplemente rescatando la funcin
medular, no realizando un trasplante.
4 5
 2.2
Trasplante alognico
2 un hermano gemelo univitelino (procedente del mismo vulo, que
Con l se pretende eliminar parcial o totalmente las clulas en-
fermas gracias a la quimioterapia +/- radioterapia y sustituirlas
por otras normales procedentes de un donante sano.
Hace aos se observ que, con el mismo tipo de leucemia, el
mismo tratamiento previo y el mismo tratamiento de preparacin
para el trasplante (tratamiento de acondicionamiento) se logra-
ban ms curaciones si los pacientes reciban clulas madre de un
donante sano (trasplante alognico) que si reciban sus propias
clulas madre (trasplante autlogo). Este mayor ndice de cura-
ciones se debe a una menor incidencia de recadas de la leucemia
tras el trasplante. Si, por el contrario, el donante es un hermano
gemelo o se eliminan los linfocitos T de la mdula trasplantada,
no se observa este efecto.
Estas observaciones indicaban que las clulas sanas del donante
contribuan a la eliminacin de las clulas leucmicas residua-
les, reduciendo el riesgo de recadas. Este efecto beneficioso se
denomin efecto antileucmico del injerto y se debe a la
accin de los linfocitos T del donante, que completan la accin
de la quimio-radioterapia, eliminando las clulas neoplsicas
residuales del organismo.
Lamentablemente, los linfocitos T del donante, adems de re-
conocer como extraas las clulas tumorales residuales, van a
reconocer como extraas las clulas del organismo del paciente
(receptor) y desencadenarn la complicacin ms temible del
trasplante alognico, la enfermedad injerto contra receptor
(EICR) (vase apartados 7.7 y 8.6).
No debe confundirse la EICR con el rechazo del injerto en el
que el propio paciente rechaza las clulas madre del donan-
te. Esta es una complicacin frecuente en los trasplantes de
rganos, pero excepcional en el trasplante hematopoytico
(vase apartado 7.7).
6 7
Existe una variedad de trasplante alognico que debe mencionar-
se aparte. Se trata del trasplante singnico, realizado a partir de
debe distinguirse de los mellizos procedentes de dos vulos). En
2
ellos, todo evoluciona como en cualquier trasplante alognico, ex-
cepto por el hecho de que no puede existir ni efecto antileucmico
del injerto, ni EICR, ni rechazo del injerto, dada la total identidad
de las clulas de donante y receptor. Por ello, el trasplante sing-
nico comporta un menor riesgo de complicaciones, pero un mayor
riego de recadas de la enfermedad despus del trasplante.
TRASPLANTE Finalidad / > Comporta
Autognico Rescatar la funcin medular del paciente,
destruida por la administracin de altas dosis de
quimio-radioterapia.
Mayor riesgo de recidivas.
Menor riesgo de complicaciones.
Alognico Sustituir la poblacin celular anmala por una
normal procedente de un donante sano y eliminar
las clulas neoplsicas residuales gracias al
afecto antileucmico de la quimioterapia de
acondicionamiento y de los linfocitos T del donante.
Mayor riesgo de complicaciones.
Menor riesgo de recidivas.
Singnico Eliminar las clulas neoplsicas gracias al
afecto antileucmico de la quimioterapia de
acondicionamiento y sustituir la poblacin celular
anmala por una normal procedente de un hermano
gemelo univitelino, pero sin que esta pueda tener
efecto antileucmico.
Mayor riesgo de recidivas.
Menor riesgo de complicaciones.
 3 3.1
Cules son las
principales
indicaciones
del trasplante?
Las enfermedades de la sangre
(hemopatas) pueden tener un
origen neoplsico (canceroso)
o no neoplsico. Dado que las
primeras tienen, por lo general,
peor pronstico que las segundas,
coloquialmente se las suele
denominar hemopatas malignas
y no malignas, respectivamente.
Se pueden curar diversas
enfermedades no neoplsicas de la
sangre con el empleo de frmacos
que frenan la excesiva actividad
inmunitaria que las produce, como
ocurre en la aplasia medular. Otras
pueden curarse con tratamientos
enzimticos sustitutivos, como ocurre
8
en la enfermedad de Gaucher.
Por el contrario, las hemopatas
malignas suelen requerir
quimioterapia, con o sin radioterapia,
para alcanzar la curacin. En algunas,
la quimioterapia ser suficiente para
lograrlo, como ocurre en la mayora
de las leucemias linfoblsticas
agudas de los nios o en algunos
linfomas. En otras, la quimioterapia
no es suficiente y, para alcanzar la
curacin, se precisa realizar adems
un trasplante de mdula sea
(autlogo o alognico). De igual modo,
algunas enfermedades de la sangre
no malignas, a pesar de no requerir
quimioterapia, tan solo pueden
curarse mediante la realizacin
de un trasplante alognico.
Indicaciones del trasplante alognico 3
Se realiza con clulas madre de la sangre procedente de un do-
nante sano. Permite la curacin de todas aquellas enfermedades
que se originan en las clulas madre del paciente o en alguna de
las lneas celulares que de ella derivan, con independencia de que
la enfermedad se haya producido por:
* Falta de clulas madre (aplasia medular, anemia de Fanconi).
* Falta de produccin de alguna de las lneas celulares (eritro-
blastopenias, neutropenias y trombocitopenias congnitas o
adquiridas).
* Transformacin neoplsica de alguna de ellas (leucemias
agudas y crnicas, linfomas y otros sndromes linfoproliferativos,
mieloma y otras enfermedades de las clulas plasmticas, sndro-
mes mieloproliferativos y mielodisplsicos).
* Produccin de clulas malfuncionantes (inmunodeficiencias
congnitas o adquiridas, alteraciones congnitas de los granulo-
citos, enfermedades metablicas de depsito).
En algunas de estas enfermedades el trasplante alognico es
la nica alternativa curativa posible. En otras, forma parte de
su posible arsenal teraputico y se puede aplicar cuando las
restantes medidas fracasan o como consolidacin del resultado
alcanzado con ellas.
En todos los casos, la indicacin de trasplante debe hacerse de
forma individualizada, valorando tanto la enfermedad como los
posibles riesgos y beneficios de este y de otras medidas terapu-
ticas (vase apartado 6).
9
3 4
Quin
3.2
Indicaciones del trasplante autlogo

puede ser mi
Indicado en todas aquellas enfermedades que requieren para su
curacin una quimio-radioterapia tan intensiva que produce una
toxicidad medular irreversible, pero que no precisan la accin
antitumoral de las clulas sanas de un donante. Es el caso de

donante?
muchos linfomas, algunas leucemias agudas y algunos tumores
slidos.

En muchas ocasiones, el trasplante autlogo se aplica con la nica

finalidad de controlar temporalmente la enfermedad por consi-
derarse que no existen otras opciones vlidas o que estas no son
aceptables por los riesgos que comportan. Es el caso de enferme-
dades como el mieloma mltiple, la amiloidosis o determinadas
enfermedades autoinmunes, entre otras.

En la pgina web de la Fundacin Carreras (www.fcarreras.es)

puede encontrarse informacin detallada de las hemopatas ms
frecuentes.

10 11
 4.1 4.2
4 El sistema HLA Hermanos y otros 4
El resultado de un trasplante alognico
familiares
depende, en gran medida, del grado de
La probabilidad de encontrar un donan-
compatibilidad entre el donante y el
te compatible es mayor entre hermanos,
receptor. Esta compatibilidad se valora
de ah que estos sean los primeros en
mediante el estudio de unas protenas
estudiarse. Debido a las leyes de la
situadas en la superficie de todas las
herencia, uno de cada 4 hermanos (25
clulas del organismo denominadas an-
%) ser totalmente compatible con el
tgenos leucocitarios humanos (HLA,
paciente, por lo que la probabilidad de
por sus siglas en ingls). Para realizar el
encontrar un donante familiar aumenta
estudio de compatibilidad basta con una
con el nmero de hermanos.
muestra de sangre o de saliva del pa-
ciente y del posible donante. Ello permite
La probabilidad de que los padres o
identificar qu donante tiene las clulas
hijos sean suficientemente compatibles
ms parecidas a las del receptor, lo que
con el paciente es bajsima. Con todo,
aumenta las probabilidades de xito del
es habitual su estudio para descartar
trasplante. Dado que todo individuo here-
esta posibilidad y ante la eventual ne-
da la mitad de estos antgenos de su padre
cesidad de que sea necesario recurrir a
y la otra mitad de su madre, la probabili-
un trasplante haploidntico (trasplante
dad de encontrar un donante compatible
de donante 50 % compatible, vase a
es mayor entre hermanos.
continuacin), en el supuesto de no lo-
calizar un donante 100 % compatible o
Se han identificado gran cantidad de ant-
una buena unidad de sangre de cordn
genos del sistema HLA, y los 5 ms impor-
umbilical.
tantes son los denominados A, B, C, DRB1
y DQB1, de los cuales heredamos uno del
El estudio de otros familiares no est
padre y otro de la madre. As pues, se valora
indicado, salvo excepcionales situacio-
un total de 10 antgenos. Para considerar a
nes de consanguinidad, al ser ms fcil
un hermano compatible es suficiente con
encontrar un donante no emparentado
demostrar la identidad de 6 de estos ant-
compatible en los registros de donantes.
genos (2 A, 2 B y 2 DRB1). Para considerar
compatible a un donante no emparentado
se exige que exista coincidencia de 9 de 10
o 10 de 10 antgenos HLA.

12 13
4 4
4.3
Cuando no existe donante familiar
En aquellos casos en que el paciente requiere un trasplante alognico
para su curacin y no dispone de un donante familiar compatible, su
equipo mdico expondr al paciente y discutir con l y su familia las
posibilidades teraputicas alternativas en funcin del tipo de enferme-
dad y de la fase en la que se encuentre, de su edad y estado general.
Entre las alternativas teraputicas se encuentra el trasplante a partir
de un donante (o una unidad de sangre de cordn) no emparentado, el
trasplante haploidntico, el trasplante autlogo y las terapias en fase
de investigacin (ensayos clnicos).
14
4.4
Donantes voluntarios de registros
internacionales
La alternativa a los donantes familiares la constituyen los donantes vo-
luntarios y las unidades de sangre de cordn umbilical almacenadas en
los bancos de sangre de cordn. Estos donantes voluntarios y unidades
de cordn pueden localizarse gracias a su inscripcin en los registros
de donantes. El registro oficial en Espaa es el Registro de Donantes de
Mdula sea (REDMO), creado en 1991 por la Fundacin Josep Carreras
contra la leucemia. REDMO cuenta con ms de 200 000 donantes volun-
tarios, procedentes de todas las comunidades autnomas, y ms 60 000
unidades de sangre de cordn almacenadas en los siete bancos de sangre
de cordn pblicos y los 2 bancos privados establecidos en nuestro pas.
Adems, REDMO tiene acceso a los datos de ms de 27 millones de
donantes voluntarios existentes en 75 registros de donantes repartidos
en 53 pases de todo el mundo, y a las 680 000 unidades de sangre de
cordn existentes en 53 bancos de cordn de 36 pases.
15
 Los registros de donantes tienen como misin:
4 * Disponer de informacin sobre los donantes voluntarios y unidades
de cordn del pas al que representan.
* Realizar la bsqueda internacional de donantes para los pacientes
de su pas que no dispongan de un donante familiar compatible.
* Buscar entre los donantes de su pas si existe alguno compatible
con pacientes de otros pases.
* Coordinar el transporte de los progenitores hematopoyticos desde
el centro de obtencin al centro de trasplante.
En esta modalidad de trasplante, si no se localiza un donante ideal (10
de 10 identidades) se aceptan donantes con un 90 % de compatibilidad
(9 de 10), ya que con ellos se logran tambin muy buenos resultados. La
probabilidad de localizar uno de estos donantes alcanza el 80 % a los
tres meses de iniciada la bsqueda internacional.
Si no se dispone de un donante compatible o no hay tiempo suficiente
para localizarlo, es posible efectuar un trasplante haploidntico o un
trasplante de sangre de cordn umbilical.
16
4.5
Trasplante de sangre de cordn umbilical
4
Las clulas madre del cordn umbilical son tan inmaduras que no es
necesario que sean tan compatibles con el receptor como las de mdula
de un donante adulto. Este hecho facilita la localizacin de una unidad
de cordn suficientemente compatible. En esta modalidad de trasplante
pueden aceptarse unidades con 4, 5 o 6 de 6 identidades HLA. El
principal problema de esta fuente de progenitores es la dificultad de
disponer de una unidad con suficientes clulas si el receptor es una
persona adulta.
4.6
Trasplante haploidntico
Es el realizado a partir de un donante 50 % compatible (padres, hijos,
primos, etc.). Antao era una modalidad de trasplante muy compleja que
raramente se realizaba por el elevado riesgo de EICR grave que compor-
ta. A pesar de ello, hoy en da se han desarrollado mtodos para eliminar
las poblaciones de linfocitos T causantes de la EICR, bien eliminndolos
antes de su administracin, bien administrando un potente agente inmu-
nodepresor, la ciclofosfamida, despus de trasplantar las clulas madre.
Estos avances han hecho que los resultados del trasplante haploidntico
mejoren da a da y que su empleo sea cada vez ms frecuente en pacien-
tes que no cuentan con un donante compatible o en aquellos casos en los
que no hay tiempo suficiente para realizar una bsqueda internacional y
no se dispone de una unidad de sangre de cordn adecuada. Si bien es
an una modalidad de trasplante experimental, cada da se va perfilando
como una opcin a tener en cuenta, en especial en determinadas enfer-
medades como el linfoma de Hodgkin.
Considerados conjuntamente, hermanos compatibles, donantes no em-
parentados compatibles, unidades de sangre de cordn umbilical y tras-
plantes haploidnticos hacen que, hoy en da, el 100 % de los pacientes
que lo precisan puedan recibir el trasplante alognico.
17
 paciente. Con ello se pretende reducir el riesgo de complicaciones
postrasplante y mejorar los resultados del tratamiento.
4 As, es recomendable elegir el donante ms joven, ya que con
4
l se obtienen mejores resultados que con donantes de mayor
edad.

Tambin es preferible la combinacin receptor varn-donan-

te varn que receptor varn-donante mujer, siendo indiferen-
te cualquier otra combinacin. Ello es as porque para los varo-
nes, una donante mujer comporta un mayor riesgo de EICR que
un donante varn. De igual modo, debe intentarse localizar
un donante con un peso similar al del receptor y que tenga el
mismo grupo sanguneo (si bien este aspecto no es esencial).

Si es posible elegir entre ms de un donante, y el paciente ha

estado en contacto con el virus denominado citomegalovirus
(demostrado por la presencia de anticuerpos contra este virus
en su organismo serologa CMV positiva), deber intentar-
se que el donante sea tambin seropositivo.

Si lo que debe elegirse es una unidad de sangre de cordn

4.7 umbilical, el grado de compatibilidad HLA es menos relevante
y el inters se centra en conseguir unidades con la mxima
Eleccin del mejor donante cantidad de clulas madre posible para asegurar un implante
rpido y estable, si bien otros factores, como la compatibilidad
Cuanta mayor compatibilidad inmunolgica (o identidad HLA) exista en-
de grupo sanguneo (ABO), el ao de congelacin y la experien-
tre donante y receptor, menor ser el riesgo de problemas derivados del
cia del banco de cordn de origen tambin se tienen en cuenta.
rechazo y de otras complicaciones del trasplante. Por tanto, en teora, el
donante ideal sera un hermano gemelo univitelino (trasplante singni-
co). En este supuesto no existira riesgo de rechazo del injerto o de EICR,
pero, al tratarse de un organismo con clulas exactamente iguales a las
del donante, tampoco se producira el efecto antileucmico del injerto.
Ello se traduce en un mayor riesgo de recadas de la enfermedad. Por ello,
en las enfermedades neoplsicas, si existen varios hermanos compati-
bles, suele escogerse al que no sea gemelo univitelino.

En el supuesto de que exista ms de un donante (familiar o no em-

parentado) totalmente compatible en el sistema HLA, se siguen una
serie de criterios para la seleccin del donante ms conveniente para el

18 19
 5 5.1
Mdula sea 5
De dnde y cmo
Las clulas madre de la mdula sea se obtienen mediante ml-
tiples punciones en ambas crestas ilacas posteriores (huesos de
la parte posterosuperior de la cadera). Estas punciones se efec-
tan a travs de 2-4 pequeos orificios en la piel, con anestesia

se obtienen las
general. Aunque esta aspiracin puede realizarse con anestesia
local (epidural), es recomendable la anestesia general porque
resulta ms cmodo para el paciente y facilita la labor de los
mdicos que la realizan. La duracin habitual del procedimiento

clulas para el
es de 2-3 horas.

Con la aspiracin se obtienen clulas madre y otros progenitores

de la sangre junto con la sangre existente en la mdula de los hue-

trasplante?
sos. El volumen de sangre medular que es necesario aspirar para
obtener suficientes clulas madre suele ser muy elevado (hasta
1 litro). Por ello, debe reponerse parte del volumen de sangre
extrado mediante una autotransfusin administrada durante el
procedimiento. Unos 15-20 das antes de la aspiracin de mdula
sea, se realiza una extraccin de sangre del donante. Esta se
guarda convenientemente identificada y refrigerada para admi-
nistrarla el da de la intervencin. De esta forma se evita exponer
al donante a productos sanguneos no propios. Adicionalmente,
los donantes reciben hierro por va oral durante un par de meses.

El efecto secundario ms frecuente que provoca la donacin de

mdula sea es una ligera molestia en las zonas de puncin, que
puede persistir unas 24-48 horas y que se controla fcilmente
con analgsicos por va oral. Es habitual que el procedimiento
comporte un ingreso hospitalario de 24 horas.

Debe recordarse en todo momento que la mdula sea no tiene

nada que ver con la mdula espinal, situada en el interior del
canal medular en la columna vertebral. Por ello, la aspiracin de
mdula sea no comporta ningn riesgo de lesin neurolgica.

20 21
 5.2
Sangre perifrica
5 5
En condiciones normales, la cantidad de clulas madre exis-
tente en la sangre circulante por las venas y las arterias es muy
escasa. Sin embargo, es posible movilizar grandes cantidades
de esas clulas desde la mdula a la sangre y all recogerlas sin
necesidad de anestesia. Para conseguir esta movilizacin,
los donantes tienen que recibir, durante cuatro o cinco das,
una inyeccin diaria (o cada 12 horas) de G-CSF (Granulocyte
colony-stimulating factor, por sus siglas en ingls). Este frmaco,
modalidad artificial de una protena que se encuentra en el cuer-
po de forma natural, es capaz de movilizar las clulas madre de
la mdula sea a la sangre. La mayora de los donantes toleran
muy bien el G-CSF, aunque puede producir molestias tales co-
mo cansancio, dolor de cabeza, dolores seos y musculares, o
sntomas similares a los de una gripe. Estos efectos secundarios
son transitorios, mejoran con la toma de paracetamol y ceden al
dejar de administrar el G-CSF.
En el trasplante autlogo es el propio paciente quien recibe
G-CSF. En estos casos es habitual aprovechar para la movili-
zacin alguno de los ciclos de quimioterapia que deba recibir
para su tratamiento, ya que en la fase de recuperacin tras una
quimioterapia salen muchas clulas madre hacia la sangre de
forma espontnea. De nuevo, este proceso puede facilitarse
mediante la administracin de G CSF tras la quimioterapia.
Una vez que las clulas madre se han movilizado hacia la sangre,
se recogen mediante un procedimiento denominado afresis. La
afresis consiste en extraer sangre del donante (o del paciente,
en el caso de trasplante autlogo) a travs de una vena de la
flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una mquina que
separa las clulas madre y devuelve los restantes elementos de
la sangre al donante a travs de una vena del otro brazo.
22
En ocasiones, para realizar este proceso es necesario colocar
un catter venoso central, ya que la afresis requiere procesar
grandes volmenes de sangre que no pueden obtenerse a travs
de venas de pequeo calibre (vase Colocacin de un catter
venoso central). La duracin de una afresis es de aproximada-
mente 3 horas.
Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos se-
cundarios, entre los que cabe destacar, por ser frecuentes, los
hormigueos en las extremidades. A diferencia de la obtencin de
mdula sea, las afresis se realizan de forma ambulatoria y no
son necesarios la anestesia ni el ingreso.
En los donantes sanos, una sesin de afresis suele ser suficiente
para obtener las clulas necesarias para el trasplante. En los
pacientes que deben recibir un trasplante autlogo, puede ser
necesario un mayor nmero de sesiones, ya que la movilizacin
es menos efectiva que en un donante sano.
Una vez obtenidas, las clulas madre de sangre perifrica pueden
administrarse inmediatamente o congelarse hasta su posterior uti-
lizacin. Obviamente, en el caso de trasplante autlogo, siempre
se congelan, ya que el paciente deber recibir antes el tratamiento
de acondicionamiento.
Los progenitores de sangre perifrica son, hoy en da, los ms
utilizados por su mayor facilidad de obtencin y por permitir
una recuperacin de la funcin medular ms rpida tras el
trasplante. La prctica totalidad de los trasplantes autlogos
y ms del 75 % de los trasplantes alognicos se efectan con
progenitores de sangre perifrica.
23
 5.3
5 Sangre de cordn umbilical SANGRE VENTAJAS DESVENTAJAS 5
La sangre del cordn umbilical contiene una gran cantidad de Medular Menos EICR crnica que la sangre Recuperacin hematolgica e
clulas madre que pueden utilizarse para trasplante. Tras el parto, perifrica (por menor cantidad de inmunolgica ms lenta que
una vez cortado el cordn umbilical, es posible recoger la sangre linfocitos T) con la sangre perifrica
que queda en el cordn y en la placenta que, en condiciones nor-
males, sera desechada. A continuacin, estas clulas se congelan Necesidad de anestesia y
(se criopreservan) para su eventual utilizacin en un trasplante. quirfano
Este procedimiento no conlleva ningn riesgo ni para la madre ni Dolorimiento transitorio en
para el recin nacido. zonas de puncin

Las unidades de sangre de cordn, tras superar estrictos controles

de calidad, se almacenan en bancos de cordn umbilical hasta Perifrica Recuperacin hematolgica e Necesidad de administrar factores
que se solicitan para un paciente en concreto. Actualmente, Espa- inmunolgica ms rpida que de crecimiento al donante
a es el quinto pas del mundo en nmero de unidades de sangre con la mdula
Mayor incidencia de EICR crnica
de cordn almacenadas (ms de 60 000, el 10 % de los de todo Obtencin ms simple (afresis) (por mayor cantidad de linfocitos T)
el mundo) en los 7 bancos pblicos y 2 bancos privados existentes y posibilidad de obtener ms
en nuestro pas. Posibilidad de precisar catter
clulas que con la mdula
venoso central para la afresis
El principal problema de la sangre de cordn es que, a pesar de su
elevada concentracin de clulas madre, el volumen total obteni- Cordn Fcil y rpida disponibilidad Elevado coste de congelacin y
do es pequeo (unos 100 - 120 mililitros), por lo que la cantidad mantenimiento
total de clulas madre obtenida puede no ser suficiente para un No requiere tanta compatibilidad
receptor adulto con un volumen corporal elevado. Por ello, los Escasa celularidad para
receptores ideales de este producto son los nios, adolescentes o receptores de peso elevado
adultos con un bajo volumen corporal. Recuperacin hematolgica e
inmunolgica ms lenta que
con mdula o sangre

Imposibilidad de una 2 donacin

24 25
 5.4
Empleo de varias fuentes de progenitores
5 5
En ocasiones el trasplante se efecta con clulas madre obtenidas
de dos fuentes distintas o de dos donantes distintos. Es el caso
de los trasplantes dobles de cordn umbilical (dos cordones al
mismo tiempo), tcnica muy empleada en algunos pases para
pacientes adultos, pero que no ha mostrado claras ventajas sobre
la administracin de una nica unidad.
Una situacin similar es el trasplante dual, modalidad descrita
por un grupo de trasplante espaol, que consiste en administrar
una unidad de sangre de cordn suplementada con progenitores
de sangre perifrica de un donante familiar haploidntico en la
que se han eliminado los linfocitos T. Con esta tcnica se logra
una rpida recuperacin hematolgica (incluso con unidades
con escasa celularidad y compatibilidad) con lo que se reduce el
riesgo de complicaciones infecciosas a corto trmino.
5.5
Procesamiento de las clulas madre
Una vez obtenidos, los progenitores hematopoyticos pueden:
a) Administrarse de forma inmediata al paciente (lo ms frecuen-
te en el trasplante alognico).
b) Congelarse (criopreservarse) para su posterior uso (obligado
en el trasplante autlogo, opcional en el alognico).
c) Manipular el producto obtenido (sangre medular, perifrica o
de cordn) para intentar mejorar los resultados del trasplante.
Las manipulaciones ms empeladas:
En el trasplante autlogo se han empleado diversas tcnicas
de purgado mediante diversos mtodos, con la finalidad de
eliminar el mximo posible de clulas neoplsicas residuales en
el producto obtenido. Es una tcnica prcticamente abandonada
por su complejidad y escaso rendimiento.
26
En el trasplante alognico existen diversos mtodos para reducir
la cantidad de linfocitos T del producto que se va a administrar.
Dado que los linfocitos T son los causantes de la principal com-
plicacin del trasplante, la EICR, durante aos se ha estado ana-
lizando cmo reducir la cantidad de linfocitos T. Las tcnicas ms
efectivas y ms empleadas estn basadas en unas columnas que
retienen los linfocitos T mediante mtodos magnticos.
Dada la complejidad y el elevado coste de estas tcnicas aplica-
das cuando el producto an no se ha administrado al paciente
(tratamientos ex vivo), tambin se emplean diversos frmacos
para eliminar los linfocitos T una vez administrados (tratamien-
tos in vivo). Los ms empleados son la globulina antitimoctica
(o ATG, suero obtenido de caballos o conejos inmunizados), el
alemtuzumab (o Campath, un anticuerpo con actividad especfica
frente a los linfocitos), y la ciclofosfamida, frmaco normalmente
empleado en el tratamiento de acondicionamiento pero que,
administrado despus del trasplante, elimina la poblacin de
linfocitos responsable de la EICR sin afectar a las clulas madre.
Si bien estos mtodos para eliminar a los linfocitos T son efectivos
y reducen el riesgo de EICR, sistemticamente se acompaan de
un mayor riesgo de recadas leucmicas (lgico, si pensamos que
los linfocitos T son tambin responsables del efecto antitumoral
del injerto) y de fallos de implante (ya que los linfocitos T son
tambin fundamentales para que ste se produzca).
Dado que la celularidad de las unidades de sangre de cordn
suele ser insuficiente para los receptores adultos, se estn inves-
tigando medios, como la expansin celular, para paliar la lenta
recuperacin de la funcin medular que comportan. La expansin
consiste en aumentar el nmero de clulas madre de la unidad
estimulando su multiplicacin mediante diversos productos. Si se
lograra, se reducira considerablemente el riesgo de infecciones,
principal problema de esta modalidad de trasplante.
27
 6 Basndose en estos criterios generales, existen indicaciones
6
Qu tipo de
establecidas para cada tipo de enfermedad, as como un orden
de preferencia para elegir un tipo u otro de trasplante. Esta
eleccin depende de mltiples factores que deben valorarse de
forma individualizada en cada paciente. En funcin de la edad,

trasplante me
el estado general, el volumen corporal, la existencia de otras
patologas asociadas, el estado de la enfermedad al llegar al
trasplante, la disponibilidad de donante y el grado de compa-
tibilidad de este, deber decidirse cul es la mejor fuente de

harn?
progenitores, si estos deben ser manipulados y qu intensidad
debe tener el tratamiento de acondicionamiento. El objetivo
final es ofrecerle las mximas posibilidades de curacin con la
mnima toxicidad.

En determinadas enfermedades, como ocurre con los linfomas,

suele ser suficiente con la prctica de un trasplante autlogo.
En otras, como suele ocurrir en los pacientes con mieloma de
edad avanzada, el trasplante autlogo no lograr la curacin
de la enfermedad, pero tampoco suele realizarse un trasplante
alognico convencional por la toxicidad que comporta. Por ello,
suele prevalecer el criterio de realizar un trasplante autlogo
para frenar la enfermedad al mximo, y no un alognico.

Cuando la indicacin de trasplante alognico es clara, si bien

el trasplante intensivo clsico (o mieloablativo, vase ms ade-
lante) es el ms efectivo por su mayor capacidad erradicativa,
tambin comporta una mayor toxicidad, hecho que aumenta la
morbilidad y mortalidad del procedimiento. Por ello, tambin
deben considerarse los trasplantes de intensidad reducida, que
se toleran mucho mejor, aunque tienen una capacidad erradi-
cativa menor.

Dada la correlacin entre la EICR y el efecto antitumoral del

injerto, el producto que se vaya a trasplantar tambin debe
elegirse cuidadosamente. As, los trasplantes de sangre peri-
frica comportan un mayor riesgo de EICR crnica que los de
mdula sea, y estos que los de sangre de cordn. Por ello, en
hemopatas no malignas casi siempre suele preferirse la mdula
28 29
6
sea a la sangre perifrica (no se necesita efecto antitumoral del
injerto). De igual modo, en nios, una buena unidad de sangre
de cordn umbilical puede ser la mejor opcin. 7
Cmo se realiza
En el mieloma mltiple y en ocasiones en algunos tumores slidos,
puede plantearse realizar dos trasplantes autlogos con-
secutivos de forma programada. De esta forma se pretende
lograr una respuesta mejor y ms duradera.

De igual modo, dado que los trasplantes autlogos comportan

menos toxicidad que los alognicos, puede plantearse su
empleo en pacientes especialmente frgiles. En estos casos se
un trasplante
hematopoytico?
realiza, en primer lugar, un trasplante autlogo (erradicativo
de enfermedad por la quimioterapia recibida), seguido de un
trasplante alognico de intensidad reducida (con capacidad de
desarrollar efecto antitumoral del injerto, pero mucho menos
txico). En estos casos, el segundo trasplante se realiza de for-
ma programada a los 4-6 meses del primero. Esta modalidad
recibe el nombre de trasplantes en tndem y se est aplican-
do bsicamente en pacientes con mieloma y ocasionalmente
con linfomas.

Estos trasplantes dobles deben distinguirse de los segundos

trasplantes no programados que se realizan en funcin del
resultado del primer trasplante. En ellos, si al cabo de cierto
tiempo de haber practicado un trasplante autlogo se detecta
de nuevo actividad de la enfermedad, puede plantearse un
segundo trasplante que, en caso de disponer de donante com-
patible, sera un alognico de intensidad reducida, realizado
con la finalidad de contar con el efecto antitumoral del injerto
para controlar la enfermedad.

30 31
 A pesar de los distintos tipos
de trasplante, el procedimien-
PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
7.1
7 7

DONANTE SANO
to es similar en todos ellos. Fase de valoracin pretrasplante
TPH
ALOGNICO Antes de que se le incluya en un programa de trasplante, se debe
valorar cuidadosamente a todo paciente con la finalidad de:

* Comprobar que la enfermedad est en las mejores condiciones

para efectuar el trasplante. La efectividad antitumoral de todo
trasplante es limitada. Por ello, en condiciones ideales, debera
realizarse sin evidencia de actividad (remisin completa) para
PACIENTE

aumentar al mximo la probabilidad de xito.

QUIMIOTERAPIA ACONDICIONAMIENTO TPH

* Comprobar que el organismo del paciente podr resistir la

ENFERMEDAD CURACIN toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento. La
presencia de otras patologas asociadas (comorbilidades) puede
PROGENITORES HEMATOPOYTICOS obligar a modificar la estrategia del procedimiento y emplear tra-
tamientos de acondicionamiento de intensidad reducida.
PACIENTE

TPH
AUTLOGO
* Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca
del procedimiento, sus efectos secundarios a corto y largo plazo,
los resultados esperados y sus alternativas teraputicas.

* En el trasplante alognico, confirmar que el grado de iden-

tidad donante-receptor es el adecuado y que el donante no
presenta ninguna contraindicacin mdica para la obtencin
de las clulas madre.
PACIENTE

QUIMIOTERAPIA ACONDICIONAMIENTO TPH

ENFERMEDAD CURACIN

En todo trasplante hematopoytico pueden distinguirse las siguientes etapas:

1) Fase de valoracin pretrasplante
2) Ingreso en la unidad de trasplante (medidas de aislamiento)
3) Colocacin de un catter venoso central
4) Administracin del tratamiento de acondicionamiento
5) Medidas preventivas de complicaciones
6) Administracin de las clulas madre
7) Postrasplante inmediato
32 8) Alta y seguimiento a medio y largo plazo 33
 En el paciente se realizarn las siguientes pruebas
complementarias:
7 * Analtica completa: hemograma, bioqumica y coa-
gulacin, serologa frente a los agentes infecciosos ms
habituales.
* En pacientes con leucemia, valoracin del estado de
la enfermedad mediante analticas, aspirado y/o biopsia
de mdula sea.
* En las enfermedades con afectacin ganglionar, pruebas
de imagen (TAC, PET/TAC, resonancia magntica, etc.).
* Electrocardiograma (y, en ocasiones, ecocardiograma)
y radiografas de trax frente y perfil.
* Pruebas funcionales respiratorias (relevantes para el
control postrasplante).
* Revisin odontolgica, ginecolgica y/o psicolgi-
ca (segn el caso).
* Si existe acondicionamiento con radioterapia: explo-
raciones complementarias necesarias para el clculo de
las dosis a administrar.
* En varones en edad frtil, valorar la posibilidad de
criopreservar espermatozoides.
* En las mujeres en edad frtil, valorar la posibilidad
de criopreservar vulos o tejido ovrico.
34
En el donante:
* Analtica completa: hemograma, bioqumica, coagulacin y
serologa frente a los agentes infecciosos ms habituales.
7
* Grupo sanguneo, prueba de embarazo, si existen posibilidades
de este.
* Electrocardiograma y radiografas de trax frente y perfil.
* Pruebas funcionales respiratorias
(si es donante de mdula sea).
* Valoracin por el anestesista
(si es donante de mdula sea).
* Valoracin por el equipo de la Unidad de Afresis (si es
donante de sangre perifrica).
En determinadas circunstancias, y en el caso de que se dispon-
ga de tiempo para ello, puede ser recomendable la vacuna-
cin/revacunacin del donante antes del trasplante con el fin
de asegurar que sus linfocitos de defensa estn preparados pa-
ra afrontar determinadas infecciones en el nuevo organismo.
En estos casos se suele usar una pauta de vacunacin rpida
(aproximadamente 3 vacunas en 14 das) frente a Hepatitis A
y B, H. influenzae, ttanos-difteria.
Finalmente, tanto el paciente como el donante deben leer
atentamente el consentimiento informado para el trasplante
y firmarlo en presencia de un testigo. Si al leerlo le surge algu-
na duda o existe algn aspecto que no se ha comentado en la
visita pretrasplante/predonacin, debe solicitar informacin
adicional antes de firmar. En caso de pacientes/donantes me-
nores de edad, estas hojas deben firmarlas sus tutores legales.
35
 7.2
7 Ingreso en la unidad de trasplante 7
(medidas de aislamiento)
En funcin del tipo de trasplante y la intensidad del tratamiento de acon-
dicionamiento (vase apartado 7.4), el paciente tendr mayor o menor
riesgo de contraer infecciones. En consecuencia, se plantea el ingreso
del paciente en ambientes ms o menos estriles que le protejan de los
grmenes presentes en su entorno.

A. Pacientes con alto riesgo de infecciones

Los trasplantes alognicos mieloablativos (vase apartado 7.4) suelen
atenderse en habitaciones con aire filtrado, asociado a medidas como
un correcto lavado de manos, mascarillas protectoras y limitacin en
el nmero de visitas. El filtrado del aire es muy efectivo para reducir
la presencia de bacterias hongos y virus en el ambiente, y puede ser
til durante la fase de mximo riesgo (fase de neutropenia extrema,
entre el da 0 y la recuperacin de la funcin medular das +12 - +21
postrasplante). Este aislamiento ambiental puede realizarse de di-
versas formas:
En las habitaciones HEPA o LAF no es infrecuente que las medidas cita-
A.1 Habitaciones con aire filtrado a presin positiva (HEPA)
das se complementen con procedimientos similares a los de un quirfano
Son aquellas en las que, adems del lavado de manos y la mas-
con el empleo de gorros, batas, polainas y guantes estriles, as como con
carilla protectora, se dispone de unos filtros especiales que
la esterilizacin de todos los alimentos, bebidas y objetos que entran en
retienen todas las partculas en suspensin en el aire (y con ello
la habitacin.
retienen bacterias, hongos y virus). Este aire filtrado se impulsa
dentro de la habitacin con una presin tal que se establece un
En las ltimas dos dcadas, las habitaciones LAF han sido las preferidas
flujo continuo de aire desde la rejilla de entrada, situada en el
para atender a los pacientes con un alto riesgo de contraer infecciones
techo, hasta la rejilla de salida, en la parte inferior de la puerta
graves por hongos (trasplantes alognicos mieloablativos). Sin embargo,
de la habitacin, de forma que este aire arrastra toda partcula
estas instalaciones ofrecen poco ms que las habitaciones HEPA. Por
en suspensin hacia el exterior.
ello, y por su elevado coste de construccin y mantenimiento, se est
volviendo a las iniciales habitaciones HEPA, que parecen ms que sufi-
A.2 Habitaciones con flujo laminar de aire filtrado (LAF)
cientes para estos pacientes de alto riesgo.
Son aquellas que, adems de disponer de lo anteriormente ci-
tado, estn dotadas de unas mquinas que hacen que este aire
A pesar de ello, la nica medida de eficacia probada es el lavado de
impulsado a presin positiva circule en forma de un flujo laminar,
manos de toda persona que entre en contacto con el paciente durante
evitando que se creen remolinos de aire y las partculas se depo-
todo el procedimiento. El empleo de mascarillas evita la transmisin
siten sobre las superficies (mesa, suelo, estanteras, cama, etc.),
de infecciones por la va area cuando debe permanecerse cerca del
ya que atraviesan la habitacin siempre a la misma altura, desde
paciente. El empleo de medidas como gorros, batas o polainas es ms
su entrada hasta la salida.
36 que cuestionable, ya que no existen evidencias claras de su efectividad. 37

B. En los pacientes con bajo riesgo de infecciones
En el trasplante autlogo y en los trasplantes no mieloablativos
7 (ver a continuacin) es posible plantear el manejo de los pacien-
tes de una forma muy distinta. En estos casos, a partir del deno-
minado da 0 (da de la administracin de los progenitores), se
puede manejar al paciente de dos maneras:
B.1 Habitaciones de aislamiento inverso
Son aquellas en las que toda persona (personal hospitalario
y familiares) que entre deber, como mnimo, lavarse las
manos y colocarse una mascarilla protectora.
B.2 Rgimen ambulatorio
El paciente puede salir de su habitacin y retornar a ella pa-
ra recibir las medicaciones y dormir, o bien puede ser dado
de alta y acudir al hospital de da para recibir los principales
tratamientos.
B.3 Rgimen domiciliario
El paciente permanece en su domicilio, o en un apartamento
cercano al hospital, donde un equipo de enfermera domici-
liaria le atender, y acudir al hospital tan solo para deter-
minados tratamientos, como por ejemplo las transfusiones.
Esta modalidad se ha mostrado muy efectiva y satisfactoria
para los pacientes, y cada da hay ms centros preparados
para realizarla.
C. Pacientes con riesgo intermedio de infecciones
Situacin intermedia que se aplica en especial en los pacientes
que reciben un trasplante de intensidad reducida. En ellos, la
poltica de proteccin ambiental vara mucho de centro a centro
y puede oscilar entre aquellos que adoptan todas las medidas
referidas en el apartado A y aquellos que estn perfectamente
preparados para realizar esta modalidad de trasplante en rgi-
men domiciliario.
D. Otras medidas de aislamiento complementarias
Todas estas medidas de aislamiento ambiental se complementan
con la administracin de frmacos que eliminan los grmenes
que normalmente colonizan al paciente (medidas de desconta-
38 minacin o quimioprofilaxis; vase apartado 7.5).
7.3
Colocacin de un catter venoso central
Para la prctica de un trasplante es necesario disponer de un
acceso venoso central. Ello significa que debe colocarse un tubo
7
de plstico blando (catter) con dos o tres entradas y salidas
(doble o triple luz) en una vena de gran tamao en el cuello (vena
yugular) o en la zona de la clavcula (vena subclavia).
A travs de este catter, el paciente recibe todas las medicaciones
y transfusiones, y se efectan extracciones de sangre sin necesidad
de punciones repetidas. Tan solo en los trasplantes no mieloabla-
tivos (carentes de toxicidad medular y que no requieren ingreso)
puede plantearse hacer el trasplante sin un acceso venoso central.
Tanto si se coloca en la yugular como en la subclavia, el catter
venoso central puede fijarse mediante puntos colocados en
la regin cercana al lugar de puncin o bien tunelizarse. La
tunelizacin es un proceso de fijacin consistente en pasar el
catter a travs de un tnel realizado por debajo de la piel, de
modo que 5-10 cm de este queden cubiertos. Estos catteres
tunelizados son excelentes para aquellos procesos en los que
se plantea una utilizacin prolongada de estos, ya que pueden
mantenerse durante meses e incluso aos, sin problemas. Por
ello, en muchos centros se colocan en el momento del diag-
nstico, en previsin de su utilizacin a lo largo de posteriores
quimioterapias y, eventualmente, el trasplante.
Si se trata de procedimientos de corta evolucin (por ejemplo,
paciente sin catter referido para la prctica de un trasplante),
la tunelizacin tiene escaso sentido, ya que el catter podr
retirarse al cabo de poco tiempo. Adems, con un adecuado ma-
nejo, los catteres no tunelizados pueden mantenerse tambin
durante meses.
El manejo y mantenimiento de un catter no es simple si se
quieren evitar las complicaciones infecciosas (muy frecuentes) y
no infecciosas (obstrucciones, roturas). Por tanto, requiere una
adecuada formacin del personal de enfermera que lo maneja
y el conocimiento de una serie de normas bsicas por parte del
paciente. Es recomendable que se instruya a este sobre estos
aspectos de manejo (limpieza, mantener su permeabilidad con
heparina, cambios de apsitos, actuacin ante roturas, etc.). 39
 7.4
Tratamiento de acondicionamiento.
7 Modalidades
El tratamiento de acondicionamiento es aquel que se administra
al paciente para eliminar el mximo posible de clulas enfermas y
preparar su organismo para la recepcin y tolerancia de las clulas
del donante que se le van a trasplantar poco despus. Con inde-
pendencia del tipo de trasplante (autlogo, alognico), del grado
de compatibilidad del donante y de la fuente de clulas madre, se
distinguen diversas modalidades de trasplante en funcin de la
intensidad del tratamiento de acondicionamiento empleado.
A. Trasplantes con condicionamiento mieloablativo
Modalidad clsica, empleada desde los primeros trasplantes has-
ta el desarrollo de los trasplantes de intensidad reducida a finales
de los noventa. Con estos acondicionamientos se pretenda:
1) Eliminar las clulas anmalas del organismo.
2) Crear espacio en la mdula sea para las nuevas clulas.
3) Evitar el rechazo de las nuevas clulas por parte de los
linfocitos residuales del receptor.
Su intensidad es tal que destruye por completo las clulas madre
y toda la celularidad derivada de estas (mieloablacin), siendo
prcticamente imposible que el paciente recupere su funcin
medular si no se le administran clulas madre de un donante
(trasplante alognico) o del propio paciente, criopreservadas con
anterioridad (rescate hematopoytico).
Clsicamente incluyen uno o varios agentes quimioterpicos (ci-
clofosfamida, busulfn, melfaln, tiotepa, etopsido, arabinsido
de citosina, entre otros), administrados a altas dosis, asociados
o no a radioterapia.
La radioterapia se administra sobre todo el organismo (irra-
diacin corporal total) de forma fraccionada a lo largo de 3-6
sesiones administradas en 3-4 das. En todos los casos, debido
a la mayor sensibilidad del pulmn a las radiaciones, se efecta
40
una proteccin pulmonar. Para proteger esta y otras zonas espe-
cialmente sensibles y para igualar la dosis de radiacin en todos
los tejidos, es necesario confeccionar una serie de moldes y pro-
7
tecciones hechos a medida para cada enfermo; este es el motivo
de diversos estudios adicionales que efecta el radioterapeuta
antes del trasplante.
El empleo o no de irradiacin corporal total en el tratamiento de
acondicionamiento es un tema que siempre genera debate, ya
que hay centros que no la emplean por no disponer de las insta-
laciones necesarias para su administracin. Ello puede generar
dudas en los pacientes sobre si se les trata correctamente por
culpa de esta carencia. Debe, pues, dejarse muy claro que, hoy
en da, se dispone de agentes quimioterpicos que ofrecen los
mismos resultados que la radioterapia, y que se puede prescindir
de ella en prcticamente todas las indicaciones.
B. Trasplantes con acondicionamiento de toxicidad reducida
Modalidad de tratamiento cada vez ms empleada. Dado que el
empleo de los acondicionamientos mieloablativos clsicos se ve
limitado por su toxicidad sobre el resto del organismo, se han
desarrollado esquemas que, produciendo igual mieloablacin,
son mucho menos txicos. El agente quimioterpico que ms
est contribuyendo al desarrollo de esta modalidad es el busulfn
intravenoso.
C. Trasplantes con acondicionamiento de intensidad reducida
La finalidad de estos trasplantes no es otra que lograr implantar
las clulas madre del donante en el receptor, gracias a la accin de
agentes inmunodepresores muy potentes, como la fludarabina,
la ciclofosfamida o la radioterapia. Tras coexistir ambas pobla-
ciones una temporada (quimerismo mixto), las nuevas clulas
van sustituyendo poco a poco y por completo a las clulas del
paciente (quimerismo completo), y alcanzar la curacin de la
enfermedad gracias al efecto antitumoral del injerto.
Dentro de los trasplantes de intensidad reducida se distinguen
aquellos que tienen cierto grado de toxicidad medular (verda-
deros trasplantes de intensidad reducida) de aquellos que no
la tienen (trasplantes no mieloablativos).
41
 Los primeros asocian agentes quimioterpicos y agentes inmunode-
presores, por lo que tienen un cierto grado de toxicidad medular. En
7 ellos, y a diferencia de los mieloablativos, si no se administran clulas
madre la funcin medular puede recuperarse de forma espontnea
tras un periodo de tiempo ms o menos largo.
En los trasplantes no mieloablativos solo se administran agentes
inmunodepresores, por lo que la funcin medular del paciente prctica-
mente no se altera. Es tambin muy habitual que incluyan una pequea
dosis de irradiacin corporal total que no requiere los estudios pretras-
plante antes comentados para el clculo de las dosis.
Los trasplantes de intensidad reducida son los de eleccin en deter-
minadas patologas, en los pacientes que han recibido un trasplante
previo (autlogo o alognico) o en aquellos que, por su edad o enfer-
medades asociadas (comorbilidades), no podran recibir un trasplante
mieloablativo convencional.
Durante los das que dura el acondicionamiento y durante la adminis-
tracin de los progenitores hematopoyticos, el personal de enfermera
controla con mucha mayor frecuencia de lo normal las constantes vitales
del paciente (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensin arte-
7
rial, diuresis, etc.) con la finalidad de detectar precozmente cualquier
problema secundario que se pudiera producir. Adems, se adoptan
medidas para prevenir las nuseas y los vmitos (vase apartado 7.5).
Si se emplea radioterapia, se traslada varias veces al da y a lo largo de
varios das al paciente al lugar donde est el irradiador. All se le coloca
en la posicin adecuada para recibir las dosis de radiacin previstas
en todo el organismo. Para proteger los pulmones y otras zonas espe-
cialmente sensibles, y para igualar la dosis de radiacin en todos los
tejidos, se emplean una serie de moldes y protecciones hechos a me-
dida para cada enfermo. En los acondicionamientos no mieloablativos
se emplean dosis mucho ms bajas administradas en una nica sesin,
por lo que estas protecciones no son necesarias.

D. Trasplantes con acondicionamiento secuencial

Esta modalidad de trasplante se aplica en casos en los que el paciente no
est en las condiciones de remisin completa de la enfermedad que son
de desear en todo trasplante. Para obviar este problema de enfermedad
no bien controlada, no demorar mucho la realizacin del trasplante alo-
gnico y beneficiarse del efecto antitumoral de las clulas del donante,
se puede administrar una quimioterapia intensiva seguida de forma
inmediata (unos das despus) de un acondicionamiento de intensidad
reducida y la posterior infusin de los progenitores.

E. Administracin del tratamiento de acondicionamiento

Las dosis de los quimioterpicos administrados antes de la realizacin del
trasplante se calculan en funcin del peso y la talla del paciente. Salvo en
alguna contada excepcin, la quimioterapia se administra va intravenosa
a travs del catter venoso central. La duracin del acondicionamiento es
muy variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo
usado en cada centro hospitalario, pero suele oscilar entre 3 y 9 das.

Para eliminar lo antes posible los compuestos resultantes de la metabo-

lizacin de estos frmacos, que pueden ser txicos para el organismo,
toda quimioterapia intensiva se asocia a una hidratacin forzada (admi-
nistracin intravenosa de grandes volmenes de lquido) con la finalidad
de lograr una diuresis muy abundante que los elimine.
42 43
 7.5
Medidas preventivas de las complicaciones
7 7
Desde el momento del ingreso para el trasplante se adoptan una serie
de medidas destinadas a prevenir las complicaciones ms relevantes del
postrasplante inmediato. Las ms desatacadas son:

A. Prevencin de las nuseas, vmitos y mucositis

En la actualidad se dispone de frmacos antiemticos (frmacos para
evitar lo vmitos) muy efectivos para prevenir esta complicacin prcti-
camente inevitable. En determinados acondicionamientos es muy til el
empleo de crioterapia para prevenir la mucositis oral (vase ms adelan-
te). Consiste en poner hielo en la cavidad oral antes, durante y despus de
la administracin del frmaco (en total unos 60 minutos).
B. Prevencin de las infecciones por grmenes del propio organismo
La flora gastrointestinal habitual es la principal fuente de infecciones en
el postrasplante inmediato. El dao producido sobre la mucosa intestinal
por el tratamiento de acondicionamiento (mucositis) permite el paso de
bacterias desde el tracto digestivo hacia la sangre. Para evitarlo, desde
el inicio del acondicionamiento se administran frmacos capaces de
descontaminar el tracto digestivo, as como dietas con alimentos esterili-
zados o, con ms frecuencia, dietas con bajo contenido bacteriano. Estas
ltimas, mejor toleradas que las estriles, consisten en administrar todos
los alimentos cocinados o, de no estarlo, convenientemente lavados o pe-
lados. Estas medidas se prolongan durante, como mnimo, toda la fase de
neutropenia (12-21 primeros das) y se pueden prolongar dependiendo
del estado inmunitario del paciente.
C. Prevencin de la reactivacin de patgenos en estado latente
Existen muchos microorganismos que residen habitualmente en
nuestro organismo en estado latente (dormidos), que en un momento
de bajada intensa de las defensas (inmunodepresin), como la que
comporta un trasplante, pueden activarse. Los ms destacables por
su frecuencia son los virus del grupo herpes, Pneumocystis jiroveci y
Toxoplasma gondii. Para los virus del herpes simple y de la varicela
zster se administra sistemticamente aciclovir, desde el inicio del
acondicionamiento hasta, como mnimo, el momento del alta. A pesar
de que existen frmacos para prevenir la reactivacin del citomegalo-
44
virus, como son bastante txicos se suele preferir un estrecho control
analtico para detectar precozmente la reactivacin del virus. La mejor
forma de prevenir la reactivacin del Pneumocystis es mediante la
administracin de cotrimoxazol (ms conocido como septrin). Sin
embargo, este frmaco tiene cierta toxicidad medular, por lo que no es
recomendable su uso durante la fase de recuperacin. Por ello, en es-
tas fases iniciales es frecuente el empleo de pentamidina inhalada, ya
que una inhalacin mensual protege por completo de la reactivacin.
Una vez recuperada la funcin medular, se cambia a septrin, que debe
mantenerse durante un mnimo de seis meses tras el trasplante. Dicho
agente previene, adems, la reactivacin del Toxoplasma.
D. Prevencin de la EICR
En el trasplante alognico, desde el da del trasplante (y en ocasiones
unos das antes) se inicia la administracin de una serie de frmacos
inmunodepresores que intentan evitar esta complicacin. Los ms
empleados son ciclosporina, tacrolimus metotrexato, micofenola-
to de mofetilo, sirolimus y globulina antitimoctica (ATG), que sue-
len asociarse de dos en dos (ciclosporina o tacrolimus + metotrexato o
micofenolato). Inicialmente, su administracin suele ser intravenosa,
pero al recuperar la funcin medular, solucionarse los problemas de
mucositis oral y retornar a una ingesta normal, su administracin
pasa a la va oral. Su administracin se mantiene durante un periodo
variable que puede oscilar entre los 6 meses y los dos aos, segn el
tipo de trasplante y el estado de la enfermedad de base. En la actuali-
dad tambin se est empleando con esta finalidad la ciclofosfamida,
administrada 3-5 das despus del trasplante, con resultados iniciales
muy esperanzadores.
45
 7.6 7.7
7 Administracin de clulas madre El postrasplante inmediato 7
Tras el tratamiento de acondicionamiento, se procede a la Desde el inicio del acondicionamiento y durante los primeros 30
infusin de las clulas madre del donante (o del propio pa- das postrasplante pueden producirse diversos efectos secun-
ciente, en el caso del trasplante autlogo) en el denominado darios a dicho tratamiento. Su intensidad estar estrechamente
da 0. Esta se efecta a travs del catter venoso central, de relacionada con la intensidad del acondicionamiento. Tambin
forma similar a una transfusin sangunea. La infusin dura pueden presentarse complicaciones relacionadas con las diferen-
entre 15 minutos y una hora, durante los cuales se vigilan cias inmunolgicas existentes entre donante y receptor.
las constantes vitales del paciente y la aparicin de posibles
efectos secundarios.
A. Efectos secundarios al tratamiento de acondicionamiento
Estos efectos son comunes a todos los trasplantes y muy variables
Habitualmente, la infusin de clulas madre se tolera bien,
en funcin de la intensidad del tratamiento de acondicionamien-
pero en algunas ocasiones, sobre todo si las clulas han
to. As, su intensidad y duracin es mxima tras un acondiciona-
estado previamente congeladas, pueden producirse fiebre y
miento mieloablativo, en especial si asocia radioterapia corporal
escalofros, nuseas y vmitos, orinas oscuras y percepcin de
total, siendo prcticamente inexistentes en los no mieloablativos.
un olor desagradable originado por el conservante empleado
En la zona intermedia entre ambos se hallan los trasplantes de
para la congelacin.
intensidad reducida. Efectos secundarios esperables en todos
los casos:
Una vez infundidas, las clulas madre tienen la capacidad de
circular por la sangre venosa, atravesar los filtros del bazo y el
Nuseas y vmitos
pulmn, y, a travs de la sangre arterial, llegar hasta la mdula
Son la complicacin ms frecuente del tratamiento de acondi-
sea, donde anidan y comienzan lentamente a producir todos
cionamiento. Suelen iniciarse durante este y pueden persistir
los componentes de la sangre.
algunos das una vez finalizado. Sin embargo, los actuales an-
tiemticos (frmacos para evitar los vmitos) son muy efectivos,
Ocasionalmente, en los pocos pacientes en que tan solo se
y este efecto secundario suele tolerarse relativamente bien.
dispone de una unidad de sangre de cordn compatible, pero
con insuficientes clulas para realizar el trasplante, se ha em-
Mucositis oral
pleado la administracin intrasea (o intramedular) de las
Es la inflamacin de la mucosa de la boca. Suele aparecer a los
clulas madre del cordn. Es un procedimiento muy simple
5-7 das de finalizado el acondicionamiento y desaparece cuando
que tan solo requiere una anestesia suave y breve para inyec-
se produce la recuperacin de las cifras de leucocitos (vese ms
tar la sangre del cordn en una cresta ilaca posterosuperior
adelante). Sin duda, este es el efecto secundario ms molesto para
del paciente. Esta tcnica evita el paso de las clulas madre
el paciente, ya que puede ser doloroso e impide una adecuada
por los filtros esplnico (bazo) y pulmonar, favoreciendo su
ingesta de alimentos. Como prevencin de esta complicacin, du-
llegada y posterior implante en la mdula. A pesar de su efec-
rante todo el trasplante se insiste en la necesidad de una mxima
tividad, no parece que esta tcnica vaya a seguir emplendose
higiene dental y bucal, y se administra la analgesia necesaria para
por el desarrollo de otras alternativas que obvian la necesidad
que el paciente se encuentre lo ms confortable posible. En los
de una anestesia-quirfano y de administrar tan pocas clulas.
casos en que la ingesta de alimentos se vea muy limitada, puede
ser necesario administrar nutricin parenteral (alimentacin por
va intravenosa) o enteral (por sonda).
46 47
 Diarrea
Es una complicacin tambin frecuente, pero fcil de resolver
7 mediante frmacos astringentes (antidiarreicos). Suele aparecer
a los 2-3 das de iniciado el acondicionamiento y prolongarse 4-5
das. El paciente deber procurar mantener una mxima higiene
de la zona anal durante esta fase para evitar infecciones.
Parotiditis
Consiste en la inflamacin de las partidas (paperas) que
pueden desarrollar los pacientes que reciben irradiacin cor-
poral total. Suele aparecer tras la primera o segunda sesin de
radioterapia y es fcilmente controlable con analgsicos suaves
tipo paracetamol.
Cada de cabello (alopecia)
Es un efecto secundario inevitable e irrelevante, excepto por el
problema esttico y psicolgico que plantea al paciente. A los dos
o tres meses del trasplante, el cabello vuelve a crecer, si bien no es
infrecuente que cambie de caractersticas (ms o menos rizado,
ms o menos graso, ms o menos abundante). Los pacientes que
reciben busulfn deben saber que este frmaco tiene un efecto
ms potente sobre el folculo piloso y que puede producir una
alopecia ms prolongada o, excepcionalmente, irreversible. Para
su mayor comodidad e higiene, se recomienda a todos los enfer-
mos un buen corte de cabello (nivel 0, 1 o 2) antes de ingresar
para el trasplante.
Insuficiencia medular: infecciones, riesgo de sangrado y anemia
El tratamiento de acondicionamiento no puede distinguir entre
clulas anmalas y clulas sanas, y al destruir las clulas madre
sanas se dejarn de producir los leucocitos, glbulos rojos y
plaquetas que normalmente circulan en nuestra sangre. La insu-
ficiencia medular suele aparecer a los 2-4 das del trasplante y
persistir durante unas 2 semanas.
En funcin del riesgo de contraer infecciones que tenga cada pa-
ciente se adoptarn diversas medidas preventivas (vase aparta-
do 7.5). Ms del 90 % de los pacientes presentarn fiebre durante
el postrasplante inmediato y debern tratarse con antibiticos en
funcin del germen que la produzca, aunque con frecuencia no es
posible aislar un agente causal.
48
La anemia puede producir sensacin de cansancio, palpitaciones,
mareo al incorporarse o dolor de cabeza. Para evitarlo, el paciente
recibir tantas transfusiones de hemates como sean necesarias
para mantener una cifra aceptable de glbulos rojos. Los produc- 7
tos hemticos transfundidos a un paciente trasplantado deben
ser siempre irradiados para evitar reacciones inmunolgicas
indeseables frente a los antgenos HLA presentes en las clulas
del donante (o los donantes) de sangre o plaquetas.
El riesgo de hemorragias es fcilmente subsanable gracias a las
transfusiones de plaquetas que permiten mantener recuentos de
plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrgico. Hoy en da
es muy infrecuente que se produzcan complicaciones hemorr-
gicas graves.
Efectos secundarios que se observan excepcionalmente
Adems de los citados, presentados por la gran mayora de los
pacientes, existen otros menos frecuentes pero que, por su gra-
vedad, se mencionan brevemente a continuacin:
Fallo de implante
Complicacin excepcional que se observa casi exclusivamente
en los trasplantes a partir de donantes no emparentados con
incompatibilidades en el sistema HLA, aquellos en que se ha
realizado una eliminacin de linfocitos y en los trasplantes de
sangre de cordn umbilical. Se caracteriza por la ausencia de
la recuperacin de las cifras normales de leucocitos, plaquetas
y hemates a los 21-28 das del trasplante.
Cistitis hemorrgica
Sangrado de la vejiga urinaria provocado por algunos agentes
quimioterpicos o por infecciones vricas. Es poco frecuente,
pero, en caso de aparecer, puede ser muy molesta para el pa-
ciente, en especial si requiere una sonda vesical.
Enfermedad veno-oclusiva heptica
Obstruccin de las venas del hgado por el tratamiento de
acondicionamiento. Es tambin una complicacin poco fre-
cuente, suele aparecer en los primeros 20 das del trasplante
y en la mayora de los casos se resuelve en pocos das.
49
 Hemorragia alveolar difusa
Sangrado dentro de los alvolos pulmonares. Complicacin
7 excepcional, pero de extrema gravedad, que puede aparecer
durante las primeras semanas postrasplante.
Neumona idioptica
Complicacin pulmonar de causa no infecciosa y de extrema
gravedad que puede producirse durante los dos primeros meses
postrasplante.
Microangiopata trombtica
Complicacin prcticamente exclusiva de los trasplantes alogni-
cos y habitualmente relacionada con la administracin de deter-
minados frmacos para la prevencin del desarrollo de EICR. No
suele producir sntomas en el paciente, salvo un mayor requeri-
miento de transfusiones de sangre y plaquetas. Normalmente se
resuelve con la modificacin del tratamiento mencionado. Los ca-
sos no relacionados con dicho tratamiento y atribuibles a EICR o
infecciones pueden ser mucho ms graves y difciles de controlar.
B. Efectos secundarios al implante de las clulas madre
Cuando las clulas madre anidan en la mdula sea e inician una
produccin estable de los diferentes componentes de la sangre
(leucocitos, glbulos rojos y plaquetas) se dice que se ha produ-
cido el implante hematopoytico. Esto suele ocurrir alrededor
de dos a tres semanas postrasplante y habitualmente coincide
en el tiempo con la resolucin de la mucositis y la fiebre. Esta re-
cuperacin se constata mediante los valores del hemograma que
evidencia un progresivo aumento en los recuentos de leucocitos
y plaquetas.
Sndrome del implante
Complicacin prcticamente exclusiva de los trasplantes aut-
logos, en especial de los realizados por enfermedades que re-
quieren poca quimioterapia previa al trasplante (mieloma, enfer-
medades autoinmunes, amiloidosis, sndrome de POEMS, entre
otras). Consiste en la aparicin de fiebre no infecciosa elevada
y muy bien tolerada cuando se inicia la recuperacin medular y
el paciente est a punto de ser dado de alta. La fiebre suele aso-
ciarse a una erupcin cutnea, una incorrecta oxigenacin de la
50 sangre en los pulmones y diarreas. Se trata de una complicacin
irrelevante, si se sabe diagnosticar y tratar adecuadamente, ya
que se resuelve en pocos das.
Enfermedad injerto contra receptor (EICR)
7
Es una complicacin propia del trasplante alognico producida
por los linfocitos T del donante que se administran junto con las
clulas madre. Estos linfocitos tienen la capacidad de producir
una respuesta inmunolgica ante cualquier elemento extrao al
organismo del que proceden (donante). Al ser introducidos en
otro organismo (receptor) pueden reconocer los tejidos de este
como extraos y atacarlos. Las manifestaciones clnicas de este
ataque constituyen la EICR. Esta reaccin se producir aunque
el donante y el receptor sean totalmente compatibles, ya que
siempre hay diferencias entre ambos organismos. nicamente en
el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos (trasplante
singnico) no se producir dicha reaccin; en el resto, ser tanto
ms intensa y grave cuanto menor sea el grado de compatibilidad
donante-receptor.
Se intenta evitar esta complicacin mediante el empleo de
frmacos inmunodepresores (ciclosporina, metotrexato, tacro-
limus, sirolimus, metilprednisona,micofenolato de mofetilo,
globulina antitimoctica ATG) y/o la eliminacin de los lin-
focitos T (vase apartado 5.5 y 7.5). En la actualidad tambin se
est empleando ciclofosfamida, administrada 3-5 das despus
del trasplante.
Existen dos formas de presentacin de esta complicacin: la EICR
aguda y la EICR crnica. La EICR aguda es la que ocurre los prime-
ros tres meses postrasplante y se caracteriza por la aparicin de
uno o ms de los siguientes sntomas: lesiones en la piel, consis-
tentes en una erupcin cutnea que asemeja a la de un sarampin,
que puede llegar a afectar a todo el cuerpo y, excepcionalmente,
evolucionar a ampollas y vesculas similares a las de una quemadu-
ra; diarreas acuosas, resultado de la afectacin del intestino, e icte-
ricia, coloracin amarilla de los ojos y la piel, como manifestacin
de la afectacin del hgado por la enfermedad. Para establecer un
diagnstico de certeza es posible que deba realizarse una biopsia
de alguno de los rganos afectados. El tratamiento de esta com-
plicacin se basa en la administracin de dosis altas de cortisona.
La EICR crnica es la que se presenta en fases ms avanzadas del
trasplante, por lo que se describe ms adelante. 51
 7.8
7 El alta hospitalaria, normas al alta
Una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los
principales problemas del postrasplante inmediato, se da el alta
al paciente, que pasa a ser controlado en el hospital de da.
Esta instalacin hospitalaria est destinada a atender al paciente
durante unas horas para ser visitado, obtener analticas y recibir
medicaciones o transfusiones. La frecuencia de las visitas depen-
der de su estado general, del tipo de trasplante, de la existencia
o no de complicaciones (sobre todo la EICR) y de si necesita
transfusiones.
El estado general del paciente puede haberse deteriorado a
lo largo del ingreso y puede persistir as durante los primeros
meses postrasplante. Es importante que el paciente sepa que
necesitar un tiempo variable para volver a su estado fsico pre-
vio a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en
ello, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido
antes del trasplante, el tipo de trasplante y las complicaciones
postrasplante. Habitualmente, los pacientes que no presentan
complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad
normal en 6-12 meses postrasplante.
7
* Evitar el contacto con personas que presenten cuadros catarrales.
* Evitar contacto con animales de compaa de todo tipo.
* Hacer ejercicio cada da (paseo largo, bicicleta, etc.), evitando
exponerse al sol (o, de ser inevitable, emplear cremas solares
de mxima proteccin).
* Pesarse dos veces por semana en la misma bscula.
* Vigilar la temperatura axilar dos veces al da.
* Vigilar el estado del apsito que cubre el catter, y el de su fijacin.
* Tomar toda la medicacin prescrita.
Deber contactar con su mdico (u hospital de da) si:
* Presenta fiebre en dos determinaciones separadas por unas horas.
* Tiene sntomas que puedan suponer el inicio de una infeccin
(tos, diarreas, molestia en el punto de insercin del catter, etc.).

Las normas bsicas al alta consisten en: * Aparece inapetencia, intolerancia a los alimentos o nuseas.
* Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, * Hay incapacidad para beber la cantidad diaria de lquidos prescrita.
quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras * Aparecen lesiones cutneas de cualquier tipo.
sin lavar (hasta que se lo indique su mdico).
* Se observa cualquier anomala en el catter.
* Beber un mnimo de 2 litros de agua al da (muy importante, * Surgen dudas sobre la medicacin prescrita.
en especial si se est recibiendo ciclosporina o tacrolimus).

* No tomar alcohol ni fumar.

* Evitar las aglomeraciones (metro, autobs, salas de espera, etc.).
* Usar mascarilla para circular por el hospital o en salas de espera.
* Evitar el contacto con nios con enfermedades exantemticas
(sarampin, varicela, etc.) y con nios recin vacunados (en
especial de la polio), as como con las personas que cuiden a
dichos nios.
52 53
 8 8.1
Controles despus del alta hospitalaria 8
QU DEBO ESPERAR
La frecuencia de las visitas ser mayor al principio (habitual-
mente en el hospital de da) y estas se irn espaciando conforme
el paciente requiera menos atencin y las complicaciones se
vayan solucionando. En cada visita se realizan anlisis de sangre,

DESPUS DEL ALTA

una exploracin fsica, se revisa la medicacin y se solicitan las
pruebas complementarias necesarias. Estas pruebas comple-
mentarias incluyen aquellas destinadas a determinar el origen
de una complicacin (por ej., una radiografa de trax cuando hay

HOSPITALARIA?
fiebre) y aquellas que evalan la situacin de la enfermedad pos-
trasplante (por ej., un aspirado de mdula sea o un escner). En
muchas ocasiones, estas visitas tambin se aprovecharn para la
administracin de algunos medicamentos (por ej., pentamidina)
y/o transfusiones.

Es recomendable que los pacientes que han recibido un tras-

plante hematopoytico sigan controles peridicos a largo plazo,
siendo suficientes una o dos visitas anuales, ya que, aunque
pequeo, existe riesgo de ciertas complicaciones tardas (vase
ms adelante). El tiempo mnimo recomendado para estas visitas
es de cinco aos, pero lo ideal es mantenerlas indefinidamente.
Estos controles a largo plazo no interfieren con una vida laboral y
social absolutamente normal.

8.2
Reingresos hospitalarios
Una vez de alta, es posible que el paciente precise volver al hos-
pital para el tratamiento de alguna complicacin. Las causas ms
frecuentes de reingreso son la ingesta insuficiente de lquidos, las
infecciones y la EICR. Los reingresos hospitalarios son frecuentes
en los primeros 3-6 meses postrasplante y no deben preocupar
en demasa al paciente. Son complicaciones inherentes al proce-
dimiento, que, en su gran mayora, se resuelven.

54 55
 8.3 8.5
Tratamiento INMUNODEPRESOR Puede la enfermedad reaparecer tras
8 el trasplante?
8
La duracin de este tratamiento es muy variable (de 3-6 meses a
1-2 aos) y depender del tipo de trasplante y de si el paciente ha
Lamentablemente, el trasplante no siempre asegura la erra-
presentado o no EICR. Este tratamiento tiene un efecto inhibidor
dicacin de la enfermedad. La incidencia de recadas es muy
del sistema inmunitario, por lo que durante este existe un mayor
variable en funcin del tipo de enfermedad, del estado de
riesgo de infecciones.
esta en el momento de practicar el trasplante y del tipo de
trasplante realizado (alognico o autognico). Las recadas
suelen producirse en los primeros dos aos postrasplante, y
8.4 sern excepcionales despus de los 5 aos.
Vacunaciones Cuando acontece una recada tras un trasplante alognico, las
expectativas de controlar de nuevo la enfermedad son escasas,
El trasplante de progenitores hematopoyticos supone una nueva
en especial si el paciente ha presentado EICR. Los tratamien-
mdula sea para el receptor, pero tambin un nuevo sistema in-
tos disponibles en esta fase son muy diversos y dependen del
munitario. Las clulas que constituyen este complejo sistema, los
tipo de enfermedad, del estado general del paciente, de la
linfocitos, se desarrollan en gran parte a partir de las clulas ma-
sensibilidad de la enfermedad a la quimioterapia y del tiempo
dre trasplantadas. Para que estas clulas alcancen su nivel normal
transcurrido desde el trasplante hasta la recada. No existe
de defensa del organismo, necesitan un periodo durante el cual
una norma general, por lo que el equipo mdico y el paciente
aprenden a reconocer al enemigo (los agentes infecciosos) y
debern valorar conjuntamente pros y contras de las opciones
luego guardan una memoria inmunolgica. En este sentido, el
teraputicas disponibles.
receptor de un trasplante ha perdido esa capacidad de defensa
y de memoria inmunolgica de forma que, desde el punto de
En las recadas postrasplante alognico, una de las opciones
vista inmunolgico, se comporta como un recin nacido. Por esta
ms empleadas es la administracin de quimioterapia y de
razn, debe ser revacunado.
linfocitos T del donante (para tratar de potenciar el efecto an-
titumoral). Si la recada se produce despus de un trasplante
Las vacunas deben administrarse tanto en trasplantes alogni-
autlogo, puede plantearse un trasplante alognico de inten-
cos como autlogos a partir de los 6 meses del trasplante, si bien
sidad reducida si se dispone de un donante compatible, en un
en los pacientes con EICR activa, con tratamiento con corticoides
intento de lograr que el efecto injerto contra tumor llegue a
a altas dosis o con varios inmunodepresores, puede demorarse
erradicar la enfermedad.
un poco el inicio de la vacunacin. Las vacunas obligadas son
las dirigidas a neumococo, hepatitis A+B, H. influenzae, difteria,
ttanos, tosferina, polio tipo Salk, varicela, sarampin, rubeola y
parotiditis.

56 57
 8.6
8 Complicaciones tardas
A.Enfermedad injerto contra receptor crnica
Esta complicacin ocurre nicamente en el trasplante alog-
nico y puede aparecer sin haber existido EICR aguda previa o
como continuacin de una EICR aguda no resuelta. Su inciden-
cia de intensidad es muy variable.
Los sntomas ms habituales de EICR crnica son:
Lesiones cutneas de diversos tipos
(por ej., esclerosis de la piel o manchas oscuras o claras).
Sndrome seco
Consiste en sensacin de sequedad de boca y/o de arenilla
en los ojos. Estas manifestaciones suelen ser muy molestas
y requieren un cuidado extremo por parte del paciente para
evitar lesiones y sobreinfecciones en la mucosa oral o de la
crnea. En estos casos es necesario un tratamiento intensivo
con saliva y lgrimas artificiales. En su forma ms grave, el
sndrome seco puede asociarse a sequedad vaginal, que debe
de ser tratada por un gineclogo experto.
Infecciones respiratorias de repeticin
La inmunodepresin que producen esta enfermedad y su
tratamiento favorece las infecciones respiratorias (sinusitis,
bronquitis, neumonas, etc.).
El tratamiento de la EICR crnica se basa en la administracin
de corticoides y ciclosporina A o tacrolimus, si bien en los
casos graves suele ser necesario aadir otros frmacos (ej.
micofenolato de mofetilo, ATG, rituximab, infliximab) u otras
medidas no farmacolgicas (como el PUVA variedad de los
rayos UVA, o la fotofresis extracorprea variedad de las
afresis). Esta complicacin, en ocasiones, puede persistir
durante aos, obligando al paciente a controles mdicos fre-
cuentes y a medicarse durante perodos prolongados.
58
B. Infecciones 8
Los frmacos inmunodepresores, as como el hecho de pade-
cer una EICR, tienen un potente efecto inhibidor del sistema
inmunitario. Ello hace que el paciente presente un elevado
riesgo de infecciones que, en ocasiones, pueden llegar a ser
graves (sobre todo las producidas por virus u hongos). El ries-
go de infecciones disminuye cuando la EICR est controlada,
se ha retirado el tratamiento inmunodepresor y el sistema in-
munitario ha alcanzado una capacidad de defensa adecuada.
C. Esterilidad
En funcin de la intensidad del tratamiento de acondiciona-
miento empleado (y de los tratamientos recibidos antes del
trasplante), los pacientes pueden quedar estriles durante
periodos de tiempo variables o de por vida. La nica medida
preventiva adoptable en varones es la congelacin o criopre-
servacin de espermatozoides. En las mujeres jvenes, pue-
de recurrirse a la criopreservacin de vulos fecundados in
vitro (con todos los problemas tcnicos y tico-legales que ello
comporta) o la congelacin de vulos o de tejido ovrico. Es-
tas ltimas tcnicas se hallan en fase de desarrollo y es proba-
ble que en el futuro permitan lograr un ciclo hormonal normal
y la obtencin de vulos fecundables tras el trasplante. En los
trasplantes autlogos, en ocasiones se emplea un tratamiento
hormonal con la finalidad de proteger la funcin ovrica; sin
embargo, su eficacia no se ha demostrado de forma fehaciente.
Esterilidad e impotencia son dos aspectos distintos, ya que los
pacientes pueden estar estriles, pero conservan todas sus
funciones sexuales. Si se presentan trastornos en este sen-
tido, suelen tener un origen hormonal o psicolgico y pueden
ser tratados con xito. En mujeres con EICR crnica pueden
existir, adems, problemas derivados de la sequedad vaginal,
que deben ser tratados de forma intensiva por gineclogos
expertos en el tema.
59
8
D. Cataratas
Es una complicacin relativamente frecuente a los 5-6 aos
del trasplante en pacientes que han recibido irradiacin
corporal total, sobre todo si adems recibieron tratamiento
con prednisona. Por ello es recomendable realizar una revisin
oftalmolgica anual postrasplante. Las cataratas son de fcil
resolucin mediante ciruga.

GLOSARIO
F. Trastornos hormonales
Pueden ser de diversos tipos, siendo los ms frecuentes la me-
nopausia precoz, que obliga a tratamiento hormonal sustitutivo
prolongado en las mujeres jvenes; el hipotiroidismo, que de
forma ocasional puede requerir tratamiento sustitutivo, y el dfi-
cit de hormona del crecimiento, que puede producir retraso del Este glosario contiene las palabras y abreviaturas
crecimiento en los nios y requerir tratamiento hormonal. Por la que usted puede or/leer durante su tratamiento.
frecuencia de trastornos hormonales en las mujeres, se recomien-
dan controles endocrino-ginecolgicos peridicos postrasplante
de forma indefinida.

G. Segundas neoplasias
Consiste en la aparicin de algn tipo de cncer despus del tras-
plante. Es un efecto secundario excepcional que puede observase
a partir de los 10 aos de trasplante.

De todo lo antes expuesto se deriva que todo trasplante requiere la

participacin de un equipo multidisciplinar, donde cada miembro
tiene a su cargo un rea especfica. As, su atencin no depender
tan solo de su hematlogo y de las enfermeras y el personal auxiliar
de planta o del hospital de da, sino que muchos otros especialistas
(radioterapeuta, microbilogo, patlogo, radilogo, dermatlogo,
oftalmlogo, gineclogo, psiclogo, etc.) colaborarn en el diag-
nstico, tratamiento y manejo de las complicaciones que puedan ir
aconteciendo a lo largo del procedimiento.

60 61
 A Acondicionamiento Esquema de tratamiento especialmente diseado para Clulas madre de la sangre Clulas a partir de las cuales se originan todas las clulas de la sangre.
preparar al receptor de un trasplante hematopoytico.
Ciclofosfamida Uno de los agentes ms empleados en el tratamiento de
Afresis Tcnica que permite separar y recoger los diferentes componentes acondicionamiento. Tambin empelado tras el trasplante como
de la sangre. prevencin de la EICR.

AIR Acondicionamiento de intensidad reducida. Ciclosporina Frmaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR y facilitar el
implante de las clulas madre del donante.
Alopecia Cada del cabello.
Citosttico Frmaco con actividad anticancerosa.
AMA Acondicionamiento mieloablativo.
CMV Citomegalovirus.
AMO Aspirado de mdula sea .
Consentimiento informado Aceptacin, mediante la firma de un documento, de la prctica
Analgsico Frmaco que se emplea para aliviar el dolor.
de una exploracin, manipulacin, tratamiento o procedimiento
Anemia Insuficiente nmero de glbulos rojos en la sangre o insuficiente teraputico tras haber sido informado por su mdico.
hemoglobina en dichas clulas.
Corticoides Frmacos que se emplean habitualmente en el trasplante para
Antibitico Frmaco usado para el tratamiento de una infeccin bacteriana. (o esteroides) tratamiento de la EICR .

Antiemtico Frmaco usado para el control de las nuseas y los vmitos. Criopreservacin Conservacin mediante la congelacin. En el trasplante, habitualmente
este trmino se refiere a la congelacin de clulas madre.
Anticuerpo Sustancia producida por el organismo para defenderse ante la
presencia de sustancias extraas (antgenos). CsA Ciclosporina A.

Antgeno Sustancia ajena al organismo, capaz de estimular la produccin de D Deplecin linfoide-T Eliminacin de los linfocitos T del producto trasplantado.
anticuerpos.
E ECG Electrocardiograma.
Antitrmico Frmaco que se emplea para reducir la fiebre.
Efecto injerto Las clulas T del donante destruyen las clulas tumorales
Aplasia Fallo de la mdula sea en la produccin de los componentes de la sangre. contra leucemia residuales del receptor.

Aspiracin de MO Obtencin de clulas madre de la mdula sea para su posterior EICR Enfermedad injerto contra receptor.
empleo en el trasplante.
Electrocardiograma Prueba que determina el patrn de ritmo cardaco.
Aspirado de MO Obtencin de una pequea cantidad de mdula sea mediante puncin
Enfermedad injerto Conjunto de manifestaciones clnicas resultado de la agresin que sufren
para su estudio microscpico.
contra receptor diversos rganos del receptor por parte de los linfocitos T del donante.
ATG Globulina antitimoctica (Antithymocytic Globulin, por sus siglas en ingls).
Ensayo clnico Experimento cuidadosamente controlado y monitorizado para probar
B Biopsia Obtencin de un fragmento de tejido para su estudio microscpico. la eficacia de un nuevo medicamento o tratamiento.

Biopsia medular Obtencin de un cilindro seo para el estudio microscpico de la F Factores estimulantes Sustancias que estimulan la divisin y el crecimiento celular.
mdula sea. o de crecimiento
Fallo de implante Ausencia de la habitual reconstitucin de la funcin de la mdula
BMO Biopsia de mdula sea.
sea tras el trasplante
Busulfn Uno de los agentes quimioterpicos ms empleados en el
Fraccionamiento Administracin de la dosis total de radioterapia en varias sesiones
acondicionamiento.
de la irradiacin a lo largo de varios das.
C Catter venoso Tubo de plstico blando colocado en una vena o arteria, que
G G-CSF Factor estimulante de colonias granulocticas
se utiliza para la administracin de medicacin y obtencin de
(Granulocyte-Colony Stimulating Factor, por sus siglas en ingls).
62 muestras para analticas. 63
 G Globulina Sustancia capaz de destruir los linfocitos T del organismo Habitualmente LAF Habitacin con flujo laminar de aire filtrado con filtros HEPA.
antitimoctica usada para la prevencin/tratamiento de la EICR.
Leucocitos Clulas de la sangre responsables de los mecanismos de defensa
H
2
Haploidntico Donante y receptor son idnticos en un solo haplotipo (50 % idnticos). del organismo.

Haplotipo La mitad de los cromosomas de un individuo. Cada persona hereda Leucopenia Insuficiente cifra de glbulos blancos o leucocitos.
un haplotipo materno y uno paterno.
LH Linfoma de Hodgkin.
Hemates Clulas de la sangre, llamadas tambin glbulos rojos, encargadas de
Linfocitos B Linfocitos responsables de la inmunidad humoral.
transportar el oxgeno a los tejidos.
Linfocitos T Linfocitos responsables de la inmunidad celular.
Hematcrito Volumen de glbulos rojos del organismo. Forma indirecta de valorar el
grado de anemia. LLA Leucemia linfoblstica aguda.

Hematopoyesis Proceso de produccin y diferenciacin de las clulas de la sangre. LLC Leucemia linfoide crnica.

HEPA Filtros de aire de alta eficacia. LMA Leucemia mieloblstica aguda.

Hipogonadismo Insuficiencia funcional de ovarios/testculos que conlleva alteracin en el LMC Leucemia mieloide crnica.
desarrollo sexual, en la menstruacin, en la libido, y posible esterilidad.
LNH Linfoma no-hodgkiniano.
Hipotiroidismo Insuficiencia funcional del tiroides que puede observarse
despus del trasplante.
M Metotrexato Frmaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR.

Micofenolato de mofetilo Agente inmunodepresor empleado en la prevencin/ tratamiento

Histocompatible Tejido que por su similitud con el sistema HLA del receptor es muy
de la EICR.
probable que sea tolerado (aceptado sin rechazo) si es trasplantado.
Mieloablativo Nombre que reciben los tratamientos de acondicionamiento
HLA (Human Leukocyte Antigens, por sus siglas en ingls). Protenas
capaces de erradicar todos las clulas madre de la mdula sea.
expresadas en la superficie de las clulas responsables del rechazo de
clulas o tejidos no idnticos al receptor. Movilizacin Maniobras destinadas a provocar la salida de las clulas madre

I ICT Irradiacin corporal total.

desde la mdula sea a la sangre.

MTX Metotrexato.
Infusin Administracin de un lquido (suero, sangre, mdula, etc.) a travs de
una vena. N Neoplasia Proceso maligno o canceroso. Caracterizado por una produccin
descontrolada de un determinado tipo de clulas.
Injerto Tejido obtenido de un individuo e implantado en otro.
Neutrfilos Tipo de glbulos blancos.
Inmunidad celular Respuesta del organismo ante agentes extraos mediada por clulas,
principalmente leucocitos. Neutropenia Cifra de neutrfilos inferior a la normal.

Inmunidad humoral Respuesta del organismo ante agentes extraos mediada por anticuerpos. Nutricin parenteral Nutricin por va intravenosa. Se usa en aquellos casos en que la
ingesta oral no es posible o es muy insuficiente.
Disminucin de la capacidad de producir una respuesta inmunolgica
Inmunodepresin
ante un estmulo dado. P Paracetamol Frmaco con efecto antitrmico y analgsico.

Inculo Producto final de la aspiracin de mdula sea o de la afresis, que PL Puncin lumbar destinada a obtener lquido cefalorraqudeo y/o
ser administrado al receptor para efectuar el trasplante. administracin de tratamiento.

Irradiacin corporal total Radioterapia sobre todo el organismo. Plaquetas Clulas responsables de la coagulacin de la sangre.

L LA Leucemia aguda. Plaquetopenia Cifra de plaquetas inferior a lo normal.

64 65
 Prednisona Vase Corticoides. Trombopenia Cifra de plaquetas inferior a lo normal.

Purgado Eliminacin, mediante diversas tcnicas, de posibles clulas Transfusin Administracin intravenosa de sangre, plaquetas o plasma.
tumorales residuales en un inculo.
Tratamiento hormonal Administracin de frmacos que sustituyen a las hormonas
PUVA Radiacin ultravioleta que, asociada al psoraleno, sustitutivo necesarias para el desarrollo de determinadas funciones. Las ms
se emplea para el tratamiento de la EICR. empleadas son aquellas destinadas a tratar la menopausia precoz

Q Quimerismo En trasplante, se refiere a la coexistencia de la mdula sea del

y el hipotiroidismo postrasplante.

donante en el organismo del receptor.

Quimioterapia Administracin de sustancias qumicas con efecto anticanceroso.

R Rechazo del injerto Situacin en la que el organismo del receptor rechaza el tejido
implantado.

REDMO Registro de donantes de mdula sea.

Rgimen Esquema predefinido de tratamiento que asocia diversos frmacos

a dosis preestablecidas.

Remisin completa Ausencia de enfermedad detectable por mtodos clnicos,

radiolgicos y/o de laboratorio.

S Sirolimus Agente inmunodepresor empleado para la prevencin de la EICR.

SMD Sndrome mielodisplsico.

SNC Sistema nervioso central.

T TAC (o TC) Tomografa computarizada o escner.

Tacrolimus Agente inmunodepresor empleado para la prevencin/tratamiento

de la EICR.

TAMO Trasplante autlogo de mdula sea.

TASP Trasplante autlogo de sangre perifrica.

TBI Irradiacin corporal total (total body irradiation, por sus siglas en ingls).

Tipaje Tcnica que permite determinar los antgenos HLA.

Tolerancia Proceso de aceptacin de un tejido extrao por parte

del organismo del receptor.

TPH Trasplante de progenitores hematopoyticos.

TPH alognico Trasplante con progenitores hematopoyticos de otro ser humano.

TPH autlogo o autognico Trasplante con progenitores hematopoyticos del propio enfermo.

TPH singnico o isognico Trasplante con progenitores hematopoyticos de un hermano

gemelo univitelino.
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 Dr. Enric Carreras
Director del Registro de Donantes de Mdula sea (REDMO)
Fundacin Josep Carreras contra la Leucemia

Junio del 2016