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DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS
(Becoa e Vzquez, 2001)
Dados sociodemogrficos
Nome:
Endereo:
Telefone de contato:
Idade:
Sexo: q Homem
q Mulher
Estado civil: q Solteiro
q Casado
q Divorciado
q Vivo
q Outro (especificar):
Nvel de escolaridade: q Fundamental
q Mdio
q Universitrio
q Outro (especificar):
Profisso:
Renda mensal total:
Vicente E. Caballo 1
2 Manual para avaliao clnica dos transtornos psicolgicos
Antecedentes do consumo
Descrever estmulos associados ao consumo (pessoas, lugares, objetos, estados de nimo
desagradveis, etc.).
Consequncias do consumo
Autocontrole
rea de lazer
Explorao somtica
Explorao psicopatolgica
Vicente E. Caballo
4 Manual para avaliao clnica dos transtornos psicolgicos
rea familiar
rea social
Avaliao de habilidades sociais do paciente em relaes interpessoais (aceita crtica sem indcio de
ameaa; estabelece compromissos sociais e cumpre; discute de forma no agressiva; entende a
posio do outro; sabe dizer no; inicia, mantm e termina uma conversa; maneja adequadamente
situaes, etc.).
rea profissional
rea financeira
rea legal
Nota: Os nmeros entre parnteses indicam que se a pessoa responder afirmativamente a trs ou mais
itens em algum momento de um perodo continuado de 12 meses, indcio de que tenha um transtorno de
dependncia de substncias.