Sunteți pe pagina 1din 74

Capitolul 1

RINOLOGIE

Conf.Dr. Codru Sarafoleanu

Situat n poriunea median a masivului facial, nasul constituie primul segment al


cilor aeriene i prin aceasta este primul segment care vine n contact cu aerul inspirat.

1.1. Embriologia nasului i sinusurilor paranazale

Formarea embrionar a nasului are strns legatur cu formarea intestinului


primitiv. n mugurele frontal se remarc dup sptamna a 6-a dou invaginaii laterale
separate care sunt fosetele olfactive. Ele comunic cu cavitatea bucal prin anurile nazo-
olfactive. Din ngroarea acestor anturi vor lua natere mugurii nazali- doi externi i doi
interni, care reprezint nceputul fosei nazale primitive.
Mugurii nazali externi dau natere la peretele lateral al foselor nazale i la
regiunea etmoidal.
Mugurii nazali interni formeaz dosul i vrful nasului, poriunea median a
buzei superioare i osul incisiv cu incisivii.
n jurul foselor nazale se formeaz din mezenchimul nconjurator capsula
cartilaginoas a nasului, septul cartilaginos i lama cartilaginoas a cornetului inferior.
Cornetele nazale se formeaz prin evaginarea epiteliului cavitilor nazale n
poriunea lateral.
Sinusurile, iau natere din jgheabul embrionar al infundibulului, din ductus
medius. Epiteliul ductus medius va ptrunde n mezenchimul facial i va da natere
sinusurilor paranazale.

1.2. Anatomia piramidei i foselor nazale

1.2.1. Anatomia nasului extern

Nasul extern sau piramida nazal, are forma piramidal i ocup partea mediana
a masivului facial mijlociu. Este separat de regiunile vecine prin anurile nazo-frontal,
nazo-genian, nazo-labial. Baza este inferior la nivelul orificiilor narinare, iar central putem
descrie subcloisonul sau columela. Sub aceast proeminen se afl pe buza superioar anul
subnazal sau philtrum.
Feele laterale ale piramidei nazale sunt fixe superior n poriunea osoas i
mobile inferior cartilaginos.
Marginea ventral sau dorsum nazi este delimitat superior de regiunea
subglabelar (nasion) i inferior de baza piramidei.
Fig. 1.1. - Nasul extern (piramida nazal dup Netter)

Scheletul osos al piramidei nazale este alctuit din oasele proprii nazale i apofizele
ascendente (frontale) ale oaselor maxilare. Pragul narinar este format de apofiza palatin a
osului maxilar.
Scheletul cartilaginos este format din cartilajele triunghiulare, cartilajele alare mici,
cartilajele alare mari i inconstant cartilajele sesamoide. Pentru o mai bun nelegere merit
menionat poziia cartilajelor triunghiulare ntre osul propriu nazal i aripa nazal i faptul
c forma bazei nasului este dat de varietatea de aspecte sub care se prezint cartilajele alare.
Pentru buna funcionare a valvei nazale este esenial poriunea lateral a cartilajului alar
mare. De aceea o rezecie exagerat n timpul rinoplastiilor poate conduce la tulburari
importante de permeabilitate nazal.

1.2.2. Anatomia foselor nazale

Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zisa i n
mod ideal sunt dou caviti simetrice.

A). Vestibulul nazal

Vestibulul nazal se ntinde de la pragul narinar pn la nivelul unei plici mucoase


denumit limen nazi. Este tapetat de tegument care conine numeroi foliculi piloi i fire
groase de pr- vibrize, care asigur macrofiltrarea aerului inspirat. Limen nazi are rol n
dirijarea curentului de aer inspirat spre etajul superior al foselor nazale.
B). Fosa nazal propriu zis

Fosa nazal propriu zis se intinde de la limen nazi la orificiul coanal omolateral.
Vom descrie pereii osoi ai foselor nazale.
Peretele inferior al fosei nazale este format de la anterior la posterior, din
urmatoarele oase: spina nazal a osului maxilar, procesul palatin al osului maxilar i lama
orizontal a osului palatin. Separ cavitatea nazal de cavitatea bucal.
Peretele superior sau tavanul fosei nazale este constituit din urmatoarele repere:
spina nazal a osului frontal, lama ciuruit a etmoidului i feele anterioar i inferioar ale
corpului osului sfenoid.
Peretele medial sau septul nazal este o structur osteocartilaginoas ce separ cele
dou fose nazale. Partea cartilaginoas situat anterior este format din cartilajul patrulater
(septal). Partea osoasa, care ocup treimea posterioar este format din lama perpendicular a
etmoidului i osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-posterior al septului nazal
apare datorit ritmului diferit de cretere al cartilajului respectiv a structurilor osoase ce
marginesc cartilajul patrulater sau posttraumatic. Aceste deviaii de sept pot produce tulburri
funcionale importante cu consecine nefaste asupra ntregului arbore respirator. Tratamentul
lor este chirurgical.

Fig .1.2. - Pereii fosei nazale (dup Netter)

Peretele lateral al fosei nazale reprezint zona de maxim interes att la examinare ct i
ca implicaii patologice. Anatomic, acesta este constituit din urmatoarele repere osoase: osul
propriu nazal, apofiza frontala a osului maxilar, osul lacrimal, cornetul nazal inferior (os de sine
stttor), cornetele nazale mijlociu i superior care aparin etmoidului, lama perpendicular a
osului palatin i lama medial a apofizei pterigoide.
Aspectul endonazal al peretelui lateral nfaieaz cele trei cornete nazale- inferior,
mijlociu i superior, oblice inferior i lateral , descriind o curb cu concavitatea extern i
neocupnd toat ntinderea peretelui lateral. Cornetelor nazale li se descriu un cap, un corp i o
coad. ntre cornetele nazale se delimiteaz meaturile nazale , de asemenea n numr de trei.
Trebuie menionat c lucrrile de anatomie menioneaz inconstant prezena celui de-al patrulea
cornet, numit suprem (Zuckerkandl).

Meatul nazal inferior se delimiteaz ntre podeaua fosei nazale i cornetul nazal inferior.
La 2-3 cm posterior de capul cornetului, n meat se gasete ostiumul canalului lacrimo-nazal.

Meatul nazal mijlociu, delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu, reprezint cheia de
bolt a ntregii patologii rino-sinusale. Dac am seciona cornetul mijlociu la nivelul meatului,
am putea observa o formaiune osoas vertical denumit apofiza unciform. Posterior i medial
de aceasta se gsete o proeminen osoas rotunda denumit bula etmoidal i determinat de
cea mai mare celul a etmoidului anterior. ntre procesul uncinat i bula etmoidal se delimiteaz
un spaiu ce poart numele de hiatus semilunar (an uncibular). n aceast zon se gsesc
ostiumurile naturale de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei maxilar, etmoidal anterior i
frontal.

Meatul nazal superior este delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior. n acest
meat se deschid sinusurile posterioare ale feei etmoidul posterior i sinusul sfenoidal. Acestea
se pot deschide prin ostiumuri separate sau prin recesul sfetno-etmoidal.

Fig.1.3. -Peretele lateral al fosei nazale ( dup Netter)

Coanele formeaz deschiderea posterioar a foselor nazale. Au aspect patrulater.


Peretele superior al coanei este format din corpul sfenoidului i o parte din vomer. Peretele
inferior este format din lama orizontal a osului palatin. Peretele lateral este alcatuit din lama
medial a pterigoidei. Peretele medial este constituit din marginea posterioar a vomerului.
Fig. 1.4. - Peretele lateral al fosei nazale dup secionarea cornetelor (dup Netter)

Mucoasa nazal acoper o regiune senzorial n partea superioar a fosei nazale i o


regiune respiratorie situat inferior.
Mucoasa de tip respirator este un epiteliu pseudostratificat, cilindric, ciliat ce tapeteaz
pereii foselor nazale . Are grosime variabil fiind mai dezvoltat n zonele de contact mai
ndelungat cu aerul inspirat (sept, cornete). Este alcatuit din celule ciliate, celule bazale rotunde
sau ovalare, glande mucoase i un corion bogat n elemente conjunctive (de susinere).
Mucoasa senzorial ocup o arie restrans n poriunea superioar a fosei nazale ocupnd
cornetul superior, septul nazal adiacent cornetului i treimea mijlocie a peretelui superior al fosei
nazale. Culoarea difer de mucoasa de tip respirator avnd o tent galbuie. Este format din
elemente celulare de susinere(conice sau cilindrice) i celule senzoriale bipolare. Axonii acestora
formeaz filete olfactive ce strbat lama ciuruit a etmoidului i fac sinapsa n bulbul olfactiv cu
deutoneuronul cii.

Fig. 1.5.- Imagine de disecie a peretelui lateral al fosei nazale


1.2.3.Vascularizaia foselor nazale

1.2.3.1. Vascularizaia arterial

Este asigurat de ambele sisteme carotidiene.


Din sistemul arterei carotide externe provin urmatoarele surse vasculare arteriale:
- Artera maxilar Artera sfenopalatin Ramura intern ( Aa. septului nazal)

Ramura extern (Aa. cornetelor inferior i


mijlociu)

- Artera facial Artera labial superioar Ramura subcloisonului (subseptal)


- Artera palatin mare Ram anterior
Din sistemul carotidei interne se desprind arterele etmoidale anterioar i posterioar
care dau mai multe ramuri nazale .

Pata vascular Kisselbach

In treimea anteroinferioar a septului nazal exist o zon de anastomoz a unor ramuri


terminale din arterele ce vascularizeaz fosa nazal. Aceast zon anastomotic se numete pata
vascular Kisselbach i este sediul cel mai frecvent al epistaxisului anterior. Ramurile arteriale
ce se anastomozeaz aici sunt urmatoarele:
artera septului nazal,
arteriola subcloisonului,
ramul anterior din artera palatin mare i
ramul septal din artera etmoidal anterioar.
Se poate lesne observa ca este vorba de o zon anastomotic ntre cele doua sisteme
carotidiene.

1.2.3.2. Drenajul venos

Se realizeaz prin trei grupuri de vene: anterior, posterior i superior. Primul dreneaz n
vena facial, cel de-al doilea n vena maxilar iar ultimul n venele etmoidale.

1.2.4. Inervaia foselor nazale

Inervaia foselor nazale este tripl, a sensibilitatii generale, vegetativ i senzorial.


Inervaia sensibilitatii generale se realizeaz prin ramuri apartinnd trigemenului. Inervaia
vegetativ simpatic provine din coarnele medulare C6-T2, iar cea parasimpatic este
transportat pe calea facialului, a nervului vidian la ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial
este asigurat de nervul olfactiv, prima pereche de nervi cranieni.

1.3. Noiuni de fiziologie nazal


Funciile nasului sunt urmatoarele:
- funcia respiratorie
- funcia olfactiv
- funcia de aprare
- funcia fonatorie
- funcia estetic

Funcia respiratorie
Realizeaz ncalzirea, umidifierea i purificarea aerului inspirat. Purificarea se realizeaz
cu ajutorul vibrizelor i a covorului rulant muciciliar.
Fosele nazale, la nivelul cornetelor i meaturilor, prezint zona cea mai important pentru
respiraia nazal. Coloana de aer este format dintr-un curent laminar i unul turbionar, proporia
dintre ele influennd aspectul mocoasei nazale. Obstrucia mecanic endonazal (deviaia de
sept, stenoze cicatriceale), cu respiraie oral consecutiv, induce o serie de afeciuni ale
mucoasei rino-sinusale.
Permeabilitatea nazal este influenat de numeroi factori: temperatura i umiditatea
mediului, activitatea fizic, tarele organice (pulmonare, cardiace, endocrine). nclzirea i
umidifierea aerului inspirat se face la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n
zona cornetului inferior, a carui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de caldur.

Funcia olfactiv se realizeaz prin intermediul mucoasei olfactive i are rol n


alimentaie i sexualitate.

Funcia de protecie se realizeaz mecanic, bacteriologic i imunologic.


Aprarea mecanic se realizeaz prin reflexul de strnut, ce vizeaz expulzarea unui
eventual corp strin din fosele nazale. Protecia bacteriologic i imunologic este realizat n
primul rnd prin aparatul muco-ciliar - covorul rulant, care realizeaz un proces de autocurire
dependent de pH, temperatur, conformaia foselor nazale. Factorii de aprare sunt nespecifici,
coninui n secreii (lizozim, interferon, inhibitori ai proteazelor, complement) i specifici (IgA,
IgM, IgG). Materialul depozitat la nivelul nasului este transportat prin micrile cililor spre
poriunea posterioar a gtului, n 10-15 minute. Se presupune c virusurile sunt transportate
spre poriunea posterioar a rinofaringelui, unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene
Luscka.

Funcia fonatorie
Cavitaile nazale i sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care
confer sunetului (tonului) fundamental emis de laringe caracteristici de timbru. Tulburrile de
permeabilitate nazal pot influena timbrul vocii i vorbim de rinolalie nchis n cazurile de
adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale sau hipertrofii masive ale cozilor de cornete sau
de rinolalie deschis n cazuri de rinite atrofice s.a.

Funcia estetic are un rol foarte important n definirea personalitaii individului i mai
ales n evoluia psihologic i n capacitatea de integrare social.

1.4. Metode de examinare a nasului

1.4.1. Metode de examinare clinic a nasului


1.4.1. Inspecia se realizeaza odat cu inspectia masivului facial i urmreste integritatea
piramidei nazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformatii ale piramidei nazale sau
orificiilor narinare.
1.4.2. Palparea se face bimanual i este important mai ales n decelarea semnelor clinice
ale fracturilor crepitatii, mobilitate anormal a fragmentelor osoase, durere la palpare.
1.4.3. Narinoscopia se efectueaza mobiliznd cu policele lobulul nazal i inspectnd
orificiile narinare i vestibulul nazal. Urmareste descoperirea eventualelor asimetrii narinare,
patologia tegumentelor vestibulare sau luxatiile de subcloison.
1.4.4. Rinoscopia anterioar se efectueaz cu speculul nazal tip Hartmann, care se ine
intre police i index fiind manipulat cu celelalte degete. Se introduce n fosele nazale nchis i se
deschide pentru a putea examina detaliile anatomice.Sunt descrise dou poziii de examinare:
Poziia orizontal, cu capul pacientului situat n prelungirea trunchiului, n
care se pot observa urmtorele elemente: septul nazal n poriunea anterioar,
capul cornetului nazal inferior i intrarea n meatul nazal inferior
Pozitia oblic (la 30) care completeaz examenul fosei nazale i permite
observarea corpului cornetului inferior, a septului nazal n cea mai mare parte,
a capului cornetului mijlociu i a intrrii n meatul mijlociu, totul pana la
nivelul fantei olfactive( care este spaiul situat ntre corpul cornetului mijlociu
i septul nazal).
Examenul rinoscopic urmreste descoperirea tuturor modificrilor anatomice ale
elementelor descrise, decelarea unor formaiuni polipoase sau tumorale sau prezena secreiilor
patologice n fosele nazale.

.
Fig.1.6.- Aspectul nasului la rinoscopia anterioar (dupa Netter)

1.4.5. Examenul funcional al nasului urmrete determinarea permeabilitii nazale i a


acuitii olfactive.
Examenul permeabilitaii nazale se face solicitand pacientului s expire la nivelul unei
suprafee reci, lucioase i netede .Se compar apoi petele de condens i se poate aprecia grosier
permeabilitatea nazala i eventualele asimetrii ale foselor nazale.
Examenul acuitii olfactive se face folosind substane odorante din trusa lui Azemar, pe
care i le dm pacientului s le miroas alternativ cu cele dou narine. Se poate aprecia astfel
grosier acuitatea olfactiv a pacientului pentru substane odorante cunoscute lui.Se pot aprecia
tulburrile de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie. Sigur c examenul care
pune diagnosticul cert al unei tulburri olfactive este olfactometria calitativ computerizat sau
determinarea potenialelor evocate olfactive.

1.4.2. Metode de examinare imagistice i endoscopice ale nasului

Examenul imagistic i endoscopic sunt explorri paraclinice moderne care mpreun cu


examenul clinic corect efectuat stabilesc un diagnostic corect.
Examenul imagistic se refer la computer tomografie i RMN n explorarea foselor
nazale i a sinusurilor paranazale. In practica curent examenul CT este mai des folosit deoarece
are o acuitate mai bun n a decela modificrile osoase sau extensiile afeciunilor inflamatorii i
tumorale n structui mrginite de os. Se folosesc att seciuni axiale ct i coronale spre o mai
detaliat examinare a zonelor impliocate n procesul patologic. Se pot solicita reconstrucii ale
imaginilor obinute pentru studierea detaliilor.

Fig.1.7.-Examen CT,seciune axial, ce evideniaz


aspectul normal etmoido-sfenoidal

Examenul endoscopic folosete opticile mritoare tip Hopkins, cu diverse angulaii,


conectate printr-un cablu optic la sursa de lumin rece. Posibilitatea de mrire, claritatea
imaginii, posibilitatea nregistrrii video i acurateea diagnosticului fac din acest mijloc
diagnostic un instrument indispensabil n rinologia modern. Trebuie mentionat ca examenul
endoscopic diagnostic exploreaza zone greu sau imposibil de examinat cu speculul nazal. Mrind
imaginea implicit acurateea i precocitatea diagnosticului reprezint alte avantaje ale metodei.
Peisajul endoscopic i detaliile anatomice par a fi altele dar odat familiarizat cu metoda
examinatorul i gsete toate detaliile necesare unui diagnostic rapid i corect.

Fig.1.8. Examene CT cranio-faciale, seciuni coronale


Fig. 1.9. Examen RMN seciuni axiale i coronale

In momentul actual pentru evaluarea i stabilirea conduitei terapeutice corecte asocierea


diagnosticului endoscopic cu imagistica este strict necesar. In plus continuarea diagnosticului
endoscopic cu terapeutica funcionala endoscopic ofer avantaje majore i rezultate foarte bune
n tratamentul afeciunilor rinosinusale. Examenul endoscopic respect un tipic al examinrii
care permite examinatorului s nu omit nici unul din elementele eseniale ale diagnosticului.

Fig. 1.10. Examen endoscopic nazal evideniind septul nazal, peretele lateral al fosei nazale, cornetul
nazal mijlociu, meatul nazal mijlociu

Nu trebuie omise radiografiile clasice n incidena nas-frunte-plac i nas-menton


plac,sau incidena Hirtz (baza de craniu) care ofer uneori informaii utile diagnosticului. In
cazul sinuzitelor odontogene recomand s se solicite i o radiografie panoramic dentar.

Fig. 1.11. Radiografie SAF


1.5. Anatomia clinic a sinusurilor paranazale

Sinusurile paranazale sunt caviti pneumatice spate in oasele faciale. Sunt tapetate
de mucoasa de tip respirator epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat.
Din punct de vedere anatomic i topografic sunt mprite n sinusuri anterioare ale
feei-sinusul maxilar, frontal si etmoidal anterior, i sinusuri posterioare etmoidul posterior i
sinusul sfenoidal. Sinusurile anterioare ale feei dreneaz la nivelul meatului mijlociu n timp ce
sinusurile posterioare dreneaz in meatul nazal posterior.

Sinusul maxilar

este cel mai mare sinus, avand o capacitate de circa 15 ml


de obicei este constituit dintr-o singur cavitate, dar poate fi i septat
poate avea recesuri (prelungiri), cele mai frecvent ntalnite fiind recesurile
alveolar, malar si palatin.
ostiumul sinusului maxilar se gsete la nivelul meatului nazal mijlociu, acesta
fiind singurul sinus care dreneaz procliv (antigravitaional)
Sinusul maxilar are urmatoarele raporturi:

superior - planeul orbitar, care conine nervul


infraorbitar
ostiumul
anterior peretele de abord chirurgical, adic fosa
canin, care conine gaura infraorbitar
posterior separ sinusul maxilar de fosa
pterigopalatin, care conine artera maxilar,
Fig. 1.12. Raporturi sinus ramura maxilar a nervului trigemen, ganglionul
maxilar examen CT
coronal
sferopalatin i plexul venos pterigoridian
inferior sinusul maxilar vine n raport cu
rdcinile dentare, n special ale PM2 i M1
Sinusul frontal

este sinusul cu cele mai mari variaii de form i de


volum
dreneaz prin canalul frontonazal la nivelul
meatului nazal mijlociu
anterior vine n raport cu tegumentele frontale
posterior are raport cu polul anterior al emisferelor
cerebrale(fosa cerebral anterioar)
Fig. 1.13. Sinusuri inferior are raport cu o parte din tavanul orbitei
frontale, examen CT
coronal
lateral se ntinde n grosimea osului frontal
Sinusul etmoidal

este constituit din 6-10 celule etmoidale aerate


este singurul sinus prezent la natere
topografic i clinic este mprit in etmoid anterior ce
dreneaz n meatul mijlociu i etmoid posterior ce
dreneaz n meatul superior
superior prin lama ciuruit are raport cu baza craniului
Fig. 1.14. Celule etmoida- (rinobaza)
le aspect CT axial inferior cu meaturile i cornetele nazale mijlociu i
superior
posterior cu sinusul sfenoidal i nervul optic, direct sau
prin intermediul celulelor Onodi

lateral prin lamina papiracee cu orbita

Sinusul sfenoidal

Situat la baza craniului i spat n corpul osului sfenoid


Ostiumul sfenoidal se deschide n meatul nazal superior
direct sau prin recesul sfenoetmoidal
Dezvoltarea sa ncepe dup luna a 6-a
Superior are raport cu aua turceasc unde se gsete
glanda hipofiz anterior de care se afl chiasma optic
Pereii anterior i inferior particip la formarea tavanului
fosei nazale
Fig. 1.15. Sinusuri Posterior are raport cu fosa cerebral posterioar
sfenoidale, examen CT
coronal Lateral are raport cu sinusul cavernos i Artera Carotid
Intern; iar la distan raport cu nervii cranieni III, IV, VI
i ramura oftalmic a nervului V.

1.5.1. Funciile sinusurilor paranazale

Aerul din cavitile sinuzale contribuie la uurarea greutii capului;


Sinusurile au ca rol principal ventilaia i drenajul. Acestea se fac prin ostiumuri; cnd
ostiumul se blocheaz, se ntrerupe aerarea; secreiile stagneaz, devin medii de
cultur pentru microbi, apare sinuzita;
Cercul vicios al sinuzitei are urmtorul aspect:
Ostium-ocluzie-diminuarea ventilaiei i drenajului stagnarea secreiilor
modificri ale pH-ului tulburri ale schimburilor gazoase-leziuni ale cililor i
epiteliului-creterea receptivitii mucoasei la infecie-inflamaia-supuraia.
Funcia fonatorie a fost discutat

1.6. Metode de explorare ale sinusurilor paranazale


Palparea punctelor sinusale are semnificaie n sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se
palpeaz alternativ cele dou pri pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale sunt
caracteristice, pentru maxilar fosa canin, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar pentru
sinusul frontal sub arcada sprncenoas.
Explorarea radiologic i imagistic a fost amintit anterior, dar trebuie subliniat
importana examenului combinat CT i endoscopic nazo-sinusal.
Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre drenajul sinusal i despre
starea meaturilor nazale. Pentru a avea o imagine complet referitoare la aspectul endocavitar
sunt necesare examinrile prin sinusoscopie.

Fig .1.16. Examen endoscopic nazal ce vizualizeaza existenta


de secretii purulente la nivelul meatului mijlociu

Puncia sinusului maxilar

Se face n scop diagnostic sau terapeutic.


Se efectueaz n sinuzitele cronice sau subacute i este proscris n cele acute datorit
riscului de diseminare.
Sinusul maxilar se puncioneaz prin meatul nazal inferior la circa 2 cm n spatele
capului cornetului nazal inferior. Dac puncionm mai posterior exist riscul de a
leza ostiumul lacrimo-nazal.
Anestezia se plaseaz pe un stilet portvat n meatul nazal inferior, iar o me cu
vasoconstrictor se pune n meatul nazal mijlociu.
Orientarea acului de puncie este urmatoarea: de jos n sus, din nainte napoi spre
unghiul extern al orbitei.
Dup ce s-a ptruns cu acul n sinus, la acesta se ataeaz un furtun i o sering
Guyon i se ncepe lavajul cavitii.
Pacientul apleac capul deasupra unei tvie renale i sufl uor nasul spre a elimina
lichidul.
n funcie de aspectul lichidului vorbim de puncie negativ sau pozitiv. Lichidul
extras este examinat macroscopic, dar se pot face culturi, examene bacteriologice i
imunologice din el.
La sfritul punciei se introduce n sinus un cocktail antibiotic/antiinflamator.

Accidente i incidente la puncia sinusal

Lipotimia
Epistaxisul
Puncia alb (os prea gros, nfundarea bizoului cu o eschil osoas)
Dac puncionam prea anterior acul derapeaz la nivelul fosei canine i poate nepa
prile moi ale obrazului
Dac puncionm prea brutal superior putem strpunge podeaua orbitei i exist riscul
lezrii coninutului orbitar
Dac ptrundem prea posterior putem leza elementele fosei pterigopalatine

Sinusoscopia

Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a
sinusului maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce
rmne n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii putem efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea
unui corp strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinusoscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele
ci cnd sunt necesare manevre mai laborioase.

Fig. 1.17. Sinusoscopia diameatic

1.7. Elemente de patologie nazo-sinusal


1.7.1. Epistaxisul

Epistaxisul sau scurgerea sangelui din nas este o afectiune


frecventa i cu cauze multiple. Desi cu o evolutie n general
benigna, controlabila, epistaxisul poate avea o evouie foarte
dificil, producnd moartea. Datorit acestui fapt, diagnosticul i
tratamentul epistaxisului trebuie bine cunoscute de orice practician.

Etiologie
Fig.1.18. Epistaxis anterior-
examen endoscopic Se disting doua categorii de epistaxis n funcie de cauz:
a. epistaxisul de cauz locala-intranazal
b. epistaxisul de cauza generala sau epistaxisul simptomatic.

a. Epistaxisul de cauza locala:

Epistaxisul idiopatic putin abundent, recidivant al copilului i


adolescentului;
Epistaxisul traumatic:
- microtraumatism vascular al zonei Kisselbach;
- abundena redus, recidivant, benign.
Epistaxisul rinitelor anterioare crustoase hipo- i atrofice:
- produse sub influena unor substane chimice;
- sub influena unor factori termici;
- senzaia de uscciune a nasului.
Epistaxisul prin aciunea factorilor de mediu:
- altitudinea;
- aerul uscat din spaiile nchise (aerul condiionat);
- spargerea unui anevrism.
Epistaxisul prin corpi strini:
- corpi atrini diferii neglijai;
- rinolit.

b. Epistaxisul de cauz general:


HTA cauza cea mai frecventa

Coagulopatii:
- scorbutul;
- boala lui Muller-Barlow (copii);
- purpura Henoch-Schenlein;
- purpura reumatoid.
Epistaxisul din uremie i din insuficien hepatic.
Epistaxisul de cauz endocrin:
- n perioada de menstruaie;
- n timpul sarcinii;
- n feocromocitom.
Epistaxisul din boala sler-Rendu:
- telangiectazia hemoragic ereditar;
- n poriunea anterioar i mijlocie a septului;
- hemoragia este tenace recidivant.

Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza
2. Localizarea epistaxisului i determinarea cauzei
3. Controlul tensiunii arteriale
4. Teste biochimice sanguine i teste de coagulare
5. Imagistica nazo-sinusala
6. Consult interdisciplinar pentru determinare cauzelor generale

Tratamentul epistaxisului

Abordarea pacientului cu epistaxis

Prezentarea pacientului la Camera de Gard, n urgen, impune o anamnez rapid i


clar , gesturi terapeutice locale i msuri generale.

Msurile generale
Calmarea pacientului (i aparintorilor), aezarea acestuia n poziie
semieznd i suflarea nasului pentru eliminarea eventualelor cheaguri
Aprecierea gravitii pierderii de snge prin semne generale ca:
paloarea, transpiraia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea. Abordul unei linii
venoase pentru tratamentele parenterale i/sau corijarea hipovolemiei
Cercetarea unei insuficiene respiratorii secundare aspirrii de snge n
cile aeriene inferioare
Oprirea sau nlocuirea anticoagulantelor
Bilanul sanguin (hemogram, hematocrit, coagulogram, probe
hepatice, grup sanguin, Rh, n vederea unui diagnostic etiologic i a evalurii
necsitii tratamentului de substituie cu snge izogrup, izoRh, plasm, mas
eritrocitar.
n funcie de localizare, de gravitate, de starea general a bolnavului i de
nivelul dotrii serviciului la care acesta se adreseaz autorii moderni recomand
ealonarea manevrelor terapeutice n trei trepte.

I. Manevre terapeutice minore


Cauterizarea chimic cu nitrat de argint, care trebuie evitat la
pacientii hipertensivi i care nu se practic bilateral n aceeai edin
Cauterizarea electric se face sub control endoscopic cu cauter
monopolar sau bipolar. Eficacitatea metodei n literatur este prezentat la 60-80%
din cazuri (Jankowski). Sunt descrise i efecte adverse secundare difuziunii termice
i anume: parestezii velare , obstrucii lacrimo-nazale, leziuni ale nervului optic.
Tamponamentul nazal anterior este binecunoscut fiind practic
principalul mijloc terapeutic ntlnit n practica de zi cu zi n ara noastr. Modern
ns, trebuie sa inem cont de tipul materialului cu care tamponm. Acesta trebuie s
nu fie toxic, alergic sau iritant, eventual hemostatic i adaptabil anatomiei nazale. n
plus, ar fi ideal s nu favorizeze infeciile locale i s fie uor de introdus n fosa
nazal. Sunt numeroase tipuri de materiale disponibile, fiecare cu avantajele i
dezavantajele sale. Produsele neresorbabile sunt reprezentate de meele mbibate cu
substane grsoase i de tampoanele nazale expandabile. Acestea din urm dac
posed i proprietatea de a rmne umede, se pot extrage fr riscuri. Produsele
resorbabile (surgicel) posed avantajul c pot fi lsate pe loc i ajut la hemostaz.
Irigaiile nazale cu ap cald tehnica descris de Guice i Fayette n
1879, a fost preluat i modificat de autorii moderni (Tran Ba Huy) care propun
etaneizarea cavumului cu un balonet spre a evita aspiraia pulmonar a lichidului.
Dispozitivul const ntr-un cateter cu dublu canal care se plaseaz similar cu sonda de
tamponament posterior. Dup umflarea balonaului se practic irigarea fosei nazale
cu 500 ml de ap cald (51). Experimental Stangemp i Thomsen au evideniat c
efectul hemostatic apare datorit edemului de mucoas care reduce calibrul fosei i
comprim vasele sanguine, vasodilataiei vaselor sanguine din mucoas care induc
scderea fluxului i presiunii sanguine i currii fosei de cheaguri care ntrein
hemoragia. Sunt autori care susin c irigaiile cu ap cald accelereaz cascada
hemostatic.

II. Manevre de intervenie secundar


Tamponamentul posterior este indicat atunci cnd localizarea
sngerrii i eecul tamponamentului anterior impun etaneizarea posterioar a fosei
nazale. Se efectueaz cu sonde cu balona, este traumatizant i trebuie meninut 48-72
de ore. Ideal ar fi ca bolnavul s fie premedicat pentru a micora percepia durerii. n
unele servicii nc se mai practic tamponamentul posterior cu tampon de
tifon(compres). Tehnica este clasic i este descris n diverse alte monografii.
Complicaiile acestei manevre traumatizante sunt: sincope hipovolemice, reflex nazo-
vagal cu bradicardie, hipotensiune i apnee sau complicaii infecioase precum
sinuzite acute, bacteriemie, oc septic, necroze.

III. Mijloace terapeutice deosebite (de intenie final)


Aceste mijloace sunt: chirurgia de hemostaz i embolizarea. Ele sunt indicate n
urmtoarele circumstane:
Epistaxis posterior ce nu a putut fi controlat corect prin alte metode i
dateaz de 72 de ore.
Epistaxis mai mare de 1,5 l.
Epistaxis cu o valoare a hemoglobinei mai mic de 8g/l.
Complicaii sau contraindicaii ale metodelor precedente
1. Chirurgia de hemostaz
Ligatura arterei carotide externe
Ligatura transmaxilar a arterei maxilare interne se face n fosa
pterigopalatin cu atenie spre a repera ramificaiile arterei (aceasta se ligatureaz nainte
de ramificaii)
Ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine se face n zona cozii cornetului
nazal mijlociu dup anemizarea corespunztoare a fosei. Cornetul mijlociu este fie luxat
medial fie rezecat parial. Zona de abord este situat ntre cozile cornetelor nazale
inferior i mijlociu i la 3-5 mm posterior de fontanela posterioar. Lamboul de mucoas
se decoleaz antero-posterior pn la gaura sfenopalatin unde apare artera sfenopalatin
sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau se plaseaz clipsuri pe ele i apoi
lamboul se reaeaz la loc.
Ligatura arterelor etmoidale este mai dificil i necesit abord extern. Tehnica
este descris de Goodyear n 1937, dar este dificil de apreciat eficacitatea sa n condiiile
n care extrem de rar se efectueaz ca gest izolat, de obicei nsoind ligatura de arter
sfenopalatin.
2. Embolizarea
Descris de Sokoloff n 1974 este actualmente apanajul centrelor
dotate cu uniti de radiologie intervenional.
Se practic sub anestezie local sau sub neuroleptanalgezie. Calea
femural este cea mai folosit. Un microcateter este plasat n arterele facial i
maxilar fr a urmri extravazarea produsului de contrast sau depistarea breei
vasculare. Arterele sunt embolizate cu microparticule ntre 300-500 pentru artera
facial. Embolizarea propriu-zis este precedat de o arteriografie care va oferi
detalii suplimentare referitoare la anomaliile vasculare.
Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care evit
revascularizaia prin anastomoze.

Abordarea unui pacient cu Epistaxis

Epistaxis Mediu sau sever

Msuri generale Gesturi locale Anamneza

- Calmarea pacientului - Evacuarea cheagului - Afeciuni hematologice


- Evaluarea - Anestezia local - Tulburri de hemostaz
- Anamneza - Anemizarea mucoasei - HTA
- Bilanul clinic pentru VIZUALIZARE - Iatrogen
- Gesturi terapeutice - Rendu Osler
standard
(dup Tran Ba Huy)
Ancheta etiologic

Cauze generale Eseniale Cauze locale

- HTA - Posttraumatice
- Afeciuni hematologice - Postchirurgicale
- Aport medicamentos - Tumori benigne sau
- Altele maligne
- Rendu-Osler
- Rinopatii diverse

Tratament simptomatic general:


- repaus la pat;
- poziia bolnavului va fi cu toracele aplecat nainte;
- va fi sftuit s nu nghit;
- comprese cu ghea pe frunte;
- compresiunea aripilor nasului;
- va scuipa sngele care i vine n gur.

1.7.2. Furunculul nazal

Este o infecie stafilococic cu sediul n aripa nasului sau n subcloazon;


Simptomul subiectiv: durerea i senzaia de distensie;
Simptome obiective:
- mpstare, tumefacie i roea local;
- palparea zonei este foarte dureroas
evoluia este de cteva zile spre abcedere spontan sau chirurgical;
se poate complica cu tromboza i flebita venei angulare i a sinusului
cavernos, de aceea este total contraindicat orice manevr de stoarcere a
frunculului.
Tratamentul se face prin incizie cand frunculul este colectat i a aprut
burbionul. Se asociaz antibioterapia antistafilococic i tratamentul
simptomatic.

1.7.3. Rinosinuzitele acute

Au un debut relativ brusc i apar dup infecii virale ale cilor respiratorii superioare.
Fiziopatologia acestor suferine se rezum la blocajul ostiumurilor naturale dar mai ales a
zonelor tranziionale ostiale secundare edemului i inflaiei mucoasei nazo-sinuzale. Secreiile se
acumuleaz ntr-o cavitate nchis, germenii saprofii devin patogeni, apare transformarea
purulent a coninutului endosinusal.
1.7.3.1. Bacteriologia rinosinuzitelor acute

Germenii cei mai frecvent izolai n rinosinuzitele acute sunt Streptococus pneumoniae,
Haemophylus influenzae i Moraxella catarhallis.

1.7.3.2. Clinica rinosinuzitelor acute

Aspectul clinic al rinosinuzitelor acute este variabil. Aa cum am amintit anterior, un


diagnostic corect se stabilete pe baza istoricului, a combinaiei de semne majore i/sau minore i
se confirm cu ajutorul investigaiilor paraclinice ( endoscopie, imagistic, bacteriologie).
Tabloul clinic specific este al unei suferine cu debut relativ brusc, care apare dup un
episod de infecie virala a CRS, cu durere sau senzaie de plenitudine la nivelul obrazului sau n
regiunea frontal. Acestea se accentueaz la aplecarea capului. Durerea frontal nu nseamn
neaprat existena unei sinuzite frontale. n fazele incipiente ale bolii durerea este secundar
presiunii negative ce se creeaz n cavitatea sinuzal datorit obstruciei ostiale. Acest simptom
se ntlnete n 5% din cazuri dup Maran i Lund 1990 i Josephson 1994. Algiile dentare,
obstrucia nazal i ascensiunile febrile sunt mult mai sugestive pentru o sinuzit acut. n faza
iniial a bolii nu se observ rinoreea purulent (datorit obstruciei ostiale). Ea apare ulterior n
faza cataral, variaz ca aspect, uneori putnd fi cu striuri sanguine. Apoi apare rinoreea
posterioar nsoit de perceperea unui miros i a unui gust neplcut, halen fetid i eventual
tuse.

1.7.3.3. Examenul clinic i paraclinic n rinosinuzitele acute

La examenul rinoscopic sau endoscopic se descoper o mucoas edemaiat, hiperemic,


acoperit de secreii purulente sau cruste. Dup anemizare trecerea endoscopului n meatul
mijlociu poate decela sediul secreiilor i modificrile inflamatorii asociate (edem, pseudopolipi,
hiperemie, secreii purulente).

Fig. 1.19. Aspect endoscopic si computer-tomografic de


rinosinuzit acuta maxilo-etmoidal stang

Examenele complementare constau n sinusoscopie, prilej cu care se practic drenajul i


lavajul sinusului maxilar afectat i n imagistic. Radiografiile clasice i pstreaz valoarea,
incidena Tcheboull putnd evidenia nivelul lichidian din sinusul maxilar sau o opacifiere
sugestiv a sinusului frontal. Lipsa de relevan i acuratee n explorarea etmoidului i
sfenoidului limiteaz radiologiei clasice indicaiile. Examenul computer tomografic este un
mijloc excelent de examinare att pentru localizarea suferinei ct i pentru studierea extensiei
bolii. Rmne de elecie n cazurile aflate n iminen de complicaii sau n evaluarea
complicaiilor sinuzitelor acute.
Orientarea terapeutic este dat de examenul bacteriologic i antibiogram.

Fig. 1.20. Imagini sinusoscopie n caz de rinosinuzit acut maxilara


(puroi albicios, fetid, stagnat la nivelul sinusului maxilar).

Sinuzitele maxilare acute odontogene

Au ca prim etap etiopatologic caria dentar. Evoluia ulterioar trece prin stadiul de
pulpit i apoi de desmodontit apical acut. Se formeaz apoi un granulom sau un chist
radiculodentar care evolueaz cu osteit i abces submucos la nivelul sinusului maxilar.
Originea dentar a unei sinuzite maxilare acute este suspectat n faa unui tablou clinic
n care se evideniaz caracterul unilateral al infeciei; rinoreea fetid i durerile dentare vii la
examenul dentar. n plus, examenul endobucal, radiografiile retroalveolare i panoramice dentare
pot confirma leziunile apicale ale dinilor sinuzieni i osteita subiacent.
Tratamentul stomatologic nsoete i completeaz tratamentul specific ORL.

1.7.3.4. Tratamentul rinosinuzitelor acute

Exist autori (Yonkers 1992) care susin c 45% din rinosinuzitele acute se pot vindeca
spontan. Tratamentul acestor entiti patologice este de obicei medicamentos. Principiul
terapeutic de baz const n restabilirea drenajului sinuzal i aerarea cavitilor pentru reluarea
activitii mucociliare.
Tratamentul medicamentos
Vasoconstrictoarele locale pot fi utilizate 7-10 zile n scopul descongestionrii mucoasei
i favorizrii drenajului. Aerosolii i inhalaiile au o valoare limitat, nefiind ns contraindicate.
Corticoterapia topic poate fi un mijloc adjuvant important.
Corticoterapiape cale general se folosete pentru a reduce inflamaia i edemul
mucoasei. n plus poteneaz aciunea antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nivelul
structurilor osoase sinuziene. Sunt utilizate n cure scurte (flash-terapie) de 5-7 zile, respectnd
contraindicaiile obinuite.
Tratamentul antibiotic trebuie s in cont de bacteriologia fiecrui caz i de prevalena
actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Ideal este s prescriem antibioticul conform
antibiogramei efectuate pentru germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate. Cnd nu se poate
atepta rezultatul antibiogramei se ncepe cu antibioticul presupus a avea cea mai mare eficien
conform ghidurilor de terapeutic.
Toate aceste aspecte sunt importante n alegerea antibioticului. Ghidurile terapeutice
publicate situeaz Amoxicilina sau Amoxicilina+Acidul clavulanic pe primul loc n ierarhia
antibioticelor de elecie n rinosinuzitele acute. Alternativele sunt Cefalosporinele de generaia a
II-a sau a III-a (Cefuroxime, Cefpodoxime sau Cefixime). n ultima perioad macrolidele de
nou generaie (Claritromicina, Azitromicina) au demonstrat o bun eficacitate contra
Haemophylusului nu i asupra Pneumococului.
Durata tratamentului este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. n nici un caz nu se vor
diminua dozele sau se va ntrerupe tratamentul la ameliorarea simptomelor.
Tratamentul chirurgical este necesar doar n cazurile rezistente, cu persistena
simptomelor n ciuda tratamentului medicamentos corect efectuat, i cnd examenul CT relev
obstrucia ostial (Kennedy 1996)

Tabel sinoptic al rinosinuzitelor

Sinuzitele acute Sinuzitele cronice


Tabloul clinic dominat de durere Semnul principal este rinoreea
Este contraindicat puncia sinusal Se efectueaz puncii evacuatorii
Examen endoscopic i CT de urgen Examenul endoscopic i imagistic se pot efectua
dup cteva puncii sinusale
Uneori necesit tratament de urgen n funcie de etapa evolutiv a bolii se pot
radical (nefuncional) efectua intervenii funcionale
Pot fi nsoite de complicaii infecioase Complicaiile la distan sunt mai rare
orbito-oculare i cerebrale
Capitolul 2

FARINGOLOGIE

Dr. Corina Mella

2.1 ELEMENTE DE ANATOMIE CLINICA

Faringele este un tub musculo-fibros, lung de 12-14 cm, care se intinde de la baza
craniului pana la orificiul superior al esofagului, cu care se continua. Este situat in fata coloanei
vertebrale cervicale iar anterior comunica cu cavitatea nazala, cavitatea bucala si laringele.
Topografic, faringelui i se descriu 3 etaje:

Rinofaringele (nazofaringe, epifaringe, cavum) reprezinta etajul superior al


faringelui.
Comunica anterior cu fosele nazale prin orificiile choanale
Posterior corespunde partii bazilare a occipitalului si lig. Atlanto-occipital anterior.
Inferior se intinde pana la nivelul valului palatin, limita evidenta in timpul deglutitiei,
cand valul palatin se orizontalizeaza.
Peretele lateral prezinta orificiul faringian al trompei lui Eustachio situat la 10-12 mm
in spatele cozii cornetului inferior; prin trompa lui Eustachio casa timpanului
comunica cu faringele. De la orificiul faringian al tubei pornesc doua plici: plica
salpingo-palatina, anterioara, si plica salpingo-faringiana, posterioara. Intre plica
salpingo-faringiana si peretele posterior al faringelui se afla o depresiune, foseta lui
Rosenmuller sau recesul faringian. Mucoasa din jurul ostiumului tubar prezinta
multipli noduli limfoizi care formeaza amigdala tubara descrisa de Gerlach.
Pe bolta faringelui proemina tesutul limfoid care formeaza amigdala faringiana
descrisa de Luschka.

Tesutul limfoid al rinofaringelui apartine inelului limfatic al lui Waldayer; la copil, se


poate hipertrofia, constituind vegetatiile adenoide, care duc la sindromul obstructiv nazal,
consecutiv obstructiei coanelor. Netratate, vegetatiile adenoide pot determina in timp
modificari datorate hipoxiei si reunite sub numele de sindrom adenoidian (facies adenoidian,
hipoplazia maxilarului, bolta ogivala, vicii de implantare ale dintilor, tulburari de vorbire de
tip rinolalie inchisa, tulburari de crestere si dezvoltare, incapacitate psihointelectuala).
Dezvoltarea postnatala a tesutului limfoid al cavumului este rapida in primii ani de viata,
atingandu-se un maxim in jurul varstei de 5 ani, fapt ce pledeaza pentru frecventa mare a
sindromului obstructiv nazal la copiii prescolari si incidenta crescuta a adenoidectomiei la
aceasta grupa de varsta.
Deschiderea tubei in faringe explica complicarea faringitelor acute cu otite medii, in
special in primii ani de viata, cand rinofaringele este mai ingust, trompa lui Eustachio mai
scurta, mai larga si mai orizontalizata decat la adult, realizandu-se o comunicare mai larga cu
urechea medie. De asemenea, raportul tubei cu cornetul inferior explica existenta patologiei
otice asociata rinitelor cronice hipertrofice, rinosinuzitelor, tumorilor de fosa nazala, etc.

Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) este etajul mijlociu al faringelui.


se intinde de la valul palatin la aditusul laringian
comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul orofaringian delimitat de:

Superior de marginea libera a valului palatin si lueta;


Inferior de portiunea posterioara a corpului limbii;
Lateral de arcul palato- glos (stalp amigdalian anterior, pilier anterior) de
fiecare parte.
corespunde posterior primelor trei vertebre cervicale
corespunde inferior planului ce trece prin partea inferioara a osului hioid.
In timpul deglutitiei valul palatin se orizontalizeaza separand orofaringele de
rinofaringe.
In portiunea sa mediana valul palatin prezinta o proeminenta, uvula (lueta). De la
baza uvulei pornesc arcul palatoglos, anterior, ridicat de m.omonim si arcul palato-faringian,
posterior, care ajunge la peretele lateral al faringelui.
De fiecare parte a orofaringelui, intre cele doua arcuri se delimiteaza loja amigdaliana
sau fosa tonsilara ce contine tonsila (amigdala) palatina.
Amigdala palatina
Este un organ limfoid pereche;
Apartine inelului limfatic al lui Waldayer;
Are o forma ovoidala si marime variabila in functie de varsta, tipul
constitutional, diferite modificari patologice ce duc la hipertrofie si/ sau
inflamatie.
Dezvoltare postnatala: cresc in volum in primii 5-6 ani de viata, atingand
maximul in jurul pubertatii. Dupa pubertate incepe involutia tesutului limfoid
amigdalian, astfel incat la batranete raman doar niste mici arii de tesut limfoid.
Fata mediala, libera, a amigdalelor palatine prezinta 10-15 cripte, invaginatii
ale mucoasei, locul unde antigenele ajung in contact cu prima linie de aparare
a organismului.
Fata laterala, profunda, a amigdalei este acoperita de un strat de tesut fibros
care formeaza capsula tonsilara, fapt ce explica posibilitatea decolarii
amigdalei de musculatura subiacenta in timpul amigdalectomiei.
In portiunea antero-inferioara se afla hilul vascular al amigdalei, reprezentat
de a. si vv. tonsilare.

(dupa Grays Anatomy 1998)


Hipofaringele (laringo-faringe) este etajul inferior al faringelui.
Se intinde de la aditusul laringian pana la orificiul superior al esofagului, cu care se
continua.
Anterior se deschide in laringe prin aditusul laringian
De fiecare parte se afla sinusurile (recesurile) piriforme delimitate medial de plicile
ari-epiglotice si lateral de cartilajul tiroid si de membrana tiro-hioidiana. Ramura
interna a nervului laringeu superior ridica o plica de mucoasa la acest nivel, astfel
incat corpii straini localizati la nivelul recesului piriform pot determina dupa manevre
brutale de extragere anestezie in teritoriul nervului laringeu superior.
Posterior, hipofaringele corespunde corpurilor vertebrale C3- C6.

Structura faringelui

Mucoasa:
Este de tip respirator la nivelul rinofaringelui (epiteliu pseudostratificat cilindric
ciliat)
De tip digestiv in rest (pavimentos stratificat nekeratinizat)
Este bogata in tesut limfoid organizat sub forma de foliculi limfoizi diseminati si
organele limfoide periferice (inelul limfatic Waldayer)

Submucoasa
Este mai dezvoltata in etajul superior unde realizeaza insertia superioara a faringelui.
Tunica musculara
mm. constrictori superior, mijlociu si inferior, cu fibre circulare, realizeaza
micsorarea lumenului faringelui;
mm. cu fibre longitudinale : palatofaringian, stilofaringian, salpingofaringian care
ridica si dilata faringele.

Vascularizatia si inervatia
arteriala: ramuri ale arterei carotide externe (faringiana ascendenta, palatina
ascendenta,tiroidiana superioara, pterigopalatina.
Venoasa: drenaj in plexurile submucos si perifaringian, tributare v. Jugulare interne.
Limfatic: in ggl retrofaringieni (pentru rinofaringe) si in ggl jugulari pentru oro- si
hipofaringe.
Inervatia motorie: data de n. Glosofaringian, n. Vag, n. Accesor
Inervatia senzitiva: data de n. Trigemen, glosofaringian si vag.
Inervatia vegetativa simpatica : ggl simpatic cervical superior, iar cea parasimpatica
este realizata de n. Vag.

Inelul limfatic al lui Waldayer

Formatiune Localizare Aferente Eferente Regiune drenata


Amigdala Perete superior Limfaticele Ggl profunzi supravegheaza
faringiana si posterior al peretilor cervicali intrarea in
cavumului rinofaringelui superiori rinofaringe
Amigdala In jurul Limfaticele Ggl profunzi supravegheaza
tubara orificiului trompei lui cervicali intrarea in
faringian al Eustachio superiori rinofaringe
tubei auditive
(perete lateral
al cavumului)
Amigdala Perele lateral al Limfaticele Ggl profunzi supravegheaza
palatina orofaringelui portiunii cervicali intrarea in
(loja tonsilara) posterioare a superiori, mai orofaringe
limbii si arcurilor ales ggl
palatoglos, jugulodigastric
palatofaringian
Amigdala La radacina Limfaticele Ggl profunzi supravegheaza
linguala limbii limbii cervicali intrarea in
superiori orofaringe
2.2 Elemente de fiziologie a faringelui

Faringele participa la realizarea urmatoarelor functii:


Respiratie
Masticatie (digestie pregastrica)
Deglutitie
Fonatie
Aparare imunologica
Gustul

Masticatia
Pregateste alimentele pentru deglutitie
In cursul masticatiei incepe digestia pregastrica prin actiunea amilazei
salivare
Masticatia presupune integritatea nn. V, VII, IX, X, XI

Datorita localizarii sale la raspantia dintre calea digestiva si calea aeriana, faringele
realizeaza:
Functia respiratorie: facand legatura dintre fosele nazale si laringe (aceasta functie este
perturbata in cazul ocuparii rinofaringelui de diferite formatiuni inflamatorii sau tumorale,
determinand insuficienta respiratorie)
Deglutitia facand legatura intre cavitatea bucala si esofag.
Timpii deglutitiei:
1. propulsia spre inapoi a bolului alimentar prin aplicarea limbii pe bolta
palatina;
2. reflexul de deglutitie declansat de contactul bolului alimentar cu baza
limbii;
3. inchiderea rinofaringelui prin orizontalizarea valului palatin si contractia
m. Constrictor superior;
4. proiectarea laringelui in sus si inainte si aplicarea epiglotei peste coroana
laringiana;
5. inchiderea reflexa a glotei
6. deschiderea gurii esofagului;
7. patrunderea bolului in esofag.

Rolul in fonatie:
Etajele faringelui detin rolul de cavitati de rezonanta, la nivelul carora sunetul laringian
primar, produs de pasajul coloanei de aer printre corzile vocale, sufera un proces de modulare a
intensitatii si timbrului vocal. Modificarile patologice de la nivelul faringelui pot afecta calitatea
vocii (ex.: rinolalia inchisa in cazul vegetatiilor adenoide; vocea amigdaliana din hipertrofiile
amigdalelor palatine sau din flegmonul periamigdalian, etc.)

Functia de aparare imunologica


este specifica inelului limfatic al lui Waldayer, a carui situare ii confera rolul de
santinela la poarta de intrare faringiana;
prin contactul cu agentii patogeni din mediul extern se realizeaza informarea
imunologica;
Aceasta este formata de producerea de limfocite tip B si T (helper cu memorie) la
nivelul organelor limfoide
Proliferarea limfocitelor B si productia de plasmocite vor determina sinteza de Ig, in
special de tipul Ig A secretor.
Prin productia si eliberarea in circulatie a factorilor imunologici umorali si celulari,
organele limfoide participa la dezvoltarea imunitatii organismului.

Gustul
Cele 4 senzatii gustative primare sunt distribuite pe suprafata limbii dupa cum
urmeaza:
Dulce la varful limbii
Sarat pe marginile limbii
Acru- pe fata anterioara a limbii
Amar - la baza limbii
Senzatiile gustative sunt preluate de fibre nervoase ale nn. VII (pentru 2/3 anterioare ale
limbii) si IX (pentru 1/3 posterioara)

2.3 EXAMENUL CLINIC AL FARINGELUI

Rinoscopia posterioara este manevra prin care se realizeaza inspectia rinofaringelui,


examinandu-se : tavanul cavumului cu amigdala faringiana (mai evidenta la copii), orificiile
coanale separate de portiunea posterioara a septului nazal, si cozile cornetelor nazale mijlociu si
inferior), peretele lateral al cavumului cu orificiile faringiene ale tubei auditive, foseta lui
Rosenmuller si amigdalele tubare.
Materiale necesare:
Oglinda frontala
Sursa de lumina
Spirtiera
Apasator de limba
Oglinda cu diametrul de 1-1,5cm.
Tehnica:
Se incalzeste oglinda de rinoscopie;
cu ajutorul apasatorului de limba se deprima 2/3 anterioare ale acesteia,
se instruieste bolnavul sa respire pe nas ca si cum ar mirosi o floare;
se introduce oglinda orientata in sus dincolo de valul palatin, examinandu-se
peretii cavumului.

(dupa Grays Anatomy 1988)

Bucofaringoscopia- poate evidentia:


modificari de culoare, de mobilitate, ulceratii, fisuri, ragade, induratii ale buzelor,
aspectul arcadelor dentare;
aspectul vestibulului bucal, si al orificiului de drenaj al ductului parotidian situat in
dreptul molarului II superior;
aspectul, mobilitatea, eventualele asimetrii ale limbii;
planseul bucal, frenul lingual, orificiile de drenaj ale glandelor submandibulare;
istmul orofaringian, eventual devierea luetei in paraliziile unilaterale;
lojile amigdaliene si amigdalele palatine, santul amigdalo-glos, la nivelul carora se
pot observa hiperplazii, ulceratii, tumori, etc.
aspectul peretelui posterior al faringelui.

Materiale necesare:
oglinda frontala
sursa de lumina
apasator de limba

Tehnica examinarii: pentru inspectia orofaringelui se deprima cu ajutorul apasatorului de


limba 2/3 anterioare ale acesteia, instruind bolnavul sa spuna vocala a, pentru evidentierea
mobilitatii valului palatin.
Endoscopia flexibila sau rigida pot completa inspectia faringelui in cazul in care exista
dificultati de explorare prin examenul clinic clasic.
Endoscopia de contact- datorita utilizarii unei optici maritoare, dupa colorarea prealabila a
tesutului examinat cu albastru de metilen, se poate efectua studiul histopatologic in vivo al
diferitelor leziuni de mucoasa(benigne, maligne, displazii, etc.). Este o metoda de explorare
ce poate orienta diagnosticul de certitudine al unei leziuni si prelevarea biopsiei din zonele
suspecte.

Palparea faringelui:
tuseul de cavum este o manevra utilizata in special la copii, la care inspectia
rinofaringelui este dificila sau neconcludenta. Poate orienta diagnosticul in patologia
tumorala benigna (consistenta moale, vermiforma, a vegetatiilor adenoide vs.
Consistenta dura, sangerarea la atingere a fibromului nazofaringian).
palparea cavitatii bucale, a lojelor amigdaliene, poate da, de asemenea detalii asupra
anumitor tipuri de leziuni (consistenta amigdalei palatine, mobilitatea amigdalei in
loja, palparea santului amigdalo-glos, etc)

2.4 EXPLORAREA IMAGISTICA A FARINGELUI

Investigatia radiologica
rinofaringele poate fi examinat prin clisee de profil ale craniului, cu sau fara substanta
de contrast. Evidentiaza tumori, vegetatii adenoide.
Incidenta axiala (Hirtz)- descopera opacitati ale tesuturilor moi sau leziuni osoase ale
bazei craniului.
Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt indicate
in studiul extensiei tumorilor faringiene.
Angiografia carotidiana- se foloseste ca examen complementar la diagnosticul
fibromului nazo-faringian (tumora intens vascularizata), pentru stabilirea surselor de
irigatie si eventual pentru embolizari selective inaintea interventiei chirurgicale.
Tranzitul baritat faringo-esofagian (seriografia de deglutitie) urmareste examinarea
hipofaringelui, a tulburarilor de deglutitie, depistarea tumorilor, diverticulilor,
stenozelor etc.

PRELEVAREA DE PRODUSE BIOLOGICE

Probe bacteriologice: exudatul faringian, secretia linguala, completate atunci cand


este cazul de antibiograma si/sau antifungigrama au indicatie in afectiunile
inflamatorii acute si cronice faringiene si depistarea purtatorilor sanatosi de
streptococ beta- hemolitic gr.A, pneumococ, etc.
Prelevarea biopsiei de la nivelul structurilor faringiene reprezinta un examen de
importanta maxima in diagnosticul de certitudine al diferitelor leziuni tumorale sau
inflamatorii.
2.5 ASPECTE CLINICE IN PATOLOGIA ACUTA FARINGIANA

Sindromul faringian:
Durerea la masticatie sau deglutitie
Disfagia
Dureri cervicale
Parestezii faringiene
Arsurile linguale
Sputa sanghinolenta
Inflamatia
Halena fetida
Tulburari de secretie salivara
Tulburari de gust
Tulburari respiratorii
Tulburari ale fonatiei
Tumefactia cervicala

Anginele acute- indiferent de etiologie, au urmatoarele caractere comune:


Sunt difuze si bilaterale, cu exceptia anginei fusospirilare Plaut- Vincent care este
unilaterala.
Se insotesc totdeauna de semne generale: febra, inapetenta, oboseala, oligurie si
albuminurie
La copil, anginele pot reprezenta manifestarea de debut a bolilor infecto-contagioase
sau a unor hemopatii maligne.
Simptomul dominant este durerea faringiana cu sediul in fundul gatului, iradiata in
urechi (otalgie reflexa) si insotita de disfagie.

Clasificarea anginelor acute dupa tipul leziunii faringo-amigdaliene:

Angine rosii, virale Apar in febre eruptive, gripa, infectii cu virus


adeno-faringo-conjunctival
Angine eritemato-pultacee Urmeaza anginelor rosii. Date de
suprainfectii cu: Streptococ, Stafilococ,
Pneumococ, Klebsiella pneumoniae
Angine cu false membrane Angina difterica
Angine ulceroase Angina herpetica
Angina aftoasa
Angina zosteriana
Angina pemfigoida
Angine ulcero-necrotice Angina tip Moure
Angina Vincent (fuzospirilara)
Angina scorbutica
Anginele gangrenoase
Anginele necrotice de origine
hematogena (neutropenizante)
Angina monocitara
Angina granulocitara
Angina leucemica

Complicatiile supurative ale unei angine acute:


Flegmonul periamigdalian (colectie purulenta situata intre capsula amigdaliana si
peretele faringian;

Adenoflegmonul perifaringian se dezvolta in afara peretelui faringian, punctul de


plecare al colectiei fiind un ganglion infectat in cursul unei angine;
Abcesul retrofaringian (afecteaza ggl retrofaringieni)- specific sugarului.

2.6 ASPECTE CLINICE IN PATOLOGIA INFLAMATORIE CRONICA FARINGIANA

Faringita cronica:
Evolueaza sub 3 forme anatomo-clinice: catarala, hipertrofica si atrofica.
Simptomatologie: uscaciune faringiana, senzatie de corp strain, prurit, arsura. Uneori
tuse seaca, hemaj provocat, reflex de voma.
Examenul obiectiv: evidentiaza hiperemie moderata si hipertrofia unor foliculi
limfoizi in faringita cronica catarala; ingrosarea mucoasei faringelui la nivelul
peretelui posterior, stalpii amigdalieni posteriori si valul palatin in faringita
hipertrofica; mucoasa palida, uscata, subtire in faringita atrofica

Adenoidita cronica (hipertrofia amigdalei faringiene):


Specifica copilariei
Simptomatologie: obstructie nazala, rinolalie inchisa, scadere de auz prin obstructia
trompei lui Eustachio.
Semne generale: subfebrilitate, oboseala, lipsa de concentrare, facies adenoidian
Obiectiv: respiratie bucala, vicii de implantare dentara, orificii narinare reduse de
volum, bolta palatina ogivala, rinoree mucopurulenta pe peretele posterior faringian,
amigdale hipertrofiate.
Diagnostic prin tuseu de cavum.

Amigdalita palatina cronica:


Corespunde saturarii cu germeni saprofiti si patogeni a tesutului limfatic amigdalian.
Amigdala palatina devine organ nonself din punct de vedere imunologic.
Semnul dominant: retentia de cazeum in criptele amigdaliene.
Simptomatologie stearsa: parestezii faringiene, senzatie de corp strain, durere difuza
iradiata spre ureche, halena fetida, voce amigdaliana daca hipertrofia este marcata.
In cazul absentei simptomatologiei locale, in contextul unor acutizari repetate, focarul
de infectie poate fi pus in evidenta prin probe biologice cu valoare orientativa: ASLO,
Proteina C reactiva, MIF la streptolizina, teste bacteriologice.
Complicatii locale si de vecinatate: calculoza amigdaliana, flegmon periamigdalian,
rinite cronice, rino-faringite cronice hipotrofice, otite, afectiuni oculare.
Complicatii la distanta: bronsite, endo-, miocardite, glomerulonefrite, reumatism
articular acut, afectiuni digestive.

2.7 ASPECTE CLINICE IN PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA FARINGIANA

Fibromul nazo-faringian (tumora pubertatii masculine):


Structura histologica: tesut fibromixomatos intens vascularizat.
Afecteaza sexul masculin
Se asociaza cu un dezechilibru hormonal- scaderea 17 ceto-steroizilor in urina.
Simptome: sindrom obstructiv nazal, epistaxis repetat, cefalee profunda.
Examenul cavumului evidentiaza tumora neteda, dura, multilobata, sangeranda la
atingere.
Diagnostic imagistic: CT/RMN, angiografie
Tratamentul este chirurgical.

Tumorile bucofaringelui: fibroame, angioame, chisturi, papiloame, neurinoame,


limfadenoame.

2.8 ASPECTE CLINICE IN PATOLOGIA TUMORALA MALIGNA FARINGIANA

Cancerul de rinofaringe
Mai frecvent la asiatici
Afecteaza ambele sexe,
Se asociaza cu infectia cu virus Ebstein-Barr.
Histopatologic poate fi: epiteliom, carcinom nediferentiat, limfom
Simptomatologia evolueaza pe stadii evolutive:
Debut: otologic (otita seroasa), rinologic (obstructie nazala, secretii
muco-sanghinolente), adenopatic, neurologic(paralizii de nn cranieni)
Triada Trotter (scaderea motilitatii valului palatin, nevralgie de V,
tulburari auditive)
Perioada de stare: acuzele se amplifica, tumora palpabila prin tuseul
cavumului
Perioada invaziva: extensie spre baza craniului, fosele nazale, orbita,
orofaringe.
Diagnosticul este sustinut imagistic (CT/RMN) si confirmat histopatologic prin
biopsie.

Cancerul bucofaringelui si al amigdalei palatine


Histologie: epiteliom malpighian
Frecvent la barbati
Alcoolul si tutunul sunt factori favorizanti
Metastazele ganglionare sunt frecvente.

Cancerul amigdalei palatine:


Este localizat in amigdala si in loja acesteia
Forma frecventa: epiteliom spinocelular
Simptomatologie evolutiva pe stadii:
Debut: jena difuza faringiana, ulterior hipertrofie amigdaliana
unilaterala.
Ulceratie la nivelul mucoasei amigdalei
Adenopatie jugulo-carotidiana uni-sau bilaterala
Halena fetida
In final, deglutitie imposibila
Evolutie fatala in 1-2 ani.
Diagnostic: clinic, imagistic, histopatologic (de certitudine)
LARINGOLOGIE

Dr. Theodor Valentin

Laringele, organ al fonaiei, este un tub diferit calibrat, format de o membrana fibro-
elastic continuat in sus cu aparatul hio-glos i n jos cu traheea. n exteriorul acestui tub se
organizeaz formaiuni musculare, cartilaginoase i osoase pentru a-i asigura suspensia i
mobilitatea. La noul nscut laringele este rotunjit i scurt iar la adult are o form de trunchi
de piramida triunghiular cu baza mare orientata n sus i muchia anterior.

EMBRIOLOGIE

Laringele se dezvolta pornind din dou zone diferite. Astfel etajul supraglotic provine
dintr-un mugur buco-faringian iar etajele glotic i subglotic din mugurele traheo-bronic.
Acest fapt explic evoluia diferit a tumorilor maligne laringiene n funcie de zona de
localizare a acestora.

ANATOMIE

Scheletul laringelui este constituit din cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid (cartilaje
hialine), epiglot (cartilaj elastic) i cartilajele accesorii ale lui Santorini i Wrisberg (cartilaje
fibro-elastice).Tiroidul este o lam plicaturat n unghi diedru deschis posterior care d inserie
corzilor vocale i epiglotei i care protejaz endolaringele. Cricoidul este un inel cu pecetea
situat posterior i care susine ntregul organ iar epiglota reprezint o lam oblic postero-
inferioar ce protejaz intrarea n cavitatea laringian pe care de altfel nu o acoper dect parial.
Dou piese mobile, aritenoizii, completeaz scheletul cartilaginos, pe care se inser captul
posterior al corzilor vocale.
Cartilajul tiroid

Cartilajul cricoid

Ligamente i membrane
Ligamentele i membranele externe i interne unesc cartilajele ntre ele i susin esuturile
de nveli ale organului.
Ligamentele i membranele externe fixeaz laringele la structurile nvecinate iar cele mai
importante dintre ele sunt:
Membrana tirohioidian. Este strbtut de artera, vena i nervul laringeu
superior. Marginile sale laterale dau prin condensare ligamentele tirohioidiene.
Membrana cricotiroidian. Este locul n care cile aeriene sunt cel mai
apropiate de piele. Aici este locul conicotomiei.
Ligamentul cricotraheal ce unete laringele cu traheea.
Ligamentele i membranele interne (conul elastic i ligamentul tiroepiglotic) unesc ntre
ele cartilajele laringelui.
Musculatura laringelui
Se mparte n:- muchii extrinseci ai laringelui care leag laringele de organele nvecinate
asigurnd astfel mobilitatea acestuia n plan vertical i
- muchii intrinseci ai laringelui care au att originea ct i inseria la
nivelul cartilajelor laringelui i din al cror joc rezult funciile proprii ale acestui organ.
Aceti muchi sunt:
Abductori:
Cricoaritenoidian posterior(m.posticus). Deschide
orificiul glotic.
Adductori(nchid orificiul glotic):
Cricoaritenoidian lateral(m.lateralis).
Interaritenoidian(m.transversus).
Tiroaritenoidian(fascicul extern).
Tensori ai corzii vocale:
Cricotiroidian(m.anticus).
Tiroaritenoidian, fascicul intern(m.vocalis) sau
m.internus.
Endolaringele
Cavitatea endolaringelui (cavum laryngis) nu seamn cu aspectul exterior al organului. Ea este
acoperit de tunica mucoas i poate fi comparat cu dou plnii unite la vrfuri sau cu o
clepsidr.
Zona vrfurilor este mai ngust datorit prezenei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale) care proemin n cavitatea laringelui. Plniile se lrgesc n sus
spre aditusul laringian i n jos spre trahee.
Benzile ventriculare i corzile vocale impart canalul laringian n trei etaje:
Superior etajul supraglotic
Mijlociu etajul glotic
Inferior etajul subglotic

Terminologia i clasificarea etajelor laringelui.


Etajul supraglotic este reprezentat de epilaringe i vestibulul laringian care mpreun
formeaz aditusul laringelui. Epilaringele este alctuit din faa laringian a epiglotei, repliul
ariepiglotic i aritenoizi. Vestibulul se compune din piciorul epiglotei, benzile ventriculare i
ventriculii lui Morgagni, pn la marginea superioar a corzilor vocale.
Etajul glotic este reprezentat de corzile vocale i un centimetru sub ele.
Etajul subglotic ine de la terminarea etajului glotic pn la marginea inferioar a
cartilajului cricoid. Se mai ntlnete i termenul de spaiu transglotic ce corespunde glotei,
benzilor ventricilare i ventriculilor lui Morgagni.
Ventriculii lui Morgagni sunt dou prelungiri diverticulare sub benzile ventriculare, al cror vrf
face parte din etajul supraglotic, iar baza se afl la frontiera dintre acesta i etajul glotic.
Vestibulul laringian
Este o cavitate ovalar, care se ntinde de la orificiul superior al laringelui (aditusul
laringian) pn la nivelul corzilor vocale i cuprinde aditusul, benzile ventriculare i ventriculii
Morgagni.
Aditusul reprezint orificiul larg de comunicare faringo-laringian prin care trece aerul n
respiraie. Are o form ovalar cu axul mare antero-posterior i oblic de sus n jos, fiind delimitat
astfel:
Anterior: marginea superioar a epiglotei. ntre aceasta(situat posterior) i
baza limbii(situat anterior) se gsete o fant transversal cu trei plici sagitale
ale mucoasei(plicile gloso-epiglotice) ce leag faa anterioar a epiglotei de
baza limbii, una median i dou laterale, ntre ele delimitndu-se fosetele
gloso-epiglotice sau valeculele. De la epiglot pleac spre peretele lateral al
faringelui plicile faringo-epiglotice.
Posterior: aditusul este delimitat de cartilajele aritenoide i corniculate.ntre
ariteniozi delimitndu-se incizura interaritenoidian.
Lateral: aditusul este delimitat de plicile ariepiglotice, dou plici mucoase ce
unesc aritenoizii cu epiglota.
Benzile ventriculare (plici vestibulare sau false corzi vocale) sunt dou benzi cu direcie
antero-posterioar, situate deasupra corzilor vocale, intinse intre unghiul cartilajului tiroid i faa
antero-lateral a cartilajelor aritenoide. Prezint o margine lateral aderent de plica ariepiglotic
cu care se continu i o margine medial liber spre cavitatea laringelui ce delimiteaz cu cea de
partea opus un spaiu triunghiular cu baza posterior denumit fant vestibular.
ntre plicile vestibulare (superior) i corzile vocale (inferior) se delimiteaz ventriculul
laringian Morgagni, spaiu ngust cu direcie antero-posterioar ce comunic cu glota prin spaiul
delimitat de marginile mediale ale respectivelor plici. Fiind plin cu aer intervine n modelarea
timbrului vocal.
Glota este o fant median antero-posterioar care face s comunice poriunea glotic cu
cea subglotic. Este limitat lateral i anterior de marginile libere ale corzilor vocale determinnd
glota propriu-zis, glota interligamentar sau glota fonatorie, iar posterior de feele mediale ale
aritenoizilor constituind glota cartilaginoas sau glota respiratorie. Corzile vocale sunt repliuri
musculo-ligamentare cu directie anero-posterioar ce conin ligamentul tiroaritenoidian inferior
i fasciculul intern al muchiului tiroaritenoidian.
Subglota este format dintr-o membran fibro-elastic ce unete marginea superioar a
cricoidului de marginea inferioar a tiroidului, mai bine individualizat anterior i care formeaz
conul elastic.

Imagine endoscopic a laringelui

Cavitatea laringian este cptuit de o mucoas ce este format din epiteliu i corion.
Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe marginea liber a
benzilor ventriculare, n spaiul interaritenoidian, pe partea superioar a feei laringiene a
epiglotei i cilindric ciliat n rest.Trecerea ntre cele dou forme de epiteliu se face treptat, la
nivelul zonelor de tranziie unde celula pavimentoas devine cilindric apoi cilindric-ciliat.
Iritaia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizeaz metaplazia epiteliului
cilindric ciliat n epiteliu pavimentos.
Pe toat ntinderea ligamentului vocal exist un spaiu virtual ntre ligament i mucoas
spaiul decolabil al lui Reinke ceea ce explic predominana edemului glotic la acest nivel i
decolarea cu uurin a mucoasei edemaiate n laringita pseudomixomatoas.

Edem de spaiu Reinke

Inervaia laringelui

Inervaia laringelui este asigurat de ramurile perechii a zecea de nervi cranieni i anume
nervul laringeu superior i nervul recurent.
Nervul laringeu superior se divide intr-o ramur intern senzitiv, care inerveaz
endolaringele supraglotic i o ramur extern motorie ce inerveaz muchiul cricotiroidian.
Nervul recurent asigur inervaia motorie a tuturor celorlali muchi intrinseci i inervaia
senzitiv a mucoasei subglotice.

Vascularizaia laringelui

Regiunea supraglotic este vascularizat de artera laringian superioar, ramur a arterei


carotide externe, n timp ce etajul subglotic este irigat de artera laringian inferioar ram al
trunchiului tirocervical ramur a arterei subclavie.
Drenajul venos se face superior, prin vena tiroidian superioar, ctre vena jugular
intern i inferior, prin vena tiroidian inferioar, spre trunchiul brahiocefalic.
Drenajul limfatic al laringelui are o mare importan clinic. Glota constitue o barier
embriologic ntre teritoriile limfatice supra i subglotic. Astfel coarda vocal nu are practic
capilare limfatice. Rare vase limfatice se ntlnesc la jonciunea fibro-muscular.
Etajul supraglotic are n schimb o bogat reea limfatic. Cile limfatice supraglotice,
alctuite pe mai multe straturi, converg spre inseria anterioar a repliului ariepiglotic i ies din
laringe de-a-lungul pedicolului laringeu superior. Existla nivelul liniei mediane anastomoze
orizontale ce explic prezena metastazelor bilaterale sau controlaterale.
Reeaua subglotic nu este la fel de dens ca cea subglotic dar invazia bilateral i
controlateral este posibil prin intermediul ganglionilor pre i paratraheali. De asemenea este
important i posibilitatea drenajului mediastinal. In final limfa va ajunge n ganglionii jugulo-
carotidieni.

FIZIOLOGIA LARINGELUI

I. Funcia respiratorie. Are loc prin ndeprtarea corzilor vocale (abducie).


nchiderea i deschiderea glotei este un act reflex dependent de schimbul
gazos i de echilibrul acido-bazic.
II. Funcia fonatorie. Sunetul de baz produs de laringe n timpul fonaiei poart
numele de tonalitate. Tonul produs de laringe este modificat de traversarea
faringelui, cavitii bucale, foselor nazale i a buzelor dnd astfel natere
timbrului i rezonanei vocii.
III. Funcia de protecie (aprare) a cilor aeriene inferioare. Se produce prin
ridicarea i ascunderea laringelui sub baza limbii n timpul deglutiiei;
oprirea reflex a respiraiei; contractarea repliurilor ariepiglotice, a benzilor
ventriculare i a corzilor vocale(rol sfincterian); acoperirea parial a
vestibulului laringian de ctre epiglot. Se adaug ca mecanism de protecie
suplimentar reflexul de tuse.
IV. Funcia de fixare a toracelui. Are loc prin nchiderea glotei, blocarea reflex
a sistemului respirator, rigidizarea cutiei toracice, coborrea diafragmului,
ceea ce face posibil desfurarea actului de defecaie, de miciune, expulzia
ftului n timpul naterii i desfurarea unor activiti fizice intense ca spatul
sau ridicarea de greuti.
V. Funcia reflex. Datorit bogatei sale inervaii, laringele este sediul unor
reflexe vago-vagale. Iriaia mecanic sau chimic a endolaringelui poate
declana aritmie, bradicardie, stop cardiac. Reflexul vagal este foarte puternic
la fumtori i poate fi blocat cu atropin.

Glota n respiraie

Glota in fonatie
Micrile corzilor vocale n fonaie

EXAMENUL CLINIC I PARACLINIC AL LARINGELUI


I. Inspecia i palparea. Aduc informaii despre mobilitatea scheletului
laringian, aspectul glandei tiroide, prezena limfonodulilor regionali.
Astfel se poate observa micarea laringelui n deglutiie, prezena unui
eventual tiraj suprasternal, prezena sau absena cracmentului laringian.
II. Laringoscopia indirect. Este metoda clasic de vizualizare a
hipofaringelui i laringelui. Sunt necesare:
O surs de lumin situat n spatele pacientului;
O oglind frontal pentru examinator;
Oglinzi laringiene cu diametrul cuprins ntre unu i trei
centimetri ce se fixeaz intr-un mner.
Examinarea se face cu pacientul aezat cu spatele drept n faa
examinatorului. Oglinda laringian se nclzete i se testeaz pe mna
examinatorului.
Pacientul cu gtul intr-o usoar extensie deschide bine gura i proiecteaz
limba n afar. Limba este prins cu o compres de ctre examinator ntre police
i medius iar indexul se sprijin de arcada dentar superioar.
Se introduce oginda cu faa n jos paralel cu limba, se mpinge uor lueta
superior fr a atinge peretele posterior al oro-faringelui i a declana reflexul
de vom, vizualizdu-se baza limbii, valeculele i epiglota. I se solicit apoi
pacientului s foneze un e prelung i eventual i un i care va traciona
suficient epiglota pentru vizualizarea endolaringelui.
Se va inspecta corect faa laringian a epiglotei, plicile ariepiglotice,
aritenoizii, benzile ventriculare i corzile vocale att n inspir ct i n fonaie
pentru a vedea micrile aritenoizilor i vibraiile corzilor vocale. De asemenea
in cursul acestei manevre se vor inspecta i sinusurile piriforme.
III. Laringoscopia direct. Permite vizualizarea direct a laringelui, fie prin
intermediul endoscoapelor rigide cu unghi de vizualizare la 70 sau 90 de
grade, fie cu ajutorul fibroscopului flexibil. Acestea sunt conectate la o surs
de lumin i permit i obinerea de documente imagistice.

Endoscop rigid

Fibroscop

Imagine endoscopic a laringelui


IV. Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat i anestezie general
reprezint metoda uzual de explorare a hipofaringelui, endolaringelui
i poriunii superioare a traheei, permind i practicarea
microchirurgiei laringiene.
Micolaringoscopia suspendat i laringosopul.

V. Videostroboscopia. Se folosete n special n afeciunile foniatrice.


Permite studiul vibraiilor corzilor vocale in lumin stroboscopic.

Imagine videostroboscopic
VI. Radiologia i metode imagistice. Dintre metodele de investigaie
imagistice cele mai utile date pentru diagnostic sunt furnizate de
tomografiile laringiene clasice; tomografiile axiale computerizate ce
permit un studiu mai precis al extensiei tumorale la nivelul organului
i n vecintate; iar mai nou rezonana magnetic nuclear
.

ASPECTE DE PATOLOGIE LARINGIAN

Insuficiena respiratorie acut obstructiv de cauz laringian.

Obstrucia cilor respiratorii superioare provoac o serie de modificri fiziopatologice de compensare


care se traduc clinic prin instalarea unui sindrom de insuficien respiratorie acut.
Putnd prilejui moartea bolnavului, insuficiena respiratorie acut constituie att urgen de
diagnostic, ct i de tratament.
Semnele clinice ale insuficienei respiratorii acute laringiene.
I. Semne majore:
Dispnee inspiratorie cu bradipnee.
Coborrea laringelui n inspir.
Tiraj intercostal i supraclavicular.

II: Semne minore:


Cornajul. Este zgomotul produs de trecerea aerului printr-un spaiu ngustat.
Cianoza perioronazal i a extremitilor.
Puls rapid, creterea tensiunii arteriale.
Bolnav anxios, cu senzaie de moarte iminent.
Linite auscultatorie n bazele pulmonare.
Turgescena venelor jugulare.
Poziia specific a bolnavului care st sprijinit n mini, de un scaun sau la
marginea ferestrei, cu capul n hiperextensie, cu bti ale aripilor nasului i cu
gura deschis.
Etiologie.
1. Corpii strini laringieni (uneori i cei hipofaringieni).
2. Inflamaiile si supuraiile acute laringiene. Aici se ncadreaz laringitele acute
sufocante ale copilului (cele mai multe fiind de cauz viral, virusurile gripale n
special), crupul, abcesul lojii hio-tiro-epiglotice, abcesele endo- i perilaringiene,
pericondrita laringian acut difuz, etc.
3. Inflamaiile cronice acutizate, dintre care amintim tuberculoza infiltrativ cu sau fr
extensie la pericondru, precum i variate forme de sifilis(gom, sifilom, stenoze
cicatriciale).
4. Traumatismele laringiene.
5. Paraliziile recureniale.
6. Edemele. n special cel de spaiu Reinke. De multe ori sunt de origine alergic.
7. Tumorile benigne. Sunt relativ rare, iar dintre acestea putem aminti papiloamele,
polipii, adenoamele, fibroame, angiofibroame i condroame.
8. Tumorile maligne. Se pot ntlni carcinoame, sarcoame, fibrosrcoame, care n evoluie
pot obstrua filiera respiratorie.
Tratament.
Exist dou posibiliti terapeutice de urgen:
1. Traheotomia alb ce const n administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon
intravenos sau de adrenalin, aceasta din urm doar n prezena trusei antioc i cu un
personal bine antrenat.
2. Traheotomia propriu-zis sau roie, este manevra chirurgical ce are drept scop
scurcircuitarea laringelui obstruat prin deschiderea traheei la piele. Cea mai rapid i
mai lesne de executat este conicotomia care nu este altceva dect secionarea
membranei cricotiroidiene ce se gsete imediat sub piele. n funcie de orificiul de
deschidere al traheei n raport cu istmul glandei tiroide traheotomia poate fi
transistmic(cel mai frecvent), supraistmic i subistmic. n caz de extrem urgen
traheotomia trebuie fcut cu ajutorul oricrui obiect tios aflat la ndemn(briceag,
ciob de sticl, lam de brbierit) Dup realizarea operaiei pe orificiul de traheotomie
se introduce o canul traheal.
Canule traheale Traheotomie

A. Poziia pacientului cu sonda de intubaie


B. Seciunea inelelor traheale
C. Introducerea canulei
D. Aspectul final cu canula montat

Dispneea i disfonia, principalele semne clinice n patologia laringian pot aprea fiecare n
parte, mpreun sau asociate i altor manifestri clinice ntr-o serie ntreag de afeciuni.
Astfel avem:
A. Afeciuni inflamatorii acute sau laringitele acute. Sunt inflamaii acute ale mucoasei
laringiene, au o etiologie polimorf i un aspect simptomatic variabil. Survin rareori
izolat, de obicei integrndu-se ntr-un tablou inflamator mai larg, rino-faringo-laringo-
traheo-bronic.
n aceast categorie se ncadreaz:
Laringitele
acute

Ale copilului Laringite acute simple benigne

Laringite acute sufocante

Laringita striduloas

Laringita supraglotic

Laringita subglotic

Laringita cataral

Edemul laringian acut sau edemul glotic

Laringita flegmonoas

Laringita acut cu pericondrit

Laringita acut din bolile contagioase

Laringita ac. gripal

Laringita ac. difteric


Laringitele din boli generale
Laringit acut Edem Reinke

Abces epiglotic Hematom coard vocal

B. Afeciuni inflamatorii cronice (laringitele cronice).


Sunt inflamaii cu evoluie cronic, de etiologie banal nespecific i netumoral,
ale mucoasei laringiene. Pot fi catarale, hiperplazice sau atrofice. O parte din
leziunile hiperplazice pot deveni stri precanceroase, motiv pentru care trebuie
bine cunoscute.
Laringitele cronice

Ale adultului

Laringita cronic cataral

Laringita cronic profesional

Laringita cronic
hipertrofic
Cordita pahidermic difuz

Cordita pahidermic verucoas

Cordita hipertrofic posterioar

Pahidermia interaritenoidian

Leucoplazia

Laringita cronic atrofic crustoas

Ale copilului

C. Patologia tumoral laringian.


1.Tumorile benigne

Sunt foarte frecvent ntlnite n practic. Prezint modaliti de evoluie


particular. Au caractere clinice specifice. Sunt de natur histologic divers.
Scurt enumerare:
a) Nodulii corzilor vocale.
b) Polipii laringieni.
c) Papiloamele laringiene.
d) Papilomul cornos al adultului.
e) Chisturile laringiene.
f) Papilomatoza laringian.
g) Laringocelul.

Papilomatoz juvenil Papilomatoza adultului


Nodulii corzilor vocale Polipi laringieni

Chist coard vocal Laringocel

3. Tumorile maligne. Din punct de vedere histopatologic cancerele laringelui


sunt epitelioame, cele mai frecvente, sarcoamele i fibrosarcoamele fiind mult
mai rare. Forme clinice:

Cancerul corzii vocale.


Cancerul supraglotic.
Cancerul subglotic.
Cancerul epiglotei.
Cancer de picior epiglotic Cancer coard vocal

Cancer coard vocal Discheratoz


Cancer c.v. stadiul T1a Cancer c.v. stadiul T1b
Ganglionii limfatici ai capului si gatului
Sistemul limfatic cervical face parte din sistemul reticuloendotelial sau reticulohistiocitar.
Rdcinile acestui sistem se gsesc n formaiunile limfoepiteliale ale nazo i orofaringelui. Omul
are aproximativ dou sute de ganglioni lmfatici cervicali.
Vasele limfatice sunt cele care fac legtura ntre teritoriile de drenaj i ganglionii sau grupele
ganglionare regionale.
Ganglionii limfatici cervico-faciali se gsesc plasai intr-o reea de capilare i vase limfatice
care, n final, se vor vrsa la baza gtului n dou trunchiuri colectoare principale, pentru ca n
cele din urm limfa s ajung n sistemul venos.
La stnga se gsete canalul toracic iar la dreapta marea ven limfatic, care se vor vrsa la
confluena dintre vena jugular i vena subclavie homolateral.
Grupele ganglionare, cele mai importante din punct de vedere clinic, sunt situate ntre
aponevroza cervical mijlocie i cea profund. Lanurile ganglionare orizontale i verticale se
anastomozeaz la nivelul trigonului carotic.
Schematic ariile ganglionare cervicale se pot mprii n:
Cercul limfatic superior al gtului care este situat la jonciunea capului cu gtul. Este
format, dinspre posterior ctre anterior, din ganglionii occipitali, mastoidieni, subangulo-
mandibulari, subdigastrici, mandibulari i submentali. Dintre acetia, grupul cel mai important
este cel subdigastric (ganglionul Kttner).
Lanurile ganglionare verticale care pornesc din cercul limfatic superior sunt: lanul
spinal (urmeaz traiectul nervului spinal), lanul jugulocarotidian (pornete de la ganglionul
Kttner), lanul jugular anterior (accesoriu).
Cercul ganglionar inferior al gtului este situat la jonciunea cervico-toracic.
Ganglionii comunic cu lanurile ganglionare verticale amintite, dar mai ales cu ganglionii
supraclaviculari. Ganglionii devin palpabili cnd ajung la dimensiunea de un centimetru.
Pentru palparea tuturor formaiunilor ganglionare descrise se aplic urmtoarea tehnic:
medicul va sta n spatele bolnavului i de regul va practica palparea intr-o ordine bine
determinat. Se va ncepe cu grupa submentonier, apoi submandibular, subangulomandibular,
se va trece la palparea lanului jugulocarotidian, urmeaz fosa supraclavicular i apoi lanul
spinal. Pentru a putea palpa lanul jugulocarotidian este necesar relaxarea muchiului
sternocleidomastoidian prin aplecarea capului i rotirea lui de partea opus celei de analizat.
Exist i tehnici de palpare a ganglionilor din faa bolnavului.
Exist anumii ganglioni care, prin aportul de limf din numeroase organe sunt mai
importani. Astfel avem:
Ganglionii retrofaringieni ai lui Gillette. Rolul lor nu exist practic dect n
copilrie, colecteaz limfa din mucoasa rinofaringelui i din amigdala faringian.
Ganglionul subangulomandibular. Mai poart denumirea de ganglion
subdigastric, ganglionul Most, ganglionul Kttner sau ganglionul Cuno. Este situat
sub tendonul muchiului digastric la nivelul extremitii posterioare a osului hioid.
Colecteaz limfa din amigdalele palatine, baza lmbii, regiunea buco-gingivo-labial,
de la nivelul vlului palatin i din hipofaringe.
Ganglionul submandibular. Se afl situat medial fa de ramul orizotal al
mandibulei, la jumtatea ei i vine n contact cu glanda submandibular. La nivelul
su dreneaz limfa de la gingii, vrful limbii, buze, de la nivelul feei i al foselor
nazale.
Ganglionul jugular mijlociu. Colecteaz limfa de la suprafaa limbii i din
hipofaringe.
Ganglionul mijlociu al lanului spinal. Adun curentul limfatic provenind din baza
limbii i hipofaringe.
Aezai pe dou planuri distincte, superficial i profund, ganglionii regiunii cervico-
faciale sunt sistematizai n ase lanuri.
1. Lanul jugulo-carotidian. Este compus din trei lanuri paralele pre-, retro-
i substernocleidomastoidian. Are cea mai mare lungime, de la mastoid la
clavicul, sensul de circulaie al curentului limfatic fiind vertical de sus n
jos.
2. Lanul spinal. Este tot vertical fiind situat pe marginea anterioar a
trapezului. Curentul limfatic este tot vertical de sus n jos.
3. Lanul cervical transvers. Este un lan orizontal, ce se gsete deasupra
claviculei i paralel cu ea. Se mai numete i lan supraclavicular. El unete
cele dou lanuri anterioare, iar curentul este dinspre posterior spre anterior.
Cele trei lanuri mai sus descrise alctuiesc un triunghi cu vrful n sus i
baza n jos ce poart numele de triunghiul lui Rouvire.
4. Lanul submandibulomentonier. Se afl situat sub mandibul i paralel cu
ea fiind un lan orizontal. Curentul limfatic are sens de circulaie antero-
posterior.
5. Lanul cefei sau occipital. Este un lan scurt vertical cu sens de circulaie a
curentului limfatic de sus n jos.
6. Lanul cervical anterior. Este mic, vertical, paramedian cu sens de
circulaie de sus n jos.
Capitolul 5

EXAMINAREA CLINIC A NERVILOR CRANIENI

Face parte din examinarea complet a capului i gtului


Sunt 12 perechi de nervi cranieni care, cu excepia nervului IV, prsesc creierul la
nivelul bazei lui, i apoi ies prin baza craniului
Arie de distribuie : cap i gt (de asemenea i torace i abdomen, prin nervul vag)
Trebuie testate separat cele dou jumti dreapta i stnga, deoarece fiecare parte
are propriul nerv cranian

Fig. 5.1 Originea aparent a nervilor cranieni

NERVUL I OFTALMIC

- Mucoasa olfactiv se gasete n etajul superior al foselor nazale


- Nervii olfactivi sunt alctuii dintr-o serie de filete nervoase (fibre amielinice)
ce fac legatura ntre celula bipolar Schultze i deutoneuronul cii olfactive
din bulbul olfaciv
Se testeaz mai nti permeabilitatea foselor nazale
Se testeaz separat fiecare fos nazal : pacientul ine ochii nchii, se plaseaz
diverse substane odorante care au un miros comun (ex: cafea) n apropierea narinei i
i se cere pacientului s le recunoasc ( olfactometrie calitativ)
Ca test de screening, se poate folosi o compres mbibat cu alcool - pacienii trebuie
s i recunoasc mirosul specific de la aproximativ 10 cm
Putem ntlni urmtoarele aspecte patologice: hiposmie, anosmie, hiperosmie,
parosmie, cacosmie.

Fig. 5.2 Olfactometrie calitativ

NERVUL II OPTIC

- Celulele receptoare specializate se gsesc la nivelul retinei


- Nervii optici se ntind de la papila optic pn la chiasma optic
- Testarea implic 3 faze:
Testarea acuitii vizuale cu ajutorul optotipului ( pacientul trebuie s poat citi
ultimul rnd de la o distan de 6 m )
Fig. 5.3 Optotip

Testarea cmpului vizual pacientul privete n ochii examinatorului i semnaleaz


atunci cnd degetele examinatorului intr n vederea lui periferic (pornind de la un
punct ct mai ndeprtat, cu braul ntins complet, examinatorul aduce mna ncet,
spre centru); manevra se repet de 8 ori pentru fiecare ochi, deoarece se testeaz la
fiecare 45 de grade, din cele 360 de grade ale vederii periferice

Fig. 5.4 Campimetria

Reflexul pupilar fotomotor (constricia pupilei la lumin) pupila are fibre nervoase
aferente ce merg mpreun cu nervul optic, fibrele eferente vin pe calea nervului
oculomotor (III) la muchiul ciliar ce contract pupila.
Examinarea se face ntr-o ncpere mai puin luminoas mai nti observm
simetria pupilelor, apoi, folosind o surs de lumin, o apropiem de unul dintre ochii
pacientului i vom obine constricia pupilei (rspuns direct). ndeprtm lumina, apoi o
apropiem din nou de acelai ochi, examinnd reacia celeilalte pupile aceasta trebuie i
ea s se contracte (rspuns consensual).
Acuze legate de afectarea nervului optic: scderea acuitii vizuale, scotoame,
ambliopie, hemianopsie, discromatopsie, etc

NERVUL III OCULOMOTOR

- Nerv motor (musculatura extrinsec a globului ocular) i componenta


vegetativ
- Are un ram superior, pentru muchiul drept superior i muchiul ridictor al
pleoapei superioare
- Ram inferior pentru muchii drepi medial i inferior i m.oblic inferior
- Fibre parasimpatice din ganglionul ciliar, care ajung la muchiul ciliar i la
muchiul sfincter pupilar
- Fibre simpatice din plexul carotidian, ce trec prin ggl. ciliar, dar nu fac sinaps
aici
- Fibre ce se vor altura n. oftalmic
Testarea micrilor globilor oculari pacientul ine capul nemicat, urmrind doar cu
privirea degetul examinatorului, care face o micare spre lateral de o parte i de
cealalt, n cele dou pri urmnd apoi micarea de sus i jos, astfel nct se
traseaz litera H. La sfrit, se aduce degetul n dreptul vrfului nasului, astfel nct
pacientul va avea ochii ncruciai, iar pupilele se vor contracta
De obicei, n leziunile centrale ntlnim leziuni conjugate ale globilor
oculari, pe cnd n leziunile periferice, ntlnim leziuni neconjugate
(exceptie: oftalmoplegia internuclear)
n leziunea periferic, globul ocular este deviat lateral
Examinarea pleoapelor superioare pentru evidenierea unei eventuale ptoze
Examinarea simetriei pupilelor i a reaciei lor la lumin (este de preferat ca testarea
s se fac ntr-un mediu cu luminozitate scazut, pentru a putea observa mai bine
modificrile pupilare)
n mod normal, pupilele sunt simetrice, iar constricia lor la lumin
este consensual
Anizocoria ( pupile cu diametre diferite ) poate exista i fr a fi
patologic, dar, n acest caz, asimetria este prezent de foarte mult
vreme, nu este nsoit de semne neurologice, iar rspunsul direct i
consensual este pstrat
Diverse medicamente, intoxicaii dilatarea ambelor pupile
Narcoticele pot determina constricie simetric
Hipertensiune intracranian pupile dilatate, ce nu rspund la lumin
Lezare nerv aferent(II) : nu rspunde la stimularea direct, rspuns
consensual prezent
Lezare nerv eferent (III) : pupila dilatat fr rspuns la stimularea
direct sau indirect
Simptome determinate de afectarea nervului III : ptoz palpebral, diplopie, strabism.

Fig. 5.5 - Paralizia nervului oculomotor drept.

NERVUL IV TROHLEAR

- Nerv motor, inerveaz muchiul oblic superior


- Singurul nerv cranian care are o emergen dorsal
La examenul funcional : globul ocular nu se poate mica n jos i nuntru (n
paralizia nervului trohlear)
Pacientul acuz diplopie la privirea n jos i spre medial.

NERVUL V TRIGEMEN

- Nerv mixt, senzitivo-motor, i component vegetativ


- Ramurile nervului trigemen sunt :
- Nervul oftalmic:
Ram recurent tentorial (tentorium, falx cerebrum)
N. lacrimal (glanda lacrimal, conjunctiva i partea lateral a pleoapei
superioare)
Ram comunicant zigomatic
N. frontal :
Ram supraorbital (conjunctiva, pleoapa superioar, sinusul
frontal i pielea capului)
Ram supratrohlear
N. nazociliar
Ram comunicant cu ganglionul ciliar
Nn. ciliari lungi (conin fibre simpatice pt m. dilatator al
pupilei i fibre senzoriale de la iris, corpul ciliar i cornee)
N. etmoidal posterior (sinus sfenoid i etmoid posterior)
N. etmoidal anterior
o Ramuri nazale (interne, laterale, mediale, externe)
o Infratrohlear (sac lacrimal, caruncula)
- Nervul maxilar:
Ram meningeu mediu
N. zigomatic
Ram zigomatico-temporal (pielea tmplei)
Ram zigomatico-facial (pielea din regiunea zigomatic)
N. infraorbital (pleoapa inferioar, nas, buza superioar, obraz)
N. alveolari
N. nazali externi , interni
Ramuri labiale superioare
Ramuri pterigopalatine:
Ramuri orbitale (etmoid posterior, sfenoid)
N. canalului pterigoid
Pietrosul mare (ram PS al n.facial), care, mpreuna cu pietrosul
profund (fibre S din plexul carotid), formeaz, canalului
pterigoid
Ramuri nazale postero-supero-laterale (cornete mijlociu i
superior, etmoid posterior)
N. nazopalatin (trece prin canalul incisiv spre mucoasa
gingival, incisivi superiori)
Ramuri nazale postero-infero-laterale (meate mijlociu i
inferior, cornet inferior)
N. palatin mare (iese prin canalul palatin mare, inerveaz
mucoasa palatului dur i glandele sale)
Ramuri postero-supero-mediale (partea superioara a septului)
Nn. palatini mici (palat moale)
Ramuri faringiene
- N. mandibular conine fibre sensoriale i fibre motorii pentru
mm.masticatori
Ram meningeu (dura, sinus sfenoid)
N. maseteric (m. maseter)
Nn. temporali profunzi (m. temporal)
Nn. pterigoidieni lateral i medial (mm. omonimi)
N. bucal (pielea i mucoasa obrazului)
N. auriculo-temporal (pielea tmplei)
N. al meatului acustic extern
Ram pentru membrana timpanic
Ramuri parotidiene
Ramuri comunicante cu n. facial
Nn. auriculari anteriori
Ramuri temporale superficiale
N. lingual
Rr. Comunicante pentru hipoglos, coarda timpanului
N. sublingual
Rr. Linguale (2/3 din mucoasa lingual)
N. alveolar, plex dentar inferior, rr. Gingivale
N. milohioid
Rr. mentale
Fibre PS din ggl otic (secretorii)
Examinarea clinic :
Palparea punctelor de emergen trigeminale (supraorbitar, suborbitar, mentonier)

Fig. 5.6 :1 - nerv supraorbitar ; 2 nerv suborbitar ; 3 nerv mentonier

Testarea funciei senzitive (fiecare ramur inerveaz cte o treime a feei)


1. Pacientul ine ochii nchii, iar examinatorul atinge faa pacientului de o parte i de
alta a frunii (testarea ramurii oftalmice), la nivelul obrazului bilateral (ramura
maxilar), respectiv la nivelul regiunii mandibulare (ramura mandibular) cu un
obiect ascuit sau neted; pacientul va anuna medicul de fiecare dat cnd simte
atingerea feei. Dac pacientul are dificulti n distingerea senzaiei tactile, se va
trece la testarea senzaiilor termic i vibratorie.
Pacientul poate acuza anestezie, hipoestezie, parestezii sau algii faciale.
Fig. 5.7 Teritoriile senzitive (V1-N. oftalmic, V2-N. maxilar, V3-N. mandibular,
C2-5-Nervi cutanai ai gtului, a-N. auricular posterior, b-N. senzitiv pentru
conductul auditiv)

2. Reflexul corneean : ramura oftalmic inerveaz i suprafaa ochiului pacientul


privete nainte, examinatorul atinge uor cu un tampon de vat poriunea extern a
corneei, iar acesta va clipi (nervul facial trebuie s fie intact controleaz inchiderea
pleoapei).

Fig. 5.8 - Testarea reflexului corneean

Testarea funciei motorii (mm. temporali i maseteri)


1. Se plaseaz minile la nivelul mm. temporali (de o parte i de alta a frunii) i se cere
pacientului s strng din dini cu putere vom simi cum acetia se contract
2. Se plaseaz minile la nivelul mm. maseteri (anterior de articulaia temporo-
mandibular) i se cere pacientului s strng din dini cu putere vom simi
contracia muchilor maseteri
3. Se cere pacientului s fac micri de lateralitate ale mandibulei (alt funcie a
maseterilor)
Afectarea trigemenului motor, poate fi de tip iritativ - pacientul prezint fasciculaii,
trismus (hipertonie muscular), sau de tip distructiv parez sau paralizie (hipotrofia sau
atrofia musculaturii masticatorii).

NERVUL VI ABDUCENS

- Nerv motor, inerveaz muchiul drept extern al globului ocular


n paraliziile de nerv VI, pacientul nu poate mica globul ocular spre lateral (nu poate
depi linia mediana)

Fig. 5.9 - Paralizia nervului abducens stng ( pacientul privete spre stnga)

NERVUL VII FACIAL

- Nerv mixt componenta motorie este cea mai important, are i component
senzitiv, senzorial i vegetativ
N. pietros mare
N. m. scriei
Rr. comunicante pentru plexul timpanic
N. auricular posterior (m. auricular posterior, occipito-frontal)
Rr. occipitale (m. occipital)
Ram digastric (pintece posterior)
Ram stilohioid
Rr. comunicante cu glosofaringian
Plex parotidian (ntre cei doi lobi)
Rr. temporale, zigomatice, bucale, mandibulare, cervicale (mm.
mimicii)
N. intermediar Wrisberg (zona Ramsay-Hunt i senzaia gustativ din
2/3 anterioare ale limbii)
Testarea ramurilor motorii
1. Examinarea feei pacientului trebuie s fie simetric, cu acelai numr de riduri de
ambele pri, anurile nazo-labiale trebuie s fie egale, colurile gurii trebuie s fie la
acelai nivel.

Fig. 5.10 Asimetria feei ntr-o paralizie de nerv facial drept

2. Cerem pacientului s i ridice sprncenele(fig. 5.12), apoi s nchid strns ochii,


astfel nct examinatorul s nu i poat deschide cnd aplic o presiune uoar n sus.

Fig. 5.11 Acelai caz semnul Bell Fig. 5.12 Ridicarea sprncenelor

3. Se cere pacientului s zmbeasc colurile gurii se vor ridica la aceeai nlime n


mod normal, dar ntr-o paralizie de facial, de partea afectat colul gurii va rmne
czut (fig 5.13).
4. Se cere pacientului s-i umfle obrajii trebuie s se umfle la fel i s nu scape aerul
5. Contracia platismei
Dac toat hemifaa este paralizat, leziunea este periferic; dac fruntea nu este
implicat, leziunea este central (deoarece o poriune a nucleului nervului VII ce inerveaz
fruntea primete aferene de la ambele emisfere cerebrale).
Testarea funciei senzoriale gustometria in 2/3 anterioare ale limbii
Gustometria se realizeaz prin aplicarea de soluii apoase pe tampon la nivelul
zonelor specifice de pe limb, astfel:
- soluie de zahr (dulce) la vrful limbii
- soluie de clorur de sodiu (srat) pe marginile limbii
- soluie de acid citric (acid) pe faa dorsal a limbii
Testarea se face separat pentru fiecare jumtate a limbii, iar limba n timpul testrii
este n protruzie. O persoan fr alterri ale gustului poate preciza gustul dup 1 secund;
ntre schimbrile substanelor se las s treac cteva secunde i pacientul trebuie s-i
clteasc bine gura cu ap.
Se pot ntlni urmtoarele modificri ale gustului: aguezie, hipoguezie, hiperguezie
sau paraguezie.
Testarea componentei vegetative
1. Testul Schirmer (dacriometria) se plaseaz pentru o durat de 3 minute o hrtie de
filtru gradat n fundul de sac lacrimal inferior bilateral i apoi se compar nivelul de
absorbie la cele dou pri - de partea afectat, secreia lacrimal este diminuat (n
caz de afectare a facialului secretor, secreia lacrimal este mai mic cu cel puin
25%)
2. Testul Blatt (sialometria) se cateterizeaz canalele Wharton, se stimuleaz secreia
salivar cu lmie i se compar volumul de saliv; n cazul afectrii facialului
secreia este scazut de partea afectat . Acest test are valoare doar n primele 3 zile
de la debutul bolii.

Deci, semnele clinice ale paraliziei faciale periferice (PFP) sunt:


- pliurile i anurile feei i frunii de partea afectat sunt terse
- gura este deviat spre partea sntoas i comisura bucal este cobort de partea
afectat
- vrful nasului este uor deviat, nara de partea leziunii este turtit i nu se mic n
timpul respiraiei
- fanta palpebral este lrgit (lagoftalmie)
- pleoapa inferioar este czut i uor rsfrnt n afar (ectropion)
- clipitul lipsete de partea bolnav
- toate semnele de mai sus se accentueaz cu ocazia micrilor automate (rs,
plns) i a micrilor voluntare active. De exemplu, devierea gurii se accentueaz
cnd pacientului i se cere s i arate dinii (fig. 5.13)
- bolnavul nu poate ncrei fruntea, nu se poate ncrunta de partea paralizat
- cnd vrea s nchid ochii, cel de partea lezat rmne deschis, iar globul ocular
fuge n sus i n afar (semnul Bell) - fig. 5.11
- paralizia orbicularului buzelor determin tulburri n pronunarea consoanelor m,
b, p ; bolnavul nu poate s sufle sau s fluiere
- masticaia este jenat de acumularea alimentelor ntre arcada dentar i obraz de
partea leziunii
- imposibilitatea contraciei platismei (semnul Bechterev)
Fig. 5.13 Paralizie facial periferic dreapt

De semenea, n PFP, sunt abolite urmtoarele reflexe (de partea afectat):


- reflexul nazo-palpebral (nchiderea pleoapelor la percuia rdcinii nasului)
- reflexul cohleo-palpebral (nchiderea pleoapelor ca urmare a excitaiei sonore)
- reflexul pupilar fotomotor (nchiderea pleoapelor ca urmare a excitaiei
luminoase)
- reflexul corneean (nchiderea pleoapei la atingerea corneei)
Tulburri senzitivo-senzoriale i trofice:
- dureri uoare n ureche i n regiunea mastoidian (zona Ramsay-Hunt)
- alterarea gustului gust metalic sau hipoguezie (cnd este interesat i coarda
timpanului) n poriunea anterioar a limbii
- diminuarea secreiei salivare
- hiperacuzie dureroas prin hipotonia muchiului scriei (dac lezarea
facialului este deasupra emergenei nervului muchiului scriei)
- diminuarea secreiei lacrimale (facialul este lezat la nivelul genunchiului,
naintea emergenei nervului petros superficial)
Cauzele PFP sunt:
- idiopatic paralizia facial periferic esenial sau a frigore sau boala lui
Charles-Bell
- congenitale
sindromul Melkerson-Rosenthal
sindromul Moebius
malformaii ale primelor dou arcuri banhiale
- traumatisme craniene, faciale
- iatrogene postoperator : dup evidri petromastoidiene, timpanoplastii,
chirurgia scriei, chirurgia parotidei, rezecia stiloidei, chirurgia tumorilor de
unghi ponto-cerebelos
- inflamatorii :
complicaie n otite, otomastoidite acute sau cronice
(colesteatomatoas)
virusuri neurotrope Zona Zoster, poliomielit
sindrom Heerfort din sarcoidoz PFP, parotidit, uveit
tetanos
- tumoral
neurinom de facial
tumori de unghi ponto-cerebelos
cancerul urechii medii
cancerul de parotid
Tratamentul paraliziei faciale periferice a frigore se face dup protocolul
Stennert (vasodilatatoare, antiedematoase, corticoterapie).

NERVUL VIII ACUSTICO-VESTIBULAR

- Nervul VIII este singurul nerv cranian care nu are poriune exocranian
- Nervul cohlear este un nerv senzorial, are fibre aferente (protoneuronul se
gsete n ggl. spiral Corti) i fibre eferente olivocohleare
- Nervul vestibular are protoneuronul n ggl. Scarpa i are urmtoarele rdcini:
N. vestibular superior (utriculoampular i canal semicircular lateral)
N. utricular (macula utricular)
N. ampular anterior (creasta ampular a CS anterior)
N. ampular lateral (creasta ampular a CS lateral)
N. ampular posterior (creasta ampular a CS posterior)
Testarea clinic a auzului
1. Acumetria fonic pacientul trebuie s repete cuvintele optite la fiecare dintre
urechi de ctre examinator
2. Acumetria instrumental proba Weber, proba Schwabach i proba Rinne ne
orienteaz asupra tipului de hipoacuzie
Testarea funciei vestibulare
1. Nistagmusul pentru evidenierea lui, i se cere pacientului s urmreasc vrful
indexului examinatorului, care execut o micare spre lateral, de o parte i de cealalt
2. Tulburarea echilibrului static : proba Romberg, proba deviaiei segmentare a
membrelor
3. Tulburarea echilibrului dinamic : proba mersului n stea(Babinski-Weill)
Sindromul vertiginos periferic este armonios:
- senzaia vertiginoas i secusa rapid a nistagmusului au aceeai direcie, spre
labirintul hipervalent
- secusa lent a nistagmusului, cderea, deviaia segmentar a membrelor se fac
spre labirintul hipovalent (ca i la probele statice i dinamice)

NERVUL IX GLOSOFARINGIAN

- Nerv mixt, care are component motorie, senzitiv, senzorial i vegetativ


- Conine fibre motorii pentru mm. constrictori faringieni, stilofaringian
N. timpanic (csua timpanului)
N. pietros mic (fibre PS din plexul timpanic)
Nn. caroticotimpanici (fibre S ale plexului timpanic)
R. tubar
R. sinus carotidian
Rr. faringiene (particip la formarea plexului faringian)
Ram pt. m. stilofaringian
Rr. tonsilare
Rr. linguale (gust din 1/3 posterioara a limbii)
Este responsabil, alturi de nervul vag, de ridicarea palatului moale i de reflexul de
vom (reflex de aprare) de aceea se vor testa impreuna.
1. Pacientului i se cere s deschid gura i s rosteasc litera a, fcnd palatul moale
s se ridice, iar uvula va fi observat pe linia mediana. n cazul unei paralizii
unilaterale, lueta va fi indreptat cu vrful spre partea opus leziunii.

Fig. 5.14 - Paralizia nervului glosofaringian stng

2. I se cere pacientului s nghit i se ntreab dac are dificulti de nghiire (n


afectarea nervului IX, pacientul poate acuza refluarea lichidelor pe nas, disfagie
faringian)
3. Aprecierea vocii pacientului (putem ntlni rinolalia deschis)
4. Testarea reflexului de vom prin apsarea limbii sau prin stimularea uvulei sau a
peretelui posterior al orofaringelui. Acesta este abolit n paraliziile de glosofaringian,
dar, exist i un mic procent din oamenii sntoi care nu au reflex de voma.
5. Testarea gustului pentru 1/3 posterioar a limbii (tulburri ale gustului amar) - se
folosete soluie de chinin.
NERVUL X VAG

- Nerv mixt component motorie, senzitiv, vegetativ i senzorial (sistem


guezic vagal - complementar)
Rr. meningee (dura fosei cerebrale posterioare)
Ram auricular (perete posterior conduct auditiv extern, faa posterioar
a pavilionului auricular)
Rr. faringiene (particip la formarea plexului faringian)
N. laringeu superior
N. laringeu inferior (recurent)
Rr. cardiace, traheale, esofagiene, bronhice, pulmonare, gastrice,
hepatice, colice, renale
n sfera ORL se testeaz mpreun cu glosofaringianul, aa cum am artat mai sus, iar
prin laringoscopie indirect, putem examina micrile corzilor vocale, putnd evidenia paralizie
unilateral sau bilateral de nerv recurent.
Simptome ale afectrii: disfonie, dispnee, hipoestezii sau anestezii laringiene,
hiperestezii, algii laringiene, tulburari cardiace, digestive, pulmonare

NERVUL XI ACCESOR

- Nerv motor, inerveaz muchii trapez i sternocleidomastoidian.


Testarea clinic:
1. Examinatorul pune minile pe umerii pacientului i i cere acestuia s ridice umerii n
timp ce ii opune rezisten. Disfuncia va determina slbiciune sau absena micrii de
partea afectat
2. Examinatorul pune mna dreapt pe obrazul stng al pacientului i i se spune
pacientului s ntoarc faa spre stnga, n timp ce i se opune rezisten; se face
aceeai manevr de partea opus. Muchiul sternocleidomastoidian drept ntoarce
capul spre stnga i invers (vezi fig. 5.15)

Fig. 5.15 Examinarea clinic a nervului accesor stng


NERVUL XII HIPOGLOS

- Nerv motor, responsabil de micrile limbii


- Fiecare nerv XII inerveaz o jumatate a limbii (musculatura intrinsec)
Testarea clinic:
1. Pacientului i se cere s scoat limba afar din gur. n mod normal, limba
protruzionat rmne pe lina median. n lezarea periferic a nervului hipoglos, vrful
limbii deviaz ctre partea lezat, deoarece jumtatea funcional nu mai are opoziie
din partea jumtii paralizate (vezi fig. 5.16 ). La examinarea limbii n cavitatea
bucal, vrful limbii este deviat spre partea sntoas, jumtatea paralizat apare
ncreit, atrofiat i prezint fibrilaii musculare.
2. Dac exist vreo suspiciune de uoar deviere sau hipotonie, vom pune pacientul s
ndrepte vrful limbii n interiorul obrazului, n timp ce opunem presiune pe obraz -
n caz de afectare a nervului hipoglos, limba va opune o rezisten mic sau nu va
opune niciun fel de rezisten la presiunea aplicat din exterior.

Fig. 5.16 - Paralizia nervului hipoglos stng

Este de menionat c limba deviaz ctre partea afectat n leziunile periferice i de


partea opus ntr-o leziune central.