Anexa nr.

6
la nr. 18 din 09.03.2017

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

privind traseul de deplasare la/de la partenerul de practic

Subsemnatul/a_____________________________________________ CNP________________________________
Student din ciclul de studii universitare de licen la Facultatea ETTI din cadrul UPB, grupa__________
declar urmtoarele:
1. Adresa domiciliului(reedinei) de la care m deplasez la partenerul de practic pentru efectuarea stagiului de
practic este:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Adresa domiciliului(reedinei) la care m deplasez de la partenerul de practic la finalul stagiului de practic

este:____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. Adresa partenerului de practic: Bd Iuliu Maniu 1-3 Sector 6 Bucureti

4. Data deplasrii ctre partenerul de practic(la nceputul stagiului de practic): 12.6.2017

5. Data deplasrii de la partenerul de practic(la finalul stagiului de practic): 15.9.2017
6. Deplasarea de la domiciliu/reedin la partenerul de practic se face pe traseul _________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7. Deplasarea de la partenerul de practic la domiciliu/reedin se face pe traseul________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

8. Deplasarea se face cu:

mijloace de transport n comun de suprafa
metrou
vehicul proprietate personal
vehicul societate
avion
ca pieton
cu bicicleta
cu motocicleta/scuter

Menionez c datele sunt corecte i complete. Aceasta este declaraia pe care o dau i o semnez, cunoscnd sanciunile
aplicabile faptei de fals.

Data 15.5.2017 Semntura__________________

NOT
1. La rubrica domiciliu/reedin se va trece adresa de unde se deplaseaz la/i de la partenerul de practic.
2. Dac adresa practicantului i a partenerului de practic se afl n Bucureti, traseul de deplasare se va completa
astfel: se va trece strada de domiciliu/reedin/, 2-3 strzi principale i strada pe care se afl sediul
partenerului de practic pentru efectuarea stagiului de practic (pentru Bucureti).
3. Dac adresa practicantului se afl n alt localitate dect a partenerului de practic, traseul de deplasare se va
completa astfel: se va trece strada de domiciliu/reedin strada de intrare n localitatea de efectuare a
stagiului de practic strada pe care se afl sediul partenerului de practic;
4. Dac deplasarea se face cu avionul, traseul de deplasare se va completa astfel: se va trece strada de
domiciliu/reedin aeroport de decolare aeroport de aterizare - strada pe care se afl sediul partenerului de
practic.