Recebido em 16 mar. 2010.

Aprovado em 10 maio 2010

Avaliao postural
por fotogrametria em indivduos
que apresentaram doena

Editorial
de Legg-Calv-Perthes
Postural assessment by photogrammetry in individuals
who have Legg-Calv Perthes disease

Cincias
bsicas
Driele Cristina Leite Mansera1; Claus Gonalves2; Marcelo Adriano Ingraci Barboza3
1
Aperfeioanda em fisioterapia na FAMERP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.
2
Supervisor do servio de fisioterapia da FUNFARME e docente da Universidade Paulista UNIP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.
3
Doutor em Cincias da Sade pela FAMERP So Jos do Rio Preto SP, Brasil.

Endereo para correspondncia

Driele Cristina Leite Mansera
Rua Jos Minelli, 334, Jd. Belo Horizonte
15041-030 So Jos do Rio Preto, SP [Brasil]
drielemansera@hotmail.com

aplicadas
Cincias
(17) 3236-4982

Resumo
Introduo: A doena de Legg-Calv-Perthes estudada desde 1910, pois h falta
de acompanhamento do paciente ao trmino da fase residual, em que o indivduo
pode apresentar alteraes na geometria da cabea femoral, acarretando altera-

de casos
Estudos
es posturais. Objetivo: Avaliar a postura de indivduos que apresentaram a
doena de Legg-Calv-Perthes atravs de fotogrametria e correlacionar as poss-
veis alteraes com a doena. Mtodos: Sete indivduos que tiveram a Doena
de Legg-Calv-Perthes h, no mnimo, cinco anos foram recrutados e avaliados
atravs da fotogrametria. As angulaes e os valorem alcanados foram realiza-
dos atravs do programa Corel-Draw . Resultados: Na vista anterior: joelho em
valgo em 43%; na vista posterior: a EIPS oposta ao lado acometido mais alta (41%);
na vista lateral: aumento da lordose lombar, cifose torcica e lordose cervical.
Concluso: Foram verificadas alteraes nas articulaes do joelho, cintura plvi-

de literatura
ca e curvaturas da coluna vertebral, com prevalncia nos indivduos acometidos

Revises
pela doena no lado esquerdo.
Descritores: Avaliao postural; Fotogrametria; Legg Calv Perthes.

Abstract
Introduction: The Legg-Calve-Perthes disease has been studied since 1910, how-
ever we still do not know much about it because there is a lack of patient follow-
up to the end of the residual phase, in which the individual can show geometric
changes in the femoral head, which may lead to postural changes. Objective:
para os autores

Evaluate the attitude of the individuals who had Legg-Calve-Perthes disease by

Instrues

photogrammetry and correlate possible changes with the disease. Methods:

Seven patients who had Legg-Calve-Perthes disease for at least five years were
recruited and evaluated by means of photogrammetry. The angles and the values
achieved were made through the program, Corel Draw . Results: In the front
view: knee valgus in 43% of the posterior view: the EIPS opposite the affected
side higher (41%), in lateral view: an increase of lumbar lordosis, thoracic kypho-
sis and cervical lordosis. Conclusion: We observed changes in knee joints, pelvic
girdle and spinal curvatures, with a prevalence in individuals affected by the
disease on the left.
Key words: Legg Calve Perthes; Photogrammetry; Postural assessment.

ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316. 309


Introduo
A doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP)
uma obstruo transitria da circulao da grfica, vrios estudiosos criaram seus mto-
cabea femoral que gera uma necrose asspti-
ca total ou parcial deste componente articular,
seguida por fratura subcondral, revasculari-
zao e remodelao do osso morto durante
o desenvolvimento da criana1. Esta doena
identificada por trs fases: fase de fragmen-
tao, fase de reossificao e fase residual. A
fase de fragmentao caracteriza-se por amole-
cimento tecidual, marcando o perodo de vul-
nerabilidade mecnica da cabea femoral, que
pode ser deformada. Na fase de reossificao,
vrias reas so reparadas pela substituio com colo curto e cavidade acetabular deforma-
do osso necrtico por tecido no mineralizado
com deposio e fixao do clcio, recuperando
a resistncia ssea natural. E, por fim, a fase
residual marca a conformao esfrica ou no
de acordo com a evoluo2.
No existe at hoje uma nica teoria so-
bre a causa desta doena, mas sim especulaes
como: trombofilia, aumento da viscosidade san-
gunea, infarto de repetio, aumento da presso
hidrosttica intracapsular e alteraes lipdicas.
Existe tambm a suspeita para uma origem ge-
ntica, porm ainda no se conseguiu estabele-
cer um padro de hereditariedade3.
A incidncia varia de acordo com a locali-
zao geogrfica, acometendo principalmente a
raa branca, sendo rara em negros e ndios 4. A
faixa etria varia de 2 a 16 anos, com um pico de
frequncia aos 6 anos de idade, e maior propor-
o em meninos da ordem de 4:1. Ocorre bilate-
ralmente em 8 a 24 % dos casos, e o lado esquer-
do o mais acometido 4,5.
Clinicamente caracteriza-se pela dor, li-
mitao da amplitude articular de movimento e
claudicao, com intensidade varivel para cada
paciente. A dor pode ser descrita no quadril com
maior incidncia na regio medial da coxa e na
face medial do joelho. A limitao de movimen-
tos est relacionada diminuio da abduo, tar alteraes na geometria da cabea femoral,
da flexo e da rotao interna do quadril. O
310
Recebido em 25 out. 2009 / aprovado em 21 dez. 2009
diagnstico feito pelo quadro clnico e confir-
mado atravs de exames radiogrficos6,7.
No que diz respeito classificao radio-
dos de classificao. Catteral o mais utilizado,
e ajuda na determinao do prognstico e no
tipo de tratamento adequado2. As classificaes
radiogrficas de Mose, citadas por Brech8,9, ser-
vem para avaliar os resultados aps o tratamen-
to. J a classificao radiogrfica de Stulberg et
al, citada por Guarniero 4, divide os pacientes em
cinco grupos: grupo I, cabea femoral normal;
grupo II, cabea femoral arredondada, com colo
encurtado e metfise alargada; grupo III, cabea
ovalada, no esfrica; grupo IV, cabea achatada
da; grupo V, cabea achatada com colo femoral e
cavidade acetabular normais.
A classificao radiogrfica de Salter e
Thonpson, citada por Guarniero1, s pode ser
utilizada na fase inicial da doena, onde a fra-
tura subcondral visvel, j que se basearam em
sinal radiogrfico de lise subcondral. Por fim, a
classificao de Herring et al, citada por Brech8,9,
utilizada para determinao de prognstico
baseada na altura do pilar lateral da epfise, na
fase de fragmentao da doena.
O principal objetivo do tratamento da
DLCP a preveno das deformidades da ca-
bea do fmur, a fim de evitar a degenerao
precoce da articulao do quadril, manter a
mobilidade articular e propiciar alvio da dor8.
Quanto mais cedo for iniciado o tratamento
conservador, melhor o prognstico. J o trata-
mento cirrgico indicado para pacientes com
idade que variam de 8 a 12 anos e em fase avan-
ada da doena10.
A fotogrametria considerada uma alter-
nativa para a avaliao das assimetrias postu-
rais, ajudando no diagnstico e tratamento11,12.
Justifica-se este trabalho devido ao grande
nmero de casos de DLCP e a falta de acompa-
nhamento do paciente ao trmino da fase resi-
dual, em que o indivduo pode ou no apresen-
com consequentes alteraes posturais.
ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316.

Objetivo
Avaliar a postura de indivduos que apre-
sentaram DLCP atravs de fotogrametria e cor-
relacionar as possveis alteraes com a doena.
Materiais e mtodo
Aps aprovao pelo comit de tica e pes-
quisa (CEP) da Faculdade de Medicina de So
Jos do Rio Preto-SP (FAMERP), sob protocolo
FAMERP-001-003093/2009, realizou-se um le-
vantamento dos pronturios de pacientes que ti-
veram DLCP e foram encaminhados ao Hospital
de Base de So Jos do Rio Preto. Esses foram
selecionados de acordo com os critrios de inclu-
so e excluso descritos abaixo e informados dos
procedimentos da pesquisa, e ao concordarem
assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido.
Foram includos na pesquisa pacientes que
tiveram DLCP h no mnimo cinco anos, e com
condies de responder ao formulrio, e foram
excludos do estudo os indivduos que no se
enquadraram nestes critrios.
Sete indivduos foram recrutados atravs
dos dados contidos nos pronturios e foi agen-
dada uma avaliao na Universidade Paulista
UNIP, campus JK de So Jos do Rio Preto SP,
em horrio preestabelecido. Foi aplicado um for-
mulrio investigativo elaborado para a pesquisa
com a finalidade de verificar o estado e condi-
es gerais do paciente.
Foi realizada a fotogrametria de todos os
indivduos em vista anterior, posterior e lateral
do tronco de cada indivduo na posio ortos-
ttica por uma cmera digital OLYMPUS, 6.0
Megapixel, modelo NO. X-760, sobre o trip a 85
cm de altura do solo, distante 2.10 m do indivduo.
Os pontos demarcados como referncia
para a avaliao postural foram: joelhos (bor-
da superior da patela), espinhas ilacas ntero-
superiores, espinhas ilacas pstero-superiores,
cicatriz umbilical, processo coracide direito
- esquerdo, incisura esternal e processo xifide
ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316.
Mansera DCL, Gonalves C, Barboza MAI
(vista anterior); centro da articulao do om-
bro (vista lateral); base da espinha da escpula
direita - esquerda, ngulo inferior da escpula
direita - esquerda, processo espinho; e processo
Editorial
espinhoso de C7.
Atravs do programa Corel-Draw , as ima-
gens receberam traados e angulaes. Na vis-
ta anterior foi feito um trao vertical que usou
como guia a incisura esternal, e dois traos hori-
zontais, um nas espinhas ilacas ntero-superio-
res e outro nos joelhos. Foi realizada a angula-
Cincias
bsicas
o de dois pontos: linha mediana das espinhas
ilacas at processo coracide esquerdo - direito,
e linha mediana das espinhas ilacas espinha
ilaca esquerda - direita (Figura 1).
aplicadas
Cincias
de casos
Estudos
de literatura
Revises
Figura 1: Vista anterior e posterior
Na vista posterior foi feito um trao verti-
cal que utilizou como guia o processo espinhoso
para os autores
de C7, e um trao horizontal nas espinhas ilacas
Instrues
pstero-superiores. Foi feita a angulao de dois
pontos: linha mediana das espinhas ilacas at
ngulo inferior da escpula direita - esquerda, e
linha mediana das espinhas ilacas at a base da
espinha da escpula direita - esquerda (Figura 1).
De acordo com Veronesi13, na vista lateral
foi traado uma nica linha vertical que usou
311

como base o centro da articulao do ombro.
Desta linha foi verificado se houve aumento
da lordose lombar, aumento da cifose torcica
e aumento da lordose cervical. Todas as ima-
gens receberam um quadriculado demarcando
a imagem em nove quadrados de igual tamanho
(Figura 2).
Figura 2: Vista lateral
Todos os indivduos assinaram uma au-
torizao para exibio de suas imagens para
fins de pesquisa cientfica ou exposio de au-
las terico prticas a alunos ou profissionais de
fisioterapia.
Resultados
A faixa etria no estudo realizado foi m-
nima de 2 e mxima de 8 anos de idade, com
mdia de 4,71 e desvio padro de 2,63. A ida-
312
Recebido em 25 out. 2009 / aprovado em 21 dez. 2009
de de inicio considerada um prognstico, pois
quanto menor a idade, melhor o prognstico,
j que os melhores resultados so obtidos com
idade inferior a seis anos e os piores os que apre-
sentam a doena acima dos nove anos de ida-
de, devido a maior capacidade de remodelao
ssea em indivduos mais novos2,5. Na presente
pesquisa havia 7 indivduos, 5 do sexo masculi-
no (71,43%) e 2 do sexo feminino (28,57).
O lado mais acometido de acordo com
Guarniero 4 o esquerdo, com bilateralidade em
8% a 24% dos casos. Comparativamente, neste
estudo obteve-se 57% dos casos com acometi-
mento do lado esquerdo e 43% do lado direito, e
nenhum caso de bilateralidade.
Quanto ao tratamento realizado pelos in-
divduos quando apresentaram a doena, 3 in-
divduos (42%) fizeram tratamento cirrgico, 2
indivduos ( 29%) fizeram tratamento fisiotera-
putico e 2 indivduos (29%) no realizaram ne-
nhum tipo de tratamento, como mostra o grfico
(Figura 3).
29% 29%
42%
Fisioteraputico Cirrgico Sem tratamento
Figura 3: Tipo de tratamento realizado pelos
indivduos
No presente estudo em relao ao quadro
clnico atual, 1 indivduo apresentou dor e clau-
dicao, 1 indivduo apresentou claudicao so-
mente, 2 indivduos apresentaram apenas dor e
em 3 indivduos no havia a descrio de dor
nem de claudicao. Dos 3 indivduos que apre-
sentaram dor, um referiu-a na face medial do jo-
elho e em dois indivduos na virilha (Figura 4):
ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316.
 Mansera DCL, Gonalves C, Barboza MAI

Sem sintomas A simetria da linha mediana das espinhas

Dor
43% ilacas at o processo coracide esquerdo - direi-
29%
to relacionado com o lado acometido da DLCP,
est descrito na Tabela 3.

Editorial
Tabela 3: linha mediana das espinhas
ilacas at processo coracide esquerdo
direito X lado acometido da DLCP
Lado Mais Mais
Claudicao Alinhadas Total %
acometido larga E larga D
Dor e 14% Esquerdo 1 0 3 4 57%
claudicao
14% Direito 1 1 1 3 43%

Cincias
bsicas
Total 2 1 4 7 100%
Total (%) 29% 14% 57% 100%
Sem sintomas Dor e claudicao
Claudicao Dor
Figura 4: Quadro clnico atual Em 71% dos indivduos a espinha ilaca
oposta ao lado acometido era mais alta, em
29% dos indivduos a espinha ilaca mais alta

Os achados encontrados na avaliao
postural por fotogrametria na vista anterior
foram: quanto aos joelhos foram encontrados
43% em valgo e 57% alinhados (Tabela 1).
Tabela 1: Articulao do Joelho X lado
acometido da DLCP
aplicadas
Cincias
estava no mesmo lado acometido. Dos indiv-
duos que apresentaram alteraes em relao
linha mediana das espinhas ilacas at o
processo coracide, 57% possuem a assimetria
mais larga no lado oposto ao lado acometido
e em 14% dos indivduos a assimetria foi no
mesmo lado acometido. Conclui-se que na vis-

de casos
Estudos
ta anterior a cintura plvica mostrou-se altera-
Lado
Alinhado Valgo Varo Total % da na maioria dos indivduos sempre em pro-
acometido
Esquerdo 2 2 0 4 57% pores maiores ao lado oposto do acometido
Direito 2 1 0 3 43% pela DLCP.
Total 4 3 0 7 100% Na avaliao das espinhas ilacas pstero-
Total (%) 57% 43% 0% 100% superiores (EIPS) em vista posterior, em compa-
rao com o lado acometido da DLCP (Tabela 4),

A simetria das espinhas ilacas relaciona-
das ao lado acometido da DLCP est descrita
na Tabela 2.
de literatura
Revises
notou-se que em 41% dos indivduos foi encon-
trada a EIPS oposta ao lado acometido mais alta,
e em 29% dos indivduos encontrou-se a EIPS
mais alta no mesmo lado acometido.

Tabela 2: Altura das espinhas ilacas X lado Tabela 4: Espinhas ilacas pstero-
para os autores

acometido da DLCP superiores X lado acometido da DLCP

Instrues

Lado Mais Mais Lado Mais Mais

Alinhadas Total % Alinhadas Total %
acometido alta E alta D acometido alta E alta D
Esquerdo 0 1 3 4 57% Esquerdo 1 1 2 4 57%
Direito 0 2 1 3 43% Direito 1 1 1 3 43%
Total 0 3 4 7 100% Total 2 2 3 7 100%
Total (%) 0% 43% 57% 100% Total (%) 29% 29% 43% 100%

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 Recebido em 25 out. 2009 / aprovado em 21 dez. 2009

Tanto a simetria da linha mediana das Tabela 7: Coluna Lombar X lado acometido
da DLCP
EIPS at ngulo inferior da escpula direita/es-
Curva Aumento Retifi
querda em relao ao lado acometido da DLCP Lado
tura da cao da Total %
(Tabela 5), e a linha mediana das EIPS at a base acometido
normal lordose lordose
da espinha da escpula (Tabela 6), mostraram Esquerdo 1 3 0 4 57%
que 57% apresentaram alteraes no lado oposto Direito 2 1 0 3 43%
ao lado acometido da DLCP. Em 43% dos indi- Total 3 4 0 7 100%
vduos houve a alterao no mesmo lado que a Total (%) 43% 57% 0% 100%
DLCP.

Tabela 5: Linha mediana das espinhas Tabela 8: Coluna Torcica X lado acometido
ilacas at ngulo inferior da escpula X da DLCP
lado acometido da DLCP Vista Lateral - Coluna Torcica
Lado Mais Mais Curva Aumento Retifi
Alinhadas Total % Lado
acometido larga E larga D tura da cao da Total %
acometido
Esquerdo 0 2 2 4 57% normal cifose cifose
Direito 0 2 1 3 43% Esquerdo 1 3 0 4 57%
Total 0 4 3 7 100% Direito 2 1 0 3 43%
Total (%) 0% 57% 43% 100% Total 3 4 0 7 100%
Total (%) 43% 57% 0% 100%

Tabela 6: Linha mediana das espinhas

ilacas at a base da espinha da escpula X Tabela 9: Coluna Cervical X lado acometido
lado acometido da DLCP da DLCP
Lado Alinhadas Mais Mais Total % Vista Lateral - Coluna Cervical
acometido alta E alta D
Curva Aumento Retifi Total %
Esquerdo 2 2 0 4 57% Lado
tura da cao da
acometido
Direito 0 2 1 3 43% normal lordose lordose
Total 2 4 1 7 100% Esquerdo 1 3 0 4 57%
Total (%) 29% 57% 14% 100% Direito 2 1 0 3 43%
Total 3 4 0 7 100%
Total (%) 43% 57% 0% 100%
Na vista posterior, 3 dos 4 indivduos com
o lado acometido esquerdo tiveram a espinha querdo acometido. Dos que tiveram o lado di-
ilaca pstero-superior direita mais alta e nos 3 reito acometido, apenas 1 indivduo apresentou
indivduos com o lado direito acometido, obte- aumento da lordose lombar, 1 indivduo com
ve-se 1 mais alto direita, 1 mais alto esquerda aumento da cifose torcica e 1 com aumento da
e 1 alinhado. lordose cervical. (Tabelas 7, 8, 9)
Em relao vista lateral, a avaliao da
coluna lombar (Tabela 7) mostrou um conside-
rvel aumento da lordose em 3 dos 4 indivduos Discusso
com o lado esquerdo acometido, e dos 3 indiv-
duos com o lado direito acometido, apenas 1 in- De acordo com Brech9, a Doena de Legg-
divduo apresentou aumento da lordose. Calv-Perthes (DLCP) foi descoberta em 1910,
Obteve-se o aumento da lordose lombar, quase simultaneamente pelo americano Arthur
aumento da cifose torcica e aumento da lordose Legg, o francs Jacques Calv e o alemo Georg
cervical em 3 dos 4 indivduos com o lado es- Perthes.

314 ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316.


Estudos revelam que a trombofilia heredi-
tria vm sendo sugerida como potencial causa-
dora da DLCP, uma vez que a trombose inco-
mum em crianas, essa se relaciona a uma causa
gentica3.
O tratamento cirrgico o mtodo mais
agressivo de tratar a doena, porm com o mes-
mo objetivo da maioria dos tratamentos conser-
vadores, que a conteno da cabea do fmur
no acetbulo durante o processo de cicatriza-
o10. As cirurgias mais frequentes so a osteoto-
mia de Salter, cujo principal objetivo a melhora
da cobertura acetabular da cabea femoral ex-
trusa; osteotomia proximal varizante do fmur
e a artrodiastase5.
A conteno da cabea femoral pode ser re-
alizada por meio de rteses10. Na DLCP, a rtese
tem como objetivo manter o quadril em abduo
e centralizar a cabea do fmur para diminuir a
deformidade e deix-la mais esfrica 2,4.
Na literatura encontram-se casos no tra-
tados e que obtiveram bons resultados em 60%
deles. Os pacientes que pertencerem classifica-
o de Catteral nos grupos I, II, III, menores de
cinco anos, sem sinal de risco, com cicatrizao
estabilizada, com a cabea do fmur seriamente
achatada, e, nos casos nos quais a abduo seja
limitada para ocorrer uma sublocao, nenhum
tratamento indicado8.
Um dos melhores estudos de aplicao fi-
sioteraputica em pacientes com DLCP, de acor-
do com Guarniero 4, foi o de Carpenter, em 1975,
que descreveu os procedimentos fisioterpicos
que foram utilizados no Hospital Scottish Ride
(Dallas, Texas, EUA), associados com repouso e
trao esqueltica. Neste protocolo incluram-se
exerccios ativo-assistido, ativo e ativo-resistido
em todos os planos, com nfase na extenso,
abduo e rotao interna, para manuteno
do tnus muscular, mobilidade e preveno de
atrofia muscular; exerccios ativos em todos
os membros durante tratamento no tanque de
Hubbard, com gua aquecida, para diminuio
do espasmo e exerccios que ajudam na diminui-
o do tnus muscular; facilitao neuromuscu-
lar proprioceptiva, utilizando padres bilaterais
ConScientiae Sade, 2010;9(2):309-316.
Mansera DCL, Gonalves C, Barboza MAI
e recprocos e a crioterapia para reduo de es-
pasmos musculares antes de realizar os exerc-
cios, quando necessrio.
Uma forma de avaliao de possveis se-
Editorial
quelas atravs de uma avaliao postural do
paciente aps o trmino da doena. A avaliao
postural de fundamental importncia para
planejar o tratamento fisioteraputico e acompa-
nhar a evoluo e os resultados14.
Cincias
Concluso
bsicas
Foi observada presena de alteraes pos-
turais em indivduos que apresentaram a DLCP,
com o valgismo de joelho, uma caracterstica co-
mum maioria deles. Algumas alteraes esto
relacionadas com o lado acometido da doena.
aplicadas
Cincias
Na cintura plvica, a elevao das espinhas il-
acas ntero-superiores e pstero-superiores es-
to em oposio ao lado acometido pela doen-
a. Obteve-se o aumento da lordose lombar, da
cifose torcica e da lordose cervical na maioria
dos indivduos com o lado esquerdo acometido,
comprovando assim que, relacionando o lado
de casos
Estudos
acometido pela doena com as possveis altera-
es posturais da coluna, ocorreram mais em in-
divduos com o lado esquerdo acometido.
Para tanto, mais estudos so necessrios
para obter melhores resultados quanto avalia-
o postural em indivduos que tiveram a DLCP.
de literatura
Revises
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