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Actualizacin de la etiologa, clnica y tratamiento | 09 ABR 17

Trombocitopenia
Puede estar ocasionada por muchas causas incluyendo las enfermedades de la mdula sea que tienen una
produccin reducida de plaquetas y aumento de su destruccin
Autor:NicholaCooper,DeeptiRadiaFuente:Medicine9demarzo2017Thrombocytopenia

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Introduccin

Lasplaquetas(trombocitos)sonclulascirculantesnonucleadasproducidasporlosmegacariocitosytienenunavida
tilde7a10das.Latrombopoyetina,producidaprincipalmenteenelhgado,eselprincipalreguladordelaproduccin
deplaquetas.Todavanoestclaroquesloqueregulalaliberacindetrombopoyetinayporlotantolaproduccinde
plaquetas,aunquelarespuestaalainfeccinpuededesempearunpapel,yelreconocimientodelasplaquetasviejas
porelreceptorAshwelleMorellenelhgadoesprobablequeseaimportante.Elrecuentonormaldeplaquetasesde150
a400109/l.Latrombocitopenia(nmerodeplaquetasbajo)puedesurgircomoresultadodemltiplescondiciones,las
quesepuedendividiren4categorasrelacionadasconelmecanismo:

Reduccinenlaproduccindeplaquetas(esdecir,insuficienciadelamdula).

Aumentodelconsumo/destruccindelasplaquetas(reduccindelavidatilplaquetaria).

Distribucinanormaldelasplaquetas(porej.,esplenomegalia).

Prdidapordilucin.

Puntosclave

Lasplaquetassonproducidasporlosmegacariocitosenlamdula
sea.

Latrombopoyetinaesunreguladorimportantedelaproduccinde
plaquetas.

Latrombocitopeniapuedeestarocasionadapormuchascausas
incluyendolasenfermedadesdelamdulaseaquetienenuna
produccinreducidadeplaquetasyaumentodesudestruccin.

Enlatrombocitopeniainmunolgica,losanticuerposylasclulasT
citotxicascausanladestruccinautoinmunedelasplaquetas.

Eltratamientodelatrombocitopeniainmunolgicaincluyela
inmunosupresinconcorticosteroides,micofenolatomofetiloy
rituximaby,laestimulacindesuproduccinconromiplostimay
eltrombopag

Esimportanteidentificarlacausasubyacenteparadecidireltratamientoadecuado.

Causasdetrombocitopenia

Menorproduccindeplaquetas

Desarrolloanormaldelosmegacariocitos.
MutacincongnitadelreceptordetrombopoyetinacMPL.
SndromedeMayHegglin.
SndromedeWiskottAldrich.
Medicamentos,productosqumicoseinfeccionesvirales

Insuficienciageneralizadadelamdulasea

Malignidadhematolgicaleucemia,anemiaaplsica,mieloma,
mielodisplasia,mielofibrosis.
Secundariaafrmacoscitotxicosyradioterapia.
InfeccionesVIH,citomegalovirus,hepatitisByC.
Excesodealcohol.Anemiamegaloblstica.

Aumentodelconsumodeplaquetas
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 Aumentodelconsumodeplaquetas

Inmunolgico

Idioptica/autoinmuneprimaria(trombocitopeniainmunolgica).
Secundarialupuseritematososistmico,leucemialinfocticacrnica,
linfoma.
Infecciones:VIH,hepatitisByC,malaria.
Inducidaporfrmacos,porej.,rifampicina,penicilinas,sulfonamidas,
heparina,quinina.
Prpuraposttransfusin.
Prpuratrombocitopnicatrombtica.Hemlisisintravascular
diseminada

Distribucinanormaldeplaquetas

Esplenomegalia(hastaunterciodelaproduccinplaquetariadela
mdulaseapuedequedaratrapadoenelbazonormalenuntiempo
dado,aumentandosilaesplenomegaliaesmasiva)

Dudosa

Transfusinmasivadesangre

Trombocitopeniainmune(TPI)

LaTPIprimariaesuntrastornoinmuneadquiridodefinidacomounatrombocitopeniaaislada(todoslosdems
parmetrossanguneossonnormales),conunrecuentoplaquetario<100109/l.Laincidenciaesdeaproximadamente
1/10.000habitantes,yocurreporigualenambossexoshastalaterceraycuartadcadadelavida,apartirdelascuales
laincidenciaesligeramentemayorenlasmujeres.LaTPIpuedeocurriracualquieredad,peroelpronsticoesdiferente
enlosniosylosadultos.

LaITPseclasificaen3etapas:recindiagnosticada(03meses)persistente(312meses)ycrnica(>12meses).
Aproximadamenteel30%delosadultosyel80%delosniosexperimentanlaremisinenelprimeraodel
diagnstico,conunaproporcinderemisinmuchomstardadespusdeldiagnstico.LacausadelaTPIse
desconoce,aunquepuedeserprecedidaporunainfeccinolavacunacin.

LapatologadelaTPIescomplejaeimplicatantolaparticipacindeanticuerposcomolaenfermedadmediadapor
clulasT.Losanticuerposantiplaquetariosestndirigidoscontralasplaquetasylosmegacariocitos.Lasplaquetas
cubiertasporanticuerpossedestruyen,yaseaporlosmacrfagosenelbazo,yavecesenelhgado,oporlalisis
plaquetariadirecta.Losanticuerpostambinsedirigenalosmegacariocitosypuedenreducirlaproduccinde
plaquetas.

LasclulasTreguladorassereducenenlospacientesconTPI,yHaytendenciahacialosfenotiposautoinmunesT
helper1y17.LasclulasTcitotxicastambinlisandirectamentelasplaquetas,yposiblementelosmegacariocitos,
aunquesupapelenlamdulaseanoestclaro.

Sntomasysignos

Lamayoradelospacientescontrombocitopeniasonasintomticosyelrecuentobajodeplaquetassueleserun
hallazgoincidental.Solounapartedelospacientespresentasntomasdesangrado,desdepetequias(puntosrojos
pequeos)enlapiel,hastamoretonesy,conmayorgravedad,hemorragiaenlamucosaoraldesdelanariz,oenlaorina
olasheces.Muyraramente,lospacientesdesarrollanhemorragiaintracraneana,queenel25%deloscasosesfatal.
Losriesgosdesangradoaumentanconlaedad.Elrecuentodeplaquetasenlapresentacintieneciertarelacinconla
gravedaddelaenfermedad.EnlaTPI,lahistoriaclnicacompletaylasemiologasonmuyimportantesparadescartar
otrascausasdetrombocitopeniayevaluarelgradodesangradoylosriesgos.

Investigaciones

LaTPIesundiagnsticodeexclusindeotrascausasdetrombocitopenia.Elhemogramacompletoporlogeneral
muestratrombocitopenia.EncasosdehemorragiasignificativaasociadaalaTPI,laconcentracindehemoglobina
puedeserbajayeltamaodeloseritrocitosanormal,conmicrocitosis(siescrnica)omacrocitosis(siesaguda).El
frotissanguneoesmuyimportantepuesmuestralareduccindelnmerodeplaquetas,ascomoocasionalmente
plaquetasdetamaogrande.

Eltamaodelasplaquetastambinesimportanteparaeldiagnstico.Lapresenciadeplaquetasuniformemente
agrandadaspuededeberseacausashereditarias,comoelsndromedeBernardSoulier.Lasplaquetasmuypequeas
enlosniosvarones(especialmenteasociadasaeczema)puedeindicarelsndromedeWiskottAldricho
trombocitopeniarayadaenX.Encontraste,lospacientesconTPItienenplaquetasgrandesypequeas.

Hayanomalasadicionalesenlamorfologadelosglbulosrojos(conlapresenciadefragmentosdeglbulosrojos)que
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puedensugerirundiagnsticoalternativo,comolaprpuratrombocitopnicatrombtica(PTT)olahemlisis
Hayanomalasadicionalesenlamorfologadelosglbulosrojos(conlapresenciadefragmentosdeglbulosrojos)que
puedensugerirundiagnsticoalternativo,comolaprpuratrombocitopnicatrombtica(PTT)olahemlisis
intravasculardiseminada.Otracausadetrombocitopeniaaisladaeslaseudotrombocitopenia,unartificiodelcido
etilendiaminotetraactico(EDTA)quepuedeserexcluidoporlacomprobacindelaacumulacindeplaquetasenel
frotissanguneo.

ElexamendelamdulaseageneralmentenosellevaacabocomounaInvestigacindeprimeralneaenadultos,pero
slahistoriayelexamenclnicohacensospecharlaTPI.Sinembargo,estindicadasielpacientecondiagnsticode
TPInorespondealtratamientodeprimeralneaosisesospechauntrastornosubyacente.Enlosnios,sinohay
resolucinclnicaoseconsiderahacereltratamiento,sepuederealizarunabiopsiadelamdulaseabajoanestesia
generalparaexcluirotrotrastorno.LaevaluacinmorfolgicadelamdulaseaenlaTPIdemuestraunaumentodel
nmerodemegacariocitosolapredominanciademegacariocitospequeos,menosmaduros.

Otrosexmenesdesangredebenincluir:laserologaparaHelicobacterpylori,elvirusVIH/hepatitisB/hepatitisC,con
consentimiento,lapruebadeCoombsydeautoanticuerposcomunes,inmunoglobulinasysubgruposdelinfocitospara
descartarlainmunodeficiencia(aunquerara,laTPIsepresentaenhastaenel20%delospacientescon
inmunodeficienciavariablecomn),pruebasdelafuncintiroidea,renalyhepticay,laecografaabdominalparabuscar
anomalashepticasoesplenomegalia(quenoseencuentranenlaTPI).LosanlisisparaelanticuerpoIgGasociadoa
lasplaquetasnosehacenderutinayaquenosonespecficos.Sinembargo,unresultadopositivopuedesertilenlos
pacientesconenfermedadrefractaria.

Investigacionesenpacientescontrombocitopenia

Hemogramacompleto,recuentodereticulocitosyfrotissanguneo.
Perfilrenal,hepticoyseo.
Inmunoglobulinas.
Frmulaleucocitaria.
Deteccindeanticuerposantifosfolpidos.
Anticuerpoanticardiolipina.
ANA+/ADNdedoblehebrayENA.
Pruebasdelafuncintiroidea.
HepatitisB.
HepatitisC.
VIH.
PruebadeantgenodeH.pylori.
Ecografadeabdomen(enfermedadheptica,esplenomegalia).

Investigacionesquepuedensertilesenpacientesconenfermedadcrnica,atpicao
fractaria

Examendelamdulasea.
Anticuerposantiplaquetarios.
PCRdeCytomegalovirus(sangreyorina).
PCRdelvirusEpsteinBarr.
Cribadogenticoparalascausasdetrombocitopenia.
Trombopoyetina.

_______________________________________________________________________

ANA,anticuerpoantinuclearENA,antgenonuclearextrablePCR,reaccinencadenadela
polimerasa.

Tratamiento

LadecisindetrataraunpacienteadultoconTPIdependedesuestadoclnico,laevidenciadesangrado,lapresencia
decomorbilidadesyelbeneficiodeltratamiento,habiendocomparadoelriesgodesangradoconlospotenciales
efectosadversosdeltratamiento.ElrecuentodeplaquetasdebeserInterpretadodentrodelcontextoclnico.Los
pacientesconunrecuento>30109/lraramentenecesitantratamientoamenosqueexistaunaumentodelriesgode
sangrado(porej.,tratamientoanticoagulante)osometerseaciruga.

Laprincipalpreocupacinenlospacientestrombocitopnicoseslamuerteporhemorragia.Losdatosdelestudiode
casomuestranqueesteriesgoespequeo,peroaumentaconlaedad.Generalmente,losadultosconunrecuentode
plaquetas<10109/lrutinariamenterecibentratamiento.Losadultosconrecuentodeplaquetasentre10109/ly30
109/lsetratanenfuncindesuedad,factoresderiesgohemorrgicosyfactoresderiesgodelestilodevida.Otro
sntomahabitualdelaTPIeslafatiga,lacualppuedeserunaraznparatratar.

LosniosconTPIsolosontratadossisonsintomticos.LospacientesconanticuerposantiH.pyloripositivosdeben
recibirtratamientodeerradicacin,ylospacientesconhepatitisB,CoVIHdebensertratadosenconsecuencia.

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Eltratamientodeprimeralneaesconcorticosteroides(prednisolona,dexametasona,metilprednisolona)o
inmunoglobulinaintravenosa(IgIV).Eltratamientodesegundalneaesconinmunosupresorescomoelmicofenolato
mofetil(MMF),laazatioprinaoelrituximabo,losagonistasdelreceptordetrombopoyetinaeltrombopagoromiplostim.
Estossonagentesnuevosqueestimulanlaproduccindeplaquetasenlamdulaseayevitanelsistemainmunolgico.
TienenlicenciaparasuusoenpacientesconTPIcrnicaysonmuybuenosagentesdeahorrodecorticosteroidese
inmunosupresores.Hastaahoratienenunmuybuenperfildeseguridad.

Aunqueescontrarioaloesperado,lospacientesconTPItienenmayorriesgodetrombosis.Aunquehastaahorahay
pocosdatos,eleltrombopagylaromiplostimapuedenaumentaresteriesgo,porloqueestosagentesdebenutilizarse
conprecaucinenlospacientesconotrosfactoresderiesgodetrombosisy/oquesufrenenfermedadcardiaca

Eltratamientoestndardesegundalneasolaserlaesplenectoma,perohoyendaseutilizamuyraramente,yest
restringidaalospacientesquesuspenderanotrosagentesosonrefractariosaltratamiento.Antesdeconsiderarla
esplenectoma,serealizaunescaneodeladestruccindeplaquetasparaversisonpredominantementeeliminadaspor
elbazo(encuyocasolastasasderespuestasonaproximadamentedel90%)otambinporelhgado(lastasasde
respuestasonaproximadamente40%,encuyocasolaesplenectomaestcontraindicada).

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MartaPapponetti

Referencias bibliogrficas
Referencias bibliogrficas

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