Absceso pulmonar: Coleccin supurada consiguiente a la necrosis
de parnquima pulmonar, lo que permite la evacuacin del material purulento y formacin de una cavidad paredes propias y nivel hidroaereo. Debe ser nica y de dimetro mayor a 2 cm. Neumona necrosante: neumona supurativa caracterizada por mltiples reas de necrosis y cavitacin, todas de pequeo tamao. Etiologa Clara relacin con microorganismos que colonizan orofaringe y son capaces de producir necrosis tisular. Si son de la comunidad y sin factores de riesgo para colonizacin de BGN, predominan los anaerobios. Mas frecuentes: Peptoestreptococcus spp, P.melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp y Bacteroides spp. Tambin se pueden encontrar cocos grampositivos como S. pneumoniae y S. aureus. Si se ha adquirido en hospital, considerar posibles cambios en flora orofaringea, con predominio de BGN aerobios, como K. pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, E. coli, entre otros. Considerar tambin como etiologa a los hongos y la tuberculosis. Patogenia Se puede explicarse por 3 mecanismos:
Aspiracion masiva de contenido orofaringeo, se ve en caso de
perdida del reflejo gltico por disminucin del nivel de conciencia, defectos de la deglucin o disfuncin esofagogastrica. Microaspiraciones fisiolgicas nocturnas, se ve en pacientes que sufren enfermedad periodontal. (aumento densidad bacteriana). Microaspiraciones fisiolgicas se ve en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, que disminuye el potencial de oxidorreduccion tisular. En todos los casos se forma una zona de neumonitis, sobre todo en segmento apical de lbulos inferiores o en los segmentos posteriores de lobulos superiores. Esta lesin puede extenderse hacia pex y el hilio. Si durante este periodo no se trata, se puede formar absceso (se comunica con un bronquio) o neumona necrozante. Ambos tipos de lesiones pueden extenderse hacia espacio pleural y formar empiema. Factores de riesgo para formacin de abscesos pulmonares: Aspiracion masiva de contenido orofaringeo y/o gstrico: Perdida del estado de conciencia, alteracin del funcionamiento de cuerdas vocales, instrumentacin via area superior. Enfermedad periodontal Enfermedad pulmonar subyacente: Neoplasia broncopulmonar, obstruccin bronquial, infarto pulmonar, neumona previa, quistes broncogenos y bullas. Cuadro clnico Variado. La mayora empieza de forma aguda con fiebre elevada, escalofros y sudoracin. Puede haber dolor pleurtico. 30% aprox es de curso solapado con febrcula y tos escasamente productiva. Tras 1 2 sem, aparece la necrosis y la formacin de uno o ms abscesos con o sin niveles hidroaereos. Tras la cavitacin, 50% presenta expectoracin ftida y abundante, que puede o no estar precedida por vmica. Si no se trata, enfermo se mantiene febril y con sndrome toxico. En el examen fsico destaca inicialmente signos de consolidacin pulmonar. Si hay compromiso pleural puede escucharse soplo de tipo pleural. Cuando el absceso se abre hacia bronquio, desaparecen o disminuyen signos de consolidacin. Si es de larga data se ve acropaquia. Hemograma se puede ver leucocitosis con desviacin a la izquierda, y en algunos casos anemia. Dentro de la evolucin clnica del absceso pulmonar se ve:
Extensin a pleura con formacin de empiema.
Diseminacin broncogena por rotura del absceso, con invasin bilateral e insuficiencia respiratoria grave. Metstasis spticas cerebrales.
En caso de la neumona necrotizante el curso clnico es tormentoso y el
pronstico es grave. Es de extensin rpida con destruccin de parnquima, paciente febril, leucocitosis, expectoracin ptrida y empiema. Mortalidad del 20%. Diagnostico Ante la sospecha se deben evaluar los factores de riesgo y solicitar radiografa de trax. Cuando esta ltima no demuestra el absceso o la neumona necrotizante, y sigue la sospecha se debe solicitar TC de trax. Para obtener diagnostico etiolgico se deben utilizar tcnicas invasivas para evitar cavidad orofaringea, como la puncin aspirativa o tcnicas broncoscopicas. Estas tcnicas solo estn indicadas en caso de mala respuesta a tratamiento emprico. (NO utilizar cultivo de esputo ni hemocultivos). En caso de empiema debe efectuarse toracocentesis con cultivo de lquido pleural. Tratamiento Tratamiento de eleccin: Amoxicilina/ cido clavulanico 2 g c/8 hrs ev o clindamicina 600 mg c/6 hrs ev por 2 3 semanas y luego se pasa a via oral. Opciones: Penicilina G sdica 2 4 millones de unidades c/4 hrs ev (bacteroides resistentes), ampicilina-sulbactam, piperacilina con tazobactam, ertapenem, imipenem, meropenem, moxifloxacino. En caso de que sea asociado a atencin en salud, se debe utilizar los ATB indicados en neumona asociada a la atencin de salud, pero con la atencin de cubrir anaerobios. En caso de mala evolucin clnica, a pesar de tratamiento antibitico enrgico se puede colocar un drenaje percutneo del absceso. Si existe empiema (pus franco o cultivo + de lquido pleural) o pH inferior a 7,2, se debe colocar sin demora un drenaje pleural. En ocasiones se debe repetir el drenaje o incluso instilar agentes fibrinoliticos por el drenaje o aseo quirrgico de la cavidad pleural.