GUA DE ESTUDIO

DE DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL

(en 9 das)

Digestivo y Ciruga General representa la asignatura terica ms extensa para la pre-

paracin del examen MIR, siendo los ltimos aos ms preguntada incluso que Estadstica
y Epidemiologa. A pesar de la extensin del Manual, tiene ventajas indudables, como la
casi innecesaria utilizacin de recursos mnemotcnicos y la escasa lista farmacolgica. Un
estudio sistematizado, ordenado e integral de la misma nos dan el dominio necesario para
hacer frente al grueso de las preguntas, que adems suelen merodear por ciertos temas
que son los ms importantes y rentables, y que suelen ser preguntados de forma similar.

Olvida la separacin de semanas en Digestivo y en Ciruga general y estudia los temas

como aqu te decimos, ya que la mayora de temas tocan ambos aspectos y debes lograr
una visin amplia e integrada de cada tema y de toda la asignatura.

Debes considerar menos importantes la mayora de los temas a partir del 47 ya que son
menos preguntados, menos rentables de estudiar y en los que te debers basar en los Des-
gloses an ms que en el resto de temas.

Mucho nimo con esta mega-asignatura, con sistemtica y da a da te hars con ella.

DA 1
TEMAS 7-12: PATOLOGA GSTRICA

Es con diferencia el conjunto de temas ms preguntado de toda la asignatura, con algo

ms de 60 preguntas en total en los ltimos 10 aos!!. No todos los temas de este grupo
tienen la misma importancia, por lo que no merecen todos el mismo tiempo de estudio y
dedicacin. Dentro de cada uno hay que puntualizar ciertos aspectos, como leers a con-
tinuacin.

BLOQUE 1:

Tema 7: Regulacin de la secrecin cida y pepsinas

Es un tema corto y secundario en cuanto a preguntas directas acerca de la fisiologa

de la secrecin gstrica; pero es interesante que conozcas sobre todo la regulacin de la
secrecin cida (el apartado ms importante del captulo es el 7.1), para luego entender
bien la fisiopatologa de la lcera pptica (que es el tema ms preguntado de la patologa
gstrica).

Es por tanto un tema menos importante que los prximos a estudiar pero, como siempre,
estudiar primero la fisiologa te ayudar a entender mejor la patologa. Lelo, raznalo y
pasa al siguiente tema.

1
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Tema 8: Infeccin por Helicobacter pylori

Tampoco es un tema largo de estudiar, pero s clave de cara al MIR. Adems, como el
anterior, te servir para comprender mejor la etiopatogenia y el manejo diagnstico y te-
raputico de la enfermedad ulcerosa!!! (adems de que vas a ver que va a aparecer en
todos los temas de patologa gstrica por uno u otro motivo!!). As que presta atencin!!.

Si bien han preguntado desde aspectos microbiolgicos hasta epidemiolgicos referen-

tes a esta bacteria, sin duda su aspecto ms importante es como factor etiopatognico en
la patologa gastroduodenal (fjate en los diferentes cuadros clnicos que puede ocasionar:
apartado 8.3 y tabla 5), no solo en la lcera pptica, sino tambin en la gastritis, dispepsia,
carcinoma, y linfoma.

Debes manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 8.4 y tabla 6), con la rentabilidad
de cada una de ellas, las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.5), el control de
la erradicacin, y el seguimiento post-erradicacin segn se trate de una lcera gstrica o
duodenal. Novedad!!!, que apareci en una de las preguntas del MIR 07-08: se est viendo
que ante el fracaso de un primer tratamiento con triple terapia OCA (omeprazol, claritromi-
cina, amoxicilina), es efectivo sustituir la claritromicina por levofloxacino!!!.

Tema 9: Gastritis aguda y crnica. Formas especiales

El apartado ms preguntado es el 9.2: Gastritis crnicas. Hay que conocer las diferencias
entre las gastritis tipo A (autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa e
hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B (asociada a H.Pylori, afecta ms al antro
y por igual a todas las clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal o baja a pesar
de hipoclorhidria), as como las principales formas de presentacin clnico-radiolgicas de
la enfermedad de Mntrier (apartado 9.3, lo siguiente ms preguntado del tema. En reali-
dad no es una gastritis porque no hay infiltrado inflamatorio en la pared).

Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecre-
cin de cido, asociada a hipertensin intracraneal (HTIC). En neurologa te encontrars la
trada de Cushing, tambin asociada a HTIC = bradicardia, bradipnea e HTA), que es ms
probable que te la pregunten en simulacros que en el MIR pero as ya la conoces). Y no
olvides que en las gastritis por agentes corrosivos slo se pueden intentar diluir los cidos
(como intentes diluir la leja dejars la pared del estmago bien bien limpita.. sin rastro de
mucosa!!. Y no queremos eso), y NUNCA deben neutralizarse ni los cidos ni las bases!!.

BLOQUE 2:

Tema 10: lcera pptica y por AINEs

Este es el tema ms importante dentro de la patologa gstrica, por lo que debers utilizar
para estudiarlo este bloque y parte del siguiente. Lo ms importante es el esquema diagns-
tico-teraputico. Hay que conocer los diferentes enfoques segn se trate de una:

- lcera duodenal (apartado 10.2): asociada con tanta frecuencia a H.pylori que si te pre-
guntaran la actitud ms eficiente (este tipo de preguntas son ms bien de planificacin y
gestin) ante su sospecha directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la
bomba de protones (IBP) hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradi-
cador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser an ms eficientes y ahorrarnos los test de
confirmacin de erradicacin, asumimos que se ha erradicado salvo: sntomas persisten-
tes o que se trate de lcera complicada al diagnstico (MIR 98-99, 41; MIR 97-98, 241).

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- lcera gstrica (apartado 10.3): de tres tipos, las de tipo II y III ms parecidas a las duode-
nales tanto en su etiopatogenia como en su manejo. Imprescindible de recordar: biopsiar
SIEMPRE las lceras gstricas!!!!, incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia, por-
que los cnceres gstricos pueden ser feos slo por el hecho de estar ulcerados).

El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo dentro del apar-
tado 10.2, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos); y la quirrgica.

No dominars este tema si no conoces bien las complicaciones de las lceras ppticas
(apartado 10.1 y tabla 7) y su manejo (tambin tabla 8). Recuerda que las lceras duo-
denales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las
duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica,
la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal!!. Para
contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opcin teraputica segn
la clnica presentada y el carcter urgente o no de la intervencin.

Para estudiar las complicaciones de la ciruga (apartado 10.5) puedes hacerte un cua-
dro donde se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est
asociada. Es importante que sepas cmo diferenciar las distintas causas de lcera recurren-
te tras ciruga (tabla 9), entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison, que estudiars
dentro de poco.

chale un vistazo a los apartados 10.6 (lceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos
factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin de gastroproteccin, mejor con IBPs;
recuerda que el tratamiento con corticoides por s solos no precisan gastroproteccin. Slo
se necesita si se estn tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10.7 (dispepsia), no tan pregun-
tados, pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de
nuevo en prximas vueltas

Tema 11: Sndrome de Zollinger-Ellison

Tema cortito y de poca importancia, que ya conoces del diagnstico diferencial de

lceras recurrentes tras ciruga!!. La sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes,
mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaa-
das muchas veces de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyec-
cin de secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta!.

Tema 12: Tumores gstricos

- Adenocarcinoma gstrico (apartado 12.2): Estudia los factores de riesgo, trastornos pre-
cursores, diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer:

o el proximal: est asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y

tiene peor pronstico que el distal.

o dentro de los distales (cuya incidencia est disminuyendo):

el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en mayores

de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas
en LOEs.
el difuso es de peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis
A, grupo sanguneo A, produce linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza
dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa del hgado.

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Ten claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de re-
seccin: tabla 22).

- Linfoma no Hodgkin gstrico (apartado 12.3): recuerda que el linfoma MALT gstrico de
bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pylori!.

DIA 2

BLOQUE 3:

TEMAS 1-6: PATOLOGA ESOFGICA

En conjunto, es el tercer grupo de temas ms preguntado en el MIR en los ltimos diez

aos, pero al igual que ocurra con la patologa gstrica, la patologa esofgica se reparte
en varios temas, debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirn resolver el mayor
nmero de preguntas, para dedicarles ms tiempo y ganas.

Tema 1: Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo

Es un tema totalmente secundario en cuanto a nmero de preguntas referentes a l

de forma directa, pero cuyos conceptos es necesario que comprendas para el estudio de
los siguientes captulos. Haz hincapi en el concepto de disfagia lusoria (igual que los luso-
trpicos negativos en cardiologa dificultaban la relajacin del msculo cardiaco durante
la distole, los vasos aberrantes en este caso impiden la relajacin del esfago para dejar
pasar el bolo... provocando disfagia!!).

Tema 2: Disfagia

Menos importante que el tema 3, pero letelo antes porque te ayudar a entenderlo, ya
que los trastornos motores son parte del diagnstico diferencial de la disfagia. Es muy til la
figura 2!! Vuelve a ella al estudiar el tema 3.

A partir de datos del caso clnico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia
orofarngea o esofgica y si se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos
como para lquidos en la manometra) o mecnico (en un principio disfagia slo para sli-
dos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir el paso
de lquidos!!. Se debe hacer endoscopia).

Tema 3: Trastornos motores del esfago

Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se com-

paren las tres patologas ms importantes segn el comportamiento manomtrico (tabla 1)
del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo esofgico:

- Acalasia (apartado 3.3): la ms preguntada, no relajacin del EEI, aumento de su tono

basal y ondas de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparicin SLO con alimentos.
Fjate tambin en su tratamiento!!: dilatacin con baln, miotoma de Heller + ciruga
antirreflujo (la opcin ms efectiva!, especialmente en jvenes [MIR 08-09, 2]) o antago-
nistas del calcio + nitritos.

- Espasmo esofgico difuso (apartado 3.4): ondas de gran amplitud aberrantes, NO pro-
pulsivas, de aparicin incluso sin alimentos!!. Parece el dolor de una angina o de un infar-
to de miocardio!!.

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- Esclerodermia (apartado 3.5): tono basal del EEI disminuido + disminucin de amplitud de
ondas del tercio inferior del esfago.

BLOQUE 4:

Tema 4: Enfermedades inflamatorias del esfago

Es el tema ms importante de este grupo (puedes emplear tambin tiempo del prximo blo-
que para estudiarlo). El apartado ms preguntado y que sin duda debes dominar es el 4.1:

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE): Recuerda que el diagnstico lo da la clni-

ca (pirosis)!!. Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los anti
histamnicos H2 slo se usan en la patologa gstrica ulcerosa!). Si provoca disfagia o tiene
repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida de peso, anemia.entonces se
considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria (si no se visualizan
signos de esofagitis).

Se ha hecho mucho hincapi en las ltimas convocatorias en las complicaciones y sobre

todo, en el esfago de Barrett (incluyendo el ltimo exmen [MIR 08-09, 1]: recuerda que
con la ciruga antirreflujo la displasia de bajo grado desaparece hasta en un 70% de casos,
pero la metaplasia no suele desaparecer). Debes manejar perfectamente las diferentes
actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la me-
taplasia (figura 7): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se
encuentra es severa y se confirma por dos patlogos!!!!

Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis)
slo pueden diluirse los cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de trax,
pero que de hacerse endoscopia, sta debe hacerse dentro de las primeras 24h!! porque
ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo.

Tema 5: Otros trastornos esofgicos

Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologas que deben sonarte pero
no quitarte el sueo. El apartado ms importante es el 5.1: Membranas y anillos, fjate en el
sndrome de Plummer-Vinson y su asociacin con el cncer de esfago.

De los divertculos esofgicos (apartado 5.2) el ms importante es el de Zenker (figura 10)

y de las hernias de hiato (apartado 5.3 y figura 11) tienes que manejar sobre todo las mani-
festaciones clnicas y las complicaciones. La rotura de esfago (apartado 5.4) merece una
lectura rpida (causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital!!).

Tema 6: Tumores esofgicos

El cncer de esfago ha perdido importancia en el MIR, aunque conviene que repases la

clnica, el diagnstico, y el tratamiento del carcinoma epidermoide (apartado 6.2). El ade-
nocarcinoma de esfago (apartado 6.3) est estrechamente asociado con el esfago de
Barrett (que ya has estudiado). Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificacin y
para ver si existe infiltracin o no de estructuras vecinas y para visualizar siempre el fundus!!.

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DIA 3

TEMAS 30-43: PATOLOGA HEPTICA

Grupo de temas extenssimo e importantsimo; agrupa muchos temas variados pero con
un denominador comn: la afectacin del hgado. Comienza con un tema de generalida-
des muy importante y sigue con las diferentes patologas que afectan al hepatocito (ojo
con las hepatitis vricas!!), continundose con el fin comn a muchas de ellas, la cirrosis (ojo
con las complicaciones de la cirrosis!!). Pasando por la patologa tumoral, los temas pasan
a tratar sobre la cara biliar del hgado estudiando las colestasis y las enfermedades de la
va biliar.

Muy extenso decimos, pero no debes desanimarte ya que dispones de bastante tiem-
po para estudiarte este importante bloque en el que vers que, a medida que estudias
los diversos temas, vas adquiriendo una visin general de la compleja patologa heptica
que logra crearte una sensacin de satisfaccin ya que te va a permitir contestar muchas
preguntas en el MIR. Intenta seguir las recomendaciones que te indicamos ya que te per-
mitirn aprovechar al mximo tanto tu valioso tiempo como tu valioso esfuerzo; los temas
que no puedes dejar de dominar son las hepatitis vricas, las complicaciones de la cirrosis y
el hepatocarcinoma.

BLOQUE 5:

Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

Tema poco preguntado de forma directa y, por tanto, poco presente en las Conclusio-
nes pero en realidad este tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, pue-
de ayudarte a fijar ciertos conceptos bsicos. Basndote en una lectura en profundidad,
estudia las pruebas de funcin heptica (sobre todo la interpretacin de las transaminasas,
y recuerda que no tienen una correlacin absoluta con el grado de lesin heptica!! [MIR
08-09, 12]), as como el estudio del paciente con colestasis (chale un vistazo a la figura de
la pgina 314).

Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

Tema complicado y, ciertamente, poco importante de cara al MIR. Cntrate en el Sn-

drome de Gilbert (no olvides los Desgloses!!) y, si te sobra tiempo, mira tambin el Crigler-
Najar, el Dubin-Johnson y el Rotor.

Tema 32: Hepatitis vricas

Uno de los clsicos del MIR. No te desalientes al observar la extensin del tema, te hars
con l (utiliza la mayor parte del tiempo de este bloque y del siguiente). Una lectura intere-
sada del primer apartado te har aprender conceptos generales y comunes de todas las
hepatitis.

Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al meca-
nismo de transmisin y las profilaxis, son muy relevantes de cara al MIR por lo que no debes
dejarlos de lado (tal vez est bien leerse el captulo correspondiente del Manual de Medi-
cina Preventiva). Sin embargo, no es recomendable perder tiempo memorizando datos
virolgicos y genticos.

Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (preprate un buen algoritmo teraputico

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con las distintas alternativas de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta [MIR
08-09, 11], ), tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que
debes dominar perfectamente. Debes saber el significado de los diferentes antgenos y anti-
cuerpos (AgHBs: presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicacin), incluyendo las varian-
tes precore y de escape. Una tabla como sta, puede considerarse casi fundamental,
as como resolver preguntas y ms preguntas del Desglose.

HBs-Ag HBs-Ac HBc-Ac HBe-Ag HBe-Ac DNA-VHB
Hepatitis B aguda + - Ig M + - +
Hepatitis B pasada - + IgG - + -
Vacunado de VHB - + - - - -
Hepatitis B crnica + - IgG - + -
no replicativa
Hepatitis B crnica + - IgG + - +
replicativa
Cepa precore + - Ig M/Ig G - +/- +
Cepa de escape + + Ig M/Ig G +/- +/- +/-

BLOQUE 6:

Termina de estudiar las hepatitis vricas

Tema 33: Frmacos e hgado

En este tema hay que estudiarse bastantes cosas pero no debes estudirtelo entero (pese
a no ser muy largo), pues puedes perder la cabeza y, con ella, tu tiempo y esfuerzo. La for-
ma ms rentable de afrontarlo es seguir estas indicaciones.

Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3: cen-

trolobulillar, antdoto: N-acetilcistena, clnica: fase oligosintomtica seguida de fase asinto-
mtica y tras 3-4 das: necrosis heptica masiva). Para el resto, basta con que te hagas una
lista donde agrupes frmacos segn la manifestacin heptica que produzca: esteatosis
microvesicular (cido valproico), esteatosis no alcohlica (amiodarona, esteroides), hepati-
tis aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromici-
na) y alergia (fenitona). Tal vez merezca la pena que te detengas un poco ms en la fibrosis
por metotrexato.

DIA 4

BLOQUE 7:

Tema 34: Hepatitis crnica

Para estudiar este corto tema, basta con que repases la clasificacin anatomopatolgi-
ca (intenta retener el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica acti-
va) y, de las hepatitis autoinmunes, la serologa (tipo 1 y ANA+AML; tipo 2 y anti-LKM 1).

Tema 35: Hepatopata alcohlica

Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros

sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de

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hgado graso. La anatoma patolgica tiene cierta relevancia. Tambin es esperable que
en la bioqumica especifiquen que GOT/GPT = o >2, dato crucial para resolver estas pregun-
tas en los Desgloses, como puedes observar.

Tema 36: Cirrosis

Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus Complicaciones. Qu-
date con la clnica, la definicin anatomopatolgica de cirrosis y sus 2 principales causas;
recuerda que el diagnstico de cirrosis SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente
est compensado no tiene porqu presentar sintomatologa alguna. Debes conocer la cla-
sificacin de Child-Pugh, al menos conocer qu parmetros mide (regla mnemotcnica de
BATEA: Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia) y, si puedes,
trata de aprender ms o menos la gradacin de modo que pudieras conocer la severidad
de una cirrosis mediante esos parmetros.

Tema 37: Complicaciones de la cirrosis

El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen (tendrs

para estudiarlo la ltima parte de este bloque y todo el siguiente). Es muy recomendable
que trates de entender la patogenia de cada complicacin ya que te ayudar mucho a la
hora de estudiar las manifestaciones clnicas y el tratamiento de las mismas.

Para el estudio de las varices esofgicas, bsate en la figura de la pgina 333 que debes
aprender en casi todos sus aspectos, dejando un poco ms de lado toda la lista de tcnicas
quirrgicas que aparecen en el Manual y que no tienen mucha relevancia. Del apartado
de ascitis vale la pena prcticamente todo: recuerda la importancia del valor del gradiente
de albmina srica-albmina de lquido asctico, y hazte un esquema teraputico en el que
incluyas qu actuacin es la adecuada ante ascitis a tensin (paracentesis evacuadora!!
[MIR 08-09, 13]), ascitis refractaria

La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es importantsima de cara al MIR, y debes sa-

berte todo de ella, siendo imprescindible: factores de alto riesgo que indican profilaxis anti-
bitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento
emprico y su indicacin. El sndrome hepatorrenal y la encefalopata heptica son menos
importantes pero tambin debes trabajarlos; del primero fjate en qu consiste y en el diag-
nstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudate
con el tratamiento.

BLOQUE 8

Terminar de estudiar las complicaciones de la cirrosis

DIA 5

BLOQUE 8

Tema 38: Colestasis crnicas

Muy poco preguntadas, cuando caen lo hacen en forma de caso clnico. Basta con que
te construyas una pequea tabla comparativa que recoja las caractersticas principales
tanto de CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), desta-
cando la serologa (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asocia-
ciones a otras enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a colitis ulcerosa).

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Tema 39: Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca

La Hemocromatosis primaria es un cuadro importante de cara al MIR del que, por haber
cado en repetidas ocasiones, no puedes dejar de conocer sus particularidades genticas
(tipo de herencia, cromosoma [hemocromatoseis: crom. 6], gen), el cuadro clnico tpico
(debes pensar en ella ante la asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata y pig-
mentacin cutnea) y su tratamiento (sangras como primera opcin). La enfermedad de
Wilson es mucho menos importante: conoce su patogenia (bajos niveles de ceruloplasmi-
na), clnica tpica (neurolgica + psiquitrica + heptica), y su tratamiento.

Tema 40: Abscesos hepticos No prestes mucha atencin, qudate con que el absceso
amebiano es de los nicos que puede tratarse solamente con antibiticos sin necesidad de
drenar.

Tema 41: Tumores hepatobiliares

Este es un tema importante y especialmente preguntado en los ltimos aos. Es imprescin-

dible que estudies el carcinoma hepatocelular: enfermedades predisponentes, papel de la
alfafetoprotena y la ecografa en el screening-seguimiento (slo screening en cirrticos), y
tratamiento, para el que te recomendamos la realizacin de un cuadro que especifique los
diferentes abordajes dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, ta-
mao, extensin) y del estado funcional del hgado que lo contiene (Child-Pugh). Resumen
esencial: si < 5 cm ciruga, si hipertensin portal transplante.

De los tumores benignos debes conocer la relacin entre el adenoma y los anticoncepti-
vos orales, y algunos datos caractersticos de cada uno (MIR 07-08, 13).

Del Colangiocarcinoma: clnica, factores predisponentes (MIR 07-08, 14) e imposibilidad

de trasplante debido a la altsima tasa de recurrencia.

Presta tambin atencin a los tumores metastsicos ms frecuentes y aquellos ms raros,

aspecto preguntado en la ltima convocatoria MIR.

Los tumores periampulares estdialos junto con el cncer de pncreas.

BLOQUE 10:

Tema 42: Transplante heptico

Basta con leerlo, como mucho qudate con las patologas que no recurren en el nuevo
hgado y recuerda que el colangiocarcionoma no es indicacin de transplante ya que casi
siempre recurre.

Tema 43: Enfermedades de las vas biliares

Tema de moderada importancia, seguramente te sobre tiempo para estudiarlo; si es as

emplalo en repasar algunos aspectos de los temas principales de la patologa heptica.

Lete los distintos tipos de clculos y los factores de riesgo para su formacin. Hay que
conocer las situaciones en las que un cuadro de litiasis vesicular asintomtica puede llegar
a tener indicacin de colecistectoma. Si es sintomtica = complicada y siempre est indi-
cada la colecistectoma.

Para poder manejar adecuadamente las complicaciones de la litiasis, te recomenda-

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mos que hagas un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis aguda, cole-
docolitiasis, y colangitis. Debes tener claro el papel diagnstico-teraputico, as como las
indicaciones de CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) en la patologa
biliar. Un cuadro bsico sera uno como ste:

Clnica Patologa Diagnstico

Dolor HCD Clico biliar Ecografa
Dolor HCD+ Fiebre + Murphy Colecistitis Ecografa
+
Dolor HCD+ Ictericia Coledocolitiasis CPRE
(Dolor HCD+ ictericia + fie- Colangitis CPRE + Hemocultivos
bre) *
HCD: Hipocondrio derecho.
()*: Triada de Charcot.

DIA 6

TEMAS 44-46: PATOLOGA PANCRETICA:

Constituye el segundo grupo de temas ms preguntado de la asignatura y no es muy

extenso a la hora de estudiar, lo que hace que resulte muy rentable y, por tanto, debes es-
tudiarlo con atencin.

BLOQUE 11:

Tema 44: Pancreatitis aguda

Es la parte ms preguntada dentro de la patologa pancretica, por lo que debes estu-

diarte todo. Aprende las etiologas ms comunes en nuestro medio (1 litiasis, 2 alcohol).
Respecto al diagnstico debes saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa
3 veces o ms alta que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el
diagnstico (no hay relacin de sus niveles con la gravedad). Repasa la utilidad de la TC y
sus indicaciones (no hay que hacerla siempre!!). Es de vital relevancia dominar los factores
pronsticos Ransom (ingreso/48 horas). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta
a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre antibitico!!) y que, si es de etiologa
litisica, requiere una papilotoma endoscpica por colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE). De las complicaciones lo ms importante es conocer el manejo del
pseudoquiste, que ha vuelto ha ser preguntado en el ltimo MIR! (tratamiento conservador
salvo si lleva ms de 6 semanas y tiene ms de 6 cm).

BLOQUE 12:

Tema 45: Pancreatitis crnica

La mayora de las preguntas han ido dirigidas a la etiologa (1 alcohol a diferencia de

la aguda), clnica (incluyendo su debut como pancreatitis aguda), diagnstico radiolgico
(las calcificaciones pancreticas ya son diagnsticas, y tras su visualizacin, no se requieren
ms pruebas exploratorias para el diagnstico), y tratamiento (1 mdico). Recuerda que
amilasa y lipasa suelen ser normales en esta patologa. Las complicaciones no son demasia-
do importantes para el MIR, letelas.

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El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica de eleccin depende de si existe

o no dilatacin del Wirsung:
- Dilatado ciruga descompresiva/derivativa (Puestow).
- No dilatado ciruga resectiva.

Tema 46: Tumores del pncreas exocrino

Tradicionalmente no muy preguntado, aunque este ao han cado dos preguntas acer-
ca de su clnica. Qudate con los aspectos tpicos del carcinoma de pncreas como su tra-
da clsica, el signo de Couvoisier-Terrier (vescula dilatada), su alta letalidad, y el sndrome
paraneoplsico de tromboflebitis migratorias (Trousseau).

Recuerda la ciruga de Whipple como la indicada en toda lesin periampular resecable,

bastante preguntada.

DIA 7
Temas 13-29: PATOLOGA INTESTINAL:

BLOQUE 13:

Temas 27-29: Patologa tumoral de colon y perianal

Tema 27: Poliposis y cncer hereditario de colon

Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio. Debes conocer los diferen-
tes tipos de plipos que te puedes encontrar en el colon, hiperplsicos, inflamatorios y ade-
nomatosos, prestando especial atencin a estos ltimos ya que son preneoplsicos.

El resto del tema consiste en una retahla de sndromes polipsicos de los que debes
quedarte con las caractersticas diferenciales de cada uno. Lo primero que debes hacer
es diferenciar cules son poliposis adenomatosas (van a requerir colectoma profilctica)
y cules son poliposis hamartomatosas (no la van a requerir). Una vez sabido esto, debes
saber reconocer cada sndrome; aydate de estas indicaciones:

- Poliposis colnica familiar: debes saberte todo acerca de esta enfermedad.

- S. Gardner: plipos + alteraciones en huesos/dientes.
- S. Turcot: plipos + alteraciones SNC; el nico de herencia autosmica recesiva.
- S. Muir-Torr: plipos + alteraciones cutneas.
- S. Peutz-Jeghers: plipos + tumores gonadales + pigmentacin mucocutnea.
- Enf. Cowden: plipos + aspecto de jorobado de Notre-Damme (nico que no requiere
screening al no tener riesgo de cncer).
- S. Cronkhite-Canada: plipos + negro calvo sin uas (hiperpigmentacin, alopecia,
onicopata).
- Sndrome de Lynch: debes saberte todo (pon especial atencin a su gentica, pregunta-
da las dos ltimas convocatorias).

Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso

Debes conocer muchas cosas acerca de los tumores de colon (recuerda que es uno de
los ms frecuentes de todo el cuerpo). Debes dominar la epidemiologa (factores de riesgo

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y protectores), su localizacin (sobre todo izquierda) y su clnica, para la que es muy til ha-
cerse el esquema mental de que el colon derecho es el que ms frecuente sangra (clnica
de anemia crnica silente pero no clnica obstructiva, diagnstico ms tardo), el transverso
se obstruye y el izquierdo da sntomas rectales (tenesmo, hematoquecia).

El diagnstico es siempre anatomopatolgico y debes conocer la Clasificacin de Astler-

Coller que se resume en: B2 ms all de muscular propia o sus sinnimos afecta a todas
las capas, sobrepasa la muscular, afecta a serosa. B2 es el punto en el que cambia el tra-
tamiento, haciendo necesaria la incorporacin de tratamientos adyuvantes (radioterapia y
quimioterapia sobre todo con 5-Fluorouracilo). Respecto al tratamiento quirrgico fjate en
que la tcnica a usar vara si se trata de un tumor en colon derecho (reseccin primaria con
anastomosis en el mismo acto quirrgico) o de un tumor en colon izquierdo (operacin de
Hartmann, sin anastomosis en el mismo tiempo quirrgico). Presta atencin a las variaciones
en el tratamiento quirrgico del cncer de recto dependiendo de la situacin del tumor
(amputacin abdominoperineal de Miles si est situado a menos de 5cm del ano).

Tema 29: Patologa perianal Tradicionalmente poco preguntado, pero las 5 nicas pre-
guntas aparecidas hasta ahora lo han hecho en los ltimos 5 aos. Por ello merece al menos
una lectura atenta de todo el tema.

BLOQUE 14:

Tema 13: Fisiologa intestinal

Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qu parte del intestino del-
gado es la que se encarga de la absorcin de cada componente de la dieta (figura de la
pgina 271, esto s es importante!!).

Tema 14: Diarrea

Una lectura del tema no est de ms, si bien su estudio es ms completo en el Manual de
Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura. El denso
apartado Examen de heces es, adems de desagradable, prescindible.

Tema 15: Malabsorcin

El tema, sin duda, ms importante de los que vas a estudiar en este bloque. Debes domi-
nar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, as como
las pruebas especficas segn la topografa sospechada (la figura 28 de la pgina 281 es
realmente til).

Una vez que sabes llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin
debes conocer las caractersticas de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados
son: sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas, manifes-
taciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina
B12, [MIR 08-09, 6]) y la enfermedad celaca (debes dominar: anatoma patolgica, al-
goritmo diagnstico, importancia de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa prin-
cipal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme,
diabetes, dficit de IgA)). Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan
biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmi-
ca y tratamiento antibitico).

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DIA 8

BLOQUE 15:

Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

Tema de una importancia absoluta, uno de los clsicos del MIR, muy rentable, que les
gusta de verdad, por lo que debes dominarlo en su totalidad.

Si bien todo el tema es rentable, lo es an ms el diagnstico diferencial entre Colitis ul-

cerosa y enfermedad de Crohn. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la
figura de la pgina 262, considrala imprescindible), centrndote en la anatoma patolgi-
ca, ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones, y la evolucin. Las manifestacio-
nes extraintestinales puedes organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de
la patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la
enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la
fase aguda y el de mantenimiento; por la importancia que ha adquirido conviene saber la
indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas como paso previo a la ciruga en
los cuadros cortico-resistentes. Con respecto a la ciruga en la EII, repasa las indicaciones
(atento a los casos clnicos sobre displasia en CU, aspecto preguntado de forma muy similar
en varias ocasiones) y la tcnica (ms conservadora en el Crohn, al no ser curativa).

En cuanto al sndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnsticos y

aquellos aspectos clnicos que deben orientarnos a patologas alternativas. Palabras clave
de sndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por su-
puesto, normalidad de las pruebas exploratorias.

Tema 17: Enfermedad diverticular

Tema apenas preguntado pero. cayeron 2 preguntas en 2008 y 1 en 2009!!, lo que nos
obliga a estudiar ms o menos en profundidad este tema.

El objetivo es diferenciar entre tres cuadros que, a primera vista, son difciles de distinguir:
diverticulosis, diverticulitis y hemorragia diverticular.

1. Diverticulosis es simplemente la presencia de divertculos, muy frecuente, lado izquierdo,

asintomtico, diagnstico por enema opaco.
2. Diverticulitis es inflamacin de un divertculo y el cuadro es el de una apendicitis izquier-
da, no puede hacerse enema opaco ni colonoscopia en fase aguda, sino que debe
hacerse una TC.
3. Hemorragia diverticular es en lado derecho (recuerda del cncer de colon que lo que
sangra est a la derecha!!).

BLOQUE 16:

Se suceden ahora una serie de temas poco preguntados y de pocos aspectos tericos
a conocer. Lo ms recomendable es leerse el tema, aprender lo que te parezca atpico
o curioso y, sobre todo, dedicarse a los Desgloses ya que, de caer una pregunta de estos
temas, seguramente haya cado una parecida anteriormente ya que no hay mucho de
donde sacar.
Tema 18: Abdomen agudo

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Tema 19: Peritonitis

Tema 20: Apendicitis aguda
Tema 21: leos

Tema 23: Vlvulos de colon: recuerda la imagen radiogrfica de asa en omega o en grano
de caf que puede aparecer ante un vlvulo de sigma.

Tema 22: Obstruccin intestinal

Tema intercalado entre los anteriores pero que, sin embargo, tiene una importancia bas-
tante superior a sus vecinos. La idea principal a retener es que la ciruga urgente slo est
indicada si hay signos de estrangulacin (fiebre alta, leucocitosis, MEG). Es ms frecuente
en intestino delgado (seguramente no lo hubieses dicho). Qudate con las causas ms fre-
cuentes tanto en ID como en IG, y recuerda que la tcnica diagnstica de eleccin es la
Rx de abdomen para detectar niveles hidroareos.

DIA 9

BLOQUE 17:

Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales

Este es un tema bastante importante, que puedes dominar con pocos conceptos. Debes
conocer los distintos cuadros posibles, sabiendo cmo est causado cada uno de ellos.
La clnica con la que suelen describir cada uno de los cuadros ms preguntados (isque-
mia mesentrica aguda (IMA), angina mesentrica o isquemia mesentrica crnica (IMC),
y colitis isqumica) suele repetirse y generalmente nos piden que tomemos una decisin
diagnstico-teraputica. Debes tener presente que mientras la arteriografa-embolectoma
es el binomio ms requerido en los cuadros mesentricos, la colonoscopia-tratamiento con-
servador lo es en la colitis isqumica.

Palabras clave: IMA paciente con fibrilacin auricular y dolor desproporcionado en

abdomen; IMC o angina intestinal dolor postprandial y miedo a comer; Colitis isqumica
anciana con clnica de bajo gasto, ngulo esplnico, colonoscopia, tratamiento conser-
vador.

Tema 25: Aneurismas y angiodisplasia

Suficiente con que sepas que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico (posible
complicacin durante el embarazo) y que la angiodisplasia es causa de hemorragia diges-
tiva baja, se asocia a estenosis artica, y su principal diagnstico diferencial es la hemorra-
gia diverticular.

Tema 26: Tumores de intestino delgado prescindible.

Tema 47: Cicatrizacin No es un tema importane, pero debes conocer algunos aspectos
esenciales (lete la tcnica de Friedrich o cierre por tercera intencin).

Tema 48: Complicaciones postoperatorias

ste era un tema sin demasiada relevancia en el MIR, hasta que sufri una remontada
espectacular alcanzando 3 preguntas en la misma convocatoria, a pesar de lo cual, sigue

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siendo un tema poco rentable. Lo ms importante son las causas de fiebre post-quirrgica,
la infeccin de la herida quirrgica, y la clasificacin del tipo de ciruga segn su grado de
contaminacin.

Tema 49: Quemaduras Lete la clasificacin segn la profundidad de la quemadura y la

definicin de quemado crtico (es til la regla del 9 que est en el Manual).

Tema 55: Laparascopia

Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. El abordaje lapa-
roscpico se ha convertido en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin
en muchas ocasiones. Si bien nunca haba sido preguntado, en la ltima convocatoria MIR
han aparecido dos preguntas sobre laparoscopia (preguntas 21 y 22 del MIR 08-09). Por ello
es recomendable que leas con atencin este tema y que te quedes con los posibles datos
sobre procedimientos laparoscpicos.

BLOQUE 18:

Tema 50: Pared abdominal

Este tema merece que le prestes algo ms de atencin. Repasa las definiciones de los
distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc) y el cuadro compa-
rativo de los dos tipos de hernia inguinal (tabla pgina 366): fjate que la hernia inDIrecta
sale meDIal a los vasos epigstricos y, por lo tanto, es ms DIfcil que llegue a escroto o se
estrangule.

Si llegados a este punto te sobra un poco de tiempo, puedes aprovechar para repasar
los aspectos anatmicos mas sobresalientes de la regin inguinal (conducto inguinal, liga-
mento inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.).

Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado

S, el ABCDE, ya te lo sabes y pasas de recordarlo no?. Es absolutamente increble que

ao tras ao pregunten lo mismo, con preguntas casi calcadas (la pregunta 132 del MIR
08-09, aunque muy confusa, tambin se refera a este aspecto), acerca de las prioridades
ante un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de atencin. Dedica
un tiempo no a estudiarte las fases I-IV del manejo, sino a concienciarte de que el ABCDE es
un mandamiento de la medicina.

Temas 52-54: Traumatismos torcicos, abdominales y genitourinario

A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de de-
dicarte a estudiar estos temas pero, no te preocupes demasiado, porque estos temas son
poco rentables. Lo ms recomendable es centrarte en los Desgloses y echarle un vistazo a
lo que aqu te reflejamos:

Sobre los traumatismos abdominales lete cul es la actitud correcta segn se trate de
un traumatismo abierto o cerrado, o bien por arma de fuego, arma blanca o asta de toro.
Lete tambin las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado. De
los traumatismos torcicos importan el hemotrax, el neumotrax, y el volet costal (se tratan
ms ampliamente en el Manual de Neumologa). Presta especial atencin al neumotrax
a tensin, con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos, y que ha sido pre-
guntado este ao (MIR 08-09, 92). De los traumatismos genitourinarios, lo ms importante es
saber cundo sondar al paciente.

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