Rev. Medicina y Humanidades. Vol.

VII, N 1, 2015

Apendicitis aguda y sus

diagnsticos diferenciales

Int. Nicols Berger Muoz1. Prof. Dr. Humberto Flisfisch Fernndez2

Introduccin
La apendicitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo de las capas
internas del apndice vermicular o cecal que, producto de su evolucin se extiende al
resto de sus estructuras pudiendo complicarse, de no mediar tratamiento oportuno, con
peritonitis o sepsis.

1.- Epidemiologia
Es la urgencia quirrgica ms comn, llegando a tener una incidencia de 1/1000,
con lo que el 7% la de poblacin sufrir este cuadro dentro de su vida. La mayor
incidencia se presenta entre la 2 y la 4, dcada con un promedio de 31 aos, con una
relacin hombre: mujer casi equivalente.

2.- Anatoma y fisiologa

El apndice cecal se origina en el ciego, por su cara posteromedial, justo en la
unin de las tres tenias. Posee un mesenterio, el mesoapndice, en el cual est contenida
la arteria apendicular, rama de la arteria ileocolica, que da la irrigacin al apndice.
Si bien la ubicacin de la base es constante, la ubicacin del extremo distal no lo
es. La posicin de este determinara las caractersticas del dolor, y los sntomas
acompaantes.
Se ha considerado durante largo tiempo al apndice como rgano vestigial. Sin
embargo, actualmente se ha determinado su pertenencia al sistema linftico asociado a

1
Interno de Ciruga. Departamento de Ciruga Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Profesor Titular de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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intestino (GALT) teniendo un rol inmunolgico activo, particularmente en la secrecin

inmunoglobulina A.

3.- Etiopatogenia
Como causas, encontramos en primer lugar la obstruccin del lumen apendicular
por un fecalito, encontrado hasta en el 90% de las apendicitis perforadas. Otras causas,
en orden decreciente, son la hipertrofia del tejido linfoide, tumores (Adenocarcinoma,
Carcinoma) y parasitosis intestinal. La obstruccin del lumen en un asa cerrada, produce
ectasia mucosa con aumento de la presin intraluminal y distensin progresiva que al
superar la presin venosa cesa el flujo venoso generndose edema, congestin vascular
y traslocacin bacteriana progresiva. Posteriormente el aumento de presin genera
disminucin del flujo arterial, generando isquemia en el borde antimesentrico, que
luego progresara a gangrena y perforacin.

4.- Manifestaciones clnicas

De importancia capital, dado que el diagnstico es esencialmente clnico.
Sintomatologa
o El dolor es el sntoma cardinal, dada su constancia en el cuadro.
Caractersticamente, el dolor se inicia en el epigastrio, mal definido,
constante y de intensidad moderada. Dentro de las primeras 12 horas, el
dolor migra hacia la fosa iliaca derecha (FID). Volvindose bien definido
y de mayor intensidad. Se suele asociar anorexia previa al dolor, con
vmitos escasos, posterior al inicio del dolor. Es ms, la presencia de
vmitos previo al dolor abdominal debe hacer dudar del diagnstico.
o Dicha presentacin clsica sufre modificaciones segn la localizacin del
extremo libre apendicular, pudiendo encontrarse las siguientes
ubicaciones:
Retrocecal, generando un dolor de menor intensidad en flanco
derecho y/o dorso
Plvico, dolor suprapbico, asociado a sntomas inflamatorios
urinarios (Disuria).
Retroileal, Puede generar inflamacin a nivel de la arteria
espermtica y el urter, generando dolor testicular derecho.
Apndice largo, con punta en FII: migracin del dolor hacia FII y
no FID.
Signologa:
Determinada principalmente, por el tiempo de evolucin del cuadro y por la
posicin del apndice.
o Signos vitales: en la apendicitis aguda no complicada, se presenta una
variacin escasa con febrcula y sin taquicardia importante, destacando la

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diferencia de temperatura Axilo-Rectal mayor a 1 C como signo de

cierta importancia.
Distinto es el caso de la apendicitis aguda complicada con perforacin y
peritonitis, donde la fiebre y la taquicardia se tornan importantes.
o Signo de Blumberg: conocido tambin como signo del rebote, es el dolor
producido al retirar la mano bruscamente luego de la palpacin profunda
del abdomen. Traduce irritacin peritoneal en la zona.
o Signo de Rovsing: es positivo cuando se produce dolor en la FID al
comprimir la FII.
o Signo del Psoas: dolor producido a la extensin pasiva del muslo derecho
o a la flexin activa de este, dado por la elongacin o contraccin del
psoas derecho, al producirse friccin con tejidos inflamados.
o Signo del obturador: dolor producido por la rotacin interna pasiva del
muslo derecho en flexion. Indica irritacin a nivel plvico.
o Signo de Dunphy: dolor agudo en FID producido al toser, indicando
irritacin peritoneal en la zona.

5.- Estudios complementarios:

Laboratorio:
o Leucocitos: en la apendicitis aguda no complicada suele haber una
leucocitosis leve, con valores entre 10.000-18.000. Con cifras mayores, y
tiempo de evolucin compatible, es altamente sugerente de perforacin y
peritonitis.
o PCR: Se eleva precozmente, dentro de las primeras 12 horas teniendo
buena correlacin el valor con el grado de progresin del cuadro. De alta
sensibilidad, por lo que de encontrarse negativa a las 24 horas de
evolucin es casi nula la probabilidad de apendicitis aguda. Valores
elevados son sugerentes de una complicacin por perforacin.
o Sedimento urinario: De utilidad para el diagnstico diferencial con clico
renal y cuadro de infeccin urinaria.

Imgenes:
o Radiografa simple de abdomen: til para el diagnstico diferencial, pero
de bajo rendimiento para diagnstico de apendicitis, pudiendo solo
visualizar la presencia de un coprolito en la zona.
o Ecografa abdominal: Examen con grandes ventajas: de bajo costo, de
alta disponibilidad, no invasivo y sin contraste. Su desventaja, es ser
operador dependiente, lo que le da una sensibilidad de 55% a 96%, y una
especificidad de85% a 98%. Elementos que apoyan el diagnostico son la
dilatacin mayor a 6mm, que el apndice este fijo y no sea compresible,
con aumento del flujo vascular, o con signos inflamatorios
periapendiculares o de perforacin.

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o TAC: La disponibilidad es menor que la de la ecografa, mayor costo y

exposicin a radiacin, pero tiene la ventaja de no ser operador
dependiente, con una sensibilidad de 92%-97% y especificidad de 85%-
94%. Los fenmenos visibles en el scanner son similares a los visibles en
la ecografa abdominal.

6.- Diagnstico diferencial:

El cuadro de apendicitis aguda es de difcil diagnstico diferencial, dada su
amplia gama de presentacin clnica, pudiendo ser indistinguible algunas veces de otros
cuadros, para lo que es de gran utilidad contar con el estudio imagenolgico. Sin
embargo, la mayora de las veces es posible hacer un buen diagnstico diferencial solo
con el cuadro clnico. Para esto, hay que tener en cuenta cuatro elementos:
1)- Localizacin probable del apndice
2)-Etapa del proceso evolutivo (simple o complicado)
3)- Edad del paciente
4)-Sexo.

Los principales cuadros con que realizar el diagnstico diferencial son:

Linfadenitis Mesentrica: cuadro dado por la inflamacin reactiva de los
linfonodos mesentricos a nivel ileo-clico. Se produce dolor intenso, difuso,
con hipersensibilidad no precisa, pudiendo incluso encontrarse Blumberg. Es
de utilidad el antecedente de una infeccin respiratoria alta reciente.
Proceso inflamatorio plvico: Suele ser bilateral, pero la infeccin puede ser
limitada a la trompa derecha, simulando una apendicitis aguda. El dolor y la
hipersensibilidad se presentan ligeramente ms abajo que el punto de Mc
Burney, y muy exacerbado al movimiento del cuello uterino. Apoyan el
diagnostico los antecedentes de conducta sexual promiscua y el uso de DIU.
Rotura del folculo de Graaf: Es el caso de una ovulacin que produce un
derrame mayor a lo regular, en este caso del ovario derecho, simulando un
cuadro de apendicitis aguda inicial. Existe el antecedente de estar en el punto
medio del ciclo menstrual.
Gastroenteritis aguda: cuadro de gran frecuencia, distinguible en la gran
mayora de las veces. El dolor es de tipo clico y mal definido, asociado a
diarrea profusa, e importantes nuseas y vmitos, los que son precedidos por
clicos abdominales. Al examen fsico, el abdomen se encuentra blando y
depresible entre clicos.
Diverticulitis de Meckel: Cuadro muy similar al apendicular, siendo en
algunos casos indistinguibles. La progresin del cuadro conlleva las mismas
complicaciones, y el tratamiento quirrgico es similar, por lo que el
diagnstico diferencial no se logra realizar en el pre-operatorio,
encontrndose el divertculo de Meckel a 60 cm proximal a la vlvula
ileocecal e inflamado.

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Intususcepcin Ileoclica: De mayor frecuencia en nios, pero puede

presentarse en adultos asociado a algn elemento anatmico que induce la
intususcepcin, como un tumor de la vlvula. El dolor es de inicio brusco,
tipo clico intenso, intercurrente, con ausencia de dolor entre los episodios.
Ulcera Pptica Perforada: El dolor se inicia tambin en epigastrio, pudiendo
migrar luego a FID si los jugos gstricos liberados a travs de la perforacin
descienden por el parieto clico derecho. Es de utilidad el antecedente de un
Sndrome Ulceroso previo.
Otras Enfermedades: Infeccin Urinaria, Nefrolitiasis derecha, Torsin
testicular, Colecistitis aguda, Pancreatitis aguda, Infarto agudo del miocardio
de pared inferior, Iletis aguda, Peritonitis espontanea, Pleuritis inferior
derecha, Purpura Schonlein-Henoch, Perforacin intestinal por cuerpo
extrao, Infarto mesentrico, Vlvulo de ciego, Enfermedad de Crohn, etc.

7.- Tratamiento y Clasificacin

El tratamiento es quirrgico, siempre que no se haya complicado con un plastrn
apendicular. Lo que conlleva una intervencin quirrgica diferida.
La intervencin quirrgica puede ser mediante Laparotoma o Laparoscopia.
Las ventajas de la segunda son una mejor visualizacin de la cavidad abdominal,
til en los casos de diagnostico diferencial difcil; el menor dolor post-operatorio, menor
nmero de das de hospitalizacin, menor tasa de infecciones de la pared. Sin embargo,
la tasa de abscesos intrabdominales es tres veces mayor, lo que obliga, ante la sospecha
de peritonitis, la intervencin mediante laparotoma.
Una vez realizada la apendicectoma, de acuerdo a los hallazgos
intraoperatorios, se puede clasificar la apendicitis en tres categoras:
1) Flegmonosa: Apndice de apariencia congestivo, hiperemico, edematoso, y
sin signos de necrosis ni de perforacin.
2) Necrtica: Son visibles zonas de gangrena o isquemia, lo que determina la
presencia de microperforaciones, pero sin perforacin macroscpica. Se aprecia
peritonitis localizada.
3) Perforada: Es visible la perforacin apendicular, con presencia de peritonitis
franca.

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Bibliografia:
1. Alvarado A. practical score for the early diagnostic of acute appendicitis. Ann
Emerg Med 1986 15: 557-564.
2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter, Mathews JB, Pollock
RE, Schwartz Principles of Surgery 9th ed. United States:The MC Graw Hill 2010.
3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment, Surgery 13th ed. United States:
The MC Graw Hill Companies. Inc; 2010.
4. Moore K, Dalley A. Clinically Oriented Anatomy, 5th ed. United States: Lippincott
Williams and Wilkins, 2006.

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