Sunteți pe pagina 1din 14

Ghid de tratament antiplachetar n urgen

Diana Cimpoeu, Antoniu Petri, Ana-Maria Miclauanu,


Ovidiu Popa3, Ovidiu Petri 39

Plachetele sunt, ca urmare a capacitii lor de a se acumula la locul lezi-


unii endocoronariene i de a adera de peretele afectat, componente vitale
implicate precoce n hemostaza normal i elemente cheie n procesul de
aterotromboz (1). De aceea nu este de mirare faptul c tratamentul an-
tiplachetar este menionat n recomandrile unor numeroase ghiduri de la
cele de revascularizare miocardic (2), de tratament al infarctului miocardic
acut cu (3) sau fr (4) supradenivelare de segment ST, la ghidul de prevenie
al trombembolismului la bolnavii cu insuficien cardiac (5) sau cu fibrilaie
atrial (6), pn la problemele pe care le ridic tratamentul antiplachetar
peri-operator n cazul pacienilor cu afectare coronarian (7). Problemele
de urgen ridicate de tratamentul antiplachetar in, pe deoparte, de nece-
sitatea de iniiere a terapiei antiplachetare n afeciunile acute menionate
anterior, iar pe de alta, de atitudinea rapid pe care medicul trebuie s o
adopte n cazul unui pacient cu terapie antiplachetar cronic la care apare
o urgen chirurgical traumatic sau non-traumatic.
Dei se consider c trombocitele activate nu pot sintetiza proteine de
novo, ele pot transla ARNm constitutiv n proteine, inclusiv n interleuki-
na-1, in decursul mai multor ore(11). Astfel, trombocitele ar putea avea
 confereniar Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Spitalul Clinic
de Urgen Sf. Spiridon Iai, Disciplina de Medicin de Urgen
 ef de lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Clinica I
Medical Cardiologic C. I. Negoi, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai
 asistent universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Spitalul
Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai, Disciplina de Medicin de Urgen
 ef de lucrri Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Disciplina de
Nursing, Clinica IV Medical, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon Iai

2012
funcii neidentificate anterior n inflamaie i injuria vascular, iar strategiile
antiplachetare ar putea influena proteinele-semnal derivate din plachete,
cu rol n rspunsurile inflamatorii i/sau proliferative.

Tabelul I. Medicaia plachetar contemporan


Inhibitorii ciclooxigenazei 1 (COX-1)
Ireversibil: aspirina
Reversibil: indobufen, triflusal
Inhibitorii receptorilor P2Y12
Ireversibil: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel
Reversibil: ticagrelor, cangrelor, elinogrel
40 Inhibitorii fosfodiesterazei
Dipiridamol
Cilostazol
Blocani ai receptorilor GPIIb/IIIa
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Antagonitii receptorilor de tromboxan
Terutroban
Antagonitii receptorilor de trombin (PAR-1)
Vorapaxar
Atopaxar

Mecanismele de aciune antiplachetare


Aspirina induce la nivel plachetar un defect funcional permanent (eva-
luat prin alungirea timpului de sngerare) ca urmare a inactivrii ireversibile
(prin acetilarea unui reziduu critic de serin din imediata vecintate a situ-
lui ei catalitic) a ciclooxigenazei (COX-1), enzim implicat n metabolismul
acidului arahidonic plachetar cu formarea prostaglandinei H2, precursorul
tromboxanului A2. Exist o relaie non-liniar ntre inactivarea COX-1 i in-
hibarea funciei plachetare tromboxan A2-dependente. Aspirina inhib ac-
tivitatea ciclooxigenazic a PGH-sintetazei 2, dar la concentraii mai mari
dect cele necesare pentru inhibarea PGH-sintetazei 1 i COX 1 (enzima con-
stitutiva). Aceasta poate explica, cel puin parial, dozele necesare diferite
pentru exercitarea aciunii antialgice i antiinflamatorii comparativ cu cele
necesare pentru exercitarea efectelor antiplachetare ale medicamentului.
Aspirina n doz de ntreinere de 75100 mg are aceeai eficien ca i
dozele mari i are un risc redus de intoleran gastrointestinal, aceast
intoleran fiind cea care determin ntreruperea administrrii sale la pn

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


1% dintre pacieni. Reaciile alergice la aspirin (oc anafilactic, rush cuta-
nat i reacii astmatice) sunt rare (sub 0.5%) (4).

Tienopiridinele inhib funcia plachetar adenozin difosfat-dependent


prin modificarea ireversibil a receptorului plachetar P2Y12 prin metabolii
activi generai de ctre izoenzimele citocromului P-450 hepatic care for-
meaz legturi covalente cu reziduurile critice de cistin ale receptorului
amintit. Inhibarea funciei plachetare ADP-dependente este mai puin pre-
dictibil dect inhibarea funciei TXA2-dependente. Exist o relaie liniar
ntre inactivarea P2Y12 i inhibarea agregrii plachetare ADP-dependente,
o recuperare a funciei trombocitelor dup ntreruperea medicamentului
aprnd dup 7-8 zile ca urmare a turnoverului plachetar. S-a constatat 41
o variabilitate a nivelelor circulante ale metaboliilor activi ai clopidogre-
lului ca urmare a variaiei genetice a enzimelor hepatice responsabile de
metabolismul su dar i al interaciunilor medicamentoase (de exemplu, cu
inhibitorii pompei de protoni etc). Prasugrel este un prodrog inactiv in vitro.
Administrarea prasugrelului comparativ cu cea a clopidogrelului determin
inhibarea mai rapid, mai important i mai puin variabil (mai predictibil)
a receptorului plachetar P2Y12.

Antagonitii GPIIb/IIIa nu permit legarea fibrinogenului la nivelul recep-


torilor GPIIb/IIIa activai (calea final comun a agregrii plachetare) i, prin
urmare, formarea punilor de fibrin ntre plachete. Abciximab, este un inhi-
bitor non-competitiv al GPIIb/IIIa, un fragment Fab himeric umanizat al unui
anticorp monoclonal de oarece care reacioneaz ncruciat cu o integrin de
pe celulele endoteliale, celulele musculare, granulocite i monocite. Alte dou
molecule acioneaz specific pe lanul IIb al antagonitilor receptorilor GPIIb/
IIIa: eptifibatide, un heptapeptid ciclic i tirofiban, un antagonist non-peptidic
(peptidomimetic). Eptifibatidul i tirofibanul sunt inhibitori competitivi. Efec-
tul acestora asupra agregrii plachetare este strns legat de concentraiile
plasmatice. Din cauza timpilor scuri de supravieuire este necesar adminis-
trarea lor continu pentru a se obine o inhibare plachetar susinut.

Antagonitii receptorilor de tromboxan


Au fost creai antagoniti puternici ai receptorilor tromboxanului, de
exemplu GR 32191, BMS-180291 (ifetroban), BM 13.177 (sulotroban) i S-
18886 (terutroban), dezamgitori n studiile clinice de faz 2 i 3.

Antagoniti reversibili ai receptorilor P2Y12


Actualmente sunt studiai trei astfel de antagoniti asociai cu debutul

2012
rapid i ntreruperea rapid a inhibiiei plachetare i care nu necesit ac-
tivare metabolic hepatic: ticagrelor (un agent oral), cangrelor (un agent
intravenos) i elinogrel (disponibil att ca agent intravenos i oral).
Ticagrelor este absorbit rapid i se transform enzimatic n cel puin un
metabolit activ, concentraia plasmatic de vrf i inhibiia plachetar ma-
xim se obine la 1-3 ore de la administrare, iar timpul de semivia plasma-
tic este 6-13 h ceea ce impune o administrare de dou ori pe zi.

Antagonitii receptorilor de trombin


Trombina interacioneaz cu doi receptori plachetari (Protease-Activa-
ted Receptor-1 PAR-1 i - 4), care sunt activai printr-un clivaj proteolitic.
42 Protease-activated receptor-1 este receptorul plachetar uman major, pre-
zentnd o afinitate pentru trombin de 10100 ori mai mare dect PAR-4
(1). Acum sunt studiai clinic doi antagoniti ai receptorilor de trombin
Vorapaxar (SCH530348), un analog sintetic de himbacine, administrat oral,
care pstreaz efectul de inhibare plachetar pn la 4 sptmni de la n-
treruperea administrrii sale i Atopaxar (E5555).

Inhibitorii de fosfodiesteraz
Dipiridamolul este un derivat de pirimidopirimidin cu efecte vasodila-
tatoare i (subiect de controverse) antiplachetare. Eficiena clinica a dipiri-
damol-ului, singur sau n asociere cu aspirina a fost cercetata n mai multe
trialuri randomizate (ESPS-2, ESPRIT, PRoFESS), la pacieni cu AVC acut sau
recent. Aceste studii au artat ca asocierea dipiridamolului cu aspirin scade
riscul unui eveniment vascular major n medie de 20%, dar crete adresabili-
tatea pacienilor n departamentul de urgen din cauza efectelor secundare
- cefalee important i hemoragii severe(11).
Cilostazol este un inhibitor reversibil de fosfodiesteraz tip III cu efecte
vasodilatatoare i antiplachetare. Adugat unei combinaii standard cu aspi-
rina i clopidogrel, cilostazol n doz de 100 mg x 3/zi poteneaz inhibarea
agregrii plachetare ADP-induse.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


Tabel II. Caracteristicile principalilor ageni antiplachetari
Antiplachetar Acid acetilsa- Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
licilic
Clasa Salicilat Antagonist de Antagonist de Antagonist de
receptor P2Y12 receptor P2Y12 receptor P2Y12
tienopiridin tienopiridin triazolopiri-
midin
Structura

43
Formula Drog activ Pro-drog, limitat Pro-drog, nu Drog activ
de metabolizare este limitat de
metabolizare
Doza de ncr- 150300 mg 600 sau 300 mg 60 mg (p.o.) 180 mg (p.o.)
care (p.o.) (p.o.)
Doza de ntre- 75-100 mg/zi 150/75 mg/zi 10 mg/zi 90 mg x 2/zi
inere
Reversibilitate Nu Nu Nu Da
efect
Debutul efec- 5-30 min 2-4 ore 30 min 30 min
tului
Durata efectului 7-10 zile 3-10 zile 5-10 zile 3-4 zile
De ntrerupt 7 zile 5 zile 7 zile 5 zile
nainte de o
intervenie
chirurgical
major cu:

Tratamentul antiplachetar actual n urgen n infarctul mio-


cardic acut cu supradenivelare de segment ST (3)
Medicaia antiplachetar periprocedural n cursul interveniei coronariene
percutane primare
Periprocedural (PCI primar) se va administra ct mai precoce terapia
antiplachetar dual (DAPT) cu aspirin i un blocant al receptorilor de
adenozin difosfat (date pentru prasugrel n principal din studiul TRial to
assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhi-

2012
bitioNThrombolysis In Myocardial Infarction 38 - TRITONTIMI 38, date
pentru ticagrelor n principal din PLATelet inhibition and patient Outcomes
- PLATO) precum i un anticoagulant parenteral. Aspirina se va administra
per os (preferabil 150300 mg) sub form masticabil sau i.v. la pacienii
care nu pot nghii (preferabil un bolus de 80150 mg). Blocantele recepto-
rilor-ADP preferai sunt prasugrel (60 mg per os doza de ncrcare, 10 mg
doza de ntreinere) sau ticagrelor (180 mg p.o. doza de ncrcare, 9 mg x
2/zi doza de ntreinere). Prasugrel este contraindicat n cazul pacienilor
cu accident vascular cerebral constituit sau tranzitor i nu este n general
recomandat n cazul pacienilor peste 75 ani i a celor subponderali (sub 60
kg), ns dac totui se administreaz doza de ncrcare rmne aceeai dar
44 cea de ntreinere se va reduce la 5 mg. Ticagrelor poate determina apariia
unei dispnei tranzitorii la debutul administrrii sale i este asociat cu apa-
riia unei bradicardii asimptomatice n prima sptmn de administrare.
Niciunul dintre cei doi ageni antiplachetari nu se va administra la pacienii
cu accident vascular hemoragic n antecedente sau la pacienii cu o afec-
tare hepatic medie-sever. Dac aceti ageni nu sunt disponibili se poate
recurge la administrarea de clopidogrel 600 mg doza de ncrcare i 150
mg doza de ntreinere (superioar dozelor 300/75 mg, conform Optimal
Antiplatelet Strategy for Interventions - OASIS 7. Toi aceti ageni vor fi
utilizai cu precauie n cazul pacienilor cu risc nalt de sngerare sau cu
anemie semnificativ.

STEMI: Medicaia antiplachetar periprocedural n cursul interveniei


coronariene percutane primare (PCI primar) recomandri de ghid:
Aspirin oral sau i.v. (dac nu e disponibil forma masticabil) (I B)
Se recomand asocierea la aspirin a unui blocant al receptorilor ADP (I
A):
Prasugrel este recomandat la pacienii care nu au mai primit clopidogrel
(clopidogrel-naivi), la pacienii cu antecedente de accident vascular ce-
rebral (tranzitor sau nu) sau cu vrsta <75 ani (I B).
Ticagrelor (I B).
Clopidogrel, preferabil cnd prasugrelul sau ticagrelolul nu sunt dispo-
nibile sau sunt contraindicate (I C).
Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuiesc luai n consideraie ca terapie de salva-
re (bailout therapy) dac exist dovada angiografic a prezenei unui
tromb masiv, re-flow redus ori absent sau apariia unei complicaii
trombotice (IIa C).
Utilizarea de rutin a inhibitorilor GP IIb/IIIa ca terapie asociat hepa-
rinelor nefracionate n cursul tratamentului PCI primar va fi luat n

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


consideraie n cazul pacienilor fr contraindicaii (IIb B).
Utilizarea n amonte a inhibitorilor GP IIb/IIIa (spre deosebire de admi-
nistrarea lor n laboratorul de cateterism) poate fi luat n consideraie
la pacienii cu risc nalt care sunt transferai pentru efectuarea PCI pri-
mar (IIb B).
Opiunile pentru inhibitorii GP IIb/IIIa sunt urmtoarele:
Abciximab (A): bolus de 0.25 mg/kg i.v. i 0.125 mcg/kg/min piv (maxim
10 mcg/min) pentru 12 ore.
Eptifibatide (cu dublu bolus) (B): bolus dublu de 180 mcg/kg i.v. (admi-
nistrate la un interval de 10 minute) urmat de piv cu 2.0 mcg/kg/min
pentru 18 ore.
Tirofiban (cu bolus n doz mare) (B): 25 mcg/kg n 3 min i.v., urmat de 45
o piv de 0.15 mcg/kg/min pentru 18 ore.

STEMI: Medicaia antiplachetar n cursul tratamentului trombolitic


recomandri de ghid:
Aspirina trebuie administrat (I B): doza iniial 150500 mg p.o. sau
doza i.v. de 250 mg dac nu este posibil administrarea lor oral.
Clopidogrel va fi asociat aspirinei (I A): doza de ncrcare 300 mg p.o. la
pacienii cu vrsta 75 ani, urmat de doza de ntreinere de 75 mg/zi.

STEMI: Medicaia antiplachetar n absena terapiei de reperfuzie. Se


vor administra aspirin (doz de ncrcare de 150-500 mg p.o.) i clopidogrel
75 mg/zi p.o.
Exist o serie de recomandri referitoare la dozele iniiale de ageni anti-
plachetari de administrat n cazul pacienilor cu boal renal cronic (clea-
rance de creatinin estimat <60 ml/min)(3):
Aspirin i clopidogrel: fr ajustare.
Prasugrelul i ticagrelorul: fr ajustare. Nu exist nc experien n
cazul afectrii renale terminale/ dializei.
Abciximabul: fr recomandri specifice. Evaluarea cu atenie a riscului
hemoragic.
Eptifibatide: n cazul pacienilor cu insuficien renal moderat (GFR
30 pn <50 ml/min), se va administra i.v. un bolus de 180 mcg urmat
de piv cu 1.0 mcg/kg/min pe toat durata tratamentului; n cazul paci-
enilor cu insuficien renal sever (GFR <30 ml/min) este contraindi-
cat administrarea eptifibatidului.
Tirofibanul: n cazul pacienilor cu insuficien renal sever (GFR <30
ml/min) doza administrat se va reduce cu 50%.

2012
Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
(4)
Tratamentul antiplachetar trebuie administrat ct mai precoce posibil, nda-
t ce diagnosticul NSTEMI este stabilit att pentru a reduce riscul de apari-
ie a complicaiilor ischemice acute ct I a evenimentelor aterotrombotice
recurente.

NSTEMI: Medicaia antiplachetar recomandri de ghid(4):


Aspirina trebuie administrat la toi pacienii fr contraindicaii cu o
doz de ncrcare de 150300 mg i o doz de ntreinere de 75100
mg/zi pe termen lung (I A).
46 Un inhibitor P2Y12 va trebui adugat la aspirin ct mai repede posibil
i va fi meninut 12 luni, dac nu exist contraindicaii cum ar fi riscul
hemoragic excesiv (I A).
Un inhibitor de pomp de protoni (omeprazolul va fi evitat !) este reco-
mandat a fi administrat n combinaie cu DAPT la pacienii cu antece-
dente de hemoragie gastrointestinal sau ulcer peptic, fiind util n cazul
pacienilor cu factori de risc multipli (infecie cu Helicobacter pylori,
vrsta 65 ani, administrarea asociat de anticoagulante sau steroizi)
(I A).
ntreruperea prelungit sau permanent a inhibitorilor P2Y12 n primele
12 luni dup evenimentul index este descurajat, cu excepia unor situ-
aii clinice care s o indice n mod special (I C).
Ticagrelorul (180 mg doza de ncrcare, apoi 90 mg de dou ori/zi) este
recomandat n cazul tuturor pacienilor cu risc moderat-nalt de apari-
ie a evenimentelor ischemice (de exemplu, creterea troponinelor), in-
diferent de strategia terapeutic iniial, incluznd pacienii pre-tratai
cu clopidogrel (medicament care va trebui ntrerupt odat cu iniierea
tratamentului cu ticagrelor!)(I B).
Prasugrelul (60 mg doza de ncrcare, 10 mg/zi doza de ntreinere)
este recomandat pentru pacienii inhibitori-P2Y12-naivi (n special cei
diabetici) la care anatomia coronarian este cunoscut i la care s-a
efectuat PCI cu excepia situaiei n care exist un risc nalt de hemora-
gii amenintoare vital sau alte contraindicaii (I B).
Clopidogrelul (300 mg doza de ncrcare, 75 mg/zi doza de ntreinere)
este recomandat n cazul pacienilor care nu au primit ticagrelor sau
prasugrel (I A). O doz de ncrcare de 600 mg de clopidogrel (sau o
doz suplimentar de 300 mg n cazul PCI care va urma dozei iniiale de
300 mg) este recomandat n cazul unor pacieni programai pentru o
strategie invaziv atunci cnd ticagrelor sau prasugrel nu reprezint o

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


opiune (I B). O doz de ntreinere crescut de clopidogrel (150 mg/zi)
va trebui luat n consideraie n primele 7 zile la pacienii la care s-a
efectuat PCI atunci cnd nu exist un risc crescut de sngerare (IIa B).
Nu este recomandat a fi efectuat de rutin creterea dozei de ntrei-
nere de clopidogrel bazat pe testarea funciei plachetare, dar aceasta
poate fi luat n consideraie n cazuri selectate (IIb B). Genotiparea
i/sau testarea funciei plachetare poate fi luat n consideraie n cazuri
selectate atunci cnd se administreaz clopidogrelul (IIb B).
n cazul pacienilor pre-tratai cu inhibitori P2Y12 care necesit efec-
tuarea unor intervenii chirurgicale non-emergente (inclusiv CABG),
amnarea interveniei chirurgicale cu cel puin 5 zile dup ntreruperea
administrrii de ticagrelor sau clopidogrel, i 7 zile pentru prasugrel, 47
dac aceast amnare este fezabil i dac pacientul nu este la un risc
nalt de evenimente ischemice (IIa C).
Ticagrelorul sau clopidogrelul pot fi (re-)iniiai dup chirurgia CABG
ndat ce acest lucru este considerat a fi sigur (IIa B).
Nu este recomandat combinaia aspirinei cu un NSAID (inhibitori selec-
tivi COX-2 sau NSAID neselectivi)(III C).

Recomandri pentru administrarea inhibitorilor receptorilor GP IIb/IIIa


n NSTEMI
Alegerea combinaiei dintre un agent plachetar p.o., un inhibitor al re-
ceptorilor GP IIb/IIIa i un anticoagulant va fi corelat cu riscul ischemic
i de apariie al unor evenimente hemoragice (I C).
n cadrul pacienilor cu risc nalt (de exemplu, cu troponine crescute
sau cu tromb vizibil) tratai prin PCI, care primesc deja DAPT, este reco-
mandat adugarea unui inhibitor al receptorilor GP IIb/IIIa dac riscul
hemoragic este redus (I B).
Eptifibatidul i tirofibanul adugate aspirinei vor fi administrate nainte
de efectuarea angiografiei n cazul pacienilor cu risc nalt care nu erau
deja ncrcai cu inhibitori P2Y12 (IIa C).
n cazul pacienilor cu risc nalt, eptifibatidul i tirofibanul asociai DAPT
pot fi luai n consideraie nainte de efectuarea precoce a angiografiei,
dac aceti pacieni prezint ischemie i un risc hemoragic redus (IIb C).
Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa nu sunt recomandai de rutin nainte
de efectuarea angiografiei n cadrul unei strategii care include trata-
mentul invaziv (III A).
Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa nu sunt indicai n cazul pacienilor
care primesc DAPT i care sunt tratai conservator ((III A).
De verificat la externarea pacientului dac au fost recomandate: aspirina

2012
(se continu pe toat durata vieii pacientului) i inhibitorul P2Y12 (se con-
tinu timp de 12 luni, dac nu exist un risc hemoragic nalt).

Medicaia antiplachetar la pacienii cu insuficien cardiac cu risc de


trombembolism pulmonar recomandri (5):
n insuficiena cardiac complicaiile tromboembolice contribuie la cu-
mulul de morbiditate i mortalitate. Dac este utilizat medicaia antico-
agulant oral, combinarea acesteia cu un agent antiplachetar nu este re-
comandat n cazul pacienilor cu afeciune coronarian cronic (peste 12
luni de la evenimentul acut) sau cu alte afeciuni arteriale din cauza riscului
hemoragic crescut (n special de hemoragie intracranial) i n absena unui
48 beneficiu clar.

Medicaia antiplachetar perioperatorie la pacienii cu afectare coro-


narian (7)
Recomandrile grupului de lucru pentru tromboza al Societatii Europene
de Cardiologie (in acord cu opiniile i altor grupuri grupuri de experi):

n cazul interveniilor chirurgicale minore


Nu se ntrerupe administrarea terapiei antiplachetare.
Implementarea consultului interdisciplinar este indicat n cazul pacieni-
lor cu risc (potenial) de complicaii hemoragice.
Heparinele cu greutate molecular mic nu sunt substituente ale medica-
iei antiplachetare.
Se evit anticoagularea n cazul interveniei chirurgicale ( nu sunt indicate
heparinele cu greutate molecular mic i anticoagulantele orale).

n cazul interveniilor chirurgicale majore


Dac se administreaz deja aspirina pentru prevenia primar: se ntrerupe
administrarea aspirinei cu 5 zile nainte de operaie.
Dac se administra aspirina la pacienii cu risc crescut (diabet zaharat,
anamnez de evenimente cardio-vasculare, o afeciune cardio-vascular
documentat, risc global crescut): se continu administrarea aspirinei. Face
excepie chirurgia n spaii nchise sau dac se ateapt complicaii hemo-
ragice majore intra/postoperatorii: se ntrerupe aspirina cu 5 zile nainte de
intervenie i se ia n considerare reintroducerea ei n tratament n primele
24 ore post intervenie.
n cazul pacienilor cu risc nalt crora li se administreaz deja aspirin
plus clopidogrel: dac e o intervenie chirurgical electiv, se amn inter-
venia pn cnd inhibarea dual nu mai este necesar; dac este o inter-

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


venie chirurgical semi-urgent: se continu aspirina cu/fr clopidogrel n
funcie de caz; dac este o intervenie chirurgical n urgen (n 24 ore):
se continu aspirina i clopidogrelul. Excepii (chirurgie n spaii nchise sau
dac se ateapt complicaii hemoragice majore): dac nu se poate tem-
poriza intervenia/ este necesar o intervenie semi-urgent se ntrerupe
clopidogrelul cu 5 zile nainte de intervenie, se ia n considerare o punte
format din antagoniti GP IIb/IIIa cu durat scurt de aciune, se ia n con-
siderare ntreruperea aspirinei la pacieni particulari sau se ia n considerare
ntreruperea terapiei antiplachetare duale.

Riscul hemoragic: circumstane de apariie i abordare terapeutic


Se cunoate faptul c la pacienii cu sindrom coronarian acut complicaii- 49
le hemoragice majore asociate medicaiei administrate determin o cretere
important a morbiditii i mortalitii precoce i la distan.

Criteriile de apreciere a gravitii unei hemoragii (The Thrombolysis in


Myocardial Infarction (TIMI) bleeding criteria) au fost precizate nc de la
nceputul studiului TIMI pentru a defini episoadele hemoragice minore i
majore survenite n cazul pacienilor cu STEMI (9):

1. Criterii majore
Orice hemoragie intracranian (cu excepia microhemoragiilor <10 mm
evidente doar la evaluarea prin gradient-echo MRI)
Semne clinice evidente de hemoragie asociate cu o reducere a hemoglo-
binei cu 5 g/dl sau a valorii absolute a hematocritului cu 15%
Hemoragii fatale (hemoragii care genereaz direct decesul n primele 7
zile).
2. Criterii minore
Semne clinice evidente de hemoragie (inclusiv imagistic), determinnd
reducerea hemoglobinei cu 3 pn la <5 g/dl sau a valorii absolute a
hematocritului cu 10%
Hemoragii ne-exteriorizate: reducerea cu 4 g/dl a hemoglobinei sau a
hematocritului cu 12%
Orice semn clinic evident de hemoragie care ndeplinete unul dintre
criteriile urmtoare, dar nu pe acelea pentru evenimente hemoragice
majore sau minore aa cum au fost acestea definite mai sus)
Necesit intervenie (tratament medical sau chirurgical pentru a ntre-
rupe sau trata hemoragia, inclusiv ntreruperea temporar/permanent
sau modificarea dozei medicamentului)
Care determin sau prelungete spitalizarea

2012
Care necesit o evaluare prompt (care determin o consultaie nepro-
gramat sau efectuarea unor teste diagnostice de laborator sau ima-
gistice)
3. Criterii minime
Orice episod hemoragic care nu ndeplinete criteriile de mai sus;
Orice semn clinic evident de hemoragie (inclusiv imagistic) asociat cu o
scdere cu < 3 g/dl a hemoglobinei sau o reducere cu < 9% a hemato-
critului.

Exist numeroase date care susin faptul c apariia evenimentelor he-


moragice nu este chiar impredictibil, existnd n acest sens factori de risc
50 bine definii: vrsta, afectarea renal, sexul feminin, statusul subponderal
(8). Odat aprut hemoragia, medicul are tendina de a ntrerupe admi-
nistrarea terapiei antiplachetare ceea ce determin reapariia mecanismelor
protrombotice i precipitarea unor noi evenimente ischemice. ntreruperea
doar a unui singur agent antiplachetar din cadrul terapiei duale ar fi o atitu-
dine mult mai util, nesusinut ns pn n prezent de ctre date din studii
(1). Tranfuzia de snge determin eliberarea de epinefrin i norepinefrin,
angiotensin, endotelin 1 i vasopresin, depleia de acid 2,3 difosfogliceric
i oxid nitric ceea ce explic eficiena sa mult mai redus dect cea scontat,
o alt strategie care presupune evitarea administrrii acestor transfuzii fiind
asociat cu reducerea numrului de evenimente ischemice, de edem pulmo-
nar sau de deces. Administrarea transfuziei este restricionat doar n cazul
pacienilor cu o valoare a hematocritului sub 25% sau a hemoglobinei sub 8
g/l. Deseori metodele locale de oprire a hemoragiei s-au dovedit foarte utile
i rareori a fost necesar recurgerea la o soluie chirurgical, la transfuziile
de concentrat plachetar, de factor VIIa, de aprotinin sau acid tranexamic
(n plus, acestea pot genera complicaii tromboembolice)(1).
Recent a fost formulat o strategie, care presupune obinerea rspunsului
la 10 ntrebri pe care medicul cardiolog (intervenionist sau non-interven
ionist!) trebuie s i le pun n cazul administrrii unui tratament antipla-
chetar unui pacient cu sindrom coronarian acut: 1. diagnosticul sindromului
coronarian acut a fost bine precizat? 2. este un caz de STEMI? 3. sunt nece-
sare sau posibile strategii de reperfuzie? 4. n cazul unui pacient cu NSTEMI,
acesta poate fi programat pentru o strategie invaziv? 5. este necesar o
trombectomie coronarian? 6. este necesar o revascularizare chirurgical?
7. este adecvat inhibarea plachetar nainte de efectuarea PCI a leziunii vi-
novate? 8. arterele coronare sunt angiografic normale? 9. pacientul are risc
hemoragic? 10. ... sau de tromboz (n stent)? Adoptarea celei mai corecte
conduite n acest caz depinde, bineneles, de promptitudinea cu care medi-

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen


cul i pune aceste probleme i de corectitudinea cu care studiile de profil i
ofer acestuia rspunsuri valide.
n concluzie, efectul medicamentelor antiplachetare n prevenia trombo-
zei este explicat de capacitatea acestora de a bloca anumite ci implicate
in procesul de activare i agregare plachetar, i care nu pot fi disociate de
efectul advers major riscul de sngerare. Eficiena terapiei antiplachetare
poate fi mbuntit prin utilizarea unor medicamente mai potente sau
combinaii de medicamente antiplachetare, dar care vor duce la creterea
riscului de sngerare. Eficiena poate fi mbuntit prin utilizarea ct mai
precoce a medicaiei active, nc din departamentul de urgen.
51

Bibliografie:

1. Patrono C, Andreotti F, Arnesen H, Badimon L, Baigent C, Collet JP, De Caterina R, Gulba D, Huber K,
Husted S, Kristensen SD, Morais J, Neumann FJ, Rasmussen LH, Siegbahn A, Steg PG, Storey RF, Van
deWerf F, Verheugt F. Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur
Heart J 2011; 32: 29222932.
2. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myo-
cardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31: 25012555.
3. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K,
Ducrocq G), Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A,
Knuuti J, Lenzen M, Mahaffey KW, Valgimigli M, vant Hof A, Widimsky P, Zahger D. ESC Guidelines for
the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J (2012) 0(2012): ehs215v1-ehs215
4. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the
management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 29993054.
5. Lip GYH, Ponikowski P, Andreotti F, Anker SD, Filippatos G, Homma S, Morais J, Pullicino P, Rasmussen
LH, Marin F, Lane DA. Thrombo-embolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm.
A Joint Consensus Document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on
Thrombosis Eur J Heart Fail 2012; 14: 681-695.
6. Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting
with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary a consensus
document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the Euro-
pean Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010; 31: 13111318
7. Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, Eichinger S, von Heymann C, Hofmann N, Rickli H, Spannagl M,
Ziegler B, Verheugt F, Huber K. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with
coronary artery disease: joint position paper by members of the working group on Perioperative
Haemostasis of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), the working group on
Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care
(GARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC). Thromb
Haemost 2011; 105: 743-9.
8. Hchtl T, Sinnaeve PR, Adriaenssens T, Huber K. Oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes:
update 2012. Eur Heart J: Acute Cardiovascular Care 2012 1: 79.
9. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J et al. Standardized bleeding definitions
for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium.
Circulation 2011; 123: 2736-47.

2012
10. Schiele F, Meneveau N. The role of the interventional cardiologist in selecting antiplatelet agents in
acute coronary syndromes: a 10-question strategy European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care
2012; 1: 170-176.
11. Eikelboom JW, Hirsh J, Spencer FA, Baglin TP, Weitz JI. Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,
CHEST / 141 / 2 / Febr, 2012 Suppl.

52

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen