Atencao Saude Recem Nascido Profissionais v4 PDF

MINISTRIO DA SADE
Cuidados com o Recm-Nascido Pr-Termo
Ateno Sade do Recm-Nascido

Guia para os Profissionais de Sade
CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO PR-TERMO
2 edio
Volume
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

CUIDADOS COM O
RECM-NASCIDO PR-TERMO
2 edio
Volume 4
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer
fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da
Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>
Tiragem: 2 edio 2012 4.000 exemplares
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Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas Diagramao:
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Ateno sade do recm-nascido : guia para os profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento
de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
4 v. : il.
Contedo: v. 1. Cuidados gerais. v. 2. Intervenes comuns, ictercia e infeces. v. 3. Problemas respiratrios, cardiocirculatrios, metablicos,
neurolgicos, ortopdicos e dermatolgicos. v. 4. Cuidados com o recm-nascido pr-termo.
ISBN 978-85-334-1982-7 obra completa
ISBN 978-85-334-1984-1 volume 4
1. Ateno a sade. 2. Recm-nascido. I. Ttulo.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0372
Ttulos para indexao:
Em ingls: Newborn health care: a guide of health professionals; v. 4 Care of the late-preterm infant
Em espanhol: Atencin a la salud del recin nacido: gua para profesionales de la salud; v. 4 Cuidado con el recin nacido prematuro
SUMRIO
Apresentao_________________________________________________________________ 7
32 Controle Trmico___________________________________________________________ 11
32.1 Conceitos e importncia do controle trmico 11
32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN 12
32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal 13
32.4 Monitorizao da temperatura 14
32.5 Hipotermia 14
32.6 Hipertermia 24
Referncias 26
33 Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru__________ 29

33.1 Conceito 30
33.2 Vantagens 31
33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru 31
33.4 Aplicao 32
33.5 Redes familiares A participao dos irmos e dos avs 36
33.6 Implantao 37
Referncias 39
34 Nutrio Parenteral________________________________________________________ 43
34.1 Necessidades nutricionais do RN 43
34.2 Quando iniciar a alimentao parenteral 45
34.3 Composio da alimentao parenteral 46
34.4 Complicaes da nutrio parenteral 57
Referncias 59
35 Nutrio Enteral___________________________________________________________ 63
35.1 Objetivos 63
35.2 Desafios 63
35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal 64
35.4 Digesto e absoro 65
35.5 Necessidades nutricionais 67
35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares 67
Referncias 74
36 Alimentao Aps a Alta Hospitalar___________________________________________ 77
36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pr-termo 78
36.2 Curvas de crescimento 79
36.3 Necessidades nutricionais do RN pr-termo aps a alta hospitalar 80
36.4 Leite humano 82
36.5 Principais nutrientes 83
36.6 Uso de frmulas lcteas infantis com concentrao maior que a padro 87
36.7 Introduo dos alimentos complementares 88
Referncias 89
37 Enterocolite Necrosante_____________________________________________________ 93
37.1 Epidemiologia 93
37.2 Etiopatogenia 93
37.3 Fatores de risco 94
37.4 Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento 94
37.5 Complicaes 98
37.6 Preveno 98
Referncias 100
38 Persistncia do Canal Arterial______________________________________________103

38.1 Diagnstico 104
38.2 Tratamento 105
Referncias 109
39 Retinopatia da Prematuridade______________________________________________111
39.1 Fisiopatologia 111
39.2 Histrico e epidemiologia 112
39.3 Classificao Internacional de ROP 113
39.4 Evoluo 119
39.5 Diagnstico 120
39.6 Tratamento 122
39.7 Manifestaes oftalmolgicas tardias 124
39.8 Preveno 125
Referncias 127
40 Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar____________________________________131

40.1 Preparao para a alta hospitalar 133
40.2 Consultas: periodicidade e condutas 134
40.3 Vacinao 138
40.4 Crescimento 142
40.5 Alimentao 144
40.6 Desenvolvimento 144
Referncias 151
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________153

Apresentao
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido, com o objetivo de reduzir a mor-
talidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobiliza-
dos em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas l-
timas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias

em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, grada-
tivamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros dois anos e, em especial no perodo neonatal.
7
Ministrio da Sade
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momen-

to do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das mater-
nidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade UBS e
maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica do parto
fisiolgico, a humanizao e qualificao do cuidado ao parto e nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de

ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este pro-
cesso se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo,
sua colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno
ainda na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional
capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN
respire no primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatu-
to da Criana e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a
nova normativa nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 10 de maio
de 2012: garantir ao RN em todas as Unidades Neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o
livre acesso de sua a me e de seu pai, e a permanncia de um desses a seu lado, durante
todo o tempo de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru.
Ainda dentro dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao
dos testes de triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica
de sade), olhinho e orelhinha, entre outras. Uma observao importante que vai alm do
que deve ser feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessi-
dade de se evitar procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que
so realizados de forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade a

qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas, para tal, essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuida-
de da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com
a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com
cartas de encaminhamento que mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno
prestada, sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da ateno b-
sica, em relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Nelas tambm
importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica
de RN que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de segui-
mento/follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade

o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilita-
ro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
8
Todo prematuro tem direito ao tratamento estabelecido pela
cincia, sem distino de qualquer espcie, seja de raa, cor, sexo, ou
de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento,
ou qualquer outra condio. Sendo assim, todo prematuro
tem o direito de ser cuidado por uma equipe multidisciplinar
capacitada a compreend-lo, interagir com ele e a tomar decises
harmnicas em seu benefcio e em prol de seu desenvolvimento.
Artigo IV Declarao Universal dos Direitos do Beb Prematuro
Dr. Lus Alberto Mussa Tavares
Controle
Trmico 32
32.1 Conceitos e importncia do controle trmico
A temperatura corporal o resultado do balano entre os mecanismos de produo e de

eliminao do calor. No RN, sobretudo no pr-termo, pode ocorrer desequilbrio desses me-
canismos, com aumento nas perdas e limitao na produo, conforme mostra o Quadro 1.
Quadro 1 Desequilbrio entre perda e produo de calor no RN pr-termo

Aumento da perda Diminuio da produo
Maior rea de superfcie corporal Menor estoque de gordura marron
Epiderme no queratinizada Menor resposta termognica por hipxia,
Maior gua extracelular (mais evaporao) restrio do crescimento intrauterino e
Maior quantidade de tecido subcutneo doenas
Menor capacidade de vasoconstrio Menor mobilizao de noradrenalina e
cutnea cidos graxos livres
Baixa temperatura ambiental Consumo de O2 limitado por problemas
pulmonares
Fonte: MS/SAS.
A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a temperatura ambien-

tal varia (homeotermia) limitada no RN, e o estresse do frio ocorre quando a perda de calor
excede a capacidade de produo.1,2
O controle trmico depende da idade gestacional e ps-natal, do peso de nascimento e

das condies clnicas do RN.
Quanto menor a idade gestacional e ps-natal e pior o estado clnico do RN

pr-termo, maior ser a necessidade de suporte trmico ambiental para
mant-lo normotrmico.
A hipotermia no RN prematuro motivo de grande preocupao. Alm de ocorrer fre-

quentemente, fator de risco para pior prognstico, aumentando a morbidade e a mor-
talidade neonatais. Assim, estratgias que previnam a perda de calor podem ter impacto
na morbidade e mortalidade do RN, especialmente do pr-termo, e podem melhorar
seu prognstico.3
Por outro lado, a hipertermia, apesar de muito menos frequente, tambm pode ocorrer, e
suas consequncias sero comentadas mais adiante.
11
Ministrio da Sade
32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN
O ambiente intrauterino termoestvel e o controle trmico fetal dependente da me.

O feto tem taxa metablica basal elevada e produz duas vezes mais calor por unidade
de peso corporal que o adulto. Assim, a temperatura fetal 0,5 a 1oC maior que a da
me, estabelecendo um gradiente que propicia a transferncia de calor do feto para o
organismo materno.
O calor fetal eliminado predominantemente (85%) pela circulao placentria. Apenas

15% eliminado pela pele fetal para o lquido amnitico e deste para a parede uterina.
Assim, o organismo materno um reservatrio de calor para o feto. Por esse motivo,
importante alertar para algumas situaes que podem aumentar a temperatura materna
e fetal no parto, como: trabalho de parto prolongado, rotura prolongada de membranas,
corioamnionite, infeco urinria e anestesia peridural, enquanto que na cesariana pode
haver diminuio da temperatura materna e, consequentemente, do feto.4,6
Ao nascimento, a transio do ambiente intrauterino, com temperatura em torno de

37,5oC, para o ambiente seco e frio da sala de parto propicia importante perda de calor
por evaporao e por conveco. Se no houver interveno, a temperatura cutnea do
RN diminui rapidamente, em torno de 0,3oC por minuto. Essa queda desencadeia resposta
termorregulatria mediada pelo sistema nervoso simptico com liberao de noradrenalina
nas terminaes nervosas da gordura marrom, com liberao do hormnio estimulante da
tireoide. Os hormnios tireoidianos, especialmente a triiodotironina (T3), atuam de forma
sinrgica com a noradrenalina promovendo a oxidao de cidos graxos livres e o aumento
de uma protena designada termogenina, resultando em produo de calor, porm com
grande consumo de energia.1,4,7
A termognese qumica o principal mecanismo de produo

de calor no RN.1,3,4
A gordura marrom deposita-se em alguns locais especficos, como tecido subcutneo nu-
cal, mediastino, axilas e regies interescapular, perivertebral e perirrenal. altamente vascu-
larizada (por isso sua colorao escura) e, embora esteja presente em fetos de 25 semanas
de gestao, sua atividade metablica muito reduzida antes de 32 semanas de gestao.1,4
A termognese qumica fortemente influenciada pelo grau de oxigenao e est bastante

diminuda em RN pequenos para a idade gestacional.
Alm da prematuridade, a hipxia e a restrio do crescimento intrauterino

so condies que comprometem a termognese neonatal e aumentam o
risco de hipotermia.4
12
Controle Trmico 32 Captulo
32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal
So quatro as possveis maneiras de perda de calor pelo RN: evaporao, radiao, convec-
o e conduo.
32.3.1 Evaporao
Corresponde perda insensvel de gua pela pele.
a principal forma de perda de calor em RNs prematuros, especialmente ao

nascimento e nos primeiros dias de vida, sendo inversamente proporcional s
idades gestacional e ps-natal.
As principais causas dessa perda so pele ou cobertas molhadas e baixa umidade do am-
biente ou do ar inspirado. especialmente importante em crianas em beros aquecidos.
32.3.2 Radiao
Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfcies mais frias que no esto em
contato com ele.
A principal causa dessa perda a grande rea da pele exposta a ambiente frio, o que pode
ocorrer no RN despido em incubadora, que perde calor para as paredes da mesma.
A utilizao de incubadoras de parede dupla para RN pr-termo pequeno minimiza este

efeito. por este mecanismo que os beros aquecidos fornecem calor aos bebs.
32.3.3 Conveco
Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor.
O principal fator desencadeante dessa perda o fluxo de ar frio na pele ou mucosas.
A manuteno das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral dos beros
aquecidos levantadas, so importantes mtodos de preveno deste tipo de perda de calor.
32.3.4 Conduo
Trata-se da perda de calor do RN para a superfcie fria em contato com ele. Geralmente essa
perda pequena, pois os RNs so colocados em superfcies aquecidas.
13
Ministrio da Sade
32.4 Monitorizao da temperatura
A temperatura do RN est em constante interao com a do ambiente e, portanto, em cons-

tante mudana. Por esse motivo, precisa ser avaliada com frequncia e preferencialmente
de forma contnua. A temperatura central pode ser obtida de forma intermitente por via
axilar (preferencialmente com termmetro digital) ou contnua por meio de sensor abdo-
minal. A temperatura perifrica pode ser aferida nos membros, mais comumente nos ps.
No se recomenda a avaliao da temperatura retal, pois sua aferio tem

risco de leso de mucosa, no permite avaliao contnua e varia conforme a
profundidade de insero do termmetro e presena de evacuao.4,5
Como a pele do abdome no apresenta vasoconstrio, a temperatura da pele sobre o

fgado tem sido bastante utilizada como indicador da temperatura central. Nesse caso, co-
loca-se o sensor na linha mdia da poro superior do abdome, estando o RN em posio
supina. Outra opo colocar o sensor no dorso do RN, na regio escapular.
A medida isolada da temperatura indica se o RN est mantendo ou no o calor do corpo, mas

no permite saber o gasto energtico para tal. A monitorizao contnua da temperatura
central e da perifrica pode detectar o estresse do frio antes que ocorra diminuio da tempe-
ratura central, pois a temperatura perifrica diminui primeiro, aumentando a diferena entre
elas, que normalmente varia de 0,5 a 1,0 oC. Diferena superior a 2oC geralmente devida
ao estresse do frio, mas pode ocorrer na hipovolemia (associada a outros sinais de alterao
hemodinmica), e tambm pode refletir aumento na temperatura central no RN sptico.4,5,8
32.5 Hipotermia
32.5.1 Definio
A Organizao Mundial da Sade9 define como faixa de normalidade a temperatura do RN

de 36,5 a 37C e classifica a hipotermia conforme a gravidade:
Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e

36,4C.
Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9C.
Hipotermia grave: temperatura menor que 32,0C.
14
32.5.2 Fatores de risco
Os fatores de risco para hipotermia podem ser agrupados em duas categorias:
Fatores do RN: 4,10

Idade gestacional.
Peso de nascimento.
Asfixia.
Sepse.
Outras doenas.
Fatores ambientais:
Baixa temperatura na sala de parto.
Transporte neonatal.
Controle inadequado do ambiente trmico.
A Organizao Mundial da Sade recomenda que todos os RNs sejam mantidos em tem-
peratura ambiental de no mnimo 25oC.9
32.5.3 Quadro clnico
As manifestaes clnicas da hipotermia so inespecficas, incluindo, entre outras:
Suco dbil.
Hipotonia.
Letargia.
Taquipneia ou apneia.
Taquicardia ou bradicardia.
Tremores.
Quedas na saturao de O2.
Acidose.
Vasoconstrio
Pele com colorao vermelho brilhante (falha na dissociao da
oxihemoglobina).
Edema ou esclerema (devido alterao na permeabilidade capilar).
A hipotermia leva diminuio da produo de surfactante e aumento do consumo de
oxignio e causa depleo das reservas calricas, contribuindo para o desenvolvimento ou
agravamento de insuficincia respiratria. Na hipotermia grave pode ocorrer hipotenso,
bradicardia, respirao irregular, diminuio de atividade, suco dbil, diminuio de refle-
xos, nuseas e vmitos, acidose metablica, hipoglicemia, hipercalemia, azotemia, oligria
e, algumas vezes, sangramento generalizado, hemorragia pulmonar e bito. No Quadro 2,
esto apresentadas as principais repercusses fsicas da hipotermia.2,7
15
Ministrio da Sade
Quadro 2 Repercusses clnicas da hipotermia no RN

Alteraes fisiolgicas:
Diminuio da produo de surfactante
Aumento no consumo de oxignio
Acidose metablica
Hipoglicemia
Diminuio do dbito cardaco
Aumento na resistncia vascular perifrica
Alteraes se mantida por perodos prolongados:
Dificuldade na adaptao vida extrauterina
Hipxia
Desconforto respiratrio
Dificuldade em ganhar peso
Distrbio de coagulao
Insuficincia renal
Enterocolite necrosante
Hemorragia peri-intraventricular
Morte
Fonte: MS/SAS
Dois grupos de RNs merecem especial ateno devido maior frequncia de hipotermia na
admisso e sua associao com bito: RNs prematuros muito pequenos e os nascidos fora
do servio e submetidos a transporte.4,11
Hipotermia logo aps o nascimento ocorre em pelo menos 25% dos RNs prematuros de
baixo peso e atinge cerca de 50% dos RNs prematuros de muito baixo peso e dos menores
de 34 semanas de idade gestacional.3 No estudo multicntrico EPICure, temperatura infe-
rior a 35C na admisso em UTI neonatal ocorreu, respectivamente, em 58%, 43% e 30%
dos RNs prematuros com 23, 24 e 25 semanas de idade gestacional. A baixa temperatura
na admisso fator de risco para bito.5,11,12 A importncia da temperatura corporal como
indicador de prognstico evidenciada pela incluso da temperatura como um dos itens
de avaliao nos escores de risco neonatal, seja o CRIB Clinical Risk Index for Babies, ou o
SNAPPE Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension.2
32.5.4 Tratamento
O reaquecimento pode ser feito por meio de calor radiante ou incubadora, e de forma
rpida ou gradual, no havendo evidncias de que um mtodo seja melhor que o outro.
O importante reaquecer o RN de forma cuidadosa e sob monitorizao, com medida da
temperatura a cada 15 minutos aps cada aumento de temperatura na incubadora ou no
bero de calor radiante.
16
A tendncia atual aquecer o RN hipotrmico utilizando fonte de calor radiante, tendo

como segunda opo o aumento gradativo da temperatura da incubadora, ajustando-a em
1 a 2 C acima da temperatura do RN, seguindo-se com aumento de 1C por hora at que
haja normalizao da temperatura do RN.
O reaquecimento no monitorizado pode levar a complicaes como

hipertermia, apneia, hipotenso e convulses.
32.5.5 Preveno
Todos os esforos devem ser feitos no sentido de prevenir a hipotermia, o que pode ser
feito adotando-se vrias medidas, geralmente simples, ao nascimento, no transporte e na
unidade neonatal.
32.5.5.1 Ao nascimento
Os cuidados de rotina incluem:
Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 26C.

Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e preaquecer os campos.
Recepcionar o RN em campos aquecidos e coloc-lo sob calor radiante.
Secar e remover os campos midos.
desejvel que no final da assistncia em sala de parto a temperatura axilar do RN esteja

em torno de 36,5oC.13 Entretanto, apenas com os cuidados rotineiros o risco de hipotermia
elevado nos RN de muito baixo peso. Nesses casos, so necessrias intervenes adicionais
para prevenir a perda de calor, que englobam duas categorias: barreiras contra perda de
calor e fonte externa de calor.13
Barreiras contra perda de calor
So vrias as barreiras que se podem criar, devendo ser considerados:
Uso de gorro de algodo: bastante til, pois a cabea corresponde a grande rea de su-
perfcie corporal para perda de calor. Para ser eficaz, deve ser de algodo, pois quando con-
feccionado com outros materiais (malha, algodo ortopdico, l), no se mostrou benfico.3
Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano: envolver o RN pre-

maturo em filme plstico utilizado em RN pr-termo reduz a perda evaporativa da pele e
propicia temperatura mais elevada admisso em RN pr-termo com idade gestacional
17
Ministrio da Sade
menor que 32 semanas. Os riscos dessa interveno esto relacionados hipertermia,

leso e alterao da colonizao de pele, o que precisa ser mais bem estudado.3
Uso de saco plstico: a interveno mais estudada e que apresenta resultados mais satis-
fatrios. recomendada pelo Programa de Reanimao Neonatal da Sociedade Brasileira
de Pediatria em conjunto com a Academia Americana de Pediatria, desde 2006, para todo
RN prematuro menor que 1.500g de peso ao nascer. O RN deve ser colocado dentro de
saco plstico de polietileno (30 x 50cm) envolvendo todo o corpo at a altura do pescoo,
imediatamente aps ser colocado sob fonte de calor radiante, sem ser secado e antes
de serem iniciados os procedimentos de reanimao.13 Vrios estudos randomizados,
com RN prematuros menores que 30 semanas, evidenciaram que o uso de saco plstico
proporciona maior temperatura na admisso na unidade neonatal e diminui o risco de
hipotermia. A cada 3 a 4 RNs prematuros submetidos a essa interveno evita-se um caso
de hipotermia, sendo o benefcio significativo nos menores que 28 semanas.4,6,13 O saco
plstico tem sido utilizado para RNs prematuros menores que 1.500g.
Fonte externa de calor
Uso de colcho trmico: este artefato no facilmente disponvel no Brasil. Seu uso tem
se mostrado benfico para RNs prematuros de muito baixo peso, mas h necessidade de
mais estudos para confirmar a efetividade e a segurana dessa fonte de calor, principal-
mente quanto ao risco de hipertermia e queimaduras.3,4,6,14
Contato pele a pele: iniciado logo aps o nascimento, uma prtica benfica para RNs
sadios, porm pouco estudada em RNs prematuros. Favorece a amamentao e o vnculo
me-filho e promove liberao de ocitocina materna, que produz aumento na temperatu-
ra da pele materna, funcionando como fonte de calor para o RN. Em RNs prematuros com
peso de nascimento acima de 1.200g e em boas condies de vitalidade, documentou-se
que o contato pele a pele diminui o risco de hipotermia nas primeiras horas de vida, sem
efeitos adversos.4,6
Na prtica diria, no nascimento do RN prematuro de muito baixo peso, alm

do controle da temperatura ambiente, as medidas para fornecer calor ou
diminuir a sua perda tm sido usadas de forma associada, como por exemplo,
o uso de saco plstico e de gorro ou, se o RN estiver mais estvel, gorro e
contato pele a pele.
18
32.5.5.2 Controle trmico durante o transporte
O transporte do RN deve ser realizado em incubadora de transporte previamente aque-

cida. Mesmo assim, pode haver perda de calor por radiao, especialmente em clima frio.
As alternativas para diminuir essa perda incluem: cobrir a incubadora, usar colcho aque-
cido e manter o RN prematuro no saco plstico. Nos pacientes em ventilao mecnica,
recomenda-se aquecer e umidificar os gases do ventilador, para evitar perda de calor pelo
trato respiratrio.2,4,5
No caso do transporte de um servio para outro, o RN prematuro deve estar normotrmico

antes de ser transportado e sua temperatura deve ser monitorizada durante o transporte.
Para mais detalhes sobre transporte, ver captulo 8 volume 1 desta obra.
32.5.5.3 Cuidados trmicos na unidade neonatal
A temperatura de admisso dos RNs prematuros na unidade neonatal deve ser de pelo
menos 36C. As primeiras 12 horas de vida so crticas na estabilizao trmica do RN
pr-termo, pois, nesse perodo, geralmente vrios procedimentos e manipulaes so ne-
cessrios.
Todo RN deve ser mantido em ambiente de termoneutralidade, ou seja, na

faixa de temperatura ambiental na qual a taxa metablica mnima e a
temperatura corporal mantida sem alterao na produo ou perda de calor.
Para RN a termo, o ambiente termoneutro nas primeiras horas de vida situa-se entre 32
34oC, mas a faixa de termoneutralidade varia em funo do peso de nascimento e das
idades gestacional e ps-natal, atingindo 35oC ou mais para RNs prematuros de muito bai-
xo peso nos primeiros dias de vida, conforme mostra a Tabela 1, elaborada com base nos
dados de Scopes e Ahmed.15
Tabela 1 Faixas de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida, conforme peso de nascimento,
idade gestacional e ps-natal
Peso ao nascer e idade gestacional
<1.500g 1.500 2.499g 2.500g
< 34 sem 34 36 sem 37 sem
1o dia de vida 33,5 a 35o 32 a 34o 31 a 34o
2o dia de vida 33 a 35o
31,5 a 33,5 o
30,5 a 33,5o
3o dia de vida 33 a 34o 31,2 a 33,4o 30,1 a 33,2o
4o dia de vida 33 a 34o
31 a 33,2 o
29,8 a 32,8o
5 14 dias de vida 33 a 34o
31 a 33o
29 a 32,5o
Fonte: MS/PNI.
19
Ministrio da Sade
Vrios recursos podem ser usados para obter o ambiente de termoneutralidade, destacan-
do-se: incubadora e bero aquecido.
Incubadora
RNs prematuros que necessitam de cuidados intensivos rotineiramente so mantidos des-

pidos em incubadoras para facilitar o acesso a eles, a monitorizao e os cuidados. Entretan-
to, essa condio compromete a homeostasia trmica, aumentando a perda de calor nesses
RNs. Assim, logo que estveis, os RNs prematuros devem ser vestidos.
Na incubadora, o ar aquecido por conveco forada, ou seja, pela circulao de ar quente

em alta velocidade, mantendo o ambiente estvel. Entretanto a temperatura interna da
incubadora altera-se cada vez que as portinholas so abertas, por isso deve-se abri-las o
mnimo possvel.
A temperatura da incubadora autocontrolada de duas formas:4,5

Pela temperatura do ar, mantendo o ambiente trmico estvel.
Por sensor de temperatura cutnea abdominal, que permite o ajuste
automtico do calor gerado pela incubadora para manter constante a
temperatura do RN.
Mesmo com o uso de incubadora, pode ser difcil estabilizar a temperatura dos RNs pre-
maturos, especialmente os muito pequenos, para os quais alguns tipos de incubadoras so
mais adequados.
So os seguintes os tipos de incubadoras:
Incubadora de parede simples: a temperatura da parede da incubadora 2 a 4C menor

que a temperatura do ar em seu interior, propiciando perda de calor por radiao. Para
minimizar essa perda, nos pequenos RNs prematuros, recomenda-se o uso de incubadora
de dupla parede.
Incubadora de parede dupla: a parede interna rodeada por ar quente diminui a perda
de calor por radiao. um equipamento til no transporte e nos cuidados aos RNs
prematuros de muito baixo peso. Propicia melhor estabilidade trmica, com menor
perda e necessidade de produo de calor e menor consumo de oxignio pelo RN, em
comparao com a incubadora de parede simples, mas no influencia no prognstico
do RN prematuro.
Incubadora umidificada: as incubadoras modernas tm sofisticados sistemas de vapori-

zao, que podem proporcionar temperatura e umidificao elevadas, sem condensao
20
de gua (o que aumenta o risco de infeco). a melhor opo para RNs prematuros ex-
tremos, que geralmente necessitam de temperatura ambiental elevada (36C ou mais) e,
se a umidade relativa do ar for baixa, apresentam grande perda transepidrmica de gua.
Para diminuir a perda evaporativa e a instabilidade trmica, melhorar o balano hidroeletro-

ltico e manter a integridade da pele, recomenda-se que os RNs pr-termo menores que 30
semanas de idade gestacional e os menores que 1.000g sejam mantidos em incubadoras
com alto grau de umidificao durante as primeiras semanas de vida.
Deve-se iniciar mantendo-se a umidade relativa em torno de 80% na primeira

semana e reduzindo-a gradualmente durante a segunda semana conforme
estabilidade no controle trmico do RN prematuro.
Ainda no h consenso quanto ao nvel ideal de umidificao; o efeito de diferentes graus

de umidificao na morbimortalidade do RN prematuro est em estudo.
Calor radiante (bero aquecido)2,4,10
geralmente utilizado para recepo do RN prematuro na unidade e tambm para realiza-

o de procedimentos. Durante a realizao de procedimentos, importante monitorizar
a temperatura do RN, pois ele fica coberto com campos estreis e, assim, o calor radiante
pode no atingir sua pele.
O bero aquecido emite energia infravermelha, facilmente absorvida pela pele e transfor-
mada em calor. A temperatura mantida pelo calor radiante, que provoca aumento da
perda transepidrmica de gua, o que deve ser previsto no balano hdrico do RN. Cobrir o
RN com campo aquecido ou cobertor plstico ajuda a minimizar esse problema.
Bero aquecido ou incubadora: qual o melhor?4,10
A taxa metablica basal do RN prematuro maior no bero aquecido que na incubadora,

mas no existe estudo que mostre diferenas dessas intervenes quanto ao prognstico.
Estudo randomizado com RN pr-termo menores que 33 semanas mostrou que o bero
aquecido (comparado com a incubadora umidificada de dupla parede) promoveu aque-
cimento mais rpido nas primeiras horas de vida e menor incidncia de hipotermia no
primeiro dia, mas houve necessidade de maior oferta hdrica nos primeiros dias de vida. O
ganho de peso e o tempo de internao no diferiram.16
Em reviso sistemtica da literatura sobre os efeitos do bero aquecido versus incubadora

no balano hidroeletroltico, na morbidade e na mortalidade de RNs prematuros, a nica
21
Ministrio da Sade
diferena foi a maior perda insensvel de gua no bero aquecido, 0,94mL/kg/h, o que deve
ser considerado no balano hdrico dirio. Nessa reviso, no se obteve evidncia suficiente
para recomendar a melhor prtica.17
Embora no haja consenso, na maioria das unidades neonatais o uso de incubadora na

assistncia inicial aos RNs prematuros de muito baixo peso uma prtica rotineira.
Quando transferir a criana para o bero comum
importante que o profissional saiba reconhecer o momento mais apropriado para a trans-
ferncia do RN prematuro da incubadora para o bero comum, sem risco de aumentar o
gasto energtico para manter a temperatura, o que compromete a evoluo ponderal e
retarda a alta hospitalar. No h critrios estabelecidos para essa transio, que geralmente
ocorre com base na experincia da equipe. Tem sido adotado, em alguns servios, o critrio
arbitrrio do peso em torno de 1.700g. Entretanto no h evidncia de que esse peso seja
o ideal, e deve-se considerar que a estabilidade trmica do RN prematuro depende de v-
rios fatores: grau de prematuridade, idade ps-natal, peso de nascimento e sua adequao
para a idade gestacional. importante que esse procedimento seja feito de forma gradual,
o que inclui vestir a criana, colocar gorro e reduzir progressivamente a temperatura da
incubadora. Se o RN prematuro mantiver estabilidade trmica, poder ser colocado em
bero comum.
Outros cuidados no controle trmico do RN prematuro1,2,4,5,10
Manuteno da integridade da pele. A fragilidade da pele dos RNs prematuros favorece

leses que resultam em aumento da perda insensvel de gua e do risco de infeco.
Manter a integridade da pele importante e adesivos devem ser mantidos o menor tem-
po possvel. Cobrir a pele com pelculas adesivas transparentes reduz a perda insensvel
de gua, mas pode causar leses.
O uso de emolientes melhora as condies da pele do RN prematuro, porm aumenta o
risco de infeco por estafilococos coagulase negativo e, por isso, no recomendado.
Cuidado na assistncia ventilatria. Adequada umidificao e aquecimento da mistura
gasosa (de 35 a 38C) so necessrios para reduzir a perda evaporativa de calor por meio
do trato respiratrio de RNs prematuros sob ventilao mecnica.
Fototerapia. A preocupao com a fototerapia relaciona-se ao risco de aquecimento ex-

cessivo e aumento da perda transepidrmica de gua. Os aparelhos de fototerapia moder-
nos produzem pouco calor, mas, mesmo assim, pode ser necessrio reduzir a temperatura
da incubadora para evitar aumento da temperatura corporal do RN pr-termo. O efeito
da fototerapia na perda transepidrmica de gua varivel e controverso. Recomenda-se
que o balano hdrico seja monitorado individualmente e ajustado, se necessrio.
22
Posio Canguru. Foi proposta na dcada de 70 como uma alternativa aos cuidados tradi-
cionais para RN de baixo peso estveis. Visa mant-los aquecidos (sem usar incubadora),
favorecer a amamentao e o vnculo me-filho e diminuir o tempo de internao. Tem
sido utilizado com bons resultados no Brasil. Mais informaes sobre o Mtodo Canguru
podem ser encontradas no captulo 33 volume 4 desta obra.
Preaquecimento dos fluidos para infuso intravenosa, especialmente se o volume for

grande, como na exsanguineotransfuso e na expanso com soro fisiolgico.1
Cuidados em bero comum. Uma proposta em estudo, mas ainda sem evidncias sufi-
cientes para ser recomendada, o cuidado do RN prematuro em bero comum, associa-
do com intervenes adicionais para manter a homeostasia trmica, tais como colocar
roupa no RN, uso de colcho trmico e de cobertor e aumento da temperatura ambiental
da unidade. As vantagens dessa proposta seriam menor custo, mais fcil acesso para a
equipe de cuidadores e tambm para os familiares, propiciando percepes e sentimen-
tos mais positivos nas mes. A desvantagem seria o aumento de risco de infeco devido
maior manipulao. Os potenciais benefcios e riscos dessa proposta precisam ser mais
bem investigados em novos estudos, antes que seu uso seja recomendado.4
Recomendaes prticas nos cuidados neonatais
As seguintes recomendaes so importantes para o controle trmico

do RN prematuro:
O exame fsico do RN prematuro deve ser realizado sob fonte de calor radiante e, se o
exame for demorado, um sensor de temperatura deve ser colocado na pele para moni-
torizao.
A utilizao de gorros til para reduzir a perda de calor pela cabea.
Deve-se transportar o RN em incubadora aquecida e realizar procedimentos em bero

de calor radiante.
Na UTI manter o RN prematuro na incubadora, em ambiente termoneutro. Nas unidades

que adotam o Mtodo Canguru, este deve ser estimulado.
RN prematuros estveis devem ser vestidos, exceto quando estiverem em contato pele a pele.
H uma srie de procedimentos que podem ser adotados ao nascimento para prevenir a
perda de calor. Referidos como corrente quente, envolvem dez passos, listados a seguir: 8
23
Ministrio da Sade
Aquecimento da sala de parto (temperatura ambiental de 26oC).

Secagem do RN. RNs prematuros com menos de 1.500g de peso ao nascer: no
secar e colocar em saco de polietileno, que s ser retirado na unidade neonatal.
Contato pele a pele (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN).
Aleitamento materno (a depender da idade gestacional e da vitalidade do RN).
Adiamento do banho e da pesagem.
Uso de roupas e colcho aquecidos.
Manuteno da me e do beb juntos.
Transporte com aquecimento.
Ressuscitao com aquecimento.
Treinamento e conscincia da equipe de cuidadores: fundamental.
32.6 Hipertermia
Esta condio no frequente em RNs prematuros, mas so importantes os riscos da expo-

sio fetal febre materna e a associao entre hipertermia fetal/neonatal e leso cerebral.
32.6.1 Definio, causas e peculiaridades3,4,10
Hipertermia definida como temperatura corporal acima de 37,5o C.
As causas podem ser distribudas em trs grupos:
Condies associadas com febre materna: anestesia peridural,

corioamnionite, infeco urinria.
Condies do RN: infeco, desidratao, disfuno do sistema nervoso
central, medicaes.
Condies ambientais propiciando superaquecimento: ambiente muito
quente, falha no servo-controle do bero ou da incubadora, ou falha dos
alarmes.
Na hipertermia de causa ambiental, o RN encontra-se menos ativo, com vasodilatao cut-

nea, postura em extenso e com temperaturas central e perifrica iguais. RNs prematuros
so capazes de responder ao estresse do calor.
Na sepse a vasoconstrio frequente e as extremidades so, em geral, 2 a 3C mais frias

que o tronco. RN com sepse, meningite ou pneumonia podem apresentar temperatura
acima de 38oC, porm comum a ausncia de febre, especialmente nos RNs prematuros
com quadro infeccioso, em que mais comum a hipotermia.
24
No RN a termo ou prematuro tardio em aleitamento materno exclusivo,

a febre pode ser sintoma de desidratao hipernatrmica causada pela
ingesto insuficiente de leite, devido a dificuldades no aleitamento materno.
A desidratao pode ocorrer nos primeiros dias de vida ou nas primeiras
semanas aps a alta hospitalar.
Importante: esse problema pode ser prevenido com a devida ateno e
suporte ao aleitamento materno.
Nesses casos, com a reidratao do RN a febre desaparece. Outros sinais e sintomas geral-
mente presentes so perda acentuada de peso, ictercia e suco inadequada. Quando o
diagnstico tardio e o quadro grave, pode haver insuficincia renal, aumento das enzimas
hepticas, coagulao intravascular disseminada, convulses e, inclusive, levar morte.18
O tratamento da hipertermia deve incluir interveno sobre o problema de base desenca-

deante do quadro.
32.6.2 Efeitos adversos3,4,19,20
O crebro bastante sensvel a alteraes trmicas. O aumento na temperatura corporal

nos primeiros 15 minutos aps um episdio isqumico piora a leso cerebral na fase de
reperfuso ps-isquemia.
Os possveis mecanismos relacionados com esse efeito incluem liberao de radicais livres
e de neurotransmissores excitatrios, como o glutamato, disfuno da barreira hematoen-
ceflica e acelerao do processo de protelise.
A hipertermia pode ocorrer espontaneamente no RN, durante a fase de reperfuso ps-

-isquemia cerebral.
32.6.3 Efeitos da febre materna no feto e RN20
A febre materna no momento do parto est associada a maior ocorrncia de depresso

neonatal, convulso e pior prognstico neonatal, incluindo aumento no risco de encefalo-
patia e paralisia cerebral de causa no explicada.
At o momento, no h recomendao especfica para a assistncia imediata aos RNs que

apresentam temperatura elevada ao nascimento.
25
Ministrio da Sade
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27
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido
de Baixo Peso: Mtodo Canguru 33
A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru uma poltica
de sade instituda pelo Ministrio da Sade no contexto da humanizao da assistncia
neonatal. regulamentada por norma tcnica lanada em dezembro de 1999, publicada
em 5 de julho de 2000 pela Portaria Ministerial n 693 e atualizada pela Portaria MS/GM n
1.683, de 12 de julho de 2007.1
O Mtodo Canguru uma tecnologia que vem mudando o paradigma da assistncia

neonatal no Brasil porque amplia os cuidados prestados ao beb e agrega a necessidade
de uma ateno voltada para os pais, irmos, avs e redes de apoio familiar e social. Essa
abrangncia deriva da compreenso de que:
O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal no

determinado apenas pela sua sobrevivncia e alta hospitalar, mas tambm
pela construo de vnculos que iro garantir a continuidade do aleitamento
materno (AM) e dos cuidados aps a alta.
Todos os anos nascem no mundo 20 milhes de RNs de baixo peso, muitos em consequncia
de partos prematuros. Isso contribui de maneira substancial para a elevada taxa de mortali-
dade neonatal ainda existente em vrias regies, principalmente nos pases pobres.2
Tal fato configura importante problema de sade pblica, sobretudo para os pases em de-
senvolvimento, refletido no alto percentual de abandono e altas taxas de morbimortalidade
neonatal e materna.3
Nesse cenrio, as aes visando ampliao, organizao e qualificao da assistn-

cia materna e neonatal passaram a integrar, desde o final da dcada de 90, a agenda de
polticas prioritrias nos diferentes mbitos de gesto do sistema de sade brasileiro. Es-
pecificamente em relao ao cuidado ao RN de risco, as estratgias visando garantir es-
trutura adequada na sala de parto e nas unidades intermedirias ou intensivas devem ser
necessariamente acompanhadas pela garantia de prticas assistenciais reconhecidas por
sua maior efetividade no apenas na reduo da mortalidade, mas tambm em desfechos
que garantam boa qualidade de vida aos bebs egressos do cuidado intensivo neonatal.
A implantao do Mtodo Canguru tambm deve ser entendida no contexto da humaniza-

o como eixo norteador das prticas de ateno e gesto em todas as instncias do SUS.
29
Ministrio da Sade
Humanizar ofertar atendimento de boa qualidade, articulando os avanos

tecnolgicos com acolhimento, melhoria dos ambientes de cuidado dos
pacientes e das condies de trabalho dos profissionais.4
33.1 Conceito
Mtodo Canguru um tipo de assistncia neonatal que implica contato pele a pele o mais
cedo possvel entre os pais e o RN, de forma crescente e pelo tempo que ambos entende-
rem ser prazeroso e suficiente, promovendo autonomia e competncia parental a partir do
suporte da equipe, da interao familiar e de redes sociais.3
A prtica do Mtodo Canguru envolve, portanto, a equipe de sade, o beb, o pai, a me,
os irmos, os avs e as redes de apoio familiar e social. Todos esses sujeitos e suas relaes
esto em jogo na dinmica do cuidado humanizado.
Destacam-se como pilares do Mtodo:

Acolhimento ao beb e sua famlia.
Respeito s individualidades.
Promoo de vnculos.
Envolvimento da me nos cuidados do beb.
Estmulo e suporte para o AM.
Construo de redes de suporte.
por toda essa abrangncia e complexidade que o Mtodo Canguru no pode ser confun-
dido nem considerado como sinnimo de posio canguru.
A compreenso dessa diferena fundamental. A prtica do Mtodo Canguru no visa

apenas ao contato pele a pele, o qual pode, at mesmo, ser utilizado de forma mecnica
como mais uma tcnica, entre outras tantas, no dia a dia das unidades neonatais. A posio
canguru, no Brasil, de acordo com a Norma do Ministrio da Sade, utilizada como parte
do Mtodo.
Colocar o RN em posio canguru consiste em mant-lo com o mnimo de roupa possvel

para favorecer o contato pele a pele com a me ou com o pai, que devem, portanto, estar
com o trax descoberto. Recomenda-se, para o beb, apenas o uso de fraldas. Em regies
mais frias, podem tambm ser utilizados luvas, meias e gorro. O beb colocado contra o
peito, em decbito prono na posio vertical.3
Aps a organizao da postura, podem ser utilizadas faixas de diversos modelos e inclusive
a prpria roupa da me ou do pai. As diversas possibilidades devem ser utilizadas de acordo
com a cultura local e com o clima. Em regies muito quentes, recomenda-se que a faixa seja
de malha leve, que pode funcionar como blusa, se a me se sentir vontade. Em regies
30
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru 33 Captulo
mais frias, necessrio que seja utilizado agasalho ou cobertor sobre a faixa. Lembrar que
a temperatura da me se eleva buscando garantir o aquecimento necessrio para o beb5
e que o objetivo sempre proporcionar segurana e conforto.
Como est claro no prprio conceito, no existe determinao quanto ao tempo que o
beb deve permanecer em posio canguru. Essa uma deciso partilhada com os pais
que, se desejarem, podem utiliz-la por tempo integral. Recomenda-se, no entanto, que
aps ser colocado na posio, o beb no seja retirado em um tempo muito curto, deven-
do permanecer pelo menos durante uma hora, considerando que precisa de tempo para
se organizar e depois entrar em sono profundo, o que muito importante para o desenvol-
vimento cerebral e sua recuperao.6
33.2 Vantagens
So muitas as vantagens que, ao longo dos anos, vm sendo atribudas ao Mtodo Cangu-
ru. Segundo o manual tcnico do Ministrio da Sade destacam-se:3
Reduo do tempo de separao pai-me-filho.

Aumento do vnculo pai-me-filho.
Estmulo ao AM, permitindo maior frequncia, precocidade e durao.
Aumento da competncia e confiana dos pais no cuidado do filho,
inclusive aps a alta hospitalar.
Adequado controle trmico.
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
Estmulo sensorial adequado.
Reduo de infeco hospitalar.
Reduo do estresse e da dor dos RNs.
Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo
dos RNs de baixo peso.
33.3 Bases cientficas do Mtodo Canguru
O Mtodo Canguru hoje utilizado em todos os continentes, e muitas pesquisas tm sido

realizadas buscando evidncias cientficas para sua utilizao.
No Brasil, foi desenvolvida uma pesquisa quali-quantitativa, multicntrica, realizada em 16

unidades neonatais, comparando a evoluo de 985 RNs com peso de nascimento entre
500 e 1.749g internados em unidades canguru e em unidades convencionais. O estudo
mostrou que o tempo mdio de internao e as intercorrncias clnicas nas unidades inter-
mediria ou canguru foram iguais entre os grupos e, nas unidades canguru, houve vanta-
gens como melhor desempenho em relao ao AM.7
31
Ministrio da Sade
Outros resultados positivos foram apontados em relatrio disponvel no stio do Ministrio

da Sade.8 As crianas tratadas nas unidades canguru apresentaram menores percentuais
de reinternao em relao ao grupo controle e as mes relataram maior apoio das equipes
de sade e de suas redes familiar e social. Na parte qualitativa da pesquisa, as mes que par-
ticiparam do Mtodo Canguru identificaram melhor o seu papel junto ao filho e sentiam-se
mais confiantes ao levar o beb para casa.8
Destacam-se tambm outras pesquisas importantes para compreender a contribuio do

mtodo na evoluo clnica, crescimento e desenvolvimento e qualidade de vida do beb.
Reviso sistemtica da Cochrane apontou reduo da taxa de morbidades graves em RNs
que praticaram o Mtodo Canguru.9
Outra pesquisa envolvendo 488 mes de bebs pr-termo constatou que aquelas que reali-
zaram o Mtodo sentiram-se mais competentes e apresentaram melhor percepo das
competncias do beb. Alm disso, referiram menor estresse, mesmo quando a estadia
hospitalar foi prolongada.10
Outras evidncias tm contribudo para fortalecer a importncia do contato pele a pele,

como reduo de dor durante punes e procedimentos11,13 e aumento da durao do
sono profundo, contribuindo para melhor evoluo clnica.14
O Mtodo Canguru pode significar mudana na histria de vida de um beb

egresso de UTI neonatal e sua famlia.
33.4 Aplicao
O mtodo desenvolvido em trs etapas.3
33.4.1 Primeira etapa
A primeira etapa pode comear no acompanhamento pr-natal de uma gestante de risco e

segue todo o perodo da internao do RN na UTI neonatal. So passos fundamentais para
a aplicao do mtodo:
Acolher os pais e a famlia na unidade neonatal.
No sobrecarregar os pais com muitas informaes.
Esclarecer sobre as condies de sade do RN, os cuidados a ele dispensados, a equipe,
as rotinas e o funcionamento da unidade neonatal, de acordo com as demandas e ne-
cessidades.
Estimular o acesso livre e precoce dos pais UTI, sem restries de horrio e tempo de
permanncia.
Garantir que a primeira visita seja acompanhada por algum da equipe de sade.
32
Propiciar aproximao progressiva, facilitando o toque, os cuidados e o contato pele a pele.

Oferecer suporte e orientao para a amamentao ou para a ordenha de leite.
Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas.
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para o
bem-estar do beb.
Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco
dias aps o parto, oferecendo suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como odo-
res, luzes e rudos, garantindo ao beb medidas de proteo contra estresse.
Proporcionar posicionamento adequado do beb e medidas contra dor, propiciando maior
conforto, organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Executar procedimentos como pesagem, higiene, aspirao de tubo orotraqueal e pun-
es, buscando a organizao e o bem-estar do beb. Os pais, se desejarem, podem dar
uma importante ajuda.
Garantir cadeira adequada para a me e espao que permita seu descanso.
Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam para melhor
ambientao, desenvolvidas pela equipe e/ou voluntrios.
importante destacar que durante a internao do beb, na primeira etapa do Mtodo,

que a me deve ser estimulada, progressivamente, a participar dos cuidados do seu filho,
buscando conhec-lo e desenvolver sentimento de pertencimento. Com a estabilidade
do beb iniciado o contato pele a pele, mesmo que ele ainda se encontre em ventilao
mecnica e nutrio parenteral. Alguns estudos referem que RNs estveis, em ventilao
mecnica, podem beneficiar-se do contato pele a pele.6,15 Outras vantagens importantes,
como melhora da imunidade16 e reduo de infeco,17 tambm so citadas na literatura.
A primeira etapa termina quando o RN encontra-se estvel e pode contar com o acom-
panhamento contnuo da me na segunda etapa, que acontece na unidade canguru. Os
critrios para ingresso nessa unidade devem ser relativos ao beb e me.
Critrios para ingresso na unidade canguru:

Relativos ao beb:
Estabilidade clnica.
Nutrio enteral plena seio materno, sonda gstrica ou copo.
Peso mnimo de 1.250g.
Relativos me:
Desejo de participar, disponibilidade de tempo e de redes de apoio.
Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situaes de risco do RN.
Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru.
33
Ministrio da Sade
33.4.2 Segunda etapa
Para a segunda etapa, na unidade canguru, algumas recomendaes so muito importantes:

No estipular tempo em posio canguru.
Oferecer ajuda para que a me sinta-se segura tanto no posicionamento do beb quanto
na possvel identificao de sinais de alerta.
Certificar-se que a posio canguru traz prazer e satisfao para a criana e para a me.
Disponibilizar bero, com possibilidade de elevao da cabeceira, para os momentos em
que a me e a equipe de sade entenderem necessrio.
Estimular a participao do pai.
No obrigar a permanncia da me na unidade durante toda a internao do beb, per-
mitindo que ela saia do hospital, com direito a retornar quando possvel.
Permitir acesso dos irmos e avs.
Oferecer todo suporte necessrio para o sucesso do AM.
Desenvolver aes educativas que preparem a me para os cuidados com o beb
no domiclio.
A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar, mas no do Mtodo

Canguru, o qual dever ter continuidade em casa, com acompanhamento
ambulatorial.
A deciso da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe, a me, o pai e a rede familiar
e/ou social, e atender aos seguintes critrios:
Me segura, psicologicamente motivada, bem orientada, e familiares conscientes quanto
ao cuidado domiciliar do beb.
Compromisso materno e familiar para a realizao da posio canguru pelo maior tempo
possvel.
Peso mnimo de 1.600g.
Ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta.
Suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia capacitadas para rea
lizar a complementao.
33.4.3 Terceira etapa
A terceira etapa do Mtodo Canguru tem incio com a alta hospitalar. Implica na utilizao
da posio canguru e no acompanhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a
internao at que alcance o peso de 2.500g.
A terceira etapa no deve estar restrita existncia de um ambulatrio de seguimento

(follow up). Deve ser realizada em todas as unidades que utilizam o Mtodo Canguru. Aps
34
a alta da terceira etapa, o beb deve ser encaminhado para o ambulatrio de seguimento
na prpria unidade ou em outra que seja sua referncia.
Na terceira etapa, alm do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de ori-

gem, muito importante o acompanhamento nas unidades bsicas de sade e no domic-
lio, pelas equipes da Estratgia de Sade da Famlia, que devem receber, para essa atuao,
apoio matricial. A equipe hospitalar, muitas vezes, no consegue garantir que o Mtodo
seja realizado no mbito domiciliar. Dessa forma, a parceria com os agentes comunitrios
e com mdicos e enfermeiros da Estratgia de Sade da Famlia pode significar um grande
passo nessa direo.
importante reforar que a posio canguru deve ser utilizada pelo maior tempo possvel.
Caso os pais desejem, podem eleger outra pessoa da famlia para ajudar, especialmente os
irmos mais velhos e os avs. Ressalta-se que muitas das atividades cotidianas podem ser
realizadas com o beb em posio canguru.
Algumas recomendaes importantes para a terceira etapa:

Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a criana atinja o
peso de 2.500g, na unidade na qual esteve internada.
Orientar o primeiro retorno at 72 horas aps a alta e os demais no mnimo
uma vez por semana. Essa frequncia pode ser adaptada s condies
clnicas do beb e ao grau de integrao e suporte oferecidos pelas equipes
de Sade da Famlia.
Garantir a reinternao na unidade hospitalar de origem a qualquer
momento, se necessrio, at a alta da terceira etapa.
Em todas as etapas, fundamental a preocupao da equipe quanto comunicao com

a famlia. Uma informao inadequada pode interferir no processo interativo em formao.
Para que exista uma boa comunicao, importante que a equipe se preocupe com a
compreenso da famlia em relao s informaes recebidas.
importante lembrar que a internao de um filho RN representa um momento de crise, uma

interrupo na regularidade da vida. impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O
passo em direo a uma melhor relao deve ser dado pelos profissionais de sade.18
preciso que as inquietaes da me e o cansao por ter que estar disponvel para o beb
em um ambiente no familiar recebam a devida ateno por parte da equipe, uma escuta
atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos que brotam a partir deste contato to
ntimo com o beb do qual se separou precocemente. Essa atitude pode oferecer me a
experincia de ser cuidada pela equipe.
35
Ministrio da Sade
33.5 Redes familiares A participao dos irmos e dos avs
Ao acompanhar os pais dos bebs durante o perodo que permanecem com seus filhos
internados em UTI neonatal, depara-se com diferentes questionamentos em relao ao
restante da famlia, que mesmo fora das paredes do hospital participa intensamente da
histria do beb que nasceu e no pode ir para casa. So as chamadas redes familiares p re-
existentes que, justamente por seus laos consanguneos e afetivos, passaram a ser enten-
didas, j h alguns anos, como participantes dessa situao.
A descoberta das necessidades da me e do pai, assim como as do prprio beb, de usu-

fruir de sua presena durante a hospitalizao tem sido um dos grandes ganhos do Mtodo
Canguru. Sua presena traz, para todos, vivncias de uma estrutura familiar que, mesmo em
situao de crise, pode ser mantida pelas funes relacionais de cuidado e afetividade. Se
para o beb internado esses parceiros trazem a narrativa da histria familiar, para os irmos
e os avs sua participao refora o valor dos vnculos familiares que, neste momento, so
reconhecidos pela equipe do hospital como capazes e necessrios nas medidas de inter-
veno no RN.
Para os irmos mais velhos que participam dos programas das relaes fraternas em UTI
neonatal, os benefcios so muitos. Eles percebem que existe um espao no ambiente hos-
pitalar para que seus medos, ansiedade e temores face hospitalizao do beb possam ser
acolhidos. Assim, podem, de forma mais tranquila, sentirem-se apoiados na continuidade
de sua rotina e mais preparados para as novas solicitaes que surgiro em casa aps a alta
do irmo.19
J em relao aos avs, ao visitarem seus filhos, pais dos bebs, e seus netos, constatando
as necessidades dos RNs e partilhando destas experincias, encontram maior estmulo e
sentem-se mais aptos a constituir a rede de suporte para seus descendentes.20 importan-
te lembrar ainda que so eles, com seus filhos, que permitiro a este beb experimentar
um sentimento de pertencimento familiar. Cuidado por esta rede de proteo, suporte e
apoio, o RN recebe, cotidianamente, ainda no hospital, informaes sobre projetos familia-
res e desejos relacionados ao seu crescimento e desenvolvimento.
Em algumas situaes, esta rede de suporte pode tambm surgir por meio de pessoas ami-
gas, vizinhos, compadres, grupos de associao de moradores. O fato de no existirem laos
consanguneos traz uma nova forma de se darem as relaes afetivas e de suporte, e suas
aes podem trazer como resultado os mesmos benefcios.20 Cabe equipe disponibilizar
sua participao e avaliar sua atuao.
36
33.6 Implantao
A implantao do Mtodo Canguru em uma maternidade depende mais de

mudanas de atitudes do que estruturais.
fundamental que esta questo seja compreendida para que bebs que necessitam de
internao neonatal no continuem sendo privados da presena contnua de sua me,
de seu calor por meio do contato pele a pele e da garantia de AM durante a internao e
aps a alta.
A implantao pode acontecer de maneira gradual; as trs etapas no precisam ser, obriga-
toriamente, implantadas ao mesmo tempo.
Para a implantao da primeira etapa as mudanas envolvem quase que exclusivamente

as relaes e as normas e rotinas da unidade. No h necessidade de mudana estrutural
do ambiente. Qualquer unidade, desde aquelas pequenas, com pouca tecnologia
disponvel, at as mais complexas, podem comear o Mtodo Canguru com os recursos
dos quais dispem. No h necessidade de esperar por mudanas estruturais, embora
elas devam ser sempre buscadas visando melhoria do ambiente. necessrio agir de
forma a possibilitar a livre permanncia dos pais, com acolhimento e ateno para as suas
necessidades individuais.
Para a segunda etapa, alm de todas as questes j referidas anteriormente, acrescenta-se

a necessidade de adequao do espao fsico. Recomenda-se que sejam criados espaos
acolhedores para a permanncia da me, de acordo com as possibilidades de cada unidade
e o espao do qual dispem.
importante destacar, no entanto, que uma vez iniciada a segunda etapa, a

terceira etapa torna-se obrigatria.
A terceira etapa implica em garantir trs questes bsicas: retorno agendado, agenda aber-
ta para as intercorrncias e leito para reinternao, se necessria.
O local de acompanhamento do beb pode ser o ambulatrio de seguimento ou, quando

a maternidade no conta com esse servio, uma sala de apoio que possa ser utilizada para
este fim.
Alm da implantao do Mtodo Canguru nas unidades neonatais, necessrio ampliar as

possibilidades de utilizao da posio canguru, frequentemente associada exclusivamente
ao ambiente da UTI neonatal. Em nosso Pas existe grande diversidade de outros servios
recebendo e cuidando de RNs doentes: UTI peditrica, servios de pronto atendimento
37
Ministrio da Sade
e de urgncia peditrica, enfermarias de hospitais peditricos e at mesmo servios de

emergncia de hospitais gerais. Muitas vezes, por falta de leitos em UTI neonatais, os bebs
permanecem horas, dias e at semanas nesses locais de atendimento.
Qualquer servio de sade que atenda RN precisa incorporar o pressuposto

bsico do Mtodo Canguru todo RN doente, alm dos cuidados
profissionais, necessita de seus pais e de sua famlia.
Mesmo RN a termo podem beneficiar-se do contato pele a pele como facilitador de vnculo
e do AM.21
A posio canguru pode, tambm, ser utilizada para transporte do RN entre hospitais quan-
do no houver disponibilidade de incubadora de transporte. Esse mtodo apresentou-se
seguro em um estudo que avaliou o transporte de 31 RNs prematuros e a termo.22
Outra situao o uso da posio canguru em caso de adoo. Os pais adotivos referem
grandes benefcios para o comeo da nova famlia durante a internao e aps a alta.23
Criar condies para a permanncia da me e do pai ao lado do seu beb aumentar as

chances de recuperao da sade e de manuteno da vida aps a alta. A inteno de
abandono muitas vezes fruto do medo e do desamparo e pode ser modificada pela opor-
tunidade do contato pele a pele prolongado e suporte de redes de apoio.24
As sociedades, de uma maneira geral, tm refletido sobre a prtica assistencial nos ltimos
anos. Cabe equipe da unidade hospitalar permitir que os familiares fiquem prximos do
RN internado e que toda a famlia participe daquele momento de hospital, de crise.25 O pro-
fissional de sade no pode, de maneira alguma, negar o ncleo no qual o paciente vive.
Todos precisam de ateno e de cuidados para crescer e aprender com aquela experincia
e para sair dela com o mnimo possvel de cicatrizes emocionais.
38
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.683, de 12 de julho de 2007.

Aprova, na forma do anexo, a Normas de Orientao para a Implantao do Mtodo
Canguru. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 12 jul. 2007.
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baixo peso: mtodo me-canguru: manual do curso. Braslia: 2002.
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Canguru no Brasil. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 84, p. 428-435, 2008.
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2005. Disponvel em: <www.saude.gov.br/criana>. Acesso em: 25 jul. 2012.
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39
Ministrio da Sade
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19. MORSCH, D. S.; CARVALHO, M.; LOPES, J. M. Programa de visitao dos irmos aos bebs
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20. BRAGA, N. A. et al. Maternagem ampliada: a transgeracionalidade em

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21. MEYER, K. B. A.; ANDERSON, G. C. Using kangaroo care in a clinical setting with fullterm infants having
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22. SONTHEIMER, D.; FISCHER, C. B.; BUCH, K. E. Kangaroo transport instead of

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23. PARKER, L.; ANDERSON, G. C. Kangaroo care for adoptive parents and their critically ill preterm
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24. FERNANDES, R. T. Tecendo as teias do abandono: estudo da percepo de mes

de bebs prematuros. 2009. 93 f. Dissertao (Mestrado) Programa de Ps-Graduao
em Sade Materno Infantil, Universidade Federal do Maranho, So Lus, 2009.
25. GIANINI, N. O. M.; MELO, A. C. Ateno humanizada ao recm-nascido. In:

DUTRA, A. Medicina neonatal. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.
40
Nutrio
Parenteral 34
O nascimento de uma criana pr-termo representa uma urgncia do ponto de vista nutri-
cional. Clculos tericos demonstram que essas crianas apresentam reservas nutricionais
para poucos dias, diretamente proporcional ao seu tamanho. Crianas nascidas com 24
semanas de idade gestacional chegam a possuir apenas um dia de reserva calrica.1
Horas, e no dias, o tempo que se supe que os RNs pr-termo podem

permanecer sem receber suporte nutricional.
So fortes as evidncias de que a desnutrio provoca srias consequncias, possivelmente

por toda a vida. A subnutrio durante perodos iniciais e mais vulnerveis da vida leva a
efeitos adversos e permanentes no desenvolvimento do SNC, na cognio, no comporta-
mento e no crescimento somtico.2,3
pouco provvel que RN pr-termo submetido restrio nutritiva grave consiga ficar
sem qualquer alterao do SNC. A dvida reside nos limites a partir dos quais a deficincia
nutricional seria suficiente para causar leso. Assim, so sempre bem-vindas medidas que
melhorem a nutrio dos RNs pr-termo, tendo sempre em mente a importncia de pro-
cedimentos seguros e precoces.4
A preocupao com o impacto futuro da nutrio faz com que se modifique o objetivo
bsico da alimentao do RN pr-termo. Alm de promover crescimento adequado, que
corresponda ao que haveria intratero se a criana no tivesse nascido, deseja-se garantir
bom desenvolvimento neurolgico e, se possvel, ajudar a contornar possveis alteraes
neurolgicas e metablicas que porventura tenham ocorrido no perodo periparto.5
A imaturidade do trato gastrintestinal pode, ao menos temporariamente, dificultar a oferta

de nutrientes via enteral, fazendo-se necessria a alimentao parenteral.6
Alimentao endovenosa indicada quando as necessidades metablicas e

nutricionais no podem ser satisfeitas por meio da alimentao enteral.
34.1 Necessidades nutricionais do RN
As necessidades nutricionais dos RNs pr-termo possivelmente so iguais ou mesmo supe-

riores s de um feto com a mesma idade gestacional.
43
Ministrio da Sade
A Tabela 2 apresenta as necessidades proteicas e calricas dos RNs pr-termo e a Tabela 3

apresenta as necessidades dos demais nutrientes.
Tabela 2 Necessidades energticas e proteicas calculadas segundo a faixa de peso ao nascimento 1,7,8,9
Peso corporal (g)
500 700 700 900 900 1.200 1.200 1.500 1.500 1.800
Ganho de peso fetal
g/dia 13 16 20 24 26
g/kg/dia 21 20 19 18 16
Necessidades energticas
Gasto em repouso 45 45 50 50 50
Gastos diversos 15 15 15 20 20
Crescimento 29 32 36 38 39
Necessidade parenteral 89 92 101 108 109
Necessidade enteral* 105 108 119 127 128
Necessidades proteicas (g)
Perdas inevitveis 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Crescimento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2
Necessidade parenteral 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2
Necessidade enteral* 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6
*Necessidade enteral = considerando eficincia de absoro de 88% para protena e 85% para energia
Tabela 3 Necessidades nutricionais de RN pr-termo com peso menor que 1.000g 1,7,8,9
Nutrientes (unidade/dia) Enteral Parenteral
gua (mL/kg) 150 200 120 150
Caloria (cal/kg) 110 130 90 100
Protena (g/kg) 3,0 3,8 2,5 3,5
Carboidrato (g/kg) 8 12 10 15
Gordura (g/kg) 34 2 3,5
Sdio (mEg/kg) 24 2 3,5
Cloro (mEq/kg) 24 2 3,5
Potssio (mEq/kg) 23 23
Clcio (mg/kg) 120 230 60 90
Fsforo (mg/kg) 60 140 40 70
Magnsio (mg/kg) 8 15 57
Ferro (mg/kg) 24 0,1 0,2
Vitamina A (UI) 700 1500 700 1500
Vitamina D (UI) 400 40 160
Vitamina E (UI) 6 12 24
Vitamina K (g) 79 6 10
(Continua)
44
Nutrio Parenteral 34 Captulo
(Continuao)
Nutrientes (unidade/dia) Enteral Parenteral
Vitamina C (mg) 20 60 35 50
Vitamina B1 (mg) 0,2 0,7 0,3 0,8
Vitamina B2 (mg) 0,3 0,8 0,4 0,9
Vitamina B6 (mg) 0,3 0,7 0,3 0,7
Vitamina B12 (mg) 0,3 0,7 0,3 0,7
Niacina (mg) 5 12 5 12
cido flico (g) 50 40 90
Biotina (g) 6 20 6 13
Zinco (g/kg) 800 1000 400
Cobre (g/kg) 13 30 15 20
Selnio (g/kg) 1,3 3 1,5 2
Crmo (g/kg) 0,7 7,5 0,2
Mangans (g/kg) 10 20 1
Molibdnio (g/kg) 0,3 0,25
Iodo (g/kg) 30 60 1
34.2 Quando iniciar a alimentao parenteral
Assim que o cordo umbilical cortado, h queda na concentrao de alguns aminocidos

no plasma do RN. Esse choque metablico pode desencadear resposta inanio, na qual
a produo endgena de glicose a manifestao mais importante.
Produo endgena de glicose pode ser responsvel pela chamada

intolerncia glicose, que frequentemente limita a oferta desse nutriente aos
RNs pr-termo.
A introduo da alimentao parenteral nas primeiras 24 horas de vida deve ser a meta a ser
atingida, mas nem sempre isso tecnicamente possvel. Alguns servios utilizam solues
prontas com glicose, aminocidos e clcio para serem instaladas nos RNs pr-termo assim
que nascem.5 Um exemplo desse tipo de soluo encontra-se na Tabela 4.
Tabela 4 Soluo parenteral inicial para o RN pr-termo5

Soluo de aminocidos (peditrica) a 10% 10mL
Gluconato de Clcio a 10% 4mL
Soro glicosado a 50% 12mL
gua destilada 34mL
45
Ministrio da Sade
Esta soluo pode ser ofertada em volume de 60mL/kg/dia, o que representa um aporte
de 6g/kg/dia de glicose (4mg/kg/min), 1g/kg/dia de aminocidos e oferta basal de clcio.
Eventuais necessidades maiores de volume ou glicose podem ser administrados em Y.
34.3 Composio da alimentao parenteral
A prescrio da alimentao parenteral deve prever os seguintes componentes essenciais:

Fluidos.
Hidratos de carbono.
Aminocidos (protenas).
Lipdios.
Eletrlitos.
Oligoelementos.
Vitaminas.
Cada um desses nutrientes deve ser prescrito nas quantidades recomendadas de acordo
com o peso, a idade gestacional, as condies clnicas e a avaliao laboratorial. Para maior
segurana, os nutrientes podem ser prescritos em solues separadas, porm a dificuldade
de vias de acesso nesses pequenos pacientes torna mais prtica uma s preparao.
de fundamental importncia que o preparo da soluo parenteral seja

feito dentro dos mais rgidos cuidados de assepsia. Deve ser efetuado em
farmcias especializadas em cmara de fluxo laminar ou, se artesanalmente,
com tcnicas de assepsia cirrgica. A infeco a mais importante
complicao associada alimentao parenteral.
34.3.1 Fluidos
Tanto o excesso como a carncia de fluidos so indesejveis.10 (ver captulo 12 volume 2

desta obra).
Recomenda-se iniciar com 60 a 100mL/kg/dia; habitualmente consegue-se

manuteno adequada com volumes entre 120 e 180mL/kg/dia.
Algumas situaes clnicas, tais como cardiopatias, insuficincia renal, displasia broncopul-
monar e persistncia do canal arterial, tornam necessria restrio hdrica, que deve ser
cuidadosamente avaliada.
Incubadoras mais modernas, com controle da umidade do ambiente, so capazes de redu-

zir a necessidade de aporte hdrico aos RNs. Utilizao de beros aquecidos sem proteo
da criana com filme plstico e fototerapia esto frequentemente associadas a maiores
necessidades de oferta hdrica.
46
Para avaliao da adequao da hidratao dos RNs utilizam-se os seguintes parmetros:

Variao do peso aceitam-se perdas de at 10% nos primeiros dias.
Densidade urinria entre 1.010 e 1.015. Volume urinrio de 2 a 4mL/kg/hora.
Frequncia cardaca entre 100 e 160 bpm.
Perfuso perifrica tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos.
Fontanelas planas, com suturas pouco cavalgadas.
Saliva fluida.
Nveis plasmticos de sdio, ureia, glicose adequados.
Hematcrito mantido.
O sdio plasmtico, especialmente nos primeiros dias de vida, um importante parmetro

a ser considerado. Valores aumentados podem corresponder falta de fluidos, e excesso de
fluidos resulta em valores baixos.
34.3.2 Hidratos de carbono (Ver tambm captulo 12 volume 2 desta obra)
A glicose o principal substrato energtico para o feto e para o RN no incio da vida.

ofertada ao feto por gradiente de concentrao por meio da placenta. Dessa forma, a con-
centrao de glicose do feto est diretamente relacionada glicemia materna (cerca de 2/3
desta), ficando em torno de 50 a 55mg/dL. Pode-se ponderar que esses valores norteiam os
nveis de normalidade no RN pr-termo.
Os depsitos de glicose so relativamente limitados no RN pr-termo, pois o feto no pro-

duz adequadamente glicognio at o terceiro trimestre.
O RN pr-termo nasce com aproximadamente 200kcal de depsito

energtico, o suficiente para prover energia por at 4 a 5 dias.5
Para evitar utilizao de depsitos energticos endgenos, deve-se oferecer quantidade de

energia suficiente para suprir ao menos os gastos energticos basais, em torno de 40kcal/k/dia.6
As necessidades mnimas de glicose suficientes para a manuteno das necessidades basais
podem ser estimadas pela produo endgena de glicose em RN pr-termo estvel com de-
psito adequado de glicognio. Estima-se que seja em torno de 3 a 5mg/kg/min (4 a 7g/kg/
dia) para crianas nascidas a termo e 5 a 6mg/kg/min (7 a 9g/kg/dia) para os RNs pr-termo.
Oferta de quantidades maiores que 7mg/kg/min (10g/kg/dia) est associada com aumento
da sntese de gordura, e valores acima de 20mg/kg/min (30g/kg/dia) com infiltrao gor-
durosa no fgado.11
47
Ministrio da Sade
Habitualmente, inicia-se a oferta de carboidratos na dose correspondente ao

metabolismo intrauterino (4 6mg/kg/min ou 6 a 9g/kg/dia) e aumenta-se
progressivamente (0,5 a 1,5mg/kg/min ou 1 a 2g/kg/dia), de acordo com a
tolerncia do RN.
O ajuste da oferta de glicose deve ser frequente, pelo menos uma vez ao dia (especialmente
nos primeiros dias) visando manuteno da concentrao plasmtica entre 60 e 120mg/dL.
O objetivo oferecer o mximo possvel de energia.
Deve-se ressaltar que, quando a soluo infundida por veia profunda, pode-
-se utilizar concentraes de glicose de no mximo 25%. Em veia perifrica, a
concentrao das solues deve ser restrita a 12,5%.
Na prtica, a administrao de glicose frequentemente limitada nos primeiros dias de

vida pelo desenvolvimento de hiperglicemia, que ocorre em 20% a 85% dos casos. Apesar
de ser um problema frequente, no h consenso sobre a definio exata de hiperglicemia.
Sugere-se como ponto de corte para hiperglicemia nveis de glicose de 145mg%.11
A primeira conduta frente hiperglicemia persistente a reduo da oferta de glicose.
importante verificar se a hiperglicemia no decorrente da administrao

acidental de excesso de nutrio parenteral. Acidentes desse tipo, causados,
por exemplo, por bombas de infuso descalibradas, no so infrequentes.
Quando necessrio, deve-se diminuir gradualmente a oferta de glicose, com redues em

torno de 2mg/kg/min (3g/kg/dia) at a normalizao da glicemia ou quando se atingir
4mg/kg/min (5 a 6g/kg/dia). Concentraes menores que 2,5% de glicose predispem
hemlise devido baixa osmolaridade da soluo. Oferta de soluo de aminocidos em
maior quantidade (1 a 4g/kg/dia), alm de aumentar a osmolaridade, eleva os nveis plas-
mticos de aminocidos, o que resulta em aumento da secreo de insulina. Talvez essa seja
uma abordagem melhor que a administrao de insulina.11
Quando a reduo da oferta de glicose e o aumento de aporte da protena no so suficien-

tes para a correo da hiperglicemia, pode-se utilizar infuso de baixas doses de insulina. A
infuso deve ser cuidadosa, com doses de 0,01 a 0,03UI/kg/hora. Existe tambm a possibi-
lidade, menos utilizada, da aplicao de 0,1 a 0,2UI/kg/dose por via subcutnea. A adio
de 1mL de albumina a 5% para cada 10mL do infusato diminui a aderncia da insulina
seringa e tubos, o que poderia diminuir sua eficcia.12 Deve-se acompanhar os nveis plas-
mticos de potssio e lactato e pH das crianas recebendo insulina.
48
34.3.3 Protenas aminocidos
Quando a oferta proteica postergada, ocorre m nutrio em um perodo precoce, que

dever ser revertida antes que algum crescimento real seja conseguido.6
O metabolismo e a incorporao das protenas vo depender da quantidade e qualidade

da protena ofertada, assim como da quantidade recebida de energia, das doenas de base
do RN e medicaes utilizadas.
34.3.3.1 Quantidade
A deposio proteica diretamente relacionada quantidade de protena recebida, se no

ocorrerem fatores concomitantes que induzam catabolismo.6
A oferta proteica deve ser iniciada no primeiro dia de vida para evitar o estado catablico.
Valores mnimos para iniciar a infuso proteica: 1,5 a 2g/kg/dia de

aminocidos nos RNs a termo e, possivelmente, entre 1 e 1,5g/kg/dia nos
RNs pr-termo.
Habitualmente, inicia-se com 1g/kg/dia e aumenta-se diariamente de 0,5 a 1g/kg/dia at o

valor mximo desejado, estimado em 3,85g/kg/dia para RN pr-termo entre 700g e 1.000g.6
Quanto menor a idade gestacional, maior ser a sntese proteica do feto, ou seja, maiores
sero as necessidades de aminocidos. Esses valores podem no ser tolerados em crianas
criticamente doentes, particularmente nas com infeco (suspeita ou comprovada), insufi-
cincia heptica ou necessitando de altas doses de corticosteroide.
34.3.3.2 Qualidade
No final dos anos 80, foram desenvolvidas misturas de aminocidos projetadas especial-
mente para RN, que levavam ao estabelecimento de perfil de aminocidos plasmticos
semelhante ao ps-prandial em RN alimentado ao seio e com mesma idade gestacional.
Essas solues melhoraram o balano nitrogenado e as concentraes plasmticas de ureia
de RN em uso de nutrio parenteral.13
Deve-se dar preferncia s solues de aminocidos adequadas para RN a termo

e pr-termo. Se no disponveis, pode-se optar pelas solues de uso peditrico.
49
Ministrio da Sade
No h, at o momento, comprovao de que a adio de aminocidos que eventualmente

poderiam se tornar essenciais, como a glutamina, traga benefcios adicionais para os RNs
pr-termo.14
RN com doena heptica e hiperamonemia devem receber soluo especial de aminoci-

dos (aminocidos hepticos). Essas solues tm altas concentraes de aminocidos de
cadeias ramificadas (leucina, isoleucina e triptofano) e baixas concentraes de metionina
e de aminocidos aromticos (fenilalanina e triptofano). So contraindicadas em RN com
insuficincia renal ou erros inatos do metabolismo para aminocidos de cadeias ramificadas
(por exemplo, doena da urina do xarope do bordo e acidemia isovalnica).
RN com insuficincia renal devem receber quantidades baixas de aminocidos, de prefe-

rncia s os essenciais. So administradas quantidades de 0,3 a 1,0g/kg/dia, sob vigilncia
laboratorial (amnia, eletrlitos, gasometria).
34.3.3.3 Relao entre aminocidos e energia
A energia necessria tanto para o metabolismo proteico como para sua deposio. O
aumento do aporte proteico causa aumento da incorporao proteica em praticamente
todas as faixas de aportes energticos acima de 30 a 50kcal/kg/dia.
Nos primeiros dias de vida, a necessidade mnima de energia para um RN

pr-termo relativamente estvel e em ventilao mecnica de:
50kcal/kg/d para 2g/kg/dia de aminocidos oferecidos.
60kcal/k/d para 3g/kg/dia de aminocidos oferecidos.6
Na falta de oferta proteica, a glicose mais eficaz do que a gordura como substrato ener-
gtico para prevenir catabolismo proteico.
34.3.4 Lipdios
O consumo de lipdios pelo feto em qualquer espcie animal, inclusive nos seres humanos,
muito pequeno nos dois primeiros trimestres de gravidez. Assim, o metabolismo ener-
gtico no dependente de gordura at o incio do terceiro trimestre da gestao, a partir
do qual a participao dos lipdeos como fonte de energia vai gradualmente aumentando.6
O uso endovenoso de lipdios tem duas funes distintas no RN pr-termo: fonte de cidos
graxos essenciais e cidos graxos de cadeia longa e fonte de energia.
No RN pr-termo, a manuteno da alimentao parenteral total sem oferta de lipdios rapi-

damente acarreta o desenvolvimento de deficincia de cidos graxos essenciais, chegando
50
a ser detectada em 15% das crianas aps trs dias recebendo esse tipo de alimentao.
Em RN pr-termo, especialmente em situao de baixa oferta calrica, quando as gordu-
ras podem ser oxidadas para cobrir os custos energticos, a deficincia de cidos graxos
essenciais pode desenvolver-se em 72 horas se no houver aporte exgeno de gorduras.
A deficincia de cidos graxos essenciais pode ser prevenida com a oferta de

0,5 a 1g/kg/dia de lipdios endovenosos.15
As solues com lipdios 20% so preferveis s solues a 10%. O uso das solues a 20%
proporciona melhor padro plasmtico de lipdios, atribudo menor quantidade de fos-
folipdios nessas solues em relao s solues a 10%. Os altos nveis de fosfolipdios nas
solues a 10% dificultam o metabolismo dos triglicrides plasmticos. Mas, exatamente
por possuir menos fosfolipdios, as solues a 20% oferecem menos cidos graxos de cadeia
longa. Por essa razo, recomenda-se que nos primeiros dias seja oferecida a soluo a 10%
e, quando a quantidade de lipdios a ser oferecida chegar a 2g/k/dia, a soluo a 10% seja
substituda pela soluo a 20%.6
Outro papel dos lipdios endovenosos fornecer substrato energtico facilmente utilizvel
pelos RNs pr-termo,15 diminuindo a oxidao proteica. Crianas que recebem lipdio a par-
tir do primeiro dia necessitam menos glicose para manter a glicemia normal, com o mesmo
aporte total de energia. Alm disso, as solues de lipdios so isotnicas e possuem maior
densidade energtica, ou seja, com menor volume possvel maior oferta de energia.
34.3.4.1 Efeitos colaterais dos lipdios
O uso de solues com lipdeos pode causar graves problemas, entre os quais deslocamen-
to da bilirrubina de sua ligao com a albumina pelos cidos graxos livres, piora da funo
pulmonar, aumento do risco de doena pulmonar crnica e interferncia com a funo
imune ou plaquetria.6 No entanto, o desenvolvimento de novas solues e a prtica do
uso levou ao estabelecimento de normas que as tornaram muito mais seguras, destacando-
-se o ritmo de infuso.
Ritmos de infuso menores que 150mg/kg/h, aumento progressivo da oferta

(0,5 a 1g/kg/dia) e uso de doses mximas de 3g/kg/dia trouxeram muito mais
segurana para o uso de solues lipdicas.
O incio da infuso com lipdio no primeiro dia de vida com dose de 1g/kg/dia e aumento
progressivo (1g/kg/dia) at chegar a 3g/kg/dia no quarto dia foi bem tolerado, no haven-
do efeitos adversos nem aumento nos nveis de triglicrides plasmticos. 15
51
Ministrio da Sade
O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda a dose de 0,25g/kg/h

como infuso mxima.6 Essa proposio foi feita para crianas um pouco maiores que as
atuais, visando evitar hiperlipidemia. As recomendaes para as concentraes mximas
de triglicrides no sangue variam entre menos de 150mg/dL at 200mg/dL. Dessa forma,
prudente monitorar os nveis de triglicrides 1 a 2 vezes por semana, especialmente aps
atingir a oferta de 3g/kg/dia. Valores entre 150 e 200mg/dL so considerados adequados;
acima de 200mg/dL, deve-se interromper ou diminuir a infuso.
34.3.5 Eletrlitos
Os eletrlitos devem ser ofertados nos estgios iniciais, especialmente aps o estabeleci-
mento da diurese. Deve-se cuidar para que as quantidades administradas sejam adequa-
das para as necessidades peculiares de cada criana, o que implica no controle dos nveis
plasmticos dos eletrlitos. 16
34.3.5.1 Sdio
Cerca de 80% do contedo corporal de sdio metabolicamente disponvel. O restante est

firmemente depositado nos ossos. O sdio existe predominantemente como on extracelular
e as necessidades desse eletrlito so as mesmas na alimentao parenteral e enteral.
As necessidades dirias de sdio do RN pr-termo so estimadas em torno de

3 a 5mEq/kg/dia (Tabela 3).
No entanto RNs muito pequenos podem necessitar de quantidades muito maiores, seja
pelo elevado ritmo de crescimento, seja devido espoliao causada pela sua baixa funo
tubular renal ou induzida por diurticos. Quantidades to altas quanto 8 a 10mEq/Kg/dia
podem ser necessrias. Nessa situao, para que se evite o estabelecimento de acidose
hiperclormica (lembrar que para cada mEq de NaCl oferecido 1mEq de cloro), 50% do
sdio poderia ser oferecido na forma de acetato de sdio.
Em pacientes com sndrome do intestino curto ou ileostomias, os eletrlitos urinrios podem

ser teis para detectar deficincia de sdio e evidncia de hiperaldosteronismo secundrio.
34.3.5.2 Potssio
Cerca de 75% do potssio corporal est dentro das clulas musculares. Os nveis plasm-
ticos de potssio so fortemente influenciados por mudanas do equilbrio cido-base e
refletem apenas indiretamente a quantidade total de potssio do organismo. O potssio
52
importante para a obteno de glicose pelas clulas e na sntese de glicognio. Assim,

hipocalemia pode resultar em glicosria, apesar da sntese adequada de insulina. As neces-
sidades de potssio aumentam conforme a criana entra em fase anablica.
As necessidades dirias de potssio do RN pr-termo so estimadas em 2 a

3mEq/kg/dia (Tabela 3).
Essa quantidade deve ser adequada s condies clnicas das crianas. Por exemplo, pode
ser necessrio aumentar a oferta quando o RN est recebendo diurticos, ou diminu-la se
a criana no estiver urinando adequadamente. importante lembrar que a soluo de
fosfato contm potssio, que deve ser computado na quantidade total ofertada.
34.3.5.3 Cloro
Este elemento est presente no organismo predominantemente na forma de nion extrace-

lular, apesar das clulas da mucosa gstrica produtoras de cido clordrico possurem grande
quantidade intracelular. O excesso de cloro leva acidose e sua falta alcalose hipoclormica.
As necessidades basais de cloro so estimadas em 2 a 6mEq/kg/dia.
Habitualmente essas quantidades so supridas com doses habituais de NaCl e KCl das so-
lues parentais.
34.3.5.4 Clcio
Quase todo o clcio do organismo est localizado nos ossos. A dosagem do clcio ainda
mais dificultada pelo fato de que pelo menos metade do clcio plasmtico est ligada a
protenas, especialmente a albumina. Assim, a medida do clcio total menos sensvel que
a do clcio ionizado, que a melhor maneira de se avaliar a calcemia. RNs pr-termo ne-
cessitam de maior quantidade de clcio que os a termo. recomendado ao RN com menos
de 1.000g a oferta parenteral de 60 a 90mg/kg/dia, ou seja, 3 a 4,5mEq/kg/dia (Tabela 3).
O clcio geralmente administrado sob a forma de gluconato de clcio a 10%, na dose de
4mL/kg/dia. Alguns RNs pr-termo necessitam de 6 a 8mL/kg/dia na primeira semana de
vida para manterem estveis os nveis de clcio srico.
Um grama de gluconato de clcio a 10% contm 94mg ou 4,7mEq de clcio

elementar; portanto, a oferta de 4mL/kg/dia representa 37,6mg/kg/dia ou
1,88mEq/kg/dia.
53
Ministrio da Sade
Um problema da infuso de clcio sua baixa solubilidade nas solues parenterais que
contm fsforo.17 A utilizao de outros sais de fosfato, como glicerofosfato de sdio ou
fosfato monobsico de potssio, permite oferta maior de clcio na soluo parenteral.
A oferta de clcio deve ser ajustada se a criana estiver utilizando diurticos ou se apresen-
tar osteopenia. Crianas que sofreram hipxia neonatal ou filhos de mes diabticas podem
necessitar de maiores quantidades de clcio.
34.3.5.5 Fsforo
O fsforo tem importncia fundamental no metabolismo humano. substrato vital para o

osso, est envolvido na transferncia de energia, transporte e liberao de oxignio e tem
influncia na fagocitose. A dose usual 1mEq/kg/dia, oferecida como fosfato de potssio.
Deve-se ressaltar que 1mEq de fosfato de potssio contm aproximadamente 21mg de fs-
foro elementar, e 1mEq de fosfato de sdio possui cerca de 22mg de fsforo elementar. Se a
quantidade de fsforo recomendada para o RN com menos de 1.000g de 40 a 70mg/kg/dia,
fica evidente que, em situaes em que a nica fonte nutricional a alimentao parenteral,
haver risco de hipofosfatemia com a utilizao das doses habituais.
A quantidade de fsforo e clcio a ser oferecida na soluo parenteral

depende de mltiplos fatores, tais como tipo de sal utilizado, pH da soluo,
temperatura e tempo de exposio temperatura ambiente.
A proporo recomendada das concentraes de Ca/P 1,7.17 Para o clculo dos valores
que esto sendo infundidos pode-se considerar:
mg Ca/kg/dia = 9,4 x mL/kg/dia de gluconato de clcio a 10%.

mg P/kg/dia = 21 x mEq/kg/dia de fsforo.
Para obter a proporo, dividir mg Ca por mg de P.
Doena ssea metablica em RN recebendo alimentao parenteral por tempo prolongado

pode estar associada toxicidade pelo alumnio e hipofosfatemia.18
34.3.5.6 Magnsio
Aproximadamente 60% do magnsio do corpo est firmemente ligado aos ossos e o re-
manescente basicamente intracelular. Devido s baixas concentraes plasmticas e
troca lenta do magnsio, os nveis plasmticos de magnsio no refletem adequadamente
o contedo corporal.
54
A dose habitual de magnsio de 0,5mEq/kg/dia, sob a forma de sulfato de

magnsio.
Raramente necessria a alterao na oferta, a menos que ocorra hipocalcemia secundria

hipomagnesemia ou que os nveis plasmticos do RN sejam anormalmente altos devido
ao tratamento materno com sulfato de magnsio.
Quando a me recebeu tratamento com sulfato de magnsio, habitualmente empregado

no controle da pr-eclmpsia, deve-se sempre avaliar o nvel plasmtico de magnsio no
RN antes de prescrever esse eletrlito, j que a excreo renal de magnsio muito baixa
nos primeiros dias de vida.
34.3.6 Oligoelementos
Os oligoelementos so muito importantes para o equilbrio metablico do RN pr-termo,

sobretudo quando a alimentao parenteral for a nica fonte de nutrientes.
Os seguintes aspectos so importantes:
Zinco, cromo e selnio so excretados pelo rim. Assim, pode ocorrer acmulo txico des-
ses elementos em crianas com insuficincia renal. No se deve prescrev-los enquanto
perdurar essa condio clnica.
Cobre e mangans so excretados pela bile. Seu uso contraindicado na vigncia de

colestase com bilirrubina direta maior que 2,0mg/dL.
Zinco e cobre, se necessrio, podem ser prescritos separadamente, o que no ocorre com
os demais oligoelementos (Mn, Se, Mo, I e Cr), pois no se dispe de formulaes exclusivas
para cada um deles.
Devem-se avaliar, ao menos mensalmente, os nveis sricos dos oligoelementos, especialmen-

te Zn e Cu. Em RN com problemas hepticos ou renais, a avaliao deve ser feita mais amide.
As necessidades podem estar aumentadas em pacientes com perdas intestinais crnicas ou

leses extensas da pele. Por exemplo, nesses pacientes a suplementao de zinco e selnio
pode precisar ser adequada de acordo com os nveis plasmticos.
55
Ministrio da Sade
34.3.6.1 Cromo
O cromo aumenta a sensibilidade insulina e importante para a funo nervosa perifrica.

Os valores normais no soro so de 5 a 17,5ng/mL. Os sinais de deficincia so hiperglice-
mia, neuropatia perifrica, ataxia e confuso mental. Os sinais de intoxicao so nuseas,
vmitos, leso renal e heptica, convulses e coma. A dose a ser oferecida de 0,2g/kg/
dia, habitualmente contida na soluo de oligoelementos.
34.3.6.2 Cobre
Este oligoelemento importante na produo de transferrina e de leuccitos na formao

ssea. O nvel plasmtico normal de 20 a 70g/dL. A dose a ser oferecida de 20g/kg/dia.
Os principais sinais de deficincia so anemia, neutropenia e alteraes sseas semelhantes
ao raquitismo. Os sinais de excesso so diarreia, hipotonia, alterao de comportamento,
fotofobia e edema perifrico.
Deve-se lembrar que o cobre excretado pela via biliar e no deve ser
prescrito em caso de ictercia colesttica (bilirrubina direta > 2mg/dL).
34.3.6.3 Selnio
O selnio um importante componente da glutation peroxidase, previne a formao do

radical hidroxila e protege as membranas biolgicas. Os valores normais no plasma vo de
70 a 120g/dL. Os sinais de deficincia so hemlise e cardiomiopatia, enquanto que os
sinais de intoxicao so palidez, indigesto, irritabilidade e perda de cabelos.
34.3.6.4 Zinco
O zinco cofator de cerca de 70 enzimas e ajuda na manuteno do crescimento adequa-

do, hidratao da pele e sensao de odor e tato. Os valores normais no perodo neonatal
so de 88 a 112g/dL no plasma. Os sinais de deficincia so diminuio do crescimento,
hipogonadismo, paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia (diminuio do paladar),
anosmia (perda do olfato). Os sinais de intoxicao so nuseas, vmitos, dor abdominal,
desidratao, desequilbrio eletroltico, tontura, letargia e incoordenao.
34.3.7 Vitaminas
As necessidades de vitaminas dos RNs pr-termo habitualmente so supridas com solues poli-
vitamnicas adicionadas alimentao parenteral, respeitando as doses recomendadas (Tabela 3).
56
Existe no mercado grande variedade de solues de polivitamnicos endovenosos. im-

portante checar a composio da soluo que est disponvel para uso e procurar suprir as
necessidades do RN de acordo com a Tabela 3.
Quando as solues parenterais de vitaminas no contiverem alguma delas em especial,

deve-se suprir a carncia por via intramuscular.
A vitamina K deve ser aplicada IM na dose de 0,5 a 1,0mg/semana, e a vitamina B12 na

dose de 100g IM a cada 15 dias.
cido flico deve ser usado na dose de 3,0mg/semana IM. Utiliza-se o cido folnico.
34.4 Complicaes da nutrio parenteral
A alimentao parenteral acompanhada de riscos, especialmente de complicaes infec-

ciosas. No entanto, seus benefcios superam os riscos.
As complicaes associadas alimentao parenteral

podem ser agrupadas em:18
Distrbios metablicos diretos.
Complicaes associadas aos acessos venosos.
Complicaes no longo prazo (doena colesttica, doena ssea metablica).
A nutrio parenteral pode levar a distrbios metablicos imediatos incluindo hiperglice-

mia, distrbios eletrolticos e hipertrigliceridemias. RN recebendo alimentao parenteral
devem ter valores sanguneos de glicose, eletrlitos e triglicrides monitorados.
Existe vasta literatura indicando que alguns componentes da nutrio parenteral podem
ser degradados a substncias potencialmente txicas quando expostos luz ultravioleta,
fototerapia e temperaturas ambientes elevadas. Ainda no est bem esclarecido se esses
produtos potencialmente txicos produzem efeitos adversos clinicamente significativos.
At que esses riscos estejam muito bem definidos, alguns investigadores sugerem cobrir o
frasco contendo soluo parenteral e lipdios e os tubos conectores com material opaco.
A preveno de complicaes associadas alimentao parenteral depende

de seu uso adequado, da formulao infuso na criana.19
A alimentao enteral deve ser considerada em todos os RNs que possuem intestino fun-
cionante. Mesmo que em quantidade mnima, em associao com a alimentao parente-
ral, ajudar a minimizar a atrofia da mucosa intestinal e a translocao bacteriana, alm de
diminuir o tempo de durao da alimentao parenteral. A introduo precoce da alimen-
57
Ministrio da Sade
tao enteral tambm a principal estratgia para se evitar a colestase associada alimen-
tao parenteral. Estimulando a motilidade da vescula biliar, a alimentao enteral previne
a formao de clculos biliares. Alm disso, pode prevenir a desconjugao da bilirrubina,
reduzindo a formao de metablitos txicos da bilirrubina.
O Quadro 3 sumariza as recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo.
Quadro 3 Recomendaes para a alimentao parental do RN pr-termo

Volume e infuso
Iniciar a oferta de lquidos entre 60 e 70mL/kg/dia no primeiro dia e aumentar em torno
de 15 a 20mL/kg/dia com base na reduo do peso e nos nveis plasmticos de sdio.
Incubadora com umidade acima de 50% e proteo da pele com filme plstico diminuem
as necessidades hdricas. Procurar evitar queda de peso maior que 10% e alteraes
significativas do sdio plasmtico. As necessidades hdricas costumam estabilizar-se em
120 a 150mL/kg/dia
A oferta pode ser iniciada por via perifrica (respeitando-se concentrao mxima de
glicose 12,5%) ou por acesso central, por meio da qual pode-se oferecer solues
com concentrao de glicose de at 25%. Por outro acesso, infundem-se as outras
necessidades como volume e medicaes. Dessa forma, garante-se a uniformidade na
oferta de nutrientes nas 24 horas
Calorias
Iniciar com aporte calrico total de 28kcal/kg/dia (6g/kg/dia de glicose e 1g/kg/dia de
aminocidos). Monitorizar a glicemia. Aumentar cerca de 10kcal/kg/dia at atingir cerca de
100kcal/kg/dia
Aminocidos
Iniciar infuso de aminocidos no primeiro dia, com 1g/kg/dia, e aumentar
progressivamente (de 0,5 a 1g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia. Para os RNs pr-termo
com menos de 700g, existe a sugesto de oferta de 4g/kg/dia
Lipdios
Oferecer a partir do primeiro dia, comeando com 1g/kg/dia e aumentando
progressivamente (0,5 a 1,0g/kg/dia) at o mximo de 3g/kg/dia, desde que as
concentraes de triglicrides permaneam normais (150 a 200mg/dL) e no haja outras
contraindicaes (hiperbilirrubinemia, por exemplo)
Eletrlitos
Introduzir Na e K assim que houver diurese ou se nveis plasmticos comearem a cair.
Iniciar demais eletrlitos e vitaminas a partir do segundo dia
Fonte: MS/SAS.
58
Referncias
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General somatic development. Proc. Roy Soc. B., [S.l.], v. 152, p. 188-206, 1960.
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60
Nutrio
Enteral 35
Nutrir adequadamente, com o objetivo de proporcionar ao RN prematuro crescimento se-
melhante ao crescimento fetal, um dos grandes desafios da neonatologia. A importncia
da nutrio adequada para a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento dos RNs to
grande que tem sido reconhecida como uma emergncia neonatal.
35.1 Objetivos
A nutrio enteral importante para:

Diminuir a perda de protena endgena nos primeiros dias de vida.
Proporcionar perda de peso mnima nos primeiros dias de vida.
Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de nasci-
mento.
Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios-padro.
35.2 Desafios
As necessidades nutricionais no esto bem estabelecidas e modificam-se de acordo com

a idade gestacional e o quadro clnico do RN.
Recomenda-se que se forneam nutrientes suficientes aos RNs pr-termo para que eles
alcancem a velocidade de crescimento fetal fora do tero.1 O problema que, ainda nos
dias de hoje, existem poucos conhecimentos sobre a qualidade e a quantidade de nutrien-
tes que os fetos humanos recebem em cada idade gestacional. Vrias estratgias j foram
utilizadas para tentar determinar as necessidades nutricionais dos RNs pr-termo, incluindo
balanos nutricionais, dosagem de nutrientes no sangue do cordo e infuso de istopos
estveis, entre outras. As necessidades nutricionais tambm variam com o tipo de doena
e estresse metablico apresentado pelo RN.2
Recomenda-se acompanhamento da evoluo do peso do RN pr-termo,

objetivando ganho de 14 a 16g/kg/dia aps a recuperao do peso de nascimento.3
Ajustes na qualidade e na quantidade de leite oferecido devem levar em conta essa recomendao.
63
Ministrio da Sade
O objetivo de atingir uma velocidade de crescimento semelhante que ocorre intratero

difcil de ser alcanado.
Observa-se que o crescimento ps-natal dos RNs no acompanha a curva de crescimento

intrauterino, e que seus pesos geralmente encontram-se abaixo do percentil 10 ao atingi-
rem o termo (37 semanas de idade corrigida). Esses bebs permanecem com parmetros
antropomtricos abaixo da curva da mediana na idade escolar e muitas vezes at na adoles-
cncia, evidenciando a importncia do adequado manuseio nutricional precoce.2,4 A meta
de atingir o ganho de peso fetal importante, principalmente porque pouco ganho de
peso um bom marcador de nutrio inadequada, o que, por sua vez, tem grande impacto
no desenvolvimento cognitivo.2,4,5
Existem suficientes evidncias de que nutrio inadequada em perodos

precoces da vida provoca forte impacto no desenvolvimento em longo prazo.2,4,6
A m nutrio em um perodo vulnervel do desenvolvimento cerebral resulta na dimi-

nuio do nmero de clulas cerebrais, com prejuzos importantes no comportamento,
aprendizado e memria.
Existem situaes clnicas e peculiaridades dos RNs prematuros que dificultam a nutrio adequada.
A restrio de volume necessria para os RNs prematuros em algumas situaes pode limi-
tar a oferta nutricional. A intolerncia glicose que os bebs de extremo baixo peso podem
apresentar nas primeiras semanas de vida tambm contribui para a reduo da ingesto ca-
lrica. Determinadas doenas diminuem as possibilidades de oferta, alm de aumentarem a
demanda, e a preocupao com a enterocolite necrosante impede manuseios nutricionais
agressivos por via enteral.2 O trato gastrointestinal apresenta funes digestiva e motora
imaturas e a tolerncia alimentao por via enteral est frequentemente alterada.
A alimentao do RN pr-termo deve ser adequada sua situao clnica e

limitaes relacionadas ao desenvolvimento em cada idade gestacional.5
35.3 Desenvolvimento do trato gastrointestinal
A eficincia da nutrio enteral est relacionada competncia do trato gastrointestinal

em coordenar suco e deglutio, propiciar esvaziamento gstrico completo e motilida-
de intestinal adequada. Alm disso, tambm regulada pelas secrees salivar, gstrica,
pancretica e hepatobiliar e pela capacidade do entercito de sintetizar e secretar enzimas
64
Nutrio Enteral 35 Captulo
apropriadas, promovendo absoro efetiva de nutrientes, proteo da mucosa e eliminao

de produtos no digeridos ou de degradao.7
Dois fatores so importantes no processo de adaptao nutrio enteral:

Maturao do trato gastrointestinal.
Composio do alimento oferecido.
O Quadro 4 apresenta os estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal.
Quadro 4 Estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal

Funo Idade gestacional (semanas)
Deglutio de lquido amnitico 18
Suco no nutritiva 18 24
Coordenao suco-deglutio-respirao 34 36
Motilidade intestinal
Ondas peristlticas desorganizadas < 31
Peristalse organizada 31 34
Enzimas detectveis
Lactase 35 40
Glucoamilase < 20
Tempo de trnsito intestinal at o ceco
9 horas 32
4 horas > 37
Fonte: (ROMERO, 1993, com adaptaes).
A competncia do esfncter esofagiano est relacionada idade gestacional. RNs prematu-

ros tm maior risco de apresentar refluxo gastroesofgico. O estmago torna-se anatomi-
camente maduro por volta da stima semana de gestao. Contudo, as contraes rtmicas
no ocorrem at aproximadamente quatro dias de vida do RN a termo. O esvaziamento
gstrico nos RNs prematuros lento, provavelmente refletindo a imaturidade da funo
motora duodenal e a ausncia de atividade coordenada entre o antro e o duodeno.8,9 Pode
ser influenciado pelo tipo de dieta. Alimentos com alta densidade calrica podem retardar
o esvaziamento. Polmeros de glicose propiciam esvaziamento mais rpido que as solues
contendo lactose ou glicose, assim como os triglicerdeos de cadeia mdia em relao aos
de cadeia longa.
35.4 Digesto e absoro
Vrios aspectos da digesto e da absoro no RN tm sido estudados h longo tempo, mas

ainda faltam informaes, principalmente no que se relaciona ao papel das enzimas no pro-
cesso de digesto. Estudos indicam que, apesar da imaturidade de muitos mecanismos da
65
Ministrio da Sade
digesto utilizados por adultos, o RN dispe de uma srie de mecanismos compensatrios.

Por exemplo, apesar da protelise gstrica ser muito limitada no RN, a digesto da protena
intestinal adequada.
Os eletrlitos, a glicose e a gua so absorvidos no RN prematuro a partir do intestino

delgado. O sdio transportado por gradiente de concentrao at o entercito e pela
bomba de sdio-potssio at o espao interepitelial basolateral. Glicose e sdio so
cotransportados por difuso facilitada, e a gua segue gradiente osmtico.
A digesto dos carboidratos limitada nos RNs pr-termo. Entre 26 e 34 semanas de idade
gestacional, a atividade da lactase de aproximadamente 30% quando comparada com a do
RN a termo. Aps 35 semanas, ocorre aumento rpido na atividade da lactase. A atividade da
sucrase-isomaltase detectvel mais cedo que a da lactase, atingindo o mximo em torno
de 34 semanas de idade gestacional. A atividade da glucoamilase (que hidrolisa polmeros de
glicose) bem desenvolvida nas vilosidades intestinais precocemente na gravidez.
A digesto de gordura tem sido estudada intensivamente. Nos RNs, inicia-se no estmago
pela ao da lipase lingual ou da lipase gstrica. As duas lipases so idnticas, funcionam me-
lhor em pH baixo e com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) e no necessitam de sais biliares.
RN alimentados com leite humano apresentam a vantagem da presena da

lipase no leite materno.
A lipase encontrada no leite de todos os carnvoros tem ao semelhante pancretica e

intestinal, agindo principalmente sobre os triglicerdeos de cadeia longa, em pH neutro, e
na presena de sais biliares. Os cidos graxos de cadeia longa so, portanto, dependentes
dos sais biliares para a formao de micelas e absoro pelos vasos linfticos intestinais.
Aps a absoro, as micelas alcanam o sistema venoso atravs do ducto torcico. O pool
de sais biliares nos RN prematuros baixo, havendo dificuldade na absoro de gordura
antes das 34 semanas de idade ps-concepcional. O uso de corticosteroide pela me antes
de 34 semanas de gestao em casos de risco de trabalho de parto prematuro pode au-
mentar o pool de sais biliares do RN pr-termo para nveis semelhantes aos do RN a termo.
A digesto das protenas comea no estmago com a ao da pepsina, que ativada pela
hidrlise cida do pepsinognio. A protena da dieta metabolizada pelas peptidases pan-
creticas liberadas no duodeno. Essas enzimas incluem tripsina, quimotripsina, carboxipep-
tidases A e B e elastase, que agem em stios de clivagem seletivos, resultando em peptdeos
de pequeno tamanho, que sero posteriormente absorvidos como aminocidos ou dipep-
tdeos e transportados ao fgado.
66
Deve-se atentar quantidade de protena na dieta, j que o RN pr-termo

capaz de absorver quase toda protena ofertada (80%).2
35.5 Necessidades nutricionais
Fornecer nutrientes suficientes para permitir deposio tissular no RN na mesma velocidade

que a do feto no terceiro trimestre da gravidez continua sendo recomendado atualmente.
O Quadro 5 mostra as quantidades necessrias para o crescimento de fetos entre 29 31
semanas. Os dados foram baseados no feto de referncia crescendo cerca de 15 a 16g/
kg/dia, na quantidade de nutrientes contidos no leite humano maduro e de mes de RNs
prematuros, bem como nas quantidades estimadas como necessrias considerando a ab-
soro e as perdas.5
Quadro 5 Necessidades nutricionais para incremento de peso semelhante ao do feto e ingesto proporcionada
pelo leite de mulheres com gestao a termo e pr-termo considerando oferta de 180mL/kg/dia5
*Necessidades **Necessidades Leite humano Leite humano
para o feto para o RN termo pr-termo
pr-termo 2a sem. 4a sem.
Protena g/kg/dia 2 3,2 1,8 3,6 3,1
Gordura g/kg/dia 1,9 6,0 7,2 7 6,5
Sdio mg/kg/dia 27 62 29 67 54
Clcio mg/kg/dia 103 167 48 48 48
Fsforo mg/kg/dia 65 114 22 26 26
* considerando um feto de 30 semanas com 1.500g
** considerando absoro e perdas
RN de extremo baixo peso recebendo soro somente com glicose e eletrlitos perdem cerca
de 1,2g/kg/dia de protena endgena. A simples oferta de 1,1 a 1,5g/kg/dia de protena e
30Kcal/kg/dia de energia pode modificar o balano proteico.2 Apesar de tais evidncias,
muitos RNs prematuros no recebem nem essa modesta quantidade de protena durante
os primeiros dias de vida, o que acentua seu estado catablico.
35.6 Leite, frmulas e prticas alimentares
35.6.1 Quando comear a alimentao enteral
A oferta de pequenos volumes por via enteral durante o perodo em que o RN ainda est
recebendo nutrio parenteral chamada de nutrio enteral mnima ou nutrio trfica.
67
Ministrio da Sade
O incio precoce da dieta est associado a menor tempo para recuperar o peso de nasci-
mento, para atingir o volume enteral pleno e de hospitalizao.
O momento para o incio da nutrio enteral mnima deve ser avaliado caso a caso.
Incio precoce deve ser evitado nas seguintes situaes:

RN asfixiados (pH < 7,1).
RN pr-termo com m perfuso perifrica.
RN hipotensos necessitando de medicaes vasopressoras.
A alimentao enteral deve ser iniciada assim que o RN estiver hemodinamicamente estvel
e com peristalse, mesmo se estiver intubado ou com cateter umbilical.
Recomenda-se iniciar com quantidades de 10 a 20mL/kg/dia em infuso

contnua ou em bolo, de leite materno ou colostro, e avanar (10 a 20mL/kg/
dia) dependendo da tolerncia do RN e de sua evoluo clnica.12,13
O risco de enterocolite necrosante deve sempre ser considerado.
35.6.2 A escolha do leite
O melhor leite a ser oferecido para RN pr-termo o leite da prpria me.
O leite materno apresenta inmeras vantagens, como melhor digestibilidade e capacidade

de prover componentes imunolgicos nicos, alm de possuir perfil nutricional perfeita-
mente balanceado para uso nos RNs pr-termo.
Fortes evidncias tambm sugerem que o uso do leite materno pode diminuir a incidncia
de enterocolite necrosante.
Manter a produo de leite de mes de RN pr-termo um desafio a ser

enfrentado pela equipe de sade.
O leite proveniente de bancos de leite humano a segunda opo a ser considerada para
a alimentao do RN pr-termo. No entanto, no h evidncias de que esse leite tambm
contribua para a diminuio da incidncia de enterocolite necrosante e, alm disso, a sua
densidade nutricional pode no ser suficiente para um adequado ganho de peso em RN
pr-termo.2,13,14
Um aspecto a ser considerado que o uso do leite materno exclusivo nos RNs com peso me-
nor que 1.500g, em especial menor que 1.000g, tem sido associado a ganho de peso inade-
68
quado e a deficit nutricional durante a hospitalizao. Vrios motivos podem contribuir para
isso. Um dos mais importantes a grande variabilidade no contedo proteico-energtico,
especialmente dos lipdios desse leite. Essa variabilidade est relacionada aos mtodos de
coleta (expresso), estocagem e administrao ao beb (gavagem ou infuso contnua) e
tempo de lactao, entre outros.14,15
A necessidade de manuseio do leite materno para uso nos RNs prematuros com menos de
1.500g tem sido reconhecida h mais de 20 anos. Reviso sistemtica realizada pela Cochrane
Library aponta que, em curto prazo, a adio de multicomponentes ao leite materno melhora
o ganho de peso e o crescimento do permetro ceflico nos RNs prematuros.15
Apesar de uma nova gerao de aditivos estar disponvel para uso, seus resultados ainda
no so satisfatrios. A maioria dos aditivos disponveis difere quanto a sua composio, e
alguns contm somente protenas, clcio e fsforo. Outros acrescentam eletrlitos, vitami-
nas e oligoelementos. Teoricamente, o manuseio individualizado seria a melhor soluo,
ou seja, o leite da me seria analisado e modificado segundo as necessidades de cada RN.
Entretanto, a implementao dessa prtica difcil e cara, impossibilitando seu uso rotineiro.
Os novos aditivos lanados no mercado acrescentaram em suas frmulas gorduras e car-
boidratos, alm de alterarem as formulaes de clcio e fsforo com o objetivo de diminuir
a perda de gordura, melhorando sua absoro.
Algumas prticas podem melhorar o contedo energtico do leite da me e possibilitar

melhor ganho de peso ao RN prematuro. A me deve ser estimulada a massagear a mama
e fazer ordenhas peridicas logo aps o nascimento do beb, mesmo que este ainda no
possa receber o leite.
Todo suporte familiar e da equipe de sade pode ser necessrio para que a
manuteno da produo de leite por longos perodos seja possvel.
Se o beb apresentar baixo ganho ponderal, o contedo energtico do leite materno ou

de banco de leite pode ser estimado por meio do crematcrito, que um mtodo fcil de
ser realizado, estando as tcnicas necessrias para sua utilizao disponveis na maioria das
unidades neonatais.
Completa-se um tubo de vidro para micro-hematcrito com a amostra de leite a ser avalia-
da. O capilar fechado em uma das pontas (com selante especfico ou mesmo massa de
modelagem) e centrifugado por 15 minutos a 3.000rpm. Aps centrifugao, mede-se com
rgua usada para hematcrito o comprimento do tubo preenchido e a coluna de gordura
que se separa do leite. O crematcrito a porcentagem do comprimento da coluna de gor-
dura separada do leite. Utiliza-se a frmula a seguir para a estimativa do contedo calrico
do leite (crematcrito de leites fresco e congelado).16
69
Ministrio da Sade
Leite fresco: energia (Kcal/dL) = 5,99 X crematcrito (%) + 32,5.

Leite congelado: energia (Kcal/dL) = 6,2 X crematcrito (%) + 35,1.
Se o contedo calrico for baixo, a me deve ser orientada quanto retirada do leite poste-
rior, que contm maior quantidade de gordura. Em geral, aps sucessivas coletas, a me
capaz de perceber o momento em que o leite muda de colorao e consistncia. Esse leite
deve ser reservado para ser oferecido ao beb.
Se os exames da me para triagem de infeco congnita no ltimo trimestre forem nega-

tivos, prefere-se usar o leite fresco, se tiver sido colhido em ambiente adequado, imediata-
mente antes de ser oferecido ao beb. Se isso no for possvel, o leite deve ser pasteurizado
e congelado. Antes do uso, ele descongelado e oferecido ao beb aps homogeneizao.
Em relao ao mtodo de oferta, a infuso contnua implica em grandes perdas do conte-
do de lipdio do leite, j que a gordura se separa durante a infuso e se prende aos equipos.
Por este motivo, as infuses em bolo devem ser preferidas.
Um dos maiores desafios na nutrio enteral do RN pr-termo aumentar as taxas de

aleitamento materno exclusivo no momento da alta e aps a alta. O profissional de sade
exerce papel fundamental nessa questo, e algumas recomendaes podem contribuir
para o aumento dessas taxas, conforme apresentado no Quadro 6.
Quadro 6 Estratgias para aumento das taxas de aleitamento materno exclusivo nos RNs pr-termo
Encorajar a me a estimular a mama e retirar o leite precocemente, de preferncia nas
primeiras 24 horas aps o parto
Orientar a me a manter o estmulo da mama para lactao e retirada de leite de forma
regular (a cada 3h) nos dias subsequentes ao parto
Estender as orientaes quanto alimentao do beb aos familiares, providenciando
assim uma rede social de apoio amamentao
Enfatizar para a me e toda famlia a superioridade do leite materno em relao a todos os
outros leites. O profissional de sade deve ser claro e repetitivo a esse respeito e considerar
o leite da me como ouro lquido
Encorajar a me a praticar, sempre que possvel, contato pele a pele (Mtodo Canguru)
Iniciar contato do beb com o seio materno assim que a maturidade e o quadro clnico
permitirem, independentemente do peso da criana
Organizar reunies e grupos de apoio de amamentao com a presena de outras mes
que conseguiram amamentar seus filhos prematuros com sucesso
Preparar o beb para a suco ao seio, por meio de estimulao sensrio-motora-oral
precoce, de forma regular, enquanto a sonda necessria (suco no nutritiva)
No oferecer mamadeira. O uso de translactao (dispositivo contendo leite acoplado ao
mamilo por meio de sonda) til se o beb apresentar suco dbil
Disponibilizar nmero de telefone para que a me e a famlia do beb tenham acesso aos
profissionais de sade para sanar dvidas em relao amamentao aps a alta
Agendar visitas precoces para monitorizao do crescimento e desenvolvimento do beb e
verificao de eventuais dificuldades com a amamentao
Fonte: MS/SAS.
70
A alta com aleitamento materno exclusivo um fator prognstico importantssimo para a

manuteno do aleitamento materno do RN prematuro durante os primeiros 6 meses de vida.
35.6.2.1 Frmulas lcteas para RN pr-termo
As frmulas para RNs prematuros disponveis comercialmente tentam aproximar-se do

perfil do contedo do leite humano. Foram planejadas para atender s necessidades de
lactentes de idades gestacionais inferiores a 34 semanas.
A protena predominante a do soro, e sua concentrao maior que a das frmulas para
RN a termo. Quando se utilizam 150mL/kg/dia de volume, so fornecidas cerca de 3,6g/kg/
dia de protenas.
As frmulas para RNs prematuros contm elevada proporo de TCM e altos nveis de vita-
minas lipossolveis A, D e E quando comparadas s frmulas para RN a termo.11 As frmulas
atualmente disponveis no contm mega-3 e mega-6 em quantidades suficientes.
Aproximadamente 50% das calorias sob a forma de carboidratos so derivadas de pol-

meros de glicose, devido baixa concentrao de lactase no intestino.10 Os polmeros de
glicose so facilmente digeridos e tm baixa osmolaridade.
Quando comparadas s outras frmulas, as frmulas especiais para RNs prematuros apresen-
tam contedos maiores de sdio, potssio, clcio, fsforo e vitaminas hidro e lipossolveis.
Os hidrolisados de casena so inadequados para uso em RNs prematuros devido a seu

baixo contedo de minerais e de vitaminas e por sua alta osmolaridade, aumentando o
risco de enterocolite nos bebs.
35.6.3 Ritmo para aumentar a oferta de leite
A progresso da dieta deve ser feita de acordo com a aceitao e tolerncia do RN. Em
geral, aumenta-se o volume ofertado se o RN no apresentar resduo gstrico (presena de
menos de 20% a 30% do volume oferecido aspirado pela sonda antes da prxima oferta) ou
distenso abdominal e apresentar boa peristalse. O aumento dirio para RN pr-termo com
peso abaixo de 1.500g de cerca de 20mL/kg/dia. Nos RNs pr-termo tardio o incremento
da dieta pode ser mais rpido se o quadro clnico permitir. O avano mais rpido das dietas
(at 30mL/kg/dia) no tem aumentado o risco de enterocolite.17,18
71
Ministrio da Sade
35.6.4 Como ofertar o alimento
Quando o RN prematuro no for capaz de sugar, ele deve receber alimentao por sonda.
A administrao pode ser feita por gavagem (bolo) ou por infuso contnua. Reviso siste-
mtica realizada pela Cochrane Library no encontrou diferena no crescimento somtico,
mas os estudos includos na reviso eram muitas vezes inconsistentes, com amostras pe-
quenas, o que no tornou possvel uma recomendao precisa.19 Atualmente, prefere-se
a alimentao por bolo (gavagem), reservando-se a infuso contnua para os bebs com
tempo de esvaziamento gstrico prolongado. Bombas de infuso peristlticas no devem
ser usadas para administrao de leite porque a gordura permanece nos equipos, aumen-
tando significativamente a perda desse nutriente. As bombas de seringa so melhores para
essa finalidade, devendo ser mantidas na posio horizontal para evitar perdas de gordura
secundrias a sua adsoro em equipos ou perfusores.
Em relao alimentao suplementar ao seio materno, em geral ela pode ser oferecida
por translactao ou copinho. O uso de mamadeira deve ser evitado. O uso do copinho
pode ser liberado quando o beb for capaz de fazer protruso lingual para sorver o leite no
copinho (acima de 35 semanas).
35.6.5 Como avaliar a oferta nutricional
A monitorizao nutricional no RN prematuro feita, habitualmente, a partir da obteno

de medidas antropomtricas como peso, comprimento, permetro ceflico e circunfe-
rncia braquial. Tais medidas so colocadas em grficos. Habitualmente so utilizadas as
curvas do estudo de Erhernkrans et al.3 ou a curva resultante da metanlise de Fenton.22 O
comportamento das curvas mostra evoluo semelhante encontrada na prtica clnica.
Ocorre perda inicial de peso, seguida de recuperao do peso de nascimento com 10 a 20
dias de vida e, aps essa recuperao, ganho mdio de peso de 15g/kg/dia. Entretanto,
apesar do ganho de peso ser semelhante ao intrauterino, observa-se que, ao atingirem o
termo, o peso dos RNs prematuros geralmente esto abaixo do percentil 10 da curva de
crescimento intrauterino.
Novas curvas de crescimento intrauterino e para RNs prematuros, para uso

internacional, esto sendo construdas pela OMS.
72
Interpretaes do estado proteico-energtico somente por meio do peso podem ser

prejudicadas pela reteno de lquido ou pela desidratao. As medidas de comprimento
so sujeitas a erros de medida. Outra forma de avaliao das necessidades calricas a
calorimetria indireta. Seu uso rotineiro, no entanto, no possvel. Medidas de pregas
cutneas podem ser usadas para avaliar a adequao da oferta de lipdios e o estado
proteico pode ser estimado usando a combinao de duas medidas: circunferncia do
brao e prega cutnea.2
As dosagens de protena srica tambm so sujeitas a erros de interpretao. A meia-vida

da albumina longa e ela s pode ser usada para avaliao de desnutrio crnica, no
sendo til para avaliaes de manejo nutricional recente. A dosagem da pr-albumina pode
ajudar, pois sua meia-vida de 1,9 dias, o que a torna til para avaliaes de adequao da
ingesto proteica e subsequente ganho de peso. Entretanto, o custo alto, tornando sua
dosagem invivel na prtica clnica.
73
Ministrio da Sade
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75
Alimentao Aps a
Alta Hospitalar 36
O objetivo da alimentao do RN pr-termo aps o nascimento supri-lo de nutrientes de
forma a proporcionar-lhe crescimento e composio corporal iguais ao de um feto normal da
mesma idade ps-menstrual (ou concepcional) sem causar-lhe sobrecarga metablica.1 Aps
a alta hospitalar, espera-se alcanar crescimento e composio corporal similares aos de lacten-
tes eutrficos nascidos a termo e alimentados ao seio, da mesma idade ps-concepcional, sem
provocar sobrecargas indesejveis digestivas, metablicas ou de excreo a seu organismo.
Ainda no se dispe de normas institucionais bem definidas, seguras e inquestionveis para

a nutrio dos RNs pr-termo aps a alta hospitalar.2 Esses RNs apresentam amplo e hetero-
gneo espectro de caractersticas fsicas, fisiolgicas, socioeconmicas, familiares e culturais
que dificultam a proposio de orientaes alimentares simples. Existem propostas geradas
por consenso sobre vrios aspectos das necessidades nutricionais dessas crianas, em que
pese a escassez de pesquisas abrangentes e recentes nessa rea.3
O acompanhamento da nutrio dos RNs pr-termo at a idade escolar, mais

intensivamente nos dois primeiros anos de vida, deve ser meta prioritria dos
servios de sade.
Atualmente, mesmo nos melhores servios de sade de pases desenvolvidos, no se tem

conseguido proporcionar aos RNs pr-termo de muito baixo peso (< 1.500g) crescimento
e composio corporais iguais aos de um feto normal da mesma idade ps-menstrual at
a alta hospitalar. 4 Nos EUA, por ocasio da alta, 99% dos RNs pr-termo de extremo baixo
peso (<1.000g) tm peso abaixo do percentil 10 da curva de referncia de crescimento
fetal para sua idade concepcional.5 Isso ocorre apesar de, nas semanas que antecedem a
alta hospitalar, estarem com taxas de crescimento iguais s observadas em fetos normais
de idade comparvel (15g/kg/dia). Fica assim evidente a grande dificuldade em mant-los
adequadamente nutridos, especialmente nas primeiras semanas de vida, apesar de estra-
tgias mais agressivas de alimentao nessa populao.
Esse deficit de crescimento no facilmente corrigvel. Dados da Rede de Pesquisa Neonatal

do NICHD dos EUA6 mostraram que, aos 30 meses de idade cronolgica, 32% dos RNs
pr-termo de extremo baixo peso estavam abaixo do percentil 10 para peso da curva
de crescimento do NCHS, 24% abaixo desse percentil para o comprimento e 21% para
o permetro ceflico. Aos 14 anos, comparando o crescimento de adolescentes nascidos
pr-termo com o de nascidos com peso acima de 2.499g, os nascidos com baixo peso
extremo ainda eram significativamente menores em peso, estatura e permetro ceflico.
77
Ministrio da Sade
Prematuridade extrema e baixo peso extremo, somados s dificuldades de

nutrio dos RNs pr-termo no perodo neonatal, tm efeito negativo de longa
durao no seu crescimento.7
A nutrio do RN pr-termo aps a alta hospitalar tem adquirido importncia crescente,

pois o contingente dessas crianas vem aumentando continuamente nos ltimos anos. Em
hospitais de referncia para gestaes de alto risco do Brasil, os RNs prematuros represen-
tam 20% dos nascidos vivos e sua mortalidade tem declinado.8
36.1 Ritmo ideal de crescimento do RN pr-termo
Grande proporo dos RNs pr-termo tm alta apresentando parmetros antropomtricos

inferiores aos de uma criana normal de mesma idade ps-concepcional.4 Dessa forma,
para que aps a alta hospitalar se alcance crescimento e composio corporal similares aos
de lactentes eutrficos nascidos a termo e alimentados ao seio, h necessidade de acelera-
o do crescimento (catch up growth).
Contudo, so crescentes as preocupaes com eventuais efeitos adversos do crescimento

ps-natal muito rpido ou muito lento dessas crianas, com base na hiptese de Barker. 9
Esse autor, em 1987, props que a nutrio abaixo da ideal da me e do feto poderia causar
efeitos danosos profundos e persistentes sobre a sade do indivduo no longo prazo. Nessa
mesma linha de raciocnio, apesar das escassas pesquisas nutricionais e epidemiolgicas,
foi proposta a teoria da programao fetal das vias metablicas.10 Assim, foi apontado risco
aumentado para sndrome metablica (obesidade, hipertenso arterial precoce e distrbios
cardiovasculares) no incio da idade adulta, em decorrncia da inadequada alimentao
recebida no incio da vida.
O temor pelas consequncias do aporte insuficiente de nutrientes aos neonatos de muito

baixo peso ao nascer levou recomendao de suporte nutricional agressivo. Cuidou-se
da administrao mais precoce e aumento mais rpido de aminocidos e lipdios na nutri-
o parenteral dos RNs pr-termo.11
Mais recentemente, a preocupao voltou-se para as altas taxas de ganho de peso dessas
crianas, devido ao suporte nutricional elevado que passaram a receber nos ltimos anos.12
frequente que mes de RN pr-termo considerem que seus filhos precisam ganhar peso
rapidamente para se equipararem aos nascidos a termo, o que as leva a oferecer alimen-
tos em quantidades acima das recomendadas. Dessa forma, no raro que essas crianas
passem a apresentar sobrepeso e obesidade, com todas suas consequncias nefastas no
curto, mdio e longo prazos.13 sabido que os RNs pr-termo de extremo baixo peso e os
nascidos pequenos para a idade gestacional tm risco aumentado para sndrome metab-
lica. Foram descritos nveis de presso arterial diastlica mais elevados que seus pares ade-
78
Alimentao Aps a Alta Hospitalar 36 Captulo
quados para a idade gestacional entre 6 e 8 anos de vida, resistncia aumentada insulina e
risco aumentado de desenvolver diabetes tipo II na fase de adulto jovem. Singhal e Lucas,12
em 2004, especularam sobre eventuais benefcios de crescimento somtico mais lento.
Por outro lado, essa abordagem levaria restrio do crescimento cerebral e desempenho
neurodesenvolvimental inferior, o que altamente preocupante.14
O lactente pr-termo precisa receber aporte nutricional adequado s suas

necessidades especficas para crescer e desenvolver-se bem, mas sem
excessos ou carncias alimentares que lhe possam prejudicar no futuro.
importante enfatizar que, apesar da Academia Americana de Pediatria considerar que

o crescimento de crianas pr-termo deve ser o mesmo do de fetos de mesma idade
gestacional, os RNs pr-termo no meio extrauterino crescem e incorporam nutrientes de
forma diferente do feto. Para melhor compreenso e definio do que seria ideal para os
RNs pr-termo, so necessrias mais pesquisas sobre crescimento ps-natal, incluindo com-
posio corporal e desenvolvimento futuro.3
36.2 Curvas de crescimento
Para acompanhamento do crescimento dos RNs pr-termo devem ser utilizadas curvas
de crescimento apropriadas, recentes e que derivem de amplo contingente de crianas,
de diferentes etnias, possibilitando seu uso em diferentes pases. Todas as curvas at hoje
produzidas tm limitaes, por se basearem em amostras populacionais pequenas, etni-
camente homogneas, de elevado nvel socioeconmico e de pases bem desenvolvidos
e com bons servios de sade. Contudo, existem vrias curvas bem elaboradas, como a
de Fenton, de 2003.15 Ela baseia-se em uma metanlise de curvas de referncia confiveis,
englobando amplo universo de crianas e abrangendo evoluo do peso, comprimento
e permetro ceflico desde 24 semanas de idade gestacional at 24 meses de idade ps-
-concepcional. So poucas as curvas que contemplam o crescimento de RN pr-termo
extremo. Recentemente foi apresentada por Olsen e colaboradores3 uma curva do ndice
ponderal, que daria melhor ideia da proporcionalidade de crescimento.16
Em breve a OMS disponibilizar novas curvas de crescimento de fetos

e de RNs prematuros, por meio do projeto Intergrowth, pelo qual esto
em acompanhamento gestantes e RNs prematuros de oito populaes
geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil,
Estados Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, ndia e Qunia.
Na Caderneta de Sade da Criana do Ministrio da Sade esto disponveis curvas de

crescimento para crianas a termo. Assim, essas curvas comeam ao nascimento de uma
criana a termo, qual seja, aps as 40 semanas de idade gestacional.
79
Ministrio da Sade
Para fins de lanamento dos dados antropomtricos de crianas prematuras

nas curvas da Caderneta de Sade da Criana, deve-se utilizar a idade
corrigida do RN pr-termo.
Para colocao dos dados nas curvas, considera-se o nascimento quando a criana atinge
40 semanas de idade ps-concepcional. Assim, um RN pr-termo nascido com 28 semanas
de idade gestacional, aps trs meses do nascimento (12 semanas) ter suas medidas ano-
tadas s 40 semanas, semelhante a um RN a termo. Aps o 2 ano de vida, essa correo no
mais necessria, pois o ritmo de crescimento diminui e j se podem cotejar os parmetros
somticos de nascidos a termo e pr-termo sem desvantagem significativa para os ltimos.
36.3 Necessidades nutricionais do RN pr-termo aps a alta hospitalar
So escassas as informaes sobre as necessidades nutricionais especficas do RN pr-termo

aps a alta. Embora no baseada em evidncias cientficas, h sugesto de que, pela neces-
sidade da recuperao do crescimento dessas crianas, suas necessidades nutricionais so
maiores que as de lactentes nascidos a termo.17
As necessidades hdricas, calricas e de macronutrientes estimadas do RN pr-termo aps

a alta esto na Tabela 5. Essas necessidades, sobretudo nos primeiros meses de vida, devem
ser supridas pelo leite.
Tabela 5 Necessidades hdricas, calricas e de macronutrientes estimadas para lactentes nascidos

pr-termo durante o 1 ano de vida
Necessidades
gua 150 200mL/kg/dia
Calorias 120 130Kcal/kg/dia
Protenas 2,5 3,5g/kg/dia
Lipdios 6,0 8,0g/kg/dia
Carboidratos 10 14g/kg/dia
Fonte: (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003)
A Tabela 6 apresenta os contedos calricos, concentraes de macronutrientes, clcio,

fsforo, vitaminas lipossolveis, ferro elementar e osmolaridade em 100mL de leite humano
maduro e na diluio padro (uma medida para 30mL de gua) de quatro frmulas lcteas
infantis comercializadas no Brasil.
80
Tabela 6 Contedos de alguns nutrientes em 100mL de leite humano maduro e na diluio padro (uma
medida para 30mL de gua) de quatro frmulas lcteas infantis
Leite humano A1 N1 A2 N2
Calorias (Kcal) 69 66 67 71 67
Protenas (g) 1,0 1,5 1,2 2,4 2,1
Lipdios (g) 3,9 3,3 3,6 3,6 2,9
Carboidratos (g) 6,6 7,5 7,5 8,6 8,0
Clcio (mg) 25 56 41 94 81
Fsforo (mg) 13 28 21 63 52
Vitamina A (UI) 390 254 230 270 270
Vitamina D (UI) 2,5 46 40 47 60
Vitamina E (UI) 1,0 1,3 1,2 1,0 1,2
Vitamina K (g) 0,4 5,0 5,4 6,0 3,0
Ferro (mg) 0,1 0,8 0,8 1,2 1,1
Osmolaridade (mOsm/L) 295 275 275 300 297
Fonte: (GREER, 2007, com adaptaes).
A = APTAMIL N= NAN PRO
1 = Frmula infantil de incio (0 a 6 meses)
2 = Frmula infantil de seguimento (6 a 12 meses)
Composio das frmulas de acordo com o fabricante (2008)
A Tabela 7 apresenta as necessidades nutricionais dirias do RN pr-termo em relao

oferta energtica, de macronutrientes, clcio, fsforo, ferro e vitaminas lipossolveis17,19 e a
quantidade fornecida pela ingesto de 200mL/kg de leite humano, duas frmulas lcteas
infantis de incio (para RN a termo no primeiro semestre de vida) e duas de seguimento
disponveis no Brasil. As frmulas chamadas de incio so indicadas para os primeiros 6
meses de vida, e as de seguimento para o perodo de 6 a 12 meses.
Deve-se frisar que as frmulas somente devem ser utilizadas para

complementar o leite materno quando esse insuficiente e nas situaes em
que no possvel o aleitamento materno.
81
Ministrio da Sade
Tabela 7 Necessidades nutricionais dirias do RN pr-termo e o fornecido pela ingesto de 200mL/kg de

leite humano, por duas frmulas lcteas infantis de incio (A1 e N1) e duas de seguimento (A2 e N2). As
frmulas so para crianas a termo
Necessidades Leite humano A1 N1 A2 N2
Calorias (Kcal/kg) 120 130 138 132 134 142 134
Protenas (g/kg) 2,5 3,5 2,0* 3,0 2,4* 4,8# 4,2#
Lipdios (g/kg) 6,0 8,0 7,8 6,6 7,2 7,2 6,0
Carboidratos (g/kg) 10 14 13,2 15 15 17,2 16,0
Clcio (mg/kg) 150 175 50** 112* 82* 188 162
Fsforo (mg/kg) 90 105 26** 56* 42* 126 104
Ferro (mg/kg) 24 0,2** 1,6* 1,6* 2,4 2,2
Vitamina A (UI/kg) 1000 780* 508* 460* 540* 540*
Vitamina D (UI) 400 5** 92* 80* 94* 120*
Vitamina E (UI/kg) 6 12 2,0* 2,6* 2,4* 2,0* 2,4*
Vitamina K (g/kg) 5 10 0,8 10,0 10,8 12,0 6,0
Fonte: (GREER, 2007; CARLSON, 1998; CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY, 1995, com adaptaes). Composio das frmulas
segundo o fabricante.
* Insuficiente; **muito insuficiente; # excessivo
A = APTAMIL N = NAN PRO
1 = Frmula infantil de incio (0 a 6 meses);
2 = Frmula infantil de seguimento (6 a 12 meses).
36.4 Leite humano
As mes dos RNs pr-termo devem ser estimuladas a manter contato com seus filhos desde
as primeiras horas aps o parto. Devem ser orientadas a iniciar, j no primeiro dia, a orde-
nha sistemtica das mamas para oferecer seu prprio leite to logo se inicie a alimentao
enteral da criana.
So bem reconhecidas as vantagens do leite de mes de RNs prematuros em relao ao

leite de banco de leite humano. Durante toda a internao do RN pr-termo, as mes de-
vem ser encorajadas a manter a lactao com ordenhas a cada trs ou quatro horas e
oferecer-lhes o seio to logo seus filhos tenham condies de sugar, deglutir e respirar de
forma coordenada e efetiva.21 Isso ocorre habitualmente em torno das 34 semanas de idade
ps-concepcional. (Para mais detalhes ver captulo 35 volume 4 desta obra).

Aps a alta hospitalar, o leite materno continua sendo o padro ouro para
a alimentao de lactentes nascidos antes do termo, inclusive os de muito
baixo peso e de extremo baixo peso.
82
Para garantir aporte suficiente de leite materno, semanas antes da alta, se no estiverem em
alojamento conjunto ou em enfermaria canguru, as mes devem ser convidadas a perma-
necerem junto a seus filhos o maior tempo possvel, amamentando-os em livre demanda.
Quando a criana mama por pouco tempo e no recebe aporte suficiente para manter o
ganho de peso satisfatrio, pode-se complementar as mamadas com leite cru de sua pr-
pria me, recm ordenhado.
Para o sucesso do aleitamento materno aps a alta hospitalar, importante que

o RN pr-termo esteja em aleitamento materno exclusivo na ocasio da alta.21
A manuteno do aleitamento materno nos RNs pr-termo aps a alta um desafio que
necessita ser encarado desde o nascimento da criana.21 Os benefcios do leite humano so
inatingveis pelos outros leites. Assim, caso no seja possvel a manuteno do aleitamento
materno, seja qual for o leite a ser utilizado, haver perdas.
Como pode ser verificado na Tabela 7, tanto o leite humano como as frmulas infantis
de incio no suprem integralmente as necessidades nutricionais tericas das crianas
prematuras no 1 ano de vida, podendo haver carncias nutricionais diversas e indesej-
veis. Essas potenciais deficincias precisam ser rastreadas e, se necessrio, a dieta desses
lactentes deve ser suplementada. Para tal, necessrio acompanhamento ambulatorial
rigoroso do crescimento e do estado nutricional dessas crianas, inclusive com exames
laboratoriais peridicos.
36.5 Principais nutrientes
36.5.1 Protenas
O leite humano, pela excelente qualidade de suas protenas quanto digestibilidade e

incorporao, ou seja, pela sua alta biodisponibilidade, supre satisfatoriamente as neces-
sidades dos RNs pr-termo aps a alta, garantindo taxas de crescimento adequadas e
nveis plasmticos de aminocidos adequados, geralmente dispensando suplementao.
Quanto s frmulas de incio, as duas apresentadas na Tabela 7 praticamente suprem as neces-

sidades nutricionais proteicas dessas crianas, se oferecidas na quantidade de 200mL/kg/dia.
J as frmulas de seguimento, utilizadas no segundo semestre da vida, teoricamente tm
protenas em excesso.
36.5.2 Lipdios
O leite humano e as frmulas para lactentes a termo disponibilizam quantidades adequa-

das de lipdios, mas se deve estar atento qualidade dessas gorduras.
83
Ministrio da Sade
O leite humano possui cidos graxos de cadeia longa w6 (araquidnico) e w3 (docosae-

xaenico). Esses cidos graxos so componentes importantes dos neurnios e retina, alm
de possurem outras aes biolgicas.
Como no 1 ano de vida ocorre intenso crescimento e diferenciao cerebral nos RNs
pr-termo, a ingesto desses cidos graxos de cadeia longa parece ser de grande relevn-
cia. Existe indicao de que os teores de cidos graxos de cadeia longa do leite de mes
de RN pr-termo seriam superiores aos de mes de RN a termo. Apesar disso, mesmo em
aleitamento materno, pode haver necessidade de suplementao desses cidos graxos.22
Se forem utilizadas frmulas, importante conferir se elas possuem cidos graxos de cadeia
longa e se a quantidade ao menos semelhante a do leite humano.
36.5.3 Clcio, fsforo e magnsio
Estes minerais constituintes dos ossos e cartilagens so transferidos para o feto em grande
quantidade e de forma facilitada pela placenta no 3 trimestre da gestao. As necessidades
dirias de clcio do RN pr-termo so estimadas em 150 a 175mg/kg e as de fsforo em 90 a
105mg/kg. Devido ao baixo teor desses minerais tanto no leite humano como nas frmulas
de incio, pode ocorrer desmineralizao ssea dessas crianas pela tentativa de manter
adequados os nveis sricos de clcio e fsforo.
A osteopenia pode ser detectada ainda no perodo hospitalar ou surgir mais

tardiamente, geralmente nos seis primeiros meses aps a alta.
A osteopenia chega a acometer cerca de 30% dos RNs pr-termo alimentados exclusiva-
mente ao seio e com menor frequncia nas crianas que recebem frmulas de incio.23
Diante da carncia desses minerais, inicialmente ocorre tentativa do organismo de minimizar

a perda urinria de fsforo,24 quando se detecta baixa ou nenhuma excreo do mesmo. No
incio, h excreo aumentada de clcio pela urina e aumento dos nveis sricos de fosfatase
alcalina e queda do fsforo plasmtico.24 Esses so os marcadores bioqumicos da carncia
nutricional. A osteopenia da prematuridade, quando instalada e no tratada de forma eficaz,
pode acarretar em diminuio de 2 a 3cm na estatura aos 12 anos de idade em relao a
crianas prematuras do mesmo estrato socioeconmico que no desenvolveram a doena.23
Dessa forma, RNs pr-termo alimentados exclusivamente ao seio ou com frmulas lcteas
de incio devem ter seus nveis de fsforo e fosfatase alcalina sricos dosados mensalmente
aps a alta. As dosagens urinrias, apesar de muito teis, so mais difceis de serem reali-
zadas. Os marcadores bioqumicos plasmticos da osteopenia so: nvel srico de fsforo
abaixo de 4,5mg/dL e fosfatase alcalina maior que quatro vezes o limite superior para adul-
tos. Nessa situao, deve-se iniciar a suplementao de fsforo e clcio.
84
Diante da necessidade de suplementao de clcio e fsforo, apesar de no haver sido reali-

zado nenhum estudo randomizado justificando a conduta, tradicionalmente tem-se utilizado
suspenso de fosfato tribsico de clcio preparada em farmcia, com a seguinte formulao:
Formulao da suspenso de fosfato tribsico de clcio:

Fosfato tribsico de clcio 3,19g.
gua (qsp) 100mL.
Essa formulao contm 13mg de clcio e 6mg de fsforo por mL, com proporo Ca/P
aproximada de 2:1, o que permite adequada absoro. A suplementao pode ser admi-
nistrada de duas a quatro vezes por dia, no intervalo das mamadas, na dose de 2mL/kg/
dia. Utilizando-se 5mL da soluo por vez, essa formulao bem tolerada pelas crianas,
no provoca constipao intestinal e, apesar da baixa dose, promove normalizao dos
marcadores bioqumicos da osteopenia em 30 a 60 dias aps o incio do tratamento. Os
marcadores devem ser monitorados laboratorialmente a cada 30 dias. Ressalta-se que essa
conduta deriva de experincia prtica.
No h relatos na literatura de carncia de magnsio em crianas prematuras, inclusive nas

de extremo baixo peso, quando esto com dieta enteral plena. O leite humano e as frmu-
las infantis tm teor suficiente desse mineral e as necessidades dirias so baixas.
36.5.4 Ferro
A suplementao de ferro recomendada, seja qual for a dieta oferecida. Nenhuma delas
oferece aporte suficiente para suprir as necessidades dos RNs pr-termo, conforme pode
ser constatado na Tabela 7.
Os RNs pr-termo nascem com baixas reservas de ferro, localizadas quase que exclusiva-
mente em seus eritrcitos. Como a volemia (e a massa de eritrcitos) proporcional ao
peso, nos RNs pr-termo ela muito menor que nos nascidos a termo. O baixo depsito
pode ainda ser agravado pelo clampeamento precoce do cordo umbilical e pela espolia-
o que essas crianas sofrem em decorrncia da necessidade de realizao de numero-
sos exames laboratoriais durante sua internao, principalmente nos RNs de menor idade
gestacional e peso ao nascer. Tambm contribui para o aumento das necessidades de fer-
ro o intenso processo dilucional dessas crianas decorrente de seu crescimento. Os RNs
pr-termo podem ter seus pesos de nascimento e, paralelamente, suas volemias multipli-
cadas de seis a nove vezes ao final do 1 ano de vida, enquanto crianas nascidas a termo
s triplicam de peso e volemia nesse perodo.
85
Ministrio da Sade
Muito se discute sobre quando iniciar a suplementao de ferro, quanto oferecer e por
quanto tempo faz-lo.
O Ministrio da Sade recomenda o seguinte esquema de suplementao de

ferro em crianas prematuras:
RNs prematuros sadios e bebs pequenos para a idade gestacional: 2mg/
kg/dia de ferro aps 1 ms de vida, por dois meses, depois reduzir para 1
2mg/kg/dia at 18 meses de idade. Solicitar hemograma aos 15 meses.
RNs prematuros com histria de hemorragia perinatal, gestao mltipla,
ferropenia materna grave durante a gestao (Hb<8), hemorragia tero-
-placentria, hemorragia neonatal ou mltiplas extraes sanguneas:
2 4mg/kg/dia de ferro dos 2 aos 6 meses, quando deve ser solicitado
hemograma. Se normal, reduzir a dose para 1 2mg/Kg/dia at 18 meses de idade.
Se anemia, manter dose de tratamento. Nova pesquisa de anemia aos 15 meses.
O Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria sugere doses maio-

res, de 3 a 4mg/kg/dia para RNs prematuros com peso menor que 1.500g. Essa postura pa-
rece lgica, mas carece de comprovao, pois doses menores (1,2 a 1,8mg/kg/dia) contidas
em 200mL/kg/dia de frmulas infantis administradas regularmente mostraram maior efic-
cia na manuteno de bom estado nutricional relativo ao ferro e consequente preveno
da anemia tardia da criana prematura que a prescrio de doses mais elevadas, na forma
de gotas, desse suplemento.25
Parece que, mais que a dose administrada de ferro, a regularidade da sua

administrao o principal fator relacionado profilaxia de sua carncia,
ainda muito frequente em nosso meio.
A poca de incio da suplementao de ferro ainda controversa. Tradicionalmente preconiza-

se a introduo entre 15 dias e 2 meses de vida, quando haveria a queda da saturao dos
transportadores plasmticos e da ferritina.26 Contudo, deve-se retardar o incio do suplemento se
o neonato tiver recebido transfuses e seus nveis de ferro plasmtico e ferritina estiverem muito
elevados. Essa situao reverte-se rapidamente com a acelerao do crescimento. Na realidade,
deve-se lembrar que a suplementao de ferro j iniciada quando da introduo dos
aditivos para o leite humano e das frmulas especiais para RNs prematuros, quando utilizados.
As solues de sulfato ferroso so padronizadas 1mL, que corresponde a

20 gotas, contm 25mg de ferro elementar, ou seja, 1,25mg de ferro por gota
(na prtica, 1 gota = 1mg de ferro).
86
36.5.5 Zinco
Existe na literatura a sugesto, feita por alguns autores, de suplementao de sulfato de

zinco a partir de 36 semanas de idade corrigida at os 6 meses. Sugere-se adicionar 0,18mL
do sulfato de zinco (10mg/mL) para cada 100mL de frmula lctea ingerida, se a criana
estiver recebendo esse tipo de leite, tal sugesto no tem sido consenso na literatura e no
seguida por todos os servios.27, 28
36.5.6 Vitaminas
Como pode ser constatado na Tabela 7, seja qual for a dieta lctea do RN pr-termo, insufi-
ciente a ingesto de vitaminas, tanto lipossolveis quanto hidrossolveis. Como o depsito
das vitaminas lipossolveis ocorre nos tecidos fetais no 3 trimestre da gestao, semelhan-
te a outros nutrientes, as necessidades de vitaminas dos RNs prematuros so maiores do
que as de nascidos a termo, devido a seu ritmo de crescimento e carncia de depsitos.
A suplementao de vitaminas por via oral, a partir da 1 semana de

introduo da dieta enteral e durante todo o 1 ano de vida, geralmente supre
as necessidades nutricionais dirias das vitaminas hidrossolveis.
O mesmo no ocorre com as lipossolveis, pois os polivitamnicos disponveis no mercado

no contm as quantidades necessrias para os RNs pr-termo aps a alta, no contm
vitamina K, no oferecem ou so insuficientes em vitamina E e so insuficientes para manter
nveis sricos normais de vitamina A, mas geralmente suprem as necessidades de vita-
mina D (400UI/dia).19 Devido grande variabilidade de composio dos multivitamnicos,
costuma-se calcular a dose a ser ofertada tendo como base os teores das vitaminas A e D.
36.6 Uso de frmulas lcteas infantis com concentrao maior que a padro
Devido s deficincias de vrios nutrientes nas frmulas infantis de incio, adequadas para
RN a termo, j existem em alguns pases frmulas lcteas infantis especiais para os RN
pr-termo aps a alta. So frmulas com teores nutricionais intermedirios entre as ofereci-
das aos RNs pr-termo durante a internao e as frmulas para o primeiro semestre prprias
para os RNs a termo. Essas frmulas no esto disponveis no Brasil. At o momento, os
estudos sobre o uso dessas frmulas especiais so inconclusivos, embora elas tenham se
mostrado vantajosas para os nascidos com peso abaixo de 1.000g.29 A utilizao de frmula
especial bem balanceada e com maior teor de nutrientes aguarda por mais estudos.
Existem situaes especiais em que h necessidade de se restringir o volume de lquidos

oferecidos, como na displasia broncopulmonar moderada ou grave e em algumas cardio-
patias. A restrio hdrica, no entanto, no deve comprometer o estado nutricional. Nessas
87
Ministrio da Sade
circunstncias, a criana habitualmente teve uma internao mais prolongada e tumultua-

da, tornando o aleitamento materno aps a alta menos frequente.
Quando o aleitamento materno no possvel, podem-se utilizar frmulas infantis mais

concentradas, dissolvendo-se uma medida do p em 25mL de gua, em vez dos 30mL nor-
malmente usados. Com isso consegue-se elevar a densidade calrica em 20%, ou seja, de
67Kcal/dL para cerca de 80Kcal/dL, o que permite que se atinjam as necessidades calricas
dirias de 120Kcal/kg com a ingesto de 150mL/kg/dia. Pode-se ainda incrementar o teor
calrico da dieta adicionando-se 2% de leo vegetal (milho, soja, girassol), o que acrescenta
18Kcal/dL/dia e permite atingir ou at ultrapassar 120Kcal/kg/dia com apenas 125mL/kg/
dia. Deve-se considerar que uma menor diluio das frmulas implica em aumento da os-
molaridade da dieta. No entanto, com a diluio de 1:25 no se ultrapassam 330mOsm/L,
o que muito bem tolerado pela criana. A adio de 2% de leo vegetal ou triglicrides
de cadeia mdia pouco altera a osmolaridade da dieta. O mesmo no ocorre quando se
acrescentam carboidratos.
Mesmo com o uso de frmulas mais concentradas, deve-se suplementar ferro, vitaminas e
eventualmente fsforo e clcio, e manter rgido controle clnico e laboratorial desses pacientes.
Independente do esquema nutricional que se venha implementar no

seguimento dos RNs pr-termo, deve-se avaliar periodicamente o
crescimento em comprimento, peso, permetro craniano e relao peso/
comprimento, e ajustar o plano de nutrio para assegurar adequao do
crescimento, evitando ganho inadequado de peso (insuficiente ou excessivo).
36.7 Introduo dos alimentos complementares
A introduo dos alimentos complementares (papa de vegetais, frutas e papa de cereais)

para os RNs pr-termo deve ser feita em esquema semelhante ao de lactentes nascidos a
termo, considerando-se suas idades corrigidas (e no as cronolgicas) e seus pesos.
Deve-se alertar os familiares que esses alimentos so apenas complementares, prepara-

trios para as dietas de diferentes sabores e consistncias dos anos subsequentes, e no
devem ser oferecidos alm das quantidades habitualmente recomendadas para a criana a
termo, para no prejudicar a ingesto de leite, este sim o alimento essencial e que propor-
ciona adequado crescimento no 1 ano de vida.
88
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91
Enterocolite
Necrosante 37
Mesmo com os avanos mais recentes no atendimento ao RN criticamente doente,
a enterocolite neonatal (ECN) continua sendo um desafio equipe cuidadora e aos
familiares das crianas acometidas. uma das mais graves, devastadoras e desafiadoras
doenas que comprometem RNs internados em UTI neonatal.
37.1 Epidemiologia
A ECN afeta de 1% a 8% de todas as crianas admitidas em UTI neonatal e sua letalidade

muito elevada, oscilando entre 10% e 50%. Em RN pr-termo com menos de 1.500g,
a incidncia de ECN varia de 4% a 13%. Os nascidos a termo ou prximo do termo
podem ser acometidos, mas se trata de uma doena com ntida predominncia em
RN pr-termo.1
A incidncia e a idade ps-natal de incio da ECN tem relao inversa com o peso de
nascimento e idade gestacional (IG) da criana, sugerindo que a etiopatogenia da
doena seja diferente para RN a termo e pr-termo. A mediana de idade ps-natal para
aparecimento da doena segundo a idade gestacional apresentada no Quadro 7.
Quadro 7 Mediana de idade ps-natal de manifestao da ECN

Idade gestacional Idade de manifestao (dias de vida)
Menores de 28 semanas 22
Entre 28 e 32 semanas 13
Entre 33 e 36 semanas 4
RN a termo 2
Fonte: MS/SAS.
37.2 Etiopatogenia
Atualmente, a hiptese predominante a de que a ECN tem diferentes e

mltiplos fatores desencadeantes.
Entre os fatores envolvidos encontra-se oferta inadequada de oxignio ao trato gas-

trointestinal, existncia de flora bacteriana entrica patognica e potencialmente in-
vasiva e presena de substrato facilitador da proliferao bacteriana na dieta enteral. A
ECN raramente se manifesta antes do incio da alimentao por via enteral. Sugere-se, ainda,
93
Ministrio da Sade
que a ocorrncia de vasoconstrio no trato entrico, em resposta ao inflamatria de-

sencadeada por diferentes agentes agressores do tubo digestivo, tambm seja fator desen-
cadeante dos mecanismos que levam ECN. Ainda motivo de discusso se as bactrias
iniciam o processo patolgico da enterocolite ou se a bacteremia ocorre por translocao
decorrente da quebra da integridade da barreira intestinal pela doena.
Nenhum agente patognico especfico est consistentemente associado ecloso da en-

terocolite. Vrias bactrias j foram isoladas em hemoculturas de RN em surtos ocasionais
de ECN, como Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Salmonella, Clostridium,
Staphylococcus coagulase-negativo e Enterococcus, bem como alguns agentes virais, como
rotavrus, coronavrus e enterovrus.
37.3 Fatores de risco
Embora nenhum fator de risco isoladamente tenha mostrado associao contundente com
o surgimento da ECN, tm sido propostos como fatores de risco:1
Asfixia neonatal.
Cateterizao umbilical.
Avano rpido da alimentao enteral.
Persistncia do canal arterial.
Cardiopatia congnita.
Policitemia.
Uso de indometacina e/ou metilxantinas.
37.4 Diagnstico, classificao de gravidade e tratamento
A classificao de ECN, apresentada no Quadro 8, baseia-se em achados clnicos, radiolgi-

cos e laboratoriais e possibilita a uniformizao do diagnstico em diferentes servios, bem
como serve de roteiro para o manejo da doena em seus vrios estgios.3,4,5
37.4.1 Estgios IA e IB (suspeita de ECN)
Nestes estgios, as manifestaes clnicas so inespecficas, possibilitando apenas a

suspeita de ECN.
Os RNs apresentam as seguintes alteraes gastrointestinais e sistmicas:

Distenso abdominal.
Aumento de resduo gstrico.
Resduo gstrico bilioso.
Muco e/ou sangue nas fezes.
Piora clnica com letargia, apneia e acidose.
94
Enterocolite Necrosante 37 Captulo
Esses achados podem estar associados a quadros to graves como sepse neonatal ou en-
terocolite necrosante, mas podem tambm ser decorrentes de condies menos graves,
como intolerncia alimentar.
O aparecimento e o desenvolvimento da doena podem ser abruptos e de rpida

evoluo para o bito, ou pode haver evoluo arrastada, lenta e pouco definida.
Isso faz com que, na fase aguda da doena, os acompanhamentos clnico e labo-
ratorial dessas crianas devam ser intensos e rigorosos.
Diante da suspeita de ECN recomendam-se as seguintes medidas:
Suspender imediatamente a nutrio enteral, realizar sondagem orogstrica e

manter a sonda em drenagem para aliviar a distenso abdominal.
Utilizar sonda mais calibrosa possvel para o tamanho da criana, para garantir sua permea-
bilidade e contnuo esvaziamento gstrico.
Manter estabilidades hidroeletroltica, metablica e hemodinmica, para que o

estado clnico do RN no se deteriore. Enquanto perdurar a suspenso da ali-
mentao enteral, cuidar para que a nutrio parenteral garanta oferta suficiente
de nutrientes para evitar que o RN apresente desnutrio e tenha seu quadro
clnico agravado, sem acrescentar os riscos metablicos e infecciosos inerentes
nutrio parenteral.
Solicitar hemograma, hemocultura, exame de urina, dosagem da protena

-reativa, e, eventualmente, exame de lquor, que podero orientar quanto
C
evoluo da doena e na deteco de eventuais agentes infecciosos envolvidos
no processo.6
Realizar exame radiolgico do abdome no momento da suspeita e repeti-lo duas

a quatro vezes no dia, dependendo da evoluo do RN. O RX permite avaliao
da evoluo do comprometimento intestinal pelo grau de distenso abdominal
e da presena de edema de alas ou ala sentinela, pneumatose intestinal ou
periportal e pneumoperitnio. Sugere-se as incidncias anteroposterior e em de-
cbito dorsal com raios horizontais para melhor avaliao das leses intestinais
e pesquisa de pneumoperitnio.
A avaliao radiolgica fundamental para a definio diagnstica e

encaminhamento do atendimento, sendo importante contar com o auxlio de
equipe de radiologistas experientes.
95
Ministrio da Sade
Iniciar imediatamente antibioticoterapia de largo espectro. Sugere-se a associao de

ampicilina e gentamicina para crianas que no receberam antibioticoterapia prvia. A
antibioticoterapia poder ser suspensa trs a cinco dias aps os sinais clnicos e labo-
ratoriais desaparecerem por completo e se as culturas no mostrarem crescimento de
micro-organismos.
Reiniciar a alimentao enteral, de preferncia com leite da prpria me (na impossibilida-

de, utilizar leite de banco de leite humano) 48 horas aps a normalizao do quadro clni-
co e laboratorial. Inicialmente, administrar 1/3 do volume que a criana vinha recebendo
quando o quadro iniciou-se e aumentar progressivamente, de acordo com sua tolerncia,
com correspondente diminuio da nutrio parenteral.
37.4.2 Estgios II e III (enterocolite confirmada)
O quadro clnico da ECN confirmada alarmante. A confirmao diagnstica feita quando

vrios dos exames citados forem positivos e as radiografias evidenciarem achados radiol-
gicos sugestivos.
Achados radiolgicos sugestivos de ECN:

Pneumatose intestinal ou periportal.
Pneumoperitnio.
Se o RN apresentar m evoluo, a antibioticoterapia dever prolongar-se por, no mnimo,

14 dias.
Acrescentar aos antibiticos em uso, outro antimicrobiano para combater

bactrias anaerbias quando houver um ou mais dos seguintes sinais:
Piora clnica rpida e progressiva.
Pneumatose intestinal extensa.
Pneumoperitnio e/ou evidncias de peritonite.
Isolamento de anaerbios na hemocultura.
O esquema de antibioticoterapia a ser seguido deve basear-se nos padres de sensibilidade

e resistncia bacteriana dos germes isolados. O metronidazol, recomendado como antibac-
teriano para cobertura contra anaerbios, pode ser prescrito com associaes de ampicilina
e gentamicina, ou de amicacina e vancomicina.
recomendvel que os RNs com ECN (confirmada ou suspeita) sejam

acompanhados tambm por cirurgies peditricos experientes. Interveno
cirrgica de urgncia pode ser necessria.
96
Quadro 8 Classificao de gravidade da enterocolite necrosante e tratamento3-5

Sinais Sinais
Estgio Sinais sistmicos Tratamento
intestinais radiolgicos
Muitos resduos
pr-gavagem, Nada por
IA Temperatura Intestino normal
distenso via oral,
instvel, apneia, ou dilatado, leo
Suspeita de ECN bradicardia, letargia abdominal leve, antibiticos
leve
vmitos, sangue por trs dias
oculto nas fezes
IB Sangue vivo nas O mesmo que O mesmo que
O mesmo que acima
Suspeita de ECN fezes acima acima
O mesmo
IIA que acima, Nada por
Dilatao
mais ausncia via oral,
ECN definida: intestinal, leo,
O mesmo que acima de rudos antibiticos
moderadamente pneumatose
abdominais, por sete a dez
enfermo intestinal
com ou sem dor dias
abdominal
O mesmo que
acima, mais
IIB O mesmo que dor abdominal Nada por
acima, mais acidose definida, com O mesmo que o
ECN definida: via oral,
metablica e ou sem celulite estgio IIA com
moderadamente antibiticos
trombocitopenia abdominal ou sem ascite
enfermo por 14 dias
leve ou massa no
quadrante
inferior direito
O mesmo que IIB,
mais hipotenso, O mesmo
IIIA apneia e bradicardia que acima,
O mesmo que
graves, acidose mais fluidos,
ECN avanada: acima, mais
respiratria O mesmo que o agentes
gravemente sinais de
e metablica estgio IIB, ascite inotrpicos,
enfermo, peritonite, dor
combinadas, definida ventilao
intestino no e distenso
coagulao mecnica.
perfurado acentuadas
intravascular Cogitar
disseminada, paracentese
neutropenia
IIIB
ECN avanada: O mesmo que
O mesmo que o acima, mais
gravemente O mesmo que o O mesmo que o estgio IIB, mais interveno
enfermo, com estgio IIIA estgio IIIA pneumoperitnio cirrgica
perfurao
intestinal
Em negrito os eventos que diferenciam os diversos estgios.
97
Ministrio da Sade
O leo terminal e o clon proximal so as reas mais comumente comprometidas. As leses,

no entanto, podem estender-se do estmago ao reto. A ocorrncia de pneumoperitnio
indicao absoluta de interveno cirrgica e a resseco do segmento intestinal no vivel
permanece sendo o padro de atuao no tratamento da enterocolite. No entanto, a drena-
gem peritoneal pode ser empregada quando a criana est gravemente comprometida e
sem condies para suportar uma interveno cirrgica. A colocao de dreno de Penrose
por meio de pequena inciso, sob anestesia local, em um dos quadrantes inferiores do ab-
dome, poder dar vazo a material purulento e toxinas acumuladas na cavidade peritoneal.
Aps melhora clnica e estabilizao hemodinmica do RN, ele poder ser submetido
interveno cirrgica em condies mais favorveis.
Apesar do papel de intervenes cirrgicas em RN a termo e pr-termo estar bem esta-

belecido e aceito, segundo alguns autores no h suporte baseado em evidncias para a
maioria dessas intervenes, inclusive para a laparoscopia em RN com ECN.7, 8
A ausncia de perfurao intestinal (estgio IIIA) no implica em doena mais

branda, pois pode estar ocorrendo necrose intestinal macia.
37.5 Complicaes
At 40% das crianas acometidas pela ECN podem apresentar estenoses intestinais que
podem surgir at duas semanas aps ocorrncia da doena. A maioria das estenoses ocorre
no clon.
Episdios recorrentes de intolerncia alimentar e dificuldade de progresso

da dieta enteral aps quadro de enterocolite de qualquer grau levam
suspeita de estenose, sendo necessria investigao radiolgica.
importante lembrar que a enterocolite pode recorrer em 6% dos RNs anteriormente

comprometidos.
As crianas que se recuperam da doena apresentam risco aumentado de desenvolver

sepse, displasia broncopulmonar e retardo no desenvolvimento fsico e neurolgico.
37.6 Preveno
Diante da evoluo catastrfica que pode ocorrer nas crianas vtimas de enterocolite, gran-
des esforos vm sendo desenvolvidos no sentido de melhor conhecer sua etiopatogenia,
com o objetivo de tentar preveni-la.
98
O papel protetor da microecologia intestinal9 e o entendimento dos mecanismos de defe-

sa, da importncia da maturidade gastrointestinal e da patognese so relevantes para a
atuao preventiva, diagnstica e de interveno.10
Como ocasionalmente a ECN ocorre em surtos, existe a possibilidade de que o agente cau-
sador se transmita entre os RNs. Assim, todos os cuidados preventivos de disseminao de
infeces so importantes para a diminuio de ocorrncia da enterocolite.
Rigorosa higienizao das mos da equipe e de todo pessoal que adentra a UTI neonatal,
tenham ou no contato com os pacientes, bem como limpeza criteriosa do material de
interveno e dos equipamentos usados nos cuidados dos RNs so itens importantssimos
na preveno da propagao de infeces. A infraestrutura fsica e de pessoal deve ser ade-
quada ao nmero de leitos das unidades neonatais. No se deve permitir superpopulao
de pacientes. Esses so exemplos de medidas de preveno de infeces hospitalares, que,
muito provavelmente, podero contribuir para diminuir o risco de ECN.
A utilizao do leite da prpria me e/ou leite de banco de leite humano na nutrio enteral
de RN, em particular dos nascidos pr-termo, altamente recomendvel, pois contribui
para a diminuio da incidncia e/ou gravidade da enterocolite neonatal, alm de ser a
dieta recomendada para o reincio da alimentao enteral de crianas acometidas pela
doena. O aumento dirio de cerca de 20mL/kg/dia (at 30mL/kg/dia) no est associado
ao aumento do risco de ECN.11
O uso de corticosteroide em gestantes sob risco de parto prematuro, em tempo suficiente

antes do parto, tem se mostrado importante na reduo da ocorrncia de enterocolite.
A administrao enteral de probiticos parece promissora na diminuio dos ndices de en-

terocolite neonatal, mas se aguardam mais estudos para generalizao de suas aplicaes.12
99
Ministrio da Sade
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enterocolitis. J. Perinatol., [S.l.], v. 28, p. S9S13, 2008. Suplement 1.
100
Persistncia do
Canal Arterial 38
O canal arterial um vaso que conecta a artria pulmonar aorta, sendo responsvel, na
vida fetal, pelo desvio de cerca de 60% a 70% do fluxo sanguneo fetal da artria pulmonar
para a aorta descendente.
Em praticamente todos os RNs a termo o canal arterial apresenta

fechamento espontneo at o 3 dia de vida.
Em 50% a 70% dos RNs pr-termo com idade gestacional menor que 30
semanas o canal arterial persiste aberto.1
Na transio normal da circulao fetal para a neonatal, a constrio do canal arterial

inicia-se logo aps o nascimento, em decorrncia do aumento da concentrao de oxig-
nio arterial, que tem efeito constritor, e da reduo dos nveis circulantes de prostaglandina
E2, que apresenta efeito vasodilatador. Ocorre, ento, reduo do fluxo sanguneo na parede
do canal arterial, com consequente reduo da nutrio das clulas da musculatura lisa
que, diante da hipxia e de isquemia local, apresenta um desarranjo celular. Esse processo
culmina com a ocluso total do canal arterial.
No RN pr-termo, sobretudo na presena de desconforto respiratrio, a constrio inicial

no eficaz e o grau de hipxia tecidual no suficiente para deflagrar o processo de oclu-
so total do canal arterial. Permanece, assim, uma comunicao aortopulmonar, resultando
em um grande shunt esquerda-direita ao longo dos primeiros dias de vida do RN.2
A persistncia do canal arterial (PCA) geralmente acarreta alteraes hemodinmicas significa-

tivas nas circulaes sistmica e pulmonar do RN pr-termo desde os primeiros dias de vida.
Observa-se que quanto maior for o dimetro do canal arterial menor o fluxo sanguneo sis-
tmico no 1 dia de vida3 e maior o fluxo sanguneo pulmonar, o que pode explicar a maior
incidncia de hemorragia pulmonar nos primeiros dias de vida.4 Outras complicaes da PCA
so insuficincia cardaca, displasia broncopulmonar e enterocolite necrosante.5,7
Apesar dos inmeros estudos realizados ao longo dos ltimos 35 anos, ainda existem d-
vidas quanto ao real efeito da PCA sobre a hemodinmica do RN pr-termo. H dvidas
quanto ao seu papel na etiologia das complicaes citadas anteriormente. No entanto, a
maioria dos autores acredita que o canal arterial de grande calibre em RN pr-termo pode
ser muito deletrio para a sua evoluo.
103
Ministrio da Sade
38.1 Diagnstico
O diagnstico clnico deve ser confirmado pelo ecocardiograma com mapeamento de

fluxo em cores.
38.1.1 Sinais clnicos
Os principais sinais clnicos so:

sopro cardaco.
impulses precordiais.
aumento da amplitude dos pulsos centrais e perifricos.
A acurcia desses sinais para a deteco de PCA varia entre os servios e depende de ca-
pacitao da equipe mdica. Ela muito baixa nos primeiros dias de vida, mas aumenta a
partir do 5 dia, quando a sensibilidade e especificidade ficam em torno de 90%. O sopro
cardaco o sinal de maior sensibilidade e especificidade.
O diagnstico clnico tardio em relao ao ecocardiograma.8
Nos primeiros dias de vida, mesmo na presena de grande canal arterial com fluxo esquer-
da-direita, a presso pulmonar geralmente est muito elevada, no havendo gradiente de
presso entre a aorta e a artria pulmonar suficiente para ocasionar turbulncia ou sopro
cardaco. Por isso, pode haver retardo no aparecimento do sopro na PCA.
38.1.2 Ecocardiograma
o exame de escolha para a confirmao do diagnstico de PCA em RN pr-termo. Idealmente

deve ser feito entre o 1 e 3 dia de vida nos RN com idade gestacional menor que 30 semanas
que apresentam desconforto respiratrio e que estejam em ventilao mecnica. Nesse grupo
de RN o canal arterial pode acarretar repercusso hemodinmica bem precoce, justificando
uma anlise adequada das caractersticas do canal arterial para a tomada de deciso teraputica.
Para o diagnstico adequado e em tempo oportuno, no se deve esperar o

aparecimento de sopro cardaco para a realizao de ecocardiograma em RN
pr-termo.
Os pontos principais a serem observados no ecocardiograma so:
Determinao do dimetro do canal arterial Essa medida a mais importante, pois

apresenta tima correlao com a repercusso hemodinmica da PCA.3,9 Como o canal
104
Persistncia do Canal Arterial 38 Captulo
arterial uma estrutura tubular, importante padronizar o local exato da medida do seu
dimetro. Utiliza-se a medida do dimetro da extremidade pulmonar do canal arterial,
obtida com o mapeamento de fluxo em cores. Apesar de no haver consenso, pode-se
considerar PCA de grande calibre quando o dimetro interno maior que 2mm ou maior
que 1,5mm/kg de peso.
Determinao do sentido do fluxo pelo canal arterial Na PCA com repercusso hemodin-
mica, geralmente h shunt esquerda-direita exclusivo a partir do 1 dia de vida.3 Quando o
fluxo por meio da PCA for bidirecional ou apenas direita-esquerda, deve-se suspeitar de hi-
pertenso pulmonar acentuada, situao em que no est indicado o fechamento da PCA.
Deteco de fluxo diastlico reverso na aorta descendente Sua presena representa

desvio de fluxo da aorta descendente para o territrio pulmonar, causando acentuado
hiperfluxo pulmonar e, por conseguinte, maior repercusso hemodinmica da PCA.10
38.1.3 Radiografia de trax
No importante para o diagnstico da PCA, embora possa ser til para avaliar o grau de
hipervolemia e edema pulmonar.
38.1.4 Eletrocardiograma
No importante para o diagnstico da PCA.
PCA com repercusso hemodinmica = canal arterial de grande calibre

(>2mm ou >1,5mm/kg de peso) com presena de shunt esquerda-direita por
meio do canal arterial e fluxo reverso diastlico em aorta descendente.
38.2 Tratamento
O objetivo do tratamento da PCA no RN pr-termo controlar seus efeitos hemodinmicos

sobre as circulaes pulmonar e sistmica, o que feito com os fechamentos funcional e
anatmico do canal por meio de terapias farmacolgicas e/ou cirrgicas.
Deve ser tratado todo RN pr-termo com idade gestacional menor que 32
semanas e com PCA com repercusso hemodinmica (ecocardiograma at o
3 dia de vida mostrando dimetro do canal arterial > 2mm ou >1,5mm/kg de
peso, com fluxo esquerda-direita), mesmo na ausncia de sinais clnicos.
105
Ministrio da Sade
Quanto mais precocemente for institudo o tratamento da PCA, maiores so as chances de

se obter sucesso com o mesmo e minimizar os efeitos deletrios sobre a evoluo do RN
pr-termo. Pode-se realizar o tratamento seguindo uma das seguintes estratgias:
Tratamento muito precoce (profiltico). Realizado nas primeiras 24 horas de vida

como uso de indometacina, est indicado em RN pr-termo com idade gestacional
menor que 28 semanas (de alto risco para desenvolver hemorragia pulmonar ou he-
morragia intracraniana), que apresenta canal arterial de grande calibre ao ecocardiogra-
ma. H evidncias de que essa estratgia reduz a incidncia de hemorragias pulmonar e
intracraniana e a necessidade de tratamento cirrgico da PCA posteriormente.11
Tratamento precoce. Realizado em torno do 3 dia de vida, est indicado em RN

pr-termo com idade gestacional entre 28 e 32 semanas, que apresenta PCA com re-
percusso hemodinmica. Essa estratgia pode reduzir as complicaes pulmonares e
a incidncia de enterocolite necrosante.
Tratamento sintomtico. Realizado mais tardiamente (entre o 3 e 15 dia de vida) nos

RN pr-termo que apresentam PCA com repercusso hemodinmica e sintomas de
insuficincia cardaca.
38.2.1 Medidas gerais
As seguintes medidas devem ser tomadas diante de um RN com PCA com repercusso
hemodinmica:
Suporte ventilatrio adequado. O hiperfluxo pulmonar pode piorar a complacncia

pulmonar, exigindo a instituio ou adequao do suporte ventilatrio. Deve-se evitar
a oferta de volume corrente elevado ou presses elevadas pelo alto risco de injria
induzida pelo ventilador.12
Restrio na oferta hdrica. Em geral, deve-se manter o RN com oferta hdrica em torno
de 80% de sua necessidade basal, tendo-se o cuidado de evitar hipovolemia, que pode
piorar a funo renal (ver captulo 12 volume 2 desta obra).
Diurticos. Deve-se evitar a furosemida, pois o seu uso pode acentuar a hipovolemia e pio-
rar a funo renal. Caso essa droga seja utilizada, a dose sugerida de 0,2 a 0,5mg/kg/dose,
monitorizando-se rigorosamente os sinais de hipovolemia.
Drogas vasoativas. Dopamina e dobutamina podem ser utilizadas caso o RN apresente

sinais de insuficincia cardaca acentuada ou hipotenso.
106
38.2.2 Tratamento especfico
38.2.2.1 Tratamento farmacolgico
Os principais inibidores da ciclo-oxigenase so a indometacina e o ibuprofeno.
A eficcia da indometacina e do ibuprofeno no tratamento da PCA

semelhante, em torno de 70% de fechamento de canal arterial e 30% de
reabertura aps fechamento inicial.
No que se refere aos efeitos colaterais, a nica diferena observada entre as duas drogas
a de que, com o uso da indometacina, pode haver um aumento discreto e transitrio da
creatinina srica e um perodo de oligria, que tambm transitrio.13 Diante do elevado
custo do ibuprofeno endovenoso, sugere-se que a indometacina endovenosa seja a pri-
meira opo de tratamento.
Via de administrao
A via preferencial para utilizao tanto da indometacina como do ibuprofeno a

endovenosa, visto que a maior parte dos estudos realizados at o momento foi feita com
essa forma de administrao. Entretanto, nos locais onde no h a apresentao parenteral,
a utilizao dessas drogas por via enteral pode ser realizada, desde que o trnsito e a absor-
o gastrointestinal estejam adequadas.
Dose
Indometacina: 0,2mg/kg/dose de 12 em 12 horas, total de trs doses.
Deve-se evitar o uso de diurticos por um perodo de 12 horas antes do uso dessa droga
para no aumentar o risco de oligria e insuficincia renal.
No h evidncia at o momento de que o tratamento prolongado (sete dias) ou por meio

de infuso contnua tenha benefcio em relao ao tratamento padro citado anteriormente.
Ibuprofeno: dose de ataque de 10mg/kg (uma dose) seguida de 5mg/kg/dose de 24 em

24 horas (duas doses).
107
Ministrio da Sade
Contraindicaes
As contraindicaes para o tratamento farmacolgico de PCA so as seguintes:

Hemorragias nas ltimas 24 horas.
Contagem de plaquetas menor que 50.000/mm3.
Insuficincia renal (creatinina srica maior que 1,8mg/dL).
Bilirrubina srica maior que 12mg/dL.
Enterocolite necrosante.
Cardiopatia congnita canal-dependente.
Nmero de ciclos
Em geral, pode-se realizar at dois ciclos de tratamento. A chance de sucesso com o segun-
do tratamento menor.
Reabertura de canal arterial aps tratamento inicial
Em cerca de 10% a 30% dos RNs pr-termo com idade gestacional menor que 28 semanas
ocorre a reabertura do canal arterial aps fechamento inicial. A presena de pequeno fluxo
residual no canal detectado no ecocardiograma aps o primeiro tratamento indicativo de
menor sucesso no segundo tratamento.14 Nessa situao, deve-se levar em considerao o
tamanho do canal arterial e a repercusso hemodinmica para a opo de novo tratamen-
to, que habitualmente cirrgico.
38.2.2.2 Tratamento cirrgico
Est indicado quando houver insucesso no tratamento farmacolgico ou impossibilidade de

realiz-lo. Mesmo sendo uma cirurgia de baixo risco, sua indicao deve ser bem ponderada.
108
Referncias
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Ductus Arteriosus? Neonatology, [S.l.], v. 95, p. 141148, 2009.
109
Retinopatia
da Prematuridade 39
A retinopatia da prematuridade (ROP) uma enfermidade vasoproliferativa secundria
vascularizao inadequada da retina imatura dos RNs prematuros e permanece como
uma das principais causas de cegueira e baixa viso infantil nos pases desenvolvidos
e em desenvolvimento. A realizao da crioterapia e fotocoagulao a laser da retina
perifrica como formas de tratamento representou grande avano na preveno da ce-
gueira. Contudo, os resultados visuais ainda so insatisfatrios. A proporo de cegueira
causada muito influenciada pelo nvel de cuidado neonatal (disponibilidade, acesso e
qualidade de atendimento), assim como pela existncia de programas eficazes de tria-
gem e tratamento. Por conseguinte, existe grande variabilidade de ocorrncia em pases
desenvolvidos e em desenvolvimento.1
39.1 Fisiopatologia
O desenvolvimento dos vasos sanguneos retinianos inicia-se no 4 ms de gestao. Os

vasos crescem a partir do nervo ptico, alcanando a periferia da retina nasal no 8 ms
e da retina temporal ao termo. Assim, a retina do RN prematuro encontra-se avascular na
periferia por ocasio do nascimento.2
O nascimento prematuro interrompe o crescimento vascular normal, com adicional oblite-

rao de alguns vasos. medida que o RN se desenvolve, a demanda metablica da retina
aumenta, instalando-se a hipxia retiniana em decorrncia da no vascularizao. Em mo-
delos animais, foi comprovada a associao entre hipxia e ocluso vascular.3
A hipxia estimula a produo do fator de crescimento vasculo-endotelial, o VEGF, que

estimula a formao de neovasos. O VEGF tambm importante para o desenvolvimento
normal da vasculatura retiniana. Ao sair do ambiente uterino para outro relativamente hipe-
rxico, ocorre diminuio da produo do VEGF, cessando o crescimento normal dos vasos.
Contudo, o VEGF no nico no processo de desenvolvimento vascular, havendo outros

fatores envolvidos. O uso suplementar controlado de oxignio, apesar de provocar inibio
do VEGF, no impede que a doena se manifeste.
O fator de crescimento insulina like (IGF1) tambm atua no desenvolvimento normal da

vasculatura retiniana. Logo aps o nascimento prematuro, as fontes de IGF1, tais como
placenta e lquido amnitico, so perdidas. Se o IGF1 se eleva rapidamente aps o nasci-
mento, permitindo o crescimento vascular, a ROP no se desenvolve. Porm, se os valores
111
Ministrio da Sade
permanecerem baixos por mais tempo, o crescimento vascular cessa e a retina avascular
torna-se hipxica. Nessa condio, o VEGF se acumula no vtreo. Valores baixos de IGF1 pa-
recem potencializar a ao do VEGF. Sugere-se, ento, que os nveis sricos de IGF1 podem
ser utilizados como indicadores do desenvolvimento da ROP. O IGF1 dosado entre 30 e 33
semanas de idade gestacional ps-conceptual preditivo para a evoluo da ROP (grave
25 2,4g/L; moderada: 29 1,76g/L; ausncia de ROP: 33 1,72g/L).4 Fatores que pa-
recem estar associados com aumento lento ps-natal de IGF1 so: grau de prematuridade,
baixa ingesto proteica enteral e ganho ponderal lento.5,6
O desenvolvimento vascular retiniano dependente tanto de VEGF quanto de

IGF-1. Na ausncia do IGF-1, normalmente fornecido pela placenta e fluido
amnitico, o crescimento dos vasos cessa. Como a demanda metablica
do olho em desenvolvimento crescente, ocorre hipxia, que estimula a
produo de VEGF e consequente neovascularizao.
39.2 Histrico e epidemiologia
Inicialmente conhecida como fibroplasia retrolental, foi reconhecida pela primeira vez em
1941 pelos Drs. Paul Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrio por Terry, em 1942,
muitos aspectos da doena tm se modificado.7 Nos anos 50, chegou a ser a principal causa
de cegueira em alguns pases desenvolvidos (primeira epidemia). Nessa fase, oxignio era
administrado aos RNs prematuros de baixo peso sem monitorizao. Ao final dos anos 50,
o oxignio foi reconhecido como fator de risco no desenvolvimento da doena e sua utili-
zao foi restringida. Seguiu-se, ento, reduo da incidncia de cegueira, acompanhada,
contudo, de elevao da mortalidade e morbidade infantis. Nos anos 70, com a introduo
de moderna tecnologia para controle dos nveis sanguneos de oxignio, a incidncia de
ROP tornou a cair. Entretanto, com a constante e crescente sobrevida dos bebs de muito
baixo peso (peso de nascimento <1.500g), a incidncia da ROP tornou a se elevar em alguns
pases (segunda epidemia).8
O termo retinopatia da prematuridade foi inicialmente utilizado por Heath em 1951, mas s
foi amplamente adotado a partir de 1984, quando a Classificao Internacional da Retino-
patia da Prematuridade foi elaborada por um grupo de oftalmologistas.9,10
Entre janeiro de 1986 e novembro de 1987, 4.099 RNs prematuros foram avaliados em
um ensaio clnico, CRYO-ROP, envolvendo 23 centros em todos os EUA.10 Os resultados do
Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group indicaram
que o tratamento est associado reduo de 41% da ocorrncia de pregas tracionais
retinianas ou descolamentos e reduo de 19 24% na incidncia de cegueira quando
avaliada nos cinco anos subsequentes ao nascimento.11,12 A aplicao de laser tem se
tornado uma opo de tratamento mais aceita por apresentar ndice de regresso mais
112
Retinopatia da Prematuridade 39 Captulo
elevado e menos complicaes operatrias e sequelas oculares no longo prazo.13 A

cirurgia vitreoretiniana para o estgio 5 apresenta resultado funcional e anatmico muito
insatisfatrio, embora alguns cirurgies reportem bons resultados no estgio 4.14
De acordo com estudos recentes, os principais fatores de risco para o desenvolvimento

de ROP nos pases desenvolvidos so prematuridade e baixo peso ao nascer. A maioria
dos RNs pr-termo com ROP que necessita de tratamento apresenta peso de nascimento
inferior a 900g e idade gestacional inferior a 29 semanas. Outros fatores de risco envolvi-
dos so: flutuao nos nveis de oxignio nas primeiras semanas de vida, pequeno para
a idade gestacional, hemorragia intraventricular, transfuses sanguneas e alguns fatores
de risco maternos.15
Estima-se que haja no mundo cerca de 1,5 milho de crianas cegas.16 As causas variam de
acordo com a regio, mas a retinopatia da prematuridade tem sido uma das causas mais
importantes nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Pases com economias em desenvolvimento e que esto implementando ou expandindo

servios de tratamento intensivo neonatal nos setores pblico e privado parecem apresen-
tar maior percentual de cegueira infantil por retinopatia da prematuridade. Em geral, os RNs
prematuros no esto sendo examinados para ROP, elevando a prevalncia de cegueira e
deficincia visual grave.
Estima-se que das 100 mil crianas cegas na Amrica Latina, 24 mil so
cegas em decorrncia da ROP.1
Vrios estudos realizados na Amrica Latina e outras regies em desenvolvimento relatam

doena limiar em crianas com peso de nascimento variando entre 600 e 2.000g (peso m-
dio 1.000g) e muitos com idade gestacional superior a 30 semanas, o que afeta claramente
a definio dos critrios dos programas de triagem e tratamento.17
39.3 Classificao Internacional de ROP
O Comit para ICROP publicou em 1984 e em 1987 a Classificao Internacional de ROP,

substituindo a de Reese.10 Essa classificao teve a finalidade de padronizar o diagnstico,
o tratamento e a pesquisa envolvendo a ROP.
A classificao estabelece o princpio de quanto mais posterior e mais

extensa for a doena, mais srias sero as potenciais consequncias.
113
Ministrio da Sade
Quatro componentes so utilizados para descrever a retinopatia:

Gravidade (estgios 1 5).
Localizao (zonas 1 3).
Extenso em horas (1 12h).
Presena ou ausncia de doena plus (dilatao arteriolar e tortuosidade venosa).
39.3.1 Gravidade
Quanto mais alto o estgio, maior a gravidade (Figura 1).
Estgio 1: linha de demarcao entre a retina vascular em desenvolvimento e a avascular perifrica.
Estgio 2: espessamento da linha (crista de tecido mesenquimal mais elevado e espesso).
Estgio 3: semelhante ao estgio 2 acrescido de proliferao extrarretiniana (crista desen-

volve proliferao extravascular, ou seja, neovascularizao).
Estgio 4: descolamento parcial da retina

-- Estgio 4A: sem envolvimento da mcula.
-- Estgio 4B: com envolvimento da mcula.
Estgio 5: descolamento total da retina, que pode ser em funil aberto ou fechado.
Em um mesmo olho pode-se encontrar estgios diferentes, mas se considera o estgio

mais avanado.
Os casos de retinopatia graus 1 a 3 habitualmente evoluem com

regresso espontnea.
114
Figura 1 Estgios da retinopatia11
1. Turvao vtrea. Retina perifrica 2. Retina perifrica avascular do olho direito.

avascular Setas indicam a extenso final dos vasos
3. Linha de demarcao perifrica 4. Crista isqumica delimitando retina vascular

Estgio 1 da avascular (seta nica). Tufos isolados
de neovasos na superfcie retiniana (setas
pequenas). Seta dupla indica proliferao
fibrovascular do lado esquerdo da foto
5. Proliferao fibrovascular moderada 6. Descolamento de retina extrafoveal

caracterizando o estgio 3. Tortuosidade parcial caracterstico do estgio 4A
vascular insuficiente para caracterizar
doena plus
115
Ministrio da Sade
7. Descolamento de retina parcial 8. Estgio 5 Descolamento de retina

envolvendo a mcula Estgio 4B total em funil aberto
Os primeiros sinais de ROP, de maneira geral, surgem em torno da 4a6a semana de vida,
sendo que em grande proporo de crianas, os estgios 1 e 2 regridem espontaneamente.
O estgio 3 desenvolve-se pelo menos seis semanas aps o nascimento. Se a retinopatia
evoluir para limiar, h 50% de chance de haver progresso para descolamento de retina.11
39.3.2 Localizao
Quanto mais posterior (zona 1), mais grave a doena.
Zona 1 delimitada por um crculo que tem como centro o nervo ptico e que se es-
tende a uma distncia equivalente a duas vezes a distncia do nervo ptico at a fvea.
Zona 2 vai desde o limite externo da zona 1 at a ora serrata nasal, respeitando a mesma
distncia temporalmente.
Zona 3 representa um crescente temporal.
As zonas esto apresentadas na Figura 2.
116
Figura 2 Representao esquemtica do fundo de olho

12 12
horas do relgio
Zona III
Zona II Zona II
Zona III
Clique para adicionar um subttulo
Zona I Zona I
3
9
Mcula 3
9
Nervo ptico
ORA SERRATA
OD OE
6 6
Fonte: MS/SAS.
39.3.3 Extenso
A distribuio circunferencial da ROP relatada em horas do relgio em setores de 30 graus,

e na zona apropriada (Figura 2).
39.3.4 Presena de doena plus
Doena plus caracteriza-se pela presena de tortuosidade vascular, venodilatao em polo

posterior em pelo menos dois quadrantes, a qual mais tarde pode ser acompanhada de
ingurgitamento dos vasos irianos, rigidez pupilar e turvao vtrea (indica ruptura da bar-
reira vtreo-retiniana e pior prognstico). Pode estar presente em qualquer estgio e um
importante indicador de atividade e gravidade da doena18 (Figura 3).
Figura 3 Doena plus18
117
Ministrio da Sade
39.3.5 Forma cicatricial
A regresso do tecido fibrovascular pode acarretar desde alteraes leves at distores

importantes da arquitetura retiniana com traes temporais da retina.10
Na forma cicatricial podem ser encontradas:

Pequenas massas opacas na periferia, sem descolamento de retina.
Massas grandes na periferia, com descolamento localizado da retina.
Massas grandes na periferia da retina, com trao de papila.
Tecido retrocristaliniano cobrindo parte da pupila.
Tecido retrocristaliniano cobrindo toda a pupila.
39.3.6 Reviso da classificao internacional de ROP
Aps 17 anos de experincia, em 2005 foi publicada reviso e atualizao da classificao

de ROP.19 Os seguintes adendos foram adicionados:
Esclarecimento da zona 1: ao posicionar-se o nervo ptico em um bordo da lente de 25 ou

de 28 dioptrias, o limite da zona 1 encontra-se na extremidade do outro bordo.
Definio de pr-plus: aumento da dilatao/tortuosidade dos vasos retinianos em pelo menos

dois quadrantes, porm em intensidade insuficiente para caracterizar doena plus (Figura 4).
Definio de ROP agressiva posterior (AP-ROP): forma incomum, mas muito grave da doena,
localizada em zona 1 ou 2, de evoluo rpida e sem estgio definido (Figura 5). O tratamento
deve ser institudo o mais precocemente possvel.
Figura 4 Doena pr-plus: tortuosidade dos vasos Figura 5 Doena agressiva posterior (APROP):
do polo posterior, mas no intensa o suficiente para localizao posterior, presena de doena plus e
caracterizar a doena plus19 ausncia de caracterizao de estgios da doena11
118
39.4 Evoluo
H cinco elementos (ou caractersticas) importantes na evoluo da ROP:

Idade de incio.
Local de envolvimento.
Velocidade de progresso.
Doena plus.
Cicatrizao/regresso.
39.4.1 Idade de incio
A ROP afeta apenas vasos sanguneos da retina imatura e, dessa forma, no ocorre depois
que a vascularizao est completa.
A ROP desenvolve-se dentro de uma faixa estreita de idade ps-menstrual,

que vai de 31 a 36 semanas.20 Dessa forma, o incio da ROP depende mais do
nvel de amadurecimento do RN.
39.4.2 Local de envolvimento
A probabilidade de desenvolver ROP grave em grande parte determinada pela extenso

da vascularizao retiniana ao nascimento, de forma que a zona de envolvimento talvez
o preditor mais importante de desfecho.18 De acordo com os resultados do CRYO-ROP, vas-
cularizao incompleta da zona 1 implica em risco de 54% de evoluo para doena limiar
(estgio 3 com pelo menos 5 horas contnuas ou 8 horas cumulativas na zona 1 ou 2 com
doena plus).11 Contudo, o risco cai para 8% quando os vasos alcanam a zona 2. O risco
quase inexistente quando a doena se desenvolve em zona 3.21 De modo geral, RN mais
maduros desenvolvem a doena na regio temporal, pois a regio nasal est completa-
mente vascularizada. RNs mais imaturos geralmente iniciam a doena em regio nasal.22
No incio, a probabilidade de envolvimento das retinas superior e inferior menor, e essas
regies s so acometidas com a progresso circunferencial da doena. A presena de ROP
superior e inferior em uma fase precoce implica que a doena pode tornar-se grave.22
39.4.3 Velocidade de progresso
Quanto mais prematuro for o RN, mais posterior est localizada a ROP e maior
o potencial de progresso.
Dessa forma, a doena em zona 1 muito provavelmente evoluir para estgio 3, mas a
chance ser mnima se localizada em zona 3.
119
Ministrio da Sade
A velocidade de progresso predominantemente determinada pela idade ps-menstrual

e no pela cronolgica.22 As idades ps-menstruais medianas em que os vrios estgios da
ROP se desenvolvem so: estgio 1 34 semanas; estgio 2 35 semanas; estgio 3 36
semanas; e estgio limiar 37 semanas (32 50 semanas).8
O ensaio clnico CRYO-ROP possibilitou o conhecimento de que, uma vez instalada a

doena limiar, h probabilidade de progresso para um desfecho desfavorvel em 50% dos
casos no tratados.
39.4.4 Doena plus
J abordada neste captulo.
39.4.5 Cicatrizao/regresso
Na maioria dos RNs prematuros com ROP estgios 1 e 2 a doena regride

espontaneamente.
39.5 Diagnstico
39.5.1 Populao de risco
Como j mencionado anteriormente, prematuridade e muito baixo peso de nascimento

so os principais fatores de risco para ROP.
Dados de pases com alto ndice de desenvolvimento humano (IDH) demonstram que
a maioria dos RNs prematuros que desenvolvem ROP grave extremamente prematura
(IG<30 semanas) e com peso de nascimento menor que 900g. Esse fato tem implicaes
para programas de triagem e tratamento, pois, para serem custo-eficazes, os servios pre-
cisam ser direcionados para aqueles que apresentam maior risco.17
Em pases de IDH mdio, RNs prematuros nascidos em faixa de peso e idade gestacional
mais ampla desenvolvem ROP grave.17 A explicao mais provvel a falta de recursos tanto
materiais quanto humanos, comprometendo o cuidado neonatal, principalmente no que
tange monitorizao da administrao de oxignio. Isso significa que RNs prematuros mais
maduros e com maior peso de nascimento tambm necessitam ser avaliados para ROP.
39.5.2 Critrios para a realizao de exame oftalmolgico
O desenvolvimento de programas de triagem para identificao dos RNs de risco que ne-
cessitam de tratamento imprescindvel para a reduo da cegueira por ROP. Os critrios
120
disponveis para pases com alto IDH podem no ser os mais adequados para pases com
IDH mdio.23,24 O Grupo ROP-Brasil, apoiado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Socieda-
de Brasileira de Oftalmologia Peditrica e Conselho Brasileiro de Oftalmologia, recomenda
as seguintes diretrizes a serem adotadas em todas as unidades neonatais do Brasil:25
Critrios para a realizao do exame oftalmolgico:

RN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas.
Presena de fatores de risco em RN.
Sndrome do desconforto respiratrio.
Sepse.
Transfuses sanguneas.
Gestao mltipla.
Hemorragia intraventricular.
O primeiro exame deve ser realizado entre a 4 e a 6 semana de vida.
O exame deve ser realizado por oftalmologista com experincia em exame de mapeamen-
to de retina em RN prematuro e com conhecimento em ROP para identificar a localizao
e as alteraes retinianas sequenciais, utilizando oftalmoscpio binocular indireto. A Clas-
sificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade9,10 deve ser utilizada.
O agendamento dos exames subsequentes depende dos achados do primeiro exame, con-
forme descrito a seguir:
Retina madura (vascularizao completa): avaliao com seis meses (avaliao do desen-
volvimento visual funcional, estrabismo, ametropias). RNs prematuros apresentam 46% de
chance de apresentarem alguma dessas alteraes oftalmolgicas.26
Retina imatura (vascularizao no completa) ou presena de ROP em estgio inferior ao

pr-limiar: avaliao de duas em duas semanas.
Retina imatura, zona I: exames semanais.
ROP pr-limiar 2: exames em 3 a 7 dias.
ROP pr-limiar 1 (zona 1, qualquer estgio com plus; zona 1, estgio 3; zona 2, estgio 2
ou 3 plus) e limiar: tratamento em at 72 horas.
Os pais das crianas que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema
e suas possveis consequncias, alm da necessidade de acompanhamento constante.
121
Ministrio da Sade
A responsabilidade pelo exame e acompanhamento dos RNs em risco deve ser definida
por cada unidade neonatal. Se, por algum motivo, houver necessidade de transferncia do
RN em acompanhamento de ROP, a necessidade de manuteno desse acompanhamento
precisa ser assegurado.
Se aps a alta houver necessidade de acompanhamento oftalmolgico, os pais precisam ser

esclarecidos sobre o risco de cegueira e a importncia do acompanhamento na poca ade-
quada para o sucesso do tratamento. Essa informao deve ser dada oralmente e por escrito.
Os equipamentos utilizados no exame so: oftalmoscpio indireto, lente de 28 dioptrias,

blefarostato e depressor escleral.
A dilatao das pupilas feita com colrios de tropicamida 1% ou ciclopentolato 1% e

fenilefrina 2,5%, uma gota de cada colrio com intervalo de 15 minutos em cada olho, 45
minutos antes do exame.
39.6 Tratamento
O tratamento consiste da ablao da retina avascular perifrica com

fotocoagulao a laser ou crioterapia.
De acordo com o ensaio clnico CRYO-ROP, RNs que apresentam doena limiar devem ser
tratados, pois 50% dos casos podem evoluir para desfecho desfavorvel.11 Os resultados
desse ensaio demonstraram reduo de 50% da incidncia de descolamento de retina na
idade de 1 ano (de 33% para 18%) e reduo do desenvolvimento de acuidade visual des-
favorvel com 1 ano de idade (de 56% para 35%) com o tratamento.11 Apesar da disponi-
bilidade de tratamento e dos seus benefcios no longo prazo, cerca de 45% das crianas
tratadas apresentaram acuidade visual de 20/200 ou pior quando testadas aos 15 anos.27
Esses achados significam que, apesar dos esforos, quase 50% das crianas tratadas apre-
sentavam deficincia visual.
Diante dos resultados desfavorveis do ensaio clnico CRYO-ROP em um percentual con-

sidervel de crianas tratadas, foi conduzido o ensaio clnico randomizado Early Treatment
of ROP (ETROP), para investigar os efeitos do tratamento precoce da ROP. Foram analisados
resultados anatmicos e funcionais aos 9 meses de idade corrigida28 e resultados anatmi-
cos aos 2 anos29. Os RNs prematuros tratados em estgios mais precoces que doena limiar
apresentaram melhores resultados estruturais e funcionais comparados com aqueles trata-
dos somente a partir do estgio de doena limiar. Nesse estudo, foram caracterizados dois
tipos de doena pr-limiar (tipo 1 e tipo 2). O tratamento estaria indicado caso o tipo 1 se
desenvolvesse. O tipo 2 seria acompanhado mais frequentemente e o tratamento institudo
apenas caso a doena pr-limiar tipo 1 ou limiar se desenvolvesse.
122
Doena pr-limiar tipo 1 (indicado tratamento):

-- Zona 1: qualquer estgio com plus em pelo menos dois quadrantes.
-- Zona 1: estgio 3.
-- Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus em pelo menos dois quadrantes.
Doena pr-limiar tipo dois (indicado acompanhamento):
-- Zona 1: estgio 1 ou 2 sem plus.
-- Zona 2: estgio 3 sem plus.
A aplicao de laser tem se tornado a opo de tratamento mais aceita por

apresentar ndice de regresso da doena mais elevado, menos complicaes
operatrias e menos sequelas oculares no longo prazo quando comparada
com a crioterapia.13
A crioterapia permanece sendo uma excelente opo quando no houver disponibilidade do

laser. ainda bastante utilizada quando h opacidade dos meios e necessidade de retratamento.
A cirurgia vitreorretiniana para o estgio 5 apresenta resultado funcional e anatmico muito

insatisfatrio, embora alguns cirurgies relatem bons resultados no estgio 4. Estudos lon-
gitudinais com crianas com olhos submetidos vitrectomia/lensectomia demonstraram
que, apesar do resultado anatmico ser bom, no h benefcio funcional.14
Estudos utilizando inibidores da angiognese retiniana (bloqueadores do sistema r enina-

angiotensina) como os que atuam na diminuio da produo do fator de crescimento
endotelial (bevacizumab, ranibizumab, pegaptanib) foram realizados, porm so neces-
srios novos ensaios randomizados para avaliar a eficcia e toxicidade local e sistmica
desses inibidores.30
Dificilmente a ROP grave se desenvolve antes de 32 semanas de idade gestacional corrigida,

sendo o pico de aparecimento da doena em torno de 38 semanas. Com a disponibilidade
de um tratamento eficaz e seguro, importante identificar os RNs prematuros em risco para
que o tratamento possa ser efetuado.
123
Ministrio da Sade
Em 20 de maio de 2008 foi publicada no Dirio Oficial da Unio a Portaria

MS/SAS n 288, de 19 de maio de 2008. De acordo com o Artigo 7, as
Unidades de Ateno Especializada em Oftalmologia que forem credenciadas/
habilitadas a realizar procedimentos de alta complexidade devero:
VI - Oferecer ateno especializada e integral aos pacientes portadores
de Retinopatia da Prematuridade, atuando nas mais variadas modalidades
assistenciais.
A Portaria encontra-se disponvel na pgina:
<http://www.in.gov.br/imprensa/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina
=73&data=20/05/2008>.
39.7 Manifestaes oftalmolgicas tardias
Os RNs pr-termo podem apresentar baixa viso em decorrncia de alteraes consequen-

tes prpria imaturidade, como comprometimento do sistema nervoso central e leucoma-
lcia periventricular.
As crianas submetidas a tratamento para ROP apresentam maior risco em relao a erros
refracionais e alteraes da motilidade extrnseca ocular que as crianas que apresenta-
ram retinopatia, mas no necessitaram tratamento. Dessa forma, essas crianas devem ser
acompanhadas para deteco precoce de problemas visuais e sua correo adequada.26
Durante os primeiros meses aps a regresso da ROP, o lactente deve ser submetido a
um exame oftalmolgico completo. Cerca de 46% das crianas prematuras apresen-
tam, at o 5 ano de vida, alguma alterao oftalmolgica, tais como ambliopia, erros
refrativos ou estrabismo. A probabilidade dos RNs prematuros, mesmo aqueles que no
tiveram ROP, de desenvolver erros refrativos maior que nas crianas nascidas a termo.
Em um estudo,31 as crianas que necessitaram ser submetidas ao tratamento para ROP
apresentaram 30% de estrabismo, enquanto que para as nascidas a termo, a frequncia
de estrabismo de 2 4%.
Recomenda-se exame oftalmolgico nas crianas prematuras aos 6, 12, 18 e

24 meses e, a seguir, anualmente.31
A criana que apresenta deficincia visual deve ser encaminhada ao oftalmologista logo
que possvel, pois a prescrio de auxlios pticos e a interveno precoce no devem ser
postergados. No h idade mnima para a prescrio de culos. A estreita interao entre
neonatologistas, oftalmologistas e pais imprescindvel para que o acompanhamento seja
realizado satisfatoriamente.
124
39.8 Preveno
A preveno da cegueira por ROP requer abordagem multidisciplinar com envolvimento

de neonatologistas, equipe de enfermagem e oftalmologistas, no sentido de implementar
um programa eficaz de triagem e preveno da cegueira pela ROP.
As intervenes para a preveno de cegueira causada por ROP podem ser subdivididas
em medidas de preveno primria, secundria e terciria.
39.8.1 Primria
As medidas de preveno primria so:

Preveno de parto prematuro.
Educao no sentido de evitar gravidez na adolescncia.
Reduo das taxas de cesariana.
Acompanhamento pr-natal para deteco e tratamento de infeces.
Intervenes ps-natais com o intuito de reduzir o risco da ROP:
-- Vitamina E suplementar: meta-anlise realizada em 1997 no mostrou benefcios, con-
tudo recomenda novos ensaios clnicos.32
-- Surfactante: no reduz a proporo de ROP entre RNs prematuros, mas aumenta a po-
pulao em risco por melhorar a sobrevida.33
-- Restrio luz (light ROP): ensaios clnicos realizados revelaram no haver nenhum benefcio.34
-- Monitorizao da administrao de oxignio e qualidade da assistncia neonatal: existe
grande variabilidade de incidncia de ROP em diferentes centros; a implementao de
poltica rgida de administrao de oxignio e sua monitorizao no sentido de evitar
repetidos episdios de hipxia e hiperxia parece contribuir significativamente para a
reduo da incidncia de ROP grave entre RNs prematuros de muito baixo peso.35
39.8.2 Secundria
As medidas de preveno secundria incluem:

Tratamento mdico da ROP: o uso de oxignio suplementar proposto pelo ensaio clnico STOP-
-ROP no se mostrou eficaz para a preveno da evoluo da ROP pr-limiar para a limiar.36
Intervenes cirrgicas: ensaios clnicos demonstraram que a crioterapia da retina avascu-

lar perifrica em crianas prematuras com retinopatia limiar pode prevenir a progresso
para a cegueira. A crioterapia reduz em 50% a probabilidade de descolamento de reti-
na.15,16 No entanto, apesar do tratamento ser benfico, cerca de 40% dos olhos tratados
ainda apresentavam acuidade visual igual ou menor que 20/200 na idade de 10 anos.18
125
Ministrio da Sade
O tratamento da ROP mais precocemente, antes do estgio limiar, est

associado reduo no risco de baixa viso e de dano estrutural ao olho.37
39.8.3 Terciria
As medidas de preveno terciria incluem:
Cirurgia vitreorretiniana para os estgios 4 e 5: estudos demonstram que cirurgias vitreor-

retinianas complexas, com bons resultados anatmicos, nem sempre apresentam bons
resultados funcionais. Alguns cirurgies relatam resultados satisfatrios no estgio 4, mas
nenhum ensaio clnico randomizado foi realizado para determinar se a interveno nos
estgios 4 e 5 trazem melhores resultados que nenhuma interveno.
Interveno precoce e habilitao visual com recursos pticos.
126
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129
Acompanhamento
Aps a Alta Hospitalar 40
Os progressos com os cuidados intensivos oferecidos aos RNs, com maiores recursos tc-
nicos, formao de pessoal mdico e no mdico, melhor qualidade da reanimao em
sala de parto e da assistncia na UTI, so fatores determinantes da maior sobrevida de
RNs prematuros extremos, o que no necessariamente so acompanhados de reduo da
prevalncia de morbidades.1,2
No Brasil, a prematuridade ainda importante causa de mortalidade neonatal, embora

esteja sobrevivendo3,4 percentual crescente de RNs prematuros cada vez menores e mais
imaturos. Os profissionais de sade e a sociedade brasileira devem conhecer e valorizar as
necessidades desses sobreviventes, especialmente do contingente de maior risco para pro-
blemas no acompanhamento, que so os RNs prematuros de muito baixo peso ao nascer.
Fazem-se necessrias orientaes padronizadas em relao ao acompanhamento ambu-
latorial desses RNs de alto risco e adequada interao entre os diversos servios de sade,
hospitalares e comunitrios.
Os RNs pr-termo so vulnerveis a um amplo espectro de morbidades. A mortalidade e o

risco de sequelas em longo prazo so tanto maiores quanto menor for a idade gestacional
do RN. As morbidades resultantes das diversas complicaes mdicas da prematuridade
podem contribuir para reinternaes e resultar em deficit de crescimento, atraso no neuro-
desenvolvimento e maior taxa de mortalidade em longo prazo.5,7
So morbidades importantes resultantes dos cuidados aos RNs pr-termo:

Displasia broncopulmonar.
Leucomalcia periventricular.
Sequelas de enterocolite necrosante.
Hemorragia peri-intraventricular.
Sequelas de infeces hospitalares.
Comprometimento da viso.
Comprometimento da audio.
Existe crescente conscientizao da importncia do desfecho no longo prazo de ensaios

clnicos randomizados que serviram, durante anos, de evidncia para as prticas neonatais.
Intervenes realizadas no perodo neonatal podem alterar dramaticamente o crescimento
e o desenvolvimento tardios, sendo reconhecida a possibilidade de falta de conexo entre
os resultados imediatos e tardios de algumas terapias.1,2 A administrao de oxignio, de
corticoides ps-natal e outras medicaes ototxica por mais de cinco dias so exemplos
131
Ministrio da Sade
de intervenes que apresentam efeitos imediatos positivos, mas que no longo prazo foram
associados a crescimento cerebral deficiente, maior risco de perda de viso e de audio e
atraso do neurodesenvolvimento.8,9
O acompanhamento aps a alta especialmente importante para os RNs prematuros que

apresentam sequelas.
Para os RNs prematuros, o acompanhamento ambulatorial rigoroso, com

retornos frequentes, pode garantir a continuidade dos cuidados neonatais.
Devem ser oferecidas condies de acompanhamento adequadas em relao nutrio, ao

crescimento e ao desenvolvimento. Devem ser tomadas medidas preventivas em relao
s morbidades mais comuns aps a alta hospitalar, como doenas respiratrias, distrbios
do desenvolvimento, paralisia cerebral, retinopatia da prematuridade e perda da acuidade
auditiva. Esses cuidados so uma tentativa de promover a evoluo adequada dessas crian-
as e diminuir as altas taxas de reinternao hospitalar.1,6,7
Os principais objetivos do acompanhamento ambulatorial do RN prematuro

so:
Promover a superviso de sade, com orientaes quanto nutrio e ao
crescimento e desenvolvimento da criana.
Oferecer suporte emocional famlia e criana.
Avaliar riscos e eventuais alteraes no crescimento e no desenvolvimento
durante as consultas.
Promover interveno precoce e efetiva no crescimento e desenvolvimento
da criana, com tcnicas de estimulao essencial e orientao
interdisciplinar.
Inserir os nascidos prematuros na sociedade, como seres bem adaptados,
funcionais e com boa qualidade de vida.
Os arranjos para o acompanhamento devem iniciar dentro da unidade neonatal, na prepa-

rao para a alta hospitalar. Os pais e/ou algum familiar que atue como cuidador substituto
devem ter vnculos com a equipe. Nas situaes em que a me adolescente e/ou com
limitados recursos financeiros e/ou intelectuais, os avs (ou parentes prximos) devem ser
chamados e a rede familiar preparada para auxiliar essa me.10 O sucesso do tratamento de
um RN internado em UTI neonatal no determinado apenas pela sua sobrevivncia e alta
hospitalar, mas tambm pela construo de vnculos que iro garantir a continuidade do
aleitamento materno (AM) e dos cuidados aps a alta. (ver captulo 33 volume 4 desta
obra, sobre o Mtodo Canguru).
A seguir, so abordados alguns aspectos prticos do acompanhamento ambulatorial do

RN pr-termo.
132
Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar 40 Captulo
40.1 Preparao para a alta hospitalar
40.1.1 Reunies com pais
Sempre que possvel, deve-se organizar grupo de pais de RNs prematuros que se rena
semanalmente, sob coordenao de equipe composta por mdico neonatologista ou pe-
diatra, enfermeiro, psiclogo, nutricionista, fonoaudilogo e assistente social. necessrio
responder com clareza e segurana s perguntas da famlia, minimizando a ansiedade na-
tural decorrente do nascimento prematuro e longa permanncia no hospital. O grupo visa
ainda orientar os familiares sobre os cuidados gerais tais como medidas de higiene, banho,
preparo da alimentao quando o AM exclusivo no praticado, imunizaes e orienta-
es de retorno. Essas reunies tm tambm o importante papel de auxiliar no processo
de interao me-beb. Quando existe falha importante na interao afetiva da me ou
cuidador substituto com o beb, e a responsividade ambiental no suficiente para que o
apego se desenvolva, conexes cerebrais podero no se desenvolver adequadamente no
RN prematuro, podendo levar a deficincias nas habilidades cognitivas e afetivas da criana.
40.1.2 Orientaes na alta
Na alta, dever ser prescrito o mnimo de medicamentos, apenas os necessrios: vitaminas,

sulfato ferroso e, eventualmente, outros medicamentos, como anticonvulsivantes (fenobar-
bital gotas o mais usado) e diurticos para displasia broncopulmonar.
O uso, no domiclio, de oxignio, diurticos e reposio de sdio exigem treinamento e

capacitao dos cuidadores e rigoroso controle.
O tratamento da doena metablica ssea da prematuridade requer formulao para su-

plementao de fsforo e clcio. (ver captulo 36 volume 4 desta obra).
Os cuidadores de pacientes que recebem alta com alimentao por sonda devem receber
orientao minuciosa quanto ao preparo e administrao da dieta. Essas crianas neces-
sitam de revises ambulatoriais mais frequentes.
Para as orientaes com relao alimentao do RN pr-termo e o uso de suplementos

vitamnicos, ferro e outros, ver captulo 36 volume 4 desta obra.
Antes da alta, importante que todos os detalhes sejam cuidadosamente planejados, para
garantir o adequado acompanhamento das crianas. Para tal, muito til fazer listas de
verificao, como a apresentada no Quadro 9.
133
Ministrio da Sade
Quadro 9 Lista de verificao a ser feita por ocasio da alta do RN pr-termo*

Fazer o teste do pezinho entre o 3 e 7 dia de vida da criana. Se o beb recebeu
concentrado de hemcias, o teste deve ser repetido trs meses aps, no acompanhamento
ambulatorial. Verificar resultado no ambulatrio.
Realizar a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) na maternidade, preferencialmente antes da
alta hospitalar e, no mximo, no primeiro ms de vida, a no ser em casos quando a sade
da criana no permita a realizao dos exames. O exame recomendado no teste e no
reteste dos neonatos e lactentes com risco para deficincia auditiva o potencial evocado
auditivo de tronco enceflico (Peate), devido maior prevalncia de perdas auditivas
retrococleares e cocleares no identificveis com o exame de emisses otoacsticas
evocadas por estmulo transiente (EOA-t). Todos os neonatos e lactentes, com ou sem risco
para deficincia auditiva que no apresentarem resposta adequada na etapa de teste,
devem realizar o teste com Peate, em at 30 dias aps o teste. Verificar resultados e os
encaminhamentos necessrios ao ambulatrio.
Iniciar vacinao na idade cronolgica ps-natal prevista no calendrio. Observar
adequaes necessrias no esquema vacinal: BCG quando a criana atingir o peso de
2.000g; vacina pertssis acelular para a primeira dose feita em RN prematuros extremos;
4 doses de vacina para hepatite B quando esquema vacinal iniciado ao nascer; uso de
vacina inativada para poliomielite (Salk) se o RN prematuro ainda estiver hospitalizado (ver
detalhes no texto).
No vacinar contra rotavrus crianas com malformaes intestinais ou que tiveram
enterocolite.
Programar vacinao contra influenza e profilaxia para o vrus sincicial respiratrio.
Realizar avaliao oftalmolgica em todo RN pr-termo com peso de nascimento menor
que 1.500g e/ou IG 32 que no foi avaliado com 4 a 6 semanas de vida, antes da
alta. Considerar o exame em RN com presena de fatores de risco como sndrome de
desconforto respiratrio, sepse, transfuses sanguneas, gestao mltipla e hemorragia
intraventricular. Verificar o resultado do exame oftalmolgico.
Medir comprimento, permetro ceflico, braquial e torcico e anotar com o peso no sumrio
de alta.
Verificar se o RN foi avaliado pela neuropediatria (marcar retorno ambulatorial).
Verificar se o RN realizou ultrassom cerebral, com o ltimo controle realizado na semana da
alta (anotar resultado no sumrio de alta).
Garantir os agendamentos de retornos para o ambulatrio de acompanhamento.
Providenciar as orientaes, prescries e sumrio de alta, com histrico completo da internao.
Fonte: MS/SAS.
* Lembrar a me ou cuidador que o sumrio de alta dever ser levado na consulta de reviso aps a alta.
40.2 Consultas: periodicidade e condutas
Recomenda-se a seguinte periodicidade das consultas de acompanhamento do RN

pr-termo:
Primeira consulta: 7 a 10 dias aps a alta.
Revises mensais: at 6 meses de idade corrigida.
134
Revises bimestrais ou trimestrais: 6 aos 12 meses idade corrigida.

Revises trimestrais: 13 aos 24 meses.
Revises semestrais: 2 aos 4 anos.
Revises anuais: dos 4 anos at a puberdade.
Algumas situaes exigem retornos antecipados e mais amide para ajuste de condutas
tais como: displasia broncopulmonar, baixo nvel de compreenso das orientaes pelos
pais e/ou cuidadores, baixo ganho ponderal, atraso no desenvolvimento observado na re-
viso imediatamente anterior e necessidade de reinternaes frequentes.
fundamental o monitoramento rigoroso do RN que utiliza com muita

frequncia os servios de sade (emergncias, hospitais). A Caderneta de
Sade da Criana uma importante ferramenta no acompanhamento.
A primeira consulta consiste de superviso de sade (puericultura usual), devendo ser feito
resumo completo da histria da internao neonatal.
Nas consultas seguintes, alm de todos os cuidados usuais de puericultura e avaliao de

intercorrncias clnicas, deve-se, sempre que indicado, revisar os retornos com a equipe
multiprofissional da seguinte maneira:
Fisioterapia: observar se houve estimulao do tnus nas primeiras consultas e, aps, de

acordo com as avaliaes do desenvolvimento. A estimulao, tambm chamada de inter-
veno precoce, deve ser obrigatria nesta fase, j que muitos problemas futuros, sobretu-
do em RNs diagnosticados com paralisias cerebrais, podem ser prevenidos com a rpida e
eficiente interveno de um ou mais profissionais.
Fonoaudiologia: conferir se foi realizada a Triagem Auditiva Neonatal (TAN) durante a

internao ou antes da alta hospitalar. Verificar, nos casos de falha no teste, se realizou o
reteste, com Peate, no perodo de 30 dias aps o teste. No caso de respostas satisfatrias
nas duas etapas (teste e reteste) os neonatos e lactentes, com e sem risco para deficincia
auditiva, devero ter o desenvolvimento da audio e linguagem acompanhados/monito-
rados at os 3 anos de idade. Tambm dever ser realizada avaliao audiolgica entre 7
e 12 meses de vida, dos neonatos e lactentes com risco para deficincia auditiva, devido
ao risco de aparecimento tardio de perda auditiva. Verificar a avaliao da coordenao da
suco com a deglutio em todas as consultas a fim de orientar a interveno.
Outro aspecto que precisa ser avaliado no acompanhamento o desenvolvimento da lin-

guagem. Sabe-se que esses RNs tm maior probabilidade de apresentar atraso no desen-
volvimento da linguagem, como, por exemplo, o reconhecimento de objetos e figuras,
a obedincia . Podem vir a apresentar menor vocabulrio e capacidade de formar frases
135
Ministrio da Sade
e sentenas aos 2 3 anos. Vale ressaltar que essas dificuldades no desenvolvimento da

linguagem podem persistir at a idade escolar e comprometer o desempenho da criana.
Nutrio: deve ser avaliada rotineiramente pelo pediatra/neonatologista, com clculo dos
aportes hdrico, calrico e proteico, que devem ser adequados s necessidades e pecu-
liaridades de cada criana. RNs prematuros extremos esto em risco nutricional. Se o RN
desenvolveu doena metablica ssea da prematuridade durante a internao, deve-se
monitor-lo de perto aps a alta e trat-lo com solues balanceadas de fsforo e clcio,
por via oral, at a completa normalizao dos marcadores bioqumicos (fosfatase alcalina e
fsforo sricos) e exames de imagem. Os achados radiolgicos, quando presentes, podem
persistir por longo tempo (para mais detalhes, ver captulo 36 volume 4 desta obra). Pa-
cientes com resseco ampla de intestino podero necessitar de dietas especiais e super-
viso de nutricionista especializado.
Oftalmologia: as revises dos RNs de risco para ROP geralmente so agendadas pelos oftal-
mologistas, de acordo com a evoluo da criana, durante a internao. Mais detalhes sobre
o acompanhamento oftalmolgico encontram-se no captulo 39 volume 4 desta obra.
Pneumologia: se a criana estiver recebendo oxignio no domiclio, revisar a saturao basal

e durante a alimentao. Avaliar RX de trax e, se necessrio, acompanhar funo pulmonar
e teraputica farmacolgica.
Servio social: importante para detectar e ajudar a famlia a superar problemas sociais que
possam estar refletindo diretamente no crescimento e desenvolvimento da criana.
Psicologia: certificar-se de que houve avaliao dos vnculos familiares, estresse materno e
expectativas da me para com o filho prematuro. Conferir se foram aplicados testes espec-
ficos para avaliar o desenvolvimento e o comportamento das crianas e se foram fornecidas
orientaes sobre esses aspectos.
Aos 6 meses de vida e nos retornos seguintes, deve-se aplicar em todos os RNs em acom-
panhamento ambulatorial o teste de triagem de desenvolvimento de Denver, verso 2
(Denver II). Esse teste pode ser aplicado por qualquer profissional de sade treinado. J
a aplicao das escalas Bayleys s deve ser feita por profissional habilitado e capacitado
para realizar o teste. As escalas de Bayley devem ser aplicadas se houve risco dectado, mas
podem tambm ser utilizadas rotineiramente a cada seis ou 12 meses.
Realizar, entre 7 e 12 meses de vida, avaliao audiolgica (audiometria de reforo visual /

VRA com fones de insero e medidas de imitncia acstica). As crianas que apresentarem
limiares piores que 20 dB no VRA devem realizar tambm a pesquisa dos limiares por via
136
ssea. Quando houver perda auditiva neurossensorial, a criana deve ser imediatamente
encaminhada para diagnstico e reabilitao.
Aos 12 meses de idade corrigida, sugere-se acrescentar rotina de atendimento a realizao

de hemograma completo e dosagem de ferro srico, ferritina, capacidade de fixao de ferro e
saturao da transferrina. Considera-se anemia, conforme estipulado pela Organizao Mundial
da Sade, nveis de hemoglobina inferiores a 11g/dL dos 6 meses aos 6 anos de idade. Quando
h ndices de reservas de ferro insuficientes, mesmo na ausncia de anemia, deve-se manter
sulfato ferroso de 2 a 3mg/kg/dia at os 18 meses de idade corrigida e repetir os exames. Na
presena de anemia (Hb <11g/dL) com depleo de reservas de ferro, deve-se iniciar o trata-
mento com dose teraputica de sulfato ferroso (5mg/kg/dia). Repetir exames com 18 meses
de idade corrigida. Acompanhamento do desenvolvimento auditivo e de linguagem.
Aos 18 meses de idade corrigida, importante avaliar o desenvolvimento. Reavaliar a

necessidade de sulfato ferroso se a criana ainda estiver sendo suplementada. Acompanha-
mento do desenvolvimento auditivo e de linguagem.
A partir dos 24 meses no mais empregada a correo pela idade

gestacional nas avaliaes do crescimento e do desenvolvimento. Passa-se,
ento, a utilizar a idade cronolgica, pois as variaes de crescimento aps
essa idade so menores que nos dois primeiros anos, variando pouco entre
crianas nascidas a termo e pr-termo.
A partir dos 2 anos de idade, deve-se medir a circunferncia abdominal e a presso arterial,
parmetros de avaliao clnica que auxiliaro na avaliao do risco para sndrome metab-
lica no futuro. Na consulta aos 24 meses, so repetidos os exames realizados aos 12 meses,
acrescidos de dosagens de colesterol total e fraes LDL e HDL, triglicerdios e glicemia de
jejum. Os testes de desenvolvimento neuropsicomotor devem ser aplicados nos retornos
semestrais e anuais previstos aps o 2 ano de vida. Acompanhamento do desenvolvimen-
to auditivo e de linguagem.
Os programas padro de acompanhamento do RN pr-termo sugerem acompanhamento

rigoroso e sistemtico at os 3 anos de idade. A proposta para os pases como o Brasil
de acompanhamento alinhado com a puericultura e superviso da sade da criana at,
pelo menos, os 6 anos de idade. Os acompanhamentos de dificuldades especficas da faixa
escolar e da adolescncia se do de forma direcionada s necessidades individuais.
Ressalta-se a importncia de encaminhamento sempre que houver suspeita de perda audi-

tiva pelos pais/responsveis e profissionais da Sade, e nova avaliao otorrinolaringolgica
e audiolgica dessas crianas antes do ingresso na escola, com audiometria de reforo
visual ou audiometria tonal limiar, e medidas de imitncia acstica.
137
Ministrio da Sade
Qualquer criana que apresentar desenvolvimento auditivo e de linguagem aqum do es-

perado nos acompanhamentos, e em qualquer momento os pais relatarem uma suspeita
de deficincia auditiva, deve ser encaminhada a servios especializados para avaliao au-
diolgica. Sugere-se perguntar aos pais/responsveis, nas consultas, se a criana ouve bem.
40.3 Vacinao
A criana nascida prematuramente e com condies clnicas estveis deve

receber todas as vacinas de acordo com a sua idade cronolgica ps-natal,
seguindo o Calendrio Nacional de Imunizaes do Ministrio da Sade do Brasil.
A criana considerada estvel se no apresentar problemas metablicos, instabilidade

respiratria ou cardiocirculatria, infeco grave ou doena renal, estiver se recuperando e
apresentar ganho ponderal estvel. Vrios estudos confirmam a segurana, a imunogenici-
dade e a eficcia das vacinas quando administradas a essas crianas na idade cronolgica.
No entanto, considerando-se que a magnitude da resposta imunolgica das crianas

pr-termo diretamente proporcional idade gestacional e ao peso ao nascer, algumas
adaptaes so necessrias ao calendrio oficial, principalmente para crianas pr-termo
de muito baixo peso (<1.000g) e/ou idade gestacional (<31 semanas).
As doses a serem administradas devem ser as mesmas para crianas a termo e o local de
escolha para aplicao de injees intramusculares a poro anterolateral da coxa. As va-
cinas podem ser administradas simultaneamente. Caso haja limitao de locais de aplicao
muscular, pode-se incluir intervalo entre as vacinas.
Deve-se considerar a maior gravidade das doenas infecciosas prevenveis por vacinas em
crianas pr-termo.
No se deve postergar o incio da vacinao para alm de 2 meses de idade

para crianas que estejam estveis, mesmo que ainda hospitalizadas.
138
Todas as vacinas podem ser aplicadas na unidade neonatal se o RN prematuro atingir a

idade cronolgica apropriada para a vacinao.
Em RN com menos de 32 semanas de idade gestacional, pode eventualmente ocorrer ap-

neia e/ou bradicardia at 48 horas aps a vacinao. Justifica-se, assim, o incio da vacina-
o antes da alta hospitalar sob monitorizao cardiorespiratria. A monitorizao tambm
necessria quando crianas nascidas pr-termo extremo receberem vacinao trplice
bacteriana que inclua a vacina pertsiss celular. Nesses casos, h possibilidade de ocorrer
apneia e crises convulsivas febris.
Quando o esquema vacinal for iniciado na unidade neonatal, a vacinao

contra a poliomielite deve ser adaptada.
O vrus atenuado presente na vacina antipoliomielite oral (Sabin) replica-se no tubo di-
gestivo da criana vacinada, eliminado nas fezes e pode ser transmitido a crianas que
ainda no tenham atingido a idade cronolgica para vacinao ou estejam em condies
instveis. Assim, para RNs prematuros hospitalizados, deve-se utilizar a vacina injetvel com
vrus inativado (Salk).
Durante o acompanhamento, a criana nascida prematuramente deve receber todas as

vacinas de acordo com a idade cronolgica e seguindo o calendrio oficial do Ministrio da
Sade, alm de vacinas e imunobiolgicos especiais, no disponibilizados para a populao
geral, mas muito importantes para os RNs pr-termo.
O Calendrio Bsico de Vacinao da Criana encontra-se disponvel na pgina do Minist-

rio da Sade: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462>.
Os detalhes da vacinao prevista pelo Calendrio Nacional, de acordo com as caractersti-

cas das crianas prematuras, so apresentados no Quadro 10.
139
Ministrio da Sade
Quadro 10 Calendrio Nacional de Imunizaes e recomendaes para RN pr-termo

Idade Vacinas para crianas
ps-natal a termo e pr-termo > Particularidades nos RNs pr-termo < 2.000g
(meses) 2.000g
BCGId BCGId quando 2.000g
RN
Hep B HepB- me AgHBs(+) ou desconhecido: ao nascer, 1,
Hep B 2 e 6 meses. Me AgHBs (-): iniciar esquema 3 doses
1 qdo > 2000g (0,1, 6 meses da dose inicial) ou 4 doses
se iniciadas ao nascer
Tetravalente (DPT+Hib) DPTa + Hib (< 1.000g Trplice bacteriana acelular
VOP, PNc, Rtv ou <31 sem) (DPTa) para a primeira dose
Tetravalente em RNs prematuros extremos,
(DPT+Hib) (demais aplicando-se a Hib 15 dias
crianas) aps. Tetravalente aps a alta
VIP, PNc, Rtv VIP para todos os RNs
2 prematuros, se ainda
hospitalizados. VOP aps a alta
Rtv contraindicada em
crianas com malformao
intestinal ou que tiveram
enterocolite necrosante
Tetravalente (DPT+Hib) Tetravalente (DPT+Hib)
4
VOP, PNc, Rtv VOP, PNc, Rtv
Tetravalente (DPT+Hib) Tetravalente (DPT+Hib)
6
VOP, PNc, Hep B VOP, PNc, HepB
9 Febre amarela Febre amarela
12 PNc, SRC PNc, SRC
15 DTP, VOP DTP, VOP
Fonte: MS/SAS.
HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e coquelu-
che acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra plio; PNc = vacina conjugada contra pneumococo;
Rtv: vacina oral contra rotavirus; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola. AgHBs = antgeno de superfcie do vrus
da hepatite B (+) positivo, (-) negativo.

Administrar imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (em msculos separados).
40.3.1. Imunobiolgicos especiais
Como consequncia do maior risco de complicaes aps doenas respiratrias, RNs prematuros,
sobretudo os de muito baixo peso e aqueles com comprometimento cardaco e/ou respiratrio,
devem receber ateno especial para preveno dessas condies. Aps a incluso da
vacina pneumoccica conjugada ao calendrio nacional de imunizaes, dois so os
imunobiolgicos especiais necessrios para esse grupo de crianas.
140
40.3.1.1 Vacina contra influenza (gripe)
As vacinas inativadas contra influenza contm trs cepas virais e so produzidas anualmente
de acordo com a previso de cepas que iro circular durante o inverno. Essas vacinas so
imunognicas e seguras. Todos as crianas pr-termo e de baixo peso ao nascer benefi-
ciam-se por receber a vacina a partir de 6 meses de idade, to cedo quanto possvel antes
do incio ou durante a estao de maior incidncia da influenza (abril a agosto). Crianas
prematuras recebendo a vacina da influenza pela primeira vez devem receber duas doses
de vacina administradas com intervalo de um ms. No ano seguinte, uma dose suficiente.
Ainda mais susceptveis s complicaes da influenza so as crianas prematuras com idade

inferior a 6 meses e aquelas com complicaes da prematuridade em qualquer idade.
prudente que os familiares, contatos domsticos, cuidadores e provedores de assistncia
mdico-hospitalar sejam vacinados contra influenza anualmente.
40.3.1.2 Anticorpo monoclonal contra o vrus sincicial respiratrio (VSR)
Todo RN pr-termo com menos de 32 semanas gestacionais e crianas com doena pulmo-
nar crnica ou condies cardiovasculares graves beneficiam-se da preveno da infeco
pelo VSR por meio do uso de imunoprofilaxia mensal com palivizumabe durante o perodo
de maior incidncia de infeco por esse agente.
Os principais fatores a serem considerados para a indicao e o planejamento da profilaxia

de infeco pelo VSR so idade gestacional e idade cronolgica durante a estao de maior
incidncia da infeco pelo VSR (abril a agosto). Dessa maneira, as crianas nascidas com
menos de 28 semanas iro beneficiar-se com a profilaxia durante a primeira estao de VSR
no primeiro ano de vida, independente do perodo em que ela ocorrer. Por outro lado, as
crianas com idade gestacional de 29 a 32 semanas se beneficiariam somente at 6 meses
de idade. Quando houver indicao para a criana receber a profilaxia no incio da estao
do VSR, essa deve continuar durante toda a estao. A dose preconizada de 15mg/kg por
via intramuscular (face anterolateral da coxa, volumes superiores a 1mL devem ser fraciona-
dos), mensalmente, durante o perodo previsto de maior prevalncia da infeco pelo VSR.
No Brasil, esse imunobiolgico est disponvel na rede pblica mediante solicitao para as
seguintes categorias de crianas:
RNs prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e menores de 1 ano de

idade ps-natal, aps alta hospitalar.
Crianas menores de 2 anos de idade, portadoras de cardiopatia congnita com repercus-
so hemodinmica importante ou com doena pulmonar crnica da prematuridade, que
necessitaram tratamento nos seis meses anteriores ao perodo de sazonalidade do VSR.
141
Ministrio da Sade
40.4 Crescimento
Na avaliao do crescimento do RN pr-termo de muito baixo peso importante concei-

tuar idade corrigida (IC) ou idade ps-concepcional, a qual representa o ajuste da idade
cronolgica em funo do grau de prematuridade. O emprego da IC na avaliao do cres-
cimento e desenvolvimento de RN pr-termo, no mnimo at os 2 anos de idade, permite
no subestim-los na comparao com a populao de referncia, possibilitando avaliao
mais precisa em um perodo de crescimento acelerado e compensatrio, correspondendo
ao termo, em RN pr-termo de diferentes idades gestacionais.11
Idade corrigida ou ps concepcional (IC) = Idade cronolgica (dias ou

semanas) (40 IG em semanas).
Exemplificando:
Em um RN prematuro nascido com idade gestacional de 30 semanas, que recebeu alta

hospitalar com 84 dias de vida (12 semanas), a idade corrigida ser de 2 semanas ou 14
dias, pois IC = 84 dias (ou 12 semanas) (40 semanas 30 semanas), ou seja, IC = l2 10
semanas = 2 semanas (ou 14 dias).
Nas consultas de acompanhamento devem ser obtidas medidas antropomtricas peridicas:

peso, comprimento e permetros ceflico e braquial, usadas para avaliar a taxa de crescimento
(velocidade de crescimento) das crianas. As curvas de permetro braquial so recentes e seu
uso deve ser estimulado e sistematizado para avaliar com mais exatido o estado nutricional.
As novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade, disponveis na Caderne-

ta de Sade da Criana, obtidas de populaes de crianas a termo e saudveis, podem ser
utilizadas para avaliaes de RN pr-termo aps 40 semanas de idade concepcional. Antes
dessa idade, pode-se usar as curvas de Fenton,23 at que novas curvas de crescimento fetal
e de crianas prematuras sejam disponibilizadas pela OMS. Encontra-se em andamento o
estudo INTERGROWTH, que est acompanhando gestantes e RN pr-termo de oito popu-
laes geograficamente distintas, representando os diversos continentes: Brasil, Estados
Unidos, Cuba, Inglaterra, Itlia, China, ndia e Qunia.
Para efeito de plotagem das medidas nas respectivas curvas, deve-se considerar o ponto
de nascimento disponvel na curva quando a criana nascida prematuramente atingir 40
semanas de idade corrigida.
fundamental acompanhar a evoluo do crescimento da criana levando em

considerao o seu canal de crescimento e no apenas o ponto na curva em
que se encontra a medida em um determinado momento.
142
O canal de crescimento de um RN pr-termo pode situar-se abaixo do esperado para uma

determinada idade para crianas nascidas a termo.
A restrio de crescimento ps-natal bastante comum. Em torno de 16% dos RNs
pr-termo de extremo baixo peso so pequenos para a idade gestacional ao nascimento,
mas 89% apresentam restrio de crescimento com 36 semanas de IC; e aos 18 e 22 meses
de IC, 40% ainda apresentam peso, comprimento e permetro ceflico inferiores ao 10
percentil.13,14 No sul do Brasil, apesar de a mdia dos pesos de nascimento estar acima do
percentil trs (ou -2 desvios-padro) com 40 semanas de idade corrigida, a incidncia de
peso subnormal o dobro, evidenciando quo difcil prover nutrio suficiente e adequa-
da na UTI neonatal para manter as taxas de crescimento intrauterino nesses RNs prematuros
muito pequenos.6,15
A recuperao do crescimento (catch up) caracterizada por taxas de crescimento mais
elevadas que as esperadas para determinadas idades, isto , a ocorrncia de acentuada
acelerao do crescimento aps um perodo de crescimento lento ou ausente nos primei-
ros dias ou semanas de vida extrauterina. Sua finalidade parece ser a recuperao do deficit
de crescimento prvio. O catch up possibilita que RN pr-termo, que apresentam peso,
comprimento e permetro ceflico abaixo de -2 desvio-padro nas curvas de crescimento
ps-natal, consigam equiparar seu crescimento ao de lactentes a termo nos primeiros anos
de vida. Geralmente ocorre primeiro com o permetro ceflico, seguido pelo comprimento
e depois pelo peso.16 sabido que RNs prematuros que completam catch up recuperam
seus potenciais de crescimento.
Em relao curva de crescimento, o catch up definido pela variao

0,67 escore Z entre dois escores Z consecutivos, ou seja, a ascenso de um
canal nas curvas de crescimento.
No lactente, o perodo crtico para o crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso

central compreende o ltimo trimestre da gestao e os dois primeiros anos de vida.17 Por-
tanto, aporte nutricional adequado na internao influencia positivamente na qualidade
do crescimento durante o seguimento ambulatorial. Existe associao significativa entre
velocidade de crescimento na UTI neonatal e melhor desempenho nas avaliaes do de-
senvolvimento e crescimento aos 18 e 22 meses de idade corrigida.18
No acompanhamento de crianas prematuras, fundamental orientar o adequado aporte

de nutrientes, com especial ateno no catch up do crescimento, e monitorar seu cresci-
mento, para evitar deficincias e/ou sobrecargas nutricionais indesejveis, resultando em
desnutrio ou sobrepeso e obesidade. As necessidades nutricionais dos RNs prematuros
aps a alta ainda no esto completamente definidas na literatura, mas se acredita que
sejam maiores que as de crianas nascidas a termo, em funo do objetivo de recuperao
de um deficit prvio (catch up) (ver Captulo 36 volume 4 desta obra).
143
Ministrio da Sade
40.5 Alimentao
Leite materno considerado o melhor alimento para o RN pr-termo e a longa perma-

nncia na UTI no impede a amamentao. O captulo 36 volume 4 desta obra trata da
alimentao do RN pr-termo aps a alta hospitalar e o captulo 39 aborda o suporte ao
aleitamento materno pelo Mtodo Canguru.
40.6 Desenvolvimento
40.6.1 Desenvolvimento no longo prazo dos RNs prematuros extremos
O sistema nervoso central (SNC) imaturo muito vulnervel a eventos hipxicos e isqu-
micos. Essas condies esto frequentemente envolvidas na fisiopatologia de morbidades
durante a internao na UTI neonatal.
As morbidades do SNC mais prevalentes em RNs prematuros so:

Hemorragia peri-intraventricular (HPIV).
Leucomalcia periventricular (LPV).
Infarto hemorrgico.
Dilatao ps-hemorrgica.
Hidrocefalia aps leucomalcia.
Meningite neonatal.
Atrofia cerebral.
Como consequncia, no acompanhamento aps a alta hospitalar comum o atraso do desen-

volvimento, sendo mais observado em crianas nascidas com idades gestacionais menores.
As situaes relacionadas com pior prognstico no acompanhamento so:

PN < 750g ou IG < 25 semanas.
HPIV graus III/IV ou infarto cerebral.
LPV ou dilatao ventricular persistente.
Morbidades graves no perodo neonatal: convulses, meningite neonatal,
displasia broncopulmonar.
Desnutrio grave.
Permetro ceflico subnormal na alta.
Uso de corticoide ps-natal.
Fatores ambientais, como abuso de drogas pelos pais ou cuidadores e
pobreza extrema.
144
40.6.1.1 Peso de nascimento e idade gestacional
A mortalidade dos RNs pr-termo muito extremo (peso de nascimento inferior a 750g e
idade gestacional menor que 25 semanas) no Brasil ainda muito elevada, o que dificulta
a realizao de estudos sobre o desenvolvimento dessas crianas. Dispe-se de maior
experincia no acompanhamento neurolgico de RNs prematuros de muito baixo peso
na faixa de idade gestacional de 26 a 32 semanas. Ainda muito frequente a ocorrncia
de atraso moderado do neurodesenvolvimento em RN pr-termo de muito baixo peso,
avaliados pela escala Bayley, principalmente com relao ao MDI (Mental Developmental
Index entre 70 e 85). Cerca de 50% desses RNs prematuros apresentam deficit cognitivo
aos 24 meses de idade corrigida, independente de terem nascido adequados ou peque-
nos para a idade gestacional.19
Na presena de pr-eclmpsia materna, RN pr-termo de muito baixo peso no atinge o

catch up em peso aos 18 meses de idade corrigida, mas o desenvolvimento ligeiramente
melhor que seus pares de mes sem pr-eclmpsia.15
Dados americanos do final da dcada de 90 indicam que cerca de 10% dos RNs com peso
de nascimento inferior a 1.500g desenvolvem paralisia cerebral, e em torno de 50% apre-
sentam deficits cognitivo e comportamental. Nos RNs prematuros extremos, a prevalncia
de paralisia cerebral aos 2 anos pode ser ainda mais elevada.12 Sequelas neurossensoriais
graves, como cegueira e surdez, ocorrem em 6% a 20% dos RNs prematuros de muito baixo
peso. A maioria capaz de se alimentar ou caminhar de forma independente no final do
segundo ano de vida.20
40.6.1.2 Hemorragia peri-intraventricular
A hemorragia da matriz germinativa a leso cerebral mais comum no RN prematuro de

muito baixo peso, sendo facilmente diagnosticada pela realizao de ultrassonografia cere-
bral. Sua incidncia maior nos RNs pr-termo abaixo de 30 semanas de idade gestacional.
O comprometimento do neurodesenvolvimento est relacionado com o volume e distri-
buio (grau) da hemorragia. As hemorragias pequenas e limitadas (graus I e II) so as mais
frequentes e apresentam bom prognstico. Hemorragia moderada (grau III) causa fre-
quente de diplegia se evoluir para hidrocefalia obstrutiva. Nos casos mais graves (grau IV),
a forma hemiplgica de paralisia cerebral a apresentao mais comum.20 Mais detalhes
desta condio so encontrados no captulo 27 volume 3 desta obra.
40.6.1.3 Leucomalcia periventricular (LPV)
A LPV ou leso da substncia branca est muito associada com alta prevalncia de paralisia
cerebral e significativos deficits motor e cognitivo. A LPV consiste em infarto isqumico na
145
Ministrio da Sade
rea da substncia branca cerebral adjacente aos ventrculos laterais, ocorrendo comumen-
te em RNs prematuros com sepse, especialmente a LPV cstica, em que a forma diplgica de
paralisia cerebral a mais comum, clinicamente acometendo membros inferiores porque
as fibras neuronais que transitam junto aos ventrculos laterais so as responsveis pela
inervao dos membros inferiores. O componente difuso da LPV est mais relacionado com
deficits cognitivo e comportamental.
40.6.1.4 Morbidades graves no perodo neonatal
Morbidades graves no perodo neonatal, como a displasia broncopulmonar, principalmente

quando evoluem para bronquiolite obliterante, esto relacionadas com frequentes reinter-
naes hospitalares, maiores taxas de falha no crescimento e desnutrio crnica, situaes
que so responsveis por atraso significativo no desenvolvimento do RN pr-termo.19,20
40.6.2 Anormalidades do desenvolvimento
As principais anormalidades do desenvolvimento observadas no acompanhamento do RN

prematuro podem ser divididas de acordo com a idade de apresentao, e esto alistadas
no Quadro 11.
Quadro 11 Anormalidades do desenvolvimento observadas nos RNs prematuros de muito baixo peso de
nascimento
At 2 anos de idade Idade escolar
Dificuldades alimentares Comprometimento cognitivo
Distonias transitrias Alteraes na coordenao motora
Atraso na linguagem Alterao na percepo visoespacial
Surdez Transtorno/deficit de ateno e hiperatividade
Cegueira (TDAH)
Baixo escore nos testes Transtorno bipolar do humor (TBH)
Paralisia cerebral Alteraes auditivas
Alteraes oftalmolgicas, estrabismo
Necessidade de educao especial
Fonte: (MARLOW, 2004, com adaptaes).
Problemas comportamentais e psiquitricos podem aparecer na idade escolar, como TDAH

(transtorno do deficit de ateno e hiperatividade) e THB (transtorno bipolar do humor). A
avaliao inclui critrios formais para o diagnstico, baseados em questionrio especfico,
preenchido pela famlia e escola. Problemas como depresso e ansiedade so mais frequen-
tes nas crianas nascidas pr-termo quando comparadas com a populao geral.
146
Crianas nascidas prematuras apresentam com mais frequncia problemas visuais, como
estrabismo e defeitos de refrao, e distrbios na coordenao motora fina. Esses proble-
mas podem interferir no desempenho escolar e, em geral, coexistem.20
Anormalidades no neurodesenvolvimento so mais acentuadas na presena de deficincia

de micronutrientes, como zinco e outros oligoelementos. A deficincia de cidos graxos
essenciais durante o desenvolvimento inicial do crebro associa-se com hipomielinizao
e retardos motor e cognitivo. Por isso, fundamental a nutrio adequada intrauterina
durante a internao na UTI neonatal e no acompanhamento, sobretudo no primeiro ano
de vida.5,17,1
40.6.3 Avaliao do desenvolvimento nas consultas de rotina
Como os testes so baseados em crianas nascidas a termo, para adequao ao padro

de desenvolvimento considera-se como parmetro de avaliao a idade corrigida (IC) ou
ps-concepcional at os 2 anos de idade da criana, pois o desenvolvimento depende
fundamentalmente da idade gestacional e no do peso de nascimento.
As variveis avaliadas no neurodesenvolvimento so:

Motricidade (fina e ampla).
Cognio.
Aprendizagem.
Comportamento.
Viso.
Audio.
Linguagem.
Empregam-se testes, que so uma forma de triagem do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM),

ou escalas, que permitem uma avaliao mais detalhada e sistematizada do desenvolvimento.
Os testes de triagem atualmente disponveis so:

Denver, AIMS (Alberta Infant Motor Scale).
GM (General Movements).
MAI (Movement Assessment of Infant).
TIMP (Test of Infant Motor Performance).
Deve-se destacar que nenhum desses testes tem padronizao, mas apresentam boa vali-
dade e fidedignidade, o que os torna adequados para acompanhar a evoluo do desen-
volvimento da criana e fazer comparaes entre amostras brasileiras.
147
Ministrio da Sade
Ser abordado em detalhes o teste de triagem de Denver, devido a sua ampla utilizao na
rotina ambulatorial.
O teste de Denver, em sua verso 2 (Denver II) usado para triagem de eventuais atrasos no
desenvolvimento, e no para diagnstico de anormalidade. Sua aplicao, quando compa-
rada com a de outras escalas, rpida e recomendada na consulta de rotina at os 6 anos
de idade. O teste permite a avaliao de quatro reas: motricidades ampla e fina, adaptativa,
pessoal-social e linguagem.
A maior vantagem desse teste de triagem a praticidade de sua aplicao, embora seja
indispensvel consultar seu manual para aplicao e interpretao corretas. Considera-se
a avaliao da me na forma de relatos das capacidades (marcado com R no grfico de
Denver quando o comportamento relatado est adequado para a idade), mas sempre que
possvel deve haver observao do examinador no grfico apropriado para a anotao.
Quando a criana no consegue atingir uma determinada funo, importante qualific-la.
Por exemplo: criana com 1 ano e 5 meses de idade, 1 ano e 1 ms de idade corrigida que
no caminha adequadamente consegue caminhar com o apoio das mos ou do tronco?
A qualificao do teste de Denver, embora mais trabalhosa, melhora a acurcia

diagnstica, sendo muito til no acompanhamento do desenvolvimento.
A maior limitao quando se avalia RN pr-termo de muito baixo peso a discrepncia

de resultados de acordo com a idade considerada para avaliao: se empregada a idade
cronolgica, h elevado ndice de falso-positivo para anormalidade; por outro lado, a ida-
de corrigida poder superestimar normalidade (exceto para linguagem). Recomenda-se
empregar a idade corrigida na triagem. Sempre que possvel, o teste deve ser aplicado em
perodos predefinidos de reconsultas. Frente a indcios de comprometimento, necessria
a confirmao utilizando-se as escalas Bayley. Essas escalas tambm podem ser utilizados
de rotina aos 6 8 meses, 12 meses e 24 meses de idade corrigida.
Nas reconsultas, avaliam-se os marcos do desenvolvimento neuromotor e as aquisies

motoras, sobretudo nos dois primeiros anos de vida. Devem ser avaliados: tnus passivo,
postura, fora muscular, mobilidade ativa. Alteraes observadas no primeiro ano de vida
podem significar ou no paralisia cerebral, uma vez que distonias transitrias podem ser
normais, desaparecendo no segundo ano de vida. So distrbios transitrios do tono mus-
cular, como persistncia de reflexos primitivos no lactente maior.16
A maioria das alteraes neurolgicas e sensoriais graves diagnosticada

a partir dos 2 anos de idade corrigida. O profissional de sade da ateno
bsica deve realizar a triagem nas consultas de superviso de sade.
148
O desenvolvimento da linguagem deve ser cuidadosamente avaliado, atentando para os

marcos pr-lingusticos, como reconhecimento de objetos e figuras e realizao de peque-
nas tarefas sob comando. Deve-se avaliar tanto a linguagem expressiva como a receptiva.
O teste de Denver pode avaliar a linguagem desde o primeiro ano de vida. Atraso na lin-
guagem pode estar associado a deficincia auditiva.
40.6.3.1 Escalas de desenvolvimento e comportamento
Bayley (psicomotor e mental): um instrumento de avaliao do desenvolvimento com-

plementar ao Denver, aplicado s por profissionais devidamente treinados e capacitados.
o mtodo mais utilizado para diagnstico de desenvolvimento at os 3 anos de idade,
permitindo a avaliao da capacidade de orientao e do desempenho cognitivo da crian-
a. A sigla originria do ingls: Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II).
Mais recentemente, tem sido empregada a terceira edio (BSID-III), a qual permite avalia-
o mais detalhada da linguagem.19 Por meio da escala Bayley, so qualificadas as funes
mental e motora de forma quantitativa e objetiva, aps rigorosa avaliao das capacidades
da criana.
O Mental Developmental Index (MDI) e o Psychomotor Developmental Index (PDI) so con-

siderados satifatrios quando os escores so superiores a 85. Escores entre 85 e 70 (-1
DP) indicam atraso leve a moderado. Escores inferiores a 70 (-2 DP) correspondem
paralisia cerebral. A cegueira impossibilita a aplicao do teste, mas essa condio j
critrio para atraso grave do desenvolvimento. Durante a aplicao da escala, os RNs
prematuros podem estar menos atentos e menos persistentes, comprometendo a ava-
liao do desempenho cognitivo. Observa-se melhor desempenho nas avaliaes com
a idade corrigida, indicando a existncia de catch up tambm no neurodesenvolvimento
dos RNs prematuros. Da a importncia de aplicao sistemtica da escala aos 8, 12, 18 e
24 meses de idade corrigida em todo RN pr-termo extremo, com a finalidade de orientar
a estimulao adequada e individualizada.19
Aps os 3 anos de idade, os testes de avaliao do desenvolvimento so direcionados

linguagem, habilidade motora fina e escrita, os quais esto diretamente relacionados com
o potencial de aprendizagem.
Wechsler: uma escala para avaliao da inteligncia em pr-escolares e escolares, cuja apli-
cao s deve ser realizada por profissionais capacitados. As escalas Wechsler so as mais
amplamente utilizadas. No Brasil, a mais utilizada o WISC-III (Wechsler Inteligence Scale for
Children) por ter sido padronizada para a populao brasileira. A mais recente a WISC-IV. Os
RNs prematuros de muito baixo peso na idade escolar apresentam diferena mdia de 10
pontos no cociente intelectual (QI). A dificuldade para matemtica a mais frequente, se-
guida pela compreenso da leitura e linguagem. As deficincias cognitivas so maiores nos
149
Ministrio da Sade
RNs prematuros extremos (idade gestacional inferior a 28 semanas ou peso de nascimento

abaixo de 750g). Os transtornos de aprendizagem so diagnosticados quando os escores
esto dois desvios padro abaixo da mdia (-2 DP) em testes padronizados de matemtica,
leitura e escrita. Aps os 3 anos de idade, emprega-se como referncia a idade cronolgica.
40.6.4 Interveno
Uma vez detectado o risco de deficits no desenvolvimento, feito o diagnstico e a seguir

a interveno. No entanto, trata-se de um processo contnuo, ou seja, uma vez detectado o
risco iniciam-se as orientaes visando preveno com estimulao essencial.
O SNC do RN prematuro tem plasticidade, ou seja, mesmo havendo reas lesadas, outras
reas do crebro podero assumir as funes daquelas que no esto atuando, desde que
se inicie em tempo oportuno um trabalho de interveno essencial.
A interveno precoce pode ser iniciada com orientao famlia. O profissional deve
auxiliar os pais dos RNs a compreenderem todos os aspectos de desenvolvimento que a
prematuridade envolve, evitando que eles comparem seu filho com outras crianas nasci-
das a termo.
Os pais devem ser ajudados para que consigam concentrar-se nas aptides
que o seu filho est sendo capaz de desenvolver e no naquilo que ele
poderia ter sido capaz.
Dessa forma, toda energia e expectativas dos pais ou cuidadores ser canalizada para refor-
ar o crescimento e desenvolvimento potenciais da criana.
A estimulao precoce pode ser desenvolvida pelo profissional capacitado, pela famlia e
pela escola. frequente a necessidade de suporte pedaggico para avaliao das capacida-
des cognitivas do RN prematuro e orientao precoce. O ambiente social propcio, familiar
e extrafamiliar, oferece os melhores resultados para a criana atingir seu desenvolvimento
potencial. Viabilizar a estimulao adequada da criana sua etapa evolutiva e auxiliar na
estruturao emocional, fsica e social so desafios para os profissionais. O profissional deve
ser capaz de reconhecer o momento timo para a estimulao, pois, se muito precoce,
pode gerar tenses na criana e na famlia; e, se tardia, resulta em recuperao parcial das
etapas atrasadas. O momento crtico para intervir aquele em que a criana est mais vul-
nervel e deve ser continuamente acompanhada.
150
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WHO%20growth%20chart%2008.pdf>. Acesso em: 25 Jul. 2012.
152
Ficha Tcnica dos Autores
Alzira Helena Gomes Lobo

Pediatra
Hospital do Instituto de Assistncia dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Zin
Oftalmologista
Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Anna Luiza Pires Vieira
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina
Aparecida Yuli Yamamoto
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Arthur Lopes Gonalves
Pediatra
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Carolina Funayama
Neurologista
Ceclia Maria Draque
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Cristina Gardonyi Carvalheiro
Pediatra
Daniel Augusto C. Maranho
Ortopedista
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Denise Streit Morsch
Psicloga Clnica e do Desenvolvimento
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Eliana Motta Fernandes Sacramento
Pediatra
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Elsa Regina Justo Giugliani
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Francisco Eulgio Martinez
Pediatra
153
Ministrio da Sade
Irina Andrea Pires Afonso

Dermatologista
Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Jayme de Oliveira Filho
Dermatologista
Universidade de Medicina de Santo Amaro
Jorge Yussef Afiune
Cardiologista Peditrico
Instituto de Cardiologia do Distrito Federal
Jos Batista Volpon
Ortopedista
Jos Maria de Andrade Lopes
Pediatra
Jos Roberto de Moraes Ramos
Pediatra
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo
Pediatra
Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista
Maria Auxiliadora de S. Mendes Gomes
Pediatra
Doutora em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira Fiocruz
Maria Elisabeth Lopes Moreira
Pediatra
Maria Fernanda Branco de Almeida
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Maria Florinda Carvalho
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Marisa Mrcia Mussi Pinhata
Pediatra
Milton Harumi Miyoshi
Pediatra
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo
Nicole Oliveira Mota Gianini
Pediatra
Assessora de Neonatologia da Superintendncia de Hospitais Peditricos e Maternidades da SMSDC/RJ
154
Paulo de Jesus Hartman Nader
Pediatra
Universidade Luterana do Brasil
Regina Maria Frana Fernandes
Neurologista
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Rejane Silva Cavalcante
Pediatra
Universidade do Estado do Par
Renato Soibelmann Procianoy
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rita de Cssia Silveira
Pediatra
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rosa Vieira Marques
Pediatra
Professora de Pediatria da Universidade do Estado do Par
Rosana Richtmann
Mdica Infectologista
Instituto de Infectologia Emilio Ribas/SP
Ruth Guinsburg
Pediatra
Universidade Federal de So Paulo
Salim Moyss Jorge
Pediatra
Srgio Marba
Pediatra
Faculdade de Cincias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
Sonia Lansky
Pediatra
Comisso Perinatal Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
Zeni Carvalho Lamy
Pediatra
Universidade Federal do Maranho
Walusa Assad Gonalves
Pediatra
155
Ministrio da Sade
156
978-85-334-1984-1
Cuidados com o Recm-Nascido Pr-Termo

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

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MINISTRIO DA SADE

Cuidados com o Recm-Nascido Pr-Termo

Ateno Sade do Recm-Nascido

Ateno Sade do Recm-Nascido

Elaborao, distribuio e informaes: Projeto grfico:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

33 Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru__________ 29

38 Persistncia do Canal Arterial______________________________________________103

40 Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar____________________________________131

Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________153

No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do

Nesse sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias

Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momen-

Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de

Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade a

A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade

A temperatura corporal o resultado do balano entre os mecanismos de produo e de

Quadro 1 Desequilbrio entre perda e produo de calor no RN pr-termo

A capacidade de manter constante a temperatura corporal quando a temperatura ambien-

O controle trmico depende da idade gestacional e ps-natal, do peso de nascimento e

Quanto menor a idade gestacional e ps-natal e pior o estado clnico do RN

A hipotermia no RN prematuro motivo de grande preocupao. Alm de ocorrer fre-

32.2 Peculiaridades da termorregulao no feto e no RN

O ambiente intrauterino termoestvel e o controle trmico fetal dependente da me.

O calor fetal eliminado predominantemente (85%) pela circulao placentria. Apenas

Ao nascimento, a transio do ambiente intrauterino, com temperatura em torno de

A termognese qumica o principal mecanismo de produo

A termognese qumica fortemente influenciada pelo grau de oxigenao e est bastante

Alm da prematuridade, a hipxia e a restrio do crescimento intrauterino

32.3 Mecanismos de perda de calor no perodo neonatal

Corresponde perda insensvel de gua pela pele.

a principal forma de perda de calor em RNs prematuros, especialmente ao

A utilizao de incubadoras de parede dupla para RN pr-termo pequeno minimiza este

O principal fator desencadeante dessa perda o fluxo de ar frio na pele ou mucosas.

32.4 Monitorizao da temperatura

A temperatura do RN est em constante interao com a do ambiente e, portanto, em cons-

No se recomenda a avaliao da temperatura retal, pois sua aferio tem

Como a pele do abdome no apresenta vasoconstrio, a temperatura da pele sobre o

A medida isolada da temperatura indica se o RN est mantendo ou no o calor do corpo, mas

A Organizao Mundial da Sade9 define como faixa de normalidade a temperatura do RN

Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e

32.5.2 Fatores de risco

Os fatores de risco para hipotermia podem ser agrupados em duas categorias:

Fatores do RN: 4,10

32.5.3 Quadro clnico

As manifestaes clnicas da hipotermia so inespecficas, incluindo, entre outras:

Quadro 2 Repercusses clnicas da hipotermia no RN

A tendncia atual aquecer o RN hipotrmico utilizando fonte de calor radiante, tendo

O reaquecimento no monitorizado pode levar a complicaes como

Os cuidados de rotina incluem:

Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 26C.

desejvel que no final da assistncia em sala de parto a temperatura axilar do RN esteja

Barreiras contra perda de calor

So vrias as barreiras que se podem criar, devendo ser considerados:

Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano: envolver o RN pre-

menor que 32 semanas. Os riscos dessa interveno esto relacionados hipertermia,

Fonte externa de calor

Na prtica diria, no nascimento do RN prematuro de muito baixo peso, alm

32.5.5.2 Controle trmico durante o transporte

O transporte do RN deve ser realizado em incubadora de transporte previamente aque-

No caso do transporte de um servio para outro, o RN prematuro deve estar normotrmico

32.5.5.3 Cuidados trmicos na unidade neonatal

Todo RN deve ser mantido em ambiente de termoneutralidade, ou seja, na

Potencial estresse do frio (hipotermia leve): temperatura entre 36,0 e

Condies associadas com febre materna: anestesia peridural,