UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

TERCER SEMESTRE A

PAE QUIRRGICO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1

(Prctica)

TEMA: Estudio de caso en paciente pre-quirrgico

mediato con Fractura fraccionada de tibia y peron
(retiro de tutores)

DOCENTE: MsC. Mara Elena Robalino Lic.

INTEGRANTES:

CUENCA MARA ELENA

FUENTES GABRIELA

Periodo Acadmico: Octubre 2016 - Febrero 2017

FECHA DE ENTREGA: 17/12/2016

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ESTUDIO DE CASO EN PACIENTE POSQUIRRGICO MEDIATO

CON DIAGNOSTICO DE COLELITIASIS HIDROCOLECISTO

1.- Valoracin del paciente Yubailla Heredia William Fabin de 19 aos de edad,
aplicando el instrumento Historia Salud Enfermero y el Examen Fsico
correspondiente.

(Ver anexo 1).

2.-Descripcion de la patologa causal de la intervencin quirrgica.

CUADRO CLNICO DEL PACIENTE WILLIAM YUBAILLA

Paciente de 19 aos sexo masculino hace aproximadamente 10 meses (09/02/2016)

sufre accidente de trnsito con motocicleta (en aparente estado etlico), provocando un
impacto a nivel de pierna izquierda contra la acera de la carretera ocasionando herida
cortante en cara anterior de pierna izquierda exactamente en el tercio medio de la
misma, que compromete tejido celular subcutneo, msculo, con fractura expuesta
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(aprox. 4 cm.) multifragmentaria de tibia y peron, por lo que se le coloca tutores

externos, durante su hospitalizacin se evidenci necrosis cutnea a nivel de la herida,
por lo que se valor en ciruga plstica quienes realizaron limpieza y colocacin de
injerto + colgajo cutneo (25/02/2016) el mismo que se encuentra en buen estado
actualmente se planifica ciruga para el retiro de los tutores a la fecha de 12/12/2016.

EXAMENES DEL PACIENTE WILLIAM YUBAILLA

El paciente, previo a la intervencin quirrgica no tena ningn tipo de alteracin o

anormalidad en sus exmenes de laboratorio correspondientes a Biometra hemtica,
VSG, coagulacin y qumica sangunea, en relacin a los exmenes posteriores a la
intervencin quirrgica tampoco se indican algn tipo de alteracin que evidencie
alteraciones en el estado fisiolgico del paciente.

En relacin con exmenes de laboratorio actuales para el paciente no se evidencia la

existencia de alguno a la fecha (10/12/2016).

DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente de 19 aos de edad sexo masculino perteneciente al preoperatorio mediato con

fractura multifraccionada de tibia y peron (retiro de tutores), consciente y orientado en
tiempo espacio y persona, afebril, hidratado, con sus constantes vitales normales,
funcin cardiopulmonar normal, abdomen depresible a la palpacin, con deterioro de
la integridad cutnea a nivel del tercio medio de la pierna izquierda (secundario a la
colocacin de un injerto), con riesgo de infeccin (secundario a la presencia de tutores
externos), adems presenta una movilidad disminuida.
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4. prioridades y dominios alterados

PRIORIDAD DOMINIO ALTERADO

1.
2.
3.

5.- Diagnostico enfermera, resultados esperados e Intervenciones. (ver anexo 2)

REFERENCIAS:

Johnson, M. Bulechek, G. y col. (2009). Interrelaciones NANDA, NIC, NOC. 2

edicin. Edit. Elsevier /MOSBY, Espaa.

Herdman, H. (2010). NANDA International Diagnsticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Edit. 2012-2014. Edit. Elsevier,
Barcelona-Espaa.

McCloskey, J. Bulechek, G. (2005), Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC). Cuarta Edicin. Edit. Elsevier /MOSBY, Madrid-Espaa.

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M. (2005). Clasificacin de resultados de

Enfermera (NOC). Tercera Edicin. Edit. Elsevier /MOSBY, Madrid-Espaa

Doenges, M. Frances, M. Murr, A. (2006), Planes de Cuidado de Enfermera.

Sptima edicin. Edit. Mc Graw Hill Interamericana. Mxico.

Mantik, Sharon. Mclean, Margaret. Ruff, Shannon. Enfermera Medico

Quirrgica. Madrid-Barcelona msterdam-Boston-Filadelfia. Sexta edicin.
Vol. 1 y 2. 2004
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ESCUELA DE ENFERMERIA
TERCER SEMESTRE PAE QUIRURGICO I

FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: Cuenca Mara Elena, Fuentes Gabriela FECHA: 10 de diciembre

de 2016

RECOLECCIN DE INFORMACIN:

1.1. DATOS GENERALES BSICOS:

Nombre del Usuario: William Edad: 19 aos Sexo: F M

Fabin Yubailla Heredia
Estado civil: Lugar de Residencia: Lugar de procedencia:
Soltero:x..
Casado:
Riobamba
Viudo: Riobamba
Divorciado:..
Otro:..
Instruccin: Religin: Ocupacin:

Secundaria Catlico Ninguna

Direccin domiciliaria: Telfono Domicilio: Mvil: 0993624198

Barrio Cisneros de Tapi No tiene

Informacin Brindada por: Diagnstico mdico:

Paciente: X Paciente preoperatorio mediato con fractura
Familia: multifraccionaria de tibia y peron (retiro de tutores)
Amigos:
Otros:.

1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:

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Manifiesta que hace 10 meses aproximadamente, sufre accidente de trnsito con motocicleta
(en aparente estado etlico), provocando un impacto a nivel de pierna izquierda contra la acera
de la carretera ocasionando una fractura multifraciconaria de tibia y peron por lo cual se
colocan tutores externos por lo que ahora se planifica su retiro

1.3. PROBLEMA ACTUAL:

Paciente en el preoperatorio mediato tras una intervencin quirrgica pasada se le coloco

tutores y actualmente necesita el retiro de los mismos.

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:

1.4.1. Enfermedades de la infancia:

Varicela

1.4.2. Enfermedades infecciosas:

Ninguna

1.4.3. Traumatismos:

FRACTURA multifraccionada de tibia y perone

..

1.4.4. Otras enfermedades: No reporta

1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,

trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).

Condicin Actual (curado,

Patologa Parentesco del Paciente no curado, complicacin).

La patologa se encuentra en
tratamiento. Por el momento
Hipertension Mam no presenta ninguna
complicacin

2. VALORACIN:

2.1. VALORACIN POR DOMINIOS Y CLASES:

2.1.1. Dominio 1 Promocin de la Salud

CLASE 2: GESTION DE LA SALUD

Aspecto general (vestido/arreglo personal)

Adecuado Descuidado Extravagante
Exagerado Meticuloso Otros

Conoce actividades para SI NO

mantener salud y bienestar
Cuales: Sabe llevar una alimentacin saludable

Realiza actividades para SI NO

mantener salud y bienestar
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Cuales: Realiza ejercicio

Conocimientos sobre su enfermedad

Si No
Qu conoce: conoce el significado de fractura fraccionada, el porqu de su patologa y el motivo de la
presencia del injerto y tutores en su pierna izquierda.

Actitud y comportamientos frente a su enfermedad

Aceptacin Rechazo Indiferencia
Sobrevaloracin Reivindicativa Otros
Comportamientos realizados al respecto: Se mantiene tranquilo y relajado.

Pautas /recomendaciones teraputicas:

Ninguna Seguimiento Correcto Seguimiento Incorrecto
Manejo de la enfermedad: Se acata y cumple las prescripciones mdicas indicadas.

Hbitos txicos/frecuencia de consumo

Tabaco Alcohol Drogas
Riesgo de consumir alguno: No consume alcohol posterior a su accidente.

Gestin Teraputica Familiar

Actividades familiares que afecten Si No
el Tratamiento
Cules:

Hogar/ Mantenimiento
Nmero de miembros que habitan el hogar: 7 Parentesco: Padres y hermanos

Animales de granja(gallinas, cuyes, conejos, y ms), Nmero: Ninguno

Especifique: Ninguno

Mascotas (perros gatos, etc.), Especifique: Perros Nmero: 1

Vectores (moscas, pulgas, piojos, etc.) Especifique: Cantidad:

Ninguno Ninguno

Inmunizaciones
Infancia Adolescencia Adultez
Esquema MSP: Si Especifique: Influenza estacional, Especifique: Ninguna
Otros Especifique: HB

2.1.2. Dominio 2 Nutricin

Peso: 60 kg Talla: 1,63 m Constitucin: Normal

IMC: 22.58 kg/m2 P. Arterial: 120/70 mmHg

Caractersticas
Piel: color canela, Hidratado Mucosas: Permeables y Humedas
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Apetito
Normal Aumentado Disminuido
Consumo diario habitual Ingesta de lquidos Suplementos
Nausea Vmitos Prtesis dentales

Problemas
Masticacin Deglucin Digestin de Alimentos
Preferencias alimentarias: Dieta Normal

Restricciones /evitaciones: alimentos infecciosos

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente Insuficiente
Que conoce: Nada

Problemas de cicatrizacin: No presenta

Hidratacin
Normal Aumentada Disminuida
Signos de deshidratacin: No presenta

2.1.3. Dominio 3 Eliminacin e intercambio

Eliminacin intestinal
Frecuencia : 2 veces al da Caractersticas: Normales Malestar: no presenta
Control Motivos Laxantes

Uso de dispositivos y materiales para su control

Otros
Estreimiento SI NO
Diarrea SI NO

Eliminacin vesical
Frecuencia: 2-3 veces al da Caractersticas: NORMALES Malestar: No presenta
Control Motivos Diurticos
Uso de dispositivos (sonda) NO Otros (por incontinencia)

Eliminacin cutnea
Normal Profusa Escasa
Problemas con el olor Secreciones

Intercambio gaseoso
Normal Aumentado Disminuido

2.1.4. Dominio 4 Actividad/Reposo

Sueo

Horas de sueo nocturno 8 Horas Otros descansos de la Tarde : a veces 1 hora

Historia anterior de insomnio NO Medicacin para dormir (nombre)

Percepcin personal del dominio

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Adecuada Excesiva Disminuida

Estadios de relajacin
SI NO
Frecuencia de estadios de relajacin:
Actividades para la relajacin:

Tranquilidad
SI NO
Motivos, describa:

Inactividad y sedentarismo
SI NO
El paciente informa que realiza ejercicios
pasivos sin comprometer en gran manera su
pierna.

Fatiga
SI NO
Causas de la fatiga:

Comportamiento motor
Adecuado al contexto Inhibicin Agitacin/ inquietud
Temblores Rigidez Estereotipas/ manerismos
Tics Otros

Reacciones extrapiramidales
Cuales: Ninguna

Regularidad del comportamiento motor

Frecuencia Intensidad Lenta Duracin: 5-10 min

Caractersticas del comportamiento motor

Controlable limitante Incapacitante

Opinin / sentimientos con respecto al comportamiento motor

Indiferente Alegre/ Aceptado Preocupado

Deseos o participacin en actividades de consumo de energa

SI NO
Cul/es: Caminar y prximamente jugar futbol

Cambio notable de habilidades o funciones

Gasto cardiaco Frecuencia Cardiaca por minuto

Normal Aumentado Disminuido, en mnima
frecuencia, lo cual no es
preocupante

Respiracin espontnea Frecuencia Respiratoria por minuto

Normal Aumentada, en mnima Disminuida
frecuencia, lo cual no es
preocupante

Actividades de autocuidado
Bao corporal Alimentacin CESA Vestimenta:
Uso del WC Actividad Ejercicio
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Control mdico: Si Frecuencia del mismo: solo cuando presenta

alguna molestia

2.1.5. Dominio 5 Percepcin/ Cognicin

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Normal Hipervigilante Confusin
Desrealizacin Somnoliento Vagabundeo
Sigue solo instrucciones No responde a estmulos
externos.
Otros
Tiempo del inicio del trastorno:

Atencin /orientacin
Atencin fluctuante Distractibilidad

Orientacin / reconoce
Lugar donde se encuentra Domicilio Ciudad / pas
Da / mes Ao Estacin
Nombre completo Edad, fecha nacimiento Profesin
Personas significativas: si Grado de relacin: madre y padre

Alteraciones perceptivas/ especifique:

Auditivas Visuales Tctiles

Olfativas Ilusiones Otras, Ninguna

Localizacin de la percepcin
Interna Externa

Memoria e inteligencia
Memoria inmediata/reciente Memoria remota
Retrasos intelectuales
Capacidad de solucionar problemas
Capacidad de abstraccin
Capacidad de juicio
Capacidad de introspeccin

Organizacin pensamiento lenguaje

Contenido
Coherente y organizado Si No
Delirante Si No
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos: No

Expresin de lenguaje
Velocidad: Normal Cantidad: Normal Volumen
Tono y modulacin: Normal-bajo
Otras alteraciones: No presenta alteracin

Caractersticas del habla: Coherente, expresa ideas organizadas e entendibles para e receptor y
sobre todo ideas lgicas y acorde a su situacin.

Comunicacin
Enva informacin verbal No verbal
Recibe informacin verbal No verbal
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2.1.6. Dominio 6 Autopercepcin

Reactividad emocional
Adecuada al contexto Pobreza sentimientos Expansin afectiva
Tonalidad Afectiva Agradable Desagradable

Percepcin de imagen corporal

Ajustada a la realidad Confusa Equivocada

Actitud frente a su cuerpo

Aceptacin Rechazo Otros

Autodescripcin de s mismo
Ajustada a la realidad Sobrevaloracin capacidades y logros personales

Exageracin errores y desgracias / infravaloracin Otros

xitos

Autoevaluacin general y competencia personal: Manifiesta que a lo largo de su vida presentara

ciertas dificultades debido a que fue intervenido quirrgicamente para la colocacin de los tutores y del
injerto cutaneo

Sentimientos respecto a autoevaluacin personal

Tristeza Inferioridad Culpabilidad
Inutilidad Impotencia Euforia
Ansiedad Rabia Superioridad
Otros: Ninguna
Ideas de suicidio SI NO
Causas de dichas ideas:Se senta ansiosa porque deseaba ya estar en casa con su familia

Comportamientos adaptados para afrontar/ compensar los sentimientos: Se encuentra estable

2.1.7. Dominio 7 Rol /Relaciones

Nivel de independencia de la persona

Fsica Total Parcial
Econmica Total Parcial
Psicosocial Total Parcial

Estructura y roles familiares: paciente: ama de casa y trabajadora, hijos: estudiantes, esposo:
trabajador

rbol genealgico

Pap Mam

Herman Hermana Hermano

Sr. William
Yubailla
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Personas con las que convive

Esposo Hija/os Padres Otros : Hermanos

Rol/ responsabilidad dentro del ncleo familiar

Proveedor Receptor No se identifica
Cnyuge/ madre Hijo Otros

PERCEPCIN SOBRE EL ROL

Satisfactoria Insatisfactoria

Relaciones familiares
Sin problemas de inters Problemas por la enfermedad Otros

Percepcin de la relacin
Satisfactoria Insatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares

Ansiedad Miedo Culpabilidad
Tristeza Inutilidad Inferioridad
Impotencia Rabia Superioridad
Seguridad/ Tranquilidad Otros

Reaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin / institucin / equipo.

Preocupacin Apoyo Tranquilidad
Culpa Desinters Ansiedad
Otros
Porqu

Personas del ambiente ms significativas y principal confidente: Madre

Relaciones sociales
Participacin en actividades sociales o culturales Si No
Participacin en actividades ocio y tiempo libre Si No
Averige que hace: Salir de paseo con la familia

Percepcin de las relaciones extra familiares

Satisfactoria Insatisfactoria

Condicin escolar: Secundaria

Condicin laboral: Ninguna

2.1.8. Dominio 8 Sexualidad

Valoracin de su identidad sexual

Satisfactoria Indiferente Insatisfactoria
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual
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2.1.9. Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrs

Estado de tensin / ansiedad

Controlado Temporal Generalizado

Percepcin de control de la situacin

Controlado Descontrolado

Sentimientos asociados.
Alegra Rabia Tristeza

Frustracin Impotencia Desesperanza

Depresin Otros

Grado de incapacidad personal, laboral, social: Acorde a la situacin actual se encuentra

incapacitado laboralmente en un grado alto.

Sistema de soporte o apoyo: Sus familiares la apoyan en su proceso de recuperacin

Tipo de traumas del cual ha sido objeto

Ninguno Psicolgico Sexual

Laboral Social Fsico

Otro

Respuesta/ estrategias habituales de adaptacin/ control

Somatizaciones Inhibicin Agitacin

Agresin Aceptacin otras

2.1.10. Dominio 10 Principios vitales

Valores y creencias importantes en su historia personal: Catlico, Dios es el creador de todo

y al que debemos adorar y tener mucha Fe

Valores y creencias importantes en su historia familiar: Tener mucha fe y esperanza en

Dios.

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tomados en cuenta:

Ninguna,
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Deseos de realizar prcticas religiosas: Asistir con ms frecuencia a misa

Congruencia de las acciones con los valores y creencias: Ninguna

2.1.11. Dominio 11 Seguridad /Proteccin

Susceptibilidad a infecciones
Inmunidad disminuida Infecciones adquiridas
Hacinamiento Promiscuidad
Deficiencia de higiene Otras

Susceptibilidad a sufrir lesiones fsicas o dao corporal

Depresin Ansiedad Soledad
Desconsuelo Abandono Baja Autoestima
Higiene corporal deficiente Higiene dental deficiente Depresin Post Parto
Inaccesibilidad a lugares habituales Instalaciones bsicas inseguras
Otras: Ninguna

Utilizacin de la violencia
Automutilacin SI NO
Causas

Violencia a Otros SI NO
Causas

Violencia Autodirigida SI NO
Causas

Riesgos de Suicidio SI NO
Causas

Existencia de fuentes de peligro en el entorno

Bares y discotecas Prostbulos
Lugares de expendio de Restaurantes Inseguros
Comida rpida
Ros contaminados Canales de riego
Fabricas Contaminantes Otros sitios

Acciones de autoproteccion
Utilizacin de medidas protectoras frente a SI NO
desastres
Cuales: salidas de emergencia
Utilizacin de medidas protectoras frente a SI NO
factores ambientales nocivos
Cuales. Mascarilla
Utilizacin de medidas protectoras frente a SI NO
procesos alrgicos

Cuales
Utilizacin de medidas protectoras frente a otros SI NO
trastornos
Cuales la movilizacin controlada y con precaucin en todo

Procesos termorreguladores
Normotermia SI NO
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Hipotermia SI NO
Riesgo de hipotermia SI NO
Hipertermia SI NO
Riesgo de hipertermia SI NO
Causas

2.1.12. Dominio 12 Confort

Comodidad fsica, mental y social

CONFORT FISICO
Presencia de dolor SI NO
Localizacin:
Tipo de dolor Ninguno
Sensacin de nuseas SI NO
Origen de las nuseas

Confort mental o emocional

Sensacin de Abandono SI NO
Causas
Sensacin de Aislamiento SI NO
Causas
Sensacin de Sufrimiento SI NO
Causas:

Confort social
Sensacin de Aislamiento social SI NO
Causas

Confort espiritual
Sensacin de Insatisfaccin SI NO
espiritual
Causas

2.1.13. Dominio 13 Crecimiento y desarrollo

Crecimiento infantil
Peso adecuado Bajo peso Sobrepeso
Talla adecuada Bajo talla Gran Talla
Crecimiento Normal Crecimiento desproporcionado Retraso en el crecimiento
Conducta organizada del Conducta desorganizada del Riesgo de conducta
lactante lactante desorganizada del lactante
Desarrollo normal Retraso en el Desarrollo Riesgo de retraso en el
desarrollo
Adulto
Peso adecuado Bajo peso Sobrepeso
Talla adecuada Bajo talla Gran Talla
Capacidad del adulto para mantener su Incapacidad del adulto para mantener su
desarrollo desarrollo

2.2. EXMEN FSICO:

2.2.1. Apariencia General

2.2.1.1. Problemas Reales

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Deterioro de la integridad cutnea

Deterioro de la movilidad

2.2.1.2. Problemas potenciales

Riesgo de infeccion

2.2.2. Signos Vitales

2.2.2.1. Pulso:68 lpm

2.2.2.2. Temperatura: 36.8C

2.2.2.3. Presin Arterial: 120/70 mmHg

2.2.2.4. Frecuencia Respiratoria: 20 rpm

2.2.3. Medidas Antropomtricas

2.2.3.1. Talla:1.63 m

2.2.3.2. Peso: 60 Kg

2.2.4. Sistema Neurolgico.

2.2.4.1. Problemas Reales

Ninguno

2.2.4.2. Problemas potenciales

Ninguno

2.2.5. Sistema respiratorio

Frecuencia respiratoria normal

Sin presencia de estertores

2.2.6. Sistema Cardiovascular

Funcin cardiopulmonar normal

Palpitaciones por minuto estables.
Frecuencia y ritmo cardiacos estables

2.2.7. Sistema Gastrointestinal

Sonidos hidroareos estables, sin problemas

Abdomen depresible a la palpacin.

2.2.8. Sistema Msculo-Esqueltico

Presenta tutores en el tercio medio de la pierna izquierda (secundarios a fractura

multifraciconaria de tibia y peron), adems de cicatriz secundaria a injerto de piel

2.2.9. Sistema Endocrino

Se encuentra sin problemas

Homeostasis estable

2.2.10. Sistema Renal (genito-urinario)

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Eliminacin urinaria normal

2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:

2.4. MEDICACIN

Nombre del Accin principal Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados

Frmaco (paciente) especficos de
enfermera
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usado como Irritacin La dosis mxima es Evite la aspirina, el

Ketorolaco analgsico, gastrointestinal, de 120 mg/da. No alcohol durante el
antipirtico y sangrado, se debe administrar tratamiento
antiinflamatorio ulceracin y por ms de 5 das. (aumenta el riesgo
perforacin, Oral, Sublingual, de sangrado
dispepsia, nusea, intravenosa o gastrointestinal).
diarrea, intramuscular, Si ocurre trastorno
somnolencia, oftalmolgica gastrointestinal
cefalea, vrtigos, referirse a un
sudoracin, vrtigo, mdico de cabecera
retencin hdrica y Oftlmica: No
edema. utilice lentes de
contacto blandas de
hidrogel..
Informe de
erupcin cutnea.

Nombre del Accin principal Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados

Frmaco (paciente) especficos de
enfermera
Antiemtico Somnolencia, Adultos: 10-15 mg Evaluar la respuesta
Metoclopramida Regulador de la cefaleas. hasta 4 veces al da, teraputica:
funcin motora Raramente: o dosis nicas de ausencia de
digestiva sntomas hasta 20 mg segn nuseas, vmitos,
extrapiramidales sea necesario. anorexia, llenura
(discinesia, Va Oral, Monitor de la
temblor) sobre todo intravenosa o funcin renal, la
en nios y adultos intramuscular frecuencia cardaca.
jvenes.
Aumento de las
crisis en pacientes
epilpticos.

1 MEDICACIN

Nombre del Accin principal Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados

Frmaco (paciente) especficos de
enfermera
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usado como Irritacin La dosis mxima Evite la aspirina,

Ketorolac analgsico, gastrointestinal, es de 120 el alcohol
o antipirtico y sangrado, ulceracin mg/da. No se durante el
antiinflamatorio y perforacin, debe administrar tratamiento
dispepsia, nusea, por ms de 5 das. (aumenta el
diarrea, somnolencia, Oral, Sublingual, riesgo de
cefalea, vrtigos, intravenosa o sangrado
sudoracin, vrtigo, intramuscular, gastrointestinal).
oftalmolgica
retencin hdrica y Si ocurre
edema. trastorno
gastrointestinal
referirse a un
mdico de
cabecera
Oftlmica: No
utilice lentes de
contacto blandas
de hidrogel..
Informe de
erupcin
cutnea.

Nombre del Accin Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados

Frmaco principal (paciente) especficos de
enfermera
Metoclopramida Antiemtico Somnolencia, Adultos: 10-15 Evaluar la
Regulador de cefaleas. mg hasta 4 veces respuesta
Raramente: al da, o dosis teraputica:
la funcin sntomas nicas de hasta ausencia de
extrapiramidales 20 mg segn sea nuseas,
motora (discinesia, necesario. vmitos,
temblor) sobre todo Va Oral, anorexia, llenura
digestiva en nios y adultos intravenosa o Monitor de la
jvenes. intramuscular
Aumento de las funcin renal, la

crisis en pacientes frecuencia

epilpticos cardaca.

Nombre Accin Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados especficos de

del principal (paciente) enfermera
Frmaco
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Antiinfeccios Dolor en sitio Vas de La asociacin de

Ampicili o sistmico; de inyeccin y administracin ampicilina y
na ms Antibacterian flebitis. : Intravenoso sulbactam debe
Sulbacta o beta- intermitente,
Dolor administrarse por
m lactmico; torxico. intramuscular inyeccin
Antibitico. Disfuncin Lmite de intramuscular
heptica prescripcin profunda o por
incluyendo usual para inyeccin directa.
hepatitis adultos: 4g de El contenido de
colesttica sulbactam sodio es
Edema, diario. aproximadamente
hinchazn de Antibacteri de 5.0 mEq/1.5 g (1
cara, dedos, ano: Va g de ampicilina y
piernas, Intramuscul 500 mg de
piernas o ar o sulbactam). Esto
aumento de intravenosa debe tenerse en
peso. , 1.5 a 3 g cuenta al calcular la
Diarrea. (1 a 2g de ingesta total diaria
Rash. Ampicilina de sodio en
Glositis, y 500 mg pacientes con
enrojecimiento 1g de restriccin de sodio
, hinchazn o Sulbactam) en la dieta.
inflamacin de cada 6 Pruebas de
la lengua horas. laboratorio: Pruebas
Leucopenia o antes de iniciar el
neutropenia, tratamiento, en
dolor de espera de los
garganta o resultados de inicio
fiebre. de drogas;
Proteinuria o evaluaciones
piuria, orina peridicas de la
turbia. insuficiencia renal,
Nuseas. heptica,
hematolgica y
Cefaleas.
funciones debern
ser prolongada
durante la terapia.
Informe de inicio
generalizado,
eritematosa,
erupcin
maculopapular
(sarpullido
ampicilina) para el
mdico.
Vigilar de cerca la
diarrea para
descartar colitis
pseudomembranosa.

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Nombre Accin Efectos adversos Vas y Dosis Cuidados

del principal (paciente) especficos de
Frmaco enfermera
Acta reduciendo mareos, estimulacin Intramuscular, -Vigilar signos
Tramadol los efectos de las del SNC, Subcutnea, de depresin
endorfinas somnolencia, dolor Intravenosa, respiratoria
(molculas que de cabeza, ansiedad, Infusin
intervienen en la confusin, euforia, intravenosa. -No usar
transmisin del convulsiones, Administracin cuando el
dolor) que se alucinaciones, intravenosa paciente
encuentran en el sedacin, sndrome Adultos: 50 recibe
cerebro y en la neurolptico maligno 100 mg cada 4 tratamiento
columna Vasodilatacin, 6 horas sin con
vertebral. El hipotensin exceder los 400 antibitico
tramadol se ortosttica, mg/da. La dosis Linezolid por
combina con los Taquicardia, ms riesgo de
receptores hipertensin, anormal recomendada es convulsiones
opiceos del ECG la de 0.7 mg/kg
cerebro y bloquea por cada dosis
la transmisin de sin sobrepasar
estmulos de los 5.6 mg/kg/da
dolor.
 ANEXO 2

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE
2 HPGDR PAE Trastornos Ciruga POSQUIRURGICO MEDIATO
DOMINIO:
CLASE: CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO DE DX.:
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DEFINICIN:
Dominio: 210901 Grave 1 MANTENER
1 2
AUMENTAR
Dolor
Clase: Moderado 2 2 3
R/C:
Resultado: Sustancial 3 3 4
M/P:
Leve 4

Ninguno 5
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

E. Fomento de la comodidad fsica I. Fisiolgico Bsico H. Control de frmacos II. Fisiolgico Complejo
CLASE: CAMPO: CLASE:
CAMPO:
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION DEPENDIENTE:
MANEJO DE LA MEDICACIN (2380)
ACTIVIDADES ACTIVIDADES FUNDAMENTO
FUNDAMENTOS
Proporcionar informacin El derecho a la informacin Determinar cules son los Los medicamentos atacan todo tipo
acerca del dolor como causas, implica tambin proporcionar frmacos necesarios y de enfermedades y la combinacin
tiempo que durar las toda la informacin de una administrarlos de acuerdo con la de varios medicamentos es esencial
incomodidades que se esperan manera adecuada a las autorizacin para prescribirlos. para combatir enfermedades ms
debido a los procedimientos. caractersticas del paciente. problemticas y de difcil curacin.
Explorar con el paciente los (DUDH, 1903) Observar los efectos teraputicos http://www.importancia.org/medica
factores que alivian y empeoran Cada reporte de dolor debe de la medicacin del paciente mentos.php
el dolor. siempre llevar una evaluacin

NIVEL ESPECIALIDA SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE

D
HPGDRCuenca Ma. PAE
2ELABORO: Trastornos Ciruga PREOPERATORIO MEDIATO
Elena Fuentes Gabriela FECHA DE ELABORACIN
14/12/2016 17/12/2016
FECHA DE REVISIN:
 ANEXO 2

DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin
CLASE: 1 infeccin CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CODIGO DE DX.: 00004
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
RIESGO DE INFECCIN Dominio:04:Conocimie MANTENER
nto y conducta de salud Evita Nunca demostrado AUMENTAR
1 3
DEFINICN: Vulnerable a una invasin y exponerse a las
multiplicacin de organismos patgenos que puede Clase: T Control del amenas para la 1 3 4
riesgo y seguridad salud (190209)
comprometer la salud Raramente demostrado 4 5
Resultado: Control del
R/C: Procedimiento invasivo y alteracin de la riesgo (1902) 2
integridad de la piel
A veces demostrado
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

7. Comunidad S: Educacin de los pacientes 3 Conductual

CLASE:D: Control de riesgos de la comunidad CAMPO: CLASE:
CAMPO:
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION DEPENDIENTE:
6610 Identificacin de riesgos 6540 Control de infecciones
ACTIVIDADES
FUNDAMENTOS ACTIVIDADES FUNDAMENTO

La higiene de las manos, una accin

Identificar los riesgos biolgicos,
ambientales y conductuales; as
como sus interrelaciones
Aplicar las actividades de
reduccin del riesgo
ELABORO:
FECHA DECuenca Ma. Elena
REVISIN: Fuentes Gabriela
La ausencia de riesgos
Administrar un tratamiento muy simple, sigue siendo la medida
ambientales reduce la
antibitico cuando sea adecuado primordial para reducir su incidencia
posibilidad de lesiones que
y la propagacin de los
ayudaran en prevencin de
Ensear al paciente y a la familia microorganismos en el mbito
infecciones
a evitar infecciones hospitalario y domiciliario R. Garca-
A. Gil-Nagel,J. Proceso de Ramos, Prevencin de infecciones
infeccin (2004)pp. 1-6 intrahospitalarias. (English Edition),
26 (2011), pp. 569
FECHA DE ELABORACIN
14/12/2016 17/12/2016
 ANEXO 2

REFERENCIAS:

Gil-Nagel,J. Proceso de infeccin (2004)pp. 1-6

R. Garca-Ramos, Prevencin de infecciones intrahospitalarias. (English Edition), 26 (2011), pp. 569
L.J. Carpenito. Manual de diagnsticos de enfermera 5.a ed., mcgraw-Hill, (1997)
R. Garca-Ramos, Pevencion de infecciones intrahospitalarias. (English Edition), 26 (2011), pp. 548-555