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Arch Bronconeumol.

2014;50(6):235249

www.archbronconeumol.org

Normativa SEPAR

Normativa sobre el diagnstico y tratamiento del derrame pleural.


Actualizacin
Victoria Villena Garrido a, , Enrique Cases Viedma b , Alberto Fernndez Villar c , Alicia de Pablo Gafas d ,
Esteban Prez Rodrguez e , Jos Manuel Porcel Prez f , Francisco Rodrguez Panadero g ,
Carlos Ruiz Martnez h , ngel Salvatierra Velzquez i y Luis Valds Cuadrado j
a
Servicio de Neumologa, Fundacin Investigacin, Hospital Universitario 12 de Octubre, CIBERES, Madrid, Espa
na
b
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa na
c
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Espa na
d
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espa na
e
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa na
f
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, Espana
g
Servicio de Neumologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espana
h
Servicio de Neumologa, Hospital San Milln San Pedro, Logro no, Espa
na
i
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espa
na
j
Servicio de Neumologa, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, Espa
na

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo:


A pesar de los mltiples avances diagnsticos o teraputicos de la medicina de los ltimos anos, el derrame
Recibido el 10 de julio de 2013 pleural (DP) contina siendo una de las enfermedades que con frecuencia tiene que abordar el especialista
Aceptado el 14 de enero de 2014 de aparato respiratorio o el cirujano torcico. El presente texto no tiene como objetivo realizar una revi-
On-line el 31 de marzo de 2014
sin exhaustiva sobre las enfermedades que pueden producir DP, su diagnstico o su tratamiento, sino
constituir una actualizacin de los conocimientos publicados en los ltimos anos. Teniendo en cuenta la
Palabras clave: vocacin eminentemente prctica de esta normativa, se ha concedido ms extensin a las enferme-
Derrame pleural
dades que presentan una mayor incidencia o prevalencia, aunque no hemos renunciado a un ligero
Derrame pleural maligno
Tuberculosis pleural
recordatorio de otras menos frecuentes. Entre los mayores avances destacan los conocimientos sobre la
Derrame pleural paraneumnico utilidad de la ecografa torcica, los brinolticos y los agentes pleurodsicos, o la utilizacin de nuevas
Hemotrax tcnicas de drenaje pleural, como los tubos torcicos nos o los catteres tunelizados. La actualizacin
peridica de las normativas favorece la potencial incorporacin de nuevas tcnicas en el estudio de la
enfermedad pleural.
2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion. Update

a b s t r a c t

Keywords: Although during the last few years there have been several important changes in the diagnostic or thera-
Pleural effusion peutic methods, pleural effusion is still one of the diseases that the respiratory specialist have to evaluate
Malignant pleural effusion frequently. The aim of this paper is to update the knowledge about pleural effusions, rather than to review
Pleural tuberculosis
the causes of pleural diseases exhaustively. These recommendations have a longer extension for the
Parapneumonic pleural effusion
subjects with a direct clinical usefulness, but a slight update of other pleural diseases has been also inclu-
Hemothorax
ded. Among the main scientic advantages are included the thoracic ultrasonography, the intrapleural
brinolytics, the pleurodesis agents, or the new pleural drainages techniques.
2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Desde la publicacin de la primera normativa SEPAR sobre diag-


20061 , ha aparecido nueva
nstico y tratamiento del DP en el ano
Autor para correspondencia. informacin que complementa el estudio de estos pacientes. La pre-
Correo electrnico: vvillena@separ.es (V. Villena Garrido). sente normativa no pretende establecer una revisin exhaustiva

0300-2896/$ see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.01.016
236 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Derrame Pleural

Historia clnica y exploracin fsica

Imagen radiolgica

Diagnstico

Toracocentesis diagnstica

(ecografa torcica) TC torcica

Diagnstico
Broncoscopia
Trasudado Otras pruebas segn
Quilotrax Biopsia pleural transparietal sospecha diagnstica
Empiema y/o toracoscpica

Hemotrax (ecografa torcica)

Diagnstico

Toracotoma Observacin

Figura 1. Estudio diagnstico de los pacientes con derrame pleural.


En lnea discontinua se muestran las pruebas diagnsticas cuya indicacin y localizacin temporal se recomienda segn las caractersticas clnico-radiolgicas o del lquido
pleural.

sobre el DP, sino ofrecer una actualizacin sobre los conocimien- un contexto clnico que sugiera fuertemente un trasudado, no est
tos cientcos aparecidos desde entonces. El grado de evidencia de indicada la realizacin de toracocentesis5 (H). En el resto de situa-
las recomendaciones se clasica segn el sistema Grade2 , como se ciones se realizar una toracocentesis si la cuanta del lquido lo
muestra en el anexo 1. permite. La preparacin de las muestras, as como las principales
determinaciones en lquido pleural (LP), se especicaron en la nor-
mativa previa1 . Si con el anlisis del LP no es posible establecer un
Evaluacin del paciente con derrame pleural diagnstico, se tomarn muestras histolgicas pleurales, mediante
biopsia pleural transparietal (sospecha elevada de tuberculosis y
En primer lugar debe realizarse una anamnesis y exploracin en centros con experiencia) o toracoscopia. La gua de la biopsia
fsica completa, que incluya los antecedentes patolgicos y labora- pleural con mtodos de imagen incrementa la sensibilidad de la
les, as como los frmacos que reciba el paciente. De las tcnicas biopsia hasta valores cercanos a la toracoscopia6 . La broncoscopia
de imagen la radiografa posteroanterior de trax suele identicar est indicada cuando coexisten sntomas bronquiales (hemoptisis,
la existencia de DP1 . La ecografa torcica debe estar fcilmente cambios en la tos o expectoracin), o datos radiolgicos como ndu-
accesible para el estudio de estos pacientes. Es adems recomen- los o masas pulmonares, o sugestivos de obstruccin bronquial. El
dable que se realice por el mismo facultativo que hace la puncin, esquema del estudio diagnstico de los pacientes con DP se muestra
al incrementar la rentabilidad y disminuir las complicaciones de la en la gura 1.
toracocentesis (A)3 . La ecografa es ms sensible que la radiogra-
fa en la identicacin del DP, y que la tomografa computarizada
(TC) para la identicacin de septos (C). Sus indicaciones inclu-
yen adems la localizacin de DP pequenos o encapsulados para su Diferenciacin entre derrame pleural trasudado y exudado
puncin o biopsia, la caracterizacin del lquido o la supercie pleu-
ral, o dirigir el punto de entrada de la toracoscopia. Se recomienda La diferenciacin entre trasudados y exudados se considera el
su utilizacin para dirigir todas las tcnicas invasivas pleurales (B), paso inicial en el diagnstico etiolgico de cualquier DP. Los pri-
y si es posible debe realizarse inmediatamente antes de la tc- meros resultan de un desequilibrio entre las fuerzas hidrostticas y
nica, evitando la puncin en el punto marcado tiempo antes (F)4 . oncticas en la circulacin pulmonar o sistmica, mientras que los
La TC torcica puede ser de utilidad para modicar la probabili- segundos se producen por un aumento de la permeabilidad vascu-
dad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas para la lar. Los trasudados se deben mayoritariamente a insuciencia car-
biopsia, o identicar otras regiones patolgicas, como el parn- diaca (80%) y, en menor medida, a cirrosis heptica. Habitualmente
quima pulmonar o el mediastino. La TC abdominal puede ser no son necesarios otros procedimientos diagnsticos adicionales.
til al descartar enfermedades infradiafragmticas causantes de Por el contrario, los exudados precisan de una evaluacin diag-
DP. nstica ms extensa ya que pueden tener numerosas etiologas1 .
Con los datos clnicos y radiolgicos debe establecerse un No obstante, en el 80% de ocasiones el exudado es secundario a
diagnstico de presuncin. Las principales etiologas del DP se mos- un cncer, neumona, tuberculosis o pleuro-pericarditis vrica. En
traron en la normativa previa1 . En pacientes con DP bilateral y en la prctica clnica se diferencian los exudados de los trasudados
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No hay Derrame no Derrame Empiema


Empiema
derrame complicado complicado loculado

Seroso Turbio Pus


Lquido: estril, pH > 7,20 Lquido: pH < 7,20

Dolor pleurtico pH
por roce pleural Glucosa
Aumento del lquido
LDH
intersticial
+ Glucosa Depsito fibrina Red de tabiques
Proceso inflamatorio Aumento de la de fibrina
cido lctico
con extensin a pleura permeabilidad capilar CO2 Procoagulante
visceral Vasodilatacin (-) Fibrinolisis

Fagocitosis PAI
t-PA
Invasin fibroblastos
Neutrfilos IL-8
Monocitos TNF-
PMN Invasin grmenes

Pleuritis seca Fase exudativa Fase fibrino-purulenta Fase organizativa

Figura 2. Esquema de la patogenia del derrame pleural paraneumnico.


IL-8: interleucina 8; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; t-PA: activador del plasmingeno.

mediante los criterios de Light (B), segn los cuales una DP es exu- 2 extremos de la vida, y 2/3 de los pacientes con DPPN complicado
dado cuando cumple una o ms de las siguientes condiciones: o empiema tienen un factor de riesgo asociado como enfermedades
pulmonares (bronquiectasias, EPOC, cncer de pulmn, tuberculo-
- Cociente de protenas entre el LP y el suero superior a 0,5. sis previa), enfermedades sistmicas que favorecen la aspiracin o
- Conciente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero supe- dcits en la inmunidad. En la gura 2 se muestra la patogenia del
rior a 0,6. DPPN.
- LDH del LP superior a 2/3 del lmite superior de la normalidad de
la LDH srica. Microbiologa

Estos criterios identican correctamente la prctica totalidad de La incidencia de aislamiento de los microorganismos es muy
los exudados (98%), pero clasican errneamente como exudados variable, y en ms del 40% de los empiemas no se encuentra el
alrededor del 30% de DP cardacos y el 20% de hidrotrax hepticos7 . microorganismo responsable. En los DPPN asociados a una neumo-
Esta circunstancia es particularmente frecuente en pacientes que na adquirida en la comunidad los grmenes ms frecuentemente
han recibido tratamiento diurtico o que tienen DP hemticos. aislados son grampositivos aerbicos, como el estreptococo (S.
Si sospechamos insuciencia cardiaca pero el DP es un exudado milleri y S. pneumoniae) y el S. aureus, seguidos por los anae-
limtrofe, se recomienda calcular el gradiente (resta) entre la alb- rbicos frecuentes en la neumona por aspiracin, y por un
mina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl, pequeno grupo de gramnegativos enterobacterias, E. coli y H.
circunstancia que se da en el 83% de pacientes con estos falsos inuenzae en pacientes con comorbilidad, especialmente diabe-
exudados cardiacos, asumiremos la naturaleza trasudativa del tes o alcoholismo10 . Cuando la neumona es nosocomial el germen
DP7 . Los hidrotrax hepticos etiquetados de exudados por los ms frecuente es el S. aureus, de los que el 60% corresponden a S.
criterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cociente aureus meticiln resistente. Le siguen en frecuencia los gramnega-
entre la albmina del LP y la albmina srica inferior a 0,67 . tivos aerobios E. coli, Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. y los
Si est disponible, unas concentraciones pleurales del pptido anaerobios junto con los gramnegativos. Las infecciones fngicas
natriurtico NT-proBNP superiores a 1500 pg/ml son muy tiles son infrecuentes y la Candida sp. es el hongo ms comn, sobre
(cociente de probabilidades positivo mayor de 10) para diagnos- todo en pacientes inmunocomprometidos.
ticar insuciencia cardiaca8 , y tienen una buena correlacin con las
determinaciones en sangre de NT-proBNP. Se han propuesto otros
Diagnstico
criterios para la clasicacin como exudado con menor rentabili-
dad, como el colesterol en el lquido pleural mayor a 60 mg/dl, o
Durante la evaluacin de toda neumona debe considerarse la
el cociente entre el colesterol en lquido pleural y suero superior a
posibilidad de un DPPN. Es importante el estudio de las imgenes
0,3.
radiolgicas radiografa simple, TC, ecografa y la toracocente-
sis. La TC con contraste es til para diferenciar una consolidacin
Derrame pleural paraneumnico pulmonar, que capta el contraste, de un DP que es hipodenso.
Permite identicar las colecciones interlobulares, las localizadas
El derrame pleural paraneumnico (DPPN) es el asociado a una en la pleura mediastnica y las de pequeno tamano paraverte-
infeccin pulmonar, generalmente una neumona, un absceso o brales. Facilita la diferenciacin entre un absceso perifrico y un
unas bronquiectasias infectadas. Entre un 20 y 57% de las neumo- DPPN complicado que muestra el signo de la pleura escindida
de un DPPN durante su curso clnico,
nas bacterianas se acompanan (pleuras parietal y visceral engrosadas, con desplazamiento de los
y alrededor de un 40% de estos son DPPN complicados o empiema9 , vasos circundantes), lo que ayuda a distinguirlo de un absceso de
de forma que, en todos los pacientes con neumona debe plantearse pulmn. El aire en el interior del DPPN, en ausencia de maniobras
la presencia de DPPN. El DPPN se presenta con ms frecuencia en los previas, puede ser debido a la presencia de un germen formador
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de gas, o a la evolucin del empiema, con una fstula broncopleural Anamnesis Exploracin fsica
o pleuroparietal (empiema necessitatis). En la TC el engrosamiento
de la pleura y la atenuacin de la grasa subcostal sugieren infeccin Sospecha de derrame Iniciar tratamiento
de la cavidad pleural, y tambin puede ser til para detectar una paraneumnico antibiticoa
neoplasia acompanada de un DPPN11 . La TC es poco sensible para
visualizar septos en la cavidad pleural.
Analtica + radiografa de trax
La ecografa torcica ayuda a identicar DP pequenos. La pre-
sencia de septos en la ecografa sugiere un DPPN complicado y
la hiperecogenicidad se asocia con pus en la cavidad pleural12 . La
Ecografa torcica
ecografa facilita la eleccin del mejor lugar para la colocacin del
drenaje, permite mejorar su rendimiento y disminuye el riesgo de
complicaciones (B). Derrame pleural Derrame pleural
Ante la sospecha de un DP infeccioso debe realizarse siempre loculadob no loculado
una toracocentesis (B) y extraer hemocultivos (B). El paso de un
DPPN no complicado a complicado puede producirse en menos de
12 h, por lo que el control clnico debe de ser muy estrecho. La pre-
sencia de microorganismos, la turbidez o el olor ptrido conrman Toracocentesis
el diagnstico de DPPN, considerndose empiema si contiene pus.
Frecuentemente los cultivos del LP son negativos o no puede espe-
rarse el resultado para tomar una decisin teraputica precoz (24
a 48 h). En este caso el pH es el mejor marcador (A)13 , pero otros
Pusc Lquido seroso
parmetros bioqumicos como la glucosa o la LDH son tambin de
gran ayuda diagnstica y pronstica. Conviene recordar que el pH
puede ser diferente en distintas cmaras del DP loculado y, tam-
bin es cido en el DP neoplsico, la artritis reumatoide, la pleuritis Tincin de gram + pH, tincin de gram + cultivo,
lpica y el DP tuberculoso. Por el contrario, el Proteus sp. provoca cultivo bioqumica + frmula leucocitaria
la alcalinizacin del LP.

Tratamiento
pH < 7,2 pH > 7,2
Los objetivos son controlar la infeccin con el antibitico apro-
piado y drenar el DP infectado y/o complicado14,15 . No hay que
omitir una buena nutricin, principalmente en pacientes hipo-
Drenaje + fibrinoltico Drenaje Toracocentesis
proteicos, y la prolaxis antitrombtica11 . La gura 3 muestra el
toracoscopia fibrinoltico evacuadora
algoritmo para el tratamiento de un DPPN. decorticacin
El tratamiento antibitico debe comenzarse de forma emprica
y precoz, incluyendo los grmenes anaerobios (C), y ajustarlo al
Figura 3. Algoritmo para el tratamiento del derrame paraneumnico.
resultado de los cultivos. La seleccin del antibitico se realizar a
En todos los casos se debe de comenzar con un tratamiento antibitico emprico
teniendo en cuenta el origen comunitario o nosocomial del DPPN, temprano, para ajustarlo luego al resultado de los cultivos.
b
las caractersticas del paciente, las peculiaridades microbiolgicas La presencia de loculacin tambin se puede basar en los hallazgos de la tomografa
computarizada o de la radiografa torcica.
geogrcas y locales y la actividad del antibitico en el LP (B). Se c
Tambin si el lquido pleural es turbio o maloliente.
puede utilizar una combinacin de cefalosporina de tercera gene-
racin asociada a clindamicina o metronidazol, o monoterapia con
amoxicilina-clavulnico. Los pacientes alrgicos a las penicilinas de colocar, menos traumticos y ms confortables para el paciente
pueden recibir tratamiento con clindamicina, habitualmente en
y, si se anaden lavados y tratamiento brinoltico, su ecacia es
combinacin con una quinolona. Si el origen es una infeccin similar a los de mayor calibre16 . Se considera que el drenaje ha
nosocomial los antibiticos recomendados incluyen vancominica fracasado cuando, a pesar del tratamiento antibitico, persiste
o linezolid (contra el S. aureus meticiln-resistente), las penicilinas el cuadro sptico. Puede ser debido a una colocacin inadecuada
antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), carbapenem, o cefa- del drenaje, a la presencia de mltiples loculaciones, al inicio
losporinas de tercera generacin con metronidazol. Es importante tardo del tratamiento antibitico, o a la presencia de una fstula

senalar que los aminoglucsidos tienen una escasa penetracin broncopleural. Los brinolticos deben iniciarse de forma precoz
pleural y no est indicada la utilizacin de antibiticos intra- cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema.
pleurales (H). La toracocentesis evacuadora es un procedimiento Facilitan el drenaje de lquidos muy densos y previenen la forma-
teraputico ecaz cuando el DP es de tamano moderado y no cum- cin de tabiques en la cavidad pleural. Se utilizan principalmente
ple los criterios de drenaje con tubo torcico (H). El drenaje torcico estreptocinasa, urocinasa o alteplasa con DNasa17 , y no existe
est indicado en todos los casos de empiema o DPPN complicado consenso respecto a las dosis a utilizar18 . En la tabla 1 se muestran
(pH menor de 7,20, derrame loculado o grmenes en el LP) (B). En las pautas ms utilizadas. No hay suciente evidencia cientca
caso de no disponer de la determinacin de pH, la glucosa menor de para recomendar un agente o una pauta sobre las dems.
60 mg/dl y la LDH mayor de 1.000 U/l son tiles para identicar la Es un tratamiento seguro, con escasos efectos secundarios,
necesidad de un drenaje pleural13 . Destacar que puede requerirse mejora la evolucin radiolgica y disminuye los das de drenaje
el drenaje pleural en caso de una evolucin clnica trpida, aunque y estancia hospitalaria19 . La nica contraindicacin es la presencia
el pH sea superior a 7,20. En los DP loculados la ecografa torcica de una fstula broncopleural.
facilita su localizacin y la colocacin del drenaje, sobre todo si La toracoscopia precoz es una opcin para los pacientes con
se requiere ms de un tubo, para drenar distintas cavidades. No derrame tabicado, permite el desbridamiento pleural con la consi-
hay consenso en el tamano del tubo de drenaje ms apropiado, guiente reexpansin pulmonar, evacuacin del pus y colocacin de
pero los catteres de pequeno tamano (10-14 F) son ms fciles un drenaje. El tratamiento quirrgico est indicado para controlar
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 239

Tabla 1
Dosis de los brinolticos en el tratamiento del derrame pleural paraneumnico

Fibrinoltico Dosis Medio de instilacina Duracin

Estreptocinasa 250.000 U/l 50-100 ml suero salino Cada 24 h hasta 7 das o drenaje < 100 ml/da
Urocinasa 100.000-125.000 U/l 20-100 ml suero salino Cada 12-24 h hasta 6 das o drenaje < 100 ml/da
Alteplasa 10 mg 20-200 ml suero salino Cada 24 h hasta 6 das o drenaje < 100 ml/da
a
Una vez introducido el brinoltico lentamente por el tubo de drenaje se pinza entre 2-4 h. Posteriormente se deja drenar libremente o con una aspiracin.

la sepsis cuando falla el tratamiento mdico y el drenaje con los casos (90%), ocasionalmente es polimorfonuclear en los prime-
brinolticos. ros das, con niveles elevados de adenosindesaminasa (ADA), sin
eosinolia y menos del 5% de clulas mesoteliales20 (A). El diag-
Derrame pleural tuberculoso nstico de conrmacin de TBP se obtiene con el aislamiento de M.
tuberculosis en LP o tejido pleural. El uso del BACTEC permite un
La tuberculosis es un gran problema de salud pblica; su pre- mayor y ms rpido rendimiento (2 semanas), respecto al cultivo
valencia en Espana es de 30/100.000 habitantes. La tuberculosis de Lwenstein-Jensen (LJ)21 . El anlisis de observacin microsc-
pleural (TBP) representa el 4-10% de de todos los casos de tubercu- pica de susceptibilidad a frmacos (MODS) permite una mayor
losis y el 10-15% de las grandes series de DP estudiados mediante celeridad de resultados (2 semanas) y superior sensibilidad que
La TBP habitualmente es la consecuen-
toracocentesis en Espana. el LJ (en LP 20% frente al 7%; en muestras de tejido pleural 81%
cia de una respuesta inmunolgica compartimentalizada frente a frente al 51%)21 (C). Los test de amplicacin de cido nucleico
escasos componentes antignicos del M. tuberculosis que alcanzan en el diagnstico de la TBP presentan baja sensibilidad (posible-
la pleura desde focos subpleurales. Esta respuesta est mediada por mente relacionada con la presencia inhibidores en lquido pleural
clulas mesoteliales, neutrlos, linfocitos Th1 (CD4), monocitos o secuestro intracelular de micobacterias) y alta especicidad22 .
y sus correspondientes citoquinas (IL1-6, IL8, interfern-gamma El anlisis de tejido pleural, obtenido por biopsia pleural trans-
[INF-gamma], factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]), parietal, puede mostrar granulomas y supone un diagnstico
responsables de la inamacin local, incremento de la permeabili- presuntivo. Su sensibilidad es superior al 80% y su rendimiento
dad vascular y acumulacin de lquido en el espacio pleural20 . aumenta (90%) y conrma el diagnstico, con la presencia de bacilos
En nuestro pas afecta especialmente a jvenes menores de 35 cido alcohol resistentes (30-50%) o el aislamiento de M. tubercu-

anos (60-70%). Clnicamente suele presentarse de forma aguda o losis en el cultivo (40-71%)20 (A). La toracoscopia diagnstica solo
subaguda, con tos, dolor torcico y ebre (70% de los pacientes), estar indicada ante la sospecha clnica persistente y negatividad
malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin de los estudios realizados (F).
y diferentes grados de disnea. El DP suele ser unilateral (95%), Los niveles de ADA en LP estn elevados, con una sensibili-
de tamano pequeno-moderado,
aunque en ocasiones es masivo dad del 88-100% y especicidad del 81-97%23 , y el nivel de corte
(12-18%) y en otras loculado (30%). Puede objetivarse enfermedad ms aceptado es de 35 UI (B). Los rendimientos son similares
pulmonar coexistente en la radiografa de trax (4-20%) o en la TC en pacientes con serologa para el virus de la inmunodeciencia
(40-85%). humana (VIH) positiva, inclusive con cifras de linfocitos CD4 muy
bajas24 . El rendimiento mejora en pacientes menores de 35 anos
Diagnstico con una proporcin linfocitos/neutrolos en LP > 0,70 (sensibilidad
93-94%, especicidad 94-97%). Los falsos positivos de ADA inciden
Las caractersticas de los mtodos asociados con el diagnstico principalmente en DPPN complicados (especialmente empiemas) y
de la TBP se muestran en la tabla 2. El anlisis del LP corresponde linfomas, e incluyen otros menos comunes como la artritis reuma-
a un exudado pleural de predominio linfoctico en la mayora de toide o algunos carcinomas. Los incrementos de ADA en la TBP lo

Tabla 2
Mtodos diagnsticos en la tuberculosis pleural

Test diagnstico Comentario Grado evidencia

Prueba de tuberculina Positivo en el 75% sin infeccin por VIH y 53% con ella C
Esputo inducido Rendimiento variable: F
Presencia o no de inltrado pulmonar: 28-50% vs 4-7%
ZN 12%, LJ: 52% independientes de lesin radiolgica
Lquido pleural ZN < 5%; LJ: 36-55%19 (superior en infeccin VIH) A
Tejido de biopsia pleural ZN 30-50%; LJ: 40-71%. Granulomas 80% (conjunto > 90%) A
transparietal
BACTEC (cultivo m. lquido) Resultado superior y ms rpido (2 semanas) que el LJ C
Lquido pleural: 24% en VIH negativo, 75% en VIH positivo
Pleura: 34% en VIH negativo y 71% en VIH positivo
MODS (cultivo lquido) Mayor celeridad de resultados (2 semanas) y superior sensibilidad que el LJ (lquido 20% vs 7%; C
biopsia 81% vs 51%)
Amplicacin cidos nucleicos Dos mtodos comercializados: AMPLICOR MTB vs AMTD C
(sensibilidad 62% vs 76%; especicidad 97% vs 91%). Caro con sensibilidad limitada
ADA total (ADAt) Es muy til en regiones con alta prevalencia y bajas resistencias. Sensibilidad: 88-100%, B
especicidad 81-97%.
Falsos positivos ms frecuentes: paraneumnicos complicados, artritis reumatoide y linfoma

ADA > 35 U/I + Linf/neutrof > 0,70 + edad < 35anos: sensibilidad 93-94%, especicidad: 94-97% F
ADA2 (ADA1/ADAt) Sensibilidad 100%, especicidad 97-99% F
INF-gamma Sensibilidad 89-99%, especicidad 92-98%. Falsos positivos: paraneumnicos y linfomas. El ADA B
mejor precio y celeridad

ADA: adenosn deaminasa; ADA1: isoenzima de la ADA; ADA2: isoenzima de la ADA; INF-gamma: interfern gamma; LJ: Lwenstein-Jensen; MODS: observacin microscpica
de susceptibilidad a frmacos; ZN: Ziehl-Neelsen.
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Sospecha clinico-radiologica tbp

pH, bioqumica, ADA,


Toracocentesis
contaje celular, citologia

Exudado pleural, linfoctico


con citologa negativa

ADA pleural

ADA pleural ADA pleural


> 35UI < 35UI

-Area de alta prevalencia de TB -rea de baja prevalencia de TB No TBP


con tasa baja de resistencias y/o tasa alta de resistencias (TBP improbable, < 5%)

-Edad < 35 aos -Tincin cultivo L. pleural


-Linfocitos/neutrfilos > 0,70 -Biopsia pleural cerrada:
Tincin, cultivo e histologa
Valorar otros diagnsticos
repetir biopsia pleural
Considerar TBP
(Muy probable TBP : > 95%)
Diagnstico TBP:
Presencia de micobacterias y/o
granulomas necrotizantes.

Figura 4. Algoritmo diagnstico para los pacientes con sospecha de tuberculosis pleural.

hacen a expensas de la isoenzima ADA2, derivada preferentemente El empiema tuberculoso es poco comn, pero su hallazgo
de los monocito-macrfagos. De ah que, valores de la relacin frecuentemente requiere decorticacin pleural por incapacidad
ADA1/ADAtotal < 0,42 (ADAtotal = ADA1 + ADA2), se describan con funcional e inecacia teraputica al encontrarse un pulmn atra-
rendimientos superiores al ADA, con sensibilidad del 100% y espe- pado, frecuentemente loculado, con pleura engrosada, e inclusive
cicidad del 97-99%25 (F). calcicada, que puede dicultar el acceso de los frmacos (H).
El nivel de INF-gamma derivado de la activacin de linfocitos T
(CD4) tambin se encuentra elevado en la TBP, y su rendimiento
diagnstico es tan alto como el ADA20 (sensibilidad 89-99%, espe- Derrame pleural maligno
cicidad 92-98%), con un nivel de corte variable segn mtodo y
unidades (B). Los falsos positivos se describen en empiemas y linfo- El derrame pleural maligno (DPM) supone entre el 15 y el 35% de
mas. El menor precio y la celeridad del ADA respecto al INF-gamma todos los DP y es una de las principales causas de exudado pleural,
han justicado su recomendacin. aunque tambin hay que tener en cuenta que puede haber afecta-
La combinacin de test diagnsticos en DP linfocticos que cin neoplsica de la pleura sin DP. La mediana de supervivencia
incluya la edad del paciente, los niveles de ADA, la tincin y cultivos suele oscilar entre 4 y 6 meses. La mayora de los DPM son produ-
del LP, los cultivos de micobacterias y el anlisis histolgico de la cidos por metstasis pleurales, sobre todo de tumores pulmonares
muestra de biopsia pleural transparietal, y la respuesta teraputica, (ms de un tercio de los casos) y mama. Dependiendo de la exposi-
permiten una adecuada aproximacin diagnstica (g. 4). cin a asbesto, el mesotelioma puede ser la tercera causa de DPM,
El tratamiento de la TBP no diere del aplicado en la tuber- pero tambin hay que considerar el linfoma y los tumores de ovario,
culosis pulmonar: 2 meses (isoniazida + rifampicina + etambutol entre otros. Un DP en una mujer con neoplasia conocida de mama
+ pirazinamida) y los siguientes 4 meses (isoniazida + rifampicina) (ipsi o contralateral a la mama afecta) es metastsico como primera
(A). El drenaje pleural coincidente puede disminuir el periodo sin- posibilidad.
tomtico, pero no existen evidencias de que mejoren los resultados El principal mecanismo de produccin de DPM es el aumento
a medio-largo plazo26 . de la permeabilidad vascular, frecuentemente asociado a obstruc-
El uso de brinolticos intrapleurales en la TBP loculada puede cin del drenaje linftico a nivel pleural y/o mediastnico. Tambin
facilitar la resolucin del DP y disminuir la paquipleuritis residual se puede producir DP paraneoplsico por causas en las que no
(> 10 mm). No obstante, el engrosamiento pleural se observa en hay inltracin pleural directa por el tumor, tales como neu-
menos del 20% de pacientes al ano de seguimiento y el impacto monitis obstructiva o atelectasia, embolismo pulmonar, bloqueo
funcional es escaso en la mayora de las ocasiones (G). Los corticoi- linftico mediastnico, obstruccin del conducto torcico (quilo-
des, iniciados 2 semanas despus del tratamiento antituberculoso, trax), sndrome de vena cava superior, afectacin tumoral del
pueden ser tiles en casos clnicamente severos, al acortar el pericardio, sndrome post-radio/quimioterapia o hipoalbumine-
periodo sintomtico, pero no muestran utilidad a largo plazo mia. En la gura 5 se muestra la recomendacin de actuacin ante
(G). pacientes con sospecha de DPM.
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 241

Sospecha de DPM

Citologa + en LP Citologa en LP

Derrame sintomtico 2.a citologa y biopsia


Derrame
y (preferible
asintomtico
recidivante toracoscopia)

Observacin y/o
quimioterapia en Evacuacin urgente si
DPM confirmado No diagnstico
tumores es masivo
quimiosensibles

Pleurodesis Toracoscopia y
(Si karnofsky > 40 pleurodesis si
y no hallazgos
pulmn atrapado) +

Catter tunelizado si
karnofsky 40 o fallo Pulmn atrapado
de pleurodesis

Catter tunelizado
permanente

Figura 5. Algoritmo de actuacin en la sospecha de derrame pleural maligno.


DPM: derrame pleural maligno.

Manifestaciones clnicas y radiolgicas predominio linfocitario, con ADA menor de 35 U/l en aproxima-
damente el 95% de los casos. La glucosa es menor de 60 mg/dl y el
La mayora de los DPM comienzan con disnea de esfuerzo, que pH de 7,30 en aproximadamente el 30%, lo que indica enfermedad
progresa a medida que aumentan de tamano y comprimen el pul- avanzada, y se asocia con mayor probabilidad de obtener citologa
mn y el diafragma. Si cursan con dolor intenso y continuo debe y biopsia positivas. Destacar que la determinacin de marcadores
sospecharse un mesotelioma, especialmente en sujetos con historia tumorales no es recomendable como mtodo de rutina en el
de exposicin previa a asbesto. LP (C). El rendimiento de la citologa oscila alrededor del 60%,
Radiolgicamente hay que tener en cuenta las siguientes carac- pero es ms alto en neoplasias de mama y ovario respecto a
tersticas: linfomas, sarcomas y mesoteliomas28 , y cuando se remiten 60 ml
o ms de LP. No es rentable repetir la citologa ms de 2 veces (B),
- Con frecuencia llega a ocupar ms de la mitad del hemitrax.
y se recomienda anadir toma de muestras mediante biopsia cuando
- Si es bilateral (ms frecuente en metstasis de mama y ovario) se requiera una segunda citologa29 . Si se sospecha linfoma puede
el tamano aparente del corazn no est aumentado (salvo en ser de gran ayuda el estudio del LPmediante citometra de ujo.
presencia de derrame pericrdico, en fases muy avanzadas). Las tcnicas de bloque celular o la tincin con inmunocitoqumica
- Si el mediastino est centrado en presencia de un DP unilate- son de utilidad clnica. Salvo instrucciones expresas, la muestra de
ral masivo hay que sospechar obstruccin bronquial proximal, LP para estudio citolgico se puede incluir en tubos citratados para
jacin del mediastino por tumor y/o adenopatas, o inltracin prevenir su coagulacin, pero no en cualquier otro medio, por el
pleural extensa (por mesotelioma y/o pulmn atrapado). riesgo de interferir con las tcnicas de laboratorio.
- Se recomienda realizar la TC con contraste, en la que puede encon-
trarse el DP sin ningn otro hallazgo en ms del 50% de los casos. Biopsia pleural con aguja
Hay que sospechar neoplasia si se observan nodulaciones pleu- Su sensibilidad en DPM es inferior a la de la citologa en LP, y
rales, engrosamiento difuso de la pleura parietal mayor de 1 cm, oscila alrededor del 50%, pero aumenta en presencia de glucosa y pH
engrosamiento circunferencial de toda la pleura (incluyendo la bajos en el LP. El uso conjunto de citologa y biopsia mejora el rendi-
mediastnica, que aparece frecuentemente en mesotelioma avan- miento diagnstico, y est especialmente indicada cuando se duda
zado), o presencia de metstasis hepticas coexistiendo con el entre tuberculosis o neoplasia, por su alto rendimiento diagnstico
DP. en pleuritis tuberculosa, y a diferencia de la toracoscopia puede
- La ecografa torcica puede superar el 95% de especicidad para realizarse en rgimen ambulatorio. Si se observa marcado engro-
DPM si se observa engrosamiento marcado de pleura parietal o samiento pleural difuso con escasa cantidad de lquido o presencia
visceral, o se ven ndulos sobre la supercie del diafragma27 . de grandes ndulos en la pleura parietal (mediante ecografa o TC),
el rendimiento puede llegar a un 85% si se realiza puncin-biopsia
Diagnstico guiada por TC30 (B).

Anlisis del lquido pleural Toracoscopia


El aspecto hemorrgico refuerza la sospecha de malignidad. Es el procedimiento de eleccin cuando el derrame persiste
En ms del 95% se trata de un exudado. Ms del 80% tienen durante ms de 2 semanas y la citologa es negativa, con un
242 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

rendimiento diagnstico superior al 95% (B). Permite tomar bajo como alternativa a la pleurodesis qumica3641 . Su colocacin est
control visual amplias biopsias de la pleura parietal y visceral especialmente indicada en pacientes con pulmn atrapado, o en
(para inmunohistoqumica y otros estudios). Tambin permite aquellos con corta expectativa de vida o en los que ha fallado un
valorar la carga tumoral en la cavidad pleural y aplicar pleurodesis intento previo de pleurodesis42 (B). Aunque en aproximadamente
en el mismo acto, y puede realizarse en una unidad de endo- la mitad de los casos se produce snsis pleural espontnea en los
scopia respiratoria adecuadamente dotada, con anestesia local y pacientes portadores de este tipo de catteres, tambin se ha plan-
analgesia/sedacin sin necesidad de intubacin. teado la posibilidad de instilar talco a su travs, para complementar
su efecto teraputico. Sus principales problemas radican en el coste
Tratamiento del sistema, riesgo de infeccin, invasin neoplsica de la zona
de insercin y prdida crnica de protenas por las evacuaciones
Se plantean varias opciones en el manejo del DPM. repetidas del LP.

Terapia sistmica Pleurectoma


La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el DPM aso- Puede plantearse en casos muy excepcionales, especialmente
ciado a linfoma, carcinoma de pulmn de clulas pequenas y cncer en mesotelioma y en pacientes con buen estado general con fallo
de mama. No obstante, se recomienda aplicar precozmente pleuro- de la pleurodesis. Se realiza con ciruga vdeo-toracoscpica. Es un
desis si el DP recidiva rpidamente, con objeto de evitar el deterioro procedimiento muy invasivo y con importante morbilidad.
del paciente o el desarrollo de un pulmn atrapado, que impedira la
reexpansin pulmonar y la snsis entre la pleura visceral y parietal
Derrame pleural en enfermedades sistmicas
(B).

La incidencia del DP en las enfermedades sistmicas es apro-


Toracentesis evacuadora
ximadamente del 1%. El rasgo ms importante, sobre todo en las
Debe realizarse con carcter urgente en pacientes con DP masivo
enfermedades del tejido conectivo, es el incremento de la permea-
y desplazamiento contralateral del mediastino, pero la evacuacin
bilidad capilar, como consecuencia de una inltracin directa de
debe efectuarse lentamente para evitar edema pulmonar de reex-
la pleura o por un mecanismo inmune. Tambin puede aparecer
pansin. Hay que ser especialmente cautelosos si el mediastino
DP como consecuencia de la afectacin renal o cardiaca que pue-
est centrado con un DP masivo, y en estos casos es recomendable
den acompanar a estas entidades, as como por una enfermedad
monitorizar la presin pleural durante la evacuacin del lquido31 .
tromboemblica o por la toma de frmacos. Las 2 entidades ms
No se recomienda aplicarla como nica medida teraputica para el
frecuentes son la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sis-
control del DPM, salvo en pacientes con corta expectativa de vida
tmico (LES), el resto de enfermedades se resumen en la tabla 4 43 .
(menor de un mes), y es preferible optar por la colocacin de un
catter no (10-14 F), con aplicacin de pleurodesis si el pulmn
no est atrapado32 (A). Artritis reumatoide

Pleurodesis La afectacin pleural es la manifestacin intratorcica ms fre-


Mediante la aplicacin intrapleural de un agente irritante se pro- cuente de la AR, ya que ocurre en el 5% de los pacientes. Aunque
voca una intensa inamacin que conduce a brosis, snsis entre la AR es ms frecuente en mujeres, la mayora de DP reuma-
pleura visceral y parietal y obliteracin del espacio pleural. Para su toideos corresponden a varones (80%) de edad media, con altos
indicacin se requiere33 que el DP sea sintomtico (disnea) y mues- ttulos de factor reumatoide, ndulos reumatoideos y presencia
tre tendencia a la recidiva tras toracentesis evacuadora, un ndice de HLA-B8 y Dw3. El DP suele ser pequeno, unilateral (70%), nor-
de Karnofsky mayor de 40 y que el pulmn sea reexpandible tras malmente del lado izquierdo, y el paciente est generalmente
una toracentesis teraputica, descartndose obstruccin bronquial asintomtico. Suelen aparecer anos despus del diagnstico de la
proximal y/o pulmn atrapado. AR y pueden ser transitorios, recurrentes o crnicos. El aspecto
El talco es el agente de eleccin para la pleurodesis (A), y con del lquido puede ser seroso, lechoso, hemorrgico e incluso puru-
objeto de minimizar el riesgo de complicaciones se requiere que lento. Las caractersticas bioqumicas de un DP crnico (80% de los
est libre de contaminantes (asbesto y otros) y que el tamano de casos) suelen ser pH < 7,20, bajo nivel de glucosa (en el 80% por
sus partculas sea superior a 15 m (B)34 . Cuando se dispone de esta debajo de 50 mg/dl), cociente de glucosa pleura/suero < 0,5, LDH
tcnica la toracoscopia permite combinar diagnstico y tratamiento elevada (> 1.000 U/l), ttulo de factor reumatoide mayor de 1/320
(pleurodesis con talco pulverizado, poudrage). El talco puede tam- (generalmente mayor en el lquido que en la sangre) y comple-
bin aplicarse en suspensin (en suero siolgico) a travs de un mento hemoltico total y componentes del complemento bajos.
tubo de drenaje (slurry), y esta opcin es preferible en pacientes Sin embargo, en los DP agudos los niveles de pH y glucosa sue-
con afectacin pleuro-pulmonar contralateral (que no toleraran len ser normales. En pases con una baja incidencia de tuberculosis
el colapso unipulmonar necesario para realizar la toracoscopia), o los derrames reumatoideos crnicos son la causa ms frecuente
en aquellos con bajo ndice de Karnofsky. Tambin puede instilarse de pseudoquilotrax, pero tambin se han descrito quilotrax y
doxiciclina en estos casos, teniendo en cuenta siempre la necesidad empiemas. La biopsia pleural no suele ser diagnstica. No suelen
de una cuidadosa analgesia. La instilacin de bleomicina, yodopo- requerir tratamiento, pero para evitar el engrosamiento pleural y
vidona y nitrato de plata se han postulado como alternativas para el pulmn atrapado a veces hay que recurrir a toracocentesis tera-
pleurodesis, pero ninguno de ellos est exento de complicaciones, y puticas de repeticin44 .
su efectividad es algo inferior a la del talco. En la tabla 3 se muestran
las caractersticas de los diferentes agentes sinsantes, as como su Lupus eritematoso sistmico
ecacia clnica35 .
La afectacin pleural puede ser la forma de presentacin en un
Catter intrapleural permanente (aproximadamente 15 F) 5% de los casos, si bien entre el 30-50% desarrollarn una ina-
conectable a frasco de vaco macin pleural sintomtica a lo largo de su enfermedad. Los DP
En los ltimos anos se ha popularizado el uso de estos cat- y no suelen acompanarse
tienden a ser bilaterales (50%), pequenos
teres para el control de los derrames pleurales malignos, incluso de enfermedad pulmonar subyacente. Se comportan como
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 243

Tabla 3
Agentes ms frecuentemente usados para pleurodesis en la prctica clnica

Agente esclerosante Ecacia clnicaa Ventajas Desventajas

Talco pulverizado (poudrage) 80-95% Barato Diseminacin extrapleural de partculas si < 15 m, con riesgo de
Muy ecaz distrs respiratorio
Fcil disponibilidad Requiere toracoscopia
Talco en suspensin (slurry) 70-85% Barato Diseminacin extrapleural de partculas si < 15 m, con riesgo de
Fcil disponibilidad distrs respiratorio
Fcil aplicacin Menos ecaz y ms loculaciones que con poudrage
Doxiciclina 70-85% Fcil disponibilidad Muy doloroso
Fcil aplicacin Suele requerir varias dosis
Riesgo de fallo respiratorio agudo
Iodopovidona 65-95% Barato Riesgo de analaxia por el iodo
Fcil disponibilidad Posible absorcin tiroidea
Fcil aplicacin Muy doloroso
Hipotensin
Bleomicina 60-85% Ecacia similar al talco en slurry Muy cara
Dolorosa
Potencial toxicidad por absorcin sistmica
Nitrato de plata 75-90% Fcil disponibilidad Muy doloroso
Ecacia similar al talco en slurry Inamacin alveolar (transitoria) en pulmn subyacente
Puede inducir inamacin sistmica
Corynebacterium parvum 75-85% Fcil aplicacin No disponible en la mayora de los pases
Buena ecacia
Quinacrina 70-90% Muy dolorosa
Ocasionales cuadros psicticos
Suele requerir varias dosis
Oxitetraciclina 60-80% Fcil aplicacin No disponible en la mayora de las instituciones
Recidivas tardas
a
recidiva del derrame, no se requiere toracocentesis evacuadora durante todo el tiempo de
Suma de xitos completos y parciales en los que, aunque se observe pequena
evolucin del paciente a partir de la aplicacin del agente sinsante35 .

exudados tpicos y no hay pruebas positivas denitivas que los presencia de clulas de lupus eritematoso es altamente especca,
diferencien de otros tipos de derrames. En LP, los niveles bajos si bien este test raramente se lleva a cabo debido al largo tiempo de
de complemento y los ttulos altos de anticuerpos antinucleares preparacin que precisa. En la biopsia pleural puede observarse un
(ANA) (> 1/160) son sugestivos, pero no diagnsticos, ya que algu- patrn de inmunouorescencia especco caracterizado por la tin-
nos DPM, sobre todo linfomas, pueden tener ttulos elevados. Un cin nuclear de las clulas pleurales, ya sea con anti-IgM, anti-IgG
trabajo reciente demuestra que la determinacin de ANA en LP no o anti-C3. En el lupus inducido por frmacos el DP tambin puede
aporta informacin adicional a la de su determinacin en suero, y estar presente y suele desaparecer una vez que se retira el medi-
solamente se recomienda su determinacin en pacientes con un camento. En la mayora de los casos los derrames por LES o lupus
LES y un DP de etiologa incierta, ya que la ausencia de ANA en inducido por frmacos responden bien a los antiinamatorios no
el lquido ira en contra del diagnstico de pleuritis lpica45 . La esteroideos (AINE) o a bajas dosis de corticoesteroides orales46 .

Tabla 4
Caractersticas del derrame pleural en las enfermedades sistmicas menos frecuentes

Enfermedad Frecuencia
Tamano/lateralidad Caractersticas DP Resolucin

Sndrome de Sjgren 1%
Pequeno/uni o bilateral Exudado linfoctico Espontnea o con corticoides
Ttulos de FR, ANA y Ac
anti-SS-A/anti-SS-B positivos
Enfermedad mixta tejido < 6%
Pequeno/uni o bilateral Exudado neutroflico
conectivo
Espondilitis anquilosante 0,1-5%
Pequeno/unilateral Exudados con predominio celular Engrosamiento pleural
variable progresivo
pH y glucosa normales
Polimiositis/dermatomiosistis Raro
Pequeno No descritas
Granulomatosis de Wegener 5-55%
Pequeno/unilateral Exudado neutroflico Espontnea o con
inmunosupresores
Sndrome de Churg-Strauss 29% Bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
Enfermedad de Behcet 1-5% Trasudado (obstruccin de la vena cava Corticoesteroides orales,
superior) o quilotrax drenaje o pleurodesis
Sarcoidosis 0,7-10%
Pequeno/unilateral Exudado linfoctico con glucosa Espontnea o corticoesteroides
normal. A veces trasudados, con orales
predominio de eosinlos y glucosa
baja
Cociente CD4/CD8 elevado
Sndrome mialgia-eosinolia 12-33%
Pequeno/bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
Fascitis eosinoflica Raro Bilateral Exudado eosinoflico Corticoesteroides orales
Linfoma angioinmunoblstico 12%
Pequeno/uni o bilateral Exudado linfoctico
de clulas T
Arteritis clulas gigantes Raro Exudado neutroflico Corticoesteroides orales

Ac: anticuerpos; ANA: anticuerpos antinucleares; DP: derrame pleural; FR: factor reumatoide.
244 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Derrame pleural por enfermedad cardiovascular Al menos una cuarta parte de las pericarditis agudas y ms de la
mitad de las constrictivas se acompanan de DP. En el primer caso los
Derrame pleural por insuciencia cardiaca DP son mayoritariamente pequenos ( 1/3 del hemitrax) y unila-
terales izquierdos, mientras que en el segundo predominan los DP
Es probablemente la causa ms frecuente de DP. En la radio- bilaterales. El anlisis bioqumico casi siempre demuestra exuda-
grafa simple aproximadamente el 60% de estos DP son bilaterales, dos. La pericarditis aguda se trata con AINE, a los que se debe asociar
el 30% unilaterales derechos y el 10% unilaterales izquierdos47 . En colchicina durante 3 meses (0,6 mg/d si < 70 kg de peso o 1 mg/d si
ms del 80% de ocasiones el DP ocupa tan solo un tercio o menos el > 70 kg de peso) para reducir el riesgo de enfermedad persistente o
hemitrax47 . En ocasiones, el LP se acumula en las cisuras y puede recurrente.
simular un tumor pulmonar. En un contexto clnico-radiolgico
tpico no es necesario analizar el LP. La toracocentesis solo estara
indicada en: 1) DP unilateral, particularmente si no existe car-
Tromboembolismo pulmonar
diomegalia; 2) pacientes con ebre o dolor pleurtico; y 3) DP
persistente a pesar del tratamiento diurtico.
Un tercio de los pacientes con embolia pulmonar tienen DP en
En la mayora de pacientes con insuciencia cardiaca el DP se
la radiografa de trax, si bien tcnicas ms sensibles como la eco-
resuelve con el uso de diurticos. En los pocos casos en los que el
grafa o la TC lo demuestran en la mitad de los casos51 . El DP ocupa
DP cardiaco es refractario al tratamiento mdico convencional se
menos de un tercio del hemitrax en el 90% de los pacientes y es
puede optar por el empleo de toracocentesis evacuadoras repeti-
unilateral en ms del 85% de ocasiones. En el 20% de sujetos, par-
das, pleurodesis o insercin de un catter intrapleural permanente.
ticularmente si el diagnstico se retrasa ms de 10 das despus
La pleurodesis unilateral conlleva el riesgo de incrementar el DP en
del inicio de los sntomas, el DP est loculado51 . Debido al pequeno

el hemitrax opuesto. Aunque la experiencia es escasa, los catteres
tamano de los DP y a la anticoagulacin inmediata ante la sospecha
intrapleurales permanentes controlan la disnea en todos los pacien-
clnica de esta entidad, solo un tercio de los pacientes se some-
tes, y en la mitad de los casos se pueden retirar al cabo de un par
ten a toracocentesis diagnstica. El LP es hemtico en la mitad de
de meses, fundamentalmente por el desarrollo de una pleurodesis
los casos, con caractersticas bioqumicas de exudado y predominio
espontnea48 .
variable de neutrlos o linfocitos. El tratamiento del embolismo
no se modica por la presencia del DP.
Derrame posciruga de revascularizacin coronaria

En el postoperatorio inmediato de una ciruga de revasculari-


zacin mediante bypass aortocoronario la mayora de pacientes Derrame pleural posquirrgico
presentan pequenos DP que se resuelven gradualmente49 . Sin
embargo, la incidencia de DP que ocupan ms de un cuarto del La aparicin de DP tras ciruga abdominal o torcica (ya sea
hemitrax es del 10%. Estos DP de tamano moderado o grande pro- reseccin pulmonar, trasplante pulmonar o ciruga cardiaca) sin
ducen disnea y su localizacin es izquierda o, si son bilaterales, que haya otra causa que lo justique como embolismo, infeccin,
predominan en el lado izquierdo. Se debe realizar siempre una tora- insuciencia cardiaca, quilotrax o pulmn atrapado, es frecuente
cocentesis, ya que el diagnstico diferencial incluye la insuciencia en el postoperatorio inmediato desde el primer al cuarto da, con
cardiaca, la embolia pulmonar, el quilotrax o el DP infeccioso. Los incidencia variable entre 40 y 80% segn su diagnstico se realice
DP sintomticos durante los primeros 30 das del postoperatorio con radiografa de trax o con ecografa. Estos DP posquirrgicos
suelen deberse al traumatismo quirrgico y el LP es un exudado, con y asin-
inmediatos pueden ser uni o bilaterales, suelen ser pequenos
frecuencia hemtico y eosinoflico. Los DP que alcanzan su tamano tomticos y desaparecen espontneamente en el primer mes (no es
mximo despus de un mes de la ciruga son exudados linfocitarios necesaria la toracocentesis), aunque en ocasiones persisten hasta
cuya patogenia es probablemente inmunolgica, representando ms de 3 meses, pero casi siempre de tamano inferior a un cuarto
quizs una variante limitada del sndrome poslesin cardiaca. El del hemitrax.
tratamiento consiste en la toracocentesis teraputica que, en un En la ciruga cardiaca o torcica el DP posquirrgico suele ser
20% de los casos, es necesario repetir 2 o ms veces. exudado neutroflico en el primer mes y posteriormente linfoc-
tico. Es secundario a la manipulacin de la cavidad pleural y/o al
Enfermedades del pericardio sndrome posdano cardiaco (asociado en este caso a ebre, disnea
y leucocitosis)49 . El DP posciruga abdominal con mayor frecuencia
El sndrome poslesin cardiaca consiste en la aparicin de peri- es trasudado favorecido por ascitis previa, hipoalbuminemia, etc.,
carditis (con o sin derrame pericrdico), das, semanas o meses aunque en ocasiones la irritacin diafragmtica origina tambin un
despus de un infarto agudo de miocardio (sndrome de Dressler), exudado52 .
una ciruga cardiaca con pericardiotoma, un traumatismo pericr- Los sntomas acompanantes al DP tras ciruga abdominal o
dico o incluso un factor precipitante menor como una intervencin torcica como ebre o dolor, la aparicin tarda del DP, su per-
coronaria percutnea, la insercin de un marcapasos o una abla- sistencia ms de 30 das o el incremento de tamano en el tiempo
cin por radiofrecuencia. La incidencia de sndrome de Dressler obliga a descartar otras etiologas que puedan complicar el posto-
es inferior al 1% y la del sndrome pospericardiotoma del 15%. El peratorio como sangrado pleural, embolismo, infeccin, quilotrax,
mecanismo de produccin es inmunolgico y los pacientes presen- insuciencia cardiaca, pulmn atrapado, absceso o hematoma sub-
tan tpicamente dolor pleurtico y/o pericardtico, ebre y elevacin diafragmticos entre otras (g. 6). El DP posquirrgico no requiere
exudados pleurales
de reactantes de fase aguda, junto con pequenos tratamiento especco y la necesidad de drenarlo depende del com-
unilaterales de predominio izquierdo y, ocasionalmente, inltrados promiso respiratorio que origine al paciente.
pulmonares. El tratamiento consiste en cido acetilsaliclico (sn- En los pacientes con trasplante pulmonar la aparicin de un DP
drome de Dressler), AINE (resto de casos) y, si hay refractariedad en cualquier momento de su evolucin, o el incremento del DP pos-
o recidiva, se pueden administrar corticoides. El uso prolctico quirrgico, aunque sea asintomtico, obliga a descartar un rechazo
de colchicina en el postoperatorio inmediato (0,5 mg/12 h durante del injerto mediante biopsia pulmonar transbronquial. Solo una vez
un mes) reduce signicativamente el riesgo de derrame pleuro- descartado este estar indicada la toracocentesis buscando otras
pericrdico despus de una ciruga cardiaca50 . causas de DP como infeccin o neoplasia53 .
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 245

Derrame pleural de Asintomtico y S


Desaparece Derrame postquirrgico
inicio < 30 das postciruga pequeo

Insuficiencia cardiaca
hipoproteinemia
Sintomtico, grande o ascitis abdominal
incremento de tamao embolismo pulmonar
No
infeccioso: abscesos subfrnicos,
paraneumnico, empiema
quilotrax

Toracocentesis
Derrame pleural de Requiere estudio para + analtica sangunea
inicio > 30 das postciruga descartar otras causas +/ TAC
+/ eco de abdomen Diagnstico de exclusin
derrame postquirrgico

Figura 6. Algoritmo diagnstico del derrame pleural tras ciruga torcica o abdominal.

Derrame pleural por frmacos DP, aunque su deteccin depender de la tcnica de imagen uti-
lizada (radiografa, ecografa o TC de trax)20,55 . El cuadro clnico
El DP secundario a frmacos, normalmente asociado a afectacin suele estar marcado por el proceso digestivo que lo ocasiona y
parenquimatosa, es una entidad infrecuente. La lista de agentes que el tratamiento depender del control de este. Habitualmente la
pueden producirlo es extensa (www.pneumotox.com), por lo que toracocentesis diagnstica est indicada cuando se sospeche que
es imperativo realizar una cuidadosa historia clnica. Entre los ms el DP est complicado u otras posibles etiologas (D). Aunque la
frecuentes estn los secundarios a amiodarona, nitrofurantona, elevacin de amilasa en el LP es muy caracterstica de los DP
metisergida o bromocriptina. No hay ningn dato especco para secundarios a enfermedad pancretica o por perforacin esofgica,
establecer el diagnstico, que siempre deber hacerse tras excluir tambin puede producirse en DP malignos y menos frecuentemente
otras posibles etiologas. El DP puede ser eosinoflico y en ocasio- tuberculosos20,56 . Cuando el DP es muy sintomtico o no se resuelve
nes se acompana de eosinolia perifrica. La biopsia pleural suele tras el control de la enfermedad digestiva podra estar indicada la
mostrar una inamacin inespecca20,54 . Para el diagnstico debe toracocentesis evacuadora o el drenaje pleural (D).
establecerse una relacin temporal entre la toma del medicamento El hidrotrax heptico, que complica alrededor del 6% de las
y la presencia del DP. Su desaparicin tras el cese de la adminis- cirrosis con ascitis, se trata inicialmente con restriccin salina y
tracin del frmaco conrmara la relacin causal, y por tanto el la combinacin de furosemida y espironolactona. Puede ser nece-
diagnstico20,54,55 (C). saria una o ms toracocentesis evacuadoras si el DP es grande o
masivo. Cerca de la tercera parte de los hidrotrax hepticos se
hacen refractarios al tratamiento diurtico57 . A estos pacientes se
Derrame pleural en enfermedades ginecolgicas benignas
les debe indicar un trasplante heptico, la nica medida que se aso-
El sndrome de Meigs, la endometriosis o el sndrome de hiper-
estimulacin ovrica son causas infrecuentes de DP acompanadas
Tabla 5
normalmente de ascitis20,55 . El sndrome de Meigs se caracteriza
Caractersticas ms comunes del derrame pleural asociado a las enfermedades gine-
por la presencia simultnea de ascitis y DP en asociacin con una colgicas y digestivas benignas
tumoracin slida benigna ovrica, aunque en algunas ocasiones
tambin con tumores de bajo grado de malignidad, como los tumo- Entidad Caractersticas del derrame pleural

res de las clulas granulares. El diagnstico se conrma cuando, Sndrome de Meigs Ms frecuente lado derecho
despus de extirpar la neoplasia primaria, la ascitis y el DP se Lquido claro
Exudado mononuclear con escasa celularidad y
resuelven, aunque pueden tardar en desaparecer algunas semanas.
protenas en el lmite bajo
La endometriosis en estadios avanzados debe incluirse en el algo- Puede estar elevado el CA 125
ritmo diferencial del DP en mujeres en edad frtil, siendo una causa Endometriosis Ms frecuente en el lado derecho
muy rara de hemotrax20,55 . En estas 2 entidades debe tenerse en Aspecto sanguinolento o achocolatado
Puede estar elevado el CA 125
cuenta que pueden producirse elevaciones de marcadores tumora-
Sndrome de hiper- Ms frecuente en el lado derecho o bilateral
les, como el CA 125, sin que deba asumirse el diagnstico de una estimulacin
enfermedad maligna diseminada20 . El sndrome de hiperestimu- ovrica
lacin ovrica hace referencia al cuadro clnico de agrandamiento Exudado mononuclear con escasa celularidad
ovrico debido a la existencia de mltiples quistes y acumulacin Perforacin Ms frecuente lado izquierdo
esofgica
de lquido en el espacio extravascular. Para establecer el diagnstico
Exudado polimorfonuclear con pH y glucosa baja
es necesario el antecedente de tratamiento hormonal de fertiliza- Amilasa muy elevada (isoenzima salival)
cin reciente y la exclusin de otras causas de DP. El tratamiento de Frecuentemente pus o grmenes
esta entidad se basa en el control hidroelectroltico y la prevencin Pancreatitis aguda Ms frecuente lado izquierdo
de complicaciones como la enfermedad tromboemblica. Si el DP Amilasa leve o moderadamente elevada (isoenzima
pancretica)
produce disnea est indicada la toracocentesis evacuadora20,55 (D). Exudado polimorfonuclear con glucosa normal
Fstula pancretica Ms frecuente lado izquierdo
Amilasa muy elevada (isoenzima pancretica)
Derrame pleural en enfermedad digestiva benigna Exudado polimorfonuclear en ocasiones hemorrgico
Abscesos intraab- Localizacin dependiente de origen del absceso
Las enfermedades pancreticas y hepticas, los abscesos dominales
intraabdominales, la perforacin esofgica o los procedimientos Exudado polimorfonuclear con LDH y protenas en el
rango del lmite bajo
quirrgicos abdominales pueden con cierta frecuencia producir
246 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Derrame pleural con sospecha clnica de quilotrax


(malformacin congnita, neoplasias mediastnicas, traumatismo, postciruga cardiotorcica)

Toracocentesis

Triglicridos > 110 mg/dl


Triglicridos 50 110 mg/dl + Quilomicrones

Quilotrax Trasudado Investigar y tratar fallo


cardiognico, cirrosis,
Investigar y realizar tratamiento sndrome nefrtico.
de la enfermedad de base
(sarcoidosis, tuberculosis, Exudado
linfoma, amiloisosis, etc)

Tratamiento conservador

Tratamiento nutricional
Tratamiento farmacolgico Si drenaje > 1 L/24h. durante 5 7 das
Toracentesis evacuadora o
Drenaje torcico intercostal Prdidas continuas > 2 semanas
Pleurodesis qumica o
Compromiso nutricional o metablico

Ligadura del conducto torcico


(toracoscopia/toracotoma)
Pleurodesis quirrgica
QT postesofaguectoma Pleurectoma
(dbito inicial muy alto) Tratamiento quirrgico
Derivacin pleuroperitoneal
Derivacin pleurovenosa

Figura 7. Algoritmo teraputico en el quilotrax.

cia con una mayor supervivencia. Mientras el paciente se encuentra de triglicridos mayor de 110 mg/dl. Un nivel de triglicridos infe-
en lista de espera, o si hay circunstancias que contraindican el tras- rior a 50 mg/dl excluye un quilotrax (QT) con razonable certeza
plante, el hidrotrax heptico refractario se puede controlar con en ausencia de dieta o nutricin parenteral. Cuando el nivel de
una derivacin portosistmica percutnea intraheptica o con un triglicridos se sita entre 50 y 110 mg/dl la deteccin de quilomi-
catter intrapleural permanente57 . Sin embargo, la pleurodesis no crones mediante lipidograma conrma el diagnstico. Es obligado
se considera una buena opcin, ya que fracasa en la mayora de diferenciarlo del pseudoquilotrax, que son DP de larga evolu-
ocasiones. cin, y con niveles superiores a 200 mg/dl de colesterol en el
Las caractersticas del DP producido por las enfermedades LP1 .
ginecolgicas y digestivas que ms frecuentemente lo causan se Aunque no existen consensos o guas basadas en la evidencia
resumen en la tabla 5. sobre el tratamiento del QT, el tratamiento inicial no parece estar en
discusin y consiste en la descompresin del espacio pleural y de los
Derrame pleural por asbesto linfticos torcicos mediante drenaje continuo a travs de un tubo
de trax. Este drenaje es ms efectivo que la toracocentesis, dado
El contacto con asbesto puede producir mltiples mani- que la supercie pleural en contacto con la zona stulosa puede
festaciones de afectacin pleural, coexistiendo varias de ellas acelerar su cierre y adems el drenaje continuo proporciona una
frecuentemente en el mismo paciente. Entre ellas se inclu- monitorizacin precisa del dbito de quilo.
yen las placas pleurales, la brosis pleural difusa o el derrame La combinacin de las diferentes opciones teraputicas se apli-
asbestsico benigno. Este ltimo se caracteriza por ser un car atendiendo a una secuencia lgica en funcin de la etiologa
exudado unilateral moderado o pequeno, serohemtico, y fre- (congnita, traumtico, maligno, posquirrgico, etc.), estado nutri-
cuentemente con eosinolia. Su diagnstico es de sospecha, cional, metablico y la ausencia de contraindicaciones quirrgicas.
con la exclusin de otras enfermedades, para lo que se pre- Siempre se realizar tratamiento de la enfermedad de base cuando

cisa un seguimiento de al menos 3 anos. En su evolucin tiende sea factible58 (g. 7).
a la resolucin espontnea, con recidiva en un tercio de los
casos. Tratamiento nutricional

Quilotrax Est basado en 2 opciones fundamentales para disminuir el


dbito de quilo y la concentracin de triglicridos: 1) nutricin
Surge por la acumulacin del lquido linftico de origen intesti- enteral oral exenta de triglicridos de cadena larga para evitar la
nal (quilo) en la cavidad torcica, como consecuencia de la rotura formacin de quilomicrones, permitiendo la ingesta de triglicridos
u obstruccin del conducto torcico, o por el paso de quilo acu- de cadena media, dado que se absorben directamente en el sistema
mulado en el espacio peritoneal (ascitis quilosa). Entre las causas porta y disminuyen el ujo del conducto torcico; y 2) reposo diges-
ms frecuentes estn las neoplsicas y las traumticas1 . Su diagns- tivo absoluto y nutricin parenteral. Las 2 alternativas presentan
tico se establece por la determinacin en LP de una concentracin similares resultados, algo mejores con la nutricin parenteral59 .
V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249 247

Hemotrax

Drenaje*

Inestable Estable
1,500 ml/24h 1,500 ml/24h
200 ml/h/3h 200 ml/h/3h

Ciruga TAC

Hemodinmicamente Hemodinmicamente Loculaciones Sin loculaciones


estable inestable o cogulos o cogulos

Toracoscopia Toracotoma Fibrinolticos

Persistencia
Resolucin lculos o cogulos
> 500 ml o > 1/3 hemitrax

Toracoscopia /Toracotoma

Figura 8. Algoritmo teraputico del hemotrax.


a
Excluye diseccin artica.

Tratamiento instrumental Diagnstico

La toracentesis evacuadora en algunos casos puede ser suciente Los sntomas y signos varan en funcin de la causa, el volu-
hasta que el tratamiento de la enfermedad de base haga efecto. Si men y el ritmo de acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo
es insuciente se puede plantear la colocacin de drenaje torcico suelen predominar los secundarios a inestabilidad hemodinmica
para control del dbito diario y descomprensin. La pleurodesis qu- y el dolor, mientras que en los no traumticos destacan la disnea
mica se realiza frecuentemente en pacientes que no responden al y la semiologa de ocupacin pleural por lquido. La radiografa,
drenaje torcico y rgimen diettico. Incluye la instilacin de talco la ecografa y la TC de trax revelan la presencia de un DP libre
a travs del tubo de drenaje, insuacin de talco durante la tora- o loculado, ocasionalmente con imgenes compatibles con co-
coscopia; otras formas de pleurodesis mecnica se pueden realizar gulos; asimismo, pueden poner de maniesto lesiones asociadas
mediante videotoracoscopia o toracotoma. La pleurodesis es una que orientarn hacia la causa. El diagnstico denitivo se obtiene
opcin muy aceptada para los QT malignos y refractarios o cuando mediante toracocentesis y estudio del LP.
no se puede ligar el conducto torcico.
Tratamiento

Tratamiento farmacolgico Se debe diferenciar entre el hemotrax agudo y el residual


(g. 8).
Consiste en el uso de un anlogo de la somatostatina, el octre-
trido, que disminuye el ujo esplcnico, heptico y portal y el Hemotrax agudo
volumen de linfa. En pacientes hemodinmicamente estables y con hemotrax de
escaso volumen (solo pinzamiento del seno costofrnico o volumen
calculado menor de 300 ml) puede optarse por vigilancia clnico-
radiolgica (B). Una alternativa en pacientes que continan con
Tratamiento quirrgico
hemotrax activo es la toracoscopia videoasistida, ya que habitual-
mente permite realizar actuaciones hemostticas60 . En pacientes
Est basado en la ligadura del conducto torcico. Se realiza fre-
hemodinmicamente inestables o con volumen calculado mayor
cuentemente por videotoracoscopia o toracotoma derecha a la
de 300 ml deber implantarse, previa administracin de antibio-
altura del hiato artico. Es la ciruga estndar en tanto en los QT
terapia prolctica, un drenaje pleural de grueso calibre 24 F o
traumticos como en los yatrgenos cuando persiste un gran dbito
28 F en lnea axilar media, sobre el sexto espacio intercostal y diri-
de quilo, aparece malnutricin, inmunodepresin, se alarga la hos-
gido hacia atrs (B). Si el drenaje inicial es mayor de 1.500 ml/24 h
pitalizacin o falla el tratamiento conservador. Otros tratamientos
(20 ml/kg peso) o el ritmo de drenaje es mayor de 200 ml/h (3 ml/kg
ms infrecuentes son la derivacin pleuroperitoneal, embolizacin
peso) durante ms de 3 h consecutivas est indicada la toracotoma
percutnea guiada por uoroscopia y anastomosis del conducto
(B).
torcico al sistema venoso.
Si se sospecha que el hemotrax puede ser secundario a rotura
de aneurisma artico no est indicado el drenaje, por poder favo-
recer la exanguinacin (C).
Hemotrax
Hemotrax residual o coagulado
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Habitualmente Los hemotrax residuales de escasa cuanta pinzamiento del
se considera un DP hemtico como hemotrax si su hematocrito es seno costofrnico pueden tratarse conservadoramente con sio-
mayor del 50% del hematocrito en sangre perifrica. terapia respiratoria y vigilancia (B).
248 V. Villena Garrido et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235249

Los hemotrax estimados en ms de 500 ml o de lculos y 16. Rahman NM, Maskell NA, Davies CW, Hedley EL, Nunn AJ, Gleeson FV, et al. The
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