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Derrame pleural y empiema

70 Edward J. Septimus

ESQUEMA DEL CAPTULO


Diagnstico Estudios especiales en el lquido pleural: Tratamiento
El lquido en el espacio pleural puede ser prueba inmunocromatogrfica para antgeno En el empiema se necesitan antibiticos
trasudado o exudativo (v. tabla70-1). Un de Streptococcus pneumoniae, reaccin en sistmicos y un drenaje adecuado. Entre las
derrame exudativo con pus en el espacio cadena de la polimerasa (PCR) dirigida al opciones para el tratamiento antibitico
pleural recibe el nombre de empiema. La ADN ribosmico 16S, tincin cido-alcohol emprico de un supuesto empiema
tomografa computarizada (TC) es mejor que modificada para Nocardia, PCR o prueba de bacteriano estn ampicilina-sulbactam,
la radiografa de trax para distinguir lquido amplificacin de cidos nucleicos o adenosina piperacilina-tazobactam, imipenem, ertapenem,
pleural de una neumona y puede mejorar la desaminasa o cultivo de biopsia pleural para doripenem, meropenem o una combinacin
visualizacin de tabicaciones o loculaciones Mycobacterium tuberculosis. de una cefalosporina de tercera o de cuarta
enel interior de un empiema. El origen del empiema influye sobre los generacin y clindamicina o metronidazol. Las
microorganismos ms frecuentes: indicaciones para el drenaje son un lquido
Toracocentesis Neumona extrahospitalaria: S.pneumoniae, turbio, pH <7,2, glucosa <60mg/dl,
Ante la sospecha de lquido pleural de empiema Staphylococcus aureus. protenas >3g/dl, LDH >1.000 o un cociente
debe enviarse el lquido en una jeringa Empiema extrahospitalario: grupo de entre lquido pleural y suero
encapuchada para determinar el pH, inocularlo Streptococcus anginosus, Prevotella, de protenas >0,5 o de LDH >0,6.
en frascos de hemocultivos para aerobios y Bacteroides. La toracoscopia asistida por vdeo est
anaerobios directamente en la cabecera del Hemotrax postraumtico o posquirrgico: usndose cada vez antes para el tratamiento
enfermo, humedecer la jeringa con heparina sin Staphylococcus aureus. del empiema, sobre todo en nios, y en
conservantes, ya que la coagulacin interfiere en el Complicacin de virus de la gripe: adultos con empiema que no responde
recuento de leucocitos, citologa y tincin de Gram. S.pneumoniae, S.aureus, Streptococcus al drenaje con catter con gua de TC o
Pruebas de laboratorio: recuento de leucocitos pyogenes. ecogrfica. La terapia fibrinoltica an cuenta
con frmula, valores de protenas, glucosa, lactato Rotura esofgica: bacterias mixtas aerobias y con adeptos, aunque est contraindicada si hay
deshidrogenasa (LDH), tincin de Gram, cultivo anaerobias, Candida. una fstula broncopleural.
para bacterias, citologa, micobacterias y hongos. Diseminacin hematgena en derrames
Enviar la sangre para medir los valores de LDH y serosos: bacilos gramnegativos.
protenas con el objetivo de determinar el cociente Diseminacin a travs del diafragma:
entre lquido pleural y suero. amebiasis, flora mixta aerobia-anaerobia.

A pesar de la existencia de nuevos antimicrobianos y de que han mejo- fagoctica sea ptima, y el pH bajo y la hipoxia del lquido pleural infec-
rado las tcnicas de diagnstico por imagen, las infecciones del espacio tado deterioran an ms la funcin de los neutrfilos.
pleural siguen representando una causa importante de morbimortalidad En la inflamacin pleural, la interaccin de las bacterias, los lipopoli-
en todo el mundo. El retraso en el diagnstico, el error en la instauracin sacridos (LPS), las citocinas y las quimiocinas desencadenan cambios de
del tratamiento antimicrobiano apropiado y un drenaje inadecuado la permeabilidad pleural. Los sucesos iniciales que tienen lugar durante la
contribuyen a aumentar la morbimortalidad1. inflamacin de la pleura estn mediados por la respuesta de las clulas
Lo ms frecuente es que las infecciones del espacio pleural sean mesoteliales pleurales estimuladas (CMPe). Los productos derivados de la
secundarias a una neumona, lo que justifica el 40-60% de todos los pared celular de las bacterias se unen a las CMPe y estimulan la produccin
empiemas. La toracotoma es el siguiente factor ms comn como de interleucina (IL)1, IL-8, protena epitelial activadora de los neutrfi
precursor de empiema y es responsable del 20% de los casos, mientras los (ENA) 78, factor de necrosis tumoral (TNF)a y factor activador de
que los traumatismos lo hacen en el 4-10%. Con menos frecuencia el las plaquetas. Se ha demostrado in vitro que la IL-1, el TNF-a y los LPS
empiema puede desarrollarse como resultado de la rotura esofgica determinan la liberacin de IL-8, aunque las cifras del TNF-a y de la
con diseminacin a la zona subdiafragmtica. Otras causas poco IL-1 en el lquido pleural no se correlacionan con la produccin de IL-85.
frecuentes son la diseminacin hematgena en un derrame pleural El papel principal de las CMPe consiste en coordinar y facilitar la
preexistente y la propagacin directa desde infecciones de la cabeza permeabilidad y el reclutamiento de neutrfilos y fagocitos mononu-
y el cuello2,3. cleares. Las CMPe tambin son capaces de realizar la fagocitosis y liberar
xido ntrico (NO).
FISIOPATOLOGA Jonjic y cols.6 han estudiado la capacidad de las CMPe para expresar
Cuando los derrames pleurales se desarrollan sin inflamacin de la molculas de adhesin y citocinas quimiotcticas, dos mecanismos
pleura, los factores que pueden identificarse son el aumento de la presin bsicos para la regulacin del reclutamiento de neutrfilos. Las CMPe
hidrosttica, la disminucin de la presin onctica y las alteraciones eran capaces de expresar las citocinas quimiotcticas IL-8 y la protena 1
en el drenaje linftico4. Cuando no hay inflamacin el espacio pleural de quimioatraccin de los monocitos en los niveles de protena y ARNm.
contiene una pequea cantidad de lquido pleural trasudado, con una Sus resultados tambin indicaban que las CMPe pueden expresar un
concentracin baja de protenas y 1.000-5.000clulas/mm3, sobre todo grupo de molculas de adhesin, la molcula 1 de adhesin intercelu
linfocitos, macrfagos y clulas mesoteliales. Por lo general no hay lar(ICAM-1) y la molcula 1 de adhesin celular vascular (VCAM-1), y
neutrfilos4. Adems, el lquido pleural infectado tiene pocas opsoninas que stas desarrollan una funcin importante al interactuar con los fago-
y componentes del complemento imprescindibles para que la funcin citos mononucleares. La expresin regulada de las molculas de adhesin
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PALABRAS CLAVE
ciruga toracoscpica asistida por vdeo; derrame pleural; empiema;
fibrinlisis; neumona; S.anginosus; S.aureus; S.pneumoniae; tuber-

Captulo 70 Derrame pleural y empiema


culosis

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ylas citocinas quimiotcticas por las CMPe es relevante en la mediacin microorganismo del lquido pleural. Del 60% de los pacientes con diag-
inflamatoria e inmunitaria. La interaccin entre las integrinas CD11 y nstico microbiolgico se apreci una diferencia significativa entre las
CD18 expresadas en los neutrfilos y la ICAM-1 puede producir la adhe- infecciones extra e intrahospitalarias. En las primeras los patgenos ms

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sin de los neutrfilos a la superficie de la clula implicada. La expresin frecuentes eran el grupo de S.anginosus en el 32%, S.pneumoniae en el
de estas glucoprotenas adhesivas por las CMPe mejora el reclutamiento 13%, otros estreptococos en el 7%, seguidos de anaerobios en el 16% y de
de los neutrfilos y de las clulas mononucleares en el espacio pleural6. estafilococos en el 11%. Sin embargo, los estafilococos eran responsables
Se ha descubierto que el lquido pleural de los pacientes que desarro- del 46% de los empiemas intrahospitalarios y muchos eran resistentes a
llan derrames paraneumnicos posee quimiotaxis para los neutrfilos meticilina. El resto de patgenos eran microorganismos gramnegativos.
cuando se compara con el lquido pleural recogido de pacientes con otros Un estudio estadounidense reciente obtuvo un incremento parecido en
diagnsticos7. Los estudios han confirmado una correlacin positiva los empiemas asociados a estafilococos y estreptococos no neumoccicos
entre los niveles de IL-8 y el nmero de neutrfilos en el lquido pleural. en el perodo 1996-200817. Por el contrario, publicaciones recientes de
Broaddus y cols.7 observaron que los anticuerpos anti-IL-8 disminuyen Taiwn demostraron que Klebsiella pneumoniae era el microorganismo
la actividad quimiotctica en el lquido del empiema. Antony y cols.8 han ms frecuente en los casos de empiema extra e intrahospitalario21,22. Las
observado niveles elevados de IL-8 tanto en los derrames paraneumni- bacterias anaerobias siguen siendo causas importantes de empiemas
cos como en el lquido del empiema en comparacin con los derrames en los adultos. Los microorganismos que se aslan con ms frecuencia
pleurales secundarios a otras enfermedades. Los niveles de IL-8 eran ms de los empiemas anaerobios son Fusobacterium nucleatum, Prevotella
altos en el lquido del empiema que en los derrames paraneumnicos. spp., Peptostreptococcus y el grupo Bacteroides fragilis, aunque B.fragilis
Tambin descubrieron una correlacin significativa entre los niveles de es relativamente raro23. La infeccin pleural secundaria a enfermedad
IL-8 y el nmero total de neutrfilos en el lquido pleural. La actividad subdiafragmtica suele tener un origen polimicrobiano y anaerobio24.
quimiotctica para los neutrfilos aumentaba en el lquido del empiema, En los pacientes peditricos S.pneumoniae sigue siendo el patgeno
pero disminua si se aada suero neutralizante de IL-88. que se identifica con ms frecuencia en la mayora de los estudios de
Se ha demostrado que la ENA-78, que es una quimiocina CXC, est infeccin pleural. Las infecciones por gramnegativos y anaerobios son
presente en grandes cantidades en los derrames paraneumnicos. En mucho menos frecuentes que en los adultos25. Adems, el empiema intra-
los derrames paraneumnicos precoces la ENA-78 es la quimiocina hospitalario es mucho menos habitual en los nios que en los adultos.
dominante responsable de la quimiotaxis de los neutrfilos. En las Los factores predisponentes son muy importantes para predecir los
fases posteriores del desarrollo del empiema la IL-8 se convierte en la patgenos ms probables. La neumona sigue siendo el factor predis-
quimiocina dominante8,9. Aunque el espacio pleural es normalmente ponente ms frecuente para el desarrollo de empiemas2,3. La neumona
fibrinoltico, se ha demostrado que en el lquido pleural paraneumnico bacteriana secundaria a S.aureus, S.pneumoniae o S.pyogenes es una
aumenta la actividad procoagulante y disminuye la actividad fibrino- entidad bien reconocida despus de una infeccin por el virus de la gripe,
ltica, lo que favorece el depsito de fibrina en el espacio pleural. El especialmente en adultos de edad avanzada y en pacientes con enferme-
depsito de fibrina y el aumento de la actividad de los fibroblastos son dades mdicas subyacentes26. Se calcula que la incidencia de derrame
los responsables de la gruesa corteza pleural caracterstica de las ltimas paraneumnico en los pacientes hospitalizados es del 40%27. Aunque
fases que se observan en el empiema. Los datos de modelos animales S.pneumoniae representa la causa ms comn de neumona extrahos-
han sugerido que esta fase final de la organizacin es impulsada por pitalaria, slo se produce empiema en el 1-2% de los casos de neumona
mediadores como el factor transformador del crecimiento (TGF)b y el neumoccica, comparado con el 10-18% en la era anterior a los antibiti-
factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)10. Sin embargo, cos28. El empiema por S.aureus, S.pneumoniae o Haemophilus influenzae
si la neumona asociada a un derrame paraneumnico se trata a tiempo ha sido frecuente en los nios29. La vacuna conjugada de H.influenzae ha
con un antimicrobiano adecuado, la produccin de mediadores de la reducido muchsimo la frecuencia de complicaciones supurativas secun-
inflamacin celulares y de las citocinas se interrumpe. La resolucin de darias a la infeccin por este microorganismo en los nios.
los derrames paraneumnicos no complicados no altera prcticamente Buckingham y cols.30 publicaron en 2003 sus experiencias sobre los
la pleura y no da lugar a una fibrosis residual clnicamente significativa. derrames paraneumnicos complicados en los nios. Descubrieron que la
A diferencia de las bacterias pigenas habituales, cuando la pleura incidencia de estos derrames en aqullos con neumona extrahospitalaria
se infecta por micobacterias las clulas mesoteliales pleurales liberan aument de 1996 a 1999 y que a partir de entonces disminuyeron con la
quimiocinasC-C, que se encargan de reclutar clulas mononucleares introduccin de una vacuna conjugada heptavalente para neumococos.
al espacio pleural11. Esto se ve facilitado por la molcula 1 de adhesin Aunque el nmero de casos por S.pneumoniae se redujo, aparecieron en
expresada por las clulas mesoteliales pleurales12. Las citocinas Th1 tam- la comunidad S.aureus resistentes a meticilina (SARM) como una causa
bin estn aumentadas en el lquido pleural tuberculoso y se ha demos- significativa de neumona y derrames paraneumnicos complicados en
trado que este aumento regula la expresin de las quimiocinasC-C13. los nios30. Sin embargo, en artculos recientes se ha sugerido que el
empiema neumoccico en stos puede estar aumentando de nuevo y a
MICROBIOLOGA menudo se debe a serotipos ausentes de las vacunas, y en especial a los
La microbiologa del empiema ha cambiado espectacularmente en los serotipos 1, 3 y 19A31,32. Tres artculos recientes destacan el impacto del
ltimos 50 aos. En la era anterior a los antibiticos, Streptococcus pneu- uso de la vacuna conjugada neumoccica y la incidencia de enfermedad
moniae era responsable del 60-70% de los casos, Streptococcus pyogenes neumoccica invasiva y de empiema. En estos artculos se confirma que,
del 10-15% y Staphylococcus aureus del 5-10%14. En varios estudios a pesar de la disminucin de la enfermedad neumoccica invasiva desde
recientes en adultos se ha mencionado que la microbiologa del empiema la introduccin de la vacuna conjugada neumoccica heptavalente en
puede diferir de las causas ms comunes de la neumona bacteriana. 2000, la incidencia de empiema neumoccico en los nios y los adultos
Parece que las diferencias en la microbiologa se deben al entorno cido ha aumentado32a. La disminucin de la incidencia por serotipos cubiertos
e hipxico del espacio pleural que favorecen a determinados patgenos15. por la vacuna se ha visto sobrecompensada por la aparicin de enferme-
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Series recientes en Reino Unido16, Estados Unidos17, Canad18,19 y Asia20 dad por otros serotipos no incluidos en la vacuna, y en especial los sero-
refieren que el grupo de Streptococcus anginosus (milleri) son los microor- tipos 1 y 323,33,34. La introduccin de la vacuna conjugada neumoccica
ganismos ms frecuentes y son responsables del 30-50% de los casos de 13-valente, que contiene serotipos 1 y 3, puede influir sobre la incidencia
empiema extrahospitalario en adultos. Este grupo de microorganismos de infecciones pleurales por S.pneumoniae, o meramente producir un
es heterogneo y est formado por cocos grampositivos microaerfilos o desplazamiento hacia otros serotipos no incluidos en la vacuna.
anaerobios (S.intermedius, S.anginosus y S.constellatus) pertenecientes La mayora de los casos de empiema por S.aureus son el resultado de
a los estreptococos del grupo viridans, rara vez implicado en la neu- una neumona por este microorganismo35, que se observa sobre todo en
mona. Estas series sugieren que los pacientes infectados por el grupo ancianos hospitalizados con problemas mdicos subyacentes. S.aureus
S.anginosus tienen ms enfermedades subyacentes, como diabetes y es una causa poco frecuente de neumona en adultos por lo dems sanos,
neoplasias malignas. Una de las publicaciones ms completas sobre la excepto durante los brotes de gripe36. Adems, tiende a causar cavitacin,
microbiologa de la infeccin pleural es la del Multicentre Intrapleural que produce abscesos pulmonares secundarios y neumona necrosante.
Sepsis-Trial 1 (MIST-1) de Reino Unido16. Merece la pena destacar que Puede observarse empiema en el 10-24% de los adultos con neumona
hasta en el 40% de los pacientes con infeccin pleural no se aisl ningn por S.aureus35,37. S.aureus resistente a meticilina extrahospitalario es una

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causa cada vez ms creciente de derrame paraneumnico y de empiema Los pacientes inmunodeprimidos tienen una frecuencia mayor de
en los nios38. En los nios con neumona por este microorganismo se empiema por bacilos gramnegativos y hongos2. En los receptores de rga-
desarrollan cavidades mltiples de paredes delgadas o abscesos, o neuma- nos trasplantados y en los pacientes con el sndrome de inmunodefi-
toceles. En el 50% de los nios puede desarrollarse empiema30. En varios
Parte II Sndromes clnicos principales

ciencia adquirida (SIDA) pueden reactivarse focos pleurales de una


artculos se han relacionado las complicaciones asociadas a la gripe con la infeccin por micobacterias u hongos, pero no es frecuente que presen-
neumona necrosante y el empiema secundarios a S.aureus39,40. S.pyogenes ten empiema sin enfermedad diseminada. Una reseccin infructuosa
era una causa frecuente de neumona antes de los antibiticos, pero en la de la coccidioidomicosis o la aspergilosis cavitaria puede complicarse
actualidad su incidencia es sumamente infrecuente. Pueden verse casos de con empiema y una fstula broncopleural (FB) secundarias a estos
neumona por S.pyogenes en reclutas militares o bien como secuela de una microorganismos54. Las infecciones por Nocardia son ms frecuentes
infeccin respiratoria viral. En el 30-40% de los casos aparece empiema, el en pacientes con enfermedades subyacentes, como trasplante de rganos,
cual suele desarrollarse pronto en el transcurso de la infeccin41. neoplasias malignas, diabetes mellitus, SIDA y tratamiento prolongado
Los factores que predisponen a la aspiracin, como los trastornos del de corticoides. Los derrames pleurales pueden desarrollarse hasta en el
estado mental, el alcoholismo o la enfermedad periodontal, son comunes 50% de los pacientes con nocardiosis55.
en los pacientes con infecciones anaerobias de la pleura. Muchos de En el diagnstico diferencial de pacientes con derrame pleural y
estos casos tienden a ser polimicrobianos. Adems de los anaerobios se fiebre deben considerarse varias etiologas no infecciosas. La embolia
han aislado estreptococos viridans, bacilos gramnegativos aerobios y, pulmonar suele pasarse por alto como causa de derrame pleural. Se
en ocasiones, S.aureus. calcula que el 30-50% de los pacientes con embolia pulmonar presenta
Los estreptococos viridans se encuentran por lo general en la boca un derrame pleural asociado56. Los pacientes con pancreatitis aguda
y en el aparato digestivo. Un estudio de las infecciones pleurales por suelen presentar derrames pleurales asociados y en ellos la enfermedad
estreptococos viridans descubri que la mayora (68%) de las cepas es ms grave57. Aproximadamente el 5% de los pacientes con artritis
aisladas pertenecan al grupo Streptococcus anginosus42. Muchos de los reumatoide tiene derrame pleural y el 20% dolor torcico pleurtico58. El
estreptococos de este grupo aislados, y en especial Streptococcus interme- 40% de las personas con lupus eritematoso sistmico desarrolla derrame
dius, son no hemolticos, pero algunos son a o b-hemolticos y la mayora pleural en algn momento durante la evolucin de su enfermedad59. Por
son portadores del antgeno del grupo A, C, F o G de Lancefield43. Los ltimo, despus de la pericardiectoma60 o del infarto de miocardio61, los
microorganismos aislados del grupo de S.anginosus son conocidos pacientes pueden manifestar pericarditis y patologa pleural. Este sn-
por su propensin a causar un proceso pigeno invasivo que produce drome suele aparecer unas 3 semanas despus de la lesin y se caracteriza
formacin de abscesos; esto se atribuye a su capacidad para producir por fiebre y dolor en el trax. Puede demostrarse la existencia de lquido
enzimas hidrolticas que facilitan la diseminacin y licuefaccin del pus44. pleural en ms del 50% de los casos62.
La actinomicosis pleuropulmonar puede ser resultado de la aspi-
racin. Estos pacientes muestran una infeccin pulmonar crnica que MANIFESTACIONES CLNICAS
afecta a la pared del trax o produce fstulas con granos de azufre, o La respuesta pleural a la invasin microbiana puede dividirse en tres
ambas cosas. Ms del 50% de las actinomicosis pulmonares afectan a la fases. La fase inicial, o exudativa, se caracteriza por una coleccin de
pleura45. El aislamiento de Actinomyces de un foco normalmente estril lquido claro que fluye libremente, con cifras bajas de neutrfilos, un
confirma el diagnstico (v. cap.256). pH superior a 7,2, niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) menores de
Puede aislarse Legionella de los derrames paraneumnicos. Estos 1.000UI/l, valores de glucosa superiores a 60mg/dl y cultivos negativos.
derrames suelen ser pequeos y no suelen progresar a empiema46. Las La segunda fase, o fibropurulenta, se caracteriza por un aumento del
infecciones virales y por micoplasmas tambin pueden producir derra- nmero de neutrfilos y depsito de fibrina en la pleura, con tendencia
mes pequeos que suelen resolverse espontneamente. a la loculacin. Los niveles de glucosa pleural y el pH descienden, mien-
En muchas partes del mundo son frecuentes los derrames por tuber- tras que el valor de LDH aumenta. En la fase final, o de organizacin, la
culosis47, que pueden ser secundarios a una infeccin primaria o a una formacin de fibroblastos y la fibrosis dan lugar a una corteza pleural que
reactivacin de la tuberculosis48. En la mayora de los casos los derrames rodea y encierra el pulmn63. La presentacin clnica vara segn el pro-
tuberculosos se resuelven de manera espontnea; sin embargo, hasta ceso patolgico subyacente, la microbiologa y los factores del husped.
el 50% de los pacientes que no se tratan con terapia antituberculosa La exploracin fsica pone de manifiesto una disminucin de los
adecuada desarrollarn tuberculosis activa en los 5 aos siguientes49. ruidos respiratorios, matidez a la percusin y crepitantes sobre la zona
Las infecciones por S.aureus y bacilos gramnegativos aerobios son afectada. Los empiemas crnicos pueden corroer la pared del trax y
cada vez ms frecuentes en pacientes con empiema despus de un trau- manifestarse con un absceso que drena de manera espontnea llamado
matismo o una ciruga50. El empiema que complica el hemotrax suele empiema necessitatis. La anemia y la leucocitosis son hallazgos ines-
ser estafiloccico, mientras que el que se asocia al neumotrax o a la pecficos.
diseminacin hematgena de un derrame seroso suele deberse a bacilos
gramnegativos aerobios. Varios estudios han sealado un aumento del TCNICAS DE IMAGEN
riesgo de empiema postraumtico asociado a hemotrax retenido y La radiografa simple convencional todava representa la estrategia
contusiones pulmonares significativas51,52. inicial para descubrir y evaluar los derrames pleurales (fig.70-1). Se
La flora polimicrobiana orofarngea y en ocasiones el gnero Candida requieren ms de 200-500ml de lquido pleural para obliterar el ngulo
son los microorganismos que ms se cultivan a partir del lquido pleural costofrnico64. La radiografa de trax en decbito lateral puede detectar
despus de una rotura del esfago. Los cultivos obtenidos tras la exten- cantidades de apenas 5ml de lquido pleural libre. Cuando existe una
sin subdiafragmtica de una infeccin intraabdominal suelen mostrar consolidacin pulmonar adyacente extensa o loculaciones intrapleurales
una mezcla de bacilos gramnegativos entricos, anaerobios y Candida. se dificulta la valoracin radiolgica de las colecciones pleurales.
Aunque las infecciones micticas de los espacios pleurales son poco La ecografa es un mtodo accesible para todo el mundo que permite
frecuentes en el husped normal, se ha producido un aumento de los realizar estudios a la cabecera del enfermo, es rpido y cuesta menos que
empiemas micticos, y la mayora se deben al gnero Candida. La crip- la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM). Es
tococosis puede ocasionar derrames pleurales, pero no empiema. Se especialmente til para detectar pequeas cantidades de lquido pleural,
ha observado que el empiema candidisico es una complicacin de la guiar la toracocentesis diagnstica y realizar el drenaje pleural. La TC se
ciruga, una consecuencia de la rotura del esfago o de una infeccin ha convertido en la mayora de los pacientes en la modalidad de imagen
subdiafragmtica, o bien se debe a diseminacin hematgena. Muchas de eleccin. Gracias a ella puede distinguirse con ms precisin un abs-
de estas infecciones son polimicrobianas53. ceso pulmonar de un empiema que con la radiografa de trax conven-
Los abscesos hepticos amebianos se asocian a afectacin pleural en cional. Stark y cols.65 han mencionado que la separacin de las pleuras,
hasta el 15-20% de los casos. Se han identificado dos mecanismos. En la compresin del pulmn adyacente y las caractersticas de la pared son
primer lugar, un absceso heptico amebiano puede irritar el diafragma, lo los signos ms fiables para distinguir el empiema del absceso pulmonar.
que produce un derrame pleural simptico. En segundo lugar, puede desa- Las paredes de los empiemas eran por lo general lisas, a diferencia de los
rrollarse un derrame pleural complejo cuando se rompe el absceso heptico abscesos pulmonares, que solan tener paredes irregulares (fig.70-2). La
amebiano dentro del espacio pleural a travs del diafragma (v. cap.274). TC torcica con contraste tambin puede diferenciar los trasudados de

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Captulo 70 Derrame pleural y empiema


FIGURA 70-1 Derrames pleurales. A, Lquido de empiema formando capas a lo largo de la pared torcica dependiente de un paciente con una neumona
del lbulo inferior izquierdo (radiografa en decbito lateral). B, Masa en forma de D que representa un empiema loculado en el foco de una lobectoma
previa del lbulo superior derecho.

FIGURA 70-2 Empiema. A, El empiema del paciente progresaba a pesar del drenaje percutneo y del tratamiento antibitico adecuado. B, La tomografa
computarizada muestra la posicin incorrecta de los tubos de trax y todos los intentos de drenaje fallidos. La flecha indica el empiema loculado. El paciente
respondi rpidamente a la decorticacin quirrgica.

los exudados. El engrosamiento y el refuerzo de la pleura parietal suelen


verse solamente con los derrames exudativos. Los mrgenes formados
por las pleuras parietal y visceral inflamadas y engrosadas se refuerzan
con contraste intravenoso y se separan por el lquido del empiema
interpuesto, dando lugar al signo de la divisin pleural del empiema65,66.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El engrosamiento pleural y la atenuacin de la grasa extrapleural o


subcostal pueden definirse con precisin, aumentando la exactitud del
diagnstico del empiema (fig.70-3).
El papel de la RM en la evaluacin de la infeccin pleural es limitado.
Puede ser una alternativa til en los casos en los que est contraindicado
el contraste intravenoso que se requiere para completar el diagnstico
con la TC. La RM es capaz de detectar derrames y tumores pleurales e
invasin de las paredes del trax. En algunos casos ayuda a diferenciar
los derrames hemorrgicos de otras causas67. La sangre fresca posee
una seal baja en las secuencias potenciadas en T 1 y una seal alta
en las secuencias potenciadas en T2, mientras que la sangre de das o
semanas de antigedad produce una seal alta en las secuencias poten-
ciadas en T1 y baja en las secuencias potenciadas en T2. Tambin es FIGURA 70-3 Hipertrofia grasa. La flecha seala la zona clara de
posible diferenciar los trasudados y los exudados mediante el uso de una hipertrofia grasa entre la corteza pleural y el margen interno de la costilla.

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TABLA 70-1 Caractersticas que distinguen haba resultados falsos positivos77. No obstante, ni la PCR ni la prueba ICT
un derrame pleural exudativo de uno trasudativo sustituyen al cultivo tradicional, ya que no proporcionan cultivos para
comprobar la sensibilidad antimicrobiana. Los estudios citolgicos pueden
CARACTERSTICA TRASUDADO EXUDADO
Parte II Sndromes clnicos principales

estar indicados en caso de sospecharse un derrame neoplsico infectado.


Aspecto Seroso Turbio Un predominio de leucocitos indica un proceso agudo en el espacio
Recuento de leucocitos <10.000/mm3 >50.000/mm3 pleural. Por desgracia, la concentracin de leucocitos en el lquido pleu-
pH >7,2 <7,2 ral puede ser engaosa debido a la lisis de leucocitos en este lquido78.
Protenas <3,0g/dl >3,0g/dl El predominio de clulas mononucleares suele indicar un proceso ms
Proporcin de protenas del lquido pleural <0,5 >0,5 indolente, como tuberculosis o infeccin mictica79. La eosinofilia en
con respecto al suero el lquido pleural (>10%) se encuentra en hasta dos tercios de los casos
Lactato deshidrogenasa (LDH) <200UI/l >200UI/l y se debe a la presencia de sangre o aire en el espacio pleural80,81. Otras
Proporcin de LDH del lquido pleural <0,6 >0,6 causas menos comunes de derrame pleural eosinoflico pueden ser
conrespecto al suero micticas, parasitarias o inducidas por frmacos81.
Glucosa 60mg/dl <60mg/dl Paragonimus kellicotti, aislada en la parte central de Estados Unidos,
provoca una eosinofilia sorprendente del lquido pleural.
La mayora de los expertos recomienda drenar el espacio pleural
secuencia de pulso de triple eco o de la RM realzada con gadolinio68,69. cuando los cultivos o la tincin de Gram del lquido pleural son positi-
Los derrames exudativos mostraban un aumento de la intensidad de la vos. Sin embargo, slo el 61% de los pacientes con empiemas establecidos
seal dentro del espacio pleural con las secuencias potenciadas en T1 tiene una tincin de Gram positiva3. Aunque la mayora de los pacientes
despus del realce con gadolinio. En una serie se sugera que la RM es con empiema presenta un cultivo positivo, la ausencia de crecimiento
una modalidad eficaz para diferenciar los exudados de los trasudados no significa que un derrame pleural no requiera drenaje.
mediante secuencias potenciadas en difusin. Los valores del coeficiente El efecto de una infeccin pleural sobre los procesos metablicos en
de difusin mostraban una correlacin notable con los anlisis del el espacio pleural depende de su duracin y extensin. Las infecciones
lquido pleural obtenidos mediante toracocentesis70. extensas del espacio pleural disminuyen el pH, reducen los niveles de
glucosa y aumentan los niveles de LDH en el lquido pleural. Un nivel
DIAGNSTICO DE LABORATORIO bajo de glucosa en el lquido pleural (<60mg/dl) es compatible con un
El primer paso consiste en determinar si un derrame es trasudado o derrame paraneumnico complicado o un tumor maligno82. El valor de
exudado aplicando los criterios de Light (tabla70-1)71. Al aadir una la LDH guarda relacin con el grado de inflamacin pleural71. El lquido
cantidad pequea de heparina sin conservantes a la jeringuilla usada del empiema tiene caractersticamente un pH de menos de 7,2, un valor
para la aspiracin se evitar que coagule y permitir realizar un recuento de glucosa de menos de 40mg/dl y una actividad de la LDH de al menos
celular y de protenas ms preciso que en una muestra coagulada. La 1.000UI/l. Un metaanlisis83 reciente descubri que el pH del lquido
capacidad del laboratorio de microbiologa para dividir la muestra para pleural es el que ofrece la mejor exactitud diagnstica en cuanto a la
varias pruebas o para realizar la tincin de Gram en un sedimento cen- identificacin de los derrames paraneumnicos que requieren drenaje.
trifugado tambin se facilita con una muestra no coagulada. El lquido Un pH del lquido pleural menor de 7,2 indica la necesidad de drenaje84.
obtenido por toracocentesis debe analizarse con un recuento celular Uno menor de 6 sugiere rotura del esfago85,86. En el otro extremo, el
diferencial y determinando la glucosa, las protenas, el valor de LDH y el lquido de un empiema claramente purulento puede tener un pH alto
del pH. En los nios, los estudios demuestran que el anlisis del pH, la cuando la infeccin se debe a especies de Proteus urealticos, pero estas
glucosa, las protenas y la LDH en el lquido pleural rara vez modifica el infecciones son poco frecuentes.
tratamiento y por tanto no se recomienda hacerlo de forma rutinaria. Sin La tuberculosis pleural puede diagnosticarse mediante tinciones
embargo, s se recomiendan fervientemente la tincin de Gram y el cultivo del lquido pleural slo en el 18-23% de los pacientes, pero los cultivos del
del lquido pleural72. En caso de sospecharse un empiema tuberculoso lquido pleural y el examen histolgico de las muestras de biopsia pleural
debera incluirse la determinacin de adenosina desaminasa (ADA) o permiten establecer el diagnstico en ms del 95% de los pacientes.
una prueba de amplificacin, como la prueba Gen-Probe Mycobacterium Los medios de cultivo lquidos son preferibles a los medios slidos87. Los cul-
tuberculosis (MTB) Direct (v. cap.16). Tambin debe enviarse lquido tivos radiomtricos u otras tcnicas de cultivo lquido automatizadas para
al laboratorio de microbiologa para una tincin de Gram y cultivos de micobacterias pueden aumentar la velocidad del diagnstico en pacientes
aerobios y anaerobios. Aplicando mtodos convencionales se alcanza un con tuberculosis pleural. Ahora se dispone de otras tres pruebas para
diagnstico bacteriano solamente en el 60% de las muestras de lquido ayudar a establecer el diagnstico de la enfermedad tuberculosa pleural:
pleural16,18. El ndice de deteccin bajo en algunas series puede deberse las pruebas para la ADA y el interfern g y la PCR. En un estudio se
en parte al tratamiento antimicrobiano previo y a la no realizacin de encontraron valores de ADA en el lquido pleural que superaban las
cultivos anaerbicos73. Algunos investigadores recomiendan inocular 40U/l en el 99,6% de los pacientes con pleuresa tuberculosa88. Villena y
directamente el lquido en hemocultivos aerobios y anaerobios para cols. descubrieron que un valor elevado de interfern g de 140pg/ml es
mejorar la recuperacin de microorganismos, y en especial de anaero- comparable con un valor elevado de ADA para el diagnstico de pleuresa
bios. En un artculo reciente se mencionaba que al aadir la inoculacin tuberculosa89. Los resultados de la utilizacin de la PCR para detectar el
directa del lquido pleural en los frascos de hemocultivo aumentaba la ADN de M. tuberculosis en el lquido pleural han sido variables. En un
proporcin de pacientes con un patgeno reconocido en casi un 21%74. estudio la PCR tena tanta sensibilidad como la prueba de la ADA90, pero
Deben inocularse tanto los frascos de aerobios como los de anaerobios. en otro estudio la sensibilidad de la PCR fue slo del 42%89. Friedrich
Porcel y cols.75 han estudiado si la deteccin del antgeno neumoccico y cols.91 estudiaron prospectivamente el valor de Xpert MTB/rifampici
en el lquido pleural aumenta el rendimiento diagnstico frente a la na (RIF) en pacientes con derrame pleural tuberculoso confirmado. La
microbiologa convencional. Han evaluado la aplicacin de la prueba de sensibilidad y la especificidad del anlisis Xpert en el lquido pleural
inmunocromatografa (ICT) para detectar el antgeno de Streptococcus fueron del 25% y del 100%, respectivamente. Observaron que la mejor
pneumoniae (Binax NOW). La sensibilidad de la ICT pleural era del exactitud diagnstica era para las muestras de biopsia pleural, seguidas de
70,6% en los pacientes con neumona neumoccica. La sensibilidad de los valores de ADA del lquido pleural mayores o iguales de 50U/l91. Otras
la prueba era mayor que la obtenida en los hemocultivos (37,5%) o en el pistas menos tiles para el diagnstico de tuberculosis son el aumento del
cultivo del lquido pleural (32,3%). La exposicin previa a antibiticos no riesgo de exposicin a tuberculosis, defectos de las defensas del husped
influa en la deteccin del antgeno neumoccico en el lquido pleural. La que favorecen la reactivacin, la conversin de la prueba cutnea, o los
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) dirigida al ADN ribosmi sntomas de prdida de peso, sudores nocturnos y fiebre.
co16S puede aumentar la deteccin de patgenos, incluidos los pacientes El diagnstico de absceso amebiano con rotura subdiafragmtica
que recibieron previamente tratamiento antimicrobiano. En un estudio se viene sugerido por la presencia de lquido pleural con un aspecto pare-
mencionaba un incremento por 10 en la deteccin de S.pneumoniae en cido a pasta de anchoas o a chocolate. Aproximadamente el 98% de los
nios con empiema76. La utilizacin de la PCR en el empiema del adulto pacientes con amebiasis pleural o pulmonar tienen pruebas serolgicas
aumentaba la identificacin de un patgeno en casi un 20%. Sin embargo, positivas para Entamoeba histolytica92.

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La mejor prueba de cribado para embolia pulmonar es el valor de derrames paraneumnicos simples, que suelen resolverse solamente
dmero D en sangre93. Tambin pueden utilizarse para establecer el diag- con antibiticos. Sin embargo, valores de LDH mayores de 1.000UI/l y
nstico la TC helicoidal del trax y la gammagrafa de perfusin pulmonar. de glucosa menores de 40mg/dl sugieren un derrame paraneumnico
complicado que requerir, como mnimo, drenaje con tubo torcico96.

Captulo 70 Derrame pleural y empiema


El lquido pleural de los pacientes con artritis reumatoide, pan-
creatitis, tumores malignos o sndrome pospericardiotoma a veces
tiene caractersticas que sugieren empiema1. Los exudados de origen Tratamiento antimicrobiano
reumatoide o pancretico raras veces tienen un pH menor de 7,2, y En la mayora de los casos con infeccin complicada del espacio pleural,
estas dos causas pueden identificarse mediante pruebas serolgicas el tratamiento antimicrobiano y un drenaje adecuados del espacio pleu-
o por el aumento de los valores de amilasa en el lquido pleural, res- ral se complementan. Muchos antimicrobianos son capaces de penetrar
pectivamente. Es caracterstico que el lquido pleural de los pacientes de forma adecuada dentro del lquido pleural infectado para superar la
con lupus eritematoso o pleuritis reumatoide presente ttulos de anti- concentracin inhibitoria mnima de la mayora de los microorganis-
cuerpos antinucleares de al menos 1:160, o de factor reumatoide de al mos ms frecuentes, como penicilinas, cefalosporinas, clindamicina,
menos 1:320, respectivamente, con valores superiores a los del suero94. metronidazol, vancomicina y quinolonas97. Los aminoglucsidos poseen
El lquido pleural procedente de pacientes con artritis reumatoide suele menos capacidad para entrar en el espacio pleural y su actividad dis-
tener un valor de glucosa menor de 30mg/dl. Los derrames malignos, minuye en un entorno cido anaerobio. Rara vez es til instilar un
poco frecuentes, con un pH menor de 7, se diagnostican de manera antimicrobiano en el espacio pleural.
precoz por el examen citolgico y se asocian a un pronstico peor que El tratamiento antimicrobiano emprico inicial debe basarse en los
el del derrame maligno alcalino86. patgenos ms probables, en los patrones de sensibilidad antimicrobiana
El lquido pleural en los pacientes con sndrome pospericardiotoma locales y en todos los resultados disponibles, incluida la tincin de Gram.
o posterior a un infarto de miocardio tiende a ser exudativo, con valores Hay numerosas opciones, como una combinacin de un b-lactmico
de glucosa mayores de 60mg/ml y un pH que suele ser superior a 7,4. El y un inhibidor de la b-lactamasa (amoxicilina/cido clavulnico,
lquido es a menudo serosanguinolento y el recuento celular diferencial ampicilina/sulbactam o piperacilina/tazobactam), un carbapenmico
muestra neutrfilos o clulas mononucleares62. (imipenem, ertapenem, doripenem o meropenem) o un tratamien-
to combinado con una cefalosporina de tercera o cuarta generacin
TRATAMIENTO (cefotaxima, ceftriaxona o cefepime) y clindamicina o metronidazol.
Las opciones teraputicas para el derrame pleural dependen del tipo o la Estas opciones cubren los patgenos ms frecuentes que se asocian
etapa del derrame. Light y Rodriguez95 propusieron una clasificacin y un a empiema pleural, incluidos los microorganismos anaerobios. Si se
esquema de tratamiento para los derrames paraneumnicos y el empie- sospecha de la existencia de S.aureus debe administrarse vancomicina
ma. Se basa en la cantidad de lquido, en las caractersticas macroscpicas o linezolid junto con metronidazol y una cefalosporina de tercera o
y bioqumicas del lquido pleural y en la loculacin o no del lquido. El cuarta generacin, debido al aumento de casos extrahospitalarios y
American College of Chest Physicians public una gua de consenso hospitalarios de SARM98-100. La daptomicina no est indicada para el
basada en la evidencia sobre los tratamientos mdico y quirrgico de empiema por SARM secundario a una neumona, ya que su actividad
los derrames paraneumnicos (tabla70-2)84. Se utilizaron tres variables, antiestafiloccica en el pulmn es insuficiente.
la anatoma del espacio pleural, la microbiologa del lquido pleural y la Desafortunadamente, no hay ningn estudio concluyente sobre la
bioqumica del lquido pleural, para clasificar a los pacientes en cuatro duracin del tratamiento para la mayora de las infecciones bacterianas
niveles de riesgo de una mala evolucin: 1 (riesgo muy bajo), 2 (riesgo del espacio pleural. Los pacientes con derrames paraneumnicos simples
bajo), 3 (riesgo moderado) y 4 (riesgo alto). El cuadro de expertos agrup no complicados pueden tratarse durante el mismo tiempo que se indica
el tratamiento de los derrames pleurales en seis categoras: sin drenaje, para la neumona subyacente. En el caso de pacientes con derrames
toracocentesis teraputica, toracostoma con tubo de trax, tratamiento paraneumnicos complicados y empiema, la duracin del tratamiento
fibrinoltico, ciruga toracoscpica asistida por vdeo (VATS) y ciruga depende de la respuesta clnica al drenaje y al tratamiento antimicrobia-
abierta. Para el mtodo fibrinoltico se necesita una toracostoma con no. Puede ser necesario un tratamiento prolongado (3 semanas o ms).
tubo de trax para administrar el frmaco, mientras que la VATS requiere Tanto en los pacientes peditricos como en los adultos, la duracin del
toracostoma con tubo de trax despus del procedimiento. tratamiento debera basarse en la idoneidad del drenaje y en la respuesta
Los derrames no complicados (categora 1 o 2) generalmente se clnica. En la mayora de los nios basta con 2-4 semanas de tratamiento
resuelven utilizando solamente antibiticos. El drenaje se recomienda antibitico72. Los pacientes con actinomicosis o nocardiosis pulmonar
para tratar a los pacientes de las categoras 3 y 4. Segn las revisiones de requieren en ocasiones un tratamiento antimicrobiano durante 6-12me
la literatura, la toracocentesis teraputica y la toracostoma con tubo pare- ses101. La penicilina y la amoxicilina son los frmacos de eleccin para
cen ser insuficientes para tratar a la mayora de los pacientes de las cate- tratar la actinomicosis, mientras que para la nocardiosis es una sulfami-
goras 3 o 4. Los frmacos fibrinolticos, la VATS y la ciruga son mejores da. Los pacientes con patologa pleural tuberculosa deben tratarse con
elecciones para estos pacientes. La British Thoracic Society recomienda el mismo rgimen y la misma duracin que aqullos con tuberculosis
parmetros similares pero aadiendo el valor de LDH. Las concen- pulmonar102. Actualmente se han detectado casos de tuberculosis extensa
traciones de LDH menores de 1.000UI/l con cifras de glucosa mayores resistente al tratamiento en ms de 45 pases. El tratamiento requiere
de 40mg/dl y tinciones de Gram y cultivos negativos se consideran 5o ms frmacos durante al menos 18 meses103. Los pacientes infectados

TABLA 70-2 Clasificacin del riesgo de evolucin desfavorable en los pacientes con derrame paraneumnico
ANATOMA DEL MICROBIOLOGA BIOQUMICA DEL RIESGO DE EVOLUCIN REALIZACIN
ESPACIO PLEURAL DEL LQUIDO PLEURAL LQUIDO PLEURAL* CATEGORA DESFAVORABLE DE DRENAJE
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Drenaje
Derrame mnimo de flujo y Resultados desconocidos del pH desconocido 1 Muy bajo No
libre (<10mm en la radio- cultivo y la tincin de Gram
grafa en decbito lateral)
Derrame pequeo a y Cultivo y tincin de Gram pH 7,20 2 Bajo No
moderado de flujo libre negativos
(<hemitrax)
Derrame grande de flujo libre o Cultivo o tincin de Gram pH <7,20 3 Moderado S
(hemitrax); loculado positivos
o pleura engrosada
Pus 4 Alto S
*El pH es el valor bioqumico del lquido pleural preferido y debe determinarse mediante un analizador de gasometra. En caso de no disponer de este ltimo debe usarse el
valor de glucosa del lquido pleural (glucosa 60mg/dl es equivalente a un pH 7,20; glucosa <60mg/dl es equivalente a un pH <7,20).
Modificada de Colice GL, Curtis A, Deslauriers J y cols. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000;118:1158-1171.

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por Candida han de recibir un antimictico adecuado (p.ej., un azol, de frmacos han arrojado resultados contradictorios. Los estudios de
una equinocandina o un preparado de anfotericina B) durante 2 semanas observacin ms antiguos sobre fibrinolticos como estreptocinasa (EC)
despus de que hayan desaparecido los signos y sntomas de la infeccin. o urocinasa (UC) intrapleural resultaban prometedores, pero no tenan
la fuerza suficiente como para determinar su verdadera eficacia120-122.
Parte II Sndromes clnicos principales

La mayora de los pacientes con enfermedad amebiana responde al dre-


naje pleural y a un antimicrobiano adecuado104. El tinidazol se considera La duracin de los sntomas parece influir en la respuesta. En un
el frmaco de eleccin y se administra durante 10 das. ensayo multicntrico, el tratamiento fibrinoltico con EC result ser una
opcin teraputica viable en pacientes con derrames loculados de menos
Drenaje de 12das123. En otro estudio, sin embargo, la tasa de xito del tratamiento
Adems del tratamiento antimicrobiano para controlar la infeccin, el dre- fibrinoltico disminua al 61% si el empiema tena ms de 20 das de anti-
naje del espacio pleural y la expansin del pulmn son medidas esenciales gedad124. Basndose en esta experiencia limitada puede que el tratamiento
para que la evolucin sea favorable. Los patrones clnicos que indican la exclusivamente fibrinoltico no obtenga tan buen resultado si los sntomas
necesidad de un drenaje son: fiebre persistente y escalofros a pesar de un del empiema duran ms de 3-4 semanas. Para estos pacientes se prefiere
tratamiento antimicrobiano adecuado, infeccin por anaerobios, aislamien- una estrategia quirrgica. Un estudio publicado en 2005 suscit la cuestin
to de microorganismos como S.pyogenes o S.aureus, un nivel hidroareo de si deba usarse la terapia fibrinoltica de forma rutinaria. El MIST-1 a
en el espacio pleural y la presencia de loculaciones o un derrame grande. gran escala no demostr beneficios sobre la mortalidad, la necesidad de
Ferguson y cols.105 observaron que slo el 24% de los pacientes con derrame ciruga o la duracin de la estancia con la administracin de EC intra-
paraneumnico mayor que el 40% de un hemitrax responda al tratamien- pleural16. Sin embargo, los pacientes del estudio solan ser de mayor edad
to exclusivamente con antimicrobianos, frente al 81% de respuesta si el y con numerosas enfermedades asociadas, tenan una duracin media de
derrame era menor al 20% del hemitrax. La tasa de xito en los derrames los sntomas antes de la aleatorizacin de 2 semanas, se sometan a drenaje
que ocupan el 20-40% del hemitrax fue del 50%. Los derrames pleurales sin la ayuda de una gua de imagen y se les efectuaban drenajes con tubos
ms grandes tienden a ser multiloculados. Varios estudios tambin han de trax pequeos. Un metaanlisis publicado un ao ms tarde concluy
sugerido que un drenaje precoz mejora los resultados en los pacientes con tambin que la administracin intrapleural de fibrinolticos no aportaba
neumona. Ashbaugh observ que la mortalidad aumentaba del 3,4% al beneficios en los casos de empiema y derrames paraneumnicos com-
16% cuando el drenaje se retrasaba ms de 3 das106. Heffner y cols.107 han plicados125. Posteriormente en 2011, se public el MIST-2, en el que se
observado que los pacientes a quienes se les haba practicado toracocentesis demostraba que la combinacin de tratamiento intrapleural con activador
en los 2 das posteriores a la aparicin de los signos radiogrficos de un del plasmingeno tisular (t-PA) y desoxirribonucleasa (DNasa) comparada
derrame paraneumnico significativo tenan ingresos hospitalarios ms con placebo disminua la ciruga, la duracin de la estancia y mejoraba el
breves que aqullos en quienes se retrasaba el drenaje. drenaje del lquido pleural. Cada uno de ellos por separado era ineficaz126.
La toracocentesis repetida no suele ser adecuada, a menos que el Finalmente, en 2012 Janda y Swiston publicaron una revisin actualizada de
lquido del empiema sea claro y tenga un volumen pequeo. Para que un metaanlisis sistmico sobre la terapia con fibrinolticos intrapleurales
sea satisfactoria, la toracocentesis debe evacuar por completo el lquido para el tratamiento de adultos con derrames paraneumnicos y empie-
pleural. La recurrencia de lquido pleural indica la necesidad de un mas. Seleccionaron siete estudios controlados aleatorizados en los que se
mtodo ms radical. Cuando se ha usado la toracocentesis como mtodo comparaba la terapia fibrinoltica con placebo. El estudio demostraba que
de drenaje inicial su repeticin slo tiene xito en el 36% de los casos. la terapia fibrinoltica es potencialmente beneficiosa en cuanto a fracaso
El drenaje con un tubo torcico cerrado sin tratamiento fibrinoltico teraputico (intervencin quirrgica o muerte). Este estudio estaba limi-
resulta til hasta en dos tercios de los pacientes108,109. Los tubos de trax tado por la notable heterogeneidad y por posibles sesgos de la publicacin.
varan de tamao, desde aqullos con un calibre grande (24-34 French) a Llegaron a la conclusin de que las pruebas son insuficientes para avalar
uno pequeo (8-24 French). Las razones ms comunes por las que fracasa la utilizacin rutinaria de la terapia fibrinoltica en todos los derrames
el tubo torcico cerrado son las adherencias pleurales y las loculaciones paraneumnicos y empiemas, reservndose mejor para los pacientes con
intrapleurales que no se comunican con los tubos torcicos. Cuando el derrames pleurales loculados, y en estos casos sera mejor cuanto antes127.
paciente no responde a un tratamiento breve de drenaje con un tubo tor- Hay varios artculos sobre el tratamiento del empiema en nios con
cico es necesario utilizar un mtodo ms definitivo110. Los tubos torcicos EC, UC o t-PA128,129. Las tasas de xito oscilan entre el 80-90%. En un
cerrados deben reservarse para los pacientes que se encuentran en la fase estudio controlado aleatorizado, Thomson y cols.130 observaron que la UC
fibrinopurulenta inicial del empiema. Los catteres en pigtail (enJ) (<12 intrapleural administrada a travs de un catter de pigtail (enJ) disminua
French) se han usado con xito en situaciones concretas, aunque su eficacia notablemente la duracin de la estancia comparado con la administracin
es limitada en los derrames pleurales complicados. Los estudios apuntan de suero salino intrapleural. No se observaron en los nios otras diferen-
tambin a la presencia de bloqueos frecuentes que pueden disminuir la cias en los resultados clnicos. En un segundo estudio los nios fueron
eficacia del drenaje111. Los resultados satisfactorios con los catteres de distribuidos al azar para recibir UC intrapleural o una VATS primaria.
pigtail (enJ) destacan la importancia del lavado de los catteres varias No hubo diferencias en los resultados clnicos para el tratamiento del
veces al da y de recolocar inmediatamente los tubos que funcionen mal. empiema. Los autores comentaron que la UC era mucho menos cara131.
Adems, se recomienda usar los catteres de pigtail (enJ) guiados por una Barnes y cols.132 publicaron un anlisis retrospectivo de nios con derrame
modalidad de imagen para garantizar su colocacin correcta (v. ms ade- paraneumnico y empiema tratados con un catter de pigtail (enJ) y
lante). Tambin se ha sugerido sustituir los catteres de pequeo calibre por UC intrapleural junto con antimicrobianos intravenosos. De 100 nios
otros de calibre mayor si el drenaje de lquido inicial parece incompleto112. solamente 2 necesitaron ciruga por persistencia de los sntomas. Llega-
Varios artculos respaldan un papel ms amplio de los radilogos ron a la conclusin de que una combinacin de terapia antimicrobiana
intervencionistas en el tratamiento del empiema torcico 113-117. Se ha intravenosa ms UC intrapleural constituye un mtodo eficaz para tratar
sugerido la utilizacin de tubos torcicos percutneos guiados por derrames paraneumnicos complejos132. Finalmente, la Thoracic Society
modalidades de imagen para solucionar el problema de la colocacin of Australia and New Zealand public recomendaciones en 2011 para
del tubo en los pacientes con loculaciones intrapleurales. La TC o la tratar el empiema en los nios. Lleg a la conclusin de que el drenaje
ecografa facilitan la colocacin de uno o ms catteres en localizaciones percutneo con un calibre pequeo y un fibrinoltico o VATS puede usarse
especficas. Los catteres usados son ms pequeos, de 8 a 16 French, para tratar los derrames moderados a grandes con un antimicrobiano
en lugar de los de 28 a 36 French, y se toleran mejor. La gua de imagen intravenoso a dosis altas apropiado133. La terapia fibrinoltica no debera
parece ser el factor ms importante para el xito del drenaje118. La tasa realizarse en pacientes con fstula broncopleural o con fugas areas.
de xito de la colocacin guiada del tubo es del 67-80%119.
Fstula broncopleural complicada
Tratamiento fibrinoltico con empiema
Durante muchos aos los fibrinolticos se han usado para reducir la Una fstula broncopleural (FBP) es una comunicacin entre el espa-
necesidad de intervencin quirrgica y para mejorar los resultados cio pleural y el rbol bronquial. Aunque es infrecuente, las FBP
clnicos. Los fibrinolticos intrapleurales actan cortando las tabicacio- pueden asociarse a una morbimortalidad alta134. Las complicaciones
nes intrapleurales y despejando los poros linfticos, mejorando de este postoperatorias de la lobectoma, y en especial de la neumonectoma, son
modo el drenaje. Sin embargo, los estudios aleatorizados sobre este tipo las causas ms frecuentes. La FBP que complica una ciruga pulmonar

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puede detectarse por el burbujeo del tubo de trax en el drenaje de vaco que hubiese fracasado el drenaje con catter combinado con fibrinolticos
durante el perodo postoperatorio, por el burbujeo del tubo de trax (UC)141. En un estudio aleatorizado se compar en 70 pacientes el trata-
en el drenaje de sello de agua cuando el paciente tose o cuando existe miento con VATS con drenaje de tubo torcico sin terapia fibrinoltica

Captulo 70 Derrame pleural y empiema


aire residual persistente en el hemitrax detectado mediante TC. La y se observ una disminucin de la duracin de la estancia y menos
radiografa de trax convencional es mucho menos sensible para valorar necesidad de decorticacin abierta despus del tratamiento primario con
la presencia y la cantidad de aire pleural. Una vez retirado el tubo de VATS142. Sin embargo, los tubos torcicos se colocaron sin gua de imagen.
trax, el lquido formado en el espacio pleural puede contaminarse por Los protocolos modernos recomiendan colocar los catteres con gua de
flora de la boca que accede a travs de la FBP, provocando un empiema. imagen con o sin fibrinolticos. Desafortunadamente no hay estudios
Esta flora puede ser resistente a los antibiticos que est recibiendo el aleatorizados a gran escala en el que se compare el drenaje mediante tubos
paciente y puede ser necesaria una toracocentesis para llevar a cabo una de trax colocados con gua de imagen con o sin terapia fibrinoltica (t-PA
tincin de Gram y un cultivo para guiar el tratamiento antimicrobiano. ms DNasa) frente a la toracoscopia. En resumen, actualmente algunos
Para tratar satisfactoriamente el empiema asociado a la FBP es preciso expertos creen que debera realizarse la VATS inicialmente en todos los
controlar la infeccin y drenar adecuadamente la cavidad torcica, y pacientes en estadio II, mientras que otros recomiendan probar primero
cerrar la fstula y obliterar la cavidad torcica si fuera posible135. Thourani con un drenaje con catter guiado por imagen con o sin terapia fibrinol-
y cols.136 y Turk y cols.137 han recomendado cerrar la FBP en funcin del tica143,143a. En el empiema localizado (estadio III) el tratamiento quirrgico
estado del paciente. En la primera fase se realiza un procedimiento de de eleccin puede ser una toracotoma abierta con decorticacin. Lan-
Eloesser que consiste en un colgajo muscular que establece un orificio dreneau y cols.144 mencionaron que el 46% de los pacientes con empiema
permanente en la pared torcica de unos pocos centmetros de dimetro de ms de 3 semanas de antigedad necesitaba una toracotoma abierta
que permite que el espacio pleural drene hacia fuera a travs de la piel. Una con decorticacin tras fracasar el VATS.
vez que se estabiliza el paciente puede llevarse a cabo una intervencin Sigue habiendo controversia en la literatura peditrica acerca de cul
quirrgica ms definitiva, como una obliteracin de la cavidad torcica es el mejor tratamiento de los empiemas. Por lo general, la presencia
con un colgajo de epipln. En los pacientes de alto riesgo quirrgico los de lquido libre puede controlarse mediante toracocentesis drenando
procedimientos endoscpicos pueden ser tiles transitoriamente hasta la mayor cantidad de lquido posible. En caso de persistir la fiebre y el
que mejore el estado clnico y puedan considerarse otras alternativas134. derrame, la mayora est a favor de colocar un catter con gua de imagen
o una VATS primaria. En una revisin retrospectiva se comprobaba que
Intervencin quirrgica para drenaje los nios en los que se colocaban catteres tipo pigtail guiados por imagen
Las opciones quirrgicas abarcan la toracoscopia, generalmente por se disminua el drenaje, se lograba una resolucin clnica ms rpida y se
VATS, o la toracotoma abierta con decorticacin. La estrategia qui- acortaba ms la duracin de la estancia hospitalaria que con la toracoto-
rrgica ptima debera ajustarse a cada paciente y la decisin debera ma con tubo convencional145. En el ao 2004, Gates y cols.146 publicaron
basarse en la etiologa del empiema, el estado general del paciente y el una revisin de la literatura basada en la evidencia para determinar el
estadio de la enfermedad138. El drenaje simple en los pacientes en estadioI tratamiento ms eficaz para el empiema en los nios. Hicieron referencia
(fase exudativa) sigue siendo la recomendacin teraputica inicial junto a 44 estudios prospectivos, con un total de 1.369 pacientes sometidos a un
con una terapia antimicrobiana adecuada. En los pacientes en estadio II drenaje con tubo de trax, con o sin tratamiento fibrinoltico, toracotoma
(fase fibropurulenta) se ha usado la VATS para mejorar el drenaje de un o VATS. Demostraron que una VATS precoz acorta notablemente la
derrame complejo multiloculado o de un empiema como alternativa a estancia hospitalaria, lo que sugiere que un tratamiento toracoscpico
la terapia fibrinoltica. Las ventajas de la VATS frente a la toracotoma precoz de las colecciones complicadas en los pacientes peditricos puede
abierta son menos dolor, menos costes y una duracin de la estancia ms ser la alternativa preferible. No obstante, no hubo diferencias estadsticas
breve. Bouros y cols.139 publicaron un estudio retrospectivo demostrando en la duracin del tubo de trax entre los mtodos y tampoco tendencias
que la VATS es segura y efectiva en pacientes que fracasan con terapia que correlacionasen el uso de antimicrobianos o la duracin de la fiebre.
fibrinoltica (UC). Cassina y cols.140 publicaron una serie retrospectiva de Las guas recientes para el tratamiento de la neumona extrahospitalaria
45 pacientes que se sometieron a una VATS despus de que hubiera fraca- en lactantes y nios resaltan que tanto el drenaje con tubo de toracos-
sado la colocacin de un tubo de trax de drenaje y los antibiticos. En 37 toma aadiendo fibrinolticos como la VATS drenan eficazmente los
pacientes (82%) la VATS daba resultados satisfactorios. En ocho casos fue derrames paraneumnicos. Sin embargo, en el caso de derrames de
necesario practicar una decorticacin mediante toracotoma abierta. Los lquido libre parece razonable colocar simplemente un tubo de trax sin
autores concluyeron que la VATS constitua una alternativa teraputica fibrinolticos. Finalmente, recomiendan realizar la VATS cuando persis-
idnea para el empiema fibrinopurulento cuando fracasaba el tubo de tan los derrames moderados a grandes con compromiso respiratorio a
drenaje y la terapia fibrinoltica. Petrakis y cols. publicaron que la terapia pesar de 2-3 das de tubo torcico de drenaje72. Estas recomendaciones
primaria con VATS para el drenaje de los derrames paraneumnicos com- son parecidas a las de la Thoracic Society of Australia and New Zealand
plicados lograba una tasa de xitos mayor que la VATS secundaria una vez para el tratamiento del empiema en los nios133.

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