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70 Edward J. Septimus
A pesar de la existencia de nuevos antimicrobianos y de que han mejo- fagoctica sea ptima, y el pH bajo y la hipoxia del lquido pleural infec-
rado las tcnicas de diagnstico por imagen, las infecciones del espacio tado deterioran an ms la funcin de los neutrfilos.
pleural siguen representando una causa importante de morbimortalidad En la inflamacin pleural, la interaccin de las bacterias, los lipopoli-
en todo el mundo. El retraso en el diagnstico, el error en la instauracin sacridos (LPS), las citocinas y las quimiocinas desencadenan cambios de
del tratamiento antimicrobiano apropiado y un drenaje inadecuado la permeabilidad pleural. Los sucesos iniciales que tienen lugar durante la
contribuyen a aumentar la morbimortalidad1. inflamacin de la pleura estn mediados por la respuesta de las clulas
Lo ms frecuente es que las infecciones del espacio pleural sean mesoteliales pleurales estimuladas (CMPe). Los productos derivados de la
secundarias a una neumona, lo que justifica el 40-60% de todos los pared celular de las bacterias se unen a las CMPe y estimulan la produccin
empiemas. La toracotoma es el siguiente factor ms comn como de interleucina (IL)1, IL-8, protena epitelial activadora de los neutrfi
precursor de empiema y es responsable del 20% de los casos, mientras los (ENA) 78, factor de necrosis tumoral (TNF)a y factor activador de
que los traumatismos lo hacen en el 4-10%. Con menos frecuencia el las plaquetas. Se ha demostrado in vitro que la IL-1, el TNF-a y los LPS
empiema puede desarrollarse como resultado de la rotura esofgica determinan la liberacin de IL-8, aunque las cifras del TNF-a y de la
con diseminacin a la zona subdiafragmtica. Otras causas poco IL-1 en el lquido pleural no se correlacionan con la produccin de IL-85.
frecuentes son la diseminacin hematgena en un derrame pleural El papel principal de las CMPe consiste en coordinar y facilitar la
preexistente y la propagacin directa desde infecciones de la cabeza permeabilidad y el reclutamiento de neutrfilos y fagocitos mononu-
y el cuello2,3. cleares. Las CMPe tambin son capaces de realizar la fagocitosis y liberar
xido ntrico (NO).
FISIOPATOLOGA Jonjic y cols.6 han estudiado la capacidad de las CMPe para expresar
Cuando los derrames pleurales se desarrollan sin inflamacin de la molculas de adhesin y citocinas quimiotcticas, dos mecanismos
pleura, los factores que pueden identificarse son el aumento de la presin bsicos para la regulacin del reclutamiento de neutrfilos. Las CMPe
hidrosttica, la disminucin de la presin onctica y las alteraciones eran capaces de expresar las citocinas quimiotcticas IL-8 y la protena 1
en el drenaje linftico4. Cuando no hay inflamacin el espacio pleural de quimioatraccin de los monocitos en los niveles de protena y ARNm.
contiene una pequea cantidad de lquido pleural trasudado, con una Sus resultados tambin indicaban que las CMPe pueden expresar un
concentracin baja de protenas y 1.000-5.000clulas/mm3, sobre todo grupo de molculas de adhesin, la molcula 1 de adhesin intercelu
linfocitos, macrfagos y clulas mesoteliales. Por lo general no hay lar(ICAM-1) y la molcula 1 de adhesin celular vascular (VCAM-1), y
neutrfilos4. Adems, el lquido pleural infectado tiene pocas opsoninas que stas desarrollan una funcin importante al interactuar con los fago-
y componentes del complemento imprescindibles para que la funcin citos mononucleares. La expresin regulada de las molculas de adhesin
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878.e1
PALABRAS CLAVE
ciruga toracoscpica asistida por vdeo; derrame pleural; empiema;
fibrinlisis; neumona; S.anginosus; S.aureus; S.pneumoniae; tuber-
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ylas citocinas quimiotcticas por las CMPe es relevante en la mediacin microorganismo del lquido pleural. Del 60% de los pacientes con diag-
inflamatoria e inmunitaria. La interaccin entre las integrinas CD11 y nstico microbiolgico se apreci una diferencia significativa entre las
CD18 expresadas en los neutrfilos y la ICAM-1 puede producir la adhe- infecciones extra e intrahospitalarias. En las primeras los patgenos ms
Series recientes en Reino Unido16, Estados Unidos17, Canad18,19 y Asia20 dad por otros serotipos no incluidos en la vacuna, y en especial los sero-
refieren que el grupo de Streptococcus anginosus (milleri) son los microor- tipos 1 y 323,33,34. La introduccin de la vacuna conjugada neumoccica
ganismos ms frecuentes y son responsables del 30-50% de los casos de 13-valente, que contiene serotipos 1 y 3, puede influir sobre la incidencia
empiema extrahospitalario en adultos. Este grupo de microorganismos de infecciones pleurales por S.pneumoniae, o meramente producir un
es heterogneo y est formado por cocos grampositivos microaerfilos o desplazamiento hacia otros serotipos no incluidos en la vacuna.
anaerobios (S.intermedius, S.anginosus y S.constellatus) pertenecientes La mayora de los casos de empiema por S.aureus son el resultado de
a los estreptococos del grupo viridans, rara vez implicado en la neu- una neumona por este microorganismo35, que se observa sobre todo en
mona. Estas series sugieren que los pacientes infectados por el grupo ancianos hospitalizados con problemas mdicos subyacentes. S.aureus
S.anginosus tienen ms enfermedades subyacentes, como diabetes y es una causa poco frecuente de neumona en adultos por lo dems sanos,
neoplasias malignas. Una de las publicaciones ms completas sobre la excepto durante los brotes de gripe36. Adems, tiende a causar cavitacin,
microbiologa de la infeccin pleural es la del Multicentre Intrapleural que produce abscesos pulmonares secundarios y neumona necrosante.
Sepsis-Trial 1 (MIST-1) de Reino Unido16. Merece la pena destacar que Puede observarse empiema en el 10-24% de los adultos con neumona
hasta en el 40% de los pacientes con infeccin pleural no se aisl ningn por S.aureus35,37. S.aureus resistente a meticilina extrahospitalario es una
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causa cada vez ms creciente de derrame paraneumnico y de empiema Los pacientes inmunodeprimidos tienen una frecuencia mayor de
en los nios38. En los nios con neumona por este microorganismo se empiema por bacilos gramnegativos y hongos2. En los receptores de rga-
desarrollan cavidades mltiples de paredes delgadas o abscesos, o neuma- nos trasplantados y en los pacientes con el sndrome de inmunodefi-
toceles. En el 50% de los nios puede desarrollarse empiema30. En varios
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FIGURA 70-2 Empiema. A, El empiema del paciente progresaba a pesar del drenaje percutneo y del tratamiento antibitico adecuado. B, La tomografa
computarizada muestra la posicin incorrecta de los tubos de trax y todos los intentos de drenaje fallidos. La flecha indica el empiema loculado. El paciente
respondi rpidamente a la decorticacin quirrgica.
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TABLA 70-1 Caractersticas que distinguen haba resultados falsos positivos77. No obstante, ni la PCR ni la prueba ICT
un derrame pleural exudativo de uno trasudativo sustituyen al cultivo tradicional, ya que no proporcionan cultivos para
comprobar la sensibilidad antimicrobiana. Los estudios citolgicos pueden
CARACTERSTICA TRASUDADO EXUDADO
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La mejor prueba de cribado para embolia pulmonar es el valor de derrames paraneumnicos simples, que suelen resolverse solamente
dmero D en sangre93. Tambin pueden utilizarse para establecer el diag- con antibiticos. Sin embargo, valores de LDH mayores de 1.000UI/l y
nstico la TC helicoidal del trax y la gammagrafa de perfusin pulmonar. de glucosa menores de 40mg/dl sugieren un derrame paraneumnico
complicado que requerir, como mnimo, drenaje con tubo torcico96.
TABLA 70-2 Clasificacin del riesgo de evolucin desfavorable en los pacientes con derrame paraneumnico
ANATOMA DEL MICROBIOLOGA BIOQUMICA DEL RIESGO DE EVOLUCIN REALIZACIN
ESPACIO PLEURAL DEL LQUIDO PLEURAL LQUIDO PLEURAL* CATEGORA DESFAVORABLE DE DRENAJE
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Drenaje
Derrame mnimo de flujo y Resultados desconocidos del pH desconocido 1 Muy bajo No
libre (<10mm en la radio- cultivo y la tincin de Gram
grafa en decbito lateral)
Derrame pequeo a y Cultivo y tincin de Gram pH 7,20 2 Bajo No
moderado de flujo libre negativos
(<hemitrax)
Derrame grande de flujo libre o Cultivo o tincin de Gram pH <7,20 3 Moderado S
(hemitrax); loculado positivos
o pleura engrosada
Pus 4 Alto S
*El pH es el valor bioqumico del lquido pleural preferido y debe determinarse mediante un analizador de gasometra. En caso de no disponer de este ltimo debe usarse el
valor de glucosa del lquido pleural (glucosa 60mg/dl es equivalente a un pH 7,20; glucosa <60mg/dl es equivalente a un pH <7,20).
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por Candida han de recibir un antimictico adecuado (p.ej., un azol, de frmacos han arrojado resultados contradictorios. Los estudios de
una equinocandina o un preparado de anfotericina B) durante 2 semanas observacin ms antiguos sobre fibrinolticos como estreptocinasa (EC)
despus de que hayan desaparecido los signos y sntomas de la infeccin. o urocinasa (UC) intrapleural resultaban prometedores, pero no tenan
la fuerza suficiente como para determinar su verdadera eficacia120-122.
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puede detectarse por el burbujeo del tubo de trax en el drenaje de vaco que hubiese fracasado el drenaje con catter combinado con fibrinolticos
durante el perodo postoperatorio, por el burbujeo del tubo de trax (UC)141. En un estudio aleatorizado se compar en 70 pacientes el trata-
en el drenaje de sello de agua cuando el paciente tose o cuando existe miento con VATS con drenaje de tubo torcico sin terapia fibrinoltica
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