No.

Rekam Medis

ASESMEN PASIEN
Bagian 1 : data umum
Nama : Umur : tahun Jenis kelamin :L/P
Tanggal : Jam :
Nadi : kali/mnt TD : MmHg Napas : kali/mnt Suhu : C SaO2 : %
TB : cm BB : kg Berdiri Tidur Duduk

Kondisi saat masuk : Mandiri Tempat tidur Dipapah Lainnya .

Asal pasien : Poliklinik IGD Kamar operasi Lainnya .
Dokter pemeriksa : Dokter keluarga :
Diagnosis masuk : DPJP :
Keluhan utama :

Alergi : Tidak ada Ada

Jenis reaksi :
Barang berharga : (diskripsikan perhiasan, pakaian, dll)
Perhiasan Pakaian Lainnya .. BARANG BERHARGA :
Alat bantu yang digunakan : kumpulkan dan simpan
Kacamata Lensa kontak Gigi palsu Alat bantu dengar Lainnya . menolak
Bagian 2 : riwayat pasien
Riwayat pasien : (penyakit utama/operasi/cedera mayor)
Hipertensi PPOK Diabetes Kanker
Infark miokard Asma Hepatitis Kejang masalah anestesi: panggil dokter
Stroke TB Ulkus Gangguan jiwa
Jantung Penyakit paru lainnya Penyakit ginjal
Lainnya
deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum di atas :

Alkohol/obat : Ya Tidak Jenis : jumlah/hari : Berhenti

Merokok : Ya Tidak Jenis : jumlah/hari : Berhenti
diagnosis masuk : MCI, pneumonia, CHF Ya Tidak
Vaksinasi :
Influenza dalam 12 bulan terakhir Ya Tidak Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir Ya Tidak Menolak
Riwayat keluarga :
Penyakit jantung Hipertensi Stroke Asma Gangguan jiwa Ginjal Anastesi
Kanker Kejang Gangguan hematologi TB Diabetes Tidak ada Lainnya
Psikososial/ekonomi :
Status pernikahan : Menikah Belum menikah Duda/janda BAG. KEUANGAN
Keluarga : Tinggal serumah Tinggal sendiri Rujuk
Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya : .
Pekerjaan : Purna waktu Paruh waktu Pensiun Lainnya : ..
Aktivitas : Mandiri Tongkat Kursi roda Tirah baring ANSIETAS
Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya Tidak
Status emosional : Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup
Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :
Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Lainnya : .

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 ( Hunting ) Fax : ( 021 ) 6400778

E-Mail : info@royalprogress www.royalprogress.com