Sunteți pe pagina 1din 38

FUNDATIA CULTURAL UMANITAR

HENDRI COAND ORADEA


COALA POSTLICEAL HENDRI COAND BEIU

SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMA

COORDONATOR:
Dr.DUMA LAURA

ABSOLVENT:
CIUHANDU ANGHEL ADRIAN TUDOR

Beius 2017

1
FUNDATIA CULTURAL UMANITAR
HENDRI COAND ORADEA
COALA POSTLICEAL HENDRI COAND BEIU

SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE


N NGRIJIREA PACIENTULUI CU
INFARCT MIOCARDIC ACUT

COORDONATOR:
DR.DUMA LAURA

ABSOLVENT:
CIUHANDU ANGHEL ADRIAN TUDOR

Beius 2017

2
CUPRINS

INTRODUCERE....................................................2

CAPITOLUL I-INFARCTUL MIOCARDIC ACUT....3


I. 1.Definitie3
I. 2.Etiopatogenie3
I. 3.Manifestari clinice5
I. 4.Semne clinice6
I. 5.Semne functionale.7
I.6.Diagnosticul pozitiv...............................9
I.7.Tratament.............................10
I.8.Evolutie.. .13
I. 9.Prognostic ..14
I. 10.Complicatii ...14

CAPITOLUL II-PREZENTAREA PLANURILOR DE INGRIJIRE.17

II.1 Plan de ingrijire 1.17


II.2 Plan de ingrijire 2..21
II.3 Plan de ingrijire 3.25

CONCLUZII29

BIBLIOGRAFIE..30

3
INTRODUCERE

In lucrarea de fata am reunit cunostintele teoretice,deprinderile


practice,notiunile practice,notiunile de farmacologie,de anatomia si fiziologia
omului,de medicina interna pe care le-am inglobat in tehnicile de ingrijire nursing.
M-am straduit sa patrund in cele trei dimensiuni:biologica psihologica si socio-
culturala,raportate la cele paisprezece nevoi fundamentale ale individului si am
dedus din cele trei cazuri clinice carora le-am intocmit planul de ingrijire ca
pacientii necesita mai multe ingrijiri si cele trei planuri diferite unul de celalalt.
Astfel spus,nursa trebuie sa intre in pielea bolnavului si sa reprezinte dorinta
bolnavului de a trai pentru cel ce si-a pierdut speranta,sa mearga,sau sa fie glasul
pentru cel care nu poate vorbi;sa fie sursa de hrana spirituala pentru cel care nu are
posibilitatea sa se documenteze. Din planul de ingrijire al bolnavului desfasurat in
paginile urmatoare,dar si practicand meseria la patul bolnavului reiese faptul ca
nursingul isi are radacinile in nevoile fundamentale ale individului si am invatat ca
orice fiinta umana sanatoasa sau bolnava este manata de dorinta de a trai. Scopul
lucrarii este acela de a sublinia ingrijrile acordate bolnavului indiferent de boala
acestuia.
Din lucrarea de fata reiese ca functia indeplinita de nurse este aceea de a
ajuta omul bolnav sa-si recastige sanatatea pierduta,sa o pastreze,sa-i redea
pacientului increderea in propriile-i forte fizice si verbale.
Infarctul miocardic acut este o boala a carei frecventa este in
crestere,afecteaza din ce in ce mai multe persoane tinere.Avand in vedere ca este o
urgenta medico-chirurgicala am vrut sa cunosc cat mai multe lucruri despre
cauze,simptomatologie,etiopatogenie tratamentul IMA si mai ales profilaxia IMA.
Cu un regim de viata si alimentatie echilibrat,evitand fumatul si alcoolul se
pot preveni bolile cardiovasculare.

4
CAPITOLUL I

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

I. 1.DEFINITIA BOLII

Infarctul miocardic este o necroz ischemic a unei poriuni din muchiul


cardiac, consecin de cele mai multe ori a ocluziei complete a unei artere coronare,
urmat de formarea unei cicatrici fibroase n cazurile cu evoluie favorabil.

Dup 30 minute de la ocluzia


coronar total se instaleaz necroza
miocardic. Ea progreseaz i devine
complet n urmtoarele 6-12 ore.

5
Ischemia miocardic acut i extensiv are ca rezultate instabilitatea electric
generatoare de aritmii ventriculare maligne, adeseori letale, reducerea cantitii de
miocard contractil urmat de disfuncia sistolic a ventriculilor i remodelarea
cavitii ventriculare stngi, care se poate termina cu ruptura cardiac.

I.2.Etiopatogenie

Infarctul miocardic acut (IMA) este una din cele mai frecvente i n orice caz
cea mai grav boal cardiac. Peste 25% din totalul deceselor cardiovasculare sunt
datorate infarctului miocardic acut.

Factori de risc
Infarctul miocardic acut se produce sub influena unor factori, i anume:
a) Factori determinani
n peste 90% din cazuri, infacrtul miocardic acut este produs de
ateroscleroz coronarian
Compresiunile sau traumatismele arterelor coronare
b) Factori predispozani
Vrsta

Sexul
Profesia
Ereditatea
c) Factori favorizani
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat
Toxice
Hiperlipoproteinemia
Obezitatea
Sedentarismul
Fumatul
Stresul
d) Factori declanatori
Tensiunea nervoas
Efortul fizic
Mesele copioase
Interveniile chirurgicale
Infeciile acute ale tractului respirator

6
ocul hipovolemic
Factorii meteorologici
a. Factorii determinani
Cauza, de departe, cea mai frecvent care determin IMA este ateroscleroza
coronarian stenozant i obliterant caracterizat de apariia plcilor de aterom pe
coronare (dar i pe alte artere) datorit factorilor de risc pentru ateroscleroz
(majori: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, ereditatea, sexul masculin,
hiperlipoproteinemia, fumatul, sau minori: stresul, obezitatea).
b. Factori predispozani
Vrsta
Este n general o afeciune a adultului, avnd o inciden maxim la brbai
n jurul vrstei de 65 ani. n ultimele decenii exist o tendin de deplasare spre
vrste mai tinere.
Sexul
Ca orice cardiopatie ischemic se produce mai frecvent la brbai ntr-un
raport B-F de 3/1.
Profesia
Profesiile care se desfoar n condiii de stres si suprasolicitare fizic si
psihic genereaz un numr mare de pacieni cu infarct miocardic acut.
Ereditatea
n anumite familii exist o tendin mai mare de apariie a infarctului
miocardic acut. Incidena acestuia crete de asemenea cu vrsta, iar barbaii au risc
mai mare dect femeile de a suferi un infarct miocardic la o vrst mai sczut.
c. Factorii favorizani
Hipertensiune arteriala
Hipertensiunea arterial este o boala ce cuprinde 14-16% din populaie,
tensiunea arterial avand valori mai mari de 140-90mmHg. Boala este adeseori fr
simptome i pe lng faptul c solicit inima s munceasca mai greu, crete riscul
accidentelor vasculare. Vrsta, consumul de alcool, contraceptivele orale i bolile
de rinichi sunt factori asociai hipertensiunii. Reducerea srii n alimentaie poate
duce la reducerea valorilor tensiunii arteriale.
Diabetul zaharat
Diabetul zaharat, bolile articulare i litiaza biliar sunt frecvent asociate
supragreutii.
Hiperlipoproteinemia
Colesterolul este format din grsimi saturate i nesaturate. Valoarea normala
a colesterolului este ntre 140-240mg% sau 3.9-7.8 nmoli/l. Valorile sub 200mg%
sunt cele dorite.Valorile colesterolului peste 240mg% semnific faptul c pacientul
aparine categoriei cu risc mare de a face o boala cardiovascular.
Obezitatea
Daca o persoan are cu 30% mai mult peste greutatea ideal este considerat

7
obez. Obezitatea crete riscul bolilor de inim pe mai multe ci, inclusiv creterea
valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului n snge. Consumul redus de
calorii i efectuarea de efort fizic constituie cea mai bun reet contra obezitii.
Exist i factori protectori mpotriva dezvoltrii aterosclerozei: efortul fizic,
consumul moderat de alcool, apa bogat n Mg, etc.
Sedentarismul
Lipsa de micare, activitile zilnice statice duc la ncetinirea
metabolismului, obezitate i scderea rezistenei organismului.
Fumatul
Persoanele care fumeaz prezint risc dublu, n comparaie cu nefumtorii,
de a face infarct miocardic.
Stresul
Numeroase studii arat c stresul psihosocial reprezint un factor de risc
pentru bolile cardiovasculare. Stresul psihic poate determina reducerea circulaiei
sanguine la nivelul inimii pacienilor cu boal coronarian i poate duce la
complicaii cardiace fatale.

I.3.Manifestri clinice

n evoluia infactului miocardic acut se deosebesc mai multe perioade i


anume:
perioada prodromal
perioada de debut
perioada de stare
perioada de convalescent
1.Perioada prodromal
Preced cu cteva zile instalarea infactului miocardic i se caracterizeaz prin
accentuarea duratei i frecvenei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin
apariia la un bolnav fr antecedente anginoase a unor accese de angin pectoral
de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori perioada prodromal lipsete,
debutul fiind brusc, brutal, adeseori n repaos sau somn.
2. Perioda de debut
n 50% din cazuri durerea apare brusc i brutal, n plin sntate, fr nici o
cauz aparent.
n 40% din cazuri apare la vechi anginoi , durerile preexistente crescnd n
intensitate, frecvent u durat.
n 10% din cazuri apare datorit diverilor factori stresani declanatori: efort
fizic, emoie puternic, mas copioas, hemoragie sever, tahicardie paroxistic.

I.4.Semne clinice

8
Durerea este simptomul principal care sugereaz existena unui IMA. Este
o durere de tip anginos care de obicei este intens, prelungit (poate dura de la mai
puin de jumtate de or la cteva ore) i nu cedeaz la nitroglicerin i determin
agitaia bolnavului. Intensitatea durerii este variabil, de la o simpl jen pn la
insuportabil. Este expresia anoxiei miocardice.
Sediul durerii este retrosternal. Uneori durerea are sediu in epigastru, n
partea superioar a acestuia. Durerea mai poate fi localizat extratotacic n
epigastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, durerea poate
iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng.

Durerea poate lipsi la diabetici datorit neuropatiei diabetice sau la vrstnic


datorit aterosclerozei.
Durerea este nsoit de:
anxietate extrem
senzaie de moarte iminent
grea, vrsturi, mai rar diaree
distensia abdominal, senzaia de plenitudine epigastric
tranpiraii reci, adinamie, astenie, ameeli
Scderea tensiunii arteriale este o manifestare frecvent a IMA. Scderea
variaz de la hipotensiune uoar pn la oc. Este expresia insuficienei de pomp,
nsoit de scderea debitului cardiac. Sedarea bolnavului i combaterea durerii
constituie unul din principalele obiective terapeutice, pentru c anxietatea i
senzaia de durere cresc secreia de catecolamine i induc reflexe hipertensive.
Hipotensiunea arterial este un sindrom clinic caracterizat prin scderea valorilor
tensionale sub 100mmHg pentru tensiunea sistolic i sub 65mmHg pentru cea
diastolic i este nsoit de regul de tahicardie.
Frecvent se constat hipotensiune arterial i uneori oc cardiogen, la nceput
compensat caracterizat prin:
tahicardie
cianoz unghial
oligurie

9
mai trziu caracterizat prin:
prbuirea tensiunii arteriale
puls slab
apatie
anurie.
Creterea temperaturii este a treia manifestare frecvent a IMA i apare la
12-24 ore de la apariia durerii. De regul creterea este moderat, n jur de 38C,
dar poate exista uneori o stare subfebril sau o febr pronunat peste 39C. n
general dureaz 5-10 zile.
Alte simptome care apar n perioada de debut sunt: greuri i vrsturi,
aprute n special la cei cu dureri intense, apoi palpitaii, oligurie, simptome
neuropsihice (anxietate, agitaie, ameeli, oboseal, etc.).
2 .Perioada de stare dureaz aproximativ o lun. Primele 10 zile sunt
caracteristice printr-o persisten a febrei i rareori de un angor de efort. n aceast
perioad persist de obicei o stare de astenie, hipotensiunea arterial, VSH
accelerat. n urmtoarele 20 zile, n cazul unei evoluii favorabile, bolnavii nu mai
au nici dureri, nici febr. Persist totui o mare astenie i VSH accelerat.
3. Perioada de convalescen dureaz aproximativ 2 luni. Bolnavul ctig
treptat n for fizic. n timpul convalescenei o deosebit importan o au
problemele de readaptare.

I.5.Semne functionale

Dispneea este dificultatea de a respira i se caracterizez prin sete de aer i


senzaie de sufocare. Apare de obicei n insuficiena cardiac stng, n care scade
rezerva cardiac, n incapacitatea inimii stngi de a evacua ntreaga cantitate de
snge primit de la inima dreapt. n consecin apare staza n circulaia pulmonar,
creterea rigiditii pulmonare i scderea elasticitii sale, fenomene care mresc
efortul respirator i duc la apariia dispneei.
Dispneea cardiac se caracterizeaz prin respiraii frecvente (polipnee) i
superficiale.
Cu timpul, dispneea apare i n repaus, mai exact n decubit, adic n poziia
culcat, purtnd denumirea de ortopnee sau dispnee de decubit.
Dispneea paroxistic sau astmul cardiac este o form de dispnee care apare
n accese i survine de obicei noaptea, la cteva ore dup culcare, brusc, cu senzaia
de sufocare, tuse, nelinite. n formele severe, astmul cardiac mbrac aspectul
edemului pulmonar acut, iar criza de sufocare nocturn se agraveaz, aprnd o
expectoraie spumoas, rozat, foarte abundent.
Durerea precordial este un simptom important si poate fi dat de o
multitudine de cauze, pentru fiecare durere trebuie precizat natura sa cardiac
sau extracardiac.

10
Palpitaiile sunt bti ale inimii resimite de pacient ca senzaii neplcute,
suprtoare, sub forma unor lovituri repetate n regiunea precordial. O
semnificaie deosebit o au palpitaiile ce apar n bolile cardiovasculare.
Cianoza este o coloraie violacee a tegumentelor i a mucoaselor, datorit
creterii hemoglobinei reduse n sngele capilar.
Simptome din partea altor aparate
Simptome respiratorii: tusea cardiac i hemoptizia.
Simptome digestive (dureri) n epigastru i hipocondrul drept,
greuri, vrsturi, balonare epigastric etc., datorate insuficienei cardiace.
Simptome nervoase: cefalee, ameeli, tulburri vizuale i
auditive (n HTA i hipertensiune arteriala, insuficien aortic, ateroscleroz
cerebral); accidentele vascular motorii trectoare sau definitive (afazii, paralizii,
hemiplegii, pareze etc.) se datoreaz fie hemoragiei cerebrale (HTA), fie
trombozei (ateroscleroz), fie emboliei (stenoz mitral, fibrilaie atrial etc.)

Semne fizice

Examenul obiectiv al unui cardiac ce utilizeaz cele patru metode clasice:


Inspecia
Palparea
Percuia
Ascultaia.
i evideniaz i existena altor semne clinice i anume:
1. Semne cardiace:
Frectur pericardic
Fibrilaie atrial
Zgomot de galop sau suflu de insuficien mitral funcional
2. Semne pleuropulmonare
tuse chintoas
dispnee (sau tahipnee)
reacii lichidiene
3. Semne gastrointestinale:
dureri epigastrice
greuri
vrsturi
sughi
meteorism
constipaie
4. Semne renale:
oligurie

11
5. Semne psihice
stri confuzionale
pareze
paralizii

I.6. Diagnosticul pozitiv


Diagnosticarea infarctului miocardic se bazeaz pe trepiedul bine cunoscut:
durere retrosternal, modificri EKG, modificri enzimatice.
Diagnosticul clinic evideniaz:
durerea precodial sau retrosternal de origine ischemic
hipotensiunea arterial
Modificrile EKG evideniaz semne de leziune:
ischemie
necroz
Modificrile enzimatice:
enzime miocardice crescute.

Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cnd dou din cele trei elemente
sunt prezente i cnd durerea este tipic. Chiar dac celelalte dou elemente sunt
absente.
Diagnosticul diferenial
Exist o serie de afeciuni care au o simptomatologie asemntoare cu cea
din infarctul miocardic acut, uneori fiind greu de precizat diagnosticul cert.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele afectiuni:
angina pectoral
angor de tip Prinzmetal
pericardit acut
sindrom Dressler
embolia pulmonar
anevrismul disecant al aortei
ruptura spontan a esofagului
emfizemul mediastinal spontan
tahiaritmiile.

I.7.Tratamentul IMA

Const n administrarea de antialgice, sedative, oxigen, antiaritmice


preventiv, anticoagulante, nitrii, beta-blocante, soluie repolorizant, trombolitice.
De asemenea se practic metode de cardiologie intervenional (angioplastie
transluminal) i metode chirurgicale de revascularizare (by-pass). Analgeticele

12
folosite sunt din clasa opiaceelor: morfina i.v., mialgin i.v. sau fortral i.m. pot da
efecte adverse, mai importante la morfin: depresie respiratorie, hipotensiune
arterial, bradicardie, greuri i vrsturi, constipaie. Sedative care se pot folosi
sunt: diazepam i.v sau i.m. Bolnavii trebuie sedai i au nevoie de suficiente ore de
somn, aceasta influend favorabil evoluia bolii.
Oxigenoterapia pe sond nazal sau pe masc este util n primele 24 ore. Se
face cu un debit de 6-8 litri/minut i ofer protecie antiischemic miocardic.
Tratamentul cu anticoagulante are ca obiective: s previn extinderea
trobozei coronariene i s evite formarea trombilor murali intraventriculari i a
celor venoi periferici. n urma acestui tratament scad mult complicaiile
tromboembolitice ale infarctului miocardic acut. Tratamentul cu anticoagulante se
ncepe cu heparin, care se administreaz intravenos timp de 2-3 zile. Dup 24 de
ore de la nceputul tratamentului cu heparin, ncepe administrarea de
anticoagulante orale, cum ar fi Trombostop. Controlul tratamentului cu heparin se
face prin determinarea timpului de coagulare (care n cazul unor doze eficace, dar
nepericuloase, este dublu fa de timpul de coagulare normal), iar tratamentul cu
anticoagulantele orale prin determinarea constantei protrombinei. Durata
tratamentului anticoagulant este de 3-4 sptmni. n asociere cu anticoagulantele
se administreaza i antiagregante plachetare, cum ar fi de exemplu acidul acetil
salicilic.
Tratamentul cu nitrai (nitroglicerin) este foarte eficient, protejnd
miocardul, aflat n ischemie acut. Dintre aceste preparate, nitroglicerina
administrat n perfuzie intravenoas, este cea mai activ. Se face timp de 48-72
ore, dup care se continu cu nitrii administrai pe cale oral. Efectul benefic al
nitriilor se bazeaz pe reducerea muncii inimii, prin aceasta reducnd consumul
miocardic de oxigen.
Betablocantele adrenergice reduc consumul de oxigen miocardic prin efectul
lor bradicardizant, de reducere a tensiunii arteriale i de deprimare a contractilitii.
Cele mai folosite sunt cele beta-1-selective. (metoprolol i.v., atenolol i.v.), precum
i propanolol i.v..
Soluia repolarizat (GIK = glucoz, insulin, potasiu) poate reduce zona de
necroz i preveni aritmiile. Soluia conine 100g glucoz, 80mEq clorur de
potasiu si 20ui insulin la 1000 ml ap i se administreaz prin perfuzie
intravenoas.
Tratamentul cu trombolitice (fibrinolitice) produce liza trombusului
coronarian i repermeabilizarea arterei coronare afectate. Cele mai folosite
substane sunt streptokinaza (aciune trombolitic i anticoagulant cu efecte
antiplachetare i diminu vscozitatea sanguin) i urokinaza. Pentru prevenirea
retrombozrii se practic angioplastia sau by-pass-ul aorto-coronarian dup ce s-a
efectuat coronarografia.
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu infarct miocrdic acut rezid din
caracterul unor boli cardiovasculare (insuficien cardiac, hipertensiune arteriala, infarct

13
miocardic)care reclam o spitalizare ndelungat. Majoritatea bolilor cardiovasculare reprezint
urgene medicale, astfel nct asistenta nu trebuie s se mulumeasc s cunoasc i s aplice
anumite tehnici de ngrijire a bolnavului ci trebuie s cunoasc noiuni teoretice care s i
permit depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia i dac este nevoie, chiar
intervenia n situaiile n care viaa bolnavului depinde de cunotinele sale.
Asistenta medical este obligat s noteze toate datele referitoare la evoluia clinic a
bolnavului. Trebuie s asigure repausul fizic al bolnavului asigurnd poziia corect n pat (cea
semieznd), efectuarea zilnic a masajului gambelor i picioarelor pentru prevenirea
trombozelor. Deasemeni trebuie s fie preocupat de confortul psihic al bolnavului protejndu-l
de vizitatorii numeroi, glgioi, nenelegerile familiale sau profesionale ce pot frna evoluia
favorabil.
n bolile cardiovasculare dieta reprezint adesea un factor esenial. Regimul
hiposodat, hidratarea corect sunt extrem de utile n evoluia bolnavului. Asigurarea
tranzitului intestinal este capital pentru aceti bolnavi avnd n vedere c eforturile
mari de defecaie pot fi fatale ntr-un infarct miocardic.

Unica terapie etiologica raional a infarctului miocardic acut este restabilirea


urgent a permeabilitii arterei coronare afecate, cu ajtorul trombolizei sau al
angioplastiei primare cu balon i n fereastra de timp a primelor 6-12 ore, perioad
n care necroza miocardului nu a devenit complet.

Msura terapeutic principal este repausul la pat asociat cu mobilizarea


precoce. Repausul la pat reduce la minimum a muncii inimii evitnd apariia unor
complicaii. ns repausul absolut la pat, timp de cteva sptmni, crete riscul
tromboemboliilor, al constipaiei, al insuficienei cardiace congestive i
influeneaz defavorabil psihicul bolnavului. Pacientul va sta n decubit dorsal
semiezand, iar dac nu exist complicaii importante poate ncepe s fac micari
active nc din primele 24-48 ore, n special la nivelul membrelor superioare, dar i
la membrele inferioare. La sfritul primei sptmni bolnavul trebuie s-i asigure
singur poziia in pat prin micri active i de asemenea s execute singur activiti
precum: alimentaia, splatul pe fa i dini, etc. n urmtoarele 2 sptmni se
poate ridica la marginea patului i poate ncepe s mearg prin camer. Ulterior
poate face exerciii de gimnastic ale membrelor superioare i inferioare, precum i
la nivelul gtului. Cnd evoluia este bun, bolnavul poate fi externat n a 4-a
sptmn, cu indicaia de a continua la domiciliu programul de exerciii fizice.
Un alt element important este dieta. n primele 2-3 zile sunt permise numai
lichide (dieta hidro-zaharat) cum ar fi: ceai indulcit, compoturi, sucuri de fructe,
etc. mprite n 6 mese mici. Aportul hidric i caloric este constituit din alimente
semilichide (supe, pireuri, gri au orez cu lapte, oua fierte moi) ce se adaug treptat,
n mese mici i frecvente, fr a se depi raia caloric de 1200 calorii/zi, innd
seama de eforturile minimale.
n cazul n care exist semne, chiar discrete, de insuficien cardiac, dieta va

14
fi hiposodat. Ulterior, pe msura relurii unei activitai fizice, alimentaia va fi
variat i mai consistent, dar sunt excluse alimentele greu digerabile sau cele care
reprezint factori de risc cardiovascular (prjeli, mezeluri, varz, carne afumat i
brnzeturi grase).
De asemenea, importante sunt combaterea constipaiei i a reteniei de urin.
Efortul de defecaie este deseori periculos, putnd precipita edemul pulmonar acut,
embolia polmonar i chiar oprirea inimii. De aceea acest efort trebuie diminuat
prin administrarea de laxative, regim hidric, clisme i mobilizare precoce.
Facilitatea miciunilor la bolnavii vrstnici, prostatici se poate face prin aezarea
bolnavului la marginea patului sau pe plosc, lnga pat. n cazuri extreme, se
plaseaz o sond vezical permanent.
Scopul reabilitrii unui bolnav cu IMA este de a-l readuce la capacitatea sa
fizic i psihic anterioar mbolnvirii. Reabilitarea presupune rectigarea
autoncrederii bolnavului n posibilitile sale fizice i psihice n vederea realizrii
activitilor avute anterior sau cu program redus.
Obiectivele reabilitrii:
Medicale:
o prevenirea morii subite;
o scderea mortalitii prin infarct de miocard;
o ameliorarea simptomelor: angin, dispnee;
o creterea capacitii de efort.
Psihologice:
o restaurarea ncrederii n sine;
o ameliorarea depresiei i anxietii;
o adaptarea la stress;
o revenirea la viaa sexual normal;
o ameliorarea anxietii la partener i anturaj.
Sociale:
o revenirea la lucru;
o independena n activitile zilnice la vrstnici.
Serviciilor de sntate:
o reducerea costurilor medicale;
o externare precoce i reabilitare precoce;
o scderea medicaiei
o diminuarea internarilor.
Reabilitarea bolnavului cu infarct miocardic acut se mparte n 3 perioade:
Faza acut: este perioada de spitalizare care dureaza 3-4 sptmni.
o dup primele 3-4 zile la bolnavii fr complicaii se ncep
micri gradate care constau n micri pasive i active ale
membrelor, schimbri de postur, repaus n fotoliu i

15
autongrijire;
o dupa prima sptmn bolnavul se va plimba n camer i va
merge la toalet;
o se vor urmri n acest timp: frecvena cardiac i tulburrile de
ritm.
Perioada a-II-a: dureaz pn la 3 luni de la debut. Programul de
reabilitare se face la domiciliu:
o se recomand mrirea progresiv a ritmului de mers i se
recomand bolnavului s ncetineasc efortul dac frecvena
pulsului ajunge 120/minut.
Perioada a-III-a: ncepe la 3 luni de la debutul infarctului miocardic
i se urmarete creterea capacitii de efort. n acest perioad bolnavul se poate
interna n servicii de recuperare specializate unde supravegherea trebuie fcut
sistematic la 3 luni n primii 3-4 ani. n mediul rural bolnavul este sftuit s-i
mreasc distana de mers pe jos la 2-3 km de 2 ori/zi i prezentarea la control.

I.8.Evoluie

Din punct de vedere clinic, n evoluia infarctului deosebim:


perioada prodromal
perioada de stare i
perioada de convalescen.
Perioada prodromal este prezent numai la o parte dintre bolnavi
(aproximativ 40-60%). Simptomele din acest perioad sunt ncadrate n tabloul
clinic denumit iminen de infarct sau stare de preinfarct. La un vechi anginos
ea se traduce prin crize anginoase mai frecvente i mai intense, ce apar la eforturi
mai mici, n repaus sau noaptea i care cedeaz mai greu i incomplet la
nitroglicerin. La un neanginos, perioada prodromal const n apariia unor accese
de intensitate mare, cu durere prelungit, rezistente la terapia uzual, nsite uneori
de extrasistole.
Perioada de debut este cea mai important i se desfoar n primele 3-5
zile. Modalitile de debut pot fi diferite:
debutul dureros (hiperalgic) este cea mai caracteristic form
de debut i cel mai des ntlnit;
debutul prin insuficien ventricular stng acut se
manifest prin edem pulmonar acut;
debutul prin stare de oc cardiogen;
debutul prin tulburri de ritm i conducere sau debut prin
trombembolii;
debut fr dureri.
Manifestrile clinice cel mai frecvent ntlnite n debutul infarctului

16
miocardic acut sunt: durerea, scderea tensiunii arteriale i febra.
Perioda de convalescen ncepe dup 5-6 sptmni i se caracterizeaz, din
punct de vedere anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar din punct de
vedere clinic prin restabilirea lent a capacitii de munc.

I.9.Prognostic

Se poate vorbi despre un prognostic imediat i un prognostic ndeprtat.


Prognosticul imediat se rezum la primele 4-6 sptmni de evoluie. El este
agravat de prezena urmtorilor factori: oc cardiogen, insuficiena cardiac, aritmii
grave, embolie pulmonar, febr important, leucocitoz mare, durere foarte
intens care cedeaz doar la opiacee sau dureaz peste 24 ore, infarct miocardic
acut anterior, hipertensiune arterial, diabet zaharat, sedentarism.
Prognosticul ndeprtat se adreseaz bolnavilor care au supravieuit,
depind 6 sptmni de la debutul bolii. El depinde de importana sechelelor i de
riscul recidivelor. Factorii care agraveaz prognosticul ndeprtat al infarctului
miocardic sunt: hipertensiune arterial, diabetul zaharat, ca i prezena semnelor de
insuficien ventricular stng, a crizelor de angin pectoral, a tulburrilor de
ritm i de conducere.

I.10.Complicaii

Complicaiile pot apare att n perioada de debut, ct i n perioada de stare


sau convalescen. Sunt att de frecvente, nct, unui cardiologi nu le mai consider
complicaii. De multe ori IMA debuteaz sub forma unei complicaii.
Complicaii precoce
Insuficiena cardiac principala complicaie precoce, dar i tardiv. De
asemenea este cea mai frecvent cauz de deces.
Tulburri de ritm i conducere apar foarte precoce la majoritatea
infarctelor. Pot surveni aproape toate varietile de aritmii i blocuri, dar gravitatea
lor difer, prognosticul cel mai defavorabil avndu-l tulburrile de conducere i
aritmiile ventriculare (extrasistole, tahicardii paroxistice i n special fibrilaia).
Prin identificarea rapid i tratamentul promt, reducerea mortalitii prin aritmii
este apreciabil.
ocul cardiogen este o complicaie grav, cu mortalitate mare (80%),
aprnd atunci cnd necroza miocardic depete 40% din masa ventricular
stng.
Ruptura inimii este o complicaie grav, de obicei fatal.
Trombembolii au sczut ca frecvent, odat cu introducerea tratamentului
anticoagulant. Se pot manifesta ca embolii sistemice (cerebrale, intestinale,
periferice, etc.), caz n care embolusul este un tromb migrat din ventriculul stng
sau pot fi embolii pulmonare, mai rare i aprute la un bolnav cu tromboflebit de

17
membru inferior concomitent sau anterioar IMA.
Moartea subit poate surveni instantaneu sau n primele 24 ore de la
apariia simptomelor. Are, de obicei, la baz o aritmie grav i mai rar este cauzat
de ruptura inimii.
Complicatii tardive
O parte din complicaiile precoce, pot apare i tardiv: insuficiena cardiac,
aritmiile i blocurile, dar unele complicaii apar cu precdere la mai mult de o lun
de la debut.
Anevrismul ventricular stng apare mai ales la pacienii cu IMA ntins, cu
HTA important i care se mobilizeaz precoce. Diagnosticul se pune pe baza
radiografiei, ecocardiografiei, electrocardiografiei, angiografiei. Are de obicei
prognostic sever, dar dac este diagnosticat la timp poate fi corectat chirurgical.
Sindromul post-infarct (sindrom DRESSLER) se manifest prin febr,
durere retrosternal, frecturi pericardice, aprute la 4-6 sptmni de la debut.
Rspunde bine la terapia cu aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene.
Sindromul umr-mn apare pe partea stng i se manifest prin durere i
impoten funcional la nivelul umrului i minii. Se trateaz prin corticoterapie
i mobilizarea precoce a minii i umrului.

18
CAPITOLUL II

PREZENTAREA PLANURILOR DE INGRIJIRE

II.1PLAN DE INGRIJIRE 1

Culegerea datelor
Nume:T
Prenume:R
Varsta:68 ani
Sex:masculin
Profesia:pensionar
Antecedente-heredocolaterale:tata-HTA, mama-sanatoasa
-personale-HTA ,gastrita cronica
Diagnostic clinic - Infarct miocardic acut posteroinferior
Istoricul bolii

Bolnav cunoscut hipertensiv de aproximativ 6 ani,cu tratament neglijat,cu


antecedente de gastrita cronica.Prezinta in timpul serii,in timpul unui stress

19
emotional,durere violenta retrosternala cu iradiere in membrul superior stang
prelungita peste 30 minute,care nu cedeaza la Nitroglicerina sublingual,asociata cu
anxietate,transpiratii reci,greata,voma,motiv pentru care solicita serviciul de
urgenta.

Motivele internarii

-dureri retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire -transpiratii reci,


dispnee ,iradierea durerii in membrul superior stang

Problemele pacientului

-dificultate in a respira

-circulatie deficitara

-deficit de volum lichidian

-dificultate in a se odihni

-alterarea integritatii fizice si psihice

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Alimente permise Alimente interzise

In primele 24-48h regimul este Alimente


strict:sucuri de fructe,ceaiuri hipercalorice,alimente care
1000-1500ml contin NaCl

Ceaiuri,compoturi,supe,lapte, Grasimi,prajeli,varza,fainoase
in cantitate mare
Sucuri de fructe,oua
moi,pireuri.

In plus paine cu unt Alimente care contin NaCl

Lactate Alimente hipercalorice.

20
PLAN DE INGRIJIRE 1
Nevoia Diagnostic de Obiective Interventii proprii Interven
fundamentala ingrijire delegate

21
Nevoia de a Dificultatea Pacientul Voi umezi aerul din salon,administrez La indic
respira de a respira sa prezinte oxigen pe masca,invat pacientul sa medicul
datorita o faca gimnastica respiratorie,asigur administ
durerii si respiratie pozitia sezanda sau bronhod
anxietatii cu semisezand,pregatesc psihic pacientul e,oxigen
manifestata frecventa pentru eventualele investigatii masca,a
prin dispnee, normala
bradipnee si
hipoventilatie
Nevoia de a Circulatie Pacientul Masor zilnic si notez in foaia de La indic
avea o buna deficitara sa prezinte temperatura TA medicul
circulatie manifestata un ritm pulsul,respiratia,temperatura,diureza,s administ
prin cardiac in caunul,efectuez masaj si miscari tonice
bradicardie si limite active si pasive ale membrelor,asigur cardiace
tegumente normale conditii de microclimat mice,vas
usor cianotice (liniste),linistesc psihic pacientul oare si u
efectul l
Nevoia de a Deficit de Pacientul Supraveghez pulsul,apetitul,semnele La indic
elimina volul sa fie de medicul
lichidian echilibrat deshidratare,scaunul,diureza,greutate administ
datorita volemic in a corporala,ajut la mentinerea cale pare
transpiratiilor 2-3 zile tegumentelor pacientului curate si solutii
reci,manifest uscate,shimb lenjeria de corp si de perfuzab
ate prin pat,incurajez pacientul sa-si exprime urmaesc
adinamie,neli sentimentele cu privire la problema. eficacita
niste
Nevoia de a Dificultate in Pacientul Mentin conditiile necesare La indic
dormi si a se a se odihni sa aiba un somnului,invat pacientul sa practice medicul
odihni datorita somn tehnici de relaxare,exercitii administ
anxietatii,dur odihnitor respiratorii,intocmesc un program de mirelaxa
erii si odihna corespunzator sedative
dispneei organismului,creez un climat de urmares
manifestata incredere,incurajez si linistesc
prin insomnie pacientul pentru a-si recapata
echilibrul psihic,respect orele de
somn ale bolnavului.
Nevoia de a se Alterarea Pacientul Instalez pacientul in pat respectand Adminis
misca si a integritatii sa se poata pozitiile anatomice ale indicatia
avea o buna fizice si misca corpului,asigur igiena tegumentelor si medicul
postura psihice singur si a lenjeriei de pat,efectuez exercitii antialgic
datorita sa nu pasive si active,invat pacientul pozitia solutii

22
durerii, prezinte adegvata,masez regiunile predispuse perfuzab
limitarii escare de la escare,il ajut sa faca exercitii r suport
miscarilor si decubit musculare active,ajut pacientul in psiholog
anxietatii satisfacerea celorlalte nevoi
fundamentale,linistesc bolnavul cu
privire la sterea sa

23
II.2.PLAN DE INGRIJIRE 2

Culegerea datelor

Nume:V

Prenume:A

Sex:M

Varsta:60 ani

Profesia:pensionar

Anamneza-antecedente heredo-colaterale-tata(decedat)ulcer

-mama astm bronsic

-personale-neaga

Diagnostic clinic IMA anterior

Motivele internarii-durere violenta retrosternala cu caracter de apasare


,transpiratii ,dispnee ,iradierea durerii in umarul stg si de a lungul marginii
cubitale a membrului superior stg

Istoricul bolii:bolnav fumator,obez, prezinta in cursul diminetii dureri


retrosternale cu caracter de apasare,zdrobire.In timpul consultului efectuat de
echipa salvarii bolnavul prezinta stop cardiorespirator,resuscitat de
acestia(IOT,masaj cardiac extern).De mentionat prezenta durerilor toracice cu
caracter anginos in antecedente carora bolnavul nu le-a acordat importanta.

Problemele pacientului-riscul alterarii circulatiei si respiratiei,

-anxietate,disconfort,dificultatea in a se odihni.
REGIMUL ALIMENTAR

Perioada Alimente permise Alimente interzise

Primele 24-48 Regim strict hidric:suvuri de fructe,ceaiuri 1000- Alimente


ore 1500ml hipersodice si
hipercalo-

rice

Prima sapt. Regim cu 800-1000 calorii,supe,creme,pireuri de Fainoase in cantitati


legume,iaurt,budinci,lapte mari,NaCl

A doua sapt. Regim normo sau Vor fi evitate


hiposodat,hipolipidic,hipoprotidic,normoglu- elimentele care
produv gaze sau
cidic compus din pireuri de legume cu lapte,carne intarzie tranzitul
tocata fiarta,legume cu ulei intestinal

A treia sapt. Regim practic care trebuie respectat tot timpul,format Grasimi,prajeli,varz
din 55%glucide,15%proteine si30% lipide proportional a
cu varsta,sexul,gradul de activitate.
PLAN DE INGRIJIRE 2.
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii proprii Interventii Evaluare
fundamentala de ingrijire delegate
Nevoi de a Dificultatea Pacientul sa Masor zilnic si notez in foaia de La indicatia Pacientul
respira si a de a respira prezinte o temperatura TA medicului este
avea o buna datorita respiratie cu pulsul,respiratia,temperatura,diureza,s administrez echilibrat
circulatie durerii si frecventa caunul,efectuez masaj si miscari bronhodilatatoar circulator si
anxietatii normala si sa active si pasive ale membrelor,asigur e,oxigen pe respirator,n
manifestata fie echilibrat conditii de microclimat (liniste). Voi masca,antialgice, u au aparut
prin dispnee circulator umezi aerul din salon,administrez tonice complicatii
,hipotensiun oxigen pe masca,invat pacientul sa cardiace,antiarit
e arteriala . faca gimnastica respiratorie,asigur mice,vasodilatat
pozitia sezanda sau oare si urmaresc
semisezand,pregatesc pshic pacientul efectul lor
pentru eventualele investigatii
Nevoia de a se Alterarea Pacientul sa se Instalez pacientul in pat respectand Administrez la Pacientul se
misca si a integritatii poata misca pozitiile anatomice ale indicatia deplaseaza
avea o buna fizice si singur si sa corpului,asigur igiena tegumentelor si medicului fara
postura psihice nu prezinte a lenjeriei de pat,efectuez exercitii antialgice si ajutor,nu
datorita escare de pasive si active,invat pacientul pozitia solutii prezinta
durerii, decubit adegvata,masez regiunile predispuse perfuzabile,asigu escare de
limitarii la escare,il ajut sa faca exercitii r suport ecubit si
miscarilor si musculare active,ajut pacientul in psihologic. colaboreaza
anxietatii satisfacerea celorlalte nevoi activ
fundamentale,linistesc bolnavul cu
privire la sterea sa
Dificultatea Pacientul sa Mentin conditiile necesare La indicatia Pacientul
Nevoia de a in a se beneficieze de somnului,invat pacientul sa practice medicului prezinta un
dormi si a se odihni confort fizic si tehnici de relaxare,exercitii administre somn
odihni datorita psihic pentru a respiratorii,intocmesc un program de mirelaxante si odihnitor
durerii si se odihni odihna corespunzator sedative si le
dispneei organismului,creez un climat de urmaresc efectul
incredere,incurajez si linistesc
pacientul pentru a-si recapata
echilibrul psihic,respect orele de
somn ale bolnavului.
Nevoia de a Deficit de Pacientul sa Supraveghez pulsul,apetitul,semnele La indicatia Pacientul
elimina volul fie echilibrat de medicului este
lichidian volemic in 2-3 deshidratare,scaunul,diureza,greutate administrez pe echilibrat
datorita zile a corporala,ajut la mentinerea cale parenterala volemic,nu
transpiratiil tegumentelor pacientului curate si solutii prezinta
or uscate,shimb lenjeria de corp si de perfuzabile si semne.de
reci,manifes pat,incurajez pacientul sa-si exprime urmaesc deshidratare
tate prin sentimentele cu privire la problema. eficacitatea lor
adinamie,ne
liniste
II.3.PLAN DE INGRIJIRE 3

Culegerea datelor

Nume:A

Prenume:S

Sex:M

Varsta:75 ani

Profesia:pensionar

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale mama decedata,Cardiopatie ischemica

-tata decedat ulcer gastric

Antecedente personale-apendicectomie 1965

Diagnostic:IMA anterior,HTA

Istoricul bolii:Pacientul in varsta de 75 ani,fara antecedente cardiace se prezinta


de urgenta la clinica acuzand durere precordiala cu caracter constrictiv cu iraduere
in membrul superior stang insotita de dispnee paroxistica,transpiratii
reci,adinamie,ameteli.

Motivele internarii-durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in


membrul superior stg

-dispnee paroxistica ,transpiratii

-adinamie

Problemele pacientului

-riscul alterarii circulatiei si respiratiei

-proces inflamator
-anxietate

-disconfort

-dificultate in a se odihni

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

Alimente permise Alimente interzise

Ceaiuri,compoturi,supe Alimente care contin NaCl,calorii


si sunt solide ca consistenta
Lapte,sucuri de fructe,oua moi,pireuri de
castane.

Paine cu unt,lactate,lapte dulce sau Grasimi,prajeli,varza,fainoase in


acru,cascaval branza topita,mezeluri cantitate mare,alimente
necondimentate:parizer,sunca,carne slaba hipersodate si hipercalorice.
pasare,vita,peste,fructe si legume proaspete
PLAN DE INGEIJIRE 3
Nevoia Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii proprii Interventii Evaluare
fundamentala delegate
Nevoia de a Prezenta de Se va aduce Asigur un microclimat adecvat si La indicatia Pacientu are o
mentine subfebrilitati datorita temperatura administrez lichide in vederea medicului se tempertatura
temperatura procesului inflamator in limite hidratarii,aplic comprese vor normala
corpuli in datorita focarului de normale reci,schimb lenjeria de pat si de administra
limite necroza corp,mentin igiena antibiotice,an
normale tegumentelor,incalzesc pacientul algezice si
in caz de frisoane,asigur antipiretice
imbracaminte lejera
Nevoi de a Dificultatea de a Pacientul sa Masor zilnic si notez in foaia de La indicatia Pacientul este
respira si a respira datorita durerii prezinte o temperatura TA medicului echilibrat
avea o buna si anxietatii respiratie cu pulsul,respiratia,temperatura,diur administrez circulator si
circulatie manifestata prin frecventa eza,scaunul,efectuez masaj si bronhodilatat respirator,nu au
dispnee ,hipotensiune normala si sa miscari active si pasive ale oare,oxigen aparut
arteriala . fie echilibrat membrelor,asigur conditii de pe complicatii
circulator microclimat (liniste). Voi umezi masca,antialg
aerul din salon,administrez ice, tonice
oxigen pe masca,invat pacientul cardiace,antia
sa faca gimnastica ritmice,vasod
respiratorie,asigur pozitia ilatatoare si
sezanda sau urmaresc
semisezand,pregatesc pshic efectul lor
pacientul pentru eventualele
investigatii
Nevoia de a Alterarea integritatii Pacientul sa Instalez pacientul in pat Administrez Pacientul se
se misca si a fizice si psihice se poata respectand pozitiile anatomice la indicatia deplaseaza fara
avea o buna datorita durerii, misca singur ale corpului,asigur igiena medicului ajutor,nu
postura limitarii miscarilor si si sa nu tegumentelor si a lenjeriei de antialgice si prezinta escare
anxietatii prezinte pat,efectuez exercitii pasive si solutii de ecubit si
escare de active,invat pacientul pozitia perfuzabile,as colaboreaza
decubit adegvata,masez regiunile igur suport activ
predispuse la escare,il ajut sa psihologic.
faca exercitii musculare
active,ajut pacientul in
satisfacerea celorlalte nevoi
fundamentale,linistesc bolnavul
cu privire la sterea sa
Nevoia de a Dificultate in a se Pacientul sa Mentin conditiile necesare La indicatia Pacientul
dormi si a se odihni datorita beneficieze somnului,invat pacientul sa medicului prezinta un
odihni anxietatii,durerii si de confort practice tehnici de administre somn odihnitor
dispneei manifestata fizic si psihic relaxare,exercitii mirelaxante si
prin insomnie pentru a se respiratorii,intocmesc un sedative si le
odihni program de odihna urmaresc
corespunzator efectul
organismului,creez un climat de
incredere,incurajez si linistesc
pacientul pentru a-si recapata
echilibrul psihic,respect orele de
somn ale bolnavului.
CONCLUZII GENERALE ASUPRA LUCRARII

Capitolul I al lucrarii se refera la IMA in general,definit ca necroza a


muschiului cardiac intr-o prima faza,iar ulterior aparitiaunei scleroze
cicatriciale.Deoarece este o urgenta necesita acordarea ingrijirilor imediate in
momentul spitalizarii dar in faza prespitaldeosebit de important in evolutia bolii.

Consider ca pentru o buna cunoastere a bolii asistenta trebuie sa


cunoasca,simptomatologia,etiopatogenia,formele,clinice,tratamentul,compIicatiile,
investigatiile paraclinice si de laborator,prognosticul,trateaza modul in care se
ingrijeste un pacient cu IMA,interventiile pe care le acorda asistenta la internare in
vederea asigurarii conditiilor de spitalizare,igienei personale,pozitia pacientului in
pat,urmarirea faciesului si a functiilor vegetative,vitale,pregatirea si efectuarea
tratamentelor,alimentatia,recoltarea probelor de laborator si investigatii
paraclinice,educatia pt sanatate,profilaxia,externare.

Capitolul 2 Bolnavul T.R. in varsta de 68 ani se prezinta de urgenta la


spital acuzand:durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul
superior stg,dispnee paroxistica,transpiratii reci,adinamie.In urma efectuarii
examinarilor clinice si paraclinice s-a pus diagnosticul de IMA posteroinferior.In
urma ingrijirilor specifice si a tratamentului aplicat durerea si anxietatea se
remit,parametrii functiilor vitale si culoarea tegumentelor se normalizeaza,starea
generale a bolnavului evolueaza spre ameliorare.

Bolnavul V.A. in varsta de 60 ani,fumator ,obez prezinta tabloul clinic


al IMA complicat cu stop cardiorespirator.prin resuscitare si masaj cardiac extern
se reuseste mentinerea ritmului cardiac spontan,iar sub tratament fibrinolitic
anticoagulant si nitrati evolutia este favorabila fara complicatii.

Bolnavul A.S in varsta 75 ani s-a internat in sectia de Terapie


intensiva cu durere violenta precordiala,cu iradiere in membrul superior
stg,prelungita cu peste 30 min care nu cedeaza la NTG sublingual.Dupa
investigatiile clinice si de lab se pune diagnosticul de IMA anterior.
BIBLIOGRAFIE

1. Borundel Corneliu Manual de medicin intern pentru cadre


medii, Editura All, Bucureti, 1995
2. Georgescu I.M. Georgescu, Arsenescu Ctlina Tratamentul
raional al bolilor cardiovasculare majore Editura Polirom, Iai, 2001
3. Ionescu D.D., Macarie Cezar Urgene cardiace diagnostic i
tratament. Editura Militar, Bucureti, 1989
4. Mogo Gheorghe Mic enciclopedie de boli interne, Editura
tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1986
5. Mogo Gheorghe Urgene n medicin intern, Editura
didactic i pedagogic, Bucureti, 1983
6. Moze Carol Tehnica ngijirii bolnavului Editura Medical,
Bucureti, 1997
7. Pun Radu Tratat de medicin intern bolile
cardiovasculare, partea I, Editura Medical, Bucureti, 1988
8. Pun Radu Tratat de medicin intern bolile
cardiovasculare, partea III, Editura Medical, Bucureti, 1992
9. ueanu tefan Diagnosticul i tratamentul bolilor interne,
volum I, Editura Medical, Bucureti, 1982