Modelo de Atencion A Victimas de Violencia Sexual

Modelo de Atencin Integral en Salud para Vctimas de Violencia Sexual
Ministerio de la Proteccin Social

UNFPA Enero 26, 2011 Direccin General de Salud Pblica
MAURICIO SANTAMARIA Ministro de la Proteccin Social
BEATRIZ LONDOO SOTO Viceministra de Salud y Bienestar
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General
LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ
Libertad y Orden Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Director General de Salud Pblica
RICARDO LUQUE NUEZ Coordinador Promocin y Prevencin
GLORIA ISABEL PUERTA HOYOS Referente SSR para la Prevencin de la Violencia Domstic
a y Sexual
1
TANIA GABRIELLE COOPER PATRIOTA Representante UNFPA en Colombia
LUCY WARTEMBERG Vice Representante Auxiliar UNFPA en Colombia
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
MARY LUZ MEJIA GOMEZ Asesora en Salud Sexual y Reproductiva UNFPA en Colombia
2
AUTORES
ERIKA GIOVANNA VELOZA MARTNEZ Psicloga. Especialista en Estudios de Gnero. Mg. Estu
dios de Familia NILDA CAROLINA TORRES GUTIERREZ Psicloga. Especialista en Derecho
s de la Infancia FIDELIGNO PARDO SIERRA Mdico Forense. Especialista en Investigac
in Criminalstica ARGELIA LONDOO VELEZ Sociloga. Consultora Experta en Derechos Sexua
les y Reproductivos MARIA CRISTINA HURTADO SAENZ Abogada. Especialista en Poltica
Social. CLAUDIA PATRICIA GMEZ LPEZ Politloga. Mg. en Derechos Humanos ALVARO JAVIE
R GIRON CEPEDA Mdico, Epidemilogo, Gerente de Servicios de Salud CRISTINA VILLARRE
AL Psicloga. Directora Ejecutiva Fundacin Orintame Bogot NATALIA PINEDA L. Politloga
y Antroploga. Mg. Polticas y Administracin Pblica Directora de la Fundacin Si Mujer-
Cali.
3
REVISIN Y AJUSTES
ZULMA CONSUELO URREGO MENDOZA Mdica Psiquiatra. Epidemiloga. Magister en Psicologa
Clnica y de la Familia. PhD (c) Salud Pblica MONICA VEJARANO Psicloga. Mg. Psicologa
. PHD en Psicologa MIGUEL BARRIOS ACOSTA Mdico Pediatra.PhD (c) Salud Pblica. MIGUE
L ENRIQUE CRDENAS RODRIGUEZ Mdico Psiquiatra. Psiquiatra Infantil LILIANA ANDRADE
FORERO Mdica Mg. Medicina Tropical y salud Internacional Experta en VIH /SIDA MAR
IA MERCEDES LAFAURIE Psicloga. Mg. Igualdad y Gnero en el mbito Pblico y Privado HELKA
ALEJANDRA QUEVEDO HIDALGO Antroploga. Mg. (c) Derechos Humanos RAFAEL VASQUEZ RO
JAS Mdico Psiquiatra de nios, nias y adolescentes.
4
COLABORADORES 1
OLGA LUCIA BARRAGN, Odontloga forense. Instituto Colombiano de Medicina Legal DANI
EL OTALVARO CORTS DAZ, Mdico gineclogo, Mg. en Estudios de Gnero. LORENZA OSPINO, Con
sultora SSR, Ministerio de la Proteccin Social UNFPA JULIO CSAR VERGEL, Consultor d
e calidad Ministerio de la Proteccin Social UNFPA GLORIA PUERTA, MPS MARY LUZ MEJA,
UNFPA CARLOS PACHECO,UNFPA FRANCISCO SIERRA, UNFPA FERNANDO PINILLA, Clnica Cols
ubsidio: JAIRO AMAYA, Clnica Palermo, Universidad Nacional: CLARA OLGA ESPINOZA,
DSSA JULIETH VLEZ, Secretaria de la Mujer Medelln CARLOS MESA, CAIVAS Medelln DIANA
RODRGUEZ, Grupo SM MPS MARITZA IZASA, Coordinadora SM de Secretaria de Salud de
Cali LAURA MORENO, Coordinadora SM de Secretaria de Salud de Bucaramanga MARTN BA
RRERA, Coordinadora SM de Secretaria de Salud de Boyac MARTHA ISABEL DALLOS, Coor
dinadora de atencin a vctimas de VS UIS Bucaramanga LEIDY MARIO, Coordinadora de At
encin VS en Pasto Salud Nario ELENITA MOTTA, ICBF
1
Un agradecimiento muy especial para quienes participaron de los diferentes momen
tos de la revisin y discusin del Modelo.
5
NOHORA SARMIENTO, ICBF RICARDO SANTACRUZ, ICBF DORA FINO, Instituto Nacional de
Salud GRACIELA PARDO, Universidad Nacional Facultad de Psicologa MYRIAM RODRGUEZ,
Universidad Nacional MARIA CRISTINA CALDERON, Profamilia CLAUDIA RAMIREZ, SISMA
MUJER MERY BARRAGAN, OIM ARIADNA TOVAR, WOMENS LINK WORLD WIDE MARCELA ENCIZO, Pr
ocuradura General de la Nacin ESMERALDA RUIZ, UNFPA FLOR MARIA DIAZ, UNIFEM ESPERA
NZA FERNANDEZ, Procuradura General de la Nacin ANGELA MARIA MEJIA, CICR OSCAR GARC
IA, MSF FRANCIA JAIME H. PEDRAZA, MSF HOLANDA MARIA CONSUELO ARENAS, OIM MARIA ALO
NSO, MSF XAVIER PUNSET, MSF RAFAEL CONTRERAS, MSF JONATHAN NOVOA, MSF ANGELA MAR
IA RAMIREZ, MSF RAQUEL VERGARA, CONSULTORA FUNDACION RESTREPO BARCO
6
ndice
Contenido Contenido
Presentacin .....................................................................
................................................................................
...... 15 Introduccin ...........................................................
................................................................................
................ 17 Captulo 1....................................................
................................................................................
............................. 19 La Violencia Sexual en Colombia ...............
................................................................................
.............................. 19 1.1 Violencias por motivos de gnero y violencia
sexual ........................................................................
............ 22 1.2 Cifras de la Violencia Sexual en Colombia ..................
................................................................................
... 25 1.2.1 Principales Condiciones de Vulnerabilidad Especifica Frente a la Vi
olencia sexual en Colombia:......... 29 1.2.1.1 De acuerdo con grupo de edad: nia
s, nios y adolescentes (NNA) .................................................. 2
9 1.2.1.2 De acuerdo con condiciones de Sexo/Gnero: mujeres y personas de la comu
nidad LGBTI ............. 34 1.2.1.3 De acuerdo con el contexto de conflicto arm
ado interno: Personas habitantes en reas con fuerte presencia de actores armados
y personas en situacin de desplazamiento forzado ................................
..... 35 Captulo 2...............................................................
................................................................................
.................. 44 Marco de Derechos y tico- Conceptual que sustentan el Model
o ........................................................................ 44 2.
1.Enfoque de Derechos ..........................................................
.......................................................................... 44 2.
1.1. Enfoque de Derechos sexuales y Reproductivos (DSR) ........................
................................................. 45 2.1.2.La Salud Sexual y Rep
roductiva ......................................................................
........................................ 49 2.2. Enfoque desde la Salud Pblica ..
................................................................................
.................................. 54 2.3. Enfoque de gnero y orientacin sexual ..
................................................................................
.................... 57 2.4. Enfoque diferencial ...............................
................................................................................
....................... 63 2.4.1.Enfoque diferencial tnico ......................
................................................................................
............... 64 2.4.2.Enfoque diferencial por discapacidad ..................
................................................................................
.. 66 2.4.3. Enfoque diferencial por ciclo vital ...............................
.......................................................................... 68
7
2.5. Enfoque de Integralidad ...................................................
............................................................................ 72
Captulo 3........................................................................
................................................................................
......... 74 Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, y Prevencin de la Violenc
ia Sexual ............................................. 74 3.1. Promocin de la Sa
lud Sexual y Reproductiva ......................................................
.................................. 74
3.1.1. Factores protectores frente a la violencia sexual........................
.......................................................... 76 3.1.2. Cmo concreta
r acciones para la promocin de la salud:.........................................
........................... 77 Actividades del primer nivel.....................
................................................................................
............................. 78 3. 2. Prevencin de la Violencia Sexual .........
................................................................................
.................. 79
3.2.1 Factores de riesgo........................................................
.......................................................................... 80 3.
2.2 Prevencin en mbitos de la Vida Cotidiana......................................
................................................... 83 3.2.3 Elementos clave par
a la prevencin de acuerdo al ciclo vital. .......................................
....................... 86 3.2.4 La prevencin de la violencia sexual en poblacion
es especiales ........................................................... 88 Capt
ulo 4...........................................................................
................................................................................
...... 92 Deteccin de la violencia sexual en los servicios de salud .............
......................................................................... 92 4.1
La Deteccin de Casos de Violencia Sexual .......................................
............................................................ 92 4.2 Signos, Sntom
as y Factores de Riesgo que deben alertar la sospecha y diagnstico de situaciones
de violencia sexual............................................................
................................................................................
.... 93 4.3 Elementos Especficos para la Deteccin de la Violencia Sexual en NNA ..
................................................... 96 Condiciones en las cuales
se puede establecer con certeza la violencia sexual ...........................
.................. 97 Condiciones en las que es altamente probable la violencia
sexual ................................................................ 97 Condi
ciones en las que hay posibilidad de violencia sexual...........................
................................................. 98 Comportamientos sexuales de
nios y nias que no se presentan usualmente en el desarrollo que pueden alertar la
probabilidad de violencia o abuso sexual ......................................
.................................................. 98 Otros comportamientos a te
ner en cuenta para sospechar abuso sexual ......................................
............... 98 4.3.1. Otras consideraciones sobre la deteccin de casos de vio
lencia sexual en nios y nias y adolescentes ......................................
................................................................................
................................................. 100 4.4. Signos y sntomas de vi
olencia sexual detectables en salud oral. ......................................
........................ 101 4.5. Consideraciones sobre la deteccin de casos en a
dultos .........................................................................
. 102 8
4.5.1. Violencia sexual contra la mujer.........................................
................................................................. 102 4.5.2. Vio
lencia sexual al interior de la pareja..........................................
..................................................... 102 4.5.3. Violencia sexua
l contra los hombres ...........................................................
....................................... 103 CAPITULO 5 .........................
................................................................................
................................................... 104 Atencin Integral de la Vi
olencia Sexual en el Sector Salud...............................................
................................... 104 5.1. Revictimizacin .....................
................................................................................
...................................... 105 5.2. Lineamientos generales de la ate
ncin a las vctimas de violencia sexual ...........................................
..... 107 5.2.1. Preparacin institucional .......................................
.............................................................................. 1
07 5.2.2. Atencin clnica a las y los sobrevivientes de la violencia sexual .......
................................................. 109 5.2.3. Entrevista a Vctimas
de Violencia Sexual ...........................................................
................................ 110 5.2.3.1. Elementos Especficos de la Entrevis
ta a Vctimas de Violencia Sexual ........................................... 111
5.4. PROTOCOLO DE ATENCION CLINICA A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL ..............
................................... 114 Procesos y Procedimientos...............
................................................................................
................................. 114 Recibir y atender de forma INMEDIATA .....
................................................................................
................... 114 Evaluar si se encuentra en peligro inminente la vida del
/ la paciente. ......................................................... 114 Eva
luar estado emocional/mental actual del paciente ...............................
.................................................. 115 Explicar los derechos del
sobreviviente y explicar en qu consiste el proceso de atencin integral en el sect
or salud .......................................................................
............................................................................ 115
Hacer la asesora para el proceso de consentimiento informado para los procedimie
ntos clnicos de la atencin integral de urgencias, los procedimientos mdico legales
y los exmenes de VIH/SIDA .............. 116 Realizacin de la Anamnesis...........
................................................................................
............................... 119 Iniciarel proceso de atencin mdica y mdico-lega
l ..............................................................................
..... 123 Realizar examen fsico y mental completo, incluido un detallado examen g
enital y bsqueda clnica de presuncin y certeza de embarazo e ITS. .................
................................................................................
..... 123 Toma de muestras forenses ............................................
.............................................................................. 1
25 Establecer el diagnstico mdico ................................................
.................................................................. 125
9
Realizar el proceso de cadena de custodia: bsqueda y toma de evidencias fsicas, ro
tulacin, embalaje, almacenamiento, llenado de registros. ........................
................................................................................
. 127 Explicar al paciente el resultado de los exmenes, y procedimientos de segui
miento que se requieren. ... 127 Se toman pruebas diagnsticas para descartar infe
cciones de transmisin sexual en todos los casos de violencia sexual..............
................................................................................
................................................ 127 En asalto sexual y antes de
que hayan pasado 72 horas desde el momento del evento: ........................
.... 127 Anticoncepcin de emergencia (AE) Profilaxis para embarazo ..............
.................................................... 128 Interrupcin Voluntaria d
el Embarazo (IVE) producto de la violencia sexual ..............................
................. 128 Dar manejo integral a otras patologas alternas. ...........
...............................................................................
130 Solicitar una interconsulta de urgencia / consulta de urgencia con mdico psiq
uiatra o psiclogo clnico que brinde al paciente una intervencin psicoteraputica inic
ial. ..................................................................... 130 R
emitir hacia otros profesionales de salud para el abordaje integral.............
.............................................. 130 Brindar orientacin en derechos
y procedimientos a seguir dentro del sector salud y fuera del mismo. (Proteccin,
justicia, educacin).............................................................
....................................................... 130 Llenar la ficha de s
eguimiento personal y de vigilancia epidemiolgica ...............................
....................... 131 Hacer el proceso de denuncia formal o no formal por
el designado en el equipo de atencin ................... 131 Entrega de materiale
s probatorios a polica judicial. ................................................
.................................... 131 Proceso de seguimiento ................
................................................................................
................................ 131 5.5. FLUJOGRAMAS DE ATENCIN ................
................................................................................
................ 132 5.6. RECOMENDACIONES PARA EFECTUAR EL EXMEN FSICO DE NNA VCTIM
AS DE VIOLENCIA SEXUAL 138 5.7. PROTOCOLO PARA EL EXMEN Y MANEJO CLNICO EN VCTIMAS
DE VIOLACIN SEXUAL DENTRO DE CONTEXTOS DE CONFLICTO ARMADO INTERNO, DESPLAZAMIENT
O FORZADO, PERSONAS ALBERGADAS O REFUGIADAS, Y OTRAS EMERGENCIAS HUMANITARIAS ..
................................................................................
. 139 5.8. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) ..
......................... 145 Violacin e IVE.....................................
................................................................................
.......................... 145 5.8.1. Proceso de atencin ........................
................................................................................
.................... 146 Procedimientos:........................................
................................................................................
..................... 153 Captulo 6..............................................
................................................................................
................................. 159 10
El Cuidado Integral de la Salud Mental desde el Sector Salud ante la Violencia S
exual ....................................... 159 6.1. El Cuidado de la Salud Me
ntal desde el Sector Salud......................................................
........................... 159 Qu entendemos por Salud Mental? ..................
................................................................................
........ 159 Qu tipo de acciones y de orientacin esencial son requeridas para desar
rollar un proceso de cuidado integral de la salud mental en personas y comunidad
es que sufren el impacto de la violencia sexual? .. 162 6.2. Implicaciones de la
Violencia Sexual para la Salud Mental de las Personas y las Comunidades .......
........ 164 Cules son las implicaciones psicolgicas y sociales de la violencia sex
ual para las vctimas? ................... 164 Cules son las implicaciones psicolgica
s y sociales de la violencia sexual para losgrupos sociales de pertenencia de la
s vctimas? ......................................................................
................................................... 166 Por qu es necesario para l
as personas vctima de violencia sexual y sus comunidades de pertenencia contar co
n atencin psicosocial y en salud mental? ........................................
............................................. 166 6.3. Abordaje Psicosocial e In
tervenciones Colectivas para personas vctimas de violencia sexual: caractersticas
especficas. .....................................................................
........................................................... 166 Cules son las cara
ctersticas de los primeros auxilios psicolgicos generales para vctimas de violencia
sexual brindados por el personal de abordaje psicosocial y otros trabajadores /
as de la salud ubicados en mbitos comunitarios? .................................
................................................................................
................. 167 Cules son los componentes mnimos que debe contener una atencin
integral en salud mental para vctimas de violencia sexual?......................
................................................................................
................... 171 Cules son las caractersticas generales de la intervencin ter
aputica inicial no especializada en salud mental dispensada por el mdico general a
las vctimas de violencia sexual en el contexto de la atencin de la urgencia mdica?
...............................................................................
........................................................ 172 Cules son las caracte
rsticas generales de la intervencin psicoteraputica especializada en salud mental d
ispensada a las vctimas de violencia sexual en el contexto de la atencin de la urg
encia mdica? ......... 181 Cules son las caractersticas esenciales de la intervencin
teraputica por equipo interdisciplinario de salud mental para vctimas de violencia
sexual?........................................................................
................... 184 Estructura de la intervencin psicoteraputica por equipo in
terdisciplinario.............................................. 184 Necesidades e
speciales del/la nia, nio o adolescente que ha sido vctima de violencia sexual, rol
de la familia y del sector salud en perspectiva de ciclo vital en la intervencin
por equipo interdisciplinario en salud mental. ................................
................................................................................
................................ 187 Cules son las posibles intervenciones psicote
raputicas del equipo interdisciplinario de salud mental ante el agresor sexual me
nor de 14 aos? ..................................................................
.......................................... 192
11
Cules son los cuidados mnimos en salud mental para los trabajadores de la salud que
atienden vctimas de violencia sexual?. .........................................
................................................................................
............. 193 Captulo 7......................................................
................................................................................
......................... 196 Procesos Intersectoriales y Ruta de atencin Interse
ctorial ........................................................................
......... 196 Activacin de la Ruta de Proteccin: .................................
................................................................................
197 Activacin de la Ruta de Acceso a Justicia: .................................
...................................................................... 198 SECTO
RES QUE INTERVIENEN EN EL ABORDAJE INTEGRAL A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL .....
................ 199 Competencias Institucionales de los otros sectores: .......
............................................................................. 19
9 Redes Intersectoriales de atencin, redes de Buen Trato y Comits Interinstitucion
al Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los N
ios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual. ................................
................................................................................
............................................... 202 Rutas de Atencin Intersectori
al para las vctimas de Violencia Sexual .........................................
.................. 204 Capitulo 8...............................................
................................................................................
................................ 206 Proteccin y Recuperacin .....................
................................................................................
............................... 206 ELABORACIN DEL PLAN DE PROTECCIN..............
................................................................................
.......... 207 Pasos para la elaboracin del plan de proteccin desde el sector salu
d. ..................................................... 208 Captulo 9...........
................................................................................
.................................................................... 212 Atencin
de la Violencia Sexual en el Marco del Sistema Generalde Seguridad Social en Sal
ud SGSSS .............. 212 9.1 Generalidades del Sistema General de Seguridad S
ocial en Salud (SGSSS) ................................................ 212 El S
GSSS. ..........................................................................
.............................................................................. 2
12 Los regmenes de afiliacin del SGSSS. ..........................................
................................................................ 214 Los regmenes
de excepcin. ...................................................................
...................................................... 214 Los planes de benefic
ios en el SGSSS. ...............................................................
............................................ 214 Lo no incluido en el Plan Oblig
atorio de Salud (NO POS). ......................................................
....................... 215 Lo no incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsi
diado (NO POS-S) ........................................................ 216 Lo
s niveles de complejidad. ......................................................
..................................................................... 216 Princi
pios y criterios para la definicin y cobertura de contenidos. ...................
.......................................... 217 Poblacin por condicin de afiliacin y
las condiciones de cobertura de su atencin. ....................................
218 12
El afiliado. ...................................................................
................................................................................
... 218 El no afiliado. ........................................................
................................................................................
......... 218 Los periodos mnimos de cotizacin y los pagos compartidos: qu son? siemp
re operan? ..................... 219 Los recobros en el Sistema de salud........
................................................................................
...................... 219 Cobertura de servicios de salud. ....................
................................................................................
................... 220 La urgencia y la atencin inicial de urgencias. ..........
................................................................................
.... 220 Aspectos generales de la cobertura de servicios de salud y en especial
de la atencin inicial de urgencias. .............................................
................................................................................
.......................................... 221 La cobertura de la atencin subsigu
iente a la inicial de urgencias y la no urgente. ...............................
...... 224 La cobertura del no afiliado. .......................................
................................................................................
... 224 Poblacin no afiliada, no cubierta por subsidios a la demanda. ...........
........................................................ 225 Poblacin no afiliada
, no objeto de subsidios. ......................................................
........................................ 225 Algunos mitos en la cobertura de los
panes de beneficios. ...........................................................
............ 226 Marco normativo aplicado a la cobertura de la atencin en violenc
ia sexual. ................................................. 234 La atencin inici
al de urgencias en la atencin de la violencia sexual y su cobertura de acuerdo co
n las normas del SGSSS. ........................................................
................................................................................
. 234 Aplicacin de otras normas a la cobertura de la atencin de la violencia sexua
l. ........................................ 235 Fundamentos de la decisin .......
................................................................................
................................... 238 Cmo reducir el plazo de la atencin efectiva
de la violencia sexual? .......................................................
. 241 En la atencin de la violencia sexual esto es POS o NOPOS? ..................
.................................................... 242 Reduciendo el error ...
................................................................................
.................................................... 242 Mecanismos expeditos en
el Distrito Capital, para la cobertura de lo no cubierto por los planes de bene
ficios: una experiencia para adaptar o para adoptar? ............................
............................................ 242 Las estrategias de centralizacin
. ..............................................................................
.................................... 247 Anexo. 1 ..............................
................................................................................
................................................... 250 Oferta de acciones de pr
evencin en el SGSSS .............................................................
........................................ 250 Anexo 2 ...........................
................................................................................
....................................................... 257 13
Signos y sntomas de violencia sexual detectables en salud oral...................
....................................................... 257 ANEXO 6.............
................................................................................
.................................................................... 270 CUADRO
DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS INCLUIDOS EN SGSSS ................................
..................................... 270
14
Presentacin
Las cifras de violencia sexual y la situacin de esta en el marco de la realidad C
olombiana nos muestran slo una parte de la altsima vulneracin a los derechos humano
s de nios, nias, adolescentes, mujeres y hombres que son vctimas cotidianas de las
violencias sexuales en el marco de relaciones familiares, sociales, comerciales,
de delincuencia comn y en el marco del conflicto armado. Slo un pequeo porcentaje
de las vctimas acceden a los servicios de salud buscando atencin mdica especfica por
causa de la violencia sexual. El abuso sexual, el asalto sexual y la explotacin
sexual comercial de nios, nias y adolescentes son los tipos ms frecuentes de la vio
lencia sexual. Cada tipo de violencia genera consecuencias fsicas, emocionales y
sociales diferentes y cada persona y grupo familiar la experimentan de forma dis
tinta. Por ello, dar respuesta a las necesidades especiales de las vctimas de vio
lencia requiere conocimiento, preparacin y una adecuada disposicin personal para m
inimizar las posibles victimizaciones secundarias surgidas de los procesos de in
tervencin. Por ello, la Atencin en Salud para personas que han sido vctimas de viol
encia sexual es generalmente una de las experiencias ms retadoras para el persona
l de salud, debido a que no solo requiere de ste conocimientos tcnicos especficos e
n el abordaje clnico del caso, sino tambin del despliegue de habilidades de comuni
cacin, manejo de crisis, trabajo interdisciplinario, consejera y sobre todo tica, s
ensibilidad y solidaridad. La atencin integral a una vctima de violencia sexual ne
cesita de trabajo sectorial e intersectorial estructurado, en el que los sectore
s de salud, proteccin y justicia tienen competencias complementarias. Actuando de
una manera articulada y no victimizante se busca garantizar desde el sector sal
ud que la persona vctima de violencia sexual reciba una atencin de calidad que le
ayude a restaurar su autonoma y dignidad y que le ayude en su recuperacin fsica y e
mocional; y desde los otros sectores a que cuente con las garantas de proteccin y
no repeticin del hecho violento y de acceso a justicia para que el delito no qued
e impune. El Modelo de Atencin Integral en Salud para Vctimas de Violencia Sexual
fue desarrollado para apoyar el trabajo de los equipos de salud y de los actores
del SGSSS, quienes con frecuencia tienen dificultades en el abordaje integral d
e estos casos. El modelo brinda herramientas tcnicas, conceptuales y prcticas sobr
e cmo atender de manera integral y reparadora desde el sector salud a las vctimas
de violencia sexual. Fue construido a travs de un trabajo de revisin nacional e in
ternacional de los elementos tcnicos y conceptuales para generar buenas prcticas d
e atencin integral en salud para vctimas de violencia sexual, y ha contado para su
construccin con la participacin de profesionales e instituciones con amplia exper
iencia y formacin en el abordaje integral a vctimas.
Es el inters del Ministerio de la Proteccin Social y del Fondo de Poblacin que este
documento se convierta en una herramienta valiosa para los profesionales e inst
ituciones que en algn momento de su prctica profesional estn en contacto con esta p
roblemtica y que al contar con las herramientas conceptuales, con un genuino inte
rs, habilidades personales y profesionales, y con el sustento de una instituciona
lidad preparada y competente, estn en capacidad de brindar una respuesta eficaz y
humana que se constituya en el elemento fundamental para minimizar riesgos asoc
iados a la situacin
15
de violencia, y dar una atencin de calidad a una persona que se ha sufrido la vio
lencia sexual y que se encuentra en un momento de vulnerabilidad extremo. A cont
inuacin encontraran ampliamente desarrollados los elementos conceptuales, tcnicos
y normativos que sustentan la atencin de las violencias sexuales, los elementos p
ara la prevencin, deteccin, atencin (fsica y en salud mental), activacin de procesos
intersectoriales, proteccin y recuperacin, y el abordaje en la atencin de la violen
cia sexual en el marco del SGSSS.
16
Introduccin
La atencin integral en salud a vctimas de violencias sexuales constituye un import
ante reto para los profesionales de la salud y para las instituciones. El Minist
erio de la Proteccin Social en el ao 2000 desarroll la Gua del Menor maltratado y la
Gua de la Mujer Maltratada (Resolucin 412 de 2000). Estas Guas que a la fecha se e
ncuentran vigentes, indican las acciones que el sector salud debe realizar frent
e a la atencin de problemticas de violencia intrafamiliar, sexual y de pareja, y d
eben ser retomadas o adaptadas a travs de Protocolos en cada una de las instituci
ones de salud del pas para la atencin de estos diferentes tipos de violencia. A pe
sar de su existencia y de los permanentes procesos de capacitacin realizados por
las Entidades Territoriales y el mismo Ministerio, en muchas instituciones del p
as no son aplicadas y en algunos casos incluso son desconocidas. Esto ha tenido c
omo consecuencia que los procesos y procedimientos que son aplicados en la atenc
in de los casos de violencia sexual no cuenten con la calidad y oportunidad que u
na vctima de violencia sexual requiere. Las Vctimas de violencia sexual acuden a l
os servicios de salud venciendo muchas barreras personales y sociales que el eve
nto de violencia les ocasiona, y llegan a la institucin en condiciones de alta vu
lnerabilidad. Una vez all, la vctima espera y necesita un trato humano que le ayud
e a recuperar el control de s, la dignidad, el dominio de su cuerpo y de sus emoc
iones. La atencin que se le brinde tendr que garantizar un trato humano, digno y r
eparador; unos procedimientos estandarizados y efectivos para controlar riesgos
que el evento tiene sobre su salud sexual y reproductiva, su salud mental y su m
edio familiar y social; y tendr que garantizar los insumos mdicos necesarios para
la aplicacin de dichos procedimientos e intervenciones. Para brindar una atencin i
ntegral y de calidad los actores del SGSSS deben contar con capacidad de respues
ta ante estos eventos, entre otras tendrn que contar con personal calificado y ca
pacitado, designar un responsable / comit institucional que dirija y actu en el ab
ordaje del caso, establecer procesos de capacitacin permanente para personal de a
tencin y administrativo, identificar posibles barreras de acceso a la institucin y
desarrollar planes para disminuirlas, establecer procedimientos de actuacin adap
tados a la institucin (en el marco de los procesos intersectoriales de la localid
ad, comuna, municipio), tener claridad en los procedimientos e insumos para dar
una atencin con calidad, garantizar los elementos para realizar profilaxis post e
xposicin para ITS, VIH, Hepatitis B, Embarazo; establecer los procesos de remisin
intersectorial: rutas de proteccin, rutas de acceso a justicia, definir y garanti
zar acciones de seguimiento. A los profesionales de salud, el Modelo de Atencin I
ntegral en Salud para Vctimas de Violencia Sexual, les permitir contar con herrami
entas conceptuales y prcticas para el abordaje integral de la violencia sexual y
para las acciones de prevencin, deteccin y atencin integral que tendrn a su cargo. L
a violencia sexual es una problemtica frente a la cual cualquier nio, nia, adolesce
nte, mujer y hombre puede estar expuesto. Es una problemtica tan comn y cercana qu
e muchas veces para la sociedad es invisible, cotidiana o fuente de resinacin e i
ndignacin. Para la vctima siempre ser una condicin que le degrada y deshumaniza y qu
e puede dejar consecuencias negativas que puede tener que afrontar de por vida.
Quienes realicen la atencin podrn contar con la oportunidad de apoyar a una person
a y a su familia en un momento de alta vulnerabilidad, de generar condiciones de
atencin humana y profesional que 17
minimicen estas consecuencias, y el compromiso de iniciar acciones para la prote
ccin y no repeticin de otras formas de violencia. Atender con calidad, oportunidad
se constituye en una oportunidad de impactar positivamente en la vida de estas
personas y de cumplir con las responsabilidades que como seres humanos, profesio
nales y como sector tenemos ante las vctimas de violencia sexual.
18
Captulo 1 La Violencia Sexual en Colombia
La violencia sexual, en todas sus manifestaciones, constituye una de las ms grave
s afectaciones a los derechos fundamentales de las personas, atentando particula
rmente contra los derechos a la vida, la libertad, la seguridad, la integridad fs
ica y psicolgica, la libre expresin y libertad de circulacin y el libre desarrollo
de la personalidad, dificultando el ejercicio de los derechos sexuales y reprodu
ctivos y que se alcancen estndares deseables de salud fsica y mental. La violencia
sexual se ha posicionado progresivamente como un tema de gran inters para el pas
por lo cual su abordaje ha avanzado en torno a la necesidad de brindar respuesta
s integrales a las personas que la sufren. Para el sector salud la violencia sex
ual ha sido reconocida como una problemtica en salud pblica que se presenta con en
orme frecuencia y que presenta seras afectaciones para la salud fsica y mental de
quienes la padecen. Retomando la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud,
se entiende la violencia sexual como todo acto sexual, la tentativa de consumar u
n acto sexual, los comentarios, insinuaciones sexuales no deseados, o las accion
es para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una per
sona mediante coaccin por otra persona, independientemente de la relacin de sta con
la vctima, en cualquier mbito, incluidos en hogar, y el lugar de trabajo2. Se cons
tituye adems en un acto deliberado, consciente, intencional, y racional; claramen
te instrumental y orientado a la consecucin de unas metas a corto plazo que son d
eseadas por el sujeto agresor, sin tomar en cuenta las necesidades o derechos de
quin es agredido.3 Al igual que otras formas de violencia, la violencia sexual p
one en escena una serie de asimetras de poder propias de una determinada estructu
ra social, en medio de la cual es posible que unos individuos situados en una po
sicin privilegiada efecten ejercicios de poder y control sobre otros sujetos en de
sventaja, quienes ven transgredidos sus derechos y se ven enfrentados a asumir o
bstculos potenciales para su desarrollo en virtud del ejercicio violento impuesto
en su contra. De acuerdo con la OMS, la violencia sexual se produce en el marco
de relaciones ecolgicas entre distintos niveles de la realidad social (macrosoci
al mesosocial- microsocial), y se expresa transversalmente a lo largo del contin
uo de la violencia de tipo interpersonal y colectiva; aunque la tipologa de la OM
S en su Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud no lo expresa de manera explc
ita, la violencia sexual tambin se ha relacionado con la violencia autoinflingida
y la violencia homicida4 :
OPS OMS (2003) Informe Mundial sobre la violencia y la saludPublicacin Cientfico Tcni
ca No. 588. Washington, D.C., Organizacin Mundial de la Salud. http://www.paho.or
g/Spanish/DD/PUB/Violencia_2003.htm [Citado de: 19/01/11] 3 Arent, H (1970) Sobr
e la violencia. Cuadernos de Joaquin Mortz. Mxico. Joaqun Mortz S.A. Pg. 93 4 ORGANIZ
ACIN MUNDIAL DE LA SALUD (2003) La Violencia Sexual. IN ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA
SALUD (Ed.) Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud 2003. Publicacin Cientfi
co Tcnica No. 588. Washington, D.C., Organizacin Mundial de la Salud. http://www.p
aho.org/Spanish/DD/PUB/Violencia_2003.htm [Citado de: 19/01/11].
2
19
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (2003)
Dentro del marco legal colombiano, la violencia sexual Se define como cualquier c
ontacto, acto, insinuacin o amenaza que degrade o dae el cuerpo y la sexualidad de
una nia, nio, adolescente, hombre o mujer y que atenta contra su libertad, dignid
ad, formacin e integridad sexual; concepto que obviamente abarca cualquier dao o i
ntento de dao fsico, psicolgico o emocional.5 La Ley 1257 de 2008, por la cual se di
ctan normas de sensibilizacin, prevencin y sancin de formas de violencia y discrimi
nacin contra las mujeres, define el dao o sufrimiento sexual6como las consecuencia
s que provienen de la accin consistente en obligar a una persona a mantener conta
cto sexualizado, fsico o verbal, o a participar en otras interacciones sexuales m
ediante el uso de fuerza, intimidacin, coercin, chantaje, soborno, manipulacin, ame
naza o cualquier otro mecanismo que anule o limite la voluntad personal. Igualme
nte, se considera dao o sufrimiento sexual el hecho de que la persona agresora ob
ligue a la agredida a realizar alguno de estos actos con terceras personas. Segn
Profamilia y la Defensora del Pueblo de Colombia, por violencia sexual se entiend
e todo acto que atenta contra la libertad, integridad y formacin sexual mediante
fuerza fsica o psquica o la amenaza de usarla, con el fin de obligar a alguien a t
ener relaciones sexuales o imponerle un comportamiento sexual especfico, en contr
a de su voluntad7. La violencia sexual les ocurre a nias, adolescentes, mujeres a
dultas y ancianas, nios, hombres adultos y ancianos; no obstante, las vctimas ms fr
ecuentes son las mujeres, las nias y adolescentes, y las personas que ejercen sex
ualidades no normativas. Se da en el marco de relaciones abusivas de poder en do
nde se somete a la vctima a situaciones de violencia sexual de manera repetitiva
y muchas veces crnica, y expresa as mismo en interacciones en las que el agresor e
jerce sus ejercicios de control y podercon la amenaza o el uso de la fuerza8.
5
6
Fiscala General de la Nacin. (2010). Centros de Atencin Ciudadana.
Congreso de la Repblica de Colombia. Ley 1257 de 2008.Por la cual se dictan norma
s de sensibilizacin, prevencin y sancin de formas de Violencia y discriminacin contr
a las mujeres, se reforman los Cdigos Penal, de Procedimiento Penal, la ley 294 d
e 1996 y se dictan otras disposiciones. 7 Defensora del Pueblo de Colombia y Prof
amilia, Modulo de la A a la Z en Derechos sexuales y reproductivos para funcionar
ios y funcionarias con nfasis en violencia intrafamiliar y violencia sexual, 2007
, Bogot. 8 Estas manifestaciones pueden darse incluso dentro de una relacin de par
eja.
20
Los delitos sexuales en contra de los nios, nias y adolescentes, se conocen como a
busos sexuales. stos se definen como toda accin de tipo sexual impuesta a un nio po
r un adulto o por una persona mayor que l. Algunas de sus formas son: manipulacin
del menor con fines pornogrficos, someterlo a que observe actitudes sexuales, hab
lar sobre temas obscenos, mostrar o tocar genitales y penetracin sexual (violacin
o incesto). El abuso sexual no necesariamente es una violacin, pero siempre es un
a forma de violencia sexual. La violencia sexual se manifiesta de diferentes for
mas como la prostitucin forzada; la trata de personas; los matrimonios precoces;
los actos violentos contra la integridad sexual; el abuso sexual cometido contra
nios, nias y adolescentes; el incesto; la violacin; el manoseo; el embarazo o el a
borto forzado; la restriccin en el acceso a servicios sanitarios seguros para la
regulacin de la fecundidad, la atencin del embarazo, el parto o la interrupcin volu
ntaria del embarazo, el contagio forzado de infecciones de trasmisin sexual (ITS)
, la desnudez forzada; y la explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescente
s9, entre otras. El Cdigo Penal Colombiano bajo el ttulo denominado Delitos contra
la libertad, integridad y formacin sexuales castiga entre otras las conductas de a
cceso carnal violento10, acto sexual violento11, acceso carnal o acto sexual en
persona puesta en incapacidad para resistir y los actos sexuales abusivos12. Par
a estos delitos la pena aumenta cuando el sujeto activo acta en concurso con otra
s personas, ocupa una posicin que le d particular autoridad sobre la vctima o una r
elacin que la lleve a depositar su confianza, cuando contamina a la vctima de cual
quier infeccin de transmisin sexual, cuando el sujeto pasivo es menor de 14 aos, cu
ando se produce embarazo como resultado de la agresin sexual y cuando la relacin e
ntre sujetos activo y pasivo es de cnyuges, cohabitantes, excohabitantes o han pr
ocreado un hijo o hija 13. Adems, el Cdigo Penal Colombiano establece como actos q
ue atentan contra la libertad, integridad y formacin sexuales, a la induccin a la
prostitucin, el constreimiento a la prostitucin, el estmulo a la prostitucin y la por
nografa de nios y nias. Por ltimo, el Cdigo Penal Colombiano, en uno de sus captulos q
ue tiene el propsito de aplicar de manera directa el derecho internacional humani
tario, tipifica
9
La explotacin sexual es todo tipo de actividad en que una persona usa el cuerpo d
e un nio, nia o adolescente para sacar ventaja o provecho de carcter sexual, basndos
e en una relacin de poder 10 Cdigo Penal Colombiano. Ttulo IV, Delitos contra la li
bertad, integridad y formacin sexuales. Captulo Primero. De la violacin, Artculo 205
.- Acceso carnal violento. El que realice acceso carnal con otra persona mediant
e violencia, incurrir en prisin de ciento veintiocho (128) a doscientos setenta (2
70) meses. 11 Cdigo Penal Colombiano. Op.cit. Artculo 206.- Acto sexual violento.
El que realice acceso carnal con otra persona mediante violencia, incurrir en pri
sin de ciento veintiocho (128) a doscientos setenta (270) meses. 12 Cdigo Penal Co
lombiano. Op.cit. Artculo 207.- Acceso carnal o acto sexual en persona puesta en
incapacidad de resistir. El que realice acceso carnal con persona a la cual haya
puesto en incapacidad de resistir o en estado de inconsciencia, o en condicione
s de inferioridad squica que le impidan comprender la relacin sexual o dar su cons
entimiento, incurrir en prisin de ciento veintiocho (128) a doscientos setenta (27
0) meses. Si se ejecuta acto sexual diverso del acceso carnal, la pena ser de cua
renta y ocho (48) a ciento ocho (108) meses. 13 Cdigo Penal Colombiano. Ttulo IV,
Delitos contra la libertad, integridad y formacin sexuales. Captulo Segundo. De lo
s actos sexuales abusivos, Artculo 208.- El que acceda carnalmente a persona meno
r de catorce (14) aos, incurrir en prisin de sesenta y cuatro (64) a ciento cuarent
a y cuatro (144) meses.; Artculo 209.- El que realizare actos sexuales diversos d
el acceso carnal con persona menor de catorce (14) aos o en su presencia, o la in
duzca a prcticas sexuales, incurrir en prisin de cuarenta y ocho (48) a noventa (90
) meses. INC. 2 - Si el agente realizare cualquiera de las conductas descritas en
este artculo con personas menores de catorce aos por medios virtuales, utilizando
redes globales de informacin, incurrir en las penas correspondientes disminuidas
en una tercera parte; Artculo 210.- El que acceda carnalmente a persona en estado
de inconsciencia, o que padezca trastorno mental o que est en incapacidad de res
istir, incurrir en prisin de sesenta y cuatro (64) a ciento cuarenta y cuatro (144
) meses. Si no se realizare el acceso sino actos sexuales diversos de l, la pena
ser de cuarenta y ocho (48) a noventa (90) meses de prisin.
21
como delitos las conductas de acceso carnal, acto sexual violento, prostitucin fo
rzada y esclavitud sexual contra persona protegida, que se den con ocasin y en de
sarrollo de conflicto armado contra dichas personas protegidas14.
1.1 Violencias por motivos de gnero y violencia sexual
La violencia sexual es una de las principales manifestaciones de las violencias
por motivos de gnero violencias basadas en el gnero (VBG). Si bien las principales
vctimas son las mujeres, nias y adolescentes, las VBG tambin se ejercen sobre pers
onas LGBTI (Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transexuales e Intersexuales) y aunque
en menor proporcin, tambin sobre los hombres. Por VBG se entiende toda accin de vio
lencia asociada a un ejercicio del poder fundamentado en relaciones asimtricas y
desiguales entre los roles y estereotipos asociados a lo masculino y a lo femeni
no, a varones y a mujeres en una sociedad. La Violencia Basada en el Gnero tiene
como correlato, referentes culturales que reproducen la valoracin de lo masculino
en detrimento de lo femenino y favorecen el ejercicio del poder a travs de actos
de agresin o coercin en contra de las mujeres por el simple hecho de ser mujer. L
a Convencin de Belm Do Par se refiere a la violencia contra las mujeres como un tip
o de VBG entendida como cualquier accin o conducta basada en su gnero que cause mue
rte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer tanto en el mbito pblico
como en el privado. Se entender que la violencia contra la mujer incluye la viol
encia fsica, sexual y psicolgica: a) que tenga lugar dentro de la familia o unidad
domstica o en cualquier otra relacin interpersonal, ya sea que el agresor compart
a o haya compartido el mismo domicilio que la mujer, y que comprende entre otros
violacin, maltrato y abuso sexual; b) que tenga lugar en la comunidad y sea perp
etrada por cualquier persona y que comprenda entre otros violacin, abuso sexual,
tortura, trata de personas, prostitucin forzada, secuestro y acoso sexual en el l
ugar de trabajo, as como en instituciones educativas, establecimientos de salud o
cualquier otro lugar; y c) que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus ag
entes por accin o por omisin donde quiera que ocurra15. Una de las modalidades de l
a VBG, la ms contundente, es el feminicidio, entendido como un crimen basado en di
scriminacin debido al sexo, implica altas cuotas de misoginia16, esto es, una cla
ra aversin contra las mujeres. Pero el feminicidio se configura propiamente consi
derando la indiferencia institucional, la responsabilidad social de quienes crea
n opinin y, como consecuencia, la tolerancia social a la violencia contra las muj
eres17 . En contextos de conflicto armado y de violencia social generalizada, el
feminicidio suele conectarse con homicidios sexuales en mltiples casos; por ejemp
lo, se ha documentado testimonialmente que la durante las masacres, las mujeres
asesinadas suelen ser previamente sometidas a diversas formas de violencia sexua
l. Adems se considera dentro del espectro del feminicidio a aquellos suicidios de
mujeres, nias y adolescentes femeninas relacionados con victimizaciones sexuales
sufridas en algn momento de la vida18.
14
Cdigo Penal Colombiano. Ttulo IV, Delitos contra la libertad, integridad y formacin
sexuales. Captulo Tercero. Disposiciones comunes a los captulos anteriores. Artcul
o 211. 15 Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violen
cia contra la Mujer Belm Do Par 16 Misoginia es la aversin u odio a las mujeres o l
a tendencia ideolgica o psicolgica que consiste en despreciar a la mujer como sexo
y con ello todo lo considerado como femenino 17 Profamilia y Castillo Elizabeth
Vargas. Feminicidio. Mujeres que mueren por violencia intrafamiliar en Colombia
. Estudio de casos en cinco ciudades del pas. Bogot, 2007,, p 20. 18 Russell, D; H
armes, R (2006)Feminicidio. Una perspectiva global. Mxico. UNAM. 402 p.
22
Respecto a la VBG ejercida sobre personas LGBTI, a travs de una encuesta realizad
a por Profamilia en el marco de la Macha del Orgullo Gay en Bogot se detect que el
19% de los hombres gay, el 33% de las transexuales, el 14.7% de los y las bisex
uales y el 12% de las lesbianas han sido vctimas de violencia sexual 19. Estos he
chos se relacionan con frecuencia con el hecho de que estas personas construyen
sus identidades ms all de los modelos hegemnicos establecidos para lo femenino y lo
masculino, que privilegian adems la heterosexualidad como norma y responden por
lo general a eventos en el marco de los llamados crmenes de odio.Se considera un cri
men de odio a todo aquel delito o intento de delito motivado por prejuicio hacia
y contra la vctima por razn de color, sexo, orientacin sexual, gnero, identidad de gn
ero, origen, origen tnico, estatus civil, nacimiento, impedimento fsico o mental,
condicin social, religin, edad, creencias religiosas o polticas. A pesar de que las
cifras son contundentes, estos datos hacen referencia a una muestra de 1300 per
sonas de la ciudad de Bogot, razn por la cual los datos no corresponden a hallazgo
s del orden nacional. Esta carencia de informacin se debe a que las dificultades r
elacionadas, con la inexistencia de sistemas de informacin estatal que contemplen
variables relacionadas con la orientacin sexual e identidad de gnero de las vctima
s, con la baja denuncia, la falta de trmite de las denuncias que s se hacen, y la
situacin particular de discriminacin que sufren las mujeres lesbianas, afectan dir
ectamente su visibilidad y su capacidad de hacer valer sus derechos20. En el caso
de los varones adultos, aunque en general su rol en la violencia sexual suele u
bicarse en calidad de agresores, tambin se conoce que en algunos casos pueden res
ultar victimizados; en torno a aquellos casos de varones adultos vctimas de viole
ncia sexual, existe poca documentacin; se sabe muy poco del alcance o de la natura
leza de ese tipo de violencia, o acerca de las consecuencias psicosociales para
los sobrevivientes varones. Para los sobrevivientes particulares, esta ignoranci
a conlleva a la falta de asistencia y justicia21. El miedo a la estigmatizacin y a
la sancin social que adicionalmente puede afectar a las vctimas masculinas, es de
bido a que la violencia sexual recae principalmente sobre las mujeres, nias y ado
lescentes femeninas, por lo cual cuando afecta a varones puede ser percibido com
o un peligro que afecta el patrn de masculinidad propio del sistema patriarcal, y
puede ayudar a que, junto con su poca frecuencia, se haga an menos visible. No o
bstante, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses reporta que
el 15.75% de los casos de violencia sexual identificados en el 2009 corresponde
n a varones de toda las edades, de los cuales el 6.38% corresponde a hombres may
ores de 18 aos. En el mismo sentido, aunque en los ambientes de guerra suele veri
ficarse de manera consistente el binomio sexo masculino agresor/violencia sexual
contra mujeres, adolescentes femeninas y nias22, la violencia sexual hacia los v
arones adultos, los adolescentes masculinos y nios tambin se ha podido documentar
en el marco de los conflictos armados, aunque con una frecuencia y mucho menor q
ue la perpetrada habitualmente en esos contextos contra las mujeres, las nias, y
las personas que ejercen sexualidades no heteronormativas. La violacin y otras ag
resiones sexuales han sido documentadas como repertorios habituales en todos los
conflictos armados en contra de mujeres, nias, y personas LGBTI, aunque histricam
ente ha sido difcil,
19
Profamilia y Universidad Nacional. Encuesta LGBT: Sexualidad y Derechos. Partici
pantes de la marcha de la ciudadana LGBT, Bogot, 2007. 20 Colombia Diversa. Situac
in de Derechos Humanos de la poblacin LGBT. Informe alterno presentado al Comit de
Derechos Humanos de Naciones Unidas, Bogot, 2010., p.4 21 Russel W. Violencia sex
ual contra hombres y nios, en: http://www.migracionesforzadas.org/pdf/RMF27/22-23
.pdf
22
Cockburn, C (2007) Mujeres ante la Guerra. Barcelona, Icaria. 366p.
23
tardo e insuficiente su reconocimiento como una afectacin adicional, indebida, y e
specialmente gravosa que los tiempos de guerra imponen sobre stos grupos humanos
que ya desde tiempos de paz se encuentran en posiciones especialmente desprovist
as de poder dentro de la estructura social imperante 23,24, 25 . Los repertorios
de violencia sexual contra las mujeres y las nias durante los conflictos armados
incluyen modalidades como la violacin, la tortura sexual, la mutilacin de genital
es y caracteres sexuales secundarios, el feminicidio sexual, la extraccin de feto
s a las embarazadas, la trata de mujeres, la esclavitud sexual, los abusos sexua
les, el incesto forzado, el embarazo y aborto forzados, el sexo transaccional, l
os matrimonios por abduccin y otras modalidades de uniones forzadas, la obstaculi
zacin del acceso a mtodos de control de la natalidad y otros servicios de salud se
xual y reproductiva de alta prioridad, el sometimiento a desnudez, las exploraci
ones genitales rutinarias y degradantes para las prisioneras de guerra, el estab
lecimiento de pautas para regular la conducta pblica y privada de las mujeres den
tro de los territorios controlados por algunos actores armados, y los castigos d
egradantes con contenidos sexuales ante el incumplimiento de tales normas, junto
con la explotacin sexual de nias, adolescentes, y mujeres desplazadas internas o
refugiadas, entre otras26,27,28,29,30. En la ltima dcada, tambin se ha constatado l
a existencia de violencia de carcter sexual contra hombres y nios que incluye la vi
olacin, tortura sexual, mutilacin de genitales, esclavitud sexual, incesto obligad
o y violacin forzada en 25 conflictos armados de todo el mundo. Si se ampla este re
cuento para incluir los casos de explotacin sexual de los nios desplazados por con
flictos violentos, la lista abarca la mayor parte de los 59 conflictos armados i
dentificados en el reciente Informe sobre Seguridad Humana31. La violencia sexua
l como un tipo particular de las VBG es en definitiva un delito deshumanizante q
ue transgrede los derechos humanos, porque quien lo comete considera que su vctim
a carece de valor humano, a causa de su orientacin sexual, gnero y/o identidad de
gnero. Cuando ocurre en el marco del conflicto armado interno se constituye adems
en una violacin grave al Derecho Internacional Humanitario, y puede configurar ta
nto un delito de lesa humanidad como de guerra, segn el Estatuto de Roma, s se com
ete de manera sistemtica y generalizada .
23 24
Brownmiller, S (1975) Against Our Will: Men, Women, and Rape New York. Fawcet book
s. 476 p. Moreyra, M (2007) Conflictos Armados y Violencia Sexual contra las muje
res. Buenos Aires, Editores del Puerto. 207 p. 25 Vigarello, G (1999) Historia de
la Violacin. Siglos XVI XX . Madrid. Ctedra. 394 p. 26 Ofer,D; Weitzman, L (2004) Mu
jeres en el Holocausto. Fundamentos tericos para un anlisis de gnero del Holocausto.
Plaza y Valdz. Mxico. 60 p. 27 Papp, I (2006) La limpieza tnica de Palestina. Barcelo
na, Memoria crtica. 414p.
28
Defensora del Pueblo Repblica de Colombia (2008) Promocin y monitoreo de los derech
os sexuales y reproductivos de mujeres vctimas de desplazamiento forzado con nfasi
s en violencia intrafamiliar y sexual. Defensora del Pueblo Organizacin Internacio
nal para las Migraciones, Bogot. 342 p. 29 Moreyra, M (2007) Conflictos Armados y
Violencia Sexual contra las mujeres. Buenos Aires, Editores del Puerto. 207 p. 30
Corporacin Humanas (2009) Gua para llevar casos de violencia sexual. Propuesta de
argumentacin para enjuiciar crmenes de violencia sexual cometidos en el marco del
conflicto armado colombiano. Corporacin Humanas Centro Regional de Derechos Humano
s y Justicia de Gnero, Bogot. 179 p. 31 www.humansecurityreport.info/index.php?opt
ion=content&task=view&id=28&Itemid=63
24
1.2 Cifras de la Violencia Sexual en Colombia
Las cifras de los casos denunciados no dan cuenta de la real magnitud del fenmeno
de la violencia sexual. Se estima que solo uno de cada 20 delitos sexuales es d
enunciado.32 De acuerdo con el Informe mundial sobre la violencia y la salud de
la OMS (2003), slo una pequea parte de los casos es denunciada, una parte ms extens
a es visibilizadas por las encuestas realizadas en el tema, y an as la mayor parte
de los casos permaneceninvisibles y por tanto no son cuantificables. La Encuest
a Nacional de Demografa y Salud (ENDS) del 2005 evidenci que el 6% de las mujeres
encuestadas entre los 15 y 49 aos fueron forzadas a tener relaciones sexuales por
parte de personas distintas a sus esposos o compaeros. En el 47% del total de es
tos casos, las mujeres, fueron violadas por primera vez antes de los 15 aos; en e
l 76% de los casos, por una persona conocida de la mujer, siendo un amigo el vio
lador ms comn. Los grupos con porcentajes ms altos de mujeres violadas fueron el de
las mujeres entre los 20 y los 39 aos de edad, las que se encuentran en unin libr
e y las que anteriormente fueron casadas o unidas, las de las zonas urbana, en l
as regiones Central y en la Amazona y Orinoqua, las que tienen los niveles ms bajos
de educacin, las mujeres desplazadas por el conflicto armado, y las del nivel ms
bajo de riqueza33. En las mujeres casadas o con unin se encontr que el porcentaje
de violaciones sexuales provenientes del compaero o esposo alcanz el 11.5%, porcen
taje que hace parte de un 39% que haban sufrido agresiones fsicas por parte de su
esposo o compaero34. El orden por porcentajes, de los diferentes tipos de violenc
ia fsica fue: la ha empujado o zarandeado (33 %), la ha golpeado con la mano (29
%), la ha pateado o arrastrado (13 %), la ha violado (12 %), la ha golpeado con
un objeto duro (9 %), la ha amenazado con armas (8 %), ha tratado de estrangular
la o quemarla (5 %), la ha atacado efectivamente con armas (4 %) y la ha mordido
(3 %). La sumatoria de los totales es mayor de 100, debido a que una mujer pued
e haber sufrido ms de un tipo de violencia fsica.35 En ao 2009 el Instituto Naciona
l de Medicina Legal y Ciencias Forenses, realiz 21.612 exmenes sexolgicos; estos co
rresponden a un incremento del 0.74%, respecto al 2008. De los 21.612 casos, 84.
25% le fueron practicados a mujeres y el 15.75% a hombres. Entre el ao 2007 y el
ao 2009 se realizaron en el pas 49711 dictmenes sexolgicos por violencia y abuso sex
ual a nios, nias y adolescentes. La cifra total de exmenes sexolgicos se ha incremen
tado ao a ao, evidenciando el incremento de los fenmenos de denuncia y del fenmeno e
n s mismo. Sobre el total de exmenes Sexolgicos realizados entre el 2007 y 2009, lo
s exmenes realizados a nios, nias y adolescentes (NNA) son en promedio el 85% del t
otal de los casos (42.254 casos promedio, en tres aos).
32
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Forensis 2004. Datos p
ara la vida, Bogot 2005
33
Ibdem., p. 335. 34 Este resultado representa una disminucin de solamente dos punto
s porcentuales cuando se compara con el obtenido en la ENDS 2000.
35
Encuesta Nacional Demografa y Salud: http://www.profamilia.org.co/encuestas/01enc
uestas/pdf_2005/capitulo_XIII.pdf.
25
Total casos de delito sexual NNA por 10 a 14 de edad 2007-2009 grupo aos , Total
10 a 14 aos , Total casos 2007, 6117 5 a 9 aos , Total casos 2007, 4751 casos 2008
, 6454 5 a 9 aos , Total casos 2008, 5025
10 a 14 aos , Total casos 2009, 7317 5 a 9 aos , Total casos 2009, 5585 0-4 aos
5 a 9 aos 0-4 aos , Total 0-4 aos , Total 15-17 aos , Total 0-4 aos , Total 15-17 aos
, Total casos 2009, 2939 10 a 14 aos 15-17 aos , Total casos 2008, 2471 casos 2008
, 2170 casos 2007, 2413 casos 2009, 2397 casos 2007, 2072 15-17 aos
Fuente:Datos Forensis 2007, 2008, 2009
En cuanto a la tasa de ocurrencia, se evidencia un importante incremento entre e
l 2007, 2008 y 2009. En el 2008 y 2009 aumentaron todas las tasas en todos los g
rupos de edad. Evidencindose un mayor incremento entre los 5 y 9 aos y entre los 1
0 y los 14 aos.
Tasa Total Delitos Sexuales en NNA
200 150 100 50 0 0-4 aos Fuente:Datos Forensis 2007, 2008, 2009 5-9 aos 10-14 aos 1
5-17 aos 56 58 108 115
129
136 144
164
79 82
69
79
2007 2008 2009
Del porcentaje total de casos atendidos en NNA el mayor porcentaje corresponde a
l de nias y adolescentes femeninas. Por cada nio, se atienden 5 nias y por cada per
sona adulta se atienden 5,8 menores de edad. Para los casos de violencia sexual
contra NNA el 68% de los casos correspondi a informes periciales sexolgicos cuya v
aloracin por el perito determin la presencia de un presunto abuso sexual36. En est
os casos el 65% el presunto agresor fue un familiar o conocido de la vctima. El 2
1% (4.751 casos) fueron clasificados como presuntos asaltos sexuales37. Finalmen
te, cabe anotar que la vivienda es el escenario en el que ms agresiones se dan (6
2,43%) y por ello son los familiares y conocidos los principales agresores. En l
os agresores se encuentran personas conocidas por las vctimas, en especial el pad
re o el padrastro38
36
El abuso sexual es entendido desde el punto mdico legal, como el contacto entre u
n menor y un adulto, en el que el menor de edad es utilizado para satisfaccin sex
ual de un adulto o de terceros, desconocindose su nivel de desarrollo psicosexual
. Forensis 2009: Datos para la vida. Instituto Nacional de Medicina Legal.
37
Estos informes periciales sexolgicos fueron aquellos en los que a partir de la va
loracin mdica forense, se determin la presencia de presuntos actos de violencia fsic
a y o sicolgica ejercidos por un actor que puede ser conocido o desconocido sobre
una vctima de cualquier edad o sexo, con un propsito sexual definido.
38Ibdem.
P.171
26
Esto evidencia que la violencia sexual denunciada se da en espacios y por person
as que deberan ejercer funciones protectoras hacia los NNA. Y, plantea la necesid
ad urgente de desarrollar acciones de promocin y prevencin que aumenten los factor
es protectores en estos espacios, y en las y los cuidadores de este grupo de pob
lacin, as como tambin de realizar acciones concretas de prevencin y deteccin en los d
istintos rangos de edad a travs de los programas establecidos en salud para cada
una de ellas. Observando especficamente lo que ocurre con las mujeres de todas la
s edades, de acuerdo con un recienteinforme especial del Instituto Nacional de M
edicina Legal y Ciencias Forenses(INMLCF)dedicado a la violencia contra las muje
res en Colombia, denominado Masatug, entre el ao 2004 y el 2008 el 84% de los exmen
es sexolgicos realizados en el INML fueron hechos a mujeres. De estos el 75% corr
espondieron a abusos sexuales y los restantes se asociaron a asaltos sexuales. S
egn el INMLCF: Cada hora cerca de 9 mujeres sufrieron agresiones sexuales en el p
as, en su mayora nias y adolescentes menores de 18 aos (84% de los casos). Los agres
ores vinculados a este tipo de violencia fueron los familiares en el 36% de los
casos, otros conocidos 37%, los desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carec
e de informacin sobre el victimario. 534 mujeres fueron vctimas de violencia sexua
l en casos asociados a contextos de violencia sociopoltica y a prcticas tales como
secuestro y acciones blicas; 22.389 mujeres fueron agredidas sexualmente por algn
miembro de su familia; y en el 64% del total de casos de violencia sexual regis
trados, fue la vivienda el escenario del hecho. De otro lado, frente a la proble
mtica de Explotacin Sexual Comercial de Nias y Adolescentes (ESCNNA), la Comisin de
los Derechos Humanos de las Naciones Unidas estima que globalmente existen 10 mi
llones de nias y nios explotados sexualmente, UNICEF afirma que cada ao un milln, en
su mayora nias, lo son con fines comerciales. Aunque no existen estadsticas exactas
, se calcula que en Colombia hay ms de 30.000 menores de edad vctimas de explotacin
sexual. Esta cifra se increment de manera dramtica en los ltimos aos, debido entre
otros factores, al aumento del nmero de familias desplazadas hacia los centros ur
banos, a la agudizacin del conflicto armado que se desarrolla en nuestro pas y a l
os altos ndices de pobreza que se han calculado corresponden al 63% de la poblacin
total39. Segn el UNICEF40 se calcula que hay 35.000 nias-os menores de 18 aos vctima
s de explotacin sexual; cada vez ms nias y nios estn siendo vinculados y las edades d
e vinculacin son cada vez ms tempranas, hoy en da es posible encontrar en reportes
de historias de vida nias y nios que empezaron a ser explotados a la edad de 9 aos.
En Colombia conocer una cifra es difcil por la clandestinidad en que se realiza
dicha conducta, sin embargo segn la Fiscala General de la Nacin se calcula que el f
enmeno supera los 25 mil nios y nias en el territorio nacional. En cuanto al trfico
de mujeres con fines de esclavitud sexual y explotacin sexual comercial, un estud
io de la Organizacin Internacional para las Migraciones ha revelado que en nuestr
o continente existe alrededor de un 2,4 millones de persona afectadas por ese pr
oblema, en su mayora mujeres, adolescentes femeninas y nias, aunque tambin nios. Amri
ca Latina parece ser un escenario ideal para el reclutamiento de vctimas, dada la
gran indiferencia social y estatal que predomina en la regin ante el trfico de mu
jeres. En cuanto a la
39
Fundacin Plan, Fundacin Restrepo Barco y Fundacin Renacer. Escenarios de la Infamia
. Explotacin Sexual Comercial de nios, nias y adolescentes, Bogot, 2005, p.4. 40 UNI
CEF, 2002
27
trata de personas que implica a Colombia, se estima que entre 45.000 y 50.000 mu
jeres colombianas ejercen la prostitucin fuera del pas, gran parte de las cuales l
o hacen en calidad de vctimas de trata de personas 41. En torno a las cifras pres
entadas hay que tomar en cuenta que, con seguridad, la problemtica de violencia s
exual es mucho mayor de lo que stas logran reflejar, pues como ya ha sido mencion
ado antes los datos sobre victimizacin sexual obtenidos a partir del contexto for
ense y otras fuentes oficiales no poblacionales no dan cuenta completa de la fre
cuencia y distribucin de la violencia sexual dentro de las comunidades colombiana
s, sino ms bien hace referencia a patrones de denuncia propios de un contexto cul
tural concreto, en el cual por ejemplo casos de victimizacin sexual poco frecuent
es pero ejercidos sobre personas con alto valor social de acuerdo con las estruc
turas sociales imperantes, pueden ser denunciados en alta proporcin, mientras que
ante agresiones sexuales muy frecuentes sobre grupos humanos desempoderados o c
onsiderados culturalmente como con bajo valor social, la misma sociedad puede re
accionar normalizando la agresin, y desincentivando la denuncia. Esto queda bien
expresado el siguiente grfico de la OMS publicado en el ya citado informe sobre l
a violencia y la salud en el mundo:
Grupos humanos que pueden estar gravemente afectados por violencia sexual dentro
del contexto colombiano pueden estar quedando invisibilizados desde las estadsti
cas oficiales debido a procesos de invisibilizacin mediados por la cultura, las e
structuras sociales imperantes, la inseguridad, y el estigma social. Esa podra se
r la situacin de personas pertenecientes a la comunidad LGBTI, de mujeres adultas
en general y particularmente de aquellas rurales y habitantes en zonas afectada
s por conflicto armado interno, de mujeres viviendo en situacin de desplazamiento
forzado interno o en calidad de retornada, entre otros grupos humanos que exhib
en condiciones de vulnerabilidad manifiesta para ser afectados por violencia sex
ual, pero suelen verse subrepresentados por las estadsticas forenses, en otras fu
entes institucionales, y an en las encuestas poblacionales sobre el tema.
41
Organizacin Internacional de las Migraciones OIM (2006) Dimensiones de la Trata de
Personas en Colombia. Bogot. OIM. 52 p. Disponible en: http://white.oit.org.pe/ip
ec/documentos/oim_trata_col.pdf
28
1.2.1 Principales Condiciones de Vulnerabilidad Especifica Frente a la Violencia
sexual en Colombia: 1.2.1.1 De acuerdo con grupo de edad: nias, nios y adolescent
es (NNA)
Como se resalt en el numeral anterior, las cifras de violencia y abuso sexual dis
ponibles en el pas a partir de fuentes forenses muestran que la poblacin infantil
en todas sus edades y condiciones, aunque con preponderancia de las nias y las ad
olescentes femeninas, se constituye en un grupo vulnerable ante la violencia sex
ual. Por las caractersticas del delito y el fenmeno, la mayora de las niasy los nios
que son vctimas del mismo, estn expuestas a situaciones de abuso repetitivo, que m
uchas veces no saben identificar y que por lo tanto, no ponen en conocimiento de
otras personas, sumado al hecho de que la gran mayora de situaciones de abuso se
xual son ejercidas por personas conocidas y familiares, y en lugares conocidos p
or la vctima. La severidad de las consecuencias y el impacto de la violencia sexu
al sern diferentes en cada caso, y dependern del tipo de violencia, la calidad y o
portunidad de los apoyos sociales recibidos, el tiempo de ocurrencia, la cercana
con el agresor, entre otros factores. Una adecuada atencin en salud fsica y mental
, la orientacin a la familia, los mecanismos y medidas de proteccin y de restablec
imiento de derechos y el acompaamiento protector de personas significativas en la
vida del NNA, sern acciones fundamentales para definir y aportar en el proceso d
e recuperacin de la vctima, que le permitirn sobreponerse a la difcil situacin.
De acuerdo con la legislacin colombiana, todo tipo de actividad sexual realizada
con un menor de 14 aos ser considerado como delito. En menores de 18 aos a quienes
se utiliza como objeto sexual, mercanca negociable a cambio de una transaccin mone
taria o en especies, se tipifica el delito de ESCNNA. En ambos casos se deber hac
er la respectiva denuncia para que se inicie su investigacin.
El uso genrico de la categora abuso sexual cuando se hace alusin a la violencia sex
ual sobre nios, nias y adolescentes (NNA), se debe a la adopcin de la definicin de l
a OMS, la cual define abuso sexual como la utilizacin de un nio o nia en una activid
ad sexual que no comprende, para la cual no est en capacidad de dar su consentimi
ento, o no est preparado evolutivamente. Esta categora ha sido de uso comn y general
izado en el sector salud y forense. Sin embargo, para efectos del presente Model
o y con base en la perspectiva de derechos de la infancia y de la adolescencia,
se considera de suma importancia usar categoras mucho ms integrales y comprehensiv
as del fenmeno, que recogen luchas que se han dado desde la promocin, defensa, pro
teccin, garanta y restitucin de los Derechos Humanos de los NNA. stas se han traduci
do en la construccin de tipos penales diversos que dan cuenta de las principales
afectaciones a la identidad e integridad sexual de esta poblacin, donde el cuerpo
, la vida, la integridad y dignidad de los NNA se constituyen en bienes jurdicos
de suprema vala, entrando as en la categora de los llamados delitos sexuales.
29
Por tal razn, a continuacin se brindan elementos legales y normativos que el secto
r salud debe conocer y adoptar frente al abordaje de la violencia sexual de la q
ue son vctimas NNA; categoras jurdicas mucho ms claras que visibilizan y desnaturali
zan graves violencias sexuales sobre esta poblacin. Es as como el Cdigo Penal (Ley
500 de 2000) contempla una tipologa compleja donde el abuso sexual que se traduce
en el tipo penal de actos sexuales abusivos, es solo una clasificacin ms dentro de
los delitos sexuales:
Cdigo Penal Colombiano. Ttulo IV, Delitos contra la libertad, integridad y formacin
sexuales. Captulo Segundo. De los actos sexuales abusivos, Artculo 208.- El que a
cceda carnalmente a persona menor de catorce (14) aos, incurrir en prisin de sesent
a y cuatro (64) a ciento cuarenta y cuatro (144) meses.; Artculo 209.- El que rea
lizare actos sexuales diversos del acceso carnal con persona menor de catorce (1
4) aos o en su presencia, o la induzca a prcticas sexuales, incurrir en prisin de cu
arenta y ocho (48) a noventa (90) meses. INC. 2 - Si el agente realizare cualquie
ra de las conductas descritas en este artculo con personas menores de catorce aos
por medios virtuales, utilizando redes globales de informacin, incurrir en las pen
as correspondientes disminuidas en una tercera parte; Artculo 210.- El que acceda
carnalmente a persona en estado de inconsciencia, o que padezca trastorno menta
l o que est en incapacidad de resistir, incurrir en prisin de sesenta y cuatro (64)
a ciento cuarenta y cuatro (144) meses. Si no se realizare el acceso sino actos
sexuales diversos de l, la pena ser de cuarenta y ocho (48) a noventa (90) meses
de prisin 42.
De acuerdo con la legislacin colombiana, todo tipo de actividad sexual realizada
con un menor de 14 aos ser considerado como delito y se deber hacer la respectiva d
enuncia para que se inicie la investigacin de la conducta delictiva. No obstante
si el /la adolescente tiene 14 aos o ms y accede voluntariamente a la actividad se
xual el delito no se tipifica. Sin embargo, en menores de 18 aos en los se da la
utilizacin, de la nia, nio o adolescente como objeto sexual, mercanca negociable a c
ambio de una transaccin monetaria o en especies, se tipifica el delito de ESCNNA.
Adems de las acciones de carcter preventivo que debe adelantar el Estado, con el
apoyo de la sociedad y la familia para evitar la ocurrencia de hechos de violenc
ia, vale la pena hacer mencin que el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia (Ley 1
098 de 2006) contiene dos avances significativos en el juzgamiento de delitos cu
ando el sujeto pasivo es un nio, nia o adolescente. Por un lado, en su artculo 199,
limita los beneficios y subrogados penales a favor del agresor cuando se cometa
n delitos de homicidio o lesiones personales bajo modalidad dolosa, delitos cont
ra la libertad, integridad y formacin sexuales, o secuestro en contra de los meno
res de edad. Enestos eventos no se otorgar el beneficio de casa por crcel, no proc
eder la extincin de la accin penal en aplicacin del principio de oportunidad43, ni l
a suspensin condicional de la ejecucin de la pena, ni la libertad condicional, el
beneficio de sustitucin de la ejecucin de la pena, ni procedern las rebajas de pena
con base en los preacuerdos y negociaciones entre la Fiscala y el imputado o acus
ado. Adicionalmente, otra de las ganancias significativas lo constituye el artculo
200 del Cdigo de la Infancia y la Adolescencia que modifica el Cdigo Penal al aum
entar las penas cuando se cometen delitos contra menores de edad de la siguiente
manera:
42
Ley 599 de 2000. Cdigo Penal Colombiano Ley 1312 de 2009. Artculo 323Aplicacin del
Principio de Oportunidad. La Fiscala General de la Nacin, en la investigacin o en e
l juicio, hasta antes de la audiencia de juzgamiento, podr suspender, interrumpir
o renunciar a la persecucin penal, en los casos que establece este cdigo para la
aplicacin del principio de oportunidad. El principio de oportunidad es la faculta
d constitucional que le permite a la Fiscala General de la Nacin, no obstante que
existe fundamento para adelantar la persecucin penal, suspenderla, interrumpirla
o renunciar a ella, por razones de poltica criminal, segn las causales taxativamen
te definidas en la ley, con sujecin a la reglamentacin expedida por el Fiscal Gene
ral de la Nacin y sometido a control de legalidad ante el Juez de Garantas.
43
30
ARTCULO 200. (Nuevo) El artculo 119 de la Ley 599 de 2000 quedar as: ARTCULO 119. CIR
CUNSTANCIAS DE AGRAVACIN PUNITIVA. Cuando con las conductas descritas en los artcu
los anteriores, concurra alguna de las circunstancias sealadas en el artculo 104 l
as respectivas penas se aumentarn de una tercera parte a la mitad. Cuando las con
ductas sealadas en los artculos anteriores se cometan en nios y nias menores de cato
rce (14) aos las respectivas penas se aumentaran en el doble.
Este articulado permite enviar un mensaje contundente a la sociedad, a la familia
y al Estado de que la vida, la dignidad y la integridad de los nios, nias y adole
scentes son bienes de superior y mayor jerarqua que deben ser tutelados con espec
ial consideracin y superioridad, y particularmente los delitos sexuales los cuale
s constituyen una clara expresin de las violencias de gnero, no son <<delitos de b
ajo impacto>> sino delitos de altsimo impacto ya que atentan contra la posibilida
d de construir un proyecto democrtico de convivencia, y de inclusin y ejercicio re
al de los derechos de nuestra infancia y adolescencia44. Una de las manifestacion
es del abuso sexual es la Explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes
(ESCNNA). Se caracteriza por la utilizacin, generalmente por parte de un adulto,
de la nia, nio o adolescente como objeto sexual, mercanca negociable a cambio de un
a transaccin monetaria o en especies. La explotacin sexual comercial de los NNA es
una violacin de sus derechos fundamentales, y es uno de los comportamientos sexu
ales abusivos contra las NNA, en el que se les despoja de sus ms elementales dere
chos humanos. Esta grave vulneracin de los derechos humanos de la infancia, puede
ser visualizada entonces como una forma contempornea de esclavitud45. Toda perso
na menor de edad est en riesgo de ser explotada sexualmente, sin embargo, algunas
poblaciones pueden estar en mayor grado de vulnerabilidad por sus condiciones s
ociales e individuales. Ellas son:
Nias y nios en situacin de calle Nias y nios que trabajan Nias con hijos Nias y nios
situacin de desplazamiento Nias y nios habitantes dentro de zonas especialmente afe
ctada por el conflicto armado. Nias y nios con dependencia de drogas Nias y nios con
orientacin sexual no convencional. Nias y nios con trastornos o retardo mental
44
Adicionalmente da la oportunidad de cumplir con uno de los objetivos primordiale
s del derecho penal, el cual pretende enviar un mensaje pedaggico a nuestra socie
dad donde los derechos de la niez, particularmente el bien jurdico de la integrida
d, dignidad y formacin sexual de las nias y las jvenes principales vctimas de delito
s sexuales no sea menos valioso que el de la propiedad o la seguridad nacional e
ntre otros. 45 Se habla de explotacin comercial porque se produce en una lgica de
mercado donde la oferta existe en la medida que hay una demanda; el cuerpo del n
io o nia es utilizado como una mercanca y se produce una transaccin. Este mercado se
caracteriza por ser ilegal y clandestino e implica actividades sexuales bien se
a con contacto fsico o sin contacto fsico (por ejemplo producir material pornogrfic
o con el nio o nia, mostrarles a ellos y ellas material pornogrfico). Mara Cristina
Hurtado Senz. Delegada para los Derechos de la Niez, la Juventud y la Mujer de Col
ombia. Ponencia presentada al Encuentro Internacional Cartagena Abre Tus Ojos: El
Turismo Sexual y su afectacin a los Derechos. Cartagena, 2006.
31
Modalidades de explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes46 Explotacin
sexual comercial: Se define como "la utilizacin de un nio-a en actividades sexual
es a cambio de remuneracin o cualquier otra forma de retribucin" 47. sta se puede p
resentar y observar en algunas calles y negocios tradicionales como whiskeras, ba
res, reservados y residencias (moteles), y de una forma ms invisible en colegios,
discotecas, parques, video juegos, hoteles, etc. Pornografa con nios y nias: Es en
tendida como la produccin, distribucin y tenencia de toda representacin, por cualqui
er medio de comunicacin, de un nio o nia menor de 18 aos de edad, o con aspecto de n
io o nia, involucrado en actividades sexuales reales o simuladas, de manera explcit
a o sugerida, con cualquier fin6. sta se divide, segn los materiales o contenidos,
en pornografa blanda y endura. La primera hace referencia a imgenes desnudas y sed
uctoras de nios o nias, mientras que en la segunda se exhiben imgenes de acceso car
nal48 y/o actos sexuales49 con nios o nias. As mismo, segn el fin, se divide en: por
nografa comercialmente producida con fines de lucro, pornografa producida para ser
circulada e intercambiada, pornografa utilizada con fines delictivos (chantaje,
trata, etc.), y pornografa producida para consumo exclusivamente personal. Se pue
de encontrar en medios de acceso masivo como revistas, libros, Internet, program
as de radio, pelculas, dibujos animados, etc., lo cual hace que se dificulte su c
ontrol; sin embargo, existen pases que han establecido leyes para proteger a los
nios y nias de este flagelo50. Turismo sexual que involucra nias, nios, o adolescent
es: Es la utilizacin de una nia, nio o adolecente en actividades sexuales por perso
nas que viajan de su pas o ciudad de origen a otro u otra. Se da en el contexto d
el turismo, por lo tanto, predomina en los lugares cuya economa depende de este s
ector. Muchos de los turistas sexuales se aprovechan de su condicin de seres annim
os (nadie los conoce y permanecen por poco tiempo), de la falta de control de la
s autoridades ante la dificultad para determinar qu turistas llegan con la intenc
in de explotar nios o nias, y de la permisividad de algunos grupos sociales (taxist
as, administradores de hoteles, etc.) de las ciudades que visitan. Entre estos e
xplotadores podemos encontrar hombres y mujeres de diversos estratos socioeconmic
os, niveles educativos, y/o casados o solteros. Algunos pueden ser pedfilos que v
iajan con el propsito especfico de tener contactos sexuales con nias o nios, o turis
tas que de manera oportunista u ocasional abusan de los nias o nios sin que ese ha
ya sido el propsito inicial de su viaje. Trata con fines sexuales de nias o nios :
Se entiende por trata de personas, la captacin, el transporte, el traslado, la aco
gida o la recepcin de personas (nios-as), recurriendo a la amenaza o el uso de la
fuerza u otras formas de coaccin, al rapto, al fraude, al engao, al abuso de poder
o de una situacin de vulnerabilidad o a la concesin o recepcin de pagos o benefici
os para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra
con fines de explotacin. Esta explotacin incluira, como mnimo, la explotacin de la pr
ostitucin ajena u otras formas de explotacin sexual.51. Matrimonios tempranos: Consi
ste en la venta encubierta de nias, bajo la forma de matrimonios legales, para se
r sometidas a servidumbre sexual por el marido, quien paga una suma de dinero po
r el derecho sobre la nia y luego la somete a sostener relaciones sexuales con l o
con otras personas. Algunas veces implica el traslado de la nia a otra ciudad o
pas y la servidumbre domstica. Puede realizarse tambin por motivos de inmigracin, de
mejoramiento de la situacin familiar, entre otras posibilidades. Utilizacin sexua
l de nias y nios por actores armados: Miles de nias y nios involucrados en conflicto
s armados sufren el trauma de la guerra, no slo como testigos de asesinatos y act
os de violencia sexual contra sus familiares, sino tambin como familiares de desa
parecidos y secuestrados, o como vctimas de violencia sexual en su contra. Son fo
rzados a sostener relaciones sexuales con actores armados adultos o adolescentes
mayores, as como a llevar armas, transportar drogas, cocinar y lavar. En varios
casos, nias y adolescentes femeninas son utilizadas para obtener informacin estratg
ica de actores del conflicto y para ello deben establecer relaciones sexuales co
n los combatientes.
46
Fundacin Plan, Fundacin Restrepo Barco y Fundacin Renacer. Escenarios de la Infamia
. Explotacin Sexual Comercial de nios, nias y adolescentes, Bogot, 2005., p. 47 Prot
ocolo Facultativo de la Convencin sobre losDerechos del Nio 48 Cdigo Penal. Art.212
. Acceso Carnal Violento: Se entender por Acceso Carnal la penetracin del miembro
viril por va anal, vaginal u oral, as como la penetracin vaginal o anal de cualquie
r otra parte del cuerpo humano u otro objeto. 49 Cdigo Penal. Actos Sexuales Viol
entos: Toda accin sexual diversa del Acceso Carnal Violento. 50 En Colombia en 20
03 se definieron los criterios de clasificacin de pornografa infantil por Internet
, en el marco de la Ley 679 de 2002. 51 Artculo3, Protocolo para Prevenir, Reprim
ir y Sancionar la Trata de Personas, Especialmente Mujeres yNios que complementa
la Convencin de las Naciones Unidas contra la Delincuencia OrganizadaTransnaciona
l.
32
El Cdigo Penal colombiano no tipifica como delito a la mal llamada prostitucin infa
ntil que conllevara un carcter de voluntariedad y autonoma, sino a la induccin (Art.21
), el constreimiento (Art.214) y el estmulo a la prostitucin de menores de edad (Art.2
7), es decir que alude al beneficio de un tercero/a; a la erotizacin y explotacin
del cuerpo de las nias-os en beneficio de un tercero. El sujeto activo de la cond
ucta es el adulto y las vctimas son las nias-os52. Las conductas de quienes compra
n sexo de una persona menor de 18 aos, como la de quien facilita o participa de l
a explotacin sexual, al igual que las conductas de produccin, posesin y comercializ
acin de pornografa con menores de edad, se encuentran tipificadas en el Cdigo Penal
en el captulo IV del Ttulo IV, De los delitos contra la integridad, formacin y libe
rtad sexuales, el cual fue reformado recientemente a travs de la ley 1329 de 2009,
denominado al Capitulo De la Explotacin Sexual, y recogiendo en estos delitos toda
s las conductas que constituyen una grave vulneracin a la dignidad de nias, nios y
adolescentes. De otra parte y en cuanto a las medidas administrativas y policiva
s para combatir la explotacin sexual, las Leyes 679 de 2001 y 1336 de 2009, por m
edio de las cuales se expidi y robusteci un estatuto contra la contra la explotacin
, la pornografa y el turismo sexual con nios, nias y adolescentes estipularon,entre
otras, (i) el establecimiento de obligaciones y prohibiciones a los proveedores
o servidores, administradores y usuarios de redes globales de informacin en la t
ransmisin y publicacin de material relacionado con la explotacin sexual de menores
de edad; y (ii) la obligatoriedad para todos los agentes relacionados con los vi
ajes y el turismo, tales como, hoteles, agencias de viaje, aerolneas, caf internet
, de adoptar cdigos de autorregulacin para prevenir, desestimular y combatir la ex
plotacin sexual de nias, nios y adolescentes, especialmente en modalidades como la
pornografa y la asociada al turismo. Esta ley tambin permiti la ampliacin de la figu
ra de extincin de dominio a todos aquellos servicios de hospedaje en los cuales s
e facilite la utilizacin sexual de nios, nias y adolescentes y le dio competencia a
los Comandantes de Estacin y Subestacin para cerrar temporalmente los establecimi
entos de hospedaje que permitan la explotacin sexual de acuerdo a los procedimien
tos del Cdigo de Polica, sin perjuicio de las dems sanciones de ley. La situacin de
nias, nios y jvenes (41.5% de la poblacin total de Colombia53) muestra elevados nive
les de pobreza, violencia en la familia, desercin escolar (tasa del 35% en los pr
imeros tres aos), aumento del trabajo infantil y desproteccin efectiva del trabajo
juvenil, desplazamiento hacia a lugares considerados ms prsperos o con ms oportuni
dades, con consecuencias profundas en la desestructuracin familiar. Los anteriore
s factores se convierten en factores de riesgopara que las familias no ejerzan f
unciones de proteccin, sino que muchas veces se conviertan en expulsoras de las n
ias, nios y jvenes, pudiendo acudir a su explotacin en variadas formas, ya que ven e
n ellas y ellos la posibilidad de ingreso econmico, sin importar el tipo de activ
idad que realicen para obtenerlo.
52
Alcalda Mayor de Bogot. Departamento Administrativo de Bienestar Social. Consejo D
istrital para la Atencin Integral a Nios y Nias Vctimas de Abuso y Explotacin Sexual.
Plan Distrital para la atencin integral a los nios y nias vctimas de abuso y explot
acin sexual, Bogot, 2002. 53 DANE. Encuesta Continua de Hogares 2001-2002 (Enero Di
ciembre), Abril 2003.
33
1.2.1.2 De acuerdo con condiciones de Sexo/Gnero: mujeres y personas de la comuni
dad LGBTI
La mayor prevalencia de agresiones sexuales identificadas mediante encuestas pob
lacionales efectuadas durante el perodo 2000 2005 estuvo en mujeres urbanas de po
blacin general ubicadas entre 20 39 aos, en unin libre, con baja escolaridad y alto
s niveles de pobreza54 . Durante el mismo perodo, los delitos sexuales denunciado
s predominaron en nias de 10 a 14 aos (Tasa de 182, 7/100.000 hb); un 84% de todos
stos delitos denunciados en 2005 correspondi a vctimas de gnero femenino, siguiendo
la tendencia del quinquenio anterior, y tambin la del quinquenio posterior hasta
2010, tal como se ha mostrado anteriormente en las estadsticas forenses de los lt
imos aos expuestas en secciones anteriores 55,56. Todo ello nos deja claro que la
s mujeres de cualquier grupo de edad (nias, adolescentes, adultas o ancianas) se
constituyen en un grupo especialmente vulnerable ante la violencia sexual en Col
ombia. Una mencin especial merecen las mujeres en prisin, quienes en su condicin de
personas reclusas viven dentro de un contexto de relaciones autoritarias, en do
nde carecen de autocontrol y autonoma; tales caractersticas las vuelven especialme
nte vulnerables para sufrir violencia sexual, o reexperimentar los traumas psico
lgicos debidos a experiencias pasadas de tal estilo a travs de rutinas carcelarias
habituales, como las requisas corporales. Las visitas ntimas estn especialmente c
ontroladas y sujetas a restricciones para la poblacin carcelaria femenina colombi
ana, en especial en el caso de parejas lsbicas, a pesar de pronunciamientos de la
Corte Constitucional en favor de la proteccin de stas personas. As mismo, son frec
uentes los reportes de casos de contactos sexuales entre reclusas y personal mas
culino de guardia, en condiciones inequvocas de inequidad en el poder de decisin p
resente en quienes participan de dichas interacciones sexuales, predisponiendo a
las reclusas a ser vctimas de explotacin y violencia. Todo lo anterior se constit
uye en formas muy especficas de violencia sexual contra sta poblacin, que no puede
ser favorecida desde las instituciones y las estructuras del Estado57. En cuanto
a la violencia sexual contra las mujeres de la tercera edad, faltan en nuestro
pas estudios nacionales especficamente orientados hacia dicho segmento poblacional
que exploren las diversas modalidades de violencia sexual que les afectan de ma
nera especfica, a saber, abuso sexual por la pareja, violacin sexual por extraos, n
egacin de su sexualidad, burlas y crticas sobre su sexualidad58, aunque se reporta
n vctimas femeninas de violencia sexual en la tercera edad dentro de todas las se
ries forenses de los ltimos aos. Aludiendo a la violencia sexual contra poblacione
s LGBTI, mltiples reportes sobre violencia sexual en el marco del conflicto armad
o interno testimonian que, junto con las mujeres y las nias, este grupo poblacion
al es uno de los ms afectados, tal como se expondr en una seccin siguiente dedicada
a las manifestaciones de violencia sexual en la guerra.
54 55
PROFAMILIA (2005) Salud sexual y reproductiva en Colombia. Encuesta Nacional de
Demografa y Salud 2005, Bogot, Profamilia. VILLEGAS V ET AL (2003) El devenir de n
ormas y valores tradicionales sobre la sexualidad en Colombia. En: FORENSIS, (Ed
.) Forensis. Datos para la vida. Bogot, INML y CF. 56 RAMIREZ L Y SORIANO, M. (20
05) Dictmenes sexolgicos Colombia 2005. IN FORENSIS (Ed.) Forensis. Datos para la
Vida 2005. Bogot, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 57 PR
OCURADURA DELEGADA EN LO PREVENTIVO PARA DERECHOS HUMANOS Y ASUNTOS TNICOS - GRUPO
DE ASUNTOS PENITENCIARIOS Y CARCELARIOS (2006) Mujeres y prisin en Colombia: anli
sis desde una perspectiva de derechos humanos y de gnero. http://www.procuraduria
.gov.co/descargas/publicaciones/mujeresyprisionencolombia.pdf [Citado de: Enero
11 de 2011] Bogot, Procuradura Nacional de la Repblica de Colombia,. 58 LUCIANO FER
DINAND, D. (2005) Dimensionando la violencia sexual en las Amricas. En: OPS/OMS -
IPAS (Ed.) Reunin de expert@s Alternativas de atencin en el sector salud para muje
res sobrevivientes de violencia sexual 2-4 de Agosto Washington D.C, OPS/OMS.
34
Por otra parte, existen otras manifestaciones de violencia sexual que afectan es
pecficamente a personas de la comunidad LGBTI, tales como algunas modalidades de
violacin con supuestos fines correctivos dirigidas hacia mujeres lesbianas; agresin
hacia personas homosexuales que son seguidas desde sitios de encuentro hasta sus
residencias, donde son atacadas con prcticas de violencia sexual que van desde f
otografiarles en situaciones sexuales para extorsionarles, hasta someterles a as
esinatos acompaados por torturas sexuales tales como la cercenacin de genitales. S
in embargo no existe informacin sistemtica que d cuenta de estas situaciones; tampo
co son registradas diferencialmente en Colombia las muertes violentas de travest
is, ni se investiga en tales casos de manera habitual si hubo violencia sexual a
sociada59,60,61. Todo ello contribuye a la invisibilizacin numrica de la violencia
sexual sufrida por ste especfico grupo poblacional colombiano, que no obstante re
sulta especialmente vulnerable para ser afectada en virtud de los mecanismos de
poder subyacentes a la violencia sexual que ya han sido especificados en seccion
es anteriores.
1.2.1.3 De acuerdo con el contexto de conflicto armado interno: Personas habitan
tes en reas con fuerte presencia de actores armados y personas en situacin de desp
lazamiento forzado
El contexto particular de conflicto armado interno en el que se encuentra el pas
desde hace varias dcadas, provee un desafortunado escenario de afectaciones especf
icas sobre la vida, la libertad, la seguridad y en general sobre el goce y ejerc
icio pleno de los derechos de las mujeres colombianas, especialmente de los dere
chos sexuales y reproductivos62. Durante 2003, ms de una mujer muri cada da en Colom
bia a causa de la violencia sociopoltica. Del total de muertes registradas en ese
ao, 491 personas eran mujeres. De ellas 442 fueron muertas o desaparecidas en he
chos no relacionados directamente con el desarrollo del conflicto armado, es dec
ir en su casa, en la calle o en su lugar de trabajo. 315 fueron vctimas de homici
dios polticos o ejecuciones extrajudiciales, 40 fueron desaparecidas y 87 muriero
n a causa de la violencia contra personas socialmente marginadas. En medio de co
mbates 49 mujeres perdieron la vida63. La violencia colectiva (social, poltica o e
conmica) no puede, desde ningn punto de vista, desvincularse de la violencia que se
vive en el interior de los hogares colombianos y que seguramente se constituye
en una de las principales causas de la primera. La violencia genera ms violencia
y las personas que la han padecido en el seno de sus hogares de origen, tienen l
a tendencia a reproducirla en sus propios hogares, en la escuela, en el lugar de
trabajo y en cualquier otra situacin de la vida cotidiana en la que entren en co
ntacto con otras personas.Esto es especialmente vlido para una sociedad con prese
ncia de conflicto armado. Una de las caractersticas del conflicto interno y de la
mayora de las guerras hoy, es el involucramiento cada vez mayor de la poblacin civ
il como blanco de los ataques. Estas prcticas han terminado con cualquier distinc
in
59
AMNISTA INTERNACIONAL (2004) Colombia: Cuerpos marcados crmenes silenciados Violenc
ia sexual contra las mujeres en el marco del conflicto armado. ndice AI: AMR 23/0
40/2004/2. http://www.amnistiainternacional.org/publica/colombia/indice.pdf[Cita
do:22/01/2011].Amnista Internacional. 60 CONFLUENCIA NACIONAL DE REDES DE MUJERES
(2007) Informe Sombra al comit de la CEDAW - Naciones Unidas, Bogot, Confluencia
Nacional de Redes de Mujeres. 61 RINCN, G. (2004) Ms que invisibles: Derechos de ho
mosexuales, bisexuales y transgeneristas. Bogot, Plataforma Colombiana de Derechos
Humanos, Democracia y Desarrollo.
62
Defensora del Pueblo de Colombia. Informe Defensorial. Promocin y Monitoreo de los
Derechos Sexuales y Reproductivos de Mujeres vctimas de Desplazamiento forzado c
on nfasis en Violencia Intrafamiliar y Sexual, Bogot, 2008, p. 36. 63 Comisin Colom
biana de Juristas. Colombia: en contrava de las recomendaciones internacionales s
obre derechos humanos, agosto de 2004. Pg. 12. Citado en Sisma Mujer: Las Mujeres
Colombianas Frente al Conflicto Armado. Justicia para las Mujeres, Bogot, 2005,
pg.14
35
entre los combatientes y los civiles. Durante la segunda guerra mundial la mitad
de las bajas fueron civiles; en las guerras recientes estos representan el 90%
de las bajas totales64. Los estudios sobre impacto de las crisis sociales, econmica
s y polticas sobre las mujeres en el mundo han evidenciado que, cuando se produce
una situacin de profundizacin de inequidades sociales, o una confrontacin armada,
las poblaciones que experimentaban condiciones de privacin anteriores a esta situ
acin, sufren mayores afectaciones que las dems poblaciones. Este fenmeno se ha hech
o evidente en Colombia, en donde la discriminacin y exclusin tradicional que exper
imentaban las mujeres a travs de la historia, se ha agravado con la degradacin del
conflicto armado que sita en la actualidad a las mujeres, especialmente a los se
ctores rurales, indgenas y marginales, en una especial condicin de vulnerabilidad65
. Las dinmicas sociales y culturales le asignan en cada comunidad roles, papeles
y comportamientos a cada persona en funcin de su sexo. Esto tiene grandes efectos
frente al conflicto armado, ya que en l se reproducen los estereotipos y prejuici
os y se agudizan las formas de discriminacin de gnero, lo cual implica situaciones
que favorecen la vulneracin de los derechos sexuales y reproductivos de la mujer
y, sobre todo, se exacerba la violencia basada en el gnero. Si bien los conflict
os armados implican peligros y desventajas, tanto para hombres como para mujeres
, los efectos a largo plazo tienden a afectar ms a las mujeres66. El uso de la vio
lencia sexual como arma de guerra en la confrontacin armada en Colombia es cada v
ez ms evidente; sta hace parte de un repertorio conjunto de prcticas comn en el cont
exto de las guerras. El control fsico de las mujeres (retencin, violacin, prostituc
in y explotacin sexual de nias, adolescentes y nios) hace parte del control simblico
de un territorio y su poblacin. Por lo general la intimidacin y la amenaza directa
obligan a las mujeres a guardar silencio y a no denunciar estas prcticas atroces
e invisibles de la guerra67. Otras posibles causas asociadas a la enorme falta
de informacin pblica sobre ste tipo de violencia que afecta a la mujeres y las nias
estn relacionadas con la minimizacin sobre la importancia de ese tipo de hechos po
r parte de mujeres y hombres, el pudor culturalmente inculcado a las mujeres en
torno a todo lo atinente a su sexualidad, el miedo a la estigmatizacin que debe a
dicionalmente afrontar aquella que han sido victimizadas sexualmente, la desconf
ianza hacia el sistema judicial por parte de las vctimas, y el desconocimiento po
r parte de algunas autoridades sobre la gravedad de stos hechos de guerra y la ne
cesidad de actuar decididamente ante ellos a favor de las vctimas 68. Cabe resalt
ar que entre las modalidades de violencia sexual ejercida en el marco del confli
cto armado interno se encuentra tambin la restriccin del acceso a servicios de sal
ud sexual y reproductiva que se plantea a las mujeres habitantes en reas de confr
ontacin armada, en comunidades confinadas, con alta presencia de actores armados,
o con alta contaminacin por minas antipersona o municin sin explotar; todo ello a
gravado porque dichas zonas suelen coincidir con reas rurales en donde tambin las
grandes distancias, los obstculos naturales y la ausencia de medios o vas de trans
porte, suelen hacer de por s difcil el acceso de las mujeres a los servicios sanit
arios especficos que pueden requerir en virtud de su condicin de
64
Haucher, Engomar y Kennedy, Paul M. 1994 Global Trenes. New York: Continuum Publi
shers. Citado por Cinthia Cockburn Gnero conflicto armado y violencia poltica Traduc
cin Yoana Nieto y Luz Mara Londoo. Serie Traducciones. Instituto Estudios Regionale
s INER-. Medelln. Marzo de 2005. www.iner.udea.edu.co. 65 Hurtado, Mara Cristina.
Exdefensora Delegada para los derechos de la niez, la juventud y la mujer. Ponenc
ia Violencias Gnero y acceso a la justicia, un enfoque desde la perspectiva de Gner
o. Primer encuentro de las defensoras de los derechos mujeres de las Defensoras de
l Pueblo del rea andina. Quito, Ecuador Septiembre de 2005. 66 Defensora del Puebl
o de Colombia. Op. Cit., 2008., p. 37. 67 Hurtado. Op. Cit. 2005.
68
en de de de
Restrepo, 0 (2007)El silencio de las inocentes?: Violencia sexual a mujeres en el
contexto del conflicto armado. Opinin Jurdica, Vol. 6, No. 11, pp. 87 114.
36
sexo/gnero, incrementando los riesgos de que enfermen o mueran por motivos sexual
es o reproductivos, y por otras causas69,70. Un estudio llevado a cabo en el 200
8 por la organizacin no gubernamental de ayuda humanitaria en salud Mdicos Sin Fro
nteras (MSF) dentro de zonas fuertemente afectadas por el conflicto armado inter
no colombiano, incluyendo los departamentos de Choc, Valle del Cauca, Caquet, Arau
ca, Sucre y Bolvar, indag por la prevalencia de violencia sexual en poblacin clnica
asistente a sus servicios de salud, y encontr que un 35.6% de los usuarias y usua
rios generales de sus puestos mviles de salud, as como el 22% de las usuarias/os d
e los puestos fijos, consultantes por cualquier motivo, reportaban haber sufrido
violencia sexual. Las personas ms afectadas por violencia sexual en esas localiz
aciones eran las mujeres ubicadas en el rango de edad entre 13 y 45 aos, seguidas
por las nias y los nios entre 0 y 12 aos, quedando en el ltimo lugar de afectacin la
s personas mayores de 45 aos71.
Proporcin VS
Violencia Sexual en Zonas Colombianas de Conflicto Armado Interno , segn edad y gn
ero. Mdicos Sin Fronteras, 2008.
Prevalencia de Violencia Sexual (VS) Alguna Vez en la Vida en Puestos Fijos: 22%
Prevalencia de Violencia Sexual (VS) Alguna Vez en la Vida en Puestos Mviles: 35
.6%
Edad (aos)
La prevalencia de violencia sexual en sta poblacin clnica fue mucho mayor entre per
sonas usuarias de puestos mviles de salud (35.6%), con predominio de violencia se
xual extrafamiliar entre los casos all detectados; los puestos mviles son los oper
ados por MSF dentro de zonas rurales de muy difcil acceso que se encuentran fuert
emente afectadas por el conflicto armado interno colombiano. La siguiente tabla
resume la composicin por grupo de edad y gnero de las personas afectadas por viole
ncia sexual que fueron identificadas por MSF sus puestos mviles de salud .
Prevalencia de Violencia Sexual en Poblacin Clnica de Usuarios de Servicios Mviles
de Salud MSF en Zonas Afectadas por Conflicto Armado Interno, Colombia 2008. Fem
enino Masculino Frecuencia y Proporcin Gnero de casos positivos / 253 Edad (aos) en
cuestados 09 0 1 1 (0.4%) 10 19 31 1 32 (12.6%) 20 29 37 0 37 (16.6%) 30 y ms 20 0
20 (6%) TOTAL 88 2 90 (35.6%)
69
MESA DE TRABAJO MUJER Y CONFLICTO ARMADO (2006) IV Informe sobre violencia socio
poltica contra mujeres, jvenes y nias en colombia 2002 2006. Informe de seguimiento
a las recomendaciones emitidas por la relatora especial de las Naciones Unidas
sobre la Violencia contra las mujeres, sus causas y consecuencias en su misin a C
olombia. Diciembre 2006., Bogot, Diakonia. 70 Mdicos Sin Fronteras (2010) Acceder a
la salud es acceder a la vida: 977 voces. Bogot. MSF. 43 p. 71 Mdicos Sin Frontera
s (2008) Violencia Sexual en Colombia: Una mirada integral desde los proyectos de
ayuda humanitaria en salud de Mdicos Sin Fronteras. Bogot. MSF. 15 p.
37
Fuente: Mdicos Sin Fronteras, 2008.
Complementando sta visin, en el ao 2010 la organizacin OXFAM public los resultados de
una encuesta de prevalencia de violencia sexual en el contexto del conflicto ar
mado colombiano durante los aos 2001 2009, realizada a mujeres de poblacin general
habitantes en zonas afectadas directamente por CAIN, en la cual se document la f
recuencia de casos de violacin sexual, prostitucin forzada, embarazo forzado, este
rilizacin forzada, acoso sexual, servicios domsticos forzados que incluyeron activ
idades sexuales y regulacin de la vida social de las mujeres habitantes durante d
icho perodo dentro de municipios colombianos con presencia de fuerza pblica, guerr
illa, paramilitares u otros actores armados, ubicados en 11 departamentos colomb
ianos (Antioquia, Nario, Caldas, Valle, Putumayo, Huila, Caquet, Crdoba, Magdalena,
Meta, y Cundinamarca)72.
Prevalencia Poblacional segn Tipos de Violencia Sexual Afectando a Mujeres de 14
49 aos Habitantes en Municipios con Presencia de Actores Armados, Colombia 2001 2
009. Encuesta OXFAM 2010.
La encuesta de OXFAM permiti estimar que un 17.58% de las mujeres de 15 a 44 aos h
abitantes en las zonas encuestadas (un total de 489.687 mujeres) fueron vctimas d
irectas de violencia sexual en esos nueve aos, lo cual indica que un promedio de
6 mujeres cada hora fueron vctimas directa de esos tipos de violencia en los terr
itorios descritos, con un resultado de 26.453 mujeres embarazadas como fruto de
violencia sexual.La misma publicacin indica que de lo anterior, es posible inferir
que la violencia sexual constituye una prctica habitual y frecuente en el marco
del conflicto armado y por lo mismo, puede ser calificada como generalizada de c
onformidad con el derecho internacional. El 64.26 de las mujeres consider que la p
resencia de los actores armados en los municipios incrementa la violencia sexual
en el espacio pblico, mientras que el 49.28% encontr que ste incremento se dio tam
bin por la misma causa dentro del espacio privado, con lo cual se infiere que en
contextos colombianos afectados por CAIN73 existe una continuidad de la violenci
a sexual contra las mujeres, que en los espacios pblicos es protagonizada por act
ores armados y otrosagresores, mientras que en los espacios privados es ejecutad
a por la pareja y familiares 74. El 82,15% de esas mujeres vctimas de violencia s
exual (402.264 mujeres) no denunciaron los hechos de violencia sexual que sufrie
ron; un 73,93% de las mujeres consider que la presencia de los actores armados en
dichos municipios constituye el principal obstculo para interponer sus denuncias
. Adicionalmente, 4 de cada 10 vctimas de violencia sexual identificadas no recon
ocan haber sido vctimas antes de indagar descriptivamente por cada uno de los tipo
s de hechos que constituyen la categora de violencia sexual
72
OXFAM (2010) Primera Encuesta de Prevalencia Violencia Sexual en Contra de las Mu
jeres en el Contexto del Conflicto Armado Colombiano. Colombia 2001 - 2009 Campaa
Violaciones y otras Violencias. Saquen Mi Cuerpo de la Guerra.30p. 73 Conflicto
Armado Interno Nacional
74
Violaciones y otras Violencias. Saquen Mi Cuerpo de la Guerra.30p.
38
utilizada en sta investigacin, lo cual evidencia que en territorios colombianos ma
rcadamente afectados por el conflicto armado existe una naturalizacin y normaliza
cin de las agresiones sexuales hacia mujeres que hace an ms difcil su identificacin y
visibilizacin, en especial en los casos de regulacin de la vida social, servicios
domsticos forzados acompaados por actividad sexual, acoso sexual y esterilizacin f
orzada75. Aunque sta encuesta no lo indag numricamente, constat a travs de testimonio
s aquellos ya existentes desde otras fuentes sobre la prctica frecuente de femini
cidios sexuales acompaado por torturas contra mujeres, ejecutados por actores arm
ados en territorio como los descritos. En cuanto a violencia contra personas LGB
TI en contextos afectados por el CAIN, a la fecha no existen disponibles estudio
s de prevalencia en poblaciones clnicas o generales dirigidos especficamente a ide
ntificar la frecuencia del fenmeno en ste grupo poblacional; no obstante, abundan
los reportes de casos de violacin sexual correctiva contra mujeres lesbianas por pa
rte de actores armados, entre otras formas en que se concreta la homofobia en co
ntra del colectivo LGBTI dentro de stos territorios, quevan desde la exposicin a v
ergenza pblica obligando a las personasen contra de su voluntad a evidenciar su or
ientacin sexual diversa, hasta la imposicin de normas de conducta sexual para contr
olar las manifestaciones de sexo/gnero no heteronormativas, la violacin sexual y el
asesinato en relacin con sus opciones sexuales diversas 76,77,78. El conflicto a
rmado y el desplazamiento forzado constituyen una catstrofe humanitaria que afect
a al conjunto de la sociedad dado que impacta negativamente el desarrollo humano
, la calidad de vida y el ejercicio de los derechos humanos y en especial de la
poblacin civil79. En el marco del conflicto armado, como se ha descrito desde dat
os empricos, se agravan las violaciones a los derechos humanos y las infracciones
al Derecho Internacional Humanitario. Adems, El desplazamiento forzado por la vio
lencia se acompaa con rupturas del tejido social del lugar de origen, quiebres em
ocionales y simblicos. Las personas desplazadas han perdido referentes, arraigos,
memorias, afectos, familias, patrimonio. En sus vidas se han instalado desconfi
anzas, miedos, incertidumbres su psiquismo se ha fragilizado, tienen, con frecue
ncia, la sensacin de no tener futuro, resistencias emocionales hacia el cambio y
dificultades de inclusin y ajuste a los sistemas comunitarios y sociales existent
es que los reciben. Las personas en situacin de desplazamiento son instaladas for
zosamente en un limbo cultural por el traslado violento de sus lugares de origen
a la ciudad, que se acompaa de la prdida de confianza en s mismo/as y en el entorn
o psicosocial que los /las rodea.80
75
Violaciones y otras Violencias. Saquen Mi Cuerpo de la Guerra.30p. 76 PROYECTO C
OLOMBIA DIVERSA (2004) Reflexiones en torno a los derechos humanos de personas l
esbianas, gays, bisexuales y transgeneristas en Colombia ao 2004. Bogot, Proyecto
Colombia Diversa.
77
COMISIN COLOMBIANA DE JURISTAS - AVRE - FCSPP (2004) Violencia Estatal en Colombi
a, un informe alternativo presentado al Comit contra la Tortura de las Naciones U
nidas. http://www.omct.org/pdf/Prev_Torture/2004/stateviolence_colombia_04_esp.p
df [Citado: Junio 10/07]. 78 AMNISTA INTERNACIONAL (2004) Colombia: Cuerpos marca
dos crmenes silenciados Violencia sexual contra las mujeres en el marco del confli
cto armado. ndice AI: AMR 23/040/2004/2.http://www.amnesty.org/es/library/asset/A
MR23/040/2004/es/f49b819e-d598-11dd-bb241fb85fe8fa05/amr230402004es.pdf [Citado:
21/01/011].Amnista Internacional. 79 Segn la Ley 387 de 1997 desplazado es toda per
sona que se ha visto forzada a migrar dentro del territorio nacional abandonando
su localidad de residencia o actividades econmicas habituales, porque su vida, s
u integridad fsica, su seguridad o libertad personales han sido vulneradas o se e
ncuentran directamente amenazadas, con ocasin de cualquiera de las siguientes sit
uaciones: Conflicto armado interno, disturbios y tensiones interiores, violencia
generalizada, violaciones masivas de los Derechos Humanos, infracciones al Dere
cho Internacional Humanitario u otras circunstancias emanadas de las situaciones
anteriores que puedan alterar o alteren drsticamente el orden pblico. 80 Londoo V.
Argelia. Desplazamiento y dignidad. UNFPA. Bogot. 2007
39
Las vctimas de desplazamiento se ven expuestas a condiciones que obstruyen sus ca
pacidades de dirigir su propio proyecto de vida y les generan temor ante las div
ersas dinmicas psicosociales que deben enfrentar en la ciudad, las cuales comprom
eten su ser individual y colectivo. Como ya se ha expresado, en el marco del con
flicto armado se ha identificado que las mujeres, por su condicin de gnero, estn af
ectadas por numerosas formas de violencia sexual; entre las mujeres desplazadas
se pueden evidenciar antecedentes de diversas formas de victimizacin sexual, entr
e otras:
Violacin por parte de un agresor Violacin perpetrada por ms
s repetidas en el tiempo Obligacin a exposicin de violencia sexual contra miembros
del grupo familiar o personas de la comunidad Marcas en zonas genitales o mutil
acin sexual. Prostitucin forzada Esclavitud sexual Aborto y anticoncepcin forzadas.
Sexo transaccional. Embarazo forzado. Esterilizacin forzada. Acoso sexual. Contr
ol de la vida social. Feminicidio sexual. Sometimiento forzado a labores domstica
s incluyendo relaciones sexuales.
Hay que tomar en cuenta, adems, que la mujeres en situacin de desplazamiento forza
do por CAIN pueden haber ser victimizadas sexualmente tanto en los sitios expuls
ores, como durante el proceso de desplazamiento, en el lugar receptor donde inte
ntan reasentarse, y en el contexto del retorno a sus sitios de origen, cuando ste
se da. Datosdel Ministerio de la Proteccin Social colombiano han indicado que al
rededor del 36% de las desplazadas internas han sido forzadas a sostener relacio
nes sexuales en contra de su voluntad 81. Por otra parte, la Encuesta sobre Situ
acin de la Salud Sexual y Reproductiva de las Mujeres Desplazadas encontr que el 6
6% de las mujeres en situacin de desplazamiento alguna vez casadas o unidas afirm
que sus esposos o compaeros han ejercido, situaciones de control sobre ellas; el
57 % de las mujeres report que su esposo o compaero le ha gritado durante el tiemp
o de unin, 45% le ha dicho palabras ofensivas, 36 % la ha humillado y 27 % la ha
menospreciado delante de otras personas, en tanto que el 8 % de las mujeres entr
evistadas inform que haba sido violada por personas diferentes al esposo o compaero
. Los mayores porcentajes de violencia sexual se encuentran entre las de mayor e
dad, las unidas anteriormente, las de ms bajo nivel de educacin, en la Regin Centra
l y las migrantes por razones diferentes al conflicto armado82. De acuerdo con e
l estudio realizado por la Defensora del Pueblo de Colombia Promocin y Monitoreo de
los Derechos Sexuales y Reproductivos de Mujeres Vctimas de Desplazamiento Forza
do con nfasis en Violencias Intrafamiliar y Sexual de 2008, de una muestra de 2044
mujeres desplazadas encuestadas:
81
MESA DE TRABAJO MUJER Y CONFLICTO ARMADO (2006) IV Informe sobre violencia socio
poltica contra mujeres, jvenes y nias en colombia 2002 2006. Informe de seguimiento
a las recomendaciones emitidas por la relatora especial de las Naciones Unidas
sobre la Violencia contra las mujeres, sus causas y consecuencias en su misin a C
olombia. Diciembre 2006., Bogot, Diakonia.
82
Profamilia. Segunda Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva en Zonas Ma
rginadas Situacin de las Mujeres Desplazadas Colombia. 2005.
40
El 18,3% de las mujeres manifestaron haber tenido relaciones sexuales en su vida
antes de los 14 aos. Es decir fueron vctimas de violencia sexual. En el 60% de lo
s casos estudiados, fueron adultos los que tuvieron actos sexuales abusivos con
nias menores de 14 aos, adultos que nunca fueron investigados ni denunciados. Esto
s hechos aportan a la impunidad e invisibilizacin de este tipo de violencias de gn
ero. El 15,8% de las mujeres en situacin de desplazamiento a quienes se les aplic
la encuesta, han sido vctimas de violencia sexual. En el 8,5% de los casos las pe
rsonas encuestadas respondieron que alguna vez a un miembro de la familia o a al
guno de sus hijos o hijas les haban forzado fsicamente a tener relaciones o actos
sexuales en contra de su voluntad. Debido a que el conflicto armado y el desplaz
amiento forzado son escenarios propicios para la violacin de derechos, es preciso
considerar a las vctimas del conflicto y a las personas en situacin de desplazami
ento como poblacin vulnerable. Es as como, en seguimiento a la Sentencia T-025 de
2004 que estableci las deficiencias de la atencin del Estado colombiano en la aten
cin a la poblacin desplazada, y ante la denuncia de 183 crmenes sexuales en el marc
o del conflicto armado y de 600 casos de violencia de gnero producto del desplaza
miento forzado, la Corte Constitucional a travs del Auto 092 de 2008 constat que la
situacin de las mujeres, jvenes, nias y adultas mayores desplazadas por el conflic
to armado en Colombia constituye una de las manifestaciones ms crticas del estado
de cosas inconstitucional declarado en la sentencia T-025 de 2004, por ser sujet
os de proteccin constitucional mltiple y reforzada cuyos derechos estn siendo vulne
rados en forma sistemtica, extendida y masiva a lo largo de todo el territorio na
cional83. El Auto 092 ordena acciones puntuales para la proteccin de los derechos
fundamentales de las mujeres vctimas del desplazamiento forzado por causa del con
flicto armado, que adopten medidas comprehensivas para la proteccin de los derech
os fundamentales de las mujeres desplazadas y para la prevencin del impacto de gne
ro desproporcionado del conflicto armado y del desplazamiento forzado. La Corte
imparte directrices puntuales para la incorporacin del enfoque diferencial y de l
a perspectiva de gnero en la poltica de atencin a la poblacin en situacin de desplaza
miento forzado, a saber: En el mbito de la Prevencin:
Establece 10 riesgos de gnero, es decir de vulnerabilidad especficos a los que estn

expuestas las mujeres por causa del conflicto armado. Notifica a la Fiscala Gene
ral y comunica a la Procuradura General de la Nacin de 183 relatos de crmenes sexua
les cometidos en el marco del conflicto armado interno colombiano.
Riesgos de Gnero en el marco del conflicto armado Actos de violencia sexual perpe
trados como parte integrante de otras operaciones violentas tales como masacres,
tomas, pillajes y destrucciones de poblados-, cometidos contra las mujeres, jven
es, nias y adultas de la localidad afectada, por parte de actores armados. Actos
deliberados de violencia sexual cometidos ya no en el marco de acciones violenta
s de mayor alcance, sino individual y premeditadamente por parte de los actores
armados que toman parte en el conflicto, que en s mismos forman parte (i) de estr
ategias blicas enfocadas en el
83
Corte Constitucional de Colombia. Auto 092 de 2008. MP: Manuel Jos Cepeda
41
amedrentamiento de la poblacin, (ii) de retaliacin contra los auxiliadores reales
o presuntos del bando enemigo a travs del ejercicio de la violencia contra las mu
jeres de sus familias o comunidades, (iii) de retaliacin contra las mujeres acusa
das de ser colaboradoras o informantes de alguno de los grupos armados enfrentad
os, (iv) de avance en el control territorial y de recursos, (v) de coaccin para d
iversos propsitos en el marco de las estrategias de avance de los grupos armados,
(vi) de obtencin de informacin mediante el secuestro y sometimiento sexual de las
vctimas, o (vii) de simple ferocidad. Violencia sexual contra mujeres sealadas de
tener relaciones familiares o afectivas (reales o presuntas) con un miembro o c
olaborador de actores armados, por parte de sus bandos enemigos, en tanto forma
de retaliacin y de amedrentamiento de sus comunidades. Violencia sexual contra la
s mujeres, jvenes y nias que son reclutadas por los combatientes, violencia sexual
que incluye: (i) la violacin, (ii) la planificacin reproductiva forzada, (iii) la
esclavizacin y explotacin sexuales, (iv) la prostitucin forzada, (v) el abuso sexu
al, (vi) la esclavizacin sexual por parte de los jefes o comandantes, (vii) el em
barazo forzado, (viii) el aborto forzado y (ix) el contagio de infecciones de tr
ansmisin sexual. Sometimiento de las mujeres, jvenes y nias civiles a violaciones,
abusos y acosos sexuales individuales o colectivos por parte de los actores arma
dos que operan en su regin con el propsito de obtener stos su propio placer sexual.
Actos de violencia sexual contra las mujeres civiles que quebrantan con su comp
ortamiento pblico o privado los cdigos sociales de conducta impuestos de facto por
los actores armados en amplias extensiones del territorio nacional. Actos de vi
olencia sexual contra mujeres que forman parte de organizaciones sociales, comun
itarias o polticas como lderes, o a mujeres miembros de su familia. Prostitucin for
zada y esclavizacin sexual de mujeres civiles. Actos de amenaza de cometer las co
nductas anteriormente mencionadas.
En el mbito de la atencin Establece dos presunciones constitucionales a favor de l

as mujeres desplazadas por la violencia en el marco del conflicto armado interno
colombiano. Adopcin de rdenes individuales de proteccin concreta para 600 mujeres
desplazadas. Ordena la creacin de 13 programas especficos para colmar los vacos exi
stentes en la poltica pblica para la atencin del desplazamiento forzado desde la pe
rspectiva de las mujeres, de manera que se contrarresten efectivamente los 10 ri
esgos de gnero. Es de resaltar que en el mbito de la prevencin del desplazamiento f
orzado y al identificar los riesgos de gnero propios del conflicto armado, la Cor
te hace hincapi en el riesgo de violencia sexual al constatar la gravedad y gener
alizacin de episodios de crmenes sexuales contra mujeres sobre los que ha sido ale
rtado el Alto Tribunal. Como se mencion anteriormente, la violencia sexual se ha
traducido en una de las armas de guerra ms usadas por los actores armados del con
flicto interno colombiano. Dicha violencia va desde el control fsico de las mujer
es, nias y adolescentes, hasta la retencin, la violacin y la explotacin sexual, cons
tituyndose en un mecanismo para el control simblico tanto de la poblacin como del t
erritorio por parte de dichos actores. Por lo general la intimidacin y la amenaza
directa obliga a las mujeres a guardar silencio y no
42
denunciar estas prcticas atroces e invisibles de la guerra84. La intimidacin que co
nlleva a la invisibilizacin de dichas prcticas hace que la consecucin de datos resp
ecto de la relacin entre la violencia sexual y el conflicto armado, sean escasos:
Una de las medidas comprehensiva que establece la Corte Constitucional en el mbi
to de la atencin a las mujeres vctimas del desplazamiento forzado, es la identific
acin dieciocho (18) facetas de gnero del desplazamiento forzado, que son de tipo e
structural, pues responden a patrones de violencia y discriminacin inmersos en la
sociedad; o problemas especficos de las mujeres como consecuencia directa del de
splazamiento forzado. Las facetas relacionadas con la violencia sexual son:
Facetas de gnero en el desplazamiento forzado y delitos sexuales La violencia y e
l abuso sexuales, incluida la prostitucin forzada, la esclavitud sexual o la trat
a de personas con fines de explotacin sexual. La violencia al interior de la intr
afamiliar y la violencia comunitaria por motivos de gnero. El desconocimiento y v
ulneracin de su derecho a la salud y especialmente de sus derechos sexuales y rep
roductivos a todo nivel, con particular gravedad en el caso de las nias y adolesc
entes pero tambin de las mujeres gestantes y lactantes. Dichas facetas engloban l
os aspectos que impactan de manera diferencial, especfica los derechos de las muj
eres por su condicin, y deben contrarrestarse a partir del diseo e implementacin de
13 programas, uno de los cuales debe hacerle frente al fenmeno de la violencia s
exual en el marco del conflicto armado y del desplazamiento forzado. El programa
85 de Prevencin de la violencia sexual contra la mujer desplazada y atencin integr
al a sus vctimas a cargo del Ministerio de la Proteccin Social tiene como objetivo
general garantizar el acceso a acciones de prevencin y a servicios de atencin int
egral a las mujeres en situacin de desplazamiento vctimas de violencia sexual; a t
ravs del fortalecimiento de redes de mujeres desplazadas y de las entidades del E
stado, para la prestacin de servicios con calidad, oportunidad, humanizacin y enfo
que diferencial. El presente modelo busca involucrar en su lnea tcnica lo exigido
por la Corte Constitucional Colombiana y servir de apoyo a la realizacin de los ob
jetivos especficos del Programa. Lo anterior supone la responsabilidad de todos l
os agentes del estado, particularmente del Ministerio de la Proteccin Social, as c
omo de las operadoras y operadores de salud de los niveles departamentales y mun
icipales para hacer efectivos los compromisos asumidos por el gobierno nacional
ante la Corte Constitucional, ante las organizaciones sociales y de derechos hum
anos y de la poblacin desplazada.
84Hurtado,
Mara Cristina. Defensora Delegada para los derechos de la niez, la juventud y la m
ujer. Ponencia Violencias de Gnero y acceso a la justicia, un de las defensoras de
los derechos de mujeres de las Defensoras del Pueblo del rea andina. Quito, Ecuad
or Septiembre de 2005.
85
Los programas fueron concebidos en el nivel nacional con la participacin de las e
ntidades con competencia en la atencin a vctimas de la violencia sexual, en el mar
co del proceso de descentralizacin; los programas estos deben ser ejecutados en l
os diferentes niveles del Estado de acuerdo con las funciones identificadas para
cada uno de ellos en la puesta en marcha y desarrollo de sus componentes. Con l
as bases conceptuales y tcnicas definidas en el nivel nacional se busca que los d
epartamentos, municipios y distritos; as como la oferta institucional presente en
los territorios, consoliden los procesos operativos a partir de los cuales se e
jecutaran los mismos.
43
Captulo 2 Marco de Derechos y tico- Conceptual que sustentan el Modelo
La presentacin de los diversos enfoques que sustentan el Modelo tiene una finalid
ad didctica, a fin de que los agentes del sistema de salud asuman una visin integr
al de la problemtica, necesidades, intereses y derechos de las vctimas de las viol
encias sexuales a fin de con el objeto de asegurar la integralidad de las respue
stas de salud ante la violencia sexual y acciones para la prevencin de este tipo
de violencias de gnero. Los enfoques aqu planteados dan cuenta de los puntos de vi
sta orientadores, de tipo tico y conceptual, que adoptan el Ministerio de Protecc
in Social y el SGSSS para la atencin integral de las vctimas de violencias sexuales
. Este Marco tico y Conceptual debe presidir todas las intervenciones en salud y
orientar las acciones, procesos y procedimientos a que haya lugar a fin de resta
blecer los derechos de las vctimas y garantizar la integralidad en la atencin.
2.1.Enfoque de Derechos
El Enfoque de Derechos prioriza los Derechos Humanos de las personas como univer
sales, indivisibles e interdependientes; estos se hacen reales mediante la igual
dad efectiva entre mujeres y hombres. Los derechos civiles y polticos se articula
n con los derechos econmicos, sociales y culturales, as como con los derechos sexu
ales y los derechos reproductivos, en la medida en que es en el cuerpo de las pe
rsonas donde se establece su unidad y se hace posible el ejercicio de los mismos
. Igualmente la integridad fsica y mental de las personas se considera como presu
puesto fundamental para el ejercicio del resto de sus derechos. Segn la Carta Uni
versal de los Derechos Humanos (1948), los derechos humanos se definen como un c
onjunto de garantas legales universales que protegen a los individuos y a los gru
pos sociales frente a acciones u omisiones por parte de los estados, gobiernos,
grupos o personas, que puedan llegar a afectar sus libertades y su dignidad huma
na. Los derechos humanos son bienes o merecimientos individuales y sociales, mat
eriales o espirituales cuya realizacin es fundamental para el desarrollo integral
del individuo y las comunidades dado que les permite desarrollar plenamente sus
capacidades y potencialidades. La realizacin de los derechos humanos busca el bi
enestar y el desarrollo de las personas y las comunidades. Es as como, segn la ofi
cina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas, el propsito del enfoque de dere
chos es analizar las desigualdades que se encuentran en el centro de los problem
as de desarrollo y corregir las prcticas discriminatorias y el injusto reparto de
l poder que obstaculizan el progreso en materia de desarrollo86. Los derechos hu
manos han sido producto de largas luchas de la humanidad y son expresin de sus as
piraciones ticas ms elevadas, han emergido de la tradicin de oposicin o forma de lim
itar el ejercicio de relaciones abusivas de poder y dominacin y de restablecer op
ciones de convivencia respetuosas entre los individuos y entre estos y los Estad
os. Pero adems, los derechos humanos estn resguardados por mecanismos eficaces de
garanta, proteccin y sancin que los hacen exigibles ante
86
Naciones Unidas. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los De
rechos Humanos. Nueva York, Ginebra, 2006.
44
los dems y ante el Estado que se expresan en los diversos instrumentos jurdicos ad
optados por la comunidad internacional y por los Estados. Todas las personas estn
obligadas a respetar los derechos humanos pero a los servidores pblicos y a las
instituciones del estado competentes para la atencin, en particular, para el caso
que nos ocupa, de las violencias basadas en gnero y de las violencias sexuales,
les cabe una mayor responsabilidad y observancia dado que son representantes del
Estado o son autoridades gubernamentales. Los derechos humanos establecen valor
es para regular y controlar las relaciones mutuas entre los individuos, los grup
os, las comunidades, los pueblos, el Estado y las naciones y establecen lmites al
ejercicio abusivo del poder. Los derechos humanos, en el terreno de las relacio
nes sociales, se dirigen a garantizar las relaciones democrticas y de equidad ent
re hombres y mujeres y entre adultos, nios y nias y entre ciudadanos y ciudadanas
en las distintas esferas de la vida econmica, poltica, social y cultural. La Corte
Constitucional Colombiana establece que la dignidad es fundamento de los derech
os humanos, implica: el respeto a la vida y a la integridad; la abstencin de cual
quier trato cruel o degradante y, la prohibicin expresa de la reduccin de un ser h
umano a la condicin de simple instrumento al servicio de una voluntad de poder. E
n el sentido en que lo expresa la Corte Constitucional, respetar la dignidad en
nuestra propia persona y en los dems significa que debemos tratar a los humanos s
iempre como fines y nunca como medios. En el campo de la sexualidad y la reprodu
ccin la dignidad significa que todas las personas por el solo hecho de existir ti
enen derecho a ser respetadas en su realidad corporal, psquica y moral. Ni los ho
mbres ni las mujeres pueden considerarse instrumentos, ni ser usados como objeto
s o como cosa sexual o como instrumentos de procreacin.87 Es decir, ningn ser human
o puede ser usado, vendido, comprado, traficado o explotado sexualmente. Se cons
ideran vulneraciones a la dignidad humana en el terreno de la sexualidad, todas
las formas de violencia sexual, incluidas la trata de personas, la pornografa y l
a prostitucin88. Siendo destinatarios de los derechos, en particular, grupos o pob
laciones puestos en situacin de vulnerabilidad, por diversas razones culturales,
sociales, polticas, econmicas o ambientales, tal es el caso, entre otras, poblacin t
nica (indgenas, afrocolombianas, raizales, pueblo ROM) personas en situacin de des
plazamiento, nios, nias y adolescentes, adultos mayores, mujeres, personas en situ
acin de discapacidad fsica, sensorial visual, sensorial auditiva, mental y cogniti
vay LGBTI (lesbianas, gays, bisexuales, transexuales, intersexuales). Colombia h
a suscrito un conjunto de instrumentos internacionales de derechos humanos, ha c
onsagrado en la Carta constitucional el respeto a los mismos y ha suscrito los p
lanes de accin a travs de diversos convenios reafirmando su compromiso con los der
echos humanos de todos estos grupos de personas. Los cuadros presentados dentro
de las secciones siguiente priorizan los instrumentos internacionales, nacionale
s y de poltica pblica que dan sustento al enfoque de Derechos base del presente Mo
delo de Atencin Integral en Salud para casos de Violencia sexual.
2.1.1. Enfoque de Derechos sexuales y Reproductivos (DSR)
La sexualidad como condicin humana y el ejercicio de la sexualidad son campos de
ejercicio de derechos humanos. Esto significa que una sexualidad sana, orientada
al disfrute y al desarrollo personal
87
Consejera Presidencial para los Derechos Humanos, Fondo de Poblacin de las Nacione
s Unidas. Promocin de los derechos humanos sexuales y reproductivos. Mdulo pedaggic
o para formadores N 2. Bogot, 1999. 88 Ibdem
45
debe estar precedida por el respeto de la dignidad humana y de las libertades y
derechos y orientada a la realizacin del proyecto de vida personal. Los derechos
sexuales y reproductivos, son los derechos humanos relativos al ejercicio de la
sexualidad y de la reproduccin que coadyuvan y garantizan que los seres humanos t
engan y realicen una vivencia de la sexualidad y de la reproduccin sana, libre, p
lacentera y sin riesgos, como parte sustantiva del proyecto de vida. Estos hacen
parte de los derechos humanos como campos de ejercicio de derechos y libertades
de aspectos de la vida que histricamente se consideraban privados o ntimos tales
como los relacionados con la vivencia y toma de decisiones en el mundo de las re
laciones afectivas, las relaciones sexuales y los aspectos relacionados con la r
eproduccin, los lazos parentales o de familia. Los derechos sexuales y reproducti
vos se fundan y desarrollan la dignidad humana y se orientan a la regulacin de la
s relaciones sexuales entre generaciones y entre hombres y mujeres, al logro de
la armona y la equidad sexual y por tanto se oponen a toda forma de discriminacin,
riesgo, miedo, amenaza, coaccin y violencia en el terreno de la sexualidad y de
la reproduccin. En cuanto al carcter de derecho fundamental de la dignidad humana,
en la sentencia T-881 de 2002, afirm la Corte Constitucional que este derecho ti
ene un objeto de proteccin ms o menos delimitado (autonoma, condiciones de vida, int
egridad fsica y moral). As mismo, la corte concluye que el referente concreto de la
dignidad humana est vinculado con tres mbitos exclusivos de la persona natural: La
autonoma individual (materializada en la posibilidad de elegir un proyecto de vi
da y de determinarse segn esa eleccin), Unas condiciones de vida cualificadas (ref
eridas a las circunstancias materiales necesarias para desarrollar el proyecto d
e vida) y La intangibilidad del cuerpo y del espritu (entendida como integridad fs
ica y espiritual, presupuesto para la realizacin del proyecto de vida).89 Autonoma
, integridad y condiciones de vida son los ejes de la dignidad humana que deben
aplicarse al terreno de la sexualidad y de la reproduccin. Las conferencias inter
nacionales del Cairo y Beijing sealan que los derechos reproductivos abarcan cier
tos derechos humanos que ya estn reconocidos en los instrumentos internacionales
sobre derechos humanos, en las leyes nacionales y en otros documentos pertinente
s de las Naciones Unidas aprobados por consenso. Esos derechos se basan en el re
conocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decir libre y
responsablemente acerca de la sexualidad y la reproduccin lo que incluye el derec
ho a decidir acerca de si se tienen o no hijos, el nmero de hijos, el espaciamien
to de los nacimientos y el intervalo entre stos y a disponer de la informacin y de
los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual
y reproductiva. Tambin se incluye su derecho a adoptar decisiones relativas a la
reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni violencia, de conformidad con
lo establecido en los documentos de derechos humanos90En este sentido el ser hu
mano es sujeto de su auto-biografa sexual, escribe su historia sexual como sujeto
de libertades y derechos, en razn de lo cual puede orientarla y resignificarla.
Los derechos sexuales y reproductivos constituyen la concrecin del vnculo de la se
xualidad con la tica.
89
Corte Constitucional Colombiana. Sala Plena De Constitucionalidad. Sentencia T-4
10/03. (mayo 22 de 2003). Referencia: expediente T-697667. http://www.superservi
cios.gov.co/basedoc/corte_constitucional.shtml?x=54571 90 CIPD
46
Por su parte, la Federacin Internacional de Planificacin Familiar IPPF hace refere
ncia a que los derechos sexuales incluyen la libertad, igualdad, privacidad, aut
onoma, integridad y dignidad de todas las personas. Los derechos sexuales ofrecen
un enfoque que incluye, pero que trasciende, la proteccin de identidades particu
lares. Los derechos sexuales garantizan que cada persona tenga acceso a las cond
iciones que permitan la realizacin y expresin de sus sexualidades, de manera libre
de coercin, discriminacin o violencia, y dentro de un contexto respetuoso de la d
ignidad91. La sexualidad es un concepto en evolucin que comprende la actividad sex
ual, las identidades de gnero, la orientacin sexual, el erotismo, el placer, la in
timidad y la reproduccin. Est constituida mediante la interaccin de factores biolgic
os, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, culturales, ticos, legales, histricos
, religiosos y espirituales. La sexualidad se experimenta y expresa a travs de pe
nsamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prct
icas y relaciones92.
Derechos Sexuales 1. El derecho de hombres y mujeres a ser reconocidos como sere
s sexuados. 2. El derecho a fortalecer la autoestima y autonoma para adoptar deci
siones sobre la sexualidad. 3. El derecho a explorar y a disfrutar de una vida s
exual placentera, sin vergenza, miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas
, creencias infundadas y otros factores que impidan la libre expresin de los dere
chos sexuales y la plenitud del placer sexual. 4. El derecho a vivir la sexualid
ad sin sometimiento a violencia, coaccin, abuso, explotacin o acoso. 5. El derecho
a escoger las y los compaeros sexuales. 6. El derecho al pleno respeto por la in
tegridad fsica del cuerpo y sus expresiones sexuales. 7. El derecho a decidir si
se quiere iniciar la vida sexual o no, o si se quiere ser sexualmente activo o a
ctiva o no. 8. El derecho a tener relaciones sexuales consensuadas. 9. El derech
o a decidir libremente si se contrae matrimonio, se convive con la pareja o si s
e permanece solo o sola. 10. El derecho a expresar libre y autnomamente la orient
acin sexual. 11. El derecho a protegerse del embarazo y de las infecciones y enfe
rmedades de transmisin sexual. 12. El derecho a tener acceso a servicios de salud
sexual de calidad. 13. El derecho a contar con informacin oportuna, veraz y comp
leta sobre todos los aspectos relacionados con la sexualidad, por ejemplo, conoc
er cmo funciona el aparato reproductor femenino y masculino y cules son las infecc
iones que se pueden adquirir a travs de las relaciones sexuales.
Por su parte, los derechos reproductivos permiten a laspersonas tomar decisiones
libresy sin discriminaciones sobre la posibilidad de procrear, de regular la fe
cundidad y de disponer de la informacin y medios para ello. Tambin implica el dere
cho a tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternid
ad segura, a la prevencin de embarazos no deseados y a la prevencin y tratamiento
de dolencias del aparato reproductor como el cncer de tero, mamas y prstata. Estos
derechos se apoyan en dos principios fundamentales: la autodeterminacin reproduct
iva, entendida como el derecho bsico de todas las personas de decidir sobre su po
sibilidad de procrear o no, y en ese sentido planear su propia familia y la aten
cin de la salud reproductiva, que incluye medidas para promover una maternidad si
n riesgos, tratamientos de infertilidad, acceso a toda la
91
IPPF. Derechos Sexuales. Una declaracin de la IPPF, en: http://www.ippf.org/NR/rd
onlyres/5EDABB51-4827-439C-9722A78A35900910/0/Declaration_Spanish.pdf 92 Asociac
in Mundial para la Salud Sexual (WAS). Declaracin de los Derechos Sexuales en:www.
worldsexualhealth.org/about_sexualrights_spanish.asp
47
gama de mtodos anticonceptivos (incluyendo la anticoncepcin de emergencia) y progr
amas de atencin de cncer uterino, de mamas y de prstata93.
Derechos Reproductivos 1. El derecho a decidir libre y responsablemente el nmero
de hijos y el intervalo entre ellos, y a disponer de la informacin, educacin y med
ios para lograrlo. 2. El derecho de hombres y mujeres de decidir de manera libre
y responsable la posibilidad de ser padres o madres. 3. El derecho a decidir li
bremente el tipo de familia que se quiere formar. 4. El derecho a acceder a mtodo
s anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces (incluyendo la anticoncepcin de
emergencia). 5. El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos
desiguales por razn del embarazo o maternidad, en el estudio, trabajo o dentro de
la familia. 6. El derecho a tener acceso a servicios de salud y atencin mdica que
garanticen una maternidad segura, libre de riesgos en los periodos de gestacin,
parto y lactancia, y se brinde las mximas posibilidades de tener hijos sanos. 7.
El derecho de contar con servicios educativos e informacin para garantizar la aut
onoma reproductiva. 8. El derecho a tener acceso a los beneficios del progreso ci
entfico para contar con servicios accesibles que satisfagan las necesidades dentr
o de los mejores estndares de calidad. 9. Derecho a decidir interrumpir voluntari
amente el embarazo en los casos permitidos por la Ley 94
Son titulares de los derechos sexuales y reproductivos, todas las personas sin d
istincin de etnia, sexo, orientacin sexual, condicin social o econmica. Los derechos
sexuales y reproductivos estn dirigidos a garantizar la igualdad de derechos ent
re hombres y mujeres, homosexuales y heterosexuales, y entre adultos, nios y nias,
en los mbitos de la sexualidad y a lograr el mximo nivel de su salud sexual y rep
roductiva. La vigencia y garanta de los derechos sexuales y reproductivos se apli
ca a todos los campos de la vida social de las personas, tanto en el mbito pblico
como privado, en la relacin con su pareja, en la familia, en la escuela, en el tr
abajo, en la vida comunitaria, en la calle y en la relacin con el Estado95. En es
e orden de ideas, es de suma importancia atender a los principios generales esta
blecidos por la IPPF para la garanta de los derechos sexuales y reproductivos:
Principios generales de los Derechos Sexuales y Reproductivos Principio 1. La s
xualidad es una parte integral de la personalidad de cada ser humano. Por esta r
azn, debe crearse un medio ambiente favorable en el cual cada persona pueda disfr
utar de sus derechos sexuales como parte del proceso de desarrollo Principio 2.
Los derechos y protecciones garantizados para las personas menores de dieciocho
aos difieren de los de los adultos y deben tomar en cuenta las capacidades evolut
ivas del menor como individuo para ejercer sus derechos en su propio nombre. Pri
ncipio 3. La no discriminacin es subyacente a la proteccin y proteccin de todos los
derechos humanos. Principio 4. La sexualidad y el placer derivado de ella es un
aspecto central del ser humano, independientemente de si la persona elige repro
ducirse o no hacerlo. Principio 5. La garanta de los derechos sexuales para todas
las personas incluye un compromiso con la libertad y la proteccin del dao. Princi
pio 6. Los derechos sexuales pueden estar sujetos solamente a las limitaciones q
ue determine la ley, con el propsito de asegurar el debido reconocimiento y respe
to por los derechos y libertades de los dems y del bienestar general en una socie
dad democrtica. Principio 7. Las obligaciones de respetar, proteger y garantizar
su ejercicio son aplicables a todos los derechos y libertades sexuales.
93Defensora 94
del Pueblo y Profamilia, Op. Cit, 2007., p. 28 Corte Constitucional de Colombia.
Sentencia C-355 de 2006. MP. Manuel Jos Cepeda 95 Defensora del Pueblo y Profamil
ia, Op. Cit, 2007., p. 28
48
2.1.2.La Salud Sexual y Reproductiva
De acuerdo con la Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva La salud sexual
y reproductiva (SSR) se refiere a un estado general de bienestar fsico, mental y
social, y no a la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspecto
s relacionados con la sexualidad y la reproduccin, y entraa la posibilidad de ejer
cer los derechos sexuales y reproductivos (DSR). Un buen estado de SSR implica l
a capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, la posi
bilidad de ejercer el derecho a procrear o no, la libertad para decidir el nmero
y espaciamiento de los hijos, el derecho a obtener informacin que posibilite la t
oma de decisiones libres e informadas y sin sufrir discriminacin, coercin ni viole
ncia, el acceso y la posibilidad de eleccin de mtodos de regulacin de la fecundidad
seguros, eficaces, aceptables y asequibles, la eliminacin de la violencia domstic
a y sexual que afecta la integridad y la salud, as como el derecho a recibir serv
icios adecuados de atencin a la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos
, y el acceso a servicios y programas de calidad para la promocin, deteccin, preve
ncin y atencin de todos los eventos relacionados con la sexualidad y la reproduccin
, independientemente del sexo, edad, etnia, clase, orientacin sexual o estado civ
il de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades especficas de acuerdo con
su ciclo vital.96 Esta mirada de la salud sexual y reproductiva esta centrada en
la persona no en la enfermedad, en su carcter relacional, y en la consideracin de
que la sexualidad est humanamente construida. La SSR dice de la capacidad de las
personas de disfrutar su vida sexual y reproductiva sin riesgos, dao, discapacida
d, muerte, embarazos no deseados, forzados e inoportunos. La SSR es un derecho c
entral a la realizacin de los derechos sexuales y reproductivos que sirve a la ca
lidad de vida que favorece u obstaculiza la realizacin de la misma. Este derecho
se materializa a travs de servicios especficos para la atencin de la salud sexual y
reproductiva a travs de satisfacer las necesidades de hombres y mujeres en las d
istintas fases del ciclo vital. Sin embargo, hay una distancia o tensin entre las
aspiraciones ticas de una vivencia respetuosa en la sexualidad y en la reproducc
in que se expresan en los derechos sexuales y reproductivos y la vida real, dado
que existen desencuentros y desigualdades simblicas, histricas y estructurales que
se manifiestan entre los sexos y las generaciones, que lesionan los derechos se
xuales y reproductivos y se expresan como dao, amenaza de dao, sufrimiento, enferm
edad, discapacidad y muerte evitable. Las diversas violencias sexuales constituy
en vulneraciones de los derechos sexuales y reproductivos97. La Poltica Nacional
de SSR parte del reconocimiento de que la violencia sexual est ntimamente relaciona
da con problemas de SSRtales como alteraciones ginecolgicas, aborto inseguro, com
plicaciones delembarazo, aborto espontneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y
enfermedad plvica. Por otra parte, quienes viven una relacin abusivafrecuentemente
tienen dificultades para rechazar las relaciones sexuales que nodesean, para ne
gociar el uso del condn o para utilizar otros mtodos anticonceptivosy, por lo tant
o, estn en riesgo de embarazos no planeados y de adquirir infeccionesde transmisin
sexual, incluido el VIH/SIDA98.
96Poltica 97
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2003. Ministerio de la Proteccin Social.
Aunque hombres y mujeres pueden ser lesionados en sus derechos sexuales y reprod
uctivos, muchas de estas violaciones especficas suelen estar referidas a la vida
sexual y reproductiva de las mujeres y las nias, dada la construccin de feminidade
s y masculinidades que favorecen las relaciones de dependencia, las asimetras y a
busos de poder, en especial en la vida privada y en el terreno de la sexualidad.
98 Poltica Nacional de SSR (2003). Ministerio de la Proteccin Social.
49
instrumentos internacionales, nacionales y de poltica pblica que dan sustento al e
nfoque de Derechos base del presente Modelo de Atencin Integral en Salud para cas
os de Violencia sexual Instrumentos Internacionales Descripcin Proclamada el 10 d
e Diciembre de 1948 por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaracin Un
iversal de los Artculo 2. Toda persona tiene todos los derechos y libertades procl
amados en sta Derechos Humanos de la declaracin, sin distincin alguna de raza, colo
r, sexo, idioma, religin ONU (1948) Artculo 7. Todos son iguales ante la ley y tienen
sin distincin, derecho a igual proteccin de la ley Proclamado el 16 de diciembre de
1966 por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Aprobado por la ley 74 de
1968. Pacto Internacional de Prembulo: Considerando que, conforme a los principios
enunciados en la Carta de las Derechos Naciones Unidas, la libertad, la justici
a y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento Civiles y Polticos de la
ONU de la dignidad inherente a todos los miembros de la familia humana y de sus
derechos iguales e (1966) inalienables Artculo 26. Todas las personas son iguales a
nte la ley y tienen derecho sin discriminacin a igual proteccin de la ley. A este
respecto, la ley prohibir toda discriminacin y garantizar a todas las personas prot
eccin igual y efectiva contra cualquier discriminacin por motivos de raza, color,
sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier ndole, origen nacional o s
ocial, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin social Pacto de Derecho
s Aprobado por la Asamblea General, mediante Resolucin 2200 A (XXI) del 16 de Dic
iembre de Econmicos, Sociales y 1966. Ratificado el 29 de octubre de 1969 en virt
ud de la Ley 74 de 1968. Culturales (1966) Proclamada el 22 de Noviembre de 1969
. Aprobada por la Ley 16 de 1972. Artculo 1. Los Estados Partes en esta Convencin s
e comprometen a respetar los derechos y Convencin Interamericana libertades recon
ocidos en ella y a garantizar su libre y pleno ejercicio a toda persona que est d
e Derechos Humanos (1972) sujeta a su jurisdiccin, sin discriminacin alguna por mo
tivos de raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier otr
a ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra co
ndicin social Artculo 6. Nadie puede ser sometido a esclavitud o servidumbre, y tanto
stas, como la trata de esclavos y la trata de mujeres estn prohibidas en todas su
s formas Los derechos humanos constituyen los valores esenciales que sustentan la c
onvivencia en la comunidad humana y que los derechos humanos de la mujer y de la
nia son parte inalienable, La Declaracin y Programa de integrante e indivisible d
e los derechos humanos universales. Accin de Viena (1993) La violencia y todas las
formas de acoso y explotacin sexual, en particular las derivadas de prejuicios cu
lturales y de la trata internacional de personas, son incompatibles con la digni
dad y la vala de la persona humana y deben ser eliminadas. Aprobada en 1994 en el
Cairo. Defini como objetivos: 1. Acceso universal a servicios de salud reproduct
iva; 2. Educacin primaria universal; 3. Reduccin de la mortalidad materna; 4. Redu
ccin de la mortalidad infantil; 5. Aumento de la esperanza de vida; 6. Reducir la
s tasas de contagio de VIH/SIDA. Se reconocieron conceptualmente los derechos re
productivos como parte integrante e indivisible del conjunto de derechos humanos
universales. El Plan de Accin reitera a los Conferencia Mundial sobre gobiernos
participantes su obligacin de adoptar medidas contundentes para proscribir todas
Poblacin y Desarrollo. las formas de discriminacin y de violencia contra las mujer
es, las adolescentes y las nias, incluidas la violencia en el mbito domstico, la vi
olacin y todas las formas de explotacin y hostigamiento, mediante las siguientes a
cciones: prohibir el trfico y la prostitucin de mujeres, adolescentes y nias, inclu
idas las mujeres migrantes y las escolares, apoyar el debate abierto acerca de l
a necesidad de proteger a las mujeres del abuso, la explotacin y la violencia sex
ual, establecer condiciones y procedimientos necesarios para alentar a las vctima
s a denunciar toda violacin y promulgar y aplicar la legislacin para hacer frente
a estos problemas, y adoptar medidas preventivas y de servicios de rehabilitacin
para las vctimas de la violencia. Adoptada por la Asamblea General en Resolucin 44
/25 del 20 de noviembre de 1989. Entrada en vigor para Colombia el 28 de enero d
e 1991 en virtud de la Ley 12 de 1991. Se establece que el entorno que un menor n
ecesita para desarrollar sus capacidades fsicas, intelectuales o cognitivas, emoc
ionales, sociales y de autoestima, requiere tanto de una atencin mdica o una educa
cin adecuadas, como de un medio social y familiar sano y seguro, una alimentacin e
quilibrada () instando a los gobiernos de todos los pases a que dicho
50
Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio
desarrollo saludable de los nios y las nias est entre las prioridades de cada una d
e las naciones integrantes. En el Artculo 24 de la Convencin establece que Los Est
ados Partes asegurarn la plena aplicacin de este derecho y, en particular, adoptarn
las medidas apropiadas para: Artculo proteger al nio contra todas las formas de ex
plotacin y abuso sexuales. Con este fin, los Estados Partes tomarn, en particular,
todas las medidas de carcter nacional, bilateral y multilateral que sean necesar
ias para impedir: a) La incitacin o la coaccin para que un nio se dedique a cualqui
er actividad sexual ilegal; b) La explotacin del nio en la prostitucin u otras prcti
cas sexuales ilegales; c) La explotacin del nio en espectculos o materiales pornogrf
icos. Ratificada en Nueva York en 2002. Se ratifica el compromiso de la comunida
d de naciones con los nios y las nias del mundo, razn por la cual su documento fina
l fue denominado Un mundo Cumbre Mundial en Favor de Justo para los Nios. El pacto
acordado por consenso por parte de los Estados fue el de dar la Infancia New Yor
k - 2002 toda la prioridad a los nios, nias y adolescentes en polticas pblicas. Se d
efini poner a los nios siempre de primero y, entre otros, los siguientes principio
s: Erradicar la pobreza e invertir en la infancia; educar a todos los Nios; prote
ger a los nios de la violencia y la explotacin; proteger a los nios de la guerra. I
nstrumentos Nacionales Descripcin Artculo 5 . El Estado reconoce, sin discriminacin a
lguna, la primaca de los derechos inalienables de la persona y ampara a la famili
a como institucin bsica de la sociedad. Artculo 13 . Todas las personas nacen libres
e iguales ante la ley, recibirn la misma proteccin y trato de las autoridades y go
zarn de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminacin
por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religin, opinin polt
ica o filosfica. El Estado promover las condiciones para que la igualdad sea real
y efectiva y adoptar medidas a favor de grupos discriminados o marginados. El Est
ado proteger especialmente a aquellas personas que por su condicin econmica, fsica o
mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionar los a
busos o maltratos que contra ellas se cometan. Artculo 43 . La mujer y el hombre ti
enen iguales derechos y oportunidades. La mujer no podr ser sometida a ninguna cl
ase de discriminacin. Durante el embarazo y despus del parto gozar de especial asis
tencia y proteccin del Estado, y recibir de ste subsidio alimentario si entonces es
tuviere desempleada o desamparada. En cuanto al objetivo general plantea mejorar
la SSR y promover el ejercicio de los DSR de toda la poblacin con especial nfasis
en la reduccin de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo
, el estmulo de los factores protectores y la atencin a grupos con necesidades esp
ecficas. Las metas, por su parte, apuntan a la reduccin del embarazo adolescente, l
a reduccin de la tasa de mortalidad materna evitable, el cubrimiento de la demand
a insatisfecha en planificacin familiar, la deteccin temprana delcncer de cuello ut
erino, la prevencin y atencin de las ITS, el VIH y el SIDA y ladeteccin y atencin de
la violencia domstica y sexual. Sector salud. Gua de Menor Maltratado. Gua de Muje
r Maltratada.
Constitucin Poltica Colombia (1991)
de
Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2003
Resolucin 412 de 2000
Ley 360 de 1997
Considera la violencia sexual como "Delitos Contra la Libertad Sexual y la Digni

dad Humana y no contra la libertad y el pudor sexual precisando el bien jurdico a
tutelar en el marco de las libertades individuales. Artculo 15. Los derechos de l
as vctimas de los delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana as: a. To
da persona vctima de los delitos contra la libertad sexual y la dignidad humana t
iene derecho a: Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier
entrevista o actuacin con fines mdicos, legales o de asistencia social; b. Ser in
formada acerca de los procedimientos legales que se derivan del hecho punible; c
. Ser informada de los servicios disponibles para atender las necesidades que le
haya generado el delito; d. Tener acceso a un servicio de orientacin y consejera
gratuito para ella y su familia atendido por personal calificado; y, e. Tener ac
ceso gratuito a los siguientes servicios: Examen y tratamiento para la prevencin
de enfermedades venreas incluido el VIH/SIDA. Examen y tratamiento para trauma fsi
co y emocional. Recopilacin de evidencia mdica legal. Ser informada sobre la posib
ilidad de acceder a la indemnizacin de los perjuicios ocasionados
51
con el delito. Artculo 16.En todo el pas se crearn Unidades Especializadas de Fisca
la con su Cuerpo Tcnico de Investigacin para los Delitos contra la libertad Sexual
y la Dignidad Humana. Ellas conocern de las infracciones consagradas en el ttulo X
I del Cdigo Penal. Cada una de las Unidades Especializadas de que trata el presen
te artculo. Deber contar con un Psiclogo de planta, para que asesore a los funciona
rios en el manejo de los casos entreviste y oriente a las vctimas, y rinda su con
cepto al fiscal. Delitos contra la libertad, integridad y formacin sexuales: La v
iolacin Acceso carnal violento (Art. 205). El que realice acceso carnal con otra
persona mediante violencia, incurrir en prisin de doce (12) a veinte (20) aos. Acto
sexual violento (Art. 206). El que realice en otra persona acto sexual diverso
al acceso carnal mediante violencia, incurrir en prisin de ocho (8) a diecisis (16)
aos. Acceso carnal o acto sexual en persona puesta en incapacidad de resistir (A
rt. 207). El que realice acceso carnal con persona a la cual haya puesto en inca
pacidad de resistir o en estado de inconsciencia, o en condiciones de inferiorid
ad squica que le impidan comprender la relacin sexual o dar su consentimiento, inc
urrir en prisin de doce (12) a veinte (20) aos. Si se ejecuta acto sexual diverso d
el acceso carnal, la pena ser de ocho (8) a diecisis (16) aos. Actos sexuales abusi
vos Acceso carnal abusivo con menor de catorce aos (Art. 208). El que acceda carn
almente a persona menor de catorce (14) aos, incurrir en prisin de doce (12) a vein
te (20) aos. Actos sexuales con menor de catorce aos (Art. 209). El que realizare
actos sexuales diversos del acceso carnal con persona menor de catorce (14) aos o
en su presencia, o la induzca a prcticas sexuales, incurrir en prisin de nueve (9)
a trece (13) aos. Acceso carnal o acto sexual abusivos con incapaz de resistir (
Art. 210). El que acceda carnalmente a persona en estado de inconsciencia, o que
padezca trastorno mental o que est en incapacidad de resistir, incurrir en prisin
de doce (12) a veinte (20) aos. Si no se realizare el acceso, sino actos sexuales
diversos de l, la pena ser de ocho (8) a diecisis (16) aos. Acoso sexual (Art 210 A
). El que en beneficio suyo o de un tercero y valindose de su superioridad manifi
esta o relaciones de autoridad o de poder, edad, sexo, posicin laboral, social, f
amiliar o econmica, acose, persiga, hostigue o asedie fsica o verbalmente, con fin
es sexuales no consentidos, a otra persona, incurrir en prisin de uno (1) a tres (
3) aos. Circunstancias de agravacin punitiva (Art 211). Las penas para los delitos
descritos en los artculos anteriores, se aumentarn de una tercera parte a la mita
d, cuando: La conducta se cometiere con el concurso de otra u otras personas. El
responsable tuviere cualquier carcter, posicin o cargo que le d particular autorid
ad sobre la vctima o la impulse a depositar en l su confianza. Se produjere contam
inacin de enfermedad de transmisin sexual. Se realizare sobre persona menor de cat
orce (14) aos. La conducta se realizare sobre pariente hasta cuarto grado de cons
anguinidad, cuarto de afinidad o primero civil, sobre cnyuge o compaera o compaero
permanente, o contra cualquier persona que de manera permanente se hallare integ
rada a la unidad domstica, o aprovechando la confianza depositada por la vctima en
el autor o en alguno o algunos de los partcipes. Para los efectos previstos en e
ste artculo, la afinidad ser derivada de cualquier forma de matrimonio o de unin li
bre. Se produjere embarazo. Si se cometiere sobre personas en situacin de vulnera
bilidad en razn de su edad, etnia, discapacidad fsica, psquica o sensorial, ocupacin
u oficio. Si el hecho se cometiere con la intencin de generar control social, te
mor u obediencia en la comunidad. En la sentencia C-521 de 2009, la corte declar
a inexequible el agravante de 14 aos en los casos de acto sexual abusivo con meno
r de 14 aos y acceso carnal abusivo con menor de 14 aos, por el principio legal No
n bis in dem, que se refiere a no acusar dos veces por el mismo delito a una pers
ona Proxenetismo Induccin a la prostitucin (Art 213). El que con nimo de lucrarse o
para satisfacer los deseos
Ley 599 de 2000. Cdigo Penal
-
-
52
de otro, induzca al comercio carnal o a la prostitucin a otra persona, incurrir en
prisin de diez (10) a veintids (22) aos y multa de sesenta y seis (66) a setecient
os cincuenta (750) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Constreimiento a la
prostitucin (Art 214). El que con nimo de lucrarse o para satisfacer los deseos d
e otro, constria a cualquier persona al comercio carnal o a la prostitucin, incurr
ir en prisin de nueve (9) a trece (13) aos y multa de sesenta y seis (66) a setecie
ntos cincuenta (750) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Circunstancias d
e agravacin punitiva (Art 216). Las penas para los delitos descritos en los artcul
os anteriores, se aumentarn de una tercera parte a la mitad, cuando la conducta:
Se realizare en persona menor de catorce (14) aos. Se realizare con el fin de lle
var la vctima al extranjero. Se realizare respecto de pariente hasta cuarto grado
de consanguinidad, cuarto de afinidad o primero civil, sobre cnyuge o compaera o
compaero permanente, o contra cualquier persona que de manera permanente se halla
re integrada a la unidad domstica, o aprovechando la confianza depositada por la
vctima en el autor o en alguno o algunos de los partcipes. Para los efectos previs
tos en este artculo, la afinidad ser derivada de cualquier forma de matrimonio o d
e unin libre. Se cometiere sobre personas en situacin de vulnerabilidad en razn de
su edad, etnia, discapacidad fsica, psquica sensorial, ocupacin u oficio.
-
-
Estmulo a la prostitucin de menores (Art 217). El que destine, arriende, mantenga,
administre o financie casa o establecimiento para la prctica de actos sexuales e
n que participen menores de edad, incurrir en prisin de diez (10) a catorce (14) ao
s y multa de sesenta y seis (66) a setecientos cincuenta (750) salarios mnimos le
gales mensuales vigentes. La pena se aumentar de una tercera parte a la mitad cua
ndo el responsable sea integrante de la familia de la vctima. Pornografa con menor
es (Art 218). El que fotografe, filme, venda, compre, exhiba o de cualquier maner
a comercialice material pornogrfico en el que participen menores de edad, incurri
r en prisin de diez (10) a catorce (14) aos y multa de ciento treinta y tres (133)
a mil quinientos (1.500) salarios mnimos legales mensuales vigentes. La pena se a
umentar de una tercera parte a la mitad cuando el responsable sea integrante de l
a familia de la vctima. Para efectos de determinar los miembros o integrantes de
la familia habr de aplicarse lo dispuesto por el artculo 35 y siguientes del Cdigo
Civil relacionados con el parentesco y los diferentes grados de consanguinidad,
afinidad y civil. Omisin de denuncia (Art 219 B). El que, por razn de su oficio, c
argo, o actividad, tuviere conocimiento de la utilizacin de menores para la reali
zacin de cualquiera de las conductas previstas en el presente captulo y omitiere i
nformar a las autoridades administrativas o judiciales competentes sobre tales h
echos, teniendo el deber legal de hacerlo, incurrir en multa de diez (10) a cincu
enta (50) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Si la conducta se realizare
por servidor pblico, se impondr, adems, la prdida del empleo. Delitos contra person
as y bienes protegidos por el DIH Acceso carnal violento en persona protegida (A
rt 138). El que, con ocasin y en desarrollo de conflicto armado, realice acceso c
arnal por medio de violencia en persona protegida incurrir en prisin de diez (10)
a dieciocho (18) aos y multa de quinientos (500) a mil (1.000) salarios mnimos leg
ales mensuales vigentes. Actos sexuales violentos en persona protegida (Art 139)
. El que, con ocasin y en desarrollo de conflicto armado, realice acto sexual div
erso al acceso carnal, por medio de violencia en persona protegida incurrir en pr
isin de cuatro (4) a nueve (9) aos y multa de cien (100) a quinientos (500) salari
os mnimos legales mensuales vigentes. Establece normas para la prevencin de la vio
lencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexualme
nte, as: Atencin Integral en Salud. En caso de abuso
53
Ley 1146 de 2007
sexual a nios, nias y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto pblico como p
rivado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obli
gacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral en salud a travs de profesiona
les y servicios especializados. La no definicin del estado de aseguramiento de un
nio, nia o adolescente vctima de abuso sexual no ser impedimento para su atencin en
salud, que en todo caso incluir como mnimo lo siguiente: 1. Los nios, nias y adolesc
entes vctimas de abuso sexual, sern atendidos en las Instituciones Prestadoras de
Salud tales como EPS, IPS, ARS previamente mencionadas, de manera inmediata y en
cumplimento del principio de prevalencia de sus derechos, clasificando y atendi
endo estos casos como de urgencia mdica; 2. Examen y tratamiento de enfermedades
de transmisin sexual adquiridas con ocasin del abuso; 3. Provisin de antirretrovira
les en caso de violacin y/o riesgo de VIH/Sida; 4. Durante la atencin de la urgenc
ia se realizar una evaluacin fsica y sicolgica del nio, nia o adolescente vctima del a
uso, teniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias; 5. A que se
recoja de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la
Cadena de Custodia; 6. Se dar aviso inmediato a la polica judicial y al ICBF; y, 7
. Se practicarn de inmediato las pruebas forenses, patolgicas y sicolgicas necesari
as para adelantar el proceso penal correspondiente. (Art 9). Artculo 20. Derechos
de Proteccin: Los nios, las nias y los adolescentes sern protegidos contra: La viola
cin, la induccin, el estmulo y el constreimiento a la prostitucin; la explotacin sexua
l, la pornografa y cualquier otra conducta que atente contra la libertad, integri
dad y formacin sexuales de la persona menor de edad. El secuestro, la venta, la t
rata de personas y el trfico y cualquier otra forma contempornea de esclavitud o d
e servidumbre. Las guerras y los conflictos armados internos. Artculo 219. El que
utilice o facilite el correo tradicional, las redes globales de informacin, tele
fona o cualquier medio de comunicacin para obtener, solicitar, ofrecer o facilitar
contacto o actividad con fines sexuales con personas menores de 18 aos de edad,
incurrir en pena de prisin de 10 a 14 aos y multa de 67 a 750 salarios mnimos legale
s mensuales vigentes. Las penas sealadas en el inciso anterior se aumentarn hasta
en la mitad (1/2) cuando las conductas se realizaren con menores de catorce (14)
aos
Ley 1098 de 2006. Cdigo de Infancia y Adolescencia
Ley 1329 de 2009. Por medio de la cual se modifica el Ttulo IV de la Ley 599 de 2
000 y se dictan otras disposiciones para contrarrestar la explotacin sexual comer
cial de nios, nias y adolescentes. Ley 1336 de 2009. Por medio de la cual se adici
ona y robustece la Ley 679 de 2001, de lucha contra la explotacin, la pornografa y
el turismo sexual con nios, nias y adolescentes.
Artculo. 219. Turismo sexual. El que dirija, organice o promueva actividades turst
icas que incluyan la utilizacin sexual de menores de edad incurrir en prisin de cua
tro (4) a ocho (8) aos. La pena se aumentar en la mitad cuando la conducta se real
izare con menor de doce (12) aos
2.2. Enfoque desde la Salud Pblica
El modelo se enmarca en elementos de tres perspectivas tericas y conceptuales en
salud pblica: el manejo social del riesgo, el enfoque de determinantes sociales e
n salud, y la estrategia de Atencin Primaria en Salud Renovada (APS R). Desde una
perspectiva del manejo social del riesgo, aplicable en general al campo de la p
roteccin social, se plantea que han de incluirse tres estrategias para abordar lo
s riesgos: la prevencin, la mitigacin y la superacin de eventos negativos; junto co
n tres niveles de formalidad en el manejo de dicho riesgo: informal, de mercado
y pblico; organizando lo anterior mediante la participacin coordinada de varios ac
tores a cargo: personas, hogares, comunidades, organizaciones no 54
gubernamentales (ONG), diversos niveles de gobierno y organizaciones internacion
ales. Este enfoque para manejo del riesgo se centra principalmente en las person
as empobrecidas, entendidas como los ms vulnerables a los riesgos y quienes habit
ualmente carecen de herramientas efectivas para enfrentarlos99. Las estrategiasa
emplear para manejar el riesgo en los grupos sociales empobrecidos son aquellas
que reducen al mnimo sus probabilidades de prdida de bienestar; por ejemplo, los
servicios de atencin primaria en salud. Por lo tanto, la planificacin de acciones
sanitarias tomando en cuenta el manejo social del riesgo ha de emplear estrategi
as coordinadas de prevencin (para reducir la probabilidad del riesgo), de mitigac
in (para disminuir el posible efecto de un futuro riesgo de deterioro), y estrate
gias de superacin (para aliviar el impacto del riesgo una vez producido), con esp
ecial nfasis en que beneficien a quienes se encuentran empobrecidos100. La estrat
egia de atencin primaria en salud (APS R) renovada es entendida como una estrateg
ia integral para la accin en salud, basada en la participacin coordinada de recurs
os y tecnologas ubicados en distintos niveles de complejidad, desde las acciones
individuales de autocuidado hasta las atenciones mdicas altamente especializadas.
Un modelo de atencin en salud basado en sta estrategia se basa en los siguiente v
alores, principios y elementos esenciales101,102:
Valores, Principios y Elementos Esenciales de un Modelo de Atencin en Salud Basad
o en APS
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008
)
99
Holzmann, R. Manejo Social del Riesgo. Un nuevo marco conceptual para la proteccin
social y ms all. Rev. Fac. Nac. Salud Pblica 2003, 21 (1): 73 106. 100 Holzmann, R
. Manejo Social del Riesgo. Un nuevo marco conceptual para la proteccin social y ms
all. Rev. Fac. Nac. Salud Pblica 2003, 21 (1): 73 106. 101 Organizacin Panamerican
a de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008) Sistemas de salud basados en
la atencin primaria en salud. Estrategias para el desarrollo de los equipos de A
PS. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en Las Amricas No. 1. Bibliot
eca OPS. Washingtong D.C. 46 p. 102 Organizacin Panamericana de la Salud Organiza
cin Mundial de la Salud (2008) La Renovacin de la Atencin Primaria en Salud en la Re
gin de Las Amricas. Documento de Posicin de la Organizacin Panamericana de la Salud
/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Biblioteca OPS. Washingtong D.C. 48
p.
55
A la vez, los modelos de salud basados en la estrategia de APS R han de basarse
en redes de salud funcionalmente integradas y altamente coordinadas, tal como il
ustra el esquema: Caractersticas de las Redes Integradas de Servicios de Salud en
APS
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008
)
La APS R surgi como estrategia operativa de las acciones de salud en concordancia
con los planteamientos para comprender la causacin en los procesos de salud enfe
rmedad, a partir del trabajo del Comit de Determinantes Sociales en Salud de la O
PS OMS. Para la agencia canadiense de salud pblica el enfoque de determinantes so
ciales en salud expresa: un complejo conjunto de factores o condiciones que deter
minan el nivel de salud de una colectividad; especialmente se aluden a condicione
s socio econmicas que afectan la salud de las personas, y se establece que en su
conjunto los contextos sociales, polticos y econmicos definen la situacin de salud
de las personas porque definen la estratificacin social, de modo que en el nivel
individual se concretan determinantes especficos (condiciones de vida, exposicin,
vulnerabilidad diferencial); los servicios de salud operan as mismo respondiendo
de manera desigual a los daos, de modo que en conjunto, se inducen resultados des
iguales sobre la salud de las personas. La accin sanitaria implica entonces la id
entificacin detallada de los procesos de determinacin social (estructurales, inter
mediarios y proximales), de modo que se pueda actuar para reducir inequidades, m
ediante alianzas estratgicas entre el Estado y la Sociedad Civil103. Desde sta ver
sin anglosajona de los procesos de determinacin social de la salud, los determinan
tes sociales son equiparables a los factores de riesgo del modelo epidemiolgico c
lsico, aunque
103
Hernndez, M. Seminario Distrital sobre la Estrategia Promocional de Calidad de Vi
da y Salud, Bogot. Citado por: Secretara Distrital de Salud de Bogot Corporacin Grup
o Guillermo Fergusson. La estrategia promocional de calidad de vida y salud, una
va hacia la equidad y el derecho a la salud. Alcalda Mayor de Bogot Secretara Distr
ital de Salud, 2008. 39 p.
56
organizados en niveles interactuantes con similar jerarqua en el proceso de causa
cin dentro del cual se implican:
Fuente: CMDS OMS (2007)
2.3. Enfoque de gnero y orientacin sexual
El enfoque de gnero104 en el desarrollo de ste modelo busca evidenciar como la pro
blemtica de la violencia sexual tiene sus races y manifestaciones en la estructura
machista y patriarcal de nuestra sociedad, en la que hombres y mujeres, lo masc
ulino y lo femenino, se encuentran en desigualdad e inequidad. Las diferencias b
iolgicas entre los sexos, se constituyen en el primer eslabn sobre el cual hombres
y mujeres son socializados diferencialmente105, incluidos en patrones culturale
s de roles y estereotipos que definen creencias, comportamientos y actitudes sob
re lo femenino y lo masculino, sobre el cuerpo y la sexualidad. Histricamente a l
as mujeres y a lo femenino se les otorg el espacio de lo privado caracterizado po
r funciones reproductivas en las que el rol biolgico y cultural de la maternidad
era el eje fundamental de
104
El trmino es utilizado por las ciencias sociales para analizar las complejas dinmic
as de lo que en distintas sociedades se define como ser hombre y ser mujer, masc
ulino y femenino. La construccin social de lo que es ser hombre o mujer no depend
e de las caractersticas biolgicas sino de procesos psicosociales en cambio constan
te. Cada sociedad y cultura le imprime caractersticas y tiene expectativas difere
ntes acerca de lo que se espera de un hombre y una mujer, en cada fase del ciclo
vital. De ah que el concepto de gnero se refiere a los valores, actitudes y norma
s que conforman la construccin social y no biolgica de hombres y mujeres Violencia
sexual contra las mujeres. Serie Documentos tcnicos. Ao 1 PROYECTO REGIONAL CORTE
PENAL INTERNACIONAL Y JUSTICIA DE GENERO. Por: Roxana Arroyo Vargas y Lola Valla
dares Tayupanta. Edicin: Gilma Andrade Moncayo. 105 El sistema de relaciones de gn
ero opera en las diversas dimensiones de la vida social como un ordenador, distr
ibuidor y productor de valores, funciones, roles, espacios, tiempos, asignacin de
trabajos y significaciones asociados al hecho de ser hombres y mujeres. El sist
ema de relaciones de sexo/gnero tambin asigna y distribuye estatus, prestigio, pos
iciones y consideraciones sociales y atraviesa la vida social (cuerpo, sexualida
d, reproduccin, economa, poltica, atencin en salud, justicia, ambiental) y se expres
a como relaciones de poder de diferente tipo.
57
la vida, en el marco de una sexualidad controlada por los hombres y en el contro
l social y religioso de una vida casta y distante del placer; y a los hombres el
espacio de lo pblico, con funciones productivas, en las que se planteaban elemen
tos de control y poder sobre la sexualidad y el cuerpo de las mujeres. Estas dif
erencias convertidas en desigualdades e inequidades, mantuvieron la nocin del cue
rpo y la sexualidad femenina bajo el control de lo masculino. Y a lo masculino,
en la idea de una sexualidad masculina incontrolable, insaciable y en la que tod
o era vlido en torno a la satisfaccin. En particular, en el terreno de la sexualid
ad y de la afectividad las creencias machistas/patriarcales sustentan que las mu
jeres y la feminidad se fundamenta en el deber de agradar, depender afectivament
e y an econmicamente y ser validadas en la vida familiar y social por los hombres.
En razn de tales creencias las mujeres debern socialmente disponerse a ser conqui
stadas mientras que de los hombres se espera que sean audaces sexualmente, domin
antes; el culto al machismo favorece o estimula que el varn tenga mltiples relacio
nes sexuales desde temprana edad, sin preguntarse por las consecuencias de sus a
ctos; se le estimula a la vivencia de la sexualidad accin frente a la sexualidad
relacin o compromiso y la agresividad sexual suele ser reconocida como un valor a
sociado a la masculinidad. La cultura patriarcal socializa a las mujeres como ob
jetos naturales de posesin masculina y a los hombres como normal y necesariamente
agresivos; esta cultura ha desarrollado tambin el concepto de que el fenmeno de l
a violencia sexual depende de determinadas conductas femeninas, como no portarse
bien, provocar, andar en la calle, vestirse seductoramente, entre otras.106 Est
as diferencias persisten en la cultura pese a que en la vida real las mujeres ha
n traspasado muchas fronteras y roto muchos paradigmas y estn cada vez mas articu
ladas a la produccin econmica, a la generacin de ingresos y a procesos de participa
cin social y poltica. Persisten brechas de gnero que es necesario salvar en especia
l las referidas a la ciudadana plena de las mujeres y a la eliminacin de mltiples f
ormas de violencia, en especial las violencias sexuales, que se ejercen en su co
ntra por el solo hecho de ser mujeres. El movimiento internacional de las mujere
s, los movimientos de defensa de los derechos de la infancia, las organizaciones
sociales, el Sistema de Naciones Unidas y los gobiernos en las ltimas dcadas han
logrado desarrollos importantes que se expresan en la adopcin de un conjunto de i
nstrumentos jurdicos internacionales, avances legislativos nacionales (normas de
derecho interno) para prevenir, sancionar y eliminar las distintas formas de vio
lencia contra las mujeres, la violencia domstica, la violencia intrafamiliar y la
violencia sexual. Actualmente las violencias sexuales empiezan a posicionarse c
omo un asunto de inters pblico, de inters para la salud pblica tanto por su magnitud
como por su impacto en el desarrollo humano, la salud de las personas y la conv
ivencia social. El conocimiento de estos avances normativos y de derechos susten
ta el quehacer de los diferentes niveles de atencin y de los distintos actores de
l Sistema General de Seguridad Social en Salud y entrega suficientes argumentos
a los trabajadores de salud y al personal mdico para el restablecimiento de derec
hos de las vctimas a travs de la prestacin de servicios y de la entrega de respuest
as integrales en el marco de los derechos humanos en los diferentes componentes
de la integralidad: promocin, prevencin, deteccin, atencin, reparacin, recuperacin, de
acuerdo a las competencias de ley.
106
Magaly Caram. Fortaleciendo la Capacidad de los Servicios de Salud Sexual y Repr
oductiva para Abordar la Violencia de Gnero. PROFAMILIA, Repblica Dominicana. Simp
osio 2001: Violencia de Gnero, Salud y Derechos en las Amricashttp://www.paho.org/
english/hdp/hdw/Repdomsp.PDF
58
En esta misma direccin es necesario contemplar los derechos que tienen las vctimas
de violencias basadas en el gnero, lo cuales son enunciados por la Ley 1257 de 2
008107 y que son de obligatorio cumplimiento para los operadores/as de justicia,
administrativos, de polica y para las y los prestadores de servicios de salud, e
stos son:
A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. Recibir atencin integral a travs de servicios con
cobertura suficiente, accesible y de calidad. Recibir orientacin, asesora jurdica
y asistencia tcnica legal con carcter gratuito, inmediato y especializado desde el
momento en el que el hecho constitutivo de violencia se ponga en conocimiento d
e la autoridad. Recibir informacin clara, completa, veraz y oportuna en relacin co
n sus derechos y con los mecanismos y procedimientos. Dar su consentimiento info
rmado para los exmenes mdico-legales en los casos de violencia sexual y escoger el
sexo del facultativo para la prctica de los mismos dentro de las posibilidades o
frecidas por el servicio. Recibir informacin clara, completa, veraz y oportuna en
relacin con la salud sexual y reproductiva Ser tratada con reserva de identidad
al recibir la asistencia mdica, legal, o asistencia social respecto de sus datos
personales, los de sus descendientes o de los de cualquier otra persona que est b
ajo su guarda o custodia. Recibir asistencia mdica, psicolgica, psiquitrica y foren
se especializada e integral en los trminos y condiciones establecidos en el orden
amiento jurdico para ellas y sus hijos Acceder a los mecanismos de proteccin y ate
ncin para ellas y sus hijos La verdad, la justicia, la reparacin y garantas de no r
epeticin frente a los hechos constitutivos de violencia La estabilizacin de su sit
uacin conforme a los trminos previstos en la Ley A decidir voluntariamente si pued
e ser confrontada con el agresor en cualquiera de los espacios de atencin y en lo
s de procedimientos administrativo, judiciales o de otro tipo
Es preciso advertir que, teniendo en cuenta la nocin de Bloque de Constitucionali
dad desarrollado en jurisprudencia reiterada de la Corte Constitucional frente a
la interpretacin del artculo 93 de la Constitucin Poltica, los tratados y convenios
de derechos humanos ratificados por Colombia prevalecen en el orden interno y d
eben ser tenidos en cuenta para interpretar los derechos establecidos en la Cons
titucin Poltica. La regin de Amrica Latina cuenta con la Plataforma Jurdica ms garanti
sta respecto del ejercicio de los derechos de las mujeres, esta normatividad den
ominada Convencin de Belm Do Par o Convencin Interamericana para Prevenir, Castigar
y Erradicar la Violencia contra la Mujer fue ratificada por Colombia mediante la
Ley 248 del 29 de diciembre de 1995. Por lo tanto, el presente Modelo toma como
marco de referencia desde la perspectiva de derechos y de gnero lo contenido en
esta Convencin. La Convencin Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar l
a violencia contra la mujer establece el derecho de toda mujer a vivir una vida
libre de violencia y regula los compromisos asumidos por los Estados americanos
frente a la violencia contra la mujer. Adems define este tipo de la violencia com
o: cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimien
to fsico sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado.
Adicionalmente, este instrumento jurdico internacional, amplio los escenarios de
violencia contemplando: Violencia fsica, sexual y psicolgica en la familia Violen
cia fsica, sexual y psicolgica al nivel de la comunidad en general
107
Ley 1257 de 2008. Por la cual se dictan normas de sensibilizacin, prevencin y sanc
in de las formar de violencia y discriminacin contra las mujeres, se reforman los
Cdigos Penal y de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 2006 y se dictan otras dispo
siciones.
59
Violencia fsica, sexual y psicolgica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequi
era que ocurra por accin o por omisin. Violaciones de los derechos humanos de la m
ujer en situaciones de conflicto armado, en particular los asesinatos, las viola
ciones sistemticas, la esclavitud sexual y los embarazos forzados. Esterilizacin f
orzada y el aborto forzado, la utilizacin coercitiva o forzada de anticonceptivos
, el infanticidio de nias y la determinacin prenatal del sexo. Algunos instrumento
s internacionales y nacionales ofrecen, desde el principio del siglo XX el marco
jurdico para la lucha contra las diversas formas de violencia sexual. A continua
cin se mencionan los ms destacados y se precisa en su contenido lo relativo a la v
iolencia sexual:
Instrumentos Internacionales Descripcin Proclamada el 15 de noviembre del ao 2000
por las Naciones Unidas. Entrada en Vigor 25 de Diciembre de 2003.El Protocolo e
stablece que por sancionar la trata de personas especialmente de Mujeres y Nios s
u ratificacin obliga a los Estados a fortalecer su legislacin nacional y apoyar in
ternacionalmente la coordinacin del orden pblico para combatir la trata de persona
s.
Protocolo para prevenir, reprimir y sancionar la trata de personas, especialment
e mujeres y nios.
Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin co
ntra la Mujer CEDAW.
Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra
la Mujer Belm D Par
Adoptada por la Asamblea General en su resolucin el 18 Diciembre de 1979, ratific
ada mediante la ley 51 de 1981. Artculo 1. A los efectos de la presente Convencin,
la expresin "discriminacin contra la mujer" denotar toda distincin, exclusin o restri
ccin basada en el sexo que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el re
conocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civ
il, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos
y las libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social, cultural
y civil o en cualquier otra esfera Artculo 6. Los Estados Partes tomarn todas las med
idas apropiadas, incluso de carcter legislativo, para suprimir todas las formas d
e trata de mujeres y explotacin de la prostitucin de la mujer Adoptada en Belem do P
ar, el 9 de junio de 1994. Entrada en vigor para Colombia el 15 de diciembre de 1
996, en virtud de la Ley 248 de 1995. En La Ley se establece que La violencia con
tra las mujeres es una violacin a los derechos humanos porque afecta gravemente u
na serie de derechos humanos y libertades fundamentales y limita total o parcial
mente a la mujer el reconocimiento, goce y ejercicio de tales derechos y liberta
des. Esos derechos y libertades comprenden: a) El derecho a la vida; b) El derech
o a no ser sometido a torturas o a tratos o penas crueles, inhumanas o degradant
es; c) El derecho a proteccin en condiciones de igualdad con arreglo a normas hum
anitarias en tiempo de conflicto armado internacional o interno; d) El derecho a
la libertad y a la seguridad personal; e) El derecho a igualdad ante la ley; f)
El derecho a igualdad en la familia; g) El derecho al ms alto nivel posible de s
alud fsica y mental; h) El derecho a condiciones de empleo justas y favorables. A
probada en Beijing de 1995 por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Los g
obiernos asumieron el compromiso de patrocinar todas las medidas posibles para e
liminar o restringir las violencias contra las mujeres, tales como: examinar las
legislaciones nacionales, promocionar la capacitacin y apoyar la apertura de cen
tros de acogida para las mujeres vctimas de malos tratos. Reiter el compromiso de
la comunidad internacional con los objetivos de igualdad entre los gneros, el des
arrollo y la paz para todas las mujeres. Se definieron un conjunto de objetivos
y medidas de adelanto y promocin de la mujer: a. La mujer y la pobreza; b. La edu
cacin y la capacitacin de la mujer; c. La mujer y la salud; d. La violencia contra
la mujer; e. La mujer y los conflictos armados; f. La mujer y la economa; g. La
mujer en posiciones de poder y en la adopcin de decisiones; h. Los mecanismos ins
titucionales para el adelanto de la mujer; i. Los derechos humanos de la mujer;
j. La mujer y los medios de comunicacin; k. La mujer y el medio ambiente. Aprobad
a en Beijing de 1995 por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Los gobiern
os asumieron el compromiso de patrocinar todas las medidas posibles para elimina
r o restringir las violencias contra las mujeres, tales como: examinar las legis
laciones nacionales, promocionar la capacitacin y apoyar la apertura de centros d
e acogida para las mujeres vctimas de malos tratos. Reiter el compromiso de la com
unidad internacional con los objetivos de igualdad entre los gneros, el desarroll
o y la paz para todas las mujeres. Se definieron un conjunto de objetivos y medi
das de adelanto y promocin de la mujer: a. La mujer y la pobreza; b. La educacin y
la capacitacin de la mujer; c. La mujer y la salud; d. La violencia contra la mu
jer; e. La mujer y los conflictos armados; f. La mujer y la economa; g. La mujer
en posiciones de poder y en la adopcin de decisiones; h. Los mecanismos instituci
onales para el adelanto de la mujer; i. Los derechos humanos de la mujer; j. La
mujer y los medios de comunicacin; k. La mujer y el medio ambiente. Aprobada en Mx
ico D.G., del 12 de junio de 2004. CEPAL-ONU. Reafirma los compromisos de los pas
es con los objetivos de la Plataforma de Accin de Beijing, la Declaracin de Mileni
o y los Programas de Accin de El Cairo, Copenhague y Durban. El consenso reafirma
la voluntad de los gobiernos para trabajar en las siguientes reas a favor del ad
elanto de las mujeres: a. Polticas pblicas, planes y presupuestos con perspectiva
de gnero; b. Pobreza; c. Empleo; d. Educacin; e. Salud; f. Violencia; g. Participa
cin en la toma de decisiones y ejercicio de la ciudadana; h. Legislacin; i. Acceso
a la justicia y goce de los derechos humanos y las libertades fundamentales; j.
Estadsticas
Conferencia sobre la Mujer.
Mundial
Conferencia sobre la Mujer.
Mundial
Novena Conferencia Regional de la Mujer de Amrica Latina y el Caribe, de la Comis
in Econmica para Amrica
60
Latina y el Caribe. Instrumentos Nacionales
desagregadas por sexo; k. Cooperacin Internacional; l. Fortalecimiento institucio
nal; y, m. Migrantes. Descripcin Por la cual se dictan normas de sensibilizacin, p
revencin y sancin de formas de violencia y discriminacin contra las mujeres, se ref
orman los Cdigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 194 de 1996 y se dictan ot
ras disposiciones. Se crea el tipo Penal de Acoso Sexual: El que en beneficio suy
o o de un tercero y valindose de su superioridad manifiesta o relaciones de autor
idad o de poder, edad, sexo, posicin laboral, social, familiar o econmica, acose,
persiga, hostigue o asedie fsica o verbalmente, con fines sexuales no consentidos
, a otra persona, incurrir en prisin de uno (1) a tres (3) aos". (Artculo 29); se de
finen medidas de proteccin para vctimas de violencia sexual y derechos de vctimas d
e delitos sexuales. Se definen circunstancias de agravacin punitiva para delitos
sexuales cuya vctima sea una mujer, es as como el Artculo 27 establece que La pena p
revista en este artculo se aumentar de la tercera parte a la mitad cuando se comet
iere contra una mujer por el hecho de ser mujer.
Ley 1257 de 2008
La orientacin sexual es una atraccin emocional, romntica, sexual o afectiva por ind
ividuos de sexo/ gnero diferente, del mismo sexo/gnero o de ms de un sexo/ gnero, as
como de tener relaciones ntimas y sexuales con esas personas. La orientacin sexual
existe a lo largo del continuo que va desde la heterosexualidad exclusiva hasta
la homosexualidad exclusiva e incluye diversas formas de bisexualidad. Las pers
onas bisexuales pueden experimentar una atraccin sexual, emocional y afectiva hac
ia personas de su mismo sexo y del sexo opuesto. A las personas con una orientac
in homosexual se las denomina a veces gay (tanto hombres como mujeres) o lesbiana
s (slo a las mujeres). La orientacin sexual es diferente de la conducta sexual por
que se refiere a los sentimientos y el concepto de orientacin sexual, abarca los
deseos, sentimientos, prcticas e identificacin sexuales. La orientacin sexual puede
ser hacia personas del mismo sexo o de diferente sexo (orientacin homosexual, he
terosexual o bisexual)108. Por su parte, la identidad de gnero se refiere a la co
mpleja relacin entre el sexo y el gnero en referencia a la experiencia de autoexpr
esin de una persona respecto a las categoras sociales de masculinidad o feminidad
(gnero). Una persona puede sentir subjetivamente una identidad de gnero distinta d
e sus caractersticas sexuales o fisiolgicas. La correccin vale solo si no es texual
Los trminos concretos que las personas usan y con los que se identifican en cues
tiones de orientacin sexual e identidad de gnero varan mucho de una cultura a otra.
No obstante, las categoras que comnmente constituyen a la poblacin LGBTI109 son110
: Lesbianas: Mujer que es atrada afectiva y/o sexualmente por personas del mismo
sexo/gnero. No precisa haber tenido, necesariamente, experiencias sexuales con ot
ras mujeres para identificarse como lesbiana. . El trmino viene desde la isla gri
ega Lesbos, en donde viva la poeta Safo quien enseaba su arte a otras mujeres. Gays:
Trmino que se usa para hacer relacin a los hombres que sienten atraccin ertico afec
tiva exclusivamente por otros hombres y viven su vida en esa direccin. Proviene d
el latn gaudiom, alegres. Bisexuales: Hombres y mujeres cuyas manifestaciones afe
ctivo erticas estn dirigidasa personas de ambos sexos/gneros. Estas personas han si
do objeto de mltiples consideraciones,
108 109
Amnista Internacional en: http://www.amnesty.org/es/sexual-orientation-and-gender
-identity Sigla utilizada para referirse a la poblacin de lesbianas, gays, bisexu
ales y trasngeneristas 110 Profamilia. Mdulo Profamilia Educa. Diversidad Sexual,
2010.
61
pero en todo caso no significa que tengan relaciones al mismo tiempo con persona
s de ambos sexos. Transgeneristas: Esta categora tiene que ver ms con la identidad
sexual que con la orientacin, aqu se incluyen a travestis, transexuales y transfo
rmistas quienes podrn tener una orientacin sexual heterosexual, homosexual y bisex
ual. Terminologa empleada para describir personas que transitan entre los gneros.
Son personas cuya identidad de gnero transciende las definiciones convencionales
de la sexualidad. Segn la psicloga Marina Talero Monroy (2.007)111, la definicin de
transgeneristas, incluye personas que construyen una subjetividad genrica mascul
ina en el cuerpo de una mujer, llamndose a si mismo un hombre transgenerista o que
igualmente construye una subjetividad genrica femenina en el cuerpo de un hombre,
llamndose a si misma mujer transgenerista Transexual:: Persona que tiene una ide
ntidad de gnero diferente del sexo que le fue descrito en el nacimiento. Los homb
res y las mujeres transexuales pueden manifestar el deseo de someterse a interve
nciones mdicas y/o quirrgicas para realizar la adecuacin de sus caractersticas fsicas
de nacimiento (inclusive genitales) a su identidad de gnero constituida. Estas p
ersonas pueden tener una orientacin heterosexual, homosexual o bisexual, dependie
ndo de cmo se identifiquen. Intersexuales: Personas que tienen desde su nacimient
o caractersticas fsicas de ambos sexos. Anteriormente conocidas como personas herm
afroditas, es el trmino general adoptado para referirse a una variedad de condici
ones (genticas y/o somticas) con las que una persona nace, presentando una anatoma
reproductiva y sexual que no se ajusta a las definiciones tpicas de lo femenino o
de lo masculino. DragQueen: Se refiere a un hombre que viste prendas femeninas
bajo un enfoque teatral, su esencia es la irona y la stira y hasta la ridiculizacin
de lo femenino, se nota en los maquillajes y vestuarios. No necesariamente es g
ay o lesbiana o bisexual. Drag King: Se denomina as a una mujer que viste prendas
masculinas, con una mirada teatral, su esencia es la burla, el humor y la exage
racin. Transformista: Individuo que se viste con ropa del gnero opuesto movido por
intereses artsticos. Homofobia: Es un concepto que ha sido usado ampliamente. Es
utilizado para describir una variada gama de fenmenos sociales relacionados con
el prejuicio, la discriminacin y la violencia contra las personas homosexuales ya
sean hombres o mujeres, que se expresa en el lenguaje a travs de descalificacion
es, burlas o injurias, a travs de actitudes de asco, incomodidad o franco rechazo
, o a travs de acciones de franca discriminacin que pueden llevar a la exclusin, a
la vulneracin de derechos humanos tales como el derecho a la educacin o al trabajo
, a la violencia fsica o psicolgica y en no raras ocasiones a crmenes de odio.
111
Talero, M.; Pgina principal de Transser. Red de apoyo a transgeneristas. Colombia
(2007) http://www.trans-ser.org/transser_contenido.html
62
Lesbofobia: Palabra creada para representar el rechazo y/o la aversin a las lesbi
anas. Transfobia: Palabra creada para representar el rechazo y/o aversin a transe
xuales.
Toda persona tiene una orientacin sexual y una identidad de gnero. Cuando stas no c
oinciden con las de la mayora, se considera a menudo a la persona objetivo de dis
criminacin o abuso. Toda persona debe poder disfrutar de todos los derechos human
os consagrados en la Declaracin Universal de Derechos Humanos. Y sin embargo, mil
lones de personas de todo el mundo se enfrentan a la ejecucin, el encarcelamiento
, la tortura, la violencia y la discriminacin por su orientacin sexual o identidad
de gnero. La variedad de abusos es ilimitada112:
Mujeres violadas para curarlas de su lesbianismo, a veces a instancias de sus prog

enitores; Personas procesadas porque sus relaciones privadas mantenidas de mutuo
acuerdo se consideran un peligro social; Prdida de la custodia de los hijos e hi
jas; Palizas de la polica; Agresiones y a veces homicidios en la calle (crmenes de
odio); Insultos frecuentes; Acoso escolar; Denegacin de empleo, domicilio o servic
ios de salud; Denegacin de asilo a personas que han conseguido escapar de abusos;
Violacin y otras torturas bajo custodia; Amenaza por hacer campaa en favor de sus
derechos humanos; Incitacin al suicidio; Ejecucin estatal.
Los abusos contra los derechos humanos basados en la orientacin sexual o en la id
entidad de gnero incluyen la violacin de los derechos de los nios, nias y adolescent
es, la imposicin de tortura y trato cruel, inhumano y degradante, la detencin arbi
traria por motivos de identidad o creencia, la restriccin de la libertad de asoci
acin y de los derechos bsicos al debido proceso, y una alta frecuencia la violenci
a sexual.
2.4. Enfoque diferencial
El enfoque diferencial pone de presente el hecho de que ciertas personas tienen
vulnerabilidades especiales en razn de su pertenencia a diferentes grupos poblaci
onales y establece que, por tanto, tales especificidades deben verse reflejadas
en los mecanismos legales y de poltica pblica construidos para su beneficio113, a
la vez que el desarrollo de acciones y procesos de atencin ajustados a sus necesi
dades especficas que incluyen entre otras usos y costumbres. Por tal razn el prese
nte Modelo responde a la pretensin de la transversalizacin para la atencin integral
de las vctimas de las violencias sexuales114.
112
Op. Cit. Amnista International. ACNUR. Gua para incluir el enfoque diferencial en
la atencin a poblacin desplazada en Santander, Bucaramanga, 2008. Ibdem., p.5
113
114
63
El enfoque diferencial propone que las personas o grupos de poblacin que tengan v
ulnerabilidades especiales (fsicas, psquicas, sociales o ambientales) frente a div
ersas formas de discriminacin y violencia y en particular de violencia sexual, re
ciban una atencin acorde a su situacin, caractersticas y necesidades especiales; y
que estas necesidades puedan abordarse a travs de mecanismos legales, servicios y
de poltica pblica diferenciales. En ese sentido el enfoque diferencial, basndose e
n el principio de laequidad, busca la igualdad real y efectiva; por lo tanto, di
sminuir situaciones de inequidad y dificultad en el goce efectivo de sus derecho
s fundamentales, buscando lograr la equidad en el derecho a la diferencia115. El
enfoque diferencial se refiere entonces a una atencin que responda a las necesid
ades particulares desde las perspectivas de ciclo vital, gnero, orientaciones sex
uales,pertenencia a un grupo tnico (indgena, afrodescendiente y ROM), ubicacin dent
ro de un grupo social en posicin socio econmica desventajosa, y a las diferentes d
iscapacidades tanto fsicas como mentales. Estas condiciones se pueden conjugar en
una misma persona lo cual implica observar no solo a hombres o mujeres sino a e
stos en los diferentes momentos de su ciclo vital, perteneciendo a distintos gru
pos tnicos, en distintos contextos culturales y con experiencias particulares.
2.4.1.Enfoque diferencial tnico
Segn el DANE en Colombia existen 87 etnias indgenas, tres grupos diferenciados de
poblacin afro y el pueblo ROM o gitano; se hablan 64 lenguas amerindias, el band,
lengua de los raizales del Archipilago de San Andrs, Providencia y Santa Catalina;
el palenquero, lengua criolla de las comunidades de San Basilio de Palenque y e
l Romans o Romanes, lengua de los pueblos ROM116. Lo anterior hace de Colombia un
pas multitnico y pluricultural, tal y como lo establece la Constitucin Poltica. Segn
el Censo de 2005 el 13.8% pertenece a comunidades tnicas (3,36% indgenas; 10,40%
afrocolombianos; y 0,01% ROM), las cuales se constituyen en una minora poblaciona
l de especial importancia en la definicin de nuestra cultura y de la nacionalidad
. Estas minoras hoy se ven fuertemente afectadas por el conflicto armado, la viol
encia, el despojo, el desplazamiento117 e histricamente vctimas de la discriminacin
y de crmenes como la violencia sexual. Segn la Comisin Nacional de Reparacin y Reco
nciliacin (CNRR) dentro del universo de vctimas, estas se encuentran en mayor situ
acin de riesgo, ya que estn ubicadas en zonas estratgicas importantes que sirven co
mo corredores de paso de los grupos armados. El Tercer Informe sobre la Situacin
de Derechos Humanos en Colombia de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos
(CIDH) de 1999 y el Informe del Relator Especial sobre la situacin de los Derecho
s Humanos y las Libertades fundamentales de los Indgenas (Rodolfo Stavenhangen, M
isin en Colombia, 2004), algunos de los hechos ms alientes son: la muerte de dirig
entes, autoridades tradicionales y lderes indgenas; la desaparicin forzada, invasin
y dominacin del territorio; daos a los lugares sagrados, ejecuciones extrajudicial
es, tortura, masacres, bombardeos por la Fuerza Area, efectos mortferos de artefac
tos
115
Ibdem., p.5. Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas. Colombia una nac
in multicultural: su diversidad tnica. Direccin de censos y demografa. Mayo de 2007.
117 ACNUR, Op.Cit. 2008., p. 9.
116
64
explosivos y minas antipersonal, secuestros, homicidios, terrorismos, confinamie
nto, reclutamiento forzado, desplazamientos individuales y colectivos; y violenc
ia sexual118. Respecto a las comunidades afro est cabe anotar que estas tambin estn
localizadas en zonas deprimidas, escenarios propicios para el actuar de los act
ores armados. Esta poblacin se localiza principalmente en el litoral pacfico, en d
onde habita el 455 del total, as: en Choc (8268%), Valle (27,21%), Cauca (22,19%)
y Nario (18,82%); en el litoral del Caribe se destacan Bolvar (27,57%), y en ciuda
des como Cartagena, Cali, Barranquilla, Medelln y Bogot (29%). De acuerdo con el D
ocumento CONPES 3310 de 2004, los indicadores de bienestar social, condiciones y
calidad de vida, entre otros, ubican a la poblacin afro colombiana por debajo de
la media nacional. La tasa de analfabetismo en comunidades afro estaba por deba
jo del promedio nacional, 86% frente al 88%; la afiliacin al Sistema de Salud es
del 35% frente a la del resto del pas que es del 51%. El porcentaje de personas a
fro que ingresa a la educacin superior es del 145 mientras que el promedio nacion
al es del 26%. Estos datos son un ejemplo de la situacin de inequidad, marginalid
ad y alto grado de vulnerabilidad que presentan las comunidades afro e indgena fr
ente al resto de la poblacin colombiana. La Corte Constitucional ha reconocido a
las comunidades indgenas y afro como sujetos colectivos y como tales, gozan de de
rechos que recaen en la comunidad, entendida como la unidad, ms all de los sujetos
que la conforman. Por lo tanto, los grupos tnicos gozan tanto de los derechos in
dividuales como de los colectivos. Aunque primen los derechos colectivos no se d
esconocen los derechos individuales y es imperativo que la reparacin integral por
los daos sufridos, bien sea por el desplazamiento, las violaciones al territorio
o las lugares sagrados, as como por la perpetracin de actos sexuales no consentid
os a cualquier miembro de la comunidad, debe propender por la complementariedad
entre los derechos individuales y colectivos. En lo que respecta a la prevencin,
la atencin integral y al restablecimiento de derechos de las vctimas de la violenc
ia sexual pertenecientes a comunidades indgenas y/o afro, es de suma importancia
atender a particularidades culturales tales como la cosmovisin sobre el cuerpo y
la sexualidad, as como el lugar que ocupan, los roles y las funciones que ejercen
las mujeres, nias y adolescentes al interior de dichas colectividades. Un ejempl
o de claro de lo anterior es la ablacin o mutilacin genital femenina (A/MGF) enten
dida como una prctica ancestral de las comunidades indgenas. De acuerdo con el Fon
do de Poblacin de las Naciones Unidas, se estima que entre 120 y 140 millones de
mujeres han sido sometidas a esta prctica nociva y peligrosa y que 3 millones de
nias siguen estando en riesgo cada ao. La prctica persiste en parte por la percepcin
social, ya que todava se piensa que si las nias renuncian a la ablacin, tanto ella
s como sus familias se arriesgan a padecer vergenza y exclusin social, al tiempo q
ue vern reducidas las perspectivas de matrimonio. Dicha prctica tal como lo eviden
ci la Defensora del Pueblo de Colombia y el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas, e
n un acercamiento a la comunidad Embera en el municipio de Dosquebradas, ha sido
histricamente practicada por esta comunidad, como una forma de control del place
r y de la sexualidad de las mujeres, legitimada y naturalizada por los varones d
e la comunidad.La A/MGF tiene consecuencias inmediatas y a largo plazo en la sal
ud de las mujeres y las nias, y constituyen una violacin de sus derechos sexuales
y reproductivos.
118
Comisin Nacional de Reparacin y Reconciliacin. Area de Gnero y poblaciones especficas.
Enfoque diferencial
65
S bien en el captulo sobre el diagnstico de la violencia sexual en Colombia se habl
aba de las dificultades para dimensionar este fenmeno debido a las debilidades de
l sistema de informacin y a la poca de denuncia de los hechos violentos por parte
de las vctimas, por miedo a las retaliaciones por parte del agresor, al desconoc
imiento de sus derechos y de las rutas de atencin; y la poca credibilidad en las
autoridades competentes; las comunidades afro e indgenas no son ajenas a dicho pa
norama. Por ser grupos poblacionales histricamente vulnerables, el registro de la
violencia sexual presenta mayores vacios. Las vctimas de violencia sexual indgena
s y afro tienden a naturalizar los episodios violentos, no cuentan con red de ap
oyo ni conocen las instituciones del Estado a cargo de la atencin a las vctimas; l
os sistemas informacin no cuentan con las categoras desagregadas para dar cuenta d
el fenmeno en dicha comunidades; y adicionalmente, el hecho de que las comunidade
s indgenas cuenten con una legislacin autnoma, hace que muchas de las violaciones a
los derecho sexuales y reproductivos queden por fuera de la legislacin ordinaria
, contribuyendo as a invisibilizar la violencia sexual y a crear espacios de impu
nidad basadas en los principios de diversidad tnica y cultural y de autonoma de lo
s pueblos indgenas.
2.4.2.Enfoque diferencial por discapacidad
La Convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad y su Protocolo F
acultativo fueron aprobados el 13 de diciembre de 2006 en la Sede de las Nacione
s Unidas en Nueva York. Esta Convencin se concibi como un instrumento de derechos
humanos con una dimensin explcita de desarrollo social. En ella se adopta una ampl
ia clasificacin de las personas con discapacidad y se reafirma que todas las pers
onas con todos los tipos de discapacidad deben poder gozar de todos los derechos
humanos y libertades fundamentales119 La OMS define discapacidad como toda rest
riccin o ausencia (debida a una deficiencia), de la capacidad de realizar una act
ividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser human
o. De otro lado, la funcionalidad se refiere a la capacidad que tiene un individ
uo de realizar sus actividades bsicas de forma independiente y seran sus alteracio
nes o limitaciones, sin importar la edad del que las padezca, las que llevaran a
un individuo a ser persona con discapacidad. La Constitucin Nacional en su artculo
No 47 establece que El Estado adelantar una poltica de previsin, rehabilitacin e int
egracin social para los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a quienes se pr
estar la atencin especializada que requieran. La Corte Constitucional ha afirmado q
ue una de las caractersticas ms relevantes del Estado social de derecho es la defe
nsa de quienes por su condicin de debilidad e indefensin pueden verse discriminado
s o afectados por acciones del Estado o de particulares. Los discapacitados trad
icionalmente se han considerado sumamente vulnerables, y en consecuencia, se les
ha otorgado gran proteccin120. Mediante la Ley 1145 de 2007 se cre en Colombia el
Sistema Nacional de Discapacidad. El Enfoque Diferencial de Discapacidad est ori
entado a Analizar las diferentes intervenciones y las rutas de atencin que articul
an el ciclo de vida de las personas con discapacidad, teniendo en cuenta el
119Organizacin
120
de la Naciones Unidas. Los derechos y la dignidad de las personas con discapacid
ad. http://www.un.org/spanish/disabilities/default.asp?id=497
Defensora del Pueblo. Observatorio de Justicia Constitucional. http://www.defenso
ria.org.co/?_es=0&_s=ojc&_palabra=Constituci%F3n&_a=5&_b=2293
66
enfoque diferencial desde el individuo en situacin de discapacidad, su entorno fa
miliar, comunitario y social.121 Segn el DANE (2005)122, la tasa de prevalencia de
discapacidad para el total de la poblacin colombiana es de 6.3%, siendo mayor en
hombres (6,6%:6,1%), adems los datos arrojaron que los departamentos de Huila, B
oyac, Quindo, Tolima, Nario, Cauca y Caldas, presentan el mayor nmero de municipios
con ndices de intensidad de poblacin con limitaciones permanentes. En contraste, e
l Distrito Capital y los departamentos de Amazonas, Vaups, Crdoba y Guajira, prese
ntan los menores. El Censo adems report que de cada 100 personas con limitaciones,
el 43.3% las tienen en la visin, en forma permanente; 29.5% para caminar o mover
se; el 17.4% para or; 14.9% para usar brazos y piernas; 13.2 para hablar%; 12.3%
para aprender o entender; 10.1% para relacionarse con los dems por problemas ment
ales o emocionales; el 9.9% para su autocuidado y, el 18.8% presentan otra limit
acin123. Se ha determinado que algunos de los factores que hacen vulnerables a la
s personas con discapacidad a la violencia sexual son124: Su dependencia de los
cuidadores puede fomentar la sumisin a los mismos, facilitando el abuso sexual. M
iedo a denunciar el abuso por la posibilidad de la prdida de los vnculos y la prov
isin de cuidados. Las personas con discapacidad son percibidas por los agresores/
abusadores como personas menos poderosas, vulnerables e incapaces de revelar el
abuso y acusarlos, lo que aumenta su sensacin de impunidad. As por ejemplo, creer qu
e por el hecho de tener una discapacidad visual va a significar la imposibilidad
de identificar al agresor. Es obvio que el silencio ante la violencia sexual qu
e sufren las mujeres con discapacidad proporciona impunidad para el agresor. Por
las dificultades de comunicacin que puedan o no tener segn su grado o tipo de dis
capacidad y la falta de un lenguaje apropiado para comunicarlo en algunos casos.
Aun teniendo un nivel alto de lenguaje, pueden presentar problemas para manejar
la distancia social (comportamientos viscosos) y los afectos, por lo que el abu
sador puede acusarlos de que el contacto sexual es querido, buscado y provocado
por la vctima, como una caracterstica ms de su propia discapacidad. Por la menor cr
edibilidad que se les atribuye a la hora de denunciar hechos de este tipo ante a
lgunos estamentos sociales. La tradicional educacin de obedecer al adulto y somete
rse a sus indicaciones se hace ms patente en mujeres y nias con discapacidad, en es
pecial la psquica. Aun fomentando su autonoma, muchas de ellas dependen de los cui
dados de las personas adultas, frecuentemente son adultos los abusadores, y difci
lmente van a enfrentarse a ellos para denunciar lo que est ocurriendo. Gran parte
de las personas, especialmente las mujeres con discapacidad vctimas de la violen
cia o abusos lo son sin ser conscientes de ello. El sentimiento de aceptacin o me
recimiento de una accin
121
-
-
-
-
-
Ministerio de la Proteccin Social. Sistema Nacional de Discapacidad. http://www.c
olombiaaprende.edu.co/html/home/1592/articles-195233_archivo4.pdf
122
DANE. Op.Cit., 2005 Ibdem. 124 Consejera para la Igualdad y Bienestar social. Muje
res con discapacidad y violencia sexual. Gua para profesionales, En: http://sid.u
sal.es/idocs/F8/FDO20906/Violencia_sexual.pdf
123
67
violenta o abusiva perpetrada contra una de estas mujeres forma parte de la perc
epcin errnea que en numerosos casos se tiene de la vivencia de la propia discapaci
dad. Las propias mujeres no detectan que se trata de comportamientos violentos o
abusivos, denunciables y que violan sus derechos humanos. En el caso de mujeres
y nias con discapacidad intelectual, stas suelen confiar ms en desconocidos y pres
entan ms dificultades para discriminar estas conductas. A menudo, no tienen ni si
quiera consciencia de anormalidad en lo que viven a diario. La severidad de un df
icit y la falta de habilitacin o rehabilitacin adecuadas pueden provocar en las pe
rsonas con discapacidad situaciones de grave indefensin ante la posibilidad de re
peler y afrontar situaciones de abuso, violencia sexual o maltrato. Finalmente,
la falta de informacin sobre la sexualidad y las relaciones personales unido a la
falta de oportunidades sociales, el aislamiento y su mayor proclividad a dar y
recibir afecto, generan situaciones ambivalentes para ellas que pueden derivar e
n formas de violencia sexual.
-
2.4.3. Enfoque diferencial por ciclo vital
2.4.3.1. Nios, nias, y adolescentes
Tal y como se hizo referencia en el captulo anterior, de acuerdo con las cifras d
e violencia sexual disponibles en el pas, encontramos que la poblacin infantil en
todas sus edades y condiciones, constituyen el grupo de mayor vulnerabilidad a e
stos tipos de violencia. Segn el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, la in
tervencin de la violencia sexual debe realizarse desde el enfoque diferencial125
el cual reconoce la existencia de grupos poblacionales que por sus condiciones y
caractersticas tnicas, culturales, socio demogrficas, su sexo, su orientacin sexual
y su ciclo vital, son ms vulnerables y requieren un abordaje ajustado a sus nece
sidades y particularidades, para disminuir situaciones de inequidad y dificultad
en el goce efectivo de sus derechos fundamentales, buscando lograr la equidad e
n el derecho a la diferencia126. El enfoque del ciclo vital se caracteriza por te
ner en cuenta que cada etapa en el desarrollo del individuo es un momento fundam
ental en la estructuracin fsica, psicolgica y social de los seres humanos. Con tal
propsito se tendrn en cuenta etapas como la infancia y la adolescencia, en las que
nios, nias y adolescentes comienzan a adquirir habilidades intelectuales y desarr
ollar competencias emocionales para relacionarse asertivamente con el mundo, par
a conocerse a s mismos y aprender a manejar los recursos adquiridos para desenvol
verse en sociedad. Este aprendizaje explica la necesidad de que nios, nias y adole
scentes crezcan en entornos seguros y protectores con el nimo de que les brinden
herramientas oportunas para afrontar situaciones para las que an no estn listos ni
fsica ni emocionalmente127.
125
Modelo de Atencin Integral en Salud para casos de Violencia Sexual. Documento en
construccin. (2010). Ministerio de la Proteccin Social. 126 Instituto Colombiano d
e Bienestar Familiar. Lineamiento Tcnico Administrativo para el restablecimiento
de derechos de nios, nias y adolescentes vctimas de violencia sexual. Bogot, 2010.,
p. 3 127 Ibdem., p. 3
68
Adicionalmente, en Colombia el ejercicio de los derechos humanos de la niez y la
adolescencia experimenta particulares afectaciones con ocasin del conflicto armad
o interno. En tanto poblacin civil, nios, nias y adolescentes estn expuestos a ser vc
timas de amenazas, masacres, homicidios, delitos sexuales, desapariciones, tortu
ras, ataques indiscriminados, accidentes e incidentes por minas antipersonal y/o
armas de uso convencional, enfrentamientos armados, desplazamiento, reclutamien
to forzado, restricciones a la circulacin de bienes e insumos indispensables para
su supervivencia, entre otras acciones calificadas como infracciones al Derecho
Internacional Humanitario (DIH) inclusive como crmenes de guerra y crmenes de les
a humanidad segn el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional. Sumado a la
s anteriores formas de victimizacin, la violencia sexual es utilizada de manera r
ecurrente como estrategia de guerra, como forma de control territorial y como fo
rma de sometimiento de la poblacin civil. Las afectaciones ms frecuentes a los der
echos humanos de nios, nias y adolescentes caracterizadas como violencia sexual ya
han sido analizadas en detalle en este documento en el captulo de diagnstico, por
tal razn se considera que desde la perspectiva diferencial de los derechos de la
infancia y la adolescencia la atencin integral a esta poblacin debe basarse en la
identificacin de los riesgos y vulnerabilidades, la promocin de acciones de prote
ccin, orientacin y cuidado, la prevencin de los diferentes tipos de violencia sexua
l, la atencin basada en sus necesidades y su nivel de desarrollo, la garanta de ac
ceso a servicios, la orientacin e intervencin con padres o cuidadores, y el aborda
je integral desde los derechos de las vctimas. Garantizar sus derechos, brindarle
s un tratamiento digno y humano, teniendo en cuenta siempre su condicin de vctima.
Apoyar a las autoridades competentes en la proteccin de los nios, las nias y los a
dolescentes y de su familia, y trasladarlos cuando sea procedente, a los hogares
de paso o a los lugares en donde se desarrollen los programas de atencin especia
lizada de acuerdo con la orden emitida por estas autoridades. Informar a las vcti
mas sobre sus derechos y sobre el proceso, considerar sus opiniones. Proteger de
bidamente su intimidad e identidad; y evitar las demoras innecesarias. Velar por
la seguridad de las vctimas, as como familias y testigos a su favor. El hecho de
haber dudas acerca de la edad real de la vctima no impedir la iniciacin de las inve
stigaciones penales, incluidas las investigaciones encaminadas a determinar la e
dad de la vctima.
2.4.3.2. Adultos mayores

El envejecimiento de la poblacin mundial es sin duda, un triunfo del desarrollo d
el ltimo siglo; sin embargo trae consigo una serie de retos. En el 2045 en todo e
l mundo, las personas mayores de 60 aos sern ms numerosas que los nios menores de 14
aos. Segn el ltimo censo de 2005, las personas mayores de 60 aos constituan casi el
9% de la poblacin colombiana8, un total de 3, 721,943 de adultos mayores sobre la
poblacin total censada de 41, 468,384. Sin embargo de acuerdo con la proyeccin de
l Departamento Administrativo Nacional de Estadsticas, DANE a junio 30 de 2009, e
l total de la poblacin colombiana ha crecido a casi 45 millones, de los cuales se
estima que los adultos mayores corresponden al 14 por ciento de los colombianos
.
69
Cabe destacar que las personas mayores representan no slo el grupo poblacional qu
e ms rpido crece en Colombia, sino que tambin demuestran altos ndices de pobreza, 60
.2% de ellos se categorizan en SISBEN I y II y con un nivel de analfabetismo de
23.4%, especialmente en reas rurales128. Las personas mayores enfrentan mltiples d
ificultades en su vida diaria dada la pobreza en que viven, la discriminacin y ex
clusin social por la edad y la falta de acceso a servicios. De otro lado, el Prime
r Foro de la Sociedad Civil en Brasilia, Madrid +5 (2000)129 reconoce el impacto
diferenciado que tienen en los adultos mayores algunas situaciones de emergencia
entre las que se destaca el desplazamiento interno, de igual manera, resalta la
prioridad que ellos y ellas deben recibir por parte del Estado en la construccin
y ejecucin de programas y polticas en dicha situaciones de emergencia humanitaria
: En las situaciones de emergencia, tales como los desastres naturales y otras si
tuaciones de emergencia humanitaria, las personas de edad son especialmente vuln
erables y ellos debe reconocerse, ya que pueden estar aisladas de sus familias y
amigos y les resulta ms difcil hallar alimento y resguardo. Tambin pueden tener qu
e asumir la responsabilidad principal en la prestacin de cuidado. Los gobiernos y
los organismos de socorro humanitario deben reconocer que las personas de edad
pueden hacer un aporte positivo en las situaciones de emergencias y promover la
rehabilitacin y la reconstruccin. De igual manera, respecto al enfoque diferencial
por ciclo vital en relacin a los adultos mayores es preciso hacer referencia a qu
e debido a su condicin particular de vulnerabilidad ya que generan relaciones de
dependencia, abandono y rechazo, estn en riesgo de ser vctimas de violencia sexual
. Si bien los adultos/as mayores son considerados/as como aquella poblacin a la q
ue se le tiene que dar prioridad en la atencin (junto con poblaciones tan vulnera
bles como los nios, nias, adolescentes, mujeres y grupos tnicos), particularmente e
n situaciones de emergencia o de conflicto armado interno, la temtica del adulto/
a mayor y la violencia sexual no ha sido suficientemente desarrollada en profund
idad en el pas. A pesar del altsimo subregistro de delitos sexuales en adultos may
ores debido a las condiciones anteriormente analizadas, el informe Forensis 2009
reporta 8 casos de violencia sexual en adultos mayores hombres y 69 casos en mu
jeres mayores de 60 aos. Estos datos son indicativos de la impunidad y la invisib
ilidad de estos delitos en este grupo poblacional.
2.4.4. Enfoque diferencial por gnero y orientacin sexual:
Tal como ha sido ampliamente expresado en una seccin anterior, la pertenencia al
gnero femenino en cualquier grupo de edad, as como al colectivo LGBTI, confieren u
na vulnerabilidad especial para sufrir violencia sexual dentro de nuestro pas, re
plicando lo observado en muchas otras sociedades occidentales.
128 129
Ibdem. El Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento, Madrid 2002 es el ni
co acuerdo internacional que reconoce el potencial de las personas adultas mayor
es para contribuir al desarrollo de sus sociedades. Es un compromiso de los gobi
ernos de incluir el envejecimiento en todas las polticas de desarrollo sociales y
econmicas, inclusive en programas de reduccin de la pobreza bajo tres reas priorit
arias: Las personas mayores y el desarrollo, el fomento a la salud y al bienesta
r en la vejez, y la creacin de un entorno propicio y favorable.
70
Esta vulnerabilidad particular ha de ser tomada en cuenta para planear servicios
asistenciales en salud que resulten fcilmente accesibles y sensibles a las neces
idades particulares que mujeres, nias, adolescentes femeninas, y personas LGBTI m
anifiestan cuando han sido vctimas de violencia sexual. Igualmente, es necesario
que los equipos de salud encargados de la atencin de stas personas hagan concienci
a de los dispositivos de poder que se ponen en juego dentro de la sociedad para
hacer ms vulnerables a stos grupos humanos ante la violencia sexual, los cuales ya
han sido discutidos en secciones anteriores, de modo que la intervenciones sani
tarias generales y especficas que se les provean ( en salud mental, en salud sexu
al y reproductiva, entre otras) no reproduzcan tales dispositivos de poder intrns
ecos a los actos de victimizacin sexual, sino que ms bien resulten liberadores par
a las vctimas, contribuyendo a su empoderamiento ante ellos.
2.4.5. Enfoque diferencial por ubicacin dentro de un grupo humano en posicin socio
econmica desventajosa:
Aunque se conoce que la violencia sexual puede llegar a afectar a cualquier tipo
de personas, ubicada en cualquier posicin socio econmica, tambin ha quedado ilustr
ado hasta el momento que en Colombia existen algunos grupos humanos que suelen e
star especialmente afectados por ste problema, a saber, las mujeres, las nias, los
nios, las y los adolescentes, las personas LGBTI, las habitantes rurales y aquel
las personas que viven dentro de territorios especialmente afectados por el conf
licto armado interno, o que han sido desplazadas forzosamente. En el entrecruzam
iento de vulnerabilidades ante la violencia sexual dada por la pertenencia a un
determinado gnero o grupo de orientacin sexual, a una tnia indgena o afrodescendient
e, a un grupo de edad, o a la condicin de habitar en el rea rural o de estar en si
tuacin de especial afectacin por el CAIN, habr que agregar las desventajas propias
de pertenecer a un grupo social especialmente desempoderado por ausencia de los
recursos socio econmicos suficientes para satisfacer adecuadamente las necesidade
s bsicas de sus miembros, para diminuir su exposicin a riesgos de enfermar o morir
, o para atender las necesidades especficas e incrementadas de recursos y apoyo s
ocial que alguno de sus miembros puede requerir cuando enfrenta adversidades com
o la enfermedad, o la exposicin a cualquier tipo de victimizacin, tal como la vict
imizacin sexual 130. En el caso de la atencin integral a vctimas de violencia sexua
l es muy importante tomar en cuenta para la atencin sanitaria su ubicacin dentro d
e grupos humanos que se encuentran en posiciones de desventaja socio econmica, in
cluyendo su pertenencia a grupo sociales sometidos a pobreza, a estigma social,
a condiciones de desarraigo por desplazamiento forzado y otras causas, o a alter
acin severa de sus modos de vida habituales por sometimiento a los rigores del co
nflicto armado o las catstrofes naturales, por cuanto numerosos estudios han most
rado que la recuperacin exitosa de las vctimas depende tanto de la calidad de las
respuestas sociales e institucionales desplegadas en torno a sus necesidades san
itarias integrales, como del mejoramiento en general de las condiciones de vida
que rodean a la vctima, las cuales fomentan procesos protectores que promueven la
restauracin de su salud131; tomando en cuenta que, tanto las respuestas sociales
habitualmente disponibles como las
130
Breilh, J (1996) El gnero entre fuegos: inequidad y esperanza. Quito. Centro de est
udios y asesora en salud CEAS 131
Sanmartn, J (Coord.) Violencia contra nios Ariel. Barcelona. 225 p.
71
condiciones de vida, suelen ser precarias cuando la vctima pertenece a grupos hum
anos en desventaja socio econmica, una meta central en los servicios integrales d
e atencin en salud para el tipo de victimas descrito ha de ser facilitar su acces
o a la totalidad de los recursos asistenciales que requieran para proteger y rec
uperar su salud amenazada por la victimizacin sexual, acorde con los principios y
a planteados en la seccin dedicada al enfoque en salud pblica tomado en cuenta par
a ste modelo.
2.5. Enfoque de Integralidad
El enfoque de integralidad da cuenta del carcter eco-bio-psico-social de los sere
s humanos y propone aun una mirada desde lo espiritual de la persona vctima del d
elito sexual. La integralidad invita a considerar a los seres humanos como reali
dades complejas e indivisibles, atravesados por mltiples dinmicas que se inter-rel
acionan. En especial la consideracin de que el ser humano no se agota en la dimen
sin biolgica o fsica o meramente en lo orgnico funcional. Esto es, una intervencin in
tegral implica actuar sobre la dimensin psicolgica, social, legal y fsica del probl
ema. En el caso de la violencia sexual, entre otros, significa considerar el ent
orno afectivo y familiar, los aspectos emocionales, la atencin en crisis, la desc
ulpabilizacin de la vctima y el soporte psquico tanto a la persona vulnerada como a
su grupo familiar. De igual manera, hay que tener en cuenta las condiciones de
vida y satisfaccin de necesidades bsicas que favorecen la vida, la salud sexual y
reproductiva y los derechos sexuales y reproductivos; los sistemas de creencias
culturales acerca de la sexualidad, el cuerpo, la reproduccin; las relaciones de
poder entre sexos y entre generaciones; de las construcciones culturales de ser;
de los factores protectores y de riesgo en la vivencia de la sexualidad y la re
produccin; as como de la presencia o ausencia de institucionalidad. Dar una respue
sta integral al problema de la violencia sexual significa ir ms all de la recupera
cin fsica de las heridas o lesiones. Significa crear los medios que garanticen la
seguridad fsica, emocional, sexual, social, legal de las vctimas y apoyen los esfu
erzos de stas por retomar el control de sus vidas y avanzar en los procesos de cu
racin, justicia y reparacin. En el caso de la violencia sexual el abordaje integra
l compromete una mirada interdisciplinaria desde la salud, las ciencias sociales
, la atencin jurdica y psicolgica que de cuenta de las diferentes necesidades (bio-
psico-sociales) de las vctimas/sobrevivientes y la sancin de los agresores. La ate
ncin integral es el escenario propicio para la interaccin de todos los enfoques de
scritos para ste modelo; ya que posibilitan responder a las necesidades particula
res de cada una las vctimas/sobrevivientes en aras del restablecimiento de sus de
rechos. Es decir, debe atender las desigualdades que se encuentran en el centro
de los problemas de desarrollo y a las prcticas discriminatorias y el injusto rep
arto del poder que obstaculizan el progreso en materia de desarrollo. La atencin
integral supone llevar a cabo acciones de promocin, prevencin, atencin y restableci
miento de derechos que respondan a las necesidades particulares de los nios, nias
y adolescentes, de los y las adultas mayores, de las vctimas pertenecientes a com
unidades indgenas o afro; o a las personas LGBTI. La atencin integral supone ante
todo estas atentos y atentas a las manifestaciones de patriarcal de nuestra soci
edad, en la que hombres y mujeres, lo masculino y lo femenino, se encuentran en
desigualdad e inequidad; manifestaciones que legitiman e invisibilizan la violen
cia sexual 72
Adems, en consideracin de que los procesos de violencia sexual ocurren en entornos
familiares y sociales, la atencin integral deber dar cuenta tanto de lo personal,
lo familiar y lo comunitario que incluye, por ejemplo: la escuela y el barrio o
comunidad rural. Esto se debe a que el impacto de la violencia sexual es de carc
ter radial y envolvente, es decir compromete el entorno relacional, afectivo y s
ocial de la persona sobreviviente. El modelo invita a los servicios, equipos y a
gentes de salud a avanzar desde lo biomdico a lo bio-psicosocial y de lo individu
al a lo familiar y comunitario. En lo familiar es preciso incorporar una mirada
crtica sobre el mundo de los afectos, sobre las relaciones y asimetras de poder al
interior de la pareja y la familia. Por ello, la atencin integral no se agota en
la atencin mdica y psicolgica; comprende el conjunto de acciones de promocin de la
salud sexual reproductiva orientadas a estimular una vivencia de la sexualidad y
de la reproduccin fundada en los derechos humanos sexuales y reproductivos; comp
rende, tambin, el conjunto de estrategias, programas y acciones dirigidas a poten
ciar factores personales, familiares, comunitarios e institucionales para la pre
vencin de todas las formas de violencia y en especial de las violencias sexuales
y al conocimiento e identificacin oportuna de los signos y sntomas fsicos, psquicos
y del comportamiento que faciliten la deteccin temprana. La estrategia fundamenta
l para lograr intervenciones sanitarias enmarcadas por el enfoque de integralida
d es el trabajo en equipo de salud, a travs del cual se integran no solo diferent
es saberes y disciplinas, sino recursos humanos y tecnolgicos pertenecientes a di
ferentes niveles sanitarios de atencin, que no obstante se articulan en torno a l
a solucin de las necesidades de un mismo caso clnico, en concordancia con los prin
cipios de las redes de servicios y con las caractersticas de la estrategia de APS
que se constituyen en gua central desde la salud pblica para el funcionamiento de
ste modelo132,133. Para la OPS OMS, cualquier modelo de atencin en salud basado e
n APS debe brindar una atencin integrada, integral y continua, lo cual implica qu
e las opciones de servicios disponibles para atender las necesidades de salud de
cada persona han de abarcar la promocin, prevencin, dignstico precoz, atencin curat
iva, rehabilitadora y paliativa, y apoyo al autocuidado. La integralidad es una
funcin de todo el sistema de salud, e implica una atencin integrada expresa da en
la coordinacin entre todas las partes del sistema para garantizar la satisfaccin d
e las necesidades en salud, y su atencin a lo largo del tiempo, as como a travs de
los diferentes niveles y lugares de atencin, sin interrupciones. Para las persona
s, la atencin integral implica un enfoque que abarca todo el ciclo de vida, y que
cuenta con sistemas de referencia y contrareferencia a travs de todos los nivele
s del sistema de salud, y en ocasiones, tambin hacia los servicios sociales reque
ridos en torno al cuidado de la salud de un caso particular 134.
132
Pinheiro, R; et al (2007) Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores
, saberes e prticas. Rio de Janeiro. IMS/UERJ:CEPESC:ABRASCO. 208 p. 133 Organizac
in Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008) La Renovacin de l
a Atencin Primaria en Salud en la Regin de Las Amricas. Documento de Posicin de la O
rganizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). B
iblioteca OPS. Washingtong D.C. 48 p.
134
Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008) La Reno
vacin de la Atencin Primaria en Salud en la Regin de Las Amricas. Documento de Posic
in de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OP
S/OMS). Biblioteca OPS. Washingtong D.C. 48 p.
73
Captulo 3 Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva, y Prevencin de la Violencia S
exual
Las sociedades cuentan con una serie de formas, manifestaciones, patrones explcit
os o implcitos y simblicos, a travs de los cuales regulan, aceptan y rechazan prctic
as y comportamientos de las personas que las conforman. Es de acuerdo a estas va
loraciones que la cultura legitima ideologas, creencias y patrones que orientan e
l actuar de las personas. Las manifestaciones de la violencia ocurren de manera
tan frecuente que muchas veces pasan a ser observadas por las sociedades como fe
nmenos normales, tolerados, aceptados, y en algunos casos promovidos como medios
para ejercer control o resolver situaciones conflictivas. En tal sentido las cre
encias135 ancestrales y atvicas, las prcticas familiares, culturales e incluso rel
igiosas, pueden convertirse en formas de reproduccin y validacin social de los eje
rcicios de violencia. Bajo este panorama, el fenmeno de laviolencia sexual se ve
influenciado y promovido por creencias y prcticasque legitiman el control masculi
no sobre la sexualidad y el cuerpo de las-os otras-os. Expresiones populares com
o las obligaciones conyugales, el impulso sexualincontrolable de los hombres, visibi
lizan el cuerpode la mujer e incluso el de las nias ylos nios, como objetos de pos
esin para la satisfaccin de otros, y a la sexualidad masculina como centro de ejer
cicios de control, poder e inequidad entre gneros, generaciones, etnias, clases s
ociales. Por ello, para enfrentar y generar acciones de promocin y proteccin frent
e a diversas formas de violencias psicolgicas, fsicas, sexuales, y la prevencin esp
ecfica hacia la violencia sexual, se requiere desarrollar acciones urgentes que a
nivel colectivo e individual que resignifiquen las relaciones entre gneros, y lo
s roles y estereotipos de gnero tradicionales que sustentan las inequidades socia
les, y que fortalezcan el empoderamiento de las mujeres y los grupos vulnerables
, la identificacin de riesgos, la proteccin y el autocuidado, el fortalecimiento d
e factores protectores a nivel familiar y comunitario, y la NO tolerancia a los
ejercicios de violencia. La promocin de la salud y la prevencin son actividades qu
e necesariamente se relacionan y superponen, siendo complementarias para trabaja
r el antes de la vivencia de la violencia sexual y la identificacin y manejo de l
os riesgos de sufrirla. Para el sector salud, el fortalecimiento del ejercicio d
e derechos sexuales yreproductivos, la promocin de la salud mental y el abordaje
integral desde la prevencin de riesgos, se constituyen en los ejes de accin sobre
los cuales se desarrollaran estrategias y lneas para la promocin y prevencin de la
violencia sexual.
3.1. Promocin de la Salud Sexual y Reproductiva
Para el adecuado ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, y el foment
o de la saludse requiere el desarrollo de acciones que fortalezcan los factores
protectores individuales, familiares, sociales y culturales que disminuyan el ri
esgo de estos eventos de violencia que los individuos y comunidades y que logren
generar acciones de autoproteccin y de proteccin a otros. En este marco se define
la
135
En muchas ocasiones por esos significados compartidos que a travs de mitos y rito
s aceptan la violencia como forma de resolver situaciones humanas construyendo j
ustificaciones como las guerras santas aceptadas en defensa de la fe; la violencia
para la crianza le hace falta una palmada, la educacin la letra entra con sangre, la
vida familiar si no entiende por las buenas, entiende por las malas (anticipator
io de un grito o golpe); la vida comunitaria le gusta que le pegue. Estas formas de
relacionamiento y normatividades construidas culturalmente tienen como base comn
las desigualdades en el manejo del poder que permiten la reproduccin de patrones
violentos que han naturalizado actos de violencia (gritos, insultos, humillacio
nes, golpes) en las relaciones humanas.
74
promocin de la salud puesta en prctica desde las acciones, capacidades y posibilid
ades de los individuos, familias y comunidades. Para incidir en el fortalecimien
to de condiciones que promuevan bienestar y protejan a los seres humanos de sufr
ir diversas formas de violencia, la promocin de la salud debe hacer nfasis en la p
romocin de la salud mental y del ejercicio de los derechos sexuales y reproductiv
oscomoelementosprotectores frente a estas situaciones de violencia. Veamos a con
tinuacin, como se relacionan: Salud Mental
un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitu
des, puede afrontar las presiones normales de lavida, puede trabajar productiva
y fructferamente y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad. OMS
Salud Sexual y reproductiva
un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no a la mera ausencia de
enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con la sexualidad y
la reproduccin. Poltica Nacional de SSR.
Bienestar Derechos Humanos Autonoma Estrategias de afrontamiento Disminucin de ine
quidades Proteccin violencia sexual y domestica
Desde una mirada de la integralidad, la salud mental y la salud sexual son defin
idas como estados de bienestar, que al ser fortalecidos favorecen la calidad de
vida y el ejercicio de derechos de las personas y de las comunidades. Al generar
condiciones que promueven la salud mental los individuos y comunidades pueden m
ejorar su capacidad para resolver situaciones difciles, adaptarse a nuevas condic
iones y a desarrollar mecanismos para superar las adversidades. De otro lado, al
garantizar las condiciones para tener un ejercicio efectivo y real de los derec
hos sexuales y reproductivos, los individuos podrn contar con las condiciones par
a ejercer sus derechos con autonoma, bienestar, sin riesgos para su salud, y prom
over la eliminacin de la violencia domstica y sexual. Estas acciones en conjunto s
e ligan a la calidad de vida tanto de la dimensin individual como social de las p
ersonas, promueven comportamientos protectores que minimizan riesgos de ser vctim
as de violencia sexual y tienen como base comn: El conocimiento, reconocimiento y
exigibilidad de derechos (humanos y DSR) como garantes de una atmosfera de segu
ridad y libertad que empodera a los individuos y las comunidades al concederles
reconocimiento como seres humanos basados en el respeto y el trato digno; El for
talecimiento de la autonoma, como eje de desarrollo de los seres humanos, bajo la
cual se toman decisiones y se construyen posibilidades de accin. La posibilidad
de construir estrategias para afrontar y resolver situaciones de la vida. A part
ir de la evaluacin de recursos individuales, familiares, comunitarios, sociales e
institucionales.
75
-
Aporte a la disminucin de inequidades (gnero). Reconociendo y valorando la diversi
dad de los seres humanos y la tolerancia. En el desarrollo de este Modelo se tom
aran tres niveles de accin, que estn interrelacionados, para desarrollar los objet
ivos de promocin de la Salud136: Comunitario: desde la perspectiva grupal y comun
itaria, se hace necesario encaminar acciones que generen proteccin y seguridad, l
o que proporciona validacin comunitaria, apoyo social, modelos de roles positivos
para el desarrollo y mantenimiento de comunidades saludables. Interaccional: de
sde la perspectiva de interaccin, se hace importante fortalecer la capacidad de c
ada persona para afrontar el mundo social a travs de las destrezas de participacin
, tolerancia a la diversidad y responsabilidad mutua. Individual: desde lo perso
nal es indispensable fortalecer la capacidad de cada persona para afrontar su vi
da, sentimientos y pensamientos, y fortalecimiento de la resiliencia.
3.1.1. Factores protectores frente a la violencia sexual
La Promocin de la Salud mental y el ejercicio de los derechos sexuales y reproduc
tivos, se fundamenta en la identificacin de situaciones deseables para el benefic
io de los seres humanos y el mejoramiento de la calidad de vida con las mximas po
sibilidades, para ello busca el fortalecimiento de factores protectores identifi
cados en la esfera individual, familiar, social y cultural para protegerse y pro
teger a otros de situaciones de violencia. Individuales Conocimiento de los Dere
chos Humanos, Sexuales y Reproductivos Desarrollo de habilidades sociales: comun
icacin, asertividad, resolucin de conflictos. Reconocimiento y expresin de emocione
s y sentimientos Reconocimiento del cuerpo (pblico y privado) Positiva autoestima
, autoconcepto, autoimagen, autodeterminacin. Familiares Convivencia democrtica en
la familia: todos son escuchados, respetados y se tienen en cuenta para tomar d
ecisiones en familia. Mujeres, nios y nias como sujetos de derechos: respeto y tra
sto digno. Buena comunicacin con adultos significativos (efectiva y afectiva) Inf
ormacin cientfica, clara y oportuna sobre sexualidad, salud sexual y reproductiva
y violencia sexual. Vnculo afectivo fortalecido. Adecuado ejercicio de la autorid
ad Patrones de crianza coherentes con los Derechos Humanos: respeto y dignidad.
Valoracin de la diversidad de gnero. Vinculacin a la familia de otras redes de apoy
o (institucionales, sociales) Valoracin de la diversidad Buen trato y crianza posi
tiva
136
FUENTE 76
Credibilidad de las situaciones de violencia manifestadas por algn miembro de la
familia, con nfasis en mujeres, nios, nias y adolescentes.
Institucionales, Sociales y Culturales Existencia de oferta de servicios sociale
s fundamentados en la equidad, la accesibilidad y la credibilidad. Relaciones eq
uitativas entre hombres y mujeres; entre adultos-as y nios, nias y adolescentes en
los medios de comunicacin, representacin poltica, y la sociedad. Promocin de buen t
rato institucional. Espacios de participacin visible, democrtica y accesible. Educ
acin sexual oportuna en el marco de la sexualidad en su dimensin integral y entend
ida como la no estimulacin temprana de los nios y nias a actividades sexuales. Apoy
o social y existencia visible de redes comunitarias.
3.1.2. Cmo concretar acciones para la promocin de la salud:
Cada contexto requiere de acciones particulares de promocin de salud mental y de
los derechos sexuales y reproductivos. Bajo la intencin de desarrollar el potenci
al de las personas para minimizar los riesgos de situaciones de violencia, se pr
esenta un ciclo137 para concretar acciones para la promocin de acuerdo a las cara
ctersticas de cada contexto. 1. PLANIFICACION 2. IMPLEMENTACION FICAC 3. EVALUACIN
Planificacin. Se debe levantar o actualizar un estudio detallado de las necesidad
es, recursos, prioridades, historia y estructura de una comunidad con participac
in del sector pblico, privado, ONGs y la comunidad. Las siguientes preguntas puede
n orientar esta lectura de necesidades: Qu se desea? Construccin e identificacin
ideales colectivos de bienestar Qu condiciones se requieren? Inventario de condici
ones y recursos que posibilitan la accin Qu hacer? Que accin responde a los deseos d
el primer punto (vincular acciones colectivas e individuales) Cmo hacerlo? Orden m
etodolgico que organiza la operatividad en la ejecucin de las actividades
Implementacin. Una vez se tiene la lectura de necesidades, se generan acuerdos so
bre un plan de accin que satisfagan las demandas de condiciones nuevas o cambiant
es as como una vigilancia constante y reflexin sobre la prctica. Evaluacin de progra
mas. La implementacin del plan de accin debe ser evaluado para sostenerlo, reformu
larlo o ajustarlo de acuerdo a las caractersticas cambiantes de las comunidades.
6.1.3 Resumen de oferta de acciones de promocin en el SGSSS FUENTE
137
DEFINICION
Basado en el ciclo propuesto por el compendio promocin de la salud, OMS Ginebra 2
002.
77
Resolucin 3997 de 1996. Articulo 3.
Plan Nacional de Salud Pblica (Dec. 3039 de 2007)
Plan Nacional de Salud Pblica: Lnea de poltica nmero 1. Promocin de la salud y la cal
idad de vida.
La promocin en el SGSSS se define como la integracin de las acciones que realiza la
poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores soci
ales y productivos con el objeto de garantizar, ms all de la ausencia de enfermeda
d, mejores condiciones de salud fsicas, squicas y sociales de los individuos y las
colectividades138. Planteando la promocin como un proceso poltico y social que abar
ca las acciones dirigidas a fortalecer los medios necesarios para mejorar la sal
ud como derecho humano inalienable, a consolidar una cultura de la salud que inv
olucre a individuos, familias, comunidades y la sociedad en su conjunto, a integ
rar el trabajo de los sectores y las instituciones en un proceso orientado a mod
ificar los condicionantes o determinantes de la salud, con el fin de mitigar su
impacto en la salud individual y colectiva. Los servicios de salud deben promover
por normativa nacional procesos de promocin en salud y desde all la promocin de la
salud sexual y reproductiva y la promocin de la salud mental, acciones cuyo obje
tivos coincidirn en fomentar las capacidades y generar en los individuos y las com
unidades las oportunidades para que sean capaces de identificar y satisfacer sus
necesidades en salud, cambiar o adaptarse al medio ambiente, asumir estilos de
vida que reduzcan su vulnerabilidad, y participar en el control social para la m
ejora de las condiciones del entorno con el fin de facilitar el desarrollo de una
cultura de la salud con calidad de vida y el desarrollo de la autonoma individua
l y colectiva139.
Las actividades de promocin y prevencin se encuentran ubicadas de forma directa en
los primeros niveles de atencin y la oferta es la siguiente: Actividades del pri
mer nivel140 Para ser realizadas por los equipos de salud en IPS: Actividades pa
ra la Promocin de la Salud Mental y la Salud Sexual y Reproductiva en la Poblacin
General Las actividades de promocin estn dirigidas a incrementar los factores prot
ectores en individuos, grupos, familias y comunidades en los escenarios de la vi
da diaria (hogar, centro educativo, universidad, sitio de trabajo, lugares pblico
s), promoviendo las habilidades para la vida y las redes de apoyo social. Estas
actividades idealmente, deben ser intersectoriales. Actividad: Intervencin o acti
vidad comunitaria, realizada por psiclogo-a, mdico-a, enfermera-0, trabajador-a so
cial u otro-a integrante del equipo de salud, con centros educativos, colegios,
universidades, centros
138
Artculo 3. Resolucin 3997 DE 1996 (Octubre 30): Por la cual se establecen las activ
idades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de promocin y prev
encin en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
139
Plan Nacional de Salud Pblica: Lnea de poltica nmero 1. Promocin de la salud y la cal
idad de vida
140
Tomado del documento borrador APS Salud Mental MPS Dic. 2008
78
de capacitacin, sitios de trabajo, empresas, organizaciones comunitarias, organiz
aciones no gubernamentales y medios de comunicacin, entre otros.
3. 2.
Prevencin de la Violencia Sexual
La prevencin busca brindar herramientas para el manejo de factores de riesgo que
determinan niveles de vulnerabilidad de los seres humanos frente al evento de vi
olencia sexual, los cuales se determinan en la relacin con experiencias individua
les, la interaccin social, las estructuras y recursos de la sociedad y los valore
s culturales, por lo cual queda claro que si bien de acuerdo a los niveles de ri
esgo y la vulnerabilidad identificada se enmarcan acciones de prevencin, son dime
nsiones relativas de los grupos humanos y no se constituyen en causa directa de
violencia sexual, es decir que en la medida que es una dimensin relativa, se dete
rmina en relacin con los contextos y las caractersticas de los territorios y las p
ersonas que los conforman, lo que hace que al contar con espacios protectores co
mo la familia, la escuela y la comunidad, a pesar de la vulnerabilidad humana, s
ocial y econmica, se pueda evitar la violencia sexual y/o mitigar sus efectos. La
s acciones de prevencin de acuerdo a los riesgos y a la vulnerabilidad se clasifi
can as:
Prevencin Universal Prevencin Selectiva Prevencin indicada Riesgo leve Riesgo medio
Riesgo alto Vulnerabilidad Humana: Toda la poblacin Vulnerabilidad humana + soci
al y econmica Grupos vulnerables Individuos y grupos especficos Con alta vulnerabi
lidad a sufrir violencia sexual
Prevencin Universal - Riesgo leve: Desde la vulnerabilidad humana todas las perso
nas estn en un nivel de riesgo de sufrir violencia sexual. La prevencin universal
se dirige por ese riesgo humano a toda la poblacin. La violencia sexual, al trata
rse de un evento de agresin de un ser humano a otro, marcado y sostenido por patr
ones de desigualdad y relaciones de dominacin y poder, es un evento frenteal cual
todas las personas presentan algn grado de vulnerabilidady que requiere de accio
nes especficas para su prevencin. Prevencin Selectiva - Riesgo medio. Dirigida a su
bgrupos de la poblacin con riesgos significativamente superiores al promedio, en
los cuales a parte de la vulnerabilidad humana, se suman condiciones de vulnerab
ilidad social y econmica, situaciones que requieren la priorizacin de acciones a e
stos grupos. Vulnerabilidad humana sumada a la social y econmica: Adems de ser vul
nerables por la fragilidad natural del ser humano, para la violencia sexual aume
nta la vulnerabilidad en los seres humanos quienes por su etapa de ciclo vital,
sexo/gnero/orientacin sexual o situacin especfica, es decir por el hecho de ser, tiene
n caractersticas que los o las ponen en desventaja y riesgo real de ser agredidos
como mujeres, nias y nios, adolescentes, adultos mayores y personas en situacin de
discapacidad (fsica, mental y/o cognitiva). Adems de la propia condicin humana y d
e pertenecer a grupos vulnerables para la violencia sexual, un riesgo medio lo d
efine la aparicin de vulnerabilidad social y econmica las cuales surgen como produ
cto de las desigualdades entre los seres humanos enmarcadas y sostenidas por el
marco culturalque las envuelve y en la forma en que la estructura sociedad sita a
determinados grupos.
79
Se incluyen en este grupo las personas en estado de marginacin por su condicin rac
ial, religiosa, sexual, poltica, econmica, como por ejemplo poblacin LGBTI, persona
s en situacin de prostitucin, y en situacin de calle. La vulnerabilidad econmica gen
erada en aquellas personas que por su situacin de desempleo, subempleo, condicion
es de trabajo precario o cesante con carencia de seguridad social y econmica, viv
en en ambientes econmicamente dbiles, marginales y de pobreza, la incapacidad de a
cceder a bienes y servicios, condiciones frente a las cuales resulta muy riesgos
o sufrir cualquier forma de violencia sexual. Prevencin Indicada: Riesgo alto. Di
rigidas a individuos y grupos de alto riesgo con sntomas mnimos pero detectables,
como nios y nias con comportamientos sexuales inadecuados a la edad, nios, nias y ad
olescentes viviendo con personas con antecedentes de violencia sexual, en condic
iones de hacinamiento y conviviendo con familia extensa (tios, primos), nios y nias
trabajadores y desescolarizados; mujeres, nias, nios, adolescentes y personas LGB
TI viviendo dentro de zonas sometidas a CAIN, en situacin de desplazamiento forza
do por CAIN, o desarraigadas por haber sido vctimas de desastres naturales.
3.2.1 Factores de riesgo
La prevencin parte de la identificacin del problema, en este caso la violencia sex
ual como situacin que afecta todas las dimensiones del ser humano, por lo que a p
artir de la identificacin de los riesgos y las vulnerabilidades se disearn e implem
entarn acciones para la prevencin de este evento. Los siguientes factores de riesg
o para la violencia sexual propuestos por el Informe Mundial sobre la Violencia
y la Salud orientaran estas acciones: SOCIALES Estructuras inequitativas. Podere
s econmicos que utilizan a la infancia y las mujeres como objeto de consumo. CULT
URALES Modelos autoritarios que privilegian el poder masculino y basan la identi
dad masculina en el dominio. Falta de reconocimiento de los nios, las nias, las mu
jeres, y las personas LGBTI, entre otro grupos humanos vulnerables, como sujetos
de derechos Creencias errneas y mitos sobre el abuso sexual, la violencia sexual
, la sexualidad, la niez, y la condicin femenina.
Mitos o falsas creencias acerca del abuso sexualinfantil y de adolescentes.
MITOS FALSAS CREENCIAS Los agresores desconocidas. suelen ser personas REALIDAD
Importantes investigaciones coinciden en el hallazgo de que aproximadamente el 8
0% de los agresores sexuales son personas cercanas (familiares, amigos). La mayo
ra de abusos sexuales son sutiles y no dejan mayores huellas fsicas, adems de desap
arecer rpidamente. La verdad es que son ms frecuentes de lo que se imagina y ocurr
en generalmente en los hogares o en sitios donde se cree que las personas estn se
guras (escuela, hogar, iglesia entre otros). Existen entre los abusadores sexual
es personas de alto rango social y elevado nivel acadmico.
Los abusos sexuales suelen ser actos brutales con graves heridas fsicas. Los abus
os sexuales son incidentes aislados que ocurren en callejones oscuros
Los abusadores sexuales son personas de estratos socioculturales bajos.
80
Los nios y adolescentes varones son raramente abusados. Las nias, los nios y adoles
centes mienten acerca del abuso sexual Slo se abusa de las-os adolescentes Las pe
rsonas sobrevivientes de violencia sexual provocaron el evento y hubieran podido
defenderse.
Las estadsticas muestran cmo los nios y los adolescentes hombres tambin sufren abuso
s sexuales, aunque en menor proporcin que las nias y las adolescentes mujeres. Es
muy poco frecuente que un nio, nia o adolescente invente este tipo de relatos, por
eso siempre se debe prestar atencin a ellos-as y creerles. Se abusa de nios y nias
de todas las edades. Ningn argumento justifica la violencia sexual en ninguna et
apa del ciclo vital. Jams un nio, nia, mujer, u otra persona provoca dicha situacin;
en el caso de los nios, nias y adolecentes, por la etapa del ciclo vital que atra
viesanestn en estado de mayor indefensin que otras vctimas ante el poder, la autori
dad, y la fuerza del agresor.
FAMILIARES Familias en donde hay violencia crnica de diversos tipos hacia mujeres
, nias, nios y otras personas especialmente vulnerables (repeticin transgeneraciona
l de la violencia). Familias en donde la madre tiene un bajo nivel acadmico y un
alto nivel de dependencia econmica con respecto al padre o a quien hace sus veces
. Familias altamente tradicionales, que funcionan dentro de roles de sexo/gnero rg
idos, e intolerantes con la diversidad y el ejercicio democrtico del poder. Famil
ias altamente tradicionales, que generan y sostienen imgenes de gnero141 facilitad
oras de ejercicios de poder y control en contra de mujeres, nias, nios, y adolesce
ntes. Roles materno y paterno confusos, de dominio, de dependencia. Falta de lmit
es y autoridad justa. Ausencia de figuras protectoras, que brinden seguridad al
nio o nia. Falla en el vnculo y apego padres/madres-hijos/hijas. Familias cerradas,
aisladas, con poco contacto social y pobres redes sociales. Trabajar sobre prej
uicios y valores que perpetan desequilibrios de poder entre las personas y favore
cen factores de riesgo, tales como las mujeres son dbiles o los nios y las nias son ob
jetos de los adultos, deben ser contenidos transversales en las acciones de preve
ncin. Propender por el armnico desarrollo social, acadmico y laboral de las mujeres
resulta protector ante la violencia sexual para ellas y para sus hijas e hijos.
FACTORES DE RIESGO PARA VIOLENCIA SEXUAL DENTRO DE TERRITORIOS SOMETIDOS A CONF
LICTOS ARMADOS La violencia sexual comnmente es utilizada como arma de guerra por
distintos tipos de actores armados. En general, las mujeres, las nias, las adole
scentes femeninas, los nios y las personas LGBTI son los grupos humanos ms comnment
e afectados por diversas modalidades de violencia sexual ejecutadas dentro de di
chos contextos; no debe olvidarse que las confrontaciones armadas suelen exacerb
ar las inequidades de gnero que ya se venan padeciendo desde los tiempos de paz, y
exacerban por lo tanto las vulnerabilidades preexistentes para padecer violenci
a sexual, aunque dotndolas de un nuevo marco de significacin, a travs del cual las
acciones de violencia sexual se convierten en repertorios blicos, ejecutados con
la intencionalidad de injuriar al enemigo a travs del cuerpo de sus
141
Entendidas como representaciones que tanto hombres como mujeres tienen de sus pr
opias posiciones relativas y roles en tanto varones y mujeres, las posiciones y
roles del sexo opuesto, el valor social relativo de ser hombre o mujer; las imgen
es de gnero se forman por la internalizacin de dichos valores sociales; esas imgene
s son una parte integrante de la desigualdad social que de manera circular ayuda
n a reproducir a travs del proceso de socializacin; dichas condiciones de desigual
dad de gnero producen conductas de riesgo de tipo sexual y reproductivo, y facili
tan los ejercicios de violencia sexual y otras formas de VBG. EN:MIo-Worobiej, A
(2008) Imgenes de gnero y conducta sexual y reproductiva. Salud Pblica Mex. Vol.50 No
. 1. Enero Febrero. 17 31.
81
mujeres y otros grupos de personas vulnerables, y de aterrorizar / controlar a l
as comunidades de pertenencia de las vctimas, desestructurando a la vez su tejido
social142. Adems de lo ya citado, se ha encontrado que la ausencia de encuadrami
ento de los combatientes presentes en una determinada zona, la ausencia de rdenes
estrictas hacia ellos sobre cmo deben comportarse con la poblacin civil, y la ine
xistencia de sanciones efectivas en casos de incumplimiento de dichos cnones de c
onducta, son condiciones que facilitan que cometan violaciones a los derechos hu
manos y al derecho internacional humanitario, y por lo tanto, hacen que los comb
atientes sean proclives a cometer actos de violencia sexual. Tambin contribuyen a
que ste tipo de victimizaciones ocurran, entre otras: la ausencia de distincin en
tre civiles y combatientes del bando contrario, equiparando los civiles a enemig
os; la deshumanizacin de los enemigos; la legitimacin de la conducta ilcita dentro
del grupo de combatientes; la negacin o minimizacin de los efectos de sus conducta
s; y la atribucin de la culpa a las vctimas. Las violaciones a los DDHH y el DIH (
incluyendo los actos de violencia sexual cometidos en el contexto de la guerra)
no son, por regla general, producto de personas enfermas, sdicas ni irracionales
; no obstante, el uso de drogas y alcohol por parte de los combatientes suele fa
cilitar que liberen impulsos crimingenos estimulados en s mismos por los contextos
de guerra. Se ha encontrado que, por si misma, la educacin a combatientes en tor
no a los principios de los derechos humanos, el derecho internacional humanitari
o, y los principios de la misin mdica, no hacen que los respeten ms; no obstante, l
a accin humanitaria basada en dichos principios puede hacer que, por reciprocidad
, los combatientes estn ms dispuestos a respetarlos, de modo que se concluye que e
n torno a los principios humanitarios la mejor difusin es la accin143. FACTORES DE R
IESGO PARA VIOLENCIA SEXUAL Y OTRAS FORMAS DE VIOLENCIA BASADA EN GNERO EN POBLAC
IONES DESPLAZADAS INTERNAS, RETORNADAS, REFUGIADAS O ALBERGADAS Aunque las inequ
idades por razones de gnero y la discriminacin son las causas centrales de la viol
encia sexual, existen otras que se adicionan dentro de escenarios sociales en cr
isis, y que pueden determinar el tipo y alcance de la violencia sexual ejercida.
Dentro de tales contextos en crisis, como los que caracterizan a las situacione
s de desplazamiento forzado interno o de retorno, las de refugio por desplazamie
nto externo, o las de albergue con motivo de desarraigo del sitio de origen por
desastres naturales o antrpicos, se han identificado los siguientes factores de r
iesgo para que una persona se convierta en vctima de violencia sexual u otras for
mas de violencia basada en gnero144:
FACTORES DE RIESGO PARA VIOLENCIA SEXUAL Y OTRAS FORMAS DE VIOLENCIA BASADA EN GN
ERO EN POBLACIONES DESPLAZADAS INTERNAS, RETORNADAS, REFUGIADAS O ALBERGADAS Rie
sgos Individuales Prdida de seguridad; dependencia, discapacidad fsica y mental; f
alta de alternativas para hacer frente a cambios en la condicin socio-econmica; ab
uso de alcohol y uso o abuso de sustancias psicoactivas; traumatizacin psicolgica
y estrs debida al conflicto, a la huida, o al desplazamiento; alteracin de roles d
entro de la familia y la comunidad; ignorancia o falta de conocimiento sobre los
derechos individuales consagrados en las leyes nacionales e internacionales. No
rmas sociales y cultura Creencias y prcticas culturales y tradicionales discrimin
atorias; algunas creencias religiosas discriminatorias. Marco legal y prcticas en
la Discriminacin y condonacin de la violencia sexual y por motivos de gnero; falta
de proteccin legal para regin anfitriona y/o la regin los derechos de las mujeres
y las NNA; desconocimiento o puesta en prctica defectuosa de leyes contra la de o
rigen. violencia sexual y por motivos de gnero; falta de confianza en las autorid
ades que aplican las leyes; aplicacin de leyes y prcticas basadas en la costumbre
y tradiciones que refuerzan la discriminacin de gnero; falta de sensibilidad en ge
neral y de campaas de defensa y promocin que condenen y denuncien la violencia sex
ual y por motivos de gnero; prcticas discriminatorias en la administracin de justic
ia y
142
Villelas, M (2010) La violencia sexual como arma de guerra. Agencia Catalana de Co
operaci al Desenvolupament. Quaderns de construccin de pau, No. 15. Disponible en:
http://escolapau.uab.es/img/qcp/violencia_sexual_guerra.pdf
143
Muoz, D; Frsard, J (2004) El origen del comportamiento en la guerra. Comprender y p
revenir las violaciones del DIH. Comit Internacional de la Cruz Roja CICR 16 p. 14
4 Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ACNUR - (2003)Viole
ncia sexual y por motivos de gnero en contra de personas refugiadas, retornadas y
desplazadas internas. Gua para la prevencin y respuesta. ACNUR. 164 p.
82
Derivados directamente de la guerra y el conflicto armado imperante Situaciones
derivadas directamente de la condicin de persona refugiada, retornada, y desplaza
da interna.
aplicacin de la ley; bajos ndices de denuncia de incidentes y falta de confianza e
n la administracin de justicia; falta de voluntad para enjuiciar todos los casos
reportados a las autoridades; bajo nmero de casos enjuiciados en proporcin a los c
asos reportados; inaccesibilidad a puestos de polica y tribunales debido a ubicac
in remota de los albergues; ausencia de oficiales de la ley de gnero femenino; fal
ta de recursos y equipo administrativo para los servicios locales del sector jus
ticia y deficiencia en el recurso humano disponible; leyes o prcticas en la admin
istracin de justicia que apoyen la discriminacin de gnero. Fractura de las estructu
ras sociales; imposicin de poder poltico y control sobre ciertas comunidades; dife
rencias tnicas; discriminacin socio econmica. Colapso de las estructuras de apoyo s
ocial y familiar; ubicacin geogrfica y medio ambiente local, por ejemplo, en reas d
e alta criminalidad; diseo y estructura social del campamento ( sobrepoblacin, viv
iendas multifamiliares, albergues comunales); diseo de servicios e instalaciones;
liderazgo predominantemente masculino en el campamento, decisiones sesgada por
gnero; falta de disponibilidad de comida, combustible, actividades para generacin
de ingresos; falta de proteccin civil que garantice seguridad a las personas; fal
ta de presencia de ONGs en el campamento (ACNUR, CICR, etc); falta de registro i
ndividual y tarjetas de identificacin; hostilidad de la poblacin local hacia los a
lbergados/refugiados ( se considera que las personas refugiadas/desplazadas estn
siendo privilegiadas con recursos materiales). Adaptado a partir de Fuente: ACNU
R, 2003 .
3.2.2 Prevencin en mbitos de la Vida Cotidiana
Se ha indicado que todos los seres humanos presentan niveles de riesgo distintos
que los hacen vulnerables a la violencia sexual, es as como es indispensable pen
sar y construir acciones de prevencin en el marco de los diversos contextos y esc
enarios donde interactan y socializan las personas involucrando as las redes socia
les y los servicios de atencin integrales, que respondan a las necesidades y cara
ctersticas propias de cada etapa del ciclo vital y a las relaciones intergeneraci
onales, incluyendo la garanta y exigibilidad de los derechos, la perspectiva de gn
ero y la inclusin de las masculinidades y las relaciones de poder. De acuerdo a l
a identificacin de los diversos niveles de riesgo sustentados en la vulnerabilida
d humana y socio econmica, se presentan a continuacin acciones de prevencin especfic
as de acuerdo a los espacios de socializacin de los seres humanos en los cuales s
e deben liderar acciones de proteccin de la salud y prevencin de la violencia sexu
al:
3.2.2.1 Prevencin de la Violencia Sexual en la Escuela
Las acciones de Prevencin de la violencia sexual en la escuela tendrn como fundame
nto: Convocar a los agentes de salud, y a la comunidad educativa (estudiantes, p
adres, madres, cuidadores-as, docentes, directivos, administrativos-as), para in
formar, formar y educar desde la perspectiva de derechos. Contextualizar fundame
ntalmente en la niez y la adolescencia un concepto claro y unas pautas conductual
es asertivas con respecto a la sexualidad a travs de la comunicacin clara, cientfic
a y transparente acerca de la sexualidad y la reproduccin. Fomentar acciones y re
laciones desde la equidad y el respeto, fundamentados en la perspectiva de gnero.
Fortalecer y promover espacios de participacin infantil y juvenil. Transversaliz
ar las acciones en el marco de la promocin, reconocimiento y exigibilidad de los
Derechos humanos y en ese marco los derechos sexuales y reproductivos.
83
Promover vivencias libres, sanas y responsables de la sexualidad y de la materni
dad y paternidad. Reflexionar sobre las creencias y las prcticas culturales que n
aturalizan la violencia sexual, especialmente los estereotipos de gnero. Generar es
trategias conjuntas entre el sector salud y educacin como la propuesta por la OPS
escuelas saludables.
3.2.2.2. Prevencin de la Violencia Sexual en la Comunidad
Atravs de acciones basadas en la comunidad se buscar: Potenciar y fortalecer las
edes sociales de base comunitaria. Promover los procesos de socializacin desde el
conocimiento y reconocimiento del respeto de los derechos humanos, la conversac
in y el dilogo como forma de resolucin de los diferentes conflictos en la vida que
incluya valores asociados con el buen trato, la tolerancia, el respeto, la equid
ad y el afecto. Estimular las actitudes claras de rechazo a la violencia como fo
rma de relacin o de resolucin de conflictos. Promocin y divulgacin de informacin sobr
e violencia sexual, factores de riesgo, conocimiento de recursos institucionales
, acompaado de la construccin de procesos participativos. Establecer programas de
informacin y orientacin a la familia y a la comunidad de vecinos para que se sensi
bilicen frente a la importancia de rechazar las conductas violentas, de responde
r de manera solidaria con las vctimas de violencia sexual y frente al deber de po
ner en conocimiento de las autoridades pertinentes los actos de violencia sexual
.
3.2.2.3 Prevencin de la Violencia Sexual en la Familia
Comoescenario fundamental de socializacin y proteccin, las acciones de prevencin bu
scaran: Promover los procesos de socializacin y de crianza desde los derecho
anos. Fortalecer vnculos afectivos fundados en el respeto de los derechos humanos
, de las mujeres y de los nios y nias a partir de la equidad. Promover la expresin
de sentimientos y emociones en los diversos mbitos de vida cotidiana. Fortalecer
el desarrollo de la autonoma, la capacidad para la toma de decisin y fortalecimien
to de habilidades sociales en especial las habilidades de comunicacin Favorecer r
elaciones protectoras, incluyendo los lmites de lo privado, de las expresiones de
afecto (caricias, abrazos), as como rechazar y prohibir la cultura del secreto.
Promover la bsqueda, ampliacin, fortalecimiento y activacin de redes de apoyo. Mane
jar principios de la autoridad democrtica, dialogante y compartida al interior de
la pareja y de la familia Evitar el cuidado de los nios y nias por otros nios, nias
y/o adolescentes que por el desarrollo de su sexualidad puedan acceder a nios y
nias ms pequeos para procesos de experimentacin sexual.
84
Explorar, buscar y abordar los antecedentes de violencias sexuales en los adulto
s, adultas y cuidadores-as durante la niez, con el fin de identificar e interveni
r en el rompimiento del ciclo transgeneracional de la violencia sexual.
3.2.2.4 Prevencin de la Violencia Sexual al interior de las IPS
Las IPS como escenario estratgico para liderar acciones de prevencin en violencia
sexual buscarn: Aprovechar el contacto de los diferentes servicios y programas y
con las comunidades para brindar elementos continuos para la prevencin y contribu
ir a la articulacin de acciones que promuevan la calidad de vida, la salud mental
y la salud sexual y reproductiva en las comunidades pese a las realidades compl
ejas. Promover la construccin e implementacin de programas de sensibilizacin para u
suarios y usuarias y para el personal asistencial y administrativo de la institu
cin desde la perspectiva de derechos con el fin de incidir en la cotidianidad de
los servicios de salud con elementos que propendan por la prevencin de la violenc
ia sexual.
3.2.2.5. Prevencin de la Violencia Sexual en los ambientes laborales.

Las relaciones sociales de gnero, que expresan una desigual distribucin de poder e
ntre hombres y mujeres, favorecen all la emergencia en los ambientes de trabajo d
e situaciones de violencia que usualmente afectan a las mujeres en calidad de vct
imas, siendo los varones los agresores frecuentes, tanto aquellos ubicados en po
siciones jerrquicas superiores dentro de la estructura laboral con respecto a la
vctima, como desde compaeros de trabajo hacia sus compaeras, aunque es ms frecuente
el primer caso. El acoso sexual y otras formas de violencia sexual se encuentran
ampliamente extendidas en contra de mujeres dentro de espacios de trabajo, aunq
ue su visibilizacin contina siendo bastante difcil en nuestro medio. En 1985 la Con
ferencia Internacional del Trabajo reconoci que el acoso sexual en el lugar de tr
abajo deteriora las condiciones laborales de las trabajadoras-es, as como sus per
spectivas de empleo y promocin, y abog porque se incorporaran medidas para combati
rlo y evitarlo en las polticas para progresar en la igualdad145. Algunas acciones
que podran prevenir la violencia sexual en lo ambientes laborales incluyen: Difu
ndir entre trabajadoras y trabajadores, as como entre empleadores-as, los lineami
entos emanados de la Organizacin Internacional del Trabajo segn la cual el acoso s
exual y el hostigamiento laboral en general, se consideran tanto violaciones a l
os derechos humanos de las personas trabajadoras, como un problema de seguridad
y salud, un problema de discriminacin, una situacin laboral inaceptable, y un asun
to especfico de violencia contra las mujeres que no puede tolerarse. Difundir en
los ambientes laborales los lineamiento nacionales existentes para combatir la v
iolencia sexual y de gnero, con nfasis en la Ley 1010 de 2006 sobre acoso laboral.
Visibilizar las situaciones de violencia sexual en el mbito laboral a travs de si
stemas de informacin que den cuenta de los casos ocurridos en contextos concretos
.
145
Acevedo, D; et al (2009) Violencia de gnero en el trabajo: acoso sexual y hostigam
iento laboral. Revista de estudios de la mujer. Caracas, enero junio. Vol. 14, No
. 32: 163 183p. Diponible en : http://www.scielo.org.ve/pdf/rvem/v14n32/art12.pd
f (Citado de: 23/01/2011).
85
Incorporar dentro de los reglamentos de trabajo lineamientos especficos que prosc
riban toda forma de acoso y violencia sexual en el mbito laboral. Adopcin de medid
as disciplinarias contra los agresores en los ambientes de trabajo, sin perjuici
o de las dems medidas punitivas que pudieran tener lugar. Asegurar a las trabajad
oras y trabajadores entornos laborales seguros y saludables. Promover la ubicacin
de mujeres en posiciones jerrquicascon poder dentro de la estructura organizacio
nal de los contextos laborales.
Recomendaciones metodolgicas para hacer prevencin de violencia sexual Se ha encont
rado que el trabajo con iniciativas metodolgicas con un enfoque experiencial fome
nta los procesos de resignificacin y aprendizaje. Entre las estrategias metodolgic
as no convencionales se proponen el cine foro, las artes escnicas como el teatro
convencional y teatro de tteres, la msica, la danza, las artes plsticas, las cuales
se constituyen en recursos tiles y valiosos para abordar la prevencin de eventos
psicosociales, entre ellos la violencia sexual, por lo que se consideran medios
importantes para proporcionar informacin, formacin y educacin, generando procesos d
e sensibilizacin y promoviendo actitudes de prevencin vinculadas a las realidades
cotidianas.
3.2.3 Elementos clave para la prevencin de acuerdo al ciclo vital.
Las acciones de prevencin de la violencia sexual deben construirse a partir del a
nlisis de necesidades frente a cada etapa de ciclo vital, las caractersticas del c
ontexto y la perspectiva de derechos. Tambin debe ofrecer elementos, particulares
y singulares con base en la evaluacin del riesgo y las vulnerabilidades. Teniend
o en cuenta que las nias, nios y adolescentes configuran un grupo humano especialm
ente vulnerable a la violencia sexual, es importante desarrollar acciones especfi
cas para ellos que brinden elementos de prevencin ante el riesgo de ser vctima de
abuso sexual: Oportunidad de hacer promocin del cuidado y pautas de crianza prote
ctoras en primera infancia: Controles prenatales, cursos prenatales y programa d
e crecimiento y desarrollo: Se sugiere desarrollar acciones educativas con padre
s, madres y cuidadores sobre pautas de crianza, desarrollo infantil, orientacion
es para eliminar el castigo (psicolgico y fsico) como forma de disciplinar y orien
tar, derechos de la infancia, factores protectores y de riesgo frente a la viole
ncia sexual (y sobre otros tipos de violencia), direccionamiento sobre centros d
e informacin y ayuda. Esto aplica para programas educativos en preparacin para la
maternidad y la paternidad, o con padres y madres o personas cuidadoras o signif
icativas de nios y nias que asisten a los programas de crecimiento y desarrollo. P
romocin del empoderamiento femenino en el contexto de relaciones familiares armnic
as. Informacin sobre derechos de mujeres, nias, nios y adolescentes. En los program
as de crecimiento y desarrollo, es necesario incluir acciones de seguimiento, ac
ompaamiento y orientacin a las familias en las que se detecten vulnerabilidades es
peciales que aumenten el riesgo del infante a sufrir de negligencia, abandono, m
altrato y violencia sexual. Infancia En los programas dirigidos a la infancia se
deben incluir acciones para favorecer el autocuidado, la privacidad en el manej
o del cuerpo, la valoracin y el respeto por su cuerpo, el autoconcepto y la autoe
stima, el fortalecimiento de emociones y su expresin en relaciones y vnculos de co
nfianza, 86
identificacin de factores de riesgo, fortalecimiento de factores protectores: pau
tas comunicacionales, solucin de conflictos, toma de decisin, favorecimiento de pr
ocesos de participacin en los escenarios familiares, educativos y comunitarios. F
ortalecimiento de las relaciones familiares y empoderamiento femenino. Difusin so
bre derechos de mujeres, nias, nios y adolescentes. Adolescencia En la adolescenci
a, las actividades de prevencin buscaran fortalecer los procesos de autoestima, l
a valoracin del cuerpo como territorio de derechos, procesos de comunicacin con la
s figuras de autoridad, promover conductas eviten estereotipos sexistas, fortale
cer las capacidades y la confianza para la toma de decisin y la implementacin de lm
ites y el establecimiento de relaciones democrticas con otros y otras, promocin de
los derechos sexuales y reproductivos, as como el conocimiento de los recursos i
nstitucionales y la ampliacin de redes de apoyo.Promocin del empoderamiento femeni
no en el contexto de relaciones familiares y sociales armnicas. Informacin sobre d
erechos de mujeres, nias, nios y adolescentes. Adultez Promocin de derechos sexuale
s y reproductivos, promocin de la salud mental, promocin de derechos de mujeres, n
ias, nios y adolescentes. De otro lado, en el marco de las acciones de promocin y p
revencin de la violencia sexual los adultos pueden ser actores en el proceso de g
enerar factores de proteccin hacia personas con mayor vulnerabilidad frente a la
violencia sexual. En la adultez los procesos de prevencin, deben partir de la per
spectiva de derechos desde la cotidianidad y la vida personal (cules son mis derec
hos?, han sido vulnerados? Qu he hecho o que puedo hacer para conseguir la restituc
in de mis derechos vulnerados?...); de tal forma que en un segundo momento se est
ablezcan procesos de prevencin enmarcados en el rol que desempean las y los adulto
s especialmente significativas en la vida familiar y comunitaria, ubicadas en lo
s contextos en los que se desenvuelven. Cada rol requerir un proceso de construcc
in especfico: a. Cuidadores de nios, nias y adolescentes (padres, madres, educadoras
de primera infancia, promotores y educadores de salud, educadores y educadoras)
. b. Mujeres de distintas edades e inserciones sociales. c. Profesionales de la
salud (medicina, salud mental, trabajadores sociales y otras disciplinas de cont
acto directo con usuarios y usuarias de los servicios de atencin). d. Lderes comun
itarios (organizados formal e informalmente). Para el diseo e implementacin de acc
iones de promocin y prevencin de acuerdo con las vulnerabilidades especficas es nec
esario que en cada etapa de ciclo vital se haga anlisis situacional para garantiz
ar el impacto en la poblacin: Se reconoce la violencia sexual? Son evidentes o legi
timadas las situaciones de violencia sexual? Cmo se comprende la violencia sexual?
Cules son los grupos y situaciones de riesgo: edades, condiciones de sexo/gnero, l
ugares, otras formas de violencia, conflicto armado? Con qu recursos cuentan las c
omunidades? Qu han hecho para evitar situaciones de violencia sexual? 87
3.2.4 La prevencin de la violencia sexual en poblaciones especiales
La vulnerabilidad humana, social y econmica que definen riesgos medios y altos de
grupos poblacionales a la violencia sexual, bien sea por edad, raza, grupo tnico
, localizacin geogrfica o circunstancias socioeconmicas o polticas locales, requiere
del desarrollo de medidas y estrategias cada vez ms acordes con las particularida
des especficas de las comunidades, especialmente de aquellas que van quedando rez
agadas, es decir alejadas de los beneficios del progreso y el desarrollo146.
3.2.4.1 Prevencin de la violencia sexual en personas en situacin de Discapacidad.
Reconociendo de acuerdo a la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Dis
capacidad y el Protocolo Facultativo, que la discapacidad es un concepto que evo
luciona y que resulta de la interaccin entre las personas con deficiencias y las
barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participacin plena y efe
ctiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las dems, y que las mujeres
y las nias con discapacidad suelen estar expuestas a un riesgo mayor, dentro y fu
era del hogar, de violencia, lesiones o abuso, abandono o trato negligente, malo
s tratos o explotacin, es una poblacin que requiere la generacin de acciones de pre
vencin que tengan en cuenta: Determinacin de los grados de discapacidad como fact
r de riesgo, especialmente para las personas con retardo mental, con limitacin au
ditiva (sordos y sordas sin lenguaje aprendido), y trastorno mental. Evaluacin de
la red de apoyo: familia y comunidad y su nivel de garanta de proteccin. Generacin
de acciones integrales que involucren las personas en situacin de discapacidad a
s como sus cuidadores y/o familia directa. Generacin de acciones de prevencin y pro
teccin comunitaria, en el marco de la estrategia rehabilitacin basada en comunidad p
lanteada por la OMS. Garantizar procesos de informacin, formacin y educacin en leng
uajes que incluyan las diferentes formas de discapacidad: visualizacin de textos,
Braille, comunicacin tctil, macrotipos, dispositivos multimedia de fcil acceso, as c
omo el lenguaje escrito, sistemas auditivos, lenguaje sencillo, los medios de vo
z digitalizada y otros modos, medios y formatos aumentativos o alternativos de c
omunicacin, incluida la tecnologa de la informacin y las comunicaciones de fcil acce
so147.
3.2.4.2 Prevencin de la violencia sexual en poblacin en situacin de desplazamiento
forzado, dentro de zonas sometidas directamente al conflicto armado interno, y e
n otras situaciones de emergencia humanitaria
Frente a las personas habitantes en reas de confrontacin armada Aunque en dichos c
ontextos la prevencin de la violencia sexual requiere la accin de mltiples actores
intersectoriales, desde el sector salud existen algunas acciones puntuales que p
ueden favorecer la prevencin de la violencia sexual hacia las mujeres, nias, nios,
adolescentes, y otras personas
146
Modelo de gestin para la salud y la infancia 2005. MPS
147
Convencin sobre los derechos de las personas con discapacidad (documento por apro
bar) se sugiere ver Artculo 16 Proteccin contra la explotacin, la violencia y el abu
so.
88
especialmente vulnerables que habitan dentro de zonas sometidas a los efectos di
rectos del conflicto armado interno o que se encuentran fuertemente controladas
por actores armados148: Promover la formacin en Derechos Humanos, Derecho Interna
cional Humanitario y Principios de la Misin Mdica149, de todas las personas que co
nforman los equipos de salud dentro de reas sometidas a los efectos directos del
conflicto armado interno. Estimular la accin de los trabajadores del sector salud
dentro de los principios que rigen la accin de la Misin Mdica en contextos sometid
os a los efectos directos del conflicto armado o controlados por actores armados
. Efectuar acciones de informacin a los usuarios-as de los servicios de salud ubi
cados dentro de territorios sometidos a los efectos del conflicto armado interno
en torno a los derechos humanos, los derechos humanos de las mujeres y las nias/
nios, el derecho internacional humanitario, y los principios de la Misin Mdica. Inf
ormacin a los usuarios-as de los servicios de salud ubicados dentro de territorio
s sometidos a los efectos del conflicto armado interno en torno a la violencia s
exual en tiempos de guerra y paz, sus tipologas, y el derechos de las vctimas a la
atencin integral en salud. Frente a las personas vctimas de desplazamientos forza
dos internos por conflicto armado En trminos generales, en cualquier accin de prev
encin dirigida a personas en situacin de desplazamiento es pertinente: De m
specfica, ante poblaciones desplazadas internas, retornadas o refugiadas, de mane
ra especfica se recomienda tomar en cuenta los siguientes principios de accin desd
e el sector salud para prevenir la violencia sexual y otras formas de violencia
basada en gnero150: Conocer el contexto del cual provienen (cultura, tradiciones,
ritos). Identificar formas de violencia, entre ellas la sexual. Fortalecer proc
esos de adaptacin a nuevos lugares de establecimiento. Vincular otros sectores pa
ra la restitucin de derechos y el mejoramiento de la calidad de vida Fortalecer l
a organizacin comunitaria desde las redes existentes y los procesos auto-organiza
tivos como protectores de los derechos humanos. Fortalecer y promover vigilancia
comunitaria y control social frente a la prevencin y rechazo de las violencias,
incluida la sexual. Promover el conocimiento, reconocimiento y exigibilidad de l
os derechos (con nfasis en los derechos de los nios, las nias, y mujeres como sujet
os de derechos).
148
Comit Internacional de la Cruz Roja (2004) El origen del comportamiento de guerra.
Comprender y prevenir las violaciones del DIH. Ginebra, CICR, 16p. 149 Para ms in
formacin sobre principios de la misin mdica, ver: http://cruzrojaquilichao.org/Pagi
nas/Biblioteca/Mision_Medica.htm;
http://www.icrc.org/web/spa/sitespa0.nsf/iwpList92/5C34C24906473216C1256DE1005D9
02B;
89
Propender por la reconstruccin de los sistemas de apoyo familiar y comunitario en
las poblaciones atendidas a travs de intervenciones psicosociales. Promover la p
articipacin de mujeres de la poblacin objetivo en las instancias organizativas y t
omadoras de decisiones en salud del lugar de reasentamiento, albergue o campamen
to. Configurar y operar sistemas para el monitoreo y documentacin de los incident
es de violencia sexual y por motivos de gnero que ocurran en el contexto de las p
oblaciones atendidas. Disear servicios e instalaciones efectivas y adecuada para
la atencin de necesidades sanitarias generales de mujeres, nias y nios, tomando en
cuenta sus especiales necesidades en SSR, y las especficamente relacionadas con v
iolencia sexual. Fomentar, desde las competencias del sector salud, adolescentes
en actividades escolares. la integracin precoz de las nias, nios y
Fomentar, desde las competencias del sector salud, la integracin de las mujeres e
n actividades de capacitacin vocacional, alfabetizacin, y actividades productivas.
Fomentar la organizacin de grupos de apoyo de mujeres desde las intervenciones p
sicosociales. Identificar reas en las que personas con especial vulnerabilidad a
la violencia sexual puedan estar expuestas a sta, por ejemplo, puestos de distrib
ucin de alimentos, sitios donde se sirva alcohol, entre otros, y educar a las pob
laciones vulnerables sobre el afrontamiento protector ante dichos riesgos. Desar
rollar campaas de informacin, educacin y comunicacin culturalmente apropiadas para l
as poblaciones objetivo en torno a tpicos de: gnero, derechos humanos ( incluyendo
de la mujer y la niao), violencia sexual y por motivos de gnero; roles de gnero y
expectativas de la comunidad; servicios de apoyo disponibles para sobrevivientes
y forma de tener acceso a ellos; resolucin de conflictos y construccin de paz. In
volucrar los puntos de vista de mujeres, nias, nios, adolescentes, y hombres, en e
l diseo de estrategias desde el sector salud para la prevencin de la violencia sex
ual en contextos especficos. En el marco del trabajo intersectorial que caracteri
za la atencin integral de las personas albergadas por emergencias humanitarias, t
ales como los desastres naturales entre otros, y tomando en cuenta que la violenc
ia sexual es el tipo de violencia por razn de gnero ms inmediata y peligrosa en sit
uaciones crticas de emergencia se recomienda adicionalmente que el sector saludde
manera constante, y no solamente como conducta reactiva ante ste tipo de eventos,
realice las siguientes actividades151:
150
Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados ACNUR - (2003)Violenc
ia sexual y por motivos de gnero en contra de personas refugiadas, retornadas y d
esplazadas internas. Gua para la prevencin y respuesta. ACNUR. 164 p. 151 Inter Age
ncy Standing Commitee IASC (2005) Directrices aplicables a las Intervenciones con
tra la Violencia por Razn de Gnero en Situaciones Humanitarias. Enfoque sobre la P
revencin y la Respuesta contra la Violencia Sexual en Situaciones de Emergencia. G
inebra. IASC, 108 p. Disponible en: http://www.colombiassh.org/reh/IMG/pdf_4601.
pdf; http://www.colombiassh.org/reh/spip.php?article520 .
90
Planifique servicios especialmente diseados para atender a las necesidades sanita
rias y en SSR de mujeres, nias y nios en contextos de crisis humanitaria. Tenga li
stos protocolos y recursos para el manejo de la violencia sexual en stos contexto
s. Efecte actividades permanentes de educacin continuada al personal de salud, en
general, sobre cuidado de la salud en relacin con la violencia sexual, incluyendo
orientacin general a la comunidad, apoyo psicolgico, cuestiones de salud fsica, y
derechos de las vctimas y de las personas que exhiben vulnerabilidades para ser v
ictimizadas ( mujers, nias, nios, personas LGBTI, entre otros).
3.2.4.3 Prevencin de la violencia sexual en comunidades tnicas indgenas y afrodesce
ndientes
Para generar acciones de prevencin dirigidas a comunidades tnicas es pertinente: C
onocer los usos y costumbres de la comunidad en particular y establecer si se pr
esentan situaciones de violencia sexual; si estas situaciones son legitimadas po
r la cultura o si son rechazadas y penalizadas por las leyes de su comunidad. Co
nocer que la poblacin indgena cuenta con un sistema legislativo diferente relacion
ado con sus usos y costumbres, el cual debe tenerse en cuenta para la construccin
de acciones. Hacer partcipe a la comunidad en la planeacin e implementacin de acci
ones. Contar con un traductor (construir e implementar acciones en su lengua autc
tona). Respetar la cultura particular. Sin embargo se tendr en cuenta que de acue
rdo con la Convencin Internacional de los Derechos de los nios, los derechos de nio
s y nias tienen prelacin sobre los dems (incluidos los culturales).
91
Captulo 4 Deteccin de la violencia sexual en los servicios de salud
En este captulo se abordar la deteccin de la violencia sexual de aquellos casos, en
que sta ya se ha producido, y en los que la vctima de violencia sexual acude a lo
s servicios de salud en cualquiera de los niveles de atencin del SGSSS. Existen a
l menos tres formas en las que el sector salud tiene conocimiento de eventos de
violencia sexual: 1. Cuando la vctima asiste al servicio de salud teniendo como m
otivo de consulta la situacin de violencia sexual152.153 2. Cuando la persona ha
sido remitida por otra institucin (que ya ha hecho la deteccin del caso de violenc
ia sexual), con el fin que la institucin de salud de inicio al protocolo de atenc
in en salud para vctimas de violencia sexual154. 3. Cuando la sospecha de la viole
ncia sexual (Abuso, asalto o cualquier otra modalidad) surge de la sensibilidad
y la mirada entrenada del profesional de salud quien detecta signos y sntomas rel
acionados con la violencia sexual que originan la sospecha y su diagnstico. A con
tinuacin, se desarrollan elementos que los profesionales de la salud deben conoce
r para buscar e identificar en sus consultantes, casos de violencia sexual que h
ayan ocurrido o se presenten actualmente y en los que an no se haya hecho la reve
lacin de la situacin de violencia ni se hayan iniciado los procesos de atencin en s
alud.
4.1 La Deteccin de Casos de Violencia Sexual
Debido a la alta prevalencia de la violencia sexual, es posible, detectar casos
en cualquier consulta o programa de salud. Con un especial nfasis en aquellos que
atienden a poblacin con mayor riesgo, como los nios, las nias, las y los adolescen
tes, las mujeres, as como tambin personas con discapacidad, grupos tnicos, poblacin
LGBTI, personas vctimas de violencia social y poltica, incluyendo a las vctimas de
desplazamiento forzado por CAIN155, y personas que habitan o han habitado en la
calle. Los profesionales de la salud tendrn que estar atentos a la presencia de sn
tomas, signos, indicios fsicos, emocionales, comportamentales o condiciones parti
culares que lo orienten para detectar y tratar lo ms tempranamente posible los di
stintos tipos de violencia sexual, y tener claridad sobre cuando la violencia se
xual es evidente, cuando es altamente sugestiva, cuando existe la sospecha, y cu
ando incluso puede llegar a descartarse.
152
La revelacin directa de la persona que ha sufrido la situacin de violencia sexual
es ms frecuente entre personas adultas y vctimas de asaltos sexuales. Sin embargo,
nios, nias, y personas adultas pueden buscar ayuda u orientacin s en el personal d
e salud sin recurrir a una revelacin directa de su victimizacin sexual, y este deb
e estar atento y creer lo que la persona est diciendo. No le corresponde al perso
nal de salud establecer si l o la sobreviviente est diciendo la verdad. Independie
ntemente de esta consideracin se deben activar todos los procesos y procedimiento
s necesarios para la atencin y consignar el relato en la historia clnica. 153 En e
ste caso se deber iniciar inmediatamente el protocolo de atencin. (capitulo 5) 154
idem
155
Conflicto armado interno nacional colombiano.
92
La deteccin de la violencia sexual realizada por el personal de salud puede ser l
a primera y nica oportunidad de recibir ayuda que tengan las vctimas de violencia
sexual. Es de vital importancia que este personal se encuentre sensibilizado y c
apacitado sobre el proceso integral de atencin que incluye un adecuado y oportuno
proceso de deteccin.
Como se plante en captulos anteriores la vulnerabilidad ante las situaciones de vi
olencia sexual es mayor cuando se es nio, nia, adolescente156 y mujer o personaque
se identifica como gay, lesbiana, bisexual, transexual o intersexual; adems se i
ncrementa esta vulnerabilidad en las personas: con discapacidad, en situacin de d
esplazamiento, en otrasvctimas del conflicto armado, incluyendovictimas del reclu
tamiento forzado, en personas privadas de la libertad dentro de institucin penite
nciaria, personas dedicadas al trabajo sexual, habitantes o con antecedente habe
r habitado la calle, habitantes rurales de zonas sometidas a CAIN, y personas pe
rteneciente a determinados grupos tnicos, tales como indgenas y afrodescendientes.
Cuando los prestadores de servicios de salud trabajan con personas, familias y
comunidades con estas caractersticas es necesario que incrementen su sensibilidad
y desarrollen acciones que faciliten la identificacin de factores y situaciones
de riesgo, el desarrollo de acciones de promocin y prevencin, y de otro lado la id
entificacin de casos sospechosos. Esta identificacin puede ocurrir en cualquier mo
mento que la persona entre en contacto con cualquiera de los programas y servici
os en salud. Es importante resaltar que existen sntomas, signos o patologas para e
stablecer diagnsticos de violencia sexual, otros para sospechar la situacin de vio
lencia y otras que podran tener mltiples causas diferentes a la situacin de violenc
ia. Todas ellas deben ser analizadas cuidadosamente para poder realizar una aten
cin adecuada e integral centrada en los derechos y necesidades de cada paciente.
4.2 Signos, Sntomas y Factores de Riesgo que deben alertar la sospecha y diagnstic
o de situaciones de violencia sexual.
A continuacin se plantean signos, sntomas y condiciones que han sido identificados
como factores de riesgo y vulnerabilidad frente a las violencias sexuales. La i
dentificacin de estos factores debe generar en el sector salud, acciones de preve
ncin en la poblacin y seguimiento activo de los mismos para detectar posibles even
tos de violencia sexual y el inicio de acciones de salud, proteccin y acceso a ju
sticia.
Nios o nias: a. b. c. d. e. f. g. h. i.
156
Conductas sexuales que no son habituales para la edad y nivel de desarrollo del
NNA157 Evidencias de otras formas de violencia contra las nias y los nios. Temor a
estar con familiares o conocidos con quien se tena una relacin cercana Signos y sn
tomas poco claros clnicamente referidos a la zona genital o anal Quienes han esta
do expuestas al contacto con agresores reconocidos y/o no judicializados Hermano
/a de otro menor de edad violentado sexualmente Quienes conviven personas que ti
enen dependencia o abuso de sustancias psicoactivas o alcohol. Quienes por condi
ciones de hacinamiento deben compartir la cama con adultos o adolecentes Conduct
a suicida.
De acuerdo con los datos del Forensis 2009 el 85% de los informes periciales son
realizados a menores de 18 aos, principalmente en los grupos de 10 a 14 aos y de
5 a 10 aos, y el 85% de todos estos le ocurren a nias y adolescentes mujeres.
157
Ver ms adelante las expresiones especficas.
93
j. k. l.
Sntomas depresivos, comportamentales, de ansiedad, o de alteracin del sueo. Dificul
tades en el aprendizaje o en el proceso de adaptacin y rendimiento escolar. Habit
antes en zonas expuestas al conflicto armado interno nacional colombiano, o adol
escentes expuestos a contacto con cualquier tipo de actor armado. m. Lesiones en
aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc, desgarres en rga
nos genitales, ruptura de vejiga, cuerpos extraos en el intestino o en la vagina.
Adolescentes: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Embarazos tempranos (menor de 14 aos) Co
nducta suicida Comportamientos de riesgo relacionados con su vida sexual. Compor
tamiento bulmico Abuso o dependencia de sustancias psicoactivas Sntomas depresivos
, comportamentales, de ansiedad, o de alteracin del sueo. Aquellos aislados y con
escasa red de soporte social bajo rendimiento escolar Habitantes en zonas expues
tas al conflicto armado interno nacional colombiano, o adolescentes expuestos a
contacto con cualquier tipo de actor armado. j. Sntomas de disfunciones sexuales
sin causa orgnica (dispareunia, escaso o nulo deseo sexual, anorgasmia, etc) k. E
xpuestos a violencia en el contexto familiar en especial violencia de pareja l.
Desconocimiento de los DSR m. Con poca red de apoyo social y familiar n. Lesione
s en aparato genitourinario, hematomas en vulva, vagina, muslos etc, desgarres e
n rganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpos extraos en el intestino o en la vag
ina. Mujeres: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Sntomas depresivos, de ansiedad, d
e alteracin del sueo, o de disfunciones sexuales. Evidencia de otras formas violen
cia basada en gnero contra las mujeres o sufridas durante la infancia. Dolor plvic
o crnico sin causa aparente Aquellas con dependencia econmica de su pareja Aquella
s aisladas y con escasa red de soporte social Quienes ejercen la prostitucin Quie
nes tienen problemas de abuso o dependencia de sustancias psicoactivas y alcohol
. Usuarias de servicios de control prenatal, en especial si se detectan dificult
ades de adaptacin al embarazo y de adherencia a los cuidados prenatales. Quienes
refieren antecedentes de abortos, o consultan por atencin del aborto incompleto.
Sntomas de disfunciones sexuales sin causa orgnica (dispareunia, escaso o nulo des
eo sexual, anorgasmia, etc) Lesiones en aparato genitourinario, hematomas en vul
va, vagina, muslos etc, desgarres en rganos genitales, ruptura de vejiga, cuerpos
extraos en el intestino o en la vagina.
Personas en condicin de discapacidad: a. b. c. Embarazo en menor de 14 aos con algn
tipo de discapacidad Embarazo en adolescente o adulta con limitacin cognoscitiva
o con enfermedad psiquitrica Signos y sntomas poco claros clnicamente referidos a
la zona genital o anal, c) menores de edad con cualquier tipo de limitacin sensit
iva, motora, fsica o cognitiva que manifiesten temor a la socializacin con adultos
, d) adultos que muestren situacin de sobreproteccin con menores con cualquier tip
o de limitacin y/o que teman dejar el menor a cargo de algn miembro especifico de
la familia o cercano al ncleo familiar, e) nio, nia o adolescente que manifieste re
chazo a la evaluacin por parte de profesionales de la salud, f) nios, nia, adolesce
nte o adulto en condicin de discapacidad con expresiones de hipersexualidad o por
el contario rechazo al contacto corporal afectivo, g) con intentos de suicidio
y depresin de aparicin sbita no relacionados con la cotidianidad alrededor de la si
tuacin de discapacidad, h) aquellas confinadas en hospitales mentales.
Persona en condicin de desplazamiento forzado o habitantes civiles de zonas somet
idas a efectos del CAIN:
94
a.
Mujer, nia o adolescente sometida a falta de garanta de satisfaccin de las necesida
des bsicas en zona receptora de desplazados, en zona sometida a confrontacin armad
a o con presencia activa de cualquier actor armado. b. Mujer de cualquier edad c
on cualquier motivo de consulta, en especial aquellos relacionados con violencia
de cualquier ndole. c. Nia, adolescente o mujer embarazada d. Vivienda en condicin
de hacinamiento e. Ejercicio de prostitucin, en zona receptora de desplazados o
dentro de zona con presencia de actores armados de cualquier tipo. f. Personas L
GBTI, nios, nias y adolescentes con cualquier motivo de consulta. g. Antecedentes
de abortos, o solicitud de atencin mdica del aborto incompleto. h. Embarazos no de
seados i. ITS/VIH j. Trabajo domstico o precario k. Testigo de masacres o incursi
ones militares por parte de cualquier actor armado. l. Testigo de combates. m. M
ujer, nia o adolescente que fue obligada a preparar alimentos o a realizar labore
s domsticas para cualquier actor armado dentro de una zona de combate. n. Persona
de gnero femenino y de cualquier edad que ha habitado dentro de comunidades some
tidas a confinamiento forzado. o. Sntomas depresivos, de ansiedad, o de alteracin
del sueo. p. Signos de tortura o mutilaciones en cualquier parte del cuerpo. Pers
ona que se identifica como perteneciente LGBTI:
a. b. c. d.
De estas personas quienes son muy pobres y/o viven en condiciones de exclusin soc
ial. Quienes ejercen la prostitucin Quienes tienen problemas de abuso a sustancia
s psicoactivas o han tenido procesos de intoxicacin aguda por SPA en condiciones
no seguras Personas viviendo en hoteles o piezas de pago diario
Actores armados activos o excombatientes de cualquier fuerza. a. b. c. d. e. Nio,
nia, adolescente, o mujer combatiente o excombatiente. Sntomas depresivos, de ans
iedad, o de alteracin del sueo. Mujeres embarazadas o con abortos. Conducta suicid
a Anticoncepcin con DIU o implantes de Levonorgestrel no deseados.
Persona privada de la libertad: a. b. c. Aquellas personas reconocidas e ingresa
das como agresores sexuales. Aquella que se identifica como perteneciente a la p
oblacin LGBTI. Ingreso reciente a la prisin o privaciones prolongadas de la libert
ad.
Persona habitante o con antecedente haber habitado la calle Persona pertenecient
e a un grupo tnico indgena o afrodescendiente:
95
a. b. c. d. e. f. g.
Usos y costumbres que validan la violencia sexual158 Participacin de fiestas cole
ctivas con altos niveles de alcoholizacin Habitantes en zonas sometidas a efectos
del CAIN, con presencia de cualquier tipo de actor armado. Embarazos tempranos
(menor de 14 aos) Quienes realizan trabajo domstico particularmente nios, nias y ado
lescentes En situacin de desplazamiento forzado o migracin interna. Con signos de
tortura o mutilaciones en cualquier parte del cuerpo
4.3 Elementos Especficos para la Deteccin de la Violencia Sexual en NNA
ABUSO SEXUAL
ASALTO SEXUAL
EXPLOTACIN SEXUAL COMERCIAL DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
La mayora de casos de abusos sexuales contra los nios y las nias se da al interior
de los hogares, el victimario es un familiar o conocido de la familia. Con frecu
encia la dinmica del abuso inicia mediante estrategias de seduccin, sobornos o ame
nazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El abusador mediante estas
estrategias establece un vnculo con el nio o la nia creando un secreto con el cual el
nio lo protege de la denuncia. El abuso sexual puede ser repetitivo y crnico y pu
ede pasar mucho tiempo antes de que ocurra la identificacin o revelacin del evento
. Frente a los delitos relacionados con asaltos sexuales, en los que el ejercici
o de la fuerza o la amenaza de usarla pone en especial situacin de vulnerabilidad
al NNA, la revelacin aunque difcil ocurre con mayor frecuencia y en un tiempo men
or, por lo cual es ms frecuente que estos casos lleguen a las instituciones tenie
ndo como motivo de consulta la situacin de violencia sexual. Los casos de ESCNNA
tienen otra dinmica, siendo considerados abusos sexuales, tienen por particularid
ad que convierten al NNA en un objeto sexual, mercanca negociable a cambio de una
transaccin monetaria o en especies, en las que muchas veces el NNA no reconoce s
u victimizacin. Y la sociedad tampoco. Un estudio de la Defensora del Pueblo159 en
contr que en muchos casos los NNA vctimas de explotacin sexual justifican los abuso
s cometidos contra ellas/os porque tambin han actuado mal y se sienten culpables de
su comportamiento, sin entender que no son ellos los responsables de su situacin
. Esto es aprovechado por quienes desean explotarlas/os y ultrajarlas/os en sus
hogares, en el medio laboral o en las dems relaciones que las nias, nios y adolesce
ntes establecen con los dems. Este estudio tambin encontr que los NNA vctimas de exp
lotacin sexual son ms vulnerables al consumo de sustancias psicoactivas, suministr
ada por los proxenetas. Drogas que usan para ssobrellevar su situacin. De all que
al estar en contacto con una vctima de ESC, sea mucho ms difcil realizar el diagnsti
co de la situacin de violencia sexual, y se requiera poner en prctica mayores cono
cimiento y habilidades.
158
Aqu se debe tener en cuenta el contexto especfico ya que muchas culturas ya se es
adulto/a a los 12 o 14 aos. Se est haciendo referencia, por ejemplo, a que en algu
nas comunidades se puede considerar vlida la iniciacin sexual de las nias por sus p
adres, o el uso de ellas como objeto de satisfaccin sexual de los adultos, etc.
159
Defensora del Pueblo UNICEF. Boletn La Niez y sus Derechos No. 5, 1998.
96
Recuerde que la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el IN
MLCF tiene por vctimas a NNA, especialmente entre los cinco y los 14 aos. Todo con
tacto sexual con una nia o nio menor de 14 aos con o sin su consentimiento se consi
dera abuso sexual. Y el delito de ESCNNA se constituye en todo menor de 18 aos. L
os acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su mis
ma edad y desarrollo, de forma espontnea y sin presiones o manipulaciones no cons
tituyen actos abusivos. stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entr
e ellos y ellas se encuentran entre tres a cinco aos, y de acuerdo con la ley cua
ndo un menor de 14 aos tiene contacto sexual con uno mayor de 14 aos.
Condiciones en las cuales se puede establecer con certeza la violencia sexual
Desgarros del himen entre las 4 y las 8 de su cuadrante en el examen fsico Docume
ntacin de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin relato de violencia sexua
l Diagnstico de sfilis, gonorrea o VIH habindose descartado la transmisin perinatal
Cuando una persona vio la violencia sexual o existe un registro del acto Embaraz
o en menor de 14 aos (cuando el compaero es mayor que ella entre 3-5 aos o es mayor
de 14 aos).
Condiciones en las que es altamente probable la violencia sexual
Se da un relato de agresin o violencia sexual Se diagnstica infeccin por c
o tricomoniasis Hay comportamientos muy sexualizados para su edad y nivel de des
arrollo Embarazo precoz (nia menor de 14 aos) Sangrado vaginal traumtico (important
e hacer un diagnstico diferencial con otros traumas) Cuerpos extraos en ano o vagi
na (descartando exploracin por el menor) Sangrado en ano o vagina, descartando en
fermedades orgnicas que las expliquen Signos de trauma genital con sospecha de ma
nipulacin o penetracin, que puede incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del
himen, laceraciones perianales que se extienden desde el esfnter anal, ausencia
de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o laceracin, marcada e
inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en posicin rodilla pecho (
ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe una historia signif
icativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit neuro
lgico que lo explique). Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital
(existe un flujo no relacionado con maltrato en las nias pequeas, pero si es purul
ento debe pensarse en enfermedad de trasmisin sexual) o uretral.
97
Condiciones en las que hay posibilidad de violencia sexual
Hay evidencias de otras formas maltrato infantil Hay temor a estar con
s o conocidos con quien se tena una relacin cercana Signos y sntomas poco claros cln
icamente referidos a la zona genital o anal. La encopresis habindose descartado c
onstipacin funcional es sugestiva. Infecciones urinarias a repeticin sin una clara
causa aparente. Quienes han estado expuestas al contacto con agresores reconoci
dos y no judicializados Hermano/a de otro menor de edad violentado sexualmente Q
uienes conviven con adultos que exhiben abuso o dependencia de sustancias psicoa
ctivas. Quienes por condiciones de hacinamiento deben compartir la cama con adul
tos o adolecentes Diagnostico de condilomatosis en el rea genito-anal. Equimosis
en paladar (el equipo de salud debe tener en cuenta el contexto y las edades en
que los nios tienden a introducirse objetos en cavidad oral).
Comportamientos sexuales de nios y nias que no se presentan usualmente en el desar
rollo que pueden alertar la probabilidad de violencia o abuso sexual
Juegos con contenidos sexuales en nios y nias menores de 5 aos muy sugestivos de ab
uso: intenta tener coito, pone la boca en partes sexuales, hace sonidossexuales,
pide a otros hacer actos sexuales, coloca objetos en vagina y/o recto, pretende
que los juguetes tengan sexo. Juegos con contenidos sexuales en nios y nias menor
es de 5 aos sugestivos de abuso: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a
otros nios en partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamien
tos a partes sexuales de animales, habla acerca de actos sexuales, habla coqueta
mente, desviste a otros nios(as). Juegos o conductas sexuales en nios y nias de eda
d escolar (6 a 12 aos) muy sugestivos de abuso sexual: intenta tener coito, pone
la boca en partes sexuales, toca partes sexuales de los adultos, toca partes sex
uales de animales, coloca objetos en vagina y/o recto, desviste adultos contra s
u voluntad, pone la boca en los senos, pide a otros hacer actos sexuales, muestr
a sus partes sexuales a los adultos, besa a otros nios, incluyendo dentro de los
besos el uso de la lengua. Juegos o conductas sexuales en nios y nias de edad esco
lar (6 a 12 aos) sugestivos de abuso sexual: dibujar partes sexuales, masturbarse
con objetos o juguetes, toca partes sexuales de otros nios(as) en pblico, frota s
u cuerpo contra otras personas, muestra sus partes sexuales a otros nios(as), bes
a a adultos que no conoce bien. Preocupacin excesiva por temas sexuales en nios y
nias menores de 10 aos. Masturbacin excesiva en nios y nias menores de 10 aos. Conside
rar situaciones de tipo inflamatorio y/o infeccioso que pueden inducir rascado e
n genitales, y estos pueden llegar a producir pequeas lesiones. En preadolescente
s de 10 a 12 aos, aquellos que se tocan sus partes sexuales en pblico
Otros comportamientos a tener en cuenta para sospechar abuso sexual

Temor a los adultos(as), rechazo al padre u otros familiares o a las personas cu
idadoras con las cuales existe un vnculo cercano. Considerar el contexto, pues es
te comportamiento se hace relevante cuando se trata de un cambio de conducta ine
sperado; por ejemplo, cuando tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo r
echazan o no quieren volver a visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente
. Intento de suicidio en adolescente, gestante o no. 98
En adolescentes, expresiones de conducta sexual inusuales para la edad.
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de f
luidos seminales, diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin peri
natal), con evidentes expresiones de actividad sexual y con relato por parte del
nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse como ABUSO SEXUAL. El equi
po interdisciplinario responsable del tema en la institucin debeevaluar la sospec
ha dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras caus
as, adems de la violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. El relat
o de los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el a
buso sexual. Si se confirmase ese diagnstico, debe manejarse de acuerdo con el pr
otocolo de violencia sexual. En cuanto a la explotacin sexual comercial de nias, n
ios y adolescentes (ESCNNA), se han descrito los siguientes signos de sospecha, q
ue han de ser evaluados contextualmente para que sea otorgado el debido valor de
ntro del proceso de deteccin de posibles vctimas; la presencia de uno o ms de los i
ndicadores que sern expuestos NO garantiza la presencia ESCNNA, por lo cual ante
cada caso se debe usar el juicio clnico y efectuar una valoracin integral individu
alizada 160:
SIGNOS DE SOSPECHA DE ESCNNA DESDE EL SECTOR SALUD 1. ARREGLO PERSONAL INUSUAL P
ARA SU EDAD Y CONDICIN: ropa notablemente justa al cuerpo, corta o transparente;
ropa usualmente utilizada para fiestas o eventos nocturnos y poco adecuada para
uso diario; maquillaje excesivo; ropa costosa y de difcil acceso dada su condicin
econmica. MUESTRA TEMOR EXCESIVO AL BRINDAR INFORMACIN PERSONAL: oculta informacin
sobre sus actividades o domicilio. VIVE EN UNA CASA DE HUSPEDES, HOTEL U OTRO LUG
AR INUSUAL PARA SU EDAD Y CONDICIN. SE REFIERE A ACTIVIDADES COMO MODELAJE, O SES
IONES FOTOGRFICAS INUSUALES PARA SU EDAD Y CONDICIN. TIENE ACTITUDES QUE PARECEN M
UY ADULTAS PARA SU EDAD. NO MANTIENE VNCULOS FAMILIARES, EST SOLO O ACOMPAADO DE AL
GN ADULTO CON QUIEN MANTIENE UNA RELACIN DIFCIL DE EXPLICAR. TERCERAS PERSONAS ( VE
CINOS-AS, FAMILIARES, AMIGOS-AS, MAESTRAS-OS, ETC) APORTAN INFORMACIN SOBRE UNA P
OSIBLE ESCNNA EN EL EXMEN FSICO:existen huellas corporales de abuso sexual o de ac
tividad sexual inusual para su edad y condicin (tal como se ha explicitado en cua
dros anteriores); muestra golpes o moretones que pudieran indicar que ha sido go
lpeado por los explotadores. HA PASADO LARGOS PERODOS EN LA CALLE O EN OTROS LUGA
RES PBLICOS.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10. ES UNA PERSONA NNA TRANSEXUAL O INTERSEXUAL QUE VIVE EN SITUACION DE ESTIGMA
TIZACIN Y PRECARIEDAD. 11. ES UN-A NNA HABITANTE DE UNA ZONA FUERTEMENTE CONTROLA
DA POR ACTORES ARMADOS, O HA SIDO DESPLAZADA-O POR LA VIOLENCIA, Y VIVE EN SITUA
CIN DE PRECARIEDAD E INSATISFACCIN DE SUS NECESIDADES BSICAS. Adaptado a partir de
Fuente: Oficina para Mxico y Cuba de la Organizacin Internacional del Trabajo (200
5)
160
Oficina para Mxico y Cuba de la Organizacin Internacional del Trabajo OIT (2005) Pr
otocolo operativo para la deteccin, proteccin y atencin a nios, nias y adolescente vct
imas de explotacin sexual comercial. Mxico Distrito Federal. OIT. 33 p.
99
4.3.1. Otras consideraciones sobre la deteccin de casos de violencia sexual en nio
s y nias y adolescentes161
Los clnicos tienen la responsabilidad de sospechar y detectar los posibles casos
de violencia o abuso sexual en nios, nias y adolescentes, sin embargo, tambin deben
saber que no todas las molestias o signos referidos al rea anogenital, ni todos
los sntomas comportamentales, aunque se hayan asociado, significan violencia sexu
al. Es daino para los pacientes y sus familias establecer sin bases razonables la
sospecha de abuso sexual. Por eso, en este apartado se describen algunos sntomas
, signos, problemas de salud o comportamentales que se han asociado con la viole
ncia sexual, pero que aisladamente y de acuerdo con las evidencias cientficas tie
nen poco valor predictivo para sospecharla o diagnosticarla. En estos casos, los
clnicos estarn en la obligacin de descartar otras patologas antes que pensar en abu
so sexual.
4.3.1.1.Signos o sntomas que pueden estar asociados a mltiples causas, adems de la
violencia sexual.
En presencia de los siguientes signos y sntomas la posibilidad de que se est frent
e a un caso de violencia sexual es baja, por lo tanto, hay buscar otras causas y
analizar cada caso dentro de su contexto. Cuando se considera cada signo o sntom
a de manera aislada es arriesgado pensar en violencia sexual. En estos casos, bu
sque otros indicios basado en los elementos de deteccin y factores de riesgo seala
dos anteriormente. Una vez evaluado el caso en su contexto y ante el indicio de
sospecha de abuso sexual se debe iniciar el proceso de atencin integral en salud.
Signos o sntomas Fsicos que pueden estar asociados a mltiples causas, adems de la vi
olencia sexual. Vulvovaginitis a repeticin. La primera causa de vulvovaginits a r
epeticin en la edad peditrica es la vulvovaginitis inespecfica y se asocia con infe
cciones por gran negativos y con problemas en el aseo, la higiene genital o con
variantes anatmicas. Se insiste en que la asociacin de vulvovaginitis con abuso o
violencia sexual, de manera aislada, es muy baja. Dificultad para caminar o sent
arse. En estos casos hay que iniciar buscando otras causas como trauma o vulvova
ginitis. Sangrado en boca. Iniciar buscando otras causas como trauma o enfermeda
des periodontales. Infecciones urinarias a repeticin. Hay que investigar factores
predisponentes como malformaciones anatmicas, reflujo vesico-uretral o mala higi
ene. Enuresis. Interrogar si es primaria o secundaria, indagar otras posibles ca
usas: infeccin urinaria u otros eventos traumticos emocionales; por ejemplo, la ll
egada de un nuevo hermanito(a) a la casa. Encopresis y dolor al defecar. Buscar
otras causas como constipacin crnica funcional, disfunciones familiares severas, e
tc. Estos casos deben remitirse al gastroenterlogo pediatra. Signos o sntomas comp
ortamentales que pueden estar asociados a mltiples causas, adems de la violencia s
exual.
161
Tomado del Protocolo para el abordaje integral de la violencia sexual en el sect
or salud. Convenio Secretara Distrital de Salud Fondo dePoblacin de Naciones Unida
s, UNFPA. Bogot, 2008 / Capitulo 5. Autor: Miguel Barrios Acosta
100
Desrdenes de la alimentacin. Hay reportes de una tasa relativamente alta de antece
dentes de violencia sexual en aquellas personas con cuadros de bulimia, aunque l
a asociacin a la anorexia nerviosa es baja. Raramente la violencia sexual en nios
y nias pequeos se expresa con alteracin del apetito. Trastornos del sueo (insomnio,
pesadillas, etc.) y miedo a dormir solo, en especial cuando esto no se presentab
a previamente. Esta situacin se debe casi siempre amalos hbitos de sueo. Regresin de
l lenguaje. Se deben descartar patologas del Sistema Nervioso Central en primera
instancia. Autoestima disminuida. Siempre buscar otras causas y analizar el caso
dentro de su contexto, como elemento aislado es aventurado pensar en violencia
sexual. Preocupacin excesiva por temas sexuales en preescolares y escolares. Se r
ecuerda que existen comportamientos sexuales naturales y saludables que pueden i
ncluir exploracin o juegos sexuales entre nios y nias de la misma edad. Estos encue
ntros son motivados por la curiosidad habitual o bien por la exposicin a los medi
os masivos de comunicacin, que incluyen la televisin, los videojuegos o el Interne
t, exponen a nios y nias a imgenes de contenido sexual, especialmente a los bailes
erticos. Consumo de alcohol y drogas. En estos casos se debe explorar, adems, otra
s situaciones familiares (abandono, desescolarizacin, dificultades afectivas, etc
.). Trastornos por somatizacin (dolor abdominal recurrente, cefaleas crnicas no ev
olutivas y otros). En la mayora de los casos de somatizacin, los factores psico-em
ocionales desencadenantes son distintos a la violencia sexual. Depresin con o sin
ideacin suicida. Cambios repentinos en el rendimiento escolar y relaciones en la
escuela. Ansiedad e inestabilidad emocional. Fugas de la realidad. Prdida de la
memoria. Neurosis y fobias. Aislamiento social. Conductas autoagresivas.
4.4. Signos y sntomas de violencia sexual detectables en salud oral162.
Tambin la violencia sexual tiene expresiones en la cavidad oral. Aunque es ms frec
uente que la cavidad bucal sea evaluada en los programas de salud oral, es recom
endable que el personal mdico la incorpore en sus procesos de deteccin. En las VVS
es frecuente encontrar lesiones en los orales y periorales, ocasionadas por: Ag
resiones como puos, patadas, o golpes con algn otro elemento usado para someter a
la persona a quien se desea acceder. Haber forzado a la victima a practicar sexo
oral, dentro de un acto simblico de control / sumisin.
Las lesiones en boca asociadas a penetracin oral, se presentan en un 27% de los c
asos 163, as mismo, diferentes investigaciones realizadas en asalto sexual, viole
ncia domestica y maltrato infantil, coinciden en decir que la cara es la regin ms
comnmente implicada164. (Ver anexo de Signos y sntomas de violencia sexual detecta
bles en salud oral)
162
Texto desarrollado por la Dra. Olga Lucia Barragan. Odontloga Forense INMLCF.
163
Wendel, George D, Hemsell D, Satinado A, Stone I, Sexual Assault in Pregnancy Jour
nal Obstetrics and Gynecology 1991.
164
Le Bach T., Dierks E. J., Ueeck, B.A., Homer, L.D., Potter B.F. Maxillofacial in
juries associated with domestic violence. Journal of Oral and Maxillofacial Surg
ery, Vol. 59, No. 11, pg. 1277-1283
101
4.5. Consideraciones sobre la deteccin de casos en adultos165
A pesar de que en muchos casos las mujeres y los hombres adultos vctimas de viole
ncia sexual, buscan ayuda en el sector salud y refieren el evento de violencia c
omo el motivo de consulta, existen muchos casos en los que la vctima adulta prefi
ere no revelar inicialmente el hecho de violencia. Muchos factores pueden influi
r en ello, entre otras el temor por su seguridad, la posibilidad de ser estigmat
izada, revictimizada, la dificultad para asumir lo ocurrido, o incluso la falta
de reconocimiento del hecho de violencia sexual (especialmente en la violencia s
exual que ocurre al interior de la pareja).
4.5.1. Violencia sexual contra la mujer
En este grupo poblacional, dada la prevalencia de las diferentes formas de viole
ncia fsica, psquica, econmica y sexual y considerando que las secuelas en salud sex
ual y en salud mental son lo suficientemente prevalentes se justifica la explora
cin de rutina sobre sta posibilidad en todos los servicios de atencin sanitaria, si
n excepcin. Un encuentro con el personal de salud puede ser la nica oportunidad pa
ra detener el ciclo de violencia antes que ocurran lesiones ms graves o reinciden
cia. En muchos casos de violencia sexual no se encuentran huellas fsicas del hech
o de violencia, esto no significa que no haya ocurrido. De otro lado, cuando la
violencia sexual se acompaa de maltrato fsico aparecen lesiones tanto en los rganos
genitales como en otras partes del cuerpo, dentro de las que se encuentran: Le
iones en aparato genitourinario Hematomas en vulva, vagina, muslos etc. Enfermed
ades de transmisin sexual Desgarres en rganos genitales. Ruptura de vejiga. Cuerpo
s extraos en el intestino o en la vagina. Embarazo no deseado.
Con el fin de incrementar la deteccin y romper los ciclos de violencia sexual se
recomiendan de rutina preguntas tales como: Se ha sentido alguna vez daada emocion
al o psicolgicamente por parte de su pareja o alguna persona importante para uste
d? Alguna vez su pareja o alguien importante para usted le ha hecho dao fsico? En al
gn momento de su vida se ha sentido forzada a tener contacto o relaciones sexuale
s? Cuando usted era nia recuerda haber sido tocada de una manera inapropiada por a
lguien?
4.5.2. Violencia sexual al interior de la pareja
Es importante tener en cuenta que muchas mujeres tienen dificultades en reconoce
r que son vctimas de violencia sexual y manifestaciones de violencia conyugal, po
r parte de su cnyuge, compaero sentimental o familiares. Aunque claramente pueden
tener las consecuencias fsicas y emocionales de
165
Tomado del Protocolo para el abordaje de la violencia sexual para el sector salu
d. Capitulo 5. Autor: Miguel Barrios Acosta
102
estas formas de violencia, pueden no reconocerlas como tal, y ests pueden ser inv
isibles para ellas debido a su socializacin. En otros casos, cuando evidentemente
la reconocen, pueden sentir angustia, miedo y/o vergenza, algunas se encuentran
psicolgica y fsicamente impedidas para salir de la casa. Otras carecen de dinero y
medios de transporte lo que les dificulta pedir ayuda.
4.5.3. Violencia sexual contra los hombres
Como se plante en el primer captulo, la violencia sexual en contra de la mujer es
mucho ms frecuente que la presente sobre la poblacin adulta masculina. Las cifras
que tiene el INML plantean que el 15% del total de los peritajes sexolgicos se re
alizan a nios y hombres. Y de est 15% solo el 6% han sido peritajes a hombres mayo
res de 18 aos. Debido a las consecuencias fsicas, emocionales y sociales, de la vi
olencia sexual, los hombres adultos pueden tener mayores barreras de acceso a lo
s servicios de salud y justicia. Y pueden llegar a encubrir o minimizar los sntom
as de una situacin de violencia sexual. A pesar de ello, las cifras de denuncia v
an en aumento, especialmente los hechos de violencia sexual relacionados con les
iones de causa externa y situaciones de violencia en el marco del conflicto arma
do. En los servicios de salud adems se ha visibilizado de manera ms frecuente la bs
queda de atencin integral de hombres que pertenecen a la poblacin homosexual.Los s
ignos y sntomas sugestivos de haber padecido violencia sexualhan sido poco docume
ntados en esta poblacin.
103
Modelo de Atencin Integral en Salud para casos de Violencia Sexual Promocin y Prev
encin Enero 24 de 2011
CAPITULO 5 Atencin Integral de la Violencia Sexual en el Sector Salud
La respuesta integral al problema de la violencia sexual significa ir ms all de la
recuperacin fsica de las heridas o lesiones. Significa crear los medios que garan
ticen la seguridad fsica, emocional, sexual, social, legal de las vctimas y apoyen
los esfuerzos de stas por retomar el control de sus vidas y avanzar en los proce
sos de curacin, justicia y reparacin. En el caso de la violencia sexual el abordaj
e integral compromete una mirada interdisciplinaria desde la salud, las ciencias
sociales, la atencin jurdica y psicolgica que d cuenta de las diferentes necesidade
s (bio-psico-sociales) de las vctimas y la sancin de los agresores. Dentro de ese
contexto, la atencin clnica de las vctimas de violencia sexual requiere trascender
los procesos de atencin individual, hacia la inclusin y activacin de la red de apoy
o: familiar, institucional y social, identificando los escenarios en los cuales
se establecen vnculos significativos que afecten de forma positiva la sobrevivenc
ia real al evento de violencia sexual. La violencia sexual es un problema social
y de salud que tiene implicaciones jurdicas y no al revs. Por eso,la atencin integ
ral a las vctimas de violencia sexual y su familia tiene como objetivo asegurar s
u atencin, recuperacin y proteccin integral, desde una perspectiva de la restitucin
de derechos. Por tanto, lo primero es la vctima, no es su relato, o su familia, o
la evidencia, o el juicio o la polica. Ninguna necesidad diagnstica, teraputica o
investigativa justifica una nueva victimizacin dentro de la asistencia sanitaria.
Consideraciones sobre los procesos de atencin integral La atencin en salud incluy
e los siguientes objetivos: a) Dar apoyo emocional b) Tratar las condiciones gen
erales de salud relacionadas con la violencia sexual (emergencias mdicas/psicolgic
as trauma, intoxicaciones, cuidado general de la salud, etc.), as como los cuidado
s mdicos ms especficos como anticoncepcin de emergencia, profilaxis de ITS y VIH, he
patitis B, IVE, etc. c) Toma de evidencias forenses cuando aplique d) Realizar l
as medidas de proteccin de las vctimas e) Tratamiento y rehabilitacin de su salud m
ental f) Orientacin a la familia g) Realizar la denuncia/reporte de la violencia
sexual h) Activar las distintas redes de apoyo institucional, comunitario y fami
liar que permitan su atencin integral.
104
encin Enero 24 de 2011 La atencin integral se brinda, como lo contempla la ley 116
4 de 2007, desde la humanidad, dignidad, responsabilidad, prudencia y el secreto
. La humanidad implica basar el acto de la atencin en salud desde las necesidades
biolgicas, psicolgicas, sociales e incluso espirituales de los consultantes166. D
e acuerdo con la Ley 1257 de 2008, las vctimas de violencia sexual tienen derecho
a rrecibir atencin integral a travs de servicios con cobertura suficiente, accesi
ble y de la calidad, recibir informacin clara, completa, veraz y oportuna en rela
cin con sus derechos, dar su consentimiento informado para los exmenes mdicos y leg
ales, escoger el sexo del facultativo para la prctica de los mismos dentro de las
posibilidades ofrecidas por el servicio, recibir informacin clara, completa, ver
az y oportuna en relacin con la salud sexual y reproductiva, ser tratada con rese
rva de identidad al recibir la asistencia mdica, legal, o asistencia social respe
cto de sus datos personales, los de sus descendientes o los de cualquiera otra p
ersona que est bajo su guarda o custodia, recibir asistencia mdica, psicolgica, psi
quitrica y forense especializada e integral en los trminos y condiciones estableci
dos en el ordenamiento jurdico para ellas y sus hijos e hijas.
5.1. Revictimizacin
El sector salud no debe ahorrar esfuerzos para garantizar que las vctimas de viol
encia sexual NO sean nuevamente vulneradas durante el proceso de atencin. En este
sentido, una persona sobreviviente de violencia sexual, puede pasar por tres pr
ocesos de victimizacin: 1. Victimizacin primaria: las consecuencias que sufre la p
ersona sobreviviente como producto directo de la violencia sexual. 2. Victimizac
in secundaria o revictimizacin167: sufrimientos que a los y las sobrevivientes de
violencia sexual, a los testigos y a la familia les infieren las instituciones e
ncargadas de los procesos de atencin integral: salud (mdicos, pediatras, gineclogos
, enfermeros-as, psiclogos-as, trabajadores sociales, personal administrativo ent
re otros), justicia (policas, jueces, peritos, criminlogos, funcionarios de instit
uciones penitenciarias, entre otros), y otros sectores implicados al no tener cl
aros procesos y procedimientos para la restitucin de derechos.
166
La ley 1164 entiende la dignidad como la mayor excelencia entre los seres vivos,
por la que no puede ser maltratado por s mismo ni por otro, ni ser instrumentaliz
ado o discriminado, sino ser promovido dentro de sus caractersticas. La responsabi
lidad analiza, da razn y asume las consecuencias de las propias acciones u omision
es en lo referente al ejercicio de la profesin u ocupacin. La prudencia se resume e
n la sensatez a la conducta prctica contemplando todos los bienes y males posibles
y los medios para su realizacin. El secreto mantiene la confidencialidad, confiabi
lidad y credibilidad en el cumplimiento de los compromisos. La confidencialidad i
ncluye los elementos relacionados con el secreto profesional con los lmites que e
stablecen la constitucin y la normatividad al estarse tratando un delito sexual.
167
Para el presente modelo se utilizara el termino revictimizacin.
105
encin Enero 24 de 2011 3. Victimizacin terciaria: producto de la estigmatizacin que
la sociedad realiza sobre el o la sobreviviente de violencia sexual luego del e
vento. La victimizacin secundaria es producida por las instituciones y sus funcio
narios, mientras que la victimizacin terciaria se explica ms por procesos sociales
y culturales. El entendimiento y abordaje de las acciones, dinmicas y procesos q
ue facilitan y producen tanto la victimizacin secundaria como la terciaria son es
trategias que se deben incluir dentro del tratamiento integral a las vctimas de v
iolencia sexualy a sus familias. Dentro de los procesos que generan victimizacin
secundaria se han descrito: Ausencia o poca coherencia y complementariedad en lo
s objetivos de los distintos sectores que participan en la atencin a las vctimas.
As las metas jurdicas, sociales, psicolgicas, pedaggicas o mdicas se establecen sin u
n ordenamiento lgico y articulado de intervencin. Poca claridad y definicin de lmite
s y/o competencias entre las distintas disciplinas o sectores implicados. As, se
presentan superposicin y/o repeticin de revisiones mdicas, entrevistas, entre otras
. Problemas de la infraestructura y espacios donde se practica la atencin Falta o
poca capacitacin y/o entrenamiento en el tema por parte de los prestadores de sa
lud. A continuacin se ilustran algunas de las formas ms comunes de Revictimizacin d
entro de los servicios de salud y se sugieren algunos modos para evitarla la tab
la siguiente:
Tabla Procesos de revictimizacin y herramientas para evitarla. ACCIONES QUE GENER
AN REVICTIMIZACIN SUGERENCIAS PARA EVITAR LA REVICTIMIZACIN *Se sugiere la respons
abilidad del hecho es del *Ser enftico en que el responsable es el agresor: sobre
viviente de violencia sexual Ejemplo: El profesional de salud le dice: Usted no
tuvo la culpa de lo sucedido. Y que haca a esa hora sola-o. El agresor es el tota
l responsable de lo que Usted permiti que le hicieran eso. Pudo sucedi. haberse de
fendido. Se es vctima y no responsable del evento de Con esa forma de vestir, com
o no iba a violencia sexual provocar esa situacin. Es usted muy valiente al conta
r lo sucedido y Porque no averigu quien era el acompaante. buscar ayuda. Porque no
grit o llam a alguien en su ayuda. Porque consumi o acept atenciones *Someter a la
vctima a preguntas constantes y/o insistentes sobre los hechos sin tener claro el
objetivo ni la competencia. Cuntas veces sucedi? Qu le deca? Qu le haca? Con que l
zo? Entre otros detalles que no aportan al proceso y si reviven de forma reitera
da la situacin. *Responsabilizar a la persona sobreviviente de violencia sexual p
or el resultado del proceso judicial: Si no lo cogen (al agresor u agresora), es
su culpa por no contar todo lo que paso (o por no dejarse tomar las muestras).
Estuvo en sus manos meterlo a la crcel, algo *Conocer claramente la competencia d
entro de los procesos de atencin. Para el sector salud la competencia es la recup
eracin de la salud, la realizacin adecuada de la historia clnica segn lo descrito.
El esclarecimiento de los hechos es competencia de la justica. *El resultado del
proceso judicial no debe recaer en la vctima.
106
Tabla Procesos de revictimizacin y herramientas para evitarla. ACCIONES QUE GENER
AN REVICTIMIZACIN SUGERENCIAS PARA EVITAR LA REVICTIMIZACIN tuvo que hacer mal. *A
ctuar sin conocimiento y/o entrenamiento: esto se *Es indispensable conocer y de
sarrollar competencias para puede evidenciar, por ejemplo, en intentos de atencin
adecuada que promuevan la salud y su reconfortar o alentar minimizando lo que s
ucedi y recuperacin proteccin y la contencin. diciendo que lo olvide. Es mejor que
olvide, al final slo la o lo tocaron. Eso no fue nada, peor el caso de () Hacer afir
maciones extremas frente al evento como toda persona que ha sufrido violencia sex
ual, queda traumatizada para siempre y nunca puede recuperarse Por ejemplo, la esc
ucha del relato libre de la vctima, cuando se inicia la experiencia de atencin a l
as VVS, puede dar buenos resultados por los retos que representa el direccionami
ento con preguntas especficas. El prestador de salud debe desarrollar habilidades
comunicativas tanto con el lenguaje verbal como no verbal que trasmita credibil
idad y empata ante lo narrado o tambin debe saber consignar el relato en la histor
ia clnica.
5.2. Lineamientos generales de la atencin a las vctimas de violencia sexual
5.2.1. Preparacin institucional
El proceso de atencin a vctimas de la violencia sexual inicia desde su deteccin com
o se abord en el captulo anterior. Es indispensable que en todos los niveles del S
GSSS se sepa que la violencia sexual es una URGENCIA y as debe ser intervenida: L
a atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas l
as entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las perso
nas independientemente de su capacidad de pago. Su prestacin no requiere contrato
, orden previa ni exigencia de pago previo o la suscripcin de cualquier titulo va
lor que garantice el pago. (Decreto 126 de 2010: ARTICULO QUINTO. Atencin INICIAL
DE URGENCIAS. Que modifica el pargrafo del artculo 20 de la ley 1122 de 2007) Las
distintas entidades de atencin clnica en el SGSSS deben estar en capacidad de rec
ibir y atender los casos de violencia sexual y deben realizar acciones a su inte
rior que garanticen la atencin integral. El primer paso de la preparacin instituci
onal es delegar a un responsable del tema e integrar un equipo institucional par
a el abordaje de los casos. Una de las primeras tareas de ese grupo es conocer c
on claridad los contenidos, procesos y procedimientos de este modelo y ajustarlo
s a la dinmica institucional, cuidando especialmente la dignidad, el respeto y la
confidencialidad de las vctimas, as como la oportunidad para la atencin. El lder de
l equipo ser un profesional del rea social o de la salud quin coordinar las distinta
s intervenciones sobre los casos o sospechas de violencia sexual. Esa persona de
be tener garanta de permanencia en la institucin, conocimientos bsicos en el tema,
habilidades para el manejo de crisis, el trabajo en equipo y liderazgo. El equip
o de salud y/o grupo interdisciplinario es el que aplica el Modelo de Abordaje I
ntegral a la Vctimas de Violencia Sexual segn los procesos y procedimientos establ
ecidos para la 107
encin Enero 24 de 2011 deteccin, atencin, rehabilitacin, proteccin, referenciacin, se
uimiento y activacin de las redes de apoyo incluyendo la familiar. Ese equipo deb
e tener una persona del rea administrativa que facilite los procesos de su rea. El
coordinador del grupo a su vez es quin establece contacto y participa dentro del
Comit Intersectorial de Abordaje a las Vctimas de Violencia Sexual de la ciudad,
municipio, localidad o comuna que debe funcionar segn lo establecido en la ley 11
46 de 2007. Para facilitar el proceso de articulacin de la red intersectorial e i
nterinstitucional es deseable contar con un directorio de fcil acceso de las dist
intas instituciones y personas relacionadas y comprometidas con el tema. Esta ac
tividad se inicia explorando la oferta institucional del sector de la salud, pro
teccin, justicia y educacin del municipio, localidad o comuna y las personas respo
nsables con sus respectivos datos de contacto, correos electrnicos, telfonos direc
ciones, etc. Son funciones del comit institucional asegurar que el personal de at
encin sea capacitado en el Modelo incluyendo los procesos de articulacin intersect
oriales, especialmente con proteccin y justicia. Los procesos administrativos rel
acionados con la atencin a las victimas tambin se deben facilitar desde el comit es
pecialmente el acceso directo e impedir los procesos que revictimizan a las pers
onas. La institucin tiene que designar un espacio fsico adecuado, que garantice se
guridad, privacidad y comodidad para la atencin. La Institucin debe garantizar los
insumos y dotacin necesarios para brindar una atencin oportuna y de calidad. Cont
ar con un espacio fsico que ofrezca comodidad y confidencialidad, contar con los
medicamentos para tomar muestras, brindar anticoncepcin de emergencia, profilaxis
para VIH/SIDA entre otros, y los elementos para la recoleccin de muestras forens
es.
Tabla 3. Preparacin Institucional para la Implementacin del Modelo de Atencin Integ
ral en Salud para Casos de Violencia Sexual Preparativos y procesos de tipo inst
itucional para la implementacin del Modelo |Actividades Responsables
Delegar a un responsable Profesional de la salud o de las ciencias sociales Conf
ormacin de un equipo Profesionales de la medicina, enfermera, trabajo social, de l
a institucional bsico salud mental y del rea administrativa (esto de acuerdo con e
l tipo de institucin) Capacitacin y apropiacin del Los profesionales deben cumplir
a satisfaccin con los equipo del Modelo de estndares y procesos de capacitacin que
establezca el Atencin Integral a las Vctimas Ministerio de la Proteccin Social de V
iolencia Sexual Desarrollo de los Flujogramas De acuerdo con las caractersticas d
e cada entidad de atencin en salud y administrativos Procesos de informacin y Se d
ebe informar y capacitar en el modelo y los flujogramas capacitacin al interior d
e la de atencin interna, al personal de salud y administrativo que entidad puede
llegar a estar en contacto con la vctima. Garantizar insumos y dotacin 108
encin Enero 24 de 2011 Preparativos y procesos de tipo institucional para la impl
ementacin del Modelo |Actividades para la atencin. De garanta de acceso directo a l
as vctimas, evite procesos de revictimizacin y garantice un espacio seguro y los i
nsumos adecuados para la atencin. Activacin el proceso de trabajo en red intersect
orial e interinstitucional Responsables
Establezca las rutas claras del proceso de articulacin intersectorial e interinst
itucional, as como los mecanismos de referencia y contrareferencia cuando se requ
ieran. Tenga el directorio de las instituciones de referencia junto a los datos
de contacto del enlace institucional
Participacin en la Mesa Intersectorial de Abordaje a las Vctimas de Violencia Sexu
al Diligencie un directorio de actores e instituciones interesadas y comprometid
as. Tiene que incluir, proteccin, justicia y educacin. Establezca procesos de Cons
truya indicadores de resultados, proceso e impacto planeacin, monitoreo seguimien
to y evaluacin Las personas que atiendan a las vctimas o a quienes se sospecha han
sido violentadas sexualmente tienen que estar capacitadas en el tema. Los equip
os debern cualificarse continuamente para lograr el mayor conocimiento y experien
cia que permita una atencin ptima. Para las vctimas de violencia sexual todos los p
rocesos que se incluyen en su atencin integral son importantes, sin embargo, un f
lujo lgico de los mismos se esquematiza en orden de importancia en la tabla N. 4.
Se aclara que muchos de esos procesos se hacen simultneamente.
5.2.2. Atencin clnica a las y los sobrevivientes de la violencia sexual
Los lineamientos de la atencin que se describen seguidamente aplican para las vcti
mas de violencia sexual, sin embargo, los principios generales del proceso tambin
son vlidos para la evaluacin de los casos de sospecha de abuso o violencia sexual
. Los casos de sospecha debern ser canalizados para que el equipo de base de cada
institucin de salud los evale, y segn su capacidad de resolucin, de acuerdo con el
caso, experiencia o pertinencia: a) Descarte la sospecha. b) La difiera y le hag
a seguimiento. c) La ratifique e inicie el tratamiento integral, o Como la sospe
cha de violencia sexual tambin se constituye en una sospecha de delito, las accio
nes que se desarrollan en el sector salud en la atencin de las vctimas de violenci
a sexualtienen un doble componente, el de atencin integral en salud y el de acces
o al sistema de justicia. Por ello, el equipo de profesionales de salud debe con
ocer el alcance y la doble 109
encin Enero 24 de 2011 responsabilidad que el sistema de atencin vctimas de violenc
ia sexual va a exigir de sus acciones. De all, que a parte de la atencin integral
en salud que debe incluir todos los actos clnicos, quirrgicos y en salud mental, t
ambin se iniciarn procesos como la toma de muestras forenses, el proceso de cadena
de custodia, la utilizacin de tcnicas de entrevista que permitan documentar parte
de los hechos, sin influir en el relato del sobreviviente y la estricta documen
tacin de los relatos (entre comillas) y los procesos de atencin, a que haya lugar
con cada persona. En el mismo sentido, con el sistema penal oral acusatorio, es
factible que a partir de la atencin de un caso sospechoso de violencia sexual, el
profesional o los profesionales168 de salud sea citado a asistir a un juicio or
al, donde deber declarar sobre los procesos y procedimientos realizados en el pac
iente, y deber respaldarlos con su conocimiento profesional. Por lo tanto, seguir
las indicaciones aqu planteadas y consignar todos los hallazgos y procedimientos
de manera detallada en la historia clnica es fundamental para colaborar con el s
istema de justicia y evitar futuros inconvenientes. De manera tal, que el person
al de salud debe prepararse en su rea disciplinar y en el proceso de presentacin e
n juicio oral (ver anexo de juicio oral).Tambin, al conocer de un posible hecho d
e violencia sexual la institucin de salud deber dar conocimiento del hecho a la au
toridad del municipio. Esto puede hacerse a travs de mltiples mecanismos que facil
iten la confidencialidad y seguridad de quien lo hace. La denuncia de carcter for
mal o no formal debe salir de la institucin, pero el tratante dar inicio al proces
o de denuncia en el flujograma interno de la institucin. La herramienta de trabaj
o para la atencin de sus pacientes de los clnicos es la historia clnica. Esta se si
ntetiza en un documento que consigna el acto mdico que se da dentro de la relacin
mdico-paciente. Este acto usualmente se realiza siguiendo una secuencia de: a) en
trevista, b) examen fsico y mental, c) realizacin de pruebas diagnsticas o de contr
ol, y, d) cierre, acuerdos y plan de tratamiento y seguimiento. Se presentan a c
ontinuacin los elementos ms importantes al respecto que deben realizarse para la a
tencin a las vctimas de la violencia sexual. Los elementos bsicos de la entrevista
se consignan en las tablas que se presentan a continuacin.
5.2.3. Entrevista a Vctimas de Violencia Sexual
Recomendaciones Realice la atencin en un sitio Incluye estar aislado, idealmente
debe contener un espacio que disponga de todas las para la entrevista y otro par
a el examen fsico, disponga de
168
Profesionales en medicina, bacteriologa, enfermera, medicina, psicologa, as como esp
ecialistas en trauma, ortopedia, ciruga, pediatra, ginecologa, psiquiatra, etc.
110
encin Enero 24 de 2011 condiciones y recursos necesarios. El lugar debe asegurar
la seguridad, privacidad, pudor y confidencialidad del paciente Disminuya dentro
del espacio de atencin la mayor cantidad de elementos simblicos de poder Si se di
spone de medios y no se pone en riesgo la seguridad de la vctima, idealmente la e
ntrevista debe ser grabada, previa autorizacin dela vctima, y de su familia en cas
os de menores de 18 aos. Sea respetuoso y sensible batas adecuadas para los pacie
ntes, los Kits de toma de evidencias, entre otras.
No interponga un escritorio entre el mdico y el paciente, ubique las sillas al mi
smo nivel tendiendo a formar un ngulo de 45 grados, si puede evite usar bata esto
puede disminuir el miedo de los pacientes, especialmente en nios y nias Esto es a
plicable para muy pocos sitios y la ausencia de dispositivos de registro no se d
ebe constituir una barrera para la implementacin del Modelo. En algunos contextos
podra ser considerado amenazante o riesgosa para la vctima la grabacin de entrevis
tas (por ejemplo, contextos sometido a los efectos directos del CAIN), por lo cu
al all se desaconseja realizar grabaciones, sin que ello desaconseje la aplicacin
del Modelo en sus dems aspectos. Trate a los pacientes siempre por su nombre no u
tilice frases o palabras con diminutivos o cariosas, por ejemplo mamita, mueca, linda
tc. Asegure que nadie interrumpa el acto mdico, Incluye los Derechos que aplican
a la Justicia, Salud, Educacin, Proteccin para la vctima y su familia Este es siemp
re cualificado, en algunos casos se puede requerir de uno informado persistente,
o asistido y persistente, o sustituto (ver ms adelante). El paciente debe conser
var la autonoma sobre los distintos tpicos de la atencin Recuerde que en estos caso
s la entrevista mdico paciente puede hacer parte de las evidencias dentro de proc
esos judiciales Asegure la seguridad de la vctima, acuerde las medidas teraputicas
y de seguimiento, etc.
Eduque sobre los Derechos de las vctimas Haga asesora para el consentimiento infor
mado sobre todos los procedimientos, intervenciones y terapias a realizarse Docu
mente todo lo relacionado con el acto mdico en la historia clnica Haga un adecuado
cierre
5.2.3.1. Elementos Especficos de la Entrevista a Vctimas de Violencia Sexual
Cuando NOhacer entrevista de deteccin con las vctimas Cuando la vctima o posible vc
ima sea menor de 3 aos Cuando la vctima o posible vctima se rehsa a hablar del hecho
Considere con cuidado la realizacin o si es preferible su referencia cuando ya s
e ha investigado y escrito un informe de sospecha de abuso sexual y/o cuando la
vctima ha sido entrevistada ms de una vez. Si el nio o nia es menor de tres aos, abst
gase de realizarle el 111
Nios y nias
encin Enero 24 de 2011 Menores de aos Nios y nias mayores de aos: tres tres proceso
e entrevista, solo explquele porque est all, tranquilcelo, aclare que va a estar bie
n. Para realizar la entrevista el profesional de la salud requiere ganar el inte
rs del nio o nia y conocer su nivel de entendimiento, debe sentarse a su nivel, no
detrs de un escritorio, y decirle la verdad al nio o nia al contarle el propsito de
la misma, teniendo cuidado de hacerlo en los trminos que la persona pueda entende
r de acuerdo con su nivel de desarrollo. Nunca prometerle cosas o premios que no
se les pueda cumplir. En nios y nias mayores o adolescentes hay que establecer qu
e es una responsabilidad del prestador de salud hacer el reporte y la canalizacin
de todo caso de violencia sexual a la justica. El profesional de la salud nunca
deber utilizar trminos tcnicos para hablar con el nio o nia y debe indagar la forma
en la que el nio llama a las diferentes partes de su cuerpo, para utilizar con l e
l mismo lenguaje. Es muy importante que la entrevista no contamine el relato de
la vctima. Se debe preguntar al nio, nia si desean que su acompaante este presente d
urante la entrevista. Cuando l o ella as lo quieran, el acompaante deben situarse e
n un lugar del consultorio donde no estn al alcance de la vista del nio o la nia, a
dvirtindoles que no deben intervenir en ningn momento hasta que se les solicite. D
ebe recolectarse toda la informacin posible sobre el abuso de fuentes diferentes
antes de la entrevista con el nio(a). Haga las preguntas en el siguiente orden: a
) generales, b) enfocadas, c) de eleccin mltiple d) preguntas de si o no, y no se
recomiendan las inductivas, directivas o sugestivas Tenga cuidado de no hacer re
petir relatos que el nio o nia ya dijo, esto puede inducirle a creer que sus respu
estas no eran correctas, a dar respuestas diferentes, a negar lo ocurrido o a re
chazar hablar sobre el tema. Al finalizar la entrevista hay que decirle al nio(a)
que hizo bien contando acerca de lo que sucedi. Que no ha hecho nada malo y que
no ha tenido la culpa de nada de lo que ocurri, que el agresor es el responsable.
Este debe ser el mensaje ms importante que el paciente debe recibir. Se recomien
da entrevistar primero a los padres o acompaantes sin la presencia del nio o nia pa
ra establecer los antecedentes mdicos, realizar una revisin de sntomas identificado
s por la familia que pudieran ser indicativos de abuso sexual. Es importante est
ablecer la red de soporte social con la que cuenta el nio, nia o adolescente, iden
tificar factores de proteccin y factores de riesgo en la dinmica familiar. Se inda
ga con los padres y acompaantes por la historia familiar social y el proceso de d
esarrollo del nio/nia. Esta conversacin no se debe dar frente al nio(a). Es frecuent
e que al hacer estas indagaciones con la familia se 112
Preguntas familia
a
la
encin Enero 24 de 2011 encuentre ante una situacin de estrs debido a la revelacin de
un posible abuso sexual, es de esperar que el acompaante reaccione con angustia,
inquietud, culpa o en ocasiones haciendo una total negacin a la posibilidad de q
ue haya una vulneracin contra el nio o nia. Es importante entender que el impacto d
e la sola posibilidad pone a la familia en una situacin de estrs o inclusive de cr
isis. Por lo que esta indagacin debe hacerse con respeto, sin juzgamientos y plan
teando la situacin como una posibilidad mientras no se tenga ms informacin de lo oc
urrido. Es muy importante que esta primera entrevista a la familia aporte inform
acin sobre las condiciones de retorno (evaluacin del riesgo de revictimizacin) del
nio o nia al medio familiar. Es responsabilidad del sector salud hacer lo necesari
o para garantizar la proteccin del nio, nia o adolescente hasta que sea establecida
la medida de restablecimiento de derechos que estar a cargo del sector de la pro
teccin. Adultos Cuando la vctima es adulta, el personal de salud debe explicar la
sobrevivientes de importancia de que haya asistido a la consulta, el porqu se deb
e violencia sexual. realizar el procedimiento completo (anamnesis, evaluacin de d
ocumentos, examen fsico, tomas de muestras, ), recalcando que todo el proceso de a
tencin, acompaamiento y seguimiento hace parte de la atencin integral que busca el
restablecimiento de sus derechos. Que tiene el derecho a rechazar parcial o tota
lmente las distintas intervenciones y tratamientos sugeridos dentro del consenti
miento informado. La informacin obtenida en las entrevistas familiar y personal d
ebe quedar registrada tal cual fue escuchada y entre comillas en la historia clni
ca, utilizando entre comillas las palabras usadas por ellos, puede ser de gran u
tilidad como evidencia en la investigacin judicial.
Recuerde que:
El objetivo principal de la entrevista en salud es facilitar la recuperacin y la
salud de la vctima y no establecer la veracidad o los detalles de la situacin de v
iolencia sexual. Al hacer la deteccin de violencia sexual que ha ocurrido contra
un nio, nia o adolescente, en ningn caso se le podr dar de alta a su medio familiar
hasta que se hayan establecido las respectivas medidas de proteccin y acceso a la
justicia segn la ruta y los procesos de referenciacin. Cuando la vctima sea una mu
jer, nia, nio, adolescente, persona LGBTI, o cualquier otra persona que haya sufri
do violencia sexual en el contexto del CAIN, y que se encuentre habitando y reci
biendo atencin mdica en el mismo contexto de conflicto dentro del cual podra ser re
victimizada o sufrir retaliaciones por el hecho de haber acudido a consulta por
el acto de VS sufrido, extreme las medidas para garantizar la confidencialidad d
e la informacin, recuerde los principios de atencin en salud dentro 113
encin Enero 24 de 2011 de una Misin Mdica, y tenga presente que su primer deber es
el de atencin sanitaria de urgencia a las necesidades de la vctima, evitando cualq
uier otro acto que pueda poner en riesgo su seguridad. Tenga en cuenta que en ca
sos de sospecha o de abuso sexual los datos resultantes de la anamnesis pueden s
er la nica evidencia posible de recolectarse dentro de la atencin mdica, por tanto,
deben registrarse adecuada y detalladamente Para los casos de asalto sexual, ad
icional a la entrevista, la bsqueda de elementos materia de prueba o evidencia fsi
ca pueden ser importantes dentro de los procesos judiciales.
5.4. PROTOCOLO DE ATENCION CLINICA A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Procesos y Pro

cedimientos
PROCESOS
PROCEDIMIENTOS
Recibir y atender de Es importante especificar que el proceso de atencin inicia t
ras la deteccin forma INMEDIATA
realizada y esta deteccin puede darse dentro del sector salud desde los y las pro
fesionales de medicina y de salud mental principalmente. De cualquier forma se a
tender de forma inmediata activando acciones integrales de atencin mdica y mental.
Toda situacin de violencia sexual es considerada una urgencia.
Evaluar si se encuentra en peligro inminente la vida del/ la paciente.
Si se encuentra que la vida del/la paciente est comprometida se dar inicio al proc
edimiento mdico indicado para la atencin y estabilizacin del paciente. (Traumas, in
toxicaciones o cualquier situacin que comprometa la vida de la vctima si no se ini
cia tratamiento inmediato).
Una vez el paciente se encuentra estable ante esos riesgos vitales, se dar inicio
al resto del protocolo de atencin en violencia sexual.
114
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS El mdico general evaluar y manejar lo
s riesgos de auto o heteroagresin presentes en la vctima, as como los de revictimiz
acin. De acuerdo con su nivel de entrenamiento, efectuar adems una valoracin general
del estado emocional general del paciente o una valoracin completa de su estado
mental; y solicitar una interconsulta una consulta de urgencias con un profesiona
l especializado en salud mental (mdico psiquiatra o psiclogo clnico) para realizar
una valoracin e impresin diagnstica especializada del estado mental, junto con una
primera sesin de psicoterapia breve para manejo de la crisis, a TODA vctima de vio
lencia sexual atendida por urgencia y que haya dado su consentimiento informado/
asentimiento informado ms consentimiento de padres, para la atencin integral de u
rgencias (Ver captulo siguiente sobre cuidado integral de la salud mental en la vc
tima de violencia sexual). Siempre que sea posible debe darse la opcin de que la
persona sobreviviente de violencia sexual elija el sexo del profesional de medic
ina que realizar la atencin.
Evaluar estado emocional/mental actual del paciente
Explicar los derechos del sobreviviente y explicar en qu consiste el proceso de a
tencin integral en el sector salud
115
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Antes de iniciar procedimientos mdi
cos, incluyendo la valoracin mdica de urgencias, debe efectuarse el proceso de ase
sora y consentimiento informado, mediante explicaciones claras y completas al pac
iente, y a su acompaante si as se requiere dependiendo de la edad y condicin. Recue
rde explicar todo los procesos y procedimientos que se van a realizar paso a pas
o. Para que la vctima de violencia sexual no perciba el examen como una sorpresa.
Use el formato anexo en el modelo. Si no tiene facilidad de hacerlo, escriba en
la historia clnica consignando los tems que estn descritos en el consentimiento an
exo. 1. Explique el procedimiento en palabras claras. Pregunte a la vctima y/o re
presentante legal si ha comprendido lo explicado, y si tiene alguna inquietud al
respecto. 2. Explique qu aunque no es obligatorio que la vctima y/o representante
legal firmen el documento, ste s es indispensable para efectuar los exmenes y proc
edimientos clnicos, as como para recoger las muestras que pueden ser necesarias en
el proceso legal que va a iniciarse. Y que si la vctima no quiere este proceso l
egal en ese momento, es posible que su opinin vaya a cambiar en el transcurso de
unos das. Y si no se realiza el examen la oportunidad de hacerlo en el momento ad
ecuado puede perderse. 3. No se requiere de firma de testigos, presentacin de doc
umentos o fotocopias. 4. En los adultos y representantes legales es preferible q
ue la firma est acompaada de su huella digital.
Hacer la asesora para el proceso de consentimiento informado para los procedimien
tos clnicos de la atencin integral de urgencias, los procedimientos mdico legales y
los exmenes de VIH/SIDA
116
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Tenga en cuenta las siguientes con
sideraciones: Nios, nias y adolescentes: Se requiere que el consentimiento informa
do sea firmado por el representante legal (padre, madre, o quien tenga la custod
ia legalmente otorgada). En ausencia o negacin de estos, debe firmar el defensor
de familia, representante del ministerio pblico (procuradura, personera, defensora d
el pueblo), o comisarios de familia. Adems, debe dejar constancia que el nio, nia y
adolescente aceptara realizarse el examen a pesar que el representante legal ha
ya firmado el documento. En los NNA siempre que sea posible debe solicitarse ase
ntimiento informado, adems del consentimiento informado del representante legal.
En caso de que un nio, nia (mayor de 5 aos) o un adolescente se niegue a realizarse
el examen no debe coaccionrsele u obligrsele a realizarlo. Esto es importante, pu
es de hacerlo en ese momento, se puede generar una mayor revictimizacin. En tales
casos, es importante explicarle al NNA y a su acompaante la importancia de reali
zarse el examen, especialmente cuando los hechos son de reciente ocurrencia. En
todo caso, se debe dejar la posibilidad de que la toma de muestras forenses pued
a ser realizada en otro momento. Cuando esto ocurre, se debe consignar en la his
toria clnica el deseo del individuo. Tenga en cuenta que para los casos de IVE en
nias y adolescentes puede requerirse de un consentimiento informado de mayor pro
fundidad y especificidad. En estos casos, como en otras situaciones difciles, se
pueden aplicar algunos lineamientos especficos que la Corte Constitucional Colomb
iana ha establecido con relacin al consentimiento informado, que incluyen: Consen
timiento informado cualificado: e implica la existencia de un grupo de apoyo int
erdisciplinario que proporcione informacin, estrictamente depurada, sobre diferen
tes posibilidades de tratamiento, de tal manera que la persona pueda comprender
sus riesgos y consecuencias y opte de la mejor manera por una de ellas, o que in
cluso tenga la posibilidad de renunciar a cualquier tipo de tratamiento (Gonzlez,
2010). Consentimiento informado persistente: la autorizacin debe ser de forma rei
terada, y consiste en dar plazos que aseguren que la autorizacin, ms que el result
ado de un estado de nimo momentneo, sea la expresin de una opcin meditada y slida, y
en esa medida, consciente (Gonzlez, 2010) Consentimiento informado asistido y pers
istente (Gonzlez, 2010). Este es el tipo de consentimiento que una nia o adolescen
te menor de 14 aos requiere para tomar su decisin de ejercer el derecho a la IVE e
n casos de embarazos producto de violencia sexual. Aqu el consentimiento implica
una participacin activa de personal de salud, padres del menor, y la expresa volu
ntad del menor.
117
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Personas con discapacidad: En los
casos de discapacidad mental o cognitiva en los que la vctima de violencia sexual
tiene un proceso de interdiccin, el consentimiento informado debe ser firmado po
r el representante legal (padre, madre, o de quien tenga la custodia legalmente
otorgada). En ausencia de estos firmar el defensor de familia, representante del
Ministerio Pblico (Procuradura, Personera, Defensora del Pueblo), o los comisarios d
e familia. Cuando el/la sobreviviente es mayor de 18 aos y no tiene ningn proceso
de interdiccin se realizar el mismo procedimiento que se usa con otros adultos. Pa
ra la prueba de VIH es obligatoria la firma del CI de la asesora que incluya la a
ceptacin o no aceptacin de la realizacin de la prueba. El objetivo de esta prueba e
s descartar que haya infeccin previa. Y en ningn caso se realizar para confirmar o
descartar la infeccin por VIH a consecuencia del evento de violencia sexual (asal
to sexual). Para hacer esta confirmacin/descarte se deben realizar los seguimient
os con pruebas de anticuerpos a los 3, 6 y 12 meses. Personas con pertenencia a
grupos tnicos Debe garantizarse que los derechos de los nios, nias y adolescentes e
stn por encima de los derechos culturales. Personas con pertenencia a grupos tnico
s que no hablan el castellano: Es importante que se establezca quien podra servir
como traductor para garantizar que el o la sobreviviente entienda el tipo de pr
ocedimiento que se le va a practicar y cules son sus derechos. Personas con disca
pacidad auditiva: Si cuentan con un adecuado proceso de lectoescritura se har el
manejo a travs de indicaciones escritas, de ser posible se contactar a un interpre
te de lengua de seas. Con vctimas de violencia sexual en el marco del CAIN que son
atendidas dentro de dichos contextos, puede hacerse mandatorio por motivos de s
eguridad para la vctima tomar consentimientos informados/asentimientos informados
solamente verbales, constituyndose esto no obstante en casos excepcionales ante
las reglas ya mencionadas.
118
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS En la Historia Clnica debe quedar c
laramente consignados ante todo, los datos clnicos, mentales y fsicos, que se requ
ieren dentro de una valoracin clnica inicial a una VVS; as como los detalles que el
-la sobreviviente pueda mencionar sobre el evento: tiempo, modo y lugar. El prof
esional de Salud puede realizar la anamnesis, es preferible que est capacitado en
el tema, de igual forma la informacin que obtenga apoye el proceso investigativo
169 Lo mismo que algunos detalles que pueden llegar a ser relevantes para la inv
estigacin del delito de VS, y que puede ms adelante constituir el modus operandi q
ue aporta valiosa informacin para investigacin de casos similares. Es importante q
ue se preserve el lenguaje y la descripcin de detalles que pueda plantear la vctim
a en su relato. Para hacerlo escriba entre comillas, de manera textual y preserv
ando su lenguaje, lo referido por sta. Esta consideracin es an ms importante en los
casos de nios, nias y adolescentes, pues estos detalles son fundamentales para apo
yar la credibilidad del relato de 170.. Se debe utilizar un mtodo en el cual se e
vite dar lugar a la implantacin de recuerdos en la memoria del paciente ya que es
to fcilmente puede causar confusin ms adelante cuando los casos estn en investigacin
o en juicio, esto ocurre generalmente cuando el adulto trata de llenar el vaco de
informacin que el nio, nia o adolescente, no aporta, por ejemplo eso ocurri el da do
mingo, y el nio no conoce el da en el cual nos encontramos. Adems con la anamnesis
se pueden determinar: Necesidades de intervencin inmediata en riesgos de auto y h
eteroagresion, que exigen antes que nada un adecuado tratamiento. Contenidos estn
dar de una evaluacin de estado fsico y mental/emocional de una vctima de VS. En el
caso de NNA, con quin vive, con quin duerme, edades de las personas que componen e
l ncleo familiar, qu otras personas
169
Realizacin de la Anamnesis
Sentencia 32103 (21/10/09),El mtodo cientfico de la entrevista del Psiclogo y - o d
el experto en la materia (Psiquiatra, Psiclogo, Estudiante, profesional de la sal
ud, perito, polica judicial capacitado(a) en derechos humanos y de infancia y ado
lescencia, en fin, testigos acreditados que obtengan la informacin mediante proce
dimientos cientficos vlidos) permitir acceder de forma adecuada al tema objeto del
conocimiento, tanto desde el punto de vista investigativo en desarrollo de averi
guaciones clnicas, como sistema de averiguacin que ofrece apoyo eficiente al funci
onario judicial en el proceso investigativo, para la elaboracin de tesis confiabl
es que le permitan conocer la verdad material, objeto final del proceso penal
170
Algunos trminos utilizados por el nio, nia o adolescente son caractersticos del mism
o, por ejemplo el
nombre con el que denomina su rea genital,
119
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS viven all, relacin con ellas, famili
ograma, ocupacin de los padres, y elementos que sean importantes y relevantes del
entorno familiar en qu colegio estudia?, en qu curso?, profesores, rendimiento, a
mistades, juegos; actividades extraescolares: qu hace despus del colegio, quin ms lo
cuida y que otras personas estn en la casa. Televisin: qu programas ve, qu le gusta
, etc., y otros aspectos relevantes del entorno escolar. Cuenta dedos con una o
dos manos, colores, vestido, autocuidado, orientacin en tiempo, partes del cuerpo
, lee, escribe, suma, resta, etc. Elementos que ayudan a determinar las competen
cias en los menores de manera tal que cuando se enfrente a lo ocurrido es posibl
e saber hasta dnde es capaz de explicar, por ejemplo saber los das de la semanas,
si fue hoy maana etc., Si se encuentra bajo el influjo de alguna sustancia, en es
te caso adems de las tomas de fluidos para la bsqueda de txicos, es muy importante
consignar en la historia clnica los hallazgos fsicos neurolgicos (somnolencia, disa
rtria etc.), determinar si requiere atencin inmediata para desintoxicar, sin emba
rgo no olvide antes de iniciar tratamiento tomar las muestras para documentar lo
s txicos, la mayora se eliminan por va renal de manera tal que la muestra de orina
es fundamental para estudios posteriores. Sin embargo, no olvide colocar todo el
examen neurolgico, recuerde que algunas sustancias como la escopolamina se elimi
na de manera rpida del organismo sin dejar huella en laboratorios, pero los signo
s clnicos son evidentes y si se describen adecuadamente son de gran ayuda en el p
roceso penal Sentencia 23290 20/02/08 Circunstancias del hecho, debe ser espontne
o el relato, donde se podr obtener circunstancias de tiempo, modo y lugar, as como
posible autores y su relacin con ellos En NNA, aspectos de neurodesarrollo y com
petencias, se revisar de acuerdo al nivel de desarrollo del menor, teniendo en cu
enta la edad y qu puede decir o si se trata de paciente con disminucin psquica, lo
que es capaz de responder un paciente es muy distinto dependiendo de su edad.
120
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS
Necesidad de anteponer la intervencin psicoterapeutica de urgencias por parte de

un especialista en salud mental ( mdico psiquiatra o psiclogo clnico) a la realizac
in del exmen fsico, esto es de vital importancia ya que si el paciente se encuentra
extremadamente ansioso o depresivo, es preferible aplazar el examen fsico y esta
bilizar a la/el paciente mediante el procedimiento especfico requerido. Anteceden
tes sexuales y reproductivos, en ste punto debe establecerse lo que es pertinente
consignar. Hay informacin que no es relevante para el delito y pertenece a la vi
da ntima de la persona. Por ejemplo, es pertinente preguntar si tuvo partos vagin
ales, ya que los hallazgos fsicos cambian, o si su ltima relacin voluntaria fue en
cercana a los hechos, ya que se podra encontrar fluidos no relacionados con la ag
resin. Por el contrario, no se debe consignar el numero de compaeros sexuales, ni
edad de inicio de relaciones sexuales Si realiz algn procedimiento previo a la con
sulta como lavado, ingestin de medicamentos, cambio de ropas, etc. Debe determina
rse antecedentes de abuso sexual aunque no guarden relacin con los hechos present
es
Si el /la sobreviviente se observa cansada o alterada es conveniente aplazar un

poco el procedimiento con el fin de no atacarlo/a nuevamente, debe pensarse primer
o en las necesidades de la sobreviviente que en las nuestras Con los nios, nias y
adolescentes, se debe iniciar con preguntas no relacionados con los hechos lo cu
al pude durar entre 20 a 30 minutos, por ejemplo que programas de televisin le gu
stan, de cual equipo es hincha, luego de un tiempo en el cual se observe que el
menor no est tenso y tiene una adecuada comunicacin, se le pregunta sabes por qu ests
aqu?, el 121
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS menor generalmente realizara el re
lato de manera espontnea, Medicina Legal como objetivos de la anamnesis establece
: Obtener informacin sobre las condiciones y circunstancias que rodearon los hecho
s motivo de la investigacin, mediante la aplicacin del mtodo cientfico y la tcnica de
entrevista, dentro de un mbito de respeto por la dignidad humana. Conocer los ant
ecedentes personales, sociales y familiares, as como los antecedentes txicos y for
enses de importancia para orientar la investigacin del hecho, el examen mdico-lega
l y la atencin de las necesidades de salud, proteccin y justicia de la vctima Explo
rar el estado emocional y mental de la vctima para determinar los criterios cientf
icos y forenses que le permitan a la autoridad establecer si sta previamente se e
ncontraba en estado de indefensin o padeca un trastorno mental; si fue puesta en i
ncapacidad de resistir o en condiciones de inferioridad psquica que le impidieran
comprender la relacin sexual; y/o, si como producto de la experiencia traumtica h
a presentado, o puede presentar, alteraciones psicolgicas que ameriten atencin esp
ecializada por parte de los servicios de salud. Crear un clima de confianza y em
pata que contribuya a disminuir la incertidumbre y ansiedad de la vctima, especial
mente en lo relacionado con el subsiguiente examen mdico-legal.4
.
122
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Este proceso es integral, se separ
a nicamente como forma de comprensin, ya que no podemos desligarlas.
Iniciarel proceso de atencin mdica y mdico-legal
Es importante establecer que la toma de muestras forenses desde el sector salud
est recomendada para los casos de asalto sexual en los que el tiempo transcurrido
desde el evento y el examen no sea mayor de 72 horas y donde no se tenga garanta
de que el INML puede atenderlo en ese lapso de tiempo. Cuando este tiempo es ma
yor a 72 horas se recomienda que las pruebas sean tomadas por el INML del munici
pio o regin. No en todos los casos es necesario realizar examen fsico, debe presta
rse atencin al relato realizado en la anamnesis y de all determinar la pertinencia
del examen fsico, en la mayora de los casos es importante contar inicialmente con
la valoracin del equipo psicosocial, donde se cuente con ste recurso. El examen g
enital es parte del examen corporal completo y no un procedimiento nico aparte de
scontextualizado.
Realizar examen fsico y mental completo, incluido un detallado examen genital y bs
queda clnica de presuncin y certeza de embarazo e ITS.
Realizar el examen debe ser de forma metdica y sistemtica, para as no perder ningun
a evidencia: 1.1. Ropas: Inspeccionarlas en bsqueda de evidencia til para la inves
tigacin, si encuentra algo debe embalarlas siguiendo el protocolo de cadena de cu
stodia, garantizando su adecuado manejo, recoleccin, embalaje, documentacin y pres
ervacin de la misma. Si es aportada por la paciente las prendas que traa en el mom
ento del hecho, estas deben ser examinadas y sometidas al proceso de cadena de c
ustodia (ver anexo toma de muestras) 1.2. Examen corporal completo, identificand
o huellas de mordedura, ataduras, lesiones etc., se debe informar durante todo e
l tiempo el procedimiento que se est realizando para evitar sorpresas por el paci
ente, que puede alterar su colaboracin o estado anmico. Recuerde se trata de un ex
amen fsico completo que incluye adems el examen del rea genital, no olvide el exame
n de la cavidad oral. Es recomendable garantizar un bata de examen y cuando se e
st cambiando garantizarle la privacidad apropiada. Es importante registrar la pre
sencia y la ausencia de signos fsicos, que sean relevantes en el proceso investig
ativo. En cara revisar la lesiones que se pudieran causar por la agresin como las
equimosis, en el cuello documentar la presencia de sigilaciones (chupones), en
las cuales adems se toma muestra para bsqueda de saliva, as como en los senos. Debe
buscarse al mximo la presencia de evidencia traza en las diferentes partes corpo
rales 123
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Examen del rea genital y anal, dete
rminando fisuras, desgarros, flujos, sangrado, etc., como ya se mencion de manera
sistemtica se debe revisar y consignar el estado de La vulva, los labios mayores
tanto por su cara externa como interna, la horquilla vulvar, los labios menores
, el rea vestibular, el cltoris, el meato urinario, el himen y la fosa navicular,
en los hombres revisar el escroto y el pene, visualizando minuciosamente el prep
ucio, el frenillo, el surco balano-prepucial, el glande y el meato urinario. Deb
e tener en cuenta el reglamento tcnico establecido por el Instituto Nacional de M
edicina Legal y Ciencias Forenses, el cual puede ser consultado en la pgina de di
cha Institucin www.medicinalegal.gov.co. El no encontrar signos fsicos no signific
a que el hecho no haya ocurrido y esto debe ser claramente consignado en la hist
oria clnica, es comn no encontrar signos fsicos Se tomara la decisin de NO realizar
el examen fsico incluido el examen genital, con base en los siguientes criterios:
*Si el evento narrado se basa en tocamientos expresamente. *Tiempo del evento d
e violencia sexual en el cual ya no sea factible encontrar evidencia fsica. Cuand
o se encuentra en embarazo, en este caso se limitara a documentar la edad gestac
ional y su correlacin con el tiempo de los hechos ***En estos casos es imprescind
ible el relato y las entrevistas En cuanto al exmen mental, el mdico general deber
registrar tanto su impresin general sobre el estado emocional de la vctima ( ansio
so, aprehensivo, colaborador, agitado, etc), como una valoracin estndar de estado
mental, incluyendo la evaluacin y registro en la historia clnica de los signos clni
cos correspondientes a los siguientes apectos del paciente: porte, actitud, conc
iencia, orientacin, atencin, pensamiento, sensopercepcin,afecto, sueo, memoria, inte
ligencia, lenguaje, conducta motora, conducta alimentaria, conducta sexual, juic
io de realidad, prospeccin e introspeccin, tanto en personas adultas que sean sus
pacientes, como en nias, nios y adolescentes. No obstante, si no cuenta con el ent
renamiento o la pericia suficiente para realizar un exmen mental completo, debe r
egistrar su impresin general sobre el estado emocional de la vctima, su valoracin s
obre la presencia o ausencia de riesgos de auto o heteroagresin ( as como el manej
o mdico general indicado para los mismos), y sealar que el examen mental completo
queda diferido para que sea realizado por el profesional especializado en salud
mental, en el contexto de la primera sesin de intervencin psicoteraputica breve par
a la crisis en el contexto de urgencias, para la cual se solicitar de inmediato i
nterconsulta o consulta de urgencias.
124
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS *Fotografas: lesiones, evidencias y
hallazgos durante el examen mdico legal (previo consentimiento informado), ropas
, fluidos, frotis Recuerde que no debe utilizar la terminologa legal, por ejemplo
s acceso carnal, violacin, etc.,, para evitar confusin respecto a la tipificacin, pue
de consignar los diagnsticos descritos en el CIE-10
Toma de muestras forenses Establecer el diagnstico mdico
(T74) Sndromes del maltrato (T74.0) Negligencia o abandono (T74.1) Abuso fsico (T7
4.2) Abuso sexual (T74.3) Abuso psicolgico (T74.8) Otros sndromes del maltrato (T7
4.9) Sndrome del maltrato, no especificado (Y05) Agresin sexual con fuerza corpora
l (Y05.0) Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda (Y05.1) Agresin sexual c
on fuerza corporal, en institucin residencial (Y05.2) Agresin sexual con fuerza co
rporal, en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas (Y05.3) Ag
resin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo (Y05.4) Agresin se
xual con fuerza corporal, en calles y carreteras (Y05.5) Agresin sexual con fuerz
a corporal, en comercio y rea de servicios (Y05.6) Agresin sexual con fuerza corpo
ral, en rea industrial y de la construccin (Y05.7) Agresin sexual con fuerza corpor
al, en granja (Y05.8) Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especific
ado (Y05.9) Agresin sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado As como l
o diagnsticos especficos de la esfera mental, cuando sean realizados ( Ver anexo s
obre categoras diagnsticas aplicables al estado mental de vctima de violencia sexua
l en el captulo dedicado al cuidado de la salud mental).
125
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS Diagnstico diferencial171 PROCEDIMIENTOS Debido a
la visualizacin de los ltimos aos de la violencia sexual, ha tendido a sobre diagno
sticarse por el personal de salud y no se tiene en cuenta los diagnsticos diferen
ciales, sin embargo si tiene alguna duda es preferible que se haga un seguimient
o cercano a un caso que dejarlo ir (ver captulo de deteccin).
171
Algunos diagnsticos diferenciales que debemos conocer o tener presentes en el ins
tante del examen son: Lesiones accidentales: lesin por cada en horcajadas (penetra
nte o no), lesin producida por el cinturn de seguridad (accidente de automvil). Les
iones no accidentales: masturbacin, mutilacin genital femenina, Problemas congnitos
: fusin de labios, hemangioma, defectos de la lnea media, rafe prominente, lnea ves
tibular, hiperpigmentacin perianal, colgajos de piel anal en la lnea media, bandas
periuretrales, malformaciones de genitales, distasis anal, variacin del msculo bul
bocavernoso. Problemas dermatolgicos: liquen esclerosante y atrfico, liquen simple
crnico, liquen plano, dermatitis del paal, dermatitis seborreica, atpica o por con
tacto, psoriasis, irritacin por jabn (baos de burbujas) u otros productos o ropas,
mala higiene, lesiones de rascado por parasitosis (oxiuros), penfigoide bulloso.
Problemas anales: sangrado rectal por diarrea infecciosa (salmonella, shigella)
, colitis ulcerosa (enfermedad de Crohn), fisura, sndrome hemoltico-urmico, plipo re
ctal u otro tumor de recto; estreimiento crnico, prolapso rectal, congestin venosa
perianal, hemorroides, celulitis perianal, verrugas perianales, atona neurgena aso
ciada a espina bfida o lesin baja de la mdula espinal, dilatacin anal postmortem. Pr
oblemas uretrales: prolapso, carncula, hemangioma, sarcoma botroide, ureterocele.
Problemas vulvovaginales: vulvovaginitis inespecfica, bacteriana, candidiasica o
por otros agentes; lesiones por varicela. Otros: sangrado genital por pubertad
precoz o sndrome hemorragparo; enfermedad de Behet
126
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Debe seguirse el procedimiento est
ablecido por el sector justicia para garantizar la autenticidad de las evidencia
s encontradas, recuerde que es responsabilidad de toda persona y en especial de
los servicios de Salud.
Realizar el proceso de cadena de custodia: bsqueda y toma de evidencias fsicas, ro
tulacin, embalaje, almacenamiento, llenado de registros. Explicar al paciente el
resultado de los exmenes, y procedimientos de seguimiento que se requieren. Se to
man pruebas diagnsticas para descartar infecciones de transmisin sexual en todos l
os casos de violencia sexual
Se debe indicar la pertinencia de los exmenes realizados dentro del proceso judic
ial y de tratamiento mdico, adems del seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas, 12 s
emanas, 24 semanas, y 9 meses despus de la agresin.
Recuerde que la tricomoniasis, la vaginosis bacteriana, la gonorrea y la infeccin
por Chlamydia son las ITS ms frecuentemente diagnosticadas posterior a un asalto
sexual. Las pruebas diagnsticas de ITS para la mayora de los pacientes incluyen:
serologa para sfilis (VDRL), toma endocervical para gram y cultivo en Agar Chocola
te o Thayer Martn para detectar gonococo, as como para realizar prueba rpida de Chl
amydia o Elisa en esa misma muestra endocervical; frotis en fresco para bsqueda d
e Trichomonas Vaginalis o la presencia de hallazgos sugestivos de vaginosis bact
eriana; prueba de tamizaje para VIH y muestra de sangre para la bsqueda de anticu
erpos y antgenos del virus de la hepatitis B. Busqueda de Espermatozoides en mues
tras. Recuerde que en NNA (menores de 14) y entre los 14-18 para detectar ESCNNA
: diagnstico de gonorrea, sfilis o VIH, habindose descartado su transmisin perinatal
, es indicativo de abuso sexual. Igualmente la presencia de Chlamydia o Trichomo
nas son altamente sospechosas del mismo. Inicie manejo sindromtico profilctico par
a ITS y VIH y anticoncepcin de emergencia cuando est indicada
En asalto sexual y antes de que hayan pasado 72 horas desde el momento del event
o:
Recuerde de realizar el consentimiento informado previo a la prescripcin de la pr
ofilaxis y/o la contracepcin de emergencia segn lo descrito previamente
127
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS Se usan los esquemas recomendados
por la OMS (2005) que hace cubrimiento de las ITS ms frecuentes (ver abajo tablas
N.8 y 9). Est indicado en casos de asalto sexual. Se puede usar es abuso con snto
mas o signos clnicos compatibles con infeccin. Hay que tomar previamente pruebas d
iagnsticas Siga el protocolo segn la tabla N.10. Nunca inicie si han pasado 72 hor
as posteriores al asalto sexual. Haga consentimiento informado previo a la presc
ripcin de la profilaxis para HIV Cuando la vctima nunca ha sido vacunada para la h
epatitis B: la primera dosis de la vacuna debe ser administrada en la evaluacin i
nicial, la segunda dosis debe ser aplicar entre 1 a 2 meses despus de la primera
dosis y la tercera dosis entre los 4 a los 6 meses despus de la primera. Si tiene
dudas de la vacunacin o no tiene acceso a la medicin de anticuerpos contra hepati
tis B considere el inicio de la vacunacin y aplicar una dosis de gammaglobulina h
iperinmune. Cuando no se ha completado su esquema de vacunacin: se completan las
dosis faltantes Tiene completo su esquema de vacunacin:deben ser evaluados los ni
veles de anticuerpos contra antgeno de superficie, para determinar respuesta prot
ectora y definir nuevo esquema de vacunacin, si lo ameritase. Administre Levonorg
estrel en la dosis de 1500 microgramos (dos tabletas juntas) La anticoncepcin de
emergencia con levonorgestrel se puede administrar dentro de las primeras 72 hor
as transcurridas luego de la ocurrencia de los hechos; pero es muy importante ad
ministrarla lo ms pronto posible, pues est demostrado que por cada hora perdida en
tre el momento de los hechos y su administracin, se pierde su efectividad en form
a considerable. La AE adems de usarse en casos de asalto sexual tambin se aplica e
n los casos de abuso en mujeres con relaciones sexuales penetrativas, con contac
to del semen con la vulva o con otro riesgo de que se produzca un embarazo. Haga
seguimiento al mes para verificar que la paciente no haya quedado en embarazo p
or motivo de la VS, y si es as, hay que dar la asesora en IVE y si la paciente as l
o decide garantizar la IVE Segn la sentencia C-355 de la Corte Constitucional Col
ombiana la IVE es un derecho de las vctimas. Siga los lineamientos del apartado e
specfico que se presenta ms adelante. No importa si el profesional de salud es obj
etor de conciencia, la sobreviviente de la violencia sexual tiene el derecho a l
a IVE, si sta es su decisin. Recuerde que debe preservarse el feto y restos ovular
es para futuros 128
Profilaxis sindromtica para ITS Profilaxis para VIH Profilaxis para hepatitis B
Anticoncepcin de emergencia (AE) Profilaxis para embarazo
Interrupcin Voluntaria del Embarazo (IVE) producto de la violencia sexual
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS estudios genticos, que se requerir e
n el proceso judicial172.
172
Estos deben guardarse bajo congelacin , no usar formol o algn otro persevante, hay
que tomar una muestra de sangre de referencia de la madre, puede ser en tubo co
n EDTA (tapa lila), o en un pedazo de tela, preferiblemente de paal, dejndola seca
r y embalndola posteriormente.
129
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS PROCEDIMIENTOS A consecuencia de la agresin en el/
la paciente pueden encontrarse otras lesiones que requieren atencin, como heridas
, intoxicacin exgena, etc
Dar manejo integral a otras patologas alternas. Solicitar una interconsulta de ur
gencia / consulta de urgencia con mdico psiquiatra o psiclogo clnico que brinde al
paciente una intervencin psicoteraputica inicial. Remitir hacia otros profesionale
s de salud para el abordaje integral.
A toda persona vctima de violencia sexual que consulte a un servicio mdico de urge
ncias, u otro servicio de primer contacto con el sector salud, se le debe asegur
ar la realizacin de una primera sesin de psicoterapia breve a cargo de un profesio
nal clnico experto en salud mental, como parte integrante de su atencin mdica de ur
gencias; lo anterior, sin detrimento de los primeros auxilios emocionales que re
ciba dentro del mismo contacto inicial a cargo del personal sanitario no experto
en salud mental que le atienda, ni de las remisiones para continuar con dicha p
sicoterapia breve, ni de todas aquellas intervenciones teraputicas que adems requi
era por parte de un equipo interdisciplinario en manejo psicosocial o atencin en
salud mental.
De la misma forma en que se tiene especial atencin en lo biolgico no debe olvidars
e la importancia de recibir atencin en salud mental y manejo psicosocial del even
to. Es en este momento donde el mdico tratante debe garantizar la remisin directa
a todos aquellos especialistas o personal de apoyo teraputico o social que requie
ra el paciente. En cuanto al profesional especializado en salud mental que reali
z la primera sesin de psicoterapia breve para intervencin de crisis en el contexto
de urgencias, es en ste momento que debe remitir para continuar psicoterapia brev
e por mdico psiquiatra y/ o psiclogo clnico, efectuar una remisin para continua aten
cin por equipo interdisciplinario de salud mental segn requerimientos del paciente
, y caractersticas del contexto de ayuda. Para garantizar la atencin en salud ment
al, se sugiere revisar el captulo siguiente, dedicado al cuidado de la salud ment
al ante la violencia sexual.
Recuerde que de acuerdo a lo establecido por la ONU, el ser humano es biopsicoso
cial, y normalmente la parte psicolgica se olvida para el tratamiento; tampoco ol
vide que para mujeres, nias y adolescentes femeninas vctimas de violencia sexual e
n el contexto del conflicto armado interno, existe jurisprudencia de la Corte Co
nstitucional colombiana que indica que ha de brindarse tanto atencin psicosocial,
como atencin en salud mental a cargo de PSIQUIATRAS Y PSICLOGOS (Ver captulo sigui
ente sobre cuidado de la salud mental ante la violencia sexual). Derechos de las
sobrevivientes de violencia sexual Como se mencion al comienzo de este apartado
debe tenerse en cuenta 130
Brindar orientacin
encin Enero 24 de 2011 PROCESOS
en derechos y procedimientos a seguir dentro del sector salud y fuera del mismo.
(Proteccin, justicia, educacin)
PROCEDIMIENTOS restablecer los derechos, en la ley 360 de 1997 sobre Delitos Sex
uales (Modificada por la Ley 599 de julio 24 de 2.000) se consignan los derechos
de las vctimas en contemplados en el Artculo 15, entre los que se cuentan: o Ser
tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista o actuac
in con fines mdicos, legales o de asistencia social. o Ser informada acerca de los
procedimientos legales que se derivan del hecho punible. o Ser informada de los
servicios disponibles para atender las necesidades que le haya generado el deli
to. o Tener acceso a un servicio de orientacin y consejera gratuito para ella y su
familia atendido por personal calificado. De acuerdo con los protocolos estable
cidos desde vigilancia en salud pblica de cada departamento, registrar en RIPS el
diagnstico de acuerdo a cdigos RIPS y CIE 10.
Llenar la ficha de seguimiento personal y de vigilancia epidemiolgica
Aplica para los casos que son detectados como sospecha de violencia sexual en la
institucin de salud, y todo aquel caso que llegando a la institucin de salud no h
a tenido denuncia previa.
Hacer el proceso de denuncia formal o no formal por el designado en el equipo de
atencin Entrega de materiales probatorios a polica judicial. Proceso de seguimien
to
LA responsabilidad de la denuncia es Institucional y ser el representate legal, G
erente o profesional designado quien a nombre de la entidad de reporte del presu
nto delito sexual a las autoridades municipales.
Debe establecerse a travs de la red interinstitucional como se har la entrega de st
as evidencias a la polica judicial o quien ejerza estas funciones173174, en todo
caso debe garantizarse la autenticidad de la evidencia
Se har seguimiento tanto de la adherencia al tratamiento mdico establecido de acue
rdo al caso, como a la atencin psicosocial y ajuste de la persona sobreviviente y
la familia a la superacin del evento.
173
Cdigo procedimiento penal art 218, concepto 111 de enero 11 de 2005, Ministerio P
roteccin Social
174
131
encin Enero 24 de 2011 Si por la condicin del paciente o para efectuar alguna cons
ulta, interconsulta, procedimiento o tratamiento que haga parte de la atencin int
egral en urgencias para la vctima de violencia sexual se hace necesario el despla
zamiento a otro nivel de complejidad o a otra institucin, se debe garantizar el t
ransporte a la o vctima de violencia sexual y su acompaante.
5.5. FLUJOGRAMAS DE ATENCIN
DIAGNSTICO PRIMERA AYUDA EN SALUD MENTAL Y MANEJO DE SITUACIONES QUE COMPROMETEN
LA VIDA ASESORIA PARA PRUEBA DE VIH (Prueba rpida de Anticuerpos) PROFILAXIS POST
-EXPOSICION ITSVIH ANTES DE 72 HORAS A PARTIR DE LA EXOSISCIN PRUEBA DE EMBARAZO/
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA ANTES DE 72 HORAS (A PARTIR DEL MOMENTO DEL EVENTO D
E VS) TOMA DE MUESTRAS FORENSES PARA DELITO SEXUAL. (ARTICULACIN INML DEL MUNICIP
IO) REMISIN A ATENCIN EN SALUD MENTAL URGENCIA ACTIVACIN DE PROCESOS DE PROTECCIN Y
ACCESO A JUSTICIA OTRAS ACCIONES EN SALUD QUE REQUIERA EL CASO ORIENTACIN A LA VI
CTIMA/FAMILIA SOBRE PROCESOS A SEGUIR
SEGUIMIENTO
(entre 2 y 4semanas)
3 meses, 6 meses 12 meses
ASALTO SEXUAL
ABUSO SEXUAL
SOSPECHA - EXAMENES DIAGNOSTICOS - TRATAMIENTO SOBRE HALLAZGOS (Embarazo, Lesion
es, VIH y otras ITS, Problemas de comportamiento y psicolgicos, Trastornos en sal
ud mental)
EXPLOTACIN SEXUAL COMERCIAL NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES ESCNNA
132
NO INICIAR PROFILAXIS
VIH
PRUEBA RAPIDA DE ANTICUERPOS
REACTIVA
INFECCIN PREVIA SUGESTIVA
REALIZAR CONFIRMACIN DIAGNSTICA
INICIAR MANEJO INTEGRAL HACER SEGUIMIENTO A LA POSIBLE APARICIN DE SINTOMAS DE IN
FECCIN RETROVIRAL AGUDA. COMPLETAR SEGUIMIENTO DIAGNSTICO HASTA DESCARTAR LA INFEC
CIN: 3 MESES, 6 MESES, 12MESES.
NO REACTIVA
ANTES DE 72HRS DESPUES DE 72 HRS
INICIAR PROFILAXIS
NO INICIAR PROFILAXIS
133
MUJERES TANNER 2 PRUEBA DIAGNSTIC A DE EMBARAZO POSITIVO MENOR DE 14 AOS: ASESORIA
EN IVE NEGATIVO ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (ANTES DE 72 HRS)
EMBARAZO
MENARQUIA
MS DE 72 HRS ANTERS DE 5 DAS DIU DE ACUERDO CON CRITERIO MDICO ATENCIN PSICOLGICA
15 DIAS DESPUES SEGUIMIENTO PRUEBA SUB-UNIDAD BETA GONADOTROPINA CORIONICA
POSITIVO
ASESORIA EN IVE
SI
IVE
NO NEGATIVO
CONTROLES PRENATALES ATENCIN PSICOLGICA
134
encin Enero 24 de 2011 Profilaxis VIH para adultos. Aplicar de acuerdo con criter
io mdico y disponibilidad. Tiempo mximo de la aplicacin 72 horas desde el momento d
e la exposicin.
MEDICAMENTO OBSERVACIONES PRESENTACION DOSIS TIEMPO DE PROFILAXIS EFECTOS SECUND
ARIOS DE APARICION PRONTA CONTRAINDICACIONES
Zidovudina
Tabletas por 300 mg. Frasco por 60 tabletas Esquema en dosis independientes. May
or nmero de tabletas al da: 5 al da
1 cada 12 horas (2 al da )
Anemia. Reaccin alrgica. Nauseas, vmitos , cefalea, debilidad , fatiga Generalmente
bien tolerado. Alteraciones inespecficas gastrointestinales. Trastornos del sueo,
alteraciones psiquitricas. Reaccin alrgica. Teratogenia.
Pacientes anmicos
Opcin 1
Lamivudina
Tabletas por 150 mg. Frasco por 60 tabletas
1 cada 12 horas (2 al da )
28 das
Efavirenz
1 al da
Embarazo. Antecedentes de neurosis y depresin.
Opcin 2
Zidovudina + Lamivudina
Efavirenz
Esquema con dosis fijas combinadas de AZT y 3TC: Menor nmero de tabletas al da: 3
al da
Tabletas con 300 mg de AZT y 150 mg de 3TC. Frasco por 60 tabletas
1 cada 12 horas (2 al da ) 28 das
Pacientes anmicos
1 al da
Embarazo. Antecedentes de neurosis y depresin
Lopinavir / Ritonavir
Opcin en caso de no poder utilizar Efavirenz. No necesita refrigeracin
Tabletas con 200 mg de Lopinavir y 50 mg de Ritonavir. Frasco por 120 tabletas.
En remplazo de Efavirenz
2 tabletas cada 12 horas. ( 4 al da)
28 das
En general es bien tolerado a corto y largo plazo. Trastornos metablicos
Trastornos metablicos importantes
Profilaxis VIH/ITS para nios y nias con peso menor a 10 Kg. Aplicar de acuerdo con
criterio mdico y disponibilidad. Tiempo mximo de la aplicacin 72 horas desde el mo
mento de la exposicin.
TRATAMIENTO PROFILAXIS VIH / ITS - POST-EXPOSICION < 10 Kg
MEDICAMENTO DOSIS 8 mg/kg ZIDOVUDINA (max (AZT) 300mg bid) PRESENTACIO N Jarabe
de 100 cc 240 cc (10mg/ml) DURACIO N 28 DIAS 3 Kg 5 ml dos veces al da 4 Kg 5 Kg
6 Kg 7 ml dos veces al da 7 Kg 8 ml dos veces al da 8 Kg 9 Kg 10 Kg
PROFILA XIS VIH
6 ml dos veces al da
9 ml dos 10 ml dos veces al veces al da da
135
4 frasco 4 frascos (de s de 100 cc) 2 100 cc frascos (de 240 2 cc) frasco s de 2
40 cc 3 ml dos veces al da 5 frascos de 100 cc 2 frascos de 240 cc 5 frascos de 1
00 cc 3 frascos de 240 cc
3 frascos de 100 cc 2 frascos de 240 cc
6 frascos de 100 cc 3 frascos de 240 cc
LAMIVUDINA (3TC)
4 mg/kg
Jarabe de 100 cc 240 cc (10mg/ml)
28 DIAS
2 ml dos veces al da 2 frascos de 100 cc 1 frascos de 240 cc
2 frascos de 100 cc 1 frasco de 240 cc 0.75 ml dos veces al da 1 frasco
3 frascos de 100 cc 1 frasco de 240 cc
5 ml dos veces al da 3 frascos de 100 cc 2 frascos de 240 cc
LOPINAVIR / RITONAVIR
Suspensin 80 / 20 mg/ml Fco x 160 ml. CADENA FRIO
28 DIAS
0.6 ml dos veces al da 1 frasco
1 ml dos veces al da 1 frasco
1.5 ml dos veces al da
1 frasco
1 frasco
CEFUROXIMA
10 mg/Kg
Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml Suspensin 200mg/ 5ml, Fco x 15 ml Suspensin 250mg/
5 cc, Fco x 120 ml
Dosis nica Dosis nica Dosis nica
0.6 ml
0.8 ml 1 ml
1.2 ml
1.4 ml
1.6 ml
1.8 ml
2 ml
PROFILAXIS ITS
AZITROMICINA
10 mg/Kg
0.8 ml
1 ml
1.3 ml 1.5 ml
1.75 ml
2 ml
2.3 ml
2.5 ml
METRONIDAZO L
10 ml
Profilaxis VIH/ITS para nios y nias con peso mayor a 10 Kg. Aplicar de acuerdo con
criterio mdico y disponibilidad. Tiempo mximo de la aplicacin 72 horas desde el mo
mento de la exposicin.
TRATAMIENTO PROFILAXIS VIH / ITS - POST-EXPOSICION > 10 Kg 11 Kg 12 13.9 Kg 14 1
6.9 Kg 17 19.9 Kg 20 - 24.9 Kg 25 - 29.9 Kg 3 caps AM 2 caps PM 140 cpsulas 1 tab
dos veces al da 56 tabletas 30 34. 9 Kg 35 39.9 Kg 40 ms Kg
MEDICAMENTO ZIDOVUDINA (AZT)
DOSI S 8 mg/kg
PRESENTACIO N Cpsulas 100 mg
DURACIO N 28 DIAS
1 cap dos veces al da 56 cpsulas
2 caps dos veces al da
Como adultos
PROFILAXIS VIH
112 cpsulas 1 tab AM 1/2 tab PM 42 tabletas
LAMIVUDINA (3TC)
4 mg/kg
Tabletas x 150 mg
28 DIAS
1/2 tableta dos veces al da
Como adultos
28 tabletas LAMIVUDINA + ZIDOVUDINA Tabletas 150 / 300 mg 28 DIAS Como adultos
1 tab dos veces al da 56 tabletas
136
Suspensin 80 / 20 mg/ml Fco x 160 ml. CADENA FRIO Tabletas 200 / 50 mg 2 ml dos v
eces al da 1 frasco 10 mg/Kg Suspensin 250mg/5 cc, Fco x 70ml Tabletas 500 mg Susp
ensin 200mg/ 5ml, Fco x 15 ml Tabletas 500 mg Tabletas 500 mg Dosis nica 3 ml dos
veces al da 2 frascos
LOPINAVIR / RITONAVIR
2 veces al da
2.5 ml dos veces al da
2 tabs AM 1 tab PM
2 tab dos veces al da
1 frasco
84 tabletas
112 tabletas
PROFILAXIS ITS
CEFUROXIMA
2.2 ml
2.6 ml
3 ml
4 ml
1/2 tableta
2 tabletas
AZITROMICINA
10 mg/Kg
Dosis nica Dosis nica
2.8 ml
3.5 ml
4 ml
4.5 ml
1/2 tableta
2 tabletas
METRONIDAZOL
2 tabletas
4 tabletas
LEVONORGESTREL 0,75mg Edad Cualquier edad en riesgo de embarazo Dosis
Presentacion
DURACION
Cantidad tratamiento
150mg
2 Pildoras Dosis unica de 0,75mg
2 pildoras
Profilaxis HEPATITIS B. Aplicar de acuerdo con criterio mdico y disponibilidad
Se debe iniciar el esquema de vacunacin y aplicar una dosis nica de GAMMAGLOBULINA
ANTIHEPATITIS-B, la aplicacin de la gammaglobulina puede prevenir el 75 % de los
casos, aunque su aplicacin no debe exceder los 14 das del ltimo contacto sexual pa
ra considerarla til. 1. VACUNA CONTRA HEPATITIS B: Se debe iniciar antes de 24 hs
. La dosis depende de la presentacin disponible, en promedio se acepta 0.12 a 0.2
0 ml/kg Dosis peditrica: de 5 a 10 ug (segn el laboratorio productor). Se administr
a hasta los 10 aos inclusive. Dosis adolescentes: de 10 a 20 ug (segn el laboratori
o productor). Se administra hasta los 19 aos inclusive. Dosis adultos: de 20 ug, a
partir de los 20 aos. La primera y segunda dosis deben estar separadas por un in
tervalo mnimo de 4 semanas. Es de preferencia un perodo ms largo entre la segunda y
tercera (6 meses); aunque hay esquemas rpidos de 0-1-2 meses: en estos casos se
aconseja una cuarta dosis 612 meses despus (estos esquemas se utilizan en persona
s con alto riesgo de exposicin)
2. GAMMAGLOBULINA ANTIHEPATITIS-B (HBIG) Para profilaxis simultnea administrar 0.
06 ml/kg de peso corporal al mismo tiempo que la primera inyeccin de la vacuna. S
i no se aplica una profilaxis simultnea (inicialmente slo la vacunacin) 0.06 ml/kg
de peso corporal de GAMMAGLOBULINA
137
ANTIHEPATITIS-B, debe ser administrada tan pronto como sea posible despus de la e
xposicin. Repetir a las 4 semanas usando la misma dosis.
5.6. RECOMENDACIONES PARA EFECTUAR EL EXMEN FSICO DE NNA VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUA
L
El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la may
ora de las veces ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona ad
lta que le genere proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de partic
ipar en la violencia, o una enfermera). La exploracin de los genitales internos,
cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado secundario a trauma vaginal
que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin anestsica. Las institu
ciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar con
los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas re
colectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra t
omada, es suficiente para que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judic
ial. Una inadecuada desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin p
ueden alterar las evidencias. Aunque el examen fsico es importante e insustituibl
e dentro de los procesos de evaluacin forenses en los casos agudos, la mayora de l
as evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales, provienen del re
lato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser recogi
das, sean del paciente o del escenario del abuso. En todos los casos en los cual
es se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al nio y su fami
lia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual (
cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia
y canalizado al Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en fo
rma inmediata a los Centros de Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y d
el Abuso sexual, CAIVAS. Tenga presente Nunca se debe trabajar solo, es fundamen
tal el trabajo en equipo No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posib
les agresores Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar sie
ndo abusados
Criterios para la realizacin del examen del rea urogenital y anal de emergencia en
abuso sexual en nios y nias
138
Quejas de dolor Evidencia o quejas de sangrado y/o dao Un supuesto asalto ocurrid
o dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya habido transferencia de mate
rial biolgico Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud d
el nio
5.7. PROTOCOLO PARA EL EXMEN Y MANEJO CLNICO EN VCTIMAS DE VIOLACIN SEXUAL DENTRO DE
CONTEXTOS DE CONFLICTO ARMADO INTERNO, DESPLAZAMIENTO FORZADO, PERSONAS ALBERGA
DAS O REFUGIADAS, Y OTRAS EMERGENCIAS HUMANITARIAS
En el marco de los lineamientos generales para la atencin integral por el sector
salud de la violencia sexual que han sido expuestos en los prrafos precedentes, a
continuacin se describen algunas buenas prcticas para el manejo clnico de personas
que han sufrido violacin sexual (asaltos sexuales) en el contexto de situaciones
de emergencia humanitaria; es necesario que el juicio clnico sea puesto en march
a para adaptar los lineamientos de la manera ms adecuada al lugar y situacin parti
cular en que se aplican. Los lineamiento concebidos en la gua estn concebidos para
ser aplicados por trabajadores y trabajadoras de salud cualificados (coordinado
res de equipos de salud, mdicos-as, enfermeras-os y otros profesionales sanitario
s), de acuerdo con lo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud en el do
cumento sobre el tema que se ha tomado como base para la construccin de sta seccin
175. A continuacin se describen elementos diferenciales a tener en cuenta en la a
tencin de vctimas de violencia sexual en emergencia humanitarias, estas complement
an las indicaciones dadas en los apartados anteriores: Recuerde que los componen
te esenciales del cuidado mdico despus de una violacin sexual en contextos de emerg
encia son:
175
La documentacin de las lesiones fsicas y mentales, as como de riesgos de autoagresin
, heteroagresin y revictimizacin.. La recoleccin de evidencias forenses.
World Health Organization / United Nations High Commissioner for Refugees (2004)
Clnical management of rape survivors. Developing protocols for use with refugees
and internally displaced persons. Revised edition. WHO Library. 76 p. Para inform
acin adicional en el tema consultar:http://www.who.int/reproductivehealth/publica
tions/emergencies/924159263X/en/; http://new.paho.org/disasters/index.php?option
=com_content&task=view&id=1106&Itemid=906&lang=en
139
encin Enero 24 de 2011 El tratamiento de las lesiones fsicas y mentales, as co
los riesgos de auto o heteroagresin y revictimizacin que pudieran estar presentes
. La evaluacin para infecciones de transmisin sexual (ITS) y el tratamiento preven
tivo. La evaluacin del riesgo de embarazo y su prevencin mediante anticoncepcin de
emergencia. La consejera, el apoyo e intervencin psicolgica. El seguimiento de la vc
tima.
Para organizar el equipo de accin que se encargar de desarrollar los protocolos es
pecficos de atencin a las vctimas de violacin en los contextos de emergencia humanit
aria, es preciso llevar a cabo previamente las siguientes acciones, no necesaria
mente en ese orden: Identificar el equipo de profesionales y miembros de la comu
nidad que estn involucrados o que deberan estar involucrados en la provisin de cuid
ados para las personas que han sido violadas. Organizar reuniones de coordinacin
con el equipo de salud y los miembros de la comunidad. Crear o activar la red de
referencia y contrareferencia sectoria e intersectorial necesaria para brindar
cuidados integrales a la vctimas de violacin sexual ( agentes comunitarios, sanita
rios, de seguridad, proteccin). Identificar los recursos disponibles ( medicament
os, materiales, reactivos para laboratorios clnicos). Elaborar una lista de chequ
eo para la aplicacin de los lineamientos establecidos en ste modelo y sus protocol
os de atencin, que se ha de verificar en cada caso atendido. Mantener entrenados
a los proveedores de salud para la aplicacin de los lineamientos de ste modelo y s
us protocolos.
Los pasos que deben ser cubiertos para la atencin clnica de cada caso de violacin s
exual en contextos de emergencia humanitaria son los siguientes: PASO 1: Dispone
r de personal suficiente y bien entrenado para aplicar el modelo de atencin integ
ral a vctimas de violencia sexual; se recomienda para vctimas mujeres o nias dispon
er para su atencin a mdicas debidamente entrenadas ( en el caso de comunidades tnic
as minoritarias que no hablen espaol, el persona mdico debera manejar el dialecto d
e la vctima o estar asistido por una intrprete preferiblemente de la misma comunid
ad, bajo juramento de confidencialidad); si esto no es posible, brindar atencin p
or parte de un mdico asistido por una enfermera o una acompaante femenina para la
vctima ( con los mismos requerimientos en cuanto a la comunicacin en el mismo idio
ma de la vctima). PASO 2:Hacer los preparativos necesarios para ofrecer la atencin
clnica dentro de los mejores condiciones locativas posibles, asegurando privacid
ad y confidencialidad, y contando con: mesa de examen fsico, luz (preferiblemente
de fuente fija), lentes de aumento, acceso a una autoclave para esterilizar equ
ipos, acceso a reactivos para laboratorios clnicos as como a equipos y personal en
trenado para realizarlos, escalas de peso y talla para nias-os.
140
encin Enero 24 de 2011 PASO 3:Tener disponibles los medicamentos para adelantar e
l protocolo de profilaxis de ITS, el PEP-KIT para VIH, las vacunas que pueden se
r requeridas, medicamentos para sedar nias-os antes del examen fsico y personas co
n riesgo inminente de auto o heteroagresin, medicamentos para alivio del dolor, m
edicamentos ansiolticos para personas que lo puedan requerir, medicamentos necesa
rios para brindar anticoncepcin de emergencia, anestsicos locales para efectuar su
turas si son necesarias, antibitico para el cuidado de posibles heridas 176 . PAS
O 4:Tener disponible los Kits necesarios para recoleccin de evidencia forense, se
gn lineamientos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. PAS
O 5:Tener disponibles formatos de historia clnica, preferiblemente con pictograma
s, formatos para registrar el cuidado post violacin suministrado que sirvan para
chequear que se han cumplido debidamente los protocolos, formatos de consentimie
nto informado / asentimiento informado; plegables con informacin sobre los cuidad
os post violacin para ser suministrados a las vctimas atendidas y sus familiares c
uando haya lugar; un lugar seguro, cerrado y bien vigilado para que pueda asegur
arse que los registros clnicos sean mantenidos en confidencialidad. PASO 6:Prepar
ar a la vctima para el examen. PASO 7:Tomar la historia clnica. PASO 8: Recolectar
evidencia forense. PASO 9:Efectuar el examen fsico general, genital y mental de
la vctima. PASO 10:Prescribir los tratamientos, procedimientos e interconsultas r
equeridos. PASO 11:Proporcionar primeros auxilios emocionales a la vctima y deriv
ar hacia el profesional especializado en salud mental para que realice primera s
esin de psicoterapia de intervencin en crisis, en el contexto de la atencin de urge
ncias, y defina manejo especializado en salud mental que debe ser continuado con
posterioridad. PASO 12:Organizar y realizar el seguimiento del caso de cada vcti
ma de violacin sexual atendida. Al tomar la historia clnica con ste tipo de vctima d
e violacin sexual tenga en cuenta las siguientes recomendaciones especficas:
176
Si la entrevista se conduce en la misma sala donde se realizarn procedimientos, m
antenga cubierto el instrumental mdico hasta que sea necesario utilizarlo. Antes
de tomar la historia, revise todos los papeles y documentos que la vctima haya ll
evado a la consulta. Use un tono de voz calmado y mantenga un contacto visual cu
lturalmente apropiado. Deje que la vctima cuente la historia en la medida de sus
posibilidades.
Recordar que en estos contextos y ante lesiones contaminadas puede ser necesario
aplicar profilaxis antitetnica, adems de lo ya descrito en la seccin general anter
ior sobre manejo mdico de las vctimas de violencia sexual.
141
encin Enero 24 de 2011 Las preguntas deben hacerse gentilmente, evitando pregunta
s que generen culpa en la vctima. Tome suficientemente tiempo para efectuar el ex
amen clnico sin prisa. No efecte ninguna pregunta que ya haya sido hecha y documen
tada por otro de los papeles que la vctima le ha presentado y Ud. ha revisado ant
es de iniciar la consulta. Evite cualquier distraccin o interrupcin durante la tom
a de historia clnica.
Para realizar el examen fsico de la vctima tenga en cuenta las siguiente recomenda
ciones generales ante cualquier vctima de violacin sexual en contextos humanitario
s: El objetivo primordial de ste examen fsico es determinar cul es el cuidado mdico
indicado, segn los requerimientosde la vctima en ese momento para estabilizar su c
ondicin, dentro de los lineamientos planteados en ste modelo o aquellos adicionale
s que por la condicin clnica se puedan requerir. Siempre observe primero a la vctim
a y luego si proceda a palparla, anote cuidadosamente su apariencia y estado men
tal, segn lineamientos establecidos. Siempre dgale lo que har antes de realizarlo y
solicite su permiso para proceder. Asegrele a la vctima que ella tiene el control
de la situacin, que puede hacer preguntas, y que puede solicitar que pare el exa
men en cualquier momento. Tome los signos vitales de la vctima (pulso, tensin arte
rial, frecuencia respiratoria y temperatura). La valoracin inicial puede revelar
complicaciones mdicas severas y riesgos inminentes para la vida que deben ser tra
tados de inmediato, y por los cuales la vctima puede requerir su remisin inmediata
a un nivel superior de complejidad, si no se le est examinando en un contexto qu
e cuente con los recursos necesarios. Tales condiciones pueden incluir: trauma e
xtenso (en la regin genital, cabeza, trax o abdomen), artritis sptica, deficiencias
neurolgicas, dificultad respiratoria. Obtenga el consentimiento informado segn ha
sido descrito en la seccin general de ste captulo y sus anexos. Registre todas sus
observaciones y hallazgo de la manera ms clara y completa posible, preferiblemen
te en un formato clnico preestablecido con ese fin.
Luego, para continuar el examen fsicotome en cuenta si la vctima si est consultando

en las primeras 72 horas desde el momento en que ocurri la violacin sexual, o des
pus de ellas. Si la victima que consulta en las primeras 72 horas despus de la vio
lacin sexual: Nunca le pida a la vctima que se desvista o se descubra totalmente p
ara el examen fsico. Examine primero la mitad superior del cuerpo, y luego la mit
ad inferior; o dele una bata para que ella misma se cubra. Examine minuciosa y c
uidadosamente cada parte del cuerpo de la vctima. Inicie el examen con toma de si
gnos vitales, y por las manos y las muecas en vez de por la cabeza, ya que es ms t
ranquilizador para la vctima. Nunca olvide mirar los ojos, la nariz y la boca ( a
specto interior de los labios, encas y paladar), detrs de las orejas, y en el cuel
lo. Explore signos de embarazo. Tome nota sobre el estado de desarrollo puberal.
142
encin Enero 24 de 2011 Busque signos que sean coherentes con la historia de la vct
ima, tales como marcas de golpes y mordiscos, marcas de inmovilizaciones sobre l
as muecas, zonas de pelo arrancado en la cabeza, otmpanos rotos que pueden ser el
resultado de que la vctima haya sido abofeteada. Si la vctima reporta que fue estr
angulada, busque en sus ojos hemorragias petequiales. Examine el rea del cuerpo q
ue estuvo en contacto con la superficie sobre la cual ocurri la violacin en busca
de posibles heridas y otras lesiones. Tome nota detallada y diagrame sobre picto
gramas corporales todo lo que encuentre en el examen fsico (laceraciones, equimos
is, peladuras, petequias, etc). Tome nota cuidadosa del estado emocional general
(llorosa, calmada, ansiosa, retrada, etc.), as como del examen mental de la vctima
( Ver el captulo referente a cuidado de la salud mental de la vctima de violencia
sexual). Tome muestras de cualquier material que encuentre sobre el cuerpo o la
s ropas de la vctima, de acuerdo con el protocolo de recoleccin de evidencias fore
nse de Colombia en casos de VS. Tenga en cuenta que cuando los genitales femenin
os son examinados inmediatamente despus de una violacin se encuentran lesiones ide
ntificables en menos del 50% de los casos lleve a cabo un examen genital cuidado
so y tome la evidencia forense necesaria segn el protocolo forense que ser especif
icado en secciones anteriores. Inicie el examen de los genitales femeninos inspe
ccionando sistemticamente en su orden, el monte pbico, dentro de los muslos, el pe
rineo, ano, labios mayores y menores, cltoris, uretra, introito e himen. Anote cu
alquier cicatriz presente a partir de una mutilacin genital o lesin genital previa
secundarias a partos; busque lesiones genitales tales como contusiones, araazos,
abrasiones, o desgarros (casi siempre localizados en la horquilla posterior); b
usque signos de infeccin tales como lceras, secrecin vaginal o verrugas; busque les
iones en el introito y el himen; tome muestras de acuerdo con el protocolo foren
se. Para el examen anal se puede pedir a la vctima que se ubique en una posicin di
ferente a la requerida para el examen genital. Anote en qu posicin se realiz cada t
ipo de examen (supina, prona, con las rodillas en el pecho o lateral para el exa
men anal; supina para el examen genital). Anote la forma y dilatacin del ano, as c
omo si tiene fisuras alrededor, si hay presencia de materia fecal en la piel per
ianal, y de sangrado a partir de laceraciones rectales. Si est indicado por la hi
storia clnica, recolecte muestras rectales de acuerdo con el protocolo forense. S
i hubo penetracin vaginal, inserte suavemente un especulo lubricado con agua o so
lucin salina (JAMAS lo use cuando examine nias); utilizando buena luz inspeccione
el crvix, el fondo de saco posterior y la mucosa vaginal en busca de traumas, san
grados o signos de infeccin. Recolecte secreciones vaginales como evidencia segn e
l protocolo forense. Si est indicado por la historia y el resto del examen, reali
ce un examen bimanual y palpe el crvix, el tero y los anexos, buscando signos de t
rauma abdominal, embarazo o infeccin. Si est indicado, haga un examen recto - vagi
nal e inspeccione el rea rectal en busca de traumas, desgarros recto - vaginales
o fstulas, sangrado o flujos. Anote el todo del esfnter rectal. Si encuentra sangr
ados, dolor, o sospecha la presencia de objetos, refiera de inmediato al servici
o o institucin donde se pueda efectuar el cuidado especializado del caso. Para el
examen clnico de mujeres ancianas vctimas de violacin en contextos de emergencia h
umanitaria que han sufrido violaciones vaginales, tome en cuenta que ellas tiene
n un riesgo incrementado de desgarros y lesiones, as como para transmisin de ITS y
143
encin Enero 24 de 2011 VIH. Los bajos niveles hormonales que ocurren en la menopa
usia reducen la lubricacin vaginal y hacen ms frgil la pared vaginal. Use un especu
lo pequeo para efectuar el examen genital. Si la nica razn para el examen es recole
ctar evidencia forense, considere insertar solamente hisopos sin utilizar especu
lo. En cuanto al examen fsico de hombres que han sido vctimas de violacin en contex
tos humanitarios, durante el examen genital explore el escroto, los testculos, el
pene, el tejido periuretral, el meato uretral y el ano. Anote si la victima ha
sido circuncidada. Busque hiperemia, inflamacin, torsin testicular, moretones, des
garros y laceraciones anales, etc. La torsin testicular es una emergencia mdica qu
e requiere remisin para inmediato manejo quirrgico. Si la orina contiene gran cant
idad de sangre, busque trauma peneano y uretral. Si est indicado, haga examen rec
tal e inspeccione el recto y la prstata en busca de traumatismos y signos de infe
ccin. Si resulta relevante, recolecte material del ano como evidencia forense segn
protocolo correspondiente. En cualquier caso que consulte por violacin sexual an
tes de 72 horas, tome exmenes de laboratorio segn protocolos forenses y clnicos req
ueridos; adicionalmente, si la victima refiere molestias que indiquen posible in
feccin de tracto urinario, tome una muestra de orina en busca de eritrocitos y le
ucocitos, y solicite un cultivo siempre que sea posible; haga una prueba de emba
razo si est indicado; pueden resultar necesarios otros paraclnicos, tales como rad
iografas o ecografas, ante casos de fracturas y trauma abdominal por ejemplo.
Si la victima que consulta lo hace despus de MAS DE 72 horas desde la violacin sex
ual: Recuerde que es raro que se encuentre cualquier hallazgo fsico ms all de una s
emana despus de un asalto sexual. Si la vctima se presenta dentro de la primera se
mana despus de la violacin sexual o si expresa molestias clnicas, efecte un examen c
lnico completo, incluyendo un completo examen fsico y mental como se ha descrito.
En todos los casos, anote el tamao y color de cualquier herida o cicatriz; anote
cualquier evidencia de posibles complicaciones fsicas debidas a la violacin (fract
uras, abscesos, perdida de agudeza auditiva, etc.; explore signos de embarazo; a
note el estado mental general del paciente (normal, deprimido, suicida, etc) jun
to con un examen mental detallado. En cuanto al examen genital, si el asalto sex
ual ocurri hace ms de 72 horas pero menos de una semana, anote cualquier lesin en p
roceso de curacin en los genitales, y/o cicatrices. Si el asalto ocurri hace ms de
una semana, y no hay contusiones ni laceraciones, ni tampoco hay quejas o sntomas
(por ejemplo, secrecin anal o vaginal, ulceras, etc.), hay poca indicacin para un
examen plvico. Aun cuando uno no espere encontrar lesiones, la victima puede sen
tir que ha resultado lesionada; una inspeccin cuidadosa, asegurando posteriorment
e a la vctima que no se han encontrado lesiones fsicas puede proporcionar un gran
alivio a la persona afectada y puede ser benfico para su recuperacin emocional; es
muy posible que esa bsqueda de tranquilidad sea la nica razn por la cual la vctima
a acudido a buscar cuidados mdicos.
Independientemente del momento en que consulte una vctima de violencia sexual, se

le deben proporcionar cuidados generales y especializados para su salud mental
en el contexto de la atencin de la urgencia.
144
encin Enero 24 de 2011 En cuanto a las caractersticas de la valoracin y manejo del
estado mental de la vctima de violacin sexual en contextos humanitarios, incluyend
o la realizacin de valoraciones general y especializada, los primeros auxilios em
ocionales, la primera sesin de psicoterapia breve para manejo de crisis en servic
io de urgencias por especialista en salud mental, y la remisin para tratamiento d
e continuacin por salud mental, revisar el capitulo siguiente dedicado al cuidado
de la salud mental ante la violencia sexual. Para la prescripcin de tratamientos
, seguimiento de las vctimas de asalto sexual, y dems procesos y procedimientos a
desplegar en torno a la atencin de un caso por el sector salud, se seguirn los mis
mos lineamientos trazados de manera general en ste captulo.
5.8. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
Violacin e IVE
La violacin es la violencia con penetracin vaginal, anal u oral, usando el pene, o
tras partes del cuerpo u objetos sustitutos. El artculo 212 del cdigo penal Ley 59
9 de 2002 lo define como se entender por acceso carnal la penetracin del miembro vir
il por va anal, vaginal u oral, as como la penetracin vaginal o anal de cualquier o
tra parte del cuerpo humano u otro objeto. Es una violencia de gnero, es decir, in
tencional, para daar, humillar y someter a las mujeres as que no existe edad ni co
ndicin especfica que elimine el riesgo. Para una gran proporcin de mujeres, la viol
acin es un suceso difcil de contar por sus connotaciones sociales y culturales, de
rivadas de los estereotipos e ignorancia sobre la misma, entre otras. Se calcula
que solamente entre el 5 y 10% de las mujeres denuncian la violacin. Algunas vcti
mas despus de la agresin no piensan en el riesgo, hacen negacin psicolgica de su emb
arazo con consecuencias graves, como es evidente, o siguen presentando sangrados
peridicos. La certeza del embarazo las desestabiliza a casi todas. Por esta razn,
muchas acuden a los servicios de salud para solicitar una interrupcin voluntaria
del embarazo finalizando el primer trimestre de gestacin o incluso ms tarde. El e
mbarazo producto de violacin, se constituye en una presin para hacer sta evidente.
Es un nuevo impacto para la vctima, origen de nuevas crisis, sobre las cuales exi
ste poca sensibilidad y mucho desconocimiento en la sociedad. Razn por la cual no
debe ser tratado con los mismos parmetros de otros embarazos. Implica para las vc
timas dos hechos devastadores: asumir el embarazo producto de violacin y tomar un
a decisin respecto del mismo. Las vctimas de embarazo por violacin, requieren de lo
s servicios de salud ser tratadas de acuerdo con su fragilidad emocional, y el e
mbarazo valorado como embarazo de alto riesgo. Para el abordaje adecuado de esto
s casos es necesario que el personal de salud conozca los procesos y procedimien
tos tcnicos, y cuente con la informacin adecuada, sensibilidad suficiente, y respo
nsabilidad tica y social. 145
encin Enero 24 de 2011 RECUERDE: Las mujeres vctimas de violacin que solicitan una
IVE, merecen respeto, ayuda y comprensin. Para una mujer atreverse a contar que h
a sido violada puede ser muy difcil: No dude de su relato, no lo cuestione: CRALE.
La IVE es una de las soluciones al problema que constituye el embarazo por viol
acin, y una intervencin que debe prevenir morbimortalidad materna y daos sociales.
Su esquema de manejo debe ser integral y con perspectiva de gnero. De acuerdo con
la sentencia C-355 de mayo 10 de 2006 la IVE debe realizarse dentro los 5 das si
guientes a la solicitud de las vctimas, y el UNICO requisito exigible para stas, e
s la denuncia penal debidamente presentada.
5.8.1. Proceso de atencin
En los casos de IVE por violacin la celeridad en la atencin es un factor clave, da
do el ritmo continuo del desarrollo embrionario. Las demoras en el manejo de la
consulta son un factor negativo, adems de ser ilegales. Es importante que la cons
ulta inicial mdica y la psicolgica se hagan el da de la visita de la mujer a la ent
idad y dentro de lo posible, programar la IVE para uno de los dos das siguientes.
Todas las entidades deben contar177 con una persona encargada de coordinar la a
tencin completa a vctimas de violacin que soliciten la IVE, que desde su ingreso y
durante todo el proceso, permanezca atenta hasta que ste finalice y aquellas salg
an de la entidad. Esta persona debe acompaar personalmente a la vctima hasta las c
onsultas: psicolgica, mdica, trabajo social o enfermera, manejo de exmenes, citas de
control; establecer directamente el contacto para las remisiones, de ser necesa
rias, y hacer el correspondiente seguimiento, hasta que se resuelva su solicitud
de IVE. Cada entidad debe disear los flujogramas intrainstitucionales e interins
titucionales, adecuados a sus circunstancias particulares. Como apoyo a esta con
struccin se incluye la Ruta a seguir desde el servicio de salud: Recepcin y ate
de las mujeres que solicitan IVE por violacin Contacto y remisin a Fiscala (si no
ha presentado denuncia) Atencin en la entidad Remisin a otra entidad Seguimiento i
nmediato para confirmar la atencin Seguimiento por el tiempo prudencial (establec
erlo)
Recuerde que durante todo el proceso el personal de salud debe evitar frases com
o: No llore tranquilcese Pudo haber sido peor Agradezca que est viva Olvide lo que
le ocurri La violacin es muy frecuente
177
No se trata de crear un puesto nuevo sino de asignar la responsabilidad a la fun
cionaria/o ms adecuado (jefe de turno?)
146
encin Enero 24 de 2011 Con el tiempo lo olvidar Despus ver las cosas diferentes N
s la nica que ha pasado por esto
Recepcin
De la forma en que se realice la admisin puede depender que la vctima abandone el
servicio de salud sin esperar la ayuda que buscaba. El tiempo de espera debe ser
breve inclusive para quienes llegan sin cita previa. Debe garantizarse que no h
aya interrogatorios que vayan ms all de los datos establecidos para identificacin e
n recepcin de acuerdo con el protocolo. Debe respetarse siempre la intimidad de l
a consultante.
Informacin inicial:
Cuando una mujer vctima de violacin solicita una IVE, debe recibir informacin sobre
el procedimiento a seguir por parte de un/a profesional teniendo en cuenta las
siguientes condiciones: Se debe recibir a la mujer en un espacio confidencial El
primer contacto requiere de una presencia clida, solidaria; una escucha activa,
atenta, sin prisas; una informacin breve y concreta. Se debe transmitir confianza
y plena aceptacin: reitrele el inmenso valor que ha tenido al decidirse a contar
lo que ocurri La mujer debe tener certeza que se le atender en esa u otra instituc
in, que tiene derecho a tomar sus decisiones. Se deben explicar con claridad los
pasos a seguir, como son consulta mdica y psicolgica, que debern hacerse el mismo da
. No es necesario interrogar a la vctima sobre los hechos. Es importante explorar
si ha recibido ayuda y de qu tipo para definir si puede ser evaluada por el/la md
ico/a o si, es una mujer en crisis, es importante que, previo a la valoracin mdica
, hable con un/a psiclogo/a. En caso de que requiera hablar con un/a psiclogo/a pr
imero, una vez salga de esta consulta, se le debe acompaar a la mujer hasta el co
nsultorio del mdico/a que la va a atender. As mismo, el mdico debe saber que se tra
ta de una mujer vctima de violacin que desea una IVE, con el fin de evitar un nuev
o cuestionamiento que pueda revictimizarla.
Consulta mdica:
La consulta mdica por violacin requiere mayor tiempo que otros casos. Debe realiza
rse en consultorio con buena iluminacin y suficiente privacidad, sin interrupcion
es telefnicas ni de otro tipo, con trato cordial y expresiones amables. Si ha rec
ibido atencin previa de psicloga/o o trabajadora social en el mismo centro hospita
lario, puede ofrecrsele que sta la acompae a la consulta mdica.
147
encin Enero 24 de 2011 El mdico/a, en todo momento debe tener presente la fragilid
ad emocional de la vctima; sus intervenciones estarn basadas en el respeto y pacie
ncia para impedir que puedan constituirse en una nueva agresin. A continuacin los
pasos a seguir durante la consulta mdica: 1. Es necesario que el/la Mdico/a se pre
sente con su nombre, saludando a la consultante por el suyo y mirndola a los ojos
. 2. Preguntar en privado si desea que en la consulta est presente la persona aco
mpaante (si la tiene)178 respetando sus deseos. No se debe permitir la presencia
de personas extraas, ni el ingreso de otras durante el examen. 3. Evitar hacerla
contar nuevamente todo lo sucedido. Si ella decide hacerlo, en ningn caso se debe
n emitir juicios de valor ni expresiones que indiquen sospecha sobre la veracida
d de la historia que narre la consultante. 4. S es importante preguntar cmo se sie
nte en ese momento. 5. Indagar sobre enfermedades preexistentes, medicacin que es
t usando, anticonceptivos y otros antecedentes, de acuerdo con el historial mdico
que reporte. 6. Revisar los exmenes mdicos que traiga la mujer (pruebas de embaraz
o u otros exmenes relativos a su estado de salud que deban tenerse en cuenta para
el procedimiento de la IVE). 7. Sostener una conversacin tranquila con la vctima
mientras se indagan sus datos personales para la historia Clnica, o mientras atie
nde sus heridas. 8. Explicar el tipo de examen que se le realizar desde el comien
zo, as como del uso del espculo y del examen bimanual si es necesario. 9. Dependie
ndo de cmo se encuentre la mujer, se debe indicar como acomodarse en la mesa de e
xamen (ginecolgica). 10. Si la mujer acepta que se le realice un examen ginecolgic
o, tenga especial cuidado al realizarlo. La evaluacin mdica en IVE por violacin est
orientada, adicionalmente a determinar, previa solicitud de la consultante, la e
dad gestacional, con el fin de recomendar la tcnica para el procedimiento, preven
ir las complicaciones y saber si debe derivarse a otro proveedor de salud. a. El
examen sirve para diagnosticar el tiempo de gestacin. b. Importante revisar con
especial atencin si hay flujos que puedan indicar vaginosis o vaginitis. De ser e
l caso, se prescribe la medicacin respectiva; igualmente en el caso de ITS o sign
os de infeccin de algn tipo (sin embargo es prioritaria la atencin de IVE por viola
cin, por lo cual esto no debe convertirse en un obstculo para acceder al servicio
de manera gil y oportuna). 11. Si la vctima no desea que le realicen un examen gin
ecolgico, no debe ser obligada, ya que ste no es prerrequisito para acceder a una
IVE a. Si no tiene exmenes confirmatorios del embarazo y este no puede detectarse
por examen fsico: se puede recurrir al diagnstico ecogrfico (debe hacerse el mismo
da de la consulta, para evitar dilaciones en el proceso). b. Ante la negativa a
un examen plvico, que podra indicar el rechazo de la mujer a una desensibilizacin p
revia al procedimiento debe considerarse el uso de sedacin para realizar la IVE.
En ocasiones las vctimas de violacin no quieren que otra persona, fuera de los pro
fesionales de salud, escuche su relato pero tampoco se atreven a rechazar las/os
acompaantes. Con nias/os esta precaucin es ms imperativa.
178
148
encin Enero 24 de 2011 12. A travs de la consulta, se debe repetir en diferentes m
omentos, que la violencia cometida contra ella no es su culpa. Usted no es culpab
le de lo que le sucedi 13. De rutina, se deben solicitar los siguientes exmenes: a
. Serologa b. Ttulos para VIH c. Anticuerpos para Herpes Tipo II d. Frotis vaginal
(slo si es necesario) 14. Al finalizar la consulta, se debe explicar el procedim
iento de IVE y los pasos a seguir.
5.8.2. Orientacin por profesional de la salud mental o las ciencias sociales:
La orientacin a mujeres que solicitan IVE por violacin debe realizarse por profesi
onales de la salud mental o ciencias sociales (psiclogos/as, trabajadores/as soci
ales y otros) con experticia en salud sexual y reproductiva y derechos sexuales
y reproductivos y entrenados/as en el manejo de violencias sexuales. El espacio
para la consulta debe ser agradable y garantizar la confidencialidad. La persona
que atienda la consulta debe contar con las siguientes caractersticas: i. Congru
encia ii. Habilidad para escuchar iii. Capacidad para concentrar la atencin iv. R
eflejar preguntas que le ayuden a comprender mejor v. Sintonizarse con el sentir
de la vctima Las conversaciones deben ser privadas, sin presencia de familiares.
En algn momento de la sesin pueden entrar otras personas significantes para la co
nsultante si ella lo desea, pero siempre tendr que hacerse una entrevista a solas
. Con menores de edad no slo es deseable involucrar a la madre o al padre, o un/a
familiar cercano/a, de no ser este el posible violador, porque su manejo es dec
isivo para el tratamiento. De todas formas, antes de ellos o despus, tambin debe t
enerse un espacio solamente con las nias/os. La persona que atiende a la mujer en
este espacio debe dirigirse a la vctima por su nombre con amabilidad, sin permit
ir interrupciones externas en la consulta (telfono, etc.) y manteniendo contacto
visual con la vctima Se debe precisar si la mujer ha recibido asesora psicolgica, y
de qu tipo, si acudi a un centro de salud cuando la violacin, o con el conocimient
o del embarazo, y qu recomendaciones recibi. Se debe brindar asesora psicolgica espe
cializada pre y post proceso de IVE. La actitud debe ser de escucha activa: con
atencin, respetando el ritmo narrativo de la mujer, asegurndole que no es su culpa
, sin juzgarla ni dudando de su relato, ni tratando de influir o forzar cambios
que le impliquen sobreesfuerzos; no se debe ir ms all de lo que la mujer pueda man
ejar con facilidad. La mujer debe familiarizarse con posibles reacciones y manej
o, valorando su estado emocional y los recursos internos para su recuperacin. Se
deben identificar riesgos actuales, red de apoyo y medidas de proteccin, exploran
do condiciones familiares y sociales de la vctima, ya que pueden constituir un so
porte decisivo para su recuperacin. Tambin se deben detectar riesgos de revictimiz
acin cuando el agresor es cercano a su familia, a sus espacios (barrio, trabajo,
estudio, etc) o cuando se trata de agentes de grupos armados. 149
encin Enero 24 de 2011 Es responsabilidad de los prestadores de servicios informa
r detalladamente a la mujer sobre sus derechos y respetar sus decisiones; en par
ticular sobre su derecho a la IVE y el nico requisito exigible, como lo es la den
uncia ante autoridad competente. Se debe ayudar a la mujer a explorar las difere
ntes opciones que tiene y deseara frente al embarazo, respetando su decisin, sin t
ratar de influenciarla, ya que es la mujer quien mejor criterio tiene para defin
ir lo que quiere hacer frente a la situacin.
Manejo de nias y adolescentes
Con nias/os, las caractersticas especficas de cada caso determinarn la necesidad del
examen mdico minucioso, aunque un chequeo general siempre es necesario. Respecto
a los/as menores, es muy difcil que hablen sobre las violencias sexuales de que
son vctimas, no slo cuando les estn sucediendo sino tambin en forma posterior. Abord
ar los hechos es muy complicado, ms an si la sexualidad no ha sido tema tratado en
familia. Adems es su palabra contra la de una persona adulta usualmente cercana,
quizs proveedora y sostn de la familia. Alguien que de todas formas tiene ms poder
, recibe ms consideracin y es tenido en cuenta ms que la nia. Se les debe manifestar
el respaldo y respeto por sus decisiones. Explicacin apoyada con imgenes grficas s
obre el procedimiento mdico para la IVE . Brindarles elementos para que puedan ma
nejar la situacin con sus compaeras de colegio, amigas, y dems que conozcan del hec
ho, fortalecindolas y destacando su coraje. Consentimiento informado En relacin co
n las mujeres menores y adolescentes, el consentimiento se rige por lo dispuesto
en el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia de 2006, segn el cual en su artculo 9
establece que en todo acto, decisin o medida administrativa, judicial o de cualq
uier naturaleza que deba adoptarse en relacin con los nios, las nias y los adolesce
ntes, prevalecern los derechos de stos, en especial si existe conflicto entre sus
derechos fundamentales con los de cualquier otra persona. As mismo establece que
en caso de conflicto entre dos o ms disposiciones legales, administrativas o disc
iplinarias, se aplicar la norma ms favorable al inters superior del nio, nia o adoles
centes. En las nias menores de 14 aos, todo embarazo se considera producto de viol
encia sexual segn la ley 599 de 2000 en sus artculos 205 a 219 (Cdigo Penal). Y aun
que se recomienda que sus padres apoyen el consentimiento informado, segn lo ha e
stablecido el ICBF:Cualquier medida de proteccin que despoje de relevancia jurdica
el consentimiento de la menor de 14 aos frente a la interrupcin voluntaria del emb
arazo, se revela sin remedio no slo como inconstitucional, sino como contraproduc
ente para la efectividad de sus derechos fundamentales y para la defensa de su l
egtimo inters superior, por ser abiertamente contraria a la dignidad humana. (ICBF
2008) Sentencia T-388/09 Al respecto se dice: Est terminantemente prohibido elevar
obstculos, exigencias o barreras adicionales a las establecidas en la referida s
entencia C- 355 para la prctica del aborto en los supuestos all previstos. Entre l
as barreras inadmisibles se encuentran, entre otras: 1) Realizar juntas mdicas, ()
Impedir a las nias menores de 14 aos en estado de gravidez exteriorizar librement
e su consentimiento para efectuar la interrupcin voluntaria del embarazo, cuando
sus progenitores o representantes legales no estn de acuerdo con dicha interrupcin
. Imponer requisitos adicionales, () Alegar objecin de conciencia colectiva () Susc
ribir pactos individuales o conjuntos () Acogerse a formatos o plantillas () Desca
lificar conceptos mdicos expedidos por psiclogos a quienes Ley 1090 de 2006 les re
conoce el status de profesionales de la salud () Ser reticentes en cumplir a caba
lidad con las reglas de referencia y contrarreferencia () No disponer 150
encin Enero 24 de 2011 dentro de algunas redes pblicas de prestadores del servicio
de salud en los niveles departamental, distrital y municipal del servicio de in
terrupcin voluntaria del embarazo.179
Manejo si no hay denuncia.
Son muchas las razones que frenan o impiden a las vctimas presentar la denuncia d
e la violacin, requisito para realizarles la IVE. Entre ellas: Temor a perder la
vida por amenaza de los violadores Riesgo de violencia contra otros miembros de
la familia Miedo a ser vctima de ms violencia Suponer que va a ser castigada/o por
decirlo (nios/as) Sentimiento de culpa (sin culpabilidad ninguna) Vergenza y sens
acin de humillacin Inseguridad personal Dependencia familiar y econmica del violado
r Fragilidad emocional Confusin de sentimientos y contradicciones Ignorancia sobr
e el cuerpo y derechos sexuales y reproductivos Miedo a que no le crean Desconoc
imiento de dnde y a quin acudir Desconfianza de que en los servicios de salud guar
den su secreto Suponer que se puede desintegrar la familia Depresin y aislamiento
Alteraciones emocionales, apata, indiferencia Asumir que es la voluntad de Dios
Sentido mgico por algo ser o una prueba de la vida Falta de informacin Ausencia de p
oteccin familiar, estatal Justificacin y proteccin al victimario Miedo al rechazo E
s necesario que el prestador entienda las razones que la mujer expone para no qu
erer denunciar. Si presenta dudas (por ejemplo desconocimiento del proceso o lug
ar para denunciar), el prestador debe orientar acerca de cmo formular la denuncia
, sus posibles consecuencias y efectos, as como los refuerzos de apoyo social nec
esarios, As mismo, hacer los contactos directos y el seguimiento al proceso de in
terponer denuncia. Si la mujer decide denunciar, se debe remitir para que lo hag
a preferiblemente el mismo da, y regresar; si la mujer no regresa con la denuncia
, se debe establecer contacto telefnico para identificar posibles barreras.
151
encin Enero 24 de 2011 Debe valorarse la situacin de la mujer para explorar el rie
sgo que el embarazo este representando para su salud, en cuyo caso podra atenders
e como una IVE por causal salud180. Si no es posible y la vctima de embarazo no e
st dispuesta a hacer la denuncia de la agresin ante autoridad competente y expresa
su deseo de interrumpir su embarazo, debe recibir orientacin para que reconozca
los riesgos que existen de intentar un procedimiento por fuera de las condicione
s y servicios establecidos en la sentencia C355. Si decide continuar el embarazo
, se debe tratar como de alto riesgo, y remitirla a terapia psicolgica (si ella a
s lo desea) por cuanto el manejo de las violencias y del manejo de la maternidad,
o la adopcin lo requieren. Si la mujer decide entregar en adopcin, debe ser infor
mada del proceso a seguir, incluidos los nombres y direcciones de centros de ado
pcin del ICBF, y aprobados por esta entidad.
Remisin y articulacin interinstitucional:

Si la mujer no puede ser atendida en la institucin de la primera consulta debido
a la necesidad de un nivel superior de atencin dadas las condiciones mdicas o la e
dad gestacional de la mujer y va a ser remitida a otra institucin del sector salu
d, se debe verificar su afiliacin al SGSS para determinar qu institucin de salud de
la ciudad o municipio es la encargada de atenderla. Es importante tener una lis
ta de las entidades de salud y las personas de contacto (con sus datos) que atie
nden a la poblacin de acuerdo a su sistema de afiliacin (rgimen contributivo, subsi
diado, poblacin pobre no asegurada). Se debe entregar copia de la siguiente docum
entacin para que pueda llevarla al sitio donde ser atendida. Esto facilitar su aten
cin en el sitio al que ser remitida. Hoja con Relacin de toda la documentacin Carta
de mdico/a que la atendi resumiendo el caso y estableciendo que la mujer se acoge
a la Sentencia C-355 de 2006 y solicita una IVE por causal violacin. (Debe ir dir
igida a la persona de enlace o director mdico de la entidad a la que se enva.) Res
umen de historia clnica Fotocopia de la denuncia Fotocopia de los exmenes realizad
os (en caso de tenerlos) Fotocopia del documento de identidad (si lo tiene) Foto
copia del carnet de EPS o EPS-S (si lo tiene) IMPORTANTE: La persona encargada d
e acompaar a la mujer en el proceso intrainstitucional, debe hacer contacto con e
l/la profesional de enlace (psicloga, trabajadora social) del sitio donde va a se
r remitida, para impedir trmites innecesarios, cuestionamientos o revictimizacin d
e la usuaria. Es importante guardar una copia de toda la documentacin en la histo
ria clnica. La mujer debe saber que su solicitud debe ser resuelta en los 5 das po
steriores a la peticin.
Es importante recordar que la Corte en la Sentencia C-355 de 2006, estableci que
la causal salud se refiere a afectacin a la salud por razones fsicas, sociales o p
sicolgicas.
180
152
encin Enero 24 de 2011 Se debe hacer seguimiento continuo hasta cerciorarse de qu
e la mujer ha sido atendida.
Informacin, Autonoma y Consentimiento Informado:
Las mujeres vctimas de violencia sexual deben recibir informacin completa, clara,
oportuna y veraz sobre sus derechos, los procedimientos, riesgos y efectos para
su salud y su vida. Ofrecer esta informacin es condicin irrenunciable para solicit
ar la firma del consentimiento informado que se constituye en la manifestacin lib
re y voluntaria de la mujer que solicita y consiente someterse a la IVE. El prin
cipio tico fundamental que gua el proceso de consentimiento informado es el respet
o por la autonoma de la persona, por lo cual no requiere autorizacin de terceros.
El prestador de servicios debe dar la oportunidad a toda mujer de leer y entende
r el contenido del documento de consentimiento informado, el cual debe firmarse
antes del procedimiento una vez aclaradas todas las inquietudes, lo que implica
una actitud receptiva de parte del prestador y posteriormente debe anexarse a la
HC.
Procedimientos:
Para la Interrupcin Voluntaria del Embarazo, segn la Organizacin Mundial de la Salu
d en su gua Aborto sin riesgo: Gua tcnica y de polticas para sistemas de salud - Organ
izacin Mundial de la Salud - Ginebra 2003, existen los mtodos que ilustra la sigui
ente tabla de acuerdo con la edad gestacional. Vale la pena aclarar que segn la m
isma gua, los mtodos preferidos son la aspiracin al vaco y los mtodos farmacolgicos qu
e pueden ser atendidos en primer nivel de atencin por mdicos generales; la dilatac
in y curetaje no se considera mtodo de eleccin.
Semanas completas desde fecha de ltima menstruacin
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mtodos preferidos
Aspiracin al vaco (manual / elctrica) (por proveedores bien entrenados)
Dilatacin y evacuacin Misoprostol o Mifepristone o gemeprost (en investigacin)
Mifepristone y dosis repetidas de misoprostol o gemeprost
Prostaglandinas vaginales (Dosis repetidas)
Otros mtodos Es particularmente importante ofrecer la mayor opcin de mtodos para qu
e dentro de los parmetros establecidos, sea la mujer quien elija la tcnica que se
adecua mejor a sus Dilatacin y curetaje necesidades y situacin particular.
Manejo del dolor
Soluciones hipertnicas
Prostaglandinas intra / extra amniticas
153
encin Enero 24 de 2011 De especial inters y con mayor razn en el caso de mujeres vct
imas de violencia sexual, es el manejo del dolor; es necesario tomar todas las m
edidas disponibles para evitar traumatismos adicionales a los ya vividos con la
violencia sexual y el embarazo. Para la tcnica de aspiracin, el uso de analgsicos n
o narcticos y bloqueo paracervical son los recomendados de manera general, pero e
s posible que para algunas mujeres vctimas de violencia sexual para quienes el ev
ento traumtico est muy presente, se pueda requerir algn grado de sedacin consciente.
La anestesia general no se recomienda debido a que aumenta los riesgos y hace ms
demorado todo el proceso de atencin, excepto en aquellos casos en que la tcnica u
tilizada sea dilatacin y curetaje. Para el caso de tcnicas farmacolgicas, los analgs
icos no narcticos como anti inflamatorios no esteroides, son suficientes.
En el caso de menores de edad es conveniente utilizar sedacin para el procedimien

to de IVE.
Los pasos a seguir para el procedimiento de AMEU (Aspiracin manual endouterina) s
on: Revisin de HC Analgesia pre procedimiento: Ibuprofeno 800 mg va oral Administr
acin de antibitico profilctico (doxiciclina 100 mg va oral) u otra tetraciclina disp
onible. En caso de contraindicacin se puede optar por la administracin de metronid
azol 1 gramo intrarrectal en dosis nica antes del procedimiento Toma de signos vi
tales Examen ginecolgico: determinacin de edad gestacional y posicin uterina Prepar
acin del crvix y fondos de saco vaginales con lquido antisptico Tcnica de no tocar
cacin de tenculo Aplicacin de bloqueo para cervical: 200 mg de lidocana Dilatacin de
cuello uterino Histerometria (a necesidad) Aspiracin al vaco Retiro de instrumento
s Revisin de tejido Empleo de oxitcicos (a necesidad) Importante: durante todo el
proceso de atencin, es necesario ubicar a las mujeres en un sitio cmodo que garant
ice su confidencialidad. No evidenciar en voz alta a que vino la mujer, pues est
o es revictimizarla. Si la atencin es en un centro hospitalario que tiene pabelln
de maternidad, no se deben ubicar a las mujeres en ste. Recuerde: el manejo de lo
s instrumentos debe ser especialmente cuidadoso y el apoyo emocional durante el
procedimiento por una persona distinta del mdico operador es indispensable.
154
encin Enero 24 de 2011 Tcnica farmacolgica En el caso de tcnica farmacolgica con mis
prostol solo (dado que en Colombia aun no est registrada la Mifepristona), hasta
la novena semana de gestacin, administrar 800 mcg va sublingual cada 3 horas por t
res dosis. Si se prefiere la va vaginal, administrar 800 mcg cada 12 horas por tr
es dosis. En caso de ser necesario, la inmunoglobulina anti-D (Rhesuman) se apli
ca al iniciar el tratamiento con misoprostol.
Cadena de custodia:
La muestra del tejido obtenido durante el procedimiento por AMEU - o en aquellos
casos en que solamente est disponible la tcnica de dilatacin y curetaje- puede ser
una oportunidad nica para avanzar en la identificacin del victimario como parte d
el proceso penal iniciado por la denuncia de la violacin sexual. El procedimiento
para envo de la muestra embrionaria obtenida en el procedimiento a la fiscala o u
nidad que recibi la denuncia, se describe a continuacin: Verificar que en la denun
cia exista nmero de Noticia Criminal o nico Caso, con el cual se identificar el pro
ceso de cadena de custodia e investigacin posterior. Este nmero consta de 21 dgitos
y se encuentra en la parte inicial de la denuncia. En los casos en los que no h
aya nmero de Noticia Criminal, se debe establecer comunicacin con la Unidad de Del
itos Sexuales o con la oficina de Asignacin Seccional con el fin de conocer la Fi
scala y el Fiscal que lleva el caso y solicitar el nmero de nico Caso. Comunicarse
con la Fiscala designada para informar el inicio de la Cadena de Custodia; la Fis
cala a cargo se debe comunicar con quien haya realizado la solicitud, para inform
ar el nombre del Investigador delegado de Polica Judicial o CTI quien recoger y tr
ansportar el material en custodia al Instituto Nacional de Medicina Legal y Cienc
ias Forenses, continuando la cadena de custodia. Previo a la atencin de la pacien
te se debe disponer de los elementos para la recoleccin de las muestras y tener c
opia de los formatos para el diligenciamiento por parte del mdico que atender el p
rocedimiento de IVE, del inicio de la Cadena de Custodia. Estos formatos son: Re
gistro de Cadena de Custodia FPJ8 (2 caras). Rtulo de Elemento Materia de Prueba
o Evidencia (FPJ7) cantidad 2 copias. Una para rotular frasco y otra para rotula
r caja. El mdico tratante realiza la recoleccin del tejido o muestra embrionaria y
proceder a envasarlo en frasco de vidrio sin aadir preservantes, identificndolo co
n el nombre de la paciente y el nmero de la Historia Clnica (documento de identida
d). Para garantizar la preservacin de la muestra se procede a embalar, sellando e
l frasco con cinta; se empaca en bolsa plstica que se cierra hermticamente y se co
loca en caja de icopor la cual se sella con cinta. Se procede a rotular la caja
con el formato FPJ7 previamente diligenciado (Rtulo de Elemento Materia de Prueba
o Evidencia Fsica), asegurndolo con cinta, y se refrigera. Cdigo nico de caso Fecha
y hora de recoleccin Muestra (Nmero de hallazgo:1. Cantidad: no aplica. Unidad de
medida: No aplica) 155
encin Enero 24 de 2011 Lugar de hallazgo del elemento materia de prueba (EMP) o e
videncia fsica (EF). Descripcin del elemento materia de prueba o evidencia fsica. R
ecoleccin del elemento materia de prueba o evidencia fsica (Nombres, apellidos, do
cumento de identidad, firma y cargo del profesional. Nombre de la entidad de sal
ud) Se inicia el registro de Cadena de Custodia diligenciando el formato FPJ8 Cdi
go nico de caso Nmero de Historia Clnica (Documento de Identidad) Documentacin del e
lemento materia de prueba o evidencia fsica (Nombres, apellidos, documento de ide
ntidad, firma y cargo del profesional que recolect y embal el elemento materia de
prueba. Nombre de la entidad de salud) Tipo de embalaje: Bolsa plstica, frasco y
caja. Descripcin del elemento materia de prueba o evidencia fsica. Registro de con
tinuidad de los elemento materia de prueba o evidencia fsica: Fecha, hora militar
Nombre, apellido y documento de identidad de quien recibe el elemento materia d
e prueba o evidencia fsica. Nombre de la Entidad de Salud. Calidad en la que acta:
Custodio Propsito del traspaso o traslado: almacenamiento Observaciones al estad
o en que se recibe el embalaje o contenedor del elemento materia de prueba o evi
dencia fsica. Espacio para ser diligenciado por el tcnico en prueba de identificac
in preliminar (No se diligencia) Al ser entregada la Cadena de Custodia al invest
igador que acta como custodio y responsable del transporte y entrega a Medicina L
egal, se diligencia por su parte nuevamente el registro de continuidad de los el
emento materia de prueba o evidencia fsica. Se toma fotocopia del formato de regi
stro de Cadena de Custodia para ser anexado a la Historia Clnica. La evidencia fsi
ca se entrega en refrigeracin con hielo seco para asegurar la preservacin del teji
do.
Recuperacin:
Despus del procedimiento por aspiracin, y aunque el mismo es de carcter ambulatorio
se recomienda un periodo de observacin y recuperacin para la mujer, de 30 a 40 mi
nutos aproximadamente. Durante este periodo se deben controlar las condiciones h
emodinmicas, el volumen de sangrado y el nivel de dolor, registrando los datos en
la historia clnica, y se inicia la administracin de antibiticos. (Doxiciclina 100
mg va oral cada 12 horas por 5 das ), analgsicos y cualquier otro medicamento indic
ado por el mdico tratante. Si hay disponibilidad de aplicacin de vacuna contra sar
ampinrubola y la mujer no se la ha aplicado, se debe proceder a su aplicacin. En cas
o contrario debe remitirse. Igualmente sucede con la Aplicacin de inmunoglobulina
anti-D, lo que debe suceder dentro de las 72 horas siguientes al procedimiento,
lo que es necesario si el factor Rh de la usuaria es negativo. 156
encin Enero 24 de 2011 Es importante preguntarle a la mujer como se est sintiendo.
Si est en crisis emocional y necesita apoyo, buscar a la persona que pueda drselo
. Recordar que las vctimas de violacin estn en un estado especialmente vulnerable.
Control post procedimiento:
Se recomienda citar a la mujer a una consulta post procedimiento en la que se re
aliza un examen fsico completo para asegurar una evolucin sin complicaciones. Este
control debe hacerse de siete a quince das despus de la intervencin o de haber ini
ciado el misoprostol. En el caso de IVE con medicamentos, el examen fsico debe co
nfirmar que el medicamento fue efectivo para la terminacin del embarazo y en caso
de no haberlo sido, se debe decidir la aplicacin de una dosis adicional de misop
rostol o la necesidad de una aspiracin al vacio. El control post procedimiento es
una excelente oportunidad para revisar el estado emocional de la mujer despus de
su experiencia de violencia e identificar necesidad de apoyo emocional adiciona
l, en cuyo caso debe referirse a las atenciones en salud mental. Durante el cont
rol tambin se deben incluir elementos de promocin y prevencin y reforzar la informa
cin sobre cuidados en salud sexual y reproductiva; si la mujer tiene vida sexual
activa y no est usando anticoncepcin debe ofrecrsele asesora anticonceptiva para que
idealmente inicie la anticoncepcin de manera inmediata o de lo contrario ser ref
erida para este servicio; igualmente debe informarse sobre las medidas de detecc
in precoz de cncer ginecolgico a travs del auto-examen de seno y toma de citologa cer
vico-vaginal.
Reporte de casos:
Con el fin de contar con informacion actualizada de los eventos de IVE en casos
de violencia sexual (aunque tambin en las otras dos causales) cada caso se report
ar individualmente en los registros individuales de atencin RIPS, de la siguiente
manera: Cdigo CIE 10 Z-64.0
Problemas relacionados con el embarazo no deseado

Cdigos CUPS, segn sea el caso Nmero Cdigo Descripcin 2521 695101 ASPIRACIN AL VACIO DE
TERO PARA TERMINACIN DEL EMBARAZO 2615 750201 DILATACIN Y LEGRADO PARA TERMINACIN D
EL EMBARAZO
Adicionalmente, por tratarse de un evento de inters en salud pblica, la Interrupcin
Voluntaria del Embarazo deber reportarse en formato de notificacin expedido por e
l Ministerio de Proteccin Social, y la institucin que atienda el caso, considerada
Unidad 157
encin Enero 24 de 2011 Primaria Generadora de Datos (UPGD) reportar semanalmente a
las direcciones municipales de salud y a las empresas administradoras de planes
de beneficios los casos atendidos.
158
Captulo
6
El Cuidado Integral de la Salud Mental desde el Sector Salud ante la Violencia S
exual 6.1. El Cuidado de la Salud Mental desde el Sector Salud
Qu entendemos por Salud Mental?
El concepto de salud mental implica mucho ms que la simple ausencia de enfermedad
. Cuando hablamos del disfrute de la salud mental, hacemos referencia a un estad
o de bienestar integral de los individuos, que les permite no solamente velar po
r su propio desarrollo armnico, sino efectuar aportes concretos, constructivos y
efectivos para el desarrollo de sus comunidades de pertenencia, en el marco de l
os principios de la justicia y la equidad social para todas y todos. La salud me
ntal integral solamente se logra cuando se asegura a las personas el disfrute de
: Bienestar subjetivo, uso ptimo y desarrollo de las habilidades mentales (cognosc
itiva, afectiva y relacional); logro de metas individuales y colectivas congruen
tes con la justicia y el mantenimiento y preservacin de condiciones fundamentales
de equidad que requieren las personas y los grupos para interactuar positivamen
te el uno con el otro
Definicin de Salud Mental, Health and Welfare, Canada ,1988 Canada, 1988
Para asegurar el pleno disfrute de salud mental integral a los individuos y las
comunidades, el sector salud desempea un papel fundamental a travs del conjunto de
acciones integrales propias de su quehacer, en complementariedad con las accion
es de otros sectores, tales como salud, educacin, justicia y bienestar social. Pa
ra facilitar el logro de salud mental integral, los trabajadores y trabajadoras
de la salud debern establecer y emplear mecanismos de coordinacin tanto intrasecto
riales (entre niveles de complejidad distintos y complementarios) como intersect
oriales, de acuerdo a las necesidades singulares planteadas por cada caso en par
ticular.
159
encin Enero 24 de 2011 Cmo se organiza el cuidado de la salud mental desde una pers
pectiva de Atencin Primaria en Salud Mental Renovada? La APS Renovada es la inter
pretacin actual de los planteamientos sobre Salud para Todos en el ao 200 efectuados
en 1977, y aquellos de APS promulgados en Alma Ata durante el ao 1978, a la luz
de las lecciones aprendidas luego de evaluar las dificultades y logros conseguid
os desde entonces en el alcance de las metas trazadas a las puertas de los aos 80
, tras veinte aos de implementacin de la estrategia181. Los planteamientos de APS R
se iniciaron con la Conferencia de Madrid celebrada en el ao 2003; para el mbito
regional de Amrica Latina y El Caribe, la OPS formul el primer documento sobre el
tema en el ao 2005; finalmente, el documento de posicin sobre la renovacin de la At
encin Primaria en Salud en el mbito de Las Amricas apareci en el ao 2007. Todo ste pro
ceso se desenvolvi en estrecha relacin con los desarrollos llevados a cabo por la
Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS - OPS que funcion entre lo
s aos 2005-2008, y con la publicacin del Informe Mundial de OMS correspondiente al
ao 2008, bajo el lema APS: ms necesaria que nunca182, . Tanto la APS en su versin de
Alma Ata, como la APS R, son comprendidas como una estrategia de accin integral
emprendida desde el sector salud, que requiere la participacin coordinada de recu
rsos y tecnologas ubicados en distintos niveles de complejidad, desde las accione
s de autocuidado y participacin comunitaria en salud, hasta los servicios altamen
te especializados en psiquiatra y salud mental. Un modelo de atencin en salud ment
al basado en APS R y con base comunitaria plantea una serie de requerimientos en
trminos del entrenamiento, la especificidad y la distribucin de los distintos tra
bajadores sanitarios y agentes de participacin comunitaria en salud, tal como es
planteado por la OPS 183,184:
181
Un volumen importante de profesionales de la salud entrenado en APS.
Ase, I; Burijovich, J (2009) La estrategia de Atencin Primaria en Salud: Progresivi
dad o Regresividad en el Derecho a la Salud?. Salud Colectiva. Buenos Aires, 5 (
1): 27 47.
182
Aprez Ipplito, G (2010) En busca de la atencin primaria en salud y la salud para tod
os: reflexiones de una bsqueda. Univ. Odontol. Jul Dic: 29 (63):29 36.
183
Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008) Sistem
as de salud basados en la atencin primaria en salud. Estrategias para el desarrol
lo de los equipos de APS. Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en Las
Amricas No. 1. Biblioteca OPS. Washingtong D.C. 46 p.
184
Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud (2008) La Reno
vacin de la Atencin Primaria en Salud en la Regin de Las Amricas. Documento de Posic
in de la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud (OP
S/OMS). Biblioteca OPS. Washingtong D.C. 48 p.
160
encin Enero 24 de 2011 Un conjunto de recursos humanos con perfiles planificados
segn las necesidades de la poblacin. Un entrenamiento de los recursos humanos arti
culado con las necesidades de salud y la sostenibilidad del modelo. Un conjunto
de polticas sobre la calidad del desempeo profesional en los distintos roles. Una
caracterizacin de las capacidades del personal (perfil y competencias), de modo q
ue el perfil de cada trabajadora o trabajador pueda ajustarse a una labor especfi
ca. Un proceso contnuo de evaluacin que permita adaptar las caractersticas de las y
los profesionales a las necesidades de la poblacin y los cambios en los escenari
os sanitarios. La definicin de personas que se desempean como trabajadoras de la s
alud implica incluir a quienes se desempean en tareas estadsticas, gerenciales y a
dministrativas.
El diagrama siguiente indica cmo dentro de un modelo de salud mental basado en la

comunidad, la atencin primaria en salud implica una coparticipacin de responsabil
idades y funciones entre trabajadores sanitarios ubicados en distintos niveles d
e atencin frente a la resolucin de las necesidades de cada persona vctima de violen
cia sexual en particular, sin que exista un orden jerrquico entre el vrtice y la b
ase; existen diferencias en la composicin de los equipos mnimos por niveles de com
plejidad, independientemente de ello, su integracin es funcional en torno a la re
solucin de casos especficos185:
Fuente: Levav, I (1992)
185
Levav, I (1992) Temas de Salud Mental en la Comunidad. Serie Paltex para ejecuto
res de programas de salud No. 19. Organizacin Panamericana de la Salud. 344 p.
161
Qu tipo de acciones y de orientacin esencial son requeridas para desarrollar un pro
ceso de cuidado integral de la salud mental en personas y comunidades que sufren
el impacto de la violencia sexual?
En el marco de la APS y de los modelos de salud mental basados en la comunidad,
los tipos de accin que resultan como mnimo necesarias para que el sector salud des
arrolle un proceso de cuidado integral de la salud mental dirigido a individuos
y comunidades afectadas por violencia sexual se ubican en la interseccin compleme
ntaria de dos grandes tradiciones para el cuidado de la salud mental: la interve
ncin psicosocial y la atencin en salud mental, mediante la accin conjunta de equipo
s coordinados 186.
Cuidado Integral de la Salud Mental Mediante Accin Coordinada de Salud Mental y A
compaamiento Psicosocial (SMAPS)
INTERVENCIN PSICOSOCIAL Protege y promueve la Integridad Emocional y las Redes So
ciales
ATENCIN EN SALUD MENTAL Previene o brinda tratamiento a trastornos psicolgicos
Con base en una perspectiva mixta entre los enfoques de gnero, derechos y salud pb
lica con nfasis en APS dirigida a impactar los principales determinantes sociales
implicados en la violencia sexual, el cuidado integral de la salud mental en pe
rsonas y colectividades mediante SMAPS debe estar orientado a transformar las es
tructuras inequitativas de poder intrnsecas a la sociedad en que habitamos, a tra
vs de las cuales se somete a un grupo de personas a condiciones de vulnerabilidad
para ser las vctimas ostensibles de la violencia sexual por estar ubicados en po
siciones sociales desprovistas de poder, mientras que otros sujetos se encuentra
n habitualmente ubicados en posiciones sociales desde las cuales se facilita su
accin en calidad de
186
Comit Permanente Entre Organismos IASC - (2007) Gua del IASC sobre Salud Mental y
Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catstrofes. Ginebra. Inter-Agency
Standing Committee. 111p. Para detalles sobre los lineamientos de SMAPS pueden
consultarse los siguientes documentos en lnea: http://www.disaster-info.net/despl
azados/documentos/avre/2003/guiaatpsico/guiaatencionpsicosocial.pdf;
http://www.who.int/mental_health/emergencies/iasc_guidelines_spanish.pdf; http:/
/www.istss.org/TreatmentGuidelines/3337.htm; http://psp.drk.dk/graphics/2003refe
rencecenter/Doc-man/Documents/9Educational%20services/DRCS.PSP.schoolbased.pdf;
http://www.hhri.org/guidelines/ ; http://www.ifrc.org/what/health/psycholog/manu
al.asp.
162
encin Enero 24 de 2011 victimarios por ocupar posiciones sociales dotadas de pode
r hegemnico que facilita sus ejercicios violentos y abusivos sobre los ms vulnerab
les; as como a proteger y restaurar la salud mental de quienes han sido vctimas. Po
r qu todo el personal del sector salud debe conocer sobre el impacto de la violen
cia sexual sobre la salud mental de las personas? Al explorar cuales son los pro
cesos que mejor predicen la superacin adecuada o inadecuada de una victimizacin se
xual, se ha encontrado que dicho resultado terminal es el producto de un balance
entre la percepcin subjetiva que la vctima elabora con respecto al suceso traumtic
o, la etapa del ciclo vital en que la persona agredida se encuentre, las estrate
gias de afrontamiento de que sta disponga, y los procesos protectores sociales y
familiares que se desplieguen a su alrededor 187.
Grfico No. Condiciones mediadoras de una adecuada superacin de la victimizacin sexu
al
Percepcin Subjetiva del Suceso
Etapa del Ciclo Vital en que se encuentra la Vctima
Mayor o menor impacto
Victimizacin
Condiciones Mediadoras
Estrategias de Afrontamiento Disponibles
Procesos protectores sociales y familiares.
Finkelhor, 2008
13
El tal contexto, el apoyo social que se despliegue a partir de la familia y los
sistemas de ayuda, entre ellos los dispuestos por el sector salud resulta de vit
al importancia para una adecuada resolucin psicolgica del evento vital traumtico. N
o obstante, siendo importante el apoyo social, institucional y familiar, no lo e
s tanto como la falta de apoyo que padezca una vctima de violencia sexual; las re
acciones sociales negativas o la ausencia de apoyo son las que en mayor medida
187
Sanmartn, J (Coord.) (2008) Violencia contra nios Ariel. Barcelona. 225 p.
163
encin Enero 24 de 2011 aportan para consolidar el impacto negativo del delito, y
generan unos efectos adversos consistentemente identificado en las vctimas 188. U
na adecuada actitud por parte de los trabajadores sanitarios protege la salud me
ntal de la vctima y resulta central para determinar la adecuada resolucin de la vi
ctimizacin sexual. Para conseguirla, TODO el personal de las instituciones de sal
ud y rutas de atencin debe recibir peridicamente sesiones de sensibilizacin en el t
ema de la violencia sexual, as como capacitacin sobre derechos de la vctima, rutas
de atencin, y primeros auxilios psicolgicos acordes con su perfil profesional.Junt
o con el personal asistencial propiamente dicho, el personal administrativo, ger
encial y de seguridad de los servicios implicados debe ser incluido.
6.2. Implicaciones de la Violencia Sexual para la Salud Mental de las Personas y
las Comunidades
Cules son las implicaciones psicolgicas y sociales de la violencia sexual para las
vctimas?
Ante un evento de violencia sexual es habitual que cualquier persona experimente
en una sucesin rpida en el tiempo una serie de reacciones emocionales normales fr
ente un evento potencialmente traumtico que por lo general amenaza de manera grav
e la seguridad e integridad personales: Experimentacin del evento violento como u
n evento vital crtico. Fase aguda de impacto. Fase de reorganizacin. Ante situacio
nes altamente anormales o inesperadas e intensas, es normal que las personas nor
males reaccionen de manera anormal, sin que esto implique la presencia de una ps
icopatologa necesariamente.
188
Herrero, C; Garrido, E (2002) Reacciones sociales hacia las vctimas de los delito
s sexuales. En: Redondo,
S (Coord.) Delincuencia sexual y sociedad. Ariel. Barcelona. Pg. 160 194.
164
Aparicin o consolidacin de psicopatologa en las vctimas que no reciben atencin integr

al, oportuna y con calidad en salud mental y fsica.
Las interacciones entre psicopatologa y victimizacin sexual son complejas, y de ni
nguna manera lineales del tipo causa efecto. Entre las relaciones posibles entre
ellas, vale la pena destacar las siguientes: Presencia de sntomas psicopatolgicos
que predisponen a una persona para ser victimizada sexualmente. Psicopatologa pr
evia al sometimiento a una victimizacin sexual que se ve agravada o resulta mante
nida por sta. Psicopatologa que emerge como consecuencia directa de una victimizac
in sexual especialmente traumatizante o indebidamente manejada por los servicios
de salud y otras fuentes de respuesta social ante la vctima.
La problemtica de violencia sexual es considerada, desde la perspectiva de salud

como un acontecimiento vital189. Esto supone que para aquellas personas que han te
nido esta experiencia muchos eventos de su vida pueden llegar a estar asociados
a las consecuencias emocionales de esa situacin. Los casos de violencia sexual, e
n adultos como en menores de edad, son de gran complejidad, y tienen implicacion
es desde el punto de vista de salud, proteccin e incluso legal. Los acontecimient
os vitales, son significativos para las personas en la medida en que se incorpor
an al escenario de sus propias vivencias. El acontecimiento vital no toma valor
por s mismo sino a travs de la experiencia emocional de quien lo vive, y quien exp
erimenta de manera diferencial su impacto y consecuencias. Los acontecimientos v
itales se pueden considerar como antecedentes potenciales o causas de cambios o
modificaciones estructurales y funcionales en la vida de los sujetos (Salvador P
orcar, 2008).
Una condicin victimizante se considera un acontecimiento vital. Los sucesos o aco
ntecimientos vitales son aquellos hechos que son relevantes en la vida de un ind
ividuo y transforman considerablemente el curso de su desarrollo. Durante todo e
l ciclo de vida y en las distintas etapas del desarrollo las personas afrontan e
xperiencias que determinan el curso de su vida, as como la forma de relacionarse
consigo mismo y con los dems.
189
165
Cules son las implicaciones psicolgicas y sociales de la violencia sexual para losg
rupos sociales de pertenencia de las vctimas?
Las personas y sus grupos sociales de pertenencia son inseparables dentro del pr
oceso de cuidado integral de salud mental ante la violencia sexual, debido al ca
rcter ecolgico socialmente determinado, de los eventos violentos. La violencia sex
ual afecta la capacidad de confianza en los otros y deteriora las redes sociales
de individuos y redes de pertenencia.
Por qu es necesario para las personas vctima de violencia sexual y sus comunidades
de pertenencia contar con atencin psicosocial y en salud mental?
La atencin en salud mental y psicosocial ante personas vctimas de violencia sexual
y sus comunidades es necesaria atendiendo a razones que sobrepasan la potencial
presencia en ellas de trastornos mentales previos o resultantes de la agresin su
frida. Este tipo de atencin se justifica: Porque la experiencia injusta impuesta
a quien fue agredido exige de la sociedad una reparacin para la victima ante el s
ufrimiento emocional sufrido, independientemente de la presencia o no de una psi
copatologa. Porque ste tipo de atencin puede prevenir la agravacin, aparicin o consol
idacin de psicopatologas en las vctimas. Porque se puede interrumpir el ciclo de la
violencia en la comunidad sociedad, dadas las caractersticas ecolgicas que rodean
la emergencia de un acto violento
6.3. Abordaje Psicosocial e Intervenciones Colectivas para personas vctimas de vi
olencia sexual: caractersticas especficas.
166
El abordaje psicosocial y las intervenciones colectivas a cargo de equipos de de
trabajadores de la salud o las ciencias sociales no especializados en salud men
tal, en conjunto con agentes comunitarios capacitado, puede incluir acciones gru
pales y primeros auxilios psicolgicos individuales en terreno. Tambin son recomend
ables los talleres en derechos humanos, derechos humanos de las mujeres, derecho
internacional humanitario, derechos humanos de las nias, nios y adolescentes, y d
erechos humanos de las personas LGBTI. Los grupos de autoayuda son una herramien
ta central para efectuar ste tipo de abordaje en vctimas de violencia sexual. En e
l mbito comunitario, igualmente resultan apropiados los procesos de recuperacin de
memoria histrica, los procesos de comunicacin para el cambio social centrados en
los determinantes sociales de la violencia sexual; as como las intervenciones no
convencionales centradas en el arte, la msica, el deporte, y otras acciones colec
tivas que promuevan la restauracin de la confianza y el tejido social de apoyo.
Cules son las caractersticas de los primeros auxilios psicolgicos generales para vcti
mas de violencia sexual brindados por el personal de abordaje psicosocial y otro
s trabajadores /as de la salud ubicados en mbitos comunitarios?
En general, debe tomarse en cuenta lo siguiente en torno a los primeros auxilios
psicolgicos para una vctima de violencia sexual190: Son muy diferentes a una entr
evista psicolgica, y no implica acciones de psicoterapia, aunque sirven para prot
eger de daos mayores a los sobrevivientes. Se debe proporcionar a los sobrevivien
tes oportunidad de que hablen sobre los hechos, pero sin presin. Se les ha de inf
ormar sobre su derecho de negarse a hablar sobre los hechos con los trabajadores
de asistencia psicosocial o sanitarios, o con periodistas. Escuchar pacientemen
te, aceptando lo que se oye, pero sin emitir juicios. Transmitir una empata autnti
ca.
190
Lineamientos IASC ya citados anteriormente.
167
Determinar cules son las necesidades prcticas bsicas y velar porque se satisfagan.
Preguntar a las personas qu les preocupa y tratar de abordar esas situaciones. De
salentar maneras negativas de hacer frente a la situacin, especialmente el consum
o de alcohol y psicoactivos. Alentar la participacin en actividades cotidianas no
rmales y aprovechamiento de medios positivos para hacer frente a la situacin. Ale
ntar, pero no obligar, a buscar compaa en uno o ms familiares o amigos. Segn corresp
onda, ofrecer a la persona la posibilidad de regresar para obtener ms apoyo. Segn
corresponda, remitir a la persona a los servicios de apoyo disponibles localment
e, y a profesionales clnicos.
En el caso de victimizacin sexual ms frecuente en Colombia, constituido por mujere
s, nias, o adolescentes femeninas en general, pero particularmente cuando stas han
sido victimizadas sexualmente en el marco del conflicto armado interno colombia
no, han de tenerse en cuenta adicionalmente las siguientes pautas durante el des
arrollo de intervenciones psicosociales, tipo orientacin individual o familiar, n
o necesariamente realizada por personal experto en acompaamiento psicosocial191:
PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DE MUJERES, ADOLESCENT
ES FEMENINAS VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL EN EL MARCO DEL CONFLICTO ARMADO INTERNO
. PAUTA Establezca relaciones de confianza, respeto y solidaridad con la victima
de violencia sexual para que pueda hablar. POR QU Es importante para su recupera
cin brindarle condiciones que faciliten la verbalizacin y expresin de sentimientos,
exteriorizar sus experiencias y a comprender lo sucedido, facilitar la ubicacin
de apoyos, aclarar dudas. Creer en su testimonio previene revictimizacin.
191
Corporacin AVRE (2010) Gua psicosocial para acompaar y apoyar a mujeres vctimas de vi
olencia sexual en conflicto armado interno. Corporacin AVRE PSC. Bogot. 48 p. Dispo
nible en: www.corporacinavre.org
168
Acondicione un espacio fsico, cerrado o al aire libre, que promueva la confianza
y la escucha adecuada e ntimas, y permita a la vctima hablar de lo sucedido. Evite
tomar fotografas donde sea factible identificar las vctimas, o sin su consentimie
nto expreso. Facilite la expresin de sentimientos en la vctima de violencia sexual
. Garantice confidencialidad vctima la la Refuerza la posibilidad de recobrar la
confianza; permite sensacin de comodidad y proteccin; permite garantizar confidenc
ialidad; permite que la persona se exprese sin interrupciones.
Disminuye la posibilidad de recobrar la confianza, y la sensacin de seguridad y p
roteccin.
Le permite sentirse comprendida, y puede incentivar en ella el autocuidado.
a
Promueva el autocuidado en la vctima a partir del hecho violento
Facilite a la persona el reconocimiento de los impactos, daos y recursos.
Informe y asesore a la mujer vctima sobre las precauciones relacionadas con su sa
lud fsica y emocional. Valore con ella riesgos para promover medidas
Favorece condiciones para que la mujer avance en la elaboracin de sus sentimiento
s de vergenza y culpa; permite ganar confianza y seguridad para hablar de los hec
hos; puede facilitar la expresin de sentimientos y la narracin espontnea de lo ocur
rido. Permite que la vctima supere sentimientos de autorechazo, y contribuye a re
cuperar el sentido de su propia vida y de su vala; disminuye riesgos de desarroll
ar trastornos mentales cuando se reconcilia consigo misma; contribuye a la super
acin de sentimientos de culpa, minusvala y autoagresin; favorece procesos de integr
acin social, evitando la autoexclusin y la exclusin social. Facilita el proceso de
interpretacin que la vctima da a la agresin de la que fue objeto y posibilita accio
nes para el cambio; permite la identificacin e intervencin oportuna ante daos fsicos
y emocionales que requieren atencin urgente; permite a quien la atiende dimensio
nar posibles daos fsicos y emocionales causados por el hecho violento y realizar u
na canalizacin adecuada a servicios clnicos y/o jurdicos; identificar recursos cont
ribuye a la superacin de sentimientos de minusvala y a que recupere el control sob
re su vida; le ayuda a generar conciencia de que necesita apoyos especializados;
la motiva a iniciar procesos de bsqueda de justicia; la alienta a explorar si hu
bo testigos del hecho para buscar el apoyo en esas personas. Permite que la muje
r acceda a una atencin de urgencias; previene el riesgo de daos fsicos y emocionale
s; facilita la comprensin de lo que est pasando y la importancia de buscar ayuda.
Permite prevenir nuevos hechos en contra de la mujer, y genera condiciones para
adelantar la denuncia si ella as lo decide; fortalece el sentido de
169
de proteccin autoproteccin. y autocontrol en la mujer y de control de la situacin;
reduce sentimientos de minusvala y de vulnerabilidad;
Promueva la conformacin de grupos de autoayuda.
Facilita la elaboracin de la situacin por parte de la mujer al tener la oportunida
d de aprender de las vivencias de otras mujeres; contribuye a superar los sentim
ientos de minusvala en la mujer al tener la posibilidad de aportar y apoyar a otr
as mujeres que han vivido su misma situacin; refuerza en las mujeres los sentimie
ntos de solidaridad y de acogida. No insista ni obligue a las mujeres a que part
icipen en un grupo si no es su deseo. No mezcle jovencitas o nias, con mujeres ad
ultas, procure similitud en las edades de las personas del grupo. No invite a mu
jeres a grupos de autoayuda sin informacin previa al grupo y/o a la mujer misma.
Adaptado a partir de Fuente: Corporacin AVRE (2010) Gua psicosocial para acompaar y
apoyar a mujeres vctimas de violencia sexual en conflicto armado interno. Corporac
in AVRE PSC. Bogot. 48 p. Para detalles adicionales ver la referencia web a pie de
pgina.
Desde una perspectiva de ciclo vital y gnero es importante tambin tener en cuenta
a las nias y los nios que resultan victimizados directamente en el marco del confl
icto armado interno, o que son testigos de violencia sexual hacia otras personas
en dicho contexto. Por ejemplo, es una situacin frecuente en las guerras que muj
eres madres o adolescentes femeninas sean sometidas a victimizacin sexual delante
de sus hijas e hijos menores, o de otras nias y nios vecinos. La exposicin a ste ti
po de victimizacin sexual pblica de otras es a la vez una forma de victimizacin sex
ual hacia la infancia bastante especfica de los conflictos armados. Las intervenc
iones psicosociales dirigidas a facilitar la superacin de la experiencia traumtica
por parte de estas pequeas vctimas y testigos ha de regirse por las siguiente pau
tas, independientemente de que sea efectuada por personal experto o no en atencin
psicosocial192:
PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DIRIGIDAS A NIAS Y NIOS
VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL DIRECTA O POR EXPOSICIN A SER TESTIGOS DE VIOLENCIA SE
XUAL HACIA OTRAS, EN EL MARCO DEL CONFLICTO ARMADO INTERNO Nios y nias de 0 a 9 aos
o mayores, que han sido vctimas directas de violencia sexual en el marco del con
flicto armado interno; y sus familias. PAUTA POR QU HACERLO Apoye a nios y nias Pre
viene daos mayores en el futuro, y sienta el panorama de un desarrollo cuando han
sido personal adecuado. Nunca pregunte al nio o nia sobre el hecho violento, ni vc
timas directas, y a muestre duda frente a lo que relata espontneamente, ms bien in
vtelo a sus familiares, en el participar en juegos y otras actividades que le per
mitan experimentar
192
Corporacin AVRE (2010) Gua psicosocial para acompaar y apoyar a mujeres vctimas de vi
olencia sexual en conflicto armado interno. Corporacin AVRE PSC. Bogot. 48 p. Dispo
nible en: www.corporacinavre.org
170
contexto de reuniones sensaciones de proteccin y le faciliten la expresin de emoci
ones. Permite con la vctima y una brindar a los adultos acompaantes informacin sobr
e las situaciones que les persona adulta que le deben llevar a solicitar ayuda c
lnica. genere proteccin. Nios y nias de 0 a 9 aos o mayores, que han sido testigos de
violencia sexual hacia personas adultas en el marco del conflicto armado intern
o; y a sus familias. PAUTA POR QU HACERLO Apoye a nias y nios Previene en el nio sen
timientos de culpa, vergenza y miedos que pueden cuando han llegar a afectar su d
esarrollo personal; previene daos mayores y traumas. presenciado hechos de Permit
e brindar a los adultos acompaantes informacin sobre las violencia sexual hacia si
tuaciones que les deben llevar a solicitar ayuda clnica. personas adultas ( han s
ido testigos). Adaptado a partir de Fuente: Corporacin AVRE (2010) Gua psicosocial
para acompaar y apoyar a mujeres vctimas de violencia sexual en conflicto armado i
nterno. Corporacin AVRE PSC. Bogot. 48 p. Para detalles adicionales ver la referenc
ia web a pie de pgina
Cules son los componentes mnimos que debe contener una atencin integral en salud men
tal para vctimas de violencia sexual?
El personal encargado de recepcionar a las vctimas y a sus familias debe saber qu
e los casos deben recibir un abordaje Interdisciplinario e Intersectorial, que p
or medio del engranaje con el sistema de atencin integral debe garantizar la aten
cin y el ejercicio de los derechos de las vctimas de violencia sexual en cada una
de las intervenciones en salud. Y debe fomentar que la vctima se sienta atendida
de una manera integral, humanizada, respetuosa y oportuna. En todos los casos, i
ndependientemente del tiempo de ocurrencia del hecho, quien ha sido vctima de vio
lencia sexual requerir de acompaamiento y/o intervenciones teraputicas en diversos
niveles. Estas intervenciones teraputicas deben ser definidas en el marco del anli
sis de cada caso y en el desarrollo de una estrategia o plan de tratamiento en e
l que pueden llegar a intervenir diferentes disciplinas e instituciones de difer
entes niveles de complejidad. Los componentes mnimos que debe incluir son: Primer
os Auxilios Psicolgicos por Mdico General de Urgencias, como fase inicial no espec
ializada de la intervencin en crisis requerida. Es tambin muy importante que los d
ems profesionales y tcnicos implicados en la atencin mdica de urgencias estn entrenad
os en primeros auxilios psicolgicos para vctimas de violencia sexual y los aplique
n a su campo disciplinar especfico. Evaluacin Inicial en Salud Mental y manejo de
posibles riesgos inminentes para la salud y la vida de la paciente, por Mdico Gen
eral de Urgencias debidamente entrenado o, en su defecto, por Mdico Psiquiatra qu
e acte dentro del
171
contexto de la atencin inicial de urgencias a travs de interconsulta mdica especial

izada de urgencias elaborada por el mdico general. Intervencin en crisis propiamen
te dicha, a cargo de especialista en salud mental (Mdico Psiquiatra o Psiclogo Clni
co), a travs de formato de psicoterapia breve, con realizacin de primera sesin dent
ro del contexto de la atencin de urgencias, y planeacin o no de sesiones siguiente
s acorde con las condiciones y posibilidades de la vctima, y las caractersticas de
l contexto teraputico. Intervencin teraputica por equipo interdisciplinario de salu
d mental, una vez concluida la intervencin en crisis por profesional especialista
en salud mental (Mdico Psiquiatra o Psiclogo Clnico), quien deber efectuar la deriv
acin correspondiente.
Cules son las caractersticas generales de la intervencin teraputica inicial no especi
alizada en salud mental dispensada por el mdico general a las vctimas de violencia
sexual en el contexto de la atencin de la urgencia mdica?
En cuanto a la primera ayuda en salud mental brindada en el contexto de la atenc
in mdica general, que es la antesala no especializada para preparar las intervenci
ones especializadas en salud mental a impartir a toda vctima de violencia sexual,
es mandatorio recordar que el trato que se dispensa a la vctima , las pautas de
interaccin y el apoyo emocional otorgado durante la entrevista mdica, el examen fsi
co y el abordaje mdico general inicial son decisivos para apuntalar la capacidad
de afrontamiento de la vctima de violencia sexual. Cualquier persona puede llegar
a ser vctima de alguna de las formas en las que se expresa la violencia sexual,
y puede sufrir sus consecuencias fsicas, emocionales y sociales. El evento mismo
de violencia generar inestabilidad y situaciones de crisis en la vctima y su famil
ia. Cuando estas buscan ayuda en las instituciones de salud indistintamente de s
u nivel de complejidad, el personal de salud tiene la responsabilidad de contene
r y estabilizar esta situacin de forma inmediata. El manual de primeros auxilios
mentales desarrollado por el Ministerio de la Proteccin Social (2009), plantea re
tomando la definicin de Ahearn y Cohen (1989) que una crisis es un periodo crucial
o decisivo en la vida de una persona, un punto de viraje que tiene consecuencia
s fsicas y emocionales. De manera especfica, es un periodo limitado de desequilibr
io psicolgico, precipitado por un cambio repentino y significativo en la situacin
vital de la persona193.
193
Posada (2009). Manual de primeros auxilios en salud Mental. Ministerio de la Pro
teccin Social.
172
Este cambio repentino, producto de un evento desencadenador como la violencia se
xual, origina crisis y con ella la necesidad de ajustes internos y el uso de mec
anismos de adaptacin externa que rebasan temporalmente la capacidad del individuo
, visible en desequilibrios que pueden tener como consecuencias iniciales estrs,
ansiedad, aislamiento, retraimiento, sentimientos de culpa, vergenza, emociones i
ncontrolables como miedo, rabia, culpa, vergenza, ansiedad, cambios del estado de
nimo, pesadillas, trastornos de sueo, trastornos alimenticios, ideacin, planeacin y
/o intentos de suicidio . As mismo y como consecuencias posteriores se pueden viv
enciar una amplia gama de procesos emocionales y psicolgicos que afectaran la cal
idad de vida, la salud mental, la forma de relacionarse con los otros, la autoim
agen y autoestima del individuo, su readaptacin al medio familiar y social, as com
o el desarrollo de algunos tipos de trastornos mentales. A continuacin se plantea
n algunas recomendaciones para brindar la primera ayuda en salud mental a una vct
ima de violencia sexual y a su familia. Deben tenerse en cuenta los siguientes p
armetros, incorporados al quehacer cotidiano de la consulta mdica general de urgen
cias:
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar apoyo al sobreviviente y su familia en el contexto de la prctica de

los procedimientos mdicos generales propios de la atencin integral en salud de una
vctima de violencia sexual.
OBJETIVOS ESPECFICOS: Facilitar la realizacin humanizada de los procedimientos mdic
os generales propios de la atencin del mdico general a la vctima de violencia sexua
l, sentando bases que promueven una posterior recuperacin emocional satisfactoria
. Reducir el peligro de muerte (homicidio o conducta suicida) mediante la detecc
in y manejo de stos riesgos, como parte de la elaboracin de un examen clnico inicial
que involucre de manera ordenada la valoracin general tanto del estado fsico como
del estado mental de la vctima. Reducir y contener los aspectos emocionales y su
bjetivos para facilitar el enfrentamiento de la situacin realizando un inventario
de apoyos, incluyendo en estos los institucionales, familiares y sociales, as co
mo de conductas adaptativas ante la victimizacin sufrida. Vincular a la persona e
n crisis con los recursos de ayuda inmediatos de tipo clnico especializado, y otr
os apoyos institucionales requeridos.
173
CARACTERISTICAS INTERPERSONALES REQUERIDAS EN LA MDICA O MDICO GENERAL QUE REALICE
LA ATENCIN INICIAL DE LA URGENCIA MDICA POR VIOLENCIA SEXUAL: Trato emptico, ste se
da cuando quien presta la atencin intenta conectarse con lo narrado por la vctima
, fomentando la sensacin de comprensin y de un genuino deseo de brindar ayuda. Con
fidencialidad. No obstante es importante aclarar que la confidencialidad se abre
cuando el mdico o el terapeuta se vuelve testigo dentro del proceso judicial y q
ue en este caso si no es quien realiza la denuncia existen excepciones al deber
de declarar. Escucha activa y tranquila, evidenciada en el lenguaje verbal y no
verbal. Sensibilidad por el tema y evidente deseo de ayudar a resolver la situac
in, esto se manifiesta en la preocupacin real del profesional por el bienestar de
la persona, ms all de los procesos y procedimientos. Evitar a toda costa emitir ju
icios o culpabilizar. En estas circunstancias las vctimas de violencia sexual y s
us familias suelen desarrollar profundos sentimientos de culpa, en este sentido,
emitir un juicio de valor en tal direccin podra dejar una huella permanente en la
persona y su contexto. Contexto de atencin de la urgencia tranquilo y privado.De
be fomentar en la superviviente sensacin de control y autonoma.Generar seguridad e
n la paciente. Es importante diferenciar entre las intervenciones mdico-teraputica
s (dirigidas al bienestar de la vctima, incluyendo acciones a favor de la salud fs
ica y mental de la persona) de las intervenciones mdico-legales (como parte del p
roceso legal, o de verificacin de unos determinados hechos). Si bien. En la medid
a de lo posible, debe darse a elegir a la paciente el sexo del profesional de la
salud que le atender. En todo caso, ante vctimas mujeres, nias, nios o LGBTI con id
entidad femenina, es mandatoria la presencia tranquilizadora para la paciente de
una enfermera acompaando a la mdica o medico general durante el desarrollo de su
labor. 1. Preparacin Previa. El profesional de salud que dar la primera ayuda en s
alud mental a vctimas de violencia sexual debe prepararse antes de que los casos
parezcan, debe conocer cul es su mirada sobre esta problemtica, cules son sus creen
cias y sentimientos y como puede dejarlas de lado para que no afecten el proceso
de ayuda. Para esta tarea es indispensable el compromiso y la sensibilidad pers
onal, as como el compromiso y respaldo de la institucin en la generacin constante d
e procesos de capacitacin, actualizacin y sensibilizacin.
174
Es imprescindible conocer los derechos de las personas sobrevivientes y los proc
esos de la ruta de atencin intersectorial por los que la persona y su familia deb
en dirigirse. Este profesional tendr en sus manos la posibilidad de iniciar el ap
oyo para el bienestar de la vctima y su familia. 2. Momento de verdad. Muchas vcti
mas de violencia sexual no le cuentan a nadie sobre el incidente, as es que cuand
o la vctima revela lo ocurrido es muy importante desarrollar las acciones pertine
ntes para darle orientacin y apoyo, pues puede ser un momento de verdad nico en la
vida de esa persona que recibir la ayuda, y una oportunidad que puede no volver
a repetirse. 3. Apoyo inmediato y constante durante todo el proceso de conduccin
de la valoracin mdica general para las vctimas de violencia sexual . Promover la de
sculpabilizacin: En muchas familias y contextos puede existir una tendencia a cul
par a la vctima por lo ocurrido, es la oportunidad de asegurarse esta comprende q
ue bajo ninguna circunstancia ha sido culpable por lo que le ha ocurrido, que no
mereca la violencia sexual y que ella misma no la ha ocasionado. El agresor siem
pre es el culpable. Permitir y promover que la victima y su familia / acompaante
se expresen desde las emociones y no desde la racionalidad. La expresin de la emo
cionalidad libera sentimientos de culpa, ira, rabia y dolor que puede causar el
evento (que siente, como se sienten, que quisieran); propiciar en esta primera a
yuda intervenciones desde las razones, las causas y lo que pudo haber sido, prop
icia mayor sensacin de culpa e imposibilidad de superar el evento. No se debe pre
sionar a hablar de los hechos ocurridos, si esto sale en la primera ayuda se esc
uchara activa y tranquilamente y se registrar textualmente lo referido por la vic
tima entre comillas en la historia clnica. Para esto se reitera la competencia de
l sector salud dentro de la cual no est esclarecer los hechos o verificarlos. Se
dar explicacin sobre posibles sntomas que pueda tener la vctima: plantear a la vctima
que su experiencia ha sido muy dura fsica y emocionalmente, y que puede llegar a
tener sntomas fsicos y emocionales consecuencia del trauma como estrs, ansiedad, a
islamiento, retraimiento, sentimientos de culpa, vergenza, emociones incontrolabl
es como miedo, rabia, culpa, vergenza, cambios del estado de nimo, pesadillas y tr
astornos de sueo, trastornos alimenticios, estrs post-traumtico. Esto le ayudara a
la vctima y a su familia/acompaante a tener una mayor percepcin de control frente a
s misma y le orientar sobre cuando buscar ayuda si estos sntomas se presentan. Med
ir las consecuencias de sus indicaciones y orientar adecuada e informadamente a
la vctima y a su familia. Si el profesional que est haciendo
175
la orientacin no conoce toda la informacin de rutas y procedimientos, debe abstene
rse de dar una orientacin equivocada. Como soporte escuchara con tranquilidad y b
uscar ayuda en la persona referente institucional o de la red interinstitucional.
Apoyar la bsqueda de mecanismos individuales, familiares, sociales e institucion
ales para la proteccin de la vctima. En esta primera ayuda en salud mental debe va
lorarse el riesgo de reincidencia del evento y de la vida de la persona. Para el
lo se preguntar si tiene un lugar seguro para ir, si confa en alguien de su casa p
ara que le acompae y de acuerdo al estado emocional de la persona y su red de apo
yo (familia, amigos u otras personas representativas y protectoras), se determin
ara el riesgo y de all se activaran las acciones de proteccin. En el caso que se r
equiera activar la proteccin194 desde el sector salud, es desde la primera ayuda
salud mental momento en el cual se gestionar la proteccin de la vctima.
Efectuar una completa valoracin fsica y mental acorde con los requerimientos de la
valoracin inicial de urgencias por medicina general para una vctima de violencia
sexual, atendiendo a los principios del trato humanizado, digno, y de la confide
ncialidad: desde su formacin bsica profesional, el mdico general ha de haber desarr
ollado la competencia tcnica para efectuar valoraciones fsicas y mentales, que deb
er aplicar en ste caso a las necesidades especficas de atencin integral en salud par
a la vctima de violencia sexual. Deber explicar clara y tranquilamente las caracte
rsticas y el sentido de las intervenciones que realizar, y proceder atendiendo al
ritmo que le permita la paciente. En el caso de la valoracin del estado mental, d
eben evaluarse y registrarse en la historia clnica mdica general la impresin clnica
inicial del mdico-a sobre el estado emocional de la vctima (ansiosa, retrada, tranq
uila, etc), junto con los signos clnicos evidenciado en: porte, actitud, concienc
ia, orientacin, pensamiento, afecto, sensopercepcin, atencin, sueo, memoria, intelig
encia, lenguaje, conducta motora, conducta alimentaria, conducta sexual, juicio
de realidad, prospeccin, introspeccin, presencia o ausencia de riesgo suicida acti
vo,
194
Si la vctima es un nio, nia o adolescente se activara inmediatamente la red de prot
eccin con ICBF o Comisara de Familia de acuerdo con la oferta institucional en su
municipio. Si es necesario se proceder a hospitalizacin en la institucin de salud m
ientras se coordina el proceso intersectorial. Si es mujer y mayor de 18 aos y no
cuenta con un lugar seguro para ir, la institucin deber ayudar junto con la EPS e
n la consecucin de un espacio seguro al que pueda ir, si es el caso junto con sus
hijos e hijas (ley 1257 de 2008). Para ampliar esta accin se sugiere revisar capt
ulo de proteccin.
176
presencia o ausencia de riesgo homicida activo, presencia o ausencia de riesgo a
ctivo de revictimizacin. A la vez, debe Identificar y registrar otros riesgos pre
sentes su entorno social y familiar, presencia o ausencia seguridad para volver
a su medio habitual o necesidad de hospitalizar o tomar medidas de proteccin para
proteger la vida de la persona. Cuando el mdico general considere que no cuenta
con las herramientas tcnicas o con la experticia suficiente para efectuar la valo
racin completa del estado mental de la vctima, deber registrar sus impresiones gene
rales al respecto del estado emocional de la vctima, indicando expresamente a con
tinuacin que solicitar una consulta o interconsulta mdica especializada en contexto
de urgencias al mdico psiquiatra ms cercano, con el fin de aclarar el diagnstico d
el estado mental de la vctima. Lo anterior, porque el riesgo de incrementar el de
terioro en la salud mental de una vctima de violencia sexual con una valoracin efe
ctuada sin la suficiente pericia clnica no se justifica; en tal caso, el mdico gen
eral deber no obstante centrarse en los dems componentes ya descritos de la atencin
inicial no especializada en salud mental a su cargo. No obstante AL MDICO GENERA
L SIEMPRE LE CORRESPONDERA LA DETECCIN Y ESTABILIZACIN PREVIA DE LAS VCTIMAS DE VIO
LENCIA SEXUAL QUE EXHIBAN RIESGO DE AUTO O HETEROAGRESIN, AS COMO LA HOSPITALIZACIN
O REMISIN PARA PROTECCIN EN CASOS DE RIESGO DE REVICTIMIZACIN O AUSENCIA DE MECANI
SMOS DE PROTECCIN EFECTIVOS PARA LA SEGURIDAD EN GENERAL DE LA VCTIMA pues esto pe
rtenece al campo de las competencias mnimas en la atencin de urgencias mdicas que e
l perfil profesional del mdico general debe cumplir. En cuanto a los riesgos de a
utoagresin y heteroagresin es importante tener en cuenta los factores de predispos
icin que son: a) ideacin de autolesin o presencia de lesiones autoinducidas, b) ide
acin heteroagresiva estructurada, c) presencia de psicosis, d) capacidad de autoc
uidado deteriorada, e) insuficientes redes de apoyo social disponibles, f) sntoma
s depresivos y g) impulsividad manifiesta195. El mdico general emplear medidas de
tranquilizacin verbal, acompaamiento y sedacin farmacolgica, de acuerdo con los resp
ectivos protocolos de urgencias mdicas de la institucin. DEBE TENERSE CLARO QUE LA
SEDACIN NO ES UNA MEDIDA QUE DEBA SER UTILIZADA DE MANERA GENERALIZADA ANTE CUAL
QUIER TIPO DE SINTOMA
195
Protocolo para el abordaje Integral de la Violencia Sexual desde el Sector Salud
(2008). Convenio Secretaria Distrital de Salud y Fondo de Poblacin de Naciones U
nidas (UNFPA)
177
ANSIOSO, DEPRESIVO O IRRITABILIDAD MANIFESTADA POR UNA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXU
AL, SOLAMENTE ANTE CASOS DE RIESGO INMINENTE DE AUTO O HETEROAGRESIN. EN TODO CAS
O CON RIESGO SUICIDA O HETEROAGRESIVO DEBE ADEMS SOLICITARSE EVALUACION EN URGENC
IAS POR EL PSIQUIATRA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA SITUACIN. En
ese marco, se pueden emplear los siguientes lineamientos para el manejo psicofar
macolgico de la urgencia mdica representada por el riesgo de auto o heteroagresin,
como parte del manejo de fase aguda a cargo del mdico general en URGENCIAS:
PACIENTE VIOLENTO O SUICIDA
URGENCIAS PSIQUIATRICAS CON ESTABILIZACIN INICIAL POR MDICO GENERAL DE URGENCIAS
4 PACIENTE
Manejo Farmacolgico:
OBJETIVO: Sedar al paciente mientras que llega el psiquiatra.
VIOLENTO.
4
PACIENTE SUICIDA.
Luego de descartar y manejar posibles condiciones mdicas de base relacionadas o n
o con la agresin sexual que pudieran estar explicando la presencia de un riesgo s
uicida o heteroagresivo, mediante la utilizacin de las estrategias clnicas y parac
lnicas propias del ejercicio de la medicina general de urgencias (descartar intox
icacin exgena, trauma craneoenceflico, descompensacin metablica, hipoxia, psicosis ac
tiva, etc), se podrecer a realizar la sedacin farmacolgica de acuerdo con la condic
in del paciente. Recuerde que antes de examinar a un paciente en quien ha detecta
do un riesgo suicida o heteroagresivo debe verificar que existan condiciones de
seguridad para el mdico general y el resto del equipo de atencin mdica de urgencia
(ausencia de armas u objetos que pudieran ser utilizados como tales, ventanales
y vidrios, etc.); la presencia de acompaamiento por personal de enfermera durante
el examen clnico es fundamental, as como el acompaamiento de la vctima una vez sedad
a hasta su valoracin por el mdico especialista en psiquiatra; el personal de enferm
era debe efectuar ese acompaamiento, junto con la toma frecuente de signos vitales
, la tranquilizacin verbal si se requiere y la verificacin de condicin general, rep
ortando cambios al mdico general de inmediato cualquier cambio. En poblacin adulta
con riesgo heteroagresivo o suicida y con diagnstico exclusivamente psiquitrico q
ue acepta va oral: Loracepam 2 mg. V.O cada media hora. Mantener 6 - 12 mg da hast
a valoracin por el psiquiatra en urgencias. Largactil 50-100 mg V.O cada hora. Ma
ntener 300 - 600 mg da hasta valoracin por el psiquiatra en urgencias.
178
Haloperidol, 5 mg VO cada hora. Mantener entre 5 10 mg/ da hasta valoracin por el

psiquiatra en urgencias.
Si dicho paciente no acepta la va oral: Haloperidol 5-10 mg cada 30hasta 30 mg. Ma
ntener hasta 20 mg da da hasta valoracin por el psiquiatra en urgencias. Largactil
25-50 mg I.M. Cada 30 hasta sedar. Mantener dicha dosis repartida en el da hasta v
aloracin por el psiquiatra en urgencias. Tomar Tensin Arterial. Si se encuentra al
guna condicin mdica de base o asociada con los sntomas heteroagresivos o suicidas,
relacionada o no con la agresin sexual sufrida: Haloperidol 5 - 10 mg I.M. Cada 1
-3 horas, con tope mximo ya descrito.
En nios, nias y adolescentes con riesgo activo de auto o heteroagresin, y una vez v
erificados y estabilizadas posibles condiciones mdicas de base del modo ya indica
do en casos de personas adultas proceder como sigue: Ante cuadros psicticos con r
iesgo activo de auto o heteroagresin en poblacin infantil, es recomendable el uso
de Risperidona en solucin 1 mg/ml, a dosis de 0.25 mg dia en pacientes con peso <
50 kg y de 0.5 mg dia si el peso es mayor de 50 kg.
Para nios, nias y adolescentes tambin es posible la sedacin con Clonazepam solucin or
al 2.5 mg/ml a dosis mnima durante cortos periodos de tiempo; mximo 4 semanas para
evitar producir dependencia y minimizar reacciones adversas. Oral: Hasta los 10
aos de edad o menos de 30 kg de peso corporal. Inicial, 0.01 a 0.03 mg/kg/da repa
rtidos en dos o tres tomas. La dosis mxima no debe exceder de 0.05 mg/kg da. Aumen
tando gradualmente la dosis en incrementos de 0.25 a 0.5 mg/da cada tres a siete
das hasta el control de la crisis o la aparicin de las reacciones adversas. Nios en
tre 10 y 16 aos: La dosis inicial es de 1.0-1.5 mg/da administrados en 2-3 dosis d
ivididas, la dosis puede aumentarse en 0.25-0.5 mg cada tercer da hasta que se al
cance la dosis individual necesaria (de 3-6 mg/da). Las gotas nunca deben adminis
trarse directamente a la boca. Debern mezclarse con agua, t o jugo de frutas.
Independientemente de la solicitud de la valoracin de estado mental y manejo de r

iesgos anteriormente descrita, toda vctima de violencia sexual deber recibir una i
nterconsulta para sesin de psicoterapia breve de intervencin en crisis en el marco
de
179
su atencin de urgencias, a cargo de mdico psiquiatra o psiclogo clnico. Solo al mdico
psiquiatra en tal contexto corresponder la definicin de necesidad del inicio de u
n manejo psicofarmacolgico especializado si la persona exhibe sntomas de psicopato
loga instaurada de tipo ansioso ( tipo trastorno por estrs postraumtico) o depresiv
o ( tipo depresin mayor), entre otras posibilidades. Generar proceso de referenci
a y contra referencia: es indispensable que la primera ayuda en salud mental fin
alice con la claridad del proceso a seguir desde el sector salud: atencin mdica ge
neral y especializada segn el caso, as como psicoterapia breve para intervencin en
crisis a cargo de especialista en salud mental (mdico psiquiatra y/o psiclogo clnic
o) a brindar dentro de la misma atencin inicial de la urgencia. Esto puede realiz
arse por medio de los procedimientos de consulta de urgencias o interconsulta en
contexto de urgencias al mdico psiquiatra, o mediante solicitud de consultas de
psicologa en urgencias. As mismo y de acuerdo al caso, incluir los procesos de ref
erencia y contra referencia a niveles de mayor complejidad, y la remisin a otros
sectores: justicia y proteccin. Hacer seguimiento a los procesos de referencia y
contra referencia: el mdico general es la piedra angular que permite el acceso de
l paciente a los apoyos mdicos y sociales especializados que requiera a travs de p
rocesos de referencia y contrareferencia, los cuales debe supervisar, al igual q
ue la evolucin clnica del paciente con ellos. En el contexto de la atencin de urgen
cias es el responsable de solicitar las interconsultas o consultas mdicas especia
lizadas por psiquiatra / consultas de psicologa mediante las cuales se realizarn l
a valoracin especializada en salud mental en los casos en que el propio mdico gene
ral no tenga suficiencia para realizarla, as como la intervencin psicoteraputica es
pecializada en salud mental dispensada a todas las vctimas de violencia sexual en
el contexto de la atencin de la urgencia mdica. Posteriormente es tambin el mdico g
eneral de consulta externa quien debe estar a cargo de supervisar que se cumplan
los controles mdicos a realizar en toda vctima de violencia sexual a las 2 semana
s, 6 semanas, 12 semanas, 24 semanas y 9 meses. Debe recordarse que es mandatori
o brindar atencin especializada en salud mental por profesionales mdico psiquiatra
Y psiclogo clnico (adems de lo concerniente al acompaamiento psicosocial especializ
ado en violencia) en casos de mujeres adultas o mayores, adolescentes femeninas,
y nias afectada por VS en el marco del conflicto armado interno, incluyendo a qu
ienes estn en situacin desplazamiento forzado y a las que han sufrido otras formas
de victimizacin por el conflicto armado interno nacional, as como para sus famili
ares, de acuerdo con lo establecido por la Sentencia de la Corte Constitucional
T 045 de 2010.
180
Cules son las caractersticas generales de la intervencin psicoteraputica especializad
a en salud mental dispensada a las vctimas de violencia sexual en el contexto de
la atencin de la urgencia mdica?
La oportunidad de generar un proceso de psicoterapia inmediato a la ocurrencia d
el evento de violencia sexual o de su identificacin, protege de la aparicin de psi
copatologa y ante la reincidencia de la violencia sexual, activa mecanismos para
resignificar y afrontar el evento, promueve la participacin de la familia en la s
uperacin del evento y garantiza que haya un acompaamiento profesional en la restit
ucin de derechos. Es importante comprender que cada vctima de acuerdo a sus recurs
os personales, familiares e institucionales, as como a las caractersticas de la si
tuacin vivida de violencia sexual requiere procesos psicoteraputicos distintos. El
proceso de atencin psicoteraputico en el marco de la atencin integral debe promove
r la integracin de redes de servicios de salud ubicados en distintos nivele de at
encin, as como interdisciplinariedad siempre que sea requerida (psicologa, trabajo
social, psiquiatra), garantizada as mismo con diversas modalidades de abordaje: se
siones individuales, familiares, grupales, domiciliarias y de seguimiento. Estas
acciones aportan al restablecimiento de derechos posibilitando la recuperacin em
ocional para el afrontamiento de la situacin e integran a la vctima de violencia s
exual y su familia dentro de la red de instituciones y servicios de la comunidad
con el fin de garantizar sostenibilidad del proceso de recuperacin a corto, medi
ano y largo plazo. El siguiente cuadro resume las caractersticas que debe tener l
a primera consulta de psicoterapia breve para intervencin en crisis a cargo del e
specialista en salud mental. Cuando se decida continuar en un formato multi sesi
ones de psicoterapia breve, deber planearse dentro de stos lineamientos el desarro
llo distintas fases habitualmente incluidas en el formato habitual de las psicot
erapias breves centradas en solucin de problemas, con las adaptaciones debidas a
las necesidades singulares del paciente y al estilo teraputico del profesional es
pecializado a cargo de la intervencin.
CARACTERISTICAS DE LA PRIMERA CONSULTA DE PSICOTERAPIA BREVE POR ESPECIALISTA EN
SALUD MENTAL (MDICO PSIQUIATRA O PSICLOGO CLNICO) PARA LA VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUA
L Objetivo Reducir las posibles consecuencias emocionales y sociales negativas q
ue puedan derivarse del evento traumtico, a partir de la identificacin y el fortal
ecimiento de recursos personales, familiares y sociales, y la bsqueda de solucion
es factibles ante problemas especficos, mediante una intervencin teraputica especia
lizada en salud mental oportuna y de calidad, que haga parte integrante de la at
encin de la urgencia mdica derivada de una victimizacin sexual. Momento en que debe
realizarse Duracin Periodicidad Como parte de la atencin inicial de urgencias par
a toda vctima de violencia sexual, en un contexto tranquilo y privado. 60 180 min
utos, segn necesidades de la vctima. La psicoterapia breve puede ser desarrollada
en un formato de entre 1 y 10 sesiones, atendiendo a las necesidades de cada vcti
ma y las posibilidades del contexto. Cuando se emplee un formato multisesiones,
se recomienda iniciar con una a la semana e ir espaciando hasta mximo una al mes.
Profesional de la psicologa clnica o de la medicina con especialidad mdica en psiq
uiatra, cualquiera de los dos con entrenamiento adicional especfico para el manejo
psicoteraputico de vctimas de violencia sexual en el contexto colombiano, tomando
en cuenta que se trata de un procedimiento
Profesional a Cargo
181
Tipo de Paciente especializado que requiere conocimiento y experticia clnica. Tod
a persona vctima de violencia sexual, perteneciente a cualquier grupo de edad, ge
nero o modalidad de victimizacin, que est siendo atendida por tal motivo en el mar
co de la atencin de la urgencia mdica mdica representada por la VS; y que haya otor
gado su consentimiento informado para la accin clnica integral en salud, incluyend
o los componentes de atencin en salud mental especializada que le son propios. Ps
icoterapia breve centrada en solucin de problemas de tipo individual, o en diada
vctima adulto protector en casos de violencia sexual contra nios, nias y adolescent
es menores de 18 aos, si se considera teraputico y es aceptado ste acompaamiento. Se
desaconseja especficamente la inclusin de vctima y agresor en un mismo contexto te
raputico.
Formato
Procedimientos a travs de los cuales puede llevarse a cabo en el marco del SGSSS
colombiano, segn MAPIPOS.
Gastos de alojamiento en el sitio donde se remita para intervencin especializada
en salud mental, y de transporte para un acompaante. Objetivo
Interconsulta mdica especializada de urgencias o ambulatoria por mdico psiquiatra.
Consulta de urgencias por medicina especializada psiquiatra. Procedimiento de ps
icoterapia individual por psiclogo. Procedimiento de psicoterapia individual por
psiquiatra. Traslado de pacientes para completar valoraciones y procedimientos n
ecesarios dentro del manejo integral de la urgencia mdica. Es mandatoria la atenc
in mdica especializada por profesionales mdico psiquiatra y psiclogo clnico (as como p
or expertos en intervencin psicosocial) en casos de Mujeres, adolescentes femenin
as, y nias afectada por VS en el marco del conflicto armado interno y especialmen
te en el contexto del desplazamiento forzado, as como para sus familiares, de acu
erdo con antecedente sentado por la Sentencia de la Corte Constitucional T 045 d
e 2010. Igualmente los psicofrmacos que puedan ser requeridos en tal contexto de
atencin en salud mental que se acaba de describir. Existe el antecedente de que h
an ido amparados constitucionalmente para Mujeres, adolescentes femeninas, y nias
afectada por VS en el marco del conflicto armado interno y especialmente quiene
s se encuentran en situacin de desplazamiento forzado, en caso de que no sean hos
pitalizadas; trasporte para un acompaante por vctima (Sentencia de la Corte Consti
tucional T 045 de 2010.
Estrategias
Fases
Activar o reforzar mecanismos de ajuste apropiados ante el evento de violencia s
exual, fomentando su adecuada resolucin y previniendo la potencial aparicin o agra
vacin de psicopatologa. Tener presente que los objetivos de la intervencin estn siem
pre sujetos a las condiciones del contexto. Contemplar mltiples niveles de evalua
cin, e incluir a los diferentes actores familiares y sociales involucrados en los
problemas derivados de la victimizacin sexual y en su solucin. Partir de una defi
nicin tal de esos problemas, que sea compartida por la consultante y que permita
visualizar como viable la solucin de los mismos. Enfocarse en el presente y el fu
turo, no en el pasado. Enfocarse en la clarificacin de los actos de violencia sex
ual como mediados por caractersticas del contexto social que favorece inequidades
de poder entre las personas, que en consideraciones de ndole intrapsquica. Enfoca
rse ms en los recursos que en los dficits. Enfocarse sobre lo posible y no sobre l
o perfecto. Partir de las caractersticas particulares del caso. Tener en cuenta l
a etapa del ciclo de vida individual y familiar, y el contexto social en que eme
rgi el acto violento. Contemplar los recursos disponibles en los distintos contex
tos involucrados en la solucin de los problemas identificados en torno a la viole
ncia sexual y favorecer la manera de activarlos y ampliarlos. Proponer acciones
directas e indirectas que sean hipotticamente pertinentes para la solucin de probl
emas concretos. Prever los posibles efectos positivos y negativos. Tener en cuen
ta que el cambio requiere reorganizacin, reordenamiento, reestructuracin de las re
presentaciones rgidas e inhibitorias que impiden el afrontamiento efectivo de la
realidad. Evaluar contextualmente la presencia de signos y sntomas psiquitricos y
psicolgicos, as como de necesidad de tratamiento psicofarmacolgico especializado; a
dems de la necesidad de continuar con una psicoterapia breve en formato de mltiple
s sesiones, o considerar la primera como la nica intervencin psicoteraputica especi
alizada requerida inmediatamente antes de remitir para continuar manejo por equi
po interdisciplinario de salud mental en contexto ambulatorio u hospitalario segn
necesidades de la vctima. Asegurar confidencialidad y privacidad, al igual que e
n el resto de la ruta de atencin. Se parte y se centra en el motivo de consulta.
Se intenta evidenciar y entender el problema. Se facilita la descarga emocional,
la expresin de sentimientos y la normalizacin de sntomas. Movilizar recursos y hab
ilidades personales, familiares y sociales. Evaluacin de estado mental dla vctima,
recontextualizando los sntomas como reacciones esperables ante la victimizacin su
frida que, no obstante, pueden ser superadas mediante acciones especficas.
182
Recomendaciones y sugerencias generales. Acuerdos teraputicos especficos. Resumen
final con retroalimentacin por parte del consultante. Para Facilitar al otro reto
me una percepcin de control sobre s mismo y sobre sus circunstancias, permitindole
hacer elecciones en torno a la entrevista: Ej. Ofrecer un vaso de agua, permitir
que se elija el sitio en que quiere sentarse, indicar que en cualquier momento
puede suspenderse la entrevista si as lo desea, efectuar preguntas del tipo Quiere
que hablemos o le parece que ahora no es el momento?. Justificar la necesidad d
e las preguntas, a travs de indicaciones como: Cunteme todo lo que crea que yo deb
era saber. No tiene necesidad de compartir todo lo ocurrido. Tal vez haya cosas q
ue le parezca que en este momento debe guardar.Indicar respeto al ritmo impuesto
a la entrevista por la vctima: mediante frases como: En cualquier momento puede
interrumpir la entrevista y nos tomamos un descanso hasta que se sienta mejor.Of
recer opciones, a travs de intervenciones tales como: Tal vez haya algunos temas
que prefiera escribirlos o dibujarlos o sacarlos de otra manera que no sea neces
ariamente contrselos a alguien. Para facilitar la expresin de emociones, significa
dos y sentidos propios otorgados a lo ocurrido: Mostrar una actitud de comprensin
con el cuerpo y utilizando expresiones como puedo ver que, por lo que dices, parece
que te sientes, pero evitando lo comprendo. Dar signos de atencin (afirmar con la ca
beza, con la mirada, alguna anotacin, alguna expresin verbal), que animen a la per
sona a sentirse cmoda hablando. Observar la comunicacin no verbal y considerar lo
que est sintiendo la persona tanto por lo que dice como por lo que no dice. Pregu
ntar por sus necesidades, preocupaciones, ansiedades y dificultades. Formular la
s preguntas de manera abierta, que faciliten la comunicacin, por ejemplo cmo ves la
situacin? Parafrasear los puntos principales para confirmar que se ha entendido bi
en y para darle la oportunidad para corregirnos y, a la vez, profundizar en lo q
ue est diciendo: ests diciendo que no puedes soportar tanta tensin?. Aceptar tranquila
mente el silencio, la informacin angustiante y el dolor de la otra persona el tie
mpo que sea necesario sin perder la calma o llenar el silencio con cualquier com
entario. Tener una actitud corporal que facilite la comunicacin con el cuerpo ori
entado hacia la persona (sin brazos o piernas cruzadas), hacia delante y acercndo
se al otro, aunque Tener contacto visual como signo de aceptacin y de escucha; en
ciertos momentos, no evitar el contacto fsico con las manos (en el hombro o toma
ndo las manos del otro), aunque con prudencia, ya que prematuro o a destiempo pu
ede ser vivido como una invasin del espacio personal, y tomando en cuenta lo que
socialmente se considera aceptable en el lugar (por ejemplo, en la mayor parte d
e los contextos colombianos suele ser comnmente aceptado ste tipo de contacto entr
e dos mujeres, o desde una mujer hacia una nia o nio, que desde un hombre hacia ot
ro).Poner el foco de atencin en cmo se siente y se comporta la persona respecto a
lo ocurrido ms que en lo ocurrido: por ejemplo, en sus emociones y percepciones e
n torno a los hechos (humillacin, fortaleza, culpa, rabia, tristeza, etc) y detec
tar cuales de estas emociones pudieran ser problemticas en el futuro (por ejemplo
, autoacusacin o vergenza severas), trabajando conjuntamente posibilidades alterna
tivas de entender los hechos; para dar apoyo emocional a vctimas de violencia no
se necesita saber la verdad ni conocer detalles de lo ocurrido. Para resignificar
los sentidos y significados otorgado por la vctima a lo ocurrido, de modo que la
adaptacin y solucin de problemas resulte ms fcil: ayudar a construir un marco compre
nsivo que ubique la agresin sexual en un contexto relacional enmarcado por estruc
turas de poder hegemnicas que pusieron en disbalance de poder a la vctima con rela
cin al victimario, promoviendo la victimizacin sexual. Emplear tcnicas de connotacin
positiva que sean sensibles a la condicin de vctima de la consultante. Emplear tcn
icas de ubicacin en un futuro en el cual ya se hayan superado los efectos de la v
ictimizacin. Resignificar los signos y sntomas mentales encontrados, as como los tr
atamientos psicofarmacolgicos cuando sean requeridos, como una parte mas de las e
strategias de afrontamiento desplegadas, en el marco de otras incluso desarrolla
das por la misma vctima y su grupo de apoyo primario. Decir le entiendo perfectame
nte o imagino por lo que est pasado, porque aparte de inadecuado es falso. Pensar po
r adelantado lo que va a decir en la intervencin, o aplicar rgidamente programacio
nes preestablecidas independientemente de las necesidades percibidas en la vctima
en el contexto de la sesin. Ignorar, restar importancia o negar los sentimientos
de la otra persona. Fingir que se ha comprendido, cuando no es as . Cambiar del
tema que resulta importante para la persona por incomodidad personal. Aconsejar
con frases como creo que deberas, cmo es que no?. Intentar tranquilizar forzosamente
tar de animar, consolar o quitarle importancia al asunto con frases como: anmese no
es para tanto!. Juzgar o criticar lo que la persona hizo durante la agresin o des
pus de ella. Instruir con frases como esto puede ser una experiencia interesante s
i. Hostigar con preguntas sobre detalles de la experiencia o corregir, con frases
como: cundo empez todo?, no, esto no fue as. De acuerdo con las caractersticas de la
iente, su disposicin y posibilidad de acudir a una psicoterapia, y las caractersti
cas del profesional que atiende, y de contexto de ayuda en que acta, al finalizar
la primera sesin de psicoterapia breve podr disponerse que: Esta sea la nica que s
e realizar, remitiendo desde all la vctima para continuar atencin interdisciplinaria
por equipo de salud mental, en contexto ambulatorio y hospitalario, acorde con
las necesidades de la paciente y las caractersticas de los contextos de ayuda dis
ponibles. Esta sea la primera de una serie de hasta 10 sesiones, de acuerdo con
el formato de psicoterapia breve individual centrada en solucin de problemas, lue
go de la cual se podr referir o no al paciente a continuar atencin interdisciplina
ria por equipo de salud mental en formato ambulatorio u hospitalario, como se de
scribi antes.
Tcnicas teraputicas especficas
Acciones y actitudes NO teraputicas que debe EVITAR durante la consulta
Disposicin final del/a paciente
183
Que se detecte la necesidad de iniciar algn tipo de farmacoterapia especfica por p
resencia una psicopatologa instaurada de la cual se conoce que el pronstico mejora
a partir de un abordaje bimodal combinando psicoterapia mas farmacoterapia espe
cfica. Si el profesional que conduce la consulta inicial de psicoterapia breve es
psiquiatra, deber iniciar de inmediato los medicamentos necearios, recontextuali
zandolos como un elemento ms dentro de las estrategias de afrontamiento indicadas
; si se trata de un psiclogo clnico deber efectuar la misma resignificacin de la far
macoterapia, derivando para continuar manejo conjunto o exclusivo por mdico psiqu
iatra, de acuerdo con las circunstancias que rodean a cada caso. Construido a pa
rtir de las Siguientes Fuentes: Lipchik, Eve (2004) Terapia Breve Centrada en la
Solucin. Buenos Aires, Amorrortu, 320 p; Zeig, J (2004) Terapia Breve. Mitos, metas
y metforas, Buenos Aires, Amorrortu, 552 p; Talmon, M (1990) Single Session Therap
y. Maximizing the effect of the first and often only therapeutic encounter, San F
rancisco. Jossey Bass Inc, 146 p; Mdicos Sin Fronteras Espaa (2010) Protocolo de c
onsulta nica y consejera en salud mental. MSF OCBA, Colombia, 18 p; Equipo de Salu
d Mental Hospital del Sur E.S.E. (2003) Modelo de Atencin Integral en Salud para
Vctimas de Violencia Sexual, 56 p; Velsquez. Susana (2003) Violencias Cotidianas, v
iolencias de gnero. Escuchar, comprender, ayudar Barcelona. Paids. 334 p.
Cules son las caractersticas esenciales de la intervencin teraputica por equipo inter
disciplinario de salud mental para vctimas de violencia sexual?
Elementos para realizar intervencin psicoteraputica especializada por equipo inter
disciplinario en salud mental para vctimas de violencia sexual Resignificar se
mientos de frustracin (por no haber impedido la ocurrencia de la violencia sexual
). Promover la desculpabilizacin de la vctima de violencia sexual y su familia. Di
sminuir la ansiedad. Propiciar el afrontamiento y resolucin. Fortalecer la adhere
ncia y continuidad de los tratamientos mdicos en pro de la salud y calidad de vid
a de las vctimas de violencia sexual establecido de acuerdo a cada caso. Mejorar
la autoestima de la vctima de violencia sexual a partir de la recuperacin de la se
nsacin de control del propio cuerpo y de la autonoma. Promover el fortalecimiento
de factores protectores y fortalecer las redes de apoyo.
Estructura de la intervencin psicoteraputica por equipo interdisciplinario
Movilidad por el SGSSS (ac08) Consulta ambulatoria de medicina especializada / p
siquiatra. Consulta por psicologa. Psicoterapia individual por psiquiatra y/o psicl
ogo. Psicoterapia familiar por psiquiatra y/o psiclogo y/o trabajador social.
Productos de cada fase
Encuadre teraputico Anlisis de caso Plan de tratamiento
Valoracin inicial 184
Fases del
Implementacin del Plan de tratamiento Anlisis de riesgos Cumplimiento objetivos
Plan de Seguimiento al mantenimiento de la recuperacin clnica y al cumplimiento de

los protocolos de manejo en violencia sexual
De acuerdo con las caractersticas de cada caso, el enfoque teraputico del equipo,
as como el estilo teraputico de cada uno de las y los profesionales involucrados,
se disearan las estrategias y tcnicas especficas de intervencin, en el marco de las
caracteriticas generales ya anteriormente citado. Del mismo modo variar la duracin
y numero de sesiones requeridas para adelantar cada fase. Equipo humano mnimo ne
cesario para brindar una atencin integral en salud mental para vctimas de violenci
a sexual en mbitos ambulatorios u hospitalarios: Profesional de la medicina con e
specialidad mdica en psiquiatra y entrenamiento especfico en el manejo de las vctima
s de violencia sexual. Profesional de la psicologa con especializacin o maestra clni
ca y entrenamiento especfico en el manejo de las vctimas de violencia sexual. Prof
esional del trabajo social con experticia o formacin en salud mental. Profesional
de la enfermera con experticia y formacin en salud mental. Aunque no es miembro p
ermanente del equipo interdisciplinario de salud mental, el mdico general de APS
encargado del seguimiento de las vctimas de
185
violencia sexual referidas para atencin especializada por equipo interdisciplinar
io en salud mental debe estar en contacto permanente con la enfermera profesiona
l del equipo, pues es responsable del seguimiento a la evolucin clnica del caso, a
s como a los procesos de referencia y contrareferencia. Adicionalmente, y segn el
nivel de complejidad del sistema de salud en que ste equipo se encuentre196, se p
odr contar con otros profesionales que pueden desempear tareas centrales dentro de
l proceso de atencin teraputica por equipo interdisciplinario en salud mental, en
el marco de su propio perfil profesional, tales como: Profesionales de la t
a ocupacional. Profesionales de la terapia fsica. Profesionales de la terapia del
lenguaje. Profesionales de la pedagoga. Profesionales de la terapia psicosocial.
Profesionales expertos en arte - terapia, musicoterapia y biodanza. Profesional
es de la medicina con especialidades mdicas o maestras clnicas en la pediatra, la gi
neco obstetricia, la medicina alternativa y la toxicologa. Profesionales de la nu
tricin y diettica. Profesionales de las ciencias sociales y polticas con experienci
a y formacin especfica en temas de poder, gnero, cultura, y victimizacin sexual, tal
es como: profesionales en ciencias polticas, profesionales en sociologa, profesion
ales en antropologa.
196
En Colombia hay divergencias entre divisiones territoriales internas en cuanto a
l nivel o niveles de atencin en los cuales se encuentran ubicados equipos interdi
sciplinarios de salud mental y en relacin con los profesionales, tcnicos de apoyo
y agentes comunitarios en salud mental que los integras. Existen equipos interdi
sciplinarios de salud mental con distintas composicines ubicados en instituciones
sanitarias del primero, segundo y tercer nivel de complejidad. Inclusive, se en
cuentran unidades de salud mental altamente especializadas pertenecientes a hosp
itales de primer nivel de atencin, e instituciones de segundo o tercer nivel con
ninguno o muy pocos profesionales de la salud mental.
186
En aquellos contextos en que predominan pacientes pertenecientes a etnias indgena

s y afro descendientes, tambin ha de otorgarse un papel especfico a los cuidadores
tradicionales de la salud en el marco de los procesos de atencin teraputica inter
disciplinaria diseados por el equipo de salud mental.
A las personas pertenecientes a todos esos perfiles profesionales complementario
s se les debe pedir formacin especfica para la atencin integral de vctimas de violen
cia sexual como condicin indispensable para hacer parte del equipo teraputico inte
rdisciplinario. En el marco de la flexibilidad requerida ante cada caso, y ante
las particularidades de cada equipo teraputico, a continuacin se presentan una ser
ie de indicaciones generales sobre las caractersticas que se esperan de las inter
venciones interdisciplinarias brindadas a las vctimas de violencia sexual por un
equipo de salud mental, atendiendo a la diversidad impuesta por el enfoque difer
encial requerido para el abordaje de algunos de los grupos humanos ms afectados e
n Colombia por violencia sexual. Debe notarse que en muchos casos una misma vctim
a est expuesta a ms de una condicin de las contempladas por el enfoque diferencial
explicitado al principio de ste documento. La flexibilidad y habilidad del equipo
clnico deber integrar aspectos teraputicos para cubrir esas diversas necesidades m
anifiestas, en virtud de las caractersticas de cada persona y las singularidades
de cada caso de victimizacin sexual. Sinembargo, describir el tipo de intervencin
teraputica a ser brindada a cada una de esas poblaciones especiales sobrepasa los
lmites de este texto, por lo tanto es importante remitir a las personas y organi
zaciones responsables e interesadas a la literatura disponible, en el marco de l
a identificacin de unos derroteros comunes que guen las intervenciones, tal como s
e expone a continuacin.
Necesidades especiales del/la nia, nio o adolescente que ha sido vctima de violenci
a sexual, rol de la familia y del sector salud en perspectiva de ciclo vital en
la intervencin por equipo interdisciplinario en salud mental.
Es importante promover que la familia se convierta en un elemento protector y fu
ndamental para la recuperacin de la vctima nia, nio o adolescente. Para lograrlo, el
sector salud podr orientar a los familiares, cuidadores o personas que puedan ha
cer acompaamiento y proteccin en actitudes y comportamientos deseables que favorec
ern la experiencia de la vctima y un manejo de su recuperacin.
187
QUE NECESITA LA VICTIMA Contar con un medio protector que disminuya su vulnerabi
lidad y riesgo a nuevas situaciones de violencia.
LO QUE SE DEBE FOMENTAR EN LA FAMILIA Que la familia logre entender las circunst
ancias difciles que afronta la victima, que logre sobreponerse a la situacin de cr
isis y que genere acciones de proteccin, comportamientos de apoyo y desculpabiliz
acion. Que el nio, nia o adolescente permanezca escolarizada-o y disfrute de exper
iencias gratificantes en el contexto escolar.
RECOMENDACIONES Preguntar al la sobreviviente sobre su red de soporte social e i
dentificar quienes pueden ejercer un rol de proteccin y compaa en el proceso de ate
ncin institucional e interinstitucional. Fomentar desde las competencias del sect
or salud y desde las habilidades y saberes propios del equipo interdisciplinario
de salud mental, la insercin y permanencia escolar, y la adecuada adaptacin a ste
medio.
Sentir que la revelacin que ha hecho es creda, que no se le est manipulando, que no
ha perdido valor por lo que le ha ocurrido y que le siguen queriendo.
Que la familia crea lo que la vctima ha planteado, y que le ayude a entender que
no es culpable de la situacin. Demostrar que le creen sin cuestinalo, escuchndole a
ctivamente, expresndole directamente que le quieren y que eso no va a cambiar por
lo que ha ocurrido.
Registrar en la HC entre comillas, todo lo que el/ la sobreviviente dice sin cue
stionarlo, sin profundizar en hechos o eventos. Orientar a la familia sobre la n
ecesidad de creerle a la vctima y realizar demostraciones de afecto y comprensin.
Orientar a la familia sobre la necesidad de no presionar a la /el sobreviviente
de violencia sexual. Hacerle entender el proceso difcil por el que ste est pasando
y la necesidad de apoyarle y ayudarle a recuperar. Principalmente en los casos e
n que la violencia sexual se manifiesta como abuso sexual intrafamiliar y cuando
el agresor es cercano a la familia, es frecuente que inicialmente la familia pa
se por procesos de negacin e incredulidad. Es muy importante que el profesional d
e salud anticipe esta situacin y que categricamente ponga de manifiesto que al sob
reviviente hay que creerle y que no es el responsable de la situacin violencia. E
xplicarle a la familia que el/la sobreviviente no ha tenido la culpa. Nada de lo
que hizo justificaba la violencia sexual. La culpa siempre es del agresor El pr
ofesional de la salud debe tener una actitud tranquila, emptica y respetuosa. Es
importante que se tranquilice al sobreviviente a travs de palabras positivas, exp
resiones que planteen que todo va a mejorar de ah hacia delante y que las cosas v
an a estar bien. Y que se le va a ayudar. En la situacin de post-revelacin los mie
mbros de la familia pueden entrar en una situacin de crisis. Ms aun si la situacin
de violencia ha ocurrido al interior de la familia, o si se tiene cercana con el
agresor. En muchas oportunidades es indispensable que la familia reciba el acomp
aamiento en salud mental, ya sea desde una orientacin inicial, la primera ayuda en
salud mental , un proceso de intervencin breve, un grupo de apoyo a la psicotera
pia individual o grupal. Ver cuadro de necesidades de la familia Brindar informa
cin sobre los mecanismos de ayuda que puede buscar o recibir la familia
Saber que el abuso no fue su culpa Ser tranquilizado/a por un adulto
Promover que la familia diga explcitamente que ellos saben que no ha sido culpa s
uya. Que la culpa siempre es del agresor. La familia debe tratar de mostrar tran
quilidad hacia el nio o la nia. Es importante que se le tranquilice a travs de pala
bras positivas, expresiones que planteen que todo va a mejorar de ah hacia delant
e y que las cosas van a estar bien. Que el sobreviviente no est solo y que cuenta
con ellos.
188
QUE NECESITA LA VICTIMA Sentir que hizo bien al contar LO QUE SE DEBE FOMENTAR E
N LA FAMILIA RECOMENDACIONES
Expresarle abiertamente que hizo muy bien en contar lo ocurrido, que va a tener
ayuda y que no debe tener miedo por si mismo o sus seres queridos. El/la sobrevi
viente debe sentir que la situacin de violencia sexual no va a repetirse.
Sentirse protegido-/a
Orientar sobre la necesidad de no presionar al sobreviviente para que hable de l
o ocurrido. Explicarle que no debe regaarlo ni manipularlo, que no debe inducir c
on preguntas a que el nio cuente lo ocurrido. La institucin de salud debe garantiz
ar que establecer los procesos de atencin, acompaamiento y referenciacin institucion
al e interinstitucional para que se garantice la proteccin del o la sobreviviente
El personal de salud debe movilizar la red protectora familiar. Debe identifica
r posibles riesgos y el plan de proteccin. Adems de activar las rutas instituciona
les justicia y proteccin. Ayudarle a establecer mecanismos o estrategias con los
que la victima pueda ayudar a evitar un nuevo hecho de violencia sexual. UN CASO
QUE HA SIDO DETECTADOY/O ATENDIDO POR LA INSTITUCION NO DEBE VOLVER A REPETIRSE
. SI ESTO OCURRE HABRIA QUE REVISAR SI EL PROCESO DE ATENCION, ACOMPAAMIENTO FAMI
LIAR E INSTITUCIONAL SE REALIZO ADECUADAMENTE.
Expresar como se siente
La familia debe comportarse de manera receptiva y paciente frente a las consecue
ncias emocionales del evento. Es importante que la familia le brinde la oportuni
dad de hablar tranquilamente de la situacin de violencia sexual, desculpabilizndol
e siempre que sea posible. Es muy importante que las y los miembros de la famili
a puedan desarrollar destrezas y habilidades en comunicacin que le ayuden al/la s
obreviviente en su proceso de recuperacin. Si en la evaluacin que el profesional d
e salud mental se hace evidente que no cuentan con esas destrezas, deber trabajar
en el plan de tratamiento familiar en el desarrollo de las mismas.
El profesional del sector salud debe informar a la familia cuales son las consec
uencias ms frecuentes de la violencia sexual, y se le debe informar de algunas al
ternativas de manejo hacia los mismos. Brindar espacios teraputicos que le permit
an la expresin de sentimientos: Psicoterapia Individual Psicoterapia grupal Grupo
s de apoyo
Sentirse valioso y competente
La familia debe mostrar nfasis en las cualidades, logros, habilidades del sobrevi
viente, tratando de hacer nfasis en otras actividades y hechos vitales que pueden
ser gratificantes para el /la sobreviviente. Aunque es importante reconocer que
lo que le ha ocurrido es un hecho difcil, hay que tratar que la vida del nio recu
pere su normalidad. La familia protectora deber tratar al/la sobreviviente con no
rmalidad y sin ninguna discriminacin. Debe a toda costa evitarse que la familia r
otule al/la sobreviviente por la situacin que le ha ocurrido.
Verse a si mismo como una persona normal
El profesional de la salud, debe hacerle nfasis a la familia, en el proceso de co
nfidencialidad en su medio social y familiar. El hecho solo deben conocerlo quie
nes hayan estado en contacto con la situacin de revelacin, y quienes ejerzan un ro
l protector hacia el/la sobreviviente. Esto puede evitar re victimizaciones soci
ales posteriores hacia el / la sobreviviente. De otro lado se debe hacer clarida
d de que el delito de violencia sexual sea denunciado, pues esta es la nica maner
a de prevenir que otras situaciones de violencia sexual vuelvan a presentarse. E
s importante que se oriente a que se establezca si el agresor ha estado en conta
cto con otras posibles vctimas, y establecer los mecanismos de proteccin
189
QUE NECESITA LA VICTIMA LO QUE SE DEBE FOMENTAR EN LA FAMILIA RECOMENDACIONES so
cial para evitar que mientras se ejerce su judicializacin, ste agreda sexualmente
a otras personas Brindar espacios teraputicos que le permitan la expresin de senti
mientos: Psicoterapia Individual Psicoterapia grupal Grupos de apoyo Brindar esp
acios teraputicos que le permitan la expresin de sentimientos: Psicoterapia Indivi
dual Psicoterapia grupal
Sentir que puede seguir siendo un nio, nia o adolescente
La familia debe promover que el nio/nia juegue la pase bien y se divierta, asumien
do el rol que es normal para su lugar en el ciclo de vida.
Sentir que sigue siendo hombre en el caso de nios y adolecentes varones (no es ho
mosexual) despus de la situacin en la que ha sido agredido por otro hombre Sentir
que puede disfrutar de su sexualidad (especialmente en el caso de nias y adolesce
ntes mujeres) En caso de nios, nias y adolescentes, Volver a confiar en el mundo d
e los adultos Adaptarse a sus actividades y roles BIBLIOGRAFA Y RECOMENDADA La fa
milia debe actuar de forma consistente y debe apoyar al/la sobreviviente de form
a incondicional. Garantizando que la situacin de violencia no vuelva a presentars
e. Apoyar la reincorporacin del la sobreviviente a sus actividades normales.
Grupos de apoyo de trabajo sobre masculinidad Psicoterapia Individual Psicoterap
ia grupal
Brindar espacios teraputicos que le permitan la expresin de sentimientos: Psicoter
apia Individual Psicoterapia grupal Grupos de apoyo
CAIN: http://www.icrc.org/Web/spa/sitespa0.nsf/htmlall/p0577K/%24File/0821_cicr_
ninos_en_la_guerra.pdf ESCNNA: http://www.derechosinfancia.org.mx/Documentos/pro
tocolo.pdf TRATA DE PERSONAS: http://www.oim.org.co/Programas/ContralaTratadePer
sonas/Conceptosgeneralesdetratadepersonas/tabid/179/langu age/es-CO/Default.aspx
Orientaciones generales para el diseo de intervenciones teraputicas por equipo int
erdisciplinario en salud mental para la atencin
190
especializada de personas vctima de violencia sexual con necesidades teraputicas e
speciales por su pertenencia a otros grupos humanos sujetos a especial proteccin
TIPO DE POBLACIN CON NECESIDADES ESPECIALES ORIENTACINES ESPECIALES PARA LA ACCIN C
LNICA POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN SALUD MENTAL Superar la formacin tradiciona
l en terapia y evaluacin de la salud mental por psiquiatras y psiclogos, que se or
ienta ms bien hacia la interpretacin intrapsquica y deficitaria que a lo relacional
y lo saludable; y es acrtica ante los dispositivos de poder que estn inmersos en
la violencia de gnero. BIBLIOGRAFA INICIAL DE APOYO AL EQUIPO TERAPEUTICO INTERDIS
CIPLINARIO EN EL DESARROLLO DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS SENSIBLES A NECESIDADES
DE GRUPOS HUMANOS SUJETOS A ESPECIAL PROTECCIN
MUJERES, NIAS, Y ADOLESCENTES FEMENINAS VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL.
PERSONAS PERTENECIENTES AL EJE LGBTI
Superar la formacin tradicional en terapia y evaluacin de la salud mental por psiq
uiatras y psiclogos, que se orienta ms bien hacia la interpretacin intrapsquica y de
ficitaria que a lo relacional y lo saludable; y que es acrtica ante los dispositi
vos de poder que estn inmersos en la violencia de gnero, la homofobia y la inter/t
rans fobia. Intervenciones culturalmente apropiadas, incluyentes con respecto a
las prcticas tradicionales para el cuidado de la salud, que tomen en cuenta los s
ignificados de salud mental propios del contexto de origen de la vctima, y con pa
rticipacin de traductores de la misma etnia y sexo cuando sea necesario. Interven
ciones que se desarrollen en el marco de la ms estricta confidencialidad,
Bosch, E; Ferrer, V; Alzamora, A (2005) Algunas claves para una psicoterapia de o
rientacin feminista en mujeres que han padecido violencia de gnero Feminismo/s, 6,d
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Reflexiones sobre las construcciones discursivas de profesores, estudiantes y p
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mo no salga por la ventana.Pro-Posies , V. 19, No. 2 (56) maio/ago http://www.sciel
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http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/806/80636411.pdf Ardila, R (2007) Terapia a
firmativa para homosexuales y lesbianas rev.colomb.psiquiatr. Vol. XXXVI No. 1. P
p. 67 77. http://redalyc.uaemex.mx/pdf/806/80636106.pdf ACNUR (2003) Violencia se
xual y por motivos de gnero en contra de personas refugiadas, retornadas y despla
zadas internas. Gua para la prevencin y respuesta. ACNUR. 164 p. http://www.acnur.o
rg/biblioteca/pdf/3667.pdf
PERSONAS PERTENECIENTES A COMUNIDADES RURALES Y COMUNIDADES ETNICAS INDGENAS Y AF
RODESCENDIENTES.
PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL EN EL MARCO DEL CONFLICTO ARMADO
ACNUR (2003) Violencia sexual y por motivos de gnero en contra de personas refugia
das, retornadas y desplazadas internas. Gua para la prevencin y respuesta. ACNUR. 1
64 p. http://www.acnur.org/biblioteca/pdf/3667.pdf
191
diseadas para poder llevarse a cabo tomando en cuenta las restricciones en el acc
eso a servicios de salud propias de los contextos de guerra, y en concordancia c
on lo principios del DIH y el DDHH.
1.4.
El rol del equipo interdisciplinario de salud mental ante el agresor sexual meno
r de 14 aos.
Cules son las posibles intervenciones psicoteraputicas del equipo interdisciplinari
o de salud mental ante el agresor sexual menor de 14 aos?
A nivel mundial se ha encontrado que existe alrededor de un 20% de agresores sex
uales que son menores de 18 aos al cometer su delito, quienes constituiran una exc
epcin que ameritara tratamiento clnico desde el sector salud, ya que los seguimient
os realizados en agresores de ste tipo que han recibido intervenciones clnicas mue
stran tasas de reincidencia del 10%, bastante ms bajas que las que se obtendran si
n ninguna intervencin clnica197. En el mbito de Colombia, el foco para las acciones
del sector salud desde sus equipos de atencin en salud mental e intervencin psico
social debe ser puesto entonces en aquellos agresores sexuales menores de 14 aos,
en quienes de acuerdo con la literatura disponible (1, 2, 13) las posibilidades
de transformar a futuro sus comportamientos sexuales violentos son ms esperanzad
oras que en la poblacin adulta agresora sexual. En su valoracin inicial y seguimie
ntos debe chequearse constantemente la presencia de riesgos activos de auto o he
teroagresin, y as como la presencia de psicopatologas instauradas ( tipo depresivo,
ansioso o conductual) que requieran intervencin psicofarmacolgica de acuerdo a lo
s lineamientos generales establecidos en la seccin de manejo de los riesgos de au
to y heteroagresin por el mdico general, y de los sntomas psiquitricos mediante psic
ofarmacoterapia a cargo del especialista en psiquiatra.
197
Bonner, B (2008) Prevencin y Tratamiento. En: Sanmartn, J (Coord.) Violencia contr
a nios. Ariel. Barcelona. Pg. 131 152
192
El trabajo con esta poblacin debe ser realizado por un grupo interdisciplinario e
n salud mental, debidamente entrenado y especializado en este tipo de intervenci
ones. Dicha intervencin y el seguimiento de estos jvenes debe llevarse a cabo por
el sistema de Salud y Justicia. La intervencin brindada debe incluir los siguient
es aspectos: Apoyo por grupo de pares Modificar negacin y minimizacin de la respon
sabilidad del abuso Educacin sexual y promocin del autocuidado. Generar habilidade
s sociales Conciencia de la vctima Reconocimiento y modificacin de distorsiones co
gnitivas sobre la violencia sexual y los roles de gnero. Analizar ciclo de abuso
para entenderlo y detener su progresin.
1.5.
Cuidado de la salud mental de los trabajadores de la salud que atienden vctimas d
e violencia sexual y agresores sexuales menores de 14 aos.
Cules son los cuidados mnimos en salud mental para los trabajadores de la salud que
atienden vctimas de violencia sexual?.
Es importante frente al desgaste del profesional que es propio de la atencin en s
alud para vctimas de violencia sexual, generar estrategias para la prevencin de es
te en los trabajadores y trabajadoras, a travs del aseguramiento de condiciones d
e trabajo dignas y seguras, ausencia de presin de tiempo para el desarrollo de la
tarea, espacios para la expresin de sentimientos, estudios de caso e intercambio
de experiencias que promuevan la salud mental de los profesionales de atencin, c
on el fin de evitar naturalizar las situaciones de violencia y la desesperanza f
rente a la superacin de la misma. Segn el Decreto Ley 129 de 1994 y otras normas a
sociadas, todas las acciones tendientes a la prevencin de los riesgos para la sal
ud del trabajador o trabajadora ligados con el trabajo que desempean, es responsa
bilidad y competencia directa del empleador. En cuanto a la Administradora de Ri
esgos Profesionales (ARP), le compete brindar asesora y asistencia tcnica al emple
ador para efectuar dicha prevencin.
193
Es importante planear e implementar estrategias de intervencin desde el rea de sal
ud ocupacional dirigidas a los trabajadores de la salud encargados de brindar la
atencin integral a vctimas de violencia sexual con el fin de garantizar la preser
vacin y el cuidado de la salud mental de estos trabajadores, quienes por razn de s
u tarea se ven continuamente expuestos al riesgo de tener efectos potencialmente
negativos sobre su salud, surgidos de una condicin laboral que les exige ser tes
tigos de situaciones de violencia infringidas a otras personas. Algunas de la pr
oblemticas que se presentan con ms frecuencia en los profesionales que trabajan en
las reas de la salud y sociales es el Sndrome de Burnout. Sindrome de Fatiga Crnic
a o Sindrome de Burnout. El "sndrome de fatiga crnica" o "sndrome del desgaste prof
esional" es una respuesta al estrs crnico en el trabajo (a largo plazo y acumulati
vo), con consecuencias negativas a nivel individual y organizacional, que ha des
pertado mucha atencin en las ltimas dos dcadas en el mbito de la Psicologa (Buenda & R
amos, 2001; Hombrados; 1997). Entre otras definiciones del sndrome del Burnout, B
urke (1987), lo explica como un proceso de adaptacin del estrs laboral, que se car
acteriza por desorientacin profesional, desgaste, sentimientos de culpa por falta
de xito profesional, frialdad o distanciamiento emocional y aislamiento (Ramos &
Buenda,2001). El sndrome se manifiesta en los siguientes aspectos: a) Psicosomtico
s: fatiga crnica, frecuentes dolores de cabeza, problemas de sueo, b) lceras y otro
s desrdenes gastrointestinales, prdida de peso, dolores musculares, entre otros. c
) Conductuales: absentismo laboral, abuso de drogas (caf, tabaco, alcohol, frmacos
, entre otros. d) incapacidad para vivir de forma relajada, superficialidad en e
l contacto con los dems, comportamientos de alto riesgo, aumento de conductas vio
lentas. e) Emocionales: distanciamiento afectivo como forma de proteccin del yo,
aburrimiento y actitud cnica, impaciencia e irritabilidad, sentimiento de omnipot
encia, desorientacin, incapacidad de concentracin, sentimientos depresivos. f) En
ambiente laboral: detrimento de la capacidad de trabajo, detrimento de la calida
d de los servicios que se presta a los clientes, aumento de interacciones hostil
es, comunicaciones deficientes. Otros cuadros clnicos psiquitricos y psicolgicos qu
e pueden ser desarrollados por stos trabajadores y trabajadoras de la salud en vi
rtud de su trabajo son: trastornos por estrs postraumtico ( traumatizacin vicaria),
sndrome por compasin, y trastornos
194
depresivos, entre otros. Adems de las enfermedades profesionales ya descritas, el
manejo de personas que potencialmente pueden exhibir riesgos ms o menos inminent
es a auto o heteroagresin los expone tambin a sufririr accidentes de trabajo en vi
rtud de las caractersticas y contextos en que realicen su trabajo. En concordanci
a con la normatividad vigente ya mencionada, a la ARP es a quien corresponde res
ponder ante el trabajador o la trabajadora en cuanto a las prestaciones asistenc
iales y econmicas que correspondan ante casos ya dados de accidente de trabajo o
enfermedad profesional.
ANEXO CAPITULO 6. DIAGNSTICOS CIE 10 DE REACCIONES Y CUADROS CLNICOS PSIQUIATRICOS
Y PSICOLGICOS MS FRECUENTES EN PERSONAS VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL Los cuadros cln
icos ms frecuentes asociados a la violencia QUE DEBEN SER EFECTUADOS Y REGISTRADO
S POR EL MEDICO GENERAL, PSIQUIATRA, PSICOLOGO, ENFERMERA U OTRO PROFEIONAL DE L
A SALUD QUE EFECTE INTERVENCIONES EN SALUD MENTAL CON VCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
EMPLEANDO DIAGNSTICO MULTIAXIAL incluyen los siguientes: (T74.1) Abuso fsico (T74.
2) Abuso sexual (T74.3) Abuso psicolgico (T74.8) Otros sndromes del maltrato (T74.
9) Sndrome del maltrato, no especificado (Y05) Agresin sexual con fuerza corporal
(Y05.0) Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda (Y05.1) Agresin sexual con
fuerza corporal, en institucin residencial (Y05.2) Agresin sexual con fuerza corp
oral, en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas (Y05.3) Agre
sin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo (Y05.4) Agresin sexu
al con fuerza corporal, en calles y carreteras (Y05.5) Agresin sexual con fuerza
corporal, en comercio y rea de servicios (Y05.6) Agresin sexual con fuerza corpora
l, en rea industrial y de la construccin (Y05.7) Agresin sexual con fuerza corporal
, en granja (Y05.8) Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificad
o (Y05.9) Agresin sexual con fuerza corporal, en lugar no especificado (F43) Reac
ciones a estrs grave y trastornos de adaptacin. (F43.0) Reaccin a estrs agudo. (F43.
1) Trastorno de estrs post-traumtico. (F43.2) Trastornos de adaptacin. (F43.8) Otra
s reacciones a estrs grave. (F43.9) Reaccin a estrs grave sin especificacin DESCRIPC
IN DE LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LAS REACCIONES ANTE EL ESTRS, TRASTORNOS POSTR
AUMTICOS Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN SEGN EL CIE 10: F43 Reacciones a estrs grave y tr
astornos de adaptacin 195 Incluye trastornos que se identifican no slo por la sint
omatologa y el curso, sino tambin por uno u otro de los dos factores siguientes: a
ntecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante capaz de
producir una reaccin a estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo
, que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un trastorn
o de adaptacin. Aunque situaciones de estrs psicosocial ms leve ("acontecimientos v
itales") puedan precipitar el comienzo o contribuir a la
Captulo 7 Procesos Intersectoriales y Ruta de atencin Intersectorial
Una vez se han realizado los procesos inciales de atencin integral en salud de las
vctimas de violencia sexual, las instituciones de salud deben iniciar el proceso
de remisin hacia las instituciones de proteccin y justicia. Estas deben garantiza
r la proteccin de la vctima ante nuevas situaciones de violencia; las acciones de
acceso a justicia para evitar la impunidad y repeticin de eventos de violencia po
r parte del agresor, y el acceso a procesos de restitucin de derechos y reparacin
de la vctima. Esto implica qu para los casos en los que las vctimas no vienen remit
idas por instituciones de justicia o proteccin, los actores del SGSSS que la atie
nden deben activar las rutas de atencin integral intersectorial de la violencia s
exual del municipio y/o la localidad.
Para ello, es necesario que el prestador de Salud conozca: a) Qu entidades de sal
ud, proteccin y justicia estn presentes en el municipio o localidad. b) Cul es la r
uta de atencin intersectorial definida en el Municipio o localidad. c) Cules son l
os datos de contacto de las entidades a las que tendr que contactar e informar de
l caso sospechoso de violencia sexual: 196
encin Enero 24 de 2011 Centros Intersectoriales de Atencin198 que renen en un mismo
lugar entidades de varios sectores involucrados en la atencin a vctimas de violen
cia sexual y otras formas de violencia, (por lo que s existe uno en la ciudad o l
ocalidad ser la primera opcin de contacto): (1) Centros de Atencin Integral para la
Violencia y el Abuso Sexual CAIVAS199 (2) Casas de Justicia En las ciudades o m
unicipios donde no existan centros intersectoriales de atencin se tendrn que ident
ificar las instituciones de proteccin y Justicia a contactar. ii) Instituciones d
e Proteccin (1) ICBF (caso de NNA) (2) Comisaras de Familia (casos de mayores de 1
8 aos) (3) Polica de Infancia y Adolescencia (caso NNA) para hacer acompaamiento al
NNA. iii) Instituciones del Sector Justicia (1) Fiscala (2) Polica Judicial: CTI,
URI. En los lugares donde no hay Polica Judicial estas funciones las asume la Po
lica Nacional. d) Definir quin ser el profesional encargado de realizar los contact
os institucionales, y cul ser la forma de remitir la informacin a las dems instituci
ones. e) Debe tener definidos los elementos de informacin que dar a la vctima y a s
u familia acerca de sus derechos y la ruta intersectorial. f) Definir los proces
os de seguimiento al caso. i)
Activacin de la Ruta de Proteccin:
198
En estos centros de atencin (CAIVAS; CAVIF y Casas de Justicia), las vctimas de la
s violencias sexuales y sus familias tienen acceso a los servicios institucional
es de las entidades encargadas de hacer las denuncias, emitir medidas de protecc
in y restitucin de derechos, desarrollar procesos de investigacin, brindar orientac
in legal y atencin psicolgica.
i)
199
A partir de acuerdos interinstitucionales en muchas ciudades se han establecido,
CAIVAS; CAVIF en las que funcionan servicios de atencin integral especializada p
ara las vctimas de violencia sexual y violencia intrafamiliar, respectivamente.
197
En caso de que la victima de violencia sexual sea NNA no se podr dar de alta hast
a que no se inicie el proceso de proteccin por parte del ICBF.
Para ello, comuniquese con el ICBF (centro zonal, Casa de Justicia, CAIVAS) del
muncipio o localidad. Remita los datos del NNA, la impresin diagnstica y solicite
el acompaamiento del ICBF en el manejo del caso. En articulacin con la Policia de
Infancia y Adolescencia el ICBF asistir al hospital y deber acompaar a la victima y
su familia en el proceso de atencin intersectorial.
CUANDO POR MOTIVOS DE UBICACIN GEOGRAFICA O POR QUE NO SE CUENTE EN EL MOMENTO (F
IN DE SEMANA), CON LOS SERVICIOS DEL ICBF, LA INSTITUCIN DE SALUD DEBER GARANTIZAR
LA PROTECION DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL REALIZANDO UNA HOSPITALIZACION P
OR PROTECCION. ESTO HASTA QUE SE GARANTICE EL INICIO DEL PROCESO DE PROTECCION.
Activacin de la Ruta de Acceso a Justicia:
De acuerdo con la normatividad vigente, es necesario que cuando cualquier presta
dor de salud identifique un caso sospechoso de ser un delito sexual, reporte a l
as autoridades competentes la ocurrencia del mismo. La institucin de salud debe c
ontar con los mecanismos de coordinacin intersectorial con el sector justicia par
a garantizar que al recibir un caso de violencia sexual, se conozcan los procedi
mientos con los que se pondr en aviso a la autoridad competente de la sospecha de
delito sexual. Esta coordinacin debe hacerse a travs del profesional o comit encar
gado de coordinar la atencin en violencias, o en su defecto a travs del representa
nte legal del hospital. El reporte de la IPS o EPS debe hacerse de forma Institu
cional y no personal. Cuando quien detecta la situacin de violencia sexual es un
profesional independiente que hace la deteccin en su prctica privada deber poner en
conocimiento de la autoridad de manera directa (puede hacerse de manera formal
o no formal). Las Instituciones a las que se debe contactar e informar del posib
le caso de violencia en el municipio son: Fiscala, Polica Judicial: CTI, URI. En l
os lugares donde no hay Polica Judicial estas funciones las asume la Polica Nacion
al. El/la profesional responsable de la coordinacin del tema de violencias en la
IPS: Identificar cuales son las entidades del sector justicia del municipio- loca
lidad. Se pondr en contacto con ellas para definir cules sern los procesos de repor
te/denuncia del caso. Una vez se ha detectado el caso el mdico tratante informar a
l profesional que coordina la atencin a vctimas.
198
encin Enero 24 de 2011 El coordinador de los procesos de atencin se pondr en comuni
cacin con la entidad de justicia (primer paso de la ruta), informar sobre el event
o sospechoso y pondr en marcha el mecanismo de reporte previamente establecido.
Es importante que se tenga claro que este paso no es necesario cuando la atencin
en salud se da por solicitud de cualquier entidad del sector justicia, para que
se inicie el protocolo de atencin a vctimas de violencia sexual, o cuando la vctima
refiere que ya se ha establecido la denuncia.
SECTORES QUE INTERVIENEN EN EL ABORDAJE INTEGRAL A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL
Sector Salud
Ministerio de la Proteccin Social Superinten dencia de Salud Secretarias Departame n
tales de Salud Secretarias Muncipales de Salud EPS y EPS-S IPS
Fiscalia URI Instituto Nacional de Medicina Legal Policia Judicial Comisarias de
Familia
Ministerio de Educacin Secretarias de Educacin Instituciones educativas
Sector Proteccin
Sector Educacin
Sector Justicia
Instituto colombiano de Bienestar Familiar Comisaria de Familia
Competencias Institucionales de los otros sectores:
Es muy importante que el sector salud conozca cuales son las competencias instit
ucionales de otras entidades que participan en el proceso de atencin integral a l
as vctimas de violencia sexual. Esto apoyar adems el proceso de fortalecimiento de
las redes interinstitucionales y las rutas de atencin intersectoriales por las qu
e la vctima de violencia sexual tendr que conocer en el proceso de atencin integral
. Competencias Institucionales Comisara de Familia: Tiene autoridad de Polica
cial Recibe denuncias Practica rescates para darle fin a situaciones de peligro
Brinda atencin en crisis con equipos psicosociales Remite a salud para la atencin
de urgencias Remite el caso a Fiscala Solicita dictamen a Medicina Legal 199
encin Enero 24 de 2011 Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
proteccin Apoya a la familia y acompaa a las victimas Realiza investigacin socio f
amiliar Remite y gestiona atencin en servicios especializados Realiza seguimiento
del caso. Identifica o recibe el caso de violencia sexual cuando sean nios, nias
y adolescentes Realiza investigacin sociofamiliar Remite y gestiona atencin en ser
vicios especializados: nutricin, psicologa, trabajo social, educacin en salud Verif
ica garanta de derechos Brinda atencin en crisis Hace remisin a salud Gestiona de i
nmediato la denuncia ante fiscala Acompaa y apoya a la victima Toma medidas de res
tablecimiento de derechos Realiza seguimiento del caso Representa a nios, nias y a
dolescentes en las actuaciones judiciales y administrativas cuando no est present
e o carezcan de representante legal. Debe ejercer la secretaria tcnica del comit {
e intersectorial para el abordaje de la violencia sexual en el municipio. FISCAL
IA GENERAL DE LA NACION Recibe denuncia e Investiga judicialmente. Ordena Prueba
s (Polica judicial - CTI) Solicita Diagnstico a Medicina Legal Realiza visita a la
escena Ordena medidas de proteccin, inclusive atencin en servicios especializados
. Orienta a la vctima Dispone judicializacin y captura a la persona agresora Fisca
la investiga un delito penal; Comisaras de familia dicta medidas de proteccin ante
situaciones de emergencia. La Fiscala General de la Nacin investiga los delitos co
ntra la vida y la integridad personales, la autonoma personal, la familia y contr
a la libertad, integridad y formacin sexuales. Cuando la fiscala recibe un caso co
n un informe del sector salud, o proteccin, la evaluacin del caso parte de este, p
ara 200
Sector Justicia
encin Enero 24 de 2011 no revictimizar institucionales. al usuario/a ni duplicar
acciones
CAIVAS centro de atencin integral para la Violencia y el Abuso Sexual
INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CF Realiza (Dx) examen sexolgico, recomien

da otros exmenes o actuaciones en materia de salud y remite resultados a Fiscala A
compaa tcnicamente las capacitaciones al sector salud

POLICIA JUDICIAL: CTI, SIJIN, DIJIN, (Comisaras de Familia en casos especficos) Pr
esta la ayuda necesaria a personas e instituciones en caso de que se requiera la
accin inmediata por inminente peligro Lleva a la persona afectada por VIF o VS h
asta el centro asistencial ms cercano Acompaa a la victima hasta un lugar seguro o
hasta su hogar para el retiro de las pertenencias personales, en caso de consid
erarse necesario para su seguridad. Recibe denuncia, remite a Fiscala y solicita
Diagnstico a Medicina Legal Protege escena del delito Apoya dems autoridades

Para evitar la comisin de una conducta punible por actos de violencia, maltrato o
agresin, la polica est facultada para: * Capturar a la persona sorprendida en flag
rancia y ponerla inmediatamente a disposicin de la autoridad judicial correspondi
ente. * Penetrar en un domicilio previa autorizacin de cualquiera de sus moradore
s. * Allanar un domicilio en caso de flagrancia sin orden escrita de autoridad j
udicial. Acompaa a la victima a un lugar seguro y protegido o hasta su casa para
retirar sus pertenencias. 201
encin Enero 24 de 2011 CTI Apoya al Fiscal, investiga, compila pruebas, captura y
adelanta la iniciativa
Sector Educacin
Identifica casos. Notifica y denuncia casos al sector justicia. Activa las redes
intersectoriales para el restablecimiento de derechos. Gestiona el traslado a o
tra institucin educativa en caso de ser necesario. Gestiona la inclusin de la vict
ima a programas de revinculacin al sistema educativo. Realiza el seguimiento de l
os casos.
Ministerio Pblico
Personeras: Reciben quejas y asesoran legalmente a las victimas Tramitan quejas y
peticiones Abogan por una atencin oportuna y de calidad Ejercen vigilancia y con
trol sobre las instituciones para que se garantice la atencin y proteccin integral
de las victimas en el restablecimiento de sus derechos. Promocionan y divulgan
derechos humanos.
Otras entidades
Identifican casos Activan redes intersectoriales para la atencin integral de caso
s Ponen el caso en conocimiento de la fiscala y las entidades de proteccin.
Redes Intersectoriales de atencin, redes de Buen Trato y Comits Interinstitucional
Consultivo para la Prevencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios
, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso Sexual.
Desde los aos 90 se ha impulsado en el pas redes interinstitucionales para el abor
daje de los diferentes tipos de violencia sexual y violencia intrafamiliar. Esta
s redes han adoptado 202
encin Enero 24 de 2011 diferentes nombres en cada una de las regiones, sin embarg
o, la mayora de estas son conocidas como Redes de Buen Trato. Las instituciones d
e proteccin y salud, y la normatividad intersectorial han promovido la permanenci
a de estas redes, sin embargo su funcionamiento se da de manera desigual a nivel
regional. El buen funcionamiento de las redes intersectoriales necesita del com
promiso y la gestin de las y los profesionales delegados por las instituciones qu
e la conforman. Trascender los obstculos propios de las realidades regionales y l
aborales es fundamental para establecer acciones que mejoren los procesos de ate
ncin inter- intrainstitucionales dirigidos a las y los sobrevivientes de las viol
encias sexuales. De tal forma que al pasar por cada una de las instituciones se
establezca un trabajo en red que sume en la recuperacin personal de quien ha sufr
ido estas violencias. En el pas existen experiencias exitosas en las que el traba
jo intersectorial ha logrado impactar positivamente los procesos de prevencin, at
encin y seguimiento de casos de Violencia Sexual. Estas experiencias exitosas cue
ntan entre otras caractersticas con: Personal sensibilizado y formado en las prob
lemticas Personal con estabilidad laboral Reuniones constantes en las que se tra
an planes de trabajo anuales Procesos de revisin y retroalimentacin Sistemas de vi
gilancia epidemiolgica en desarrollo o bien posicionados Participacin de todos los
sectores Gestin institucional apoyada por procesos comunitarios
Con la ley 1146 de 2007 se avanz en el fortalecimiento del abordaje intersectoria
l de la Violencia Sexual a travs del Comit Interinstitucional Consultivo para la P
revencin de la Violencia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes
Vctimas del Abuso Sexual, a nivel nacional, y la creacin de estos comits a nivel re
gional y municipal. En las entidades territoriales este Comit200 debe estar direc
cionado por las Secretarias o Direcciones de Salud y el Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar y debe contar con la participacin de todos los sectores y el m
inisterio pblico.
A continuacin se presentan de manera breve algunas acciones que pueden contribuir
al fortalecimiento de la red interinstitucional del abordaje integral de la vio
lencia sexual donde sta no se encuentra creada o donde su funcionamiento no es pti
mo frente a las necesidades de la regin.
200
ARTCULO 4o. DE LOS ENTES TERRITORIALES. En los entes territoriales tanto departam
entales, como distritales y municipales, se constituirn bajo la coordinacin de las
Secretaras de Salud y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar a travs de su
s Regionales, Comits Interinstitucionales Consultivos para la Prevencin de la Viol
encia Sexual y Atencin Integral de los Nios, Nias y Adolescentes Vctimas del Abuso S
exual, segn sea su competencia. PARGRAFO 1o. En los entes territoriales, el Comit e
star integrado adems por un representante del Ministerio Pblico, una (1) Comisara de
Familia, el Juez de Familia del lugar y en su defecto, el Juez Municipal o el J
uez Promiscuo Municipal. PARGRAFO 2o. El Comit rendir informes semestrales y presen
tar propuestas de polticas y programas ante el Subcomit de Infancia y Familia del C
onsejo de Poltica Social correspondiente.
203
1. 2. 3. Identificar cual es la oferta de instituciones presentes en el municipi
o, por sectores y por competencias. Establecer si existe o ha existido en el mun
icipio la red para el abordaje intersectorial de la violencia sexual. Definir lne
as de accin de la red a. Definir o ajustar una ruta de atencin que garantice el ab
ordaje integral del caso Establezca un reglamento bsico para el funcionamiento de
la red, que contenga un directorio institucional y que acompae los diagramas de
la ruta. b. Definir directorio institucional, en el que se establezca el contact
o con personas puntuales dentro de cada una de las instituciones que hacen parte
de la red. Este directorio debe ser conocido por el personal de las institucion
es y debe permanecer en lugares especficos y de fcil acceso. c. Disear la ficha de
remisin, notificacin de entidades y formatos de denuncia formal y no formal. Defin
ir procesos y pasos ante la deteccin de casos y mecanismos de referencia interins
titucional d. Definir la informacin en derechos y orientacin en ruta que se les da
r a las personas vctimas de violencia y a sus familias. e. Establecer cul va a ser
la estrategia de acompaamiento a la persona y a su familia en el paso por las ins
tituciones de la red. f. Establecer acciones y ruta de seguimiento al/la sobrevi
viente. Definir procesos de evaluacin permanente del manejo de los casos a. Ident
ificar cules fueron las instituciones que atendieron el caso. b. Cual fue la ruta
utilizada c. Identificar en que instituciones y partes de la ruta hubo dificult
ades d. Determinar cules fueron las lecciones aprendidas. Desarrollar un plan de
mejoramiento para el funcionamiento de la red. e. Desarrollar un plan con tiempo
s y responsables. f. Retroalimentar y fortalecer el sistema de vigilancia epidem
iolgica.
4.
Rutas de Atencin Intersectorial para las vctimas de Violencia Sexual
Las rutas de atencin intersectorial se han constituido en mecanismo fundamental p
ara el acceso a atenciones en salud, mecanismos de proteccin o restitucin de derec
hos y acciones de acceso al sector justicia. Las rutas buscan orientar a las per
sonas vctimas de violencia, a sus acompaantes y a los funcionarios de las diferent
es instituciones que hacen la deteccin, a dichos servicios. Cuando la ruta funcio
na adecuadamente y se encuentra respaldada por procesos intersectoriales de trab
ajo en red y de procesos de atencin con calidad, las victimas cuentan con un sopo
rte y un acompaamiento que favorece el acceso a servicios a los que tiene derecho
y a procesos de recuperacin e incluso de reparacin. Cuando esto no se da, el paso
por la institucionalidad se convierte para la vctima en un factor para empeorar
la vulneracin de sus derechos. En captulos anteriores se han planteado elementos p
ara fortalecer los procesos de atencin con calidad, que incluyen la competencia y
capacidad del recurso humano que interacta con la vctima, el desarrollo de proces
os institucionales y procesos intersectoriales, y las condiciones de las entidad
es frente a su infraestructura, insumos y dotacin. Estos elementos de calidad en
la atencin a vctimas pueden extrapolarse a los otros sectores y constituyen necesi
dades de 204
encin Enero 24 de 2011 fortalecimiento que todas las entidades deben asumir para
minimizar el riesgo de revictimizacin en sus interacciones con la vctima de violen
cia sexual y su familia. El pas ha avanzado en la construccin de dichas rutas y mu
chos municipios e incluso localidades cuentan ya con ellas. Sin embargo, al hace
r un anlisis sobre su ajuste a las competencias institucionales y sobre su funcio
namiento, se encuentran serias dificultades, que cobran gravsimas consecuencias s
obre el bienestar y seguridad de la victima de estas violencias. A continuacin se
exponen algunas de las principales dificultades en su funcionamiento y algunas
acciones sugeridas para resolverlas:
Dificultades a resolver La ruta de atencin no existe en el municipio La ruta es l
a ruta del departamento y no est ajustada al municipio Los funcionarios de las in
stituciones no las conocen. Los funcionarios de las instituciones no saben cul es
su funcin dentro de las rutas. Una vez una vctima es detectada los funcionarios r
ealizan la remisin a otras entidades sin cumplir con sus propias funciones frente
a la misma. La ruta se convierte en un diagrama que no est acompaada de acciones
en red. No se le brinda informacin a la vctima y esta desconoce sus derechos. Acci
ones a realizar Construir la Ruta del municipio Construir la Ruta del municipio
Realizar procesos de divulgacin a las entidades y comunidades Realizar procesos d
e capacitacin, mesas de trabajo. Solicitar asistencia tcnica. Realizar la atencin d
e la propia entidad y remitir posteriormente a los otros dos sectores responsabl
es de la intervencin. Realizar acciones de fortalecimiento red. Desarrollar un vo
lante con informacin bsica sobre sus derechos y las entidades que realizaran atenc
in, junto con las direcciones, telfonos y datos de las personas a contactar.
Recuerde que: Independientemente de la oferta institucional presente en el munic
ipio o localidad, las vctimas de violencia sexual debern recibir atencin en salud fs
ica y mental, procesos de restablecimiento de derechos o proteccin y acciones de
acceso a justicia. Dependiendo del sector por el que se da la identificacin y el
acceso a la atencin se tendrn que activar las otras dos rutas. Si el caso entra po
r salud, salud deber remitir el caso a la institucin de la ruta que va a garantiza
r las acciones de proteccin y a acceso a justicia. Si entra por justicia la entid
ad deber remitir a los procesos de atencin en salud y a los procesos de proteccin,
y si entra por proteccin deber remitir a salud y a justicia. Es muy importante que
se visibilicen las acciones de atencin integral , y que estas solo pueden darse
en el marco de respuestas sinrgicas, respetuosas y en el marco de acciones de res
puesta basadas en los derechos de la persona victima de violencias. Para ello, e
s muy importante desarrollar acciones de fortalecimiento institucional para el r
ecurso humano que hace parte de las instituciones que tienen competencia en la a
tencin a vctimas. En estos procesos es importante el reconocimiento y la transform
acin de creencias que pueden interferir en un abordaje tico y basado en el bienest
ar de la persona vctima de violencias. La identificacin de roles y competencias 20
5
encin Enero 24 de 2011 que cada quien tiene en el proceso de abordaje del caso, y
el desarrollo de habilidades que permitan mejorar el desempeo.
Salud
Justicia
Proteccin
Capitulo 8 Proteccin y Recuperacin
La mirada tradicional de proteccin se asume para la violencia sexual en las accio
nes del ICBF, desde esta perspectiva es frecuente que el sistema de salud enfati
ce sus acciones alrededor de la violencia sexual en la recuperacin fsica, psicolgic
a y emocional de la persona sobreviviente de violencia sexual y de su familia. S
in embargo el proceso integral de recuperacin incluye tambin las acciones liderada
s por el sector salud en el rea de la proteccin. La proteccin como rea de la recuper
acin es vinculada a los sistemas de proteccin establecidos desde el sector justici
a y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. En este 206
encin Enero 24 de 2011 apartado se visibiliza la necesidad de que el sector salud
lidere y est al tanto de activar las rutas de proteccin y todas las formas de gar
antizarla a partir de las siguientes acciones: Conocimiento de los Derechos de l
as personas sobrevivientes de violencia sexual, incluido el derecho a recibir pr
oteccin (ley 1257). Coordinacin intra e interinstitucional para la accesibilidad a
los mecanismos de proteccin. Elaboracin de un plan de proteccin para la persona so
breviviente de violencia sexual.
ELABORACIN DEL PLAN DE PROTECCIN
Debido a que el sector salud es clave en los procesos de identificacin y deteccin
de la violencia sexual, tiene la responsabilidad de liderar acciones que garanti
cen la proteccin de la persona sobreviviente. Es as como todo caso de violencia se
xual, incluyendo la simple sospecha, debe pasar por la elaboracin y puesta en mar
cha de un plan de proteccin como forma de responder a las necesidades de segurida
d y apoyo de la persona sobreviviente de violencia sexual. El plan de proteccin s
e basara en los siguientes ejes: Creacin de condiciones de seguridad para las vcti
mas que les contengan, respeten y protejan. Visualizacin de la perso
nte de violencia sexual como sujeto y no objeto. Establecimiento de redes de apo
yo claras y especficas. Creacin de condiciones y mecanismos giles y adecuados para
la denuncia y buscar medios de promoverla de forma intersectorial (ver anexo de
denuncia). Aumentar la seguridad de la persona sobreviviente ante el riesgo de r
eincidencia de violencia sexual. Garantizar la proteccin integral de las personas
menores de edad y las mujeres. (ley1257) Movilizar recursos externos (intersect
orialmente), para garantizar la proteccin de las vctimas frente a los agresores se
xuales. Participar activamente en la solucin de las necesidades inmediatas. Propo
rcionar apoyo y contencin a partir de la primera ayuda Psicolgica y de la referenc
ia a procesos ms integrales de psicoterapia. Evaluar y realizar un plan para gara
ntizar la seguridad de la vctima y dar seguimiento a la atencin de las consecuenci
as. Articular el proceso de la atencin. Incluir en caso de adultos, a sus hijos e
hijas, y en caso de personas menores deedad, a sus hermanos o hermanas, y/o fam
ilia extensa en condiciones de riesgo. El plan de trabajo siempre ser articulado
con otras instancias gubernamentales y no gubernamentales
207
Pasos para la elaboracin del plan de proteccin desde el sector salud 201.
La elaboracin de un plan de proteccin es muy importante ya que puede hacer la gran
La elaboracin de un plan de proteccin es muy importante ya que puede hacer la gra
n diferencia entre la vida y la muerte, entre la revictimizacin y el inicio de la
restitucin de derechos, especialmente si el agresor o agresora ha amenazado, ha
intentado matar al-la sobreviviente de violencia sexual o tiene fcil acceso a ell
a nuevamente. Esta tarea ser realizada por un profesional de salud mental (psicol
oga, psiquiatra, trabajo social), en la ausencia de estos quedara como responsabil
idad del mdico tratante debido a la importancia de esta accin dentro del proceso d
e restablecimiento de derechos.
1. Evaluacin de los factores de riesgo:
Valorar el peligro de reincidencia y especficamente, cuando este es inmediato, se
deben tener en cuenta las siguientes preguntas orientadoras: -el agresor o agre
sora es parte de la familia inmediata?, -el agresor o agresora convive en la mis
ma casa? -el agresor o agresora no vive en la misma casa de la persona sobrevivi
ente pero es fcil que acceda a ella? La red familiar cree en lo narrado por el-la
sobreviviente? Valorar los Riesgos Potenciales: -Hay riesgos asociados a hijas
e hijos, hermanos y hermanas de la persona sobreviviente de violencia sexual?. -
Hay riesgos asociados a personas en situacin de discapacidad que queden en el ent
rono del posible agresor o agresora? -Hay riesgos de que la persona sobrevivient
e de violencia sexual reciba maltrato psicolgico debido a la culpabilizacin por la
violencia sexual y/o por denunciar al agresor (especialmente si es familiar), r
echazo y hostilidad o estigmatizacin?
2. Evaluacin del ejercicio de derechos

Valorar la presencia de otro tipo de violencia, as como de otras posibles vulnera
ciones a sus derechos humanos. Por ejemplo, si es una persona menor de edad, mon
itorear si est ejerciendo el derecho al estudio. Educar sobre derechos: la violen
cia no es justificada bajo ninguna circunstancia, por o que adems es importante o
frecer informacin bsica sobre las leyes contra la violencia sexual.
201
Adaptado de: Serie Gnero y Salud Pblica Violencia Sexual basada en Gnero y Salud. P
rograma Mujer, Salud y Desarrollo PAHO/WHO 28
208
3. Evaluacin de los recursos de apoyo.
Identificar los recursos que debern activarse para lograr las metas. Se incluyen
tanto los recursos identificados por la persona sobreviviente o su familia, como
los disponibles en la comunidad y en las instituciones. Dentro de los recursos
institucionales es importante que los profesionales de salud tengan conocimiento
y claridad de: a. El establecimiento de medidas de proteccin: Toda persona que de
ntro de su contexto familiar sea vctima de dao fsico, psquico o dao a su integridad s
exual, amenaza, agravio, ofensa o cualquier otra forma de agresin por parte de ot
ro miembro del grupo familiar, podr pedir, sin perjuicio de las denuncias penales
a que hubiere lugar, al comisario de familia del lugar donde ocurrieren los hec
hos y a falta de este al Juez Civil Municipal o Promiscuo Municipal, una medida
de proteccin inmediata que ponga fin a la violencia, maltrato o agresin o evite qu
e esta se realice cuando fuere inminente. Cuando en el domicilio de la persona a
gredida hubiere ms de un despacho judicial competente para conocer de esta accin,
la peticin se someter en forma inmediata a reparto. Pargrafo. En los casos de viole
ncia intrafamiliar en las comunidades indgenas, el competente para conocer de est
os casos es la respectiva autoridad indgena, en desarrollo de la jurisdiccin espec
ial prevista por la Constitucin Nacional en el artculo 246202. b. Los organismos de
control en los procesos de proteccin y recuperacin en Colombia la personera, procu
radura y contralora, tienen como fin: o Recibir y tramitar quejas y peticiones o O
rientar y asesorar legalmente o Remitir a salud o Abogar por atencin oportuna o H
acer recomendaciones y observaciones o Ejercer vigilancia y control Promocionar
y divulgar derechos c. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), cuy
o objeto es fortalecer la familia y proteger al menor de edad en Colombia, dentr
o del evento de violencia sexual tiene como objetivo: Activar redes Remitir y ge
stionar en salud Brindar proteccin a nios y nias (poltica de infancia) Tomar medidas
de restablecimiento de derechos
202
Ley 1257. Captulo V Medidas de proteccin. Articulo 4 de la Ley 294 de 1996, modifi
cado por el artculo 1 de la Ley 575 de 2000.
209
4. Consolidacin y ejecucin del plan de proteccin.
Con el ejercicio de evaluacin del riesgo, del ejercicio de derechos y recursos de
apoyo, el profesional consolidara y registrara en la historial clnica un plan de
proteccin construido especficamente para cada caso. Este plan tendr en cuenta que
todo caso debe tener construido un plan de proteccin de acuerdo con las caracterst
icas y los riesgos identificados. Si no se evidencian riesgos de reincidencia, s
e fortalecer en el-la sobreviviente y su familia comportamientos protectores y au
to protectores. Dentro de la estructuracin del plan de proteccin estar: De acuerdo
al nivel de riesgo valorado, el plan de proteccin debe incluir:
Proceso de Hospitalizacin. En menores de edad. En los casos en que se observe que
el menor afronta un riesgo alto en su hogar, debe ser hospitalizado para su trat
amiento y el caso reportado inmediatamente a las instituciones de proteccin203. En
el caso de mujeres, la decisin de regresar a casa o no junto con el agresor es un
a decisin que tomar la vctima y debe ser respetada204. Si la mujer agredida requiere
y acepta la proteccin, la institucin de salud debe realizar los contactos necesar
ios para garantizar que la vctima sea recibida por una institucin de proteccin. Sol
icitud Medida de Proteccin a entidad competente de acuerdo al caso Movilizacin de
los recursos de apoyo identificados. Procesos de referencia y contrarefernciaas c
omo remisin ya articulacin con otros sectores competentes (proteccin, educacin y jus
ticia) En todos los casos se debe dar informacin sobre los servicios locales disp
onibles para la atencin y proteccin de vctimas, as mismo un listado con nombres y nme
ros telefnicos de personas o sitios a los que puede acudir en un momento de emerg
encia (ICBF, Comisaras de Familia, Polica, Fiscala).
Monitoreo del plan de accin
Es imprescindible que los planes de proteccin tengan un monitoreo institucional c
onstante, con el objeto de garantizar la seguridad del spobreviiete y el inicio
de la ruta de accin.
203
Gua de atencin al menor maltratado. Resolucin 412 de 2000 Gua de atencin a la mujer m
altratada. Resolucin 412 de 2000
204
210
encin Enero 24 de 2011 El proceso de recuperacin de sobrevivientes de violencia se
xual, requiere del trabajo aunado y coordinado de los sectores competentes, entr
e los ms importantes: SALUD EDUCACIN JUSTICIA PROTECCIN Este proceso debe incluir l
a recuperacin fsica, emocional y la reparacin de vnculos familiares y sociales205, por
lo tanto los procesos de atencin debe trascender la atencin individual hacia la i
nclusin de la familia adems de la articulacin con los procesos de proteccin (si se r
equiere) y de judicializacin.
205
Ley 1257 de 2008
211
Captulo 9 Atencin de la Violencia Sexual en el Marco del Sistema Generalde Segurid
ad Social en Salud SGSSS
Se especula mucho sobre la atencin de la violencia sexual y su cobertura en el ac
tual sistema de salud en Colombia, al punto de generar mitos de su supuesta excl
usin de los planes de beneficios y de la orfandad del evento: nada ms falso que es
ta afirmacin!. Las normas que rigen la salud en Colombia han previsto la cobertur
a dentro del SGSSS, de casi todos los eventos de salud de la poblacin colombiana,
expresndola no en trminos de enfermedades o diagnsticos, sino de actividades, proc
edimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales, equipos, etctera,
incluidos en los llamados planes de beneficios o Planes Obligatorios de Salud, l
os cuales se despliegan obedeciendo la aplicacin de unas reglas de juego, que exi
gen su cumplimiento cabal, honesto y de buena fe por los responsables tanto de g
arantizarlos, como de complementarlos, para permitir una atencin fluida, justa, o
portuna, con excelentes atributos de calidad. En el presente captulo demostraremo
s que la atencin en salud del evento violencia sexual s est cubierta y que esa cobe
rtura de logra de manera complementaria entre los actores del sistema, para lo c
ual estudiaremos algunas generalidades de este ltimo, algunas particularidades de
la cobertura de servicios de salud y, finalmente, la del evento que nos ocupa.
9.1 Generalidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
El SGSSS.
9.1.1. Definicin.
Es el conjunto de instituciones, procedimientos y normas que lo regulan, as como
las interrelaciones e interacciones establecidas entre esos, sus elementos, a tr
avs del cual se busca garantizar el servicio pblico esencial de salud a toda la po
blacin Colombiana. El carcter esencial de un servicio pblico se predica, cuando las
actividades que lo conforman contribuyen de modo directo y concreto a la protecc
in de bienes o a la satisfaccin de intereses o a la realizacin de valores, ligados
al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad de los derechos y libertades funda
mentales. Ello es as en razn de la preeminencia que se reconoce a los derechos fun
damentales de la persona y de las garantas dispuestas para su amparo, con el fin
de asegurar su respeto y efectividad206.
206
Sentencia C-450/95, Honorable Corte Constitucional; Magistrado ponente, Antonio
Barrera Carbonell.
212
9.1.2. Integrantes, jerarqua, competencias principales.
La composicin jerrquica y de competencias del SGSSS es esencialmente la siguiente:
Organismos de Direccin, Vigilancia y Control (IVC):
a. Ministerio de la Proteccin Social (MPS) Direccin del SGSSS y vigilancia de ries
gos laborales para la salud. b. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (C
NSSS) Asesor y consultor de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) y el MPS c. IV
C: Adscritos al MPS: o Superintendencia Nacional de Salud (SNS) IVC de la gestin
del SGSSS o Instituto Nacional de Salud (INS) vigilancia en salud pblica o Instit
uto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) vigilancia sanit
aria Entidades territoriales (departamentales y distritales) d. CRES regulacin de
l SGSSS
Organismos de administracin y financiacin:
e. Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo (EPSC) y Empresas Promoto
ras de Salud del Rgimen Subsidiado (EPSS) f. Direcciones Seccionales, Distritales
y Locales de salud g. Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)
Prestadores de servicios de salud:
h. Pblicos (Empresas Sociales del Estado ESE) i. Privados (Instituciones Prestado
ras de Servicios de Salud IPS) j. Mixtos
Prestadores de salud adscritos al MPS:
k. l. m. n. Instituto Nacional de Cancerologa (INC) Centro Dermatolgico Federico L
leras Acosta Sanatorio de Agua de Dios Sanatorio de Contratacin
213
Aportantes: empleadores, trabajadores y sus organizaciones y trabajadores indepe
ndientes cotizantes al rgimen contributivo y los pensionados. Beneficiarios del S
GSSS Organizaciones comunitarias (Comits de Participacin Comunitaria COPACO)
Los regmenes de afiliacin del SGSSS.
Las personas se afilian al Sistema General de Seguridad Social, a travs de dos me
canismos: el pago voluntario u obligatorio, con su dinero, de una cuota mensual,
que depende de sus ingresos y de sus condiciones de trabajo; y, el pago que por
ellas hace el Estado en forma de ayudas o subsidios, cuando pertenecen a poblac
in clasificada en los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN, un sistema diseado para selecci
onar a las personas que ms pudieran necesitar las ayudas del Estado y sobre las c
uales se focalizaran muchos de sus recursos. El tiempo de afiliacin a cualquiera d
e los dos regmenes suma al de permanencia en el SGSSS, pues ambos le pertenecen.
Los regmenes de excepcin.
Son instituciones como fuerzas militares y de polica, Ecopetrol, magisterio, entr
e otros, que se rigen por reglamentos y normatividad que no es aplicable para el
resto de la poblacin, ni ingresan al SGSSS establecido por la Ley 100. Sin embar
go, estos regmenes deben garantizar la atencin integral a su poblacin afiliada, ya
sea en condiciones de urgencia, ambulatorias u hospitalarias, para todas las con
tingencias de salud.
Los planes de beneficios en el SGSSS.
Los afiliados al SGSSS reciben beneficios en salud, contenidos en los distintos
planes obligatorios, segn el rgimen que corresponda. Los afiliados al Rgimen Contri
butivo tienen el Plan Obligatorio de Salud Contributivo (POSC), que representa e
l marco general de cobertura para el sistema de salud; los afiliados al subsidia
do, el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) para poblacin afiliada con su
bsidios totales y el POSS para los afiliados con subsidios parciales. Como conce
pto general, los planes obligatorios de salud (POS) son un conjunto de actividad
es, procedimientos, intervenciones (API), medicamentos, insumos y dems recursos n
ecesarios para su exitosa prestacin. Es decir, que los POS son todos los servicio
s de salud, que estn las EPS obligadas a garantizar a sus afiliados, para satisfa
cer sus 214
encin Enero 24 de 2011 necesidades de salud. Aqu se incluyen los necesarios tanto
para no enfermarse, como para el manejo de las personas enfermas y su recuperacin
. Aqu se incluyen tambin las incapacidades y las licencias de maternidad que se da
n en el rgimen contributivo, por ejemplo. Cada POS define tambin las condiciones d
e prestacin de los servicios en l contenidos. Existen en el sistema otros benefici
os en salud, que se proveen a travs de otros planes tanto individuales como colec
tivos, siendo algunos de ellos: Los del Plan de intervenciones colectivas (PIC),
prestados directamente por el estado o por particulares mediante contrato con e
l Estado. Los de los Planes complementarios de atencin en salud, contratados y fi
nanciados mediante la modalidad de prepago. Los contemplados en la atencin de acc
identes de trabajo y enfermedad profesional, garantizada por las entidades admin
istradoras de riesgos profesionales (ARP). Los brindados en la atencin de acciden
tes de trnsito con cargo al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT)
Lo no incluido en el Plan Obligatorio de Salud (NO POS).
Definimos como tal, todas las actividades, procedimientos e intervenciones no cu
biertas en el POS marco, el mismo POS-C, as como los recursos necesarios para su
exitosa realizacin. Lo NO POS se define previa aplicacin de los principios y crite
rios establecidos por la norma vigente en salud. Lo NO POS debe ser cubierto con
cargo a otros recursos del sistema, tales como los del FOSYGA, para el rgimen co
ntributivo, o los de los Fondos Territoriales de Salud (FTS), para el subsidiado
. La representacin grfica de los planes de beneficios se entendera como un rea limit
ada, contenida en un universo en permanente expansin, de actividades, procedimien
tos, intervenciones, medicamentos e insumos, suministros, dispositivos y dems rec
ursos necesarios para su exitosa realizacin y aplicacin, que son demandados para l
a satisfaccin de las cada vez ms dinmicas necesidades en salud de la poblacin.
POS-S parcial
POS-S total
POS-C
215
Esquema 1: Los planes de beneficios en el SGSSS.
encin Enero 24 de 2011 Por otra parte, si representramos linealmente las necesidad
es poblacionales a partir de un punto cero y superpusiramos la cobertura, obtendra
mos la representacin de lo NO POS y lo NO POSS, con sus responsables:
ENTE TERRITORIAL EPS-S
POS-S
NO POS-S
DEMANDA DE API Y RECURSOS POR PARTE DE LAS NECESIDADES POBLACIONALES
POS
NO POS
EPS-C
FOSYGA
Esquema 2: Planes de beneficios y su cobertura por regmenes de afiliacin
Lo no incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (NO POS-S)
De acuerdo con los esquemas anteriores, entenderamos como servicios NO POSS aquel
los que desbordan los contenidos de los planes de beneficios del rgimen subsidiad
o, en subsidio parcial y total, lo que quiere decir, que lo NO POS-S contiene ta
nto servicios del POS-C no considerados en el POS-S, como los no incluidos en el
mismo POS-C.
Los niveles de complejidad.
Los servicios de salud, dependiendo del nivel tcnico y tecnolgico que demande su r
ealizacin y del equipo humano que la tenga a su cargo, se dividen en baja, median
a y alta complejidad. El primero de ellos demanda una capacidad tcnica y tecnolgic
a no altamente especializada para la realizacin de sus actividades, procedimiento
s e intervenciones y se encuentra a cargo del mdico general, personal auxiliar o
paramdico u otros profesionales de la salud no especializados; el segundo demanda
una capacidad tcnica y tecnolgica ms especializada y se encuentra a cargo del mdico
general o profesional paramdico, con interconsulta, remisin o asesora de personal
o recursos especializados; el tercero, demanda una capacidad tcnica y tecnolgica m
uy especializada y se encuentra a cargo del mdico especialista con la participacin
del medico general o profesional paramdico. El Anexo 2 del Acuerdo 008/09, que c
ontiene las actividades, procedimientos e intervenciones de los Planes Obligator
ios de Salud de los regmenes contributivo y subsidiado, clasifica sus contenidos
por los niveles de complejidad 1, 2 y 3, correspondientes a baja, mediana y alta
complejidad, respectivamente.
216
Principios y criterios para la definicin y cobertura de contenidos.
Los contenidos de los planes de beneficios de los regmenes contributivo y subsidi
ado se definen para cada rgimen, a travs de la aplicacin de principio rectores y cr
iterios de interpretacin. Entre los principios rectores debemos destacar el de In
tegralidad y el de complementariedad, en virtud de los cuales los medicamentos ese
nciales, suministros y tecnologa en salud, en los diferentes niveles de complejid
ad y en los diferentes mbitos de atencin, necesarios para ejecutar una actividad,
procedimiento o intervencin de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamie
nto o rehabilitacin de la enfermedad, de las contenidas en el POS, hacen parte y en c
onsecuencia constituyen la integralidad del POS o del POS-S segn el caso.(Sic); y,
las acciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud deben proveerse de manera
que complemente las acciones individuales o colectivas de otros beneficios como
: los del sistema de riesgos profesionales, con los eventos Amparados por el SOA
T, con Planes complementarios, con el Plan de Intervenciones en Salud Pblica y en
general los contenidos de cobertura de riesgos a cargo de otros planes de benef
icios. (Sic), debiendo ser considerados tambin aqu los servicios de salud no cubier
tos por los recursos de los respetivos regmenes, mas s por otros: los del FOSYGA y
los Fondos Territoriales de Salud. Los criterios de interpretacin podramos clasif
icarlos en implcitos y explcitos. Son criterios explcitos: gru
suministro de lentes, por ejemplo) fases de la enfermedad (para salud mental, po
r ejemplo) tipo de atencin (urgente, ambulatoria, hospitalaria, etc.) especialida
des mdico-quirrgicas finalidad de la atencin (diagnstica, tratamiento o rehabilitacin
y no cosmtica) costo-efectividad en el manejo (enfermedades catastrficas) costos
de algunos insumos (stent coronario, malla) la condicin del paciente (recuperable
, para Unida de Cuidados Intensivo UCI) la denominacin del tipo de tecnologa (tomo
grfica, endoscpica, ecogrfica, etc.) zonas corporales (trax, abdomen, cabeza, etc.)
grupos de actividades, procedimientos e intervenciones (laboratorio clnico, por e
jemplo) niveles de complejidad existencia de servicios tecnolgicamente equivalente
s en los planes de beneficios el que las actividades, procedimientos e intervenci
ones (API) simultneamente estn contenidas en las normas tcnicas para el desarrollo
de las actividades de proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de enfermedad
es de inters en Salud Pblica, entre otros ms.
Son criterios implcitos: la denominacin genrica de muchas actividades, procedimient
os e intervenciones la homologacin por igualdad o equivalencia tcnica 217
encin Enero 24 de 2011 el criterio de finalidad, que implica el que los servicios
de salud no puedan tener otro fin que el de contribuir de manera efectiva al ma
ntenimiento o recuperacin de la salud, a travs de la prevencin y el tratamiento de
la enfermedad o la rehabilitacin de la discapacidad. Este criterio respalda toda
la cobertura en los planes de beneficios, particularmente en situaciones que pud
ieran generar controversia, como aquellas relacionadas con la atencin por ciruga p
lstica con fines funcionales: reconstruccin mamaria post mastectoma, reduccin mamara
por dorsopatas y otras alteraciones, correccin de labio y paladar hendido, por eje
mplo. criterio de racionabilidad, es decir, aquel que permite juzgar de las cosa
s con razn, consistente en la susceptibilidad de priorizacin de las necesidades, d
e acuerdo con el impacto que pueda tener su insatisfaccin sobre el mantenimiento
de la vida y la salud. proporcionalidad y pertinencia, que indica que las respue
stas a las necesidades de salud deben ser de una magnitud y unas caractersticas c
onformes a la naturaleza y la magnitud de la necesidad que se quiere atender. ne
cesidad, entendida como el grado en que la prestacin se hace imprescindible para
recuperar la salud o disminuir o eliminar cualquier probabilidad de dao para la v
ida del o de la paciente. compensacin, cuando, en estricta justicia, compensamos
a los que administran los dineros dispuestos para la financiacin de los procedimi
entos, que por avances tecnolgicos, su peso especfico sobre los recursos en admini
stracin supera el de sus antecesores.
Poblacin por condicin de afiliacin y las condiciones de cobertura de su atencin.

El afiliado.
Es todo individuo por el que una aseguradora de salud denominada Empresa Promoto
ra de Salud (EPS), recibe un pago peridico por garantizar la atencin de su salud.
Este pago puede ser realizado por el mismo individuo; de manera compartida por e
l individuo y la entidad en donde labora; por otra persona o por el Estado.
El no afiliado.
Son todos los individuos que no cumplen los criterios de definicin del afiliado.
218
Los periodos mnimos de cotizacin y los pagos compartidos: qu son? siempre operan?
En el Rgimen Contributivo se han establecido periodos mnimos de cotizacin o periodo
s de carencia, consistentes en la obligatoriedad de sus afiliados a cotizar al S
istema de Salud durante un tiempo mnimo para alcanzar la cobertura total del POS.
De todas formas, este tiempo no puede ser superior a 26 semanas. Ntese, que la o
bligatoriedad de cotizacin es al sistema y no al rgimen contributivo, por lo que s
e ha de proceder a sumar los tiempos de cotizacin a los distintos regmenes para ef
ectos de calcular el de cotizacin mnima al sistema. De aqu se desprende, que la afi
liacin al subsidiado por 26 semanas o ms, da por cumplido de entrada el periodo de
carencia en el contributivo. Todos los servicios en el rgimen subsidiado, as como
la atencin inicial de urgencias (AIU), la atencin del menor de 1 ao, el embarazo,
parto y puerperio en el contributivo, no son afectados por los periodos de caren
cia. De cualquier manera, el concepto de periodo de carencia es relativo, pues b
ajo ninguna circunstancia se podra negar la atencin en salud por encontrarse una p
ersona en l, por ser la salud un derecho fundamental. Por otra parte, la norma ob
liga a las EPS a cubrir el valor de los servicios de manera proporcional al tiem
po de afiliacin al sistema, cuando este es menor a las 26 semanas, pero nunca a n
egar la atencin. Para los afiliados a los dos regmenes existen los llamados pagos
compartidos, que son las cuotas moderadoras y los copagos, dineros que cancela e
l afiliado al recibir la atencin, para los cuales hay unas tablas que se rigen po
r el monto de los ingresos que recibe el afiliado, para el contributivo, y el ni
vel de SISBEN, para el subsidiado. Estos pagos compartidos ayudan a financiar el
sistema de salud y a regular el uso de los servicios. Sin embargo, hay servicio
s, como por ejemplo los de alto costo en el rgimen subsidiado, que estn exentos de
pagos compartidos, es decir, que son completamente gratis para los afiliados. I
gualmente estn exentos de pagos compartidos, todos los afiliados al rgimen subsidi
ado pertenecientes al nivel 1 del SISBEN.
Los recobros en el Sistema de salud.
Como medida que favorezca el acceso poblacional a los servicios de salud, el sis
tema de salud ha previsto el recobro de los recursos que hayan sido invertidos p
or quienes funjan como aseguradores, en la prestacin de servicios no incluidos en
los planes de beneficios, pero que fueron requeridos por la poblacin a su cargo,
para responder a sus necesidades de salud. Para el caso del rgimen contributivo,
el recobro se hace ante el FOSYGA. Para el subsidiado, ante el Ente Territorial
respetivo.
219
Cobertura de servicios de salud.
La urgencia y la atencin inicial de urgencias.
El Acuerdo 008/09, que aclar y actualiz Urgencia es la alteracin integralmente los Pl
anes Obligatorios de Salud de los de la integridad fsica, regmenes contributivo y
subsidiado, define la urgencia como la alteracin de la integridad fsica, funcional y
/o mental de una funcional y/o mental de una persona por cualquier persona por c
ualquier causa, causa, con cualquier grado de severidad, que con cualquier grado
de comprometen su vida o funcionalidad y que requieren severidad, que compromet
en acciones oportunas de los servicios de salud, a fin de su vida o funcionalida
d y que conservar la vida y prevenir consecuencias crticas requieren acciones opo
rtunas permanentes o futuras.(Sic). de los servicios de salud, a fin de conservar
la vida y El mismo acuerdo define la atencin de urgencias, prevenir consecuencia
s como la prestacin oportuna de servicios de crticas permanentes o atencin en salud
mediante actividades, futuras.(Sic). procedimientos e intervenciones en una insti
tucin prestadora de servicios de salud, a personas que presenten alteraciones compa
tibles con una urgencia. La atencin inicial de urgencias es definida por esta nor
ma, como las acciones realizadas a una persona con patologa que requiere atencin de
urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnst
ico de impresin y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser ma
nejado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento posterior d
efinitivo. La estabilizacin de signos vitales implica realizar las acciones tendi
entes a ubicarlos dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o
complicacin, no necesariamente implica la recuperacin a estndares normales, ni la r
esolucin definitiva del trastorno que gener el evento.(Sic) El Decreto 783/2000 inc
luy en la Atencin Inicial de Urgencias (AIU), todas aquellas acciones realizadas a
una persona con patologa de urgencia consistentes en: a) Las actividades, procedi
mientos e intervenciones necesarios para la estabilizacin de sus signos vitales;
b) La realizacin de un diagnstico de impresin; c) La definicin del destino inmediato
de la persona con la patologa de urgencia tomando como base el nivel de atencin y
el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia
, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
220
Aspectos generales de la cobertura de servicios de salud y en especial de la ate
ncin inicial de urgencias.
Los contenidos de la cobertura de servicios de salud en el SGSSS estn dados en trm
inos de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y otr
os recursos necesarios para la exitosa ejecucin y cumplimiento de sus fines. El A
cuerdo 008/09 defini un lenguaje de interpretacin de sus contenidos, a travs de cri
terios y principios que debern combinarse para establecer la cobertura de servici
os y la responsabilidad por ella, de aquellos que actan como aseguradores. Alguno
s principios y criterios fueron ya descritos arriba. los criterios de exclusin y l
as exclusiones mismas no rigen para la atencin inicial de urgencias, de tal modo,
que los lmites de su cobertura estn determinados por las necesidades del paciente
y solo por ellas Las EPS cubrirn, de acuerdo con las condiciones de cobertura est
ablecidas para cada rgimen y con excepcin de lo expresamente excluido de sus cober
turas, todas las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y los
suministros, insumos, dispositivos y dems recursos necesarios para su exitosa ej
ecucin o aplicacin.
No obstante lo anterior, los criterios de exclusin y las exclusiones mismas no ri
gen para la atencin inicial de urgencias, de tal modo, que los lmites de su cobert
ura estn determinados por las necesidades del paciente y solo por ellas, debiendo
garantizarse incluso, si ello fuera necesario, el acceso a servicios tales como l
a internacin en Unidad de Cuidados Intensivos o la realizacin de procedimientos qu
irrgicos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en est
ado crtico,207, debiendo ser considerados como parte de la atencin inicial de urgencia
s208, no estando por ello sujetos a periodos mnimos de cotizacin209, debiendo sus cos
ser reconocidos por el asegurador respectivo. Segn lo arriba citado, la atencin d
e urgencias se debe entender entonces como la prestacin oportuna de servicios de a
tencin en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una inst
itucin prestadora de servicios de salud, a personas que presenten alteraciones comp
atibles con una urgencia.
207
Ministerio de la Proteccin Social, Circular Externa No. 000010 del 22 de marzo de
2006, dirigida a Representantes legales y directivos de IPS, EPS, ARS y Directo
res Seccionales, Locales y Distritales de Salud, en la cual se imparten instrucc
iones sobre la atencin oportuna a la poblacin, especialmente cuando est en peligro
la vida de los pacientes.
208
dem. dem.
209
221
encin Enero 24 de 2011 De igual manera, la atencin inicial de urgencias se tendr qu
e entender como las acciones realizadas a una persona con patologa que requiere ate
ncin de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un
diagnstico de impresin y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda
ser manejado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento post
erior definitivo. La estabilizacin de signos vitales implica realizar las accione
s tendientes a ubicarlos dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de mu
erte o complicacin, no necesariamente implica la recuperacin a estndares normales,
ni la resolucin definitiva del trastorno que gener el evento.(Sic) Aqu cabe anotar,
que no toda urgencia se acompaa necesariamente de una desestabilizacin evidente de
los signos vitales, sin que esto desvirte su condicin, afirmacin implcita en la mis
ma definicin de urgencia. En cuanto a la cobertura de la atencin de urgencias, el
Acuerdo 008/09, en su Artculo 24, dice: El Plan Obligatorio de Salud en el Rgimen C
ontributivo y en el Rgimen Subsidiado cubre las actividades, procedimientos e int
ervenciones necesarias para la atencin de urgencias del paciente, teniendo en cue
nta el resultado del sistema de seleccin de pacientes en urgencias triage, todo lo
anterior acorde con lo definido en el pargrafo del artculo siguiente.(Sic). El artcu
lo 25 se refiere a la cobertura de la atencin inicial de urgencias de la siguient
e manera: La cobertura () es obligatoria y su pago est a cargo de la EPS cuando se
trata de sus afiliados y la prestacin oportuna es responsabilidad del prestador d
e servicios de salud ms cercano al lugar en que se encuentre el paciente o de tod
os modos en el prestador en que se demande el servicio. Pargrafo: La atencin subsi
guiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, ser cubierta por la EPS
en su red adscrita, conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la def
inicin y contenidos del Plan Obligatorio de Salud de cada rgimen.(Sic) Valga aclara
r, que el Acuerdo 008/09 en el literal 1, Principio y enfoque de integralidad de
los Planes Obligatorios de Salud, de su Artculo 9, Criterios generales para la d
efinicin, actualizacin, modificacin y provisin del POS, estableci la integralidad de
los planes de beneficios como constituida por () los medicamentos esenciales, sumi
nistros y tecnologa en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los d
iferentes mbitos de atencin, necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento
o intervencin de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabil
itacin de la enfermedad,() descritos en el acuerdo, que a juicio mdico sean necesari
os para cumplir los fines de la atencin inicial de urgencias. Los artculos 13, Cob
ertura integral, y 14, Cobertura de insumos, suministros y materiales, reafirman
y complementan lo escrito en el noveno. Tambin incluye el acuerdo la atencin inic
ial de urgencias del paciente con trastorno mental en los servicios de urgencia
y de observacin hasta por 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o int
egridad o la de sus familiares y la comunidad. De acuerdo con lo anterior, tanto
el rgimen contributivo como el subsidiado tienen a su cargo la atencin de urgencia
s de sus afiliados, con las actividades, procedimientos e intervenciones, medica
mentos, insumos y tecnologa en salud necesarias para la 222
encin Enero 24 de 2011 atencin de urgencias del paciente, es decir, sin ms restriccio
nes que las que impongan las necesidades de ste y el cumplimiento sus fines, como
son: estabilizar sus signos vitales, ubicndolos dentro de parmetros compatibles con
mnimo riesgo de muerte o complicacin; realizar un diagnstico de impresin y determinar
destino inmediato, para conservar la vida y prevenir consecuencias crticas permanent
es o futuras para su salud. El Ministerio de la Proteccin Social, ante la muerte de
algunos pacientes, presentada durante los aos 2005-2006, por la falta de oportun
idad y otros atributos de calidad en la atencin inicial de urgencias, emiti la Cir
cular 010 del 22 de marzo del 2006, en la cual se impartieron las siguientes ins
trucciones sobre la atencin oportuna a la poblacin, especialmente cuando est en pel
igro la vida de los pacientes: () 1 Obligatoriedad de la aplicacin de triage por pe
rsonal idneo de salud. La realizacin del triage (clasificacin de la prioridad para
la atencin de urgencias) o la toma de decisiones acerca de si un paciente debe re
cibir o no atencin de urgencia en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud
siempre debe estar a cargo de un profesional de salud debidamente entrenado para
tal efecto. 2 No exigencia de contrato o autorizacin previa para la atencin inici
al de urgencias. En ningn caso la atencin inicial de urgencias requiere contrato o
autorizacin previa por parte de las EPS, ARS o Secretarias de Salud. En consecue
ncia las IPS estn obligadas a prestar el servicio y las EPS, ARS o Secretaras de S
alud a realizar el pago correspondiente. La Circular 010/06 del MPS instruy sobre
la Obligatoriedad del triage por personal idneo de salud; la no exigencia de con
trato o autorizacin previa; la no exigencia de pago previo o copago y la no aplic
acin de los periodos de carencia para la atencin inicial de urgencias, sealando que
el acceso a servicios tales como la internacin en Unidad de Cuidados Intensivos o
la realizacin de procedimientos quirrgicos que se requieran de manera inmediata pa
ra estabilizar un paciente en estado crtico, deben ser considerados como parte de
la atencin inicial de urgencias y por tanto no estn sujetos a periodos mnimos de c
otizacin y sus costos debern ser reconocidos por 3 No exigencia de pago previo o c
opago para la atencin inicial de urgencias. En ningn caso la atencin inicial de urg
encias puede estar condicionada al pago de suma de dinero alguna por parte del u
suario del servicio. 4 No aplicacin de los periodos de carencia en casos de atenc
in inicial de urgencias. De conformidad con lo establecido en el decreto 806 de 1
998, para la atencin inicial de urgencias no puede exigirse el cumplimiento de pe
riodos mnimos de cotizacin. En consecuencia, el acceso a servicios tales como la i
nternacin en Unidad de Cuidados Intensivos o la realizacin de procedimientos quirrg
icos que se requieran de manera inmediata para estabilizar un paciente en estado
crtico, deben ser considerados como parte de la atencin inicial de urgencias y po
r tanto no estn sujetos a periodos mnimos de cotizacin y sus costos debern ser recon
ocidos por la respectiva EPS o ARS. () (Sic) De todo lo anterior se desprende, que
la atencin inicial de urgencias podra desbordar los contenidos 223
encin Enero 24 de 2011 de los planes de beneficios, sin que esto se convierta en
barrera de acceso a los servicios requeridos para el cumplimiento de sus tres fi
nes ya definidos ni para la cobertura de aquellos por el asegurador o del que ha
ga sus veces. De acuerdo con lo anterior, la AIU, sus fines y su cobertura podram
os representarlos de la siguiente manera:
Atencin inicial de urgencias
Estabilizar signos vitales Realizar impresin diagnstica Definir destino inmediato
POS - POSS POS
La cobertura de la atencin subsiguiente a la inicial de urgencias y la no urgente
.
La atencin subsiguiente a la inicial de urgencias, es decir, toda aquella que pueda
ser diferida, postergada o programada, ser cubierta por la EPS en su red adscrit
a, conforme a lo establecido por el Acuerdo 008/09 para cada rgimen de afiliacin y s
u Plan Obligatorio de Salud. La atencin electiva o no urgente, es aquella requeri
da por un paciente que no presenta alteraciones de la integridad fsica, funcional
o mental, que comprometan su vida o funcionalidad, permitiendo su prestacin prog
ramada, en plazos no inmediatos. Los servicios electivos pueden ser tanto ambula
torios (consulta externa, programas de promocin de la salud y prevencin de la enfe
rmedad, laboratorio clnico y radiologa no urgente, entre otros) como hospitalarios
(manejos con fines diagnsticos o teraputicos, invasivos o no invasivos, etc., que
requieren la estancia del paciente en la institucin). Tanto la cobertura de la a
tencin subsiguiente a la inicial de urgencias, como de la electiva se rigen por l
as condiciones establecidas por el Acuerdo 008/09 para cada rgimen de afiliacin y
su Plan Obligatorio de Salud, as como por las pactadas contractualmente entre qui
enes funjan como aseguradores y los prestadores de servicios de salud.
La cobertura del no afiliado.
En el pas existe un sistema tcnico de informacin, que pretende la identificacin y cl
asificacin por sus condiciones socioeconmicas, a travs de una encuesta especialment
e 224
encin Enero 24 de 2011 diseada, de potenciales beneficiarios del gasto social del
Estado. Este sistema se conoce con las siglas SISBEN. Paralelos al SISBEN existe
n otros mecanismos de seleccin de beneficiarios, que utilizan criterios de priori
zacin, tales como la pertenencia a minoras tnicas; condiciones como la de habitante
de calle, desplazamiento, reinsercin; etapas del ciclo vital, como niez, gestacin
o ancianidad; entre otros ms que se definen a partir de las polticas pblicas del Es
tado; los intereses de las poblaciones y sus gobernantes. Con base en los result
ados de la clasificacin, las personas pueden ser objeto de unos u otros subsidios
del Estado o no. Entre los subsidios del Estado se cuentan los destinados a la
atencin de la salud, ya sea a travs del aseguramiento al SGSSS (subsidios a la dem
anda) o de la prestacin de servicios por instituciones prestadoras de servicios d
e salud (IPS), pblicas (Empresas Sociales del Estado ESE) o privadas, contratadas
directamente por el Estado con esos fines (subsidios a la oferta). La poblacin c
lasificada por el SISBEN y los dems mecanismos podramos dividirla as:
Poblacin no afiliada, no cubierta por subsidios a la demanda.
Pertenecen a esta poblacin las personas clasificadas en los niveles 1, 2 y 3 del
SISBEN, adems de los priorizados por otros mecanismos y criterios, tales como con
dicin de desplazamiento, habitante de calle, reinsertado, etc. El Distrito Capita
l de Bogot ha incluido en esa poblacin, a los no identificados por el SISBEN, pero
que los son provisionalmente mediante una encuesta que se aplica por los presta
dores de servicios de salud contratados. Es de aclarar, que la clasificacin obten
ida por la aplicacin de la encuesta del SISBEN no representa afiliacin alguna al S
GSSS, por lo que carece de sentido la expresin afiliado o afiliada al SISBEN. La
atencin en salud de esta poblacin se debe hacer en la red pblica y privada contrata
da para la prestacin de servicios de salud por el Ente Territorial, con cargo al
Fondo Financiero Territorial de Salud correspondiente.
Poblacin no afiliada, no objeto de subsidios.
Aquella no afiliada al SGSSS ni regmenes especiales, que no cumple ninguno de los
criterios de priorizacin definidos para ser objeto de subsidios del Estado. De a
cuerdo con la norma, esta poblacin tendra que afiliarse como independiente al Rgime
n Contributivo o asumir los gastos de su salud contra su propio peculio.
225
Algunos mitos en la cobertura de los panes de beneficios.
La no cobertura del transporte primario por los Planes de Beneficios.
La Atencin Inicial de Urgencias incluye, segn lo definido por el Decreto 783/2000,
todas aquellas acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia consist
entes en: a) Las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la
estabilizacin de sus signos vitales; b) La realizacin de un diagnstico de impresin;
c) La definicin del destino inmediato de la persona con la patologa de urgencia t
omando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que
realiza la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las nor
mas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. El Dec
reto 1486/94, en su Artculo, defini el transporte de pacientes como el conjunto de a
ctividades destinadas al traslado de personas en estado crtico o limitado ya sea
primario, secundario o con atencin prehospitalaria, (Sic) y la atencin prehospitalar
ia como el conjunto de acciones y procedimientos extrahospitalarios, realizados po
r personal de salud calificado a una persona limitada o en estado crtico, orienta
das a la estabilizacin de sus signos vitales, al establecimiento de una impresin d
iagnstica y a la definicin de la conducta mdica o paramdica pertinente o su traslado
a una institucin hospitalaria. (Sic) El Decreto 2423/96 defini la atencin de urgenc
ia de tipo prehospitalario y apoyo teraputico en unidades mviles como el conjunto de
recursos tcnicos como equipamiento de cuidado intensivo, instrumental, materiale
s, equipo de radio, etc. y de recursos humanos capacitados en el manejo de emerg
encias, disponibles para desplazarse en forma oportuna al lugar ocurrencia de un
a emergencia, prestar la atencin inicial por cualquier afeccin, mantener estabiliz
ado el paciente durante su traslado a un Centro Hospitalario y a orientar respec
to de las conductas provisionales que se deben asumir mientras se produce el con
tacto de la unidad con el paciente. (Sic) El Acuerdo 008/09, que aclar y actualiz i
ntegralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regmenes contributivo y subs
idiado, define la urgencia como la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o m
ental de una persona por cualquier causa, con cualquier grado de severidad, que
comprometen su vida o funcionalidad y que requieren acciones oportunas de los se
rvicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas per
manentes o futuras.(Sic). El Acuerdo 008/09 define la atencin de urgencias, como l
a prestacin oportuna de servicios de atencin en salud mediante actividades, procedi
mientos e intervenciones en una institucin prestadora de servicios de salud, a pers
onas que presenten alteraciones compatibles con una urgencia. 226
encin Enero 24 de 2011 La atencin inicial de urgencias es definida por esta norma,
como las acciones realizadas a una persona con patologa que requiere atencin de urg
encia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico
de impresin y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manej
ado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento posterior defi
nitivo. La estabilizacin de signos vitales implica realizar las acciones tendient
es a ubicarlos dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o com
plicacin, no necesariamente implica la recuperacin a estndares normales, ni la reso
lucin definitiva del trastorno que gener el evento.(Sic) En cuanto a la cobertura d
e la atencin de urgencias, el Acuerdo 008/09, en su Artculo 24, dice: El Plan Oblig
atorio de Salud en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado cubre las acti
vidades, procedimientos e intervenciones necesarias para la atencin de urgencias
del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de seleccin de paciente
s en urgencias triage, todo lo anterior acorde con lo definido en el pargrafo del a
rtculo siguiente. (sic). El artculo 25 se refiere a la cobertura de la atencin inici
al de urgencias de la siguiente manera: La cobertura () es obligatoria y su pago e
st a cargo de la EPS cuando se trata de sus afiliados y la prestacin oportuna es r
esponsabilidad del prestador de servicios de salud ms cercano al lugar en que se
encuentre el paciente o de todos modos en el prestador en que se demande el serv
icio. Pargrafo: La atencin subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o prog
ramada, ser cubierta por la EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en
el presente Acuerdo y a la definicin y contenidos del Plan Obligatorio de Salud d
e cada rgimen. (sic) Valga aclarar, que el Acuerdo 008/09, en el literal 1, Princi
pio y enfoque de integralidad de los Planes Obligatorios de Salud, de su Artculo
9, Criterios generales para la definicin, actualizacin, modificacin y provisin del P
OS, estableci la integralidad de los planes de beneficios como constituida por () l
os medicamentos esenciales, suministros y tecnologa en salud, en los diferentes n
iveles de complejidad y en los diferentes mbitos de atencin, necesarios para ejecu
tar una actividad, procedimiento o intervencin de promocin de la salud, prevencin,
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad,() descritos en el acuerdo,
que a juicio mdico sean necesarios para cumplir los fines de la atencin inicial d
e urgencias. Los artculos 13, Cobertura integral, y 14, Cobertura de insumos, sum
inistros y materiales, reafirman y complementan lo escrito en el noveno. Un paci
ente que presenta una urgencia demanda cuidados iniciales indispensables e inmed
iatos, que comienzan con cualquier actividad, intervencin o procedimiento encamin
ado a estabilizar sus signos vitales, a realizar un diagnstico de impresin, a defi
nir su destino inmediato. El traslado hace parte de las actividades que favorece
n el acceso a la atencin en salud, reduciendo el tiempo entre ella y la ocurrenci
a del suceso, con minimizacin del dao. Toda esta accin demanda para su realizacin la
disponibilidad de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros, entre
los que estn incluidos los vehculos y su 227
encin Enero 24 de 2011 equipamiento, haciendo parte as de la atencin inicial de urg
encias. De esta manera, el traslado se constituye en un recurso fundamental en l
a garanta del derecho a la salud y la vida. Los planes de beneficios incluyen tam
bin el traslado interinstitucional, cuando las condiciones del paciente y de disp
onibilidad de servicios de salud as lo requieran. Los regmenes especiales son tamb
in garantes de los derechos a la salud y la vida de sus afiliados, debiendo por l
o tanto garantizarles todas las actividades, procedimientos e intervenciones ind
ispensables para mantener su salud y prevenir la enfermedad. As, en caso de una u
rgencia deben proveerles todo lo necesario para lograr estabilizar sus signos vi
tales, realizar un diagnstico de impresin, definir su destino inmediato y continua
r su atencin dentro de los ms altos estndares hasta su recuperacin. En caso de accid
ente laboral, el servicio de ambulancia es responsabilidad de la administradora
de riesgos profesionales. Basados en lo anterior podramos concluir: 1. La definic
in de una urgencia a travs del triage corresponde al mdico y no al asegurador.
2. La atencin de la urgencia hace parte de las coberturas del POS, del POS-S, Pla
nes de Beneficios de los Regmenes Especiales (RE) y Administradoras de Riesgos pr
ofesionales (ARP). 3. El traslado, tanto primario (entre el sitio del suceso y e
l prestador) como secundario (interinstitucional), hace parte de los servicios n
ecesarios para la atencin de la urgencia y se encuentra incluido en los planes de
beneficios, como parte de la atencin de la urgencia. 4. Cuando se haya realizado
traslado (primario o secundario) en ambulancia de un paciente con una condicin d
e salud definida por el mdico como una urgencia, la cobertura hace parte de las o
bligaciones de aquellos quienes actan como sus aseguradores (EPS, EPS-S, RE, ARP)
. 5. La atencin de la urgencia en su fase inicial no est ni geogrfica ni administra
tivamente condicionada, por lo que debe ser reconocida, incluido el traslado, po
r el asegurador, as no haya existido su previa autorizacin. De esta manera, la cob
ertura del transporte podramos esquematizarla as: (ver adems el anexo 2 - El transp
orte en el POS).
Transporte primario (entre el sitio del suceso y el prestador) En la atencin inic
ial de urgencias
S
POS - POSS
NO Por referencia de pacientes hospitalizados, a otra institucin del territorio n
acional; a cualquier nivel de complejidad; en el medio de transporte ms adecuado
y disponible; por oferta limitada de SS o condiciones de salud del paciente
228
Transporte secundario (interinstitucional)
S
POS
NO
La limitada cobertura de la atencin en salud mental por los Planes de Beneficios.
El Acuerdo 008/09 estableci en su Artculo 26 la cobertura de la atencin inicial de
la urgencia psiquitrica y la observacin hasta por 24 horas, condicionando esta ltim
a al peligro que su condicin represente para su vida o integridad o la de sus famil
iares y la comunidad (Sic); y, en su Artculo 32, la de la internacin para el manejo
de la enfermedad psiquitrica, cobertura que podra extenderse hasta por treinta das
de la fase aguda o en caso de que la enfermedad ponga en peligro su vida o integri
dad o la de sus familiares y la comunidad (Sic). Este mismo artculo estableci el man
ejo preferente del paciente con enfermedad psiquitrica en el programa de HOSPITAL DE
DA, correspondiente a una modalidad de manejo que incluye todas las actividades, pr
ocedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y dems, pero prestados en con
diciones no hospitalarias, y que se encuentra a cargo del asegurador sin restric
ciones en el tiempo ni de contenidos, con excepcin de los expresamente establecid
os por la norma como no incluidos en los POS. Lo escrito en torno a la modalidad
de manejo preferente en el programa de HOSPITAL DE DA del paciente con enfermeda
d psiquitrica en cuestin, corresponde a lo aclarado por la CRES en el radicado RAD
CRES 2635 -10, del 21 de septiembre del 2010, emitido en respuesta a la solicit
ud hecha por la Secretara Distrital de Salud de Bogot en ese sentido. Dice la Comi
sin: () Los hospitales de da, ofrecen a los pacientes los servicios que tiene un hos
pitalizado, por lo que contarn con los mismos contenidos o componentes, pero pres
tados en un horario limitado durante el da sin ser considerado un servicio de hos
pitalizacin. El Rgimen Subsidiado, en relacin con el paciente psiquitrico correspond
e es a su atencin inicial de urgencias, con excepcin de la prestacin que se le brin
de a los nios menores de 18 aos en virtud de los Acuerdos 004 y 011 de la Comisin d
e Regulacin en Salud, que busco la unificacin de planes de beneficios; que si bien
estos afiliados, tienen acceso al mismo plan de beneficios del rgimen contributi
vo, para este ltimo se tiene como exclusin el tratamiento con psicoterapia individ
ual, psicoanlisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia indivi
dual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial;
tampoco se excluyen las terapias grupales. Igualmente si el paciente est siendo
tratado de manera ambulatoria, est incluido en el POS-S, el manejo en Hospital da.
Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se pueda prolongar mximo hasta
los treinta das de evolucin. Ver artculos 32 y 54 numeral 9, del Acuerdo 008 de 200
9. () (Sic) Tanto el Anexo 1, como el 2 del Acuerdo 008/09 incluyen una amplia gam
a de actividades, procedimientos e intervenciones, as como medicamentos e insumos
a ellos ligados, que 229
encin Enero 24 de 2011 son de muy importante uso en la atencin de la salud mental
de la poblacin, por distintas disciplinas y especialidades mdicas. (Ver anexo 3) D
e todas formas, aquella atencin en salud mental, que eventualmente desborde los c
ontenidos de los POS, ser cubierta con cargo al FOSYGA, para el caso de pacientes
pertenecientes al rgimen contributivo; y a los Fondos Financieros Territoriales
de Salud, para los del subsidiado, los no afiliados no cubiertos por subsidios a
la demanda, poblacin priorizada y los provisionalmente identificados, sin perjui
cio de lo establecido por los Artculos 22 y 23 del Acuerdo 008/09, para el acceso
excepcional a API y medicamentos no incluidos en los planes de beneficios. Para
efectos prcticos, la definicin de API y medicamentos como incluidos o no en el PO
S podra seguir, sin perjuicio de la aplicacin de criterios complementarios, los si
guientes algoritmos: Algoritmo 1 Definicin de cobertura de API por el POS
API textualmente igual a Ac.008/09 NO S POS
API tcnicamente igual a Ac.008/09 NO
S
POS
API avance tecnolgico de equivalente en Ac.008/09 NO
S
POS hasta precio de equivalente en Ac.008/09
Exclusin expresa: Art.54, Ac.008/09 NO
S
NO POS
Cumple criterios de exclusin: Art.10, Ac.008/09
S
NO POS S
Algoritmo 2 Definicin de cobertura de medicamentos por el POS
Medicamento textualmente igual a Ac.008/09 NO S POS
Medicamento tcnicamente igual a Ac.008/09 NO
S
POS
Medicamento avance tecnolgico de equivalente en Ac.008/09 NO
S
POS hasta precio de equivalente en Ac.008/09
Exclusin expresa: Art.54, Ac.008/09 NO
S
NO POS
Cumple criterios de exclusin: Art.10, Ac.008/09
S
NO POS
4.1. La no cobertura de insumos,
230
encin Enero 24 de 2011 materiales, equipos, dispositivos biomdicos, prtesis, rtesis
y otros elementos por los Planes de Beneficios. Los POS, tal como ya se ha expue
sto arriba, en cumplimiento del principio de integralidad, cubren todos los insu
mos, materiales, equipos, dispositivos biomdicos, prtesis, rtesis y dems, que sean n
ecesarios para la realizacin de las actividades, procedimientos e intervenciones
y para el suministro de los medicamentos por ellos cubiertas, sin perjuicio de l
as exclusiones expresas establecidas por la norma. El algoritmo 3 orienta sobre
la definicin de cobertura de insumos en el POS: Algoritmo 3 Definicin de cobertura
de insumos, insumos, materiales, equipos, dispositivos biomdicos, prtesis, rtesis
y otros elementos por el POS
Insumo, material, equipo, dispositivo biomdico, prtesis, rtesis
S
Asociados a la realizacin de API incluida en el POS o aplicacin de medicamento inc
luido en el POS
S
POS
NO
Exclusin expresa: Art.54, Ac.008/09
S
NO POS
NOPOS Cumple criterios de exclusin: Art.10, Ac.008/09 NO POS
S
La no cobertura de insumos, materiales, equipos, dispositivos y dems elementos ne
cesarios para la administracin de los medicamentos contenidos en los Planes de Be
neficios.
Los POS cubren todos los medicamentos incluidos en el Anexo 1 del Acuerdo 008/09
, as como los insumos, materiales, equipos, dispositivos y dems elementos necesari
os para su administracin, de acuerdo con las condiciones de operacin de cada rgimen
y los criterios definidos en los mismos planes de beneficios. (Ver los algoritm
os 2 y 3).
La absoluta no cobertura de lo NO POS y lo NO POSS por los Planes de Beneficios.
El Acuerdo 008/09, en sus Artculos 22 y 23, establece como mecanismo concreto de
acceso excepcional por la poblacin a actividades, procedimientos, intervenciones
(API) y medicamentos no incluidos en los Anexos 1 (medicamentos) y 2 (actividade
s, 231
encin Enero 24 de 2011 procedimientos e intervenciones) de los Planes de Benefici
os, as como por extensin, de los insumos, materiales, equipos, dispositivos biomdic
os, prtesis, rtesis y dems, que sean necesarios para su realizacin o su administracin
, la cobertura obligatoria por el asegurador, del valor del servicio (con sus el
ementos necesarios para su realizacin) o medicamento (con sus elementos necesario
s para su administracin) no incluido, hasta por el precio del equivalente incluid
o en el plan de beneficios correspondiente. Acceso excepcional a servicios y med
icamentos no incluidos en los POS: De acuerdo con lo anterior, se pueden present
ar los siguientes escenarios de acceso excepcional: 1. El asegurador cubrir con c
argo a su UPC todo medicamento o API no incluido en los Anexos 1 o 2 del Acuerdo
008/09, que posea equivalente en los mismos y cuyo precio sea menor o igual al
de su equivalente incluido en el anexo correspondiente. 2. El asegurador cubrir h
asta por el precio de su equivalente incluido en el anexo correspondiente, con c
argo a su UPC, todo medicamento o API no incluido en los Anexos 1 o 2 del Acuerd
o 008/09. La diferencia de precio la asumir el FOSYGA, para el caso de afiliados
al rgimen contributivo, y el Ente Territorial, para le subsidiado. Valga aclarar,
que la equivalencia debe considerar la escala teraputica, no pudindose pretender
asumir como equivalente la tecnologa ms antigua. Algoritmo 4 Definicin de exclusion
es del POS
1. El asegurador cubrir con cargo a su UPC todo medicamento o API no incluido en
los Anexos 1 o 2 del Acuerdo 008/09, que posea equivalente en los mismos y cuyo
precio sea menor o igual al de su equivalente incluido en el anexo correspondien
te. 2. El asegurador cubrir hasta por el precio de su equivalente incluido en el
anexo correspondiente, con cargo a su UPC, todo medicamento o API no incluido en
los Anexos 1 o 2 del Acuerdo 008/09. La diferencia de precio la asumir el FOSYGA
, para el caso de afiliados al rgimen contributivo, y el Ente Territorial, para l
e subsidiado.
La equivalencia debe considerar la escala teraputica, no pudindose pretender asumi
r como equivalente la tecnologa ms antigua.
232
Exclusiones de los POS Lo no expresamente descrito en el Acuerdo 008/09 Lo expre
samente excluido del POSC Lo expresamente excluido del POSS Manejo no urgente ni
en UCI de complicaciones de API y medicamentos NOPOS UCI en paciente terminal U
CI en paciente con muerte cerebral o descerebrado, que no est en curso la donacin
de sus rganos Internacin en instituciones educativas ni entidades de asistencia so
cial (ancianato, hospicio, orfanato, hogar sustituto, guardera, granja protegida)
, excepto los hogares de paso para indgenas
Art.54, Ac.008/09
I. Cobertur a de la atencin de la violencia sexual. 1. La violencia sexual es sie
mpre una urgencia.
Traigamos a revisin la definicin de urgencia dada por el Acuerdo 008/09, que aclar
y actualiz integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los regmenes contribu
tivo y subsidiado: La definicin de la alteracin de la integridad fsica, funcional y/o
mental de una persona por cualquier causa, con urgenciadada por el Acuerdo cual
quier grado de severidad, que comprometen su vida 008/09 no restringe el plazo o
funcionalidad y que requieren acciones oportunas de de accin de las causas ni de
los servicios de salud, a fin de conservar la vida y la ocurrencia del dao, prev
enir consecuencias crticas permanentes o siendo, acorde con la futuras.(Sic). natu
raleza de este tipo de eventos, amplia en las clases Ntese, que la definicin citad
a no restringe el plazo de alteraciones que incluye: de accin de las causas ni de
la ocurrencia del dao y fsica, funcional y mental; en que es, acorde con la natur
aleza de este tipo de sus grados de severidad y eventos, amplia en las clases de
alteraciones que sus causas: cualquiera; en incluye: fsica, funcional y mental;
en sus grados de los daos y secuelas que severidad y sus causas: cualquiera; en l
os daos y secuelas que puede generar y que deben ser puede generar y que deben in
tervenidos: a la vida, a la funcionalidad; en la ser intervenidos: a la vida, a
atencin requerida: servicios de salud en general; y en la funcionalidad; en la lo
s fines que su atencin persigue: conservar la vida y atencin requerida: servicios
prevenir cualquier tipo de consecuencias. de salud en general; y en los fines qu
e su atencin Si bien el Acuerdo 008/09 cambi en la definicin de persigue: conservar
la vida y urgencia trada anteriormente por la Resolucin 5261/94, que estableci el Ma
nual de prevenir Intervenciones de Actividades, cualquier tipo y Procedimientos
del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema consecuencias. General de Seguridad
Social en Salud (MAPIPOS), el requerir la proteccin inmediata de servicios de salud,
por acciones oportunas de los servicios de salud, la esencia de tal definicin se man
tuvo en gran medida. La situacin de crisis y de riesgo para su vida en la que sie
mpre se encuentra la vctima de violencia sexual, obliga a una inmediata atencin, i
ndependientemente del tiempo 233
encin Enero 24 de 2011 transcurrido desde el inicio del evento, con un despliegue
amplio de medidas tanto del sector salud como de los dems sectores, a fin de gar
antizar la integralidad de la misma. Pues bien, de acuerdo con lo expuesto, la v
iolencia sexual encaja perfectamente en esta definicin, justificando plenamente s
u condicin de urgencia. La violencia sexual es siempre una urgencia, independient
emente del plazo y de las condiciones de su ocurrencia. La atencin inicial de la
violencia sexual es siempre atencin inicial de urgencias, sin ms lmites en su conte
nido, que los impuestos por las necesidades de la vctima. Lo anterior es recogido
para nios, nias y adolescentes, por el numeral 1 del Artculo 9, Atencin integral en
salud, del Capitulo III, Atencin integral del nio, nia y adolescente vctima de abus
o sexual., de la Ley 1146 de 2007, Por medio de la cual se expiden normas para la
prevencin de la violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescente
s abusados sexualmente.:
Marco normativo aplicado a la cobertura de la atencin en violencia sexual.
La atencin inicial de urgencia en la () atencin de la violencia sexual es de obligat
oria prestacin, de acuerdo con su 1. Los nios, nias y adolescentes vctimas nivel de
complejidad, por el prestador que de abuso sexual, sern atendidos en las Instituc
iones Prestadoras de Salud tales recibe el caso, quien, incluso si la como EPS,
IPS, ARS previamente necesidad del o de la paciente rebasara mencionadas, de man
era inmediata y en su capacidad resolutiva, no podra cumplimento del principio de
prevalencia argumentarla para negarse a atender, de sus derechos, clasificando
y atendiendo debiendo prestar aquellos servicios que estos casos como de urgenci
a mdica (Subrayado y cursiva fuera de texto) sean de su competencia y referir a la
persona al nivel que pueda darle respuesta a sus necesidades.
La atencin inicial de urgencias en la atencin de la violencia sexual y su cobertur
a de acuerdo con las normas del SGSSS.
Hemos definido entonces los conceptos urgencia y atencin inicial de urgencias y e
ntendido bajo estas definiciones la violencia sexual como una urgencia, independ
iente del plazo y de las condiciones de su ocurrencia, y su atencin inicial, que
busca tres fines especficos: estabilizar los signos vitales, hacer un diagnstico d
e impresin y definir el destino inmediato del paciente, como atencin inicial de ur
gencias, que para efectos prcticos de cobertura en el SGSSS significa la total re
sponsabilidad del asegurador del paciente por la atencin que su condicin de salud
demande. Dicho de otra manera, la atencin inicial de la urgencia en la atencin de
la violencia sexual es de obligatoria cobertura por el asegurador y de obligator
ia prestacin, de acuerdo con 234
encin Enero 24 de 2011 su nivel de complejidad, por el prestador que recibe el ca
so, quien, incluso si la necesidad del o de la paciente rebasara su capacidad re
solutiva, no podra argumentarla para negarse a atender, debiendo prestar aquellos
servicios que sean de su competencia y referir a la persona al nivel que pueda
darle respuesta a sus necesidades.
Aplicacin de otras normas a la cobertura de la atencin de la violencia sexual.
2.1.1. La Ley 360/97, Por medio de la cual se modifican algunas normas del ttulo X
I del Libro II del Decreto-ley 100 de 1980 (Cdigo Penal), relativo a los delitos
contra la libertad y pudor sexuales, y se adiciona el artculo 417 del Decreto 270
0 de 1991 (Cdigo Procedimiento Penal) y se dictan otras disposiciones., en su ARTCU
LO 15. DERECHOS DE LAS VCTIMAS DE LOS DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL Y LA DIGN
IDAD HUMANA., ordena: () Toda persona vctima de los delitos contra la libertad sexu
al y la dignidad humana tiene derecho a: () Tener acceso gratuito a los siguiente
s servicios: 1. Examen y tratamiento para la prevencin de enfermedades venreas inc
luido el VIH/SIDA. 2. Examen y tratamiento para trauma fsico y emocional. () Sin em
bargo, esta Ley no seal claramente a los responsables de la gratuidad en la cobert
ura, pudiendo entenderse, que para el caso de los afiliados seran los aseguradore
s quienes cubriran los valores que se generaran por pagos compartidos (cuotas mod
eradoras, copagos) y los Entes Territoriales, por cuotas de recuperacin. 2.1.2. L
a Ley 1146 de 2007, Por medio de la cual se expiden normas para la prevencin de la
violencia sexual y atencin integral de los nios, nias y adolescentes abusados sexu
almente., en su Artculo 9, Atencin integral en salud, del Capitulo III, Atencin inte
gral del nio, nia y adolescente vctima de abuso sexual., dispuso: () En caso de abuso
sexual a nios, nias y adolescentes, el Sistema General en Salud tanto pblico como
privado, as como los hospitales y centros de salud de carcter pblico, estn en la obl
igacin de prestar atencin mdica de urgencia e integral en salud a travs de profesion
ales y servicios especializados. La no definicin del estado de aseguramiento de u
n nio, nia o adolescente vctima de abuso sexual no ser impedimento para su atencin en
salud, que en todo caso incluir como mnimo lo siguiente:
235
encin Enero 24 de 2011 1. Los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, sern
atendidos en las Instituciones Prestadoras de Salud tales como EPS, IPS, ARS pr
eviamente mencionadas, de manera inmediata y en cumplimento del principio de pre
valencia de sus derechos, clasificando y atendiendo estos casos como de urgencia
mdica. (Subrayado fuera de texto) 2. Examen y tratamiento de enfermedades de tra
nsmisin sexual adquiridas con ocasin del abuso. 3. Provisin de antirretrovirales en
caso de violacin y/o riesgo de VIH/Sida. 4. Durante la atencin de la urgencia se
realizar una evaluacin fsica y sicolgica del nio, nia o adolescente vctima del abuso,
eniendo cuidado de preservar la integridad de las evidencias. 5. A que se recoja
de manera oportuna y adecuada las evidencias, siguiendo las normas de la Cadena
de Custodia. 6. Se dar aviso inmediato a la polica judicial y al ICBF. 7. Se prac
ticarn de inmediato las pruebas forenses, patolgicas y sicolgicas necesarias para a
delantar el proceso penal correspondiente. PARGRAFO. Las EPS, IPS, y ARS u otros
prestadores del servicio que no cumplan de manera inmediata con lo ordenado en e
l presente artculo, sern objeto de sancin por parte de la Superintendencia de Salud
, quien para el efecto deber dentro de los treinta (30) das siguientes a la promul
gacin de la presente ley, determinar la escala de sanciones y procedimientos que
estarn enmarcados dentro de los principios de celeridad y eficacia, a fin de que
se cumplan efectivamente los preceptos aqu consagrados. () 2.1.3. La Ley 1257/08, "
Por la cual se dictan normas de sensibilizacin, prevencin y sancin de formas de vio
lencia y discriminacin contra las mujeres, se reforman los cdigos penal, de proced
imiento penal, la ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones", en su Artculo
19 del Captulo IV estableci: "(...) Captulo VI, Medidas de atencin: Artculo 19. (...
) a. Garantizar la habitacin y alimentacin de la vctima a travs del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Las Empresas Promotoras de Salud y las Administrad
ores de 236
encin Enero 24 de 2011 Rgimen Subsidiado, prestarn servicios de habitacin y alimenta
cin en las instituciones prestadoras de servicios de salud, o contratarn servicios
de hotelera para tales fines; en todos los casos se incluir el servicio de transp
orte de las vctimas, de sus hijos e hijas. Adicionalmente, contarn con sistemas de
referencia y contrarreferencia para la atencin de las vctimas, siempre garantizan
do la guarda de su vida, dignidad, e integridad. b. Cuando la vctima decida no pe
rmanecer en los servicios hoteleros disponibles, o estos no hayan sido contratad
os, se asignar un subsidio monetario mensual para la habitacin y alimentacin de la
vctima, sus hijos es hija, siempre y cuando se verifique que el mismo ser utilizad
o para sufragar estos gastos en un lugar diferente a que habite el agresor. As mi
smo este subsidio estar condicionado a la asistencia a citas mdicas, sicolgicas o s
iquitricas que requiera la vctima. En el rgimen contributivo ste subsidio ser equival
ente al monto de la cotizacin que haga la vctima al Sistema General de Seguridad S
ocial en Salud, y para el rgimen subsidiado ser equivalente a un salario mnimo mens
ual vigente. c. Las Empresas Promotoras de Salud y las Administradoras de Rgimen
Subsidiado sern las encargadas de la prestacin de servicios de asistencia mdica, si
colgica y siquitrica a las mujeres vctimas de violencia, a sus hijos e hijas. Pargra
fo 1. La aplicacin de las medidas definidas en los literales a. y b. ser hasta por
seis meses, prorrogables hasta por seis meses ms siempre y cuando la situacin lo a
merite. Pargrafo 2. La aplicacin de stas medidas se har con cargo al Sistema General
de Seguridad Social en Salud. (...)" Sin embargo, en su Artculo 13 del Captulo IV,
estableci: "(...) CAPTULO IV Medidas de sensibilizacin y proteccin Artculo 13. Medid
as en el mbito de la salud. El Ministerio de la Proteccin Social, adems de las seala
das en otras leyes, tendr las siguientes funciones: (...)
237
encin Enero 24 de 2011 2. Reglamentar el Plan Obligatorio de Salud para que incluy
a las actividades de atencin a las vctimas que corresponda en aplicacin de la prese
nte ley, y en particular aquellas definidas en los literales a., b. y c. del artc
ulo 19 de la misma. (...)" Contrario a la Ley 1257/2008, las Leyes 360/97 y 1146
/2007 no dispusieron la reglamentacin de lo ordenado por ellas para su aplicacin,
entendindose entonces, que tienen efecto inmediato desde su vigencia. En el Comun
icado nmero 48 del 29 de septiembre del 2010, la Honorable Corte Constitucional,
en su Sentencia de Constitucionalidad C-776/10, del Magistrado Ponente Jorge Ivn
Palacio Palacio, declar EXEQUIBLES los artculos 13 (parcial) y 19 (parcial) de la Le
y 1257 de 2008, Por la cual se dictan normas de sensibilizacin y sancin de formas d
e violencia y discriminacin contra las mujeres, se reforman los Cdigos Penal, de P
rocedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se dictan otras disposiciones, slo por los
cargos examinados en esa providencia. Sobre los fundamentos de la decisin, dijo e
l comunicado: ()
Fundamentos de la decisin
El anlisis de la Corte parte de una concepcin expansiva, universal, amplia e integ
ral del derecho a la salud, que impide restringir su proteccin a prestaciones tal
es como valoracin mdica, tratamientos, procedimientos quirrgicos, medicacin o sumini
stro de medicamentos, ya que la naturaleza misma de este derecho comprende una g
ran diversidad de factores, que tanto la ciencia mdica como la literatura jurdica
no alcanzan a prever. As mismo, tuvo en cuenta la aplicacin del principio de progr
esividad en la proteccin del derecho a la salud (arts. 48 y 49 C.P.). En esa medi
da, consider que en aras de proteger adecuadamente el derecho a la salud, el legi
slador puede permitir que determinados tratamientos y prestaciones hagan parte d
e las garantas consagradas a favor del paciente o de quien resulte vctima de actos
violentos. As, las relacionadas con alojamiento y alimentacin durante el perodo de
transicin requerido por las mujeres vctimas de agresiones fsicas o psicolgicas, no
pueden ser considerados como sinnimo de hotelera turstica y gastronoma, sino como ay
udas teraputicas propias del tratamiento recomendado por personal experto y reque
rido por las personas que resultan afectadas, resultando indispensable la reubic
acin temporal de quienes razonablemente, segn la ley y el reglamento, ameritan un
tratamiento preferencial y especial. () la Sala determin que las prestaciones de a
lojamiento y alimentacin suministradas a la mujer vctima de violencia, hacen parte
de las medidas de proteccin y atencin propias de su derecho integral a la salud,
siempre y cuando sean proporcionadas dentro de las condiciones previstas (i) en
la Constitucin Poltica; (ii) en la Ley 1257 de 2008; (iii) en el reglamento que de
ber expedir el Ministerio de la Proteccin Social; y (iv) en esta providencia. La c
oncesin de alojamiento y alimentacin ampara el derecho a la salud de la agraviada,
en cuanto procura su estabilizacin fsica y emocional, permitindole 238
encin Enero 24 de 2011 gozar de un perodo de transicin al cabo del cual, podr contin
uar con la ejecucin del proyecto de vida por ella escogido. En cuanto al cuestion
amiento relativo a las sumas de dinero que se requerirn para cubrir las prestacio
nes de alojamiento y alimentacin establecidas a favor de la mujer vctima de violen
cia, en detrimento de otras reas prioritarias del Sistema de Seguridad Social en
Salud, la Corte encontr que conforme a la exigencia prevista en la norma orgnica d
el presupuesto (art. 7 de la Ley 819 de 2003), durante el curso del proyecto de l
ey se discuti sobre su soporte presupuestal e impacto fiscal de mediano plazo, a
partir de lo sealado en la exposicin de motivos de la ponencia presentada a consid
eracin de las cmaras. Esta exposicin prev como fuentes fiscales tanto los recursos d
e los programas contenidos en el Plan Nacional de Desarrollo sobre proteccin a la
familia, la infancia y la juventud y en particular, los concernientes a prevenc
in y atencin de la violencia intrafamiliar y de apoyo a la mujer; as mismo, los com
ponentes del Plan Colombia, en el captulo de fortalecimiento institucional y desa
rrollo social, especficamente, los planes y programas de la Consejera Presidencial
para la Equidad de la Mujer. Ante las observaciones formuladas por el Ministeri
o de Hacienda y Crdito Pblico respecto de la falta de precisin de las fuentes de fi
nanciacin de dichos servicios, los congresistas presentaron el pliego de modifica
ciones reemplazando los centros de acogida o refugios por las medidas de alojami
ento y alimentacin, por considerar que causaban un menor impacto fiscal. Sin emba
rgo, sobre los efectos fiscales de estas medidas no aparece un anlisis del Minist
erio que demuestre su invialibilidad, como lo ha precisado de manera reiterada l
a jurisprudencia constitucional, en cuanto la intervencin del Gobierno Nacional e
n el trmite de los proyectos de Ley no condiciona la validez de la normativa, pue
s la observacin inicial del Gobierno no puede entenderse como un veto sobre la ac
tuacin del Congreso ni puede convertirse en una barrera para que el legislador ej
erza su funcin legislativa, de manera que el concepto del Ministerio de Hacienda
y Crdito Pblico no es obligatorio, ni las cmaras legislativas estn en el deber de ac
oger los criterios del ejecutivo. No obstante, atendiendo a los principios de co
ordinacin y concurrencia aplicables a las actuaciones que mancomunadamente deben
adelantar el Congreso de la Repblica y el Gobierno, la Corte advirti que ambos deb
en procurar que el ejercicio de sus competencias desemboque en la elaboracin de n
ormas financieramente sostenibles y fiscalmente realizables. Fue as como el Congr
eso de la Repblica procur disminuir el impacto fiscal mediante la adopcin de medida
s consideradas menos onerosas, pero que finalmente tendrn consecuencias econmicas
para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Es decir, corresponde al G
obierno elaborar un nuevo estudio sobre las implicaciones fiscales de la Ley 125
7 de 2008 y con base en ste, incluir las partidas en los presupuestos pertinentes
para proceder a ordenar el gasto respectivo. En conclusin, para la Corte, las ex
presiones acusadas de los artculos 13 y 19 de la Ley 1257 de 2003 no desconocen l
as previsiones de los artculos 48 y 49 de la Constitucin, toda vez que (i) las pre
staciones de alojamiento y alimentacin establecidas a favor de la mujer vctima de
violencia hacen parte del derecho a la salud y (ii) el legislador, en ejercicio
legtimo de sus potestades ha decidido que los recursos para proveer tales prestac
iones estarn a cargo del Sistema General de Seguridad Social en salud, de manera
que tampoco se viola el principio de especificidad de los recursos del Sistema d
e Seguridad Social en salud. ()
239
encin Enero 24 de 2011 La Resolucin 1776/2008, de la Superintendencia Nacional de
Salud, Por medio de la cual se determina la escala de sanciones y procedimientos
por incumplimiento a los preceptos sealados en el artculo 9 de la Ley 1146 de 2007.,
estableci multas que van de uno (01) a entre mil doscientos y dos mil (1200 y 20
00) SMLMV, por una vez o en forma sucesiva, a aseguradores o prestadores que inc
urran en las siguientes faltas contra los nios, nias o adolescentes vctimas de viol
encia sexual, llegando incluso a la revocatoria o suspensin del certificado de au
torizacin a las EPS, en caso de reiterarse la falta: 1. no darles el manejo de un
a urgencia; 2. prestarles de manera inadecuada la evaluacin fsica y psicolgica y si
n la debida preservacin de la integridad de las evidencias; 3. no practicarles de
inmediato las pruebas forenses, patolgicas y psicolgicas necesarias para adelanta
r el proceso penal correspondiente o incumplir con la cadena de custodia; 4. no
proveerles oportunamente antirretrovirales en caso de exposicin con riesgo de inf
eccin por el VIH; 5. no realizarles exmenes diagnsticos y tratamientos de enfermeda
des de transmisin sexual (ETS) adquiridas durante el evento; 6. no dar aviso inme
diato sobre el caso, a la polica judicial y al ICBF. Se debe aclarar, que la prof
ilaxis de ETS, no obstante no estar explcita en la norma en comento, hace parte d
el manejo integral ordenado por la Ley 1146/07, de los nios, nias y adolescentes q
ue han sido vctimas de violencia sexual, que encontrndose por ello en condiciones
de alteracin de su integridad fsica, funcional y/o mental (), con cualquier grado de
severidad,() que comprometen su vida o funcionalidad () requieren acciones oportun
as de los servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencia
s crticas permanentes o futuras. De esta manera tenemos: 1. La Ley 360/97 establec
i la gratuidad para las vctimas de violencia sexual en general, para los siguiente
s servicios:
Servicio de orientacin y consejera gratuito para ella y su familia atendido por pe
rsonal calificado. Examen y tratamiento para la prevencin de enfermedades venreas
incluido el VIH/SIDA. Examen y tratamiento para trauma fsico y emocional. Recopil
acin de evidencia mdica legal. Vale destacar la amplitud de los mismos en su denom
inacin. 2. La Ley 1146/2007 particulariz los servicios a cubrir para nios, nias y ad
olescentes y sus caractersticas: Atencin inmediata. Aplicacin del principio de prev
alencia de sus derechos. Clasificacin y atencin de los casos de violencia sexual c
omo de urgencia mdica. Examen y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual a
dquiridas con ocasin del abuso. 240
encin Enero 24 de 2011 Provisin de antirretrovirales en caso de violacin y/o riesgo
de VIH/Sida. Evaluacin fsica y sicolgica, durante la atencin de la urgencia, del nio
, nia o adolescente vctima del abuso, teniendo cuidado de preservar la integridad
de las evidencias. Recoleccin oportuna y adecuada de evidencias, siguiendo las no
rmas de la Cadena de Custodia. Prctica inmediata de pruebas forenses, patolgicas y
sicolgicas necesarias para adelantar el proceso penal correspondiente. 3. La Ley
1257/2008 fue muy tmida, dejando sujeto a reglamentacin lo establecido por ella,
reglamentacin que aun no se ha realizado. As las cosas, se entiende que los servic
ios descritos por las dos primeras leyes corren a cargo de los aseguradores, par
a los afiliados, y de los Entes Territoriales, en el caso de los no afiliados, y
que seran los primeros quienes cubriran los valores que se generaran por pagos co
mpartidos (cuotas moderadoras, copagos) y los segundos, por cuotas de recuperacin
. Todo lo anterior significa, que la atencin de la violencia sexual se sigue rigi
endo por lo establecido en las normas que regulan los POS, de acuerdo con las co
mpetencias y obligaciones definidas para los diferentes actores del sistema, con
los ajustes introducidos por las normas arriba mencionadas. La cobertura de eso
s servicios de salud debe considerar entonces los criterios explcitos e implcitos
contenidos en las normas vigentes, algunos de los cuales fueron arriba listados.
Cmo reducir el plazo de la atencin efectiva de la violencia sexual?
La ubicacin en todos los puntos de atencin de urgencias del pas, de protocolos y ki
ts de manejo de casos de violencia sexual, podra ser una estrategia efectiva para
la reduccin del plazo de atencin de la violencia sexual; en conjunto con con la i
ncorporacin de un componente de psicoterapia breve en manos expertas como parte i
ntegrante de la atencin inicial de urgencias, as como de manera no excluyente, con
la incorporacin de intervenciones psicosociales grupales y primeros auxilios emo
cionales impartidos por todo el personal sanitario y no sanitario, no experto en
salud mental, que atienda a la vctima durante la urgencia, incorporando stos elem
entos en su propio perfil ocupacional. El Distrito Capital de Bogot ha ubicado en
los puntos de atencin de urgencias de su red pblica de hospitales, protocolos y k
its de manejo de potenciales casos de transmisin madre hijo del VIH, los cuales i
ncluyen pruebas rpidas de deteccin de anticuerpos contra el virus de inmunodeficie
ncia humana (VIH), antirretrovirales para el manejo de la gestante en trabajo de
parto con condicin desconocida ante el VIH, antirretrovirales y frmula lctea de in
icio, para el manejo del recin nacido hijo de madre infectada por el virus o con
condicin desconocida ante el VIH. La rotacin y reposicin de los kits se realiza de
acuerdo con su consumo, fechas de vencimiento, comportamiento de la demanda, etc
.
241
encin Enero 24 de 2011 La mencionada estrategia ha logrado reducir con tendencia
a cero los casos de transmisin del VIH de madre a hijo en la poblacin atendida en
la red pblica hospitalaria. La organizacin de rutas de atencin intrasectorial e int
ersectorial es otra estrategia para reducir los plazos de atencin efectiva de la
violencia sexual. Estas rutas deben ser consultadas en la seccin correspondiente.
En la atencin de la violencia sexual esto es POS o NOPOS?
La respuesta a esta permanente pregunta, surgida en el desarrollo de cualquier a
tencin de salud que se preste en el marco del SGSSS y no solo de la violencia sex
ual, se obtiene a travs de la aplicacin sistemtica de los criterios de cobertura de
finidos por la norma vigente. Para obviar este ejercicio, se ha elaborado una ta
bla de contenidos de la atencin de la violencia sexual y su cobertura por condicin
de afiliacin, la cual puede ser usada como referencia para la toma de decisiones
. (Ver tabla 1).
Reduciendo el error
En el proceso de aplicacin de criterios para la definicin de la cobertura de API,
medicamentos e insumos en el POS, se pueden cometer errores que conlleven a conc
lusiones erradas. Para facilitar este ejercicio se sugiere apoyarse en los algor
itmos 1, 2 y 3, descritos arriba.
Mecanismos expeditos en el Distrito Capital, para la cobertura de lo no cubierto
por los planes de beneficios: una experiencia para adaptar o para adoptar?
En aras de proteger el derecho a la salud de la poblacin afiliada al SGSSS, as com
o de cuidar la debida ejecucin de los recursos pblicos de destinacin especfica para
tal fin, en el marco de la normatividad vigente en salud, la Secretara Distrital
de Salud de Bogot emiti una directriz para garantizar la prestacin oportuna de serv
icios de atencin en salud NO POSS210 a los afiliados al rgimen subsidiado, entendi
dos como aquellos que desborden los contenidos en su plan de beneficios. Para el
lo se expusieron los antecedentes relacionados con la decisin y se establecieron
definiciones para la interpretacin y aplicacin de lo mandado: () 1. El Acuerdo 08/09
de la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) actualiz los planes obligatorios de sal
ud de los regmenes contributivo y subsidiado.
Para los menores de dieciocho aos, el POSS es el previsto en las normas del rgimen
contributivo.
210
242
encin Enero 24 de 2011 2. La Corte Constitucional, mediante Sentencia de Constitu
cionalidad 252 del 16 de abril del 2010 resolvi declarar inexequible el Decreto 4
975/09, por medio del cual el Gobierno Nacional declar la Emergencia Social en Sa
lud, dejando sin fundamento los decretos emitidos durante dicho estado de excepc
in. 3. Dejados sin efecto jurdico los decretos de la Emergencia Social, las normas
en vigor a la fecha de su expedicin recobraron vigencia el 16 de abril del 2010.
Definiciones: 1. Pertinencia mdica: medida en que la atencin mdica corresponde a l
a naturaleza de la condicin de salud del paciente que la demanda.
2. Proporcionalidad: medida en que la magnitud de la atencin mdica corresponde a l
a magnitud de la necesidad en salud del paciente que la demanda. 3. Servicios de
atencin en salud: medicamentos, actividades, procedimientos e intervenciones, co
n los recursos e insumos necesarios para su desarrollo y cumplimiento. 4. Necesi
dad: grado en que la prestacin se hace imprescindible para recuperar la salud o d
isminuir o eliminar cualquier probabilidad de dao para la vida del o de la pacien
te. () Efectuado lo anterior, la Secretara Distrital de Salud de Bogot, como entidad
rectora del SGSSS en el Distrito Capital, estableci la directriz para garantizar
la prestacin oportuna de los servicios de atencin en salud NO POSS, en los siguie
ntes trminos: () 1. Servicios de atencin en salud NO POSS requeridos por un afiliado
al rgimen subsidiado, atendido en la red adscrita o complementaria de prestadore
s de servicios de salud, contratada por el Fondo Financiero Distrital de Salud (
FFDS):
a. En la atencin posterior a la inicial de urgencias el prestador debe: Cumplidos
los fines de la atencin inicial de urgencias (estabilizar los signos vitales, re
alizar un diagnstico de impresin y definir el destino inmediato del paciente que l
a demanda), a travs de la prestacin de actividades, procedimientos e intervencione
s, con los recursos e insumos necesarios para su desarrollo y cumplimiento, que
a juicio mdico se realicen durante ella, el prestador, teniendo contratado el ser
vicio de atencin en salud requerido por el o la paciente, agotar las posibilidade
s teraputicas contenidas en el POSS, aplicar los criterios de pertinencia mdica, p
roporcionalidad y necesidad de la prestacin para recuperar la salud o disminuir o
eliminar cualquier probabilidad de dao para la vida del o de la paciente, lo que
deber constar en la correspondiente historia clnica.
243
encin Enero 24 de 2011 Garantizar la prestacin del servicio de atencin en salud con
tratado y facturarlo al FFDS211.
Nota: La facturacin estar sometida a auditora mdica, administrativa y financiera. b.
En la atencin ambulatoria u hospitalaria el prestador debe: Del requerimiento, v
erificar el agotamiento de las posibilidades teraputicas contenidas en el POSS, l
a pertinencia mdica, la proporcionalidad y la necesidad de la prestacin para recup
erar la salud o disminuir o eliminar cualquier probabilidad de dao para la vida d
el o de la paciente, a travs del estudio por el Comit de Farmacia y Teraputica (CFT
) de la solicitud justificada del mdico tratante. Prestar el servicio de atencin e
n salud, de acuerdo con la conclusin del CFT y facturar al contrato con el FFDS21
2.
Nota: La facturacin estar sometida a auditora mdica, administrativa y financiera. 2.

Servicios de atencin en salud NO POSS requeridos por un afiliado al rgimen subsid
iado, atendido por prestadores de servicios de salud no contratados por el FFDS:
a. En la atencin posterior a la inicial de urgencias el prestador debe: Cumplido
s los fines de la atencin inicial de urgencias (estabilizar los signos vitales, r
ealizar un diagnstico de impresin y definir el destino inmediato del paciente que
la demanda), a travs de la prestacin de actividades, procedimientos e intervencion
es, con los recursos e insumos necesarios para su desarrollo y cumplimiento, que
a juicio mdico se realicen durante ella, el prestador, teniendo habilitado el se
rvicio de atencin en salud requerido por el o la paciente, solicitar al Centro Reg
ulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) de la Secretara Distrital de Salud autor
izacin para su prestacin, segn lo definido en la Resolucin 3047/08, cuidando haber a
gotado las posibilidades teraputicas contenidas en el POSS y verificado la pertin
encia mdica, la proporcionalidad y la necesidad de la prestacin para recuperar la
salud o disminuir o eliminar cualquier probabilidad de dao para la vida del o de
la paciente. Proceder de acuerdo con la respuesta emitida por el CRUE: prestar e
l servicio de atencin en salud directamente y facturar al FFDS o ubicar al o la p
aciente en la red contratada por este. Nota: La facturacin estar sometida a audito
ra mdica, administrativa y financiera. b. En la atencin hospitalaria el prestador d
ebe:
211
212
Estos servicios no requieren autorizacin de la Secretara Distrital de Salud. dem.
244
encin Enero 24 de 2011 Del requerimiento, verificar el agotamiento de las posibil
idades teraputicas contenidas en el POSS, la pertinencia mdica, la proporcionalida
d y la necesidad de la prestacin para recuperar la salud o disminuir o eliminar c
ualquier probabilidad de dao para la vida del o de la paciente, a travs del estudi
o por el Comit de Farmacia y Teraputica (CFT) de la solicitud justificada del mdico
tratante. Solicitar autorizacin al grupo de Electivas de la Secretara Distrital d
e Salud, anexando la justificacin del mdico tratante, el acta del CFT, documentos
del paciente y el formato de referencia y contrarreferencia. Proceder de acuerdo
con la respuesta emitida por el grupo de Electivas: prestar el servicio de aten
cin en salud directamente y facturar al FFDS o ubicar al o la paciente en la red
contratada por este.

Fallos de tutela: El procedimiento para garantizar la prestacin oportuna de los
servicios de atencin en salud requeridos a la Secretara Distrital de Salud por fal
lo de tutela, seguir la siguiente directriz: En la atencin ambulatoria u hospitala
ria el prestador debe: Prestar el servicio de atencin en salud, de acuerdo con lo
ordenado por el Juez y lo solicitado por la Direccin de Aseguramiento en Salud S
ervicios al Vinculado de la Secretara Distrital de Salud. Facturar con cargo al F
FDS.

Acompaamiento al usuario: En la atencin de personas afiliadas al Rgimen Subsidiado
, que demanden servicios de salud no incluidos en el POSS, cuando medie prescrip
cin mdica, referencia, contrarreferencia o interconsulta, las EPSS deben garantiza
r su acompaamiento en coordinacin con el responsable del pago, hasta tanto no se h
aga efectiva su transferencia a la red dispuesta por ste ltimo. () Siguen firmas y f
in del documento. En respuesta a la inquietud presentada por uno de los prestado
res, en cuanto a lo escrito en el numeral 1, literal b, de la Directriz para gara
ntizar la prestacin de servicios de atencin en salud NO POSS, la entidad emisora ac
laro lo siguiente: 245
encin Enero 24 de 2011 () 1. La directriz en cuestin no pretende, de ninguna manera,
ignorar o modificar lo establecido por la norma vigente en salud, lo que queda
explcito en el propsito escrito en su parte introductoria: proteger el derecho a la
salud de la poblacin afiliada al SGSSS, as como () cuidar la debida ejecucin de los
recursos pblicos de destinacin especfica para tal fin, () en el marco de la normativ
idad vigente en salud, (), para garantizar la prestacin oportuna de servicios de aten
cin en salud NO POSS213 a los afiliados al rgimen subsidiado, entendidos como aque
llos que desborden los contenidos en su plan de beneficios,.
2. De la misma manera, esta directriz no persigue modificar unilateralmente lo e
stablecido contractualmente entre el FFDS y las ESE, en cuanto a la prestacin de
servicios de salud no cubiertos por el POS-S y contenidos en el POSC, a la pobla
cin subsidiada que los demande, condiciones que slo en el contexto de los ajustes
que ha determinado la norma vigente en salud, se podran cambiar. 3. Para la garan
ta de servicios de salud contenidos en el POSC, pero no cubiertos por el POS-S a
la poblacin subsidiada que los demande, la Secretara Distrital de Salud ya ha esta
blecido y ratificado las condiciones de su cobertura, consistentes en su prestac
in con cargo al contrato vigente y su sujecin a auditora posterior. De lo anterior
se desprende, que la lectura de la directriz establecida se debe hacer en el con
texto de lo normado y lo contractualmente pactado, entendindose entonces, que aqu
ellos servicios no contenidos en el POSS, pero s en el POSC y contratados con las
ESE, salvo algunas excepciones como la polisomnografa, por ejemplo, se prestan a
l paciente subsidiado que las demande, con cargo al contrato entre el FFDS y la
ESE correspondiente, aplicando, claro est, los criterios de pertinencia mdica, pro
porcionalidad y necesidad de la prestacin y habiendo agotado las posibilidades te
raputicas contenidas en el POSS, lo que deber constar en la correspondiente histor
ia clnica y ser objeto de auditora. A los componentes de la atencin no contenidos en
el POSS ni en el POSC, les aplica lo establecido en la directriz y deben somete
rse a Comit de Farmacia y Teraputica. Sea esta la ocasin para aclarar tambin, que lo
s medicamentos NO POSC que sean ordenados ambulatoriamente por un prestador no c
ontratado por el FFDS, dentro de la atencin de pacientes con una condicin de salud
con cobertura incluida en el POSS, por ejemplo infeccin por el VIH, se someten i
gualmente a revisin por el Comit de Farmacia y Teraputica de la IPS prescriptora, e
ntrega por ella, recobro al FFDS y auditora por este ltimo. La requisicin de una ac
tividad, procedimiento o intervencin, diagnstica o teraputica, no incluida en el PO
S C, ordenada ambulatoriamente por un prestador no contratado por el FFDS, dentr
o de la atencin de pacientes con una condicin de salud con cobertura incluida en e
l POSS, se tramita, previa revisin por el Comit de Farmacia y Teraputica de esa IPS
, a travs
213
Para los menores de dieciocho aos, el POSS es el previsto en las normas del rgimen
contributivo.
246
encin Enero 24 de 2011 del grupo de Electivas de la Secretara Distrital de Salud,
quien define al proveedor del servicio y gestiona su autorizacin. () Siguen firmas
y fin del documento.
Las estrategias de centralizacin.
Con el fin de garantizar la estandarizacin de los procesos relacionados con la to
ma de muestras, su embalaje, procesamiento, emisin y entrega oportuna de resultad
os y la generacin de informacin confiable y oportuna, as como de lograr economa a es
cala en el diagnstico y seguimiento por laboratorio clnico de eventos de inters en
salud pblica para el Distrito Capital, tales como la infeccin por el VIH y el SIDA
, el cncer de cuello uterino, el hipotiroidismo congnito y la intoxicacin con droga
s de abuso y drogas de uso delictivo, la Secretara Distrital de Salud ha implemen
tado las estrategias de centralizacin del diagnstico y seguimiento de estos evento
s, a travs de la contratacin de su administracin con algunas de las ESE distritales
, las cuales, en cumplimiento de lo contratado, han creado sendos laboratorios c
entralizados y montado todo un andamiaje logstico para la optimizacin y estandariz
acin de los procesos y procedimientos que van desde la toma de muestra en el pres
tador que realiza la atencin de pacientes, hasta la entrega efectiva al mismo, de
los resultados de la muestra procesada. La centralizacin del diagnstico y seguimi
ento se ha acompaado de la descentralizacin de la toma de muestras, la que se real
iza bajo protocolos estndares, diseados y vigilados en su cumplimiento por el mism
o operador de la estrategia. Las estrategias de centralizacin del diagnstico y seg
uimiento por laboratorio clnico de los eventos ya mencionados, han favorecido el
desarrollo y fortalecimiento de otras estrategias afines, como la de reduccin de
la transmisin de madre a hijo, implementada en el pas a comienzos de la presente dc
ada por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA)
y la Comisin Europea (CE). Anexo 3 El transporte en el POS S3 Incluye: SERVICIOS
DE TRASLADO (TRANSPORTE) DE PACIENTES (AMBULANCIA) UTILIZACION DE LA UNIDAD MOVI
L (VEHICULO), RECURSOS HUMANOS Y TECNICOS CALIFICADOS, DOTACION BASICA Y REQUISI
TOS MINIMOS, PARA EL TRANSPORTE EXCLUSIVO DE PACIENTES, SEGUN LA REGLAMENTACION
VIGENTE DE REQUISITOS ESENCIALES. Y LA NORMA TECNICA COLOMBIANA NTC 3729 DEL 30
DE MAYO DE 2001 SERVICIO DE TRASLADO BASICO DE PACIENTES (TAB) LOS REQUERIMIENTO
S MINIMOS DE RECURSO HUMANO Y DOTACION ESPECIFICA DE ACUERDO CON REGLAMENTACION
VIGENTE. UNIDAD MOVIL DESTINADA AL TRASLADO DE PACIENTES CUYO ESTADO REAL O POTE
NCIAL NO PRECISEN CUIDADO ASISTENCIAL ESPECIALIZADO DURANTE EL TRANSPORTE. TRASL
ADO ACUTICO BSICO DE PACIENTES TRASLADO ACUATICO BASICO DE PACIENTES, PRIMARIO 247
S3.1 Incluye:
S3.1.1 S3.1.1.01
encin Enero 24 de 2011 S3.1.1.02 S3.1.2 S3.1.2.01 S3.1.2.02 S3.1.3 S3.1.3.01 S3.1
.3.02 S3.3 Incluye: TRASLADO ACUATICO BASICO DE PACIENTES, SECUNDARIO TRASLADO A
EREO BASICO DE PACIENTES TRASLADO AEREO BASICO DE PACIENTES, PRIMARIO TRASLADO A
EREO BASICO DE PACIENTES, SECUNDARIO TRASLADO TERRESTRE BASICO DE PACIENTES TRAS
LADO TERRESTRE BASICO DE PACIENTES, PRIMARIO TRASLADO TERRESTRE BASICO DE PACIEN
TES, SECUNDARIO SERVICIO DE TRASLADO MEDICALIZADO DE PACIENTES (TAM) LOS REQUERI
MIENTOS MINIMOS DE RECURSO HUMANO Y DOTACION ESPECIFICA DE ACUERDO CON REGLAMENT
ACION VIGENTE. UNIDAD MOVIL DESTINADA AL TRASLADO DE PACIENTES CUYO ESTADO POTEN
CIAL ES DE ALTO RIESGO Y REQUIEREN EQUIPAMIENTO, MATERIAL Y PERSONAL ESPECIALIZA
DO DURANTE EL TRANSPORTE; LAS HAY PARA ADULTOS, NEONATALES Y MIXTAS. TRASLADO AC
UATICO MEDICALIZADO DE PACIENTES TRASLADO ACUATICO MEDICALIZADO DE PACIENTES, PR
IMARIO TRASLADO ACUATICO MEDICALIZADO DE PACIENTES, SECUNDARIO TRASLADO AREO MEDI
CALIZADO DE PACIENTES TRASLADO AREO MEDICALIZADO DE PACIENTES, PRIMARIO TRASLADO
AREO MEDICALIZADO DE PACIENTES, SECUNDARIO TRASLADO TERRESTRE MEDICALIZADO DE PAC
IENTES TRASLADO TERRESTRE MEDICALIZADO DE PACIENTES, PRIMARIO TRASLADO TERRESTRE
MEDICALIZADO DE PACIENTES, SECUNDARIO SERVICIO PREHOSPITALARIO SERVICIO PREHOSP
ITALARIO Y APOYO TERAPEUTICO EN UNIDADES MOVILES EL CONJUNTO DE UNIDADES MOVILES
, RECURSO HUMANO Y DOTACION ESPECIFICA DE ACUERDO CON REGLAMENTACION VIGENTE, PA
RA LA ATENCION DE URGENCIAS O EMERGENCIAS, DISPONIBLES PARA DESPLAZARSE EN FORMA
OPORTUNA AL LUGAR DE OCURRENCIA DE EMERGENCIA, URGENCIA O DESASTRE PARA BRINDAR
LA ATENCION INICIAL POR CUALQUIER AFECCION, MANTENER ESTABILIZADO EL PACIENTE Y
TRASLADARLO A UNA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVCIOS DE SALUD ADEMAS DE ORIENTA
R RESPECTO DE LAS CONDUCTAS PROVISIONALES QUE SE DEBEN ASUMIR MIENTRAS SE PRODUC
E EL CONTACTO DE LA UNIDAD MOVIL CON LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE S
ALUD SERVICIO PREHOSPITALARIO Y APOYO TERAPEUTICO EN UNIDADES MOVILES SOD
S3.3.1 S3.3.1.01 S3.3.1.02 S3.3.2 S3.3.2.01 S3.3.2.02 S3.3.3 S3.3.3.01 S3.3.3.02
S3.4 S3.4.0 Incluye:
S3.4.0.00
248
249
Anexo. 1 Oferta de acciones de prevencin en el SGSSS
Definiciones FUENTE Plan Nacional Salud Pblica, DEFINICION de para el cual la pre
vencin se entiende como el conjunto de acciones individuales y colectivas en salud
orientadas a la reduccin de los riesgos de enfermar o morir,
Actividades de Prevencin214 Para ser realizada con personas, grupos, familias y c
omunidades en situacin de riesgo o que han empezado a sufrir problemas o trastorn
os mentales. Se realizan en los siguientes grupos: Grupos de mayor riesgo identi
ficables entre las personas que acuden a las IPS: consultadores crnicos, problema
s y patologas agudas, vctimas de las diferentes formas de violencia, familiares de
personas con trastornos mentales o discapacidad crnica, personas de grupos vulne
rables como minoras tnicas, en situacin de desplazamiento, nios y nias con dificultad
es escolares, etc. Personas en las que es posible detectar, mediante tamizaje, sn
tomas o situaciones de alto riesgo para su salud mental, en las actividades habi
tuales del equipo de salud tales como: Evaluaciones de salud ocupacional, certif
icados de salud para centros educativos y universidades, consulta de nio sano, co
nsulta de adolescentes, consultas de tercera edad. Actividades: Actividad psicos
ocial grupal: Realizada por el psiclogo, mdico, enfermera, trabajadora social u ot
ro integrante del equipo de salud, dirigidas a grupos con alto riesgo de present
ar problemas o trastornos mentales. Actividad comunitaria: Realizada por la trab
ajadora social, psiclogo, enfermera, mdico u otro integrante del equipo de salud g
eneral, con organizaciones no gubernamentales, organizaciones comunitarias, rede
s sociales, grupos de autoayuda, centros educativos, centros de formacin tcnica y
profesionales, empresas y fabricas.
214
Tomados del documento borrador modelo de APS en salud mental. MPS Diciembre 2008
.
250
encin Enero 24 de 2011 Estrategias Nacionales para enmarcar acciones en prevencin
de la violencia sexual Estrategias propuestas por la Poltica Nacional de Salud Se
xual y Reproductiva. La prevencin de la violencia domestica y sexual, como lnea de
accin de la poltica de SSR, propone estrategias para la implementacin de modelos d
e promocin y prevencin, en este sentido se deben tener en cuenta las siguientes: E
strategias de (IEC), a travs de las cuales se planean, implementan y evalan accion
es para generar o desarrollar competencias cognitivas y sociales en los individu
os y los colectivos. A travs de estas estrategias, se fundamentan procesos de sen
sibilizacin y movilizacin, creando as un clima propicio para el cambio a travs del d
esarrollo de proyectos dirigidos a que la ciudadana conozca qu comportamientos con
stituyen violencia sexual y se sensibilice frente a la importancia de rechazarlo
s y denunciarlos. Coordinacin intersectorial e interinstitucional, como medio par
a que todos los actores del Estado y de la sociedad civil que tienen responsabil
idades y competencias en el abordaje de la violencia sexual asuman un papel acti
vo en funcin de una agenda comn. Fortalecimiento de la gestin institucional, no sol
o al interior de las instituciones sino en el nivel de las relaciones que stas es
tablecen con otras y las que deben realizarse en conjunto con la sociedad Fortal
ecimiento de la participacin, a partir de la informacin, formacin y exigibilidad de
los derechos con nfasis en los servicios de atencin integral a cargo de las entid
ades prestadoras de servicios de salud, as como ejercer acciones de control socia
l de la calidad de dichos servicios. Potenciacin de las redes sociales de apoyo,
a partir del desarrollo de habilidades para el establecimiento de relaciones per
sonales y afectivas que se constituyan en factores protectores contra la violenc
ia, Desarrollo de investigacin, que desde una lectura de factores socioculturales
contribuya a focalizar los comportamientos violentos y los tipos de violencia e
n los municipios, departamentos y regiones particulares, para la generacin de acc
iones integrales que respondan a las necesidades identificadas. Implementacin de
Servicios Amigables para Adolescentes y Jvenes Como estrategia para fortalecer la
atencin integral en salud de adolescentes y jvenes y como medio para facilitar el
cumplimiento de las metas propuestas en la Poltica Nacional de SSR, esta iniciat
iva se enfoca en la implementacin de acciones de promocin de la salud, prevencin de
riesgos y daos, movilizacin de la demanda temprana y mejoramiento de la prestacin d
e servicios en un marco de equidad de genero y derechos sexuales y reproductivos2
15. El modelo de servicios amigables para adolescentes y jvenes es dirigido a tod
os los actores del SGSSS. En relacin a la violencia sexual, es determinante focal
izar dentro de esta propuesta estrategias de prevencin de la violencia sexual en
la poblacin adolescente y joven, teniendo en cuenta que durante el 2008 de acuerd
o a cifras del INML216, se reportaron 10199 casos de violencia sexual en poblacin
entre 10 y 24 aos, constituyndose en un 54% del total reportado. Es as como desde
el modelo de Servicios Amigables para Adolescentes y Jvenes se especifica la ases
ora sobre maltrato y abuso, incluyendo abuso sexual, para lo cual sugiere lo sigu
iente: Que asesorar? Formas de maltrato y abuso, incluyendo el abuso sexual. Med
idas para evitar y/o enfrentar el maltrato y/o abuso sexual. Orientaciones sobre
mecanismos legales de proteccin, acceso a proteccin y apoyo.
215
Modelo servicios amigables UNFPA-MPS 2008 Forenses. Dictmenes sexolgicos 2008
216
251
encin Enero 24 de 2011 En caso de abuso sexual: prevencin del embarazo, uso de pldo
ras anticonceptivas de emergencia, pruebas para deteccin de VIH y otras ITS. Info
rmacin sobre organizaciones de apoyo psicolgico y legal para estos casos.
Estrategia AIEPI Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Como estrategia nacional que ha contribuido a las prioridades de salud publica d
el pas, se centra en el bienestar general del nio y la nia, teniendo en cuenta la v
ariedad de factores de riesgos graves que los afectan buscando reducir la mortal
idad, la morbilidad y la discapacidad en los nios menores de cinco aos, y promover
su mejor crecimiento y desarrollo. Al abarcar componentes preventivos y curativ
os e involucrar para su aplicacin a las familias, las comunidades y los servicios
sanitarios, se vuelve potencial para generar acciones en la prevencin de la viol
encia sexual. Dentro de los objetivos que plantea la estrategia se encuentra: Fo
rtalecer la calidad de la atencin de los servicios en la comunidad. Fortalecer la
s prcticas familiares y comunitarias en el cuidado y proteccin de los nios y las nia
s. Sumarse a los esfuerzos locales para fortalecer actitudes, habilidades y prcti
cas en la familia y la comunidad.
Es as como promoviendo el mejoramiento de condiciones y estilos de vida, favoreci
endo la coordinacin y participacin intra e intersectorial pblica, privada y comunit
aria; y fomentando la aplicacin de factores protectores de la salud y el control
de los de riesgo, se garantiza la calidad de vida de nios y nias, evitando toda cl
ase de abusos incluido el abuso sexual. Cules son los componentes de la estrategia
vinculados a la prevencin de la violencia sexual? Fortalecimiento de la organiza
cin de los servicios. Mejoramiento de las prcticas familiares y comunitarias en el
cuidado y proteccin de los nios y las nias. Construir y poner en prctica las compet
encias familiares y sociales requeridas para la toma de decisiones que favorecen
el cuidado y proteccin de nios y nias. Mejoramiento de las habilidades para cuidar
adecuadamente a los nios y las nias. Estas habilidades pueden ser de diferente or
den: gerenciales, organizativas, de comunicacin, de liderazgo, de resolucin de con
flictos y para la atencin integral, entre otras.
Atencin Primaria en Salud (APS)217. Estrategia que ha demostrado convertirse en l
a asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de l
a comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena participacin y a
un costo alcanzable para la comunidad y el pas; la APS promueve la integralidad
de la atencin en salud mediante la accin coordinada y complementaria de recursos y
tecnologas presentes en diversos niveles de atencin, especializados y no especial
izados, en torno a la resolucin de las necesidades de los casos. La prevencin de l
a violencia sexual debe ser un eje estratgico de accin, coherente con los territor
ios. El Ministerio de Proteccin social plantea estrategias de APS en Salud Mental
, las cuales dentro de sus objetivos contienen: Promover la participacin social.
Generar procesos de atencin integral. Construir una organizacin por niveles de com
plejidad.
217
Estrategia incluida en la declaracin de Alma Ata de 1978 para alcanzar Salud para
todos.
252
encin Enero 24 de 2011 Incluir el componente de salud mental en las acciones de s
alud. Desarrollar acciones especficas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabil
itacin. Establecer sistemas de referencia y contrarreferencia. Implementar servic
ios de asesora especializada en salud mental. NIVEL DEPARTAMENTAL Y MUNICIPAL Ori
entadas por el Plan Nacional de Salud Pblica y la ley 715, est en los departamento
s y los municipios las siguientes competencias: NIVEL DEPARTAMENTAL Formula plan
es, programas y proyectos en armona con las metas nacionales y adecuando tales di
sposiciones a las prioridades de cada departamento Vigila el desarrollo de las a
cciones en la poblacin Asesora a los municipios en los aspectos tcnicos y operativ
os NIVEL MUNICIPAL Desarrolla los planes, programas y proyectos para la poblacin
de su jurisdiccin de conformidad con las prioridades nacionales y departamentales
Vigilan la accin coordinada de los prestadores y aseguradores el cumplimiento de
las lneas de accin.
253
Prestadores de Servicios de Salud EPS / IPS Muchas veces el sistema de salud es
la nica alternativa que acta con todas las personas en algn momento de sus vidas, s
ituacin relevante para las situaciones de violencia que llevan a que aumenten los
riesgos de otros problemas de salud, siendo esta la oportunidad para prevenir s
ituaciones de mayor riesgo o reincidencia de eventos violentos. Es as como juegan
un papel fundamental los programas de atencin primaria en la comunidad, los prog
ramas dirigidos a la poblacin infantil y adolescente, las salas de urgencias, la
consulta de planificacin familiar, la consulta prenatal, la atencin al parto, la c
onsulta peditrica, los servicios ginecolgicos y de atencin a ITS, la atencin al part
o, entre otros que se presentan a continuacin bajo la estructura del SGSSS. Las a
ctividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que deben ser ejec
utadas por las EPS, Entidades Adaptadas y ARS a sus afiliados y por las IPS pblic
as a los afiliados al sistema, se fundamentan en la resolucin 412 de 2000, median
te la cual se adoptan las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin co
n las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el d
esarrollo de las acciones de proteccin especifica y deteccin temprana, as como las
establecidas por el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del P
lan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud MAPI
POS218, las cuales se organizan en el primer nivel de complejidad.
Actividades de promocin y prevencin Resolucin 412 de 2000: Proteccin especfica: Enten
dida como el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes
a garantizar la proteccin de los afiliados frente a un riesgo especfico, con el f
in de evitar la presencia de la enfermedad, toda EPS e IPS debe garantizar progr
amas en: a. b. c. d. e. Vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmuniz
aciones (PAI). Atencin Preventiva en Salud Bucal Atencin del Parto. Atencin al Recin
Nacido . Atencin en Planificacin Familiar a hombres y mujeres
Deteccin temprana: Entendida como el conjunto de actividades, procedimientos e in
tervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad
, facilitan su diagnstico precoz, el tratamiento oportuno, la reduccin
218
Articulo 102. Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Ob
ligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
254
de su duracin y el dao causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte, entre ell
as se encuentran: a. Deteccin temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desa
rrollo (Menores de 10 aos) b. Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo
del joven (10-29 aos) c. Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo d. De
teccin temprana de las alteraciones del Adulto (mayor de 45 aos) e. Deteccin tempra
na del cncer de cuello uterino f. Deteccin temprana del cncer de seno g. Deteccin te
mprana de las alteraciones de la agudeza visual ACUERDO 08
COMO SE RELACIONAN LAS ACCIONES NORMADAS DE PROMOCION Y PREVENCIN CON LA VIOLENCIA
SEXUAL? A travs de los programas normados los y las profesionales de la salud no
deben dejar pasar por alto la oportunidad para socializar acciones informativas
, formativas y educativas relacionadas con el fortalecimiento de conductas prote
ctoras hacia la infancia y la adolescencia, hacia la familia y la comunidad como
espacios protectores por naturaleza. Es as como las actividades de proteccin espe
cfica y deteccin temprana, s como las normadas por el Acuerdo 08, son potenciales e
n la prevencin de la violencia sexual, para lo cual los y las profesionales de sa
lud encargados de estas actividades buscaran a travs de ellas: Promover la cultur
a del cuidado de los nios y las nias y la responsabilidad de padres, madres y cuid
adores-as. Fortalecer la familia. Afianzar vnculos afectivos que promuevan la con
struccin de comportamientos saludables. Potencializar el compromiso y la responsa
bilidad de cuidado y autocuidado, que posibilitan que las personas puedan estar
atentas frente a cualquier indicio de violencia sexual y actuar ante ello. Brind
ar apoyo y orientacin del proceso de adaptacin a roles de paternidadmaternidad, y
otros etapas del ciclo vital.
En el desarrollo de estas acciones es fundamental que la atencin sea humana y de
calidad generada en el marco de los derechos, lo que en conjunto promueve compor
tamientos que se convierten implcitamente en factores protectores para la prevenc
in de situaciones de violencias incluida la violencia sexual. Programas de Preven
cin Colectivos A travs de las acciones que transcurren en el Plan de Intervencione
s colectivas (PIC219), como conjunto de intervenciones, procedimientos y activid
ades a cargo del Estado, dirigidas a
219
Resolucin 425 de 2008. Plan de Salud Territorial y Plan de Intervenciones Colecti
vas
255
promover la salud y calidad de vida, la prevencin y control de los riesgos y daos
en salud de alta externalidad, complementarias a las acciones previstas en el PO
S del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y las acciones de tipo extra
mural lideradas por el sector salud, es estratgico integrar en ellas los procesos
de prevencin de la violencia sexual, ya que desde la mirada de desarrollo territ
orial se apunta a la construccin compartida y transformadora de acuerdo a las nec
esidades sociales.
256
Anexo 2 Signos y sntomas de violencia sexual detectables en salud oral220.
Es importante tener en cuenta que los hallazgos de lesiones en los tejidos orale
s deben ser documentados describiendo su forma, su tamao y ubicacin exacta. De ser
posible deben documentarse fotogrficamente las lesiones encontradas. Los siguien
tes hallazgos estn asociados a violencia sexual: Tejidos blandos: Equimosis, Hema
tomas y/o edema en vermelln de labios, mucosas labial superior y/ o inferior, Equ
imosis en frenillos labiales superior y/ o inferior, Equimosis en enca vestibular
, pueden ser producto de un mecanismo contundente propinado por el agresor o por
algn elemento que golpea en forma violenta la boca dentro de las circunstancias
que rodean el abuso o el asalto sexual con el fin de controlar a la vctima. Tejid
os Dentarios: Los dientes estn conformados por tejidos como el esmalte, el tejido
ms duro del organismo, sin embargo, tambin es uno de los tejidos ms frgiles. Un gol
pe, un mecanismo contundente, propinado por un agresor puede fracturar los tejid
os dentarios de las estructuras anteriores (incisivos, caninos e inclusive los p
remolares), es necesario hacer una correlacin entre las lesiones observadas de lo
s tejidos blandos como en el vermellon, la mucosa labial y los frenillos con los
tejidos dentarios con el hallazgo de las fracturas dentarias (se debe tener en
cuenta la descripcin de los bordes del diente, ya que una fractura dentaria recie
nte, tiene bordes cortantes y agudos; una fractura antigua tiene bordes que se v
an tornando romos, sin filos por uso de los mismos por la funcin masticatoria), e
sto ayudara con el nexo de causalidad. Si la fractura est sobre las cspides de los
dientes posteriores y ms aun, si se encuentran ubicadas sobre las cspides palatin
as o linguales de los molares se debe sospechar la entrada en forma violenta de
algn instrumento rgido, un arma, un palo, etc., debiendo relacionarse con equimosi
s en la en la mucosa lingual o palatina. Si vctima/sobreviviente la refiriere gol
pes a nivel oral o los hallazgos son compatibles con trauma oral, se debe realiz
ar un test de movilidad dental (este se realiza con dos instrumentos rgidos, uno
en el lado palatino y el otro en el lado vestibular), se puede encontrar con res
ultados como movilidad leve, moderada o severa. Si es un nio en edad pre - escola
r o escolar, es necesario hacer un diagnostico diferencial de la movilidad con e
l recambio de dientes o el proceso de exfoliacin dental. Si es un adulto mayor el
que presenta movilidad se tiene descartar una enfermedad periodontal. Paladar d
uro y Paladar Blando. Una vctima de asalto o abuso sexual puede ser obligada a re
alizar sexo oral, cuando hay relaciones oro genitales se realiza una succin del p
ene por la boca, la presin negativa que se sucede al succionar, puede dejar equim
osis o petequias en
220
Texto desarrollado por la Dra. Olga Lucia Barragan. Odontloga Forense INMLCF.
257
forma de puente entre el paladar duro y el paladar blando, estas lesiones se dan
tanto en relaciones consentidas como no consentidas. Pilares anteriores, vula y
orofaringe.cuando las relaciones orogenitales son violentas, el pene golpea cont
ra los pilares de las amgdalas, amgdalas, la vula y parte superior de la orofaringe
, estos tejidos se tensionan y actan como una barrera contra la agresin y la sensa
cin de sofocacin, y por el mismo reflejo nausea. Cuando esto ocurre se pueden iden
tificar lesiones Equimosis en estas zonas221,222 Lesiones Orales en Asfixias Mecn
icas. La asfixia mecnica es comn dentro de un contexto de violencia de pareja o un
contexto de agresin sexual, cuando una persona es vctima de Asfixia mecnica, se pu
eden encontrar diferentes lesiones en cavidad oral que deben documentarse, una d
e ellas son las petequias, ubicadas en paladar, fondo de surco vestibular, enca l
ibre y adherida e inclusive en mucosa labial. Otras lesiones observadas son las
huellas de mordedura sobre la superficie dorsal de la lengua. Muestras orales pa
ra bsqueda de espermatozoides. Cuando una persona ha sido asaltada(o) abusada(o)
sexualmente, tambin pudo haber sido forzada a tener una relacin orogenital, es por
este motivo que se requiere la toma de muestras intraorales para bsqueda de espe
rmatozoides en forma prioritaria (es de suma importancia tener en cuenta que si
se realizan otros procedimientos antes de tomar los frotis y las muestras requer
idas, se puede perder evidencia). Para tomar las muestras intraorales en bsqueda
de espermatozoides, se deben tomar dos escobillones y seda dental. Los escobillo
nes deben pasarse por el piso de la boca, zona retromolar, zona orofaringea y fo
ndo de surco vestibular, se dejan secar y embalan. Para tomar el frotis interden
tal con seda, se toma un segmento de aproximadamente 50 centmetros y se pasa entr
e diente y diente, cortando cada segmento, se debe tener en cuenta, no tocar con
los guantes la seda que contiene la evidencia recolectada, se deja secar y se e
mbala por cuadrantes o sextantes. Huellas de mordedura: Dentro del anlisis de las
huellas de mordedura se debe tener en cuenta que estas lesiones patrn son ovoide
s. Pueden observarse como dos arcos semicirculares enfrentados y entre ellos un
espacio, en muchas ocasiones se observa solo un solo arco (ya que en el momento
de realizarse la huella de mordedura se ha interpuesto algn objeto como por ejemp
lo la ropa). En las lneas semicirculares se pueden encontrar abrasiones o equimos
is discontinuas, producto de la impresin de cada diente sobre la piel, la huella
de los incisivos se observan como rectngulos, los caninos como puntos o crculos y
los premolares (que casi nunca se encuentran presentes en una huella de mordedur
a) en forma de diamante. Se pueden hallar huellas de arrastre, que son abrasione
s lineales dadas por el movimiento del maxilar hacia la mandbula, arrastrando con f
uerza los dientes superiores sobre la piel de la
221
Reichman E, Ruth a Simon Robert, Emergency Medicine Procedures Pag 1093. Ferris D,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, Modern Colposcopy pag 409
222
258
sobreviviente para encontrar los dientes inferiores, en esta dinmica los dientes
inferiores son los que dan soporte en el momento de realizar la huella de morded
ura, es por ello que los dientes inferiores sobre la piel van a ser ms evidentes,
debido a que estn ejerciendo ms presin; lo anterior es relevante en la medida en q
ue se puede identificar claramente la posicin sobreviviente - sobrevivienterio. A
dicionalmente se puede encontrar una solucin de continuidad en medio de los dos s
emicrculos de la huella de mordedura, debido a que el perpetrador succiona al mom
ento de hacer la huella, produciendo una prdida de tejido. Las huellas de mordedu
ra pueden estar presentes tambin en el sobreviviente, ya que la sobreviviente mue
rde a su perpetrador para tratar de defenderse del ataque, con la misma intensin,
la sobreviviente puede interponer los antebrazos y manos, ocasionando que la hu
ella de mordedura estn ubicadas en estas partes anatmicas de la vctima (generalment
e estas huellas de defensa no presentan lesiones de arrastre ni perdida de tejid
o). Las huellas de mordedura pueden localizarse en la nariz, las mejillas, las o
rejas, los labios y la espalda, as mismo pueden encontrarse en senos, abdomen, re
gin pbica, pene, escroto, cltoris, espalda, espalda, glteos, espalda, brazos, hombro
s, axilas. Es de suma importancia identificar si hay una o varias huellas de mor
dedura (en caso de estar en presencia de varias huellas de mordedura, cada una d
ebe analizarse como una huella de mordedura independiente), individuales o super
puestas, as mismo se puede encontrar huellas de sugilacin (lo que comnmente se cono
cen como chupones). En el momento de identificar una huella de mordedura o de su
gilacin, se debe tomar un frotis para bsqueda de saliva, este se toma con dos esco
billones, uno hmedo y otro seco, el primero se humedece con solucin salina o agua
destilada, pasndolo en forma circular (muy suave) sobre la lesin, el escobilln seco
se pasa posteriormente de la misma forma, se dejan secar y se embalan adecuadam
ente. Hay que tener en cuenta que debe tomarse una muestra control (de la misma
forma descrita) en un lugar diferente al lugar en donde se encuentra la huella d
e mordedura. Cuando se encuentra una lesin de huella de mordedura se debe medir e
l tamao de la o las lesiones, describir el color, las caractersticas, si la impres
in es solamente de una arcada o estn ambas arcadas presentes, el tamao de cada una
de la impresiones, las zonas ms marcadas o evidentes dentro de la huella, huellas
de de arrastre. Es indispensable documentar la lesin fotogrficamente, para esta d
ocumentacin se debe tener en cuenta: La fotografa debe tener mnimo, blanco y negro
y color. Deber realizarse perpendicularmente a la lesin con una escala en forma d
e L (ABFO N 2) si no es posible con sta escala se puede utilizar algn otro referent
e conocido, por ejemplo una o dos monedas de denominacin conocida. Se puede reali
zar adicionalmente a la fotografa un calco en transparencias.
En el agresor se debe tener en realizar. Toma de sangre para cotejo de DNA. Foto
grafas de perfil y del detalle de los dientes Toma de impresiones dentales, stas d
eben ser realizadas por un odontlogo. 259
Realizacin de modelos en yeso del sospechoso. Debe registrarse en detalle la cade
na de custodia, por quien fueron realizados, en donde, cuando y en donde fue alm
acenados Posteriormente a la realizacin de todo lo anteriormente descrito debe en
viarse a un Odontlogo Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses para que esta evidencia sea analizada.
260
ANEXO 3 La denuncia por el equipo de Salud LA DENUNCIA POR EL EQUIPO DE SALUD
Tradicionalmente se tiene claro que al ingreso a un centro de atencin mdica de una
persona vctima de accidente de trnsito, con heridas por arma de fuego, o con arma
cortopunzante, de manera inmediata se debe informar a la autoridad competente,
sin embargo si el caso se trata de una vctima de violencia sexual/ delito sexual,
el personal de salud suele esto fundamentado principalmente en el miedo que imp
lica enfrentarse una situacin legal o las diversas situaciones de orden pblico que
impiden libremente acercarse a las autoridades a poner en conocimiento este tip
o de actos. De acuerdo con el cdigo penal vigente (Ley 599 /2000), es importante
tener claro que informar los presuntos casos de delito sexual no es una opcin, si
no una obligacin para la Institucin Prestadora de Servicios de Salud y/o el profe
sional de la salud que realiza la atencin. Una vez se ha puesto en conocimiento a
la entidad del sector justicia, corresponde nicamente a ste sector determinar s lo
s hechos puestos bajo su conocimiento clasifican o no en un tipo penal. LA DENUN
CIA EN LOS CASOS DE DELITO SEXUAL El cdigo penal tipifica la omisin de denuncia art
. 67 Toda persona debe denunciar a la autoridad los delitos de cuya comisin tenga
conocimiento y que deban investigarse de oficio. El servidor pblico que conozca d
e la comisin de un delito que deba investigarse de oficio, iniciar sin tardanza la
investigacin si tuviere competencia para ello; en caso contrario, pondr inmediata
mente el hecho en conocimiento ante la autoridad competente De la misma manera el
cdigo penal, establece las sanciones y las penas a quien no realice la denuncia
cuando son vctimas los menores en los delitos sexuales, tanto en el artculo 219B22
3: Omisin de denuncia. El que, por razn de su oficio, cargo, o actividad, tuviere c
onocimiento de la utilizacin de menores para la realizacin de cualquiera de las co
nductas previstas en el presente captulo y omitiere informar a las autoridades ad
ministrativas o judiciales competentes sobre tales hechos, teniendo el deber leg
al de hacerlo, incurrir en multa de diez (10) a cincuenta (50) salarios mnimos leg
ales mensuales vigentes. Si la conducta se realizare por servidor pblico, se impo
ndr, adems, la prdida del empleo. ste artculo es especfico si las vctimas de los deli
sexuales son menores, sin embargo el cdigo penal tambin tipifica el delito de Abu
so de autoridad por omisin de denuncia en su artculo 417:
223
Ley 679/2001 art 35
261
El servidor pblico que teniendo conocimiento de la comisin de una conducta punible
cuya averiguacin deba adelantarse de oficio, no d cuenta a la autoridad, incurrir e
n multa y prdida del empleo o cargo pblico. La pena ser de dos (2) a cuatro (4) aos
de prisin si la conducta punible que se omitiere denunciar sea de las contemplada
s en el delito de omisin de denuncia de particular Queda claro que del mismo modo
que se informa de manera inmediata a la autoridad cuando llega un herido por arm
a de fuego o un lesionado en accidente de trnsito, debe informarse en los casos d
e violencia sexual. Para informar a la autoridad el presunto delito debe estable
cerse en la institucin cual ser el proceso interno a partir del cual se dar aviso a
las autoridades del municipio o ciudad, y previamente deber establecerse con dic
has autoridades la manera en que se realizar la denuncia. Esta puede hacerse a tr
avs de fuente formal o no formal, dependiendo del caso y las situaciones de segur
idad personal del equipo de salud. En tal sentido, el sector justicia cuenta con
las salas de denuncia, salas de atencin al usuario, centros de servicios judicia
les, unidades de reaccin inmediata, en sitios donde no se encuentra con polica Jud
icial, el polica del municipio tiene dichas funciones. La Denuncia como fuente fo
rmal, es la Manifestacin juramentada de una persona ante la Polica Judicial u otra
autoridad sobre la posible comisin de un delito, ste es un buen medio cuando se r
ealiza a travs de la Institucin de Salud, donde la persona encargada informa a la
autoridad que conoce de un caso, el cual debe ser investigado. La informacin de u
n delito por Fuente no formal ante las autoridades es aquella que es obtenida a
travs de informantes, escritos annimos, llamadas telefnicas, que lleguen a conocimi
ento de las autoridades, de sta forma el funcionario puede llegar al acuerdo con
la autoridad local para que no quede consignado su nombre si teme por alguna razn
que quede en la denuncia. La denuncia se limita a poner en conocimiento de la a
utoridad la posible comisin de un delito con algunas circunstancias de tiempo, mo
do y lugar, es decir es meramente informativa, y corresponde a las autoridades J
udiciales el proceso investigativo. Asegrese de proveer la mayor informacin de la
que disponga para que la autoridad pueda realizar una adecuada investigacin. SE P
UEDE REALIZAR DENUNCIA DE FUENTE INFORMAL Y DE FUENTE FORMAL DEPENDIENDO DEL CAS
O Y LAS SITUACIONES DE SEGURIDAD PERSONAL DE LA VICTIMA Y DEL EQUIPO DE SALUD
Cuando el responsable legal en menores de edad no quiere informar o es el agreso
r, prevalecen los derechos del nio y es imperativo informar a la autoridad compet
ente as como al ICBF. La superintendencia Nacional de Salud, determin la escala de
sanciones por el
262
incumplimiento a lo establecido en el artculo 9 de la ley 1146 de 2007 224, Multa
de 1 a 1200 salarios mnimos legales mensuales vigentes a la fecha de la comisin de
l hecho, a las EPS, IPS, EPS-S, que se abstengan de dar aviso inmediato a la pol
ica judicial y al ICBF. El personal del equipo de salud tiene una responsabilidad
primordial, en la atencin a las vctimas y/o sobrevivientes de violencia sexual, no
solamente por ser un problema de Salud Pblica, sino por las implicaciones Social
es y Jurdicas de las cuales no puede apartarse como integrante de la sociedad.
224
Superintendencia Nacional de Salud Resolucin 1776 de 2008
263
ANEXO 5 LA PRESENTACIN EN JUICIO ORAL
Como se ha mencionado el equipo de salud que brinde atencin a una sobreviviente d
e violencia sexual es muy probable que deba actuar como testigo experto en un ju
icio oral de acuerdo a lo consignado en la ley 906 de 2004. En el sistema anteri
or el nico que realizaba esta labor era el perito forense quien aportaba su conoc
imiento tcnico cientfico mediante un dictamen pericial, y por intermedio de la aut
oridad se hacan aclaraciones, adiciones, o complementacin si eran requeridas. El n
uevo sistema establece que tanto la fiscala como las partes pueden apoyarse en ot
ras instituciones pblicas, privadas, nacionales o extranjeras, lo cual incluye si
n lugar a dudas la participacin en algn momento del profesional de salud que atend
i a una presunta vctima. Cuando se requiere ese conocimiento tcnico cientfico, se de
be tener una solicitud escrita por medio de la autoridad, o de la parte citante,
avalada por la autoridad, ya que es especfico para el caso en mencin, y en esta c
ircunstancia el perito entrega inicialmente un informe previo que es la base de
la opinin pericial la cual sustentara posteriormente en juicio, en el caso del eq
uipo de salud ste informe no es otra cosa que la historia clnica. 225 Como se ve e
l cambio practico con el nuevo sistema penal oral acusatorio implica una prepara
cin del equipo de salud mucho ms acorde con el papel de perito que asumir, el compo
rtamiento en juicio oral y la forma de transmitir sus conocimientos, se puede se
r un excelente profesional en una materia, pero si no sabe transmitir su conocim
iento al juez, no sirve para nada lo aportado. Pero quien es un perito?, el perit
o es una persona con un conocimiento Tcnico, cientfico o artstico especializado, pa
ra lo cual se puede tener un titulo dependiendo del tipo del conocimiento del qu
e se est necesitando en el juicio, ya que puede ser una aficin y en sta caso no se
requiere, 226Podrn ser peritos, los siguientes: 1. Las personas con ttulo legalment
e reconocido en la respectiva ciencia, tcnica o arte. 2. En circunstancias difere
ntes, podrn ser nombradas las personas de reconocido entendimiento en la respecti
va ciencia, tcnica, arte, oficio o aficin aunque se carezca de ttulo. A los efectos
de la cualificacin podrn utilizarse todos los medios de prueba admisibles, inclui
do el propio testimonio del declarante que se presenta como perito.
225
(ART415cp)., Toda declaracin de perito deber estar precedida de un informe resumido
en donde se exprese la base de la opinin pedida por la parte que propuso la prcti
ca de la prueba. Dicho informe deber ser puesto en conocimiento de las dems partes
al menos con cinco (5) das de anticipacin a la celebracin de la audiencia pblica en
donde se recepcionar la peritacin, sin perjuicio de lo establecido en este cdigo s
obre el descubrimiento de la prueba En ningn caso, el informe de que trata este a
rtculo ser admisible como evidencia, si el perito no declara oralmente en el juici
o
226
(ART 408 cpp)
264
El integrante de salud para rendir su informe examina, analiza, coteja, realiza
consultas e interconsultas, con los cuales aporta su conocimiento de manera vera
z, especializado y especifico. Es de suma importancia que la historia clnica inic
ial est basada en suficiente informacin, datos, procedimientos y sea el producto d
e principios y mtodos confiables, que puede sustentar posteriormente en el juicio
. Este panorama inicial lleva a que el profesional afronte de una manera distint
a la labor que vena realizando previamente, preparndose cada vez ms para sta nueva s
ituacin que ms temprano que tarde le tocar asumir, por ello debe actualizar su cono
cimiento permanentemente, no podemos pensar que es un experto en el tema si no e
s as, debe recordar que el impacto del testimonio apunta a que sea comprendido po
r el juez, y es a l a quien van encaminados nuestros esfuerzos que quede claro el
resultado, ya que no tiene conocimientos de medicina. En el caso del Forense pu
ede decirse que es reconocido como perito desde la misma audiencia de preparacin
ya que en ella se informa que pertenece al Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses, cuya misin fundamental es prestar auxilio y soporte cientfico
y tcnico a la administracin de justicia en todo el territorio nacional, en lo con
cerniente al personal de Salud debe ser reconocido como perito, con el ttulo prof
esional oficialmente reconocido, se ha avanzado en la acreditacin, pero adems es i
mportante demostrar la experiencia y conocimiento sobre el tema del cual se va a
realizar el testimonio experto, para lo cual el propio testimonio del profesion
al puede ser usado como medio de prueba para demostrar su idoneidad, hay que ser
honesto con la informacin aportada y debe recordarse que si est suspendido de la
profesin no puede ser perito mientras dure la misma.227 Adems es bueno recordar lo
siguiente: No pueden ser nombrados, en ningn caso: 1. Los menores de dieciocho (1
8) aos, los interdictos y los enfermos mentales. 2. Quienes hayan sido suspendido
s en el ejercicio de la respectiva ciencia, tcnica o arte, mientras dure la suspe
nsin. 3. Los que hayan sido condenados por algn delito, a menos que se encuentren
rehabilitados228.
227
. (ART 408cpp) si por alguna causa fuere suspendido de la profesin no podr ejercer
como perito mientras dure la suspensin.
(ART 409cpp)
228
.
265
El nombramiento como perito para los funcionarios pblicos es de forzosa aceptacin
so pena monetaria e incluso de detencin El nombramiento de perito, tratndose de se
rvidor pblico, es de forzosa aceptacin y ejercicio. Para el particular solo lo ser
ante falta absoluta de aquellos. El nombrado slo podr excusarse por enfermedad que
lo imposibilite para ejercerlo, por carencia de medios adecuados para cumplir e
l encargo, o por grave perjuicio a sus intereses. El perito que injustificadamen
te, se negare a cumplir con su deber ser sancionado con multa de diez (10) a cien
(100) salarios mnimos legales mensuales vigentes, equivalente en moneda legal co
lombiana.229. Adems es de recordar que el juez tiene la posibilidad de hacer compa
recer a la audiencia danto orden a la Polica u otra autoridad para que aprehenda
y conduzca a la audiencia al testigo Si el testigo debidamente citado se negare a
comparecer, el juez expedir a la Polica Nacional o cualquier otra autoridad, orde
n para su aprehensin y conduccin a la sede de la audiencia. Su renuencia a declara
r se castigar con arresto hasta por veinticuatro (24) horas, al cabo de las cuale
s, si persiste su negativa, se le procesar. Las autoridades indicadas estn obligad
as a auxiliar oportuna y diligentemente al juez para garantizar la comparecencia
obligatoria de los testigos, so pena de falta grave.230 En la audiencia pblica so
n medios de conocimiento la prueba testimonial, pericial, documental, la inspecc
in, los elementos materiales probatorios, evidencia fsica, siendo la pericial una
de las que ms peso se le da por parte de las autoridades al momento de emitir su
fallo, el cual va ms all de toda duda, acerca del delito y de la responsabilidad p
enal del acusado, fundado en las pruebas debatidas en el juicio, para lo que tie
ne en cuenta la idoneidad tcnico cientfica y moral del perito, la claridad y exacti
tud de sus respuestas, su comportamiento al responder, el grado de aceptacin de l
os principios cientficos, tcnicos o artsticos en que se apoya el perito, los instru
mentos utilizados y la consistencia del conjunto de respuestas231 Cuando se est pr
eparando para una audiencia a la cual fue citado, es aconsejable que se familiar
ice con el caso y todos los procedimientos realizados, que repase la historia cln
ica cuidadosamente, e identifique las reas potenciales susceptibles de contrainte
rrogatorio, revise la cadena de custodia, si la hubo, y se rena con el citante, F
iscala o Defensa, con el fin de revisar la evidencia que se tienen, los aportes q
ue el informe puede dar a la teora del caso, si existe algn elemento no consignado
en su informe previo, prepare las preguntas tanto de acreditacin como del inform
e pericial.
229
(ART410 cpp) (ART384cpp) (ART420cpp)
230
231
.
266
Organice su presentacin en comn acuerdo con el que lo va a interrogar de manera ta
l que luego de la preguntas de acreditacin se presente la historia clnica, se acon
seja presentar primero la historia clnica y reconocerla, lo cual incluye su forma
y su firma. Posteriormente se deber interrogar sobre lo encontrado y a que concl
usiones se llegan, esto con el fin de fijar la atencin del juzgador, Lo que no su
cedera si se procede primero con la explicacin terica y tcnica que puede llevar a la
distraccin o el aburrimiento, y luego con el cansancio del juez, sin embargo sab
emos que todo informe tiene una base tcnico cientfica y una conclusin y para llegar
a ella debe explicarse los principios cientficos que fundamentaron sus resultado
s, los mtodos aplicados y las tcnicas de orientacin, probabilidad o certeza, de man
era detallada y sistemtica para el entendimiento del juez. El testimonio en audie
ncia debe ser abordado con absoluta seriedad, recuerde los impedimentos232, y so
bre todo mantenga siempre su credibilidad, no proporcione informacin falsa, o men
cione investigaciones no realizadas, no consigne datos alterados, pero sobre tod
o no efecte un falso testimonio o ignore intencionalmente datos Cuando le pregunt
en en la audiencia cualquiera de las partes: 1. escuche cuidadosamente las pregu
ntas y responda nicamente lo que le pregunten. Si no entiende o no est totalmente
seguro de haber escuchado correctamente, pida que la replanteen o la repitan. 2.
si no sabe la respuesta, responda simplemente no s 3. limtese a contestar lo que le
preguntan 4. piense antes de responder, incluso si conoce la respuesta y puede
contestarla inmediatamente. No se apresure al testificar. Testifique en forma pa
usada. 5. responde la pregunta directamente 6. hable con naturalidad. Adems, el j
uez y las partes deben oirlo, de manera que proyecte su voz 7. nadie espera que
sea perfecto. Si comete un error al responder, corrjalo tan pronto se d cuenta. 8.
vare la voz al testificar. Cambie los tonos y las inflexiones, como cuando habla
por telfono con un amigo. 9. las explicaciones son aceptables. 10. defina los trm
inos tcnicos. No utilice palabras que no pueda explicar.
232
(ART 56cpp)
267
Adems de todo el contenido de su historia clnica, de la preparacin del caso, recuer
de en cuidar su lenguaje no verbal, esta comunicacin puede ser ms significativa y
expresiva que la misma oral, por ello debe estar atento Las expresiones faciales
pueden transmitir una actitud de sinceridad, temor, sorpresa, inters, etc. El to
no de voz, y el nfasis en las palabras pueden significar la diferencia entre una
comunicacin significativa e interesante a una cargada de monotona. Cuando est en la
silla de los testigos tenga en cuenta: 1. Cuidar la Postura: las caractersticas
de una persona relajada se evidencian con una postura recta (vertical), alineada
, a veces con inclinacin hacia delante y los cambios de postura se hacen suavemen
te. Las personas ansiosas o nerviosas pretenden aparentar relajamiento agachndose
en la silla o ponindose demasiado rgida evitando alinearse frontalmente, cruza lo
s brazos y/o piernas a manera de barrera de proteccin que se traducen en una acti
tud cerrada de la mente, aprieta los codos a los lados y cambia de postura errtic
amente. 2.Gestos: todo ser humano gesticula de una manera particular cuya normal
idad es fcil de evidenciar. Cuando los gestos son anormales, el entrevistado expe
rimenta incomodidad y aumenta su ansiedad como sntoma de estar mintiendo. Cuando
los gestos no corresponden al contexto de la conversacin y del medio ambiente pue
den ser interpretados como indicadores de estrs o mentira. 3. Gestos personales:
Tales como exprimir, frotar las manos, rasgar, acariciar, picar, tocarse la nari
z, orejas o cabello, inspeccionarse las uas, golpetear las mesas con los dedos, l
impiarse el sudor de la cara y manos, mojarse las comisuras de los labios, carra
spear, hacer movimientos de piernas en la silla junto con la dificultad para tra
gar, denotan incomodidad e inseguridad. 4. Gestos de arreglo: Ajustar o arreglar
la ropa y las joyas, quitar pelusas imaginarias de la ropa y limpiar los anteoj
os indican nerviosismo y ansiedad. 5. Gestos de apoyo: Descansar la cabeza o bar
billa en las manos, cruzar las manos, piernas y tobillos, cubrir la boca con la
mano o alternar los movimientos anteriores denota necesidad de proteccin. Cuando
asista a un juicio tenga en cuenta vestirse correcta y profesionalmente, No llev
e emblemas. al entrar a la sala no salude a nadie, No mire al sindicado, Trate d
e parecer calmado y seguro de si mismo, Sea serio y profesional, no se burle de
los dems, Cuide su postura, Tenga todos sus documentos y notas a mano, est da segu
ridad, No pierda la calma ni se altere , al terminar debe esperar que el juez le
permita retirarse, salga de la sala sin hacer contacto con nadie, no hable con
nadie acerca del testimonio que acaba de rendir
Por ltimo recuerde : EL PERITO NO GANA O PIERDE UN CASO, SOLAMENTE PRESENTA LA VE
RDAD CIENTFICA, as que no tema presentarse al juicio ni a los cambios comportament
ales 268
que esto implica, evite enojarse con el juicio, no se sienta sobrador pero tampo
co llegue mal preparado, estudie a conciencia su caso. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
PARA AMPLIAR LOS CONTENIDOS DE STA SECCIN
1. CODIGO PROCEDIMIENTO PENAL COLOMBIANO, LEY 406 DE 2004 2. ICITAP, MANUAL CURS
O TESTIGO EXPERTO BOGOTA 2004 3. USAID DEFENSORA DEL PUEBLO COLOMBIA, MANUAL TCNIC
AS DE INVESTIGACIN DE LA DEFENSA PARA EL SISTEMA PENAL ACUSATORIO COLOMBIANO pag
79,80 ISBN VOLUMEN 4:33-6404-5
269
ANEXO 6 CUADRO DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS INCLUIDOS EN SGSSS
ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES, MEDICAMENTOS E INSUMOS Y SU COBERTU
RA POR REGIMEN DE AFILIACIN AL SGSSS CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) Tipo de interven
cin Interve ncin por protoc olo De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utili
zados: CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba CUPS/ Medicam j
a, CDIG ento, 2=me O ATC actividad dia, (ATQ) , 3=alta DE procedi ) INVIM miento,
A interven cin 890701 CONSUL POS POSS 1 TA DE URGENC IAS, POR MEDICIN A GENERA L
890702 CONSUL POS POSS 2 TA DE URGENC IAS, POR MEDICIN A ESPECIA LIZADA 890205
CONSUL POS POSS 1 TA DE PRIMER A VEZ POR ENFERM ERIA 890402 INTERC POS POSS 2 ON
SULT A POR MEDICIN A ESPECIA LIZADA Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AI
U, Amb ulato ria, Hos pital aria)
39145
Consult a mdica de urgenci as
AIU
AIU
39360
39140
ATENCIN DE URGENCIA
35104
Consult a de enferm era en la urgenci a Interco nsulta especia lizada (diagn stico
y manejo especia lizado de casos particul ares) Atenci 943500 INTERVE POS n en N
CION crisis EN salud CRISIS mental SOD (conten cin psquic a del pacient
AIU
AIU
Tanto el rgimen contributivo como el subsidiado tienen a su cargo la atencin de ur
gencias de sus afiliados, con las actividades, procedimientos e intervenciones,
medicamentos, insumos y tecnologa en salud necesarias para la atencin de urgencias d
el paciente, es decir, sin ms restricciones que las que impongan las necesidades de
ste y el cumplimiento sus fines, como son: estabilizar sus signos vitales, ubicndolos
dentro de parmetros compatibles con el mnimo riesgo de muerte o complicacin; realiz
diagnstico de impresin y determinar el destino inmediato, para conservar la vida y pr
evenir consecuencias crticas permanentes o futuras para su salud. _________________
_______ ________________________ ________ El Ministerio de la Proteccin Social em
iti la Circular 010 del 2006, en la cual se impartieron las siguientes instruccio
nes, sobre la atencin oportuna a la poblacin, especialmente cuando est en peligro l
a vida de los pacientes: () 1 Obligatoriedad de la aplicacin de triage por personal
idneo de salud. La
POSS
2
AIU
270
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6)
Interve ncin por protoc olo e para disminu ir riesgos vitales intento de suicidio
o suicidio ; instaur acin de transtor nos depresi vos reactiv os posteri ores) p
or psicolo ga
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados:
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba ja, 2=me dia, 3=alta )
Tipo de aten cin (AIU, Amb ulato ria, Hos pital aria)
CONDICIONES DE COBERTURA
realizacin del triage (clasificacin de la prioridad para la atencin de urgencias) o
la toma de decisiones acerca de si un paciente debe recibir o no atencin de urge
ncia en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud siempre debe estar a carg
o de un profesional de salud debidamente entrenado para tal efecto. 2 No exigenc
ia de contrato o autorizacin previa para la atencin inicial de urgencias. En ningn
caso la atencin inicial de urgencias requiere contrato o autorizacin previa por pa
rte de las EPS, ARS o Secretarias de Salud. En consecuencia las IPS estn obligada
s a prestar el servicio y las EPS, ARS o Secretaras de Salud a realizar el pago c
orrespondiente. 3 No exigencia de pago previo o copago para la atencin inicial de
urgencias. En ningn caso la atencin inicial de urgencias puede estar condicionada
al pago de suma de dinero alguna por parte del usuario del servicio. 4 No aplic
acin de los periodos de carencia en casos de atencin inicial de urgencias. De conf
ormidad con lo establecido en el decreto 806 de 1998, para la atencin inicial de
urgencias no puede exigirse el cumplimiento de periodos mnimos de cotizacin. En co
nsecuencia, el acceso a servicios tales como la internacin en Unidad de Cuidados
Intensivos o la realizacin de procedimientos quirrgicos que se requieran de manera
inmediata para estabilizar un paciente en estado crtico, deben ser considerados
como parte de la atencin inicial de urgencias y por tanto no estn sujetos a period
os mnimos de cotizacin y sus costos debern ser reconocidos por la respectiva EPS o
ARS. () (Sic)
35103
943102 PSICOT POS ERAPIA INDIVID UAL POR PSICOL OGIA Atenci 943500 INTERVE POS n
en NCION crisis EN salud CRISIS mental SOD (conten cin psquic a del pacient e para
disminu ir riesgos vitales intento de suicidio o suicidio ; instaur acin de tran
stor nos depresi vos reactiv os posteri ores) por
POSS
2
AIU
POSS
2
AIU
271
Tipo de intervencin
Interve ncin por protoc olo psiquiat ra
Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AIU, Amb ulato ria, Hos pital aria)
37701
943101 PSICOT ERAPIA INDIVID UAL POR PSIQUIA TRIA Consult 890409 INTERC a por ON
SULT Trabajo A POR Social TRABAJ (definici O n y SOCIAL activaci n de redes de apo
yo familiar es, sociale se interse ctoriale s para el restabl ecimien to de dere
ch os de la vctima ) Anticon G03A LEVONO cepcion C03 RGESTR emerge TNPO EL 0,75 n
cia. A2 MG TAB Medica mento de eleccio n levonor gestrel 1.5 mgr vo DU,o, 750mc
g vo c/12hor as 2 dosis
POS
POSS
2
AIU
POS
POSS
2
AIU
POS
POSS
NA
AIU
272
Tipo de intervencin
Interve ncin por protoc olo Anticon cepcin de emerge ncia con anticon ceptivo oral
combin ado (alterna tiva)
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados: G03A L005 16 1 LEVONO R
GESTR EL + ETINILE STRADI OL (150 + 30) mcg TAB O GRAGEA
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d POS POSS (1=ba NA ja, 2=me d
ia, 3=alta )
Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AIU, Amb AIU ulato ria, Hos pital aria
)
G03A L005 16 2
LEVONO POS RGESTR EL + ETINILE STRADI OL (250 + 50) mcg TAB O GRAGEA
POSS
NA
AIU
Preven cin Enferm edades de transmi sin sexual diferent es a VIH Ceftriax J01D ona
C011 72 2
J01D C011 72 3
Cefixim a
J01DA 23
Azitrom J01FA icina 10
CEFTRIA XONA (SAL SDICA) 500 mg POLVO PARA INYECCI N CEFTRIA XONA (SAL SDICA) 1 gr
POLVO PARA INYECCI N CEFIXIM A POLVO SUSPEN SION 100MG/5 ML FCO DE 50 Y 100ML AZI
TRO MICINA CAJA
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
273
Tipo de intervencin
Interve ncin por protoc olo
POR 3 TAB DE 500 MG Eritromi J01F ERITRO cina E007 MICINA 14 1 (ETILSU CCINAT OO
ESTEAR ATO) 500 mg DE BASE TABLET AO CPSUL A J01F ERITRO POS E007 MICINA 23 1 (E
TILSU CCINAT OO ESTEAR ATO) 250 mg/5 ml DE BASE (5%) SUSPEN SIN ORAL Metroni P01A
METRON POS dazol M020 1 IDAZOL 1 250 mg TAB
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba ja, 2=me dia, POS POSS
NA 3=alta )
Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AIU, Amb ulato ria, Hos AIU pital aria
)
POSS
NA
AIU
POSS
NA
AIU
P01A METRON POS M020 1 IDAZOL 2 500 mg TAB P01A METRON POS M022 IDAZOL 23 1 BENZ
OIL O 125 mg/5 ml DE BASE (2,5%) SUSPEN SIN ORAL P01A METRON POS M022 IDAZOL 23 2
BENZOIL O 250 mg/5 ml DE BASE (5%) SUSPEN SIN ORAL
POSS
NA
AIU
POSS
NA
AIU
POSS
NA
AIU
274
Tipo de intervencin
Interve ncin por protoc olo Penicili na benzat nica
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados: J01C P005 72 1 PENICILI
NA G BENZAT NICA 1,200,00 0 UI POLVO PARA INYECCI N PENICILI NA G BENZAT NICA 2,40
0,00 0 UI POLVO PARA INYECCI N ZIDOVU DINA 100 mg TABLET AS O CPSUL A ZIDOVU DINA
300 mg TABLET AS O CPSUL A ZIDOVU DINA 10 mg/ml SOLUCI N ORAL ZIDOVU DINA 10 mg/ml
(1%) SOLUCI N INYECTA BLE LAMIVU DINA 150 mg TABLET AO CPSUL A LAMIVU DINA 10 mg/
ml SOLUCI N ORAL ESTAVU DINA CAP DE
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d POS POSS (1=ba NA ja, 2=me d
ia, 3=alta )
)
J01C P005 72 2
POS
POSS
NA
AIU
Zidovu dina
J05A Z001 14 1
POS
POSS
NA
AIU
J05A Z001 14 2
POS
POSS
NA
AIU
J05A Z001 20 1
POS
POSS
NA
AIU
J05A Z001 70 1
POS
POSS
NA
AIU
Lamivu dina
J05A L001 14 1
POS
POSS
NA
AIU
J05A L001 20 1
POS
POSS
NA
AIU
Estavu dina
J05A E019 10 1
POS
POSS
NA
AIU
275
Tipo de intervencin
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados: 30 MG J05A E019 10 2
Abacav J05A ir A037 1 1
J05A L019 1 1
Nelfina vir
J05A N013 1 1
ESTAVU DINA CAP DE 40 MG ABACAVI POS R TABLET AS X 300 MG LAMIVU POS DINA + ZIDO
VU DINA 150 mg + 300 mg TABLET A NELFINA POS VIR 250 mg TABLET A
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba ja, 2=me POS POSS NA d
ia, 3=alta ) POSS NA
Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AIU, Amb ulato ria, AIU Hos pital aria
) AIU
POSS
NA
AIU
POSS
NA
AIU
39141
NELFINA VIR 50 mg/ml SUSPEN SIN ORAL Efavire J05A EFAVIRE nz A038 NZ 600 16 2 mg
TABLET AO TABLET A RECUBI ERTA J05A EFAVIRE E021 NZ 50 10 1 mg CPSUL A J05A EFAVI
RE E021 NZ 200 10 2 mg CPSUL A asesor 890701 CONSUL a VIH TA DE pre-test URGENC IA
S, POR MEDICIN A GENERA L
J05A N013 25 1
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
NA
AIU
POS
POSS
1
AIU
276
Tipo de intervencin
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados: 890702
890402
890205
890408
890409
39141
asesor a VIH postest
890701
890702
890402
890205
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d CONSUL POS POSS (1=ba 2 ja,
TA DE 2=me URGENC dia, IAS, POR 3=alta MEDICIN ) A ESPECIA LIZADA INTERC POS POS
S 2 ONSULT A POR MEDICIN A ESPECIA LIZADA CONSUL POS POSS 1 TA DE PRIMER A VEZ P
OR ENFERM ERIA INTERC POS POSS 2 ONSULT A POR PSICOL OGA INTERC POS POSS 2 ONSULT
A POR TRABAJ O SOCIAL CONSUL POS POSS 1 TA DE URGENC IAS, POR MEDICIN A GENERA
L CONSUL POS POSS 2 TA DE URGENC IAS, POR MEDICIN A ESPECIA LIZADA INTERC POS PO
SS 2 ONSULT A POR MEDICIN A ESPECIA LIZADA CONSUL POS POSS 1 TA DE PRIMER A VEZ
POR ENFERM ERIA
)
AIU
AIU
AIU
AIU
AIU
AIU
AIU
AIU
277
Tipo de intervencin
890408 INTERC ONSULT A POR PSICOL OGA 890409 INTERC ONSULT A POR TRABAJ O SOCIAL
Medicamentos alternos incluidos en el POS en poblacin mayor de edad
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d POS POSS (1=ba 2 ja, 2=me di
a, 3=alta POS POSS ) 2
) AIU
Ciprofloxacin a
J01M C015 1 1
CIPROFLOXA CINA (CLORHIDRA TO) 250 mg DE BASE TABLETA
POS
POSS
N A
AIU
J01M C015 1 2
POS
POSS
N A
AIU
J01M C015 70 1
CIPROFLOXA POS CINA (CLORHIDRA TO) 100 mg/10 ml DE BASE SOLUCIN INYECTABLE TETRAC
ICLIN A CAP 500MG POS
POSS
N A
AIU
Tetraciclina
J01A T008 10 1
POSS
N A
AIU
Doxiciclina
J01A D031 14 1
DOXICICLINA 100 mg TABLETA O CPSULA
POS
POSS
N A
AIU
278
Tipo de intervencin
Interve De los anexos 1 y CONT SUBSI NIVE Tipo ncin 2 del Ac.008/09, RIBUT DIAD L
de de por podran ser IVO O comp aten protoc utilizados: lejida cin olo d (AIU, (1
=baPOSS Amb Espectinomici J01XX04 ESPECTINOM POS ja, ulato na ICINA VIAL X 2=me
ria, 2 GRAMOS dia, Hos 3=alta pital ) aria)
N A
AIU
Vacuna hepatitis B al momento, mes y 6 meses del evento
POS
POSS
N A
AIU
19582
LABORATOR IOS (para la toma de decisiones del desarrollo de actividades para la
estabilizacin del paciente) Toma y anlisis de muestra de va de penetracin (faringe,
ano, vagina), prepucio, uretra; cualquier secrecin anormal o sospechosa para frot
is, fresco, tincin, etc. Hongos 901305 (KOH)
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS [KOH]
POS
POSS
1
AIU
19309
Cultivo para hongos
901201
Actinomyces, CULTIVO HONGOS
POS
POSS
2
AIU
279
Tipo de intervencin
901213
CONT SUBSI NIVE Tipo RIBUT DIAD L de de IVO O comp aten lejida cin d (AIU, (1=baP
OSS Amb CULTIVO DE POS ja, ulato LIQUIDOS 2=me ria, CORPORALE dia, Hos S: BILIS,
LCR, 3=alta pital PERITONEAL, ) aria) PLEURAL, ASCTICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENT
E A ORINA CULTIVO POS POSS PARA HONGOS MICOSIS SUPERFICIAL
2
AIU
2
AIU
901217
19743
Neiseria 901232 GonorroeaeCultivo Thayer Martin
CULTIVO PARA MICROORGA NISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA, ORIN
A Y HECES * Neisseria gonorrhoeae, CULTIVO *
POS
POSS
2
AIU
POS
POSS
1
AIU
19471
Fresco, examen directo microscpico (cualquier muestra)
901304
EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA
POS
POSS
1
AIU
19497
Gram, tincin y lectura (cualquier muestra)
901107
COLORACION POS GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA *
POSS
1
AIU
toma y anlisis de muestra
280
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) 19353
19886
=baPOSS Amb Prueba de 904508 GONADOTRO POS ja, ulato embarazo PINA 2=me ria, COR
INICA, dia, Hos SUBUNIDAD 3=alta pital BETA ) aria) CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE
EMBARAZO EN ORINA O SUERO VDRL 906916 SEROLOGA POS POSS [PRUEBA NO TREPOMENIC A]
VDRL EN SUERO O LCR & *
1
AIU
1
AIU
906915
SEROLOGA POS [PRUEBA NO TREPONEMIC A] RPR &
POSS
1
AIU
19885
FTA-ABS
906039
19878
PRESUNTIV A VIH
906249
Treponema POS pallidum, ANTICUERPO S (FTA-ABS O TPHAPRUEBA TREPONEMIC A) VIH 1 Y
2, POS ANTICUERPO S&*
POSS
1
AIU
POSS
3
AIU
19884
CONFIRMAT ORIA VIH
906250
VIH, PRUEBA POS CONFIRMATO RIA POR WESTERN BLOTTING O EQUIVALENT E* Hepatitis B,
ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] & * POS
POSS
3
AIU
19551
Ag superficie Hepatitis B
906317
POSS
2
AIU
281
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) 19547
Interve De los anexos 1 y CONT SUBSI NIVE Tipo CONDICIONES DE ncin 2 del Ac.008/0
9, RIBUT DIAD L de de COBERTURA por podran ser IVO O comp aten protoc utilizados:
lejida cin olo d (AIU, (1=baPOSS Amb 2 AIU Hepatitis B, 906223 Hepatitis B, POS
ja, ulato Ac ANTICUERPO 2=me ria, antisuperficial S S [ANTIdia, Hos HBs] * 3=alt
a pital ) aria)
19212
Ttulos ACS Chlamydia
906018
Chlamydia trachomatis, ANTICUERPO S Ig A
POS
POSS
2
AIU
906019
Chlamydia trachomatis, ANTICUERPO S Ig G
POS
POSS
2
AIU
906020
Chlamydia trachomatis, ANTICUERPO S Ig M
POS
POSS
2
AIU
906021
Chlamydia trachomatis, ANTICUERPO S TOTALES
POS
POSS
2
AIU
19213
Ttulos Ag Chlamydia
906307
Chlamydia trachomatis, ANTGENO POR EIA
POS
POSS
2
AIU
906308
Chlamydia trachomatis, ANTGENO POR IFD
POS
POSS
2
AIU
282
Tipo de intervencin
Interve De los anexos 1 y ncin 2 del Ac.008/09, por podran ser protoc utilizados:
olo OTROS LABORATOR IOS
19304
Cuadro hemtico
902207
902208
902209
HEMOGRAMA POS I [HEMOGLOBI NA, HEMATOCRIT OY LEUCOGRAM A] MTODO MANUAL HEMOGRAMA
POS II [HEMOGLOBI NA, HEMATOCRIT O, RECUENTO DE ERITROCITO S, INDICES ERITROCITA
RIOS, LEUCOGRAM A, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARI OS] MTODO MANUAL Y
SEMIAUTOMA TICO HEMOGRAMA POS III [HEMOGLOBI NA, HEMATOCRIT O, RECUENTO DE ERIT
ROCITO S, INDICES ERITROCITA RIOS, LEUCOGRAM A, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES P
LAQUETARI OS Y MORFOLOGI A ELECTRONIC A]
POSS
1
AIU
POSS
1
AIU
POSS
1
AIU
283
Tipo de intervencin
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba METODO ja, AUTOMTICO 2=
me dia, 3=alta )
902210
HEMOGRAMA POS IV [HEMOGLOBI NA, HEMATOCRIT O, RECUENTO DE ERITROCITO S, NDICES ER
ITROCITA RIOS, LEUCOGRAM A, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARI OS Y MORFO
LOGI A ELECTRONIC AE HISTOGRAMA ] MTODO AUTOMTICO
POSS
1
AIU
Remisin
39141
Consulta mdica general de ingreso a manejo crnico y seguimiento
890201
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
POS
ATENCIN AMBULATORIA
39143
Consulta especializada (Ginecologa, Pediatra e infectologa) de ingreso a manejo crni
co y
890202
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZA DA
POS
POSS - 1 condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es,
es POSS POSS - 2 condici onado, si el nivel de atenci n no es el
Amb ulato ria
Cubierto en N1 para cualquier persona y cubierto en cualquier nivel, para < 18 ao
s, gestantes o VIH+.
Amb ulato ria
Cubierto en cualquier nivel, para < 18 aos, gestantes o VIH+.
284
Tipo de intervencin
Interve De los anexos 1 y ncin 2 del Ac.008/09, por podran ser protoc utilizados:
olo seguimiento
CONT SUBSI NIVE Tipo CONDICIONES DE RIBUT DIAD L de de COBERTURA IVO O comp aten
lejida cin d (AIU, (1=baprimero Amb ja, ( ulato N1). 2=meSi ria, lo es, dia, es H
os 3=alta pital POSS ) aria)
Atencin en salud mental (Nivel 2)
39143
Consulta especializada psiquiatra
890202
35103
psicoterapia 943500 individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad durant
e la fase inicial (30 das) por psiquiatra
943101
es POSS INTERVENCI La POSS - 2 ON EN psicoter condici CRISIS SOD apia onado, ind
ividu si el al de nivel de apoyo atenci en la n no es fase el crtica primero de la
( N1). enferm Si lo es, edad es durante POSS la fase inicial (30 das) est cubiert
a por el POS. PSICOTERAPI La POSS - 2 A INDIVIDUAL psicoter condici POR apia ona
do, PSIQUIATRIA individu si el al de nivel de apoyo atenci en la n no es fase el
crtica primero de la ( N1). enferm Si lo es, edad es durante POSS la fase
POS
Amb ulato ria
Amb ulato ria
Amb ulato ria
285
Tipo de intervencin
CONT SUBSI NIVE RIBUT DIAD L de IVO O comp lejida d (1=ba inicial (30 ja, 2=me da
s) estdia, 3=alta cubiert ) a por el POS.
35104
psicoterapia 943500 individual de apoyo en la fase crtica de la enfermedad durant
e la fase inicial (30 das) por psicologa
INTERVENCI ON EN CRISIS SOD
943102
35105
terapias grupales (sin lmite de tiempo) por psiquiatra
944201
La psicoter apia individu al de apoyo en la fase crtica de la enferm edad durante
la fase inicial (30 das) est cubiert a por el POS. PSICOTERAPI La A INDIVIDUAL ps
icoter POR apia PSICOLOGIA individu al de apoyo en la fase crtica de la enferm ed
ad durante la fase inicial (30 das) est cubiert a por el POS. PSICOTERAPI La A DE
GRUPO cobertu POR ra por PSIQUIATRIA el POS de las terapia s grupale s no tiene
lmite en el tiempo.
es POSS
Amb ulato ria
es POSS
Amb ulato ria
es POSS
Amb ulato ria
286
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) 35106
37702
37703
37704
de de por podran ser IVO O comp aten protoc utilizados: lejida cin olo d (AIU, Am
b terapias 944202 PSICOTERAPI La (1=baPOSS ja, ulato grupales (sin A DE GRUPO co
bertu condici 2=meonado, ria, lmite de POR ra por dia, Hos tiempo) por PSICOLOGIA
el POS si el 3=alta pital psicologa de las nivel de ) aria) terapia atenci s n no
es grupale el s no primero tiene ( N1). lmite Si lo es, en el es tiempo. POSS Tra
bajo social (Nivel 2) Consulta 890209 CONSULTA POS POSS familiar de DE PRIMERA c
ondici trabajo social VEZ POR onado, TRABAJO si el SOCIAL nivel de atenci n no es
el primero ( N1). Si lo es, es POSS Terapia 890209 CONSULTA POS POSS familiar po
r DE PRIMERA condici trabajo social VEZ POR onado, TRABAJO si el SOCIAL nivel de
atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Acciones 990107 EDUCACION POS
POSS socioeducativ GRUPAL EN condici as a grupo, SALUD, POR onado, por trabajo T
RABAJO si el social SOCIAL nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es
POSS Kit Laboratorios, igual al 1 1/2 mes, 3 meses y 6 meses
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
287
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) 19582
Interve ncin por protoc olo Hongos (KOH)
19309
Cultivo para hongos
901201
19743
Neiseria 901232 GonorroeaeCultivo Thayer Martin
19471
Fresco, examen directo microscpico (cualquier muestra)
901304
19497
Gram, tincin y lectura (cualquier muestra)
901107
OSS Amb EXAMEN POS ja, ulato DIRECTO condici 2=meonado, ria, PARA dia, si el Hos
HONGOS 3=alta pital [KOH] nivel de ) aria) atenci n no es el primero ( N1). Si lo
es, es POSS Actinomyces, POS POSS CULTIVO condici HONGOS onado, si el nivel de
atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Neisseria POS POSS gonorrhoeae,
condici CULTIVO * onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es
, es POSS EXAMEN POS POSS DIRECTO condici FRESCO DE onado, CUALQUIER si el MUEST
RA nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS COLORACION POS POSS
GRAM Y condici LECTURA onado, PARA si el CUALQUIER nivel de MUESTRA * atenci n n
o es el primero ( N1). Si lo es, es
1
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
288
Tipo de intervencin
lejida cin d (AIU, (1=baPOSS Amb ja, ulato 2=me ria, dia, Hos 3=alta pital ) ari
a)
19353
toma y anlisis de muestra Prueba de embarazo
904508
GONADOTRO POS PINA CORINICA, SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE EMBARAZ
O EN ORINA O SUERO
19886
VDRL
906916
SEROLOGA POS [PRUEBA NO TREPOMENIC A] VDRL EN SUERO O LCR & *
19885
FTA-ABS
906039
Treponema POS pallidum, ANTICUERPO S (FTA-ABS O TPHAPRUEBA TREPONEMIC A)
19878
PRESUNTIV A VIH
906249
VIH 1 Y 2, ANTICUERPO S&*
POS
POSS condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es P
OSS POSS condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es,
es POSS POSS condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo
es, es POSS POSS condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si
lo es, es POSS
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
3
Amb ulato ria
289
Tipo de intervencin
CDI GO SOAT (Dcto. 2423/9 6) 19884
19551
19212
19213
=baPOSS Amb CONFIRMAT 906250 VIH, PRUEBA POS ja, ulato ORIA VIH CONFIRMATO condi
ci 2=meonado, ria, RIA POR dia, si el Hos WESTERN 3=alta pital BLOTTING O nivel
de ) aria) EQUIVALENT atenci E* n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Carga
viral 906840 VIH, CARGA POS POSS VIRAL condici CUALQUIER onado, TCNICA si el nive
l de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Ag superficie 906317 Hepat
itis B, POS POSS Hepatitis B ANTIGENO condici DE onado, SUPERFICIE si el [Ag HBs
] & * nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Ttulos ACS 906018
Chlamydia POS POSS Chlamydia trachomatis, condici ANTICUERPO onado, S Ig A si e
l nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS Ttulos Ag 906307 Chla
mydia POS POSS Chlamydia trachomatis, condici ANTGENO onado, POR EIA si el nivel
de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es
3
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
290
Tipo de intervencin
a)
Medicamento s ETS adquiridas, POS Ceftriaxona
J01D C011 72 2
CEFTRIAXON A (SAL SDICA) 500 mg POLVO PARA INYECCIN
POS
J01D C011 72 3
CEFTRIAXON A (SAL SDICA) 1 gr POLVO PARA INYECCIN
POS
Cefixima
J01DA23
CEFIXIMA POLVO SUSPENSION 100MG/5ML FCO DE 50 Y 100ML
NO POS
es POSS NO POSS
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
Azitromicina
J01FA10
AZITROMICIN A CAJA POR 3 TAB DE 500 MG
NO POS
NO POSS
N A
Amb ulato ria
NO POS: en el contributivo, acceso por CTC con recobro a FOSYGA, en corresponsab
ilidad con la EPS, si existe equivalente en el POS; en el subsidiado, lo provee
el Ente Territorial, en corresponsabilidad con la EPSS, si existe equivalente en
el POS. NO POS: en el contributivo, acceso por CTC con recobro a FOSYGA, en cor
responsabilidad con la EPS, si existe equivalente en el POS; en el subsidiado, l
o
291
Tipo de intervencin
Tipo CONDICIONES DE de COBERTURA aten cin (AIU, Amb provee el Ente ulato Territor
ial, en ria, corresponsabilidad Hos con la EPSS, si pital existe equivalente ari
a) en el POS.
Metronidazol
P01A M020 1 1
METRONIDAZ OL 250 mg TAB
POS
P01A M020 1 2
METRONIDAZ OL 500 mg TAB
POS
P01A M022 23 1
METRONIDAZ POS OL BENZOILO 125 mg/5 ml DE BASE (2,5%) SUSPENSIN ORAL
P01A M022 23 2
METRONIDAZ POS OL BENZOILO 250 mg/5 ml DE BASE (5%) SUSPENSIN ORAL
lo es, es POSS
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
292
Tipo de intervencin
39141
39141
=baPOSS Amb Penicilina J01C PENICILINA G POS ja, ulato benzatnica P005 72 BENZATNI
CA condici 2=meonado, ria, 1 1,200,000 UI dia, si el Hos POLVO PARA 3=alta pital
INYECCIN nivel de ) aria) atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS J01C
PENICILINA G POS POSS P005 72 BENZATNICA condici 2 2,400,000 UI onado, POLVO PARA
si el INYECCIN nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS asesora
VIH 890201 CONSULTA POS POSS pre-test DE PRIMERA condici VEZ POR onado, MEDICINA
si el GENERAL nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS asesora
VIH 890201 CONSULTA POS POSS pos-test DE PRIMERA condici VEZ POR onado, MEDICINA
si el GENERAL nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS 890601
CUIDADO POS POSS (MANEJO) condici INTRAHOSPIT onado, ALARIO POR si el MEDICINA n
ivel de GENERAL atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
293
Tipo de intervencin
a)
890402
INTERCONSU POS LTA POR MEDICINA ESPECIALIZA DA
890202
POS
890602
CUIDADO POS (MANEJ O) INTRAHOSPIT ALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZA DA
890205
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA
POS
lo es, es POSS
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
1
Amb ulato ria
294
Tipo de intervencin
890408
890208
890608
890409
OSS Amb ASISTENCIA POS ja, ulato INTRAHOSPIT condici 2=meonado, ria, ALARIA POR
dia, si el Hos ENFERMERIA 3=alta pital nivel de ) aria) atenci n no es el primero
( N1). Si lo es, es POSS INTERCONSU POS POSS LTA POR condici PSICOLOGA onado, si
el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS CONSULTA POS POSS D
E PRIMERA condici VEZ POR onado, PSICOLOGIA si el nivel de atenci n no es el prim
ero ( N1). Si lo es, es POSS ASISTENCIA POS POSS INTRAHOSPIT condici ALARIA POR o
nado, PSICOLOGIA si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si lo es, es POSS
INTERCONSU POS POSS LTA POR condici TRABAJO onado, SOCIAL si el nivel de atenci
n no es el primero ( N1). Si lo es, es
1
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
2
Amb ulato ria
295
Tipo de intervencin
a)
890209
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL
POS
890609
ASISTENCIA POS INTRAHOSPIT ALARIA POR TRABAJO SOCIAL
es POSS POSS - 2 condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1). Si
lo es, es POSS
Amb ulato ria
Amb ulato ria
Medicamento s alternos incluidos en el POS en poblacin mayor de edad Ciprofloxaci
n a
J01M C015 1 1
POS
J01M C015 1 2
POS
OSS POSS condici onado, si el nivel de atenci n no es el primero ( N1).
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
296
Tipo de intervencin
lejida cin d (AIU, (1=baSi Amb lo es, ja, es ulato 2=mePOSS ria, dia, Hos 3=alta
pital ) aria)
J01M C015 70 1
CIPROFLOXA POS CINA (CLORHIDRA TO) 100 mg/10 ml DE BASE SOLUCIN INYECTABLE
Doxiciclina
J01A D031 14 1
DOXICICLINA 100 mg TABLETA O CPSULA
POS
Eritromicina
J01F E007 14 1
ERITROMICIN POS A (ETILSUCCIN ATO O ESTEARATO) 500 mg DE BASE TABLETA O CPSULA
J01F E007 23 1
ERITROMICIN POS A (ETILSUCCIN ATO O ESTEARATO) 250 mg/5 ml DE BASE (5%) SUSPENSIN
ORAL
lo es, es POSS
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
N A
Amb ulato ria
297
Tipo de intervencin
ALTERNATIVAS DE ARV indinavir J05A I006 14 1
INDINAVIR 200 mg tableta o cpsula
J05A I006 14 2
INDINAVIR 400 mg tableta o cpsula
lopinavir/ritonavir
J05A l020 1 2
LOPINAVIR/RITONAVIR 200 mg + 50 mg tableta
J05A l020 10 1
LOPINAVIR/RITONAVIR 133,3 mg + 33,3 mg tableta
J05A l020 22 1
LOPINAVIR/RITONAVIR 400 mg + 100 mg/mL Jarabe
P PO O SS S en pac ient es VIH + P PO O SS S en pac ient es VIH + P PO O SS S en
pac ient es VIH + P PO O SS S en pac ient es VIH + P PO O SS S en pac ient es V
IH +
N A
N A
N A
N A
N A
OTRAS ACTIVIDADES DE MEDICINA GENERAL 890101 890201 890501 ATENCION [VISITA] DOM
ICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL 1 1 1 1 1
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL PARTICIPACION EN JUNTA MEDICA, POR
MEDICINA GENERAL Y CASO (PACIENTE) 890601 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR
MEDICINA GENERAL 890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENER
AL OTRAS ACTIVIDADES DE MEDICINA ESPECIALIZADA 990102 EDUCACION GRUPAL EN SALUD,
POR MEDICINA ESPECIALIZADA 990202 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR MEDICINA
2 2
298
Tipo de intervencin
lejida cin d (AIU, (1=ba Amb ESPECIALIZADA ulato 890102 ATENCION [VISITA] ja, DO
MICILIARIA, POR MEDICINA 2=me ria, ESPECIALIZADA dia, Hos 890202 CONSULTA DE PRI
MERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA 3=alta pital 890302 CONSULTA DE CONTROL O DE
SEGUIMIENTO POR MEDICINA ) aria) ESPECIALIZADA 890402 INTERCONSULTA POR MEDICIN
A ESPECIALIZADA 890502 PARTICIPACION EN JUNTA MEDICA, POR MEDICINA ESPECIALIZADA
Y CASO (PACIENTE) 890602 CUIDADO (MANEJ O) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPEC
IALIZADA OTRAS ACTIVIDADES DE ENFERMERA 890605 990104 990204 890105 ASISTENCIA IN
TRAHOSPITALARIA POR ENFERMERIA EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR ENFERMERIA EDUCACI
ON INDIVIDUAL EN SALUD, POR ENFERMERIA ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFER
MERIA
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1
OTRAS ACTIVIDADES DEL PSICLOGO 890108 890208 890308 ATENCION [VISITA] DOMICILIARI
A, POR PSICOLOGIA 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
PSICOLOGIA 890408 INTERCONSULTA POR PSICOLOGA 890608 ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA
POR PSICOLOGIA 940900 DETERMINACIN DEL ESTADO MENTAL POR PSICOLOGA SOD 943102 PSI
COTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGIA 944002 PSICOTERAPIA DE PAREJA POR PSICOLOGIA
944102 PSICOTERAPIA FAMILIAR POR PSICOLOGIA 944202 PSICOTERAPIA DE GRUPO POR PS
ICOLOGIA 944904 INTERVENCION EN SALUD MENTAL COMUNITARIA, POR PSICOLOGIA 990106
EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR PSICOLOGIA 990206 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD,
POR PSICOLOGIA OTRAS ACTIVIDADES DEL PSIQUIATRA
DETERMINACIN DEL ESTADO MENTAL POR PSIQUIATRA SOD 943101 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL P
OR PSIQUIATRIA 944001 PSICOTERAPIA DE PAREJA POR PSIQUIATRIA 944101 PSICOTERAPIA
FAMILIAR POR PSIQUIATRIA 944201 PSICOTERAPIA DE GRUPO POR PSIQUIATRIA 944902 IN
TERVENCION EN SALUD MENTAL COMUNITARIA, POR PSIQUIATRIA OTRAS ACTIVIDADES DE TRA
BAJO SOCIAL
941100
2 2 2 2 2 2
890109 890209
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR TRABAJO SOCIAL CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR T
RABAJO SOCIAL
2 2
299
Tipo de intervencin
De los anexos 1 y 2 del Ac.008/09, podran ser utilizados: 890309 890609 938310 99
0107 990207
lejida cin d (AIU, (1=ba CONSULTA DE CONTROL OAmbSEGUIMIENTO POR TRABAJO DE ja,
ulato SOCIAL 2=me ria, ASISTENCIA INTRAHOSPITALARIA POR TRABAJO SOCIAL dia, Hos
ENTRENAMIENTO FUNCIONAL EN INTEGRACION LABORAL Y 3=alta pital SOCIAL NCOC ) aria
) EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR TRABAJO SOCIAL EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, P
OR TRABAJO SOCIAL
2 2 2 2 2
300

Modelo de Atencion A Victimas de Violencia Sexual

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Nota: La facturacin estar sometida a auditora mdica, administrativa y financiera. 3.

Nota: La facturacin estar sometida a auditora mdica, administrativa y financiera. 4.

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