Sunteți pe pagina 1din 179

Radu CRIAN DABIJA Traian MIHESCU Snziana LOVIN

PNEUMOLOGIE CLINIC
Manual pentru studeni i tineri medici

Iai, 2016
Interaciunea academic dintre studeni i cadrele universitare s-a
metamorfozat semnificativ n ultimii 10 ani, odat cu abundena
surselor de informaie aflate n imediata posibilitate de acces.
Marea surs de informaii medicale i tiinifice ale universitilor
din ntreaga lume, este disponibil n orice moment i accesibil de
oriunde datorit omniprezenei dispozitivelor portabile i a
banalitii conexiunii permanente a acestora la internet.
Probabil c era tom-urilor a apus, ns nc suntem n era n care
rolul pedagogului este de a cerne informaia i de a ghida studentul
n alegerea eficient i rapid a esenei tiinifice. Multitudinea de
informaii nu este ntotdeauna echivalent cu valoarea academic
i persist n continuare nevoia de a diferenia banalul i
superficialitatea de informaia complet i veridic.

Departe de a fi considerat o lucrare exhaustiv, manualul de fa


reprezint o culegere, un ndrumar pentru studeni i tineri medici
pentru a forma o baz i o structur peste care, fiecare dintre
viitorii colegi s i poat dezvolta propria contiin clinic n
ncercarea de a mbunti continuu felul n care interacionm cu
pacientul, aprnd sntatea i viaa chintesena valoric a
dictonului hipocratic peste care am jurat.

Autorii

2
Capitolul 1
Anatomia aparatului respirator

1. Noiuni generale

Aparatul respirator este alctuit din totalitatea organelor care servesc la


respiraia pulmonar: eliberarea dioxidului de carbon din snge, respectiv
ncrcarea sngelui cu oxigen i utilizarea sa pentru procesele metabolice
celulare.
Ansamblul respirator uman poate fi privit ca dou etape fundamentale: o
respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau celular.
Respiraia pulmonar reprezint procesul prin care aerul ambiental este
adus n cile respiratorii superioare ulterior n cile respiratorii inferioare
prin procesul numit ventilaia pulmonar.

Oxigenul coninut de aerul ambiental strbate peretele alveolar, ulterior al


capilarelor periferiei alveolare, ajungnd astfel n snge i combinndu-se
cu hemoglobina. Prin intermediul vaselor sangvine oxigenul ajunge la
nivel tisular, unde particip la metabolismul nutrienilor prin arderea
substanelor energetice, respiraia tisulara fiind considerat procesul de
obinere a energiei. Dioxidul de carbon rezultat din aceste arderi, este n
sens opus transferat de la nivel tisular la nivel alveolar unde prin acelai
proces ns inversat, trece Din capilarele perii alveolare n alveolele
pulmonare apoi eliminndu-se n aerul expirat. Att oxigenul ct i
dioxidul de carbon strbat pereii alveolelor pulmonare i cei ai capilarelor
perialveolare, prin procesul de difuziune.

Procesul respirator este reglat n centri nervoi ai respiraiei, care sunt


situai n formaiunea reticulare din bulbul rahidian n centrul pneumotaxic
din punte i la nivelul scoarei cerebrale.

Aparatul respirator este alctuit din dou categorii de organe: cile


respiratorii i plmni.

3
Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, laringe, trahee i
bronhii.
Din cile respiratorii mai fac parte i cavitatea bucal n mod accesoriu,
poriunea nazal i bucal a faringelui dar principalele funcii ale acestor
organe justific studiul lor mpreun cu aparatul digestiv, ntruct rolul
respirator este mai mult suportiv: de exemplu faringele are rolul de a
nchide glota n momentul deglutiiei pentru ca alimentele s nu fie aspirate
n timpul inspirului.

Plmnii, nvelii de pleure, reprezint locul n care se produce respiraia


pulmonar.

1.1. Nasul extern

Nasul extern este o proeminent medial situat la mijlocul feei care se


ntinde de la profunzimea maxilarului superior pn la nivelul poriunii
nazale a faringelui nasul extern realizeaz protecia lor de la suprafa a
cavitii nazale. n sus nasul este limitat de scobitura subglabellar, Jos de
orizontal dus sub septul nazal iar lateral de anurile naso-geniene.
Forma nasului extern este cea care aseamn cu piramide triunghiular cu
vrful n sus i baza n jos crei se descriu o rdcin situat imediat sub
labele dosul nasului format de doi versani sau fee laterale care se unesc
anterior pentru margine mai ascuit sau mai turtit terminat n jos prin
apexul nasului. Aripile nasului, puternic arcuite, Delimiteaz cele dou
narine separate prin septul membranos al nasului i care-i reprezint
primul punct al cilor respiratorii superioare. Nasul reprezint organul
estetic al feei tocmai de aceea traumatismele la acest nivel au un impact
important att asupra procesului respirator, ct i asupra procesului olfactiv
sau esteticii feei n ansamblu.
De la suprafa n profunzime nasul este alctuit din patru planuri: pielea,
esutul subcutanat, un strat muscular, scheletul. Scheletul nasului este
tapetat la interior de o mucoas cu proprieti importante Ale crei
proprieti susin att funcia respiratorie cat i funcia olfactiv i mai ales
conine o important structur care mpiedic particulele mele din mediul
ambiental s ajung n cile respiratorii inferioare.

4
Scheletul nasului este alctuit din oase, cartilaje i o lam fibroas. Oasele
nasului extern sunt cele dou oase nazale, dou procese frontale ale
maxilelor i spina nazal anterioar. Cartilajele nasului sunt: cartilajul
septului, care ocup poriunea anterioar a septului nazal, cartilajul
vomero-nasal i cartilajele malare mari care au cte-o ramur lateral,
ramur ce formeaz aripa nasului i cte o ramur medial care se unete
pe partea median cu cea de partea opus participnd la formarea septului
nazal. Prin elasticitatea lor cartilajele menin deschiderea narinelor.

1.2. Cavitatea nazal

Cavitatea nazal este situat deasupra cavitii bucale, sub craniul neural,
naintea poriunii nazale a faringelui i ntre cele dou orbite. Cavitatea
nazal comunic cu sinusurile paranasale situate n jurul ei. Cavitatea
nazal este divizat de septul nazal n dou fose. Fiecare fos este mprit
n vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zis care, la rndul ei are o
regiune respiratorie i o regiune olfactorie.
Vestibulul nazal este un conduct cu direcie vertical turtit lateral nalt de
aproximativ 1,5 cm, limitat n sus de marginea inferioar, arcuit, a
cartilajului lateral al nasului. Acest cartilaj separ vestibulul de cavitatea
nazal propriu-zis.
Fosele nazale sunt separate simetric de un sept medial i au o deschidere
anterioar narina i o deschidere posterioar , acesta din urm realiznd
comunicarea cu faringele.

Fosele nazale au:


- un perete medial reprezentat de septul nazal, comun pentru
ambele fose,
- un perete lateral la alctuirea cruia contribuie poriuni din osul
nazal, procesul frontal al al maxilei, osul lacrimal, faa medial a
maxilei i a labirintului etmoidal, concha inferioar, poriunea
perpendicular a osului palatin i lama medial a procesului
pterigoidian,
- un perete inferior (planeul / bolta fosei nazale) sub forma unui
jgheab, lung de aproximativ 6 cm, orientat antero-posterior, format
de procesul palatin al maxilei i osul palatin,

5
- un perete superior (plafonul fosei nazale) sub forma unui an
greu accesibil inspeciei datorit formei sale, alctuit din osul
nazal, spina nazala a osului frontal, lama orizontal a etmoidului
i faa anterioar a corpului sfenoidului. Datorit acestui perete,
bolta fosei nazale are raporturi directe cu baza sinusului frontal.

Pe peretele lateral al fosei nazale sunt cele trei cornete nazale (superior,
median i inferior), dispuse etajat i alungite n sens anteroposterior, astfel
nct delimiteaz ntre ele spaii numite meaturi nazale (superior, median
i inferior).

Cornetul superior (conca superioar) are dimensiunile cele mai mici i


delimiteaz meatul superior n care se deschid celulele etmoidale
posterioare. Posterior, ntre cornetul posterior i corpul sfenoidului se
gsete un spaiu ngust recesul sfenoidian n care se deschide sinusul
sfenoidal i gaura sfenopalatin prin care fosa nazal comunica cu fosa
pterigopalatin.

Cornetul medial (conca mijlocie) delimiteaz meatul mijlociu (median) la


nivelul cruia se gsete:
- bula etmoidal (o celul etmoidal de mari dimensiuni)
- hiatusul semilunar la nivelul cruia se deschide sinusul maxilar
- infundibilul etmoidal la nivelul cruia se deschide sinusul
frontal i celulele etmoidale anterioare.

Cornetul inferior (conca inferioar)este cel mai voluminos i se


prelungete pn lng orificiul faringian al trompei lui Eustachio 1 .
Hipertrofia acestei zone caudale a cornetului inferior poate conduce la
aerarea insuficient a cavitii timpanice, creterea presiunii n cavitatea
timpanic ceea ce are drept rsunet clinic hipoacuzie i senzaie de
disconfort. Totodat, datorit acestei comunicri anatomice, infeciile
faringiene (frecvente mai ales la copii dar i la aduli) pot cu uurin s se

1
Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv este un canal ce face legtura ntre
timpan (urechea medie) i nazofaringe. La aduli are o lungime de aproximativ
3,5 cm. Se ntinde de la orificiul timpanic, situat pe peretele anterior al urechii
medii, pn la orificiul faringian situat pe peretele extern al nazofaringelui

6
propage prin tuba auditiv pn la nivelul cavitii timpanice unde pot
genera otite.
Cornetul inferior delimiteaz meatul inferior la nivelul cruia se deschide
canalul naso-lacrimal conduct ce faciliteaz scurgerea lacrimilor n fosa
nazal. Acesta este un nou sediu de posibil propagare a unor procese
infecioase de la nivelul foselor nazale la nivel ocular iar impermeabilitatea
acestui canal poate conduce la staza lacrimar cu consecine importante
oftalmologice.

Fosa nazal este tapetat de mucoasa nazal ce ader intim la periostul


oaselor pereilor. Mucoasa nazal are o regiune inferioar numit i
mucoasa respiratorie, care nvelete cornetul inferior, mijlociu i cele trei
meaturi i o regiune superioar numit i mucoasa olfactiv care
nvelete cornetul superior, peretele superior (bolta fosei nazale) i septul
nazal.
Mucoasa din regiunea respiratorie conine esut conjuctiv bogat infiltrat cu
esut limfoid i esut epitelial cu celule ciliate cilindrice. Aceast mucoas
joac un rol esenial n purificarea aerului inspirat deoarece umidific aerul,
joac un rol de filtru al acestuia i ajut la stabilizarea temperaturii fluxul
aerian inspirat.

7
Glanda hipofiz

Sinusul frontal
Sinus Sfenoidal

Conca superioar

Meatul superior
Meatul Mijlociu

Conca mijlocie
Deschiderea
canalului auditiv
(Eustache)

Conca inferioar
Palatul moale

Figur 1. Peretele lateral al nasului. (adaptare dup F.Netter (8))

Mucoasa nazal are o grosime de aproximativ 1-2 mm i este bogat n


glande seroase, mucoase, calciforme i mixte. Aceste glande secret
mucusul care umidific suprafaa mucoasei i totodat umidific aerul
inspirat. n mod obinuit, mucusul se deplaseaz nspre faringe (datorit
direciei aerului inspirat i al micrilor ciliare). n cazul inflamrii
mucoasei (ex: n rinite), mucusul este produs n exces i se scurge i n
poriunea anterioar, ajungnd spre exterior. Mucusul, mpreun cu cilii
celulelor epiteliale din mucoas are rolul de a reine impuritile din aer.

Temperatura aerului inspirat este optim la 32C 34C iar acest lucru
este posibil datorit cldurii emanate din numeroasele vase sangvine ale
mucoasei nazale, mai ales cele din plexurile venoase de pe faa cornetelor.
Prezena acestor plexuri venoase explic i frecvena hemoragiilor nazale,
venele fiind abundente i cu perete friabil.

Mucoasa olfactorie are o suprafa relativ mic, ce conine celule


senzoriale olfactive care se comport ca neuroni bipolari senzitivi primari.

8
Inflamaia mucoasei nazale ca cea din rinita acut, are repercursiuni
frecvente asupra sinusurilor paranazale. De cele mai multe ori, sinuzitele
purulente i catarale sunt complicaii ale unor infecii nazale. n cavitatea
nazal se pot dezvolta tumori benigne (polipii mucoi, polipul sngernd
al septului nazal) sau mai rar, tumori maligne.
Hemoragiile nazale (epistaxis) sunt frecvente i in, aa cum a fost precizat
anterior, n principal datorit abundenei plexurilor venoase din
componena mucoasei nazale. Cauza hemoragiilor nazale poate fi
endonazal, local, sau datorat unor afeciuni sistemice (cele mai
frecvente fiind hipertensiunea arterial sau tulburrile de coagulare).

1.3. Sinusurile paranazale

Sinusurile paranazale sunt reprezentate de patru compartimente


pneumatice, cu rol n uurarea greutii craniului, rezonana sunetelor i
termoizolaia viscerelor craniene prin ruperea punii termice2.
Sinusurile paranazale sunt: sinusul maxilar, sinusul frontal, sinusul
etmoidal i sinusul sfenoidal.

Sinusul maxilar este sinusul cu volumul cel mai mare. Are o form
aproximativ piramidal, la baza acestuia gsindu-se hiatusul maxilar ce se
deschide n meatul mijlociu care permite drenajul secreiilor din acest
sinus n fosele nazale. Secreiile nu pot fi drenate spontan ns deoarece
poziia anatomic a bazei sinusului este spre cavitatea nazal iar podeaua
sinusului se gsete sub nivelul planeului cavitii nazale. Aceast
particularitate anatomic poate explica uurina apariiei sinuzitelor
maxilare. Totodat, cea mai joas regiune a sinusului podeaua
corespunde procesului alveolar al premolarului II i al molarilor I i II
fiind desprit de acetia printr-o lam osoas fin.

Infeciile dentare la acest nivel se pot propaga cu uurin n sinusul


maxilar, mai ales n timpul extraciilor dentare sau datorit

2
Ruperea punii termice = termen des utilizat n aplicaiile practice ale
termoconductibilitii ce desemneaz interpunerea n cadrul unei structuri care
n mod normal conduce cldura a unei alte structuri cu rol de a absorbi sau a
limita conducerea termic.

9
traumatismelor, cnd lezarea lamei despritoare poate angaja rdcina
dentar n sinus sau poate crea o soluie de continuitate cu cavitatea
bucal.

Sinusul frontal are o form tot piramidal, situat n grosimea solzului


Celule Etmoidale

Sinusul frontal

Sinusul sfenoidal

Canalul frontonazal

Deschiderea Seciune prin


sinusului cornetul mijlociu
maxilar

Figur 2. Sinusurile paranazale - seciune sagital. (adaptare dup F.Netter (8))

frontalului, la nivelul glabellei. Sinusul frontal conine dou caviti


inegale i asimetrice, separate printr-un sept. La baza sinusului exist un
orificiu continuat cu fronto-nazal ce se deschide ca i sinusul maxilar n
meatul mijlociu. Spre deosebire de secreiile ce provin din sinusul maxilar,
cele aparinnd sinusului frontal sunt uor drenate postural n fosele nazale.

Sinusul etmoidal este un sinus pereche, situat simetric n fiecare


hemicraniu, i este alctuit din 6 10 caviti neregulate numite celule
etmoidale.

Sinusul sfenoidal este o cavitate neregulat situat n grosimea osului


sfenoid, mprit de un sept n dou caviti asimetrice. Are raport cranial

10
cu glanda hipofiz, chiasma optic i encefalul iar lateral cu artera carotid
intern i unii nervi cranieni. Are un orificiu care se deschide n recesul
sfenoidal din meatul superior.

1.4. Laringele

Laringele este un organ tubular, relativ uor de vizualizat cu ajutorul


laringoscopului sau fibrobronhoscopului n timpul efectuarii endoscopiei
bronice. Este cel mai important organ al fonaiei. Prezena sa ca structur
anatomic este specific mamiferelor, la om fiind o component anatomic
avansat, dezvoltat pentru a participa la actul vorbirii.
Este situat diferit n funcie de vrst (la nou-nscut este topografic
proiectat pe primele 4 vertebre cervicale, urmnd ca poziia sa definitiv
s se concretizeze n jurul vrstei de 12 14 ani proiectat pe ultimele 4
vertebre cervicale) i sex (la femei este mai ridicat cu aproximativ 1 cm).
Laringele nu este un organ fix, poziia acestuia variind cu micrile
coloanei vertebrale, masticaia, vorbirea, respiraia i deglutiia.

Anatomic, este situat n continuarea faringelui, imediat sub osul hioid i


continuat cu traheea. Aceste dependine i permit micri ample n care
intervine musculatura sub i suprahioidian.
Este un organ cu o form de piramid triunghiular cu baza mare n sus.
Astfel, i se descriu:
a) O baz orientat ctre endofaringe care prezint aditusul laringian
calea de comunicare cu faringele, delimitat de epiglot anterior,
cele dou cartilaje aritenoide posterior i lateral de plicele
ariepiglotice care unesc aritenoizii de epiglot.
b) Un vrf format din marginea inferioar a cartilajului cricoid
c) Dou fee anterolaterale care au raport direct cu glanda tiroid i
muchii subhioidieni, iar superior cu platisma i pielea.
d) O fa posterioar rotunjit, proeminent care delimiteaz
mpreun cu faringele de o parte i de alta, cte un an laringo-
faringian sau recesul piriform al faringelui.
e) O margine anterioar rezultat din unirea celor doup fee
anterolaterale care mpreun cu unghiul cartilajului cricoid
proemin sub piele sub form rotund structur denumit
popular i Mrul lui Adam.

11
f) Dou margini posterioare (dreapt i stng) care au raport cu
pachetul vasculonervos cervical.

Conformaia interioar a fost asemuit de renumitul anatomist i chirurg,


autorul Victor Papillian, drept dou plnii unite la vrf (1). Plnia
superioar, delimitat de aditusul laringelui i glot se ngusteaz datorit
plicelor vocale ale glotei care proemin n interior i se continu cu plnia
inferioar infraglotic, delimitat de glot i continuat de trahee.
Glota este alctuit din:
a) Corzile vocale (dreapt i stng) cele mai importante
elemente ale glotei, ntinse anterior de la unghiul cartilajului tiroid
pn n posterior la cartilajul aritenoid. Au o culoare albicioas
datorat unei tunici mucoase ce nvelete muchiul i catilajul
vocal.
b) Fanta glotic reprezentat de spaiul cuprin ntre cele dou corzi
vocale.
c) Plicele vestibulare n grosimea crora se gsete ligamentul
vestibular
d) Ventriculii laringelui structuri ce contribuie n formarea
timbrului vocal.

Vizualizarea laringelui se poate realiza prin cavitatea bucal, luminnd cu


ajutorul unei oglinzi frontale plasate n faa unei surse de lumin i a unei
oglinzi laringoscopice. n timpul respiraiei se vizualizeaz cu uurin
aditusul laringian, glota i corzile vocale mascate de plicele vestibulare.

Intensitatea sunetului este determinat de de coloana de aer expirat ns


nlimea sau gravitatea acestuia depinde de gradul de adducie al corzilor
vocale (cu ct sunt mai deprtate cu att sunetul este mai grav). n laringe,
sunetele produse sunt nearticulate. Ele sunt amplificate n cavitatea
nazal, modificate de aceast mpreun cu contribuia sinusurilor
paranazale, a cavitii bucale i a faringelui, astfel producndu-se vocea
articulat specific speciei umane.
Pentru a opti, omul nu folosete corzile vocale ci doar vibraiile
cartilaginoase ale fantei glotice.

12
Laringele este un sediu frecvent al contuziilor, arsurilor, infeciilor cu
patogeni respiratori dar i al traumatismelor prin aspiraia de corpilor
strini. Edemul glotei poate fi o consecin cu potenial nalt letal a
infeciilor dar i a anafilaxiei. Semnul clinic distinctiv al unei patologii

Nazofaringe

Limba

Orofaringe

Epiglota

Additusul laringian

Corzile vocale

Traheea

Figur 3. Seciune median (sagital) prin regiunea cervical (adaptare dup F.Netter (8))

13
Fanta Glotic

Procesul vocal al
cartilajului aritenoid

Muchii cricotiroidieni

Muchiul aritenoid Muchii Vocali

Figur 4. Laringele, corzile vocale. (adaptare dup F.Netter (8))

laringiene este disfonia (rgueala) sau n unele cazuri grave afonia.


Disfonia poate fi nsoit de dispnee.

1.5. Morfologia arborelui traheobronic

Arborele traheobronic prezint o poriune conductoare: cavitile


nazale, nazofaringele, laringele, traheea, bronhiile i bronhiolele, o
poriune respiratorie: reeaua terminal a arborelui bronic i alveolele
pulmonare.

Din punct de vedere histologic este alctuit dintr-o tunic mucoas, o


tunic submucoas, o tunic muscular i adventicea, cu particularitile

14
aferente fiecrei regiuni. Din acest motiv, descrierea general a histologiei
aparatului respirator se va realiza analiznd, pe rnd, tipurile de esut.

A) Epiteliul de tip respirator, este pseudostratificat cilindric


(deoarece nu toate celulele ajung pn la suprafa, iar nucleii sunt
situai la niveluri diferite). Celulele ce intr n componena
epiteliului respirator sunt:

Celule cilindrice ciliate (prismatice), nalte, cu aproximativ 200-


300 cili la polul apical, care reprezint populaia celular
predominant. Inserai pe corpusculi bazali, cilii au un rol esenial
n clearence-ul traheobronic, de a ndeprtare a impuritilor
inhalate i mpiedicarea ptrunderii acestora la nivel pulmonar i
de conducere a secreiilor ctre partea superioar a aparatului
respirator, pentru a fi ulterior eliminate prin efortul de tuse (n
cazul abundenei acestora) sau nghiite n mod fiziologic odat
ajunse la nivel laringian.
O protein specific celulelor flagelate, dyneina, este prezent n
mod normal n structura cililor (2). n cazul absenei congenitale a
acestei proteine, apare o akinezie ciliar specific sindromului
Kartagener, caracterizat prin infecii respiratorii cronice datorate
lipsei de motilitate a cililor din epiteliul respirator i infertilitate la
brbai, din lipsa flagelilor spermatozoizilor.

Celule caliciforme (mucipare) sunt mai rare, aproximativ 20% din


populaia celular iar numrul lor diminu pn la dispariie pe
msur ce se nainteaz ctre broniolele distale. n poriunile
apicale aceste celule conin o multitudine de granule secretorii. Ele
se interpun ntre celulele ciliate i secret un mucus vscos prezent
la apexul ciliar. Sunt uor de identificat n coloraiile de rutin,
datorit citoplasmei clare, precum i prin absena cililor.

Celule cu margine n perie, cu microviloziti lungi, subiri la


polul apical. Polul bazal al celulelor stabilete contacte sinaptice
cu terminaii nervoase. Reprezint celule cu proprieti de
resorbie i chemorecepie.

15
Celulele bazale sunt mici, aplatizate sau de form prismatic-
triunghiular, cu un rol n refacerea elementelor lezate, avnd
capacitate de diviziune.

Celulele intermediare sunt celule ce prezint att elemente de


ciliogenez ct i de granulogenez fiind o treapt evolutiv
intermediar ntre celulele bazale i una dintre liniile celulare de
difereniere ulterioar.

Celulele cu granule mici, neuroendocrine, sau celulele Kulchitsky


(denumite i celule K) sunt celule endocrine, cu granule mici
secretorii (100-300mm). Sunt greu de evideniat n coloraiile de
rutin, de aceea impregnarea argentic reprezint coloraia de
elecie pentru acest tip de celule, care sintetizeaz i stocheaz
catecolamine i hormoni peptidici de tipul serotonin, calcitonin,
pe care i vars n capilarele corionului. Funcia acestor celule nu
este pe deplin cunoscut. Unele celule se grupeaz i stabilesc
conexiuni cu fibre nervoase, formnd corpi neuroepiteliali, a cror
funcie se pare c intervine n reglarea calibrului vascular. Acest
tip de celule predomin n epiteliul nou-nscutului i a ftului,
sugernd un eventual rol n maturizarea respiratorie. Interesant
este diferenierea lor i creterea numrului acestor celule n
condiii de stress hipoxic, acest fapt corelnd cu starea pre-natal
i absena transferului gazos din perioada fetal dar i sugernd un
rol al acestor celule n medierea vasomotorie din timup hipoxiei.

Celulele Clara sunt celule specifice broniolelor cu rol de


regenerare dar i secretor, specific acestor celule fiind secreia
unui inhibitor de proteaz i componenta glicoproteic a
surfactantului pulmonar (Proteina CC16). Celulele Clara au
polul apical rotunjit, citoplasma bogat n organite: reticul rugos,
neted, mitocondrii, granule de glicogen, citocrom. La polul apical
sunt prezente granule secretorii.

B) Epiteliul alveolar este alctuit din:


- Pneumocite de tip I, ce acoper 95% din suprafaa respiratorie,
realizeaz schimburile gazoase i sunt caracterizate de un nucleu

16
heterocromatic, aplatizat, citoplasm subire. Caracteristicile sunt
similare unui epiteliu simplu scuamos.
- Pneumocite) de tip II, ce acoper 5% din suprafaa respiratorie,
au rol n secreia de componente ale surfactantului, sunt mari,
poligonale, nucleu eucromatic, rotund, situat central i citoplasm
acidofil.

C) Suprafaa respiratorie este alctuit din:


a. Bronhiola respiratorie, format din epiteliu simplu
cuboidal, cu perete ntrerupt de cte o alveol
b. Canalele alveolare, formate din epiteliu simplu scuamos;
c. Sacii alveolari, formaiuni cavitare formai din mai multe
alveole;
d. Alveolele pulmonare, formaiuni cavitare, delimitate de
epiteliul alveolar;

D) Bariera alveolo-capilar este o membrana biologica ce se


constituie din poriunea aplatizat a pneumocitelor de tip I, o
membrana bazala alctuita prin fuziunea membranelor bazale ale
pneumocitelor I cu cele ale celulelor endoteliale i poriunea
aplatizat a celulelor endoteliale de la nivelul capilarului. Are
grosimea de aproximativ 2 i reprezint bariera aer-snge, iar
gazele respiratorii strbat aceast structura prin difuziune pasiv:
oxigenul trece din alveola spre capilar iar dioxidul de carbon trece
din capilar spre alveola.

E) esutul subepitelial este alctuit din

a. o lamin bogat n vase limfatice, vase sangvine i fibre


elastice i de reticulin ale cror fascicule sunt orientate
longitudinal;
b. esut cartilaginos, reprezentat de cartilaj hialin, este
prezent n proporii crescute n cile aeriene mari,
cantitatea acestuia diminund pe msur ce progresm
ctre periferia arborelui bronic. Treptat cartilajul hialin
este nlocuit cu cartilaj elastic, iar la nivelul bronhiilor cu
diametru mic, lamele cartilaginoase devin fine. Cnd

17
diametrul devine 0,5 2 mm, nu mai putem vorbi despre
o structur cartilaginoas, cile aeriene devenind
bronhiole.
c. Fibre musculare netede, dispuse discontinuu, ntre
mucoas i esutul cartilaginos, alctuind muchiul
bronic (Reissessen). n trahee i n bronhiile mari
orientarea este predominant transversal n fascicule,
ulterior devenind oblic, formnd spirale neregulate.

La nivelul bronhiilor intra-pulmonare, tunica mucoasa este format din


epiteliu respirator aezat pe corion destul de puin nalt. Corionul conine
o reea de fibre elastice cu fasciculele aezate longitudinal.
Tunica musculara este formata din fascicule de esut muscular neted,
spiralate, cu contact mai intim n bronhiile intra pulmonare cu diametru
mare, iar pe msura ce diametrul caii aeriene scade, fasciculele devin mai
distanate.
Stratul cartilaginos este alctuit din mai multe piese de cartilaj hialin cu
contur neregulat solidarizate prin benzi de esut conjunctiv. ntre tunica
muscular i cartilaj se regsesc glandele bronice.
Adventicea ataeaz calea aerian de pachetul vasculonervos.
n ceea ce privete cile aeriene mici, exist cteva particulariti
histologice importante.
Structura histologic a bronhiolei preterminale este prima la care se
observ aceste diferene.

Bronhiola preterminal se regsete aproape de teritoriul de tranzit pentru


aer unde acesta se oprete. Are un diametrul de 0,5 2 mm iar epiteliul
este simplu cilindric cu corpi neuroepiteliali si celule Clara.
Dincolo de epiteliu exista o lama fina de esut conjunctiv. Stratul muscular
conine celule musculare spiralate. Mucoasa conine corpi neuroepiteliali
n asocieri de 10-80 celule, strns ataate, avnd la polul apicali microvili.
Aceste celule au numeroase granule de secreie, acumulate mai ales la polul
bazal, lund contact cu cte o terminaie nervoas. Secreiile sunt
reprezentate de catecolamine sau compui polipeptidici. Aceste celule sunt
echivalentele celulelor endocrine din celelalte ci aeriene. Corpii
neuroepiteliali sunt nconjurai de celule Clara care la acest nivel secret

18
colesterol i glicozaminoglicani (GAG) cu rol n protecia de suprafa a
epiteliului.

Unitatea structural i funcional a plmnului este acinul pulmonar


poriunea de esut pulmonar situat distal de o bronhiol pulmonar. Acinii
pulmonari reprezint unitatea de schimb gazos.

1.6. Traheea

Traheea reprezint principalul conduct aerian din componena aparatului


respirator. Este un organ tubular, relativ cilindric (peretele posterior este
aplatizat), a crui poziie corespunde superior celei de-a VI-a vertebr
cervical (de unde continu laringele) pn la vertebra a IV-a toracal
locul unde formeaz prin carena principal diviziunea n cele dou bronii
principale. Aceste limite nu sunt fixe, traheea (ca i laringele) fiind o
structur destul de mobil datorit componentei cartilaginoase i
musculare dar i mijloacelor de fixare.

Topografic este situat naintea esofagului, pe linia median a toracelui.


Iniial are raport superficial cu tegumentul, ulterior are un traiect
anteroposterior formnd un unghi ascuit cu cutia toracic. Pe suprafaa sa
prezint 2 impresiuni ale organelor nvecinate: una tiroidian
corespunztoare raportului cu lobul stng al glandei tiroide i una aortic
ce corespunde raportului cu crosa aortei. n funcie de vrst, traheea are
un diametru diferit, variind de la 5 mm la nou nscut pn la 16 18 mm
la adult. Este nsoit de numeroase staii ganglionare.

Structural este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, nvelit de adventice


i tapetat de mucoas. Scheletul cartilaginos (tunica fibrocartilaginoas)
este alctuit din 15 20 de arcuri cartilaginoase elastice, incomplete n
partea posterioar, sub form de potcoav. Ultimul cartilaj are forma literei
V i proemin n interiorul traheei, la locul de bifurcaie n cele dou
bronii principale proeminena numindu-se pintenele traheal sau carena
principal. Cartilajele sunt unite posterior de fibre musculare netede care
prin contracie pot diminua lumenul traheal.
Mucoasa traheei este subire i aderent, fiind format din epiteliu i
corion.

19
Traheea se poate examina prin palparea superficial a poriunii iniiale (sub
cartilajul cricoid, pentru eventuala depistare a adenopatiilor paratraheale
din poriunea superioar i a eventualelor modificri structurale).
Examinarea corect a traheei se face ns prin examen direct (cu
bronhoscopul rigid sau flexibil), radiologic (radiografie toracic sau
examen computer tomografic) sau n cadrul interveniilor de chirurgie
toracic prin mediastinoscopie sau toracotomie.
Traheotomia este o manevr chirurgical practicat n urgen pentru
restabilirea fluxul aerian n cazul obstruciilor cilor respiratorii superioare
datorate aspiraiei de corpi strini, tumori (laringiene, faringiene, etc) sau
inflamaia acut. Se practic prin ptrunderea n poriunea cervical a
traheii, deasupra manubriului sternal unde ansele de lezare accidental a
structurilor vasculare i nervoase sunt mai mici.

1.7. Structura arborelui bronic

La nivelul celei de-a IV-a vertebr toracic, traheea se mparte n dou


bronhii principale (dreapt i stng) cu o structur morfologic similar
traheei. Acestea se ndreapt lateral i caudal formnd ntre ele un unghi
de aproximativ 75. Bronhia dreapt se apropie mai mult de axul vertical
i are un traiect uor posterior, motiv pentru care un corp strin ajuns la
nivel traheal este cu uurin aspirat mai degrab n bronhia principal
dreapt dect n cea stng. Bronhia dreapt este mai scurt (25 30 mm)
i mai voluminoas (diametru de 15 mm) spre deosebire de cea stng care
are o lungime de aproximativ 40 mm i un diametru de circa 10 mm.
Bronhia stng este mai lung (aproximativ 40-45 mm) i trece pe sub arcul
aortic pentru a ajunge la hilul stng.
O bronhie principal, mpreun cu artera pulmonar i cele dou vene
pulmonare, alturi de arterele i venele bronice, limfaticele i fibrele
plexului nervos pulmonar, susinute de esut conjunctiv, formeaz
rdcina pulmonar.
Corespunztor fiecrui pulmon, broniile principale se divid n bronii
lobare: 2 pentru plmnul stng i 3 pentru plmnul drept.

20
Arborele bronic drept

Bronhia principal (primitiv) dreapt, la aproximativ 1,8 cm de


caren, d natere broniei lobare superioare drepte (LSD), al crei
orificiu i pinten se gsete pe peretele lateral al primitivei drepte.
LSD, dup aproximativ 1 cm de la origine se divide n cele 3 bronii
segmentare: segmentara anterioar, segmentara posterioar i
segmentara apical.
Dup desprinderea LSD, bronhia primitiv dreapt se continu cu bronia
intermediar cu o lungime de 3 4 cm. Bronia intermediar d natere
broniei lobare medii care are orificiul pe peretele anterior al
intermediarei i se continu cu bronia lobar inferioar dreapt (LID).
Lobara medie, dup un scurt traiect de 1-2 cm, se bifurc n cele 2
segmentare: segmentara postero-extern (lateral) i segmentara
antero-intern (medial).

Lobara inferioar dreapt, d imediat natere broniei segmentare


apical inferioar, denumit i Bronia Nelson. Orificiul acesteia se afl
aproximativ la acelai nivel cu orificiul lobarei medii, fa n fa cu acesta.
Mai jos, LID se bifurc n 4 bronii segmentare, denumite i trunchiul
bazal drept. Acestea sunt reprezentate de segmentara antero-bazal,
segmentara latero-bazal, segmentara postero-bazal i segmentara
medio-bazal (paracardiac).

Arborele bronic stng

Bronhia principal (primitiv) stng, la aproximativ 4 cm de caren,


prezint pintenul interbronic stng locul de bifurcaie n cele 2 bronii
lobare: bronia lobar superioar stng i bronia lobar inferioar
stng.

Bronhia lobar superioar stng (LSS) are orificiul situat pe peretele


antero-lateral al primitivei stngi, iar dup un traiect de aproximativ 1-1,5
cm se bifurc n bronhia culmenului (care are un traiect cranial) i
bronia lingular cu un traiect caudal, antero-inferior fa de lumenul
LSS. Bronia culmenului se bifurc imediat n 2 sau 3 bronii segmentare:

21
bronia segmentar anterioar i una sau dou bronii segmentare
apico-posterioare (variante anatomice).
Bronia lingular prezint dou bronii segmentare: bronia lingular
superioar i bronia lingular inferioar.

Bronia Lobara inferioar stng prezint de asemenea, pe peretele ei


posterior, o bronie segmentar apical a lobului inferior stng
(Bronia Nelson stng) care, la rndul ei prezint 2 sau 3 bronii
subsegmentare.
Mai jos, trunchiul bazal stng este alctuit din 3 sau 4 bronii segmentare:
bronia segmentar anterioar, bronia segmentar lateral, bronia
segmentar posterior i bronia segmentar medio-bazal
(paracardiac) care la aproximativ 40% dintre subieci lipsete.

22
Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioar
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Tabel 1. Codificarea segmentaiei bronice

Cile aeriene pot fi clasificate n: ci aeriene extra-pulmonare (traheea i


cele dou bronhii principale pn la hilul pulmonar) i ci aeriene
intrapulmonare (bronhiile lobare, segmentare, subsegmentare, etc.)

Cercettorii Jackson i Huber au fost primii care au sesizat necesitatea


clasificrii i codificrii dihotomiei bronhice, articolul lor pubicat n 1943
reprezentnd i baza dup care Societatea Britanic de Chirurgie Toracic
stabilea codificarea internaional. (3) Odat cu dezvoltarea i utilizarea
bronhoscopiei cu bronhoscop flexibil (fibrobronhoscop) de ctre
cercettorul japonez Shigeto Ikeda n 1966, necesitatea unei codificri
simple i comune internaional a devenit imperioas.

23
Nomenclatura arborelui bronic este unanim acceptat dup codul propus
n 1987 de Collins (4) care presupune codificarea ramificaiilor segmentare
dup modelul din
Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioar
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
.

24
O alt mprire a cilor aeriene poate fi fcut n funcie de dimensiunile
acestora. Farmacoterapia modern n tratamentul patologiei pulmonare,

Lobara superioar dreapt

B2 Lobara superioar stng


B1 B1+2

B3

Lingul

Culmen B
3

B4
B6 B
Broniile 4
primitive

B5 B6
Lobara
Intermediar B7+8

B8 B7
Lobara
Inferioar B9
Stng
B10
B9
B10

Lobara
Inferioar
Dreapt

Figur 5. Structura arborelui bronic. (adaptare dup F. Netter (8))

25
tinde s scindeze tratamentul, dedicnd difereniat terapia n funcie de
dimensiunile cilor aeriene.

Diametru Aria
Structura Numr/gen Lungime
Generaie Mediu lumenului
anatomic eraie Medie (cm)
(cm) (cm2)
Traheea 0 1 1,80 12,00 2,54
Bronsii
1 2 1,22 4,80 2,34
principale
2 4 0,83 1,90 2,16
Bronsii Lobare
3 8 0,56 0,76 1,97
Bronsii 4 16 0,45 1,27 2,54
segmentare 5 32 0,35 1,07 3,08
6 64 0,28 0,90 3,94
Bronsii
7 128 0,23 0,76 5,32
subsegmentare
8 256 0,19 0,64 6,95
9 512 0,15 0,54 9,53
Bronsii
10 1.024 0,13 0,46 13,58
Terminale
11 2.048 0,11 0,39 19,10
12 4.096 0,10 0,33 31,83
13 8.192 0,08 0,27 43,24
Bronhiole
14 16.384 0,07 0,23 70,43
15 32.768 0,07 0,20 112,05
Bronhiole 0,165
16 65.536 0,06 185,20
terminale
Bronhiole 17 131.072 0,05 0,141 300,03
respiratorii 18 262.144 0,05 0,117 514,46
Canale 19 524.288 0,047 0,099 909,15
Alveolare 20 1.048.576 0,045 0,083 1666,84
21 2.097.152 0,042 0,060 2904,01
Saci Alveolari 22 4.194.304 0,041 0,060 5534,74
23 8.388.608 0,041 0,060 11069,48
Tabel 2 - Modelul Geometric al diviziunii arborelui bronic. Adaptare dup
Lindstrom, 2004 (6)

n acest sens, putem mpri cile aeriene n: ci aeriene mari grup ce


cuprinde n mod arbitrat cile aeriene pn la generaia a XIV-a dup unii
autori (5), sau pn la generaia a IX-a, dup ali autori (6), i cile aeriene
mici grup care, iari n mod arbitrar, cuprinde cile aeriene cu diametru
mai mic de 2 mm.

26
n 1963 Prof. Ewald R. Weibel propune un model geometric al dihotomiei
arborelui bronic, bazndu-se pe studiul atent al anatomiei pulmonare i
msurtorilor precise efectuate de-a lungul carierei sale, model acceptat n
lumea ntreag ce presupune partiionarea n 23 de generaii de bronii, de
la trahee pn la broniolele terminale i sacii alveolari.
Astfel, pentru un adult cu un volum pulmonar mediu de 4,8 L, suprafaa
total a cilor aeriene depete 140 m2 (6).

1.8. Plmnii

Plmnii (pulmonii) sunt principalele organe respiratorii, n numr de doi:


stng i drept. La nivel pulmonar are loc schimbul gazos esena
metabolismului uman. Plmnii sunt coninui de ctre dou structuri
seroase pleurele, complet separate ntre ele. Sunt situai n cavitatea
toracic, iar spaiul dintre cei doi plmni se numete mediastin.
Plmnii sunt organe voluminoase, au o greutate de aproximativ 1200
grame la adult i au o capacitate total de 4,5 5 L. Capacitatea vital a
plmnilor reprezint volumul necesar procesului de ventilaie pulmonar
i reprezint aproximativ 4 L. (1)

Din punct de vedere anatomic, celor doi plmni li se descriu:


a) O baz aezat pe diafragm, puternic excavat, mulat pe domul
diafragmatic. Din aceast cauz, baza dreapt corespunztor
diafragmului drept este mai ridicat datorit raportului
topografic cu ficatul. Baza, n partea stng, mai are raport cu
splina, camera cu aer a stomacului (fornix) i cu lobul hepatic
stng.
b) Apexul pulmonar (vrful) depete cavitatea toracic prin
orificiul superior al acesteia ptrunznd n fosa supraclavicular,
astfel avnd raport topografic cu artera subclavicular, prima
coast ganglionul stelat, nervul vag i complexul nervos brachial.
c) O fa costal care are raport prin intermediul pleurei cu grilajul
costal
d) O fa medial, cu raporturi complexe. Prezint o poriune
vertebral, avnd raport cu feele laterale ale vertebrelor toracale,
o poriune anterioar denumit i mediastinal care are raport cu

27
organele mediastinului i pe care se afl hilul pulmonar locul
topografic al pediculului pulmonar: bronhia, artera i venele
pulmonare. Exist diferene topografice ntre cei doi pediculi:
o n dreapta, dinspre anterior spre posterior, artera este
prima, bronhia este superior i posterior iar venele
pulmonare sunt n acelai plan, inferior de arter.
o n stnga, artera se situeaz superior si anterior, sub ea,
inferior i posterior se situeaz bronhia, iar venele
pulmonare sunt situate una inferior de bronie, una
anterior de bronie.
e) O margine anterioar, ascuit pe dreapta, iar pe stnga
prezentnd o depresiune la nivelul coastei IV incizura cardiac
sub care se afl lingula.
f) O margine inferioar, subire, care ptrunde ntr-un mic reces al
pleurei parietale.

Feele pulmonare prezint scizuri sub forma unor fisuri ce mpart


organul n mai muli lobi.
Plmnul stng prezint o singur scizur scizura oblic cxe
pornete de pe faa medial imediat deasupra hilului, se ndreapt
cranial i posterior pn la la 6 cm de hil cnd trece pe faa costal pe
care o strbate de data aceasta cu un traiect descendent i nspre
anterior, intersecteaz baza pulmonar, ajungnd napoi pe faa
medial i terminndu-se sub hil. n acest fel, mparte plmnul stng
n 2 lobi: unul superior, deasupra scizurii oblice, cuprinznd apexul,
marginea anterioar i mare parte a feei costale i mediale i unul
inferior, dedesubtul scizurii oblice, alctuind cea mai consistent parte
a plmnului stng.
Plmnul drept prezint o scizur oblic cu traiect similar ca i n cazul
plmnului stng, ns, pe faa costal a pulmonului din poriunea
mijlocie a scizurii oblice se desprinde o alt scizur, cu traiect
orizontal, care se ndreapt medial, peste marginea anterioar
pulmonar, ajungnd pe faa medial pulmonar dreapt i
terminndu-se la nivelul hilului. n acest fel, aceste dou scizuri mpart
pulmonul drept n 3 lobi: unul superior delimitat de scizura medial,
unul mediu delimitat superior de scizura median i inferior de scizura

28
oblic i unul inferior cel mai voluminos delimitat superior de
scizura oblic.
Avnd n vedere aceast scindare lobar pulmonar i faptul c foia
visceral pleural ptrunde prin aceste scizuri pn aproape de hil,
lobilor pulmonari li se descriu suplimentar i cte o fa interlobar.
Aceast fee sunt neregulate i devin vizibile la examenul radiologic n

Apex

Primitiva dreapt i diviziunea


n lobara superioar i lobara
intermediar

Artera pulmonar
Lobul superior drept

Scizura orizontal
Venele pulmonare
drepte
Scizura oblic

Lobul mediu drept Lobul inferior drept

Figur 6. Plmnul drept - vedere medial. (adaptare dup F.


Netter (8))
momentul inflamaiei la nivelul pleurei ce le acoper determinnd
scizurite.

29
Apex

Primitiva stng i diviziunea


n lobara superioar i lobara
Artera pulmonar
inferioar

Venele pulmonare
stngi

Lobul superior stng

Scizura oblic
Lobul inferior drept

Lingula

Figur 7. Plmnul stng - vedere medial. (adaptare dup F. Netter (8))

Structural, pulmonii sunt alctuii din bronhii arborizate dihotomic n


ramificaii din ce n ce mai mici cu rol n conducerea aerului,
parenchimul pulmonar reprezentat de acinii pulmonari cu rol n
realizarea schimbului gazos, stroma pulmonar alctuit din esut
conjunctiv de susinere i vasele i nervii pulmonari.

Bronhiile realizeaz intrapulmonar teritorii bronhopulmoare grupnd n


jurul lor teritorii parenchimatoase. Bronhiile segmentare deservesc
poriuni ale plmnului, de form conic, cu baza spre suprafaa, vrful
spre hil, numite segmente bronhopulmonare.

30
n centrul segmentului se afl bronhia i artera segmentar, iar la limita cu
segmentul adiacent vena segmentar. Segmentele sunt separate ntre ele
prin esut conjunctiv slab vascularizat, iar denumirea segmentelor
corespunde denumirilor bronhiilor segmentare (

Bronhiole respiratorii

Canal alveolar

Alveole

Figur 8. Structura acinului pulmonar. (adaptare dup


F. Netter (8))

Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta
B2: segmentara posterioar

31
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
).

Astfel, plmnului drept i se descriu 10 segmente pulmonare:


- Din ramificaiile segmentare ale bronhiei lobar superioar
dreapt, tributare bronhiilor segmentare, se descriu segmentele:
apical, posterior i anterior.
- Din ramificaiile segmentare ale bronhiei lobar medie, se descriu
segmentele lateral i medial.
- Din ramificaiile segmentare ale bronhiei inferioar dreapt, se
descriu segmentele: superior al lobului inferior drept (tributar
bronhiei Nelson dreapt), bazal medial (paracardiac), bazal
anterior, bazal lateral, bazal posterior.

Plmnului stng i se descriu 9 segmente pulmonare:


- Din ramificaiile bronhiei lobare superioare stngi, care curnd
dup origine se mparte n bronhia culmenului i bronhia lingulei,
se descriu segmentul apico-posterior i segmentul anterior

32
tributare culmenului i segmentele lingular superior i lingular
inferior tributare lingulei.
- Din ramificaiile bronhiei lobare inferioare stngi, se descriu
segmentele: superior al lobului inferior stng (tributar broniei
Nelson stng), bazal medial, bazal anterior, bazal lateral i
bazal posterior.

Ramurile bronhiilor segmentare continu s se divid pn la bronhiolele


lobulare (terminale), care ulterior se ramific n bronhiole respiratorii,
acestea n canale alveolare ce se termin prin dilataii compartimentate n
formaiuni veziculare alveole pulmonare. Bronhiola respiratorie i
ramificaiile ei pn la alveole formeaz acinul pulmonar. Totalitatea
acinilor pulmonari formeaz parenchimul pulmonar motiv pentru care,
aa cum s-a precizat i anterior, acinul pulmonar reprezint unitatea
morfofuncional a plmnului.

Vascularizaia plmnului este una dubl: funcional i nutritiv.


Vascularizaia funcional are rolul de a asigura oxigenarea sangvin i
epurarea sngelui de CO2 iar cea nutritiv deservete organul.
Vascularizaia funcional este asigurat de venele pulmonare (n numr
de patru, cte dou pentru fiecare pulmon), conducnd snge oxigenat i
arterele pulmonare (dreapt i stng) care au o origine comun n
ventriculul drept (trunchiul pulmonar) i care conduc snge neoxigenat.
Vascularizaia funcional mai poart denumirea de mica circulaie o
derivaie cardio-pulmonar a sistemului vascular pentru a asigura
oxigenarea sngelui prin permanentul schimb de gaze.
Vascularizaia nutritiv este asigurat din arterele bronice desprinse din
aorta toracic i artera toracic intern i venele bronice ce colecteaz n
venele brahiocefalice pe partea stng i vena azygos pe partea dreapt.

Limfaticele pulmonare sunt grupate fie superficial (sub pleural), fie


profunde (intrapulmonare) dispuse perilobular. Cele dou grupuri
conflueaz i trec prin staiile ganglionare pulmonare, bronhopulmonare,
traheobronice i ulterior mediastinale (anterioare i posterioare) motiv
pentru care, o diseminare carcinomatoas poate, prin adenopatii
mediastinale, s provoace paralizia nervului frenic ceea ce are drept

33
rsunet clinic disfonia instalat insidios, rebel la tratamentul obinuit, la
un pacient cu suspiciune clinic de neoplasm.

Proiecia pulmonar pe suprafaa toracelui comport o importan clinic


deosebit, att n domeniul imagistic ct i in interaciunea fizic cu
bolnavul, in cadrul examenului clinic.

Limita superioar pulmonar corespunde proieciei apexului plmnului


i este similar pentru ambii pulmoni. Apexul se proiecteaz anterior
depind clavicula cu 2 cm i prima coast cu 3 4 cm; posterior se
proiecteaz la nivelul apofizei spinoase a vertebrei VII cervicale.

Marginea anterioar a plmnului drept coboar de la apex spre


articulaia sternoclavicular dreapt, trece prin mijlocul manubriului

34
Segment apical al LSD Segment apicoposterior al
culmenului, diviziunea
superioar a LSS
Segment anterior al LSD

Segment posterior al LSD


Segment anterior
al culmenului
Segment lateral
CI
al LM CI

Segment lingular
C II C II
superior
Segment medial
al LM C III
C III Segment lingular
inferior
Segment antero- C IV
bazal al LID C IV

CV
CV
Segment latero-
bazal al LID

C VI C VI Segment
antero-medial
C VII C VII al LIS
Segment bazal
posterior al LID Segment bazal Segment bazal
medial al LID posterior al LIS Segment bazal
lateral al LIS
Figur 9. Proiecia lobilor i segmentelor pulmonare, vedere
anterioar. (adaptare dup F. Netter (8))

sternal, cobornd posterior de corpul sternului la stnga liniei mediane


pn la cartilajul coastei VI.

Marginea anterioar a plmnului stng urmeaz un traseu similar ca i


cea a plmnului drept, pn la nivelul coastei IV, unde deviaz n stnga,
formnd incizura cardiac, pn la linia parasternal, de unde coboar n
jos traversnd spaiul intercostal IV i ajungnd la cartilajul coastei VI.

Limitele inferioare sunt similare pentru cei doi pulmoni, astfel:

35
Segment apical al LSD
Segment apicoposterior
al culmenului, Segment posterior
diviziunea superioar a CI al LSD
CI
LSS
C II
C II Segment anterior
al LSD
C III C III
Segment anterior C IV
al culmenului C IV

Segment superior CV CV
lingular Segment superior
al LID
Segment C VI C VI
superior al LIS Segment lateral al
C LM
VII C
VII
Segment C VIII Segment latero-
C VIII
latero-bazal al bazal al LID
LIS
C XI C XI

Segment Segment postero-


postero-bazal CX bazal al LID
al LIS CX

Figur 10. Proiecia lobilor i segmentelor pulmonare, vedere posterioar. (adaptare dup F. Netter (8))

- pe linia medioclavicular coasta VI


- pe linia axilar anterioar coasta VII
- pe linia axilar medie coasta VIII
- pe linia axilar posterioar coasta IX
- pe linia scapular coasta X
- termin la nivelul colului coastei XI.

Limitele posterioare pentru ambii plmni sunt aceleai mergnd de-a


lungul coloanei vertebrale de la articulaia vertebro-costal a coastei II
pn la limita inferioar pulmonar.

Pentru determinarea proieciilor lobilor pulmonari, din punct de vedere


clinic, se iau ca elemente de reper coasta IV pentru delimitarea lobilor pe

36
faa anterioar i lateral a toracelui i spina scapulei pentru delimitarea
lobilor pe faa posterioar.

Deasupra coastei IV, de partea dreapt, pe faa anterioar a toracelui, se


afl lobul superior, iar sub ea lobul inferior. Pe peretele posterior al
toracelui, mai sus de spina scapulei, se afl lobul superior al plmnului,
iar dedesubtul ei lobul inferior.

Pe peretele lateral al toracelui:


- n dreapta, lobul superior se afl deasupra coastei IV, mai jos
lobul mijlociu i cel inferior;
- n stnga, lobul superior este superior de coasta IV, iar sub ea
lobul inferior.

1.9. Pleura

Pleura este o membran sub form de sac, cu morfologie de seroas, ce


nvelete plmnii individual, i pereii cavitii toracice. Rolul principal al
pleurei este de a facilita micrile plmnilor n timpul respiraiei, dat fiind
faptul c acetia n inspir i mresc volumul i i-l diminueaz n expir.
Pleura este format din dou foie nchise: pleura visceral care tapeteaz
suprafaa pulmonar i pleura parietal care tapeteaz suprafaa intern a
cutiei toracice. Foiele nu sunt independente fizic, ele continundu-se
printr-o linie de reflexie, situat la nivelul pediculului pulmonar.

Pleura visceral acoper complet plmnii, este foarte aderent la


parenchim, prin fisurile ce separ lobii pulmonari. La nivelul rdcinii
plmnilor, pleura visceral se prelungete cu pleura parietal formnd
ligamentul pulmonar, care se ntinde de la rdcina plmnului, caudal,
pn aproape de diafragm.

Pleura parietal, care nvelete pereii interiori ai cavitii toracice,


prezint trei poriuni: o poriune costal, una diafragmatic i o poriune
mediastinal.

Pleura costal ader al fascia endotoracic i tapeteaz faa intern a


coastelor i a muchilor intercostali. Este mai groas i se desprinde uor

37
datorit prezenei de esut conjunctiv lax. Aceast proprietate permite
realizarea unei manevre chirurgicale numit pneumotoraxului extrapleural
care presupune introducerea de aer sau material plastic n afara pleurei
parietale.
Regiunea costal a pleurei parietale, la punctul de trecere n regiunea
diafragmatic, datorit inseriei joase a muchiului diafragmatic, formeaz
recesul sau sinusul costo-diafragmatic evideniabil pe radiografia
toracic n incidena postero-anterioar ca un element al criteriilor de
calitate radiologic iar absena acestui sinus prin opacifierea sa, ridicnd
suspiciunea unei patologii pulmonare sau pleurale. La punctele de trecere
n diferite zone ale pleurei parietale se formeaz mai multe asemenea
recesuri: recesul frenico-mediastinal (la trecerea din poriunea
diafragmatic n cea mediastinal), recesul costo-mediastinal (la trecerea
din poriunea costal n cea mediastinal) i recesul vertebro-mediastinal
(la trecerea posterioar a pleurei parietale din poriunea costal n cea
mediastinal).
Pleura mediastinal este adiacent organelor mediastinului, are origine
comun cu pericardul, fiind dispus ntre faa intern a sternului i faa
lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aperturii superioare a cutiei
toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura
costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural care ajunge n fosa
supraclavicular, la 2 cm deasupra claviculei i la 4 cm deasupra primei
coaste, acoperind apexul pulmonar. Cupola pleural are raporturi cu
muchii scaleni (parte din aparatul muscular accesor respirator), capul
coastei I, artera i vena subclavicular i plexul cervical.

Spaiul dintre cele dou foie pleurale este unul virtual, nchis numit
didactic cavitatea pleural. n mod normal, n caviatea pleural, ntre cele
dou foie se afl o fin lam de lichid, aproximativ 0,1 0,2 ml / kg corp,
distribuit inegal superior fa de inferior, care are dou funcii importante:
asigurarea glisrii celor dou foie n timpul respiraiei i meninerea
aderenei plmnilor la peretele toracic prin forele de tensiune
superficial ale lichidului.

Lichidul dintre cele dou foie pleurale provine din capilarele pleurei
parietale, spaiul interstiial pulmonar sau din cavitatea peritoneal prin
micile orificii ale diafragmei iar drenajul lichidului pleural are loc n

38
ntregime n pleura parietal n limfaticele sub-mezoteliale. (7) Presiunea
n cavitatea pleural este negativ, constituind unul dintre factorii
principali ai mecanicii respiratorii, prin favorizarea dilatrii plmnului i
ai ntoarcerii venoase prin contribuia la mecanismele aspiraiei toracice.
n condiii patologice, cavitatea pleural poate deveni real, fiind umplut
cu lichid seros sau purulent (pleurezie), snge (hemotorax) sau aer
(pneumotorax). Lichidul pleural se formeaz fie prin exces de producie,
fie prin traversarea din cavitatea abdominal, fie prin deficit de drenaj.
Punerea n eviden a lichidului pleural se realizeaz prin tehnica numit
toracocentez sau puncie pleural, descris ntr-un capitol ulterior.

n cazul n care cantitatea de lichid sau de aer este mare, datorit creterii
presiunii din cavitatea pleural, plmnul respectiv va fi comprimat i
colabat ctre hil, funcia sa respiratorie devenind nul.

nvai mai multe !


Despre anatomia pleurei : https://goo.gl/aGru9H
Despre anatomia pulmonar: https://goo.gl/9CAIhW
Atlas interactiv online: http://goo.gl/bl7BXa

Sau scanai urmtoarele coduri:

39
Capitolul 2
Semiologia Aparatului Respirator

2. Noiuni generale de semiologie medical

Semiologia reprezint tiina medical reprezentat de arta stabilirii


diagnosticului bolnavului. Etimologic, denumirea provine din alturarea
a dou noiuni din limba greac semeion semn i logos - tiin:
tiina interpretrii semnelor. Iniial s-a numit propedeutic medical n
sensul unei discipline care are drept scop introducerea n clinica medical.

Exist trei noiuni care se impun a fi definite cnd discutm despre


semiologie:
a) Semn: ceea ce observ clinicianul n timpul consultului
pacientului (de exemplu, folosirea musculaturii accesorii n timpul
respiraiei este un semn de insuficien respiratorie). Aadar
semnele fac parte din examenul obiectiv, care ine de examinator.
b) Simptom: ceea ce descrie pacientul examinatorului n momentul
prezentrii la consultaie (de exemplu, tusea aprut predominant
noaptea, este un simptom frecvent evocat n debutul crizei de astm
bronic). Simptomele fac parte din examenul subiectiv, care ine
de acuzele pacientului.
c) Sindrom: o grupare de semne i simptome care orienteaz
concluzia clinicianului ctre un diagnostic probabil ce urmeaz a
fi confirmat paraclinic.

Anamneza (anamnesis = amintire <lb.greac>) reprezint interviul clinic


pe care medicul l efectueaz n discuia sa cu pacientul i aparintorii
acestuia, n vederea culegerii tuturor datelor despre pacient, patologia
acestuia din antecedente, patologia curent i patologiile membrilor
familiei date care orienteaz judecata clinic a medicului n scopul
stabilirii diagnosticului i instituirea tratamentului. Nu exist un tipar
concret pentru efectuarea anamnezei, ideea de a lsa iniial pacientul s-i
povesteasc boala fiind universal acceptat. Pe lng scopul evident de
interviu clinic al anamnezei, aceasta are rolul de a umaniza relaia
medic-pacient, de a stabili o alian cu pacientul, a-i oferi i ctiga

40
ncrederea pregtind astfel terenul asigurrii complianei terapeutice
ulterioare.

2.1.Foaia de Observaie Clinic General. Particulariti n


pneumologie.

Foaia de Observaie Clinic General (F.O.C.G.) este un document


medical, clinic, deoarece centralizeaz datele clinice i paraclinice despre
pacient, tiinific, fiind un act al cercetrii medicale i juridic (poate
constitui prob n justiie).

Este alctuit din pri generale, comune tuturor specialitilor medicale i


pri specifice specialitii de pneumologie.

n general, conine:
- datele personale i de identificare ale pacientului, detalii despre
unitatea sanitar, diagnostice i codificri
- anamnez, examenul clinic obiectiv, examenul local
- explorrile paraclinice
- evoluia bolii pacientului pe parcursul internrii
- tratamentul i epicriza.

Foaia de Observaie Clinic General reprezint interaciunea scriptic a


medicului cu pacientul, dovada actului medical i a interveniilor
terapeutice, fiind un document arhivat obligatoriu, care atest i dovedete
cu date tiinifice starea de sntate a unui pacient.

Anamneza n pneumologie cuprinde: motivele internrii, antecedentele


personale i heredo-colaterale ale pacientului, condiiile de via i munc,
medicaia curent i istoricul bolii.

1. Motivele internrii rezum cele mai importante 2 3 simptome


descrise de pacient, consemnate succint i clasificate dup prioritizarea
fcut de pacient. Muli pacieni ndeosebi cei cu multiple comorbiditi
cronice, tind s expun ntregul areal simptomatic, ceea ce face foarte
dificil interpretarea patologiei acute, actuale, pentru care se prezint la

41
consultaie. Tocmai de aceea prioritizarea simptomelor joac un rol
important. n general, ntr-o clinic pneumologic pacienii se adreseaz
pentru 4 simptome majore: tuse (cu sau fr expectoraie), dispnee,
zgomote respiratorii, durere toracic. Acestor simptome majore li se
asociaz fatigabilitatea, astenia, cefaleea, vertijul, tremorul, tulburrile de
somn, senzaia de constricie toracic, etc. De cele mai multe ori,
simptomele trebuie traduse din exprimarea laic a pacientului ntr-un
limbaj medical: lipsa de aer = dispnee, sforitul = ronchopatii, etc.

Motivele internrii stau la baza istoricului bolii, de aceea ntregul ansamblu


de simptome trebuie cuantificat:
- n intensitate (de exemplu folosirea scalei BORG sau mMRC a
dispneei);
- n caracter (tusea este productiv, seac, apare nocturn, la efort
sau la schimbarea de temperatur, expectoraia este ineficient,
etc.);
- n timp (cronologic) de la debut (simptomele au debutat brusc, n
urm cu ore, zile sau existau latent i s-au agravat; agravarea s-a
produs insidios, lent sau brusc, violent).

2. Antecedentele personale se refer la ntregul ansamblu patologic


al pacientului, cuprinznd suferinele acestuia, cunoscute, pentru care a
urmat tratament sau a fost spitalizat i pentru care are documente medicale
justificative. Evident c vor fi incluse i bolile pentru care pacientul nu
poate prezenta documente medicale acestea fiind consemnate n mod
declarativ urmnd a fi confirmate ulterior.

3. Antecedentele heredocolaterale joac de asemenea un rol


important n anamneza pacientului, multe dintre patologiile actuale fiindu-
le demonstrat caracterul ereditar. Mai mult, dac se ia n calcul o patologie
infecioas i exist i suspiciunea de infecie tuberculoas, o chestionare
atent a eventualitii contactului cu un bolnav de tuberculoz se impune.
Pacientul va fi rugat s ofere date despre membrii familiei care au fost
spitalizai ntr-un serviciu de pneumologie, durata tratamentului i
eventuala evoluie a bolii. Chiar dac pacientul nu poate preciza dac un
membru al familiei sale a fost internat i / sau a fcut tratament pentru
tuberculoz, declararea unei cure terapeutice de 4 6 luni sau a unei

42
spitalizri ndelungate n pneumologie orienteaz suspiciunea clinic
destul de specific.

4. Condiiile de via i munc sunt eseniale n pneumologie.


Expunerea la principalii factori de mediu comport o atenie anamnestic
deosebit cu att mai mult cu ct corelarea cu antecedentele personale i
cele heredo-colaterale pot orienta diagnosticul foarte uor.
Aadar folosirea tutunului, statutul de nefumtor, fumtor sau de fost-
fumtor trebuie cuantificat conform standardului internaional de
pachete-an (PA). Calculul PA este simplu i se refer la numrul de
pachete de igri fumate zilnic nmulit cu numrul de ani de cnd pacientul
fumeaz. Considernd c sunt 20 de igarete ntr-un pachet, unitatea cu care
se face calculul pentru 20 de igri fumate zilnic este 1. Dac pacientul
declar c fumeaz 10 igri, calcului se va face cu 0,5 jumtate de
pachet, pentru 5 igri fumate zilnic calculul se va face cu 0,25 un sfert
de pachet.
Aadar, pentru un pacient care declar c fumeaz 10 igri pe zi, de 12
ani, calculul n pachete-an va fi 0,5 x 12 = 6 PA.

Consumul cronic de alcool este o alt component important a condiiilor


de via i munc, rspunsul ocazional fiind insuficient datorit
imposibilitii cuantificrii ocaziilor. O descriere mai amnunit cu
ajutor din partea clinicianului poate releva o frecven zilnic, sptmnal
sau lunar i este important de tiut cantitatea de alcool ingerat precum i
tipul acesteia. Colegiul Regal al Medicilor (Marea Britanie) recomand un
consum mediu maxim de 21 de uniti de alcool pe sptmn,
considernd aceasta drept o limit de siguran pentru demarcaia
consumului obinuit, ocazional, de adicia i intoxicaia cronic etanolic.
O unitate de alcool, conform aceleai societi medicale britanice, este
reprezentat de 10 ml sau 8 grame de alcool pur. De exemplu, se consider
c ntr-un pahar de 125 ml de vin, avnd o alcoolemie medie de 12% n
volum, se gsesc 1,5 uniti de alcool. (8)

Situaia material precum i domiciliul pacientului dau indicaii importante


cu privire la stilul de via. Aglomeraia casnic a persoanelor n puine
camere (mai mult de 3 persoane n camer) crete riscul transmiterii bolilor

43
infecioase, fiind un element predictor pentru contactul-TB 3 . Condiiile
modeste, ne-sanitarizate, sunt de asemeni semnale de alarm pentru
dezvoltarea tuberculozei.

Expunerea profesional la noxe respiratorii se refer la meseria


practicat actual sau n trecut. Este important s investigm mai amnunit
un rspuns evaziv din partea pacientului la ntrebarea ce profesie avei?.
Agricultor sau Constructor nu reprezint rspunsuri suficiente ntruct
pot ascunde eventuale expuneri sau pot s fie meserii inocente din punctul
de vedere al expunerii: un agricultor care lucreaz o grdin poate avea
expunere ndelungat la substane cu potenial nociv (ierbicide, pesticide)
sau poate fi un operator al unui utilaj agricol, fr pericol de expunere la
noxe. Constructorul poate fi direct implicat n lucrul cu materiale prfoase
sau poate coordona o echip de muncitori.
Lucrurile sunt clare n momentul meseriilor cunoscute ca avnd un impact
negativ asupra sistemului respirator i ale cror riscuri sunt bine-cunoscute
de ctre pacieni: muncitorii din turntorii, mine, confecii textile, mase
plastice, service-uri auto.

5. Medicaia curent trebuie consemnat n FOCG aa cum este ea


administrat de ctre pacient, fie din cunotinele acestuia, fie din
documentele medicale aflate asupra sa sau asupra aparintorilor. Este
extrem de important ca medicul curant s cunoasc medicaia cronic a
pacientului ntruct exist posibilitatea unor interaciuni medicamentoase
nedorite cu planul terapeutic actual sau, exist posibilitatea aditivrii
tratamentului (de exemplu, n cazul unui pacient aflat deja pe un tratament
anticoagulant cronic oral, s se prescrie un alt anticoagulant cu
administrare injectabil n spital)

6. Istoricul bolii reprezint istoria, povestea pacientului i


trebuie s cuprind o relatare ct mai complet (dar i suficient de succint)

3
Contact TB = persoan care a intrat n contact cu un pacient bolnav de tuberculoz (cu
diagnostic de certitudine afirmat de un medic). Definiia contactului, conform Programului
Naional de Control al Tuberculozei ediia 2015 este persoana care st n apropierea
unui bolnav cu tuberculoz contagioas la distana necesar unei conversaii pe o durat
de minimum 4 ore.

44
a condiiei n care se afl pacientul. Se ncepe cu vrsta pacientului,
antecedentele acestuia, eventualele expuneri la noxe respiratorii, date
despre fumat (inclusiv statutul de fumtor pasiv), consumul de alcool sau
alte substane, tratamentul efectuat, eventualele alergii, debutul afeciunii
actuale, eventualele intensificri cu accentuarea motivului care a
determinat pacientul s se adreseze la consultaie.

7. Examenul clinic general: facies, atitudine, stare general,


tegumente, mucoase, fanere, sistem ganglionar

Examenul Clinic General ncepe cu precizarea strii generale a pacientului


(bun, influenat, comatos, etc) i data i ora consemnrii. Atenie !
Consemnarea n FOCG este o aciune cu puternice implicaii medico-
legale, tocmai de aceea contiina medicului trebuie s primeze i
completarea fals s nu fie niciodat o opiune. A recunoate omiterea
completrii unui cmp din FOCG comport consecine mult mai puin
grave dect completarea ulterioar consultului, eventual cu date inexacte
sau falsificate.

Ghidarea examenului clinic general se face dup patru manvere, universal


valabile n toat comunitatea medical internaional:

a. Inspecie
b. Palpare
c. Percuie
d. Ascultaie

Inspecia aduce date importante despre starea general a pacientului. Se


refer la pura observare a bolnavului i ncepe de la primul contact medic-
pacient. Inspecia este valoroas n ghidarea diagnosticului, o simpl
privire reuind uneori s ridice, cu anse foarte mari de confirmare, o
suspiciune diagnostic evident (de exemplu, ptoza comisural n cazul
unui accident vascular cerebral). Totodat este important s se observe
defectele morfologice ale pacientului (eventualele deformri, etc.).
n pneumologie, atitudinea pacientului este important mai ales n cazurile
care necesit terapie imediat de exemplu, un bolnav cu insuficien

45
respiratorie va fi agitat, cianotic, va avea o atitudine cu toracele aplecat
nainte i utilizarea musculaturii accesorii.
Inspecia se realizeaz privind din faa bolnavului, de preferat n lumin
natural i examinnd atitudinea bolnavului (aplecat, imobilizat, agitat,
etc.) i starea sa general. Este indicat, dac n cabinet au intrat i
aparintori, acetia s furnizeze date ct mai puine, lsnd bolnavul (dac
este capabil) s poarte discuia cu medicul.
Cu bolnavul ntotdeauna dezbrcat pn la jumtate, inspecia ncepe prin
a ruga bolnavul s fac 2 3 cicluri de inspir-expir profunde pentru a
observa micrile cutiei toracice i a rebordului costal, totodat pentru a
observa eventualele anomalii toracice. n mod normal, toracele trebuie s
fie simetric, cu claviculele uor proeminente, diametrul anteroposterior
mai mic dect cel transversal, spaiile intercostale slab distinctive
(predominant inferior), respiraia ritmic, simetric, de aproximativ 16
18 respiraii / minut. Peste aceast valoare respiraia se numete tahipnee,
sub aceast valoare se numete bradipnee.
Deformaiile toracice sunt foarte frecvente, probabil cele mai frecvente
fiind cele de origine vertebral: cifoze, scolioze, cifo-scolioze. Deformarea
unilateral atest prezena masiv a lichidului pleural (bombarea
unilateral) sau atelectazia (retracia unilateral). Deformrile congenitale
sau sechelele de rahitism fac posibil o modificare a articulaiilor sterno-
costale i implicit a toracelui, mpingnd sternul nspre exterior pectus
carinatum sau spre interior pectus excavatum. n seciunea final vei
avea ocazia s studiai individual mai multe despre deformrile peretelui
toracic.
O deformaie aparte este toracele emfizematos (aspect n butoi), avnd
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal, coastele
orizontalizate, rigid, deseori blocat n inspir specific pacientului cu
patologie obstructiv pulmonar cronic.
Tirajul intercostal (suciunea spaiilor intercostale n inspir) este un semn
important de bronhospasm sau orice alt obstrucie pe cile respiratorii
mari.
Inspecia presupune i descrierea trsturilor feei pacientului facies, un
element important ntruct diverse patologii pot da modificri morfologice
la nivelul fizionomiei. Astfel, se descriu cteva tipare ntlnite n afeciuni
frecvente:

46
- Faciesul hipocratic cu faa pmntie, sudorat, ochii ncercnai
i endoftalmie, privire anxioas specific insuficienelor
respiratorii;
- Faciesul lupic cu telangiectazie specific dispus n fluture la
nivelul nasului i pomeilor;
- Faciesul mitral cu cianoza perioral, a pomeilor i a nasului
specific insuficienei mitrale;
- Faciesul ftizic cu paloare, endoftalmie, diminuarea dimensiunii
bulei lui Bichat (uneori absena ei), specific bolnavilor de
tuberculoz;
- Faciesul de icoan bizantin inexpresiv, cu pielea ntins,
specific sclerodermiei;
- Faciesul de paia ptat i suferind specific rujeolei
- Faciesul hipertiroidian cu exoftalmie evident, privire vie, cu
aspect de spaim mpietrit specific bolii Basedow;
- Faciesul hipotiroidian n lun plin, cu diminuarea fantei
palpebrale, aspect buhit facies ntlnit att n mixedem ct i
n tratamentul ndelungat cu corticosteroizi.
Exist mult mai multe tipologii de facies, multe dintre ele fiind intricate ca
etiologie. Merit menionat herpesul labial care nsoete de cele mai multe
ori pneumonia sau aspectul de cianoz n pelerin n sindromul de ven
cav, dezvoltarea circulaiei colaterale pe peretele toracic anterior n
compresiunile tumorilor sau adenopatiilor mediastinale pe vena cav, etc.

Examenul minii i inspecia degetelor ofer informaii despre eventuale


afeciuni respiratorii ale pacientului, degetele hipocratice cu aspect
specific n sticl de ceas fiind un rezultat al ngrorii falangelor i
deformarea unghiilor ca urmare a unei stri hipoxice prelungite. Exist i
o form congenital de curbare a unghiilor, similar cu cea din
hipocratismul digital, iar diferenierea se face rugnd bolnavul s lipeasc
unghiile degetelor arttoare una de celalalt, fa n fa, ntocmai ca ntr-
o oglind: dac unghiile au contact perfect nspre zona lor proximal iar
micul spaiu format deasupra suprafeei de contact a unghiilor, sub
cuticule, are form romboid, se infirm hipocratismul digital. Dac ns
se formeaz dou spaii deschise, deasupra i dedesubtul zonei de contact
ale celor dou unghii, se adeverete hipocratismul digital.

47
O alt metod de cuantificare a hipocratismului digital este vizualizarea
unghiului dintre baza unghiei i cuticul numit unghiul Lovibond, care,
la persoanele sntoase are pn n 165 grade. Peste aceast valoare se
consider patologic i se poate afirma hipocratismul digital.

Palparea este un act medical care presupune estimarea volumului,


suprafeei, sensibilitii, consistenei i mobilitii diferitelor zone
anatomice sau organe. ntotdeauna se realizeaz direct pe tegument, n
niciun caz peste haine, pturi sau alte cmpuri. nainte de a palpa o regiune,
se cere consimmntul verbal al pacientului.

Palparea toracelui ncepe ntotdeauna respectnd un traseu cranio-caudal


i dinspre anterior spre posterior. Se ncepe cu palparea regiunii cervicale
pe partea lateral, submandibular i retroauricular insistndu-se pentru
depistarea eventualelor adenopatii. Ulterior se coboar spre fosele
supraclaviculare pentru depistarea anomaliilor i adenopatiilor la acest
nivel (adenopatiile supraclaviculare stngi fiind deseori asociate cu o
diseminare malign, frecvent din zona cervical sau toracic), ulterior se
palpeaz lanul ganglionar axilar. Diagnosticul diferenial al adenopatiilor
se face cu lipoame, tumorete, hidrosadenita (la nivel axilar), etc.
Rebordul costal se palpeaz n ntregime pentru identificarea eventualelor
cracmente sau crepitaii osoase costale marker al fracturilor. Frectura
pleural (mic vibraie accentuat de presiunea exercitat de palma
evaluatorului pe ambii timpi ai respiraiei se poate palpa aeznd palmele
pe peretele lateral toracic.
Transmiterea vibraiilor vocale se evalueaz aeznd ferm minile n
contact cu peretele posterior, podul palmei peste muchii dorsali i policele
paralel cu coloana vertebral i rugnd bolnavul s pronune clar i sonor
treizeci i trei. Pe faa anterioar, palparea se realizeaz aeznd minile
evaluatorului de-a lungul marginii inferioare ale marelui pectoral (sub
sni), cu policele paralel cu sternul, la fel ca i posterior apucnd cu
celelalte degete mulate pe tegument regiunea toracic respectiv.
Fr semnificaie patologic, vibraiile vocale sunt accentuate la pacienii
slabi i diminuate la pacienii obezi. Patologic, diminuarea vibraiilor
vocale denot prezena unei acumulri de lichid sau aer n cavitatea
pleural (interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a unui izolator)
sau o important stenoz bronic la un anumit nivel care s mpiedice

48
propagarea undelor sonore. Accentuarea lor arat o hiperinflaie pulmonar
sau un proces de condensare (pneumonii, tuberculoz, etc.) acesta ajutnd
la o mai bun propagare a vibraiilor, cu condiia permeabilitii cilor
aeriene.

Percuia toracelui este de asemeni o manevr clinic extrem de folosit


n practica curent. Necesit consimmntul verbal al pacientului i d
semne cu privire la creterea coninutului aerian ntr-o anumit regiune
hipersonoritate sau creterea coninutului lichidian ntr-o anumite regiune
diminuarea sonoritii sau matitate. Este o manevr rapid de reperare a
limitelor lichidului pleural nainte de puncie sau de localizare a unui
proces care modific sonoritatea toracic.
Tehnica percuiei presupune aezarea degetului medius de la mna stng
n contact ferm cu toracele i lovirea falangei medii a acestuia cu falanga
proximal a indexului sau mediusului drept, ntocmai ca un ciocan.

Figur 11. Tehnica percuiei. Sursa imaginii http://RnCeus.com

Este de preferat s se percuteze att anterior, ct i posterior, inclusiv pe


feele laterale. Degetul percutat (de obicei mediusul minii stngi) trebuie
aezat ntotdeauna n spaiul intercostal (percuia coastelor nu va aduce
niciun rezultat), excepie fcnd regiunea interscapulovertebral n care
percuia se face cu mediusul paralel cu coloana vertebral ns se va
percuta pe falanga aflat n contact cu spaiul intercostal nu cea n contact
cu corpul costal. Percuia se face ntotdeauna de sus n jos, fr a cobor
nainte de a percuta bilateral fiecare spaiu.

49
Ascultaia reprezint cea mai valoroas manevr clinic n pneumologie,
realizndu-se cu ajutorul banalului stetoscop un instrument nvechit i
fr o perspectiv de mbuntire semnificativ viitoare (poate doar n
design i calitatea materialelor dei exist instrumente care amplific i
pot analiza electronic sunetele). Este ns simbolul medicului i cel mai la
ndemn instrument pentru a intra n contact cu activitatea zgomotoas
din interiorul corpului uman.
Iritat c nu reuea s asculte btile cordului fetal la o gravid
supraponderal, medicul francez Ren Laennec face un sul de hrtie pe
care l interpune ntre urechea sa i abdomenul femeii, astfel observnd o
acuratee cu mult mai mare a percepiei zgomotelor fetale fa de ascultaia
fcut n mod direct, cu urechea lipit de tegument. Concepe astfel un
dispozitiv simplu, tubular, din lemn, ulterior l perfecteaz i l compune
din trei piese detaabile, alctuit dintr-o plnie la un capt un tub i un
orificiu la cellalt capt. Observnd c examenul toracelui, cu ajutorul
inveniei sale, este semnificativ mai precis numete instrumentul stetoscop
de la compunerea a dou cuvinte din limba greac: stethos torace i
skopos examinare.
Cu ajutorul stetoscopului putem asculta zgomotele toracice normale i
eventualele evenimente stetacustice patologice care se supraadaug
acestora.
Ascultaia se face ntotdeauna bilateral, de sus n jos, ascultnd posterior,
lateral, anterior i terminnd cu partea lateral opus.

n mod normal, o anumit cantitate de aer care circul cu aceeai vitez i


acelai flux printr-un conduct, produce mereu acelai sunet. Intensitatea,
tonalitatea i caracterul acestui sunet, se modific numai dac apar
modificri n calibrul conductului. ntocmai ca i n cazul instrumentelor
de suflat, tonalitatea crete odat cu forarea unui flux mai mare de aer prin
conducte din ce n ce mai mici.
n cazul cilor respiratorii, n mod normal, ascultm pasajul aerului prin
cile respiratorii mari pn la broniolele respiratorii loc n care ia natere
murmurul vezicular. Acesta este un zgomot toracic normal asemuit de
muli semiologi drept o adiere de vnt pe un coridor sau respiraia
linitit a unui individ care doarme.

50
La apariia unui proces patologic, peste murmurul vezicular se
supraadaug alte zgomote care in de aparatul respirator, numite raluri. n
funcie de originea ralurilor, acestea pot fi mprite n raluri bronice i
raluri care in de parenchim.
Scapula
1 2 1 2

3 4 3 4
4

6 5 6
5

7 8
7 8

Anterior
Posterior

Figur 12. Ascultaia pulmonar. Adaptare dup The Nursing Process. Sursa imaginii:
https://goo.gl/Uv5bB9

Aceast mprire este una pur didactic, n practica clinic fiind ncercate
multiple clasificri. n esen, toate ralurile in de conductele aeriene aa
cum am precizat anterior.

Ralurile bronice apar, n deosebi pe cile aeriene mari i medii, avnd


drept mecanism de producere modificarea calibrului bronic.

La apariia unui spasm bronic, se produce o ngustare a lumenului i


acelai flux de aer, aceeai cantitate de aer necesar i anterior spasmului
acum este forat s treac, cu aceeai vitez printr-un conduct mai ngust.
Acest fapt are drept consecin o cretere a tonalitii zgomotului i apariia
unui uierat (asemnat de semiologii mai plastici cu iptul
pescruilor. Acesta poart numele de ral sibilant i este ntotdeauna o
consecin a obstrucionrii fluxului de aer prin ngustarea lumenului
bronic fie bilateral, fie unilateral prin corpi strini endobronici, tumori,
etc. Ralurile sibilante sunt deseori expresia clinic a bronhospasmului din
criza de astm bronic.

51
Cnd exist o obstrucie important la nivelul cilor aeriene mari: trahee,
bronii primitive, lobare aceste zgomote sunt audibile cu urechea liber,
fenomenul fiind numit wheezing i a fost pentru prima oar descris de
Homer, n Iliada.
Dac n cile aeriene abund secreiile (n general n evoluia bolilor
inflamatorii, predominant n BPOC, bronitele acute i broniectazii),
pasajul aerului prin aceste secreii din lumenul bronic va genera un
zgomot similar barbotrii. Asemnate cu un sforit, ralurile ronflante,
datorate abundenei de lichid intra bronic, sunt de obicei prezente n cazul
bolilor infecioase i dispar pe msur ce pacientul reuete s expectoreze
iar fenomenul inflamator iniial se diminueaz.

Ralurile care in de parenchim sunt apanajul cilor aeriene mici, la


periferia arborelui bronic. n cazul unui proces de condensare alveolar,
cu acumularea de lichid intra alveolar ca de exemplu n cazul unei
pneumonii, aerul ptruns n acest teritoriu respirator i modific zgomotul
produs. Destinderea acinar n timpul inspirului nvinge tensiunea
superficial a lichidului n exces prezent pe suprafaa alveolar i face ca
lichidul s se desprind, rezultnd ralurile crepitante, asemnate cu
zgomotul produs de frectura la nivelul urechii a unui fir de pr ntre
degete. aadar, aceste raluri sunt audibile numai n inspir. Dac ns
lichidul n exces ocup lumenul broniolelor respiratorii i a canalelor
alveolare, conflictul aer-lichid la acest nivel ofer o supraadugare de
zgomote similare crepitantelor, ns audibile pe ambii timpi ai respiraiei
numite raluri subcrepitante.
O variant a acestor raluri este generat de fenomenele de fibroz
pulmonar cnd, transformarea esutului fibros produce o frectur
uscat care are aceleai caracteristici sonore de raluri subcrepitante,
difereniate totui n intensitate i localizare de cele produse de un proces
exudativ.

52
nvai mai multe !

Despre anamnez (ghidul UCL University College London) https://goo.gl/RblR9R


Despre istoricul bolii - http://goo.gl/5C0Dch
Examenul unghiilor - http://goo.gl/7D7ibF si hipocratismul digital -
http://goo.gl/RmSQ5P
Scala mMRC a dispneei - http://goo.gl/zFAzj0 sau http://goo.gl/eBJjaq
Scala Borg - http://goo.gl/Lp7V3X
Deformaiile toracice - http://goo.gl/idW56H http://goo.gl/tgS0sP
Examinarea toracelui http://goo.gl/5HcZWq
Inspecia toracelui - https://youtu.be/zfZlIu9vNuI http://goo.gl/mGjNLW
Percuia toracelui: https://youtu.be/48nzLXnEHvg http://goo.gl/r79DcY
Examenul aparatului respirator: http://goo.gl/LwOHpp

Sau scanai urmtoarele coduri:

53
2.2.Simptomele majore ale bolilor respiratorii

Durerea toracic

Durerea toracic este un simptom des ntlnit n practica clinic, de multe


ori fiind o acuza consecutiv cu alte simptome pentru care pacientul se
prezint la consultaie i deseori are un debut concomitent cu tusea sau
dispneea.
Evaluarea durerii toracice trebuie s in cont de o multitudine de factori
iar o anamnez corect condus i complet, d informaii utile n acest sens.
Pentru a caracteriza ct mai precis durerea se poate folosi formula
mnemotehnic SOCRATES:

S (Site) Sediul durerii, localizarea sau zona cu intensitatea maxim


O (Onset) Debutul durerii
C (Character) Caracterul durerii (surd, junghi, constrictiv, etc.)
R (Radiation) Iradierea durerii
A (Associations) Asocierea cu alte simptome ale pacientului
T (Time Course) Perioada de apariie (dimineaa, dup efort, etc.)
E (Exacerbation) Gesturile sau factorii care o amplific / diminueaz
S (Severity) Severitatea durerii, impactul asupra activitilor zilnice

n funcie de originea durerii toracice, ea poate aparine:


a) peretelui toracic, cel mai des incriminat fiind n cazul originilor
musculare intervertebrale sau a leziunilor osoase la nivelul
coastelor. O frecvent afeciune care poate evolua cu durere
toracic este nevralgia intercostal o patologie neurologic cu
multiple cauze etiologice, care ns d un tablou clinic suficient de
ambiguu pentru a nu o incrimina dect dup excluderea unor alte
afeciuni pleuro-pulmonare. Nu n ultimul rnd, originea parietal
a durerii este pus pe seama leziunilor de la nivelul coloanei
vertebrale, cel mai frecvent incriminat fiind spondilita sau
spondiloza vertebral.

54
De obicei, durerea toracic ce aparine peretelui toracic poate fi
localizat prin palpare.
b) Organelor intratoracice, cel mai frecvent incriminat fiind
cordul. Durerea de origine cardiac apare n momentul suferinei
miocardului i are un caracter aparte ns nu poate fi exclus din
tabloul simptomatic al altor afeciuni cu origine mediastinal sau
pulmonar, nefiind (dect n anumite cazuri) o durere cu
caracteristici foarte specifice.

Junghiul toracic este un tip particular de durere toracic resimit acut,


asemntor unei lovituri de cuit, unilateral, acut i este deseori
acompaniat i de alte acuze. Frecvent ntlnit n pneumonii, junghiul
toracic localizat submamar, instituit brusc, nsoit de febr i dispnee
uoar sau moderat orienteaz uor diagnosticul ctre un proces infecios
pulmonar.
Acelai caracter, de junghi toracic unilateral poate apare i n cazul
constituirii lichidului pleural, debutul ns este insidios, cresctor n
intensitate i nsoit de tuse seac. n pleurezii, durerea toracic poate
disprea pe msura adaptrii volumetrice la masa de lichid interpus ntre
peretele toracic i pulmon, ns celelalte caracteristici ale sindromului
lichidian pleural, descris pe larg n capitolul urmtor, orienteaz
diagnosticul corect iar explorarea imagistic l confirm.
Junghiul toracic brusc instalat, aparent n plin sntate poate reprezenta
debutul unui pneumotorax iar explorarea radiologic confirm
diagnosticul. nsoit de hemoptizie i dispnee instalat la fel de brusc,
junghiul toracic poate reprezenta simptomul cardinal al
tromboembolismului pulmonar patologie frecvent ntlnit la persoanele
cu factori de risc sau pacienii care au suferit o intervenie chirurgical
recent n urma creia care nu au primit tratament anticoagulant.

Durerea cardiac are un sediu prestabilit precordial retrosternal i


iradierea este specific pe marginea cubital a antebraului stng, insoit
de parestezii, pn la nivelul ultimelor degete ale minii. Iradierea poate fi
i superior, mandibular sau latero-cervical. De obicei, durerea cardiac se
accentueaz la efort i cedeaz n repaos sau la administrarea de
coronarodilatatoare cel mai frecvent nitroglicerina. Caracterul acut al
durerii toracice nsoit de transpiraii reci i dispnee intens poart numele

55
de sindrom coronarian acut (SCA) i poate fi o expresie a infarctului
miocardic acut. Exist o formul mnemotehnic de terapie n cazul
suspicionrii unui SCA, pn la instituirea tratamentului cardiologic
specific.
MONA = Morfin, Oxigen, Nitroglicerin, Aspirin
Durerea esofagian este o consecin a iritrii mucoasei esofagului n
special n procesele neoplazice esofagiene, patologia de reflux
gastroesofagian, spasme ale musculaturii esofagului. Are un caracter de
arsur i i are sediul frecvent retrosternal cu iradiere posterioar.

Durerea neurologic poate aparine unui debut al afeciunii Zona Zoster


o inflamaie nervoas, cu predilecie pentru nervii intercostali, datorat
infeciei cu virusul Varicella Zoster. Dei infecia cu virusul zosterian
apare obinuit n copilrie determinnd boala eruptiv Varicela, virusul
zosterian poate rmne cantonat n ganglionii rdcinii dorsale ale nervilor
spinali, fiind astfel capabil s se reactiveze la o nou expunere a gazdei la
infecia cu virusul Varicella-Zoster. Durerea toracic, n acest caz, va urma
un traiect postero-latero-anterior, urmrind un fascicul sau mai multe
fascicule nervoase, va avea o intensitate mare, acompaniat de o erupie
cutanat vezicular, limitat zonal, cu creterea important a sensibilitii
zonei. Ca i n cazul durerii provocate de nevralgia intercostal, durerea se
intensific la inspirul profund i are un caracter de arsur.

Inflamaia articulaiilor condro-costale anterioare, de multe ori de etiologie


incert provoac sindromul Tietze (descris n 1921 de medicul german
Alexader Tietze). Durerea toracic este important, localizat anterior,
deseori confundat cu durerea de cauz cardiac cu care este necesar s
se fac imediat diagnosticul diferenial, nsoit de tumefierea articulaiilor
coondro-costale II i III. n mod obinuit, dup tratament adecvat, durerea
din Sindromul Tietze dispare n cteva sptmni i este, de multe ori,
tributar unor gesturi fiziologice repetate ca: emeza, strnutul, tusea
cronic.

Durerea toracic poate fi rezultatul iradierii unor alte afeciuni care


evolueaz cu durere: colica biliar, gastrita, ulcerul (mai ales perforaia
ulceroas), peritonita, pancreatita (durerea tipic n bar la nivelul
rebordului costal, sau dureri din sfera aparatului urinar.

56
Dispneea
Dispneea reprezint un simptom frecvent ntlnit, mai ales n cazul
pacienilor cu afeciuni pulmonare sau cardiovasculare, caracterizat clinic
prin ineficiena aparatului respirator, perceput de pacient ca o efort
suplimentar i insuficient de a respira. n limbajul laic, dispneea este
sinonim cu lipsa de aer, greutatea n respiraie sau ndueal.
Conform consensului Societii Americane Toracice (ATS), dispneea este
definit ca o experien personal, subiectiv a pacientului care const n
disconfort respirator de intensitate diferit de la individ la individ. (9)
Dispneea i senzaia de ineficien a propriului aparat respirator reprezint
unul dintre simptomele cele mai anxietante pentru un bolnav respirator
simptom perceput (pe bun dreptate) ca avnd un caracter de urgen
major i care, de obicei, aduce imediat pacientul ntr-o unitate
spitaliceasc.
Dispneea apare ca un efort ineficient de aducere a unei cantiti mai mari
de oxigen. Ea apare i n mod fiziologic la eforturi fizice mari, atunci cnd
cantitatea de oxigen necesar activitii musculare i cardiace este
insuficient.
ntr-o ncercare de cuantificare a dispneei, medicul C. Fletcher, n 1952, i
propune s dezvolte un tipar prin care pacienii din Centrul Medical de

Gradul Severitatea Dispneei


0 Fr dispnee, cu excepia efortului fizic intens
Dispnee la mersul grbit pe plan orizontal sau la mersul
1
pe plan nclinat
Pacientul merge mai ncet dect cei din categoria sa de
2 vrst pe plan orizontal sau se oprete i are nevoie de
pauz dup 15 minute de mers obinuit pe plan orizontal
Se oprete i are nevoie de pauz dup cteva minute de
3
mers pe plan orizontal
Are dispnee n timpul activitilor zilnice obinuite
4
(mbrcat, mers la toalet) i nu poate prsi locuina.
Tabel 3. Scala mMRC a dispneei

57
Cercetare (Medical Research Center) n domeniul pneumoconiozelor s i
poat exprima gradul de dispnee. Imagineaz astel un scurt chestionar cu
4 ntrebri, pe care le consider suficiente pentru ca pacienii s dea un scor
pentru fiecare din strile sau limitrile zilnice pe care le experienteaz
datorit dispneei (Tabelul 3).

Dispneea poate avea mai multe cauze:


- Respiratorie
- Cardio-vascular
- Abdominal
- Metabolic
- Neurologic
- Osteo-articular
- Iatrogen
- Psihiatric

Dispneea respiratorie este de obicei bradipneic, predominant inspiratorie


(ca cea din bolile obstructive), dar fr a exclude dispneea expiratorie din
patologia care diminueaz reculul elastic al plmnului (edem pulmonar,
pneumonii interstiiale, penumoconioze). Ea poate fi nsoit de ronchus
datorat inundrii cu secreii a cilor respiratorii sau wheezing datorit
ngustrii lumenului acestora.

Tusea

Tusea este un act reflex, declanat de o iritare la nivelul cilor respiratorii


(corp strin, secreii, etc.) al crui scop este expulzarea factorului iritant.
Tusea este un mecanism de aprare al organismului uman, ns poate fi i
un factor declanator al proceselor patologice ca: hemoptizia,
pneumotoraxul, broniectaziile, etc.
La apariia tusei particip receptorii situai n mucoasa respiratorie i cei
situai la nivel mediastinal i pleural n aa-numitele zone tusigene.
Centrul nervos al tusei se afl n nucleul senzitiv al nervului vag (X),
dovada c leziunile la acest nivel provoac bronhoplegii importante iar
abolirea reflexului de tuse duce la acumularea n exces a secreiilor
endobronice.

58
Tusea are 3 timpi de producie:
- Timp inspirator, de amplitudinea cruia depinde puterea tusei
- Timp compresiv, n care glota se nchide i crete presiunea aerului
pulmonar
- Timp de expulzare, n care glota se deschide brusc i aerul este
expulzat mpreun cu coninut bronic.

Tusea este reflex, automat, dar avnd o origine vagal i centrul tusei
prezentnd o structur similar cu centrul respirator, tusea poate fi i
controlat voluntar.

Exist mai multe criterii de clasificare a tusei, ns, n mod didactic, n


primul rnd se clasific dup productivitate: seac (uscat) sau productiv
(cu expectoraie).
Dup momentul apariiei tusei, aceasta poate fi: matinal, vesperal (seara,
mai ales n TB pulmonar), nocturn (n crizele de astm bronic sau n
insuficienele cardiace) sau continu (n infecii importante
bronhopneumonice).
n funcie de ritmul de apariie, tusea poate fi obinuit n secuse simple,
chintoas cu multe pauze expiratorii i apnei, ulterior urmate de alte
accese, moniliform multiple secuse de tuse la finalul fiecrei expiraii
sau n accese nesistematizate.

Expectoratia este procesul de eliminare la nivelul cavitii bucale a


produselor formate n cile respiratorii.
Prin expectoratie se neleg att actul de expulzie, cat i produsul n sine
eliminat produs care poart numele de sput.
Expectoraia apare cand exsudatul alveolar sau secreia bronsica creste,
declannd tusea.
Expectoraia reprezint materialul patologic cel mai periculos din punct de
vedere epidemiologic, tusea fiind principalul mod de diseminare prin
aerosoli a germenilor care infecteaz aparatul respirator. Expectoraia are
o valoare fundamentala din punct de vedere diagnostic, sputa colectat i
recoltat corect reprezentnd cheia diagnosticului bacteriologic al
infeciilor pulmonare.
Cnd lum n considerare caracteristicile sputei, trebuie precizate:

59
- cantitatea, care variaz de la civa mililitri la cteva sute de
mililitri. Pentru evaluarea complet a acestei caracteristici se
folosete colectarea sputei pe 24 de ore.
- aspectul, care n funcie de consistena expectoraiei d
principalele tipuri de sput
- culoarea, care poate fi albicioas (la debutul afeciunilor
infecioase), verde/galben/gri n infecii cu germeni anaerobi
sau n supuraii bronice i pulmonare, roie atunci cnd vorbim
despre hemoptizie sau ruginie specific pneumoniilor cu
streptococi sau Klebsiella pneumoniae.
- Mirosul, care poate fi fetid sau fr miros. Halena post-
expectoraie apare deseori n cazul abceselor pulmonare.

Dup aspectul i compoziia expectoraiei, aceasta este :


- Mucoas, incolor, transparent sau albicioas, uneori perlat
(cu mici dopuri din broniile distale)
- Seroas, spumoas;
- Purulent, cu un coninut important de puroi, de obicei fetid
dar poate fi i insipid;
- (sero) muco-purulent, care lsat ntr-un vas, sedimenteaz n
straturi distincte de mucus, ser i material purulent;
- pseudomembranoas, alctuit dintr-o parte lichid n care
plutesc mulaje bronice;
- hemoptoic, cu striuri sangvinolente sau snge n cantitate
variabil
- neagr, ntlnit la minerii din minele de crbune.

O variant particular de expectoraie este vomica ce presupune


eliminarea masiv, brusc a coninutului unei caviti lichidiene, obinuit
purulent. Cantitatea eliminat poate ajunge i pn la 400-500 mL n
abcese mari iar aceast cantitate poate fi eliminat odat vomica masiv
sau fracionat. Se impune un diagnostic diferenial corect al vomicii cu
vrsturile care, ntotodeauna sunt precedate de reflexul i efortul de vom
iar coninutul lichidului eliminat este caracterizat prin prezena de resturi
alimentare.

60
Hemoptizia reprezint eliminarea de snge de la nivel subglotic, din cile
respiratorii, n urma efortului de tuse i precedat de acesta.
Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar cele mai frecvente sunt:
tuberculoza pulmonar, cancerul bronhopulmonar, broniectaziile,
tumorile benigne endobronice, stenoza mitral si tromboembolismul
pulmonar.
Diagnosticul diferenial se face cu hematemeza, emisia de snge din sfera
ORL - laringe, faringe, epistaxis posterior nghiit, snge provenit din
cavitatea bucala - vene de la baza limbii, peretelui jugal).

Clasificarea cantitativ:
- mimim (striuri),
- mica: 50-150 ml / 24 h
- medie (150 -250 ml) / 24 h
- mare (250-500ml) / 24 h
- masiv (cataclismic) > 500 ml / 24 h

De obicei este nsoit de un prodrom reprezentat de senzaie de cldura


retrosternal, cefalee, vertij, jena respiratorie, tensiune toracic dureroas,
nsoit de anxietate. Prodromul este caracterizat de o senzaie de iritaie
laringian (senzaie care duce la declanarea reflexului de tuse i apariia
hemoptiziei), gust uor metalic, srat.

Hemoptizia se asociaz cu: paloare, anxietate, transpiraii reci, dispnee,


tahipnee, lipotimie (uneori), tahicardie, hipotensiune. Febra poate precede,
coexista sau urma hemoptiziei.

Cauze frecvente de hemoptizie:

- Tuberculoza pulmonara -
- Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente
cotidiene sau hemoptizie masiva.
- Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea
cu repetitie, uneori foarte grave.
- Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.
- Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele
patognomonice.

61
- Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.
- Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza
abundent.
- Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate
roza sau de sange pur atunci cand se rup varicele peribronsice ce
rezulta din staza cronica pulmonara din stenoza mitrala.
- Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata,
dispnee, junghi toracic etc.
- Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de
obicei este fudroaianta si mortala.
- Traumatismele toracice
- Sindroamele hemoragipare

Conduita terapeutic n hemoptizii:

a. Se verific prezena unei linii venoase permeabile, iar dac


aceasta nu exist, se va monta una de urgen
b. Se apreciaz corect cantitatea de snge.
c. Se apreciaz eventualele semne clinice de detres
respiratorie - care sugereaz gravitatea - insuficienta
respiratorie acuta.
d. Se cerceteaz semnele clinice de anemie acuta (paloare,
hTA, puls slab, filiform)
e. Se cerceteaz eventualele semne de soc hemodinamic
f. in hemoptizii masive se recomand repaus absolut la pat,
n poziie semi-eznda, daca este posibil pe partea
leziunii;
g. repaus vocal absolut.
h. in primele ore sau zile, alimentaia este format exclusiv
din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte);
i. punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe
stern. calmarea bolnavului si pe cei din anturajul acestuia,
j. manevrarea bolnavului cu blndee;
k. Bolnavului i se va asigura izolarea, semiobscuritatea,
aerisirea, temperatura moderata (16);
l. I se va recomanda bolnavului sa nu tueasc, sa inspire
lent si profund;

62
m. Supravegherea este OBLIGATORIE cu monitorizarea
sputei timp de 24 ore.

Tratamentul hemoptiziilor:

- oxigenoterapie 2 - 4 L O2/min.
- eliberarea cilor respiratorii
- umplere vasculara pentru corecia hemodinamica
- Administrarea de vasocontrictoare (Sandostatin)
- Administrarea de hemostatice (Fitomenadiona, Etamsilat,
Adrenostazin)
nvai mai multe !

Despre recoltarea sputei: http://goo.gl/PUF0sD


Criteriile de calitate ale sputei: http://goo.gl/sMo3Tm
Despre coloraia Gram: http://goo.gl/3zCpRS
Coloraia cu auramin-rhodamina: http://goo.gl/lJkAmb
Tehnici de bacteriologie: http://goo.gl/XVogyP
Despre spirometrie: http://goo.gl/Nv2F8o
Istoria bronhoscopiei: http://goo.gl/6z3O0v
Diagnosticul i managementul hemoptiziilor: http://goo.gl/nUPi37

Sau scanai urmtoarele coduri:

63
- embolizare arteriala bronhic, ligatur de vase
endobronice.

64
Capitolul 3
3. Metode de investigaie a sistemului respirator

3.1.Examenul radiologic

Descoperirea razelor X n anul 1895 a reprezentat nceputul unor schimbri


revoluionare
Razele X sunt produse cnd un fascicul de electroni n micare foarte
rapid este frnat brusc, energia lor cinetic transformndu-se n energie
radiant.

Pentru producerea razelor X este nevoie de un tub de raze X care este


alimentat de circuite electrice adecvate prin intermediul transformatorilor.
Imaginea radiologic se formeaz datorit proprietilor razelor X de a se
propaga n linie dreapt, de a ptrunde i a fi absorbite de organe i esuturi,
i de a impresiona un sensor aflat la captul opus al emitorului.
esutul pulmonar, avnd un coninut aeric nu absoarbe n totalitate razele
X din fasciculul incident i, la ieirea din torace determin o imagine
nchis pe sensor, ntocmai ca i cum am efectua o fotografie noaptea, fr
a folosi blitz-ul aparatului foto. n regiunea mediastinal, radiaiile fiind
absorbite aproape n ntregime, att de schelet, ct i de organele din
mediastin, acestea vor fi conturate n alb, dup ct radiaie X au absorbit.
Astfel, dac doza de radiaii este corect setat, expunerea radiografic va
avea elementele dure (scheletul osos) i cele dense (cavitile cu lichid)
schiate n alb, iar cele moi, fr coninut, cu densitate sczut, fr
contur.

Explorarea radiologic pulmonar se realizeaz n mod standard, n dou


incidene: inciden postero-anterioar (razele X au sursa n spatele
pacientului, acesta stnd cu toracele anterior lipit de senzor) sau n
inciden lateral (stng i dreapt), cnd pacientul are faa lateral stng
sau dreapt a toracelui lipit de senzor.

Citirea unei radiografii pulmonare se face dup cum urmeaz:

65
- n incidena postero-anterioar, partea dreapt a filmului trebuie
aezat la stnga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei i
camera cu aer a stomacului sunt poziionate spre partea dreapta
examinatorului
- Se examineaz imaginea de ansamblu a cutiei toracice, structurilor
osoase, forma i dimensiune acestora, poziionarea radiografiei i
respectarea criteriilor de calitate ale unei radiografii toracice.
- Ulterior, se examineaz n detaliu parenchimul pulmonar,
structurile mediastinale, unghiurile costodiagfragmatice i
structurile subdiafragmatice.
- Este preferat examinarea de la stnga la dreapta i de sus n jos,
ca i cum am citi rndurile unui text.

Criteriile de calitate ale radiografiei pulmonare n incidena postero-


anterioar sunt:

- Radiografia s aib inscripionate:


o Datele de identificare ale pacientului
o Semnul pentru partea dreapt
o Opional, doza de radiaie exprimat n Grey (Gy),
unitatea n care a fost efectuat i numele examinatorului
- Radiografia trebuie s cuprind ntreaga cutie toracic, ceea ce
nseamn c va trebui s putem identifica:
o Superior, laringele
o Inferior, opacitatea hepatic i camera cu aer a stomacului
o Lateral, marginile rebordului costal.
- S fie efectuat n inspir profund i apnee: coastele I-IX sunt
poziionate supradiafragmatic
- Radiografia este corect centrat apofiza spinal a vertebrei a VII-
a este proiectat la mijlocul distanei dintre cele doup articulaii
sternoclaviculare (imagine ovalar). Celelalte procese spinoase
vertebrale sunt dispuse pe linia median toracic.
- Latura medial a scapulelor s fie n afara cmpurilor pulmonare
- ntregul grilaj costal pn la coasta a IX-a, este deasupra
diafragmei
- Radiografia este corect expus:
o desenul interstiial pulmonar este vizibil pn la periferie

66
o traheea i bronhiile primitive se disting
o unghiurile costofrenice sunt vizibile complet, ascuit, pn
la vrful lor
o cordul i marele vase au un contur clar definit
n cazul supraexpunerii, acesta nu se vizualizeaz pn la
periferia pulmonar iar n caz de subexpunere acesta este prea
vizibil, iar prin opacitatea cardiac se pot vedea umbrele
vertebrelor toracale.

n incidena de profil, criteriile de calitate trebuie s respecte urmtoarele


direcii:
- membrele superioare trebuie scoase din cmpul radiologic prin
ridicarea lor adducia lor superioar
- exist dou spaii libere, unul retrosternal i unul retrocardiac
- vasele pulmonare sunt difereniabile de umbra cardiac i n
spaiul imediat retrocardiac
- grilajul costal este suprapus

Cnd urmrim descrierea radiologic a unor imagini patologice, este


necesar s avem n vedere urmtoarele coordonate:
- mrimea leziunii i intensitatea sa
- forma leziunii
- structura (omogen, neomogen)
- topografia leziunii
- conturul, interfaa i relaia cu structurile anatomice vecine

Opacitile radiologice se clasific n opaciti nodulare, liniare i ntinse.


Ele apar n urmtoarele situaii:
- scderea cantitii aerului alveolar, fie prin nlocuire (procesele
infecioase, neoplazice), fie prin resorbie (atelectazie)
- creterea densitii esutului pulmonar (fibroze)
- creterea volumului vascular

Hipertransparenele radiologice sunt: ntinse sau localizate


Apar n momentul:
- creterii cantitii de aer alveolar
- scderea vascularizaiei

67
- distrucia tisular
- prezenei aerului n cavitatea pleural sau n mediastin

Imaginile mixte sunt reprezentate de combinarea celor dou tipuri de

Figur 13. Imagine radiologic cu identificarea structurilor anatomice. Sursa imaginii: My


Medical Wall - https://goo.gl/SGp6MT

imagini patologice: hipertransparee i opaciti. Cel mai elocvent exemplu


este o imagine hidro-aeric ce combine o hipertransparen cavitar cu o
opacitate lichidian

Ecografia pleuro-pulmonar

Utilizarea echografiei pleuropulmonare ofer date importante despre


structurile patologice de la nivelul peretelui toracic. Este extrem de util n
estimarea exact a cantitii de lichid pleural, structura acestuia (densitate,

68
prezena fibrinei) i este o explorare util n ghidarea punciei toracice, fie
prin marcarea unui loc de puncionare, fie prin ghidarea examinatorului.
Echografia pleural poate oferi informaii inclusiv despre procesele
pleuropulmonare, fiind utilizat ca o explorare facil, non-invaziv, n
diagnosticul imagistic diferenial al opacitilor radiologice mari,
periferice.
Echografia pleuropulmonar poate oferi informaii importante despre
dinamica diafragmatic i despre eventualele procese patologice
mediastinale, cu limitrile tehnicii. Este extrem de util n msurarea
dimensiunilor lezionale pleurale sau pulmonare.

Computer-tomografia computerizat (CT)

Imagistica a fost printre primele discipline medicale ce s-a bucurat de


progresele tehnicii, iar computer-tomografia reprezint o achiziie
important n acest domeniu.
In timpul unei investigaii prin tomografie computerizata, pacientul este
pozitionat pe o masa glisanta, ataata la scanner - un dispozitiv circular
care trimite raze X prin zona ce urmeaz a fi studiat. Fiecare rotatie a
scanner-ului dureaz aproximativ o secunda i ofer o imagine n seciune
transversal a regiunii respective. Imaginile (de ordinul sutelor) sunt
utilizate pentru diverse reconstrucii ce fac diagnosticul de certitudine
radiologic foarte exact i ofer medicului ordonator al CT informaii
extrem de detaliate.
CT toracic se realizeaz att n mod nativ achiziia direct a imaginilor
de scanare sau n mod contrastat prin introducerea unei substane de

69
contrast pe baz de iod pentru a evidenia sistemul vascular i anumite
structuri patologice (ca de exemplu tumorile).

nvai mai multe !

Colecie de imagini radiologice: https://goo.gl/SGp6MT


Biblioteca de manual radiologice: http://goo.gl/TmDeSq
Curs de radiologie al studenilor din UK: http://goo.gl/lSfvvQ
Ghidul European de Calitate n Imagistic: http://goo.gl/t0FGyx
CT Toracic informaii pentru pacient: http://goo.gl/4LFCKZ
Ghidul FDA penru CT Toracic: http://goo.gl/gD2jGl
Curs de imagistica CT a toracelui: https://youtu.be/9ftD8nLLOw8
Echografia pleurala: https://youtu.be/e_wloEfvs1M

Sau scanai urmtoarele coduri:

70
3.2.Explorarea funcional respiratorie

Msurarea funciei respiratorii const n msurarea cantitii de aer prezent


la nivel pulmonar (volumele pulmonare statice), sau determinarea vitezei
de expulzie a aerului pulmonar (volumele pulmonare dinamice).

Explorarea funcional respiratorie se realizeaz prin 3 metode:


- Spirometrie
- Capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilara
- Determinarea gazelor sangvine (presiunile pariale a O2 si CO2

Spirometria reprezint prima treapt n explorarea funcional pulmonar.


Ea permite determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia precum i a
debitelor respiratorii forate (VEMS, PEF etc.).

Indicaiile spirometriei

Examenul spirometric este indicat de fiecare dat cnd se suspicioneaz o


afeciune ce ar putea modifica parametri funcionali respiratori. Este o
explorare simpl, realizabil n condiii de dotare minim i nu necesit
pregtiri laborioase pentru pacient.
Se indic n:
detectarea disfunciei pulmonare sugerate de istoric sau de semne
fizice i simptome (vrsta, istoricul fumatului, antecedente personale
i heredo-colaterale de boli pulmonare, tuse cronic, dispnee,
wheezing) i/sau prezena altor teste de diagnostic modificate
(radiografie toracic, analiza gazelor sanguine);
cuantificarea severitii unei boli pulmonare cunoscute;
evaluarea modificrilor funcionale pulmonare dependente de vrsta
sau determinate de administrarea i/sau modificarea tratamentului;
evaluarea rspunsului pulmonar la expunerea profesional sau la
poluanii atmosferici;
evaluarea riscului interveniilor chirurgicale care afecteaz funcia
pulmonar.

71
Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode care nu
utilizeaz velocitatea fluxului de aer.

Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer inhalat sau expirat la


fiecare respiraie, variind cu postura, efortul maximal al pacientului i
repaosul. Volumul curent reprezint volumul de aer necesar unei respiraii
bazale, n condiii normale.
Volumul inspirator de rezerva (VIR) reprezint volumul maxim de
aer care poate fi inspirat pornind de la nivelul poziiei inspiratorii bazale (a
VC). Se traduce prin cantitatea de aer care se mai poate inspira, peste
inspirul realizat n mod curent.
Volumul expirator de rezerva (VER) reprezint volumul maxim de
aer care poate fi expirat dup timpul expirator al VC.
Capacitatea vitala (CV) reprezint volumul cuprins intre inspirul
maximal i expirul maximal la care se adaug volumul rezidual.
Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmni
la finalul unui expir forat, volum care nu mai poate fi expulzat n urma
niciunui efort. Se calculeaz prin formula: VR = CRF - VER sau VR = CP
T - CV
Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim care poate fi inspirat
de la nivelul capacitii reziduale funcionale; este egal cu suma dintre
volumul curent i volumul inspirator de rezerv;
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer existent n
plmni la sfritul expiraiei de repaus; este suma dintre VER i volumul
rezidual. Este determinata prin tehnica dilutiei heliului sau azotului,
pletismografic.
Capacitatea vitala fortata
(CVF, FVC) reprezint volumul de aer expirat in timpul unui expir forat
care urmeaz unui inspir maxim forat.
Volumul de gaz toracic
(VGT) = volumul de aer din torace la orice moment si la orice nivel
alcompresiei toracice; se masoara prin metoda pletismografica, cel mai des
este determinat la nivelul CRF.
Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani la
sfarsitul unei inspiratii maxime; CPT= VR+C V;

72
Volumele pulmonare dinamice utilizeaz velocitatea fluxului de aer i
sunt msurate n cursul unui inspir / expir maximal.

Expiraia forat: permite msurarea unor parametri de mare importan


practic:
capacitatea vital forat (CVF) este volumul de aer eliminat n
cursul unei expiraii fortate maxime care urmeaz unei inspiraii
maxime;
debitul expirator maxim ntr-un interval de timp:
volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) este
volumul de aer expirat n prima secund de la nceputul manevrei
de nregistrare a capacitii vitale forate;
debitul mediu expirator maxim ntre 25 i 75 % din capacitatea
vital (MMEF, FEF25-75%) este debitul mediu expirator forat n
timpul eliminrii jumtii mijlocii a CVF;
debite expiratorii maxime instantanee:
debitul expirator de vrf (PEF) este debitul maxim n cursul unei
expiraii maxime i forate care urmeaz unei inspiraii maxime;
debitul expirator maxim la un anumit volum pulmonar
(MEF25%CV , MEF50%CV) este debitul expirator atins la un anume
volum pulmonar care ar rmne de expirat n cursul manevrei de
expiraie forat care pornete de la CPT. Ca i FEF25-75% i PEF
reprezint parametrii care exprim mai fidel starea bronhiilor
mici si mijlocii.

Inspirul forat msoar o serie de parametri (VIMS, MIF50% etc.) care


permit punerea n eviden a obstruciei la flux n cile aeriene
extratoracice.

Ventilaia voluntar maxim (MVVf) este volumul de aer expirat ntr-


un minut n cursul unei ventilaii maximale. Timpul de respiraie este n
mod obinuit de 15 secunde.

Tehnicianul care efectueaz manevra i va determina greutatea i nalimea


(fr nclminte). Dac pacientul are afeciuni ale coloanei vertebrale
(cifoscolioz etc.) care nu-i permit s stea drept, ca nlime se va folosi

73
distana n centimetri dintre vrfurile degetelor minii cu braele la
orizontal, n opoziie.

Pregtirea pacientului pentru examenul spirometric const n:


- repaus cel puin 15 minute nainte de test;
- renunarea la fumat cu cel puin o or nainte de test;
- evitarea administrrii medicaiei bronhodilatatoare n cele 6 ore
anterioare testrii (pentru bronhodilatatoarele cu durat lung de
aciune este necesar o perioad mai lung de ntrerupere);
- nu se va efectua testul imediat dupa mas.

Figur 14. Volumele pulmonare statice i dinamice

Pregtirea nregistrrii:
- pacientul va sta comod, preferabil eznd cu torsul la 90o (nu
aplecat pe spate); se va evita pe ct posibil aplecarea trunchiului
nainte, mai ales n expir;
- va fi evitat mbrcmintea strmt, iar protezele mobile nu se
ndeprteaz dect dac obstrueaz fluxul de aer;
- tehnicianul va explica clar tehnica;

74
- nasul pacientului va fi pensat cu o pens nazal.

Spirometrele sunt instrumentele de elecie pentru msurarea parametrilor


funcionali respiratori. Ele sunt de dou categorii mari:
- spirometre cu posibiliti de condiionare a gazului, care permit
controlul cantitii de oxigen si bioxid de carbon. Traseul
nregistrat este o spirogram complet (ambele faze ventilatorii:
inspiraie i expiraie), care permite msurarea att a volumelor
pulmonare statice, ct i a debitelor ventilatorii forate (CVF,
VEMS etc.)
- spirometre folosite numai pentru nregistrarea manevrelor de
ventilaie forat. Traseele nregistrate pot fi de tip: flux-volum
(fig.13.2), volum-timp (fig.13.3.).
Pick-ul fluxului este un excelent index al efortului pacientului.

Poriunea descendent a curbei flux volum trebuie s fie dreapt (dar nu


abrupt ca n restricii)

Manevra se poate efectua n:


circuit deschis: subiectul inspir aerul, apoi i fixeaz piesa bucal
pentru a expira; dei manevra scade riscul contaminrii, unii subieci
au dificulti n meninerea unui inspir maxim pentru cteva secunde;
circuit nchis: subiectul inspir i expir n aparat, dar nainte de a
efectua manevra propriu-zis va respira de cteva ori pentru
acomodare, dar nu mai mult de 5 cicluri respiratorii.

75
Volum
(L)

Timp (secunde)

Figur 15. Curba Flux - Volum

Indicaii i definiii:

nregistrarea:

se execut minim 3 determinri corecte;


condiia esenial este ca expirul i inspirul s fie maxime, complete;
dac dup 8 determinri nu se poate obine o singur manevr
acceptabil, se renun;
pentru debitele ventilatorii forate pacientul va efectua inspirul pn
la CPT, apoi va face o pauz de 2 secunde nainte de expirul forat;
apneea postinspiratorie este necesar deoarece mecanismul stress -
relaxare al elementelor vscoase elastice pulmonare este dependent
de timp, nct o expiraie forat imediat dup destinderea plmnilor
duce la realizarea unor debite expiratorii mai mari;

76
se va nota poziia pacientului, compliana acestuia, momentul zilei n
care s-a facut determinarea, echipamentul folosit, numele
tehnicianului care a facut nregistrarea.

Criterii de acceptabilitate pentru manevra de msurare a debitelor


ventilatorii forate:

1) Start bun, fr ezitri, rapid iniial;


2) Absena tusei mai ales n timpul primei secunde a expirului;
3) Evitarea terminrii precoce a expirului;
4) Durata minim a expirului: 6 secunde; totui, dac se obine un platou
de o durat rezonabil, manevra poate fi acceptat ( VEMS si FVC pot fi
validate, mai puin indicele Tiffeneau i FEF25-75% ).

Criterii de reproductibilitate:
1) Din cele minim 3 ncercri se aleg dou grafice reproductibile (FVC i
VEMS nu ar trebui s varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);
2) Dac nu se pot obine 2 grafice reproductibile din 3 ncercri, se aleg
valorile FVC i VEMS cele mai mari din curba corect, dar se va
specifica acest lucru.

Valorile prezise pentru fiecare parametru nregistrat, la care se vor raporta


valorile obinute, dependente de caracteristicile individuale ale
pacientului (vrsta, sex, nlime) se obin din tabele, formule de calcul
sau sunt, cel mai adesea, calculate automat de aparat.

Msurarea debitelor forate se poate realiza dup administrarea unei


medicaii pentru a studia variabilitatea diferiilor parametri ventilatori. n
cazul suspiciunii de astm bronic, testul de provocare bronic (cu
metacolina, acetilcolina sau histamina) tinde s fie nlocuit, din cauza
posibilelor efecte secundare, de testul de bronhodilataie, chiar dac
parametrii urmrii iniial (VEMS) au valori situate la limita inferioar a
normalului.
Dup administrarea de 2-agonist inhalator, spirometria va fi efectuat la
30 minute. O cretere a parametrilor cu peste 15 % este considerat
semnificativ. Dac suspiciunea de astm este puternic motivat i

77
rspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de
efort nestandardizat (repetarea spirometriei dup un efort fizic de 6
minute). Scderea VEMS cu peste 15 % dup efort, va fi de asemenea
semnificativ. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afeciuni cardiace
sau cu dispnee sever.

Interpretarea spirometriei

Exist 4 abloane prin care o spirometrie se poate interpreta rapid (grosso-


modo) dar care orienteaz diagnosticul ctre afirmarea / infirmarea
suspiciunii clinice.

FUNCIE VENTILATORIE NORMAL: VEMS (FEV1) i CVF


(FVC) peste 80% din valoarea prezis, indicele FEV1/FVC indicele
Tiffneau este peste 0,7

DISFUNCIE VENTILATORIE OBSTRUCTIV: VEMS (FEV1)


sub 80% din valoarea prezis, CVF (FVC) normal sau uor redus iar
indicele FEV1/FVC (Tiffneau) sub 0,7.

DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIV: VEMS (FEV1)


normal sau uor sczut, CVF (FVC) sub 80% din valoarea prezis i
indicele FEV1/FVC (Tiffneau) - peste 0,7.

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXT: VEMS (FEV1) sub 80% din


valoarea prezis, CVF (FVC) sub 80% din valoarea prezis i indicele
FEV1/FVC (Tiffneau) - sub 0,7.

78
Obstructiv Restrictiv Mixt
Volum

Timp Timp Timp

Figur 16. Interpretarea spirometriei - curba volum/timp

3.3.Pulsoximetria

Pulsoximetria este o metod destinat msurrii saturaiei n


oxigen a sngelui arterial. A fost acceptat drept instrument
standard n practica medical nc de la descope- rirea acestuia,
prima data fiind descris de ctre Takuo Aoyagi n 1971. Fr
ndoial c aceast metod, ca i multe altele din practica curent,
are o serie de limite nc prea puin nelese i aplicate de marea
majoritate a personalului care l utilizeaz. De-a lungul anilor
acurateea i capabilitatea pulsoximetrului s-au mbuntit
continuu, pentru ca astzi, n 2008, s adauge un nou concept,
termenul de puls- oximetru cu rezoluie nalt (High Resolution
Pulse Oximetry HRPO)
O molecul de hemoglobin poate lega maximum 4 molecule de oxigen,
adic maximum de oxigen pe care l poate duce o molecul de hemoglobin
(1,39 mL oxigen / 1 g Hb).

Saturaia n oxigen fracional este procentul de oxigen dintr-o molecul


de Hb raportat la ncrctura maxim teoretic a acelei molecule de Hb.

Saturaia fracional = HbO2 / Total Hb x 100

n practic aceast fracie se mai poate calcula astfel:

79
Saturaia fracional = HbO2 / (HbO2 + RHb + MetHb
+ COHb) x 100

unde,

HbO2 hemoglobina oxigenat


RHb este hemoglobina redus
MetHb este methemoglobina
COHb este carboxihemoglobina

Methemoglobina i carboxihemoglobina nu sunt capabile s


transporte oxigen, de aceea a aprut termenul de saturaie n oxigen
funcional definit ca fiind cantitatea de oxigen pe care hemoglobina
o transport ca procent din capacitatea maxim de oxigen pe care o
molecul de Hb o poate avea.

Saturaia funcional = HbO2 / (HbO2 + RHb) x 100

Saturaia funcional este inevitabil mai mare dect satu- raia


fracional i depinde evident, de valorile methemoglo- binei i a
carboxihemoglobinei.

Principiul de funcionare a unui pulsoximetru

Hemoglobina i oxihemoglobina absorb n mod diferit spectrul


luminii. Nivelul de absorbie a fiecreia se obine calculnd absorbia
relativ a dou fascicule de lumin care trec printr-un esut perfuzat.
n practic, mai exact n funcionarea pulsoximetrului sunt cunoscute
lungimile de und de 660 nm pentru lumina roie i de 910 nm pentru
infrarou.
Datorit faptului c i alte tipuri de esut (snge venos, piele, muchi,
os etc.) absorb lumina exist diferene n funcionarea
pulsoximetrului n funcie de modificrile de absorbie odat cu
pulsaiile arteriale la fiecare ciclu cardiac. Aceste variaii au loc n
funcie de modificrile de diametru a arteriolelor i arterelor, precum

80
i de modificrile de ax a eritrocitelor. n practic, variaiile de
absorbie sunt de 1-2% de-a lungul unui ciclu cardiac.
Pulsoximetrul utilizeaz dou diode emitoare de lumin pentru
fiecare lungime de und (R rou, IR infrarou) i un fotodetector
pentru ambele lungimi de und.
Absorbia fiecrei lungimi de und va genera o compo- nent constant (n
funcie de tipul de esut etc.) i o compo- nent variabil (dependent de
pulsaiile arteriale). Pulsoximetrul nltur componenta constant i
analizeaz semnalele variabile pentru lumina roie i infrarou, msurnd
ulterior raportul ntre cele 2 lungimi de und. Pentru a obine o valoare
corect a saturaiei n oxigen se utilizeaz un tabel de referin obinut
dintr-un lot de su- bieci voluntari normali care desatureaz. Aceste tabele
ofer valori reale numai pn la o saturaie de 80%, deoarece nu este
considerat etic introducerea n tabel a subiecilor cu desaturri sub 80%,
nct mai jos de aceast valoare sunt date obinute prin extrapolare.

Pulsoximetria este un indicator al oxigenrii dar nu al ventilaiei i nu


poate furniza date legate de nivelul dioxidu- lui de carbon, al pH-ului
arterial sau al concentraiei de bicarbonai, motiv pentru care nu poate fi un
substitut al gazometriei arteriale. ntr-un studiu retrospectiv, s-a constatat
c la pacienii consultai n departamentul de urgene, nivelul de SpO2 a
fost 96% la 88 din 92 cazuri cu hipercapnie. n mod cert, la pacienii la
care se administreaz oxigen suplimentar, atingerea unei bune concentraii
n oxigen nu nseamn neaprat o bun ventilaie.

Pulsoximetrul nu msoar presiunea parial a oxigenului. Dei


saturaia n oxigen i presiunea parial a oxigenului sunt dependente de
curba de desaturare a oxihemoglobinei, aceast curb poate suferi
modificri i aceast relaie va fi implicit modificat. Aceast teorie este
aplicabil n special ctre sfritul curbei de desaturare cnd pot exista
variaii largi ale presiunii pariale ale oxigenului la modificri mici n
saturaie. Acest lucru este relevant mai ales n afeciuni n care este necesar
ca presiunea parial a oxigenului s nu depeasc un anumit punct critic.

Dishemoglobinemiile sunt situaii care pot determina valori false ale


saturaiei n oxigen. Anemia este una dintre aceste cazuri, nct a fost

81
sugerat faptul c pentru o acuratee ct mai mare a valorilor, pulsoximetrul
necesit o hemoglobin peste 5 g/dL. De asemenea, experiene pe animale
(cini) au demonstrat o funcionalitate acceptabil la un hematocrit > 15%.

Utilizarea pulsoximetrului la pacienii cu intoxicaie cu monoxid de carbon


necesit o atenie sporit n ceea ce privete interpretarea valorilor obinute.
n aceast situaie, pulsoximetrele sumeaz saturaia fracional a
oxigenului cu procentul de carboxihemoglobin, rezultnd valori false.

Sursele zilnice de monoxid de carbon sunt fumatul i poluarea produs


de trafic. Wald i colaboratorii au msurat nivele de carboxihemoglobin
de peste 8% la 10% din fumtori, demonstrnd o dat n plus c
pulsoximetrul nu poate nregistra valori reale n aceste situaii n ceea ce
privete estimarea saturaiei fracionale.
Methemoglobina n concentraii sporite, aduce SpO2 spre 85%.
Deasemenea, n aceste situaii se supraestimeaz saturaia la valori reale
sub 85% sau se subestimeaz SpO2 la valori reale peste 85%.

Anemia sicliform este o alt afeciune caracterizat prin prezena unei


hemoglobine modificate care poate cauza erori de msurare a saturaiei n
oxigen. De obicei, pulsoximetria supraestimeaz valorile SpO2 n cadrul
acestei boli, comparativ cu saturaia fracional, nct s-a concluzionat
faptul c o decizie terapeutic bazat pe valorile SpO2 n aceste cazuri este
nepotrivit.

Alte situaii speciale ce pot determina valori eronate n pulsoximetrie sunt


practic acele situaii care modific absorbia spectral. De exemplu,
modificarea culorii unghiilor (de obicei cu oj colorat) sau utilizarea
unghiilor din material acrilic (unghii false) sunt situaii care pot modifica
semnificativ valorile saturaiei n oxigen.

Bilirubina este un pigment care, n funcie de concentraia n snge, poate


induce valori false ale oximetriei. Absoarbe energie cu lun- gimea de und
folosit de CO-oximetre i nu absoarbe energie cu lungimea de und
folosit de pulsoximetru. Prezena carboxihemoglobinei (posibil n icterul
hemolitic) interfer cu citirea pulsoximetrului.

82
n legtur cu pigmentul pielii, PO supraestimeaz SpO2 la pacienii cu
piele nchis la culoare, n timpul hipoxiei.

3.4.Examenul bacteriologic al sputei

Diagnosticul de certitudine al infeciilor respiratorii se afirm pe seama


examenului microbiologic al produselor patologice recoltate. Cel mai
frecvent produs patologic recoltat, cu cea mai mare uurin, este sputa
rezultat n urma expectoraiei precedat de tuse.

Recoltarea sputei
La pacienii cu producie important de sput, la care clearence-ul
mucociliar bronic este competent, recoltarea sputei se poate realiza de
ctre pacient, rugndu-l s colecteze singur, n recipiente special destinate
acestui proces, n urma expectoraiei.
Este de preferat ca recoltarea s se fac ct mai aproape de debutul bolii,
nainte de a fi utilizate tratamente antibiotice, ct mai rapid i ct mai
corect.

Sputa se recolteaz matinal (nu colectat pe 24 de ore dect doar pentru


vizualizarea direct a produsului, nu analiza microbiologic).
- Se prefer cltirea prealabil cu ap a gurii, fr ca pacientul s se
i fac toaleta cavitii bucale cu past de dini sau ap de gur i
fr s consume buturi de orice fel.
- S deschid capacul recipientului de colectare cu puin timp
nainte de a ncepe expectoraia.
- Pacientul este rugat s fac una dou inspiraii adnci pn la
apariia jenei xifoidiene (eventual n faa ferestrei deschise),
ulterior s i in respiraia.
- S tueasc ncercnd s elimine secreiile care se desprind din
bronhii, nu cele din cavitatea bucal, nas sau gt (ceea ce se rupe
din torace).
- S elimine coninutul expectorat n recipientul deschis naintea
manevrei, dup care s nurubeze capacul, asigurndu-se c este
bine nchis.

83
- S transporte recipientul cu produsul colectat n maximum 60 de
minute de la recoltare. Nu exist metode cu eficien maxim n
conservarea produsului patologic ns s-a demonstrat c
meninerea la 4C poate conserva majoritatea patogenilor ns nu
Neisseria spp., Haemophilus influenzae i unii fungi.

O sput colectat corect are un aspect vscos, muco-purulent, purulent, sau


muco-seros.
Orice sput colectat, datorit pasajului inevitabil prin cavitatea bucal are
un grad de contaminare oro-faringian, care, n momentul prelucrrii sale
la laborator se poate elimina prin splarea n 3 bi de soluie izoton, cu
condiia ca sputa s fie intens mucopurulent.
Dac se dorete examinarea sputei n vederea diagnosticului infeciilor
fungice, produsul se centrifugheaz 20 de minute la 3000 de rotaii/minut
i se examineaz sedimentul.

Probele se eticheteaz corespunztor avnd n vedere cuprinderea


urmtoarelor rubrici: data i ora recoltrii, date despre pacient inclusiv
codul numeric personal, numrul de etichetare al produsului generat din
registru i numele personei care a recoltat proba.
Laboratorul de microbiologie are obligaia de a verifica corectitudinea
datelor i respectarea etichetrii conform procedurii proprii i de a nu lucra
un produs pentru care nu sunt clare aceste detalii.

Criteriile de calitate ale sputei se evalueaz respectnd standarde


internaionale materializate printr-un scor de calitate Scor Q sau QS.
Scorul Q reprezint o analiz microscopic a celulelor inflamatorii vs
celule scuamoase acestea din urm provenind de la nivel orofaringian i
deci reprezentnd gradul de contaminare cu secreii orofaringiene.

84
Pe cmpurile n care celulele sunt dispuse n monostrat, se numrr celulele
inflamatorii i celulele epiteliale scuamoase, ncadrndu-se ntr-o grup de
calitate. Se examineaz 10 cmpuri microscopice, cu obiectivul 10x iar
calculul se poate realiza n felul urmtor:

PMN Celule epiteliale scuamoase


0 19 10 24 > 25
0 0 1- 2- 3-
19 1+ 0 1- 2-
10 24 2+ 1+ 0 1-
> 25 3+ 2+ 1+ 0
Tabel 4. Calculul scorului de calitate QS

n conformitate cu tabelulTabel 3, un produs este considerat de calitate,


dac conine peste 10 celule inflamatorii (PMN) pe 10 cmpuri examinate
i 0 sau maxim 9 celule scuamoase pe 10 cmpuri examinate.
La scorul obinut dup modelul de mai sus, se mai adaug +1 pentru
prezena filamentelor de fibrin

Colorarea n laborator a produsului patologic

Identificarea agentului patogen ncepe cu vizualizarea sa la microscopul


optic lucru posibil numai dup urmrirea unor etape specifice de
prelucrare. Colorarea adecvat a produsului patologic ncepe cu etalarea
acestuia pe lam.
- Etalarea se face pe lame noi, curate, degresate. Ansa bacteriologic
se sterilizeaz la flacr i apoi se rcete. Cu pipa Pasteur sau cu
ansa bacteriologic se aleg poriuni mucopurulente, opace i se
etaleaz n poriunea central a lamei, ntr-o regiune de
aproximativ 1 cm x 2 cm, produsul ntinzndu-se uniform, ntr-un
strat ct mai subire.
- Lamele ulterior se usuc la temperatura camerei sau pe un platan
cald, n niciun caz la flacr. O etalare corect este atins atunci
cnd prin frotiul uscat se poate distinge un text tiprit.

85
- Fixarea se face innd lama cu o pens i trecnd partea opus a
frotiului prin flacra becului cu gaz, repetnd de 3 ori aceast
operaiune.

Colorarea

n 1884, biologul german Hans Christian Gram, ncercnd s analizeze


mostre de esut pulmonar de la un pacient decedat prin pneumonie, dorete
s utilizeze violet de genian 4 pentru a distinge mai bine bacteriile de
esutul adiacent. Ulterior, adaug soluie Lugol5 i spal lama cu etanol,
observnd c bacteriile studiate s-au colorat n violet i au rmas colorate
dup ndeprtarea de pe lam a colorantului. Repetnd aceast tehnic pe
mai multe produse patologice, observ c unele bacterii fixeaz violetul de
genian i nu se decoloreaz cu alcool aceton, iar altele nu. H. Gram nu
a folosit i un al doilea colorant, el nsui afirmnd c metoda folosit este
nc foarte inexact i imperfect (10). Abia dup civa ani,
anatomopatologul Carl Weigert decide s perfecteze tehnica lui Gram i
adaug safranin o substan colorant roie - i perfectnd ceea ce astzi
numim Coloraia Gram.
Dup abilitatea de a fixa violet de genian i a rmne colorate n violet
dup splare sau a se decolora dup splarea cu alcool-aceton i a se re-
colora ulterior n rou, bacteriile au fost clasificate n:

- GRAM POZITIVE (G+) care fixeaz violetul de genian


datorit abundenei de peptidoglicani n peretele acestora
- GRAM NEGATIVE (G-) care se decoloreaz cu alcool-aceton
i se recoloreaz n rou la tratarea lamei cu fucsin (actual),
datorit unui nveli modest n peptidoglicani prezent n
consistena peretelui lor, acoperit de un fin strat lipidic de care l
desparte un aa-zis spaiu periplasmic. (10)

4 Geniana este un gen de plant medicinal, care face parte din familia Gentianaceae.

5
Solutia Lugol contine iod si iodura de potasiu i este folosit drept antiseptic sau pentru
fixarea coloraiilor.

86
Coloraia Gram a nsemnat o adevrat revoluie n percepia asupra
bacteriilor, deschiznd un drum important n microbiologie i fabricarea
antibioticelor, precum i nelegerea structurii bacteriene i modalitilor
prin care o infecie poate fi tratat.

Observnd c totui exist bacterii care sunt att Gram pozitive ct i Gram
negative n anumite condiii de mediu, cercettorii germani Franz Ziehl i
Friedrich Neelsen (Nielsen) propun colorarea cu fucsin a lamei, apoi
splarea cu o soluie 1% de acid clorhidric i alcool izopropilic soluie
cunoscut ca fiind un decolorant universal pentru majoritatea bacteriilor.
Observ ns c exist bacterii n special Mycobacterium spp. care, dup
splarea cu acid-alcool rmn colorate n rou datorit unui perete lipidic
bogat n acizi micolici, i pstreaz aceast coloraie la adugarea (dup
splare) a albastrului de metilen care coloreaz restul produsului n
albastru. n acest fel, specific pentru micobacterii este coloraia Ziehl-
Nielsen.
Paii coloraiei Ziehl-Nielsen sunt:
- Lama corect preparat i fixat se acoper cu fucsin Ziehl (fucsin
fenicat 0,8 % - 1%);
- Lama se trece peste flacr pn ncepe emiterea de vapori dar fr
a fierbe;
- Timp de 3 minute se repet aciunea de 3 4 ori, completnd
fucsina evaporat;
- Dup 3 minute, se spal lama;
- Frotiul se acoper cu acid alcool 3% timp de 3 minute; dup 3
minute frotiul trebuie s aib culoarea roz pal, alburiu. Nu este o
greeal depirea celor 3 minute ntruct micobacteriile au
aceast caracteristic de acid-alcool-rezisten;
- Ulterior se acoper frotiul cu albastru de metilen timp de 30 de
secunde pn la maxim 1 minut, pentru a nu supracolora fundalul
i a face dificil examinarea celulelor inflamatorii;
- Se spal apoi sub jet de ap i lama se las la uscat;
- Se examineaz utiliznd microscopul cu imersie, micobacteriile
aprnd ca bastonae roii-roz pe un fundal albastru, grupate sau
n perechi, n mod plastic asemuite cu cocori roz pe cer albastru.

87
O metod de identificare mai facil a micobacteriilor se poate realiza
folosind coloraia auramin-rodamin (A-R) dar care ns necesit
examinarea cu microscopul cu fluorescen. deseori, aceast coloraie, dei
nespecific bacteriilor acid-alcool rezistente, este utilizat n multe ri ca
metod de screening, datorit cost-eficienei. (11)
Paii coloraiei sunt:
- Dup uscare i fixare frotiul se acoper cu o soluie de 0,1%
auramin i 0,01% rhodamin;
- Se las 5 minute la temperatura camerei, la uscat;
- Se spal apoi cu ap distilat, nu cu ap curent ntruct coninutul
n clor a acestia interfer cu fluorescena;
- Se acoper cu acid-alcool 3% i se las la decolorat circa 2 minute;
- Pentru eliminarea fluorescenei fondului se va recolora frotiul
utilnd KMnO4 6 sau albastru de metilen;
- Timpul maxim de recolorare este de 4 minute;
- Imediat dup uscare la temperatura camerei, se examineaz
imediat la microscopul cu fluorescen, obiectivele 25X i 45X;
- Bacilii vor aprea galbeni intens, fluorescent pe un fond
ntunecat;
- Frotiurile nu pot fi pstrate ca probe clinico-bacteriologice ntruct
fluorescena scade semnificativ dup 24 de ore.

Examinarea Frotiurilor

Frotiurile colorate fie Ziehl Nielsen, fie A-R se examineaz cu rbdare,


nainte de a declara negativitatea frotiului fiind necesar examinarea a
minim 100 cmpuri microscopice !
De obicei, examinarea dureaz 5 7 minute, 100 de cmpuri microscopice,
la obiectiv 90X cu imersie nsemnnd o lungime de lam.

n afar de Mycobacterium spp mai exist i alte bacterii acid-alcool


rezistente: Nocardia spp, Legionella spp, Rhodoccocus spp, etc.

6
KMnO4 = permanganat de potasiu

88
Examinarea unui frotiu pentru bacili acid-alcool rezisteni se cuantific
dup urmtoarea form standardizat internaional:

0 BAAR / 100 cmpuri NEGATIV


1 9 BAAR / 100 cmpuri NUMRUL EXACT / 100 cmpuri
10 99 BAAR / 100 cmpuri POZITIV 1+
1 10 BAAR / 1 cmp POZITIV 2+
>10 BAAR / 1 cmp POZITIV 3+

Cultura pe mediul de cultur

Identificarea bacteriilor se realizeaz pe mediul de cultur. Exist medii


specifice de cultur pentru fiecare specie bacterian, iar scopul cultivrii,
pe lng cel evident, al identificrii este i de realizare a antibiogramei -
metoda de testare a sensibilitii sau a rezistenei la antibiotice.
Antibiograma se realizeaz prin metoda difuzimetric sau prin metoda
diluiilor - determinnd concentraia minim inhibitorie i concentraia
minim bactericid.
Metoda difuzimetric are la baz proprietatea substanelor antimicrobiene
de a difuza ntr-un mediu de cultur solid pe care se nsmneaz
cultura bacterian de testat.
Metoda furnizeaz doar informaii calitative oferind statutul de rezisten
sau sensibilitate la un anumit antibiotic.
Metoda diluiilor presupune prepararea mai multor medii de cultur
mbogite cu diferite diluii din agentul antimicrobian de testat, care se
inoculeaz cu bacteria izolat i identificat din produsul patologic,
determinndu-se astfel pe care mediu este inhibat creterea bacterian.
Concentraia (diluia) de agent antimicrobian a mediului respectiv devine
aadar concentraia minim la care creterea bacteriei este inhibat.

Cultivarea micobacteriilor n scopul identificrii Mycobacterium


tuberculosis se face pe medii solide: Lowenstein Jensen sau medii
lichide: Middlebrook 7H9 sau pe medii rapide: MB-BacT, BACTEC7.

7 MB-BacT utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar cultura const n detecia
colorimetric a virajului de la verde la galbendatorit scderii O 2 din mediu ca urmare a
metabolismului bacterian. Prezena a 106 107 UFC declaneaz o alarm.

89
Standardul identificrii Mycobacterium tuberculosis este cultivarea pe
mediul solid Lowenstein-Jensen (L-J).
Produsul patologic se trateaz cu NaOH timp de 20 de minute pentru
omogenizare i decontaminare, ulterior se centrifugheaz la 3000
rotaii/minut timp de 15 minute. Efectuat corect, aceast metod pierde
60% din bacili.
Se nsmneaz 0,2 mL din sediment pe fiecare tub de cultur i se nclin
tubul astfel nct inoculul s acopere ntreaga suprafa. de obicei se
nsmneaz din fiecare produs 2 medii L-J i 1 mediu lichid.
Se incubeaz la 37C timp de 60 de zile, cu citire parial a rezultatelor la
30, 45 i 60 de zile.

Rezultatele culturii se exprim dup cum urmeaz:

Absena coloniilor NEGATIV


Sub 30 de colonii POZITIV, se noteaz numrul de colonii
30 100 colonii POZITIV 1+
Peste 100 de colonii POZITIV 2+
Colonii confluente POZITIV 3+

3.5.Endoscopia bronic

n 1897, medicul german Gustav Killian specializat n


otorinolaringologie sub ndrumarea celebrului chirurg german Wilhelm
Hack din Mainz, imagineaz un tub rigid prin care introduce o pens lung
pentru extragerea unui os de porc din bronia primitiv dreapt la un
pacient tnr, utiliznd o sedare contient cu cocain. Killian nu consider
tehnica de o importan prea mare, motiv pentru care nici nu o menioneaz
n cercetrile sale. Discipolul su, asistent universitar al profesorului
KIllian, O. Kollofrath, ncntat de potenialul explorator al tehnicii,

BACTEC utilizeaz detecia izotopilor radioactivi 14C eliberat de multiplicarea


micobacteriilor

90
dezvolt ideea de bronhoscopie i promoveaz utilizarea unui bronhoscop
rigid pentru explorarea cilor aeriene mari.

Tentative de bronhoscopie au mai existat n istoria medicinii, att


Hippocrate ct i Avicenna utiliznd pipe de argint introduse translaringian
pentru tratamentul fenomenelor de insuficien respiratorie.

Figur 17. Fibrobronhoscop. Sursa imaginii: Medicina101.com

Fibrobronhoscopia se realizeaz cu ajutorul fibroscopului flexibil.


Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibilitate de mobilitate mare n dou
direcii, format in principiu din doua componente:
- componenta flexibila care reunete un fascicul optic pentru
imagine, fascicul optic pentru iluminare, fibre metalice pentru
comanda mecanica a angularii distale a instrumentului i canalul
de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiraie si instrumentar
accesoriu.

- componenta de comanda care reuneste un sistem de lentile pentru


marirea imaginii, un sistem de parghii si maneta de control a
angularii distale, intrarea in canalul de lucru i supapa de etansare
a canalului de lucru.

91
Exista instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru si cu
ajutorul cruia sunt posibile diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de
corpi strini, perii de brosaj, electrod electrocauter, fibra laser.

Examenul fibrobronhoscopic are 3 indicaii majore:


1) Indicaie exploratorie, de vizualizare a interiorului cilor respiratorii
2) Indicaie diagnostic
Recoltarea de biopsii
Recoltarea de material pentru examen citologic prin
periaj, aspirat bronic sau lavaj bronic
3) Indicaie terapeutic
Instilarea unor soluii endobronice
Extragerea corpilor strini
Montare de stent

Contraindicaiile examenului fibrobronhoscopic sunt:

- absena consimmntului pacientului sau a reprezentanilor legali


ai acestuia;
- utilizarea mediaiei anticoagulante
- efectuarea bronhoscopiei de ctre o persoan neexperimentat,
fr supraveghere competent;
- efectuarea bronhoscopiei ntr-un serviciu fr personal calificat i
fr posibilitate de intervenie n situaii de urgen
- disfuncii ventilatorii obstructive severe (astm bronic instabil, cu
valori VEMS sub 30% din prezis, insuficien respiratorie cu
hipoxemie moderat sever sau cu hipercapnie)
- hipoxemie sever refractar (sub 65mm PaO2 dup
oxigenoterapie);
- aritmii maligne, cu instabilitate hemodinamic;
- diateze hemoragice severe.
- pacient necooperant;
- infart miocardic recent (mai puin de 6 sptmni) sau angina
pectoral instabil.
- uremie i hipertensiune pulmonar (risc de hemoragii importante);
- obstrucie de ven cav superioar;
- debilitate, vrsta avansat, malnutriie, stri terminale;

92
- alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei;

Incidentele i accidentele examenului fibrobronhoscopic pot fi structurate


n:
- Incidente/accidente ce in de anestezie: alergia la xilin,
bronhospasm, sincop respiratorie, sincop cardiac, crize
epileptiforme.
- Incidente/accidente ce in de tehnic i examinator care se soldeaz
cu complicaii (hemoptizii, pneumotorax, hipoxemie, infecii
transmise prin viciu de tehnic)
- Incidente/accidente care in de pacient : vrst, patologie, fric

Pregtirea pacientului pentru examenul fibrobronhoscopic

Pentru a asigura o bun colaborare a pacientului n cursul examinrii


endoscopice, pe lng metodele farmacologice disponibile, este necesar a
i se va explica pacientului rolul examenului, cu folosirea unui limbaj laic.
n ziua examenului pacientul nu va mnca nimic, va consuma lichide, strict
pentru sete, va fi condus ntr-o camer special amenajat i va fi aezat ntr-
un scaun special destinat examinrii.
Anestezia:
Pacientul va fi aezat pe scaun cu tetier, cu tvia renal n mna dreapt,
n timp ce cu mna stng pacientul i va imobiliza limba cu ajutorul unei
comprese de tifon, ntre police, index i medius; se pulverizeaz Xilin
spray la nivelul orofaringeluii apoi, n poziie de hiperextensie a
extremitii cefalice, se instileaz cu ajutorul seringii laringiene Xilin 2%
nclzit, pictur cu pictur, n inspirul profund al pacientului, pentru
anestezia arborelui traheo-bronic

Manevra este asistat de 2 asistente: pentru servirea instrumentarului ctre


medicul care face explorarea i pentru supravegherea pacientului i
asigurarea suportului.

93
Capitolul 4
4. Tuberculoza pulmonar

Tuberculoza pulmonar este considerat patologia cu cele mai multe


victime de cauz infecioas a omenirii.
Este o patologie cunoscut nc din etapele timpurii ale omenirii iar agentul
etiologic pus n eviden de ctre Robert Koch n 1882 Mycobacterium
tuberculosis a fcut victime importante nc din perioadele timpurii ale
dezvoltrii civilizaiei umane. Mrturie pentru aceste afirmaii sunt
leziunile vertebrale specifice tuberculozei osoase descoperite la mumiile
egiptene i la schelete de oameni preistorici datnd aproximativ 8000 de
ani .H.
Evreii au consemnat ftizia n Vechiul Testament (Leviticul XXVI - 16), iar
indienii n legea religioas a lui Manou, cu 1200 de ani naintea erei
noastre. Antichitatea a cunoscut tuberculoza n cadrul larg al bolilor
consumptive, cnd Hipocrate, Galien i mai trziu Coelius Aurelianus au
descris boala, dar a fost remarcabil notificat de Aretee din Capadocis.

n Romnia avem dovezi despre existena tuberculozei nc din antichitate,


iar poetul i filosoful Ovidius, exilat n Dobrogea, se pare c a sufeit de
tuberculoz.
Denumirea de ftizie provine din cuvntul grecesc phtisis care
nseamn consum medicina antic greac asociind caracterul
consumptiv al bolii.

n perioada post-renascentist i industrial, tuberculoza a decimat


populaia European, n anul 1650 estimndu-se c 20% din totalul
deceselor din Anglia i ara Galilor au fost prin tuberculoz. (12)
Pn n momentul descoperirii bacilului Mycobacterium tuberculosis de
ctre Rober Koch, etiologia infecioas a tuberculozei a fost controversat.
Adversarul tiinific al lui Koch Profesorul Rudolf Karl Virchow susinea
c boala este una strict legat de condiiile de mediu, reputatul patolog
german fiind sceptic la orice teorie microbiologic, inclusiv fa de

94
cercetrile lui Pasteur sau Semmelweis8 n domeniul asepsiei i antispsiei.
Marea contribuie a lui Virchow este ns apariia unor politici de sanitizare
a populaiei, fiind primul promotor i ntemeietor al spitalelor comunale.
Tot la iniiativa lui, a devenit obligatorie n Prusia examinarea n abatoare
a crnii de porc, pentru prevenirea infestrii cu parazii. n 1869, Virchow
a avut un rol determinant n construirea unui sistem de canalizare i
depurare a apelor menajere i a unei aprovizionri centrale cu ap potabil
n Berlin.
La 22 martie 1882, prin comunicarea inut la Societatea de
Fiziologie din Berlin, Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul
nosologic al tuberculozei prin demonstrarea definitiv a naturii
infecioase i specifice a maladiei: izolarea bacilului tuberculozei.
Dei natura comunicabil a bolii a fost cunoscut cu mult timp
nainte, etapa bacteriologic descris de Koch este ceea care a
furnizat baza tiinific pentru considerarea tuberculozei ca un
proces infecios sistemic, cu variate manifestri clinice.
Ambii cercettori au avut dreptate n etiologia bolii, evident aportul
profesorului Virchow fiind unul tributar prin nobleea preocuprilor
pentru igien i sntatea public, ns cel care rmne n istorie
pentru cercetrile sale microbiologice este Robert Koch.

4.1.Epidemiologia tuberculozei

ncepnd cu mijlocul anilor `80, n Europa dar i peste ocean, tuberculoza


a nceput s fie o problem de sntate public, situaie meninut (poate
chiar agravat n unele cazuri) la nivel mondial i n ri din Europa
Central i de Est. OMS a estimat c n anul 2014, din cazurile noi de
tuberculoz din Europa erau n Romnia ns la nivel mondial regiunea
african menine prevalena i incidena cea mai mare a cazurilor de
tuberculoz. Tot raportul OMS9 a estimat peste 20.000 de cazuri noi de
tuberculoz pe an n Romnia, n ciuda eforturilor de detecie i notificare.

8
Ignaz Semmelweis (1818 - 1865) a fost medic maghiar, supranumit salvatorul
mamelor, care a descoperit c, prin simple msuri de igien n clinicile de
obstetric, poate fi drastic redus riscul de apariie a febrei puerperale.
9 OMS = Organizaia Mondial a Sntii

95
Managementul tuberculozei n Romnia este realizat prin Programul
Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei, publicat
anual pe site-ul Ministerului Sntii (www.ms.ro). Din punctul de vedere
al OMS, cel mai important derapaj al rii noastre este reprezentat de
detecia i tratamentul cazurilor de tuberculoz multidrog rezistent (TB-
MDR) cu doar 62% rat de detecie i 20 % succes terapeutic.
Toate aceste cazuri restante netratate, ajunse n populaia general, pot
constitui noi surse de infecie cu extinderea focarelor i creterea
numrului de mbolnviri noi ntocmai ca o reacie n lan.

Factorii de risc de infecie sunt diferii de factorii de risc de mbolnvire.


Tuberculoza nu este o boal nalt contagioas deoarece bacilul trebuie s
ajung la nivel alveolar. Cum dimensiunea canalului alveolar descris n
capitolul 1 este de aproximativ 5, rezult c particulele infectante
trebuie s aib sub aceast dimensiune pentru a expune o gazd la riscul de
infecie.
Cel mai important factor de risc este infeciozitatea cazului de tuberculoz
cu care un organism inocent intr n contact. Persoanele care intr n
contact cu bolnavii nalt diseminativi sunt mai susceptibili la infecie i mai
predispui la instalarea bolii.
Al doilea factor de risc ca importan este reprezentat de condiiile de
expunere volumul de aer inspirat mpreun cu bolnavul contagios.
Spaiile nchise, insuficient ventilate, aglomerate (intimitatea surselor),
sunt propice pentru transmiterea infeciei.
Un alt factor de risc este reprezentat de condiiile de igien i stilul de via
al persoanelor mpreun cu alimentaia i igiena locuinelor.
Evident c, un alt factor de risc este imunocompetena persoanei expuse.
S-a artat n mai multe contexte epidemiologice c riscul crete invers
proporional cu imunocompetena contactului TB. Numai n circumstane
ce permit un contact prelungit cu sursa bacilifer, habitat deficitar, neaerisit
i neigienizat, surse diseminative cu infeciozitate mare, se poate ajunge la
o rat mare de infecie.
Exist i o serie de factori intrinseci ai organismului gazd care predispun
la infecie: clearence-ul bronic i tipul de respiraie. Exist cteva
caracteristici predispozante pentru riscul de infecie iar acestea sunt
reprezentate de sex (predispoziie pentru sexul masculin), conformaia

96
corporal, vrsta (btrnii sunt mai susceptibili) i o susceptibilitate
genetic.
Patologiile predispozante sunt reprezentate de toate strile patologice care
pot modifica imunitate mediat celular. Dei un capitol separat, infecia
HIV este de departe cea mai important condiie ns cel mai frecvent sunt
asociate cu riscul de infecie alcoolismul, malnutriia, vrsta naintat,
patologia malign, terapia cortizonic bolile pulmonare cronice
(pneumoconioze, fibroze, patologia obstructiv, etc.). totui, ca un paradox
fa de cele prezentate, vrsta reprezint un puternic factor social, incidena
tuberculozei fiind mai frecvent n rndul tinerilor, tocmai datorit
interaciunilor sociale mai accentuate, riscul maxim fiind n primii 2 ani de
la contact.
n continuare este necesar s definim civa termeni utilizai. Definiiile
sunt preluate din Ghidul Metodologic de implementare a Programului
Naional De Prevenire, Supraveghere i Control Al Tuberculozei ediia
2015.

Cazul de tuberculoz este:


bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic
(HP),sau
bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog
decide nceperea tratamentului antituberculos.
n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:
Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu
medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare
de o lun de zile.
Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
o Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau
tratament complet n urma unui tratament antituberculos
i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic
sau HP.
o Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un
retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament
anterior.
o Retratament pentru abandon (A) pacientul care
ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon
sau pierdut la un tratament anterior i este bacteriologic

97
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea
tratamentului.
o Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament
dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior.

Contact TB este persoana care st n apropierea unui bolnav cu TB


contagioas la distana necesar unei conversaii pe o durat de minimum
4 ore.

Focarul de tuberculoz reprezint un cumul de minim 3 cazuri


nregistrate ntre care exist legatur epidemiologic.

Ancheta epidemiologic (AE): este o aciune complex prin care, pornind


de la un caz de tuberculoz nou descoperit, denumit "caz index", aflat n
via sau recent decedat, se urmrete identificarea tuturor persoanelor care
au fost n contact cu bolnavul.
Genul Mycobacterium cuprinde 30 de specii de bacili aerobi, nesporulai,
Gram-pozitivi i acido-alcoolo-rezisteni. Snt microorganisme foarte
variate, de la saprofite ale mediului extern coloniznd orice loc de pe
suprafaa pmntului, la specii strict parazite i patogene numai pentru
mamifere.
Termenul de "bacil tuberculos" (derivat din denumirea folosit de
R.Koch "Tuberckelbazillus") indic astzi trei specii: M.tuberculosis,
M.bovis, i M.africanum (Runyon, 1975) care, de fapt, snt mpreun cu
M.microti subspecii, biovare sau patovare ale uneia i aceleiai specii.
Aceste varieti ale M.tuberculosis au ns caracteristici distincte de
cretere n mediile de cultur i proprieti biochimnice specifice, ce pot
fi determinate cu relativ uurin. Distribuia pe glob a acestor variante
este legat de condiii teritoriale i etnice care snt de interes
epidemiologic dar care nu au importan din punctul de vedere al
tratamentului bolnavului.
Etiologia Bolii

Bacilii tuberculoi apar la microscop ca bastonae subiri (0,2 - 0,4


microni), cu lungime cuprins ntre 1 - 5 microni, drepi sau uor ncurbai,
imobili necapsulai i sporulai. Pe frotiu, apar izolaii sau grupai n
grmezi sau filamente.

98
Coloraia bacilului se face cu oarecare greutate. Peretele celular bogat n
lipide, hidrofob, explic proprietile caracteristice de colorare: rezistena
la colorani dizolvabili n ap, necesitatea utilizrii cldurii i/sau a adiiei
unor mordani (substane reductoare) pentru a facilita ncorporarea
colorantului. Odat colorai ei devin ns rezisteni la decolorare prin
splarea cu acizi i alcooli - de unde termenul de "acido- alcoolo-
rezisten". Procedura cea mai uzual de colorare este coloraia Ziehl-
Neelsen. Nu trebuie s se uite c snt i ali bacili acido - alcoolo-rezisteni
n afar de M.tuberculosis - care nu pot fi difereniai microscopic!

O alt caracteristic de colorabilitate este faptul c micobacteriile


impregnate cu auramin la cald rezist decolorrii nct apar fluorescente.
Practic, se poate afirma c aceste caractere morfologice i de colorabilitate
snt proprii ntregului gen de Mycobacterium.

Micobacteriile au un coninut mare de lipide (25-42%) cum snt acizii grai


i cerurile. Structura fizico-chimic a peretelui celular este diferit de a
altor bacterii prin prezena lipidelor i n special a acidului micolic, care
determin fenomenul de acido-alcoolo-rezisten. Aezarea spaial a
complexelor lipido-proteici determin hidrofobia bacteriei i ptrunderea
cu greutate a coloranilor.
Micobacteria are dou grupe antigenice: antigene pasive sau haptene,
incapabile de a produce anticorpi in vivo i antigenele adevrate care au o
constituie foarte complex i snt singurele capabile de a crea anticorpi in
vivo.
Inmulirea bacilului tuberculozei, n condiii favorabile, se realizeaz n
aproximativ 20 de ore, deci de 60 de ori mai lent dect stafilococii sau
enterobacteriile. In medii defavorabile supravieuiresc datorit unui
metabolism extrem de lent (bacili quiesceni).

Creterea lent a bacililor este datorat ARN-polimerazei ADN-


dependent, a crei activitate este de 100 de ori mai puin exprimat dect
la E.coli. Defectul enzimatic const n recunoaterea limitat a situsurilor
de iniiere din ADN-ul bacterian. Dar, acest "defect" este un mijloc de
adaptare a bacililor prin care ei reuesc s devin rapid "dormai" n cazul
unor condiii nefavorabile de multiplicare (lipsa deO2). Unii bacili pot

99
supravieui deci pentru lungi perioade de timp n condiii care nu permit
multiplicarea lor i n condiii favorabile pot rapid s treac de la starea
viabil nereplicativ la o stare metabolic rapid, prin reluarea sintezei de
ARN.

4.2.Patogenia tuberculoas

Pentru a nelege mecanismul de producere a mbolnvirilor tuberculoase


i a diverselor forme clinice este necesar s avem o privire de ansamblu
asupra fenomenelor ce au loc n momentul trecerii de la starea de sterilitate
a parenchimului pulmonar la starea de infecie.
Soarta bacteriilor ce reuesc s ptrund n partea subglotic a aparatului
respirator depinde de virulena agentului infectant i de eficiena
mecanismelor de aprare antibacterian local i general. Schematic, se
pot delimita trei situaii:

1) Eliminarea bacterian imediat - situaie curent la subiecii


snti (n condiiile unei agresiuni microbiene minime) graie
interveniei primelor linii de aprare a aparatului respirator
subglotic. Este o aprare "de suprafa", cu rol de protejare a
structurilor epiteliale suiacewnte, ce asigur epurarea arborelui
respirator printr-un sistem remarcabil elaborat i de o mare
complexitate, care implic:
a. la etajul traheo bronic: drenajul mucociliar, enzimele
proteolitice (alfa-1-antitripsin, lizosim, lactoferina) i
IgA secretorii; tot aici exist o serie de structuri limfoide
organizate (sistemul limfoid bronic autonom sau
"BALT" = Bronchus - Associated Lymphoid Tissue) cu
rol de santinel imun - prelucrarea rapid a antigenelor
i alertarea mecanismelor imunitare specifice;
b. la etajul bronhiolo - alveolar: macrofagele alveolare cu
funcie fagocitar ce permite omorrea rapid a bacteriilor
fr a mai fi necesar, n caz de intruziune microbian
numeric redus, punerea n joc a mecanismelor de
chimiotaxie. Imunoglobulinele IgA i IgG, sistemul
complement prezente la acest nivel favorizeaz fagogitoza
prin aciunea lor opsonizant direct.

100
2) Reacia inflamatorie este a doua situaie posibil n cazul unei
agresiuni microbiene i ea furnizeaz premisele infeciei boal.
Cnd mecanismele menionate anterior sunt depite, invazia
bacterian mobilizeaz o serie de elemente celulare i umorale
suplimentare, antrennd participarea unor sisteme de aprare
general a organismului, ce provoac reacia inflamatorie.

Rspunsul primar nespecific ce traduce imunitatea antiinfecioas natural


a organismului, este imediat i polivanelnt. Secvena de fenomene ce se
deruleaz n cursul acestei reacii este foarte complex, comportnd:
- o vasodilatare iniial brutal, cu creterea permeabilitii capilare
prin eliberarea i activarea diverilor mediatori;
- o alterare concomitent a celulelor endoteliale capilare, cu
provocarea adeziunii leucocitare i agregrii plachetare - ceea ce
induce activarea sistemelor de coagulare i constituirea de
microtromboze;
- o mobilizare a sistemului fagocitar mononuclear;
- o exsudaie plasmatic, cu aport de faxtori de coagulare i
substane proinflamatorii i o proliferare a capilarelor limfatice, cu
aflux de limf.
Aceste fenomene snt complexe i interdependente, amploarea declanrii
lor depinznd ndeosebi de aptitudinile reacionale tisulare prezente la un
moment dat la un individ (snt nespecifice la antigeni, dar snt influenate
de istoricul patogen i bagajul genetic al individului).

101
n stadiul iniial al interaciunii cu M. tuberculosis, exist 3 posibiliti, cu
3 scenarii posibile:

I. fie macrofagele gazdei limiteaz multiplicarea bacilar prin


producia de enzime proteolitice i citokine;
II. fie bacilii ncep s se multiplice ns nu ajung s fie suficient
de agresivi, astfel nct rmnnd cantonai n granulom i
determinnd ceea ce se numete infecie latent;
III. fie bacilii se multiplic i creterea lor determin distrucia
macrofagului, care se lizeaz iar monocitele atrase de factorii
chemotactici fagociteaz bacilii eliberai din macrofagele
lizate determinnd un rspuns imun de activare a macrofagelor
i o reacie de distrugere tisular printr-o hipersensibilitate de
tip ntrziat, organismul gazd, ncercnd astfel s distrug
macrofage neactivate dar care conin bacili n diviziune.

Micobacteriile ajung n cile respiratorii i ating alveolele prin intermediul


picturilor infectante cu diametru de sub 5 micrometri, cu predilecie
pentru zonele cele mai ventilate. n alveole sunt ingerate de macrofagele
alveolare. Macrofagele distrug o parte din bacili i i prelucreaz antigenic,
prezentnd pe suprafaa lor antigenul specific M. tuberculosis n asociere
cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (MHC). Aceast
combinaoie este recunoscut imediat de limfocitele timodependente.
Macrofagele neactivate, secret interleukina A (IL-A) prin care atrag
limfocitele T. Limfocitele T prolifereaz n clona Th1 CD4, CD8 care
primesc informaia antigenic transmis de macrofag i la rndul lor
activeaz i mai multe macrofage amplificnd astfel puterea limfocitar de
omorre a bacililor acest ntreg proces purtnd denumirea de imunitate
mediat celular.

Limfocitele Th1-CD4 prolifereaz n clone selective antigen-specifice iar


macrofagul activat de acestea secret la rndul su citokinele TNF, IL-8 i
IL-6 cu rolul de a atrage i mai multe celule inflamatorii la locul de contact.
n acest fel se formeaz adevrate bariere celulare n ncercarea gazdei
de a limita infecia, ngrdind micobacteriile i izolndu-le prin formarea
de granuloame n jurul macrofagelor care au fagocitat bacili.

102
TNF10 o citokin secretat de macrofagele care au fagocitat micobacterii
contribuie la formarea granulomului prin atragerea de monocite i
stimularea transformrii lor n celule epiteloide gigante prezena acestora
dnd specificitatea granulomului tuberculos leziunea histopatologic
specific tuberculozei. Tot TNF este responsabil i de moartea celulelor
din centrul granulomului unde se produce necroza de cazeificare.
Prin acumularea de macrofage distruse, bacili omori sau vii, n centrul
granulomului se formeaz o substan dens, solid, numit cazeum care
creeaz un mediu acid, anaerob, impropriu vieii bacteriene.
Formarea granulomului cu cazeificare este un proces complex, limitativ al
infeciei cu rol evident mpotriva proleferrii i diseminrii
micobacteriilor. Granulomul epiteloid cazeificat reprezint deci unitatea
histopatologic de diagnostic cert al infeciei tuberculoase.

4.3.Clasificarea tuberculozei

Dei exist multiple moduri de clasificare a patologiei tuberculoase, din


punct de vedere al debutului, tuberculoza se clasific n Tuberculoz
Primar, Tuberculoza Secundar i Infecie latent tuberculoas
Tuberculoza latent.

Tuberculoza primar

Tuberculoza primar apare la copil dar i la adultul din rile cu o


prevalen sczut a TB. Apariia primoinfeciei TB depinde de
imunocompetena gazdei. n 90% din cazuri o boal subclinic,
asimptomatic.
Dei exist mai multe ci de intrare iniiale: cutanat, urinar, limfatic,
oro-faringian, cea mai frecvent localizare a TB primare este cea
pulmonar.
Leziunea iniial este reprezentat de complexul Ghon-Ranke care
presupune urmtoarele leziuni:
- un focar subpleural (distal) numit focarul Ghon sau granulomul
de primoinfecie sau afectul primar, localizat periferic, subpleural,

10
TNF = Tumoral Necrotic Factor

103
cu predilecie deasupra sau dedesubtul scizurilor, n segmentele
superioare ale lobilor inferiori sau segmentele inferioare ale lobilor
superiori.
- Limfangit
- Limfadenopatie cazeificat.

n 90% din cazuri, imunitatea mediat celular reuete s izoleze


primoinfecia iar focarul Ghon se fibrozeaz i se calcific.
Manifestarea radiologic specific a tuberculozei primare este deci focarul
Ghon i adenopatiile hilare unilaterale.
n evoluia lor, adenopatiile hilare pot fistuliza ntr-o bronie adiacent
determinnd exprimarea cazeumului prin sput iar examenul
fibrobronhoscopic poate vizualiza fistula sau o compresiune extrinsec.
Manifestarea clinic a tuberculozei primare, n debut acut, comport cteva
caracteristici clasice:
- Febra cu valori moderate (38C 38,5 C), numit Tifobaciloza
lui Landouzi apare la 1/3 din cazuri. Se instaleaz lent, cu aspect
ondulant, concomitent cu tusea, stridorul sau tirajul intercostal
datorat compresiunilor ganglionare.
- Eritem nodos subcutanat, manifestat prin nodoziti de 1 4 cm,
adiacente articulaiilor mari, ntlnii la 10% din cazuri. Predilecia
este pentru faa anterioar a gambei sau faa cubital a antebraului.
Evoluia este similar cu debutul sarcoidozei, dureaz 2 3
sptmni i evolueaz de la macule eritematoase pn la papule
roii care devin ulterior cenuii i galbene.
- Sindromul poliarticular (reumatismul de primoinfecie) se
manifest prin dureri articulare difuze
- Keratoconjunctivita flictenular manifestat prin fotofobie,
lcrimare, flictene pe conjunctiva bulbar.

Tuberculoza latent

Bacilul lui Koch supravieuiete ani de zile n granuloame i n materialul


cazeos solid. Imunitatea mediat celular, condiiile de mediu sau care in
de gazd, inclusiv prezena factorilor inhibitori, reprezint motive
nefavorabile pentru multiplicarea bacterian. Capacitatea incredibil,
adaptativ a micobacteriei de a intra n stadiul dormant de suspendare

104
metabolic o capacitate genetic de supravieuire n anaerobioz,
esenial supravieuirii bacilului. Cercettorii Manina i Dhar au denumit
aceast stare Zombie Bacteria Tuberculosis, artnd c aceast
capacitate are influen inclusiv asupra dezvoltrii chimiorezistenei. (13)
La populaia imunocompetent i n zonele cu scderi endemice ale
infeciei, reactivarea infeciei se realizeaz de cele mai multe ori prin
expunerea la o nou surs bacilar. Reactivarea se poate realiza i endogen,
cu bacilii dormani, n condiiile scderii proteciei imunologice sau a altor
complicaii care pot face posibil reapariia condiiilor de multiplicare.
Aceast stare se mai numete tuberculoz post-primar, sau de
reactivare.

Manifestrile Clinice ale Tuberculozei Secundare

Tuberculoza reprezint un ansamblu de simptome clinice att de ne-


specifice i att de polimorfe nct ideea de concretizare a unor manifestri
tipice ale bolii este improprie.

Cel mai frecvent debut al tuberculozei este cel progresiv cu simptome


generale: fatigabilitate, astenie, scdere ponderal, transpiraii nocturne,
tuse seac i febr. Dei aceste simptome sunt nespecifice, asocierea lor n
context epidemiologic ridic suspiciunea de tuberculoz pulmonar. De
cele mai multe ori, persistena acestor simptome, n ciuda tratamentului
antibiotic cu spectru larg instituit, aduc pacientul la medic, mai ales c ele
se agraveaz i se complic cu dispnee sau hemoptizie.
Exist i o form de debut acut, de tip pneumonic sau pseudogripal dar
specific pentru un debut simptomatic acut este debutul evocator cu
laringit acut, pneumotorax sau, cel mai frecvent hemoptizie. Prezentarea
n aceste situaii relev decelarea de leziuni specifice i corelarea
anamnestic orienteaz diagnosticul ctre tuberculoz.
Dei nespecific n mod direct tuberculozei, hemoptizia este evocatoare
mai ales la pacienii tineri. Indiferent de volumul de snge expectorat, nicio
hemoptizie nu poate fi considerat benign iar o sput hemoptoic poate
oricnd s evoluez ctre o hemoptizie masiv, cataclismic i deci impune
internarea i investigarea amnunit.
Laringita bacilar este rar i reprezint apanajul tuberculozei neglijate,
extinse, inclusiv la nivel laringian.

105
Clasic, tuberculoza se manifest prin tuse cronic (cu sau fr
expectoraie), transpiraii nocturne i tablou consumptiv (scdere
ponderal, anorexie, inapeten, fatigabilitate).

4.4.Diagnosticul de laborator al Tuberculozei

Diagnosticul tuberculozei se afirm pe seama suspiciunii clinice,


investigaiilor paraclinice de elecie fiind investigaia radiologic i
intradermoreacia la tuberculin i simptomatologie, toate asociate ntr-un
context epidemiologic sugestiv: contact TB, zon endemic, etc.
Diagnosticul de infecie este diferit de cel de boal manifest, tocmai
datorit caracterului dormant amintit anterior.

Intradermoreacia la tuberculin (IDR)

Principala metod de diagnostic a infeciei micobacteriene este


intradermoracia la tuberculin. Aceasta const n injectarea intradermic
a unei cantiti prestabilite de PPD (purified protein derivate) ce conine
antigene de Mycobacterium tuberculosis derivate din proteine purificate.
n cazul unui organism infectat i sensibilizat la infecia tuberculoas (de
exemplu prin vaccinare), introducerea intradermic a produsului antigenic
va determina apariia unei reacii locale cutanate (dermul reprezint zona
cu cea mai mare densitate de anticorpi motivul pentru care majoritatea
alergiilor au manifestare cutanat). Avnd n vedere c n acest caz
cantitatea de antigen este strict determinat, se poate standardiza rspunsul
cutanat i astfel se poate cuantifica gradul de sensibilizare a organismului.

Testarea cutanat la tuberculin se mai numete i testul Mantoux.

Tehnica:
- Se verific valabilitatea produsului, aspectul i starea recipientului.
Produsul trebuie s fie incolor, recipientul nchis iar pstrarea s
se fac la frigider.

106
- Dup o dezinfecie prealabil a tegumentului cu alcool, pe faa
anterioar a antebraului stng, se introduc intradermic 0,1 ml din
soluia de PPD coninnd 2 uniti internaionale PPD.
- Injecia se face utiliznd seringi speciale, cu ace pentru injecii
intradermice. La locul injectrii apare imediat o papul albicioas
de 5-6 mm diametru cu aspect de coaj de portocal.
- Acul se retrage brusc, fr a tampona zona cu alcool.
- Citirea rezultatelor se face dup 72 de ore de ctre personal
medical calificat.
- Se msoar diamnetrul induraiei nu al eritemului. Msurtoarea
se face n millimetri, folosind o rigl gradat corespunztor
- Reaciile eritematoase simple nu se iau in considerare la momentul
citirii.
- Se msoar diametru transversal al papulei prin tehnica ball-
point care presupune utilizarea unui pix sensibil cu bil rotativ
la capt, nclinat la 45, cu ajutorul cruia se traseaz o linie pe
mna pacientului pn la ntmpinarea primului obstacol
marginea induraiei.
- Pacientul trebuie instruit s nu intervin asupra zonei de injectare
i i poate desfura activitatea n mod normal.
- Se noteaz data injectrii, doza injectat (n caz c este alta dect
0,1 mL), productorul, numrul lotului, data expirrii i cadrul care
a efectuat tehnica.

Reacia este considerat pozitiv atunci cnd :


- diametrul induraiei ntre 10 18 mm pentru pacienii
imunocompeteni (vaccinai sau nu BCG), pentru care exist un
contact TB sau orice alt factor de risc.
- diametrul induraiei este 5 mm sau mai mare pentru pacienii HIV
pozitivi, imunocompromii, inclusiv cei aflai sub corticoterapie
15mg/zi pentru o lun i pentru copii cu malnutriie;
- diametrul induraiei este peste 18 mm, indiferent de factorii de risc.

Viraj tuberculinic reprezint trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm) la


una pozitiv (10 mm) i, dac nu este oconsecin a vaccinrii BCG
recente, este considerat sugestiv pentru o infecie tuberculoas recent.

107
Efectul booster a fost descris la persoanele vrstnice, care au o imunitate
deprimat. Acesta const n prezena unui test negativ la PPD sau absent,
dac a existat o infecie n urm cu muli ani fa de testarea actual. Re-
testarea dup o sptmn va oferi o reacie pozitiv ntruct sistemul
imunitar a fost stimulat de prima testare. Acest fenomen este important de
a fi recunoscut pentru a nu fi confundat cu virajul tuberculinic.
Conversia testului din pozitiv n negativ are definiii controversate iar
nelegerea conceptului trebuie s fie legat de existena documentat a
unei testri anterioare. n general, cu ct creterea diametrului induraiei
este mai mare fa de o dat anterioar, cu att fenomenul poate explica o
trecere de la o infecie latent la boala n sine. Se apreciaz c este nevoie
de 8 12 sptmni din momentul infeciei pentru a avea loc o conversie
tuberculinic.

Metoda, dei un standard, comport o serie de reacii fals pozitive i reacii


fals negative imperios necesare a fi tiute.

Reaciile fals pozitive sunt determinate de:


- injectarea unei cantiti mai mari de PPD
- infecia cu alte micobacterii netuberculoase
- vaccinarea BCG
- viciu de citire a induraiei

Reaciile fals negative sunt determinate de:


- infecie TB recent (ntre 8-10 sptmni de la expunere)
- vrsta foarte sczut (mai puin de 6 luni)
- vaccinare recent cu virus viu (ex.: rujeol i variol)
- form deosebit de sever de boal
- unele boli virale (ex.: rujeola i varicela)
- metod incorect de administrare a testului cutanat
- interpretare incorect a reaciei
-
Dozarea interferonului gama (IFN-g)

Testul se bazeaz pe eliberarea de IFN-g de ctre limfocitele T activate, n


timpul constituirii rspunsului imun. Aceste teste se numesc IGRA
(Interferon Gamma Releasing Assay) i sunt considerate teste rapide de

108
confirmare a infeciei TB. Testul se bazeaz pe incubarea sngelui
pacientului cu antigene de Mycobacterium tuberculosis, numrul de
limfocite T productoare de IFN-g fiind estimat prin reacie de tip ELISA.
Testele IGRA sunt mai eficiente dect IDR la tuberculin deoarece
folosesc antigene specifice iar rezultatele nu sunt influenate de eventuala
vaccinare BCG.

Metode de amplificare nuclear

PCR (polymerase chain reaction) reprezint o tehnic de generare in vitro


a numeroase copii ale unui segment specific de ADN utilzndu-se
principiul ahului persan.
Problema utilizrii PCR n diagnosticul tuberculozei este c nicio metod
de amplificare nuclear nu poate diferenia speciile ntre ele, datorit
similitudinii genomice ale complexului Mycobacterium tuberculosis
(aproape 100%).

Metodele de identificare genetic

Aceste metode sunt realizate n laboratorare performante i se bazeaz pe


meetode genotipice.

Sunt reprezentate de:


- determinarea enzimei de restricie prin PCR, aplicat unei
suspensii bacteriene prelucrate;
- sondele ADN reprezentate de un polimer al ADN monocatenar
oligonucleotid, complementar unei secvene scurte specifice
aparinnd unei regiuni variabile a ADN-ului ribosomal 16S.
- spoligotiparea se bazeaz pe polimorfismul ADN-ului
micobacterian, utilznd un locus cromosomial cu regiuni
particulare DR (direct repeat). Prin amplificarea PCR a
secvenelor din regiunea DR i hibridizarea secvenelor
complementare acestora secvene spacer se realizeaz un
aspect de cod de bare iar identificarea profilului secvenelor
spacer face posibil identificare caracteristicilor de specie ale
complexului Mycobacterium tuberculosis i studierea tulpinii din

109
punct de vedere epidemiologic. Metoda este nalt specific i
sensibil ns presupune costuri ridicate.
- Metoda Line-probe Assay utilizeaz tehnologia hibridizrii
reversibile (revers-hibridizare) cu diferite sonde de ADN
specifice, imobilizate n linii paralele pe stripuri de hrtie.
Secvena int ADN este amplificat PCR i incubat cu stripul.
- Secvenierea ADN-ului M. tuberculosis se bazeaz pe
determinarea secvenei nucleotidice a ADN-ului ribosomal din
subdiziunea 16S pentru diferenierea majoritii speciilor. Metoda
se bazeaz pe principiul PCR, produsul de amplificare fiind apoi
denaturat, re-amplificat ns cu asocierea secvenelor int din
poziiile 3 i 5 cu nucleotide standard i nucleotide speciale.
Produsul amplificat se marcheaz cu fluorocrom specific
nucleotidei terminale i se dispun n ordinea lungimii prin
electroforez n cmp. Secveniatorul detecteaz compuii
fluorosceni care marcheaz nucleotidele terminale putnd
determina secvena genetic a regiunii. M. kansasii, M. gastri, M.
mucogenicum, M. phocaicum, M. abcessus, M. massiliense nu pot
fi identificate prin aceast metod i nici nu pot fi distinse de M.
Bolleti.
- GeneXpert MTB/RIF este un sistem nchis, complet
automatizat, pentru detectarea i identificarea simultan a
complexului M. tuberculosis i a rezistenei la rifampicin ce
utilizeaz reacia de polimerizare n lan n timp real (Real
Time PCR). Sistemul GeneXpert dispune de cartue de unic
folosin n platforma specific pentru procesarea produselor
i analizarea fragmentelor genetice amplificate. Poate fi
folosit pentru culturi sau pentru sput, cu generarea
rezultatului n mai puin de dou ore, comparativ cu metoda
clasic, unde rezultatul se obine, n medie, n dou
sptmani

Testul luciferazei

Testul luciferazei reprezint o metod care se bazeaz pe utilizarea unor


micobacteriofagi care infecteaz micobacteriile i sunt transportori de gen

110
a luciferazei. Luciferaza este o enzim care, n prezena ATP 11 -ului
interacioneaz cu luciferina, emind lumin. Acest fapt se produce doar
n interiorul celulelor viabile, aadar testul nu va funciona cu micobacterii
omorte. Acest aspect face testul sensibil pentru detectarea
chimiorezistenei, n condiiile n care Micobacteriile chimiorezistente
(neinactivate sau distruse de tuberculostatice) vor continua s emit lumin

Alte metode de detecie

Reacia de fagocitoz se bazeaz pe abilitatea M. Tuberculosis de a


susine multiplicarea fagocitelor infectate. Numrul fagocitelor endogene,
reprezentnd numrul original al bacililor viabili, se determin
comparativ cu o specie cu cretere rapid

4.5.Diagnosticul radiologic al tuberculozei

Tuberculoza poate mbrca mai multe forme radiologice, infecia putnd fi


prezent inclusiv la cazurile cu imagine toracic aparent normal
radiologic.

Cea mai comun form de prezentare radiologic este tuberculoz fibro-


cazeoas, leziunea radiologic fiind reprezentat de infiltrate izolate sau
parial confluate, relativ bine delimitate sau cu aspect infiltrativ-nodular.
Cele mai frevente tipuri de inflitrat sunt:

- Infiltratul Assman situat subclavicular i proiectat n


segmentele apicale i posterioare ale lobilor superiori, de
intensitate medie, deseori nsoiti de noduli fibrocalcificai apicali.
- Infiltratul Dufourt, neomogen, multifocal, cu aspect de voal,
difuz, cu mici densificri nodulare confluente.

11
ATP = Adenozintrifosfat. Este o nucleozid de tip trifosfat ce face parte din acizii
nucleici ADN i ARN, fiind compus din trifosfat, adenin i riboz. Este
acumulatorul de energie necesar celulei prin nmagazinarea i conversia
energiei celulare dup necesitile metabolice.

111
- Infiltratul pneumonic este un tip de infiltrat sistematizat, situat
cu predilecie n lobul superior (segmentele posterioare sau
apicale), cu aspect infiltrativ, deseori omogen
- Infiltratele nodulare sunt de regul apicale, aprute n zonele
cu o infecie mai veche, fibrozat. Apar ca noduli neomogeni,
calcificai, nconjurai de zone infiltrative, confluente i deseori
sunt marker pentru o reinfecie.
- Infiltratul Schwartz caracterizat prin multiple focare nodular-
infiltrative, multiple, tributare unei bronii mari rezultate prin
fistulizarea adeno-bronhogen.

O alt form de prezentare radiologic este tuberculoza cavitar.


Caverna tuberculoas reprezint elementul cardinal radiologic al
tuberculozei manifeste. Radiologic, caverna este o hipertransparen
circumscris, cu contur clar, i periferia opac. Cavernele pot fi unice sau
multiple (policavitare), volum variabil i aspect ovalar sau rotund. n
condiiile nesuprapunerii cu alte afeciuni, caverna nu are coninut
lichidian.

n funcie de stadiul patologiei, cavernele pot fi:


- Cronice, reduse ca volum, cu peretele neregulat datorit
organizrii fibroase. n jurul acestor caviti vechi exist zone de
emfizem i retracii fibroase importante care dau deseori
broniectazii de traciune n teritoriile adiacente;
- Deterjate, deseori asociate cu introducerea n schema terapeutic
a izoniazidei,, are pertele subire, uneori cu resturi cazeoase ne-
eliminate;
- Balonizate, perfect rotunde (se pot ovaliza dac ajung n contact
cu peretele toracic), pot perfora pleura cu instituirea de
pneumotorax.

112
Figur 18. Polimorfism lezional reprezentat de infiltrate de tip pneumonic, la nivelul
lobului superior drept, imagini cavitare cu aspect deterjat n consistena infiltratului i
inferior de acesta o cavern balonizat. parahilar drept - aspect de cavern plin".
Leziuni nodulare de tip infiltrat nodular supra- i sub clavicular stng. Imagine din
colecia Spitalului Clinic de Pneumologie Iai.

113
Figur 19. Infiltrat nodular la nivelul lobului superior drept adugat peste leziuni mai
vechi, fibroase, cu efect retractil. Imagine din colecia Spitalului Clinic de Pneumologie
Iai.

114
4.6.Tratamentul Tuberculozei

Tratamentul tuberculozei se supune unor standarde internaionale i


aplicarea sa corect duce la vindecarea aproape fr sechele, complet, a
cazurilor depistate incipient. Obiectivul tratamentului antituberculos este
obinerea vindecrii durabile a bolii i prevenirea achiziiei
chimiorezistenei la medicamentele antituberculoase.
Tratamentul tuberculozei se administreaz sub direct observaie DOT12
- aceast form de administrarea asigurnd la nivel mondial, succesul
terapeutic dac este fcut n mod corect i cu deplin contiinciozitate de
ctre persoana desemnat.

Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea


instalrii chimiorezistenei (14):

- terapie standardizat;
- terapie etapizat (regimuri bifazice):
o faza de atac (iniial sau intensiv);
o faza de continuare;
- asocierea medicamentelor antiTB;
- regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga
cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a
tratamentului;
- individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
o chimiorezistena MT;
o alte micobacterii;
o reacii adverse majore;
o boli asociate i interaciuni medicamentoase.
- gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv
medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB;
- asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;
- administrare direct observat.

12
DOT = Direct Observation Treatment. n Romnia se folosete termenul de
TSS = Tratament sub supraveghere

115
Medicamentele antituberculoase

Medicamentele antituberculoase se mpart n medicamente:

- de prim linie sunt cele mai eficiente i cele mai puin toxice:
Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul,
Streptomicina;
- de rezerv sunt mai puin eficiente i mai toxice i se folosesc
doar n tratamentul individualizat al tuberculozei
multichimiorezistente.

Izoniazida

Izoniazida (INH, H) este hidrazida acidului izonicotinic acionnd


bactericid att pe germenii intraceluleri ct i pe cei extracelulari. Este
biotransformat n ntregime hepatic, prin acetilare n metabolii inactivi i
se elimin renal, n proporie de 70% n 24 de ore. Are activitatea
bactericid cea mai intens, n special pe populaiile cu multiplicare rapid
i extracelulare. Are interaciuni cu:
- glucocorticoizii, accelernd metabolizarea i eliminarea acestora
- antiacidele cu Aluminiu, sczndu-le absorbia
- fenitoina, crescnd toxicitatea prin creterea concentraiei serice a
acesteia;
- poate da reacii de tip alergic n cadrul unei diete bogate n
brnzeturi

Reaciile adverse specifice sunt reprezentate de :


- disfuncii hepatice (deseori asimptomatice) cu creteri moderate de
transaminaze fiind considerat un tuberculostatic hepatotoxic.
Trebuie sistat n administrare dac valorile transaminazelor serice
depesc de 5 ori valoarea normal. (12)
- interferene cu metabolismul piridoxinei putnd genera neuropatii
importante, cu localizare periferic (parestezii n oset la
nivelul membrelor inferioare sau sindromul umr-cot dureros.
De aceea, administrarea se face adugnd o precauie de rutin
reprezentat de asocierea administrrii hidrazidei cu 250 mg/zi
Vitamina B6.

116
- Manifestri rare: disconfort gastric, vrsturi, ginecomastii,
sindrom pseudo-lupic
Hidrazida se administreaz cu precauie la pacienii cu convulsii n
antecedente, alcoolicii activi cu tare somatice asociate sau n insuficienele
renale cu valori ale creatininei serice mai mari de 6 mg/dL.

Rifampicina (RMP,R) este de asemenea intens bactericid, dar prezint i


un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile micobacteriene.
Este un inhibitor de ARN bacterian, traverseaz placenta i laptele matern
i se secret n majoritatea umorilor, inclusiv n lacrimi i saliv. Poate fi
administrat n siguran femeilor gravide.
Biotransformarea este hepatic, prin efect de autoinducie enzimatic iar
eliminarea este biliofecal (60%) i renal.
Este cunoscut c interacioneaz cu :
- Glucocorticoizii
- Anticoagulantele
- Antidiabeticele orale
- Digitalicele
- Contraceptivele orale (scznd eficiena acestora)
- Benzodiazepinele
- Aminosalicilaii (mpiedic absorbia RMP)

Reaciile secundare la administrarea de rifampicin sunt reprezentate


major de:
- Toxicitatea hepatic
- Rush-ul cutanat
- Nefrotoxicitatea (administrare cu precauie n insuficiena renal)
- Anemie hemolitic
- Erupii peteiale cutanate
- Sindrom respirator reprezentat prin dispnee asociat rar cu oc,
care ns necesit spitalizare

Reaciile minore sunt reprezentate de rush cutanat, un sindrom


pseudogripal (febr, cefalee, mialgii) i sindrom abdominal, rar ntlnit,
manifestat prin diaree i grea nsoite de dureri abdominale. Acest
sindrom abdominal (efect Herxheimer) se datoreaz eliberrii unor
cantiti mari de componente tuberculinice datorat bactericidemiei foarte

117
agresive ale primelor doze. Timpul de njumtire a rifampicinei este de 5
ore.

Pirazinamida (PZM, Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant


potent, n special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea
pirazinamidei n primele dou luni permite reducerea duratei de tratament
la 6 luni.
Are un timp de njumtire de 10 ore i este eliminat pe cale renal.
ntruct interacioneaz cu metabolismul acidului uric, scade efectele
medicaiei din tratamentul gutei.
Are de asemeni efecte adverse hepatotoxice (majore) i doar cteva efecte
adverse minore:
- Congestie tegumentar datorat unor tulburri vasomotorii,
difereniate de o reacie alergic cutanant;
- Grea i vrsturi nsoite de o senzaie de repulsie a pacientului
fa de medicament, n principal datorat condiionri acestuia.
- Hipertermie, printr-un mecanism de producere incert.

Etambutolul (EMB, E) este un bacteriostatic cu o distribuie bun,


excepie fcnd absena concentrrii sale n lichidul cefalorahidian. Are un
timp de njumtire de 3 4 ore care se dubleaz n insuficiena renal,
eliminarea acestuia fiind strict renal. n doze mari s-a dovedit teratogen la
animalele de laborator.

Reacii adverse:
- n doze de peste 25 mg/kg corp s-a dovedit c poate determina
nevrit optic retrobulbar cel mai redutabil efect advers al
etambutolului caracterizat prin scotoame centrale, discromatopsii
(rou/verde) i ngustarea cmpului vizual. De aceea se
administreaz cu precauie la copii care sunt prea mici pentru a fi
monitorizai oftalmologic.
- Disconfort gastric

Streptomicina (SM, S) este deasemeni un bactericid care nu se


metabolizeaz. Are eliminare strict renal i nu se accept, datorit
toxicitii, asocierea a unui alt medicament din clasa aminoglicozidelor.

118
Reaciile adverse ale streptomicinei sunt similare cu reaciile adverse ale
clasei de aminoglicozide din care mai fac parte Kanamicina, Amikacina si
Capreomicina tuberculostatice de linia a II-a.
Reaciile adverse majore sunt:
- Tulburri vestibulare prin afectarea perechii a VIII-a de nervi
craniani, avnd drept urmare vertij, imposibilitatea meninerii
poziiei bipede, nistagmus.
- Tulburri auditive cu reducerea acuitii auditive pentru sunetele
nalte, ulterior ducnd pn la surditate.
- Nefrita bulbar, dei rar, este o reacie advers care impune
stoparea imediat a tratamentului cu aminoglicozide, total
neindicat la pacienii cu patologie renal.
Alte reacii adverse sunt reprezentate de parestezii periorale senzaie de
masc.

Streptomicina (SM, S) i etambutolul (EMB, E) au efecte bactericid i


respectiv bacteriostatic modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea sau
unuia sau ambelor la combinaia HRZ n tratamentul tuberculozei cu
germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei
de vindecare sau scurtrii duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar
n cazul riscului existenei chimiorezistenei la nceputul tratamentului.

Administrarea medicaiei antituberculoase

Administrarea medicaiei antituberculoase se face n doze fixe,


administrate pe kilogram corp. Acestea au limite maxime admise n
administrarea zilnic sau de trei ori pe sptmn, prezentate n cadrul
Tabelului Tabel 5.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se


completeaz fia de tratament.

Medicamentele antituberculoase de rezerv, sunt destinate tratamentului


bolii cu germeni mono sau polirezisteni la unul sau mai multe
medicamente din linia I sau n cazul dezvoltrii reaciilor adverse la unul
sau mai multe medicamente din linia I.

119
Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv este detaliat n Tabelul
Tabel 6.

Medicamentul Forma de Modul de Calea de Ritmul de administrare


prezentare aciune administrare 7/7 (mg/kg) 3/7
(mg/kg)
Izoniazida (H) tb. de 100 bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (8-
mg i 300 15)
mg; sol. inj
(100
mg/ml fl a
5 ml); sirop
100mg
/5ml fl. a
200ml
Rifampicina cps. de bactericid oral / inj 10 (8-12) 10 (8-
(R) 150, 300 12)
mg, sol.
inj.
30mg/ml,
fl. a 20ml
Etambutol (E) tb. de 400 bacteriostatic oral / inj 15 (15-25) 30 (25-
mg, cps. de 35)
250 mg,
sol. inj.
100mg/ml,
fl. a 10ml
Streptomicina sol. apoas, bactericid i.m. 15 (12-18) 15 (12-
(SM) fiole de 1 g 18)
Pirazinamida tb. de 500 bactericid oral 25 (20-30) 35 (30-
(Z) mg 40)
Tabel 5. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare i dozaj n funcie de ritmul de administrare

120
Medicamentul Doza maxim
7/7 3/7
Izoniazid 300mg 900mg
Rifampicin 600mg 600mg
Pirazinamid 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicin
1g 1g

Tabel 6. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I

Regimuri terapeutice

Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de


continuare.
Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acestei luni. Literele nscrise
n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate.
Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de
doze pe sptmn (ritmul de administrare). Dac acest numr nu exist,
nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3 - 2 luni administrare H, R, Z, E n ritm 7/7,


urmate de 4 luni administrare H, R n ritm 3/7

121
Medicament Mod de Cale de Regim zilnic
aciune administrare (mg/kgc)
Aminoglicozide: bactericide injectabil 15-20 mg/kgc
Kanamicina (K) sau
Amikacina (AK) 750 mg-1g/zi
Capreomicina (CM)
Tiamide: Bactericide oral 15-20 mg/kgc
Protionamida sau
(PTM) 750 mg-1g/zi
Etionamida (ETM)
Fluoroquinolone(F Bactericide oral 750-1000mg/zi
Q): 800 mg/zi
Levofloxacina 400 mg/zi
(LVF)
Ofloxacina (OFX)
Moxifloxacina
(MFX)
Cicloserina (CS) Bacteriostatic oral 15-20mg/kgc
sau
750 mg/zi-1 g/zi
PAS Bacteriostatic oral 150 mg/kgc sau
8-12g/zi
Claritromicina (Cl) Bactericid oral 15-20 mg/kgc
sau
Tabel 7. Medicamentele antituberculoase de linia II

Faza iniial dureaz 2 luni cu administrare zilnic a H i R n form


combinat i doz fix, asociate cu Z i E n forme de prezentare i
administrare separat.

Faza de continuare dureaz 4 luni. n aceast faz se continu administrarea


H i R n forma combinat i doza fix, cu un ritm de 3 ori/ sptmn.

122
Regimul Forma de TB Asocierea de medicamente
Faza de atac 7/7 Faza de
continuare
3/7
I Pulmonar, caz nou 2 HRZE sau 2 4 HR
Extrapulmonar, caz HRZS (se va
nou administra la
forme severe
pulmonare i
extrapulmonare) 3 HR
Obs: la
Obs: la cazurile cazurile
cu frotiu pozitiv severe, faza de
la T2: continuare se
3 HRZE(S) prelungete
pn la o
durat total a
tratamentului
de 8-12
luni*
II Pulmonar/Extrapulmonar la 2 HRZSE + 1 5 HRE
retratament HRZE Obs: la
- recidive la cazuri la care nu Obs: sunt cazurile
s-a confirmat o necesare severe, faza de
chimiorezisten; antibiograme continuare se
- eec al tratamentului iniial; fiabile prelungete
- tratament dup abandon la preterapeutic i la pn la o
cazuri la care nu s-a confirmat cazurile nc durat total a
o chimiorezisten. pozitive la T3 tratamentului
de 12 luni*
III 2 HRZ 4 HR
Individualizat
Cazuri de TB
MDR/XDR
Reacii adverse
severe la
medicamente de linia
I
Mono-/polirezistene
Micobacterioze
atipice
Tabel 8. Categorii de tratament n funcie de forma de boal
123
4.7.Tuberculoza n situaii speciale

Tuberculoza i infecia HIV

Infecia HIV a avut un impact dramatic asupra incidenei tuberculozei i a


controlului infeciei TB, mai ales n rile puternic industrializate.
Tuberculoza este cea mai comun cauz de deces la pacienii HIV pozitivi
i survine la o gazd infectat HIV cu o rat anual de peste 8% prin oricare
din cele dou mecanisme: reactivarea endogen sau suprainfecia exogen.
Imundeficiena indus de infecia HIV are consecine att asupra imunitii
mediate celular ct i asupra hipersensibilitii de tip ntrziat. Riscul de
infecie cu M. tubercuosiscrete proporional cu imunosupresia i scade la
pacienii care primesc tratament antiretroviral. Este demonstrat c
micobacteria tuberculoas stimuleaz creterea HIV in vitro iar co-infecia
accelereaz intrarea n stadiul IV al bolii SIDA. De aceea, orice pacient
infectat HIV pozitiv trebuie investigat pentru un eventual contact TB sau
sau antecedente personale de tuberculoz. La toi pacienii HIV pozitiv se
va face IDR la tuberculin, iar prezena unei induraii de peste 5 mm este
considerat un indicator al infeciei. IDR-ul se repet dup instituirea
terapiei antiretrovirale.
n contextul infeciei cu HIV, diagnosticul tuberculozei este dificil,
prinderea frecvent este extrapulmonar, cu predilecie pentru ganglionii
limfatici, pleurezie sau pericardit TB, iar n cazuri absolut dramatice,
meningit sau miliar TB.
Radiologic, specifice sunt adenopatii hilare sau epanament pleural,
prinderea clasic predilect pentru lobii superiori sau imaginile cavitare
fiind foarte rare. La pacienii HIV pozitivi, deseori bacilul Koch se poate
izola prin hemoculturi, bacteriemia fiind deseori diseminat sangvin.
Sputa poate fi negativ, existnd dovezi care arat o rat mai mic de
microscopii pozitive la pacienii HIV pozitivi. Infeciile cu micobacterii
non-tuberculoase sunt destul de frecvente iar tehnica PCR este extrem de
util n diagnosticul acestor infecii. Tusea i hemoptizia sunt mai rare, mai
frecvent aprnd febra i pierderea ponderal.

124
La un pacient cu tuberculoz, suspiciunea de infecie HIV se ridic n
momentul asocierii bolii cu adenopatii generalizate, sarcom Kaposi, diaree
cronic, dermatit pruriginoas, neuropatie genital persistent, candidoz
orofaringian sau infecii herpetice.

Tratamentul tuberculozei la HIV pozitivi este identic cu cel la pacienii


fprp infecie HIV, cu excepia momentului n care este indicat un tratament
antiretroviral care include inhibitori de proteaz. Acetia sunt metabolizai
de ctre enzimele Cyt P450 asupra crora Rifampicina are unefect inductor
puternic, determinnd reduceri de concentraii serice ale inhibitorilor de
proteaz pn la cantiti neglijabile. n aceast situaie, fie se ntrerupe
inhibitorul proteazic i se instituie o terapie alternativ, fie se elimin din
schema terapeutic rifampicina, individualiznd tratamentul, fie se
introduce un inhibitor de proteaz de tipul Indinavir i rifampicina se
reduce ca doz.

Tuberculoza i sarcina

Diagnosticul precoce al tuberculozei n sarcin poart o importan


deosebit, att pemtru mam ct i pentru ft.
Dei nu exist date care s arate un caracter teratogen potenial al infeciei
tuberculoase, au fost raportate cazuri de greutate mic la natere, ntrzieri
n creterea fetal i prematuritate.
Anamneza este un punct important al diagnosticului deoarece istoricul
expunerilor, contextul epidemiologic i eventuala simptomatologie poate
ridica suspiciunea de tuberculoz.
De regul, se efectueaz IDR la tuberculin iar dac acesta este peste 10
mm, se indic radiografia toracic, cu protecia pelvino-abdominal. Dac
pacienta este asimptomatic, radiografia se amnp pentru sptmna a XII-
a, neexistnd indicaia de screening radiologic la gravide.
Dei exist date incerte de scdere a sensibilitii la tuberculin n sarcin,
IDR-ul rmne singura metoda eficient de detecie a infeciei.
Gravidele cu diabet, HIV pozitive, femeile din mediul sanitar sau private
de liberate, statut social precar sunt candidate la testarea cu IDR.
Chimioprofilaxia cu HIN este eficient i dovedit, fr risc teratogen,
tratamentul efectundu-se cu 300 mg maxim/zi, 6 luni. Un control periodic

125
al funciei hepatice se impune n contextul riscului de hepatotoxicitate ns
aceasta poate fi combtut cu administrarea concomitent de piridoxin.

Exist 3 situaii n care profilaxia cu hidrazid este indicat n sarcin:


- Conversie recent la tuberculin
- Contact cu persoan doveditp cu TB activ
- Status imunodeprimat (de exemplu infecie HIV)

Copii nscui din mame cu boala activ sunt considerai cu risc minim dac
n ultimele 3 luni de sarcin mama a fost negativ la microscopia optic.
Dac ns mama a fost pozitiv bK n microscopia optic, n ultimle 3 luni
de sarcin, se impune explorarea radiologic a copilului i eventual
examenulul bacteriologic al lichidului de spltur gastric.

Alptarea nu este contraindicat. Majoritatea tuberculostaticelor se


concentreaz n laptele matern, sunt bine tolerate de sugar ns nu asigur
o profilaxie adecvat. Chimioprofilaxia protejeaz sugarul i dac acesta
nu este izolat de mama bK pozitiv.
Chimioterapia standard este bine tolerat inclusiv n sarcin, cu excepia
administrrii streptomicinei sau a oricrui aminoglicozid.
Efectul tuturor contraceptivelor orale este diminuat de Rifampicin.

Capitolul 5
5. Pleureziile

5.1.Consideraii generale

Pleurezia este o afeciune destul de frecvent n pneumologie, cu mai mult


de 50 de cauze recunoscute, incluznd afeciuni ce in de pleur sau boli
pulmonare primitive, boli sistemice, disfuncii de organ sau administrare
de medicamente.
Lichidul pleural n mod normal nu exist, ntre cele dou foie fiind
prezent o fin lama lichidian care asigur, aa cum s-a artat n capitolul
1, micarea pulmonar. n mod patologic, lichidul pleural poate proveni
din capilarele pleurei parietale, interstiiul pulmonar prin pleura visceral
sau din cavitatea peritoneal prin micile orificii ale diafragmului.

126
n condiii fiziologice, cavitatea pleural este deci ocupat de o cantitate
minim de lichid. Spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al
corpului, iar formarea lichidului pleural depinde de balana dintre
presiunile hidrostatic si coloidosmotic, dar i de permeabilitatea
capilarelor.
Aadar, un revrsat pleural se formeaz fie cnd exist un exces de
producie, fie cnd exist un deficit de absorbie.

Simptomatologia pleural este tributar sindromului pleural caracterizat


prin triada: durere, dispnee, tuse, cu debut relativ brusc.

Durerea este vie, localizat la nivel sub-mamelonar, unilateral, accentuat


de inspirul profund i de tuse. Tusea este seac, chinuitoare, declasnat de
schimbrile de poziie. Dispneea este direct proportional cu cantitatea de
revrsat pleural i de rapiditatea instalrii sale, diminundu-se odat cu
drenarea lichidului.

Semnele clinice orienteaz diagnosticul, fiind reprezentate de:


- Asimetria toracelui i diminuarea amplitudinii micrilor
respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat
- Diminuarea sau abolirea vibraiilor locale n zona de efuziune
pleural nsoit de matitate la percuie, ferm, lemnoas, prin
diminuarea elasticitii toracice. Dac pleurezia este n cantitate
mic, exist posibilitatea ca percuia s fie normal, echografia
pleural fiind necesar n aceast situaie.

5.2.Diagnosticul paraclinic al pleureziilor

Radiografia toracic

Radiografia toracic pune n eviden prezena efuziunii pleurale constnd


n opacitate de intensitate mare, ce opacifiaz sinusurile
costodiafragmatice, ocup un spaiu extins din cmpul pulmonar, mpinge
mediastinul i uneori diafragmul (cupola inversata) i determin dispariia
cordului (semnul siluetei). Opacitatea nu are bronhogram aeric criteriu

127
important n diferenierea de condensare important i este mobil
radiologic a schimbarea poziiei bolnavului.

Figur 20. Pleurezie stng cu demonstrarea mobilitii lichidului la aezarea pacientului


n decubit lateral drept

Limita superioara este cu aspect parabolic - curba lui Damoiseau - cu


varful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre
axil apoi coboar pe fata anterioara pana in regiunea sternal.
Puncia pleural

Toracocentez reprezint cea mai facil i mai rapid metod de diagnostic


etiologic al lichidului pleural. Este o metod minim invaziv, cu riscuri
minime i care trebuie efectuat de un personal calificat, ntr-un centru
medical.

Tehnica punciei pleurale const n:

1) Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii,
explicndu-i-se necesitatea, importan, durata i tehnica pe scurt,
cu cuvinte laice;
- se obine consimmntul scris al pacientului n cunotin de
situaie.

128
- se aeaz pacientul n funcie de starea sa: pe scaun, n poziie
eznd, cu faa spre sptarul scaunului sau la marginea patului cu
toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi;
- se administreaz un antitusiv prescris, dac pacientul este tuitor
- msoar funciile vitale i vegetative;
- se dezinfecteaz locul punciei cu dezinfectant i se fixeaz
cmpuri sterile deasupra i dedesubtul locului punciei;
- se pregtete seringa cu xilin 1% pentru a face o anestezie local;
- se introduce acul n spaiul intercostal decliv decelrii matitii,
perpendicular pe torace, razant cu marginea superioar a coastei
inferioare pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal
- - se recolteaz circa 50 ml fluid n 3 seringi pentru analiza de
laborator i citologie;
- dac este cazul, se evacueaz lichidul pleural n cantitate de pn
la 1000 mL peste aceast cantitate existnd riscul apariiei
edemului pulmonar de reexpansionare
- se scoate lent acul la sfritul procedurii;
- se maseaz i se panseaz steril locul punciei;

Figur 21. Tehnica punciei pleurale

129
- se eticheteaz i se trimite la laborator lichidul colectat pentru
examen citologic i biochimic
- se transport pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei
de control (pentru evidenierea unui eventual pneumotorax sau
unei incomplete evacuri a lichidului pleural);
- se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative.

Diferenierea ntre caracterul transudativ i exudativ al lichidului pleural se


face pe baza criteriilor lui Light:

Exudat Transudat
Criteriu
Proteine pleurale Peste 30 g/L Sub 30 g/L
Raportul Proteine Pleurale /
Peste 0,5 Mai mic de 0,5
Proteine Serice
Raportul LDH pleural / LDH
Peste 0,6 Sub 0,6
seric
Tabel 9. Criteriile lui Light de difereniere a efuziunii pleurale

5.3.Spectrul etiologic al pleureziilor

Pleurezia cu lichid clar este des ntlnit n practica medical n unele boli
putnd reprezenta simptomul iniial i uneori unic. Prezena sa poate
modifica prognosticul i tratamentul unei boli concomitente (1,2).
Exsudatul pleural poate acompia multe boli n diferite stadii de evoluie.
Trebuie sa precizm de la nceput c exsudatul pleural este un semn al bolii
i nu un diagnostic prin el nsui. Marea diversitate a etiologiilor
revrsatelor pleurale este ilustrat n planele de mai jos.

Efuziuni pleurale transsudative

A. Insuficiena cardiac congestiv


B. Ciroz cu ascit
C. Sindromul nefrotic
D. Dializ peritoneal
E. Glomerulonefrit

130
F. Atelectazie acut
G. Obstrucie de ven cav superioar
H. Mixedem
I. Embolie pulmonar
J. Ataare greit de cateter subclavicular
K. Sarcoidoz
L. Boal malign mediastinal timpurie

De la nceput apare necesitatea diferenierii nete ntre transsudate i


exsudate deoarece demonstrarea unui transsudat implic restrngerea sferei
etiologice (cardiac, renal, cirotic) - contextul clinic fiind evocator.

Odat ndeprtat existena transsudatului pentru demonstrarea


exsudatului este necesar s avem n vedere o multitudine de posibiliti
etiologice. Dar "cum bolile frecvente sunt frecvente, iar bolile rare sunt
rare" cum spune Heglin13, aproape 3/4 din exsudate implic 4 etiologii
posibile: tuberculoz, cancer, infecii, embolie pulmonar.

Tabelul II. Efuziuni pleurale exsudative

A. BOLI NEOPLAZICE
1. metastaze
2. invazie direct de la cancer pulmonar sau mediastinal
3. mezoteliom
4. neo de sn
5. leucemii
6. melanom

B.BOLI INFECTIOASE
1. tuberculoz
2. infecii bacteriene nespecifice

13
Robert Hegglin (1907 1969) a fost un medic suedez, responsabil pentru
caracterizarea anomaliei sangvine May Hegglin, o boal genetic rar ce
cauzeaz diformiti gigantice ale celulelor sangvine.

131
3. infecii fungice: blastomicoza, histoplasmoza, nocardioza,
actinomicoza
4. infecii parazitare: Entamoeba hystolitica,
Paragonimus Westermani
5. infecii virale
C. EMBOLIE PULMONARA
D. BOLI GASTRO - INTESTINALE
1. pancretit
2. abces subfrenic
3. abces intrahepatic
4. perforaie/ruptur esofagian
5. hernie diafragmatic
E. BOLI VASCULARE COLAGENE
1. pleurit reumatoid
2. lupus eritematos diseminat
3. lupus indus medicamentos
4. limfadenopatie imunoblastic
5. sindromul Sjogren
6. febr mediteranian familial
7. granulomatoz Wegener
8. spondiloza anchilozanta
F. PLEUREZII INDUSE DE MEDICAMENTE
1. Nitrofurantoin
2. Dantrolene
3. Methylsergide
4. Bromcriptina
5. Procarbazina
6. Methotrexate
7. Practolol
G. BOLI SI CONDITII RARE
1. asbestoza
2. sindrom postpericardectomie sau post infarct miocardic
3. sindrom Meigs
4. sindromul unghiilor galbene
5. sarcoidoza
6. uremie
7. plmn blocat ("trapped lung")

132
8. terapie prin iradiere
9. arsuri electrice
10. obstrucii tract urinar
11. injurie iatrogen
12. atelectazie cronic
13. anomalie de drenaj limfatic
14. scleroterapia endoscopic a varicelor esofagiene
15. disectie de aorta
16. pseudochist pancreatic
17. limfom pulmonar

Oricare ar fi mijloacele diagnostice utilizate n diagnosticul efuziunilor


pleurale, 10 - 20% din pleurezii nu vor putea fi etichetate etiologic. Aceasta
nu constituie un argument pentru recurgerea sistematic, de la nceput la
testele de diagnostic foarte invazive, procentajul de 10 - 20% depete cu
mult pe cel al bolilor rare care ar fi cauza pleureziei. Multipla etiologie a
exsudatului oblig ca fiecare bolnav s fie privit ca un caz particular,
utilizndu-se cu mult discernmnt mijloacele de investigaie numai dup
efectuarea unui minuios examen clinic. Ameliorarea diagnosticului
etiologic depinde n primul rnd de acurateea examenului clinic general i
de examenele complementare judicios alese.
De aceea, considerm necesar s sintetizm datele din literatur pentru a
trece n revist n mod succint principalele caracteristici ale celor mai
importante cauze de efuziuni cu lichid clar.

Boli care pot determina transsudate

Insuficiena cardiac congestiv determin cel mai des apariia


transsudatului pleural cardiac (hidrotoraxul), principalele cauze fiind
hipertensiunea arterial, stenoza mitral, pericardita constrictiv. Incidena
revrsrilor de origine cardiac este crescut. Apariia de lichid bilateral se
ntlnete frecvent fiind de obicei mai abundent pe partea drept.

Revrsatul pleural din insuficiena cardiac congestiv este un semn n


cadrul aspectului complex al bolii de fond, care reunete urmtoarele

133
simptrome i semne: dispnee care se accentueaz cu timpul, ortopnee,
dispnee paroxistic nocturn datorit plmnului i pleurei de staz, edeme
periferice, jugulare turgescente, hepatosplenomegalie, ascit, cord mrit i
zgomot de galop. Retenia hidrosalin este fenomenul esenial al
insufieinei cardiace congestive; staz pleuropulmonar pentru insuficiena
cardiac stng i hepato-splenomegalia i edemele pentru insuficiena
cardiac dreapt.

Stenoza mitral se traduce prin freamt i uruitur diastolic, accentuarea


zgomotului I i clacment de deschidere a valvulei mitrale.
Pericardita constrictiv este produs prin fibrozarea sau calcificarea
pericardului care devine inextensibil nepermind umplerea cu snge a
inimii n timpul diastolei, urmat de staz n venele cave cu insuficien
hipodiastolic. n acest caz revrsatul pleural rezult din combinarea
efectelor unei insuficiene cardiace congestive i a hipoproteinemiei prin
insuficien hepatic.
Diagnosticul revrsatului pleural secundar la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv se stabilete uor pe baza contextului clinic, mai ales
cnd se obine un rspuns pozitiv la proba terapeutic.
De multe ori, ns, la autopsia acestor pacieni s-a pus n eviden embolia
pulmonar sau pneumonia.

Dac pacientul este febril, are un revrsat unilateral sau bilateral dar de
mrime diferit, prezint durere toracic, iar radiografia toracic nu arat
cardiomegalie trebuie fcut o puncie pleural. n general, la toi pacienii
cu insuficien cardiac congestiv i revrsat pleural se indic puncia
pleural, pentru a stabili dac revsatul este un transsudat.
Insuficiena cardiac congestiv este cauza cea mai frecvent a revrsatului
pleural, aceste cazuri ntlnindu-se cel mai des n serviciile de medicin
intern.

Hidrotoxaul hepatic. Revrsatele pleural apar ocazional ca o complicaie


a cirozei hepatice. Se produc mai ales atunci cnd lichidul de ascit este
prezent. Frecvena acestora este n raport cu stadiul cirozei: 3% pe
ansamblu i 10% n stadiile avansate.

134
Tabloul clinic este dominat de ciroz i ascit. La un anumit moment la
aceti pacieni apare o dispnee acut asociat cu un revrsat pleural masiv.
Revrsatul pleural poate fi de mrime moderat, dar cel mai frecvent este
masiv ocupnd ntregul hemitorace. Apariia sa este determinat de
defectele diafragmatice, care permit lichidului din cavitatea peritoneal s
ajung n cavitatea pleural. Diagnosticul se stabilete uor, efectundu-se
toracentez i paracentez pentru a ne asigura c ambele revrsate sunt
transsudate.
Nivelul proteinelor n lichidul pleural este de obicei mai mare, fa de
nivelul acestora din lichidul de ascit, dar sub 3 gr.%. Formula leucocitar
arat predominena polinuclearelor, limfocitelor mici sau altor celule
mononucleare (12).

Dializa peritoneal. Dup oprirea dializei peritoneale revrsatul pleural,


rar ntlnit, de obicei dispare rapid. Totui, n faa unui dializat renal trebuie
s se pun problema coexistenei unei tuberculoze, deoarece riscul de
reactivare a leziunii este foarte mare.

Sindromul nefrotic. Revrsatele care apar la bolnavii cu sindrom nefrotic


se datoresc scderii presiunii oncotice plasmatice care perturb echilibrul
normal.
Diagnosticul revrsatelor secundare din sindromul nefrotic se stabilete
uor, fiind elocvent contextul clinic. Este necesar puncia pleural pentru
a ne asigura c revrsatul este transsudat. Unii autori au artat posibilitatea
existenei unei embolii pulmonare la pacienii cu sindrom nefrotic i
revrsat pleural. Totodat sindromul nefrotic se poate datora sau se poate
complica cu tromboza venei renale, situaie n care posibilitatea emboliei
pulmonare crete.

Glomerulonefrita. Revrsatele pleurale sunt frecvent ntlnite la pacienii


cu glomerulonefrit. Aceste revrsate sunt transsudate produse probabil
prin creterea presiunii intravasculare, deoarece majoritatea pacienilor
prezint cardiomegalie sau edeme periferice.

Mixedem. n cadrul acestei boli pot apare revrsate pleurale concomitent


cu revrsate pericardice.

135
Cnd revrsatul pleural apare concomitent cu revrsatul pericardic n
cadrul mixedemului acesta este de obicei transsudat. Cnd revrsatul
pleural apare n absena revrsatului pericardic n cadrul mixedemului,
acesta poate fi exsudat.
Diagnosticul este relativ simplu, bolnavul prezentnd: oboseal,
somnolen, intoleran la frig, reducerea memoriei, ncetinirea ideaiei,
infiltraia feei cu aspect de "lun plin", edeme palpebrale, tegumente
uscate, reci, aspre i palide, cderea prului, cretere n greutate, impoten
sexual.

Sindromul Meigs const n asocierea unei tumori ovariene solide cu


structur fibromatoas benign cu ascit i hidrotorax care dispar dup
ablaia tumorii. Uneoiri acest sindrom poate fi determinat de o tumor
ovarian malign. Lichidul pleural este de obicei serocitrin, uneori hematic
iar dozarea proteinelor i densitatea rat c este la limita dintre transsudat
i exsudat. Revrsatul este pe dreapta iar uneori bilateral. Se presupune ca
tumora ovarian secret sau provoac apariia ascitei care transfer lichidul
n pleur prin defect diafragmatic sau prinb limfocitele transdiafragmatice.

Sarcoidoza se complic arareori cu revrsate pleurale. Incidena


revrsatelor n cadrul sarcoidozei este de 1-2%. Pacienii cu revrsat
pleural sarcoidozic de obicei au sarcoidoza parenchimatoas extensiv i
n mod frecvent sarcoidoz extratoracic. Boala poate evolua simptomatic
sau se manifest prin durere toracic sau dispnee. Revrsatul este bilateral
n 1/3 din cazuri i redus cantitativ, dar poate fi i masiv. Lichidul pleural
poate fi transsudat sau exsudat, predominnd limfocitele mici.
Diagnosticul de certitudine se stabilete prin biopsie pleural care relev
prezena granuloamelor de tip sarcoidozic, n context clinic evocator i
dup eliminarea diagnosticului de tuberculoz.

Boli care pot determina exsudatul

Tuberculoza este prima cauz ce trebuie discutat la un bolnav care


prezint exsudat pleural.

136
Pleurezia sero-fibrinoas tuberculoas este determinat de localizarea
dintr-un focar preexistent a micobacteriei tuberculoase, la nivelul pleurei
unde antreneaz un proces inflamator urmat de apariia exsudatului.
Frecvena pleureziilor sero-fibrinoase tuberculoase este greu de stabilit,
diagnosticul etiologic reprezentnd o problem dificil. n multe regiuni
din lume, tuberculoza a rmas cauza cea mai frecvent evocat chiar n
absena unei boli pulmonare dovedit. Frecvena pleurezziilor tuberculoase
este n relaie direct cu endemicitatea tuberculozei ntr-un anumit
teritoriu. Astfel n rile n care s-a nregistrat declinul tuberculozei s-a
constatat i scderea pleureziilor bacilare.

Diagnosticul de pleurezie tuberculoas (febril la adultul tnr, adesea


afebril la vrstnic) este evocat la o pleurezie cu debut acut care a aprut
la o persoan supusa la factgori de risc pentru tuberculoz (contact focar
TB, leziuni minime ftiziogene, condiii de via i munc particulare, etc.).
Durerea toracic are sediul, de obicei, n zona axilar. Tusea este seac
frecvent declanat de schimbarea poziiei . Se poate asocia frecvent i o
simptomatologie tipic gripal. Febra scade spontan n 2-3 sptmni, cu
slabe oscilaii ntre sear i diminea. Uneori exsudatul este foarte
abundent, fapt ce declaneaz o dispnee marcat, bolnavul prezentndu-se
ca o urgen cu insuficien respiratorie acut.

n lichidul pleural extras prin toracentez se pune n eviden o limfocitoz


marcat - dar aceasta nu constituie un semn patognomonic pentru
tuberculoza - demonstrnd doar c exist o pleurezie cu evoluie prelungit
(24), deoarece uneori pleureziile tuberculoase descoperite precoce pot
prezenta o neutrofilie predominent.

La examenul direct a lichidului pleural, bacilii acid-alcoolo-rezisteni sunt


prezeni doar n maximum 10-20% cazuri, dar cutarea acestora este
imperios necesar deoarece permite stabilirea unui diagnostic de
certitudine. nsmnarea lichidului pleural pe medii selective este
obligatorie, randamentul metodei fiind de 20-40%. Biopsia pleural
asociat cu nsmnarea unui fragment de esut crete procentul de
depistare a pleureziilor tuberculoase la 50-80%. Toracoscopia este metoda
cea mai eficient, depistrile obinndu-se n aproape 100% din cazuri.

137
Dei procentul pleureziilor tuberculoase scade constant odat cu scderea
incidenei tuberculozei, aceast boal trebuie s fie evocat n faa fiecrui
bolnav cu exsudat pleural, deoarece este necesar s se elimine cu
certitudine tuberculoza, boal care adecvat tratat, n prezent este
vindecabil n proporie de 100%.

Boala canceroas constituie o cauz din ce n ce mai frecvent a


revrsatelor pleurale, n special n cazul metastazelor pleurale i
limfoamelor mediastinale.

Carcinomul pulmonar, neoplasmul de sn i limfoamele constituie n 75%


din cazuri cauza revrsatelor maligne. Metastazele carcinomului ovarian
reprezint a patra cauz ca frecven, sarcoamele i melanoamele deinnd
un procent sczut. In circa 6% din cazuri cu revrsate maligne, tumora
primar nu este identificat.
Carcinomul pulmonar este cea mai frecvent cauz. La o prim evaluare
circa 15% din bolnavi prezint revrsate pleurale. n cursul bolii cel puin
50% dezvolt un revrsat malign. Revrsatele pleurale apar n toate tipurile
histologice de cancer, dar cel mai frecvent n adenocarcinom.

A doua cauz a revrsatelor maligne este carcinomul de sn. Intervalul


dintre apariia tumorii primare i a revrsatului pleural este cuprins ntre 2
- 20 ani.
Limfoamele - inclusiv boala Hodgkin - reprezint a treia cauz a
revrsatelor pleurale maligne. Majoritatea bolnavilor cu limfoame nu au
revrsate n primele stadii ale bolii. Aproximativ 2/3 din revrsatele
asociate limfoamelor sunt chilotoraxuri.

Clinic, simptomul cel mai frecvent acuzat de ctre pacienii cu revrsate


maligne este dispneea care apare la peste 50% din cazuri. Celelalte
simptome sunt: scderea n greutate n 32% cazuri, anorexie n 14% cazuri,
durere toracic n 25% cazuri.

Radiografia toracic, mrimea pleureziei maligne variaz de la civa ml.


la mai muli litri, putnd ocupa ntregul hemitorace, cu mpingerea
mediastinului spre partea controlateral. In unele statistici afeciunile
maligne reprezint cea mai comun cauz a revrsatelor pleurale masive,

138
67% dintre acestea ocupnd hemitoracele n ntregime. Aproape toi
pacienii cu revrsate pleurale secundare unui carcinom bronhogen
prezint aspecte anormale i la nivelul plmnilor. De asemenea,
majoritatea pacienilor cu revrsate secundare limfoamelor prezentau
atingerea ganglionilor mediastinali, constatat la autopsie, dar
neevideniat radiografic.

Diagnosticul unei pleurezii maligne se stabilete prin evidenierea celulelor


maligne n lichidul pleural sau la nivelul pleurei. Procentul cazurilor n care
studiile citologice ale lichidului pleural au putut preciza diagnosticul de
pleurezie malign variaz ntre 40 -87%.

Infiltrarea peretelui toracic de partea efuziunii pleurale - simplu de


constatat prin examenul clinic - este un semn sugestiv pentru etiologia
neoplazic a revrsatului.

Efectuarea corect a examenului citologic ajut mai frecvent la stabilirea


etiologiei neoplazice a revrsatului, dect chiar examenul histopatologic.

Predominena limfocitelor n lichidul pleural nu permite diferenierea de


revrsatul tuberculos deoarece foarte multe pleurezii neoplazice prezint o
limfocitoz de 100%. n schimb, eozinofilia (mai mult de 10% E) ar fi un
semn ce denot benignitatea pleureziei.

O serie de teste biochimice s-au dovedit foarte utile n diagnosticul


etiologic al pleureziilor:
- antigenul carcino - embrionar Rittgers (citat de Light) (15) raporteaz c
34% din 70 pleurezii maligne au avut antigen - ACE mai mare de 12
mg/ml n timp ce numai 1% din 101 pleurezii maligne au avut un nivel att
de crescut.

Cei mai muli pacieni cu ACE crescut n lichidul pleural au


adenocarcinom i examenul citologic este frecvent pozitiv. Dac examenul
citologic este negativ i ACE este crescut pentru stabilirea unei pleurezii
neoplazice snt necesare i alte teste:
- acidul hialuronic: este specific mai crescut n mezoteliom, ns nu
toate revrsatele lichidiene secundare mezoteliomului prezint

139
aceast cretere. Se raporteaz creterea acidului hialuronic la 37%
dintre pacieni;
- orosomcoidul, adenozin diaminaza, fibronectina, beta-2
microglobuline sunt alte componente care au fost studiate n
lichidul pleural, nivelul acestora fiind mai crescut la pacienii cu
pleurezii neoplazice. Determinarea acestor componente fiind mai
dificil nu a intrat n practica curent.

Unul din testele cu mare randament n stabilirea diagnosticului etiologic al


pleureziei maligne este examenul citogenetic al lichidului pleural.

Trebuie precizat c noiunea de pleurezie neoplazic nu este unitar,


deoarece mecanismele de producere sunt diferite. Dup Decker, acestea ar
fi:
- invadarea direct a pleurei de tumor (invadare neuniform pe
suprafa)
- obstrucia endobronic cu atelectazie
- obstrucia limfatic sau venoas
- pnerumonie postobstructiv cu efuziune parapneumonic
- hipoproteinemie sever

Numai n pleureziile produse prin invadare directa a pleurei examenele


citologice i bioptice pot fi pozitive. n felul acesta se poate face evaluare
clinic complet a bolii i un raionament de diagnostic corect.

Pneumonia. Aproape 40% dintre pacienii cu pneumonie bacterian


prezint un revrsat pleural de nsoire. Pleurezia asociat cu o pneumonie
bacterian, abces pulmonar sau broniectazie este inclus n revrsatele
parapneumonie. Aceste pleurezii se dezvolt n primele 5 zile de la debutul
clinic al afeciuniim pulmonare.

Simptomele majore sunt: ascensiunea febril rapida, frison, tahipnee,


expectoraie purulent amestecat sau nu cu snge.
La examenul clinic se constata matitatea hemitoracelui afectat, abolirea
murmurului vezivular la baz, ascultarea ralurilor trepitante n coroan n
jurul suflului din focarul pneumonic.

140
Puncia pleural este inutil i nu se recomand datorit riscului apariiei
unui abces cutanat.

Pleureziile parapneumonice nsoesc 5% dintre pneumoniile cu pneumococ


i pn la 100% pneumoniile cu streptococ. Epanamentele bacteriene de
volum moderat cel mai frecvent se ncapsuleaz n cteva zile lsnd o
sechel vizibil.

Cnd febra se reaprinde n cursul unei pleuropneumonii sau la cei cu abcese


pulmonare, cnd durerea toracic apare brusc, iar faciesul se altereaz
putem presupune apariia unui empiem. In acest caz se impune puncia
exploratoare. Putem bnui apariia unui empiem atunci cnd diferena
dintre pH-ul sngelui arterial i al lichidului pleural depete 0,15 u, iar
glicopleuria scade la aproximativ 50 mg/100 ml.

Cauzele majore ale empiemului pulmonar sunt: pneumonia, interveniile


chirurgicale toracice i gastro-intestinale.

In scopul diagnosticrii rapide este foarte util determinarea agenilor


microbieni din lichidul pleural prin contraimun electroforez, test a crui
rezultate nu sunt influenate de tratamentul anterior (5).

Pneumopatia infecioas nebacterian constituie n 24-50% cauza


epanamentelor pneumonice. In faa unui epanament pleural la un bolnav
tnr cu reacie Mantoux negativ, n cadrul unei distribuii familiale i
regionale a unor pneumonii poate orienta diagnosticul. Anchetei serologice
i revine rolul de a depista agentul etiologic atunci cnd simptomele de
pneumonie bacterian sau embolie pulmonar lipsesc, dar rezultatul este
tardiv, adesea retrospectiv deoarece este necesar demonstrarea creterii
titrului anticorpilor n dou prelevri efectuate la interval de dou
sptmni.

Agenii etiologici cei mai frecveni sunt: Mycoplasma pneumoniae,


adenovirusurile, virusul mononucleozei infecioase i rickeiile dintre care
mai ales - Coxiela burneti - agentul etiologic al febrei Q.

141
Pneumopatia cu Mycoplasma pneumoniae, nu este dureroas n faza
febril, simptomul major fiind o tuse seac ltrtoare cu expectoraie
redus.

Lichidul pleural este un exsudat n care predomin nuclearele.


Diagnosticul se stabilete pe baza testelor serologice specifice sau a
cultivrii virusurilor.
S-au mai descris i forme grave cu dubl serozitate care atinge pericardul
i pleura (mai ales pe stnga), cu etiologii variate, ntre care se remarc
pleurezia sero-fibrinoas din febra Q i din bruceloz.
In practic diagnosticul se evoc de contextul epidemiologic sugestiv la un
bolnav care prezint simptomatologia descris i revrsat pleural cu
evoluie benign.

Embolia pulmonar trebuie exclus la fiecare pacient care prezint un


revrsat pleural de origine incert.
Aproximativ 50% dintre emboliile pulmonare antreneaz un epanament
pleural, aceste revrsate pleurale secundare emboliei pulmonare
reprezentnd dup unele statistici 1/5 din pleureziile adultului.

Antecedentele care pot atrage atenia asupra posibilitii unui revrsat


pleural secundar unei embolii pulmonare sunt: tromboflebita, varice la
membrele inferioare, traumatisme, intervenii chirurgicale mai ales la
nivelul sistemului osteoarticular, obezitatea i nu trebuiesc pierdute din
vedere emboliile postpartum.

Simptomatologia const n durere toracic de partea efuziunii pleurale i


dispnee ntlnite la 80% din cazuri, febr la aproximativ 50% din cazuri,
frecvent durerea toracic precede febra cu 1-2 zile, hemoptizii la 30 din
cazuri.
Radiografia toracic uneori poate arta un infiltrat pulmonar. Dac exist
i un infiltrat pulmonar efuziunile pleurale pot fi mai mari. Revrsatele
pleurale sunt de obicei unilaterale chiar n cazul emboliei pulmonare
bilaterale, dar pot fi i bilaterale.

142
Analiza lichidului pleural nu mare valoare diagnostic pentru stabilirea
agentului etiologic, dar toracenteza trebuie efectuat n toate cazurile
pentru excluderea altor etiologii; tuberculoz, cancer, pneumonie.
Revrsatul pleural poate fi un transsudat sau un exsudat n funcie de
mecanismul de producere.
Lichidul pleural poate fi hematic (100.000 GR/mm.c.) sau sanghinolent n
30% cazuri (15).

Depistarea focarului parenchimatos al emboliei pulmonare ne oblig s


facem apel la: scintigrama pulmonar, pletismografia prin impedan,
flebografia. tomografie computerizat. Angiografia este util numai dup
cteva zile de la anclavarea cheagului.

Bolile de colagen. Poliartrita reumatoid se complic ocazional cu


revrsatele pleurale, caracterizate printr-un nivel sczut al glicopleuriei.

De obicei revrsatul pleural apare dup civa ani de evoluie a poliartritei


reumatoide, dar s-au citat i cazuri n care pleurezia precede sau apare
simultan cu artrita reumatismal. Majoritatea pacienilor ascuz durere
toracic i dispnee.
Radiografia toracic evideniaz revrsat de volum redus, n majoritatea
cazurilor unilateral. 1/3 din pacieni prezint i manifestri pulmonare.

Lichidul pleural este un exsudat caracterizat printr-un nivel sczut al


glicopleuriei (40 mg/dl), pH sczut ( 7,2): LDH crescut, un nivel sczut al
complementului i un titru crescut al FR.
Lupus eritematos diseminat (LED) i cel indus medicamentos se pot asocia
cu un revrsat pleural.

Exist o predominen a sexului feminin. Simptomul cel mai frecvent este


durerea toracic. Este important de stabilit dac LED nu a fost indus
medicamentos, unele medicamente ca: hidrolaxina, procainamida, HIN,
fenitoina putnd induce un sindrom LED-like.
Examenul lichidului pleural este foarte util n stabilirea diagnosticului;
titrul complementului sczut, frecvenma anticorpilor-antinucleari,
evidenierea celulelor lupice poate afirma cu certitudine diagnosticul de
LED.

143
Bolile tractului gastro-intestinal. Dintre bolile tractului gastro-intestinal
care pot determina efuziunii secundare menionm numai pancreatita care
n 20% din cazuri se poate asocia cu un revrsat pleural. Aceste revrsate
sunt majoritatea unilaterale, mai frecvente pe stnga, dar pot fi localizate i
pe dreapta sau bilateral.
Simptomele depind de forma pancreatitei; acut cu iritaie pleural sau
cronic cu fistul pancreatico-pleural. In cazul pancreatitei acute asociat
cu un revrsat pleural tabloul clinic este dominat de simptomatologia
digestiv: durere abdominal, grea i vrsturi.

Radiografia toracic relev existena unui revrsat pleural moderat,


imobilitatea diafragmului n partea afectat sau un infiltrat bazal. In cazul
unei pancreatite cronice nsoit de revrsat pleural, tabloul clinic este
dominat de simptomatologia toracic; durere, dispnee. Deoarece n
majoritatea cazurilor pacienii prezint o fistul pancreato-pleural pe
radiografia toracic se vizualizeaz un revrsat masiv, care deseori ocup
ntregul hemitorace.

Diagnosticul se stabilete prin determinarea amilazei n lichidul pleural,


care poate ajunge pn la 100.000 U. Nivelul amilazei este mai crescut n
lichidul pleural comparativ cu nivelul seric al acesteia, meninnd-se astfel
o perioad mai lung de timp comparativ cu nivelul seric al amilazei.
Creterea nivelului amilazei pleurale se mai nilnete i n cazul rupturilor
esofagiene sau al pleureziilor maligne, diagnosticul diferenial fcndu-se
pe baza contextului clinic.

Capitolul 6
6. Patologia somnului

6.1.Date generale n somnologie

Somnul reprezint o stare normal caracterizat prin reducerea important


a micrilor corpului, postur (poziie) caracteristic, diminuarea strii de
contien i a rspunsurilor la stimuli din mediul exterior, apariia ciclic
i reversibilitatea spontan sau indus de stimuli. Somnul nu este o absen

144
pasiv a contienei, ci un proces activ i complex. Rolurile somnului
includ: refacere energetic, resetare a ritmurilor biologice, maturizare
cognitiv i afectiv (a cunoaterii i a emoiilor), reglarea funciilor
instinctuale. Nici unul din aceste roluri nu a fost demonstrat fr echivoc;
dei somnul este un comportament observat la toate speciile, funciile
somnului nu au fost nc elucidate.

Starea de veghe (vigilen, stare vigil) este o stare funcional a


creierului caracterizat prin stimularea sistemelor de activare i alert,
perceperea contient a stimulilor din mediu i posibilitatea desfurrii de
activiti voluntare, activiti de comunicare i experiene afective.

Contiena: la om, starea de contien i starea de vigilen se suprapun,


semnificaia fiind aceea de percepie a stimulilor din mediu, a celor legai
de propriul corp, contientizarea propriilor procese psihice, posibilitatea de
a comunica i de a orienta voluntar i selectiv atenia ntr-o anumit
direcie.

Contiina implic mai mult dect starea de trezire, ea cuprinznd i


dimensiunea moral proprie speciei umane. Conform DEX, contiina este
cunoaterea intuitiv sau reflexiv pe care fiina uman o are despre
propria existen i despre lucrurile din jurul su; ansamblu de reprezentri,
idei, concepii, cunotine, mentaliti ale unei fiinei sau colectiviti
umane, care reflect condiiile de existen ale acesteia; sentiment al
responsabilitii morale fa de propria conduit.

Termenul de incontien definete absena contienei, care poate fi


fiziologic (somn) sau patologic (com). Termenul de gndire
incontient include procese psihice desfurate automat i inaccesibile
introspeciei (amintiri uitate, sentimente i motivaii obscure analizei
contiente, raionamente automate). Acest concept a fost lansat n secolul
al XVIII-lea de filosoful german romantic Friedrich Schelling, introdus n
literatura anglofon de poetul i eseistul Samuel Taylor Coleridge,
dezvoltat i popularizat de psihiatrul austriac Sigmund Freud. Dovezi
empirice susin c fenomenele incontiente includ sentimente reprimate,
gesturi i abiliti automate, percepii subliminale, gnduri i obinuine
automate, complexe, fobii i dorine ascunse. n teoria psihanalitic

145
fondat de Freud, procesele incontiente sunt exprimate n vise n forme
simbolice, precum i n unele automatisme verbale sau calambururi. Carl
Gustav Jung, elevul lui Freud i apoi oponentul teoriilor freudiene,
lanseaz conceptul de incontient colectiv, o baz de date comun a
speciei umane coninnd simboluri prin care gndirea incontient ncearc
s se exprime.

Subcontientul este o noiune controversat, aprut din nevoia de a defini


un plan intermediar ntre contient i incontient, coninnd procese
psihice automate, vise i amintiri reprimate ce pot fi accesate eventual de
gndirea contient i care de asemenea pot fi influenate de gndirea
contient prin sugestie sau autosugestie. Folosirea acestui termen n cadru
tiinific nu este recomandat, el fiind un concept de popularizare,
vehiculat de curentul New Age i micrile care promoveaz auto-
gestiunea prin programarea subcontientului cu ajutorul unor enunuri
pozitive repetate. Freud a numit acest segment precontient, care,
mpreun cu incontientul, formeaz marea majoritate a proceselor psihice
desfurate n creierul uman, contientul fiind comparat astfel cu partea
vizibil a unui iceberg.

Strile alterate ale contienei includ:


- delirurile: stri patologice caracterizate prin prin idei absurde
ce pot fi nesistematizate sau sistematizate - de persecuie, de
grandomanie, religioase, sexuale - i percepii fr obiect -
halucinaii;
- comele: alterri ale strii de contien datorate unor stri
patologice grave, cu risc vital;
- intoxicaiile (inclusiv cea alcoolic);
- strile de trans sau meditaie esoteric: stri speciale n care,
prin autocontrol i exerciiu, atenia este orientat selectiv
ctre introspecie explorarea propriilor gnduri i emoii cu
diminuarea rspunsului la stimuli din exterior.

Hipnoza este un termen a crui definiie cuprinde o stare modificat a


contienei, tehnicile care permit inducere acestei stri, precum i practicile
utilizate n timpul acestei stri. nc din antichitate se foloseau tehnici de
vindecare bazate pe inducerea unor stri modificate ale contienei, dar

146
iniiatorul tehnicii de hipnoz n scop terapeutic este considerat Franz
Anton Mesmer, un medic austriac care a postulat existena unui fluid
magnetic universal care poate vindeca. El inducea pacienilor si o stare
de trans cu sugestibilitate crescut, astfel nct bolnavii erau convini c
se simt mai bine. Mesmer a fost izgonit mai trziu pe motiv de arlatanie,
ns hipnoza a rmas o tehnic intens utilizat n psihiatrie. n secolul al
XIX-lea, aceast tehnic a atins cea mai mare popularitate, fiind utilizat
pentru a extrage de la bolnavii n stare de de trans elemente care fuseser
reprimate de gndirea contient (coala austiac condus de Freud) sau
pentru a induce prin sugestie comportamente, uneori n cadrul unor ample
demonstraii (coala parizian a lui Charcot). Termenul i are originea n
limba greac (hypnein = adormire, de la Hypnos, zeul somnului n
mitologia greac). Actualmente se tie c n aceast stare subiectul nu este
adormit, analiza semnalelor electrice emise de creier artnd un aspect
asemntor cu starea de veghe din timpul activitilor intelectuale
solicitante. Subiectul execut comenzi fr s se opun, accept sugestii pe
care n stare contient le-ar respinge i declar lucruri pe care n mod
normal le-ar ascunde sau nega i de a cror existen nu este nici el nsui
foarte convins. Aadar, e vorba de o stare de receptivitate maxim cu
dezinhibiie i sugestibilitate. Numele lui Mesmer armas legat de noiunea
de hipnoz, n beletristic ntlnindu-se uneori termenul a mesmeriza.

6.2.Evaluarea fiziologic a somnului

Somnul nu are aceeai profunzime pe toat durata sa. Doar observnd cu


ochiul liber o persoan care doarme, nu putem evalua corect profunzimea
somnului. n 1952, cercettorul Nathaniel Kleitman a observat c la
adormire i n anumite perioade ale somnului globii oculari au micri lente
rotative, iar n alte perioade ei se mic brusc, cu vitez i amplitudine mai
mari dect n stare de veghe. El a individualizat aceste perioade cu micri
oculare rapide REM (rapid eye movements), mai trziu descoperindu-se c
se asociaz cu visele; acest stadiu a fost denumit de cercettorul francez
Michel Jouvet somn paradoxal, deoarece creierul desfoar o activitate
extrem de intens, ca n starea de veghe. O revoluie n studiul somnului a
reprezentat-o utilizarea electrozilor pe suprafaa scalpului (pielii capului)
pentru studiul activitii electrice a creierului (electroencefalogram -

147
EEG), n paralel cu monitorizarea funciilor vitale i a micrilor corpului,
investigaie complex ce poart denumirea de polisomnografie (PSG).
Aceast explorare a permis nelegerea treptelor de profunzime a somnului
(numite stadii) pe baza amplitudinii i a frecvenei semnalelor electrice
emise de creier, precum i analiza parametrilor cardio-respiratori i
neurologici ntr-o multidudine de situaii normale i patologice. Pentru
medicin, polisomnografia constituie o metod de nenlocuit n
diagnosticul anumitor boli, deoarece pacienii se prezint la consultaie n
stare de veghe i majoritatea testelor medicale se fac la pacientul treaz;
doar polisomnografia poate certifica starea de somn i poate analiza
parametrii fiziologici principali n aceast stare.
Somnul are o evoluie ciclic (periodic), fiecare ciclu (perioad) avnd o
durat ntre 60 i 90 de minute. n cursul unei nopi apar 5 6 cicluri de
somn. S ne gndim la o noapte de somn ca la un tren cu 5-6 vagoane,
fiecare vagon fiind un ciclu de somn cu mai multe stadii ca nite trepte (de
la superficial la profund si apoi o treapt de somn paradoxal REM).
Proporia somnului non-REM i REM ntr-un ciclu de 90 de minute variaz
pe parcursul nopii: n primul ciclu de somn dup adormire, faza REM
dureaz doar cteva minute, n timp ce ciclul final al nopii este format
preponderent din somn REM, cu durata de peste o or. Somnul non-REM
conine sub-stadii numite actualmente somn superficial non-REM
(stadiile 1 i 2 dintr-o clasificare mai veche) i somnul profund non-REM
(stadiile 3 i 4). Stadiile sunt definite electroencefalografic n funcie de
aspectul activitii creierului (sub form de semnale electrice) ce reflect
profunzimea somnului. Redarea global grafic a ciclurilor de somn n
decursul nopii (trenul somnului) se numete hipnogram.

Somnul REM (somnul paradoxal) i somnul non-REM au mecanisme i


funcii complet separate. Astfel, cele 3 stri fundamentale ale
organismului uman sunt starea de veghe, somnul REM i somnul non-
REM.

Unicitatea stadiului REM reiese din activitatea intens cerebral (creierul


consum la fel de mult glucoz ca n stare de veghe), din paralizia
muscular specific, ce mpiedic manifestrile motorii ale acestei
activiti furtunoase, din asocierea cu visele i din dovezile studiilor de
privare selectiv de somn REM asupra dezvoltrii psihice. Un model clinic

148
fascinant care ajut la nelegerea caracteristicilor REM l constituie
narcolepsia, o boal cauzat de afectarea unui grup de neuroni din
hipotalamus care secret orexin (sau hipocretin), un mediator ce regleaz
somnul i apetitul alimentar; boala este caracterizat prin alterarea
profund a arhitecturii somnului, somnolen diurn excesiv cu adormiri
brute direct n REM n plin activitate (ca i cum somnul REM ar da
buzna n veghe), cataplexie (pierderea brusc a tonusului muscular cu
pstrarea strii de veghe ce se soldeaz cu cderi - intruziunea atoniei
caracteristice REM n stare de veghe) i paralizie asociat somnului
(imposibilitatea micrilor voluntare pentru cteva minute la trezire sau
naintea adormirii Astfel, creierul pare s ncurce starea de veghe i
somnul REM, plasnd REM sau componente ale sale acolo unde nu-i
gsesc locul.

Adormirea reprezint iniierea somnului, care dureaz cteva secunde. Ca


i trezirea, este un proces activ, cu neuromediatori specifici i regiuni
cerebrale precise implicate n reglarea acestor fenomene. La adormire,
starea de contien dispare, tonusul muscular descrete, are loc o
vasodilataie cutanat cu scderea temperaturii corporale, funciile

Figur 22. Hipnograma are aspect de tren al somnului. Primele vagoane conin
mai mult somn profund non-REM (stadiile 3 i 4), iar ultimele vagoane conin mai
mult somn REM

149
vegetative i reactivitatea la stimuli diminu. EEG arat un ritm alfa
regulat, caracterizat prin unde de mic amplitudine cu frecven mare.

Activitatea mental este distorsionat (gnduri bizare). Conform criteriilor


Rechtschaffen i Kales, validate n 1968 (R&K 1968), exist 4 stadii non-
REM i stadiul REM. Criteriile R&K au reprezentat ghidul internaional
de validare pentru stadiile somnului pentru mai mult de jumtate de secol.

Stadiul 1 non-REM: Dup adormire scad frecvena cardiac i


respiratorie, tensiunea arterial i temperatura cerebral, iar micrile
corpului sunt absente sau foarte rare. Aceast ncetinire progresiv a
funciilor se ntlnete n toate stadiile somnului. Se poate spune c stadiul
1 este un stadiu crepuscular din punct de vedere mental: apare o senzaie
de plutire, gndirea oscileaz ntre real i fantastic, starea de incontien
se adncete. La prima sa apariie, stadiul 1 dureaz cteva minute.
Semnalele electrice ale creierului (redate grafic sub form de unde) devin
mai mici ca amplitudine, mai neregulate i au frecven mare cu voltaj mic
(low voltage fast EEG). Persoana poate fi trezit uor din stadiul 1 i poate
chiar nega faptul c a adormit.

Stadiul 2 non-REM este un stadiu intermediar ce dureaz aproximativ


20 de minute. Subiectul se detaeaz progresiv de lumea nconjurtoare i
este tot mai greu de trezit. Stadiul 2 se caracterizeaz prin: unde cerebrale
mai ample cu descrcri ocazionale rapide; apar unde electrice specifice:
complexul K (o mare und difazic) i undele tip fus (spindles). Subiectul
nu vede chiar dac ochii sunt deschii, poate fi trezit de stimuli suficient de
puternici, iar n acest stadiu tensiunea arterial, funciile secretorii i
metabolismul bazal continu s diminue. Complexul K din stadiul 2 este
considerat un factor care sudeaz somnul, deoarece apare ca rspuns la
stimuli (ex. zgomote), iar prezena sa contribuie la continuitatea somnului.

Stadiul 3 non-REM reprezint debutul somnului profund, aprnd la 30-


40 de minute dup adormire. Stadiul 3 se caracterizeaz prin: unde
cerebrale lente (frecven medie 0,5 4 pe secund) i de cinci ori mai largi
dect undele stadiului 2, fiind cunoscute ca unde delta. Subiectul este
dificil de trezit.

150
Stadiul 4 non-REM este stadiul cel mai profund al somnului non-REM.
Undele delta sunt ample i largi, ocupnd aproape tot traseul EEG. Starea
de incontien este complet; dac subiectul sufer de somnambulism sau
de enuresis nocturn, ele apar de obicei n stadiul 4 de somn. Funciile
vegetative ating un nivel minim. Prima perioad a stadiului 4 este cea mai
profund. Subiectul poate fi trezit doar de stimuli puternici i poate fi
confuz sau dezorientat, putnd avea in mod fiziologic o inerie tradus
printr-un interval de laten pn la o funcionare psiho-intelectual
normal. Dup stadiul 4 al primului ciclu de somn, subiectul poate reveni
n stadiul 2, dup care intr n REM. Actualmente, stadiile 3 i 4 de somn
non REM nu mai sunt analizate separat, ci se contopesc ntr-un stadiu unic
numit somn profund non-REM, caracterizat de prezena undelor delta.

Stadializarea somnului din punct de vedere polisomnografic se face dup


reguli stricte, existnd criterii de amplitudine i frecven a undelor, de
debut i sfrit ale fiecrui stadiu i de diagnostic al trezirilor, aceste reguli
fiind stabilite de comun acord de asociaiile internaionale de Somnologie
i reactualizate n funcie de noile date clinice i experimentale. Analiza
unui traseu polisomnografic se face pe fragmente de traseu denumite epoci.
Analiza traseului polisomnografic presupune ntr-o prim etap validarea
stadiilor somnului pe epoci de 30 de secunde numite epoci neurologice
(deoarece semnalele neurologice sunt de frecven mare i amplitudine
mic i necesit o analiz n detaliu), apoi validarea evenimentelor
respiratorii pe epoci de 2 minute pentru a observa pauzele respiratorii sau
modificrile concentraiei oxigenului (redate prin parametrul denumit
saturaie a oxigenului), modificri ce dureaz zeci de secunde i care
necesit n mod optim un ecran de analiz de cteva minute. n figura 2 se
observ aspectul polisomnografic detaliat al unei epoci neurologice de
jumtate de minut (mai corect ar fi epoc electrofiziologic, deoarece
conine i traseul ECG). Se observ n partea de sus aspectul global al
nopii de somn pe stadii (hipnograma), apoi n cadrul epocii de 30 de
secunde denumite epoc neurologic observm dou trasee de
electroencefalogram (EEG) cu aspect de unde rapide i de amplitudine
mic, dou trasee electrooculografice cu verde (EOG) ce redau micrile
globilor oculari, un traseu de activitate muscular nregistrat la nivelul
brbiei (electromiogram EMG mentonier, a crei amplitudine este invers
proporional cu profunzimea somnului), un traseu de EMG tibial

151
(activitatea electric a musculaturii gambei, util pentru diagnosticul
micrilor patologice n somn) i un canal electrocardiografic (ECG).
Epoca respiratorie de 2 minute este micorat n etapa validrii stadiilor
somnului i al analizei neurologice. Apoi se mrete fereastra respiratorie
i se reia traseul de la capt, pentru validarea evenimentelor respiratorii.
Softul polisomnografului ofer o analiz preliminar automat a stadiilor
i evenimentelor, care trebuie validat manual pe fiecare epoc. O
polisomnografie de 8 ore conine 960 de epoci neurologice i 240 de epoci
respiratorii. Pentru validare, un medic sau tehnician nceptor are nevoie
de aproximativ o or, iar un specialist experimentat de 15-20 de minute.

Figur 23. Epoc neurologic detaliat; pacient n stadiu W (wake). Caracteristicile


stadiului wake: durata < 5% /noapte; EEG: unde alfa (8-12 Hz) de amplitudine joas,
uneori cu frecven mixt (7-35 Hz); EMG: tonus muscular crescut; EOG: micri
frecvente

152
Toat aceast analiz a stadiilor somnului prin interpretarea a semnalelor
electrice ale creierului poate prea bizar, neinteresant i dificil.
Principiul e ns mai simplu dect acela al interpretrii ECG! Undele
electrice cerebrale sunt rezultatul activitii sincrone ale unor grupe de
neuroni. Cu ct somnul e mai profund, cu att neuronii se sincronizeaz
mai mult. Aadar, n stadiile superficiale undele au fecven mare i
amplitudine mic, iar n stadii profunde undele sunt largi i nalte (delta).

6.3.Durata somnului

Somnul ocup n principiu o treime din viaa noastr i este indispensabil


supravieuirii. De calitatea somnului depind refacerea energetic, reglarea
metabolismului, consolidarea cunotinelor acumulate peste zi i echilibrul
psihic. O durat sau o calitate anormal a somnului pot favoriza apariia
diabetului, hipertensiunii arteriale, infarctului miocardic, depresiei,
impotenei, accidentelor rutiere sau de munc. Stilul de via contemporan
are un impact negativ asupra calitii somnului. Stressul cotidian,
programul de lucru prelungit i lucrul n ture, alimentaia dezechilibrat i
consumul de stimulente i energizante, abundena de informaii ce
debordeaz media, invadnd pn i intimitatea dormitorului, toate acestea
definesc un stil de via pe fug, din ce n ce mai artificial i duntor
sntii.

Durata optim de somn este o noiune la fel de individual ca i cantitatea


optim de hran. Durata medie de somn necesar adultului este de 8 ore,
cu extreme ntre 3 i 12 ore. Exit persoane cu nevoi reduse de somn n
mod fiziologic (denumii short sleepers, din pcate expresie
intraductibil, semnificnd persoane cu somn scurt), crora 6 ore de
somn le sunt suficiente, aa cum persoanele cu somn lung ( long
sleepers) au nevoie de 9 - 10 ore de somn pe noapte pentru a nu prezenta
semne de privare de somn. Aceste diferene sunt programate genetic,
deoarece factorii de mediu (temperatur, expunere la lumin, factori
socioprofesionali i culturali) nu pot explica pe deplin aceste diferene. n
general familiile sunt mixte, existnd de obicei un printe short sleeper i
unul long sleeper. Aceste extreme ale normalului nu reprezint stri

153
patologice recunoscute, ci propuse pentru omologare, ntruct nu se
soldeaz cu tulburri de vigilen diurn.

De asemenea o variant a normalului o reprezint tendina matinal


(morningness; early birds: trezire devreme dimineaa, funcionare
optim ncepnd cu ora 6 A.M., adormire nainte de ora 10 P.M.) sau
vesperal (eveningness; night owls: adormire dup miezul nopii,
trezire tardiv, funcionare optim dup-amiaza i seara). Acestea nu
reprezint practic tulburri de ritm circadian, ntruct sunt compatibile cu
o inserie social satisfctoare n condiii de orar fix adaptat orarului
biologic i nu decaleaz zilnic progresiv orarul de culcare i de trezire, ca
n cazul sindromului de faz avansat sau tardiv, cnd suma orarului
circadian nu este de 24 de ore i ritmul circadian al persoanei nu coincide
cu ritmul social. Exist instrumente psihologice (chestionare) de evaluare
a tipului matinal sau vesperal (morningness-eveningness), cu implicaii n
medicina muncii, managementul timpului, igiena somnului i terapia unor
afeciuni psihice asociate cu aceste tipologii nictemerale (de exemplu, tipul
matinal este predispus la tulburarea depresiv sezonier).

Nevoia individual de somn se definete ca durata optim de somn care


permite o bun funcionare n timpul zilei i o impresie subiectiv de
lips a somnolenei. Perioadele de vacan permit estimarea corect a
acestei nevoi.

Conform anchetelor populaionale desfurate n ultimii ani n Europa i


America (Sommeil et rythme de vie, Sleep in America Poll), un element
care frapeaz este durata scurt a somnului : n timpul sptmnii durata
medie de somn este sub 7 ore, cu o uoar cretere n weekend
(7h50min). O treime din aduli dorm sub 7 ore pe zi. Se constat n
ultimii ani n toate rile dezvoltate o caren cronic de somn, care
afecteaz mai ales populaia adult activ.

Consecinele acestei privri contemporane endemice de somn pot fi


bnuite, tiind c privarea parial prelungit de somn produce alterarea
performanelor diurne i grave perturbri ale strii de sntate. S-a
constatat c privarea parial de somn produce dup 2 sptmni acceai
alterare a performanelor ca o privare acut total de 1 noapte. Dac

154
privarea acut total de somn afecteaz precizia, cea cronic parial
provoac erori de raionament i strategie fr afectarea major a
preciziei (persoanele narmate pot ucide cu aceeai precizie inte reale i
martori inoceni). De asemenea apar: perturbarea controlului emoional
(scderea toleranei la frustrare, nervozitate), scderea imunitii,
tulburri n meninerea unei temperaturi constante (alterarea termoreglrii
ai observat c v e frig cnd suntei obosii?), cretere n greutate
(persoanele private de somn nu-i pot controla apetitul i consum
dulciuri n exces pentru a oferi creierului o surs de energie imediat),
tulburri endocrine i disfuncii sexuale. n miezul creierului uman se
gsete o structur ancestral numit hipotalamus, un fel de microcip,
care controleaz majoritatea funciilor instinctuale (somn, apetit
alimentar, termoreglare, activitate sexual). Astfel se explic de ce
perturbarea unei verigi din lanul instinctelor le afecteaz pe toate
celelalte.

6.4.Elemente de igiena somnului

Igiena are ca scop prevenirea mbolnvirilor, iar igiena somnului poate fi


definit ca ansamblul de msuri ce vizeaz factori comportamentali i de
mediu ce preced adormirea i pot influena calitatea somnului.

Somnolena excesiv i randamentul sczut din timpul zilei pot indica o


igien necorespunztoare a somnului. Cele mai multe persoane care sufer
de insomnie au cptat n decursul vieii deprinderi greite privind
adormirea: datorit unei perioade traumatizante sau solicitante, au ajuns s
asocieze adormirea sau somnul n sine cu stimulii stressani. Constatnd
c nu pot adormi, insomniacii se uit mereu la ceas, i impun s adoarm
cu gndul la ziua grea care urmeaz, deschid televizorul sau consum
alcool, agravndu-i starea de nervozitate, cu perpetuarea crisprii asociate
cu ideea de somn. Persoanele cu aceast form de insomnie trebuie s
renvee s adoarm i s asocieze corect ideea de somn cu o stare de
relaxare, rezultate psihoterapiei fiind superioare tratamentului cu
somnifere.

155
Exist o serie de sfaturi practice privind igiena somnului, cu scopul de a
preveni instalarea unei insomnii sau de a ajuta la tratarea ei, fiecare medic
sau clinic avnd reeta proprie pe care o recomand pacienilor sau
familiilor. Exist totui un consens privitor la cteva gesturi demonstrate
ca eficiente pentru un somn de calitate.

Gesturile recomandate sunt:


- cretei expunerea la lumin ziua
- facei micare dimineaa sau dup-amiaza, dar nu imediat nainte
de culcare
- creai un mediu confortabil de dormit (camer aerisit, linitit, pat
confortabil, asternut curat, temperatur agreabil); de preferat este
un dormitor rcoros (nu friguros)
- stabilii un orar fix de adormire i de trezire, chiar i n vacane sau
n weekend
- stabilii un orar pentru griji, adic o anumit perioad a zilei
destinat unor gnduri stresante, care pot fi redactate pe un jurnal,
niciodat nainte de culcare.
- stabilii o activitate relaxant nainte de culcare

Gesturile interzise sunt:


- fumatul, consumul de buturi alcoolice, cafea sau alte stimulente
naninte de culcare (cu cteva ore); multe persoane consum alcool
pentru a adormi, ns alcoolul, dei iniial diminu starea de
contien, are efecte catastrofale asupra calitii somnului
- consumul excesiv de fructe sau de vitamine nainte de culcare; de
asemenea dulciurile nainte de culcare pot provoca insomnie, prin
eliberarea rapid de energie din glucoz
- expunerea la lumin puternic seara (interfer cu melatonina,
considerat hormonul somnului)
- exerciiul fizic intens cu 3 ore nainte de culcare (descarc
adrenalin, care este semnalul pentru lupt, nicidecum pentru
somn)
- mesele ncrcate sau consumul de lichide n exces cu 3 ore nainte
de culcare (digestia laborioas i urinatul noaptea afecteaz
evident somnul)
- privitul ceasului la fiecare trezire

156
- luatul grijilor n pat: nu vei reui s rezolvai problemele care
v preocup dac v gndii la ele nainte de culcare; rezervai-le
un orar special
- rmnerea n pat fr senzaie de somnolen i ncercarea de a
adormi prin efort de voin (e preferabil s prsii dormitorul
pentru cteva minute, s v relaxai i s revenii n pat cnd v e
somn; atenie: n acest timp nu aprindei luminile cele mai
puternice din cas!)
- privitul la televizor sau jocurile pe calculator nainte de culcare; n
general stimularea intens nainte de adormire
- mncatul n pat sau folosirea patului pentru alte activiti n afar
de somn i activitate sexual
- nclzirea sau rcirea excesiv a dormitorului
- discuii aprinse nainte de culcare (nu dezbatei contradiciile zilei
i nu certai copilul nainte de culcare)
- sieste mai lungi de 30 de minute, moitul n timpul zilei, dormitul
trziu dimineaa.

Se poate stabili un ritual al somnului, din care s lipseasc stimulii


puternici i care s conin doar elemente linititoare (igiena personal,
urrile de noapte bun, o lectur relaxant). Acest protocol de somn pare
de la sine neles: aproape toate familiile i nva copiii s se spele pe
dini, apoi s spun noapte bun tuturor i s asculte o poveste nainte de a
veni Mo Ene. Totui, exist multe persoane care sufer de ani de zile de
insomnie, dar nu realizeaz c mncatul n pat la miezul nopii cu un pahar
de vin rou cu un film horror nu sunt compatibile cu un somn normal.
Pentru tulburri de somn care nu se mbuntesc prin ameliorarea
condiiilor de igien a somnului, este necesar consultul medical, deoarece
tulburrile de somn persistente pot fi primul semn al unei maladii grave,
care poate beneficia astfel de tratament precoce.

6.5.Visele

Visele sunt procese psihice care se desfoar n timpul somnului,


caracterizate printr-un coninut cel mai adesea fantastic sau absurd i
printr-o dezinhibiie emoional caracteristic. Visele apar n mod

157
preponderent n timpul somnului REM, dei uneori pot apare i n stadiile
non-REM. La adormire i n somnul superficial non-REM apar uneori
gnduri bizare sau viziuni distorsionate, care nu sunt vise propriu-zise, ci
aa-numite viziuni hipnagogice (de adormire). Tot ce e legat de vise este
denumit oniric (oneiros = vis, n limba greac).

Activitatea mental oniric este foarte diferit de cea din stare de veghe, n
care limbajul joac un rol preponderent. n vis, gndurile abstracte sunt
traduse n imagini, iar specialitii care se ocup cu studiul viselor
(onirologi) au admirat ntotdeauna ingeniozitatea cu care visele
vehiculeaz cu ajutorul imaginilor noiuni ndeprtate de concret.
Fondatorul psihanalizei, Sigmund Freud, atribuia conotaii sexuale
aproape fiecrui simbol oniric; astzi, se tie c simbolismul sexual nu se
fundamenteaz pe dovezi tiinifice clare. Experienele realizate prin treziri
sistematice din REM dovedesc c sexualitatea ocup un loc modest n
activitatea mental oniric. Este posibil ca, la nceputul secolului trecut,
sub presiunea cutumelor socio-culturale, subcontientul oamenilor s fi
utilizat mai intens dect acum metode deturnate de a figura coninuturi
sexuale.
Ideea c un coninut latent se disimuleaz n spatele unuia manifest
reprezint o ipotez de baz n explicarea coninutului viselor. Prin
simbolistica imaginilor, s-a ncercat traducerea unei forme de gndire
printr-o alta.
n somn, raionamentul cauzal i anumite mecanisme de aprare
ale strii contiente sunt inactive. Alte fenomene psihice precum
reprimarea rmn operaionale. n ciuda unei dezinhibiii demonstrate, nu
exist un contact privilegiat i direct cu coninuturile incontientului n
somn. Visele ne dau doar indicaii asupra raportului forelor psihice care
ne guverneaz n momentul respectiv, punnd n scen cu ajutorul unor
simboluri de obicei vizuale cteva din gndurile dominante ale
momentului, ntr-o manier mai intens dect n stare vigil. ncrcate
emoional, aceste coninuturi emerg n planul contient prin amintirea pe
care o las visul la trezire (cu condiia ca trezirea s se fac n REM).

Interpretarea viselor se utilizeaz nc n psihoterapia nevrozelor, dei


coninutul lor nu joac un rol privilegiat n raport cu gndirea vigil. Ele
aduc informaii complementare ce ntregesc profilul psihologic, reflect

158
progresele procesului terapeutic i furnizeaz indicaii asupra poziiei
subcontientului.
Se spune c visele nu sunt colorate, ci ca vism alb-negru. Aceast
afirmaie nu este foarte exact, dar se bazeaz pe faptul c detaliile
cromatice ale viselor sunt estompate, simbolistica fiind pe primul plan.
Visele nu conin numai informaii vizuale, ci i olfactive sau tactile, n
funcie de regiunea creierului care este activat n momentul respectiv.

Impresia de paralizie n timpul visului, asociat cu anxietate i ideea fugii


de pericol se explic prin atonia complet a musculaturii somatice, tipic
pentru faza REM a somnului.
Ne amintim n general coninutul viselor din ultimul espisod REM
dinaintea trezirii. Dac subiectul este trezit n cursul somnului paradoxal,
n 80% din cazuri poate povesti cu precizie coninutul unui vis, de obicei
n culori. Dac trezim subiectul n timpul somnului lent (somnul non
REM), nu putem obine amintirea visului precedent dect n 20% din
cazuri, iar imaginile i tririle asociate sunt estompate.

6.6.Rolul viselor

Exist numeroase ipoteze care au fost emise de-a lungul timpului privind
rolul viselor: de la simplu epifenomen al somnului fr un rol definit, la rol
facilitant al transferului de informaii ntre cele dou emisfere cerebrale sau
rol de santinel, care permite superficializarea periodic a somnului pentru
a nu pierde contactul cu mediul. Aceste ipoteze au fost abandonate. Ipoteze
mai noi susinute tiinific de teste psihometrice practicate sistematic la
trezirea din REM atribuie viselor fie un rol n nvarea fiziologic
(transformnd memoria de scurt durat n memorie de lung durat), fie
n uitarea fiziologioc (n special prin blocarea unor triri negative, n scop
de autoprotecie).

Michel Jouvet, unul din cercettorii cei mai experimentai n


neurofiziologia viselor, ne propune o ipotez bazat pe studii genetice. Se
pare c memoria genetic a individului pare s se exprime n cursul viselor.
ns relatrile spontane i interviurile structurate efectuate pe voluntari la

159
trezirea din REM demonstreaz clar c n mare parte coninutul viselor este
influenat de tririle recente ale individului.
Visele par s fie programe genetice care fac parte din ereditatea noastr
psihologic.
Conform ipotezei propuse de Jouvet, visele intervin printr-o reprogramare
repetat care vine s tearg urmele unei nvri sau s o ntreasc pe alta,
n msura n care aceasta este n acord cu programul genetic individual,
toate acestea cu scopul de a crete ansele individului de a supravieui,
avnd n vedere bagajul su genetic, ntr-un mediu anume. Gardian i
programator periodic al prii ereditare a personalitii, este posibil ca,
graie unei varieti potenial infinite de combinaii logice, visul s
pregteasc pe baza informaiilor acumulate i a zestrei genetice structuri
de gndire care s permit gestionarea de noi probleme.

6.7.Tulburrile de somn

Multitudinea de condiii patologice legate de somn, dificultile din


practica medical n legtur cu diagnosticarea, tratamentul, problemele
de eviden statistic a acestor boli i de decontare a investigaiilor i
terapiei explic nevoia unei clasificri acceptate internaional, care s
reprezinte att un instrument administrativ, dar i un limbaj comun pentru
cercetare i practica medical. Academia American de Medicina
Somnului, n asociere cu Societatea European de Cercetare a Somnului i
cu societile omologe japonez i latino-amercian au elaborat mpreun
un document care este revizuit periodic n funcie de progresele cercetrii
n domeniu: Clasificarea Internaional a Tulburrilor de Somn
(International Classification of Sleep Disorders ICSD).

Conform acestei clasificri, tulburrile de somn se mpart n 4 categorii:


dissomnii, parasomnii, tulburri de somn asociate altor boli i
tulburri de somn propuse pentru omologare.

a) Dissomniile (Dyssomnias) sunt stri patologice manifestate fie prin


dificultate n iniierea sau meninerea somnului, fie prin somnolen
excesiv diurn. Ele cuprind tulburri intrinseci ale somnului,
tulburri extrinseci ale somnului i tulburri de ritm circadian.

160
Tulburrile intrinseci ale somnului (Intrinsic Sleep Disorders)
au drept cauze dereglri care produc afectarea primar a somnului
sau a unor parametri funcionali n somn; Tulburrile intrinseci ale
somnului includ: insomnia psihofiziologic (Psychophysiologic
Insomnia), malpercepia strii de somn, insomnia idiopatic,
narcolepsia, hipersomnia recurent, Sindromul Kleine-Levin,
hipersomnia idiopatic, hipersomnia posttraumatic, sindromul de
apnee obstructiv n somn, sindromul de apnee central n somn,
sindromul hipoventilaiei alveolare centrale n somn, micrile
periodice ale membrelor i sindromul picioarelor nelinitite.

Tulburrile extrinseci ale somnului sunt cauzate de factori externi,


a cror ndeprtare duce la rezoluia tulburrii de somn, cu excepia
instalrii altor tipuri de tulburri (de exemplu, insomnia
psihofiziologic poate apare i persista dup ndeprtarea cauzei
unei tulburri de somn legate de adaptare). Aceste tulburri includ:
igiena inadecvat a somnului, tulburri de somn legate de mediu,
insomnia de altitudine, tulburarea de somn legat de adaptare,
sindromul de somn insuficient, tulburri de somn legate de stabilirea
limitelor, tulburri de somn asociate cu adormirea, insomnia
asociat alergiei alimentare, mncatul/butul nocturn, tulburrile de
somn asociate cu dependena de hipnotice, asociate cu dependena
de stimulente, asociate cu dependena de alcool, induse de toxice.

Tulburrile de ritm circadian se refer la situarea orelor de somn


ntr-un ciclu de 24 de ore. Unele sunt controlabile de ctre individ
(sindromul lucrului n ture sau schimbarea de fus orar), altele sunt
intrinseci, explicndu-se prin disfuncii neuro-endocrine (ritmul
neregulat veghe-somn, sindromul non-24 sau cel de faz circadian
avansat). Unele dintre aceste tulburri pot avea mecanism mixt
intrinsec i extrinsec. Criteriile cronobiologice au permis
recunoaterea patologiei circadiene ca grup heterogen de boli:
sindromul schimbrii/decalajului de fus orar (Jet-lag), tulburri de
somn asociate lucrului n ture, ritmul neregulat veghe somn,
sindromul de faz ntrziat, sindromul de faz avansat, sindromul
non-24.

161
b) Parasomniile (Parasomnias) sunt bolile tranziiei veghe somn i
ale tranziiei dintre stadiile somnului i reprezint tulburri care
interfer cu procesul somnului i nu o patologie a somnului sau a
strii de veghe per se. Ele sunt expresia activrii nervoase centrale,
transmise de obicei prin nervii musculaturii somatice sau prin
sistemul nervos autonom i cuprind tulburrile la trezire, tulburrile
la tranziia veghe-somn i parasomniile asociate cu somnul REM.

Tulburrile la trezire sunt manifestri ale trezirii pariale n plin


somn, ele rezultnd din alterarea mecanismelor normale ale trezirii
i cuprind: trezirea confuzional, somnambulismul, teroarea
nocturn (Pavor nocturnus), tulburri la tranziia veghe-somn.

Tulburrile la tranziia veghe-somn apar la trecerea dintre stadiile


somnului sau dintre veghe i somn i cuprind: micrile ritmice n
somn (Rhythmic movement Disorder), tresriri n somn (Sleep
Starts), vorbitul n somn (Somniloquismul; Sleep Talking) i
crampele musculare nocturne (Nocturnal Leg Cramps)

Parasomniile asociate de obicei cu REM pot apare i n alte stadii


ale somnului, dar acest lucru se ntmpl rar. Existena lor dovedete
c stadiul REM este una din cele trei stri fundamentale ale
organismului, alturi de veghe i de somnul non-REM. Ele cuprind:
comarurile, paralizia asociat somnului, tulburri de erecie n
somn, erecia dureroas n somn, stopul sinusal n faza REM i
comportamentul motor patologic asociat fazei REM.
Alte parasomnii includ bruxismul, enurezisul, tulburrile de deglutiie n
somn, distonia paroxistic nocturn, moartea subit n somn, sforitul
idiopatic, apneea n somn a copilului, sindromul hipoventilaiei alveolare
congenitale, moartea subit n somn infantil i mioclonusul neonatal
benign n somn.

Tulburri de somn asociate cu boli mentale, neurologice sau cu alte


boli medicale nu sunt boli primare ale somnului, ci fac parte din tabloul
clinic al altor afeciuni, manifestndu-se fie prin insomnie, fie prin
hipersomnolen diurn. Bolile psihice care asociaz cel mai frecvent

162
tulburri de somn sunt: psihozele, tulburrile afective, tulburrile anxioase,
panica, alcoolismul, iar bolile neurologice asociate cu tulburri de somn
sunt bolile cerebrale degenerative, parkinsonismul, insomnia familial
fatal, epilepsia morfeic, status epilepticus, cefaleea legat de somn.
Bolile medicale asociate cel mai frecvent cu tulburri de somn sunt sunt:
angina pectoral nocturn, astmul nocturn, BPOC, boala de reflux gastro-
esofagian, fibromialgia i infecia cu tripanosoma (boala somnului)

Tulburrile de somn propuse pentru omologare (Proposed Sleep


Disorders) beneficiaz de informaii insuficiente pn n prezent care s
ateste existena lor ca maladii de sine stttoare; ele i ateapt
confirmarea epidemiologic i fiziopatologic: somnul scurt, somnul lung,
sindromul strii de semi-veghe, mioclonusul fragmentar, hiperhidroza n
somn, tulburri de somn asociate menstruaiei, tulburri de somn asociate
sarcinii, halucinaii hipnagogice terifiante, tahipneea neurogen n somn,
laringospasmul n somn, senzaia de necare n somn.

6.8.Sindromul de apnee n somn (SAS)

Sindromul de apnee obstructiv n somn (SAOS) este o condiie


caracterizat prin pauze respiratorii repetate cu durata de cel puin 10
secunde n cursul somnului, datorate ngustrii dinamice a cilor aeriene
superioare pn la colabarea lor (astuparea lor complet) n inspir, cu
scdea repetat a coninutului de oxigen n snge (desaturri) i treziri
scurte repetate (microtreziri) ce duc la destructurarea somnului,
somnolen diurn i grave complicaii cardiovasculare i metabolice.

Definiia SAOS este reprezentat de prezena a peste 5 apnei (opriri


respiratorii) sau hipopnei (reduceri de peste 50% ale fluxului respirator) pe
ora de somn, n asociere cu simptomatologie sugestiv (somnolen
diurn).
SAOS este
- Uoar, dac indicele de apnee-hipopnee (IAH) pe ora de somn
este ntre 5 i 15
- Medie pentru IAH ntre 15 i 30
- Sever pentru IAH peste 30.

163
Termenul de index apnee-hipopnee (IAH) este din ce n ce mai mult
nlocuit cu RDI (Respiratory Disturbance Index), care include apnei,
hipopnei i microtreziri corticale sau autonome (vegetative) legate de un
eveniment respirator.

Apneea apare n momentul n care presiunea negativ n inspir (fora de


succiune) atinge un prag critic la care se nchide faringele. Aceast
presiune critic (de obicei ntre -12 i -4 mBar) depinde de anatomia
faringelui, de obstrucia nazal, de poziia bazei limbii (mpins n spate
ctre fundul gtului n retrognatism, de masa esuturilor moi cervicale i de
tonusul musculaturii faringiene. n timpul apneei obstructive micrile
toraco-abdominale continu, ncercnd s nving obstrucia; ele sunt
crescendo (adic din ce n ce mai ample) i n opoziie (toracele se mic
n sens invers fa de abdomen). E ca i cu organismul s-ar lupta cu un
obstacol, pe care trebuie s-l nving, pn cnd creierul detecteaz
scderea oxigenului i ntrerupe somnul pre de cteva secunde (micro-
trezire), pentru ca gtul s se deschid i aerul s poat intra. La reluarea
respiraiei apare sforit puternic dat de viteza mare a aerului care intr,
micro-trezire, tahicardie (creterea frecvenei cardiace) i creterea
tonusului muscular. De asemenea creste nivelul adrenalinei (semnal de
lupt i fug) i tensiunea arterial. Fenomenul se repet de sute de ori pe
noapte.

Dei hipopneea nu reprezint oprirea total a respiraiei, prezena ei se


soldeaz cu aceleai efecte sistemice: microtrezire cu fragmentarea
somnului, desaturare, eliberare de adrenalin cu tahicardie i cretere
tensional dup episodul obstructiv.

Sforitul este zgomotul produs prin vibraia structurilor din partea


superioar a aparatului respirator n timpul respiraiei n mod caracteristic
n somn i mai ales n inspir (la intrarea aerului n cile respiratorii) datorit
ngustrii cilor aeriene superioare n timpul somnului. n unele cazuri
zgomotul poate fi uor, alteori deosebit de puternic i neplcut, putnd
atinge zeci de decibeli i fiind perceput de la distan chiar prin perei, ceea
ce duce la probleme relaionale.

164
Structurile care vibreaz sunt uvula (lueta) i vlul palatin (palatul moale,
care constituie acoperiul cavitii bucale). Fluxul de aer care intr pe nas
sau pe gur n somn poate deveni turbulent, strbtnd cu greutate cile
aeriene superioare, din mai multe cauze posibile:

- Scderea elasticitii pereilor gtului, care se accentueaz n


somn, cnd muchii se relaxeaz;
- Poziia mandibulei (prea mic sau poziionat posterior n raport
cu restul oaselor feei, ceea ce mpinge limba i alte structuri moi
spre fundul gtului)
- Acumularea de grsime n jurul gtului, ceea ce comprim cile
respiratorii din exterior, ca un manon
- Obstrucia nazal, care creeaz turbulene la intrarea aerului
(polipi, deviaie de sept, cornete nazale hipertrofiate)
- Mrirea amigdalelor sau prezena unor ganglioni limfatici mari sau
a unor tumori care ngusteaz gtul
- Medicamente (somnifere) sau alcool care relaxeaz muchii
dilatatori ai faringelui i scad sensibilitatea la acest nivel
- Poziia pe spate, care predispune la ngustarea cilor respiratorii.

Uneori, dac suma acestor factori depete capacitatea local de aprare


mpotriva asfixiei, gtul se poate nchide n mod repetat n somn,
episoadele de sforit fiind ntrerupte de apnei. n timpul strii de veghe
suntem capabili s controlm voluntar felul n care respirm, dar n somn
suntem pe pilot automat, iar factorii care ne fac vulnerabili la probleme
respiratorii ne afecteaz mai mult dect n stare de veghe.
Sforitul patologic numit ronchopatie reprezint sforit puternic ce ocup
peste 5% din timpul de somn i apare frecvent n cursul nopii (peste 30 de
zgomote pe ora de somn ; peste 300 reprezint sforit patologic sever), cu
o intensitate de 45 -60 de decibeli (intensitatea unei conversaii obinuite),
mai multe nopi pe sptmn. Sforitul habitual desemneaz sforitul ce
apare sistematic, n mod curent, dar nu se nsoete de pauze respiratorii de
tip apnee.
Sforitul este o cauz recunoscut de privare de somn, avnd drept
consecine somnolena diurn, tulburrile de concentrare i comportament
cu iritabilitate i agresivitate, tulburri de dinamic sexual (impoten),

165
risc de evenimente cardiovasculare acute (+34% pentru infarctul miocardic
i +67% pentru accidentul vascular).

Manifestrile apneei n somn

Manifestrile apneei n somn in de efectele pe care oprirea repetat a


respiraiei o are asupra organismului. Acestea sunt diurne i nocturne.

Manifestrile diurne includ:


Somnolena diurn excesiv: persoanele afectate de apnee n somn
adorm cu uurin, nu numai n condiii monotone, ci chiar n
situaii n care adormirea este periculoas (la volan, n timpul
activitilor riscante) sau contraproductiv (la munc, la
evenimente sociale). Somnolena se datoreaz ntreruperii
somnului datorit microtrezirilor asociate cu apneile. Persoanele
afectate de apnee sunt private cronic de somn, pentru c n fiecare
noapte creierul nu reuete s parcurg toate stadiile ciclurilor de
somn, el fiind obligat s rmn n stadii superficiale de somn
pentru a a asigura reluarea respiraiei. Cele mai deficitare sunt
stadiile profunde i somnul REM. Pe lng somnolen, privarea
parial de somn duce la tulburri de concentrare i de memorie i
de asemenea la iritabilitate, scderea toleranei la frustrare,
ostilitate, depresie.
Manifestri cardiovasculare: hipertensiunea arterial este foarte
strns asociat cu apneea n somn. Apneea nocturn este dea mai
comun cauz de hipertensiune arterial secundar. Pauzele
respiratorii nocturne produc descrcri de adrenalin, ale crei
efecte persist i diurn, ducnd la creterea persistent a tensiunii
arteriale. Apneea n somn predispune la evenimente
cardiovasculare acute cum ar fi infarctul de miocard i accidentele
vasculare cerebrale. La muli pacieni cu tulburri de ritm cardiac
cum ar fi fibrilaia atrial recurent se descoper n cadrul
bilanului de investigaii pentru fibrilaie i prezena apneei n
somn.
Manifestri metabolice: apneea n somn perturb echilibrul
hormonal i metabolic al organismului, astfel nct sindromul de

166
apnee n somn se asociaz cu creterea glicemiei i cu modificri
patologice ale lipidelor serice
Manifestri de dinamic sexual: lipsa de oxigen din cursul nopii
i perturbarea arhitecturii somnului produc impoten la brbai i
frigiditate la femei
Cefaleea matinal (durerea de cap la trezire) se explic prin
hipercapnia nocturn (creterea nivelurilor de CO2 n timpul
noii). CO2 este unul din cei mai puternici vasodilatatori naturali,
iar vasodilataia meningean se manifest prin cefalee.
Edemele: pacienii cu apnee sever au edeme periferice (picioare
umflate), din cauza alterrii distribuiei lichidelor.

Manifestri nocturne:

Apneea atestat: pauzele respiratorii atestate de anturaj sunt foarte


sugestive pentru apneea n somn. Pauzele dureaz zeci de secunde,
sunt nsoite de micri toracice i abdominale care par s ncerce
forarea intrrii aerului, iar reluarea respiraiei se face cu un sforit
exploziv.
Transpiraiile nocturne: semnific activarea sistemelor de alarm
i aprare mpotriva asfixiei. Somnul agitat are aceeai
semnificaie, persoanele care sufer de apnee n somn
schimbndu-i frecvent poziia de somn, pentru a putea respira mai
bine. Unii pacieni declar c n ultimul timp i-au schimbat n mod
spontan poziia n somn i dorm cu faa n jos, probabil n
ncercarea instinctiv de a ameliora tulburrile respiratorii
dependente de poziie.
Nicturia reprezint urinrile frecvente n cursul nopii, ce se
datoreaz eliberrii de peptid natriuretic atrial, marker al
suferinei cardiace nocturne. Nicturia ntrerupe i ea somnul i
contribuie la oboseala din timpul zilei. Muli pacieni pun pe seama
problemelor prostatice aceste plimbri nocturne la toalet, dar
din prima noapte de tratament corect pentru apneea n somn, acest
fenomen se amelioreaz radical.
Regurgitaiile acide i arsurile (pirosis) se explic prin refluxul
coninutului acid din stomac n esofag (reflux gastro-esofagian) n

167
cursul nopii datorit presiunii negative din torace. n timpul
apneei obstructive, micrile inspiratorii ale toracelul continu, cu
for din ce n ce mai mare, la fiecare ncercare de inspir, s nving
obstrucia de la nivel faringian. Acest efort respirator deosebete
apneea obstructiv de apneea central, n care centrii respiratori
din creier uit s dea semnalul pentru respiraie. Ca urmare a
ncercrii de a inspira mpotriva obstacolului faringian, presiunea
negativ (fora de succiune) din interiorul cutiei toracice aspir
coninut gastric acid (ca o sering) n esofag, ceea ce explic
regurgitaiile i pirosisul.
Uscciunea mucoaselor: apare datorit respiraiei pe gur.
Respiraia bucal apare n mod reflex ca rspuns la asfixie. Sub
tratament corect pentru apnee, dac nasul este permeabil, gura se
nchide de cele mai multe ori automat.
Trezirea repetat cu senzaie de asfixie: este relatat de unii
bolnavi care sufer de apnee n somn, dar nu este un simptom
specific, fiind ntlnit ntr-o gam larg de afeciuni cardiace,
pulmonare sau psihiatrice

Factorii de risc pentru SAOS

Pentru apneea n somn de tip obstructiv, factorii de risc sunt:


- Sexul masculin: brbaii sunt de dou ori mai predispui dect
femeile pentru apneea n somn; o dat cu menopauza, riscul
femeilor de a avea apnee n somn se egalizeaz cu al brbailor
- Obezitatea predispune la apnee n somn, dar apneea poate apare
i la persoanele cu greutate normal
- Brbia mic sau poziionat posterior i alte anomalii craniene
pot predispune la apnee n somn, prin migrarea posterioar a bazei
limbii
- Obstrucia nazal i adenoidita pot crete riscul de apnee, ca i
faringele ngust, scorul Malampati III, IV.

Pentru apneea n somn de tip central, factorii de risc sunt:


- insuficiena cardiac

168
- sechelele post accident vascular cerebral sau post traumatism
cerebral
- substanele care deprim centrii respiratori (opiaceele substane
nrudite cu morfina).
Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAOS, prezena sa
crescnd de 10 ori riscul pentru aceast boal. Indicele de mas corporal
(IMC) intr n majoritatea formulelor de calcul pentru predicia riscului de
SAOS. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan a artat c
procentul de esut adipos se coreleaz semnificativ cu riscul pentru
SAHOS i cu gravitatea bolii. Distribuia diferit a adipozitii la cele 2
sexe face ca riscul s fie mai important pentru brbai, la acetia, regiunea
cervical anterioar i palatul moale prezintnd un procent mai mare de
esut adipos, responsabil de colapsul cilor aeriene n somn.

Complicaiile SAOS

Asfixia intermitent, destructurarea somnului i dezechilibrul vegetativ


sunt elementele centrale ale sindromului de apnee-hipopnee obstructiv
n somn, responsabile pentru complicaiile multiple i potenial fatale ale
bolii.

a) Riscul cardiovascular

Creterea cronic a tonusului adrenergic, disfuncia endotelial,


neuropatia vegetativ hipoxic, nivelul crescut al citokinelor
proinflamatorii, statusul procoagulant i dezechilibrele metabolice
aterogene sunt mecanismele majore prin care SAHOS acioneaz ca
un factor de risc cardiovascular independent. Dintre pacienii nou
diagnosticai cu SAHOS, majoritatea prezint hipertensiune arterial,
care poate fi necunoscut pn n momentul respectiv n aproape
jumtate din cazuri. Prezena unui SAHOS netratat accelereaz
evoluia leziunilor aterosclerotice i precipit apariia evenimentelor
coronariene i cerebrale acute. Prevalena SAHOS la pacienii care au
suferit un accident vascular cerebral este de 44-72%, iar pacienii
apneici au un risc pentru AVC de 4 ori mai mare dect cei non-apneici.
Apneea obstructiv n somn crete riscul pentru aritmii cardiace
ventriculare i supraventriculare i pentru moartea subit, iar la

169
pacienii cu fibrilaie atrial pe cord indemn s-a descoperit o frecven
a SAOS de 32%.

b) Riscul anestezic i operator

Toate substanele folosite n anestezia general pot antrena un risc de


decompensare a tulburrilor ventilatorii n perioada perioperatorie,
indiferent de tipul de intervenie chirurgical.
Pacienii SAOS sunt vulnerabili n timpul anesteziei i sedrii, pentru
c pauzele respiratorii induse de sedative i narcotice pot genera
complicaii serioase. De asemenea, pacienii cu SAHOS sunt purttorii
unor multiple comorbiditi cardiovasculare care pot decompensa n
perioada perioperatorie.
Pacienii cu SAOS au un faringe ngust, ceea ce predispune la riscul de
intubaie dificil.

Ghidurile internaionale de anestezie recomand:


- depistarea activ a apneei n somn n cadrul consultului
preanestezic, plecnd de la factorii de risc (somnolen, sforit,
obezitate);
- indicaia de polisomnografie la pacienii cu risc nalt;
- tratament cu CPAP cel puin o lun naintea operaiei pentru
stabilizarea parametrilor neurologici i cardiovasculari i pentru
recrutarea de alveole pulmonare, n scopul prevenirii
complicaiilor anestezice i chirurgicale;
- folosirea de protocoale farmacologice i de monotorizare
intraoperatorie speciale la aceti pacieni;
- aplicarea mtii de CPAP imediat dup detubare.

c) Mortalitatea general i SAOS

Concluzia general a cercetrilor consider un risc de 3 ori mai mare de


mortalitate de orice cauz la pacienii cu tulburri de ventilaie n somn fa
de cei fr TVS.
Un studiu recent raporteaz un vrf de inciden particular al morii subite
la pacienii cu SAOS: ntre miezul nopii i ora 6 AM, fa de populaia

170
general, la care prevalena maxim se situeaz ntre 6 AM i miezul
nopii.

d) Riscul de accidente

Dovezile statistice susin c SAHOS crete de 2 pn la 10 ori riscul de


accidente rutiere. ngrijortor este faptul c oferii profesioniti sunt mai
predispui s aib SAHOS dect populaia general, explicaiile constnd
n sedentarism, obiceiurile alimentare nesntoase i consumul sistematic
i endemic de alcool la ieirea din tur.

e) Tulburrile de dinamic sexual

Hipoxemia intermitent, hipogonadismul manifestat prin scderea


nivelului de testosteron, privarea cronic de somn, neuropatia autonom i
situaia conflictual ntreinut de sforit ar putea explica falimentul
activitii sexuale la majoritatea pacienilor cu SAOS. Aceast complicaie
fiind att de frecvent, servete la algoritmul de diagnostic al SAHOS i de
asemenea este larg folosit n discursul motivaional pentru creterea
complianei la tratament.

f) Tulburri depresive

Pacienii cu SAHOS dezvolt o serie de problenme neuropsihice


interrelaionate: somnolen diurn, deficit cognitiv, depresie i deficit de
relaionare, scderea calitii vieii. Pacienii compliani la tratament
prezint ameliorri semnifivcative ale acestor aspecte, cuantificabile pe
scalele psihometrice validate actualmente.

Tratamentul SAOS

Tratamentul SAOS are ca scop suprimarea apneilor, a desaturrilor i a


microtrezirilor, iar cea mai eficient metod o reprezint meninerea
deschis a cilor aeriene superioare printr-o coloan de aer cu presiune
pozitiv.
Tratamentul cu presiune pozitiv continu CPAP (Continous Positive
Airway Pressure) este validat pentru tratamentul SAOS din 1981.

171
Aparatul care genereaz presiunea poate fi de tip CPAP (Continous
Positive Airway Pressure) care genereaz presiune constant sau BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure) cu 2 nivele de presiune (una mai mare
n inspir i una mai mic n expir).

Aparatul de tip BiPAP este n general recomandat n dou situaii:

- cnd pacientul nu tolereaz presiunea constant i are senzaia c


expir mpotriva unei bariere; n acest caz o presiune expiratorie
(EPAP) mai mic dect cea inspiratorie (IPAP) crete confortul
- cnd exist i alte dificulti respiratorii mecanice datorate unei
dinamici toracice defectuoase, asociate sau nu la apneea n somn
(obezitate extrem cu blocarea diafragmului, deformri majore
ale toracelui, boli pulmonare severe cu defecte de ventilaie).

Acest grup de afeciuni predispun la creterea nocturn a dioxidului


de carbon n snge (ca i cum bolnavul ar dormi ntr-un garaj cu
motorul mainii pornit). Diferena de presiune ntre inspir i expir
este cea care permite cutiei toracice i diafragmului s evacueze
dioxidul de carbon n expir.

EPAP menine cile respiratorii deschise, astfel nct IPAP s poat


aciona eficient n inspir. EPAP trebuie s fie mai mic dect IPAP i
poate fi mai mic dect CPAP.
Media presional n BIPAP poate fi mai mic dect CPAP, ceea ce face
BiPAP mai uor tolerat dect CPAP

IPAP - EPAP = P = suportul presional

Majoritatea cazurilor de apnee n somn asociate cu hipoventilaie alveolar


ce genereaz de dioxid de carbon n exces pot fi tratate cu BiPAP cu ritm
spontan (BiPAP-S), la care pacientul este cel care stabilete ritmul
respiraiei. Exist cazuri n care ritmul respiraiei pacientului este
perturbat: fie centrii respiratori nu mai funcioneaz corect, fie lipsesc pri
din plmni sau acetia sunt foarte bolnavi i pacientul are tendina de a
respira foarte repede i ineficient; fie cile aeriene mici din plmni

172
(broniile) sunt ngustate (bronit, astm) i pacientul respir lent i devine
epuizat pentru c-i golete greu plmnii de aer.
n acest caz, n combinaie cu cele 2 trepte presionale IPAP i EPAP, se
poate stabili o frecven respiratorie minim, una maxim i un raport ideal
ntre durata inspirului i cea a expirului, modalitate de ventilaie ce poart
denumirea de BiPAP-ST (spontaneoustimed): pacientul declaneaz
inspirul i expirul, iar aparatul prelungete sau scurteaz timpii repiratori
n funcie de limitele setrilor.
Se poate regla i uurina cu care pacientul declaneaz inspirul i expirul
(trigger-ul inspirator i cel expirator) n funcie de profilul funcional al
pacientului i de gradul su de confort: un pacient astmatic va necesita un
trigger inspirator mai puternic pentru a mpiedica declanarea precoce a
inspirului cnd el nu a terminat de expirat; un pacient vrstnic cu boal
pulmonar restrictiv (de ex. sechele fibroase dup o tuberculoz veche)
va avea nevoie de un trigger inspirator uor pentru a nu se epuiza.

BiPAP garanteaz presiunile cu care pacientul este ventilat, dar nu


garanteaz volumul de aer care intr n plmnii pacientului. Recent, au
aprut pe pia aparate de ventilaie cu funcie AVAPS (Average Volume
Assured Pressure Support) care folosete un algoritm computerizat pentru
a estima volumul curent necesar pacientului i calculeaz schimbrile
presiunii inspiratorii IPAP pentru a atinge nivelul optim al suportului
presional pstrnd un volum curent garantat.

Se seteaz 3 presiuni: EPAP, IPAP minim = EPAP + 4 cmH2O, IPAP


maxim n jur de 25-30 cmH2O. Astfel, un aparat BiPAP cu funcie AVAPS
poate fi numit n mod caricatural TriPAP.

Presiunea cu care se introduce aerul trebuie s fie suficient de mare pentru


a putea preveni obstrucia faringian i pentru a induce suprimarea
apneilor. Dozarea presiunii, numit titrare, se poate face manual, cu
urmrire direct n laboratorul de polisomnografie (recomandabil) sau
automat, folosind un aparat care-i ajusteaz automat nivelul presiunii n
funcie de evenimentele respiratorii pe care le detecteaz n masc n
timpul somnului i care pstreaz n memoria sa electronic informaii
referitoare la presiunea necesar pentru suprimarea apneilor, prezena
pierderilor de aer (leak-uri), orarul folosirii aparatului etc.

173
Pentru titrarea manual, presiunea se stabilete n timpul primei nopi de
nregistrare polisomnografic dac sunt suficiente elemente de diagnostic,
metod numit split-night (noapte mprit: n prima perioad pacientul
doarme sub supraveghere polisomnografic i se face diagnosticul apneei,
iar dac diagnosticul e evident i ntrunete criterii de gravitate se
nlocuiete senzorul de flux nazal cu masca de CPAP i se iniiaz terapia
cu presiune care se dozeaz progresiv i supravegheat) sau n a doua
noapte, alegndu-se valoarea optim presional la care nu se mai produc
evenimente sau desaturri n toate stadiile somnului i n toate poziiile.
Pentru CPAP, presiunea optim la care nu mai apar desaturri i apnei este
de obicei ntre 5 si 15 cm H2O (mBari).

Pacientul doarme n camera de polisomnografie sub supraveghere video-


audio cu senzorii de polisomnografie, iar tehnicianul sau un cadru medical
validat profesional pentru aceast activitate urmrete pe ecranul
calculatorului din camera de comand parametrii pacientului i regleaz de
la pupitrul de comand presiunea din masca de CPAP.

174
nvai mai multe !

Vizitai colecia de prezentri medicale ale Clinicii


Pneumologice:
http://goo.gl/83sVb2

Abonai-v la feed-ul de Twitter al Clinicii Penumologice:


https://goo.gl/KYDPMO

nvai despre tiina mbuntirii sistemului sanitar


http://goo.gl/5V8pDd

175
Bibliografie

1. Papilian, Victor. Anatomia Omului. [ed.] I. Albu. a V-a.


Bucuresti : Editura Didactic i Pedagogic, 1982. Vols. II -
Splahnologia.
2. Bogdan, Miron. Pneumologia. Bucureti : Editura Universitar
Carol Davila, 2008.
3. Vaz Rodrigues, L., et al.Anatomia endobrnquica: estudo
prospectivo das variaes anatmicas da rvore
traqueobrnquica. 2011, Revista Portuguesa de Pneumologia,
Vols. S0873-2159(11)00074-2.
4. Collins, J, Dhillon, P and Goldstraw, P. Practical
bronchoscopy. London : Blackwell, 1987. pp. 925.
5. Franquet, T. and Mller, N.L. Disorders of the small airways:
high-resolution computed tomographic features. 24, 2003,
Semin Respir Crit Care Med, Vol. 04, pp. 437-44.
6. Lindstrom, M. Particles in small airways: mechanism for
deposition and clearence. Stockholm : Repro Print AB, 2004.
7. NICOLAESCU, Olimpia. Patologia Pleurei. Bucureti : Curs
EMCB.
8. Recommended Safe Limits of Alcohol. Kenny, Tim. London :
s.n., 2015, Patient. Trusted medical information and support.
9. Assembly, American Thoracic Society - Committee of the
Nursing Dyspnea. Mechanisms, Assessment, and
Management: A Consensus Statement.. 1998.
10. Hardy, Jay. Grams Serendipitous Stain .s.l. : Hardy Diagnostic,
2015.
11. Kommareddi, S., et al. Nontuberculous mycobacterial
infections: comparison of the fluorescent auramine-O and

176
Ziehl-Neelsen techniques in tissue diagnosis. 15, s.l. : Human
Pathology, 1984, Vol. 11, pp. 10851089. 10.1016/S0046-
8177(84)80253-1..
12. DIDILESCU, Cristian and MURGOCI, Gheorghe. Compendiu de
Tuberculoz. Bucuresti : Curtea Veche, 2011.
13. Manina, G, Dhar, N and McKinney, JD Stress and Host
Immunity Amplify Mycobacterium tuberculosis Phenotypic
Heterogeneity and Induce Nongrowing Metabolically Active
Forms.. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2014.11.016.
14. Societatea-Romn-de-Pneumologie. Ghid Metodologic de
implementare a Programului National de Prevenire,
Supraveghere i Control Al Tuberculozei. Bucuresti : s.n., 2015.
15. LIGHT, Robert. Pleural Diseases. Philadelphia : Lea & Febiger,
1983.
16. Netter, Frank F. Atlas of Human Anatomy. s.l. : Saunders,
2011.

177
APENDIX 1

178
APENDIX 2

179