Sunteți pe pagina 1din 9

Anexa 17

GHID PRIVIND
RECOMANDAREA SI MONITORIZAREA TERAPIEI BIOLOGICE IN
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE NESPECIFICE (RECTOCOLITA
ULCERO-HEMORAGICA SI BOALA CROHN)

1. INDICAII GENERALE
1.1. Prescrierea terapiei cu ageni biologici n bolile inflamatorii intestinale
Prescrierea terapiei biologice n bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face
de ctre medici prescriptori gastroenterologi, primari sau specialiti, din centre
universitare care au experiena i echipamentul necesar pentru administrarea i
monitorizarea terapiei, precum i pentru tratamentul prompt al reaciilor adverse
poteniale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face i n alte centre n care
exist secii de gastroenterologie i personal calificat (medic curant gastroenterolog).
n prescrierea terapiei cu ageni biologici, medicul prescriptor va lua n considerare
factori individuali (vrsta pacientului, tratamentele anterioare i efectul lor, afeciunile co-
morbide, severitatea i localizarea afeciunii, prezena manifestrilor extraintestinale i a
complicaiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul
dintre administrri, etc.), precum i preferina pacientului.
Infliximab (Remicade) este un agent anti-TNF himeric constituit din anticorpi
monoclonali de tip IgG1, 25% murini i 75% umani. Se administreaz intravenos n
perfuzie lent cu durat de 2 ore, n secii de gastroenterologie, sub atenta
urmrire a medicului curant i a personalului specializat i n prezena
echipamentului de urgen destinat tratamentului reaciilor adverse infuzionale.
Inducia remisiunii se realizeaz cu 3 doze administrate la 0, 2 i 6 sptmni, iar
meninerea remisiunii se realizeaz cu doze administrate la interval de 8
sptmni. Pacienii necesit monitorizare n timpul perfuziei i 1-2 ore dup
aceasta (26).
Adalimumab (Humira) este un agent anti-TNF complet umanizat de tip IgG1. Se
administreaz subcutanat, de ctre pacientul educat n prealabil n acest scop.
Inducia remisiunii se realizeaz cu 2 doze, la 0 i la 2 sptmni, iar meninerea
remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 sptmni (27).
Medicul prescriptor trebuie s cunoasc c anumite categorii de pacieni au
rspuns limitat la agenii biologici (vrstnici, fumtori, pacienii operai pentru boal Crohn,
afectare ileal izolat, boala perianal) sau au un profil favorabil (tineri, nefumtori, cu
durat redus a afeciunii, naivi la ageni biologici i imunosupresoare, cu activitate
inflamatorie crescut reflectat de valorile crescute ale PCR i VSH, leziuni endoscopice
active). Acest fapt nu determin o limitare a prescripiilor/aprobrilor pentru categoriile mai
sus menionate, dar trebuie cuprins n informarea individual a pacientului cu privire la
eficiena terapiei i n evaluarea individual a raportului risc/beneficiu.

1
1.2.Obinerea consimmntului informat al pacientului
Medicul prescriptor trebuie s informeze pacientul despre eficiena, dar i despre
reaciile adverse poteniale ale terapiei cu ageni biologici, despre necesitatea de a
raporta orice reacie advers i de a respecta riguros protocolul de urmrire.
Medicul prescriptor trebuie s informeze pacientul c terapia cu ageni biologici nu
vindec afeciunea.
Medicul prescriptor este singurul n msur s evalueze individual toate aceste
date i s decid dac pacientul are indicaie de tratament cu ageni anti-TNF.
Beneficiile i riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie s
i exprime, n final, consimmntul informat i semnat de a urma terapia propus.

2.INDICAIILE TERAPIEI CU AGENI BIOLOGICI


2.1. Indicaii comune (Infliximab i Adalimumab):
Pacienii aduli cu boal Crohn form inflamatorie cu activitate moderat sau
sever care nu au rspuns la tratamentul imunosupresor convenional
(corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprin) n doze adecvate, sau la care acest
tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus
ntreruperea.
2.2 Indicaii aprobate doar pentru infliximab
Copiii (6-17 ani) cu boal Crohn form inflamatorie cu activitate moderat sau
sever care nu au rspuns la tratamentul imunosupresor convenional
(corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprin) n doze adecvate, sau la care acest
tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus
ntreruperea.
Pacienii cu boal Crohn fistulizant activ care nu au rspuns la tratamentul
convenional n doze adecvate
Pacienii cu RCUH moderat/sever care nu au rspuns la tratamentul cu
corticosteroizi i imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprin, ciclosporin) n
doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte
adverse
Pacienii cu colit sever/fulminant, rezistent la corticoterapia intravenoas.
2.3. Indicaii aprobate doar pentru adalimumab
Pacienii cu boal Crohn activ i absena sau pierderea rspunsului la Infliximab
Pacienii cu boal Crohn cu indicaie de terapie biologic i reacii adverse la
Infliximab
3.DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENIONAL MAXIMAL
3.1. Tratamentul de inducie a remisiunii n boala Crohn moderat sau sever
cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (n formele
severe sau care nu rspund/nu tolereaz terapia oral). Dozele uzuale sunt echivalente
cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. n cazul afectrii exclusiv sau predominant ileale,
budesonidul n doz de 9mg/zi reprezint o alternativ la corticosteroizii clasici, fiind mai
bine tolerat i cu mai puine efecte adverse.
3.2. Inducerea remisiunii n RCUH moderat sau sever se realizeaz cu doze
echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lun de corticoterapie este o perioad
rezonabil nainte de a afirma c boala este corticorezistent/corticodependent.

2
3.3. Meninerea remisiunii. Odat obinut remisiunea clinic sau/i cicatrizarea
leziunilor endoscopice, se recomand reducerea progresiv i oprirea corticosteroizilor.
Acetia nu menin remisiunea n boala Crohn i nu sunt indicai pentru meninerea
remisiunii n RCUH datorit riscului de apariie a unor efecte adverse redutabile (alterarea
metabolismului glucidic, osteoporoz, miopatie, sensibilitate la infecii, cataract, efecte
cosmetice etc.). Tratamentul de meninere a remisiunii n formele medii sau severe de
boala inflamatorie intestinal are la baz imunosupresoarele. Azatioprina n doz de 2-2,5
mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina n doz de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru
meninerea remisiunii n ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (dup
2-6 luni de tratament) astfel nct nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii.
Metotrexatul n doz de 25 mg/sptmn, respectiv 15 mg/sptmn, parenteral, este
recomandat pentru inducerea, respectiv meninerea remisiunii n boala Crohn, deoarece
are aciune imediat. Pacienii n tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizai atent
pentru riscul apariiei unor reacii adverse notabile (hipersensibilitate, infecii oportuniste,
supresie medular, toxicitate hepatic, pancreatit acut, afeciuni maligne). Metotrexatul
este contraindicat n sarcin, precum i la pacienii cu afeciuni hepatice concomitente,
inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolic i non-alcolic. Aprecierea eecului
imunosupresoarelor trebuie s in cont de durata de timp necesar apariiei efectului.
3.4. n cazul bolii Crohn fistulizante, terapia convenional adecvat include
antibiotice (ciprofloxacin sau/i metronidazol) i imunosupresoare (azatioprin, 6-
mercaptopurin, metotrexat) n doze uzuale, eventual tratament chirurgical.
3.5. n colita ulcerativ, boala Crohn sau colita nedeterminat, formele severe
(fulminante) terapia convenional de prim linie este reprezentat de corticosteroizi
intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dac dup 3 zile de corticoterapie
intravenoas pacienii au nc >3 scaune/zi, rspunsul la terapie este nesatisfctor
(judecat dup scorurile de severitate, de ex: manifestri sistemice (febr etc.) i
PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este
inutil i periculoas. Aceti pacieni necesit o alternativ terapeutic (Infliximab,
Ciclosporin sau intervenie chirurgical) recomandat n regim de urgen.

4. CRITERII PENTRU SELECIA PACIENILOR


4.1. BOALA CROHN
4.1.1. Boala Crohn form inflamatorie moderat/sever

Activitatea bolii Crohn va fi evaluat utiliznd scorul CDAI (Crohns Disease Activity
Index) (pentru calcularea cruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/
sau clasificarea clinic a American College of Gastroenterology (ACG) a cror
coresponden este expus mai jos.
CDAI Clasificarea clinic ACG
Remisiune Remisiune
<150 Pacient asimptomatic
Uoar-moderat Uoar-moderat
150-220 Pacient ambulator
Toleran alimentar bun pentru lichide,
solide, fr semne de deshidratare
3-4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
Scdere ponderal <10% din greutatea
iniial Fr anemie, fr febr, frisoane sau

3
mase abdominale palpabile
Moderat-sever Moderat-sever
220-450 >4 scaune/zi, cu/fr produse patologice
Durere abdominal
Grea/vrsturi intermitent
Scdere ponderal >10% din greutatea
iniial
Anemie, febr, frisoane sau mase
abdominale palpabile
Sever-fulminant Sever-fulminant
>450 Pacienii care satisfac criteriile de mai sus
devenite mai severe i persistente, asociaz
alterarea strii generale, caexie, nu
rspund la terapia convenional maximal
i, n opinia medicului curant, necesit
intervenie chirurgical sau au risc vital
Localizarea i forma clinico-evolutiv a bolii Crohn vor fi ncadrate conform clasificrii
Montreal.
Vrsta A1: <16 ani
pacientului la A2: 17-40 de ani
debutul bolii A3: >40 de ani
Localizarea L1: ileal
bolii L2: colonic
L3: ileocolonic
L4: tub digestiv superior (se adug la L1-L3 cnd afectrile coexist)
Forma clinico- B1: nestricturizant, nepenetrant
evolutiv B2: stricturizant
(fenotipul) bolii B3: penetrant
p: se adaug formelor B1-B3 atunci cnd coexist boala perianal

4.1.2. Boala Crohn fistulizant


Vor fi considerate pentru tratamentul cu ageni biologici doar formele fistulizante
active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au rspuns la terapia
adecvat convenional. naintea administrrii terapiei biologice, se recomand evaluarea
anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectal, RMN) pentru
a exclude prezena unui abces. Prezena unui abces contraindic tratamentul cu
infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu ageni biologici.

4.2. RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciat prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a
clasificrii Truelove i Witts, expuse mai jos.

Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitii colitei ulcerative:


Numrul de scaune/24 de ore 0 : numrul obinuit de scaune
(perioada anterioar 1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
declanrii bolii folosete 2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
drept comparator) 3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei
Prezena sngelui n scaune 0 : fr snge

4
1 : urme de snge la unele scaune
2 : snge evident la majoritatea scaunelor
3 : scaune care conin numai snge
Aspectul endoscopic 0 : mucoas normal
1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular,
friabilitate
2: la fel ca anterior, n plus avnd eroziuni i dispariia
desenului vascular
3: la fel ca mai sus, n plus avnd ulceraii i sngerri
spontane
Aprecierea medicului curant 0 : boal n remisiune (pacient asimptomatic)
1 : boal uoar, simptome discrete; se coreleaz cu
subscoruri 0/1 la celelalte criterii
2: boal moderat, simptomatologie mai pronunat,
subscoruri de
3: boal sever; pacientul necesit internare;
majoritatea subscorurilor sunt 3

Clasificarea Truelove i Witts:


Remisiune Scaune formate, fr produse patologice (n afara
tratamentului cortizonic)
RCUH uoar 1-3 scaune/zi, prezena sngelui intermitent n scaun
Fr febr, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
RCUH moderat Criterii intermediare ntre forma uoar i sever
RCUH sever >6 scaune/zi, prezena sngelui la majoritatea emisiilor
de fecale, temperatura >37.5C, AV>90/min, scderea
hemoglobinei cu >75% fa de normal, VSH>30 mm/h
RCUH fulminant >10 scaune/zi, prezena sngelui la toate emisiile de
fecale, temperatura >37.5C, AV>90/min, scderea
hemoglobinei cu >75% fa de normal, VSH>30 mm/h,
pacieni care au necesitat transfuzii de snge

4.3. Manifestrile extraintestinale


n absena criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinal,
manifesrile extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezint o indicaie aprobat
pentru terapia cu ageni biologici dei exist numeroase raportri de caz i serii de
pacieni n literatur care sugereaz eficiena terapiei biologice n aceste cazuri (eritem
nodos, pyoderma gangrenosum, uveite, episclerite, artropatia colitic central i
periferic, stomatita aftoas etc.).
5. CRITERII DE EXCLUDERE
Sunt reprezentate de contraindicaiile terapiei cu ageni anti-TNF: reacii severe
de hipersensibilitate n antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecii latente sau
active (TBC, abcese nedrenate, infecii intercurente sau oportuniste cu virusul
herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente,
limfom malign, afeciuni demielinizante, nevrita optic, insuficien cardiac clasa III/IV (n
cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care
nu pot fi depite endoscopic reprezint o indicaie pentru dilatare endoscopic sau
pentru rezecie chirurgical.

5
6. REGIMUL TERAPEUTIC
6.1.Terapia de inducie a remisiunii
Terapia de inducie se va face cu:
Infliximab 5 mg/kg, n perfuzie lent cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaii (la 0, 2
i 6 sptmni). Acelai regim de inducie este indicat att n formele inflamatorii,
ct i n formele fistulizante de boal Crohn, precum i n formele moderat-severe
i fulminante de RCUH.
Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la
2 sptmni, la decizia medicului prescriptor, n raport cu severitatea puseului i
raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariiei
reaciilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniierea tratamentului,
adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi
utilizat n monoterapie n cazul intoleranei la corticosteroizi sau atunci cnd
continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandat
Obinerea remisiunii clinice cu ageni biologici reprezint o indicaie pentru reducerea
progresiv a dozelor i ntreruperea corticosteroizilor.
Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce
formarea anticorpilor anti-infliximab.
n cazul terapiei episodice cu ageni biologici se recomand premedicaia cu
corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrrii terapiei
biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrrii.
6.2. Terapia de meninere a remisiunii
Terapia de meninere a remisunii se va face cu:
Infliximab 5 mg/kgc n perfuzie lent timp de 2 ore, la interval de 8 sptmni
Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 sptmni

7. APRECIEREA RSPUNSULUI TERAPEUTIC


Rspunsul terapeutic va fi apreciat iniial dup completarea perioadei de inducie la
infliximab i dup 12 sptmni la adalimumab. n timpul terapiei de meninere, rspunsul
terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni.
7.1.Boala Crohn forma inflamatorie
Rspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI i
ameliorarea/rezoluia leziunilor endoscopice; ierarhizarea rspunsurilor terapeutice este
urmtoarea:

1 Rspuns clinic Scderea CDAI cu 70 puncte


(criteriu minimal
de rspuns)
2 Remisiune CDAI <150puncte
clinic
3 Rspuns Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale
endoscopic

6
7.2. Boala Crohn fistulizant
1 Rspuns clinic Scderea drenajului fistulei cu 50%
2 Remisiune nchiderea complet a fistulei
clinic

7.3. RCUH
Rspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniial (UCDAI),
instalarea remisiunii sau trecerea n forma uoar (n clasificarea Truelove, Witts).

8. SOLUII IN CAZUL RSPUNSULUI PARIAL SAU PIERDERII RSPUNSULUI.


CONDIII PENTRU NTRERUPEREA TRATAMENTULUI
Pacienii cu rspuns suboptimal la terapia cu ageni biologici pot fi clasificai n 1)
nonresponderi primari i 2) pacieni cu pierderea secundar a rspunsului. Un factor
important n apariia lipsei primare a rspunsului terapeutic este expunerea anterioar la
un alt agent biologic. Aceast situaie va trebui atent considerat de ctre medicul
prescriptor i explicat pacientului. Pierderea secundar a rspunsului terapeutic este
ntlnit la aproximativ 1/3 dintre pacieni dup 6-12 luni de terapie biologic.
n toate aceste cazuri, evaluare a iniial trebuie s aib n vedere excluderea altor
cauze care determin simptomatologia (colite infecioase: CMV, Clostridium difficile etc.;
apariia unui abces perirectal prin nchiderea rapid a unei fistule sub tratament,
dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistena unor tulburri funcionale etc.) i
stabilirea existenei activitii bolii .
n cazul lipsei/pierderii rspunsului terapeutic, se recomad optimizarea schemei
terapeutice astfel:

8.1. INFLIXIMAB
n cazul pacienilor cu boal Crohn inflamatorie sau fistulizant care nu rspund la
terapia de inducie cu 3 perfuzii la 0, 2 i 6 sptmni, se recomand ntreruperea
tratamentului.
n cazul pierderii rspunsului terapeutic la infliximab la pacienii cu form
inflamatorie de boal Crohn se poate crete doza la 10 mg/kgc (dac
simptomatologia apare imediat dup administrarea precedent) sau se poate
scurta intervalul dintre administrri la 6-4 sptmni (dac simptomatologia
apare nainte de urmtoarea administrare).
n cazul pacienilor cu boal Crohn fistulizant care pierd rspunsul la Infliximab n
cursul terapiei de meninere, se recomand iniial scurtarea intrevalului dintre
administrri la 6-4 sptmni, iar ulterior creterea dozei la 10 mg/kg cu o
frecven maxim a administrrilor de 4 sptmni.
Scurtarea intervalului de administrare sub 4 sptmni nu este recomandat,
preferndu-se conversia la adalimumab.
8.2. ADALIMUMAB
n cazul rspunsului parial sau pierderii rspunsului terapeutic la Adalimumab, se
poate crete doza la 160/80 mg la 0/2 sptmni n terapia de inducie sau scurta
intervalul administrrilor la 40 mg sptmnal n terapia de meninere. n cazul
pacienilor la care prima terapie biologic este adalimumab, iar rspunsul la

7
acesta nu a aprut sau s-a pierdut (sub o sptmn de la administrare), se
recomand conversia la infliximab.
Evaluarea iniial a rspunsului terapeutic n terapia cu Adalimumab se va face la
12 sptmni.

Dac optimizarea schemei terapeutice nu d rezultate, va putea fi folosit un alt


preparat dup un interval minim de 2 luni (perioad de wash-out).
Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea n
atenie creterea riscului reaciilor adverse odat cu creterea dozelor i scurtarea
intervalului de administrare i va evalua i discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc
rezultat din aceste situaii.

9. BILAN I RECOMANDRI PRETERAPEUTICE


9.1. Riscul de infecii intercurente i tuberculoz
Toi agenii anti-TNF se asociaz cu un risc crescut de infecii.
Prescriptorii trebuie s cunoasc acest lucru i s exclud existena unei infecii
active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior iniierii terapiei cu ageni biologici.
n mod particular n ara noastr, pacienii trebuie antent evaluai pre-terapeutic
pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente (anamnez, tratamente
tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonar sau
tomografie computerizat n cazurile litigioase, IDR la tuberculin, QUANTIFERON TB
GOLD Test). Posibilitatea iniierii terapiei biologice trebuie atestat de un specialist
pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologic. Trebuie avut n vedere
c reactivitatea imun redus a acestor pacieni, tratai anterior cu imunosupresoare sau
cu corticosteroizi, modific tehnica i interpretarea testului tuberculinic, care este
preferabil s fie efectuat i interpretat de ctre specialistul pneumo-ftiziolog. n cazul unei
infecii tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniia terapia biologic,
dac aceasta este precedat de cel puin o lun de chimioprofilaxie antibacilar, iar
chimioprofilaxia continu, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, n asociere
cu terapia biologic.
naintea iniierii terapiei biologice, se recomand screeningul pacienilor eligibili,
pentru infecia VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV i cu Clostridium difficile i
excluderea celor infectai. Opional, la indicaia medicului curant, pacienii pot fi screenai
i pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian
(VZV), precum i pentru infecia cu Yersinia enterocolitica. n cazul pacienilor
seronegativi se recomand vaccinarea anti VHA i VHB. De asemenea, nainte sau n
cursul terapiei cu ageni biologici, se recomand vaccinarea anti-gripal anual, anti-
pneumococic la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea i vaccinarea anti
HPV (human papiloma virus).
9.2. Riscul afeciunilor maligne
n cazul tuturor pacienilor propui pentru terapie biologic vor fi excluse afeciunile
neoplazice curente sau recente. Dei se consider c terapiile nalt eficiente pentru
controlul simptomatologiei i inflamaiei intestinale se asociaz cu reducerea riscului de
cancer colorectal asociat, pacienii cu RCUH sau boal Crohn extins, cu evoluie de
peste 8-10 ani, trebuie supui supravegherii colonoscopice anuale n conformitate cu
recomandrile actuale. n cazul pacienilor cu cancere tratate curativ n antecedente se
va cere avizul specialistului/oncologului.
9.3. Alte condiii:

8
n cadrul bilanului iniial se vor efectua toate testele considerate de ctre medicul
curant a fi necesare pentru excluderea unei condiii care ar contraindica terapia biologic
( exemplu: afeciuni cardiace, citopenii etc.).
Sarcina nu este o contraindicaie pentru terapia biologic (studiile experimentale la
animale de laborator i raportrile incidentale la om nu au evideniat efecte teratogene,
embriotoxice, creterea numrului de avorturi/nateri premature). Totui, n lipsa studiilor
la om, se recomand evitarea sarcinii i a alptrii n perioada tratamentului.

10. MONITORIZAREA TERAPIEI


Reaciile adverse aprute n cursul terapiei cu ageni biologici pot fi clasificate n
cteva mari categorii: reacii infuzionale, reacii de hipersensibilitate ntrziat,
dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecii, afeciuni maligne i limfoproliferative.
Majoritatea reaciilor infuzionale apar dup prima administrare i pot fi controlate
prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporar a administrrii. Se pot
asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/i paracetamol. Dei eficiena nu este bine
documentat, aceast medicaie se poate administra profilactic naintea administrrilor
ulterioare ale agentului biologic. Apariia unei reacii severe de hipersensibilitate
contraindic continuarea terapiei cu agentul respectiv.
Monitorizarea tratamentului cu ageni biologici va pune accentul pe riscul
infecios i pe cel oncologic. Pacientul trebuie informat n aceast privin i instruit s
semnaleze rapid apariia oricror manifestri clinice sugestive. Apariia unor simptome ca
febra important i prelungit, tuse etc. trebuie s genereze o explorare atent pentru
diagnosticul unor infecii intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoas etc.)
sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.).
Este indicat actualizarea vaccinrilor nainte de iniierea terapiei biologice, fiind
permise vaccinurile cu patogeni inactivai (antigripal, antipneumococic, antihepatit B),
dar fiind interzise cele cu patogeni atenuai (antivaricelozosterian, BCG etc.).
n cazul existenei unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc),
colaborarea cu specialitii respectivi este obligatorie.
Riscul reactivrii tuberculozei poate fi redus prin meninerea unui index crescut de
suspiciune n cursul terapiei cu ageni biologici. Pacienii n tratament cu ageni biologici
vor fi reevaluai periodic de ctre specialistul pneumolog, cel mai trziu la 6 luni sau la
nevoie.