MEDICINA

DE URGENCIAS
PEDITRICAS
 MEDICINA DE
URGENCIAS
PEDITRICAS
Gary R. Strange, M.D., F.A.C.E.P.
American Head, Department of Emergency Medicine
University of Illinois College of Medicine
Associate Professor of Emergency Medicine
College University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
of Emergency
Physicians William R. Ahrens, M.D.
Assistant Professor of Emergency Medicine
Adjunct Assistant Professor of Pedia tries
University of Illinois at Chicago Director,
Pediatric Emergency Services University of
Illinois Hospital Chicago, Illinois

Steven Lelyveld, M.D., F.A.C.E.P.,

F.A.A.P.
Associate Professor of Clinical Pediatrics and
Medicine
Chief, Section of Pediatric Emergency Medicine
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Traduccin: Chicago, Illinois
Dr. Bernardo Rivera Muoz
Robert W. Schafermeyer, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.P.
Associate Chairman, Department of Emergency
Medicine
Carolinas Medical Center
Clinical Professor of Emergency Medicine and
Pediatrics
University of North Carolina at Chapel Hill School
of Medicine
Chapel Hill, North Carolina

McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCAREGROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES MADRID
MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN FRANCISCO
SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO

ZZZPHGLOLEURVFRP
 NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimien-
tos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado
para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo
establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y
cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o com-
pleta, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha
informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de
manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medica-
mento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis-
tracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no
frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores
normales.

ZZZPHGLOLEURVFRP
MEDICINA DE URGENCIAS PEDITRICAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 1998, respecto a la primera edicin en espaol de
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V., una
divisin de The McGraw-Hill Companies, Inc.
Cedro nm. 512, Col. Atlampa,
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana,
Registro nm. 736
ISBN 970-10-1667-X
Translated from the first english edition of Pediatric
Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide
Copyright 1996, by the McGRAW-HILL Companies, Inc.
All rights reserved
ISBN 0-07-062007-5
1234567890 9076543218
Impreso en Mxico Printed in Mxico

Esta obra se termin de

imprimir en Diciembre de 1997 en
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Se tiraron 3 000 ejemplares
 A quienes han trabajado tanto tiempo y tan duro para permitir mi desarrollo
como persona, mdico y acadmico: mis padres, Elmer y Onas Strange, quienes
me dieron confianza y entusiasmo para intentarlo; para los incontables maestros
que me inspiraron y tuvieron la paciencia de mostrarme otro camino, y para mi
esposa, Sarah, y mis hijas, Jackie y Betsy, quienes me han prestado apoyo y ayuda
de principio a fin de proyectos al parecer interminables.

Gary R. Strange

A mi esposa, mis padres y mis maestros.

William R. Ahrens

A mis padres, Mark y Adelaide Lelyveld, cuyo trabajo duro, estmulo y apoyo me
iniciaron en este camino; a mi esposa, Betsy McCormick, e hija, Katie, cuya
paciencia y comprensin hicieron posible la terminacin de esta tarea.
Steven Lelyveld

A mi esposa, Ann, y mis hijos, Christina, David, Matthew y Joseph, por su amor y
apoyo. A Marge Garthwaite por su ayuda en la preparacin de este libro.
Robert W. Schafermeyer
 Contenido
Colaboradores............................................................................................................................................................. xiii
Prefacio ...................................................................................................................................................................... xxi

SECCIN I Reanimacin
1 Introduccin Susan M. Scott, Robert A. Wiebe .......................................................................... 1
2 Insuficiencia respiratoria Michael Cowan, Thotnas Abramo ...................................................... 4
3 Choque Susan M. Scott, Robert A. Wiebe .................................................................................. 10
4 Reanimacin cardiopulmonar Patricia A. Primm, Rebecca Reamy Lynn ................................... 17
5 Reanimacin neonatal Collin Goto, Brian A. Bates ................................................................... 27
6 Sndrome de muerte sbita de lactantes y fenmeno manifiesto que pone en peligro la vida
Thomas T. Mydler, Collin Goto ................................................................................................... 34
7 Suspensin del apoyo para la vida Brian A. Bates ..................................................................... 38

SECCIN II Atencin de traumatismos

8 Valoracin y tratamiento de pacientes con traumatismo mltiple Michael J. Gerardi ............... 41
9 Traumatismo craneoenceflico Kintberly S. Quayle .................................................................... 62
10 Valoracin de lesiones de la parte cervical de la columna vertebral David M. Jaffe ................... 70
11 Traumatismo torcico Wendy Ann Lucid, Tood Brian Taylor ..................................................... 80
12 Traumatismo abdominal Wendy Ann Lucid, Tood Brian Taylor ................................................ 90
13 Traumatismo genitourinario y plvico Wendy Ann Lucid, Tood Brian Taylor............................ 98
14 Traumatismo maxilofacial Stephen A. Colucciello ...................................................................... 209
15 Traumatismo ocular Stephen A. Colucciello ............................................................................... 117
16 Lesiones ortopdicas Russell H. Greenfield ................................................................................ 224
17 Lesiones de las extremidades superiores Russell H. Greenfield .................................................. 130
18 Lesiones de mano y mueca Russell H. Greenfield .................................................................... 237
19 Fracturas de pelvis y fmur Russell H. Greenfield...................................................................... 241
20 Lesiones de las extremidades inferiores Russell H. Greenfield ................................................... 146
21 Lesin de tejidos blandos y reparacin de heridas Jordan D. Lipton .......................................... 150

SECCIN III Urgencias respiratorias

22 Urgencias de la parte alta de las vas respiratorias Richard M. Cantor ....................................... 272
23 Asma Kathleen Connors .............................................................................................................. 180
24 Bronquiolitis Kathleen Connors ................................................................................................... 189
25 Neumona Kathleen Connors....................................................................................................... 293
26 Tos ferina Kathleen Connors........................................................................................................ 299
27 Displasia broncopulmonar Kathleen Connors ............................................................................. 202
28 Fibrosis qustica Kathleen Connors.............................................................................................. 204

SECCIN IV Urgencias cardiovasculares

29 Principios y aspectos estructurales de la cardiopata William C. Toepper ................................... 207
30 Enfermedades congestivas e inflamatorias del corazn William C. Toepper, Joilo Barbosa ....... 222
vii
viii CONTENIDO

31 Arritmias William C. Toepper ..................................................................................................... 221

32 Vasculopata perifrica William C. Toepper, Joilo Barbosa ........................................................ 227

SECCIN v Urgencias neurolgicas

33 Examen neurolgico especfico para la edad Susan Fuchs ......................................................... 235
34 Estado mental alterado y coma Susan Fuchs ............................................................................... 238
35 Crisis convulsivas SusanFuchs.................................................................................................... 243
36 Sncope SusanFuchs .....................................................................................................................250
37 Ataxia Susan Fuchs.......................................................................................................................2 53
38 Debilidad Susan Fuchs .................................................................................................................256
39 Cefalalgia SusanFuchs .................................................................................................................262
40 Hidrocefalia Susan Fuchs ............................................................................................................. 265
41 Parlisis cerebral Susan Fuchs .................................................................................................... 267
42 Sndromes cerebrovasculares Susan Fuchs ................................................................................. 269

SECCIN vI Urgencias infecciosas

43 Fiebre en el nio Matthew Wols, Suchinta Hakim ....................................................................... 273
44 Meningitis Steven Lelyveld ......................................................................................................... 282
45 Sndrome de choque txico Shabnam Jain.................................................................................... 286
46 Sndrome de Kawasaki Shabnam Jain.......................................................................................... 290
47 Infecciones parasitarias frecuentes Steven Lelyveld ..................................................................... 294
48 Inmunoprofilaxia Susan Aguila-Mangahas ................................................................................. 301

SECCIN vII Urgencias gastrointestinales

49 Gastroenteritis Elizabeth C. Powell, Sally Reynolds ................................................................... 309
50 Problemas gastrointestinales no quirrgicos John W. Graneto.................................................... 316
51 Padecimientos abdominales agudos que pueden requerir intervencin quirrgica
Jonathan Singer ........................................................................................................................... 332

SECCIN vIII Urgencias endocrinas y metablicas

52 Trastornos del metabolismo de la glucosa Arlene Mrozowski .................................................... 343
53 Insuficiencia suprarrenal Elizabeth E. Baumann, Robert L. Rosenfield...................................... 348
54 Hipertiroidismo Elizabeth E. Baumann, Robert L. Rosenfield .................................................... 353
55 Hipocalcemia Elizabeth E. Baumann, Robert L. Rosenfield ........................................................357
56 Lquidos y electrlitos John P. Rudzinski, Dean Wolanyk, Mark Mackey...................................362
57 Acidosis metablica Marshall Lewis .......................................................................................... 376

SECCIN IX Urgencias genitourinarias

58 Problemas genitourinarios Marianne Gausche ............................................................................ 381
59 Enfermedades de las vas urinarias Marianne Gausche ............................................................... 391
60 Sndromes renales especficos Roger Barkin............................................................................... 395

SECCIN x Urgencias dermatolgicas

61 Petequias y prpura Julia A. Rosekrans ................................................................................... 403

62 Exantemas pruriginosos Julia A. Rosekrans ............................................................................. 407
63 Infecciones cutneas superficiales Julia A. Rosekrans .............................................................. .... 398
 CONTENIDO ix

64 Exantemas Julia A. Rosekrans ..................................................................................................... 418

65 Exantemas en lactantes Julia A. Rosekrans.................................................................................. 426

SECCIN xi Urgencias bucales y otorrinolaringolgicas

66 Urgencias del odo y la nariz John P. Santamara, Thomas J. Abrunz ...................................... 429
67 Urgencias de la cavidad bucal y el cuello Thomas J. Abrunz, John P. Santamara .................... 440

SECCIN XII Urgencias oculares

68 Urgencias oculares Katherine M. Konzon ................................................................................... 449

SECCIN XIII Urgencias ginecolgicas y obsttricas

69 Ginecologa peditrica y de adolescentes Michael Van Rooyen .................................................. 465

SECCIN xiv Urgencias hematolgicas

70 Anemias David F. Soglin, Jane E. Kramer.................................................................................... 479

71 Enfermedad de clulas falciformes David F. Soglin, Jane E. Kramer ........................................... 484
72 Trastornos hemorragparos David F. Soglin, Jane E. Kramer ...................................................... 487
73 Componentes de la sangre David F. Soglin, Jane E. Kramer ....................................................... 492

SECCIN xv Urgencias oncolgicas

74 Urgencias oncolgicas Brenda N. Hayakawa ............................................................................. 495

SECCIN XVI Trastornos seos y articulares no traumticos

75 Enfermedades musculosquelticas infecciosas Diana Mayer ......................................................509

76 Trastornos musculosquelticos inflamatorios Diana Mayer ........................................................514
77 Trastornos musculosquelticos estructurales Diana Mayer .........................................................519

SECCIN XVII Urgencias toxicolgicas

78 Principios generales de intoxicaciones: diagnstico y tratamiento Timothy Erickson................. 521

79 Intoxicacin por acetaminofn Len Gussov ............................................................................... 528
80 Alcoholes txicos Timothy Erickson ............................................................................................ 532
81 Intoxicacin por anticolinrgicos Steven E. Aks ........................................................................... 537
82 Anticoagulantes orales Jerrold Leikin .......................................................................................... 540
83 Antihipertensores, bloqueadores beta y antagonistas del calcio Ken Bizovi ................................543
84 Arsnico Jerrold Leikin ................................................................................................................550
85 Acido acetilsaliclico Michele Zell-Kanter ....................................................................................552
86 Monxido de carbono Timothy Turnbull .....................................................................................555
87 Custicos Bonnie McManus .........................................................................................................559
88 Toxicidad por cocana Steven E. Aks ........................................................................................... 564
89 Intoxicacin por cianuro Anne Krantz ........................................................................................ 567
90 Dosis excesivas de antidepresores cclicos Steven E. Aks ............................................................. 573
X CONTENIDO

91 Toxicidad por digoxina Steven E. Aks, ]errold Leikin......................................................................... 574

92 Intoxicacin por peces y pescados Timothy Erickson ......................................................................... 577
93 Hidrocarburos Bonnie McManus .......................................................................................................... 580
94 Intoxicacin por hierro Steven E. Aks ................................................................................................... 5 85
95 Toxicidad por isoniazida T. J. Rittenberry, Michael Green ............................................................... 588
96 Intoxicacin por plomo Yona Amitai, Daniel Hryhorczuk ................................................................591
97 Metahemoglobinemia Timothy Erickson, Michael Zell-Kanter ........................................................596
98 Intoxicacin por hongos T. J. Rittenberry, Jaime Rivas ......................................................................5 98
99 Neurolpticos Timothy Erickson ............................................................................................................ 603
100 Antiinflamatorios no esteroides Michele Zell-Kanter ..........................................................................606
101 Opioides Timothy Erickson ....................................................................................................................608
102 Organofosfatos y carbamatos Jerrold Leikin ........................................................................................ 6l0
103 Toxicidad por fenciclidina Steven E. Aks .............................................................................................. 613
104 Plantas venenosas Kimberly Sing ........................................................................................................... 615
105 Hipnticos sedantes Timothy Erickson, Will Ignatoff ....................................................................... 622
106 Teofilina Frank P. Paloucek .................................................................................................................... 625
107 Toxinas letales a dosis pequeas Leon Gussow ................................................................................... 630

SECCIN XVIII Urgencias ambientales

108 Mordeduras de seres humanos y animales David A Townes, Gary R. Strange ............................... 633
109 Envenenamientos por mordedura de serpiente Timothy Erickson, Bruce E. Herman,
Maryjo A. Bowman .................................................................................................................................. 636
110 Mordeduras de araa Bruce E. Herman, Timothy Erickson, Mary Jo A. Bowman ......................... 640
111 Envenenamientos por animales marinos Mary Jo A. Bowman, Bruce E. Herman ......................... 647
112 Ahogamiento casi consumado Simon Ros ........................................................................................... 650
113 Quemaduras Donald Scott Hill, Gary R. Strange.............................................................................. 652
114 Lesiones por corriente elctrica y por rayos Barbara Powell............................................................. 657
115 Enfermedad por calor Gary R. Strange ................................................................................................. 664
116 Enfermedad por fro Gary R. Strange, Mary Ann .............................................................................. 668
117 Enfermedad por gran altitud y lesiones de origen disbrico Ira J. Blumen, Jeffrey J. Leinen......... 675
118 Urgencias por radiacin Ira J. Blumen, David A. Arai ...................................................................... 694

SECCIN XIX Urgencias psicosociales

119 Maltrato de nios Paula Kienberger Jaudes .......................................................................................... 711

120 Urgencias psiquitricas Elizabeth Schwarz, Tom Wright ................................................................... 718

SECCIN XX Servicios mdicos de urgencia

121 Cuidados peditricos prehospitalarios Robert W. Schafermeyer, Ronald A. Dieckmann .............. 733
122 Transporte interinstituciones Ira J. Blumen, Howard Rodenberg, Thomas J. Abromo .................... 741

SECCIN xxI Temas administrativos

123 Consideraciones medicolegales Steven Lelyveld ..................................................................................745

124 Consideraciones ticas John D. Lantos .................................................................................................. 747
125 Estudio del nio en la sala de urgencias Charles A. Nozicka ..............................................................753

ndice alfabtico ..........................................................................................................................................................757

 Colaboradores

Thomas J. Abramo, M.D. [122] Joilo Barbosa, M.D. [30,32]

Associate Professor of Pediatrics Resident
University of Texas Southwestern Internal Medicine and Emergency Medicine
Medical Center at Dallas University of Illinois at Chicago
Director, Pediatric Transport Services Chicago, Illinois
Dallas, Texas

Thomas Abrunz, M.D., M.S., M.P.H., F.A.A.P., Roger Barkin, M.D., M.P.H., F.A.A.P., F.A.C.E.P.
F.A.C.E.P. [66, 67] [60]
Clinical Associate Professor of Pediatrics Vice President for Pediatric and Newborn Programs
University of South Florida College of Medicine Professor of Surgery, Department
St. Joseph's Hospital of Emergency Medicine
Tampa, Florida University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Susan Aguila-Mangahas, M.D. [48]
Fellow, Divisin of General and Emergency Pediatrics
Brian A. Bates, M.D. [5, 7]
University of Illinois at Chicago
Clinical Assistant Professor of Pediatrics
Chicago, Illinois
University of Texas, San Antonio
Director, Children's Emergency Center
William R. Ahrens, M.D.
Women's and Children's Hospital
Assistant Professor of Emergency Medicine
San Antonio, Texas
Adjunct Assistant Professor of Pediatrics
University of Illinois at Chicago
Director, Pediatric Emergency Services Elizabeth E. Baumann, M.D. [53, 54, 55]
University of Illinois Hospital Instructor in Pediatrics
Chicago, Illinois Section of Pediatric Endocrinology
Department of Pediatrics
Steven E. Aks, D.O. [81, 88, 90, 91, 94, 103] University of Chicago
Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine and Wyler Children's Hospital
University of Illinois at Chicago Chicago, Illinois
Consultant, Toxicon Consortium
Chicago, Illinois
Ken Bizovi, M.D. [83]
Yona Amitai, M.D. [96] Clinical Instructor of Emergency Medicine
Department of Pediatrics University of Illinois at Chicago
Hadassah Hospital, Mt. Scopus Consultant, Toxicon Consortium Chicago,
Jerusalem, Israel Illinois

David A. Arai, M.D. [118]

Assistant Clinical Professor Ira J. Blumen, M.D. [117, 118, 122]
Department of Emergency Medicine Assistant Professor of Medicine
Baylor University Medical Center Section of Emergency Medicine
Dallas, Texas Medical Director
University of Chicago Aeromedical Network
Los nmeros entre corchetes se refieren al (los) captulo(s) Pritzker School of Medicine/University of Chicago
en que el colaborador contribuy como autor o coautor. Chicago, Illinois
XI
x COLABORADORES
Mary Jo A. Bowman, M.D. [109, 110, 111]
Assistant Professor of Clinical Pediatrics
Emergency Department
Children's Hospital
Ohio State University College of Medicine
Columbus, Ohio
Richard M. Cantor, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P.,
A.A.C.T. [22]
Medical Director, Central New York Poison
Control Center
Department of Emergency Medicine SUNY
University Hospital Assistant Professor of
Emergency Medicine
and Pediatrics
State University of New York at Syracuse
Syracuse, New York
Mary Ann Cooper, M.D., F.A.C.E.P. [116]
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago Chicago,
Illinois
Stephen A. Colucciello, M.D., F.A.C.E.P. [14, 15]
Director of Clinical Services and Trauma Coordinator
Department of Emergency Medicine
Carolinas Medical Center
Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine
University of North Carolina, Chapel Hill
Instructor of Paramedic Education
Central Piedmont Community College
Charlotte, North Carolina
Kathleen Connors, M.D. [23, 24, 25, 26, 27, 28]
Department of Emergency Medicine State
University of New York
Health Science Center Assistant Professor
of Emergency Medicine SUNY Health
Science Center at Syracuse Syracuse, New
York
Michael Cowan, M.D. [2]
Fellow, Divisin of Pediatric Emergency Medicine
Department of Pediatrics University of Texas
Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas
Ronald A. Dieckmann, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.,
F.A.A.P. [121]
Director, Pediataric Emergency Medicine
Emergency Department San Francisco General
Hospital Clinical Professor of Pediatrics and
Medicine University of California, San
Francisco San Francisco, California
Timothy Erickson, M.D., F.A.C.E.P., A.A.C.T. [7f
80, 92, 97, 99, 101, 105, 109, 110] Assistant
Professor of Emergency Medicine University of
Illinois at Chicago Director, Toxicology Fellowship,
Toxicon Consortiu n Chicago, Illinois
Susan Fuchs, M.D., F.A.A.P. [33, 34, 35, 36, 37, 2 8,
39, 40, 41, 42]
Associate Professor of Pediatrics University of
Pittsburgh Attending Physician, Pediatric Emergency
Medicine Children's Hospital of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Marianne Gausche, M.D., F.A.C.E.P. [58, 59]
Associate Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Los Angeles, California
Director, Emergency Medical Services
Department of Emergency Medicine
Harbor-UCLA Medical Center
Torrance, California
Michael J. Gerardi, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P
Director, Pediatric Emergency Services
St. B amabas Medical Center
Livingston, New York
Clinical Assistant Professor of Medicine
UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Colin Goto, M.D. [5, 6]
Fellow, Divisin of Pediatric
Emergency Medicine
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas

John W. Graneto, D.O., M.Ed., F.A.C.O.E.P.,
F.A.C.O.P. [50]
Assistant Professor of Pediatrics
and Emergency Medicine
Chicago College of Osteopathic Medicine of
Midwestern University
Downers Grove, Illinois
Director, Pediatric Services
and Pediatric Resdency Program Director
Chicago Osteopathic Hospital and Medical Center
Chicago, Illinois
Michael Green, M.D. [95]
Chief Resident
Department of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Russell H. Greenfield, M.D., F.A.C.E.P. [16, 17, 18,
19, 20]
Director, Emergency Department
Presbyterian Matthews Hospital
Matthews, North Carolina
Len Gussow, M.D. [79, 107]
Attending Physician
Department of Emergency Medicine
Cook County Hospital
Consultant, Toxicon Consortium
Chicago, Illinois
Suchinta Hakim, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. [43]
Assistant Clinical Professor
of Emergency Medicine
Loyola University College of Medicine
Chicago, Illinois
Brenda N. Hayakawa, M.D., F.A.A.P., F.R.C.P.C.
[74]
Department of Emergency Medicine
Royal Columbian Hospital
Westminster, British Columbia, Canad
Bruce E. Hermn, M.D. [109, 110, 111]
Assistant Professor of Pediatrics
Department of Emergency Medicine
Primary Children's Medical Center
University of Utah School of Medicine
Salt Lake City, Utah
COLABORADORES Xl'
Donald Scott HiLL, M.D. [113]
Resident, Emergency Medicine
D.epartment of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Daniel Hryhorczuk, M.D., M.P.H. [96]
Great Lakes Center for Occupational
and Environmental Safety and Health
University of Illinois at Chicago Director,
Toxicon Consortium Chief, Section of
Clinical Toxjcology Cook County Hospital
Chicago, Illinois
Will Ignatoff [105]
Medical Student
Department of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
David M. Jaffe, M.D., F.A.A.P. [10]
Director
Divisin of Emergency Medicine
St. Louis Children's Hospital
Associate Professor of Pediatrics
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Shabnam Jain, M.D. [45, 46]
Assistant Professor of Pediatrics
Section of Emergency Medicine
Grady Memorial Hospital
Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia
Paula Kienberger Jaudes, M.D. [119]
Associate Professor of Clinical Pediatrics
Chief, Section of Chronic Diseases
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Executive Vice-President, LaRabida Children's
Hospital and Research Center
Chicago, Illinois
Katherine M. Konzen, M.D., M.P.H. [68]
Assistant Professor of Pediatrics
Mayo Medical Center
Rochester, Minnesota
xiv COLABORADORES

Jane E. Kramer M.D. [70, 71, 72, 73]
Director, Pediatric Emergency Services
Rush Presbyterian St. Lukes Medical Center
Assistant Professor of Pediatrics
Rush Medical College
Chicago, Illinois
Wendy Ann Lucid, M.D. [11, 12, 13]
Director and Section Chief
Pediatric Emergency Services
Good Samaritan Regional Medical Center
Phoenix, Arizona

Anne Krantz, M.D. [89] Mark Mackey, M.D. [56]

Divisin of Occupational Medicine
Cook County Hospital
Consultant, Toxicon Consortium
Chicago, Illinois
John D. Lantos, M.D. [124]
Associate Professor, Departments of Pediatrics
and Medicine
Associate Director, MacLean Center for Clinical
Medical Ethics
LaRabida Children's Hospital
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Chicago, Illinois
Jerrold Leikin, M.D. [82, 84, 91, 102]
Associate Professor of Medicine
Rush Medical College
Medical Director, Rush Poison Control Center
Chicago, Illinois
Jeffrey J. Leinen, M.D. [117]
Section of Emergency Medicine
Department of Medicine
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Chicago, Illinois
Steven Lelyveld, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. [44, 47,
123] Associate Professor of Clinical Pediatrics
and Medicine
Chief, Section of Pediatric Emergency Medicine
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Chicago, Illinois
Assistant Professor of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago Chicago,
Illinois
Diana Mayer, M.D. [75, 76, 77]
Assistant Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Bonnie McManus, M.D. [87, 93]
Toxicology Fellow, Department
of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Consultant, Toxicon Consortium
Chicago, Illinois
Arlene Mrozowski, D.O. [52]
Attending Physician
Department of Emergency Medicine
St. Vincent's Medical Center
Bridgeport, Connecticut
Thomas T. Mydler, M.D. [6]
Assistant Professor of Pediatrics
Division of Pediatric Emergency Medicine
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas

Charles A. Nozicka, D.O. [125]

Marshall Lewis, M.D. [57] Assistant Clinical Professor of Pediatrics
Chief Resident, Department of Pediatrics Section of Pediatric Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago Chicago, Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Illinois Chicago, Illinois

Jordn D. Lipton, M.D. [21]

Emergency Department Frank P. Paloucek, Pharm. D. [106]
Pinnacle Emergency Consultants Assistant Professor of Pharmacy Practice
Gastn Memorial Hospital Adjunct Assistant Professor of Emergency Medicine
Gastonia, North Carolina University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois

Barbara Pawel, M.D. [114]
Clinical Assistant Professor of Pediatrics
Department of Emergency Medicine
UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School
New Brunswick, New Jersey
Elizabeth C. Powell, M.D. [49]
Assistant Professor of Pediatrics
Northwestern University School of Medicine
Attending Physican
Divisin of Pediatric Emergency Medicine
Children's Memorial Hospital
Chicago, Illinois
Patricia Primm, M.D. [4]
Assistant Professor of Pediatrics
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas
Kimberly S. Quayle, M.D. [9]
Divisin of Emergency Medicine
St. Louis Children's Hospital
Instructor in Pediatrics
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
Rebecca Reamy Lynn, M.D. [4]
Fellow, Divisin of Pediatric Emergency Medicine
Department of Pediatrics University of Texas
Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas
Sally Reynolds, M.D. [49]
Assistant Professor of Pediatrics
Northwestern University School of Medicine
Attending Physician
Divisin of Pediatric Emergency Medicine
Children's Memorial Hospital
Chicago, Illinois
T. J. Rittenberry, M.D., F.A.C.E.P. [95, 98]
Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine
Assistant Residency Director Department of
Emergency Medicine University of Illinois at
Chicago Chicago, Illinois
COLABORADORES XV
Jaime Rivas, M.D. [98]
Chief Resident
Department of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Howard Rodenberg, M.D. [122]
Assistant Professor
Divisin of Emergency Medicine
Medical Director, ShandsCair Flight Program
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Simn Ros, M.D. [112] Associate
Professor Department of Pediatrics
Loyola University Medical Center
Maywood, Illinois
Julia A. Rosekrans, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. [61,
62, 63, 64, 65]
Head, Section of Pediatric Emergency Services
Director, Pediatric Residency Department of
Pediatrics Mayo Medical Center
Consultant in Pediatric and Adolescent Medicine
Mayo Gradate School of Medicine Rochester,
Minnesota
Robert L. Rosenfield, M.D. [53, 54, 55]
Professor of Pediatrics and Medicine
Head, Section of Pediatric Endocrinology
Wyler Children's Hospital
Pritzker School of Medicine/University of Chicago
Chicago, Illinois
John P. Rudzinski, M.D. [56]
Vice Chairman, Department of Emergency Medicine
Rockford Memorial Hospital
Clinical Associate Professor of Surgery
University of Illinois at Rockford
Rockford, Illinois
John P. Santamara, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P.
[66, 67]
Director, Pediatric Emergency Services Director,
Wound and Hyperbaric Center St. Joseph's
Hospital Clinical Assistant Professor of
Pediatrics University of South Florida School of
Medicine Tampa, Florida
xvi COLABORADORES
Robert W. Schafermeyer, M.D., F.A.C.E.P.,
F.A.A.P. [121]
Associate Chairman
Department of Emergency Medicine
Carolinas Medical Center
Clinical Professor of Emergency Medicine
and Pediatrics
University of North Carolina at Chapel Hill
School of Medicine
Chapel Hill, North Carolina
Elizabeth Schwarz, M.D. [120]
Institute for Juvenile Research
Department of Child Psychiatry
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Susan M. Scott, M.D. [1,3]
Fellow, Divisin of Pediatric Emergency Medicine
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas
Kimberly Sing, M.D. [104]
Fellow in Toxicology
Toxicon Consortium
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Jonathan Singer, M.D. [51]
Professor of Pediatrics and Emergency Medicine
Department of Emergency Medicine
Wright State University School of Medicine
Dayton, Ohio
David F. Soglin, M.D. [70, 71, 72, 73]
Assistant Professor of Pediatrics
Rush Medical College
Director of Pediatric Education
Cook County Children's Hospital
Chicago, Illinois
Gary R. Strange, M.D., F.A.C.E.P. [108, 113, 115,
116]
Head, Department of Emergency Medicine
University of Illinois College of Medicine
Associate Professor of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Todd Brian Taylor, M.D., F.A.C.E.P. [11, 12, 13]
Emergency Physician
Good Samaritan Regional Medical Center
Phoenix, Arizona
William C. Toepper, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P.
[29, 30, 31, 32]
Director, Pediatric Emergency Medicine Education
Emergency Department
Illinois Masonic Medical Center
Clinical Assistant Professor of Emergency Medicine
Pediatric Emergency Medicine Education Director
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
David A. Townes, M.D. [108]
Resident, Emergency Medicine
University of Illinois College of Medicine
University of Illinois Hospital
Chicago, Illinois
Timothy Turnbull, M.D. [86]
Assistant Professor of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago Chicago,
Illinois
Michael Van Rooyen, M.D. [69]
Assistant Chief of Emergency Service
University of Illinois Hospital
Assistant Professor of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Robert A. Wiebe, M.D. [1, 3]
Professor of Pediatrics
Chief, Divisin of Pediatric Emergency Medicine
University of Texas Southwestern
Medical Center at Dallas
Dallas, Texas
Dean Wolanyk, M.D. [56]
Attending Physician
Department of Emergency Medicine
Rockford Memorial Hospital
Assistant Clinical Professor of Medicine and Surgery
University of Illinois at Rockford
Rockford, Illinois
Matthew Wols, M.D. [43]
Resident in Emergency Medicine
Department of Emergency Medicine
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
 COLABORADORES XVii

Tom Wright, M.D. [120]
Fellow in Child Psychiatry
Department of Child Psychiatry
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Michelle Zell-Kanter, Pharm. D. [85, 97, 100]
Toxicon Consortium
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
 Prefacio
La presente obra se ha creado como un recurso para
los mdicos que proporcionan con regularidad
atencin peditrica de urgencias y para aqullos a
quienes ocasionalmente puede solicitrseles que
atiendan a un nio con lesiones o enfermedad gra-
ves.
Muchas urgencias peditricas ocurren con fre-
cuencia general relativamente baja, a menudo muy
escasa, como para permitir a la mayora de los m-
dicos obtener experiencia en las habilidades espe-
cializadas de diagnstico y tratamiento que se re-
quieren. Este libro presenta una referencia clnica de
lectura fcil y amena, y rpidamente accesible, esen-
cial para los mdicos que ejercen medicina de ur-
gencias peditricas.
Hemos dedicado nuestros esfuerzos a crear tanto
una referencia clnica como un recurso de revisin
para pediatras, mdicos de urgencias y familiares as
como prestadores de atencin primaria. El re-
sultado es una revisin concisa del campo de la
medicina de urgencias peditricas, que ser til para
practicantes, becarios y educadores que participan
en la enseanza de la pediatra.
Un estmulo para la elaboracin de este libro fue
el informe del Insta'tu te of Medicine, emitido en 1993,
acerca de los servicios mdicos de urgencia para ni-
os. Se subrayaron temas de capacitacin para pe-
diatras, mdicos familiares y otros prestadores de
atencin peditrica primaria, y se cit la atencin in-
suficiente que hay tanto en la identificacin como
en el tratamiento de urgencias, as como en el uso
apropiado de los sistemas de servicios mdicos de
urgencias. Adems, se valor que los programas
de medicina de urgencias no abordan de manera
adecuada los aspectos peditricos de la atencin a
pacientes y creacin de sistemas.
Durante los primeros aos de la medicina de ur-
gencias, esta ltima se enfoc principalmente al cui-
dado cardiaco y de pacientes con traumatismos. La
investigacin efectuada por Pantridge y otros inves-
tigadores ha mostrado que el tratamiento rpido de
urgencias cardiacas puede mejorar la superviven-
cia. El informe que sirve como punto de referencia
titulado, "Accidental death and disability: the
neglected disease of modern society" ("Muerte y
minusvalidez accidentales: la enfermedad de la so-
ciedad moderna") llam la atencin acerca de la ne-
cesidad de aumentar el nivel de atencin a los trau-
matismos. A medida que madur la especialidad, la
atencin se extendi para incluir otros subgrupos
de atencin urgente, entre ellos la medicina de ur-
gencias peditricas.
Uno de los primeros avances de los cursos de
educacin continua especializada en pediatra fue
el Pediatric Advanced Life Support (apoyo avanza-
do para la vida peditrica) de la American Heart
Association. Adems, la American Academy of
Pediatrics y el American College of Emergency
Physicians hicieron esfuerzos conjuntos, como los
cursos de Advanced Pediatric Life Support. Desde
el decenio de 1980, se han creado programas mixtos
de residencia en medicina peditrica y de urgencias,
y han seguido aumentando las becas en esta disci-
plina. Desde 1992, ha estado disponible la certifica-
cin en subespecialidad para medicina de urgencias
peditricas, bajo los auspicios del American Board
of Pediatrics y el American Board of Emergency
Medicine.
Estamos muy orgullosos de los autores que han
trabajado con nosotros en este libro. Siempre que fue
posible, se solicit la participacin de mdicos prac-
ticantes de urgencias peditricas con objeto de ela-
borar los captulos. Consideramos que esto ha dado
por resultado un mtodo en extremo prctico: uno
que el mdico en lnea comprenda y adopte con fa-
cilidad. Los extensos antecedentes de medicina de
urgencias peditricas de los autores y los directores
tambin han ayudado a asegurar que el contenido
del campo se ha definido de manera apropiada, sin
omitir preocupaciones peditricas de importancia ni
caer en inclusiones excesivas.
Es difcil seleccionar partes de este libro como un
ejemplo ms adecuado de calidad y utilidad: nos ha
agradado el resultado de todos y cada uno de los
captulos. Dado que el traumatismo an es la princi-
pal causa de muerte de nios, estuvimos en especial
dispuestos a elaborar una excelente seccin al res-
pecto. Incluye recomendaciones actualizadas para
la induccin en la intubacin endotraqueal en acci-
dentes, una excelente revisin de la valoracin y el
tratamiento de sujetos con traumatismos mltiples, y
una revisin de las lesiones de la mdula espinal efec-
XiX
xx PREFACIO
tuada por expertos. La seccin acerca de las urgencias
cardiovasculares proporciona un anlisis profundo de
la cardiopata peditrica. La seccin referente a derma-
tologa es una muy buena revisin de problemas
frecuentes y que ponen en peligro la vida. La seccin
sobre toxicologa es en realidad un libro dentro de otro;
contiene 30 captulos que describen los principios ge-
nerales, el tratamiento especfico de padecimientos
causados por toxinas que suelen encontrarse en pedia-
tra, as como por toxinas menos frecuentes, con infe-
rencias especiales en el paciente peditrico. Los aspectos
psicosociales de la medicina de urgencias peditricas
se tratan en captulos especficos acerca de las urgen-
cias psiquitricas y maltrato de nios, as como en toda
la obra. Todos esos temas importantes se comentan en
lo que se refiere a problemas clnicos especficos.
Estamos orgullosos de presentar este libro a quie-
nes practican la medicina de urgencias peditricas
como otro recurso en nuestros esfuerzos para pro-
porcionar cuidado de urgencias peditricas de la
mayor calidad posible para todos nuestros nios.
Nos complace reconocer las abundantes colabo-
raciones de las personas que nos han ayudado a lo
largo del camino.
En McGraw-Hill, disfrutamos del maravilloso
apoyo y estmulo de William Lamsback, Martin
Wonsiewicz, Jamie Kircher y Muza Navrozov.
En la University of Illinois, el apoyo secretarial
de Anita Adams, Brenda Fuller, Ruth Groves, Sherry
Taylor y Karlene Montgomery nos ha permitido
avanzar sin contratiempos, y casi siempre con opor-
tunidad, en el proceso de publicacin. En la Univer-
sity of Chicago, Annette N. McClain ha proporcio-
nado apoyo de varias maneras, de las cuales no son
las menos importantes las muchas horas invertidas
en recordatorios a los autores y recopilacin de ca-
ptulos durante el proceso de revisin.
En el Carolinas Medical Center, los excelentes es-
fuerzos de Marge Garthwaite conserv a los autores
dentro del programa y el proceso de revisin en mo-
vimiento. Apreciamos en todo lo que vale el apoyo
de John Marx, M.D.
Por ltimo, tenemos una gran deuda con Jonathan
Singer, M.D., por sus revisiones de lo ms intere-
santes y oportunas en beneficio del American Colle-
ge of Emergency Physicians. Sus contribuciones han
mejorado la exactitud del contenido y la claridad de
presentacin en mltiples captulos.
GARY STRANGE
 MEDICINA
DE URGENCIAS
PEDITRICAS
 SEECCIN I

Reannimacin
DATOS EPID
DEMIOLGIC
COS

En Estaddos Unidos, no se dispone de estadsticas

e a
nivel nacional que indiqquen la incidenccia de un paro
Intrroduccinn
Susan M. Sco tt
Cuadro
o 1-1. Datos ep
pidemiolgicos
s de paros
Rob
bert A. Wieb
be cardiopulm onares en nio
os

Al proporcionar circculacin y venntilacin artificia- Eda

ad Causa
as
les haasta que se resttituye la funci n natural, conn la
reanim macin cardioppulmonar (CPR R) se intenta prro- Menores de
e un ao Sn
ndrome de muerrte sbita de
lactantes
porcio onar nutrimentoos, en especial oxgeno y glucco- Enffermedad respira atoria
sa, a rganos
termin
nales vitales. Ell objetivo final es NNeumona
restituuir la vida y prreservar la funccin normal. B
Bronquiolitis
Cuuando la reanim macin cardioppulmonar se coon- OObstruccin de la parte alta
virti en el estndaar de cuidado en e el tratamiennto d las vas respiiratorias
de
Enffermedad del sisstema nervioso
del paaro cardiaco, laas tcnicas quee se utilizaban en ccentral
la reaanimacin de adultos, se apliccaron en la de ni- C
Crisis convulsiva
as
os. Hoy
H se reconocce bien que el paro p y la reanim ma- M
Meningitis
cin cardiopulmonar
c res son diferenntes en nios y en H
Hidrocefalia
Cardiopata
adulto os, en lo que see refiere a caussas, aspectos anna- C
Cardiopata cong gnita
tmiccos y datos fisiolgicos. Los aspectos emoccio- T
Taquiarritmias
nales tambin difierren. El estableccimiento de tccni- C
Cardiomiopatass
cas y protocolos sep parados para appoyo tanto bsiico Enfermedad infeccciosa
como avanzado paraa la vida pedittrica ha reconooci- S
Sepsis y choque e
Neumona
do esaas disimilitudees. Infeccin de vas urinarias
Unna diferencia importante entrre la reanimaciin Meningitis
de addultos y la de niios comprendde los aspectos ppa- Annomalas congn nitas
tolgiicos del fenm meno. El paro caardiaco en adulltos Ennfermedad metab blica
casi siempre
s es un fenmeno
fe primaario originado ppor Uno a 12 aos
a Lesiones
una arritmia
a sbita.. Ocurren hipooxia y acidosis de Ahogamientos
A
modo o repentino a consecuencia
c del
d fenmeno ccar- Cadas
diacoo. En contraste, en nios, el paaro cardiaco suuele Choque elctrico
depennder de alteraciiones pulmonarres o circulatorrias Lesiones peatonalles -en
bicicleta- en ve
ehculo
originnadas por em mpeoramiento de un problem ma motorizado
mdicco de base. El paro cardiacoo regularmente va An
nomalas congn nitas
preceedido de dismiinucin de la perfusin
p tisullar, En
nfermedades mallignas
hipoxxia y acidosis. El E periodo que antecede al deete- Ho
omicidio
rioro origina imporrtante dao dell rgano terminnal Ca
ardiopata
y dificulta la restituccin de la circullacin espontnnea. Adolescenccia Lesiones-traumatis
smo
La co ombinacin de dao del rgaano terminal anntes Su
uicidio
del paaro y el dao que
q sobreviene durante la assttele Ho
omicidio
tiene inferencias im mportantes paraa el pronstico. Ca
ardiopata

1
2 Seccin I REANIMACIN

cardiaco en la poblacin peditrica. Eisenberg y co-
laboradores estimaron que hay 12.7 paros cardiacos
por 100 000 individuos menores de 19 aos de edad.
Otros informes revelan que casi 10% de los trasla-
dos en ambulancia comprende a menores de 19 aos
de edad, y de esos, 1% incluye un paro cardiaco. Hay
estudios que registran que 45 a 70% de los paros car-
diacos en nios sobreviene en menores de un ao
de edad. No se ha informado diferencia en cuanto a
gnero sino hasta la adolescencia, cuando los trau-
matismos se convierten en una causa principal de
muerte y predominan en varones. Un factor impor-
tante que influye sobre la incidencia de paro cardiaco
en nios es la presencia de una enfermedad de base.
Zaritsky y colaboradores estimaron que 87% de los
nios reanimados porta un trastorno fundamental
como cncer, premadurez o anormalidad cromo-
smica.
Las causas especficas del paro cardiopulmonar
son ms diversas en menores que en adultos. En lac-
tantes y preescolares, el sndrome de muerte sbita
de lactantes (SIDS) y las enfermedades respiratorias
constituyen las principales causas de paro cardio-
respiratorio. En estudios, se estima que 43 a 80% de
los paros cardiopulmonares en edad peditrica de-
pende de alteraciones respiratorias, enfermedades
de la parte alta de las vas respiratorias como epi-
glotitis, crup y aspiracin pulmonar de cuerpo ex-
trao, y trastornos de la parte baja de las vas respi-
ratorias como displasia broncopulmonar, asma y
bronquiolitis, todos los cuales contribuyen a la mor-
talidad (cuadro 1-1). Otras causas de paro cardiaco
incluyen padecimientos del corazn, infecciosos y
del sistema nervioso central, as como anomalas
congnitas. Despus de un ao de edad, el trauma-
tismo se convierte en una causa principal de muerte
infantil.
PRONOSTICO
En muchos estudios, se ha valorado el resultado del
paro cardiopulmonar en nios (cuadro 1-2). Esos
informes son difciles de interpretar porque varan
respecto a la poblacin revisada, si el paro ocurri
dentro del hospital o fuera del mismo, aplicacin de
reanimacin cardiopulmonar prehospitalaria y causa
del paro en s. La morbilidad, mortalidad y supervi-

Cuadro 1-2. Estudio del resultado de la reanimacin cardiopulmonar en nios

Autor Poblacin Resultado

Erlich, 1974 Intrahospitalaria Supervivencia inicial de 78%

Friesen y col., 1982 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
Eisenberg y col., 1983 Extrahospitalaria
Lewis y col., 1983 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
Ludwig y col., 1983 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
Thorphy y col., 1984 Extrahospitalaria
Wark, 1984 Extrahospitalaria
Applebaum, 1985 Extrahospitalaria
Gillis y col., 1986 Intrahospitalaria
Nichols, 1986 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
O'Rourke, 1986 Extrahospitalaria
Tsai y Kallsen, 1987 Extrahospitalaria
Fiser y Wrape, 1987 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
Zaritsky y col., 1987 Intrahospitalaria y extrahos-
pitalaria
Egreso de 47%
Supervivencia inicial de 18%
Egreso de 9%
Egreso de 6%
Mortalidad de 25% por causas respiratorias solas
Mortalidad de 87% por causas cardiorrespiratorias
Dentro del hospital, 65% con supervivencia a largo
plazo
Fuera del hospital, 29% con supervivencia a largo
plazo
Supervivencia inicial de 33%
Supervivencia inicial de 66%
Egreso de 42%
No hubo sobrevivientes a largo plazo
Supervivencia a largo plazo de 17% en general
Supervivencia a largo plazo de 44% para paro
cardiorrespiratorio solo
Supervivencia a largo plazo de 9% para paro
cardiopulmonar
Supervivencia general inicial de 57%
Supervivencia general a largo plazo de 38%
Supervivencia de 23% fuera del hospital
Supervivencia de 44% dentro del hospital
Supervivencia de 21 % a largo plazo
No hubo sobrevivientes
Supervivencia inicial de 39%
Egreso de 22%
Egreso de 34%

venca citadas casi nunca se diferencian de acuerdo
al tipo de paro o calidad de la supervivencia. En es-
tudios, se informa supervivencia de hasta 81 % des-
pus de la reanimacin inicial, pero las tasas de su-
pervivencia hasta el egreso son muy bajas y varan
de 5 a 7%. Ludwig y colaboradores informaron una
tasa de supervivencia inicial de 90% para la reani-
macin de paro intrahospitalario; pero ante rea-
nimaciones en la sala de urgencias en paros que ocu-
rrieron fuera del hospital fue slo de 56%. Se crey
que la diferencia se debi al reconocimiento y trata-
miento expeditos de paros en pacientes hospitaliza-
dos, as como a la falta de apoyo avanzado rpido
para la vida en la situacin prehospitalaria. O'Rourke
encontr que de 34 pacientes que fueron llevados a
la sala de urgencias con apnea y asstole, y que ini-
cialmente fueron objeto de reanimacin, 27 murie-
ron durante la hospitalizacin inicial, cinco quedaron
en estado vegetativo persistente, uno qued con
minusvalidez mental grave, y un sobreviviente ini-
cial muri a los siete meses del egreso.
Se han valorado los factores predictivos de resul-
tado satisfactorio despus de la reanimacin cardio-
pulmonar de nios. Los paros respiratorios aislados
tienen una mucho mejor tasa de buenos resultados
de reanimacin y supervivencia a largo plazo, as
como neurolgicos de los paros cardiacos. Otros in-
dicadores del resultado final incluyen el pH inicial,
la duracin de la reanimacin, as como el nmero Ludwig G, Kettrick RG, Parker M: Pediatric cardiopulmonary
de dosis de adrenalina utilizadas durante esta lti-
ma. Fiser y Wrape informaron una diferencia esta-
dsticamente significativa del resultado general en-
tre pacientes que se presentaron con pH menor de 7,
y aqullos con pH inicial mayor de 7. Se crey que el
pH ms bajo indicaba mayor duracin de hipoxia e
isquemia. En dos estudios, los sujetos que recibie-
ron ms de dos dosis estndar de adrenalina no han
sobrevivido a largo plazo. Esto quiz manifieste de
manera indirecta la gravedad de la hipoxia, isque-
mia y acidosis, que hacen al corazn resistente al
tratamiento. En el estudio efectuado por Nichols, se
inform supervivencia a largo plazo de 60% en
reanimaciones menores de 15 min, en comparacin
con las que duraron ms. Gillis y colaboradores no
hallaron sobrevivientes a las reanimaciones mayo-
res de 15 min.
Captulo 1 INTRODUCCIN 3
Est claro que muchos nios que padecen paro
cardiaco tienen pronstico ominoso. Los esfuerzos
futuros por mejorar el resultado de la reanimacin
cardiopulmonar en nios deben dirigirse hacia la
atencin preventiva, la identificacin temprana de
choque e insuficiencia respiratoria, el cuidado
prehospitalario mejorado y aumento del conocimiento
del pblico con respecto a las habilidades de apoyo
bsico para la vida.
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Applebaum, D: Advanced prehospital care for pediatric emer-
gencies. Ann Emerg Med 14:656, 1985.
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Zaritsky A, Nadkarni V, Getson P, et al: CPR in children. Ann
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 Limitadaa. El espacio alvveolar se duplicca hacia los 18
meses dee edad y se triiplica hacia loss tres aos de
vida possnatal. La habiilidad limitadaa para generar
ms alveeolos hace quee el lactante deependa de au-
mentos ded la frecuenciaa respiratoria para
p incremen-
Inssuficiencia respiraatoria tar la venntilacin por minuto
m y eliminnar el bixido
de carbonno. En consecuuencia, la taquippnea es un dato
universall en lactantes y preescolares que presentan
Michael Cowan dificultadd respiratoria. La
L combinacin de aumento
Tho omas Abram mo del esfueerzo muscular y necesidad dee sostener una
frecuencia respiratoria rpida origina fatiga muscu-
La innsuficiencia resppiratoria es la caausa ms frecueente lar e insuuficiencia respiiratoria progressivas. Esto re-
de paaro cardiaco enn la poblacin peditrica.
p Sobbre- sulta en particular ciertto en lactantes menores, que
vienee cuando el inttercambio de oxgeno
o y bixxido tienen reeserva metabliica limitada.
de caarbono a travs de la red alveoolocapilar, se hace h
inadeecuado para soostener la vida. La insuficienncia Interrog gatorio
respiratoria puede depender
d de en nfermedad prim ma-
ria dee la parte alta o baja de las vas respiratoriass, o Con mayyor frecuencia, uun enfermo conn dificultad res--
ser ele resultado de enfermedad que q afecta a ottros piratoriaa ser presenttado a la salaa de urgenciaa
sistem mas. La insuficciencia respirattoria casi siem mpre antecedeente de problem mas para respirrar. Los proge--
es prrecedida por unn periodo de diificultad respiraato- nitores pueden p notar toos, respiracin rpida
r y ruido--
ria, caracterizado
c enn clnica por el gasto excesivoo de sa o cam mbio de conductta. Las dificultaades para la ali--
energga para respiraar y por parm metros de laboraato- mentaci n con bibernn constituyen un u indicio im--
rio qu ue indican alteraciones del inntercambio de ox- o portante de alteraciones respiratorias en lactantes yaa
geno y bixido de carbono.
c El mdico de urgenccias que mannifiesta disnea de d esfuerzo. Enn preescolares,,
debe reconocer y trratar las dificultades respiratorrias es posib ble que las molestias de preseentacin surjann
antess de que sobrev venga insuficieencia respiratorria. en formaa de sibilancias o actividad fsiica disminuida..
La inforrmacin en cuuanto a los anttecedentes m--
dicos es esencial para determinar la causa del pro--
ASP PECTOS ANA ATMICOS Y FISIOLGICO
F OS blema agudo.a Los lacctantes con anntecedentes dee
premadu urez de importtancia pueden presentar dis-
Alguunas caracterssticas anatmicas y fisiolgicas plasia brroncopulmonarr, sndrome carracterizado porr
haceen a los lactantees y preescolarees en particular vul- grados variables
v de hippoxia, hipercap pnia, enferme-
nerab bles a la enfermmedad respirattoria grave, y stas dad reacctiva de las vass respiratorias, y aumento de
puedden dificultar laa valoracin deel grado de alttera- la sensibbilidad a infecciiones respiratorrias. Los lactan--
cionnes en un indivviduo con dificcultad respiratooria. tes con antecedentes de sudacin, en tanto reci--
Los lactantes menoores respiran dee manera obliggato- ben alim mentacin con bibern, puedden tener insu--
ria por
p la nariz, y cualquier
c gradoo de obstruccinn de ficienciaa cardiaca coongestiva no diagnosticada..
las vas
v nasales gennera dificultadees respiratorias. La Cuando o hay antecedeentes de traum matismo, la in--
partee alta de las vaas respiratoriass de los lactantees y formacin en cuanto a la frecuencia y gravedad dee
preescolares es relaativamente estrrecha y, por ennde, exacerbaaciones pasadaas tiene importtancia para de--
sensible a obstrucccin por anom malas congniitas, terminarr tanto el traatamiento inten nsivo como laa
cuerp pos extraos e infecciones, co omo crup y epiiglo- estrategiia teraputica. U Un enfermo conn antecedente dee
titis. La pared del trax es muy elstica y sensiblle al tos crnnica o neumona mltiple pueede padecer unn
colap pso y su muscu ulatura est pooco desarrolladaa El trastornoo fundamental como enfermedad reactiva dee
princcipal msculo de d la respiracin es el diafraggma, las vas respiratorias, fibrosis
f qusticca o un cuerpoo
el cuual debe generaar importante presin
p intratorrci- extrao retenido.
ca neegativa para ex xpandir a los pulmones
p subdesa- Los sntomas respiratorios tamb bin se deben a
rrollados. La parte baja de las vaas respiratorias, re- trastorn nos sistmicos L La taquipnea acompaa
a a pa--
lativamente ms peequea, es en especial
e vulneraable decimieentos como cetooacidosis diabttica y sepsis, enn
al taaponamiento porp moco y deesproporcin enntre las cualles aqulla puede ser el dato predominante. p
ventiilacin y perfuusin relacionadda con enfermeeda-
des frecuentes
f de esstas vas respiraatorias, como aasma Exame en fsico
y bro onquiolitis.
E rea real dissponible para el
El e intercambio de La simp ple observacin del enfermoo proporcionaa
gasees en lactantes y preescolaress es relativameente mucha informacin con respecto al grado de difi-

cuitad respiratoria. El estado mental es el primer y
principal factor por evaluar. En lactantes y preesco-
lares con dificultad respiratoria leve, el estado men-
tal ser normal. Los pacientes con enfermedad ms
grave se tornan irritables o ansiosos y pueden pare-
cer inquietos o incapaces de adoptar una posicin
cmoda. Los enfermos de mayor edad, con dificul-
tad respiratoria extrema, por lo general son capaces
de permanecer en decbito y pueden mostrar sacu-
didas breves de la cabeza; es posible que parezca
que son incapaces de reconocer a sus padres. Los
lactantes menores con alteraciones graves estarn an-
siosos; a menudo no establecern contacto ocular y
casi nunca sonreirn. Si se intenta dar alimento, a
menudo se rehusarn a permitir que se coloque el
bibern en su boca, puesto que el trabajo de la respi-
racin impide el esfuerzo de succin. La insuficien-
cia respiratoria incipiente queda anunciada por agi-
tacin extrema y, finalmente, por letargia o somno-
lencia.
La observacin del trax ayuda a valorar el gra-
do de dificultad respiratoria. Cuando esta ltima es
importante, casi siempre hay taquipnea. Empero,
dado que la frecuencia respiratoria depende de la
edad y puede hallarse influida por padecimientos
mdicos de base, aqulla debe considerarse en el
contexto del cuadro clnico general. La inspeccin
visual de la pared del trax quiz muestre retraccio-
nes, las cuales significan uso de los msculos acce-
sorios de la respiracin. Se observan retracciones en
las reas supraclavicular y subcostal. En pacientes
ms graves, aparece aleteo nasal. Las retracciones
indican un grado importante de dificultad respira-
toria, y nunca deben pasar inadvertidas.
Los ruidos respiratorios fcilmente audibles ayu-
dan a localizar la enfermedad. El estridor, un soni-
do de tono alto que se puede escuchar durante la
inspiracin y la espiracin, indica enfermedad de la
parte alta de las vas respiratorias, como ocurre en
crup o epiglotitis; otras causas menos frecuentes de
estridor son las anomalas congnitas y los cuerpos
extraos en las vas respiratorias. Las sibilancias f-
cilmente audibles por lo general indican obstruccin
de la parte baja de las vas respiratorias. La enfer-
medad de estas ltimas, que da por resultado colapso
alveolar, tambin puede relacionarse con gruidos,
que dependen del cierre prematuro de la glotis
durante la espiracin. Los gruidos aumentan la
presin de las vas respiratorias y pueden ayudar a
evitar colapso alveolar adicional y, as, a preservar
la capacidad residual funcional; se escuchan ms a
menudo en lactantes y siempre indican dificultad
respiratoria grave, sea que dependan de neumopa-
ta primaria o de una enfermedad sistmica como
sepsis.
Captulo 2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 5
La auscultacin del trax complementa la in-
formacin obtenida a partir de la observacin gene-
ral del paciente. El primer factor por valorar es el
intercambio de aire. La obstruccin de la parte alta
de las vas respiratorias afecta de manera predo-
minante la inhalacin de aire, en tanto que la exha-
lacin lo hace a las inferiores. Los pacientes que
parecen estar luchando por respirar y aqullos en
quienes a la auscultacin se aprecia intercambio li-
mitado de aire se encuentran en peligro inminente
de insuficiencia respiratoria. En sujetos con inter-
cambio adecuado de aire, se evalan los ruidos res-
piratorios para buscar datos especficos como sibi-
lancias, estertores, ronquidos o reas localizadas de
disminucin. En presencia de taquipnea aislada y
sin datos auscultatorios que sugieran enfermedad
de las vas respiratorias, es probable que haya un
proceso metablico como sepsis o acidosis meta-
blica.
Estudios de laboratorio
Estos son tiles para valorar el grado de alteracin
respiratoria. El advenimiento de medicin confiable
de la saturacin de oxgeno por medio de oximetra
de pulso percutnea ha permitido, hasta cierto gra-
do, evaluar con rapidez y sin dolor el estado pulmo-
nar de un enfermo. La oximetra de pulso es en es-
pecial til en lactantes, en quienes el examen fsico
puede resultar difcil y tambin el obtener gases
arteriales. Sin embargo, este mtodo nicamente pro-
porciona informacin limitada con respecto a la fi-
siologa pulmonar general. La pendiente de la curva
de disociacin de oxgeno-hemoglobina es tal, que los
individuos con saturaciones marginales de oxgeno
pueden tener hipoxemia importante. El oxme-
tro de pulso no mide la presin arterial de bixido
de carbono o el estado acidobsico; por ende, se
requiere correlacin clnica cuidadosa ante situa-
ciones como asma y bronquiolitis, en las cuales es
posible que haya retencin de bixido de carbono y
acidosis respiratoria. La oximetra de pulso tampo-
co es confiable en estados de perfusin baja, toxi-
cidad por monxido de carbono y metahemoglo-
binemia.
Cuando hay dificultad respiratoria de moderada
a grave, la oximetra de pulso no reemplaza a la in-
formacin obtenida por medio de los gases arteria-
les. Definida de manera estricta, la insuficiencia res-
piratoria consta de presin arterial de oxgeno (PaO2)
menor de 60 mmHg a pesar de complementos de
oxgeno inhalado de 60%, o una presin arterial
de bixido de carbono por arriba de 60 mmHg. Em-
pero, los valores absolutos de presin arterial de ox-
geno y bixido de carbono deben considerarse en el
6 Seccin I REANIMACIN
contexto de la situacin clnica, as como del estado
pulmonar basal. Un paciente quiz no satisfaga los
criterios estrictos de insuficiencia respiratoria, pero
tal vez presente fatiga muscular, de modo que el tra-
bajo de la respiracin no puede sostenerse a pesar
de que los valores de laboratorio parecen adecua-
dos. Por el contrario, un individuo con neumopata
de base grave, como displasia broncopulmonar o fi-
brosis qustica, bien puede ajustarse a hipercapnia
crnica; entonces, la evaluacin clnica del trabajo
de la respiracin sustituye a los datos de laborato-
rio. En la mayora de los nios con neumopata gra-
ve, los padres conocen informacin bsica que puede
ayudar a interpretar la saturacin de oxgeno per-
cutnea y los gases arteriales.
Indicaciones para ventilacin asistida
Si aparece insuficiencia respiratoria, debe propor-
cionarse ventilacin asistida. La indicacin ms fre-
cuente en nios con dificultad respiratoria es la fatiga
muscular progresiva, que indica falta de reaccin al
tratamiento. En estas circunstancias, los parmetros
de laboratorio a menudo muestran hipoxemia
resistente a los complementos de oxgeno, as como
Pco2 en aumento.
Otras indicaciones para ventilacin asistida son
apnea, padecimientos en los cuales es deseable re-
ducir el trabajo de la respiracin, como choque, e
incremento de la presin intracraneal que requiere
hiperventilacin. La ventilacin asistida tambin est
indicada en sujetos con alteraciones del estado men-
tal, en quienes es dudosa la habilidad para conser-
var las vas respiratorias adecuadas, aunque la fun-
cin pulmonar puede ser normal.
Establecimiento de la va de ventilacin
El primer paso para proporcionar ventilacin asisti-
da es lograr control de las vas respiratorias. Debido
a diferencias anatmicas, las vas respiratorias de
nios pueden ser ms difciles de manejar que las
de adultos. El occipucio grande y prominente de los
lactantes menores puede forzar la cabeza hacia la
flexin cuando se encuentran sobre una superficie
plana; de este modo, las vas respiratorias pueden
quedar ocluidas. La cavidad bucal del lactante o de
los preescolares es pequea, y la lengua es relativa-
mente grande. Por ende, es difcil visualizar la epi-
glotis. Esta ltima en s es relativamente ms gran-
de, ms larga y menos rgida que en adultos. Las
cuerdas vocales yacen en posicin ms anterior, y la
fijacin anterior se encuentra en situacin relativa-
mente caudal. La relacin entre las porciones liga-
mentosa y cartilaginosa de las cuerdas es inconstan-
te durante el desarrollo. Esto puede generar cambio
de la forma de las cuerdas y de la direccin de las
mismas, y hacer que las cuerdas vocales de los ni-
os sean difciles de identificar. Hasta alrededor de
los ocho aos de edad, el anillo subgltico o el car t-
lago cricoides es la parte ms estrecha de las vas
respiratorias. Por ende, un tubo endotraqueal que
pasa por las cuerdas vocales puede no lograr pasar
ms all del cartlago cricoides que es ms estrecho.
La asistencia ventilatoria empieza con el estable-
cimiento de vas respiratorias permeables. Si es po-
sible que haya lesin de la parte cervical de la co-
lumna vertebral, es necesario estabilizar la cabeza y
eliminar con aspiracin cualesquier secreciones o
vmito. Es posible tratar de abrir las vas respira to-
rias con una maniobra de empuje de la mandbula,
al colocar dos o tres dedos bajo el ngulo de esta
ltima, y elevarla hacia arriba y afuera. Si no se con-
sidera que haya lesin de la parte cervical, se co-
locar al sujeto en la posicin para aspirar por la
nariz, con la cabeza un poco extendida, y el cuello
algo flexionado con objeto de quitar la lengua de la
parte posterior de la bucofaringe. Tiene im-
portancia no extender en exceso la cabeza, dado que
esto puede causar obstruccin de las vas respira-
torias.
Una va de ventilacin bucofarngea puede evitar
el paso por la obstruccin que genera una lengua
con desplazamiento en direccin posterior, lo cual
se observa con frecuencia especial en pacientes c on
embotamiento de la sensibilidad o prdida del co-
nocimiento. La va de ventilacin bucal apropie da
abarca la distancia desde los incisivos centrales hasta
el ngulo de la mandbula. De cualquier modo, este
ltimo tipo de vas ventilatorias son inapropia-
das para enfermos sin prdida del conocimiento,
puesto que pueden producir vmito. En individuos
despiertos, una va de ventilacin nasofarngea es
til para evitar la lengua. El dimetro de dicha va
debe aproximarse al del orificio nasal del paciente.
Suministro de ventilacin
La ventilacin inicial regularmente se proporciona
por medio de la tcnica de bolsa-vlvula-mascarilla
(BVM). La manipulacin hbil de la bolsa por lo ge-
neral proporciona oxigenacin y ventilacin adecua-
das hasta que es posible insertar una va de ventila-
cin artificial. Los intentos de intubacin siempre van
precedidos por administracin de oxgeno comple-
mentario por medio de la bolsa.
Una mascarilla transparente debe adaptarse cei-
damente desde el puente de la nariz hasta la promi-
nencia de la snfisis de la mandbula. Las mascarillas
circulares con sellos son ms eficaces en lactantes y

preescolares, que las triangulares que intentan du-
plicar la forma de la cara. La mascarilla se sostiene
en su sitio con los dedos pulgar e ndice, en tanto el
resto de los dedos eleva la mandbula para conser-
var las vas respiratorias permeables y establecer un
sello. Es necesario tener cuidado de no ejercer pre-
sin excesiva sobre los ojos.
Por lo general, se dispone de dos tipos de bolsas:
la bolsa para anestesia y la autoinflable. La primera
es colapsable y vuelve a llenarse por el flujo cons-
tante de entrada de oxgeno. Si el sello sobre la mas-
carilla para la cara no es estrecho, la bolsa no volver
a llenarse de manera adecuada. Cuando se utilizan
de modo correcto, las bolsas de anestesia liberan
una concentracin muy alta de oxgeno, evitan
presin excesiva sobre las vas respiratorias y ase-
guran un sello hermtico; no obstante, se requiere
mucha experiencia para usarlas.
El uso de la bolsa autoinflable requiere menos
capacitacin y casi siempre permite proporcionar
ventilacin adecuada cuando la emplea el personal
tanto hospitalario como prehospitalario. Para sumi-
nistrar de 60 a 90% de contenido de oxgeno inspira-
do, la bolsa ha de estar equipada con un reservorio y
usarse con un flujo de oxgeno de 10 a 15 L/min.
Las bolsas autoinflables por lo general tienen una
vlvula para regular la presin inspiratoria mxi-
ma. En reanimaciones, se elimina la vlvula, puesto
que muchos enfermos necesitan presiones inspira-
torias altas para proporcionar oxigenacin y ventila-
cin adecuadas. Cuando la adaptabilidad pulmonar
es normal, la vlvula puede evitar complicaciones
de barotraumatismo, como neumotrax. Las vlvu-
las autoinflables se consiguen en tres tamaos:
250 ml para recin nacidos, 450 ml para lactantes y
preescolares, y 1 000 ml para adultos. Los lactantes
se ventilan a una frecuencia de 20 a 30 respiraciones
por minuto, y los nios de mayor edad a una de 16 a
20. Si la tcnica es correcta, el trax se expande con
cada respiracin asistida, y se auscultan ruidos res-
piratorios bilaterales.
Durante la ventilacin asistida, se fuerza el paso
de aire hacia el estmago y la distensin gstrica se
convierte en un problema. Cuando es grave, la
distensin gstrica puede impedir la ventilacin al
alterar el volumen de ventilacin pulmonar e indu-
cir regurgitacin y aspiracin pulmonar de conte-
nido gstrico. La aspiracin nasogstrica alivia la
distensin del estmago y evaca el contenido del
mismo; por lo general se requiere en nios que re-
ciben ventilacin asistida. La presin suave sobre
el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) permite
reducir la distensin gstrica y evita la aspiracin
pulmonar hasta que se coloca una sonda nasogs-
trica.
Capitulo 2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 7
Tratamiento avanzado de vas respiratorias
En la mayora de las situaciones que requieren ven-
tilacin con bolsa-vlvula-mascarilla, se requiere in-
sertar un tubo endotraqueal para establecer vas
respiratorias adecuadas y permitir el tratamiento
ptimo. La intubacin satisfactoria de la trquea
depende de la preparacin de personal, medicamen-
tos y equipo correctos.
La preoxigenacin desplaza al nitrgeno desde
los pulmones y proporciona un reservorio fisiolgi-
co de oxgeno que protege contra la lesin de origen
anxico durante el proceso de intubacin. En pacien-
tes con respiracin espontnea, tres a cinco minutos
de suministro de oxgeno a 100%, por medio de una
mascarilla que impide que vuelva a inspirarse el aire
espirado, proporcionan al enfermo tres a cuatro mi-
nutos de oxigenacin adecuada, incluso en apnea.
En quienes reciben ventilacin asistida, la minimiza-
cin del tiempo de uso de la bolsa tiene importancia
para reducir la posibilidad de distensin gstrica y
aspiracin pulmonar durante la intubacin. En es-
tas circunstancias, varias respiraciones con oxgeno
al 100% proporcionan un reservorio adecuado de
oxgeno. Puede usarse la maniobra de Sellick para
prevenir distensin gstrica y vmito.
Despus de la preoxigenacin, se coloca la cabeza
en la posicin de aspiracin por la nariz para alinear
los vectores bucal, farngeo y larngeo. Una toalla
ubicada bajo los hombros ayuda a la alineacin. Se
abre la boca y se eliminan por medio de aspiracin
cualesquier restos a partir de las vas respiratorias.
Se inserta la hoja de laringoscopio en el ngulo de-
recho de la boca y se desva la lengua hacia la iz-
quierda. En lactantes y preescolares, se prefiere una
hoja recta (cuadro 2-1). Se eleva la epiglotis y se in-
serta el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales.
Durante la laringoscopia, se efecta la maniobra de
Sellick con el fin de aminorar el riesgo de aspiracin
pulmonar. Esta maniobra tambin puede ayudar a
visualizar las cuerdas vocales desplazadas en direc-
cin anterior de lactantes y preescolares. Durante la
intubacin, se vigilan de manera continua la frecuen-
cia cardiaca y la saturacin de oxgeno.
Con un tubo endotraqueal de tamao apropiado
(cuadro 2-1) y bien colocado, se escucha un escape
de aire audible cuando se aplica ventilacin a una
presin de 15 a 20 cmH2O. Cuando no hay un escape
de aire audible, el tubo est demasiado apretado. Por
el contrario, si el escape es demasiado grande,
alterar la ventilacin puesto que se genera volu-
men insuficiente de ventilacin pulmonar.
La colocacin correcta del tubo endotraqueal se
confirma en clnica al observar expansin adecuada
de la pared torcica y al auscultar ruidos respirato-
8 Seccin I REANIMACIN
N
rios bilaterales
b (cuaadro 2-2). Los ruidos
r respiratorios
asimmtricos indicann que el tubo see encuentra en po-
sicinn demasiado baaja en la trqueea y que se ha alo-
a pueden alterar
jado en el bronquioo principal derrecho o izquierrdo.
Los vectores
v anatmmicos son taless que hay ms ppro-
babillidades de quee el bronquio principal
p derecho
quedde intubado, y se s escuchan son nidos respiratorrios
ms fuertes del lado o derecho. Conn todo, en lactanntes
menoores, los vectoores de las vass respiratorias son
taless que es frecueente la intubaccin del bronqquio
princcipal izquierdo. Esta situacin se
s corrige mediaante
extraaccin lenta del tubo hasta que se ausculltan
ruidoos respiratorioss iguales. Si peersisten los ruiidos
respiiratorios unilateerales a pesar de
d extraer un ppoco
el tubbo, es posible que
q haya un neeumotrax.
L padecimieentos congnittos pueden crrear
Los
intubbaciones en po otencia difcilees. El sndromee de
Pierrre Robin se carracteriza por unna lengua relattiva-
men nte grande, hipo oplasia mandibu ular y paladar hhen-
didoo o con arco alto o. El sndrome de Down tambbin
se reelaciona con lenngua grande e hipoplasia manndi-
bularr, as como conn cuello corto e inestabilidad de
d la
partee cervical de laa columna verteebral. En el snddro-
me ded Turner, hay inestabilidad de d dicha parte dde la
coluumna e hipopllasia mandibullar o maxilar. La
artro
ogriposis mltip ple congnita see relaciona conn pa-
ladarr con arco alto o, hipoplasia mandibular
m o maxi-
lar, y restriccin deel movimiento mandibular.
L infecciones que obstruyen la parte alta dee las
Las
vas respiratorias a menudo dificultan la intubacin.
El crup, la epiglotitis y traquetis baccteriana gravess
a puntos dde referencia annatmicos nor--
males y dificultar la vissualizacin de las
l cuerdas vo--
cales. Enn esas situaciones, las comprresiones del t--
rax duraante una laringooscopia puedenn forzar el pasoo
de aire fuera de la trquea a travs de la laringe,,
donde es posible que se s observen burrbujas. El tuboo
endotraqqueal se insertaa a travs de estas ltimas. Laa
traquetiis bacteriana puede
p causar frragilidad de laa
membraana traqueal, quue obstruye el tubo ende tra--
queal. Si
S ocurre esto, se requiere unaa va de venti--
lacin quirrgica. Cuando se antticipa dificul--
tad extreema, es prudennte efectuar la inntubacin en ell
quirfanno, donde es poosible crear unna va de venti--
lacin quuirrgica si la inntubacin endottraqueal no daa
buen ressultado.
La capnometra es la medicin y el desplieguee
numricco de la concenntracin de bixido de carbo--
no en las vas respiraatorias, y la capnografa, laa
medicin y el desplieegue grfico dee dichas cifras..
El bixiido de carbonoo al final del voolumen de ven--
tilacin pulmonar es lla presin parccial de bixidoo
de carboono al final dee una exhalacin. Esto puedee
medirsee por medio dee colorimetra y es til paraa
confirmmar una intubacin traqueal en contraposi--
cin a la
l esofgica. E En la intubacin n esofgica, ell
colorm
metro no detecta bixido de carrbono, que bajoo
situaciones normales eest presente en e el aire espi--
rado.

Una radiografa de trax confirmar la colocacin
ptima del tubo, es decir, cuando la punta se encuen-
tra a la mitad entre la carina y las cuerdas vocales.
Ventilacin mecnica
En ocasiones se requiere en pacientes intubados en
la sala de urgencias, en tanto esperan transporte, o
ingreso a una unidad de cuidado intensivo. En tanto
una exposicin exhaustiva respecto a ventiladores
se encuentra ms all del objetivo de este captulo,
tienen importancia algunos hechos relacionados con
el uso de esos aparatos.
Los dos tipos principales de ventiladores mec-
nicos son los de presin y los de volumen. Ambos ayu-
dan al paciente a suministrar gases comprimidos,
con presin positiva; sin embargo, difieren en el
mtodo que determina la fase inspiratoria del ciclo
respiratorio.
Un ventilador de volumen libera un volumen pre-
establecido de gas durante cada inspiracin mec-
nica. Este tipo de ventilador compensa todos los cam-
bios de resistencia y, por ende, es til en sujetos con
decremento de la adaptabilidad pulmonar. El peli-
gro que plantean dichos ventiladores es que gene-
ran presiones altas en las vas respiratorias, lo cual
puede suscitar barotraumatismo. En la actualidad
se utilizan en nios y lactantes mayores. El volumen
de ventilacin pulmonar habitual en un lactante o
nio es de 12 a 15 ml/kg. La frecuencia depende de
la edad y el estado clnico del enfermo.
Los ventiladores de presin terminan la inspira-
cin cuando se alcanza una presin preestablecida;
en consecuencia, evitan presiones de inflacin exce-
sivas. Con estos ventiladores, es posible controlar el
tiempo inspiratorio y se permite que haya exhala-
cin cuando se alcanza la presin preestablecida. No
producen compensacin para los cambios de la adap-
tabilidad pulmonar y suministran un volumen va-
riable de gas con cada respiracin. En la actualidad,
los ventiladores de presin se utilizan predominan-
temente en recin nacidos y lactantes menores. La
presin inspiratoria que se emplea es la presin ms
baja que proporciona expansin y ventilacin ade-
cuadas del trax. Esto se determina mejor al obser-
var un manmetro en tanto se utiliza una bolsa para
suministro de aire.
Los ventiladores tanto de volumen como de pre-
sin tienen la habilidad para proporcionar presin
Captulo 2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 9
positiva al final de la espiracin (PEEP), que se
agrega para evitar colapso alveolar durante la exha-
lacin, as como para preservar la capacidad resi-
dual funcional. Esto puede aliviar la desproporcin
entre ventilacin y perfusin, la hipoxemia conse-
cuente, y tiene importancia especial cuando hay de-
cremento de la adaptabilidad pulmonar. El princi-
pal efecto adverso de la presin positiva excesiva al
final de la espiracin es la reduccin de la circula-
cin venosa hacia el hemicardio derecho, as como
disminucin del gasto cardaco. En la sala de urgen-
cias, dicho tipo de presin regularmente se ajusta a
3 a 5 cmH2O.
A pesar de la disponibilidad difundida de oxi-
metra de pulso y vigilancia del bixido de carbono
al final del volumen de ventilacin pulmonar, la
mayora de los pacientes con ventiladores requerir
anlisis seriado de los gases arteriales, hasta que se
determinan los parmetros ptimos para la venti-
lacin.
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Choque
Susan M. Scott
Robert A. Wiebe
El choque es un estado fisiolgico en el cual hay aporte
insuficiente de nutrimentos vitales a los tejidos, as
como eliminacin inadecuada de los productos de
desecho del metabolismo celular. Las aberraciones
del aporte y la utilizacin de oxgeno originan
hipoxia tisular y metabolismo anaerbico, que al-
teran el estado acidobsico y finalmente pueden
causar disfuncin y muerte celulares. Las manifes-
taciones clnicas de choque dependen tanto de las
consecuencias metablicas de la disfuncin celular,
como de los mecanismos compensadores activados
para preservar la integridad metablica.
El choque puede ser compensado, descompen-
sado o irreversible. En el primero, se conserva la
perfusin tisular, y el gasto cardiaco es adecuado,
aunque puede haber distribucin inapropiada del
flujo sanguneo. En el choque descompensado, los
mecanismos compensadores son incapaces de
conservar la perfusin de rganos, y aparecen alte-
raciones metablicas que pueden producir alteracio-
nes graves. En el choque irreversible, el dao celu-
lar es tan extremo que ocurre muerte celular, junto
con una desvastadora cascada fisiolgica resistente
al tratamiento ms enrgico.
En clnica, el choque se clasifica como hipovol-
mico, sptico, distributivo o cardigeno. En tanto
cada categora tiene causas especficas y vara en
cuanto a presentacin, hay considerable superpo-
sicin clnica y bioqumica, en especial durante las
etapas ms avanzadas. La identificacin y el trata-
miento enrgico del choque durante sus etapas tem-
pranas pueden evitar la cascada que abarca desde
hipoxia tisular, pasando por insuficiencia de mlti-
ples rganos, hasta la muerte.
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
El choque afecta a todos los sistemas. La hipoperfu-
sin del cerebro, la hipoxia, as como las anormali-
dades acidobsicas y de electrlitos contribuyen a
cambios del estado mental. Las alteraciones del sis-
tema cardiovascular incluyen disfuncin miocrdi-
ca y prdida del tono y la integridad vasculares. Hay
alteraciones de gasto cardiaco, presin arterial, per-
fusin tisular y volumen del lecho vascular. Se ob-
serva incremento del trabajo de la respiracin, que
da pie a fatiga muscular e insuficiencia respiratoria.
La perfusin renal disminuida da por resultado oli-
guria y, en pacientes graves, insuficiencia renal con-
secutiva a necrosis tubular aguda. El cortocircuito
de sangre desde la circulacin esplcnica, y hacia el
cerebro y el corazn, deja al intestino vulnerable a
lesin de origen isqumico. La acumulacin de neu-
trfilos y plaquetas, el depsito de fibrina, as como la
depuracin disminuida de microagregados alte-
ran el flujo microcirculatorio. La activacin de la cas-
cada de la coagulacin puede producir coagulacin
intravascular diseminada.
Muchas de las manifestaciones sistmicas del
choque dependen de mediadores qumicos que se
liberan en respuesta a hipoxia e isquemia tisular.
Esos mediadores afectan la funcin miocrdica el
tono vasomotor pulmonar y sistmico, la integridad
vascular y la funcin plaquetaria. En cierto sentido,
el choque semeja una enfermedad inflamatoria sis-
tmica aguda.
Se han descrito muchos mediadores celulares
inflamatorios especficos. Los eicosanoides son
sustancias derivadas del metabolismo del cido ara-
quidnico y se liberan a partir de los macrfagos y el
endotelio. Incluyen leucotrienos, tromboxanos,
prostaglandinas y factor de activacin plaquetaria
(PAF). Los leucotrienos aumentan la permeabilidad
capilar, inhiben la activacin de las plaquetas, con-
tribuyen a la depresin miocrdica y son potentes
vasoconstrictores y vasodilatadores sistmicos y
pulmonares. Los tromboxanos aumentan la agrega-
cin plaquetaria y son vasoconstrictores sistmicos y
pulmonares. Las prostaglandinas causan tanto
vasoconstriccin como vasodilatacin y estimulan
al msculo liso en el rbol bronquial y el tubo digesti-
vo. El factor de activacin plaquetaria se libera a
partir de endotelio, leucocitos, monocitos y plaque-
tas; aumenta la permeabilidad vascular sistmica y
pulmonar, causa vasoconstriccin y vasodilatacin
sistmica y pulmonar, e incrementa la agregacin
plaquetaria y la activacin de leucocitos. Tambin se
producen sustancias que deprimen el miocardio. Las
citocinas producidas por macrfagos y otras
clulas son mediadores principales del choque
sptico. La activacin del sistema del complemento
conduce a liberacin de C3a y C5a, que generan
activacin de neutrfilos, aumento de la permea-
bilidad vascular e hipotensin. Las sustancias de-
rivadas del endotelio tienen la capacidad para
producir tanto vasoconstriccin como vasodilata-
cin.
10

Choque hipovolmico
Sobreviene a consecuencia de un decremento del
volumen intravascular circulante. Las causas que se
observan a menudo en el grupo de edad peditrica
incluyen gastroenteritis grave, hemorragia aguda y
prdida de lquido a consecuencia de quemaduras
graves.
El volumen intravascular disminuido que se re-
laciona con choque hipovolmico da por resultado
decremento de la precarga cardiaca, del volumen
sistlico y, finalmente, del gasto cardiaco, as como
alteraciones de la perfusin perifrica. Cuando esta
ltima es inadecuada, desencadena mecanismos
compensatorios que funcionan para conservar el
gasto cardiaco y la presin arterial, as como para
restituir el volumen intravascular. La secrecin de
catecolaminas endgenas aumenta la frecuencia car-
diaca, la contractilidad miocrdica y la resistencia
vascular sistmica. Los factores neuroendocrinos
incrementan la retencin de agua y sodio por los r-
ones. Los resultados satisfactorios de los mecanis-
mos compensadores dependen de la magnitud de la
prdida de volumen intravascular, y del ritmo de la
misma. Con prdidas de 10 a 15%, los mecanismos
compensadores conservan la perfusin tisular y la
presin arterial por medio de incremento de la
frecuencia cardiaca y de vasoconstriccin perifri-
ca. Ante prdidas de volumen de ms de 25%, ocu-
rrir choque descompensado, a menos que se sus-
penda la prdida activa de volumen y se instituya
reanimacin enrgica.
Choque sptico
La sepsis es una reaccin inflamatoria a microorga-
nismos invasores y las toxinas que producen, en
particular endotoxina de gramnegativos. En clnica,
hay alteraciones de la temperatura, la frecuencia car-
diaca y respiratorias, as como de la cuantificacin
leucoctica. Cuando progresa la respuesta inflama-
toria, aparece choque sptico, caracterizado por dis-
tribucin anormal de sangre en todo el sistema circu-
latorio.
Hay dos etapas clnicas del choque sptico. La
fase temprana, o hiperdinmica, se caracteriza por
gasto cardiaco normal o alto y presin de pulso am-
plia. La resistencia vascular sistmica est disminui-
da, los pulsos son saltones y las extremidades son
de color rosado y se hallan calientes. El estado men-
tal suele ser normal, pero hay taquipnea. La fase tar-
da o descompensada es similar a la de otros tipos
de choque, con signos de disfuncin cardiaca y per-
fusin perifrica inadecuada. Suele haber alteracio-
nes del estado mental y las extremidades se encuen-
Capitulo 3 CHOQUE 11
tran fras, con decremento de los pulsos o falta de
los mismos. A esta edad, el choque sptico es indis-
tinguible de otros tipos de choque.
Choque distributivo
Se caracteriza por la distribucin inadecuada del
volumen intravascular normal, que puede originar
hipoxia tisular, con dao y disfuncin de clulas. Las
causas del choque distributivo comprenden anafi-
laxia, choque neurgeno o espinal e intoxicaciones
por algunos frmacos.
El choque anafilctico se caracteriza por hipoten-
sin a consecuencia de vasodilatacin profunda y
aumento de la permeabilidad vascular. Puede acom-
paarse de angioedema agudo de la parte alta de
las vas respiratorias, broncoconstriccin, edema
pulmonar o urticaria. La anafilaxia se inicia por la
interaccin de un antgeno con IgE unida a clulas.
Esta interaccin activa al sistema de complemento y
diversas clulas, entre ellas basfilos, clulas cebadas
y eosinfilos que liberan mediadores como histami-
na, leucotrienos, factor de activacin plaquetaria y
prostaglandinas. Todas esas sustancias producen
vasodilatacin arterial y venosa. La permeabilidad
capilar aumentada origina prdida de lquido intra-
vascular hacia el intersticio. Esta prdida de lquido
intravascular altera la precarga cardiaca y exacerba
la hipotensin.
El choque neurgeno se caracteriza por hipoten-
sin a consecuencia de prdida total del tono car-
diovascular simptico. La prdida del tono vasomo-
tor da por resultado encharcamiento de la sangre en
el lecho vascular. Las causas del choque neurgeno
incluyen transeccin de mdula espinal, tallo ence-
flico, lesiones y, rara vez, lesiones intracraneales
aisladas.
Choque cardigeno
Sobreviene cuando el corazn fracasa en el suminis-
tro de suficientes nutrimentos al resto del organismo,
como resultado de disfuncin cardiaca primaria. En
adultos, la causa ms habitual de choque cardige-
no es el infarto agudo de miocardio, pero esto es
infrecuente en el grupo de edad peditrica. En lac-
tantes y nios, el choque cardigeno depende casi
siempre de arritmias, como taquicardia supra-
ventricular o lesiones cardiacas congnitas que obs-
truyen la va de flujo de salida del ventrculo izquier-
do. Las alteraciones de la funcin cardiaca tambin
pueden ocurrir despus de intervencin quirrgica
del corazn, al ingerir algunos frmacos y durante
las etapas tardas del choque sptico.
12 Seccin I REANIMACIN
Cualquiera que sea la causa, el gasto inadecuado
desencadena mecanismos compensadores similares
a los que se activan en otras formas de choque. Algu-
nas reacciones, como incremento de las catecolami-
nas endgenas (que aumentan la resistencia vascular
sistmica), pueden incrementar el trabajo cardiaco y
el consumo de oxgeno y contribuir a la disfuncin
cardiaca.
IDENTIFICACIN
El reconocimiento del choque en sus etapas tempra-
nas tiene importancia trascendental, de modo que
pueden instituirse intervenciones dirigidas a suspen-
der el proceso patolgico y prevenir la cascada de
choque irreversible. En lactantes y preescolares, las
fases tempranas del choque son notoriamente dif-
ciles de detectar, debido en parte a que los mecanis-
mos compensadores preservan el flujo sanguneo
hacia rganos vitales hasta etapas avanzadas del
proceso patolgico.
Interrogatorio
Es posible que el interrogatorio acerca de la enfer-
medad actual proporcione informacin que puede
aumentar la posibilidad de sospechar choque. El
vmito o la diarrea profusos, la poliuria o la prdida
de sangre relacionada con traumatismo sugieren
disminucin del espacio intravascular y, en poten-
cia, choque hipovolmico. El choque sptico por lo
general se relaciona con una enfermedad febril, y es
en especial frecuente en lactantes menores y perso-
nas con inmunosupresin. El choque cardigeno a
menudo es precedido por sntomas de insuficiencia
cardiaca congestiva, pero puede presentarse de ma-
nera fulminante en lactantes menores con cardiopa-
ta congnita no diagnosticada, en especial en caso
de hemicardio izquierdo hipoplsico y estenosis
artica grave. El choque anafilctico quiz se acom-
pae de antecedente de exposicin a un antgeno
conocido, pero debe sospecharse en un paciente con
hipotensin, con cualquier manifestacin de una
reaccin alrgica aguda. El choque neurgeno es po-
sible en cualquier sujeto con lesin aguda de la m-
dula espinal, pero debe diagnosticarse con gran pre-
caucin cuando hay traumatismo craneoenceflico y
alteraciones del estado mental, en los cuales la causa
ms probable del choque es la hemorragia.
Examen fsico
Un examen fsico cuidadoso es la clave para elabo-
rar el diagnstico temprano de choque. Durante las
primeras etapas de la enfermedad, cuando hay
embotamiento de la sensibilidad, con notorio decre-
mento de la perfusin perifrica y pulsos disminui-
dos o nulos, la situacin es obvia, y el desafo es de-
terminar la causa. Durante las etapas tempranas el
problema es mucho menos evidente. Los signos vi-
tales en lactantes y nios a menudo son ms difci-
les de interpretar que los de adultos. Un lactante o
nio que llora o est atemorizado suele tener taquip-
nea y taquicardia. La fiebre es demasiado frecuente
como para que resulte til en la mayora de los ca-
sos. La presin arterial casi siempre se conserva
mediante vasoconstriccin perifrica profunda hasta
etapas tardas de la evolucin de la enfermedad,
momentos en que disminuye de manera precipita-
da. Se requiere una gran suspicacia y exmenes re-
petidos para encontrar los signos sutiles del choque
temprano.
El primer factor, y el ms temprano, por evaluar
es el estado mental. La irritabilidad o la letargia puede
indicar disfuncin del sistema nervioso central a
consecuencia de hipoperfusin; por ende, el choque
siempre debe considerarse como una posibilidad
cuando hay alteraciones del conocimiento. La taqui-
cardia persistente en un enfermo tranquilo o letr-
gico indica una anormalidad metablica. Los lactantes
menores y los nios de corta edad dependen de la
taquicardia como mecanismo compensador primario
para proteger el gasto cardiaco, y la mayora de los
casos de choque se acompaa de notorio incremento
de la frecuencia cardiaca. En casi todos los enfermos
en choque, tambin se observa taquipnea puesto
que los pulmones intentan compensar la acidosis
metablica derivada del metabolismo anaerbico.
Los pulsos perifricos pueden parecer disminuidos
al palparlos, aunque es posible que la presin
arterial permanezca dentro de lmites normales. El
llenado capilar, valorado despus de ejercer presin
sobre el lecho, quiz se encuentre prolongado hasta
ms de dos segundos, y tal vez las extremidades se
sientan fras o tengan aspecto moteado. En el
choque sptico, puede suceder lo contrario, con pulsos
saltones y extremidades calientes, sobre todo en el
transcurso de las fases tempranas. Esto puede hacer
que llegar al diagnstico sea en extremo difcil, y
todos los datos disponibles tendrn que considerarse
con sumo cuidado y repetidas veces para llegar a un
diagnstico.
Datos de laboratorio
Estos resultan muy tiles para verificar un diagns-
tico de choque, pero no reemplazan al diagnstico
clnico. En casos de choque hemorrgico, tal vez la
hemoglobina y el hematcrito confirmen la prdida

de sangre; empero, poco despus del fenmeno, por
lo general son normales o slo estn un poco dismi-
nuidos y no son indicadores confiables del grado de
hemorragia. Una cuantificacin de leucocitos alta
apoya la presencia de una infeccin bacteriana en
un sujeto con posible choque sptico, pero ni la sen-
sibilidad ni la especificidad bastan para certificar
el diagnstico. La neutropenia en un nio con
posible choque sptico sugiere una infeccin bacte-
riana abrumadora. La trombocitopenia indica la po-
sibilidad de coagulacin intravascular diseminada.
El aumento del nitrgeno ureico sanguneo y de
la creah'nina plasmtica significan hiperazoemia pre-
renal a consecuencia de hipoperfusin de los ro-
nes. La evaluacin de los electrlitos plasmticos
quiz revele acidosis dependiente del intervalo
aninico, que puede sobrevenir por lactato, el
subproducto del metabolismo anaerbico. Si hay
acidosis metablica, se requieren pruebas de detec-
cin de toxcologa para excluir causas relacionadas
con frmacos. Se medir la glucemia para dejar fuera
a la hipoglucemia, que es frecuente en el choque, as
como para excluir la posibilidad de cetoacidosis
diabtica. La hipocalcemia es comn en choque y
puede tener influencia negativa sobre muchas fun-
ciones fisiolgicas.
Los gases arteriales constituyen una medida sen-
sible del estado metablico general. En tanto que la
alcalosis respiratoria se observa a menudo durante
las etapas tempranas del choque, la presencia de
acidosis metablica indica gran alteracin de la per-
fusin, y un estado patolgico bastante avanzado.
Tambin se puede verificar lo adecuado de la fun-
cin ventilatoria y de la oxigenacin, que pueden
tener importancia especial en sujetos con enferme-
dad cardiopulmonar fundamental.
TRATAMIENTO
El objetivo primario del tratamiento de enfermos en
choque es la restitucin de la perfusin y la oxige-
nacin, en especial hacia cerebro, corazn y riones.
Independientemente de la causa del choque, es po-
sible restablecer la oxigenacin tisular al abordar
cuatro variables teraputicas:
Ventilacin y oxigenacin.
Gasto cardiaco.
Capacidad acarreadora de oxgeno (hemoglobina).
Padecimiento de base.
Ventilacin y oxigenacin
Dado que el choque es finalmente un fracaso de la
oxigenacin tisular, el primer paso de la teraputica
Captulo 3 CHOQUE 13
es proporcionar aporte adecuado de oxgeno hacia
los pulmones. La conservacin de las vas de venti-
lacin, el apoyo ventilatorio y la administracin de
oxgeno al 100% son trascendentales. Con frecuen-
cia se da poca importancia a los componentes en
cuanto a vas respiratorias y respiracin, de la re-
animacin ante choque, puesto que el mdico se en-
foca en el acceso vascular y la administracin de l-
quidos. Lo adecuado de las vas respiratorias y de la
ventilacin se evala en tanto se est administrando
oxgeno al 100%. El anlisis de gases arteriales es el
mejor mtodo para vigilar la correcta ventilacin, y
ste se efecta en etapas tempranas de la reanima-
cin.
En el choque fulminante o cuando la acidosis no
se corrige de inmediato mediante reanimacin con
volumen, estn indicadas la intubacin y la ventila-
cin asistida. Esto tiene importancia particular en el
tratamiento de los choques sptico y cardigeno. La
intubacin temprana protege las vas respiratorias,
y el apoyo ventilatorio elimina el trabajo de la respi-
racin y mejora el equilibrio metablico. El uso apro-
piado de sedacin y parlisis debe formar parte de
la intubacin controlada en el tratamiento del cho-
que.
Gasto cardiaco
Sin gasto cardiaco correcto, el oxgeno no puede
pasar desde los alveolos a los tejidos vitales. La re-
animacin con lquidos y los compuestos presores
son los dos mtodos principales que se utilizan para
incrementar el gasto cardiaco y restituir la perfusin
hacia rganos vitales.
Reanimacin con lquidos
El tratamiento inicial debe incluir restitucin rpida
de lquidos para establecer un volumen intravascu-
lar eficaz. Dado que la nica contraindicacin para
la administracin enrgica de lquidos es la insu-
ficiencia cardiaca congestiva, la reanimacin con
lquidos debe ser precedida por una valoracin r-
pida con objeto de excluir choque cardigeno. Ante
choque hipovolmico de cualquier causa, la reani-
macin con lquidos empieza por la aplicacin de
solucin cristaloide isotnica, sea solucin de Ringer
con lactato o solucin salina normal. En lactantes o
nios en choque grave, en quienes es difcil el ac-
ceso intravenoso perifrico, los lquidos se propor-
cionan por va intrasea o venosa central. La ad-
ministracin rpida inicial de lquidos consta de
20 ml/kg, que, en un paciente inestable, se aplican
con tanta rapidez como sea posible. A continuacin,
se vuelve a evaluar el estado hemodinmico al valo-
14 Seccin I REANIMACIN

rar la mejora del estado mental, la frecuencia car- los efectos tisulares producidos por la estimulacin
diaca y la perfusin perifrica. Si no queda de ma- de esos receptores adrenrgicos.
nifiesto mejora, se utilizan otros 20 ml/kg, y se El grupo de frmacos presores que se utiliza ms
vuelve a valorar al enfermo. La mayora de los pa- comprende las aminas simpaticomimticas. Activan
cientes en choque hipovolmico muestra reaccin a a la adenilciclasa, lo cual da por resultado sntesis
40 ml/kg si las prdidas activas de lquido se han de AMP cclico (cAMP), activacin de las protein-
suspendido. Cuando se requieren otros 20 ml/kg, cinasas, fosforilacin de protenas intracelulares y
el paciente es idneo para la vigilancia con penetra- aumento del calcio intracelular. Esos medicamentos
cin corporal y es necesario considerar otra causa incluyen a las catecolaminas endgenas (adrenalina,
de choque adems de la hipovolemia simple. noradrenalina y dopamina) y a las sintticas (do-
El choque sptico aumenta la permeabilidad butamina e isoproterenol). Los compuestos presores
capilar, que da por resultado escape del lquido in- pueden mejorar la presin arterial, pero a expensas
travascular hacia el intersticio. De este modo, el ob- de aumentar la resistencia vascular y disminuir el
jetivo de la reanimacin con lquidos ante choque flujo sanguneo. El uso de medicamentos presores
sptico no slo es restituir el volumen intravascular, en el tratamiento de choque slo debe intentarse
sino tambin preservarlo en el espacio intravascu- despus de que se han hecho esfuerzos enrgicos
lar. Hay controversias respecto a si la solucin por mejorar el gasto cardiaco mediante administra-
cin de lquidos y cuando la oxigenacin alveolar se
hidratante debe ser cristaloide o coloide; la cristaloi-
de puede generar la aparicin de edema pulmonar ha incrementado al mximo.
por disminucin de la presin onctica intravascular Persisten las controversias acerca de la eleccin
y por estimular un escape capilar. La solucin de frmacos presores para tratar el choque. Las con-
coloide conserva mejor la presin onctica, pero tal sideraciones en la seleccin de un frmaco incluyen
vez a la postre escape hacia el intersticio debido a la el proceso patolgico fundamental, el estado del
prdida importante de la integridad vascular. La re- miocardio y del lecho vascular, y el uso concurrente
animacin en el choque sptico quiz requiera el uso de medicamentos. En el cuadro 3-2, se presenta un
de solucin tanto cristaloide como coloide para res- resumen de los frmacos presores que se utilizan con
tituir la perfusin adecuada. frecuencia para tratar pacientes peditricos en cho-
Los pacientes con choque distributivo, como ana- que. En nios con cardiomiopatas o choque sptico
filaxia, pueden tener hipovolemia profunda en com- grave, quiz se requieran dosis muy grandes de com-
paracin con su espacio vascular. Se ha demostrado puestos presores para alcanzar el efecto farmacol-
que la administracin rpida de cristaloides mejora gico apropiado.
mucho la supervivencia. La adrenalina se produce en la mdula suprarre-
nal y se secreta durante periodos de estrs. A dosis
Frmacos presores ms bajas, tiene efecto predominantemente inotr-
pico, con poca actividad cronotrpica o vasoactiva.
Cuando un sujeto con choque hipovolmico, sptico De este modo, hay aumento del volumen sistlico y
o distributivo no ha mostrado mejora con 40 ml/kg del ndice cardiaco, con poco efecto sobre la frecuen-
de lquidos isotnicos, es idneo para vigilancia con cia cardiaca. A medida que aumenta la dosis, em-
penetracin corporal. Si esta ltima muestra reem-
plazo adecuado de lquidos, pero la perfusin an
es inadecuada, debe considerarse la utilizacin de Cuadro 3-1. Receptores adrenrgicos
frmacos presores. Receptores Efecto en los tejidos
Se dispone de varios medicamentos como coad-
yuvantes en la teraputica de choque cuando la re- Alfa Vasodilatacin perifrica
animacin con lquidos sola no basta para estabili- Dilatacin del iris
zar al sistema cardiovascular. Los inotrpicos incre- Dilatacin del msculo liso intestinal
Aumento del tono del esfnter de la
mentan la contractilidad miocrdica, en tanto los vejiga urinaria y del intestino
cronotrpicos aumentan la frecuencia cardiaca. Casi
todos los frmacos presores poseen ambas caracte- Beta1 Aumento de la frecuencia cardiaca
rsticas y, adems, tal vez posean otros efectos sobre Mejora de la contractilidad miocrdica
partes especficas del lecho vascular, a menudo de
Beta2 Vasodilatacin perifrica
una manera dependiente de la dosis. Los medica- Broncodilatacin
mentos con propiedades vasoactivas por lo general Relajacin del msculo liso de la vejiga
actan al estimular o bloquear uno o ms de los re- urinaria, del tero y del intestino
ceptores adrenrgicos. En el cuadro 3-1, se revisan

Cuadro 3-2. Aminas simpaticomimticas inotrpicas
Frmacos Dosis
Receptor
Dobutamina Beta 1 a 20 g/kg/min
Dopamina Alfa beta 1 a 20 g/kg/min
Adrenalina Alfa beta 0.05 a 1 /kg/min
Isoproterenol
0.05 a 0.5 g/kg/min 0.05
Beta Noradrenalina
a 1.0 g/kg/min
piezan a predominar los efectos alfa, lo cual incre-
menta la resistencia vascular por vasoconstriccin
intensa. La adrenalina se utiliza en el choque con
hipotensin y perfusin inadecuada. Algunos pre-
fieren usarla en el choque sptico debido al posible
agotamiento de las catecolaminas endgenas que
puede ocurrir ante sepsis. Tambin se ha demostra-
do que la adrenalina aumenta el flujo sanguneo re-
nal cuando se utiliza con dopamina a dosis bajas.
La noradrenalina se produce en la mdula supra-
renal y receptores postsinpticos simpticos. Genera
vasoconstriccin importante debido a su efecto alfa.
Se utiliza de manera primaria en hipotensin pro-
funda resistente a la expansin de volumen y a otros
compuestos vasoactivos. Su efecto profundo sobre
la resistencia vascular sistmica ha resultado til en
el tratamiento del choque sptico.
La dopamina es una catecolamina endgena
con efectos beta-adrenrgicos cardiacos, alfa-adre-
nrgicos perifricos y dopaminrgicos renales. La do-
pamina a dosis bajas causa vasodilatacin de las
arterias renales aferentes, lo cual da por resultado
aumento del flujo sanguneo renal y de la filtracin
glomerular. A dosis moderadas, el efecto es primor-
dialmente inotrpico; a dosis altas, predomina el
efecto alfa y hay vasoconstriccin perifrica. Se ha
observado poca respuesta a la dopamina en el cho-
que sptico, y se cree que se debe a disminucin de
la sensibilidad de los receptores beta, as como de la
actividad de la dopamina beta-hidroxilasa. Este de-
Captulo 3 CHOQUE 15
Efectos clnicos y consideraciones
Aumenta la contractilidad miocrdica. Es til en la
descompensacin cardiaca que se observa en estados
de choque
Mejora el flujo sanguneo renal a dosis bajas (aproximada-
mente 4 g/kg/min)
Mejora la contractilidad miocrdica a medida que aumenta la
dosis
Efecto alfa a dosis altas
A veces se observa reaccin inadecuada ante choque
sptico
Es til a dosis bajas, en combinacin con otros agentes
inotrpicos
Efecto beta ante dosis bajas
Efecto alfa ante dosis altas
til en choque sptico
Eficaz en combinacin con dopamina a dosis bajas
Bradicardia con hipotensin resistentes a tratamiento
Relacionada con taquiarritmia e isquemia miocrdica
Efecto alfa profundo
Hipotensin resistente a tratamiento
cremento de la actividad enzima tica aminora el me-
tabolismo de la dopamina hacia los compuestos ms
activos adrenalina y noradrenalina. Los efectos ad-
versos frecuentes de la dopamina incluyen hipoper-
fusin del miocardio, con isquemia y taquiarritmias
resultantes. En ltima instancia, el uso ptimo de la
dopamina puede ser a dosis bajas, en combinacin
con otros vasopresores.
La dobutamina es una catecolamina sinttica con
efectos beta, cardiacos y beta2 perifricos, que dan
por resultado aumento de la contractilidad miocr-
dica y disminucin de la resistencia vascular sist-
mica. La dobutamina es til en el tratamiento de dis-
funcin miocrdica vinculada con choque puesto que
aumenta la contractilidad miocrdica, disminuye la
poscarga e incrementa la precarga. Las dosis ms
altas pueden tener efecto cronotrpico y potencial
arrtmico importantes.
El isoproterenol es una catecolamina sinttica con
actividad beta, y beta2. Aumenta la frecuencia car-
diaca y la contractilidad miocrdica y disminuye la
resistencia vascular sistmica. Se utiliza de manera
primaria en la teraputica de la bradicardia e hipo-
tensin relacionadas con bloqueo cardiaco resistente
a adrenalina y atropina. Se relaciona con isquemia
miocrdica y taquiarritmias.
Otra clase til de compuestos inotrpicos son
los inhibidores de la fosfodiesterasa, que incre-
mentan la contractilidad miocrdica al evitar el
metabolismo del cAMP. A medida que aumentan
16 Seccin I REANIMACIN
las concentraciones de este ltimo, hay flujo de
calcio hacia adentro de la clula y aumento de la
contractilidad miocrdica. Tambin se observa de-
cremento concomitante de la resistencia vascular
sistmica. Otras caractersticas beneficiosas com-
prenden menor tendencia a causar taquicardia y
taquiarritmias e incremento nulo del consumo mio-
crdico de oxgeno.
La amrinona es el inhibidor de la fosfodiesterasa
que se utiliza con mayor frecuencia en pediatra,
principalmente como coadyuvante para los simpa-
ticomimticos, en esfuerzos por mejorar la funcin
miocrdica. Debido a un efecto importante sobre la
resistencia vascular sistmica, debe utilizarse con
precaucin en sujetos con hipotensin.
RESTITUCIN DE HEMOGLOBINA
La mayora de los pacientes peditricos en choque
no requiere restitucin de sangre. Sin embargo, el
espacio intravascular debe tener suficiente capaci-
dad acarreadora de oxgeno para satisfacer las de-
mandas tisulares de dicho elemento, y la valoracin
de las cifras de hemoglobina constituye un impor-
tante aspecto del tratamiento del choque. Cuando
este ltimo depende de hemorragia, han de admi-
nistrarse, en etapas tempranas, eritrocitos aglome-
rados. Empero, el apoyo con volumen no debe re-
trasarse en tanto se espera la llegada de productos
de la sangre. Cuando se requiere restitucin inme-
diata para evitar la muerte, se utiliza sangre de un
donador universal, tipo O. Si la demanda es un poco
menos urgente, se prefiere sangre especfica para
tipo, que regularmente est disponible en menos de
10 min, y cuando el estado del paciente permite un
retraso de 30 min o ms, se utiliza sangre que fue
objeto de pruebas de compatibilidad cruzadas com-
pletas.
En la hemorragia aguda por traumatismo u otras
causas, el espacio intravascular puede no haber te-
nido tiempo para equilibrarse luego de la prdida
de sangre, y las cifras de hemoglobina quiz se en-
cuentren falsamente altas. Se inicia restitucin de
sangre con base en los datos clnicos, y no en la con-
centracin de hemoglobina. Pueden proporcionarse
con rapidez eritrocitos aglomerados (5 a 10 ml/ kg),
con valoracin cuidadosa entre las administraciones.
Al dar restitucin rpida de sangre, tiene importan-
cia precalentar la sangre que se administra y ejercer
vigilancia estrecha por si aparecieran acidemia, hi-
pocalcemia, hiperpotasemia e hipotermia.
Al tratar a nios en choque y con anemia crnica,
la sangre debe aplicarse con precaucin. A memos
que haya prdidas activas, no se administran ms
de 5 a 10 ml/kg durante un periodo de cuatro horas
para evitar insuficiencia cardiaca congestiva.
TRATAMIENTO DE PADECIMIENTOS
DE BASE
La identificacin y el tratamiento tempranos del pa-
decimiento de base es una parte importante de la
teraputica completa del choque. El enfermo en ho-
que sptico necesita sin retraso antibioticoterapia
apropiada. Los estudios diagnsticos, como puncin
lumbar, deben diferirse hasta que el sujeto se encuen-
tre estable. Al tratar a un paciente en choque nipo-
volmico, es necesario dirigir la atencin a valorar
prdidas activas por hemorragia o a partir del tubo
digestivo. El choque cardigeno puede requerir far-
macoterapia para reducir la poscarga o intervencin
quirrgica con objeto de corregir una obstruccin que
pone en peligro la vida (seccin IV). El cheque
anafilctico requiere adrenalina, eliminacin de la
causa lesiva y antihistamnicos. Los glucocorticoi-
des pueden evitar reacciones tardas o disminu ras.
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J Pediatr 101:319, 1982.

Reanimacin cardiopulmonar
Patricia A. Primm
Rebecca Reamy Lynn
La reanimacin cardiopulmonar (CPR) peditrica
difiere de la rehabilitacin para adultos tanto en lo
que se refiere a causa, como al orden del tratamien-
to. El paro cardiaco primario es infrecuente en ni-
os. Ms bien, se observa un paro respiratorio que
origina hipoxemia y acidosis, que culminan en bra-
dicardia profunda o asstele y, as, colapso cardio-
vascular. Hacia el momento en que sobreviene
asstele, inevitablemente el cerebro, los riones y el
tubo digestivo han sufrido dao grave. La supervi-
vencia de nios luego de un paro cardiaco es muy
baja; la mayora de quienes sobreviven presenta de-
terioro neurolgico importante (cap. 1).
APOYO BSICO PARA LA VIDA PEDITRICA
El apoyo bsico para la vida peditrica (PBLS) es el
proceso que proporciona oxigenacin y ventilacin
para revertir el paro cardiaco, y dicho tipo de apo-
yo, expedito y apropiado, tiene importancia extre-
ma para lactantes y nios puesto que la causa del
paro es primordialmente respiratoria.
Secuencia
La tcnica de reanimacin cardiopulmonar bsica
presupone la presencia de un rescatador en una si-
tuacin prehospitalaria. La secuencia u orden de la
reanimacin difieren si est disponible ms de un
prestador de cuidado, o si la situacin es ms espe-
cializada. En el suministro de apoyo bsico para la
vida peditrica, se sigue la secuencia esbozada a con-
tinuacin:
Determinacin de falta de capacidad de reaccin.
Abertura de las vas respiratorias.
Respiracin de salvamento.
Valoracin de pulsos.
Compresiones del trax durante un minuto.
Notificacin a los servicios mdicos de urgencia
(EMS).
Reanudacin de la respiracin y las compresio-
nes torcicas de salvamento.
Revaloracin del pulso.
Esta secuencia difiere del apoyo bsico para la
vida para adultos en la cronologa de la notificacin
a los servicios mdicos de urgencias, que se retrasa
hasta que se inicia la respiracin de salvamento. Esto
recalca la importancia vital de la restitucin rpida
de la ventilacin en pacientes peditricos que han
presentado un paro.
Determinacin de la falta
de capacidad de reaccin
El nivel de conciencia se determina con rapidez al
dar golpes leves al nio y hablndole con voz fuerte.
Si el prestador de cuidado est solo, debe gritar
pidiendo ayuda. Un paciente que pudo haber sufri-
do traumatismo del cuello no debe ser movido ni
agitado porque eso puede agravar una lesin de la
mdula espinal. En esas circunstancias, se inmoviliza
la parte cervical de la columna vertebral para evitar
movimiento del cuello. Si est disponible, un asis-
tente puede conservar estabilizacin en lnea en tanto
se efecta la reanimacin cardiopulmonar.
Abertura de las vas respiratorias
El establecimiento de una va respiratoria adecuada
es esencial para que la reanimacin d buen resulta-
do. En algunas circunstancias, la abertura de las vas
respiratorias originar por s misma la reanudacin
de respiraciones espontneas. Los lactantes y prees-
colares son en especial vulnerables a la obstruccin
de las vas respiratorias por colapso de la lengua,
relativamente grande, contra la parte posterior de la
faringe.
Las vas respiratorias se abren mediante la ma-
niobra de inclinacin de la cabeza y traccin de la
barbilla (fig. 4-1 A). Cuando hay posibilidad de que
el cuello est lesionado, se evita la inclinacin de la
cabeza, dado que puede causar movimiento nocivo
de la parte cervical de la columna vertebral. En su
lugar, se utiliza la maniobra de elevacin de la man-
dbula, con estabilizacin en lnea de la parte cervi-
cal de la columna (fig. 4-1B).
Respiracin de salvamento
Despus de que se han asegurado las vas respirato-
rias permeables, se verifica la presencia de respira-
ciones espontneas al observar si el trax tiene mo-
vimientos de excursin, escuchar con atencin el
ruido de la exhalacin de aire y tratar de percibir
flujo de aire en la boca del nio. En ausencia de res-
piraciones espontneas, se inicia la respiracin de
salvamento. En lactantes, se coloca la boca o el dis-
positivo de boca a mascarilla sobre la nariz y boca
17
18 Seccin I REANIMACIN
N

un cuerppo extrao, se utiliza una com mbinacin de

golpes enn la espalda y presiones
p en el trax para eli-
minar la obstruccin.
o See coloca al lactan
nte boca abajo
a horcajaadas sobre el anntebrazo del reescatador, y se
apoya sobbre el muslo dde este ltimo, con la cabeza
ms bajaa que el troncco. Se proporrcionan cinco
golpes enn la espalda, enntre los omplaatos, con el ta-
ln de laa mano. Despuus, se voltea bocab arriba al
lactante y se suministraan cinco empujjes en el trax
en la parrte media del eesternn. Si se visualiza en-
tonces el cuerpo extraoo, se extrae. Noo es recomen-
Fig. 4-1.
4 A. Para abrir las vas respiratorias: se colo oca dable la exploracin
e a ciiegas con los deedos. Si el lac-
una mano
m sobre la fre
ente del enfermo o y se inclina la ca- tante est consciente, ppuede intentarsse respiracin
beza hacia
h atrs hasta
a una posicin ne eutra o un poco ex- de salvammento. Cuandoo las vas resppiratorias per-
tendid
da. Se usa el dedo ndice de la otrra mano para mo over manecen n obstruidas, see repiten los goolpes en la es-
la mandbula del paciente hacia arriba a y afuera. B. Para
palda, lo
os empujes en el trax y la respiracin
r de
abrir la
as vas respiratorias en tanto se conserva estabiliiza-
cin de
d la parte cerviccal de la columna a vertebral, se coolo-
salvamennto, hasta que sse extrae el objeeto.
can do os o tres dedos abajo
a de cada lad
do del ngulo infeerior
Cuerpo extrao en la as vas
de la mandbula, y se mueve la mand dbula hacia arribba y
respirattorias de un n
nio
afueraa. Se conserva manualmente
m el cuello en una po osi-
cin neutra
n para evita
ar movimiento craneocervical.
En nioss conscientes coon obstruccin de d las vas res-
piratoriaas por un cuerpo extrao, se efecta
e una se-
del laactante. En nios, se efecta un
u sello de bocca a rie de ciinco maniobrass de Heimlich.. Esas constan
boca, se aprieta la nariz
n del nio con el pulgar y el de cinco o empujes abdoominales subddiafragmticos.
ndice de la misma mano que se utiliza
u para consser- El rescattador se para deetrs del pacientte, con los bra-
var laa inclinacin dee la cabeza. Se proporcionan dos
d zos bajo las axilas, entrrelazados alreddedor del trax
respiraciones lentass (1 a 1.5 s); se
s hace una pauusa de este ltimo.
Se colocca contra el abdomen del pa-
para tomar una resppiracin entre lasl dos respiraccio- ciente ell lado del pulggar de una man no empuada,
nes de
d salvamento. El volumen correcto
c para caada por arribba del ombligoo y por debajoo del apndice
respirracin es el qu
ue genera elevaccin del trax. En xifoides,, y se ase con lla otra mano. SeS administran
ausenncia de movim miento de aire liibre, hay obstrruc- cinco emmpujes rpidos hhacia arriba, co omo maniobras
cin de las vas resppiratorias o se requiere ms ppre- separadaas y distintas.
sin o volumen paraa inflar los pulm mones. Cuandoo la El nio inconscientee se coloca de espaldas sobre
respirracin de salvaamento no lograa, otra vez, exppan-
una supeerficie plana. ElE rescatador see arrodilla a un
dir ell trax, se sosppechar obstruuccin de las vvas
respirratorias por un cuerpo extraoo. Cuando hay ex- lado del nio, y se colooca a horcajadaas sobre sus ca-
cursin adecuada de d la pared del trax, se iniciaa la deras. See coloca el taln de una mano o por arriba del
ventilacin a una frrecuencia aproppiada para la eddad ombligo y por debajo ddel apndice xiffoides, y se ase
del paciente. con la ottra mano. Se effecta un empuj uje rpido haciaa
arriba y se
s repite cinco vveces si es neceesario. Cuando
Asp iracin pulmonar de cuer po extrao se visuaaliza el cuerpoo extrao, se extrae.
e De ser
necesarioo, se inicia resppiracin de salv
vamento. Cuan-
Es prrobable en lacttantes y nios queq han tenido di- do persiste la obstrucccin de las vass respiratorias,
ficultad respiratoriaa de inicio sb bito vinculada ccon se adminnistran otros cinnco empujes abbdominales.
tos, arqueo
a o estrid
dor. No se inteerviene en tantoo el
enferrmo presente vo oz espontnea, ass como ventilaccin Valorac
cin del pulso
o
adecuuada y pueda emitir
e sonidos de
d fonacin. See in-
tervieene si la tos se hace
h ineficaz, laa dificultad resppira- Despuss de abrir las vas respiratoriaas e iniciar res-
toria es cada vez mayor
m o ante prdida del conooci- piracinn de salvamentoo, el rescatador verifica la pre--
miennto. sencia de
d un ritmo quee genere perfusin, al buscarr
pulsos mediante
m palpaccin. En lactanntes, el pulsa see
Cuerpo extrao en
e las vas res
spiratorias
percibe mejor sobre laas arterias humeeral o femoral,,
de un
u lactante
puesto que
q el cuello coorto y grueso deel lactante difi--
En laactantes consciientes o con prdida del conooci- culta la palpacin
p del pulso
p carotdeo.. En nios, estee
miennto, con obstrucccin de las vass respiratorias ppor ltimo pulso
p por lo genneral se palpa con
c facilic lad.
 C
Captulo 4 REANIMACIN CARDIOPULMON
C NAR 19

Slo ses invierten alggunos segundoos en buscar puul-

sos poor palpacin. Cuando
C no se apprecian pulsos, se
iniciann compresionees del trax en coordinacin
c ccon
respirracin de salvaamento.

Compresiones de
el trax

Se efeectan para estaablecer algo dee circulacin haacia

los rrganos vitales hasta que se reestituye un ritm mo
que produce
p perfusiin. Pueden serr ms eficaces en
nios que en adultos para producir flujo sangunneo
hacia rganos vitales. Se encuentraa en investigaciin
el meecanismo que generag flujo de
d sangre durannte
las coompresiones. Laa opinin tradiccional supone qque
las coompresiones del d trax sobree los ventrcullos
muevven sangre mediante compreesin directa del d
corazn. El modelo ms
m reciente de la bomba torcica
sugierre que el movim miento de sanggre depende de un
aumennto de la presi n intratorcica, y de expulsiin
de saangre desde los l pulmones por medio del d
hemiccardio izquierd do, con abertuura simultnea de
las vlvulas mitral y artica.
Paara efectuar com mpresiones dell trax, se colooca
al enffermo sobre unna superficie firme
f y plana. En
lactanntes, el rea de compresin ess el tercio inferrior
del essternn, o la annchura de un deedo por debajo de
la lneea intermamariia (fig. 4-2A). Con
C dos dedos,, el
rescattador comprim me el trax hassta una profunndi-
dad de
d 33 a 50% deel espesor del trax,t que corres-
pondee a una profunddidad de 1.7 a 2.5 centmetroos.
Enn nios que recciben compresiones del trax,, el Fig. 4-2. A.
A Posicin apro opiada de los de
edos para com-
taln de la mano see coloca a unaa anchura de dos d presioness del trax en lacctantes (de meno
os de un ao de
edad): unn ancho de dedo o por debajo de
e la lnea inter-
dedos por arriba del d borde inferrior del apndiice
mamaria, y se utilizan do os dedos para effectuar compre-
xifoiddes (fig. 4-2B). Se comprime el trax hasta 33
siones. B. Posicin aprop piada de los dedoos para realizar
a 50% % de su dimetrro anteroposteriior, es decir, 2.5 a las comprresiones del traxx en nios (de uno a ocho aos
4.2 cm m. Se permite que el trax vuuelva a una poosi- de edad):: dos anchos de e dedo por arrib
ba del apndice
cin de reposo entrre las compresiiones, pero no se xifoides, se utiliza el tal
n de una mano o para efectuar
quita la mano. Para lactantes y nios de hasta occho compresio ones.
aos de edad, la freecuencia de com mpresiones es de
100 por
p minuto. Al final de cada quinta
qu compresin,
Compliccaciones del apoyo bsico
o
se hacce una pausa ded 1 a 1.5 s paraa la ventilacinn.
para la vida
Deespus de 20 ciiclos de comprresiones y ventiila-
cionees (aproximadaamente un min nuto) y cada alggu-
nos minutos
m a partirr de entonces, se vuelve a vaalo- Las commplicaciones en pacientes pediitricos son si-
rar all enfermo paraa buscar la apaaricin de pulsoo o milares a las que se obsservan en adultoos. Esas inclu-
respirraciones espon ntneas. yen disstensin gstrrica, contusin pulmonar,
neumot rax, fractura de costillas, desgarro del
Notifficacin a los
s servicios m
dicos de hgado y dao de ottros rganos. En nios, la
urge
encias distensin gstrica ppuede dar por p resultado
alteracioones respiratoriias, a medida que
q la presin
El sisstema de serviciios mdicos de urgencias se accti- ascenden nte sobre el diafragma disminuye
d el
va deespus de un minuto
m de apoyyo de salvamennto. volumenn de ventilacin pulmonar. En nios, los
Si el rescatador
r es inncapaz de activaar el sistema, coon- rganos intraabdominales no se en ncuentran tan
tina la reanimacin cardiopulmo onar hasta que re- bien protegidos por el trax seo com mo en adultos,
cibe ayuda
a o queda exhausto. lo que, al
a menos en teoora, los hace ms
m sensibles a
lesiones.
20 Seccin I REANIMACIN
APOYO AVANZADO PARA
LA VIDA PEDITRICA
Comprende la reanimacin y estabilizacin de lac-
tantes y nios, utilizando medios de penetracin
corporal que varan desde administracin simple de
lquidos por va intravenosa hasta apoyo cardiopul-
monar artificial completo. El captulo 2, acerca de
insuficiencia respiratoria, comprende un anlisis del
tratamiento de las vas respiratorias y de la venti-
lacin artificial. Este captulo se enfoca a la reanima-
cin y el apoyo del sistema cardiovascular durante
el paro cardiaco (fig. 4-3).
Oxgeno
La mayora de los pacientes que requieren reanima-
cin cardiopulmonar necesitarn que se asegure una
va de ventilacin por medio de intubacin endotra-
queal (cap. 2). Tanto despus de la intubacin como
durante la ventilacin previa con bolsa-vlvula-mas-
carilla, se suministra oxgeno al 100%. Dado que la
mayora de los pacientes peditricos presenta paros
de origen hipxico-isqumico, el oxgeno es el pri-
mer y ms esencial frmaco que se administra du-
rante una reanimacin peditrica. Debe reemplazar
a los intentos por suministrar frmacos por va in-
travenosa y, salvo en circunstancias en extremo in-
frecuentes, desfibrilacin o cardioversin. La mayo-
ra de los enfermos peditricos que sobrevive a un
paro cardiopulmonar con resultado neurolgico
adecuado, lo har mediante ventilacin con oxgeno
al 100% sola.
Suministro de lquidos y medicamentos
Es un aspecto esencial del apoyo avanzado para la
vida peditrica, y es un poco ms complicado en lac-
tantes y nios que en adultos. A menudo es difcil
obtener acceso venoso perifrico en un lactante o
nio de corta edad, en especial cuando el enfermo
presenta deshidratacin externa o se encuentra en
colapso cardiopulmonar completo. Una va alterna-
tiva por la cual pueden administrarse esos medica-
mentos es por medio de un tubo endotraqueal, en el
cual la absorcin de los frmacos tiene lugar a tra-
vs de la vasta superficie capilar de la parte baja de
las vas respiratorias. Sin embargo, la va endotra-
queal se restringe a compuestos liposolubles como
adrenalina, atropina, lidocana y naloxona. Adems,
estudios recientes han generado dudas acerca de la
confiabilidad de la absorcin de adrenalina admi-
nistrada por va endotraqueal ante paro. Dado que
la adrenalina es el frmaco coadyuvante primario
que se utiliza en apoyo avanzado para la vida pe-
ditrica, debe absorberse de manera adecuada lue-
go del suministro. Por ende, es esencial que el acce-
so intravenoso se obtenga de una manera oportuna
durante una reanimacin peditrica. Si el acceso
venoso es imposible o tardo, est indicado aplicar
compuestos por va intratraqueal.
Acceso venoso
En caso de que el acceso venoso perifrico no est
inmediatamente disponible, se establece acceso me-
diante canulacin de una vena central o la insercin
de un catter intraseo. Un protocolo que establezca
un tiempo lmite a los intentos para colocar una ve-
noclisis en una vena perifrica antes de insertar un
catter venoso central o uno intraseo puede acele-
rar el logro del acceso venoso.
En lactantes y preescolares, los dos sitios preferi-
dos para el cateterismo venoso central son las venas
yugular interna derecha y femoral. En situaciones
urgentes, el cateterismo de la vena subclavia se rela-
ciona con una tasa alta de complicaciones. Cuando
se utiliza un catter venoso femoral, la punta se in-
serta por arriba del diafragma.
El empleo de catteres intraseos se ha hecho
cada vez ms frecuente en el tratamiento de pacien-
tes peditricos muy graves. Son relativamente fci-
les de colocar y mediante esta va puede suminis-
trarse casi cualesquiera de los frmacos requeridos
en una reanimacin aguda. Los sinusoides venosos
de la mdula sea no muestran colapso en pacientes
en choque avanzado o paro cardiopulmonar com-
pleto. Los sinusoides de la mdula de los huesos ar-
gos drenan finalmente hacia el sistema venoso sist-
mico. El uso de la cavidad de la mdula de dichos
huesos por lo general se limita a nios de corta edad,
porque hacia los cinco aos de edad, la mdula sea
roja vascular queda reemplazada por la amarilla, que
es menos vascular. El sitio ptimo de insercin de
un catter intraseo es la parte proximal de la tibia.
De manera alternativa, es posible utilizar la parte
distal de la tibia o el fmur.
Las contraindicaciones para el uso de un catter
intraseo comprenden osteognesis imperfecta y
osteopetrosis. Debido al riesgo de extravasacin, una
fractura ipsolateral tambin es una contraindicacin.
Las complicaciones informadas de la insercin de
catteres intraseos comprenden fractura yatrgena,
necrosis tisular por extravasacin de lquidos y fr-
Fig. 4-3. rbol de decisiones para la reanimacin cardio-
pulmonar. ABC = vas respiratorias (airway), respira-
'cin (breathing), circulacin (circulation); ET = endotra-
queal; I0 = intrasea; IV = intravenosa.
Captulo 4 RE
EANIMACIN CA
ARDIOPULMON
NAR 21
22 Seccin I REANIMACIN
macos, y sndrome del compartimiento, tambin por
extravasacin. Asimismo, se ha informado osteomie-
litis. Puede ocurrir embolia grasosa, pero no parece
tener importancia clnica.
Reanimacin con lquidos
El restablecimiento de volumen intravascular eficaz
es esencial en sujetos con colapso cardiovascular
consecutivo a deshidratacin grave o prdida aguda
y copiosa de sangre. La expansin de volumen se
logra mediante administracin de cristaloides isot-
nicos en la forma de solucin salina normal o de
Ringer con lactato. De manera alternativa, se utiliza
una solucin coloide como albmina al 5%.
En nios en paro cardiopulmonar que no mues-
tran reaccin a la oxigenacin y ventilacin, la ad-
ministracin rpida de 10 a 20 ml de lquido por ki-
logramo de peso corporal puede proporcionar un
volumen circulante que basta para ayudar a resti-
tuir un ritmo que produce perfusin. Vase en el
captulo 3 una exposicin ms detallada en cuanto a
tratamiento con lquidos.
Farmacoterapia
Los aspectos farmacolgicos del apoyo avanzado
para la vida en lactantes y nios tienen diferencias
importantes con respecto al que se utiliza en adul-
tos. Eso refleja el hecho de que el paro peditrico
habitual depende de un proceso de asfixia, en tanto
el de un adulto clsicamente ocurre por un padeci-
miento cardiaco primario. De este modo, mientras
que en adultos con paro se hace hincapi en propor-
cionar desfibrilacin rpida y tratar arritmias agu-
das, en paros peditricos tanto la desfibrilacin como
la farmacoterapia son coadyuvantes para la oxige-
nacin y ventilacin adecuadas (cuadro 4-1).
Adrenalina
Es el frmaco de mayor importancia que se utiliza
en la reanimacin peditrica. Es el medicamento ms
adecuado en casos de asstele y bradicardia, las arrit-
mias que se encuentran con mayor frecuencia en la
reanimacin peditrica.
La adrenalina es una catecolamina endgena con
propiedades estimulantes tanto beta como alfa. En
una situacin de paro, la vasoconstriccin mediada
por estimulacin alfa quiz tiene participacin de
mayor importancia al aumentar la presin diastli-
ca artica y la perfusin coronaria. Tambin incre-
menta la contractilidad miocrdica y la irritabilidad
ventricular, aunque esto no es tan importante en
paros peditricos como lo es en los de adultos. Estu-
dios recientes han sugerido que las dosis de adrena-
lina recomendadas con anterioridad son demasiado
bajas, y en un estudio de pacientes peditricos en
paro cardiopulmonar se mostr que result benefi-
cioso lo que ha llegado a denominarse "adrenalina
a dosis altas". En tanto se requieren estudios ms
grandes para establecer en definitiva la dosis correcta
de adrenalina, las recomendaciones actuales tornan
en cuenta la posibilidad de que el tratamiento con
dosis altas puede resultar beneficioso.
La dosis inicial de adrenalina que se recomien-
da contra el paro asistlico o sin pulsos es de 0.01
mg/kg de solucin a 1:10 000, por va intravenosa o
intrasea. La segunda dosis y las subsecuentes son
de 0.1 mg/kg de solucin a 1:1 000. La segunda do-
sis y las ulteriores se aplican tres a cinco minutos
despus de la primera, y tres a cinco minutos a par-
tir de entonces. Dosis de hasta 0.2 mg/kg pueden
resultar eficaces.
En caso de que se retrase el acceso intravenoscp o
intraseo, la adrenalina se administra por va endo-
traqueal, 0.1 mg/kg de una solucin a 1:1 000. Esto
puede diluirse en 2 a 3 ml de solucin salina
norrmal y aplicarse por medio de un catter de
aspiracin colocado a travs del extremo distal del
tubo endo-traqueal. La dosis recomendada refleja
la absorcin errtica de la adrenalina desde los
pulmones.
Si se restituye un ritmo que genere perfusin, la
administracin de adrenalina por va intravenosa
lenta y continua es til para conservar la presin
arterial hasta que se alcanza estabilidad cardio-
vascular. Especialmente en lactantes, tal vez sea
preferible a la dopamina. A dosis bajas (<3 g/kg/
min), predomina el efecto beta-adrenrgico. A dosis
ms altas, predomina la vasoconstriccin mediada
por estimulacin alfa.
Sulfato de atropina
Es un parasimpaticoltico que acelera los marca pa-
sos sinusal y auricular y aumenta la conduccin
auriculoventricular. Es menos til en el tratamiento
de bradicardia en nios que en adultos, en quienes
la bradicardia a menudo depende de infarto de mio-
cardio y bloqueo auriculoventricular (AV). En lac-
tantes y nios, la adrenalina es la farmacoterapia pri-
maria para la bradicardia sintomtica, salvo en la
infrecuente situacin de bradicardia con bloqueo
auriculoventricular, en la cual la atropina es el
frmaco ms adecuado. Esta ltima tambin se en-
cuentra indicada en la bradicardia inducida por
mecanismos vagales durante la intubacin. Suele ad-
ministrarse de manera profilctica antes de la intu-
bacin.
 Captulo 4 REANIMACIN CARDIOPULMONAR 23

Cuadro 4-1. Frmacos usados en el apoyo avanzado para la vida peditrica

Frmaco Dosis Observaciones

Adenosina 0.05 a 0.2 mg/kg Va IV muy rpida

Dosis nica mxima: 12 mg
Adrenalina Vas IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10 000) Cuando se utilizan dosis altas, es necesario
En bradicardia Va ET: 0.1 mg/kg (1:1 000) conocer la dosis eficaz de preservadores
administrados (si hay preservadores en la
preparacin de adrenalina)
En paro asis- Primera dosis: vas IV/IO: 0.01 mg/kg Cuando se utilizan dosis altas, es necesario
tlico o sin (1:10 000) conocer la dosis efectiva administrada de
pulsos Va ET: 0.1 mg/kg (1:1 000) preservadores (si la preparacin de
Pueden resultar eficaces dosis de hasta adrenalina contiene estos ltimos)
0.2 mg/kg
Dosis subsecuentes: vas IV/IO/ET: 0.1
mg/kg (1:1 000)
Pueden ser eficaces dosis de hasta 0.2
mg/kg
Bicarbonato de 1 meq/kg por dosis, o 0.3 x kg x Se administra con lentitud y slo si la
sodio dficit de base ventilacin es adecuada
Bretilio 5 mg/kg: se puede aumentar a 10 mg/kg Va IV rpida
Cloruro de calcio 20 mg/kg; puede aumentarse Va IV lenta
al 10%
Lidocana 1 mg/kg por dosis
Sulfato de 0.02 mg/kg por dosis Dosis mnima: 0.1 mg
atropina Dosis nica mxima: 0.5 mg en nios, 1 mg
en adolescentes
Abreviaturas: IV = intravenosa; IO = intrasea; ET = endotraqueal.

Dilucin en 100 ml de dextrosa Tasa de administracin IV

Frmaco Dosis (g/kg/min) en agua al 5% (mg/kg) (g/kg/min)
Adrenalina 0.01 a 2 0.6 1 ml/h = 0.1
Dobutamina 5 a 20 6 1 ml/h = 1
Dopamina 2 a 20 6 1 ml/h = 1
Lidocana 20 a 50 6 1 ml/h = 1

La dosis recomendada de atropina es de 0.02 hiperpotasmico, en el cual el bicarbonato de sodio

mg/kg de peso corporal, con una dosis mnima de
0.1 mg en lactantes, y una dosis mxima de 0.5 mg
en nios o de 1 mg en adolescentes. La dosis mnima
recomendada refleja la propensin de la atropina a
causar bradicardia paradjica si no se administra en
una dosis vagoltica. La dosis endotraqueal es igual a
la que se administra por va intravenosa e intrasea.
Bicarbonato de sodio
Se ha utilizado como amortiguador en la acidosis
metablica que suele acompaar a los estados de
paro. En adultos con paro cardiaco, la acidosis me-
tablica sobreviene por cese repentino de la activi-
dad cardiaca, en tanto en pacientes peditricos, por
lo general depende de un proceso de asfixia activo y
precede al paro cardiaco. En la actualidad, no hay
datos para apoyar el uso de bicarbonato de sodio en
una situacin de paro. La excepcin a esto es un paro
puede alterar la fisiologa celular de una manera
beneficiosa. Se encuentra en investigacin la parti-
cipacin del tratamiento con bicarbonato de sodio
en pacientes reanimados luego de paro cardiaco, que
presentan acidosis metablica activa.
Las complicaciones de la teraputica con bicar-
bonato de sodio comprenden hipernatremia, hiper-
osmolalidad y alcalosis metablica, que pueden
dificultar el aporte de oxgeno hacia los tejidos al
desviar hacia la izquierda la curva de disociacin de
oxgeno-hemoglobina.
Calcio
Es necesario en el acoplamiento entre excitacin y
contraccin miocrdicas y tiene efecto inotrpico
positivo pero puede alterar la relajacin cardiaca. La
hipocalcemia ionizada es frecuente en presencia de
paros de larga duracin; empero, no se ha demos-
24 Seccin I REANIMACIN

trado que la administracin de calcio mejore el re- Marcapasos transcutneo

sultado. De igual modo, el calcio ha sido ineficaz en
el tratamiento de la actividad elctrica sin pulsos. El marcapasos transcutneo sin penetracin corpo-
No se recomienda calcio para tratar de manera sis- ral se utiliza en nios con bradicardia sintomtica
temtica el paro cardiopulmonar en nios, pero est profunda resistente al apoyo bsico y avanzado para
indicado en casos de hipocalcemia, hiperpotasemia, la vida. Requiere una unidad de marcapasos exter-
hipermagnesemia, y dosis excesivas de bloqueado- na y dos electrodos cubiertos con adhesivo. El elec-
res de los canales de calcio, documentadas. El cloruro trodo negativo se coloca sobre el corazn, en la parte
de calcio proporciona mayor biodisponibilidad que anterior del trax, y el positivo, por detrs del cora-
el gluconato de calcio. La dosis recomendada es de zn, en la espalda. De manera alternativa, el electro-
20 mg/kg de una solucin al 10%. do negativo se sita cerca de la punta del corazn, y
el positivo sobre el lado derecho de la parte anterior
Glucosa del trax bajo la clavcula. Si el nio pesa menos de
15 kg, se recomiendan electrodos de tamao peque-
Los lactantes y preescolares tienen requerimientos o o medio. Se requerir ajuste tanto de la salida
altos de glucosa, pero reservas mnimas de glucge- como de la sensibilidad. El marcapasos ha de fun-
no y presentan con facilidad hipoglucemia durante cionar de modo que cada impulso d por resultado
periodos de estrs. En consecuencia, durante la re- despolarizacin ventricular o captura.
animacin se vigila con sumo cuidado la glucemia.
Cuando hay hipoglucemia, la dosis de glucosa es de Desfibrilacin
0.5 a 1 mg/kg, que puede proporcionarse por me-
dio de 2 a 4 ml/kg de peso corporal de una solucin Es la despolarizacin no sincronizada del miocar-
al 25%. dio. Es el tratamiento primario de la fibrilacin ven-
tricular y de la taquicardia ventricular sin pulsos.
Lidocana Su utilidad en el grupo de edad peditrica queda li-
mitada por el hecho de que esos dos padecimientos
Se utiliza para suprimir la ectopia ventricular y son muy infrecuentes. La desfibrilacin no sirve en
aumentar el umbral para fibrilacin ventricular. Est la asstale, que es frecuente en los paros peditricos.
indicada en la taquicardia ventricular relacionada En nios que pesan menos de 10 kg, se utilizan
con pulsos, en la cual de ser posible se administra paletas peditricas, y en todos los dems, las paletas
antes de la cardioversin sincronizada. Tambin para adulto. La interfase entre la paleta y el trax
se utiliza para tratar taquicardia y fibrilacin ven- puede ser una crema o pasta para electrodo, una gasa
triculares sin pulsos. En cada una de esas circuns- empapada en solucin salina o almohadillas para
tancias, la desfibrilacin es ms importante que pro- desfibrilacin autoadhesivas. El uso de almohadi-
porcionar lidocana. En realidad, la taquicardia y la llas con alcohol puede dar por resultado quemaduras
fibrilacin ventriculares primarias son muy infre- graves; por ende, deben evitarse. Las paletas
cuentes en el grupo de edad peditrica. descubiertas son ineficaces. Se coloca una paleta so-
Si est indicada, la dosis de lidocana es de 1 bre el lado derecho de la parte superior del trax, y la
mg/kg de peso corporal. Pueden aplicarse por va otra sobre la punta del corazn. La desfibrilacin
intravenosa lenta y continua de 20 a 50 g/kg/min. inicial se efecta con 2 J/kg. Si eso no da buen resul-
Las concentraciones plasmticas excesivas de lido- tado, se procede a desfibrilar dos veces ms, en una
cana pueden causar desorientacin, contracciones sucesin rpida a 4 J/kg. Cuando no se restitiye
musculares espasmdicas y crisis convulsivas. un ritmo que produzca perfusin, se administra
adrenalina y se intenta otra vez la desfibrilacin a
Bretilio 4 J/kg. Si eso no da buen resultado, se suministra
lidocana y se procede una vez ms a desfibrilar a
No hay datos publicados que apoyen el uso de este 4 J/kg (fig. 4-3).
frmaco en el grupo de edad peditrica. En algunos
adultos, se ha utilizado en casos de fibrilacin ven- Tratamiento de la actividad
tricular resistente a tratamiento. Cuando tanto la elctrica sin pulsos
desfibrilacin como la lidocana resultan inefica-
ces, puede administrarse bretilio a una dosis de 5 El colapso cardiopulmonar con actividad elctrica
mg/kg de peso corporal. Si persiste la fibrilacin organizada, pero sin pulsos palpables se denomina
ventricular, es posible proporcionar 10 mg/kg de actividad elctrica sin pulsos. Se trata de la misma ma-
peso corporal por va intravenosa rpida. nera que la asstale (fig. 4-3). Sin embargo, las cau-
 Captulo 4
sas de actividad elctrica sin pulsos, sensibles a ser
tratadas, por considerar son neumotrax a tensin,
acidosis, taponamiento pericrdico, hipovolema
grave, hipoxemia e hipotermia.
Tratamiento de la taquicardia
supraventricular
La taquicardia supraventricular es la taquiarritmia
ms frecuente que origina inestabilidad cardiovascu-
lar durante la lactancia; por lo general se debe a un
mecanismo de reentrada y produce frecuencias car-
diacas de 220 a 300 latidos por minuto en lactantes,
sin variabilidad de un latido a otro. En nios de
mayor edad con taquicardia supraventricular, las fre-
cuencias cardiacas son ms bajas. En general, el elec-
trocardiograma revela un complejo QRS estrecho sin
ondas P discernibles. En ocasiones, es difcil distin-
guir entre taquicardia supraventricular y taquicar-
dia sinusal, y cuando el impulso elctrico se conduce
de manera aberrante, el complejo QRS puede ser
amplio, y es posible que haya dificultades para dis-
tinguir entre taquicardia supraventricular y taqui-
cardia ventricular (cuadro 4-2).
El nio en choque o insuficiencia cardiaca con-
gestiva grave por taquicardia supraventricular re-
quiere cardioversin sincronizada inmediata. La
dosis inicial es de 0.5 J/kg de peso corporal. Cuando
persiste la taquicardia supraventricular, se au-
menta la dosis a 1 J/kg. Si est fcilmente disponi-
ble un acceso vascular, puede usarse adenosina para
tratar al lactante en choque cardigeno debido a ta-
quicardia supraventricular antes de proceder a
cardioversin. Con todo, esta ltima no ha de retra-
sarse en tanto se intenta lograr una va de acceso
intravenosa.
La adenosina es un nuclesido endgeno que in-
terrumpe la va de reentrada. Tiene vida media de
10 s y se administra a una dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg
de peso corporal. Cuando la dosis inicial no da buen
Cuadro 4-2. Diferenciacin de los tipos de taquicardia
Taquicardia
sinusal
Frecuencia Por lo general <220
Complejo QRS Estrecho
Variabilidad de un S No
latido a otro
Ondas P S (aunque puede ser
difcil observarlas)
REANIMACIN CARDIOPULMONAR 25
resultado, se duplica la segunda dosis. La dosis
mxima es de 12 mg.
Los pacientes con taquicardia supraventricular
estable pueden mostrar reaccin a las maniobras
vagales como induccin del reflejo de zambullida,
al colocar una bolsa de hielo sobre la cara. En nios,
no se utiliza masaje ocular. Si las maniobras vagales
fracasan, la adenosina es el frmaco ms adecuado.
No se recomienda administrar verapamil en nios
porque se ha relacionado con hipotensin profunda
y muerte.
Reanimacin cerebral
Dado que los sobrevivientes de paro cardiorres-
piratorio peditrico a menudo presentan deterioro
neurolgico importante, un objetivo principal es la
reanimacin tanto del cerebro como del corazn.
Algunas clulas cerebrales quedan daadas durante
el fenmeno adverso primario, pero una cascada de
procesos que aparece despus del paro puede
generar ms dao durante las horas siguientes des-
pus de que se restituye la perfusin cerebral. A ni-
vel celular, la insuficiencia de la bomba de iones causa
flujos hacia adentro de los iones de calcio, sodio y
cloruro, y origina tumefaccin ntracelular. Tambin
se cree que los radicales libres causan dao de mem-
brana durante la reoxigenacin.
Se han propuesto modalidades de tratamiento
experimentales dirigidas a prevenir la lesin secun-
daria o aminorarla. La hiperventilacin es la manera
ms rpida para disminuir la presin intracraneal. Es
necesario conservar la Pco2 a 25 a 28 mmHg. La
hiperventilacin excesiva puede dar por resultado
disminucin drstica del flujo sanguneo cerebral,
con isquemia cerebral resultante. Otras modalida-
des de investigacin constan de induccin de hipo-
termia leve y uso de frmacos como tiopental,
blo-queadores de los canales del calcio y recolectores
de radicales libres.
Taquicardia Taquicardia
supra ven tricu/ar ventricular
Por lo general >220 120 a 400
Por lo general estrecho Amplio
No
No No
26 Seccin I REANIMACIN

BIBLIOGRAFA Pediatric advanced life support. JAMA 268:2262, 1992.

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Reanimacin neonatal
Collin Goto
Brian A. Bates
Al menos 6% de los 3.5 millones de recin nacidos
que nacen cada ao requerir alguna forma de apo-
yo para la vida. Este porcentaje aumenta a ms de
80% en recin nacidos que pesan menos de 1 500 g.
En tanto el ambiente ideal para la reanimacin neo-
natal es la sala de partos, el mdico de urgencias ine-
vitablemente tendr que atender a mujeres en tra-
bajo de parto, en quienes es imposible retrasar el
parto hasta que se transporta a la paciente a la uni-
dad obsttrica. Por ende, la experiencia en los re-
querimientos especiales de los recin nacidos cons-
tituye una parte integral de la prctica en la sala de
urgencias (fig. 5-1).
ASPECTOS FISIOLGICOS DEL
RECIN NACIDO
En el momento del nacimiento, sobrevienen mlti-
ples cambios complejos en el sistema cardiovascu-
lar y aparato respiratorio, que permiten que el in-
tercambio de gases se transfiera desde la placenta
hacia los pulmones. El lquido amnitico que llena
los pulmones se expele, y se establecen la ventila-
cin y perfusin de dichos rganos. Los estmulos
de los cuales depende la primera respiracin fetal
incluyen decremento de la Po2 y del pH, y aumento
de la PCo2 por interrupcin del flujo sanguneo pla-
centario. Tambin contribuyen la temperatura cor-
poral disminuida y la estimulacin tctil. La presin
que se requiere para inflar los pulmones que no tie-
nen aire es alta; vara de 10 a 70 cmH2O para inter-
valos de 0.5 a 1 s, en comparacin con unos 4 cmH2O
en lactantes y adultos normales.
La terminacin del flujo sanguneo placentario y
el inicio de las respiraciones desencadenan una re-
distribucin del flujo sanguneo. La presin de la
arteria pulmonar disminuye y la presin arterial sis-
tmica aumenta. La sangre que ha evitado el paso
por los pulmones fetales, a travs del conducto arte-
rioso, se distribuye hacia la circulacin pulmonar.
El conducto en s empieza a cerrarse, estimulado en
gran parte por una Po2 cada vez ms alta. En el trans-
curso de das, se establece el patrn de la circulacin
madura.
INTERROGATORIO
Incluso en un parto precipitado, es esencial interro-
gar brevemente a la madre con respecto a sus ante-
cedentes mdicos y a la evolucin del embarazo y
trabajo de parto actual. La informacin pertinente
acerca de la madre comprende la fecha de su ltimo
periodo menstrual, que es esencial para estimar la
edad gestacional del lactante, y el nmero de emba-
razos e hijos vivos previos. Se buscan cualesquiera
antecedentes de diabetes o hipertensin, dado que
ambos problemas se relacionan con aumento de la
morbilidad perinatal. Un antecedente de consumo
de drogas alerta al mdico en relacin con la posibi-
lidad de depresin respiratoria inducida por narc-
ticos en el recin nacido o con la aparicin potencial
de un sndrome de supresin.
Se obtiene una descripcin completa del trabajo
de parto, puesto que las dificultades pueden origi-
nar sufrimiento fetal y la necesidad de intervencin
enrgica. La rotura prolongada de membranas, el
lquido amnitico ftido y la fiebre materna indican
que hay un recin nacido en potencia sptico. El l-
quido amnitico teido con meconio aumenta el ries-
go de sndrome de aspiracin de esta sustancia. La
hemorragia transvaginal vinculada con placenta pre-
via o desprendimiento prematuro de placenta puede
producir un recin nacido en choque y asfixiado. La
falta de atencin prenatal siempre conlleva un
parto de alto riesgo.
VALORACIN DEL RECIN NACIDO
El mdico de urgencias debe estar preparado para
evaluar al recin nacido y tratarlo. En el cuadro 5-1,
se listan los artculos y el equipo apropiados. La
puntuacin Apgar se utiliza para valorar el estado
general del recin nacido (cuadro 5-2). Para prop-
sitos de reanimacin, los aspectos ms importantes
de la puntuacin son frecuencia cardiaca, esfuerzo
respiratorio y color.
La frecuencia cardiaca se evala al auscultar el
trax o contar el pulso cuando se palpa el cordn
umbilical. La bradicardia casi siempre se debe a hi-
poxia y debe desaparecer con rapidez a medida que
el recin nacido presenta ventilacin eficaz. El color
puede ser un poco difcil de valorar. La mayora de
los recin nacidos presenta cianosis perifrica, que
puede distinguirse de la central mediante evalua-
cin de la lengua, que debe ser de color rosado. La
caracterstica del tono muscular manifiesta el grado
de isquemia intrauterina. Un recin nacido con
hipotona extrema por lo general ha padecido hi-
27
28 Seccin I REANIMACI
N

Fig. 5-1. Resumen de

d reanimacin neonatal. Ipm = latidos por min
nuto; CPR = rean
nimacin cardiopulmonar.
 Captulo 5 REANIMACIN NEONATAL 29

Cuadro 5-1. Artculos para reanimacin neonatal

Bandeja de reanimacin (estril) Equipo para reanimacin

Jeringa con pera de goma Calentador radiante

Dispositivo para aspiracin, de DeLee
Aspirador de meconio
Tubos endotraqueales (2, 2.5, 3 y 3.5 mm)
Catteres de aspiracin (5 Fr, 8 Fr)
Estilete para tubo endotraqueal
Catter umbilical (5 Fr)
Jeringas (5, 10 y 20 ml)
Llave de paso de tres vas
Sondas de alimentacin (5 Fr, 8 Fr)
Toallas
Pinzas para cordn umbilical
Tijeras
Aspiracin de pared, con manmetro
Fuente de oxgeno
Bolsa para reanimacin (250 a 500 ml), con manmetro
Mascarillas faciales (tamaos para recin nacido y prematuro)
Laringoscopio
Hojas de laringoscopio (de Miller 0 y 1)
Diagramas con dosis de frmacos y tamaos de equipo
apropiados para recin nacidos de diversos tamaos

poxia prolongada. El grado de irritabilidad refleja casi
siempre se determina durante la aspiracin nasal.
Los esfuerzos de reanimacin pueden guiarse por la
puntuacin Apgar a un minuto, pero la reanimacin
no debe retrasarse en tanto se obtiene dicha
puntuacin. Cuando la puntuacin Apgar a un mi-
nuto es de siete o ms, se requiere poca reanimacin
o ninguna, ms all de estimulacin suave, secado y
aspiracin de la boca y la nariz. Si la puntuacin
Apgar a un minuto es de cuatro a seis, ha ocurrido
asfixia de leve a moderada. Se requerirn estimula-
cin vigorosa, oxgeno complementario y otros es-
fuerzos, con base en el cambio del estado respirato-
rio y de la frecuencia cardiaca. Si la puntuacin
Apgar es de tres o menos, el recin nacido ha sufrido
asfixia de moderada a grave, y se inicia reanimacin
enrgica. Todos los lactantes son objeto de vigilancia
estrecha por si sobreviniera deterioro.
REANIMACIN
Colocacin del recin nacido
El neonato se coloca de espaldas en un calentador
radiante. Los recin nacidos tienen lengua relativa-
mente grande, que puede originar obstruccin im-
portante de las vas respiratorias. La colocacin de
la cabeza en la posicin para aspiracin por la nariz,
con una toalla bajo los hombros, puede alejar la len-
gua de la parte posterior de la bucofaringe y abrir
las vas respiratorias. Se tiene cuidado de evitar hi-
perextensin del cuello, dado que esto tambin pue-
de causar obstruccin.
Aspiracin
Despus de que se coloca la cabeza en la posicin
adecuada, se aspiran la boca y la nariz del recin
nacido para extraer lquido amnitico y moco. Para
este propsito, por lo general es adecuada una jerin-
ga con pera de goma o un dispositivo de aspiracin
de DeLee. Si se utiliza aspiracin de pared, la pre-
sin no ha de exceder de 100 mmHg (136 cmH2O).
Dado que la aspiracin profunda puede causar bra-
dicardia refleja, durante el procedimiento se vigila
la frecuencia cardiaca, y la aspiracin slo se conti-
na a intervalos de cinco segundos; estas maniobras
se suspenden si aparece bradicardia grave.
Estimulacin tctil
La mayora de los lactantes con depresin cardio-
respiratoria de leve a moderada muestra buena res-

Cuadro 5-2. Puntuacin Apgar

Parmetro 0 1 2

Color Azul, plido Cuerpo de color rosado, Totalmente rosado

Tono muscular
Frecuencia cardiaca
Respiraciones
Irritabilidad refleja (reac-
cin a la sonda nasal)
extremidades azules
Ninguno, laxo Flexin leve Activo, flexin adecuada
0 <100 >100
No hay Lentas, irregulares Fuertes, regulares
Nula Escasa gesticulacin Gesticulacin adecuada.
llanto
30 Seccin I REANIMACIN
puesta a la estimulacin tctil, segn queda de ma-
nifiesto por aumento de la frecuencia cardiaca y apa-
ricin de esfuerzos respiratorios adecuados. A me-
nudo, basta con el secado vigoroso. Otras formas ms
enrgicas de estimulacin incluyen frotar la espalda
del lactante y dar golpecitos o palmadas en las plan-
tas de los pies.
Termorregulacin
El proceso del parto coloca al recin nacido en gran
riesgo de hipotermia. La superficie corporal grande
hace al neonato en particular vulnerable al enfria-
miento rpido conforme se evapora el lquido am-
nitico. La hipotermia da por resultado aumento del
consumo de oxgeno, hipoglucemia y, si es grave,
acidosis respiratoria y metablica. Los recin naci-
dos prematuros y con asfixia muestran vulnerabili-
dad especial a los efectos nocivos de la hipotermia.
La prdida de calor se evita al colocar al lactante
bajo un calentador radiante, y secar con rapidez el
lquido amnitico para minimizar la prdida de ca-
lor por evaporacin. A continuacin, se envuelve el
cuerpo del neonato en frazadas calientes, y el rea
de superficie relativamente grande de la cabeza se
cubre con un gorro.
Oxgeno
Los lactantes con depresin cardiorrespiratoria
incluso leve en el momento del parto, presentan hi-
poxia, y el oxgeno es el primer, y a menudo el ni-
co, frmaco que se administra. En lactantes con bra-
dicardia y depresin respiratoria leves, el oxgeno
puede proporcionarse al sostener la tubera cerca de
la cara del recin nacido, con una tasa de flujo de 5
L/min. El oxgeno tambin se puede suministrar al
colocar una mscara conectada a una bolsa para anes-
tesia, sobre la nariz y la boca del lactante. Algunas
bolsas autoinflables pueden no liberar suficiente
oxgeno a menos que se aprieten. Una vez que se ha
logrado estabilidad cardiopulmonar, deja de apli-
carse el oxgeno.
Ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla
Las indicaciones para iniciar ventilacin asistida con
un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla son ap-
nea (o respiraciones con jadeo) y bradicardia (fre-
cuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto)
que no muestran reaccin a la estimulacin tctil ni
al oxgeno complementario. La cianosis central que
no desaparece con el oxgeno complementario tam-
bin constituye una indicacin para ventilacin asis-
tida.
Las ventilaciones se efectan con una mscara que
se ajuste bien, con un sello acolchonado. Si se tiliza
una bolsa autoinflable, no se coloca la vlvula pues-
to que las presiones iniciales requeridas para inflar
los pulmones pueden ser de hasta 70 cmH2O. Las
respiraciones subsecuentes por lo general requieren
menos presin. Un manmetro de presin es til
para graduar la presin inspiratoria mnima nece-
saria para producir expansin adecuada del trax,
de modo que sea posible evitar presiones excesivas
en las vas respiratorias.
La frecuencia inicial para la ventilacin asistida
es de 40 a 60 respiraciones por minuto. Despus de
15 a 30 s de respiraciones asistidas, se vuelve a valo-
rar al recin nacido. Cuando la reanimacin ha dado
buen resultado, se notar mejora del tono muscular
y, lo que es ms importante, de la frecuencia cardia-
ca, y el lactante empezar a establecer respiraciones
espontneas. Por lo general, habr mejora del color
aunque es posible que persista la cianosis perifrica.
Cuando no hay mejora manifiesta y la frecuencia
cardiaca es menor de 60 latidos por minuto o persiste
en 60 a 80 latidos por minuto a pesar de ventilacin
asistida continua, se inician compresiones del trax
y se inhiba al lactante.
Intubacin endotraqueal
Est indicada cuando hay reaccin inadecuada a
la ventilacin asistida. Otras indicaciones para
intubacin comprenden requerimiento de aspira-
cin endotraqueal, necesidad de ventilacin pro-
longada con presin positiva y premadurez ex-
trema.
El tamao del tubo endotraqueal depende del
peso del paciente (3.5 mm de dimetro interno para
un recin nacido de 3 a 4 kg; 3 mm para uno de 1 kg, y
2.5 mm para uno con peso en extremo bajo al nacer,
de 1 kg). La intubacin se efecta con una toja recta
0 o 1. La colocacin apropiada del tubo se asegura
por la expansin torcica adecuada, sonidos
respiratorios bilaterales y simtricos a la ausculta-
cin, y mejora de la frecuencia cardiaca, el lono
muscular y el color. En neonatos, es comn intubar
de manera accidental uno u otro de los bronquios
principales, en cuyo caso los ruidos respiratorios se
escuchan principalmente sobre un hemitrax. Cuan-
do ocurre esto, se extrae un poco el tubo hasta que
se aprecian ruidos respiratorios bilaterales.
Se pone atencin particular a las complicaciones
de ventilacin con presin positiva. El neumotrax
se descomprime con prontitud mediante toracosto-
ma con aguja o con tubo. La distensin gstrica se
descomprime con prontitud mediante la insercin
de una sonda nasogstrica.

Compresiones del trax
Dado que los lactantes tienen capacidad limitada
para aumentar la contractilidad miocrdica y el vo-
lumen sistlico, dependen mucho ms que los adul-
tos de la frecuencia cardiaca para sostener gasto car-
diaco adecuado. Adems, hay datos que sugieren
que las compresiones del trax para proporcionar
circulacin son ms eficaces en lactantes que en adul-
tos. Las indicaciones para compresiones del trax
en recin nacidos son frecuencia cardiaca menor de
60 latidos por minuto, y frecuencia cardiaca que per-
sista entre 60 y 80 latidos por minuto a pesar de que
la ventilacin con oxgeno al 100% es adecuada.
Hay dos tcnicas para proporcionar compresio-
nes del trax en recin nacidos y lactantes. En la tc-
nica con dos dedos, los dedos anular y medio se co-
locan sobre el esternn, justo por debajo de la lnea
del pezn, y se comprime el trax hasta una profun-
didad de 1.27 a 1.92 cm. En la tcnica preferida, las
manos se colocan entrelazadas alrededor del trax,
y ambos pulgares se colocan sobre el tercio medio
del esternn, de nuevo justo por debajo de la lnea
del pezn. Se comprime el trax a la misma profun-
didad que en la tcnica de dos dedos. Se evita la com-
presin de la parte baja del esternn o del apndice
xifoides debido al potencial de lesin de rganos
abdominales. La proporcin entre compresiones to-
rcicas y ventilaciones es de 3:1, con 90 compresio-
nes y 30 ventilaciones por minuto.
Tiene importancia extrema recordar que en la
mayora de los neonatos deprimidos, la bradicardia
depende de la hipoxia. Durante las compresiones del
trax, se contina la ventilacin con oxgeno al 100%.
Acceso vascular
En recin nacidos que no muestran reaccin a la ven-
tilacin y las compresiones del trax, es necesario
obtener acceso vascular para suministrar medica-
mentos y lquidos. El sitio preferido de acceso es la
vena umbilical, que se localiza y es objeto de canu-
lacin con facilidad. El cordn umbilical tiene una
vena y dos arterias. La vena tiene pared delgada y
distensible, en tanto las arterias muestran luces es-
trechas y paredes musculares gruesas que se cons-
trien cuando se corta el cordn.
Para insertar un catter en la vena umbilical, el
cordn umbilical se corta con una hoja de bistur a 1
cm por arriba de la piel. Se coloca un lazo alrededor
del mun umbilical, que se asegura de manera
suficientemente intensa para evitar hemorragia ex-
cesiva. Se inserta un catter umbilical de 3.5 o 5 Fr
justo por debajo de la piel, y se asegura la canulacin
eficaz por medio del flujo libre de sangre, cuando se
Captulo 5 REANIMACIN NEONATAL 31
aspira esta ltima. Se evita insercin profunda del
catter, dado que esto puede originar administra-
cin de lquidos hipertnicos en el hgado. El catter
se fija en su sitio con puntos de sutura para evitar
desprendimiento y hemorragia inadvertidos.
Frmacos
Adrenalina
Es el medicamento de mayor importancia que se
utiliza en la reanimacin neonatal. Las indicaciones
para su uso son asstale y una frecuencia cardiaca
que permanezca a 80 latidos por minuto o menos a
pesar de ventilacin eficaz con oxgeno al 100% y
compresiones del trax. La dosis de adrenalina es
de 0.01 a 0.03 mg/kg de la solucin a 1:10 000 por
va intravenosa. La adrenalina tambin puede ad-
ministrarse por va intratraqueal; a pesar de las in-
dicaciones de que debe proporcionarse una dosis
ms alta por dicha va para alcanzar concentracio-
nes sanguneas adecuadas, no hay pruebas suficien-
tes para recomendar esto en recin nacidos, y en la
actualidad se recomienda la misma dosis por va
intravenosa o intratraqueal. En lactantes que no
muestran reaccin a la dosis estndar de adrenalina
por va intratraqueal, es posible considerar el aumen-
tar la segunda dosis a 0.1 mg/kg de peso corporal.
La adrenalina se administra cada tres a cinco minu-
tos. Es posible diluir una dosis intratraqueal a l a
2 ml con solucin salina normal.
Bicarbonato de sodio
Este amortigua iones de hidrgeno y revierte acido-
sis metablica. En la actualidad, no hay datos de que
participe en la reanimacin inmediata de recin na-
cidos.
Clorhidrato de naloxona
La naloxona es un antagonista directo de narcti-
cos, sin actividad depresora en la respiracin. Est
indicada para revertir la depresin respiratoria en
neonatos, originada por administracin materna de
narcticos antes del parto. Dado que los narcticos
tienen duracin de accin ms prolongada que la
naloxona, los lactantes con depresin respiratoria
inducida por narcticos son objeto de vigilancia es-
trecha durante varias horas despus del parto. En
lactantes de madres adictas a narcticos, la naloxona
puede inducir un sndrome de supresin grave de
drogas.
Una dosis de naloxona consta de 0.1 mg/kg de
peso corporal por va intravenosa, intratraqueal, in-
32 Seccin I REANIMACIN
tramuscular o sublingual. Se utiliza la presentacin
estndar de 0.4 mg/ml.
Glucosa
La hipoglucemia suele aparecer en lactantes hijos de
madres diabticas y en prematuros. Las reservas
de glucgeno son bajas y las necesidades de glucosa
son altas en prematuros y otros recin nacidos so-
metidos a estrs; por ende, en esas circunstancias se
cuantifica con rapidez la glucemia. Los signos de
hipoglucemia comprenden agitacin, hipotona,
hipertona, crisis convulsivas y coma.
La hipoglucemia neonatal se define como una
glucemia menor de 40 a 50 mg/dl. En presencia de
datos de hipoglucemia, se recomienda administrar
glucosa por va intravenosa. En contraste con nios
de mayor edad y adultos, deben aplicarse por va
intravenosa rpida 2 a 3 ml/kg de peso corporal de
una solucin de glucosa al 10% para suprimir la hi-
poglucemia. Las concentraciones ms altas pueden
generar efectos hiperosmolares adversos como he-
morragia intraventricular, particularmente en pre-
maturos. La glucosa por va intravenosa debe conti-
nuarse con administracin lenta para suministrar 6
a 8 mg/kg/min. Una vez que se estabiliza al lactante,
y que este ltimo puede tolerar sin riesgos ali-
mentacin por va oral, puede utilizarse una solu-
cin al 10% por va oral con vigilancia de la glucosa
cada tres a cuatro horas.
Expansores de volumen
La expansin de volumen est indicada para resti-
tuir el volumen sanguneo circulante. Los pade-
cimientos que pueden producir prdida aguda de
sangre en recin nacidos son placenta previa, des-
prendimiento prematuro de placenta y transmisin
de un gemelo a otro. Tambin puede sobrevenir pr-
dida importante de sangre si se pinza antes de tiem-
po el cordn umbilical, lo cual origina interrupcin
de la transmisin placentaria.
En recin nacidos puede ser en extremo difcil
detectar anemia aguda, y se requiere una gran sus-
picacia para hacer el diagnstico antes de que apa-
rezca colapso cardiovascular. La vasoconstriccin
profunda puede hacer que el lactante tenga aspecto
plido a pesar de oxigenacin adecuada, y es posi-
ble que haya disminucin de los pulsos perifricos.
La reanimacin con volumen se logra por medio
de alcuotas de 10 ml/kg de peso corporal de solu-
cin salina, Ringer con lactato, o albmina al 5%,
administrada durante en el transcurso de 5 a 10 min.
Rara vez se requiere sangre entera, pero quiz se
necesiten eritrocitos aglomerados, pruebas cruzadas
previas de compatibilidad con sangre materna o
neonatal.
Situaciones especiales
Meconio
Alrededor de 12% de los partos se complica por la
presencia de meconio en el lquido amnitico. Es en
especial probable que haya meconio por sufrimiento
o asfixia fetal. La aspiracin pulmonar de esta
sustancia puede causar obstruccin de las vas Res-
piratorias, hiperinflacin, escapes de aire y neumo-
nitis grave. Pueden sobrevenir hipoxia profunda y,
en casos graves, persistencia de la circulacin fetal.
El sndrome de aspiracin pulmonar de meconio es
ms probable si el material es espeso y particulado,
en contraposicin a delgado y no viscoso.
Cuando hay meconio espeso en el lquido am-
nitico, es vital aspirar la bucofaringe del recin na-
cido tan pronto como nace la cabeza, antes del parto
del cuerpo y de la colocacin de pinzas en el cordn.
Despus del parto, se aspira la trquea antes de inicio
de las respiraciones, puesto que un nmero im-
portante de pacientes sufre aspiracin pulmonar in
tero y tendr meconio en la trquea aun cuando la
bucofaringe se aspira de manera adecuada. Bajo vi-
sualizacin laringoscpica, se inhiba la traquea con
un tubo endotraqueal conectado a un aspirador de
meconio y a aspiracin de pared. Se aplica aspiracin
conforme se extrae con lentitud el tubo. Se repite el
proceso hasta que la trquea est libre de meconio. En
caso de que el lactante presente bradicardia, se utiliza
el juicio clnico para determinar cuando debe
suspenderse la aspiracin e instituir ventilacin con
presin positiva. Persisten las controversias con
respecto al tratamiento de recin nacidos que
presentan meconio delgado en el liquide amnitico.
Premadurez
Se considera que un recin nacido es prematuro si
nace antes de las 37 semanas de gestacin. El pre-
maturo presenta un complejo grupo de problemas
que requieren consideracin y tratamiento especia-
les. La asfixia al nacer es ms probable ante trabajo
de parto pretrmino. Los pulmones inmaduros tie-
nen deficiencia de agente tensoactivo, lo cual reduce
la adaptabilidad pulmonar, atelectasia y sndrome
de dificultad respiratoria de la premadurez. El
prematuro tiene masa muscular y reserva metabli-
ca disminuidas y se cansa con facilidad por el Taba-
jo de la respiracin. La pared torcica subdesarro-
llada es en extremo adaptable, lo cual crea una des-

ventaja mecnica debido al movimiento paradjico
de la pared del trax. El sistema nervioso es inma-
duro, lo que da por resultado apnea y respiracin
peridica. La matriz germinal subependimaria del
cerebro es en extremo frgil, y la hemorragia intra-
craneal es frecuente, en especial cuando el recin
nacido queda sujeto a hipoxia o a cambios rpidos
de la presin arterial o de la osmolaridad. La epi-
dermis es delgada y la superficie corporal relativa-
mente grande, y esto predispone a hipotermia.
La determinacin de la viabilidad se ha hecho
muy compleja a medida que han surgido nuevos
recursos tecnolgicos. Lamentablemente, el mdico
de urgencias casi nunca se encuentra en una posi-
cin para considerar la viabilidad o la calidad de vida
a largo plazo antes de actuar. Siempre que nace un
nio con pulso y respiraciones espontneas, se ini-
cian esfuerzos iniciales de reanimacin. La decisin
de suspender el apoyo debe tomarse con base en la
reaccin del lactante a la reanimacin, y despus
consultar a un neonatlogo.
Hernia diafragmtica
La combinacin de abdomen escafoide, cianosis y
dificultad respiratoria sugiere una hernia diafrag-
mtica. Las hernias diafragma ticas ocurren con ma-
yor frecuencia del lado izquierdo (tipo Bochdalek).
La presencia de contenido abdominal en el hemitrax
izquierdo origina grados variables de hipoplasia del
pulmn izquierdo. Tambin puede aparecer hipo-
plasia del pulmn derecho por desplazamiento del
corazn y el mediastino hacia el hemitrax derecho.
Los ruidos respiratorios estn disminuidos o faltan
del lado izquierdo y es posible escuchar ruidos car-
diacos en el hemitrax derecho.
Cuando hay hernia diafragmtica, est contrain-
dicada la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla
dado que puede llenar el estmago y el intestino con
gas y alterar ms el estado respiratorio. Se inhiba al
paciente y los pulmones se expanden y ventilan. Se
coloca una sonda nasogstrica para desinflar el est-
mago. Es indispensable el transporte temprano a una
instalacin de cuidado de tercer nivel, puesto que
muchos de esos lactantes tienen neumopata grave y
requerirn oxigenacin con membrana extracorprea.
Lactantes de madres diabticas
La diabetes ocurre en 3 a 4% de los embarazos y per-
siste como una causa importante de morbilidad y
Captulo 5 REANIMACIN NEONATAL 33
mortalidad perinatales. La hiperglucemia materna
da por resultado concentraciones fetales altas de in-
sulina, lo cual puede originar macrosoma fetal,
inmadurez funcional y muchos otros problemas.
Estos incluyen asfixia al nacer, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de policitemia e hiper-
viscosidad, trombosis de vena renal e hiperbilirru-
binemia. Las malformaciones congnitas concomi-
tantes comprenden cardiopata congnita, sndrome
de regresin caudal y sndrome del hemicolon iz-
quierdo pequeo. Las anormalidades metablicas re-
lacionadas comprenden hipocalcemia e hipogluce-
mia grave.
Gastrosquisis y onfalocele
Esas malformaciones congnitas aparecen cuando
hay herniacin del contenido abdominal a travs del
anillo umbilical. La herniacin por lo general slo
comprende los intestinos, pero en casos graves puede
incluir otros rganos abdominales. Un onfalocele
est cubierto por una capa delgada de peritoneo, no
as una gastrosquisis.
Los rganos en protrusin no se fuerzan de re-
greso hacia la cavidad abdominal. Se cubren con un
aposito estril humedecido con solucin salina, as
como con una bolsa de plstico estril para evitar
evaporacin y desecacin. Puede estar indicada la
reanimacin con volumen. Despus de que se esta-
biliza al lactante, se coloca una sonda nasogstrica.
Est indicada la consulta quirrgica peditrica ur-
gente.
BIBLIOGRAFA
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Snndrome dee muerte sbita deel
lacctante y feenmeno manifiessto
quee pone enn peligro la vida
Tho
omas T. Myydler Collin
Gotto
El sndrome de muuerte sbita del lactante (SIDS S) se
descrribi por vez primera
p en 19669 como la muerte
repenntina e inesperada de un lacctante que prevvia-
mentte haba estado bien, y cuyo fallecimiento
f noo se
expliica despus de que se efecta una necropsia. Un
paneel de expertos reunido a ltim mas fechas poor el
Natioonal Institute of
o Child Health and Developm ment
ha cooncluido que ele diagnstico ded dicho sndroome
slo debe utilizarsee cuando la muuerte sbita dee un
lactaante menor de un ao de edaad permanece sin
expliicacin despuss de una investiigacin de caso ex-
hausstiva, que incluuya necropsia completa,
c exammen
del sitio
s donde ocuurri la muertee y revisin dee la
histo
oria clnica.
lactante (cuadro 6-1), ppero todava noo se entienden
por commpleto. Tiene immportancia notaar que esas son
relacionees y no indicann por necesidadd una vincula-
cin entrre causa y efeccto. Se reconocce que algunos
lactantess tienen riesgoo mucho mayo or, entre ellos
sobreviv
vientes de un feenmeno maniffiesto que pone
en peligrro la vida (ALTTE). Otros facttores de riesgo
conocidos comprendenn el anteceden
mano co
nte de un her-
on sndrome dee muerte sbitta del lactante,
dependeencia materna de drogas y antecedente
a de
premaduurez, en especiall cuando se com
mplica por (dis-
plasia brroncopulmonarr.
ASPECTOS FIS
SIOPATOLOG
GICOS:
EXAMEN POSTMORTE EM
Los datoos clsicos en laa necropsia de vctimas
v de sn--
drome de
d muerte sbitta del lactante incluyen pete--
quias in
ntratorcicas, coongestin o ed dema pulmonarr
e inflam
macin de las vvas respiratoriaas menores, Dee
esos, s
lo la incidenciia de petequiass intratorcicass
es much ho mayor ante muertes por dichod sndromee
en comp paracin con ootras causas de fallecimiento..
En estudios recientes de vctimas de d sndrome dee
muerte sbita del lactante, se hann identificadoo
marcado ores tisulares dde hipoxia crnnica, entre elloss
engrosammiento del msculo liso de laas arterias pul--
monares de pequeo calibre; hiperttrofia del ven-

DATOS EPIDEMIOL
GICOS
Cuadro
o 6-1. Factores epidemiolgico
e os relacionados
En Estados
E Unidoos, la incidenciia general del sn- con sndrome de m muerte sbita del
d lactantante
dromme de muerte sbita del lactannte es de alredeedor
de 2:1 000 nacidos vivos, lo cual exxplica 10 000 falle-
fa Factorres del lactante Factore
es maternos
cimiientos de lactanntes al ao, o 202 a 30 muertees al
da. Es la causa prrincipal de morrtalidad posperrina- Nacimiento pretrmino Menos de 20 aos de edad
Peso bajjo al nacer Intervalo bre
eve entre
tal durante
d el prim
mer ao de vida posnatal. La eedad Nacimientos mltiples embarazoos
de laas vctimas vaara de un mes a un ao, conn un Puntuacciones Apgar Madre solteera
mxximo entre dos y cuatro meses de edad. Alreede- bajas Estado
dor de
d 95% de los casos
c ocurre anttes del ao de edad. Tratamieento en una socioeconm mico
La inncidencia es ms
m alta durantte los meses dee in- unidad de cuidados bajo
intenssivos Nivel educaativo bajo
viernno. Defectoss congnitos Atencin prenatal inade-
E Estados Unidos, hay conssiderable variaccin
En Anormallidades cuada
tnicca en la incidenncia de sndromme de muerte sbita respirratorias Enfermedad d durante el
del lactante.
l Las tassas por 1 000 naacidos vivos sonn de neona atales embarazoo
5.9 entre indgen nas estadounid denses, 2.9 entre Enfermeedad viral Tabaquismo o durante el
reciennte embarazoo
sujeetos de raza neggra, 1.7 entre hispnicos,
h 1.3 en- Posicin
n prona para Uso de drog gas adictivas
tre personas
p de razza blanca y 0.5 entre asiticoss. La dormir
inciddencia internaccional tambin vara.
v Por ejem
mplo, ALTE prrevio
las tasas
t por 1 000 nacidos vivos son de 5.2 en Ale- A Hermano fallecido por
man nia, 4 en Nuevaa Zelandia y de 0.5 en Suecia. sndroome de muerte
sbitaa del lactante
M
Mltiples factorres de riesgo epidemiolgico
e os se
han relacionado coon sndrome dee muerte sbita del ALTE = fenmeno maniffiesto que pone en
n peligro la vida

34
 Captulo 6 SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE Y FENMENO MANIFIESTO
trculo derecho; hematopoyesis extramedular en el
hgado; grasa parda perisuprarrenal aumentada; hi-
perplasia de la mdula suprarrenal; anormalidades
de los cuerpos carotdeos y gliosis del tallo enceflico
en reas cruciales para el control respiratorio. Esos
datos apoyan la posibilidad de apnea central como
una causa de sndrome de muerte sbita del lactante.
En otros estudios se ha mostrado que la inciden-
cia de caractersticas displsicas, dismrficas y an-
malas es mucho mayor ante muertes por sndrome
de muerte sbita del lactante, en comparacin con
las que no dependen de este ltimo (cuadro 6-2). Esto
sugiere que algunas vctimas de dicho sndrome han
experimentado un ambiente intrauterino adverso,
con cambios prenatales sutiles que conducen a alte-
raciones funcionales letales. De este modo, hay dife-
rencias anatomopatolgicas importantes en vctimas
de sndrome de muerte sbita del lactante en con-
traposicin a vctimas de otras causas de fallecimien-
to. Esas diferencias pueden tener sus orgenes du-
rante la vida intrauterina y quiz participen en el
mecanismo final de muerte, o tal vez reflejen dife-
rencias funcionales o estructurales que dan por re-
sultado muerte sbita.
TRATAMIENTO
La vctima clsica es encontrada por los progenito-
res en su lecho despus de haberla acostado por la
noche: de ah el trmino muerte en la cuna. En Esta-
dos Unidos, muchas vctimas de sndrome de muerte
sbita del lactante reciben alguna atencin
prehospitalaria antes de llegar a la sala de urgen-
cias. La naturaleza de la situacin es tal que a menu-
Cuadro 6-2. Variaciones morfolgicas en vctimas
de sndrome de muerte sbita del lactante
Lesiones displsicas-
Nevos
Hemangiomas
Blastoma renal nodular
Neuroblastoma
Lesiones dismrficas
Hernias
Pie zambo
Trax en embudo
Anomalas menores
Divertculo de Meckel
Polidactilia
Tejido suprarrenal o pancretico ectpico
Defecto del tabique interauricular
Defecto pequeo de la parte membranosa del
tabique interventricular
35
do resulta difcil decir cunto tiempo el lactante ha
estado sin pulso y apneico. En ausencia de livideces
en zonas declive o rigidez cadavrica, est indicada
la reanimacin.
Durante la reanimacin, tiene importancia con-
servar informada a la familia con respecto al pro-
greso de la situacin. Cuando es posible, se interroga
a los padres acerca de los sucesos que condujeron al
descubrimiento del lactante. La informacin solici-
tada incluye antecedentes mdicos, enfermedades y
medicaciones actuales, y antecedente de trauma-
tismo, independientemente de qu tan trivial sea.
Se examina de forma cuidadosa al nio para buscar
cualesquiera anormalidades congnitas o signos de
maltrato. Toda esta informacin se documenta con
sumo cuidado, al igual que el tratamiento mdico.
El pronstico de un lactante que se encuentra sin
pulso y apneico en el momento de la llegada a la
sala de urgencias es en extremo ominoso. En caso
de que se restituya un ritmo que genera perfusin,
el nio ingresa a una unidad de cuidado intensivo
peditrico. Ante una reanimacin fallida, el cuerpo
del lactante se enva al pesquisidor que investiga las
causas del fallecimiento, o al examinador mdico
para una necropsia. Se permite a los progenitores
ver y abrazar al lactante, y se les informan los deta-
lles de la reanimacin y la naturaleza del sndrome
de muerte sbita del lactante. Los sentimientos de
culpa de los progenitores son universales en esta si-
tuacin y cualquier aspecto que sugiera que fueron
culpables es inapropiado a menos que los datos fsi-
cos revelen de manera inequvoca lo contrario. Es
trascendental recalcar la importancia de la necrop-
sia, puesto que ayuda a confirmar el diagnstico de
sndrome de muerte sbita del lactante, y restablece
la confianza de los padres en cuanto a que no fueron
culpables de la muerte del lactante.
FENMENO MANIFIESTO
QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA
Es un episodio caracterizado por una combinacin
de apnea, cambios de color, sofocamiento, arqueos,
y alteracin del tono muscular. El lactante se recu-
pera solo o con cierto grado de estimulacin o reani-
macin y por lo general es llevado para que reciba
atencin mdica. No est clara la relacin exacta entre
fenmeno manifiesto que pone en peligro la vida y
sndrome de muerte sbita del lactante, aunque se
considera que el primero es un factor de riesgo de
muerte sbita. En consecuencia, los trminos ms an-
tiguos para dicho tipo de fenmeno, como sndrome
de muerte sbita del lactante "casi consumado" y
36 Seccin I REANIMACIN
"abortado" son desorientadores y ya no son apro-
piados.
Interrogatorio
Cualquier lactante con fenmeno manifiesto que
pone en peligro la vida, que tiene alteraciones car-
diopulmonares en el momento de su llegada a la sala
de urgencias, es objeto de reanimacin y estabiliza-
cin apropiada. Empero, la mayora tendr aspecto
normal, y el desafo para el mdico de urgencias es
distinguir entre un fenmeno manifiesto verdadero
que pone en peligro la vida y un problema que no es
riesgoso para la vida. En esas circunstancias, casi
todos los progenitores se encuentran comprensi-
blemente ansiosos, y quiz sea difcil obtener infor-
macin precisa.
Se hacen preguntas expresas a los padres acerca
de los detalles del incidente, en especial en lo que se
refiere al esfuerzo respiratorio, el color y el estado
mental del lactante. La apnea verdadera debe dis-
tinguirse de la periodicidad normal de la respira-
cin que ocurre durante la lactancia. Dado que du-
rante una situacin de este tipo es difcil estimar el
tiempo, es importante la relacin de la apnea o de la
dificultad respiratoria con cambio de color, en espe-
cial cianosis o moteado. La respiracin peridica no
se relaciona con cianosis o moteado. Un antecedente
de apnea que requiri estimulacin fsica o reani-
macin cardiopulmonar (CPR) es en extremo omi-
noso e indica un fenmeno manifiesto verdadero que
pone en peligro la vida. En lactantes con antecedente
de ahogo o arqueo, es frecuente el cambio de color y
tiene importancia distinguir entre cianosis y el rubor
facial ms frecuente. Es importante el estado mental
del lactante en el transcurso del fenmeno. Un
sujeto que permanece despierto y alerta durante un
fenmeno tiene pocas probabilidades de haber
padecido hipoxia prolongada o un fenmeno neu-
rolgico agudo como una crisis convulsiva. De igual
modo, el interrogatorio en cuanto al tono muscular
proporciona informacin til. La hipotona relacio-
nada con apnea o cambio de color puede indicar hi-
poxia primaria o perfusin disminuida, en tanto la
hipertonicidad es caracterstica de las crisis convul-
sivas.
Tambin se recolecta informacin acerca de cual-
quier enfermedad aguda que el lactante pudo pade-
cer antes del fenmeno manifiesto que pone en peli-
gro la vida. El vmito y la diarrea pueden generar
anormalidades graves de electrlitos. Un anteceden-
te de fiebre alerta con respecto a la posibilidad de
sepsis o choque sptico. Una enfermedad respirato-
ria conlleva una posible insuficiencia pulmonar. Un
antecedente de regurgitacin importante al ser ali-
mentado es compatible con reflujo gastroesofgico
y aspiracin de contenido gstrico. Un lactante con
un trastorno neurolgico basal puede haber sufrido
una crisis convulsiva. El traumatismo, accidental
de otro tipo, tal vez origine lesin enceflica cerrada
y grave, o exanguinacin oculta a partir de una he-
morragia subgaleal (por debajo de la aponeurosis
epicraneal). El antecedente de un hermano del lac-
tante con sndrome de muerte sbita es un factor de
riesgo conocido para muerte sbita.
Estudios de laboratorio
Los que se obtienen en un lactante con un fenmeno
manifiesto que pone en peligro la vida proporcio-
nan datos abundantes para el diagnstico diferen-
cial. Una biometra hemtica completa con cuantifi-
cacin diferencial proporciona datos de infeccin
transmitida por la sangre o anemia profunda. Se ob-
tienen electrlitos plasmticos, nitrgeno ureico san-
guneo, as como creatinina, calcio, magnesio y fs-
foro plasmticos. Es esencial medir la concentracin
plasmtica de glucosa para excluir hipoglucemia. En
lactantes inestables, se obtiene una cuantificacin de
glucosa al lado de la cama. Un electrocardiograma
basal permite excluir una arritmia aguda o sndro-
me de QT prolongado. Se elaboran cultivos de san-
gre, lquido cefalorraqudeo y orina, y se enva lqui-
do cefalorraqudeo para cuantificacin de clulas, de
glucosa y protenas, y anlisis de antgenos bacte-
rianos. Se da consideracin a las pruebas de detec-
cin de drogas, tomografa computadorizada de la
cabeza y un estudio del esqueleto. La cuantificacin
de amoniaco en plasma es til para hallar algunos
trastornos metablicos hereditarios que pueden es-
tar presentes durante la lactancia. La medicin de
los gases arteriales constituye un indicador sensible
del estado fisiolgico general y es til en cualquier
lactante que parece inestable.
Estrategia teraputica
Cualquier lactante en quien la historia clnica apoya
un fenmeno manifiesto que pone en peligro la vida
queda hospitalizado y, como mnimo, se coloca bajo
un monitor cardiopulmonar. Cualquier lactante que
requiere reanimacin se observa mejor en una uni-
dad de cuidados intensivos peditricos. Los lactan-
tes en quienes se sospecha sepsis, reciben antibiticos
apropiados para la edad.
Una vez que ingresa el sujeto, se efectan ms
estudios a menos que los que se realizaron en la sala
de urgencias confirmen un diagnstico. Esto puede
incluir un neumograma para valorar el potencial de
apnea central u obstructiva, un electroencefalogra-
 Capitulo 6 SNDROME DE MUERTE SBITA DEL LACTANTE Y FENMENO MANIFIESTO
ma para excluir crisis convulsivas, estudio con bario
y vigilancia del pH esofgico con sonda para excluir
reflujo gastroesofgico, as como cidos orgnicos y
aminocidos plasmticos y urinarios para evaluar
la posibilidad de un error congnito del metabo-
lismo.
En el momento del egreso, es posible enviar al
paciente a su hogar bajo vigilancia de un monitor
cardiopulmonar porttil. Esto a menudo es una de-
cisin controvertida y se deja en manos del mdico
personal del paciente.
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mechanisms in SIDS. Ann NY Acad Sci 533:31, 1988.
 cadavricca, livideces enn zonas declive o decapita-
cin.
Los niios con enferrmedad terminaal pueden te-
ner instruucciones emitiddas de anteman no, en la for-
Susspensin del
d apoyoo ma de rrdenes de no reeanimar. Esas instrucciones
exigen un na declaracinn por escrito, por p parte del
paraa la vida mdico de d cabecera, y sson revocabless en cualquier
momentoo. Cuando un ennfermo llega a la sala de ur-
Brian A. Bates gencias con
c una orden dde no reanimarr, es objeto de
una revisiin por el mdiico de cabeceraa, con los pro-
No prroporcionar o suspender
s el ap
poyo para la viida genitores o el tutor legaal. A menudo hay h lmites de
en un nio es una deecisin muy diffcil tanto para llos tiempo so obre las rdenees de no reanim mar, y es posi-
padress como para los mdicos. Es especialmente
e d
di- ble que haya
h otras pautaas especficas para
p hospital.
fcil en
e una sala de urgencias,
u dondde es probable que
q En el pasado,
p con freecuencia se enseaban proce-
no se disponga de lo os antecedentess mdicos del een- dimientos al personal m mdico, en partticular intuba-
fermoo, y que haya informacin inadecuadai paara cin, en enfermos
e que fallecan
f en la sala
s de urgen-
decidiir con rapidez si s debe rehusar el apoyo. Incluuso cias o quue estaban muerrtos al llegar a la misma. La
en paacientes con ennfermedad term minal obvia, ccon tica apoyya la prctica dde la intubacinn endotraquteal
frecueencia no hay orrden de no reannimar (DNR), y el post morrtem, puesto quue es un proceedimiento sin
mdicco personal dell paciente pued de no estar disppo- penetraciin corporal, qque no mutila al paciente y
nible de una maneraa oportuna. En n esas circunstaan- puede prroporcionar a un u mdico habbilidades que
cias, negar
n al enfermo el apoyo avanzado
a para la salvan viidas. Procedim mientos que con nllevan mayor
vida puede precipiitar un desasttre emocionall y penetracin corporal sllo se efectan con c el consen-
mediccolegal. timiento ded los progenitoores o el tutor. Cuando el pa-
Enn la sala de urgeencias, la decisin de terminarr la ciente haa de enviarse coon el examinad dor mdico se
reanim macin suele baasarse en la reacccin del paciennte evitan loss procedimientoos con penetraccin corporal.
al apooyo avanzado para p la vida. Laa muerte se defi fine En caaso de que los enfermos que son objeto de
por ele fracaso paraa generar un ritmo r espontnneo reanimaccin en la sala de d urgencia preesenten un rit-
que produce
p perfuusin a pesar de medidas de mo que produce
p perfusin, se transfieeren a una uni-
reanim macin estndaar. No obstantee, una vez quee se dad de cuidados
c intenssivos, donde see lleva a cabo
iniciaa reanimacin cardiopulmonaar, no hay pauutas una valorracin definitivva del estado neeurolgico del
absolutas para deterrminar cunto tiempo se connti- sujeto. La habilidad de lla tecnologa para sostener la
na ele esfuerzo hasta que se declaara la muerte. En funcin cardiopulmonar, a pesar deel cese de la
nioss, la falta de reeaccin a dos dosisd estndar de actividadd neurolgica, ha conducido a la creacin
adren nalina tiene alta correlacin con c muerte, peero de criterio
os para muerte cerebral. Esta ltima
general-
ste no
n es un estnd dar "oficial" y, en
e ausencia de un mente se considera comoo la conclusin irreversible de
estnddar de cuidado de ese tipo, ell mdico debe dde- toda actiividad neurolgica y justifica la suspen-
cidir, en una situaciin individual, cundo se siennte sin del apoyo
a mdico. Es en extremo poco probable
cmoodo al suspendeer el apoyo avannzado para la vvida
que, antee un fenmenoo adverso aguddo, se declare
cardiaaca (ACLS). Ell riesgo yace enn que los esfuerzzos
muerte cerebral
c en la saala de urgenciaas. En algunas
prolongados de reaanimacin gen nerarn en ltim ma
instanncia un ritmo que q produce peerfusin en un su- circunstaancias, como trraumatismo craaneoenceflico
jeto con
c deterioro neurolgico
n term
minal o en exttre- grave, puuede ser obvio que ha sobreveenido un fen-
mo grave, que se consume
c enton nces en un estaado meno adv verso neurolggico terminal, y tal vez resul-
vegettativo. te apropiiado notificar esto a los progenitores o al
Hay algunas sittuaciones mdicas que pareccen tutor. Los enfermos quee sufren muertee cerebral pero
justifficar las reanim
maciones prolonngadas. El ahogga- que son idneos para donacin
d de rgganos, pueden
mientto en agua fra es quiz la situuacin clnica ms
m identificaarse en la sala dde urgencias y quiz sea jus-
frecuuente, en la cuaal reanimacionees muy prolongga- tificable plantear
p a los m
miembros de laa familia la po-
das en
e ocasiones haan producido so obrevivientes vvia- sibilidadd de donacin de d rganos.
bles. En cualquier situacin en quee el paciente tieene
hipottermia, la reanimacin regulaarmente se connti-
na hasta
h que se reestituye de maanera adecuadaa la BIBLIIOGRAFA
temperatura del enffermo. American Hearl Associationn: Ethical and legaal aspects of CPR
Laa reanimacin no est indicaada, sea en la sala s in childdren, in Textbook off Pediatric Advancced Life Support.
de urrgencias o en el campo, en paciientes con rigiddez Dallas, Tex., 1990. pp 811-92.

38
 Captulo 7
Eliastam M: When to stop cardio pulmonary resuscitation. Topics
Emerg Med 1:109, 1979.
ChipmanC, Adelman R, Sexton G: Criteria for cessation of CPR
in the emergency department. Ann Emerg Med 10:11, 1981.
DeBard ML: Cardiopulmonary resuscitation: Analysis of six
SUSPENSIN DEL APOYO PARA LA VIDA 39
years experience and review of the literature. Ann Emerg
Med 10:408, 1981.
Ludwig S, Kettrick RG, Parker M: Pediatric cardiopulmonary
resuscitation: A review of 130 cases. Clin Pediatr23:71, 1984.
 SE
ECCIN II

Atencin dee traum

matismoos
sas importantes de m muerte incluyeen homicidio,
suicidio, ahogamientoo, accidentes peatonales/en
p
vehculo os motorizados y quemadurass.
Ochenta y siete porr ciento de los traumatismos
Valloracin y tratamieento durante la niez depennde de lesioness no penetran-
tes. El trraumatismo pennetrante generaa 10%, y el 3%
de pacientess con restante ses debe a ahogaamientos. Cuareenta por ciento
de los trraumatismos no penetrantes se origina por
trau
umatismo o mltiple incidentees relacionadoss con vehculo motorizado, y
estos lttimos constituyyen la principaal causa de le-
Mic
chael J. Gerrardi sin grav ve en nios; lass cadas conforrman la segun-
da causaa ms frecuentte. Los nios sufren lesiones
El traaumatismo es la principal caausa de muertee en con frecuuencia dos vecees mayor que lass nias. Si bien
nioss de ms de un ao de edad enn Estados Uniddos. el traummatismo no pennetrante es la principal
p causa
En pases
p industriaalizados, las leesiones de origgen de lesinn de nios, el inncremento rpido de los trau-
traummtico constituuyen la causa ms m importantee de matismo os penetrantes en menores enn las secciones
morbbilidad y mortalidad en nios de 1 a 14 aoss de superpobbladas de las cciudades granddes de Estados
edad. Los costos enn trminos de dlares y vidas son s Unidos ha h sido notorio.
impreesionantes: 22 0000 vidas perdiidas, 600 000 hos-h Las reacciones
r psicoolgicas y fisio
olgicas de los
pitaliizaciones y 16 millones atenndidos en salass de nios a losl traumatism mos difieren resspecto a las de
urgenncias cada ao. adultos. Una comprenssin de esas diiferencias ana-
Ell costo de la ateencin en salud es de casi 160 mil tmicas y fisiolgicas ees un fundamennto en el sumi-
milloones de dlaress al ao a nivel nacional en Essta- nistro dee cuidado aproppiado y experto a nios.
dos Unidos.
U Los coostos promedioo para la hospittali- Debid do a la masa mms pequea dee un menor, la
zacin inicial y las visitas
v a la sala de urgencias (E
ED) energa cintica
c se distrribuye en un rrea ms peque-
son ded 5 094 y 1711 dlares por sujeto,
s respectiiva- a y, poor ende, afecta a una proporccin mayor del
mentte. Hay otros costos que com mprenden el estaado volumen n corporal totaal. La adaptab bilidad mscu-
emoccional y financciero de los paacientes y sus fa- losqueltica es ms graande en nios, y estos ltimos
miliaas, atribuibles a la naturalezza devastadoraa de tienen menos
m msculo y tejido subcuttneo protecto-
much has lesiones dee origen traum mtico. Incluso las res. La flexibilidad
f y elasticidad aumeentadas del es-
lesiones menores pueden
p tener efectos
e duraderros, queleto y los tejidos circcunvecinos de sujetos
s en edadd
al oriiginar deterioroo funcional o dficit cognoscitiivos peditricca permiten quee las fuerzas extternas se trans-
o connductuales sutiiles aos despuus del fenmeeno mitan a las estructurass internas ms profundas. En
traummtico agudo. Por ende, es necesario
n consiide- consecuuencia, las lesioones internas siempre han de
rar laas necesidades fsicas, emocioonales y psicolgi- considerrarse incluso enn ausencia de signos
s externos
cas del
d nio y la fam milia. de traummatismo.
La ca abeza de un niio constituye un porcentaje
mayor de d la masa corporal total que laa de un adulto.
NATURALEEZA DE LAS LESIONES
L Y En conseecuencia, las lessiones enceflicas en nios sonn
ASP
PECTOS SING
GULARES ENN PEDIATRA frecuenttes y explican unu porcentaje grande
g de mor-
bilidad y mortalidad ggraves. La cabeeza tambin es
Las lesiones sufriddas por ocupanntes de vehcuulos una fuennte importante de prdida de calorc en nios.
motoorizados son laa principal cauusa de muerte por El occippucio es ms prootuberante en preescolares,
p el
lesinn entre nios dee 0 a 19 aos dee edad. Otras caau- cual dism minuye desde el nacimiento hasta aproxi-

41
42 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

madamente los 10 aos de edad. Esto debe tomarse
en cuenta al colocar la cabeza para intubacin y tra-
tamiento de las vas respiratorias. Las suturas seas
estn abiertas en el momento del nacimiento, pre-
sentan esclerosis gradual y se fusionan hacia los 18 a
24 meses de edad. La palpacin de las fontanelas
puede proporcionar informacin til respecto a la
presin intracraneal. El cerebro del nio, al tener un
porcentaje ms alto de sustancia blanca que de sus-
tancia gris, puede mostrar mayor elasticidad para
soportar traumatismo no penetrante. Sin embargo,
es ms sensible a las fuerzas de corte axnicas y al
edema cerebral.
El cuello de los nios es ms corto y apoya un
peso relativamente ms pesado que el de adultos;
ello hace que quede en especial sujeto a fuerzas de
traumatismo y movimientos repentinos. Un cuello
corto y adiposo de un nio de ms corta edad tam-
bin dificulta la valoracin de las venas del cuello y
de la posicin de la trquea.
Las diferencias ms notorias y crticas entre los
nios y adultos se encuentran en las vas respirato-
rias (cuadro 8-1). La laringe de un nio se encuentra
localizada en una posicin ms ceflica y anterior.
Adems, la epiglotis est inclinada casi 45 grados
en nios y es flexible, lo que hace ms difcil mane-
jarla y visualizarla para intubacin. En tanto la glotis
es la porcin ms estrecha de la parte alta de las vas
respiratorias en adultos, el cartlago cricoides es la
porcin ms estrecha de las vas respiratorias en ni-
os. Este hecho, ms el abundante epitelio ciln-
drico laxo, limita el tamao del tubo endotraqueal
en los nios y es la razn por la cual en menores
de ocho aos de edad deben usarse tubos sin man-
guito.
El trax de sujetos en edad peditrica es ms ple-
gable porque las costillas y el cartlago son ms flexi-
bles, y hay menos grasa y msculo suprayacentes.
Esto permite que una mayor cantidad de la fuerza
no penetrante se transmita hacia los tejidos subya-
centes. El msculo diafragmtico es mucho ms
distensible en nios. El mediastino en ellos tambin
es muy mvil. En consecuencia, el mediastino y los
rganos abdominales estn sujetos a excursiones
repentinas y amplias que pueden observarse de
manera notoria en el neumotrax a tensin.
El diafragma se inserta a un ngulo casi horizon-
tal desde el nacimiento hasta aproximadamente los
12 aos de edad, lo que contrasta con su insercin
oblicua en adultos. Esto, en efecto, hace que los r-
ganos abdominales estn ms expuestos y menos
protegidos por las costillas y los msculos. Por ende,
fuerzas al parecer insignificantes pueden causar le-
sin interna grave. Los nios tambin respiran pri-
mordialmente con el diafragma o el "vientre", lo cual
hace que dependan de la excursin del diafragma
para la ventilacin.
El bazo y el hgado se hallan en una posicin ms
caudal y anterior en los nios. Aun cuando la elasti-
cidad y adaptabilidad aumentadas del tejido conec-
tivo y los ligamentos suspensorios de los nios de-
ben proteger esos rganos, en realidad estn ms
sujetos a lesin debido a movimiento aumentado en
el momento de impactos.
Los huesos largos en nios son diferentes de
manera primaria debido a la presencia de las placas
de crecimiento o epfisis y al aumento de la adapta-
bilidad. Las uniones entre epfisis y metfisis son
relativamente dbiles, y los ligamentos son ms fuer-
tes que la placa de crecimiento. La debilidad predis-
pone a los nios a sufrir alteraciones de esta ltima.
El sistema de clasificacin de Salter-Harris se cre
para ayudar al diagnstico y tratamiento de lesio-
nes de la placa de crecimiento. La adaptabilidad

Cuadro 8-1. Comparacin entre las vas respiratorias de lactantes y las de adultos

Lactantes Adultos

Cabeza Grande, occipucio prominente, adopta la Occipucio plano

posicin para aspiracin por la nariz cuando
est en posicin supina
Lengua Relativamente ms grande Relativamente ms pequea
Laringe Posicin ceflica, en posicin opuesta a C2-C3 En posicin opuesta a C4-C6
Epiglotis Forma de "" o "U", blanda Plana, flexible
Cuerdas vocales Cortas, cncavas Horizontales
Dimetro ms pequeo Anillo cricoide por debajo de las cuerdas Cuerdas vocales
Cartlago Blando Firme
Parte baja de las vas Ms pequeas, menos desarrolladas Ms grandes, ms cartlago
respiratorias

Con autorizacin de American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians. APLS: The Pediatric Emergency
Medicine Course, 2d ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1993.
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
aumentada de los huesos da por resultado absor-
cin importante de energa, sin signos radiogrficos
de fractura, aun cuando haya dao seo. En conse-
cuencia, el examen fsico a menudo es ms sensible
que las radiografas para fracturas de la placa de cre-
cimiento y de los huesos largos. El aporte sanguneo
hacia los huesos tambin se puede alterar con facili-
dad, lo cual da por resultado disparidad de la longi-
tud de las extremidades.
TEMAS DE CUIDADO PREHOSPITALARIO
Las consideraciones respecto al cuidado de nios
traumatizados, en el sitio del accidente, compren-
den intubacin endotraqueal, acceso intravenoso,
inmovilizacin y transporte rpido. Hay controver-
sias en relacin con qu procedimientos deben in-
tentarse en el sitio del accidente. La tasa de resulta-
dos satisfactorios prehospitalarios para la intubacin
endotraqueal vara de 48 a 89%. Se ha demostrado
que las muertes por traumatismo pueden reducirse a
25% cuando un sistema proporciona personal ca-
pacitado para llevar a cabo tratamiento enrgico de
las vas respiratorias, y crea pautas para el transporte
mdico terrestre en contraposicin al areo. Sin
embargo, un modelo de computadora mostr que
los nios con dificultades respiratorias en centros
urbanos tendran un tiempo ms breve hasta el mo-
mento de la intubacin si se transportaran en las
unidades de la polica ms que en las de los servi-
cios mdicos de urgencia (EMS). Los sistemas rura-
les en conjunto requieren tratamiento inicial ms
enrgico en el sitio del accidente, debido a tiempos
de transporte tres a cuatro veces mayores que los
que se logran en reas urbanas.
El acceso vascular es un procedimiento difcil aun
en las mejores circunstancias y a menudo es un mo-
tivo de retraso del transporte de un nio muy grave.
Es razonable que los sujetos traumatizados sean con-
ducidos de inmediato sin acceso vascular si se espera
un tiempo de transporte breve. La administracin
por va intrasea (IO) debe usarse como un acceso
rpido para administracin de solucin cristaloide
cuando los intentos de canulacin intravenosa no
dan buen resultado despus de 90 s. Casi 80% de las
veces, los catteres intraseos son colocados con re-
sultados satisfactorios en el sitio del accidente.
VALORACIN INICIAL Y PAUTAS DE
TRATAMIENTO EN NIOS LESIONADOS
La prioridad ms alta al atender a un nio lesionado
es determinar si hay alteraciones que ponen en
43
peligro la vida, y proporcionar tratamiento inmedia-
to. La siguiente prioridad es identificar lesiones que
requieren intervencin quirrgica e iniciar ese pro-
ceso. Por ltimo, se examina al nio para buscar le-
siones que no ponen en peligro la vida y se inicia
tratamiento especfico (cuadro 8-2).
El examen primario y la reanimacin inicial, que
ocurren a la vez, por lo general requieren los prime-
ros 5 a 10 min, y se enfocan hacia el diagnstico y
tratamiento de trastornos que ponen en peligro la
vida. El examen secundario contina la valoracin, con
un examen fsico y pruebas diagnsticas ms exhaus-
tivos. Es un estudio anatmico que valora de una
manera oportuna y dirigida cada rea del cuerpo,
desde la cabeza hasta los dedos de los pies. De esta
manera, se identifican con prontitud lesiones que
ponen en peligro la vida, antes de que se determi-
nen los problemas menos urgentes. En los cursos
acerca de traumatismos y reanimacin peditrica, se
recalca la importancia de completar los exmenes y
la reanimacin de un modo ordenado para asegu-
rarse de que no pasan inadvertidas las lesiones. Los
nios con lesiones graves requieren revaloracin
continua. Los signos vitales deben evaluarse cada
cinco minutos durante el examen primario, y cada 15
min en tanto el paciente est en la sala de urgencias
en espera de transferencia o de intervencin
quirrgica.
Examen primario
Incluye el ABCDE:
Estabilizacin de las vas respiratorias (Airway)
y de la parte cervical de la columna vertebral.
Respiracin (Breathing) y ventilacin.
Circulacin y control de la hemorragia.
Minusvalidez (Disability) (examen de deteccin
neurolgico).
Exposicin y examen exhaustivo.
Dicho examen fisiolgico inicial comprende los
sistemas vitales del enfermo y, si se encuentran tras-
tornos fisiolgicos graves en la evolucin del mis-
mo, es necesario iniciar cuidado de reanimacin. En
el cuadro 8-3, se proporciona una gua para valorar
los signos vitales en individuos en edad peditrica.
Vas respiratorias
Se aseguran en tanto al mismo tiempo se estabiliza
el cuello. Se utiliza la maniobra de elevacin de la
mandbula para abrir las vas respiratorias, y se eli-
minan restos y secreciones de la bucofaringe.
Aun cuando las lesiones de la porcin cervical de
la columna son menos frecuentes en nios, estos l-
44 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

Cuadro 8-2. Mtodo inicial para la atencin a pacientes peditricos con traumatismo

1. ANTES DE LA LLEGADA
Se prepara todo el equipo
Se moviliza el personal para traumatismos
Se solicita asistencia (respiratoria, de radiologa)
Se pide que se encuentre lista sangre O-negativa

2. PRIMEROS CINCO MINUTOS: EXAMEN PRIMARIO Y REANIMACIN

Conservacin de las vas respiratorias, control de la parte cervical de la columna
Se valora la respiracin
Se conserva la inmovilizacin de la porcin cervical de la columna vertebral
Respiracin
Ventilacin, si es necesario
Se valora la oxigenacin (oximetra de pulso)
Toracostoma con aguja para buscar neumotrax a tensin
Vendaje oclusivo en heridas torcicas que muestran aspiracin
Intubacin endotraqueal (o cricotirotoma con aguja)
Se considera vigilancia del CO2 al final del volumen de ventilacin pulmonar
Circulacin
Se coloca un monitor cardiaco
Se ejerce presin directa en la hemorragia externa

3. SEGUNDOS CINCO MINUTOS: EXAMEN PRIMARIO Y REANIMACIN

Se revaloran las vas respiratorias, la ventilacin y la oxigenacin
Circulacin
Se evala el estado de la perfusin
Reanimacin con volumen: 20 ml/kg de peso corporal de solucin cristaloide
Se repite segn se requiera
Se considera la transfusin de sangre O-negativa
Pericardiocentesis si est indicado
Toracotoma y colocacin de pinza en la aorta si est indicado
Se recolectan y envan especmenes para pruebas de laboratorio:
Tipo de sangre y pruebas de compatibilidad cruzadas, biometra hemtica, amilasa, transaminasas
hepticas, nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, glucosa, electrlitos, gases arteriales, examen general
de orina Sonda nasogstrica Sonda de Foley
Minusvalidez
Se evala el estado neurolgico
Exposicin
Se quita toda la ropa y otras cubiertas
Se valora la temperatura y se conserva normotermia

4. SIGUIENTES 10 MIN: EXAMEN SECUNDARIO Y CUIDADO DEFINITIVO

Se revalora ABCDE
Examen fsico de la cabeza a los dedos de los pies
Toracostoma con tubo si est indicado
Se reducen luxaciones que afectan a la circulacin
Radiografas iniciales: lateral de la parte cervical de la columna; del trax, y de la pelvis
Electrocardiograma (ECG)
Administracin de analgsicos, antibiticos, toxoide tetnico
Se inicia la admisin, transferencia o movimiento hacia la sala de operaciones (OR)

5. SIGUIENTES 10 MIN: EXAMEN SECUNDARIO Y CUIDADO DEFINITIVO

Se revalora ABCDE
Documentacin completa
Pltica con los familiares
Colocacin de frulas en fracturas
Aplicacin de apositos en heridas
Pruebas diagnsticas adicionales: urografa excretora (IVP), tomografa computadorizada, y lavado
peritoneal diagnstico, segn est indicado
Se considera la colocacin de catteres centrales y arteriales
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE 45

45 Cuadro 8-3. Signos vitales peditricos

Frecuencia Frecuencia Presin arterial
a b
Edad Peso (kg) respiratoria cardiaca sistlica
Prematuros 2 55 a 65 120 a 180 40 a 60
Recin nacidos de trmino 3 40 a 60 90 a 170 52 a 92
Un mes 4 30 a 50 110 a 180 60 a 104
Seis meses a un ao 8a 10 25 a 35 120 a 140 65 a 125
Dos a cuatro aos 1 2 a 16 20 a 30 100a 110 80 a 95
Cinco a ocho aos 18 a 26 4 a 20 90 a 100 90 a 100
Ocho a doce aos 26 a 50 12 a 20 60 a 110 100 a 110
> 12 aos >40 12 a 16 60 a 105 100 a 120
a
Peso estimado: 8 + 12 x edad (aos)] = peso (kg).
b
Presin arterial mnima: 70 + [2 x edad(aos)] = presin arterial sistlica; 2/3 x presin sistlica = presin diastlica.
Con autorizacin de Fitzmaurice LS: Pediatric Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice. St. Louis, MO: Mosby-
Yearbook Inc.

timos tienen riesgo alto de presentar lesiones de la
porcin cervical de la mdula espinal. Debe supo-
nerse que hay lesin de la parte cervical de la co-
lumna hasta que se obtenga una serie adecuada de
radiografas de dicha zona, y un examen normal,
para excluirla.
Se inicia la ventilacin mediante un dispositivo
con mascarilla-bolsa-vlvula para tratar la respira-
cin inadecuada. Cuando se ventila a un paciente
con una bolsa-mascarilla, es necesario aplicar pre-
sin en el cartlago cricoides, de modo que se evite
la insuflacin del estmago.
Las indicaciones para intubacin endotraqueal en
pacientes con traumatismos son las que siguen:
Incapacidad para ventilar al nio por medio de
mtodos con mascarilla-bolsa-vlvula.
Necesidad de control prolongado de las vas res
piratorias.
Prevencin de aspiracin en un nio comatoso.
Necesidad de hiperventilacin controlada en su
jetos con lesiones enceflicas graves.
Trax inestable con contusin pulmonar.
Choque que no desparece con administracin de
lquidos.
La intubacin bucotraqueal es el medio ms con-
fiable para asegurar una va de ventilacin. En ni-
os menores de ocho aos de edad, se utiliza un tubo
sin manguito. El tamao apropiado del tubo se cal-
cula por el dimetro del orificio nasal. En el cuadro
8-4, se proporcionan pautas generales basadas en la
edad. La intubacin urgente siempre debe lograrse
por medio de la va de acceso bucal en nios con
traumatismos. La intubacin nasotraqueal, adems
de ser en extremo difcil en un nio con lesin agu-
da, est contraindicada debido al ngulo agudo de
la parte posterior de la faringe, la necesidad de ma-
nipulacin adicional del tubo y la probabilidad de
causar hemorragia farngea o aumentarla. Otras des-
ventajas incluyen tasa de complicaciones alta, con-
sumo excesivo de tiempo y tasa de fracaso alta.
La intubacin siempre debe ir precedida de pre-
paracin e incluye el aseguramiento de la disponi-
bilidad de todo el equipo y los frmacos necesarios
para tratar de manera adecuada las vas respirato-
rias. Esto puede efectuarse incluso antes de la llega-
da de un nio lesionado.
Induccin de secuencia rpida
La intubacin puede resultar difcil debido a la vi-
sualizacin inadecuada de las vas respiratorias,
crisis convulsivas o poca cooperacin del nio. Los
procedimientos de intubacin prolongados pueden
generar incremento de la presin intracraneal (ICP),
dolor, bradicardia, regurgitacin e hipoxemia. La
induccin de secuencia rpida (RSI) quiz facilite
mucho la intubacin y reduzca gran parte de los efec-
tos adversos.
La induccin de secuencia rpida se define como
la administracin simultnea de un bloqueador neu-
romuscular y un sedante potente con el fin de facili-
tar la intubacin endotraqueal y reducir los efectos
adversos del procedimiento. Puede contribuir al es-
tablecimiento rpido de una va de ventilacin defi-
nitiva, control de pacientes que no cooperan y fa-
cilitacin de muchas intervenciones diagnsticas y
teraputicas. En manos de personal experimentado
y capacitado, la tasa de complicaciones es muy baja.
A continuacin, se presenta una serie de pasos nece-
sarios en el uso de induccin de secuencia rpida.
1. Valoracin breve. En pacientes con traumatis-
mos, el interrogatorio debe ser conciso, pero ha de
proporcionar informacin clave. La frmula nemo-
tcnica " AMPLE" proporciona un marco adecuado
para un interrogatorio antes de la intubacin:
 Cuadro 8-4. Tamaos de equipo para traumatismo peditrico
Va de Va de . Tubo Catter
ventilacin ventilacin Hoja de endotraqueal Sonda Sonda para Tubo Catter Aguja
Edad Mascarilla bucal nasal laringoscopio (mm) de Foley bucogstrica aspiracin torcico vascular intrasea
Recin nacidos Lactante 0 0 3 a 3.5 5a8 5u8 8 1 2a 18 20 a 22
Seis meses Lactante-nio 1 12 1 3.5 8 8 8 14 a 20 20 a 22 17
Un ao Nio, chica 1 a2 12 1 4.0 8 10 8 14 a 24 20 a 22 17
Tres aos Nio, chica 2 16 2 4.5 10 10 10 16 a 28 18 a 22 15
Cinco aos Nio, mediana 3 16 2 5.0 10 10a 12 10 20 a 32 18 a 20 15
Seis aos Nio, mediana 3 16 2a3 5.5 10a 12 12 10 20 a 32 18 a 20 -
Ocho aos Chica a 4 20 2a3 6.0 12 14 12 24 a 32 16 a 20
mediana
12 aos Mediana a 4a 5 24 a 28 3 6.5 12a 16 14 12 28 a 36 16 a 20
grande
16 aos Mediana a 5 28 a 30 3a4 7.0 a 8.0 14a 18 16 a 18 1 2 a 14 28 a 40 14a 18 _
grande

Con autorizacin de Shafermeyer RW: Advances in trauma: Pediatric trauma. Emerg Med Clin North Am 11:187, 1993.
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
Alergias.
Medicaciones.
Antecedentes (Past) mdicos.
Ultima (Last) comida.
Fenmenos (Events) que condujeron a la lesin.
Durante el examen primario se completa un exa-
men fsico enfocado a la cabeza y el cuello. Deben
revisarse cabeza, cuello, parte cervical de la columna
vertebral, cara, nariz, garganta y dientes.
2. Preparacin del equipo y las medicaciones. Tan
pronto como es posible, se preparan el equipo (cua-
dro 8-5) y las medicaciones (cuadro 8-6) necesarios.
La frmula nemotcnica "SOAP ME" es til para
recordar el equipo crtico:
Aspiracin (Suction).
Oxgeno.
Vas respiratorias (Airway) (laringoscopio, tubo
endotraqueal, estilete, mascarilla-bolsa-vlvula).
Farmacologa (Pharmacology) (mezcla, llenado
de jeringas y etiquetado de todos los medicamen
tos que se anticipan).
Equipo de vigilancia (Monitoring Equipment)
(monitor cardiorrespiratorio, oxmetro de pulso).
3. Preoxigenacin. Se procede a proporcionar pre-
oxigenacin con oxgeno al 100% (cap. 2).
Cuadro 8-5. Equipo para intubacin e induccin de secuencia rpida
Equipo
Mangos-hojas de laringoscopio
Tubos endotraqueales
Estiletes
Pinzas de Magill
Sondas para aspiracin
Fuente de aspiracin
Bolsa de ventilacin autoinflable, con reservorlo de
oxgeno en un extremo y vlvula adosada para
presin positiva al final de la espiracin
Mascarillas de plstico transparente
Sondas bucogstricas
Sondas nasogstricas
Oxmetro de pulso
Monitor cardiaco
Esfigmomanmetro automtico
Vas de ventilacin bucales
Monitor del CO2 al final del volumen de ventilacin
pulmonar
Tubos de traqueostoma
Equipo quirrgico para traqueostoma
Ventilacin con chorro transtraqueal
Catter-aguja para cricotirotoma
47
4. Premedicacin con frmacos coadyuvantes:
Atropina. Disminuye las secreciones y el tono
vagal. La bradicardia puede ser profunda en lac-
tantes y nios durante el tratamiento de las vas
respiratorias. Es posible que esto sea generado
por hipoxia, succinilcolina (SCH) o estimulacin
vagal. Las indicaciones para suministrar atropina
incluyen todos los nios menores de un ao de
edad, nios que reciben succinilcolina, ado-
lescentes y adultos que reciben una segunda dosis
de succinilcolina, y cualquier paciente con
bradicardia en el momento de la intubacin. La
dosis es de 0.02 mg/kg de peso corporal (1 mg
mximo, 0.15 mg mnimo).
Lidocana. Proporciona anestesia local de las vas
respiratorias, y obstaculiza la reaccin de la pre-
sin intracraneal a la intubacin. La mayora de
los expertos recomienda administrar 1.5 mg/kg
de peso corporal por va intravenosa dos minu-
tos antes del suministro de frmacos que gene-
ran parlisis, puesto que la anestesia mxima de
mucosas se alcanza en tres a cinco minutos.
Fentanil. Aminora los efectos sobre la frecuencia
cardiaca y la presin arterial media de la intuba-
cin y la laringoscopia, se tolera bien desde el
punto de vista hemodinmico y puede ser una
eleccin adecuada para disminuir la intensidad
Especificaciones
Recto, 0, 1, 2, 3, 4
Curvado, 2, 3, 4
Sin manguito, 3.0 hasta 6.0 mm
Con manguito, 5.0 hasta 8.5 mm
3 hasta 16 Fr
Rgido y flexible, 6 hasta 18 Fr
Reservorio de oxgeno
Vlvula adosada para presin positiva al final de la
espiracin 750
y 1 000 ml
Lactantes, nios, adultos: chica, mediana, grande 8
hasta 18 Fr 8 hasta 18 Fr
0 hasta 5
Equipo preensamblado
Calibre grande
48 Seccin II ATENCIN
N DE TRAUMATISMOS

Cuadro
C 8-6. Frrmacos utilizad
dos en la induc
ccin de secue ncia rpida

de
d la reaccin de
d la presin inntracraneal a la intu- Estaa misma dosis puede utilizarsse para preparaa-
bacin.
b La dosiis es de 3 a 5 g
g/kg de peso coorpo- cin an ntes del uso dee una dosis paaralizante de un n
ral,
r aproximad damente uno a tres minutos antesa compu uesto no despollarizante. Cuan ndo se adminiss-
de
d la laringosco
opia y la intubacin. Las dosis ms tra tress a cinco minu utos antes de un na dosis paralii-
grandes
g pueden n causar hipov ventilacin e hiiper- zante completa
c del m
mismo frmaco o, se observa un n
carbia.
c inicio ms
m rpido de lla parlisis.
5.
5 Paso relajantee de msculo con n fines de preparaacin 6. Preparacin
P paraa ventilacin. See proporcior a unn
o dee desfasciculacin (opcional). Loos compuestos noo des- sello soobre la nariz y lla boca con el uso
u de un dispo o-
polaarizantes puedeen usarse como o un pretratamiiento sitivo de
d mascarilla-bolsa-vlvula. Se S ejerce presin
paraa suprimir fascciculaciones debidas a la adm minis- sobre el
e cartlago crico oides, y se proccede a dar ventii-
traccin subsecuentee de succinilcollina. La dosis qu ue se lacin asistida si la frecuencia respirratoria es ir adee-
utiliiza es de 10% de d la dosis habiitual para parllisis: cuada.
7. See administra un sedante para indducir prdida deel
Pancuronio,
P 10%
% de 0.1 mg/kgg de peso corporral = conocim miento. Un sed dante ideal indu ucir con rapideez
0.01
0 mg/kg de peso corporal. prdidaa del conocimiiento y tendr duracin de acc-
d-Tubocurarina,
d a, 10% de 0.5 mg
g/kg de peso corrpo- cin brreve. Ningn ssedante est lib bre de produciir
ral
r = 0.05 mg/k kg de peso corp
poral. depresiin cardiovascu ular, especialmmente en sujeto os
Vecuronio,
V 10%
% de 0.1 mg/kg de peso corporaal = con hip povolemia o hiipotensin. Eso os enfermos han
0.01
0 mg/kg de peso corporal. de reciibir dosis dism minuidas de sed dantes, o no loss
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
recibirn en absoluto. Las opciones para sedacin
son como sigue:
Tiopental. Es un barbitrico de accin breve que
tiene inicio de accin rpido (10 a 20 s) y reduce
la presin intracraneal y las demandas cerebra-
les de oxgeno, lo cual protege al cerebro. A pe-
sar de su importante participacin en la induc-
cin de secuencia rpida, tiene desventajas, como
hipotensin debida a vasodilatacin y depresin
miocrdica. Debe usarse a dosis bajas o se evita-
r en absoluto en pacientes con hipotensin o hi-
povolemia. Sus propiedades analgsicas son poco
eficaces y puede causar depresin respiratoria,
tos, laringospasmo y broncospasmo, dependien-
tes de la dosis. Est contraindicado en el asma.
Ketamina. Es un anestsico disociativo que pro-
duce sedacin, amnesia y analgesia rpidas. Sus
caractersticas singulares la hacen til en pacien-
tes con hipovolemia, sin lesiones enceflicas por-
que aumenta la presin arterial sistmica por li-
beracin de catecolaminas. Es particularmente til
en sujetos en salas de urgencias con hipotensin,
hipovolemia o estado asmtico. Aun as, puede
causar depresin cardiovascular en pacientes con
hipotensin debido a sus efectos sedantes. Los
efectos adversos comprenden aumento de la pre-
sin intracraneal y de la presin infraocular, alu-
cinaciones, secreciones excesivas en las vas res-
piratorias y laringospasmo. Las reacciones ps-
quicas han limitado su utilidad clnica, pero son
bastante infrecuentes en nios. Se pueden evitar
o atenuar mediante benzodiazepinas. El enfermo
debe recibir premedicacin con atropina para dis-
minuir el exceso de secreciones, y no se usar
ketamina en pacientes con hipertensin, lesin
enceflica, problemas psiquitricos, glaucoma o
lesin abierta del globo ocular.
Fentanil. Es un potente analgsico narctico sin-
ttico, de accin corta, reversible con naloxona.
Produce con rapidez analgesia y prdida del co-
nocimiento de 30 min o ms de duracin. Es un
coadyuvante til en la induccin de secuencia
rpida, debido a su capacidad para bloquear las
reacciones simpaticomimticas. Los efectos adver-
sos incluyen rigidez de la pared del trax, que
pueden ocurrir por la inyeccin rpida, pero es
reversible con relajantes musculares o naloxona.
Causa depresin respiratoria y actividad pareci-
da a crisis convulsivas, dependientes de las dosis.
El fentanil es poco confiable como un sedante
nico y no se utilice con inhibidores de la mono-
aminooxidasa.
Diazepam. Tiene inicio de accin ms lento que
otros sedantes, pero a dosis ms altas posee ca-
49
pacidad de anestesia de induccin. Causa menos
depresin cardiovascular y respiratoria en com-
paracin con los barbitricos, pero puede origi-
nar amnesia antergrada. Su mayor desventaja
es que tiene una dosis eficaz muy variable (0.2 a
1 mg/kg de peso corporal) y se requiere titula-
cin.
Midazolam. Tiene inicio de accin ms rpido,
duracin ms breve y lmites de dosificacin ms
estrechos que el diazepam. Puede causar de-
cremento moderado de la presin del lquido
cefalorraqudeo. Las desventajas son que es ms
lento que el tiopental y tiene un lmite de dosifi-
cacin ms alto (0.1 a 0.3 mg/kg de peso corpo-
ral), lo cual exige titulacin. La necesidad de titu-
lacin de las benzodiazepinas limita mucho su
utilidad en la induccin de secuencia rpida.
Propofol. Es un frmaco para induccin de anes-
tesia, relativamente nuevo, con duracin de
accin muy breve debido a su volumen de distri-
bucin grande y rpidamente eficaz, y metabo-
lismo relativamente rpido. Aunque se est utili-
zando para sedacin profunda e induccin para
anestesia, causa grandes decrementos de la pre-
sin arterial media.
Etomidato. Genera mucho menos depresin car-
diovascular que los barbitricos o el propofol. Se
ha encontrado que es un compuesto adecuado
para tratar pacientes con presin intracraneal alta.
No obstante, se ha hallado que suprime la snte
sis de cortisol despus de apenas una dosis. Sin
embargo, en pacientes con disminucin de volu-
men o inestabilidad hemodinmica, se est con-
virtiendo en una eleccin ms popular. La dosis
es de 0.2 a 0.4 mg/kg de peso corporal.
La seleccin del mejor compuesto depende de la
situacin clnica especfica. En el cuadro 8-6, se pro-
porciona una comparacin til de frmacos para uso
en situaciones que se encuentran con frecuencia.
Tambin se hacen las recomendaciones que siguen:
Hipotensin-hipovolemia nulas (con la exclusin
de estado asmtico): tiopental, 3 a 5 mg/kg de
peso corporal.
Hipotensin-hipovolemia leves con sospecha de
lesin enceflica: tiopental, 2 a 4 mg/kg de peso
corporal; etomidato, 0.2 a 0.4 mg/kg de peso cor-
poral.
Hipotensin-hipovolemia leves sin lesin encef-
lica: ketamina, 1 a 2 mg/kg de peso corporal; eto-
midato, 0.2 a 0.4 mg/kg de peso corporal.
Hipotensin-hipovolemia graves: no sedantes;
ketamina, 0.35 a 0.7 mg/kg de peso corporal,
etomidato, 0.2 mg/kg de peso corporal.
50 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Estado asmtico: ketamina, 1 a 2 mg/kg de peso
corporal.
8. Relajacin muscular. El relajante muscular ideal
debe tener inicio de accin rpido y duracin de ac-
cin breve, o ser reversible. Es crtica la sedacin
previa, puesto que nunca debe inducirse parlisis
en un sujeto consciente.
Succinilcolina (SCH). Tiene inicio de accin r-
pido y duracin de accin breve. La bradicardia
y las secreciones bronquiales excesivas pueden
evitarse mediante premedicacin con atropina.
Los efectos adversos menos prevenibles son los
inotrpicos y cronotrpicos negativos que se
exacerban por dosificacin repetida. La succinil
colina tambin se relaciona con hipertermia
maligna, hipertensin y arritmias. En Estados
Unidos, no se dispone de frmacos confiables y
aprobados para reversin, pero rara vez se nece-
sita esta ltima debido a la duracin de accin
breve. La succinilcolina est contraindicada ante
lesiones por aplastamiento, glaucoma, lesiones
oculares penetrantes, enfermedad neuromuscu-
lar grave, antecedentes personales o familiares
de hipertermia maligna, o seudodeficiencia de
colinesterasa. La succinilcolina puede dar por re
sultado hiperpotasemia grave cuando se utiliza
en pacientes con parlisis establecida o despus
de la fase aguda de una quemadura grave.
Vecuronio y atracurio. Son los relajantes muscu-
lares no despolarizantes que tienen el inicio de
accin ms rpido y la duracin de accin ms
breve. El atracurio puede causar liberacin de
histamina, lo cual da por resultado hipotensin.
El vecuronio tiene efectos cardiovasculares
mnimos y no se relaciona con liberacin de
histamina; esto hace que sea el frmaco ms
adecuado como una alternativa para la
succinilcolina. El inicio de accin es de apenas
90 s, con una duracin de 25 a 60 minutos.
Pancuronio. Causa taquicardia por bloqueo
muscarnico. Su duracin de accin es de al
menos 60 min; por ende, tiene accin ms
prolongada que el atracurio o el vecuronio.
Rocuronio. Es un nuevo bloqueador
neuromuscular no despolarizante que tiene
inicio ms rpido de la parlisis que otros
compuestos no despola rizantes. Tambin posee
duracin de accin un poco ms breve que el
vecuronio. Esos dos facto res son los motivos
por los cuales se est convir tiendo en un
frmaco que se utiliza con mayor frecuencia en
el cuidado agudo en la induccin de secuencia
rpida. La dosis es de 0.6 a 1 mg/kg de peso
corporal.
Seleccin de un relajante muscular
La succinilcolina tiene el inicio de accin ms rpi-
do, pero el vecuronio posee las propiedades desea-
bles de los frmacos no despolarizantes, y el tiem-
po hasta el momento de la intubacin con vecuro-
nio slo es un poco ms prolongado que el que reza
para la succinilcolina sola. El vecuronio evita
los riesgos de la succinilcolina, as como
la liberacin de histamina y la duracin de accin
ms prolongada de los otros compuestos
no despolarizantes. El uso de Vecuronio sin prepa-
racin puede ser la manera ms rpida y fcil para
obtener parlisis para induccin de secuencia
rpida. Con todo, el vecuronio tiene duracin de
accin ms prolongada que la succinilcolina, lo
cual podra generar problemas cuando no se
asegura una va de ventilacin. Adems, la succi-
nilcolina se ha utilizado de manera ms extensa que
el vecuronio (cuadro 8-6).
Una vez que el enfermo se encuentra bajo
sedacin profunda, y que se ha administrado un
compuesto paralizante, ocurre la secuencia de
fenmenos que sigue:
1. Maniobra de Sellick.
Ayuda a evitar regurgitacin y aspiracin pul-
monar.
Slo se libera despus de que se confirma la
colocacin del tubo endotraqueal.
2. Intubacin cuando se logra relajacin completa.
3. Aseguramiento del tubo endotraqueal, inicio de
ventilacin mecnica apropiada, solicitud de ra-
diografa de trax.
4. Consideracin de descompresin gstrica.
5. Cuando se desea reversin de vecuronio, se uti-
liza:
Atropina, 0.02 mg/kg de peso corporal (1 mg
mximo, 0.15 mg mnimo)
Edrofonio, 0.5 a 1 mg/kg de peso corporal
6. Si es imposible efectuar intubacin bucotraqueal
o nasotraqueal, es necesario asegurar una va de
ventilacin por medio de una de las tcnicas que
siguen:
Cricotirotoma. Tiene una utilidad en sujetos
con lesiones extensas en cara o parte alta de
las vas respiratorias. Sin embargo, es difci1 y
peligrosa en nios. No se recomienda si el su-
jeto es menor de 10 aos de edad, y las tasas
de complicacin son de hasta 10 a 40%.
Traqueostoma. Consume tiempo, es peligrosa
en la sala de urgencias y requiere importante
habilidad quirrgica.
Cricotirotoma con aguja y ventilacin con chorro
transtracjueal (TTJV). En la actualidad, ste es
el mtodo que se prefiere para asegurar vas
 Capitulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
de ventilacin urgentes en nios cuando es
imposible la intubacin endotraqueal. La tc-
nica es sencilla y permite la ventilacin ade-
cuada durante al menos 45 a 60 min. Las com-
plicaciones incluyen enfisema subcutneo,
hemorragia y desprendimiento del catter. Se
ha asignado demasiada importancia al proble-
ma de la retencin de CO2, y es relativamente
poco importante cuando el acceso a las vas
respiratorias y la oxigenacin son crticos. La
tcnica de ventilacin con chorro transtraqueal
debe ser adecuada durante 45 min a dos ho-
ras, hasta que es posible la intubacin endo-
traqueal. Para efectuar el procedimiento, se
conecta un catter Angiocath calibre 14 a una
jeringa de 5 ml que contiene 3 ml de solucin
salina. Se estabiliza la trquea con la mano no
dominante, y despus de preparar la regin,
se punciona la membrana cricotiroidea a un
ngulo de 30 a 45 grados en direccin caudal.
La colocacin se verifica con aspiracin de aire.
Se requiere especial cuidado para evitar pun-
cionar la pared posterior de la trquea. Se re-
tira la aguja del catter y se vuelve a confir-
mar la colocacin con la jeringa. Es necesario
sostener constantemente el catter o asegurarlo
en su sitio; la tubera para ventilacin con cho-
rro se fija a la fuente de O2. Esta ltima debe ser
una fuente de alta presin directamente de la
pared, y no desde una vlvula reguladora.
Puede ajustarse entonces la presin de oxge-
no, medida en libras por pulgada cuadrada
(PSI), en el manmetro de presin. No se dis-
pone de pautas bien estudiadas para los ajus-
tes por pulgada cuadrada para ventilacin
con chorro transtraqueal en nios. En el cua-
dro 8-7, se proporcionan los lineamientos que
se aceptan en general. En nios, debe usarse
al principio un ajuste bajo por pulgada cua-
drada, y el prestador ha de buscar excursin
adecuada del trax. El valor por pulgada cua-
drada puede ajustarse en direccin ascendente
hasta que se observa elevacin adecuada del
trax. La proporcin de ventilacin entre
inspiracin:espiracin es de 1:3 o 1:4.
RESPIRACIN
Slo ocurre ventilacin aceptable si hay intercambio
espontneo y adecuado de aire, con saturacin de
O2 y cifras de bixido de carbono normales. La oxi-
metra de pulso es indispensable y la vigilancia del
CO2 al final del volumen de ventilacin pulmonar
es un recurso tecnolgico que cada vez se encuentra
ms disponible y que debe considerarse.
51
Cuadro 8-7. Parmetros de ventilacin
con chorro transtraqueal
Ajuste Inicial
por pulgada Volumen de ventilacin
Edad cuadrada pulmonar estimado (ml)
Adultos 30 a 50 700 a 1 000
Ocho aos a 340 a 625
10a25
adolescencia
Cinco a ocho 5 a 10 240 a 340
anos
<5 aos 5 100
Las razones de las alteraciones de la funcin ven-
tilatoria comprenden sensorio deprimido, oclusin
de las vas respiratorias, restriccin de la expansin
de los pulmones y lesin pulmonar directa. La res-
triccin de la expansin de los pulmones por disten-
sin gstrica es ms probable en nios, debido a la
mayor importancia de la excursin diafragmtica
para la ventilacin. Este problema se aborda mediante
la colocacin temprana de una sonda nasogstri-
ca o bucogstrica.
En un nio con embotamiento de la sensibilidad
o comatoso, la ventilacin con el uso de un disposi-
tivo de mascarilla-bolsa-vlvula, tubo endotraqueal
o aguja de ventilacin transtraqueal con chorro debe
efectuarse por medio de una fuente de oxgeno de
flujo alto capaz de producir elevacin del trax y
saturacin adecuada de O2. Para esta etapa de la re-
animacin, se requiere identificacin y tratamiento
inmediatos de neumotrax o hemoneumotrax a
tensin. Los nios tienen sensibilidad especial a la
desviacin del mediastino en el hemoneumotrax a
tensin. Debe efectuarse rpidamente descompre-
sin con aguja en presencia de cualesquiera de los
siguientes hallazgos: ruidos respiratorios disminui-
dos, hipotensin resistente a tratamiento, hipoxia o
hemoneumotrax confirmado con radiografas.
CIRCULACIN
Durante el examen primario, los principales objeti-
vos de la valoracin y el tratamiento de la circula-
cin son diagnosticar hemorragia externa e interna,
as como determinar los pulsos y la perfusin. Otros
objetivos comprenden acceso vascular para admi-
nistracin de lquidos y flebotoma. El estado de
volumen, la presin arterial y la perfusin se esti-
man mediante evaluacin del pulso, color de la piel
y tiempo de llenado capilar. Un pulso perifrico pal-
pable se correlaciona con presin arterial de ms de
80 mmHg, y un pulso central palpable indica una
52 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
presin por arriba de 50 a 60 mmHg. En pacientes
con volumen sanguneo y temperatura normales, el
tiempo de llenado capilar, valorado despus de ejer-
cer presin en la zona, ser de dos a tres segundos.
Si las extremidades estn fras en posicin distal, y
calientes en posicin proximal, los cambios del es-
tado de volumen y la perfusin pueden vigilarse
durante el tratamiento con base en el cambio de la
temperatura a medida que la perfusin de la parte
distal de las extremidades mejora o empeora.
La hemorragia externa se controla mediante pre-
sin directa o el uso de dispositivos neumticos. Se
evita la aplicacin de torniquetes o de pinzas hemos-
tticas en vasos hemorrgicos en las extremidades.
Hay controversias respecto a la aplicacin e infla-
cin de una vestidura neumtica antichoque, pero
puede ser til para ayudar a controlar la hemorra-
gia en la pelvis o las extremidades inferiores. Al igual
que en adultos, la posicin de Trendelenburg puede
resultar beneficiosa ante estados de perfusin baja,
para ayudar a conservar la circulacin central.
El acceso vascular se comenta en "Reanimacin",
ms adelante.
MINUSVALIDEZ (funcin neurolgica)
La funcin neurolgica se valora al efectuar un exa-
men neurolgico rpido para establecer el nivel de
conciencia, as como el tamao de las pupilas y la
reaccin de las mismas. La escala peditrica de coma
de Glasgow (cuadro 8-8) es una medida ms cuanti-
tativa del nivel de conocimiento. Aun cuando a lti-
mas fechas se encontr que es menos predictiva de
los resultados generales en nios con traumatismo,
es un recurso en extremo til para detectar mejora o
deterioro.
En etapas tempranas de la reanimacin luego de
traumatismo, el sistema AVPU (cuadro 8-9) es ms
rpido, y puede resultar bastante til para vigilar
de cerca los cambios del estado mental.
EXPOSICIN
Se desviste por completo al enfermo, de modo que
pueda llevarse a cabo una valoracin exhaustiva. En
nios, la proporcin entre rea de superficie corpo-
ral y peso es ms grande, de modo que la conserva-
cin del calor corporal del enfermo es una preocu-
pacin constante cuando queda expuesto.
REANIMACIN
Se lleva a cabo al mismo tiempo que el examen pri-
mario, pero se describe por separado en bien de la
claridad y la organizacin.
En toda vctima de traumatismo es necesario ase-
gurar la oxigenacin y ventilacin adecuadas. El
acceso vascular en nios muy graves es esencial para
administrar frmacos y lquidos. En esas circunstan-
cias, puede resultar difcil colocar una venoclisis. Es
necesario apegarse a un protocolo para el estableci-
miento de acceso vascular, de modo que no se utilice
demasiado tiempo en los intentos por obtener
acceso por medio de cualquier tcnica. Lo primero
que hay que hacer en el establecimiento de acceso
vascular es intentar colocar inicialmente una veno-
clisis perifrica con un catter con aguja, de prefe-
rencia en mano, antebrazo o fosa antecubital. Es
posible utilizar venoclisis en las extremidades infe-
riores, pero el estancamiento de sangre en la cava
inferior durante la reanimacin puede originar dis-
tribucin inadecuada de los medicamentos que se
administran por medio de venoclisis en las extremi-
dades inferiores. Si este mtodo no da buen resultado
durante los primeros 90 s, se dirige la atencijn a
establecer un acceso por medio de una vena central,
una venodiseccin de la safena o canulacin intra-
sea.
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la va
de acceso femoral para obtener acceso venoso cen-
tral es la ms prctica porque puede intentarse sin
interrumpir la reanimacin cardiopulmonar. En au-
sencia de paro, es posible utilizar las vas de acceso
en la yugular interna, la subclavia y la yugular ex-
terna. En manos experimentadas, todas esas tcni-
cas son seguras y eficaces. La eleccin se basa en gran
parte en la experiencia y preferencia del mdico que
efecta el procedimiento. La venodiseccin de la
safena en el tobillo es un mtodo alternativo, espe-
cialmente en nios de ms de tres aos de edad, en
quienes la administracin intrasea es menos apli-
cable.
La canulacin intrasea constituye una excelente
alternativa para el acceso vascular en nios meno-
res de tres aos de edad. Con uso a corto plazo, las
complicaciones de la administracin intrasea son
en extremo infrecuentes. Mediante la va intrasea es
posible administrar adrenalina, lidocana, atropina,
bicarbonato de sodio, calcio, presores, antibiticos,
digitlicos, heparina, anticonvulsivos y sangre
entera.
La canulacin intrasea se logra por medio de una
aguja espinal con un estilete o una aguja para la
mdula sea. El sitio que se prefiere se encuentra a 1
a 3 cm en posicin distal a la tuberosidad tibial en la
superficie medial o anterior de la tibia. La aguja se
dirige perpendicularmente o en direccin un poco
caudal para evitar lesin de la placa epifisaria.
Mediante el uso de este protocolo por pasos para
establecer acceso vascular, en la mayora de los pa-
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE 53

53 Cuadro 8-8. Escala peditrica de coma de Glasgow

Abertura de ojos

Puntuacin Cero a un ao de edad > 1 ao de edad

4 Espontnea Espontnea
3 Ante gritos Ante rdenes verbales
2 Ante dolor Ante dolor
1 Reaccin nula Reaccin nula

Mejor reaccin motora

Puntuacin Cero a un ao de edad > 7 ao de edad

6 Localiza dolor Acata rdenes
5 Flexin para alejarse Localiza el dolor
4 Decorticacin Flexin para alejarse
3 Decerebracin Decorticacin
2 Reaccin nula Descerebracin
1 Reaccin nula

Mejor reaccin verbal

Puntuacin Cero a dos aos de edad Dos a cinco aos de edad > 5 aos de edad
5 Llanto apropiado Palabras y frases apropiadas Orientado, conversa
4 Sonre, se arrulla
3 Llora Llanto Palabras inapropiadas Desorientado, conversa
2 inapropiado Llora y gime Palabrasinapropiadas
1 Gruidos Gruidos Sonidos incomprensibles
Reaccin nula Reaccin nula Reaccin nula

Nota: se asigna una puntuacin en cada categora. A continuacin se suman las puntuaciones individuales para dar un total de 3
a 15. Una puntuacin <8 indica lesin neurolgica grave.

cientes debe lograrse acceso en menos de cinco mi-
nutos.
A continuacin se enva sangre para tipificacin
y pruebas de compatibilidad cruzadas, biometra
hemtica completa, electrlitos, transaminasas he-
pticas y amilasa. El aumento de la transaminasa
heptica en el traumatismo agudo sirve como un
indicador de lesin heptica que podra no quedar
de manifiesto en clnica. En cualquier enfermo con
prdida importante de volumen, alteracin respi-
ratoria o exposicin concomitante a sustancias txi-
cas, como intoxicacin por monxido de carbono en
pacientes quemados, est indicado el anlisis de
gases arteriales.
Se efecta una valoracin para choque, y se de-
termina lo adecuado de la perfusin de rganos. El
Cuadro 8-9. Mtodo A VPU para valorar
el nivel de conocimiento
A Alerta
V Estmulos vocales (Vocal stimuli): reacciona
P Estmulos dolorosos (Painful): reacciona
U Falta de capacidad de reaccin (Unresponsive)
choque despus de traumatismo por lo general es
hipovolmico. En nios es difcil determinar la
magnitud de la disminucin de volumen; por ende,
es necesario utilizar mltiples parmetros (cuadro
8-10). El hematcrito, que puede ser normal ante pr-
dida aguda de sangre, y la presin arterial, son indi-
cadores insensibles de choque.
Durante la niez es infrecuente el choque cardi-
geno tras una lesin importante, pero puede ocurrir
debido a taponamiento o contusin cardiaco. Debe
sospecharse si hay venas dilatadas en el cuello en
un sujeto que ha sufrido una lesin por desacelera-
cin, traumatismo torcico penetrante o contusin
del esternn. El choque neurgeno se presenta con
hipotensin sin taquicardia o vasoconstriccin. La
lesin enceflica aislada no produce choque, a me-
nos que haya hemorragia intracerebral copiosa en
un lactante. El choque distributivo o sptico no debe
constituir una consideracin inmediatamente des-
pus de traumatismo, incluso si hay contaminacin
de la cavidad abdominal.
En el cuadro 8-11, se proporcionan las pautas para
la reanimacin con lquidos ante choque. El lquido
inicial para reanimacin debe ser una solucin iso-
 54 Seccin II ATENCIN DE
E TRAUMATISM
MOS

C
Cuadro eraputica del choque hemo
8-10. Clasificacin te orrgico en pac
cientes peditrricos
Prdida
a de sangre
(% de
el volumen) Hasta 15%
% 15 a 30% 30 a 40% >40%
Frecuen
ncia del pulso Normal Increme
ento In
ncremento Increme
ento grave
leve moderado
Presin arterial Normal o Disminuuida D
Disminuida Disminu
uida
aumentad
da
Llenado
o capilar Normal + + +
Frecuen
ncia respiratoria Normal Aumento leve In
ncremento Increme
ento grave
moderado
Diuresis
s (ml/kg/h) 1 a2 0.5 a 1 0
0.25 a 0.5 Insignifficante
Estado mental Ansiedad Ansiedaad leve A
Ansiedad, Confusin, letargia
muy leve e confusin
Reemplazo de lquidos Cristaloide Cristalo
oide Cristaloide,
C sangrre Cristalo
oide, sangre
(regla de 3:1)

Se supone que el volumen sanguneo es

e de 8 a 9% del peso corporal (80 a 90 ml/kg).

tnicaa cristaloide como

c solucin n de Ringer con
lactatto, o solucin salina normal. Inicialmente, se
adminnistran 20 ml/kkg de peso corrporal tan rpido
como sea posible. Esto se logra meejor mediante uuna
llave de paso de tress vas, y con caargas rpidas appli-
cadass con jeringa, ms
m que con su uministro por m me-
dio dee una bomba o con el uso de laa fuerza de gravve-
dad, sobre todo si el calibre del dispositivo de
canulacin es meno or de 18. Despuus de una carrga
rpidaa de 20 ml/kg de peso corpooral, es necesarrio
revaloorar al nio. Laa carga rpida de lquido ha de
repetirrse hasta cuatroo veces si es neccesario. Si el nio
sigue ineestable, se propporcionan 10 a 20 ml/kg de
peso corpporal de eritrocitos aglomeraados o sangre
entera. Laa regla de 3:1 suele
s utilizarse para reempla-
zar la prdida de sangrre con solucinn cristaloide:
300 ml ded solucin crisstaloide por caada 100 ml de
sangre peerdida. Si el vallor inicial de heemoglobina es
de 7 o menos,
m debe adm ministrarse sanngre de inme-
diato, puuesto que los m mecanismos coompensadores
son ineficcaces por debajjo de esta cifra,, y aparece hi-
poxia cellular.
El estado de volumeen y perfusin se valoran en
clnica duurante la reanim
macin. Los signnos vitales se
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
revisan antes del tratamiento con cargas rpidas y
despus. Si un nio no est mostrando reaccin apro-
piada, se buscan hemorragia continua, neumotrax
a tensin o hipoxemia. Se inserta una sonda de Foley
y se vigila la diuresis. La diuresis adecuada es de 1
ml/kg/h para nios de ms de un ao de edad, y de
2 ml/kg/h para los menores de un ao de edad. Es
posible estimar el tamao apropiado de la sonda de
Foley al duplicar el tamao del tubo endotraqueal. Las
pautas se proporcionan en el cuadro 8-4.
En tanto se restituye la perfusin o inmediata-
mente despus de que se logra perfusin adecuada,
es necesario colocar sondas urinaria y gstrica. La
presencia de sangre en el meato uretral o en el es-
croto o la posicin anormal de la prstata en el exa-
men rectal prohbe el cateterismo hasta que el
uretrograma retrgrado (RUG) ha probado que la
uretra est intacta. Esto se efecta mediante instila-
cin de medio de contraste Gastrografin por medio
de una sonda de Foley parcialmente insertada.
La insercin de sonda nasogstrica ha de evitarse
o se lleva a cabo con el mayor cuidado cuando hay
hemorragia proveniente de odos, nariz o boca
puesto que una fractura de la lmina cribosa puede
permitir el paso del catter hacia el cerebro.
Se mide y vigila la temperatura corporal. Es ne-
cesario evitar hipotermia o corregirla. Los calenta-
dores radiantes, la administracin de lquidos
precalentados por va intravenosa, as como la co-
bertura de las partes expuestas del cuerpo, evitarn
hipotermia o la eliminarn.
Deben obtenerse radiografas durante el examen
primario, pero es mejor que se limiten a la parte cer-
vical de la columna, el trax y la pelvis. Las radio-
grafas ms extensas han de retrasarse hasta que se
estabilice al enfermo.
Se consultar a un cirujano traumatolgico, un
intensivista, un ortopedista y un anestesilogo, se-
gn se requiera. En ese momento debe iniciarse un
protocolo de transferencia, si est justificado. En el
cuadro 8-12, se esbozan las razones para transferir
pacientes peditricos con traumatismos.
EXAMEN SECUNDARIO Y
CUIDADO DEFINITIVO
Una vez que los padecimientos que ponen en peli-
gro la vida identificados en el examen primario se
estabilizan, se lleva a cabo una valoracin dirigida
de cada rea corporal, desde la cabeza hasta los de-
dos de los pies. Los signos vitales y los estados anor-
males identificados en el examen primario se
reevalan al menos cada 15 min. Los componentes
del examen secundario son: examen fsico comple-
55
to, interrogatorio, estudios de laboratorio, estudios
radiogrficos e identificacin del problema.
Interrogatorio
Se utiliza un interrogatorio con la frmula nemo-
tcnica AMPLE (definida en "Induccin de secuen-
cia rpida", antes) para determinar inicialmente
mecanismo de lesin, tiempo transcurrido, estado
en el sitio del accidente, cambios de dicho estado y
molestias que el nio puede tener. Durante el exa-
men secundario, es necesario obtener un interroga-
torio ms exhaustivo de los fenmenos que circun-
daron a la lesin. En este momento, se obtiene un
interrogatorio ms completo respecto a las moles-
tias del paciente.
Estudios diagnsticos
Se solicitan los estudios de laboratorio y radiogrfi-
cos completos que no se obtuvieron durante la fase
de reanimacin. Mediante este punto quiz puede
tomarse una decisin respecto a la estrategia tera-
putica en el transcurso de casi todas las reanima-
ciones.
Examen fsico
Este comprende lo siguiente:
Cabeza. Se vuelve a valorar el tamao de las pu-
pilas y la reactividad de las mismas. Se efecta un
examen conjuntival y de fondo de ojo para buscar
hemorragia o lesin penetrante. Se valora la agudeza
visual: el paciente puede leer, observar rostros,
reconocer movimiento, o distinguir entre luz y os-
curidad? Se lleva a cabo palpacin cuidadosa del cr-
neo y de la mandbula con el fin de buscar fracturas
o luxaciones. En tanto las vas respiratorias no estn
obstruidas por traumatismo maxilofacial, su trata-
miento tiene menor prioridad, y el mdico debe
avanzar con rapidez.
Porcin cervical de la columna vertebral. Las le-
siones de esta parte de la columna son infrecuentes
en nios, pero la presencia de cualesquiera de las
situaciones que siguen aumenta el riesgo:
Lesiones por arriba de las clavculas.
Cadas desde una altura de uno o ms pisos.
Accidentes en vehculo motorizado-peatonales,
que ocurren a ms de 48 km/h (30 mph).
Ocupante que no usaba el cinturn de seguridad
o que lo tena mal colocado en un accidente en
vehculo motorizado.
Lesiones en deportes.
56 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

Cuadro 8-12. Razones para la transferencia de pacientes peditricos con traumatismos,

para cuidado terciario

Mecanismo del traumatismo

A. Cadas
1. Desde ms de 3 m (10 pies) en pacientes <14 aos de edad
2. Desde un segundo piso o ms
B. Accidentes en vehculo motorizado
1. Datos de incidente de alto impacto
a. Parabrisas astillado
b. Intrusin en el compartimiento del pasajero
c. Volante torcido
2. Incidente de volcadura con una vctima que no usaba cinturn de seguridad
3. Expulsin desde el vehculo
4. Muerte de un ocupante
5. Tiempo de extraccin >20 min
C. Incidente automovilstico en contraposicin a peatonal, a ms de 32 km/h (20 mph), y vctima < 15 aos
de edad
D. Quemaduras graves
E. Lesiones por explosin

Aspectos fisiolgicos
A. Puntuacin total de traumatismo de doce o menos
B. Pediatric Trauma Score de ocho o menos
C. Signos vitales inestables (apropiados para la edad)
D. Alteracin de las vas respiratorias, la respiracin o la circulacin, o necesidad de ventilacin prolongada
E. Alteracin grave de la funcin neurolgica, con puntuacin de ocho o menos en la escala peditrica de
coma de Glasgow

Lesiones
A. Lesiones penetrantes de la cabeza, el cuello, trax, abdomen o la ingle
B. Dos o ms fracturas en la parte proximal de los huesos largos
C. Amputacin traumtica proximal a la mueca o el tobillo
D. Datos de dficit neurolgico por lesin de la mdula espinal
E. Trax inestable, lesin grave de la pared torcica, o contusin pulmonar
F. Lesin enceflica abierta-escape de lquido cefalorraqudeo
G. Sospecha de lesin vascular o cardiaca
H. Lesiones maxilofaciales graves
I. Fractura de crneo deprimida

Se informa que la sensibilidad de la radiografa
lateral de la porcin cervical de la columna verte-
bral es de 82 a 98%. Una radiografa lateral normal
no excluye lesiones de dicha regin de la columna,
pero permite al mdico proceder con la valoracin y
el tratamiento esenciales, y completar la serie du-
rante el examen secundario y las fases de cuidado
definitivo del estudio. Las radiografas de la parte
cervical de la columna deben mostrar las siete vrte-
bras cervicales. La serie ha de contener al menos tres
proyecciones: anteroposterior (AP), apfisis odon-
toides y lateral. Los nios tienden a presentar lesio-
nes de la porcin cervical alta de la columna y de la
mdula espinal.
Las caractersticas singulares de la parte cervical
de la columna vertebral de sujetos en edad peditri-
ca la predisponen a rotura de ligamentos y lesiones
por luxacin, sin datos radiogrficos de lesin sea.
El desarrollo incompleto de la columna sea, el ta-
mao relativamente grande de la cabeza y la debili-
dad de los tejidos blandos del cuello (dado el tamao
ms grande de la cabeza) predisponen a "lesin de
la mdula espinal sin anormalidad radiogrfica"
(SCIWORA). En pacientes con alteraciones del
sensorio no pueden suspenderse las medidas pro-
tectoras, a pesar de radiografas con resultados ne-
gativos; en esas circunstancias es necesario dejar co-
locado el collar.
En cuatro situaciones se requieren consideracio-
nes especiales. En primer lugar, en nios que nece-
sitan intubacin inmediata debido a alteracin de
las vas respiratorias, el tratamiento de estas ltimas
no debe retrasarse en tanto se espera una radiografa
lateral de la porcin cervical de la columna, En
mltiples estudios, se ha demostrado la seguridad
de la intubacin bucal con inmovilizacin cervical
en lnea. En segundo lugar, si un nio que queda
intubado tiene riesgo alto de presentar lesin de la
parte cervical de la columna vertebral, debe efectuar-
se una tomografa computadorizada de las vrtebras
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO MLTIPLE
cervicales superiores, junto con una tomografa com-
putadorizada de la cabeza. En tercer lugar, si un
paciente lesionado llega con un casco colocado y no
requiere intervencin inmediata en las vas respira-
torias, es posible obtener la radiografa lateral de la
porcin cervical de la columna antes de quitar el
casco.
La inmovilizacin de la parte cervical de la co-
lumna se conserva en tanto se quita el casco. Por l-
timo, ante lesiones penetrantes del cuello que nece-
sitan intervencin quirrgica, es necesario denotar
los sitios de entrada y salida con marcadores opacos
en las radiografas AP y lateral de la porcin cervi-
cal de la columna vertebral.
Trax. Se inspecciona para buscar heridas. Las
heridas torcicas que muestran aspiracin, requie-
ren un vendaje oclusivo estril tan pronto como se
identifican. Es posible colocar una frula en un seg-
mento inestable, pero regularmente se necesitar
intubacin. Se voltea al enfermo en tanto se conser-
va inmovilizacin en lnea de la columna y se ins-
pecciona para buscar heridas en la parte posterior
del trax. Se auscultan los pulmones. Sugieren
neumotrax a tensin: desviacin traqueal contra-
lateral, distensin de las venas del cuello y ruidos
respiratorios disminuidos. Sin embargo, el pequeo
tamao del trax de un nio facilita la transmisin
de ruidos respiratorios, lo cual hace que la ausculta-
cin sea un recurso insensible para detectar neumo-
trax. La distensin de las venas del cuello tambin
es difcil de apreciar. Por ende, cualquier nio con
inestabilidad hemodinmica debe ser objeto de des-
compresin con aguja cuando hay lesin no pene-
trante o penetrante del trax. Luego de toracocen-
tesis, debe llevarse a cabo toracostoma con tubo. El
tamao del tubo torcico apropiado puede calcularse
al multiplicar el dimetro interno del tubo endo-
traqueal por 4, o bien consltese el cuadro 8-4. Los
objetos empalados que protruyen desde el trax de-
ben dejarse donde estn, hasta que se procede a in-
tervencin quirrgica. Si la radiografa de trax re-
vela un mediastino ampliado, o un "gorro" apical, y
hay antecedentes de lesin importante por desace-
leracin, est indicada una aortografa. Las fractu-
ras de la primera o segunda costillas aumentan la
probabilidad de lesin vascular.
Cualquier lesin penetrante del abdomen o de la
parte inferior del trax conlleva riesgo de lesin dia-
fragmtica. Cuando ha ocurrido esto, es posible vi-
sualizar segmentos del intestino en la cavidad pleu-
ral.
Abdomen. Durante el examen secundario, la de-
terminacin de la causa exacta de una lesin abdo-
57
minal no tiene tanta importancia como el estable-
cimiento de si en realidad hay una lesin. Es en
particular difcil diagnosticar lesiones retroperito-
neales. Los signos que sugieren lesin abdominal
comprenden contusin o distensin de la pared ab-
dominal, dolor en abdomen o el hombro, signos de
irritacin peritoneal y choque. Las heridas penetran-
tes del abdomen suelen requerir intervencin qui-
rrgica inmediata.
Hay controversias respecto a la participacin de
la tomografa computadorizada del abdomen y del
lavado peritoneal diagnstico (DPL) en la valoracin
de traumatismos abdominales. La tomografa com-
putadorizada con administracin de medio de con-
traste por va intravenosa, oral y por el colon puede
ser la modalidad diagnstica ms sensible y til. Se
comenta ms adelante, bajo "Obtencin de imge-
nes". Empero, el lavado peritoneal diagnstico pro-
porciona una valoracin rpida y objetiva de posible
lesin intraperitoneal. Es mucho ms sensible que la
tomografa computadorizada para diagnosticar
lesiones de viscera hueca, especialmente en etapas
tempranas de la evaluacin de un nio que fue vc-
tima de una lesin por desaceleracin en tanto
usaba un cinturn de seguridad. Es mucho menos
sensible que la tomografa computadorizada para
diagnosticar lesiones de pncreas, duodeno, vas
genitourinarias, aorta, cava y diafragma. Las indi-
caciones, ventajas y desventajas del lavado perito-
neal diagnstico se comentan en el captulo 12.
El lavado peritoneal diagnstico es ms til para
decidir si un enfermo requiere laparotoma inme-
diata. Debe considerarse en sujetos que necesitan
anestesia e intervencin quirrgica no abdominal
urgentes, como evacuacin de un hematoma epidu-
ral o tratamiento de una lesin penetrante en la parte
alta del trax. El uso de lavado peritoneal diag-
nstico tambin es eficaz para determinar la causa
de hipovolemia inexplicable, as como para ayudar
en la valoracin de lesiones penetrantes selecciona-
das en abdomen y parte baja del trax.
Despus de vaciar la vejiga urinaria con una son-
da de Foley, se efecta lavado peritoneal diagnstico
mediante una va de acceso en la lnea media por
arriba del ombligo o por abajo del mismo. Si el aspi-
rado inicial no resulta sanguinolento a simple vista,
se instila solucin de Ringer con lactato (10 ml/kg
de peso corporal). Se considera que un aspirado es
positivo si muestra ms de 100 000 eritrocitos/ l;
ms de 500 leucocitos/ l; hematcrito mayor de 2%
obtenido mediante centrifugacin, o cuando se en-
cuentra bilis, bacterias o materia fecal. Suelen ha-
llarse resultados positivos falsos en las pruebas por
fractura plvica. Los desgarros de hgado o bazo no
son por necesidad una indicacin para realizar in-
58 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
tervencin quirrgica. En ms de 80% de esos enfer-
mos, la hemorragia se interrumpe sin intervencin
quirrgica. En pacientes estables, una tomografa
computadorizada es ms til para valorar el dao y
establecer un plan de tratamiento.
Pelvis. Se palpan las prominencias seas de la
pelvis para buscar hipersensibilidad o inestabilidad.
Se examina el perineo para buscar desgarros, hema-
tomas o hemorragia activa.
Recto. Se efecta un examen del recto para deter-
minar tono del esfnter, integridad rectal, posicin
de la prstata, datos de una fractura plvica o san-
gre en heces.
Extremidades. Se examinan todas para buscar
deformidad, contusiones, abrasiones, sensibilidad,
lesiones penetrantes, pulsos y perfusin. La presen-
cia de un pulso no excluye una lesin vascular en
posicin proximal o un sndrome de compartimien-
to. Los huesos largos se palpan de manera circunfe-
rencial, y se valora si hay hipersensibilidad, crepita-
cin o movimiento anormal. Las extremidades con
fracturas muy desplazadas se enderezan e inmovi-
lizan. Las fracturas abiertas y las heridas han de cu-
brirse con apositos estriles. Las lesiones de tejidos
blandos se inspeccionan con el fin de buscar cuer-
pos extraos y se irrigan para minimizar la conta-
minacin; se procede a desbridamiento de tejidos
desvitalizados.
Espalda. Se examina para buscar hematomas,
heridas penetrantes o hipersensibilidad de la colum-
na. Es necesario girar al paciente para llevar a cabo
el examen en tanto se conserva inmovilizada la co-
lumna vertebral.
Piel. Se examina para buscar datos de contusio-
nes, sitios de penetracin, quemaduras, petequias y
signos de maltrato. Un nio con traumatismos pue-
de tener lesiones por quemaduras o inhalacin con-
comitantes (cap. 113). Es necesario documentar la
profundidad, la localizacin, los tipos de quemadu-
ras, as como la extensin del rea de superficie cor-
poral afectada. Las quemaduras se cubren con apo-
sitos estriles, y es necesario iniciar reanimacin con
lquidos por va intravenosa, apropiada para la ex-
tensin de las quemaduras.
Estado neurolgico. Se vuelve a obtener una pun-
tuacin de la escala peditrica de coma de Glasgow,
y se lleva a cabo una valoracin exhaustiva de los
nervios motores, sensitivos y craneales. Se revisan
los fondos de ojo, y se busca rinorrea. El nivel de
conciencia, el examen de las pupilas, as como el
examen sensitivo motor, segn se cuantifican en la
escala peditrica de coma de Glasgow, son inesti-
mables para identificar un cambio del estado men-
tal. La paresia o parlisis sugiere una lesin neuro-
lgica importante. Por el contrario, la ausencia de
datos neurolgicos no elimina la posibilidad de una
lesin de la parte cervical de la mdula espinal, en
especial cuando el enfermo tiene una lesin que ge-
nera distraccin.
Durante los exmenes primario y secundario, el
nio lesionado tiene riesgo de exposicin al fro.
Debido al rea de superficie corporal relativamente
ms grande en los nios, puede aparecer hipoter-
mia antes de la llegada al hospital o en la sala de
urgencias (ED). La hipotermia puede alterar la di-
nmica circulatoria y la coagulacin, empeorar la
acidosis metablica por demanda metablica cada
vez mayor, e incrementar la resistencia vascular pe-
rifrica. Es posible minimizar las probabilidades de
hipotermia y los riesgos de la misma, con el uso de
calentadores sobre la cabeza, lquidos por va intra-
venosa precalentados y frazadas calientes.
Profilaxia contra ttanos. En el momento en que
se completa el examen secundario, debe adminis-
trarse profilaxia contra el ttanos cuando est indi-
cada.
Consideraciones psicosociales. Una vez que se
han completado los pasos anteriores y que se ha es-
tabilizado al sujeto, ha de permitirse a los padres
que permanezcan al lado de la cama.
OBTENCIN DE IMGENES
Un nio con un traumatismo no penetrante grave
requiere tres radiografas bsicas de inmediato:
Lateral de la porcin cervical de la columna.
Del trax.
De la pelvis.
En nios ms pequeos, las radiografas de trax
son mucho ms sensibles que el examen clnico para
detectar neumotrax. Tiene importancia verificar si
hay ampliacin del mediastino y fracturas costales.
Las fracturas plvicas son indicadores clnicos im-
portantes, puesto que 80% de los nios con fractu-
ras mltiples de la pelvis presenta lesiones abdomi-
nales o genitourinarias concomitantes.
En el transcurso del examen secundario, pueden
completarse las radiografas toracolumbares y de las
extremidades, segn est indicado.
 Captulo 8 VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES
Durante el examen secundario tambin se consi-
deran la tomografa computadorizada (CT) y la ul-
trasonografa.
Cuando hay traumatismo craneoenceflico im-
portante, est indicada una tomografa computado-
rizada de la cabeza. Las indicaciones aparecen en el
captulo 9.
La tomografa computadorizada del abdomen
est indicada en una vctima de traumatismo no pe-
netrante, estable desde el punto de vista hemodin-
mico, con signos clnicos de lesin intraabdominal,
hematuria de ms de 20 eritrocitos por campo de
alto poder (o hematuria mnima con antecedente
de lesin por desaceleracin), y un mecanismo de
traumatismo preocupante cuando hay alteraciones
neurolgicas. La probabilidad de datos positivos
en la tomografa computadorizada del abdomen
aumenta mucho si se encuentran tres o ms de los
datos que siguen:
Hematuria macroscpica.
Lesin de "regazo-cinturn".
Agresin o maltrato como mecanismo de trau-
matismo.
Hipersensibilidad abdominal.
Puntuacin de traumatismo de 12 o menos.
Otros indicadores solos aumentan el valor pre-
dictivo positivo de la tomografa computadorizada
del abdomen: datos abdominales positivos, meca-
nismo preocupante de traumatismo, y alteracin
neurolgica grave (puntuacin en la escala peditri-
ca de coma de Glasgow <10).
En pacientes con traumatismo, debe obtenerse
una tomografa computadorizada con doble contras-
te. Se instila Gastrografin diluido por medio de una
sonda nasogstrica 20 min antes de la tomografa
computadorizada, y se aplica medio de contraste por
va intravenosa despus del examen inicial. Durante
la tomografa computadorizada, es necesario co-
locar una pinza en la sonda de Foley para permitir
la valoracin de la vejiga urinaria, y se tracciona la
sonda nasogstrica hasta el esfago para evitar ocu-
rrencia de artefacto. En el cuadro 8-13, se presentan
las dosis de medios de contraste.
La ultrasonografa puede ser una alternativa para
la tomografa computadorizada en pacientes selec-
cionados, o cuando no se dispone de esta ltima. La
ultrasonografa permite diagnosticar casi todas las
lesiones de hgado, bazo y riones, as como docu-
mentar la presencia de lquido intraperitoneal. Para
la prctica e interpretacin apropiada de esos estu-
dios, es esencial disponer de personal experimenta-
do.
Cuando se encuentra lquido intraperitoneal por
medio de la tomografa computadorizada o la ultra-
59
Cuadro 8-13. Dosis de medios de contraste
para estudios radiogrficos
Dosis
Edad (aos)
Va intravenosa: Hypaque a 60%
0a9 1 ml/0.45 kg, por va intravenosa
rpida
10 o ms 50 ml, seguidos por administracin por
va intravenosa lenta de 50 a 100 ml
durante el estudio
Va oral: Hypaque a 1.5% (20 ml a 1 L de lquido por
va oral o nasogstrica)
0a2 100 ml
3a5 150 a 200 ml
6a9 200 a 250 ml
>9 300 a 1 000 ml
Adultos 1 000 ml
Via oral: Gastrografin, 20 ml/kg por sonda
nasogstrica 20 min antes del estudio
sonografa, pero no hay lesin manifiesta de bazo o
hgado, debe practicarse un lavado peritoneal diag-
nstico (DPL). Una limitacin de la tomografa com-
putadorizada es su falta de sensibilidad para diag-
nosticar lesiones de rganos huecos. Por ende, han
de considerarse otras modalidades diagnsticas en
vctimas de accidentes en vehculos motorizados que
presentan equimosis transversas en la pared abdo-
minal, con dolor o hipersensibilidad en el abdomen o
sin l (que puede observarse en lesiones de "rega-
zo-cinturn"), o sntomas o signos de lesin de la
parte lumbar de la columna, con lesin de la mdula
espinal o sin ella. En la tomografa computadori-
zada, tambin pasan inadvertidas las lesiones de la
porcin lumbar de la columna vertebral en 77% de
los casos. En consecuencia, si un enfermo se encuen-
tra estable desde el punto de vista hemodinmico,
la valoracin ha de incluir radiografas de la parte
toracolumbar de la columna, en especial una lateral,
en el rea de reanimacin; una radiografa de abdo-
men en decbito para buscar aire libre; un cistogra-
ma, y un lavado peritoneal diagnstico. Cuando se
confirma lesin del intestino o la vejiga urinaria, est
indicada una laparotoma. Si las radiografas sim-
ples resultan negativas, pero hay datos de lesin re-
troperitoneal, est indicada una tomografa compu-
tadorizada con doble contraste.
Cuando se observa sangre a simple vista en el
meato o hay dudas respecto a la integridad de la
uretra debido a posible fractura plvica, debe efec-
tuarse un uretrograma retrgrado. Hay correlacin
alta entre la presencia de sangre en el meato y frac-
turas plvicas. Se inserta una sonda de Foley en la
parte distal de la uretra, y se infla parcialmente el
60 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

globo (0.5 a 1.0 ml). A continuacin se instila medio jar el patrn de lesin singular en nios e incorpora
de contraste. Es posible avanzar la sonda para la edad en la puntuacin (cuadro 8-15).
efectuar un cistograma cuando no se encuentra dao En un estudio efectuado por Nayduch y Noylan,
de la uretra. la Revised Trauma Score (cuadro 8-14) tuvo un me-
Si el enfermo se halla demasiado inestable para jor valor predictivo para el resultado general, en tan-
una tomografa computadorizada, "una urografa to la Pediatric Trauma Score (cuadro 8-15) fue un
excretora "con una sola administracin de medio de mejor factor predictivo de estrategia teraputica
contraste es una prueba muy til y razonable para apropiada en la sala de urgencias. Desafortunada-
efectuar en la sala de urgencias con el fin de valorar mente, ninguna puntuacin de traumatismo es por
completo confiable para predecir la magnitud de las
el estado renovascular. Esto se lleva a cabo al inyectar
2 a 4 ml/kg de peso corporal de diatrizoato de sodio lesiones o los resultados. Por ejemplo, Jaimovich y
(Hypaque) al 50%, y despus, cinco minutos ms colaboradores revisaron los resultados a largo plazo
tarde, se obtiene una radiografa del abdomen. Esto funcionales de 305 pacientes peditricos con trau-
demostrar el aporte de sangre a los riones y la matismo y encontraron que los sistemas de puntua-
funcin de la parte superior de los urteres. Tiene cin de traumatismo actuales quedan cortos en la
gran importancia conocer el estado del aporte san- identificacin de sobrevivientes "no sensibles de
guneo, porque un desgarro mnimo con oclusin o salvamento" que tuvieron recuperaciones neurol-
rotura vascular debe identificarse de inmediato. El gicas significativas. Adems, el estudio que lleva-
tiempo de isquemia con conservacin de la tempe- ron a cabo Lieh-Lai y Theodorou mostr que una
ratura, durante el cual se debe diagnosticar, reparar puntuacin baja en la escala peditrica de coma de
y evitar dao irreversible de un rin desvascu- Glasgow no siempre predice el resultado de lesin
larizado es de slo seis horas. cerebral grave de origen traumtico y, en ausencia
de un fenmeno adverso hipxico, los nios con pun-
tuaciones de tres a cinco pueden recuperar funcin
MEDIDAS DE LA GRAVEDAD DE LA LESIN independiente. En consecuencia, la Revised Trauma
Score o la Pediatric Trauma Score pueden usarse para
Puntuaciones de traumatismo asignar prioridades de tratamiento de pacientes y
predecir el resultado, pero es necesario ser cauto al
La Revised Trauma Score (cuadro 8-14) se cre para usarlos para predecir el resultado funcional.
realizar una evaluacin rpida, asignar prioridades
de tratamiento, medir la progresin del dao, pre-
decir el resultado, as como para ayudar a valorar la ESTRATEGIA TERAPUTICA Y
calidad. Es til en el tratamiento general de pacien- TRANSFERENCIA
tes con traumatismo en mltiples sistemas, pero es
un indicador menos sensible de la gravedad de la En las instalaciones donde se recibe a vctimas de
lesin de un sistema nico. Es fcil de calcular, per- traumatismo, en todo momento debe haber dispo-
mite estandarizacin de protocolos de asignacin de nible personal apropiado y recursos comprometidos
prioridades de tratamiento, as como comparacio- para la atencin a pacientes con traumatismos. Con
nes cientficas entre grupos de pacientes e institu- todo, la mayora de los nios con lesiones graves no
ciones. La Pediatric Trauma Score se cre para refle- es llevada a centros traumatolgicos completos. S

Cuadro 8-14. Revised Trauma Score

Revised Escala peditrica

Trauma Score de coma Presin Frecuencia
de Glasgow sistlica respiratoria

4 1 3 a 15 >89 10 a 20
3 9 a 12 76 a 89 >29
2 6a8 50 a 75 6a 9
1 4a 5 1 a 49 1a5
0 3 0 0

Nota: se asigna una puntuacin de 0 a 4 a cada variable, y despus se suma para dar un lmite de 0 a 12. Una puntuacin de 11
o menos indica traumatismo en potencia grave.
 Captulo 8
Cuadro 8-15. Pediatric Trauma Score
Variables +2
Vas respiratorias Normales
Sistema nervioso Despierto
central
Peso corporal >20kg
Presin sistlica >90 mmHg
Herida abierta Ninguna
Lesin esqueltica Ninguna
Nota: se asigna una puntuacin de +2, +1 o -1 a cada variable, y despus se suma para dar un Imite de -6 a + 12. Una
puntuacin de 8 o menos indica traumatismo en potencia grave; una >8 se relaciona con supervivencia de 100%, en tanto una <0 se
acompaa de mortalidad de 100%.
el hospital que recibe al sujeto no posee consultores
en anestesia o ciruga peditrica, debe considerarse
la transferencia temprana a un centro de traumato-
loga peditrica, un centro de traumatologa para
adultos o una unidad de cuidados intensivos pedi-
tricos. Los planes de transferencia y los acuerdos de
envo entre instituciones han de establecerse de ma-
nera prospectiva. Se dispone de lineamientos para
la estabilizacin, as como para las razones para lle-
var a cabo la transferencia a un centro de traumato-
loga peditrica (cuadro 8-12).
Cuando atiende a un nio con traumatismos, el
mdico debe establecer comunicacin abierta y clara
con la familia. Se requiere apoyo psicolgico du-
rante la hospitalizacin completa. Las decisiones en
cuanto a estrategia teraputica y tratamiento, as
como los informes respecto al progreso deben pre-
sentarse con frecuencia, de manera sucinta y con
sensibilidad. Se permite que los padres vean al nio
tan pronto como sea prctico y que lo acompaen,
siempre que sea posible, durante los traslados.
En pacientes peditricos que tienen muerte cere-
bral clnica, ha de considerarse la reanimacin con-
tinua, dado que pueden ser idneos para obtencin
de rganos. Si se considera trasplante de corazn, de
corazn-pulmones, rin, pncreas o hgado, el tra-
tamiento premortem es clave para la viabilidad de
los rganos. Son transcendentales la consulta y el
apoyo sensible a los progenitores. La donacin de
rganos puede dar a familias traumatizadas algn
consuelo y fuerza ante su tremenda pena.
VALORACIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES 61
+1 -1
Sostenibles Insostenibles
Embotamiento de la sensibilidad Coma
o prdida transitoria del
conocimiento
10a20kg <10 kg
90 a 50 mmHg <50 mmHg
Menor Mayor
Fractura cerrada Fracturas abiertas-
mltiples
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Yamamato LG: Rapid sequence anesthesia induction and ad-
vanced airway management of pediatric patients. Emerg Med
Clin North Am 9:611, 1991.
 madre delgada
d y fibrosa; contiene poocos vasos san--
guneos, en contraposicin a las leptoomeninges sub--
yacentees, la aracnoiddes y la piamaadre. Venas dee
pequeoo calibre formaan puentes en el e espacio sub--
Traaumatism
mo craneooenceflicco dural deesde las leptom meninges para drenar
d hacia loss
senos dee la duramadre. Las fijacioness de la durama--
Kim
mberly S. Quayle
Q dre generan compartam mentalizacin parcial del ce--
rebro. En
E la lnea mediia, la hoz del cerebro divide a
Cada ao, aproxim madamente 22 000 0 nios de unno a los hemmisferios cerebrrales derecho e izquierdo. Laa
19 aos
a de edad muere
m por traum
matismo en Estaados tienda divide
d a las fosaas anterior y media, de la fosaa
Unid dos, y 600 000 sufren lesiones que requieren hos- posterioor, con una abeertura para el taallo enceflico..
pitallizacin. La lessin del encfallo causa ms muer-
m El lquiddo cefalorraqudeo circunda al a cerebro den--
tes y minusvalidezz en nios quee en cualquier otro tro del espacio
e subaraccnoideo. Alrededdor de 72% dell
gruppo de edad. De los sujetos ped ditricos que fa
falle- volumen n intracraneal del adulto, de 1 200 a 1 5000
cen por traumatism mos mltiples,, 80% tiene lesin ml, se allcanza hacia loss dos aos de edad, 90% haciaa
cranneoenceflica grrave, en compaaracin con 50% % de los ochoo aos de edadd, y 96% cercaa de la adoles--
los adultos
a que sonn vctimas de trraumatismo. Laa le- cencia.
sinn del encfalo enn nios genera morbilidad im mpor- Las estructuras exxternas protegen al encfaloo
tantee por minusvaalidez fsica, crrisis convulsivas y durantee los movimienntos cotidianos y ante trauma--
retraaso mental. Casi
C todas las lesiones crnneo- tismos menores; sin eembargo, esas caractersticass
enceeflicas en nio os dependen dee cadas, accideentes regularmmente protectooras pueden reesultar nocivass
en vehculos
v motoorizados, depoortes y actividaades cuando ocurre fuerza o movimiento importante. Ell
recreeativas. De los nios, el gnerro masculino cons- movimiiento del encffalo dentro de la bveda, a loo
tituy
ye 66% de los casos
c con lesioones enceflicaas en largo dee la base no unniforme del crneo, puede le--
todoos los grupos de edad. sionar el
e tejido cerebrral. El crneo subyacente
s ma--
duro tall vez contribuyye al dao del encfalo
e cuandoo
aparecee edema cerebrral o un hematoma en expan--
ASPECTO
OS FISIOPATO
OLOGICOS sin. Po
osteriormente, qquiz la herniaccin a travs dee
comparrtimientos causse compresinn de estructurass
La lesin
l cerebral primaria sobreeviene como reesul- vitales, isquemia por ooclusin vascullar e infarto.
tado o de dao mecnico directo innfligido durantte el En lactantes,
l las esstructuras abierrtas y la bvedaa
fenmeno traumtiico. Las lesionees secundarias oocu- craneanna delgada prodducen un crneeo ms flexiblee,
rrenn por fenmennos metablicos como hipooxia, capaz de
d absorber mss impacto. La mielinizacin
m inn-
isquuemia o aumen nto de la presin intracraneall. El completta tambin conttribuye a mayorr plasticidad deel
pron nstico para la recuperacin depende de la gra- encfalo. Esta flexibillidad permite que q haya defor-
vedaad de las lesion nes. Los datos anatmicos, laas le- macin n ms intensa enntre el crneo y la duramadree,
sionnes especficas y los aspectos fissiolgicos de la pre- y los vaasos cerebrales y el encfalo, lo l cual aumentaa
sinn intracraneal ses enlazan en la fisiopatologa de la sensibilidad a hemorragia. Por ltim mo, el tamao y
la leesin cerebral. peso deesproporcionaddamente grandes de la cabe-
za en comparacin coon el cuerpo en n lactantes y ni-
os de corta edad conntribuyen a un incremento dee
ASPEC
CTOS ANAT
MICOS las probbabilidades de lesin cerebrall.
El cuero
c cabelludoo es la estructurra ms externa dde la
cabeeza y se encueentra adyacente, en su superficie LESIONE
ES ESPECFIC
CAS
inteerna, a la galea (aponeurosis eppicraneal), una vai-
na tendinosa
t que conecta
c los mssculos frontal y oc- Las lessiones del cuerro cabelludo pueden
p mostraar
cipital (fig. 9-1). Por
P debajo de laa galea se encueentra hemorrragia profusa, ddado que hay una u rica vascuu-
el compartimiento
c o subgaleal, unn espacio potenncial larizaciin, lo cual gennera prdida dee sangre imporr-
que contiene tejido conectivo lax xo. En dicho espa-
e tante deesde el punto de
d vista hemodiinmico a partiir
cio, pueden formaarse hematomass subgaleales ggran- de desggarros relativam mente pequeoos. Las heridas
des.. El pericrneo yace justo por debajo,
d firmemmente en el cuuero cabelludo se deben exam minar con sumoo
adhherido al crneo o. Las tablas ex xterna e internna de cuidadoo para verificarr la integridad del crneo, dee-
estee ltimo se enccuentran separaadas por el esppacio presionnes o cuerpos eextraos. El siggno de presentaa-
diplloico. A contin nuacin, se encuuentra la dura- cin dee un hematoma subgaleal es unna tumefaccinn
62
 Capttulo 9
Fig. 9--1. Lesiones cerrebrales de origeen traumtico. C
Con autorizacin de Barkin RM , Rosen P (eds)): Emergency
Pediattrics: A Guide to
o Ambulatory Ca are, 3d ed. St. Louis: Mosby-Ye
extenssa de tejidos blaandos muchas horas
h o das dees-
pus del
d fenmeno trraumtico, y suuele relacionarrse
con unna fractura del crneo.
c Un hemmatoma subgaleeal
puedee persistir varioos das o semannas.
Lass fracturas del crneo no dep primidas linealles
ocurreen en el punto de
d impacto. La presencia de un una
fracturra de crneo inndica un golpe importante en la
cabezaa, pero no necesariamente lesin enceflica. L La
ausenccia de una fraactura de crneeo no excluye la
presenncia de lesin intracraneal. Las
L fracturas ddel
crneoo por lo generaal dan pie a la obtencin
o de unna
tomog grafa computaddorizada (CT) ded la cabeza. L Las
"fractu
uras crecientess" son singulares para lactanttes
y nioos de corta edadd. Ocurren desppus de una fraac-
tura de
d crneo en niios de menoss de dos aos dde
edad y se relacionan con un desgarrro de la duram ma-
dre. El
E crecimiento rpido del cerrebro durante el
perioddo posterior a laa lesin puede vincularse con la
apariccin de un quisste leptomennngeo, que es unna
extrussin de lquido cefalorraqudeeo o tejido encce-
flico a travs del deefecto de la durramadre. De esste
modo,, los sujetos meenores de dos aos
a de edad coon
una frractura de crnneo requieren vigilancia paara
detectar fractura en crecimiento.
c cefalalgiaa, vmito y alteeraciones del esstado mental,
TRAUM
MATISMO CRAN
NEOENCEFALIC
CO 63
ear Book, 1990.
Las frracturas de la bbase del crneeo de manera
caracterstica ocurren en la porcin petrrosa del hueso
temporal, aunque pueden sobrevenir en cualquier
sitio a lo largo de la base del crneo. Los
L signos cl-
nicos quee sugieren fracctura de la basse del crneo
comprend den hemotmpaano, otorrea de lquido cefa-
lorraquddeo, rinorrea dde lquido cefaalorraqudeo,
equimosiss periorbitaria (("ojos de mapache"), o equi-
mosis possauricular (signno de Battle). El
E diagnstico
radiogrfifico a menudo nnecesita tomog grafa compu-
tadorizadaa detallada del hueso temporaal, puesto que
las radioggrafas simpless de crneo o la l tomografa
computaddorizada sistem mtica de la caabeza pueden
no ser diaagnsticos.
Los heematomas epiduurales ocurren con igual fre-
cuencia ene nios que enn adultos, aunquue tienen ms
probabiliddades de estar oocultos en clniica en sujetos
peditricoos. Ocho por cieento aparece enn combinacin
con una fractura
f de crnneo y hemorraggia de arteras
menngeaas; el resto es de origen veno oso. En tanto
ponen en peligro la vida, el diagnstico o expedito que
conduce a intervencin quirrgica hacce posible un
excelente resultado. Loss signos y sntoomas incluyen
64 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
que pueden progresar hacia signos y sntomas de
herniacin del uncus, con cambios pupilares y he-
miparesia.
Los hematomas subdurales agudos son cuatro
veces ms frecuentes en adultos que en nios. Los
hematomas subdurales interhemisfricos agudos so-
brevienen ms a menudo en lactantes y preescola-
res; suelen depender de lesiones por sacudimiento-
impacto en el maltrato. Los hematomas subdurales
regularmente se originan por desgarro de las venas
que forman puentes y de modo caracterstico apare-
cen sobre las convexidades cerebrales. El mecanis-
mo de lesin casi siempre es por aceleracin-de-
saceleracin; por ende, los hematomas subdurales
suelen relacionarse con lesin enceflica ms difu-
sa. Los hematomas subdurales progresan con ma-
yor lentitud que las hemorragias epidurales; los
sntomas regularmente comprenden irritabilidad,
vmito y letargia.
Las contusiones del parnquima son contusiones
o desgarros del tejido cerebral. Las irregularidades
seas del crneo causan esas contusiones enceflicas
a medida que el cerebro se mueve dentro del cr-
neo. Una lesin por golpe ocurre en el sitio del im-
pacto, en tanto una lesin por contragolpe aparece
en un sitio lejano al impacto. Las hemorragias intra-
parenquimatosas tambin ocurren por lesiones que
originan corte o heridas penetrantes. Los signos y
sntomas pueden incluir disminucin de la concien-
cia, datos neurolgicos focales y crisis convulsivas.
Las lesiones penetrantes ocurren como resultado
de penetracin de objetos punzantes o por proyectil
disparado con arma de fuego. La lesin enceflica
extensa es frecuente, y la gravedad depende de la
trayectoria del objeto, la hemorragia relacionada y
la lesin cerebral.
Una concusin se define como una prdida tran-
sitoria de la conciencia y de la capacidad de reac-
cin despus de un traumatismo enceflico. Los sn-
tomas transitorios pueden comprender prdida de
la conciencia, vmito, cefalalgia y desvanecimiento.
La tumefaccin cerebral difusa es tres veces ms
frecuente en nios que en adultos. La tumefaccin
por lo general depende de una lesin cortante por
aceleracin-desaceleracin. Quiz sobrevenga coma
prolongado o muerte, puesto que la presin intra-
craneal aumentada altera el flujo sanguneo ence-
flico.
PRESIN INTRACRANEAL Y
SNDROMES DE HERNIACIN
El volumen total del contenido intracraneal es cons-
tante. Alrededor de 70% de este volumen es consti-
tuido por el cerebro, 20% por lquido cefalorraqu-
deo e intersticial, y 10% por sangre. Si uno de esos
tres componentes aumenta de volumen, los otros dos
compartimientos deben disminuir, o se incrementa
la presin intracraneal. El principal componente de
la compensacin es un desplazamiento del lquido
cefalorraqudeo hacia el conducto espinal. Una vez
que este mecanismo compensatorio aumenta al
mximo, cualesquier incrementos adicionales del vo-
lumen causan incremento de la presin intracraneal
hasta cifras anormales (ms de 15 a 20 mmHg). Hay
alteraciones de la perfusin cerebral y sobreviene
dao irreversible del cerebro, de origen isqumico.
Una masa o hematoma intracraneal ocupa el es-
pacio intracraneal fijo, lo cual comprime al tejido
enceflico normal y reduce el flujo sanguneo. El
edema cerebral de origen citotxico ocurre con acu-
mulacin de lquido dentro del encfalo y las clu-
las gliales daados. El edema cerebral intersticial se
origina por absorcin disminuida de lquido despus
de traumatismo enceflico. El edema cerebral
vasgeno ocurre a medida que se altera la barbera
de las clulas endoteliales y aparece escape de lquido
hacia el tejido enceflico perivascular.
El volumen de lquido cefalorraqudeo tambin
puede aumentar a pesar de la redistribucin com-
pensadora del lquido hacia el conducto espinal.
A medida que se incrementa el volumen del cere-
bro y de sangre, los espacios ventriculares que dan
comprimidos hasta que es imposible la redistribu-
cin. Adems, si las vas del lquido cefalorraqu-
deo quedan comprimidas por tejido enceflico ede-
matoso y daado, cesa el flujo de salida de dicho
lquido y sobrevienen dilatacin ventricular e hidro-
cefalia.
En nios con lesiones cerebrales, el volumen san-
guneo enceflico puede estar aumentado a conse-
cuencia de lesin cerebral. La autorregulador del
flujo sanguneo enceflico es compleja; empero, el
flujo suele estar aumentado en nios con lesiones
cerebrales, quiz debido a una prdida de los meca-
nismos autorreguladores normales. La hipoxia y la
hipercapnia por hipoventilacin del paciente lesio-
nado tambin incrementan el flujo sanguneo
enceflico. La hiperemia cerebral es ms frecuente
en nios que en adultos y puede explicar la presen-
tacin de tumefaccin enceflica en nios en el trans-
curso de las primeras 24 h despus de la lesin.
El incremento difuso o focal de la presin intra-
craneal puede producir herniacin. La herniacin del
cngulo aparece a medida que un hemisferio cere-
bral queda desplazado por debajo de la hoz del ce-
rebro hacia el lado opuesto. Una herniacin trans-
tentorial o del uncus tiene gran importancia cnica
(fig. 9-2). Una lesin en masa o hematoma fuerza al
 Capittulo 9 TRAU
UMATISMO CRANEOENCEFALIC
CO 65

Fig. 9-2. Vista anterior de herniacin transtentoria

al del uncus cau
usada por un heematoma epidurral grande. Con
n
autorrizacin de Ame
erican College off Emergency Ph ysicians: Emerggency Medicine: A Comprehensive Study Guide,,
3d ed. New York: McGraw-Hill,
M 19992.

uncuus ipsolateral del

d lbulo tem mporal a travs del herniaccin causa braddicardia, paro respiratorio y
espaacio entre el peddnculo cerebrral y la tienda. Esto
E muerte.
caussa compresin ipsolateral del nervio motor oocu-
lar comn,
c y una pupila
p dilatada,, no reactiva, ippso-
laterral. El pedncuulo cerebral quueda comprim mido, VAL
LORACIN
lo quue origina hem miparesia contraalateral. A meddida
que aumenta la prresin intracran neal y el tallo en- Empieza con un interrrogatorio detallado respecto all
ceflico queda com mprimido, dism minuye la conccien- fenmenno traumtico.. Es necesario obtener tantoss
cia. Si contina la herniacin, sobreviene deterrioro detalles como sea posiible acerca del mecanismo dee
activvo del tallo enceeflico, lo cual progresa a apnnea y lesin; por
p ejemplo, een cadas, se innterroga acercaa
mueerte. La herniaccin del uncus puede ser bilatteral de la alttura y la superfficie donde ocuurri. Para acci--
si lass lesiones son bilaterales
b o hay
y edema difusoo. La dentes ene vehculos m motorizados, ess necesario de--
hernniacin de las ammgdalas cerebeelosas hacia abaajo a terminaar la velocidad del vehculo, la l direccin dell
travs del agujero occipital es innhabitual en nios. impactoo, los dispositivvos de seguridadd usados, el es--
La compresin
c dell bulbo raqudeeo por esta tado de otros ocupantes, as como laa expulsin de
66 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
pasajeros desde el vehculo. Tambin tienen impor-
tancia el tiempo transcurrido desde la lesin, as co-
mo la localizacin de esta ltima. Es necesario notar
los sntomas y signos que aparecieron desde el mo-
mento de la lesin, entre ellos prdida de la concien-
cia, crisis convulsivas, vmito, cefalalgia, cambios
visuales, alteraciones del estado mental, debilidad y
amnesia. El interrogatorio en cuanto a antecedentes
personales patolgicos debe incluir antecedentes de
crisis convulsivas, anormalidades neurolgicas, tras-
tornos hemorragparos y estado de inmunizacin.
Se sospecha maltrato infantil ante un informe atesti-
guado de abuso, as como ante interrogatorio: que
no baste para explicar las lesiones; cambiante o in-
constante, o incompatible con la etapa de desarrollo.
La valoracin fsica empieza con la evaluacin
primaria. La lengua suele obstruir las vas respira-
torias en nios inconscientes con lesin enceflica
grave. Tambin puede haber sangre, vmito, dien-
tes, cuerpos extraos u otros restos. Se establece una
va de ventilacin mediante colocacin del enfermo
en posicin adecuada, aspiracin, insercin de una
va de ventilacin bucal o intubacin. En sujetos pe-
ditricos con lesin cerebral importante, se conserva
el control de la parte cervical de la columna verte-
bral hasta que se ha excluido una lesin en esa re-
gin. Durante la laringoscopia, se estabiliza manual-
mente dicha zona.
Una vez que se establecen las vas de ventilacin,
se valora la misma. Se observa la expansin del t-
rax, se auscultan los ruidos respiratorios, y se exa-
mina al paciente para buscar cianosis o dificultad
respiratoria. La hipoventilacin se trata con oxgeno
al 100%, ventilacin con mascarilla-bolsa-vlvula e
intubacin subsecuente de la trquea, considerando
la tcnica de secuencia rpida. Se utiliza induccin
de secuencia rpida (RSI) para proteger al encfalo
contra aumento de la presin intracraneal durante
el procedimiento de intubacin.
En comparacin con la intubacin sin anestesia,
la tcnica de induccin de secuencia rpida produce
prdida del conocimiento y parlisis, lo cual hace
que el procedimiento sea ms fcil para el mdico y
que el paciente lo tolere mejor, con menos molestias
y menor aumento de la presin intracraneal. La tc-
nica de induccin de secuencia rpida tambin debe
disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar en pa-
cientes con traumatismos, de quienes se presume que
tienen estmago lleno. El procedimiento general para
induccin de secuencia rpida se comenta en el ca-
ptulo 8. Hay algunos aspectos que merecen men-
cin especial respecto a dicho procedimiento en pa-
cientes con traumatismo cerebral.
La ketamina est contraindicada en pacientes con
lesin enceflica porque aumenta la presin intra-
craneal. La succinilcolina tambin incrementa la pre-
sin intracraneal como consecuencia de su efecto
despolarizante. El vecuronio constituye una mejor
eleccin en vctimas de traumatismo cerebral. La
induccin de secuencia rpida para intubacin est
contraindicada en sujetos con traumatismo facial o
larngeo importante, y con alteraciones de la anato-
ma de la cara y de las vas respiratorias. Esas cir-
cunstancias generan quiz una situacin en la cual
la intubacin o la ventilacin con mascarilla no da
buen resultado.
La circulacin debe valorarse al determinar la fre-
cuencia cardiaca, los pulsos perifricos y la perfu-
sin. La hemorragia que pone en peligro la vida debe
controlarse, as como la presin arterial de modo que
haya perfusin enceflica adecuada. El choque hi-
povolmico es infrecuente despus de una lesin
cerebral aislada aunque posible en lactantes y pre-
escolares. Deben buscarse otras causas de hipovole-
mia.
Despus de la valoracin rpida del ABC (vas
respiratorias [Airway], respiracin [Breathing], cir-
culacin [Circulation]), sigue un examen primario
en cuanto a minusvalidez de origen neurolgico. s
necesario verificar el nivel de conciencia y clasificarlo
como Alerta, con capacidad de reaccin a estmu-
los Verbales, con capacidad de reaccin a estmulos
dolorosos (Painful), o sin capacidad de reaccin
(Unresponsive) (AVPU). A continuacin, se deter-
mina la respuesta pupilar. El resto del examen
primario se completa antes de regresar para un exa-
men neurolgico secundario ms detallado. Se ex-
plora el cuero cabelludo y se palpa para buscar de-
presiones. En lactantes, se valora la fontanela. Han
de notarse los signos de fractura de la base del cr-
neo, como se coment. Se valoran movimientos extra-
oculares, tono muscular, movimientos espontneos
y postura. Un nio de mayor edad debe mover las
extremidades en respuesta a la solicitud del exami-
nador. Se palpa el cuello para saber si hay hipersen-
sibilidad o deformidades. Se detecta y describe la
postura estereotipada. La postura de decorticacin
significa dao de la corteza enceflica, la sustancia
blanca o los ganglios bsales. La postura de desce-
rebracin sugiere dao de la parte inferior del mesen-
cfalo.
En adultos y preescolares, suele utilizarse la es-
cala peditrica de coma de Glasgow para evaluar y
vigilar el nivel de conciencia en pacientes con lesio-
nes enceflicas. Valora la abertura de ojos, as como
la mejor reaccin motora y verbal (cuadro 9-1). El
uso de la escala peditrica de coma de Glasgow en
lactantes y preescolares queda limitado por las ha-
bilidades verbales subdesarrolladas en este grupo
de edad. Se han ideado muchas puntuaciones de

Cuadro 9-1. Escala peditrica de coma de Glasgow
Abertura de Espontnea
los ojos (E) Cuando le hablan o al or una voz
Ante dolor
Reaccin nula
Reaccin Obedece rdenes
motora (M) Localiza el dolor
Se retrae ante el dolor
Flexin anormal-decorticacin
Extensin anormal-
descerebracin
Reaccin nula
Reaccin Orientado
verbal (V) Confundido-desorientado
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Reaccin nula
E + M + V = puntuacin del coma (lmites de 3 a 15).
coma especializadas para usar en nios; empero,
ninguna se ha validado. El examen de lactantes y
preescolares despus de lesin cerebral puede resul-
tar difcil, en particular la evaluacin del estado
mental y el examen neurolgico.
Es necesario revalorar con regularidad el estado
neurolgico de un nio con lesin enceflica, sobre
todo respecto al nivel de conciencia y los signos vi-
tales. El estado del paciente dicta la frecuencia de la
revaloracin. En 1984, en un estudio se describi a
42 sujetos peditricos que presentaron deterioro neu-
rolgico despus de "lesin cerebral menor" tras un
periodo lcido o libre de sntomas. Slo uno de esos
pacientes tuvo un hematoma intracraneal. Se emiti
la hiptesis de que el factor causal en los otros enfer-
mos era edema cerebral. En 1990, se describi en un
estudio a cuatro nios con traumatismo cerebral que
hablaron despus de la lesin y luego sufrieron una
rpida declinacin neurolgica que condujo a la
muerte. No hubo hematomas intracraneales que ocu-
paran espacio. El examen post mortem de dos de los
nios revel mltiples contusiones enceflicas, ede-
ma cerebral difuso con herniacin y lesin de ori-
gen hipxico-isqumico.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
En nios con lesiones graves, es necesario obtener
una biometra hemtica completa (tipo de sangre y
pruebas cruzadas de compatibilidad), as como es-
tudios de electrlitos y de la coagulacin. Los gases
arteriales, las pruebas de deteccin de toxicologa y
las concentraciones de etanol se obtienen segn est
indicado. En pacientes alerta, con dolor de cuello o
Captulo 9 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 67
dficit neurolgicos y en todos los enfermos con pr-
dida de la conciencia, han de obtenerse radiografas
4 de la parte cervical de la columna vertebral.
3
2 La tomografa computadorizada de la cabeza se
1 ha convertido en el mtodo diagnstico ms adecua-
do para identificar la enfermedad intracraneal en
6 vctimas de traumatismo enceflico agudo. Persis-
5
4
ten las controversias respecto a la utilidad de las ra-
3 diografas de crneo en el examen de nios con le-
2 sin cerebral, puesto que la opinin al respecto se
encuentra dividida. Aun cuando algunos estudios
1 han mostrado aumento de la aparicin de enferme-
5
dad intracraneal en sujetos con fracturas de crneo,
4 los nios con radiografas normales tambin pue-
3 den tener lesiones intracraneales. Casi todos esos
2 estudios han sido retrospectivos; de esta manera, no
1 se encuentran bien establecidos los criterios de in-
clusin.
Muchos autores han investigado criterios clni-
cos predictivos para lesin intracraneal en adultos,
pero menos se han enfocado a los nios, y todos los
estudios peditricos han sido retrospectivos. En 1987,
un panel multidisciplinario emiti recomendaciones
para el tratamiento de enfermos con traumatismo
enceflico (cuadro 9-2). Los nios menores de dos
aos de edad fueron asignados al grupo con riesgo
moderado, a menos que la lesin fuera trivial. No se
esclareci qu es una lesin trivial.
En ausencia de informacin definitiva, las ra-
diografas de crneo pueden ser tiles en posible
maltrato de nios y en lactantes con hematomas
grandes en el cuero cabelludo. Ha de obtenerse to-
mografa computadorizada de la cabeza, dado que
ste es el estudio de mayor importancia en sujetos
peditricos con cefalalgias intensas, vmito recurren-
te, fontanelas abombadas, crisis convulsivas, signos
neurolgicos focales, alteraciones del estado men-
tal, lesiones penetrantes o fracturas deprimidas y pal-
pables del crneo.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de lesin cerebral en ni-
os es prevenir lesin secundaria del encfalo. Es
esencial la prevencin de hipoxia, isquemia y pre-
sin intracraneal aumentada. En la mayora de los
menores con lesin cerebral, o de mltiples sistemas,
grave, se requiere intervencin neuroquirrgica ex-
pedita.
Como se coment, la intubacin endotraqueal casi
siempre se necesita en caso de lesin enceflica gra-
ve. Deben evitarse la hipoxemia e hipercapnia, que
aumentarn el flujo sanguneo cerebral y la presin
intracraneal. Al vigilar los gases arteriales y ajustar
68 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

Cuadro 9-2. Estrategia de tratamiento para obtener imgenes radiogrficas en pacientes

con traumatismo craneoencefiico

Grupo de riesgo bajo Grupo de riesgo moderado Grupo de alto riesgo

Datos posibles Datos posibles Datos posibles

Asintomtico Antecedente de cambio del nivel de Nivel de conciencia deprimido, no
Cefalalgia conciencia en el momento de la debido claramente a alcohol,
Desvanecimiento lesin o despus drogas u otra causa (p. ej.,
Hematoma en la piel Antecedente de cefalalgia progresiva trastornos metablicos y
cabelluda Intoxicacin por alcohol o drogas convulsivos)
Desgarro de la piel Interrogatorio no confiable o Signos neurolgicos focales
cabelluda inadecuado en cuanto a la lesin Nivel de conciencia cada vez menor
Contusin o abrasin de Edad de menos de dos aos (a menos Lesin penetrante del crneo o
la piel cabelluda que la lesin sea muy trivial) fractura deprimida palpable
Ausencia de criterios de Crisis convulsiva postraumtica
riesgo moderado o alto Vmito
Amnesia postraumtica
Traumatismo mltiple
Lesin facial grave
Signos de fractura de la base del
b
crneo
Posible penetracin o fractura
c
deprimida del crneo
Sospecha de maltrato fsico del nio

Recomendaciones Recomendaciones Recomendaciones

Observacin sola: egreso
de los pacientes con hoja
de informacin respecto
a lesin craneoenceflica
(donde se listen las
precauciones respecto al
espacio subdural), y una
segunda persona para
observarlos
Se extienden la observacin estrecha El paciente es idneo para consjjlta
(se ejerce vigilancia por si aparecie- neuroquirrgica o examen coih
ran signos del grupo de alto riesgo) tomografa computadorizada
Se considera examen con tomografa urgente, o ambos
computadorizada y consulta
neuroquirrgica
La serie radiogrfica del crneo (rara
vez) puede ser til, si resulta
positiva, pero si es normal no
excluye lesin intracraneal

La valoracin de la gravedad de la lesin puede justificar reasignacin hacia un grupo de alto riesgo. Cualquier criterio nico de un
grupo de riesgo ms alto justifica la asignacin del paciente al grupo de riesgo ms alto aplicable.
b
Los signos de fractura de la base del crneo comprenden drenaje a partir del odo, drenaje de lquido cefalorraqudeo a parir de la
nariz, hemotmpano. Signo de Battle y "ojos de mapache".
c
Los factores relacionados con fractura abierta y deprimida comprenden herida por proyectil disparado con arma de fuego, 3 por
granada; lesin de la piel cabelluda con un objeto firme y puntiagudo (incluso dientes de animal); lesin penetrante del prpado o el
globo ocular; objeto clavado en la cabeza; agresin (definida o sospechada) con cualquier objeto; escape de lquido cefalorraqudeo,
y signos de fractura de la base del crneo.
De Masters SJ, McCIean PM, Arcarese JS, et al. Skull x-ray examinations after head trauma: Recommendations by a multidisciplinary
panel and validation study. Con autorizacin del New England Journal of Medicine 316:84, 1987.

en consecuencia el ventilador, es posible conservar
la Po2 y la Pco2 arteriales cerca de cifras normales, al
menos que el paciente tenga enfermedad o lesin
pulmonar fundamental. Si la presin intracraneal
sigue aumentando, la hiperventilacin ms vigorosa
para disminuir la Pco2 a no menos de 25 mmHg
puede reducir la presin intracraneal hasta cifras ms
aceptables. En la sala de urgencias, puede utilizarse
hiperventilacin en sujetos con prdida de concien-
cia, antes de insertar un monitor de presin intra-
craneal.
Es necesario preservar la perfusin enceflica al
conservar normales las presiones intracraneal y ar-
terial media. La presin de perfusin cerebral es igual
a la presin arterial media menos la presin intra-
craneal. Debe insertarse un catter arterial para vi-
gilancia estrecha de la presin arterial. Rara vez se
requiere vigilancia cardiovascular con ms penetra-
cin corporal. La diuresis tambin es una medida
indirecta til del gasto cardiaco, y se mide mejor con
una sonda vesical a permanencia.
Un estado de deshidratacin relativa disminuye
el agua intracelular y reduce tanto la presin intra-
vascular como el escape de lquido a partir de los
vasos sanguneos en el encfalo. Esto puede lograrse
mediante restriccin de lquidos y con la adminis-
tracin de diurticos, para conservar la osmolaridad
plasmtica en 300 a 310 mosm con gasto cardiaco
 Captulo 9 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 69

normal. En nios con lesin cerebral grave, tal vez sible identificar un prestador de cuidados responsa-
sobrevengan sndromes de secrecin inapropiada de ble, est justificada la hospitalizacin para observar
hormona antidiurtica, o de diabetes inspida; en al nio en el transcurso de las primeras 24 horas.
consecuencia, se requiere vigilancia estrecha del
equilibrio de lquidos y del estado en cuanto a elec-
trlitos. PRONOSTICO
Despus de lesin enceflica, quiz aparezcan
crisis convulsivas. La mayora de los nios con le- Aun cuando los sujetos peditricos tienen ms pro-
siones graves se trata con difenilhidantona para con- babilidades de sobrevivir a una lesin cerebral gra-
trolar crisis convulsivas activas o para profilaxia. En ve, as como de recuperarse luego de lesin enceflica
estudios en adultos, se ha concluido que la di- focal, que los adultos, pueden ser ms vulnerables
fenilhidantona es eficaz para prevenir crisis con- que estos ltimos a la disfuncin cognoscitiva y con-
vulsivas postraumticas tempranas; sin embargo, ductual a largo plazo luego de lesin cerebral di-
los estudios en nios an se encuentran en pro- fusa. La identificacin temprana de dficit neuro-
greso. La difenilhidantona se administra a una conductuales constituye una parte importante de la
dosis de 15 mg/kg de peso corporal, a un ritmo de vigilancia en nios con lesin enceflica grave.
1 mg/kg/minuto.
Los sujetos peditricos con lesin cerebral grave
deben ser objeto de vigilancia en una unidad de cui- BIBLIOGRAFA
dados intensivos. Regularmente se utilizan monito-
res cardiopulmonares, monitores de la presin arte- Divisin of Injury Control, Center for Environmental Health
and Injury Control, Centers for Disease Control: Childhood
rial sin penetracin corporal o catteres arteriales a injuries in the United States. Am J Dis Child 144:627, 1990.
permanencia, as como sondas urinarias. Con fre- Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, et al: Head injury in
cuencia tambin se utilizan monitores directos de la very young children: mechanisms, injury types, and ophthal-
presin intracraneal. Es necesario colocar al enfer- mologic findings in 100 hospitalized patients younger than 2
mo con elevacin de 30 grados de la cabeza. La co- years of age. Pediatrics 90:179, 1992.
ordinacin del cuidado para esos pacientes debe Ghajar J, Hariri RJ: Management of pediatric head injury. Pedi-
comprender especialistas en neurociruga, pediatra atr Clin North Am 39:1093, 1992.
y cuidados intensivos, ms a menudo en un centro Hennes H, Lee M, Smith D, et al: Clinical predictors of severe
peditrico de tercer nivel. head trauma in children. Am J Dis Child 142:1045, 1988.
La atencin para nios con lesiones menos gra- Humphreys RP, Hendrick EB, Hoffman HJ: The head-injured
child who "talks and dies." Childs Nerv Syst 6:139, 1990.
ves es variable. Muchos pacientes quedan hospitali- Jaffe D, Wesson D: Emergency management of blunt trauma
zados para observacin con exmenes neurolgicos in children. N Engl J Med 324:1477, 1991.
seriados. La mayora de los sujetos peditricos que Kraus JF, Fife D, Cox P: Incidence, severity, and external causes
tienen lesiones enceflicas menores puede ser objeto of pediatric brain injury. Am J Dis Child 140:687, 1986.
de observacin sin riesgo en el hogar, por parte Lescohier I, DiScala C: Blunt trauma in children: causes and
de un adulto prestador de cuidados, con instruccio- outcomes of head versus extracranial injuries. Pediatrics
nes cuidadosas y detalladas para que vuelva al hos- 91:721, 1995.
pital si hay un cambio del estado. Cuando no es po- Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky ML, et al: Mortality and head
injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 25:92, 1990.

Valoracin de
d lesionees de
la parte
p cervvical de laa
coluumna verrtebral
Davvid M. Jaffe
e automviil.
Pocoss problemas en n medicina son tan devastadorres
comoo las consecuenncias de la lesiin de la mduula
espin
nal. En Estados Unidos, hay aproximadamen
a nte
200 000
0 personas co on lesin de la mdula
m espinall, y
1 a 100% son nios. Los
L costos mdiicos directos anuua-
les dee esas lesioness exceden los 4 mil millones de
dlarres, y las gananncias prdidas estimadas al aao
son de
d 3.4 mil millonnes de dlares. Esos nmeros no
descriiben los desafoos fsicos y em
mocionales expeeri-
mentaados por pacienntes con lesin n de la mdula ees-
pinal..
Ell mdico de urrgencias debe ser s muy suspiccaz
para sospechar
s una lesin de la reg
gin cervical dee la
colummna, con objetoo de no causar dao o empeoorar
de manera
m inadverrtida de la mdula espinal ppor
permmitir movimientto innecesario del d cuello cuanndo
hay una lesin dee la columnaa vertebral. Esta E enceflicca es tan frecueente entre sujettos peditricos
preoccupacin vlidaa suscita variass preguntas, cuyyas
respuuestas an son controvertidas:
c qu nios neece-
sitan inmovilizacinn de la columnna, y sta cmoo se
logra mejor? Cuanddo se requiere una u va de ventiila-
cin artificial, cm
mo debe proporcionarse a sujeetos
peditricos que poddran tener lesioones de la coluum-
na veertebral? Cm mo se excluyen las lesiones dee la
parte cervical de laa columna? Essas preguntas sson
trataddas despus dee considerar loss datos epidem mio-
lgicoos y los aspecttos fisiopatolggicos de las lessio-
nes de
d la regin cervvical de la coluumna en nios.
DATOS EPIDEMIOL
E GICOS
Cadaa ao hay aproxximadamente 1100 nios con le-
sin nueva de la coolumna vertebrral. La incidenncia
de leesin de la mddula espinal enn sujetos peditri-
cos se
s ha estimado en 18 por millln, en compaara-
cin con 28 a 50 poor milln para estadounidenses
e s de
todass las edades.
Laas causas princcipales de lesioones de la mddula
espinnal son lesioness relacionadas con
c vehculos m mo-
torizaados y cadas. Los proyectilees disparados ppor
armaas de fuego y loos deportes connforman las ottras
causaas importantes.. Casi todas lass lesiones relaciio-
nadas conn deportes ocurrren en adolesccentes y adul-
tos jvenes. El ftbol am mericano, la luccha, la gimna-
sia, el hockey sobre hiello, el salto de garrocha
g (pr-
tiga) y el buceo se han vvinculado con leesiones letales
o minusv validantes de laa columna.
En un estudio epidem miolgico que ses efectu con
sumo cuiidado en Califoornia, se inform m que la tasa
de letalid
dad es de 59%. Todos los nio os en dicho es-
tudio, quue sufrieron la lesin de la mdula
m espinal
en accideentes entre un aautomvil y unaa motocicleta,
o entre un
u automvil y una bicicleta,, murieron, al
igual quee 76% de los ppeatones arrolllados por un
Dado que es lgico estar preocupaado acerca de
las lesion
nes de la colummna vertebral rellacionadas qon
lesin ennceflica, es iluustrativo compparar los datos
epidemioolgicos de la lesin de la collumna, con los
de la lesin cerebral. E Esta ltima se relaciona con
80% de muertes
m de origgen traumtico en sujetos pe-
ditricos. Un estimado a grandes rasg gos de la inci-
dencia dee lesin encefllica en nios ess de 1 850 por
milln, unas
u 100 veces ms alta que la l de lesin de
la column na vertebral. Enn dos estudios en adultos, no
se han innformado diferrencias de las tasas de lesin
de la parrte cervical de la columna enntre pacientes
con lesin enceflica y sin ella. Otro estudio
e mostr
un pequeeo incremento de las lesioness de la colum-
na vertebbral entre adultoos con lesin ennceflica (4.5%
en contrraposicin a 11.1%). Dado que q la lesin
con lesioones graves, seea que haya o no n correlacin
pequea,, el mdico de urgencias a menudo
m necesi-
tar valorrar si hay lesinn de la columnna en presencia
de lesinn enceflica; em mpero, la ausen ncia de lesin
enceflicca no obvia la necesidad de valorar
v si hay
lesin dee la regin cervvical de la colum mna vertebral.
Tambin debe sospecharsse lesin de esta ltima zona en
nios con n lesiones mlttiples y sin signnos vitales.
ASPECTOSS ANATMICOS
Y FISIO
OLGICOS
Los principales componnentes anatmiccos de la p arte
cervical de la columnaa son: huesos, articulaciones,
a
ligamenntos, discos iintervertebrales, as como
msculo os, nervios y vasos
v del cuelloo. Los huesos
comprennden la base deel crneo y las primeras
p ocho
vrtebrass, C1-C7 y T1.. Con la excepccin de las dos
primerass, las vrtebras son similares entre
e s y cons-
tan de unu cuerpo y unn arco, que form man un anillo
alrededoor del conducto espinal, que co ontiene la m-
dula esppinal y el espacio subaracnoiddeo (fig. 10 1).
Las vrteebras Cl y C2 tienen
t caractersticas singula-
res (figs. 10-2 y 10-3). E
El occipucio se articula
a con las
70
 Cap
pitulo 10 VALO
ORACIN DE LE
ESIONES DE LA
A PARTE CERVIC
CAL 71

Fig. 10-3
3. Aspectos anatmicos de C2 (axis). Bonadio
Fig. 10-1. Aspectos anatmicos de unna vrtebra cervical
WA: Cervvical spine traum
ma in children: Part I. General
caracterstica. Bonad
dio WA: Cervica al spine traumaa in
concepts, normal anatommy, radiographic evaluation. Am
childrren: Part I. Genneral concepts, normal anatom my,
J Emerg Med 11:158-16 65, 1993. Con autorizacin
a de
radioggraphic evaluation. Am J Emergg Med 11:158-165,
W.B. Sauunders Compan y, copyright 19 993.)
1993.. Con autorizacin de W.B. Sa aunders Compa any,
copyrright 1993.

compressin aplicadas en la regin cervicalc de la

columnaa vertebral y apooyan a esta ltiima regin du-
facetaas articulares so
obre los arcos laaterales de C1, qque rante la flexin.
f Las faccetas y las articuulaciones entre
es unna estructura parecida
p a un anillo.
a La apfi
fisis
las mismmas tambin abbsorben las fueerzas de com-
odonntoides de C2 see articula con laa superficie inteerna
del arco
a anterior de
d C1, y sirvee como un punnto
pivotte para la rotaciin de C1 sobrre C2. La articuula-
cin atlantoaxoideaa se estabiliza mediante
m un liga-
mentto transverso. En E la figura 10-4, se describben
otross ligamentos quue conectan a las l vrtebras. L Los
discoos intervertebrrales amortiguaan las fuerzas de

Fig. 10-4
4. Corte, con mltiples capas, de d los aspectos
anatmiccos de la parte cervical
c de la columna vertebral,
con comp partimientos anteerior y posterior delimitados por
Fig. 10-2.
1 Aspectos anatmicos de C1 C (atlas). Bonaadio el ligame
ento longitudinal posterior. Bonaddio WA: Cervical
WA: Cervical spine trauma
t in childrren: Part I. General spine tra
auma in childre en: Part I. Gen neral concepts,
conceepts, normal ana
atomy, radiograp phic evaluation. Am normal anatomy,
a radiogrraphic evaluation. Am J Emerg
J Em
merg Med 11:158-165, 1993. Con autorizacin n de Med 11:1158-165, 1993. Con
C autorizacin n de W.B. Saun-
W.B. Saunders Com mpany, copyrightt1993.) ders Commpany, copyrigh ht 1993.
72 Seccin II ATENCIN DE
D TRAUMATISM
MOS

presin y limitan laa flexin. Dich has articulacionnes
tienenn membranas sinovials
s y cppsulas fibrosass.
Daado que la coluumna sufre imp portantes cambbios
vincuulados con el desarrollo
d duraante la niez, los
patronnes de lesin taambin difierenn entre sujetos pe-
ditriccos y adultos. Las
L caractersticcas biomecnicaas y
anatmicas de la coolumna vertebraal se aproximaan a
los paatrones propios de adulto en ntre los ocho y 10
aos de edad; sin embargo,
e los patrones
p de lesin
en addultos no se man nifiestan por coompleto sino haasta
los 155 aos de edad.. En comparaciin con adultoss, la
colummna peditrica se caracterizaa por mayor ellas-
ticidaad de ligamenntos, cpsulas articulares y es-
tructu
uras cartilaginoosas; orientaciin relativameente
ms horizontal
h de laas articulacionees de las facetass, y
de laas apfisis uncciformes, as como c superficcies
anteriiores acuadas de los cuerposs vertebrales (fi figs.
10-5 y 10-6). La muusculatura del cuuello est relatiiva-
mentee subdesarrollaada, y la cabezaa es de modo reela-
tivo grande
g y pesadaa. El centro de gravedad es ms m
alto y ell punto de apo oyo (fulcro) annatmico de laa
columnaa vertebral se en ncuentra a niveel de C2 y C3,
en compparacin con la parte cervical ms baja de laa
columnaa en adultos. Taambin hay maayor vulnerabi-
lidad de las arterias veertebrales a la isquemia, que
se cree sse debe a inestaabilidad relativaa de la articula-
cin atlaantooccipital. Las
L principales diferencias de
los patroones de lesin entre
e nios y addultos, que de-
penden de esas caracttersticas anatmicas y bio-
mecnicas, son una preedisposicin a lesiones de laa
parte altta cervical de lal columna verrtebral, y a le-
sin de la mdula esppinal sin anorm malidad radio-
grfica ((SCIWORA). Las L fracturas ppor debajo del
nivel de C3 slo explican alrededor de 30% de las
lesiones espinales entrre menores de ocho aos de
edad, enn tanto originann 85% de las quue sobrevienenn
en adultoos. La prevalenncia informada de lesin de laa
mdula espinal sin anoormalidad radiiogrfica varaa
de 1 a 677%, pero en casii todos los estuddios se informaa
en 25 a 550% de las lesioones de la mduula espinal

Fig. 10-5.
1 Radiografas con proyecciin lateral transvversa horizontal de la parte cerv
vical de la columna vertebral de
nios de dos
d (A) y nueve (B) aos de eda ad, para comparracin.
 Capitulo 10 VALORAC
CIN DE LESIONES DE LA PAR
RTE CERVICAL 73

valorar las "seis Pes": dollor (Pain), Posiicin, Parli-

Fig. 10--6. Radiografa ene proyeccin lateral transversa
horizonttal de la parte ce
ervical de la colu
umna vertebral de
un reci
n nacido.
peditricas. Las proyeccciones de flexin-extensin y lal
tomogrrafa computado orizada de la columna resultaan
normalees. Estudios de necropsias hann revelado alteraa-
ciones musculares
m y liggamentosas, avuulsiones de la plaa-
ca de crrecimiento, sepparaciones epifissarias, inestabili-
dad de la columna veertebral y hemaatomas espinalees
subduraales o epiduraless. Algunas de esas lesiones puee-
den ser inestables a pessar de la ausenciia de lesin seaa.
Se espeera que la reson nancia magntiica (MRI) pued de
mostrarr algunas de esaas anormalidad des.
VALORACI
V N Y TRATAM
MIENTO
Se sosppechar lesin de la mdula espinal siemprre
que ha ocurrido traum matismo mltiple y grave; trau u-
matism mo importante de la cabeza,, el cuello o la l por flexinn, en especial frracturas "en lggrima", en las
espaldaa, o cualquier traumatismo relacionado
r co
on
accidenntes vehiculares a alta velocidadd, y cadas desdde
sitios ellevados. Una frmula nemotcnica til es
sis, Paresteesia, Ptosis y Priapismo.
P Los nios cons-
cientes, que tienen edad suficiente
s para hablar, pue-
den quejarsse de dolor loccalizado en la regin
r de las
vrtebras aafectadas. La leesin craneoennceflica con
nivel de coonciencia disminnuido, intoxicaccin o lesin
importantee de otra partee del cuerpo ppuede hacer
poco confiaable la localizaacin del dolor. La posicin
del pacientte puede indicaar una lesin enn la columna.
Una cabezza ladeada tal vez se vincuule con una
subluxacin rotatoria de C1 sobre C2, o una lesin
en la reginn cervical alta. La posicin dee imploracin
(los brazoss cruzados a traavs del trax) quiz signi-
fique una fr fractura en el reea de C4 a C6. La paresia o
parlisis dee los brazos o las l piernas siem mpre sugiere
lesin de lla columna verrtebral. Las paarestesias, la
sensacin dde "alfileres y aggujas", o el entuumecimiento
o ardor a veces
v pueden paarecer insignifiicantes, pero
siempre ddeben tomarsee como indiccadores po-
tenciales dee lesin de la columna.
c Algunnos enfermos
se quejan dde un choque elctrico
e que pasa
p hacia la
parte inferrior de la colum mna vertebral, en especial
cuando inteentan flexionarr la cabeza. El sndrome de
Horner (pttosis y miosis pupilar)
p sugierre una lesin
de la partee cervical de laa mdula espinnal. El pria-
pismo sloo se encuentra en alrededor dde 3 a 5% de
los pacienttes con lesin de d la columna,, pero indica
que hay afe feccin del sisteema nervioso siimptico. La
falta de siggnos vitales tam mbin se ha relaacionado con
lesin de laa mdula espin nal por lo dems no sospe-
chada. La ffalta del reflejoo bulbocavernooso en la pa-
rlisis flciida conlleva pronstico ominnoso para la
recuperacin. Para desenncadenar el reflejo bulbo-
cavernoso,, se inserta un dedo en el reccto. A conti-
nuacin, see aprieta el glaande del pene o la cabeza
del cltoris.. Una reaccin normal consta de una con-
traccin reffleja del esfnteer anal.
Tambin hay sndromees caractersticoss de la mdula
espinal: chhoque espinal, de d Brown-Squaard, as como
de la parte central o de la anterior
a de la mdula
m espinal
(cuadro 10--1). En el choqu ue espinal, hay paarlisis flcida
por debajoo del nivel de la lesin, falta dee reflejos, dis-
minucin ddel tono simpttico y disfuncinn del sistema
nervioso aautnomo. Pued de haber hipotennsin. Es po-
sible que laa sensacin se encuentre
e preserrvada pero, si
falta, el proonstico para la recuperacin es malo. El sn-
drome de la l parte central de la mdula eespinal a me-
nudo se rellaciona con extensin, que pueede causar un
"pellizco" circunferencial de la mdula esspinal por los
ligamentoss amarillos. El sndrome
s de la pparte anterior
de la mduula espinal se reelaciona con lessiones graves
cuales un fragmento del cuerpo vertebrral fracturado
se mueve en e direccin posterior hacia la pporcin ante-
rior de la m
mdula espinal (fig. 10-7).
74 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

Cuadro 10-1. Sndromes de la mdula espinal La posicin de las extremidades superiores y la

BROWN-SEQUARD
funcin de las mismas pueden proporcionar indi-
CHOQUE ESPINAL
cios no slo respecto a la presencia de una lesin de
Flacidez por debajo del Hemiseccin la regin cervical de la mdula espinal, sino tam-
nivel de la lesin Prdida ipsolateral de la: bin en cuanto al nivel de la lesin. Ante lesiones en
Falta de reflejos funcin motora C5, los enfermos pueden doblar los codos, pero son
Tono simptico propiocepcin incapaces de extenderlos; en C6-C7, pueden fexionar
disminuido Prdida contralateral de
Disfuncin del sistema la sensacin: los codos y extenderlos, y en T1, tienen flexin pre-
nervioso autnomo dolor servada de los dedos y las muecas.
(incluso hipotensin) temperatura
La sensacin puede
estar preservada; si
falta = transeccin
ANLISIS RADIOGRFICO
total de la mdula
espinal (pronstico Las series de deteccin estndar para adultos cons-
ominoso) tan de tres proyecciones: la proyeccin lateral trans-
versa horizontal de la parte cervical de la columna
PARTE CENTRAL DE LA PARTE ANTERIOR DE LA
MEDULA ESPINAL MEDULA ESPINAL vertebral (CTLV), la anteroposterior (AP) y las pro-
yecciones con la boca abierta (OM) para visualizar
Funcin disminuida o Parlisis motora C1, C2, y las articulaciones atlantoaxoidea y
nula de las completa atlantoocipital. Dado que es difcil obtenerlas en ni-
extremidades Prdida de la sensacin
superiores de dolor y de
os de corta edad, se ha cuestionado la utilidad de
Preservacin de la temperatura solicitar la proyeccin con la boca abierta en las prue-
funcin de las Preservacin de la bas de deteccin de lesiones de la parte cervical de
extremidades inferiores percepcin de la la columna vertebral. Esta puede sustituirse por la
Se relaciona con posicin y de la
lesiones por extensin sensacin de vibracin
Se relaciona con
lesiones por flexin
Cuadro 10-2. Criterios para excluir lesin
graves de la regin cervical de la columna; proyeccin
lateral transversa horizontal
1. Deben observarse con claridad los siete cuerpos
M vertebrales, incluso la unin de C7 con T1
Mdula espinal 2. Se valora la alineacin apropiada de la lnea cervical
posterior y las cuatro curvas lordticas: lnea del
ligamento longitudinal anterior, lnea del ligamento
longitudinal posterior, lnea espinolaminal, y las
puntas de las apfisis espinosas
3. Se evala el espacio predental (3 mm en adultos, 4
a 5 mm en nios)
4. Se valora cada vrtebra para buscar fractura, y
aumento o disminucin de la densidad (p. ej.,
sugestiva de una fractura por compresin, lesin
metastsica, osteoporosis)
5. Se evalan los espacios intervertebral e
interespinoso (un ngulo sbito mayor de 11
grados en un interespacio nico es anormal)
6. Se valora si hay abertura de las apfisis espinosas
a manera de abanico, sugestiva de rotura del
ligamento posterior
7. Se evala la distancia de los tejidos blandos
prevertebrales (menos de 7 mm en C2 y menos de
5 mm en C3-C4 se considera normal). Nota: en
lactantes menores de dos aos de edad, el espacio
prevertebral puede tener aspecto ampliado si no es
una radiografa obtenida en inspiracin
8. Se valora posible luxacin de la regin
atlantooccipital
Fig. 10-7. Fractura por estallamiento con compresin de
la parte anterior de la mdula espinal. Con autorizacin de Van Har RS, Yaron M: The ring of C2
and evaluation of the cross-table lateral view of the cervical spine.
Ann Emerg Med 21:734, 1 992.
 Captulo 10 VALORACIN DE LESIONES DE LA PARTE CERVICAL
proyeccin de Waters para permitir la visualizacin
de la apfisis odontoides proyectada a travs del
agujero magno. En el cuadro 10-2, se presentan los
pasos en la valoracin de la proyeccin lateral trans-
versa horizontal de la parte cervical de la columna
vertebral. En la proyeccin anteroposterior, se valo-
ran la simetra de la alineacin longitudinal de los
cuerpos vertebrales, facetas, pilares y apfisis espi-
nosas. Se buscan datos de fracturas lineales o por
compresin, as como indicadores ms sutiles, como
desniveles, subluxaciones y alineaciones inadecua-
das. En la proyeccin con la boca abierta, se evalan
la alineacin de las articulaciones atlantoocipital y
atlantoaxoidea, los mrgenes de los arcos laterales
de Cl con C2, y la posicin de la apfisis odontoides
entre los arcos laterales de C1. Esas estructuras seas
tambin se examinan para buscar fracturas.
Se ha informado que la sensibilidad y especifici-
dad de la proyeccin lateral transversa horizontal
de la parte cervical de la columna vertebral en com-
paracin con un "patrn de oro" de tomografa com-
putadorizada (CT) de capa delgada en adultos, es
de 82 y 70%, respectivamente. Al agregar las pro-
yecciones anteroposterior y con la boca abierta, la
sensibilidad aument a 93%, y la especificidad a 71 %.
El valor predictivo de pruebas negativas fue de 97%
para la proyeccin lateral transversa horizontal de
la parte cervical de la columna vertebral sola, y de
99% para tres proyecciones. En un estudio retros-
pectivo de 59 sujetos peditricos con lesin de la co-
lumna, las proyecciones anteroposterior y lateral
transversa horizontal de la parte cervical de la co-
lumna vertebral fueron suficientes para identificar
a todos los que tuvieron lesiones de la columna ver-
tebral, aunque se requirieron otras proyecciones para
delinear por completo la extensin de la lesin.
Se dispone de otras modalidades de imgenes
cuando las proyecciones estndar no definen de
manera adecuada las caractersticas anatmicas de la
regin cervical, o cuando la sospecha clnica de una
lesin de esta regin de la columna es alta a pesar
de una serie de deteccin con resultados negativos.
Esas opciones incluyen la proyeccin del nadador
para delinear la parte cervical baja de la columna
vertebral, proyecciones en flexin y extensin, pro-
yecciones oblicuas en posicin supina, tomografa
de corte delgado, tomografa computadorizada e
imgenes por resonancia magntica. Algunas de esas
tcnicas, en especial las, proyecciones en flexin y
extensin (tensin), requieren colocar la cabeza y el
cuello fuera de la posicin neutra y deben efectuarse
bajo supervisin mdica cuidadosa. Es impru-
dente obtener imgenes con tensin de la regin
cervical de la columna en sujetos con alteraciones
del estado mental o que por lo dems son incapaces
75
de tener comunicacin clara acerca del efecto de ese
tipo de manipulacin.
Un problema relacionado, y todava controverti-
do, es la seleccin apropiada de pacientes para obte-
ner imgenes, o el concepto de exclusin de lesiones
de la parte cervical de la columna vertebral. La prin-
cipal preocupacin clnica es evitar que pasen inad-
vertidas lesiones de la regin cervical de la columna
que pueden ser difciles de detectar en clnica. Tam-
bin hay preocupacin por evitar la obtencin de
grandes nmeros de radiografas y retrasos inne-
cesarios en el suministro de otros aspectos del cui-
dado en tanto se estn tomando una y otras vez ra-
diografas, as como la conservacin innecesaria de
inmovilizacin rgida e incmoda. Tanto la prctica
clnica como las recomendaciones en la literatura
varan ampliamente; algunos recomiendan que to-
dos los enfermos en quienes se consider en el sitio
del accidente la posibilidad de lesin de la parte cer-
vical de la columna vertebral (esto es, todos los indi-
viduos que llegan inmovilizados a la sala de urgen-
cias) deben ser objeto de valoracin radiogrfica, en
tanto otros han sugerido grupos de criterios ms
estrechos para la obtencin de imgenes de la re-
gin cervical de la columna. Un tercer mtodo ha
sido dar criterios para los pacientes que no necesi-
tan la obtencin de imgenes.
En un estudio efectuado en 1991, nueve nios
tuvieron un diagnstico tardo de lesin de la parte
cervical de la columna vertebral, pero "nunca se
haba informado ese tipo de lesin en un menor por
completo asintomtico". Ninguno de los nueve pa-
cientes fue asintomtico. Despus, una serie de adul-
tos con lesin de la regin cervical de la columna
comprendi a 11 pacientes "que nunca tuvieron in-
dicacin clnica de traumatismo de la regin cervi-
cal, salvo un fenmeno conocido de lesin cervical".
En esta serie no se especific el mecanismo en esos
individuos, y ste dependi de la calidad de los da-
tos clnicos recolectados de manera retrospectiva.
En dos estudios acerca de sujetos peditricos, se
sugiri un grupo de criterios para obtener radiogra-
fas. La combinacin de dolor en el cuello o partici-
pacin en un accidente en vehculo motorizado con
traumatismo craneoenceflico, tuvo sensibilidad de
100% para identificar 25 lesiones de la parte cervical
de la columna vertebral en una serie de 2133 nios.
Jaffe y colaboradores aplicaron los criterios de dolor
o hipersensibilidad, limitacin de la movilidad y
antecedente de traumatismo del cuello, as como
examen neurolgico anormal, a una serie de 206
pacientes, entre los cuales 59 tuvieron lesin cervi-
cal de la columna. La sensibilidad de esos criterios
fue de 98%. Esos dos estudios tambin fueron re-
trospectivos. Dada la rareza relativa de las lesiones
76 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
de la regin cervical de la columna vertebral entre
sujetos peditricos, ha sido difcil recolectar datos
apropiados de manera prospectiva.
Mientras en individuos con traumatismo mlti-
ple existan prioridades de tratamiento que compiten
y en tanto no haya una tcnica diagnstica perfecta
para detectar lesiones de la parte cervical de la
columna, continuarn las controversias respecto a
cmo excluir lesiones de dicha regin. Es posible
defender ms de un mtodo. El que utiliza el autor
de este captulo es uno donde se aplican criterios
clnicos para determinar el grupo de nios que no
requiere radiografas de deteccin en la columna.
Estos incluyen sujetos peditricos con capacidad
para hablar, despiertos, alertas, sin intoxicaciones, y
sin lesiones dolorosas importantes en otros sitios, y
con examen neurolgico normal, incluso sensacin
y movilidad normales en todas las extremidades. No
debe haber hipersensibilidad en la columna vertebral,
y los arcos de movilidad del cuello han de ser
normales (se prueban al final y con sumo cuidado,
bajo supervisin mdica). Incluso entre los pa-
cientes que satisfacen esos criterios, es prudente ob-
tener radiografas cuando el mecanismo de lesin
causa una transferencia alta de energa al individuo,
como una cada desde una altura o una colisin en
vehculo motorizado. Sin embargo, la mera presencia
de un collar cervical, no es por necesidad una
indicacin para obtener radiografas de la parte cer-
vical de la columna. En ausencia de enfermedad
especfica relacionada con el cuello o de dficit neu-
rolgicos que sugieran una lesin de la columna
vertebral, son apropiadas las proyecciones lateral
transversa horizontal y anteroposterior de la parte
cervical de la columna vertebral, para buscar lesin
de esta ltima detectable con radiografas. Empero,
cualesquier datos clnicos que sugieran lesin de la
columna vertebral exige la obtencin completa
de imgenes de la parte cervical de la columna, in-
cluso tomografa computadorizada o resonancia
magntica cuando el enfermo se encuentra por lo
dems estable desde los puntos de vista hemodin-
mico y neurolgico. Si es necesario efectuar otros pro-
cedimientos urgentes (p. ej., intubacin endotraqueal o
intervencin quirrgica), no han de retrasarse por
intentos prolongados pare excluir lesiones de la re-
gin cervical de la columna vertebral en la sala de
urgencias. En su lugar, es posible conservar la in-
movilizacin bajo la suposicin de que puede haber
una lesin en la columna, y efectuar los procedimien-
tos urgentes apropiados. Ms tarde, cuando se han
tratado los problemas que ponen en peligro la vida,
es posible completar las imgenes de la parte cervical
de la columna vertebral.
TRATAMIENTO
Una opinin sostenida ampliamente respecto a la
patogenia de la lesin de la mdula espinal es que
hay dos fases de dao: dao directo, que es en gran
parte irreversible, y una segunda fase que conste de
isquemia, hipoxemia y toxicidad tisular. Diversos
agentes, como radicales de oxgeno libres, se rela-
cionan con una reaccin inflamatoria a la lesin, que
puede tener capacidad de reaccin a la intervencin
mdica. En consecuencia, el tratamiento adecuado
de traumatismos tambin es una teraputica correcta
en lesiones de la mdula espinal. La frmula
nemotcnica ABC (vas respiratorias [Airway], res-
piracin [Breathing], Circulacin), popularizada por
el American College of Surgeons Advanced Trau-
ma Life Support Course, ha ayudado a establecer
prioridades a los prestadores de cuidados en todo
Estados Unidos. La atencin cuidadosa a la oxige-
nacin y ventilacin es crtica. La obstruccin de las
vas respiratorias es frecuente en vctimas de trau-
matismos. El bloque mandibular de tejido a menudo
obstruye las vas respiratorias de sujetos peditri-
cos, con prdida de conciencia, que se encuentran
en posicin supina. Asimismo, el nio quiz sea in-
capaz de toser o expectorar para eliminar moco, v-
mito, sangre u otros restos. La maniobra de eleva-
cin de la mandbula casi siempre mejora las vas
respiratorias. Al mismo tiempo, el mdico de urgen-
cias debe estar consciente de la posibilidad de una
lesin de la regin cervical de la columna, que po-
dra empeorarse por movimiento excesivo de la co-
lumna vertebral. A menudo es factible aplicat una
maniobra de elevacin de la mandbula, y estabilizar
la parte cervical de la columna al mismo tiempo (fig.
10-8).
La mayora de los nios lesionados llega a la sala
de urgencias con inmovilizacin adecuada de la re-
gin cervical de la columna vertebral. En la actuali-
dad, se fabrican collares rgidos para sujetos pedi-
tricos de apenas un ao de edad. Con todo, el solo
collar cervical no proporciona inmovilizacin ade-
cuada. Para completar la inmovilizacin, por lo ge-
neral se emplean cinta o tiras de tela en posicin
transversal en la frente, y aparatos ortopdicos
externos, incluso una tabla rgida (fig. 10-9). Ha sur-
gido preocupacin respecto a la inmovilizacin de
nios de ms corta edad, quienes tienen cabeza des-
proporcionadamente grande. El uso de una tabla
plana puede forzar la cabeza hacia adelante y hacer
que se flexione el cuello. La tabla de respaldo ideal
debe modificarse, con un hueco para el occipucio del
nio de corta edad. De manera alternativa, es po-
sible elevar el trax mediante un colchn adicional,
o incluso un sostn hecho de sbanas o toallas (fig.
 Capitu
ulo 10 VALOR
RACIN DE LES
SIONES DE LA P
PARTE CERVICA
AL 77

Fig. 10-10.. Transporte y colocacin

c urgen
ntes de nios

de corta eddad: modificacio ones de la tablaa de respaldo

para lactanntes. A. Nio dee corta edad en una tabla de
respaldo modificada que tie ene un recorte paara acomodar
el occipucio
o, con lo que see obtiene una po osicin segura
de la regin
n cervical en possicin supina. B. Nia de corta
edad en un na tabla modificaada que tiene do oble acolcho-
nado para elevar el trax,, con lo que se e obtiene una
posicin seegura de la partee cervical en possicin supina.
Con autorizacin de Herzzenberg JE, He ensinger RN,
Dedrick DK K, et al: Emergency transpon an nd positioning
of young children
c who haave an injury to o the cervical
spine: The standard
s backboaard may be hazaardous. J Bone
Joint Surg 17:15, 1989.
Fig. 10--8. Elevacin de la mandbula, y estabilizacin d
de
la parte
e cervical de la columna
c vertebrral, manuales, een
lactante
es (A) y nios (B
B).

10-10). A ltimas fecchas, Schafermeeyer mostr quue

la inmoovilizacin com mpleta en posiicin supina ree-
duce laa capacidad vittal forzada de sujetos
s peditrii-
cos saludables de 6 a 15 aos de edaad a 80% de loos
valoress no restringidoos (fig. 10-11). Por ende, tienne
importtancia que lo os prestadorees de atenci n
prehosppitalaria y urgeente valoren el efecto de la inn-
movilizzacin sobre la ventilacin, enn particular cuann-
do es probable
p una lesin importannte o alteracin
del apaarato respiratorrio.
El paciente
p con lessin de la colummna puede pre-
sentar hipoventilacin debido a disminucin de laa

Fig. 10-11. Ilustraciones de e tcnicas con cintas (A) late-

rales, y (B) transversales. Co
on autorizacin de
d Schaferme-
yer RW, Rib bbeck BM, Gaskins J, et al: Resp piratory effects
of spinal immmobilization n n children. Ann Emerg Med,
Fig. 10--9. Mtodo para inmovilizacin de
d lactantes. 20:1018, 1991.
1
78 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

actividad diafragmtica o a parlisis de los mscu-

los intercostales. Las lesiones concomitantes de la
cabeza o del cuello, as como la aspiracin de conte-
nido gstrico pueden alterar ms la ventilacin. Por
ende, se proporcionarn sistemticamente comple-
mentos de oxgeno humidificado. Siempre que se
sospecha hipoventilacin, se procede a dar asisten-
cia ventilatoria. Cuando es probable la aplicacin de
ventilacin asistida durante un tiempo prolongado,
se efecta intubacin traqueal para facilitar la venti-
lacin, proteger las vas respiratorias y reducir los
peligros vinculados con la acumulacin de aire en el
estmago.
Sea que haya lesin de la mdula espinal o no, a
menudo es necesario proporcionar ventilacin asis-
tida a vctimas de traumatismos mltiples, sea debido
a insuficiencia respiratoria concomitante o por la
necesidad de dar hiperventilacin para disminuir el
aumento de la presin intracraneal vinculado con
una lesin enceflica grave. Aun cuando la tcnica
con mascarilla-bolsa permite la ventilacin, su uso
prolongado aumenta la probabilidad de aspiracin
de contenido gstrico. Por ende, el mdico de ur-
gencias con frecuencia encara la necesidad de intubar
la trquea antes de completar la valoracin de la
parte cervical de la columna vertebral. Se han efec-
tuado diversos estudios en cadveres y en volunta-
rios adultos, los cuales sugieren que la laringosco-
pia genera alguna movilidad de la regin cervical.
Esos estudios tambin indican que la estabilizacin
manual en lnea es el mejor mtodo para minimizar
esta movilidad durante laringoscopia. En nios, la
intubacin nasotraqueal a ciegas es inconfiable por-
que puede ser en extremo difcil desde el punto de
vista tcnico. La cricotirotoma urgente est relati-
vamente contraindicada en nios de corta edad, de-
bido al pequeo tamao de la membrana cricoti-
roidea, y a la probabilidad de causar dao traqueal
permanente. Cuando se requiere intubacin de la Fig. 10-12. Estabilizacin en lnea para intubacin endo-
trquea, tanto los cirujanos peditricos como los traqueal: por arriba (A), y por abajo (B).
mdicos de urgencias han adoptado la estrategia de
intubacin bucal con estabilizacin manual en lnea, hipovolemia. En caso de choque espinal, tal vez se
que puede proporcionarse sea desde abajo o arriba requieran atropina y vasopresores como dopamina.
de la cabeza del paciente (fig. 10-12). La tcnica de El paciente con choque espinal quiz sea ms sen-
induccin de secuencia rpida a menudo est indi- sible a variaciones de la temperatura que otros su-
cada, en especial cuando se sospecha lesin cerebral jetos, y es posible que requiera calentamiento o
grave (caps. 8 y 9). El mdico de urgencias nunca enfriamiento si qued sujeto a temperaturas ambien-
debe dejar de asegurar una va de ventilacin ade- tales extremas, sea en el sitio del accidente o durante
cuada para un nio lesionado, por esperar a excluir el transporte. Es necesario tener cuidado de pro-
lesin de la regin cervical de la columna. teger, contra objetos duros y en protrusin, las reas
La hipotensin puede depender de hipovolemia del cuerpo que hayan perdido la sensibilidad por-
o choque espinal. Un indicio para diferenciar ambas que pueden causar necrosis cutnea, en especial
situaciones es el pulso, que suele ser lento ante cho- durante transportes prolongados.
que espinal y rpido en presencia de choque hipo- En mayo de 1990, se informaron los resultados
volmico. Se administran lquidos adecuados (solu- del segundo National Acute Spinal Cord Injury
cin cristaloide, coloide y sangre) para suprimir la Study. Los investigadores sealaron que la rietil-
 Captulo 10
prednisolona a dosis altas (30 mg/kg de peso cor-
poral), seguida por 5.4 mg/kg/h durante 23 h, si se
administra en el transcurso de ocho horas luego de
una lesin aguda de la mdula espinal, mejora la
recuperacin neurolgica en comparacin con el pla-
cebo o la naloxona. Los sujetos peditricos menores
de 13 aos de edad quedaron excluidos del estudio.
El mecanismo de accin putativo es la capacidad del
esteroide a esas dosis para inhibir la peroxidacin
de lpidos inducida por radicales libres de oxgeno.
Se cree que la peroxidacin de lpidos media la de-
generacin de membranas celulares y explica otros
efectos protectores de tejidos, documentados, de los
glucocorticoides: apoyo del metabolismo de energa,
prevencin de isquemia postraumtica, reversin de
la acumulacin de calcio intracelular, prevencin
de desintegracin de neurofilamentos, inhibicin de
la generacin de prostaglandina F2 y tromboxano
vasoactivos, y retraso de la degeneracin axnica.
Se encuentran en investigacin nuevos frmacos con
propiedades protectoras similares, pero en potencia
con menos efectos adversos.
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concepts, normal anatomy, radiographic evaluation. Am J
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evaluation of acute cervical trauma. J Trauma 34:32, 1993.

Traaumatism
mo torcicco
Weendy Ann Luucid
Tod
dd Brian Ta
aylor
Las lesiones
l gravess del trax son relativamente me-m
nos frecuentes
f en nios
n que en addultos, y slo 115%
requuiere ms que colocacin
c simpple de tubo torrci-
co. Sin
S embargo, loos nios que sob breviven y llegaan a
una sala de urgenccias requieren valoracin
v y teera-
putiica rpidas. Addems, la identtificacin aproppia- nadas, en
da de
d esas lesioness permite el ennvo y tratamieento
quirrgico tempran nos de sujetos peditricos
p conn le-
sionees del trax quee en potencia ponen
p en peligrro la
vida.
En
E un mundo iddeal, todos los nios con ese tipo
de leesiones recibira teraputica ene centros de trrau-
mato ologa con perrsonal con experiencia en pedia-
tra. En la realidad, un nio con cuualesquiera de esas
lesioones puede lleggar a centros no n traumatolgiicos
y deebe recibir trataamiento iniciall hasta que pueeden
efecttuarse los arregglos para transsportarlo hacia una
instaalacin apropiaada. La decisin de egresar, hos-h
pitallizar o transferir a un nivel ms alto de cuidaados
debee tomar en cueenta el mecanissmo de lesin,, as
commo el estado clnnico del nio. La L experienciaa del
perso onal y los protoocolos necesariios, a menudo dic-
tarnn esas decision nes. En este caaptulo, se reviisan
lesio
ones especficass y opciones terraputicas aproopia-
das para
p la evaluaccin y el tratammiento de trauuma-
tism
mo del trax en sujetos
s en edadd peditrica.
MECA
ANISMO DE LE
ESIN
Traumatismo torcico no penetrante
Estee causa la mayoora de las lesioones graves deel t-
rax en sujetos ped ditricos. Las estadsticas
e del Na-
tionnal Pediatric Trauma Registrry revelan 83% % de
trauumatismos no penetrantes
p enn comparacin con
15%% de penetrantees. Ms de 75% % de las lesionees no
peneetrantes dependde de accidentees en vehculos mo-
torizzados, y el restto, de cadas y accidentes en bbici-
cletaa. El mecanismmo de lesin tieene importanciaa de-
bidoo a los patronees identificablees de traumatismo
vincculados con esaas lesiones. De cualquier moddo, la
lesin torcica aislada es relativaamente infrecuuente Los sujeetos peditricoss estn protegiddos anatr tica-
debiido en parte a lo os mecanismoss habituales de ttrau- mente contra
mattismo no penetrrante durante la l niez.
En taanto la incidenccia de traumatismo del traxx
puede seer baja, la morrtalidad relacioonada y conco--
mitante an
a es alta y see encuentra entrre las ms 1eta--
les de laas lesiones durrante la niez. La mortalidadd
por traumatismo de m mltiples sistemmas es 10 vecess
mayor cuando
c se relacciona con lesi
n torcica; enn
consecuencia, sirve com mo un indicador de la grave--
dad de lal lesin. El traaumatismo torcico grave noo
penetran nte origina fraccturas costales y contusioness
pulmonaares casi 50% de las veces, y neumotraxx
(20%) y hemotrax (100%) con menorr frecuencia Laa
mortaliddad general es ccasi la misma para
p traumatis--
mo no penetrante
p en ccontraposicin al penetrante.
Sin embbargo, los nioos con traumatiismo no pene--
trante mueren
m ms a m menudo por lessiones relacio--
e tanto aqulloos con traumatiismo penetran--
te fallecen por la lesinn primaria.
Trauma
atismo torcico penetrante
El traum matismo penetraante slo explicca alrededor dee
15% de los traumatism mos del trax duurante la niez.
La incid dencia est aum mentando inclusso entre sujetoss
peditriicos de ms corta c edad, priimordialmontee
debido a heridas por proyectil
p dispaarado por armaa
de fueg go. Esas heridaas resultan letaales con menorr
frecuencia que en aduultos, quiz poor la naturalezaa
no intenncional de la lessin y a la reserrva cardiovascu--
lar de loos nios. El chhoque hemorrggico por hemo--
trax masivo
m genera laa mayora de los fallecimien--
tos caussados por heridas por proyectiil disparado porr
arma dee fuego, en tantto las heridas por p instrumentoo
punzocoortante conduceen ms a menuudo a la muertee
por neum motrax a tensiin. La lesin cardiaca
c con ta--
ponamiento relacionaado y las lesiones vascularess
importanntes suelen acoompaarse de muerte m y origi--
nan el resto de los fallecimientos vinculados con le--
siones torcicas penetrrantes.
Debee sospecharse llesin concomittante de trax y
abdomeen ante traumaatismos penetraantes a nivel dee
la sextaa costilla o por debajo
d de la miisma; cuando see
recuperra contenido gstrico, quimo o saliva a partirr
del tuboo torcico, o cuando ha habido o penetracin dee
la partee alta del abdoomen. Un proy yectil disparadoo
de armaa de fuego que entra en el trrax puede intro--
ducirse con facilidad all abdomen a traavs del diafrag-
ma. El traumatismo
t deel trax "aisladdo" no excluye
lesin abdominal,
a espeecialmente cuanndo hay hiper-
sensibiliidad abdominal o peritonitis en e evolucin.
ASPECTOS
A FISIOPATOLO OGICOS
c traumatiismo torcico no n penetrante,
80

aunque este ltimo persiste como la segunda causa
ms frecuente de muerte de origen traumtico (15%),
despus de la lesin enceflica. Esto se debe en parte
a la adaptabilidad de las costillas cartilaginosas que
disipan la fuerza del impacto, lo cual protege a las
costillas y las estructuras subyacentes contra la
lesin. Empero, las mismas caractersticas anatmi-
cas pueden complicar el traumatismo de trax pe-
ditrico. Las costillas adaptables permiten que ocu-
rra lesin importante de las estructuras intratorcicas
(corazn, pulmones, vas respiratorias y vasos), con
pocos signos manifiestos de traumatismo externo.
Incluso puede no haber contusin, petequias ni hi-
persensibilidad. La movilidad de las estructuras
mediastnicas puede conducir a colapso ventilatorio
y circulatorio rpido si apareciera neumotrax a ten-
sin.
Varios factores generan compensacin respirato-
ria disminuida en nios con traumatismo del trax:
El riesgo de hipoxia est aumentado por un con-
sumo proporcionalmente ms grande de oxge-
no y capacidad residual funcional ms pequea
de los pulmones.
La taquipnea es la principal reaccin fisiolgica
a la hipoxia, debido a la adaptabilidad pulmonar
limitada y mayor adaptabilidad de la pared tor-
cica.
Los sujetos peditricos de ms corta edad utili-
zan ms el diafragma para respirar debido a que
las costillas estn alineadas horizontalmente, y a
la inmadurez de los msculos intercostales. El
traumatismo abdominal a menudo da por resul-
tado fatiga respiratoria temprana. El traumatis-
mo de mltiples sistemas conduce a deglucin
de aire y distensin gstrica, lo cual limita la ex-
cursin del diafragma.
Las lesiones pulmonares constituyen el tipo ms
frecuente de traumatismo del trax en nios. El trau-
matismo no penetrante tiende a causar contusin
pulmonar y tiene importancia debido a su relacin
con mecanismos enrgicos que a menudo generan
lesiones de mltiples sistemas. El traumatismo pe-
netrante tiende a causar desgarros que tienen un
aspecto cavitario en la radiografa de trax, pero que
slo necesitan reparacin quirrgica cuando se re-
lacionan con hemorragia activa o un escape persis-
tente de aire. Uno u otro tipo de traumatismo puede
causar un hematoma pulmonar, que es una lesin
infrecuente y por lo general autolimitada, que rara
vez progresa hacia absceso pulmonar.
TRATAMIENTO
Al igual que con todas las lesiones de origen trau-
mtico, inicialmente se da prioridad a las vas res-
Captulo 11 TRAUMATISMO TORCICO 81
piratonas (Airway), la respiracin (Breathing) y la
Circulacin antes de abordar lesiones ms espe-
cficas. Esta seccin asume que los "ABC" de la
reanimacin luego de traumatismos ya se han inicia-
do, Diversas situaciones ponen inmediatamente en
peligro la vida porque pueden originar obstruccin
de las vas respiratorias. Las causas obvias compren-
den obstruccin de dichas vas por cuerpo extrao,
prdida de la conciencia y traumatismo del cuello.
Incluso cuando hay traumatismo grave, los signos
de lesin torcica pueden ser sutiles en pacientes
peditricos. Las respiraciones quizs sean superfi-
ciales ms que trabajosas, y tal vez no haya cianosis
central en el choque hemorrgico debido a un de-
cremento relativo de la hemoglobina insaturada.
Por ende, la ausencia de los signos caractersticos de
traumatismo especfico del trax no excluye su exis-
tencia.
Los estudios diagnsticos y el tratamiento varan
dependiendo de la situacin clnica. En la lesin
torcica, y como parte de una valoracin trauma-
tolgica de mltiples sistemas, por lo general se
efectan los que siguen: gases arteriales, hemoglo-
bina-hematcrito, radiografa de trax en posicin
supina, oximetra de pulso y vigilancia cardiaca. Se
proporciona oxgeno complementario y, de ser po-
sible, se colocan dos venoclisis de calibre grande. La
radiografa posteroanterior del trax obtenida con
el paciente de pie es la piedra angular de la valora-
cin del traumatismo torcico y tiene ms probabili-
dades de facilitar el diagnstico de neumotrax api-
cal pequeo o de hemotrax pequeo. La situacin
clnica puede dictar la teraputica inmediata, sin una
radiografa, o a confiar inicialmente en la radiografa
de trax que se obtiene con mayor facilidad con
equipo porttil y con el paciente en posicin supina.
La situacin clnica determina el uso de otras moda-
lidades diagnsticas.
El traumatismo abdominal y torcico concomi-
tante requiere un mtodo de tratamiento especial.
Antes de proceder a aplicar anestesia general, est
indicada la estabilizacin inmediata de la herida to-
rcica con un tubo de toracostoma. Si la situacin
clnica lo permite, se reparan primero las lesiones
abdominales. Despus de que se cierra el abdomen,
puede practicarse una toracotoma, si es necesario,
para otras lesiones, y para irrigar el trax si se halla
contaminado con contenido intestinal.
LESIONES ESPECFICAS Y TRATAMIENTO
Neumotrax
Es importante apreciar la diferencia entre neumot-
rax espontneo y traumtico. El primero depende
82 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
de una vescula rota, o de un bronquiolo distal pe-
queo, que sella con facilidad por s solo y sana con
rapidez El aire se resorbe en el transcurso de algunos
das, a menudo sin intervencin. Un neumotrax
espontneo pequeo puede tratarse con observacin
estrecha, o con aspiracin simple, y vigilancia con
radiografas repetidas de trax para asegurar la re-
solucin A lo sumo, un neumotrax espontneo
pequeo requiere un tubo torcico pequeo, que a
menudo puede colocarse en posicin anterior
El neumotrax traumtico suele relacionarse con
lesin pulmonar importante que puede no resolverse
con tanta facilidad y est ms propenso a la ex-
pansin. Puede haber un hemotrax concomitante e
incluso es posible que aparezca un neumotrax pe-
queo dentro de otro a tensin ms grave
El tratamiento conservador incluye la colocacin
de un tubo torcico de calibre grande, lateral, con
direccin posterior, para incluso un neumotrax
pequeo de origen traumtico. Puede utilizarse un
tubo de calibre pequeo colocado en posicin late-
ral o anterior, con objeto de evacuar un neumot-
rax, cuando no se sospecha un hemotrax fundamen-
tal. Un tubo torcico es indispensable ante cualquier
neumotrax si el enfermo ha de ser objeto de venti-
lacin mecnica (para intervencin quirrgica o por
insuficiencia respiratoria) El transporte urgente por
medio de ambulancia area tambin exige la coloca-
cin de un tubo torcico puesto que los cambios de
la presin atmosfrica tienden a aumentar el
neumotrax El tratamiento con menos penetracin
corporal para neumotrax pequeo y aislado de
origen traumtico incluye observacin durante seis
horas, con repeticin de la radiografa de trax Si no
hay incremento, se egresa al enfermo, el cual debe
regresar en 24 h para otra radiografa Este mtodo
puede ser razonable en pacientes seleccionados
Hemotrax
El mecanismo de lesin que da por resultado un
hemotrax es similar al de un neumotrax La le-
sin de los vasos intercostales o mamarios internos
o del parnquima pulmonar puede dar por resulta-
do hemorragia importante La hemorragia es difcil
de cuantificar en la radiografa de trax y siempre
se requiere un tubo torcico para evacuar el hema-
toma, y observar si hay hemorragia activa La elimi-
nacin del hematoma tambin evita las complica-
ciones tardas causadas por fibrosis
Hemotrax copioso
Las heridas no penetrantes y las que dependen de
proyectil disparado por arma de fuego de manera
caracterstica causan hemorragia a partir del parn-
quima pulmonar y de estructuras vasculares profun-
das, en tanto las heridas por instrumentos punzo-
cortantes presentan hemorragia ms a menudo
desde los vasos intercostales El hemotrax masivo
es raro en sujetos peditricos y, por lo general, se
relaciona con un mecanismo de gran fuerza, como
un accidente en vehculo motorizado a alta veloci-
dad, una cada desde una altura extrema o una herida
por proyectil disparado por arma de fuego de alto
poder o de cerca
La teraputica del hemotrax masivo requiere
valoracin y tratamiento rpidos Los datos clnicos
comprenden decremento de los ruidos respira tonos
y matidez a la percusin sobre el lado afectado, con
insuficiencia respiratoria obvia o sin ella El neumo-
trax puede coexistir con datos de presentacin de
neumotrax a tensin y hemotrax. El choque hipo-
volmico quiz sea un dato de presentacin temprano
o tardo Un hemotrax requiere un mnimo de 10
ml de sangre por kilogramo de peso corporal para
que se visualicen en la radiografa de trax. Cual-
quier acumulacin anormal de lquido ante trauma-
tismo se supone que es sangre
La reanimacin con lquidos debe empezar con ad-
ministracin de solucin cristaloide en el sitio del
accidente La preparacin para transfusin ha de
empezar de inmediato, y se proporciona sangre se-
gn lo justifique la situacin clnica Los pacientes
muy graves pueden requerir sangre tipo especfico
u O negativo, en tanto los individuos ms estables
quiz sea factible que esperen hasta tener sangre que
haya pasado por pruebas de compatibilidad cruza-
das, o bien tal vez no necesiten una transfusin Al
decidir la necesidad de transfusin inmediata se
toman en cuenta tanto los signos vitales como el
volumen de sangre que sale por el tubo torcico. Ini-
cialmente, la hemoglobina y el hematcrito quiz
sean mutiles puesto que la prdida rpida de sangre
no permite que haya equilibrio y pueden no reflejar
con exactitud el volumen sanguneo actual
Tan pronto como se sospeche el diagnstico de
hemotrax copioso, deben colocarse tubos de toracos-
toma Para permitir que haya drenaje de sangre, se
utiliza un tubo de calibre grande (casi tan amplio
como el espacio intercostal) en posicin lateral y con
direccin posterior. Es necesario considerar el uso
de un sistema de recoleccin mediante tubo torcico
para autotransfusin, puesto que esta puede ser la
fuente ms rpidamente disponible para transfusin
de sangre Debe obtenerse una radiografa de trax
poco despus de que se coloca el tubo torcico, para
confirmar la posicin del tubo y asegurar la reex-
pansin del pulmn
 Captulo 11 TRAUMATISMO TORCICO 83

La decisin de proceder con una toracotoma re- una vlvula vibratoria con el fin de descomprimir el
gularmente queda en manos del cirujano consultor. trax y eliminar la herida torcica con aspiracin.
Las pautas incluyen un volumen evacuado inicial Esto debe sustituirse por un tubo de toracostoma y
mayor de 10 a 15 ml de sangre por kilogramo de apsito sellado tan pronto como sea posible. Los
peso corporal, prdida continua de sangre que ex- defectos de la pared del trax demasiado grandes
cede 2 a 4 ml/kg/h, o escape continuo de aire. En como para sellarse de manera correcta (como en las
algunas circunstancias, tal vez se requiera una tora- lesiones por explosin), o en sujetos que no estn
cotoma urgente como ltimo recurso para contro- respirando de manera espontnea, requieren intu-
lar la hemorragia y para ganar tiempo hasta que bacin y apoyo ventilatorio. Las heridas grandes a
pueda llevarse a cabo un tratamiento definitivo. De menudo necesitan toracotoma urgente para repa-
esta manera, la hemorragia se controla al colocar rar el defecto de la pared del trax y las lesiones sub-
directamente una pinza en el rea lesionada. Se re- yacentes.
quieren diversas tcnicas dependiendo del tipo de
lesin, y este mtodo slo quedar en manos de quie- Neumotrax a tensin
nes tienen capacitacin en esos procedimientos. La
reanimacin enrgica con sangre y la aspiracin con- Ocurre cuando el pulmn o las vas respiratorias
tinua por el tubo torcico constituyen una alternativa presentan un escape a travs de un defecto en vl-
razonable hasta que se dispone de un mdico con vula de un solo sentido, lo cual permite que entre
experiencia en toracotoma urgente. aire a la cavidad pleural, sin un medio de escape. A
medida que aumenta el volumen de aire, la presin
Neumotrax abierto contra las estructuras mediastnicas desva el
mediastino hacia el lado opuesto y causa alteracin
El neumotrax abierto (herida torcica, con aspira- vascular del corazn y los grandes vasos. El resulta-
cin [herida traumatopneica]) se crea cuando la pa- do es descompensacin cardiaca por obstculos
red del trax est suficientemente daada como para mecnicos para el flujo sanguneo, as como hipoxia
generar flujo bidireccional de aire a travs de la he- por alteracin respiratoria. Es necesario emprender
rida. Es imposible la expansin normal del pulmn, accin inmediata para aliviar la tensin y evitar la
debido a la igualacin de presiones entre la cavidad muerte inminente.
torcica y la atmsfera. La incapacidad para generar Las causas de neumotrax a tensin comprenden
una presin negativa que expanda al pulmn altera barotraumatismo por compresin no penetrante gra-
el intercambio de gases, y sobreviene hipoxia- ve de la cavidad torcica contra una glotis cerrada, y
hipercapnia. El mediastino adaptable en nios com- fracturas costales que puncionan el tejido pulmonar.
plica esta situacin al permitir compresin de ambos Las lesiones penetrantes, como heridas por ins-
pulmones con la inspiracin y producir respiracin trumento punzocortante, tambin pueden causar un
paradjica. neumotrax a tensin, dado que el pulmn queda
El tratamiento de un neumotrax abierto depen- lesionado sin un defecto suficientemente grande
de del tamao del defecto en la pared del trax y del como para permitir la descompresin exterior. En
estado respiratorio. Los pacientes que respiran y que contraste, un neumotrax abierto se observa con
presentan lesiones pequeas, como heridas por ins- mayor frecuencia en heridas por proyectil disparado
trumento punzocortante o por proyectil disparado por arma de fuego.
por arma de fuego, pueden tratarse al colocar sobre Muchos pacientes con neumotrax a tensin se
el defecto de la pared torcica un apsito estril cu- presentan con dificultades respiratorias graves, dis-
bierto con petrleo, y aplicando un tubo de toracos- minucin de los ruidos respiratorios e hiperreso-
toma a travs de una incisin en fresco. El tamao nancia del lado ipsolateral. A medida que progresa
del tubo torcico y la localizacin del mismo depen- la tensin, la desviacin del mediastino conduce a
den de la extensin de la lesin fundamental. En desviacin contralateral de la trquea y distensin
general, debe utilizarse un tubo de calibre grande de las venas del cuello debido a alteraciones de la
situado en posicin lateral y con direccin posterior, circulacin venosa. El enfisema subcutneo puede
dado que puede haber un hemotrax subyacente. producir diseccin en direccin superior hacia el cue-
Los defectos pequeos de la pared torcica se sellan llo, o inferior hacia el abdomen y el escroto. Si la
y cicatrizan de manera espontnea y por que casi tensin no se descomprime con rapidez, se producir
nunca requieren reparacin quirrgica. colapso circulatorio con hipotensin y presin de
La teraputica prehospitalaria puede constar de pulso estrecha.
colocacin de un apsito con petrleo, con aplica- Slo en pacientes por completo estables, debe re-
cin de cinta adhesiva en slo tres lados para crear trasarse el tratamiento para obtener una radiografa
84 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
de trax. En realidad, a menudo se necesita terapu-
tica en el sitio del accidente, con el uso de una toracos-
toma con aguja fijada a una vlvula vibratoria
colocada por va percutnea a travs del segundo
espacio intercostal en la lnea medioclavicular. Es
necesario tener cuidado de evitar los vasos intercos-
tales al colocar la aguja justo por arriba de la parte
del extremo de la tercera costilla.
La transmisin falsa de ruidos respiratorios com-
plica el diagnstico de neumotrax a tensin en su-
jetos peditricos. Esto puede desorientar el diagns-
tico clnico; sin embargo, la incertidumbre respecto
al lado del neumotrax a tensin no debe impedir el
inicio de tratamiento emprico si el paciente se en-
cuentra en deterioro. Cuando se observa mejora in-
mediata con la toracostoma inicial con aguja o tubo,
debe efectuarse descompresin del otro lado.
El tratamiento definitivo se logra con el uso de
un tubo de toracostoma de calibre grande (apropia-
do para la edad), que se coloca en posicin lateral y
con direccin posterior para permitir el drenaje del
hemotrax que a menudo acompaa al neumotrax
a tensin en pacientes con traumatismos.
Contusin pulmonar
Puede originarse por traumatismo no penetrante de
la pared torcica, o por traumatismo penetrante
de alta velocidad, como heridas del trax por proyectil
disparado por diversos tipos de arma de fuego. En
el traumatismo penetrante, los nios son en par-
ticular sensibles a contusin pulmonar, que puede
ocurrir con pocos signos de traumatismo externo
debido a la adaptabilidad de las costillas y las estruc-
turas de sostn. Debido a esos mismos factores, los
sujetos peditricos tambin son ms sensibles a las
complicaciones de la contusin pulmonar.
Las membranas capilares lesionadas y con esca-
pe permiten hemorragia o rezumamiento de lquido
hacia los espacios intersticial y alveolar y pueden
causar hipoxia e insuficiencia respiratoria si la
lesin es grande. A menudo denominada "pulmn
contundido", la contusin pulmonar tiene ms im-
portancia cuando se toman en cuenta la capacidad
residual funcional disminuida y el riesgo ms alto
de hipoxia debido al consumo proporcionalmente
mayor de oxgeno en nios.
Los sntomas iniciales varan desde insuficiencia
respiratoria mnima hasta grave, y el mecanismo de
lesin puede ser el nico indicador clnico tempra-
no de contusin pulmonar. La radiografa inicial de
trax quiz no muestre el infiltrado en placas clsi-
co, y es posible que el examen fsico no revele signos
de consolidacin pulmonar debido al estado redu-
cido de la circulacin que suele acompaar a una
lesin de mltiples sistemas. El anlisis de los gases
arteriales quiz no sea diagnstico durante las eta-
pas tempranas, puesto que el gradiente alveoloar-
terial puede ser normal. Se requiere una gran
perspicacia para identificar contusin pulmonar
temprana.
El tratamiento se dirige a prevenir hipoxia e in-
suficiencia respiratoria. Es prudente buscar lesior.es
concomitantes, dado que una fuerza capaz de cau-
sar una contusin pulmonar a menudo tambin ge-
nera otras lesiones. Empero, en el caso aislado, a
menudo todo lo que se requiere es oxgeno comple-
mentario y vigilancia constante. Quienes satisfacen
los criterios habituales para intubacin en cuanto a
gases arteriales, necesitan ventilacin con presin
positiva al final de la espiracin (PEEP) de 5 a 10 cm
H2O.
El curso natural consiste en resolucin espont-
nea de la contusin pulmonar, a menos que sobre-
venga sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(ARDS). La administracin excesiva de solucin cris-
taloide y la aspiracin del contenido gstrico son dos
factores que predisponen a dicho sndrome y deben
evitarse.
Asfixia de origen traumtico
No es tan ominosa como su nombre lo sugiere. Se
cree que surge por un golpe fuerte en el trax que
origina transmisin de la presin a travs de la cava
superior hacia los capilares de la cabeza y el cuello.
Esto da por resultado un color violeta oscuro de la
piel en la cabeza y el cuello y se relaciona con hemo-
rragias subconjuntivales bilaterales, y edema facial.
Al igual que el nombre, el aspecto del enfermo puede
ser bastante impresionante pero el padecimiento en
s es benigno. Su importancia yace en que es un
marcador de traumatismo torcico relacionado.
Alrededor de 33% de esos enfermos experimenta
prdida de la conciencia, pero las hemorragias in-
tracraneales son infrecuentes. Pueden aparecer a Ite-
raciones transitorias y permanentes de la visin de-
bido a hemorragias y edema retinianos.
Rotura de origen traumtico de
trquea y bronquios
La rotura de origen traumtico de los bronquios es
infrecuente en sujetos peditricos, pero es altamente
letal. Cincuenta por ciento de esos enfermos mue-
re en el transcurso de la primera hora despus de la
lesin. Se origina por una fuerza de corte relacionada
con una lesin por aplastamiento del trax o, con
mayor frecuencia, por compresin grave del t6rax
contra una glotis cerrada. La rotura casi siempre
ocurre cerca de la carina.

El neumotrax a tensin ipsolateral es comn, y
es posible que se observe escape grande y persistente
de aire o falta de reexpansin del pulmn despus
de que se coloca un tubo torcico. Tambin puede
haber hemoptisis. La broncoscopia es diagnstica y
debe considerarse en cualquier paciente con esos
datos.
Los escapes pequeos slo requieren la coloca-
cin de un tubo torcico y observacin. En pacientes
ms graves, es preciso llevar a cabo toracotoma para
efectuar reparacin definitiva cuando es imposible
controlar la hemorragia, o sobreviene obstruccin
traqueal por rotura o hematoma de la trquea. El
establecimiento de una va de ventilacin puede com-
plicarse por rotura de la trquea o por un hematoma
peritraqueal que altera las caractersticas anatmi-
cas de las vas respiratorias. Es posible que se nece-
site una va de ventilacin quirrgica, y sta debe
colocarse por debajo del nivel de la rotura, por me-
dio de traqueostoma o cricotirotoma. La incapaci-
dad para ventilar una vez que se ha establecido una
va de ventilacin necesita toracotoma urgente.
Rotura esofgica de origen traumtico
Es virtualmente desconocida en nios. Se produce a
causa de traumatismo no penetrante y grave de la
parte alta del abdomen, situacin en la cual el conte-
nido del estmago se inyecta vigorosamente hacia
el esfago, contra un msculo cricofarngeo cerra-
do, lo cual origina rotura de la pared esofgica hacia
el mediastino. Es similar en clnica al sndrome de
Boerhaave, y si no se identifica progresa con rapi-
dez hacia mediastinitis, sepsis y muerte. Esta ltima a
menudo ocurre incluso con intervencin quirrgica
temprana.
Los signos clnicos comprenden dolor y choque
fuera de proporcin con la gravedad aparente de la
lesin. La rotura esofgica puede relacionarse con
un neumotrax que drena contenido gstrico o bur-
bujas por igual y de manera continua durante todo
el ciclo respiratorio. El enfisema subcutneo puede
disecar hacia el cuello y ser palpable. Aun cuando
rara vez se escucha en sujetos peditricos, puede
apreciarse el signo de Hamman (crujido medias-
tnico), con un ruido de crujido que acompaa a los
latidos cardiacos. La radiografa de trax suele
revelar enfisema mediastnico, y ste puede ser
el nico indicio para elaborar el diagnstico. La fluo-
roscopia con medio de contraste hidrosoluble, o
endoscopia, o ambos permite confirmar el diagns-
tico.
Se requiere reparacin quirrgica urgente con
drenaje mediastnico. Cuando hay dao esofgico
extenso, es posible que se necesite reparacin defi-
Captulo 11 TRAUMATISMO TORCICO 85
nitiva tarda y puede requerirse derivacin esofgica
transitoria.
Hernia diafragmtica de origen traumtico
En nios, forma parte del complejo de "regazo-
cin-turn" y predomina del lado izquierdo en la
situacin aguda. Se produce ms a menudo cuando
el traumatismo no penetrante genera incremento
repentino de la presin intraabdominal y, con
menor frecuencia, por traumatismo penetrante que
se produce en cualquier sitio entre los pezones y el
ombligo. Los sntomas no dependen de la hernia en
s, sino de la herniacin del contenido abdominal
hacia el trax. Como resultado, los sntomas de
herniacin del lado derecho a menudo se retrasan
hasta que el contenido abdominal ha pasado hacia el
trax. Hasta 90% de esas lesiones pasa inadvertido
en la valoracin inicial.
Los signos clnicos pueden incluir contusiones y
abrasiones de la parte alta de la pared abdominal y
de la parte baja de la del trax, pero es posible que
sobrevenga herniacin sin signos externos de trau-
matismo. Los ruidos respiratorios quiz se encuen-
tren disminuidos o es posible que se escuchen rui-
dos intestinales en el lado afectado. Los datos en la
radiografa de trax dependen del estado del conte-
nido abdominal y se esbozan en el cuadro 11-1.
La herniacin diafragmtica aguda de origen
traumtico necesita reparacin quirrgica. Con todo,
el tratamiento inicial debe concentrarse en asegurar
un estado respiratorio adecuado y estabilizar otras
lesiones. Debe colocarse una sonda nasogstrica para
descomprimir el estmago, y se proporciona venti-
lacin con presin positiva si el estado respiratorio
se deteriora. En presentaciones tardas, la radiografa
del trax puede ser diagnstica. Aun as, algunos
casos quiz requieran confirmacin fluoroscpica o,
en raras circunstancias, por medio de examen abdo-
minal.
Cuadro 11-1. Datos en la radiografa de trax en
la hernia diafragmtica de origen traumtico
Herniacin aguda del contenido abdominal
Intestino o estmago dentro de la cavidad torcica
Presencia de la sonda nasogstrica en el trax
Desgarro diafragmtico, pero herniacin tarda del
contenido abdominal
Elevacin inexplicable del hemidiafragma
Dilatacin gstrica aguda que no se alivia
Hemoneumotrax subpulmonar loculado
Presencia de sonda nasogstrica en el trax
86 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Fracturas costales
Son infrecuentes en sujetos peditricos. No obstan-
te, pueden ocurrir por golpes directos fuertes en el
trax. Sin un antecedente adecuado de traumatis-
mo, y en particular si hay mltiples fracturas en di-
versas etapas de curacin, debe sospecharse maltrato
del nio. La cara posterolateral de las costillas es la
ms sensible a fractura de todas las causas. El dolor
referido desde las fracturas costales puede deso-
rientar el diagnstico. La hipersensibilidad de la
parte alta del abdomen, cuya intensidad basta para
imitar peritonitis, puede depender de lesin de un
nervio intercostal vinculada con una fractura de las
costillas inferiores
Las fracturas costales aisladas no se identifican
en la radiografa inicial de trax hasta 50% de las
veces Debido a la naturaleza limitada de las fractu-
ras costales aisladas y a la importancia de otros as-
pectos del cuidado, las senes radiogrficas de las
costillas tienen utilidad limitada, y consumen tiem-
po, son caras y difciles de obtener en nios Las frac-
turas esternales y las separaciones costocondrales
tampoco se observan con facilidad en la radiografa
de trax o la serie costal, pero han de sospecharse en
presencia de hipersensibilidad aguda en un punto,
crepitacin o deformidad obvia. Todas esas fractu-
ras tienen importancia como indicadores de la gra-
vedad de la lesin.
No hay un tratamiento especfico que est indi-
cado Las fracturas costales simples se toleran bien
en sujetos peditricos, y casi nunca se requieren anal-
gsicos. Es raro que haya atelectasia y limitacin de
los movimientos respiratorios. Dependiendo de la
situacin clnica, es posible que se necesiten anal-
gsicos, o bloqueos de nervios intercostales, o am-
bos
Trax inestable
El traumatismo no penetrante grave de la pared to-
rcica puede causar dos o ms fracturas de la misma
costilla Cuando eso ocurre en dos o ms costillas
adyacentes, se pierde la integridad estructural de la
pared torcica, lo cual origina un "trax inestable".
La contusin pulmonar concomitante es frecuente, y
los nios toleran poco esta situacin
Los signos y sntomas comprenden grados va-
riables de insuficiencia respiratoria e hipoxia, junto
con el movimiento "paradjico" clsico de la pared
del trax. Tambin puede haber hipersensibilidad,
contusin y crepitacin sobre los segmentos inesta-
bles El espasmo muscular y la limitacin de los
movimientos respiratorios pueden oscurecer el diag-
nstico clnico al "estabilizar" y ocultar los segmen-
tos inestables en el examen fsico.
La radiografa de trax confirma el diagnstico y
con frecuencia muestra contusin pulmonar conco-
mitante El tratamiento se dirige a prevenir hipoxia e
insuficiencia respiratoria y depende de la extensin
de la lesin, as como de la capacidad compensatoria
del nio. Quiz todo lo que se requiera sea oxgeno
complementario y vigilancia constarte. Debido al
potencial de depresin respiratoria ante analgesia
con narcticos, es preferible agregar bloqueo de
nervios intercostales o epidurales para controlar el
dolor. Quienes satisfacen los criterios habituales en
cuanto a gases sanguneos para intubacin necesitan
ventilacin con presin positiva al final de la
espiracin de 5 a 10 cmH2O La estabilizacin externa
con traccin y clavos en toalla, de Hudson, ha
resultado menos eficaz que los mtodos anteriores
y ya no debe usarse
Lesiones cardiacas y vasculares
Las lesiones cardiacas y de los grandes vasos son
poco habituales en sujetos peditricos La lesin ms
frecuente por traumatismo no penetrante es la con-
tusin miocrdica y por traumatismo penetrante, el
taponamiento pericrdico Las complicaciones infre-
cuentes de traumatismo del trax no penetrante com-
prenden rotura miocrdica, necrosis miocrdica con
aneurisma subsecuente, insuficiencia artica de ori-
gen traumtico, desgarro pericrdico, herniacin
cardiaca letal, lesin de las coronarias y lesin del
sistema de conduccin cardiaco. La rotura artica
de origen traumtico es la lesin ms frecuente de
los grandes vasos, y quiz la emisin de informes es
subptima, puesto que ms de 50% de las personas
con ese tipo de lesin muere antes de llegar al hos-
pital. Las lesiones de otros vasos son poco habituales
salvo en casos de traumatismos penetrantes que
comprenden proyectiles
Taponamiento cardiaco
Es un padecimiento que pone en peligro la vida, que
sobreviene cuando el espacio pericrdico queda lle-
no de lquido (sangre o lquido seroso) a tal grado
que hay alteraciones de la circulacin venosa. Las
heridas por instrumento punzocortante constituyen
la causa que se observa con mayor frecuencia, y la
herida suprayacente es un indicio respecto al diag-
nstico. Las heridas por proyectil disparado por
arma de fuego en esta rea causan de manera carac-
terstica muerte sbita, y es poco probable que el trau-
matismo no penetrante genere este padecimiento de
manera repentina El desgarro del pericardio puede
ser bastante pequeo, y dado que las coronarias y
las cavidades cardiacas estn a la presin arterial o

a una cifra cercana, el saco pericrdico se llena con
rapidez con sangre, lo cual origina choque normovo-
lmico y muerte.
Los datos clnicos incluyen una herida precordial,
taquicardia, ruidos cardiacos apagados o distantes,
presin de pulso estrecha, pulso paradjico y dis-
tensin yugular (que puede no observarse cuando
hay hipovolemia). A menos que se inicie tratamien-
to expedito, sobreviene hipotensin que progresa
hacia actividad elctrica sin pulsos (PEA).
La radiografa de trax muestra de manera ca-
racterstica la silueta cardiaca clsica en "garrafa".
El electrocardiograma puede mostrar datos de in-
farto agudo de miocardio si una coronaria ha que-
dado desgarrada, o es posible que simplemente se
observe taquicardia con voltaje en extremo bajo.
La ecocardiografa al lado de la cama es diagns-
tica y, por lo general, se encuentra disponible en
centros de traumatologa. Sin embargo, no debe re-
trasarse el tratamiento en tanto se espera un ecocar-
diograma. El tratamiento definitivo comprende tora-
cotoma, pericardiotoma y reparacin de la lesin
fundamental. En algunas circunstancias, la pericar-
diocentesis es tanto diagnstica como teraputica.
Empero, suele haber resultados negativos falsos, de
modo que una pericardiocentesis con resultados
negativos no excluye por necesidad un hemoperi-
cardio. Cuando hay hemorragia rpida hacia el
pericardio, la sangre se coagula a menudo; esto lti-
mo hace imposible aliviar el taponamiento sin una
toracotoma. Esta tcnica tambin conlleva riesgos
importantes (como desgarro miocrdico-de corona-
rias, que conduce a hemopericardio, neumotrax,
arritmias) y no debe efectuarse a menos que no est
fcilmente disponible una toracotoma definitiva, y
el estado del enfermo se encuentre en deterioro r-
pido. Pueden requerirse aspiraciones repetidas, de
modo que por lo general se deja colocada una aguja
o un catter Angiocath de plstico hasta que pueda
llevarse a cabo una toracotoma.
En algunas circunstancias, tal vez se requiera una
toracotoma urgente para abrir el pericardio, con-
trolar la hemorragia y ganar tiempo hasta que pueda
instituirse tratamiento definitivo. La hemorragia se
inhibe por medio de colocacin directa de pinzas en
el rea lesionada. De cualquier modo, las coronarias
quedan daadas con facilidad incluso bajo las
mejores circunstancias. Por ende, esto slo debe que-
dar en manos de quienes tienen capacitacin en tales
procedimientos. La aspiracin pericrdica repetida
y la reanimacin enrgica con sangre son alternati-
vas razonables hasta que se dispone de un mdico
con experiencia en toracotoma urgente.
Captulo 11 TRAUMATISMO TORCICO 87
Contusin miocrdica
La causa ms frecuente de contusin miocrdica en
adultos es el golpe contra el volante a velocidad de
moderada a alta. Esto quizs explica por qu este
problema es inhabitual y no suele causar morbili-
dad importante en nios. El traumatismo penetrante
a alta velocidad (proyectil disparado por pistola, o
de cerca por escopeta), o el no penetrante en la
parte anterior central del trax, aplicado en direc-
cin anteroposterior (en contraposicin a lateral u
oblicua) causa contusin miocrdica. Al igual que
en adultos, todava no estn claros los criterios diag-
nsticos y la importancia.
A menudo se necesita efectuar diagnstico clni-
co, y el mecanismo de lesin es el indicio de mayor
importancia. De modo caracterstico, hay hipersen-
sibilidad intensa en la parte anterior del trax, o dolor
torcico poco localizado. Los datos electrocardiogr-
ficos son menos frecuentes en sujetos peditricos, pe-
ro la taquicardia persiste como el dato ms habitual.
Los electrocardiogramas a menudo son diagnsticos
en adultos, pero rara vez muestran anormalidades en
nios. Las enzimas miocrdicas pueden ser diagns-
ticas pero, al igual que en adultos, es difcil verificar
su utilidad e importancia. La angiografa con radio-
nclidos tal vez resulte til en pacientes seleccio-
nados.
Cuando se sospecha el diagnstico de contusin
miocrdica, debe utilizarse vigilancia cardiaca y tra-
tar de manera apropiada las arritmias importantes.
Con todo, los sujetos peditricos no suelen presen-
tar arritmias ventriculares. Los nios lesionados por
un mecanismo de importancia suficiente como para
causar en potencia una contusin cardiaca, casi siem-
pre se hallarn en observacin por otras razones. En
esas circunstancias, ha de instituirse vigilancia car-
diaca.
Rotura traumtica de los grandes vasos
La rotura de los grandes vasos es en extremo infre-
cuente en sujetos peditricos, debido en parte al con-
tenido ms alto de elastina en el tejido conectivo.
Sin embargo, los nios y adultos con sndrome de
Marfan, en quienes el colgeno no muestra uniones
al travs, son ms sensibles a consecuencia de la
debilidad intrnseca de la colgena. La rotura artica
a nivel del ligamento arterioso es la lesin ms
comn en sujetos peditricos y puede relacionarse
con diseccin artica. Al igual que en adultos, la
morbilidad y mortalidad son altas por lesiones de
los grandes vasos.
88 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Traumatismo no penetrante
La lesin artica depende con mayor frecuencia de
desaceleracin rpida, como se observa en acciden-
tes automovilsticos a alta velocidad y en cadas des-
de alturas extremas Ms de 50% de las vctimas
muere en el sitio del accidente Los signos clnicos
comprenden dolor torcico que puede localizarse en
la parte anterior del trax, la espalda, o la parte alta
del abdomen, y un soplo que se irradia hacia la es-
palda (que rara vez se aprecia). Los datos en la ra-
diografa de trax (cuadro 11-2), aunque a veces son
sutiles, pueden aumentar la sospecha de lesin ar-
tica.
Traumatismo penetrante
donzada del trax permite confirmar el diagnsti-
co. Conlleva menos penetracin corporal, pero pue-
den pasar inadvertidos desgarros pequeos, y si se
descubre una anormalidad es posible que la carga
de medio de contraste obvie un angiograma. El
mejor mtodo para tratar sospecha de rotura o di-
seccin artica es la consulta quirrgica ms angio-
grafa (la modalidad diagnstica ms adecuada),
tempranas, en la situacin clnica apropiada.
El tratamiento definitivo requiere reparacin qui-
rrgica inmediata. El tratamiento inicial ha de diri-
girse hacia los ABC del cuidado traumatolgico, y
reanimacin enrgica con lquido en tanto el equipo
quirrgico se prepara para operar El hemoneumo-
trax debe tratarse con un tubo de toracostoma, a
menos que este indicada una toracotoma en la sala
de urgencias

Lesiona con mayor frecuencia la cava y los vasos

pulmonares La aorta es igual de sensible a esos ti-
pos de lesin, aunque queda lastimada ms a me-
nudo por traumatismo no penetrante Tambin se
ha sabido que diversos objetos empalados (como fle-
chas para cazar, o estacas de carreteras, y otros) cau-
san traumatismo importante de los grandes vasos
Debe considerarse una lesin vascular ante heridas
obvias del trax cuando se relacionan con hipoten-
sin Siempre hay hemoneumotrax concomitante
Ante lesiones aisladas venosas o de los vasos
pulmonares, la muerte casi nunca es inmediata e
incluso los pacientes con lesiones graves suelen so-
brevivir a la intervencin quirrgica Con frecuencia
hay choque hipovolmico al principio, y puede
haber reaccin a la reanimacin con lquidos, slo
para reaparecer a medida que progresa la hemorra-
gia venosa lenta
Quiz sea difcil hacer el diagnstico, especial-
mente en nios que no estn propensos a lesin ar-
tica. El dato ms comn es un mediastino ampliado,
pero, solo, no confirma el diagnstico o justifica por
necesidad un angiograma La tomografa computa-
Cuadro 11-2. Datos de lesin artica, en la
radiografa de trax
Mediastino ampliado, con obliteracin del botn
artico
Dilatacin de la parte ascendente de la aorta
Desviacin de la trquea (segn queda de manifiesto
por el tubo endotraqueal) hacia la derecha
Desviacin del esfago (segn queda de manifiesto
por la sonda nasogstrica) hacia la derecha
Datos de fractura de la primera, o segunda, o ambas,
costillas
Gorro pleural apical (sangre en el vrtice del pulmn,
ms a menudo a la izquierda)
PROCEDIMIENTOS
Slo deben quedar en manos de mdicos capacita-
dos en las tcnicas y nicamente se efectuarn para
la indicacin apropiada
Colocacin de tubo de toracostoma
para neumotrax o hemotrax de origen
traumtico
La tcnica es idntica en todas las edades, salvo por
el tamao del tubo y la profundidad de la insercin
Se obtendr una radiografa de trax posinsercin
para confirmar la colocacin apropiada del tubo y la
reexpansin del pulmn
Pericardiocentesis
La tcnica es la misma en adultos y sujetos peditri-
cos El nico equipo esencial es una jeringa simple
de 20 ml fija a una aguja espinal calibre 18, de 8 89 cm
(3.5 pulgadas) Se dispone de equipos especiales que
incluyen campos estriles, aguja de catter Angiocath
de calibre grande, jeringas, llave de paso de tres vas y
una pinza con dientes de cocodrilo, con un alam-
bre para gua de vigilancia cardiaca. Con el uso de
este tipo de gua, se observarn despolarizaciones
ventriculares apicales casi siempre que se avanza
la aguja hacia el miocardio. Para la va de acceso
subxifoidea, la aguja se inserta justo a la izquierda
del apndice xifoides, dirigida hacia la mues-
tra esternal, a un ngulo de 30 a 45 grados. Esta tc-
nica tiene abundantes variaciones, y la experiencia
es muy til.

Toracotoma en la sala de urgencias
Cuando sobreviene paro cardiaco despus de trau-
matismo penetrante, la toracotoma inmediata pue-
de salvar la vida. Slo se utilizar dicho procedimiento
en quienes inicialmente se documentan signos
vitales y cuando ha sobrevenido paro. El tapona-
miento cardiaco es otra indicacin. El uso en vcti-
mas de traumatismo no penetrante ha resultado des-
alentador. Las compresiones externas del trax, junto
con intentos por controlar la hemorragia y restituir
el volumen sanguneo constituyen una mejor alter-
nativa en vctimas de traumatismo no penetrante.
La colocacin de pinza transversal en la parte tor-
cica distal de la aorta casi se ha abandonado, incluso
en adultos. La compresin digital directa de la parte
abdominal proximal de la aorta por medio de lapa-
rotoma es igual de eficaz, con menos potencial de
lesin colateral.
OBLIGACIN LEGAL
En Estados Unidos, en casi todos los estados se exige
la emisin de informes respecto a heridas por
Capitulo 11 TRAUMATISMO TORCICO 89
instrumento punzocortante, heridas por proyectil
disparado por arma de fuego, y asaltos. Los estatu-
tos respecto al maltrato de nios tambin exigen la
emisin de informes acerca de la sospecha de mal-
trato.
Del mismo modo en que el mdico considera el
traumatismo peditrico, tambin debe considerar
como su obligacin informar esas lesiones a las
autoridades locales, as como a los servicios de pro-
teccin de sujetos peditricos.
BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics/American College of Emer-
gency Physicians. Advanced Pediatric Life Support, 2nd ed.
Dallas: AAP/ACEP, 1993.
American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support.
Chicago: ACS, 1993.
Schafermeyer RW: Pediatric trauma. Emerg Med Clin North
Am 11:187, 1993.
Cooper A, Foltin JL: Thoracic trauma, in Barkin RM (ed):
Pediatric Emergency Medicine: Concepts in Clinical Prac-
tice. St. Louis, MO: Mosby-Yearbook, 1992, pp. 261-275.

Traumatismo
o abdomiinal
Wenndy Ann Luucid
Todd
d Brian Tayylor
Las leesiones graves del abdomen son s relativamennte
frecueentes durante la niez y consstituyen alrededdor
de 8%% de los ingreso os a centros de traumatologa pe-p
ditriccos Slo 15% de esas lesiones requiere inter-
venci n quirrgica, la l mayora por heridas penetraan-
tes. El
E traumatismoo abdominal ess la tercera cauusa
princiipal de muertee de origen traaumtico despuus
de lessiones encefliccas y torcicas, pero es la cauusa
no recconocida ms frrecuente de lesin letal en nioos.
El traumatismo abdominal
a peneetrante slo exppli-
ca alrrededor de 15% % de los casos tootales, 6% de essos
enferm mos morir dee manera primaaria por la heriida
penettrante. El traum matismo no peenetrante origiina
85% de los traumattismos abdomiinales peditriccos
(en contraposicin a 50% en adulltos), 9% de essos
enferrmos fallece dee manera prim maria por otras le-
siones concomitantees. En consecu uencia, el traum ma-
tismoo abdominal no penetrante es proporcionalme
p en-
te maas comn en suujetos peditricoos y produce m ms
lesion nes y muertes que el traumattismo penetrannte,
que ese mucho ms letal l como lesin nica
Lo os nios son sennsibles a diferen ntes tipos de lessio-
nes en
e comparacin n con los adultoos. El traumatissmo
no peenetrante debid do a accidentess en vehculo m mo-
torizaado causa ms de 50% de lass lesiones abdom mi-
nales en sujetos ped ditricos y originna ms de 50% % de
las leesiones abdom minales en nio os y es tambinn el
ms letal.
l Las lesionnes penetrantes estn aumentanndo
en la poblacin ped ditrica. Las herridas por proyeectil
dispaarado por arma de fuego y porr instrumento pun- p con muccho cualquier rriesgo vinculad
zocorrtante se observ van con frecueencia particularr en
adoleescentes jvenees, y 75% de essas heridas se ppro-
duce de manera deliberada, en coontraposicin a la
acciddental. Los disp paros accidentaales ocurren ms a
menu udo por armas de fuego descuubiertas por nios
en el hogar. El emp palamiento acciidental es ms ha-
bituall en menores dee 13 aos de eddad e incluye accci-
dentees con artculoss como tijeras y vallas de estaacas
puntiiagudas
Ell tratamiento deel traumatismo abdominal peddi-
trico requiere un essfuerzo coordin nado entre el m m-
dico de urgencias, el cirujano traaumatolgico y el
centrro de envo pedditrico.
PATR
RONES DE LESIN
L (cuad
dro 12-1)
Acciden
ntes en vehcculo motoriza
ado
El trauumatismo de mltiples
m sistemmas junto con
la lesin abdominal es frecuente cuaando los nios
son arrolllados por un auutomvil. Es necesario
n tener
cuidado de d no dejar quee los componen ntes enceflico
y de las extremidades de d la trada de Waddell des-
ven la atencin
a desde los datos mss sutiles de la
lesin inntraabdominal, que puede inccluir hemorra-
gia que pone
p en peligro la vida. La creeencia frecuen-
te de quee una fractura unilateral dell fmur puede
dar por resultado
r choquue hipovolmico es cuestio-
nable, y, en estas circunnstancias, est justificada ms
investigaacin para valoorar lesiones abbdominales en
potencia ms graves. M Ms a menudo, los l sujetos pe-
ditricos son arrolladoss y lanzados co on rapidez pa-
ca el trfico. En pasess donde las perrsonas condu-
cen del laado derecho del arroyo, las lessiones del lado
izquierdo o son ms freccuentes y a meenudo dan por
resultadoo lesiones esplnicas. Las lesioones hepticas
quiz serrian ms comuunes en pases donde d las per-
sonas connducen del laddo opuesto del arroyo.
a En ac-
cidentes en vehculos m motorizados, conc ocupantes
que no utilizaban
u el cinturn de segu uridad, las le-
siones ms
m habituales y letales son laas enceflicas,
pero las abdominales constituyen
c la causa
c ms co-
mn de prdida
p importtante de sangree
El "coomplejo de reggazo-cinturn" (lesin por es-
tallamiennto de vsceras solidas o hueccas y, rara vez,
rotura deel diafragma o de la parte lum mbar de la co-
lumna vertebral) se carracteriza por eqquimosis en el
abdomenn y los flancos (signo de Grey-Turnen, y
ocurre hasta
h en 10% dee los nios quee tenan puesto
el cinturrn de segundaad. Se cree que la lesin ocu-
rre debiddo a colocacinn inapropiada de d este ltimo,
lo cual permite
p que el ccinturn para ell regazo suba y
comprim ma el abdomen conforme el nio n se desliza
hacia addelante bajo el ccinturn. Sin em mbargo, el be-
neficio general
g de evitaar lesiones enceeflicas supera
do con cinturo-
nes de seguridad. El ajuste apropiiado de estos
ltimos debe reducir esste problema
Accidentes en bicicleta, lesioness en
deporte
es y cadas
El traum
matismo encefliico persiste commo la lesin quee
predomiina en los accidentes en biccicleta, aunquee
puede occurrir lesin abbdominal si el nio
n es golpea--
do por loos manubrios o cae al piso. Las lesiones porr
los manu ubrios son en pparticular oscurras, puesto quee
la mayorra de los sujetoos peditricos no
n muestra sig--
nos gravves de lesin durante
d horas o das despus
90
 Captulo 12 TRAUMATISMO ABDOMINAL 91

Cuadro 12-1. Patrones de lesin segn el mecanismo

Trada de Waddell Complejo de regazo-cinturn Cada desde una altura

Mecanismo peatonal en un Ocupante que utilizaba cinturn de

nio de corta edad
Fractura de la parte media
de la difisis del fmur
Lesin abdominal
Lesin enceflica
seguridad, en un accidente en
vehculo motorizado
Lesin del diafragma por explosin
Lesin duodenal
Lesin de rgano slido
Lesin enceflica
Mltiples fracturas de huesos largos
Lesin de la pared torcica

del impacto. El tiempo medio que transcurre hasta
el inicio de los sntomas es de casi 24 h, e inicialmen-
te hasta 33% de esos pacientes es dado de alta y en-
viado a su hogar. La gravedad de esta lesin se ilustra
por la duracin media de la estancia para nios que
requieren ingreso a consecuencia de una lesin por
manubrio, que excede tres semanas.
Los traumatismos relacionados con deportes de
manera caracterstica producen lesin de rgano ais-
lado debido a un golpe directo en el rea abdomi-
nal. El bazo, los riones y el tubo digestivo son en
particular vulnerables. Las cadas casi nunca origi-
nan lesin abdominal grave y aislada, a menos que
haya un golpe directo en el abdomen. Segn los in-
formes, las cadas desde alturas de hasta cinco pisos
han causado de manera predominante lesin de
otros sistemas corporales. Las lesiones caractersti-
cas que se observan por cadas comprenden lesio-
nes enceflicas, fracturas mltiples de huesos largos
y traumatismo de la pared del trax.
Maltrato de nios
tricos tienen la capacidad para conservar presin
arterial y frecuencia del pulso normales para su edad
incluso ante prdida importante de sangre. Esto
puede retrasar el diagnstico de una hemorragia
intraabdominal copiosa. Los signos externos de le-
sin, la hipersensibilidad abdominal y la falta de
ruidos intestinales rara vez proporcionan indicios
respecto a la necesidad de intervencin quirrgica.
La distensin abdominal puede deberse a hemo-
peritoneo, peritonitis o, lo que es ms habitual, dis-
tensin gstrica, que puede desorientar el examen
al enmascarar o imitar lesin o hemorragia abdomi-
nal grave. La dilatacin gstrica depende de llanto
y deglucin de aire. La dilatacin grave puede pro-
ducir trastorno respiratorio debido a interferencia
en el movimiento del diafragma, aspiracin gstrica
o decremento, de origen vagal, de la reaccin ta-
quicrdica normal. En nios, la respuesta primaria
al gasto cardiaco disminuido consta de incremento
de la frecuencia cardiaca; por ende, el decremento de
origen vagal puede generar colapso circulatorio pre-
cipitado cuando hay hpovolemia.

La lesin abdominal importante slo ocurre en alre-

dedor de 5% de los casos de maltrato de sujetos pe-
ditricos, pero constituye la segunda causa ms fre-
cuente de muerte, despus de la lesin enceflica. El
diagnstico puede quedar oscurecido por el retraso
inherente de la bsqueda de tratamiento, la natura-
leza subrepticia de la visita, y la falta de signos ex-
ternos de traumatismo en hasta 50% de esos enfer-
mos.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
Algunas caractersticas anatmicas predisponen a los
nios a sufrir lesiones mltiples ms que nicas. Los
rganos slidos proporcionalmente ms grandes; un
abdomen protuberante, poco muscular, y las costi-
llas flexibles y delgadas contribuyen al aumento de
la incidencia de lesin abdominal importante, as
como al potencial de hemorragia. Los sujetos pedi-
TRATAMIENTO
Principios generales
Bajo situaciones ideales, un mtodo de equipo en la
valoracin y el tratamiento de lesiones abdominales
debe incluir al mdico de urgencias, cirujano trau-
matolgico, anestesilogo y subespecialistas en ci-
ruga. En realidad, muchas veces un mdico de ur-
gencias es el nico mdico inicialmente, y debe estu-
diar al nio lesionado de una manera sistemtica,
con el uso de consultores de manera apropiada y
expedita. Las lesiones abdominales que sobrevienen
por traumatismo no penetrante casi nunca necesi-
tan intervencin quirrgica. El traumatismo pene-
trante suele requerir operacin. Todos los pacientes
inestables necesitan consulta quirrgica inmediata.
En todos los sujetos con traumatismo abdominal,
se siguen los principios bsicos de la valoracin de
92 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
traumatismos y de la reanimacin. La evaluacin del
abdomen est incluida en los exmenes primario y
secundario. Las intervenciones que siguen tienen
importancia particular:
Insercin de una sonda nasogstrica para descom-
primir el estmago y verificar si hay sangre o bi-
lis.
Insercin de una sonda de Foley para verificar si
hay sangre y retencin urinaria.
Examen del recto para buscar sangre, la posicin
de la prstata en varones y el tono rectal.
Conservar al nio en ayuno absoluto en conside-
racin a posible intervencin quirrgica, o a apa-
ricin de leo paraltico
Se obtendr sangre para tipificacin y pruebas
de compatibilidad cruzadas, biometra hemtica
completa, amilasa plasmtica y transaminasas
hepticas
El mecanismo de lesin tiene importancia y guiar
el examen secundario, as como la solicitud de prue-
bas y procedimientos especficos. En presencia de
lesin penetrante, tiene importancia voltear al pa-
ciente para inspeccionar la parte posterior del torso
por si hubiera otras heridas. Han de notarse lesio-
nes externas como abrasiones, desgarros, contusio-
nes, y marcas caractersticas como trayectorias de
llantas y marcas del cinturn de seguridad.
Los sujetos peditricos reaccionan de manera di-
ferente al traumatismo y estrs Un nio con trau-
matismo quiz sea muy difcil de examinar y puede
no mostrar los signos familiares de muerte inminente
que se observan en adultos El interrogatorio ser
limitado, y la reaccin del nio al dolor puede ex-
presarse a grandes rasgos en exceso o de manera
insuficiente Es necesario asignar a alguien del equi-
po para atender las necesidades emocionales del
menor y proporcionarle comodidad durante toda la
penosa experiencia de la valoracin y el tratamiento
del traumatismo
Traumatismo abdominal penetrante
El diagnstico y tratamiento de las lesiones abdomi-
nales penetrantes en nios no difiere mucho del que
se utiliza en adultos, y la teraputica inicial no de-
pende de la identificacin de alguna lesin especfica
Los rganos huecos, debido a su gran volumen,
quedan lesionados con mayor frecuencia, seguidos
por hgado, bazo y los vasos de gran calibre
Las heridas penetrantes entre los pezones y la
ingle afectan en potencia la cavidad peritoneal y
deben considerarse contaminadas, con potencial de
infeccin Salvo en las heridas de menor importan-
cia, se requieren valoracin, desbridamiento y posi-
blemente exploracin quirrgicos, junto con admi-
nistracin de antibiticos de amplio espectro por va
intravenosa. La localizacin, el tamao, y la posible
trayectoria de todos los orificios de entrada y de sa-
lida deben ayudar a identificar lesiones subyacentes
potenciales. Como mnimo, cuando hay cualquier
traumatismo abdominal penetrante de importancia,
es necesario, colocar una sonda nasogstrica y una
de Foley; obtener una radiografa posteroanterior, y
en posicin erecta, del trax, con una proyeccin la-
teral, de ser posible; y obtener radiografas de abdo-
men en posicin supina, de pie, y lateral transversa
en posicin horizontal. Si hay una herida por ins-
trumento punzocortante, as como en todas las heri-
das por proyectil disparado por arma de fuego, se
requiere una urografa excretora con una sola radio-
grafa.
En heridas del abdomen por proyectil disparado
por arma de fuego, es necesaria la exploracin in-
mediata. Casi todas entran en la cavidad peritoneal
y lesionan un rgano de manera directa o indirecta
mediante la disipacin de energa cintica La mor-
bilidad y mortalidad altas relacionadas con heridas
por proyectil disparado por arma de fuego se deben a
las fuerzas destructivas del proyectil y sus frag-
mentos, hemorragia rpida, reparacin quirrgica
difcil y complicaciones posoperatorias
Las lesiones vasculares son las que plantean
mayor peligro en heridas por instrumento punzo-
cortante. Los vasos que suelen quedar lesionados
comprenden la aorta, as como las venas cava infe-
rior, porta y hepticas. Empero, las heridas por ins-
trumento punzocortante slo entran en la cavidad
peritoneal 33% de las veces, y solo 33% de esas re-
quiere una reparacin visceral Por ende, siempre
que sea posible se hace exploracin local para ex-
cluir penetracin peritoneal en heridas menores por
instrumento punzocortante. Este tratamiento conser-
vador puede considerarse si el enfermo satisface los
criterios que siguen
Ausencia de signos de choque o peritonitis du-
rante 12 a 24 h de observacin
Ausencia de sangre en el estmago, el recto o la
orina
Ausencia de datos de aire libre en el abdomen o
el espacio retroperitoneal en las radiografas.
Ausencia de antecedentes o datos de evisceracin
intestinal
Observacin constante con consulta quirrgica
Traumatismo abdominal no penetrante
El traumatismo tanto aislado como de mltiples sis-
temas plantea un desafo en pacientes peditricos,
 Capitulo 12 TRAUMATISMO ABDOMINAL 93

en quienes la informacin es inherentemente difcil
de obtener. Muchas otras lesiones pueden oscurecer
los a menudo sutiles datos abdominales tempranos.
Para el mdico de urgencias, la clave en el tratamiento
es sospechar el diagnstico y obtener estudios y
consulta apropiados. Mecanismos menores (como
caer 60 cm al piso desde una hamaca) pueden dar
por resultado lesin esplnica grave, con sntomas
mnimos. En consecuencia, incluso ante datos mni-
mos de lesin estn justificados la observacin es-
trecha, los exmenes abdominales repetidos, as
como la obtencin de signos vitales. Dependiendo
del estado clnico o del mecanismo de lesin, quiz
se requieran otros estudios de laboratorio y radio-
grficos.
Una radiografa de trax en posicin supina (o
de preferencia con el paciente de pie), postero-
anterior, con proyeccin lateral as como una radio-
grafa del abdomen y la pelvis en posicin supina
pueden proporcionar indicios importantes respecto
al diagnstico de lesin abdominal (cuadro 12-2). Las
cuantificaciones de hemoglobina y hematcrito rara
vez son tiles en etapas tempranas de la valoracin
y el tratamiento, y es mejor utilizarlas para compa-
racin luego de cuantificaciones seriadas. Con todo,
si el hematcrito inicial es de menos de 30%, con otros
signos de choque inminente, esto sugiere hemorra-
gia copiosa. Un hematcrito inicial menor de 24% se
relaciona con mortalidad alta y necesita transfusin
inmediata.
La distensin persistente del abdomen despus
de colocacin de sonda nasogstrica, la inestabili-
dad hemodinmica que no muestra reaccin de in-
mediato a la reanimacin con lquidos, la hipoten-
sin recurrente, o los signos de irritacin peritoneal
justifican la intervencin quirrgica inmediata que
ha de quedar en manos de un cirujano experimenta-
do en lesiones abdominales peditricas.
Tomografa computadorizada
Esta ha eliminado gran parte de la dificultad que
circunda al diagnstico de lesiones abdominales
(cuadro 12-3). Es til para valorar hgado, riones,
bazo, espacio retroperitoneal y, en menor grado, le-
siones gastrointestinales. El uso de medio de con-
traste por va oral e intravenosa aumenta la sensibi-
lidad del estudio, pero el medio de contraste por va
oral plantea problemas obvios en la sospecha de le-
siones abdominales, y se requieren 20 a 30 min para
que se distribuya de manera adecuada. Al igual que
con todas las sospechas de perforacin abdominal,
se utiliza un medio de contraste hidrosoluble por
va oral.
Para evitar retraso innecesario del tratamiento
definitivo, en pacientes estables con traumatismos,
los estudios especializados deben solicitarse luego
de consultar al cirujano traumatolgico. Los crite-
rios para la tomografa computadorizada abdomi-
nal incluyen signos de hemorragia interna, como
hipersensibilidad abdominal intensa, distensin,
contusin, hematuria macroscpica y antecedente de
choque que mostr reaccin a la reanimacin con
volumen. Incluso en ausencia de esos datos, un me-
canismo o patrn de lesiones que sugiere que puede
haber ocurrido traumatismo abdominal grave, basta
para utilizar tomografa computadorizada.
Lavado peritoneal diagnstico
La observacin constante, los exmenes fsicos se-
riados y, en particular, la tomografa computadori-
zada abdominal se utilizan para la exclusin virtual
del lavado peritoneal diagnstico (DPL) en pacien-
tes peditricos. Sin embargo, este ltimo procedi-
miento an puede ser til cuando no se dispone de
esas otras modalidades, o el nio debe ser objeto de
anestesia general inmediata por otras lesiones. Bajo
esas circunstancias, el lavado peritoneal diagnsti-
co a menudo puede efectuarse en el quirfano. La
utilidad de dicho procedimiento an es cuestiona-
ble. No es especfico para rgano ni para lesin, no
permite valorar de modo confiable lesin retroperi-
toneal y, en sujetos peditricos, la decisin de ope-
rar por lesiones hepticas o esplnicas no se basa en

Cuadro 12-2. Indicios de traumatismo abdominal en las radiografas del abdomen

La cavidad abdominal con aspecto en vidrio esmerilado sugiere sangre u orina intraperitoneal
El desplazamiento medio del borde lateral del estmago, segn queda de manifiesto por la sonda nasogstrica,
manifiesta desgarro o hematoma esplnico puesto que el bazo agrandado empuja el estmago hacia un lado
La obliteracin de la sombra del psoas o del esbozo renal y la fractura de las costillas inferiores sugieren
traumatismo renal
La hemorragia a partir de los vasos gstricos cortos da a la mucosa del fondo un aspecto en "dientes de sierra"
Con una sonda nasogstrica colocada, la falta relativa de gas en la parte distal del intestino delgado puede
sugerir hematoma duodenal o de la parte proximal del yeyuno
La inyeccin de aire por la sonda nasogstrica puede aumentar las probabilidades de detectar un neumoperitoneo
indicativo de vscera perforada
94 Seccin III ATENCIN DE TRAUMATIS
SMOS

Cuadro
o 12-3. Compa
aracin de las tcnicas para valorar trauma
atismo abdominal

la cantidad
c de sanngre intraperittoneal. Adems, la Ultrasonografa abd
dominal
intrroduccin de aire a y lquido en el abdomeen y
la irrritacin peritooneal resultantee dificultan ms los Es til cuando no se dispone
d de tom
mografa compuu-
exm menes radiogrficos y fsicos subsecuentes. tadorizzada y es ms ssensible para evaluar
e lesionees
L tcnica paraa lavado peritonneal diagnsticco en
La pancreticas y para ddetectar hemorrragia intraperii-
nioos es similar a la que se empllea en adultos, aun- toneal. La ultrasonoggrafa al lado de
d la cama cada
quee se prefiere unna incisin suprraumbilical peque- vez ms fcilmente est
e disponiblee en centros de
a para
p evitar la vejiga
v urinaria,, en lugar de laa va traumattologa, y puedde reducir ms la necesidad de
de acceso
a infraummbilical habituall lavado peritoneal diaagnstico.

Gammagrafas nucleares
No se utilizan de manera caracterstica en la lesin
abdominal aguda, pero pueden ser eficaces como
vigilancia de lesiones de hgado o bazo previamente
diagnosticadas por medio de tomografa compu-
tadorizada.
LESIONES ESPECFICAS Y TRATAMIENTO
rganos slidos
Bazo
Ocupa el primer lugar, entre los rganos abdomina-
les slidos, en lo que se refiere a hemorragia y lesin
graves por traumatismo peditrico no penetrante, y
el segundo, slo despus del hgado, en cuanto a le-
sin letal. El mecanismo de lesin no penetrante ca-
racterstico ocurre por accidentes en vehculos mo-
torizados. Un golpe o cada del lado derecho puede
causar una lesin esplnica de contragolpe. Las le-
siones penetrantes de todos los tipos quiz generen
lesin esplnica y, al igual que con las heridas del
hgado por instrumento punzocortante, a menudo
es difcil determinar la magnitud de la lesin funda-
mental con base en los signos externos de traumatis-
mo. La mononucleosis, que es frecuente en sujetos
peditricos, puede dar por resultado esplenomega-
lia y predisponer a rotura del bazo. Los enfermos
con este padecimiento deben recibir instrucciones
para que eviten deportes de contacto o cualquier
actividad que podra causar un golpe en el abdo-
men, hasta que el bazo haya vuelto al tamao nor-
mal, como mnimo en cuatro a seis semanas.
Aun cuando el dolor abdominal difuso puede ser
la molestia de presentacin, los datos caractersticos
de lesin esplnica son dolor abdominal en el cua-
drante superior izquierdo, que se irradia hacia el
hombro izquierdo, y se relaciona con hipersensibili-
dad a la palpacin. La hipersensibilidad intensa en
la parte superior izquierda del abdomen o el agran-
damiento del bazo o ambos deben dar pie a consulta
quirrgica y consideracin de una tomografa com-
putadorizada. La rotura esplnica manifiesta puede
conducir a choque y paro cardiaco postraumtico.
La leucocitosis o hiperamilasemia inexplicable y
persistente tambin sugiere lesin del bazo.
La tomografa computadorizada del abdomen es
el estudio ms adecuado para identificar lesin
esplnica. Las radiografas abdominales muestran
de manera incidental una burbuja gstrica despla-
zada en direccin medial, a consecuencia del bazo
agrandado.
Captulo 12 TRAUMATISMO ABDOMINAL 95
Una vez que se ha identificado una lesin es-
plnica en el paciente estable, el tratamiento se en-
foca a salvar el bazo. La cpsula esplnica gruesa y
elstica en nios, y la orientacin transversa habi-
tual de los desgarros, en posicin paralela a los va-
sos, suele dar por resultado cese espontneo de la
hemorragia y permite dar tratamiento no quirrgico
en la mayora de los enfermos.
El tratamiento conservador comprende hospita-
lizacin inicial para siete a 10 das de reposo en cama,
seguidos por un rgimen de actividad limitada. Aun
cuando en la mayora de los enfermos se observa
cicatrizacin espontnea de los desgarros y de los
hematomas subcapsulares esplnicos, en cualquier
momento puede sobrevenir rotura espontnea tar-
da, ms a menudo del tercer al quinto da. Es obli-
gatorio en el tratamiento conservador la observacin
estrecha y el examen frecuente.
Los sujetos peditricos que presentan hipotensin
y que no muestran reaccin a la reanimacin con
volumen, obviamente requieren intervencin quirr-
gica para controlar la hemorragia. Cuando se nece-
sita intervencin quirrgica para corregir hemorra-
gia persistente, se hacen esfuerzos por salvar tanto
bazo como sea posible. Los resultados de la esple-
norrafia o de la esplenectoma parcial han sido tan
adecuados como los del tratamiento no quirrgico.
En nios con esplenectoma, hay notorio aumento
de infecciones e incremento de 65 veces de sepsis
letal, particularmente por microorganismos encap-
sulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus y
Escherichia coli). En cualquier enfermo que es objeto de
esplenectoma parcial o completa, deben admi-
nistrarse las vacunas contra neumococos y H. influen-
zae (HIB), aun cuando la reaccin de los anticuerpos
puede ser inconstante y transitoria.
Hgado
Ocupa el segundo lugar entre los rganos abdomi-
nales slidos en lo que se refiere a hemorragia y le-
sin graves, pero es la fuente ms frecuente de he-
morragia letal. La mortalidad por lesiones hepticas
graves puede ser de hasta 10 a 20%. Sin embargo,
casi todas las lesiones hepticas en sujetos peditri-
cos son menores y permanecen no detectadas, a
menos que se descubran de manera incidental por
estudios de enzimas o imgenes hepticos con re-
sultados anormales. La tomografa computadoriza-
da ha revolucionado el diagnstico de la lesin he-
ptica y ha permitido el reconocimiento aumentado
de este problema.
Los mecanismos de lesin son los mismos que
suelen observarse en el traumatismo esplnico. Los
96 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
sntomas dependen en gran parte de la extensin de
la lesin y varan desde dolor abdominal difuso e
inespecfico hasta paro cardiaco postraumtico. La
hipersensibilidad intensa en la parte superior dere-
cha del abdomen o el agrandamiento de hgado o
ambos deben dar lugar a consulta quirrgica expe-
dita y considerar una tomografa computadorizada.
Los nios con lesiones hepticas que no se en-
cuentran en choque o que muestran reaccin a la
reanimacin con volumen rara vez necesitan inter-
vencin quirrgica para controlar la hemorragia.
Empero, el tratamiento no quirrgico puede gene-
rar algunas complicaciones. Quienes requieren la-
parotoma tarda tienen requerimientos de transfu-
sin de ms de 50% del volumen sanguneo total
(TBV) durante las primeras 24 h despus de la le-
sin, y con cierta frecuencia se observa hemorragia
hacia las vas biliares (hematobilia). El tratamiento
conservador incluye vigilancia cuidadosa de los sig-
nos vitales, exmenes seriados del abdomen y me-
dicin seriada del hematcrito.
En los desgarros hepticos estrellados grandes y
los hematomas subcapsulares que han erosionado a
travs de la cpsula de Glisson, rara vez cesa la he-
morragia sin intervencin quirrgica. Casi nunca
estn indicadas las resecciones hepticas y los dre-
najes del rbol biliar, y casi todos los desgarros he-
pticos pueden tratarse por medio de colocacin de
puntos de sutura directos y drenaje. En la prepara-
cin para intervencin quirrgica, es necesario res-
tituir el volumen sanguneo circulante, puesto que
durante la operacin puede sobrevenir hemorragia
rpida, a medida que se evacan los cogulos san-
guneos durante la reparacin.
Pncreas
Casi nunca este rgano queda gravemente lesiona-
do en el traumatismo peditrico no penetrante, de-
bido a su posicin profunda en la parte superior del
abdomen. Con todo, se encuentra en una posicin
fija anterior a la columna vertebral y es vulnerable a
un golpe directo en la parte central alta del abdo-
men, como se observa en las lesiones con manubrio
de bicicleta.
La pancreatitis de origen traumtico sin lesin
pancretica importante se observa con mayor fre-
cuencia, seguida por hematomas pancreticos y, rara
vez, transeccin de cuerpo o conducto. Las tran-
secciones pancreticas a menudo generan formacin
de seudoquiste pancretico en el transcurso de tres
a cinco das y dan por resultado crisis intermitentes
crnicas de dolor abdominal, as como nusea, v-
mito y prdida de peso. En etapas agudas, el escape
de lquido pancretico hacia la bolsa epiploica cau-
sa una peritonitis qumica y ascitis de origen pan-
cretico. La trada clsica de dolor epigstrico que
se irradia hacia la espalda, masa abdominal palpa-
ble con peritonitis o ascitis aguda o sin ella e hi-p
eramilasemia rara vez se detecta en sujetos pedi-
tricos.
La tomografa computadorizada ayuda a identi-
ficar lesin pancretica grave y revela datos de ede-
ma pancretico, como una indicacin temprana de
traumatismo, pero no es tan til aqu para deterni-
nar el tratamiento, como lo es en otras lesiones ab-
dominales. La ultrasonografa quiz sea ms til en
lesiones pancreticas pero es poco probable que
modifique el tratamiento temprano. La amilasa p as-
mtica alta puede indicar lesin pancretica, pero
su ausencia no excluye la lesin.
La pancreatitis traumtica simple se trata de ma-
nera similar a otros tipos de pancreatitis, con reposo
intestinal, aspiracin nasogstrica, lquidos por va
intravenosa y analgsicos. La lesin pancretica gra-
ve requiere de manera caracterstica drenaje qui-
rrgico con reparacin del pncreas o extirpacin
parcial del mismo. El tratamiento del seudoquiste
pancretico comprende seis a ocho semanas de ali-
mentacin parenteral total seguida por un procedi-
miento de drenaje quirrgico.
Pared abdominal
Los msculos de la pared abdominal incluyen: el
recto anterior mayor del abdomen en posicin ante-
rior; los msculos oblicuo menor y mayor, as como
transverso, del abdomen, en posicin lateral, y el
grupo de msculos espinales o de la masa comn;
cuadrado lumbar o de los lomos; dorsal ancho; se-
rrato menor, posterior e inferior, y el psoas (locali-
zado en posicin profunda y posterior), en posicin
posterior. Pueden ocurrir hematomas de cualquiera
de esos msculos, as como lesin concomitante de
la columna vertebral y otras estructuras del esque-
leto. El psoas es en particular sensible a hematoma,
incluso en traumatismo menor, en pacientes con di-
tesis hemorragpara como hemofilia, o en quienes
reciben warfarina.
La hipersensibilidad, contusin, inflamaran o
una masa en la pared abdominal pueden indicar un
hematoma o simplemente una contusin. Aun as,
ciertos tipos de equimosis son indicativos de lesin
intraabdominal, y el inicio puede ocurrir varias ho-
ras despus del traumatismo.
Sndrome de Grey-Turner. La equimosis en el rea
abdominal o los flancos puede constituir un he-
matoma retroperitoneal.

Signo de Cullen. La pigmentacin azulada alrede-
dor del ombligo tal vez manifieste una hemorra-
gia intraperitoneal.
Las lesiones de la pared abdominal que no son
desgarros grandes de modo caracterstico son auto-
limitadas y, como se esboza en las secciones previas,
tiene ms importancia considerar si hay lesin sub-
yacente. Puede ser difcil diferenciar entre lesin de
la pared abdominal o de estructuras ms profundas;
en consecuencia, debe conservarse un umbral bajo
para el uso de tomografa computadorizada del ab-
domen. Es necesario que el paciente reciba instruc-
ciones cuidadosas en el momento del egreso, para
que vigile la posible aparicin de vmito, dolor cada
vez ms intenso, distensin abdominal, hematuria
o fiebre. Se asegurar la vigilancia estrecha, con re-
peticin del examen en el transcurso de 24 h para
buscar cualquier lesin importante de la pared ab-
dominal.
rganos huecos
Slo quedan lesionados en 1 a 5% de los nios con
traumatismo abdominal no penetrante. De quienes
requieren laparotoma, hasta 16% puede presentar
ese tipo de lesiones. Las perforaciones del duodeno
y de la parte proximal del yeyuno son las ms fre-
cuentes y regularmente se relacionan con una lesin
de "regazo-cinturn" o con manubrio de bicicleta.
El traumatismo penetrante es ms obvio y tiene ms
probabilidades de generar signos tempranos de le-
sin, como aire libre.
Sin datos obvios de aire libre en una radiografa,
puede resultar difcil diagnosticar perforacin de
vscera en el traumatismo no penetrante. Inicialmen-
te, la hipersensibilidad puede ser localizada y es
posible que empeore con lentitud en el transcurso
de seis a 12 h, lo cual explica el tiempo necesario
para que ocurra peritonitis u obstruccin. La tomo-
grafa computadorizada del abdomen no es en par-
ticular sensible para esas lesiones, y los exmenes
fsicos repetidos persisten como el indicador ms
confiable de rotura entrica. En etapas tempranas
Captulo 12 TRAUMATISMO ABDOMINAL 97
del tratamiento de esos individuos, debe obtenerse
consulta quirrgica para observacin o tratamiento.
Cuando haya sospecha diagnstica de perforacin
de vscera abdominal, la teraputica es sencilla con
laparotoma para reparar la lesin. Casi todas las
lesiones pueden repararse de manera primaria; de
cualquier modo, las perforaciones del colon a me-
nudo necesitan una colostoma de derivacin.
Los hematomas intramurales del duodeno o el
yeyuno pueden causar sntomas de obstruccin in-
testinal, con dolor, vmito de contenido biliar y dis-
tensin gstrica. El diagnstico se elabora con ultra-
sonografa o una serie esofagogastroduodenal que
revela el "signo del resorte espiral". Este problema
rara vez requiere intervencin quirrgica. Puede
causar pancreatitis traumtica con afeccin de la
ampolla de Vater. El tratamiento es conservador y
de sostn, con aspiracin nasogstrica y alimenta-
cin parenteral hasta por tres semanas.
Cuando hay un defecto grande en la pared abdo-
minal, como ocurre en las heridas grandes por ins-
trumento punzocortante, o heridas por proyectil dis-
parado por arma de fuego, de cerca, puede ocurrir
evisceracin. En esas circunstancias, es necesario
conservar hmedo el intestino con gasa humedeci-
da en solucin salina, y no permitir que adopte una
posicin declive, lo cual aumentara el edema de la
pared abdominal.
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book, 1992, pp 276-291.
Schafermeyer RW: Pediatric trauma. Emerg Med Clin North
Am 11:187-205, 1993.
 diagnsttico definitivo ded lesiones gennitourinarias no
penetran ntes puede ressultar difcil y demanda un
mtodo sistmico, inddependientemen nte de si el in-
Traumatismoo genitouurinario y dividuo se presenta conn traumatismo mltiple o conn
lesiones aisladas del abbdomen, la pellvis o los flan-
plvvico cos. Lass complicacionees del traumatismo genitouri-
nario coomprenden heemorragia, extrravasacin de
Wen ndy Ann Lu
ucid Todd orina, daao del parnqquima renal, inffeccin, hiper-
tensin tarda,
t y disfunncin renal Al principio, mu-
Bria
an Taylor chos otrros sistemas tieenen ms impoortancia qu el
genitourrinario, pero esaas lesiones pottenciales debenn
En niios con traum matismo mltiplle, la lesin dee las considerrarse en la valooracin generall.
vas urinarias
u ocupaa el segundo lu ugar en incidenncia, Duranante el examen ffsico, la atencin al abdomen,,
slo detrs
d de la lessin del sistemma nervioso cenntral los flanccos, la pelvis y los genitales proporciona
p in--
(CNS S). Casi todas las l lesiones gennitourinarias (G GU) dicios reespecto a posibbles lesiones genitourinarias.
g .
afectaan los riones,, pero otras esstructuras tambbin Desaforrtunadamente een sujetos peditricos, los da--
tienenn importancia y a menudo soon ms difciless de tos clsicos de dolor, hipersensibilid dad y masa enn
valoraar. Casi todas las lesiones geenitourinarias ggra- los flanccos son difcilees de identificarr y su ausenciaa
ves so on generadas porp accidentes en vehculo mooto- no excluuye lesin renal. Al igual que en n todo pacientee
rizado o y peatonaless, pero las lessiones penetranntes traumattizado, antes de insertar una u sonda dee
siguenn aumentando con el increm mento general dde la Foley, debe
d efectuarse examen genitaal y rectal (paraa
violenncia Las lesionnes relacionadas con deportes y el buscar sangre
s en el meeato, as como prstata
p en po--
maltraato de nios so on mecanismoss que se reconoocen sicin alta indicativa dde lesiones urettrales)
con menor
m frecuenciia. El paanel sanguneoo en traumatissmos, la radio-
Laa hematuria annuncia la posibiilidad de lesinn de grafa de
d trax, la raddiografa anterooposterior de laa
rionnes, urteres, vejiga
v urinaria o uretra. Al iggual pelvis y la radiografaa simple del ab bdomen que see
que con
c todos los traaumatismos graaves, el tratamiento utilizan en la evaluaciin de pacientees con lesioness
de laas lesiones geenitourinarias empieza con los mltiplees pueden propporcionar indiicios relaciona-
aspecctos bsicos dee la valoracin de traumatism mos y dos conn posibles lesionnes genitourinaarias. Tal vez laa
de appoyo para la viida. La lesin de d los riones y el radiograafa del abdomeen muestre prdida de la som-
pedcculo renal pued de ser fuente de d hemorragiaa co- bra del psoas, que inddica sangre retrooperitoneal, es-
piosaa y debe considderarse en sujettos con choquee hi- coliosiss con concavidaad hacia el ladoo de la lesin o
povolmico. Por lo dems,
d el sistem
ma genitourinarrio a fracturaas de las costilllas inferiores o de las apfisiss
menu udo ocupa un sitios secundariio en comparacin transverrsas, todas las cuales
c se relacionan con trau-
con sistemas
s ms crticos
c como el e sistema nervvioso matismoo renal. La locaalizacin de la lesin tambinn
centrral, el trax y el abdomen en e la valoracin y es un inndicio respecto al sitio potenciial del dao. Laa
reaniimacin iniciaales luego de traumatismos Sin lesin uretral
u puede ppresentarse coon sangre en el
embaargo, es necesaario tener cuidaado de volver a re- meato, o una prstata en posicin alta, una fracturaa
visar el sistema gennitourinario desppus de que se han plvica quizs anunciee una lesin de la vejiga urinaa-
exploorado los sistem mas ms crtico os. El sistema ggeni- ria. En esas
e circunstanccias, se efecta un uretrogramaa
tourinnario a menudoo puede evaluarsse al mismo tiem mpo retrgraado para valoraar la uretra, cu uando hay rotu-
que el
e abdomen (toomografa com mputadorizada [[CT] ra de essta ltima, tal vez se necesite insertar
i un cat-
abdom minal), y en ciertos casos de traumatismo pene- ter suprrapbico
trantee, as como en personas con hematuria
h copiiosa, En toodo paciente coon traumatismo grave, as comoo
debenn excluirse lessiones en dichoo sistema antess de en quien nes se sospechaa una lesin rennal aislada, debee
intervvencin quirrrgica. efectuarrse un examen general de orinna. Si una pruee-
ba de orina
o con tira suumergible resuulta positiva, see
realiza un anlisis de orina al microsscopio para ob-
PRINCIPIOS
S DEL TRATA
AMIENTO
GENERAL tener laa cuantificacinn eritroctica Dependiendo
D dee
los resuultados del exam men general dee orina, puedenn
estar inndicadas ms prruebas diagnstticas o consultaa
Trau
umatismo gen
nitourinario no
n penetrante
e
quirrggica Aun cuanndo la hematuuria plantea laa
Desppus de estabillizacin de lass funciones vittales posibiliidad de traumaatismo genitourrinario, tambinn
del enfermo,
e se estuudian los sistem
mas especficos. El puede estar
e presente sinn lesin importtante si hay unaa

98
 Captulo 13
malformacin renal fundamental. En la lesin del
pedculo renal, tambin es posible que no haya he-
maturia. Por ende, no hay correlacin directa entre
el grado de hematuria y la gravedad de la lesin re-
nal. Las indicaciones para valoracin genitourina-
ria adicional comprenden hematuria macroscpica
o microscpica (>20 eritrocitos/campo de alto poder
[hpf] en nios, en contraposicin a >50 en adultos);
dolor abdominal o en los flancos, hematoma, ma-
sa, equimosis en los flancos (sndrome de Grey-
Turner) o periumbilical (signo de Cullen), as como
traumatismo penetrante que podra esperarse razo-
nablemente que lesionara al sistema genitourinario
(cuadro 13-1). Es necesario vigilar la diuresis para
asegurar que hay perfusin renal y para excluir oclu-
sin bilateral de arteria u otro fenmeno obstructivo.
Por ltimo, al valorar lesiones perineales debe
considerarse el maltrato sexual y fsico. Esas lesio-
nes quiz dependan simplemente de la ignorancia
de los prestadores del cuidado respecto a la capaci-
tacin apropiada en hbitos de miccin y defecacin,
o bien pueden deberse incluso a maltrato manifies-
to. En particular, las quemaduras del perineo, el
mecanismo no congruente de lesin, los hallazgos
de lesin previa o el interrogatorio del propio nio
deben dar pie a ms investigacin e informe a los
servicios protectores de sujetos peditricos y autori-
dades locales.
Traumatismo genitourinario penetrante
El traumatismo penetrante entre los pezones y el
perineo requiere al menos una urografa excretora
Cuadro 13-1. Indicaciones para la valoracin
diagnstica de las vas genitourinarias
en el traumatismo peditrico
Traumatismo no penetrante
Traumatismo mltiple
Hematuria macroscpica o microscpica (>20
eritrocitos por campo de alto poder) o choque
Masa palpable, hematoma, equimosis, o
hipersensibilidad en los flancos
Fracturas de costillas inferiores o de la parte
torcica o lumbar de la columna vertebral
Lesiones por desaceleracin (accidente en vehculo
motorizado o cada desde una altura), con
lesiones por aplastamiento del abdomen o la
pelvis, con otros signos o sin ellos
Fractura plvica
Traumatismo penetrante
Cualquier lesin que razonablemente puede
esperarse que lesione las vas genitourinarias
Intervencin quirrgica anticipada de la parte baja
del trax, el abdomen, o la pelvis, por proyectil
disparado por arma de fuego, o herida profunda
por instrumento punzocortante
TRAUMATISMO GENITOURINARIO Y PLVICO 99
preliminar (con una sola radiografa) antes de la
intervencin para excluir lesiones genitourinarias
(cuadro 13-1). Dependiendo de la localizacin del
traumatismo penetrante y del tipo del mismo, otros
estudios pueden ser apropiados.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Tomografa computadorizada
La del abdomen, con medio de contraste por va in-
travenosa, es un estudio excelente para valorar los
riones, con exactitud de 98%. Los pacientes con le-
siones renales a menudo presentan lesiones abdomi-
nales, retroperitoneales y plvicas concomitantes, y
la tomografa computadorizada sirve para estudiar
al mismo tiempo muchos sistemas. Debe conside-
rarse el uso de medios de contraste no inicos en
pacientes menores de un ao de edad, aqullos con
antecedente de reaccin al medio de contraste, suje-
tos inestables y aqullos con nefropata, diabetes,
anemia de clulas falciformes, enfermedad cardiaca
o pulmonar y deshidratacin fundamentales, o con
otros padecimientos mdicos importantes. No obs-
tante, el uso de medios de contraste no inicos puede
conducir a estimacin excesiva de la cantidad del
volumen de extravasacin de orina, y los resultados
de ese tipo de estudios no han de usarse como crite-
rios absolutos para intervencin quirrgica. Adems
de identificar lesiones renales especficas, la tomo-
grafa computadorizada proporciona informacin
acerca de la funcin y puede ser ms til que la arte-
riografa cuando se sospechan lesiones vasculares.
En tanto la tomografa computadorizada del abdo-
men persiste como el estudio ms adecuado en
nios con lesiones mltiples, la urografa excretora
simple puede ser ms apropiada en lesiones renales
aisladas sin choque o datos fsicos importantes (fig.
13-1, cuadros 13-1 y 13-2).
Urografa excretora
La urografa excretora urgente, sistemtica y carac-
terstica consta de inyeccin de colorante (1 a 2 mi/
kg de peso corporal, dependiendo del compuesto
usado), seguida por obtencin de radiografas a los
1,5 y 10 min, y sirve para explorar riones, urteres
y vejiga urinaria. En pacientes inestables, puede
sustituirse por una urografa excretora con una sola
radiografa (que se toma a los cinco minutos), para
documentar que ambos riones estn funcionando.
Esas urografas excretoras limitadas casi nunca se
correlacionan bien con los datos que se encuentran
en el momento de la operacin, y en pacientes que
100 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATIS
SMOS

no reqquieren observ vacin estrechaa es ms apropia- LESION

NES ESPECF
FICAS Y TRA
ATAMIENTO
da unna urografa ex xcretora ms formal
f Una urro-
grafaa excretora coon funcin billateral expedita, Rin
anatooma bien definnida y sin extraavasacin, por lo
generral excluye lesi n renal imporrtante. En comppa- Aspecto
os fisiopatol
gicos
racinn con la tomoggrafa computaadorizada, la urro-
Los riones constituyeen el segundo rgano
slido
grafaa excretora es reelativamente ecconmica, fcil de
lesionado
o con mayor freecuencia por traaumatismo pe-
obtenner, ms o men nos segura y tieene exactitud mma- ditrico no
n penetrante. Aun cuando estne protegi-
yor deel 90%. dos por los msculos paaraespinosos y embebidos en
grasa enccerrada por unaa envoltura aponneurtica fir-
Otros procedimie
entos

Cuanndo no se dispoone de tomograafa computadoori-

zada, o no se define con claridad laa lesin, otros ppro-
cedimmientos puedenn ser eficaces. La
L ultrasonograafa
renal es menos exaacta que la tom mografa comppu-
tadorrizada, pero es til para vig gilar hematom mas
perirrrenales o para limitar
l la exposicin a radiaciin
duran nte el embarazoo. La urografa retrograda es til
para delinear la alteracin
a uretteroplvica si la
urogrrafa excretora no
n es concluyeente. La angioggra-
fa reenal ha quedado o reemplazadaa virtualmente ppor
la tommografa compuutadorizada, y lal angiografa ppor
sustraaccin digital, que
q conlleva menos
m penetraciin
corpooral. La gamm magrafa renal con
c radioistoppos
puedee usarse como una alternativ va para la evaluua-
cin ded lesiones rennovasculares enn sujetos alrgiccos
a meddios de contrasste inicos.
 Capitulo 13 TRAUMATISMO GENITOURINARIO Y PLVICO 101

me, estn menos bien protegidos en sujetos pedi-
tricos. La menor cantidad de grasa perirrenal, los
msculos abdominales ms dbiles, las costillas ms
adaptables, los riones proporcionalmente ms gran-
des y las anormalidades congnitas frecuentes con-
tribuyen a la incidencia alta de traumatismo renal.
La fuerza sustancial que se requiere para causar le-
sin renal grave suele dar por resultado lesiones
abdominales concomitantes que pueden causar cho-
que hipovolmico. El choque debido a fractura renal
aislada es infrecuente, puesto que el comparti-
miento aponeurtico apretado limita la cantidad de
hemorragia parenquimatosa a no ms de 25% del
volumen sanguneo total (TBV). En 80% de los ni-
os con lesiones renales, ocurren lesiones relacio-
nadas, entre ellas fracturas (de las extremidades,
costales, craneales, de la pelvis, de la columna ver-
tebral), lesiones enceflicas y desgarros del bazo e
hgado. En tanto persisten las controversias acerca
del tratamiento de la lesin renal grave, casi todas
las lesiones renales, entre ellas contusiones y desga-
rros capsulares pequeos, no ponen en peligro la
vida y pueden tratarse sin intervencin quirrgica.
Mecanismos de lesin
Las lesiones no penetrantes ocurren ms a menudo
en la desaceleracin rpida. Los riones quedan es-
trujados contra las costillas o la columna vertebral
debido a su posicin relativamente fija dentro de la
fascia de Gerota. Sobrevienen contusin o desgarro
del parnquima. Por las mismas razones, el pedcu-
lo vascular puede quedar distendido, lo cual produce
lesiones de la vena o la arteria renal y trombosis
subsecuente. Las lesiones en el pedculo renal son
en particular problemticas puesto que suelen pre-
sentarse sin hematuria y con trombosis. Con este tipo
de lesin, los riones casi siempre se pierden a pe-
sar de intervencin quirrgica temprana.
El traumatismo penetrante es ms obvio y a me-
nudo se relaciona con lesiones viscerales adyacentes.
Las lesiones graves de los riones, que comprenden
extravasacin e inestabilidad hemodinmica, requie-
ren operacin, en tanto otras lesiones menores pue-
den tratarse de modo conservador, como sucede para
casi todas las lesiones no penetrantes.
Tratamiento
Las vctimas de traumatismo no penetrante, sin le-
siones concomitantes graves, que se presentan con
hematuria microscpica (menos de 20 eritrocitos por
campo de alto poder en sujetos peditricos, o de 50
en adultos) y sin choque slo requieren un examen
general de orina de vigilancia en el transcurso de
48 h para asegurar la supresin de la hematuria. Si
persiste la hemorragia, debe llevarse a cabo una valo-
racin expresa. La hemorragia ms copiosa y, sin
duda, la hematuria macroscpica necesitan investi-
gacin urgente. Las lesiones renales importantes o
los mecanismos de lesin sospechosos requieren ob-
servacin intrahospitalaria para detectar progresin
o lesiones relacionadas potenciales (cuadro 13-3 y
fig. 13-1).

Cuadro 13-3. Clasificacin de la lesin renal

Grado Lesin renal menor Observacin (85% de las lesiones renales)

I Contusin Lesin del parnquima, sin fractura de este ltimo o de la cpsula,

segn queda de manifiesto por retraso del llenado, o llenado
insuficiente de los clices renales en la urografa excretora (IVP)
II Desgarro cortical superficial Cpsula intacta con desgarro superficial del parnquima, sin
extensin hacia el sistema colector; extravasacin nula de orina en
la urografa excretora
III Desgarros corticales profundos Desgarro de la cpsula, con desgarro superficial del parnquima, sin
extensin hacia el sistema colector; extravasacin urinaria nula en la
urografa excretora
IV Desgarro del fondo de saco Solucin de continuidad del sistema colector y de la unin del
parnquima, sin lesin de este ltimo ni de la cpsula

Consideracin de intervencin quirrgica

Lesin renal importante 115% de las lesiones renales)

IV Desgarro profundo del Extensin del desgarro hacia el sistema colector, con cpsula intacta
parnquima o rota
V Rin destrozado Parnquima roto en mltiples fragmentos, con deformacin de las
estructuras colectoras intrarrenales, con cpsula intacta o rota
VI Lesin del pedculo renal Desgarro o trombo en el pedculo, que afecta a la arteria o la vena
renal, segn queda de manifiesto por falta de medio de contraste en
el rin afectado en la urografa excretora
102 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
En menos de 3% de los pacientes ocurre hemo-
rragia renal grave y es necesario realizar interven-
cin quirrgica inmediata. La hemorragia grave tal
vez se deba a comunicacin directa entre las arterio-
las y el cliz renales, lesin del pedculo renal, he-
matoma retroperitoneal en expansin, desgarro re-
nal grave que origina extravasacin extensa, y
transeccin manifiesta de una parte del sistema co-
lector principal. Las lesiones menos graves que quiz
necesiten intervencin quirrgica tarda compren-
den extravasacin retroperitoneal consecutiva a co-
municacin entre el cliz renal y el espacio perirrenal, y
"urinoma" persistente o infectado, que depende de
un pequeo escape de orina. Hay considerables
controversias respecto al tratamiento de las lesiones
grados IV y V (cuadro 13-3) Irnicamente, los es-
fuerzos por salvar el rin lesionado con interven-
cin quirrgica temprana, por lo general conducen
a nefrectoma. En consecuencia, muchos urlogos re-
comiendan tratamiento conservador, a menos que
haya una indicacin quirrgica definida Las lesio-
nes acompaantes pueden requerir laparotoma
hasta en 89% de los enfermos. La teraputica de las
lesiones renales moderadas y graves debe individua-
lizarse; la consulta temprana con el cirujano apro-
piado tiene importancia para determinar la mejor
estrategia de accin.
El traumatismo de riones anmalos (hidrone-
frosis, neoplasia, rin en herradura, nefropata po-
liqustica) puede presentarse con hematuria de gra-
dos variables, y esos riones quedan lesionados con
mayor facilidad en traumatismos menores. En ni-
os, la incidencia informada de riones anmalos
con traumatismo renal es de hasta 15%. Debido a
esta incidencia alta, se ha recomendado evaluacin
por medio de urografa excretora para cifras ms
bajas de hematuria microscpica que en adultos (20
en contraposicin a 50 eritrocitos por campo de alto
poder)
Datos tardos
El traumatismo renal puede generar necrosis tu-
bular aguda con insuficiencia renal, hemorragia
tarda, infeccin consecutiva a extravasacin de orma
y absceso, as como hipertensin mediada por re-
nina en el transcurso de semanas a meses despus
de la lesin. Tambin pueden ocurrir fstula arte-
novenosa, pielonefnhs crnica, hidronefrosis, clcu-
los crnicos, seudoquiste e hipertensin Por ende
despus de lesiones renales graves, debe repetirse
la urografa excretora o la tomografa computado-
rizada a los tres a seis meses, para revalorar los
riones.
Urter
Las lesiones ureterales son infrecuentes en sujetos
peditricos, ocurren en menos de 5% de quienes pre-
sentan traumatismo genitourinario. Aparecen con
mayor frecuencia como complicacin de interven-
cin quirrgica, pero el traumatismo penetrante es
el mecanismo externo ms habitual y genera ms de
90% de los casos.
Se han informado unos 50 casos de avulsin trau-
mtica del urter. La avulsin se observa ms a me-
nudo en la unin ureteroplvica derecha, o en los 4
cm proximales del urter. Predomina en nios y
siempre se debe a traumatismo no penetrante. Esto
depende en parte de la movilidad aumentada de la
columna vertebral durante la niez, lo cual permite
que la pelvis renal y la parte superior del urter que-
den comprimidas contra las costillas inferiores por
las apfisis transversas lumbares. El urter tambin
puede estirarse por flexin extrema sbita del tron-
co. El diagnstico es difcil y a menudo tardo, puesto
que la hematuria es nula o transitoria. La urografa
excretora por lo general muestra extravasacin del
medio de contraste a nivel de los riones, sin llenado
del urter, pero es posible que se requiera
urografa retrgrada para diferenciar entre avulsin
y un desgarro del fondo de saco, as como para iden-
tificar el nivel de la avulsin. La tomografa compu-
tadorizada abdominal puede suscitar la sospecha de
avulsin ureteral, pero regularmente se necesita una
urografa excretora o un urograma retrgrado para
hacer el diagnstico definitivo. Los sntomas tardos
comprenden fiebre, leo, hematuria y dolor en los
flancos o el abdomen.
La transeccin ureteral, independientemente de
la causa, se trata con ureteropielostoma expedita,
con drenaje proximal o sin l. La tasa de salvamento
de riones es de ms de 95% Cuando se retrasa el
diagnstico, suele hacerse necesaria una nefrectoma
y tambin sobrevienen otras complicaciones (como
fstulas, estrecheces ureterales y abscesos)
Vejiga urinaria
Aspectos fisiopatolgicos
La vejiga urinaria recibe alrededor de 25% de las le-
siones urolgicas y suele relacionarse con trauma-
tismo de mltiples sistemas. Hay mortalidad alta
debido a las lesiones concomitantes. El traumatismo
de la vejiga urinaria se vincula con fracturas plvi-
cas aproximadamente 75% de las veces, y alrededor
de 25% de las fracturas plvicas dar por resultado
lesin de la vejiga urinaria. Este ultimo rgano tiene
una posicin mas abdominal durante la niez, es ms
 Captulo 13 TRAUMATISMO GENITOURINARIO Y PLVICO
vulnerable a rotura, en especial cuando est lleno.
La mayora de las lesiones de la vejiga urinaria en
sujetos peditricos se origina por traumatismo no
penetrante causado por accidentes en vehculo mo-
torizado. La contusin de la vejiga urinaria consti-
tuye aproximadamente 66% de las lesiones de la
vejiga urinaria y es autolimitada. La lesin penetrante
causa menos de 10% de las lesiones de este rgano.
Las lesiones yatrgenas de la vejiga urinaria pueden
ocurrir durante herniorrafia (debido a la protrusin
de dicho rgano a travs del anillo inguinal), cistos-
copia o diseccin de la arteria umbilical. La lesin
del uraco y la vejiga urinaria se relaciona con la trada
de oliguria, hiperazoemia y ascitis urinaria despus
de diseccin o cateterismo de la arteria umbilical.
Durante el procedimiento, puede quedar lesionado
el peritoneo estrechamente adherente del uraco y la
vejiga, lo cual da por resultado extravasacin intra-
peritoneal de orina.
La rotura de la vejiga urinaria se relaciona con mor-
talidad alta (11 a 44%), lo cual aumenta con el diag-
nstico tardo. La hematuria persistente, sepsis e in-
suficiencia renal despus de traumatismo sugieren
el diagnstico. La rotura de la vejiga urinaria se di-
vide en extraperitoneal, intraperitoneal y tipos com-
binados. Con todos los tipos, es posible que no haya
dolor abdominal al principio o que se relacione
con dolor vinculado con otra lesin abdominal o frac-
tura plvica. El diagnstico tardo da por resultado
peritonitis debido a infeccin, e hiperazoemia y aci-
dosis concomitantes. La absorcin intraperitoneal de
orina genera cifras altas o crecientes de nitrgeno
ureico sanguneo (BUN), que pueden utilizarse como
un indicador sensible de esta lesin.
Tratamiento
En general, es necesario considerar rotura de la veji-
ga urinaria en nios con traumatismo abdominal si
hay hematuria macroscpica, sangre en el meato
uretral, incapacidad para orinar o poca orina en el
momento en que se coloca una sonda urinaria (cua-
dro 13-4). La hematuria microscpica sugiere con-
tusin potencial de la vejiga urinaria, pero quiz no
haya hematuria incluso en la rotura de este rgano.
Un cistograma es el estudio radiogrfico ms
adecuado cuando se sospecha rotura de la vejiga
urinaria y tiene exactitud mayor de 96% (cuadro
13-5). Sin embargo, debe efectuarse una urografa
excretora o una tomografa computadorizada ab-
dominoplvica antes del cistograma para evitar os-
curecimiento de los datos de la urografa excretora
por extravasacin de colorante desde la vejiga uri-
naria. Una urografa excretora sola permite diag-
103
Cuadro 13-4. Indicaciones para cistograma en
pacientes peditricos con traumatismos
Lesin penetrante de la parte baja del abdomen y de la
pelvis
Traumatismo no penetrante de la parte baja del
abdomen o del perineo, con hematuria microscpica
importante (>20 eritrocitos por campo de alto poder),
hematuria macroscpica," o sangre en el meato"
Fractura plvica grave
Incapacidad para orinar," o poca orina cuando se
inserta una sonda de Foley
Antes de intentar cateterismo uretral en esas circunstan-
cias, debe considerarse la obtencin de un uretrograma retr-
grado.
nosticar rotura de la vejiga urinaria 15% de las veces,
pero no excluye rotura. Una tomografa computado-
rizada abdominoplvica es til en el traumatismo
mltiple, pero puede no ser suficientemente sensi-
ble en la lesin de la vejiga urinaria, a menos que
esta ltima se encuentre por completo distendida con
medio de contraste. Los intentos por introducir una
sonda de Foley en varones han de ir precedidos por
un uretrograma retrgrado, debido a la incidencia
alta de lesiones uretrales relacionadas con trauma-
tismo de la vejiga urinaria. La cistografa debe in-
cluir radiografas cuando dicho rgano est lleno al
mximo, despus del drenaje, y oblicuas para pro-
porcionar la mejor probabilidad de diagnstico,
porque pueden ocurrir cistogramas con resultados
negativos falsos, en especial en las lesiones penetran-
tes de vejiga urinaria.
Debido a la amplia rea de peritonizacin de la
vejiga urinaria de lactantes, las roturas extraperito-
neales de dicho rgano son ms frecuentes, y los des-
garros no complicados pequeos pueden tratarse de
manera conservadora con drenaje suprapbico o por
medio de sonda de Foley durante siete a 14 das.
Empero, una fractura plvica concomitante aumenta
las probabilidades de penetracin de la vejiga
urinaria por una espcula sea, lo cual requiere ex-
ploracin y reparacin quirrgicas.
La rotura de la parte intraperitoneal de la vejiga
urinaria necesita exploracin quirrgica, reparacin,
desbridamiento y drenaje de este rgano. En lactan-
tes varones, se prefiere un catter suprapbico para
el tratamiento, con el fin de evitar las complicaciones
vinculadas con drenaje mediante catter transure-
tral a largo plazo.
Uretra
Aspectos fisiopatolgicos
Las lesiones uretrales predominantes dependen de
traumatismo no penetrante y, debido a que la pelvis
104 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

Cuadro 13-5. Datos del cistograma en la lesin de la vejiga urinaria

Lesin Dato radiogrfico

Contusin de la vejiga Vejiga urinaria en "gota de lgrima", o elevacin de la misma, debido a hematoma
urinaria perivesical sin extravasacin de medio de contraste. Tambin puede haber
desviacin lateral y obliteracin de los planos de tejidos blandos por hematoma
plvico
Rotura de la parte Cuando hay rotura importante, las radiografas que se obtienen despus de la miccin
extraperitoneal de revelan un patrn caracterstico en "resplandor sbito de sol", a medida que el
la vejiga urinaria medio de contraste muestra extravasacin hacia afuera de la cavidad peritoneal. Sin
embargo, en la roturas menores de la vejiga urinaria, es posible que slo haya
pequeas listas de medio de contraste
Rotura de la parte Extravasacin hacia la cavidad peritoneal alrededor del intestino y de los rganos
intraperitoneal de la intraabdominales, o en los canales peridicos, lo cual da un aspecto caracterstico
vejiga urinaria en "reloj de arena"

es ms flexible, se observan con menor frecuencia
en sujetos peditricos. Ocho por ciento se debe a ac-
cidentes en vehculo motorizado. Las causas com-
prenden fracturas plvicas, lesiones por cada a hor-
cajadas y manipulacin uretral, lo que puede dar por
resultado estrecheces, incontinencia, impotencia,
divertculos, fstulas y encordamiento. El diafragma
urogenital divide a la uretra en dos secciones: la sec-
cin proximal o posterior se extiende desde el cuello
de la vejiga urinaria hasta el diafragma urogenital,
y la seccin distal o anterior, desde dicho diafragma
hasta el meato.
Las lesiones de la parte proximal de la uretra en
varones ocurren cuando la vejiga urinaria se trac-
ciona hacia arriba, lo cual genera fuerzas de corte
contra las porciones relativamente fijas de la uretra
en el diafragma urogenital, la snfisis del pubis, y el
cuello de la vejiga urinaria. Puede haber avulsin
vesicouretral parcial o completa. Las lesiones de la
uretra femenina son en extremo inhabituales, pero
pueden sobrevenir en el cuello de la vejiga urinaria y
el tabique vesicouretrovaginal, lo que suscita fstula
uretrovaginal o estrechez vaginal. Noventa por ciento
de las lesiones uretrales posteriores se relaciona con
fracturas plvicas.
Con menor frecuencia, las lesiones de la parte
distal de la uretra se originan por golpes directos,
como lesiones por cada a horcajadas, en las cuales
la parte del bulbo de la uretra se fuerza contra la
snfisis del pubis. Es posible que aparezcan estre-
checes uretrales. En varones, la lesin puede pasar
inadvertida hasta que aparece estrechez mucho des-
pus de que se ha olvidado el fenmeno traumtico.
En mujeres, los hematomas de los labios genitales
pueden dar como resultado retencin urinaria, que
se presta a drenaje con catter. Cuando hay lesin
importante por cada a horcajadas, es esencial el exa-
men bajo sedacin o anestesia para evaluar la mag-
nitud de la lesin uretral, as como la posible afec-
cin vaginal en mujeres.
Los sntomas de lesin de la parte proximal de la
uretra comprenden dificultades para orinar, sangre
en el meato uretral (90%), dolor abdominal, inesta-
bilidad de la pelvis que indica fractura plvica y, en
varones, una prstata en posicin alta, flotante o
hundida.
Los sntomas de lesin de la parte distal de la
uretra comprenden dificultades para orinar, as como
alteraciones de la pigmentacin y edema, debido a
extravasacin de sangre u orina hacia el escroto,
peritoneo, pared abdominal o lo largo del cuepo
del pene.
Tratamiento
Se recomienda consulta urolgica temprana. Aun
cuando persisten las controversias respecto a la mejor
teraputica a largo plazo, tiene gran importancia que
el mdico de urgencias reconozca el potencial de
lesin uretral para evitar complicaciones yatr-
genas. En el cuadro 13-6, se listan las indicaciones
para uretrograma retrgrado antes de la colocacin
de catter. Se tendr cuidado de evitar convertir des-
garros parciales de la uretra en transecciones por in-
tentos no juiciosos de introducir sondas uretrales.
La extravasacin de medios de contraste, con paso
simultneo de parte de los mismos hacia la vejiga
urinaria, indica un desgarro uretral parcial. La ex-
travasacin sola significa transeccin completa. En
ausencia de extravasacin, la sonda urinaria debe
avanzarse con suavidad hacia la vejiga urinaria, y
se obtendr un cistograma para excluir lesin de esta
ltima.
La tomografa computadorizada es intil en el
diagnstico o la valoracin de lesiones uretrales,
aunque se lleva a cabo a menudo por lesiones con-
comitantes y en ocasiones puede revelar lesiones
relacionadas de la vejiga urinaria o de la parte pos-
terior de la uretra.
 Captulo 13
Cuadro 13-6. Indicaciones para uretrograma
retrgrado en pacientes peditricos con traumatismo
Lesin penetrante de la parte baja del abdomen y de la
pelvis que se sospeche afecte la parte baja de las vas
genitourinarias
Traumatismo no penetrante de la parte baja del
abdomen o del perineo, con hematuria microscpica
importante (> 20 eritrocitos por campo de alto poder),
hematuria macroscpica o sangre en el meato
Fractura plvica importante
Incapacidad para orinar
Prstata en posicin alta, flotante o hundida en
varones
Alteraciones de la pigmentacin o edema o ambos
debidas a extravasacin de sangre u orina o ambas,
hacia el escroto, el perineo, la pared abdominal o a lo
largo del cuerpo del pene
Desgarro de la vagina a consecuencia de traumatismo
importante
Traumatismo perineal en varones
Lesiones escrotales y testiculares
Aspectos fisiopatolgicos
Las lesiones de los genitales masculinos externos
dependen de presin de los testculos contra la rama
del hueso pbico. Los mecanismos de lesin frecuen-
tes incluyen lesin por cada a horcajadas, y el im-
pacto contra manubrios (en particular por carreras
a campo traviesa en bicicleta [BMX]), asientos o ba-
rras centrales de la bicicleta. Las lesiones menos ha-
bituales comprenden traumatismo en el momento
del nacimiento, lesiones en deportes, mordeduras de
perros y envenenamientos por artrpodos. En tanto
el traumatismo genital es relativamente habitual, las
lesiones que requieren intervencin quirrgica en
nios son relativamente infrecuentes debido a la
movilidad y el pequeo tamao de los testculos de
sujetos peditricos. Sin embargo, las torsiones
testiculares o del apndice testicular (hidtide de
Morgagni), la dislocacin testicular, epididimitis,
hematocele, hematoma, piocele, hidrocele y rotura
del testculo pueden sobrevenir despus de trauma-
tismo y dificultar la decisin respecto a intervencin
quirrgica. El salvamento de los testculos o de la
fecundidad o ambos depende de la diferenciacin
rpida entre torsin, rotura y luxacin testiculares,
y otras lesiones no quirrgicas. El examen de los
testculos a menudo se complica por hematoma o
hematocele. Adems, es posible que haya edema,
equimosis e hipersensibilidad de los testculos por
cualesquiera de las causas habituales.
TRAUMATISMO GENITOURINARIO Y PLVICO 105
Tratamiento
Las lesiones graves por cada a horcajadas deben
estudiarse con una radiografa de la pelvis para ex-
cluir fractura de rama. El tejido testicular es frgil y
vulnerable a necrosis rpida. La falta de diagnstico
de torsin o rotura testicular puede generar atrofia,
prdida de la espermatognesis y de la funcin hor-
monal, as como consecuencias psicolgicas. Los
casos obvios de torsin, rotura y dislocacin testicu-
lares requieren consulta urolgica y exploracin qui-
rrgica inmediatas. La epididimitis, el hematocele,
hematoma, hidrocele y las torsiones del apndice
testicular pueden tratarse de manera conservadora,
pero es posible que se requiera exploracin quirr-
gica para diferenciarlas de un problema ms grave.
Las pruebas diagnsticas, slo si estn inmediata-
mente disponibles, deben usarse cuando es menos
probable la lesin grave o torsin. Un retraso de cuatro
a seis horas de la obtencin de pruebas diagnsticas
quizs origine prdida del testculo. En conse-
cuencia, antes de solicitar pruebas diagnsticas, se
obtiene consulta urolgica para determinar la
factibilidad y logstica de la evaluacin.
La prueba que se prefiere para diferenciar entre
torsin y epididimitis es una gammagrafa con ra-
dionclidos con tecnecio 99m. Tambin puede reve-
lar datos de rotura testicular, aunque casi nunca es
diagnstica sino hasta 24 h despus de la lesin. Se
ha utilizado ultrasonografa en el traumatismo del
escroto, y sta permite diferenciar con facilidad en-
tre hematoceles y abscesos, y rotura testicular. Est
menos bien documentada su eficacia en la torsin
testicular; los datos dudosos pueden necesitar tam-
bin gammagrafa con radionclidos. Al elegir el
mejor mtodo diagnstico para traumatismo escro-
tal, se considerar la situacin clnica completa y la
disponibilidad rpida de pruebas. Empero, la explo-
racin quirrgica persiste como el mtodo ms r-
pido y definitivo para valorar traumatismo escrotal
importante, y esas otras modalidades deben reser-
varse para casos menos obvios.
Una vez que se han excluido torsin, rotura,
luxacin y hematoma grande en expansin, testicu-
lares, es posible egresar al enfermo, con vigilancia
urolgica estrecha. Puede resultar beneficioso el uso
de apoyo y envolturas fras en el escroto.
La rotura testicular o del epiddimo aparece por trau-
matismo directo, conforme el testculo se fuerza con-
tra la rama pbica, lo cual da por resultado desgarro
de la tnica albugnea inflexible, con extrusin del
tejido seminfero. Aun cuando es un poco inhabitual
en nios, probablemente se subdiagnstica y a
menudo se confunde con hematocele y se trata de
manera no quirrgica. Cuando se sospecha rotura,
106 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

se lleva a cabo exploracin quirrgica temprana. La "crujido", seguido por dolor, inflamacin y defor-
recurrencia del dolor y el inicio tardo de inflama- midad del pene Las fracturas del pene pueden trat irse
cin del escroto, desde vanas horas hasta tres das de manera conservadora a menos que haya defor-
despus de la lesin, sugieren rotura Las complica- midad grave de este rgano o afeccin uretral. Tie ne
ciones incluyen epididimoorquitis, que se caracteriza importancia una consulta urolgica para establee er
por enrojecimiento, calor y tumefaccin localizados el mejor tratamiento en pacientes individuales.
y fiebre. A menudo son necesarias la exploracin y Las lesiones del prepucio con la cremallera ocurren
orquiectoma tardas. cuando esta ltima atrapa la piel de un varn no
La luxacin testicular ocurre cuando los testculos circuncidado, y la retraccin de la cremallera es im-
se desplazan violentamente desde el escroto hacia posible o demasiado dolorosa. Los sujetos peditri-
la regin inguinal, acetabular, crural, perineal, pe- cos de tres a seis aos de edad son ms sensibles
niana o abdominal, o salen desde el escroto a travs puesto que suben con rapidez la cremallera de los
de un desgarro Los mecanismos de esta lesin son pantalones despus de orinar. El tratamiento com-
similares a los de otras lesiones escrotales y, en tantoprende uso de cortadores de hueso para romper el
es infrecuente, es necesario considerar dislocacin pequeo puente de la pieza deslizante de la crema-
cuando se encuentra un hemiescroto vaco despus llera, lo cual permite que se separe y libere el prepu-
de traumatismo. Los sntomas frecuentes compren- cio atrapado. Casi nunca se requieren anestesia lo-
den dolor escrotal, nusea y vmito Tal vez haya cal ni sedacin.
posibilidades de efectuar recolocacin cerrada del Las lesiones en torniquete a menudo se manifies-
testculo; debe obtenerse una consulta urolgica, junto tan por balanitis, parafimosis o celulitis del pene en
con pruebas diagnsticas, para evaluar la integridad un lactante. Aparecen cuando una banda de pelo
del testculo. rodea el surco coronario y genera un corte hacia el
cuerpo del pene. La lesin por lo general es localiza-
Lesiones del pene da, pero puede extenderse hacia la uretra y los cuer-
pos cavernosos. Casi siempre todo lo que se requiere
Aspectos fisiopatolgicos es eliminacin de la banda y tratamiento de la
infeccin. Cuando se sospecha una lesin ms pro-
Las lesiones del pene dependen de diversos meca- funda, es necesaria la vigilancia por parte de un
nismos, aunque las complicaciones de la circunci- urlogo.
sin persisten como el origen ms habitual. Otras
causas incluyen golpes directos (por asientos de re- Traumatismos perineales femeninos
trete, cadas y lesiones en deportes), atrapamiento
del prepucio con la cremallera (cierre relmpago, Lesiones vulvares y vaginales
zipper), y lesiones por torniquete. La mayor parte
de esas lesiones son menores y pueden tratarse de Aspectos fisiopatolgicos
manera conservadora. El traumatismo importante
del perineo puede requerir reanimacin con lqui- El traumatismo perineal en nias se observa con al-
dos, intervencin quirrgica, y consideracin de guna frecuencia y a menudo es generado por trau-
traumatismo genitourinario relacionado. Ante cual- matismo no penetrante, como lesiones al caer a hor-
quier lesin grave del pene, se efecta examen ge- cajadas. El estiramiento del perineo por abduccin
neral de orina. sbita de las piernas (hacer la despatarrada) puede
causar desgarros y ocurren tambin diversas lesio-
Tratamiento nes penetrantes. Cuando el mecanismo informado
o el interrogatorio no concuerdan con las lesiones,
Los desgarros superficiales del pene pueden repararse debe sospecharse maltrato de nios. Las lesiones ca-
de modo similar a cualquier otra laceracin, pero ractersticas incluyen hematomas vulvares, desga-
debe considerarse lesin de estructuras ms profun- rros vaginales y lesiones uretrales, rectales o de la
das si hay inflamacin, equimosis o sangre notorias vejiga urinaria. Las complicaciones del traumatis-
en el meato. mo perineal comprenden retencin urinaria, infec-
La fractura del pene ocurre con rotura de los cuer- cin agregada e infeccin de vas urinarias
pos cavernosos por un desgarro en la tnica albug-
nea, lo que suscita un hematoma subcutneo grande Tratamiento
Sobreviene con mayor frecuencia cuando se fuerza
el pene erecto contra un objeto slido, como el pu- Las lesiones vulvares por lo regular son menores y
bis, durante el coito sexual. El paciente escucha un pueden tratarse con reposo y envolturas fras. Las
 Captulo 13
lesiones importantes por cada a horcajadas deben
investigarse con una radiografa plvica para excluir
fractura de rama. Los hematomas vulvares grandes
o en expansin quiz requieran drenaje quirrgico
y son sensibles de infeccin agregada. El hematoma
y edema vulvares tambin pueden producir reten-
cin urinaria; es posible que sea necesario efectuar
un uretrograma o cistoscopia para excluir lesin ure-
tral, o quiz se necesite la insercin de un catter
suprapbico. Las abrasiones lineales menores de la
vulva o la vagina pueden sobrevenir por masturba-
cin y tal vez muestren con facilidad infeccin agre-
gada, que requiere antibioticoterapia.
Las lesiones vaginales casi siempre son causadas
por penetracin a travs de la abertura del himen,
aunque las lesiones no penetrantes graves en la
pelvis tambin pueden causar dao, segn se men-
cion en este captulo. La mayora de las lesiones
vaginales son menores, pero est justificado el exa-
men completo de la vagina para excluir lesin im-
portante. Puede haber desgarros grandes que origi-
nan hemorragia importante y choque. La lesin de
rganos adyacentes tambin es posible y puede dar
por resultado lesiones de vejiga urinaria, uretra, ur-
teres, peritoneo o recto, as como hematoma retro-
peritoneal. Para valorar tales lesiones vaginales
graves, deben seguirse los principios mencionados
antes en este captulo.
Se estima que ocurre maltrato sexual en una de cada
cinco nias durante la niez. El maltrato debe consi-
derarse ante toda lesin perineal, y se reconocer la
posibilidad de enfermedad transmitida por contacto
sexual. Las lesiones que se observan en casos de
maltrato sexual por lo general son mnimas, y regu-
larmente tiene ms importancia el aspecto forense
de esas lesiones.
Traumatismo rectal
Aspectos fisiopatolgicos
Las lesiones rectales son muy inhabituales durante
la niez y dependen primordialmente de empala-
miento. Las lesiones a menudo son importantes y
suelen generar intervencin quirrgica para valora-
cin diagnstica o reparacin de la lesin. Los des-
garros pueden ocurrir en cualquier sitio desde el
esfnter rectal hasta bastante dentro del recto. Se han
informado lesiones hasta de 10 cm desde el margen
anal, y pueden mostrar signos mnimos de trauma-
tismo externo. En mujeres, puede haber lesin vagi-
nal concomitante.
TRAUMATISMO GENITOURINARIO Y PLVICO 107
Tratamiento
Se requiere evaluacin completa del empalamiento
rectal y pocos sujetos peditricos cooperan durante
la anoscopia sin sedacin o anestesia general. Por
ende, cuando hay empalamiento con signos impor-
tantes de traumatismo externo o sin ellos, est justi-
ficada una consulta quirrgica. En nios de menor
edad, puede no haber antecedente de empalamiento,
y ellos se presentan con abdomen agudo o leo. La
perforacin rectal slo puede descubrirse en la la-
parotoma.
Estructuras retroperitoneales
Aspectos fisiopatolgicos
La mayor parte de las estructuras retroperitoneales
(riones, duodeno, pncreas, urteres y vejiga uri-
naria) se abordan en secciones separadas. Las estruc-
turas restantes constan de vasos sanguneos, que rara
vez quedan lesionados por traumatismo no pene-
trante, salvo en casos de desaceleracin grave o mal-
trato fsico masivo. Es mucho ms probable que el
traumatismo penetrante cause lesin vascular gra-
ve, con lesin relacionada de otro rgano, o sin ella.
La lesin de la parte alta del espacio retroperi-
toneal de manera caracterstica genera un hemato-
ma retroperitoneal confinado a dicho espacio. Aun
as, en ocasiones tambin puede haber rotura de la
membrana peritoneal, lo cual origina hemorragia
in-traperitoneal copiosa. La lesin de la parte baja
del espacio retroperitoneal con frecuencia se
relaciona con fractura plvica y afecta los vasos
iliacos; las lesiones venosas son ms habituales
que las arteriales.
Tratamiento
Las lesiones de la parte alta del espacio retroperito-
neal por lo general se relacionarn con traumatismo
grave mltiple, que toma precedencia sobre esas le-
siones. De cualquier modo, la lesin retroperitoneal
puede suscitar prdida importante de sangre, lo que
da por resultado hipotensin y choque. Las estruc-
turas retroperitoneales son difciles de evaluar en
clnica debido a su localizacin; por ende, cuando es
imposible explicar la hipovolemia por otros moti-
vos, deben considerarse lesiones de esta rea. En pa-
cientes estables, la tomografa computadorizada
muestra bien esas estructuras y puede ayudar a de-
terminar la magnitud de la lesin. Las lesiones re-
108 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
troperitoneales a menudo se descubren en una la-
parotoma efectuada por otras lesiones ms obvias
o en sujetos que requieren intervencin inmediata.
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Am 11 187-205, 1993

Trauumatismoo maxiloffacial
Steph
hen A. Colucciello
La alinneacin sea prrecisa tiene im mportancia en nni-
os en crecimiento, y las fracturas que pasan inaad-
vertidaas o el tratamiiento inapropiiado pueden ddar
por ressultado deform midad facial permanente.
p U
Un
nio co on lesin maxiilofacial grave requiere un m- m
todo dee equipo, que comprende mdicos de urgeen-
cias, peediatras, cirujan
nos generales, especialistas
e en el
rea maxilofacial,
m y radilogos.
r Loss especialistas en
urgenciias deben reco onocer lesioness y asignar priio-
ridadess a las mismas, tratar las vas respiratoriaas,
estabiliizar al pacientte, interpretar las radiografas
inicialees, y hacer las consultas
c aproppiadas.
IN
NCIDENCIA
Los nios
n tienen unna incidencia ms
m baja de fracttu-
ras faciiales que los addultos. Menos ded 5% de las fraac-
turas faciales
f ocurre en sujetos pedditricos menorres
de 12 aos
a de edad, y menos de 1 %, % en menores de
seis aos de edad. Essta incidencia ms
m baja es mullti-
factorial e incluye el ambiente
a proteegido propio dee la
niez, as como diferencias anatmiicas entre nioss y
adultoss. Hay .grandess diferencias esstructurales enttre
el naciimiento y los 10 aos de ed dad, con cambiios
notorioos de la comp posicin de loos huesos y las
caracteersticas anatm micas de los mismos.
m Las al-
mohad dillas de grasa grande
g en sujettos peditricos de
corta edad
e amortiguaan el impacto y disminuyen las
fuerzass que se transm miten hacia loss huesos facialles.
Esos nios
n tienen unna proporcin alta entre hueeso
esponjooso y cortical, lo cual proporcciona mayor elaas-
ticidadd y genera inccidencia ms alta a de fracturras
incomppletas y en ram ma verde. Esto o contrasta con el
patrn de fractura conm minuta que se observa
o en adulttos.
La distribucin deel sitio de fracttura tiende a dees-
viarse desde la partee superior de la cara en sujettos
peditrricos de ms corta
c edad, haccia la inferior en
los de mayor edad. En etapas tem mpranas de la nni-
ez, ell crneo es en particular prom minente, en tannto
la caraa y la mandbu ula son pequeas. Esto da por p edad. Lass fracturas periiorbitarias geneeran lesin in-
resultaado incidencia alta
a de fracturaas del crneo enn el
grupo de edad ms joven. j El desaarrollo de los se-
nos paaranasales debiilita al esqueletto facial anteriior.
En un estudio, no se observaron
o fractturas de LeFortte
o fracturaas no clasificaddas del seno maaxilar en me-
nores de cinco aos, anntes de la neum matizacin de
los senos paranasales. Poor esta razn en n menores de
cinco aoos de vida posnnatal, predomin nan las fractu-
ras de la parte
p orbitaria y frontal del crneo, en tanto
en los dee mayor edad, se hacen mss notorias las
fracturas maxilares y m mandibulares. La L incidencia
ms alta ded fracturas facciales en nioss ocurre entre
los 8 y 100 aos de edad, y los huesos fraacturados con
mayor freecuencia incluuyen los de la nariz (45%),
mandbulaa (32%), rbitaa (17%) y apfi fisis cigomti-
ca-maxilaar (5%). Hacia pprincipios del segundo
s dece-
nio de la vida,
v la frecuenncia de las lesiones maxilofa-
ciales y ell patrn de las mmismas empiezza a reflejar el
que se encuentra en aduultos.
CA
AUSAS
La causa ms frecuente de lesin faciall son los acci-
dentes enn vehculo mottorizado, incluso accidentes
automoviilsticos-peatonnales, seguidos por cadas,
lesiones en
e deportes y heridas
h por pro
oyectil dispa-
rado por arma de fuegoo. Las lesioness relacionadas
con alterccados y con deeportes son cauusas importan-
tes de fraacturas facialees en sujetos peditricos
p de
mayor eddad, y constituyeen hasta 36% ded las lesiones.
Ocurren lesiones
l maxiloofaciales debiddas a maltrato
de nios y tienen una incidencia alta de contusin
concomittante de la cabeeza y el cuello. Las fracturas
del crneoo son en particuular frecuentes ante maltrato
de sujetoss peditricos.
LESIONES R
RELACIONAD
DAS
Los nios con fracturas maxilofacialess graves a me-
nudo preesentan lesiones relacionadas,, en particular
fracturass del crneo y traumatismo intracraneal.
Hasta 555% de los sujettos peditricoss con lesiones
graves que
q presentan ttraumatismo facial fa tambin
puede ten ner lesin intraacraneal; esto constituye un
porcentajje mucho ms alto
a que en adulttos y se debe a
la alta ennerga necesariia para romperr el esqueleto
facial pedditrico. Hay fracturas
fr del huueso temporal,
muchas veces junto ccon fracturas mandibulares
m
cuando la fuerza se trannsmite a lo larggo de la man-
dbula haacia el hueso tem
mporal. Esas fraacturas de este
ltimo hueso
h predominan en nios de ms corta
fraocular hasta en 10% de d los pacientes, lo cual hace
necesarioo un examen ooftalmolgico cuidadoso en
esas situaaciones. Las frracturas de la parte
p cervical
de la coluumna vertebrall son infrecuenntes en sujetos
peditricos de corta edaad; cuando las hay, ocurren
109
110 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
en las tres vrtebras cervicales superiores. En el trau-
matismo mltiple grave, es indispensable valorar la
parte cervical de la columna vertebral con una serie
de tres o cinco proyecciones, y es transcendental un
examen neurolgico cuidadoso.
TRATAMIENTO URGENTE
La complicacin ms urgente del traumatismo fa-
cial es la alteracin de las vas respiratorias, que se
relaciona ms a menudo con lesin de la parte me-
dia e inferior de la cara. Las maniobras simples, como
elevacin de la barbilla y empuje de la mandbula, y
la aspiracin bucofarngea proporcionan beneficio
inmediato.
Los lactantes menores de tres meses de edad res-
piran forzosamente por la nariz, y el traumatismo
nasal o de la parte media de la cara quiz provoque
obstruccin completa de las vas respiratorias. Las
fracturas mandibulares pueden originar prdida del
apoyo de la lengua, y oclusin de la parte alta de las
vas respiratorias. Es posible que esas fracturas tam-
bin produzcan hematomas del piso de la boca, que
pueden desplazar la lengua y obstruir las vas respi-
ratorias. En estas circunstancias, el mdico debe abrir
la boca del enfermo, y traccionar la lengua hacia afue-
ra, sea de manera manual o con un punto de sutura
grande o un clavo en toalla En nios en quienes la
lesin de la parte cervical de la columna vertebral
no es una consideracin, o se ha excluido, se permi-
tir al sujeto que se siente y que se incline hacia ade-
lante Si las maniobras simples para lograr permea-
bilidad de las vas respiratorias no bastan, se requiere
intubacin bucotraqueal con inmovilizacin en lnea
Se evitar la intubacin nasotraqueal ante trauma-
tismo de la parte media de la cara para evitar el paso
del tubo hacia la bveda craneana La intubacin
nasotraqueal tambin resulta difcil en sujetos pe-
ditricos de corta edad, debido a la presencia de
adenoides grandes Cuando persiste la hemorragia
bucofarngea grave, es necesario empacar la faringe
con gasa absorbente para prevenir aspiracin cuan-
do se utilizan tubos endotraqueales con manguito
Si es imposible intubar al nio, el medico debe
abrir quirrgicamente las vas respiratorias. Evtese
la cncotiroidotomia urgente en menores de 12 aos
de edad, en quienes hay muchas complicaciones,
entre ellas estenosis subglotica y lesin traqueola-
ringea. La traqueostoma urgente da por resultado
menos complicaciones a largo plazo, pero consume
tiempo y requiere mucha experiencia La ventilacin
percutnea con chorro transtraqueal es una excelente
medida para ganar tiempo en esas situaciones. Se
inserta una aguja en la membrana cncotiroidea, y se
utiliza oxgeno a 50 libras por pulgada cuadrada
(directamente desde la pared sin un adaptador en
"rbol de navidad"), con una proporcin entre ins-
piracin y espiracin de uno a tres.
La hemorragia nasal grave puede conducir a as-
piracin pulmonar e inicialmente debe controlarse
al aplicar presin sobre la parte externa de los orifi-
cios nasales. Si contina la hemorragia, se conside-
rar empaque nasofarngeo. Una sonda de Foley es
una intervencin urgente eficaz; se inserta a lo largo
del piso de la nariz, y se infla el globo en la na-
sofaringe; se tracciona en direccin anterior, y a
continuacin se coloca un empaque anterior. Una
interaccin, comunicacin y restablecimiento de la
confianza, tranquilizantes, del nio, ayudar en el
tratamiento de un enfermo que est consciente y
temeroso.
INTERROGATORIO
Se obtiene un interrogatorio respecto a las circuns-
tancias de la lesin, a partir de los progenitores y de
los prestadores de atencin prehospitalaria, as como
a partir del nio Se determinan el mecanismo de
lesin y la hora en que ocurri esta ltima, y se efec-
ta una valoracin para prdida de la conciencia. Se
pregunta al nio si tiene cualesquier problemas vi-
suales, anestesia facial, o dolor al mover la mand-
bula.
EXAMEN FSICO
La inspeccin de la cara puede revelar reas de in-
flamacin, equimosis o deformidad Adems de ins-
peccin cara a cara, una vista desde la cabeza del
nio hacia abajo, o desde la barbilla hacia arriba,
puede revelar asimetras que no se aprecian de otro
modo, La parlisis de Bell postraumtica proporcio-
na datos de una fractura del hueso temporal. Se pal-
pa con sumo cuidado toda la cara, empezando por
el crneo Las reas de deformidad y crepitacin
seas guiarn los estudios radiogrficos.
Ojos
Deben valorarse para buscar el reflejo pupilar a la
luz Han de buscarse hipema, hemorragia subcon-
juntival y movimiento extraocular La hemorragia
subconjuntival constituye un signo importante y a
menudo ocurre en relacin con fracturas orbitarias
o cigomticas maxilares. Se nota la presencia de
proptosis o enoftalmos. La altura desigual de la pu-
pila puede indicar fractura del piso de la rbita. Los
 Captulo 14 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL 111

prpados deben retraerse para visualizar de manera tambin debe suscitar la sospecha de esta lesin. Las
adecuada el globo ocular, y es preciso documentar fracturas del cndilo mandibular pueden acompa-
la agudeza visual. El examen ocular completo tiene arse de rotura de la membrana timpnica.
importancia en el traumatismo periorbitario debido a
la incidencia alta de lesin del globo ocular (cap. Parte media de la cara
15).
La equimosis periorbitaria puede sobrevenir en La palpacin simultnea cuidadosa de los arcos
una amplia variedad de situaciones. Los ojos de cigomticos detecta aplanamiento del arco. La pal-
mapuche a consecuencia de fractura de la base del pacin intrabucal de la apfisis cigomtica tambin
crneo por lo general aparecen cuatro a seis horas es til para detectar fracturas mnimamente despla-
despus de un fenmeno traumtico, en tanto el trau- zadas. Las fracturas LeFort III producen alargamiento
matismo directo de la regin periorbitaria puede dar de la parte media de la cara. Tambin pueden iden-
por resultado contusin ms inmediata. La equi- tificarse fracturas de LeFort al manipular el arco
mosis periorbitaria bilateral suele coexistir con frac- maxilar central. Se toma este ltimo por arriba de
turas LeFort II y III. Es necesario palpar con sumo los incisivos centrales, y se intenta movilizar la parte
cuidado todo el anillo orbitario para buscar hiper- media de la cara. La clasificacin de LeFort se basa en
sensibilidad o deformidad. Muchos mdicos no pres- qu estructuras se mueven en direccin anterior con
tan la atencin debida al anillo orbitario superior, y la traccin.
en lugar de eso se concentran en el anillo inferior.
La anestesia por arriba del ojo o por debajo del mis- Nariz
mo puede depender de lesin del nervio frontal
externo o supraorbitario, o del nervio o ramillete Es necesario palparla con sumo cuidado para bus-
suborbitario, y a menudo aparece junto con frac- car crepitacin y deformidad, puesto que el edema
turas. a menudo oscurece la estructura anatmica sea. Se
El telecanto, una anchura aumentada entre los examina el interior de la nariz para buscar hemato-
cantos medios de los prpados, con aplanamiento mas del tabique, que puede reconocerse por una
del canto medial, se relaciona con lesin etmoidal masa azulada y protuberante en el mismo, o por la
nasal. En estas circunstancias, los ligamentos media- impresin subjetiva de un tabique anormalmente
les del canto se desgarran, o el hueso fundamental amplio. La presin con un aplicador con punta de
sufre avulsin desde el complejo nasoorbitario. algodn hace posible detectar inflamacin blanda y
Cuando hay telecanto o hipersensibilidad sobre el pastosa.
anillo orbitario medial, debe efectuarse una prueba Ante cualquier traumatismo facial grave, tiene
bimanual para buscar fracturas nasales-etmoidales- importancia valorar si hay rinorrea de lquido cefa-
orbitarias (NEO). Se inserta una pinza en la nariz, y lorraqudeo. En presencia de escape de dicho lqui-
se presiona la punta dentro de la nariz contra el anillo do, una gota de secreciones nasales sanguinolentas
orbitario medial opuesto al ligamento del canto. Se colocadas sobre una sbana, toalla o papel de seda
aplica contrapresin con un dedo contra la su- formar un doble anillo. No obstante, este signo del
perficie externa del ligamento del canto. Un anillo anillo o del halo no es especfico para lquido cefa-
orbitario medial fracturado se mover entre la pinza lorraqudeo y puede aparecer en presencia de secre-
y el dedo ndice. En pacientes despiertos, tal vez se ciones nasales normales.
requiera anestesia intranasal local.
El enfisema subcutneo alrededor de los ojos y Examen intrabucal y mandibular
del rea maxilar indica una comunicacin con un
seno o el antro nasal y puede aparecer cuando el La lesin del nervio orbitario inferior, o del nervio
nio se suena la nariz. dental inferior-mentoniano, produce anestesia del
labio superior o inferior, respectivamente. La lesin
Odos puede ser consecutiva a fractura del conducto seo,
o a contusin directa del nervio.
Se examinan los pabellones de la oreja para buscar El mdico de urgencias debe observar el movi-
hematoma subpericondral. Es necesario examinar el miento de la mandbula del enfermo en un arco de
conducto auditivo para buscar desgarros y escape movilidad completo. La desviacin hacia un lado re-
de lquido cefalorraqudeo. El signo de Battie (equi- gularmente indica fractura subcondilar ipsolateral,
mosis sobre el rea mastoidea) aparece varias horas puesto que la luxacin de la mandbula es infrecuente
despus de lesin que da por resultado fractura de en nios. Las dificultades para mover la mandbula
la base del crneo. La presencia de hemotmpano pueden ser consecutivas a fracturas mandibulares,
112 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
lesin de la articulacin temporomandibular, o a una
apfisis cigomtica deprimida que ejerce presin
sobre la mandbula o los msculos de la masticacin
Tambin sobrevienen trismo y maloclusin
Tiene importancia palpar los cndilos durante el
movimiento de la mandbula Esto se efecta con
facilidad al colocar los dedos examinadores en el
conducto auditivo externo, y sentir el movimiento
de la articulacin temporomandibular en tanto el
nio abre y cierra la boca
Los sujetos peditricos, al contrario de los adul-
tos, pueden presentar diastasis traumtica del pala-
dar duro a lo largo de la lnea media, para detectar
esta lesin, el medico debe aplicar una presin que
genere desviacin sobre los arcos dentales. Se toma y
manipula cada diente para valorar si hay laxitud, y
se extraen las piezas dentales que estn en peligro de
caer hacia las vas respiratorias. Los dientes per-
manentes pueden conservarse en una gasa mojada
con solucin salina Se oprime la mandbula con pre-
sin lateral y medial sobre los arcos dentales, des-
pus se aplica presin manual hacia arriba y abajo
para probar si hay fractura sea Cuando el nio
coopera, se le solicita que muerda un abatelenguas.
Si hay una fractura mandibular, la aplicacin subse-
cuente de torsin en el abatelenguas dar por resul-
tado dolor y abertura refleja de la boca
Desgarros faciales
El entendimiento de la relacin entre la piel y las
estructuras vitales subyacentes es clave en la valo-
racin de desgarros faciales Las lesiones del tercio
medio del prpado superior o inferior pueden dar
por resultado alteracin del aparato lagrimal. Du-
rante el examen es necesario tener en mente la tra-
yectoria del nervio facial y del conducto parotdeo
La lesin del nervio facial produce parlisis del lado
psolateral Se sospecha desgarro del conducto
parotdeo si hay entrada de saliva a la herida, o si se
exprime sangre en el conducto de Stinson. Esos sig-
nos pueden desencadenarse mediante masaje de la
partida La lesin del conducto parotdeo es posi-
ble si una herida profunda cruza una lnea que va
del trago hacia la porcin media del labio superior
La rama bucal del nervio facial tambin tiene una
trayectoria paralela a esta lnea. Si las lesiones del
nervio facial ocurren en posicin postenor a una l-
nea vertical desde el canto lateral, deben repararse
quirrgicamente. Las lesiones en posicin anterior
a esa lnea casi nunca se reparan.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
La eleccin de los estudios radiogrficos depende
del grado de lesin y de la estabilidad clnica del
nio El tratamiento de lesiones intracraneales, to-
rcicas y abdominales relacionadas siempre toma
precedencia sobre la obtencin de imgenes de la
cara. En nios con lesiones graves, las radiografas
de la cara, incluso tomografa computadorizada (CT),
pueden diferirse varios das despus de que se han
comenzado a tratar lesiones que ponen en peligro la
vida, y de que se estabiliza el estado del nio. Pue-
den requerirse mltiples modalidades diagnsticas.
Con tres proyecciones radiogrficas de la cara (de
Waters, posteroanterior y lateral), es posible detec-
tar casi todas las fracturas oseas faciales. Esas radio-
grafas simples proporcionan un excelente recurso
de deteccin para traumatismo maxilofacial. La pro-
yeccin de Waters (occipitomentoniana) es el estu-
dio radiogrfico nico ms til para la parte media
de la cara puesto que muestra la continuidad de los
anillos orbitarios. Tambin puede revelar un nivel
hidroareo en el seno maxilar, que indica sangre a
consecuencia de fractura maxilar. La proyeccin
posteroanterior (PA, o de Caldwell) proporciona
imgenes de los senos etmoidal y frontal, as como
del complejo nasoetmoidal. Una proyeccin lateral
transversal o en posicin erecta permite observar un
nivel entre aire y sangre en los senos esfenoidal o
etmoidal, lo cual proporciona un indicio respecto a
una fractura oculta. Adems de esas tres proyeccio-
nes bsicas, otros estudios proporcionan informa-
cin til en situaciones particulares.
La proyeccin de vertex submentoniana (proyec-
cin en "asa de jarra", o del arco cigomtico) muestra
los arcos zigomticos y la base del crneo, en tanto la
proyeccin de Towne proporciona imgenes del
ramo de la mandbula y de los cndilos.
Las radiografas de la nariz slo tienen utilidad
relativa. Son difciles de interpretar debido a mlti-
ples lneas de sutura y al gran volumen de cartlago
en un nio de corta edad. Las radiografas nasales
pueden ser inexactas, con muchos resultados positi-
vos y negativos falsos. Las decisiones quirrgicas se
basan ms en el aspecto esttico y la habilidad para
respirar por la nariz, que en los datos radiogrficos.
Tomografa computadorizada
Se ha convertido en la prueba diagnstica definitiva
para la delineacin precisa de fracturas maxilofacia-
les. Algunos expertos recomiendan tomografa com-
putadorizada sistemtica en todo enfermo con trau-
matismo facial importante. Dicho estudio define ms
las lesiones que se observan en las radiografas sim-
ples o puede ser el estudio de imgenes inicial ms
adecuado para sujetos con fracturas complejas ob-
vias en clnica. Las tcnicas de tomografa computa-
dorizada especializadas, como las proyecciones

coronales, los estudios con cortes delgados (1.5 a
3 mm), y la reconstruccin tridimensional ayudan a
la planeacin de la intervencin quirrgica para esas
lesiones complejas. La tomografa computadoriza-
da es particularmente eficaz en fracturas orbitarias
y permite valorar el estado del contenido orbitario.
En sujetos peditricos con datos neurolgicos, puede
efectuarse un estudio facial despus de la cabeza, lo
cual obvia la necesidad de radiografas simples de
la cara.
Es un error grave efectuar una tomografa com-
putadorizada de la cara en un nio inestable, con
lesiones muy graves. El tratamiento de las lesiones
graves, que ponen en peligro la vida, siempre tiene
prioridad sobre la obtencin de imgenes de la cara,
y nunca deben retrasarse las intervenciones crticas
por obtener tomografas computadorizadas de la
cara.
Para lograr un estudio de alta calidad, los nios
pueden requerir sedacin y, a veces, parlisis e in-
tubacin. Los frmacos que se utilizan para seda-
cin incluyen narcticos, como fentanil; benzodia-
zepinas, como midazolam; barbitricos; hipnticos
sedantes, como hidrato de cloral, y compuestos com-
binados. Los medicamentos de accin corta, admi-
nistrados por va intravenosa, constituyen la elec-
cin ms segura. En pacientes con traumatismo
enceflico, se evita la ketamina puesto que puede
aumentar la presin intracraneal.
LESIONES ESPECFICAS
Fracturas nasales
Son las fracturas faciales peditricas ms frecuen-
tes; stas constituyen hasta 45% del total. El control
inicial de la hemorragia se obtiene mediante presin
digital externa. Si se utiliza empaque nasal, es nece-
sario tener cuidado de asegurarse de que no ocurre
colocacin intracraneal. Un tipo en particular grave
de fractura nasal que predomina en sujetos pedi-
tricos es la fractura tipo "libro abierto" en la cual los
huesos nasales se separan en la lnea a lo largo de la
sutura.
Inicialmente, las fracturas nasales pueden no
diagnosticarse a consecuencia de edema y la dificul-
tad para interpretar las radiografas. Algunos mdi-
cos optan por no efectuar radiografas ante sospe-
cha de fractura nasal, y efectuarn envos con base
en el examen fsico e informes de dificultad para res-
pirar por la nariz. Si las radiografas se difieren, es
necesario volver a revisar al nio en tres a cuatro
das, despus de que ha disminuido la inflamacin,
para revalorar si hay deformidad o desviacin del
Capitulo 14 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL 113
tabique. Este examen repetido puede quedar en
manos del especialista en urgencias o el consultor.
Para reparacin ptima de fracturas nasales despla-
zadas, la consulta debe llevarse a cabo en el trans-
curso de cinco a seis das despus de la lesin, pasa-
dos los cuales las fracturas empiezan a unirse, y la
manipulacin se hace cada vez ms difcil.
Es trascendental que los mdicos de urgencias
reconozcan y traten los hematomas del tabique, que,
sin tratamiento, da por resultado colapso de este l-
timo y una deformidad de la nariz en "silla de mon-
tar". Esos hematomas tambin pueden quedar in-
fectados, lo cual origina perforacin del tabique. En
el momento del diagnstico de un hematoma del ta-
bique, el mdico debe utilizar una hoja del nm. 11
para hacer una incisin en forma de L a travs del
mucoperiostio a lo largo del piso de la nariz, y ex-
tender la incisin en direccin vertical. A continua-
cin se evacuar el hematoma a travs del colgajo.
El empacamiento subsecuente del antro nasal evita
la reacumulacin. A continuacin es necesario en-
viar al nio al especialista apropiado. El envo opor-
tuno de pacientes con fracturas nasales es una im-
portante preocupacin mdica y legal, puesto que
esas lesiones pueden tener profundo efecto sobre el
desarrollo subsecuente de la nariz y la regin
maxilofacial.
Fracturas nasales-etmoidales-orbitarias
Las estructuras nasales-etmoidales-orbitarias (NEO)
de la nariz son impulsadas en direccin retrgrada
hacia el espacio intraorbitario. Afortunadamente,
esas lesiones son infrecuentes en nios. El telecanto
se presenta a consecuencia de avulsin de uno de
los ligamentos cantales mediales, o de ambos. En
estas circunstancias, se efecta la prueba bimanual
para buscar movilidad, como se describi. Las lesio-
nes relacionadas comprenden problemas orbitarios
y del nervio ptico, as como solucin de continui-
dad del sistema lagrimal. La tomografa computa-
dorizada es til para valorar esas lesiones.
Fracturas orbitarias
La ms frecuente es el estallamiento, que ocurre
cuando un objeto contundente, a menudo una pelota
o un puo, golpea el globo ocular. Las presiones
intraorbitarias aumentan de manera repentina, y el
contenido se descomprime a travs de la porcin ms
delgada de la rbita, que es el piso. Esto puede con-
ducir a atrapamiento de los msculos oculares infe-
riores, con diplopa subsecuente con la mirada hacia
arriba. Es necesario realizar valoracin para lesin
ocular relacionada, como hipema, contusiones ret-
114 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
manas, luxacin del cristalino y desgarros cornea-
les, y se documenta la agudeza visual (cap 15). La
proyeccin de Waters puede revelar una masa de
tejidos blandos que se proyecta hacia dentro de la
cavidad sinusal, conocida como "signo de la lagri-
ma". El signo de la "puerta de compartimiento de
bombas abierta" se refiere a depresin de los frag-
mentos seos hacia el seno. La tomografa computa-
dorizada proporciona visualizacin exacta de frac-
turas por estallamiento.
Los pacientes con fracturas nasales-etmoidales-
orbitanas u orbitarias deben recibir instrucciones
para que no se suenen la nariz .Dado que los sujetos
con enfisema subcutneo tienen una fractura hacia
un seno o el antro nasal, muchos mdicos usan anti-
biticos para destruir microorganismos patgenos
frecuentes en los senos paranasales. Sin embargo
no se ha probado de manera concluyente que ese
tipo de profilaxia reduzca las complicaciones. En
pacientes ambulatorios, suelen utilizarse cefalospo-
rinas de primera generacin, trimetoprim-sulfame-
toxazol, amoxicilina, o eritromicina. Cuando ocurre
exoftalmos o atrapamiento de los msculos extra-
oculares, se requiere consulta urgente. En esas cir-
cunstancias, el contenido orbitario debe liberarse qui-
rrgicamente, y cubrir con implantes o injertos seos
el rea de estallamiento. Muchos casos de diplopa
postraumtica relacionada con fracturas por estalla-
miento pueden deberse a lesin de msculos o ner-
vios, y no a atrapamiento mecnico verdadero. La
valoracin con tomografa computadorizada, y la
prueba de duccin forzada, ayudan a distinguir entre
esos medicamentos.
Fracturas del seno frontal y supraorbitarias
Las fracturas supraorbitarias afectan al anillo orbi-
tario superior o al piso de la rbita. Puede haber exof-
talmos y ptosis, con alteracin de la mirada hacia
arriba. El sndrome de la fisura orbitaria superior da
por resultado parlisis de los msculos extraocula-
res, ptosis y anestesia en la divisin oftlmica del
nervio trigmino. El sndrome de la hendidura
esfenoidal es una combinacin del sndrome de la
fisura orbitaria superior y dao del nervio ptico y
da por resultado ceguera.
Las fracturas lineales, no desplazadas, de la pa-
red anterior del seno frontal, pueden tratarse me-
diante observacin y antibioticoterapia, con hospi-
talizacin o de manera ambulatoria. Si hay afeccin
de la pared posterior, una tomografa computadori-
zada permite evaluar la posibilidad de depresin y
lesin cerebral subyacente. Las fracturas de la pared
posterior deben dar pie a consulta neuroquirrgica,
asi como maxilofacial.
Fracturas maxilares
Son muy infrecuentes en sujetos peditricos de corta
edad, pero la incidencia aumenta con la edad, a
medida que se desarrollan los senos paranasales.
Debido al alto grado de energa que se requiere para
fracturar la cara de personas en edad peditrica,
deben sospecharse lesiones relacionadas, en par-
ticular intracraneales
Fracturas malares
El complejo malar a menudo queda roto a manera
de trpode, con una fractura en el anillo infraorbita-
rio, a travs de la sutura frontocigomtica, y a lo lar-
go de la unin temporocigomtica. El desplazamien-
to de este fragmento hacia adentro puede originar
choque con la mandbula, lo cual da lugar a altera-
ciones de la abertura de la boca y trismo. El arco ci-
gomtico en si a menudo presenta fractura aislada.
Fracturas de LeFort
Las fracturas de la parte media de la cara se clasifi-
can segn el sistema de LeFort, con base en el nivel
horizontal de la fractura. La fractura LeFort I es trans-
versa y separa el paladar duro de la porcin inferior
de la placa pterigoidea y el tabique nasal La fric-
cin sobre los incisivos superiores produce movi-
miento nicamente del paladar duro y del arco den-
tario. La fractura LeFort II o piramidal separa la parte
central del maxilar y el paladar del resto del esque-
leto craneofacial. La movilizacin de los incisivos
superiores mueve la pirmide central de la cara,
incluso la nariz. Las fracturas LeFort III, tambin
conocidas como desempalme craneofacial, separa el
esqueleto de la cara del resto del crneo. Las manio-
bras de movilizacin generan movimiento de toda
la cara, incluso las porciones inferior y lateral del
anillo orbitario. Las fracturas de LeFort "puras" se
encuentran ms a menudo en los tratados que en la
prctica clnica. Las fracturas casi nunca caen en la
clasificacin de LeFort y muestran un patrn mixto
(quizas un LeFort II de un lado y un LeFort III del
otro). Las fracturas de LeFort pueden dar por resul-
tado alargamiento de la parte media de la cara y
anormalidades de la oclusin y tal vez se relacionen
con fracturas de la base del crneo. La tomografa
computadorizada es til para valorarlas.
Los nios con fracturas de LeFort deben quedar
hospitalizados y han de ser objeto de una evalua-
cin cuidadosa para buscar lesiones concomitantes.
Un especialista en la regin maxilofacial debe parti-
cipar en su cuidado.

Fracturas de mandbula
Constituyen la segunda fractura ms frecuente de la
cara, despus de la lesin del hueso nasal. Debido a
su estructura con forma de U, las fracturas de la man-
dbula a menudo son mltiples. Los golpes en la
barbilla, o las cadas sobre la misma producen le-
sin sinfisial o perisinfisial, en tanto los golpes late-
rales tienen ms probabilidades de provocar fractu-
ras del cuerpo o del ngulo en el lado lesionado o el
contralateral. Las reas lesionadas con mayor fre-
cuencia son el cndilo, seguido por el cuerpo, el n-
gulo y la snfisis mandibular. Los sujetos peditri-
cos de ms corta edad tienen fracturas condilares
aisladas, y pueden presentarse con desviacin de la
mandbula hacia el lado afectado y trismo. Al con-
trario de su incidencia en adultos, la luxacin de la
articulacin temporomandibular es muy infrecuente
en este grupo de edad. El examen fsico es clave en
el diagnstico de esas lesiones, puesto que las
radiografas pueden ser no diagnsticas. Las fractu-
ras en rama verde, especialmente en el rea de los
cndilos, no se visualizan bien en las radiografas
simples. Dado que la proyeccin panormica no
permite visualizar bien el rea sinfisial, una proyec-
cin oclusal de la mandbula es til ante sospecha
de lesin sinfisial. Las proyecciones de Towne y obli-
cua lateral delinean el cuerpo y la rama del maxilar
inferior.
La mandbula es el hueso facial comprendido con
mayor frecuencia en deformidades dependientes del
desarrollo postraumticas. Las lesiones del cndilo
por aplastamiento antes de los cinco aos de edad
tienen mayor potencial de interrumpir el desarro-
llo, en tanto las fracturas condilares en etapas ms
avanzadas de la niez pueden corregirse solas. La
interrupcin del desarrollo da por resultado defor-
midad facial intensa, micrognatia y anquilosis de la
articulacin temporomandibular. Es necesario infor-
mar a los padres la posibilidad de alteraciones sub-
secuentes del desarrollo: las probabilidades de com-
plicaciones guardan relacin inversa con la edad del
nio.
El tratamiento de las fracturas mandibulares se
basa en la edad, el estado de la denticin, la locali-
zacin de la fractura, integridad sea, y la presencia
de lesiones concomitantes.
Lesiones de tejidos blandos
Los tejidos que estn claramente desvitalizados ne-
cesitan desbridamiento conservador. Es indispensa-
ble hacer hincapi en la irrigacin, eliminacin de
cuerpos extraos y aproximacin esttica de puntos
de referencia importantes, como el borde bermelln
Captulo 14 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL 115
de los labios, y los mrgenes de las cejas. Estas lti-
mas no deben rasurarse, puesto que es impredeci-
ble el modo en que volvern a crecer. Los hemato-
mas del pabelln de la oreja se deben drenar; de otro
modo, el resultado puede ser una deformidad cr-
nica de oreja en coliflor. Los hematomas del odo
externo se drenan mediante aspiracin con aguja o
incisin expresa, despus de lo cual debe aplicarse
un apsito con presin para evitar la reacumulacin.
La reparacin de desgarros del conducto salival
o del sistema de drenaje lagrimal debe quedar en
manos de un especialista que reparar el conducto
sobre una endoprtesis.
A pesar de la posibilidad de hemorragia abundan-
te, nunca se colocarn pinzas a ciegas dentro de un
desgarro facial, debido al riesgo de lesin de nervios
o del conducto parotdeo. La presin directa controla
la hemorragia. Los nios pueden requerir sedacin
para asegurar la cooperacin en el tratamiento de
desgarros complejos o intrabucales. Ante lesiones
de la lengua, hay que controlar a la misma, y un
punto de sutura grande colocado en la punta de di-
cha estructura, la retraer durante la reparacin.
Las heridas penetrantes de la parte posterior de
la faringe ocurre cuando un nio cae en tanto lleva
un lpiz o un cuerpo extrao en la boca. Ese tipo de
heridas ponen en peligro las cartidas, las yugula-
res y los pares craneales. Despus de consulta con
un especialista, pueden estar indicados estudios com-
plejos, como angiografa o resonancia magntica.
CONCLUSIN
El traumatismo maxilofacial en sujetos peditricos
origina ms a menudo lesin de tejidos blandos que
fracturas faciales. Cuando ocurren fracturas, puede
haber lesiones relacionadas, en particular intracra-
neales. Las fracturas cicatrizan con rapidez en el
transcurso de dos a tres semanas, y la reparacin
debe emprenderse antes de que haya unin sea. El
tratamiento conservador suele ser la regla.
La reduccin tarda de una fractura puede dar
por resultado aspecto esttico no satisfactorio a con-
secuencia de la interrupcin del crecimiento y de-
formaciones de la denticin. Las claves para el tra-
tamiento urgente satisfactorio de traumatismo facial
peditrico es la teraputica enrgica de las vas res-
piratorias, la bsqueda asidua de lesiones concomi-
tantes y la consulta temprana.
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Trauumatismoo ocular
Stephen A. Colucciello
El trauumatismo ocular es la princiipal causa de ce- c
guera monocular en nios, y si el deterioro visuual
unilateral sobreviene antes
a de los siette aos de edad,, el
resultaado puede ser ambliopa poor privacin. En E visin, se le solicita que cuente
preesco olares, casi toddas las lesioness se deben a caa-
das, acccidentes en vehculo
v motorrizado, y golppes
accidenntales en el ojoo. En nios de mayor edad, aad-
quierenn importancia las
l lesiones relaacionadas con llos
deportes, en especial bisbol, teniss, ftbol, tiro de
arco, as
a como pesca. La notoria pistola BB persisste
como unau causa impoortante de lesin ocular en sujje-
tos en edad peditrica. La mayora de las ms de
165 0000 lesiones ocuulares que ocurrren en sujetos pe- p
ditricos cada ao es atendida porr mdicos de uur-
gencias y pediatras. El E reconocimieento temprano, el
tratamiento apropiad do y la consullta oportuna rees-
pecto a esas lesiones disminuir la morbilidad.
m diversas causas. Es posiible detectar an nisocoria con-
INTER
RROGATORIO
O traumtico. Las lesionnes intracraneeales pueden
Es neccesario obteneer datos complletos a partir del d
nio, los
l progenitorees o los prestaddores de cuidaado
prehosspitalario, y nottar cualquier an
normalidad ocuular
preexistente; tambin si el pacieente utiliza noor-
malmeente anteojos. Un U antecedentee de exposicinn a
herrammientas elctriccas o al golpe ded una superficcie
metlica contra otra debe suscitar la sospecha de un
cuerpoo extrao intraaocular. Se realizan pregunttas
acercaa de fotofobia, dolor
d ocular y visin borrosaa, y
se deteermina si la dipplopa es monocular o binocullar.
La dipplopa monocuular aparece ante luxacin ddel
cristalino o lesin retiniana, en taanto la binocular
depend de de lesin o atrapamiento de msculos, le-
sin dee nervios y edeema orbitario.
EXA
AMEN FSICO
O
Agud
deza visual
Es neccesario valorarrla y documentarla en todo niio
con leesin ocular. Esto
E debe efectuuarse antes dee la
interveencin, salvo en
e el caso de trraumatismo graave
o expoosicin a custiicos. Si el sujetto utiliza anteojos,
se pruueba la agudezaa con estos ltiimos colocadoss;
117
empero, sis se han perdiddo o daado, el e error de re-
fraccin puede
p corregirsee al hacer que el
e nio mire a
travs de un agujero miinsculo en unna hoja de pa-
pel. Los nios
n de mayorr edad pueden mirar
m a travs
de un oftaalmoscopio y, al a experimentarr con diferen-
tes aumen ntos, corregir problemas de reefraccin. Los
sujetos peeditricos que todava no aprrenden a leer
se valorann con un carteln de Allen o "E E", y se mueve
un juguette para probar la l habilidad dee los nios de
corta edadd para seguir eel objeto con caada ojo. Si el
sujeto es incapaz de leerr un carteln paara estimar la
c dedos a 90
9 cm (3 pies)
o, si eso fracasa debidoo a prdida de la visin, se
valora si hay percepcinn de luz. Los sujetos
s pedi-
tricos de mayor
m edad coooperan con el examen
e de los
campos visuales
v con ell mtodo de confrontacin
habitual, en tanto los de d ms corta edade mirarn
hacia un juguete
j que se coloca dentro del campo de
visin.
Examen
n pupilar
Las pupillas se examinann para buscar assimetra o irre-
gularidadd. La dilatacinn pupilar puedee depender de
gnita al interrogar a loos progenitoress, o al exami-
nar una fotografa
f del nio
n tomada anttes del suceso
producir una pupila fijaa y dilatada, peero esto es en
extremo infrecuente
i cuaando el estado mental
m es nor-
mal. La dilatacin
d pupilar puede ocurrrir por golpes
directos en
e el ojo (midrriasis postraumtica) y la ad-
ministraccin de diversos medicamento os parecidos a
atropina. La pilocarpinaa genera constrriccin de una
pupila dillatada a conseccuencia de lesin del III par,
pero no tendr
t efecto sobre
s la midriaasis de origen
farmacolgico.
La pruueba con linterrna elctrica oscilante
o tiene
gran sennsibilidad paraa detectar lesi n del nervio
ptico. La
L linterna de bbolsillo se hace oscilar de un
ojo al otro. Una pupilaa que inicialmente se dilata
cuando est
e iluminada por la luz tienne un defecto
sensitivo
o (aferente) (puppila de Marcuss Gunn).
Anexos
Se examinan los prpaddos para buscaar inflamacin
o lesin penetrante,
p as ccomo equimosiis. La equimo-
sis periorrbitaria sobrevviene en fracturras de la base
del crneeo y en una am mplia variedadd de fracturas
faciales y lesin directa dde tejidos blanddos. Los prpa-
dos inflaamados se retraaen con un dedoo en la mayo-
ra de los enfermos, peero los retractoores de prpa-
dos y los sujetadores de d papel doblaados resultan
tiles en caso de edema masivo de los prpados.
p En
118 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
raras circunstancias de inflamacin profunda del
prpado, los exmenes oculares tienen que efectuarse
bajo sedacin o anestesia. El tejido blando periorbi-
tario indica fractura hacia un seno paranasal o el
antro nasal, y se observa con mayor frecuencia en
una fractura por estallamiento. Los anillos seos de
la rbita se palpan con sumo cuidado en todos los
cuadrantes para buscar desnivel o hipersensibilidad
Se examina el ojo para verificar si el drenaje de l-
grimas es normal. La epifora (lgrimas que se de-
rraman sobre los mrgenes de los parpados) puede
ser consecutiva a lesin del sistema canalicular.
Globo ocular
Se examina la esclertica por si hubiera congestin,
as como para buscar enrojecimiento de origen capi-
lar alrededor del iris (con inyeccin alrededor del
limbo de la crnea), que indica un fenmeno adver-
so importante para el ojo Se observa la presencia y
localizacin de cualquier hemorragia subconjuntival,
y se examina la cmara anterior para buscar poca
profundidad, o profundidad, anormal
El cristalino debe ser transparente, y los mrge-
nes no han de ser visibles. Un examen cuidadoso
del fondo de ojo debe revelar un humor vtreo claro
y visualizacin adecuada de la retina. En tanto la
tonometra con un instrumento de Shitz o electr-
nico proporciona estimacin adecuada de la presin
infraocular, la tonometra por aplanamiento, con el
uso de una lmpara de hendidura, es mas exacto pero
requiere ms habilidad. La presin infraocular no
debe medirse cuando hay rotura o lesin penetrante
del globo ocular manifiesta, dado que esto puede
herniar el contenido ocular
EQUIPO
El equipo bsico para un examen ocular peditrico
estndar incluye
Cartelones para estimar la agudeza visual (de
Snellen y de Allen "E")
Linterna elctrica de bolsillo
Oftalmoscopio.
Lmpara de Wood
Lmpara de hendidura
Retractores de prpados
Escoplo ocular
Fresa oftlmica
Tiras con fluorescena
Tonmetro de Shitz.
Lentes de Morgan
Protectores oculares metlicos.
MEDICAMENTOS
Los ungentos oftlmicos de cualquier clase estn
contraindicados en presencia de lesiones oculares
penetrantes, porque pueden causar una reaccin
granulomatosa infraocular. Los anestsicos de Apli-
cacin local como tetracana o proparacana a 0.5%
son tiles en personas con blefarospasmo y permi-
ten un examen adecuado. Nunca se prescriban anes-
tsicos de aplicacin local para uso en el hogar dado
que retrasan la epitelizacin corneal. Los ciclopljicos
(midriticos) como la homatropina (2 a 5%) y el clor-
hidrato de ciclopentolato (1 a 2%) dilatan la pupila, y
disminuyen el dolor en algunos padecimientos in-
flamatorios al suprimir el espasmo ciliar. El uso de
ese tipo de frmacos siempre debe documentarse;
de otro modo, el enfermo se presentar al especia-
lista con una pupila fija y dilatada inexplicable. Se
evita el uso de gotas de atropina debido a su dura-
cin de accin en extremo prolongada (a veces ms
de una semana).
Los glucocorticoides son eficaces en ciertos pa-
decimientos inflamatorios, pero pueden generar
glaucoma, formacin de catarata y aceleracin de mi-
cosis e infecciones por virus del herpes, lo cual fi-
nalmente produce prdida de la visin o ceguera.
Nunca se usarn glucocorticoides por va ocular sin
consultar primero a un oftalmlogo. En todo paciente
con lesiones oculares, debe valorarse la necesidad
de profilaxia contra ttanos.
LESIONES ESPECFICAS
Desgarros de los prpados
Los desgarros menores de los prpados pueden en-
mascarar lesin infraocular grave, as como rotura
subyacente del globo ocular El tabique orbitario se-
para las estructuras superficiales como el prpado,
de la grasa periorbitaria y el contenido de la rbita.
Si aparece grasa en una herida localizada en los fon-
dos de saco oculopalpebrales, cabe anticipar lesin
subyacente del globo ocular.
Los desgarros que alteran el tercio medial de los
prpados superiores o inferiores han de tratarse con
precaucin especial, puesto que pueden afectar el
sistema lagrimal. Las lesiones de las estructuras
cantales o de los mrgenes de los prpados dan por
resultado deformidad y movimiento anormal do es-
tos ltimos. Cuando hay lesin del msculo eleva-
dor y no se repara, sobreviene ptosis postraumtica.
Es necesario obtener consulta de especialidad para
cualquier desgarro que afecte al sistema lagrimal, la
placa tarsal, mrgenes del prpado o cantos. El m-

dico de urgencias puede reparar los desgarros me-
nores superficiales a la placa tarsal.
Hematoma subconjuntival
La hemorragia subconjuntival puede aparecer por
traumatismo menor, maniobra de Valsalva, o cual-
quier estmulo que aumenta la presin infraocular,
como estornudos, tos o vmito. En ocasiones, la
hemorragia puede aparecer de manera espont-
nea y, en raras circunstancias, ser consecutiva a coa-
gulopata. En hemorragia conjuntival simple, no hay
prdida de la agudeza visual; empero, cuando
hay traumatismo no penetrante grave, una hemo-
rragia subconjuntival puede ocultar una rotura de
la esclertica. En ocasiones, sobreviene una quemosis
sanguinolenta que evita el cierre completo de los
prpados. En esta situacin, se aplica ungento an-
tibitico para evitar el secado. Puede asegurarse a
los padres que las hemorragias subconjuntivales son
benignas, e informarles los notorios cambios de co-
lor que ocurren con la resolucin en el transcurso de
las dos semanas siguientes.
Abrasin corneal
Los nios con abrasiones corneales manifiestan sen-
sacin de cuerpo extrao, dolor y fotofobia, y se pre-
sentan con blefarospasmo notorio, y ojo rojo. Antes
del examen, se aplica tetracana o proparacana para
disminuir el blefarospasmo.
La colocacin de algunas gotas de fluorescena
en el saco conjuntival, seguida por examen con lm-
para de Wood o con la luz azul cobalto de una lmpara
de hendidura, dar por resultado notoria fluores-
cencia de las abrasiones corneales. Las estriaciones
verticales mltiples (signo de la pista de patinaje
sobre hielo) por lo general indica un cuerpo extrao
retenido bajo el prpado superior. El examen cuida-
doso con doble eversin del prpado, debe revelar
el agente lesor. De manera alternativa, es posible fro-
tar con suavidad la superficie de fondo del prpado
superior con un aplicador con punta de algodn em-
papado en tetracana.
Las abrasiones corneales en ausencia de trauma-
tismo conocido pueden ser, en realidad, manifesta-
ciones de dendritas herpticas, y es posible que los
enfermos tengan herpes bucal o genital concurrente.
La crnea afectada muestra anestesia ante el tacto
suave cuando se frota con un fragmento de algodn,
en comparacin con la crnea opuesta (reflejo
corneal disminuido).
Los antibiticos oftlmicos se utilizan para pro-
teger contra infeccin. Algunos expertos afirman que
han de preferirse las gotas antibiticas en lugar de
Captulo 15 TRAUMATISMO OCULAR 119
los ungentos, pero no hay datos de que estos lti-
mos predispongan a la formacin de quiste subepi-
telial o de que alteren la cicatrizacin, como se ha
afirmado (Diamond). Varias gotas de un midritico,
como el ciclopentolato al 1 a 2%, o de homatropina
al 2 a 5%, disminuyen el espasmo ciliar y proporcio-
nan comodidad.
La colocacin de parches en el ojo es el estndar
tradicional de cuidado, debido a la suposicin de
que la reepitelizacin es ms rpida cuando se pro-
tege al ojo contra el movimiento hacia arriba y hacia
abajo de los prpados, pero algunos estudios recien-
tes cuestionan la necesidad de colocar parches en el
ojo. Cuando esto ltimo no se efecta, se prescriben
midriticos y antibiticos de aplicacin local para
uso en el hogar. Nunca deben usarse anestsicos de
aplicacin local, salvo para propsitos diagnsticos.
Las abrasiones vuelven a revisarse en 24 a 48 h para
valorar la cicatrizacin. Cuando ha ocurrido dao
de la membrana basal de la crnea, las clulas epite-
liales pueden no adherirse y es posible que aparez-
can erosiones recurrentes.
Traumatismo no penetrante
Los individuos con iritis postraumtica se presen-
tan uno a dos das despus de un golpe en el ojo y
manifiestan fotofobia, dolor y lagrimeo y suelen te-
ner blefarospasmo y congestin notorios alrededor
del limbo de la crnea. Es posible efectuar pruebas
para valorar si hay dolor al realizar acomodacin,
solicitando primero a los enfermos que miren el ob-
jeto distante en el cuarto, y que despus enfoquen
con rapidez el dedo del examinador sostenido a va-
rios centmetros de distancia. Si la visin cercana
causa dolor, hay probabilidad alta de iritis. Pueden
usarse anestsicos de aplicacin local para propsi-
tos diagnsticos, puesto que el dolor consecutivo a
iritis no suele aliviarse mediante tetracana o pro-
paracana. La miosis postraumtica aparece a con-
secuencia de espasmo del msculo del esfnter
pupilar, en tanto la midriasis postraumtica sobre-
viene cuando se rompen las fibras del esfnter. El
examen con lmpara de hendidura con aumento alto
revela clulas o una reaccin inflamatoria en la c-
mara anterior.
El mdico de urgencias puede prescribir, sin ries-
gos, midriticos por va local o antiinflamatorios por
va oral para tratar el dolor causado por iritis, y el
paciente puede utilizar lentes oscuros para el sol en
la fotofobia.
Aun cuando los glucocorticoides por va ocular
disminuyen la inflamacin, slo deben prescribirse
despus de consultar al oftalmlogo que atender al
paciente en la vigilancia.
120 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Hipema
Se define como sangre en la cmara anterior. Los
hipemas casi siempre dependen de traumatismo no
penetrante, aunque las coagulopatas, los granulo-
mas y la enfermedad neoplsica pueden predisponer a
hemorragia espontnea. Es posible que la sangre
est dispuesta en capas, o que se presente al principio
como un empaamiento difuso de color rojo, que
tarda horas en asentarse. Los hipemas ms grandes
se observan mediante examen del ojo con linterna
elctrica de bolsillo, pero las lesiones ms pequeas
que no se encuentran en capas requieren examen
con oftalmoscopio o lmpara de hendidura Los
hipemas pueden clasificarse por grados segn el por-
centaje de altura vertical de la cmara anterior que
ocupan. Un hipema de 100%, conocido como "bola
ocho", puede causar prdida completa de la percep-
cin de la luz. Los hipemas pasan inadvertidos con
facilidad cuando hay edema masivo de los prpa-
dos, y en esas circunstancias se requiere retraccin
del prpado Aun cuando los hipemas pueden causar
somnolencia notoria, el estado mental disminuido
debe dar pie a la consideracin de lesin intracra-
neal Otras lesiones relacionadas con hipema com-
prenden luxacin del cristalino, hemorragia vitrea, y
dao retiniano. Un hipema grande no tratado
puede dar por resultado pigmentacin permanente
de la crnea, con prdida resultante de la agudeza
visual y ambliopa por privacin. Casi nunca el
hipema inicial produce morbilidad grave, sino la
repeticin de la hemorragia que ocurre varios das
ms tarde en el momento de la lisis del cogulo. La
repeticin de la hemorragia sobreviene hasta en 16 a
25% de los pacientes, y se coagula en el sistema de
flujo de salida del humor acuoso, con aumento sub-
secuente de la presin infraocular Las hemoglo-
binopatas, en particular enfermedad de clulas fal-
ciformes, rasgo de clulas falciformes y talasemia
falciforme, predisponen a repeticin de la hemorragia
y a otras complicaciones. Es transcendental esta-
blecer, por medio del interrogatorio o de pruebas de
laboratorio, si existe cualesquiera de esos padeci-
mientos.
El enfermo con un hipema se coloca en reposo en
cama en una posicin con la cabeza hacia arriba, y
se protege el ojo sano, se tiene cuidado de no tocar el
ojo o aplicar presin sobre el mismo. Es necesario
obtener consulta de oftalmologa para todo indivi-
duo con hipema Tradicionalmente, los sujetos con
hipema han sido hospitalizados con reposo estricto
en cama y elevacin de la cabeza Algunos especia-
listas utilizan antifibrinolticos, como acido amino-
caproico El uso de midriticos, glucocorticoides ocu-
lares, compuestos osmticos, o acetazolamida debe
dejarse en manos del oftalmlogo. La acetazolamida
o los frmacos osmticos estn contraindicados en
personas con enfermedad de clulas falciformes,
debido al riesgo aumentado de hemorragia. Tam-
bin se evitan el cido acetilsaliclico u otros medi-
camentos con actividad sobre las plaquetas, dado que
tambin incrementan el riesgo de repeticin de la
hemorragia.
Lesin del cristalino
El traumatismo ocular no penetrante puede aflojar
las fibras zonulares suspensorias del cristalino, lo
cual da por resultado subluxacin y diplopa mo-
nocular, glaucoma secundario o cataratas subsecuen-
tes El cristalino puede presentar subluxacin sea en
direccin posterior o anterior, lo que genera una c-
mara anterior profunda o superficial, y un margen
visible del cristalino. La iridodenesis (iris tremulans)
consta de un brillo tenue y sacudidas del iris, cansa-
dos por cambio rpido de la mirada, y se relaciona
con luxacin del cristalino.
Lesin retiniana
Ocurre a menudo junto con otras lesiones oculares, y
los sujetos peditricos de mayor edad con lesin de
la retina manifiestan destellos de luz o una '' cortina"
sobre el campo visual. En ausencia de afeccin de la
mcula, se preserva la agudeza visual central.
La fundoscopia puede revelar diversos patrones de
hemorragia Las hemorragias prerretinianas tienen
forma de barco con "cubierta" horizontal, en tanto
las hemorragias superficiales en forma de flama son
indistinguibles de las lesiones redondas ms profun-
das, de color purpura grisceo. El sndrome del lac-
tante sacudido causa hemorragias retinianas linea-
les y exudados relacionados. En tanto las lesiones
torcicas graves por aplastamiento tambin pueden
producir ese tipo de hemorragias, rara vez se en-
cuentran despus de reanimacin cardiopulmonar
de lactantes. Un dato de importancia en el trauma-
tismo ocular no penetrante es la conmocin de la
retina (edema de Berln), que es un emblanqueci-
miento nebuloso a consecuencia de edema de la re-
tina.
Hemorragia retrobulbar
La hemorragia por detrs del globo ocular puede
dar por resultado alteracin de los movimientos ex-
traoculares y conducir a proptosis o abultamiento
del ojo. La anomala subsecuente del nervio ptico
produce una pupila de Marcus Gunn. En sujetos con
proptosis grave y lesin del nervio ptico, puede

requerirse descompresin quirrgica, y, en escasas
circunstancias, un procedimiento de liberacin del
prpado en la sala de urgencias. La presencia de un
soplo que acompaa a la proptosis indica una fstula
arteriovenosa de origen traumtico.
Cuerpos extraos
Se obtiene un interrogatorio cuidadoso para valorar
pacientes con cuerpos extraos oculares. La exposi-
cin a herramientas elctricas o al golpe entre dos
superficies metlicas (como un martillo sobre un
clavo) predispone a cuerpos extraos infraoculares
ocultos. En tanto los nios con cuerpos extraos a
menudo son capaces de localizar el agente lesivo,
persiste una sensacin de cuerpo extrao incluso des-
pus de la extraccin, debido a una abrasin corneal
subyacente. Se procede a eversin doble de los pr-
pados y se anestesia la crnea para un examen ex-
haustivo. Los cuerpos extraos superficiales se eli-
minan mediante lavado con solucin salina dirigida
desde un recipiente compresible, o un catter
Angiocath de plstico; los cuerpos extraos ms
cohesivos se extraen con un aplicador con punta de
algodn, mojado en tetracana. En sujetos peditri-
cos de mayor edad que cooperan, los cuerpos extra-
os pueden extraerse bajo gua con lmpara de hen-
didura con el uso de un escoplo ocular o una aguja
calibre 25 en una jeringa para tuberculina. Los cuer-
pos extraos que contienen hierro pueden dejar ani-
llos de herrumbre que dan por resultado fotofobia y
disminucin de la agudeza visual. Los mdicos de
urgencias experimentados pueden eliminar esos ani-
llos de herrumbre en la sala de urgencias o, de ma-
nera alternativa, es posible enviar a los pacientes a
un especialista. Si el enfermo con un anillo de he-
rrumbre es objeto de otra revisin en 24 h, el anillo
se habr "ablandado", lo cual permite la extraccin
fcil con una fresa o escoplo oftlmico.
Despus de que se extrae un cuerpo extrao, se
buscan otros cuerpos extraos y abrasiones. Se instila
un midritico y un antibitico local, se coloca un
parche en el ojo, y se revisa otra vez al paciente en
24 h. Se prescribe analgesia apropiada, incluso nar-
cticos, si es adecuado. Cuando un cuerpo extrao
penetra el estroma corneal, es necesario consultar a
un oftalmlogo.
Cuerpo extrao intraocular
Las lesiones que se producen ponen en peligro la
visin y pueden pasar inadvertidas con facilidad.
Ciertos cuerpos extraos conllevan ms riesgo que
otros. El hierro (siderosis) y el cobre (calcosis) son
en particular txicos para el ojo, en tanto el vidrio y
Capitulo 15 TRAUMATISMO OCULAR 121
el plstico generan menos inflamacin. Los cuerpos
extraos orgnicos plantean riesgo alto de infeccin
intraocular. En ocasiones, varias semanas despus
de una lesin penetrante aparece un padecimiento
denominado oftalma simptica. Esta respuesta au-
toinmunitaria ocurre en el ojo no lesionado y con-
duce a fotofobia, cambios inflamatorios y prdida
de la visin.
Los nios con cuerpos extraos infraoculares
pueden tener agudeza visual disminuida, deformi-
dad pupilar y, relativamente, poco dolor. Una pupila
en lgrima "apuntar" hacia el sitio d la perforacin.
La iridodilisis, un desgarro en el iris, produce una
"segunda pupila".
Diversas modalidades de imgenes permiten de-
tectar cuerpos extraos infraoculares. En tanto los
objetos metlicos ms grandes pueden observarse
en una radiografa, una tomografa computadoriza-
da de la rbita proporciona mayor resolucin si el
cuerpo extrao es pequeo. La ultrasonografa ocular
es altamente sensible para penetraciones de cuerpos
tanto metlicos como no metlicos. La resonancia
magntica (MRI) detecta con precisin partculas
orgnicas, de plstico y de vidrio pero puede causar
ms lesin si se utiliza de modo errneo en caso de
objetos metlicos, dado que el imn del aparato
de resonancia magntica puede mover el cuerpo ex-
trao.
Se cubre el ojo afectado con un protector ocular
metlico, y se conserva al nio en reposo. Se admi-
nistran antibiticos de amplio espectro por va in-
travenosa, por lo general una cefalosporina de pri-
mera generacin y un aminoglucsido. Los cuerpos
extraos que muestran protrusin desde el ojo de-
ben dejarse donde estn y extraerse en el quirfano.
No estn indicados los antibiticos por va local; en
particular, han de evitarse los ungentos antibiti-
cos puesto que producen granulomas infraoculares.
Si un paciente con una lesin penetrante del glo-
bo ocular requiere intubacin urgente, debe utilizarse
un bloqueador no despolarizante, como vecuronio
o pancuronio, en lugar de una despolarizante, como
succinilcolina. Esta ltima y la ketamina aumentan
la presin infraocular y, en teora, podran causar
extrusin del contenido infraocular.
Desgarros conjuntivales y de la esclertica
En todo nio con desgarros de la conjuntiva, se efec-
ta un examen con lmpara de hendidura con objeto
de valorar si hay solucin de continuidad de la
esclertica. Al efectuar la prueba de Seidel para des-
garro escleral, se coloca fluorescena en la crnea, y
se observa el rea posiblemente lesionada bajo la luz
azul cobalto de la lmpara de hendidura. Una dilu-
122 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
cin turbulenta de la fluorescena a consecuencia de
escape de humor acuoso denota rotura de la escle-
rtica. La tonometra puede detectar desgarros ocu-
lares ocultos cuando se miden presiones intra-
oculares inhabitualmente bajas. Sin embargo, si se
observa un desgarro del globo ocular, la tonometra
est contraindicada, dado que la presin adicional
contra el ojo puede causar extrusin del iris. Una
combinacin de agudeza visual disminuida, opaci-
dad de los medios trasparentes y una cmara ante-
rior anormal o presin infraocular baja (menos de 6)
es exacta en el diagnstico clnico de rotura escleral.
La rotura escleral no penetrante a menudo ocurre en
las inserciones de los msculos intraoculares o en el
limbo.
Los desgarros conjuntivales pequeos se tratan
con gotas de antibiticos por va local solas, no suele
requerirse colocacin de puntos de sutura Si el
paciente tiene una lesin ms profunda, se coloca
un protector ocular, se administran antibiticos por
va intravenosa, y se proporciona sedacin ade-
cuada
Lesiones del ojo por sustancias qumicas
Una lesin del ojo por sustancias custicas es una de
las pocas situaciones en las cuales el tratamiento debe
preceder al examen y a las pruebas de agudeza vi-
sual. Cuando el nio llega a la sala de urgencias, la
irrigacin copiosa con solucin salina normal es prio-
ritaria sobre todas las otras intervenciones, salvo las
que se dirigen a salvar la vida. La extensin de la
lesin por sustancias custicas se relaciona con
la cantidad de la exposicin, el pH y la duracin de la
exposicin (esto es, el tiempo transcurrido hasta el
momento del inicio de la irrigacin) Las lesiones por
lcalis dan por resultado el dao mas grave del ojo.
Los cidos producen una necrosis por coagulacin
que genera una barrera de protenas que bloquean
la penetracin adicional. Los lcalis provocan ne-
crosis por licuefaccin, con saponificacin de los
tejidos oculares, y penetracin profunda. Las com-
plicaciones de las lesiones por sustancias custicas
comprenden ceguera, neovascularizacin corneal,
glaucoma secundario, formacin de cataratas y dao
retmiano.
Las lesiones menores conducen a congestin de
la esclertica y posiblemente del limbo. La lesin
grave por sustancias custicas coagula los vasos san-
guneos esclerales, lo cual suscita un ojo blanco, o
de "porcelana", muerto, y opacidad corneal.
La irrigacin se inicia antes de llegar al hospital,
inmediatamente despus de la lesin. En el momento
de la llegada a la sala de urgencias, el paciente
puede requerir sedacin con un frmaco de accin
rpida, por va intramuscular o intravenosa, para
permitir la irrigacin del ojo, pero la anestesia local
sola puede resultar adecuada. Los ojos se irrigan con
solucin salina normal, usando una lente de Morgan,
que es en esencia una lente de contacto conectada a la
tubera de venoclisis. De manera alternativa, una
cnula para administracin de oxgeno por va ba-
sal, colocada sobre el puente de la nariz, permite la
irrigacin bilateral de los ojos a travs de las puntas
nasales. Nunca se intentar neutralizar los cidos con
lcalis o viceversa, puesto que la liberacin de calor
resultante daar ms el ojo. Los ojos se lavan al
menos 20 min en caso de exposicin a cido, y, se
baan de manera continua en caso de lesin grave
por lcalis. La irrigacin puede resultar beneficiosa
hasta por 24 h despus de la exposicin a lcalis. Se
efecta eversin doble de los prpados para expo-
ner los fondos de saco oculopalpebrales, y cualquier
materia custica particulada se elimina mediante
irrigacin o con un aplicador con punta de algodn.
Se utiliza papel de tornasol para verificar el pH en el
saco conjuntival despus de 20 min de irrigacin, y
se contina esta ltima hasta que el pH es de 7.0 a
7.5. Si se suspende la irrigacin, es necesario volver a
revisar el pH 10 min ms tarde para asegurarse de
que la cifra es estable.
La exposicin a cido fluorhdrico es una situa-
cin singular que puede requerir irrigacin con una
solucin de xido de magnesio Es necesario con-
sultar a un centro de intoxicaciones para obtener las
recomendaciones ms recientes.
Queratitis por luz ultravioleta
La queratitis por luz ultravioleta (UV) sobreviene
cuando los sujetos peditricos miran fijamente un
eclipse, o quedan expuestos ante un tiempo prolon-
gado al fulgor deslumbrante de la nieve. Otros ni-
os que miran una lmpara de soldar o utilizan
cubiertas de bronceado, sin anteojos especiales, tam-
bin pueden sufrir esta lesin. Manifiestan fotofo-
bia y dolor ocular, por lo general 8 a 12 h despus de
la exposicin; por ello, los pacientes con queratitis
por luz ultravioleta regularmente se presentan por
la noche. Muestran congestin tanto escleral como
alrededor del limbo corneal, acompaada de la-
grimeo y blefarospasmo. Un examen mediante lm-
para de hendidura, usando fluorescena muestra
cientos de lesiones punteadas y superficiales en la
crnea (queratitis). El tratamiento consta de ci-
clopleja, analgsicos por va oral y colocacin de
parche en el ojo. La queratitis por luz ultravioleta
suele ser bilateral, y regularmente cura en 24 a 48
horas.

Quemaduras trmicas
Debido al reflejo del parpadeo, los prpados que-
dan daados con mayor frecuencia por lesin tr-
mica que el globo ocular. Las pestaas y las cejas a
menudo estn quemadas. Se diagnostica lesin
corneal mediante la lmpara de hendidura, con tin-
cin con fluorescena o sin ella, y se aplican anti-
biticos locales en los prpados quemados. Las
quemaduras de tercer grado del ojo y de los tejidos
periorbitarios requieren hospitalizacin.
CONCLUSIN
El mdico de urgencias tiene una participacin cen-
tral en el tratamiento de lesiones oculares de sujetos
peditricos. Debe efectuar un interrogatorio y exa-
men fsico cuidadosos, documentar la agudeza
visual, y usar la lmpara de hendidura cuando es
apropiado. La consulta temprana y liberal con espe-
cialistas evitar contratiempos tanto mdicos como
legales. Adems del reconocimiento y el tratamiento
tempranos del traumatismo ocular, el mdico de
urgencias debe tener una participacin activa en la
educacin de pacientes y los programas de preven-
cin comunitarios. El recurso ms idneo para
disminuir la morbilidad ocular en sujetos en edad
Capitulo 15 TRAUMATISMO OCULAR 123
peditrica es la prevencin de lesin, y debe fomen-
tarse el uso de gafas de seguridad durante la prctica
de deportes.
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 tas en ni os. Se separa del hueso conn mayor facili-
dad y, ass, es ms resisstente al desgarrro; suele per-
manecer intacto de un lado de un sitiio de fractura.
Esta cubiierta peristica disminuye el desplazamiento
d
Lesiones ortoopdicas de fractuuras, lo que ell mdico pued
durante la
de aprovechar
l reduccin dde fracturas. Ell periostio in-
Russsell H. Gree
enfield maduro posee capaciddad ostegena aumentada, y
se deposita con rapidezz nuevo hueso subperistico.
El traaumatismo del esqueleto inm maduro a menuudo Los huessos de los nioss cicatrizan conn rapidez, y la
originna fracturas quue slo se encuuentran en nios. falta de unin
u es infrecuuente.
La prresencia de fisiis (placas de crecimiento)
c y
Los siignos relacionaados pueden seer sutiles, y la na-
n
epfisis explica
e la localizzacin de algunnas de las frac-
turaleza desorientad dora de las raddiografas de huue- turas durrante la niez, as a como las co omplicaciones
sos enn personas de edad
e peditricaa puede dificulltar especficcas relacionadaas con lesionees ortopdicas
la inteerpretacin. Emmpero, las com mplicaciones slo peditricas. La placa dee crecimiento es e la estructura
puedeen evitarse al hacer un diaggnstico exactoo y ms dbil del esqueletoo peditrico y es tambin el
proporcionar cuidad do urgente apro opiado. Una coom- sitio don nde el alineamiiento anatmicco de los frag-
prensiin de las caraactersticas singgulares del hueeso mentos de d la fractura es ms transcendental para
en creecimiento propporciona los anntecedentes nece- evitar deesequilibrio dell crecimiento y deformidad.
sarioss para anticipaar y tratar lesiones ortopdiccas Hasta 18% de las fracturras en nios afecta a una placa
especficas durante la
l niez. de crecim miento.
Las leesiones de la fissis son ms freccuentes que los
desgarroos ligamentososs en sujetos peeditricos, por-
EL ESQUE
ELETO PEDI
TRICO que los ligamentos
l en desarrollo sonn ms resisten-
tes a la tensin que las estructuras seeas adyacentes.
El huueso en crecim miento es mennos denso y ms m Las situaaciones en las ccuales se diagno osticara rotura
maleaable que el maaduro. De este modo, los hueesos de ligam mento en un addulto, deben daar pie al diag-
de loss nios son cap paces de absorbber ms energa y nstico ded una lesin de d placa de creccimiento en un
soporttar ms fuerza antes
a de romperrse. Cuando ocuurre nio. Laas fuerzas que en adultos pueden producir
una fractura,
fr la proppagacin de laa lnea de fracttura subluxacciones o luxacioones articularess, en nios dan
est disminuida,
d lo que
q hace meno os probable quee se por resuultado separaciones epifisariaas debido a la
haga conminuta. Esaas propiedadess explican lesioones fuerza y laxitud relativaas de los ligam mentos de suje-
que son
s singulares para nios, coomo las fractuuras tos peditricos.
incommpletas (en ram ma verde) y dee torus, as coomo Ante ciertas fracturaas propias de laa niez, en es-
deformmacin plsticaa o lesiones por p formacin de pecial frracturas de la difisis
d del fmuur, en realidad
curvaas, en las cualess el huso se arqquea, sin fracturra. es deseaable cierto gradoo de traslape dee los fragmen-
Loos huesos de loos nios se enccuentran en un es- tos de laa fractura. Despuus de la lesinn, hay aumento
tado dinmico
d de crrecimiento, y ses deposita nueevo del flujo
o sanguneo haccia la placa de crecimiento,
c lo
huesoo en sitios de fractura
fr segn las
l tensiones looca- que da por
p resultado crrecimiento seeo longitudinal
les. Este
E remodelam miento corrige algo de la alinnea- aceleraddo. El traslape y el acortamiennto relacionado
del huesso compensan ddicho crecimiennto.
cin inadecuada lonngitudinal y permite
p la aceppta-
cin de mayores grrados de form macin de nguulos
con fracturas
f metaffisarias. Habr remodelamieento TERM
MINOLOGA
si unaa fractura est adyacente a unna articulacinn en
bisaggra, si la formaacin de ngulo o es menor dee 30 Para com municarse de m manera significativa con los
gradoos en el plano ded movimiento, y si al paciente le consultoores, y estableccer el mejor mtodo de trata-
quedaan al menos ottros dos aos de d crecimiento del miento tiene
t importanccia comprenderr los principios
huesoo. Empero, el potencial
p de rem
modelamiento seo de la claasificacin de fr
fracturas. La loccalizacin ana-
no obbvia la necesiddad de reduccin anatmica ppre- tmica y la morfologa precisas de unaa fractura dada
cisa de
d la fractura enn presencia de deformidades por deben describirse
d conn el uso de terrminologa es-
rotaciin, formacin de ngulos de grado excesivoo, o pecfica.. En el cuadro 16-1,
1 se esbozaan los trminos
fractuuras intraarticuulares desplazaadas. que suellen usarse para describir fractuuras. La figura
El periostio que en nvuelve los hueesos en crecimieento 16-1 es un diagrama qque muestra trminos anat-
es ms fuerte y gru ueso que el peeriostio maduroo y micos reelacionados conn el hueso inmaduro.
contriibuye a la incideencia ms baja de
d fracturas abieer- Una solucin
s de conntinuidad en la piel sobre una
fractura convierte a la leesin en una fraactura abierta.
124
 Captulo 16 LESIONES ORTOPDICAS 125

Cuadro 16-1. Terminologa para fracturas

Localizacin anatmica
Epifisaria: presente en el extremo de cada hueso largo; por completo cartilaginosa en el momento del
nacimiento salvo en la parte distal del fmur; con el tiempo se desarrollan los centros de osificacin
secundarios, que reemplazan el cartlago
Apofisaria: epfisis de traccin; sitio no articular de fijacin de ligamentos y tendones (p. ej., cndilos
humerales distales); no participa de manera directa en el crecimiento longitudinal, pero contribuye al
contorno seo
De la fisis (placa de crecimiento): estructura cartilaginosa entre la epfisis y la metfisis, de la cual depende el
crecimiento seo longitudinal; la lesin puede generar alteracin del crecimiento o interrupcin del mismo
Metafisaria: extremo ensanchado de la difisis, adyacente a las fisis, que constituye hueso nuevo; es un rea
estructuralmente dbil
Diafisaria: tallo central de un hueso largo
Articular: afecta a la parte de la epfisis que comprende superficie articular
Epicondilar: sitio distal del hmero donde hay fijaciones musculares
Supracondilar: parte de la metfisis localizada en posicin ceflica respecto a los cndilos y los epicndilos
Transcondilar: a travs de los cndilos del hmero o de la parte distal del fmur Intercondilar: intraepifsaria; la
fractura rompe la superficie articular y separa los cndilos entre s
Subcapital: rea metafisaria de la parte proximal del fmur y el radio

Patrn de fractura
Avulsin: fragmento seo separado por traccin, por efecto de un tendn o ligamento
Longitudinal: la lnea de fractura sigue al eje largo del hueso
Transverso: lnea de fractura en ngulo recto respecto al eje largo del hueso
Oblicua: lnea de fractura con un ngulo de 30 a 60 grados respecto al eje largo del hueso
Espiral: fractura oblicua circular (tiene un componente de torsin)
Impactada: los extremos de la fractura estn comprimidos entre s
Conminuta: cualquier fractura con dos o ms fragmentos
Arqueada: (deformacin plstica) curva importante en el hueso, sin fractura; suele observarse en el cubito y el
peron, en relacin con fractura del hueso pareado respectivo
De torus: "fractura abombada"; compaccin metafisaria de hueso trabecular, y abombamiento de hueso
cortical
En rama verde: fractura incompleta de la corteza sobre el lado convexo (fase de tensin, elstica) del hueso,
con slo un arqueo en la corteza del lado cncavo (fase de compresin, plstica); es el patrn de fractura
ms frecuente en sujetos peditricos
Patolgica: fractura de huesos anormales y debilitados (p. ej., neoplasias, osteomielitis, quistes, trastornos
metablicos hereditarios)

Posiciones de los fragmentos de la fractura

Alineamiento: se refiere a la relacin longitudinal de un fragmento con el otro
Desplazamiento: desviacin de los fragmentos de la fractura desde la posicin anatmica (desplazamiento del
fragmento distal descrito en relacin con el proximal; desplazamiento varo: hacia la lnea media del cuerpo;
desplazamiento valgo: en direccin contraria a la lnea media del cuerpo)
Formacin de ngulo: direccin del vrtice del ngulo formado por los fragmentos de la fractura (ser opuesto
a la direccin de desplazamiento del fragmento distal)
Distraccin: grado al cual las superficies de la fractura estn separadas
Deformidad en bayoneta: superficies superpuestas de la fractura, con acortamiento resultante
Fragmento en mariposa: fragmento cuneiforme, que surge en el vrtice de una fuerza aplicada a la difisis de
un hueso largo

Los principales principios de tratamiento respecto a
las fracturas abiertas en adultos tambin se aplican
a nios. El desbridamiento quirrgico de heridas, la
reduccin de fracturas y la administracin de anti-
biticos son indispensables para favorecer la cicatri-
zacin y evitar complicaciones infecciosas.
LESIONES DE LA FISIS
Son ms frecuentes de lo que se aprecia en general;
constituyen hasta 18% de las fracturas peditricas.
A principios del decenio de 1960, Salter y Harris idea-
ron el sistema de clasificacin que se utiliza ms para
fracturas que afectan la placa de crecimiento. Aos
ms tarde, Ogden introdujo modificaciones. Ambos
sistemas se basan en el aspecto radiogrfico de la
fractura y describen el grado de afeccin de la placa
de crecimiento, epfisis y articulacin. Esas clasifica-
ciones tienen inferencias tanto pronosticas como te-
raputicas (cuadro 16-2, fig. 16-2).
Cualquier fractura que afecte la placa de creci-
miento puede generar alteracin del crecimiento,
desigualdad de la longitud de las extremidades y
126 Seccin II ATENCIN
N DE TRAUMAT
TISMOS

Fig. 16-1.
1 Hmero y fmur
f de nio.
Ilustracin que muesstra sitios ana-
tmiccos especficos y terminologa
descrriptiva.

Cuadro
o 16-2. Clasificacin de las le
esiones epifisa
arias

Siste
ema de clasificaccin de Salter-Harris
Tippo I. Sepa aracin completa a de la epfisis, a
as como de la mayor
m parte de la fisis de la metffisis. El pronsti--
co pa ara el crecimiento o normal es adeccuado. Suele depender de una fu uerza de corte en recin nacidoss
y lacttantes menores Puede observa arse en vctimass de maltrato. Ess posible que el diagnstico
resultte difcil; si los es
studios radiogr ficos son norma ales pero hay hip persensibilidad sobre la placa de e
crecim miento, se recom miendan inmovi lizacin y envo con un ortopedista.
Tippo II La lnnea de fractura ses propaga a lo largo de la fisis y se extiende ha acia la metfisiss; el resultado ess
un fraagmento metafissario desplazado o, a menudo con n desplazamiento epifisario. Es la l lesin
epifissaria ms frecuente; se relaciona a con riesgo bajo o de alteracin del crecimiento. Por P lo general se e
observa en nios ma ayores de 10 ao os de edad.
Tippo III: La lnnea de fractura se s extiende desd de la fisis a trav
s de la epfisis, pasando por la superficie
articuular, hacia la articulacin. Se req quiere reduccin n anatmica para a restituir la meccnica articular
normmal, evitar alteracciones del crecim miento, formaci n de puentes seos, y artritis postraumtica.
p
Tippo IV La lnea de fractura empieza en la su uperficie articularr, cruza la epfisis y la placa de crecimiento, se
extiende hacia la me etfisis, separa u un fragmento de e la metfisis (p. ej , fracturas de el cndilo laterall
hume eral) Por lo ge eneral se necesittan reduccin ab bierta y fijacin iinterna para ase egurar la
reducccin anatmica a y evitar deformidad angular y prdida
p de la fun
ncin articular. Hay
H incidencia
importante de alterac cin del crecimie ento
Tipo V. Depende de compressin longitudinall de la placa de crecimiento. Lesin infrecuente e vinculada con
radioografas al parece er normales. El d diagnstico por lol general se efe ecta en retrospe ectiva cuando
apare ecen cierre prem maturo de la fisiss, y anormalidad des del crecimien nto.

Otros tipos de fractu

ura del Ogden Classification
C Sysstem
Tipo VI: Lesinn perifrica por cizallamiento
c de los bordes de la placa de crecimmiento. Puede ap parecer deformi-
dad angular,
a debido a formacin de un puente seo o entre la metfissis y la epfisis
Tipo Vil Lesin n intraepifisaria intraarticular, en
n la cual el ligamento separa porr traccin la parte distal de la
epfis
sis, ms que dessgarrarla.
Tipo VIII: Fractu ura a travs de la regin de la m metfisis, con alteracin temporral de la circulac cin.
Tipo IX Fractura que compre ende dao imporrtante del periosstio, o prdida de e este ltimo.
 Captulo 16 LESIONES ORTOPDICAS
S 127

Fig. 16-3. Fractura del te

ercio medio de la clavcula a
consecuenncia de distocia de hombro en un recin na-
Fig. 16
6-2. Clasificacin
n de las lesione
es de la placa de d cido.
crecimiento, descritas por
p Salter y Harris (I a V), as com
mo
Ogden (VI y VIl).
mayor paarte del maltratoo de sujetos pedditricos ocu-
deformmidad. Es necesario informar este hecho a loos rre entre el
e nacimiento y los dos aos de d edad. Hasta
progen nitores en el momento
m en quue se diagnostica 50% de laas fracturas en lactantes
l menoores de un ao
una lessin de la fisis.. de edad ese generado poor traumatismo deliberado.
Cassi todas las fraccturas clasificad
das como de Saal- Los inndicios respectoo a traumatismoo no acciden-
ter-Haarris tipo I o II pueden tratarsse con reducci n tal comprrenden: retraso o importante dee la bsqueda
cerradda. Las alteracioones del crecim miento a menud do de atencin mdica, y deetalles del meccanismo de le-
complican a las fractuuras tipos III a V,
V y esas lesionnes sin que no concuerdan n con el tipo dee fractura. Al
suelenn requerir intervvencin quirrggica. Debido a la decidir si el mecanismo de d lesin informmado concuer-
lesin grave de la plaaca de crecimiento en fracturras da o no con
c los datos fsicos
f y radioggrficos, tam-
tipo V,
V puede habeer alteraciones del crecimien nto bin es prreciso considerrar el nivel de ddesarrollo del
indepeendientemente del mtodo teraputico. paciente.
Determminar que un niio ha sufrido m maltrato com-
prende reesponsabilidadees mdicas, leggales y mora-
TRAUMATISM
T MO EN EL MOMENTO les. Para diagnosticar traumatismo no accidental, es
DEL NACIMIENTO
O necesarioo recolectar los antecedentes dee la lesin, los
datos fsiccos y radiogrfficos, y una valoracin de las
En el transcurso
t de partos
p difciles ocurren con frre- interaccioones sociales entre
e los miembbros de la fa-
cuenciia fracturas de clavcula, hm mero, cadera y f-
f milia. Ciertos datos raddiogrficos suggieren trauma-
mur. El
E diagnstico inicial
i a menuddo es infeccinn o tismo delliberado, pero non lo confirmaan por s solos
seudop parlisis hastaa que una radio ografa confirm
ma (cuadro 116-3). La preseencia de fracturras de huesos
la pressencia de una fractura
f (fig. 166-3). largos enn un nio de coorta edad debe hacer pensar
en la possibilidad de maaltrato infantil. Las fracturas
de fmurr en nios no ambulatorios
a y las fracturas
MALTR
RATO DE NI
OS no supraccondilares del hmero
h es muyy probable que
se deban a maltrato. Em mpero, las fractturas en espi-
Cuanddo se est valorrando a un nioo lesionado, siem
m- ral son frrecuentes en trraumatismo tannto accidental
pre deebe sospecharsee traumatismo no
n accidental. La
L como delliberado.
128 Seccin II ATENCIN DE
E TRAUMATISMOS

Cua dro 16-3. Dato

os radiogrficoos que sugiere n
ma ltrato de nioss

Riesg
go alto de maltraato
Les
siones metafisariias
Fra
acturas de la parrte posterior de las costillas
Fra
acturas de la esccpula
Fra
acturas de la apfisis espinosa
Fra
acturas del esterrnn
Riesgo moderado de maltrato
Fra
acturas mltipless, en especial bilaterales
Fra
acturas de difereentes edades
Sepparacin epifisarria
Fra
acturas y subluxaciones de cuerrpo vertebral
Fra
acturas de dedo
Fra
acturas compleja as del crneo
Riesg
go bajo de maltraato
Fra
acturas clavicula
ares
Fra
acturas de la diffisis de huesos largos
Fra
acturas lineales del
d crneo

Laas fracturas de la unin entree la metfisis y la

epfissis son casi pattognomnicas de d maltrato de su-
jetos peditricos. Esas fracturas de d la "esquina"" de
los hu uesos largos suuelen ser bilateerales y depend den
de avvulsin peristiica de hueso y cartlago a connse-
cuenccia de fuerzas de
d torsin violen ntas o una tracccin
haciaa abajo en una extremidad.
e Unna radiografa pue-
p
de mostrar
m una astiilla de hueso o una fracturaa en
"asa de
d cubeta". La lesin quiz no o sea visible enn las
radiografas inicialees, pero ser iddentificable siette a
10 das ms tarde co omo formacinn de hueso subbpe-
risticco nuevo (fig. 16-4).
1
Enn todo menor de dos aos de d edad, debe lle-
varsee a cabo un esstudio del esqqueleto cuandoo se
sospeecha maltrato. Esto ha de incluir proyeccionnes:
anterroposteriores (A AP) del trax y la pelvis; anteero-
posteeriores de todaas las extremiddades, incluso las Fig. 16-44. Reaccin periistica con irreg
gularidad metafi-
mano os y los pies, ass como anterooposterior y lateeral saria en un nio de tress meses de eda ad (flecha). Esta
del crrneo. fractura d
del ngulo metaffisario es muy su
ugestiva de trau--
matismo deliberado.

VALOR
RACIN CLNICA
Los esfuerzos
e de reeanimacin y laa atencin a lesio-
nes que
q en potenciia ponen en peeligro la vida son
prioriitarios. Una vez que se ha esttabilizado al ennfer-
mo, pueden
p efectuaarse interrogatoorio y examen fsi-
f gicos y los puntos de referencia
co coompletos.
Ell dolor y el tem mor complicann la valoracin del
nio lesionado. Debbe obtenerse un u interrogatoriio a
partirr tanto del enfeermo, si tiene la
l edad apropiaada,
comoo de cualesquieer testigos de la l lesin. Un innte-
rrogaatorio exacto inncluye la hora en que acaeci el
sucesso, el mecanism mo de lesin, la direccin dee la
fuerzza comprendidaa y el grado de la misma, y annte-
cedentees de lesiones previas. Los interrogatorios
i s
vagos o no congruenttes con la lesin sugieren laa
posibiliddad de traumattismo no accideental. Es nece--
sario avveriguar los anttecedentes perssonales patol--
r del ddesarrollo.
Se deebe observar y palpar
p la extrem
midad lesionadaa
para revvisar si hay defo
ormidad, inflam
macin, dolor y
movimiiento anormal. La valoracinn ha de incluirr
examen de las articulaaciones que estn por arriba y
por abaajo del sitio de d la lesin. La inspeccinn
cuidadosa de los tejidoos blandos circuunvecinos pue--
de revellar una solucin de continuiddad que sealaa
comuniccacin abierta con
c el sitio de ffractura. Antes

y despus de cualesquier intentos por reduccin me-
diante manipulacin, es preciso evaluar de modo
exhaustivo el estado neurovascular de la extremi-
dad. Los exmenes seriados durante la evolucin del
enfermo asegurarn el descubrimiento temprano de
un sndrome de compartimiento en progresin.
Es recomendable el uso liberal de radiografas
debido a la dificultad para llevar a cabo un interro-
gatorio y examen fsico adecuados en nios de corta
edad, y a la escasez relativa de signos vinculados
con ciertas fracturas propias de la niez. Se obten-
drn al menos dos proyecciones perpendiculares
entre s, por lo general una anteroposterior y una
lateral. Las radiografas deben incluir las articula-
ciones que estn por arriba y por abajo del sitio de la
lesin, puesto que pueden ocurrir luxaciones con
fracturas de la difisis (p. ej., fracturas de Monteggia).
Es necesario colocar una frula en la extremidad le-
sionada antes de que el enfermo vaya a la sala de
rayos X, de modo que se evite lesin adicional. Las
proyecciones de la extremidad no lesionada para
comparacin pueden ser tiles pero no se recomien-
dan de manera sistemtica.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Se proporcionarn analgsicos segn se requiera, y
se considerarn bloqueos locales o regionales des-
pus de una valoracin neurovascular exhaustiva.
La inmovilizacin de la extremidad lesionada, in-
cluso las articulaciones que estn por arriba y por
debajo de la fractura evitar lesin adicional, y puede
hacer que el paciente se sienta ms cmodo. Las
fracturas abiertas, las que muestran desplazamiento
o formacin de ngulos importantes, las que se
acompaan de alteracin neurovascular, y las que
afectan una placa de crecimiento requieren consulta
ortopdica inmediata. El mdico de atencin prima-
ria puede colocar una frula en casi todas las fractu-
ras no desplazadas, y enviarlas para cuidado defi-
nitivo en el transcurso de tres das.
Casi nunca se aplican enyesados sino hasta uno a
tres das del momento de la lesin para permitir que
disminuya la inflamacin. Las frulas permiten la
inspeccin visual del rea afectada, en tanto an
conserven inmovilizacin adecuada.
Un cabestrillo y una venda proporcionan suficiente
inmovilizacin para casi todas las lesiones entre la
articulacin esternoclavicular y el codo, en tanto las
frulas en la parte posterior del brazo son tiles en
lesiones del codo, el antebrazo y la mueca. En
ambas circunstancias, el codo debe estar flexionado
Captulo 16 LESIONES ORTOPDICAS 129
a 90 grados, y el antebrazo en posicin neutra. Una
frula cubital en canal inmoviliza fracturas del cuarto
y quinto dedos, en tanto una frula en espiga del
pulgar estabiliza lesiones que afectan al hueso
escafoides del carpo, y el pulgar. Las frulas largas
en la parte posterior de la pierna inmovilizan a la
rodilla y estabilizan la parte distal del fmur, as
como las porciones proximal y media de la tibia y el
peron. Las frulas cortas en la parte posterior de la
pierna dan inmovilizacin estable en lesiones del
tobillo y pie.
Antes del egreso, se describir el uso apropiado
de hielo y elevacin, y han de darse instrucciones
para regreso inmediato para otra valoracin si apa-
recieran dolor intenso, inflamacin o cambio de co-
lor. Las fracturas en sujetos peditricos cicatrizan con
mucha mayor rapidez que las lesiones similares en
adultos, de modo que la reduccin de la fractura y
la vigilancia ortopdica deben tener lugar tan pronto
como sea posible despus de la lesin. Los nios de
corta edad casi nunca requieren fisioterapia, puesto
que incluso la inmovilizacin a largo plazo rara vez
produce rigidez o prdida de la funcin articular.
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Lesiones de las
l extrem
midades
supeeriores
Russ
sell H. Gree
enfield
CLAVCULA
A Y ARTICULA
ACIN
ACROMIOCLAVICUL LAR
La lesin ortopdica ms frecuente en pediatra ess la corta edaad, ms que sep paraciones verrdaderas de la
fracturaa de la clavcula, que por lo geeneral depende de
una cada sobre el hom mbro o la manoo extendida. Caasi
todas lasl lesiones affectan al rea entre los terciios
medio y distal de la clavcula (>90%). Los nios de
corta edad
e sufren lesiiones incompleetas (fracturas en
rama verde
v o torus), en
e tanto los de mayor edad y losl
adolesccentes se preesentan ms a menudo con
fracturras desplazadass.
La epfisis
e clavicu
ular medial es la
l ltima placa de
crecimmiento del cuerrpo en cerrarsee, lo cual perm mite
que occurran lesiones de la fisis hasta los 25 aos de
edad. En E contraste conc los adultoss, en quienes so- s
brevien nen luxacioness de la articulaacin esternoccla-
viculaar, en nios se encuentraan separacionnes
epifisaarias verdaderaas. Predominan n las fracturas de
Salter-Harris tipos I y II. El diagnnstico exacto de
fracturras clavicularess mediales a meenudo es difcill, y
las proyecciones raadiogrficas loordticas puedden
resultaar tiles.
La compresin deel hombro durrante el parto con c revela prdida del contorno normalmeente redondea-
frecuen ncia genera fraactura de la claavcula. La lesiin
puede ser asintomttica o presentaarse como seuddo-
parlissis (el lactante no mueve el brazo,
b pero el mo-
m la cabezza humeral en posicin anteerior a la fosa
vimiennto de la mano o y el antebrazzo es normal). La
formaccin de callo exxuberante llamaa la atencin haacia
la fracctura algunas seemanas ms taarde. Al princippio,
la defformidad preoocupa a los padres p pero hay
h En generral, antes de inttentar reduccin con tcnicas
remod delamiento y estoe da por ressultado hueso de
aspectto normal en 6 a 12 meses. Los pacientes de
mayorr edad se preseentan con doloor y quiz tenggan
una deeformidad obviia.
Cuaando hay una fractura claviccular es indispeen-
sable una bsquedaa cuidadosa dee lesin vascuular
relacioonada. Los cam mbios del pulsoo y la inflamacin
importtante pueden sealar
s desgarrro o compresiin
de los vasos subclav vios, especialm
mente con desppla-
zamiennto posterior dee los fragmentoos de la fracturaa, lo
que dad pie a conssulta urgente con un cirujaano
vascullar. La lesin de d los pulmonees subyacentess es
infrecuuente.
130
Casi todas
t las fractu
uras clavicularres cicatrizan
bien sin ccomplicacin, y rara vez se neecesita reduc-
cin, a mmenos que haya traslape imporrtante. Las le-
siones deebidas a traum matismo en el m momento del
nacimiennto slo requierren manipulaciin cuidadosa
del lactannte. En nios ded corta edad, se coloca un
cabestrillo o un disposiitivo ortopdicoo con correas
para el hoombro, en tanto los pacientes dde mayor edad
pueden trratarse con un cabestrillo y vvendaje. En la
fractura aabierta o de commplicacin vascular, est in-
dicada unna intervencinn quirrgica.
El trauumatismo direccto de la parte distal
d de la cla-
vcula prroduce fracturaas metafisariass en nios de
articulaciin acromioclaavicular, como se observa en
adolescenntes y adultos. Sobreviene avuulsin de hue-
so y periostio ms que desgarro de liggamentos. No
se recom mienda la obtenncin sistemticca de proyec-
ciones raadiogrficas poonderadas. La fractura cica-
triza bienn con el uso dee un cabestrilloo y vendaje, y
slo rara vez est indicaada una operaccin.
LUXACIONE
ES DEL HOMB
BRO
El mismoo traumatismo que q da por resuultado luxacin
de hombbro en adultos, por lo general,, causa fractu-
ras de la fisis de la porccin proximal del
d hmero en
nios de corta edad. Cuuando sobreviennen luxaciones
de hombbro en sujetos de edad peditrica, las lu-
xacioness anteriores sonn ms frecuentees que las pos-
teriores, como sucede en e adultos.
La inspeccin del hombro
h con luxxacin anterior
do y un aspecto cuadraado. El brazo se sostiene en
abduccin y rotacin exxterna leves, y ppuede palparse
glenoideea. Las radiograafas han de inncluir una pro-
yeccin anteroposterioor (AP) del hoombro, y una
proyecciin escapular laateral o transaxilar verdadera.
de tracciin-contratracccin, manipulaccin escapular
o rotacin externa, debben proporcionnarse analgesia
y relajaccin adecuadass. Las luxacionnes posteriores
de hombbro pueden occurrir despus de crisis con-
vulsivas o lesiones porr corriente elcttrica. El brazo
se sostienne en aduccinn y rotacin intterna. La parte
anterior del hombro tienet aspecto aanormalmente
plano, y la cabeza hum meral desplazaada puede ser
palpablee en posicin posterior.
p En toodos los casos
de luxaccin posterior de hombro se s recomienda
consulta ortopdica.
La luuxacin de hom mbro puede acompaarse de
dao de nervio axilar. Antes
A y despus de cualquier
manipullacin articularr debe valorarsee la sensacin
 Capitulo 17 LESIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
sobre el msculo deltoides. Otras complicaciones
incluyen fracturas de la tuberosidad mayor del h-
mero (troquter), dao del glenoide labrum, deformi-
dad de Hill-Sachs (una fractura por compresin de
la porcin posterolateral de la cabeza humeral), y
luxacin recurrente.
FRACTURAS HUMERALES
Casi 80% del crecimiento longitudinal del hmero
tiene lugar en la epfisis humeral proximal. En con-
secuencia, las fracturas que afectan la placa de creci-
miento de la parte proximal del hmero, pueden dar
por resultado alteraciones del crecimiento, que cul-
minan en desigualdad importante de la longitud de
las extremidades. Afortunadamente, las fracturas de
Salter-Harris tipos III, IV y V son infrecuentes en esta
regin.
Las fracturas de Salter-Harris tipos I y II de la
porcin proximal del hmero son frecuentes. Las
fracturas tipo I y las lesiones metafisarias proxima-
les, incluso fracturas en rama verde y de torus, ocu-
rren en jvenes de cinco a 11 aos de edad. Los nios
de 11 a 15 aos de edad presentan la mayor parte de
las fracturas de la porcin proximal del hmero, por
lo general lesiones tipo II. Casi ninguna de las frac-
turas de la parte proximal del hmero est despla-
zada, debido a la presencia de una fuerte cubierta
peristica.
La valoracin radiogrfica sistemtica ha de in-
cluir al menos dos proyecciones del hmero a ngu-
los rectos entre s. Las radiografas deben incluir la
porcin distal de la clavcula y el acromion, para
excluir lesin relacionada.
Casi todas las fracturas de la parte proximal del
hmero cicatrizan bien, con slo un cabestrillo y
vendaje. Si la epfisis proximal del hmero est des-
plazada ms de 1 cm, el ngulo es mayor de 40 gra-
dos, o se observa malrotacin importante, puede
requerirse fijacin interna.
Las fracturas de la porcin proximal y distal del
hmero son mucho ms frecuentes que las lesiones
diafisarias. La mayora de las fracturas de la difisis
humeral sobrevienen por un golpe directo en el rea
El rea de desplazamiento depende de la localiza-
cin de la fractura y de las fijaciones musculares cir-
cunvecinas, que pueden desalinear los fragmentos
Una fuerza de torsin por una cada o una torsin
intensa puede producir una fractura diafisaria en
espiral. Se sospecha traumatismo no accidental
en nios menores de tres aos de edad, con fractu-
ras del hmero en espiral.
Debido al remodelamiento seo y al crecimiento
longitudinal excesivo que ocurren en reaccin a la
131
fractura, las fracturas de la porcin media de la di-
fisis cicatrizan bien incluso con ngulos de hasta 15
a 20 grados, y hasta 2 cm de traslape. En nios de
corta edad, es necesario aplicar un cabestrillo y ven-
daje, y en adolescentes puede utilizarse una frula
en "tenacillas para azcar".
Las fracturas que afectan la unin de los tercios
medio y distal del hmero se relacionan con lesin
del nervio radial. Las funciones motora y sensitiva
deben valorarse al principio y despus de cualquier
manipulacin.
CODO
Cuando hay lesiones en el rea del codo, la interpre-
tacin radiogrfica se complica por la presencia de
muchas epfisis y muchos centros de osificacin que
aparecen y se fusionan a edades diferentes pero ca-
ractersticas. Las cosas se complican ms por la
necesidad de reduccin anatmica precisa de los
fragmentos de la fractura para evitar complicacio-
nes tanto tempranas como tardas.
Una valoracin radiogrfica adecuada del codo
consta de una proyeccin anteroposterior con la ar-
ticulacin en extensin, y una proyeccin lateral ver-
dadera con el codo flexionado en ngulo recto. La
almohadilla de grasa anterior est localizada dentro
de la fosa coronoidea, y normalmente aparece como
una luminosidad en posicin justo anterior a la fosa
en una radiografa lateral verdadera del codo. La
almohadilla de grasa posterior se asienta en la
profundidad de la fosa olecraneana, y bajo circuns-
tancias normales es invisible. La presencia de una
almohadilla de grasa posterior en una proyeccin
lateral verdadera del codo siempre es anormal y su-
giere sangre dentro de la cpsula articular. Las acu-
mulaciones de lquido en el espacio articular tam-
bin pueden alejar la almohadilla de grasa anterior
de la articulacin, y hacer que aparezca como una
vela movida por el viento: el "signo de la vela". Esos
signos anormales de la almohadilla de grasa son
datos radiogrficos de fractura oculta de la parte
distal del hmero o de la proximal del cubito o del
radio (fig. 17-1) y slo pueden detectarse con el codo
en flexin de 90 grados.
Las vas de dos lneas en radiografas simples del
codo pueden proporcionar ms datos de una fractura
oculta del mismo. La lnea humeral anterior, di-
bujada a lo largo de la corteza anterior de la porcin
distal de! hmero en una proyeccin lateral verda-
dera del codo, normalmente debe cruzarse con los
dos tercios posteriores del capitellum (cndilo exter-
no o radial; epicndilo) en posicin distal. La varia-
cin de esta relacin lineal orienta hacia la presen-
132 Seccin II ATENCIN
A DE TRAUMATISMO
T OS

Fig. 17-1. Fractura a travvs del epicndillo medial, que se

e
extiende hacia la fosa oleecraneana. Nteese el signo de laa
almohadilla de grasa posterior, que indicaa la presencia dee
sangre deentro del espacio articular.

cia de una
u fractura suppracondilar no desplazada, lee-
sin en la
l cual la lneaa de fractura caasi nunca es evii-
dente en n una radiograafa. Casi todaas las fracturaas
supracon ndilares ocurreen en extensinn y se relacionaan
con cierrto grado de desplazamient
d to posterior deel
fragmen nto humeral distal.
d En el desplazamientto
mnimo,, la fractura puuede detectarsee al notar que la l
lnea huumeral anteriorr slo cruza ell tercio anterioor
del capittellum, o no paasa en absoluto por l. La lneea
radiocappitelar se traza a travs de la parte media de d
la zona proximal del radio,
r y debe bisecar
b el capii-
tellum, en
e cualquier pro oyeccin radioggrfica del codoo.
Cuando no sucede estoo, es posible quee haya una fracc- Fig. 17-2. A y B. Fractura supracondilar
s co
onminuta, con
tura ocu
ulta del cuello del
d radio, o lux xacin de" la caa- derrame artticular grande. Se
e requiri fasciottoma e injerto
cutneo deebido a alteracin neurovascularr.
beza dell radio.

garro real ded la arteria hummeral es infrecuuente, el vaso

FRACTURA
AS HUMERALES
SUPRA
ACONDILARES
El meccanismo de lesin de las frracturas supraa-
condilarres de la metfiisis humeral disstal es una cad
sobre una
u mano estiirada, que cauusa hiperexten
sin vioolenta del codoo. La apfisis olecraneana es e del pulso rradial. La reduuccin expeditaa de los frag-
empujad da de manera forzada
f en la fo
osa olecraneanaa,
lo cual produce fractuura con desplazzamiento postee-
rior dell fragmento distal (fig. 17-2). Las fracturaas
supracoondilares expliccan 50 a 60% de las lesionees
del codoo en nios de tres
t a 10 aos de d edad.
Las fracturas humeerales supraconndilares se relaa-
cionan con
c incidencia alta de compliicaciones neuroo-
vascularres tempranas. En tanto la punncin o el des--
puede queedar comprimido, sufrir conttusin o pre-
sentar espasmo en el sitio o de la fracturaa. Los signos
de isquem mia distal impoortante comprenden dolor
intenso enn el antebrazo o la mano, pareestesias, pali-
da dez y ciannosis de los deddos, dolor del anntebrazo exa-
n- cerbado ppor extensin pasiva
p de los dedos
d y falta
mentos dee la fractura pueede ser correctivva, pero si el
estado vasscular no mejorra despus de la l reduccin,
est indicaada la exploraccin quirrgicaa. Cuando se
retrasa la aatencin a las altteraciones vascuulares, puede
aparecer sndrome del com mpartimiento y contrac-tura
isqumica de Volkmannn, una minussvalidez per-
manente. E El dao de nervvios ocurre en 10 a 20% de
los nios con
c fracturas suupracondilares; no obstan-
 Captulo 17 LESIONES DE LAS
L EXTREMIDA
ADES SUPERIOR
RES 133
3

te, ell pronstico parra el regreso dee la funcin es ade-

cuaddo. Se han inforrmado lesioness de los nervioss ra-
dial,, mediano y cuubital, en ordeen descendentee de
frecuuencia. Una complicacin tard da de las fractturas
hummerales supracondilares es un cambio del nggulo
de movimiento
m del codo (cubitus varus).
v
El
E potencial de complicacionees importantes des-
puss de fracturas humerales
h supracondilares exige
diagn nstico exacto y consulta ortopdica urgente.. Las
defoormidades con rotacin y anggulares deben redu- r
cirsee meticulosam mente para preeservar la funcin
norm mal del codo y evitar alteraacin vascularr. La
may yora de los nios queda hosspitalizado durrante
24 a 48 h de observ rvacin, de moddo que pueda reva- r
lorarrse con frecuenncia el estado neurovascular
n d la
de
extreemidad. Es poosible que se requiera
r reduccin
abierta y fijacin innterna.

CNDILOS MEDIAL Y LATERAL Fig. 17-3. Fractura no de

esplazada del c
ndilo medial en un
nio de cinco aos de edadd.
Las fracturas que comprenden
c la superficie articcular
del cndilo lateral (capitellum) constituyen
c 15%% de
las fracturas del codo
c peditricaas, y la incideencia de hueso fracturado intraarticular
i p
pueden bloqueaar
mx xima es a los seeis aos de edaad. Las fracturaas de la correccin. Las lessiones por avuulsin dependen n
Saltter-Harris tipo IV son frecuentes. Esas lesiones de conttraccin forzadda de los mscuulos flexores de d
intraaarticulares innestables requiieren intervenncin la mueca, o a conseccuencia de la trraccin del ligaa-
enrrgica para preveenir complicaciiones como faltta de mento colateral cubittal despus de una tensin ree-
uni n, prdida dee la movilidad e interrupcinn del petitivaa en valgo (coddo del jugador dde Ligas Meno o-
creccimiento de la fisis
f condilar lat
ateral, lo cual daa por res). Essta fractura apoofisaria suele aacompaarse ded
resuultado cubitus valgus.
v El tratam
miento por lo gene-
g neuroppraxia del nerviio cubital, y ess posible que ses
ral es
e quirrgico. observven fracturas concomitantes
c del cuello deel
L fracturas de
Las d la superficiee articular del cn- radio, aas como del olcranon.
o Sloo se requiere in
n-
dilo
o medial, o trclea, son muy y infrecuentes, pero tervenccin quirrgica cuando la m musculatura fijaa
cuan ndo ocurren exxigen reduccinn anatmica preecisa
debbido a la naturraleza intraartiicular, de la leesin
(fig. 17-3). Las coomplicaciones ms
m habituales rela-
cionnadas con las fracturas
f condiilares medialess son
faltaa de unin y neeuropraxia del nervio cubital.

EPICONDILO
OS

Loss epicndilos estn localizado os en posicin justo

j
prox ximal a la supperficie de articculacin de la por-
cinn distal del hmero y son los l orgenes dee los
mssculos flexoress y extensores del antebrazo. Las
fraccturas del epiccndilo mediaal son infrecueentes
antees de los cuatrro aos de edaad; predominaan en
nioos de siete a 155 aos de edad. Casi todas las frac-
turaas epicondilaress mediales sobrrevienen en relaacin
conn luxaciones dell codo (fig. 17-44) y los fragmentos Fig. 17-4. Luxacin possterior del codo, con avulsin del
epic
cndilo medial.
134 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
ejerce traccin sobre el fragmento, lo que da por re-
sultado desplazamiento importante (>0.5 a 1 cm).
La lesin del epicndilo lateral es relativamente in-
frecuente.
SEPARACIN COMPLETA
DE LA EPFISIS HUMERAL DISTAL
En tanto es infrecuente, esta lesin tiene importan-
cia debido a su relacin con traumatismo no acci-
dental, como en la torsin violenta del brazo. Cuando
se encuentra en un menor de tres aos, debe sospe-
charse maltrato fsico. La fractura tambin puede
ocurrir despus de traumatismo al nacer. Esta lesin
es infrecuente despus de los tres aos de edad, cuando
predominan las fracturas supracondilares. Puede
ser muy difcil diferenciarla de la luxacin del codo
debido a la falta de osificacin del capitellum. Est
justificada una consulta ortopdica, y la reduccin
cerrada por lo general proporciona cicatrizacin
adecuada.
LUXACIONES DEL CODO
Son infrecuentes en personas de edad peditrica,
puesto que la mayor parte de las fuerzas que produ-
cen luxaciones en adultos casi siempre originan frac-
turas en nios. Las luxaciones del codo suelen
depender de una cada sobre el brazo ligeramente
flexionado, y en extensin, de un adolescente. Casi
todas las luxaciones son posteriores, al igual que en
adultos.
Las fracturas relacionadas son la regla, y afectan
con mayor frecuencia el epicndilo medial, la apfi-
sis coronoidea, la cabeza del radio o el olcranon (fig.
17-4). Tambin hay dao importante de los tejidos
blandos circunvecinos; el dao de los nervios cir-
cunvecinos es ms habitual que el de la arteria
humeral. Puede esperarse recuperacin de la fun-
cin del nervio cubital, pero el pronstico es menos
optimista ante dao del nervio mediano. La altera-
cin vascular complica hasta 7% de las luxaciones
peditricas del codo.
Casi todas las luxaciones pueden reducirse des-
pus de analgesia y relajacin muscular adecuadas.
El codo debe flexionarse de 60 a 70 grados, y colocar
el antebrazo en supinacin. A continuacin, un
asistente estabiliza la porcin proximal del hmero,
en tanto se aplica traccin longitudinal en la mue-
ca. Cuando la recolocacin es satisfactoria, el codo
se debe flexionar con suavidad e inmovilizar, y re-
valorar el estado neurovascular del brazo. Se obten-
dr una radiografa despus de la reduccin.
SUBLUXACION DE LA CABEZA
DEL RADIO
Esta lesin del codo en sujetos de edad peditrica, la
ms frecuente, tambin se denomina codo de niera o
codo traccionado. Sobreviene cuando se aplica trac-
cin axil repentina en la mueca o la mano del an-
tebrazo en extensin y pronacin de un menor de
cinco aos, lo cual hace que el ligamento anular se
desprenda, por deslizamiento, de la cabeza radial, y
quede atrapado entre esta ltima y el capitellum. Las
lesiones son ms frecuentes del lado izquierdo, por-
que la mayora de los adultos conservan a los nios
cerca de su mano derecha dominante.
Puede obtenerse un antecedente de levantamiento
del enfermo por el brazo, pero el fenmeno precipi-
tante a menudo no se atestigua ni se reconoce. En la
presentacin, el nio parece estar cmodo pero se
rehsa a tratar de alcanzar objetos con el brazo afec-
tado. En el examen, el antebrazo se sostiene en
pronacin con el codo en flexin leve. Hay notoria
falta de inflamacin, y slo se observa hipersensibi-
lidad leve sobre la cabeza del radio. El nio se resiste
a todos los intentos de supinacin pasiva. No se
requiere valoracin radiogrfica a menos que se con-
sidere con firmeza un diagnstico alternativo.
Sea por supinacin o pronacin, la reduccin sa-
tisfactoria de la cabeza subluxada del radio regular-
mente se logra despus de uno o dos intentos. Un
mtodo consagrado por el tiempo consiste en colo-
car un dedo sobre la cabeza del radio en tanto se
coloca el antebrazo en supinacin, y despus se fle-
xiona en el codo. Un chasquido palpable o audible
por lo general seala recolocacin satisfactoria. De
manera caracterstica, el enfermo puede alcanzar
objetos con el brazo afectado en el transcurso de 5 a
10 min luego de la recolocacin. No se requiere tra-
tamiento adicional. Cuando se han obtenido radio-
grafas, el nio a menudo regresa con movimiento
normal del brazo despus de colocacin en posicin
activa por parte del tcnico.
Es posible que se requieran varios intentos de
reduccin antes de que el enfermo recupere el uso
normal del brazo. Si la subluxacin ocurri varias
horas antes de la recolocacin, quiz se necesite ms
tiempo para que se recupere la funcin normal del
brazo. Si la recolocacin an no da buen resultado,
han de considerarse otros diagnsticos alternativos.
Se han informado tasas de recurrencia de hasta 30%.
FRACTURAS DE RADIO Y CUBITO
La clavcula es el nico hueso que se fractura con
mayor frecuencia que el radio y el cubito durante la
 Captulo
C 17 L
LESIONES DE LA
AS EXTREMIDA
ADES SUPERIOR
RES 135

niez.. Setenta y cincoo por ciento de las lesiones afeecta

el terrcio distal del antebrazo. En n tanto puede so-
breveenir una fracturra aislada de uno u de los huessos,
es neccesario sospechhar una lesin concomitante del
hueso o pareado. La fuerza que preecipita una lesin
que queda
q fcilmentte de manifiestto puede transm mi-
tirse hacia
h el hueso pareado,
p lo cuaal da por resultaado
curvatura, una fractuura en rama verde, o luxacin n (a
menu udo en una locaalizacin distall al sitio obvioo de
fractuura). Por ello, las radiografas del antebraazo
siemp pre han de inclu uir la mueca y el codo. Casi to-
das laas fracturas de radio
r y cubito cicatrizan
c sin coom-
plicacciones importanntes.
Un na cada sobree el brazo en extensin
e y suupi-
naci n, con tensin en valgo, pued de generar fracttura
de la cabeza del raadio o el cuelllo del mismo. La
mayo or parte de las fracturas proxximales del raadio
en niios de cortaa edad comprrenden el cueello
metaffisario estrechoo, puesto que laa cabeza es carttila-
ginossa desde que empieza
e la osifficacin hasta los
cincoo aos de edad. Las fracturas del cuello rad dial,
de Saalter-Harris, tipos I y II, son ms
m frecuentes; las
tipo IV
I pueden encoontrarse en nioos de mayor ed dad.
Es po osible que las fracturas
f de la porcin proxim mal
Fig. 17-5
5. A. Ilustracin que describe una fractura en n
del raadio sobrevengaan junto con lux xaciones del coodo, rama verrde del radio, co
on deformidad plstica concomi--
y sueelen relacionarrse con lesin concomitante del tante del cubito. B. Aspecto radiogrfico de la lesin porr
epic ndilo mediall, el olcranoon y la apfiisis curvatura
a de la parte meedia de la difisiss tanto del radio
o
coron noidea. como dell cubito.
Laa aparicin de un signo anorm mal de la almo oha-
dilla de grasa, o unaa lnea radiocap pitelar anormall en
una radiografa,
r orienta hacia la presencia de una u de una leesin con comb badura o deform macin plsticaa
fractuura oculta de la l cabeza o dell cuello del raddio, es mnim mo en nios dee ms de cuatroo aos de edad..
respeectivamente. Laas fracturas co on desplazamieento La curvvatura puede restringir
r la ppronacin y laa
mnim mo, o no despllazadas, puedenn tratarse con una u supinaciin, as como dar d por resultaddo deformidadd
frulaa posterior, conn el codo flexioonado a 90 graddos. permaneente de la extreemidad.
Las complicacionnes incluyen restriccin
r dee la El traaslape de los frragmentos de fractura
f en pre--
pronaacin y supinaacin, as com mo miocitos ossifi- sencia dde una fractura aislada de unoo de los huesoss
cantees. del antebbrazo, sugiere una fractura dde Monteggia o
Laas fracturas dell olcranon sobbrevienen con fre- de Galeaazzi. Una fractu ura aislada de laa porcin proxi--
cuenccia en combinaacin con otras lesiones del coodo, mal del cubito puede relacionarse conn luxacin con--
como o luxaciones dee la cabeza del radio,
r fracturass del comitantte de la cabezaa del radio (fraactura de Mon--
cuelllo del radio, y fracturas del epicndilo
e meddial. teggia). Es posible quee esta lesin coombinada pasee
Las fracturas
f epifissarias del olcrranon aisladas son inadverttida inicialmen nte, porque la aatencin se en--
infrecuentes; por lo o general se debben a un golpee di- foca en la fractura cu ubital desplazaada. Una lneaa
rectoo en la parte poosterior del cod do. Las lesioness no radiocappitelar aberrantte en una radioografa simple,
despllazadas puedenn tratarse con una frula poste- es dato ded la luxacin acompaante
a dde la cabeza dell
rior. La curacin caasi siempre tieene lugar sin coom- radio (figg. 17-6). La redduccin cerradaa por lo generall
plicaaciones, aunquue a veces hayy falta de unin y da buenn resultado, unaa fractura en la l unin de loss
neuroopraxia del nerrvio cubital. tercios medio
m y distaal del radio, enn relacin conn
Casi todas las frracturas diafisaarias del antebrrazo luxacinn de la articulaccin radiocubittal distal se de--
son lesiones
l en ramma verde o porr curvatura. Unno o nomina ffractura de Galleazzi y es infreecuente en nioss
ambo os huesos puedden sufrir lesion nes en rama veerde (fig-17-7)).
o conn curvatura, o unu hueso puedee tener una fracttura Las ffracturas del terrcio distal del raadio y el cubitoo
en raama verde, enn tanto el hu ueso pareado est e se encuentran entre laas lesiones orrtopdicas mss
curvaado (fig. 17-5). El potencial dee remodelamieento habitualles de nios dee seis a 12 aoss de edad, y a
136 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMO
OS

Fig. 17-8. Fractura de torus de la porcin disstal del radio.

Fig. 17--6. Fractura dee la porcin pro oximal del cubitto, dio, con unna radiografa noormal, debe darr pie al diag-
con luxa
acin de la cabeeza del radio (fra
actura de Monteeg- nstico de una lesin de Salter-Harris
S tiipo I.
gia). Un
na lnea que corrta la parte proxximal del radio no
n La capaacidad de remoodelamiento enn el antebrazo
pasa enn absoluto por ca
apitellum. es importannte, pero deben corregirse las annormalidades
con rotaciin. La fuerte cubierta peristica de los
menudo ocurren desspus de una cada c sobre unna huesos hacce que la falta de
d unin sea infr frecuente. Las
mano en e extensin. Las fracturas de torus de la parrte complicaciiones son pocco comunes, pero puede
distal del
d radio y el cubito son frecuuentes, y puedeen aparecer aalteracin vascu ular ante cualqquier fractura
tratarsee por medio de una
u frula largaa en el brazo (fi
fig. del antebraazo.
17-8). LaL fisis radial distal constituyye casi 80% del
d
crecimiiento longitudiinal del radio, pero rara vez v
sobreviiene alteracinn importante del crecimientoo a BIBLIO
OGRAFA
consecuuencia de lesin. La hiperseensibilidad sobbre
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Lesioones de mano
m y mueca
m dos los deedos en extensiin completa, ssalvo el dedo
Russe
ell H. Greenfield
Las lesiiones de mano y mueca sonn muy frecuentees
en nio os debido a su gran energa e inexperienciia
relativa.. Un examen fsico adecuado de la mano y la l cin interffalngica, en taanto se estabilizza la falange
muecaa puede ser difccil de efectuar en e nios de cort rta proximal deld pulgar. Alreededor de 40%
edad, loo cual hace quee el diagnsticoo exacto y el traa-
tamientto apropiado sean en particuular desafiantes.
Es indisspensable el traatamiento enrggico, puesto qu ue
incluso una deformidaad leve puede dar d por resultad do
limitaciin importante de la funcin.
La mayor
m parte dee la informaciin acerca de la
mano de d nios de corrta edad se obtiene por mediio
de obseervacin y palppacin. Las lessiones de tendoo-
nes, loss defectos rotattorios a menud do son evidentees
en clniica, pero difcilles de detectar en las radiogrra-
fas. Laa malrotacin se hace ms obvia o durante la
flexin,, cuando normaalmente todas las l yemas de loos
dedos deben
d apuntar hacia el tubrcculo del escafo oi-
des. La palpacin de la l parte lesionaada puede revelar
hipersen nsibilidad, defoormidad y creppitacin, pero lo os
lactantees tienen acumuulaciones impoortantes de grassa
subcutnea en las maanos, lo cual puede p ocultar la
lesin sea. De estte modo, hann de obtenersse
radiogrrafas de maneera liberal, e in ncluirn proyecc-
ciones anteroposterior
a r (AP), lateral y oblicua.
Al contrario
c de loss huesos largoss, los de la man no
slo tieenen epfisis en
n un extremo. LasL epfisis de las
falangees y del pulgarr metacarpianos estn localizza-
das en posicin proxiimal, en tanto la l epfisis de loos
dedos metacarpianos
m s se encuentran n en el extrem mo
distal del
d hueso. Las epfisis de loss dedos y de loos
huesos del metacarpoo se cierran anttes que cualquiier
otra en
n el cuerpo; las epfisis de la parte
p distal de la
mano cierran
c primeroo.
La valoracin
v aproopiada de la fuuncin motora de d evaluarsee al probar la abduccin
la mano requiere prueebas de cada teendn individuual
por sep parado. Las pruuebas han de efectuarse
e conttra
fuerza, porque puedeen descubrirse lesiones parciia-
les del tendn mediaante deteccin de debilidad en e msculo flexor comn superficial de los dedos, lo
la flexiin o en la exteensin.
El tendn
t del msculo flexor comn
c profund do
de los dedos (FDP) flexiona
f la articulacin interffa-
lngicaa distal (DIP). LaL falange med dia y la articulla-
cin innterfalngica prroximal (PIP) del dedo que se
est proobando debe esstabilizarse, y sostener
s la articcu-
lacin metacarpofalnngica (MCP) enn extensin paara
evaluarr de manera appropiada la funccin del tendnn
137
del mscuulo flexor com mn profundo de d los dedos.
El tendn del msculo flexor
f comn suuperficial de
los dedos (FDS) flexiona la articulacin interfaln-
gica proxiimal. La funci n se valora all sostener to-
que se est probando, lo cual bloquea lla accin co-
mn del teendn del mscculo flexor com mn profundo
de los deddos para el ded do que se est eexaminando.
La funcin del mscullo flexor largoo propio del
pulgar se evala al probar la flexin de la articula-
% de la pobla-
cin slo tiene un tend n del msculo flexor corto
del meiqque.
La funncin de los ten ndones extensoores se valora
con la artiiculacin en flexin. El exam minador esta-
biliza el dedo
d en posicinn justo proximaal a la articu-
lacin quue se est probbando, y a conntinuacin se
solicita al enfermo que extienda
e el deddo. Los dedos
ndice y meique
m tienen
n dobles tendones extenso-
res, de moodo que la lesiin de uno cassi nunca dar
por resultaado un dficit observable
o de extensin.
e
La valooracin de la funcin
f de los nnervios de la
mano pueede resultar en extremo difcill en nios de
corta edadd. Es necesarioo evaluar de m manera indivi-
dual las fuunciones motorra y sensitiva dde los nervios
radial, meediano y cubitaal.
El nervvio radial permiite la extensin de la mueca
y de las articulacioness metacarpofaalngicas. La
funcin motora
m se determ
mina al probarr la extensin
de la mueca en tanto se empuja hacia abajo
a el dorso
de la mano, o al probar laa extensin de losl dedos con
la muecaa extendida. El E nervio radiall proporciona
inervacinn sensitiva a laa parte del dorso de la mano
radial al tercer metaccarpiano, inclluso las su-
perficialees dorsales de los dedos pulggar, ndice y
anular, al menos hasta las articulaciones interfaln-
gicas distales. La mediccin de la discrriminacin de
os puntoos en la parte proximal
p dorsaal del espacio
interdigitaal del pulgar prroporciona la mejor
m valora-
cin de laa funcin sensittiva del nervio radial.
La funncin motora del nervio meediano puede
a del pulgar
p en di-
reccin coontraria a la pallma, durante laa cual normal-
mente debben contraerse los msculos dde la eminen-
cia tenarr. El nervio mediano
m tambin inerva al
cual puedde probarse com mo se describi. La inerva-
cin sensiitiva en esenciaa refleja la del nnervio radial,
salvo en lla superficie voolar de la mano, as como de
los extrem
mos dorsal y vo olar del pulgar y los primeros
dos dedoss. El mtodo msm confiable paara evaluar la
funcin ssensitiva del neervio mediano es probar la
discriminnacin de dos puntos
p en la almmohadilla vo-
lar del dedo ndice.
138 Seccin II ATENCIN DE
E TRAUMATISMOS

El nervio
n cubital controla
c los m sculos interseeos nerales del
d tratamientoo de lesiones ttendinosas en
dorsalees y palmares y proporciona sensacin
s de tooda adultos taambin se apliccan a nios. Unn especialista
la caraa cubital de la mano.
m La funciin motora se de-d ortopdicco debe valorarr todas las lesioones de tendo-
termin na al hacer quee el paciente co oloque los deddos nes flexorres.
en abd duccin y aducccin contra reesistencia, con lo La defformidad con dedo
d en martilloo es originada
cual see prueban los msculos
m interseos dorsales de de lesinn del tendn exxtensor unido een la articula-
la man no y palmaress, respectivameente. La funci n cin interrfalngica distall. El mecanismoo de lesin por
sensitiiva se valora mejor
m al medir lal discriminacin lo generaal es un golpe directo
d en el exxtremo del de-
de doss puntos en la almohadilla
a voolar del dedo me-
m do, lo cuaal origina flexin forzada de lla articulacin
ique. interfalnngica distal ex xtendida. En addultos, el ten-
La prueba de la adherencia tcctil, de Harrisoon, dn extennsor se traccioona desde su innsercin en la
determ mina la actividaad de las glnddulas sudorparras base de lal falange distaal, pero en nioos ocurren le-
localees y puede ser til para valorrar la funcin de siones epiifisarias. En sujetos peditricoss de muy corta
nervio os en pacientes temerosos quee no cooperan. La edad, preedominan las frracturas de Saltter-Harris tipo
piel in nervada se adh hiere un poco a un objeto lisso, I, en tantoo las de tipo IIII son ms habittuales en ado-
como una pluma, quue se arrastra a travs de la su- s lescentes (fig. 18-1). La articulacin
a inteerfalngica dis-
perficiie, lo cual origgina algo de ressistencia al avaan- tal adoptta una deform midad en flexin, y muestra
ce. Laa piel desnervadda es seca, lisaa y uniforme, con c prdida dde la extensin activa. El trataamiento com-
prdidda de la adhereencia tctil caraacterstica. Tam m- prende seeis semanas dee inmovilizacin con la arti-
bin puede
p asumirsse que hay ineervacin intaccta culacin interfalngica distal
d en hipereextensin leve.
cuand do aparecen arrrugas en la pieel despus de su- s Si la fracctura comprend de ms de 25% de la superfi-
mergir la parte lesionada en agua. cie articuular, o si hay su
ubluxacin impportante, quiz
Un n desgarro en un dedo que est bombeanndo se requierra fijacin inteerna.
sangree indica lesinn concomitantee de un nervio de La rottura de la porcin central del mecanismo
m ex-
un deddo, porque la trrayectoria del nervio
n es superrfi- tensor quue est por arriba de la articullacin interfa-
cial a la de la arteriia digital. No se deben coloccar lngica proximal,
p en reelacin con subbluxacin pal-
pinzass en la arteria, por temor a causar
c ms lesiin mar de laas bandas laterrales, causa la ddeformidad de
del neervio adyacentee, La integridaad del aporte vaas- "botonerro", o en "ojal", casi siempre como resulta-
cular de la mano pueede evaluarse al a palpar las arrte- do de unn golpe directo en e el dedo. Loss datos inclu-
rias raadial y cubital, notar el colorr y la temperatu ura
de loss dedos, efectuaar la prueba de Allen y probarr el
llenaddo capilar.
Loos dedos amputtados han de envolverse
e en una
u
gasa empapada
e en solucin salina, e introducirse en
una bolsa
b de plsticco. A continuaacin se colocaa la
boca en un bao de lquido helado o hasta que pueede
llevarrse a cabo el tratamiento definnitivo. Si el deedo
ampu utado se sumerrge directamennte en el lquiido
helado, pueden sobrrevenir lesin por fro y macce-
racinn de los bordess de corte del dedo,
d lo cual dis-
d
minuy ye las probabillidades de reimmplantacin sattis-
factorria. Las indicaaciones para reeimplantacin en
nios incluyen ampputaciones de falange
f proximmal,
del puulgar, del ndiice, y de mltiiples dedos. CasiC
todas las amputacioones a consecu uencia de lesionnes
por applastamiento no n son idneas para reimplan nta-
cin debido
d al dao concomitante
c de
d los tejidos blan-
dos.
Fig. 18-1. Un dedo que muestra
m prdida de la extensin
activa enn la articulacin interfalngica distal, y una de-
LESION
NES TENDINO
OSAS formidad en flexin, se denomina
d dedo en martillo. En
adultos, la
a lesin se debee a avulsin del ttendn extensor
Dadoo que el examen n de la mano de los nios de coorta desde su u insercin en la a base de la falange distal. En
edad es tan difcil, es necesario soospechar siemp pre nios y adolescentes,
a respectivamente, predominan las
posib
bles lesiones tenndinosas. Los principios
p ge- fracturas de Salter-Harris s, tipo I y III.
 Captulo 18 LESIONES DE MANO Y MUECA 139

yen prdida de la extensin activa en la articulacin

interfalngica proximal, una deformidad en flexin
de esta ltima articulacin e hiperextensin de la
articulacin interfalngica distal. Es necesario colo-
car una frula con el dedo en extensin y hacer arre-
glos para obtener vigilancia con un ortopedista, en
anticipacin a la reparacin quirrgica.

FRACTURAS Y LESIONES ARTICULARES

Los nios tienen la notoria capacidad de curacin

rpida y remodelamiento de hueso en un sitio de
fractura para compensar la falta de reduccin ana-
tmica. Sin embargo, al contrario de lo que ocurre
en otras fracturas durante la niez, en la mano slo
se tolera deformidad mnima. Casi todas las fractu-
ras de la mano en nios pueden tratarse con reduc-
cin cerrada. La reduccin abierta est indicada
cuando hay dao de una superficie articular o epfi-
sis. Es difcil asegurar la inmovilizacin adecuada
de la mano lesionada de un nio, de modo que por
lo general se coloca un enyesado o una frula en la
extremidad superior completa para prevenir lesin
adicional.
Las fracturas de las difisis de las falanges proxi-
mal y media son las lesiones en la mano ms fre-
cuentes durante la niez. Las fracturas de la falange
media a menudo se complican por defectos rotatorios
y angulares, pero una vez que se han corregido esas Fig. 18-2. Fractura de Salter-Harris tipo II de la falange
proximal, en un nio de siete aos de edad.
deformidades, la reduccin cerrada permite la cica-
trizacin apropiada. Se encuentran con frecuencia
fracturas de Salter-Harris tipo II de las falanges proxi-
mal y media (fig. 18-2). Una fractura exagerada de reduccin abierta y fijacin interna. La fractura de
Salter-Harris tipo II de la quinta falange proximal la metfisis del quinto metacarpiano es anloga a
del quinto dedo se denomina fractura de octava adi- una fractura de boxeador en adultos y debe reducirse
cional. Las lesiones que afectan las superficies arti- si hay un ngulo de ms de 40 grados. La reduccin
culares de las articulaciones interfalngica proximal se logra al flexionar las articulaciones tanto
o interfalngica distal necesitan reduccin anatmica metacarpofalngica como interfalngica proximal a
precisa. Las fracturas del penacho distal a conse- 90 grados, y empujar la cabeza de la falange proxi-
cuencia de lesin por aplastamiento local no requie- mal. Cuando se colocan frulas o enyesados en frac-
ren tratamiento especial salvo el del dao concomi- turas metacarpianas, es necesario conservar flexin
tante de tejido blando, y colocacin de frula. en la articulacin metacarpofalngica para evitar la
Al colocar frula o enyesado en fracturas de las aparicin de rigidez. Las fracturas del cuarto y quinto
falanges proximales, es necesario tener cuidado de metacarpianos que estn bien alineadas pueden co-
conservar flexin de los ligamentos colaterales, locarse en una frula en canal cubital, hasta que son
de modo que se preserve la funcin normal de la observadas por un ortopedista.
mano. La mueca ha de colocarse a 30 grados de Las fracturas y luxaciones del hueso carpiano son
extensin, la articulacin metacarpofalngica en infrecuentes en nios, y se tratan del mismo modo
que en adultos. Los huesos del carpo se osifican des-
flexin de 60 a 90 grados, y las articulaciones inter-
de el centro hacia la periferia y tendrn aspecto
falngicas, en flexin de 15 grados.
radiotransparente en las radiografas simples. La
Las fracturas de la difisis del metacarpo a me-
cobertura cartilaginosa de los huesos inmaduros hace
nudo son inestables, pero el tratamiento con reduc- que el centro seo sea menos sensible de fractura.
cin cerrada por lo general da buen resultado. Las Las cadas sobre la mano extendida despus de los
deformidades rotativas, si las hay, quiz necesiten siete aos de edad a menudo originan fractura del
140 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
hueso escafoides (del carpo). Las radiografas ini-
ciales pueden ser normales, pero si hay hipersensi-
bilidad "en caja de rap" en el examen, debe colo-
carse una frula en espiga en el pulgar, y enviar al
paciente con un ortopedista. La falta de unin y la
necrosis avascular del escafoides son infrecuentes
en nios, porque la mayor parte de las lesiones son
avulsiones o fracturas no desplazadas a travs del
tercio distal del hueso, ms que fracturas en la mu-
eca.
La rotura completa del ligamento colateral del
cubito (UCL) del pulgar, o las fracturas de Salter-
Harris tipo I o III en la base de la falange proximal
del pulgar generan un "pulgar de guardabosques".
No hay inflamacin ni hipersensibilidad sobre la ar-
ticulacin metacarpofalngica del pulgar. Una ten-
sin lateral aplicada en la articulacin exacerba las
molestias y puede revelar inestabilidad macrosc-
pica. La inmovilizacin con enyesado es un trata-
miento adecuado para las fracturas tipo I, pero en
fracturas tipo III se necesita reparacin quirrgica
para restituir la funcin articular apropiada. A me-
nudo es indispensable la operacin quirrgica en
adolescentes de mayor edad y en adultos, porque el
ligamento, que ha sufrido avulsin de su insercin
distal, con frecuencia queda atrapado sobre el borde
de la aponeurosis extensora cuando la articulacin
se reduce de manera espontnea.
Las fracturas de Bennett constituyen otra fractu-
ra-luxacin intraarticular de la articulacin trapezoi-
demetacarpiana del pulgar. El mecanismo de lesin
es una fuerza de impaccin que produce fractura del
extremo palmar del metacarpiano del pulgar, y da
por resultado subluxacin dorsorradial. Las fractu-
ras de Bennett peditricas son lesiones de Salter-
Harris tipo III y pueden originar formacin de puen-
tes seos e incongruencia articular si no s tratan
con sumo cuidado. La lesin es inestable, debido a
los efectos combinados de los msculos aductor del
pulgar y abductor largo del pulgar, y requiere re-
duccin abierta.
En sujetos peditricos, las luxaciones de las articu-
laciones de la mano son poco habituales, y las frac-
turas-luxaciones, infrecuentes. La separacin epi-
fisaria por lo general ocurre antes de la luxacin de
la articulacin, debido a la debilidad inherente de la
placa de crecimiento adyacente. Se observan ms a
menudo luxaciones de las articulaciones interfaln-
gicas proximales, en las cuales la falange media
muestra luxacin en direccin dorsal o lateral sobre
la falange proximal. Las luxaciones de las articula-
ciones interfalngicas regularmente pueden reducirse
mediante hiperextensin de la articulacin, y despus
recolocacin del hueso distal en direccin del dorso
a la palma. Es necesario aplicar una frula en el
dedo, en extensin, durante dos semanas. Las
luxaciones de la articulacin interfalngica distal, de
la mueca y carpometacarpiana, son en extremo in-
frecuentes.
Casi todas las luxaciones de la articulacin
metacarpofalngica pueden reducirse al aplicar trac-
cin longitudinal en el dedo, seguida por flexin de
la articulacin. Se requiere reduccin operatoria para
luxaciones de la articulacin metacarpofalngica del
dedo ndice, cuando hay luxacin dorsal de la fa-
lange proximal sobre la cabeza del metacarpo. Los
intentos por reduccin cerrada fracasan porque la
cabeza del metacarpo queda atrapada en posicin
palmar entre los tendones flexores y el ligamento
transverso del metacarpo, en tanto la placa volar
queda atrapada en posicin dorsal entre la cabeza
del metacarpo y la base de la falange proximal.
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Fraccturas dee pelvis y fmur
Russ
sell H. Gree
enfield
Las prropiedades sin ngulares de la pelvis inmadu ura
explicaan los diferentees tipos de fractturas plvicas que
q y tpicammente comprendde distasis dell pubis o frac-
se enccuentran en ni os. Los huesoos de la pelvis en
crecimmiento son mss flexibles, y las l articulacionnes
ms ellsticas, que loss de la pelvis ded adultos, lo cu ual
permitte que ocurra desplazamientto importante sin
rotura.. Esto explica la frecuencia de d roturas niccas
en el anillo
a plvico de nios, en contraste
c con las
dobless roturas que su uelen observarrse en el de addul-
tos. Laas fracturas pllvicas por avullsin se observvan
con frecuencia por la l debilidad inh herente del com-
ponentte cartilaginosoo de la pelvis de d nios.
Loss tres sitios de osificacin priimarios de la pel-p
vis: loocalizados denttro del leon, el e isquion y el pu-p
bis, see unen en el acetbulo
a y forrman el cartlaago
trirraddiado. Las fracturas por comp presin lateral de
la pelv vis, o las fractu
uras acetabularres, pueden daaar
el carttlago trirradiaddo, lo cual prooduce interrupccin
del creecimiento, y un n acetbulo pocco profundo y dis- d
plsico o. La lesin deel cartlago trirrradiado pasa innad-
vertidaa con facilidad en una radiogrrafa (fig. 19-1)), lo
que daa pie a la recoomendacin dee valorar con fre- f hasta quue se resorbe el hematoma subbperistico.
cuenciia, durante al menos
m 12 mesees, a los nios con
c
fracturras plvicas. Las
L fracturas accetabulares ped di-
tricas son infrecuenttes y, cuando sobrevienen,
s sue-
len rellacionarse con luxacin de laa cadera.
El examen de la pelvis
p debe efeectuarse dentro del
contexxto de la atenciin a vctimas conc mltiples trrau-
matism mos. El grado de fuerza quee se requiere para p menudo que las fracturras de la mism
causarr fracturas plvvicas es suficieentemente, grannde
como para que sea frecuente
f la lessin concomitaante
de rgganos vitales. Toman prioriddad los esfuerzos
de reaanimacin, y laa atencin a posibles lesiones in-
traabddominales, de la vejiga urin naria, uretrales y
vascuulares. Es necessario vigilar conn sumo cuidadoo el
estado o circulatorio del enfermo, dado que su uele
haber choque hemorrrgico por lessin vascular con-
comitante.
Laa presin posteriior suave sobree las crestas iliaccas,
o la compresin lateeral de las mism mas, causar doolor
en el sitio de la fracctura plvica. La L presin direecta
sobre la snfisis del pubis desencadena dolor, creepi-
tacinn y movimientto si hay una seccin libre del
anillo
o plvico. En leesiones por avuulsin, hay hipper-
sensibbilidad localizaada. En una fraactura plvica, de-
ben lllevarse a cabo exmenes
e rectaal y vaginal cuiida-
dososs para detectar lesiones abierttas.
141
Las frracturas superioores e inferiorees unilaterales
aisladas de las ramas pbicas
p y la distasis del pu-
bis son llesiones establles que se trataan de manera
adecuadaa con reposo enn cama y analgeesia. Las fuer-
zas comppresivas anterooposteriores inttensas dan por
resultado fracturas bilateerales de las rammas del pubis,
y un segm mento de huesso que flota libbre (fig. 19-2).
Una fracttura-luxacin, o doble rompim miento vertical
del anillo plvico, se den
nomina fractura de Malgaigne,
turas de llas ramas pbiccas, con rotura concomitante
de la artiiculacin sacroiliaca, o fracturra sacral. Esta
lesin plvica inestable, anterior y possterior, es ms
habitual en adultos, y se s relaciona coon aumento de
la morbillidad y la morttalidad.
Las frracturas por avuulsin son las llesiones pedi-
tricas ms comunes y see observan a m menudo en atle-
tas adoleescentes. Las contracciones
c fuertes de los
msculoss sartorio y de los l tendones dee la corva, cau-
san daoo, por traccin,, de la espina iliaca
i superior
anterior, de la espina iliaca anterior innferior, o de la
tuberosiddad isquial. En n el examen fssico es notoria
la inflammacin e hiperrsensibilidad loocalizadas, as
como el arco de moviliidad doloroso. El E diagnstico
se confirrma mediante los l datos radioggrficos en las
radiograffas simples, y el
e tratamiento ess conservador.
Un "ppuntero de la cadera" es una ccontusin muy
dolorosaa de la cresta iliiaca que se obseerva a menudo
en jugaddores de ftbo ol americano. H Hay molestias
CA
ADERA
En sujettos en edad peeditrica son innfrecuentes lass
luxacionnes de la cadeera, pero sobreevienen ms a
ma. La lesin all
parecer trivial
t puede orriginar luxacin de cadera enn
nios dee corta edad deebido a la natuuraleza flexiblee
del cartlago acetabularr y la laxitud innherente de loss
ligamenntos circunveciinos. La luxacin recurrentee
predomiina en nios, poor las mismas rrazones. Se re-
quiere ms
m fuerza paraa producir luxaacin de caderaa
despus de los seis a os de edad. Al A igual que enn
adultos, la luxacin poosterior es mss frecuente quee
la anteriior. La incidenncia de necrosiis avascular see
relacionaa con la graveddad de la lesinn, as como conn
los retraasos de la reduuccin. La reduuccin cerradaa
da mejores resultados si se efecta enn el transcursoo
de ochoo a 12 h luego de la lesin. Despus de laa
reduccin, es necesario efectuar una coomparacin ra--
diogrfica de ambas caderas
c para assegurar anchu-
ras commparables de loos espacios artiiculares. Otras
complicaciones de la luxacin
l de caddera compren-
den lesin del nervio citico,
c artritis degenerativa
d y
miositis osificante.
142 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATIS
SMOS

Fig. 19-1. Caso inhabituual de fractura a travs del cartlago trirradiado del acetbulo izzquierdo (A), seg
guida por una
fractura similar que afecct al acetbulo derecho (B) casi un ao ms ttarde. La interrupcin del crecim miento es una
complicaacin frecuente de este tipo de e lesin.

Las fracturas de caddera constituyeen menos de 1 % Las fraccturas de la caddera peditrica se han clasi-
de las lesiones ortop pdicas en ni os, pero tieneen ficado en ccuatro categoras. Una lesin tipo I es una
importaancia porque laas complicacio ones tardas soon separacinn transepifisariaa, con luxacinn de la cabeza
ms hab bituales frecuentes ante lesionnes de la caderra femoral deesde el acetbuulo, o sin ellaa, y es infre-
que en presencia
p de fraacturas plvicas o acetabulares. cuente. Unna lesin tipo III es una fracturra transcervi-
El aporrte sanguneo haacia la cabeza deld fmur quedda cal y es laa fractura ms comn
c de cadera durante la
alteradoo con facilidadd, lo cual produuce una inciden n- niez. Cassi todas las fracturas tipo II eestn despla-
cia imp portante de neccrosis avascularr. Puede ocurriir zadas, y eel grado de deesplazamientoo se correla-
cierre prematuro
p de laa epfisis, con acortamiento
a ree- ciona bienn con la aparicin subsecuentee de necrosis
sultantee de la extrem midad inferior o formacin de d avascular. Debido a la naturaleza
n inesttable de esta
ngulo en la misma. Lamentablemen
L nte, las fracturaas lesin, porr lo general se requiere
r fijacinn interna. Las
de la cadera
c que se observan mss a menudo en e fracturas tipo
t III son cerrvicotrocanteriianas, anlo-
sujetos en edad peditrica tambin son s las que suee- gas a las ffracturas en la base del cuelloo femoral en
len relaacionarse con complicaciones tardas. adultos, y ssuelen complicaarse por necrosis avascular.

Fig. 19-2. Frracturas bilaterales de las ra-

mas pbicas superiores.
s Debee sospecharse
lesin concommitante de la vejjiga urinaria y
la uretra.
 Captulo 19
Las lesiones tipo IV (fracturas intertrocanterianas)
se relacionan con unin rpida y pocas complicacio-
nes.
DESLIZAMIENTO DE LA EPFISIS
DE LA CABEZA FEMORAL
Estas y las fracturas-separaciones transepifisarias de
la parte proximal del fmur, tipo I, son variaciones
del mismo patrn de lesin. Las fracturas tipo I re-
gularmente sobrevienen en nios de ms corta edad
a consecuencia de traumatismo importante, en tanto
el deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral
se observa de modo primario en varones obesos de
raza negra, de 12 a 16 aos de edad. Puede haber
deslizamiento pequeo durante un periodo de me-
ses, y un deslizamiento agudo puede superponerse
sobre deslizamiento crnico, despus de traumatis-
mo relativamente menor. El deslizamiento de la ep-
fisis de la cabeza femoral bilateral es frecuente. Los
enfermos por lo general se presentan con dolor de
cadera, rodilla o ingle, en especial en el movimiento y
quiz no informen cualquier fenmeno precipitante.
El diagnstico correcto se logra al conservar un
ndice de sospecha alto para la lesin, y reconocer
datos radiogrficos concomitantes.
Han de obtenerse proyecciones tanto antero-
posterior como "en piernas de rana" de la pelvis. La
ampliacin irregular de la lnea epifisaria puede ser
discernible y sugiere el diagnstico. El nico mto-
do radiogrfico nico para diagnosticar un desliza-
miento de la epfisis de la cabeza femoral es trazar
una lnea desde el borde lateral del cuello femoral
en posicin ceflica hacia la articulacin sobre la
Fig. 19-3. Proyeccin en "piernas de rana"
de la pelvis que revela deslizamiento de la
epfisis de la cabeza femoral izquierda.
FRACTURAS DE PELVIS Y FMUR 143
proyeccin "en piernas de rana". En una cadera nor-
mal, la lnea mostrar transeccin al menos con el
25% lateral de la epfisis, en tanto cuando hay desli-
zamiento de la epfisis de la cabeza femoral, la lnea
no se cruzar con la epfisis (fig. 19-3). Los desliza-
mientos se definen como leves, moderados o gra-
ves, con base en el grado de desplazamiento de la
cabeza del fmur.
La complicacin ms temida del deslizamiento
de la epfisis de la cabeza femoral es la necrosis
avascular, cuya aparicin se relaciona con la grave-
dad del deslizamiento y la cantidad de manipula-
cin efectuada. Puede intentarse reduccin gradual
en el transcurso de algunos das, con traccin y ro-
tacin interna, pero en la mayora de los enfermos
todava se requiere colocacin quirrgica de clavos e
inmovilizacin. No se recomienda la prctica pro-
filctica de colocacin de clavos en el lado no afecta-
do. Otras complicaciones incluyen cierre prematuro
de la epfisis, y aparicin de artritis degenerativa.
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
Es la necrosis avascular de la cabeza femoral, sin fe-
nmeno precipitante conocido, en nios de cinco a
nueve aos de edad. Predomina en el sexo masculi-
no. Los pacientes pueden presentarse con ojera o
dolor en la rodilla, que se exacerba por actividad vi-
gorosa. Las radiografas pueden ser normales du-
rante las etapas tempranas de la enfermedad, pero
los datos ms tardos incluyen desmineralizacin, y
finalmente, colapso de la cabeza femoral (fig. 19-4).
En 15% de los enfermos, hay afeccin bilateral.
144 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Fig. 19-4. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes de la ca-
beza femoral derecha.
FRACTURAS DEL FMUR
Son ordinarias durante la edad peditrica y la inci-
dencia alcanza un mximo a los tres aos de edad.
Las fracturas del fmur en lactantes se deben a trau-
matismo en el momento del nacimiento, enferme-
dad fundamental o traumatismo no accidental. En
una fractura del fmur en espiral, debe considerarse
fuertemente maltrato, especialmente en nios que
no caminan. En pacientes de mayor edad y adoles-
centes, el mecanismo de lesin a menudo es trau-
matismo vehicular. La porcin del fmur que se frac-
tura ms a menudo es la difisis, especialmente el
tercio medio. Otras fracturas se clasifican como
subtrocanterianas, del tercio proximal, del tercio dis-
tal, supracondilares, o de la epfisis distal.
Se requiere mucha fuerza para romper el hueso
ms largo del cuerpo de un nio, de modo que se
deben esperar lesiones concomitantes y tratarlas
primero. Aun cuando las fracturas de la difisis fe-
moral se relacionan con hemorragia copiosa, es poco
probable que los nios presenten hipertensin debida
a esta fuente de prdida de sangre. Casi todas las
fracturas humorales quedan de manifiesto con faci-
lidad en el momento de la presentacin, pero una
luxacin ipsolateral concomitante de cadera puede
pasar inadvertida a menos que se busque de manera
especfica. Las fracturas en espiral suelen produ-
cir inflamacin y deformidad mnimas, y es posible
que slo se sospeche cuando el nio se rehsa a car-
gar peso.
La prctica de bloqueo del nervio femoral puede
proporcionar importante alivio del dolor en pacien-
tes con fracturas de la parte media de la difisis fe-
moral. La colocacin de frula evita lesin adicional
y, por lo general, ayuda a que el enfermo est ms
cmodo. El tratamiento de las fracturas femorales
puede incluir traccin esqueltica seguida por colo-
cacin de enyesado en nios, en tanto en adolescen-
tes regularmente se practica fijacin intramedular.
Las fracturas de la epfisis distal del fmur no son
tan frecuentes como las fracturas epifisarias en otra
parte del cuerpo pero la incidencia de alteracin del
crecimiento despus de la lesin es muy alta. El cie-
rre prematuro de la epfisis puede tener consecuen-
cias graves para el paciente dado que casi 65% del
crecimiento longitudinal de la extremidad inferior
quiz dependa de esta rea. Las fracturas de Salter-
Harris tipo II de la epfisis femoral distal ocurren
ms a menudo, casi siempre en nios de mayor edad, y
es caracterstico que cicatricen bien. Las lesiones
tipos III y IV son infrecuentes, pero cuando se pre-
sentan necesitan reduccin anatmica precisa. Las
fracturas tipo V regularmente se diagnostican de
modo retrospectivo cuando se detectan alteraciones
del crecimiento.
Las complicaciones relacionadas con lesiones de
la epfisis distal del fmur incluyen interrupcin del
crecimiento, alteracin vascular, parlisis del nervio
peroneal, y desplazamiento recurrente. Todo sujeto
peditrico con fracturas de la epfisis femoral distal
debe ser objeto de valoracin ortopdica frecuente
para detectar complicaciones tardas.
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Lesioones de laas extrem
midades
inferriores
Russe
ell H. Greenfield
RODILLA
R Ms dee 50% de las fracturas
Los ligaamentos de ni os son resisten
ntes ms a la tenn-
sin que los huesos a los cuales estn fijos. De esste
modo, el e mismo mecaanismo de lesiin que producce
dao dee ligamentos de d la rodilla enn adultos, por lo
general causa una fracctura epifisariaa en el hueso en e
crecimiento. Sin embbargo, sobrevieenen lesiones de d das fractuuras propias dee lactantes mayyores, son es-
ligamenntos en sujetos de edad peditrica, a menuddo
junto co on fracturas dell hueso adyaceente. La avulsin
de la em minencia interccondilar de la tibia (espina ti-
t afectado ppuede cargar peso sobre la piierna lesiona-
bial) ess anloga a la rotura del ligaamento cruzad do
anteriorr en adultos, y la lesin del ligamento laterral
externo o interno de laa articulacin de
d la rodilla sueele
relacionnarse con fractura de la epfisis
e femorral
distal.
El caartlago grueso
o que circunda ala centro seo de
d tibial espiiral en un sujetto peditrico dde corta edad,
la rtulla explica la innfrecuencia de las fracturas de
d que no caamina, debe coonsiderarse trauumatismo no
esta lltima durante la niez. La rtula anmaala
(rtula bipartida) se confunde a menudo
m con unna
lesin aguda; emperoo, los contornos de las partes
son reddondeados y lissos, en contrastte con los bord
des
agudos e irregulares que se observaan en las fractu-
ras. La rtula bipartidda regularmentte se observa en e
el cuaddrante superior externo del huueso, y a menud do
es bilatteral.
TIBIA
A Y PERON
Las lessiones peditriccas ms frecueentes de la extrre-
midad inferior
i son las fracturas de la tibia y el peron
n.
La mem mbrana interseea y el periostioo grueso que cir-
cundan n la tibia ayudaan a conservar la alineacin y a
disminnuir el desplazaamiento de los fragmentos de d La epfisiis tibial proxim
fracturaa. Aun as, sobbrevienen defoormidades en ro- r sin que la
tacin y angulares y deben reducirsse con sumo cuui-
dado para preservar la funcin norm mal de las articcu-
lacionees de la rodilla y el tobillo. Una
U complicacin
frecuen nte, pero en potencia devastad dora relacionadda
con lass fracturas de laas extremidadees inferiores es la
aparicin de un snddrome de com mpartimiento. El
comparrtimiento anterrior, que quedda afectado coon
mayor frecuencia, est rodeado por laa tibia, el peron n,
la fasciia y la membranna intersea. Laa presin dentroo
de este esppacio cerrado puede
p aumentarr en respuesta
a lesiones cerradas, en esspecial fracturaas de la tibia.
El dolor o la dorsiflexin pasiva del tobilllo constituye
un signo temprano dee sndrome innminente del
compartim miento anterior que,
q cuando apparece, seala
la necesiddad de medici n urgente de llas presiones
del compaartimiento por parte de un orttopedista. La
rotura de la membrana intersea,
i como se observa
en lesionees ms graves, permite la descompresin
espontneea del compartiimiento.
f tibialees peditricas
ocurre sinn fractura conco omitante del peeron. Los ni-
os de meenos de tres a os de edad reggularmente se
presentann con una fractuura aislada de la difisis ti-
bial debiddo a una cadaa o a una fuerzza de torsin
distal, com mo cuando unn pie queda atrapado en los
rayos de la l rueda de unaa bicicleta. Esaas denomina-
pirales u oblicuas,
o y tpicamente se obbservan en la
unin de losl tercios mediio y distal de la tibia. El nio
da, pero cojea o se rehssa a caminar. Laa inflamacin
es mnimaa o nula. Dado que las fracturaas de los pies
son infreccuentes en ni os de corta eddad, el dolor
durante ell movimiento pasivo
p del pie debe dar lu-
gar a bsqqueda de una leesin tibial. Enn una fractura
accidentall.
En loss pacientes con fracturas tibiaales puede co-
locarse unna frula posterrior, indicar el uso de mule-
tas y dar instrucciones para
p que no see cargue peso
sobre la pierna
p afectadaa. Las fracturass aisladas del
peron puueden tratarse con
c un enyesaddo corto de la
pierna parra caminar. Lass fracturas tibialles y peronea-
les peditricas regularm mente curan ppor completo
despus de d seis semanass. Est indicadda la interven-
cin quirrrgica para frracturas abiertaas, reduccin
cerrada innadecuada, y algunas
a lesionees que afectan
la epfisiss.
FRA
ACTURAS TIB
BIALES PROX
XIMALES
mal es ms resistente a la le-
l epfisis femooral distal. Con todo, ocurren
fracturas de la epfisis tibial proximal, por
p lo general
en adolesscentes que suffren accidentess en atletismo
o en vehculos motorizaados. En tanto son
s infrecuen-
tes, esas lesiones se relaacionan con coomplicaciones
importanttes. El fascculoo neurovasculaar poplteo tie-
ne una traayectoria justo por detrs de lla parte proxi-
mal de laa tibia, y las frracturas con deesplazamiento
en direcccin posterior pueden
p causar llesin arterial
directa o trombosis.
t Otraas complicacionnes relaciona-
146
 Captulo 20 LESIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES 147

das comprenden sndrome del compartimiento, al-

teracin del crecimiento-y parlisis del nervio
peroneal.
La contraccin violenta del cuadrceps contra una
rodilla flexionada, como al saltar, puede dar por re-
sultado avulsin de una parte de la tuberosidad de
la tibia en adolescentes. Ante lesin grave, es posible
que la lnea de fractura se propague en direccin
ceflica, y que cruce la epfisis tibial proximal (le-
sin de Salter-Harris tipo III). La reduccin cuida-
dosa puede evitar la interrupcin del crecimiento y
la aparicin subsecuente de una deformidad en hi-
perextensin. La avulsin de la tuberosidad de la
tibia puede ser ms frecuente en nios activos que
se producen lesin microscpica intermitente del
tubrculo tibial, lo cual tambin se conoce como en-
fermedad de Osgood-Schlatter o apofisitis tibial de
origen traumtico. Los nios con la enfermedad
de Osgood-Schlatter regularmente tienen 11 a 15
aos de edad y experimentan dolor recurrente locali-
zado e inflamacin, despus de correr. La enferme-
dad es autolimitada, y el tratamiento es sintomtico.
Las fracturas metafisarias de la parte proximal
de la tibia se relacionan con complicaciones impor-
tantes, entre ellas dao de la arteria tibial posterior y
deformidad subsecuente del crecimiento, en valgo Fig. 20-1. Este paciente present una fractura de la
(fig. 20-1). Esta frecuente deformidad postraumti- metfisis tibial proximal despus de ser arrollado por un
ca de la extremidad puede aparecer incluso despus automvil. Las complicaciones relacionadas con esta
de reduccin anatmica precisa de los fragmentos lesin comprenden dao de la arteria tibial posterior, y
aparicin de deformidad en valgo.
de fractura.
Las fracturas de la parte media de la difisis ti-
bial pueden tratarse con reduccin cerrada y coloca- Salter-Harris tipos III y IV ocurren ms a menudo
cin de enyesado. La cicatrizacin por lo general tiene
en el tobillo que en cualquier otro sitio. Despus de
lugar sin complicaciones, incluso en presencia de una
los 15 a 16 aos de edad, las epfisis empiezan a fu-
fractura concomitante del peron. Se recomienda
hospitalizacin durante toda la noche o un periodo sionarse y se hacen ms comunes las lesiones del
de observacin, de modo que puedan efectuarse tobillo de tipo adulto. La valoracin radiogrfica
exmenes neurovasculares seriados para detectar un del tobillo debe incluir al menos proyecciones an-
sndrome de compartimiento en evolucin. teroposterior (AP), lateral y de mortaja.
La placa de crecimiento del malolo interno es el
componente ms dbil del tobillo de sujetos de edad
PARTE DISTAL DE LA TIBIA Y DEL PERON peditrica. Las fracturas de Salter-Harris tipo I, ais-
ladas, de la parte distal de la tibia son infrecuentes,
Antes del cierre de la placa de crecimiento, las lesio- pero las tipo II son habituales (fig. 20-2), y a menudo
nes de la fisis de la parte distal de la tibia y el peron se acompaan de fractura en rama verde del
son ms comunes que la rotura de los ligamentos peron. Las fracturas tipo II pueden acompaarse
circunvecinos relativamente ms fuertes, lo cual ex- de lesin oculta tipo V; sin embargo, las discrepan-
plica hasta 25% de las lesiones de la fisis. En cual- cias de la longitud se observan ms a menudo ante
quier sujeto peditrico con inflamacin e hipersensi- fracturas tipo IV (30%). Las lesiones tipo I y II se tra-
bilidad postraumticas sobre la placa de crecimiento tan con reduccin cerrada y colocacin de enyesado.
de la parte distal de la tibia o el peron, sin una frac- La mayora de las fracturas de Salter-Harris tipos II
tura visible en una radiografa, debe diagnosticarse y IV exigen intervencin quirrgica. A medida que
una fractura de Salter-Harris tipo I. Es necesario co- progresa el cierre de la placa de crecimiento distal
locar una frula en la extremidad, y hacer disposi- de la tibia, pueden ocurrir fracturas transversas por
ciones para un envo a ortopedia. Las fracturas de avulsin debido a la traccin del ligamento deltoideo.
148 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Fig. 20-2. Fractura de Salter-Harris tipo II de la parte
distal de la tibia. En esta lesin, por lo general hay una
fractura en rama verde concomitante del peron.
Los adolescentes de mayor edad pueden pade-
cer lesiones nicas de la parte distal de la tibia. Una
fractura de Tillaux puede ocurrir en pacientes cuya
placa epifisaria de la parte distal de la tibia tiene fu-
sin medial, pero es incompleta en posicin lateral.
Una fuerza de rotacin externa violenta da por re-
sultado desprendimiento por traccin de una parte
anterolateral de la epfisis tibial por el ligamento
anterior de la articulacin peroneotibial inferior (una
fractura de Salter-Harris tipo III). Una fractura en
tres planos es otra lesin compleja que puede
conceptuarse como una combinacin de fracturas de
Salter-Harris tipo II y de Tillaux, o simplemente como
una lesin tipo IV. Las fracturas en tres planos se
acompaan de una incidencia importante de inte-
rrupcin del crecimiento, y deformidad subsecuente
de la extremidad.
La parte distal del peron no soporta peso y for-
ma el malolo externo del tobillo. Casi todas las frac-
turas de la parte distal del peron se relacionan con
lesiones de la porcin distal de la tibia. Las fracturas
de la parte distal del peron, de Salter-Harris tipo I
son muy frecuentes. Las fracturas tipo I y II regular-
mente curan sin complicaciones cuando se coloca
una frula corta en la pierna durante tres a seis se-
manas. Las fracturas tipo III y IV de la parte distal
del peron son inhabituales. A medida que la fisis
empieza a fusionarse, las fracturas por avulsin de
la parte distal del peron se hacen ms comunes.
En nios de mayor edad, puede sobrevenir una
fractura de la porcin proximal del peron, junto con
lesin de la parte distal de la tibia. El mecanismo
de lesin es rotacin externa del tobillo, con rotura
del ligamento anterior de la articulacin del peron
o tibial inferior. La rotacin axil del peron, y la ro-
tura de la membrana intersea dan por resultado una
fractura oblicua del tercio proximal del peron, el
equivalente peditrico de la fractura de Maisonneu-
ve. De este modo, el examen de la pierna en posi-
cin proximal a una fractura de la parte distal de la
tibia puede revelar hipersensibilidad y deformidad
sobre el peron.
FRACTURAS DEL PIE
Casi todas las fracturas del pie durante la niez com-
prenden la parte anterior de este ltimo y son ge-
neradas por cadas, lesiones por aplastamiento o
accidentes con segadoras de csped. La valoracin
radiogrfica del pie lesionado ha de incluir proyec-
ciones anteroposterior, lateral y oblicua.
La composicin cartilaginosa de los huesos del
tarso en etapas tempranas de la vida explica su fle-
xibilidad, y la escasez relativa de fracturas pedi-
tricas en la parte posterior del pie. Las fracturas ms
frecuentes de esta ltima regin afectan el calcneo.
El diagnstico puede ser difcil, dado que ms de
30% de las fracturas de este ltimo no quedan de ma-
nifiesto con facilidad en radiografas simples. Un
ngulo de Bohler aplanado indica fractura oculta del
calcneo en adolescentes y adultos, pero no es un
signo confiable en nios de corta edad, quienes nor-
malmente tienen un ngulo pequeo. El diagnsti-
co puede exigir proyecciones en "salto con esqu"
del tobillo, o tomografa computadorizada. Es poco
probable que las fracturas del calcneo en pacientes
en edad peditrica sean conminuta y que muestren
desplazamiento importante. El tratamiento exige
evitar la carga de peso durante cuatro a seis sema-
nas. La lesin concomitante de la parte lumbar de la
columna vertebral despus de una carga axil en el
calcneo es ms frecuente en adultos.
Las fracturas del cuello del astrgalo son conse-
cutivas a dorsiflexin forzada del pie. Si hay altera-
ciones del aporte sanguneo hacia el cuerpo del
astrgalo puede sobrevenir necrosis avascular. Las
fracturas del cuello del astrgalo, con desplazamien-
to mnimo, por lo general slo producen dao vascu-
lar menor y pueden tratarse con reduccin cerrada
y evitando sostener peso. Las fracturas desplazadas
 Capitulo 20 LESIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
del cuello del astrgalo y las osteocondrales del domo
del astrgalo requieren intervencin operatoria.
Otras complicaciones vinculadas con fracturas del
astrgalo comprenden unin inadecuada y artritis
postraumtica.
Las fracturas de la parte anterior del pie son fre-
cuentes en nios, pero por lo general curan sin com-
plicaciones. Casi todas las lesiones del metatarso
pueden tratarse con un enyesado en zapato, o corto
en la pierna, posoperatorio, de suela dura, que sirva
para caminar, adems de uso de muletas y eleva-
cin. El desplazamiento importante de las fracturas
metatarsianas proximales rara vez se deben a la pre-
sencia de ligamentos interseos fuertes. E) segundo
metatarsiano fija el pie, y una fractura en su base es
indicativa de dao oculto de la articulacin tarsome-
tatarsiana. Tambin puede haber una fractura de
torus relacionada del hueso cuboides, y notorio dao
de tejidos blandos. Encontrar mltiples fracturas
metatarsianas o lesin importante del pie por
aplastamiento justifica observacin durante toda la
noche, de modo que puedan efectuarse valoracio-
nes neurovasculares seriadas para detectar signos
de sndrome de compartimiento en evolucin.
La apfisis del quinto metatarsiano proximal se
hace visible despus de los ocho aos de edad y se fu-
siona hacia los 15. El eje largo de la apfisis es para-
lelo al eje de la difisis del hueso, y frecuentemente
se confunde con fractura. Las fracturas por avulsin
transversas son habituales en la base del quinto
metatarsiano debido a los efectos de la aponeurosis
plantar y el msculo abductor del dedo pequeo.
Una fractura transversa en posicin justo distal a la
tuberosidad del quinto metatarsiano se denomina
fractura de Jones, y no es una lesin por avulsin.
149
Las fracturas y luxaciones de las falanges del pie
pueden reducirse con traccin longitudinal. Una vez
que se han corregido deformidades con rotacin, se
coloca la frula con almohadillado interdigital, y
despus se aplican cintas para unir el dedo del pie
lesionado con uno adyacente.
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Lesin de teejidos blaandos
y reparaci
r n de heridas
Jorrdn D. Lip
pton
Los traumatismos menores y las lesiones de tejjidos
blanndos se encuenttran entre las raazones ms freccuen-
tes por
p las cuales se lleva a nioos a una sala dee ur-
genccias (ED). A peesar de su frecuuencia, esos enccuen-
tros pueden ser ateerradores tanto para el nio como
paraa sus padres, y hay gran varriabilidad en cada c
encuuentro entre mdico y pacientte. Para obteneer los
mejores resultadoss estticos y funncionales, tienee im-
porttancia asegurarr el cuidado y la l reparacin mmeti-
culoosos de heridass, lo que es mss simple cuanddo se
atiennde a un nio tranquilo.
t De este
e modo, un ccom-
ponnente necesario de la atencinn a heridas es suupe-
rar el
e temor y la annsiedad del meenor.
ASPECCTOS ANATMICOS
Y BIOMEECNICOS DEE LA PIEL
Y LOS TEJIDOS BL
LANDOS
La piel
p est comp puesta de dos caapas la dermis sub-
yaccente, que propoorciona la mayyor parte de la rresis-
tenccia a la traccin de la piel, y la epidermis,, que
prottege a la derm mis contra infecccin y desecaacin
Loss capilares de la dermis recibeen sangre desdde los
vasos nutrientes de d la piel, y la epidermis, quue no
tienne aporte sanguuneo, recibe nutrimentos
n poor di-
fusiin desde la dermis.
d El tejiddo subcutneoo por
debbajo de la dermiis est compuesto de tejido coonec-
tivoo laxo y tejido adiposo,
a as commo por vasos y ner-
vios grandes.
El
E aspecto y laa funcin de unna herida cicatriizada
pueede predecirse por la magnituud de la tensin so-
bree la piel circunvvecina, pero haay gran variabiilidad
intrraindividual e interindividual
i en la valoracin de
estaa caracterstica Se obtiene unaa cicatriz con mejor
m unaa lesin por aplaastamiento, y tieenen bordes irree-
asppecto esttico cuuando el eje larrgo de la heridaa esta
en la direccin dee la tensin cuttnea esttica m mxi-
ma, a lo largo de las "lineas de Laanger" (fig 21-11). El
med dico de urgencias puede predeecir de maneraa con-
fiabble el aspecto de
d la herida ciccatrizada, en auusen-
cia de variables desorientadoras
d s como infeccin de
la herida
h o apariccin de queloidde. Las heridass con
notoria retraccin de los bordes (5( mm) tienenn ms
proobabilidades dee curar con cicaatrices ms am mplias
quee aquellas con reetraccin mmim ma (<5 mm). Laa ten-
sion dinnmica de la pieel (causada porr los movimien--
tos articculares y la coontraccin musscular) tambinn
influyen n sobre el graddo de formacin de cicatriz y
sobre laa funcin despuus de la reparaacin. Una heri--
da que cruza el eje trransverso de unna articulacinn
puede producir
p contraactura importannte, puesto quee
las cicattrices no tienenn la elasticidad propia
p del tejidoo
no lesioonado.
Desaafortunadamennte, las heridas de tejidos blann-
dos a menudo
m tienen ejes perpendicculares a 1a di-
reccinn de la tensin eesttica cutneaa, o paralela a laa
tensinn dinmica de laa piel. De este modo, siempree
es esencial avisar al niio y a los paddres los posibless
resultaddos estticos addversos, y, en algunas
a circuns-
tancias,, se recomiendaa envo con un cirujano
c plsticoo
para viggilancia.
CLASIFICACIN DE
E
LAS LESIO
ONES MENOR
RES
Las lacceraciones son ccortes a travs de d la piel y, dess-
pus dee las contusionees, constituyen el segundo tipo
ms freecuente de lesiin de tejidos blandos que se s
observaa en salas de urrgencias. La caara, la piel cabee-
lluda y las manos sonn los sitios de lesin ms free-
cuentess en el grupo dee edad peditrica, y todas puee-
den rellacionarse con lesiones ocultaas. Es necesario
exploraar de manera exhaustiva caada herida parra
buscar lesiones ms profundas.
p Las tres principalees
clases de
d laceracioness son por corte,, tensin y com m-
presinn.
Lass lesiones por corte se originnan por objetoos
punnzocortantes y ppor lo general caausan poco dao
de los
l tejidos adyaacentes, pero originan
o dao de
d
nervvios, tendoness y vasos. Las cortaduras cassi
siemmpre cicatrizann ms rpido y tienen la incii-
denncia ms baja dee infeccin de la herida.
Lass laceraciones ppor tensin sobrrevienen cunddo
unaa tensin causa solucin de coontinuidad de la l
piell. A menudo haay dao de los tejidos
t circunvee-
cinoos, y esas laceraaciones tienen forma irregularr.
Lass laceraciones por
p compresin ocurren durantte
gulaares, a menudo estrellados, de la herida. Sueleen
relaacionarse con leesin importan nte de la piel add-
yacente y, por endde, la cicatrizaccin es ms inaa-
decuuada, y tienen una incidenciaa ms alta de inn-
fecccin de la heridaa que otros tipos de laceracioness.
Lass abrasiones sonn lesiones en las cuales se pierdeen
capas de
d la piel por raaspado o corte. EnE las abrasionees
superfi
ficiales, solo se elimina la epid dermis cornificaa-
da, hay y poca hemorrragia o ningunaa, y la cicatrizaa-
cin es rpida Las abrasiones ms profunda; quue
150
 Capitulo 21 LESIN DE TE
EJIDOS BLANDO
OS Y REPARACI
N DE HERIDAS
S 151

Fig. 21-1
1. Lneas de ten nsin de la piel de la cara y el cuerpo.
c Las lace
eraciones parale
elas a esas lne
eas tienden a
mostrar menos
m tejido cica
atrizal. (Con auto
orizacin de Sim
n RR, Brenner BE:
B Procedures aand Techniques ini Emergency
Medicine, 2d ed. Baltim more, MD: Willia ams & Wilkins, 11987, pp 292, 29
93.)

afectan la epidermis muestran

m ms prropensin a pre-
sentar hemorragia,
h y son
s ms sensibles a infeccinn,
tatuaje, retencin de cuerpos extrao os, y otras com-
plicacio
ones.
Las contusiones soon el resultado de lesiones por
aplastammiento que prroducen lesinn directa de loss
tejidos, vasos y nervioos. La hemorraggia localizada, y
el edemma por aumentoo de la permeaabilidad capilarr,
puede causar
c tumefacccin y dolor en e el rea lesio-
nada, y,
y a veces, dar porp resultado lesiones
l secun-
darias por
p isquemia. El E tratamiento de todos los ti-
pos de contusiones co omprende elevvacin del reaa
lesionadda, aplicacin intermitente dee envolturas dee
hierro durante
d las primeras 24 a 488 h y vigilanciaa
cuidadoosa de la circulaacin y la funcin neurolgica.
Los hematomas sonn acumulacionees localizadas de
sangre extravasada, coonfinadas relattivamente o poor
completo dentro de unn espacio real o potencial. Los
hematom mas pueden rellacionarse con casic todos los tii-
pos de heridas
h menores y mayores, y exigen observaa-
cin esttrecha por si apparecieran signnos de infeccinn
y, en algunas situacionnes, para proceeder a drenaje.
ATENCIN PREHOSPITA
P ALARIA
La de heridas
h menoress, al igual que todas
t las urgenn-
cias, inccluye atencin inicial a los AB
BC (vas respi-
ratorias [airrway], respiraciin [breathing], circulacin
[circulationn]). El control dde la hemorragiia casi siem-
pre se logrra mediante preesin manual directa
d o un
apsito bajjo presin. Si esos
e mtodos no
n controlan
la hemorragia, es posible insuflar con suumo cuidado
un esfigmoomanmetro enn posicin proxximal al sitio
de hemorraagia en una extrremidad lesionaada, y usarlo
incluso du urante transporrte prolongadoo. Antes de
intervencioones no urgentees, el examinaddor siempre
debe notarr el estado neurovascular en e posicin
dis-tal a la lesin, as com
mo lesiones concomitantes.
INTER
RROGATORIO
O Y EXAMEN FSICO
Al valorar a un menor conn una herida men nor, primero
es necesarrio excluir lesioones ms gravves, a veces
ocultas, quue tendrn prioridad en el trattamiento. El
interrogatoorio en cuanto a la lesin debee incluir si la
fuerza inciitante fue romaa o punzocortaante, la hora
de la lesinn y el mecanism
mo de la misma,, si hay otras
reas lesioonadas, y si hayy cualesquier contaminan-
c
tes o cuerp pos extraos pposibles en la herida.
h Otra
informacin de importanccia es verificar el estado de
inmunizaciin contra el ttanos, si el nio tiene cua-
lesquier prroblemas mdiccos o alergias, cualesquier
medicacion nes que toma, y qu cuidado recibi
r la he-
rida antes de
d la llegada a lla sala de urgenncias. Siem-
152 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
pre debe considerarse maltrato de nios, en especial
cuando hay incongruencia entre el interrogatorio y
la lesin.
El examen fsico de la herida debe incluir valora-
cin de la longitud de la lesin y la profundidad de
la misma, el estado circulatorio, la funcin motora y
sensitiva, la presencia de cuerpos extraos y conta-
minantes, y la afeccin de estructuras subyacentes
(nervios, tendones, msculos, ligamentos, vasos,
huesos, articulaciones y conductos). En tanto el exa-
men de las funciones sensitiva y motora debe
preceder a la administracin de anestesia, el resto
del examen rara vez se efectuar sin anestesia ade-
cuada. Para evitar el terror en el menor, ansiedad en
los padres y frustracin para todos los dems, du-
rante toda la valoracin y el tratamiento debe utili-
zarse un enfoque calmado, sin prisas, que restablezca
la confianza y que sea honesto.
Se prueba la sensibilidad mediante medicin de la
discriminacin de dos puntos en posicin distal a la
lesin. En menores de tres aos, puede requerirse el
uso de un estmulo nocivo, como una pinchadura
leve con alfiler, para proporcionar una valoracin
sensitiva y parcial motora. Dado que el tono normal
del sistema nervioso autnomo produce cierto grado
de sudacin normal, los dedos desnervados no
sudan, lo que proporciona un indicio respecto a que
hay lesin. El oftalmoscopio puede ayudar a visua-
lizar perlas de sudor en los dedos de las manos. La
circulacin se valora mediante palpacin de los pul-
sos perifricos y la temperatura cutnea, observa-
cin del color de la piel y rapidez del llenado capilar.
Se prueban los tendones, msculos y ligamentos dis-
tales a una lesin, con atencin especial a lesiones
de la mano y el antebrazo. En nios de mayor edad
que cooperan, es posible probar de manera indivi-
dual las funciones de esas estructuras; empero, en
nios de ms corta edad, que cooperan menos, es
necesario confiar en la observacin de la postura,
simetra y funcin, as como en la exploracin de la
herida. Puede usarse un juguete o linterna elctrica
que requiere manipulacin por parte del menor para
ayudar a valorar la funcin motora.
TRATAMIENTO
Instrumentos, material de sutura,
grapas, cinta y adhesivos
Casi todas las reparaciones de herida pueden lograr-
se con pocos instrumentos y artculos bsicos. Lo
esencial incluye un portaagujas, pinzas, un bistur
No. 15 (11 para heridas por puncin), tijeras, mate-
rial de sutura (cuadro 21-1), campos estriles, anes-
tsicos, antispticos tpicos, solucin salina, equipo
de irrigacin (jeringa grande con aguja calibre 18 a
20, o catter de plstico), y gasa estril.
Se dispone de diversos tipos de aguja para uso
por parte de mdicos de urgencias, y los fabricantes
por lo general colocan un diagrama con el tamao
real de la aguja en cada empaque de material de
sutura. El tipo de configuracin transversal de agu-
jas de uso ms frecuente para reparar heridas es la
aguja cortante. Este tipo de agujas viene en dos gra-
dos: cuticular y de plstico. Las agujas de plstico,
que se identifican por la letra "P" a continuacin del
tamao de la aguja, se recomiendan para reparacin
de heridas y laceraciones en la sala de urgencias. El
otro tipo de configuracin de agujas curvas es la
aguja con punta cnica, que no suele utilizarse en la
sala de urgencias debido a la dificultad para su paso
por la epidermis.
Las grapas se han convertido en alternativas que
se utilizan con frecuencia para colocar puntos de
sutura en heridas seleccionadas. Las laceraciones
agudas del cuero cabelludo, el tronco y las extremi-
dades se cierran con eficacia y rapidez por medio de
grapas, que inducen reaccin inflamatoria mnima
y producen resultados estticos similares a los que se
obtienen con puntos de sutura. No deben utilizarse
grapas para reparar laceraciones en las manos o la
cara, y se evitarn en reas del cuerpo que sern
objeto de tomografa computadorizada (CT) o reso-
nancia magntica (MRI). Tampoco deben colocarse
en el cuero cabelludo que estar sujeto a presin pro-
longada, puesto que causan molestias.
La cinta (Steri-Strip) constituye una alterrativa
eficaz para el cierre de laceraciones lineales peque-
os que estn bajo tensin mnima (fig. 21-2). El uso
de cinta para cierre de heridas confiere a estas ltimas
ms resistencia a la infeccin que los puntos de
sutura, adems, la aplicacin de cintas a menudo no
requiere inyeccin de anestsico local, ni regreso a
una sala de urgencias para retirarlas. Si se aplican
con un adhesivo como tintura de benzona, la cinta
debe permanecer colocada varios das. Con todo, la
benzona debe conservarse fuera de la herida. Tam-
bin se puede utilizar cinta para cerrar la piel ante
heridas de espesor parcial, y de heridas que se cie-
rran por planos, con bordes de la herida bien a aproxi-
mados. El cierre con cinta es una tcnica preferida
para reparar mltiples colgajos cutneos tangencia-
les, como los que se producen cuando la cara de un
nio golpea el parabrisas en un accidente en vihcu-
lo motorizado.
En la actualidad, los adhesivos de tejido, corno el
pegamento de fibrina, y el cianoacrilato, no estn
disponibles en Estados Unidos, pero se utilizan con
frecuencia en Europa y Canad. En un estudio pros-
 Captulo 21 LESIN DE TEJIDOS
T BLAND
DOS Y REPARAC
CIN DE HERIDA
AS 153

Cuadro 21-1. Materiales de

e sutura

T
Tipo Material Propiedades

No abssorbible Sed
da Fcil de ma anipular; perman nece plana cuan ndo se anuda; fo orma un nudo
seguro d debido a la preseencia de trenza; iinduce ms reac ccin tisular y
tiene un potencial de inffeccin ms alto o que otros mate eriales no
absorbiblles
Algodn Propiedade es similares a la seda
s
Niln
n Sinttico; m
menos potencial de reactividad tisular e infecci n; no tiende
a perma anecer plano; es s ms difcil de m
manipular que la a seda y el
algodnn, seguridad del nudo disminuida a porque la falta
a de trenza
exige mms torsiones por nudo
Polip
propileno Propiedade es similares a lass del niln, aunqque es un poco ms
m fcil de
manipula ar
Poli
ster Mayor pote encial de infeccin que el niln y el polipropileno o, pero menor
que la se eda y el algodnn; ms fcil de mmanipular y mejor seguridad
del nudo o que el niln y el
e polipropileno
Meta
al Potencial dde reactividad tissular e infeccin bajo, difcil de manipular;
m es
incmod do para el enferm mo durante la ciccatrizacin
Polib
butster Resistencia a a la traccin equivalente a la ddel niln y el polipropileno, y
potenci al de infeccin bajo,
b se estira con facilidad, lo cual
c plantea
ventajas para heridas queq tienden a infflamarse
Absorrbible Catg
gut simple Es objeto de
d fagocitosis po or macrfagos, conserva la resisttencia a la
tracci
n durante ~7 das; potencial de e reactividad tis ular e infeccin
altos
Catg
gut crmico Similar a la
as propiedades deld catgut simple e, pero conserva a la resistencia
a la traccin durante ~2 a 3 semanas
Catg
gut de absorcin n Similar al catgut
c simple, peero se desintegrra en el transcurrso de cinco a
rpida siete daas; de este modo o, no exige retiroo con tijeras
Acid
do poligliclico y Sinttico, causa menos re eactividad tisula
ar y tiene potenccial de infeccin
pooliglactina ms bajo o que el catgut; se absorbe med diante hidrlisis enzimtica;
e
est tren
nzado, de modo que los nudos sse sostienen bien, pero tiene
mucho a avance por los te ejidos si no cubre
e con materiales s que reducen la
friccin, pierde gradualm mente la resisten ncia a la traccin en el
transcurrso de ~ 4 sema anas
Polid
dioxanona, Monofilam ento sinttico (p pasa con mayor suavidad por lo os tejidos),
pooligluconato y causa m menos reactividad tisular que el catgut,
c se absorbe mediante
caarbonato hidrlisiss enzimtica; reetiene ~ 60% de e la resistencia a la traccin a
gliclido los 28 das
triimetileno

pectivo, con asignacinn al azar, recieente, acerca de

81 nioss en quienes se repararon lacerraciones facia-
les con butil
b cianoacnlaato, en comparaacin con pun-
tos de suutura, se notaroon resultados esstticos simila-
res, repaaracin ms rpida y menos dolor para el
menor. De
D cualquier modo, es necesarrio ser cauto al
reparar laceraciones cerrca de los ojos.

Analgessia, anestesia
a local, bloqu
ueos de
nervios
s y sedacin

En casi todas
t las heridaas se logra anesttesia adecuada
con infilltracin local de
d lidocana all 1 a 2%, con
Fig. 21-2.
2 La cinta de
ebe aplicarse traansversalmente so-
adrenalin
na o sin ella, y ste an es el mtodo estn-
bre la
a herida, hasta que esta ltima ses cierra de mannera
dar. La lidocana tienee inicio de acccin rpido, y
satisffactoria [Con auutorizacin de Trott
T A Alternattive duracinn de aproximaddamente 30 miin a dos horas
metho ods of skin closu
ure, in Roberts JR
R, Hedges JR (eeds) La duraccin de accin se prolonga mediante
m el uso
Clinic
cal Procedures in n Emergency Medicine,
M 2d ed P
Phi- de adrennalina, pero estta ltima puedde incrementar
ladelpphia, Saunders, 1991, p 571 ] el nesgo de infeccin, y no se usar en n regiones que
154 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS

reciben sangre desde arterias terminales (dedos de esos medicamentos, y el sujeto ha recuperado su ni-
las manos, nariz, labios, pabellones auriculares, ge- vel de conocimiento previo a la sedacin.
nitales, dedos de los pies). Si la reparacin de la he- En menores de dos aos, se utiliza alguna forma
rida puede quedar interrumpida, debe considerarse de restriccin fsica durante la valoracin de heri-
el uso de un frmaco de accin ms prolongada, das y el tratamiento de las mismas, a veces, tambin
como la bupivacana, que tiene inicio de accin mo- se necesita para nios de hasta cinco o seis aos de
derado, y duracin de accin de aproximadamente edad. Un mtodo que se utiliza para inmovilizar a
dos a seis horas Independientemente del anestsico un nio comprende el uso de una sabana doblada,
local que se utilice, es necesario tener cuidado de no pero pueden ser ms convenientes las tablas "indias"
administrar una dosis por kilogramo mayor que la para nios (papoose) disponibles en el comercio. Nin-
recomendada Para lidocana simple, y lidocana con gn mtodo proporciona inmovilizacin adecuada
adrenalina, las dosis mximas recomendadas son de de la cabeza.
4 5 y 7 mg/kg, respectivamente
La infiltracin se logra por medio de una aguja Precauciones universales
calibre 25 a 27, con inyeccin lenta en los bordes de
la herida El dolor que produce la inyeccin se reduce Hay controversia respecto al atavo apropiado del
mucho cuando se utilizan nueve a 10 ml de lidocana mdico durante el cuidado de heridas Algunos re-
al 1% amortiguados con 1 ml de bicarbonato de comiendan el uso sistemtico de gafas protectoras,
sodio al 8 4% Cuando es posible, la infiltracin se mscara, guantes, gorro y bata Ciertamente, siem-
lleva a cabo antes de la irrigacin; no obstante, para pre han de usarse guantes, mscara y proteccin de
heridas muy contaminadas, en ocasiones se requiere los ojos, para concordar con las precauciones uni-
irrigacin antes de la infiltracin versales
La tetracana, adrenalina y cocana (TAC) por va
tpica, as como las mezclas de adrenalina y coca-
Hemostasia
na, y de adrenalina y lidocana, pueden proporcio-
nar anestesia eficaz para laceraciones faciales y del
Se requiere durante todas las etapas del tratamiento
cuero cabelludo en personas en edad peditrica Es
de heridas, y regularmente se logra al aplicar pre-
necesario tener cuidado de evitar el contacto de esas
sin directa con gasa estril durante unos 10 a 20
mezclas con mucosas, y no han de usarse en regio-
min. Otros mtodos que se utilizan para controlar
nes que reciben sangre a partir de arterias terminales
hemorragia ms copiosa incluyen elevacin de la
La mezcla se aplica en la herida mediante el uso de
herida, aplicacin de solucin de adrenalina diluida
esponjas, gasas o aplicadores con punta de algodn,
(1:100 000) en la herida, infiltracin de lidocana con
saturados, que un progenitor o un prestador de
adrenalina, y envoltura con polvo o esponja de ge-
cuidado que usa guantes sostiene en su sitio Tambin
latina absorbible. La hemorragia arterial persistente
puede obtenerse anestesia transitoria al aplicar una
en una herida de una extremidad se controla con
solucin de lidocana al 4% en una herida antes de la
colocacin proximal de un manguito para presin
infiltracin La misma solucin puede usarse para
arterial, e insuflacin hasta una presin un poco ms
una abrasin que requiere frote mecnico
alta que la presin sistlica del enfermo. De manera
Los bloqueos de nervios regionales se utilizan
alternativa, se utiliza un torniquete formado con un
para laceraciones grandes, y los que estn en reas
drenaje de Penrose, una banda elstica, o un guante
donde se alterara la anatoma si se practica infiltra-
estril, para control proximal de la hemorragia que
cin local. Los bloqueos son en especial tiles para
proviene de un dedo o una extremidad pequea le-
anestesiar dedos
sionado. Empero, es necesario poner atencin estre-
Casi siempre, en la mayora de los nios no se
cha al lmite de tiempo en el uso de esos mtodos
requiere sedacin consciente para el tratamiento de
(por lo general no ms de 30 a 45 min). Para obtener
heridas. Sin embargo, en nios que cooperan dema-
hemostasia satisfactoria, tambin puede utilizarse
siado poco como para permitir el tratamiento adecua-
electrocauterizacin de vasos de pequeo calibre que
do de la herida, puede utilizarse sedacin qumica
presentan rezumamiento.
con frmacos como midazolam, fentanil, oxido ni-
No deben colocarse puntos de sutura o pinzas a cie-
troso o ketamina Durante sedacin es esencial la
gas en los vasos. El riesgo de lesin de estructuras
vigilancia tanto cardiaca como respiratoria Es nece-
adyacentes es demasiado grande. Las arterias de pe-
sario disponer de equipo para tratamiento de las vas
queo calibre que muestran hemorragia persistente
respiratorias, y frmacos de reversin (naloxona,
pueden ligarse bajo visualizacin directa, a menos que
flumazenil) al lado de la cama, y los enfermos solo
estn localizadas en la mueca o la mano. Esas re-
se darn de alta cuando ha desaparecido el efecto de
quieren consulta con un cirujano de mano o vascular
 Capitulo 21 LESIN DE TEJIDOS BLANDOS Y REPARACIN DE HERIDAS
Valoracin de cuerpo extrao
Despus de la anestesia, se explora la herida en to-
das las lesiones para establecer la extensin del dao y
eliminar material extrao. En ocasiones se requieren
radiografas para localizar con precisin un cuerpo
extrao; la colocacin de una cinta con marcador
radiopaco, como un sujetador de papel en la piel que
est por arriba de la localizacin sospechada puede
ayudar a esto. Otros estudios que pueden contribuir a
la localizacin de cuerpos extraos incluyen
xerorradiografa, ultrasonografa, tomografa com-
putadorizada y resonancia magntica. Si un cuerpo
extrao inerte es pequeo y no puede extraerse con
facilidad, puede dejarse donde est, e informar su
presencia al paciente o los progenitores. Los cuer-
pos extraos orgnicos, como madera, requieren de
manera inequvoca extraccin para evitar reaccio-
nes inflamatorias e infeccin.
Corte del pelo
Dado que las tasas de infeccin son mucho mayores
en heridas que se han rasurado, el pelo se elimina
por medio de corte con tijeras si interfiere con la re-
paracin. No se requiere eliminar el pelo en casi to-
das las heridas, incluso las del cuero cabelludo. El
humedecimiento del pelo en el rea de la laceracin
con jalea lubricante casi siempre lo conserva separado
del campo de trabajo. Las cejas nunca se deben
rasurar o cortar con tijera. Sirven como puntos de
referencia tiles para el alineamiento durante la re-
paracin de heridas, y es posible que transcurran
seis a 12 meses antes de que vuelvan a crecer.
Irrigacin
El mtodo ms adecuado para eliminar bacterias y
restos de casi todas las heridas es la irrigacin con
solucin salina normal a cinco y 8 libras por pulgada
cuadrada (psi). La irrigacin con presin baja, con una
jeringa con pera de goma, no elimina de manera
adecuada las bacterias y los restos de una herida. La
presin que se obtiene con un dispositivo simple que
conste de un catter de plstico, o una aguja, calibre
18 a 20, fijo a una jeringa de 30 mi es de seis a 8 libras
por pulgada cuadrada. Se dispone de sistemas en el
comercio para facilitar la irrigacin, entre ellos
jeringas de resorte con vlvulas unidireccionales
conectadas a un dispositivo estndar para veno-clisis
(con solucin salina normal). Independientemente
del sistema usado, la punta de la aguja debe
conservarse en algn sitio entre la superficie de la
herida y 5 cm por arriba de la piel intacta; para una
herida de tamao promedio, de bajo riesgo, se utili-
155
zan 200 a 300 ml de lquido. Cuando el tamao o la
contaminacin es mayor, se emplea ms lquido.
Hay controversias en cuanto a la eleccin del l-
quido para irrigacin. La solucin salina normal an
es el lquido estndar; es econmica y disminuye
tanto las cargas de bacterias como las tasas de infec-
cin de heridas. Con todo, no es bactericida. La so-
lucin de yodopovidona (al 10%) es txica para los
tejidos y no genera un efecto clnico beneficioso so-
bre las tasas de infeccin de heridas. Aun as, cuan-
do se diluye hasta una solucin al 1%, no daa los
tejidos, en tanto an retiene sus propiedades bacte-
ricidas. Debe considerarse como lquido de irrigacin
en heridas de riesgo moderado o alto.
Se han estudiado soluciones de antibiticos para
uso en irrigacin; de cualquier modo, no pueden
recomendarse de manera sistemtica para heridas
no complicadas. Los surfactantes no inicos (Shur-
Clens, Pharma Clens) pueden eliminar con eficacia
bacterias y restos a partir de heridas, pero son mu-
cho ms costosos que la solucin salina normal o la
yodopovidona al 1%, no poseen actividad bacterici-
da, y deben reservarse para frote ms que para
irrigacin. El perxido de hidrgeno no tiene parti-
cipacin en la irrigacin de heridas, puesto que im-
pide la curacin de las mismas y tiene poca activi-
dad bactericida. El cloruro de benzalconio, aunque
no es txico para los tejidos como el perxido de hi-
drgeno o la yodopovidona al 10%, tiene espectro
antimicrobiano limitado, y se ha relacionado con
contaminacin de las soluciones en existencia por
Pseudomonas.
Un aspecto disuasivo para la irrigacin es la
salpicadura, que puede minimizarse con el uso de
una de muchas tcnicas. La irrigacin a travs del
primer espacio interdigital de la mano de quien efec-
ta la irrigacin, en tanto se ahueca la mano por arriba
de la herida, evitar la salpicadura, pero tambin
disminuir la visualizacin de la herida durante la
irrigacin. Fijar una gasa de 4 x 4 pulgadas (10.16 x
10.16 cm) al catter o la aguja de irrigacin, tambin
proporcionar proteccin. Protectores de plstico
(Zerowet) disponibles en el comercio, que se fijan
de manera directa a la jeringa de irrigacin, propor-
cionan proteccin adecuada contra la salpicadura en
tanto permiten visualizacin de la herida. Una ver-
sin econmica de esos protectores de plstico se
elabora al puncionar la base de una copa de plstico
estril para medicamentos con la aguja de irrigacin.
Antisepsia y frotacin
La piel que circunda la herida se limpia antes de la
irrigacin y reparacin de la misma. Pueden usarse
diversos limpiadores cutneos antispticos, entre
156 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
ellos yodopovidona (friccin con Betadine), y glu-
conato de clorhexidina (Hibiclens). Los surfactantes
no inicos, como Shur-Clens y Pharma Clens, elimi-
nan mecnicamente las bacterias de la piel pero no
poseen actividad bactericida. Una gasa doblada y
colocada en la herida evitar la entrada de deter-
gentes en la herida en s.
Los restos grandes se eliminan de la herida con
pinzas y, si es necesario, se desbrida el tejido desvi-
talizado y la materia extraa. Se evita el frote mec-
nico de la herida, a menos que haya contaminacin
intensa. Si bien el frote puede eliminar restos de la
herida, aumenta la inflamacin de la misma. Si se
decide practicar frote, se utiliza una esponja con poro
fino (esto es, Optipore), para minimizar la abrasin
de tejidos, as como un surfactante no inico para
minimizar la toxicidad de tejidos y la inflamacin
de los mismos.
Desbridamiento
A menudo se requiere en el tratamiento de heridas
contaminadas o heridas con tejido no viable. Por
medio de eliminacin de contaminantes y tejido des-
vitalizado de las heridas, el desbridamiento aumenta
la habilidad de una herida para resistir a la infec-
cin, acorta el periodo de inflamacin, y crea un
borde bien definido y recortado, que es ms fcil de
reparar y ms aceptable desde el punto de vista es-
ttico. Si se procede a desbridamiento del borde des-
vitalizado de una herida irregular, esta ltima se pue-
de socavar para evitar una cicatriz amplia.
Cierre primario
El cierre primario, con puntos de sutura, grapas o
cinta, se efecta en laceraciones recientes (de menos
de 24 h en la cara y 12 h en otras reas del cuerpo),
relativamente limpios, y con desvitalizacin mni-
ma de tejido.
Antes de empezar el cierre, se identifican todas
las capas lesionadas, como fascia, tejido subcutneo,
msculos, tendones y piel. Durante la reparacin
siempre se empata cada borde de plano con su con-
traparte; es necesario asegurarse de que al colocar
puntos de sutura, estos ltimos entran y salen en el
plano apropiado al mismo nivel, de modo que no
haya superposicin de planos. Una laceracin que
se ha cerrado bien en planos casi nunca requiere
puntos de sutura grandes o apretados en la piel para
completar el cierre, y da por resultado mejor aspecto
esttico.
El tamao del material de sutura que se utiliza
para el cierre de heridas depende de la resistencia a
la traccin del tejido en la herida. Para tejidos con
tensin fuerte, como la fascia en una extremidad, se
utiliza material 3-0, y para tejidos con tensin leve,
como el tejido subcutneo de la cara, 5-0.
Puntos de sutura sepultados
Los puntos de sutura profunda tienen cuatro fun-
ciones clave, y se requieren para la reparacin de
muchas laceraciones faciales con el fin de asegurar
el mejor resultado esttico:
Proporcionan dos a tres semanas de apoyo adi-
cional a la herida despus de que se retiran los
puntos de sutura en la piel, o se retira la cinta.
Esto evita ampliacin de la cicatriz.
Ayudan a preservar el funcionamiento normal de
los msculos subyacentes o afectados, si se colo-
can puntos de sutura en la fascia muscular.
Reducen la probabilidad de la aparicin de he-
matoma o absceso al minimizar el espacio muerto.
Evitan la aparicin de hoyuelos en la regin le-
sionada causados por cicatrizacin inadecuada de
los tejidos profundos.
Desafortunadamente, los puntos de sutura pro-
fundos pueden dar por resultado dao de nervios,
arterias y tendones; en las extremidades, pueden
aumentar el riesgo de infeccin. Dado que el mate-
rial de sutura es un cuerpo extrao, incluso en heri-
das limpias o con contaminacin mnima slo de-
ben utilizarse pocos puntos de sutura profundos, de
los cuales el de uso ms frecuente para reparar lace-
raciones es el punto de sutura con nudo sepultado,
que se empieza y se termina en la base de la herida,
de modo que el nudo queda sepultado (fig. 21-3).
El punto de sutura en colchonero, horizontal, se-
pultado, consta del paso de material de sutura en la
unin dermoepidrmica; el nudo se coloca en la zona
subcuticular por debajo de la dermis. El punto de
sutura subcuticular es sepultado corrido, en la unin
dermoepidrmica, que en realidad se utiliza para
cierre de la piel (fig. 21-4). Inicialmente, se entra a la
piel a alrededor de 3 mm a 2 cm desde un borde de
la laceracin y se permite que la aguja surja en el
plano subcuticular en el vrtice de la herida. El ma-
terial de sutura se pasa a travs del tejido subcuticu-
lar en lados alternos de la laceracin. El sitio de
entrada de cada punto de sutura debe estar directa-
mente a travs, o un poco por detrs, del de salida
del previo. En el otro extremo de la laceracin, se
sepulta la aguja de nuevo en la dermis, para salir en
la piel a 3 mm a 2 cm desde el extremo. Tiene im-
portancia asegurarse de que no hay fruncimiento de
la piel. A continuacin, el punto de sutura libre se
fija con cintas en su sitio a ambos extremos de la
laceracin, y puede dejarse colocado permanente-
 Captulo 21 LESIN DE TEJJIDOS BLANDOS
S Y REPARACI
N DE HERIDAS 157

Fig. 21-3. Punto de su utura con nudo sepul-

tado. ElE asa se constrruye de modo que q el
nudo ya ace en la parte inferior, lo que deja
d la
superfic cie superior sobrre la cual se apoyyar la
piel, lisa
a y plana. La aguuja entra primeroo en la
porcin n profunda del tejjido por reparar, y sale
en un plano ms superfiicial. A continuaccin, la
aguja entra en el lado opuesto de la herrida en
el mism mo plano superficcial, y sale en el plano
profund do, y el nudo see ata por debajo o de la
dermis. (Con autoriza acin de Simn n RR,
Brenner BE: Procedurres and Techniq ques in
Emerge ency Medicine, 2d2 ed. Baltimore e, MD:
Williams & Wilkins, 198 87, p 308.)

mente si se utiliza maaterial absorbib

ble, o retirarse een
dos a tres
t semanas si se emplea matterial no absorbbi-
ble. Ell uso de puntoss de sutura subcuticulares eviita
marcass de puntos en la piel, pero exxige ms tiemppo
que loss interrumpidoos o corridos simmples.
da. Este punto
p de suturra es til para laceraciones
estrelladaas, heridas con mltiples com mponentes, y
laceracionnes que cambiaan de direccin. Tambin es
til para aproximacin
a de puntos de referencia
r en
la piel.

Cierre
e de la piel
La epiidermis y la caapa superficiall de la dermis se
reparaan con materiaal sinttico no absorbible. Loos
puntoss de sutura se colocan
c de moddo que se entraa a
la mismma profundidad y anchura en n ambos lados dde
la incisin. Una clav ve para el cierree aceptable en el
aspectoo esttico es laa eversin del borde,
b que se ob-
tiene al
a entrar a la pieel a un ngulo de
d 90 grados y,, a
veces, mediante el uso u de un ganccho para la pieel.
Para heridas
h cuyos bordes tienden a invertirse a ppe-
sar de que se utiliz una tcnica appropiada, puedeen
utilizarrse puntos de sutura
s de colchhonero verticales
(vase ms adelante).. El nmero de puntos de sutuura
que see utilizan para reparar una laaceracin variaar
con caada caso; para laceraciones faciales,
f regulaar-
mente se colocan conn 2 a 4 mm de seeparacin y 2 a 3
mm deesde el borde de d la herida.
Punto
os de sutura intterrumpidos simples
s coloca jussto ms all dell extremo de laa laceracin, y
Se utilizan con may yor frecuencia para
p cierre de la
piel (fi
fig. 21-5). Compprende la coloccacin de asas sse-
paradaas de material ded sutura con el uso de la tcnica
de eveersin apropiadda (esto es, entrrar en la piel a 90
9 ta al fracccionar la agujaa a travs del assa previa cada
gradoss, e incluir suficiente
s tejid
do subcutneoo),
seguiddo por anudado y corte de cadaa punto de suturra.
Si bienn esto consum me tiempo, si faalla un punto ddel
cierre,, los restantes conservarn
c cerrrada la heri-
Punto de sutura corridoo
Tambin se denomina coontinuo y, por muchas m razo-
nes, es iddneo para repparacin de lacceraciones en
personas en edad pedittrica (fig. 21-66). Es rpido,
ms fcil de retirar, ms fuerte, proporcciona hemos-
tasia ms eficaz y distriibuye la tensin de manera
uniforme a lo largo de su longitud. La L tcnica no
puede usaarse sobre articculaciones, pueesto que si un
punto se rompe,
r se alterrara toda la suttura.
Para em mpezar un punnto de sutura continuo
c sim-
ple, se coloca uno interruumpido en un extremo
e de la
herida, y slo se corta eel extremo libree del material
de suturaa. Se contina la sutura con un patrn en
espiral; ess necesario aseggurarse de que la aguja pasa
perpendiccularmente a ttravs de la laceracin con
cada pasaada. Despus dee cada pasada, se aprieta un
poco el asa,
a de modo que q la tensin se distribuya
por igual. Para complettar la sutura, el asa final se
la sutura se anuda con eel uso de la ltima asa como
la cola. Es
E posible utilizzar una sutura continua en-
trelazada para reducir el e deslizamiennto de asas, y
para lacerraciones ms irrregulares (fig. 21-7).
2 Se efec-
vez que sale
s de la piel. C Comoquiera qu ue sea, puede
aumentarr el grado de foormacin de tejido cicatrizal
si las asaas se anudan dde manera dem masiado apre-
tada.
158 Seccin II ATENCIN
N DE TRAUMAT
TISMOS

Fig. 21-55. Punto de suttura interrumpid do simple, (Con

autorizac
cin de Jankausskas S, Cohen IK, Grabb WC:
Basic tecchniques of plastic surgery, in Smith
S JW, Aston
SJ [eds]: Grabb & Smith's Plastic Surgerry,, 4th ed. Bos-
ton: Little
e, Brown, 1991, p 17.)

de suturra porque slo 50% de los laazos se anuda.

Una sutu ura de colchonnero horizontal corrida puede
usarse enn reas del cuerrpo donde la piiel laxa se pue-
de superrponer e invertiir con facilidad,, como los pr-
pados suuperiores (fig. 221-9).
Los puntos
p de suturra de colchonerro horizontaless
semientterrados (en esquinas) son loos ms adecua--
Fig. 21-4.
2 Punto de sutura subcuticular. Se entra en e la dos paraa el cierre de heeridas complejaas con colgajoss
piel a 3 a 4 mm desd de un extremo del desgarro; a co onti- en formma de ngulo (enn forma de V) (fig.( 21-10). See
nuacin la aguja avan nza por el tejido profundo para su urgir entra y sale
s de la piel ddirectamente a travs del col--
en el plano subcutic cular en el vrticce de la herida. En gajo, y el asa de material de sutura se s lleva dentroo
seguida, se hace que e el material de sutura
s pase a traavs
del tejid
do subcuticular del colgajo paara aumentar all
del teejido subcuticula
ar en lados alterrnos de la heridaa. El
sitio de entrada de ca ada punto de su utura debe ser direc-
mximo o el aporte sangguneo hacia laa parte superiorr
tame ente transversal desde el de salida del previo, o un del colgaajo.
poco por detrs del mismo.
m Cuando se s completa la re epa- Los puntos
p de suturra de colchoneroo verticales sonn
racin, la aguja de nuevo avanza por la dermis, y se tiles paara evertir los bbordes de la pieel, pero causann
hace que salga hacia a la piel. Antes de
d fijar los extremos ms isquuemia y necrossis dentro de suu asa que los dee
del material
m de los pu
untos de sutura en su sitio, es ne ece- otro tipoo (fig. 21-11). EEs til en reas del cuerpo conn
sario ajustar con summo cuidado la ten nsin a lo largo de
d la poco tejjido subcutneoo. El punto de sutura empiezaa
heridda, para asegurarse de que no ha ay fruncimiento dde la de la misma manera que q uno interruumpido simple,,
piel. A continuacin se puede fijar en su
s sitio el materia
al de pero, luuego de hacer eel asa, se vuelvve a entrar a laa
suturra libre en ambo os extremos del desgarro, con cinta
c piel y a salir de la missma aproximaddamente a 1 a
adhesiva. (Con autorrizacin de Sim n RR, Brenner BE:
2 mm deesde el borde dee la herida, y see anuda el puntoo
Proce edures and Tech hniques in Emerrgency Medicine e, 2d
ed. Baltimore,
B MD: Williams
W & Wilkin
ns, 1987, p 307.))
de suturra. Una tcnicaa de uso frecueente es alternarr
puntos ded sutura de coolchonero verticcales, con inte--
rrumpiddos simples parra cerrar una herida.
h

Pun
ntos de sutura de
d colchonero Nudos

Los horizontales pu ueden usarse para cierre de pllano
nicco de laceracioones que estn bajo tensin ((fig.
21-88). Aproxima esstrechamente loos bordes de la piel
en taanto proporcionna algo de everrsin, y disminnuye
el tiempo necesariio para la coloocacin de punntos
Los quee se utilizan ms a menudo en n la reparacinn
de lacerraciones en la sala de urgenccias son los dee
cirujanoo, seguidos unoo a cuatro meddios nudos, quee
casi sieempre se formaan como lazoss alrededor dell
portaaggujas (fig. 21-122). El nudo niico de cirujano
 Captulo 21 LESIN DE T
TEJIDOS BLAND
DOS Y REPARAC
CIN DE HERIDA
AS 159

Fig. 21-6. La sutura corrida empieza W) W con un punto

de suttura simple en un extremo de e la herida, y
despus avanza en toda la longitud del desgarro. Para
compleetar la reparacin
n (B y C), se anuda la sutura en
s misma. Mediante esta tcnica, la a sutura yace
diagonalmente por arrib ba de la piel. (Co
on autorizacin
de Simn RR, Bre enner BE: Pro ocedures and
Techniqques in Emergen ncy Medicine, 2d ded. Baltimore,
MD: Williams
W & Wilkin
ns, 1987, p 302 .)

permitte que haya cieerta flexibilidadd si aparece edde- Cierre se

ecundario
ma de los tejidos.
Es mejor dejar abiertas algunas herid das, como las
Corre
eccin de "orejas de perro
o" ulceracionnes, cavidades de absceso drrenadas, heri-
das profuundas por puncin, laceracionnes de mayor
tiempo dee evolucin o innfectados, y muuchas morde-
Cuand do los bordes de
d la herida noo estn alineadoos duras de animales,
a para qque cicatricen mediante
m gra-
con prrecisin, hay unn exceso de piell en uno o ambos nulacin y reepitelizaccin. Se coloccan a diario
extremmos. Una "orejaa de perro" puedde corregirse coon apsitos con
c gasa empaapada en soluccin salina o
el uso de la tcnica que
q sigue (fig. 21-13).
2 En prim mer tiras de gasa
g con yodofo formo hasta quee el tejido de
lugar, se eleva el excceso de piel conn un gancho paara granulacin cierra el esppacio potencial.
piel, y se efecta una incisin oblicuua desde el vrtice
de la herida
h hacia el lado de la "orreja de perro". A Cierre prrimario tardo
o (terciario)
continuuacin se socavva el colgajo y see aplana. El trin-
gulo ded piel excesivva se extirpa, y se completa el Se efecta tres a cinco ddas despus dee la limpieza,
cierre. el desbriddamiento y la eenvoltura con gasa
g empapa-

Fig. 21
1-7. Sutura corrida enlazada. See inicia (A) de la misma manera que la corrida convencional. A continuacin
c la
aguja forma
f un asa a travs
t de la sutura superficial pre
ecedente (B y C)). (Con autorizaccin de Simn RR
R, Brenner BE:
Proceddures and Techniques in Emerg gency Medicine e, 2d ed. Baltimo
ore, MD: William ms & Wilkins, 1987, p 303.)
160 Seccin
n II ATENCI
N DE TRAUMAT
TISMOS

Fig. 21-8. Punto de sutura de colcho onero horizontal Las dos lneas del
d punto de sutuura yacen paraleelas entre s en e
el
plano horizontal, commo se muestra. Primero, la aguja entra en el lad do lejano de la h
herida, y sale en
n el lado cercanoo,
commo en un punto de sutura simp ple estndar. A continuacin, se s revierte el paatrn, la aguja entre en el lado o
cerccano, y sale en el lejano. Se an nuda el punto de e sutura de la manera
m habitual con los bordess de la herida en
apossicin y con everrsin leve (Con autorizacin
a de S
Simn RR, Brenn ner BE: Procedurres and Techniquues in Emergenccy
Med dicine, 2d ed Baltimore,
B MD: Williams
W & Wilkkins, 1987, p 3005 )

da en
e solucin saliina. Las heridaas idneas para esta Vendajjes, drenajes e inmovilizacin de heridas
s
form
ma de cierre soon las que estn
n demasiado coonta-
minnadas como parra proceder a ciierre primario, pero Las lacceraciones cicaatrizan mejor en e un ambientte
que no faenen perrdida de tejido o o desvitalizaacin hmedo, que refrena la formacin de d costras entrre
impportante los borddes en cicatrizaacin. Es posiblle utilizar un unn-
gento antibitico paara conservar un u ambiento h-
medo, o aplicar un appsito no adhereente semiporoso
(Adaptiic, Telpha, Xerroform, gasa coon Vaselina) S Se
utiliza una segunda ccapa de gasa o un vendaje add-
hesivo estril (Band-A Aid) para cubriir el ungento o
el apssito no adherennte. De manera alternativa, es

Fig.. 21-9 Punto de sutura de colch

honero horizonta al co-
rrida
a. La tcnica es la misma que para
p el de colchoonero Fig 21--10. Punto de sutura
s de colchonero horizonta al
horizontal convencional, salvo porq
que el material d de su con una
a mitad sepultad da. La mitad de el punto yace po or
tura
a no se corta ni se anuda con cada
c punto de sutura debajo de la piel, en el sitio subcuticula
ar (lineas puntea
a-
(Con autorizacin dee Simn RR, Bre
enner BE: Proced dures das) (C
Con autorizaci n de Simon RR, R Brenner BE
andd Techniques in Emergency
E Mediccine, 2d ed Baltim
more, Procedures and Techniiques in Emerge ency Medicine, 2d2
MD : Williams & Wiilkins, 1987, p 307
3 ) ed. Baaltimore, MD: W Williams & Wilkin ns, 1987, p 306.)
 Captulo 21
1 LESIN DE
E TEJIDOS BLAN
NDOS Y REPARA
ACIN DE HERIIDAS 161
1

Fig. 21-11. Con un punto de sutura a

de colchonero
c vertic
cal, se inicia la
a
tcnica de la misma manera que uno o
cutn neo simple, pero o se entra y salee
de la herida a una dis stancia generosa a
desd de el borde. A continuacin,
c se
e
vuelvve a fijar la aguja
a al portaagu-jas,,
y co on una tcnica a de mano en n
posic cin inversa, se vuelve
v a entrar y
salir de
d la herida a aprroximadamente 1
a 2 mm
m del borde. Ell punto de sutura a
se annuda de la manera habitual. (Con n
autorrizacin de Sim n RR, Brennerr
BE: Procedures and d Techni-ques in n
Emerrgency Medic cine, 2d ed.
Baltimmore, MD: Williams & Wilkins,
1987 7, p 303.)

posiible utilizar un vendaje oclusiivo o semiocluusivo Profila

axia con antib
biticos y
(Op--Site, Tegaderm m, DuoDerm, Biobrane)
B para rredu- contraa el ttanos
cir el
e dolor vinculaado con la cicatrrizacin en secoo. Si
hay potencial de que q se forme heematoma, se applica Ms dee 90% de las heeridas tratadas en
e la sala de urr-
un vendaje
v con prresin; se tienee cuidado de evvitar gencias cicatriza sin coomplicaciones si se proporcio-
commpresin de lass circulaciones arterial, venosa y na cuid
dado apropiado de la herida. Los
L antibiticos
linftica. estn inndicados en paccientes con:
L drenajes no
Los n deben usarrse en heridas su-
Heriidas simples quue predisponenn a endocarditiss
turaadas. Actan coomo cuerpos extraos
e y favvore-
infeccciosa, o que tiienen prtesis ortopdicas.
o
cen la infeccin ms que prevenirlla. Si consideraa que
Infecciones de herrida por cuidaddo inapropiado
una herida tiene rieesgo alto de inffeccin, debe pprac-
en ell hogar.
ticarrse cierre prim mario tardo ms que colocar ppun-
Heriidas de ms de 12 a 24 h de evvolucin.
tos de
d sutura y un drenaje en la herida.
h Los drennajes
Heriidas densamennte contaminad das con heces o
tamppoco deben uttilizarse para hemostasis,
h quue se
salivva (que tambinn se tratan con cierre
c secunda
logrra mejor mediaante reparacin apropiada de d la
rio o primario tardo).
herida, electrocauterizacin y unn apsito con pre-
Laceeraciones intrabbucales extensaas.
sinn.
C
Cuando hay unna herida sobree una articulaccin, Se considerar
c proofilaxia con anntibiticos para
se coloca
c una fruula en la posiciin de funcinn du- cualesqquiera heridas een las cuales haaya afeccin de
rante siete a 10 dass. En nios, un apsito
a voluminnoso cartlago, espacios articculares, tendonees o huesos. Poor
actuuar como frulla, y minimizar el movimientto en ltimo, se considera la profilaxia con c antibiticos
la heerida, en tanto tambin evita que el sujeto tooque para heeridas de alto rriesgo (contamiinadas, desvitaa-
la heerida reparada; es en especial til para heridaas en lizadas)), especialmentte en huspedees con alteracioo-
la mano
m y el pie. nes impportantes, com mo nios con enfermedad
e dee
162 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATIS
SMOS

Fig 21-13 Correccin d de una "oreja de d perro" (Con

autorizac
cin de Dushoff IIM: A stitch in tim
me. Emergency
Med, eneero 1973, p 27.))

clulas falciformes, ddiabetes, admiinistracin de

glucocorrticoides o linfooma.
Cuanndo estn indicados los antibiiticos, su efi-
cacia deepende de la addministracin temprana. En
consecueencia, la primeera dosis ha de administrarse
en la salla de urgenciass (de preferenccia en el trans-
curso dee tres horas lueggo de la lesin)), independien-
temente de la va de addministracin. La L eleccin de
antibitiicos depende ddel tipo de herida, aunque la

Fig 21
1 12 Colocaci n de un nudo en
e asa junto con
puntos de sutura simpless de la piel con
n el uso de una
tcnica con
c eversin. [C Con autorizacinn de Templeton
JM: Minoor trauma, in F leisher GR, Ludwigs (eds):
Textboo k of Pediatric E
Emergency Med dicine 3d ed
Baltimore
e MD: William ms & Wilkins, 19993 p1283.]
 Captulo 21 LESIN DE TEJIDOS BLANDOS Y REPARACIN DE HERIDAS
mayor parte de las infecciones se origina por estafi-
lococos y estreptococos sensibles a penicilina resis-
tentes a penicilinasa y cefalosporinas de primera
generacin, o eritromicina para pacientes alrgicos
a la penicilina. Las heridas contaminadas por saliva
regularmente muestran respuestas a los mismos
compuestos, y las mordeduras por seres humanos
se comentan ms adelante. Las heridas contami-
nadas por heces requieren cobertura contra micro-
organismos facultativos, coliformes y anaerobios
obligados. Las elecciones razonables incluiran ce-
falosporinas de segunda y tercera generacin, o la
combinacin de clindamicina y un aminoglucsido.
Para una herida contaminada por agua dulce, que
requiere cobertura con antibiticos, el trimetoprim-
sulfametoxazol y las cefalosporinas de tercera gene-
racin por va parenteral son eficaces en nios. Re-
gularmente, se prescriben tres a cinco das de
profilaxia con antibiticos por va oral, pero la du-
racin de la profilaxia no se ha examinado en estu-
dios definitivos.
La profilaxia contra el ttanos empieza con el
cuidado apropiado de la herida. Si esta ltima est
propensa a producir ttanos, es necesario determi-
nar el estado de inmunizacin del menor (cuadro
21-2). Si el nio tiene una herida que podra originar
ttanos, y no fue inmunizado, o slo recibi inmuni-
zacin parcial, o cuando se desconoce su estado de
inmunizacin, se trata como si no tuviera proteccin.
Se administra globulina inmunitaria tetnica humana
(HTIG), 250 U por va intramuscular, y se completa
inmunizacin primaria o se inicia. Si un menor ha
completado la inmunizacin primaria, y ha recibido
refuerzos apropiados, nunca se requiere la globulina
inmunitaria tetnica humana. En los cuadros 21-3 y
21-4 se resumen las pautas para profilaxia contra
ttanos para nios de menos, y de ms, de siete
aos de edad, respectivamente.
Cuadro 21-2. Heridas propensas en contraposicin
a no propensas a causar ttanos
Heridas propensas a Heridas no propensas
causar ttanos a originar ttanos
>6 a 24 h de evolucin <6 a 24 h de evolucin
Profundas (> 1 cm) Superficiales (<1 cm)
Contaminadas Limpias
Estrelladas, con avulsin, Lineales, con bordes bien
por aplastamiento, definidos
congelacin
Cuerpos extraos Sin cuerpos extraos
retenidos retenidos
Desnervadas, isqumicas Sin afeccin neurovascular
Infectadas No infectadas
163
CUIDADO DE HERIDAS POSOPERATORIAS
Y RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA
El resultado satisfactorio depende en parte del cui-
dado de la herida despus del egreso de la sala de
urgencias. Es necesario dar instrucciones exhausti-
vas por escrito al paciente y los progenitores, res-
pecto al cuidado de la herida, y a qu esperar. Han
de recibir informacin en cuanto a que todas las he-
ridas de importancia curan con formacin de tejido
cicatrizal, independientemente de la calidad del cui-
dado. El aspecto final de la cicatriz no puede
predecirse durante seis a 12 meses despus de la re-
paracin. Tambin debe comunicrseles la posibili-
dad de infeccin, y que siempre hay posibilidad, a
pesar de tratamiento apropiado, de un cuerpo ex-
trao residual en la herida.
Dado que las laceraciones muestran puentes de
clulas epiteliales en el transcurso de 48 h, la herida
es en esencia impermeable a la entrada de bacterias
despus de dos das. Se dan instrucciones para con-
servar el apsito en su sitio, y la herida limpia y seca
durante 24 a 48 h. El apsito slo se cambiar si se
ensucia o se moja con exudado proveniente de la
herida. Despus de los primeros uno a dos das,
puede quitarse el apsito para verificar si hay signos
de infeccin, como eritema, dolor, calor, secrecin
purulenta, edema excesivo, o lneas rojas propias de
linfangitis. Si hay dudas respecto a la confiabilidad
de los progenitores, es necesario volver a examinar
la herida en la sala de urgencias en dos a tres das.
En ausencia de signos de infeccin, se dan instruc-
ciones al paciente o los padres para que laven con
suavidad la herida a diario, con agua y jabn, para
eliminar la sangre y el exudado secos. No se utilizar
perxido de hidrgeno no diluido, puesto que
puede destruir el tejido de granulacin y el epitelio
recin formado. Por lo general, la herida debe pro-
tegerse con un vendaje durante la primera semana,
con cambios diarios del mismo. Una vez que se retira
el vendaje, los pacientes y los progenitores han de
recibir instrucciones en cuanto a la aplicacin de un
protector solar (SPF [factor de proteccin solar] de
15 o ms) en la cicatriz durante al menos seis
meses cuando se espera exposicin prolongada a la
luz solar, a fin de prevenir hiperpigmentacin de la
cicatriz.
Los puntos de sutura deben retirarse en etapas
suficientemente tardas como para evitar dehiscen-
cia de la herida, y suficientemente tempranas como
para prevenir marcas de la trayectoria de los puntos
de sutura, y abscesos en estos ltimos (cuadro 21-5).
Los nios curan y forman marcas de la trayectoria
de los puntos de sutura ms rpido que los adultos;
por ende, necesitan retiro ms temprano de los pun-
164 Seccin III ATENCIN
N DE TRAUMAT
TISMOS

tos. Despus de retirar los punttos de sutura een el rial extrrao (p. ej., graava, suciedad, alquitrn), para
mommento apropiaddo, debe aplicaarse cinta cutnea, evitar innfeccin o tatuuaje ("exantemma del camino")).
dadoo que la contraccin de la heriida y la ampliaacin La anesstesia para la limpieza
l de abbrasiones puede
de la
l cicatriz conntinuar durantte varias semaanas ser difcil, y es posible que las abraasiones grandees
desppus de una lessin. requierran anestesia ggeneral o sedaccin consciente
para peermitir desbridaamiento adecuuado. Para reaas
TRATAM
MIENTO DE LE
ESIONES ms peequeas, puede usarse anestessia por va tpii-
SE
ELECCIONADDAS ca con lidocana al 2% % o solucin TAC
T (tetracanaa,
adrenallina, cocana), infiltracin
i de anestsico
a locaal
Abrrasiones o bloquueos de nervios.. En nios con abrasiones
a grann-
des o profundas,
p es necesario volveer a examinar la
Cassi siempre bastaa con limpiar las abrasiones y co- herida en
e dos a tres das para vigilar la curacin cuaa-
locaar un apsito no
n adherente o ungento
u antibbiti- dro 21-55).
co, que puede cam mbiarse a diario despus de lim mpie-
za. Las abrasiones ms profunddas pueden trattarse Lacera
aciones del c
cuero cabelludo
de modo
m similar a los sitios donnadores de injeertos
cutneos, con limppieza y un apsiito de gasa de teejido La piel cabelluda tienee cinco planos anatmicos:
a piel,
finoo. Tiene importaancia eliminar cualquier
c mate-- fascia superficial,
s galeea aponeurtica, tejido conec-

Cuadrro 21-4. Profila

axia contra tta
anos para nio
os de siete ao
os de edad o ms
m

Heridas no
o propensas Heridas pro
opensas
a causar ttanos a producir ttanos
Antecedente de toxxoide Td HTIG Td HTIG
tetnico adsorbiido (0.5 ml IM) (250 U IM)) (0.5 ml IM) (250 U IM
M)
a a
Dessconocido o men nos de S No S S
trres dosis d
b c
Tress o ms dosis No No No NO

a
Debe completars se la serie de inmunizacin temprana a.
b
Si se utilizan tres
s dosis de toxoide e lquido ms que e adsorbido, se ad dministra una cuaarta dosis, de prefferencia de toxoid
de
adsoorbido.
c
S, cuando han traanscurrido ms de e 10 aos desde la ltima dosis.
d
S, cuando han traanscurrido ms de e cinco aos desde e la ltima dosis.
Abreviaturas:
A Td = toxoide tetnico-ddiftrico; HTIG = g
globulina inmunita ana tetnica humaana.
C autorizacin de
Con e American College of Emergency Ph hysicians: Tetanus s immunization rec
comendations for persons
p seven yearrs
of age and older. Ann n Emerg Med 15:1 111, 1986
 Captulo 21 LESIN DE TEJIDOS BLANDOS Y REPARACIN DE HERIDAS 165

Cuadro 21-5. Reparacin de lesiones de tejidos blandos con puntos de sutura, por Idealizacin corporal

Localizacin Retiro de los puntos

Anestsico Material de sutura Tipo de cierre de sutura
a
Cuero Lidocana al 1 % Niln 3-0 o 4-0 ; Capa apretada nica, 7 a 10 das
cabelludo con adrenalina + /- cido poligliclico con puntos de sutura
b
3-0 (galea); grapas si de colchonero verti-
la galea est intacta cales, interrumpidos,
simples o de colcho-
nero horizontales para
hemostasia; la galea
requiere aproximacin
estrecha, pero de
preferencia con cierre
en plano nico
b
Pabelln Lidocana al 1 % Acido poligliclico 5-0 Interrumpidos simples; 4 a 6 das
auricular (bloqueo de (pericondrio); niln 6- vendaje matriz
a
campo) 0 (piel)
Ceja Lidocana al 1 % Acido poligliclico 4-0 o Cierre por planos 4 a 5 das
b a
con adrenalina 5-0, y niln 6-0
a
Prpado Lidocana al 1 % Niln 6-0 Colchonero horizontal 3 a 5 das
Labio Lidocana ai 1 % Acido poligliclico 4-0 o Tres capas (mucosa, 3 a 5 das
b
con adrenalina, 5-0 o catgut msculo, piel) si la 3 a 5 das
o bloqueo del (crmico) (mucosa); lesin abarca desde la
ganglio cido poligliclico 5-0* piel hasta la mucosa;
mentoniano (SO., msculo); niln de otro modo, dos
6-0 (piel) capas
Cavidad bucal Lidocana al 1 % Acido poligliclico 4-0 o Interrumpidos simples, o 7 a 8 das o se
con adrenalina 5-0* o catgut de colchonero permite que se
para bloqueo de (crmico) horizontales disuelva
campo; puede
requerirse
sedacin
Cara Lidocana al 1 % Acido poligliclico 4-0 o Si es de espesor total. 3 a 5 das
b a
con adrenalina 5-0 (SQ); niln 6-0 cierre por planos
o bloqueo de (piel)
campo
b
Cuello Lidocana al 1 % Acido poligliclico 4-0 Cierre en dos planos 4 a 6 das
a
con adrenalina (SQ); niln 5-0 (piel)
b
Tronco Lidocana al 1 % Acido poligliclico 4-0 Cierre nico o por 7 a 12 das
con adrenalina (SQ, grasa); niln 4-0 planos
a
o 5-0 (piel)
Extremidad Lidocana al 1 % Acido poligliclico 3-0 o nico o por planos; 10 a 14 das (articula-
b
con adrenalina 4-0 (SQ, grasa, frula si est sobre cin); 7 a 10 das
msculo); niln 4-0 o una articulacin (otros)
a
5-0 (piel)
a
Manos y pies Lidocana al 1 % Niln 4-0 o 5-0 Cierre de plano nico, 10 a 14 das (articula-
(lidocana al 2% con interrumpidos cin); 7 a 10 das
o bupivacana al simples o de (otros)
0.25% para colchonero horizontal
bloqueo de
campo)
b
Lechos Bloqueo de Acido poligliclico 5-0 Frula si est sobre una Se permite que se
ungueales nervios articulacin disuelva
colaterales
palmares con
lidocana al 2%
o bupivacana al
0.25%

a
Niln o polipropileno.
b
Acido polgliclico (Dexon) o poliglactina (Vicryl).
166 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
tivo areolar subaponeurtico, y periostio. La presen-
cia de un rico aporte vascular y de vasos que tien-
den a permanecer permeables cuando se cortan, ori-
gina la hemorragia profusa vinculada con lesiones
en la piel cabelluda. Por lo general, la hemorragia se
suspende mediante colocacin rpida de puntos de
sutura. Otros mtodos para controlar la hemorragia
incluyen aplicacin de presin directa; colocacin de
una banda de caucho amplia y apretada alrededor
del cuero cabelludo, e infiltracin de anestsicos lo-
cales que contengan adrenalina en la herida Si esas
tcnicas no dan buen resultado, se pueden utilizar
pinzas de Raney para el cuero cabelludo, o ligar los
vasos de mayor calibre.
Antes de reparar una herida en el cuero cabellu-
do, es necesario completar un examen del cuello y
neurolgico completo, y palpar el crneo para bus-
car fracturas El examen revelara fracturas ms a me-
nudo que las radiografas de crneo.
La capa subgaleal de tejido conectivo contiene
"venas emisarias" que drenan a travs de los vasos
del crneo hacia los senos venosos dentro de la b-
veda craneana Ante heridas del cuero cabelludo que
penetran la galea, esos vasos pueden transportar bac-
terias, y la infeccin de la herida puede dar por re-
sultado osteomielitis, meningitis o un absceso in-
tracraneal La aproximacin de las laceraciones
galeales no solo ayudar a controlar la hemorragia,
sino tambin constituye una salvaguarda contra la
diseminacin de infeccin
Aun cuando la mayor parte de las laceraciones
que comprenden mltiples planos de tejido deben
cerrarse por capas, es mejor cerrar las heridas en el
cuero cabelludo con un solo plano de puntos que in-
corporen la piel, la fascia subcutnea y la galea Al-
gunos recomiendan cierre separado de la galea con
material absorbible, esto permite su aproximacin
ms cuidadosa, pero introduce un cuerpo extrao
en la herida, lo que aumenta las probabilidades de
infeccin Es necesario dejar los extremos de los pun-
tos de sutura anudados ms largos que lo normal; el
uso de niln de color azul tambin puede facilitar el
retiro Las laceraciones superficiales del cuero cabe-
lludo tambin son idneas para cierre con grapas, lo
que hace ms rpida la reparacin y el retiro
Laceraciones en la frente
Antes de valorarlos, es necesario considerar lesio-
nes del sistema nervioso central y del cuello Las la-
ceraciones limitadas al rea por arriba del anillo su-
praorbitario pueden repararse bajo bloqueo de los
nervios frontal externo o supraorbitario, y frontal
interno, lo que evita la deformacin de tejidos que a
menudo se relaciona con la infiltracin local. Las la-
reraciones en el cuero cabelludo deben explorarse
para buscar fracturas de crneo y cuerpos extraos.
La frente debe cerrarse en planos, empezando por
la aproximacin de la fascia frontal. Enseguida se
contina el cierre por planos, se tiene cuidado de
alinear los puntos de referencia, como los pliegues
de la frente.
Laceraciones de los prpados
El cierre con puntos de sutura de la piel flexible y
delgada de los prpados es bastante fcil. Sin em-
bargo, es esencial que el mdico de urgencias est
consciente de lesiones que requieren consulta con
un oftalmlogo. Siempre que haya una laceracin
del prpado o de la regin periorbitaria se lleva a
cabo un examen ocular exhaustivo. Asimismo, es
vital asegurar que el msculo elevador del prpado
superior, y su fijacin tendinosa a la placa tarsal,
estn intactos, o sobrevendr ptosis. Una laceracin
de la cara medial del parpado inferior a menudo afecta
el conducto lagrimal, lo que exige reparacin por
parte de un oftalmlogo. Cuando no se requiere con-
sulta, las laceraciones del prpado se cierran en un
solo plano con material 6-0 no absorbible, o catgut
de absorcin rpida, se tiene cuidado de evitar in-
versin de la piel.
Laceraciones del pabelln auricular
Las lesiones de los pabellones auriculares exigen lim-
pieza apropiada, desbridamiento del tejido desvita-
lizado, y cobertura del cartlago expuesto para evitar
condritis. La anestesia del odo externo se logra
simplemente con un bloqueo de campo del nervio
auriculotemporal, de la rama auricular del plexo
cervical superficial, y del nervio occipital, efectuado
mediante infiltracin en la base de la aurcula de la
oreja. Una vez que se llevan a cabo limpieza, y des-
bridamiento de tejido desvitalizado, se aproxima el
cartlago con material 5-0 absorbible, colocado a tra-
vs del pericondrio posterior y anterior. Se conser-
va la tensin a un mnimo para evitar laceracin del
cartlago. A continuacin, se aproxima la superficie
cutnea posterior con material 5-0 no absorbible, Por
ultimo, se aproxima la superficie visible del pabe-
lln auricular con material 5-0 o 6-0 no absorbible;
se asegura la aproximacin de puntos de referencia
como los pliegues. No se deja cartlago expuesto.
Despus de la reparacin, se coloca un vendaje
compresivo mastoideo en el pabelln auricular, que
incluya cobertura de las caras anterior y posterior
de la aurcula de la oreja. Esto evita la acumulacin
de un hematoma pericondral, que puede conducir a
 Capitulo 21 LESIN DE TEJIDOS
T BLAND
DOS Y REPARAC
CIN DE HERIDA
AS 167

necrossis del cartlaggo y deformidad subsecuentte
("orejaa de coliflor").
Lacera
aciones de lo
os labios
Son freecuentes en el grupo de edadd peditrica y ree-
quierenn atencin cuiddadosa para asegurar un resuul-
tado essttico adecuad do (fig. 21-14). Antes de empee-
zar la reparacin,
r se inspeccionan
i laa mucosa bucal y
los dieentes para buscaar laceraciones y traumatismoos.
Dado que
q la infiltraci n local de anesstsicos oscurecce
los puuntos de referencia de los laabios, es posible
consideerar la prctica de un bloqueo del nervio menn-
tonianoo para reparar laceraciones deel labio inferioor,
o un blloqueo del nerv vio o ramillete suborbitario
s parra
laceracciones del labioo superior. De otro
o modo, antees
de la innfiltracin locaal del anestsicoo, puede pintarsse
una lnnea con azul dee metileno a lo o largo del bordde
bermellln de cada lad do de la laceraacin; esto puedde
usarse como punto de d referencia durante
d la repaa-
racin..
Desspus de la aneestesia, se limpia la herida, y se
irriga de
d la manera habitual.
h A conttinuacin, se coo-
loca ell primer punto o de sutura en el borde berme-
lln. Cuando
C se requuieren puntos ded sutura profunn-
dos, ell inicial se dejaa sin anudar coonforme procedde
el cierr
rre profundo. Las
L laceracioness del labio desdde
la piel hasta la mucosa exigen cierrre en tres planoos.
El mssculo orbicularr de los labios se aproxima coon
materiial 4-0 o 5-0 abbsorbible. La mucosa
m se cierrra
con material
m 5-0 abssorbible para obtener
o un cierr
rre
estrechho. Por ltimo, despus de irriigacin de la suu-
perficie exxterna, se cierraa la piel con maaterial 6-0 no
absorbiblee. Puede utilizaarse cierre en cu uatro planos,
incluso el plano subcutneo, para facillitar el cierre
de la piel. Las
L laceraciones de los labios que
q van desde
la piel hassta la mucosa eestn propensoss a infeccin,
y se reco omienda profilaaxia con peniccilina o eri-
tromicina.
Lesiones
s en las punta
as de los ded
dos
En preescolares, los dedoos se lesionan a menudo en
puertas y ventanas. Las lesiones de la punta de los
dedos, inccluso las amput utaciones complletas, cicatri-
zan notoriamente bien een nios. El traatamiento de
las amputtaciones de las puntas de los dedosd consta
de bloqueeo o infiltracinn local de estoss ltimos, se-
guido por limpieza y apliicacin de ung ento antibi-
tico o unaa gasa no adherrente en la heriida; se utiliza
una frulaa o un apsito vvoluminoso parra proteccin.
A continuuacin, han de pprogramarse reevisiones fre-
cuentes dee la herida por pparte de un cirujjano de mano
o en la salla de urgenciass, para ejercer vigilancia
v por
si aparecieera infeccin.
El pronnstico de las amputaciones
am diistales depen-
de de qu tanto se pierdee de la punta. Enn ausencia de
afeccin de
d la ua o del lecho
l ungueal, el pronstico
es excelennte. Si se preserrva el hueso, pero hay afec-
cin de laa ua o el lecho ungueal, puedde haber acor-
tamiento del
d dedo. Las lesiones que afectan la falange
distal, en especial las quue estn en la baase de la ua,
muestran cicatrizacinn menos adeecuada. Las
amputacio ones ms proxiimales requiereen uniforme-
mente connsulta con un ccirujano de man no.

Fig. 211-14. La reparaccin del labio infee-

rior antte un desgarro que
q abarca desd de
la piel hasta la mucosaa, debe efectuarsse
median nte cierre en trres planos. (Co on
autorizzacin de Curtin JW: Basic plastic
surgica al principles in repair of facia al
lacera tions. III MedJ 129:658, 1966 6.
Reimpreso con autorizzacin del Illinois
Medica al Journal, public
cado por la Illinois
State Medical
M Society. Copyright 1966.)
168 Seccin II ATENCIN DE TRAUMATISMOS
Las laceraciones del lecho ungueal se cierran con
material 6-0 absorbible. Los puntos de sutura no se
apretarn demasiado al anudarlos, para evitar des-
garro a travs del tejido. Es necesario conservar el
desbridamiento a un mnimo, y evitar que se for-
men adherencias entre el eponiquio y el lecho un-
gueal mediante envoltura del espacio con gasa no
adherente, o con el uso de la ua en s como una
matriz despus de reparar el lecho ungueal. Si hay
una fractura subyacente de la falange distal, se coloca
una frula en el dedo, y se prescriben antibiticos
profilcticos (cefalosporina o dicloxacilina).
La paroniquia es un absceso cutneo en la cara
lateral de las uas de los dedos o los pies. Dado que
los dedos de las manos y de los pies son vulnerables a
traumatismo durante la niez, incluso mordedura de
uas y succin de dedos, en la sala de urgencias se
observan con cierta frecuencia infecciones agu-
damente dolorosas, inflamadas, eritematosas e hi-
persensibles de esta clase. Para los dedos de la mano,
rara vez se necesita un procedimiento extenso. Ms a
menudo, es posible cortar la cutcula (unin entre la
ua y la piel) con una hoja de bistur nm. 11, y
drenar el absceso e irrigarlo con una solucin salina
normal con yodopovidona. Slo se requieren anti-
biticos por va sistmica cuando hay celulitis o lin-
fangitis concomitante. La paroniquia de los dedos
de los pies a menudo depende de uas enterradas;
as, se necesita cortar la porcin enterrada para evitar
recurrencia. Dado que ste es un procedimiento ms
extenso y doloroso, es indispensable el bloqueo u
otro tipo de anestesia en los nervios colaterales
palmares.
Un hematoma subungueal es una acumulacin
de sangre bajo una ua de un dedo de la mano o el
pie, que casi siempre aparece despus de un golpe
directo. Si la ua se encuentra intacta, la presin por
el hematoma puede causar dolor intenso. Si el
hematoma afecta menos de 25 a 50% del lecho un-
gueal, se trepana la ua con el uso de una de diver-
sas tcnicas. A ltimas fechas se ha recomendado el
empleo de electrocauterio, como el mtodo ms sim-
ple, seguro y menos doloroso, para drenar un he-
matoma subungueal. Antes de la trepanacin, se lim-
pia la ua con el uso de yodopovidona; una vez que
la sangre escapa a travs de la ua, se extrae el cau-
terio para evitar dao del lecho ungueal. Se cubre el
dedo con una gasa estril, y se coloca una frula para
proteccin.
Ante hematomas subungueales que afectan ms
de 50% del lecho ungueal, hay controversias respecto
a cul tratamiento es mejor. Sola recomendarse
extraccin de la ua, porque se crea que el riesgo
de laceracin del lecho ungueal era mucho mayor.
Aun as, esta prctica se ha cuestionado en tanto la
ua y el pliegue ungueal circunvecino estn intac-
tos.
Heridas por puncin de los pies
Las heridas por puncin, ms a menudo en los pies,
tienen el potencial de originar morbilidad importan-
te. Ante una lesin de aspecto benigno es posiple
que sobrevengan celulitis, infecciones del espacio
plantar, abscesos, cuerpos extraos retenidos y os-
teomielitis.
Un mtodo razonable para tratar heridas por
puncin en el pie, es obtener una radiografa para
excluir afeccin sea, aire en los espacios articula-
res, y cuerpos extraos radiopacos. Se anestesia la
herida sea localmente o con un bloqueo del nervio
tibial posterior o del nervio safeno externo; a conti-
nuacin, se descubre el sitio de puncin, se limpia la
herida, se procede a desbridamiento, y se extraen
cualesquier cuerpos extraos. Si se efecta irrigacin
con chorro, es necesario estar al tanto de que se re-
cupere todo el lquido de irrigacin, que puede trans-
portar bacterias y restos hacia partes ms profundas
en la herida, y causar aumento de la inflamacin del
rea de la herida. Hay controversias acerca del uso
de profilaxia con antibiticos, pero, cuando es facti-
ble, debe incluir cobertura contra Pseudomonas, en
especial si la herida por puncin ocurre a travs de
la planta de un zapato tenis o zapatos de lona con
suela de caucho. Pseudomonas aeruginosa es la causa
ms frecuente de osteomielitis despus de puncin.
Algunos mdicos recomiendan no cargar peso du-
rante dos o tres das.
CATEGORAS ESPECIALES DE LESIN DE
TEJIDOS BLANDOS
Las lesiones dentales y bucales se comentan en el
captulo 14. En el captulo 108 se discuten las mor-
deduras de seres humanos y animales. Las quema-
duras se comentan en el captulo 113.
LINEAMIENTOS PARA CONSULTA
Debe considerarse consulta con un especialista ante:
Heridas complejas o extensas.
Heridas con grandes defectos de tejidos.
Heridas en las cuales hay afeccin de tendones,
nervios, articulaciones o vasos muy importantes.
Laceraciones que afectan los conductos parotdeo
y lagrimal.
Laceraciones de las placas tarsales del prpado.
 Captulo 21 LESIN DE TEJIDOS BLANDOS Y REPARACIN DE HERIDAS
Laceraciones sobre fracturas.
Laceraciones faciales en las cuales los resultados
estticos son una preocupacin.
Heridas respecto a las cuales hay incertidumbre
por parte del mdico.
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 SE
ECCIN III
Urggenciass respirratoriass
Urg
gencias de
d la partee alta de
las vas resp
piratoriass
Rich
hard M. Ca
antor
Las urgencias
u respirratorias agudass en pacientes ppe-
ditriicos son frecuuentes y pueden, si se tratan de
maneera inapropiadaa, dar por resuultado morbiliddad
y moortalidad imporrtantes. Es indispensable una in-
terven ncin tranquilaa, decisiva y deeliberada para aase-
gurarr el mejor resulltado. El mdicco debe conserv rvar
un coonocimiento dee las caracterstticas anatmicaas y
fisiollgicas singularres de las vas respiratorias
r enn el
lactannte y el nio enn crecimiento. Un conocimiennto
extennso de los probllemas ms freccuentes en las vvas
respirratorias de los nios ayudar a llegar al traata-
mien nto ms adecuaado de esos enffermos. Lo quee es
ms importante,
i la habilidad
h para valorar con exxac-
titud al nio que est en dificultadd respiratoria per-
p distensibble debido al cieerre incompletoo de los anillos
siste como el paso ms crtico en la atencin a ppa-
cientees.
ASPECTOS
S FISIOPATOLOGICOS
Consideraciones s acerca de la
a parte alta de
e sitio de oclusin
las vas
v respirato
orias
El peequeo calibre de la parte altaa de las vas resspi-
ratorrias en nios laas hace vulneraables a oclusin a
conseecuencia de diiversos procesos patolgicoss, y
produuce mayor resiistencia basal de d las vas respiira-
toriass. Cualquier prroceso que estrrecha ms las vvas
respiiratorias causarr un incremennto potencial dee la
resisttencia de las mismas,
m y un auumento secundaario
del trrabajo de la resspiracin. A medida
m que el nio
n se reflejaa por el nmeroo disminuido de
perciibe la dificultadd respiratoria, un
u incremento del
esfueerzo respiratoriio aumentar msm la turbulenncia
y la resistencia.
r lecho vaascular pulmonnar disminuido. El calibre re-
171
Dado que los lactanttes menores resspiran primor-
dialmentte por la nariz, cualquier grad do de obstruc-
cin de la
l nasofaringe ppuede suscitar un gran incre-
mento deel trabajo de laa respiracin, y manifestarse
en clnicaa como retracciiones. En lactan
corta edaad, la lengua es
ntes y nios de
e ms grande respecto a la
bucofarinnge. Cualquier nio que se prresente con es-
tado menntal alterado teendr riesgo de d obstruccin
de la part
rte alta de las vas respiratoriass a consecuen-
cia de prdida del tonoo muscular en la lengua. La
oclusin de la bucofarinnge por dicha estructura
e ana-
tmica es bastante frecuuente en estas circunstancias.
c
Las interrvenciones paraa corregir este bloqueo com-
prenden inclinacin dee la cabeza o ellevacin de la
barbilla.
Los nios
n de mayorr edad a menud do se presenta-
rn con agrandamiento
a o de los tejidos amigdalinos y
adenoideeos. En tanto essto rara vez pro oduce un fen-
meno deesastroso en la parte alta de laas vas respira-
torias, essas estructuras son vulnerablees a traumatis-
mo y heemorragia duraante intervenciones clnicas
como innsercin de unaa va area buccal o nasal. La
trquea ene el grupo de eedad peditricaa es fcilmente
cartilaginnosos semiform mados. Cualqu uier maniobra
que extiiende en excesso el cuello coontribuir a la
compresiin de dicha esstructura y a obsstruccin agre-
gada de lal parte alta de las
l vas respirattorias. El anillo
cricoidess representa laa porcin ms estrecha de la
parte altaa de las vas reespiratorias, y a menudo es el
o ante asppiracin de cuerrpo extrao.
Considderaciones ac cerca de la pa
arte
baja de
e las vas resp
piratorias
La partee baja de las vaas respiratoriass consta de to-
das las estructuras
e que se encuentran por debajo del
nivel de la porcin meedia de la trqu uea, entre ellas
los bronnquios, bronquiiolos y alveoloos. La inmadu-
rez de esstas estructurass vinculada conn el desarrollo
d esas subuni-
dades neecesarias para la oxigenacin n y ventilacin
apropiaddas. Adems, el paciente pediitrico tiene un
172 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS

lativamente pequeo de la parte baja de las vas res- Cuadro 22-1. Frecuencias respiratorias normales
piratorias peditricas las predispone a oclusin, y la Frecuencia respiratoria
obstruccin incluso parcial generar mayor resisten- (por minuto)
Edad
cia de las vas respiratorias.
La inmadurez de los sistemas musculosqueltico Recin nacido 30 a 60
y nervioso central tambin puede contribuir a la Lactantes (uno a seis meses) 30 a 40
aparicin de insuficiencia respiratoria. Durante la Lactantes (seis a 12 meses) 24 a 30
lactancia, el diafragma persiste como el msculo Uno a cuatro aos 20 a 30
Cuatro a seis aos 20 a 25
primario de la respiracin La musculatura intercostal Seis a 12 aos 16 a 20
hace contribuciones menores. Cualquier grado de >12 aos 12a 16
distensin abdominal interferir con la funcin del
diafragma, y causar insuficiencia ventilatoria
secundaria. Las fibras musculares del diafragma de
nios son ms vulnerables a la fatiga que sus con- altera ms, el lactante y el nio mostrarn aleteo
trapartes de adultos Adems, la pared del trax de nasal.
pacientes peditricos es bastante adaptable, lo que Es necesario poner atencin especfica al nio que
evita la estabilizacin adecuada durante periodos de genera un sonido de gruido al final de la espira-
dificultad respiratoria aumentada. Por ltimo, los cin. Este fenmeno fisiolgico representa el cierre
lactantes son menos sensible a la hipoxemia debido de la glotis al final de la espiracin, lo que produce
a su control respiratorio central poco desarrollado, presin positiva adicional al final de la espiracin.
En muchos estados patolgicos, esto se requiere para
que los coloca bajo riesgo de respuesta respiratoria
evitar colapso de los alveolos alterados. El gruido
insuficiente ante estados patolgicos.
es un signo ominoso en pacientes peditricos que se
presentan con dificultad respiratoria.
Signos de dificultad respiratoria
Muchos lactantes y nios, en especial nios con
alteracin de la parte alta de las vas respiratorias,
Independientemente del proceso patolgico espec-
adoptarn una "posicin de comodidad", que cons-
fico, las anormalidades de la funcin respiratoria a tituye la compensacin anatmica ms adecuada
la postre se manifiestan en sntomas y signos que
para su estado patolgico. Los nios con estridor a
varan desde cambios sutiles hasta dificultad respi- menudo se colocarn en una posicin erecta, incli-
ratoria obvia. La dificultad respiratoria sobreviene nados hacia adelante, y generarn su propia manio-
cuando hay aumento del trabajo de la respiracin o
bra de elevacin de la mandbula para facilitar la
incremento de la frecuencia respiratoria con el fin abertura de la parte alta de las vas respiratorias. Los
de conservar la funcin respiratoria necesaria para enfermos con alteraciones de esta ltima zona tam-
satisfacer los requerimientos corporales. La insufi- bin pueden preferir respirar por la boca abierta, lo
ciencia respiratoria surge cuando los esfuerzos res- que sugiere disfagia e inhabilidad para deglutir se-
piratorios no permiten conservar funcin respirato- creciones, o la presencia general de necesidad de aire.
ria adecuada, sea oxigenacin o ventilacin. Los pacientes con enfermedad de la parte alta de las
La taquipnea (cuadro 22-1) es la respuesta ms vas respiratorias, de manera especfica aqullos con
frecuente del nio a las demandas respiratorias componentes reactivos de las vas respiratorias,
aumentadas. Esta reaccin fisiolgica depende prin- adoptarn una "posicin en trpode", que conste de
cipalmente de estimulacin central por el centro res- postura erecta, inclinacin hacia adelante y apoyo
piratorio en el bulbo raqudeo. Aun cuando se debe de la parte superior del trax mediante el uso de los
con mayor frecuencia a hipoxia e hipercapnia, la ta- brazos extendidos. Esta posicin permite el uso com-
quipnea tambin puede ser una respuesta secunda- pleto del eje toracoabdominal para el trabajo de la
ria a la acidosis metablica, el dolor, o fenmenos respiracin.
adversos en el sistema nervioso central. La taquicar- Cuando se genera presin intratorcica negativa
dia es un signo proteico de dificultad respiratoria excesiva, aumentar la circulacin venosa hacia el
de cualquier origen en pacientes peditricos. Esto
corazn, y quedar alterado el volumen del ven-
incluir a pacientes con alteracin respiratoria. trculo izquierdo. Esos fenmenos intracardiacos
Los lactantes y nios utilizan con facilidad los dan por resultado la generacin de un pulso para-
msculos accesorios como un mecanismo compen-
djico de ms de 20 mmHg (el normal es de 0 a 10
sador necesario para apoyar el trabajo aumentado mmHg). La presencia de un pulso paradjico alto se
de la respiracin. Suelen observarse retracciones in- correlaciona bien con dificultad respiratoria grave.
tercostales, subcostales, subesternales y supraes- La cianosis es un signo ominoso en pacientes
ternales, as como supraclaviculares. Ms an, si se peditricos. Manifiesta oxigenacin inadecuada den-
 Captulo 22 URGENCIAS DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
tro del lecho pulmonar, o aporte inadecuado de ox-
geno. La cianosis de origen respiratorio tiende a ser
central ms que perifrica. Un efecto secundario de
la cianosis puede ser la aparicin de somnolencia.
Los sntomas y signos ms frecuentes de hipoxemia
incluyen agitacin, irritabilidad y fracaso del lactante
menor para conservar los esfuerzos de alimentacin.
En nios con anemia, es posible que no aparezca
hipoxemia evidente en clnica sino hasta que las ci-
fras de Po2 son peligrosamente bajas.
Con mucho, el signo ms confiable de insuficien-
cia respiratoria an es la generacin de un esfuerzo
respiratorio ineficaz, y nivel de conocimiento al-
terado. La auscultacin del trax puede revelar de-
cremento de la entrada de aire, ruidos respiratorios
inadecuados, y bradipnea, a medida que el nio pro-
gresa hacia insuficiencia respiratoria. La bradicar-
dia aparece junto con hipoxemia en lactantes. Aun
cuando la bradicardia tambin puede deberse a es-
timulacin vagal excesiva, en todo paciente con di-
ficultad respiratoria es necesario excluir hipoxemia.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO GENERAL
Cualquier nio con dificultad respiratoria requiere
oxgeno complementario. El oxgeno humidificado
puede suministrarse de diversas maneras:
Mascarilla con aparato para reinspiracin del aire,
espirado, o sin l. Puntas nasales. Tienda facial.
Cubierta de oxgeno.
Los lactantes y nios que se sienten amenazados por
el uso de equipo atemorizante, pueden colocarse en
los brazos de la madre, y recibir oxgeno por medio
de tubera sola (a flujo mximo), o mediante inser-
cin del extremo de la tubera en una copa.
Las categoras diagnsticas especficas de difi-
cultad respiratoria ofrecen al mdico diversas mo-
dalidades teraputicas que mejorarn el estado del
paciente (vase ms adelante). Los principios de va-
loracin generales que se aplican a lactantes o nios
con dificultad respiratoria incluyen:
1. Mtodo estandarizado para atender a pacientes
con dificultad respiratoria de leve a moderada:
a. Suministro de complemento adecuado de ox-
geno.
b. Permitir al nio que adopte una posicin de
comodidad.
c. Crear un ambiente cmodo, no amenazante,
tanto para el progenitor como el nio.
d. Evitar cualesquier estmulos nocivos en for-
ma de procedimientos innecesarios.
173
e. Conservar normotermia e hidratacin.
f. Valoracin del grado de dificultad respirato-
ria en el momento de la presentacin, y a in-
tervalos apropiados a partir de entonces.
2. Gases arteriales: se mide la Paco2. Esto propor-
ciona al mdico un estimado de la suficiencia
ventilatoria alveolar. El volumen absoluto debe
interpretarse en relacin con la magnitud del es-
fuerzo respiratorio que el paciente debe generar
para alcanzar una Paco2 particular. En consecuen-
cia, una Paco2 de 40, en tanto en casi todos los
tratados se lista dentro de lmites normales, es
menos que aceptable cuando se aplica a un lac-
tante que presenta dificultad respiratoria con
taquipnea intensa. En ese enfermo, cualquier
grado de fatiga favorecer retencin de CO2 y apa-
ricin rpida de insuficiencia respiratoria en po-
tencia irreversible. La taquipnea no asegura ven-
tilacin adecuada, puesto que muchos enfermos
no lograrn generar volmenes de ventilacin
pulmonar adecuados, y, en efecto, presentarn
hipoventilacin.
La medicin de la Pao2 proporciona un esti-
mado del intercambio de gases alveolar, y una
indicacin del equilibrio entre la perfusin rstica
y la demanda metablica. Tiene importancia re-
calcar que el uso de oximetra percutanea slo ma-
nifiesta la oxigenacin, y en algunas circunstan-
cias puede representar falsamente lo adecuado
de la ventilacin. El uso de oximetra no debe re-
emplazar al uso de los ojos del mdico, y de un
estetoscopio, en la valoracin de pacientes pedi-
tricos que tienen dificultad respiratoria.
El pH arterial constituye el equilibrio entre la
demanda metablica y el gasto respiratorio. En
acidosis metablica, el aparato respiratorio cons-
tituye el mecanismo compensador primario para
el equilibrio general. En pacientes con trabajo
excesivo de la respiracin, la generacin de lactato
a partir de la musculatura respiratoria puede per-
manecer no compensada por la hiperventilacin,
lo que suscita acidemia profunda.
3. Reconocimiento de los signos de insuficiencia
respiratoria, incluso:
a. Nivel de conciencia disminuido (cuadro 22-2).
b. Fatiga progresiva.
c. Trabajo de la respiracin, y frecuencia respi-
ratoria, cada vez mayores.
d. Color inadecuado (cianosis, ceniciento, o gris).
e. Diaforesis, retracciones, gruidos y aleteo
nasal.
f. Disminucin del movimiento de aire a la aus-
cultacin.
g. Hipoventilacin o apnea.
h. Acidosis, hipercapnia o hipoxemia.
174 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS

Cuadro 22-2. Valoracin del nivel de conciencia peligro la vida si se trata de manera inapropiada.
Puede ocurrir en cualquier poca del ao, y, lo que
Escala AVPU
es ms importante, en cualquier grupo de edad Tra-
A = Alerta dicionalmente, predomina en nios de dos a cinco
V = Capacidad de reaccin a estmulos verbales aos de edad. Con el advenimiento de la vacuna
P = Capacidad de reaccin a estmulos dolorosos contra Haemophilus influenzae tipo b, el lmite de edad
U = Sin capacidad de reaccin ha cambiado para afectar a nios de mayor edad.
Escala de coma de Glasgow Puntuacin Las posibles presentaciones incluyen.

Reaccin de abertura de los ojos

1 El inicio agudo de fiebre (en el transcurso de
Espontnea 4 varias horas), faringitis (mal de garganta), y dis-
Ante el habla 3 fagia, con progresin hacia signos de dificultad
Ante el dolor 2 respiratoria. El nio a menudo adoptar una po-
Ninguna 1 sicin de comodidad, que consta de colocacin
Respuesta verbal
Orientada 5 voluntaria de la parte alta de las vas respirato-
Conservacin confusa 4 rias en una posicin particular (esto es, sentarse
Palabras mapropiadas 3 erecto, con la boca abierta, con la cabeza, el cue-
Sonidos incomprensibles 2 llo y la mandbula en extensin). La voz estar
Ninguna 1 apagada, y el estridor, si lo hay, en realidad puede
Mejor reaccin motora de las
extremidades superiores ser de intensidad mnima El mdico a menudo
Obedece rdenes 6 notar que esos nios tienen aspecto "txico".
Localizada 5 En pacientes graves, puede haber alteracin de
Retiro 4 los mecanismos de las vas respiratorias y de la
Flexin anormal 3 deglucin, a tal grado que puede sobrevenir ba-
Reaccin extensora 2
Ninguna 1 beo intenso.
2. Algunos nios no presentarn sntomas respira-
torio alguno. Sin embargo, se quejarn de farin-
gitis (mal de garganta) y disfagia intensos. Por
VALORACIN Y TRATAMIENTO DE ende, en ausencia de signos de enfermedad fa-
ESTADOS CLNICOS ESPECFICOS rngea o amigdalina, debe considerarse epigloti-
tis en este subgrupo de pacientes. Adems, la
Trastornos de la parte alta presencia de faringitis o uvulitis de ningn modo
de las vas respiratorias excluye la posibilidad de afeccin de la epiglotis.
3 En pacientes con presentaciones parecidas al crup
El estridor, el dato caracterstico de alteracin de la que no muestran reaccin a los tratamientos tra-
parte alta de las vas respiratorias depende de la ge- dicionales, es necesario estar alerta respecto a la
neracin de turbulencia inspiratoria a medida que se
fuerza el paso de aire a travs de una luz estrechada. posibilidad de epiglotitis.
El estridor puede originarse en cualquier sitio de la 4 La epiglotitis puede ocurrir a cualquier edad.
parte alta de las vas respiratorias, desde la porcin Hasta 25% de los pacientes peditricos tendr me-
anterior de las narinas, hasta la regin subgltica. nos de dos aos de edad. Los adultos a menudo
En lactantes menores, el estridor se origina ms a solo se quejarn de faringitis (mal de garganta).
menudo por una anomala congnita que afecta la En el pasado, la mayor parte de los casos depen-
lengua (macroglosia), laringe (laringomalacia), y tr- da de infeccin por H. influenzae tipo b, con bacte-
quea (traqueomalacia). Las formas congnitas de riemia acompaante La incidencia ha disminuido
estridor a menudo muestran presentacin crnica. mucho debido al uso de vacunas contra H influen-
En la sala de urgencias, las causas ms frecuen- zae. Los microorganismos causales raros, pero que
tes de obstruccin aguda de la parte alta de las vas
se informan, comprenden Streptococcus pneumoniae,
respiratorias es el crup, epiglotitis y obstruccin por
cuerpo extrao. Otros padecimientos comprenden Staphylococcus aureus y estreptococos beta-hemolti-
absceso periamigdalino, traquetis bacteriana y abs- cos del grupo. A Los hemocultivos resultarn posi-
ceso retrofarngeo (cuadros 22-3 y 22-4). tivos en 80 a 90% de los afectados.
La caracterstica clnica de mayor importancia en
Epiglotitis (supraglotitis) sujetos con epiglotitis an es el hecho de que, si no
se reconoce, ciertamente ocurrir obstruccin de las
Es una verdadera urgencia de la parte alta de las vas respiratorias y paro respiratorio. Los factores
vas respiratorias, con complicaciones que ponen en que contribuyen al deterioro de las vas respirato-
 Captulo 22 URGENCIAS DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS 175

Cuadro 22-3. Caractersticas de diversos trastornos de la parte alta de las vas respiratorias

Grupo de edad Modo de inicio de la dificultad respiratoria

Amigdalitis grave Final de la edad preesco- Gradual

lar, o edad escolar
Absceso Casi siempre >8 aos Aumento sbito de la temperatura, toxicidad y
periamigdalino dificultad respiratoria, con dolor unilateral de
garganta, "lenguaje de papa caliente"
Absceso retrofarngeo Lactancia a tres aos Fiebre, toxicidad, y dificultad respiratoria despus
de infeccin, de URI o de faringitis
Epiglotitis Dos a siete aos Hiperpirexia de inicio agudo, con dificultad
respiratoria, disfagia y babeo
Crup Tres meses a tres aos Estridor de inicio gradual, tos perruna, despus de
URI leve
Aspiracin de cuerpo Finales de la lactancia. Episodio de sofocacin que da por resultado
extrao hasta los cuatro aos dificultad respiratoria inmediata o tarda

Abreviatura: URI = infeccin de la parte alta de las vas respiratorias.

rias y ventilatorio incluyen fatiga, aspiracin de se- 5. Consultar a un experto en intubacin y en el lo-
creciones, y laringospasmo repentino. En consecuen- gro de una va ventilatoria quirrgica, y avisar
cia, es necesario evitar cualesquiera de las manio- al quirfano (OR).
bras que agitan al nio, incluso: separacin de los 6. Llevar al nio al quirfano para visualizacin
progenitores, alteracin de la postura ptima para directa de la epiglotis e intubacin.
las vas respiratorias (decbito), sucesos que indu- 7. Si el nio presenta un paro respiratorio:
cen temor (obtencin de temperatura rectal, obten- a. Se abren las vas respiratorias.
cin de muestras de sangre, radiografas), y arqueo b. Se intenta ventilacin con bolsa-vlvula-mas-
(examen forzado de la cavidad bucal con un carilla (que por lo general es eficaz).
abatelenguas, aspiracin). c. Si la ventilacin es imposible, se procede a
Las radiografas deben incluir proyecciones intubacin.
anteroposterior (AP) y lateral de los tejidos blandos d. Si la intubacin es imposible, se lleva a cabo
del cuello. Ante sospecha de neumona tambin se cricotiroidotoma con aguja o quirrgica.
obtendrn proyecciones del trax. El nio nunca 8. Se administran antibiticos apropiados por va
debe ser objeto de esas valoraciones si favorecen la intravenosa (ampicilina, 100 mg/kg cada seis
agitacin y el empeoramiento subsecuente del estri- horas, y cefotaxima, 50 mg/kg cada seis horas).
dor y de la alteracin de las vas respiratorias. El 9. Se proporciona sedacin y restriccin adecuadas
mdico debe estar preparado para intubacin y posintubacin.
ventilacin urgentes de esos enfermos, en todo mo-
mento, y en todos los sitios dentro de la sala de ur-
gencias (ED). Antes de intubacin, casi siempre se Cuadro 22-4. Caractersticas clnicas
efectuarn en el quirfano visualizacin directa y cul- de los trastornos agudos de la parte alta
a
tivo de exudado obtenido a partir de la epiglotis de las vas respiratorias
misma.
Con el fin de evitar morbilidad y mortalidad in- Trastornos Trastornos
supraglticos subglticos
debidas, es necesario seguir las pautas de tratamiento (epiglotitis) (crup)
que siguen:
Estridor Silencioso y Fuerte
1. Evitar agitar al nio de modo alguno. hmedo
2. Proporcionar oxgeno complementario de una Alteracin de la voz Apagada Ronca
Disfagia +
manera no amenazadora. Preferencia por una +
3. Permitir que el paciente adopte una posicin de postura
comodidad. Tos perruna +
Fiebre ++ +
4. Preparar el equipo para ventilacin con bolsa- Toxicidad ++
vlvula-mascarilla (BVM), intubacin endotra- Trismo +
queal, cricotirotoma con aguja, cricotiroidotoma,
a
y traqueostoma. = no hay; + = presente; + + = notoriamente presente.
176 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
10. Se transfiere al paciente a una unidad de cuida-
do intensivo para tratamiento y vigilancia adi-
cionales.
Crup (laringotraqueobronquitis viral)
La laringotraqueobronquitis es una infeccin respi-
ratoria que afecta de manera difusa la parte alta de
las vas respiratorias. Esta enfermedad explica 90%
de los casos de estridor con fiebre. Es ms frecuente
la afeccin de la regin subgltica, lo que da por re-
sultado una mucosa edematosa e inflamada, con un
exudado fibrinoso. El crup se origina de muchos
agentes, entre ellos virus de la parainfluenza tipos
1, 2 y 3 (que son los ms frecuentes); adenovirus;
virus sincitial respiratorio e influenza. El predomi-
nio en determinadas estaciones del ao (invierno)
se relaciona con los datos epidemiolgicos de los
agentes causales ms frecuentes.
Por lo general, hay afeccin de nios de uno a
tres aos de edad. Suelen presentarse despus de
varios das de sntomas inespecficos de infeccin
de la parte alta de las vas respiratorias, con una tos
metlica o perruna caracterstica, que es casi singu-
lar del crup. A la postre, sobreviene estridor inspi-
ratorio, cuya gravedad vara de leve (slo cuando el
nio est llorando o agitado) hasta grave (presente
en reposo). Durante la evolucin de la enfermedad
suele haber temperaturas de hasta 38.89C (102F);
las temperaturas ms altas, o un aspecto txico, o
ambos, deben dar pie a que se consideren con sumo
cuidado otros diagnsticos (epiglotitis apical o
traquetis bacteriana). La evolucin natural es em-
peoramiento de los sntomas durante tres a cinco
das, seguido por resolucin en un periodo de das.
La mayora de los nios tolera esta enfermedad fre-
cuente sin morbilidad importante; comoquiera que
sea, un pequeo porcentaje puede presentar obstruc-
cin completa de la parte alta de las vas respira-
torias.
Cuadro 22-5. Puntuacin clnica de crup
0 1
Ruidos respiratorios inspiratorios Normal
Estridor No hay
Tos No hay
Retracciones y aleteo nasal No hay
Cianosis No hay
a
Una puntuacin de 4 o ms indica obstruccin moderadamente grave de las vas respiratorias; una de 7 o ms, en particular
cuando se relaciona con Paco2 >45, y Paco2 <70 (en aire ambiente), indica insuficiencia respiratoria inminente.
Se han creado diversas puntuaciones de crup que
cuantifican y califican un conjunto de signos, y que
ayudan a estimar la gravedad de la obstruccin sub-
gltica como leve, moderada o grave (cuadro 22-5).
La presentacin ms frecuente ser el nio con
crup leve, que puede recibir tratamiento ambulato-
rio si est tomando lquidos por va oral, se encuentra
bien hidratado, y el mdico se siente seguro en
cuanto a la confiabilidad de los progenitores. Puede
sugerirse tratamiento con vapor fro. La tcnica cl-
sica es llenar el cuarto de bao con vapor al abrir el
agua caliente de la regadera. Los padres pueden sen-
tarse entonces con el nio en esta versin domstica
de un bao turco, durante no ms de 30 min a la
vez. Un paseo en automvil en el aire fro de la no-
che, con las ventanas un poco abiertas, tambin puede
disminuir los sntomas. Si se da de alta al paciente,
siempre se harn arreglos para vigilancia en el
transcurso de 24 h, con instrucciones de regresar si
empeoran los sntomas.
Los pacientes con una puntuacin de crup de leve
a moderada pueden ser dados de alta si mejoran por
medio del tratamiento con oxgeno fro humidifi-
cado, tienen ms de seis meses de edad, y los padres
son confiables.
Los pacientes con una puntuacin de crup mo-
derado (estridor en reposo) por lo general quedan
hospitalizados para recibir farmacoterapia, as como
para observar a nios que pueden tener riesgo de
progresin hacia obstruccin de las vas respirato-
rias. El uso de oxgeno, vapor fro y adrenalina
racmica suministrada por medio de un nebuliza-
dor, casi siempre dar por resultado disminucin de
los sntomas hasta por dos horas. La dosis recomen-
dada de adrenalina racmica es de 0.5 ml de una
solucin al 0.25% disuelta en 2.5 ml de solucin salina
normal. Se han demostrado efectos mximos a los
10 a 30 min; el efecto dura hasta dos horas. Tiene
importancia recordar que un nio puede experimen-
tar reaparicin de obstruccin de la magnitud pre-
a
2
speros, con ronquidos Tardos
Inspiratorio Inspiratorio y espiratorio
Llanto ronco Perruna
Aleteo nasal y retraccio- Como en la columna de la
nes supraesternales izquierda, ms retracciones
subcostales e intercostales
Ante respiracin de aire En O2 a 40%
 Captulo 22 URGENCIAS DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS 177

via al tratamiento, una a dos horas despus de este racmica en aerosol, 0.5 ml en 2.5 ml de solucin
ltimo. Este fenmeno se denomina de manera salina normal. Los pacientes que reciben esta in-
inexacta como rebote. En muchos centros peditri- tervencin son idneos para hospitalizacin o,
cos, no se acostumbra dar de alta a un nio despus como mnimo, observacin dentro de la sala de
de tratamiento con adrenalina racmica. Datos re- urgencias durante dos a cuatro horas.
cientes, utilizados en sujetos que estaban recibiendo 5. Se administra dexametasona por va intramuscu-
glucocorticoides, recomiendan el egreso seguro de lar o intravenosa, 0.6 mg/kg.
receptores de Vaponefrin despus de dos a tres ho- 6. Se procede a intubacin si est justificado en cl-
ras de observacin en la sala de urgencias. No se nica.
cree que la adrenalina racmica acorte la duracin 7. Las radiografas laterales de cuello, en posicin
de la enfermedad. Aunque no se ha probado, mu- erecta, si se desean, deben reservarse para pacien-
chos creen que un nio con crup grave puede salir tes sin sospecha de epiglotitis, y bajo supervisin
adelante del episodio por medio de tratamiento con estrecha.
adrenalina racmica, hasta cada 20 min (con hospi-
talizacin), lo que evita la necesidad de intubacin. Traquetis bacteriana
Los glucocorticoides a dosis ms altas (dexame-
tasona, 0.6 mg/kg por dosis intramuscular) parecen Tambin se denomina traquetis membranosa y es
resultar benficos para prevenir la progresin de una infeccin de la regin subgltica. Hay contro-
crup hacia obstruccin completa, y pueden acortar versias respecto a si este padecimiento existe solo, o
la duracin de la enfermedad. Si se est considerando si es una colonizacin bacteriana secundaria de una
la administracin de glucocorticoides (por lo general laringotraqueobronquitis viral preexistente. Esta en-
para pacientes con obstruccin moderada o grave), fermedad sobreviene en el mismo grupo de edad que
deben administrarse tan pronto como sea factible. el crup; sin embargo, esos nios por lo general se
Si un nio tiene crup grave (puntuacin de 10 o presentan de manera atpica, con aspecto txico y
ms o un 3 en cualquier categora), es prudente que fiebre alta. Es posible que se produzca pus durante
ese nio ingrese a una unidad de cuidado intensivo. los accesos de tos con tonalidad metlica o perruna.
En la sala de urgencias, debe iniciarse tan pronto En algunas circunstancias, la intensidad del estri-
como sea posible tratamiento con oxgeno, vapor, dor basta para que est presente durante la inspira-
adrenalina racmica y glucocorticoides. Es posible cin y la espiracin.
que se requieran antibiticos. La traquetis bacteriana constituye una verdadera
En nios debe procederse a intubacin electiva urgencia de la parte alta de las vas respiratorias
para insuficiencia respiratoria (letargia, inhabili- porque, al igual que la supraglotitis, es posible la
dad para conservar los esfuerzos respiratorios, Po2 progresin hasta obstruccin completa de las vas
<70 bajo oxgeno a 100%, o Pco2 > 60), pero es mejor respiratorias. No es prudente intentar diferenciar
que esta decisin se tome en la unidad de cuidado entre esta enfermedad y supraglotitis antes de obte-
intensivo. Los nios que presentan obstruccin gra- ner una va respiratoria definitiva en el quirfano.
ve de la parte alta de las vas respiratorias por esta En el momento de la intubacin, una epiglotis nor-
enfermedad no lo hacen de manera repentina, sino mal, combinada con la presencia de pus, inflama-
que ms bien progresan hacia la misma de manera cin y, en algunas situaciones, una seudomembrana
gradual con el tiempo. Si es necesario efectuar intu- en la regin subgltica, confirma el diagnstico. En
bacin en la sala de urgencias, debe utilizarse un tubo los cultivos se aisla con mayor frecuencia S. aureus,
endotraqueal 1 mm ms pequeo que el calculado pero es posible que se encuentren Streptococcus, H.
para la edad, para tomar en cuenta el edema subgl- influenzae y Pneumococcus. La aspiracin meticulosa
tico y el estrechamiento de las vas respiratorias. del tubo endotraqueal en una unidad de cuidado
Se sugiere el rgimen que sigue para pacientes intensivo peditrico (PICU) casi siempre conservar
con crup: la permeabilidad de las vas respiratorias.
1. Se evita agitar al paciente, y se proporciona ox-
geno humidificado si est indicado. Absceso retrofarngeo
2. Se permite que el enfermo adopte una posicin
de comodidad (casi siempre en los brazos o el re- Los abscesos retrofarngeos se observan de modo
gazo de un progenitor). predominante en nios de menos de tres aos de
3. Inicialmente, se proporciona aire hmedo y fro. edad, a consecuencia de linfadenopata cervical su-
4. Si persiste el estridor en reposo (o se nota fatiga o purativa. Los nios de mayor edad pueden presen-
dificultad respiratoria), se administra adrenalina tarse con este padecimiento, muchas veces despus
de traumatismo penetrante de la parte posterior de
178 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
la bucofaringe. Los microorganismos frecuentes in-
cluyen estreptococos beta-hemolticos del grupo A,
y S. aureus. Los sntomas comprenden fiebre alta, voz
apagada, dificultades para deglutir, babeo, y, me-
nos a menudo, estridor inspiratorio. La disfagia y el
babeo son datos ms frecuentes que la alteracin real
de las vas respiratorias.
Los nios con abscesos retrofarngeos pueden
presentarse con cuello rgido, y es posible que ini-
cialmente se emita el diagnstico de meningitis. La
presentacin tambin puede imitar supraglotitis
cuando hay estridor inspiratorio. Por ende, es acep-
table hacer este diagnstico en el quirfano bajo
visualizacin directa.
Es necesario ser suspicaz para identificar con
exactitud a nios con absceso retrofarngeo. El diag-
nstico puede efectuarse en clnica al notar inflama-
cin de la pared de la parte posterior de la faringe.
Dada la superposicin de la presentacin con
supraglotitis, incluso cuando se sospecha el diagns-
tico, es prudente obtener primero una radiografa
lateral del cuello, que mostrar inflamacin del tejido
blando prevertebral a nivel de la faringe, y una
epiglotis y pliegues ariepiglticos normales. En tan-
to no surja agitacin, en un nio de mayor edad que
coopera, puede intentarse visualizar la cavidad bu-
cal y la pared farngea posterior. En la mayor parte
de los casos sospechados, la tomografa computa-
dorizada del cuello identificar cualquier inflama-
cin de tejidos blandos, en pacientes seleccionados,
la presencia de aire libre avisar al especialista la
posible necesidad de drenaje quirrgico.
El tratamiento definitivo comprende drenaje in-
traoperatorio del absceso despus de asegurar las
vas respiratorias mediante intubacin endotraqueal.
Los nios con celulitis, pero sin acumulacin de pus,
deben recibir antibioticoterapia El tratamiento de
las vas respiratorias para obstruccin grave o com-
pleta de la parte alta de las vas respiratorias ha de
incluir intubacin endotraqueal bajo visualizacin
directa (para evitar rotura del absceso) En nios con
obstruccin parcial de las vas respiratorias sin sig-
nos de insuficiencia respiratoria, se ha demostrado
que la observacin meticulosa en una unidad de
cuidado intensivo peditrico, sin intervencin qui-
rrgica, produce resultados tan buenos como la in-
tervencin quirrgica. En todo momento debe estar
a mano todo el equipo y el personal que puede re-
querirse para tratamiento de las vas respiratorias.
Es necesario que los antibiticos cubran a los micro-
organismos frecuentes (S. aureus, Streptococcus y
anaerobios).
Absceso periamigdalino
Por lo general, afecta a nios de ms de ocho aos
de edad. Es la infeccin profunda mas frecuente de
la cabeza y el cuello, y regularmente constituye com-
plicacin de amigdalitis bacteriana o, en algunas
circunstancias, superinfeccin de una infeccin exis-
tente por virus de Epstein-Barr. Casi todos son de
origen polimicrobiano, que incluye estreptococos del
grupo A (que predominan), Peptostreptococcus, Fuso-
bacterium y otros microorganismos de la flora bucal,
incluso anaerobios.
Histricamente, esos enfermos se presentan con
disfagia y dolor en el odo ipsolateral, cada vez ms
intensos, con progresin hacia trismo, disartria y
toxicidad. Suele haber babeo. Los pacientes a menu-
do tendrn una fonacin de "papa caliente", que
manifiesta separacin de los msculos palatinos
durante el lenguaje normal.
La faringe estar eritematosa, con inflamacin
amigdalina unilateral, que en algunas circunstancias
puede desplazar la vula hacia el lado no afectado
Es posible que el paladar blando muestre desplaza-
miento en posicin medial. La fluctuacin puede con-
firmar la presencia de lquido purulento subyacente.
Suele haber adenopata cervical reactiva. Se han
informado complicaciones graves, aunque raras,
entre ellas espasmo del msculo esternocleidomas-
toideo y tortcolis; fascitis, mediastinitis, y obstruc-
cin de las vas respiratorias.
La biometra hemtica completa demostrar leu-
cocitosis. En todo paciente deben obtenerse cultivos
del exudado farngeo (superficial). La aspiracin
amigdalina directa con aguja debe quedar en ma-
nos de un otorrinolaringlogo experimentado, des-
pus de que se ha administrado sedacin/analgesia
adecuada. Tambin han de efectuarse pruebas sero-
lgicas para virus de Epstein-Barr.
La mayora de los enfermos requiere hospitaliza-
cin para drenaje, hidratacin por va intravenosa,
y antibioticoterapia (nafcilina o una cefalosporina de
tercera generacin). Rara vez, es posible dar de alta
de la sala de urgencias a individuos seleccionados
despus de que se han hecho arreglos para vigilan-
cia cuidadosa.
Obstruccin por cuerpo extrao
Casi todas las aspiraciones de cuerpo extrao ocu-
rren en menores de cinco aos, 65% de las muertes
afecta a lactantes de menos de un ao de edad Los
agentes lesivos frecuentes son alimentos (cacahuates,
dulces duros, salchichas alemanas) y artculos que
se encuentran en el hogar (bateras en forma de dis-
co, monedas, canicas y otros). Los sntomas varan
desde leves (slo tos) hasta obstruccin completa de
la parte alta de las vas respiratorias. Es indispensa-
ble ser muy suspicaz respecto a la posibilidad de as-
piracin de cuerpo extrao, especialmente en nios
 Captulo 22 URGENCIAS DE LA PARTE ALTA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
afebriles con sntomas de inicio repentino. En ms de
50% de los enfermos, no hay antecedentes de in-
gestin de cuerpo extrao, o un periodo de sofoca-
cin.
La mayora de los pacientes se presentar con sn-
tomas de obstruccin parcial. La valoracin ha de
incluir proyecciones anteroposterior y lateral de la
parte alta de las vas respiratorias, desde la nasofa-
ringe hasta la carina. Las investigaciones radiogr-
ficas ms extensas incluyen radiografas del trax
obtenidas en inspiracin y espiracin, o proyecciones
en decbito bilaterales. Ambas maniobras de-
mostrarn la falta de prdida de volumen en el hemi-
trax afectado como resultado de la posicin. Esos
exmenes son muy tiles para diagnosticar cuerpos
extraos radiotransparentes. En todos los casos
posibles, es necesario conservar un alto ndice de
sospecha. Los cuerpos extraos esofgicos, si estn
colocados en la entrada torcica o en la carina,
pueden obstaculizar la parte alta de las vas respira-
torias, y causar signos y sntomas de obstruccin de
las mismas.
La obstruccin por cuerpo extrao debe mane-
jarse como sigue:
1. Obstruccin aguda y completa:
a. Nios <1 ao: cuatro golpes en la espalda, se-
guidos por empujes en el trax.
b. Nios >1 ao: empujes abdominales repetiti-
vos.
c. Si los pasos anteriores no dan buen resultado,
se utilizan pinzas de Magill bajo laringosco-
pia en un intento por extraer el cuerpo extra-
o.
d. Si el paso previo no da buen resultado, se in-
tenta ventilacin vigorosa con bolsa-vlvula-
mascarilla, en preparacin para broncoscopia.
2. Obstruccin incompleta (presencia de fonacin y
tos):
a. Se proporciona oxgeno complementario.
179
b. Se permite que el paciente adopte una posi-
cin de comodidad, y se evitan estmulos no-
civos.
c. Se hacen arreglos para valoracin controlada
de las vas respiratorias en el quirfano.
RESUMEN
La competencia en el tratamiento de pacientes pe-
ditricos con dificultad respiratoria, es una habili-
dad necesaria para el mdico de urgencias. En este
captulo, se proporciona un panorama general de los
trastornos ms frecuentes de la parte alta de las vas
respiratorias, que se encontrarn en la prctica ge-
neral. Las intervenciones teraputicas estandariza-
das harn que se obtengan los mejores resultados
clnicos generales.
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Asm
ma
Kath
hleen Conn
nors
El asmma afecta al menos
m a 5% de la poblacin essta-
douniidense, y explicca 1 a 5% de laas visitas a la ssala
de urggencias (ED). Cincuenta
C por ciento
c de esos en-
fermoos requerir hosspitalizacin. De
D 1980 a 19877, la
prevaalencia de asm ma aument 29% %; el incremennto
ms grande
g ocurri en el grupo dee cinco a 14 aos
de eddad. El aumento fue ms noto orio entre adolles-
centess de raza negra.. Durante el mismo periodo, taam-
bin han
h aumentado o mucho las taasas tanto de hhos-
pitalizzacin como ded muerte debiido a asma (4.55 y
6.2 all ao, respectivaamente).
El asma es una enfermedad
e obbstructiva y revver-
sible de las vas resppiratorias. Sin embargo, muchhos
pacieentes con asmaa tienen poca reversibilidadd, y
obstru uccin persisteente del flujo de
d aire, y algunnos
indivviduos con bronquitis crnicaa muestran alggn
compponente de reveersibilidad de las l vas respiraato-
rias. Las
L definicionees ms nuevas de asma incluyyen
los coonceptos de infflamacin y meenor capacidadd de
respuuesta de las vas respiratorias..
CAU
USAS Y ASPECTOS FISIOP
PATOLOGICO
OS
Los principales
p meccanismos que see cree contribuyyen a
la fisiiopatologa del asma son aumeento de la capaciidad
de laa respuesta de las vas respirattorias, inflamaccin,
produuccin de mo oco, y edemaa submucoso. La
capaccidad de reaccin de las vas respiratorias
r see de-
fine como
c la facilidaad con la cual estas
e ltimas see es-
trechaan en respuestaa a diversos estm mulos no alrgiicos,
que incluyen
i frmaacos inhalados, como histaminna y
metaccolina, y estmu ulos fsicos, como el ejercicioo. Se
informma que la capaccidad de reaccin de las vas reespi-
ratoriias se correlacio ona con la gravvedad de los snto-
mas ded asma y con loos requerimientoos de medicamenntos.
La paarticipacin traanscendental dee la inflamacinn de
las vas respiratoriass, tanto en la apparicin de obsttruc-
cin como
c en el graddo de mayor capaacidad de respueesta,
slo se ha apreciad do a ltimas feechas. Especmeenes
anatoomopatolgicos obtenidos a parrtir de pacientess de-
muesstran inflamaci n de las vas reespiratorias, inccluso
ante las
l formas mss leves de la enffermedad. El inncre-
mentto de la producccin de moco, y el edema subbmu-
coso,, se suman a laa obstruccin que q ocurre a conse-
cuenccia de broncosppasmo e inflamaacin.
180
Esos tres
t componenntes son sinrgicos, y su rela-
cin pu uede entenderse al dividir en e etapas los
mecanism mos comprrendidos. L
La reaccin
broncosp pstica tempranna es una respuuesta clsica de
antgenoo-anticuerpo. C Cuando el paaciente queda
expuestoo a un antggeno especficoo, las clulas
cebadas quedan senssibilizadas poor reagina o
anticuerppos IgE especficos para anttgeno, que se
fijan a la pared celular. Cuando o esta clula
sensibiliizada vuelve a quedar expuessta al antgeno
especficco, se liberann mediadores,, entre ellos
histaminna, leucotrienos y factores quim miotcticos que
atraen clulas inflamatoorias hacia el rrea (fig. 23-1).
La prredisposicin a esta reaccin n puede ser ge--
ntica. En
E algunos enfeermos, esta resppuesta inflama--
toria iniccial es consecutiiva a una infecccin. Cualquieraa
que sea la causa de la reaccin innflamatoria, laa
convergeencia de esas cclulas inflamattorias es lo quee
parece correlacionarse con la respuestta asmtica tar--
da. Esass clulas inflam matorias liberan n diversos pro--
ductos que
q originan dao de la pared bronquial, Loss
eosinfillos participan een este procesoo. Emigran ha--
cia la pared
p bronquiaal en reaccinn a sustanciass
quimiotcticas liberadaas por macrfaggos, y son esti--
muladoss por mediadorres como el faactor activadorr
de plaquuetas, para liberar diversas sustancias
s quee
originann inflamacin dde la pared bronnquial. La mss
importannte de esas sustancias parece ser la protenaa
bsica mayor,
m que es cittotxica. Se lib
bera histamina a
partir de las clulas cebbadas, y causa constriccin
c dell
msculoo liso y bronccospasmo, y participa p en ell
edema de d la mucosa y la secrecin de d moco. Todass
las clulaas inflamatoriass sintetizan prooductos que sonn
el resultaado del efecto de d la fosfolipassa A2 sobre suss
fosfolpidos de membraana. Esto conduuce a la forma--
cin de factor
f activadoor de plaquetas (PAF) y cidoo
araquidnico y sus mettabolitos. Esos productos cau--
san conttraccin del msculo liso y ed dema de la mu--
cosa. Addems de este ltimo, as com mo hiperscre--
cin y brroncoconstricciin, esos produuctos de clulass
contribu uyen al despreendimiento de clulas de laa
mucosa, que origina prdida de los effectos protecto--
res del ep pitelio, y expossicin de las fib
bras nerviosas a
irritantess. Modelos dee experimentaacin muestrann
que la in nflamacin de las vas respiraatorias producee
una alterracin de las teerminaciones nerviosas
n sensi--
tivas quue puede conduucir a hiperreaactividad bron--
quial.
Una vez que hay hiperreactividdad bronquial,,
desencaadenantes inespecficos pueden producirr
broncosspasmo agudo.. El desencadeenante ms fre--
cuente es una infeccin de la parte alta a de las vass
respirattorias. Otros deesencadenantess que se obser--
van a menudo
m comprrenden alrgennos inhalados,,
ejercicioo y aire fro. Laa capacidad de respuesta
r de las

vas respiratorias
r no o es esttica; puede
p aumentarr o
disminnuir en reacci n a diversos faactores. La ansie-
dad puuede potenciarr el broncospasm mo por medio de
eferen
ncias vagales. Es posible que apparezca un crcuulo
viciosso, en el cual laa exposicin coontinua o repetiida
a alrrgenos en perso onas sensibilizzadas aumentaa la
capaciidad de respuessta de las vas respiratorias.
r Esta
es la etapa
e crnica del
d asma, que no n siempre es re-r
versibble. Durante la reaccin inmuunitaria, los fibrro-
blasto
os en proliferaccin depositan redes
r extensas de
colgeeno, lo que puedde conducir a fibrosis,
fi remodeela-
mientto de los bronq quiolos y enferrmedad irreverrsi-
ble dee las vas respirratorias.
Toodos los asmtticos tienen brooncoconstricciin
profun nda en respuestta a agonistas colinrgicos
c commo
clorurro de metacolin na, lo que sugieere que el sistem
ma
nervio oso parasimptico queda comprendido en la
reacciin asmtica. EnE las vas resppiratorias de serres
humaanos, casi todos los nervios dell sistema nerviooso
autnnomo son ramaas del vago, cuyas c fibras efe-
rentess entran a los puulmones en el hilio,
h y viajan a lo
largo de las vas resspiratorias denntro de dichos r-
ganoss. Se encuentrann en toda la lonngitud de las vvas
respirratorias, pero predominan
p a lo
l largo de las de
calibrre grande y meediano. Sus varricosidades y ter-
minalles posganglionnares inervan el e msculo lisoo y
las gllndulas submu ucosas de las vas
v respiratorias,
as co
omo las estructuuras vasculares. La liberacin de
acetilcolina en esos sitios da por resultado contraac-
cin del
d msculo lisso, y liberacinn de secreciones a
partirr de las glndullas de la submuucosa. La activvi-
Capitulo 23 ASMA 181
dad paraasimptica pueede aumentar por reflejos
neurales, cuyo arco com mprende fibrass vagales afe-
rentes y eferentes.
e Los estmulos
e que dan
d por resul-
tado vaso oconstriccin reefleja incluyenn estimulacin
mecnicaa de las vas resppiratorias, inhallacin de cier-
tas partcculas, gases, aerrosoles, as com mo aire fro y
seco.
El rbol bronquial tieene poca inervaacin simpti-
ca directaa. Sin embargo, hay muchos recceptores beta2-
adrenrgiicos en el mscculo liso de lass vas respira-
torias, dee los cuales deppende la broncooconstriccin.
La imporrtancia del sisttema nervioso simptico no
yace en conservar
c el toono de las vas respiratorias,
sino en reevertir la broncooconstriccin.
La annatoma y fisiolloga de nios en compara-
cin con adultos tienenn varias diferen ncias que hace
a los primmeros ms proppensos a obstru uccin, y ms
vulnerablles a insuficienccia respiratoria. Las vas res-
piratoriass perifricas sonn ms pequeaas, y, as, ofre-
cen mayo or resistencia aal flujo de aire. Los lactantes
no poseen n los conductoss colaterales paara ventilacin
que se enncuentran en nios
n de mayorr edad y adul-
tos. Duraante la lactanciaa, el diafragma es el msculo
primario de la respiraciin. Cualquier grado de dis-
tensin abdominal
a interrferir mucho con
c la funcin
del diafraagma, y conduucir a insuficiencia ventila-
toria secuundaria. El diaffragma de lactaantes posee fi-
bras musculares que esttn ms propen nsas a fatiga, y
la pared torcica
t es mss adaptable, lo que
q evita esta-
bilizacin adecuada duurante periodoss de aumento
de la difiicultad respiratooria.
182 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
PRESENTACIN CLNICA
Suele haber un antecedente familiar de asma, atopia
o enfermedad alrgica. Por lo general se obtiene un
antecedente reciente de infeccin de la parte alta de
las vas respiratorias o exposicin a un desencade-
nante especfico. El interrogatorio inicial en un nio
con una crisis aguda de asma debe incluir la per-
cepcin del paciente (o de los progenitores) de la gra-
vedad del ataque, los factores precipitantes, los
antecedentes de crisis, medicaciones (ltimas dosis,
cambios recientes) y duracin de los sntomas.
El examen fsico debe empezar con una valora-
cin general del grado de dificultad respiratoria del
paciente. Los que siguen son indicios de importan-
cia:
Estado de alerta.
Ansiedad.
Estado en cuanto a lquidos.
Salud general.
Postura.
Habilidad para hablar.
Presencia de cianosis.
La inhabilidad del paciente para permanecer en
decbito tiene gran correlacin con signos vitales,
gases arteriales y espirometra inadecuados. En un
estudio, la inhabilidad para hablar se correlacion
con hipoxia y con una tasa de flujo mximo dismi-
nuida. Los signos vitales tambin pueden tener cierta
utilidad pronostica. Es posible que la fiebre oriente
hacia una evolucin ms complicada, y enfermedad
fundamental importante. La frecuencia de pulso
aumentada puede ser un signo de hipoxia. Se ha con-
siderado que el pulso paradjico (un decremento de
la presin sistlica de 10 mmHg o ms con la inspi-
racin), se correlaciona con estado en empeoramien-
to, pero se ha cuestionado su utilidad. Casi siempre
se observan frecuencias respiratorias aumentadas
ante exacerbaciones de asma, pero la frecuencia res-
piratoria puede disminuir por fatiga en presencia
de asma grave. El examen pulmonar puede revelar
diversos datos, entre ellos sibilancias difusas. Las
sibilancias ocurren por flujo turbulento de aire y
aparecen primero durante la espiracin sola, y des-
pus progresan tanto a la inspiracin como a la es-
piracin. Las sibilancias pueden ser localizadas y
cambiar de localizacin con el tiempo, puesto que el
grado relativo de obstruccin puede variar con la
localizacin y el tiempo. Si la obstruccin de las vas
respiratorias, habr poco flujo de aire, y es posible
que el trax est silencioso. De este modo, las sibi-
lancias no son un indicador confiable del grado de
obstruccin. El examen pulmonar tambin puede
revelar estertores difusos o localizados, o tos persis-
tente con un examen pulmonar sin anormalidades.
El atrapamiento de aire debido a la oclusin de las
vas respiratorias de pequeo calibre conduce a hi-
perinflacin del trax, lo que hace de l un msculo
menos eficiente de la inspiracin, y fuerza el uso de
msculos accesorios. El uso de estos ltimos mscu-
los es un indicador ms confiable del grado de obs-
truccin.
DATOS DE LABORATORIO Y
RADIOGRFICOS
Los datos tpicos en la radiografa de trax son hi-
perinflacin, formacin de manguitos peribron-
quiales, y reas de atelectasia subsegmentaria. Esos
datos son inespecficos y por lo general agregan poco
a la valoracin clnica. Se ha demostrado que las ra-
diografas de trax slo modifican el tratamiento en
10% de los asmticos. Las indicaciones especficas
para una radiografa de trax en un asmtico cono-
cido comprenden sospecha clnica de consolidacin,
derrame, neumotrax, o insuficiencia respiratoria
inminente. En nios que presentan sibilancias por
vez primera se requiere una radiografa de trax para
excluir otras causas de sibilancias (cuadro 23-1).
La espirometra puede usarse para valorar el gra-
do de alteracin respiratoria de un enfermo. Empe-
ro, muchos nios no son capaces de cooperar para
la espirometra. La prueba de espirometra ms sim-
ple, es decir, la tasa de flujo espiratorio mximo
(PEFR), regularmente puede efectuarse en nios de
ms de cinco aos de edad.
La oximetra es otro instrumento que ayuda a
valorar la gravedad. Se correlaciona con despropor-
cin entre ventilacin y perfusin, y, as, con el gra-
do de obstruccin. En un estudio, la saturacin ini-
cial de oxgeno de menos de 91%, se correlacion
Cuadro 23-1. Diagnstico diferencial
de sibilancias en lactantes
Bronquiolitis
Aspiracin de cuerpo extrao
Inmunodeficiencia
Cilios inmviles
Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica
Neumona
Anafilaxia
Compresin extrnseca de las vas respiratorias
Anillos vasculares
Masas mediastnicas
Aspiracin
Insuficiencia cardiaca congestiva
 Captulo23 ASM
MA 183

con neecesidad de hosspitalizacin. Un

U aumento de la nos de inssuficiencia carddiaca en un lacttante con sibi-
saturaccin de oxgenno con el tratam miento no fue un
u lancias a consecuencia
c d cardiopata coongnita. Una
de
determminante del ressultado. relacin de
d los signos y sntomas con n la alimenta-
Loss gases arterialles pueden ayuudar a valorar el cin puedde sugerir una fstula traqueooesofgica, o
estadoo de asmticos graves. Habr hipoxia en etta- aspiracin n pulmonar recurrente. Los indicios para
pas temmpranas debido o a la despropoorcin entre veen- identificaar la presencia de un cuerpo extrao en la
tilacin y perfusin. La Pco2 estarr disminuida een parte bajaa de las vas reespiratorias pueeden provenir
etapass tempranas de la enfermedad d a consecuenccia del interroogatorio (inicioo sbito, aspiraacin observa-
de hipperventilacin compensadoraa. A medida quue da), el exxamen del trax (asimetra) o estudios ra-
progreesa la obstruccin, disminuye el nmero de aal- diogrficoos (atrapamiennto localizado de aire). Un
veoloss con ventilacin y perfusinn adecuada, y so- paciente con
c fibrosis qustica puede preesentar dedos
brevienne retencin dee CO2. De estee modo, una Pcco2 en palilloo de tambor, poco aumento o de peso, o
"normmal" o un poco alta en un sujeeto con una exxa- sntomas de malabsorciin. A menudoo se dice que
cerbaccin de asma, puede ser un signo de fatigga "no todo lol que origina ssibilancias es asma".
a Esto es
muscuular y de insufiiciencia respiraatoria inminentte. en especial cierto en nios, y tiene im mportancia re-
A la postre,
p la hipoxxia y la hipercaapnia conducenn a cordar quue incluso en paacientes que lleegan a la sala
acidossis. de urgenccias con un diaagnstico prev vio de asma y
sibilanciaas, estas ltimaas pueden teneer otra causa.
Algunos individuos coon tos crnica, neumona
DIAGNOST TICO DIFERE ENCIAL recurrentee o congestin crnica
c puedenn tener un pro-
ceso patolgico similar al de un asmttico y benefi-
El diaagnstico de asm ma se efecta mediante
m demoos- ciarse conn las mismas modalidades
m de tratamiento.
t
tracinn de enfermedaad episdica y reversible de llas
vas reespiratorias, qu ue se logra de manera
m ms coon-
fiable al efectuar prueebas de funcinn pulmonar (PFT T). TRATA AMIENTO
Aun as,
a los nios de d menos de seeis aos de eddad
regulaarmente son inncapaces de effectuar las tareeas Los bronncodilatadores aadrenrgicos a n son la pri-
necesaarias para obteener pruebas dee funcin pulm mo- mera lneea de tratamientto urgente del asma. Se pro-
nar exxactas. En conssecuencia, el diagnstico
d en nni- duce bronncodilatacin por medio de esstimulacin de
os peequeos suele ser s clnico. Deb be considerarsee el los beta2-adrenorrecepto
- ores, que meddian un incre-
diagnstico de asmaa en todo nio o con sibilanciias mento dell AMP cclico m mediante la adeenil ciclasa. El
recurrrentes e intervaalos sin sntomas, en especiall si AMP ccllico estimula la unin de ioness de calcio a la
hay an ntecedente fam miliar de asma, atopia o alergiaas. membran na celular, lo qque reduce la concentracin
c
Un an ntecedente perssonal de una u otra de estas ddos del calcioo en el citoplasm ma, con broncoodilatacin (re-
ltimaas tambin sugiieren el diagn stico de asma en lajacin del d msculo lisoo) y estabilizaccin de clulas
un nio con sibilanciias. Muchos nios con asma prre- cebadas (fig. ( 23-2) resuultantes. La estaabilizacin de
sentann el primer episodio de la en nfermedad anttes dichas clulas retrasa la liberacin dee histamina y
de los seis meses de edad. En lactaantes, al igual qque otros pro oductos inflam matorios. Los beta-agonistas
b
en nios de mayor eddad, el desencaadenante de asm ma tambin mejoran
m la limppieza mucociliaar. Los efectos
que see observa con mayor
m frecuenccia son las infeec- adversos son tpicos de llos simpaticom mimticos, y se
cioness virales. Ante los lactantes que q tienen asm ma, relacionann con la dosiss; incluyen taqu uicardia, tem-
como quienes no laa presentan, pu ueden quedar iin- blores, paalpitaciones, hiipertensin, anssiedad, cefa-
fectaddos por virus sinncitial respiratorrio (RSV) u otrros
virus, y presentar broonquiolitis com mo primer o niico
episoddio de sibilanciias. Por ende, en e un lactante con
sibilanncias, a menuddo es imposible diferenciar en
clnicaa entre sibilanccias de origen bronquiolticoo y
asma. El indicio dee mayor impoortancia de asm ma
durantte la lactancia es un antecedeente de episodiios
recurrrentes de sibilanncias o tos perssistente.
Enn el cuadro 23-1 1, se listan otraas posibles caussas
de sibbilancias en un lactante o nio o. Un antecedennte
de prremadurez o apoyo ventilaatorio ayudar a
identiificar a lactantees con distrofiaa broncopulmonnar
(BPDD). El examen caardiaco puede revelar
r otros sigg-
184 Seccin III URGENCIAS
S RESPIRATORIAS

lalgiaa y nusea. Lo os efectos adversos no simppati-
comim mticos comprrenden decremeento de la Pco2 (a
conseecuencia de alteraciones de laa proporcin enntre
ventillacin y perfusiin) que es freccuente, y bronccos-
pasmmo paradjico, queq es raro. Los compuestos ms m disponiblle en preparaciiones por va oralo y en aero-
nuevoos son ms seleectivos para los receptores beeta2.
Los frmacos
f ms antiguos
a (isoetaarina, metaproteere-
nol) estimulan
e a loss receptores betta1 y beta2, lo que
originna, al menos enn teora, ms effectos secundarrios
indeseeables. Los sim mpaticomimticcos disponibles, en
ordenn de potencia decreciente,
d soon bitolterol, addre-
nalinaa, isoprotereno ol, fenoterol, allbuterol, terbuttali-
na, issoetarina y meetaproterenol. En E el cuadro 223-2
se listtan los simpatiicomimticos que q se utilizan con
mayoor frecuencia, sus s formas dissponibles para ad-
minisstracin, su duuracin de accin, y selectividad
beta2 relativa. La adrenalina
a est disponible coomo
inyecccin por va subcutnea, que q se utilizabba a
menuudo, especialm mente en nios, incluso desppus
de quue quedaron diisponibles los aerosoles.
a Es m ms
txicaa, y no es mss eficaz que laa inhalacin dee un
frmaaco selectivo para beta2. La administracin
a por
va parenteral (0.01 1 ml/kg hasta 0.3 0 ml de la soolu-
cin 1:1 000 por va subcutnea), ha de reservaarse
para pacientes
p que son
s incapaces de generar un vo-
lumenn de ventilacin n pulmonar adeecuado para libeerar
el frrmaco en aerrosol hacia el rbol bronquuial.
Puedee usarse comoo alternativa teerbutalina por va
subcu utnea (0.01 mgg/kg hasta 0.255 mg), que es ms m tracin de
especcfica para betaa2. La adrenallina inhalada, que
est disponible
d sin prescripcin,
p tiene accin muucho
ms breve
b que otroos beta-agonisstas inhalados.. El
isoprooterenol est disponible
d commo preparacin por
va inntravenosa, y enn el pasado se utilizaba
u para trratar
asma muy grave. Con C todo, puedee causar toxicidad
cardiaaca importantee, especialmennte en sujetos con
hipoxxia. Se demosstr que el albuterola por va
intravvenosa o admiinistrado mediante nebulizaccin
continnua, es igual ded eficaz y geneera menos efecctos
adverrsos. En conseccuencia, ya no se s recomienda iso-
proterrenol como traatamiento para asma. El albuteerol
y la teerbutalina tieneen duracin de accin ms proo-
longada queq los otros beta-adrenrgicoos. El albuterol
es el adreenrgico que se utiliza con mayor
m frecuen-
cia en Esstados Unidos pporque combinna duracin de
accin prrolongada con selectividad paara beta2. Est
sol. Se hah demostrado que las dosis de hasta 0.15
mg/kg/20 min en perssonas con asm ma grave, o de
0.3 mg/kkg/hora en sujettos con asma moderado,
m son
seguras y ms eficaces qque las dosis msm bajas. Dado
que grann parte del meddicamento escappa hacia la at-
msfera (vase
( ms adeelante), en espeecial cuando se
administrra a nios de m muy corta edad d, muchos m-
dicos adm ministrarn "doosis unidad" (ppor lo general,
2.5 a 5 mgm de albuteroll/3 ml de soluciin salina nor-
mal) a to odos los pacienntes, independientemente de
su tamao. Tambin se ha demostradoo que la nebu-
lizacin continua de allbuterol, a tasaas iniciales de
ms de 3 mg/kg/h, es seegura y eficaz. La frecuencia
de admin nistracin de aeerosoles, o la tasa
t de nebuli-
zacin co ontinua, debe guiarse mediante valoracio-
nes repettidas del estaddo clnico del enfermo,
e y no
por cualqquier protocolo establecido. Sii bien la terbu-
talina sllo est disponibble en forma innyectable, esta
solucin puede usarse para nebulizaccin. De cual-
quier moodo, no est aprrobado por la FoodF and Drug
Administtration para estte uso, y no pllantea ventajas
respecto al albuterol.
El traatamiento en aeerosol es la form
ma de adminis--
d esos compuesstos que se utilizza y recomiendaa
con mayyor frecuenciaa. Es igual de eficaz que laa
adrenalinna por va subbcutnea, y mss eficaz que ell
tratamieento por va orral. Hay dos mtodos
m princi-
pales paara administrarr medicamentoos en aerosol.
Muchos estudios sugierren eficacia com mparable de loss
inhaladoores con dosis m medida (MDI), y nebulizacinn
de chorrro. Dichos inhaaladores son ms econmicoss
y convennientes, pero requieren
r un paaciente coope--
rador (caasi siempre de mayor edad) que q entiende laa
tcnica de administraacin apropiada. Un mtodo
para perrmitir que los nnios de ms corta
c edad em-
pleen unn inhalador de dosis medida con c mayor efi-
cacia es el uso de una aaerocmara o esspaciador, que

Cuadro 23
3-2. Comparaccin de frmacos adrenrgico
os
Formas Duracin
a
Frrmaco dis
isponibles Selectividad (horas)
Adren
nalina IV, SC
S Alfa, beta 1 a2
Albute
erol aer., VO 4
Terbuutalina aer., VO, SC, IV 4a6
Isoeta
arina aer. 11/2 a 3
Metapproterenol aer., VO 1a5
Isopro
oterenol aer., IV 1a3
a
IV = intravenosa; SC
C = subcutnea; aer. = aerosol; VO
O = va oral.

proporcciona un reservvorio de partcculas para insppi-
racin, y requiere meenos coordinaciin de la activva-
cin deel inhalador dee dosis medida con la inhalla-
cin. Las ventajas de la nebulizacin con chorro in-
cluyen ausencia de unn requerimientto de cronologga
precisa de la inhalaciin, y el factorr psicolgico dde
que el enfermo est obteniendo
o un tratamiento quue
no recibbe en su hogarr. Las partculaas generadas m me-
diante formacin
f de aerosol
a varan de tamao. Slo
las que estn dentro del d lmite de 1 a 5 m se depo-
sitan enn la parte baja de las vas resspiratorias, y por
ende soon tiles comoo vehculos dee frmacos. Esas
constituuyen slo 10% % de la salida a partir de un in-
haladorr de dosis mediida, y de 1 a 5% a partir de uun
nebulizzador de chorro o. El resto de las
l partculas ees-
capa haacia el cuarto o se disuelve en las mucosas y se
deglutee. Las tasas de flujo bajas y los periodos ms m
prolonggados de sosttenimiento dee la respiracin
optimann el depsito del d frmaco en la parte baja dde
las vass respiratorias. Se recomiendaan tasas de fluj ujo
de oxggeno de 6 a 7 L/minuto.
L co. En sujjetos que muesstran poca reacccin al trata-
Aunn cuando los beeta-agonistas persisten
p como la
primera lnea de traatamiento paraa exacerbacionnes
agudass de asma, see est cuestion nando su partti-
cipacin ante enferm medad crnicaa. Algunos estn
preocuupados respectoo a que su addministracin ha h broncospstica aguda, reecientemente see ha relegado
contribuuido a epidemiaas letales en asm
mticos de todo el
mundoo, y a un incrremento de la mortalidad por p No se cree que esas m
asma. ElE uso regularr de beta-agoniistas puede rella-
cionarsse con peor conntrol que cuanddo slo se utilizzan
segn se requieran, y estudios prospectivos
p hhan
mostrad do que el trataamiento a largoo plazo con betta-
agonisttas no disminuuye la capaciddad de respuessta
de las vas
v respiratoriias.
La atropina fue el e primer mediicamento que se
utiliz como broncodilatador. Actaa al interrumpirr la
transmmisin parasimpptica hacia el rbol bronquial,
al dism
minuir el GMP cclico intraceelular (fig. 23-33).
Esto disminuye
d la innfluencia de laas terminacionnes
nerviossas colinrgicass sobre el tono bronquial
b y dilaata
las vass respiratorias. Cay
C en desusoo con el
Capittulo 23 ASM
MA 185
descubrim miento de la adrrenalina durantte el decenio
de 1920, principalmente
p porque producce efectos ad-
versos antticolinrgicos a dosis slo un poco
p por arri-
ba de las necesarias parra broncodilataacin. Se ha
observado o un resurgimiiento del inters por el uso
de anticolinrgicos durannte los ltimos aos, debido
a la mejjor comprenssin de los mecanismos m
colinrgicos que controlaan el calibre dee las vas res-
piratorias y a la creacinn de anlogos sintticos
s que
no se absoorben de manerra apreciable por p las muco-
sas, pero retienen
r sus proopiedades anticcolinrgicas.
El brommuro de ipratroopio (Atrovent) es una amina
cuaternariia que cae denttro de esta cateegora. Tiene
accin dee inicio ms leento, pero de duracin
d ms
prolongadda que los beta--agonistas. Es eficaz en pa-
cientes co on enfermedadd pulmonar obsstructiva cr-
nica (COP PD), en la cual el tono colinrrgico es muy
alto, pero es menos eficaz en el asma. Segn se in-
forma, es ms
m eficaz si see combina con albuterol.
a Los
efectos addversos incluyeen boca seca y sabor metli-
miento coon beta-agonistaas, debe consid derarse el uso
de ipratroopio o atropina en aerosol.
La teoofilina/aminofillina, que algunna vez fueron
la piedra angular del traatamiento de laa enfermedad
a una parrticipacin de ssegunda o terccera eleccin.
metilxantinas aumenten la
broncodillatacin en paccientes que hann recibido tra-
tamiento mximo con bbeta-agonistas. En un meta-
anlisis effectuado en 19888, que compreendi 13 estu-
dios contrrolados acerca de tratamiento con aminofi-
lina ante asma
a grave aguuda, no se encoontraron datos
para apoy yar o rechazarr su uso. En casi todos los
estudios analizados, huubo importantees problemas
metodolgicos. Otro prroblema con laa teofilina es
su estrech ha ventana teraaputica-txicaa. Los efectos
adversos comprenden ttaquicardia, arrritmias, nu-
sea, vmiito, cefalalgias,, desvanecimiento y nervio-
sismo.
La teoofilina se metabboliza a diversas tasas en el
hgado. LaL vida media promedia och ho horas para
adultos no fumadores, y 3.7 h para ni os de ms de
un ao dee edad. La vidaa media es muuy prolongada
en recin nacidos, y dism minuye de mannera progresi-
va en el transcurso dell primer ao de vida. En el
cuadro 233-3, se listan otros
o factores que
q afectan la
depuraci n de teofilina. La aminofilinna se adminis-
tra como una dosis de ssaturacin, seg guida por una
administrracin por va intravenosa
i len
nta, de sostn.
La dosis ded saturacin hhabitual de 6 mg/kg
m produce
una conceentracin dentrro del lmite terraputico (0 a
20 mg/m ml). En sujetoss que ya estn recibiendo
teofilina, es necesario obbtener una conccentracin s-
rica, y la dosis por va inntravenosa rpiida se basar
186 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS Las investigaciones que se efectuaron a raz de los
informes acerca de mortalidad aumentada, y los te-
Cuadro 23-3. Factores que influyen sobre la mores de que esto podra relacionarse con el uso
depuracin de teofilina excesivo de beta-agonistas (en combinacin con la
comprensin ms nueva de los mecanismos infla-
Depuracin disminuida matorios comprendidos en la patogenia del asma
Edad < 1 ao incluso leve), han conducido a un mayor hincapi
Eritromicina
Infecciones por influenza en el uso de glucocorticoides tanto en la literatura
Tetraciclina como por parte de quienes emitan recomendaciones
Hepatopata y crean protocolos de tratamiento de asma. Se cree
Cimetidina que los glucocorticoides tienen dos mecanismos de
Insuficiencia cardiaca
Propanolol
accin en la mejora de asmticos: restituyen la ca-
Fiebre (prolongada) pacidad de respuesta a los beta-adrenrgicos al
Dilantn aumentar los nmeros de receptores y disminuir su
Anticonceptivos orales umbral. Dos mecanismos por los cuales los gluco-
Depuracin aumentada corticoides revierten la inflamacin, son la inhibi-
Tabaquismo
Edad de uno a nueve aos
cin de los metabolitos del cido araquidnico por
Fenobarbital medio de la fosfolipasa, y supresin de la reaccin
Dieta hiperprotenica de neutrfilos polimorfonucleares (PMN) a estmu-
los quimio tcticos.
Es posible que inapropiadamente se restrinja
administracin de glucocorticoides en asmticos de-
en el estimado clnico de que 1 mg/kg de aminofilina bido a la creencia de que sus efectos pueden ser
por va intravenosa aumentar la concentracin tardos, que necesitan administrarse por va intra-
2 mg/kg. Siempre debe obtenerse una concentra- venosa, o por el temor a efectos adversos. No obs-
cin srica despus de la administracin por va in- tante, esas preocupaciones no estn justificadas. En
travenosa rpida, y administrar otra dosis por esta diversos estudios, se ha demostrado que el benefi-
ltima va, si es necesario. La dosis por va intrave- cio generado por los glucocorticoides puede ocurrir
nosa lenta, de sostn, est planeada para conservar con suficiente prontitud como para influir sobre la
la concentracin teraputica. En el cuadro 23-4, se estrategia de tratamiento luego de la llegada a la sala
listan las tasas de administracin por va intravenosa de urgencias. Se sabe que los glucocorticoides son
lenta, de sostn, iniciales, sugeridas. Es preciso igual de eficaces por va oral que parenteral. Des-
ajustar la tasa con base en las concentraciones sri- pus de un periodo breve de tratamiento con dichos
cas del paciente individual. frmacos, la supresin suprarrenal es mnima, e
En mltiples estudios, se ha demostrado la efica- insignificante en clnica. La administracin de glu-
cia de los glucocorticoides en el tratamiento del asma. cocorticoides durante cinco das o menos, si no se
Los beneficios que se han hallado incluyen la tasa efecta ms de cuatro veces al ao, no requiere dis-
de mejora medida por medio de puntuaciones cl- minucin lenta y progresiva de la dosis. La supre-
nicas y estudios de funcin pulmonar, la tasa de me- sin inmunitaria es insignificante en clnica en suje-
jora aumentada, as como la disminucin de: la du- tos con funcin inmunitaria basal normal. No hay
racin de los sntomas, las tasas de hospitalizacin y supresin del crecimiento, y la incidencia de efectos
de recada, y de la necesidad de beta-agonistas. El adversos psiquitricos es baja. La toxicidad se rela-
uso de glucocorticoides en el tratamiento del asma ciona principalmente con la duracin del uso, y no
se ha expandido mucho durante los ltimos aos. con la dosis. Por ende, deben usarse las dosis que se
encuentran en la parte superior de la curva de do-
Cuadro 23-4. Tasas iniciales de administracin sis-respuesta, y han de suspenderse tan pronto como
de aminofilina por va intravenosa lenta, de sostn sea permisible en clnica. En la sala de urgencias, es
necesario administrar 2 mg/kg de prednisona, o una
6 meses a 9 aos 1.0 mg/kg/h dosis equivalente de otro glucocorticoide, como ad-
9 a 16 aos 0.8 mg/kg/h
Adultos fumadores 0.8 mg/kg/h ministracin inicial por va intravenosa rpida, se-
Adultos no fumadores 0.6 mg/kg/h guida por 2 mg/kg/da de prednisona. Algunos
Adultos >50 aos de edad 0.5 mg/kg/h sugieren la administracin de una dosis nica diaria a
Enfermedad pulmonar 0.4 mg/kg/h las 7 u 8 A.M. para coincidir con el brote de produccin
obstructiva crnica
Insuficiencia cardiaca 0.2 a 0.3 mg/kg/h endgena de cortisol, y minimizar la supresin
congestiva, cirrosis suprarrenal. De cualquier modo, a veces se utilizan

dosis divididas para minimizar las molestias gas-
trointestinales. Son ms eficaces si se inician en el
transcurso de 24 h luego del inicio de los sntomas.
Se recomienda administrar glucocorticoides inhala-
dos para tratamiento crnico en el hogar en perso-
nas con asma moderadamente grave. Slo estn dis-
ponibles como inhaladores con dosis medida. Los
efectos adversos son mnimos, pero incluyen candi-
diasis bucal, disfona, y tos ocasional.
Otros tratamientos que deben considerarse en
todo asmtico incluyen oxgeno y lquidos. La hi-
poxia puede conducir a hipoventilacin y acidosis,
que pueden causar vasoconstriccin pulmonar, hi-
pertensin pulmonar e insuficiencia del hemicardio
derecho. Los asmticos a menudo tambin muestran
deshidratacin por decremento de la ingestin, o por
vmito, y pueden requerir lquidos por va intrave-
nosa. Los antibiticos slo deben usarse ante asma
si hay datos de infeccin concurrente. Se cree que la
sinusitis crnica, en particular, causa exacerbacio-
nes persistentes de asma.
Varios otros frmacos se utilizan con frecuencia
en el tratamiento de asma. El cromoln sdico evita
la liberacin de histamina a partir de las clulas ce-
badas al estabilizar a dichas clulas por medio de
un mecanismo desconocido. No se cree que tenga
actividad vasodilatadora y, en consecuencia, slo se
utiliza para profilaxia. Casi no genera toxicidad. El
magnesio produce broncodilatacin al contrarrestar
la constriccin del msculo liso mediada por calcio,
y algunos creen que es til ante asma. Sin embargo,
no se ha efectuado un estudio bien diseado que
apoye su eficacia. La anestesia con halotano tiene
efectos broncodilatadores potentes, y se ha utilizado
como broncodilatador en sujetos con asma muy
grave.
En la actualidad, se est realizando mucha inves-
tigacin para crear frmacos ms eficaces para el tra-
tamiento de asma. Se han propuesto los bloqueado-
res de los canales del calcio, puesto que muchos de
los fenmenos comprendidos en la fisiopatologa del
asma estn mediados por calcio. Los antagonistas
de receptores y los inhibidores de enzimas para las
vas comprendidas en la produccin de metabolitos
del cido araquidnico se encuentran bajo investi-
gacin y pruebas respecto a su utilidad ante asma.
Tambin se encuentran en investigacin los inhibi-
dores de la fosfodiesterasa, que son ms potentes
que la teofilina y no poseen su ndice teraputico
estrecho.
Un asmtico puede no mejorar de inmediato con
intubacin, dado que esta ltima no modifica la obs-
truccin de la parte baja de las vas respiratorias y,
adems, genera riesgo de complicaciones graves. Las
indicaciones para intubacin incluyen:
Capitulo 23 ASMA 187
Nivel de conocimiento disminuido.
Apnea.
Agotamiento.
PaCo2 cada vez mayor despus del tratamiento.
Pao2 <60 mmHg.
pH <7.2.
Al intubar a un asmtico, se utiliza el tubo de di-
metro ms grande apropiado para el tamao del
enfermo, con el objeto de no aumentar an ms la
resistencia. Si bien la sedacin normalmente est
contraindicada en sujetos con asma, pueden estar
indicadas sedacin y parlisis para evitar el baro-
traumatismo que puede sobrevenir si el nio forcejea
durante la introduccin del tubo endotraqueal. Se
utilizar una induccin de secuencia rpida modifi-
cada. Se sabe que el anestsico disociativo ketamina
tiene propiedades broncodilatadoras y, por ende,
puede ser una eleccin adecuada para un sedante.
La parlisis con succinilcolina puede incrementar las
secreciones, pero no est contraindicada. Se cree que
el pancuronio tiene propiedades broncodilatadoras;
empero, su duracin de accin prolongada suprime
este beneficio. Los pacientes con asma intubados
tambin pueden requerir sedacin y parlisis para
conservar ventilacin eficaz. Necesitan un tiempo de
espiracin prolongado para evitar atrapamiento
debido a obstruccin de las vas respiratorias. El ven-
tilador puede estar proporcionando una segunda
espiracin antes de que se haya espirado por com-
pleto la primera respiracin (respiraciones apiladas).
Esto puede conducir a la aparicin de presin po-
sitiva al final de la espiracin (PEEP) intrnseca, y
retencin de CO2. En un asmtico bajo ventilacin
mecnica, con CO2 cada vez mayor, la disminucin
de la frecuencia para permitir que haya un mayor
tiempo espiratorio puede (de manera al parecer pa-
radjica) originar disminucin del CO2. La presin
positiva intrnseca al final de la espiracin tambin
puede causar un aumento de la presin intrator-
cica, lo que da pie a decremento de la circulacin
venosa hacia el corazn e hipotensin. El atrapa-
miento de aire crea riesgo de aparicin de escapes
de aire. Los asmticos intubados deben ser objeto de
vigilancia cuidadosa por si apareciera neumotrax
o neumomediastino. Los cambios repentinos del es-
tado respiratorio o hemodinmico pueden deberse a
un neumotrax a tensin, hasta que se demuestre lo
contrario.
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y RESULTADO
La decisin de internar o dar de alta a un paciente
de la sala de urgencias despus de tratamiento de
188 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
asma, puede ser difcil. Los estudios han mostrado
que hay una tasa alta de recada en sujetos que
egresan despus de tratamiento, y muchos indivi-
duos vuelven a la sala de urgencias y requieren ms
tratamiento u hospitalizacin.
Se han publicado muchos estudios que intentan
establecer criterios objetivos para la admisin. El exa-
men clnico y los sistemas de puntuacin tienen bajo
rendimiento en la identificacin de enfermos que
requieren hospitalizacin. Tambin se han propuesto
diversos parmetros espiromtricos, pero no se ha
probado que tengan sensibilidad adecuada. Hasta
la fecha, no se ha demostrado que algn criterio ob-
jetivo sea uniformemente til en la toma de esta de-
cisin.
El aumento reciente de la mortalidad por asma
ha conducido a estudios para establecer qu pacien-
tes tienen ms riesgo. Se han identificado los facto-
res que siguen:
Intubacin previa.
Dos o ms hospitalizaciones durante el ao ante-
rior.
Tres o ms visitas a la sala de urgencias durante
el ao anterior. Uso de glucocorticoides por va
sistmica.
Pese a la mortalidad y morbilidad cada vez ma-
yores por esta enfermedad, el pronstico para la ma-
yora de los nios con asma es bueno. Al menos 50%
de los nios con asma quedar libre de sntomas
hacia la adultez.
BIBLIOGRAFA
Larsen GL: Asthma in children. N Engl J Med 326:1540, 1992.
Brenner M: The use of steroids in pediatric asthma. Pediatr
Ann 12:810, 1989.
Reid MJ: Complicating features of asthma. Pediatr Clin North
Am 39:1327, 1992.
Stoloff SW: The changing role of theophylline in pediatric
asthma. Am Fam Phys 49:839, 1994.

Bronnquiolitiss
Kathleen Conno
ors
La broonquiolitis es unna enfermedad d propia de nios
de muy y corta edad, y ocurre casi de manera
m exclusivva
antes de
d los dos aoss. En un centroo se inform unna
tasa dee crisis de 11.4%
% durante el priimer ao de vidda,
y de 6%6 en el transcurso del seguundo. Predominna
entre loos dos y los seeis meses de eddad, as como en e telio por lo general se rregenera a parttir de la capa
varonees, y muestra un patrn vinnculado con llas
estacioones del ao, con
c tendencia a sobrevenir du- d la regeneeracin funcionnal del epitelioo ciliado casi
rante invierno y prim mavera.
El trmino
t bronquuiolitis se refierre a una enferm
me-
dad innflamatoria aguuda de la partee baja de las vas
respiraatorias, que daa por resultado o obstruccin de
las vaas respiratoriass de pequeo calibre.
c Este sn-
dromee clnico ocurree durante la laactancia, y se cca-
racterizza por respiraccin rpida, rettracciones torcci-
cas y sibilancias.
s hacia los alveolos. Duraante la fase de reparacin,
CAUSAS
La cauusa ms frecueente de la bronq quiolitis es el vvi-
rus sinncitial respirattorio (RSV), que
q se encuenttra
hasta en
e 75% de los lactantes
l que qu uedan hospitalizza-
dos coon bronquiolitiss. Durante epiddemias, el agennte
patgeeno primario es el virus sinccitial respiratorrio.
Otros virus
v que se saabe causan bron nquiolitis son: ppa-
rainflu
uenza, influenzaa, parotiditis, adenovirus,
a echho-
virus y rinovirus. Mycooplasma pneumooniae y Chlamyddia
trachom matis tambin se
s han relacionaado con bronquuio-
litis. Se ha demostraddo que Mycoplaasma es el prinnci-
pal agente en escolarres con bronqu uiolitis. El adenno-
virus ses relaciona con
n una forma enn particular graave
de broonquiolitis, quee puede conduucir a un padeci-
mientoo crnico dennominado bron nquiolitis oblitte-
rante.
ASPECTOS FISIOPATOL
LOGICOS
La inffeccin producee inflamacin del d epitelio broon-
quiolaar, que conducee a necrosis, deesprendimientoo y
obstru
uccin de la luzz. El epitelio cilliado desprendiido
queda reemplazado por p clulas cubboideas sin cilios.
La prooduccin aumenntada de moco,, y el edema, coon-
tribuy
yen ms a la obstruccin de las vas respirra-
torias. La falta de epitelio ciliado evvita la movilizaa-
cin adecuuada de secreciones y restos. Los
L cortes his-
tolgicos del rbol traqueeobronquial de pacientes con
bronquiollitis son muy siimilares a los de d asmticos.
Los bronqquiolos y bronqquios pequeoss quedan obs-
truidos a consecuencia dde edema subm mucoso, infil-
trado celular peribronqquiolar, tapon namiento por
moco, y restos
r intralumiinales. La obstrruccin no es
uniforme en los pulmonnes. Esto condu uce a despro-
porcin enntre ventilacinn y perfusin, hipoxia
h resul-
tante, e hiperventilacin
h n compensadorra. Si la obs-
truccin es
e grave, puedee sobrevenir hip percapnia. En
posicin distal al bronqquiolo obstruiddo, es posible
que haya atrapamiento de d aire o atelecctasia. El epi-
basal en el
e transcurso dee tres a cuatro das.
d Empero,
siempre requiere
r unas ddos semanas.
Los addenovirus se reelacionan con una reaccin
en particu
ular grave llamaada bronquiolittis obliterante,
en la cuall, la destruccinn del epitelio ciliado
c normal
es extenssa. Las clulaas normales quedan q reem-
plazadas por epitelio inndiferenciado estratificado,
con respuuesta inflamatooria intensa quue se extiende
r la
formacin n extensa de fibbrosis y tejido cicatrizal
c con-
duce a obbliteracin de llas vas respiraatorias de pe-
queo callibre.
PRESENTA
ACIN CLNIC
CA
Tpicameente, un nio ccon bronquiolitis presentar
un prdroomo de una inffeccin de la paarte alta de las
vas respiratorias. Los pprogenitores describirn se-
crecin nasal,
n fiebre de ggrado bajo y disminucin del
apetito duurante uno o doos das antes de d la aparicin
de taquippnea y datos dee aumento del trabajo de la
respiracin. Con todo, en algunos nios los snto-
mas de laa parte baja de las vas respiraatorias pueden
presentarrse en el transscurso de horaas. A menudo
habr anttecedente famiiliar o de contaacto de infec-
cin de laa parte alta de llas vas respiraatorias.
En el examen fsico, es frecuente laa hiperventila-
cin, commo reaccin coompensadora paara la hipoxia
consecutiva a la desprooporcin entre ventilacin y
perfusinn. Se observan a menudo frecuencias respi-
ratorias de
d 70 a 90 por minuto
m o ms. Es
E posible que
haya aletteo nasal, y uso de los mscuulos intercos-
tales. Las respiracioness son superficiiales debido a
distensin persistente dde los pulmonnes por el aire
atrapado.. Suele haber siibilancias, espirracin prolon-
gada y estertores
e "mussicales". El trrax a menudo
est en hiperexpansin
h , y muestra hip perresonancia
debido all atrapamiento de aire. Es possible que haya
desplazamiento del hggado y del bazo o hacia abajo
189
190 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
debido a la hiperinflacin y aplanamiento del dia-
fragma. Puede haber sincrona toracoabdominal con
la respiracin, y se correlaciona con el grado de obs-
truccin. Hay fiebre en 66% de los nios con bron-
quiolitis. A pesar de esos datos, el paciente con fre-
cuencia tiene aspecto no txico.
Puede ocurrir insuficiencia respiratoria, dado que
el lactante con bronquiolitis puede aumentar el tra-
bajo de la respiracin hasta seis veces. Se observa
apnea con cierta frecuencia (18 a 20% de los hospita-
lizados con bronquiolitis por virus sincitial respira-
torio), especialmente en lactantes de muy corta edad
y prematuros. Los enfermos hospitalizados deben
colocarse bajo un monitor cardiaco/de apnea, y se
ejercer vigilancia cuidadosa por si aparecieran epi-
sodios de apnea.
DATOS DE LABORATORIO
Y RADIOGRFICOS
La radiografa de trax revelar hiperinflacin en la hidratacin excesiva. La administracin de lquidos
mayora de los sujetos con bronquiolitis. En aproxi-
madamente 50% se observar formacin de manguito
peribronquial (engrasamiento de las paredes de los
bronquiolos). Es posible que haya reas de ate-
lectasia subsegmentaria, que puede ser difcil de dis-
tinguir de neumona. Una radiografa de trax a antibiticos en esos enfermos. No se ha demostrado
menudo es til para excluir los otros procesos mor-
bosos dentro del diagnstico diferencial de bronquio-
litis. El recuento leucoctico regularmente est den-
tro de lmites normales. Los cultivos virales por lo
general revelarn un agente causal. En muchas ins-
tituciones se dispone de pruebas rpidas (fijacin de
complemento o pruebas con anticuerpos inmuno-
fluorescentes indirectos) para virus sincitial respi-
ratorio, y pueden ser tiles para confirmar el diag-
nstico. A menudo hay hipoxia, y el paciente debe
ser objeto de valoraciones de la saturacin de oxge-
no con un oxmetro de pulso. Habr hipercapnia en
aquellos con obstruccin ms grave. Las frecuencias
respiratorias de ms de 60 por minuto se correlacio-
nan bien con retencin de CO2 en los gases arteriales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El de bronquiolitis es en esencia el mismo que para
asma y, en realidad, la bronquiolitis puede ser muy
difcil de diferenciar del asma infantil. La respuesta
a broncodilatadores no excluye bronquiolitis, puesto
que muchos nios con esta ltima tendrn cierto
grado de broncospasmo. Dado que la bronquiolitis
predomina en lactantes, se pondr atencin particu-
lar a otras enfermedades que pueden presentarse
durante la lactancia. La cardiopata congnita, la fi-
brosis qustica, los anillos vasculares y otras anoma-
las congnitas pueden imitar los datos de bronquio-
litis. Los lactantes y preescolares muestran propen-
sin particular a aspiracin de cuerpo extrao, que
debe considerarse en un lactante con sibilancias.
TRATAMIENTO
Puesto que la mayora de los nios con bronquiolitis
presentar cierto grado de hipoxia, tienen impor-
tancia la vigilancia de la oximetra y el suministro
de oxgeno, si es necesario. Muchos de esos nios
presentarn dificultades para beber a consecuencia
del aumento del trabajo de la respiracin; si el enfer-
mo no puede tomar lquidos de manera adecuada
por va oral, debe considerarse hidratacin por va
intravenosa. Aun as, esos enfermos tambin tienen
mayor riesgo de aparicin de edema pulmonar ante
se limitar al dficit estimado del paciente, ms los
que se requieran para sostn.
Como se coment, las radiografas de trax a
menudo revelarn reas de opacidad sugestivas de
neumona. Suele ser difcil decidir si se utilizarn
beneficio importante a partir de la antibioticotera-
pia sistemtica. En pacientes muy graves, puede es-
tar justificada la administracin de un antibitico de
amplio espectro, como cefotaxima, para cubrir la
posibilidad de una superinfeccin bacteriana, Hasta
que se excluye mediante cultivos apropiados.
Hay controversias respecto al uso de glucocorti-
coides ante bronquiolitis. La relacin entre bronquio-
litis y la aparicin de asma, enfermedad ante la cual
los glucocorticoides resultan claramente beneficio-
sos, ha conducido a algunos mdicos a recomendar
la administracin de dichos frmacos en pacientes
con bronquiolitis. En ningn estudio se ha documen-
tado de manera convincente su beneficio. En reali-
dad, un estudio grande, controlado, multiinstitucio-
nal, mostr que los glucocorticoides no son tiles en
el tratamiento de bronquiolitis. En la actualidad, la
mayora de los autores no los recomienda para tra-
tamiento sistemtico.
Los broncodilatadores producen mejora clnica
en muchos pacientes con bronquiolitis. En diversos
estudios recientes se ha demostrado la seguridad y
eficacia del albuterol en el tratamiento inicial de lac-
tantes con bronquiolitis. Todo nio con bronquioli-
tis ha de recibir al menos un intento de tratamiento
con broncodilatadores beta-adrenrgicos. Muchos
creen que el tratamiento enrgico con albuterol en

nebulizacin plantea ventajas, y debe utilizarse en
nios que requieren hospitalizacin.
La ribavirina es un antiviral que se cree tiene cierta
eficacia contra virus sincitial respiratorio. Es un an-
logo de nuclesido que interfiere con la sntesis de
protena viral. Un estudio prospectivo multicntri-
co a ciegas mostr que el tratamiento temprano con
ribavirina causa una tasa un poco mayor de mejora
clnica general, requerimientos ms bajos de oxge-
no, y menos desaturaciones. No tuvo efecto sobre la
duracin de la hospitalizacin, o sobre la mortali-
dad. De este modo, en lactantes que respiran de
manera espontnea, tiene efecto beneficioso demos-
trable pero pequeo. En pacientes ventilados, genera
un efecto ms apreciable. Se ha demostrado que
disminuye la necesidad de ventilacin mecnica, los
requerimientos de oxgeno y la duracin de la hos-
pitalizacin. En resumen, persisten las controversias
acerca de la participacin de la ribavirina en el tra-
tamiento de bronquiolitis por virus sincitial respira-
torio. En la actualidad, la American Academy of
Pediatrics recomienda tratamiento con ribavirina
para lactantes "de alto riesgo" con bronquiolitis co-
nocida por virus sincitial respiratorio (cuadro 24-1).
La ribavirina se administra como un aerosol conti-
nuo durante tres a cinco das como tratamiento
intrahospitalario.
De los lactantes hospitalizados por bronquiolitis,
2 a 5% presentar insuficiencia respiratoria y reque-
rir apoyo mecnico. No hay criterios absolutos para
la intubacin endotraqueal. Las indicaciones su-
geridas comprenden una Pco2 de ms de 60 a 65
mmHg, periodos de apnea recurrentes, estado men-
tal en disminucin, e hipoxia a pesar de tratamiento
con O2. Una vez intubados, esos lactantes presentan
muchos de los problemas que se observan en
asmticos intubados, y tienen riesgo de atrapamiento
y escapes de aire. Se han emitido informes en cuanto
al uso satisfactorio de presin positiva continua en
las vas respiratorias (CPAP) nasal o endotraqueal
en el tratamiento de sujetos con bronquiolitis, como
medio para evitar la ventilacin mecnica y sus com-
plicaciones.
Se han emitido informes recientes respecto al tra-
tamiento satisfactorio de bronquiolitis grave por
medio de oxigenacin con membrana extracorprea
(ECMO) en sujetos que no muestran reaccin al tra-
tamiento convencional.
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y
RESULTADO
La bronquiolitis es una enfermedad breve y que cura
de manera espontnea, y que dura algunos das. La
Captulo 24 BRONQUIOLITIS 191
Cuadro 24-1. Recomendaciones de la American
Academy of Pediatrics para tratamiento
con ribavirina
1. Lactantes que tienen riesgo alto de infeccin grave
o complicada por virus sincitial respiratorio. Esto
incluye lactantes con cardiopata congnita,
enfermedad broncopulmonar, fibrosis qustica y
otros padecimientos pulmonares crnicos, compli-
cados; prematuros; nios con inmunodeficiencia,
en especial aqullos con sndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida o enfermedad por inmunodeficiencia
combinada grave; receptores recientes de
trasplante, y aquellos que son objeto de quimiotera-
pia por enfermedad maligna
2. Lactantes hospitalizados, muy graves (p. ej., Pao2
<65 mmHg, Pco2 cada vez ms alta), con enferme
dad de la parte baja de las vas respiratorias por
virus sincitial respiratorio (RSV)
3. Todo paciente que recibe ventilacin mecnica a
consecuencia de infeccin por virus sincitial
respiratorio
4. Los hospitalizados con infeccin por virus sincitial
respiratorio, que tienen riesgo de progresin hacia
enfermedad grave (menos de seis semanas de
edad) o aqullos en quienes la enfermedad prolon-
gada podra ser en particular nociva para un
padecimiento fundamental (p. ej., enfermedad
neurolgica, enfermedad metablica, mltiples
anomalas congnitas)
Con autorizacin de Committee of Infectious Diseases:
Ribavirin therapy of RSV. Pediatrics 92:501, 1993.
mayora de los pacientes no requiere hospitalizacin.
Se recomienda vigilancia en el transcurso de 24 h de
pacientes que han sido dados de alta. La mortalidad
general para lactantes con bronquiolitis por virus
sincitial respiratorio es de 1 a 2%.
Los nios con antecedente de premadurez, car-
diopata congnita, enfermedad broncopulmonar,
neumopata fundamental y alteraciones de la fun-
cin inmunitaria, o todas o una combinacin de las
mismas, tienen riesgo ms alto de morbilidad y mor-
talidad, y deben quedar hospitalizados. La mortali-
dad de lactantes con cardiopata congnita y bron-
quiolitis por virus sincitial respiratorio es de 37 por
ciento.
Hasta 50% de los lactantes con bronquiolitis por
virus sincitial respiratorio presentar sibilancias re-
currentes. El nico factor que se ha demostrado
aumenta las probabilidades de sibilancias subsecuen-
tes es un antecedente familiar de asma o atopia. Hay
controversias respecto a si la infeccin inicial causa
cambios que predisponen a la aparicin de asma, o
si los pacientes con predisposicin gentica a enfer-
medad reactiva de las vas respiratorias presenta si-
bilancias como respuesta a infeccin durante la lac-
192 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS

tanda. Los pacientes con bronquiolitis obliterante BIBLIOGRAFA

tienen pronstico mucho ms ominoso. Regularmen-
te evolucionan hacia una enfermedad pulmonar cr- Panitch HB, Callahan EX, Shcidlaw DV: Bronchiolitis in chil-
nica debilitante. dren. Clin Chest Med 14:715, 1993.

Neuumona
Kath
hleen Connors
La inccidencia de neeumona en nios vara inverrsa-
mentee con la edad. La L tasa disminnuye desde 40 por p
1 000 en preescolarees hasta 9 por 1 000 en nioss de
nuevee a 15 aos de edad. Predomiina en varones en
todos los grupos de edad. Hay varriaciones vincuula-
das coon las estacionees del ao, en especial entre las
causass virales. La paarainfluenza es ms frecuente du-
rante otoo, el viruss sincitial respiiratorio (RSV) en
invierrno, y la influennza, en primavvera. La neumoona
bacterriana puede occurrir todo el ao,
a pero tiendde a
aumen ntar durante lo os meses ms fros, cuandoo el
hacinaamiento favorrece la transm misin mediaante
gotitass expulsadas a partir de las vas
v respiratoriias.
La enffermedad por Mycoplasma
M pnneumoniae y Chhla-
mydia trachomatis ess endmica, auunque M. pneummo-
niae puede
p causar brrotes epidmicoos, particularmeente
en otooo.
Laa neumona es una inflamacin del tejido ppul-
monaar, originada ms a menudo poor una infeccinn, y
demoostrada por innfiltrados pulm monares en uuna
radioggrafa de trax.
CAUSAS
Muchhos agentes inffecciosos puedeen causar neum mo-
na. Los
L agentes pattgenos que prredominan en llac-
tantess y nios depen nden de la edaad del enfermoo, el
estadoo de vacunaci n, la presencia de enfermeddad
fundaamental, la asisteencia a guarderras, y antecedenntes
de exp
xposicin. Los casos
c de neummona debidos a un
agentte particular a menudo ocurrren en grupos,, de
modoo que es til co onocer los brottes recientes enn la
localid
dad donde ejerrce el mdico. En E el cuadro 255-1,
se ressumen los agenntes causales ms m frecuentess de
neummona, por gruppos de edad, en n nios normaales,
saludaables.
Laa mayor parte (60( a 90%) de los casos de nneu-
mona son de origeen no bacterianno. Los virus que
produucen neumona neonatal
n incluyyen el de la rubola,
el cittomegalovirus (CMV) y el virus del herrpes
simplle (HSV). El viirus sincitial reespiratorio, el dde la
parainnfluenza y el adenovirus
a sonn los que se asslan
con mayor
m frecuenccia en nios dee uno a seis meeses
de eddad. El virus dee la influenza y los enterovirus se
aslan
n menos a mennudo en este grrupo de edad. Los L propensos a aspiracinn. Las causas raaras de neumo-
sujetoos de seis mesees a cuatro aoss de edad queddan
infectadoos con mayor frfrecuencia por virus
v de la pa-
rainfluennza, adenoviruus y virus de Epstein-Barr
(EBV). Otros
O virus aislados en nios con
c neumona
incluyen el de la influeenza, rinovirus y enterovirus,
as comoo virus del saraampin, de la varicela,
v de la
rubola, del herpes simp
mple y de Epsteiin-Barr.
El perriodo de recin nacido inmediato es el nico
durante el cual las infeecciones bacteerianas son las
causas ms
m frecuentes de neumona. En ese grupo
de edad, casi todas las infecciones deependen de as-
piracin, durante el traabajo de parto y el parto, de
los microoorganismos quue colonizan laas vas genita-
les mateernas. El microoorganismo pattgeno predo-
minante es el estreptocooco del grupo B,
B seguido por
Escherichhia coli, especiees de Klebsiella, y otros bacilos
entricoss gramnegativoos del grupo Enterobacteria-
E
ceae. Otrros microorgannismos que se hayan h con me-
nor frecuuencia comprennden Haemophiilus influenzae,
no sensibble de tipificaccin, otros estreeptococos (del
grupo A y especies alffa-hemolticas)), enterococos,
Listeria monocytogenes
m y bacterias anaaerobias. Estos
microorg ganismos predoominan durante el primer mes
de vida, y an se encuuentran entre los l uno y tres
meses, pero
p con muchaa menor frecueencia. Los lac-
tantes dee tres semanas a tres meses dee edad pueden
presentarr infecciones poor C. trachomaatis. Las infec-
ciones poor Chlamydia ssuelen coexistirr con infeccio-
nes virales.
En prreescolares, la bbacteria patgeena que se aislaa
con mayyor frecuencia es e Streptococcuus pneumoniae.
Haemophhilus influenzae tipo B (HIB) see encuentra casii
con iguaal frecuencia. LLos nios que asisten
a a guar-
deras, donde
d las tasas de colonizacinn son altas, tie-
nen mss probabilidades de quedar infectados
i porr
Haemopphilus influenzaee tipo B. Debidoo a los cambioss
recientes de las prcticcas de vacunaccin, se esperaa
una declinacin de la inncidencia de inffeccin por estee
microorg ganismo. La neumona por Staphylococcus
S
aureus ese menos frecuuente en este grupo g de edad.
Sin embargo, 60% de las l neumonas por p este micro-
organismmo ocurre en m menores de un ao.a Otras bac-
terias qu
ue se aislan conn menor frecueencia compren-
den estreeptococos del grrupo A, Moraxeella catarrhaliss
y Neisserria meningitidiss. Una vez que los
l nios alcan-
zan la eddad escolar, M. pneumoniae
p es la bacteria quee
origina neumona
n con mayor frecuen ncia. Se estimaa
que Chlaamydia pneumooniae es la causaa de hasta 19% %
de las neeumonas en addolescentes.
Los bacilos
b gramneggativos, incluso Pseudomonas,
deben co onsiderarse en ttodo paciente que
q haya estado
hospitalizado a ltimass fechas. Las in nfecciones porr
anaerobbios han de considerarse
c en
e nios con
defectoss neurolgicos o anatmicos que los hacenn
na bacteeriana en nios incluyen Myco obacterium tu-
193
194 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
Cuadro 25-1. Causas frecuentes de neumona
Edad Virus
Del nacimiento a CMV, HSV, rubola
2 semanas
De 2 semanas a RSV, parainfluenza, ade-
2 meses novirus, influenza, EBV
De 2 meses a 3 RSV, parainfluenza, ade-
aos novirus, influenza, EBV
De 3 a 12 aos Influenza, adenovirus,
parainfluenza, EBV
De 13 a 19 aos Igual que el anterior
CMV = citomegalovirus; HSV = virus del herpes simple; RSV = virus sincitial respiratorio; EBV = virus de Epstein-Barr.
berculosis, Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci,
Francisella tularensis e infecciones por rickettsias. Los
nios con neumona progresiva o que no muestra
reaccin al tratamiento, deben ser objeto de valora-
cin para buscar esas infecciones. El husped con
alteraciones inmunitarias es sensible a todas las in-
fecciones listadas, as como a infecciones oportunis-
tas por agentes como Pneumocystis carinii, citomega-
lovirus y hongos.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
Casi todas las neumonas se adquieren por aspira-
cin de partculas infecciosas. Normalmente, diver-
sos mecanismos ayudan a proteger a los pulmones
contra infeccin. Las partculas infecciosas se filtran
en la nariz o quedan atrapadas y son eliminadas por
el moco y el epitelio ciliar en las vas respiratorias.
Si una partcula llega hasta el pulmn, el agente debe
luchar con los macrfagos alveolares, as como con
los mecanismos inmunitarios sistmico, humoral y
mediado por clulas. Durante los primeros meses
de vida, los lactantes tambin poseen anticuerpos
maternos adquiridos de manera pasiva, que ayudan
a protegerlos contra infecciones por neumococos y
por virus de la hepatitis. Las alteraciones de cua-
lesquiera de esos mecanismos protectores pueden
predisponer a neumona. Los ejemplos incluyen
anormalidades anatmicas congnitas, deficiencias
inmunitarias congnitas o adquiridas, anormalida-
des neurolgicas que predisponen al nio a aspira-
cin, y alteraciones de la secrecin de moco o del
epitelio respiratorio. En un nio sin cualesquiera de
esas anormalidades predisponentes, las partculas
infecciosas logran acceso al pulmn por alteraciones
de las defensas anatmicas y fisiolgicas normales.
Bacterias
Otros
Estreptococos del grupo B, E. coli y
otros coliformes, L. monocytogenes
S. pneumoniae
S. aureus
H. influenzae
C. trachomatis
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
S. pneumoniae
C. pneumoniae
Esto ocurre con mayor frecuencia por una infeccin
viral de la parte alta de las vas respiratorias. El virus
puede diseminarse de manera contigua para afectar la
parte baja de las vas respiratorias, y causar una
neumona viral. De manera alternativa, el dao de
los mecanismos de defensa normales originado por
el virus puede permitir que bacterias patgenas
infecten la parte baja de las vas respiratorias. Esas
bacterias pueden ser microorganismos, que normal-
mente colonizan la parte alta de las vas respirato-
rias del nio, o microorganismos que se transmiten
de una persona a otra por diseminacin de gotitas
transportadas por el aire. Con menor frecuencia, las
neumonas bacterianas, y algunas virales (p. ej., por
virus de la varicela, del sarampin, de la rubeola,
citomegalovirus, as como virus de Epstein-Bafr y
del herpes simple), pueden adquirirse por disemi-
nacin hematgena desde una fuente localizada o
bacteriemia o viremia generalizada.
Una vez en el parnquima pulmonar, las bacte-
rias causan una respuesta inflamatoria aguda que
incluye exudacin de lquido, depsito de fibrina e
infiltracin de los alveolos por polimorfonucleares,
seguidos por macrfagos. El lquido exudativo en
los alveolos crea la consolidacin lobar caracterstica
que se observa en la radiografa de trax. Mycoplas-
ma y Chlamydia causan inflamacin con un infiltra-
do predominantemente mononuclear, de las estruc-
turas submucosas e intersticiales. Esto conduce a
desprendimiento de las clulas hacia las vas respi-
ratorias, como ocurre con la bronquiolitis.
PRESENTACIN CLNICA
Los signos y sntomas de neumona varan con la
edad del paciente, el agente patgeno especfico, y

la gravedad de la enfermedad. El interrogatorio t-
pico en un nio de mayor edad incluye fiebre, dolor
torcico pleurtico, disnea, aumento de la produc-
cin de esputo, y taquipnea. Sin embargo, en nios
de muy corta edad, pueden no observarse esos sn-
tomas clsicos. La neumona regularmente se pre-
senta como parte de un sndrome de sepsis en re-
cin nacidos, y los sntomas inespecficos pueden
deberse a neumona en un lactante. Esos sntomas
pueden incluir fiebre sin una fuente localizante, ap-
nea, alimentacin inadecuada, dolor abdominal,
vmito o diarrea, hipotermia, gruidos, bradicardia,
letargia o choque. En nios de menos de tres meses
de edad, la apnea es un sntoma de presentacin de
neumona viral.
El interrogatorio tambin puede proporcionar
indicios respecto al agente causal. La neumona vi-
ral a menudo va precedida por sntomas de la parte
alta de las vas respiratorias y puede relacionarse
con un exantema. El inicio de sntomas de la parte
baja de las vas respiratorias, principalmente taquip-
nea, suele ser gradual. La neumona bacteriana tam-
bin puede ir precedida por una infeccin viral de la
parte alta de las vas respiratorias. No obstante, el
inicio de sntomas de la parte baja de las vas respi-
ratorias casi siempre es ms sbito ante neumona
bacteriana. Por lo regular, hay fiebre que se acom-
paa con frecuencia de escalofros. En ocasiones, la
afeccin pleurtica produce dolor con el esfuerzo
respiratorio. Los padres pueden informar que el nio
ha presentado letargia y que come menos que lo
habitual. La neumona debida a S. aureus es notoria
porque la progresin de los sntomas es en particular
rpida. Un antecedente de infeccin materna por
Chlamydia durante el embarazo, o conjuntivitis (pre-
sente en 50% de los enfermos) sugiere neumona por
Chlamydia trachomatis en el lactante. La neumona
causada por M. pneumoniae regularmente se observa
en adolescentes. De nuevo, la presentacin suele ser
insidiosa, y a menudo incluye una molestia de mal
de garganta (faringitis, amigdalitis y laringitis). Las
infecciones por Mycoplasma por lo general se
presentan con malestar general, fiebre y cefalalgia
de inicio gradual. La tos empieza con frecuencia tres a
cinco das despus del inicio de la enfermedad, y se
encuentra en hasta 98% de los pacientes. Los en-
fermos con trastornos fundamentales como anemia
de clulas falciformes parecen presentar enfermedad
ms grave.
Al igual que con el interrogatorio, los datos en el
examen fsico variarn con la edad, la causa espec-
fica y la gravedad de la infeccin. La taquipnea es el
signo ms frecuente de neumona en nios. Sin em-
bargo, tambin es un sntoma muy inespecfico, y
puede sobrevenir a consecuencia de fiebre, ansiedad,
Captulo 25 NEUMONA 195
enfermedad metablica, cardiopata, u otros proble-
mas respiratorios. La auscultacin pulmonar puede
revelar estertores localizados, sibilancias o disminu-
cin de la entrada de aire en el rea afectada. Empero,
los datos de la auscultacin son menos confiables en
nios de menos de un ao de edad. La transmisin
de ruidos respiratorios en todo el trax dificulta la
localizacin. En nios de ms corta edad, a menudo
se auscultan ruidos respiratorios disminuidos, ms
que estertores, puesto que las reas afectadas tien-
den a estar mal ventiladas. Tambin puede haber
respiraciones con gruidos. La matidez a la percu-
sin es un dato menos frecuente. Ante neumonas
del lbulo inferior, es posible que haya distensin y
dolor abdominales a consecuencia de leo paraltico.
El grado de afeccin respiratoria debe estimarse con
base en el estado mental del paciente, el uso de los
msculos accesorios, retracciones, aleteo nasal,
disminucin de los movimientos respiratorios como
mecanismo de defensa, y presencia o ausencia de
cianosis.
El examen fsico tambin puede proporcionar
indicios respecto a la causa de la neumona. Los ni-
os con neumona viral tienen ms probabilidades
de presentar datos difusos en el examen del trax y
a menudo tendrn un componente de enfermedad
de las vas respiratorias que produce sibilancias, es-
piracin prolongada, e hiperinflacin. Los enfermos
con neumona bacteriana tienen ms probabilidades
de mostrar datos localizados en el examen del t-
rax, pero, de nuevo, esto puede no ser cierto para
lactantes menores. Los pacientes con neumona bac-
teriana tambin tienden a parecer relativamente txi-
cos, y casi siempre estn febriles. Un lactante con
infeccin por Chlamydia casi nunca tiene fiebre, y pre-
senta una tos entrecortada distintiva; hay estertores
difusos a la auscultacin. Esos lactantes rara vez
parecen tener una enfermedad sistmica. La infec-
cin por Mycoplasma puede producir mal de garganta
(faringitis, amigdalitis y laringitis), adems de fie-
bre y tos seca. El nio casi nunca tiene aspecto txi-
co. Habr estertores en 75% de los pacientes. En al-
rededor de 10% de los enfermos hay un exantema
variable (urticarial, eritema polimorfo, papular o
vesicular).
DATOS DE LABORATORIO Y
RADIOGRFICOS
Aun cuando un paciente ocasional con neumona que
est deshidratado puede tener una radiografa de
trax clara, dicho estudio confirma o excluye el diag-
nstico de neumona en la mayora de los enfermos.
Los datos radiogrficos, al igual que la presentacin
196 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
clnica, variarn con el agente causal, la edad y la
salud fundamental del nio. Las neumonas virales
tienden a aparecer como infiltrados intersticiales
difusos, a menudo con hiperinflacin, engrasamiento
peribronquial y reas de atelectasia. Los gramne-
gativos que originan neumonas en recin nacidos
tienden a generar mucha destruccin y dan por re-
sultado formacin de neumatocele. Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B tpicamente
causan consolidaciones lobares o segmentarias. La
formacin de neumatocele, o una combinacin de
neumotrax y empiema, o todos o una combinacin
de los anteriores, sugiere mucho la posibilidad de
infeccin por S. aureus. Las infecciones por Chla-
mydia trachomatis regularmente conducen a hiperex-
pansin e infiltrados intersticiales alveolares o
perihiliares difusos. Los patrones radiogrficos ante
M. pneumoniae son variables. Los datos ms frecuen-
tes son infiltrados entreverados o en placas en el l-
bulo inferior, pero es posible que haya muchos otros
patrones, incluso infiltrados lobares en 10 a 25% de
los enfermos. Se han informado derrames pleurales
en hasta 20% de los pacientes adultos. Las radiogra-
fas de trax tambin pueden identificar complica-
ciones de neumona, como derrames pleurales, neu-
matoceles y neumotrax.
Los hemocultivos resultan positivos en 10 a 30%
de los pacientes con neumona bacteriana. Ante en-
fermedad neumoccica, slo resultan positivos
aproximadamente 10% de las veces. La enfermedad
por Haemophilus influenzae tipo B, S. aureus y estrep-
tococos del grupo A, tiene una incidencia aun ms
alta (hasta 90% para Haemophilus influenzae tipo B)
de hemocultivos positivos. Los cultivos de esputo
tambin pueden ayudar a identificar el microorga-
nismo causal, pero es posible que sean difciles de
obtener de nios menores de ocho aos de edad. Los
cultivos de la nasofaringe para virus patgenos,
Chlamydia y Mycoplasma a menudo revelarn el agente
causal en sujetos con neumonas causadas por esos
agentes. En la mayora de los enfermos, el tiempo
necesario para cultivar los microorganismos hace
que esas pruebas resulten menos tiles para el m-
dico de urgencias. Con todo, esas pruebas pueden
servir ms en el tratamiento a largo plazo de nios, y
deben considerarse si se dispone de la prueba y se
sospecha en clnica la enfermedad. Se dispone de
pruebas de anticuerpos fluorescentes para C. tracho-
matis y en algunas circunstancias pueden ser prefe-
ribles al cultivo. Hay pruebas rpidas de antgenos
virales para diversos agentes, pero, de nuevo, no
estn ampliamente disponibles, salvo por las prue-
bas que se utilizan para detectar virus sincitial res-
piratorio (cap. 24). En algunos centros, se dispone
de pruebas de antgenos bacterianos, pero tienen
sensibilidad y especificidad bajas para diagnosticar
la causa de la neumona. Pueden llevarse a cabo ex-
menes serolgicos para virus, Mycoplasma, parsi-
tos y hongos ante casos persistentes o poco claros.
En sujetos que no muestran reaccin al tratamiento
tradicional, tambin debe considerarse la prctica de
pruebas cutneas para tuberculosis. En sujetos con
enfermedad grave que no muestra respuesta al tra-
tamiento emprico, pueden requerirse procedimien-
tos diagnsticos que conllevan ms penetracin cor-
poral, como cultivos endotraqueales, puncin pul-
monar percutnea, lavado broncoalveolar o biopsia
pulmonar abierta.
El recuento leucoctico (WBC) suele estar alto, con
desviacin hacia la izquierda ante neumona bacte-
riana, lo que es ms notable en presencia de enfer-
medad neumoccica. Tpicamente, las neumonas
virales producirn linfocitosis. Aun as, con cierta
frecuencia la neumona viral desencadena inicial-
mente una reaccin intensa de polimorfonucleares.
En pacientes con neumona por Mycoplasma, el re-
cuento leucoctico total y diferencial es normal, pero
la sedimentacin eritroctica (ESR) puede estar alta.
La excepcin son los nios con enfermedad de clu-
las falciformes u otras hemoglobinopatas, en las
cuales puede haber reacciones leucemoides. Las
infecciones por Chlamydia o las infecciones parasita-
rias pueden producir eosinofilia. Tambin es posible
efectuar pruebas sanguneas para crioaglutininas, que
pueden resultar positivas en 72 a 92% de los
pacientes con infeccin por M. pneumoniae. Aun as,
tambin pueden encontrarse en presencia de infec-
ciones virales y resultan positivas de manera menos
constante en nios de corta edad.
En todo paciente con neumona est indicada una
medicin con oximetra de pulso. Los gases en san-
gre arterial pueden ayudar a valorar a enfermos con
insuficiencia respiratoria inminente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Al principio, tiene importancia distinguir entre
neumona y padecimientos pulmonares no infeccio-
sos, como insuficiencia cardiaca congestiva, atelec-
tasia, neoplasias primarias y metastticas, y anor-
malidades congnitas como hipoplasia pulmonar o
enfisema lobar congnito. Esto regularmente s lo-
gra por medio de un interrogatorio y examen fsico
exhaustivos. La diferenciacin de la causa de la neu-
mona plantea ms desafos. Ya se comentaron los
indicios clnicos y de laboratorio.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes deben ser objeto de valoracin
para buscar hipoxia, y se proporcionar oxgeno si

es necesario. El apoyo respiratorio adicional se su-
ministra segn lo dicte el estado clnico del paciente.
Se valora el estado en cuanto a lquidos, y se pro-
porciona hidratacin si es necesario.
La mayora de los nios con neumona puede
recibir tratamiento ambulatorio. Cuando se sospe-
cha una causa bacteriana, se inicia antibioticotera-
pia apropiada. El antibitico se elige con base en las
consideraciones mencionadas respecto a los micro-
organismos causales ms probables con base en la
edad y la presentacin clnica del enfermo. Cuando
se sospecha neumona viral, no est justificada anti-
bioticoterapia especfica. El tratamiento sintomtico
debe incluir control de la fiebre e hidratacin. Los
pacientes con neumona viral a menudo presentan
una mezcla de enfermedad de las vas respiratorias y
del espacio areo. Cuando hay sntomas notorios de
enfermedad reactiva de las vas respiratorias
(como en la bronquiolitis), se considerar la admi-
nistracin de tratamiento broncodilatador. En la neu-
mona por virus sincitial respiratorio, debe indicarse
el tratamiento con ribavirina, con el uso de los
lineamientos que se comentaron para la bronquio-
litis.
En pacientes que requieren hospitalizacin por
sospecha de neumona bacteriana se administran
antibiticos por va intravenosa. La cobertura emp-
rica debe guiarse de manera predominante por la
edad del enfermo (cuadro 25-2). En recin nacidos,
se prefiere ampicilina (150 a 300 mg/kg/da cada
seis a ocho horas), en combinacin con un amino-
glucsido (gentamicina, 2.5 mg/kg/dosis cada 8 a
12 h) o una cefalosporina de tercera generacin (ce-
fotaxima, 100 a 150 mg/kg/da cada seis a ocho ho-
ras). La ampicilina proporciona cobertura contra es-
pecies de Listeria y enterococos. En nios de ms de
tres meses de edad, basta con una cefalosporina sola
(cefuroxima, cefotaxima, ceftrixona). En nios que
no muestra respuesta a este tratamiento, o que tie-
nen una presentacin clnica sugestiva, deben con-
siderarse infecciones por Mycoplasma y Chlamydia.
La cobertura apropiada incluye eritromicina o tetra-
ciclina en nios de ms de nueve aos de edad. Si la
Cuadro 25-2. Antibioticoterapia emprica por va parenteral contra neumona
Edad Frmaco (s)
0 a 1 mes Ampicilina + aminoglucsido
1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima
3 meses a 5 aos Cefalosporina (cefuroxima, cefo-
taxima, ceftriaxona, ceftazidima)
> 5 aos Penicilina
a
' Cuando la evolucin sugiere infeccin por S. aureus, se considera la adicin de un antibitico contra estafilococos.
b
Si la evolucin sugiere M. pneumoniae, se considera la adicin de eritromicina.
Capitulo 25 NEUMONA 197
presentacin clnica suscita sospecha de enfermedad
estafiloccica, debe agregarse cobertura apropiada
(nafcilina, 150 mg/kg/da cada seis horas).
La duracin del tratamiento vara con la reaccin
clnica, los factores del husped predisponentes y
complicaciones con supuracin. El tratamiento anti-
microbiano durante 7 a 10 das debe bastar para la
mayora de los pacientes sin complicaciones. El tra-
tamiento parenteral, si est indicado, debe continuarse
hasta que hay mejora clnica. Si el paciente muestra
mejora clnica no se requieren radiografas de
vigilancia sistemticas. Siempre que la neumona se
complique o sea prolongada, se realiza vigilancia
radiogrfica para asegurarse de que hay resolucin
completa, lo que puede requerir cuatro a seis sema-
nas o ms.
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y
RESULTADO
Como se mencion, la mayora de los nios con neu-
mona puede recibir tratamiento ambulatorio. Los
criterios sugeridos para admisin incluyen hipoxia,
dificultad respiratoria, aspecto txico, deshidrata-
cin, edad de menos de tres meses, funcin inmuni-
taria alterada e infecciones que no muestran respuesta
al tratamiento por va oral. Deben considerarse la
presencia de enfermedad fundamental, y la habi-
lidad de los prestadores de cuidado para prestar
atencin al nio. La edad de menos de un ao o un
derrame pleural o neumatocele sugiere un agente
patgeno que no es S. pneumoniae (en particular, Hae-
mophilus influenzae tipo B o S. aureus). Esas infeccio-
nes pueden ser rpidamente progresivas y no se
toleran bien, de modo que debe considerarse con fir-
meza hospitalizacin de esos pacientes. En todo nio
que egresa con diagnstico de neumona, deben ha-
cerse arreglos para que se lleve a cabo vigilancia cl-
nica en el transcurso de 24 horas.
Casi todas las neumonas virales se resolvern de
manera espontnea sin tratamiento especfico. Las
complicaciones son similares a las de la bronquioli-
Alternativas
Ampicilina + cefotaxima
a
Ampicilina + cloranfenicol
a,b
Ampicilina, cefalosporina
198 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
tis e incluyen deshidratacin, bronquiolitis oblite-
rante y apnea. Esta ltima suele observarse en lac-
tantes de muy corta edad con infecciones por virus
sincitial respiratorio, Chlamydia o con tos ferina. En
la neumona viral pueden aparecer derrames pleu-
rales, pero son raros. Las indicaciones para hospita-
lizar pacientes con neumona por virus sincitial res-
piratorio son las mismas que para bronquiolitis por
dicho virus (vase antes).
La neumona bacteriana no complicada casi siem-
pre muestra reaccin rpida a la antibioticoterapia.
El retraso de la mejora, o un padecimiento que em-
peora despus de que se ha iniciado el tratamiento,
debe dar pie a una valoracin para buscar posibles
complicaciones. Las complicaciones de la neumona
bacteriana incluyen derrames pleurales, empiemas,
neumotrax, neumatoceles, deshidratacin y apari-
cin de otros focos infecciosos. Las neumonas
neumoccicas se acompaaran de derrames pleura-
les en 10% de los enfermos. La neumona debida a
Haemophilus influenzae tipo B se complicar por de-
rrames pleurales en 25 a 75% de los enfermos. Ante
infeccin por Haemophilus influenzae tipo B, suelen
observarse otros focos de infeccin y pueden incluir
meningitis, artritis sptica, epiglotitis, infecciones de
tejidos blandos y otitis media. Las neumonas con-
secutivas a S. aureus tienen una tasa de complicacio-
nes alta, incluso empiemas (80%) y neumatocele
(40%). En ocasiones, la neumona por Mycoplasma
pueden complicarse por derrames pleurales, menin-
gitis, encefalitis, artritis y anemia hemoltica.
BIBLIOGRAFA
Schutze GE, Jacobs RF: Management of community acquired
bacterial pneumona in hospitalized children. Pediatr Infect
Dis J 11:160, 1992.
Overall JC: Is it bacterial or viral? Laboratory differentiation.
Pediatr Rev 14:251, 1993.

Toss ferina
Kathleen Conn
nors
La toos ferina se obsserva ms a meenudo en lactanntes
de meenos de seis meeses de edad, peero puede afecttar a
indivviduos de cuallquier grupo de d edad. Era uuna
causaa importante de d morbilidad d y mortalidadd en
nioss antes del uso o difundido dee la vacuna conntra
difterria-tos ferina-ttanos (DPT), que qued disspo-
niblee durante el decenio de 1950. En el transcuurso
de los 30 aos siguiientes, el nmeero de casos infor-
madoos disminuy de d manera notorria, hasta un puunto
ms bajo
b de aproximadamente 1 000 0 casos por ao
durannte el decenioo de 1970. Sinn embargo, enn el
transccurso del ltim
mo decenio se hah cuadriplicadoo la
incidencia de tos ferina en Estadoss Unidos. La m mor-
talidaad en nios de menos de un aoa de edad fuee de
0.6%% de 10 749 cassos informadoss a los Centers for
Diseaase Control entrre 1980 y 19899.
Laa tos ferina es una
u infeccin ded las vas resppira-
toriass, producida poor Bordetella peertussis. En ocaasio-
nes, se produce un n sndrome cllnico similar por
Bordeetella parapertuussis, los adenovvirus, o Chlamyydia.
La en nfermedad tienne tres etapas. La etapa iniciaal o
catarrral se caracterriza por sntommas de la parte alta
de laas vas respiratoorias, y dura sieete a 10 das. Esto
E edad puueden ocurrir paroxismos
va seeguido por unaa fase paroxsttica, caracterizzada
por ataques
a episdicos de tos entrrecortada, que ddura
tres a cuatro seman nas. Durante la etapa de convvale-
cenciia, los sntomass disminuyen dee manera graduual.
CAUSA AS Y ASPEC
CTOS
FISIO
OPATOLOGICCOS
Borddetella pertussis se disemina meediante transmisin
por gotitas
g expulsaddas a partir de las vas respirrato-
rias. Despus de la inhalacin, loss microorganism mos
de B. pertussis se fiijan a las clulaas epiteliales dee las
vas respiratorias. La
L multiplicaci n de las bacteerias
condduce a infiltraciin de la mucoosa por clulass in-
flamaatorias. Los resstos inflamatoriios en la luz dee los
bronquios, y la hip perplasia linfoide peribronquuial,
obstrruyen las vas respiratorias de d calibre ms pe-
queo, lo que produ uce atelectasia..
Las tasas de crissis en contactos dentro del hoogar
sensiibles se aproxim
man a 100%. Ell periodo de intuuba-
cin vara de siete a 14 das. La innfeccin clnicaa por radiogrrafas en pacieentes con inffeccin por B.
tos ferina
f es lo nnico que asegu ura inmunidadd de
por vida.
v La vacunaa estndar (DPT T) proporciona un
199
alto graddo de protecciin durante trees aos; poste-
riormentte, la eficacia declina
d de mannera gradual en
el transccurso de 12 aos, periodo despus del cual
puede no o haber protecccin evidente. No hay inmu-
nizacinn pasiva in terro, y no se connsidera que los
lactantess estn por com
mpleto inmunizaados sino hasta
que hann recibido tres inyecciones de d vacuna. La
vacunaccin insuficientte de lactantes, y una pobla-
cin cad da vez mayor dde adolescentess y adultos que
han perd dido la inmuniidad, han dadoo por resultado
un fondo o comn cada vez
v mayor de personas
p sensi-
bles a laa enfermedad.
PRESENTA
ACIN CLNIICA
Los lacttantes que estn en la fase paaroxstica de laa
infeccin por B. pertuussis tendrn antecedente
a dee
periodoss de tos intermiitentes, seguidoos con frecuen--
cia por vmito,
v y a vecces relacionadoos con cianosis..
Los parooxismos a mennudo sobrevien nen por alimen--
tacin o esfuerzo, y puueden desencaadenarse por ell
uso de un
u abatelenguaas para examinnar la garganta..
La tos ese entrecortadaa, y permite poca o ningunaa
inspiracin entre cada tosedura. Cuanndo termina unn
paroxism mo, ocurre unaa inspiracin lenta
l y prolon--
gada. Laa inspiracin a travs de unaa glotis parcial--
mente cerrada
c producce el estridor caracterstico..
Empero, esta caracterstica a menudoo no se observaa
en lactanntes. En lactanttes de menos dee seis meses dee
p sileenciosos. Entree
los parooxismos, el exaamen fsico po or lo general ess
normal, aunque es posible que se ob bserven hemo--
rragias subconjuntivale
s es.
DATOS DE
E LABORATOORIO
Y RADIIOGRFICOS
S
Los culttivos de la nasoofaringe puedenn revelar el mi--
croorgan nismo. Bordetellla pertussis creece poco en agarr
sangre, y deben cultivaarse en agar de Bordet-Gengou
B u.
Este mtodo de cultivoo es especfico pero
p insensible,
y se connsidera que connsume demasiad do tiempo comoo
para quee tenga utilidadd diagnstica. Las
L pruebas conn
anticuerrpos fluorescenntes en la actuaalidad constitu--
yen la prueba
p confirmaadora que se uttiliza ms, peroo
tiene seensibilidad bajaa y poco valor predictivo. Laa
tos ferinna generalmentte produce leuccocitosis extre--
ma (20 000 a 50 000), con predominiio de linfocitos.
Esto pueede no ocurrir een menores de seis meses. Lass
pertussiis pueden demoostrar un bordee escabroso dell
hemicarrdio derecho, o puede ser norrmal.
200 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
DIAGNOSTICO
El de tos ferina se efecta mejor por medio de un
interrogatorio y examen fsico sensibles, junto con
el conocimiento, por parte del mdico, de su posible
existencia. En 1990, el U.S. Council of State and Te-
rritorial Epidemiologists adopt definiciones de ca-
sos uniformes para la emisin de informes en cuanto
a tos ferina relacionada con brotes, y espordica; una
tos que dura 14 das o ms puede considerarse como
un caso. Para un diagnstico espordico, el paciente
debe satisfacer el criterio en cuanto a tos, y
presentar tambin paroxismos, estridor y vmito
postusivo. Tiene importancia recordar que muchos
casos son atpicos, especialmente en lactantes o ni-
os que han recibido inmunizacin parcial. En esas
circunstancias, las pruebas de laboratorio pueden
resultar tiles.
TRATAMIENTO
Se considera que la eritromicina es el antibitico ms
eficaz. Aun as, a menos que se inicie durante el pe-
riodo de incubacin o al principio de la etapa catarral,
no modifica la evolucin de la enfermedad. El inicio
del tratamiento despus de que empiezan los pa-
roxismos (cuando se diagnostica a la mayora de los
pacientes) es ineficaz. La dosis recomendada es de
40 a 50 mg/kg/da en cuatro dosis divididas, du-
rante 14 das. Aun cuando no se ha probado en cl-
nica que es eficaz como profilaxia, se recomienda
administrar eritromicina en los contactos de los en-
fermos. En contactos de menos de siete aos de edad
que no han recibido la serie de vacunacin primaria
de cuatro dosis, se administrar una dosis de DPT.
La globulina hiperinmunitaria es ineficaz como tra-
tamiento profilctico.
La piedra angular de la teraputica es el trata-
miento de sostn. Los lactantes pueden presentar
hipoxia durante los paroxismos, y resultar benefi-
ciosa la administracin de oxgeno humidificado. Es
posible que tambin queden deshidratados por in-
habilidad para la alimentacin, y los lquidos por
va intravenosa sern beneficiosos.
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y
RESULTADO
Las infecciones por B. pertussis pueden complicarse
por apnea, crisis convulsivas, encefalopata y neu-
mona bacteriana secundaria. La incidencia de esas
complicaciones, y de muerte, por infeccin por B.
pertussis, es mayor en lactantes de menos de un ao
de edad. Los menores de un ao deben quedar hos-
pitalizados y se colocar un monitor cardiorrespira-
torio/de apnea.
BIBLIOGRAFA
Mathis RD: Pertussis: The return of a bad penny. Pediatr Emerg
Care 9:218, 1993.

Dispplasia brooncopulm
monar
Kathleen Conno
ors
A meddida que la aten ncin a recin nacidos que prre-
sentan insuficiencia reespiratoria se hace
h ms enrgiica
y da mejores
m resultaados, est aum
mentando la incci-
denciaa de neumopata crnica en lactantes. La taasa
generaal de displasia broncopulmonnar (BPD) es de
aproximmadamente 15% para prematturos que requiie-
ren venntilacin mecnnica. La incideencia depende ddel
peso al
a nacer, y exceede 50% en lacctantes de mennos
de 7500 g al nacer, y 40%
4 para los de
d 750 a 1 000 g.
Adems del peso, el sexo masculino o y la raza blannca
son facctores de riesgo o para la aparicin de displassia
broncoopulmonar.
La displasia bronccopulmonar ess una neumopaata
crnica propia de la lactancia, que aparece despuus
de enffermedad pulm monar neonataal. El fenmeeno
adversso original puede ser enfermedad de
membrana hialina, apnea,a circulaccin fetal perssis-
tente, cardiopata
c conngnita compleja, o cualquier een-
fermeddad que requierre ventilacin mecnica
m proloon-
gada en
e el recin naccido. Se dice queq los nios ccon
neumoopata residuall despus del periodo
p neonaatal
(28 daas de edad), tieenen displasia broncopulmonnar.
La neu umopata puedde caracterizarrse por dificulttad
respiraatoria, requerimmiento de oxggeno complemeen-
tario, o anormalidad des importantess en las radiogra-
fas y los gases arterriales, o todoss o una combinna-
cin de
d los anteriorees. Las definicciones previas de
displassia broncopulm monar se basaroon en la presenccia
de reqquerimiento de oxgeno compplementario a las l cipacin de la ventilaciin mecnica es e el hecho de
cuatroo semanas de edad. Con toodo, esto no es
predicctivo de displaasia broncopulmonar, especiial-
mente en lactantes queq nacieron anntes de las 30 se- s
manass de gestacin.. En fecha ms reciente, se ha
demosstrado que el requerimiento
r de oxgeno a lasl
36 semmanas de edad posgestacionaal corregida es un
exceleente factor preddictivo de dispplasia broncopul-
monarr.
CAUSA AS Y ASPECT
TOS
FISIOPPATOLOGICO
OS
La pattogenia de la diisplasia broncop
pulmonar es coom-
pleja, multifactorial, y todava noo se entiende por
p pertensin pulmonar, y agregacin pllaquetaria, as
complleto. La ventilaccin mecnica ha quedado coom-
prendiida como un facctor causal. De cualquier
c modoo,
201
algunos lactantes
l que nunca reciben n ventilacin
mecnica presentan el sndrome clnicoo de displasia
broncopuulmonar. Otros factores que see cree partici-
pan en la aparicin de essta ltima enferrmedad, com-
prenden la l sensibilidad del husped, leesin pulmo-
nar primaaria o secundariia, y la respuessta de los pul-
mones a la lesin.
En loss familiares de lactantes que presentan
p dis-
plasia brooncopulmonar se encuentra in ncidencia au-
mentada de enfermedadd reactiva de las vas respi-
ratorias. Esto
E sugiere quue algunos lacttantes pueden
tener pred disposicin genntica a presenntar este pade-
cimiento. El principal facctor de sensibiliidad del hus-
ped relaccionado con diisplasia bronco opulmonar es
la inmadu urez pulmonarr a consecuenccia de prema-
durez. El nmero disminnuido de alveollos y vas res-
piratorias, as como la ddistensibilidad aumentada
a de
estas ltimas, puede prredisponer a lo os prematuros
a barotrauumatismo durannte ventilacin mecnica. La
inmadureez tambin se rrelaciona con un u defecto del
sistema ded defensa antiooxidante (dism minucin de la
superxiddo dismutasa), y un decremennto de los in-
hibidores de la proteinassa plasmtica. La L lesin pul-
monar primaria a menuddo conduce a in ncremento de
la permeaabilidad de los ppulmones, as como
c a la pre-
sencia de neutrfilos y macrfagos,
m clulas que sin-
tetizan prroteasas y otros productos cittotxicos, en-
tre ellos radicales
r de oxxgeno, capacess de daar las
membran nas pulmonaress.
Los faactores comprenndidos en la lesiin secundaria
incluyen ventilacin meccnica, toxicidaad por oxgeno
y mediadores inflam matorios. La ventilacin
mecnicaa puede causarr lesin de las vas
v respirato-
rias, necrrosis epitelial y disfuncin ciiliar, todas las
cuales soon caractersticcas notorias en lactantes con
displasia broncopulmonnar. Otra prueb ba de la parti-
que los laactantes ventilaados por apnea recurrente sin
neumopaata primaria manifiesta
m en cllnica, a veces
presentarrn displasia bbroncopulmonnar. El uso de
oxgeno en el tratamiennto de lactantes con neumo-
pata da por resultado formacin dee radicales de
oxgeno txicos. Los llactantes (tanto prematuros
como de trmino) tieneen menos capaccidad para eli-
minar esaas toxinas, y puueden sufrir lessin pulmonar
secundariia. Los radicales de oxgeno y las clulas
inflamatoorias conducenn a la liberacinn de mediado-
res inflammatorios, comoo los productoss de la va del
cido araaquidnico (p. ej., leucotrienoos, factor acti-
vador dee plaquetas, proostaglandinas, tromboxano)
y citocinnas. Esos mediaadores tienen varios
v efectos,
entre elloos broncoconstrriccin, vasocoonstriccin, hi-
como aum mento de la peermeabilidad vascular,
v de la
produccin de radicales de oxgeno y de d proteasa, y
202 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
de la emigracin de leucocitos y la adherencia de los
mismos. Todos esos factores participan en la apari-
cin de lesin pulmonar secundaria.
La manera en que los recin nacidos reaccionan a
la lesin pulmonar tambin participan en la apari-
cin de displasia broncopulmonar. Los principales
datos histolgicos en los pulmones de recin naci-
dos con esta ltima enfermedad constan de una reac-
cin fibroproliferativa extensa, mucho mayor a la
necesaria para reparar el dao que ha ocurrido. Esto
puede deberse a que los neonatos tienen un aumento
del nmero de clulas neuroendocrinas pulmonares
(PNEC), que se encuentran entre las primeras
clulas que se diferencian en endotelio de regenera-
cin, y demuestran una respuesta proliferativa a la
lesin pulmonar. La desnutricin, que suele obser-
varse en recin nacidos enfermos, tambin puede
tener profundos efectos sobre las defensas y las ca-
pacidades de reparacin de los pulmones. La natu-
raleza multifactorial de la patogenia de esta enfer-
medad explica la gran variabilidad de la gravedad
de la presentacin clnica de esos pacientes.
PRESENTACIN CLNICA
La gama clnica de la neumopata crnica en lactan-
tes vara desde enfermedad leve y asintomtica, hasta
disfuncin cardiopulmonar minusvalidante. Los
enfermos que tienen probabilidades de ser llevados
a la sala de urgencias (ED) son los que han sido
enviados a su hogar desde la unidad de cuidados
intensivos neonatales (NICU), tpicamente aproxi-
madamente a los tres a seis meses de edad. Esos nios
a menudo se encuentran recibiendo oxgeno, bron-
codilatadores, monitores de apnea y otros medi-
camentos en su hogar. Sern llevados a la sala de
urgencias con una exacerbacin de la neumopata
crnica, ms a menudo a consecuencia de una in-
feccin viral de la parte alta de las vas respirato-
rias. Los progenitores pueden describir dificultad
respiratoria aumentada, alimentacin inadecuada,
letargia o irritabilidad, y mayor requerimiento de
oxgeno.
En el examen fsico, los lactantes con neumopata
crnica casi siempre sern pequeos para su edad y
tendrn hiperinflacin del trax (aumento del di- cuencia ante infecciones por virus sincitial respira-
metro anteroposterior). Presentarn taquipnea, es-
tertores, sibilancias o reas de ruidos respiratorios
disminuidos. Tambin pueden presentar signos de
una infeccin de la parte alta de las vas respirato-
rias, incluso fiebre.
DATOS DE LABORATORIO
Y RADIOGRFICOS
Una radiografa de trax revelar grados variables
de hiperinflacin, con reas de "cicatrizacin" (reas
qusticas o fibrticas). Se requiere comparacin con
radiografas ms antiguas para distinguir entre esas
reas y procesos agudos.
En todo paciente con displasia broncopulmonar
debe efectuarse oximetra. Los resultados han de
interpretarse a la luz de la hipoxia basal y la necesi-
dad habitual de oxigenoterapia. Los resultados de
los gases arteriales pueden ser tiles para valorar a
los pacientes que tienen sntomas ms graves. Los
resultados tambin deben compararse con resulta-
dos previos, puesto que esos nios a menudo ten-
drn hipercapnia e hipoxia en la basal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de displasia broncopulmonar casi
siempre quedar de manifiesto a partir del interro-
gatorio. Dado que muchas exacerbaciones de esta
enfermedad se desencadenan por infecciones de la
parte alta de las vas respiratorias, y a menudo com-
prenden vas respiratorias reactivas, los signos y sn-
tomas de una exacerbacin pueden superponerse
considerablemente con los de neumona, asma o
bronquiolitis. A menudo esos problemas coexisten
y son la causa de la exacerbacin. Una radiografa
de trax puede ser til para identificar neumona si
puede compararse con radiografas previas (cap. 25).
Las pruebas para virus sincitial respiratorio (RSV)
ayudarn a identificar a los pacientes que pueden
necesitar teraputica con ribavirina.
TRATAMIENTO
El de una exacerbacin en un paciente con displasia
broncopulmonar es principalmente de sostn. Se
proporciona oxgeno si est indicado. Se valora el
estado del paciente en cuanto a lquidos, y si es ne-
cesario se proporcionan lquidos por va intraveno-
sa. Es posible que se requiera ventilacin mecnica
para periodos recurrentes de apnea (con mayor fre-
torio), hipercapnia en empeoramiento, o hipoxemia
resistente a tratamiento.
Los broncodilatadores a menudo son eficaces en
estos pacientes, y deben usarse de una manera simi-
lar que para el asma. Tambin se cree que los gluco-
corticoides son tiles. Se ha demostrado que los

diurticos mejoran la funcin pulmonar y la super-
vivencia en algunos enfermos.
ESTRATEGIA TERAPUTICA Y
RESULTADO
Algunos pacientes que son llevados a la sala de ur-
gencias con una exacerbacin debida a una infec-
cin de la parte alta de las vas respiratorias, pue-
den tratarse en su hogar. No obstante, los nios con
displasia broncopulmonar a menudo tienen un es-
tado respiratorio muy frgil, y pueden llegar a estar
muy graves ante fenmenos adversos relativamente
menores. Las indicaciones para el tratamiento
intrahospitalario comprenden dificultad respirato-
ria aumentada, hipoxia o hipercapnia cada vez ms
intensa, y nuevos infiltrados pulmonares. Los pa-
cientes con displasia broncopulmonar e infecciones
Captulo 27 DISPLASIA BRONCOPULMONAR 203
por virus sincitial respiratorio tienen riesgo alto de
complicaciones por estas ltimas; son idneos para
administracin de ribavirina (cuadro 24-1), y deben
quedar hospitalizados. Tiene importancia recordar
que la atencin en el hogar de esos nios exige mu-
chsimo trabajo por parte de los progenitores u otros
prestadores de cuidado, incluso cuando el nio no
tiene una enfermedad aguda. Los padres pueden
tener dificultades para afrontar una exacerbacin.
Este factor ha de considerarse al tomar una decisin
de dar de alta a un paciente para atencin en el hogar.
BIBLIOGRAFA
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bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Clin North Am
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Rozyck HJ, Kirkpatrick B: New developments in bronchopulmo-
nary dysplasia. Pediatr Ann 22:532, 1993.

Fibrrosis qusstica
Kath
hleen Connors
La fibbrosis qustica (CF) es la enferm
rmedad hereditaaria
letal ms frecuentee entre caucssicos en Estaddos
Unidoos. Ocurre en aproximadamen
a nte 1 de 2 500 y 1
de cadda 17 000 nacidoos vivos en sujettos de raza blancca y
negra, respectivamen nte.
Laa fibrosis qusticca es un defectto generalizadoo de
todas las secrecionees de las glndu ulas exocrinas. La
mayora de los paciientes con fibrrosis qustica ppre-
senta la trada clsicca de manifestaaciones: 1) neum mo-
pata crnica; 2) maalabsorcin, y 3) contenido aalto
de eleectrlitos en el sudor. Puede haber
h consideraable
variaccin individuall de la gravedaad y la evoluccin
de la enfermedad.
e tre, la mayora
CAUSAS
La fibbrosis qustica se hereda como o un padecimieento
autosmico recesivo o. El gen del cual depende diicha
enfermmedad se localliza en el brazoo largo del crom mo-
soma 7. Se ha identifficado la mutaccin ms frecueente,
y ms de 50 mutaaciones ms raaras que origiinan
fibrossis qustica; se dispone
d de sonddas de DNA parra el
gen normal
n y alguunas mutacionnes, para detectar
pacieentes y portadorres.
ASPECTOS
S FISIOPATOL
LOGICOS
Si bieen se ha identifficado el gen del
d cual dependde la
fibrossis qustica, noo se han descritto por completto el
produucto del gen y su funcin, de modo que noo se
entiennde cabalmentte la patogeniaa de este trastoorno.
La ennfermedad prim maria se encuuentra en las gln-
g
dulass exocrinas. Hayay falta de secreecin de clorurro, y
de manera
m secundarria de sodio y agua,
a as comoo re-
sorcin excesiva de sodio por las membranas
m apiccales
del eppitelio. Los cannales que conduucen iones de soodio
y clorruro a travs de
d la membranaa estn presentes y
son funcionales,
f peero hay regulaccin alterada dee su
activiidad. Se cree que
q el productoo del gen del ccual
depennde la fibrossis qustica, participa
p en esta
regullacin anormall. El resultado de esta anorm mali-
dad es
e aumento de la l resorcin de sal y agua a paartir
de laas secreciones de superficiee, lo que prodduce
secreeciones deshidrratadas, con proopiedades de eeli-
minacinn anormales. L La anormalidad d de transloca-
cin de iones
i funcionaa en sentido invverso para los
conductoos de las glnduulas sudorparaas. El sudor de
los pacieentes con fibrossis qustica conntiene una alta
concentrracin de clorurro. Esto forma la base para la
prueba diagnstica
d de mmayor importanncia en pacien-
tes con fibrosis
f qusticca, la prueba cuantitativa
c de
iontoforeesis de sudor, con
c pilocarpinaa.
En clnica, se nota que
q los pacientees tienen anor-
malidad des de la elim minacin de laas secreciones
mucosass, escasez de aguaa en dichas secreciones, y
contenid do alto de sal enn el sudor y otrras secreciones
serosas, as como infeccciones crnicas de las vas res-
piratorias. Se cree que llos primeros trees aspectos sonn
defectos primarios, y el cuarto, un fennmeno secun-
dario. Ell taponamiento por moco y laa infeccin cr-
nicos co onducen a hipeerinflacin, broonquiectasias y
atelectassia. Hay aumennto progresivoo de la despro-
porcin entre ventilaciin y perfusin n, as como de
los cambbios estructuralees en los pulmo ones. A la pos-
m de los ppacientes con fiibrosis qusticaa
muere por
p insuficienciaa respiratoria complicada
c porr
cardiopaata de origen pulmonar.
p
En suujetos con fibrosis qustica, las glndulass
exocrinaas del pncreass producen secrreciones visco--
sas, de bajo
b volumen, ccon deficiencia de bicarbonatoo
y enzim mas. Sobrevienne insuficiencia pancreticaa
ante la obstruccin
o y ddilatacin de loss conductos dell
pncreass. Las mucinass intestinales y las secrecioness
de las vas biliares, anormales, tambiin han queda--
do comp prendidas en laa malabsorcinn y obstruccio--
nes inteestinales que see observan antee fibrosis qus--
tica.
PRESENT
TACIN CLNICA
Los paccientes en quiennes todava no se ha diagnos--
ticado fibrosis
f qusticaa pueden ser lleevados a la salaa
de urgeencias (ED). Laa falta de crecimiento y desa--
rrollo, con
c antecedentte de problemaas respiratorios,
o gastroointestinales, o ambos, crnicoos, es la presen--
tacin ms
m tpica. Sin embargo, dadoo que la expre--
sin dell defecto es tann variable, es poosible que hayaa
muchass otras presentaaciones. El diaagnstico debee
consideerarse en cualquuier paciente coon falta de cre--
cimiento o y desarrollo, asma atpico (een especial conn
dedos enn palillo de tammbor, bronquiecctasias o esputoo
purulennto), infeccionees respiratoriass recurrentes o
diarrea crnica. Puedee aparecer hipoproteinemia enn
aqulloss con malabsorrcin notoria. LaL malabsorcinn
tambin n puede conduciir a sntomas dee deficiencias dee
vitaminnas. Se ha ddescrito una ditesis d hemo--
rrgica consecutiva a deficiencia
d de vitamina
v K. Loss
pacientes con datos cllnicos que sug gieren fibrosis
204

qustica deben ser enviados para valoracin diag-
nstica.
Los enfermos con fibrosis qustica conocida pue-
den ser llevados a la sala de urgencias con diversas
complicaciones agudas. La ms frecuente de esas es
una exacerbacin de enfermedad pulmonar. Los
pacientes se presentarn con empeoramiento pro-
gresivo de la neumopata crnica. Con frecuencia
habr una infeccin precedente de la parte alta de
las vas respiratorias. Es posible que haya signos de
dificultad respiratoria, cianosis, as como progresin
hacia insuficiencia respiratoria manifiesta. El examen
del trax revelar estertores difusos, ronquidos o
sibilancias. Los pacientes con fibrosis qustica pre-
sentan neumotrax con cierta frecuencia, y este lti-
mo debe considerarse en cualquier individuo con un
deterioro agudo. Muchas personas con fibrosis qus-
tica tendrn aparicin intermitente de esputo con
estras de sangre, que casi nunca es importante en
clnica. Empero, la erosin de un vaso bronquial
puede dar por resultado hemoptisis importante (30
a 60 mi). Con menor frecuencia, los individuos con
fibrosis qustica tosern con sangre por hemorragia
de varices esofgicas a consecuencia de cirrosis avan-
zada. Muchos pacientes con fibrosis qustica presen-
tarn hipertensin pulmonar e hipertrofia del ven-
trculo derecho como resultado de neumopata cr-
nica. Es posible que aparezca insuficiencia cardiaca
congestiva (CHF) durante una exacerbacin de la
enfermedad respiratoria. Esos pacientes tendrn sig-
nos y sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca con-
gestiva.
Las complicaciones no pulmonares agudas de la
fibrosis qustica comprenden leo por meconio, pro-
lapso rectal, obstruccin intestinal y anormalidades
de electrlitos. Un recin nacido con leo por meco-
nio casi siempre tendr antecedente de no haber
defecado, o de haber presentado slo una pequea
evacuacin de meconio. En el examen fsico, esos
enfermos presentarn distensin abdominal, y quiz
tambin ondas peristlticas visibles o una masa abdo-
minal palpable. En nios de mayor edad con fibrosis
qustica tambin puede sobrevenir obstruccin intes-
tinal a consecuencia de incapacidad para expulsar las
heces anormales y secas, y a veces se denomina a esto
equivalente de leo por meconio. Al igual que un leo
por meconio, esas masas fecales pueden conducir a
complicaciones, entre ellas, vlvulo, intususcepcin,
o perforacin intestinal. El prolapso rectal se rela-
ciona con fibrosis qustica y se observa con mayor
frecuencia en nios de menos de tres aos de edad.
Su contenido alto de electrlitos da su sabor sala-
do caracterstico al sudor de los enfermos con fibro-
sis qustica, y puede conducir a disminucin aguda
o crnica de electrlitos.
Capitulo 28 FIBROSIS QUSTICA 205
DATOS DE LABORATORIO
Y RADIOGRFICOS
Una prueba cuantitativa de iontoforesis de sudor,
con pilocarpina (cloruro en el sudor) debe formar
parte de la valoracin diagnstica de cualquier pa-
ciente con sospecha de fibrosis qustica. Esta prueba
consume tiempo y regularmente no se encuentra dis-
ponible en la sala de urgencias. En cualquier enfer-
mo en quien se sospeche el diagnstico, debe
procederse a envo para una valoracin que incluya
esta prueba.
En sujetos con fibrosis qustica conocida, que pre-
sentan una exacerbacin de la enfermedad pulmo-
nar, han de obtenerse cultivos de esputo para ayudar
a guiar la antibioticoterapia futura. Los resultados
de cultivos de esputo anteriores pueden ser tiles
para guiar el tratamiento inicial. Pueden estar indi-
cados hemocultivos para excluir bacteriemia en pa-
cientes febriles o que tienen aspecto txico.
La cuantificacin de electrlitos por lo general
revelar concentraciones sricas bajas de sodio y clo-
ruro. Las cifras de bicarbonato y el pH srico regu-
larmente estn altos. Esas anormalidades manifies-
tan la compensacin renal para la prdida de sal
aumentada en el sudor. Pueden sobrevenir deshi-
dratacin y deficiencias sintomticas de electrlitos,
especialmente durante periodos de clima caluroso.
Los datos caractersticos en cuanto a electrlitos pue-
den proporcionan un indicio diagnstico cuando se
observan en un paciente con otros datos sugestivos
de fibrosis qustica. En presencia de hemoptisis im-
portante, debe enviarse sangre para hematcrito, ti-
pificacin y pruebas cruzadas de compatibilidad, as
como tiempo de protrombina. En cualquier paciente
con sntomas pulmonares aumentados es necesario
revisar la oximetra. Las cuantificaciones de gases
arteriales pueden ser tiles para tratar pacientes con
insuficiencia respiratoria.
Los datos radiogrficos tpicos de un paciente con
fibrosis qustica comprenden engrosamiento
peribronquial difuso, hiperinflacin, e infiltrados
"esponjosos" variables. En pacientes con exacer-
baciones agudas a menudo es til comparar las ra-
diografas actuales con las previas. Los estudios
radiogrficos pueden ser tiles para diagnosticar las
complicaciones agudas de fibrosis qustica. En indi-
viduos con un cambio repentino de la enfermedad
pulmonar debe obtenerse una radiografa de trax
para excluir neumotrax. Los pacientes con cardio-
pata de origen pulmonar tendrn un corazn grande
(en contraposicin con el corazn estrecho que
suele observarse en personas con fibrosis qustica) y
vasculatura pulmonar prominente. Los sujetos con
leo por meconio, o equivalente del mismo, tendrn
206 Seccin III URGENCIAS RESPIRATORIAS
asas de intestino dilatadas en una radiografa de ab-
domen. Tambin puede observarse una densidad
granular con burbujas en la parte inferior del abdo-
men, que representa la masa de meconio o fecal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La expresin del defecto gentico ante fibrosis qus-
tica es variable, y la enfermedad puede presentarse
de diversas maneras. Ya se coment en qu pacien-
tes debe considerarse una valoracin para fibrosis
qustica. La prueba de electroforesis con pilocarpina
es el auxiliar ms til para distinguir entre pacien-
tes con fibrosis qustica y los que presentan otras
enfermedades.
TRATAMIENTO
Gran parte de la teraputica de la fibrosis qustica
comprende aspectos de cuidado crnico. Aun as, es
posible que se solicite a mdicos de la sala de urgen-
cias que atiendan las complicaciones agudas de la
fibrosis qustica. Las ms frecuentes de esas son las
exacerbaciones de enfermedad pulmonar. El trata-
miento se dirige a eliminar el taponamiento y la obs-
truccin por moco, y tratar infecciones. Debe admi-
nistrarse oxgeno, si est indicado con base en la
oximetra de pulso o los gases arteriales. Los bron-
codilatadores a menudo son eficaces en pacientes con
fibrosis qustica, y deben usarse en quienes mues-
tran reaccin clnica. Los resultados recientes de cul-
tivos de esputo y antibiogramas pueden ser tiles
para elegir los antibiticos iniciales. Si no se dispone
de esos resultados, el tratamiento emprico ha de
dirigirse hacia los dos microorganismos que se aslan
con mayor frecuencia en esos enfermos: Staphylococ-
cus aureus y Pseudomonas aeruginosa; tambin se re-
comienda antibioticoterapia emprica. La fisiotera-
pia del trax puede resultar til. Los pacientes con
neumotrax han de recibir el tratamiento estndar.
Un neumotrax de ms de 10% del rea del hemi-
trax debe tratarse por medio de toracostoma con
tubo. Los neumotrax a tensin se tratarn mediante
aspiracin con aguja, seguida por toracostoma con
tubo.
La hemoptisis importante (ms de 30 a 60 ml) es
una indicacin para observacin intrahospitalaria.
La vitamina K se encuentra indicada si el tiempo de
protrombina est prolongado. Cuando persiste la
hemorragia, las pautas para el reemplazo son las
mismas que para hemorragia a partir de otras fuen-
tes. La hemoptisis copiosa (ms de 300 ml) puede
alterar las vas respiratorias; se intentar ligadura o
embolizacin del vaso hemorrgico, con ayuda de
un broncoscopista, o un cirujano torcico, o ambos.
La cardiopata de origen pulmonar puede requerir
tratamiento con oxgeno y diurticos, adems de
teraputica de la neumopata fundamental. Los pa-
cientes con fibrosis qustica e insuficiencia respira-
toria son muy difciles de tratar. No muestran tan
buena respuesta a la ventilacin mecnica, y tienen
aun ms complicaciones que los individuos con otras
formas de enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca. Los factores que deben considerarse incluyen la
funcin pulmonar basal, la evolucin de la enferme-
dad, y las expectativas tanto del paciente como de
los progenitores. En general, debe considerarse ven-
tilacin mecnica en quienes la insuficiencia respira-
toria se precipita por un fenmeno adverso agudo,
como una neumona viral o un episodio de estado
asmtico, y cuya funcin pulmonar basal era buena.
En personas que han experimentado una declina-
cin uniformemente progresiva de la funcin pul-
monar a pesar de tratamiento mdico adecuado, no
est indicada la ventilacin mecnica. Esta puede ser
una decisin muy difcil, y debe tomarse junto con
el prestador de cuidado a largo plazo, o el paciente y
los progenitores del mismo, o todos, o una comibi-
nacin de estas alternativas.
En pacientes con leo por meconio, o equivalente
del mismo, no complicado, las enemas con solucin
salina o con diatrizoato de meglumina (Gastrografin)
pueden aliviar la obstruccin. Est indicada laparo-
toma si hay signos de perforacin, vlvulo o intu-
suscepcin, o si el tratamiento mdico no da buen
resultado. Los pacientes que se presentan con deshi-
dratacin y anormalidades de electrlitos deben
rehidratarse con solucin salina isotnica. Han de
medirse con frecuencia los electrlitos sricos para
guiar el tratamiento con lquidos.
RESULTADO
En la actualidad, muchos ms pacientes con fibrosis
qustica sobreviven hasta la adultez. Los factores que
contribuyen a esta mejora de la supervivencia, com-
prenden: antibiticos ms eficaces, diagnstico ms
temprano, e identificacin y tratamiento expeditos
de las complicaciones agudas y graves de la fibrosis
qustica.
BIBLIOGRAFA
Schidlaw DW, Taussig LM, Knowles MR: Cystic fibrosis. Pedi-
atr Pulmonol 15:187, 1993.
Orenstein DM: Cystic fibrosis. Curr Probl Pediatr 23:4, 1$93.
 SE
ECCIN IV
Urgenncias ccardiovaascularres
Prin
ncipios y aspectoss
estructuralees de la caardiopataa
William C. Toe
epper
Es enn extremo rara la presentacin en la sala dee ur-
genciias (ED) de ennfermedad carrdiaca primariaa en
nioss. Las anomallas congnitaas graves ocurrren
en 0.44 a 1 % de los nacidos vivos, aunque la mayyora
(60%%) no se detectaar sino hasta despus de la pri-
mera semana de vid da. Esos nioss pueden ser lleeva-
dos a la sala de urgencia, y la prresentacin puuede
ser suutil. Es posible que no se apreecie un soplo innha-
bituaal o insuficienccia cardiaca co ongestiva leve, en
tantoo las presentacciones ms fulminantes pueeden
diagnnosticarse de manera
m errneaa. El recin naccido
con obstruccin
o completa del flujjo de salida a me-
nudo se considera errneamente
e s
sptico. Asimissmo,
en tannto la cardiopaata adquirida quiz
q es aun meenos
frecuente, las conssecuencias de la miocarditiss no
identificada en lactantes con sibillancias, o de laa is-
quemmia relacionada con cocana enn adolescentes, son
iguall de devastadorras.
See requiere una revisin rpida de algunos pprin-
cipioos bsicos de laa anatoma y laa fisiologa carrdio-
pulmmonar fetal y neeonatal. El fetoo dispone de vaarios
mecaanismos para deesviar sangre co on el objeto de que
no paase por la circuulacin pulmonnar no funcionaante,
entree ellos: aumentto de la resisteencia vascular ppul-
monaar a consecuen ncia de hipertroofia de las arteerio-
las pulmonares,
p igu
ualacin de las presiones dee los
ventrrculos derechoo e izquierdo, agujero oval pper-
meabble, cortocircuuito de sangree desde la artteria
pulmmonar hacia la aorta
a por medio del conductoo ar-
teriosso permeable, y envo del flu ujo sanguneo pla-
centaario directamennte hacia la cirrculacin sistmmica
fetal mediante el coonducto venoso (venosus) perm mea-
ble.
Enn el momento deld nacimiento,, los cambios nnoto-
rios de
d la saturacinn de oxgeno y la
l expansin dee la
207
pared toorcica permiteen que disminuuya la resisten--
cia vasccular pulmonar,, que aumente el e flujo sangu--
neo pulmonar, la circulacin hacia la aurcula iz--
quierda,, y que se cierree el agujero ovval. El aumentoo
de la satturacin de oxgeno funcionaa para cerrar ell
conductto arterioso poor medio de mediadores
m dee
prostagllandinas. Todoss los mecanism mos dan por re--
sultado un incrementoo del flujo sangguneo pulmo--
nar y, por ende, de la oxigenacin, laa ventilacin y
la perfusin, y un lactaante saludable..
En taanto esta transsicin casi siemmpre es unifor--
me, los ms sutiles cam mbios de presi n, flujo o satu--
racin debidos
d a anormmalidades valvuulares o estruc--
turales, pueden dar poor resultado unn nio enfermo.
Los meccanismos comppensadores del gasto cardiacoo
de recin nacidos se eencuentran men nos desarrolla--
dos quee los de adultos. Por ejemploo, el miocardioo
neonataal tiene proporccionalmente meenos elementoss
contrcttiles, lo que haace que el gastto cardiaco de--
penda ms
m de la frecuuencia cardiaca. Las alteracio--
nes de la
l frecuencia puueden ser desasstrosas. El mio--
cardio neonatal
n tambiin tiene un sisstema nerviosoo
autnom mo, no desarrollado por comppleto, de modoo
que se observa
o menoss capacidad de reaccin adre--
nrgica. En general, la transicin deesde la circula--
cin fetaal pasando por nneonatal, haciaa la del lactante,
es un despliegue coomplejo pero magnfico dee
fisiologa adaptativa, vvulnerable a diiversos factoress
fsicos, farmacolgicoos y bioqumico os que generann
estrs.
VALORA
ACIN CLNIC
CA
Los snntomas cardiacoos en nios difieren bastantee
de los que
q se observann en adultos. El E dolor precor--
dial, la disnea y el eddema perifricoo quedan reem--
plazadoos por los datos ms sutiles de d irritabilidad,
intoleraancia a los alim
mentos y congestin del trax.
La alimmentacin inadeccuada y la faltaa de crecimientoo
y desarrrollo son quiz los sntomas ms
m sensibles y
confiables, pero son m muy inespecficcos. Otros datoss
como leetargia, taquipnnea e infeccionnes respiratoriass
frecuenntes, junto conn un examen cardiaco conn
resultaddos anormales, pueden sugerirr cardiopata o
208 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
confirmarla. Los nios de mayor edad por lo gene-
ral se presentarn con sntomas ms "parecidos a
los de adulto".
El examen empieza con una impresin general
del nio. En la situacin ms fulminante, el color y
el aspecto general del lactante pueden ser la parte
de mayor importancia de la valoracin. El esquema
que sigue es muy til para ayudar al mdico de ur-
gencias a valorar a pacientes cardiacos muy graves:
Rosado insuficiencia cardiaca congestiva, cor-
tocircuito de izquierda a derecha.
Azul cardiopata ciantica, cortocircuito de
derecha a izquierda.
Gris obstruccin del flujo de salida, hipoperfu-
sin sistmica y choque.
Por supuesto, la mayora de los nios no se pre-
sentar con gravedad extrema, y otros signos ayu-
darn a identificar la enfermedad. La taquipnea y la
taquicardia pueden estar fuera de proporcin con el
aspecto general del nio. La fiebre puede ayudar a
distinguir entre procesos infecciosos y lesiones es-
tructurales del corazn. La presin arterial debe va-
lorarse con un manguito de tamao apropiado, y se
comparar en ambas extremidades Superiores y al
menos uno inferior. Otros aspectos importantes del
examen incluyen una valoracin del estado de hi-
dratacin, el color general de la piel y las mucosas, la
palpacin y auscultacin del precordio, auscultacin
de los pulmones, bsqueda de organomegalia y
descripcin de pulsos en las cuatro extremidades.
Una de las presentaciones ms frecuentes, la de in-
suficiencia cardiaca congestiva, se caracteriza por
taquipnea, precordio hiperactivo, congestin del t-
rax y hepatomegalia. El edema perifrico y la dis-
tensin de las venas del cuello sern imperceptibles.
La auscultacin del corazn puede revelar un ritmo
de galope o un soplo.
Otra presentacin frecuente, la del nio de aspecto
sano, con un soplo, puede ser frustrante si no se
estudia de manera sistemtica. A menudo es posi-
ble distinguir entre un soplo patolgico y uno
benigno al caracterizar el grado, la duracin y la lo-
calizacin dentro del ciclo cardiaco. Los soplos no
patolgicos tienden a ser de grado bajo, cortos, y ocu-
rren en etapas tempranas de la sstole. Los pulsos, la
presin arterial, la caracterizacin de SI y S2, el elec-
trocardiograma y la radiografa de trax son nor-
males. Los soplos patolgicos tienden a ser ms
fuertes y prolongados; su localizacin en el ciclo car-
diaco puede proporcionar indicios respecto a su cau-
sa. Los soplos de expulsin mesosistlicos, cortos y
fuertes, se relacionan con lesiones estenticas, y se
auscultan mejor en el segundo espacio intercostal
izquierdo o derecho. Los soplos holosistlicos su-
gieren lesiones regurgitantes como regurgitacin
mitral o tricuspdea, o la regurgitacin a travs de
un defecto del tabique interventricular. Los soplos
diastlicos sugieren regurgitacin artica o pulmo-
nar, o estenosis mitral y tricuspdea. Tiene impor-
tancia recordar que la anatoma de las vlvulas
puede ser normal, y que el ruido spero puede de-
pender de una estenosis relativa por cortocircuito
de izquierda a derecha y flujo aumentado. Por lti-
mo, los soplos continuos pueden tener varias cau-
sas; el clsico es el soplo (en maquinaria) propio del
conducto arterioso permeable (PDA). Los pulsos
saltones pueden ayudar a diagnosticar conducto ar-
terioso permeable. La falta o la disminucin de los
pulsos en las extremidades superiores ante un soplo
continuo caracterizan a la coartacin de la aorta.
Por ltimo, la valoracin del paciente cardiaco
no es completa sin un anlisis del electrocardiogra-
ma (ECG). Hay muchas diferencias especficas para
edad, y los criterios para diagnsticos electrocardio-
grficos son difciles de recordar. Los principios in-
cluyen los siguientes:
El electrocardiograma se utiliza ms a menudo
para valorar el tamao de cavidades y alteracio-
nes de la conduccin. Los cambios propios de is-
quemia son raros.
Hacia los tres a cuatro aos de edad, las fuerzas
fetales y neonatales del lado derecho (esto es, des-
viacin del eje hacia la derecha e hipertrofia del
ventrculo derecho) adoptarn la forma propia del
adulto.
Las frecuencias cardiacas son ms rpidas que en
adultos, y debe identificarse bradicardia sinusal
en lactantes enfermos (cuadro 29-1).
El eje de QRS y los intervalos del mismo difieren
de los que se observan en adultos (cuadros 29-2 y
29-3).
El bloqueo de rama derecha del fascculo es fre-
cuente; el de la rama izquierda es raro.
Cuadro 29-1. Lmites normales
de frecuencia cardiaca
Frecuencia cardiaca
Edad (latidos/min)
Recin nacidos 80 a 180
1 semana a 3 meses 80 a 160
3 meses a 2 aos 80 a 150
2 a 10 aos 60 a 110
10 aos hasta la adultez 50 a 90
Con autorizacin de Gewitz MH, Vetter VL: Cardiac emergen-
cies, in Fleischer GR, Ludwig S (eds): Pediatric Emergency Medi-
cine. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1993, p. 546.
 Capitulo 29 PRINCIPIOS Y ASPECTOS ESTRUCTURALES DE LA CARDIOPATIA 209

Cuadro 29-2. Duracin de los intervalos electrocardiogrficos (valores en segundos)

Limites de P-R Lmites de QRS Lmites de QTc

Edad Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior

0 a 7 das 0.08 0.12 0.04 0.10 0.34 0.54
7 a 30 das 0.08 0.12 0.04 0.07 0.30 0.50
1 a 3 meses 0.08 0.16 0.05 0.08 0.32 0.47
3 a 6 meses 0.08 0.12 0.05 0.08 0.35 0.46
6 a 12 meses 0.08 0.14 0.04 0.08 0.31 0.49
1 a 3 aos 0.08 0.16 0.04 0.08 0.34 0.43

Con autorizacin de Dittmer DS, Grebe RM, Handbook of Circulation. Philadelphia, Saunders, 1 959, p 141.

CARDIOPATIA CONGENITA puede ser muy suave. Hay ms probabilidades de

Las lesiones pueden clasificarse en cuanto a proce-
sos fisiopatolgicos bsicos, que se distinguen en-
tonces al utilizar tcnicas clnicas, radiogrficas y
electrocardiogrficas estndar.
Cortocircuito de izquierda a derecha
Los enfermos con este tipo de cortocircuito se pre-
sentan con insuficiencia cardiaca congestiva de leve
a grave. La gravedad depender del nivel del corto-
circuito, el diferencial de presin entre las cavida-
des o los vasos afectados, y la hidratacin y salud
generales del paciente. Por ejemplo, el defecto del
tabique interauricular (ASD) se caracteriza por un
gradiente de presin pequeo entre las aurculas iz-
quierda y derecha. A medida que la resistencia vas-
cular pulmonar disminuye durante el periodo neo-
natal temprano, el gradiente aumenta, lo que da por
resultado incremento del flujo hacia el hemicardio
derecho y congestin pulmonar. El cortocircuito casi
siempre es mnimo y la presentacin ser sutil. El
soplo a travs del defecto del tabique interauricular
Cuadro 29-3. Eje de QRS especfico para edad
(plano frontal)
Edad Lmites Media
1 a 7 das 80 a 160
1 a 4 semanas 60 a 160
1 a 3 meses 40 a 120
3 a 6 meses 20 a 80
6 a 12 meses 0 a 100
1 a 3 aos 20 a 100
3 a 8 aos 40 a 80
8 a 16 aos 20 a 80
Con autorizacin de Hakim SN, Toepper WC: Cardiac disease
in children, in Rosen P, Barkin RM (eds): Emergency Medicine:
Concepts and Clnical Practice II. St. Louis, MO, Mosby-Year
Book, 1992, p 546.
que se aprecie un soplo sistlico de estenosis pul-
monar relativa, causado por el aumento del flujo a
travs de la vlvula pulmonar. Los datos radiogr-
ficos incluyen agrandamiento de las cavidades del
hemicardio derecho. El electrocardiograma mostra-
r predominio de fuerzas del lado derecho. Dado
que el flujo a travs del cortocircuito puede ser m-
nimo, algunos pacientes permanecern asintomti-
cos hasta etapas tardas de la niez, cuando surge
hipertensin pulmonar.
En contraste, el defecto del tabique interven-
tricular (VSD) se caracteriza por gradientes de pre-
sin ms grandes entre las cavidades afectadas, y
una presentacin ms notoria. A medida que dismi-
nuye la resistencia vascular pulmonar, empieza el
cortocircuito. El tamao del defecto es crucial para
predecir la evolucin clnica. En defectos pequeos
del tabique interventricular, la mayor resistencia al
flujo se encuentra en el defecto, donde el flujo es
mnimo. El soplo es sutil. En esas circunstancias, el
diagnstico es importante para prevenir endocardi-
tis bacteriana. En defectos de tamao moderado, el
flujo es mayor, los soplos son ms fuertes y predo-
minan hipertrofia del hemicardio derecho, y aumento
del flujo sanguneo pulmonar. En los defectos
grandes del tabique interventricular, hay hipertro-
fia de ambos ventrculos, lo que da por resultado
insuficiencia biventricular. Finalmente, la presin del
ventrculo derecho puede exceder a la del izquier-
do, el cortocircuito puede revertirse, y puede que-
125
dar de manifiesto la cianosis propia de la enferme-
110
80 dad de Eisenmenger.
65 Otros cortocircuitos de izquierda a derecha
65 incluyen el conducto arterioso permeable, que re-
55 gularmente se presenta en la unidad de cuidados
60 intensivos neonatales, y los defectos del relieve en-
65
docrdico (conducto auriculoventricular). Los defec-
tos de dicho relieve predominan en nios con sn-
drome de Down y se caracterizan por defectos del
tabique y valvulares (auriculoventriculares). El elec-
210 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

trocardiograma puede ser diagnstico mediante la ayudar en el tratamiento de esos nios. El incremento
demostracin de un eje con desviacin extrema ha- del cortocircuito de derecha a izquierda puede de-
cia la derecha o "eje hacia el noroeste". pender de un aumento de la resistencia vascular pul-
monar (enfermedad respiratoria intercurrente), o de
Cortocircuito de derecha a izquierda un decremento de la resistencia vascular sistmica (hi-
potensin, fiebre, deshidratacin). El tratamiento es-
En contraste, el paciente con cardiopata congnita pecfico debe dirigirse hacia la causa del cambio de
ciantica o cortocircuito de derecha a izquierda, se la resistencia. La apariencia de letra teth hebrea, una
presentar inicialmente con cianosis, que puede ser causa singular de aumento de la resistencia vascular
difcil de distinguir de la enfermedad respiratoria pulmonar en pacientes con tetraloga de Fallot, se
primaria. Es crucial seguir un mtodo de estudio origina de la obstruccin a nivel de la arteria pulmo-
sistemtico. La cianosis central causada por cor- nar. El tratamiento incluye colocacin del lactante
tocircuito de derecha a izquierda se sospecha en en posicin con las rodillas en el trax, o permitir que
presencia de mucosa ciantica, y deterioro durante los nios de mayor edad permanezcan en cuclillas,
episodios de llanto (mayor demanda cardiaca). Esto junto con restablecimiento de la confianza, y admi-
contrasta con la cianosis central causada por enfer- nistracin de lquidos por va intravenosa y oxgeno.
medad respiratoria, que se caracteriza por dificultad A menudo se requiere intervencin farmacolgica e
respiratoria y disminucin durante el llanto (re- incluye sulfato de morfina (0.05 mg/kg por va intra-
clutamiento alveolar). El suministro de oxgeno al venosa o intramuscular), propranolol (0.1 a 0.2 mg/
100% por lo general diferenciar entre cianosis respi- kg por va intravenosa), o fenilefrina (5 g/kg por
ratoria y la de origen cardiaco, puesto que ninguna va intravenosa, seguidos por 0.5 a 2 g/kg/min)
cantidad de tensin de oxgeno pulmonar anular para aumentar la resistencia vascular sistmica.
la mezcla que ocurre ante un cortocircuito de dere- Otra causa de cianosis que empeora es la obstruc-
cha a izquierda. La cianosis perifrica aparece por cin de una derivacin quirrgica que se coloc piara
decremento de la perfusin cutnea, y se observa ayudar a la mezcla, como la derivacin de Blalock-
ante hipotermia o sepsis. Se caracteriza por mucosa Taussig. Cuando se sospecha funcionamiento inade-
de color rosado, y un estado parecido al choque. cuado de una derivacin, la auscultacin cuidadosa
El cortocircuito de derecha a izquierda clsico, el para verificar la ausencia de un soplo basal, puede
que aparece en la tetraloga de Fallot (TOF), se ca- ser confirmadora; entonces, son indispensables con-
racteriza por obstruccin e hipertrofia del ventrculo sulta ecocardiogrfica y cardiolgica expeditas.
derecho, defecto del tabique interventricular, y
aorta cabalgada. El cortocircuito ocurre a travs del Obstruccin del flujo de salida
defecto del tabique interventricular. La radiografa del ventrculo izquierdo
de trax revelar un corazn en "forma de bota" y
decremento del flujo sanguneo pulmonar. Esto con- La presentacin de este padecimiento, tambin de-
trasta con la otra lesin importante que origina cia- nominado "lactante gris", se distingue de la insufi-
nosis, la transposicin de los grandes vasos (TGV), ciencia cardiaca congestiva o de la cianosis por su
que se caracteriza por incremento del flujo sangu- evolucin notoria y fulminante, y resultado en poten-
neo pulmonar. En la transposicin de los grandes cia malo. En esos lactantes, el flujo sanguneo sistmi-
vasos, los hemicardios derecho e izquierdo son co depende de la contribucin del conducto arterioso
autnomos, y la vida se sostiene por mezcla venosa a permeable. Cuando se cierra el conducto, disminu-
nivel del defecto del tabique interventricular o yen el gasto cardiaco y la perfusin, y el paciente se
cortocircuito arterial entre la arteria pulmonar y la presenta en choque profundo. Los ejemplos inclu-
aorta a travs del conducto arterioso permeable. yen sndrome del hemicardio izquierdo hipoplsi-
La permeabilidad del conducto puede ser crucial, y co, y coartacin grave de la aorta. En cualquier lac-
la administracin inicial de prostaglandina (PGE,), tante que se presenta durante la primera semana de
0.1 ug/kg, puede salvar la vida. vida con perfusin disminuida, hipotensin o aci-
Hay muchas otras causas de cardiopata cianti- dosis, debe considerarse la administracin de PGE1.
ca compleja; para diagnosticarlas, es vital la infor- La prostaglandina se inicia en 0.1 g/kg/min, y
macin que se obtiene a partir de los progenitores o despus se disminuye a la mitad de esa dosis a me-
del cardilogo del paciente. La mayora de los pa- dida que mejora la situacin clnica. Los resultados
dres ser capaz de proporcionar los valores bsales pueden ser notorios. Es necesario vigilar al nio por
de saturacin de oxgeno o de hemoglobina. Cuan- si aparecieran apnea e hipotensin. Algunos reco-
do no se dispone inmediatamente de asesora por miendan intubacin profilctica si se anticipan tiem-
parte de un cardilogo, varios principios pueden pos de transporte prolongados.
 Capitulo 29 PRINCIPIOS Y ASPECTOS ESTRUCTURALES DE LA CARDIOPATIA
Una forma menos notoria de la obstruccin de la
salida del hemicardio izquierdo, la estenosis artica
(AS) congnita, puede ser asintomtica o presentarse
con fatiga, disnea de esfuerzo o dolor retroster-
nal. La forma ms grave ocurre con sncope de es-
fuerzo. El diagnstico se sospecha en presencia de
un soplo sistlico fuerte, que se ausculta mejor en la
base, y que se irradia hacia el cuello. Los soplos
diastlicos sugieren regurgitacin artica por enfer-
medad de larga evolucin. El tratamiento consta de
valvotoma o reemplazo, y depende de la gravedad
de la distensin del ventrculo izquierdo, y la pre-
sencia de sntomas.
La coartacin de la aorta (COA), tambin se ca-
racteriza por obstruccin del flujo de salida del he-
micardio izquierdo, y puede presentarse durante
la lactancia como choque fulminante, pero es ms
probable que se presente con insuficiencia cardiaca
congestiva o cianosis. Los datos de presentacin
dependen del nivel de la coartacin (preductal en
contraposicin a posductal), la permeabilidad del
conducto arterioso y la presencia de defectos del
tabique. La mayora de los nios que se presenta du-
rante la lactancia mostrar otras anomalas. La pre-
sentacin a menudo se retrasar hasta la adolescen-
cia. El diagnstico se sospecha cuando se descubre
presin arterial alta. Los pulsos y la presin arterial
en las extremidades inferiores casi siempre son d-
biles o nulos. Es caracterstica la hipertrofia del ven-
trculo izquierdo, y puede hallarse el soplo diastlico
propio de regurgitacin artica. La circulacin cola-
teral por arriba de la obstruccin y por debajo de la
211
misma causa formacin de muescas en la parte pos-
terior de las costillas. El diagnstico es crucial, puesto
que las secuelas de la hipertensin aguda y crnica
pueden ser mortferas. La correccin quirrgica pue-
de ser curativa si se efecta antes de que haya dao
de rgano terminal por hipertensin de larga evo-
lucin.
AGRADECIMIENTO
El autor desea agradecer al Dr. William Meadow,
Attending Physician, University of Chicago Hos-
pitals and Clinics, y Wyler Children's Hospital.
BIBLIOGRAFA
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emergency room. Pediatr Clin North Am 39:955, 1992.
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tetralogy of Fallot. J. Paediatr 114:468, 1989.
 ricardioceentesis para tapponamiento carrdiaco. A me-
nudo la causa
c es multiffactorial o difcil de distin-
guir; el trratamiento ha dde ser empricoo. La terapu-
tica de soostn incluye eel suministro dee comodidad,
Enfeermedadees congesstivas e sedacin, oxgeno compplementario, y colocacin
c de
un catterr intravenoso para
p evitar al nio el trabajo
inflaamatoriass del coraazn de la alimmentacin. La ffarmacoterapiaa se dirige ha-
cia defecttos especficos. El tratamiento se resume en
Willia
am C. Toep
pper la figura 30-1.
3
Joilo Barbosa El nio en insuficienncia cardiaca coongestiva mo-
derada a grave requerir ingreso a la unidad
u de cui-
INSU
UFICIENCIA CARDIACA
C C
CONGESTIVA
A dados inttensivos, o trannsferencia haciia una instala-
cin de cuidado
c terciariio peditrico. Es
E posible que
Es el estado
e fisiolgicco en el cual el gasto cardiaco es se requierran intubacin y apoyo inotr pico antes del
incapaaz de satisfacer las demandas metablicas de transportte. La intubaciin proporcionnar tanto un
los tejidos; se definee ampliamente y abarca muchhas porcentaje ms alto de oxxgeno como prresin positiva
causass. El mtodo dee tratamiento vara dependienndo al final ded la espiracin (PEEP), tiiles en el tra-
de la causa
c especficaa (cuadro 30-1). tamiento de edema pulmonar. La eleeccin de los
El gasto cardiaco est determ minado por cuaatro frmacoss presores se efefecta mejor jun nto con el car-
factorees: precarga (v volumen), posscarga (resistenncia dilogo o el intensivistta pediatra. Laa reaccin del
vascullar sistmica), contractilidad intrnseca, y fre-f miocardio a los frmacos es muy disttinta en recin
cuencia cardiaca. La inadecuacin de d cualesquieraa de nacidos ene comparacinn con adultos. El efecto ino-
esos determinantes
d puede dar poor resultado gaasto trpico negativo
n de los bloqueadores de d los canales
cardiaaco inadecuado.. En lactantes, esto se manifieesta del calcioo es un ejemploo vivido.
como irritabilidadd, alimentaciin inadecuaada, La eleeccin de frmmacos presores inotrpicos o
letargiia o falta de crecimiento
c y desarrollo.
d La so- apoyo innotrpico debe bbasarse en los efectos
e desea-
brecarrga de volumenn puede apareccer de manera in- dos. La dopamina
d en doosis bajas (2 a 5 g/kg/min)
sidiosaa, con sntomas tpicos de unna infeccin de las
Cuadro 30-1.. Bases etiolg gicas
vas respiratorias. LaL ausencia de fiebre y rinorrrea de la insuficienci a cardiaca con
ngestiva
puedee ayudar a diferrenciar ambos padecimientos
p . El
exameen fsico se caaracteriza por taquicardia y ta- Precarga (sobrecarga de volumen)
quipnea fuera de prroporcin con los sntomas. La Cortocircuito de izquierrda a derecha: VSD, V PDA,
tempeeratura es norm mal. Los signos ms especfiicos fstu
ula AV y otros
Anemia a: por deficiencia
a de hierro, de clulas
c
incluyyen un precorddio hiperactivo con ritmo de ga- falcifformes, talasemia
lope, hepatomegalia,
h o estertores. El
E edema perifrrico Yatrgena
y la diistensin de lass venas del cueello nicamentee se Poscarga a (SVR aumentad da)
notan en nios de mayor m edad. La
L radiografa de Cong nita: coartacin n de la aorta, esstenosis artica
trax puede revelar cardiomegaliaa, aumento de las Hiperttensin sistmica a
Contractilidad
marcaas vasculares puulmonares, infiiltrado intersticcial, Inflamatoria: infecciossa (viral, bacteria ana, mictica)
o edeema pulmonarr. Es posible que el electtro- reum
mtica (ARF, enfermedad de Ka awasaki
cardioograma revele cambios inesppecficos del sseg- tempprana, SLE)
mentoo ST y de la onnda T; la ecoccardiografa puede Txicaa: digoxina, bloqueadores de los canales del
2+
ser diaagnstica. El nio
n que se enccuentra en insuufi- Ca -beta, cocana
Traum mtica: taponamiento cardiaco, contusin
c
ciencia cardiaca conngestiva resisteente a tratamieento mioc crdica
puedee requerir cateterismo de la arteria pulmoonar Neopla asia: mixoma au uricular, infiltraci
n leucmica
para determinar
d qu factor (precarg ga, poscarga, con-
c Metab blica: anormalid dad de electrlito os,
tractiliidad o frecuenccia cardiaca) esst ms alteraddo o hipo
otiroidismo
tiene ms
m capacidadd de respuesta a la manipulaciin. Arritmia
Bradia arritmia: gasto caardiaco inadecua ado
El tratamiento de d la insuficienncia cardiaca ccon- Taquia arritmia: llenado insuficiente al fiinal de la
gestivva se dirige haccia la causa esppecfica de la mis-
m dis
stole
ma. Esto
E podra inncluir intervenccin quirrgica o
AV = auriculoventricular;
a PDA = conducto arterioso permea-
tcniccas intervencionnistas para lesiiones obstructivvas, ble; SLE = lupus eritematosso sistmico; SVR = resistencia vas-
exang guinotransfusi n para anemiaa profunda, o ppe- cular sist
mica; VSD = defeecto de tabique intterventricular.

212
 Captullo 30 ENFERMEDADES CON
NGESTIVAS E IN
NFLAMATORIAS
S DEL CORAZN
N 213

Fig. 30
0-1. Tratamiento o de la insuficien
ncia cardiaca con
ngestiva. SVT = taquicardia suppraventricular; PEEEP = presin
positiv
va al final de la esspiracin; ECMOO = oxigenacin con
c membrana extracorprea;
e IV
V = por va intravvenosa; NPO =
nada por
p va oral; IM = por va intram muscular.

acta para dilatar loos vasos sangu uneos renaless y
esplccnicos, lo que da
d por resultaddo aumento de la
diuressis; las dosis ms
m altas (5 a 20 g/kg/min)
aumen ntarn la frecueencia y la contrractilidad cardiia-
cas, y tendrn un pootente efecto vaasoconstrictor, lo
que inncrementa la prresin arterial. En contraste, lla
dobutamiina funciona pprimordialmennte como un
compuestto inotrpico poositivo, con pooco efecto pe-
rifrico. La
L adrenalina y la noradrenaliina se utilizan
para aum mentar una resiistencia vascular sistmica
disminuidda (vase en el cuadro 30-2 loos efectos de-
tallados de
d los frmacoss presores en niios).

Cuadrro 30-2. Frma

acos inotrpico
os: dosificacin
n y efectos farrmacolgicos
Increme ento
de la frecu
uencia Aume ento de la Au
umento
Frm
maco Dosis cardiaca (HR) conttractilidad de la poscarga Vasodilatacin

Dopam
mina 1 a 5 g/kg/min 1+ 1+ 0 Renal
6 a 20 g/kg/min 2a3+ 3+ 1a3+ 0
Dobutamina 2 a 10 g/kg/min 1+ 3+ 0 1+
Adrenalina 0.05 a 1 g/kg/min 3+ 3+ 0a3 + 0a2 +
((dependiente de la dosis)
Noradrenalina 0.05 a 0.5 g/kg/min
n 2+ 3+ 4+ 0
214 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Cuando el choque cardigeno se acompaa de
un incremento de la resistencia vascular sistmica,
como en miocarditis grave, el miocardio debilitado
bombea de manera ineficaz contra la poscarga au-
mentada. En esas circunstancias, puede estar indi-
cada la reduccin de la poscarga con tratamiento
vasodilatador. En etapas agudas, el nitroprusiato de
sodio es el medicamento ms adecuado, puesto que
tiene efectos dilatadores tanto de venas como de ar-
teriolas. Puede iniciarse a dosis muy bajas, y se titula
con facilidad. Es necesario tener cuidado de evitar
toxicidad por cianuro (que se nota despus de 24
h). En etapas menos agudas, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE) pueden
ser muy eficaces para reducir la poscarga en nios.
En la actualidad, slo se dispone de formas por va
oral, pero es posible que pronto se aprueben com-
puestos por va intravenosa (cuadro 30-3).
Por ltimo, se ha obtenido ms experiencia con
el uso de bombas con globo intraartico, oxigena-
cin con membrana extracorprea (ECMO), y dis-
positivos de asistencia ventricular en nios. Esos
avances altamente tcnicos pueden salvar la vida en
nios que padecen insuficiencia cardiaca congestiva
fulminante resistente al apoyo intensivo convencio-
nal. A menudo, es posible apoyar al nio durante
periodos prolongados para permitir que se resuelva
la respuesta txica o inflamatoria. No obstante, mu-
chos sujetos evolucionarn hacia insuficiencia car-
diaca congestiva o cardiomiopata crnica y debili-
tante, y en ltima instancia requerirn trasplante
cardiaco como el nico medio de tratamiento eficaz
a largo plazo.
MIOCARDITIS Y PERICARDITIS
Las enfermedades inflamatorias del miocardio y el
pericardio son difciles de distinguir de otras enfer-
medades infecciosas o pulmonares. Las molestias de
presentacin pueden incluir tos, sibilancias, conges-
tin, fiebre o taquipnea. Ciertos indicios sutiles y una
gran suspicacia pueden sugerir un diagnstico car-
diaco. El broncospasmo que muestra poca reaccin
al tratamiento convencional puede ser un indicador
Cuadro 30-3. Compuestos que alteran la carga
Frmaco Dosis
Nitroprusiato 0.5 a 8 g/kg/min, IV
Captopril Lactantes: 0.5 a 6 mg/kg/da, VO cada seis a 12 h
Nios: 12.5 mg/dosis, cada 12 h
Nitroglicerina 0.5 a 20 g/kg/min, IV, hasta 60g/kg/min
de miocarditis temprana. La valoracin de sibilan-
cias en nios febriles o en un nio sin antecedentes
de asma debe incluir radiografa de trax para bus-
car cardiomegalia o congestin pulmonar. Otros sig-
nos y sntomas incluyen alimentacin inadecuada,
taquipnea persistente, hipoxia y gruidos. Debe
considerarse el diagnstico de miocarditis tempra-
na en cualquier nio, en particular lactante, cuyo
aspecto general no es congruente con el diagnstico
presuntivo de broncospasmo o infeccin de la parte
alta de las vas respiratorias. Un examen ms exhaus-
tivo para buscar soplos, ritmo de galope, estertores u
organomegalia, junto con cambios electrocardio-
grficos (ECG) o datos en la radiografa de trax,
pueden confirmar una sospecha. Tanto la miocardi-
tis como la pericarditis pueden tener presentacin
temprana sutil, y el diagnstico a menudo pasa
inadvertido.
Las causas tanto de miocarditis como de pericar-
ditis se superponen, e incluyen virus patgenos (en-
terovirus, virus de la varicela, virus de la parotidi-
tis), bacterias (Haemophilus influenzae, Corynebacterium
diptheriae, Mycobacterium tuberculosis) rickettsias,
hongos y parsitos. La miocarditis relacionada con
el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
puede afectar hasta a 50% de los enfermos en el
momento de la muerte. No est clara la causa y no
siempre se relaciona con un agente patgeno opor-
tunista. Otras causas inflamatorias comprenden fie-
bre reumtica aguda y enfermedad de Lyme. Las
causas no infecciosas comprenden vasculopata del
colgeno, neoplasia y miocarditis txica.
En tanto las causas de la pericarditis y la miocar-
ditis son similares, y la miocarditis a menudo se
acompaa de un derrame pericrdico, la pericarditis
primaria en nios de mayor edad sigue una evolu-
cin clnica mucho ms benigna que la miocarditis.
Los datos de presentacin clsicos de pericarditis
incluyen dolor torcico pleurtico o vinculado con
la posicin, dolor abdominal, frote de friccin, dis-
nea, fiebre y taquicardia. El electrocardiograma puede
ser diagnstico, con elevacin difusa del segmento ST,
y depresin del segmento PR. El voltaje bajo y las
alternancias elctricas ayudan a confirmar el diag-
nstico de derrame importante. El taponamiento
Comentarios
Toxicidad por cianuro
Neutropenia, tos, proteinuria
No se encuentra bien establecido su uso en
nios
 Captulo
o 30 ENFERM
MEDADES CONGESTIVAS E INFLAMATORIAS DEL CORAZN
cardiaco es raro, peroo debe considerrarse cuando loos
ruidos cardiacos son distantes, hay pulso paradjii-
co, o see encuentra disstensin venosaa yugular. El taa-
ponamiiento depende de derrame exxcesivo o de unn
pericarddio engrosado y constrictivo;; rara vez se ree-
lacionaa con enfermeddad viral. Los nios
n con derraa-
mes graandes o alteraciones hemodin nmicas son id-
neos paara pericardioceentesis tanto diiagnstica com
mo
terapuutica. Los antib biticos son innadecuados coo-
mo trattamiento nico para derrames purulentos (poor
Staphyllococcus aureuss, H. influenzaee, Streptococcuus
pneumooniae). Deben practicarse pro ocedimientos dde
drenajee.
El trratamiento de la pericarditis no complicadda
es de sostn, y se diriige a tratar al microorganismo
m o,
eliminaar toxinas, o corregir alteracionnes metablicaas.
La inflamacin y el dolor
d pueden trratarse con anti-
inflamaatorios no esterroides. Se recom mienda hospitaa-
lizacinn, y es indispennsable consultaar a un cardiloo-
go. En ocasiones, se requiere ingresso a una unidaad
de cuiddados intensivoos para observ vacin constantte
de un paciente
p con unn derrame grannde o que parecce
estar grrave. Sin embaargo, la mayor parte de los caa-
sos de pericarditis cuuran solos y seg guirn una evoo-
lucin clnica benignaa.
Por otro lado, la miocarditis
m conllleva un pronss-
tico muucho ms gravee, con mortaliddad de 35%. Loos
signos comprenden ritmo r de galoppe, precordio hhi-
peractiivo, hepatomeg galia o hiperseensibilidad muss-
cular y articular. La presentacin
p a menudo es ms
fulminnante, con insuuficiencia card diaca congestivva
(CHF) profunda, choqque cardigenoo, acidosis o snn-
cope co onsecutivo a arrritmia. La radiiografa de traax
puede mostrar cardiomegalia. La coongestin vascuu-
lar pullmonar es un indicador
i de unn pronstico een
extremmo ominoso, co on mortalidad de aproximadaa-
mente 50%. Otros inddicadores pronnsticos incluyeen
la aguddeza del inicio de
d la insuficienccia cardiaca conn-
gestivaa, un ndice carddiaco <3 L/minn, y un "eje haciia
el norooeste" en el electrocardiogra
e ama. Los datoos
electroocardiogrficoss ms frecuentees comprendenn
N 215
cambios diifusos e inespeccficos del segm mento ST y la
onda T, o alteraciones
a del ritmo como bloqueo
b auri-
culoventriccular o ectopia ventricular. Laa ectopia se-
ala afecccin miocrdicca difusa, y rieesgo alto de
muerte reppentina. La cuaantificacin dee gases arte-
riales, los hemocultivos,
h llas pruebas parra tuberculo-
sis y los esstudios serolggicos virales enn etapas agu-
das puedenn ayudar en el ttratamiento. Deebe conside-
rarse la prctica de ecocaardiografa urggente. En los
pacientes ms
m graves, quuiz est indicaado el proce-
dimiento diagnstico
d deffinitivo: biopsiia del endo-
cardio del lado derecho.
Las estrrategias de tratamiento inicialles se dirigen
a la teraputica de la insuuficiencia carddiaca conges-
tiva, es deecir, reposo esttricto en cama,, administra-
cin de ox xgeno, restricccin de lquido os, diuresis y
apoyo inottrpico. Debe cconsiderarse viigilancia con
penetracin corporal. L La digoxina slo se utiliza
con gran precaucin,
p pueesto que se sabe potencia la
arritmognnesis (cuadro 330-4). Las arriitmias deben
tratarse dee manera enrggica, puesto quue esos pro-
blemas, en n relacin con un u miocardio mal
m compen-
sado, puedden conducir a la muerte. Ell cuidado de
sostn metticuloso de alteeraciones del eqquilibrio aci-
dobsico, anormalidadess metablicas, insuficiencia
renal y seccuelas infecciossas agregadas, puede salvar
la vida. Haay controversiaas respecto al usou de gluco-
corticoide u otros inmunnosupresores. Es E indispen-
sable com mentar el caso ccon un cardilo ogo pediatra.
En los casos ms extremoos, se han emittido informes
de buenoss resultados coon el uso de laa bomba con
globo intraaartico o la ooxigenacin conn membrana
extracorprea. Cincuentta por ciento de d los sobre-
vivientes mostrar
m disfunncin cardiacaa crnica. Fi-
nalmente, muchos nioss requerirn traasplante para
tratamiento o definitivo de cardiomiopataa crnica pro-
funda.
ENDOC
CARDITIS
La endocaarditis bacterianna aguda o subbaguda en ni-
os se rellaciona ms a menudo con cardiopata
216 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
congnita (30 a 40%). A medida que mejoran la tec-
nologa y la esperanza de vida, puede esperarse un
incremento de la incidencia de endocarditis en ni-
os. Se han notado patrones como la relacin con
catteres venosos centrales o con el consumo de dro-
gas en adolescentes. La siembra ocurre por medio
de caries dental, infecciones cutneas y manipula-
cin de las vas respiratorias, el tubo digestivo o las
vas genitourinarias. Los microorganismos causales
ms frecuentes son S. aureus (39%), estafilococos
coagulasanegativos (11 %), especies de estreptococos
(22%) y Candida.
En pacientes con bajo riesgo, el diagnstico de
endocarditis se sospecha por fiebre de origen desco-
nocido, debilidad, mialgia y artralgia. En menos de
50% de los enfermos hay un soplo nuevo. Otros in-
cluyen insuficiencia cardiaca congestiva consecutiva
a insuficiencia valvular, as como petequias o
nuevos datos neurolgicos. Los signos cutneos ca-
ractersticos en adultos, como las lesiones de Janeway
o los ndulos de Osler, son raros. El hemocultivo
identificar el microorganismo causal en 90% de los
enfermos. Otro apoyo circunstancial incluye el re-
cuento leucoctico (WBC) alto u otros reactivos de
fase aguda, anemia, hematuria o infiltrados sugesti-
vos de mbolos spticos. El ecocardiograma puede
no ser tan sensible como podra esperarse; la tasa de
resultados negativos falsos es de hasta 50%, parti-
cularmente en nios con cardiopata congnita com-
pleja. En los cuadros 30-5,30-6 y 30-7 se esbozan las
pautas de la American Heart Association para la
profilaxia de endocarditis.
Despus de confirmacin microbiolgica, la an-
tibioticoterapia se dirige hacia el microorganismo
especfico. En algunos pacientes, persistir la bacte-
riemia a pesar de antibiticos apropiados, y puede
estar indicada la vegetectoma o el reemplazo valvu-
lar quirrgico. Otras secuelas graves para las cuales
puede requerirse una operacin incluyen emboliza-
cin inminente o recurrente, insuficiencia valvular
grave, arritmias recalcitrantes consecutivas a ve-
getacin, o absceso miocrdico. Los mbolos pul-
monares o neurolgicos dependen del sitio de la
vegetacin y de la presencia de cortocircuito intra-
cardiaco. En general, la endocarditis conlleva mor-
talidad de 21%, y debe considerarse fuertemente en
pacientes de alto riesgo.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis difusa de origen desconocido y se
describi por vez primera en Japn a principios del
decenio de 1970. Se han logrado grandes avances en
la valoracin y el tratamiento de esta enfermedad;
Cuadro 30-5. Profilaxia ante padecimientos
a
cardiacos
Se recomienda profilaxia contra endocarditis
Prtesis valvulares cardiacas, incluso vlvulas
bioprotsicas, y homoinjertos
Endocarditis bacteriana previa, incluso en ausencia
de cardiopata
Casi todas las malformaciones cardiacas congnitas
Disfuncin valvular reumtica y adquirida de otros
tipos, incluso despus de intervencin quirrgica
valvular
Cardiopata hipertrfica
Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin valvular
No se recomienda profilaxia contra endocarditis
Defecto aislado del tabique interauricular secundum
Reparacin quirrgica sin residuos ms all de seis
meses de defecto de tabique interauricular
secundum, defecto de tabique interventricular, o
persistencia del conducto arterioso
Prolapso de vlvula mitral sin regurgitacin valvular
Soplos cardiacos fisiolgicos, funcionales o
inocentes
Enfermedad de Kawasaki previa, sin disfuncin
valvular
Fiebre reumtica previa, sin disfuncin valvular
Marcapasos cardiacos y desfibriladores implantados
a
En este cuadro se listan circunstancias seleccionadas, pero
no se pretende que sea exhaustivo.
Con autorizacin de Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ, et al:
Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the
American Heart Association, JAMA 264:2920, 1990.
aun as, dado que la afeccin cardiaca es tan singu-
lar, y en potencia pone en peligro la vida, es indis-
pensable que el mdico de urgencias tenga una base
de conocimientos completa acerca de la enfermedad
de Kawasaki. En el captulo 46, se presenta un an-
lisis completo del sndrome de Kawasaki.
Las complicaciones cardiacas de la enfermedad
de Kawasaki ocurren en dos fases. Durante la etapa
temprana, aproximadamente 25% de los enfermos
tendr una forma de miocarditis difusa pero leve.
Esta etapa ocurre durante el periodo febril agudo, y
se caracteriza por taquicardia, ritmo de galope, y
cambios inespecficos del segmento ST y la onda T.
Aparecen derrames pericrdicos pequeos. La
miocarditis por lo general es leve y se resuelve sola;
el tratamiento es de sostn. La segunda etapa, la di-
latacin de las coronarias, sobreviene ms adelante
en la evolucin de la enfermedad, pero se ha descrito
en etapas tan tempranas como seis das luego del
inicio de la enfermedad febril. La dilatacin casi
siempre alcanza un mximo a las dos a cuatro sema-
nas de enfermedad, y se observar en 20 a 29% de
los pacientes con enfermedad de Kawasaki. Los fac-
tores de riesgo importantes comprenden gnero
masculino, edad de menos de un ao, fiebre que dura
ms de 14 das, presencia temprana de miocarditis,
 Captulo 30 ENFERMEDADES CONGESTIVAS E INFLAMATORIAS DEL CORAZN
Cuadro 30-6. Recomendaciones para
procedimientos de profilaxia de endocarditisa
Se recomienda profilaxia contra endocarditis
Procedimientos odontolgicos que se sabe inducen
hemorragia gingival o de mucosas, incluso limpieza
por parte de un profesional
Amigdalectoma, o adenoidectoma, o ambas
Intervenciones quirrgicas que comprenden la
mucosa intestinal o respiratoria
Broncoscopia con un instrumento rgido
Dilatacin esofgica
Cistoscopia
Dilatacin uretral
Sondeo uretral en presencia de infeccin de vas
urinarias
b En la actualidad, se recomienda tratamiento tem-
Intervencin quirrgica de las vas urinarias en
presencia de infeccin de estas ltimas
b
b
Incisin y drenaje de tejido infectado
b
Parto vaginal en presencia de infeccin
c
No se recomienda profilaxia contra endocarditis
Procedimientos odontolgicos que no tienen
probabilidades de inducir hemorragia gingival,
como ajuste simple de dispositivos de ortodoncia, o
empastes por arriba de la lnea de las encas
Inyeccin intrabucal de anestsico local (salvo
inyecciones intraligamentarias)
Muda de la denticin primaria
Insercin de tubo de timpanostoma
Intubacin endotraqueal
Broncoscopia con un instrumento flexible, con
biopsia o sin ella
Cateterismo cardiaco
Endoscopia con biopsia gastrointestinal o sin ella
Cesrea
En ausencia de infeccin, para sondeo uretral,
dilatacin y raspado, parto vaginal no complicado,
aborto teraputico, procedimientos de esteriliza-
cin, o insercin o extraccin de dispositivos
intrauterinos
a
En este cuadro se listan procedimientos seleccionados, pero
nobse pretende que sea exhaustivo.
Adems de rgimen profilctico para procedimientos genito-
urinarios, la antibioticoterapia debe dirigirse contra la bacteria
patgena ms probable.
c
En pacientes que tienen vlvulas cardiacas protsicas, un
antecedente de endocarditis, o de derivaciones o conductos sis-
tmicos-pulmonares, construidos quirrgicamente, los mdicos
pueden optar por administrar antibiticos profilcticos, incluso
para procedimientos de riesgo bajo, que comprenden la parte
baja de las vas respiratorias, las vas genitourinarias o el tubo
digestivo.
Con autorizacin de Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, et al:
Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the
American Heart Association. JAMA 264:2920, 1990.
anemia, recuento leucoctico de ms de 30 000/mm3,
sedimentacin eritroctica (ESR) alta, aumento pro-
longado de la protena C reactiva (CRP), y presencia
de otros aneurismas (renales, axilares, iliacos). La
mortalidad general de 0.4% en la enfermedad de
Kawasaki puede atribuirse casi por completo a la
formacin de aneurismas. Todos los pacientes con
este padecimiento deben ser objeto de valoracin
217
para buscar aneurismas. La ecocardiografa es el es-
tudio ms adecuado. El tamao es ms predictivo
de resultado inadecuado; los "aneurismas grandes"
(de ms de 8 mm) son ms predictivos de isquemia.
Cincuenta por ciento de los aneurismas se resolver
de modo espontneo. Empero, esos pacientes son di-
fciles de distinguir de aqullos con aneurismas per-
sistentes puesto que la mayora de los individuos no
presenta sntomas sino hasta que hay isquemia, in-
farto, rotura o muerte repentina. En el cuadro 30-8,
se presentan los criterios diagnsticos clnicos y de
laboratorio.
prano con aspirina a dosis altas para cualquier pa-
ciente con la fase aguda de la enfermedad de
Kawasaki. Inicialmente, se sugieren 100 mg/kg/da
divididos cada seis horas, durante dos semanas, se-
guidos por dosis para enfermos convalecientes, de 3
a 5 mg/kg/da durante seis a ocho semanas, admi-
nistrados en una sola dosis por la maana. La aspi-
rina se contina durante un ao (o ms si persisten
los aneurismas). Nunca se ha demostrado que los
glucocorticoides sean tiles. La gammaglobulina por
va intravenosa ha surgido como el frmaco ms til
para prevenir la formacin de aneurisma. Se encuen-
tran bajo estudio dos regmenes de dosificacin, con
pruebas crecientes de que se obtiene ms proteccin
con una dosis nica por va intravenosa rpida de
2 g/kg, administrada durante 12 h, en el transcurso
de 10 das luego del inicio de la enfermedad. Si el
diagnstico se retrasa, y los datos de inflamacin o
afeccin cardiaca persisten despus del dcimo da,
la gammaglobulina an puede proporcionar cierto
beneficio. Incluso con el advenimiento de la
gamma-globulina a dosis altas, algunos nios an
evolucionarn hacia formacin de aneurismas
importantes y requerirn tcnicas de cateterismo
con penetracin corporal para el tratamiento de
lesiones estenticas.
FIEBRE REUMTICA AGUDA
La carditis vinculada con fiebre reumtica aguda
difiere de otras formas de miocarditis infecciosa en
su predileccin por afeccin de vlvulas. La fase
aguda de la fiebre reumtica se presenta dos a tres
semanas despus de una enfermedad por estrepto-
cocos del grupo A. En el cuadro 30-9, se listan las
caractersticas clnicas. Tpicamente, la carditis apa-
rece despus de la artritis, y puede afectar las tres
capas del corazn. Una fase aguda relativamente
benigna puede ir seguida por aos de minusvalidez
debida a insuficiencia valvular grave. La afeccin de
la vlvula mitral es ms frecuente, y se sospecha en
218 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

Cuadro 30-7. Regmenes de profilaxia contra endocarditis: procedimientos odontolgicos,

a
bucales o de la parte alta de las vas respiratorias
Frmaco Rgimen de dosificacin

Amoxicilina 50 mg/kg
Pacientes alrgicos a amoxicilina/penicilina
Etilsuccinato/estearato de eritromicina 20 mg/kg
o
Clindamicina 10 mg/kg
a
Procedimientos genitourinarios/gastrointestinales
Ampicilina, gentamicina y amoxicilina Ampicilina, 50 mg/kg IV o IM, ms gentamicina, 2 mg/kg (sin exceder
80 mg), 30 min antes del procedimiento; seguidas por amoxicilina, 50
mg/kg por va oral seis horas despus de la dosis inicial; de manera
alternativa, el rgimen parenteral puede repetirse una vez ocho horas
despus de la dosis inicial
Rgimen para pacientes alrgicos a ampicilina/penicilina
Vancomicina y gentamicina Vancomicina IV, 20 mg/kg durante una hora, ms gentamicina IV/IM,
2 m/kg (sin exceder 80 mg) una hora antes del procedimiento;
puede repetirse una vez ocho horas despus de la dosis inicial
Rgimen alterno para pacientes con riesgo bajo
Amoxicilina 75 mg/kg por va oral una hora antes del procedimiento; despus
35 mg/kg seis horas despus de la dosis inicial
a
Las dosis de vigilancia deben ser de 50% de la dosis inicial. La dosis peditrica total no ha de exceder la dosis total de adultos.
Con autorizacin de Dajani AS, Taubert KA, Gerber MA, et al: Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the
American Heart Association. JAMA 264:2920, 1990. Usado con autorizacin.

presencia de un soplo regurgitante, silbante, de tono
alto, de origen apical, que se irradia hacia la axila, y
que ocupa gran parte de la sstole. La afeccin re-
gurgitante de la vlvula artica se caracteriza por
un soplo mesodiastlico silbante de tono alto, loca-
lizado en la base, y que se irradia hacia el cuello.
Otros datos cardiacos incluyen taquicardia, ritmo de
galope, frote pericrdico o insuficiencia cardiaca con-
gestiva. La electrocardiografa puede demostrar pro-
longacin del intervalo PR, otros retrasos del siste-
ma de conduccin, hipertrofia del ventrculo izquier-
do, o arritmias. La ecocardiografa slo es til para
vigilar la evolucin clnica de un paciente con cardi-
tis reumtica confirmada, puesto que la afeccin car-
diaca subclnica no se considera dentro de los crite-
rios diagnsticos.
El tratamiento durante la fase inflamatoria agu-
da de la enfermedad comprende hospitalizacin y
reposo en cama. Posteriormente, se procede a reha-
bilitacin cardiaca. Despus de que se confirma el
diagnstico, se utiliza aspirina u otro antiinflamato-
rio a dosis altas, y se administra penicilina o eritro-
micina para erradicar cualesquier estreptococos. Hay
controversias respecto al uso de glucocorticoides y
pueden tener una participacin en el tratamiento de
carditis o corea.
La vigilancia a largo plazo de pacientes con fie-
bre reumtica incluye vigilancia continua por si hu-
biera recurrencias (que ocurren con cierta frecuen-
cia), y vigilancia de valvulopata (profilaxia contra
endocarditis; insuficiencia cardiaca crnica, otros
aspectos). Hay nuevas pruebas estimulantes de que
los individuos sin afeccin cardiaca inicial tienen
pocas probabilidades de evolucionar hacia valvulo-
pata tarda, lo que pone en duda algunas ideas anti-
guas. Aun as, el resurgimiento de una enfermedad
antigua, las caractersticas cambiantes de las balcte-
rias y las tcnicas innovadoras de inmunosupresin
seguirn modificando las caractersticas clnicas de
esta enfermedad altamente prevaleciente.
DOLOR RETROSTERNAL
EN NIOS Y ADOLESCENTES
La presentacin de dolor precordial en pacientes
peditricos se relaciona con considerable ansiedad.
Si bien es relativamente frecuente, el dolor retros-
ternal en la poblacin peditrica a menudo es be-
nigno. Si el dolor es de origen cardiaco, el proceso
morboso regularmente es menos grave que en adul-
tos. La mayor parte de las causas puede atribuirse a
factores musculosquelticos, pulmonares (neumoni-
tis, pleuritis o asma), traumticos, gastrointestina-
les, relacionados con frmacos y factores psicgenos;
con todo, hasta 30% de esos pacientes pueden no
tener enfermedad fundamental obvia. nicamente
4% tiene una causa cardiaca, que puede incluir mio-
 Captulo 30 ENFERMEDADES CONGESTIVAS E INFLAMATORIAS DEL CORAZN 219

Cuadro 30-8. Caractersticas clnicas y de laboratorio de la enfermedad de Kawasaki

a
Criterios diagnsticos (principales datos clnicos )
b
Fiebre de al menos cinco das de duracin
Presencia de cuatro de las caractersticas principales que siguen:
Cambios en las extremidades
Exantema polimorfo
Inyeccin conjuntival bilateral
Cambios en los labios y la cavidad bucal
Linfadenopata cervical
Exclusin de otras enfermedades con datos similares

Otros datos clnicos y de laboratorio

Datos cardiacos
Pancarditis en etapas tempranas de la enfermedad
Anormalidades de las coronarias, casi siempre ms de 10 das despus del inicio de la enfermedad
Datos no cardiacos
Sistema musculosqueltico
Artritis, artralgia Vas respiratorias
Tubo digestivo Enfermedad respiratoria precedente
Diarrea, vmito Otitis media
Dolor abdominal Infiltrados pulmonares
Disfuncin heptica Otros datos
Hidropesa de la vescula biliar Orquitis
Sistema nervioso central Gangrena perifrica
Irritabilidad extrema Aneurismas de arterias no coronarias de mediano calibre
Meningitis asptica
Datos de laboratorio
Neutrofilia con formas inmaduras
Sedimentacin eritroctica alta
Protena C reactiva positiva
Anemia
Hipoalbuminemia
Trombocitosis
Proteinuria
Piuria estril
Transaminasas sricas altas

a
En pacientes con fiebre y menos de cuatro caractersticas clnicas principales puede diagnosticarse enfermedad de Kawasaki
cuando
b
se detecta coronariopata mediante ecocardiografa bidimensional o angiografa coronaria.
Muchos expertos creen que, en presencia de datos clsicos, los mdicos experimentados pueden diagnosticar enfermedad de
Kawasaki antes del quinto da de fiebre.

carditis, pericarditis, anormalidades estructurales
(estenosis valvular, estenosis subartica, malforma-
cin coronaria) y arteritis coronaria.
La naturaleza benigna de casi todos los dolores
precordiales en nios debe comunicarse al paciente
y los progenitores. Una combinacin de restableci-
miento de la confianza, vigilancia adecuada y apo-
yo teraputico para los sntomas regularmente ali-
viar la angustia vinculada con la presentacin.
Comoquiera que sea, el mdico de urgencias debe
estar alerta respecto a pacientes con dolor precor-
dial de origen cardiaco, en particular los que requie-
ren intervencin inmediata.
En el momento de la valoracin inicial, tiene im-
portancia determinar el modo en que han aparecido
los sntomas. El dolor retrosternal vinculado con mio-
carditis se acompaa de tos, disnea, malestar gene-
ral y fatiga. La pericarditis se presenta como dolor
retrosternal que empeora con la inspiracin y se ali-
via al sentarse en una posicin con inclinacin hacia
adelante. Cuando el derrame pericrdico es copio-
so, los pacientes tambin pueden presentarse con
distensin de las venas del cuello, pulso paradjico
y ruidos cardiacos disminuidos. Los signos inclu-
yen un frote pericrdico chirriante, que puede desa-
parecer con el inicio del derrame pericrdico. Se
comentaron los exmenes de laboratorio y el trata-
miento.
La molestia de dolor retrosternal acompaado de
un soplo nuevo es caracterstica de estenosis artica
o cardiomiopata obstructiva hipertrfica. En esas
circunstancias, el enfermo tiene un gasto cardiaco
fijo y puede presentar signos de isquemia miocrdi-
ca, disnea y sncope despus de ejercicio. El electro-
cardiograma suele mostrar agrandamiento del ven-
trculo izquierdo o anormalidades del segmento ST
220 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Cuadro 30-9. Pautas para el diagnstico
de crisis inicial de fiebre reumtica
a
(Criterios de Jones, actualizacin de 1992)
Manifestaciones mayores Manifestaciones
menores
Carditis Datos clnicos
Poliartritis Artralgia
Corea Fiebre
Eritema marginado Datos de laboratorio
Ndulos subcutneos Reactivos de fase
aguda (sedimentacin
eritroctica, protena C
reactiva) altos Intervalo
PR prolongado
Pruebas que apoyan infeccin previa por
estreptococos del grupo A
Cultivo farngeo o prueba rpida de antgenos
estreptoccicos, con resultados positivos
Ttulos altos o en aumento de anticuerpos contra
estreptococos
a
Si est apoyada por datos de una infeccin precedente por
estreptococos del grupo A, la presencia de dos manifestaciones
mayores o de una mayor y dos menores indica una probabilidad
alta de fiebre reumtica aguda.
y de la onda T. Es necesario enviar a esos pacientes
a un cardilogo pediatra tan pronto como sea po-
sible.
Muy rara vez los enfermos (adolescentes) se pre-
sentarn con el dolor propio de isquemia miocrdi-
ca. En tanto esto es en extremo raro, un pequeo
subgrupo de adolescentes y adultos jvenes puede
tener riesgo de aterosclerosis prematura u otras cau-
sas de isquemia miocrdica. Los factores de riesgo
incluyen antecedente de enfermedad de Kawasaki e
isquemia miocrdica inducida por cocana en ado-
lescentes. La enfermedad aterosclertica de inicio
prematuro se ha relacionado con hiperlipemia fa-
miliar e hipercolesterolemia, vasculopata del col-
geno (en particular lupus eritematoso sistmico) y
administracin a largo plazo de glucocorticoides. Los
mtodos diagnsticos y teraputicos son similares a
los que se utilizan en adultos; el ndice de probabili-
dad quizs es el indicador ms til. La isquemia mio-
crdica y otros padecimientos cardiacos importan-
tes que ponen en peligro la vida son en extremo raros
en nios que se presentan con dolor retroster- nal,
y la accin clnica ms apropiada por lo general
sern los mtodos conservadores, con restableci-
miento de la confianza y vigilancia adecuada.
AGRADECIMIENTO
Los autores desean agradecer al Dr. Aaron Zucker,
Attending Physician, University of Chicago Hospi-
tals and Clinics y Wyler Children's Hospital.
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Arrittmias
Willia
am C. Toep
pper
En com mparacin con n los trastornos de la frecuenccia
cardiacca y del ritmo en adultos, los que se observvan
en la poblacin
p peditrica se tolerann mejor y siguuen
una evvolucin clnicaa ms benigna. Por ende, el m- m dad fisiollgica normal. El cuadro clnnico tiene im-
dico deebe ser cauto al aplicar la experriencia en adulttos
a nioss con un cuadroo electrocardioggrfico similar. El
mecannismo fundam mental, el traatamiento y el
pronsstico final de las arritmias peeditricas depeen-
den ms de los aspecctos estructuralles del coraznn y
su sisttema de condu uccin, y menoos de arteriopatta
coronaaria preexistentte.
Lass arritmias pueden aparecerr en ausencia de
cardioppata congnita u otras lesioones estructuralles
fundam mentales, y se sugiere efectu uar investigaciio-
nes reespecto a padeecimientos preeexistentes com mo
hipoxiia, desequilibriio de electrlittos, exposicinn a
toxinaas, o enfermedaad inflamatoria. Asimismo, enn la
valoraccin inicial de una arritmia casic siempre eest
indicada la ecocardiiografa para buscarb anormaali-
dades estructurales. La edad es unna consideraciin
de imp portancia en nios con arritmiia. Algunos cassos
de taqquicardia ventrricular o taquiicardia de uniin
aceleraada desapareceen con el creciimiento del nio.
En conntraste, ciertos problemas de conduccin puue-
den aggravarse con la edad. La frecu uencia ventricuular
ante bloqueo
b cardiaaco de tercer grado puede sser
adecuaada para el lactaante de dos meeses de edad, peero
rara veez proporciona el gasto cardiaaco necesario paara
nios de
d 12 aos. La edad
e tambin pu uede ser un facttor
que in nfluye sobre la presentacin clnica de la
arritmiia. El lactante,, incapaz de exxpresarse verbal-
mente, puede presenntar alimentaccin inadecuadda,
taquipnnea, irritabilidaad, o signos dee estado de gassto
bajo.
El nio de mayorr edad se preseentar ms a m me-
nudo con
c sntomas especficos
e com
mo sncope (deccre-
mentoo del flujo sanguneo cerebraal), dolor precoor-
dial (d
disminucin deel flujo sanguneo coronario)) o
palpitaaciones.
En el tratamiento o urgente iniciaal de arritmias,, el
reconoocimiento precciso del ritmo tiene menos im-
portanncia que la habbilidad para claasificarlo segnn la
frecueencia cardiaca,, la amplitud deld complejo y la
estabillidad. El conoccimiento de lass frecuencias ccar-
diacass y las presiones arteriales noormales en nios
ayudaa a establecer estabilidad.
e Porr ltimo, el conno-
cimiennto preciso de la evolucin natural de las allte-
racionnes del ritmo frrecuente en peddiatra, es indiss-
221
pensable para evitar la adopcin de unn mtodo de-
masiado enrgico
e para llo que puede ser un padeci-
miento beenigno.
FREC
CUENCIAS C ARDIACAS LENTAS
L
Bradicarrdia sinusal
Casi siem
mpre es una mannifestacin secuundaria de un
estado paatolgico funddamental gravee o una varie-
portanciaa trascendentaal. Es necesariio considerar
padecimiientos que ponen en peligro la l vida, como
hipoxemiia grave, hipottiroidismo, o aumento
a de la
presin inntracraneal. Laa bradicardia sinusal
s es una
manifestaacin frecuentee de toxicidad cardiaca
c debi-
da a bloqqueador de los canales del callcio, bloquea-
dor beta, o dosis excesivva de digoxina. El
E tratamiento
se dirige a corregir el paadecimiento funndamental. En
la cardio opata estructtural, debe administrarse
a
atropina (0.02
( mg/kg) enn nios inestables o con per-
fusin innadecuada. Paraa bradicardia isqumica-hi-
i
pxica, en
n el tratado Apoy
oyo avanzado paara la vida pe-
ditrica (Pediatric
( Advaanced Life Suppport [PALS]),
se recommienda adrenaliina a dosis de 0.1
0 mg/kg de
peso.
Bloqueo
o auriculoventricular de prrimer y
segundo
o grados
El bloqueeo auriculoventr
tricular de primeer grado (AV)
no tiene importancia fu funcional en niios, a menos
que sea un
u indicador dee un estado patoolgico, como
toxicidadd por compuesstos digitlicos o fiebre reu-
mtica agguda. El bloqueeo auriculovenntricular de se-
gundo grrado tipo I de M Mobitz puede sers una varie-
dad norm mal; sin embaargo, el bloqueo tipo II de
Mobitz casi
c siempre jusstifica un estudiio sin penetra-
cin corpporal, que puedde incluir ecocaardiografa, vi-
gilancia Holter
H durante 24 h y pruebass en banda sin
fin.
Bloqueo
o auriculoventtricular
completto congnito
Tambinn se denomina disociacin ellctrica de las
aurculass y los ventrcuulos y por lo geeneral se rela-
ciona conn cardiopata coongnita (condducto auriculo-
ventricullar, sndromes de inversin ventricular)
v o
exposicin a anticuerpoos maternos durrante la gesta-
cin. Loss anticuerpos reelacionados conn vasculopata
de la collgena, como lupus
l eritemato
oso sistmico,
se observvan con mayorr frecuencia y producen
p des-
truccin y fibrosis del ssistema de condduccin fetal.
222 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Los complejos QRS ocurren independientes de la
onda P, y regularmente son estrechos. La frecuencia
del marcapasos de His casi siempre es de 50 a 80
latidos por minuto, y est bajo la influencia de los
sistemas nerviosos tanto parasimptico como sim-
ptico. El diagnstico puede sospecharse antes del
nacimiento por la presencia de bradicardia fetal sos-
tenida. El tratamiento de recin nacidos con bloqueo
auriculoventricular completo congnito consta de
control de la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF),
farmacoterapia transitoria con atropina o isoprote-
renol y, a la postre, colocacin de marcapasos epi-
crdico permanente. Tambin puede obtenerse un
marcapasos temporal con el uso de una unidad mar-
capasos externa especializada, o por medio de la co-
locacin de una unidad transvenosa a travs de una
vena femoral, subclavia o umbilical.
Bloqueo auriculoventricular
completo adquirido
El bloqueo auriculoventricular completo o de tercer
grado se relaciona ms a menudo con miocarditis,
endocarditis, fiebre reumtica, miopatas cardiacas
o neoplasia. El complejo QRS por lo general es am-
plio. El tratamiento es similar al que se utiliza para
bloqueo congnito. Cuando el paciente se presenta
con sncope, se debe colocar de inmediato un
marca-pasos para evitar muerte repentina. Tambin
puede observarse bloqueo cardiaco completo en
pacientes posoperatorios; en tanto regularmente es
transitorio, puede persistir o presentarse aos
despus de la intervencin quirrgica. en nios de mayor edad que se presentan con taqui-
Marcapasos en nios
Los avances en los marcapasos implantables para
adultos han mejorado el tratamiento de nios con
arritmia. En nios de apenas cuatro aos de edad,
puede emplearse colocacin transvenosa, y en ni-
os que pesan menos de 2 kg es posible implantar
unidades epicrdicas. En tanto el marcapasos de
demanda del ventrculo derecho se ha utilizado con
mayor frecuencia, la disponibilidad de marcapasos
auriculoventricular sincrnico ha producido mayo-
res gastos cardiacos, mayor respuesta a los meca-
nismos fisiolgicos reflejos, y una posible reduccin
de la incidencia de taquicardia supraventricular y
ventricular. Las unidades pueden programarse para
detectar, demandar, o inhibir a nivel auricular o ven-
tricular. Adems, en pacientes peditricos de mayor
edad se estn empleando marcapasos antitaquicar-
dia y desfibriladores internos implantables.
Cuando se sospecha funcin inadecuada del mar-
capasos, se obtendr una radiografa de trax para mo rara en nios.
buscar fractura del alambre o desplazamiento de la
derivacin. Sin embargo, esos fenmenos son ratos,
y la mayor parte de las funciones inadecuadas se
tratan mediante el uso de un reprogramador exter-
no. Cualquier paciente con datos de funcin inade-
cuada del marcapasos debe quedar hospitalizado si
no es posible resolver el problema en la sala de ur-
gencias. Rara vez se necesita colocar un marcapasos
transvenoso temporal. Si es preciso, se utilizar un
catter bipolar de 4 o 5 Fr.
FRECUENCIAS CARDIACAS RPIDAS
Taquicardia supraventricular
Es con mucho la arritmia que se observa con mayor
frecuencia en el grupo de edad peditrica; puede
sobrevenir en todos los grupos de edad, pero es ms
frecuente durante la lactancia. La presentacin en
lactantes se caracteriza por alimentacin inadecua-
da, taquipnea o irritabilidad. El lactante puede pa-
recer muy grave, y es posible que se emita el diag-
nstico errneo de sepsis. En alrededor de 50% de
los lactantes con taquicardia supraventricular, no se
encuentra una causa fundamental. En otro 20%, la
taquicardia supraventricular se relaciona con fiebre,
infeccin o exposicin a frmacos. En el 30% restan-
te, dicho tipo de taquicardia muestra vnculo con
cardiopata congnita. La relacin con sndrome de
Wolff-Parkinson-White (WPW) parece ser de aproxi-
madamente 25%; se observan frecuencias ms altas
cardia supraventricular.
La base de la taquicardia supraventricular casi
siempre es un fenmeno de reentrada, que puede
originarse desde dentro del nodo auriculoventricu-
lar (taquicardia supraventricular clsica) o por Medio
de vas accesorias (sndrome de Wolff-Parkintson-
White o de Lown-Ganong-Levine). La identificacin
del mecanismo es til desde el punto de vista tera-
putico, puesto que entonces se eligen de preferen-
cia medicamentos que se sabe actan de modo espe-
cfico dentro del nodo auriculoventricular o la va
accesoria.
El diagnstico de taquicardia supraventricular se
sospecha en nios que se presentan con frecuencia
cardiaca de 200 a 300 latidos por minuto. Suele ha-
ber insuficiencia cardiaca congestiva; es posible que
el electrocardiograma (ECG) muestre ondas P, y los
complejos QRS estrechos pueden tener direccin
anormal. Se cree que la taquicardia con complejo
amplio es de origen ventricular, dado que la taqui-
cardia supraventricular con aberracin es en extre-

El tratamiento inicial de pacientes muy inestables
empieza por cardioversin sincronizada inmediata
a 0.5 J/kg, con aumento hasta de 2 J/kg segn se
requiera. Si la cardioversin no dio buen resultado,
puede iniciarse un marcapasos de sobremando eso-
fgico, o tratamiento mdico. Una vez que se logra
la cardioversin, es necesario digitalizar al enfermo.
En pacientes estables, puede intentarse la mani-
pulacin vagal al aplicar, durante 15 a 20 s, una bolsa
de hielo en la cara, que cubra desde la nariz hasta la
parte superior de la frente; a continuacin se retira 10
s, y se repite el proceso varias veces. No se
recomienda el uso de presin ocular, ni tcnicas de
Valsalva, como la colocacin de una sonda nasogs-
trica. La manipulacin vagal suele fracasar, y a me-
nudo se requiere tratamiento mdico. Las controver-
sias respecto a la cardioversin en contraposicin a
tratamiento mdico para taquicardia supraven-
tricular estable se estn resolviendo con el uso de
adenosina, que ha revolucionado la atencin a adul-
tos con taquicardia supraventricular de reentrada;
asimismo, se han publicado muchos informes de su
uso en nios. Se recomienda una dosis de satura-
cin inicial de 0.1 mg/kg, seguida por dosis de hasta
0.3 mg/kg. Los efectos adversos (cefalalgia, rubor,
dolor retrosternal, taquicardia sinusal con pausas
prolongadas, hipotensin) son transitorios. Con cierta
frecuencia se observa recurrencia de taquicardia
supraventricular. Los informes de caso y estudios
iniciales son muy alentadores, aunque es necesario
ser cauto hasta que se completen estudios controla-
dos acerca del uso y la seguridad de este antiarrt-
mico que recin qued disponible.
El mtodo ms tradicional para tratar a lactantes
con taquicardia supraventricular estable ha sido la
digitalizacin (cuadro 30-4, cap. 30). Los digitlicos
requieren horas para producir conversin. Si la es-
tabilidad es una cuestin, deben considerarse otros
mtodos. Cuando el tratamiento elctrico est in-
dicado a la postre, hay mayor riesgo de fibrilacin
ventricular subsecuente en pacientes que estn bajo
digitlicos. En estas circunstancias, antes de la cardio-
versin elctrica se administra lidocana, 1 mg/kg,
y la cardioversin se lleva a cabo con la dosis ms
baja eficaz de energa.
Los nios de ms de un ao de edad con taqui-
cardia compleja estrecha en quienes fracasa la ade-
nosina, pueden mostrar reaccin a la administracin
de verapamil por va intravenosa, siempre y cuando
la presin arterial sea adecuada. Nunca se admi-
nistrar verapamil por va intravenosa en nios de
menos de un ao de edad, debido a su relacin con
hipotensin grave y muerte repentina. El verapamil
se administra por va intravenosa lenta, 0.1 mg/kg.
Cuando sobreviene hipotensin, se administrar de
Capitulo 31 ARRITMIAS 223
manera expedita cloruro de calcio, 10 mg/kg, con
solucin salina, por va intravenosa rpida. Es nece-
sario vigilar con sumo cuidado el estado clnico y
electrocardiogrfico del paciente debido al efecto
inotrpico negativo de los bloqueadores de las vas
del calcio.
Si las medidas anteriores fracasan o se reanuda
la taquicardia, la conversin con procainamida puede
ser la alternativa ms segura en lactantes o nios
bien compensados. Debido a su utilidad para con-
vertir taquicardia ventricular, es una excelente elec-
cin cuando es imposible discernir el origen de la
taquicardia. Se administra como un bolo de 5 a
15 mg/kg durante 20 a 30 min, y puede sobrevenir
hipotensin.
Por ltimo, en situaciones extremadamente gra-
ves, cuando la cardioversin o los medicamentos
fracasan, puede ser eficaz un marcapasos de so-
bremando esofgico o en la aurcula derecha, conti-
nuo, a aproximadamente 300 latidos por minuto. La
frecuencia ventricular resultante de 150 (bloqueo 2:1)
puede permitir que haya llenado ventricular adecua-
do y mejora del gasto cardiaco. Este modo de trata-
miento nunca debe utilizarse sin la direccin de un
cardilogo pediatra experimentado.
Cuando se efecta cardioversin, aproximada-
mente 25% de los nios con taquicardia supraven-
tricular mostrar caractersticas electrocardiogrfi-
cas congruentes con sndrome de Wolff-Parkinson-
White. Esto incluye un intervalo PR anormalmente
corto, una duracin prolongada del complejo QRS y
presencia de una onda delta (empaamiento de la
porcin inicial del complejo QRS). Se cree que la con-
duccin primaria ocurre a travs del nodo auriculo-
ventricular, con conduccin retrgrada por medio
de una va accesoria. La digoxina puede acortar el
periodo refractario en la va de derivacin, y aumentar
la conduccin en la va accesoria, lo que conduce a
una respuesta ventricular rpida, y fibrilacin ven-
tricular. La digoxina se ha utilizado sin riesgos
durante aos en lactantes con taquicardia supra-
ventricular. Empero, si se conoce o sospecha el diag-
nstico de sndrome de Wolff-Parkinson-White, se
sugiere un estudio electrofisiolgico para determi-
nar el compuesto ms eficaz. Puede preferirse pro-
pranolol. Torna lenta la conduccin por el nodo
auriculoventricular sin tener efecto importante so-
bre la va accesoria. Todo nio con sndrome de
Wolff-Parkinson-White recin tratado debe quedar
hospitalizado durante las fases de inicio y temprana
de la teraputica.
Por ltimo, la aparicin de taquicardia supraven-
tricular consecutiva a automaticidad aumentada es
en extremo rara en nios y puede ser difcil de tra-
tar. Cuando se relaciona con toxicidad por digit-
224 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
licos, el tratamiento se dirigir a neutralizar sus efec-
tos mediante el uso de anticuerpos dirigidos contra
digitlicos. Si esos estn contraindicados o no estn
disponibles, la ectopia puede reducirse con lidoca-
na, fenitona o magnesio.
En resumen, la taquicardia supraventricular en
nios se observa con cierta frecuencia y es relativa-
mente benigna. En sujetos peditricos muy inesta-
bles, se proceder a cardioversin. La mayora de
los nios con taquicardia supraventricular puede tra-
tarse con maniobras vagales, adenosina o, en oca-
siones, con otros frmacos. La consideracin del
mecanismo (reentrada en contraposicin a auto-
maticidad, va nodal en contraposicin a accesoria)
puede ayudar a discernir el mtodo ms eficaz y
menos peligroso para tratar taquicardia supraven-
tricular en nios. La adenosina est surgiendo como
el tratamiento ms adecuado en casi todas las situa-
ciones.
Aleteo y fibrilacin auricular
El aleteo y la fibrilacin auriculares en nios se rela-
cionan ms a menudo con cardiopata congnita, fie-
bre reumtica o cardiomiopata dilatada. El aleteo y
la fibrilacin auriculares son en extremo raros en
nios, aunque deben considerarse en aqullos con
cardiopata de larga evolucin. Las frecuencias en el
aleteo auricular tpicamente varan de 200 a 500 la-
tidos por minuto. En pacientes inestables, el trata-
miento ms adecuado consta de cardioversin in-
mediata, empezando con 0.5 J/kg de corriente
directa. Tambin puede ser eficaz el marcapasos de
sobremando, a frecuencias 10 a 20 latidos por minuto
ms rpidas que la frecuencia del aleteo auricular. En
pacientes estables, puede usarse digitalizacin para
lentificar las frecuencias ventricular. El objetivo es
eliminar toda la actividad de aleteo, debido a la
incidencia cuatro veces mayor de muerte repentina en
pacientes que siguen experimentado episodios de
aleteo auricular en presencia de cardiopata con-
gnita. A menudo se requiere cardioversin electi-
va. Es necesario tener cuidado en sujetos con enfer-
medad auricular de larga evolucin, puesto que el
nodo sinusal tambin puede estar bastante alterado.
En el momento en que se termina el aleteo auricular,
puede surgir una frecuencia de unin lenta, o incluso
asstele resultante; es necesario que est disponible
marcapasos de apoyo. Los nios quiz no requieren
anticoagulacin antes de que se termine el aleteo
auricular. Los enfermos resistentes a tratamiento
necesitan correccin o paliacin quirrgica del
defecto congnito fundamental, lo que puede
terminar la actividad de aleteo. La ablacin quirr-
gica de vas de derivacin puede dar buen resultado.
Contracciones ventriculares prematuras
Las contracciones ventriculares prematuras (PVC)
en lactantes y nios de corta edad son infrecuentes.
Las contracciones ventriculares prematuras uni-
focales empiezan a aparecer en nios normales y
saludables durante la adolescencia. Casi nunca hay
sntomas, y el examen fsico, la radiografa de trax y
el electrocardiograma en reposo son normales. La
morfologa inhabitual, como contracciones ventricu-
lares prematuras polimorfas, acoplamiento o iniclu-
so el fenmeno de "R sobre T" rara vez son una causa
de intervencin urgente en nios saludables y
asintomticos con intervalo Q-T normal. La vigilan-
cia Holter durante 24 h ayudar a definir y cuantifi-
car los latidos adicionales. Si las contracciones ven-
triculares prematuras disminuyen durante pruebas
bajo ejercicio o estrs, lo ms probable es que sean
benignas y que no requieran tratamiento. En pre-
sencia de cardiopata (miocarditis, cardiomiopata,
corazones con enfermedad congnita o durante el
posoperatorio), es deseable el tratamiento dirigido a
suprimir la ectopia ventricular puesto que se ha
informado una incidencia pequea pero importante
de muerte repentina. El tratamiento incluye correc-
cin de las anormalidades de electrlitos, o supre-
sin con lidocana, procainamida o difenilhidanto-
na, dependiendo de la situacin clnica.
Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular idioptica en ocasiones
se encuentra en un nio por completo asintomtico
y que tiene un corazn por lo dems normal. Es ne-
cesario investigar las causas fundamentales, que in-
cluyen cardiomiopata, toxicidad por digoxina neo-
plasia intracardiaca, prolapso de vlvula mitral, o
sndrome de Q-T prolongado. La taquicardia ven-
tricular en presencia de cardiopata tiene pronstico
mucho peor que la taquicardia ventricular idiopti-
ca. La taquicardia ventricular asintomtica idiop-
tica casi siempre se deja sin tratamiento. Datos nue-
vos sugieren que hasta 50% de los nios con ectopia
ventricular y corazones normales desde el punto de
vista estructural puede tener una cardiomiopata o
miocarditis subclnica, y puede resultar beneficioso
el tratamiento ms dirigido (es decir, inmunosupre-
sin). Los nios con sntomas (sncope, dolor pre-
cordial) pueden requerir estudios electrofisiolgicos
para refinar el diagnstico y guiar el tratamiento.
En recin nacidos, la taquicardia ventricular puede
presentarse con complejos estrechos y parecer
tener origen supraventricular. La presencia de diso-
ciacin auriculoventricular o latidos de fusin pue-
de ayudar a diferenciar entre ambas. Si hay dudas

en cuanto al diagnstico y el paciente se encuentra ines-
table, la cardioversin sincronizada a 0.5 J/kg conver-
tir la taquicardia ventricular o supraventricular. La
taquicardia ventricular estable que requiere tratamiento
debe tratarse con lidocana. El bolo inicial de 1 mg/kg
va seguido por 0.5 mg/kg a los 10 a 15 min, y un goteo
de sostn de 0.01 a 0.05 mg/kg/min. Tambin puede
usarse procainamida, 15 mg/kg por va intravenosa;
pero debe administrarse en el transcurso de 20 a 60
min, si el tiempo lo permite. Cuando el paciente se en-
cuentra estable y no est claro el origen del ritmo, es
til la procainamida, puesto que tambin acta para
hacer lenta la conduccin del nodo auriculoventricu-
lar. Otras alternativas incluyen difenilhidantona,
15 mg/kg durante una hora (especialmente en pre-
sencia de toxicidad por digitlicos), o bretilio, 5 mg/
kg por va intravenosa.
Fibrilacin ventricular
Al igual que en adultos, el tratamiento de la fibrila-
cin ventricular en nios consta de desfibrilacin
inmediata. La dosis inicial de 2 J/kg de peso puede
duplicarse entonces si es necesario. Es posible que
la correccin de factores precipitantes (p. ej., acido-
sis, hipoxia, alteraciones metablicas) ayude en la
conversin hacia un ritmo que genere perfusin.
OTROS PADECIMIENTOS CARDIACOS
RELACIONADOS CON ARRITMIAS
Sndrome de Q-T prolongado
En 1959, Jervell y Lange-Nielsen describieron por
vez primera la relacin de sncope, muerte repentina
e intervalo Q-T prolongado, junto con sordera
congnita. En 1963, Romano describi el sndrome
en pacientes con audicin normal. El sndrome de
Q-T prolongado congnito se caracteriza por epi-
sodios paroxsticos de taquicardia ventricular y ta-
quicardia ventricular polimrfica. La taquicardia
puede inducirse por alteraciones emocionales o re-
lacionarse con estrs y es posible que progrese hacia
fibrilacin ventricular y muerte repentina. Asimis-
mo, la prolongacin de Q-T vinculada con antiarrt-
micos tipo IA, otros frmacos, anorexia nerviosa,
bulimia y alteraciones de electrlitos, puede predis-
poner a arritmias. Aun as, la forma congnita es la
que afecta con mayor frecuencia a los nios.
Se cree que el sndrome de Q-T prolongado con-
gnito se produce por un desequilibrio de la inerva-
cin simptica de los hemicardios derecho e izquier-
do. Los aumentos sbitos de actividad simptica en
el hemicardio izquierdo predisponen a taquicardia
Captulo 31 ARRITMIAS 225
ventricular polimrfica, taquicardia y fibrilacin
ventriculares, y muerte. El intervalo Q-T corregido
se ajusta para la frecuencia, y el que excede 0.44 se
considera como un signo de repolarizacin tarda.
El tratamiento se dirige a corregir cualesquiera
alteraciones txicas o metablicas. Los informes en
cuanto a la utilidad del sulfato de magnesio en la
taquicardia ventricular polimrfica resistente a tra-
tamiento son promisorios. El sndrome de Q-T con-
gnito conocido o sospechado, debe tratarse con blo-
queadores beta, puesto que se cree que el bloqueo
beta controla los aumentos de actividad simptica
de los cuales depende la arritmia. Es crucial conser-
var siempre bloqueo beta adecuado, puesto que se
ha informado muerte despus de dejar de adminis-
trar dosis aisladas de propranolol. El tratamiento
coadyuvante puede comprender difenilhidantona
o fenobarbital. Tambin se han logrado buenos
resultados quirrgicos con ganglionectoma o simpa-
tectoma cervicotorcica del lado izquierdo, marca-
pasos de sobremando implantables y desfibrilado-
res internos. La mortalidad por sndrome de Q-T
prolongado congnito, no tratado, se aproxima a
80%; en consecuencia, es vital la identificacin por
parte del mdico de atencin primaria.
Cardiomiopata hipertrfica (HC)
A menudo se presenta en adolescentes, pero puede
ocurrir en sujetos de todas las edades. El enfermo
puede presentarse con dolor torcico, disnea, sncope
o muerte sbita; la mortalidad puede ser de hasta
4% en ausencia de tratamiento. La causa de muerte
repentina es multifactorial e incluye las consecuen-
cias hemodinmicas de defectos anatmicos y
electrofisiolgicos. Hay pruebas de que predominan
las arritmias supraventriculares (fibrilacin o aleteo
auricular, y taquicardia supraventricular paroxs-
tica), aunque hay datos Holter contradictorios de
arritmias ventriculares importantes (taquicardia ven-
tricular, contracciones ventriculares prematuras
multifocales) relacionados con muerte sbita. Los
antiarrtmicos como el propranolol o la amiodarona
pueden ser tiles. Es posible que se requiera miec-
toma septal, aunque este procedimiento no protege
de manera uniforme contra muerte sbita.
Prolapso de vlvula mitral (MVP)
Se ha relacionado con arritmia y muerte sbita tanto
en nios como en adultos. Casi todas las arritmias pe-
ditricas son relativamente benignas e incluyen con-
tracciones ventriculares prematuras multifocales y
frecuentes, bloqueo auriculoventricular de segundo
grado tipo I, taquicardia auricular paroxstica, y epi-
sodios breves de taquicardia ventricular. La mayora
226 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES
de los nios con prolapso de vlvula mitral evolucio-
nar bastante bien. Algunos necesitarn tratamiento
para dolor retrosternal o arritmia recurrente. Es nece-
sario recordar la profilaxia contra endocarditis en ni-
os con prolapso de vlvula mitral y regurgitacin.
AGRADECIMIENTO
El autor desea agradecer al Dr. Suchinta Hakim, At-
tending Physician, Hinsdale Hospital, Hinsdale, Illinois.
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Vascculopataa perifricca
Willia
am C. Toep
pper
Joilo Barbosa
HIPE
ERTENSIN
La pressin arterial no ormal en nios depende de la
edad y se basa en vaalores publicaddos por la Tassk
Force ono Blood Pressure Control inn Children. Loos
nios cuya
c presin artterial medida coon exactitud esst
por arriiba de la perceentila 95, se co
onsidera que soon
hiperteensos (cuadro 32-1).
3 El aumeento agudo de la
presinn arterial puedee poner en pelig gro la vida y ree-
quiere intervencin expedita. El incremento
i caasi
siemprre depende de una causa sensible de trataa-
miento.
La hipertensin
h essencial es mennos frecuente een
nios y en adolescentees; sin embargoo, cuando se soos-
pecha, requiere valorracin y vigilanncia cuidadosaas.
Con el tiempo, puede conducir a hipeertensin gravee y
causar vasculopatas degenerativ vas de rionees,
coraznn, ojos y cerebrro.
En ele momento dee la presentacin n inicial, el diaag-
nsticoo de hipertensin debe basarsee en la medicin
de la presin
p arteriall en ambos braazos y al menoos
una pieerna. Es indisppensable la aten ncin especial al
tamao o del manguito. El globo debee rodear casi por p dro 32-2, se proporciona una lista com
compleeto el brazo, siin superposicin y el manguiito
ha de teener una anchuura de al menoss dos tercios de la
longituud del brazo. Enn nios de men nos de 13 aos dde
edad, debe usarse el e cuarto ruiddo de Korotkooff
(apagado) para determ minar la presin diastlica. Lo L
ideal es
e que el sujeto o se encuentre sentado con co-
modidaad; el lactante debe yacer en decbito y esttar
tranquiilo. La alimentaacin, succin y colocacin y la
posicin erecta puedden causar unna lectura falssa-
mente alta de la pressin arterial en n lactantes. Si la
ausculltacin es diffcil, han de usarse
u mtodoos
Doppleer u oscilomtriicos. Adems, es e necesario efeec-
tuar mediciones
m repetidas durantee un periodo dde
semanaas o meses antes de diagnostiicar hipertensin
esenciaal.
Causa
as
Por definicin, la hippertensin esenccial no tiene unna
patologga fundamenttal especfica, aunque muchos
factorees contribuyen a la aparicin y la persistenccia
de estaa enfermedad crnica, entree ellos obesidaad,
dietas con
c contenido alto
a de sodio y bajo
b de potasioo,
estrs y heerencia. Se sabe que los hijos de
d hipertensos
tienen aum mento normal dde la presin arrterial en re-
accin al estrs,
e as comoo concentracion nes urinarias
ms altas ded metabolitos de catecolaminnas. Adems,
su ingestin de sodio en lla dieta es ms alta.
a Un nio
o adolesceente hipertensoo tiene ms proobabilidades
de converttirse en un aduulto hipertenso..
Empero, la hipertenssin aguda en niosn y ado-
lescentes se relaciona ms
m a menudo con c un estado
patolgicoo fundamental (hipertensin secundaria).
Alrededorr de 80 a 90% de d los casos deepende de en-
fermedadees del parnquuima renal, anoomalas reno-
vascularess o coartacin de la aorta. Enn recin naci-
dos, la hippertensin seccundaria suele relacionarse
con obstru uccin de la arrteria renal porr trombosis a
consecuen ncia de cateterissmo de la arterria umbilical.
Otras cauusas de hipertennsin secundarria sostenida
comprendden intoxicacinn por plomo, neoplasias
n su-
prarrenales (feocromocitoomas, neoplasiias secretoras
de aldosteerona, o glucocorticoides, o am mbos), hiper-
tiroidismoo, hipercalcemiia y uso de antticonvulsivos
orales. Addems, los com mpuestos teraputicos o las
drogas dee abuso que see sabe causan hipertensin
incluyen cocana, fenciiclidina, anfetaaminas, des-
congestionnantes nasales, anorexgenos, metilfenidato
y glucocorrticoides. La attencin a un nio hipertenso
ha de enfoocarse a la exclusin de las causas
c obvias
o ms freccuentes (anom malas del parnnquima renal
o vasculaares, coartacin de la aortta) antes de
emprenderr un estudio diaagnstico que conlleve
c ms
penetraci n corporal y ssea ms costosoo. En el cua-
mpleta de las
causas de hipertensin.
Manifesttaciones clniicas
Los indiccadores de hipeertensin agudaa en lactantes
y recin nacidos
n son vaggos e inespecfficos (alimen-
tacin inaadecuada, inquuietud, irritabiliidad y vmi-
to). En nios, los signos y sntomas tien nden a ocurrir
en etapas tardas y se rellacionan con laa aparicin de
encefaloppata hipertensiiva. Esos compprenden cefa-
lalgia, desvanecimiento, cambios visuuales, nusea,
vmito, alteraciones
a del nivel de conciiencia, parli-
sis de parres craneales y crisis convulsivvas. En nios
de ms co orta, el inicio dee insuficiencia cardiaca con-
gestiva pu uede ser el priimer signo de hipertensin.
h
En la valooracin inicial dde cualquier lacctante con una
crisis con
nvulsiva inexpliicable, debe bu uscarse hiper-
tensin agguda.
En preesencia de hiperrtensin secunddaria, los sig-
nos y snttomas pueden sugerir la caussa fundamen-
tal. Es posible que los paacientes con gloomerulonefri-
tis hayan padecido un mal m de gargantta (faringitis,
amigdalittis y laringitis)) reciente, o quue muestren
227
228 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

Cuadro 32-1. Clasificacin de hipertensin por grupo de edad

a b
Grupo de edad Hipertensin importante Hipertensin grave

Recin nacidos (0 a 7 das) BP sistlica de 96 BP sistlica de 106

Recin nacidos (8 a 30 das) BP sistlica de 104 BP sistlica de 110
Lactantes (< 2 aos) BP sistlica de 112 BP sistlica de 118
BP diastlica de 74 BP diastlica de S2
Nios (3 a 5 aos) BP sistlica de 116 BP sistlica de 124
BP diastlica de 76 BP diastlica de 84
Nios (6 a 9 aos) BP sistlica de122 BP sistlica de 130
BP diastlica de78 BP diastlica de 86
Nios (10a 12 aos) BP sistlica de 126 BP sistlica de134
BP diastlica de 82 BP diastlica de 90
Adolescentes (13 a 15 aos) BP diastlica de 136 BP sistlica de 144
BP diastlica de 86 BP diastlica de 92
Adolescentes (16 a 18 aos) BP sistlica de 142 BP sistlica de 150
BP diastlica de 92 BP diastlica de 98

BP = presin arterial.
a
BP persistente entre la percentila 95 y 99.
b
BP persistente por arriba de la percentila 99.
Con autorizacin de Task Force on Blood Pressure Control in Children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in
Children. Pediatrics 79:1, 1987.

hematuria, hiperazoemia o anemia. La coartacin de Valoracin

la aorta se sospecha con base en la falta o disminu-
cin de pulsos femorales. El examen cuidadoso del
abdomen puede revelar quistes, tumores slidos,
hematoma u otras masas que explicarn la presin
arterial alta. Cuando hay anomalas renovasculares,
puede haber soplos, antecedente de traumatismo
abdominal no penetrante reciente, o manchas caf
con leche.
En el momento del diagnstico, se requiere un inte-
rrogatorio detallado que incluya los patrones de cre-
cimiento y alimentacin, irritabilidad y sntomas de
encefalopata hipertensiva. A continuacin se peca-
ban los antecedentes familiares y se practica un exa-
men fsico meticuloso. En este ltimo, tiene impor-
tancia palpar el abdomen por si hubiera masas,

Cuadro 32-2. Causas de hipertensin en nios

Frmacos y venenos Sndrome de Cushing
Cocana Hiperaldosteronismo
Anticonceptivos orales Hipertiroidismo
Simpaticomimticos Hiperparatiroidismo
Anfetaminas Sistemas nerviosos central y autnomo
Fenciclidina Presin intracraneal aumentada
Glucocorticoides Disautonoma familiar
Ciclosporina Encefalitis
Acido glicirrzico (orozuz, regaliz, alcazuz) Cardiovasculares
Metales pesados (plomo, mercurio, cadmio, talio) Coartacin de la aorta
Supresin de antihipertensores (clonidina, metildopa, Lesiones de la arteria renal
propranolol) Trombosis de la vena renal
Intoxicacin por vitaminas D y A Cateterismo de la arteria umbilical
Renales Insuficiencia artica
Glomerulonefritis aguda posestreptoccica Metablicas
Prpura de Henoch-Schonlein Hipercalcemia
Glomerulonefritis crnica Hipernatremia
Sndrome hemoltico-urmico Porfiria
Necrosis tubular aguda Diversas
Malformaciones congnitas Lupus eritematoso sistmico
Riones poliqusticos Inmovilizacin
Endocrinas Displasia broncopulmonar
Feocromocitoma Preeclampsia
Neuroblastoma Hipertensin esencial
Enfermedad suprarrenogenital

auscultar para buscar soplos, palpar pulsos perifri-
cos con el fin de valorar si son simtricos y efectuar
un examen de fondo de ojo. Los estudios diagnsti-
cos iniciales han de incluir biometra hemtica com-
pleta (CBC), electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo
(BUN), creatinina, cido rico, radiografa de trax,
electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma. Si el
paciente tiene hipertensin grave, est justificada la
hospitalizacin inmediata para control enrgico de
la presin arterial y el inicio de estudios diagnsti-
cos. Los estudios pueden incluir ultrasonografa re-
nal, cuantificacin de las catecolaminas urinarias, es-
tudios del flujo renal, o cateterismo selectivo de las
venas renales para cuantificar las concentraciones
plasmticas de renina.
TRATAMIENTO
El de la hipertensin leve en nios empieza con un
anlisis de los cambios del estilo de vida, como pre-
vencin de la obesidad, participacin del ejercicio y
beneficios de una dieta con bajo contenido de sodio.
Otros esfuerzos comprenden la limitacin del con-
sumo de tabaco y alcohol en el hogar y la ingestin
de un dieta con bajo contenido de grasa y colesterol
por parte de todos los miembros de la familia. Es
necesario recordar que la prevencin de enferme-
dad cardiovascular en adultos empieza durante la
niez.
Es raro que se requiera iniciar farmacoterapia en
la sala de urgencias (ED), pero puede estar indicada
cuando los cambios del estilo de vida no son efica-
ces para controlar la presin arterial. Es posible que
los pacientes con aumento crnico de la presin ar-
terial presenten sntomas mnimos; una reduccin
aguda de la presin arterial puede dar por resultado
hipotensin sintomtica.
Los nios que se presentan con aumento agudo
de la presin arterial, o datos de lesin de rgano
blanco, requieren control expedito (cuadro 32-3). El
tratamiento por va parenteral est indicado cuando
hay una urgencia hipertensiva, como insuficiencia
cardiaca congestiva de inicio reciente, encefalopata
hipertensiva, hemorragia intracraneal o feocromo-
citoma. En el cuadro 32-4, se listan los frmacos ti-
les para urgencias hipertensivas de diferente mag-
nitud. En nios con aumento agudo de la presin
arterial, pero sin datos de lesin de rgano terminal
(urgencia hipertensiva), es posible utilizar frmacos
por va oral siempre y cuando la presin arterial se
reduzca con lentitud en el transcurso de 24 a 48 h.
La reduccin demasiado enrgica puede dar por re-
sultado hipoperfusin de rgano terminal o prdi-
da de la autorregulacin cerebral. Se recomienda
Captulo 32 VASCULOPATIA PERIFRICA 229
Cuadro 32-3. Tratamiento
Indicaciones para estrategias de intervencin no
farmacolgicas
BP sistlica o diastlica o ambas, de la
percentila 90
Indicaciones para inicio de antihipertensores
Hipertensin diastlica grave (cuadro 32-1)
Datos de lesin de rgano blanco Sntomas o
signos relacionados con BP alta
Est indicado tratamiento por va parenteral (casi
siempre vasodilatadores como nitroprusiato,
diazxido o hidralazina) ante hipertensin aguda
grave, como sucede en presencia de glomerulonefri-
tis aguda, sndrome hemoltico-urmico, o lesiones
enceflicas, que a menudo se relacionan con
sntomas de dao de rgano blanco y aumento del
riesgo de este ltimo
Objetivos teraputicos
BP diastlica de < percentila 90
Efectos adversos mnimos
Uso de la mnima dosis de medicamentos necesaria
para reducir con eficacia la BP
Grado alto de apego a la prescripcin por parte del
paciente
BP = presin arterial.
Con autorizacin de Task Force on Blood Pressure Control in
Children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure
Control in Children. Pediatrics 79:1, 1987. Usado con autoriza-
cin.
hospitalizacin en cualquier nio que se presente con
una urgencia hipertensiva de cualquier magnitud.
En el cuadro 32-5, se listan los antihipertensores
que se utilizan con mayor frecuencia a largo plazo.
A continuacin se presenta un breve anlisis respecto
a frmacos especficos. Los ms tiles en urgencias
hipertensivas muy graves se muestran en cursivas.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina
Esos compuestos actan al interferir con la forma-
cin de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor.
La limitacin de la produccin de esta ltima pro-
duce un decremento de la sntesis de aldosterona y
de la liberacin subsecuente de noradrenalina. Los
inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina (ACE) disminuyen la resistencia vascular renal,
Cuadro 32-4. Frmacos usados ante crisis
hipertensivas peditricas
Nitroprusiato 1 a 8 g/kg/min IV
Labetalol 0.2 a 2 mg/kg IV
Diazxido 1 a 5 mg/kg IV
Nifedipina 0.25 a 0.5 mg/kg VO
IV = por va intravenosa; VO = por va oral.
230 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

Cuadro 32-5. Farmacoterapia de la hipertensin en nios

Dosis inicial Mximo/da

(mg/kg/dosis) (mg/kg) Frecuencia

Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina
Captopril 0.5 a 2 6 Dos a tres veces al da
Enalapril 0.01 a 0.03 1 Dos veces al da
Bloqueadores de los canales de calcio
Nifedipina 0.5 1 Cuatro a tres veces al da
Verapamil 2a4 6 Tres veces al da
Diltiazem 1 4 Cuatro a tres veces al da
Diurticos
Hidroclorotiazida 0.5 4 Cada da
Furosemida 1 8 Cada da
Espironolactona 1 3 Cuatro veces al da, a cada da
Frmacos alfa-adrenrgicos
Prazosn 0.01 0.5 Tres a dos veces al da
Clonidina 0.005 0.03 Dos veces al da
Bloqueadores beta
Propranolol 0.5 8 Dos veces al da
Metoprolol 1 5 Tres a dos veces al da
Atenolol 0.5 8 Cada da
Frmacos alfa y beta-adrenrgicos
Labetalol 2 10 Tres a dos veces al da
Vasodilatadores
Hidralazina 0.5 5 Cuatro veces al da, a cada da
Minoxidl 0.1 1.5 Dos veces al da, a cada da

aumento en el flujo sanguneo renal y aminoran la
presin en los capilares glomerulares. Esto puede
evitar, e incluso revertir, los efectos adversos de la
hipertensin sobre los riones. El uso de captopril
en nios ha sido objeto de muchos estudios y se ha
demostrado que es un antihipertensor eficaz. La do-
sificacin una vez al da de enalapril hace que este
medicamento sea una alternativa popular. Los efec-
tos adversos comprenden tos seca, exantema, angio-
edema, neutropenia, proteinuria, hiperpotasemia y
aumento de la creatinina. La incidencia de esos efec-
tos adversos y la gravedad de los mismos son ms
bajas en nios que en adultos.
Bloqueadores de los canales de calcio
dores de los canales de calcio son ms eficaces ante
un estado de renina bajo. La nifedipina se utiliza con
mayor frecuencia en nios. Es posible utilizar admi-
nistracin por va sublingual, aunque algunos reco-
miendan la va oral para obtener una respuesta ms
predecible. La nifedipina puede usarse como ltimo
recurso para urgencias hipertensivas muy graves,
por va intravenosa cuando no se dispone de acce-
so. Se requiere precaucin extrema debido al decre-
mento impredecible de la presin arterial que puede
ocurrir. Se recomiendan preparaciones a largo
plazo para tratamiento a largo plazo. El diltiazem
por va intravenosa, cuyo uso se limita a adultos, en
el futuro puede tener una participacin en la tera-
putica peditrica.

Reducen la presin arterial al inhibir el flujo de en- Diurticos

trada de calcio en el citosol y, en consecuencia, al
aminorar el acoplamiento entre estimulacin y con-
traccin del msculo liso. Esos frmacos son objeto
de considerable depuracin de primer paso antes de
ingresar a la circulacin sistmica. Los efectos ad-
versos importantes comprenden un aumento inicial
de la frecuencia cardiaca y disminucin del gasto
cardiaco; ambos vuelven a lo normal en el transcurso
de semanas luego del inicio del tratamiento. Otros
efectos adversos comprenden estreimiento, somno-
lencia, edema perifrico y cefalalgia. Los bloquea-
Actan al disminuir los volmenes tanto intravascu-
lar como extravascular. Esto da por resultado activa-
cin de los mecanismos homeostticos que neutrali-
zan su efecto en un perodo relativamente breve. Los
compuestos de uso ms frecuente son los diurticos
de asa o tiazidas. La espironolactona se utiliza cuando
la hipertensin depende de aldosterona. Los efectos
adversos de los diurticos de asa incluyen hiper-
calcemia, hiperlipemia e hipopotasemia; las tiazidas
suscitaran calciuria, hiperlipemia e hipopotasemia.

Es posible que los pacientes requieran complemen-
tos de potasio, pero no se recomienda el uso conco-
mitante de diurticos no perdedores de potasio.
Frmacos alfa-adrenrgicos
Actan como bloqueadores perifricos (antagonis-
tas) o como agonistas perifricos/centrales combi-
nados. El compuesto perifrico que se utiliza ms a
menudo es el prazosn. Cuando se bloquean los re-
ceptores alfa perifricos, ocurre relajacin del msculo
liso. Hay activacin simptica refleja limitada. El
prazosn se absorbe bien cuando se toma por va oral
y tiene vida media prolongada. Salvo por ortostasis
con la primera dosis, genera efectos adversos mni-
mos en nios. Los agonistas alfa actan centralmente
al disminuir la actividad simptica. Los efectos
perifricos se producen por medio de interaccin con
receptores alfa2 presinpticos y un decremento de la
liberacin de noradrenalina. El principal agonista
alfa es la clonidina, que se metaboliza en el hgado.
La administracin temprana puede dar por resultado
un aumento de la presin arterial, seguido por una
disminucin y decremento del efecto de la renina.
Los efectos adversos comprenden boca seca y
sedacin. La administracin de clonidina debe dis-
minuirse de manera lenta y progresiva, en lugar de
suspenderse repentinamente, para evitar hiperten-
sin grave de rebote.
Bloqueadores beta
Actan de modo multifactorial y comprenden blo-
queo en los sistemas cardiovascular, de renina-an-
giotensina y nervioso central. Inmediatamente des-
pus de la administracin, hay decremento de la fre-
cuencia y el gasto cardiacos. Un aumento leve de la
presin arterial por efecto alfa sin oposicin desapa-
rece poco tiempo despus por depresin adicional
de la frecuencia y el gasto cardiacos. Los bloquea-
dores beta tambin influyen sobre el sistema de re-
nina-angiotensina al regular la secrecin renina por
estimulacin beta-adrenrgica. De todos los bloquea-
dores beta, el propranolol cruza la barrera hemato-
enceflica y se cree que tambin tiene efectos centra-
les. Los bloqueadores beta se absorben bien cuando
se absorben de manera adecuada por va oral, pero
tienen considerable efecto de primer paso. Los efec-
tos adversos son menos frecuentes en nios, pero
incluyen bradicardia, fenmeno de Raynaud, bron-
cospasmo y alteraciones del sueo. Los frmacos
tambin influyen adversamente sobre el metabolis-
mo de la glucosa y causan aumentos de los triglic-
ridos; asimismo, reducen el colesterol de lipoprote-
nas de alta densidad.
Captulo 32 VASCULOPATIA PERIFRICA 231
Frmacos alfa y beta-adrenrgicos
El labetolol tiene principalmente capacidades
bloqueadoras beta, con cierto grado de bloqueo alfa.
Adems, tiene accin beta2-agonista perifrica. Se
absorbe bien por va oral, pero se metaboliza casi
por completo en el hgado antes de que alcance la
circulacin sistmica. Los efectos adversos son com-
parables a los que dependen de otros bloqueadores
beta. Est indicado primordialmente para crisis
hipertensivas y es mejor cuando se usa por va in-
travenosa.
Frmacos vasodilatadores
Los dos vasodilatadores directos de uso ms frecuente
son el minoxidil y la hidralazina. Aunque el primero
tiene eficacia muchas veces mayor que la hidralazina,
genera muchos efectos adversos que limitan su uso.
Se utiliza junto con diurticos y bloqueadores beta,
que ayudan a limitar la taquicardia compensadora y
la retencin de lquidos que dependen de su uso. El
efecto adverso ms notorio es la hipertricosis. La
hidralazina, que hasta hace poco estaba disponible en
forma parenteral, tiene considerable depuracin de
primer paso. Los usuarios se dividen en acetila-
dores rpidos y lentos. Aqullos con acetilacin lenta
tendrn biodisponibilidad ms alta, pero tambin
ms probabilidades de presentar una reaccin similar
a lupus eritematoso sistmico. Los efectos adversos
cardiovasculares y renales parecidos a los que se
observan ante administracin de minoxidil, pueden
prevenirse mediante el uso de bloqueadores beta y
diurticos. El nitroprusiato es un vasodilatador potente
muy til en el tratamiento de urgencias hipertensivas
muy graves, debido a su inicio de accin expedito y
duracin breve. El grado de declinacin de la presin
arterial se relaciona con la dosis y la presin arterial
vuelve a la basal en el transcurso de cinco minutos
luego del cese del goteo. Los pacientes deben
ingresar a la unidad de cuidados intensivos (ICU)
y debe considerarse el uso de precauciones para
evitar intoxicacin por cianuro y tiocianato. El
diazxido, un potente dilatador del msculo liso ar-
terial, puede causar hipotensin, coma o insuficien-
cia renal repentinos. Se logra mejor una reduccin
controlada y segura mediante el uso de dosis de 1 a 2
mg/kg por va intravenosa rpida cada 10 min
hasta que se obtiene la presin arterial deseada.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
La trada de Virchow (aumento de la viscosidad, flujo
disminuido y alteracin de la integridad endotelial)
232 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

no se limita a adultos. Esta descripcin clsica del
estado fisiolgico que permite la coagulacin pato-
lgica, puede aplicarse a nios y adolescentes. El
fenmeno es raro, aunque estudios de necropsia
sugieren que en nios se detecta a menudo enfer-
medad tromboemblica. Asimismo, los nios y ado-
lescentes toleran incidentes que podran resultar de-
vastadores para adultos. Por ltimo, el uso cada vez
mayor de catteres a permanencia y otros avances
tecnolgicos que prolongan la vida, sugiere que en
el futuro aumentar la frecuencia de fenmenos
tromboemblicos. La trombosis venosa o los mbo-
los, inadvertidos, pueden tener consecuencias catas-
trficas; de este modo, es trascendental que el mdico
que participa en la atencin urgente a nios y ado-
lescentes conozca esta posibilidad.
Factores de riesgo
terocigoto puede pasar inadvertido hasta la exposi-
cin a uno de muchos factores de nesgo. Una defi-
ciencia congnita se detecta en etapas tempranas por
medio de un interrogatorio exhaustivo respecto a los
antecedentes familiares.
La deteccin durante un fenmeno trombtico es
difcil porque las trombosis grandes generarn defi-
ciencia adquirida de protena S, C y antitrombina
III. Otras causas de deficiencia adquirida incluyen
hepatopata, sndrome nefrtico, coagulacin intra-
vascular diseminada y frmacos parecidos a warfa-
rina. El tratamiento con warfarina puede originar
un incremento transitorio de las trombosis cutneas
superficiales. Una vez que se detecta deficiencia de
protena S, C o antitrombina III, deben evitarse cier-
tos medicamentos (anticonceptivos orales [OCP]) y
es vital el diagnstico temprano de trombosis en
potencia devastadoras.

Casi todos los datos se limitan a senes clnicas y es-
tudios de necropsia, pequeos. Las cohortes difie-
ren mucho entre los estudios. Los factores de riesgo
(cuadro 32-6) para tromboflebitis, trombosis venosa
profunda y embolia pulmonar varan, con conside-
rable superposicin. Algunos factores de riesgo de
adultos se aplicaran a los nios y adolescentes (p ej,
inmovilizacin prolongada, uso de anticonceptivos
orales). Los nios tienden a ser menos vulnerables
durante el posoperatorio y tienen menos probabili-
dades de padecer enfermedades preexistentes como
neoplasia o cardiopata. La hipercoagulabilidad con-
gnita de protena S, C y antitrombina III, puede ser
silenciosa en clnica hasta que la adolescente empieza
a tomar anticonceptivos orales, o un adolescente de
uno u otro sexo sufre un traumatismo menor. El
estado homocigoto se presentar durante la lactan-
cia como purpura neonatal fulminante, una enfer-
medad devastadora y a menudo letal. El estado he-
Trombosis venosa profunda (DVT) en nios
Se relaciona ms a menudo con el uso de catteres a
permanencia. De este modo, puede ocurrir en las
extremidades inferiores y las superiores, as como
en las venas torcicas proximales. La trombosis ve-
nosa profunda espontanea es ms rara y suele mos-
trar vnculo con enfermedad fundamental grave,
estados posquirrgicos, cncer, sndrome nefrtico,
colitis ulcerosa o infeccin sistmica. La trombosis
venosa profunda espontanea puede ocurrir en indi-
viduos sanos y se relaciona con deficiencia congnita
de protena Los traumatismos menores y el uso de
anticonceptivos orales pueden predisponer a
trombosis venosa profunda a adolescentes con defi-
ciencias incluso triviales.
La inflamacin es el signo clnico ms confiable
en nios bajo nesgo. La extremidad puede estar hi-
persensible, caliente y roja. El traumatismo prece-

Cuadro 32-6. Principales factores de riesgo para embolia pulmonar en adolescentes, nios y adultos
Adolescentes Nios Adultos

Anticonceptivos orales Hidrocefalia Anticonceptivos orales

Traumatismo Traumatismo Traumatismo
Aborto electivo Cardiopata congnita Embarazo
Intervencin quirrgica Infeccin Intervencin quirrgica
Inmovilizacin prolongada Neoplasia Neoplasia
Vasculopata de la colgena Inmovilizacin prolongada Cardiopata
Abuso del consumo de drogas por va Intervencin quirrgica Vasculopata de la colgena
intravenosa Deshidratacin Deficiencia de protena S
Cardiopata reumtica Deficiencia de protena S
Deshidratacin Obesidad
Trasplante renal Deficiencia de
protena S

dente puede no ser grave por necesidad. La afec-
cin es ms frecuente en la vena iliofemoral, aunque
puede haber extensin hacia la cava, o trombosis de
extremidad superior. Hay experiencia diagnstica
limitada en nios. La venografa se considera como
el estudio ms adecuado. Los estudios sin penetra-
cin corporal en adultos, en particular estudios de
flujo con ultrasonografa Doppler, se estn acercan-
do a la sensibilidad de la venografa y pueden utili-
zarse en nios, en especial cuando la venografa est
contraindicada o no est disponible.
El tratamiento para la trombosis venosa profunda
empieza con anticoagulacin. Se inicia heparina a
75 U/kg, seguida por administracin por va in-
travenosa lenta y continua, a 22 U/kg/h. Se hacen
ajustes para conservar el tiempo parcial de trombo-
plastina a 1.5 a dos veces la basal. Inmediatamente
despus se procede a anticoagulacin por va oral
con warfarina. La dosificacin diaria nica inicial a
0.2 mg/kg se modifica para conservar el tiempo de
protrombina en dos veces lo normal, o un valor de
INR (proporcin normalizada internacional) de dos
a tres. Los datos acerca de uso peditrico y respecto
a la administracin arterial seleccionada, pueden
permitir el uso futuro ante trombosis venosa
profunda. Cuando fracasa la anticoagulacin, o en
quienes est contraindicada esta ltima o la
tromblisis, puede considerarse la colocacin de fil-
tro de Greenfield. El sostn a largo plazo consta de
administracin de warfarina sdica hasta por seis
meses. Est justificada la vigilancia por si hubiera
recurrencia y sndrome posflebticos locales (dolor
persistente, inflamacin, pigmentacin, induracin
y ulceracin). Tambin puede requerirse investiga-
cin de las posibilidades de un estado hipercoa-
gulable congnito.
Embolia pulmonar (PE)
Tambin se reconoce con poca frecuencia en nios y
adolescentes. La embolia pulmonar aguda en adul-
tos puede representar la tercera causa ms frecuente
de muerte en Estados Unidos y tiene importancia
especial en pacientes hospitalizados de manera agu-
da. La incidencia en necropsias peditricas parece
ser de alrededor de 4%, o una de cada 1 000 hospita-
lizaciones. Se cree que aproximadamente 33% de esas
ha contribuido mucho a la muerte. La rareza de la
enfermedad explica en parte por qu el diagnstico
se retrasa o pasa inadvertido. La falta de familiari-
dad entre los mdicos tambin puede explicar la falta
de diagnstico. Incluso cuando se sospecha la en-
fermedad, no se practica los estudios diagnsticos
apropiados y no se emplean anticoagulantes. Por l-
timo, el diagnstico errneo de embolia pulmonar
Captulo 32 VASCULOPATIA PERIFRICA 233
puede atribuirse a la interpretacin equivocada de
gammagrafas de medicina nuclear de probabilidad
baja o media.
Los mbolos pulmonares en nios casi siempre
se relacionan con alteracin de la integridad endo-
telial, que por lo general es proximal y depende del
uso de catteres venosos centrales o derivaciones
ventriculoauriculares en pacientes con hidrocefalia
y por cardiopata congnita con endocarditis. En
contraste con adultos, slo 42% de las embolias pul-
monares en nios se relaciona con trombosis venosa
profunda perifrica (la tasa en adultos es de 90 a
99%). En nios, no es necesario que los mbolos sean
masivos para que causen problemas graves, puesto
que la hipertensin pulmonar relacionada con catter
por siembra crnica tambin es devastadora. Los
patrones de enfermedad en adolescentes son simi-
lares a los que se observan en adultos, aunque el
diagnstico y el tratamiento se retrasan ms a me-
nudo o son inapropiados en nios.
Los sntomas de presentacin incluyen dolor to-
rcico pleurtico (84%), disnea (58%), tos (47%) y
hemoptisis (32%). Los datos objetivos incluyen hi-
poxia relativa (PO2 <80%), radiografa anormal de
trax (50%), taquipnea (42%) o fiebre (32%). Una
presentacin clsica es rara en nios y ningn indi-
cador clnico es por completo predictivo. La sospe-
cha clnica se basa en una combinacin de factores
de riesgo y datos clnicos.
La gammagrafa de ventilacin-perfusin es segura
en nios y probablemente se subutiliza. Hay incluso
menos datos acerca de la interpretacin de gam-
magrafas de probabilidad baja o media en nios;
en presencia de dudas, se considerar la prctica de
arteriografa pulmonar. La angiografa se considera
ms segura que el uso errneo de heparina, frmaco
que se sabe produce percances yatrgenos.
La estrategia de tratamiento empieza con profi-
laxia en pacientes de alto riesgo. En nios con an-
tecedente de enfermedad tromboemblica, antece-
dentes familiares fuertes de hipercoagulabilidad,
derivaciones ventriculoauriculares, cardiomiopata
dilatada, o catteres a permanencia, debe conside-
rarse embolia pulmonar. En pacientes hospitaliza-
dos se iniciar heparina en minidosis, 1 U/kg/h. En
presencia de embolia pulmonar o de sospecha fuerte
de la misma (vase el tratamiento para trombosis
venosa profunda), debe iniciarse heparina, con ajuste
para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina
(PTT) hacia 1.5 a 2.5 veces. La warfarina se inicia de
inmediato y debe continuarse al menos dos meses.
Al igual que en la trombosis venosa profunda, los
trombolticos se estn mostrando promisorios; en
nios con contraindicaciones para la anticoagulacin
pueden requerirse filtros de Greenfield.
234 Seccin IV URGENCIAS CARDIOVASCULARES

AGRADECIMIENTO Calhoun DA, Oparil S: Treatment of essential hypertension.

Los autores desean agradecer a Ms. Laura Ruth, Ms.
Rose Sturghill-Bradford y Ms. Mary Richardson, por
su apoyo completo e incondicional en la prepara-
cin de este manuscrito.
BIBLIOGRAFA
Balfe JW, Levin L, Tsuru N, et al: Hypertension in childhood.
Adv Pediatr 36:201, 1989.
Bick RL, Vear K: Hypercoagulability and thrombosis. Hemel
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Calhoun DA, Oparil S: Treatment of hypertensive crisis.
N. Engl J Med 323:1177, 1990.
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in children. J Pediatr 123:337, 1993.
Farine M, Arbus GS: Management of hypertensive emergencies
in children. Pediatr Emerg Care 5:51, 1989.
Sinaiko AR: Pharmacologic management of childhood hyperten-
sion. Pediatr Clin North Am 40:195, 1993.
Task Force on Blood Pressure Control in Children: Repon of
the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.
Pediatrics 19:1, 1987.
 SEECCIN V
Urg
genciass neurolgicass
Exaamen neuurolgico especficco
para la edad
Susa
an Fuchs
La prctica de un exxamen neurolggico en un lactaante
o nio o es ms difcill que en un aduulto. Los pacienntes
peditricos casi nu unca pueden cooperar con el
examiinador y el sisttema neurolgiico en un lactaante
se enccuentra en evollucin; por endee, el examen caam-
bia coon la edad del paciente. Debidoo a las dificultaades
inhereentes compren ndidas, es indiispensable quee la
valoraacin se orientee por objetivoss. La existenciaa de
un traastorno neurolggico, la localizaacin de la lesin y
el trattamiento aproppiado, necesitann determinarsee en
un peeriodo breve.
INTE
ERROGATOR
RIO
Un in nterrogatorio exacto,
e obteniddo a partir de los
progeenitores y el nio,
n proporciiona informaccin
imporrtante. Incluso los
l nios de meenos de cinco aaos
de eddad pueden prop porcionar detallles si las pregunntas
se forrmulan de mannera apropiada. El interrogatoorio
respecto a la molestiia de presentaciin se enfoca enn el
sntomma principal, su duracin, los factores que
exaceerban el problem ma y las molesttias acompaanntes.
Se soolicita informaccin acerca dee los antecedenntes
prenaatales del enfe fermo, as com mo en cuantoo a
fenmmenos perinatales, como la neecesidad de reaani-
macin, u hospitaliizacin prolonngada despus del
parto. El interrogattorio en cuanto o al desarrollo in-
cluyee la edad en quue el nio alcannz ciertos punntos
de referencia, comoo girar sobre s mismo, sentaarse
sin appoyo, ponerse de pie, subir escaleras
e y corrrer.
Puede ser til un in nterrogatorio breve
b en lo quee se
refierre al desarrollo del lenguaje, as
a como comppa-
rar el dessarrollo del pacciente con el dee otros herma-
nos, infoormacin que los progenitorres a menudo
pueden recordar
r con faacilidad. Si el nio
n acude a la
escuela, las bajas calificcaciones, el lappso de atencin
breve, u otros problem mas escolares taambin pueden
proporcionar informaciin importante.. Tiene impor-
tancia revvisar los anteceedentes familiarres, puesto que
varios trrastornos neuroodegenerativos se transmiten
como gen nes recesivos, een tanto otros traastornos, como
crisis connvulsivas y ceffalalgias migra osas, a menu-
do se enccuentran en miiembros de la familia.
f
EXAMEN FSICO GENER
RAL
El exammen fsico incluyye peso, talla y circunferencia
de la cabbeza, todos los cuales se vacaan en curvas de
crecimieento y se compparan con las normas o con
medicion nes previas. See valoran las frrecuencias car-
diaca y respiratoria,
r as como la presin arterial. Tie-
ne impo ortancia notar el aspecto genneral del nio,
como loos datos dismrficos obvios. Las lesiones
cutneass, como manchaas caf con lechhe, despigmen-
tacin o angiomas son indicios respeccto a facomato-
sis. La presencia de un olor corporal innhabitual puede
ser un inndicio respecto a un trastorno metablico. Se
efecta un
u examen metticuloso de la cabeza,
c el cora-
zn, los pulmones y el abdomen.
EXAMEN NEUROLGIC
N CO
Los jugu uetes, las linterrnas elctricas, las burbujas, e
incluso el martillo de reflejos, puedeen ser coadyu--
vantes tiles
para un examen,
e dado que
q se obtienee
mucha innformacin al observar la connducta del nioo
durante el juego. Loss procedimienttos incmodoss
como ell examen de fonndo de ojo y laa valoracin dee
la sensibbilidad al dolorr se efectan haasta el final dell
examen.. Se lleva a caboo un examen rppido del estado
mental al preguntar aal nio su no ombre, edad y
fecha dee nacimiento. E Estas preguntass pueden susti-
tuirse poor otras como loos nombres de hermanos, her--
manas, mascotas
m o anim males disecadoos.
235
236 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
Si el nio tiene estado mental alterado, se realiza
una valoracin rpida con el uso del sistema APVU
(Alerta, estmulos Vocales, estmulos dolorosos
[Painful], falta de capacidad de respuesta [Unrespon-
sive]) (cuadro 8-9, cap. 8). La escala de coma de
Glasgow (GCS) estndar se ide para valorar pacien-
tes de ms corta edad. Si el nio tiene estado mental
alterado, se lleva a cabo una valoracin rpida con
el uso del sistema APVU o la escala de coma de
Glasgow modificada (cuadro 8-8, cap. 8).
Despus de definir el estado mental del nio, la
valoracin neurolgica contina con el examen del
crneo para buscar macrocefalia, microcefalia o
craneosinostosis. La palpacin de la fontanelas para
valorar el tamao, as como pulsaciones, puede re-
velar aumento de la presin intracraneal. Con el nio
de pie, la auscultacin del crneo (en ambos globos
oculares, la regin mastoidea y la fosa temporal)
puede revelar soplos intracraneales anormales que
se escuchan cuando hay angiomas, hidrocefalia y
algunas neoplasias. En tanto muchos nios norma-
les tienen soplos, los que son en especial fuertes o se
acompaan de un frmito indican enfermedad. La
transiluminacin sobre las regiones frontal y occipi-
tal se efecta en un cuarto oscurecido y puede pro-
porcionar datos de hidrocefalia, hidranencefalia o
quistes de Dandy-Walker.
La valoracin de las funciones neurolgicas es-
pecficas empieza con los pares craneales. La fun-
cin del par craneal I es el olfato. En tanto ste no se
prueba durante casi todos los exmenes neurolgi-
cos que se practican en la sala de urgencias, puede
llevarse a cabo por medio de inhalacin de un irri-
tante como amoniaco. El nervio olfatorio no es fun-
cional en recin nacidos, en quienes esta funcin
depende del V par. El par craneal II se prueba me-
diante el uso de cartelones para valorar la agudeza
visual o, en lactantes, al ofrecerles objetos para que
los agarren. Al colocar los objetos con lentitud en el
campo de visin y notar el momento en que la cabeza
o los ojos del lactante giran hacia el objeto y al
solicitar a un nio de corta edad que diga "s" o
"no" cuando ve por vez primera el objeto, el exami-
nador tambin puede valorar los campos visuales.
La reaccin pupilar a la luz es una indicacin de un
II par intacto, puesto que requiere recepcin por este
ltimo y eferencias desde el III par. Se lleva a cabo
un examen de fondo de ojo y se explora el disco, la
retina y la mcula. Cabe hacer notar que el reflejo de
parpadeo no aparece sino hasta los tres a cuatro
meses de edad. La funcin de los pares craneales III,
IV y VI se valora al observar el tamao de las pupi-
las, la posicin de los ojos en reposo y la integridad
de los msculos extraoculares. Es posible mover una
linterna elctrica o un juguete a travs de seis posi-
ciones de la mirada; la madre sostiene quieta la cabeza
del nio y cubre cada ojo a su vez, si es necesario. Las
anormalidades que pueden detectarse incluyen
desviacin de un ojo afectado en direccin lateral e
inferior ante parlisis del III par, desviacin en
direccin medial en presencia de afeccin del VI par y
estrabismo a consecuencia de desequilibrio mus-
cular y nistagmo. El V par se valora al solicitar al
paciente que abra y cierre la boca, lo que comprende
el uso de los msculos temporal y masetero. Las le-
siones del nervio trigmino darn por resultado des-
viacin de la mandbula hacia el lado afectado. En
tanto el reflejo corneal es otra manera de probar este
nervio, rara vez se necesita salvo en individuos co-
matosos. El VII par se estudia al solicitar al nio que
sonra o que muestre los dientes y que cierre los ojos
apretadamente contra resistencia. Los trastornos de
neurona motora superior que afectan el VII par cra-
neal respetan la parte superior de la cara, que recibe
inervacin desde ambos lados del cerebro, en tanto
los de neurona motora inferior producen debilidad
de toda la cara. El sentido del gusto en los dos ter-
cios anteriores de la lengua dependen del VII par y
puede valorarse al colocar sobre la lengua un apli-
cador con punta de algodn mojado con una solu-
cin de azcar o sal. El VIII par se valora a grandes
rasgos al hacer sonar una campana o un llavero y
observar si el lactante o nio se vuelve hacia el sonido.
Casi nunca se requiere el uso de un diapasn. La
funcin vestibular puede valorarse a grandes ras-
gos al hacer que un nio "gire como un trompo" en
ambas direcciones, para buscar nistagmo. La valo-
racin de la fonacin y del reflejo nauseoso prueban
los pares craneales IX y X y observar la posicin de la
lengua en reposo y cuando est en extensin, prueba el
XII par craneal. Ante lesiones de este ltimo, la
lengua se desva hacia el lado afectado. El XI par
inerva los msculos esternocleidomastoideo y tra-
pecio, que pueden probarse al valorar la habilidad
del paciente para girar la cabeza y encogerse de hom-
bros.
Despus de que se prueban el estado mental y
los pares craneales, se valora al nio para buscar
debilidad motora. Observar al nio caminar o co-
rrer proporciona indicios respecto a qu grupos
musculares requieren pruebas expresas. El despla-
zamiento pronador se efecta al pedir al nio que
eleve los brazos por arriba de la cabeza, con las ma-
nos una frente a otra, o hacia afuera con las palmas
hacia arriba y los ojos cerrados. Una desviacin po-
sitiva consta de hiperpronacin de la mano o movi-
miento del lado dbil hacia abajo. Para probar debi-
lidad de las extremidades inferiores, se pide al nio
que se coloque sobre el estmago y conserve las ro-
dillas en una posicin flexionada.
 Captulo 37 EXAMEN NEUROLOGICO ESPECIFICO PARA LA EDAD
La prueba de coordinacin comprende valoracin
de la funcin cerebelosa y puede resultar difcil en
nios de corta edad. Aun cuando algunos pueden
ser capaces de efectuar la prueba de dedo a nariz,
quiz slo sea posible hacer que el enfermo trate de
agarrar un objeto y observar si hay temblor o si el
movimiento va ms all del objeto. La pronacin-
supinacin rpidas de la mano, los golpecitos repe-
tidos de la mano del examinador (ademn de cele-
bracin con choque de las manos en alto), o los
golpecitos en el pie, tambin pueden ayudar a defi-
nir lesiones piramidales o extrapiramidales. A me-
nudo es difcil que los nios comprendan la marcha
en tndem (del tobillo a los dedos de los pies) y puede
ser difcil de interpretar.
Es posible efectuar valoracin sensitiva en nios
de mayor edad que entienden la diferencia entre
agudo y romo, o que pueden comparar la sensacin
entre dos reas, pero no es confiable en la mayora
de los nios de corta edad y es casi imposible de
efectuar en lactantes. La prueba de Romberg suele
utilizarse para valorar la funcin cerebelosa, pero
tambin es til para evaluar la sensibilidad. Se soli-
cita al nio que permanezca de pie con los pies jun-
tos y los brazos cruzados frente al cuerpo. Si el nio
no puede hacer esto, hay un problema cerebeloso.
Cuando se lleva a cabo esta tarea, se solicita al nio
que cierre los ojos. Si hay problemas de equilibrio o
para sentir los pies sobre el piso, es probable que
haya una lesin de la columna posterior, o neuropa-
ta perifrica. Hay signo de Romberg cerebeloso po-
sitivo verdadero, cuando el nio casi cae, en contra-
posicin con oscilar un poco.
Hay muchos reflejos primitivos presentes en
el momento del nacimiento, que desaparecen con el
crecimiento. En ciertas enfermedades neurolgicas,
esos reflejos persisten y son indicadores de enfer-
medad (cuadro 33-1). El reflejo de Moro se desenca-
dena al colocar al lactante en posicin supina, ele-
var la cabeza a 30 grados y permitir que caiga de
regreso hacia la mano del examinador. La respuesta
apropiada consta de extensin de los hombros y
abduccin de los mismos, seguida por aduccin de
Cuadro 33-1. Reflejos normales
Desaparicin
Reflejo Aparicin (meses)
Moro Nacimiento 1a3
Prensin palmar Nacimiento 4
Reaccin de hociqueo Nacimiento 3a4
Tnico del cuello Nacimiento 5a6
237
los brazos. Una anormalidad significa un proceso
difuso que afecta el sistema nervioso central. El re-
flejo tnico del cuello se desencadena al girar la ca-
beza hacia un lado en tanto el nio se encuentra en
posicin supina. El brazo y la pierna del lado hacia
el cual se gira el cuello adoptan una postura exten-
sora y el brazo y la pierna opuestos se flexionan. El
nio normal intentar romper la posicin refleja. La
persistencia de este reflejo ms all de los seis a nueve
meses de edad puede indicar una lesin central. En
el reflejo de prensin palmar, un objeto colocado en
la mano del lactante producir flexin y el lactante
asir el objeto. La persistencia de empua-miento
involuntario puede indicar hemipleja infantil. En la
reaccin de hociqueo, los golpecitos en la mejilla
del lactante hacen que la boca gire hacia la
direccin del estmulo.
Los reflejos tendinosos profundos estndar son
relativamente fciles de valorar siempre y cuando
el nio coopere, o se le pueda distraer. Esos inclu-
yen el reflejo maseterino, que se desencadena al co-
locar un dedo por debajo del labio inferior de una
mandbula un poco abierta y dar golpecitos en di-
reccin descendente, as como los reflejos bicipital,
del trceps, radial, rotuliano y del tobillo. Durante
su valoracin, se compara un lado con el otro. El
clono es un movimiento exagerado que indica
aumento de la excitabilidad refleja. El clono sosteni-
do del tobillo es anormal, pero varios golpes pue-
den ser normales en algunos nios. El reflejo de
Babinski comprende estmulo de la superficie plantar
del pie desde el taln a lo largo del borde lateral de la
planta, con cruzamiento sobre el extremo distal de
los metatarsianos hacia el dedo gordo. Una
respuesta positiva consta de dorsiflexin del dedo
gordo, con separacin (posicin en abanico) de los
otros dedos del pie; indica enfermedad del tracto
piramidal. Sin embargo, puede observarse un reflejo
de Babinski positivo en la mayora de los nios
normales de un ao de edad y es posible que persista
hasta los 30 meses de edad.
BIBLIOGRAFA
Menkes JH: Textbook of Child Neurology, 4th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger, 1990, pp 1-27.
Henry GL: The neurologic exam, in Tintinalli JE, Krome RL,
Ruiz E (eds): Emergency Medicine: A Comprehensive Study
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Swaimann KF: Neurological examination after the newborn
period until 2 years of age, in Swaimann KF (ed): Pediatric
Neurology: Principies and Practice, 2d ed. St. Louis, MO:
Mosby Year Book, 1994, pp 48-50.
 sas infecciosas como meningitis
m y enncefalitis quiz
son mss frecuentes qu ue en adultos Cuando
C el fen--
meno ad dverso es ms g grave, la alteraccin del estadoo
mental ese mayor.
Esttado menttal alteraddo y comaa Para que ocurra com ma, la anormaliidad fundamen--
tal debee comprender dao de ambo os hemisferioss
cerebralles, o del sistem ma reticular acctivador ascen--
Sussan Fuchs dente, que
q atraviesa el tallo enceflico o a travs de laa
parte su
uperior de la pro otuberancia an nular, el mesen--
El trrmino estado meental alterado se refiere a una aabe- cfalo y el diencfalo y tiene una parrticipacin fun--
rracin del nivel dee conciencia. Siempre
S indica en- damentaal en el desperrtar. El coma no n depende dee
fermeedad grave y exige
e bsquedaa enrgica del tras-
t lesin aislada
a de un hhemisferio cereebral, sino quee
tornoo fundamental. La terminologa ms preccisa puede sobrevenir por d dao del sistemma reticular ac--
descrribe el grado ded alteracin deel estado mentaal y tivador a pesar de unaa corteza cerebrral con funcio--
tiene inferencias im mportantes paara el diagnsttico namientto normal.
difereencial y el trataamiento: El cooma puede dep pender de dao o estructural dee
L
Letargia es un esstado de vigilia reducida,
r en el ccual los tejid
dos, procesos in nfecciosos, alteeraciones meta--
el paciente muesstra desinters por p el ambientee y blicas, ingestiones de txicos y neg cerebral inade--
see distrae con faacilidad, pero se s es posible dees- cuado. Las
L causas mettablicas, infeccciosas y txicass
peertarle fcilmen nte y puede com municarse. tienden a producir dficit difusos pero simtricos,
E delirio es un padecimiento caracterizado p
El por como confusin, que preceden a otrras anormalida--
deesorientacin, ideas
i delirantess o alucinaciones. des, com mo dficit mottores. Las lesio ones estructura--
E embotamientoo de la sensibiliidad es un emboota
El les dan por resultado dficit focales que progresan n
m
miento grave dell estado de alerrta, con respuessta en un patrn predeciblle. Las lesioness supratentoria--
disminuida a esttmulos les prodducen datos foccales que prog gresan en direc--
H estupor cuaando slo es po
Hay osible despertarr al cin rosstro caudal, en tanto las infraatentoriales sus--
ennfermo mediaante estimulaccin en extrem mo citan dissfuncin del talllo enceflico seeguida por comaa
vigorosa. de iniciio repentino, parlisis
p de parres craneales y
E coma es la forrma ms grave de las alteracio
El ones alteracioones respiratorrias. En el cuad dro 34-1, se lis--
deel estado mentaal. Se caracteriza por reducci n tan las causas
c del com ma y muchas dee sas estn in--
prrofunda de la fu uncin neuronaal, que da por rre cluidas en la frmulaa nemotcnica "tips from thee
su
ultado falta de capacidad
c de reeaccin a estimmu- vowels"" (que en espa ol significa "pu untas de las vo--
los sensitivos. El coma se clasiifica an ms d de cales").
peendiendo del rrea afectada deel cerebro.
H vanos sistem
Hay mas de puntuaciin que permiteen la INTER
RROGATORIO
O
valorracin estandarrizada, objetiva y reproduciblee del
grado de estado mental alterad do y permiten n la El de unn paciente con estado mental alterado
a se enfo
o-
comu unicacin eficaaz entre prestaadores de atencin ca en laa identificacin
n de la anormaliidad fundamen n-
en saalud. La puntuuacin que se utiliza
u ms amp plia- tal. Se hacen preguntas respecto a fenmenos
f pre-
mentte en la escala de coma de Gllasgow (GCS), que vios al inicio de los caambios del estaddo mental, entree
asign
na puntuacionees a tres respu uestas- aberturaa de ellos ceefalalgia, enferrmedad febril, traumatismo e
los ojos,
o mejor reacccin verbal y mejor
m reaccin mo- ingesti
n de frmacos,, previos. Los sntomas relacio o-
tora. La escala de co
oma de Glasgow w se ha modificcado nados como
c vmito, d diarrea o dificulltades respirato
o-
de modo
m que puedee aplicarse a lacctantes (cuadro 8-8, rias son
n indicios imporrtantes. Se busccan antecedentes
cap. 8)
8 personaales patolgico os (incluso diab betes, trastornoo
convulssivo o enfermeedad cardiaca o renal funda-
mental)). Un anteceden nte de episodioss similares puee-
de indicar una anorm malidad metablica fundamen-
ASPECTOS
S FISIOPATO
OLOGICOS tal, com
mo un error con ngnito del mettabolismo
En general,
g los paccientes con alterraciones del esstado
menttal han sufrido o un fenmeno adverso difuso o en EXAM
MEN FSICO
el ceerebro Cuando o no hay antecedente de trau uma-
tismoo, las anormallidades metab licas y las innges- Se enfo
oca en la valorracin del grad do de deterioroo
tionees de txicos so
on frecuentes. En
E nios, las caau- neurol
gico y la localizacin de la lessin que gener

38
 Capitulo 34 ESTADO MENTAL ALTERADO Y COMA 239

Cuadro 34-1. Causas de alteraciones datos de enfermedad respiratoria y se palpa el ab-

a
del estado mental domen con el fin de detectar hepatosplenomegalia o
masas. El examen del abdomen tiene importancia
Traumatismos Metablicos
Hemorragia Hipoglucemia particular en lactantes, en quienes la intususcepcin
Maltrato de nios Hiperglucemia (DKA) es una causa potencial de alteraciones del estado
Neoplasias Hiponatremia mental.
Infecciones Hipernatremia La valoracin neurolgica general se enfoca en
Meningitis Sndrome de Reye
Encefalitis Uremia
una descripcin exacta del estado mental del enfer-
Absceso cerebral Hipotiroidismo mo que proporciona una basal para comparacin en
Empiema subdural Hipertiroidismo el transcurso de la evolucin de la enfermedad. Se
Envenenamientos- Enfermedad de Addison valoran los pares craneales y la funcin motora de
intoxicaciones Errores congnitos las extremidades por si hubiera datos en potencia
Alcohol Otras
Opiceos Hipoxia localizantes, que pueden indicar una lesin de masa.
Narcticos Isquemia-infarto En pacientes con depresin grave del estado men-
Sedantes Intususcepcin tal, es en especial importante valorar la reaccin de
Salicilatos Hipotermia las extremidades a un estmulo doloroso. Se prue-
Monxido de Hidrocefalia ban los reflejos bicipital, del trceps, rotuliano y del
carbono
Plomo tendn de Aquiles en cuanto a potencia y simetra y
Psicgeno se busca una respuesta de Babinski, que indica una
Epilepsia lesin de neurona motora superior.
Para pacientes en coma, el rea del cerebro afecta-
DKA = cetoacidosis diabtica. da puede localizarse mediante examen de la posicin
Puntas de las vocales (AEIOU):
Nota: T: traumatismo/tumor (neoplasia) corporal, el tamao de las pupilas y la reactividad
I: Insulina (hipoglucemiat/intususcepcin/error cong- de las mismas, el patrn respiratorio y los movimien-
nito (inborn) del metabolismo tos oculares espontneos e inducidos.
P: Envenenamiento (poisoningl/psicgena
S: Choque (shock) La postura del enfermo puede sugerir la localiza-
A: Alcohol/abuso cin de la lesin. Ante postura de descorticacin, los
E: Epilepsia/encefalopata
I: Infeccin brazos estn flexionados y las piernas extendidas.
O: Opiceos Esta posicin indica disfuncin de los hemisferios
U: Uremia/metablica cerebrales. La postura de descerebracin se caracte-
riza por extensin de las extremidades tanto supe-
riores como inferiores, lo que puede ocurrir durante
las alteraciones del estado mental. Se pone atencin el examen como reaccin al dolor. Indica una lesin
particular a los signos vitales, incluso la temperatu- a nivel del mesencfalo. En caso de herniacin uncal,
ra. Muchas enfermedades sistmicas que dan por la postura de descerebracin puede ser unilateral.
resultado disfuncin del sistema nervioso central La parlisis nacida indica una lesin difusa que afecta
(CNS) se relacionan con anormalidades profundas ambos hemisferios y el tallo enceflico.
de parmetros fisiolgicos bsicos. Por el contrario, El patrn respiratorio es otro indicio obvio res-
la enfermedad primaria del sistema nervioso cen- pecto a la naturaleza del coma. Puede ocurrir hiper-
tral a menudo afecta el estado cardiovascular y res- ventilacin constante como compensacin para una
piratorio. acidosis metablica, como sucede en presencia de
El examen de la cabeza incluye palpacin para cetoacidosis diabtica o intoxicacin grave por sali-
buscar hematoma o fractura, valoracin de la posi- cilatos. Tambin puede aparecer ante lesiones del
cin de los ojos, reactividad de las pupilas y un exa- mesencfalo y la parte baja de la protuberancia anu-
men de fondo de ojo para saber si hay o no papilede- lar. La respiracin de Cheyne-Stokes se caracteriza
ma o hemorragias retinianas. Se examinan los odos por periodos de taquipnea seguidos por apnea. Sig-
y la nariz para buscar datos de hemorragia y se exa- nifica una anormalidad hemisfrica bilateral, con
mina el cuello por si hubiera datos de hipersensibili- tallo enceflico intacto. En algunas circunstancias,
dad o rigidez. Se auscultan la cabeza y el cuello para indica herniacin inminente del lbulo temporal. La
hallar o no soplos. En un lactante, la palpacin de la respiracin atxica se caracteriza por una frecuencia
fontanela anterior con el fin de valorar si hay pleni- y profundidad irregulares; puede ocurrir en pre-
tud, depresin o pulsaciones, puede proporcionar sencia de lesiones a nivel de la protuberancia anular
informacin rpida acerca de la presin intracraneal. y el bulbo raqudeo.
Se examina la piel por si hubiera ictericia, pete- El examen de las pupilas es una parte fundamen-
quias o prpura. Se ausculta el trax para buscar tal del examen neurolgico de pacientes comatosos.
240 Seccin V URGENCIAS NEUR0L0GICAS
Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones
metablicas que afectan los hemisferios cerebrales,
o una lesin en el bulbo raqudeo. Las pupilas punti-
formes, no reactivas, pueden depender de una alte-
racin metablica o una lesin en la parte baja de la
protuberancia anular. Las pupilas en posicin media
y fijas, indican una lesin en el mesencfalo o la parte
superior de la protuberancia anular En presencia de
coma, una pupila dilatada unilateral puede orientar
hacia compresin del III par por herniacin del
uncus Durante la fase tarda de la herniacin, la
pupila es no reactiva. Las pupilas fijas bilaterales
pueden indicar herniacin del techo del mesencfalo
y observarse en hipotermia grave. En algunas situa-
ciones, indican dao cerebral permanente.
Los movimientos oculares reflejos ayudan a deli-
near una lesin en el tallo enceflico. Las pruebas
incluyen el reflejo oculoceflico ("ojo de mueca") y
la respuesta oculovestibular (calrica). Para probar
el reflejo oculoceflico, se mueve de manera pasiva
la cabeza de un lado a otro. Cuando la funcin del
tallo enceflico se encuentra intacta, los ojos se mue-
ven juntos hacia el lado opuesto al que se gira la
cabeza. Las lesiones de los hemisferios cerebrales
generan reflejos horizontales intactos en ojo de mu-
eca, en tanto cuando hay lesiones del mesencfalo
y la parte superior de la protuberancia anular, hay
alteraciones de este reflejo. Ante lesiones de la parte
baja de la protuberancia anular y del bulbo raqu-
deo, se observa falta del mismo. La maniobra de ojo
de mueca se lleva a cabo con facilidad en la sala
de urgencias. Est contraindicada ante sospecha de
traumatismo del cuello.
La reaccin oculovestibular se valora al elevar la
cabeza del paciente a 30 grados e irrigar un conducto
auditivo, o ambos, con agua fra. Antes de dicha
irrigacin, es necesario asegurarse de que la mem-
brana timpnica est intacta. En pacientes norma-
les, la irrigacin produce desviacin de los ojos ha-
cia el odo irrigado, con nistagmo compensador. Una
respuesta normal indica un tallo enceflico relativa-
mente intacto.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Todo paciente con estado mental alterado debe ser
objeto de cuantificacin de glucosa al lado de la cama
y se obtendr sangre para cuantificar la glucosa plas-
mtica. Otros estudios incluyen biometra hemtica
completa con recuento diferencial y de plaquetas,
electrlitos, calcio, nitrgeno ureico sanguneo, crea-
tinina, as como examen general de orina En algu-
nas circunstancias, est indicado cuantificar los ga-
ses arteriales y el amoniaco srico. Los pacientes que
pueden ser vctimas de una ingestin, requieren una
prueba de deteccin de toxicologa Cuando se sos-
pechan errores congnitos del metabolismo en lac-
tantes, se requieren pruebas para aminocidos uri-
narios y sricos, funcin heptica y tiroidea, cidos
grasos plasmticos libres y carnitina srica. Si se sos-
pecha infeccin, se obtienen cultivos de sangre, ori-
na y lquido cefalorraqudeo. La puncin lumbar se
difiere hasta que se excluye aumento de la presin
intracraneal.
Se efecta examen radiogrfico de la parte cervi-
cal de la columna vertebral ante cualquier sospecha
de traumatismo. Si los datos del examen fsico su-
gieren lesin estructural, sospecha de herniacin, o
incremento de la presin intracraneal, se practica
tomografa computadorizada (CT). Un electroence-
falograma (EEG) es til para diagnosticar crisis con-
vulsivas y algunos trastornos metablicos e infec-
ciosos, pero no es un procedimiento que se efecte
en la sala de urgencias. Ante sospecha de intusus-
cepcin, se requieren estudios radiogrficos apro-
piados (cap. 51).
TRATAMIENTO
La primera prioridad de la teraputica en la sala de
urgencias ante alteraciones del estado mental es la
estabilizacin de las vas respiratorias, la respiracin
y la circulacin. Se requiere intubacin en sujetos con
alteraciones del estado mental que han perdido los
reflejos protectores de las vas respiratorias y que
tienen nesgo de aspiracin pulmonar. Tambin est
indicada la intubacin en sujetos con datos de
aumento crtico de la presin intracraneal (ICP).
Todos los pacientes reciben oxgeno, naloxona y,
cuando se sospecha hipoglucemia, 0 5 a 1 g de glu-
cosa por kilogramo de peso. Cuando hay hipoten-
sin, se procede a reanimacin con solucin crista-
loide. En sujetos que pueden tener aumento de la
presin intracraneal, se titulan con sumo cuidado
los lquidos, puesto que la hidratacin demasiado
enrgica puede precipitar herniacin Se evita la hi-
potensin, dado que puede originar hipoperfusin
e isquemia cerebrales
La hiperventilacin produce vasoconstriccin de
las arterias cerebrales y es el tratamiento primario
para aumento de la presin intracraneal. La PCO2
no se reduce por debajo de 20 mmHg, porque pue-
den sobrevenir vasoconstriccin e isquemia cerebral
graves. El manitol o la furosemida pueden ser tiles
coadyuvantes para la hiperventilacin en sujetos con
aumento grave de la presin intracraneal.
Tiene importancia abordar, en la sala de urgen-
cias si es posible, la causa fundamental de las altera-
 Captulo 34
ciones del estado mental. Esto puede comprender
correccin de defectos metablicos, antibioticotera-
pia o tratamiento con antdoto en caso de toxinas.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes con gran alteracin del estado mental
se tratan mejor en una unidad de cuidados intensi-
vos. Para individuos con enfermedad ms leve, la
decisin respecto a hospitalizacin o egreso de la sala
de urgencias depende en gran parte de la causa del
problema.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Varias causas de alteraciones del estado metal y coma
son caractersticas de la poblacin peditrica y me-
recen mencin especial. Ninguna de ellas es frecuen-
te, pero todas representan problemas graves que
afronta el mdico de urgencias.
Encefalopata por plomo
En tanto la toxicidad por plomo, cuya gravedad basta
para causar encefalopata en la actualidad es rara,
es una consideracin en el diagnstico diferencial
de cualquier nio con alteraciones profundas del
estado mental o coma. La encefalopata por plomo
puede relacionarse con aumento de la presin intra-
craneal y crisis convulsivas. Los enfermos con dicho
tipo de encefalopata a menudo tienen antecedentes
de pica y los progenitores pueden haber notado do-
lor abdominal, estreimiento y vmito antes de la
aparicin de la encefalopata. En el captulo 96 se
discute la valoracin de la encefalopata por plomo
y el tratamiento de la misma.
Intususcepcin
Es una urgencia gastrointestinal bastante frecuente
en menores de tres aos. Aun cuando esta enferme-
dad suele presentarse con episodios de dolor abdo-
minal intermitente y vmito, hay una "presentacin
neurolgica", en la cual el nio manifiesta depre-
sin del nivel de conciencia, que puede variar desde
letargia hasta embotamiento de la sensibilidad. El
aspecto general del paciente puede imitar choque y
la sepsis fulminante es una consideracin. En algu-
nas circunstancias, el examen del abdomen puede
revelar una masa y el del recto, heces en "jalea de
grosella". La intususcepcin se comenta en detalle
en la seccin acerca de urgencias quirrgicas gas-
trointestinales.
ESTADO MENTAL ALTERADO Y COMA 241
Sndrome de Reye
Se caracteriza por inicio agudo de encefalopata, que
a menudo aparece unas dos semanas despus de una
infeccin viral. Se desconoce la fisiopatologa exac-
ta, pero puede comprender interaccin entre salici-
latos y ciertos virus, en especial los de la influenza y
la varicela. El uso disminuido de aspirina en el tra-
tamiento de esas enfermedades puede haber contri-
buido a la declinacin del sndrome de Reye. La
mayor parte de los casos ocurre en nios de menos
de 12 a 13 aos de edad.
El sndrome casi siempre empieza con vmito
pernicioso no remitente y puede progresar desde
letargia hasta desorientacin y, en pacientes graves,
coma. A veces el vmito es mnimo. La encefalopa-
ta se caracteriza por aumento de la presin intra-
craneal, que a cifras altas puede conducir a inestabi-
lidad cardiovascular y respiratoria y a menudo a la
muerte. El incremento de la presin intracraneal es
lo que parece ser el factor predominante que influye
sobre el resultado. Se desconoce el mecanismo que
da por resultado encefalopata.
Se ha descrito el sndrome de Reye en pacientes
de menos de un ao de edad. En lactantes, el vmito
puede ser menos notorio, y al contrario de lo que
sucede en pacientes de mayor edad, las crisis con-
vulsivas son frecuentes.
La encefalopata se relaciona con resultados al
tos en las pruebas de funcin heptica y el amoniaco
srico regularmente es de tres veces lo normal. Es
caracterstico que la bilirrubina srica slo est un
poco alta y que no haya ictericia. Se observa a me-
nudo hipoglucemia en lactantes y en sujetos con
encefalopata grave. La metamorfosis grasa del h-
gado puede confirmarse mediante biopsia. A nivel
ultraestructural, puede haber anormalidades mito-
condriales y es posible que reflejen una lesin fun-
damental en el sndrome.
Se ha creado un sistema que clasifica el sndrome
de Reye en cinco etapas de gravedad, segn el grado
de encefalopata. La etapa 1 se caracteriza por
letargia, con examen neurolgico por lo dems nor-
mal y la etapa 2, por estupor o combatividad, con
reaccin verbal inapropiada. Las etapas 3 a 5 se ca-
racterizan por grados cada vez ms profundos de
coma. En una situacin clnica, puede ser difcil dis-
tinguir entre las etapas 2 y 3. Una caracterstica til
es que en la etapa 2, la respuesta del paciente al do-
lor por lo general tiene un propsito definido, en
tanto en la 3, la reaccin al dolor es la propia de
descorticacin.
Cuando se considera el diagnstico de sndrome
de Reye, est indicado tratamiento enrgico. Para
evitar hidratacin excesiva y empeoramiento del
242 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
edema cerebral, los lquidos por va intravenosa se
administran a los requerimientos de sostn, o un
poco por debajo de los mismos. Los pacientes con
hipoglucemia pueden requerir glucosa a 10 o 25%.
En pacientes que no se despiertan al hablarles o ante
dolor leve es idnea la intubacin e hiperventilacin
electivas. En la prctica, esto ocurre en la etapa 2.
Puede requerirse manitol o furosemida para contro-
lar la presin intracraneal. En algunos centros, se
instituye vigilancia de esta ltima para guiar el tra-
tamiento. En ciertas circunstancias, se han utilizado
coma por barbitricos y craneotoma para descom-
presin, pero se desconoce su eficacia. Est indicada
la biopsia heptica para confirmar el diagnstico.
La intervencin temprana puede evitar en poten-
cia la progresin de la encefalopata, as como mor-
bilidad grave y mortalidad. Los individuos con en-
fermedad en etapa 1 regularmente se recuperan por
completo. Los sujetos que sobreviven y que presen-
taron encefalopata ms grave, pueden sufrir dete-
rioro neuropsiquitrico permanente.
Errores congnitos del metabolismo
Hay muchos errores de este tipo que pueden pre-
sentarse en etapas tempranas de la vida, con vmito,
crisis convulsivas y alteraciones del estado mental.
Algunos, incluso trastornos de aminocidos de
cadena ramificada y de la cetognesis, como la defi-
ciencia de acil coenzima A deshidrogenasa de cade-
na media y deficiencia de carnitina, pueden dar por
resultado acidosis metablica. Otros, entre ellos los
trastornos de la ureagnesis, como la aciduria argini-
nosuccnica, citrulinemia y deficiencia de ornitina
transcarbamilasa (OTC) no se acompaan de acido-
sis metablica.
El diagnstico de laboratorio comprende examen
de la orina y el plasma para cuantificar aminocidos,
cidos orgnicos y carnitina. Se requiere consulta
apropiada para esbozar y obtener los tratamientos
especficos que existen para algunas de esas enfer-
medades.
Hipoglucemia
En cualquier paciente con alteraciones del estado
mental, la hipoglucemia es una consideracin. En
tanto se debe con mayor frecuencia a ayuno o a la
administracin de insulina exgena en diabticos
conocidos, la hipoglucemia se relaciona con muchos
estados patolgicos graves, incluso sepsis. En la po-
blacin peditrica, tambin hay algunas considera-
ciones diagnsticas especiales. En la seccin VIII, se
proporciona una exposicin ms completa acerca de
hipoglucemia.
Hipoglucemia cetsica
Ocurre en nios de corta edad, casi siempre de 18
meses a cinco aos de edad. Suele haber antecedente
de peso bajo al nacer. Explica hasta 50% de los
casos de hipoglucemia recurrente en nios.
Las crisis a menudo se relacionan con enferme-
dad intercurrente o ayuno y con frecuencia sobrevie-
nen por la maana. La hipoglucemia desencadena
la formacin de cetona y por lo general hay cetonu-
ria. Los pacientes muestran respuesta a la adminis-
tracin de glucosa, mas no de glucagon. Se desco-
noce la patogenia exacta. Los nios tienden a "curar
con la edad".
Hipoglucemia no cetsica
Cuando un nio normal desde el punto de vista fi-
siolgico presenta hipoglucemia, se forman cetonas
por desintegracin de grasa. En ausencia de ceto-
nas, puede haber un defecto de la oxidacin de ci-
dos grasos, o un padecimiento que da por resultado
exceso de insulina, como nesioioblastosis o adenoma
de clulas de los islotes. En nios con hipoglucemia
recurrente que no tienen cetonuria, la valoracin
incluye examen general de orina para cuantificar las
concentraciones de cidos orgnicos e insulina. Est
indicado el envo con un endocrinlogo.
Hiperplasia suprarrenal congnita
En los nios que la padecen, puede sobrevenir hi-
poglucemia por falta de cortisol. El conjunto, de
sntomas como letargia, vmito, deshidratacin y al-
teraciones del estado mental, sugiere este trastorno.
Puede haber o no virilizacin. El tratamiento urgente
comprende tratamiento con lquidos por va intra-
venosa, con administracin de solucin salina y glu-
cocorticoides.
BIBLIOGRAFA
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Crissis convulsivas
Susa
an Fuchs
Una crrisis convulsivva se origina por p una descarrga
elctricca paroxstica de
d neuronas deentro del cerebrro.
Esas descargas
d ocurrren en diversas localizacioness y
pueden n diseminarse en diferentes direcciones y a
velociddades distintass, lo que da porr resultado variios
tipos de
d crisis convuulsivas, cada un na con su proppia
manifeestacin clnica. La epilepsia see define como dos
d flexores ded msculos; llas tnicas, por contraccin
o ms crisis convulsiv vas no provocaadas.
CLA
ASIFICACIN
Las cri
risis se clasificaan fundamentallmente como par-
ciales o generalizadaas; las primeras anteriormente se
denomminaban crisis focales.
f Se sub
bdividen en crisis
parcialles simples, en las
l cuales no haay alteracin dee la
concieencia; crisis parrciales complejjas, en las cualles
se observa alteracin de la con nciencia y crisis
parcialles que evoluccionan hacia geeneralizadas. L Las
crisis generalizadas
g s clasifican com
se mo convulsivass o
no connvulsivas.
Lass crisis parciales simples pueeden tener manni-
festaciiones motoras que permaneceen focales, o qque
se diseeminan (march han) hacia otross grupos motores.
Tambiin pueden ocu urrir sin afeccin motora, peero
con snntomas somatoosensitivos com mplejos, sntommas
del sisstema nervioso o autnomo, o manifestacionnes
conductuales. En genneral, las crisis parciales simplles
afectann un hemisferio o cerebral.
Addems de diferiir de las crisis parciales simpples
por la alteracin dell conocimientoo, un aspecto pre-
dominnante de las crissis parciales com mplejas es la ppre-
senciaa de automatism mos psicomotorres, que son accti-
vidadees que aparecenn durante la criisis convulsivaa, y
para la cual el pacieente tiene amnnesia. Pueden in-
cluir actividades
a co
omo masticaci n, o deglucin, de urgenncias con crisis han presentaddo una convul-
gestoss como aplaudiir, o verbalizacciones repetitivvas.
La desorientacin posictal es una caracterstica de
los auutomatismos psicomotores. Laas crisis parciaales
compllejas pueden seer simples en suu inicio; la alteera-
cin de
d la concienciaa aparece a med dida que progreesa
la crisiis, o es posible que empiecen con alteracin de
la concciencia.
Lass anormalidadees ante crisis parciales
p compple-
jas pueden ser unilatterales o bilaterrales, e incluir las
regionnes tanto frontaal como tempooral de los hem mis-
ferios cerebrales.
Las crisis generalizaddas afectan am mbos hemisfe-
rios del cerebro y se claasifican como convulsivas
c o
no convu ulsivas. Las aussencias, o crisis de pequeo
mal, son no
n convulsivas y se caracterizaan por prdida
repentina y breve de la conciencia (<
puede inccluir mirada fija o parpadeo, sin
<15 s), lo que
s confusin
posictal. A menudo es posible induccir esas crisis
mediante hiperventilacin.
Las crrisis generalizaadas que se carracterizan por
convulsioones tienen muuchas manifesttaciones. Las
crisis mio oclnicas o motoras
m menorees constan de
contracciones musculares unilaterales o bilaterales.
La clasificacin antigua de crisis de graan mal abarca
tres tiposs de crisis: las cclnicas se carracterizan por
contracciiones espasmdicas rtmicass y espasmos
muscularr sostenida, quee da por resultado rigidez y
las tonicooclnicas, por uuna combinaciin de ambas.
Las crisis atnicas com mprenden prddida del tono
muscularr, lo que hace quue el nio caigaa al suelo.
Hay varios
v tipos de epilepsia que slo ocurren
en nios.. La epilepsia bbenigna de la niez,
n tambin
conocidaa como rolndica, empieza enntre los tres y
los 13 aoos de edad. A mmenudo ocurre en e el momento
del despertamiento y constac de movvimientos fa-
ciales, gestos y vocalizacciones. El diagnnstico se basa
en la observacin de esppigas centrotem mporales en un
electroenncefalograma (E EEG). El sndrrome de West
comprende espasmos innfantiles caraccterizados por
contracciiones tnicas sbitas
s de las extremidades,
e
la cabezaa y el tronco. El dato electroenncefalogrfico
clsico es la hipsarritm mia. El sndrom me de Lennox-
Gastaut empieza
e a los uno a ocho aos de edad y
consta dee mltiples tipoos de crisis. El electroencefa-
e
lograma muestra espigaas difusas y onndas lentas.
Las crrisis neonatales,, las crisis febriles y el estado
epilptico son sndromees especiales que q se comen-
tan en deetalle en las seccciones que sigguen.
PRIMER
RA CRISIS Y CRISIS RECU
URRENTES
La mayoora de los nioos que son llevvados a la sala
sin febrril, o una exaceerbacin de un trastorno con-
vulsivo conocido.
c Sin eembargo, a vecees, un paciente
puede ex xperimentar unna primera crissis no febril, o
tener maanifestaciones recurrentes dee un trastorno
convulsivvo atpico, no ddiagnosticado. Adems de la
fiebre, laas causas ms ffrecuentes de crisis
c en nios
compren nden infeccionnes, traumatismmos y falta de
apego a los anticonvulssivos prescritos. Las exposi-
ciones a txicos, en esppecial la expossicin pasiva a
cocana, tambin son caausas frecuentess. Adems, las
crisis connvulsivas a meenudo son idioppticas duran-
243
244 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS problemas perinatales, puntos de referencia del de-
sarrollo y crisis convulsivas en miembros de la
te la niez. En el cuadro 35-1, se proporciona una familia, ayudar a dirigir ms la valoracin.
lista ms completa.
Examen fsico
Interrogatorio
Si el nio tiene una crisis activa, las prioridades son
En un paciente con sospecha de crisis, es necesario la estabilizacin y el tratamiento. Con todo, en la
recabar informacin detallada acerca del episodio mayora de los nios, la crisis habr cesado hacia el
en s, as como en cuanto a fenmenos precedentes. momento de la valoracin y es posible efectuar un
Una descripcin clara del nivel de conciencia del examen fsico exhaustivo. Se obtienen signos vitales
enfermo durante el episodio, la memoria del suceso completos, incluso temperatura, frecuencias cardiaca
y los fenmenos posictales tiene importancia en la y respiratoria y presin arterial. Tiene importancia
clasificacin de la crisis. Se notan los movimientos determinar el nivel de conciencia del nio. Durante
motores anormales y se caracterizan como loca- el periodo posictal, es posible que haya somnolen-
lizados o generalizados. Se obtiene informacin en cia o confusin, pero si el nivel de conciencia no
cuanto a movimientos oculares anormales, gestos fa- vuelve a lo normal en el transcurso de una hora des-
ciales, movimientos de los labios, e incontinencia uri- pus de la crisis, deben considerarse factores que la
naria o fecal. Es importante documentar la duracin complican. En lactantes de corta edad se mide la cir-
del episodio. Se hacen preguntas a los pacientes res- cunferencia de la cabeza para detectar microcefalia
pecto a la presencia de cualquier aura o manifestacio- o macrocefalia y en todo nio con traumatismo se
nes somatosensitivas relacionadas, como alucinacio- palpa la cabeza para detectar hematomas o fractu-
nes visuales o auditivas. Si han ocurrido episodios ras de crneo. El examen de los ojos incluye una
recurrentes, es posible que haya un patrn manifies- valoracin de la reactividad pupilar, establecimiento
to, como tendencia a que el fenmeno sobrevenga al de si la mirada es conjugada o desconjugada y un
despertarse, o cuando el paciente est fatigado. Un examen de fondo de ojo para detectar papiledema o
interrogatorio en cuanto a fiebre, traumatismos, crisis hemorragias retinianas. Se documenta la presencia
convulsivas previas, uso o supresin de frmacos o o ausencia de meningismo y fotofobia.
drogas, trastornos mdicos fundamentales, Se lleva a cabo un examen neurolgico exhausti-
vo, que en algunos pacientes puede revelar paresia
Cuadro 35-1. Causas de las crisis convulsivas de Todd, una parlisis transitoria que puede apare-
durante la niez cer luego de una crisis. Casi siempre es unilateral y
puede afectar tanto la cara como las extremidades.
Infecciones Vasculares
Meningitis Hematoma intracraneal Es necesario examinar la piel para buscar petequias,
Meningoencefalitis Embolia manchas caf con leche y adenoma sebceo.
Absceso cerebral Infarto
Traumatismos Encefalopata Valoracin de laboratorio
Hemorragia: hipertensiva
epidural, subdural Neoplasias
Postraumticas Psicolgicas En todos los pacientes se revisa la glucosa al lado de
Intoxicaciones Hiperventilacin la cama para detectar hipoglucemia. Otros estudios
Plomo Periodos de sostenimiento de laboratorio se basan en el tipo de crisis y pueden
Cocana de la respiracin incluir biometra hemtica completa, electrlitos y
Pentaclorofenol Congnitos glucosa. Si estn indicados en clnica, se cuantifican el
Anfetamina Malformaciones
Aspirina Asfixia al nacer calcio, el magnesio, el fsforo y se lleva a cabo una
Monxido de Sndromes neurocutneos prueba de deteccin de sustancias txicas, al igual
carbono Otras que estudios ms complicados como la concentra-
Teofilina Estado posinmunizacin cin de plomo y aminocidos en orina. Si el nio ha
Supresin de frmacos contra DPT
(anticonvulsivos) Trastorno convulsivo
estado bajo un anticonvulsivo, se obtienen las con-
Metablicas Falta de apego a la centraciones del medicamento.
Hipoglucemia prescripcin En pacientes febriles, debe investigarse la causa
Hiponatremia Concentracin inadecuada de la fiebre, si no se ha determinado con el examen
Hipernatremia de frmacos fsico. En cualquier sujeto con sospecha de infeccin
Hipocalcemia
Hipomagnesemia del sistema nervioso central, se realiza puncin lum-
Errores congnitos del bar. Con todo, si hay datos focales en el examen fsi-
metabolismo co o sospecha de una lesin de masa, se difiere la
 Captulo 35 CRISIS
S CONVULSIVAS
S 245

puncin lumbar en espera

e de los resultados
r de lla La duraci n de la crisis, el estado epilpptico, la edad
tomoggrafa computaddorizada (CT) del
d cerebro. en el mommento de la prim mera crisis (sallvo por crisis
motoras fo ocales antes dee los dos aos de d edad) e in-
Valora
acin radiogrrfica cluso el trratamiento desspus de una primera crisis
no influyeen sobre la recuurrencia.
Para laa mayora de lo os pacientes coon una crisis gge- Se disppone de muchoos anticonvulsiivos, algunos
neralizzada, sin datoss focales en el examen fsico y de los cuaales tienen eficaacia para tipos especficos
e de
sin anttecedente de traaumatismo, la tomografa
t comm- crisis. Especialmente een sujetos con antecedente
putadoorizada es poco o til. Las neuuroimgenes haan de una crissis aislada, la deecisin de iniciaar tratamiento
de reseervarse para aqu
qullos con una crisis focal, exxa- debe tom marse junto coon un neurloogo pediatra
men neurolgico
n an
normal, sospeccha de lesin dde (cuadro 355-2).
masa intracraneal
i o infeccin. La resonancia
r magg-
ntica (MRI) es prefeerible en lugar de la tomograffa
compu utadorizada, puuesto que se observan mejor las CRISIS NE
EONATALES
neoplaasias pequeas,, los hamartom mas o las lesiones
del lbbulo temporal.. Cuando se soospecha traum ma- Aparecenn durante los priimeros 28 das de vida, aun-
tismo, se prefiere unna tomografa computadorizza- que la maayor parte lo hhace poco despu us del naci-
da, daado que puedee detectarse una u hemorrag ia miento. Dado
D que la corrteza cerebral es inmadura,
aguda. es posiblee que las crisiss en recin naccidos sean en
extremo sutiles
s y que sllo consten de chhasquidos con
Electrroencefalogrrama los labios, desviacin dee los ojos o apnnea. La activi-
dad motoora puede pareccer normal.
Es el estudio
e ms adeecuado en la vaaloracin de crissis Las crrisis neonataless por lo generaal se relacio-
durantte la niez. Es ms beneficiooso si se practica nan con: asfixia perinattal; anormalidaades metab-
durantte una crisis (electroencefa falograma ictaal), licas, en especial hipoglucemia e hiipocalcemia;
pero esto
e rara vez es posible. Un eleectroencefalogrra- infeccionees del sistema nervioso
n centrall y hemorra-
ma obbtenido inmediaatamente despu us de una crissis
probabblemente mosstrar lentificaacin difusa. U Un
electro
oencefalogramaa anormal (difuuso o focal) tam m-
bin es
e el factor preddictivo ms impportante de reccu-
rrenciaa de crisis. Lam
mentablementee, un electroencce-
falogrrama normal noo excluye un trrastorno convuul-
sivo.

Estra
ategia terapu
utica

Cualqquier nio que experimenta un na primera crissis

focal o tiene exameen neurolgico anormal, queda
hospittalizado, con consulta neurolgica. Los nios
con una
u primera criisis generalizad da no necesariia-
mentee requieren hosspitalizacin y, dependiendo ddel
tipo de
d crisis convu ulsiva y de la causa,
c pueden nno
requerrir tratamientoo sino hasta quue se practica uun
electrooencefalograma.
Por temor a otra crisis, muchoss progenitores se
sentirn incmodos por llevarse al nio a su hogar.
Tiene importancia reecalcar a los paadres que no hay h
datos de que una criisis nica daee el cerebro. Dees-
afortuunadamente, ess imposible preedecir de maneera
absoluuta recurrenciaa de crisis. No obstante, es m ms
probabble cuando hayy un problema neurolgico fuun-
damenntal o un electrroencefalogram ma anormal. Otrros
factorres de riesgo inncluyen una criisis parcial, antte-
cedenntes familiares de
d crisis, crisis febriles previass y
presenncia de paresia de Todd despuus de una crisis.
246 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
gia perinatal. Las infecciones del sistema nervio-
so central en recin nacidos tambin pueden pre-
sentarse con crisis. Con menor frecuencia, las crisis
se relacionan con anormalidades metablicas he-
reditarias, incluso defectos del ciclo de la urea y anor-
malidades del metabolismo de los aminocidos. Esos
defectos a menudo quedan de manifiesto despus
de que el lactante empieza a alimentarse y regu-
larmente causan letargia, vmito y alimentacin in-
adecuada, as como crisis. Una causa rara de crisis
resistentes a tratamiento en recin nacidos es la de-
ficiencia de piridoxina, que se hereda como rasgo
autosmico recesivo (cuadro 35-3)
Interrogatorio
La informacin que se obtiene en recin nacidos con
crisis comprende la edad gestacional, las infeccio-
nes maternas o el uso de frmacos o drogas durante
el embarazo, fiebre materna en el transcurso del tra-
bajo de parto, rotura prematura de membranas, du-
racin del trabajo de parto y mtodo de parto Se
notan cualesquier complicaciones en el transcurso
del parto, en especial la necesidad de reanimacin
enrgica del recin nacido, que pueden indicar as-
fixia perinatal. El patrn de alimentacin y el tapo
de formula, tienen importancia para un nio que
presenta una crisis despus de los tres das de edad,
cuando se hace ms probable que se manifiesten
defectos metablicos hereditarios.
Cuadro 35-3. Causas de crisis neonatales
Hipoxia-anoxia (intrauterina o perinatal)
Isquemia cerebral (consecutiva a hipoxia anoxia)
Hemorragia
Subaracnoidea (traumatismo al nacer)
Subdural (traumatismo al nacer)
Intraventricular intracerebral (premadurez)
Infeccin
Meningitis: estreptococos del grupo B, E coli
Meningoencefalitis: herpes, citomegalovirus,
toxoplasmosis
Metablicas
Hipoglucemia (en especial durante el primer da de
vida)
Hipocalcemia (das 3 a 14)
Deficiencia de piridoxina (vitamina B6)
Supresin de frmacos o drogas: narcticos
Errores congnitos del metabolismo (das 4 a 7)
Aminoacidurias: enfermedad con orina en jarabe de
arce, fenilcetonutia
Defectos del ciclo de la urea: citrulinemia
Acidurias orgnicas: acidemia propinica
Anomalas estructurales: lisencefalia
Trastornos hereditarios: esclerosis tuberosa
Valoracin de laboratorio
Se cuantifica la glucosa al lado de la cama y se obtie-
nen concentraciones sricas de glucosa, electrlitos,
calcio y magnesio. En la mayor parte de las circuns-
tancias, se realiza tan pronto como es posible, una
puncin lumbar para efectuar cultivos bacterianos
y virales, recuento de clulas, cuantificacin de pro-
tenas y glucosa, as como tincin de Gram. En quie-
nes se considera un defecto metablico hereditario,
se mide el amoniaco srico, as como los aminocidos
sricos y urinarios. Algunos defectos hereditarios se
relacionan con acidosis metablica, por ende, est
indicada la obtencin de gases arteriales. La ultra-
sonografa o la tomografa computadorizada craneal
puede ser til para diagnosticar hemorragias.
Tratamiento
El inicial se dirige a asegurar vas respiratorias ade-
cuadas, as como oxigenacin. Si se encuentra hipo-
glucemia (<30 mg/dl), se administran 5 a 10 ml de
glucosa al 10% (D10)/kg por va intravenosa, seguidos
por administracin de D10 por va intravenosa
lenta. El fenobarbital (10 a 20 mg/kg por va intra-
venosa) es el frmaco ms adecuado para crisis con-
vulsivas neonatales, la difenilhidantona (10 a 15
mg/kg) es la segunda eleccin. A veces, pueden re-
querirse dosis ms altas de fenobarbital (25 mg/
kg) En las crisis resistentes a tratamiento, est indi-
cada la piridoxina (50 a 100 mg por va intravenosa)
para tratar el potencial de crisis dependientes de piri-
doxina. Se corrigen otras anormalidades metabli-
cas como hipercalcemia (<7 mg/dl) e hipomagnese-
mia. Esta ultima puede empeorar si se administra
calcio.
CRISIS FEBRILES
Son las crisis que se originan por fiebre. Esto exclu-
ye las crisis relacionadas con infeccin intracraneal,
anormalidad intracraneal, toxinas o una endotoxi-
na, como la neurotoxina de Shigella. Las crisis febri-
les ocurren en pacientes de seis meses a cinco aos
de edad. Casi todas las crisis febriles son autolimita-
das, generalizadas y breves y duran menos de 15
min, en cuyo caso se clasifican como simples. Una
crisis febril compleja o atpica dura ms de 15 min,
ocurre ms de una vez durante un periodo de 24 h o
tiene un componente focal. Luego de una crisis fe-
bril, los nios casi siempre tendrn un periodo
posictal en el transcurso del cual presentan letargia,
irritabilidad o confusin.

Aproximadamente 3 a 4% de los nios experimenta
una crisis febril. Esas crisis son ms frecuentes
antes de los dos aos de edad. Alrededor de 25 a
30% de los nios que presentan una crisis febril, ten-
dr una recurrencia. La tasa de recurrencia aumenta
si la primera crisis sobreviene antes del ao de
edad, es ms probable durante los primeros seis a
12 meses despus de la primera crisis, y no est in-
fluida por la magnitud de la fiebre o la duracin de
la crisis original. Los factores de riesgo para epilepsia
subsecuente incluyen una crisis prolongada o uni-
lateral, un dficit neurolgico previo y antecedentes
familiares de epilepsia.
Cualquier enfermedad que produce fiebre puede
desencadenar una crisis febril, que regularmente
ocurre en el transcurso de la fase temprana de la
enfermedad infecciosa. Las causas-comprendidas con
frecuencia incluyen infecciones de la parte alta de
las vas respiratorias, faringitis, otitis, neumona,
gastroenteritis, infecciones de las vas urinarias y
roseola. Las crisis febriles tambin sobrevienen des-
pus de inmunizaciones.
El interrogatorio debe enfocarse en la presencia
de una enfermedad febril precedente. Se obtiene una
descripcin de la crisis y su duracin a partir de un
testigo. Se interroga respecto a anormalidades neu-
rolgicas preexistentes, retraso del desarrollo y an-
tecedente familiar de crisis para proporcionar infor-
macin acerca del riesgo de recurrencia.
La crisis casi siempre habr terminado en el mo-
mento de la llegada a la sala de urgencias (ED), pero
es posible que el nio an se encuentre en estado
posictal. Si contina la crisis, est indicado el trata-
miento con anticonvulsivos, segn se describe ms
adelante, bajo "Estado epilptico". Un examen fsico
completo se enfoca en la determinacin de la causa de
la fiebre, con atencin particular a excluir una
infeccin del sistema nervioso central. En una crisis
febril, el examen neurolgico es normal. En presen-
cia de un dficit neurolgico, debe considerarse otra
causa de la fiebre.
Valoracin de laboratorio
En todos los pacientes se cuantifica la glucosa al lado
de la cama. Una biometra hemtica completa puede
no ser confiable, puesto que la crisis puede dar por
resultado un recuento alto de leucocitos; empero, si
por medio del examen fsico no se ha determinado
una fuente de la fiebre, puede ser til un hemoculti-
vo, examen general de orina y urocultivo. Los electr-
litos, el calcio y la glucosa regularmente estn nor-
males, pero pueden ser tiles si el interrogatorio es
compatible con un desequilibrio de electrlitos. Por
ejemplo, un nio con gastroenteritis en quien la
Captulo 35 CRISIS CONVULSIVAS 247
hiponatremia es una posibilidad, requerir cuantifi-
cacin de electrlitos. Las controversias ms intensas
son respecto a la necesidad de efectuar una puncin
lumbar en un nio que ha tenido una convulsin
febril. Un nio de ms de 18 meses de edad, que no
se encuentra en estado txico, tiene estado mental
normal y no presenta datos de dolor del cuello o rigi-
dez del mismo, no requiere una puncin lumbar. En
un nio que an se encuentra en estado posictal, o
que no es comunicativo, puede ser difcil detectar
meningismo, situacin en la cual est indicada una
puncin lumbar.
Otros estudios como radiografas de crneo, tomo-
grafa computadorizada e incluso electroencefalogra-
ma rara vez son tiles a menos que el interrogatorio o
los signos sugieran alguna enfermedad fundamental.
Tratamiento
El tratamiento inicial de pacientes con una crisis fe-
bril incluye estabilizacin de las vas respiratorias y
aseguramiento de oxigenacin adecuada. Si la crisis
persiste ms de 10 min, est indicado el tratamiento
anticonvulsivo.
Se administra acetaminofn, 15 mg/kg por va
oral, o rectal, o ibuprofn, 10 mg/kg por va oral,
para reducir la fiebre.
Todava hay controversias acerca del tratamiento
anticonvulsivo para crisis febriles, aunque la mayora
se muestra a favor de no suministrarlo. La naturaleza
benigna de esas crisis y el bajo riesgo de recurrencia
superan los beneficios de los medicamentos que se
utilizan y los efectos adversos de los mismos. La
decisin final debe tomarse de manera conjunta entre
los progenitores y el mdico de atencin primaria. El
medicamento que suele utilizarse es el fenobarbital,
que se ha relacionado con efectos indeseables sobre
la conducta y el estado de nimo. La primidona y el
cido valproico son dos alternativas; sin embargo, la
primera genera efectos adversos similares a los del
fenobarbital y el cido valproico puede causar
molestias gastrointestinales y disfuncin heptica.
En Europa, se ha intentado el uso de supositorios de
diazepam por va rectal ante el primer signo de
fiebre, pero esa formulacin no existe en Estados
Unidos. Se ha estudiado el uso de profilaxia con
diazepam por va oral y se encontr que es eficaz
para disminuir el riesgo de recurrencia, pero
tambin suscita efectos adversos, entre ellos ataxia,
letargia e irritabilidad.
Estrategia teraputica
Los pacientes con crisis febriles pueden ser dados
de alta con vigilancia por parte de su prestador de
248 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
atencin primaria, a menos que una infeccin fun-
damental impida el egreso. Si la fiebre depende de
una infeccin bacteriana, se trata con los antibiti-
cos apropiados. El restablecimiento de la confianza
de los padres y la educacin de los mismos acerca de
la naturaleza benigna de las crisis febriles, el riesgo
bajo de recurrencia, y la incidencia baja de epilepsia
subsecuente, forman parte de las instrucciones en el
momento del alta, as como las recomendaciones
para empezar tratamiento antipirtico en etapas tem-
pranas de la evolucin de enfermedades febriles
subsecuentes.
ESTADO EPILPTICO
Es una crisis que dura ms de 30 min, o dos o ms
crisis sin recuperacin de la conciencia entre las mis-
mas. Puede presentarse en varias formas, entre ellas
crisis convulsivas, no convulsivas y parciales repe-
tidas sin alteracin de la conciencia.
Las causas del estado epilptico se superponen
con las de una primera crisis e incluyen infeccin
del sistema nervioso central, cambio de medicamen-
tos o falta de apego a la prescripcin en nios que se
encuentran bajo tratamiento anticonvulsivo, trauma-
tismo enceflico, hipoxia, trastornos metablicos,
ingestiones de txicos, neoplasia, lesiones vasculares
y trastornos neurolgicos progresivos. En consecuen-
cia, los estudios de laboratorio y diagnsticos son
similares a los que se practican ante una primera
crisis, una crisis recurrente, o crisis febriles, depen-
diendo de la causa probable.
El tratamiento inicial consta de atencin meticu-
losa a conservar la permeabilidad de las vas respi-
ratorias, as como oxigenacin y ventilacin adecua-
das. Se asegura acceso venoso tan pronto como es
posible.
La colocacin de la cabeza, con elevacin de la
barbilla y empuje de la mandbula, puede abrir las
vas respiratorias y es posible insertar una va venti-
latoria bucal o nasal. En todos los pacientes se admi-
nistra oxgeno con flujo alto por medio de mascarilla
facial o mascarilla-bolsa-vlvula y se vigilan conti-
nuamente el estado cardiaco y la oximetra de pulso.
Puede requerirse intubacin para oxigenar y ventilar
de manera adecuada al enfermo.
Despus de que se obtiene acceso intravenoso, se
efecta una cuantificacin de glucosa al lado de la
cama; se extrae sangre para biometra hemtica com-
pleta, electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo, glu-
cosa, calcio y magnesio. En pacientes que estn bajo
tratamiento anticonvulsivo, se obtienen las concen-
traciones del frmaco; en algunos enfermos puede
estar indicada una prueba de deteccin de toxico-
logia. Si la glucosa es de <60 mg/dl, se administran
0.5 a 1 g de glucosa por kilogramo de peso, como 2 a
4 ml de glucosa al 25% o 1 a 2 ml/kg de glucosa a
50% por kilogramo de peso. Si no es posible obtener
acceso vascular, el acceso intraseo es una alternativa
aceptable en nios de menos de seis-aos de edad. En
adultos, se administran 100 mg de tiamina por va
intravenosa antes de la glucosa.
La farmacoterapia consta de administracin ex-
pedita de anticonvulsivos a dosis adecuadas, con
atencin a efectos adversos como hipoventilacin o
apnea. Las benzodiazepinas son eficaces para tratar
pacientes con crisis activas. El lorazepam (Ativan)
tiene inicio de accin de 5 a 10 min y vida media
relativamente prolongada de 12 a 24 h. Los efectos
adversos, en tanto son menos frecuentes y de me-
nor duracin que los del diazepam, incluyen depre-
sin respiratoria y sedacin. La dosis es de 0.05 a 0.1
mg/kg; hasta 8 mg de diazepam (Valium) son tiles
para controlar las crisis convulsivas. Tiene inicio de
accin de uno a tres minutos, pero su vida media de
15 a 20 min significa que a menudo se requieren
dosis repetidas. La dosis es de 0.1 a 0.3 mg/kg ad-
ministrados con lentitud por va intravenosa. Los
efectos adversos incluyen depresin respiratoria, hi-
potensin, sedacin y paro cardiaco. El diazepam
tambin puede administrarse por va rectal, con el
uso de la formulacin para va intravenosa, 0.5
mg/kg para la primera dosis y 0.25 mg/kg para cual-
quier dosis subsecuente, hasta un mximo de 20 mg.
Con la administracin por va rectal, el inicio de ac-
cin regularmente ocurre en el transcurso de cinco
minutos. El midazolam es una benzodiazepina que
se absorbe con rapidez despus de inyeccin por va
intramuscular; es una alternativa para otras benzo-
diazepinas cuando es imposible obtener acceso in-
travenoso o intraseo. La dosis es de 0.2 mg/kg.
Dado que las benzodiazepinas son intiles en el
control de las crisis a largo plazo, despus de que se
controlan stas con benzodiazepinas, est indicada
la administracin de1 un anticonvulsivo de accin
prolongada. La difenilhidantona (Dilantin), cuando
se administra por va intravenosa, tiene depsito
rpido en el cerebro, pero requiere ms tiempo para
controlar la crisis que una benzodiazepina (10 a 30
min). La dosis de saturacin es de 18 mg/kg, que
deben administrarse con lentitud, a 50 mg/min en
adultos, o 1 mg/kg/min en nios de ms de 50 kg
de peso. Los efectos adversos incluyen hipotensin
y alteraciones de la conduccin cardiaca (intervalo
QT ampliado y arritmias) que, si ocurren, deben dar
pie a una administracin ms lenta, o a suspensin
del medicamento. La difenilhidantona se precipitar
en soluciones glucosadas, de modo que ha de
administrarse directamente en la vena, o en solu-

cin salina. El control a largo plazo de crisis puede
lograrse al repetir 50% de la dosis inicial en dos a
tres horas (por va intravenosa u oral); despus se
contina el medicamento dos veces al da (4 a 8
mg/kg), con base en las concentraciones sricas.
El fenobarbital todava es un frmaco eficaz para
tratar estado epilptico y persiste como el medica-
mento ms adecuado para las crisis neonatales. Se
alcanzan concentraciones cerebrales mximas en 20
a 60 min y su duracin de accin es de ms de 48 h.
La dosis de saturacin es de 20 mg/kg por va intra-
venosa, administrados con lentitud (100 mg/min).
Los efectos adversos incluyen depresin respiratoria
(aditiva ante administracin simultnea de benzo-
diazepinas), sedacin y, a veces, hipotensin. Si las
crisis convulsivas cesan antes de que se administre
la dosis de saturacin completa, el resto puede pro-
porcionarse por va intravenosa, o incluso por
va oral, en el transcurso de una a dos horas. El tra-
tamiento a largo plazo puede iniciarse en 24 h, con 2 a
8 mg/kg/da, administrados dos veces al da en
tanto se vigilan las concentraciones del frmaco para
evitar sedacin excesiva.
Si el estado epilptico persiste despus de una
dosis de una benzodiazepina, seguida por difenilhi-
dantona o fenobarbital, puede proporcionarse otra
dosis de benzodiazepina. Cuando la crisis persiste
despus de que se suministra difenilhidantona, es
posible dar fenobarbital (o viceversa). En esas cir-
cunstancias, el riesgo de apnea es alto, de modo que
puede requerirse ventilacin asistida y posiblemente
intubacin.
Para estado epilptico resistente a tratamiento,
puede usarse pentobarbital, fenobarbital o paraldehi-
do. Este ltimo se administra por va rectal, 0.3 a 0.5
mg/kg diluidos 1:1 en aceite vegetal, lo que puede
repetirse en 20 min. No se aplica por va intramus-
cular porque la absorcin es menos confiable y da
por resultado abscesos estriles. El pentobarbital se
administra como una dosis de saturacin de 5 a 20
mg/kg por va intravenosa, seguidos por adminis-
tracin lenta por la misma va de 0.5 a 3 mg/kg/h
para conservar la concentracin entre 20 a 50/g/ml
y suprimir la explosin de actividad en el EEG, o
cese de la actividad epilptica. A menudo se requie-
ren vasopresores en el coma por pentobarbital; es
necesario suspender la administracin para deter-
minar si ha cesado el estado epilptico. Tambin
puede usarse fenobarbital para suspender estado
epilptico resistente al tratamiento, al aplicar 5 a 10
mg/kg por va intravenosa rpida cada 20 min hasta
que cesa la crisis o aparece hipotensin.
El tratamiento del estado epilptico no convulsi-
vo es similar al del estado epilptico convulsivo, con
Captulo 35 CRISIS CONVULSIVAS 249
una benzodiazepina o difenilhidantona. Para esta-
do epilptico de ausencia, la administracin de una
benzodiazepina puede ir seguida por etosuximida,
cido valproico o clonazepam (no deben adminis-
trarse tanto cido valproico como clonazepam) por
va oral o por sonda nasogstrica. El cido valproi-
co tambin puede proporcionarse por va rectal: 20
mg/kg de la formulacin lquida. Tiene importan-
cia estar consciente de que la administracin de
valproato puede dar por resultado disfuncin hep-
tica en potencia letal.
Estrategia teraputica
Cualquier nio que ha recibido lorazepam o un
anticonvulsivo de accin prolongada debe quedar
hospitalizado. Dado que el diazepam tiene accin
breve, las decisiones en cuanto a admisin pueden
individualizarse si no se han administrado otros fr-
macos. Es obvio que se requiere ingreso a la unidad
de cuidados intensivos para cualquier nio que an
se encuentra en estado epilptico, requiere ventila-
cin asistida o mecnica, o en quien la valoracin ha
revelado una causa que exige vigilancia estrecha.
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Snccope
Susa
an Fuchs
Sncoope se refiere a una prdida sbita
s y transitooria
de laa conciencia. En
E tanto explicaa menos de 1% % de
las visitas
v a la salaa de urgencias (ED) en el gruupo
de eddad peditrica,, el sncope puuede ser una maani-
festaacin de enferm
medad fundameental grave y sieem-
pre justifica
j valoraacin cuidadosa. Al contrarioo de
la pooblacin adultaa, en la cual el sncope a menuudo
depeende de arritmiias cardiacas malignas,
m en la po-
blaciin peditrica suele
s dependerr de disfuncin del
sisteema nervioso auutnomo.
ASPECTOS
S FISIOPATO
OLOGICOS
El sncope sobrevieene por aporte momentneam
m mente
inaddecuado de oxxgeno y gluco osa al cerebroo El
fenmeno puede originarse porr mltiples cauusas
posibbles En nios, el sincope sobbreviene con maayor
frecuuencia por com mpensacin inap propiada por ell sis-
temaa nervioso aut nomo para laa declinacin dde la
pressin arterial quue ocurre al levvantarse desde una
posiicin sentada o supina El snco ope tambin puuede
aparrecer por gastto cardiaco innadecuado, lo que
puedde ser consecuttivo a obstrucciin del flujo dee sa-
lida del ventrculo izquierdo, com mo en la estennosis
artiica, o puede deeberse a una arrritmia, lo quee por
lo geeneral es conseccutivo a un deffecto congnito fun-
dammental. Tambin se relacionaa con alteracioones
resppiratorias, en especial
e hiperv
ventilacin, lo que
geneera vasoconstrriccin cerebraal e hipoperfusin
transsitoria, y periodos de sostenim miento de la reespi-
racin, una causa ded sncope singgular para la poobla-
cinn peditrica
INT
TERROGATORIO
El primer
p compon nente en la valoracin de un ennfer-
mo con sincope es e determinar que
q este ltimoo ha
ocuurrido en realidaad. A menudo,, los pacientes con-
fundden el desvanecimiento o vrtigo
v agudo, con
prddida de la concciencia. En personas que en reali-
dad perdieron el co onocimiento, se investigan los fe-
nmmenos que preccedieron al epiisodio sincopall. Se
emiiten preguntas respecto a un cambio repenntino
de postura,
p excitaccin emocionaal, dificultad respi-
ratoria o palpitaciones. Se busca un antecedente
a dee
sncope,, as como cuaalquier anteceddente de inges--
tin de medicamentos
m o drogas, que explicara unaa
disminuucin precipitaada de la presin arterial. See
efecta un
quier an
u interrogatorrio cuidadoso acerca
a de cual--
ntecedente de caardiopata. Unaa consideracinn
de impoortancia en cuallquier sujeto coon antecedentee
de prdiida de la concieencia, es la posibilidad de quee
haya ocuurrido una crisiss convulsiva. En
E contraste conn
el sncope, estas ltim
mas regularmen nte se acompa--
an por alguna forma de contraccinn espasmdicaa
musculaar o convulsionnes, y casi siem mpre van segui--
das por una
u fase "posicctal" durante laa cual hay cam--
bios dell estado mentall. Las convulsiiones son rarass
durante episodios sincpales, salvo en el transcursoo
de fenmmenos muy proolongados, y los pacientes porr
lo generral tienen estaddo mental normal en el mo--
mento enn que se recupeeran del episoddio. Un interro--
gatorio cuidadoso reggularmente disstinguir entree
ambos fenmenos.
f
EXAM
MEN FSICO
Se enfooca en el estabblecimiento dee la estabilidadd
hemodinnmica del enffermo. Se pone atencin parti--
cular a los signos vitaales, en especiaal el pulso y laa
presin arterial ortosttica. Se valoraa con sumo cui--
dado el estado mental del enfermo y se practic unn
examenn neurolgico ccompleto
En toodos los pacienntes, est indicaado un examenn
cardiacoo cuidadoso. See determina la regularidad del
pulso, as
a como las carractersticas de los pulsos peri--
fricos Se
S ausculta conn sumo cuidado el corazn paraa
detectarr soplos que puueden indicar cardiopata
c con--
gnita, en especial esteenosis artica. Se buscan cua--
lesquierr galopes, frotes, frmitos o sooplos. Se valoraa
la calidad y la presenccia de todos loss pulsos perif--
ricos.
Los pulsos disminuuidos en las exxtremidades in--
ferioress pueden indicaar coartacin de d la aorta.
ESTUDIOS DE
D LABORAT
TORIO
Un inteerrogatorio y ell examen fsicoo guan en grann
parte loos estudios inddicados en un paciente
p pedi-
trico coon antecedente de sincope. Enn un sujeto conn
anteced dente de ayuno o diabetes, est indicado cuann-
tificar la
l glucemia. Enn presencia de palidez
p o un ann-
tecedennte de prdida dde sangre, se obbtienen las cifraas
de hem moglobina. Las anormalidadess de electrlitos
son unaa causa rara dee sncope, pero cuando se sos-
pecha arritmia,
a se miiden el potasio o, el calcio y el
e
magnessio sricos. En cciertas situacionnes clnicas pue--
250
 Captulo 36 SINCOPE 251

den estar indicados otros estudios, entre ellos gases Cuadro 36-1. Causas de sncope
arteriales, pruebas de deteccin de toxicologa y
pruebas de embarazo.
En todo individuo con antecedente de sncope, Causas en el sistema nervioso autnomo
est indicado un electrocardiograma de 12 deriva- Sncope vasodepresor Tono vagal
ciones. Esto proporciona informacin acerca de de- excesivo Sncope reflejo Hipotensin
fectos de conduccin potenciales u otras arritmias. ortosttica Causas cardiacas Arritmias
Se pone atencin especial a la determinacin del in- Taquicardias supraventriculares
Aleteo auricular
tervalo QT corregido (QTc), dado que el sndrome Sndrome de Wolff-Parkinson-White
de QT prolongado es una causa de sncope en ni- Taquicardia ventricular
os. Si se observan anormalidades, o cuando se sos- Fibrilacin ventricular
pecha fuertemente una anormalidad cardiaca, la Alteraciones de la conduccin
valoracin adicional incluir vigilancia ambulatoria Bloqueo auriculoventricular
Intervalo QTc prolongado
durante 24 h (Holter) y consulta con cardiologa. En Sndrome del seno enfermo
caso de que el interrogatorio no permita excluir la Lesiones obstructivas
posibilidad de una crisis convulsiva, est indicado Estenosis artica
un electroencefalograma. Estenosis pulmonar
Estenosis subartica hipertrfica idioptica
Estenosis mitral
Coartacin de la aorta
CAUSAS ESPECIFICAS DE SINCOPE Tetraloga de Fallot
Origen anmalo de la coronaria izquierda
Sistema nervioso autnomo Neoplasias
Otras
Miocarditis
En el cuadro 36-1 se listan las causas de sncope. En Pericarditis
nios, la ms frecuente es el sncope vasodepresor o Taponamiento cardiaco
vasovagal. Hay prdida sbita y breve del conoci- Cardiomiopata Causas
miento debido a vasodilatacin y resistencia perif- no cardiacas Causas
metablicas
rica disminuida, lo que da por resultado decremento Hipoglucemia
de la presin arterial, hipotensin, bradicardia y Hipocalcemia
flujo sanguneo cerebral disminuido. A menudo se Hipomagnesemia
precipita por estrs emocional repentino y puede Causas txicas Crisis
convulsivas Causas
exacerbarse por enfermedad reciente o fatiga. Es psicgenas
posible que haya sntomas como visin borrosa, des- Hiperventilacin
vanecimiento, nusea o palidez. Esto es lo que suele Histeria
denominarse "desmayo simple". La colocacin de
la persona en posicin supina con la cabeza hacia
abajo casi siempre produce mejora, si bien el enfer-
mo an puede manifestar desvanecimiento. reproducir la bradicardia anormal que ocurre al pa-
Otra causa de sncope por alteraciones del siste- sar desde una posicin supina hacia una de pie. En
ma nervio autnomo es el tono vagal excesivo, que algunos pacientes con una prueba positiva, est in-
puede imitar causas cardiacas de sncope. Los nios dicada la farmacoterapia.
con tono vagal excesivo tendrn una frecuencia car- Los periodos de sostenimiento de la respiracin
diaca baja en reposo, ritmos de unin y funcin de- son una causa bastante frecuente de prdida transi-
primida del nodo sinoauricular. El ejercicio puede toria de la conciencia en el grupo de edad peditri-
aumentar el tono vagal y conducir a sncope. Por ca. Tienden a ocurrir en lactantes mayores y casi
ende, un antecedente de sncope durante ejercicio siempre se relacionan con algn episodio que enoja
debe dar pie a valoracin cuidadosa para excluir al nio o le genera frustracin y da por resultado
causas cardiacas. La hipotensin ortosttica tambin llanto. A continuacin, el nio deja de respirar, se
puede depender de una reaccin aberrante del sis- torna ciantico y pierde el conocimiento, lo que a
tema nervioso autnomo y se caracteriza por un in- veces se relaciona con algunas sacudidas convulsi-
cremento inicial de la frecuencia cardiaca, seguido vas. La recuperacin es rpida y los nios superan
por bradicardia o un periodo de asstele y despus el problema con la edad.
sncope. En algunos centros se valora a nios que En ocasiones, el sncope puede sobrevenir por una
presentan episodios repetitivos de sncope por me- alteracin del incremento habitual de la resistencia
dio de pruebas "en mesa incunable", que intentan vascular, la frecuencia cardiaca y la contractilidad
252 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
que ocurre en respuesta a decremento del flujo san-
guneo hacia el corazn. Esta categora incluye sn-
cope por tos, miccin y del seno carotdeo.
CAUSAS CARDIACAS
Tiene importancia excluir sncope cardiaco, dado
que, sin tratamiento, puede conducir a muerte s-
bita. Las arritmias que suscitan una frecuencia car-
diaca demasiado rpida o demasiado lenta, pueden
causar un decremento del gasto cardiaco y conducir
a decremento de la perfusin cerebral. Esto incluye
taquicardia supraventricular (SVT), taquicardia
auricular, sndrome de Wolff-Parkinson-White, ale-
teo auricular, taquicardia o fibrilacin ventricular,
anormalidades de la conduccin como bloqueo
auriculoventricular, sndrome del seno enfermo
(puede sobrevenir despus de intervencin quirr-
gica cardiaca) y sndrome de QT largo (QTc). Todos
esos problemas se excluyen mediante valoracin de
un electrocardiograma de 12 derivaciones o, si el pro-
blema es intermitente, vigilancia Holter durante 24
horas.
Las lesiones obstructivas pueden alterar el gasto
cardiaco y dar por resultado hipoperfusin cerebral.
Esas incluyen lesiones congnitas como estenosis
artica, estenosis pulmonar, estenosis subartica
hipertrfica idioptica (IHSS), estenosis mitral, coar-
tacin de la aorta, tetraloga de Fallot y origen
anmalo de la coronaria izquierda. Las lesiones ad-
quiridas, como neoplasias cardiacas, miocarditis,
pericarditis, taponamiento cardiaco y cardiomiopa-
ta, tambin pueden dar por resultado sncope. Casi
todas esas lesiones pueden diagnosticarse mediante
ecocardiografa.
SINCOPE FUNCIONAL O PSICOLGICO
Las causas psicolgicas de sncope comprenden hi-
perventilacin e histeria. La hiperventilacin suscita
hipocapnia, que origina vasoconstriccin y decre-
mento del flujo sanguneo cerebrales. El paciente
puede quejarse de falta de respiracin y entumeci-
miento de los dedos antes de que sobrevenga el sn-
cope. El sncope de origen histrico ocurre cuando
el paciente imita una prdida de la conciencia y cae
al suelo sin lesionarse. No se detectan anormalida-
des de la frecuencia cardiaca, la presin arterial o el
color de la piel y los indicios respecto a fenmenos
circundantes pueden orientar hacia el diagnstico
correcto.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
La mayora de los pacientes con sncope puede ser
dada de alta de la sala de urgencias, con vigilancia
apropiada, que en casos de sncope recurrente pue-
de incluir envo para pruebas en "mesa incunable".
Los pacientes con ritmos inestables o cardiopata
estructural en empeoramiento son idneos para in-
greso a una unidad de cuidados intensivos o una
cama vigilada.
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diagnosis of unexplained syncope in pediatric patients. Pediat-
rics 87 334, 1991.

Ataxxia
Susan
n Fuchs
La ataxxia es un trasto
orno del movim miento intencioo-
nal, carracterizado por alteraciones deel equilibrio y la
l nantes rppidos se denom
coordinnacin. Puede afectar el tronnco o las extree-
midadees. La ataxia trruncal grave a veces se denoo-
mina titubacin. La ataxia de lass extremidadees
puede dard por resultaado una marchha con base am m-
plia, o causar dismetrra, que es la tendencia
t de laas
extremiidades a ir mss all de un blaanco, con movvi-
mientoss subsecuentess en un intento o por corregir eel
error.
A
ASPECTOS FISIOPATOLO
F OGICOS
La ataxxia depende coon mayor frecu uencia de disfunn-
cin deel cerebelo, quue puede ser prrimaria o secunn-
daria. Las
L lesiones deel cerebelo puueden afectar loos
hemisfe
ferios, lo que prroduce ataxia de d la extremidaad
ipsolateeral. Las lesionnes del vermiss en la lnea mee-
dia cauusan ataxia trun ncal. El dao ded la mdula es-
pinal puede
p originar ataxia cuando el paciente est
de pie con
c los ojos cerr rrados, lo que see denomina signno
de Rommberg. Otras cau usas de ataxia incluyen
i dao dde
nervioss perifricos y de los hemisfe ferios cerebralees,
que retrransmiten datoos hacia el cerebbelo.
Los trastornos mettablicos y sisttmicos tambin
puedenn suscitar ataxiia. Una de las causas ms frre-
cuentess es la intoxicaacin por frmaacos o drogas, een
especiaal por alcohol o difenilhidantona. Las infecciio-
nes tam
mbin son causas importantes.. Las infeccionnes
por entterovirus y viruus de Epstein-B Barr pueden prro-
ducir ataxia,
a al igual que la infeccin por Neisserria
meninggitidis. En el diagnstico
d dife
ferencial tambin
debe coonsiderarse la parlisis
p por gaarrapata.
VA
ALORACIN
La ataxxia verdadera debe
d distinguirrse de otras ma-
m convulsiv vos y son en esppecial frecuenttes en lactan-
nifestacciones neurolgicas similaress. Los trastornoos
vestibuulares pueden dard por resultaado vrtigo (senn-
sacin de movimiento anormal o dee giro muy rppi-
do) quue puede causaar una alteracin grave de la
marchaa, nusea y v mito. El vrtig go a menudo se
acompaa de nistagm mo. Las miopattas pueden conn-
fundirsse con ataxia, ass como las neuuropatas perif--
ricas. La corea
c es un trasttorno caracterizzado por mo-
vimientos involuntarios y falta de coordinacin. Se
distingue ded la ataxia poor cuanto ocurrre en reposo,
en tanto laa ataxia se mannifiesta en el trranscurso de
movimientto intencional.
Las pruuebas que valorran la funcin del cerebelo
incluyen movimientos
m deedo a nariz, taln a espinilla
y la valoraacin de movim mientos alternan ntes rpidos.
El movim miento normal es rtmico y fluido. La
inhabilidaad para llevar a cabo movim mientos alter-
mina disdiadococinesia. En
caso de diisfuncin cerebbelosa, la marcha puede te-
ner base amplia
a y es poosible que el niio presente
dificultadees importantes ppara la ambulacin. Esto es
en especiaal cierto ante lessiones de las coolumnas pos-
teriores.
Para prropsitos diagnnsticos, es till clasificar la
ataxia commo aguda, interm mitente o crniica. Esta lti-
ma se sub bclasifica como progresiva o no n progresiva
(cuadro 377-1).
ATAXIA
A AGUDA
Por lo genneral empieza en e menos de 24 4 h. Las cau-
sas ms frrecuentes son tooxicidad por frmacos e in-
fecciones. Tambin queedan comprenddidos padeci-
mientos metablicos
m aggudos, como hiipoglucemia,
aunque reegularmente see acompaan de d mltiples
manifestaaciones sistmiccas.
En un sujeto con ataxxia aguda, el intterrogatorio y
el examen n fsico se enfoocan en la excluusin de cau-
sas infeccciosas agudas, ccomo meningittis o encefali-
tis; las lessiones que origginan aumento de la presin
intracraneeal, como hemoorragia y neoplaasias e inges-
tiones de txicos.
t Las infeecciones del sisttema nervioso
central reegularmente se caracterizann por fiebre,
cefalalgia y a menudo caambios del estaddo mental. El
examen fsico puede revvelar rigidez deel cuello. Las
lesiones que
q originan auumento de la presinp intra-
craneal see relacionan coon cefalalgia y vmito y es
posible quue el examen f fsico revele pappiledema. En
casos de hemorragia
h cereebelosa, el iniciio de la ataxia
es en extrremo sbito, enn tanto con las neoplasias
n de
la fosa posterior, el interrrogatorio casi siempre
s reve-
lar un prroceso ms prollongado. Las inngestiones de
txicos soon probables een sujetos que reciben anti-
tes mayorres. La ataxia aguda
a tambin puede
p ocurrir
despus de d traumatismo enceflico, como resultado
de una heemorragia cerebelosa o una fracturaf de la
base del crneo.
c
Cualquuier paciente coon ataxia en qu uien se consi-
dera un prroceso infecciooso agudo, requuiere puncin
lumbar. EsE indispensablee que antes de efectuar
e esta
253
254 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS

Cuadro 37-1. Causas de ataxia blastoma oculto y en ocasiones como un fenmeno

posinfeccioso. Se diferencia de la ataxia cerebelosa
Aguda
aguda por su relacin con opsoclono, que describe
Posinfecciosa movimientos oculares conjugados rpidos y cati-
Cerebelosa aguda cos, que ocurren en relacin con sacudidas miocl-
Polimioclono-opsoclono nicas intensas de las extremidades y el tronco y la
Postraumtica cabeza.
Hematoma El sndrome de Guillain-Barr tambin puede
Masa
Intoxicacin presentarse con ataxia, aunque los datos acompa-
Infeccin antes de arreflexia y, en la variedad de Miller-
Meningitis Fisher, oftalmopleja, lo distinguen de la ataxia ce-
Encefalitis Polineuritis rebelosa aguda.
Neoplasias de la fosa posterior

Crnica
Progresiva
Neoplasia
Absceso
Hidrocefalia
Degenerativa
Intermitente
Migraa
Crisis convulsivas
Metablica
Esclerosis mltiple
No progresiva
Parlisis cerebral
Secuelas de:
Traumatismo enceflico
Intoxicacin por plomo
Malformaciones del cerebelo
De Dandy-Walker
Agenesia
Hipoplasia
ltima, se excluya aumento de la presin intracra-
neal por medio de tomografa computadorizada (CT)
del cerebro En cualquier individuo que haya inge-
rido una sustancia desconocida, est indicada una
prueba de deteccin de toxicologa
Ciertas causas de ataxia aguda son casi singula-
res para la poblacin peditrica y merecen mencin nocido. Cuando se sospechan crisis convulsivas no
especial. La ataxia cerebelosa aguda es una causa
frecuente en nios de menos de 10 aos de edad El
inicio de la ataxia es insidioso y afecta predominan-
temente la marcha, aunque puede haber dismetra,
nistagmo y disartria Se cree que la ataxia cerebelosa
aguda es un fenmeno posinfeccioso y suele ocurrir
dos semanas despus de una enfermedad viral Se
ha informado ataxia luego de infeccin por virus de
la varicela, de la influenza, de la parotiditis,
echo-virus 6 y virus coxsackie B, as como otros Es
una enfermedad que cura sola y tiene excelente
pronstico. La ataxia cerebelosa aguda es un
diagnstico de exclusin
El polimioclono-opsoclono es otra causa de ataxia
aguda Este sndrome ocurre en relacin con neuro-
ATAXIA INTERMITENTE CRNICA
Tambin denominada ataxia recurrente crnica, ocu-
rre como episodios agudos de naturaleza similar. En
nios, la causa de ataxia intermitente que se observa
con mayor frecuencia es una cefalalgia migraosa,
que afecta la arteria basilar. Adems de ataxia, los
sntomas relacionados incluyen visin borrosa, d-
ficit de campos visuales, vrtigo y cefalalgia. En un
nio que est experimentando su primera migraa
basilar, es esencial excluir un proceso infeccioso
agudo, ingestin de txicos o lesin de masa.
Las crisis complejas parciales tambin pueden
causar ataxia intermitente, pero por lo general se
relacionan con alteracin de la conciencia y mani-
festaciones motoras caractersticas.
Rara vez, los errores congnitos del metabolismo
producen ataxia intermitente. Esos incluyen enfer-
medad con orina en jarabe de arce, enfermedad de
Hartnup, deficiencia de ornitina transcarbamilasa y
deficiencias de carboxilasa.
Los individuos con ataxia intermitente pueden
no requerir valoracin radiogrfica o de laboratorio
en la sala de urgencias si tienen un diagnstico co-
diagnosticadas, se enva a los enfermos para un elec-
troencefalograma electivo. El raro paciente en quien
se sospecha un error congnito del metabolismo, no
diagnosticado, se enva con un endocrinlogo pe-
diatra.
ATAXIA PROGRESIVA CRNICA
Tiene inicio insidioso y progresa con lentitud du-
rante semanas a meses. El diagnostico diferencial
consta de neoplasias cerebrales, hidrocefalia y tras-
tornos neurodegenerativos
La combinacin de ataxia, cefalalgia, irritabilidad
y vmito en un nio de menos de seis aos de edad,
es caracterstica de un meduloblastoma. Los astroci-
 Captulo 37 ATAXIA 255

tomas cerebelosos se localizan en los hemisferios del mientas de sostn para disminuir el riesgo de her-
cerebelo y causan ataxia de la extremidad ipsolate- niacin.
ral, cefalalgia y visin doble. Son ms frecuentes en Los individuos con sospecha de enfermedad
escolares. Los gliomas del tallo cerebral se presen- neurodegenerativa se envan con un neurlogo pe-
tan con ataxia y a menudo se acompaan de parli- diatra.
sis de pares craneales o espasticidad. A veces, las
neoplasias de la fosa posterior tienen una presenta-
cin relativamente aguda. ATAXIA NO PROGRESIVA CRNICA
La hidrocefalia congnita o adquirida, puede cau-
sar ataxia debido a estiramiento de las fibras fronto- Puede ser una secuela de problemas como trauma-
pontocerebelosas. Suele acompaarse de cefalalgia tismo enceflico, meningitis o intoxicacin por plo-
y vmito y, cuando el enfermo se presenta en etapas mo. Tambin puede depender de malformaciones
tardas de la evolucin de la enfermedad, puede congnitas, como agenesia del cerebelo, hipoplasia,
relacionarse con aumento crtico de la presin intra- o la malformacin de Chiari tipo I (herniacin de las
craneal. Las enfermedades neurodegenerativas cons- amgdalas cerebelosas hacia el agujero occipital).
tituyen un grupo de trastornos hereditarios que pue- La valoracin de ataxia no progresiva crnica en
den causar degeneracin espinocerebelosa y ataxia la sala de urgencias consta de aseguramiento, por
progresiva. Esas incluyen enfermedad de Refsum y medio de interrogatorio y examen fsico cuidado-
abetalipoproteinemia, que pueden tratarse con die- sos, de que el problema en realidad es estable. En
ta, as como ataxia de Friedreich, que no es sensible pacientes con un diagnstico desconocido, la tomo-
de tratamiento con dieta. grafa computadorizada o la resonancia magntica
Los pacientes con ataxia progresiva requieren una del cerebro puede resultar beneficiosa.
valoracin enrgica en la sala de urgencias. Se exa-
mina a todos los enfermos para buscar signos de
aumento de la presin intracraneal, que en algunos BIBLIOGRAFA
puede ser suficientemente grave como para plantear
peligro de herniacin uncal. Est indicada la tomo- Chutorian AM, Pavlakis SG: Acute ataxia, in Pellock JM, Meyer
grafa computadorizada del cerebro en cualquier EC (eds): Neurologic Emergencies in Infancy and Childhood,
2d ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993, pp 208-219.
sujeto con signos de una lesin de masa o hidrocefa-
Dunn DW, Patel H: Ataxia: from the benign to the ominous.
lia. Muchos de esos pacientes son idneos para in- Contemp Pediatr 8:82, 1991.
tervencin neuroquirrgica. En personas con signos Garretson LK: Poisoning, in Pellock JM, Meyer ED (eds): Neu-
de aumento de la presin intracraneal, la adminis- rologic Emergencies in Infancy and Childhood, 2d ed. Boston:
tracin de lquidos se restringe a 66% de los requeri- Butterworth-Heinemann, 1993, pp 155-159.
 tornos de neurona mootora tanto supeerior como infee-
rior.
Otraa distincin quee debe hacerse en e pacientes quue
se pressentan con debiilidad, es entree una miopata y
Deebilidad neuroppata. Las neurromiopatas soon trastornos de d
nervioss y tienden a producir
p debiliddad ms notoriia
de los msculos distaales, hipoestesiias o parestesiaas
Sus
san Fuchs
y reflejjos disminuidoss, especialmentee en etapas temm-
pranas. Las miopataas son trastorno os de msculoss,
La debilidad
d es unna molestia impportante que abbarca que pueeden ser inflammatorias o conggnitas. Las mioo-
un diagnstico
d dife
ferencial amplioo. El trmino ddbil patas inflamatorias
i caasi siempre afeectan los mscuu-
puedde referirse a un
u fenmeno general
g que afecta a los prooximales y a menudo se relacionan con doloor
todo
o el cuerpo, o a un rea especfica, como unaa ex- o hiperrsensibilidad mmuscular. Los reeflejos muestraan
trem
midad. La debillidad puede serr aguda o crniica y disminu ucin en etapass tardas de la enfermedad.
e Laas
proggresiva o no prrogresiva. Este captulo se ennfoca miopattas congnitass tienden a afeectar grupos de d
en debilidad
d originnada por anorm
malidades neurrol- msculos especficos y pueden prresentarse en eel
gicass. momen nto del nacimieento, con hipotoona y debilidadd,
o, en nios
n de mayor edad, con una progresin ms
insidiosa.
ASPECTOS
S FISIOPATO
OLOGICOS

Los trminos que se aplican a traastornos neuromus- DIA

culaares incluyen paresia, que inddica debilidad com-
pletaa o parcial y parlisis,
p que es una prdida de la
funccin. Paraplejaa es la parlisis de la mitad infferior
del cuerpo, en tan nto la cuadripleja comprendde las
cuattro extremidades.
A
Ambas casi siem
mpre dependenn de una lesin de la
mddula espinal. Laa hemipleja, quue afecta un laddo del
cuerrpo, por lo genneral es el resuultado de una lesin
en el
e cerebro.
L anormalidaades del sistem
Las ma neuromuscular se
subcclasifican en lasl que surgenn por una lesin de
uniddad de neuronna motora supeerior o inferioor. La
uniddad de neuronna motora sup perior surge een la
cortteza cerebral, atraviesa
a el tallo enceflico y tiene
una trayectoria deescendente porr la mdula esppinal.
Las enfermedadess de neurona motora m superioor re-
gulaarmente se preesentan con debilidad asimtrica
que es contralaterral a la lesin y se relacionann con
hipeerreflexia, aum mento del tono muscular
m y aussencia
de atrofia
a o fascicculaciones. La unidad de neeurona
mottora inferior inccluye las clullas del asta antterior,
nervvios perifricoos, unin neuromuscular y fibras f
mussculares. Las enfermedades
e de neurona m motora
infeerior se presenntan con debiliidad simtricaa, que
pued de limitarse a grupos de mssculos especficos y
mueestran vnculos con datos de decremento
d dell tono
musscular y reflejoss deprimidos. Dependiendo
D dee si el
trasttorno es agudoo o crnico, puuede haber atroofia y
fascciculaciones.
L afeccin de los msculos bu
La ulbares se maniifiesta
por datos de los pares cranealees, debilidad de d los
mssculos faciales y dificultades para masticar o de-
gluttir. La afeccinn bulbar puedee ocurrir ante trras-
256
AGNOSTICO
Interro
ogatorio
Es trasscendental disttinguir entre trastornos agudoos
y crniicos, dado que eesta informacin n dirigir el resto
del esttudio. Se establlece que la debbilidad es focal o
generaal; la focal se ccaracteriza mss como predom mi-
nantem mente proximal o distal. La taasa de progresin
de los sntomas
s se carracteriza como aguda
a (minutoss a
horas);; subaguda (hooras a das) y lentamente proo-
gresivaa (que comprennde un periodo prolongado). El E
inicio agudo o la prrogresin rpidda orienta hacia
comprresin de la mdula espinal, o un fenmenno
vasculaar que afecta essta ltima o el cerebro. La proo-
gresinn subaguda puuede deberse a infeccin, infla-
macinn o neoplasia. Los sntomas lentamente proo-
gresivoos indican un ttrastorno crniico o congnito.
La deffinicin de la progresin
p de los sntomas se s
facilitaa al hacer preguuntas a los padrres acerca de di- d
ficultad progresiva paara caminar, diificultad reciente
para subir
s o bajar escaleras, o innhabilidad parra
ponersse de pie sin ayyuda luego de estare sentado. L La
prdid da de los puntoos de referenciia del desarrolllo
hace pensar
p en un traastorno degeneerativo.
Se interroga al ennfermo y los progenitores
p rees-
pecto a sntomas quee precedieron el e inicio de la de-
d
bilidadd, como enferm medad reciente, fiebre,
f cefalalgiia,
dolor del
d cuello o la espalda y prdiida de la funcin
intestinnal o de la vejigga urinaria. Se busca un antecce-
dente de
d traumatismo reciente en la cabeza
c o el cuelllo
y la presencia de prooblemas mdiccos fundamentta-
les, coomo enfermedaad de clulas falciformes
fa o he-
h
mofilia. Los episodioos previos de deebilidad puedenn

orientar hacia un problema metablico intermitente,
como parlisis peridica dispotasmica. Un an-
tecedente familiar de debilidad sugiere un trastorno
congnito, como distrofia muscular, trastornos mio-
tnicos, miopata metablica, o miastenia grave. Un
antecedente de exposicin a frmacos o metales pe-
sados sugiere intoxicacin. Est indicado obtener un
interrogatorio pertinente en cuanto a viajes, dado que
la debilidad puede ser una manifestacin de enfer-
medades como parlisis por garrapatas o mordedu-
ras de araa viuda negra. Est indicado obtener los
antecedentes prenatales de manera exhaustiva para
excluir un fenmeno adverso prenatal, al igual que
los antecedentes de inmunizacin para valorar la po-
sibilidad de una complicacin relacionada con va-
cuna.
Examen fsico
Empieza desde que el nio llega a la sala, con obser-
vacin del estado mental, la postura, la marcha y la
habilidad para subir a la mesa de examen, o para
sentarse sin ayuda. Se valoran los signos vitales, con
atencin particular a la frecuencia y el esfuerzo res-
piratorios. Muchos trastornos neuromusculares
(como sndrome de Guillain-Barr, botulismo, crisis
de miastenia y parlisis por garrapatas) se relacio-
nan con riesgo de insuficiencia respiratoria y justifi-
can valoracin repetida del estado respiratorio.
Se vigilan con sumo cuidado la presin arterial y
el pulso, dado que algunos trastornos neuromuscu-
lares, como sndrome de Guillain-Barr, se relacio-
nan con inestabilidad del sistema nervioso aut-
nomo.
Se observa el aspecto general del paciente, con
atencin al desarrollo muscular general y la presen-
cia de cifosis, escoliosis o lordosis con abdomen
protuberante, que pueden sugerir un trastorno con-
gnito como distrofia muscular de Duchenne. Se nota
la expresin facial del enfermo. La falta de expre-
sin facial, una actitud refunfuante, o una mand-
bula relajada, sugieren miastenia grave. La ptosis
puede deberse a miastenia o distrofia miotnica. La
inhabilidad para cerrar un ojo, con colgadura facial
concomitante, sugiere parlisis de Bell. Se inspec-
cionan los msculos a grandes rasgos y se nota la
presencia de emaciacin, fasciculaciones o hiper-
trofia.
El examen neurolgico incluye una valoracin del
tamao y la reactividad de las pupilas, as como
del resto de los pares craneales. De ser posible, se
examina el fondo de ojo y se valoran los campos vi-
suales. En pacientes en edad de cooperar, se valora
la fuerza motora en las extremidades y se clasifica
en una escala de 1 a 5:
Captulo 38 DEBILIDAD 257
0 = Falta total de contraccin.
1 = Contraccin apenas visible.
2 = Contraccin activa sin gravedad.
3 = Movimiento contra gravedad.
4 = Movimiento contra resistencia.
5 = Fuerza motora normal.
En lactantes que no pueden cooperar con el exa-
men, es posible efectuar una valoracin general del
tono de los msculos y la integridad de los mismos
al sostener al lactante bajo los brazos y colocar sus
pies sobre la cama. Los lactantes con tono normal no
se deslizarn por las manos de un examinador, y
patearn activamente con ambas piernas contra la
resistencia de la cama. En caso de nios de mayor
edad, se les puede solicitar que caminen sobre los
dedos de los pies y los talones, para detectar debili-
dad de los msculos flexores del tobillo y dorsi-
flexores, respectivamente. La habilidad para cami-
nar sobre los talones, pero no sobre los dedos de los
pies, sugiere enfermedad intraespinal.
Se buscan los reflejos tendinosos profundos en
las rodillas, los tobillos, los codos y las muecas. La
hiperreflexia o el clono sostenido indica una lesin
de neurona motora superior, en tanto la falta de re-
flejos o la disminucin de los mismos orienta hacia
un problema en una distribucin motora inferior.
Otros reflejos por valorar incluyen el anal, el abdo-
minal y el cremasteriano.
La valoracin de la sensibilidad incluye tacto,
dolor, posicin, vibracin y temperatura. El tacto y
el dolor se evalan al valorar la estimulacin con un
objeto blando en contraposicin con uno puntiagu-
do, y la discriminacin de dos puntos. La sensacin
de posicin se valora al pedir al nio que indique la
direccin en la cual un examinador mueve uno de
los dedos de la mano o del pie del nio. La sensa-
cin de la temperatura puede determinarse mediante
el uso de un estetoscopio fro, o al tocar al nio con
agua fra o caliente.
Las sensaciones de tacto y de posicin-vibracin
no pasan de un lado a otro de la mdula espinal en
su trayectoria hacia el cerebro, en tanto las del dolor
y la temperatura s lo hacen. Una anormalidad del
tacto y la posicin en un lado, y del dolor y la tem-
peratura en el otro sugiere una lesin de la mdula
espinal. La prdida unilateral de todas las sensacio-
nes indica una lesin cerebral. Una distribucin en
calcetn y guante de la prdida de la sensibilidad
sugiere una neuropata perifrica.
Valoracin de laboratorio
Se basa en el diagnstico provisional. Regularmen-
te, estn indicadas una biometra hemtica comple-
258 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
ta, electrlitos sricos y magnesio. La creatincinasa
srica alta es inespecfica, pero se encuentra en ni-
os con miopatas inflamatorias activas, y puede
estar alta en presencia de miopatas crnicas. Se va-
lora la orina para buscar mioglobina y, en pacientes
seleccionados, se utiliza para pruebas de deteccin
de toxicologa.
En pacientes con sospecha de lesin de la mdula
espinal, estn indicadas radiografas. Incluso si
estas ltimas resultan negativas, cualquier paciente
en quien se sospeche una lesin de la mdula espi-
nal en evolucin, requiere valoracin con resonan-
cia magntica (MRI) o mielografa con medio de con-
traste. Si ninguna de esas est disponible, puede ser
til la tomografa computadorizada (CT) de la co-
lumna vertebral.
Cuando se sospechan lesiones del sistema nervioso
central, est indicada una tomografa computadorizada
del cerebro. Algunos pacientes pueden requerir una
puncin lumbar. La poliomielitis se relaciona con
monocitosis y protena alta en el lquido cefalorraqu-
deo. El sndrome de Guillain-Barr se acompaa de una
disociacin albuminocitolgica caracterstica.
Cuando se sospecha enfermedad de neurona mo-
tora inferior, estn indicados electromiografa y estu-
dios de conduccin de nervios, pero esos no son pro-
cedimientos que se efecten en la sala de urgencias.
CAUSAS ESPECFICAS DE DEBILIDAD
La frecuencia de debilidad debida a ciertas causas
en la poblacin que acude a salas de urgencias
peditricas, basta para justificar anlisis especfico.
Sndrome de Guillain-Barr
Tambin se conoce como polirradiculoneuropata
desmielinizante inflamatoria aguda, y ocurre tanto
en nios como en adultos, pero es ms frecuente en
estos ltimos. Se desconoce la patogenia, pero se cree
que sobreviene por una reaccin inmunitaria a una
infeccin viral previa que desencadena desmieliniza-
cin de las races nerviosas y los nervios perifricos.
El sndrome a menudo empieza con dolor muscular
inespecfico, con mayor frecuencia en los muslos. Al
principio puede haber componentes sensitivos y del
sistema nervioso autnomo notorios. El dolor va
seguido por debilidad, que ms a menudo es sim-
trica y distal. La debilidad progresa en direccin as-
cendente, y, en algunos enfermos, da por resultado
parlisis total en el transcurso de 24 h. Suele haber
afeccin de pares craneales. Por lo general faltan los
reflejos tendinosos profundos, pero las respuestas
plantares permanecen declinando. La afeccin del
sistema nervioso autnomo puede producir cambios
lbiles de la presin arterial, as como incontinencia
intestinal y urinaria. El grado de debilidad y la tasa
de progresin de la enfermedad varan mucho. Los
datos del laboratorio regularmente son intiles, aun-
que el anlisis de lquido cefalorraqudeo puede re-
velar contenido alto de protenas.
El tratamiento bsico para el sndrome de Gui-
llain-Barr consta de cuidado de sostn. En algunos
enfermos, se requiere ventilacin mecnica, y esta
necesidad se relaciona con peor pronstico. Se presta
atencin al equilibrio de lquidos y electrlitos, la
frecuencia cardiaca y la presin arterial. La utilidad
de los glucocorticoides y otros inmunosupresores es
cuestionable. La plasmafresis puede acortar la evo-
lucin de la enfermedad, al igual que el tratamiento
con gammaglobulina por va intravenosa.
Mielitis transversa
Es un sndrome caracterizado por disfuncin aguda
a nivel de la mdula espinal. Puede ocurrir como un
fenmeno aislado, o como parte de otra enfermedad;
como tal, constituye un sndrome ms que una en-
fermedad distinta. El inicio puede ser insidioso, pero
generalmente ocurre en el transcurso de 24 a 48 h.
Es posible que los pacientes inicialmente manifies-
ten parestesias y debilidad de las extremidades
inferiores. Casi siempre sobreviene debilidad pro-
gresiva, y se establece un nivel sensitivo, ms a me-
nudo en el rea torcica. La parlisis flcida y los
reflejos disminuidos son caractersticos en etapas
tempranas del padecimiento, pero ms tarde van se-
guidos por incremento del tono muscular.
En un paciente con signos de lesin de la mdula
espinal, que avanza con rapidez, es indispensable
excluir una lesin de masa sensible de tratamiento,
que podra estar comprimiendo la mdula espinal,
como un absceso o hemorragia epidural. Esto regu-
larmente se efecta mediante resonancia magntica
o mielografa con medio de contraste.
La mayora de los pacientes con mielitis trans-
versa recupera algo de funcin. Los glucocorticoides
pueden resultar beneficiosos en algunos pacientes.
Parlisis por garrapatas
Se origina por una neurotoxina de la garrapata de la
madera de las Montaas Rocosas (Dermacentor ander-
soni), o la garrapata oriental del perro (Dermacentor
variabilis). La garrapata produce una neurotoxina que
evita la liberacin de acetilcolina en las uniones neu-
romusculares. Los nios de corta edad son vctimas
probables. Varios das despus de que se fija la ga-
rrapata, el paciente empieza a experimentar ataxia

y dificultades para caminar. Si no se extrae la garra-
pata, pueden sobrevenir parlisis flcida y muerte.
La extraccin de la garrapata por lo general es cura-
tiva.
Botulismo
La infeccin por Clostridium botulinum puede pro-
ducir tres enfermedades neurolgicas. Finalmente,
los sntomas dependen de una toxina generada a
partir de las esporas de las bacterias, que inhibe la
liberacin de acetilcolina en la preunin de fibras
nerviosas terminales.
El botulismo transmitido por alimentos depende
de la ingestin de toxina contenida en alimentos
enlatados de manera inapropiada. La diarrea y los
vmito van seguidos por sntomas neurolgicos, a
menudo consecutivos a disfuncin de pares cranea-
les. Es posible que sobrevengan visin borrosa, disar-
tria y diplopa, y pueden ir seguidos por debilidad
de las extremidades. Es posible que haya sequedad
de las mucosas bucal y farngea. Los reflejos tendi-
nosos profundos pueden ser dbiles o nulos. La an-
titoxina puede ser eficaz ante botulismo transmitido
por alimentos.
El botulismo a consecuencia de heridas se pro-
duce por infeccin de una herida contaminada. En
clnica, suele ser indistinguible del botulismo trans-
mitido por alimentos. El tratamiento comprende
desbridamiento de la herida, y antibioticoterapia. La
antitoxina tambin puede ser til.
El botulismo en lactantes sobreviene por coloni-
zacin del tubo digestivo por esporas de Clostridiutm
botulinum, que liberan toxina que se absorbe hacia la
circulacin sistmica. Se ha relacionado con inges-
tin de miel contaminada. Una manifestacin noto-
ria es el estreimiento. Cuando la enfermedad es
grave, el lactante puede presentar dificultades para
succionar y deglutir, y es posible que presente
hipotona. Puede observarse parlisis simtrica, con
afeccin de pares craneales.
El diagnstico se confirma al aislar la toxina en
las heces del lactante. La electromiografa tambin
es til. El tratamiento de botulismo en lactantes es
de sostn, y puede requerir ventilacin mecnica. El
tratamiento con antitoxina y antibiticos no parece
resultar beneficioso.
Miastenia grave
Comprende un grupo de enfermedades caracteriza-
das por fatigabilidad fcil de los msculos. Se rela-
ciona ms a menudo con anticuerpos contra recep-
tores de acetilcolina, que destruyen la membrana
posinptica de la unin mioneural, lo que da por
Captulo 38 DEBILIDAD 259
resultado transmisin disminuida de impulsos ner-
viosos. Es el trastorno ms frecuente de la unin
mioneuronal en nios, en quienes hay afeccin par-
ticular de los msculos estriados inervados por los
pares craneales. El diagnstico suele establecerse
mediante demostracin de mejora de la fuerza
muscular luego de administracin del frmaco
anticolinesterasa edrofonio (Tensilon). Las tres ca-
tegoras bsicas de la miastenia grave en la pobla-
cin peditrica son la variedad neonatal transitoria,
la forma neonatal persistente, y la miastenia grave
juvenil.
La miastenia grave transitoria neonatal ocurre en
lactantes hijos de madres con la enfermedad, y se
origina por anticuerpos maternos contra receptores
de acetilcolina, que cruzan la placenta. Afecta a 10 a
15% de los lactantes, cuyas madres padecen mias-
tenia grave. En su forma grave, puede causar pro-
blemas con la succin y la deglucin, as como in-
suficiencia ventilatoria. El tratamiento consta de
neostigmina o piridostigmina. La enfermedad regu-
larmente disminuye en cuatro a seis semanas.
La miastenia grave neonatal persistente puede ser
autoinmunitaria, o una variedad hereditaria. Los
sntomas casi siempre aparecen durante el primer
da de vida, y, en pacientes ms graves, incluyen
ptosis, dificultades para deglutir, e insuficiencia res-
piratoria. En sujetos menos graves, es posible que el
inicio sea insidioso, y que las manifestaciones cl-
nicas de debilidad muscular sean ms sutiles. La
gravedad de los sntomas puede bastar para que se
requiera alimentacin por sonda nasogstrica, y apo-
yo ventilatorio. La farmacoterapia consta de frma-
cos anticolinesterasa.
La miastenia grave juvenil es similar a la que se
observa en adultos. Por lo general empieza a alrede-
dor de los 10 aos de edad. Regularmente, se obser-
van ptosis, oftalmopleja y debilidad de otros mscu-
los faciales. Suele haber debilidad simtrica de las
extremidades, aunque puede sobrevenir debilidad
focal de los msculos oculares. La enfermedad tiende
a empeorar en el transcurso del da. Son frecuentes
tanto las remisiones como las exacerbaciones, y
hasta 50% de los nios puede presentar crisis con-
vulsivas. El tratamiento primario consta de medica-
mentos anticolinesterasa. En pacientes resistentes a
tratamiento o graves, es posible que se requieran
inmunosupresores, plasmafresis o timectoma. El
tratamiento con eritromicina puede exacerbar los
sntomas, por lo que se evita.
Crisis de miastenia
En ocasiones, pueden ocurrir exacerbaciones de sn-
tomas, que dan por resultado debilidad profunda,
260 Seccin V URGENCIAS NEUROLGICAS
dificultades para deglutir secreciones, e insuficiencia
respiratoria. Esto puede relacionarse con hipopotase-
mia o con administracin de antibiticos, depresores
del sistema nervioso central o antiarrtmicos, o con
alteraciones metablicas como hiperpotasemia, hi-
popotasemia, hipermagnesemia o hipocalcemia. Los
enfermos con crisis de miastenia casi siempre mos-
trarn reaccin a una administracin de edrofonio.
Cuando se sospecha una crisis de miastenia, se in-
terna al paciente en una unidad donde pueda vigi-
larse el estado respiratorio
Crisis colinrgicas
Los pacientes con miastenia grave tambin pueden
presentar problemas por dosis excesivas de frma-
cos anticolinesterasa, que pueden causar crisis
colinrgicas. Lamentablemente, los sntomas del ex-
ceso de colinrgicos son similares a los de una crisis
de miastenia. En ambos, el dato predominante es la
debilidad cada vez mayor Los individuos que pre-
sentan una crisis colinrgica tambin pueden tener
vmito, diarrea e hipersalivacin acompaantes. En
sujetos con exceso grave y obvio de colinrgicos, la
atropina puede ser til para secar las secreciones de
las vas respiratorias. Sin embargo, en la mayora de
los enfermos, ser difcil distinguir entre una crisis
colinrgica y una exacerbacin de miastenia, en con-
secuencia, estn indicadas la hospitalizacin y la
observacin estrecha.
Parlisis de Bell
Es un padecimiento que da por resultado debilidad
facial unilateral. En pacientes graves, puede haber
parlisis total de los msculos faciales. Se cree que
depende de inflamacin y edema del VII par (el ner-
vio facial) en su trayectoria por el conducto facial
dentro del hueso temporal. Como tal, es una neuro-
pata perifrica, y la distribucin de la debilidad re-
fleja el territorio inervado por el nervio facial. El
nervio tiene funciones motora, sensitiva y del siste-
ma nervioso autnomo y, adems de los msculos
de la cara, inerva las glndulas lagrimales y salivares,
as como los dos tercios anteriores de la lengua. En
la mayora de los enfermos, la parlisis de Bell es
idioptica. Ciertos padecimientos se relacionan con
debilidad facial unilateral, entre ellos, infecciones
virales, otitis media, enfermedad de Lyme y trau-
matismo del hueso temporal.
Los sntomas pueden empezar con dolor de odo,
que va seguido por debilidad facial, caracterizada
por boca colgante e inhabilidad para cerrar el ojo
del lado afectado. En algunos enfermos, hay altera-
ciones del lagrimeo y el gusto. La incapacidad para
cerrar la boca puede dificultar la ingestin de sli-
dos y lquidos.
La lesin se define como una neuropata perifri-
ca, en contraposicin a una lesin del sistema ner-
vioso central, por el hecho de que la parlisis de Bell
afecta a los msculos de la frente del lado de la le-
sin. En una lesin del sistema nervioso central, no
hay afeccin de la frente, porque esta ltima recibe
inervacin desde ambos lados del cerebro. Una le-
sin en un hemisferio cerebral causar debilidad
confinada a la parte baja de la cara. Los estudios de
laboratorio por lo general resultan normales.
El pronstico de la parlisis de Bell regularmente
es bueno; la recuperacin suele empezar en dos a
cuatro semanas. El tratamiento con glucocorticoides
puede resultar beneficioso si se inicia en etapas tem-
pranas de la evolucin de la enfermedad El trata-
miento incluye soluciones lubricantes para el ojo del
lado afectado con el fin de conservar la humedad de
la crnea. Los pacientes con inhabilidad para cerrar
el ojo pueden requerir colocacin de parche. En ni-
os de corta edad, puede ser recomendable una con-
sulta oftalmolgica.
Miopatas
Son enfermedades que afectan el msculo esque-
ltico. Son relativamente raras en nios, y, en la
mayor parte de los casos, un nio con una miopata
se presentar a la sala de urgencias con un diagns-
tico conocido. Muchas miopatas son congnitas,
aunque algunas dependen de mutaciones espon-
tneas
Distrofias musculares
Son trastornos relacionados con degeneracin pro-
gresiva de msculo, lo que da por resultado debili-
dad que aumenta de manera inexorable. Hay mu-
chos tipos de distrofia muscular, que varan en su
modo de herencia, edad de inicio, los msculos afec-
tados, la progresin de la enfermedad, y el resultado
final. La ms frecuente es la distrofia muscular de
Duchenne, casi siempre un trastorno recesivo ligado a
X. Las manifestaciones clnicas regularmente
quedan de manifiesto a alrededor de los tres aos de
edad, cuando los pacientes empiezan a presentar de-
bilidad de la cintura plvica y de los msculos del
hombro Los enfermos pueden tener dificultades
para ponerse de pie, y es caracterstico que se levan-
ten desde una posicin a gatas al colocar las manos
sobre los muslos y empujar hacia arriba (signo de
Gower).
En etapas ms tardas, suele haber cardiomiopa-
ta, y la escoliosis puede dar por resultado insufi-

ciencia pulmonar. Es rara la supervivencia ms all
de etapas tempranas de la adultez.
Parlisis peridica
Es un ejemplo de una miopata metablica que suscita
debilidad muscular sin afeccin del sistema
nervioso central o perifrico. La enfermedad es prin-
cipalmente autosmica dominante. Hay tres varie-
dades, caracterizadas por hipopotasemia, hiperpo-
tasemia y normopotasemia relacionada.
Los episodios de parlisis peridica hipopotas-
mica empiezan durante el primer o segundo dece-
nio de la vida. Con frecuencia se precipitan por ex-
citacin o ingestin de comidas con alto contenido
de carbohidratos. La parlisis regularmente empieza
en posicin proximal, y se disemina en direccin
distal. Es posible que haya arreflexia. El episodio
puede durar muchas horas. Los ataques tienden a
disminuir con la edad. El potasio srico durante un
ataque por lo general est disminuido en compara-
cin con una cifra basal. Durante una crisis puede
ser til el tratamiento con potasio. La teraputica a
largo plazo con acetazolamida puede reducir el n-
mero de ataques. Es posible que los pacientes con
afeccin grave presenten debilidad muscular perma-
nente.
La parlisis peridica hiperpotasmica tambin
es un padecimiento autosmico dominante vincula-
do con ataques intermitentes que empiezan en el
transcurso del primer o segundo decenio de la vida.
Las crisis pueden desencadenarse por periodos de
reposo despus de esfuerzo intenso. Es posible que
la debilidad aparezca con rapidez, y que dure ho-
ras. Por lo general, no hay afeccin de los msculos
respiratorios. Algunos enfermos presentan miotona
durante las crisis. El potasio srico est aumentado
por arriba de las cifras bsales, aunque el grado de
hiperpotasemia es variable. En sujetos graves, est
indicado el tratamiento estndar para hiperpotase-
Captulo 38 DEBILIDAD 261
mia maligna. AI igual que en individuos con parlisis
peridica hipopotasmica, es posible que aparezca
debilidad crnica. El tratamiento con acetazolamida
tambin puede resultar beneficioso.
La parlisis peridica normopotasmica puede
desencadenarse por exposicin a fro, actividad y
consumo de alcohol. El potasio srico no cambia
durante una crisis. El tratamiento con sodio en el
transcurso de un ataque puede mitigar la debilidad.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
La de un paciente con debilidad depende del grado
de minusvalidez y de la naturaleza del problema
fundamental. En cualquier individuo en quien la
aparicin de alteracin respiratoria es una posibili-
dad, se recomiendan hospitalizacin y observacin
estrecha.
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 te se encuuentra en decbito, tose, estoornuda o hace
esfuerzos para defecar. Finalmente,
F apaarece aumento
de la pressin intracraneal, que puede caracterizarse
c
por letarggia y vomito, a menudo mattutinos. Tam-
Cefaalalgia bin puedde notarse incliinacin de la cabeza.
c En ni-
os de co orta edad, el ssitio ms frecuuente de una
Susa
an Fuchs neoplasiaa cerebral es la fosa posterior y suele haber
hidrocefaalia de origen obbstructivo. Es posible
p que el
examen ded fondo de ojoo revele papileddema, pero la
Las ceefalalgias son frrecuentes duran nte la niez, hassta ausencia de este ltimoo no excluye aumento
a de la
75% de d los nios ha h experimentaado un episoddio presin inntracraneal. Unn examen neurrolgico com-
hacia los
l 15 aos de edad.
e En tanto casi
c nunca depeen- pleto pueede revelar ataxxia o datos deppendientes de
den dee enfermedad grave, las cefalaalgias a veces son los pares craneales. El diagnostico dee esos trastor-
la mannifestacin de enfermedad
e quee pone en peliggro nos en la sala de urgenccias por lo geneeral se efecta
la vidaa. mediantee tomografa ccomputadorizaada (CT). La
El cerebro
c en si no
n es sensible al a dolor, pero hhay puncin lumbar
l est conntraindicada haasta que se ex-
estructturas sensibles ala dolor en los senos vascularres,
cluya inccremento de la presin intraccraneal. En la
las vennas de mayor callibre, la duramaddre que circundda a
mayora de los enferm mos, se requiiere consulta
estas ltimas
venas, las
l arterias de la duramadre, as
neuroquirrrgica urgentee.
como lasl arterias y lass meninges en laa base del cerebbro.
Las ceefalalgias pueden clasificarse como orgnicas,
Seudotu
umor cerebra
al
vasculaares, funcionales, o fisiolgicas,, y como debidaas a
estructturas que no so on la bveda crraneana o su coon-
tenido. Pueden ocurrrir como fenm menos secundariios Es un paadecimiento viinculado con aumento
a de la
en alguunos procesos sistmicos, incluuso anormalidaddes presin intracraneal
i enn ausencia de unau lesin de
metablicas, infeccionnes y ciertas toxxinas. masa u otra
o causa obviaa Se relaciona con c dosis altas
de vitamiina A, y es en especial frecueente en adoles-
centes obbesas. Es caractterstico que haaya anteceden-
CAUSA
AS ORGNIC
CAS tes de ceefalalgia intenssa, no remitente. El enfermo
puede haaber experimenntado ese tipo de cefalalgias
en el passado. El exameen puede revelaar papiledema
Las ceefalalgias de orrigen orgnico regularmente so-
La tomografa computtadorizada en pacientes
p con
brevieenen por un prooceso que produuce aumento dee la
seudotummor cerebral sueele revelar venttrculos peque-
presin intracraneal, o por uno innflamatorio quee a
os y cissterna bulbocerrebelosa o maggna agrandada.
menuddo es de naturalleza infecciosa.. Ese tipo de ceefa-
La punciin lumbar reveelara una presin de abertura
lalgiass casi siempre soon agudas, y diffieren de las quee el
de ms de 20 cm H2O, O con proten na, glucosa y
paciennte ha experim mentado con anterioridad. Es
recuento de clulas, normmales, en el liquuido cefalorra-
posiblle que sean pro ogresivas, y quee sean de intennsi-
qudeo (CCSF) El tratamiiento incluye punciones
p lum-
dad mxima
m por la maana,
m o que incluso
i despierrten
bares sennadas para aliviar los sntom mas agudos y
al enfeermo. Se puedeen exacerbar poor tos o esfuerzoo, y
administrracin de acetaazolamida para reducir la for-
acomppaar de antecedente de fiebre, vomito, doolor
macin ded liquido cefallorraqudeo.
de cueello, irritabilidaad o cambios co onductuales.
Los padecimientoss que se caracteerizan por aumeento
Encefallopata hiperttensiva
de la presin intraccraneal comprrenden neoplassias
cerebrrales, hidrocefa falia, encefaloppata hipertensiiva,
El aumeento grave de laa presin arteriial puede cau-
seudootumor cerebrall, y hemorragia aguda tanto es-
sar cefallalgia y, sin traatamiento, dar por resultado
pontannea como trauumtica. Las causas infecciosas
encefalopata y crisis cconvulsivas. Deebe sospechar-
comprrenden mening gitis, encefalitiss y abscesos ceere-
se enceffalopata hiperrtensiva en un paciente con
braless. En esencia, todas las caussas de cefalalggias
cefalalgiia intensa, cuya presin diasttlica sea ma-
orgnnicas ponen en peligro la vida, y requieren un
yor que la percentila 95 9 para la edad d. En nios de
estudiio rpido y exhhaustivo.
corta edaad, la hipertenssin a menudo ese consecutiva
a insuficciencia renal agguda, como la que
q sobreviene
Neop
plasias cerebrales e hidroccefalia
en presen ncia de glomerrulonefritis fulm
minante. Tam-
bin pueede ser secundaaria a exacerbaaciones agudas
Las cefalalgias
c vincculadas con esos trastornos son
s de hiperrtensin conociidas. En pacienntes graves, la
progreesivas y a menuudo empeoran cuando
c el pacienn- hipertenssin puede prodducir disfuncinn cardiaca, as
262

como neurolgica. Dado que otras causas de aumento
de la presin intracraneal en ocasiones tambin
pueden dar por resultado hipertensin, es esencial
excluirlas.
Se cuantifica la presin arterial en todas las ex-
tremidades para valorar el potencial de coartacin
de la aorta. La valoracin de laboratorio incluye exa-
men general de orina completo para buscar sangre,
protenas o cilindros, as como para cuantificar los
electrlitos, el nitrgeno ureico sanguneo y la crea-
tinina. Est indicada una tomografa computadori-
zada del cerebro para excluir aumento de la presin
intracraneal.
El tratamiento agudo en la sala de urgencias se
individualiza, con base en el grado de hipertensin, y
datos de dao de rgano terminal. Los pacientes
con encefalopata y crisis convulsivas necesitan dis-
minucin rpida de la presin arterial con un fr- to, se cree que la fisiopatologa comprende neuro-
maco como nitroprusiato. Se procede a hospitaliza-
cin para control de la presin arterial y valoracin
completa.
Hemorragia aguda
El nio que se presenta con cefalalgia intensa de ini-
cio repentino, con dolor de cuello o espalda o sin l,
puede haber padecido una hemorragia intracraneal.
El estado mental del paciente puede variar desde
normal hasta coma. Es posible que haya datos o no
focales. La hemorragia intracraneal espontnea casi
siempre depende de rotura de aneurisma o de una
malformacin arteriovenosa. Tambin puede sobre-
venir en relacin con coagulopatas. El diagnstico
y el tratamiento se comentan ms en el captulo 42.
Meningitis, encefalitis, absceso cerebral
La relacin de cefalea con fiebre y rigidez del cuello
indica una causa infecciosa, como meningitis, ence-
falitis o absceso cerebral. En ausencia de signos fo-
cales de aumento de la presin intracraneal en el
examen fsico, se procede a puncin lumbar, y pro-
porcionar el diagnstico. Se enva lquido cefalorra- cia de la migraa clsica por la falta de un aura
qudeo para cultivo, recuento de clulas, as como
cuantificacin de protenas y glucosa, con cultivos
virales y deteccin de antgenos bacterianos si estn
disponibles. Cuando hay anormalidades neurolgi-
cas focales o signos de aumento de la presin intra-
craneal, es posible que haya un absceso cerebral, y
se practica tomografa computadorizada del cerebro
antes de puncin lumbar para evitar herniacin. Es
necesario hospitalizar a los nios que tienen esos
problemas, puesto que se requiere vigilancia estre-
cha del estado neurolgico, de electrlitos, y de l-
quidos. Esas enfermedades se comentan ms a fon-
Captulo 39 CEFALALGIA 263
do en la seccin acerca de urgencias por enfermeda-
des infecciosas.
Migraa paroxstica crnica
Se caracteriza por cefalalgias agudas y recurrentes,
unilaterales, y que rara vez se acompaan de nu-
sea y vmito. Los episodios pueden ocurrir varias
veces al da. Como regla, la cefalalgia muestra res-
puesta al tratamiento con indometacina.
CEFALALGIAS VASCULARES
Las cefalalgias migraosas se deben a constriccin
seguida por dilatacin de los vasos sanguneos
cerebrales. En tanto se desconoce el mecanismo exac-
transmisores, entre ellos serotonina, prostaglandi-
nas y dopamina. Parece haber una predisposicin
gentica a migraas, con antecedentes familiares
positivos; 70 a 90% de los enfermos tiene anteceden-
tes familiares de las mismas. Predominan en varo-
nes hasta antes de la pubertad, momento en el que
aumenta la predisposicin en mujeres.
Las migraas tienden a ser recurrentes, con in-
tervalos de duracin variable sin sntomas. La
cefalalgia tiende a ser unilateral, punzante o puls-
til, suele acompaarse de nusea y vmito, y se ali-
via con el sueo. Las migraas se clasifican como
clsica, comn y completo.
Una cefalalgia migraosa clsica va precedida por
un aura que puede ser visual o somatosensitiva. Los
sntomas visuales incluyen escotomas, visin borro-
sa, y anormalidades de la percepcin de luces. Las
alteraciones somatosensitivas pueden constar de
percepcin de olores anormales, as como percep-
cin deformada de imgenes. El aura puede ser muy
breve, o durar hasta una hora. Va seguida por la
cefalalgia tpica.
La migraa comn es la cefalalgia vascular que
experimentan ms a menudo los nios. Se diferen-
definible. No obstante, el nio a menudo manifestar
malestar general o nusea antes del inicio de la
cefalalgia.
Una migraa compleja se relaciona con alteracio-
nes neurolgicas transitorias, que incluyen oftalmo-
pleja y hemiparesia. Se cree que los dficit sobrevie-
nen por vasoconstriccin e isquemia cerebrales, y se
resuelven solos.
Una variedad de cefalalgia vascular, que es bas-
tante frecuente durante la niez, es la migraa de la
arteria basilar, que produce ataxia y vrtigo, a veces
acompaados de alteraciones visuales. Las migra-
264 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
as "con confusin" pueden causa alteraciones del
nivel de conciencia.
El sndrome de "Alicia en el pas de las Maravi-
llas" es una variedad de migraa que suscita defor-
macin de las relaciones espaciales. Las migraas
tambin pueden aparecer despus de traumatismo
enceflico.
El tratamiento de migraas en la sala de urgen-
cias consta primordialmente de analgesia durante
la crisis aguda. En la teraputica a largo plazo, se
administran vasoconstrictores, como ergotamina,
que en ocasiones pueden suspender la cefalalgia. En
algunas circunstancias, el propranolol ha resultado
beneficioso. Es mejor que el pediatra o el neurlogo
pediatra prescriba esos medicamentos.
CEFALALGIAS FUNCIONALES
Cefalalgia por contraccin
(tensin) muscular
Tienden a ser crnicas y no progresivas; el dolor se
describe como en banda, bilateral o generalizado. No
hay aura acompaante, y la nusea es rara. Se cree
que esas cefalalgias dependen de contraccin mus-
cular prolongada, que da por resultado isquemia
muscular. Las cefalalgias por tensin pueden durar
das o semanas, pero no interfieren con las activida-
des normales.
Las cefalalgias por contraccin muscular regular-
mente se tratan con analgsicos leves, como aceta-
minofn o ibuprofn. El restablecimiento de la con-
fianza de la familia en cuanto a que el problema no
es orgnico, as como recomendar al enfermo que
evite factores precipitantes, como el estrs, son par-
tes importantes del tratamiento. En algunas situa-
ciones resulta beneficioso el tratamiento con ami-
triptilina.
Cefalalgias psicgenas
Tienden a ser crnicas y no progresivas, y se ca-
racterizan por molestias vagas y sntomas ines-
pecficos. Pueden depender de estrs, reacciones de
ajuste, reacciones de conversin, depresin, y simu-
lacin. Rara vez se acompaan de vmito y siempre
se caracterizan por un examen neurolgico normal.
OTRAS CAUSAS
Este grupo incluye problemas que se originan fuera
de la bveda craneana, pero que pueden generar
cefalalgia, sea de manera directa o por dolor referi-
do. Incluyen sinusitis, absceso dental, faringitis,
anormalidades de la articulacin temporomandibu-
lar y problemas oftalmolgicos. Las exposiciones a
txicos, en especial monxido de carbono, tambin
pueden causar cefalalgia.
BIBLIOGRAFA
Bhende MS: Migraine headaches, n Barkin RM (ed): Pediatric
Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice St
Louis, MO: Mosby-Year Book, 1992, pp 919-923.
Prensky AL, Sommers D Diagnosis and management of mi-
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Swaimann KF Pediatric Neurology Principles and Practice
St Louis, MO: Mosby-Year Book, 1994, pp 219-226
Singer HS, Rowe S Chronic recurrent headaches in children
Pediatr Ann 21 369, 1992.

Hidrrocefalia
Susa
an Fuchs
La hiddrocefalia es la acumulacin
a exxcesiva de lquiido
cefaloorraqudeo (CS SF) que da por p resultado tu- t revelar unna fontanela annterior abombaada, e ingurgi-
mefaccin de los venttrculos lateralees y, en la mayorra
de los enfermos, presinp intraccraneal alta. La
mayorr parte del lqu uido cefalorraqu udeo se produuce
en el plexo
p coroidess, y se absorbe en las vellosidda-
des arracnoideas denntro de las graanulaciones araac-
noideaas. La producccin de lquidoo cefalorraquddeo
y la abbsorcin del mismo,
m se encuuentran en equiili-
brio. La
L direccin deel flujo va desdde los ventrcullos
hacia el cuarto ventrrculo, a travs del acueducto de
Silvio y hacia el espaacio subaracnoideo. Un bloquueo
del lqquido cefalorraaqudeo en cuallquier sitio dessde
su formmacin en los ventrculos
v laterrales hasta su siitio
de abssorcin en las vellosidades
v arracnoideas pueede
dar poor resultado hiddrocefalia.
La hidrocefalia see clasifica com mo comunicantee o
no comunicante. En n esta ltima foorma, la obstruuc-
cin puede
p ocurrir enn los agujeros ded Monro, el acuue-
ducto de Silvio, el terrcer o cuarto veentrculo, o el fluujo
de sallida de este lttimo, que bloqquea el egreso de
lquid
do cefalorraqudeo desde los ventrculos laate-
rales hasta
h el sitio doonde se absorbee hacia la circuula-
cin. La
L ventriculom megalia ocurre en e posicin rosttral
al sitioo de la obstrucccin. Las cauusas frecuentes de
obstruuccin incluyenn estenosis dell acueducto, neeo-
plasias y malformacciones congnittas, como snddro-
me dee Dandy-Walkeer. La hidroceffalia comunicannte
se carracteriza por deecremento de laa absorcin de l-
quido cefalorraqudeeo. Se debe ms a menudo a le-
sioness que alteran laa absorcin en las granulacionnes
aracno oideas, como hemorragia
h subbaracnoidea, m me-
ningittis y protena alta
a en el lqu uido cefalorraqqu-
deo. LaL hidrocefaliaa comunicante es ms frecuennte
que laa forma no com municante.
PRESEN
NTACIN CLNICA
La dee hidrocefalia depende de la eddad del pacientte y
del rittmo al cual paarece. Los lactaantes con hidrooce-
falia se
s diagnostican n a menudo cu uando, durante un
exameen sistemtico,, se encuentra circunferencia de
la cab
beza desproporrcionada para la l edad, o sepaara-
cin de
d las suturas craneales.
c Las suturas no fussio-
nadass del lactante peermiten que la bveda
b craneanna
265
se expandda y funcionan como un fenm meno que ali-
via la preesin. Cuando se alcanzan lass limitaciones
de la exppansin de las ssuturas, la pressin intracra-
neal emppieza a aumenttar de manera precipitada y
el lactantte puede tenerr irritabilidad, alimentacin
inadecuadda u otros cam mbios conductuuales. Cuando
la presinn intracraneal aaumenta hasta cifras graves,
el lactantte presenta vm mito y letargiaa, que pueden
ser una seal de herniacin inminentee. Adems de
la separaccin de las sutuuras, el examenn fsico puede
tacin dee las venas de lla piel cabelludda. La disfun-
cin del III
I par puede ddar por resultaddo prdida de
la miradaa hacia arriba, o el signo de la "puesta de
sol".
Los niios de mayor edad con hidroocefalia por lo
general ses quejan de ccefalalgia, que a menudo es
progresiv va y ms intensa por la maaana. Despierta
al enfermmo y se exacerbba con el decbito o por es-
fuerzos. El
E nio puede sufrir sntomass visuales dif-
ciles de especificar, peero pueden haccer que el pa-
ciente paarezca inhabituualmente desmaaado. Quizs
haya alteeraciones de la marcha, en esspecial ataxia,
que es caaracterstica dee nios con neooplasias de la
fosa postterior. Al iguall que los lactanntes, los nios
de mayor edad presenttan vmito, a medidam que el
aumento de la presin intracraneal empieza
e a ha-
cerse graave. El papiledeema es un datoo tardo, tanto
en nios de mayor edadd como en lactaantes, e indica
aumento grave de la preesin intracran neal.
TRAT
TAMIENTO
En la salla de urgenciass, el objetivo primario
p de la
teraputiica de nios coon hidrocefaliaa, es la valora-
cin del control de la presin
p intracraaneal alta. Los
pacientess pueden estar bastante estabbles o en peli-
gro inminnente de herniaacin, cuyos signos especfi-
cos dependen de la partte del cerebro afectada.
a En la
herniaci n uncal, hay compresin deel III par, con
dilatacinn de la pupila ippsolateral y hemmiparesia con-
tralateral.. La herniacin de las amgdallas cerebelosas
por el aggujero occipitall va precedida por cefalalgia
y rigidezz del cuello y see caracteriza poor pupilas fijas
y dilataddas. La prdida de la funcin de una pierna
sugiere herniacin
h bajoo la hoz.
En paacientes inestabbles, es indispeensable empe-
zar el traatamiento antees de que ocurrra herniacin.
Cuando hay letargia enn el momento de d la presenta-
cin, punntuacin de meenos de ocho en e la escala de
coma dee Glasgow o deeterioro en la sala s de urgen-
cias, se procede
p a intubbacin despuss de induccin
de secueencia rpida. Antes de la in ntubacin, la
hiperven ntilacin con unn dispositivo de d mascarilla-
266 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
bolsa-vlvula, para alcanzar una PCO2 de 24 a 26
mmHg, puede proporcionar suficiente vasoconstric-
cin cerebral para reducir la presin intracraneal y
evitar herniacin
La hiperventilacin se contina despus de la in-
tubacin. En pacientes que no muestran reaccin
(mejora del estado mental) a la hiperventilacin, tal
vez resulte beneficioso el tratamiento con diurticos,
con manitol (0 25 a 1 g/kg) o Lasix (1 mg/kg). Es
apropiado elevar la cabecera de la cama 25 a 30
grados.
Despus de que se estabiliza al paciente, se obtie-
ne una tomografa computadorizada del cerebro
para definir la lesin y planear el tratamiento defi-
nitivo La teraputica regularmente comprende co-
locacin de una derivacin intraventricular por un
neurocirujano. En circunstancias extremas puede
efectuarse una puncin ventricular percutnea.
BIBLIOGRAFA
Bell WE, McCormick WF : Hydrocephalus, in Bell WE, McCor-
mick WF (eds): Increased Intracranial Pressure in Children:
Diagnosis and Treatment, 2d ed. Philadelphia: Saunders,
1978, pp 132-215.
Black PML, Ojemann RG Hydrocephalus, in Youmans JR (ed)
Neurological Surgery A Comprehensive Reference Guide to
the Diagnosis and Management of Neurosurgical Problems,
vol 2 (3d ed) Philadelphia Saunders, 1990, p 1277.
Ashwal S Congenital structural defects, in Swaimann KF (ed) :
Pediatric Neurology Principles and Practice, 2d ed St.
Louis, MO: Mosby-Year Book, 1994, pp 445-469.

Parlisis cereebral
Susa
an Fuchs
La parrlisis cerebrall es un sndroome neurolgicco
relacionado con una combinacin de asfixia en el
momennto del nacimiiento y factorees prenatales. E Es
fundam mentalmente unn trastorno de la funcin mo-
tora y suele acompaarse de deterrioro intelectuaal.
En tantto el trastorno en
e s no es un diagnstico
d en la
sala dee urgencias (EDD), los nios coon parlisis cerre-
bral tieenen problemaas relacionadoss que a menuddo
dan piee a visitas a laa sala de urgenncias. El mdicco
que preesta atencin ene esta ltima debe percatarse
de que cada nio con n parlisis cerebbral tiene capacci-
dades y problemas diferentes
d y caada familia tienne
relacionnes entre progenitor e hijo y mecanismos dde
afrontaamiento distinto os.
PRESENT
TACIN CLN
NICA
La prin ncipal anormalidad es del to
ono muscular. El
lactantte progresa de modo gradual desde hipotonna
hasta espasticidad.
e El
E grado de essta ltima puedde
valorarrse por la maggnitud del aum
mento de la resiis-
tencia a la supinacin pasiva del antebrazo,
a o a la
extensiin y flexin del
d tobillo con la rodilla. El tr-
mino parlisis
p cerebraal espstica se refiere a diverssas
variedaades, entre ellaas cuadriparesiia, dipleja y he-
h El prooblema que se oobserva con maayor frecuen-
mipleja, espsticas.
La cuadriparesia espstica
e se caaracteriza por in-
i por dismiinucin de las concentracionees sanguneas
cremennto generalizad do del tono muuscular y rigiddez
de las extremidades tanto
t en flexinn como en exteen-
sin. Regularmente,
R hay ms afecccin de las extrre-
midades superiores pero,p en las foormas graves, el
nio est rgido y addopta una postu ura propia de rri-
gidez de descerebraccin. Muchos nios presenttan
afeccin seudobulbar, lo que da poor resultado difi-
cultadees para deglutiir y aspiracinn pulmonar reccu-
rrente. El deterioro in ntelectual es grrave y 50% tieene
crisis convulsivas
c generalizadas.
La dipleja espstiica se caracteriiza por espasticci-
dad bilateral, con maayor afeccin de d las extremidda-
des infferiores. En etaapas tempranas de la vida, cuaan-
do preedomina la rigid dez, las piernas se sostienen en
extenssin y en un paatrn en tijerass debido a espaas-
mo dee los msculos aductores. A medida m que prro-
gresa la
l espasticidad,, aparece flexi n de las caderras
y las rodillas,
r que co onduce a contrracturas. En nii-
os con affeccin menos grave, la dorsifflexin de los
pies, con aumento
a del tonno del tobillo, produce
p mar-
cha sobre los dedos de loos pies. Otras manifestacio-
m
nes incluy yen estrabismo convergentee, retraso del
desarrolloo del lenguajee y trastornos convulsivos.
El deteriooro intelectual corre parejo con c el dficit
motor.
La hem miparesia espsstica es una paaresia unilate-
ral que reegularmente affecta a la extreemidad supe-
rior ms que
q a la inferioor. Casi siemprre sobreviene
cierto graddo de espasticiddad y contractuura en flexin.
Uno de loos sntomas iniciales es el cieerre del puo,
que es un reflejo de asimmiento palmar exagerado.
e La
magnitudd del deterioroo funcional es variable; es
mayor la afeccin de loos movimientoos finos de la
mano. Puuede haber deteerioro de la sen nsibilidad, al-
teracioness del crecimiennto y movimien ntos involun-
tarios de las extremidaades afectadass. Adems, a
menudo se s observan deebilidad facial, alteraciones
visuales y crisis convulsiivas focales.
Alguno os nios presenntan una formaa extrapirami-
dal de paarlisis cerebraal, caracterizadda por movi-
mientos coreoatetoides
c dde las manos y los pies. Esos
nios tiennden a mostrar persistencia dee reflejos pri-
mitivos, coomo los reflejoss tnico del cuelllo y de Moro,
en mayorr grado que loos individuos con c la forma
espstica..
COMPLIICACIONES
Los enferrmos con parlisis cerebral pu ueden presen-
tar muchaas complicacioones, dependien ndo del grado
del deteriioro.
cia en la sala de urgenciias son las crisiis convulsivas
de los frmmacos utilizadoos para prevenirrlas (cap. 35).
Las diificultades resppiratorias tamb bin son fre-
cuentes en
e sujetos con parlisis
p cerebrral. La aspira-
cin pulm monar crnicaa puede dar por p resultado
enfermed dad reactiva dee las vas respiratorias y, en
algunos enfermos,
e hipooxia e hipercappnia crnicas.
La neumoona aguda es ffrecuente despuus de aspira-
cin pulmmonar y suele sser difcil de diiagnosticar en
pacientes cuya radiograffa basal de trrax es normal.
Los mecaanismos inadeccuados de la toss, contribuyen
a la enferrmedad pulmonnar. En personaas con parli-
sis cerebral y datos de neumona, estt indicada la
antibioticcoterapia enrggica. La inhabillidad para to-
mar antibbiticos por vaa oral, la necessidad de fisio-
terapia del trax u oxggeno complem mentario y, en
muchas circunstancias,
c el deterioro pulmonar fun-
cional, ex
xigen que el ummbral para hospiitalizacin sea
bajo. El trratamiento de ppacientes con brroncospasmo
267
268 Seccin V URGENCIAS NEUROLGICAS
incluye administracin enrgica de broncodilata-
dores.
Muchos nios con parlisis cerebral presentan
dificultades alimentarias importantes, que exigen la
colocacin de un tubo o botn de gastrostoma, con
fundoplicatura o sin ella. En algunos individuos, se
inserta un tubo de alimentacin gastroyeyunal. La
funcin inadecuada de uno u otro tubo puede produ-
cir vmito, especialmente en sujetos sin fundopli-
catura. La funcin inadecuada del tubo de alimen-
tacin tambin puede suscitar incapacidad para
suministrar alimentos y frmacos, lo que predispo-
ne a deshidratacin y concentraciones subterapu-
ticas de anticonvulsivos. Cuando es necesario reem-
plazar el tubo, se confirma la colocacin correcta por
medio de radiografa del abdomen, acompaada por
la inyeccin de medio de contraste radiopaco.
Muchos pacientes con parlisis cerebral que
muestran deterioro importante, no tienen entrena-
miento en cuanto a control de esfnteres y uso de
retrete y son vulnerables a infecciones de vas uri-
narias y soluciones de continuidad de la piel peri-
neal, que pueden dar por resultado celulitis. Todo
paciente febril con parlisis cerebral, sin una fuente
obvia de infeccin, requiere examen general de ori-
na y urocultivo.
En tanto la parlisis cerebral es incurable, un ob-
jetivo importante del tratamiento en la sala de ur-
gencias es asegurarse de que el nio est recibiendo
tratamiento general adecuado por medio de un m-
todo multidisciplinario y que la familia se siente c-
moda con el tratamiento del nio.
BIBLIOGRAFA
Stern LM: The management of cerebral palsy J Pediatr Child
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Menkes JH: Perinatal asphyxia and trauma, n Menkes JH (ed):
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Nelson KB, Swaimann KF, Russman BS: Cerebral palsy, in
Swaimann KF (ed): Pediatric Neurology: Principles and
Practice, 2d ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1994, pp
471-478.
 Un padecimiento vascular primario relaacionado con
apoplejass recurrentes es la enfermedadd moya-moya,
que se caaracteriza por estrechamiento difuso de
mltiples vasos cerebraales. Puede preesentarse con
Snddromes ceerebrovassculares ataques de isquemia trannsitoria.
Un snndrome de iniccio repentino de apopleja
Susa
an Fuchs durante laa niez, se dennomina hemippleja infantil
aguda. Esspecialmente enn lactantes, sueele ir precedi-
do por unna crisis convuulsiva focal, quue va seguida
En com mparacin con adultos, los nios rara vez prre- por parliisis unilateral. La hemipleja puede imitar
sentan enfermedad ceerebrovascular (CVA)
( o apoplle- parlisis de
d Todd, una pprdida transitoria de la fun-
ja. Lass enfermedadess cerebrovascullares que ocurreen cin motoora, que aparecce despus de crisis
c convul-
en nioos a menudo see relacionan coon enfermedaddes sivas. Lass arterias afecttadas ms a meenudo son la
congn nitas. En adulto
os, los factores que suelen quue- cartida interna
i y la cerrebral media. Se
S desconoce
dar com mprendidos soon hipertensinn y aterosclerossis la causa y puede comprrender vasculoopata prima-
de largga evolucin. ria. El diaagnstico se efe
fecta despus de
d que se ex-
Lass enfermedadess cerebrovascuulares son de orri- cluyen otrras causas de aapopleja en pootencia sensi-
gen isqqumico y relacionadas conn oclusin de un u bles de traatamiento.
vaso saanguneo que riega
r parte del cerebro,
c o hem
mo-
rrgicoo, por rotura de
d un vaso sannguneo y hem mo-
rragia subsecuente hacia el tejido cerebral.
c Las een-
A
APOPLEJA H
HEMORRAGIICA
fermeddades cerebrov vasculares de origen
o isqumicco
pueden n complicarse por hemorragia y las hemorrr-
gicas, por
p isquemia. Casi todaas las apoplejaas hemorrgicaas se deben a
lesiones vasculares
v conggnitas, como aneurismas
a de
la arteria cerebral mediaa, del sistema vertebrobasi-
lar, o en la
l bifurcacin de
d la cartida. Sin embargo,
APOPLEJA DE
E ORIGEN IS
SQUMICO
en nios, las malformaciiones arteriovennosas (AVM)
son las leesiones que se relacionan co on mayor fre-
Se debbe a trombosis o embolia quee ocluye un vaaso
cuencia con
c hemorragiia espontnea. Las apople-
sanguneo cerebral. La
L trombosis puuede afectar tannto
jas hemoorrgicas en ocasiones
o muesstran vnculo
arterias como venas. La interrupcin del flujo saan-
con enferrmedades sistm micas, en espeecial coagulo-
guneoo genera hipoxiia cerebral y, finalmente,
f lesin
patas. Essos padecimienntos se resumenn en el cuadro
neuronnal y en potenciia la muerte. Loos vasos que suue-
42-1.
len quuedar comprenndidos en la trombosis arteriial
incluyyen la arteria ceerebral media, o la cartida in-
i
terna. Un mbolo arrterial puede afectar varios va- v
sos. DIAGN
NOSTICO
Loss estados patollgicos vinculaados con apoplle-
ja de origen isqummico en nios in ncluyen enfermme- Interrog
gatorio
dad dee clulas falcifo
formes, lupus eritematoso
e sistt-
mico y cardiopata co ongnita. La trrombosis cerebrral Los signo os y sntomas dde presentacinn de una apo-
es en especial
e frecueente en nios de
d corta edad con pleja porr lo general sonn de inicio rppido, de modo
cardiopata ciantica grave y policittemia secundarria. que el intterrogatorio puuede revelar pocos datos que
Esos pacientes
p de menos
m de un ao
a de edad son avisen el fenmeno inm minente. Los ennfermos a me-
sensibles a trombosiss venosa, en tannto los de mayyor nudo pressentan colapso repentino, o prdida de fun-
edad pueden
p presenntar mbolos arteriales
a a coon- cin neurrolgica focal. Es posible quee se obtengan
secuenncia de un corttocircuito de deerecha a izquieer- anteceden ntes de cefalalggias recurrentess, crisis de is-
da. El prolapso de vlvula
v mitral y la endocardittis quemia trransitoria, o criisis convulsivass focales, pero
bacterriana son leesiones carddiacas bastannte esos datoos no proporcioonan un diagnsstico especfi-
frecueentes relacionaadas con apoppleja de origen co. Cualqquier antecedennte de traumatissmo tiene im-
embliico. Esos padeccimientos se resumen en el cuua- portanciaa, dado que posiblemente sugieere una lesin
dro 42-1. hemorrggica. A los adollescentes en paarticular se in-
Unn padecimiento metablico freccuente, vinculaado terrogan acerca
a de la inggestin de drog gas ilcitas, en
con trrombosis venosa, es la deshiidratacin gravve, especial cocana.
c Las prreguntas se diriigen hacia de-
en esppecial cuando se acompaa dee hipernatremiaa. tectar unaa de las causass fundamentalees que se ano-
tan en el cuadro
c 42-1.
269
270 Seccin V URGENCIAS NEUROLOGICAS
Cuadro 42-1. Factores relacionados con apoplejas en nios
Cardiacos
Cardiopata ciantica
Cardiopata reumtica
Endocarditis bacteriana
Arritmias
Cardiomiopata
Prtesis valvulares cardiacas
Prolapso de vlvula mitral
Consumo de cocana
Infecciones
Meningitis
Encefalitis
Vasculopata
Enfermedad moya-moya
Trastornos sistmicos
Lupus eritematoso sistmico
Periarteritis nodosa
Sndrome nefrtico
Enfermedad intestinal inflamatoria
Hipertensin
Trastornos hematolgicos
Enfermedad de clulas falciformes
Deficiencia de protena S
Deficiencia de protena C
Deficiencia de antitrombina III
Policitemia
Sndrome hemoltico-urmico
Prpura trombocitopnica trombtica
Hemofilia
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombocitopnica idioptica
Deficiencia de vitamina K
Tratamiento con anticoagulantes
Leucemia
Anemia aplsica
Examen fsico
Los signos vitales completos incluyen temperatura
y presin arterial. Ante sospecha de traumatismo,
se inmoviliza la cabeza y el cuello. Un examen ex-
haustivo comprende auscultacin de la cabeza, los
ojos y las cartidas, por si hubiera soplos, as como
auscultacin cuidadosa del corazn para buscar so-
plos o chasquidos sugestivos de valvulopata. Se
examinan los ojos para valorar los movimientos ex-
traoculares, las respuestas pupilares y, de ser posi-
ble, defectos de los campos visuales. Los ojos mi-
rarn hacia la lesin si el hemisferio cerebral est
afectado, pero en direccin contraria a la lesin ante
afeccin del tallo enceflico Se examina la piel para
buscar petequias, manchas caf con leche, o neuro-
fibromas.
La valoracin neurolgica incluye determinacin
de: el grado de debilidad, disfuncin de pares cra-
neales, grado de afeccin de las extremidades y de
cul es el lado afectado. Si hay afeccin de los mscu-
los faciales y la lengua, hay disartria, pero la afec-
Malformaciones vasculares
Malformaciones arteriovenosas
Aneurismas
Traumatismo
Lesin enceflica
Diseccin carotdea
Traumatismo intrabucal
Embolia grasa
Frmacos y drogas
Anticonceptivos orales
Antineoplsicos
Dietilamida del cido lisrgico (LSD)
Anfetaminas
Cocana
Trastornos metablicos
Homocistinuria
Hipoglucemia
Encefalomiopata mitocondrial (MELAS)
Sndromes neurocutneos
Neurofibromatosis
Sndrome de Sturge-Weber
Esclerosis tuberosa
Neoplasias cerebrales
cin de los ganglios bsales, el tlamo o los hemisfe-
rios cerebrales puede dar por resultado afasia. Qui-
z sea difcil delinear el deterioro de la sensibilidad
en pacientes afsicos.
Algunos trastornos que pueden confundirse con
apopleja incluyen migraas complicadas, crisis con-
vulsivas parciales, parlisis de Todd, neoplasias o
abscesos cerebrales y hematoma subdural. La ma-
yor parte se diagnosticara durante el estudio de la
sospecha de apopleja.
Valoracin de laboratorio
Los estudios de laboratorio bsales incluyen biome-
tra hemtica completa, con diferencial y recuento
de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo par-
cial de tromboplastina. Si la enfermedad de clulas
falciformes es una posibilidad, se elabora una pre-
paracin para dichas clulas y se obtiene electrofo-
resis de hemoglobina. Otros estudios de la coagula-
cin estn indicados ante sospecha de hemofilia u
otras coagulopatas, como deficiencias de protena S
 Captulo42
oC,o antitrombina III. Se obtienen electrlitos, ni-
trgeno ureico sanguneo, creatinina, glucosa y la
sedimentacin eritroctica, as como examen general
de orina para buscar eritrocitos o protenas. Otros es-
tudios, como anticuerpos antinucleares, pruebas de
deteccin de drogas, perfil de lpidos, cultivo de orina
y sangre y cuantificacin de aminocidos en la
orina, se solicitan segn est justificado. En todo nio
con sospecha de cardiopata fundamental se proce-
de a electrocardiografa (ECG) y ecocardiografa.
Los estudios de imgenes proporcionan informa-
cin que ayudar a diferenciar entre apopleja de ori-
gen isqumico y hemorrgica, as como a dirigir el
tratamiento. Una tomografa computadorizada (CT)
es superior a la resonancia magntica (MRI) para
detectar hemorragia aguda (<12 h), pero este ltimo
estudio es superior en la deteccin de infarto. En la
tomografa computadorizada tambin pueden pasar
inadvertidas hemorragias pequeas, malformacio-
nes arteriovenosas, o aneurismas. Una secuencia til
consta de tomografa computadorizada sin contraste,
seguida por resonancia magntica. Cuando los
estudios de imgenes no aclaran la causa de la apo-
pleja, debe considerarse la prctica de angiograma.
En pacientes con sospecha de apopleja hemorr-
gica y en quienes las tomografas computadoriza-
das han tenido resultados negativos, est indicada
una puncin lumbar. En particular ante hemorragia
subaracnoidea pequea, la tomografa computado-
rizada puede no revelar sangre. Se valora el lquido
cefalorraqudeo (CSF) para buscar eritrocitos, que,
en ausencia de puncin lumbar traumtica, indican
hemorragia. En algunas circunstancias, el lquido
cefalorraqudeo puede tener aspecto xantocrmico,
lo que tambin es congruente con hemorragia. No
se efecta puncin lumbar sino hasta que una tomo-
grafa computadorizada, o un examen fsico cuida-
doso, excluye aumento de la presin intracraneal.
TRATAMIENTO
La funcin clave de la sala de urgencias (ED) es la
estabilizacin del estado respiratorio y cardiovascu-
SNDROMES CEREBROVASCULARES 271
lar del enfermo, en especial la presin arterial. En
caso de infarto de origen isqumico, se evita un de-
cremento precipitado de la presin arterial, puesto
que puede empeorar la isquemia cerebral. Si hay
hipotensin, es posible que se requiera reanimacin
con lquidos y apoyo inotrpico, cuidadosos. En pre-
sencia de signos de herniacin inminente, puede
requerirse manitol (1 g/kg durante 20 min). El tra-
tamiento especfico se dirige a la causa de la apo-
pleja, como correccin de anormalidades de la
coagulacin, antibioticoterapia para infecciones, an-
ticonvulsivos en presencia de crisis convulsivas, e
intervencin quirrgica para evacuacin de un he-
matoma. En sujetos con enfermedad de clulas fal-
ciformes, est indicada una exanguinotransfusin
ante apopleja de origen isqumico. Los anticoagu-
lantes y los glucocorticoides tienen una participa-
cin en ciertas circunstancias, pero su administra-
cin rara vez est indicada en la sala de urgencias.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los nios que han sufrido apoplejas se internan
en una unidad de cuidados intensivos para vigilancia
estrecha de la presin arterial, el estado en cuanto a
lquidos, la temperatura y la funcin neurologa-
BIBLIOGRAFA
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 SECCCIN VI
Urggenciass infeccciosas
Fiebbre en el nio
n la temperatura bucal enn nios de corrta edad y las
Mattthew Wols
Such
hinta Hakim
m La fieebre ocurre mss a menudo com
Bajo situaciones
s norrmales, los serres humanos coon-
servann una temperatu ura corporal deentro de un lmmite
muy estrecho,
e a pessar de exposiciin a una ampplia
gama de temperaturas ambientaless. La temperatuura
corporral est controlaada por un com mplejo sistema que
q de defenssa del husped.. Sin embargo, el incremento
regulaa el equilibrio entre
e la producccin de calor y la
prdidda del mismo. La L produccin de calor depennde
de la actividad metaablica y fsicaa y la prdida se
efecta por medio de d radiacin, evaporacin, coon-
veccin o conducci n. La mayor paarte de la prdiida ma nerviioso central y raabdomilisis.
de callor ocurre por radiacin;
r la prdida por evappo-
racinn explica gran parte de la reestante. El centro
termorrregulador se encuentra
e en laa regin preptica
de la parte
p anterior del
d hipotlamo.
La fiebre es un inncremento de laa temperatura ccor-
poral, mediado por faactores centralees, que sobrevieene
cuanddo algn estmullo causa un ajuste ascendente del d
"valorr establecido" del centro term morregulador. Se
compeensa mediante los l mecanismoss que aumentann la
prdidda de calor. La fiebre se s produce ppor
pirgeenos liberadoss a partir de leeucocitos y otrras
clulaas del sistema fagoctico, quee actan sobree el
centroo termorregulaador. La fiebrre es distinta ddel
aumennto de la temperatura corporaal que se obserrva
ante enfermedad
e porr calor, cuandoo los factores am-
a que los recin
bientaales exceden la capacidad del cuerpo para diisi-
par caalor.
Enn tanto la definiicin exacta ess un poco arbittra-
ria, a menudo se connsidera que hayy fiebre si la teem-
peratuura rectal es de 38C (100.4cF)) o ms. Los nios
tiendeen a presentar temperaturas ms m altas que los
adultoos. La tempeeratura corporral tambin eest
influida por el ritmo o circadiano y es e ms alta porr la
tarde.
Hay diversas
d maneraas para medir laa temperatura
corporal.. Las temperaaturas bucal y cutnea son
ms bajaas que la rectal,, por 0.6C (1F) y 1C (2 a
2.5F), reespectivamentee. No se recom mienda obtener
temperatuuras cutneas obbtenidas en la axxila o la frente
no son confiables.
c Lass temperaturass de la mem-
brana timmpnica son ms bajas que lass rectales.
mo reaccin a
infeccinn, pero puede deeberse a vasculoopata mediada
por factoores inmunitarrios, o de la colgena
c y se
relacionaa con muchas enfermedades
e m
malignas. Du-
rante infefeccin, la fiebrre moderada probablemente
p
resulta beneficiosa, porrque aumenta las l reacciones
rpido dee la temperatuura se relacionaa con convul-
siones feebriles; la hiperrpirexia, definidda como tem-
peratura central
c de ms de 41.1C (1066F) puede dar
por resulltado complicaaciones como dao d del siste-
Aproxximadamente 220% de los enffermos pedi-
tricos quue son llevados a la sala de urrgencias (ED),
tiene fiebbre como signo o sntoma. La L mayora de
esos sujeetos padece enffermedades virrales benignas
y que enn consecuenciaa curan solas o dependen de
infeccionnes bacterianass que son idneeas para trata-
miento ambulatorio.
a Unn pequeo porccentaje de pa-
cientes suufre infeccioness que ponen en peligro
p la vida.
El desafo para el mdico de la sala dee urgencias es
identificaar a esos enferm mos.
El esttudio de la fiebbre en pacientees peditricos
depende de la edad y reefleja las infereencias de la in-
feccin bacteriana en el contexto de d un sistema
inmunitaario en evolucin. En esenciaa, se considera
r nacidoss y lactantes menores
m tienen
deficienccia de la capaccidad para locaalizar infeccio-
nes bacteerianas y neutraalizarlas. Es neecesario perca-
tarse de que
q los grupos de edad exacto os son un poco
arbitrarioos y no se basann en la comprennsin cientfica
de la reespuesta inmunnitaria. Ms bien, b el trata-
miento del nio febril see basa en la expeeriencia clnica
acumulattiva, e investiggacin cada veez mayor que
est cuesstionando el traatamiento tradiccional. Se des-
conoce laa edad exacta a la cual el sisteema inmunita-
273
274 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
no en desarrollo alcanza madurez adecuada. Por
ejemplo, en qu difieren un lactante de tres sema-
nas de edad y uno de ocho, en su capacidad para
afrontar una bacteriemia? Tambin tiene importan-
cia percatarse de que, en tanto bacterias predecibles
tienden a afectar distintos grupos de edad, hay gran
entrecruzamiento. Por ejemplo, los neumococos casi
siempre se relacionan con lactantes de ms de dos a
tres meses de edad, pero pueden afectar a los de un
mes. Por el contrario, Streptococcus del grupo B, que
regularmente es un microorganismo patgeno en re-
cin nacidos, se ha informado en un lactante de cinco
meses de edad.
GRUPOS DE EDAD
Los recin nacidos de menos de 28 das de edad son
sensibles a microorganismos provenientes de la flora
materna, en especial Streptococcus del grupo B y
Listeria monocytogenes. Sus respuestas febriles son
poco adecuadas y la intensidad de la fiebre no se
correlaciona por necesidad con la gravedad de la
enfermedad. Dado que probablemente tienen poca
capacidad para localizar infecciones bacterianas, casi
todas las infecciones de este tipo en esos enfermos
se consideran sensibles a diseminacin y en poten-
cia graves (infeccin bacteriana grave, o SBI).
Los lactantes de 28 das a dos a tres meses de edad
constituyen la siguiente categora de mayor impor-
tancia. Los microorganismos encapsulados que se
adquieren en el ambiente se convierten en los prin-
cipales microorganismos patgenos desde este pe-
riodo hasta el resto de la niez La valoracin tradi-
cional de pacientes febriles en este grupo de edad
por lo general inclua un estudio enrgico para diag-
nosticar una enfermedad bacteriana en la sala de
urgencias, seguido por hospitalizacin y antibioti-
coterapia emprica hasta que los cultivos de sangre,
lquido cefalorraqudeo (CSF) y orina resultaban
negativos. En muchos centros, el tratamiento inclu-
ye ahora un esfuerzo por definir un grupo de esos
pacientes como de bajo riesgo para infeccin bacte-
riana grave y, por ende, idneos para tratamiento
ambulatorio. Un concepto importante en este mto-
do es que en dicho grupo de edad virtualmente cual-
quier infeccin bacteriana, quiz con la excepcin
de la otitis media aguda, an se considera sensible de
diseminacin y, en consecuencia, grave.
Los pacientes de tres a 36 meses de edad constitu-
yen el siguiente grupo de edad tradicional y plantean
al mdico de urgencias un desafo en el tratamiento.
Quizs el sistema inmunitario ha madurado a tal
grado, que es mucho menos probable la infeccin
diseminada desde un foco bacteriano. Empero, has-
ta 5% de los pacientes de este grupo de edad, con
temperaturas de ms de 39C, que parecen estar bien
y en quienes el examen fsico no revela un foco de
infeccin, tendr hemocultivos positivos, situacin
denominada bacteriemia oculta. El tratamiento de
este subgrupo de enfermos es objeto de controver-
sias intensas y de investigacin activa.
Despus de los 36 meses de edad, la teraputica
del paciente peditrico febril sin alteraciones inmu-
nitarias es similar a la del adolescente y adulto salu-
dable.
PRESENTACIN
Se lleva a cabo el interrogatorio en cuanto a la en-
fermedad actual, a partir de la persona ms fami-
liarizada con el paciente, casi siempre la madre. La
observacin del lactante menor o mayor durante el
interrogatorio proporciona mucha informacin en
cuanto al aspecto general del nio y es til para cla-
sificarlo como "enfermo" o "no enfermo".
La informacin solicitada incluye el tiempo de
inicio de la fiebre y el mtodo que utiliz el presta-
dor de cuidado para determinar que el paciente es-
taba febril Una temperatura medida con un term-
metro por un familiar que presta cuidado, es mucho
ms exacta que un antecedente de que el nio "se
senta caliente". Se hacen preguntas acerca de los
intentos que hizo el prestador de cuidado para tratar
la fiebre antes de la llegada a la sala de urgencias,
puesto que el tratamiento antipirtico puede dar por
resultado una temperatura normal en el momento de
asignar prioridades en un paciente con una
enfermedad febril en potencia grave. Tambin se
pueden emitir preguntas respecto a teraputica in-
apropiada, como arropar a un lactante febril, o ba-
os de esponja con alcohol, el prestador de cuidado
puede entonces recibir instrucciones acerca del tra-
tamiento apropiado de la fiebre.
Se hacen preguntas al prestador de cuidado so-
bre su percepcin de la gravedad de la enfermedad
La informacin til en recin nacidos y lactantes in-
cluye el nivel de actividad general del paciente, la
alimentacin y la interaccin con el ambiente. En
sujetos de mayor edad, es til un interrogatorio en
cuanto a actividad de juego. Tiene importancia ha-
cer un intento por recabar datos acerca del estado
mental del nio, pero es necesario recordar que las
preguntas referentes a la presencia de "irritabilidad"
o "letargia" introducen al interrogatorio terminolo-
ga que puede tener un significado distinto para el
prestador de cuidado y para el mdico.
El interrogatorio sobre la conducta general del
nio va seguido por preguntas en lo que se refiere a

sntomas acompaantes. Un porcentaje grande de
enfermedades infecciosas en la poblacin peditrica
afecta las vas respiratorias. La combinacin de ri-
norrea, tos y mal de garganta (faringitis, amigdalitis
y laringitis) sugiere afeccin de la parte alta de las
vas respiratorias. La otitis media aguda a menudo
se relaciona con esos sntomas. La infeccin de la
parte baja de las vas respiratorias suele caracteri-
zarse por un antecedente de tos, estornudos o "res-
piracin ruidosa". En recin nacidos y lactantes, las
dificultades para alimentacin con bibern consti-
tuyen el equivalente a la disnea de esfuerzo e indi-
can dificultad respiratoria intensa. Especialmente en
lactantes, es posible que la infeccin abrumadora
cause apnea, que los progenitores pueden percibir
como dificultad respiratoria. Tiene importancia per-
catarse de la posibilidad de que la apnea sea inter-
mitente y de que el enfermo parezca estable entre
los episodios.
Tambin sobrevienen con frecuencia sntomas
gastrointestinales en pacientes peditricos febriles.
El vmito y la diarrea casi siempre indican un pro-
ceso infeccioso que afecta el tubo digestivo, como
gastroenteritis inducida por virus o bacterias. Aun
as, tambin pueden ocurrir como datos inespecfi
-cos ante otras infecciones, entre ellas otitis media y
pielonefritis y es posible que aparezcan en relacin
con infecciones que ponen en peligro la vida como
meningitis y sepsis abrumadora. La informacin re-
cabada acerca de vmito incluye su frecuencia, si son
o no en proyectil y si contienen sangre o bilis. En
pacientes con diarrea, se verifican la frecuencia de
las defecaciones y las caractersticas de las heces. Las
heces que contienen sangre se relacionan con enteri-
tis bacteriana, que en recin nacidos y lactantes de
corta edad es una infeccin en potencia grave.
Tambin es posible que el prestador de cuidado
haya identificado manifestaciones en la piel o el sis-
tema musculosqueltico. Muchas infecciones y enfer-
medades inflamatorias se relacionan con exante-
mas, algunos de los cuales son transitorios y cuya
presencia slo puede establecerse por medio de un
interrogatorio cuidadoso.
Las manifestaciones musculosquelticas de enfer-
medades infecciosas e inflamatorias vinculadas con
fiebre incluyen artritis, artralgia y, en algunos en-
fermos, un antecedente de renuencia a caminar o a
usar una extremidad.
Un antecedente de exposicin del paciente a un
individuo con una enfermedad similar, es un indicio
de importancia que se obtiene en el interrogatorio.
Muchas enfermedades infecciosas son muy con-
tagiosas y afectan a mltiples miembros de una fa-
milia. Su gravedad vara desde el resfriado comn
benigno, hasta enfermedades graves como tubercu-
Capitulo 43 FIEBRE EN EL NIO 275
losis. Tambin tiene importancia documentar los an-
tecedentes de inmunizacin. En tanto las vacunas
proporcionan proteccin importante contra muchas
enfermedades letales, las complicaciones relaciona-
das con las vacunas pueden dar pie a una visita a la
sala de urgencias. Esas incluyen una reaccin febril
que a menudo ocurre despus de la vacuna contra
difteria-tos ferina-ttanos (DPT) y una enfermedad
leve parecida a sarampin, que puede sobrevenir tras
inmunizacin contra sarampin-parotiditis-rubeola
(MMR).
Tambin es esencial obtener antecedentes de los
medicamentos que se usaron tanto durante la enfer-
medad febril actual como en cualquier otra reciente.
Adems de antipirticos, los pacientes pueden estar
tomando antibiticos prescritos por un mdico para
la enfermedad actual, o administrados de manera
emprica por los progenitores, que sobraron luego
del tratamiento de enfermedades infecciosas pasa-
das del paciente o sus hermanos. La antibioticotera-
pia inapropiada puede enmascarar sntomas de una
enfermedad grave, como en el caso de meningitis
parcialmente tratada. El conocimiento del tratamiento
previo tambin se requiere para decidir la tera-
putica actual ante circunstancias como otitis media
recurrente o resistente a tratamiento.
EXAMEN FSICO
El del paciente peditrico febril se divide a grandes
rasgos en una valoracin general y una detallada
que se enfoca en la identificacin de un sitio espec-
fico de infeccin.
La valoracin general es trascendental para guiar
la evaluacin y el tratamiento del paciente peditri-
co. Es en gran parte esto lo que determina si el m-
dico percibe al paciente como "enfermo" o "no en-
fermo". En cierto sentido, la valoracin general es
una cuestin de gestaltismo y es el resultado de una
combinacin de observacin, experiencia y el factor
intangible del "juicio clnico". En otro sentido, la
valoracin general se recopila a partir de informa-
cin bastante objetiva. Es un principio fundamental
que, en recin nacidos y lactantes de muy corta edad,
el desarrollo limitado del enfermo dificulta ms la
valoracin clnica, incluso en manos experimenta-
das. Los intentos por aplicar escalas de observacin
reproducibles a este grupo de edad para predecir la
presencia de enfermedad bacteriana grave, han dado
resultados mixtos. En tanto es cierto que un lactante
"con aspecto de enfermo" tiene una probabilidad
relativamente grande de padecer una infeccin bac-
teriana grave, un aspecto adecuado no excluye en
definitiva enfermedad en potencia grave.
276 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
El factor de mayor importancia por valorar es el
estado mental, que se evala al observar la interac-
cin del enfermo con el ambiente, en especial con
los progenitores. Los lactantes de mayor edad y los
nios deben reconocer a sus padres y demostrar cu-
riosidad respecto al medio que los rodea. Despus
de los cinco a seis meses de edad, la "ansiedad en
presencia de extraos" es apropiada y no debe con-
siderarse como irritabilidad. En lactantes de ms
corta edad, la sonrisa social es un dato importante
que indica bienestar. En recin nacidos de edad de-
masiado corta como para que hayan desarrollado
una sonrisa de ese tipo, se notan el estado de alerta y
el deseo de alimentacin con bibern. Casi todos los
pacientes peditricos deben ser consolables; los
inconsolables, o que parecen empeorar cuando sus
padres los cargan o los mecen, estn demostrando
irritabilidad verdadera, que puede indicar una in-
feccin del sistema nervioso central. La ansiedad,
apata o letargia tambin es signo de enfermedad
grave; en pacientes con fiebre, siempre hay la posi-
bilidad de infeccin abrumadora. Las caractersticas
del llanto de un recin nacido o un lactante tambin
proporcionan informacin coadyuvante acerca del
estado mental. Un llanto fuerte y vigoroso es nor-
mal, en tanto uno dbil o de tono alto puede indicar
enfermedad.
Junto con la valoracin del estado mental, se eva-
lan la hidratacin y perfusin. Cuando parece ha-
ber deshidratacin, el interrogatorio por lo general
indicar prdidas de lquido a consecuencia de v-
mito y diarrea. En un paciente febril en quien la
perfusin perifrica est disminuida, pero que sin
datos obtenidos por interrogatorio compatible con
prdida de lquidos, es probable que haya choque
sptico. En la prctica, la mayora de los enfermos
con gran decremento de la perfusin, tendr estado
mental deprimido.
Por ltimo, es importante percatarse de que, en
recin nacidos y lactantes, el estado mental depri-
mido y los signos de alteraciones de la perfusin,
en ocasiones pueden ser intermitentes. Esto quizs
ocurre debido a la capacidad del sistema cardio-
vascular joven para compensar las alteraciones hasta
etapas avanzadas de la evolucin de una infeccin
abrumadora. Es posible que un progenitor propor-
cione un antecedente de haber hallado al lactante de
color ceniciento, moteado y letrgico o apneico en
su hogar. En ocasiones, esos enfermos muestran
respuesta a la estimulacin sola y pueden tener as-
pecto relativamente bueno en el momento en que
llegan a la sala de urgencias. Por el contrario, un en-
fermo que pareca estar bien en el momento de la
llegada a la sala de urgencias, quiz tenga descom-
pensacin repentina, slo para mostrar una reaccin
de tal magnitud a la estimulacin o la reanimacin
con lquidos, lo cual cuestiona la presencia de enfer-
medad grave. Cualquier paciente peditrico febril
con antecedente de un decremento incluso momen-
tneo del estado mental o de la perfusin, se supone
que tiene una infeccin abrumadora hasta demos-
trar lo contrario.
En pacientes febriles estables, la valoracin ge-
neral va seguida por un examen fsico completo, en
un intento por establecer la causa de fiebre. Se valora
la piel para buscar exantemas, muchos de los cuales
se relacionan con enfermedades infecciosas es-
pecficas. El eritema localizado indica celulitis. Las
petequias siempre orientan hacia la posibilidad de
meningococemia, particularmente en un sujeto que
parece estar grave.
El examen de la cabeza se enfoca en la fontanela
anterior, que debe estar plana y blanda. Una fonta-
nela tensa o abultada sugiere meningitis. La fonta-
nela se cierra a los 18 meses. Se valoran los ojos para
buscar infeccin conjuntival o secrecin. El enroje-
cimiento o la inflamacin periorbitario sugiere ce-
lulitis. Todos los pacientes peditricos requieren
examen cuidadoso de los odos, dado que la otitis
media es la infeccin bacteriana que se identifica con
mayor frecuencia en este grupo de edad. Los crite-
rios para el diagnstico se comentan en el captulo
66. Se examina la nariz para buscar secrecin clara,
que acompaa a muchas infecciones de la parte alta
de las vas respiratorias, o drenaje purulento, que
puede indicar sinusitis. Se valora la cavidad bucal
con el fin de buscar un enantema, eritema farngeo, o
agrandamiento o exudado amigdalino. En el captulo
67 se comentan lesiones infecciosas especficas.
Se valora el cuello por si hubiera adenopata u
otra tumefaccin localizada. La tumefaccin locali-
zada del cuello puede ocurrir ante adenitis y en pre-
sencia de infeccin de anomalas congnitas, como
hendidura braquial o quistes del conducto tirogloso.
En tanto tiene importancia intentar establecer. Si el
cuello es adaptable y se flexiona y extiende con faci-
lidad, esto es difcil en lactantes y nios de corta edad
y no es una manera confiable para excluir meningitis.
Se examina el trax por si hubiera retracciones,
que significan aumento del trabajo de la respiracin
y, en ausencia de estridor, indican enfermedad de la
parte baja de las vas respiratorias. Es posible que
la auscultacin revele sibilancias, que pueden indi-
car enfermedad reactiva de las vas respiratorias,
pero que tambin se encuentran ante bronquiolitis
aguda. En pacientes peditricos, en especial lactan-
tes, es raro que se ausculten estertores, incluso cuan-
do hay neumona bacteriana bien documentada. La
percusin del trax en tanto se escucha con el este-
toscopio es ms sensible para determinar un rea de

consolidacin neumnica, que los ruidos respirato-
rios anormales aislados.
Se valora el corazn para establecer las caracte-
rsticas de los ruidos valvulares. Los ruidos cardia-
cos apagados en un paciente febril pueden indicar
derrame pericrdico purulento, en tanto es posible
que un soplo nuevo o inexplicable indique endocar-
ditis infecciosa o un proceso inflamatorio como fie-
bre reumtica aguda.
Se valora el abdomen para buscar hipersensibili-
dad, defensa o rebote, que puede indicar un proble-
ma quirrgico, como apendicitis. Se determina el
tamao del hgado y el bazo. Muchas enfermedades
infecciosas, en especial las virales, se acompaan de
hepatosplenomegalia.
Se valoran las extremidades por si hubiera erite-
ma o inflamacin, en especial de las articulaciones.
En lactantes, se valoran los arcos de movilidad. En
nios de mayor edad, es posible observar con facili-
dad la marcha para buscar cojera. Tanto la osteo-
mielitis como la artritis sptica son ms frecuentes
en nios que en adultos y aun cuando no son una
causa frecuente de fiebre, el diagnstico temprano
es indispensable para evitar morbilidad.
TRATAMIENTO
Nios con aspecto sptico o txico
La sepsis es un padecimiento clnico en el cual una
enfermedad infecciosa da por resultado toxicidad
sistmica y, finalmente, pone en peligro la integri-
dad del organismo. En lactantes y nios saludables,
casi siempre depende de una enfermedad bacteria-
na transmitida por la sangre. Los recin nacidos y
los nios con alteraciones inmunitarias son vulne-
rables a sepsis por virus del herpes. La sepsis bacte-
riana predomina en recin nacidos y lactantes me-
nores y es menos frecuente en nios de mayor edad
y adultos. La identificacin de este padecimiento en
etapas tempranas, antes de que evolucione hacia
choque sptico irreversible, constituye un importante
desafo para el mdico de la sala de urgencias.
Las manifestaciones clnicas de sepsis dependen
un poco de la edad. Los recin nacidos pueden pre-
sentarse con antecedente de alimentacin inadecua-
da, actividad disminuida, somnolencia, dificultad
respiratoria o apnea, o es posible que los progenito-
res meramente manifiesten que el lactante "no est
actuando de modo correcto". Los lactantes mayores
pueden tener sntomas similares, pero es posible que
el desarrollo neurolgico sea tal, que el prestador de
cuidado proporcionar ms detalles especficos res-
pecto a las anormalidades conductuales que despier-
Captulo 43 FIEBRE EN EL NIO 277
tan preocupacin. El fracaso de lactantes y nios de
mayor edad para reconocer a sus padres es un signo
ominoso que indica alteraciones de la perfusin del
sistema nervioso central.
En la mayora de los enfermos, el interrogatorio
o el examen fsico revelar fiebre. Sin embargo, en
un pequeo porcentaje de pacientes, la temperatura
ser normal y, especialmente en recin nacidos muy
graves, puede sobrevenir hipotermia. Es posible que
el examen fsico revele datos de decremento de la
perfusin perifrica, entre ellos retraso del llenado
capilar (>2 segundos), extremidades fras y plidas,
o pulsos perifricos disminuidos. En pacientes pe-
ditricos, la presin arterial es un indicador poco
confiable de sepsis. Durante las etapas iniciales de
esta ltima, es posible que la presin arterial sea
normal, que las extremidades estn tibias y que los
pulsos sean saltones. A medida que progresa el cho-
que, se deteriora la perfusin; durante la etapa final,
disminuye la presin arterial. Es posible que haya
taquipnea y taquicardia fuera de proporcin con el
grado de fiebre. Las petequias o la prpura son da-
tos ominosos que sugieren meningococemia fulmi-
nante.
El tratamiento satisfactorio de la sepsis depende
de la identificacin temprana. Cualquier enfermo en
potencia sptico requiere vigilancia cuidadosa y
atencin estricta a la conservacin de las vas respi-
ratorias, la respiracin y la circulacin. En pacientes
relativamente inestables, pueden requerirse intuba-
cin, ventilacin mecnica y apoyo circulatorio enr-
gico (que incluye reanimacin con administracin
abundante de lquidos, vigilancia con penetracin
corporal y uso de presores). La antibioticoterapia se
adapta a la situacin especfica; empero, en pacien-
tes saludables, se dirige contra los microorganismos
patgenos relacionados con el grupo de edad. En el
captulo 3, se analiza de manera ms exhaustiva
el tratamiento del choque sptico.
Lactantes febriles menores de 28 das de edad
Hay pocas controversias respecto al tratamiento de
los recin nacidos con fiebre. La teraputica del pa-
ciente febril de menos de 28 das de edad se basa en
la suposicin de que: el sistema inmunitario es inhe-
rentemente incapaz para localizar y refrenar una
infeccin bacteriana; cualquier infeccin bacteriana
es, por ende, grave y en potencia pone en peligro la
vida y cualquier paciente febril puede padecer una
enfermedad bacteriana. Otra suposicin fundamen-
tal es que en este grupo de edad, incluso el mdico
ms experimentado es incapaz de distinguir entre
etapas tempranas de sepsis y enfermedad febril be-
nigna.
278 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
Los recin nacidos febriles se examinan para bus-
car un foco de fiebre. La mayora de los pacientes
con una causa definible de esta ltima, tendr otitis
media, infeccin de tejidos blandos, o datos de ente-
ritis bacteriana, en cuyo caso Salmonella es una posi-
ble causa. Los microorganismos patgenos transmi-
tidos por la sangre incluyen Streptococcus del grupo
B, Escherichia coli y Listeria monocytogenes. Se supone
que incluso los pacientes con un foco de infeccin
bacteriana, tienen bacteriemia y que en potencia ha
ocurrido siembra de bacterias en el lquido cefalorra-
qudeo (CSF).
La valoracin de laboratorio del recin nacido
febril incluye biometra hemtica completa y culti-
vos de sangre, lquido cefalorraqudeo y orina. Es
indispensable que el urocultivo se obtenga mediante
sondeo, o por puncin suprapbica, dado que un
espcimen de bolsa no es confiable y puede oscure-
cer el diagnstico.
Los pacientes con diarrea o antecedente de heces
sanguinolentas o mucoides, requieren un copro-
cultivo. El estudio microscpico de las heces se con-
sidera importante si hay ms de cinco eritrocitos o
leucocitos por campo de alto poder.
El tratamiento de pacientes febriles menores de
28 das de edad incluye hospitalizacin y, en mu-
chos centros, tratamiento emprico con ampicilina y
un aminoglucsido hasta que todos los cultivos re-
sultan negativos. Cualquier evolucin en el trata-
miento de este grupo de enfermos espera ms com-
prensin del sistema inmunitario en desarrollo, la
patogenia de infecciones bacterianas especficas y el
resultado final del tratamiento ambulatorio en pa-
cientes seleccionados.
LACTANTES FEBRILES DE 28 DAS
A TRES MESES DE EDAD
La teraputica de nios de este grupo de edad es
motivo de ciertas controversias. En esencia, en este
grupo de edad se aplican los mismos principios que
para recin nacidos y, hasta hace poco, en casi todos
los centros se trataban a ambos grupos de la misma
manera, aunque en muchos sitios el punto de corte
en cuanto a edad para un "estudio completo para
sepsis" y hospitalizacin para antibioticoterapia
emprica, era de dos ms que de tres meses. Esto
refleja la escasez de datos acerca de la capacidad del
sistema inmunitario en desarrollo para refrenar una
infeccin bacteriana. La experiencia acumulativa de
que: la mayora de los lactantes febriles de 28 das a
dos a tres meses de edad, con buen aspecto, no tu-
vieron infecciones bacterianas documentadas; mu-
chos de quienes presentaron infecciones bacterianas
tratadas apropiadamente evolucionaron bien y mu-
chos enfermos hospitalizados en un protocolo para
"excluir sepsis" sufrieron complicaciones yatrge-
nas, dio por resultado esfuerzos para identificar
pacientes con una probabilidad en extremo baja de
tener una infeccin bacteriana grave, que seran id-
neos para tratamiento ambulatorio. Este esfuerzo se
acompa de la disponibilidad de ceftriaxona, una
cefalosporina que proporciona concentraciones far-
macolgicas adecuadas durante 24 h y tiene la capa-
cidad para penetrar el lquido cefalorraqudeo. La
introduccin de la ceftriaxona permiti proporcio-
nar la misma antibioticoterapia a pacientes ambula-
torios y a los hospitalizados.
Los datos actuales apoyan el mtodo que sigue
para el paciente febril de 28 das a tres meses de edad,
que tiene buen aspecto. En primer lugar, se valora al
nio para buscar un foco de infeccin. Casi cualquier
infeccin bacteriana, salvo la otitis media, se consi-
dera que es una infeccin bacteriana grave (SBI). Los
lactantes con datos de infeccin de tejidos blandos,
articulaciones o hueso con objeto de cultivos de ml-
tiples sitios y se hospitalizan para antibioticoterapia
apropiada. Cuando no se encuentra una fuente de
infeccin, se obtienen datos de laboratorio en un
esfuerzo por clasificar al lactante como de riesgo bajo
o alto de infeccin bacteriana. Los criterios de
riesgo bajo son un poco debatibles, pero en general
incluyen: recuento leucoctico (WBC) de 5 000 a
15 000/mm3; recuento de neutrfilos en banda de
menos de 1 500/ mm3; examen general de orina y
lquido cefalorraqudeo, normales y, en pacientes con
diarrea, estudio microscpico de las heces con me-
nos de cinco leucocitos por campo de alto poder. La
presencia de leucocitos en las heces refleja el poten-
cial de enteritis por Salmonella.
Aun cuando no hay acuerdo completo respecto
al riesgo exacto, los lactantes que satisfacen los cri-
terios de riesgo bajo parecen tener una probabilidad
muy pequea de padecer una infeccin bacteriana
grave (<1%). En la actualidad se apoya el egreso de
esos enfermos de la sala de urgencias, siempre y
cuando se ejerza vigilancia estrecha. Tambin se apoya
el tratamiento emprico con ceftriaxona, que puede
administrarse por va intramuscular, 50 mg/kg.
Esto proporciona cobertura parenteral para prever
la posibilidad de infeccin por la mayor parte de las
bacterias patgenas que dan por resultado bacterie-
mia en este grupo de edad y que pueden esquivar la
deteccin mediante los mtodos de laboratorio dis-
ponibles. Los pacientes que reciben ceftriaxona re-
gresan a la sala de urgencias en 24 h para que se
administre una segunda dosis. Los lactantes ton
cultivos de lquido cefalorraqudeo con resultados
positivos quedan internados para recibir tratamien-

to intrahospitalario. Aqullos con hemocultivos po-
sitivos se tratan de manera individual.
Dado el riesgo en extremo bajo de una infeccin
bacteriana grave en este grupo de riesgo, otra op-
cin de tratamiento es dar de alta al enfermo sin
antibioticoterapia. En estas circunstancias, se requiere
vigilancia en extremo constante. En dicha estrategia
de tratamiento, tal vez no se requiera puncin
lumbar, porque el riesgo de dar teraputica parcial
contra meningitis oculta mediante antibioticoterapia
emprica no es una consideracin.
En la actualidad, el tratamiento ambulatorio de
pacientes febriles en este grupo de edad es relativa-
mente nuevo y no hay aceptacin universal de su
seguridad. En especial, si hay cualquier duda res-
pecto a la confiabilidad de la vigilancia, debe consi-
derarse fuertemente tratamiento intrahospitalario.
LACTANTES DE TRES A 36 MESES DE EDAD
Fiebre con un foco de infeccin
Los lactantes de ms de tres meses de edad quizs
han adquirido suficiente integridad inmunitaria
como para que el riesgo de diseminacin de una in-
feccin bacteriana sea bajo. De cualquier modo, es
necesario percatarse de que este grupo de edad com-
prende un lmite amplio y, que, en la prctica clni-
ca, un lactante de 90 das de edad recibe tratamiento
mucho ms conservador que uno de 36 meses de
edad saludable. El tratamiento de esos enfermos se
fundamenta en la naturaleza de la infeccin.
Ciertas infecciones bacterianas focales se relacio-
nan con probabilidad alta de bacteriemia. Esto es en
especial cierto ante infecciones causadas por Haemo-
philus influenzae tipo B. Esas incluyen epiglotitis, ce-
lulitis de los carrillos y periorbitaria y algunos casos
de artritis sptica. El potencial de bacteriemia por
este microorganismo altamente invasor, siempre
exige un estudio enrgico. Estn indicados hemo-
cultivos y se considerar fuertemente la prctica de
una puncin lumbar.
Otras infecciones relacionadas con bacteriemia
son infecciones de tejidos blandos consecutivas a
Staphylococcus aureus y enteritis por Salmonella. Esta
ltima es en especial problemtica en lactantes de
ms corta edad, en quienes a veces puede originar
infeccin diseminada.
Fiebre sin un foco de infeccin
Esta categora de pacientes plantea un verdadero
desafo para el mdico de la sala de urgencias, debi-
do en gran parte al alto volumen de ese tipo de en-
Capitulo 43 FIEBRE EN EL NIO 279
fermos en dicha sala. La principal preocupacin en
este grupo es el fenmeno de la bacteriemia oculta,
la situacin clnica en la cual un lactante febril sin
foco de infeccin bacteriana tiene un hemocultivo
positivo. Se ha efectuado mucha investigacin en un
intento por: identificar pacientes con bacteriemia,
determinar el resultado de estos ltimos y definir
estrategias de tratamiento en personas en potencia
bacterimicas.
La bacteriemia oculta predomina en sujetos con
temperatura de 39C o ms. A temperaturas ms
bajas, el riesgo de bacteriemia es insignificante. Ms
all de los 39C, hay correlacin directa entre la
magnitud de la fiebre y la probabilidad de la bacte-
riemia, que se informa es de 3 a 11 % en general, con
una media de 4.3%. Afecta por igual a todos los gru-
pos socioeconmicos.
La siembra de bacterias en el torrente sanguneo
quiz depende de colonizacin de la nasofaringe por
microorganismos lesores. La bacteriemia desenca-
dena fiebre, pero por lo dems es silenciosa en clnica
y el paciente parece estar bien.
La causa ms habitual de bacteriemia oculta es
Streptococcus pneumoniae, que origina aproximada-
mente 85% de los casos. Le sigue en frecuencia H.
influenzae tipo B, que produce alrededor de 10%. La
incidencia de bacteriemia oculta debida a H. influen-
zae ha disminuido de manera notoria desde la intro-
duccin de la vacuna conjugada contra H. influenzae
tipo B (Hib), que en la actualidad se administra a los
dos, cuatro y seis meses de edad. Neisseria menin-
gitidis explica aproximadamente 3% de los casos. El
resto depende de diversos microorganismos, entre
ellos Salmonella, S. aureus y Streptococcus pyogenes.
No hay una prueba de laboratorio que permita
diagnosticar o excluir en definitiva bacteriemia en
la sala de urgencias. Sin embargo, el recuento leuco-
ctico tiene cierta utilidad como prueba de deteccin,
porque la presencia de bacterias en la sangre guarda
correlacin directa con recuento alto de leucocitos.
La combinacin de una temperatura de ms de 40C
y un recuento de leucocitos de >15 000 mm3,
aumenta la probabilidad de bacteriemia desde al-
rededor de 2.6 hasta 11%. Los intentos por correla-
cionar la sedimentacin eritroctica y la protena C
reactiva con bacteriemia han tenido resultados limi-
tados y agregan poco a la biometra hemtica com-
pleta. Las infecciones de vas urinarias explican hasta
7% de los varones de menos de seis meses de edad y
8% de lactantes del sexo femenino de menos de un
ao de edad, que presentan fiebre sin un foco. Es
indispensable obtener orina para cultivo, por medio
de sondeo o aspiracin suprapbica para evitar un
cultivo contaminado. Este tiene importancia espe-
cial, puesto que en hasta 20% de los pacientes pe-
280 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
ditricos con infecciones de las vas urinarias, el exa-
men general de orina no mostrar datos importantes.
En cualquier paciente que parece estar txico, o
que tiene datos congruentes con meningitis, est in-
dicada una puncin lumbar. Tiene importancia re-
cordar que en lactantes menores, la meningitis tem-
prana puede ser en extremo sutil y est indicado un
enfoque liberal en lo que se refiere a punciones lum-
bares. Esto es en especial cierto en caso de que se
anticipe tratamiento ambulatorio con antibioticote-
rapia emprica.
Es poco probable que las radiografas de trax
sean tiles en pacientes peditricos febriles sin da-
tos pulmonares, como tos y taquipnea. Quiz los
coprocultivos slo resulten tiles en individuos que
presentan diarrea sanguinolenta, o ms de cinco leu-
cocitos por campo de alto poder.
Hay controversia respecto al tratamiento de in-
dividuos de tres a 36 meses de edad que presentan
fiebre sin un foco. Las opciones teraputicas depen-
den en gran parte de conocer el resultado de la
bacteriemia no tratada. Esto es difcil de determinar,
especialmente a la luz del decremento de las infeccio-
nes por H. influenzae. La bacteriemia por neumococos
no tratada rara vez parece originar morbilidad; quiz
con un riesgo de 6% de meningitis subsecuente. Sin
embargo, Haemophilus influenzae es un microorga-
nismo mucho ms invasor y el riesgo de meningitis
es de hasta 26%. Otras infecciones agregadas poten-
ciales comprenden artritis sptica, epiglotitis y celu-
litis facial. Aun cuando Neisseria meningitidis es una
causa rara de bacteriemia, hasta 50% de los afecta-
dos tiene meningitis o sepsis.
El hecho de que al menos algunos individuos con
bacteriemia oculta presentan secuelas graves, suscita
la pregunta de si la antibioticoterapia emprica
puede evitar las complicaciones potenciales de una
manera segura y eficaz para su costo. A ltimas fe-
chas, se han ideado algoritmos de tratamiento con
el uso de una combinacin de estudios clnicos,
metaanlisis y modelos hipotticos. Las pruebas su-
gieren que el tratamiento con antibiticos por va
parenteral resulta beneficioso para prevenir menin-
gitis en pacientes con bacteriemia oculta, en compa-
racin con tratamiento nulo, o antibioticoterapia por
va oral, que es eficaz contra Pneumococcus, pero no
contra H. influenzae. La ceftriaxona plantea la ventaja
de proporcionar cobertura contra H. influenzae, que es
a grandes rasgos 30% resistente a la penicilina.
Tambin proporciona cobertura durante 24 h y pe-
netra en el lquido cefalorraqudeo.
Una estrategia de tratamiento es el paciente que
parece estar bien y tiene una temperatura de ms de
39C, es obtener una biometra hemtica completa
de deteccin. Los pacientes con recuento leucoctico
de ms de 15 000/mm3 tienen aumento del riesgo de
bacteriemia oculta y se enviar sangre para cultivo.
En varones de menos de seis meses de edad y en
mujeres de menos de dos aos, se obtiene examen
general de orina y urocultivo. Cualquier sujeto con
aspecto txico es objeto de puncin lumbar. A conti-
nuacin, se administra tratamiento emprico con cef-
triaxona, 50 mg/kg por va intramuscular. Otra es-
trategia potencial es obtener un hemocultivo en todo
paciente con temperatura de ms de 39C e iniciar
tratamiento emprico con ceftriaxona. Esto hara que
muchos enfermos con riesgo bajo de bacteriemia re-
cibieran tratamiento, debido a la falta de cuantifica-
cin de leucocitos.
Cuando los hemocultivos resultan positivos para
Neisseria o H. influenzae, es necesario solicitar a los
enfermos que vuelvan a la sala de urgencias y que
queden hospitalizados para tratamiento. Si no se
efectu una puncin lumbar en la visita inicial,
se practicar a la llegada del paciente. Los nios con
hemocultivo con resultados positivos para Pneumo-
coccus, que no tienen fiebre, pueden recibir una se-
gunda dosis de ceftriaxona y un periodo de trata-
miento complementario con penicilina por va oral.
En pacientes con neumococemia que tienen fiebre
persistente y aspecto grave, se requiere repetir el es-
tudio para determinar si hay sepsis y la causa de la
misma, e ingreso para antibioticoterapia por va pa-
renteral.
El tratamiento de pacientes febriles de tres a 36
meses de edad seguir siendo controvertido hasta
que sea posible excluir bacteriemia. Para esto quiz,
tenga que esperarse la creacin de una prueba1 de
laboratorio definitiva. Hay expertos que consideran
que en nios febriles que parecen estar bien y no
tienen un foco de infeccin, no est indicada la va-
loracin de laboratorio ni la antibioticoterapia
emprica. Todos los expertos concuerdan en que in-
dependientemente del tratamiento en la sala de ur-
gencias, la vigilancia estrecha es el factor de mayor
importancia para asegurar un resultado adecuado.
NIOS FEBRILES DE MAS
DE 36 MESES DE EDAD
Ms all de esta edad, el sistema inmunitario del nio
saludable se ha desarrollado a tal grado que la infec-
cin bacteriana diseminada es rara. Incluso en pacien-
tes con bacteriemia, es muy raro que haya siembra de
las meninges, o que aparezca sepsis florida. Una' ex-
cepcin de esto es la meningococemia, que persiste
como una enfermedad grave durante toda la adultez.
El nio febril de mayor edad se valora por si hubiera
un foco de infeccin bacteriana. Se encuentran

indicados estudios auxiliares, dependiendo de la si-
tuacin clnica. Los ejemplos incluyen cultivos fa-
rngeos en sujetos con faringitis y radiografas de
trax en aqullos con tos o datos pulmonares objeti-
vos. Las infecciones de vas urinarias son bastante
frecuentes en nias de corta edad y a veces pueden
tener presentaciones un poco atpicas, incluso v-
mito y diarrea.
De este modo, en ocasiones est indicado un exa-
men general de orina. Rara vez estn indicadas
biometras hemticas y hemocultivos, salvo en ni-
os que parecen graves. La mayora de los otros
pacientes febriles presenta enfermedad viral y no
requiere estudio.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
A pesar de la tremenda frecuencia del problema,
persisten las controversias respecto a si la fiebre debe
tratarse y bajo qu circunstancias. En tanto no hay
duda de que las temperaturas en extremo altas
(>41C) pueden resultar nocivas, la mayora de los
pacientes con fiebre evoluciona bien y la disminu-
cin de la temperatura corporal puede obviar algu-
nos de los efectos en potencia beneficiosos de la
fiebre.
Los enfermos que requieren en definitiva trata-
miento enrgico son aqullos con antecedente de
crisis febriles y los que presentan inestabilidad
fisiolgica, en los cuales el ndice metablico basal
aumentado puede alterar ms la funcin cardiopul-
monar.
La farmacoterapia de la fiebre consta predomi-
nantemente de acetaminofn y antiinflamatorios no
esteroides (NSAID). Ambos normalizan el valor es-
tablecido de la temperatura, quizs al inhibir la sn-
tesis de prostaglandina.
El acetaminofn (10 a 15 mg/kg cada cuatro ho-
ras) es un antipirtico eficaz y est relativamente li-
bre de efectos secundarios; plantea la ventaja de que
los nios toleran bastante bien las dosis excesivas.
La aspirina tambin es un antipirtico eficaz, pero,
debido a una posible relacin con el sndrome de
Reye, la American Academy of Pediatrics no reco-
mienda su uso en nios cuando se sospecha que la
fiebre se origina por influenza o varicela.
El ibuprofn (10 mg/kg cada seis horas) se ha
utilizado cada vez ms como antipirtico en pacien-
Captulo 43 FIEBRE EN EL NIO 281
tes peditricos. Parece ser tan eficaz como el aceta-
minofn, con duracin de accin un poco ms pro-
longada. Su uso no se ha relacionado con sndrome
de Reye.
Tambin es posible reducir la temperatura cor-
poral con enfriamiento externo, que en nios de corta
edad se efecta con facilidad mediante bao. El agua
debe estar a temperatura templada y no suficiente-
mente fra como para inducir estremecimiento.
Siempre se informar a los padres que los baos de
esponja con alcohol son peligrosos. Los baos nor-
males o con esponja deben combinarse con farma-
coterapia.
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 cin de laas clulas endotteliales de los capilares
c cere-
brales, quue debilita la barrera
b hematoeenceflica, El
edema cerrebral de origenn citotxico o vaasgeno causa
un incremento de la presin intraccraneal. Esto
Meeningitis conduce a disminucinn de la presin de perfusin
cerebral, del flujo sanguuneo y, finalm mente, hipoxia
regional e isquemia foccal del cerebro. Esto se pre-
Stevven Lelyveld senta commo la gama com mpleta de signoos y sntomas
neurolgiicos focales, o generalizados, o ambos.
La pooblacin pedittrica, en particular los menorres
de cinnco aos, explicca casi 75% de los casos de m me-
ningittis bacteriana innformados cadda ao en Estaddos DIAGNOSTICO
Unidoos. Ms de 50% % de los casos de meningitis es
spticco. Antes de la introduccin de d las vacunas de Los sntomas "clsicoos" de meninggitis incluyen
polisaacridos conjugaados contra Haeemophilus influeen- cefalalgiaa, fotofobia, riggidez de nuca, cambio
c del es-
zae tippo b (Hib), aprooximadamente 66% de los cassos tado menntal, fontanela abombada,
a nu usea y vmito
de oriigen bacteriano o, ms all del periodo
p neonattal, (cuadro 44-1).
4 El signo de Brudzinski ocurreo cuando
se origgin por Hib, con
c incidencia mxima entre llos las menin nges irritadas see estiran; la flexxin del cuello
dos meses
m y los cincco aos de edadd. El resto se divvi- suscita fllexin involunttaria de la caddera y las ro-
di en ntre Streptococccus pneumoniaae (20 a 25%) y dillas. El signo de Kerniig de irritacin de races ner-
Neis-sseria meningitidiis (8 a 10%). viosas see encuentra cuaando se flexion na la cadera a
Enn nios de meno os de un mes dee edad, los micrro- 90 y el examinador
e es iincapaz de extennder por com-
organnismos predominnantes son Strep ptococcus del gr
gru- pleto de manera
m pasiva la pierna del enfermo.
e
po B, Escherichia cooli, Enterococcuus, Hib y histerria En nios de menor eddad, los signos y sntomas son
monoccytogenes. menos obbvios hasta etappas avanzadas de d la evolucin
Dee las causas virrales de meninggitis, ms de 800% de la enfeermedad. La ressistencia a la flexxin del cuello
son enterovirus
e vin
nculados con laas estaciones del d slo en el
e plano anteropposterior es uno o de los signos
ao, entre los que predominan echovirus y virrus ms espeecficos de menningitis. Se obseerva en menos
coxsaackie. Los viruss de la parotidittis, del herpes, de de 15% de d los nios de menos
m de 18 meeses de edad.
la varricela y del saraampin, as com mo los arbovirurus, La meeningitis puedee seguir una evvolucin insi-
han sido agentes pattgenos bien descritos
d del sisste- diosa (900%) o fulminannte (10%). Si es e insidiosa, el
ma neervioso central (CNS). paciente tiene muchas pprobabilidades de ser presen-
Deesde 1991, los datos
d han indicado un decremeen- tado a unn mdico das antes an del diagn stico, con Una
to nootorio de la enffermedad invassora por Hib, ccon enfermeddad inespecficaa. El lmite de duracin de la
muy poco cambio de d la incidenciaa de otros agenntes enfermeddad antes del ddiagnstico ha sido hasta de
patg genos. Durante el decenio de 1980, hubo aprooxi- dos semaanas, con una m media de 36 a 72 h. Esos ni-
madaamente 7 000 caasos de meningiitis por Hib al aao. os correen el riesgo de recibir tratamiento parcial.
En 19 994, slo se infformaron 313 casos
c de enfermme- Cuand do se diagnostiica meningitis, los nios que
dad innvasora por Hiib en menores de cinco aos. recibieroon tratamiento pprevio muestrann una frecuen-
cia ms baja
b de fiebre y alteraciones del estado men-
tal y durracin ms prollongada de los sntomas, con
ASPECTOS S FISIOPATOL LOGICOS ms vm mito. Otros signos y sntomas, as como la
mortaliddad no difieren mucho de los que se obser-
La mayor
m parte de los agentes paatgenos entraa al van en pacientes
p no traatados.
espaccio subaracnoiddeo por disemin nacin hematge- El pro
onstico es peoor cuando la evo olucin es ms
na. Adems,
A pueden entrar por medio
m de una soolu- fulminan nte. La meninggitis tanto por Hib H como por
cin de continuidad d mecnica, com mo una fracturaa de Streptocooccus pneumoniae puede ser insidiosa i o ful-
la basse del crneo, o por extensinn directa desde una
u minante.. Es tpico que la enfermedad meningocci-
infecccin hacia un seno paranasaal, la rbita u ootra ca se preesente con unaa evolucin ms fulminante.
estrucctura cerrada. Bajo
B circunstan ncias normales, la La bacteeriemia meningooccica concom mitante progre-
barreera hematoenceeflica proporcciona una defennsa sa con raapidez hacia peetequias, prpuura fulminante
adecuuada contra la enfermedad innvasora; empeero, y colapso cardiovascullar. El tratamieento de cuales-
una vez
v rota, los mecanismos
m de defensa naturaales quiera de las meningitiis bacterianas puede p compli-
son inncapaces de su uspender con raapidez la multippli- carse por el sndrome dde Waterhousee-Friderichsen,
cacin de microorgaanismos. Sobreeviene una alterra- de hemo orragia hacia laa corteza suprarrrenal.
282
 Capitulo 44 MENINGITIS 283

Cuadro 44-1. Signos y sntomas en el momento TRATAMIENTO

de la presentacin
Porcentaje Cuando se sospecha meningitis, la prueba diagns-
tica ms adecuada es la puncin lumbar. Con todo,
Fiebre >95 es indispensable prestar la atencin debida a los ABC
Letargia 87 a 95 (vas respiratorias [Airway], respiracin [Breathing],
Vmito 54 a 71 Circulacin) en tanto se efectan procedimientos
Sntomas de infeccin de la parte alta 46 a 55 diagnsticos. Es necesario tener cuidado de asegu-
de las vas respiratorias (URI)
Crisis convulsivas 22 a 23 rar oxigenacin y estabilizacin cardiovascular,
Temperatura de >38.3C 59 a 77 apropiados. Esto va seguido por administracin de
Estado mental alterado 53 a 78 antibiticos en pacientes inestables. En tanto los an-
Infeccin de odos, nariz y garganta 22 a 42 tibiticos apropiados por va parenteral pueden evi-
Rigidez de nuca 54 a 59 tar el aislamiento del microorganismo en el cultivo
Signo de Brudzinski 10a 13
Signo de Kernig 9a 11 del lquido cefalorraqudeo (CSF), otras pruebas
Defecto neurolgico focal 5a6 auxiliares efectuadas posteriormente esclarecern la
Duracin de los sntomas 0 a 9 das presencia de meningitis.
El estudio diagnstico inicial incluye biometra
Con autorizacin de: Rothrock SG, Green SM, Wren J, et al:
Pediatric bacterial meningitis. Ann Emerg Med 21:146-152
hemtica completa (CBC), electrlitos, glucosa,
1992. nitrgeno ureico sanguneo (BUN), creatinina y
hemocultivo. Son tiles la inmunoelectroforesis de
contracorriente (CI) u otras pruebas de antgenos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL bacterianos. Es necesario enfriar o calentar a los pa-
cientes, segn se requiera, hasta alcanzar la tempe-
Durante las fases tempranas, la meningitis puede ratura corporal normal. Si hay una alteracin del
confundirse con una gastroenteritis simple, infeccin estado mental y no se dispone de una prueba rpida
de la parte alta de las vas respiratorias, otitis media u de glucosa, se administra glucosa, 1 g/kg por va
otro sndrome viral menor. A medida que la alte- intravenosa. Las crisis convulsivas han de contro-
racin del estado mental se hace ms grave, es larse con una benzodiazepina de accin rpida
necesario considerar los diagnsticos de encefalitis, (lorazepam, 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis; diazepam, 0.2
hemorragia subaracnoidea-subdural con o sin a 0.5 mg/kg/dosis), en tanto se tiene cuidado de
traumatismo directo o maltrato, absceso cerebral, o actuar ante un paro respiratorio potencial.
sndrome de Reye. Las ingestiones de txicos, los Una vez que es seguro practicarla, se procede a
trastornos convulsivos, la cetoacidosis diabtica, el puncin lumbar. Los datos de laboratorio esperados
hipotiroidismo y otros estados metablicos alterados de este lquido se relacionan con la edad (cuadro
pueden confundirse inicialmente con meningitis, 44-2).
pero no tienen los mismos prdromos o fiebre. El Un recuento bajo de leucocitos, con clulas pre-
nio de corta edad con intususcepcin puede pre- dominantemente mononucleares, as como con glu-
sentarse con vmito, alteraciones del estado mental y cosa y protena normales, orientan hacia una causa
colapso cardiovascular. Muchos de esos nios son viral. Las protenas altas, la glucosa baja y los poli-
objeto de valoracin para meningitis antes de que el morfonucleares (PMN) altos, orientan hacia una causa
diagnstico sea claro. bacteriana.

Cuadro 44-2. Valores normales en el lquido cefalorraqudeo

Prematuros Lactantes de trmino Nios
3 3 3
Recuento de clulas 9 (0 a 25 WBC/mm ) 8 (0 a 22 WBC/mm ) 0 a 7 WBC/mm
57% de PMN 61% de PMN 0% de PMN
Glucosa 24 a 63 (media 50) 34 a 119 (media 52) 40 a 80 mg/dl
mg/dl mg/dl
Proporcin entre glucosa en el lquido 55 a 105% 44 a 128% 50%
cefalorraqudeo y la sangre
Protena 65 a 150 (media 115) 20 a 170 (media 90) 5 a 40 mg/dl
mg/dl mg/dl
WBC = leucocitos; PMN = polimorfonucleares.
284 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
La antibioticoterapia se dirige hacia los microor-
ganismos especficos, si se conocen, o hacia los pre-
dominantes con base en la edad del enfermo
Los recin nacidos casi siempre se tratan con una
penicilina (ampicilina, 100 a 200 mg/kg/da, divi-
didos en cuatro dosis) y un aminoglucsido (genta-
micina, 2.5 mg/kg/dosis). Con base en las sensibili-
dades locales, el aminoglucsido puede sustituirse
por una cefalosporina activa contra bacilos gramne-
gativos.
Los lactantes y nios por lo general se tratan con
una cefalosporina (ceftriaxona, 100 mg/kg por va
intramuscular al da; o cefotaxima, 75 mg/kg/do-
sis, tres veces al da) Si se sabe que el microorganis-
mo es Streptococcus pneumoniae, en la actualidad la
penicilina es el medicamento ms apropiado. De
cualquier modo, el surgimiento de cepas resistentes
ha exigido el uso de vancomicina y otros compuestos.
Hay controversia respecto a la participacin de
los glucocorticoides en el tratamiento de meningitis
Cuando se administra antes del antibitico, el
efecto antiinflamatorio de la dexametasona (0.15
mg/kg/dosis, por va intravenosa, cada seis horas
durante cuatro das) disminuye la presin intracra-
neal, el edema cerebral y las concentraciones de
lactato en el lquido cefalorraqudeo La dexameta-
sona disminuye mucho la prdida de la audicin y
otras secuelas neurolgicas si la meningitis depen-
di de Hib. Comoquiera que sea, no se han demos-
trado esos beneficios ante otras bacterias patgenas.
En realidad, el efecto de los glucocorticoides puede
fortalecer la barrera hematoenceflica y limitar la
penetracin hacia el lquido cefalorraqudeo, de an-
tibiticos administrados por va intravenosa Este es
un peligro potencial, puesto que surgen microorga-
nismos resistentes a la penicilina y las cefalospori-
nas Con el decremento de la incidencia de enferme-
dad por Haemophilus influenzae tipo b, los riesgos que
plantean los glucocorticoides deben sopesarse con
sumo cuidado antes de administrarlos para tratar
meningitis de origen bacteriano inicialmente no claro
en nios
SECUELAS
La mayora de los nios con meningitis asptica tie-
ne enfermedad autolimitada, sin problemas subse-
cuentes A pesar de la antibioticoterapia moderna,
la mortalidad por meningitis debida a Hib es de 5 a
10% y por meningitis debida a Streptococcus pneu-
moniae de 20 a 40% Hasta 20% de los sobrevivientes
presentar secuelas a largo plazo Esas incluyen de-
fectos leves del aprendizaje, prdida auditiva neuro-
sensitiva (10%), crisis convulsivas afebriles (7%) y
mltiples defectos neurolgicos, entre ellos retraso
mental y ceguera (4%) inicialmente, puede haber
otros defectos neurolgicos, pero se resuelven en
algunos meses, esos comprenden hemiparesia tran-
sitoria (11%), ataxia (4%), as como parlisis de pa-
res craneales (3%) y de los msculos extensores de
los dedos de los pies (3%). Afortunadamente, si el
nio es uno de la mayora de los pacientes que so-
breviven a la enfermedad, sin dficit neurolgico
permanente, no se ha encontrado aumento del nes-
go subsecuente de epilepsia en comparacin con el
que se observa en la poblacin general.
RESUMEN
Es fcil que se emita un diagnstico errneo ante
meningitis en etapas tempranas.
Los nios de mayor edad presentan signos y sn-
tomas.
Los microorganismos entran en el sistema ner-
vioso central mediante diseminacin hematge-
na, o por extensin directa desde la nasofaringe
u otras estructuras cercanas
La mayor parte de los casos son aspticos
Las bacterias patgenas en recin nacidos com-
prenden-
Streptococcus del grupo B
Escherichia coli
Enterococcus
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Liisteria monocytogenes
Las bacterias patgenas durante la niez incluyen
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
El lquido cefalorraqudeo en recin nacidos con-
tiene ms clulas y protenas y menos glucosa que
el de nios de mayor edad
Las vacunas y los antibiticos ms nuevos han
disminuido la incidencia de meningitis bacteria-
na y mejorado la supervivencia.
Los glucocorticoides slo han resultado benefi-
ciosos ante meningitis por Hib
Las secuelas importantes comprenden prdida de
la audicin, crisis convulsivas y capacidad men-
tal disminuida
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 hacia el extravascular. Esto da por resultado oligu-
ria, hipottensin, edema y presin venossa central baja.
Se requieeren grandes voolmenes de lqquido para res-
tituir la presin
p arterial y conservarla. El colapso de
Snddrome dee choque txico mltiplees sistemas quee se observa ante a sndrome
de choqu ue txico puedee ser un reflejoo del inicio r-
pido del choque, o un reesultado de los efectos direc-
Shabnam Jain tos de la o las toxinas ssobre las clulas parenquima-
tosas de los rganos afeectados.
El snndrome de choqque txico (TSS S) es una enferm me-
dad febril
fe aguda caaracterizada poor fiebre alta, eri-e
troderrmia difusa co on descamaci n, vmito, doolor
abdom minal, diarrea, mialgias y anormalidades neeu- DATOS EPID
DEMIOLGIC
COS
rolgiicas inespecficcas. Puede proggresar con rapiddez
hacia hipotensin y disfuncin dee mltiples sisste- Los Cen nters for Diseasse Control han n informado unn
mas. decremeento de la inciddencia anual de d sndrome dee
El sndrome de ch hoque txico see describi por vvez choque txico,
t quiz ppor la percepciin aumentadaa
primeera en 1978 en siete
s nios con infeccin por SSta- del riesgoo vinculado conn el uso de tamppones. En tantoo
phyloccoccus aureus. En 1980, dicho o sndrome se not
n el sndroome de choque txico se obseerva ms a me--
en muujeres que estaaban menstruanndo. Apareci uuna nudo durrante la menstrruacin, se infoorman casos enn
epidem mia, relacionadda con el uso continuo de taam- mujeres que no estn menstruando, nios y varo--
poness por mujeres que q tenan coloonizacin vagiinal nes. Conn esta disminuccin de los cassos informadoss
por cepas de S. aurreus productorras de toxina. Sin durante la menstruacin, la incidenciaa en otros gru--
embarrgo, el sndrom me de choque txico sigue ocu- o pos de enfermos
e se haa hecho ms im mportante. Loss
rrienddo en nios, mujujeres que no esttn menstruanddo y casos noo menstruales oocurren en divversas situacio--
varonnes. nes clnnicas, relacionaadas principalm mente con in--
Loos Centers for Disease Contrrol han formulaado fecciones estafiloccicaas posparto o cutneas-subcu-
c -
una definicin
d de caaso (cuadro 45-1). En ausenciaa de tneas. Los factores ppredisponentess comprendenn
un marcador de labo oratorio definittivo, la aplicaccinquemaduuras, abrasiones, abscesos y empaque
e nasal..
estrictta de la definiccin de caso sinn duda excluye los Aun cuaando los nios tienen incidenccia ms alta dee
casos subclinicos. infeccinn estafiloccicaa menor que los adultos, laa
incidenccia de sndrom me de choque txico en nioss
es ms baja. La localizaccin de la infecccin quiz tienee
CAUSA AS Y PATOGENIA gran im mportancia en lla elaboracin de la toxina..
Tambin n puede interveenir el estado inmunitario dell
individuuo. Se ha dem mostrado en esttudios que loss
La mayor
m parte de los
l casos de snndrome de choque pacientess con sndromee de choque tx xico no presen--
txicoo se han relaciionado de mannera directa conn S. tan una respuesta de anticuerpos im mportante a laa
aureuus, 67% de los cuales son fagoos tipo 1. Inform mes toxina-1 propia de sndrome de choq que txico. Enn
recienntes demostrarron una enferm medad indistinggui- consecueencia, hay unaa alta tasa de recurrencia dee
ble enn clnica del snndrome de choq que txico caussado sndromee de choque txxico (30%). Loos casos secun--
por estreptococos
e deel grupo A, Sttreptococcus pnneu- darios soon ms leves y ocurren en ell transcurso dee
moniaae y Pseudomonaas aeruginosa. tres messes luego del eepisodio origin nal; la mortali--
See cree que la paatogenia se relaaciona con prodduc- dad geneeral es de 3% en e casos menstrruales.
cin de
d una toxina, que en la actuaalidad se denom mina
toxinna-1 propia dee sndrome de d choque txxico
(TSST-1). Es probaable que haya ms m de una toxxina MANIFESTA ACIONES CLN NICAS
comp prendida y a veeces el microoorganismo no pro- p
duce toxina. La may yor parte de loss casos dependee de El diagn nstico de sndrrome de choquee txico se basaa
S. auureus positivo para coagulassa, aunque recien- en las manifestacione
m s clnicas (cuaadro 45-1). Lass
temen nte se han aislado cepas negaativas para coaagu- pacientees con sndrom me de choque txico menstruall
lasa. casi siem
mpre se presenttan entre el terccer y quinto daa
Ell aspecto ms impresionante de la fisiopatoolo- de la meenstruacin. Loos sntomas, sig gnos y anorma--
ga del
d sndrome dee choque txico es la vasodillata- lidades de laboratorio reflejan afeccin de mltipless
cin generalizada y el movimiento o rpido de proote- rganoss. Hay fiebre allta de inicio reppentino, acom--
nas sricas y lquidoo desde el espaacio intravascullar paada de calosfros, vmito, mialgia, desvaneci-
286

Cuadro 45-1. Sndrome de choque txico:
criterios para el diagnstico
Fiebre: Temperatura de >38.9C
Exantema: Eritrodermia macular difusa
Descamacin subsecuente, en particular
de las palmas y las plantas
Hipotensin: Presin sistlica de <90 mmHg para
adultos
Para nios de < 16 aos de edad,
presin sistlica por debajo de la
quinta percentila para la edad
Sncope
Afeccin clnica, o con base en pruebas de laboratorio
anormales, de tres o ms de los sistemas que siguen:
a. Gastrointestinal: vmito o diarrea, al principio de
la enfermedad
b. Muscular: mialgia grave o creatina fosfocinasa
de ms de dos veces lo normal
c. Mucosas: hiperemia vaginal, conjuntival o
bucofarngea
d. Renal: nitrgeno ureico sanguneo o creatinina
srica de ms de dos veces lo normal; piuria en
ausencia de una infeccin de las vas urinarias
e. Hematolgico: recuento plaquetario de
< 100 000/mm
3 mia y sedimento urinario anormal. Las pruebas de
f. Heptico: datos de hepatitis (bilirrubina total, as
como transaminasa glutmico oxaloactica
[SGOT] o glutmico pirvica [SGPT], de ms de
dos veces lo normal)
g. Sistema nervioso central: desorientacin sin
signos neurolgicos focales cuando no hay fiebre
e hipotensin
Resultados negativos en las pruebas que siguen, si se
obtienen:
a. Cultivo de sangre, faringe o lquido cefalorraqu-
deo
b. Pruebas serolgicas para fiebre manchada de las
montaas rocosas, leptospirosis o sarampin
miento, hipotensin y exantema. Otros sntomas
comprenden cefalalgia, artralgia, mal de garganta
(faringitis, amigdalitis y laringitis), dolor abdomi-
nal, diarrea y rigidez de nuca. Puede haber desvane-
cimiento o sncope ortosttico. La diarrea es profusa
y acuosa y se observa vmito durante un tiempo
prolongado. Los datos cutneos pueden ser notorios
y se presentan como eritrodermia y eritema de muco-
sas, intensos. El exantema cutneo es difuso y desa-
parece con la vitropresin. Disminuye de intensidad
en el transcurso de tres das luego de su aparicin y
va seguido por descamacin de espesor total.
En general, las vctimas de sndrome de choque
txico parecen agudamente enfermas. El examen f-
sico puede revelar hipotensin o decremento or-
tosttico de la presin sistlica de hacia 15 mmHg.
En la etapa aguda, que dura 24 a 48 h, el paciente
Captulo 45 SNDROME DE CHOQUE TOXICO 287
puede mostrar agitacin, desorientacin o em-
botamiento de la sensibilidad. Se observa hiperemia
de la conjuntiva y la vagina. En el sndrome de cho-
que txico relacionado con menstruacin, se obser-
van genitales externos edematosos e hipersensibles,
eritema vaginal difuso, secrecin purulenta escasa
en el cuello uterino, e hipersensibilidad bilateral de
los anexos.
Entre el quinto y dcimo das de hospitalizacin,
aparece un exantema maculopapular pruriginoso
generalizado en aproximadamente 25% de los en-
fermos. Siempre hay descamacin fina generaliza-
da de la piel (con exfoliacin de las plantas, los de-
dos de las manos y de los pies y las palmas).
Los datos de laboratorio anormales reflejan la
afeccin de mltiples sistemas ante sndrome de cho-
que txico. Ninguna prueba de laboratorio especfica
permite hacer el diagnstico, pero hay varias anor-
malidades que se encuentran con frecuencia. El re-
cuento plaquetario puede ser bajo. Con la aparicin
de insuficiencia renal aguda, se observan hiperazoe-
funcin heptica suelen mostrar algo de aumento
de las enzimas hepticas y la bilirrubina. Las anorma-
lidades de electrlitos son variables. En presencia de
hipotensin grave, puede haber acidosis. En tanto los
estudios de la coagulacin por lo general son norma-
les o muestran prolongacin leve, algunos pacientes
se presentan con datos clnicos de coagulopata. Pue-
den ser tiles los cultivos de sangre, faringe y lquido
cefalorraqudeo. Debe practicarse cultivo vaginal, as
como de cualquier foco de infeccin identificable. En
ms de 85% de las pacientes con sndrome de choque
txico menstrual, se cultivarn estafilococos a partir del
cuello uterino o la vagina. La mayor parte de las prue-
bas mencionadas vuelve a lo normal hacia los siete a
10 das despus del inicio de la enfermedad.
Los episodios leves de sndrome de choque txi-
co son ms difciles de diagnosticar. Cualquier com-
binacin de fiebre, cefalalgia, mal de garganta (fa-
ringitis, amigdalitis y laringitis), diarrea, vmito,
desvanecimiento ortosttico, sncope, o mialgias,
durante la menstruacin, debe sugerir la posibilidad
de sndrome de choque txico. No hay una prueba
de laboratorio diagnstica; la presencia de S.
aureus en el cultivo no es diagnstica, porque puede
cultivarse S. aureus que no produce toxina-1 propia
de sndrome de choque txico a partir del cuello ute-
rino o la vagina de hasta 10% de las mujeres sanas.
Otros datos de laboratorio casi nunca reflejan afec-
cin de mltiples sistemas en casos leves. De este
modo, la descamacin tpica de palmas, plantas, as
como de los dedos de las manos y los pies, apoyar
fuertemente el hecho de que los signos y sntomas
representaron sndrome de choque txico leve.
288 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Vanas otras enfermedades sistmicas con fiebre,
exantema, diarrea, mialgias y afeccin de mltiples
sistemas semejan sndrome de choque txico. La
enfermedad de Kawasaki se caracteriza por fiebre,
hiperemia conjuntival y eritema de las mucosas, con
descamacin.
Si bien es similar en clnica, el sndrome de
Kawasaki carece de muchas de las caractersticas del
sndrome de choque txico, entre ellas mialgia difu-
sa, vmito, dolor abdominal, diarrea, hiperazoemia,
trombocitopenia y choque. La enfermedad de Kawa-
saki tpicamente ocurre en nios de menos de cinco
aos de edad.
El cuadro clnico de la escarlatina estafiloccica
tambin es muy similar al del sndrome de choque
txico. Ambas enfermedades se originan por Staphy-
lococcus productor de toxina. Los especmenes de
anatoma patolgica, o los datos serolgicos de
la toxina exfoliativa, diferencian ambas enferme-
dades.
La escarlatina estreptoccica es rara despus
de los 10 aos de edad y el exantema en "papel de
lija" propia de la escarlatina difiere del exantema
macular que se observa ante sndrome de choque
txico.
El diagnstico diferencial de sndrome de choque
txico siempre debe comprender choque sptico; la
aparicin de un exantema y las anormalidades de
laboratorio relacionadas con dicho sndrome, ayu-
darn a distinguir ambos padecimientos.
TRATAMIENTO
Depende del reconocimiento expedito, as como de
la identificacin del foco infeccioso. Es necesario
drenar el foco y extraer con prontitud material ex-
trao, como empaque nasal o tapn retenido. Han
de obtenerse cultivos. La antibioticoterapia no es
esencial para la recuperacin luego del episodio agu-
do, pero tambin tiene importancia para erradicar
el microorganismo con el fin de disminuir la tasa de
recurrencia. Se administrarn antibiticos antiesta-
filoccicos resistentes a la beta-lactamasa, como oxa-
cilina o nafcilina. Los antibiticos alternativos para
pacientes alrgicos a la penicilina comprenden clin-
damicina, eritromicina, rifampina y trimetoprim-
sulfametoxazol.
El resto del tratamiento depende de la gravedad
de los sntomas y la extensin de los mismos. El tra-
tamiento inicial de mayor importancia consta de res-
titucin enrgica de volumen. Pueden usarse solu-
ciones cristaloides o plasma fresco congelado para
tratar hipotensin; se agregan frmacos presores si
los lquidos solos no bastan.
Se requiere vigilancia continua de la frecuencia
cardiaca, la presin arterial, la frecuencia respirato-
ria, diuresis, presin venosa central y presin en cua
pulmonar. A medida que progresa la reanimacin,
es necesario obtener radiografas de trax, gases ar-
teriales y electrlitos.
La trombocitopenia puede exigir transfusiones de
plaquetas. Cuando sobreviene sndrome de insufi-
ciencia respiratoria aguda (ARDS), se har necesa-
ria ventilacin mecnica.
Se recomiendan glucocorticoides, pero no se ha
demostrado de modo concluyente que influyan so-
bre el resultado. Hay algunas pruebas de que la
metilprednisolona, 30 mg/kg, puede reducir la gra-
vedad de la enfermedad, si se administra en etapas
tempranas. En la mayora de los pacientes, desapa-
rece la fiebre y se normaliza la presin arterial en el
transcurso de 48 h de hospitalizacin. El eritema
desaparece en el transcurso de algunos das y el do-
lor y las debilidades musculares se resuelven en siete
a 10 das.
RECURRENCIAS
Ms de 50% de los enfermos que no reciben trata-
miento con antibiticos resistentes a beta-lactamasa
presenta recurrencias. La mayor parte de los episo-
dios recurrentes sobreviene hacia el segundo mes
luego del episodio inicial, en el mismo da de la
menstruacin que el ataque previo. En la mayora
de los enfermos, el episodio inicial es el ms grave.
La prevencin de primeros episodios de sndrome
de choque txico comprende minimizacin del
uso de tampones altamente absorbentes, o del uso
continuo de stos, e identificacin de los factores vin-
culados con episodios no menstruales.
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Snddrome dee Kawasaaki
Shab
bnam Jain
El snd drome de Kaw wasaki, o sndroome mucocutnneo
de los ganglios linftiicos, es una enfe
fermedad aguda de
mltipples sistemas, que
q se resuelvee sola y de origgen
oscuroo. El diagnstico se basa por com
mpleto en los daatos
clnicoos; no hay datoss de laboratorio
o patognomniccos.
La enffermedad puedde ocurrir de manera
m espordiica
o en miniepidemias
m s. En Estados Unidos, ocurrren
casos todo el ao, con aumento leve durante los l til y pueede desapareceer con rapidez.
mesess de verano. Laa incidencia mxima es en nios
de 18 a 24 meses dee edad; 95% dee los casos ocuurre
antes de
d los 10 aos de edad. Predoomina en varonnes,
quienees tambin pu ueden tener mortalidad
m muccho
ms allta por esta enffermedad.
CAUSA
AS Y PATOGE
ENIA
No esst claro el origgen. Desde loss puntos clnicoo y
epidem miolgico, el sndrome de Kawasaki
K pareece
depennder de un agen nte infeccioso,, o de la reacciin
inmunnitaria a un ageente infeccioso. Tambin se hanh
propuuesto diversos factores
f ambienntales, pero no se
han esstablecido relacciones constanttes.
Laa principal caraacterstica anato
omopatolgica de
este sndrome es unaa vasculitis agu uda e inespecffica
que afecta los microovasos (arteriollas, vnulas y ca-
pilares). Hay afeccin de casi todos los sistemas. En
el corrazn, la vascu
ulitis da por ressultado formaciin
de aneurisma en 20% de los pacieentes no trataddos.
Tambbin pueden en ncontrarse cambbios inflamatorrios
en vassos de los pulm
mones, el pncreeas, los rioness, el
bazo, mesenterio y tubo
t digestivo.
DAT
TOS CLNICO
OS
Puesto que no hay datos
d de laboraatorio patognomm-
nicos,, el diagnsticoo se establece de
d manera clniica.
Para establecer
e el diiagnstico es necesario que haaya
fiebree y al menos cuatro de otros cinco datos clnicos
(cuaddro 46-1). No obstante, no es necesario que q peeriungueal y gene eralizada durante la de
todos los sntomas estn
e presentes a la vez y puedden
variarr de gravedadd, tiempo de innicio y duracin.
Adem ms, cada vez se estn inform mando ms caasos
de snndrome de Kaw wasaki atpico o incompleto, ppar-
ticular
armente en lactaantes de menos de seis meses ded
edad. La evolucin de laa enfermedad se
s ha dividido
en tres faases.
Fase aguda o febril
Dura de siete a 15 dass y es el period do durante el
cual se observan casi toodos los datos clnicos diag-
nsticos.
La fieebre es universaal, a menudo altaa y regular-
mente sosstenida. Dura siiete a 15 das (mmedia, 12 das)
y se relacciona con irritabbilidad extremaa. La fiebre no
muestra reaccin
r a los aantibiticos o antipirticos.
a
La adenopata cerviccal es otra caraccterstica tem-
prana. Tpicamente no es muy notoriaa. La afeccin
de la caddena cervical aanterior es ms frecuente y
puede serr unilateral. La linfadenopataa no es un dato
La connjuntivitis bulbbar es bilateral, no exfoliativa
y casi sieempre bastantee notoria. Puede persistir va-
rias semaanas.
Los cambios mucocuutneos comprrenden eritema
de color rojo brillante dde los labios, conn grietas y ex-
foliacinn, lengua en fresa (similar a laa que se obser-
va ante escarlatina),
e e hhiperemia de lass mucosas bu-
cales.
Los cambios
c cutneeos comprendeen exantema y
cambios en la parte perrifrica de las extremidades.
Manifiesstan vasculitis de los vasos sanguneos
s de
pequeo calibre y perivvasculitis de laa dermis y los
tejidos suubcutneos. El eexantema es poolimorfo y apa-
rece en laa mayora de loos nios; puede ser morbilifor-
me, maculopapular o eescarlatiniformee, pero no hay
formacin de vesculas.. Las caracterstticas del exan-
tema en realidad puedeen variar de un sitio a otro en
un nio nico.
Se observva principalmennte en el tronco
y puede sers notorio en laa zona del paaal. Acompaa
Cuadro
C 46-1. Criterios
C diagn
sticos
del sndrom
me de Kawasa aki
1. Fiebree que persiste durante cinco o ms
m das y
2. Al meenos cuatro de lo os cinco datos que
q siguen:
a. Inyyeccin bilateral e indolora de la conjuntiva
buulbar, sin exudaddo
b. Caambios en las mu ucosas de la parrte alta de las
va
as respiratorias, entre ellos sequuedad,
inyyeccin, fisuras labiales, inyecciin de la
mu ucosa bucal y faarngea y "lengua en fresa"
c. Caambios en la parrte perifrica de las
l extremida-
dees, entre ellos eriitema y edema de
d las manos y
loss pies durante la
a fase aguda y descamacin
convalecencia
d. Exxantema truncal polimorfo
e. Linnfadenopata cervical aguda, no o purulenta
3. Datoss que no pueden explicarse por algn
a otro
proceso patolgico co onocido

a la fiebre durante toda la fase aguda de la enferme-
dad y despus desaparece de modo gradual.
Los cambios en la parte dista I de las extremida-
des ocurren en el transcurso de algunos das luego
del inicio. Puede haber edema de manos y pies, in-
cluso los dedos, con induracin del dorso de manos
y pies y eritema en palmas y plantas.
Hay muchos otros datos auxiliares, as como pre-
sentaciones alternativas de la enfermedad de Kawa-
saki. De hecho, puede haber afeccin de casi cual-
quier sistema. En el momento de la presentacin y
durante la evolucin inicial, son relativamente fre-
cuentes la neumona, la timpanitis, la diarrea, mea-
titis y piuria estril, hepatitis, dolor abdominal, ar-
tritis y artralgias. La afeccin del sistema nervioso
central a menudo se presenta como irritabilidad ex-
trema o, en ocasiones, como meningitis sptica. Esos
otros datos clnicos, aunque no son criterios diag-
nsticos, son tiles para apoyar el diagnstico.
Fase subaguda
Dura aproximadamente de dos a cuatro semanas y
empieza con la resolucin de la fiebre y aumento
del recuento de plaquetas. Finaliza con el regreso de
las cifras plaquetarias a casi lo normal.
Durante esta fase predomina la descamacin, que
puede ya haber empezado antes de la desaparicin
de la fiebre. La descamacin es una caracterstica
constante del sndrome de Kawasaki. Aparece prime-
ro en la regin periungueal, con exfoliacin por de-
bajo de las uas de los dedos de las manos y los pies.
Tambin puede ser notoria en la zona del paal.
La trombocitosis es otra caracterstica constante
de la fase subaguda, con recuentos plaquetarios de
500 000 a 3 millones/mm3. La trombocitosis es rara
durante la primera semana de la enfermedad, apa-
rece durante la segunda, alcanza un mximo en el
transcurso de la tercera y vuelve de manera gradual
a lo normal aproximadamente un mes despus del
inicio ante enfermedad no complicada.
Durante la fase aguda, aparecen complicaciones
como aneurismas coronarios e hidropesa de la ve-
scula biliar.
Fase de recuperacin o de convalecencia
Esta fase puede durar meses a aos. Es en el trans-
curso de ella que puede identificarse por vez primera
arteriopata coronaria.
DATOS AUXILIARES
Los datos de laboratorio son inespecficos en el
sndrome de Kawasaki. La biometra hemtica com-
Capitulo 46 SNDROME DE KAWASAKI 291
pleta a menudo muestra aumento de leucocitos, con
desviacin hacia la izquierda. Es posible que haya
anemia hemoltica leve. Los recuentos plaquetarios
estn altos durante la fase subaguda, pero regular-
mente son normales en el transcurso de la etapa agu-
da. Se observa notorio incremento de los reactivos
de fase aguda (protena C reactiva y sedimentacin
eritroctica). El examen general de orina muestra
piuria moderada por uretritis. La bilirrubinuria pue-
de ocurrir como un signo temprano de hidropesa
de la vescula biliar.
Es posible que las radiografas de trax muestren
datos de infiltrados pulmonares o cardiomegalia. El
electrocardiograma puede mostrar arritmias, inter-
valos PR o QT prolongados y cambios inespecficos
del segmento ST y la onda T. En la ecocardiografa
bidimensional, hay datos de dilatacin o aneurismas
coronarios, derrame pericrdico, o contractilidad
disminuida.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es extenso debido a la naturaleza inespecfica de los
datos clnicos. Incluye enfermedades virales (rubo-
la, sarampin, virus de Epstein-Barr, adenovirus, en-
terovirus), infecciones bacterianas con un exantema
(sndrome de choque txico, escarlatina), enferme-
dad por rickettsias (fiebre manchada de las Monta-
as Rocosas) y enfermedad reumatolgica (artritis
reumatoide juvenil). Casi todos los exantemas vira-
les pueden excluirse con base en la evolucin clnica
y la falta de suficientes datos diagnsticos, por me-
dio de consideraciones epidemiolgicas y mediante
el estado de inmunizacin. La infeccin por estrep-
tococos beta-hemolticos del grupo A, o por estafilo-
cocos, regularmente puede excluirse por medio de
aislamiento de los microorganismos especficos. El
sndrome de choque txico ocurre en nios de ma-
yor edad y adolescentes que se presentan con trom-
bocitopenia ms que con trombocitosis y afeccin de
mltiples sistemas.
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
La manifestacin ms grave del sndrome de Kawa-
saki es la afeccin cardiaca. Esto puede dar por re-
sultado aneurismas coronarios, insuficiencia val-
vular, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de
miocardio, arritmias, rotura de aneurismas y derra-
me pericrdico. Por lo general, ocurre durante la
segunda semana de enfermedad. Casi todas las
292 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
muertes tempranas y la mayor parte de las minus-
valideces a largo plazo se relacionan con afeccin
del corazn. En ausencia de tratamiento, los pacien-
tes con sndrome de Kawasaki se encuentran bajo
riesgo de 20% de presentar aneurismas coronarios.
El riesgo es ms alto en quienes tienen menos de un
ao de edad al principio de la enfermedad.
Se supone que durante la fase febril aguda de la
enfermedad, sobreviene una pancarditis; un nmero
variable de nios presenta vasculitis coronaria y
artritis, con necrosis de las paredes de los vasos san-
guneos, formacin de aneurisma o trombosis. El
aneurisma de las coronarias puede presentarse al
principio, o empezar en etapas tan tempranas como
la segunda semana de la enfermedad. Durante la fase
subaguda, esos aneurismas alcanzan su tamao
mximo y suelen ser mltiples.
La auscultacin del corazn revela ritmos de ga-
lope y ruidos cardiacos distantes en 80% de los en-
fermos. Rara vez, se ausculta un soplo propio de re-
gurgitacin mitral. En la radiografa de trax, se
observa cardiomegalia en ms de 30% de los pacien-
tes. A menudo hay cambios electrocardiogrficos e
incluyen voltaje bajo y depresin del segmento ST
durante la primera semana de enfermedad, as como
prolongacin de los segmentos PR y QTc y eleva-
cin del segmento ST durante la segunda y tercera
semanas. Las arritmias son raras y transitorias.
La ecocardiografa es la tcnica ms sensible para
delinear aneurismas en la parte proximal de las co-
ronarias; su sensibilidad diagnstica es de 80 a 90%.
En pacientes seleccionados, la angiografa puede
mostrar lesiones de los vasos cardiacos perifricos,
incluso estrechamiento e infarto. La coronaria iz-
quierda queda afectada ms a menudo, as como las
partes proximales de las coronarias. Pueden hallarse
aneurismas en otras arterias, entre ellas la subclavia,
la humeral y la axilar.
Los pacientes con los signos y sntomas que si-
guen tienen riesgo ms alto de afeccin coronaria:
Sexo: masculino
Edad: menos de un ao
Ascendencia asitica, del Pacfico u oriental
Fiebre prolongada (ms de 16 das)
Recuento de leucocitos en sangre perifrica de
ms de 30 000/ mm3
Sedimentacin eritroctica de ms de 101 mm/
hora
Anormalidad electrocardiogrfica
En alrededor de 50% de los enfermos, se identifica
dilatacin de las coronarias por vasculitis, a partir
del da siete a ocho de la enfermedad. Esas dilata-
ciones y aneurismas persisten incluso despus de la
fase aguda en 10 a 20% de los pacientes no tratados.
En nios con factores de riesgo (vase antes), la fre-
cuencia de esas dilataciones aumenta a >50%. Des-
pus de tratamiento, el riesgo de aneurisma se re-
duce a menos de cuatro por ciento.
La causa ms frecuente de muerte temprana en
el sndrome de Kawasaki es el infarto de miocardio,
que sobreviene durante la fase subaguda; se ha des-
crito en aproximadamente 2.5% de los casos infor-
mados. El nio puede morir por infarto, trombosis
coronaria o rotura de un aneurisma. La muerte tar-
da puede sobrevenir por coronariopata oclusiva,
rotura de un aneurisma varios aos despus del ini-
cio o enfermedad de vasos sanguneos de pequeo
calibre en el corazn.
Hidropesa de la vescula biliar
Esta es una colecistitis acalculosa y se ha notado
durante la segunda fase de la enfermedad. La hi-
dropesa es un padecimiento que cura de manera
espontnea y que afecta a 3% de los pacientes y es
una distensin funcional ms que de origen obstruc-
tivo. Esos nios se presentan con dolor abdominal;
una masa palpable blanda en el cuadrante superior
derecho y distensin abdominal. La hiperbilirrubi-
nemia puede ser un signo temprano de hidropesa.
El diagnstico puede efectuarse mediante ultraso-
nografa.
Otras complicaciones
Incluyen iridociclitis o uvetis anterior (en alrede-
dor de 80% de los enfermos), mastoiditis, faringitis
necrtica, infartos renales, gangrena de los dedos de
las manos y de los pies, encefalopata y hemorragia
subaracnoidea.
TRATAMIENTO
Todo paciente con diagnstico de sndrome de Ka-
wasaki debe quedar hospitalizado de inmediato para
administracin de tratamiento con gammaglobulina
por va intravenosa (IVGG) y aspirina, as como para
valoracin cardiaca. Las pruebas de laboratorio siste-
mticas incluyen biometra hemtica completa con
recuento de plaquetas, examen general de orina, elec-
trlitos, pruebas de funcionamiento heptico, radiogra-
fa de trax, electrocardiograma y ecocardiograma.
Es esencial el reposo en cama, junto con vigilan-
cia cardiaca estrecha. nicamente al detectar los sig-
nos iniciales de complicaciones cardiacas es posible
emprender medidas clnicas apropiadas para salvar
la vida de nios con afeccin grave.
En etapas tempranas de la evolucin de la enfer-

medad, la gammaglobulina por va intravenosa pue-
de ayudar a disminuir la reaccin inflamatoria, as
como la incidencia de aneurisma coronario. La do-
sis de gammaglobulina por va intravenosa es de
2 g/kg administrados durante 8 a 12 h, como una
dosis nica, o 400 mg/kg/da por va intravenosa viduo con antecedente de sndrome de Kawasaki
durante cuatro das consecutivos.
La aspirina parece ser otra modalidad teraputica
en particular importante. Si bien no tiene un efecto
antipirtico inmediato, la aspirina puede reducir la
magnitud de la fiebre y la duracin de la misma y
servir como un importante factor antitrombtico. Se
administra en un rgimen de dosificacin secuen-
cial: dosis altas (100 mg/kg/da divididos en cuatro
dosis), seguidos por dosis bajas (3 a 5 mg/kg/da
como dosis nica diaria). La aspirina se contina
hasta que se ha normalizado el recuento plaqueta-
rio. Durante el tratamiento es necesario vigilar las
concentraciones de salicilato.
Los glucocorticoides estn contraindicados en el
sndrome de Kawasaki.
PRONOSTICO
La mortalidad general por sndrome de Kawasaki
en nios estadounidenses es de alrededor de 1 %. Es
ms alta en lactantes de menos de un ao de edad.
El pronstico para quienes reciben tratamiento en el
transcurso de los primeros 10 das de la enfermedad
es excelente. La mayor parte de los aneurismas se
resuelven antes del primer ao, sin secuelas mani-
fiestas; empero, es dudoso que las coronarias vuel-
van por completo a lo normal. Apenas estn empe-
zando a aparecer informes acerca de nios que se
recuperaron sin contratiempos luego de presentar
sndrome de Kawasaki, slo para presentar anemia e
infarto de miocardio un mes a 13 aos despus del
Capitulo 46 SNDROME DE KAWASAKI 293
ataque agudo. En la actualidad, un interrogatorio
cuidadoso respecto a sndrome de Kawasaki poten-
cial parece ser indispensable en todos los nios de
mayor edad o adolescentes jvenes que se presen-
tan para exmenes fsicos preescolares. Todo indi-
debe ser objeto de vigilancia y exmenes a interva-
los regulares, incluso en ausencia de anormalidades
cardiovasculares manifiestas.
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Infeestacionees parasittarias
freccuentes
Stev
ven Lelyvelld
Las enfermedades
e parasitarias so
on omnipresenntes.
A pessar de los avannces en el saneaamiento en toddo el
munddo, medicamenntos nuevos y la mayor perccep-
cin por parte de prestadores de atencin
a de sallud,
25 a 50% de la pob blacin del muundo tiene unaa in-
festaccin parasitariia en cualquieer momento. U Una
socied dad con movimmientos migrato orios cada vez ma-
yoress, ha hecho casi imposible reffrenar las enferm
rme-
dadess. Los viajes de
d seres humannos con propssitos
tanto de negocios coomo de placer, lal inmigracin y la
importacin de veectores como consecuencia del
comeercio internacioonal han cond ducido a un inccre-
mento de las enferrmedades. El mayorm nmeroo de
husppedes con alterraciones inmunnitarias tambinn ha
aumeentado la expressin de esas inffestaciones. En este
captuulo, se revisan las principaless infestaciones pa-
rasitaarias que originnan enfermedaad humana en Es-
tados Unidos. Se reecomienda al leector familiarizaarse
con trratados ms coompletos de paarasitologa.
INTE
ERROGATOR
RIO
La co onducta explorradora oral del nio y la pocaa ca-
paciddad para evitar artrpodos,
a los colocan
c bajo rieesgo
partiicular de adqu uirir parsitos. Otros factoress de
impoortancia en el in
nterrogatorio inccluyen excursioones
de campamento;
c viaje hacia regiones
r con sa-
neammiento y prccticas de puri ficacin de agua a huevo queq mide 65 poor 45 \i, puede crecer hasta al-
cuesttionables, o cliima caluroso; mtodo
m de adquuisi-
cin y preparacin ded alimentos; ex xposicin a maasco-
tas y otros animaless, tanto domstiicos como salvaajes;
participacin en cuuidado diurno u otras situacioones
conffinadas; consum mo de drogas por parte de ado- a
lesceentes, contactoss homosexualess o abuso sexuual y
transsfusiones de saangre.
SNTOMAS
Los tres grupos dee parsitos que originan enferrme-
dad en
e seres humannos son protozooarios, helminttos y
artr
podos. Los heelmintos se suubclasifican en ne-
matoodos (gusanos redondos), ceestodos (tenias) y
trem
matodos (duelass).
Casi todos los sistemas tienen riesgo de infesta--
cin, con n sntomas vinnculados con laa disfuncin in--
ducida. Por artrpoddos son predom minantementee
habitanttes de la superfficie. Causan prurito
p y exan--
tema. Loos nematodos y los cestodos infestan el in--
testino, lo que producce diarrea, doloor y alteracinn
nutricia. Junto con los tremtodos, loss otros helmin--
tos puedden emigrar haacia los pulmoones y rganoss
slidos. Los protozoariios pueden vivvir en el intesti--
no durannte generacionees, con siembraa de quistes enn
las heces. Al igual quee los helmintoss, tambin pue--
den, bajo circunstancias apropiadas, trasladarse enn
todo el organismo.
o Alggunos parsitoss producen sn--
tomas meses
m a aos deespus de la prrimera exposi--
cin. Addems, los snntomas produciidos dependenn
de la etaapa del ciclo dde vida del parrsito. De estee
modo, puede
p observarrse que los snttomas variadoss
e inespecficos que se pproducen coloccan a la infesta--
cin parrasitaria en el diagnstico
d difeerencial expan--
dido de la mayora de los l pacientes quue se presentann
a la salaa de urgencias.. En consecuenncia, el desafoo
para el mdico
m de urgeencias peditricas es conocerr
los patroones de distribuucin mundial de
d esos organis--
mos y lo os sntomas quue producen. Tiene importan--
cia dar la
l atencin debbido a esta posiibilidad cuandoo
se trata a grandes nm meros de enferm mos con moles--
tias frecu
uentes. En el cuuadro 47-1 se proporciona
p unaa
lista de las molestias qque se observann a menudo enn
la sala de
d urgencias y dde los principalles parsitos dee
seres huumanos, que lass producen.
NEM
MATODOS (G
GUSANOS RE
EDONDOS)
Ascaris lumbricoides es el nema todo ms grande quee
afecta a seres humanoos. En tanto see encuentra conn
mayor frecuencia
f en cclimas tropicalees y subtropicaa-
les, se halla
h en todo E
Estados Unidos. A partir de unn
canzar una longitud de d 30 cm. Desppus de que see
depositaa en las heces, el huevo maduura en el trans-
curso ded tres semanass. En el momennto de la inges-
tin, el huevo se incubba en el intestinno delgado. Lass
larvas forman
f tneles a travs de la mucosa intesti-
nal, entrran en el torrennte sanguneo y emigran haciaa
los pulm mones. Causann disnea, hemopptisis, eosinofi-
lia, fiebbre y neumonaa de Lffler, a medida
m que pa-
san haccia los alveoloss, emigran en direccin
d ascen-
dente porp el rbol broonquial y son deglutidas. Al A
madurarr hasta la formaa adulta, A. lumb bricoides puedee
vivir libbremente en el intestino
i delgaddo hasta un aoo,
con siem mbra de huevoss en las heces. En
E esta etapa, noo
genera sntomas, o bien causa sntomas gas-
trointesstinales, entre ellos dolor, malabsorcin
m dee
protenaas, obstruccinn de conducto biliar
b o intesti-
294
 Captulo 47 INFESTACIONES PARASITARIAS FRECUENTES
Cuadro 47-1. Sntomas de presentacin frecuentes de protozoarios y helmintos
Dolor abdominal Ancylostoma duodenale
Ascaris lumbricoides
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Necator americanus
Schistosoma japonicum
Schistosoma mansoni
Strongyloides stercoralis
Trichuris trichiura
Alteraciones del estado Echinococcus granulosus
mental Entamoeba histolytica
Plasmodium falciparum
Schistosoma japonicum
Schistosoma mansoni
Taenia solium (Cysticercus
cellulosae)
Trichinella spiralis
Trypanosoma gambiense
Trypanosoma rhodesiense
Apendicitis Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Obstruccin intestinal Ascaris lumbricoides
Fasciolopsis buski
Taenia saginata
Opacidad corneal Loa loa
Onchocerca volvulus
Erupciones cutneas Ancylostoma duodenale
Dracunculus medinensis
Especies de Leishmania
Toxocara canis
Trichobilharzia ocellata
(escozor del nadador)
Especies de Trypanosoma
Diarrea Balantidium coli
Entamoeba histolytica
Fasciolopsis buski
Giardia lamblia
Trichuris trichiura
Especies de Leishmania
Disuria y disfuncin de la Enterobius vermicularis
vejiga urinaria Schistosoma haematobium
Trichomonas vaginalis
Con autorizacin de Osborn H: Common parasitic infections, in Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E (eds): Emergency Medicine, 3d ed.
New York, McGraw-Hill, 1992 , p 536.
nal y apendicitis. En tanto las pruebas en heces para
buscar huevos son diagnsticas, se dispone de prue-
bas serolgicas de hemaglutinacin y floculacin. El
mebendazol (100 mg dos veces al da, tres das) o el
pamoato de pirantel (11 mg/kg en una sola dosis;
mximo 1 g) es curativo. En infestaciones mltiples,
se recomienda que Ascaris se trate primero, puesto
que el tratamiento de otros parsitos puede estimu-
lar la emigracin simultnea de una carga grande
de gusanos, lo que origina obstruccin.
Enterobius vermicularis se encuentra en todas las
partes de Estados Unidos. La presentacin ms fre-
cuente es la de lactante mayor o nio de corta edad
con escozor anal. Los huevos son ovales, de alrede-
dor de 50 por 25 n de tamao. Se inhalan o ingieren
295
Edema Trichinella spirallis
Wuchereria bancrofti
Fiebre Ascaris lumbricoides
Babesia microti
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Leishmania donovani
Plasmodium falciparum
Plasmodium ovale
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Especies de Schistosoma
Toxocara canis
Trichinella spiralis
Especies de Trypanosoma
Wuchereria bancrofi
Anemia hemoltica Plasmodium falciparum
Plasmodium ovale
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Anemia por deficien- Ancylostoma duodenale
cia de hierro Necator americanus
Trichuris trichiura
Malabsorcin Giardia lamblia
Necator americanis
Strongyloides stercoralis
Tarenia saginata
Taenia solium
Miocarditis Trichinella spiralis
Trypanosoma cruzi
Anemia perniciosa Diphyllobothrium latum
Neumonia y absceso Ascaris lumbricoides
Echinococcus granulosus
Entamoeba histolytica
Necator americanis
Paragonimus westermani
Strongyloides stercoralis
Prurito anal Enterobius vermicularis
Prolapso rectal Trichuris trichiura
y se incuban entre el leon y la parte ascendente del
colon y crecen hasta una longitud propia de gusa-
nos adultos, de 3 a 10 mm. El adulto puede vivir y
copular en el colon uno a dos meses. Las hembras
grvidas emigran hacia el ano, donde depositan
huevos embrionados, casi siempre durante las pri-
meras horas de la maana. Cuando el husped se
mueve, el adulto emigrar de regreso hacia el cuer-
po, con lo que origina sntomas de prurito anal, di-
suria, enuresis y vaginitis. El rascado y la conducta
de llevarse la mano a la boca vuelve a inocular al
husped y se repite el ciclo.
La prueba con cinta adhesiva de celofn transpa-
rente (se coloca el lado adhesivo sobre la piel peri-
anal cuando el nio se despierta por vez primera y
296 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
despus se observa bajo el lente de potencia baja) es
diagnostica El tratamiento consta de pamoato de
pirantel (11 mg/kg) o mebendazol (100 mg) Cada
frmaco se administra como dosis nica y se repite
dos semanas ms tarde para eliminar incubacin
secundaria de huevos.
Trichuris trichiura se encuentra en el sur de los
Apalaches, el suroeste de Louisiana y otras reas
rurales con clima caluroso. El ciclo de vida es seme-
jante al de E. vermicularis. Los huevos son de tama-
o y configuracin similares, con la adicin de una
cubierta redondeada en cada polo. El adulto se se-
meja a E. vermicularis, con una proyeccin larga
parecida a ltigo en un extremo. Vive predominan-
temente en el ciego v origina sntomas de malab-
sorcion, dolor, diarrea sanguinolenta y fiebre Una
carga densa de gusanos puede causar un cuadro pa-
recido a colitis y prolapso rectal El tratamiento re-
comendado consta de mebendazol (100 mg dos ve-
ces al da, tres das).
Trichinella spiralis se encuentra en todo Estados
Unidos, la prevalencia en los estados del noreste y
de la regin media en el Atlntico est en aumento
En tanto cada ao se informan menos de 100 casos
de enfermedad clnica, en las necropsias se encuen-
tran quistes en el diafragma en 4% de los pacientes
Los esfuerzos de control actuales incluyen leyes que
regulan la alimentacin de cerdos destinados para
venta al pblico, de manera especifica el tratamiento
con calor de los desperdicios usados como alimento
y recomendaciones para la preparacin de carne en
el hogar.
Las enzimas digestivas liberan las larvas en-
quistadas, que se alojan en el duodeno y el yeyuno,
crecen y, en el transcurso de dos das, maduran y
copulan. Las hembras dan a luz larvas vivas que se
abren paso por la mucosa, se transportan por la san-
gre y emigran hacia el msculo estriado, el corazn,
los pulmones y el cerebro. Las defensas del husped
producen inflamacin en cada uno de esos sitios. En
tanto se ha descrito una triada clsica de fiebre, mial-
gia y edema periorbitario, pueden sobrevenir snto-
mas de gastroenteritis, neumona, miocarditis, me-
ningitis y crisis convulsivas.
En tanto la mayor parte de los casos son leves y
autolimitados, el interrogatorio y el examen fsico
(junto con aumento de las enzimas musculares y
eosinofilia) pueden sugerir ms investigacin. Se
dispone de pruebas serolgicas a partir de los Cen-
ters for Disease Control. La biopsia de msculo
confirma la enfermedad.
El tratamiento, con aspirina y glucocorticoides,
se dirige inicialmente a reducir los sntomas infla-
matorios. El mebendazol (200 a 400 mg tres veces al
da, tres das, despus 400 a 500 mg tres veces al da,
10 das) est indicado para enfermedad grave, pero
puede no ser eficaz despus del enquistamiento.
Las uncinarias Necator americanus y Ancylostoma
duodenale se encuentran entre los 36 grados de lati-
tud norte y 30 grados de latitud sur. Los huevos se
incuban en el suelo y liberan larvas rabditiformes
de 275 de largo, que se alimentan de bacterias y
restos orgnicos. Se duplica su longitud, mudan
y pueden sobrevivir varias semanas como larvas
filariformes. En el momento del contacto, cavan t-
neles a travs de la piel, lo que origina prurito, via-
jan hacia los pulmones y se ingieren, al igual que A.
lumbricoides. En tanto es posible que haya una am-
plia gama de sntomas, el dato caracterstico de la
infestacin por uncinarias es la anemia microctica,
hipocrmica, propia de deficiencia de hierro. Cada
gusano adulto puede ingerir hasta 0. 05 ml de san-
gre al da. En tanto se observa ms a menudo con las
uncinarias del perro y el gato (Ancylostoma brazi-
liense), esas uncinarias tambin pueden causar la tra-
yectoria sinuosa propia de la larva migrans cutnea.
Encontrar los huevos en las heces hace el diagnsti-
co. Se recomienda mebendazol (100 mg dos veces al
da) o pamoato de pirantel (11 mg/kg al da), admi-
nistrados durante tres das
Strongyloides stercoralis (un nematodo) se encuen-
tra en el sur de los Apalaches, Kentucky y Tennessee.
Al igual que las uncinarias, penetra por la piel y pro-
duce prurito y larva migrans cutnea. Los sntomas
pulmonares y gastrointestinales aparecen conforme las
larvas emigran. Empero, el ser humano es un husped
definitivo, es frecuente que la autoinfeccin activa se
lentifique por la respuesta inmunitaria del husped. Los
pacientes con alteraciones inmunitarias y los ancianos
pueden padecer infestacin letal. El aumento del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha
reflejado por un aumento de los casos informados de
infestacin por Strongyloides. El diagnostico definitivo
se efecta al aislar Strongyloides en las heces, el esputo,
o el aspirado duodenal. Se recomienda tiabendazol (50
mg/kg/da, en dosis divididas dos veces al da, mxi-
mo 3 g/da) durante 2 das.
Los nematodos filariales Wuchereria bancrofti (ele-
fantiasis), Onchocerca volvulus y Loa loa (ceguera del
rio) y Dracunculus medinensis (gusanos de Guinea)
causan importante morbilidad en todo el mundo y
en el pasado se han encontrado en Estados Unidos.
Rara vez se hallan en inmigrantes y no se comentan
ms en este texto.
TREMTODOS (DUELAS)
Las duelas son gusanos planos y ovales, con una
ventosa ventral que les sirve para alimentarse y fi-
 Captulo 47 INFESTACIONES PARASITARIAS FRECUENTES
jarse. Los huevos se depositan en las heces de los
huspedes definitivos, se incuban hacia miracidios y
entran en el husped inmediato, como un caracol u
otros crustceos, peces o aves. Se desarrollan hacia
cercaras, que salen del husped intermedio para
hacerse organismos de vida libre antes de infestar al
husped definitivo. El husped intermedio tambin
puede ingerirse, lo que libera esta forma infecciosa
del parsito. Los sntomas se producen a medida que
las duelas llegan a su destino. Fasciolopsis buski in-
festa el intestino; Fasciola heptica, Opisthorchis (antes
Clonorchis) sinensis y Schistosoma mansoni infestan el
hgado; Schistosoma haematobium, la vejiga urinaria
y Paragonimus westermani, los pulmones. Ninguna de
esas duelas es endmica en Estados Unidos. Se
recomienda praziquantel (75 mg/kg/da, en dosis
divididas tres veces al da, uno o dos das).
Tiene particular inters para el mdico de ur-
gencias peditricas el esquistosoma aviario Tricho-
bilharzia ocellata.
Las cercaras, que se diseminan por medio de las
aves migratorias hacia los lagos de agua dulce del
norte de Estados Unidos, causan una dermatitis co-
nocida como escozor del nadador. La reaccin in-
tensa producida por las defensas del husped se trata
con calor y antipruriginosos. Los casos graves se tra-
tan con tiabendazol en crema.
CESTODOS (GUSANOS PLANOS Y TENIAS)
Los cestodos se fijan al intestino del husped defini-
tivo con ganchos o ventosas que estn en la cabeza
(esclex), a partir de la cual crecen progltides seg-
mentadas. Cada progltide est equipada para pro-
ducir grandes volmenes de huevos. Estos ltimos,
junto con las progltides terminales, se expulsan en
las heces y son ingeridos por el husped interme-
dio. Los huevos incuban hacia una etapa larvaria,
sea Cysticercus, cisticercoide, Coenurus o quiste
hidatdico, dependiendo de la especie. Los sntomas
se producen a medida que esas larvas actan como
lesiones que ocupan espacio o causan inflamacin.
Cuando el husped definitivo ingiere al husped
intermedio, las larvas se fijan al intestino y se repite
el ciclo.
Cuatro cestodos producen la mayor parte de la
enfermedad clnica que se observa en Estados Uni-
dos: Taenia solium, Taenia saginatum, Diphyllobothrium
latum y Echinococcus granulosus.
Las infestaciones por Taenia solium (tenia del cer-
do) y T. saginatum (tenia del ganado vacuno) casi
nunca causas sntomas y se diagnostican cuando un
progenitor lleva una progltide a la sala de urgen-
cias para identificacin. Es posible que se obtenga
297
antecedente de consumo de carne cruda. Los pacien-
tes a veces presentarn molestias gastrointestinales.
Cuando T. solium entra en la fase de cisticerco, pue-
de emigrar hacia corazn, cerebro, mamas, ojos, piel
u otro rgano slido. Aos despus de la infesta-
cin pueden aparecer ndulos subcutneos, defec-
tos de los campos visuales, trastornos neurolgicos
focales, psicosis aguda e hidrocefalia obstructiva. Es
posible que se encuentren quistes calcificados en las
radiografas simples y que se observen quistes como
un anillo de calcificacin en la tomografa computa-
dorizada (CT).
Diphyllobothrium latum (tenia del pez) se est ha-
ciendo ms prevaleciente con el aumento de la po-
pularidad del pescado crudo. Puesto que D. latum
absorbe ms de 50 veces la vitamina B]2 que Taenia,
causa anemia perniciosa.
Echinococcus granulosus (tenia de la oveja) se en-
cuentra en pases agrcolas. En Estados Unidos, la
mayor parte de los casos se informa en el sureste.
Los sntomas dependen de formacin de quiste hida-
tdico, con efecto de masa.
La infestacin por casi todas las tenias se trata
con praziquantel (5 a 25 mg/kg en dosis nica). La
infeccin por Echinococcus y la cisticercosis, muestra
mejor reaccin al albendazol (15 mg/kg/da, en
dosis divididas tres veces al da, 28 das).
PROTOZOARIOS
Entamoeba histolytica es un microorganismo uni-
celular que se transmite por el agua. Se encuentra
en proporcin epidmica despus de lluvia copiosa
en reas con saneamiento subptimo y entre pobla-
ciones estrechamente confinadas. Adems de inges-
tin de agua contaminada, puede diseminarse por
contacto humano directo, tanto por contacto sexual
como en la leche materna. La mayora de los pacien-
tes es portador asintomtico de amibas en el ciego y
el intestino grueso. Las infestaciones intensas por E.
histolytica producen un cuadro parecido a colitis ("in-
testino homosexual"). Esos enfermos pueden pre-
sentarse con nusea, vmito, meteorismo, dolor, dia-
rrea sanguinolenta y leucocitosis sin eosinofilia. Las
amibas viven en la base de lceras grandes en for-
ma de redoma. Cuando la infeccin es grave, la ins-
peccin directa revela seudoplipos de tejido nor-
mal en una base de enfermedad ulcerosa. Entamoeba
histolytica tiene la capacidad para invadir la sangre,
lo que origina formacin de abscesos en hgado,
pulmones, cerebro y mamas. El diagnstico se con-
firma por medio de especmenes de heces o aspira-
cin durante colonoscopia. Para erradicar esta in-
festacin, se recomienda metronidazol (35 a 50
298 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS

mg/kg/da, en dosis divididas tres veces al da por ron en Nueva York tres casos de paludismo por P.
10 das), seguido por yodoquinol (40 mg/kg/da, falciparum que no lograron rastrearse hasta inmigra-
en dosis divididas tres veces al da, 20 das). cin o viaje. Se considera que esos casos podran ser
Dientamoeba fragilis es un flagelado que vive en elel primer signo de resurgimiento de paludismo
ciego y la parte proximal del intestino grueso. Casi autctono. Todas las formas de paludismo se trans-
nunca es invasor y no forma quistes. Puede hallarse miten por inoculacin directa de sangre, casi siem-
en nios que acuden a guarderas y origina los sn- pre por el mosquito Anopheles. Tambin puede in-
tomas de irritacin local de la mucosa, que constan troducirse por va transplacentaria al feto. Despus
de dolor abdominal, disminucin del apetito, dia- de una a tres semanas de incubacin en el hgado,
rrea y eosinofilia. Se diagnostica cuando se hallan Plasmodium entra en un ciclo eritroctico asexual. Plas-
trofozotos en las heces. El tratamiento consta de modium falciparum, vivax y ovale tienen un ciclo de 48
yodoquinol (40 mg/kg/da, en dosis divididas tres h y muestran preferencia por los reticulocitos, en
veces al da por 20 das). tanto P. malariae muestra un ciclo de 72 h y se en-
El flagelado Giardia lamblia medra en el pH relati-cuentra en eritrocitos ms antiguos. Esos ciclos pro-
vamente alcalino del duodeno y la parte proximal ducen la periodicidad clsica de fiebre y calosfros
del intestino delgado. La infestacin ocurre despus con sacudidas. Pueden sobrevenir cefalalgia, diarrea,
de ingestin de agua contaminada u otra conducta tos, alteraciones de la conciencia, ictericia y coagu-
fecal-oral. Suele encontrarse en guarderas; entre lacin intravascular diseminada (DIC), que conduce
viajeros, nios con alteraciones inmunitarias y pa- a colapso cardiovascular. La mortalidad excede al
cientes con fibrosis qustica, as como en relacin concuatro por ciento.
enfermedad heptica o pancretica. Entre los snto- Con un ndice alto de sospecha, se busca el parsito
mas frecuentes estn flatulencia, diarrea no san- en frotis de sangre con gota gruesa y delgada.
guinolenta o estreimiento, distensin abdominal y Plasmodium falciparum se caracteriza por predomi-
dolor. Puede haber fiebre, prdida de peso y malab- nio de formas en anillo dentro de los eritrocitos, ga-
sorcin de grasas, carbohidratos y vitaminas. En tanto metocitos en forma de pltano (banana) y ausencia
es posible que aparezcan quistes en las heces, a de trofozotos y esquizontes maduros. Plasmodium
menudo es necesario efectuar aspiracin duodenal malariae, vivax y ovale tienen gametocitos redondos
para confirmar el diagnstico. Se recomienda me- con trofozotos maduros y esquizontes en el frotis.
tronidazol (15 mg/kg/da, en dosis divididas tres Para evitar infestacin en viajeros, se recomienda
veces al da por cinco das). que la profilaxia empiece una semana antes de
Los vectores que transmiten Trypanosoma gambien- partir y que contine cuatro a seis semanas despus
se, Trypanosoma rhodesiense (enfermedad del sueo del regreso. En la actualidad, se est diseminando la
africana) y Trypanosoma cruzi (enfermedad de Cha- resistencia de P. falciparum y P. vivax a la cloroquina.
gas) no son endmicos en Estados Unidos. Con todo, Si una persona va a viajar hacia un rea donde hay
pueden transmitirse por transfusiones sanguneas y microorganismos sensibles, se recomienda adminis-
alimentacin al pecho materno, a partir de adultos tracin de cloroquina (5 mg/kg de la base, mximo,
infectados. En tanto al principio imita una enferme- 300 mg) una vez a la semana. En reas donde hay
dad viral, ms tarde aparecern alteraciones del microorganismos resistentes, la mefloquina es el fr-
estado mental, miocarditis, megacolon y megaes- maco ms adecuado. Una vez que alguien queda
fago. Si los progenitores o el nio manifiestan un infectado, se recomienda cloroquina (10 mg/kg de
antecedente de viaje hacia un rea endmica, estn la base, mximo 600 mg, seguidos por 5 mg/kg de la
indicadas pruebas serolgicas y biopsia de rganos base, mximo 300 mg, a las 6, 24 y 48 h), o sulfato de
afectados. Cuando se ha confirmado el diagnstico, quinina (25 mg/kg/da, en dosis divididas tres ve-
el tratamiento consta de nifurtimox, suramn o me- ces al da, por tres a siete das) y pirimetamina-sul-
larsoprol. fadoxina (el nmero de tabletas se basa en la edad)
En 1993, se informaron 1 411 casos en total de que se proporciona el ltimo da de administracin
paludismo a los Centers for Disease Control. Durante de quinina. Dado que P. vivax y P. ovale tienden a
los ltimos 10 aos, el nmero de casos ha perma- generar recadas, cuando se identifican, tambin
necido estable, a aproximadamente 1 000 por ao, deben tratarse con fosfato de primaquina (0.3 mg/
25% de los cuales ocurre en nios. Noventa por ciento kg/da, 14 das).
de esos casos se divide por igual entre Plasmodium Babesia microti tiene una fase eritroctica similar a
falciparum y Plasmodium vivax. El resto depende de la del paludismo. Se transmite por la garrapata de
Plasmodium ovale y Plasmodium malariae. Sesenta y seis los ciervos Ixodes dammini, desde un reservorio
por ciento se informa que fueron introducidos des- de roedores y por ende, se encuentra en la misma
de el sur del Sahara africano. En 1993, se informa- distribucin geogrfica que la enfermedad de Lyme
 Captulo 47 INFESTACIONES PARASITARIAS FRECUENTES 299

(estados del noreste de Estados Unidos, Wisconsin La fiebre, cefalalgia y anorexia van seguidas por
y Minnesota). Cuando aparecen sntomas, los pa- malabsorcin de lactosa y grasa. Esos sntomas
cientes se presentan con fiebre, malestar general, son autolimitados y duran hasta tres semanas. Los
anemia hemoltica, ictericia e insuficiencia renal. Al ooquistes pueden diseminarse durante un mes ms.
inspeccionar el frotis de sangre, puede ser difcil dis-Los nios con alteraciones inmunitarias pueden
tinguir entre B. microti y la forma en anillo de P. fal-manifestar sntomas de infeccin en hgado, vescula
ciparum. El tratamiento consta de clindamicina (20 a biliar, apndice y pulmones, as como artritis reactiva.
40 mg/kg/da, en dosis divididas tres veces al da) No se han demostrado toxinas y se desconoce el
y quinina (25 mg/kg/da, en dosis divididas, tres mecanismo patgeno de esta gama de sntomas. El
veces al da) durante siete das. examen directo de las heces con tincin de Ziehl-
Pneumocystis carinii tiene virulencia baja y se en- Neelsen modificada es el mtodo diagnstico ms
cuentra en fase latente en un porcentaje grande de adecuado. No hay una cura antiparasitaria probada.
la poblacin de la parte no latina de Amrica. Cuando El octretido (300 a 500 g tres veces al da por va
el husped tiene alteraciones inmunitarias, los subcutnea) puede controlar la diarrea en pacientes
trofozotos se replican en espacios alveolares y se con infeccin por virus de la inmunodeficien-
diseminan por medio de los lechos vasculares y lin- cia humana.
fticos. El paciente experimenta dificultad respira- Los trofozotos de Toxoplasma gondii tienen pre-
toria, fiebre y tos no productiva, con datos auscul- dileccin por el cerebro, el corazn y los huesos,
tatorios limitados. La radiografa puede ser normal aunque pueden invadir todas las clulas nucleadas.
o mostrar infiltrados intersticiales simtricos en vi- En Estados Unidos, cada ao nacen alrededor de
drio esmerilado en los campos pulmonares medio e 2 500 lactantes con enfermedad congnita, de los cua-
inferior. les, 10% tiene la trada propia de infeccin por Toxo-
La reactivacin de Pneumocystis ocurre en pacien- plasma, de hidrocefalia, coriorretinitis y calcificacin
tes debilitados y en aqullos con supresin de las intracraneal. El pronstico a largo plazo para esos
respuestas inmunitarias. Se encuentra en ms de 60% nios es ominoso.
de los enfermos con infeccin por virus de la inmu- La toxoplasmosis adquirida en huspedes inmu-
nodeficiencia humana (HIV). La mortalidad general nocompetentes es asintomtica, pero puede producir
en nios es de 40% y aumenta a 100% una vez que una reaccin subclnica en el sistema reticuloendo-
sobrevienen cambios radiogrficos en pacientes sin telial. En pacientes con SIDA y otros tipos de altera-
SIDA no tratados. ciones inmunitarias, la reactivacin produce afeccin
Dada la incidencia alta de portadores asintom- grave del sistema nervioso central y diseminacin
ticos, el mtodo diagnstico ms adecuado es la hacia el corazn y los pulmones. De 30 a 40% de los
tincin con nitrato de plata-metenamina de un es- pacientes con SIDA presentar encefalitis por Toxo-
pcimen de biopsia pulmonar en la situacin clnica plasma o lesiones de masa del cerebro y los pares cra-
apropiada. El tratamiento consta de trimetoprim (15 neales. El diagnstico se efecta por medio de de-
a 20 mg/kg/da) y sulfametoxazol (75 a 100 mg/ teccin de antgenos, o al observar una formacin
kg/da) en tres o cuatro dosis divididas por va oral, o
de anillo en la tomografa computadorizada con
pentamidina (3 a 4 mg/kg/da) por va intravenosa medio de contraste. Se recomienda tratamiento ex-
durante dos a tres semanas. pedito con pirimetamina (2 mg/kg/da, tres das y
Cryptosporidium, Isospora belli y Toxoplasma gondii despus 1 mg/kg/da, cuatro semanas) y sulfadia-
pertenecen a la subclase de protozoarios Coccidia, zina (100 a 200 mg/kg/da, cuatro semanas). Sin em-
que tambin incluye Plasmodium. Los modos de bargo, la tasa de letalidad es alta una vez que se reac-
transmisin comprenden contacto humano directo, tiva Toxoplasma.
e ingestin de agua y alimentos contaminados con
materia fecal. Toxoplasma tambin se transmite por
va transplacentaria, con transfusin de sangre y tras- ARTRPODOS
plante de rganos. Los huspedes intermedios in-
cluyen animales de granja (Cryptosporidium), gatos Los parsitos Pediculus humanus capitis (piojo de la
(Toxoplasma) y otros mamferos. cabeza), Pediculus humanus corporis (piojo del cuer-
En tanto algunos nios albergan Cryptosporidium po) y Phthirus pubis (piojo del pubis o ladilla) miden
e Isospora, sin presentar sntomas, ambos pueden 1 a 2 mm de largo. Fijan huevos (liendres) de 0.8
causar una diarrea secretora parecida a clera des- mm de largo a los tallos del pelo, cerca de la piel.
pus de dos semanas de incubacin. Los volmenes Los piojos se transmiten por contacto humano di-
grandes de heces acuosas, no sanguinolentas, sin recto, o al compartir las ropas y otros artculos per-
leucocitos, pueden producir deshidratacin intensa. sonales. No se transmiten hacia animales domsti-
300 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS
eos o desde los mismos y se encuentran en nios
con higiene apropiada. Requieren una superficie
cubierta de pelo; el adulto slo es viable dos das y
la liendre, 10 das fuera del husped La molestia
ms frecuente es el escozor. Phthirus pubis puede
producir mculas de color azul (manchas cerleas)
Un enjuague con permetrn al 1% durante 10 min
matar a los piojos adultos y a casi todas las lien-
dres. Empero, puede exacerbar el prurito y el erite-
ma. Es demasiado txico como para usarlo cerca de
los ojos, donde se recomienda petrolato para sofo-
car los piojos. Los piojos en las pestaas en prep-
beres deben alertar al mdico respecto a la posibili-
dad de abuso sexual. Es necesario tener cuidado de
eliminar los piojos en otros miembros de la familia y
el ambiente del nio En los muebles y la ropa de
cama usados durante los dos das previos, es nece-
sario emplear un aerosol de permetrn y piperonil
butxido De manera alternativa, los objetivos pue-
den sellarse en bolsas de plstico durante dos sema-
nas, hasta que todos los adultos y liendres ya no sean
viables. Las liendres muertas pueden eliminarse de
los tallos del pelo con un peine de dientes finos.
Sarcoptes scabiei (escabiasis) se transmite por con-
tacto humano directo, estrecho y prolongado. La
escabiasis no afectar a otros animales. Despus de
un periodo de incubacin de tres a seis semanas, el
acaro de la escabiasis, de 200 a 400 de largo, excava
tneles entre los dedos de las manos y de los pies,
as como en la ingle, los genitales externos y las
axilas, deposita huevos en el tnel a medida que
avanza. El escozor es ms intenso por la noche; los
lactantes duermen mal y frotan las manos y los pies
entre s. Se forman ppulas pequeas, rojas y ele-
vadas, que pueden progresar hacia vesculas y
pstulas. Tambin es posible que haya excoriacio-
nes secundarias. El diagnstico es clnico. Aun as,
es posible raspar los tneles o cubrir las ppulas con
aceite mineral, e inspeccionar los raspados para bus-
car adultos, huevos y excretas para confirmacin.
Una aplicacin nica de permetrn en crema a 5% es
curativa para nios de ms de dos meses de edad.
Los lactantes menores de dos meses pueden tratarse
con azufre precipitado en petrolato. El periodo de
incubacin prolongado hace que sea recomendable
tratar a toda la familia. Puesto que el parsito vive
menos de 24 h fuera del husped, puede no reque-
rirse descontaminacin del ambiente.
La miasis ocurre cuando larvas de mosca inva-
den el cuerpo humano Bajo circunstancias norma-
les, esas larvas viven en materia orgnica en des-
composicin.
En situaciones muy raras, particularmente en ni-
os debilitados y desnutridos, pueden encontrarse
larvas en la mucosa nasal, los ojos, la zona del paal o
la piel. Se requiere extirpacin quirrgica y es cu-
rativa.
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Vaccination Requirements and Health Advice Geneva 1994.
 INM
MUNIZACIONE
ES INTERRUMPIDAS

Una inteerrupcin del prrograma de inm munizacin no

exige reppetir la serie coompleta. Si hayy un intervalo
Inm
munoprofiilaxia prolongaado entre las ddosis, la siguiennte dosis debe
proporciionarse en la prrxima visita como
c si no hu-
biera habbido interrupciin. Los intervvalos mayores
Susa
an Aguila-M
Mangahas que los recomendados
r no reducen la concentracin
final de anticuerpos, peero los retrasos innecesarios
En Esttados Unidos, la l inmunizacinn ha disminuido o
plantean riesgo de que se presente ennfermedad. Por
prcticcamente elim minado muchas enfermedaddes,
otro lado
o, los intervalos ms cortos quee los recomen-
entre ellas
e difteria, saarampin, parootiditis, tos feriina, dados (ccuadro 48-2) puueden disminuuir la reaccin
poliom
mielitis, rubolaa congnita y addquirida, ttanoss y, de anticuuerpos.
a ltim
mas fechas, en nfermedad por Haemophilus in-
fluenzaae tipo b. Aun n as, debido a la persistencia de
esas ennfermedades enn otros pases y en algunas reas HIPERS
SENSIBILIDAD
D A LOS COM
MPONENTES
de Esttados Unidos, an deben co ontinuarse las in- DE LA
A VACUNA
munizzaciones. Es in ndispensable que
q los mdiccos
permaanezcan al corrriente de los avvances en el rrea Hay cuaatro tipos de reaacciones de hippersensibilidad..
de inm
munoprofilaxia.. A ltimas fecchas, muchos ppro- Las reacciones alrgicass a antgenos reelacionados conn
fesionaales de la saludd pblica, han recomendado qque huevo soon una preocuppacin con las vacunas
v contraa
los preestadores de attencin de saluud ofrezcan inm mu- sarampin, parotiditis, rubola e influuenza, todas lass
nizacioones en toda oportunidad
o diisponible, incluuso cuales contienen
c pequueas cantidades de protenaa
en la sala
s de urgenciias. de huevvo. Se recomieendan pruebas cutneas paraa
aqulloss con antecedeente de reacci n anafilcticaa
despus de ingestin de huevo. Lass reacciones o
PROGRAMA
A DE INMUNIZACIN manifesttaciones menorres de alergia all huevo no sonn
contraindicaciones parra la administraacin de vacu--
La Am merican Acadeemy of Pediatriics y la Americcan nas y no
o son una indiccacin para pruuebas cutneas..
Acadeemy of Family y Physicians haan establecido un La sensibbilidad al merccurio puede ocuurrir en algunoss
receptorres de inmunogglobulinas o vaacunas. Las re--
Advissory Committee on Immun nization Practices
acciones alrgicas induciddas por antibitiicos pueden apa--
conjuunto. Su prograama recomendado para inmuuni-
recer enn pacientes quee reciben vacuuna inactivadaa
zacionnes durante laa niez se mueestra en el cuaddro contra el
e virus de la poliomielitis
p (IIPV) y vacunaa
48-1. La versin actuual de esas reco
omendaciones eli- contra sarampin-paro
s otiditis-rubeola (MMR). Laa
mina las diferenciaas entre progrramas anteriores primera, es decir, la vaccuna inactivadaa contra el viruss
aprobbados por la Am merican Acadeemy of Pediatrrics de la po oliomielitis, coontiene tanto estreptomicinaa
y los Centers
C for Dissease Control. como neomicina, en tanto la segunnda, o sea, laa
vacuna contra saramppin-parotiditiss-rubeola, con--
tiene neomicina. Si haay antecedentes de una reac--
VA DE ADMINISTRA
A ACIN cin anaafilctica a esoss antibiticos, debe
d diferirse laa
administrracin de la vaccuna. Tambin -puede
-p aparecerr
Para aumentar
a al mximo la eficaccia y minimizaar la hipersenssibilidad a algnn componente del
d agente infec--
morbilidad, los mddicos deben appegarse de mannera cioso, o a algn otro compponente de la va
acuna.
estreccha a la va de administracinn recomendada. El
sitio de
d administraciin ha de ser un u rea con prooba-
bilidaades bajas de lesin local, neural,
n vasculaar o CIRCUNSTAN
C NCIAS ESPEC
CIALES
hstica. Los sitios prreferidos para innyecciones por va
Fiebre
intram
muscular son ell rea del mscculo deltoides y la
cara anterolateral
a dee la parte superrior del muslo. No En tantoo las enfermeddades menores y la fiebre noo
se usarn las nalgas debido al rieesgo de lesin del son conntraindicacionees para la adm ministracin dee
nervioo citico. Si see administran mltiples
m inyecccio- vacunass, los nios quue tienen enfeermedad febrill
nes a la vez, han de usarse sitios diiferentes para ccada moderada a grave debbe diferirse la inmunizacinn
inmunnizacin. hasta quue se haya resuuelto la enfermeedad febril.

301
302 Seccin VI
V URGENCIA
AS INFECCIOSA
AS

Abrreviaturas: DTP = difteria-tos ferina--ttanos; DTaP = d difteria-ttanos-accelular contra tos fferina; HB = vacun na contra virus de
la hep patitis B; Hib = connjugada contra Ha aemophilus influen nzae tipo b; IPV = vacuna inactivada a contra el virus de
d la poliomielitis;
MMR = sarampin-paro otiditis-rubeola; OPPV = vacuna de vvirus vivos por va oral contra la poliomielitis; Td = to oxoides tetnico y
diftricco.
Las vacunas se listtan bajo las edade es recomendadas de manera sistem mtica. Los recuadros indican los lm mites de edades
acepta ables para vacunaccin.
b
Laas vacunas recome endadas durante el segundo ao de vida v (12 a 15 mese es de edad) pueden n administrarse en una o dos visitas.
c
Lo
os lactantes nacidos de madres neg gativas para HBsAg g deben recibir la segunda dosis de vaacuna contra la hepatitis B entre los
uno y cuatro meses de edad,
e siempre y cuuando haya transcu urrido al menos un mes desde que re ecibieron la primera a dosis. La tercera
dosis se recomienda entre los seis y 18 mesesm de edad.
Los s lactantes nacidoos de madres positivas para HBsAg han de recibir profiilaxia para hepatitis B, con globulina inmumtaria contra la
hepatiitis B (HBIG), 0.5 mi,
m en el transcurso o de 12 h luego del nacimiento y 0.5 mi m de vacuna Merckk Sharpe & Dohme (Recombivax HB)
o de la a vacuna fabricadaa por SmithKIine-Be eecham (Energix-B B) en sitios separad dos. En esos lactan ntes, la segunda dosis de vacuna se
recom mienda al mes de ed dad y la tercera dos
sis, a los seis mesees de edad. Toda embarazada debe se er objeto de prueba
as de deteccin de
HBsAg durante una de las primeras visitas s prenatales.
d
La cuarta dosis de DTP puede admiinistrarse en etapa as tan tempranas como 1 2 meses de edad, siempre e y cuando hayan
transccurrido al menos se eis meses desde la a DTP3. Pueden ussarse productos de e DTP-Hib combina ados, cuando esass dos vacunas van
a adm ministrarse al mismo o tiempo. La DTaP (toxoides diftrico y tetnico y vacuna acelular contra la a tos ferina) est au
utorizada para uso
para la a cuarta, o quinta, o ambas, dosis de e vacuna DTP en n nios de 15 mesess de edad o ms y puede preferirse para p esas dosis en
nios de este grupo de edad.
e
e
S dispone de tres vacunas conjugad
Se das contra H. influe enzae tipo b, para uso en lactantes: HbOC (HibTITER R) (Lederle Praxis),
PRP-T T (ActHlB; OmniHIBB) (Pasteur Mrieux x, distribuida por Sm
mithKline Beecham;; Connaught) y PRP P-OMP (PedvaxHIB B) (Merck Sharpe &
Dohm me). Los nios que han recibido PRP--OMP a los dos y ccuatro meses de ed dad, no requieren una dosis a los seis meses de edad.
Despu us de que se commpleta la serie primaaria de vacuna conjjugada contra Hib en lactantes, puede e usarse cualquier vacuna conjugada
contra a Hib, autorizada, como dosis de reffuerzo a los 12 a 15 meses de edad.
f
Laa segunda dosis de vacuna MMR de ebe administrarse a los cuatro a seiss aos de edad o a los 11 a 12 aos de edad.
Ap probado por el Adv visory Committee on o Immunization P Practices (ACIP), la American Academ my of Pediatrics (A AAP) y la American n
Acade emy of Family Phy ysicians (AAFP).
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MMW WR 43:51; 1995, p 960.

Nio
os prematuro
os exposiciin son altamennte probables y la enfermedadd
por prevvenir plantea un
u mayor pelig gro para la ma--
Debeen recibir inmuunizaciones coon base en su eedad dre o el feto que la vaccuna.
cronoolgica. Si el paaciente an est en la sala de cuunas
a loss dos meses de edad, se admin nistran las inmuuni- Nios con
c inmunodeficiencia e
zacioones habitualess con la exceppcin de la vaccuna inmunoosupresin
por va
v oral contra la l poliomielitiss (OPV), que see di- Las va cunas de baccterias o viruss vivos estnn
fieree hasta el mom mento del egresso. Esto se efeccta contrainndicadas en paacientes con in nmunodeficien--
para prevenir infecccin intranosoocomial. No se ne- cia y suss contactos en eel hogar. Aun cu
uando la vacunaa
cesitta un cambio de la dosis debiddo a premadureez. por va oral contra la ppoliomielitis deebe evitarse enn
pacientees y contactos, la vacuna contra saram--
Emb
barazo pin-parrotiditis-rubeolla puede adminnistrarse a con--
tactos enn el hogar y heermanos.
Es una
u contraindiccacin para la administracinn de Cuanndo los nios hhan recibido trratamiento in-
vacuunas vivas, sallvo cuando la sensibilidad y la munosuupresor, no debeen administrarsse vacunas du-
 Captulo 48 INMUNOPROFILAXIA 303

Cuadro 48-2. Edad mnima para vacunacin inicial e intervalo mnimo entre dosis de vacuna,
por tipo de vacuna
Edad mnima Intervalo mnimo Intervalo mnimo Intervalo mnimo
para la entre la primera entre la segunda entre la tercera
a a a a
Vacuna primera dosis y segunda dosis y tercera dosis y cuarta dosis
b c
DTP (DT) 6 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses
DTP-Hib combinada 6 semanas 1 mes 1 mes 6 meses
DTaPa 15 meses 6 meses
Hib (serie primaria)
g
HbOC 6 semanas 1 mes 1 mes
g
PRP-T 6 semanas 1 mes 1 mes
g
PRP-OMP 6 semanas 1 mes
c
OPV 6 semanas 6 semanas 6 semanas
e
IPV 6 semanas 4 semanas 6 meses
d
MMR 12 meses 1 mes
f
Hepatitis B nacimiento 1 mes 2 meses

Abreviaturas: DTP = difteria-tos ferina-ttanos; DTaP = difteria-ttanos-acelular contra tos ferina; Hib = conjugada contra
Haemophilus influenzas tipo b; IPV = vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis; MMR = sarampin-parotiditis-rubeola;
OPV = vacuna de virus vivos por va oral contra la poliomielitis.
* Esas edades e intervalos mnimos aceptables pueden no corresponder con las edades y los intervalos recomendados ptimos
para vacunacin.
b
La DTaP puede usarse en lugar de la cuarta (y quinta) dosis de DTP para nios de al menos 15 meses de edad. Los nios que han

a los cuatro a seis aos de edad, antes de entrar al jardn de nios o la escuela elemental y al menos seis meses despus de la cuarta
dosis. El nmero total de dosis de toxoides diftrico y tetnico no deben exceder seis cada una antes del sptimo cumpleaos.
c
LA American Academy of Pediatrics permite que se administre DTP y OPV en etapas tan tempranas como las cuatro semanas de
edad en reas con endemicidad alta y durante brotes.
d
Si bien la edad para vacuna contra sarampin puede ser en etapas tan tempranas como los seis meses de edad en reas con brotes
donde estn ocurriendo casos en nios de < 1 ao de edad, los nios vacunados inicialmente antes del primer cumpleaos, deben
recibir revacunacin a los 1 2 a 15 meses de edad y se administrar otra dosis de vacuna en el momento del ingreso a la escuela, o
segn la poltica local. Las dosis de MMR u otras vacunas contra el sarampin, deben separarse al menos un mes.
e
Para adultos no vacunados, con aumento del riesgo de exposicin a virus de la poliomielitis, con disposicin de < 3 meses pero
> 2 meses antes de que se necesite proteccin, deben administrarse tres dosis de IPV con al menos un mes de separacin.
f
Esta dosis final se recomienda no antes de los cuatro meses de edad.
9
La dosis de refuerzo de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b que se recomienda despus de la serie de vacunacin
primaria, debe administrarse no antes de los 12 meses de edad y al menos dos meses despus de la dosis previa de vacuna contra Hib.
Con autorizacin de Centers for Disease Control: General recommendations on immunization of the Advisory Committee on
immunization practices. MMWR 43IRR-1); 1994, p 30.

rante al menos tres meses despus de la ltima do-
sis de inmunosupresor.
Los nios con enfermedad de Hodgkin que tie-
nen 24 meses de edad o ms deben recibir vacuna
neumoccica. La vacuna contra Haemophilus influen-
zae tipo b (Hib) se administrar segn el programa
habitualmente recomendado.
Los receptores de trasplante han de recibir inmu-
nizacin contra difteria y ttanos, con base en los
ttulos serolgicos obtenidos un ao despus del pro-
cedimiento. A los dos aos del trasplante, es necesa-
rio administrar la vacuna contra sarampin-parotidi-
tis-rubeola, a menos que haya enfermedad crnica
de injerto contra husped. Est indicada la inmuno-
profilaxia contra la poliomielitis, con vacuna inacti-
vada contra el virus de la poliomielitis en lugar de
vacuna oral contra dicho virus y la primera tambin
debe usarse para contactos en el hogar.
Los nios con infeccin por virus de la inmuno-
deficiencia humana (HIV) han de recibir vacuna con-
tra sarampin-parotiditis-rubeola independiente-
mente de su estado clnico. La vacuna neumoccica
se administrar a los nios que tienen dos aos de
edad o ms, en tanto las vacunas contra difteria-tos
ferina-ttanos (DTP), inactivada contra el virus de
la poliomielitis (IPV) y contra Haemophilus influen-
zae tipo b, deben darse con base en el programa re-
comendado estndar.
Los nios con asplenia tienen riesgo de bacterie-
mia fulminante. Es necesario administrar vacunas
neumoccica y meningoccica a nios asplnicos de
dos aos de edad o ms y la vacuna contra Haemo-
philus influenzae tipo b debe proporcionarse segn el
programa recomendado estndar. Est indicada la
profilaxia antimicrobiana, con penicilina V por va
oral, 125 mg dos veces al da para menores de cinco
aos y 250 mg dos veces al da para los de cinco aos
de edad o ms.
Crisis convulsivas
Si un lactante ha presentado una crisis convulsiva a
ltimas fechas, la inmunizacin contra tos ferina
304 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS

debe diferirse hasta que se excluye un trastorno
neurolgico progresivo, o se establece la causa de la
convulsin. Un antecedente familiar de crisis con-
vulsivas no es una contraindicacin para la vacuna
contra la tos ferina o el sarampin.
PAUTAS DE INMUNIZACIN ESPECFICAS
Vacuna contra difteria-tos ferina-ttanos
Se administra en una dosis de 0.5 ml por va intra-
muscular. Suele haber rubor, edema, induracin e
hipersensibilidad locales. Puede sobrevenir una
reaccin febril leve a moderada, acompaada de
somnolencia, mal humor, anorexia, vmito y llanto.
En alrededor de 1% de los nios vacunados ocurre
llanto prolongado (tres horas o ms). Las reacciones
ms graves, como crisis convulsivas y estado pare-
cido a choque son raras (1:1 750). Con cierta frecuen-
cia se observa exantema de origen alrgico, pero la
anafilaxia es muy rara. Una forma alternativa de la
vacuna, que contiene vacuna acelular contra tos
ferina (DTaP), se relaciona con menos reacciones. En
el cuadro 48-3 se listan las contraindicaciones y pre-
cauciones.

Cuadro 48-3. Gua para las contraindicaciones y precauciones para vacunacionesa

Circunstancias que no son contraindicaciones

Contraindicaciones y precauciones verdaderas (pueden administrarse las vacunas)

Generales, para todas las vacunas (DTP-DTaP, OPV, IPV, MMR, Hib, Hepatitis B)

Contraindicaciones Circunstancias que no son contraindicaciones

La reaccin anafilctica a una vacuna contraindica otra
dosis de esa vacuna
La reaccin anafilctica a un constituyente de una
vacuna contraindica el uso de vacunas que
contengan esa sustancia
Enfermedades moderadas o graves, con fiebre o sin
ella
Reaccin local leve a moderada (adolorimiento, rubor,
inflamacin) despus de una dosis de un antgeno
inyectable
Enfermedad aguda leve, con fiebre de grado bajo o sin
ella
Tratamiento antimicrobiano actual
Fase de convalecencia de enfermedades
Premadurez (misma dosificacin e indicaciones que
para lactantes normales de trmino)
Exposicin reciente a una enfermedad infecciosa
Antecedente de alergias a la penicilina, u otras alergias
inespecficas, o antecedentes familiares de ese tipo
dealergias

DTP-DTaP

Contraindicaciones Circunstancias que no son contraindicaciones

Encefalopata en el transcurso de siete das luego de la Temperatura de <40.5C (105F) despus de una
administracin de una dosis previa de DTP dosis previa de DTP
b c
Precauciones Antecedentes familiares de convulsiones
Fiebre de 40.5C (105F) en el transcurso de 48 h Antecedentes familiares de sndrome de muerte sbita
luego de vacunacin con una dosis previa de DTP del lactante
Colapso o estado parecido a choque (episodio de Antecedentes familiares de un fenmeno adverso
hpotona-disminucin de la capacidad de respuesta) despus de administracin de DTP
en el transcurso de 48 h tras recibir una dosis previa
de DTP Crisis convulsivas en el transcurso de tres
das luego
C
de recibir una dosis previa de DTP
Llanto persistente e inconsolable que dura 3 h en el
transcurso de 48 h despus de recibir una dosis
previa de DTP
d
OPV

Contraindicaciones Circunstancias que no son contraindicaciones

Infeccin por HIV, o un contacto en el hogar con dicha Alimentacin al pecho materno
infeccin Tratamiento antimicrobiano actual
Alteraciones conocidas de la inmunodeficiencia Diarrea
(neoplasias hematolgicas y slidas;
inmunodeficiencia congnita y tratamiento
inmunosupresor a largo plazo) (Contina)
 Captulo 48 INMUNOPROFILAXIA 305

a
Cuadro 48-3. Gua para las contraindicaciones y precauciones para vacunaciones. (Continuacin)

Circunstancias que no son contraindicaciones

Contraindicaciones y precauciones verdaderas (pueden administrarse las vacunas)

Contacto en el hogar inmunodeficiente

Precaucinb
Embarazo

IPV

Contraindicacin
Reaccin anafilctica a la neomicina o la
estreptomicina
Precaucinb
Embarazo
d
MMR

Contraindicaciones Circunstancias que no son contraindicaciones

Reacciones anafilcticas a la ingestin de huevo y la
e f
neomicina
Embarazo
Alteracin inmunitaria conocida (neoplasias
hematolgicas y slidas, inmunodeficiencia
congnita y tratamiento inmunosupresor a largo
plazo)
Precaucinb
Administracin reciente de inmunoglobulinas
Tuberculosis o prueba cutnea de PPD positiva
Pruebas cutneas simultneas para tuberculosis
Alimentacin al pecho materno
Embarazo de la madre del receptor
Familiar o contacto en el hogar con inmunodeficiencia
Infeccin por HIV
Reacciones no anafilcticas a huevos o neomicina

Hib

Contraindicacin Circunstancia que no es una contraindicacin

No identificada Antecedente de enfermedad por Hib

Hepatitis B

Contraindicacin Circunstancia que no es una contraindicacin

Reaccin anafilctica a levadura comn para hornear Embarazo

Abreviaturas: DTP = difteria-tos ferina-ttanos; DTaP = difteria-ttanos-acelular contra tos ferina; Hepatitis B = vacuna contra
virus de la hepatitis B; Hib = conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b; HIV = virus de la inmunodeficiencia humana; IPV =
vacuna inactivada contra el virus de la poliomielitis; MMR = sarampin-parotiditis-rubeola; OPV = vacuna de virus vivos por va oral
contra la poliomielitis; PPD = derivado protenico purificado.
a
Esta informacin se basa en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y las del Committee on
Infectious Disease (Red Book Committee) del American Academy of Pediatrics (AAP). A veces esas recomendaciones varan respecto
a las que aparecen en la informacin que coloca el fabricante en los empaques. Para informacin ms detallada, los prestadores de
cuidado deben consultar las recomendaciones publicadas del ACIP, la AAP y la informacin que coloca el fabricante en el empaque.
b
Los fenmenos o circunstancias listados como precauciones, aunque no son contraindicaciones, deben revisarse con sumo
cuidado. Es necesario considerar los beneficios y riesgos de administrar una vacuna especifica a un individuo bajo esas circunstancias.
Cuando se cree que los riesgos superan los beneficios, no se administrar la vacuna; si se cree que los beneficios superan los riesgos
(p. ej., durante un brote o viaje al extranjero), debe administrarse la vacuna. Debe individualizarse la decisin respecto a si se
administrar DTP y cundo, en nios con trastornos neurolgicos fundamentales probados o sospecha de los mismos. En teora, es
prudente evitar la vacunacin de embarazadas. Sin embargo, cuando se necesita proteccin inmediata contra poliomielitis, se
prefiere la OPV, aunque la IPV puede considerarse si es posible completar vacunacin completa antes de la exposicin inminente
anticipada.
c
En nios con antecedentes personales o familiares de convulsiones en hermanos o los progenitores, debe considerarse la
administracin de acetaminofn antes de vacunacin con DTP y a partir de entonces cada cuatro horas por 24 horas.
d
No hay datos para sustanciar el riesgo terico de una reaccin inmunitaria subptima por administracin de OPV y MMR en el
transcurso de 30 das entre s.
e
Las personas con antecedente de reacciones anafilcticas despus de ingestin de huevo, slo deben vacunarse con precaucin. Se
han creado protocolos para vacunar a esas personas y deben consultarse. {J. Pediatr 102:196-199, 1983;,/. Pediatr 113:504-506,
1988.)
f
La vacunacin contra sarampin puede suprimir temporalmente la reactividad a la tuberculina. Si no es posible efectuar pruebas el
da de la vacuna con MMR, la prueba ha de posponerse durante cuatro a seis semanas.
Con autorizacin de Centers for Disease Control: General recommendations on immunization of the Advisory Committee on
immunization practices. MMWR 43IRR-1); 1994, p 24-25.
306 Seccin VI URGENCIAS INFECCIOSAS

Vacuna contra Haemophilus influenzas tipo B
Se administra en una dosis de 0.5 ml por va intra-
muscular. No se han informado efectos adversos re-
lacionados con la vacuna. Los nios que tienen enfer-
medad por H. influenzae tipo b invasor a los 24 meses
de edad o ms, regularmente presentan una respuesta
inmunitaria protectora. En nios de ms corta
edad, la reaccin inmunitaria es insuficiente y per-
siste el riesgo de la enfermedad. La vacuna debe
administrarse segn el programa apropiado para la
edad y se har caso omiso de cualquier inmuniza-
cin previa.
Vacuna contra la hepatitis B
En el cuadro 48-4, se proporcionan las pautas de
dosificacin para la vacuna contra virus de la hepa-
titis B (HB). Las reacciones adversas incluyen dolor
en el sitio de la inyeccin, fiebre y reacciones alrgi-
cas. Estas ltimas son raras y slo se ha informado
anafilaxia en adultos. Los nios que estn en gru-
pos de alto riesgo (cuadro 48-4) y todos los adoles-
centes, deben recibir inmunizacin.
Vacuna contra sarampin-parotiditis-rubeola
Se administra en una dosis de 0.5 ml por va subcu-
tnea. La vacuna contra el sarampin puede produ-
cir fiebre alta que aparece siete a 12 das despus de
la inmunizacin y persiste uno a dos das. Pueden
sobrevenir convulsiones de origen febril. En 5% de
los nios vacunados, sobreviene un exantema tran-
sitorio.
Tambin puede ocurrir trombocitopenia transi-
toria y, rara vez, aparecen encefalitis y encefalopa-
ta. La reaccin alrgica a la protena del huevo y la
hipersensibilidad a la neomicina, son complicacio-
nes raras. Las reacciones adversas a la vacuna contra
la parotiditis son en extremo raras. La vacuna
contra la rubola produce un sndrome de exante-
ma, fiebre y linfadenopata, que aparece cinco a 12
das despus de la inmunizacin, en cinco a 15% de
los nios vacunados. Puede haber dolor transitorio
en articulaciones perifricas pequeas siete a 21 das
luego de la inmunizacin.
La vacuna contra sarampin-parotiditis-rubeola
no debe administrarse a embarazadas o a mujeres
que estn considerando el embarazo antes de tres
meses.
Si se ha administrado globulina inmunitaria a l-
timas fechas, la administracin de la vacuna contra
sarampin-parotiditis-rubeola debe diferirse tres
meses, o ms, si se administr una dosis alta. Pue-
den efectuarse pruebas cutneas para tuberculosis
el da de la inmunizacin, pero no en el transcurso
de cuatro a seis semanas despus de la misma.

Cuadro 48-4. Dosificaciones recomendadas de vacunas contra la hepatitis Ba

b,c
Vacuna
d e,f
Recombivax HB Energix-B
Dosis: g (ml) Dosis: g (ml)
g
Lactantes de madres negativas para HBsAG y 2.5 (0.5) 10 (0.5)
nios de < 11 aos
h
Lactantes de madres positivas para HBsAg 5 (0.5) 10 (0.5)
(tambin debe administrarse HBIG [0.5 ml])
h
Nios y adolescentes de 11 a 19 aos de edad 5 (0.5) 20 (1.0)
h
Adultos de 20 aos 10 (1.0) 20 (1.0)
i j
Pacientes bajo dilisis y otros adultos con 40 (1.0) 40 (2.0)
inmunosupresin

Abreviaturas: HBsAG = antgeno de superficie del virus de la hepatitis B; HBIG = inmunoglobulina contra el virus de la hepatitis
B.
a
Heptavax B (disponible en Merck & Co), una vacuna derivada del plasma, tambin est autorizada, pero va no se produce en
Estados Unidos
b
Las vacunas deben almacenarse a 2 a 8C La congelacin destruye la eficacia.
c
Ambas vacunas se administran en un programa de tres dosis.
d
Disponible en Merck & Co.
e
La Food and Drug Administraron ha aprobado esta vacuna para uso en un programa opcional de cuatro dosis, a intervalos de 0, 1,
2 y 12 meses.
f
Disponible en SmithKhne Beecham.
9
Formulacin peditrica.
h
Formulacin para adultos.
i
Formulacin especial para pacientes bajo dilisis.
j
Se administran dos dosis de 1.0 ml en un sitio, en un programa de cuatro dosis a los 0, 1, 2 y 6 a 12 meses
Con autorizacin de Committee on Infectious Disease, American Academy of Pediatrics: 1994 Red Book, 23d ed. Elk Qrove
Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1994, p 229

Vacuna contra el virus de la poliomielitis
La vacuna por va oral contra el virus de la polio-
mielitis (OPV) es una vacuna de virus vivos. Se dis-
pone de una forma alternativa como vacuna inacti-
vada contra virus de la poliomielitis (IPV), que se
administra por va intramuscular en pacientes con
inmunodeficiencia y sus contactos en el hogar. La
vacunacin contra el virus de la poliomielitis se evita
durante el embarazo, debido a riesgo potencial
terico para el feto. Ni la diarrea ni la alimentacin
al pecho materno son contraindicaciones para el uso
de vacuna por va oral contra el virus de la polio-
mielitis. Se ha informado que en individuos vacu-
nados y sus contactos muy rara vez ocurre parlisis
(1:6.8 millones).
Captulo 48 INMUNOPROFILAXIA
307 BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control: General Recommendations on Im-
munization: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices. MMWR 43(RR-1):1, 1994.
Centers for Disease Control: Standard for pediatric immuniza-
tion practices recommended by the National Vaccine Advi-
sory Committee. MMWR 42:1, 1993.
Centers for Disease Control: Recommended childhood immuni-
zation schedule-United States, January, 1995. MMWR
43:51, 1995.
Committee on Infectious Diseases, American Academy of
Pedi-atrics: 1994 Red Book, 23d ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics, 1994, p 229.
Bell LM: Potential impact of linking an emergency department
and hospital-affiliated clinics to immunize pre-school age
children. Pediatrics 93:99, 1994.
 SEC
CCIN VIl

Urgencias gaastrointtestinales
dad adquuirida contra rootavirus, los sn
ntomas son le-
ves en dicho
d grupo dee edad. Los addenovirus en-
tricos (sserotipos 31,40 y 41), la segunnda causa ms
frecuentee identificada dde diarrea viral en nios, ori-
Gasstroenteriitis gina 5 a 10% de los cassos de gastroennteritis que re-
quieren hospitalizacin.
h . Los nios graaves presentan
fiebre y diarrea acuosaa; es raro que haya
h sntomas
Eliza
abeth C. Pow
well Sally respiratoorios. La diarreea dura cinco a 12 das. Los
Reynnolds virus se transmiten por va fecal-ooral. El virus
Norwalkk causa gastroeenteritis epidmica durante
La gasstroenteritis agguda es una ennfermedad peddi- invierno en nios de maayor edad. La enfermedad
e es
trica frecuente
fr que a menudo se traata en las salas de breve, reegularmente duura menos de tres t das. Los
urgenccias y las clniccas de atencinn ambulatoria. En sntomas gastrointestinaales a menudo se acompaan
Estadoos Unidos, los nios
n de menoss de cinco aoss de de fiebree y mialgia. El virus Norwalkk se transmite
edad presentan
p gastrooenteritis dos o tres veces al ao, de una peersona a otra, ppor medio de alimentos
a con-
en tannto los nios que
q acuden a guarderas
g tiennen taminado os, o por gotitaas transportadaas por el aire.
aproxiimadamente ciinco enfermeddades al ao. En Los astro ovirus y los callicivirus que no
n son el virus
todo el
e mundo, las enfermedades diarreicas sonn la Norwalk,, son causas menos
m frecuentes de gastroen-
princippal causa de muerte duran nte la niez. En teritis en
n nios de cortaa edad. Los snntomas de en-
Estadoos Unidos, dan por resultado aproximadamen
a nte fermedad d por esos viruss son similaress a los que de-
500 muertes
m al ao. Casi
C todas las muertes en diccho penden ded rotavirus.
pas sobrevienen
s e menores de
en d un ao. A Aun
cuando o a veces se aislan
a bacteriass y parsitos, los Bacteria
as
virus causan
c 80% de las gastroenterritis en nios.
Los micrroorganismos habituales
h que producen
p gas-
troenterittis bacteriana en
e nios estadoounidenses son
CAUSAS Campylobacter jejuni, especies de Saalmonella y de
Shigella, Yersinia enteroccolitica, Clostriddium difficile y
Virus Aeromonnas. Escherichiaa coli (enteroto oxgena, ente-
ropatgeena, enteroinvvasora), el miccroorganismo
Casi todas
t las gastrroenteritis deppenden de rotaavi- patgeno o que da por ressultado casi toddas las diarreas
rus, adenovirus
a enttricos, virus Norwalk
N y otrros bacteriannas en todo el m mundo, es unaa causa rara de
calicivvirus, o astrovirrus. Los rotavirrus, la causa nnica diarrea ene Estados Unnidos. Aun cuuando algunas
identifficada con mayyor frecuencia de diarrea graave bacteriass pueden transmmitirse de una persona
p a otra,
en ni os de corta eddad, explican 30 a 50% de los casi todaas se diseminann mediante alim mentos o agua
casos. La infeccin por rotavirus da por resultaado contamin nados. Los nios infectados porp lo general
unas 707 000 hospitaalizaciones al ao. La incidenncia presentaan fiebre y diarrrea con estraas de sangre o
es mx xima entre los tres y los 15 meses
m de edad. La sanguinoolenta. En nios de corta edadd, las infeccio-
enfermmedad suele em mpezar con fiebbre y vmito, se- nes por Salmonella
S y Shhigella se relacio
onan con com-
guidoss por diarrea no o sanguinolentaa acuosa. Los ssn- plicacionnes especficas. La gastroenteriitis por Salmo-
tomas duran cinco a siete das. Loos rotavirus se di- nella muuestra vnculo con
c incidencia de d 5 a 10% de
seminan por la va fecal-oral
f y la infeccin por los bacteriemmia en lactantess menores de unn ao. Los lac-
mismo os tpicamente ocurre durantte invierno. Daado tantes dee corta edad y loos nios que tieenen alteracio-
que muchos
m nios de
d mayor edad tienen inmuni- nes inmuunitarias o enfeermedad de cllulas falcifor-

309
310 Seccin Vil URGENCIAS GASTROINTESTINALES
mes se encuentran bajo riesgo de complicaciones
focales a consecuencia de infeccin por Salmonella,
entre ellas neumona, meningitis y osteomielitis. La
gastroenteritis por Shigella se relaciona con crisis
convulsivas en 12 a 45% de los nios afectados. La
actividad convulsiva puede preceder a la diarrea.
Es posible que la gastroenteritis por Yersinia cause
adenitis mesentrica o iletis terminal, con sntomas
que semejan apendicitis.
Parsitos
Giardia lamblia y Cryptosporidium tambin causan dia-
rrea en nios estadounidenses. Si bien es menos fre-
cuente que los rotavirus, Giardia es un microorga-
nismo patgeno identificado en nios que acuden a
guarderas. Produce diarrea tanto aguda como cr-
nica. Hay una tasa alta de infeccin asintomtica y
los nios no tratados pueden diseminar quistes du-
rante meses. La dosis infecciosa mnima de Giardia
es baja, de 10 a 100 quistes y estos ltimos pueden
sobrevivir sobre superficies inertes durante perio-
dos prolongados. Esos factores aumentan su trans-
misin. Cryptosporidium se disemina de una persona
a otra. La transmisin se facilita por portadores
asintomticos, as como por la resistencia de los mi-
croorganismos al cloro.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
Los sntomas y las caractersticas de las heces en la
diarrea de origen viral, bacteriana y parasitario, son
similares. Las defensas del husped, que incluyen
produccin de cido gstrico, motilidad intestinal,
inmunidad activa y flora anaerobia normal, ayudan
a prevenir la infeccin. La informacin acerca de las
caractersticas del husped y los datos epidemiol-
gicos locales, son tiles en el tratamiento.
La diarrea viral es no inflamatoria. La infeccin
suscita dao ltico de los enterocitos del intestino del-
gado, lo que da por resultado acortamiento de las
vellosidades intestinales, prdida de la superficie de
absorcin y aumento de la motilidad intestinal. Se
observa prdida de las enzimas del borde en cepillo
y la malabsorcin de carbohidratos produce una dia-
rrea osmtica. La infeccin bacteriana es no infla-
matoria, inflamatoria o penetrante (cuadro 49-1). En
Estados Unidos, la diarrea bacteriana casi siempre
es inflamatoria. Las bacterias infectan la pared del
intestino, regularmente en el colon. Algunos micro-
organismos producen citotoxinas, que favorecen la
invasin local y pueden causar efectos sistmicos.
La diarrea bacteriana no inflamatoria afecta el intes-
tino delgado. Las heces son acuosas porque la infec-
Cuadro 49-1. Causas de diarrea
No inflamatoria (acuosa) Inflamatoria
Vibrio cholerae Shigella
Escherichia coli Salmonella
(enterotoxgena) Campylobacter jejuni
Intoxicacin alimentaria por Clostridium difficile
estafilococos E. coli (invasora)
Intoxicacin alimentaria por Penetrante
Clostridium perfringes Salmonella typhi
Rotavirus Yersinia
Adenovirus entricos Campylobacter fetos
Virus parecido al Norwalk
Giardia
Cryptosporidium
Con autorizacin de Guerrant R et al: Acute infectious diarrhea.
I. Pediatr Infect Dis 5:353, 1986.
cin altera la absorcin de lquidos en la punta de
las vellosidades (E. coli enteropatgenas) o debido a
la produccin de endotoxina (E. coli enterotoxgena).
La diarrea parasitaria es no inflamatoria.
INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO
El interrogatorio se enfoca en el estado de hidrata-
cin y los sntomas gastrointestinales. El informe por
parte de los progenitores en cuanto a ingestin y
produccin tanto de heces como de orina, son tiles
para estimar el equilibrio de lquidos. El peso del
paal es til para calcular la diuresis. Sin embargo,
dado que la diarrea acuosa tiene aspecto parecido al
de la orina, es posible que los padres estimen en
exceso la diuresis. Aun cuando la mayora de los ni-
os con gastroenteritis presenta seis a ocho evacua-
ciones semislidas a acuosas al da, en algunas
circunstancias un nio puede tener hasta 15 a 20 eva-
cuaciones al da. La diarrea suele acompaarse de
vmito y dolor abdominal tipo clico. El interroga-
torio en cuanto a antecedentes personales patolgi-
cos se enfoca en padecimientos preexistentes como
intervencin quirrgica gastrointestinal previa, en-
fermedad intestinal inflamatoria, o administracin
actual de antibiticos; se solicita informacin respecto
a cuidado institucional o en guarderas, viaje al
extranjero y dieta.
El examen fsico es til para valorar la hidrata-
cin y para distinguir entre gastroenteritis y Otras
enfermedades entricas. La prdida de peso, la ta-
quicardia, la taquipnea (que refleja acidosis), una
fontanela plana o hundida, mucosas secas y falta de
lgrimas, as como el decremento de la turgencia de
la piel, son datos de deshidratacin (cuadro 49-2).
En presencia de gastroenteritis, el abdomen por lo
 Capitulo 49 GASTROENTERITIS 311

Cuadro 49-2. Valoracin clnica de la gravedad de la deshidratacin

Signos y sntomas Deshidratacin leve Deshidratacin moderada Deshidratacin grave

Aspecto y condicin
generales
Lactantes y nios Sed, vigilia, inquietud Sed, inquietud, letargia, pero Somnolencia, flacidez, fro.
de corta edad irritabilidad o somnolencia sudor, extremidades cianti-
cas, puede haber coma
Nios de mayor Sed, vigilia, inquietud Sed, vigilia, hipotensin Fro, sudor, calambres muscula-
edad y adultos postural res, cianosis de las extremida-
des, conciencia
Pulso radial Frecuencia y fuerza Rpido y dbil Rpido, a veces impalpable
normales
Respiracin Normal Profunda rpida Profunda y rpida
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Presin arterial Normal Normal o baja >90 mmHg; puede no ser
sistlica registrable
Elasticidad cutnea La que se pellizca se La que se pellizca se retrae La que se pellizca se retrae con
retrae de inmediato con lentitud lentitud (>2 s)
Ojos Normal Hundidos Hundidos
Lgrimas Presentes No hay No hay
Mucosas Hmedas Secas Muy secas
Diuresis Normal Volumen reducido, oscuro Nula durante varias horas
Prdida de peso 4a 5 6a9 10 o ms
corporal (%)
Dficit estimado de 40 a 50 60 a 90 100 a 110
lquido (ml/kg)

Con autorizacin de Behrman RE, Kliegman RM (eds.): Nelson Textbook of Pediatrics,
general es blando y no muestra distensin y los rui-
dos intestinales estn disminuidos. Sin embargo, es
posible que haya hipersensibilidad abdominal y los
nios con gastroenteritis grave pueden presentar
distensin abdominal o leo. Las heces se inspeccio-
nan visualmente para buscar sangre macroscpica
y se efecta una prueba para sangre oculta. Aproxi-
madamente 10% de los nios con gastroenteritis pre-
senta sangre en las heces.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La gastroenteritis casi siempre es de origen viral y
la enfermedad es leve y cura sola. La enteritis bacte-
riana, las infecciones no entricas como otitis media
o infeccin de las vas urinarias y la alimentacin
excesiva u otros problemas de la dieta, pueden pre-
sentarse con sntomas similares a los de gastroente-
ritis viral. Asimismo, el diagnstico diferencial com-
prende apendicitis y causas raras pero graves de
diarrea, entre ellas intususcepcin, sndrome hemo-
ltico-urmico y colitis seudomembranosa.
Los nios con apendicitis se presentan con fie-
bre, dolor abdominal y vmito. Hay diarrea en has-
ta 15% de los nios, ms a menudo cuando el apn-
dice apunta hacia la pelvis, o se ha perforado. Al
contrario de la gastroenteritis, la apendicitis causa
14 th ed., p 200, 1992.
signos peritoneales focales, que regularmente que-
dan de manifiesto en exmenes seriados. La ultra-
sonografa tambin es til para valorar a nios de
corta edad, en quienes el diagnstico de apendicitis
es en particular difcil.
La intususcepcin y el sndrome hemoltico-
urmico causan diarrea sanguinolenta en nios
afebriles. La intususcepcin, ms frecuente antes del
ao de edad, se relaciona con una "trada clsica"
de dolor abdominal tipo clico, vmito y heces en
jalea de grosella. Una masa abdominal palpable es
patognomnica. El dolor abdominal tipo clico suele
hacer que el nio levante las piernas. En nios sin
sntomas tpicos, es difcil distinguir entre intusus-
cepcin y gastroenteritis. Los nios con sndrome
hemoltico-urmico, por lo general tienen menos de
tres aos de edad y presentan vmito, dolor abdo-
minal y diarrea. El sndrome hemoltico-urmico
difiere de la gastroenteritis por la anemia hemolti-
ca y la trombocitopenia, que originan palidez, pete-
quias o prpura y hematuria.
Los nios con colitis seudomembranosa casi siem-
pre presentan fiebre y diarrea sanguinolenta. La co-
litis seudomembranosa se diferencia de la enteritis
viral o bacteriana que es ms frecuente, por un ante-
cedente de uso previo o concurrente de antibiticos
y aspecto txico, distensin abdominal y heces san-
guinolentas a simple vista.
312 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES

VALORACIN DIAGNOSTICA
La mayora de los nios con gastroenteritis no com-
plicada no necesita estudios de laboratorio Los
coprocultivos son tiles en nios febriles con sangre
en las heces Este mtodo selectivo es especfico y
eficaz para su costo En Estados Unidos, los cultivos
sistemticos de heces en casi todos los laboratorios
de hospital incluyen C. jejuni, Salmonella y Shigella La
valoracin Rotazyme, para detectar rotavirus, es til
para cohortes y evita la contaminacin cruzada entre
pacientes hospitalizados. Rara vez est indicada en
el tratamiento ambulatorio Incluso con un mtodo
selectivo, muchos coprocultivos resultarn
negativos para bacterias, puesto que la diarrea viral
es mucho ms frecuente y puede ser sanguinolenta.
En nios con datos clnicos de deshidratacin
moderada a grave, pueden ser tiles las pruebas de
electrlitos y el nitrgeno ureico sanguneo (BUN)
Los electrlitos en nios con diarrea y deshidrata-
cin suelen mostrar concentraciones anormales de
bicarbonato (10 a 18 meq/L) Con menor frecuen-
cia, el sodio srico es anormal y el nitrgeno ureico
sanguneo puede estar alto En situaciones especifi-
cas, es til un recuento de leucocitos Los lactantes
de menos de tres meses de edad, con enteritis por
Salmonella, tienen ms probabilidades de presentar
bacteriemia cuando el recuento leucoctico es de ms
de 15 000/ mm3. Shigella se relaciona con recuento
total normal de leucocitos, pero con aumento del
nmero de formas en banda. Las infecciones por
Campylobacter y Yersinia tambin se relacionan con
recuentos de leucocitos dentro de lmites normales
TRATAMIENTO
La mayora de los nios con gastroenteritis se trata
de manera ambulatoria con buenos resultados por
medio de soluciones por va oral Los nios con des-
hidratacin o que faenen aspecto txico, requieren
hospitalizacin para tratamiento por va intravenosa
Los nios de muy corta edad, los que faenen en-
fermedades crnicas y aquellos con desnutricin cr-
nica, se deben valorar con sumo cuidado y tratar de
manera conservadora
Tratamiento por va oral
Los nios que se estarna faenen deshidratacin de
menos de 5%, por lo general pueden tratarse con
soluciones por va oral (cuadro 49-3) La ingestin
se restringe durante aproximadamente una hora
despus del episodio ms reciente de vmito. A partir
de entonces, se administran lquidos con lentitud, a
un ritmo de 15 ml cada 15 min durante la primera
hora. El volumen puede duplicarse cada hora si se
tolera sin vmitos adicionales. Si el vmito ha
cesado, se ofrecen de inmediato lquidos por va oral,
empezando con 30 a 60 ml (1 a 2 onzas) de lquidos
claros cada 30 min Se recomienda que el tratamiento
por va oral, particularmente en lactantes, se ad-
ministre con una solucin que contenga una propor-
cin entre carbohidrato y sodio de 1:1 Los dos tipos
bsicos de soluciones para rehidratacin por va oral
difieren en la concentracin de sodio La rehidrata-
cin inicial se lleva a cabo con una solucin que con-
tiene 75 a 90 meq/L de sodio. El Rehydralyte es una
solucin comercial que contiene esta concentracin
de sodio. Las soluciones para tratamiento de sostn
contienen menos sodio (40 a 60 meq/L). Pedialyte y
Ricelyte son soluciones disponibles en el comercio
para tratamiento de sostn. Ricelyte es singular por
cuanto la glucosa que contiene se encuentra en
polmeros de glucosa, que, segn indican algunas
pruebas, acortan la duracin de la diarrea. El objetivo
en cuanto a volumen es de alrededor de 150 ml/
kg/24 h. El Pedialyte faene sabor, que mejora el ape-

Cuadro 49-3. Tratamiento oral para la enteritis

Se utilizan soluciones de glucosa electrlitos para rehidratacin y tratamiento de sostn
Rehidratacin 75 a 90 meq/L de Na
Sostn 40 a 60 meq/L de Na
Pueden usarse soluciones para rehidratacin con el fin de proporcionar tratamiento de sostn con lquidos y
electrlitos cuando se administran con lquidos, incluso jugos y leche materna
La proporcin entre carbohidratos y sodio no debe exceder 2 1 en soluciones para rehidratacin y de sostn
Las soluciones para rehidratacin por va oral pueden usarse para tratar deshidratacin leve, moderada y grave
En nios que presentan vmito puede lograrse tratamiento satisfactorio
La mezcla casera de ingredientes secos y agua es aceptable si dichos ingredientes estn distribuidos en un
recipiente de volumen apropiado
Es necesario reiniciar alimentacin en el transcurso de las primeras 24 h del episodio
Es necesario observar de manera estrecha a los lactantes para detectar deshidratacin

Con autorizacin de American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Use of oral therapy following enteritis Pedlatrics
75 358-361, 1985.
 Capitulo 49 GASTROENTERITIS 313

go a la prescripcin en lactantes mayores. Algunos Tratamiento por va intravenosa

de estos ltimos se rehsan a tomar cualesquier so-
luciones de hidratacin oral, en cuyo caso los jugos
o el Gatorade son alternativas aceptables. Deben
complementarse con caldo o sopas para proporcio-
nar sodio. Los jugos de manzana y de uva contienen
sorbitol, que, cuando se ingiere en cantidades gran-
des, puede empeorar la diarrea. Los lactantes alimen-
tados al pecho materno, deben recibir este tipo de
alimentacin durante toda la enfermedad, puesto
que la leche materna se tolera muy bien.
Despus de 24 h de administracin de lquidos
claros se introducen alimentos slidos. Esto ayuda a
prevenir prdida de peso y acelera la recuperacin.
No obstante, los alimentos aumentarn el volumen
fecal y puede parecer que hay empeoramiento tran-
sitorio de la diarrea. Los alimentos que se toleran
mejor son los que se digieren con facilidad; inclu-
yen pltanos (bananas), compota de manzana, ce-
reales, arroz o fideos, papas y pan. Los lactantes que
toman frmula deben beber soluciones para
re-hidratacin por va oral, durante 12 a 24 h. A
continuacin se reinicia la frmula. Si bien algunos
mdicos recomiendan reanudacin inicial de la
alimentacin con frmula sin lactosa, los datos
actuales no muestran que esas frmulas sean
superiores a las que se basan en leche. En el cuadro
49-4, se listan las instrucciones para los progenitores
en el momento del egreso.
Los nios con deshidratacin de moderada a grave
(estimada en ms de 5%), necesitan lquidos por va
intravenosa. Se administra solucin salina normal
(20 ml/kg) por va intravenosa rpida en el trans-
curso de 20 a 30 min para restituir el volumen in-
travascular. Despus de la administracin inicial de
lquidos por va intravenosa rpida, se vuelven a va-
lorar la frecuencia cardiaca, la perfusin y el estado
mental para buscar mejora. En nios por lo dems
saludables, est indicado una segunda administra-
cin de 20 ml/kg de solucin salina normal por va
intravenosa rpida, si hay respuesta a la primera
administracin, pero persiste el aumento de la fre-
cuencia cardiaca o el decremento de la perfusin.
En pacientes con deshidratacin grave, se coloca una
sonda de Foley para medir con exactitud la diuresis.
Los electrlitos y el nitrgeno ureico sanguneo ob-
tenidos en el momento de la insercin de la venocli-
sis son tiles para identificar acidosis y anormalida-
des de sodio.
Los nios deshidratados que esperan hospitali-
zacin requieren tratamiento activo en la sala de
urgencias. El dficit de lquidos se calcula por me-
dio del porcentaje estimado de deshidratacin. Por
ejemplo, un nio de 10 kg, que se estima presenta
deshidratacin de 10%, tiene un dficit de 1 000 mi.
El dficit se agrega al requerimiento de sostn dia-

Cuadro 49-4. Instrucciones para los progenitores

Primer da
1. Suspender el suministro de leche y alimentos slidos durante 24 horas
2. Proporcionar slo lquidos claros durante 24 h si el nio tiene: Diarrea sin vmito: se suministran una a dos
onzas de lquidos claros cada 30 min. A continuacin, se proporciona tanto lquido como l desee cada una a
dos horas
Vmitos solos o acompaados de diarrea: se suspende por completo la ingestin de lquidos o alimentos
durante una hora. A continuacin, se suministran pequeos volmenes (1/2 onza a una cucharada) de
lquidos claros cada 15 min y se duplica el volumen cada hora. Una vez que se suspende el vmito durante
dos a tres horas, se permite al nio que tome tantos lquidos claros como desee cada una a dos horas
Lquidos claros
Pedialyte o Ricelyte (mejor en nios de menos de un ao de edad), Gatorade, jugo de manzana (diluido 50%),
gaseosa sabor limn (Seven-up) o jengibre (ginger ale) (se agita para eliminar el gas), paletas de helado, sopa o
caldo claros

Segundo da
Despus de 24 h de suministro de lquidos claros, si el nio est mejorando, se continan dichos lquidos y se inicia
de manera gradual la alimentacin con leche y alimentos slidos como sigue:
Lactantes: frmula normal para lactante, a dilucin normal. Al principio es posible que la diarrea aumente un
poco; en tanto el nio est bebiendo bien, debe continuarse la frmula. Pueden agregarse pltanos
(bananas), compota de manzana, arroz, cereal y zanahorias coladas
Nios: puede suministrarse leche regular. Pltanos (bananas), compota de manzana, arroz o fideos, pur de
papas (patatas), gelatina, pan tostado, galletitas, carnes magras. Si hay mejora despus de 48 h, se
regresa a la dieta regular
Llame a su mdico o vuelva a la sala de urgencias si el nio es incapaz de tomar lquidos o tiene aspecto ms
enfermo, si el nio tiene boca seca y no salen lgrimas cuando llora, o si el nio no ha orinado en ocho horas
314 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
rio de agua, calculado por kilogramo (primeros 10
kg, 100 ml/kg; siguientes 10 kg, 50 ml/kg; 20 kg o
ms, 20 ml/kg). Tambin se agregan las prdidas
activas por fiebre, vmito y diarrea (estimadas en 5 a
10 ml/kg/24 h). Cincuenta por ciento del volumen
total se administra en el transcurso de las primeras
ocho horas y el 50% restante, en el de las 16
siguientes. El requerimiento estimado de lquidos
durante 24 h para estos nios de 10 kg es de (1 000
mi [sostn] + 1 000 mi [dficit] + 50 mi [prdidas
activas] = 2 050 ml). Los 20 ml/kg (x2) de solucin
salina normal usados para rehidratacin rpida, se
restan del total. Cincuenta por ciento de los 1650 mi
restantes, u 825 mi, se administran en el transcurso
de las primeras ocho horas. Una solucin apropiada
es la solucin glucosada a 5% con solucin salina 0.2
normal, con 20 meq de cloruro de potasio (KC1/L).
El clculo anterior supone un valor normal para el
sodio srico. En el captulo 56 se discute el tratamiento
de la deshidratacin ante anormalidades de los
electrlitos sricos.
Los lactantes mayores y los nios de mayor edad,
con deshidratacin leve a moderada, acidosis leve y
valores normales de sodio, pueden ser dados de alta
de la sala de urgencias despus de rehidratacin por
va intravenosa y administracin de lquidos por va
oral.
No se recomiendan antidiarreicos ni antiemticos
en el tratamiento de gastroenteritis infecciosa. Da-
tos recientes sugieren que el subsalicilato de bismuto
(Pepto-Bismol) puede generar beneficio moderado
en el decremento de la duracin de la diarrea. Debido
a su costo y a la necesidad de administracin fre-
cuente, est justificada la confirmacin adicional de
su eficacia prctica. Aun cuando las fenotiazinas re-
ducen el vmito, las reacciones extrapiramidales li-
mitan su utilidad en nios.
La mayor parte de los casos de gastroenteritis
aguda depende de virus y no estn indicados los
antibiticos. Estos ltimos se necesitan para tratar
Cuadro 49-5. Antibiticos para diarrea bacteriana
Salmonella Ampicilina y cloranfenicol o (por va
intravenosa) trimetoprim-sulfametoxazol
Shigella Trimetoprim-sulfametoxazol o ampicilina
Campylobacter Eritromicina
Giardia Furazolidona
Quinacrina
Con autorizacin de Peter G (ed): American Academy of Pediatrics Report of the Committee on Infectious Diseases, 22nd ed..
1991.
infecciones bacterianas especficas. La gastroenteritis
por Salmonella se trata con antibiticos en lactantes
de menos de tres meses de edad, en nios con enfer-
medad maligna o que reciben tratamiento inmuno-
supresor y en aqullos con enfermedad de clulas
falciformes. Tambin estn indicados para colitis gra-
ve, infeccin focal (osteomielitis, neumona) y bacte-
riemia (cuadro 49-5). Los antibiticos recomendados
son ampicilina y cloranfenicol; el trimetoprim-sul-
fametoxazol es un tratamiento alternativo.
La gastroenteritis no complicada por Salmonella
en nios y en lactantes saludables de ms de tres
meses de edad no requiere antibiticos, puesto que
no acortan la duracin de la enfermedad y pueden
prolongar el estado de portador durante el cual se
excretan microorganismos.
Ante gastroenteritis por Shigella, los antibiticos
acortan la evolucin de la enfermedad y eliminan
el microorganismo de las heces; por ende, se' re-
comiendan. Para cepas sensibles, la ampicilina es
aceptable. Debido a una incidencia alta de resisten-
cia a antimicrobianos, cuando se desconoce el pa-
trn de sensibilidad, el tratamiento ms adecuado
es el trimetoprim-sulfametoxazol. En nios de ma-
yor edad, la tetraciclina es una alternativa acepta-
ble. La amoxicilina no es eficaz.
Casi todas las enteritis por Campylobacter se re-
solvern de modo espontneo sin antibiticos. La
disentera grave requiere tratamiento con eritromi-
cina, que es eficaz para abreviar el tiempo de excre-
cin del microorganismo. En algunas reas, la eri-
tromicina no es eficaz debido a resistencia de los
microorganismos. El tratamiento se basa en las prue-
bas de sensibilidad.
La infeccin sintomtica por Giardia tambin debe
tratarse. La furazolidona, disponible en suspensin
lquida (50 mg/15 ml), es el frmaco de uso ms prc-
tico en el tratamiento de nios. Una alternativa es el
clorhidrato de quinacrina, que es ms eficaz, pero
de sabor muy amargo.
Tratamiento para pacientes de alto riesgo
especficos o infeccin focal; prolonga el
estado de portador
Se recomienda tratamiento
Ampicilina slo ante cepas sensibles
Tratamiento de la disentera grave; acorta la
excrecin
Trata infeccin sintomtica; se dispone de
suspensin de furazolidona
Amarga; los nios la toleran poco
,

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 tmicas pueden
p causarr manifestacionnes gastroin-
testinaless notorias. La ccetoacidosis diaabtica puede
generar dolor
d abdominal y vmito, en n tanto la in-
toxicacin por plomo puuede causar vmito y estre-
Probblemas gaastrointesstinales nno imiento (cuadro 50-1).

quirrgicos Interrogatorio

John W. Granetto La valoraacin del pacieente peditrico con dolor ab-

dominal,, empieza por un intento parra obtener in-
Hasta 10%
1 de las vissitas peditricass a la sala de uur- formacin n que clasificar la causa del problema
p como
genciass depende de molestias
m que comprenden las l quirrgicca o mdica. Se hacen preguuntas a los pa-
vas gaastrointestinaless. Tradicionalmmente, se ha coon- cientes y los progenitoores en cuanto a la duracin
sideraddo que los pro oblemas gastro ointestinales soon del dolorr, su localizacin, intensidad y las caracte-
mdico os o quirrgicos. En este captulo, se analizaan rsticas de
d las molestiaas. El dolor perrsistente y no
las mollestias gastrointtestinales en trrminos de signnos remitentee, que dura mss de varias horras, indica una
y sntoomas de presen ntacin y despuus se enfoca en e alta probbabilidad de unna causa quirrrgica, al igual
padecimmientos mdiccos y quirrgiicos especficoos. que el dollor localizado en
e un rea especcfica. El dolor
Dado que
q la gastroen nteritis es tan frecuente,
f se eex- que desp pierta al paciente casi sieempre indica
pone enn el captulo 499. enfermeddad orgnica, que puede serr quirrgica o
mdica. ElE dolor de tippo clico suelee depender de
distensin de una vscerra. Se debe ms a menudo a
DOLOR
R ABDOMINA
AL gastroentteritis, pero tam
mbin puede observarse ante

En aprroximadamentee 20% de los nios, se busca

atencin por dolor abddominal en alg n momento de la Cuadro 50-1. Causas no quirrgica
as de dolor
niez. La mayora de d esos pacienntes padece prro- abd
dominal
blemass mdicos ms que quirrgicoos. Menos de
e dos aos de ed
dad
La valoracin de cualquier enffermo con dollor Gastroenteritis
abdom minal puede ressultar difcil, pero
p en nios de Clicoss
corta edad,
e la valoraccin se complica por la incappa- Estreiimiento
cidad del
d paciente paara explayarse en e los sntomass y Intoxicacin por plomo o
De dos a 12 aos de eda ad
localizzar de manera adecuada la molestia. La si- Psicoso ociales
tuacinn se complica ms por la natturaleza inhereen- Enterocolitis
tementte compleja dell dolor abdominnal. Otitis media
m
Estee ltimo se classifica como vissceral o somticco; Estreimiento
el prim
mero se transm mite por medio de fibras nervio- Maltratto de nios
Enfermmedad de clulass falciformes
sas no mielinizadas de la cadena simptica.
s Sobre- Enferm medad de intestin no irritable
viene por
p distensin de una vsceraa hueca o por un Dolor abdominal
a recurrrente crnico
procesoo isqumico. Puede
P ser intenso y de inicio re- Infeccin de vas urina arias
pentinoo, con un compponente clico y a menudo eest Prpurra de Henoch-Scchnlein
Cetoaccidosis diabtica a
poco localizado. El dolor
d somticoo se deriva de fi- Adenitis mesentrica
bras neerviosas mielinnizadas que suurgen a partir ddel Intoxiccacin por plomo o
peritonneo parietal. A menudo tienee inicio gradual y Faringitis estreptoccicca
localizzacin ms preecisa que el dolor visceral. La Ms de 1 2 aos de edad d
inervaccin compleja de la cavidad abdominal y ddel Idiopttico
Estreimiento
tubo digestivo
d tambiin permite quue el dolor se rre- Dolor abdominal
a recurrrente crnico
fiera haacia otras reass del cuerpo quue comparten inner- Embara azo
vacinn por medio de los mismos seegmentos neuraales Infeccin de vas urina arias
aferenttes. Por ejempllo, el dolor prooducido por rotu- Cetoac cidosis diabtica
a
ra espllnica suele refferirse hacia ell hombro izquiier- Enferm medad inflamatoria plvica
Enfermmedad de clulas falciformes
do y laa irritacin del diafragma poor una neumonna Faringgitis estreptoccica
lobar a menudo susscita dolor abddominal del laado Adenittis mesentrica
derechho. Por el contraario, muchas ennfermedades siss- Psicossociales

316
 Captulo50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
urgencias quirrgicas como obstruccin intestinal o
intususcepcin. El dolor agudo y localizado suele
ser una indicacin de inflamacin peritoneal, como
se observa en la apendicitis.
Todo paciente con dolor abdominal es objeto de
interrogatorio acerca de datos relacionados pertinen-
tes, entre ellos vmito, diarrea, fiebre, disuria y, en
mujeres, molestias ginecolgicas como secrecin
vaginal o hemorragia transvaginal. Los enfermos con
dolor abdominal recurrente o crnico son en particu-
lar problemticos. Se le interroga respecto a prdida
de peso, fatiga, artralgias, melena o hematoquezia
relacionadas, todas las cuales indican un proceso
inflamatorio activo. En pacientes en quienes no pa-
rece probable una causa orgnica del dolor abdomi-
nal, hay posibilidad de un trastorno psicosomtico.
Esto puede ser tan simple como evitacin de la
escuela, o tan complicado como dolor abdominal
como la molestia de presentacin debido a abuso
sexual.
Signos
Todo paciente con dolor abdominal es objeto de un
examen fsico completo. Se valora a los nios respecto
a la posibilidad de una causa no gastrointestinal del
dolor abdominal, como una faringitis estreptocci-
ca o neumona. El examen del abdomen incluye va-
loracin de los ruidos intestinales, hipersensibilidad,
defensa, rebote y distensin. Tambin se notan el
tamao del hgado y el bazo. El examen puede ser
difcil, especialmente en lactantes mayores. La valo-
racin a menudo se facilita al solicitar a un progenitor
que cargue al nio sobre su regazo. En tanto esto es
menos que ptimo, permite efectuar una valoracin
bsica que al menos puede ayudar a excluir una
urgencia quirrgica aguda.
Si hay antecedente de hemorragia gastrointesti-
nal, o se sospecha una urgencia quirrgica, est in-
dicado un examen rectal y se efecta bsqueda de
sangre oculta en heces. Particularmente en lactan-
tes, es indispensable valorar el rea perianal para
buscar desgarro o fisura rectal. Adems, todo pa-
ciente peditrico con dolor abdominal requiere un
examen genital para excluir un padecimiento como
hernia inguinal incarcerada como la causa del do-
lor.
La valoracin de laboratorio de pacientes pedi-
tricos con dolor abdominal depende de la edad del
enfermo y de la causa sospechada del dolor. En
muchas circunstancias, no est indicada la valora-
cin del laboratorio. Sin embargo, en nios de ms
corta edad, en quienes el interrogatorio y el examen
fsico son menos confiables, los estudios de labora-
torio pueden ayudar a determinar la causa del pro-
317
blema. Una prueba en particular til es un examen
general de orina, puesto que las manifestaciones de
una infeccin de las vas urinarias en un nio pue-
den ser inespecficas y es posible que el examen fsi-
co no revele datos. Cuando es posible un problema
quirrgico como una apendicitis, un recuento leu-
coctico alto puede proporcionar pruebas por infe-
rencia, de que hay un proceso infeccioso. Cuando se
sospecha enfermedad heptica, est indicado un
perfil heptico y en los raros pacientes peditricos
con sospecha de pancreatitis, una amilasa srica puede
ser til. En pacientes con sospecha de deshidra-
tacin, est indicada la cuantificacin de electrlitos y
de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina sricos.
En sujetos con dolor abdominal y diarrea, es
posible valorar las heces para buscar leucocitos o
eritrocitos, los cuales indican un proceso inflamato-
rio que casi siempre es consecutivo a enteritis bacte-
riana.
Las radiografas de abdomen son tiles en pa-
cientes con sospecha de obstruccin intestinal y una
radiografa de trax permite excluir neumona, que,
especialmente cuando afecta el lbulo inferior dere-
cho, puede causar dolor abdominal intenso. Otras
modalidades diagnsticas se discuten segn se apli-
can a enfermedades especficas.
VOMITO
Constituye una manifestacin frecuente de una en-
fermedad benigna y que cura sola. Empero, puede
indicar un proceso que pone en peligro la vida y que
refleja enfermedad primaria del tubo digestivo; pue-
de ser consecutivo a una enfermedad sistmica, o
quiz dependa de un proceso que afecta al sistema
nervioso central, como aumento de la presin intra-
craneal. Los progenitores regularmente llevan a sus
hijos con el mdico porque, debido a su naturaleza,
el vmito constituye un fenmeno que desencadena
ansiedad, incluso en pacientes con enfermedades que
curan de manera espontnea. En general, el aspecto
de mayor importancia de la atencin a enfermos con
vmito es excluir una urgencia quirrgica.
El interrogatorio empieza con la distincin entre
vmito verdadero y regurgitacin gstrica, que es
frecuente en recin nacidos y lactantes. Los indi-
viduos con vmito verdadero expulsan la mayor
parte del contenido gstrico. Tienen importancia las
circunstancias bajo las cuales ocurre vmito y sus
caractersticas. El vmito posprandial es frecuente
en personas con gastroenteritis aguda, pero tambin
indica una obstruccin intestinal. El vmito pos-
tusivo es frecuente en padecimientos como asma y
tos ferina. En un lactante, el vmito en proyectil sus-
318 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
cita la sospecha de estenosis pilrica. La presencia
de bilis en el vmito nunca es "normal" y siempre
sugiere la posibilidad de una lesin obstructiva, es-
pecialmente en lactantes, en quienes significa mal
rotacin. La aparicin de sangre en el vmito puede
indicar una hemorragia gastrointestinal, aunque la
sangre verdadera siempre se debe distinguir de sus-
tancias con las cuales puede confundirse con facili-
dad. Se preguntan al paciente y los padres acerca de
sntomas gastrointestinales relacionadas como nu-
sea, diarrea o estreimiento. El dolor abdominal
concomitante despierta preocupacin especial si apa-
rece entre episodios de vmito. Otros sntomas cons-
titucionales por investigar incluyen fiebre, cefalalgia,
disuria, dolor en el flanco y, en mujeres, molestias
ginecolgicas.
El examen fsico de pacientes con vmito es simi-
lar al de individuos con dolor abdominal. Se exclu-
yen causas no gastrointestinales del vmito; se pone
especial atencin al sistema nervioso central. La le-
targia, el papiledema y, en lactantes, la abertura de
las suturas craneales, o una fontanela anterior ple-
na, indican aumento de la presin intracraneal. Se
valora el abdomen para buscar distensin; se valo-
ran las caractersticas de los ruidos intestinales y se
nota la presencia de hipersensibilidad, defensa o
rebote. En quienes no se considera probable un pro-
blema quirrgico y en aquellos que no presentan
datos de hemorragia gastrointestinal, el examen
rectal quiz no es til. Sin embargo, cuando se con-
sidera la presencia de un abdomen quirrgico, est
indicado un examen rectal, junto con un examen de
heces con guayaco para excluir la presencia de san-
gre en la materia fecal.
En la mayora de los pacientes con vmito en
quienes el proceso depende de una infeccin aguda
que cura sola, no estn indicados estudios de labo-
ratorio (cap. 49). Cuando es posible que haya un
padecimiento quirrgico, est indicada una biome-
tra hemtica completa. El examen general de orina
se utiliza para valorar la posibilidad de una infec-
cin de las vas urinarias, una causa frecuente de
vmito notoriamente difcil de diagnosticar en cl-
nica. La densidad de la orina tambin es til como
indicacin del estado de hidratacin. En pacientes
que parecen deshidratados, est indicado cuantifi-
car los electrlitos, la creatinina y el nitrgeno ureico
sanguneo sricos. En sujetos con sospecha de hepa-
topata, unas pruebas de funcionamiento heptico
son tiles para valorar la presencia de hepatitis.
Cuando la valoracin clnica apoya la existencia de
una obstruccin intestinal, estn indicadas radiogra-
fas abdominales, aunque, en la mayora de los pa-
cientes peditricos con vmito, las radiografas son
intiles. Otras modalidades diagnsticas especficas
se comentan cuando se abordan enfermedades es-
pecficas.
El tratamiento de enfermos con vmito tambin
se analiza en las secciones referentes a enfermeda-
des especficas.
DIARREA
Como episodio agudo, la diarrea con vmito o sin l
ocurre ms de 1 000 millones de veces al ao en todo
el mundo. Es un problema importante en muchos
nios que son llevados a una sala de urgencias; ex-
plica hasta 20% de las visitas ambulatorias pedi-
tricas y hasta 8% de las hospitalizaciones en ese gru-
po de edad. La mayora de los enfermos con diarrea
padece una enfermedad infecciosa leve y que cura
de manera espontnea. Empero, en ocasiones la dia-
rrea puede ser la manifestacin de un problema agudo
que pone en peligro la vida. La determinacin de la
causa de la diarrea y el tratamiento de complica-
ciones inmediatas graves constituyen las responsa-
bilidades primarias del mdico de urgencias.
El primer paso en la atencin a pacientes con la
molestia de diarrea, es determinar si hay una anor-
malidad verdadera en el patrn de evacuaciones. En
general, hay diarrea ante un aumento de la frecuen-
cia y una disminucin de la consistencia de las he-
ces. Esto puede variar desde un incremento leve del
nmero de defecaciones al da, hasta prdida ful-
minante de agua y electrlitos por el tubo digestivo.
Tiene importancia distinguir entre un individuo
previamente normal, con diarrea aguda y uno con
estreimiento crnico y diarrea por flujo excesivo,
como puede ocurrir en la enfermedad de Hirshprung
o la fibrosis qustica (cap. 51).
En quienes se encuentra que tienen diarrea, se
obtiene ms informacin acerca de la consistencia y
el color de las heces y si estas ltimas contienen san-
gre. La presencia de sangre regularmente indica una
causa infecciosa, que, en nios, a menudo se debe a
una enteritis bacteriana. Con todo, los fenmenos
que ponen en peligro la vida tambin pueden cau-
sar diarrea sanguinolenta. Esos incluyen intususcep-
cin y el sndrome hemoltico-urmico. En sujetos
tratados con anterioridad con antibiticos, la colitis
seudomembranosa es una consideracin. La enfer-
medad intestinal inflamatoria grave tambin puede
causar diarrea sanguinolenta y dar por resultado
megacolon txico que pone en peligro la vida. En
lactantes menores, la gastroenteritis por Salmonella
puede suscitar diarrea sanguinolenta y se considera
que es una infeccin grave (cap. 49).
Se interroga a los pacientes respecto a vmito,
dolor abdominal, disuria y fiebre, relacionados. En
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
lactantes menores, se obtiene un interrogatorio cui-
dadoso en cuanto a alimentacin. La alimentacin
excesiva puede causar diarrea, al igual que la intole-
rancia a la frmula. La alergia verdadera a la frmula
puede generar diarrea sanguinolenta, pero no
pone en peligro la vida.
El examen fsico de pacientes con diarrea se en-
foca en establecer la causa del problema y valorar el
estado de hidratacin. La fiebre indica una causa
infecciosa, que puede originarse en el tubo digesti-
vo o ser una manifestacin de otra fuente de infec-
cin. Se valoran las membranas timpnicas para
buscar otitis media, una causa de diarrea que a me-
nudo no recibe la atencin debida. Se examina el
trax para excluir neumona. El examen abdominal
se enfoca en excluir una urgencia quirrgica. Se no-
tan las caractersticas de los ruidos intestinales, as
como la presencia de hipersensibilidad, defensa,
rebote u organomegalia. Cuando hay diarrea san-
guinolenta, una masa abdominal significa alta pro-
babilidad de intususcepcin. Si hay antecedentes de
diarrea sanguinolenta, el enfermo parece grave, o si
tiene menos de dos a tres meses de edad y presenta
fiebre y diarrea, est indicado un examen rectal y se
examinan las heces para buscar leucocitos y eritro-
citos.
En sujetos con diarrea leve, no sanguinolenta, que
no parecen estar deshidratados, no estn indicados
estudios de laboratorio. En todos los pacientes que
parecen estar graves, en quienes se desconoce la causa
de la diarrea, se solicitan coprocultivos. Un examen
general de orina puede revelar una infeccin
fundamental de las vas urinarias, que puede pro-
ducir diarrea como nica manifestacin. En pacien-
tes febriles con diarrea sanguinolenta en quienes se
sospecha una causa infecciosa, se envan heces para
efectuar cultivo bacteriano y valoracin para hue-
vos y parsitos. En recin nacidos con heces positi-
vas para leucocitos, tambin se practican copro-
cultivos para excluir Salmonella. En pacientes con
diarrea sanguinolenta, que no presentan fiebre, es
indispensable excluir un proceso que pone en pe-
ligro la vida como intususcepcin o sndrome he-
moltico-urmico. En pacientes que han recibido
tratamiento con antibiticos, se envan heces para
valoracin de toxina de Clostridium difficile.
ESTREIMIENTO
Es un decremento de la frecuencia de defecaciones, a
menudo vinculado con un cambio de las caracters-
ticas de las heces. Es una molestia de presentacin
frecuente en la poblacin peditrica, especialmente
en recin nacidos con padres no experimentados. En
319
los pacientes peditricos con estreimiento hay
pocas posibilidades de diagnsticos que ponen
en peligro la vida. De cualquier modo, la frecuencia
de la molestia y su relacin con algunas enferme-
dades graves, exige que el mdico de urgencias
est familiarizado con su valoracin y tratamiento.
Tiene importancia un interrogatorio detallado
para diferenciar entre estreimiento verdadero y
percibido. Los sntomas subjetivos vinculados, como
gruidos, esfuerzo, o enrojecimiento facial durante
la defecacin, no indican por necesidad estreimiento.
El llanto durante la defecacin angustia a los pro-
genitores, pero tampoco se califica como estreimien-
to. El lactante puede tener una pequea fisura anal,
que produce dolor, pero consistencia normal de las
heces. Ms bien, es una desviacin de los hbitos de
defecacin establecidos, en la cual disminuye la fre-
cuencia o cambia la consistencia de las evacuacio-
nes, lo que indica estreimiento. Especialmente en
recin nacidos, tiene importancia establecer el pa-
trn de defecaciones desde el nacimiento, puesto que
el retraso de la expulsin de meconio durante las
primeras 24 a 48 h se relaciona con patologa org-
nica, especialmente enfermedad de Hirschsprung.
En lactantes, tiene importancia obtener los antece-
dentes en cuanto a alimentacin, dado que un cam-
bio de la frmula puede relacionarse con una modi-
ficacin de los hbitos de defecacin. Tambin es
importante establecer si los lactantes con estrei-
miento tienen crecimiento y desarrollo normales,
dado que las causas orgnicas de estreimiento pue-
den mostrar vnculo con falta de crecimiento y de-
sarrollo. En lactantes mayores y nios de mayor
edad, se hacen preguntas en cuanto a los antecedentes
de entrenamiento en el uso de retrete, dado que las
dificultades para hacer la transicin desde los
paales, puede dar por resultado estreimiento
psicgeno. Tambin tiene importancia hacer pregun-
tas sobre incontinencia fecal, o encopresis. Los sn-
tomas relacionados que deben buscarse incluyen le-
targia, alimentacin inadecuada, fiebre y vmito.
Puede decirse con seguridad que el estreimiento
funcional nunca debe causar vmito.
El examen fsico de pacientes con estreimiento
se enfoca en la diferenciacin entre una causa be-
nigna y una obstruccin del tubo digestivo. Se nota
el aspecto general del enfermo en cuanto a estado
neurolgico, as como crecimiento y desarrollo. Se
valora a los lactantes para buscar estigmas de hipo-
tiroidismo, o las parlisis de pares craneales propias
del botulismo infantil, dado que ambas enfermeda-
des pueden causar estreimiento. Se valora el abdo-
men para buscar ruidos intestinales y distensin. El
estreimiento verdadero puede causar plenitud ab-
320 Seccin Vil URGENCIAS GASTROINTESTINALES
dominal leve, pero la distensin importante es anor-
mal. Se palpa el abdomen en un intento por valorar
si hay hipersensibilidad, que en ocasiones se encuen-
tra en el cuadrante inferior izquierdo. El estreimien-
to nunca debe causar datos peritoneales. Se lleva a
cabo un examen digital del recto, junto con una prueba
de guayaco en las heces para excluir sangre oculta.
La presencia de impaccin de heces en la bveda
rectal sugiere estreimiento verdadero. La falta de
heces en dicha bveda sugiere enfermedad proxi-
mal, en especial enfermedad de Hirschprung.
Si se nota alguna anormalidad en el examen fsi-
co, o el interrogatorio sugiere una urgencia quirr-
gica, est indicado obtener una radiografa abdomi-
nal para excluir obstruccin intestinal o dilatacin
grave del colon.
La piedra angular de la teraputica del estrei-
miento consiste en manipulacin de la dieta para
aumentar la fibra y el volumen de las heces, dismi-
nuir el contenido de grasa y aumentar la ingestin
total de lquidos. En recin nacidos y lactantes meno-
res, el suministro adicional de agua entre las alimen-
taciones con frmula o al pecho materno, puede ser
todo lo que se necesita para romper el ciclo. Un cam-
bio temporal a una frmula con bajo contenido de
hierro, o sin este ltimo, puede dar por resultado
mejora. Se recomienda a los padres de nios cuya
edad es suficiente para que tomen alimentos sli-
dos, que proporcionen frijoles, apio, salvado y otros
alimentos con alto contenido de fibra. Los jugos ela-
borados con frutas y vegetales naturales quiz son
tiles. En algunas circunstancias, la leche de vaca
puede ser un factor contribuidor y puede resultar
benfico un intento de tratamiento con leche sin lac-
tosa.
Los ablandadores de heces, como el docusato y
sena, por lo general se consideran seguros para ni-
os y pueden ser tiles hasta que vuelven a regularse
los hbitos de defecacin. No obstante, su uso no
sustituye a la manipulacin de la dieta. Aunque no se
considera como un tratamiento sistemtico, la inser-
cin, en una sola ocasin, de un supositorio de gli-
cerina, puede ser til para estimular una defecacin
en pacientes con estreimiento agudo.
En sujetos que presentan impaccin grave, un
enema peditrico tambin puede proporcionar ali-
vio. No se recomienda el uso recurrente de esos pro-
ductos.
Los enfermos con estreimiento crnico o recu-
rrente plantean un problema difcil, que est ms
all del objetivo del mdico de urgencias. Esos en-
fermos a menudo padecen enfermedad familiar gra-
ve y puede resultar beneficioso el envo con un
gastroenterlogo pediatra, o un pediatra familiari-
zado con el tratamiento de esos enfermos.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
En comparacin con la poblacin adulta, la hemo-
rragia gastrointestinal (GI) que pone en peligro la
vida, es rara en nios. Esto refleja la frecuencia rela-
tivamente baja de cirrosis heptica y la baja frecuen-
cia de enfermedades gastrointestinales en el grupo
de edad peditrica. Empero, la hemorragia gastro-
intestinal ocurre en lactantes y nios. En ocasiones,
es una manifestacin de un proceso que pone en
peligro la vida. Como tal, la hemorragia gastroin-
testinal siempre amerita atencin cuidadosa respecto
a la determinacin de la fuente del problema y el
aseguramiento de la estabilidad hemodinmica.
Para los propsitos de valoracin y tratamiento,
la hemorragia gastrointestinal se divide en las cate-
goras de parte alta y parte baja. Una hemorragia de
la parte alta del tubo digestivo ocurre en posicin
proximal al ligamento de Treitz y la de la parte baja,
en posicin distal a dicho ligamento, ms a menudo
en el colon.
Presentacin
La hemorragia gastrointestinal puede presentarse de
manera notoria como hemorragia aguda que pone
en peligro al paciente que tiene inestabilidad hemo-
dinmica, o como un proceso sutil y crnico que da
por resultado sntomas de anemia crnica. La he-
matemesis, o vmito de sangre, casi siempre e$ una
manifestacin de una hemorragia de la parte alta del
tubo digestivo. La sangre expulsada puede ser de
color rojo brillante o, si fue objeto de digestin por el
cido gstrico, tener aspecto en pozos de caf. El
color de la sangre no es indicativo de la gravedad de
la hemorragia y tiene importancia notar que 20 a 40%
de los individuos con hemorragia de la parte alta
del tubo digestivo no presenta hematemesis. El tr-
mino melena se refiere a la expulsin de heces oscu-
ras, pegajosas y de olor dulce. En tanto es difcil cuan-
tificar la tasa de prdida de sangre en pacientes con
melena, este padecimiento suele relacionarse
con prdida de al menos 2% del volumen sanguneo.
La melena casi siempre depende de hemorragia de
la parte alta del tubo digestivo. La hematoquezia es
la expulsin de sangre de color rojo brillante por el
recto. Suele comprender un proceso hemorrgico en
la parte baja del tubo digestivo, en especial el colon,
pero puede ocurrir en casos de hemorragia copiosa
de la parte alta de dicho tubo. En casos de hemorragia
grave, es posible que la hematoquezia aparezca
como sangre pura, que puede ocurrir ante un diver-
tculo de Meckel ulcerado o en presencia de avulsin
de un plipo juvenil del colon. Con mayor frecuen-
cia, la sangre est mezclada con las heces, lo que suele
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
indicar un proceso infeccioso o inflamatorio, o se nota
como estras en el exterior de las heces, lo que con
frecuencia se observa ante lesiones del ano, como
fisuras traumticas.
HEMORRAGIA DE LA PARTE ALTA
DEL TUBO DIGESTIVO
Causas
Las causas ms frecuentes de hemorragia de la parte
alta del tubo digestivo en la poblacin peditrica
son gastritis, esofagitis, lceras duodenales y vari-
ces esofgicas. En recin nacidos, la deficiencia de
vitamina K es una causa frecuente de hemorragia
de la parte alta del tubo digestivo.
Gastritis
En pacientes peditricos, suele relacionarse con es-
trs fisiolgico grave, como traumatismos, quema-
duras y sepsis. Tambin puede precipitarse por el
uso de aspirina. La capacidad amortiguadora nor-
mal de la mucosa gstrica queda alterada a tal grado,
que sobreviene erosin de la mucosa, principalmente
en el fondo del estmago. El dolor abdominal es una
molestia de presentacin frecuente y pueden ocu-
rrir vmito. En individuos graves, es posible que
aparezca hematemesis o melena, aunque la hemo-
rragia que pone en peligro la vida es rara. El trata-
miento primario de pacientes estables consta de an-
ticidos y bloqueadores H2.
Enfermedad ulcerosa
La enfermedad ulcerosa pptica en nios genera
manifestaciones un poco similares a las que se ob-
servan en adultos. Hasta 70% de los nios con lce-
ras tiene antecedentes familiares de la enfermedad.
Los nios de mayor edad tienen probabilidades de
presentarse con dolor abdominal, con vmito y
despertamiento nocturno acompaantes. Los prees-
colares a menudo padecen hemorragia, obstruccin
o perforacin gastrointestinal. De esas, la hemorra-
gia es el sntoma ms frecuente. El uso disminuido
de aspirina parece haber disminuido la incidencia
de gastritis y enfermedad ulcerosa en nios. Puede
haber hemorragia crnica de grado bajo, que da por
resultado anemia ferropnica, o mostrar hemorra-
gia que pone en peligro la vida, que se presenta como
hematoquezia o melena. Las lceras por estrs son
frecuentes en pacientes peditricos con enfermedad
grave, como sepsis, o despus de traumatismo im-
portante o quemaduras excesivas.
321
Los pacientes con enfermedad ulcerosa conocida
se tratan con anticidos y bloqueadores H2, como
cimetidina y ranitidina. Si la endoscopia muestra una
lcera con hemorragia aguda, est indicado trata-
miento enrgico con anticidos para conservar el pH
del estmago por arriba de 4.5. El sucralfato es un
frmaco tpico que se utiliza para cubrir las lceras
y puede resultar til.
Varices esofgicas y gstricas
Se relacionan con obstruccin venosa porta intrahe-
ptica y extraheptica, que conduce a hipertensin
de la vena porta. La obstruccin extraheptica de la
vena porta por lo general es consecutiva a cateteris-
mo de la vena umbilical, o a onfalitis inflamatoria
durante el periodo neonatal. La obstruccin intra-
heptica se debe ms a menudo a cirrosis consecutiva
a atresia biliar, que es la causa ms frecuente de
hemorragia de varices. Otras causas de cirrosis son
hepatitis neonatal, fibrosis heptica congnita y fi-
brosis qustica. Sesenta y seis por ciento de los pa-
cientes peditricos con hipertensin porta padece
hemorragia antes de los cinco aos de edad. En casos
raros, las varices hemorrgicas son la manifestacin
con que se presenta la hipertensin porta fundamen-
tal. Son la causa ms frecuente de hemorragia de la
parte alta del tubo digestivo, que pone en peligro
la vida, en nios. El tratamiento de la hemorragia
de varices se comenta ms adelante.
Recin nacidos
En este grupo de edad, la deficiencia de vitamina K
puede dar por resultado hemorragia del tubo diges-
tivo, aunque este problema se ha abordado con efi-
cacia por medio de la administracin profilctica
de vitamina K. En algunas circunstancias, ocurre
hemorragia gastrointestinal, para la cual no se en-
cuentra una causa y que regularmente cesa en el
transcurso de 24 h. Es posible que haya deglucin
de sangre materna durante el parto y se confunda
con hemorragia gastrointestinal en el recin nacido.
El origen de la sangre puede determinarse al agre-
gar hidrxido de sodio al espcimen. La sangre del
recin nacido permanecer de color rosado, puesto
que la hemoglobina fetal muestra resistencia a la
alcalinizacin, en tanto la sangre materna, con he-
moglobina de adulto, se tornar parda.
Tratamiento de la hemorragia de la
parte alta del tubo digestivo
En todo paciente con este tipo de hemorragia, es
esencial establecer y proteger el estado hemodin-
322 Seccin Vil URGENCIAS GASTROINTESTINALES
mico. La valoracin y el tratamiento del choque
hipovolmico se tratan en otro captulo. En resumen,
todos los pacientes con signos de inestabilidad he-
modinmica manifestada por signos vitales inesta-
bles, palidez, retraso del llenado capilar, alteraciones
del estado mental, o prdida activa de sangre, re-
quieren acceso intravenoso adecuado y reanimacin
con solucin cristaloide. Se administran lquidos
hasta que se restituye la estabilidad hemodinmica.
En sujetos estables con antecedente de hemate-
mesis, se valora la posibilidad de una fuente no gas-
trointestinal de la hemorragia. Los sitios habituales
son epistaxis o gingivorragia. En ocasiones, la farin-
gitis grave puede producir esputo teido con san-
gre, que puede confundirse con hematemesis. En
todos los pacientes con hematemesis o melena se
valoran los estigmas de hepatopata crnica, en es-
pecial ictericia y hepatosplenomegalia. Se examina
la piel por si hubiera signos de ditesis hemorrgi-
ca, como petequias o prpura.
Los estudios de laboratorio incluyen biometra
hemtica completa, as como electrlitos, nitrgeno
ureico sanguneo y creatinina sricos. Estn indica-
dos un perfil de coagulacin y pruebas de funcin
heptica. Se enva sangre para tipificacin y prue-
bas de compatibilidad cruzadas, urgentes; en pre-
sencia de hepatopata, se solicita plasma fresco con-
gelado.
La colocacin de una sonda nasogstrica est in-
dicada en todos los enfermos con antecedente de
hematemesis, o un examen que revele melena. Se
valora el contenido gstrico para buscar hemorra-
gia de color rojo brillante, o material en pozos de
caf, cuya presencia confirma una hemorragia de la
parte alta del tubo digestivo. Un aspirado naso-
gstrico negativo no excluye de manera concluyente
una hemorragia, dado que hasta 16% de los indivi-
duos con drenaje claro, presenta hemorragia activa.
De este modo, tiene importancia el estado general
del enfermo, en especial si hay datos objetivos de
prdida de sangre o melena obvia.
Si el aspirado nasogstrico revela hemorragia
activa, est indicado un lavado gstrico. El tamao
del tubo est limitado por el tamao de los orificios
nasales. La presencia de varices, o la sospecha de la
misma, no es una contraindicacin para insertar una
sonda nasogstrica. Hay controversias respecto a la
composicin ms eficaz del lquido de lavado. En
la actualidad, el agua libre parece ser tan segura
como la solucin salina normal y los temores res-
pecto a inducir intoxicacin por agua quiz son exa-
gerados. La temperatura del agua no parece influir
sobre el resultado. Adems de confirmar hemorra-
gia de la parte alta del tubo digestivo y suspenderla,
el lavado nasogstrico tambin elimina sangre del
estmago, lo que, en presencia de insuficiencia he-
ptica, puede conducir a hiperamonemia y posible
agravamiento de la encefalopata heptica.
En la mayora de los pacientes con hemorragia
de la parte alta del tubo digestivo debida a gastritis,
esofagitis y enfermedad ulcerosa, el lavado originar
cese o gran lentificacin de la hemorragia. La hemo-
rragia por varices puede ser rpida y mostrar resis-
tencia al lavado. Ante hemorragia persistente de
varices esofgicas, la vasopresina, 0.1 a 0.4 U/min,
en una sola dosis, puede controlar la hemorragia.
La vasopresina es una hormona que origina vaso-
constriccin sistmica y reduce tanto el flujo sangu-
neo esplnico como la presin porta. Los posibles
efectos adversos incluyen isquemia de las extremi-
dades o de vsceras. La somatostatina es un extracto
hipotalmico que disminuye el flujo esplnico y puede
ser ms eficaz que la vasopresina para controlar
hemorragia de varices. La experiencia en nios es
limitada.
La hemorragia de varices resistente a lavado gs-
trico y vasopresina puede controlarse por medio de
la insercin de una sonda de Sengstake-Blakemore
en el estmago y el esfago. Dicho instrumento tiene
globos que pueden inflarse en la parte proximal del
estmago y distal del esfago y permiten taponar la
hemorragia. Dependiendo del sitio de esta ltima,
es posible que tenga que inflarse el componente eso-
fgico, o el gstrico, o ambos. La colocacin exacta de
la sonda se confirma por medio de radiografa. La in-
flacin casi siempre se conserva al menos 12 horas.
Si se dispone de un gastroenterlogo, la inyec-
cin de un esclerosante en las varices es til para
suspender una hemorragia aguda y prevenir repeti-
cin de la misma. Si se dispone de este procedimien-
to, quiz sea preferible a la insercin de una sonda
de Sengstaken-Blakemore.
Es vital que todos los enfermos con hemorragia
de la parte alta del tubo digestivo se enven para
endoscopia. Incluso entre individuos con varices
conocidas, en muchos la hemorragia provendr de
gastritis o ulcerosas concomitantes. Cuando se efec-
ta en el transcurso de 24 h luego del inicio de la
hemorragia, la endoscopia permite identificar la le-
sin 90% de las veces y, en consecuencia, es supe-
rior a los estudios con bario.
HEMORRAGIA DE LA PARTE BAJA DEL
TUBO DIGESTIVO
En lactantes y nios, difiere considerablemente de
la que se observa en adultos. Las enfermedades
malignas del colon son en extremo raras en nios, lo
que altera de manera fundamental tanto el pronos-
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
tico a largo plazo, como el mtodo para el tratamiento
agudo. En nios, la hemorragia de la parte baja del
tubo digestivo rara vez pone en peligro la vida, aun-
que a veces significa un proceso patolgico grave.
En la actualidad, es posible identificar la causa en
90% de los nios con hemorragia de la parte baja del
tubo digestivo.
Causas
Una amplia gama de enfermedades pueden origi-
nar aparicin de sangre en las heces. Es til analizar
el problema desde una perspectiva relacionada con el
grupo de edad (cuadro 50-1). Un enfoque primario
para llevar a cabo diagnstico diferencial, es excluir
causas quirrgicas de hemorragia gastrointestinal,
que son raras pero que siempre ponen en peligro la
vida. Se discuten en la seccin acerca de urgencias
quirrgicas.
Recin nacidos
La hemorragia rectal es rara en este grupo de edad.
Durante el periodo neonatal inmediato, es posible
que la sangre materna deglutida se confunda con la
del recin nacido. Si se obtiene un espcimen de co-
lor rojo brillante, ambos pueden distinguirse (como
se mencion) mediante la adicin de hidrxido de
sodio, que altera el color de la sangre materna, pero
no el de la del recin nacido.
Enterocolitis necrosante
Es un padecimiento inflamatorio del intestino, que
por lo general se relaciona con premadurez impor-
tante. Sin embargo, hasta 10% de los casos ocurre en
lactantes de trmino, casi siempre en el transcurso
de los primeros 10 das de vida. Es un padecimiento
relacionado con morbilidad y mortalidad importan-
tes. Los sntomas tempranos incluyen letargia, ali-
mentacin inadecuada, inestabilidad de la tempera-
tura y apnea. Puede aparecer distensin abdominal
y, a medida que progresa la enfermedad, se obser-
van heces positivas para hem o macroscpicamente
sanguinolentas. El examen fsico por lo general re-
vela un lactante de aspecto grave, con hipersensibi-
lidad abdominal o sin ella. El estudio comprende
biometra hemtica completa, electrlitos sricos y La presentacin vara desde diarrea crnica y falta
cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo.
Las radiografas de abdomen pueden revelar aire en
la pared intestinal (neumatosis intestinal). Se coloca
al paciente en ayuno absoluto (nada por va oral
[NPO]) y se inicia tratamiento con antibiticos de
amplio espectro. Est indicada la consulta quirrgi-
ca. Se comenta ms en el captulo 51.
323
Coagulopata
En recin nacidos, casi siempre se debe a deficiencia
de vitamina K, aunque en ocasiones puede haber
trombocitopenia. En uno u otro caso, el lactante puede
tener otras manifestaciones de coagulopata, como
equimosis o petequias. La coagulopata inducida por
vitamina K se ha hecho menos frecuente desde el
advenimiento de administracin profilctica de
dicha vitamina en el momento del nacimiento. Em-
pero, cualquier recin nacido con hemorragia impor-
tante del tubo digestivo, debe recibir vitamina K com-
plementaria.
Las causas quirrgicas de hemorragia de la parte
baja del tubo digestivo en recin nacidos compren-
den enfermedad de Hirschsprung y malrotacin con
vlvulo. Ambas se comentan en el captulo 51.
Lactantes (un mes a dos aos de edad)
Fisuras anales
Son la causa ms frecuente de hemorragia rectal
durante la lactancia. Hasta 17% de la hemorragia
rectal en nios se origina por fisuras rectales, ms a
menudo en pacientes de menos de un ao de edad.
Por lo general, se presentan con heces con estras de
sangre. Los lactantes tambin pueden parecer tener
dolor con las defecaciones. En ocasiones, una fisura
rectal puede causar dolor en el momento de la defe-
cacin, de intensidad suficiente como para generar
estreimiento. La fisura a menudo es visible a la ins-
peccin del ano. En algunas circunstancias, es posi-
ble diagnosticar una fisura interna al insertar un tubo
de ensayo pequeo en el ano, lo que facilita la visua-
lizacin del anillo anal interno. Una fisura profun-
da, o un desgarro rectal, siempre suscita la posibili-
dad de abuso sexual. El tratamiento casi siempre
consta de ablandadores de las heces y baos de
asiento.
Intolerancia a la frmula
La intolerancia a la protena contenida en frmulas
basadas en leche de vaca, o en soya, puede dar por
resultado una enterocolitis que regularmente se pre-
senta en lactantes de alrededor de un mes de edad.
de crecimiento y desarrollo, hasta heces macrosc-
picamente sanguinolentas, indicativas de colitis gra-
ve. Tambin es posible que sobrevenga vmito y que
a veces sea sanguinolento. Los sntomas se resuel-
ven en el transcurso de 48 h despus de suspender
la frmula y recurren si se reintroduce esta ltima.
No hay pruebas de laboratorio diagnsticas, aun-
324 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
que la colonoscopia puede resultar til. Siempre es
indispensable excluir una colitis inducida por bac-
terias, particularmente en lactantes de menos de dos
meses de edad, puesto que son vulnerables a infec-
cin diseminada, en especial por Salmonella. Dado
que los lactantes con enterocolitis inducida por fr-
mula pueden presentar fiebre y recuentos leuco-
cticos altos, as como leucocitos fecales, puede re-
sultar difcil distinguirla de un problema infeccioso
agudo. Los coprocultivos identificarn una causa
infecciosa, pero los resultados casi nunca estn dis-
ponibles sino hasta despus de 48 h. Los lactantes
con colitis inducida por leche o soya se tratan con
una frmula elemental, como Nutramigen o Pre-
gestimil. Hasta 80% de los enfermos que no toleran
la leche de vaca tampoco toleran las frmulas basa-
das en soya.
Colitis infecciosa
Es una causa frecuente de hemorragia de la parte baja
del tubo digestivo en todo el mundo. Puede apare-
cer desde etapas tempranas de la lactancia hasta la
adultez. Ciertas bacterias muestran fuerte vnculo
con diarrea sanguinolenta, aunque los virus tambin
pueden causar heces positivas para hem. La colitis
infecciosa regularmente se presenta con vmito y
diarrea. Los pacientes a menudo estn febriles. Los
nios de mayor edad pueden quejarse de dolor ab-
dominal tipo clico, pero el examen casi nunca re-
vela hipersensibilidad abdominal. El examen micros-
cpico de las heces regularmente revela eritrocitos y
polimorfonucleares. El tema de la colitis infecciosa
se cubre de manera extensa en el captulo 49.
Hiperplasia linfonodular
Es un trastorno benigno que se observa en lactantes
y preescolares. Puede relacionarse con hemorragia
transrectal, de color rojo brillante, que rara vez es co-
piosa. El diagnstico se efecta por medio de sigmoi-
doscopia o una radiografa con contraste de aire. No
hay tratamiento y el trastorno casi siempre se resuel-
ve en el transcurso de tres meses luego del inicio.
Divertculo de Meckel
Sobreviene por obliteracin incompleta del conduc-
to onfalomesentrico y por lo general se localiza a
10 cm de la vlvula ileocecal. El padecimiento puede
suscitar hemorragia transrectal copiosa e indolora,
obstruccin, perforacin y peritonitis, o puede
permanecer por completo silencioso. La hemorragia
transrectal depende del cido secretado por tejido
gstrico ectpico, que produce ulceracin y erosin
de tejido. El divertculo se confirma al efectuar una
gammagrafa con tecnecio 99m que identifica el teji-
do gstrico ectpico. Cuando causa sntomas, el di-
vertculo se extirpa quirrgicamente.
La intususcepcin, la malrotacin y la enferme-
dad de Hirschsprung son otras causas quirrgicas
de hemorragia transrectal (cap. 51).
Preescolares (dos a cinco aos de edad)
En este grupo de edad, la hemorragia de la parte
baja del tubo digestivo puede originarse por una le-
sin focal de dicho tubo, o por un proceso infeccioso
o sistmico. Este grupo de edad puede presentar di-
vertculo de Meckel; con todo, 60% de los pacientes
que presentan sntomas tiene menos de dos aos de
edad.
Plipos juveniles
Constituyen una probabilidad alta en preescolares
con hemorragia transrectal indolora. Los plipos
juveniles explican 90% de los plipos que se hallan
en nios. Se encuentran primordialmente en meno-
res de ocho aos, con un mximo a los tres a cuatro
aos de edad. Esos plipos no tienen potencial ma-
ligno. La hemorragia transrectal casi siempre es
menor, pero a veces puede ser grave. El diagnstico
se efecta mediante colonoscopia y el tratamiento
consta de polipectoma.
La hematoquezia tambin puede ser una ma-
nifestacin de enfermedades sistmicas como sn-
drome hemoltico-urmico y prpura de Henoch-
Schnlein.
Escolares (ms de cinco aos de edad)
En este grupo de edad, la hemorragia de la parte
baja del tubo digestivo casi siempre depende de una
diarrea infecciosa. Los plipos juveniles tambin
pueden causar hemorragia, aunque, como se men-
cion es ms probable que ocurran en nios de ms
corta edad. En nios de mayor edad, una considera-
cin importante en sujetos con hemorragia de la
parte baja del tubo digestivo comprende las enfer-
medades intestinales inflamatorias, colitis ulcerosa
y enfermedad de Crohn. Debido a que ambas favo-
recen la aparicin de megacolon txico, se tratan en
el captulo 51.
INTOLERANCIA Y ALERGIA A LA FORMULA
La intolerancia a la frmula puede originarse por
una alergia verdadera a la protena de la leche de
 Capitulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
vaca, lo que produce una reaccin sistmica al ant-
geno administrado por va entrica. La respuesta
sistmica puede dar por resultado enterocolitis, que
por lo general se presenta en lactantes de alrededor
de un mes de edad. Es posible que haya vmito y la
diarrea sanguinolenta es caracterstica. En lactantes
mayores, la diarrea crnica y la falta de crecimiento y
desarrollo pueden ser indicaciones de alergia a
protena. Es posible que haya prdida importante
de protena y, a veces, anemia por deficiencia de hie-
rro. Tambin puede haber sntomas extragastroin-
testinales, como una reaccin cutnea eccematosa,
sibilancias y anafilaxia. La incidencia de alergia a la
leche de vaca puede ser de hasta 8%. Hasta 20 a 30%
de los enfermos que no toleran la leche de vaca, tam-
poco toleran las frmulas basadas en soya.
No hay pruebas de laboratorio diagnsticas, aun-
que la colonoscopia puede ser til. Siempre es indis-
pensable excluir colitis inducida por bacterias, es-
pecialmente en lactantes de menos de dos meses de
edad, quienes son vulnerables a la diseminacin
de infecciones bacterianas, en particular por Salmo-
nella. Dado que los lactantes con enterocolitis indu-
cida por frmula pueden presentar fiebre, recuen-
tos altos de leucocitos, leucocitos fecales y heces con
estras de sangre, puede ser difcil distinguir entre
ese padecimiento y un problema infeccioso agudo.
Los cultivos de heces identificarn una causa infec-
ciosa, pero los resultados regularmente no estn dis-
ponibles sino hasta despus de 48 horas.
Los lactantes con sospecha de colitis inducida por
leche o por soya, se tratan con una dieta de prueba,
con eliminacin de la frmula lesiva sospechada. Al
menos 48 h despus de la eliminacin de la leche, la
reexposicin al antgeno reproducir los sntomas.
Es mejor que la exposicin a antgenos quede en
manos de un alerglogo o un gastroenterlogo pe-
diatra. Los lactantes alrgicos se tratan con una dieta
que consta de una frmula elemental, como Nutra-
magen o Pregestamil.
CLICOS
Clico es un trmino impreciso que se utiliza para
describir una combinacin de sntomas que sobre-
vienen en lactantes de uno a cuatro meses de edad,
incluso episodios de llanto excesivo, remilgos des-
pus de las alimentaciones y paroxismos de irritabi-
lidad. Se ha informado que los clicos en lactantes
ocurren con una incidencia de 16 a 30%. La grave-
dad de los sntomas vara mucho de un paciente a
otro y slo puede aliviarse con la expulsin de heces o
gas. Los episodios de clicos a menudo son ves-
pertinos y pueden durar varias horas, lo que genera
325
frustracin o preocupacin extrema en los progeni-
tores y una visita a la sala de urgencias. Los lactan-
tes parecen estar bien y no presentan fiebre. La causa
de los clicos se desconoce en esencia, pero en
algunas situaciones pueden relacionarse con intole-
rancia a la frmula.
Muchas veces, la nica manifestacin de los cli-
cos es el llanto persistente. Antes de hacer el diag-
nstico de clico en un lactante, tiene importancia
excluir causas graves de llanto inconsolable, como
incluyen sepsis, meningitis, atrapamiento del pene
o de un dedo por un cabello, fractura oculta y her-
nia incarcerada. Las enfermedades intraabdomina-
les, entre ellas intususcepcin y vlvulo, tambin se
excluyen. Otras causas frecuentes de llanto incon-
solable comprenden abrasiones corneales, fisuras
anales y sujetadores de paales colocados de manera
errnea.
Los clicos constituyen un fenmeno transitorio
y es posible asegurar a los padres que se resolvern
con la edad. Pueden resultar beneficiosos para el lac-
tante los movimientos rtmicos de mecimiento, o la
vibracin vinculada con un paseo en automvil. En
algunos enfermos puede resultar beneficioso un cam-
bio de frmula. La administracin de acetaminofn
ayuda al alivio temporal de los sntomas de dolor
durante el episodio agudo. Para problemas ms per-
sistentes, la simeticona (Mylicon) una sustancia qu-
mica inerte que reduce los gases intestinales, puede
proporcionar cierto alivio. No estn indicados los
sedantes ni los anticolinrgicos.
ENFERMEDADES ESPECIFICAS
Reflujo gastroesofgico
Se refiere a la regurgitacin del contenido gstrico
hacia el esfago. Es frecuente en lactantes menores,
debido al tono relativamente bajo en el esfnter eso-
fgico distal. El reflujo gastroesofgico persistente
suele relacionarse con una hernia hiatal. Sin trata-
miento, el reflujo gastroesofgico intenso a largo pla-
zo puede dar por resultado: esofagitis y hemorragia
del tubo digestivo; neumona recurrente por aspira-
cin y enfermedad reactiva de las vas respiratorias;
falta de crecimiento y desarrollo y anemia ferrop-
nica.
Los padres a menudo buscan atencin mdica
porque los lactantes regurgitan despus de las ali-
mentaciones. El material regurgitado no est teido
con bilis, pero a menudo contiene frmula parcial-
mente digerida y, en casos graves, puede ser san-
guinolento. En la sala de urgencias, tiene importan-
cia distinguir entre reflujo y vmito verdaderos, que
326 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
en lactantes pueden depender de una lesin obstruc-
tiva como vlvulo o estenosis pilrica. En la mayora
de los enfermos, no est indicado un estudio extenso
en la sala de urgencias. Los lactantes con regurgita-
cin resistente a tratamiento, o aqullos con snto-
mas relacionados, requieren valoracin ms exten-
sa. Los estudios que se practican varan entre los
centros, pero incluyen trago de bario, vigilancia del
pH esofgico, endoscopia y gammagrafa con una
comida marcada con "Tc-azufre-coloide.
En la mayora de los pacientes, el reflujo gastro-
esofgico se resuelve con la edad. En lactantes me-
nores, las alimentaciones fraccionadas en cantida-
des ms pequeas y a intervalos ms frecuentes, as
como el engrosamiento de la frmula con cereal,
puede dar por resultado disminucin de los snto-
mas. Se recomienda a los progenitores "ayudar a
eructar" al lactante (dndole golpecitos en la espal-
da) con frecuencia en el transcurso de las alimenta-
ciones. La colocacin del lactante en una posicin
prona a 45 a 60 grados despus de las comidas, pue-
de resultar til en presencia de regurgitacin ms
intensa. El tratamiento mdico incluye bloqueado-
res de la histamina como la ranitidina (Zantac), que
reduce la secrecin de cido gstrico; betanecol, que
aumenta la motilidad gstrica y metoclopramida,
que incrementa el tono del esfnter esofgico infe-
rior y relaja el tono del esfnter pilrico. En nios de
mayor edad, el tratamiento sintomtico incluye an-
ticidos y sucralfato.
Los pacientes que no muestran reaccin al trata-
miento mdico pueden requerir intervencin quirr-
gica, ms a menudo una fundoplicatura de Nissen,
en la cual el cuerpo del estmago se envuelve alre-
dedor del esfago y se sutura frente a este ltimo.
Enfermedad de la vescula biliar
Las enfermedades de la vescula biliar son raras en
nios, en comparacin con adultos, debido en gran
parte a que los clculos biliares son en extremo ra-
ros antes de la pubertad. De cualquier modo, ciertos
trastornos pueden predisponer a la formacin de
clculos biliares y, en consecuencia, a colecistitis, en
nios. Las anemias hemolticas, como enfermedad
de clulas falciformes y las talasemias, predisponen
a la formacin de clculos de pigmento. Los indivi-
duos con fibrosis qustica tambin pueden presentar
una incidencia relativamente alta de clculos bi-
liares, al igual que los sujetos con enfermedad de
Crohn ileal.
La colelitiasis en nios tiene una presentacin si-
milar a la que se observa en adultos. Es caracterstico
el dolor intermitente en el cuadrante superior
derecho, de tipo clico, que puede irradiarse hacia
las escpulas. Puede haber vmito. El dolor no re-
mitente, acompaado de fiebre y leucocitosis, indica
aparicin de colecistitis. La ultrasonografa de-
mostrar clculos y permite definir la anatoma de
la pared de la vescula biliar, as como la anchura
del coldoco. En pacientes con colecistitis, estn in-
dicadas antibioticoterapia y consulta quirrgica.
Ciertas enfermedades en nios se relacionan con
distensin no calculosa de la vescula biliar, conoci-
da como hidropesa. Esas incluyen leptospirosis, es-
carlatina y enfermedad de Kawasaki. Los pacientes
a menudo presentan ictericia y se quejan de dolor
en el cuadrante superior derecho. La vescula biliar
puede mostrar distensin extrema y es posible que
haya una masa en el cuadrante superior derecho. El
tratamiento casi siempre es a la expectativa, pero en
ocasiones se requiere colecistectoma.
Pancreatitis
Sobreviene cuando un proceso inflamatorio suscita
una cascada de fenmenos que conducen a la postre
a autodigestin del tejido del pncreas por diversas
enzimas pancreticas, entre ellas lipasa, amilasa,
elastasa y fosfolipasa. Es rara en nios, en especial
antes de los 10 aos de edad.
El traumatismo abdominal no penetrante es una
causa de pancreatitis en nios que se observa con
frecuencia relativa. En algunas circunstancias, la le-
sin puede parecer relativamente trivial y en otras,
depende de maltrato de nios. Las enfermedades
virales, en especial la parotiditis, tambin pueden
causar pancreatitis, al igual que muchsimos frma-
cos. Tambin se relaciona con anormalidades con-
gnitas del rbol biliar y, rara vez, con clculos bi-
liares que obstruyen el conducto pancretico.
La pancreatitis regularmente produce dolor epi-
gstrico, que es constante y puede irradiarse hacia
la espalda. Muchas veces, el inicio del dolor es gra-
dual. Casi siempre hay vmito. Los pacientes con
enfermedad grave o que presentan pancreatitis he-
morrgica, pueden mostrar hipotensin. Es posible
que el examen del abdomen revele hipersensibili-
dad en el epigastrio, pero la intensidad del dolor
puede estar fuera de proporcin con los datos abdo-
minales. Los nios afectados tienden a yacer inm-
viles, con flexin leve de las caderas. Es raro que
haya fiebre alta.
El estudio de laboratorio incluye pruebas de fun-
cin heptica, biometra hemtica completa, as como
cuantificacin de electrlitos, nitrgeno ureico san-
guneo, creatinina, glucosa y calcio. La cuantifica-
cin de amilasa es til como prueba de deteccin de
enfermedad pancretica, ante la cual por lo general
est alta. No obstante, no se correlaciona con la gra-
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
vedad de la enfermedad y puede estar alta en pre-
sencia de otras enfermedades que no son pancreati-
tis, entre ellas cetoacidosis diabtica y enfermedad
inflamatoria plvica. El aumento de la proporcin
de depuracin entre amilasa y creatinina es un poco
ms especfico. La lipasa srica tambin puede estar no son capaces de tolerar la nutricin por va oral.
alta. Una radiografa del abdomen puede mostrar
un signo de asa centinela, leo localizado, borradura
de los mrgenes del psoas y otros signos inespecfi-
cos. Puede ser til una ultrasonografa del pncreas,
o una tomografa computadorizada del abdomen.
La mayora de los pacientes peditricos con pan-
creatitis se recupera. El tratamiento consta de reani-
macin con lquidos y conservacin de los electrli- hay estado de portador de la hepatitis A.
tos sricos. La aspiracin nasogstrica puede ayudar
a disminuir el dolor. Regularmente se necesitan anal-
gsicos para alivio del dolor. La mayora de los en-
fermos con pancreatitis aguda se recupera en un
periodo de das. Las complicaciones de la pancreati-
tis comprenden la formacin de absceso o seudoquis-
te pancretico y la aparicin de derrame pleural.
Hepatitis
Es una enfermedad viral frecuente, con manifesta-
ciones clnicas que varan desde infeccin asintom- nes abusan del consumo de drogas por va intrave-
tica hasta insuficiencia heptica fulminante. Se han
identificado varios virus causales y en la actualidad
se denomina de la hepatitis A, B, C, D y E. De stos,
el de la hepatitis B es el ms problemtico.
El virus de la hepatitis A es un virus RNA del
grupo picornavirus. La transmisin en seres huma-
nos regularmente ocurre por contacto con materia
fecal infectada. Esto es en particular preocupante en
nios que acuden a guarderas, o que estn institu-
cionalizados. El periodo de incubacin casi siempre
es de dos a cuatro semanas.
La enfermedad relacionada con infeccin por vi-
rus de la hepatitis A suele ser leve y cura de manera
espontnea, aunque raras veces puede sobrevenir
enfermedad grave. En nios de corta edad la infec-
cin a menudo es asintomtica y rara vez se relaciona
con ictericia. Los pacientes con sntomas por lo
general padecen una enfermedad febril aguda ca-
racterizada por nusea, anorexia y tendencia a fati-
ga. El examen fsico puede mostrar ictericia o no. Si
la hay, casi nunca aparece sino hasta varias sema-
nas despus de la exposicin.
Los datos de laboratorio indican aumento de las
transaminasas sricas, que reflejan lesin heptica.
Las fracciones tanto conjugada como no conjugada
de la bilirrubina estn altas. La sedimentacin
eritroctica tambin muestra aumento. Los anticuer-
pos IgM contra el virus de la hepatitis A casi siem-
pre son detectables durante seis a ocho semanas des-
327
pus de la enfermedad. La IgG aparece ms tarde y
persiste aos.
El tratamiento de la hepatitis A es de sostn y la
mayora de los pacientes se recupera sin contratiem-
pos. Est indicada la hospitalizacin en sujetos que
La globulina inmunitaria srica est indicada en con-
tactos en el hogar de los afectados, para evitar la di-
seminacin de hepatitis clnica. Se recomienda a las
familias que favorezcan las precauciones en lo que
se refiere a lavado adecuado de las manos y en cuanto
a las heces, en el transcurso de la enfermedad. La
hepatitis A en embarazadas no infecta el feto. No
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA
con mltiples componentes, entre ellos el antgeno
de superficie (HBsAg), el antgeno central (HBcAg)
y el antgeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg).
Se transmite por medio de secreciones corporales
como semen, secreciones del cuello uterino, saliva y
secreciones de heridas exudativas. Tambin puede
transmitirse por sangre, o productos de la misma,
infectados; incluso un volumen pequeo de sangre
infectada puede producir infeccin activa. La infec-
cin por virus de la hepatitis B es frecuente en quie-
nosa, que comparten agujas. Al contrario del virus
de la hepatitis A, el de la hepatitis B, tambin puede
transmitirse desde una madre infectada hacia el
recin nacido, quiz en el momento del parto. Alre-
dedor de 90% de los recin nacidos infectados se con-
vierte en portador crnico de la infeccin. El periodo
de incubacin de la infeccin por virus de la hepatitis
B es de dos a cinco meses. Rara vez, dicho virus
produce hepatitis grave y fulminante.
En muchos enfermos, en especial lactantes y ni-
os de corta edad, la infeccin por virus de la hepa-
titis B es asintomtica. La infeccin sintomtica pro-
duce sntomas similares a los de la hepatitis A; las
molestias frecuentes son nusea, vmito y malestar
general. La evolucin de la enfermedad tiende a ser
menos grave, pero ms prolongada. Antes del ini-
cio de los sntomas gastrointestinales, pueden apa-
recer diversas manifestaciones cutneas, entre ellas
urticaria y artralgias. Algunos individuos pueden
presentar glomerulonefritis mediada por factores
inmunitarios. Es posible que haya hepatomegalia o
esplenomegalia, con linfadenopata o sin ella. Hacia
el momento en que aparece ictericia, si es que lo ha-
ce, el nio quiz estar afebril. La descripcin clsica
de heces de color arcilla puede no encontrarse en
nios.
Los datos de laboratorio revelan transaminasas
sricas y bilirrubina tanto conjugada como no con-
jugada, altas. Las pruebas para infeccin por virus
328 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
de la hepatitis B se llevan a cabo mediante una serie
de pruebas sricas para deteccin de antgenos y
anticuerpos.
El tratamiento de la infeccin por virus de la he-
patitis B es de sostn. Est indicada hospitalizacin
para pacientes en quienes la nusea y el vmito im-
piden la hidratacin y alimentacin adecuadas y para
los raros casos con hepatitis fulminante.
La infeccin por virus de la hepatitis B ahora es
prevenible debido a la creacin de una vacuna sin-
ttica altamente eficaz. Es posible la inmunizacin
pasiva con globulina inmunitaria contra la hepatitis
B (HBIG).
Previamente descrita como hepatitis no A ni B,
hoy se identifica como dos agentes causales separa-
dos. Ahora, la hepatitis no A ni B adquirida por va
parenteral se llama hepatitis C. Se considera como
una infeccin leve de inicio insidioso, manifestada
por malestar general e ictericia. Predomina en adul-
tos. La incidencia de aparicin de hepatopata cr-
nica se aproxima a 50%. La sangre para transfusin
es objeto de pruebas de deteccin sistemticas para
hepatitis C. La hepatitis no A ni B transmitida por
va entrica hoy se llama hepatitis E y su transmisin
semeja de modo estrecho la de la hepatitis A. Los
signos clnicos de presentacin son malestar general
e ictericia; otros sntomas acompaantes son ar-
tralgias, fiebre y dolor abdominal. No hay marcado-
res serolgicos para el virus de la hepatitis E; por
ende, es un diagnstico de exclusin.
El virus de la hepatitis D slo puede multiplicarse
en presencia de hepatitis B. Por lo general se transmite
por va parenteral. La infeccin por virus de la
hepatitis D origina aumento de la incidencia de he-
patopata crnica.
Insuficiencia heptica fulminante
Es un sndrome caracterizado por disfuncin hep-
tica y encefalopata graves. Regularmente evolucio-
na durante un periodo de menos de ocho semanas y
afecta todos los sistemas. Cualquier causa infecciosa
de hepatitis puede dar por resultado insuficiencia
heptica fulminante, aunque es rara ante hepatitis
A. La insuficiencia heptica tambin puede originar-
se por exposicin a sustancias txicas, en especial
por dosis excesivas de acetaminofn, o ingestin del
hongo Amonita phalloides. El choque grave puede dar
por resultado necrosis e insuficiencia hepticas. De-
pendiendo de la causa, la insuficiencia heptica puede
ser reversible o no.
Una manifestacin predominante de la insuficien-
cia heptica es la encefalopata, que casi siempre
empieza con letargia y puede progresar a confusin
y conducta combativa. En etapas ms tardas, es
posible que sobrevenga coma. Puede aparecer ede-
ma cerebral y dar por resultado la muerte. Las mo-
lestias relacionadas comprenden anorexia, vmito
y dolor abdominal. En el examen abdominal, es po-
sible que el hgado parezca pequeo y que haya
ascitis. Puede haber taquipnea y produce alcalosis
respiratoria. La falta de sntesis de factores de la coa-
gulacin dependientes del hgado suscita coagulo-
pata, que se manifiesta en clnica como una ditesis
hemorragpara. Los datos de laboratorio revelan
transaminasas y amoniaco srico altos. Hay aumento
del tiempo de protrombina. Puede haber dismi-
nucin de la albmina srica. En la mayora de los
enfermos, se observa incremento de la bilirrubina
srica. Una excepcin a esto es el sndrome de Reye,
en el cual no suele haber gran aumento de la bilirru-
bina srica. Es posible que haya hiponatremia, pero
regularmente es por dilucin. En algunos individuos,
aparece insuficiencia renal.
El tratamiento consta de apoyo de la respiracin,
la circulacin, el equilibrio de electrlitos y la nutri-
cin, hasta el momento en que puede ocurrir rege-
neracin heptica. La hipoglucemia es en especial
frecuente y puede exigir administracin de solucin
glucosada a 10 o 15%. La administracin de plasma
fresco congelado puede ayudar a corregir la coagu-
lopata. Una complicacin potencial es la hemorra-
gia gastrointestinal y puede evitarse mediante la ad-
ministracin profilctica de bloqueadores H2. La
lactulosa por va oral causa diarrea acuosa con pH
bajo y puede disminuir el amoniaco srico al amino-
rar su formacin por los microorganismos formado-
res de amoniaco en el tubo digestivo. La neomicina
por va oral tambin puede disminuir la formacin
de amoniaco.
ICTERICIA
Es la manifestacin clnica de hiperbilirrubinemia.
Se observa con frecuencia relativa en recin nacidos,
en quienes cierto grado de hiperbilirrubinemia es casi
universal. Sin embargo, la aparicin de ictericia ms
all del periodo neonatal inmediato casi siempre es
una manifestacin de enfermedad y en algunas cir-
cunstancias refleja enfermedad que pone en peligro
la vida.
Aspectos fisiopatolgicos
La mayor parte de la bilirrubina se forma por la des-
truccin de eritrocitos y el catabolismo de protenas
de hem. La bilirrubina se transporta hacia el hgado,
donde sufre conversin (mediada por enzimas) des-
de una forma no conjugada e insoluble, hacia una
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
conjugada e hidrosoluble. La forma insoluble de la
bilirrubina es la que tiene reaccin indirecta y la for-
ma hidrosoluble, reaccin directa. Despus de con-
jugacin, la bilirrubina se excreta en la bilis y desde
ah hacia el tubo digestivo. En este ltimo, parte de la
bilirrubina conjugada se vuelve a convertir en la va-
riedad no conjugada, que es objeto de resorcin he-
ptica y regresa a la circulacin. La recirculacin
enteroheptica es en especial pronunciada en lactan-
tes. La bilirrubina conjugada no es objeto de resor-
cin enteroheptica. A cifras altas, la forma no con-
jugada de bilirrubina es neurotxica.
El recin nacido muestra vulnerabilidad especial
a la hiperbilirrubinemia por varias razones. La he-
molisis aumentada a consecuencia de acortamiento
del tiempo de supervivencia de los eritrocitos, o la
incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fe-
tal, puede dar por resultado aumento de la forma-
cin de bilirrubina. La captacin heptica alterada y
las enzimas inadecuadamente desarrolladas, retra-
san su conjugacin y la circulacin enteroheptica
aumentada produce excrecin ineficiente.
El diagnstico diferencial de la ictericia es vasto.
Clsicamente, se divide en enfermedades vincula-
das con aumento de la bilirrubinemia indirecta y de
la directa. En la prctica clnica, la hiperbilirrubine-
mia es en especial frecuente en recin nacidos y lac-
tantes menores y es til considerar por separado a
este grupo de edad.
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
Recin nacidos y lactantes menores
Durante el periodo neonatal inmediato, la hiperbi-
lirrubinemia no conjugada despierta gran preo-
cupacin, debido en gran parte a su vnculo con
kernicterus, trastorno neurolgico irreversible que
aparece cuando se deposita bilirrubina no unida en
el cerebro. Durante sus fases tempranas, el kernic-
terus se caracteriza por letargia, alimentacin inade-
cuada y, en algunas circunstancias, opisttonos. En
su forma florida, produce finalmente coreoatetosis,
signos extrapiramidales y retraso mental. En recin
nacidos de trmino, el kernicterus se relaciona con
cifras de bilirrubina srica no conjugada de ms de
20 mg/100 ml. En prematuros, las cifras ms bajas
pueden causar kernicterus. Adems del peligro de
este ltimo, la hiperbilirrubinemia puede significar
la presencia de enfermedad fundamental grave. En
consecuencia, es esencial considerar un diagnstico
diferencial exhaustivo.
Ictericia fisiolgica. Es la causa ms frecuente de
hiperbilirrubinemia no conjugada durante el perio-
329
do neonatal. Se cree que depende de aumento de la
destruccin de eritrocitos y alteraciones transito-
rias de la conjugacin y la excrecin. La ictericia
se hace visible durante el segundo a tercer da de
vida y alcanza un mximo alrededor del cuarto. El
aumento mximo regularmente es de menos de 6
mg/100 ml. En prematuros, la ictericia alcanza un
mximo y se resuelve, en etapas un poco ms tar-
das y las concentraciones mximas pueden alcanzar
12 mg/100 ml. La mayora de los lactantes presenta
cierto grado de hiperbilirrubinemia y la ictericia fi-
siolgica es un estado no patolgico, sin secuelas
neurolgicas.
Ictericia por leche materna. En general, la icteri-
cia es ms frecuente en lactantes alimentados al
pecho materno que en los alimentados con bibern.
Esto puede deberse en parte a las sustancias que con-
tiene la leche materna, que antagonizan la conju-
gacin de bilirrubina y la excrecin de la misma. Rara
vez, los lactantes alimentados al pecho materno pue-
den presentar aumentos de la bilirrubina no conju-
gada a partir de la primera semana de vida y que
pueden alcanzar 15 a 27 mg/100 mi hacia la segunda
o tercera semana. La hiperbilirrubinemia se resuel-
ve con el cese de la alimentacin al pecho materno y
no recurre cuando se reanuda. El diagnstico de ic-
tericia por leche materna presupone que se han con-
siderado y eliminado otras causas patolgicas de
hiperbilirrubinemia.
Hemolisis aumentada. Es la causa ms frecuente
de hiperbilirrubinemia no conjugada en recin
nacidos, suficientemente grave para justificar foto-
terapia o exanguinotransfusin. Por lo general, es
consecutiva a incompatibilidad de grupo sanguneo
materno-fetal, a los antgenos rhesus o ABO. La ic-
tericia en lactantes con hemolisis consecutiva a in-
compatibilidad de grupo sanguneo, casi siempre
aparece en el transcurso de las primeras 24 h de vida.
Otras causas de hemolisis incluyen enfermedades
congnitas como esferocitosis hereditaria y deficien-
cia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Las contu-
siones intensas o el cefalohematoma consecutivo a
traumatismo durante el parto, tambin pueden dar
por resultado incremento del metabolismo de las
protenas del hem, e hiperbilirrubinemia no conju-
Diversos. La hiperbilirrubinemia no conjugada
puede depender de diversas causas inhabituales.
Esas incluyen hipotiroidismo, sndrome de Down y
estenosis pilrica u otras obstrucciones en la parte
alta del intestino. Las infecciones bacterianas, inclu-
so las de vas urinarias, pueden causar hiperbilirru-
binemia no conjugada, aunque es posible que tam-
bin haya un componente de bilirrubina conjugada
(vase ms adelante).
330 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
Valoracin y tratamiento
La valoracin de la hiperbilirrubinemia no conjugada
depende del momento en el cual se nota ictericia y la
tasa de aumento de la bilirrubina. Los lactantes con
bilirrubina no conjugada de ms de 5 a 6 mg/ 100
mi despus de dos a tres das de vida, ameritan
investigacin. En general, es til valorar al enfermo
para buscar anemia hemoltica mediante una bio-
metra hemtica completa, recuento de reticulocitos
y prueba de Coombs. Si una infeccin bacteriana es
una consideracin, se obtienen cultivos de sangre,
lquido cefalorraqudeo y orina, adems de un exa-
men general de orina. En lactantes con vmito, es
necesario excluir una obstruccin intestinal. El diag-
nstico de ictericia por leche materna se efecta des-
pus de que se excluyen causas patolgicas de hi-
perbilirrubinemia y la bilirrubina srica disminuye
cuando se suspende la alimentacin al pecho materno.
La mayora de los recin nacidos con hiperbili-
rrubinemia conjugada evoluciona bien con trata-
miento a la expectativa; se pone atencin particular a
conservar hidratacin adecuada. Para pacientes con
aumento moderado a grave, la fototerapia es el tra-
tamiento ms adecuado. La hiperbilirrubinemia in-
directa se reduce mediante exposicin a luz de alta
intensidad. Los criterios para el inicio de fototerapia
no son por completo claros y varan segn la edad
gestacional y el peso al nacer. Los prematuros son
ms sensibles a la toxicidad neurolgica de la bili-
rrubina que los lactantes de trmino. En estos lti-
mos, la concentracin de bilirrubina indirecta que
por lo general se relaciona con riesgo de kernicterus
es de 20 mg/100 ml. La exanguinotransfusin est
indicada en lactantes a trmino con cifras mayores
que la mencionada, o en lactantes con incremento
rpido de la bilirrubina srica, que no muestran res-
puesta a la fototerapia.
Nios de mayor edad
En este grupo de edad, el origen ms probable de la
hiperbilirrubinemia no conjugada es un proceso he-
moltico o un defecto hereditario de la conjugacin
de bilirrubina. La anemia hemoltica puede ser con-
gnita, como en el caso de la enfermedad de clulas
falciformes, talasemia, o esferocitosis hereditaria; o
puede ser adquirida, como en la hemolisis inducida
por frmacos. El estudio para anemia hemoltica in-
cluye biometra hemtica completa, recuento de re-
ticulocitos y concentraciones sricas de haptoglobina.
Un defecto gentico frecuente de la conjugacin es
el sndrome de Gilbert, una deficiencia de la glu-
curonil transferasa, que se relaciona con funcin
heptica normal.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
Recin nacidos y lactantes
La hiperbilirrubinemia conjugada es mucho menos
frecuente en recin nacidos y lactantes menores que
la no conjugada. Se encuentra cuando la fraccin
conjugada de la bilirrubina excede 20% del total. Es
ms a menudo consecutiva a dao celular intrahe-
ptico y con menor frecuencia se debe a obstruccin
del flujo biliar. Al contrario de la hiperbilirrubine-
mia no conjugada, la conjugada siempre es patol-
gica y requiere un diagnstico exacto, de modo que
pueda instituirse tratamiento apropiado. La mayo-
ra de los lactantes con anormalidades que dan por
resultado hiperbilirrubinemia conjugada, es llevada
al consultorio en el transcurso del primer mes de
vida. Dado que puede relacionarse con dao hepa-
tocelular importante, despierta preocupacin la po-
sibilidad de una coagulopata.
Causas infecciosas. La colestasis neonatal puede
ocurrir a consecuencia de lesin heptica por mlti-
ples orgenes infecciosos. Las causas virales frecuen-
tes son citomegalovirus, as como virus de la rubola,
del herpes simple, de la varicela, coxsackie y de la
hepatitis B. Tambin quedan comprendidas la sfilis
y la toxoplasmosis. Casi todas esas dependen de afec-
cin intrauterina y a menudo se relacionan con
anomalas congnitas y hepatosplenomegalia.
La sepsis bacteriana produce hiperbilirrubinemia
conjugada, aunque regularmente tambin hay au-
mento de la fraccin no conjugada. El mecanismo es
incierto, pero puede incluir incremento de la hemo-
lisis. Las vas urinarias constituyen un sitio de infec-
cin frecuente y puede comprender gramnegativos
como E. coli. La ictericia a menudo empieza los
tres a cuatro das de edad y en algunas circunstan-
cias puede ser la nica manifestacin de infeccin.
Causas metablicas. En tanto son raras, much-
simas anormalidades metablicas pueden generar
hiperbilirrubinemia conjugada. Esas incluyen defi-
ciencia de alfa1 antitripsina, fibrosis qustica y ga-
lactosemia. Casi todos los trastornos metablicos
tendrn manifestaciones clnicas que no son icteri-
cia y que conducirn al diagnstico.
Enfermedades extrahepticas. La principal cau-
sa extraheptica de hiperbilirrubinemia conjugada
durante la lactancia es la atresia biliar, sndrome ca-
racterizado por falta de los conductos biliares en
cualquier sitio entre el duodeno y los conductos he-
pticos. Se desconoce la causa del trastorno, pero
parece ser el resultado final de un proceso inflama-
torio. Los pacientes se presentan con ictericia, orina
oscura y a menudo con heces aclicas. Es posible que
 Captulo 50 PROBLEMAS GASTROINTESTINALES NO QUIRRGICOS
haya hepatomegalia leve. La valoracin de pacien-
tes con sospecha de atresia biliar casi siempre incluye
una biopsia heptica, que puede permitir el diag-
nstico diferencial con hepatitis neonatal, trastorno
de origen desconocido en el cual hay enfermedad
hepatocelular difusa y que tambin se caracteriza por
hiperbilirrubinemia conjugada. Dependiendo de la
localizacin de la lesin en los conductos biliares,
la anastomosis quirrgica de los conductos biliares
restantes hacia el intestino puede dar buen resulta-
do. Para pacientes en quienes la atresia se extiende
hasta porta hepatis, el procedimiento de Kasai, una
hepatoportoenterostoma, puede permitir el drenaje
de bilis. Sin embargo, a pesar de la prctica de
procedimiento de Kasai, muchos de esos pacientes
evolucionan hacia cirrosis e hipertensin porta, con
varices esofgicas acompaantes. Una complicacin
importante del procedimiento de Kasai es el riesgo
de colangitis ascendente.
Otra causa de obstruccin biliar extraheptica es
un quiste del coldoco, dilatacin sacular congnita
de este ltimo. Puede presentarse con ictericia y una
masa en el cuadrante superior derecho, o con snto-
mas de colangitis, entre ellos fiebre y leucocitosis.
Valoracin y tratamiento
La valoracin de la hiperbilirrubinemia conjugada
se fundamenta en gran parte en signos y sntomas re-
lacionados. Por lo general, est indicada una bsque-
da cuidadosa de infecciones antenatales y la posibili-
dad de una infeccin bacteriana se excluye mediante
cultivos de sangre, orina y en potencia de lquido ce-
falorraqudeo. La coagulopata se excluye al medir el
tiempo de protrombina y el tiempo parcial de trom-
boplastina. La ultrasonografa puede resultar til
para excluir una anormalidad estructural, como un
quiste del coldoco. La mayora de los pacientes ne-
331
cesitar envo con un gastroenterlogo pediatra para
estudio adicional, incluso una biopsia heptica.
Nios de mayor edad
La hiperbilirrubinemia conjugada en nios de ma-
yor edad se origina con mayor frecuencia por hepa-
titis infecciosa. La lesin heptica inducida por
frmacos tambin es bastante frecuente. Menos a me-
nudo, los trastornos genticos o metablicos pueden
presentarse con ictericia o hiperbilirrubinemia con-
jugada. Los trastornos metablicos relativamente
frecuentes incluyen deficiencia de alfa1 antitripsina
y enfermedad de Wilson.
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gency department. Ann Enier Med 23:1252, 1994.
 sntomass gastrointestinnales vagos, como c falta de
crecimien nto y desarrolllo, distensin abdominal
a re-
currente y crnica, vm mitos episdicoos sin dolor o
diarrea innexplicable y peersistente. Es mucho
m ms fac-
Padecimientoos abdominales tible (es especial ante malrotaciones
duodeno
m
o, el intestino ddelgado y el colon
c
alrededor del
hasta la
aguddos que pueden requerir porcin transversa
t meddia [el intestinoo medio]) que
una torsin estrangulaante desencadene sntomas
intervencin quirrgicca notorios. En ms de 75% % de los enferm mos, este fen-
meno preecipitado ocurre en el transcurrso del primer
mes de vida.
v Predominaa en varones, con proporcin
Jona
athan Singe
er de 2:1.
Quiennes presentan uun vlvulo del intestino me-
Muchhos estados paatolgicos gastrrointestinales ppue-
dio expeerimentan moleestias abdominaales repentinas
den iniciar
i una casscada de fenm menos que conndu-
y apareceen vmitos de iinmediato. El dolor
d es intenso
cen finalmente
f a un
na visita a la salla de urgencias.. Es
y no rem mitente. El vm mito se hace reppetitivo y est
respoonsabilidad del mdico de urg gencias valorar con
teido co on bilis. Cuanddo no se identiffica el vlvulo
exacttitud, as como emitir un diagnnstico presunttivo
en el trannscurso de horaas, puede qued dar comprome-
y trattar a los pacienntes peditricoss que se presenntan
tida la viabilidad del inntestino y es po osible que so-
con una urgencia abdominal. Un U interrogatoorio
brevengaan vmitos o heeces sanguinoleentos, con cho-
detallado que caraccteriza la naturaaleza de los feen-
que o sinn l.
meno os recientes y laa evolucin de los
l mismos y enn el
Los nios
n afectados parecen estar graves,
g presen--
que se
s buscan los sntomas contrib buidores, as coomo
tan paliddez y ansiedad y es posible que q tengan per--
los antecedentes
a peersonales patolgicos, casi sieem-
fusin innadecuada. Si la obstrucci n es alta y see
pre conducir
c a un diagnstico pro ovisional aproppia-
descomp prime con eficaacia a consecuenncia del vmitoo
do paara nios que estn
e ms all ded la lactancia. En
repetido, no hay distennsin abdominal. Esta ltimaa
pacieentes ms jven nes sin un repeertorio verbal aam-
se hace ms notoria coon la obstrucciin de la partee
plio, las observacio ones por parte de d quien le preesta
distal deel intestino delggado, o el coloon. En casos enn
cuidaado tienen iguaal importanciaa, pero pueden in-
empeoraamiento, es possible que las assas intestinaless
terpretarse de modo errneo. De este modo, la te-
gangrenosas se visuaalicen por va transabdomi--
tradaa esencial del examen
e abdom minal (inspecciin,
nal, commo una masa coon alteracioness del color. Unn
auscuultacin, percuusin y palpacin) adquiere ggran
recin naacido con malrootacin y vlvuulo del intestinoo
impoortancia en nios que todava no hablan. Los L
medio, valorado
v poco ddespus del iniccio del vmito,,
exmmenes radiogrfficos y otros paarmetros de laabo-
puede tener
t abdomeen blando y sin hipersen--
ratoriio pueden conffirmar una sosppecha clnica y sir-
sibilidadd. Sin embargoo, los nios de mayor edad y
ven como
c parmetrros bsales paraa consultores qqui-
aqulloss con isquemia de evolucin ms m prolongadaa
rrgiccos.
en todoos los grupos de edad, vo oluntariamentee
A continuacin se describen esstados patolgiicos
mostrarn defensa del abdomen, que muestra hiper--
abdoominales no traaumticos, en loos cuales son trras-
sensibiliidad difusa. Puueden apreciarsse asas intesti--
cenddentales la idenntificacin urgeente y la intervven-
nales distendidas. Es pposible que see aprecien asass
cin quirrgica expedita. El lector encontrar uuna
intestinaales distendidass. Los ruidos intestinales
i es--
expoosicin ms am mplia acerca dee esas enfermeeda-
tn dismminuidos. Las heeces que se obtiienen mediantee
des bajo
b los encabeezados generales de obstrucciin,
el exam men rectal pueeden resultar positivas
p paraa
sepsiis intraabdomin nal, cuerpo extrrao y megacoloon.
sangre oculta.
o
Las radiografas
r sim
mples del abdom men en dos pro--
yeccionnes muestran obbstruccin y el nivel generall
OBS
STRUCCIONE
ES de la miisma. La obstruuccin duodenaal genera nive--
les hidrooareos en el eestmago y el duodeno
d dilata--
Malro
otacin con vlvulo
v del in
ntestino mediio dos, conn poco aire (dooble burbuja) o falta de gas enn
el resto del intestino. LLa obstruccin n completa mss
Un paro
p de la rotaccin embrionarria normal del tubo t distal tppicamente creaa muchas asas de d intestino di--
digestivo puede aisllar secciones deel intestino, inclluso latado y niveles hidroaareos, con escaasez de aire in--
el apporte vascular,, por un pedculo estrecho. Hay H
traluminnal ms all dee la obstruccinn. En presenciaa
tres resultados possibles. El mennos probable es la
auseencia de sntom
mas durante todda la vida. Es m ms de obstrrucciones comppletas, el patrn n de gas intesti--
probbable que una anomala de la rotacin crear nal puedde parecer relativamente norm mal y se reque-

332
 Captulo 51
ren ms estudios de imgenes. La ultrasonografa
del abdomen puede proporcionar datos de apoyo
de obstruccin como edema de la pared del abdo-
men y lquido intraabdominal. Empero, los estudios
con contraste proporcionan pruebas diagnsticas
concluyentes. Dado que el ciego puede tener des-
plazamiento superior o medial en etapas tempranas
de la lactancia, una enema de bario puede no discri-
minar entre un ciego con movilidad normal y uno
con malrotacin. De este modo, se prefiere la serie
esofagogastroduodenal. Los datos de vlvulo del
intestino medio incluyen obstruccin del duodeno
en su tercera porcin, e incapacidad relacionada para
localizar el ligamento de Treitz normal a la izquierda
de la columna vertebral. La obstruccin intestinal
de la parte descendente del duodeno justo por
arriba y a la derecha de la columna vertebral, es pa-
tognomnica. Asimismo, ante vlvulo del intestino
medio, el intestino distal a la obstruccin envuelve
los vasos mesentricos superiores y crea un aspecto
en tirabuzn.
Los nios con obstruccin requieren intubacin
y descompresin intestinales. La disminucin de
volumen exige reanimacin con lquidos. En circuns-
tancias seleccionadas, puede necesitarse reemplazo
preoperatorio de sangre. En pacientes txicos se pre-
fiere profilaxia con antibiticos. Se necesita laparo-
toma expedita, que constituye el cuidado definiti-
vo, para preservar el intestino.
Estenosis pilrica
Es la causa ms frecuente de obstruccin del tubo
digestivo despus del primer mes de vida. Los pa-
cientes afectados pueden ser presentados en etapas
ms tempranas como una semana, o tan tarda como
tres meses de edad. El lactante tpico presenta snto-
mas entre la segunda a sexta semanas de vida. Los
varones tienen cuatro veces ms probabilidades
de estar afectados que las mujeres. Los sntomas de
obstruccin de la salida gstrica se producen por hi-
pertrofia de las fibras circulares alrededor del
p-loro.
El sntoma inicial de la estenosis pilrica es el
vmito ocasional, no en proyectil. El vmito se hace
ms frecuente, ms enrgico y, a la postre, incesante.
En el transcurso de una semana, se encuentran de
manera uniforme vmitos en proyectil, pospran-
diales, sin contenido biliar. No hay anorexia. Las
evacuaciones por lo general son pequeas y poco
frecuentes. Es posible que disminuya la frecuencia
de miccin a consecuencia de deshidratacin. El an-
tecedente de aumento uniforme de peso queda sus-
tituido por desaceleracin del aumento de peso que
a menudo disminuye la retencin de la frmula.
PADECIMIENTOS ABDOMINALES AGUDOS 333
El examen fsico casi siempre revela un lactante
en estado de vigilia, con buen estado nutricio. Sin
embargo, es posible que haya reduccin del tejido
adiposo y decremento de la elasticidad de la piel, en
particular si hay deshidratacin. Cuando el vmito
ha sido prolongado, puede haber alteraciones gra-
ves del estado de hidratacin. A menos que haya
disminucin importante de electrlitos o de volu-
men, los lactantes succionan afanosamente y, si se
alimentan, degluten sin dificultad. Es posible que
se observe una onda peristltica en la parte media
del abdomen antes del fenmeno regurgitante final.
En 80 a 90% de los enfermos, puede encontrarse una
masa epigstrica redondeada. La palpacin puede
dar mejores resultados inmediatamente despus de
que el nio vomita, o luego de descomprimir el es-
tmago mediante una sonda para alimentacin.
Cuando es imposible palpar una masa abdominal,
las radiografas o los estudios de imgenes pueden
establecer el diagnstico.
Quizs una radiografa simple de abdomen mues-
tre estmago dilatado y paredes hipertrficas. Cuan-
do la radiografa se obtiene junto con ultrasonogra-
fa, no se requieren ms estudios de imgenes. La
ultrasonografa muestra un esfnter pilrico alarga-
do e hipertrfico, una pared gstrica engrosada y
retencin del contenido gstrico. Cuando no se dis-
pone de ultrasonografa, puede efectuarse un estu-
dio de la parte alta del tubo digestivo. Una alimen-
tacin con bario revela curvatura, alargamiento y
estrechamiento del conducto pilrico (signo de la
cuerda). La prdida de iones tanto de potasio como
de hidrgeno por vmitos repetitivos de contenido
gstrico, puede producir una alcalosis metablica hi-
popotasmica, hipoclormica, caracterstica.
El mdico de urgencias debe colocar una sonda
nasogstrica y proceder a restitucin de volumen y
electrlitos en lactantes con diagnstico de esteno-
sis pilrica. Una vez que se confirma el diagnstico,
el tratamiento definitivo consta de pilorotoma.
Intususcepcin
Es una invaginacin de una porcin proximal del
intestino hacia una parte adyacente distal. La intu-
suscepcin es la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal entre los tres meses a cinco aos de edad.
Ms de 60% de los casos sobreviene en el transcurso
del primer ao de vida; casi todos esos ocurren en-
tre el quinto y noveno mes. Predomina en varones,
con proporcin de 2:1 y esta diferencia se hace ms
pronunciada en nios de ms de cuatro aos de edad:
aumenta a una proporcin de 8:1.
La intususcepcin clsicamente crea una trada
de sntomas clnicos: dolor tipo clico, vmito y he-
334 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
ces sanguinolentas. En un paciente tpico, hay inicio
repentino de dolor abdominal intenso que puede
durar varios minutos. Despus de un intervalo sin
sntomas, los paroxismos repetidos harn que el nio
llore de nuevo. Puede resultar imposible consolar al
nio y es posible que slo parezca estar cmodo en
una posicin con las rodillas contra el trax, sobre el
piso, o en los brazos de alguien. La naturaleza inter-
mitente del dolor (el nio parece estar bastante bien
entre los paroxismos) es un indicio importante que
debe tomarse en cuenta al considerar el diagnstico.
El dolor es la manifestacin inicial de intususcepcin
en ms de 50% de los pacientes. Puede ocurrir v-
mito sea con el episodio doloroso inicial o poco des-
pus. Junto con el vmito, el nio presenta de ma-
nera caracterstica varias evacuaciones, que varan
desde heces formadas hasta lquidas. En el transcurso
de 12 a 24 h, es posible que se expulse moco, sangre,
o ambos, por el recto, lo que crea las heces clsicas en
"jalea de frambuesa".
La trada clsica se encuentra en menos de 33%
de los enfermos. Es posible que aparezcan datos con-
comitantes a la trada clsica, o que se observen solos,
lo que contribuye a errores diagnsticos. La anorexia
es un sntoma casi universal, pero inespecfico. Puede
observarse diarrea en aproximadamente 7 a 10% de
los enfermos ante obstruccin intestinal completa y
hasta en 40% de los pacientes si es incompleta. La
apata o la indiferencia a veces puede ser la preocu-
pacin predominante de los progenitores. Estas al-
teraciones del sensorio en pacientes con intususcep-
cin puede observarse en el contexto de sntomas
prolongados o como la molestia inicial.
El aspecto general del paciente puede variar desde
alegra e interaccin, hasta letargia y perfusin
inadecuada. Con cierta frecuencia, quienes presen-
tan enfermedad avanzada, complicada por desequi-
librio de lquidos o electrlitos, o por prdida de
sangre, pueden parecer tener menos capacidad
de reaccin. Empero, los nios con antecedente de
manifestaciones entricas durante un tiempo muy
breve, pueden presentar embotamiento de la sensi-
bilidad en el momento de la presentacin. A menos
que haya una enfermedad fundamental como pr-
pura anafilactoide o fibrosis qustica, los signos po-
sitivos tpicamente se limitan al examen abdominal.
Es raro que haya defensa o distensin. Los ruidos
intestinales pueden ser normales, estar disminuidos
o ser nulos. En 60 a 95% de los enfermos, se halla
una masa en forma de salchicha. Tpicamente poco
definida y con hipersensibilidad variable, puede
palparse la masa en avance en cualquier cuadrante
o en el examen rectal. Es posible que se encuentren
heces macroscpicamente sanguinolentas cuando se
extrae el dedo que se utiliz para el examen, o las
heces de aspecto normal pueden resultar positivas
para sangre oculta. Las radiografas simples del ab-
domen, incluso cuando son normales, no excluyen
de manera confiable la enfermedad. Hasta 30% de
los enfermos con intususcepcin puede presentar
radiografas de abdomen normales. Los datos radio-
grficos que tpicamente apoyan el diagnstico
incluyen gas intestinal mnimo, contenido fecal m-
nimo en el colon, niveles hidroareos y asas de1 in-
testino delgado dilatadas. La intususcepcin en s
puede ser visible en hasta 50% de los afectados. La
ultrasonografa del abdomen, en tanto no se emplea
de manera sistemtica para diagnosticar intusus-
cepcin, ha resultado ser un instrumento diagnsti-
co aceptable. Los datos sonogrficos de intusus-
cepcin incluyen una diana grande, que permite del
paso de las ondas de ultrasonido: signo del ojo de
buey o de rosquilla frita, en el corte transversal, o un
signo del manguito o de seudorrin en el corte lon-
gitudinal. En uno u otro caso, el borde representa la
cabeza edematosa de la intususcepcin.
Los nios no txicos y bien hidratados, con un
diagnstico provisional de intususcepcin, quedan
en ayuno absoluto (nada por va oral). Quienes pa-
recen estar deshidratados reciben lquidos poliini-
cos por va intravenosa, en espera de los resultados
de la cuantificacin de electrlitos sricos y se inserta
una sonda nasogstrica. Se procede a reduccin con
insuflacin de aire o con enema de bario, con el
consentimiento del cirujano y en presencia del mis-
mo, si dicho especialista acepta la responsabilidad
de operar al enfermo aun si la reduccin no da buen
resultado. Debido al riesgo de peritonitis por bario,
los intentos de reduccin con enema de bario estn
contraindicados cuando hay datos de perforacin
intestinal o peritonitis.
Hernias incarceradas
Una hernia es una protrusin de tejido a travs de
una abertura anormal. En nios, las hernias ocurren
con frecuencia descendente en el ombligo, las regio-
nes inguinal y escrotal, el epigastrio en la lnea me-
dia y el borde lateral de la vaina del recto. Debido a
atenuacin de las capas musculofasciales, es posible
que haya atrapamiento de la grasa preperitoneal o
de vsceras abdominales o plvicas (incluso intesti-
no delgado o grueso, ovario, trompa de Falopio, tes-
tculo o apndices testiculares [hidtide de Morgag-
ni]). Cuando es imposible reducir sin operacin el
contenido del saco incarcerado hacia la cavidad pe-
ritoneal, pueden sobrevenir estrangulacin y necro-
sis de tejidos. Las hernias en nios predominan en
varones, con una proporcin de 8:1 a 10:1. Ambos
sexos tienen mayor riesgo de incarceracin durante
 Captulo 51
los primeros seis meses de vida. La incarceracin se
hace menos probable con la edad. Hay incidencia
muy baja de incarceracin despus de los ocho aos
de edad.
El dato caracterstico de una hernia durante la
niez es un abultamiento asintomtico que se hace
ms notorio durante periodos de aumento de la pre-
sin abdominal, como esfuerzo para defecar, llanto,
tos o risa. Por lo general, la hernia ha sido de larga
evolucin y tanto los progenitores como el mdico
de atencin primaria la han identificado antes de la
incarceracin. Rara vez, la presentacin clnica ini-
cial consta de aparicin sbita de la hernia con incar-
ceracin.
El primer sntoma de incarceracin durante la
lactancia es el inicio sbito de irritabilidad. Los nios
que tienen capacidad de expresin indican dolor
abdominal tipo clico que no se localiza por necesi-
dad al sitio de la hernia. En lactantes, poco despus
de la incarceracin se observan reflejo de hociqueo
escaso y rechazo al alimento. Los nios de mayor
edad pueden manifestar anorexia o nusea. Es posi-
ble que el vmito poco frecuente, sin contenido bi-
liar, progrese con rapidez hacia vmito con conteni-
do biliar. Si la incarceracin es de larga evolucin,
puede observarse vmito feculento a medida que
progresa la estrangulacin intestinal.
El diagnstico de hernia incarcerada es fcil si el
nio est por completo desnudo. Todos los nios con
incarceracin parecen estar incmodos. Los datos
abdominales varan dependiendo del sitio de incar-
ceracin. AI principio, las masas de epipln, de es-
tructuras de la reproduccin, o intestinales, casi nunca
estn hipersensibles y son fluctuantes. Con el
tiempo se hacen firmes e hipersensibles y cuando
hay alteraciones de la viabilidad de las vsceras.
El diagnstico de hernia incarcerada es obvio a
la inspeccin. Rara vez se necesita confirmacin ra-
diogrfica. Las radiografas simples de abdomen
pueden revelar obstruccin intestinal parcial o com-
pleta. En presencia de hernias inguinales, pueden
notarse dentro del escroto masas que contienen teji-
dos blandos. La ultrasonografa puede ser til para
identificar el contenido del saco incarcerado.
El mdico de urgencias a menudo puede lograr
reduccin no quirrgica de una hernia estrangulada.
Se obtienen mejores resultados despus de un pe-
riodo de suspensin de la ingestin y de aplicacin
de hielo al saco herniario. Regularmente se necesita
sedacin. La sospecha de estrangulacin, o la reduc-
cin fallida por parte del mdico de urgencias, exige
consulta quirrgica.
PADECIMIENTOS ABDOMINALES AGUDOS 335
SEPSIS INTRAABDOMINAL
Apendicitis aguda sin perforacin
La apendicitis es una enfermedad que afecta a per-
sonas de todas las edades, pero la poblacin que est
en los ltimos aos de la escuela elemental presenta
la incidencia ms alta durante la niez. Hay reduc-
cin gradual de la frecuencia de apendicitis aguda
en nios de ms corta edad, con un decremento pre-
cipitado (menos de 2% de todas las consultas) en
menores de dos aos. La apendicitis aguda sin per-
foracin se encuentra por igual en ambos sexos. La
invasin bacteriana transmural del apndice puede
empezar como una infeccin intraluminal, o depen-
der de obstruccin de la luz del apndice por tejido
linftico agrandado, parsitos intestinales, cuerpos
extraos o fecalitos. Independiente del factor que
precipita el padecimiento, el proceso inflamatorio da
lugar a un cuadro clnico que es "clsico" en 60 a
75% de los enfermos.
La trada de dolor abdominal, vmito y fiebre de
grado bajo es ms sugestiva de apendicitis. El dolor
abdominal es la primera manifestacin de la enfer-
medad; es epigstrico o periumbilical. Al principio,
el dolor se describe como una sensacin de adolo-
rimiento sordo. A medida que la obstruccin del
apndice aumenta al mximo, el dolor se hace ms
intenso y constante. A medida que la inflamacin
avanza para incluir el peritoneo parietal del ciego
en el transcurso de 1 a 12 h, el dolor emigra y se
localiza. En la mayora de los enfermos, el dolor es
mximo a 3 a 5 cm desde la parte anterosuperior de
la espina iliaca, sobre una lnea recta que va de esa
apfisis hasta el ombligo (punto de McBurney). El
dolor puede irradiarse hacia el flanco o la espalda
ante apendicitis retrocecal, hacia la regin suprap-
bica en presencia de apendicitis plvica y hacia el
testculo cuando hay apendicitis retroileal. El proceso
inflamatorio causa pilorospasmo reflejo y los pa-
cientes presentarn vmito. En ms de 90% de los
individuos, sobreviene al menos uno o dos episo-
dios de vmito sin contenido biliar. En ocasiones,
los progenitores pueden no reconocer el dolor ab-
dominal que precede al vmito, o no considerar que
las molestias del nio tienen importancia sino hasta
que aparece vmito. En 75 a 80% de los enfermos, se
nota aumento de la temperatura. La revisin de los
sistemas puede resultar positiva para sntomas de
la parte alta de las vas respiratorias, anorexia, nu-
sea o estreimiento en 15 a 50% de los nios afecta-
dos. En alrededor de 15% de los nios, un apndice
inflamado, en particular si se encuentra en posicin
retrocecal, puede causar urgencia fecal, tenesmo y
expulsin frecuente de un volumen pequeo de he-
336 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
ees. De 5 a 15% de los nios con inflamacin del apn-
dice en proximidad al urter, puede experimentar
disuria. Estos ltimos dos sntomas atpicos son
con mayor frecuencia datos clnicos en pacientes con
diagnstico errneo.
Con la excepcin de la fiebre de grado bajo, tpi-
camente de 38 a 39C, los pacientes con apendicitis
no perforada presentarn alteracin mnima de los
signos vitales. Son ambulatorios, pero es posible que
caminen con lentitud o que cojeen, con favorecimien-
to del uso de la pierna derecha y que slo puedan
subir con ayuda a la mesa de examen. Si el apndice
est en posicin retrocecal, o en contacto con la
musculatura plvica, la elevacin y extensin de la
pierna extendida contra presin ejercida con la
mano del examinador, produce dolor (signo del
psoasiliaco). De manera alternativa, cuando el muslo
derecho flexionado se sostiene a ngulos rectos
contra el tronco y se procede a rotacin interna, puede
sobrevenir dolor hipogstrico (signo del obtu-
rador). Hay aumento variable del dolor abdominal
ante un golpe en el taln. Los ruidos intestinales son
normales a disminuidos. No hay distensin abdomi-
nal. Los pacientes pueden presentar defensa volunta-
ria de todo el abdomen, o slo del cuadrante infe-
rior derecho. A menudo se nota hipersensibilidad
muy acentuada directamente sobre el punto de
McBurney. La aplicacin de presin en el colon des-
cendente puede causar dolor referido al punto de
McBurney (signo de Rovsing). No se palpan masas
abdominales. Un examen rectal revela hipersensibili-
dad del cuadrante inferior derecho, pero no masas.
No se requieren estudios radiogrficos ni otras
tcnicas de imgenes ante apendicitis clara. Con
todo, diversos estudios pueden resultar tiles ante
casos dudosos. Se han utilizado, con resultados va-
riables: radiografas de abdomen simples y en posi-
cin erecta, enema de bario, ultrasonografa, tomo-
grafa computadorizada del abdomen, as como
gammagrafas con indio y con tecnecio 99m. Los
datos en la radiografa simple, sugestivos, pero no
patognomnicos, de apendicitis, incluyen: escoliosis
protectora de la parte lumbar de la columna ver-
tebral, niveles hidroareos localizados en la regin
del ciego y la parte terminal del leo, obliteracin de la
franja de grasa properitoneal derecha, nebulosidad
sobre la articulacin sacroiliaca derecha, prdida de
la sombra del psoas del lado derecho y fecalito. Un
enema con contraste, en el cual el apndice no se
llena con bario, es altamente sugestivo de apendici-
tis. En las imgenes ultrasonogrficas longitudina-
les, el apndice se visualiza como una estructura
tubular hipoecgena, en continuidad con el ciego y
que tiene un extremo distal ciego. En cortes trans-
versos, el apndice aparece como una lesin en dia-
na. Cuando hay apendicitis, el rgano est agranda-
do y muestra grosor de ms de 2 mm, o un dimetro
externo de una pared a otra, de ms de 6 mm.
Cuando la apendicitis es el diagnstico primario
despus de que se completan el interrogatorio y el
examen fsico, debe obtenerse de inmediato consulta
quirrgica. Cuando el mdico de urgencias tiene
dudas acerca del diagnstico, pueden elegirse mo-
dalidades diagnsticas no quirrgicas y retrasar la
consulta. El tratamiento ms adecuado para apen-
dicitis aguda siempre es la apendicectoma antes de
rotura.
Apendicitis aguda con perforacin
La edad es el factor nico de mayor importancia que
influye sobre las probabilidades de perforacin en
la evolucin de apendicitis aguda. En pacientes de
menor edad, en particular los menores de dos aos,
puede no ocurrir la secuencia anticipada de dolor
abdominal migratorio y en avance. Los sntomas en
pacientes de muy corta edad tambin pueden ser
desorientadores. La irritabilidad, la letargia, la ne-
gativa a ser manipulado, el vmito al parecer indo-
loro o la distensin abdominal inexplicable pueden
eclipsar los sntomas anticipados de apendicitis agu-
da. Como resultado de esos datos ambiguos, los
porcentajes de pacientes con perforacin en el mo-
mento del diagnstico son como sigue: casi 100%
durante el primer ao de vida, 94% para los de me-
nos de dos aos de edad, 60% para los de menos de
seis aos, y 30 a 40% para nios de ms de seis aos.
Los pacientes de menor edad, tienen apndice con
pared relativamente delgada y el ciego puede no
distenderse y, por ende, descomprimir de manera
ineficaz un apndice inflamado. En consecuencia,
sobrevienen necrosis, gangrena y perforacin con
mayor rapidez. Se ha descrito progresin rpida con
perforacin en preescolares en apenas 6 a 12 h desde
el inicio de los sntomas.
De manera clsica, los individuos con perforacin
experimentan dolor abdominal cada vez ms intenso
hasta que el apndice se perfora. El dolor puede
disminuir o cesar. Una vez que ha ocurrido perfora-
cin, la edad tambin puede influir sobre la evo-
lucin clnica subsecuente. Luego de la rotura del
apndice, se expulsa una pequea cantidad de pus.
Durante el primer ao de vida, un epipln corto y
delgado tiene poca capacidad para encerrar la infec-
cin. Se anticipa peritonitis difusa en el transcurso
de horas a das, ms que absceso focal. Los nios de
mayor edad tienden a aislar y expandir la acumula-
cin de pus. Los nios con perforacin del apndice
pueden presentar molestias abdominales vagas du-
rante das a semanas despus del fenmeno intra-
 Captulo 51
peritoneal. Es posible que haya periodos de remi-
siones entremezclados con exacerbaciones. Los abs-
cesos que aparecen son ms frecuentes en la regin
periapendicular, aunque se ha descrito absceso o
empiema subfrnico. Por ende, los signos especfi-
cos ante apendicitis perforada varan.
Los pacientes con apendicitis perforada tienden
a parecer graves. Los signos vitales son anormales.
En todos los individuos con perforacin, suele ha-
ber taquicardia y aumento de la temperatura. Las
temperaturas tienden a ser ms altas ante perfora-
cin, tpicamente de 39 a 40C. Cuando hay deshi-
dratacin grave o de sepsis superpuesta, pueden
hallarse taquicardia, hipotensin y alteraciones de
la perfusin tisular, extremas. Los pacientes con per-
foracin tienen gran molestia por el traqueteo que
se produce en la carretera durante el traslado a la
sala de urgencias. Suplican ser transportados desde
el vehculo hacia la mesa de examen. Si se les fuerza a
caminar, los nios se inclinarn hacia adelante, con
flexin acentuada en la cintura. No pueden subir a
la mesa de examen y cuando se colocan en posicin
supina, permanecern inmviles, con la pierna de-
recha flexionada. La distensin abdominal puede ser
notoria, en especial durante la lactancia. Los ruidos
intestinales estn disminuidos o no hay. Habr de-
fensa voluntaria e involuntaria del abdomen. Por
ende, puede ser difcil discernir una masa, incluso si
la hay. La palpacin del abdomen en cualquier cua-
drante puede resultar dolorosa. La hipersensibilidad
de rebote es ms notoria en el cuadrante inferior
derecho. Los signos del psoasiliaco y del obturador
son variables. Se detecta hipersensibilidad rectal,
pero una masa es un dato inconstante.
Pueden efectuarse estudios de imgenes en tanto
no obstaculicen la preparacin del enfermo para la-
parotoma exploradora. En las radiografas simples,
al igual que en la apendicitis no perforada, pueden
observarse escoliosis, apendicolitiasis, obliteracin
del margen del psoas derecho, interrupcin de la l-
nea de grasa properitoneal y patrones anormales de
gas intestinal. Los signos que sugieren apendicitis
con perforacin incluyen aumento focal del grosor
de la pared abdominal lateral, presencia de una bur-
buja de gas nica en la porcin inferior del cuadrante
inferior derecho del abdomen, lquido intraperi-
toneal libre, o neumoperitoneo. Los resultados de la
enema de bario pueden imitar una intususcepcin
ileocecal, o demostrar de manera patognomnica
extravasacin del medio de contraste cerca del cie-
go. La ultrasonografa, adems de revelar un apn-
dice agrandado y edematoso, puede demostrar una
acumulacin de lquido alrededor del apndice. La
tomografa computadorizada del abdomen quiz sea
igual de satisfactoria para diagnosticar complicacio-
PADECIMIENTOS ABDOMINALES AGUDOS 337
nes vinculadas con apendicitis perforada, incluso la
extensin y progresin de un absceso.
El tratamiento preoperatorio preferido de pacien-
tes con apendicitis perforada incluye elevacin de
la cabecera de la cama a 45 a 60 grados, nada por va
oral, aspiracin nasogstrica, sedacin, hidratacin
y antibioticoterapia por va intravenosa, sangre y
oxgeno complementario (segn se requiera) y re-
duccin mecnica de la fiebre, como mediante ba-
os de esponja con agua templada, ventiladores o
una frazada enfriadora.
Peritonitis espontnea
Los padecimientos que generan con mayor frecuen-
cia peritonitis durante la niez son, en orden des-
cendente de frecuencia, apendicitis perforada, obs-
truccin intestinal, hernia incarcerada, enfermedad
intestinal inflamatoria, enfermedad de Hirschs-
prung, infeccin postraumtica (incluso instrumen-
tacin y cuerpo extrao), rotura espontnea de vsce-
ra, enterocolitis necrosante y rotura de un divertculo
de Meckel. En esas circunstancias, la cavidad peri-
toneal normalmente estril est contaminada por un
padecimiento intraabdominal desastroso. En 10 a
15% de los casos de pioperitoneo, una infeccin aguda
del peritoneo depende de un foco fuera de la cavidad
abdominal. Se postula que ha ocurrido acceso de
bacterias como resultado de bacteriemia o extensin
de una infeccin urogenital. Esta peritonitis es-
pontnea puede ocurrir en nios previamente salu-
dables, pero tienen mayor riesgo los pacientes con
un cortocircuito ventriculoperitoneal, inmunodefi-
ciencia (incluso esplenectoma), ascitis por cirrosis o
nefrosis. El padecimiento tiende a predominar en
mujeres y alcanza un mximo entre los cinco y 10
aos de edad.
Los pacientes con peritonitis espontnea tienen
inicio insidioso, con dolor abdominal difuso. El do-
lor no se localiza y aumenta de intensidad en el trans-
curso de horas a das. El dolor abdominal va seguido
por vmito no bilioso, diarrea y aumento de la
temperatura.
Los nios afectados estn ansiosos y parecen gra-
ves. Los signos vitales tpicamente son anormales.
Se notan aumentos de la temperatura, de 39 a 40.5C
y la taquicardia es notoria. Las respiraciones son
rpidas y superficiales y pueden acompaarse de un
gruido espiratorio terminal. Los ruidos intestina-
les estn disminuidos. El abdomen muestra hiper-
sensibilidad difusa y hay defensa. La hipersensibili-
dad de rebote puede ser generalizada. El examen
rectal revela hipersensibilidad sin masa.
Los datos de peritonitis en la radiografa simple
incluyen notoria distensin por gas de los intestinos
338 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
grueso y delgado, en los cuales puede haber mlti-
ples niveles hidroareos. Es posible que las asas in-
testinales se separen, y las porciones ms declive se
tornan ms opacas. Cuando el exudado peritoneal
se localiza y se forma un absceso grande, la masa
inflamatoria puede desplazar las asas de intestino.
Ante sospecha preoperatoria de peritonitis espon-
tnea, la paracentesis abdominal con tincin de Gram
y cultivo puede obviar la necesidad de laparotoma
exploradora. Cuando es imposible establecer el diag-
nstico preoperatorio, se requiere laparotoma.
Enterocolitis necrosante
Diversos fenmenos durante el periodo perinatal
pueden conducir a dilatacin gstrica, leo funcional
y lesin erosiva de la mucosa intestinal: caractersti-
cas de la enterocolitis necrosante (NEC). Los sitios
donde los cambios histolgicos son ms frecuentes
son la parte terminal del leon y el colon. Los datos
anatomopatolgicos varan desde edema de la mu-
cosa hasta necrosis de espesor total, con perforacin.
Los prematuros que han sufrido mltiples periodos
de estrs para el sistema cardiovascular (como pr-
dida aguda de sangre, hipotensin transitoria y as-
fixia al nacer) o que requieren instrumentacin
vascular central, tienen mayor riesgo de enterocolitis
necrosante. Alrededor de 10% de los casos ocurre en
lactantes de trmino. Se diagnostica a la mayora de
los lactantes antes del egreso inicial del hospital,
pero el mdico de urgencias puede encontrar lac-
tantes con enterocolitis necrosante en el transcurso
del primer mes de vida.
Esta entidad patolgica constituye una gama de
trastornos que vara desde un proceso transitorio que
cura de manera espontnea, hasta una enfermedad
en potencia letal. Los sntomas varan desde moles-
tias gastrointestinales aisladas hasta manifestaciones
sistmicas. Al principio se observa anorexia y dis-
tensin gstrica, seguidas por vmito no bilioso,
distensin abdominal o diarrea. Es posible que apa-
rezca hematoquezia. Quienes no muestran recupe-
racin espontnea tal vez presenten alteraciones del
estado mental, con trastorno profundo de todos los
signos vitales. Es posible que haya apnea,
bradicar-dia, hipotensin e inestabilidad vascular.
Los lactantes afectados se encuentran plidos y a
menudo tienen aspecto sptico. La distensin abdo-
minal puede ser generalizada, o bien un segmento
nico de colon se dilata hasta proporciones asom-
brosas. Es posible que se palpen asas de intestino
mltiples, o una localizada, dilatadas. La
hipersen-sibilidad y la defensa abdominales son
muy variables. Los ruidos intestinales estn
disminuidos. El examen del recto revela heces
macroscpicamente
sanguinolentas, o heces anormales, con resultados
positivos en la prueba de guayaco.
El dato ms frecuente en la radiografa simple de
abdomen es la distensin intestinal. La dilatacin
puede ocurrir en un segmento aislado, enfermo y
no obstruido del colon. De modo alternativo, mlti-
ples asas de la parte distal del intestino delgado y
del intestino grueso, muestran dilatacin, lo que su-
giere obstruccin parcial. Pueden observarse asas
concntricas, con localizacin central, relacionadas
con aumento de la opacidad en los flancos, con asci-
tis. El aire intraluminal (neumatosis intestinal) puede
limitarse a segmentos dispersos del colon, o ser
generalizado. El gas en la vena porta intraheptica o
el neumoperitoneo son datos ominosos. La docu-
mentacin de uno u otro mejora por medio de pro-
yecciones laterales transversas con el paciente en
decbito, o en posicin erecta. Cuando el cuadro cl-
nico o los signos radiogrficos son ambiguos, la ene-
ma de bario puede proporcionar datos de colitis,
entre ellos ulceraciones pequeas, irregularidad de
la mucosa y extravasacin intraluminal de bario.
En la enterocolitis necrosante, la ultrasonografa slo
ha resultado beneficiosa para detectar y estudiar el
paso de aire por el sistema venoso porta.
El tratamiento incluye suspender la ingestin de
alimentos, inicio de alimentacin parenteral, descom-
presin nasogstrica y antibiticos por va parente-
ral, as como intraluminal. En ausencia de perfora-
cin, peritonitis obvia y gangrena intestinal, no se
procede a intervencin quirrgica.
Enfermedad de Hirschsprung
Se caracteriza por falta de clulas ganglionares in-
tramurales. El dficit histolgico casi siempre se li-
mita a un segmento de intestino en la regin del
rectosigmoides. La anormalidad funcional en la en-
fermedad de Hirschsprung es un incremento del
tono muscular y de la contractilidad del segmento
aganglionar. No ocurre la relajacin necesaria para
facilitar el movimiento antergrado de las heces. Esta
enfermedad predomina en varones.
Los patrones de presentacin de la enfermedad
de Hirschsprung son en extremo variables. Es posi-
ble que el diagnstico se sospeche en el transcurso
de los primeros das de vida, o que no se contemple
sino hasta etapas avanzadas de la niez. Los recin
nacidos con aganglionosis pueden mostrar retraso
de la primera defecacin de meconio. Los lactantes
presentan disminucin de la frecuencia de defeca-
ciones. En ausencia de diagnstico, la evolucin
clnica durante el primer ao de vida consta de in-
cremento gradual de la retencin de heces, obsti-
pacin, estreimiento y distensin abdominal espo-
 Captulo 51
radica. A menudo se detectan disminucin del ape-
tito y periodos prolongados de falta de crecimiento
y desarrollo. Es posible que se encuentren vmitos
intermitentes y periodos inexplicables y ocasionales
de diarrea no sanguinolenta.
Quiz los padres, frustrados por un antecedente
de fracasos teraputicos repetidos para estreimiento
crnico, busquen atencin en la sala de urgencias.
El examen del nio afectado revela estado nutricio
variable. Puede haber distensin abdominal de leve
a moderada. El abdomen es blando y no hipersensi-
ble y tal vez haya masas fecales mviles palpables
en el cuadrante inferior izquierdo. La ropa interior
del nio no es manchada por rebosamiento, como
sucede de manera caracterstica en los nios que tie-
nen estreimiento funcional. El examen rectal revela
una bveda vaca y no dilatada. La extraccin del
dedo con que se efecta el examen puede dar por
resultado expulsin explosiva de heces. Este "cho-
rro", en el contexto correcto de historia clnica, su-
giere el diagnstico de aganglionosis. Cuando no se
contempla el diagnstico, los pacientes pueden pre-
sentar de manera precipitada una enterocolitis en
potencia letal.
La enterocolitis ante enfermedad de Hirschs-
prung se observa con mayor frecuencia durante el
periodo de recin nacido, pero puede sobrevenir a
cualquier edad y se caracteriza por distensin abdo-
minal repentina, molestias abdominales generaliza-
das y diarrea "explosiva" que se hace sanguinolenta
con rapidez. Es caracterstico que se encuentren au-
mento de la temperatura, disminucin de volumen
y alteraciones del estado mental. En pacientes ms
graves, la denudacin de la mucosa intestinal pre-
dispone a perforacin del colon, peritonitis y septi-
cemia por gramnegativos.
Los pasos que confirman de modo progresivo el
diagnstico de enfermedad de Hirschsprung en ni-
os con estreimiento crnico incluyen radiografas
simples de abdomen, enema de bario, manometra
rectal anal, as como examen anatomopatolgico de
tejido rectal. Estas dos ltimas modalidades diagns-
ticas requieren equipo y personal que casi nunca est
disponible en una sala de urgencias. En la aganglio-
nosis, la radiografa simple de abdomen puede ser
normal o mostrar dilatacin del colon en posicin
proximal al segmento aganglionar. La enema de ba-
rio confirma un calibre normal del recto y dilatacin
de la parte proximal del colon. Una zona de transicin
en forma de cono entre ambos es patognomnica.
En el momento de la enterocolitis, la radiografa
simple de abdomen muestra distensin variable de
mltiples asas intestinales y niveles hidroareos.
Puede haber dilatacin masiva del sigmoides o la
parte descendente del colon. Es posible que haya
PADECIMIENTOS ABDOMINALES AGUDOS 339
neumoperitoneo si ha ocurrido perforacin espon-
tnea de colon.
La intervencin para enterocolitis en la sala de
urgencias incluye suspensin absoluta de la va oral,
descompresin gstrica, colocacin de tubo rectal,
reanimacin con lquidos y antibioticoterapia por va
parenteral.
CUERPOS EXTRAOS EN VAS
RESPIRATORIAS Y TUBO DIGESTIVO
Cuerpos extraos gastrointestinales
El tamao, la configuracin, la consistencia y las
propiedades qumicas de un objeto ingerido, cuando
se consideran junto con la edad y la estructura
anatmica personal del nio, determina si este lti-
mo permanece sin sntomas o presenta manifesta-
ciones clnicas. Los objetos pequeos (de menos de
15 a 20 mm), redondos, ovales y cuboides, sin bordes
o proyecciones afilados, causan menos dificultades.
Los objetos rgidos, alargados y delgados tambin
pueden pasar por el tubo digestivo sin dificultades,
pero tienen ms probabilidades de causar compli-
caciones. Las concreciones de medicamentos, o la
ingestin repetida de pelo, materia vegetal (como
semillas, hojas, races, tallos y fibra) puede conducir
a la formacin de bezoares. Esas masas compactas
de material extrao pueden causar estragos en cual-
quier sitio del tubo digestivo. Las bateras ingeridas,
que se retienen dentro del esfago, el estmago, o
que se alojan en el apndice o en un divertculo de
Meckel, pueden dar pie a una tragedia. Los nios
con enfermedades congnitas, anastomticas o in-
flamatorias fundamentales de las estructuras me-
diastnicas tienen mayor riesgo de impaccin de
cuerpo extrao gastrointestinal. Los nios de menos
de un ao de edad, los que tienen ms probabilida-
des de llevarse objetos a la boca de manera inapro-
piada, tienen mayor riesgo de complicaciones debi-
do al calibre diminuto del sistema digestivo.
Las complicaciones por cuerpos extraos gastro-
intestinales pueden ocurrir con rapidez luego de la
ingestin inadvertida, o retrasarse meses. Incluyen
obstruccin dentro del tubo digestivo y perforacin
en cualquier sitio del intestino, con peritonitis y abs-
ceso intraperitoneal, heptico o extraperitoneal sub-
secuentes. Otras complicaciones gastrointestinales
incluyen fistulizacin o hemorragia intestinal. Las
complicaciones de la presencia prolongada de cuer-
pos extraos en el esfago son menos frecuentes pero
conllevan mortalidad ms alta; incluyen obstruccin
de las vas respiratorias, mediastinitis y erosin ha-
cia los vasos de gran calibre.
340 Seccin VIl URGENCIAS GASTROINTESTINALES
En consecuencia, cualquier paciente que ha inge-
rido un cuerpo extrao, puede mostrar sntomas
muy diversos. Los individuos que presentan obstruc-
cin, casi siempre la tienen en la hipofaringe, la en-
trada torcica y la unin cardioesofgica. Los suje-
tos con cuerpo extrao en la hipofaringe muestran
arqueo persistente y acumulacin de secreciones
bucales. Tienen dolor extremo localizado a la parte
superior del cuello y son incapaces de deglutir o
hablar. Quienes tienen un cuerpo extrao en el rea
del arco artico, el dolor se localiza en el rea de la
escotadura esternal. Tambin presentan disfagia y
babeo, pero no disfona. Los cuerpos extraos rete-
nidos en la parte distal del esfago crean molestias
torcicas vagas, as como disfagia y odinofagia. La
obstruccin en la parte ms baja del tubo digestivo
causa dolor abdominal intermitente, con vmito o
sin l. Los sitios problema distales incluyen el plo-
ro, un asa del duodeno, el ligamento de Treitz y la
vlvula ileocecal.
Los signos son limitados cuando un cuerpo ex-
trao ingerido ha originado obstruccin aislada en
el tubo digestivo. Los signos vitales son normales.
El abdomen por lo general es blando, sin hipersen-
sibilidad y, con la excepcin de los bezoares, no hay
masa. Los ruidos intestinales son normales o de tono
alto; es posible que se ausculten sonidos de intensi-
dad cada vez mayor que coinciden con dolor abdo-
minal tipo clico y pueden estar separados por pe-
riodos de silencio.
No hace mucho, se han localizado con buenos
resultados cuerpos extraos metlicos por medio de
detectores de monedas. Sin embargo, la piedra an-
gular entre los recursos diagnsticos para cuerpos
extraos en potencia radiopacos ha sido una radio-
grafa anteroposterior simple que detalla el contenido
del trax y el abdomen. La radiografa lateral del
cuello se reserva para nios con monedas retenidas
en el esfago, con objeto de determinar el nmero
de monedas presente. La ultrasonografa o la tomo-
grafa computadorizada slo resultan beneficiosas
en pacientes con perforacin.
Todos los enfermos que egresan de la sala de ur-
gencias al hogar necesitan conocer los signos y sn-
tomas tardos de cuerpo extrao retenido en el tubo
digestivo. Slo aqullos con cuerpo extrao esofgi-
co retenido requieren de manera constante interven-
cin inmediata. Para cuerpos extraos retenidos en
el esfago, en especial bateras con potencial corrosi-
vo, est justificada la extraccin con globo o la eso-
fagoscopia guiada con endoscopio. Muy rara vez,
puede llevarse a cabo recuperacin quirrgica elec-
tiva de un cuerpo extrao puntiagudo o alargado
intragstrico. Siempre que se obtenga consulta qui-
rrgica, los pacientes con cuerpo extrao deben per-
manecer bajo vigilancia, en ayuno absoluto, hidra-
tados y, cuando es necesario, bajo sedacin. Si los
sntomas desaparecen cuando se est en espera de
la consulta, el obtener otra radiografa puede mos-
trar motilidad del cuerpo extrao, lo que obvia la
necesidad de mayor intervencin.
MEGACOLON
Enfermedad intestinal inflamatoria
La que aparece en etapas finales de la niez o prin-
cipios de la adolescencia, consta de colitis ulcerosa
(primordialmente una enfermedad de las mucosas
rectal y del colon) y enfermedad de Crohn, una en-
fermedad transmural restringida principalmente,
pero no por necesidad, a la parte distal del leon. El
riesgo de adquirir una u otra enfermedad es similar
en ambos sexos. Las manifestaciones extraintes-
tinales como retraso del crecimiento, fiebre, anemia,
artritis, artralgia, ulceraciones bucales, eritema no-
doso, gangrenosis pigena, disfuncin heptica y
uvetis, son comunes a ambos trastornos y pueden
preceder a las molestias gastrointestinales. En la
mayora de los nios con esos dos padecimientos,
la preocupacin principal es la diarrea persistente,
seguida por la aparicin de moco y sangre mezcla-
dos en las heces. En la mayora de los enfermos, la
diarrea comienza de manera insidiosa, pero un pe-
queo porcentaje puede presentar una evolucin
aguda y fulminante y manifestar sepsis bacteriana
con diarrea sanguinolenta profusa.
Los pacientes con ambos padecimientos pueden
presentar una dilatacin txica del colon (megaco-
lon), sea como exacerbacin de enfermedad de larga
evolucin, o como el fenmeno precipitante de la
enfermedad.
Es caracterstico que haya afeccin de la parte
transversa del colon. Ocurre un proceso inflamato-
rio transmural y el segmento afectado del colon
muestra dilatacin masiva. Hay cese del peristaltis-
mo. La hemorragia importante y las reas mltiples
de microperforacin pueden ser preludios de peri-
tonitis y sepsis abrumadora.
Los individuos con megacolon presentan una
espiga de temperatura, as como malestar general y
anorexia. El dolor y la distensin abdominales ocu-
rrirn en el transcurso de un periodo de algunas
horas a un da. Habr expulsin de abundantes he-
ces macroscpicamente sanguinolentas. Es posible
que aparezca letargia.
El examen fsico es notorio por la toxicidad y el
decremento manifiesto de volumen. Se detectan
aumento de la temperatura y taquicardia. Los ruidos
 Captulo 51
intestinales estn disminuidos. Hay distensin,
timpanismo e hipersensibilidad abdominales. Pue-
den observarse defensa y rebote en la perforacin
manifiesta. El examen rectal es indoloro y no revela
masas, excavaciones o fstulas, a menos que la en-
fermedad intestinal inflamatoria haya sido de larga
evolucin. Las heces son macroscpicamente sangui-
nolentas.
El dato radiogrfico caracterstico del megacolon
txico que se observa en una radiografa de abdo-
men obtenida en posicin supina, es dilatacin de la
parte transversa del colon, de 6 a 7 cm de dime-
tro. Puesto que el megacolon puede complicarse por
perforacin, es necesario obtener una proyeccin en
posicin erecta o en decbito para buscar aire libre.
La ultrasonografa es ms til despus de perfora-
cin. Sin embargo, el edema y la infiltracin infla-
matoria de la pared del colon, pueden determinarse
mediante ultrasonografa de la regin transversa del
colon.
El tratamiento inicial para megacolon txico com-
prende reanimacin con lquidos; se agrega albmi-
na o sangre segn se requieran. En pacientes bajo
tratamiento de sostn con glucocorticoides, se requie-
ren dichos frmacos a dosis altas. En tanto se espera
la consulta quirrgica, debe introducirse una sonda
nasogstrica e iniciar antibioticoterapia por va pa-
renteral.
PADECIMIENTOS ABDOMINALES AGUDOS 341
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 SEECCIN VIII

Urggenciass endocrinas y metablicass

vedad dee la hiperglucemia y de la aciidosis metab-

lica, as como del graddo de disminuucin del volu-
men intrravascular. Ell estado mentaal vara desde
normal hasta
h letargia yy, en pacientes graves, coma.
Trasstornos del metaboolismo dee La mayo ora de los enfeermos muestra signos de des-
hidratacin importantee, entre ellos taaquicardia, se-
la gllucosa quedad ded mucosas y tu turgencia cutnea alterada. Laa
perfusinn perifrica inaadecuada quedaa de manifiesto
Arlen
ne Mrozow
wski por frialldad de las exxtremidades, coon retraso dell
llenado capilar. Especcialmente en niosn de cortaa
edad, la presin arteriaal puede perman necer normal a
CETOACID
DOSIS DIAB
TICA
pesar dee deshidratacin grave. La acidosis
a meta-
blica in
nduce hipervenntilacin con ell fin de dismi-
Es un n padecimientto endocrino causado
c por faalta
nuir la PCO
P 2; por endee, la mayora dee los pacientes
absolluta o relativa de insulina y se s caracteriza ppor
presenta taquipnea. Los individuos conn acidosis grave
hiperglucemia, deshhidratacin y acidosis
a metabli-
pueden demostrar
d resppiracin de Kusssmaul, que se
ca. Ochenta
O por cieento de los epiisodios ocurre en
caracteriza por respiiraciones proffundas y conn
diabticos conocidoos. Como preseentacin inicial de
suspiros. Algunos sujettos pueden preesentar vmito,
diabeetes, la cetoaciddosis diabtica es ms frecuente
que se acompaa de dolor abdom minal cuya in-
en nios de corta eddad que en aduultos. En pacienntes
tensidadd basta para sem mejar peritonittis. El examenn
jvennes, la cetoaciddosis de origenn diabtico gennera
fsico siempre incluye una bsquedaa cuidadosa de
70% de las muertes vinculadas conn diabetes.
una infeeccin que puedde haber precippitado la ceto-
Enn la cetoacidossis diabtica, laa falta de insullina
acidosis de origen diabtico.
impidde la utilizacinn intracelular de
d glucosa. En res-r
puestta a la hipogluucemia percibiida, aumentan las
conceentraciones dee hormonas coontrarreguladooras Estudio
os de laborato
orio
(cortiisol, adrenalinaa, glucagon y hormona
h del creeci-
Incluyenn biometra hemtica compleeta, electrlitoss
mientto). Ocurre prootelisis en tejiddos perifricos, as
sricos, glucosa, calcioo, fsforo y aceetona plasmti--
como o gluconeogneesis y glucogen nlisis en el hga-
ca. Una prueba de glucoosa oxidasa al ladol de la camaa
do. Sobreviene
S lip
lisis en tejidoss adiposos, conn lo
permite confirmar con rapidez la hipeerglucemia. Enn
que se
s forman los cetocidos
c betaa-hidroxibutiratto y
la cetoaccidosis diabticca, la glucosa srica casi siem--
cidoo acetoactico. La combinaci n de hipergluuce-
pre es ded ms de 3000 mg/dl. Tam mbin puedenn
mia y cetoacidosis causa
c diuresis hiperosmolar que q
efectuarrse pruebas en orina al lado de d la cama paraa
puede dar por resulltado prdida profunda
p de lqqui-
buscar cetonas.
c Se valoora el estado accidobsico conn
dos y electrlitos. LaL combinacin de cetonemiia e
anlisis de gases arteriales o del pH venoso.
v
hipopperfusin puedde producir aciidosis metabllica
Duraante la reanimaccin, se vigilann las concentra--
de intervalo aninicco, grave.
ciones sricas de glucoosa cada hora y los electrlitoss
Laa cetoacidosis diabtica se prrecipita por divver-
sricos y el pH venoso cada dos a tres horas. En cadaa
sas causas.
c En adollescentes, la faalta de apego a la
miccinn, se vigila la orrina para buscaar cetonas.
presccripcin de insuulina es un prooblema de imppor-
tanciaa. Hasta 56% de d las cetoacidoosis de origen ddia-
bticoo se precipita por
p infeccin. El E estrs emocioonal Tratam
miento
intennso tambin es un factor preciipitante.
Laas manifestaciones clnicas de d la cetoacidoosis La terapputica fundam
mental de la cetoacidosis dee
diabtica dependenn de manera prrimaria de la gra- g origen diabtico
d constta de reemplazoo de las prdi-

343
344 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
das de lquido y reversin de la fisiopatologa fun-
damental por medio de administracin de insulina
exgena.
La mayora de los pacientes con cetoacidosis dia-
btica tiene deshidratacin de al menos 5 a 10%. Los
enfermos con alteracin metablica grave pueden
perder suficientes lquidos como para presentar co-
lapso cardiovascular. La reanimacin inicial con l-
quidos se efecta con solucin salina normal o Ringer
con lactato, 20 ml/kg. En pacientes estables, este
volumen se administra en el transcurso de una hora;
en sujetos en choque, se proporciona tan rpido como
sea posible. Despus de la administracin inicial por
va intravenosa rpida, se valorar nuevamente el es-
tado cardiovascular. Si la perfusin es inadecuada,
se proporcionan otros 20 ml/kg por va intravenosa
rpida. Luego de la reanimacin inicial, la rehidra-
tacin se contina con solucin salina 0.45 normal.
En pacientes con hiperosmolaridad extrema, algunos
recomiendan continuar el tratamiento con lquidos
isotnicos hasta que la osmolaridad srica disminu-
ye por debajo de 315 mosm/litro.
Las recomendaciones para continuar la reanima-
cin con lquidos vara. La prctica que suele utili-
zarse consta de restituir 50% del dficit estimado en
el transcurso de las ocho horas iniciales y el resto
en el de las 16 siguientes, aunque algunos recomien-
dan restituir las prdidas en el transcurso de 36 a
48 h. Se ha recomendado que los lquidos no exce-
dan 4 L/m2/24 horas.
Tan pronto como se diagnostica cetoacidosis de
origen diabtico y se instituye reanimacin con l-
quidos, se aplica insulina complementaria. En la ac-
tualidad, se recomienda administracin continua,
que proporciona absorcin confiable y que puede
titularse. Quiz no se requiere una administracin
inicial por va intravenosa rpida. La dosis de inicio
es de 0.1 U/kg/h. El objetivo del tratamiento es dis-
minuir la glucosa srica 75 a 100 mg/L/h. Cuando
la glucosa plasmtica alcanza 250 mg/L, se agrega
glucosa al 5% en el lquido que se administra por
va intravenosa. Si la glucosa srica est disminuyen-
do de manera precipitada, se proporciona glucosa
al 10%. A veces es necesario reducir la administra-
cin de insulina 0.03 a 0.06 U/kg/h. Es peligroso
suspender por completo el suministro, dado que esto
puede intensificar la cetoacidosis. En ocasiones, quiz
tenga que aumentarse la administracin a 0.15 a 0.2
U/kg/h para disminuir la glucosa srica y revertir la
cetosis.
Cuando se normaliza la glucosa srica, se resuel-
ve la cetoacidosis metablica, desaparecen las ceto-
nas de la orina y el paciente es capaz de comer y
beber, se suspende la administracin de insulina por
va intravenosa. Treinta minutos antes de suspen-
der el suministro por va intravenosa, se administra
insulina por va subcutnea para permitir la transi-
cin al uso normal de insulina por parte del paciente.
De no hacerlo as, puede ocurrir hiperglucemia y
cetoacidosis de rebote.
Potasio
La mayora de los pacientes con cetoacidosis diab-
tica muestra disminucin de potasio. Esto se debe a
que la acidosis metablica causa un proceso en el
cual se intercambia potasio intracelular por hidr-
geno extracelular en un esfuerzo por amortiguar la
acidosis metablica. A continuacin, el potasio ex-
tracelular se pierde por los riones. Dependiendo
de mltiples factores, entre ellos la gravedad de la
acidosis y la agudeza de la misma, as como el grado
de deshidratacin, el potasio srico inicial puede ser
bajo, normal o alto. Tanto la hipopotasemia como la
hiperpotasemia graves son capaces de generar
arritmias cardiacas que ponen en peligro la vida, de
ah que es esencial cuantificar el potasio srico tan
pronto como sea posible. La hipopotasemia es ms
frecuente varias horas despus de que se inicia la
rehidratacin. Se comienza tratamiento de restitu-
cin una vez que se asegura potasio srico normal o
bajo y que se establece la diuresis. La dosis habitual
de potasio es de dos veces la dosis de sostn diaria, o
3 a 4 meq/kg/24 horas.
Sodio
La diuresis osmtica casi siempre induce disminu-
cin de sodio en pacientes con cetoacidosis de ori-
gen diabtico. Empero, los estudios de laboratorio
no reflejan el sodio plasmtico real, puesto que tanto
la hiperglucemia como la hiperlipemia propias de la
cetoacidosis diabtica causan cifras bajas facticias.
Parte del sodio que se pierde se restituye durante la
reanimacin inicial con la solucin salina normal o
la solucin de Ringer con lactato. En el transcurso
de la reanimacin continua, se vigilan las concen-
traciones de sodio cada dos a tres horas. A medida
que disminuye la glucosa, el sodio srico debe au-
mentar. Un decremento de este ltimo, durante la
reanimacin continua con lquidos, puede indicar
acumulacin excesiva de agua libre y ser un factor
de riesgo para la aparicin de edema cerebral.
Fosfato
Adems de disminucin de potasio y sodio, tambin
se observa decremento de fosfato durante la cetoaci-
dosis de origen diabtico. Esto puede causar altera-
ciones de la funcin cardiaca y resistencia a la in-
 Captulo 52 TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
sulina. El beneficio de la restitucin urgente de fosfato
durante cetoacidosis diabtica es debatible; aun as, est
indicada la administracin de complementos de fosfato
si la concentracin srica es de menos de 2 meq/L. El
fosfato puede proporcionarse junto con restitucin de
potasio, como una sal de este ltimo. Por ejemplo, el
lquido que se aplica por va intravenosa podra constar
de 20 meq de cloruro de potasio y 20 meq de fosfato de
potasio en 1 L de solucin salina 0.45 normal.
Bicarbonato
El uso de bicarbonato de sodio en el tratamiento de
cetoacidosis de origen diabtico an es en extremo
controvertido. Los estudios clnicos no han demos-
trado mejora del resultado en sujetos que reciben
teraputica con complementos de bicarbonato. Su
administracin puede considerarse en pacientes con
acidosis grave (pH de menos de 7.1, o bicarbonato
srico de menos 5 meq/L). Slo se proporciona sufi-
ciente bicarbonato para aumentar el pH a 7.2. Se
administran 1 a 2 meq/kg en el transcurso de dos
horas como parte de una solucin salina 0.45 normal.
Complicaciones de la cetoacidosis diabtica
Las complicaciones en el tratamiento de este tipo de
cetoacidosis incluyen hipoglucemia, desequilibrio
de electrlitos, arritmias cardiacas y edema cerebral.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en dia-
bticos jvenes, quienes tienden a ser lbiles. A me-
nudo ocurre seis a ocho horas despus del inicio del
tratamiento. La teraputica consta de ajuste de la
administracin de insulina y suministro de comple-
mentos de glucosa por va intravenosa y oral.
La hipopotasemia es la anormalidad de electrli-
tos ms frecuente y ocurre en el transcurso de varias
horas luego del inicio del tratamiento. Dado que
puede conducir a arritmias, es esencial la vigilancia
cardiaca hasta que se han estabilizado los parme-
tros metablicos. El tratamiento consta de comple-
mentos de potasio, como se coment.
El edema cerebral es la complicacin ms temida y
ms letal de la cetoacidosis de origen diabtico; genera
al menos 50% de las muertes relacionadas con esta l-
tima. Por lo general, ocurre conforme estn mejorando
los parmetros metablicos y a menudo se anuncia en
clnica por molestias como cefalalgia, desvanecimien-
to, cambios de conducta, incontinencia, y alteraciones
del pulso y la presin arterial, todos los cuales pueden
indicar aumento de la presin intracraneal. Parece ser
ms frecuente en diabticos jvenes y en casos de dia-
betes de inicio reciente.
Se desconoce la causa del edema cerebral y su
aparicin es impredecible. Los factores comprendi-
345
dos, pero que no se ha probado que se relacionen
con edema cerebral, incluyen una disminucin r-
pida de la glucemia, hipoglucemia, administracin
excesiva de lquidos, falta de aumento del sodio s-
rico durante el tratamiento y uso de bicarbonato.
El tratamiento del edema cerebral consta de hiper-
ventilacin, manitol y restriccin de lquidos, todos
los cuales disminuyen la presin intracraneal. Dada
la naturaleza impredecible del edema cerebral, es
indispensable poner atencin cuidadosa al estado
neurolgico en el tratamiento de todo paciente con
cetoacidosis diabtica.
Estrategia teraputica
Todos los enfermos con cetoacidosis de origen dia-
btico como la presentacin inicial de diabetes, de-
ben ser hospitalizados. Los individuos con acidosis
grave se tratan mejor en una unidad de cuidados
intensivos, aunque los criterios para esto varan en-
tre las instituciones.
Se ha recomendado tratamiento ambulatorio de
la cetoacidosis diabtica para un grupo seleccionado
de pacientes. Esto incluye aqullos con signos
vitales estables, capacidad para tolerar lquidos por
va oral, vigilancia establecida por parte del mdico
y una situacin familiar competente. Si despus de
tres a cuatro horas de tratamiento en la sala de ur-
gencias, el pH srico ha aumentado a 7.35 o ms y el
bicarbonato srico es de ms de 20 meq/L, se da de
alta al paciente. Tanto los familiares del enfermo
como el mdico deben estar de acuerdo con la deci-
sin de enviar al paciente a su hogar.
HIPOGLUCEMIA
Se define como decremento de la concentracin s-
rica de glucosa por debajo de 50 mg/dl en nios, y
por debajo de 30 mg/dl en recin nacidos. La con-
centracin real de glucosa a la cual se manifiestan
signos y sntomas obvios de hipoglucemia es varia-
ble. El diagnstico clnico de este trastorno compren-
de una correlacin entre sntomas, datos de laborato-
rio de hipoglucemia y una resolucin demostrable
de los sntomas luego de la administracin de glu-
cosa. En nios observados en la sala de urgencias, la
causa ms frecuente de hipoglucemia es una reac-
cin adversa al tratamiento con insulina en un dia-
btico conocido.
Aspectos fisiopatolgicos
La glucosa es el principal sustrato de energa para el
sistema nervioso central y casi todos los otros rga-
346 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
nos del cuerpo. Es necesario que haya aporte exge-
no de glucosa mediante ingestin de alimentos. El
aporte endgeno de glucosa est regulado por una
interaccin compleja de hormonas, entre ellas insu-
lina, adrenalina, glucagon, cortisol y hormona del
crecimiento. Cuando hay aporte adecuado de glu-
cosa, la insulina favorece la captacin de glucosa y
aminocidos hacia el msculo y el tejido adiposo,
donde sufren conversin anablica, incluso la for-
macin de glucgeno y protena. La insulina dismi-
nuye la glucemia. El cortisol, el glucagon, la adrena-
lina y la hormona del crecimiento se oponen a los
efectos de la insulina, en un intento por aumentar
las cifras sricas de glucosa. Estimulan la glucoge-
nlisis en el hgado, la movilizacin de aminocidos
(en especial, alanina y glicina) para la gluconeog-
nesis y favorecen la liplisis, lo que genera cidos
grasos libres y glicerol, que pueden usarse en canti-
dades limitadas como sustratos de energa.
Signos y sntomas
Hay una amplia variedad de signos y sntomas de
hipoglucemia, que casi siempre dependen de la es-
timulacin simptica impulsada por las hormonas
que antagonizan a la insulina y que funcionan para
aumentar la glucosa srica. Los recin nacidos y
lactantes menores pueden no tener sntomas, o ma-
nifestar sntomas inespecficos como irritabilidad,
palidez, cianosis, taquicardia, temblores, letargia,
apnea o crisis convulsivas.
Los nios de mayor edad muestran sntomas ms
clsicos de hipoglucemia, como diaforesis, taquicar-
dia, temblor, ansiedad, taquipnea y debilidad. La
hipoglucemia prolongada puede causar confusin,
estupor, ataxia, crisis convulsivas y coma. Durante
la fase temprana, muchos enfermos manifestarn
cefalalgia.
Diagnstico diferencial
La hipoglucemia puede deberse a aporte inadecua-
do de sustratos, utilizacin acelerada de glucosa,
ingestin de txicos y trastornos del almacenamiento
y la sntesis de glucosa endgena.
La hipoglucemia consecutiva a falta de glucosa
exgena es frecuente en lactantes y nios con enfer-
medad aguda, puesto que la ingestin a menudo
disminuye durante una enfermedad aguda. Las en-
fermedades diarreicas pueden causar malabsorcin
de sustrato y dar por resultado hipoglucemia. La
anorexia en ayuno deliberada en nios de mayor
edad puede presentarse como hipoglucemia. La hi-
poglucemia cetgena por lo general se observa en
varones de dos a siete aos de edad con peso menor
que el ideal, y con antecedente de peso bajo al nacer.
Se caracteriza por hipoglucemia episdica vinculada
con cetonuria. Se desconoce la patogenia. Durante la
fase aguda, se observa reaccin expedita a la
glucosa. El nico tratamiento necesario consta de
evitacin de ayuno prolongado. El trastorno se su-
pera con la edad a finales de la niez.
Los padecimientos que conducen a hiperinsuli-
nemia pueden dar por resultado hipoglucemia. Esto
ocurre con mayor frecuencia en diabticos que han
tomado insulina, pero que no ingieren suficientes
caloras. Otras causas de hiperinsulinemia no se iden-
tifican con tanta facilidad. Esas comprenden adeno-
mas de clulas de los islotes, neisidioblastosis, e hi-
perplasia de clulas beta propia del sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Los errores congnitos del metabolismo pueden
dar por resultado hipoglucemia al alterar el meta-
bolismo endgeno de glucosa. Esos incluyen una
amplia gama de defectos del metabolismo de ami-
nocidos, enfermedades por almacenamiento de glu-
cgeno y deficiencias de enzimas en vas gluconeo-
gnicas y gliconeognicas.
Los trastornos hormonales como hipopituitaris-
mo, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal tam-
bin pueden causar hipoglucemia. Especialmente en
lactantes, esos trastornos pueden ser muy difciles
de diagnosticar en la sala de urgencias.
Tratamiento
Es posible determinar con rapidez la glucosa srica
al lado de la cama, por medio de una tira reactiva
con glucosa oxidasa. La confirmacin ms exacta se
logra mediante medicin directa efectuada en una
muestra inicial de sangre venosa. Se practica exa-
men general de orina para medicin de cetonas, que,
si no hay, sugiere falta de metabolismo de grasas
ante hipoglucemia y puede indicar hiperinsulinemia
u otro defecto congnito del metabolismo de cidos
grasos. La presencia de cetonas indica una respuesta
apropiada al estrs generado por hipoglucemia. Se
administra glucosa a pacientes sintomticos, una
dosis de 0.5 g/kg. La glucosa a 25% en agua, 2 a
4 ml/kg, es un tratamiento apropiado. En recin
nacidos y prematuros, se utiliza glucosa al 10%, una
dosis de 1 a 2 ml/kg, para evitar hiperosmolaridad
repentina. En nios de mayor edad y adolescentes,
se emplea glucosa al 50%, una dosis de 1 a 2 ml/kg.
Si persiste la hipoglucemia, est indicada la admi
nistracin continua de glucosa al 10 o 5% en agua, a
5 mg/kg/minuto.
Cuando es imposible el acceso intravenoso, se
administra glucagon en una dosis de 1 mg, indepen-
dientemente de la edad. Es eficaz ante hipogluce-
 Capitulo 52
mia inducida por hiperinsulinemia. El glucagon no
est indicado en lactantes pequeos para la edad
gestacional.
Los pacientes con hipoglucemia leve que son ca-
paces de comer o beber reciben tratamiento con jugo
de naranja, o alguna otra fuente de caloras apropia-
da para la edad.
Despus de un episodio de hipoglucemia, se vi-
gilan las concentraciones de glucosa cada una a dos
horas hasta que el paciente se encuentra en estado
de vigilia y es capaz de comer y beber.
Estrategia teraputica
Cuando se desconoce la causa de la hipoglucemia, est
indicada la hospitalizacin para valoracin adicional.
Los diabticos dependientes de insulina que experi-
mentan hipoglucemia, pueden ser dados de alta, a
menos que hayan estado experimentando episodios de
hipoglucemia que indiquen la necesidad de hospitali-
zacin para ajustar la dosis de insulina.
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peligrro la vida. La insuficiencia suprarrenal (A AI)
depennde de funcin n suprarrenocorrtical inadecuaada
como resultado de alteracin dell eje hipotalm mi-
co-hip pofisario-supraarrenal en cuaalquier punto ddel
sistem
ma. Este sistemaa controla dos de tres hormonnas
suprarrrenocorticales (cortisol y sulfato de deshidrro-
epianndrostenediona) por medio de la suprarrre-
nocorrticotropina (ACCTH). La tercerra, la aldosteronna,
est controlada
c por el sistema de renina-angioteen-
sina.
Loos sntomas de insuficiencia su uprarrenal depeen-
den de
d deficiencias de dos clases de hormonas sse-
cretaddas por la corteza suprarrenaal. La deficienccia
de gluucocorticoides se origina por falta
f de cortisol y
la de mineralocorticooides, por faltaa de aldosteronaa.
Laa deficiencia dee glucocorticoides altera la gllu-
coneoognesis y la gllucogenlisis, loo que produce hi-h
pogluucemia en ayun no. Tambin reaajusta el "osmoos-
tato" y causa hiponaatremia por diluucin como parrte
del sndrome de seccrecin inaproppiada de hormoona
antidiiurtica (SIADH H). La deficienccia de glucocorrti-
coides tambin conttribuye a disfun ncin del sistemma
de miineralocorticoid des al disminuuir la sensibiliddad
del siistema vascularr a la angiotensina II y la norra-
drenaalina, lo que suuscita inestabiliidad vascular.
Laa deficiencia dee aldosterona dad lugar a decrre-
mento o de la retenci
n de sodio poor los riones. La
diureesis osmtica resultante
r caussa hiponatrem mia,
hipov volemia y colaapso vascular. Adems, origiina
dismiinucin del inttercambio de ioones de potasioo e
hidrgeno por ioness de sodio en loos tbulos renales
distalles, lo que geneera hiperpotaseemia y acidosis.
Laa deficiencia de
d andrgenos suprarrenales se
relaciiona con desarroollo inadecuadoo del vello sexuual,
slo ene mujeres pbberes y pospbeeres.
Enn la insuficienccia suprarrenal primaria, ocur urre
secreccin excesiva ded suprarrenoccorticotropina ((un
pptid do derivado dee la proopiomeelanocortina) dde-
bido a falta de retroaccin negativ va de cortisol. L Las
cantiddades grandes ded suprarrenocoorticotropina, qque
tiene actividad melaanotrpica dbill, producen hipper-
pigmentacin, al iguual que la lipottropina beta, ottro
pptid do derivado dee la proopiomeelanocortina, que q
se seccreta junto con la suprarrenoco orticotropina. La
L males Yu upik de Alaskaa.
348
falta de retroaccin
r de aldosterona sob bre el sistema
de reninaa-angiotensinaa da por resultaado hiperreni-
nemia.
CA
AUSAS
La insufiiciencia suprarrrenal se clasificca en tipos pri-
mario (innsuficiencia supprarrenocorticall en s), secun-
dario (hiipofisaria), o terciario (hipottalmica). Las
insuficieencias suprarreenales primariia y terciaria,
debidas a supresin de la administraccin de gluco-
corticoiddes exgenos y supresin de la sntesis de
cortisol, son las dos cauusas ms frecueentes de crisis
suprarren nal en nios quue son presentaados a salas de
urgenciaa peditrica. See presentan de maneras dife-
rentes; slo la primera se caracteriza por hiperpig-
mentacin e hiperpotassemia.
La inssuficiencia suprrarrenal primarria depende de
disfuncin congnita o adquirida dee las suprarre-
nales. Lo os signos y snttomas clnicos no quedan de
manifiessto sino hasta quue se destruye al menos 90%
del tejidoo suprarrenocorrtical de ambass glndulas. El
inicio dee la insuficienccia suprarrenal primaria casi
siempre es gradual y ssuscita deficien ncias parciales
de gluco ocorticoides y sntomas
s vagoss como fatiga,
anorexiaa, hipotensin ppostural leve occasional, o po-
liuria.
La caausa ms frecuuente de la inssuficiencia su-
prarrenaal primaria en lactantes es la l hiperplasia
suprarrennal congnita (C CAH). Los reciin nacidos del
sexo femmenino presentaan ambigedadd genital a con-
secuenciia de virilizacin in tero. Tpicamente no
aparecenn hipotensin, hiponatremia, hiperpotase-
mia, natrriuresis ni choqque sino hasta unos
u siete a 14
das desppus del nacimiiento. Por endee, es caracters-
tico que los nios se prresenten en esee momento en
colapso cardiovascularr. La 17-hidroxxiprogesterona
por lo geeneral est altaa en las pruebass de deteccin
neonatalles; esto identiffica a lactantes en quienes no
se efectaa el diagnstico en el momento del nacimiento
y antes de la presentaccin aguda en la sala de ur-
gencias. En resumen, laa hiperplasia suuprarrenal con-
gnita deepende de un bloqueo de la acctividad de una
de cincoo enzimas en laa va de la biosntesis de cor-
tisol. Caada deficiencia de enzima produce una alte-
racin caracterstica
c dde los precursoores esteroid-
genos, lo o que da por reesultado un snndrome clnico
particulaar. De los varioos tipos de hipeerplasia supra-
renal co ongnita, la deeficiencia de 21-hidroxilasa
2
explica ms
m de 90% dee los casos. Esste tipo genera
deficienccia de cortisol y aldosterona con
c produccin
excesivaa de andrgenoss. La incidenciaa vara de 1 en
12 000 ene la poblacinn general a 1 enn 600 en esqui-
18
 Captulo 53
La hipoplasia suprarrenal congnita es una causa
rara de insuficiencia suprarrenal durante la lac-
tancia. Hay dos formas hereditarias. La forma cito-
meglica es una enfermedad ligada a X, en la cual la
estructura normal de las suprarrenales queda reem-
plazada por clulas grandes y vacuoladas. Suele re-
lacionarse con deficiencia congnita de gonadotro-
pina como un sndrome de gen contiguo. Tambin
ocurre en una forma "miniatura" como un trastorno
autosmico recesivo.
La insuficiencia suprarrenal primaria congnita
tambin puede sobrevenir por aplasia o hemorragia
suprarrenal vinculada con parto traumtico.
El sndrome de falta familiar de capacidad de
reaccin a la suprarrenocorticotropina, es una forma
rara de insuficiencia suprarrenal durante la lac-
tancia. Se ha demostrado que la causa es un defecto
del receptor suprarrenal de suprarrenocorticotropina
y en ocasiones se relaciona con alacrima y acalasia.
El sistema de mineralocorticoides est intacto, de
modo que el colapso cardiovascular es raro.
La suprarrenoleucodistrofia (ALD) es una causa
infrecuente de insuficiencia suprarrenal primaria
durante la niez. Es un trastorno familiar recesivo
ligado a X, en el cual hay acumulacin de cidos
grasos en las clulas suprarrenocorticales y neurales,
a consecuencia de la incapacidad de los peroxisomas
para desintegrarlos. Se relaciona con desmieliniza-
cin central progresiva, que genera ceguera, sorde-
ra, demencia, cuadriparesia y muerte. Una forma
neonatal de suprarrenoleucodistrofia con falta de
peroxisomas, tiene herencia autosmica recesiva y
se presenta durante el primer ao de vida con hipo-
tona, trastorno convulsivo y retraso grave del desa-
rrollo. La suprarrenomieloneuropata ocurre durante
la adolescencia con debilidad, espasticidad y
poli-neuropata distal. Es un trastorno recesivo
ligado a X que debe considerarse en nios con
insuficiencia suprarrenal primaria.
Las causas adquiridas de insuficiencia suprarre-
nal primaria en nios son menos frecuentes que los
trastornos congnitos. La insuficiencia suprarrenal
adquirida sobreviene por trastornos autoinmunita-
rios, infecciosos, infltrativos, hemorragias o ablativos.
La suprarrenalitis autoinmunitaria, que explica
80% de los casos de insuficiencia suprarrenal pri-
maria adquirida, se relaciona con frecuencia con
destruccin inmunitaria de otras glndulas y se en-
cuentra en los dos tipos de sndromes autoinmuni-
tarios poliglandulares. El tipo I se encuentra ms a
menudo durante la niez y se relaciona con candi-
diasis mucocutnea crnica e hipoparatiroidismo. La
herencia es autosmica recesiva. Predomina en mu-
jeres. En ocasiones se observan malabsorcin, alo-
pecia, anemia perniciosa, hepatitis crnica activa y
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 349
vitligo. El tipo II (insuficiencia suprarrenal prima-
ria, hipotroidismo y diabetes sacarina) es ms fre-
cuente y tpicamente ocurre durante edades medias.
La insuficiencia suprarrenal adquirida puede apa-
recer a consecuencia de infeccin de las glndulas
suprarrenales por tuberculosis u hongos (p. ej., coc-
cidioidomicosis, blastomicosis, histoplasmosis y to-
rulosis). Se ha informado infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (SIDA) como una causa
de insuficiencia suprarrenal primaria.
Las enfermedades infiltrativas, como sarcoidosis,
hemocromatosis o trastornos malignos, pueden afec-
tar la corteza suprarrenal y conducir a destruccin
de la misma.
La insuficiencia suprarrenal primaria puede ori-
ginarse por hemorragia suprarrenal aguda en pre-
sencia de sepsis fulminante (sndrome de Water-
house-Friderichsen). La extirpacin quirrgica de las
suprarrenales causa insuficiencia suprarrenal yatr-
gena.
La anormalidad aislada del sistema de renina-
angiotensina-aldosterona conduce a hiponatremia,
hiperpotasemia y falta de crecimiento y desarrollo
aisladas. Las causas de deficiencia primaria aislada
de mineralocorticoides comprenden seudohipo-
aldosteronismo tipo I, un sndrome con prdida de
sal que se origina por resistencia de rgano terminal
a la aldosterona en los tbulos renales distales. Las
concentraciones de renina y aldosterona estn altas
debido a defectos de receptor o posreceptor de al-
dosterona. Sobreviene ms a menudo por nefropa-
ta obstructiva o de los tbulos renales. La deficien-
cia sola de aldosterona aparece por defectos de los
pasos terminales de la va de la biosntesis de aldoste-
rona. La hiporreninemia consecutiva a una anorma-
lidad del aparato yuxtaglomerular de los riones
es otra causa infrecuente de deficiencia de aldoste-
rona.
La insuficiencia suprarrenal secundaria y tercia-
ria sobrevienen por funcin hipofisaria o hipotal-
mica menor que la normal, respectivamente. Am-
bas conducen a deficiencia aislada de cortisol. En la
deficiencia de hormona liberadora de corticotropi-
na (CRH), la hipfisis tiene capacidad intrnsecamente
normal para secretar suprarrenocorticotropina. En
ambas, prevalece un cuadro de deficiencia aislada
de glucocorticoides (y en mujeres deficiencia de
andrgeno). Dado que hay decremento de la supra-
rrenocorticotropina, no sobreviene hiperpigmenta-
cin. En la insuficiencia suprarrenal secundaria y
terciaria, el sistema de mineralocorticoides est in-
tacto. De este modo, no aparecen hiperpotasemia ni
choque. Con todo, puede encontrarse hiponatremia
por dilucin a consecuencia de sndrome de secre-
cin inapropiada de hormona antidiurtica.
350 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
La insuficiencia suprarrenal secundaria tambin
se origina por cualquier proceso que interfiere con
la capacidad de la hipfisis para secretar suprarreno-
corticotropina, como neoplasias, craneofaringioma,
infecciones, enfermedades infiltrativas de la hipfi-
sis, hipofisitis linfoctica, traumatismo enceflico, o
aneurismas intracraneales.
La deficiencia aislada de suprarrenocorticotro-
pina es rara y casi siempre es atribuible a un proceso
autoinmunitario. Puede ocurrir en relacin con
malformacin cerebral.
La insuficiencia suprarrenal terciaria se origina
con mayor frecuencia por supresin de la admi-
nistracin a largo plazo de farmacoterapia con
glucocorticoides, que suprime el eje hipotalmico-
hipofisario-suprarrenal. No hay hiponatremia ni hi-
perpotasemia. Tambin aparece despus de curacin
de sndrome de Cushing, traumatismo, o cualquier
padecimiento que altere la secrecin hipotalmica
de hormona liberadora de corticotropina.
PRESENTACIN CLNICA
La crisis tpicamente se encuentra en nios con in-
suficiencia suprarrenal primaria recin diagnostica-
da que ha quedado sujeta al estrs de una enferme-
dad aguda. Puede ocurrir en una persona con insu-
ficiencia suprarrenal previamente establecida, en
quien no se ha aumentado de manera apropiada la
dosis de glucocorticoides prescrita durante el estrs
propio de una enfermedad intercurrente.
El colapso cardiovascular agudo es la presen-
tacin ms frecuente de la insuficiencia suprarre-
nal. En la insuficiencia suprarrenal inminente, los
enfermos pueden manifestar anorexia, nusea, vmi-
to, dolor abdominal, debilidad, fatiga o letargia. Es po-
sible que sobrevengan mialgias y artralgias difusas.
La hipoglucemia puede ser el sntoma de presen-
tacin. En los casos ms graves, es posible que un
nio se presente en coma o con confusin mental
grave. Puede haber fiebre.
Los signos de insuficiencia suprarrenal primaria
incluyen hiperpigmentacin, ms notable en reas
expuestas a la luz solar (cara, cuello y manos), reas
sujetas a friccin (codos, rodillas y nudillos), mucosa
de las encas, areolas y mucosa anal. El vitligo a
consecuencia de destruccin de melanocitos sugiere
un trastorno autoinmunitario fundamental. La can-
didiasis se relaciona con la insuficiencia suprarre-
nal propia del sndrome autoinmunitario poliglan-
dular tipo I. La insuficiencia suprarrenal grave o de
larga evolucin se acompaa de anormalidades psi-
quitricas, entre ellas sndrome cerebral orgnico,
depresin o psicosis.
Los datos de laboratorio ante insuficiencia su-
prarrenal primaria comprenden hiponatremia, hi-
pocloremia, hiperpotasemia y acidosis metablica
(concentraciones sricas bajas de bicarbonato). La ex-
crecin urinaria de sodio es alta y se aproxima a la
osmolalidad del suero. Ocurre aumento de la pro-
porcin entre nitrgeno ureico sanguneo y creati-
nina como resultado de deshidratacin. Suele haber
eosinofilia, linfocitosis y anemia leves a moderadas.
Las anormalidades electrocardiogrficas que sobre-
vienen como resultado de la hiperpotasemia inclu-
yen ondas T picudas, ondas P bajas y complejos QRS
amplios. Rara vez, hay asstele o bloqueo cardiaco
intraventricular. El diagnstico se confirma por la
presencia de cifras bajas de cortisol, altas de supra-
renocorticotropina y bajas de aldosterona; incremento
de la actividad de renina plasmtica y concentra-
ciones bajas de sulfato de deshidroepiandrosterona
(en pberes).
La hipoglucemia es el nico dato ante deficiencia
pura de glucocorticoides y es caracterstica de la falta
de capacidad de respuesta a la suprarreno-
corticotropina, o de deficiencia de esta ltima. Pue-
den aparecer crisis convulsivas o coma. El choque
es un dato raro. En la insuficiencia suprarrenal se-
cundaria o terciaria no ocurre hiperpigmentacin.
Puede haber hiponatremia por dilucin a consecuen-
cia de sndrome de secrecin inapropiada de hor-
mona antidiurtica. Si la insuficiencia suprarrenal
se debe a hipopituitarismo, aparecen signos y snto-
mas de otras deficiencias de hormonas hipofisarias
y puede haber anormalidades del sistema nervioso
central, alteraciones del campo visual, o papiliede-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los signos que ayudan a hacer el diagnstico de in-
suficiencia suprarrenal comprenden disminucin del
pelo pbico y axilar en adolescentes del sexo feme-
nino, candidiasis, vitligo o hiperpigmentacin.
La hiponatremia propia de la insuficiencia supra-
renal debe distinguirse de otras causas de sodio s-
rico bajo, que incluyen estados de ingestin excesi-
va de agua libre (p. ej., administracin excesiva de
lquidos por parte de los progenitores, polidisplasia
neurgena o enemas con agua corriente), disminu-
cin del egreso de agua (insuficiencia cardiaca, he-
ptica o renal, o sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica), estados de deficiencia de
sodio (ingestin inadecuada o prdidas excesivas por
el tubo digestivo, las vas urinarias o la piel), o esta-
dos en los cuales el sodio extracelular se redistribuye
hacia un "tercer espacio" (desnutricin, quemadu-
 Captulo 53
ras o traumatismos graves). Una ultrasonografa re-
nal puede ser til para detectar nefropata obstructi-
va como la causa de hiponatremia.
Otras causas de hipoglucemia pueden confundirse
con insuficiencia suprarrenal. Esta ltima es una
causa de hipoglucemia cetsica, de modo que apa-
rece en el diagnstico diferencial de hipoglucemia
limitada por sustrato, que incluye deficiencia de
hormona del crecimiento y hepatopata.
El diagnstico diferencial de insuficiencia supra-
renal primaria, debe comprender choque. Dos de las
causas ms frecuentes de choque en lactantes y ni-
os son sepsis e hipovolemia a consecuencia de des-
hidratacin. En el tratamiento de la insuficiencia
suprarrenal, es necesario considerar que pueden
coexistir otras causas de choque (p. ej., sepsis) y tra-
tarlas de manera emprica.
TRATAMIENTO
Es trascendental reconocer la crisis suprarrenal de
inmediato y tratarla de manera enrgica. Por ende,
en nios con choque inexplicable, est justificado
pensar en esta posible causa de inmediato.
En primer lugar, cuando se sospecha sepsis, han
de obtenerse cultivos de sangre, orina y lquido ce-
falorraqudeo. A continuacin, es recomendable ob-
tener una muestra de sangre en un tubo con EDTA
(cido etilendiaminotetraactico) para cuantificar
las concentraciones de cortisol y suprarrenocortico-
tropina, y colocarlo con prontitud en hielo. Adems,
se cuantificarn las concentraciones de electrlitos
en orina y suero, as como las de glucosa, nitrgeno
ureico sanguneo y de creatinina, y se efecta exa-
men general de orina. Ms tarde, una concentracin
de aldosterona y actividad de renina plasmtica
(tambin en tubos con cido etilendiaminotetra-
actico, sobre hielo) puede resultar til para el diag-
nstico.
Si el estado del paciente lo permite, se administra
suprarrenocorticotropina (Cosyntropin) a dosis de
0.15 mg/m2 para valorar con rapidez la funcin
suprarrenal mediante obtencin de las cifras de cor-
tisol 30 a 60 min ms tarde. El tratamiento de indi-
viduos en crisis suprarrenal con glucocorticoides
nunca debe retrasarse mucho para efectuar pruebas
diagnsticas. Aun as, se recomienda la prueba r-
pida con suprarrenocorticotropina en el momento
de la presentacin inicial, y puede completarse du-
rante los primeros 30 a 60 min de tratamiento en tanto
se est efectuando la reanimacin con lquidos. En
todo nio que se presente con choque inexplicable,
debe obtenerse por lo menos una concentracin ba-
sal de cortisol y suprarrenocorticotropina.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 351
El tratamiento con lquidos ha de empezar con la
administracin de 20 ml/kg de solucin glucosada
al 5% salina normal o coloide por va intravenosa
rpida. Dado que los nios en crisis suprarrenal
muestran diuresis osmtica, despus de la reanima-
cin inicial, regularmente se necesita administrar
solucin salina normal a un ritmo apropiado para
deshidratacin grave (dos veces el ritmo de sostn
normal, o 200 ml/kg/da, para nios que pesan
menos de 10 kg, y de 2 250 a 3 000 ml/ m2/ da para
nios de mayor edad), con el fin de reabastecer las
reservas de sodio y conservar al corriente la restitu-
cin de las prdidas activas de sal y agua. Es necesa-
rio vigilar con sumo cuidado los ingresos y los
egresos, con atencin estrecha a las prdidas de sodio
en la orina. La hipoglucemia se tratar con adminis-
tracin de glucosa a 50% en agua, por va intravenosa
rpida y los lquidos de reemplazo incluirn glucosa
a 10%, segn se requiera.
La teraputica especfica exige iniciar tratamiento
con glucocorticoides, con cortisol (hidrocortiso-
na; Solu-Cortef), 50 mg/m2/dosis por va intravenosa
cada seis horas y acetato de cortisona, 50 mg/m2 por
va intramuscular a diario. Ante crisis suprarrenal
aguda, no se necesita administrar mineralocor-
ticoides puesto que la hidrocortisona a dosis altas
tiene efectos parecidos a los de los mineralocorti-
coides.
Debe abordarse el diagnstico y el tratamiento
del factor fundamental que gener el estrs (p. ej.,
infeccin, o lo que ha precipitado la crisis). Ante sos-
pecha de choque, ha de iniciarse antibioticoterapia
por va intravenosa.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Todos los sujetos que son llevados a una sala de ur-
gencias en crisis suprarrenal aguda deben quedar
hospitalizados para proporcionarles tratamiento
continuo con lquidos y glucocorticoides por va pa-
renteral. Una vez que termina la crisis, se suspende
el cortisol por va parenteral y se cambia a cortisol
por va oral. A continuacin, se inicia el tratamiento
con mineralocorticoides, con fludrocortisona (Flori-
nef), a dosis de 0.1 mg/da. Al calcular el reemplazo
de lquidos, es necesario recordar que las prdidas
renales activas de sodio continan aproximadamente
48 h. Es recomendable proporcionar complementos
de sal por va oral, 1 a 2 g/da. Despus de que se ha
estabilizado al paciente, deben hacerse esfuerzos por
establecer ms la causa de la insuficiencia
supra-renal.
352 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
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Hippertiroidissmo
Eliza
abeth E. Ba
aumann
Robbert L. Rose
enfield
El traastorno ms freecuente de la fuuncin del tiroiddes,
que see observa en saalas de urgenciaas peditricas ees la
tirotoxxicosis, trminoo que se refiere al
a complejo clnnico
que aparece por exposicin
e a hormona tiroiidea
excessiva. Las maniifestaciones clnicas de la tiro- t
toxicoosis dependen n de la graved dad del excesoo de
hormona tiroidea, laa edad del paciiente y de si haay o
no ennfermedad simu ultnea de otroos rganos.
ASPECTOS
S FISIOPATOL
LOGICOS
La tirroxina (T4) ejeerce su efecto principalmente
p por
medioo de unin sellectiva a recepttores nuclearess de
hormmona tiroidea, coomo triyodotironina (T3), form ma en
la cuaal se une a los receptores celuulares con afiniidad
hasta 10 veces mayo or que la tiroxiina. Los efectos de
la hormona
h tiroiddea a nivel celular incluuyen
caloriignesis, acelerracin del recaambio de sustraatos,
metab bolismo de am minocidos y lp pidos, estimulaccin
del traansporte de aguua e iones, as como
c crecimiennto y
desarrrollo de las cllulas.
Laa concentracin de hormonaa tiroidea libre (no
unidaa) es la fracci n biodisponiblle en plasma. C Casi
toda la tiroxina totaal srica est unnida a la globuulina
de unnin a tiroxina (TBG).
( Se estimma que alrededoor de
0.02% % del total es tiroxina
t libre. El
E mtodo estnndar
para calcular la ciffra de esta ltim ma es el ndicee de
tiroxiina libre, que pu uede expresarsee como el produucto
de laa fraccin de hormona tiroiddea adsorbido por
resinna (proporcionaal a la fraccinn libre de tiroxxina
endgena en plasm ma) y la concenttracin srica ttotal
de tirroxina. El ndice de tiroxina libbre permanece nor-
mal cuando la tirooxina srica tottal vara debiddo a
anorm malidades prim marias (p. ej., hereditarias)
h dde la
globuulina de unin a tiroxina.
Laa tirotoxicosis depende de ex xceso de horm mona
tiroiddea por producccin excesiva de d esta ltima poor el
tiroiddes en s, o por p administraacin de horm mona
sinttica exgena.
D manera especcfica, ante tirottoxicosis casi siiem-
De
pre ses encuentra unau concentraccin aumentadaa de
hormmona tiroidea libbre en el suero. A veces, slo eestn
altass las cifras sanguneas de d triyodotironnina
("toxxicosis por triyoodotironina").
Las hormonas
h tiroiddeas activan all sistema adre--
nrgico al inducir recepptores beta-adreenrgicos. Antee
tirotoxiccosis puede habber sntomas dee actividad ex--
cesiva del
d sistema nerrvioso simptico, entre elloss
hiperterm mia. Esas maniifestaciones de exceso de hor--
mona tirroidea pueden bloquearse porr medio de an--
tagonisttas beta-adrenrgicos. No se entiende bienn
por qu algunos individduos con hipert rtiroidismo pre--
sentan pocos
p sntomass y en otros aparece la mani--
festacinn clnica ms exxtrema del exceeso de hormonaa
tiroidea,, o "crisis tiroiddea". No es possible hacer unaa
distincin clara entree hipertiroidissmo no com--
plicado y tirotoxicosis sintomtica con n base tan sloo
en las concentracioness circulantes dee hormonas ti--
roideas libres.
l Se postuula que la rapiddez con la cuall
cambian n las concentracciones de horm mona libre, con--
tribuye a los sntomas.
La tirrotoxicosis pueede ocurrir en pacientes
p hiper--
tiroideoos previamentee asintomticos, durante unaa
enfermeedad no tiroideea aguda o subaguda. En estee
caso se cree que las manifestaciones clnicas del ex--
ceso dee hormona tirooidea se deben n a desacopla--
miento de la fosforilaccin oxidativa a consecuenciaa
de la ennfermedad, quee da por resultaado aumento dee
la tasa ded liplisis, conn oxidacin de cidos grasos,,
incremeento del consum mo de oxgeno, calorignesis e
hiperterrmia. De manerra alternativa, la sensibilidadd
aumentaada a la hormoona tiroidea duurante enferme--
dad aguuda (a consecueencia de cifras disminuidas dee
globulinna de unin a tiroxina) podraa conducir a unn
incremeento de la entraada de hormonaa, de la unin a
receptorres, o de la acttivacin de loss elementos dee
reaccin n de genes.
Se saabe que padecim mientos especficos precipitann
crisis tirroidea en pacieentes con hiperrtiroidismo. In--
cluyen intervencin quirrgica
q del tiroides,
t supre--
sin de compuestos aantitiroideos, trratamiento conn
yodo raadiactivo, palpaacin vigorosa de d un bocio vo--
luminosso, medios de contraste yodaados, o estadoss
en los cuales
c hay aumeento drstico dee las concentra--
ciones ded hormona tirroidea. La zozoobra emocional,
la cirugga general, las iinfecciones u otras
o situacioness
en las cuales
c el enfermmo encuentra unu grado alto dee
estrs, tambin
t pueden precipitar criisis.
C
CAUSAS
Las de tirotoxicosis
t puueden dividirse en padecimien--
tos en lo
os cuales hay eexceso de fuenttes endgenas o
exgenas de hormonaa tiroidea.
Los autoanticuerpos contra el receeptor de hormo--
na estimmulante del tirroides o tirotrop
pina (TSH) re--
gularmmente son la caausa. Esos anticuerpos tienenn
actividaad estimulante del
d tiroides (TSSA). Actan en
353
354 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
el receptor para hormona estimulante de tirotropina
sobre las clulas tiroideas y estimulan la produccin
de cAMP de una manera similar a la de la hormona
estimulante de la tiroides, o tirotropina, misma. El
resultado final es estimulacin excesiva del tiroides,
que origina hipertiroidismo. El problema fundamen-
tal es la vigilancia inmunitaria mediada por clulas
defectuosa. Se encuentran infiltrados linfocticos en
tiroides y msculos extraoculares.
El origen ms frecuente de tirotoxicosis en nios, al
igual que en adultos, es el trastorno autoinmunitario
denominado enfermedad de Graves. Muchos enfermos
tienen antecedentes familiares de bocio, disfuncin ti-
roidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), u otras enfer-
medades autoinmunitarias. La enfermedad de Graves
predomina en nias y su incidencia aumenta con la
edad. El dato caracterstico es la oftalmopata de Graves.
En 5 a 10% de las tirotoxicosis, el trastorno se debe
a un tipo variante de tiroiditis autoinmunitaria cr-
nica llamada hashitoxicosis. Los enfermos se presen-
tan con bocio sin oftalmopata.
En un porcentaje an ms pequeo de pacientes,
la tiroiditis subaguda puede causar tirotoxicosis por
destruccin de tejido tiroideo. Este proceso casi siem-
pre se debe a enfermedades virales o granulomato-
sas y cura de manera espontnea.
En nios a veces se encuentran ndulos tiroideos
con funcionamiento autnomo, tpicamente nicos
(adenoma txico). Los bocios multinodulares con ti-
rotoxicosis son poco frecuentes durante la niez.
Rara vez, el hipertiroidismo depende de secrecin
excesiva de hormona estimulante de tiroides o tiro-
tropina a partir de una neoplasia hipofisaria, o de re-
sistencia hipofisaria aislada al control por retroaccin
negativa por las hormonas tiroideas, con una base ge-
ntica. En la primera situacin, es posible que haya sig-
nos de una masa intracraneal. Hay bocio en ambas.
Un padecimiento menos frecuente es la tirotoxi-
cosis neonatal. Se origina por paso transplacentario
de actividad estimulante del tiroides desde una ma-
dre con enfermedad de Graves hacia el feto.
En adolescentes con tirotoxicosis es necesario con-
siderar la posibilidad de un embarazo molar, que
puede elaborar un estimulante del tiroides, para
guiar el tratamiento apropiado. La secrecin excesi-
va de tiroxina a partir de tejido tiroideo ectpico que
yace dentro de un teratoma del ovario (struma ovarii)
puede causar tirotoxicosis.
La administracin de frmacos que contienen yodo,
como los colorantes, en presencia de bocio nodular,
puede inducir hipertiroidismo (fenmeno de Jod-Base-
dow), que, sin embargo, es raro en nios.
Por ltimo, la tirotoxicosis sin produccin glan-
dular excesiva de hormona puede sobrevenir como
resultado de ingestin excesiva de tiroxina o triyo-
dotironina, de modo intencional o yatrgeno.
PRESENTACIN CLNICA
Los nios que se presentan con tirotoxicosis se que-
jan de nerviosismo, palpitaciones, prdida de peso,
debilidad muscular y fatiga. Por lo general, es posi-
ble recabar antecedentes de rendimiento escolar cada
vez menor debido a lapso de atencin disminuido.
Otros sntomas incluyen ansiedad, sudacin excesi-
va, intolerancia a la temperatura alta y labilidad
emocional. Suele haber actividad gastrointestinal
excesiva, con defecaciones frecuentes. Clsicamente
hay aumento del apetito. Empero, en ocasiones ocu-
rre un estado de apata, que incluye disminucin del
apetito. Es posible que los nicos sntomas de exof-
talmos sean que el nio duerme con los ojos abiertos
y una conjuntivitis crnica resultante.
El signo ms frecuente de la enfermedad de Gra-
ves, aunque inespecfico, es el bocio. Los signos ocu-
lares casi siempre son leves en nios. La acomoda-
cin disminuida se observa ms a menudo que el
exoftalmos. La mirada fija y el retraso del cierre de
los prpados son signos oculares que dependen
de actividad simptica excesiva. La dermopata de
Graves en las espinillas es rara en nios.
Se observan con frecuencia signos de actividad
simptica excesiva, que incluyen temblor, reflejos
tendinosos profundos intensos, taquicardia, taqui-
cardia supraventricular, soplo de flujo, precordio con
actividad excesiva y presin de pulso ampliada.
Es posible que aparezca insuficiencia cardiaca
congestiva (CHF) debido a la incapacidad de la fun-
cin cardiaca para satisfacer las demandas metab-
licas. Es una causa clsica de insuficiencia avanza-
da. La presin venosa es normal. Salvo en recin
nacidos y a menos que haya una cardiopata funda-
mental, la insuficiencia cardiaca congestiva es rara
en presencia de tirotoxicosis durante la niez. El
prolapso de vlvula mitral es infrecuente en ausen-
cia de insuficiencia cardiaca congestiva.
En la crisis tiroidea, los signos y sntomas de tiro-
toxicosis estn acentuados. Los datos que siguen
sugieren crisis: hiperpirexia grave, arritmia auricu-
lar e insuficiencia cardiaca congestiva, delirio o psi-
cosis, hiperactividad gastrointestinal intensa y dis-
funcin heptica con ictericia. Un dato clave de la
crisis tiroidea es un fenmeno, enfermedad o estrs
de importancia, precipitante, que se debe buscar e
identificar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los padecimientos que producen taquiarritmias (ale-
teo o fibrilacin auricular y taquicardia ventricular)
deben diferenciarse de hipertiroidismo. Esos inclu-

yen alteraciones de electrlitos y cardiopata. El so-
plo propio de prolapso de vlvula mitral, en rela-
cin con taquicardia, puede conducir al diagnstico
errneo de insuficiencia cardiaca congestiva y val-
vulopata cardiaca. La presencia agregada de tem-
blor y fiebre puede sugerir fiebre reumtica. Los
pacientes con rubor y fiebre pueden tener aspecto
"txico", que imita una infeccin bacteriana aguda.
La ingestin de frmacos tambin puede imitar el
estado hipermetablico que se observa ante tirotoxi-
cosis. Es posible que la hiperactividad gastrointesti-
nal imite un abdomen agudo ante crisis tiroidea.
TRATAMIENTO
El de la tirotoxicosis grave o de crisis tiroidea in-
minente, se dirige a prevenir sntesis y secrecin
adicionales de hormona tiroidea, lo que alivia los
efectos perifricos agudos del exceso de dicha hor-
mona si hay sntomas intensos, e identificacin de
la causa.
Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir
medicin de las concentraciones de tiroxina total y
libre, triyodotironina y hormona estimulante de ti-
rotropina. Las concentraciones de anticuerpos con-
tra el tiroides ayudan a confirmar la presencia de
enfermedad tiroidea autoinmunitaria.
El bloqueo completo de la sntesis de hormona
nueva puede lograrse mediante administracin
de propiltiouracilo (PTU), 175 mg/m2/da, o 4 a 6
mg/kg/da, a intervalos de seis a ocho horas. De ma-
nera alternativa, puede proporcionarse metimazol
o carbimazol (que se convierte en metimazol) a una
dosificacin de un dcimo de la de propiltiouracilo.
Sin embargo, se prefiere este ltimo porque, adems
de bloquear la sntesis de hormona nueva, inhibe la
conversin perifrica de tiroxina en triyodotironina.
El tratamiento antitiroideo es en extremo eficiente
para inhibir la sntesis de hormona tiroidea nueva,
pero tiene poco efecto sobre la liberacin glandular
de hormona preformada.
Para bloquear la liberacin de hormona tiroidea
a partir de la glndula ante crisis tiroidea, se empieza
tratamiento con yodo inorgnico una hora despus
de que se inician los frmacos antitiroideos. El
yoduro a dosis grandes no slo inhibe la liberacin
de hormona tiroidea, sino tambin bloquea las sn-
tesis de yodotironina (efecto de Wolff-Chaikoff). No
se ha establecido la dosis recomendada de yoduro
en nios. De cualquier modo, 0.1 mg/kg/da por
va oral o mediante sonda nasogstrica en jugo de
naranja, divididos cada 8 a 12 h, en forma de solu-
cin de Lugol (yodo al 5%), o como una solucin
saturada de yoduro de potasio (SSKI, 10% de yodu-
Captulo 54 HIPERTIROIDISMO 355
ro), inhibe la liberacin de hormona tiroidea. Los
adultos casi siempre reciben tres gotas de solucin
saturada de yoduro de potasio, tres veces al da; en
consecuencia, los nios deben recibir una a tres go-
tas tres veces al da, dependiendo de su talla. El yodo
siempre ha de administrarse despus de que se ha
iniciado bloqueo de sntesis de hormona tiroidea
nueva mediante administracin de propiltiouracilo.
El uso de yoduro, solo, aumentar en ltima instan-
cia las reservas de hormona tiroidea, lo que incre-
menta el riesgo de exacerbacin del estado tirotxico.
De manera alternativa, puede usarse carbonato de
litio en personas con antecedente de reacciones in-
ducidas por yodo. Esto tambin altera la liberacin
de hormona tiroidea. Dado que la dosis de yoduro
que se utiliza para crisis tiroidea es grande, es nece-
sario ejercer observacin por si aparecieran signos
de reaccin adversa, como exantema, fiebre de ori-
gen farmacolgico, o choque anafilctico. El yodo es
til para el tratamiento a corto plazo de tirotoxicosis
grave o crisis tiroidea, pero la administracin a lar-
go plazo de esos compuestos solos da por resultado
escape de sus efectos antitiroideos.
Los antagonistas beta-adrenrgicos son tiles en
la teraputica de tirotoxicosis grave o crisis tiroidea.
Estn ms claramente indicados para arritmias. El
propranolol, adems de sus efectos antiadrenrgicos,
disminuye de manera moderada la conversin de
tiroxina en triyodotironina. En recin nacidos, se
administran 2 mg/kg/da por va oral, en cuatro
dosis divididas. En adolescentes y adultos, son ade-
cuados 10 a 40 mg cada seis horas por va oral. El
bloqueo beta-adrenrgico debe efectuarse con pre-
caucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o
asma, o en diabticos que no advierten la hipoglu-
cemia.
Los glucocorticoides estn indicados ante crisis
tiroidea para inhibir la conversin perifrica de ti-
roxina en triyodotironina y por su efecto inmunosu-
presor. La hidrocortisona se utiliza a dosis para es-
trs, de 50 mg/m2 por va intravenosa cada seis
horas.
Si ha ocurrido descompensacin metablica como
resultado de crisis tiroidea, el tratamiento debe in-
cluir medidas para revertir la hipertermia, como
administracin de acetaminofn o uso de frazadas
enfriadoras. Se evitarn los salicilatos, dado que
pueden desplazar la hormona tiroidea desde sitios
de unin, lo que en potencia empeora el estado hi-
permetablico. Si las prdidas de lquidos por el tubo
digestivo y las insensibles son excesivas, se admi-
nistra solucin salina normal, 20 ml/kg de peso; a
continuacin se calcula el dficit de lquido y se res-
tituye con solucin salina 0.45 normal en el trans-
curso de las siguientes 24 a 48 h. Dado que las reser-
356 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
vas hepticas de glucgeno regularmente estn ago-
tadas, se utiliza glucosa (al 5 a 10%) en los lquidos
de-restitucin.
Las complicaciones cardiovasculares como arrit-
mias e insuficiencia cardiaca congestiva, se tratan
con antiarrtmicos, digoxina y diurticos. Por lti-
mo, es necesario buscar el fenmeno precipitante que
origin la tirotoxicosis grave y tratarlo.
Se ha utilizado plasmafresis para la eliminacin
fsica de hormona tiroidea. Esto debe reservarse para
casos de crisis tiroidea o de intoxicacin por hor-
mona tiroidea, resistente al tratamiento convencio-
nal.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes que se presentan con tirotoxicosis gra-
ve o crisis tiroidea y aqullos con alteraciones car-
diovasculares, deben ser transportados de inmediato
a una unidad de cuidados intensivos. Los individuos
con una presentacin ms leve pueden ser dados de
alta hacia su hogar despus de que se obtienen estu-
dios bsales de la funcin tiroidea y de que se inicia
propranolol segn se requiera. Tiene importancia
recalcar que este no es un tratamiento curativo y debe
instituirse teraputica especfica en el momento en
que se obtienen resultados de laboratorio confir-
madores.
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Hipoocalcemiaa
Elizzabeth E. Ba
aumann
Rob bert L. Rosenfield
Las concentracione
c s normales de calcio
c en lactanntes
de 244 a 48 h de edaad, varan de 7 a 12 mg/dl y caam-
bian de modo graduual hasta el lm mite normal quee se
encuuentra en adultoos, de 8.4 a 10.2 mg/dl. El callcio
srico <7 mg/dl inddica tetania lateente y requiere tra-
tamiento. Las cifrras de calcio <6 < mg/dl indiccan
tetannia inminente, e institucin expedita
e de traata-
miennto en la sala dee urgencias.
Laas concentracio ones normales de fosfato sonn de
4.8 a 8.2 mg/dl en recin
r nacidos y disminuyen en-
toncees de modo graadual durante tooda la niez. Cuuan-
do see completa la pubertad,
p las cifras
c se han reedu-
cido hasta los lmiites propios dee adultos, o 2..7 a
4.7 mg/dl.
m de solubbilidad.
M de 99% de las reservas coorporales de caalcio
Ms
se enncuentra en el esqueleto.
e En lactantes,
l casi 50%
5 centraciin srica de ccalcio son la hoormona parati--
del calcio
c de los huesos
h es rpiddamente intercam-
biablle (de este moddo, durante la teraputica
t de ttras-
tornoos hipocalcmicos en lactantees, se necesitan do-
sis de
d reemplazo de d calcio relativ vamente altas)). El
calciio intravasculaar se encuentraa en parte uniddo a
proteenas (principalmmente albmin na) y existe parccial-
mente en una form ma libre, no uniida (calcio ionniza-
do). Normalmente,, las fraccioness libre y unidaa del
calciio constituyen cada
c una 45% deel calcio circulaante;
la poorcin restante (10%)
( forma coomplejos con ioones
bicarrbonato, fosfaato, o citrato, o todos o una
commbinacin de loos anteriores. La fraccin bio- b tiroidea aumenta las ciifras sricas de calcio por me--
dispo onible es el caalcio libre sricco. Las concenntra-
cionnes extracelularres subnormalles influyen soobre
funciones corporalees crticas como o la emisin dee se-
aless intracelularess, la regulacinn de liberacinn de
neurrotransmisores, el acoplamientto entre excitaccin
y contraccin
c enn los mscullos y reaccioones
enzim ma-ticas.
E calcio sangunneo se mide de manera sistemtica
El
commo calcio total. Sin embargo, es e la concentraccin
de calcio
c ionizadoo (Ca2+) la quue es crtica. B Bajo
circuunstancias normmales, es posibble estimar el Ca C 2+
commo aproximadam mente 50% del total. En presenncia
de hipoalbuminem
h mia, el calcio tottal es ms bajo que
lo normal, pero la fraccin ionizaada tpicamentte es
normmal. Es posiblee "corregir" laas cifras totaless de
calccio al agregar al
a valor de labooratorio 0.8 m mg/dl
por cada 1 g/dl de concentracinn de albmina por p vitaminaa D2). Enseguidda, la vitamina D sufre 25-hi-
357
debajo de
d lo normal. L La acidosis cau usa disociacin
entre callcio y albminna, lo que prodduce un incre-
mento del
d calcio libre.. La alcalosis tiene t el efecto
opuesto.. Otros factorees que alteran la unin frac-
cionaria de calcio a albmina incluyenn la concentra-
cin de cidos grasos libres y la osm molalidad, as
como la disponibilidadd de iones circu ulantes que se
unen a calcio libre (fosffato y citrato). Las
L transfusio-
nes sang guneas que inntroducen granndes cantida-
des de ciitrato en la sanggre, o la citlisiis masiva (des-
pus de quimioterapia) y que origiinan aumento
agudo dee las concentracciones de fosfatto, pueden con-
ducir a grandes
g decremmentos de las cooncentraciones
de calcioo ionizado. En situaciones como esas, tiene
importanncia la medicinn directa del Caa2+.
RE
EGULACIN D
DEL CALCIO SRICO
La regullacin de las ciffras sricas de calcio
c ionizado
se encueentra estrecham mente controladaa. El equilibrio
de calcioo se sostiene deentro de un lmiite estrecho porr
influenccias hormonaless, as como poor restricciones
Las dos
d hormonas principales
p que regulan la con--
roidea (PTH)
( y la 1,225-dihidroxivittamina D (cal--
citriol). La hipocalcem mia estimula laa liberacin dee
hormon na paratiroidea a partir de laas paratiroides..
Por el contrario,
c la hippercalcemia disminuye la se--
crecin de hormona pparatiroidea. Un U decrementoo
agudo ded la concentraccin srica de magnesio
m tam--
bin es un estmulo para la secreci n de hormonaa
paratiroiidea. Empero, la hipomagnessemia grave daa
por resu ultado tanto deecremento de la secrecin dee
hormon na paratiroideaa como resistencia de tejidoo
blanco ala efecto de estaa hormona. La hormona para--
dio de sus efecto sobree los huesos y los riones. Ell
efecto de
d la hormona paratiroidea esst mediado enn
gran parrte por estimullacin del cAM MP intracelular,,
que sirvve como un seggundo mensajerro. En los hue--
sos, la hormona
h paratiiroidea requierre el efecto dell
calcitriol y aumenta la actividad osteooclstica, lo quee
da por resultado
r liberaacin de calcio o y fosfato. Enn
los tbuulos distales de llos riones, el principal
p efectoo
de la hormona
h paratiiroidea es la fosfaturia,
f quee
suscita hipofosfatemia
h a secundaria.
En laa piel, la vitam
mina D se prodduce por medioo
de radiaacin ultraviolleta, que convvierte el 7-des--
hidrocolesterol en prevvitamina D3. A continuacin,,
este preecursor es objetto de isomerizaacin en la piell
hacia viitamina D3 (coolecalciferol). LaL dieta es unaa
fuente alternativa
a de vitamina
v D (errgocalciferol, o
358 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
droxilacin en el hgado, para formar calcidiol. En
los riones, es objeto de 1-alfa-hidroxilacin hacia
la forma activa de la vitamina D, calcitriol. La hor-
mona paratiroidea aumenta este ltimo paso, prin-
cipalmente al generar hipofosfatemia y en menor
grado por su efecto directo sobre las clulas de los
tbulos renales. Las dos formas activas, hidroxiladas,
de la vitamina D, se transportan desde sus sitios de
produccin, sobre una protena de unin srica, hasta
los sitios de accin. De este modo, dicha vitamina es
verdaderamente una hormona. El calcitriol acta
sobre clulas despus de unin a un receptor nu-
clear, homlogo al de hormonas esteroides. El efecto
principal del calcitriol es estimular la absorcin de
calcio y fosfato a partir del intestino. Las cantidades
grandes movilizan calcio y fosfato desde los
huesos.
Las concentraciones sricas de calcio tambin es-
tn reguladas por el producto de solubilidad de cal-
cio-fosfato. El suero est saturado respecto a esos
iones, de modo que el aumento de las cifras sricas
de fosfato exige disminucin de las de calcio. Los
aumentos de la proporcin molar entre fosfato y cal-
cio pueden precipitar calcificacin de tejidos blan-
dos, lo que conduce a hipocalcemia.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y CAUSAS
La hipocalcemia puede atribuirse a hipoparatiroidis-
mo, deficiencia de vitamina D, resistencia de los te-
jidos blanco a la hormona paratiroidea o la vitamina
D, o padecimientos con secuestro o alteracin de la
particin de calcio ionizado. En consecuencia, las
causas de la hipocalcemia se clasifican mejor segn
las relaciones entre las cifras de calcio, fosfato y hor-
mona paratiroidea.
El hipoparatiroidismo se caracteriza por hiper-
fosfatemia e hipocalcemia, con una concentracin
srica de hormona paratiroidea desproporcionada-
mente baja para las cifras de Ca2+. La falta congnita
de las paratiroides es espordica. Un ejemplo es el
sndrome de DiGeorge, caracterizado por diversas
combinaciones de aplasia del timo, defectos de la
inmunidad mediada por clulas, as como anoma-
las cardiacas congnitas y craneofaciales. Esta es la
causa ms frecuente de hipoparatiroidismo neona-
tal. El hipoparatiroidismo que depende de destruc-
cin autoinmunitaria de las paratiroides es ms pre-
valeciente en nios de mayor edad. A menudo se
detectan anticuerpos contra las paratiroides y el
padecimiento puede relacionarse con destruccin
autoinmunitaria de otros rganos y candidiasis mu-
cocutnea recurrente. El sndrome poliglandular
autoinmunitario (APS) tipo I tpicamente se encuen-
tra durante la niez y consta de candidiasis muco-
cutnea, hipoparatiroidismo y enfermedad de
Addison. Con menor frecuencia, pueden sobrevenir
hepatitis crnica activa, malabsorcin, alopecia, ane-
mia perniciosa, insuficiencia gonadal y enfermedad
tiroidea.
En contraste, el sndrome poliglandular autoin-
munitario tipo II predomina en adultos; se caracteri-
za por enfermedad de Addison, tiroiditis autoinmu-
nitaria (tpicamente con hipotiroidismo), diabetes
dependiente de insulina, hipogonadismo primario,
miastenia grave o enfermedad celiaca.
El hipoparatiroidismo primario tambin puede
depender de destruccin yatrgena de las paratiroi-
des (luego de tiroidectoma o de radiacin del cue-
llo), o ser consecutivo a enfermedades infiltrativas
de las paratiroides, como hemocromatosis o enfer-
medad de Wilson. El hipoparatiroidismo rara vez se
hereda como rasgo recesivo ligado a X, con afeccin
de varones en etapas tempranas de la vida.
La hipocalcemia neonatal transitoria (TNH) con
hiperfosfatemia ocurre en prematuros y lactantes de
madres diabticas (IDM) durante los primeros tres
das de vida. En la primera, la hipocalcemia depende
de hipoparatiroidismo (por una combinacin de
menor capacidad de respuesta de la glndula al cal-
cio y decremento de la capacidad de reaccin de los
riones a la hormona paratiroidea), o de asfixia al
nacer que conduce a incremento de las concentra-
ciones de fosfato, o de todos o una combinacin de
esos aspectos. En lactantes de madres diabticas, el
hipoparatiroidismo puede ser consecutivo a hipo-
magnesemia. La hipocalcemia neonatal transitoria
tambin puede empezar despus de una semana de
edad en lactantes alimentados con frmulas dq le-
che de vaca; la causa es carga alta de fosfato.
En el seudohipoparatiroidismo (PHP), la hipo-
calcemia y la hiperfosfatemia semejan hipopara-
tiroidismo primario, pero las cifras de hormona pa-
ratiroidea son altas. La anormalidad primaria es la
resistencia de rgano terminal a la hormona parati-
roidea.
La deficiencia de la ingestin o del efecto de vita-
mina D se caracteriza por fosfato srico bajo. La
hipofosfatemia se debe a hiperparatiroidismo secun-
dario. Esos trastornos incluyen sndromes de defi-
ciencia de, dependencia de, o resistencia a, vitami-
na D.
La anormalidad ms frecuente del metabolismo
de la vitamina D, que da por resultado hipocalce-
mia durante la niez, es el raquitismo con deficien-
cia de dicha vitamina. La exposicin inadecuada a
la luz solar, la piel oscura y la alimentacin al pecho
materno sin complementos de vitamina D, aumen-
tan el riesgo de su aparicin. Los signos caractersti-

cos de raquitismo incluyen rosario raqutico, abul-
tamiento frontal, craneotabes, ampliacin de las
muecas, piernas arqueadas y fontanelas agranda-
das que cierran con lentitud. Las concentraciones de
fosfatasa alcalina estn altas y, salvo durante la etapa
ms temprana del raquitismo, las radiografas de
huesos revelan ahuecamiento y desgaste de las me-
tfisis de los huesos largos. El raquitismo tambin
puede ocurrir en prematuros con peso muy bajo al
nacer, debido a la ingestin baja de calcio y fosfato y
a diuresis por furosemida, que produce prdida de
calcio.
La dependencia de vitamina D, que requiere in-
gestin supranormal de esta ltima, tiene diversas
causas. La malabsorcin de grasas, como en la obs-
truccin de conducto pancretico o biliar, o ante en-
fermedad del intestino delgado, aumenta los reque-
rimientos de vitamina D. El raquitismo puede
sobrevenir por enfermedad heptica, o renal, o am-
bas, por interferencia con las hidroxilaciones acti-
vadoras de la vitamina D. Los anticonvulsivos, en
particular el fenobarbital y la difenilhidantona, al
incrementar la actividad de enzimas P450 hepticas,
suscitan aumento del recambio de vitamina D, lo que
disminuye las concentraciones de 25-hidroxivitami-
na D y predispone a raquitismo. El raquitismo tipo I
dependiente de vitamina D se caracteriza por cifras
sricas bajas de calcitriol, por 1-alfa-hidroxilacin
ineficaz en los riones. El raquitismo tipo II depen-
diente de vitamina D es una verdadera resistencia a
esta ltima vitamina, causada por una mutacin del
receptor de vitamina D. Las concentraciones sangu-
neas de calcitriol son altas. Este trastorno es raro;
sus signos incluyen alopecia, milios, quistes epidr-
micos u oligodoncia.
Otros padecimientos en los cuales puede haber
hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario,
comprenden pancreatitis aguda (por secuestro o
saponificacin), neoplasias seas, o metstasis osteo-
blsticas (por interferencia con el efecto de la vita-
mina D o depsito de calcio en huesos).
Las transfusiones mltiples de sangre citratada y
rabdomilisis aguda, pueden relacionarse con hipo-
calcemia. Las concentraciones grandes de aniones
como citrato y fosfato, respectivamente, dan por re-
sultado formacin de complejos de Ca2+. La admi-
nistracin intravascular de fosfato y las alteraciones
de la funcin renal, con hiperfosfatemia resultante,
tambin pueden causar hipocalcemia.
La sepsis por gramnegativos y el sndrome de
choque txico producen hipocalcemia por razones
oscuras.
La deficiencia de magnesio puede conducir a se-
crecin inadecuada de hormona paratiroidea y falta
de capacidad de respuesta de rgano terminal a la
Captulo 55 HIPOCALCEMIA 359
misma. La hipomagnesemia congnita puede pre-
sentarse durante las primeras semanas de vida; es
un trastorno autosmico recesivo de la absorcin de
magnesio.
SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas de hipocalcemia dependen de irritabi-
lidad neuromuscular. Al principio, los enfermos
pueden quejarse de entumecimiento y hormigueo
en la parte distal de las extremidades, o alrededor
de la boca. A medida que empeora la hipocalcemia,
aparece hiperreflexia o calambres y espasmos mus-
culares. La tetania causa espasmos musculares no
controlados (espasmos "carpopedales"), caracteriza-
dos por flexin anormal de las articulaciones del
codo, la mueca y metacarpofalngicas, con pulga-
res en aduccin y articulaciones interfalngicas ex-
tendidas. Posteriormente pueden aparecer crisis con-
vulsivas generalizadas o focales. Tpicamente hay
poca fase posictal.
La ronquera, el estridor o la disnea pueden so-
brevenir por laringospasmo o broncospasmo.
Los sntomas y signos crnicos de hipocalcemia
incluyen formacin de catarata, piel seca, pelo spe-
ro, uas frgiles, as como hipoplasia dental y del
esmalte.
El examen a veces revelar signos de excitabili-
dad neuromuscular generalizada. Para desencade-
nar el signo de Chvostek, se dan golpecitos en el rea
del nervio facial, en posicin justo anterior a la ore-
ja, sobre la porcin superior de la glndula parti-
da. Si hay contraccin ipsolateral del ngulo del la-
bio, esto significa irritabilidad neuromuscular. Sin
embargo, dicho signo ocurre en 10% de los indivi-
duos con normocalcemia. El signo de Trousseau se
identifica por espasmo carpiano despus de insuflar
durante tres a cinco minutos un manguito para pre-
sin arterial, hasta una presin un poco mayor que
la presin sistlica. Ambos signos pueden no obser-
varse en presencia de hipocalcemia importante.
Otros signos de hipocalcemia incluyen hipotensin,
bradicardia y arritmias cardiacas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La electrocardiografa es el medio ms rpido para
obtener pruebas confirmadoras de hipocalcemia. Un
intervalo QoTc prolongado es un dato sensible y es-
pecfico.
Despus de documentar hipocalcemia, tiene im-
portancia obtener una qumica sangunea completa,
que incluya concentracin srica de fosfato, albmi-
360 Seccin VIII URGENCIAS ENDCRINAS Y METABLICAS
na (para excluir hipoalbuminemia), electrlitos, ni-
trgeno ureico sanguneo, creatinina, estudios de
funcin heptica y concentracin de fosfatasa alca-
lina. Las cifras de fosfato son esenciales en el diag-
nstico diferencial de hipocalcemia. Al principio no
es necesario cuantificar el calcio ionizado, pero se
recomienda dicho estudio si no puede estimarse de
manera confiable. Se medirn las concentraciones
sricas de magnesio si la causa de hipocalcemia no
queda de manifiesto, o cuando se sospecha hipomag-
nesemia. El diagnstico exige la obtencin de una
muestra de suero para cuantificar hormona parati-
roidea durante el fenmeno de hipocalcemia, antes
del inicio de la administracin de sales de calcio. La
concentracin de 25(OH)-vitamina D confirma el
diagnstico de deficiencia de vitamina D; las cifras
de 1,25(OH)2D slo son tiles en el diagnstico de
formas raras de raquitismo. Poco despus de que se
estabiliza al paciente, deben obtenerse radiografas
de trax, muecas y rodillas.
El diagnstico diferencial de hipocalcemia com-
prende insuficiencia renal. La hiperfosfatemia con-
duce a concentraciones sricas bajas de calcio por la
relacin de solubilidad recproca entre esos dos elec-
trlitos. La osteodistrofia renal sobreviene por hi-
perparatiroidismo secundario.
La hipocalcemia se encuentra en el diagnstico
diferencial de estridor o broncospasmo. El laringos-
pasmo constituye una urgencia que pone en peligro
la vida.
La alcalosis y la hipomagnesemia tambin pue-
den causar tetania. Es necesario cuantificar los elec-
trlitos sricos para la diferenciacin.
El arqueamiento de piernas (genu varum), un
dato de raquitismo, puede indicar la presencia de
otras enfermedades como hipofosfatasia, displasia
metafisaria o enfermedad de Blount.
TRATAMIENTO
Si la concentracin de calcio es <7 mg/dl, se estable-
ce un acceso en una vena perifrica y se administra
de inmediato calcio por va intravenosa. En lactan-
tes y nios, se administra gluconato de calcio (que
contiene 9.4% de calcio elemental, en 10 ml hay
0.94 g de este ltimo) por va intravenosa, 200 a 500
mg/kg/24 h, en cuatro dosis divididas, cada una
administrada en el transcurso de una hora. Se obtiene
un electrocardiograma basal y se ejerce vigilancia
continua del paciente durante los suministros de
calcio, puesto que si este ltimo se administra con
demasiada rapidez por va intravenosa puede so-
brevenir disfuncin cardiaca grave. Es necesario
observar con sumo cuidado y con frecuencia el sitio
de administracin perifrica por va intravenosa, por
si hubiera extravasacin de lquido intravenoso. Las
quemaduras por calcio pueden ser devastadoras; dan
por resultado desprendimiento de la piel. Es nece-
sario vigilar a menudo las cifras de calcio.
El calcitriol por va intravenosa (como Calcijex)
se inicia en una dosificacin de 0.125 a 0.25 g cada
12 horas.
En presencia de hipomagnesemia, se trata al nio
con sulfato de magnesio (100 mg/ml) por va intra-
muscular o intravenosa, 25 a 50 mg/kg/dosis cada
cuatro a seis horas, tres a cuatro dosis o segn se
requiera.
En el transcurso de las primeras 24 h luego del
inicio del tratamiento, debe administrarse vitamina
D (ergocalciferol), 300 000 U por va intramuscular,
para evitar hospitalizacin prolongada. Es posible
anticipar que empezar a tener efecto al cuarto da;
el efecto mximo aparecer al sptimo da. En nios
en quienes se inici tratamiento con calcitriol por va
intravenosa, una vez que las cifras de calcio aumen-
tan a 7 a 8 mg/dl, puede sustituirse por calcitriol
por va oral (Rocaltrol) para evitar hipocalcemia de
rebote en tanto se espera que el ergocalciferol sea
objeto de metabolismo hacia su forma activa. Los
lactantes mayores con raquitismo por deficiencia de
vitamina D, requieren al menos 1 a 2 g de calcio ele-
mental por va oral al da.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes con hipocalcemia deben quedar hos-
pitalizados para estabilizacin de las concentracio-
nes de calcio y fosfato bajo regmenes por va intra-
venosa. Es necesario solicitar vigilancia Holter y la
disponibilidad de un laringoscopio con tubo endo-
traqueal al lado de la cama. El tratamiento activo
especfico depende del diagnstico especfico.
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 Compo
osicin del lquido

El agua corporal existee como una soluucin complejaa

Lquidos y electrlito
e os
John P. Rudzin
nski
Dea
an Wolanykk
Marrk Mackey
LQUIDOS
Com
mpartimientos de lquidos
El aggua corporal to otal se divide enn compartimienntos
intraccelular y extraccelular; este lltimo se subdivvide
en coompartimientoos intravasculaar y extravascuular.
El taamao relativo de esos comp partimientos vvara
con laa edad. En recin nacidos, 79%% del peso corpporal
es aguua: 44% en el compartimiento
c extracelular y 335%
en el intracelular. Hacia
H los 10 aoos de edad, el aagua
corpooral slo constituuye 58% del peeso corporal (divvido,
19 y 39%, respectivvamente) entre losl compartimieentos
extraccelular e intraacelular (cuadrro 56-1). De este
modo o, no slo el porc
rcentaje de agua corporal disminnuye
con la edad, sino quue tambin cambbia su distribuccin;
se encuentra una porrcin progresivaamente mayor een el
comp partimiento intrracelular. Debiddo a esta desviaacin
de lqquido, el mismmo porcentaje dee prdida del aagua
corpooral total, dara por resultaddo un decremento
propoorcionadamentee ms grandde del volum men
intravvascular en nioos de mayor qu ue en los ms jve-
nes. De este modo, un nio de mayor m edad puuede
preseentar manifestaaciones clnicass ms graves de
des-hhidratacin que un paciente ms joven a pesaar de
prdidas de lquido proporcionalme
p ente similares.
de sales,, cidos orgnicos y protenass. La composi-
cin exaacta vara con el compartim miento corporal
(cuadro 56-2). Las meembranas celulares son libre-
mente permeables al aagua, pero son en e esencia im-
permeabbles al sodio, potasio
p y otras partculas conn
actividaad osmtica. CCuando hay unn cambio de laa
osmolarridad en un com mpartimiento, ele agua se mo-
ver enttre los comparttimientos para alcanzar equi-
librio ossmolar. La osmmolaridad normmalmente varaa
de 280 a 290 mosm/L y puede estimarrse con la ecua--
cin:
Osmolarridad (mosm/L
L) = 2 (sodio) +
BUN/2.8 + glucosa/188
donde BUN
B significa nnitrgeno ureicco sanguneo.
La co omposicin y eel volumen de cada comparti--
miento est regulada ppor muchsimoos mecanismos..
El lquiddo intracelular tiene conteniddo alto de pota--
sio, fosffato y protenass. La concentraccin de potasioo
se conseerva con sumoo cuidado mediiante la bombaa
de sodioo-potasio ATP Pasa. En contraaste, el lquidoo
extracellular est comppuesto principaalmente de so--
dio, clorruro y bicarbonaato. La concenttracin de sodioo
muestraa vnculo estrechho con el agua corporal total y
est reggulada en grann parte por la hormona anti--
diurticaa (ADH); la libberacin de estta hormona de--
pende ded manera prim maria de la osmmolaridad plas--
mtica.
Reque
erimientos y p
prdidas de lq
quidos
Los reqquerimientos de agua son direectamente pro--
porcionnales al rea de superficie corp
poral, debido enn
parte all aumento del nndice metablicco relacionado

Cuad
dro Distrib
bucin del agua
a corporal entre
e el lquido extrracelular e intra
acelular, como un
u porcentaje
del peeso corporal
Agua Ag
gua Agua Aguaa extracelular/
Ed
dad total (%) extracellular (%) intracelular (%
%) in
ntracelular
0 a 1 da 79.0 43
3.9 35.1 1.25
1 a 10
0 das 74.0 39
9.7 34.3 1.14
1 a 3 meses 72.3 32
2.2 40.1 0.80
3 a 6 meses 70.1 30
0.1 40.0 0.75
6 a 12 meses 60.4 27
7.4 33.0 0.83
1 a 2 aos 58.7 25
5.6 33.1 0.77
2 a 3 aos 63.5 26
6.7 36.8 0.73
3 a 5 aos 62.2 21
1.4 40.8 0.52
5 a 10 aos 61.5 22
2.0 39.5 0.56
10 a 16 aos 58.0 18
8.7 39.3 0.48
Con autorizacin de Holliday MA: Bodyy fluid physiology d
during growth, in Maxwell
M MH, Kleem
man CR (eds); Cliinical Disorders of
Fluid and Electrolyte Metabolism,
M 2d ed. New York. McGra aw-Hill, 1972, p 5444.

362
 Capitulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 363

Cuadro 56-2. Composicin de electrlitos de los compartimientos corporales

Lquido extracelular Lquido intracelular
Electrlitos (plasma) (meq/L) msculo) (meq/kg H2O)
Cationes
Sodio 140 10
Potasio 4 160
Calcio 5 3.3
Magnesio 2 26
Aniones
Cloruro 104 2
Bicarbonato 25 8
Fosfato 2 95
Sulfato 1 20
cidos orgnicos 6
Protena 13 55

Con autorizacin de Hill LL: Body composition and normal electrolyte concentrations. Pediatr Clinic North Am 37:244, 1990.
con un rea de superficie incrementada. A medida
que aumenta el metabolismo, se necesita ms agua
para generacin de calor, as como para eliminacin
urinaria de productos de desecho metablicos. La
proporcin entre rea de superficie y masa de un
nio, es hasta cinco veces mayor que la de un adulto,
de ah que los lactantes requieren una ingestin
diaria de agua de 10 a 15% de la masa corporal
(cuadro 56-3), en comparacin con slo 2 a 4% en
adultos.
Adems, hasta los dos aos de edad, el rin in-
maduro puede concentrar orina hasta un mximo
de slo 700 mosm/kg de agua, en comparacin con
la capacidad madura de 1 200 mosm/kg de agua.
Como resultado, los riones de lactantes requieren
ms agua que los de adultos para eliminar una can-
tidad igual de subproductos metablicos. Otras vas
de prdida de agua desde el cuerpo incluyen prdi-
das insensibles a partir de los pulmones y la piel y
prdidas por excrecin fecal.
Cuadro 56-3. Requerimientos diarios de agua
Peso (kg) Agua (ml/kg/da)
0 a 10 100 ml/kg/da
11 a 20 100 ml/kg/da para los primeros 10 kg
ms
50 ml/kg/da por cada kilogramo por
arriba de 10 kg
21 o ms 100 ml/kg/da para los primeros 10 kg
ms
50 ml/kg/da para los 10 kg siguientes
ms
20 ml/kg/da por cada kilogramo por
arriba de 20 kg
OESHIDRATACION
En Estados Unidos, cada ao mueren alrededor de
500 nios de un mes a cuatro aos de edad, por des-
hidratacin debida a diarrea sola. Los nios mues-
tran vulnerabilidad particular a la deshidratacin de-
bido a sus mayores requerimientos de agua y a la
frecuencia de enfermedades diarreicas durante
la niez.
La deshidratacin, definida ampliamente como
un balance negativo de agua, puede depender de
prdidas aumentadas, como ocurre en presencia de
vmito o diarrea, o por ingestin reducida. La pr-
dida por el tubo digestivo es la causa de deshidrata-
cin que se observa ms a menudo en nios. Otro
contribuidor muy frecuente a la deshidratacin en
nios es la fiebre, que incrementa hacia 10% el ndice
metablico y el requerimiento de agua, por cada
grado (Celsius) de aumento. La magnitud de la des-
hidratacin se divide en leve (prdida de agua <5%
del peso corporal), moderada (5 a 10% del peso cor-
poral) y grave (>10%) y puede estimarse al lado de
la cama (cuadro 56-4). Tambin es posible calcular
el dficit de lquidos a partir de los cambios del peso
corporal:
Peso corporal peso corporal
prepatolgico patolgico
x 100
Peso corporal prepatolgico
= prdida de agua*
Valoracin
El interrogatorio debe enfocarse en todos los ingre-
sos y egresos. Se verifican el volumen, el tipo y el
* Porcentaje de prdida de peso corporal, suponiendo que
toda la prdida es de agua libre.
364 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS

Cuadro 56-4. Valoracin clnica de la gravedad de la deshidratacin

Signos y sntomas Deshidratacin leve Deshidratacin moderada Deshidratacin grave

Aspecto y estado
generales
Lactantes y nios Sed, vigilia, inquietud Sed; inquietud o letargia, Somnolencia; flacidez, frialdad,
de corta edad pero irritabilidad al tacto, o diaforesis, extremidades
somnolencia cianticas; puede haber coma
Nios de mayor Sed, vigilia, inquietud Sed, vigilia, hipotensin Aprensin; frialdad, diaforesis,
edad y adultos postural extremidades cianticas; piel
de los dedos de las manos y
de los pies arrugada;
calambres musculares
Pulso radial Frecuencia y fuerza Rpido y dbil Rpido, tenue, a veces
normales impalpable
Respiracin Normal Profunda, quiz rpida Profunda y rpida
Fontanela anterior Normal Hundida Muy hundida
Presin sistlica Normal Normal o baja Baja; puede no ser registrable
Elasticidad de la piel 1 Retraccin Retraccin lenta luego de Retraccin muy lenta (> 2 s)
luego de pellizco pellizco luego de pellizco
Ojos Normales Hundidos (detectable) Muy hundidos
Lgrimas Presentes No hay No hay
Mucosas Hmedas Secas Muy secas
Flujo de orina Normal Reducida en volumen y Nulo durante varias horas; vejiga
oscura urinaria vaca
Porcentaje de 4 a 5% 6 a 9% 10% o ms
prdida de peso
corporal
Dficit estimado de 40 a 50 ml/kg 60 a 90 ml/kg 100 a 110 ml/kg
lquidos

Con autorizacin de Nelson WE, Behrman RE, Vaughan VC (eds); Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Saunders, 1987, p
196. Modificado de la World Health Organization Guide.

contenido de los ingresos, as como la capacidad para
retener el material ingerido. Se documentan el volu-
men, la duracin y el sitio de la prdida. La produc-
cin de orina puede cuantificarse por el nmero de
paales mojados y tiene importancia detectar el co-
lor de la orina. Se abordan factores que producen
complicaciones, como fiebre y trastornos fundamen-
tales (por ejemplo, fibrosis qustica, nefropata o pro-
blemas gastrointestinales).
En el examen fsico, se valora la perfusin al de-
terminar el estado mental, la diuresis, las caracters-
ticas de la piel y los signos vitales. La valoracin de
laboratorio puede incluir electrlitos, estado acido-
bsico, ndices renales y examen general de orina
con cuantificacin de las cifras urinarias de sodio.
Tratamiento
El de la deshidratacin tiene tres fases: reanimacin,
restitucin y sostn.
La reanimacin se dirige a restituir la perfusin
tisular al aumentar el volumen intravascular con
administracin de un lquido isotnico por va in-
travenosa rpida, tpicamente 20 ml/kg de solucin
de Ringer con lactato (RL) o salina normal al 0.9%
(NS). Si la revaloracin clnica no muestra mejora
del pulso, la presin arterial, el color de la piel, el
tiempo de llenado capilar, o el estado mental, se re-
pite la administracin por va intravenosa rpida.
A continuacin, se restituye el volumen de agua
perdido; 50% del dficit se restituye durante las pri-
meras ocho horas de tratamiento y el resto, en un
transcurso de las 16 siguientes. Por lo general, se
utiliza solucin salina normal o 0.45 normal, ambas
con glucosa al cinco por ciento.
Por ltimo, se restituyen las prdidas activas, as
como los requerimientos de sostn diarios de agua
y electrlitos. El volumen de sostn de agua puede
determinarse al multiplicar el rea de superficie cor-
poral por 2 000 ml/m2, o mediante el uso del peso
del enfermo. Si se tolera la ingestin, puede susti-
tuir a la va intravenosa para restitucin de lqui-
dos. Los requerimientos de sostn de sodio son de
3 meq/ kg/ 24 h y de potasio, de 2 meq/ kg/ 24 horas.
A continuacin se presenta un caso ejemplo que
demuestra la cuantificacin de los parmetros de
restitucin de lquido para un nio deshidratado.
Una nia de dos aos de edad es llevada a la sala de
urgencias por sus progenitores. El interrogatorio
revela que ha presentado fiebre durante los ltimos

dos das, con vmito y diarrea. Casi no ha retenido
lquidos. El examen fsico muestra que la nia est de volumen en la aurcula izquierda. Esos osmorre-
letrgica pero se le puede despertar, con mucosas
secas, taquicardia y con presin arterial normal. Los
padres sealaron que durante la semana previa, en
el consultorio del pediatra, la nia pes 12 kg.
Con base en el cuadro 56-4, se estima que hay
deshidratacin moderada, con dficit de lquido de
10% del peso corporal. El primer paso en el trata-
miento es restituir el volumen intravascular con so-
lucin salina (20 ml/kg) por va intravenosa rpida
(12 kg x 2 ml/kg = 240 ml de solucin salina nor-
mal), que se repite hasta que se observa mejora cl-
nica.
El siguiente paso es la restitucin de lquido. Se
estima que el dficit es 1 200 ml (12 kg x 10%). Cin-
cuenta por ciento (600 ml) de este dficit se adminis-
tra durante las primeras ocho horas y los 600 ml res-
tantes, en el transcurso de las 16 subsecuentes.
Por ltimo, tambin es necesario administrar los
requerimientos activos de lquidos. Con un peso cor-
poral de 12 kg, la nia requerira 1 100 ml/da ([10
kg x 100 ml/kg/da] + [2 kg x 500 ml/kg/da]), o
46 ml/hora.
Las rdenes tpicas para administracin por va
intravenosa seran como sigue: 121 ml/h, las prime-
ras ocho horas: 75 ml/h (600 ml/ocho horas) +
46 ml/h y 84 ml/h, las 16 h siguientes: 38 ml/h
(600 ml/16 h) + 46 ml/hora.
En la composicin de los lquidos para reemplazo
por va intravenosa, deben considerarse las nece-
sidades de caloras, as como los requerimientos de
electrlitos.
SODIO
Es el ion que se encuentra a una concentracin ms
alta en el compartimiento extracelular y normalmente
permanece entre 135 y 145 meq/L. El determinante
primario de las reservas corporales totales de sodio
es su tasa de excrecin y resorcin subsecuente por
los riones. La tasa de absorcin renal de sodio est
regulada por el sistema de renina-angiotensina-
aldosterona. El aumento de las concentraciones
de aldosterona da por resultado incremento neto de
la absorcin de sodio por los riones. Las cifras
de sodio reflejan las reservas corporales totales del
mismo y su relacin con el agua corporal total. La
concentracin de sodio queda regulada por medio
de varios mecanismos. Uno de los ms importantes
es la hormona antidiurtica (ADH), secretada por la
parte posterior de la hipfisis en respuesta a estimu-
lacin de los osmorreceptores que residen en la parte
anterior del hipotlamo, o a estimulacin por
Captulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 365
barorreceptores de los grandes vasos y receptores
ceptores detectan osmolaridad cada vez mayor; el
sodio es el ion nico del cual depende ms la osmo-
laridad srica. La liberacin de hormona antidiur-
tica da por resultado aumento de la absorcin de
agua por los tbulos renales, con produccin de orina
ms concentrada. Cabe hacer notar que en casos de
volumen intravascular y osmolaridad en dismi-
nucin (debido a mayor cantidad de agua respecto
al sodio, corporales), los receptores de volumen anu-
lan a los osmorreceptores, lo que da por resultado
secrecin de hormona antidiurtica y retencin de
agua, a pesar de concentraciones de sodio cada vez
menores.
Alteraciones de la concentracin de sodio
Tiene importancia recalcar que las reservas corpo-
rales totales en presencia tanto de hipernatremia
como de hiponatremia, pueden ser altas, bajas o nor-
males. Es la cantidad de agua en comparacin con
sodio, corporales totales, lo que determina la con-
centracin de sodio.
Hipernatremia
Se define como sodio srico de ms de 150 meq/L.
La hipernatremia a veces puede ocurrir por inges-
tin de grandes cantidades de sal, que superan la
capacidad de excrecin corporal, como se observa
con la ingestin de frmula para lactantes diluida
de manera inapropiada. Una segunda y ms frecuente
causa de hipernatremia es la prdida de agua
libre. Esto se observa en lactantes con aumento de
las prdidas insensibles, que no tienen acceso a agua
para restituir las prdidas. La prdida mayor de
agua que de sodio tambin depende de ciertas for-
mas de diarrea y puede producir hipernatremia. La
hipernatremia hipovolmica es la forma ms frecuente
de hipernatremia en la poblacin peditrica (fig.
56-1).
Los trastornos de la parte posterior de la hip-
fisis pueden expresarse en clnica como falta fun-
cional de hormona antidiurtica, el sndrome de
diabetes inspida (DI). La hormona antidiurtica se
secreta a partir de la parte posterior de la hipfisis
como resultado de sntesis y transporte neuronal des-
de el hipotlamo. En tanto esas clulas tienen cierta
sensibilidad a cambios del volumen sanguneo, tie-
nen sensibilidad en extremo alta a los cambios de la
osmolalidad srica. La hormona antidiurtica acta
sobre receptores en el msculo liso vascular, los t-
bulos contorneados distales y los conductos colecto-
res de la nefrona y origina retencin de agua. La dia-

betes inspida es el resultado de efecto insuficiente
por produccin insuficiente (diabetes inspida cen-
tral) o deficiencia funcional de resistencia de rgano
terminal (diabetes inspida nefrgena). Cuando el
mecanismo de la sed se encuentra intacto y la defi-
ciencia es leve, es posible que se conserve el estado
de hidratacin normal. Sin embargo, la incapacidad
para producir una orina hipertnica puede conducir
a deshidratacin hiponatrmica grave. Los datos de
laboratorio incluyen hiperosmolaridad del suero
con orina hipoosmolar. La osmolaridad srica de
ms de 295 mosm/L y el sodio srico de ms de 145
meq/L, con osmolaridad urinaria de menos de 150
mosm/L, son congruentes con deficiencia de hor-
mona antidiurtica. En la situacin no urgente pue-
den estar indicadas pruebas confirmadoras, entre
ellas una prueba con privacin de agua.
Las manifestaciones clnicas de hipernatremia
dependen del estado de volumen del enfermo y del
grado de equilibrio de sodio. La osmolaridad extra-
celular aumentada lleva agua libre hacia el compar-
timiento intravascular y puede proteger la perfusin
a pesar de deshidratacin grave. La prdida de l-
quido extravascular da por resultado "piel pastosa",
que se aprecia mejor sobre el abdomen. Las anor-
malidades del sistema nervioso central sobrevienen
por hipoperfusin e hipoosmolaridad. Las manifes-
taciones clnicas varan desde irritabilidad o letar-
gia hasta coma. Pueden sobrevenir crisis convulsi-
vas. Es posible que los datos relacionados incluyan
espasticidad e hiperreflexia.
El tratamiento de la hipernatremia se enfoca a la
restitucin oportuna de las concentraciones norma-
les de sodio. Dado que el sodio no puede cruzar con
libertad las membranas celulares, en pacientes con
hipernatremia el agua tiende a salir de las clulas.
Las clulas del cerebro muestran resistencia relativa
a este cambio de volumen debido a la generacin de
"osmoles idigenos" (tambin denominados "osmo-
litos orgnicos"), que actan para aumentar la os-
molaridad intracelular y, as, conservar el volumen
de las clulas cerebrales.
Despus del examen inicial, el tratamiento com-
prende reanimacin con restitucin del volumen
intravascular y obtencin de datos de laboratorio.
La restitucin subsecuente del agua corporal total
es gradual; el objetivo es reducir el sodio srico ha-
cia no ms de 10 a 15 meq/L/da. Se recomienda
usar 100 meq de sodio por litro de dficit de agua. El
tipo especfico de lquido que se utiliza para resti-
tuir el agua corporal total, no tiene tanta importan-
cia como la reduccin gradual del sodio srico. Esto
evita el edema cerebral que puede aparecer debido
al flujo de entrada sbito de agua hacia las clulas
cerebrales relativamente hiperosmolares, causado
Captulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 367
por la generacin previa de osmoles idigenos. La
restitucin del equilibrio durante un periodo pro-
longado permite que el cerebro reduzca la cantidad
de osmoles idigenos, hasta que las clulas cerebra-
les son isoosmolares con el suero. Los nios con
hipernatremia tambin muestran propensin a
hi-perglucemia e hipocalcemia y deben vigilarse
las cifras de glucosa y calcio.
En nios con diabetes inspida, puede iniciarse
hormonoterapia de restitucin en la sala de urgen-
cias despus de consulta con un endocrinlogo. El
frmaco ms adecuado es la desmopresina (desami-
no-D-arginina vasopresina [DDAVP]). Esta hormo-
na sinttica ha sido objeto de alteraciones qumicas
para aumentar su efecto antidiurtico y disminuir
su efecto sobre el msculo liso. El efecto de la vaso-
presina por va intranasal dura ocho a 20 h y muestra
efecto antdiurtico en 30 a 60 min. La dosis es de
1.25 a 10 ug una o dos veces al da.
Hiponatremia
Se define como una concentracin srica de sodio
de menos de 130 meq/L y refleja exceso de agua res-
pecto al sodio, corporales. Dependiendo de la causa
(f ig. 56-2), el sodio corporal puede estar aumentado,
ser normal, o estar disminuido respecto a lo normal.
La hiponatremia puede aparecer como resultado de
prdidas de sodio, como se observa en la nefritis
perdedora de sal, o la diarrea. Tambin puede ocu-
rrir exceso de agua libre, como en la insuficiencia
cardiaca congestiva y la insuficiencia renal, o en el
sndrome de secrecin inapropiada de hormona an-
tidiurtica (SIADH). En la figura 56-2, se listan las
causas potenciales de hiponatremia.
El sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica consta de hiponatremia euvolmica
debida a secrecin excesiva de hormona antidiurti-
ca. En tanto se han postulado fuentes ectpicas ante
padecimientos como enfermedades malignas, la
mayor parte de los casos parece estar mediada por
procesos centrales. La secrecin excesiva de hormo-
na antidiurtica da pie a hiponatremia por dilucin.
Adems, hay diuresis de sodio que funciona como
un mecanismo compensador para evitar un estado
de hipervolemia. La osmolaridad y concentracin de
sodio subsecuentes de la orina estn inapropia-
damente altas para la hipotonicidad y la concentra-
cin de sodio del suero.
Los signos clnicos de hiponatremia reflejan alte-
raciones del estado de volumen y la osmolaridad. Si
la deshidratacin es grave, puede haber hipoperfu-
sin importante. Es posible que el estado mental
vare desde letarga hasta coma. Si la hiponatremia
se torna grave, o aparece con rapidez, puede haber

crisis convulsivas. La hiponatremia es la causa ms
frecuente de crisis convulsivas afebriles en menores
de dos aos. Con la osmolaridad srica en decre-
mento propia de la hiponatremia, el agua entra a las
clulas para conservar la homeostasis. Una dismi-
nucin rpida de 10% de la concentracin de sodio
puede aumentar el volumen cerebral hacia 10% de-
bido a esas desviaciones de agua, lo que da por re-
sultado herniacin potencial del cerebro.
El tratamiento de la hiponatremia depende final-
mente de eliminar el exceso de agua respecto al so-
dio, corporales. La tasa de correccin depende del
estado clnico del enfermo y no del valor absoluto
del sodio srico.
La hiponatremia sintomtica no corregida puede
conducir a secuelas neurolgicas permanentes, aun-
que una correccin demasiado rpida tambin puede
dar pie a ese tipo de secuelas: el sndrome de des-
mielinizacin de origen osmtico. Antes conocido
como mielinlisis pontina central, este ltimo sn-
drome consta de desmielinizacin de la protuberan-
cia anular y otras reas del cerebro, relacionada con
aumento rpido de la concentracin de sodio. Las
manifestaciones clnicas incluyen crisis convulsivas,
parlisis seudobulbar, cuadriparesia y falta de ca-
pacidad de reaccin. La causa muestra vnculo con
los "osmoles idigenos" protectores: aminocidos
con actividad osmtica generados para proteger a
las clulas cerebrales contra desviaciones de volu-
men. Del mismo modo que el cerebro puede generar
osmoles idigenos para conservar el volumen celu-
lar en estados de hiperosmolaridad, puede desha-
cerse de esos mismos osmoles idigenos ante esta-
dos de hipoosmolaridad, como hiponatremia, para
conservar el volumen celular. Aun as, una vez que
se deshace de ese tipo de osmoles, una correccin
demasiado rpida del sodio puede producir deseca-
cin de las clulas y sndrome de desmielinizacin
de origen osmtico. En teora, la correccin gradual
permite que las clulas cerebrales tengan tiempo para
equilibrarse por medio de la generacin de osmoles
idigenos. La tasa ideal que se ha propuesto para la
correccin de sodio, es de no ms de 12 meq/L el
primer da, con un incremento total de no ms de
18 meq/L durante las primeras 48 h. Para hiponatre-
mia que genera sntomas graves, pueden adminis-
trarse 4 a 6 ml/kg de solucin salina hipertnica al
3%, a una tasa de 1 a 2 ml/kg/h. De manera alternati-
va, esto puede administrarse por va intravenosa
rpida en el transcurso de 20 min, sin secuelas neuro-
lgicas informadas. Cada 1 ml/kg de solucin salina
al 3% aumenta el sodio srico a 1 meq/L. Se inicia el
tratamiento de la enfermedad fundamental.
La mayor parte de los casos leves de sndrome
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica,
Captulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 369
mostrarn respuesta a la restriccin de lquidos a 50%
del sostn normal, o restitucin de las prdidas in-
sensibles de agua y tratamiento del proceso patol-
gico fundamental.
POTASIO
Es el principal catin del lquido intracelular (ICF);
slo 2% de sus reservas corporales totales se encuen-
tran en el compartimiento de lquido extracelular
(ECF). Con 50 a 70% de las reservas corporales tota-
les, el tejido muscular es la fuente nica ms grande
de potasio corporal. La concentracin normal de
potasio en el lquido cefalorraqudeo es de 3.5 a 5.5
meq/L, en comparacin con 140 a 150 meq/L en el
lquido intracelular. Este amplio gradiente de con-
centracin entre esos compartimientos se conserva
mediante la bomba de sodio-potasio ATPasa de la
membrana celular. El gradiente produce el poten-
cial transmembrana empinado, que tiene importan-
cia vital para funciones celulares como secrecin en
los rones y conduccin en las vas de conduccin
elctrica cardiacas.
Para nios saludables normales se recomienda
una ingestin de 1 a 2 meq/kg/da. Esta ingestin
de potasio se equilibra por medio de varios meca-
nismos excretores, de los cuales el de mayor im-
portancia son los rones. La secrecin en el tbulo
distal y el conducto colector de la nefrona es la prin-
cipal va de excrecin de potasio del organismo. Bajo
situaciones normales, hasta 10% de la ingestin de
potasio se excreta en las heces y aumenta en presen-
cia de diarrea o heces con alto contenido de moco.
El potasio tambin se pierde en el sudor y, aqu, su
concentracin puede aumentar ante padecimientos
como fibrosis qustica o hiperaldosteronismo.
Muchos mecanismos influyen sobre la regulacin
de las cifras de potasio. La insulina, que acta al es-
timular la bomba de sodio-potasio ATPasa, aumenta
la captacin de calcio en el msculo esqueltico y
otros sitios hsticos. Las catecolaminas actan para
disminuir las cifras de potasio en el lquido extrace-
lular (luego de un aumento inicial transitorio), al
estimular tambin la captacin en los msculos. La
aldosterona aumenta la excrecin de potasio en los
rones, as como su captacin por las clulas. Los
cambios del equilibrio acidobsico pueden influir de
modo notorio sobre las concentraciones de potasio;
un cambio del pH, de 0.1 U, origina con rapidez
un cambio inverso de las cifras de potasio, de 0.3 a
1.3 meq/L; ocurre cambio adicional por excrecin
renal reducida. La necrosis de clulas puede liberar
grandes reservas de potasio intracelular hacia el l-
quido extracelular, en especial cuando hay dao del
tejido muscular. Esto puede sobrevenir ante trauma-
370 Seccin VIIII URGENCIAS ENDOCRINA
AS Y METABOLIICAS

tismos, sepsis, quem maduras, rabdoomilisis, coaggu- afecta loss pares cranealees ni la actividaad mental. Las
lacinn intravascular diseminada, heemorragia gastrro- manifesttaciones cardiacas de la hipperpotasemia
intestiinal, crisis hem
molticas de clu
ulas falciformess y dependen n de excitabiliddad tisular reduucida y veloci-
quimiioterapia. Por ltimo,
los meedicamentos puue- dad de coonduccin ms lenta, que prodducen cambios
den afectar las conccentraciones dee potasio por m me- electrocarrdiogrficos caaractersticos, como
c ondas T
dio dee muchos meccanismos. Se crree que los betta- picudas, prolongacin
p ddel intervalo PRR y ampliacin
bloqu ueadores inhiben la bomba de d sodio-potassio progresivva del complejoo QRS. Por arrriba de 8 meq,
ATPaasa para aumenntar la concentrracin de potassio
la onda P desaparece grradualmente y a medida que
en el lquido extraccelular. La succcinilcolina libeera
potasiio, especialmennte en sujetos con necrosis de el compleejo QRS se ampmplia y se fusionna con la onda
tejidoos, enfermedad neuromusculaar o insuficienccia T, aparecce el patrn de "onda senoidaal" (fig. 56-3);
renal. Las dosis exccesivas de digiitlicos alteran la esto puedde degenerarse con rapidez haacia asstale o
bomba de sodio-potaasio ATPasa, loo que produce ees- fibrilaci
n ventricular.
cape ded potasio desd de la clula. Siemppre que se creaa que la hiperp potasemia im-
portante es una posibiliddad, debe obtennerse un elec-
HIPE
ERPOTASEMIA trocardiograma (ECG), dado que perm mite confirmar
de inmeddiato su presenncia. Adems de d electrocar-
Se refiere a potasio de ms de 5.5 meq/L o de ms m diogramaa, los pacientes con hiperpotasemia ha de
de 6 meq/L
m en recin nacidos, seggn se mide enn el
lquiddo extracelular y puede maniffestar incremennto
de lass reservas corpoorales totales, o desviacin dee la
conceentracin entre los compartim mientos de lquiido
extraccelular e intraccelular.
Laa seudohiperpottasemia es frecu uente y debe coon-
sideraarse en el diagnnstico diferenncial de hiperpoota-
semiaa. Las causas comprenden
c usso prolongado de
torniqquetes o apretaamiento del talln, as como hhe-
molissis por introdu uccin de agujaas de calibre ms m
pequeeo. La tromboocitosis, leucociitosis, hemolisis y
padeccimientos con aumento de laa fragilidad de los
eritroocitos, tambin pueden dar po or resultado inccre-
mento o falso de las cooncentraciones de potasio. Pueede
repetiirse la obtenci n de especmeenes, con atenciin
a evittar ese tipo de factores mecn nicos, en tantoo se
utilizza un tubo de recoleccin heparinizado paara
evitarr coagulacin.
Laa hiperpotasem mia puede ocurrrir por aporte ex-
cesivo, excrecin dissminuida, o dessviaciones de con-
centrracin entre loss compartimienntos corporales.. El
aumeento del aporte de potasio pueede sobrevenir por p
ingesstin excesiva o rotura de cluulas. Dado que los
ronnes son los priincipales excreetores de potassio,
los pacientes con innsuficiencia rennal muestran ppro-
pensiin particular a hiperpotasem mia. La insuficien-
cia suuprarrenal aum mentar las cooncentraciones de
potassio debido a fallta de efecto mineralocorticoi
m ide.
Los medicamentos
m tambin puedeen actuar para ddis-
minuuir la excrecinn renal de potassio. Por ltimo, la
causaa ms frecuente hiperpotasem mia en nios ess la
acido osis, con desviaacin inmediata resultante del po- p
tasio hacia el lquid do extracelular.
Laa mayora de los l individuos con hiperpotaase-
mia est
e relativameente libre de snntomas. Puede hha- Fig. 56-3
3. Cambios electrocardiogrficoss debidos a hi-
ber debilidad
d musccular, que en potencia
p progresa perpotaseemia. A, prdida
a de la onda P, ampliacin del
haciaa una parlisis fllcida ascendennte, que casi nunnca complejo QRS, onda T p picuda y alta. B, patrn de onda
senoidal propio de hiperp
potasemia grave.

ser objeto de valoracin de electrlitos, ndices re-
nales (examen general de orina, nitrgeno ureico
sanguneo, creatinina), biometra hemtica completa
(CBC) y estado del equilibrio acidobsico. Las cifras
urinarias de potasio tambin pueden ser tiles para
verificar la causa de la hiperpotasemia.
En pacientes con hiperpotasemia ha de suspen-
derse la ingestin de potasio. Esto puede ser todo lo
que se requiere en algunos enfermos con hiperpota-
semia leve, de 6 a 7 meq/L. Cuando las cifras de
potasio son de ms de 7 meq/L, o se observan cam-
bios electrocardiogrficos importantes, se requerir
intervencin enrgica para estabilizar la membrana
celular, desviar el potasio hacia dentro de la clula y
aumentar la excrecin de dicho elemento.
La administracin de calcio, que tiene inicio in-
mediato y duracin de accin de 30 a 60 min, estabi-
liza la membrana. Puede administrarse gluconato de
calcio al 10%, 0.5 a 1 mg/kg, en el transcurso de dos
a cinco minutos, con vigilancia electrocardiogrfica
constante. Esto puede repetirse en cinco minutos
cuando no se detecta efecto. Debe considerarse la
toxicidad concomitante por digitlicos, porque pue-
de dar por resultado tanto hiperpotasemia como
hi-persensibilidad al calcio.
La administracin de bicarbonato de sodio gene-
rar desviacin del potasio hacia dentro de las clu-
las, con inicio de accin en 5 a 10 min y duracin de
hasta dos horas. La administracin de bicarbonato
de sodio por va intravenosa, 1 a 2 meq/kg durante
5 a 10 min, con vigilancia electrocardiogrfica, puede
ir seguida por una segunda dosis en 15 min segn
se requiera. La glucosa y la insulina por va intrave-
nosa tienen inicio de accin en el transcurso de 30
min, que dura cuatro a seis horas. Se administra glu-
cosa, 0.5 a 1 g/kg, con administracin de una uni-
dad de insulina regular por cada 3 g de glucosa. In-
formes recientes de que los beta-agonistas reducen
las concentraciones de potasio, hacen que estos fr-
macos sean una atractiva opcin de tratamiento, es-
pecialmente en tanto se espera el acceso intravenoso.
Se ha informado que el albuterol nebulizado, en una
dosis de 2.5 mg para pacientes de menos de 25 kg y
de 5 mg para los que pesan ms de 25 kg, disminuye
el potasio hacia un promedio de 0.61 mmoI/L a los
30 min, sin toxicidad importante. Esta reduccin
persiste y una dosis repetida a los 120 min ha origi-
nado decremento promedio de 1.14 mmol/L, que
persiste a los 120 min despus de la readministra-
cin. Aun cuando los estudios se han efectuado en
pacientes con insuficiencia renal crnica, este puede
ser un tratamiento fcil de administrar y eficaz para
cualquier enfermo con hiperpotasemia importante.
La excrecin de potasio puede aumentarse con
diurticos de asa. El sulfonato de poliestireno sdi-
Captulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLITOS 371
co (Kayexelate) es una resina que intercambia sodio
por potasio a una proporcin de 1:1. La adminis-
tracin de 1 g/kg disminuir el potasio hacia 1.2
meq/L en el transcurso de cuatro a seis horas luego
de la administracin. Esto se puede repetir cada cua-
tro a seis horas y administrar con sorbitol, por va
oral, o mediante una enema de retencin, para me-
jorar el tiempo de trnsito intestinal. La deshidra-
tacin hipernatrmica y la sobrecarga de sodio pue-
den complicar su administracin. La dilisis dismi-
nuir en definitiva las concentraciones de potasio y
siempre debe considerarse ante casos graves de hi-
perpotasemia.
HIPOPOTASEMIA
Se define como potasio <3.5 meq/L y puede depen-
der de disminucin del aporte, aumento de la prdi-
da, o de desviaciones de las cifras relativas entre
compartimientos corporales.
Es posible que sobrevenga hipopotasemia ante: dieta
con bajo contenido de potasio, los trastornos alimen-
tarios como la anorexia nerviosa y la administracin
prolongada de lquidos por va intravenosa sin com-
plementos de potasio. Las prdidas renales pueden
aumentar por administracin de diurticos o antibiti-
cos, as como por hiperaldosteronismo, enfermedad
renal y otras anormalidades de electrlitos como hipo-
magnesemia. La diarrea o las heces con alto contenido
de moco pueden aumentar las prdidas de potasio, as
como un adenoma velloso, la uterosigmoidostoma y
el abuso del laxantes. El vmito prolongado o las
prdidas por sonda nasogstrica pueden originar con-
traccin de volumen, alcalosis metablica, hiperaldos-
teronismo secundario e hipopotasemia resultante. Ml-
tiples factores contribuyen a la hipopotasemia relativa
vinculada con leucemia y cetoacidosis diabtica. Las
desviaciones entre los compartimientos se relacionan
con la hipopotasemia dependiente de administracin
de insulina y beta-agonistas, as como con la propia de
la parlisis peridica hipopotasmica.
Las manifestaciones clnicas de hipopotasemia
muestran vnculo con su rapidez de inicio y con su
gravedad. Debido a la proporcin disminuida entre
potasio intracelular y extracelular, las clulas que-
dan hiperpolarizadas. Hay alteraciones de la con-
duccin nerviosa y de la contraccin muscular, con
debilidad muscular, leo, arreflexia e inestabilidad
del sistema nervioso autnomo, resultantes. Puede
haber paro respiratorio, arritmias y rabdomilisis,
as como poliuria a consecuencia del defecto acom-
paante de la concentracin renal.
Es posible que el electrocardiograma muestre la-
tidos auriculares y ventriculares prematuros, arrit-
372 Seccin VIII URGENCIAS ENDOCRINAS Y METABOLICAS
mias (especialmente en quienes reciben digitlicos),
depresin del segmento ST y ondas U. Adems de
electrocardiograma, los datos de laboratorio deben
incluir electrlitos y pH sricos, as como potasio
urinario.
Puesto que las cifras sricas slo miden el com-
partimiento de lquido extracelular, una cifra srica
baja de potasio a menudo refleja dficit corporal total
grande. La hipopotasemia leve o crnica se corrige
gradualmente con complementos por va oral. Se
tratan los padecimientos fundamentales que origi-
nan desviaciones transcelulares (como acidosis). La
disminucin de volumen de lquido extracelular se-
guir originando prdida de potasio y se busca y
corrige. Los individuos con hipopotasemia grave
pueden requerir potasio por va intravenosa. Dado
que el potasio primero debe pasar por el espacio
intravascular relativamente pequeo para llegar
al vasto compartimiento de lquido intracelular, la
correccin por va intravenosa, es difcil y en poten-
cia peligrosa. El potasio se administra mediante esta
ltima va a un ritmo menor o igual a 0.2 a 0.3
meq/kg/h, con una concentracin de no ms de
40 meq/L. Para padecimientos que ponen en peli-
gro la vida, pueden administrarse concentraciones
de hasta 80 meq/L, hasta 1 meq/kg/h, por medio
de un acceso venoso central, con vigilancia electro-
cardiogrfica constante y revaloracin frecuente.
CALCIO
Es uno de los minerales ms abundantes y de mayor
importancia en el organismo; 99% del calcio corporal
est almacenado en los huesos. Del 1% que se
encuentra en la circulacin, 40 a 45% est unido a
protenas como albmina, 5 a 10% forma complejos
con aniones como fosfato y citrato, y 45 a 50% est
fisiolgicamente libre y ionizado. El calcio se con-
trola dentro de un lmite estrecho, por la interaccin
de la hormona paratiroidea, la vitamina D y la
calcitonina, que regulan la absorcin intestinal,
la resorcin esqueltica y la resorcin renal. Es esen-
cial el control estrecho debido a las funciones del
calcio en el organismo, entre ellas despolarizacin
celular, excitacin/contraccin muscular, liberacin
de neurotransmisores, secrecin hormonal y la fun-
cin tanto de leucocitos como de plaquetas.
Una cifra plasmtica de calcio mide el calcio tanto
ionizado como unido a protenas y puede ser ne-
cesario corregirla para cambios de la albmina, dado
que alrededor de 50% del calcio srico est unido a
esta ltima. Por cada gramo por decilitro de dismi-
nucin de la albmina plasmtica, el calcio srico se
corrige al agregar 0.8 mg/dl. A ltimas fechas, ha
quedado disponible de manera difundida para mu-
chos mdicos la cuantificacin de las concentracio-
nes de calcio ionizado.
HIPERCALCEMIA
Se define como calcio plasmtico de ms de 10.5
mg/dl y suele relacionarse con signos y sntomas
inespecficos. Cuando genera sntomas, es probable
que las molestias sean de origen gastrointestinal o
neurolgico. Esas pueden incluir estreimiento,
anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal y pan-
creatitis. Tambin es posible que haya letarga, de-
presin, confusin, psicosis o coma. Puede sobrevenir
nefrolitiasis y quiz las alteraciones de la capacidad
de concentracin renal produzcan poliuria y nicturia.
Los datos de laboratorio comprenden cuantifica-
cin de calcio (ionizado si est disponible), biome-
tra hemtica completa, protenas sricas, examen
general de orina, electrlitos, nitrgeno ureico san-
guneo y creatinina. Una acidosis metablica hiper-
clormica sugiere hiperparatiroidismo primario. Es
posible que el electrocardiograma muestre acorta-
miento del segmento QT, bradicardia, bloqueo car-
diaco, paro sinusal y arritmias.
Las causas de hipercalcemia son diversas (fig.
56-4). La mayor parte de los casos refleja enferme-
dad maligna o hiperparatiroidismo.
Cuando hay sntomas importantes, cambios
cardiacos, o cifras mayores de 14 mg/dl, se inicia
tratamiento enrgico en la sala de urgencias. Los
principios de la teraputica incluyen expansin del
lquido extracelular, excrecin de calcio, aumento del
almacenamiento en huesos y tratamiento definitivo
de la causa fundamental.
La rehidratacin rpida con solucin cristaloide
isotnica es el primer paso, con consideracin de
vigilancia con penetracin corporal por medio de
sonda urinaria y vigilancia de la presin venosa cen-
tral. Con la hidratacin continua, se inicia diuresis
intensa mediante diurticos de asa. Es necesario ejer-
cer vigilancia estrecha de las concentraciones plas-
mticas de calcio, junto con otros electrlitos. Ante
insuficiencia renal o sntomas que ponen en peligro
la vida, como arritmias cardiacas, puede requerirse
hemodilisis.
Los glucocorticoides, con inicio de accin en va-
rios das, pueden suprimir la resorcin sea y dis-
minuir la absorcin intestinal. La mitramicina, la
calcitonina y los disfosfonatos, suprimen la resor-
cin sea, con inicio de accin en 24 h. El fosfato por
va intravenosa puede originar depsito rpido de
calcio en tejidos blandos, as como en huesos, lo que
limita su utilidad clnica.
 Capitulo 56 LQUIDOS Y ELECTROLIT
TOS 373

Fig. 56-4.
5 Valoracin
n de pacientes coon hipocalcemiaa. PTH = hormonna paratiroidea (con autorizacin
n de Benabe JE,,
Martnez Maldonado o M: Disorders of
o calcium metab bolism, in Maxw
well MH, Kleema an CR, Narins RGR (ed): Clinicall
Disorrders of Fluid an
nd Electrolyte Metabolism,
M 4th ed. New York, McGraw-Hill,
M 19987, p 773).

HIPOCALCEMIIA debida a alteraciones dee la funcin musscular sea resis--

tente a trratamiento con catecolaminas y digitlicos.
Se define como callcio srico de menos
m de 9 mg//dl y El eleectrocardiogram ma puede mostraar prolongacinn
puedde depender de varios padecim mientos genticoos y del interrvalo QT, taquiccardia y arritmiaas. Las pruebass
adquuiridos. Las prinncipales causass incluyen hipoopa- de laborratorio incluyenn fsforo, magnnesio, protenas,,
ratiro
oidismo y deficciencia de vitam mina D (fig. 566-5). albminaa, creatinina, nnitrgeno ureicoo sanguneo y
Otrass causas son la transfusin
t muyy abundante de san- fos-fatassa alcalina. Las cconcentracioness de vitamina D
gre citratada,
c toxiciddad por enema de fosfato y seppsis. y hormoona paratiroideaa pueden eluciddar la causa, all
Es caracterstico
c que haya signos inespecfiicos igual quee las cifras urinaarias de calcio y fsforo.
(commo nusea, vm mito, debilidad e irritabilidad). Pue-
P Cuan ndo se sospechha hipomagnessemia, o se de--
den presentarse
p com mo urgencias agudas:
a crisis con-
c muestraa que la hay, see corrige con complementos
c s
vulsiivas, tetania, laaringospasmo y manifestacioones por va parenteral y orral. Para la hippocalcemia im--
psiquuitricas. Los siignos clsicos de
d irritabilidad nneu- portantee o sintomticaa, es posible addministrar conn
romu uscular relaciionada incluy en los signoss de precaucin calcio por va intravenosa, con vigilan--
Chvoostek y Trousseeau. Puede sobreevenir insuficienncia cia electtrocardiogrficaa. Los pacientees con hiperfos--
cardiiaca congestivaa y es posible que
q la hipotensin fatemia tienen riesgo dee depsito metaasttico de cal-
374 Seccin VIII
V URGENCIIAS ENDOCRINA
AS Y METABOL
LICAS

Fig. 56-5.
5 Valoracin
n de pacientes con
c hipercalcemmia. PTH = horm mona paratiroidea a; MEN = neopllasia endocrina
mltip
ple (con autoriza
acin de Benabee JE, Martnez M Maldonado M: Dis sorders of calciu
um metabolism, in
i Maxwell MH,
Kleemman CR, Narins RGR (ed): Clinicall Disorders of Flu
uid and Electroly
yte Metabolism, 4th
4 ed. New York k, McGraw-Hill,
1987 , p 772).

ci annte administraccin de este lttimo y pueden re- menudo se requiere adm ministrar calcioo luego del tra-
queriir tratamiento dirigido
d primerro a disminuir las tamientoo inicial, hasta que se estabiliizan las cifras
conceentraciones de fsforo. El callcio por va inttra- en la circculacin.
venossa irrita las vennas y los tejidoss y se diluye y ad-
minisstra con lentituud por medio de d una venocliisis BIBLIOGRAFA
segurra. Predisponee a toxicidad por p digitlicos y
se prrecipita cuanddo se mezcla con c bicarbonaato. Berry PL, Belsha CW: Hyponatremia: Pediattr Clin North Am
Se haa administrado sin riesgos glu uconato de callcio 37:351, 1990.
(una ampolleta de 10 ml de solu ucin al 10% ccon Brem AS: Disorders of potaassium homeostassis. Pediatr Clin
9.3 mg
m de calcio), 0.5 ml/kg porr va intravenoosa North Am
A 37:419, 1990.
rpidda. El cloruro ded calcio suele evitarse debiddo a Freedman n BI, Burkart JM M: Hypokalemiaa. Crit Care Clin
su cooncentracin msm alta (ampolleta de 10 mi de 7:143, 1991.
1
Hill LL: Body
B composition, normal electrolytee concentrations,
soluccin al 10%, coon 27.3 mg de calcio)
c y potenccial
and the maintenance of normal volume, tonnicity, and acid-
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a la reaccin
r clnicaa; la respuesta individual es va- pediatric albuterol overdose: A case series. Am
A J Emerg Med
riablle y depende muchom de la funcin
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1
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 Dado que el CO2 se disuelve con faacilidad en so-
lucin accuosa, la contribbucin del H2CO
C 3 es insigni-
ficante. Cuando
C se apliica a la ecuacin de Hender-
son-Hassselbalch, el eqquilibrio acido obsico puede
Aciddosis mettablica describirrse mediante la ecuacin:

Marsshall Lewis
La accidosis sistmicca estimula el centro
c respira-
La reggulacin del eqquilibrio acidob bsico es un coom- torio parra incrementar la excrecin de d CO2, lo que
ponentte fundamentall de la fisiologga. En la prcttica aumenta el pH y compeensa la carga de d cido. La in-
clnicaa, el estado aciddobsico se refleeja en la medicin tegridad del sistema am mortiguador dee bicarbonato-
del pHH, que se definee como el logarritmo negativo del cido carrbnico se funddamenta en la capacidad
c para
ion hidrgeno.
h Enn la sala dee urgencias, se conservaar un sistema aabierto para laa excrecin de
encuen ntran muchos tipos de trastornos del equuili- CO2; de este
e modo, cuallquier factor quee obstaculiza la
brio acidobsico;
a en
n nios, la aciidosis metabllica ventilacin produce unn decremento rpido r del pH.
quizss es el ms frecuuente. Dependee de aumento dee la Tambinn depende de la capacidad de d los riones
concenntracin de hid drgeno (H+) o disminucin dee la para resoorber HCO3 y eexcretar hidrggeno, que es un
de biccarbonato (HCO O3 ). A pesar de
d la presencia de proceso ms lento peroo esencial paraa proporcionar
mecan nismos compennsadores, uno u otro proceeso compensacin crnicca. Las prottenas y los
puede dar por resulttado un pH anoormalmente baajo. fosfatos plasmticos e intracelularees constituyen
La aciidosis metabllica en nios difiere
d mucho en los otross sistemas amoortiguadores im mportantes del
cuanto o a causas y en n algunas circunstancias, enn su organismmo. La hemogloobina es un am mortiguador en
presenntacin, respectoo a la que se obbserva en adulttos. especial importante. El hueso
h es otra fuuente, con gran
El mddico de urgenccias debe conocer el diagnsttico capacidaad para amortiguar exceso de iones hidr-
diferenncial y el tratamiento de la acido
osis metablicaa en geno.
nios, con el fin de iniciar terapuutica apropiadaa y
Tienee importancia rreconocer que los valores nor--
oportuuna. males paara el pH, la Pcoo2 y el HCO3 varan
v durante laa
En tanto un anlisis completo de d los mecanism mos niez (ccuadro 57-1). Esas
E diferencias se atribuyen a
acidobbsicos est ms all del objeetivo de este caap-
la produuccin relativaamente ms allta de cido a
tulo, tienen
t importaancia algunos aspectos
a sobreesa- consecuuencia de demanndas metabliccas aumentadass
lientes. Un cido se s define como o un donador de en nioss y a incapacidaad del rin en desarrollo paraa
protonnes (H+) y unaa base, como un u aceptor de ppro- excretarr cido y resorbber bicarbonatoo. Esta tenden--
tones (B). La cinttica acidobsica fundamenta]] se cia "norrmal" hacia la acidosis
a puedee predisponer a
describbe mediante laa ecuacin de Henderson-Has
H sel- los nioos a alteracionees ms graves del equilibrioo
balch: acidobsico que las quue se observan en e adultos.

Laa produccin dee cido en el orrganismo depennde PRESENT

TACIN CLNIICA
en grran parte de laa oxidacin dee nutrimentos. En
La de la acidosis mettablica depende del procesoo
generral, el nio proomedio producce 1.5 a 2.5 m meq/
patolggico fundamenttal y de la rapid dez con la cuall
kg/da de cido, en e tanto los adultos
a produccen
apareci. Dado que el mecanismo com mpensador pri--
aproxximadamente 1 meq/kg/da. El E organismo taam-
mario ese un decremennto de la Pco2, la taquipnea ess
bin debe
d afrontar la
l adicin de cualesquier
c ciidos un dato universal en pacientes con en nfermedad agu--
no fissiolgicos. La defensa
d inicial consta
c de los siiste- da. Las alteraciones grraves del pH affectan el estadoo
d amortiguacin, que aceptan H+ libre y mitigan
mas de mental y es posible quue se observe agitacin,
a letar--
cambiios graves deel pH. En los compartimienntos ga, o, en
e situaciones eextremas, comaa. Las alteracio--
intraccelular y extraacelular se dispone de diverrsos nes del estado mental son
s en especiall graves cuandoo
sistem
mas amortiguad dores. la acidoosis aparece coon rapidez. En situaciones enn
El principal meccanismo amortiiguador extraceelu- las cualles la hipovoleemia es un prroblema acom--
lar ess el sistema ded bicarbonato--cido carbniico, paantee, como en la ceetoacidosis de origen
o diabticoo
descrrito mediante laa ecuacin: o ante hemorragia, laa perfusin innadecuada casii
siempree queda de mannifiesto en clniica. Las moles--
tias gastrointestinales frecuentes incluyen nusea,

376

Cua
adro 57-1. Valores acidobsiicos normales
para pacientes peditricos
vmitto y dolor abdo ominal. En pacientes con aciddo-
sis meetablica crnicca, bien compeensada, la preseen-
tacinn puede ser insidiosa, al iguall que en lactanttes
con accidosis tubular renal que preseentan falta de crre-
cimieento y desarrollo.
Laa valoracin de laboratorio neccesaria de pacieen-
tes coon acidosis metaablica depend de de la causa soos-
pechaada. La presenccia de acidosis se confirma m me-
diantee obtencin de gases arteriaales. Adems de
confirrmar la acidosiis, este ltimo estudio debe dde-
mostrrar compensaccin respiratoriia adecuada. P Por
cada 1 meq/L de dissminucin de bicarbonato
b plaas-
mticoo, la Pco2 ha dee disminuir 1 a 1.5 mmHg. Taam-
bin ses obtienen muuestras para cuaantificar los eleec-
trlitoos sricos, el nitrgeno
n ureicco sanguneo y la
creatinnina y la glucossa plasmtica. Si
S se sospecha una
u de vmitto, letargia, alim
ingesttin, est indiccada una pruebaa de deteccin de
toxicoologa.
ACIDOS
SIS METAB
LICA CON
INTERVALO ANIONICO ALTO
A tabolismoo incluye anteceedentes familiarares de un tras-
El cllculo del intervvalo aninico (A
AG), que se deffine
comoo la diferencia entre los cationnes y los anionnes
sricoos medidos, ay yuda a estableccer la causa dee la
acidoosis metablicaa. En la prcticca, el sodio ess el
nicoo catin que se utiliza para callcular el intervalo
aninnico, porque loos otros cation nes extracelulaares
(potassio, calcio y maagnesio), se encuentran en cannti-
dadess relativamentee pequeas. Loss aniones plasm m-
ticos medidos son ell cloruro y el biicarbonato. As, la
frmuula para el inteervalo aninico es:
AG = sodio - (cloruro + biccarbonato)
Ell intervalo aninnico normal es de 8 a 16 y reppre-
sentaa aniones srico
os que no son cloruro
c ni bicarbbo-
nato, en su mayor parte
p protenass plasmticas ccon
cargaa negativa. En presencia de un u cido, el biccar-
bonatto disminuye a medida que se s consume com mo
un ammortiguador y se genera un cido no medido.
Esto difiere de la accidosis metablica originada porp
prdiida de bicarbo onato, ante la cual
c los ron es
Captulo 57 ACIDOSIS METABOLICA
A 377
resorben de manera acttiva NaCl y el cloruro agre-
gado, cuaando se combinna con el bicarbbonato restan-
te, preserrva un intervaloo aninico norm mal.
Un inttervalo aninicoo alto en presen ncia de acido-
sis metabblica indica la presencia
p de unn cido creado
de manerra endgena o ingerido de modo m exgeno
(cuadro 57-2).
5 En nios,, las causas mss probables de
produccin endgena aguda a de cidoo son la ceto-
acidosis diabtica
d y paddecimientos qu ue dan por re-
sultado acumulacin
a dde cido lcticoo, como cho-
que hipoovolmico o sptico. Muchas ingestiones
pueden causar acidosis metablica, en especial sali-
cilatos y alcoholes.
a
Otra causa
c de acidosiis con intervalo aninico alto,
casi singu ular para los pacientes pedittricos, son los
errores co ongnitos del mmetabolismo (IE EM). En tanto
esas enfeermedades sonn individualmeente bastante
raras, commo grupo su inccidencia se aprroxima a 1 por
cada 5 0000 nacidos vivoos. De los errorres congnitos
del metab bolismo que prroducen acidosiis metablica,
los ms frecuentes
f son llas acidemias metilmalnica,
m
propinicca e isovalricaa. En el cuadroo 57-3 se pro-
porciona una lista ms ccompleta.
El diaagnstico de unn error congnitto del metabo-
lismo deppende de un altto grado de sosppecha. La pre-
sentacinn tpica en la saala de urgenciaas (ED) consta
mentacin inaddecuada y falta
de crecim miento y desaarrollo en un recin
r nacido.
Esos datoos inespecficoss dificultan la distincin
d entre
errores congnitos del metabolismo
m y enfermedades
ms freccuentes como sepsis. La infoormacin que
aumenta la posibilidad dde un error conggnito del me-
torno de ese tipo, mueerte temprana e inexplicable
de un heermano y un fuuerte olor a suddor que se de-
tecta en el
e momento dell examen fsico o.
Aun cuando
c es pocoo probable que el diagnstico
de un errror congnito especfico del metabolismo
m se
efecte en
e la sala de urggencias, los esttudios auxilia-
res fcilm
mente disponibles incluyen lacctato, piruvato
y amoniaaco plasmticoss (fig. 57-1).
Cuadro
o 57-2. Causass de acidosis con
c intervalo
anninico
Lactato
Choque
Anoxia
Isquemia
Cetoacidosis diabtica
Uremia
Toxinas
Metanol
Etilenglicol
Salicilatos
Errores congn nitos del metabolismo
378 Seccin VIIII URGENCIA
AS ENDOCRINA
AS Y METABOLICAS

Cuadro 57-3
3. Errores cong
gnitos tilacin para
p evitar la dissminucin preccipitada del pH
del metabolismo
o que produce en acidosis que ocurrrir con un increemento de la Pcco2. En el cap-
tulo 3, acerca de choque,, se comenta el tratamiento de
Aciidemias orgnica as estados de
d perfusin bajas, que dan porr resultado aci-
A
Acidemia metilm
malnica dosis lctiica. En el captullo 52, se comentaa el tratamiento
A
Acidemia propinica de la acid
dosis metablicaa consecutiva a laa formacin de
A
Acidemia isoval
rica cetocidoos y en los capptulos 80 y 85, se aborda el
Am
minoacidurias
E
Enfermedad con orina en jarabe de arce
tratamient
nto de las dosis eexcesivas de sallicilatos y alco-
Citrulinemia holes. Laas controversias se enfocan a laa participacin
Aciiduria arginosucccnica del tratam
miento con bicarbbonato, as como o en la de otros
Enfermedad por alm macenamiento ded glucgeno amortiguaadores como troometamina (Tham m) y Carbicarb
T
Tipo I (una soluccin equimolar de NaHCO3 y Na N 2CO3). En la
T
Tipo III
De
efectos de la oxid dacin de cidoss grasos
prctica, rara vez est inndicado el tratam miento con bi-
carbonato o, en especial ppor va intravenosa rpida. La
Con autorizacin
a de Bu urton B: Inborn errrors of metabolism
m: teraputicca con amortiguuadores puede participar
p en la
the clinical diagnosis in early
e infancy. Ped
diatrics 79:359, 198
87. fase posteerior a la reanimmacin de indiviiduos con paro
por asfixiaa. El tratamientoo de errores conggnitos del me-
TR
RATAMIENTO
O tabolismo o es complejo y requiere consuulta con un en-
docrinloogo pediatra.
El de una acidosis coon intervalo aninico alto, se baasa
primo ordialmente en la reversin de la causa fundda-
mentaal. Muchos paciientes muy gravves requieren reea- ACIDOSIS METABLICCA SIN
nimaccin enrgica conc lquidos. LosL enfermos con c INTERVALOO ANIONICO
alteraacin grave del estado mental pueden necesiitar
intubaacin y ventilaciin mecnica. Cuando
C se requieere La acido
osis metablicaa con intervalo aninico nor-
intubaacin, tiene impoortancia conserv
var la hiperven- mal o cassi normal, depeende de prdidaa de bicarbo-

Fig. 57-1. Trastornos representativoss de acidosis me

etablicas. AG = intervalo anin ico; Gl = gastrointestinal; CAH
= hipe
erplasia suprarre
enal congnita; HMG = hidroxim metilglutaril; MSU
UD = enfermeda ad con orina en jarabe de arce
(con autorizacin
a de Ward
W J: Inborn errors
e of metabo
olism of acute onnset in infancy. P
Pediatrics Rev 11:210, 1990).
 Captulo 57 ACIDOSIS METABOLICA 379

nato y de fracaso de los riones para excretar una o tercer ao de vida, cuando se presenta con falta de
cantidad apropiada de ion hidrgeno. Un aumento crecimiento y desarrollo. Si no se detecta sino hasta
compensador del cloruro preserva un intervalo etapas tempranas de la adultez, puede presentarse
aninico normal. La presentacin clnica de acido- con nefrocalcinosis consecutiva a incremento de la
sis metablica sin intervalo aninico depende de la secrecin de calcio a medida que se resorbe hueso
causa, pero en general es poco probable que sea agu- en un intento por amortiguar la acidosis activa. El
da y fulminante como la que se observa ante acido- tipo transitorio al parecer era frecuente en Gran Bre-
sis metablica con intervalo aninico alto. taa durante los decenios de 1940 y 1950, pero en la
actualidad es raro. La mayora de los pacientes se
presenta con anorexia, vmito y, a veces, nefrocal-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL cinosis. Este sndrome por lo general se resuelve al-
rededor de los dos aos de edad.
Quiz la situacin ms frecuente en la cual ocurre El tipo secundario de acidosis tubular renal distal
acidosis con intervalo aninico normal es en pacien- se relaciona con varios trastornos. El ms frecuente es
tes peditricos con diarrea aguda. El lquido intesti- la uropata obstructiva. Otras enfermedades
nal normal tiene alto contenido de bicarbonato, que relacionadas incluyen estados de hipercalcemia e
se pierde en las heces. Las prdidas concomitantes hipercalciuria y trastornos inmunitarios con fijacin
de sodio pueden disminuir la capacidad de los rio- del complemento. Ciertos frmacos, en especial el
nes para acidificar la orina, lo que exacerba la acido- litio y la anfotericina, tambin pueden producir aci-
sis. En la sala de urgencias, muchos lactantes pare- dosis tubular renal distal.
cen estar bien hidratados, a pesar de que muestran Adems de la acidosis metablica hiperclormica
perfiles de electrlitos con bicarbonato srico entre sin intervalo aninico, los valores de laboratorio ante
16 y 20 meq/L. El padecimiento se resuelve con la acidosis tubular renal distal pueden revelar hipo-
resolucin de la diarrea, aunque la acidosis leve natremia e hipopotasemia. Esta ltima puede ser
puede continuar hasta que se corrige el dficit total suficientemente grave como para originar debilidad
de sodio. Los lactantes con diarrea que produce des- intensa de msculos. Lo que es ms importante, a
hidratacin grave pueden presentar acidosis meta- pesar de una acidosis sistmica, el pH urinario tpi-
blica acompaada de un intervalo aninico aumen- camente ser de 6.5 a 7.5, lo que refleja la incapaci-
tado. dad para excretar hidrgeno.
Otra causa de acidosis metablica sin intervalo La acidosis tubular renal proximal puede consi-
aninico en nios es la acidosis tubular renal (RTA), derarse como un defecto de la resorcin de bicarbo-
que se clasifica en distal (tipo I), proximal (tipo II) y nato. Bajo situaciones normales, casi todo el bicar-
tipo IV, que se relaciona con hipoaldosteronismo. El bonato filtrado se resorbe, en su mayor parte en los
dato habitual es una acidosis metablica en la cual tbulos proximales. No se ha aislado el defecto es-
la hipercloremia preserva un intervalo aninico nor- pecfico ante acidosis tubular renal proximal. En al-
mal. gunos pacientes se ha notado deficiencia de anhi-
La acidosis tubular renal constituye un dficit de drasa carbnica.
la capacidad de los riones para acidificar la orina. El trastorno se divide en clnica en sndromes
Dicha acidificacin se lleva a cabo en los tbulos primario y secundario. La forma primaria predomi-
colectores y es un proceso activo mediante el cual se na en el sexo masculino antes de los 18 meses de
bombea hidrgeno hacia la luz tubular en intercam- edad. Al principio, los afectados pueden presentar
bio por sodio. Los defectos informados ante acido- vmito excesivos, pero la presentacin habitual consta
sis tubular renal distal incluyen fracaso para secretar de retraso del crecimiento. La forma secundaria se
H+, una escasez relativa de sodio luminal, e incapa- relaciona con muchos procesos patolgicos, entre
cidad para conservar un gradiente de H+, con difu- ellos sndrome de Fanconi idioptico, intolerancia
sin retrgrada de iones H+. hereditaria a la fructuosa, cistinosis, galactosemia y
La acidosis tubular renal distal se subdivide en enfermedad por almacenamiento de glucgeno.
tipos primario y secundario. En el grupo primario, Adems, el cido valproico, los metales pesados y el
se han descrito variedades tanto permanentes como uso de tetraciclinas caducadas han quedado com-
transitorias. La forma permanente, o sndrome de prendidos en la acidosis tubular renal proximal.
Butler-Albright, se origina por un defecto gentico Al contrario de lo que sucede ante acidosis tubular
que predomina en nias. Los datos clnicos a menudo renal distal, los nios con la forma proximal re-
son sutiles, con poliuria, vmito ocasionales, des- tienen la capacidad para secretar hidrgeno hacia
hidratacin leve y estreimiento. Con mayor fre- los tbulos distales y, por ende, para acidificar la
cuencia, el sndrome se detecta durante el segundo orina. Adems, los pacientes con RTA proximal no
380 Seccin VIII URGENCIAS ENDCRINAS Y METABLICAS
presentan nefrocalcinosis ni osteomalacia. Se postu-
la que la capacidad para acidificar la orina protege
el equilibrio acidobsico y reduce la resorcin sea,
a pesar de la prdida activa de bicarbonato.
La acidosis tubular renal tipo IV es una acidosis
vinculada con hiperpotasemia. El trastorno se rela-
ciona con hipoaldosteronismo y, a veces, con dismi-
nucin de la capacidad de reaccin de los tbulos
distales a la aldosterona. La acidosis tubular renal
tipo IV es frecuente en adultos y se relaciona con
insuficiencia renal, contraccin del volumen y fr-
macos no perdedores de potasio.
Es poco probable que la acidosis tubular renal se
diagnostique en la sala de urgencias, pero un grado
alto de sospecha conducir a una valoracin apro-
piada, que casi siempre se efecta al solicitar consulta
con un nefrlogo pediatra. El tratamiento fundamen-
tal de todos los tipos de acidosis tubular renal se di-
rige a conservar un pH normal o casi normal. La
mayora de los pacientes puede tratarse con com-
plementos de bicarbonato, 5 a 10 meq/kg/da. Al-
gunos pacientes pueden requerir complementos de
potasio. El tratamiento con mineralocorticoides pue-
de resultar beneficioso en sujetos con acidosis tubu-
lar renal tipo IV. La teraputica satisfactoria puede
evitar algunas de las complicaciones de la acidosis
tubular renal y permite el crecimiento y desarrollo
normales.
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 SEC
CCIN IX

Urgencias ggenitouurinariaas

sexual, la causa de infecciin es Escherichhia coli y otros

microorganismos patggenos urinarioss. En adoles-
centes, laas anormalidadees anatmicas son s raras y la
epididimiitis suele depeender de agentees patgenos
Probblemas genitourin
g narios transmitiddos por contactoo sexual, como Neisseria go-
norrhoeae y Chlamydia traachomatis.
Maria
anne Gaussche
Signos y sntomas
DOLOR TES
STICULAR Y MASAS
Es necesario obtener unn interrogatoriio cuidadoso,
ES
SCROTALES
que incluuya dolor o inteervenciones quuirrgicas es-
crotales previos;
p traumaatismos, actividdad sexual, y
Las caausas de dolor en
e el escroto enn nios son variia-
sntomas urinarios; vm mito o fiebre, y la evolucin
das. Ell mdico de urg gencias debe diistinguir esas caau-
temporall del inicio de los sntomas. En nios de
sas al considerar la edad del pacieente, los antecce-
menor eddad, estos ltim mos pueden ser vagos e ines-
dentess de sntomas, los signos, y loss resultados de la
pecficos. Es posible quue haya fiebre y vmito, se-
valoracin diagnsticca. Es posible dividir
d las caussas
guidos poor tumefaccinn del epiddimoo y el hemies-
de tummefaccin escrootal como tum mefaccin testiccu-
croto. Loos prestadores dde cuidado pueeden detectar
lar dollorosa o indoloora (cuadro 58-1).
tumefaccin del escrotoo, y llevar al laactante o nio
Siempre debe con nsiderarse la poosibilidad de una
u para valooracin. En nios de mayor edad, e el inicio
urgenccia quirrgica, y proceder conn la valoracinn y suele ser insidioso, con ddolor aislado all hemiescroto,
el trataamiento en connsecuencia. y que ms tarde se hacee difuso. Tambiin puede ha-
ber fiebree y sntomas urrinarios.
Epidid
dimitis El exaamen fsico reveela eritema, callor y tumefac-
cin del epiddimo,
e el ttestculo y el escroto. En un
No es tan frecuente ene nios de corta edad como lo examen cuidadoso
c debee notarse que la l hipersensi-
es en adolescentes y adultos. El mdico
m de urgeen- bilidad ess ms posteriorr y lateral al teestculo adya-
cias deebe conservar un
u alto nivel dee sospecha de toor- cente, y puede
p separarsse de hipersenssibilidad testi-
sin teesticular como la causa del doolor y la tumefaac- cular reall. Puede haber signo de Prehn n, o alivio con
cin del
d escroto, poorque las conssecuencias de uun la elevacin del escrotoo, pero no es confiable
c para
diagnstico que pasaa inadvertido pueden
p ser devaas- distinguirr entre epididim mitis y torsin..
tadoraas.
Valoracin diagnstica
Aspectos fisiopato
olgicos y ca
ausas
En prepberes, es difcil diferenciar entre
e signos y
En nios de corta ed dad, de menoss de seis aos de sntomas de epididimitiss, y torsin testticular. A me-
edad, puede haber anomalas
a de laas vas urinariaas, nudo es imposible
i disccernir el processo patolgico
como vlvulas uretraales posteriores con reflujo veesi- con base en el interrogaatorio y el exam
men fsico. Un
couretteral, y predispponen a infecciin. La infeccin examen general
g de orinna puede ser til
para mos-
de vaas urinarias puuede conducir a inflamacinn y trar signoos de infeccin de las vas urinarias
u con
tumefa
faccin locales del
d epiddimo. EnE nios de corrta aumento de los leucocittos, y con bactterias, pero en
edad y a veces en adolescentes
a s actividad
sin una mino ora de los paciientes con epiddidimitis hay
381
382 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS
Cuadro 58-1. Causas de tumefaccin
del escroto en nios
Dolorosa Indolora
Neoplasia testicular
Epididimitis Edema escrotal
Torsin testicular idioptico
Prpura de Henoch-
Torsin del apndice testicular Schnlein
Hernia inguinal
Hernia incarcerada Edema Hidrocele
escrotal idioptica Traumatismo Varicocele
(rotura testicular) Celulitis o Anasarca
tumefaccin escrotal
piuria. Una biometra hemtica completa puede re-
velar recuento leucoctico alto y desviacin hacia la
izquierda; sin embargo, a menudo es normal ante
epididimitis. Debido a que las consecuencias de una
torsin testicular no diagnosticada son graves, el
mdico de urgencias debe obtener consulta urolgi-
ca expedita cuando no est clara la causa del dolor
escrotal. En todo nio en quien no est claro el diag-
nstico de la tumefaccin escrotal, deben practicarse
estudios de medicina nuclear, o una gammagrafa
testicular con pertecnetato de tecnecio, o ultrasono-
grafa (US) Doppler en color. Tanto la gammagrafa
nuclear como la ultrasonografa Doppler en color
revelarn flujo normal o aumentado hacia el testculo
afectado, si el paciente tiene epididimitis. Una vez
que se confirma el diagnstico de esta ltima, la va-
loracin incluye urocultivo, quizs una urografa
excretora (IVP), ultrasonografa renal y cistoure-
trograma durante miccin para prepberes que pue-
den tener una anormalidad urolgica preexistente.
En adolescentes con actividad sexual, es necesario
enviar un exudado uretral para cultivos de Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia, y sangre para pruebas no
treponmicas para sfilis.
Tratamiento
Depende de la edad y de la toxicidad causada en el
nio. Los nios de menos de un mes de edad con
infeccin concomitante de vas urinarias, deben que-
dar hospitalizados y recibir antibiticos por va in-
travenosa. Este mtodo debe considerarse para lac-
tantes de tres meses de edad o menos. Los lactantes
de mayor edad y los nios de menos de dos aos de
edad tambin pueden requerir hospitalizacin, de-
pendiendo de la magnitud de la toxicidad, y de los
signos y sntomas relacionados.
La antibioticoterapia intrahospitalaria debe in-
cluir ampicilina y un aminoglucsido o cefotaxima
(cuadro 58-2). En la mayora de los nios es posible
el tratamiento ambulatorio. Para nios sin actividad
sexual, el frmaco ms adecuado es el trimetoprim-
sulfametoxazol (TMP-SMX). Se recomienda consulta
urolgica expedita, y vigilancia subsecuente, para
todos esos enfermos.
Torsin testicular
Puede ocurrir en nios de cualquier edad, desde la
lactancia hasta la adultez. Hay una distribucin
bimodal de los casos en nios, con mximos durante
el periodo neonatal y la adolescencia. La torsin de
los testculos es una urgencia urolgica, y da por
resultado muchas demandas legales contra mdicos
de urgencias por diagnstico no identificado. El
mdico de urgencias debe tener un alto nivel de sos-
pecha para este diagnstico en cualquier nio con
molestias de dolor escrotal o signos de tumefaccin
del escroto en el examen fsico.
Aspectos fisiopatolgicos
La descripcin clsica de la anormalidad anatmica
relacionada con torsin es la deformidad en "badajo
de campana", que a menudo es bilateral y hace que
los testculos tengan una posicin horizontal dentro
del saco escrotal (fig. 58-1). Las fijaciones tes-
ticulares al tejido subcutneo intraescrotal de la t-
nica vaginal son incompletas, lo que permite que el
testculo gire dentro del saco escrotal junto con el
cordn espermtico, y con la arteria testicular rela-
cionada. Si la torsin es completa, surge compromiso
vascular, y a la postre el testculo mostrar necrosis y
atrofia. Es posible que haya torsin intermitente,
que preserva los testculos durante un intervalo ms
prolongado; por ende, la duracin real de los snto-
mas puede no predecir por necesidad la viabilidad
del testculo. Despus de 12 h de dolor, la tasa de
salvamento testicular es de alrededor de 20%. Por lo
general, en pacientes con sntomas de ms de 24 h
de duracin hay pocas probabilidades de que ten-
gan un testculo viable.
Signos y sntomas
Los pacientes pueden informar antecedente de trau-
matismo en 5 a 6% de los casos de torsin, pero la
ausencia de un antecedente de ese tipo no debe di-
suadir al mdico de urgencias de buscar un diag-
nstico de torsin. El examen fsico a menudo revela
un hemiescroto tumefacto, hipersensible y erite-
matoso. Los testculos pueden tener posicin alta o
yacer horizontalmente dentro del escroto. La hiper-
sensibilidad del testculo afectado es difusa, y es po-
sible que no haya reflejo cremasteriano. La eleva-
cin del testculo causar ms dolor (signo de Prehn)
 C
Captulo 58 PROBLEMAS GE
ENITOURINARIO
OS 383

Cuadro 58-2. Antibioticote

erapia para epididimitis en nios
Antibitico Do
osis Va
Tratamiento
o ambulatorio
Sin actividad sexual
Trimeto oprim-sulfametooxazol 8 a 10 0mg/kg/24 h Oral, dos vecess al da, durante 10 das
Si hay alergia a sulfam
mida: amoxicilina
ao
una cefalosporina de e primera genera
acin
Actividaad sexual
Ceftriaxxona 125 mmg Intramuscular
ms, si el enfermo tienne >9 aos de eddad
tetracicclina 500 mmg Oral, cuatro ve
eces al da, dura
ante 10 das
ms, si el paciente tien
ne < 9 aos de edad 50 mg g/kg/24 h Oral, cuatro ve
eces al da, dura
ante 10 das
eritrom
micina
Tratamiento iintrahospitalario
Ampicilina 100 mg/kg/24 h Intravenosa, cada
c seis horas
ms geentamicina 7.5 mg//kg/24 h Intravenosa, cada
c ocho horass
o cefottaxima 50 a 15 0 mg/kg/24 h Intravenosa, cada
c seis horas

en lugarr del alivio quee puede observ

varse en la epiddi-
dimitis. Suele haber sntomas acomppaantes de nuu- cin diagn nstica adicionaal se reserva paara pacientes
sea, vm
mito y dolor abbdominal o en ele flanco.
Valoracin diagnsstica
En casoos dudosos, deebe efectuarse examen generral
de orinaa, para buscar losl signos de innfeccin de vaas
urinariaas que a veces se observan ante a epididimitiis.
Otros estudios
e de labboratorio, com mo biometra he-
mtica completa y quumicas sanguneas, son intti- ultrasonog grafa Doppler en color. Ningguna de esas
les, y podran
p retrasaar el tratamientto definitivo. El E
estudio Doppler del esscroto para valoorar el flujo en la
arteria testicular
t rara veez es til debido a las tasas altaas
(20%) ded positivos y negativos
n falsoss. Una vez que ses
consideera el diagnsticco de torsin tessticular,
Fig. 58--1. A, fijacin no
ormal de la tniica serosa al te
es-
tculo. B,
B fijacin anormmal que origina posicin
p horizonttal
del testtculo. C, torsin resultante del cordn espe er-
mtico.
debe obtennerse consulta con c un urlogo o. La valora-
en quieness est en cuestin el diagnsticco de torsin,
y cuando cualquier
c retrasso de la obtenccin de estu-
dios no daar por resultaddo aumento dee la morbili-
dad.
En el pasado,
p el estuddio de medicinaa nuclear con
pertecnetaato de tecnecio 99m era la pru ueba diagns-
tica ms adecuada,
a pero muchos mdiccos estn op-
tando por valorar el flujoo en la arteria testicular
t con
pruebas deebe retrasar la consulta urolgica. La ga-
mmagrafa testicular coon radionclid dos requiere
obtener accceso intravenooso, que puedee causar ms
dolor al niio. Esta pruebba por lo demss es simple y
bastante rpida (25 min).. Las gammagrrafas testicu-
lares pued den no estar dissponibles 24 h al da en al-
gunos hosspitales, lo quee produce retraaso del trata-
miento. UnU defecto "fro" unilateral del lado del
dolor testicular indica fallta de flujo sannguneo hacia
el testculo
o, as como possible torsin. Laa exactitud es
excelente y vara de 86 a 100%, pero se observan es-
tudios possitivos y negativos falsos. Se ha estudiado
la ultrasonnografa de tiem mpo real junto con gamma-
grafa, y en
e casos de gam mmagrafas possitivas falsas,
ha identifiicado datos suggestivos de otroos diagnsti-
cos. Adem ms, la ultrasonnografa permitte identificar
pacientes ene quienes hubbo correccin esspontnea de
la torsin,, y que tuvieroon gammagrafas negativas
falsas. La sonografa solaa es til en la valoracin
v de
muchos trrastornos escrootales; sin embbargo, puede
no distingguir de manera confiable entrre epididimi-
tis y torsi
n.
La ultrasonografa Dooppler en colorr es muy pre-
cisa en ad dultos, con senssibilidad informmada de 86 a
384 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS
100%, especificidad de 100%, y exactitud de 97%. La
ultrasonografa Doppler en color no comprende ex-
posicin a radiacin, y puede efectuarse con facili-
dad. Estudios prospectivos en nmeros pequeos de
nios demuestran que en tanto esta tcnica es preci-
sa, se obtienen estudios positivos falsos en prepbe-
res debido a los testculos pequeos y al bajo volu-
men de flujo arterial. Otras limitaciones para su uso
general incluyen la falta de disponibilidad del pro-
cedimiento da y noche, y la variabilidad de la expe-
riencia del mdico que interpreta la prueba. Un au-
tor recomienda el uso de gammagrafa en pacientes
peditricos; en la ultrasonografa Doppler en color
de los testculos, se detecta falta de flujo.
Tratamiento
Puede obtenerse consulta urolgica inmediata en
todo paciente con sospecha de torsin. El mdico de
urgencias puede intentar la reduccin manual del
testculo torcido para reducir el tiempo de isquemia
en tanto se espera la llegada del urlogo. Se procede a
sedacin, y se corrige la torsin del testculo al girarlo
en direccin externa hacia el muslo. Puede usarse un
estetoscopio Doppler manual para verificar el
aumento del flujo sanguneo hacia el testculo. A
continuacin debe practicarse orquidopexia bilate-
ral para evitar recurrencia. En todo paciente con tor-
sin, se corrige la torsin del testculo afectado, y se
procede a pexia del testculo contralateral. A menu-
do se recomienda orquiectoma del testculo afec-
tado. Empero, en un estudio, cuando se dej el tes-
tculo en el escroto, no sobrevino autosensibilizacin
en 17 de 18 pacientes.
Torsin de los apndices testiculares
Los apndices son frecuentes, y pueden ocurrir en
el testculo, el cordn espermtico o el epiddimo.
La hidtide de Morgagni, o apndice testicular, es el
tipo de vestigio que presenta torsin con mayor fre-
cuencia. La torsin del apndice testicular a menu-
do es difcil de distinguir de la torsin del cordn
espermtico; la primera suele ocurrir entre los 10 y
14 aos de edad, grupo en el cual tambin ocurre
torsin testicular.
Signos y sntomas
Los de torsin del apndice testicular pueden ser
menos graves que los de torsin testicular, pero pue-
den ser indistinguibles. Es raro que haya sntomas
sistmicos como nusea y vmito, y el examen fsico
puede revelar hipersensibilidad focal en el polo su-
perior de los testculos, o agrandamiento y dolor tes-
ticulares difusos. En ocasiones se detecta un signo
de "punto azul" en nios de corta edad cuando el
apndice necrtico produce una pigmentacin azul
por debajo de la piel del escroto.
Valoracin diagnstica
La valoracin de laboratorio no es til, y el examen
general de orina resulta normal. La gammagrafa o la
ultrasonografa Doppler en color del testculo resulta
normal o revela aumento del flujo hacia el testculo.
Tratamiento
Una vez que se diagnostica torsin del apndice tes-
ticular, se recomiendan reposo en cama, vigilancia
urolgica y analgesia. En ocasiones est indicada la
intervencin quirrgica cuando no es posible excluir
de manera confiable el diagnstico de torsin tes-
ticular. La mayora de los pacientes muestra gran
mejora en el transcurso de das, y las complicacio-
nes son raras.
Traumatismos escrotal y testicular
El traumatismo del escroto puede ocurrir por mu-
chos mecanismos, incluso maltrato de nios. Con
mayor frecuencia, el mecanismo es no penetrante:
como resultado de juego o de un accidente en vehculo
motorizado. La lesin resultante es un hematoma
escrotal, y, rara vez, rotura testicular.
Rotura testicular
Ocurre cuando se aplasta el testculo contra la pelvis
sea. El paciente se presenta con tumefaccin y
dolor del testculo despus de un incidente traum-
tico. Si el mecanismo fue menor, debe considerarse
la posibilidad de una neoplasia, puesto que esta l-
tima puede romperse despus de traumatismo m-
nimo. Sobreviene hemorragia hacia el escroto, mis-
mo que puede mostrar equimosis, o estar tenso con
sangre. Puede resultar difcil palpar el testculo, y es
posible que muestre un borde irregular o que est
mal definido. Si se sospecha rotura testicular, es esen-
cial la valoracin expedita de la integridad del tes-
tculo por medio de ultrasonografa y consulta
urolgica. La ultrasonografa permite localizar un
testculo dislocado, que qued desplazado despus
de traumatismo importante.
Los hematomas escrotales y las contusiones tes-
ticulares se tratan con reposo en cama, sostn escro-
tal, compresas de hielo si se toleran, y analgsicos.
La rotura testicular se trata mediante exploracin y
reparacin quirrgicas.
 Captulo 58
MASAS TESTICULARES
Neoplasias testiculares
Son raras durante la niez. Predominan en sujetos
de raza blanca, y son menos frecuentes en los de raza
negra. Las neoplasias testiculares incluyen terato-
mas, carcinomas embrionarios, neoplasias del saco
vitelino, coriocarcinomas, as como neoplasias de
clulas de Leydig, y de clulas de Sertoli. El linfoma
y la leucemia pueden dar metstasis hacia los tes-
tculos, y presentarse como una masa testicular.
Los testculos no descendidos tienen aumento del
riesgo (11 x) de contener una neoplasia, en especial
si el testculo tiene localizacin intraabdominal
(50x).
Signos y sntomas
Los nios o adultos se presentan ms a menudo con
sensacin de plenitud, estiramiento o aumento del
peso del escroto. El enfermo o quienes le prestan
cuidado pueden haber sentido una masa. En el exa-
men fsico, la masa est firme, es lisa o nodular, y es
imposible la transiluminacin. Por lo general, la neo-
plasia es indolora pero la hemorragia hacia la mis-
ma puede causar inicio repentino de dolor testicu-
lar, o dolor referido hacia el abdomen o el flanco.
Debe efectuarse un examen fsico exhaustivo, que
incluya examen para linfadenopata, masa abdomi-
nal o hepatosplenomegalia y ginecomastia.
Valoracin diagnstica
Se llevan a cabo examen general de orina y biome-
tra hemtica completa. Se hacen pruebas en la orina
para buscar gonadotropina corinica humana
mediante una prueba de embarazo rpida en la ori-
na. Puede efectuarse ultrasonografa cuando no est
clara la presencia de una masa tumoral.
Tratamiento
Se requieren consulta urolgica inmediata y biopsia
o extirpacin expedita de la masa con el fin de esta-
blecer el tipo de neoplasia y las opciones de trata-
miento subsecuentes para el enfermo.
Hernia inguinal
La reparacin de este tipo de hernia es la interven-
cin quirrgica que se practica con mayor frecuen-
cia en nios. Ocurre cuando el contenido peritoneal
o plvico se hernia a travs de un proceso vaginal (o
divertculo vaginal de Hertwig) permeable hacia el
PROBLEMAS GENITOURINARIOS 385
saco escrotal. Los nios tienen cinco veces ms pro-
babilidades de padecer hernias inguinales que las
nias. Las hernias inguinales a menudo se presen-
tan durante el primer ao de vida, cuando el pro-
genitor nota un abultamiento intermitente hacia el
saco escrotal en tanto el lactante llora o tose. Algu-
nos padres informan que el lactante est irritable.
Los nios pueden notar una sensacin de traccin o
de pesantez en la ingle, as como detectar abul-
tamiento con los aumentos de la presin intraab-
dominal. Los signos sistmicos de fiebre, dolor
abdominal, as como nusea y vmito, deben alertar
al mdico respecto a la posibilidad de incarceracin
de la hernia. Otros signos de incarceracin compren-
den una masa firme, dolorosa y no reducible en el
escroto.
Tratamiento
Casi todos los pacientes con hernias inguinales sen-
sibles de reduccin pueden enviarse con un cirujano
para reparacin. Las hernias incarceradas pueden
reducirse 85 a 95% de las veces por medio de
presin firme con un dedo sobre el anillo inguinal
profundo, analgsicos, compresas de hielo en el rea,
y colocacin del paciente en posicin de Trendelen-
burg. Si la hernia se reduce con facilidad, es posible
dar de alta al enfermo hacia su hogar, con vigilancia
estrecha por parte de un cirujano para reparacin
definitiva. Los individuos con hernias que no se re-
ducen con facilidad, pero que aun as pueden redu-
cirse, deben quedar hospitalizados para observacin
y reparacin quirrgica tarda. Los pacientes con
hernias que permanecen incarceradas, o quienes
demuestran signos de peritonitis o de perforacin
intestinal, deben ser llevados de inmediato al quir-
fano. En esas circunstancias, la estabilizacin del
enfermo y la reanimacin con lquidos han de ini-
ciarse en la sala de urgencias.
Prpura de Henoch-Schnlein
Es una vasculitis sistmica que a menudo produce
dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, exan-
tema purprico, nefritis y artritis. El paciente tam-
bin puede manifestar dolor testicular, edema o
tumefaccin escrotal, o exantema purprico en el es-
croto. En ocasiones es imposible la distincin clnica
entre prpura de Henoch-Schnlein y torsin tes-
ticular. El mdico debe suponer entonces que hay
torsin testicular, consultar a un urlogo y obtener
ultrasonografa Doppler en color o gammagrafa. Si
la valoracin diagnstica resulta negativa, o se ob-
servan otros datos de prpura de Henoch-Schnlein,
puede no requerirse exploracin quirrgica.
386 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS
Hidrocele
Se forma a partir de un proceso vaginal permeable,
que normalmente muestra regresin para formar la
tnica serosa del testculo. El hidrocele puede co-
municarse con la cavidad peritoneal, y relacionarse
con una hernia inguinal indirecta. Se detecta lqui-
do junto al testculo, y puede dar por resultado un
escroto tumefacto o de aspecto azulado. La transilu-
minacin de la tumefaccin revela que la masa est
llena de lquido, pero puede ser difcil distinguirla
de hernia inguinal indirecta. Si el hidrocele se con-
vierte en una tumefaccin dolorosa, o se presenta
como tal, el mdico debe considerar enfermedad in-
traperitoneal como rotura del apndice o torsin tes-
ticular como la causa primaria. De otro modo, un
hidrocele no doloroso puede ser objeto de observa-
cin durante los primeros seis meses de vida, por si
hubiera resolucin espontnea. Cuando el hidrocele
persiste ms all del primer ao de vida, se procede a
reparacin quirrgica de un proceso vaginal
permeable.
Varicocele
A menudo se presentan en varones adolescentes
como una tumefaccin escrotal indolora. Las vlvu-
las incompetentes en las venas del plexo pampini-
forme causan dilatacin venosa y un escroto que se
siente como una "bolsa de gusanos". Alrededor de
85% de los varicoceles ocurre en el lado izquierdo, y
regularmente son benignos, pero podran represen-
tar obstruccin a nivel de la vena renal por una neo-
plasia. Los varicoceles del lado derecho pueden in-
dicar obstruccin por neoplasia a nivel de la cava
inferior (IVC). Cuando la tumefaccin escrotal per-
siste en tanto el enfermo se encuentra en posicin
supina, se efectuar valoracin para buscar obstruc-
cin a nivel de la vena renal a la izquierda o la cava
inferior a la derecha por medio de ultrasonografa
renal, urografa excretora, o angiografa, o todos o
una combinacin de los anteriores. Se necesita repa-
racin quirrgica para casos de atrofia testicular y
signos de obstruccin proximal.
Otras causas de dolor o tumefaccin escrotal
Pueden acompaarse o no de dolor, e incluyen celu-
litis escrotal, edema escrotal idioptico, y linfade-
nitis.
Gangrena de Fournier
Se han informado 56 casos de esta rara enfermedad
de origen infeccioso, que da por resultado fascitis
necrosante y que puede presentarse al principio
como celulitis, balanitis, balanopostitis o dolor y tu-
mefaccin escrotales. El paciente puede parecer re-
lativamente no txico aun cuando aparezca gangre-
na obvia en el perin. Si bien los estafilococos y los
estreptococos son los microorganismos que se culti-
van con mayor frecuencia, el tratamiento incluye
antibioticoterapia de amplio espectro para cubrir
microorganismos grampositivos y gramnegativos
anaerobios y aerobios. Es trascendental la consulta
quirrgica expedita, as como la incisin operatoria
y drenaje del tejido infectado, con extirpacin del
tejido necrtico. Por lo general, el pronstico es me-
jor en nios que en adultos, y en los primeros se re-
comienda desbridamiento quirrgico ms conser-
vador.
URGENCIAS DEL PENE
Fimosis
Aparece cuando no es posible retraer la parte distal
del prepucio sobre el glande. Normalmente, en lac-
tantes es imposible retraer el prepucio sobre el glan-
de, y no debe forzarse. Con el crecimiento y la dis-
tensin normales del prepucio, se tornar retrable
en 90% de los nios hacia los seis aos de edad. La
irritacin o infeccin local (balanopostitis) puede
causar constriccin anormal del prepucio, lo que
evita que se retraiga normalmente.
Diagnstico y tratamiento
La fimosis puede detectarse en el examen fsico sis-
temtico, o es posible que la informen los padres. El
dolor y la tumefaccin pueden ocurrir ante infeccio-
nes relacionadas del glande. En algunos nios, el
chorro urinario puede desviarse hacia un lado, o es
posible que el nio se presente con hematuria.
El examen fsico casi siempre establece el diag-
nstico; no obstante, puede considerarse examen de
la orina para buscar infeccin de vas urinarias.
Se requieren restablecimiento de la confianza y
una explicacin de la evolucin natural de este pa-
decimiento a los progenitores. Los enfermos con
balanitis, balanopostitis, infeccin de vas urinarias
u obstruccin, recurrente, deben enviarse con un
urlogo para circuncisin.
Parafimosis
En este padecimiento, el prepucio de varones no cir-
cundados se retrae sobre el glande, y no puede regre-
sar a su posicin normal. Una vez que el prepucio se

retrae sobre el glandee, puede presenntar tumefaccin
por conngestin venossa, lo que evita su movimientoo.
Signo
os y sntomas
s 1% (sin adrenalina)
El pacciente se preseenta con dolor,, tumefaccin y
edemaa de la parte distal del pene y el prepucio. E El
mdicoo debe estableccer si el nio ha
h sido objeto de d
circunccisin o no. Dee no ser as, debbe efectuarse enn-
seguidda un examen completo
c para buscar posiblees
torniquuetes de pelo y cuerpos extraaos en el pene.
Tratamiento
El de esta
e enfermedaad se enfoca en retraer el prepuu-
cio de regreso sobre la
l cabeza del gllande. La mayoo-
Captulo 58 PROBLEMAS
S GENITOURINA
ARIOS 38
87
ra de los nios tolera poco las compreesas de hielo
en la ingle sin anestesiaa del rea. El mdico
m puede
colocar unn bloqueo del ppene al inyectaar lidocana a
a alreededor de la baase del pene.
Esto dismminuir con eficcacia el dolor. Pueden
P colo-
carse entoonces compresas de hielo durrante cinco a
10 min, deespus de lo cuual se intentar la reduccin
manual (fi
fig. 58-2A a C). Se colocan loss dedos ndice
del mdicco sobre el borrde de avance del prepucio
edematoso o, y los pulgarres sobre el glaande. La pre-
sin con el
e pulgar se dirrige hacia adenntro, hacia el
cuerpo, a medida que ell prepucio se empuja de re-
greso sobre el glande. U Una vez que see completa la
reduccinn, el prepucio ddebe yacer sobrre el extremo
del glandee, y la aberturaa uretral no ha de
d ser visible
(fig. 58-2C). Cuando la retraccin del prepucio da
388 Seccin IX URGENCIAS
S GENITOURINA
ARIAS

buen ressultado, y el ni
o es capaz de orinar de maneera Valoraci n diagnsticca
espontnnea, es posiblee darlo de altaa, con vigilanccia
urolgicca. Si es impossible retraer el prepucio, se ne-
n Este padeccimiento se diaagnostica en clnica. En pa-
cesita consulta urolggica urgente paara circuncisin. cientes selleccionados, el mdico puede desear obte-
ner un exaamen general ded orina, y envviar muestras
Balanittis y balanopo ostitis de la secreecin del pene para
p cultivos bacterianos y
de Chlamyydia.
Son infe
fecciones del glande y el prep pucio. Ambas se
observaan con frecuencia relativa enn varones no cir-
c Tratamie
ento
cuncidaados (6%), perro tambin pueeden hallarse en
nios ciircuncidados (33%). Esos padeecimientos suellen Se recom mienda cuidado local con enjuuagues y un-
presentaarse durante los aos preescoolares, y rara vez
v gento anntibitico por va tpica. La addicin de an-
antes deel entrenamiennto en el uso dee retrete. tibiticos por va oral, coomo cefalexinaa o amoxicili-
na durantee 10 das, puedde reservarse para
p los casos
Aspecttos fisiopatollgicos ms gravees. Es necesario o vigilar al enfe
fermo durante
dos das para
p asegurarsee de que se hann resuelto los
La balaanitis puede originarse
o por atrapamiento de sntomas. Los nios con episodios repeetidos pueden
microorrganismos bajo un prepucioo poco retrab ble. enviarse ccon un urlogo para circuncisiin electiva.
Puede originarse poor bacterias gramnegativas
g o
grampositivas, y, a lltimas fechas, ha h quedado com- Priapism mo
prendiddo el estreptocooco beta-hemoltico del grupo A.
Es una erreccin dolorosa y prolongadda, que no se
La cand didiasis tambinn se relaciona con
c balanopostiitis
acompaaa de estimulacin sexual contiinua. Es rela-
en lactaantes (fig. 58-3)). En adolescenntes/tambin deebe tivamentee raro durante la l niez, salvo en pacientes
consideerarse la sfilis como
c causa. Laa balanitis crnica, con enferm medad de clullas falciformes.. En este gru-
o la fimosis, o ambbas, pueden daar por resultaado po, el priaapismo sobrevieene en alrededoor de 3 a 10%
balanitis xertica obliiterante, enferm medad esclertiica de los afeectados. El priapismo es en extremoe raro
del preppucio que se deetecta en el estuudio histolgicoo. durante ell periodo neonaatal; slo hay ssiete casos in-
formados en la literaturaa. La causa proobable en este
Signos s y sntomas ltimo gruupo es la policiitemia o los traaumatismos.
Incluyeen tumefaccin,, eritema, secreecin por el peene, Aspecto
os fisiopatolg
gicos
disuria, hemorragia, y,, rara vez, ulceeracin del glannde.
Puede haber
h fimosis, pero
p es rara. Deebe practicarse un La del prriapismo puedee dividirse en dos d mecanis-
examen n cuidadoso dee la base del penne para buscarr un mos: 1) unn mecanismo dee flujo bajo, o issqumico (en-
pelo, qu
ue puede causarr estrangulacin n y edema. fermedadd de clulas fallciformes, policcitemia), y 2)
un mecannismo de flujo o alto o ingurgiitacin (trau-
matismo)). Uno u otro mecanismo
m da ppor resultado
ingurgitaccin de los cueerpos cavernosoos con flacci-
dez de los cuerpos espo onjosos y el glaande. Esta in-
gurgitacin conduce a inflamacin,
i auumento de la
estasis dee sangre, desoxxigenacin, enccharcamiento
adicional, trombosis, fibbrosis e impoteencia si no se
alivia. Affortunadamentee, la mayor parrte de los ca-
sos de priiapismo puede tratarse mdiccamente, y no
da por ressultado impoteencia.
Los faactores que preccipitan priapism
mo en pacien-
tes con anemia
a de clu
ulas falciformees pueden ser
infeccinn, traumatismoo, acidosis, hippoxia, coito o
masturbaacin. Otras caausas de priapissmo incluyen
traumatissmo, frmacoss, leucemia, ennfermedad de
Kawasakki y policitemia.

Fig. 58--3. Balanopostitis en un lactante

e con exantema Signos y sntomas
candidsico
o de la zona del paal.
Los pacieentes a menudoo tienen una preesentacin tar-
da, quiz como resultaddo de vergenzza. En el exa-

men fsico, se detecta que el paciente tiene ereccin
del pene, que es firme en la superficie dorsal (cuerpos
cavernosos) y blanda en la ventral (cuerpos espon-
josos) y el glande. Es necesario interrogar al enfer-
mo acerca de la colocacin de cuerpos extraos en la
uretra y el pene, y palpar la vejiga para buscar agran-
damiento de la misma. La retencin urinaria puede
relacionarse con priapismo, y puede aliviarse con
facilidad mediante colocacin de una sonda urinaria.
Valoracin diagnstica
El priapismo es un diagnstico clnico que se basa
en el examen fsico; sin embargo, el mdico puede
desear enviar una muestra de sangre para biome-
tra hemtica completa, con el fin de buscar datos de
leucemia o anemia; una electroforesis de hemoglobi-
na, para buscar posible enfermedad de clulas falci-
formes; pruebas de funcin renal, si hay retencin
urinaria importante, y, si el paciente ha sufrido trau-
matismo perineal, puede estar indicado un cistoure-
trograma retrgrado. Puede usarse ultrasonografa
Doppler en color para determinar si el priapismo es
consecutivo a un estado de flujo bajo o de flujo alto.
Tratamiento
Se basa en la probable causa del priapismo. El sumi-
nistro de oxgeno, hidratacin y analgsicos a pa-
cientes con enfermedad de clulas falciformes pue-
de aliviar el priapismo. En caso contrario, se efecta
exanguinotransfusin de la sangre del paciente con
30 ml/kg de clulas aglomeradas, en un esfuerzo
por llevar la hemoglobina a ms de 10 g/dl. Los
pacientes con leucemia pueden recibir hidratacin y
analgsicos, as como tratamiento apropiado para el
cncer. Se insertar una sonda urinaria para aliviar
la distensin de la vejiga. Una vez que el tratamiento
mdico est indicado, es necesario hospitalizar al
enfermo para observacin. Siempre se recomienda
consulta urolgica. Hay controversias acerca de la
cronologa del tratamiento del priapismo. Algunos
autores recomiendan esperar no ms de 24 h de
tratamiento mdico, seguido por inyeccin intraca-
vernosa de un vasoconstrictor (adrenalina, efedrina,
fenilefrina) y, si no se obtienen buenos resultados,
por cortocircuito quirrgico de sangre desde el cuer-
po cavernoso hacia el esponjoso o el glande. Se ha
utilizado clorhidrato de ketamina para tratar priapis-
mo en recin nacidos.
BIBLIOGRAFA
Dolor y tumefaccin escrotales
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 de bao espumoso
e (de burbujas) u otrras causas de
inflamaci n local. Alreddedor de 20% dee los nios de
corta edad d, con una infecccin de vas urinarias
ur docu-
mentada, tiene examen general de oriina o examen
Enfeermedadees de las vas
v con tira reeactiva para leuucocitos y nitrittos, con resul-
tados normrmales. Hay divversos mtodoss para obtener
urinnarias una muesstra de orina; eesos incluyen: 1) colocacin
de bolsa ene el perin; 2) obtener orina al a captarla di-
rectamentte durante la m miccin; 3) sonddeo de las vas
Maria
anne Gausche urinarias,, y 4) aspiracin suprapbica.. Aun cuando
la colocaccin de bolsa en ele perin es fcill y no conlleva
INFECCIN DE VAS URIINARIAS penetracin corporal, es el mtodo mennos confiable.
Los nioss de mayor eddad con instruccciones, o su-
Es unaa causa frecuennte de fiebre en
e lactantes y nni- pervisinn, o ambas, adeecuadas, pueden n ser capaces
os. En un metaanliisis reciente dee nios de 0 a 363 de proporrcionar un espcimen captado directamente
meses de edad con fiiebre, 7% de loos lactantes varro- durante laa miccin. Los m mtodos ms coonfiables para
nes dee menos de seiis meses de ed dad, y 8% de los l obtener unu espcimen dde orina sin coontaminacin
lactanttes del sexo fem
menino de mennos de un ao de son el sonndeo de las vas urinarias y la aspiracin
edad tuuvieron infecciin de vas uriinarias. Otros ees- suprapbica.
tudios han mostrado una incidenciia general de 3 a Esta ltima
es un proocedimiento sim mple pero que
5% en nias y 1% en nios. conlleva penetracin
p corpporal, y que se fundamenta
f en
el hecho ded que la vejigaa urinaria es un rgano
intraab-
Aspec
ctos fisiopato
olgicos dominal ene lactantes y niios de menos de d dos aos de
edad. Es mejor efectuarr el procedimieento cuando la
Las innfecciones de vas
v urinarias se originan de ddi- vejiga estt llena. Los punntos de referenccia para aspira-
versas bacterias, entree ellas Eschericchia coli, especies cin son una
u anchura de un dedo por arrriba de la snfi-
de Prooteus y de Klebssiella, Staphyloco
occus epidermiddis, sis del pub
ubis y en la lneaa media. Se preppara la porcin
Pseudoomonas y Enterrococcus. Las bacterias
b entran en infraumbiilical del abdom men con soluci n de povidona
las vaas urinarias desde el intestino, de manera rre- y se inyeecta lidocana all 1% por va su ubcutnea con
trgradda desde la ureetra o, lo que es
e ms frecuennte, una agujaa calibre 27, para ra formar una rooncha pequea.
desde el torrente sannguneo en lactaantes. A continu uacin se colocaa en la lnea meedia, por arriba
de la snffisis del pubis, uuna aguja calib bre 22, de 11/2
Signo
os y sntomas
s pulgadas (4.04 cm) con uuna jeringa de 10 1 mi, a un n-
gulo de 600 a 90 grados enn direccin cefllica. El mdico
Varann con la edad del
d paciente. Puueden ser inesppe- ejerce preesin negativa ssobre la jeringaa a medida que
cficoss en lactantes, e incluyen fiebbre, vmito e irrri- inserta la aguja, y contin na hasta que see obtiene orina.
tabiliddad. En nios ded mayor edadd, es posible qque Se extrae la aguja, y se liimpia la solucin de povidona
sean ms
m localizados, y que comprrendan polaquiiu- del abdom men, despus dee lo cual se colo oca un vendaje
sobre el siitio de aspiracinn. Las complicaaciones del pro-
ria, urrgencia urinariaa, disuria y hem
maturia.
cedimientto son raras; coomprenden hem maturia, perfo-
Loss pacientes conn dolor abdominnal o en el flancco,
racin inttestinal, cistitis y hematoma o infeccin
i de la
fiebre alta, vmito u otros signos sistmicos,
s debben pared abddominal.
ser objjeto de valoraccin para pielonnefritis. El sonndeo urinario ess simple, quedaa en manos del
personal de enfermera,, y es poco prob bable que ori-
Valorracin diagn
stica gine commplicaciones; poor esos motivoss es el mtodo
que se prrefiere para obttener orina.
El passo de mayor imp
mportancia para establecer
e el diaag- Otros estudios, com mo electrlitos y pruebas de
nsticoo de infeccin de vas urinariaas es la obtenciin funcin renal,
r deben obbtenerse en todoo paciente con
de orinna adecuada paara cultivo. Loss resultados de un signos dee deshidratacin o toxicidad, y en todos los
exameen general de orina
o pueden ser
s tiles, pero es lactantess, todos los varrones y pacienttes con signos
posiblle que sean dessorientadores. Aun cuando m ms de infecccin de la partee alta de las vaas urinarias.
de 50%% de los enferm mos con infecccin de vas urinna-
Tratamiiento y valora
acin radiogrfica de
rias presenta
p piuriaa, muchas otraas enfermedaddes
las vas
s urinarias
puedenn causar esta ltima,
entre elllas vaginitis, m
mas-
turbaccin, traumatism mo, apendicitiis, gastroenteritis, Los recin nacidos, las mmujeres con inffeccin de vas
tubercculosis renal, gllomerulonefritiis aguda y jabn urinariass o pielonefritis recurrente, y los varones de
391
392 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS

cualquier edad, deben ser objeto de valoracin ra-
diogrfica para buscar anormalidades de las vas
urinarias. Hasta 50% de esos pacientes mostrar
anormalidades anatmicas congnitas en la valora-
cin radiogrfica.
Durante los ltimos aos ha aumentado la com-
plejidad de la valoracin radiolgica de las vas uri-
narias. En el cuadro 59-1, se resumen los tipos de
pruebas diagnsticas y sus indicaciones.
La anormalidad anatmica ms frecuente de las
vas urinarias es el reflujo vesicoureteral (VUR). Por
lo general se diagnostica en el transcurso del primer
decenio de vida, y en la mayora de los enfermos se
resuelve de manera espontnea. El cistouretrograma
durante miccin (VCUG) es la prueba diagnstica
ms adecuada para nios de ambos sexos con sos-
pecha de enfermedad uretral. De otro modo, el re-
flujo vesicoureteral puede valorarse en nias con
cistografa con istopos (IC).
La gammagrafa cortical renal (RCS) est despla-
zando a la urografa excretora (IVU) como la prueba
ms adecuada en el diagnstico de infecciones de la
parte alta de las vas urinarias. Con la gammagrafa
cortical renal, se inyecta por va intravenosa cido
dimercaptosuccnico (DMSA), marcado con tecnecio
99m, y se estudia al enfermo con una cmara ga-
mma unas dos horas despus. Este procedimiento
plantea muchas ventajas sobre la urografa excreto-
ra, entre ellas:
1. El contenido intestinal no oscurece la visualiza-
cin, como sucede con la urografa excretora
Cuadro 59-1. Pruebas diagnsticas y
sus indicaciones
Prueba diagnstica Indicacin (es)
Gammagrafa cortical Pielonefritis; UTI y fiebre
renal
Cistouretrograma
durante miccin Reflujo vesicoureteral;
valoracin inicial de nios
con UTI; valoracin inicial
de nias con UTI (en
algunos centros)
Cistografa con istopos
Reflujo vesicoureteral;
valoracin inicial de nias
Ultrasonografa renal con UTI sin sospecha de
enfermedad uretral
Renografa con
diurticos Hidronefrosis; nefrolitiasis
Urografa excretora Uropatas obstructivas
2. No se requiere el uso de compuestos altamente
osmticos
3. Las reacciones alrgicas son raras
4. Es ms sensible que la urografa excretora en pa-
cientes con funcin renal inadecuada
5. La dosis de radiacin de las gnadas es ms baja
La gammagrafa cortical renal, si est disponible,
debe efectuarse en pacientes con fiebre e infeccin
de vas urinarias para determinar afeccin de la parte
alta de las vas. Los signos y sntomas clnicos, la
valoracin del laboratorio, o la ultrasonografa, no
son confiables para determinar pielonefritis. En la
figura 59-1, se resume un algoritmo para la valora-
cin radiogrfica de nios con su primera infeccin
de vas urinarias.
La antibioticoterapia se dirige contra el microor-
ganismo infectante probable, hasta que se obtienen
los resultados del urocultivo. Casi 80% de los micro-
organismos adquiridos en la comunidad que origi-
nan infeccin de vas urinarias, es resistente a la am-
picilina; por ende, los tratamientos de primera lnea
son la amoxicilina o el trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX). Otros regmenes antibiticos incluyen
sulfisoxazol (Gantrisin), 120 a 150 mg/kg/24 h por
va oral cada seis horas, o cefalexina (Keflex), 25 a 50
mg/kg/24 h por va oral cada seis horas. En nios
de mayor edad (de ms de seis aos de edad), tal vez
sea beneficioso agregar fenazopiridina (Pyridium)
al rgimen de tratamiento; puede administrarse a
dosis de 10 mg/kg/da, en tres dosis divididas, du-
rante dos a tres das, o hasta que disminuyen los
sntomas.
En el cuadro 59-2, se listan los criterios para hos-
pitalizacin. Todos los recin nacidos o los lactantes
de menos de tres meses de edad, los enfermos con
pielonefritis, los pacientes con alteraciones inmuni-
tarias, y aqullos con obstruccin conocida de las vas
urinarias, deben quedar hospitalizados para antibio-
ticoterapia por va intravenosa, que incluye un ami-
noglucsido como gentamicina, 7.5 mg/kg/24 h
cada 8 a 12 h, y que debe continuar hasta que se co-
noce la sensibilidad del microorganismo y se observa
mejora del estado clnico del enfermo. Una vez que
se encuentran estables, es posible dar de alta a los
enfermos bajo el antibitico apropiado por va oral,
durante 14 das. El diagnstico rpido y la an-
tibioticoterapia apropiada disminuirn el riesgo de
complicaciones, entre ellas cicatrizacin renal, hiper-
tensin, nefrolitiasis e insuficiencia renal.

Nefrolitiasis; traumatismo
Tomografa
renal aislado
UROLITIASIS
computadorizada
Traumatismo renal y
abdominal Es la formacin de clculos en la vejiga urinaria, el
urter o el rin. Es menos frecuente en nios que
UTI = infeccin de vas urinarias.
 Captulo 59 ENFERMED
DADES DE LAS VAS URINARIA
AS 393

Fig. 59-1. Algoritmo pa

ara la valoracin radiogrfica de nios con su prrimera infeccin de vas urinaria
as (con autori-
zacin de Andrich, MP P, Majd M: Diagnostic imaging in the evaluation of the first uri nary tract infecttion in infants
and yo ung children. Pediatrics
P 90:4366, 1992).

en aduultos, pero ocurrre en aproximaadamente 1 casso feccin urrinaria (estruviita), y la orina concentrada,
por 7 500
5 hospitalizaaciones peditriicas. La incidenn- favorecen la formacin dee clculos. Hayy muchas cau-
cia de urolitiasis varaa con la localizaacin geogrficca. sas de uro
olitiasis en nioss; las ms frecuuentes son: 1)
La incidencia de clcculos es ms altta en el sureste y trastornoss metablicos, y 2) anomalass idiopticas,
oeste de
d Estados Uniddos (1 por 1 3880 hospitalizacioo- o vinculaddas con el desaarrollo, de las vas
v urinarias
nes). En
E dicho pas, la mayor partee de los clculoos (cuadro 599-3).
urinarios (58%) son ded oxalato o de fosfato
f de calciio.
La uroolitiasis es rara en sujetos de raza negra, perro Signos y sntomas
afecta a ambos sexoss por igual, con n edad media dde
nueve aos en el mom mento de la presentacin. Los pacieentes pueden presentarse
p conn dolor abdo-
minal o enn el flanco (44%
%), hematuria (38%), fiebre
Aspec
ctos fisiopato
olgicos

La estaasis urinaria poor anormalidadees de las vas urri- Cuadro

o 59-3. Causas de urolitiasis en nios
estadounidenses
narias,, la concentraciin de solutos (calcio, oxalatto,
cido rico,
cistina) en la orina, la presencia
p de inn- Causa Nmero (%)

Metablica a 162 (32.9)

Hipercalcciuria idioptica
Cua
adro 59-2. Crite
erio de ingreso
o para nios Cistinuria
a
con infeccin de vas urinarias Trastorno os mieloproliferativos
Hiperoxalluria
Recin
n nacidos
Acidosis tubular renal
Pieloneefritis Hiperpara atiroidismo primaario
Anormmalidad conocida de las vas urina arias Hipercorttisolismo
Obstruuccin de vas urrinarias (clculo)) Otros
Endoprtesis ureteralees u otros cuerpo os extraos en Endmica (urato) 10(2.2)
las va
as urinarias Anormalidades del desarro ollo de las 160 (32.5)
Alteracciones inmunitarrias vas genittourinarias
Vmito o y deshidrataroon Infeccin 21 (4.3)
Insuficiencia renal Idioptica 139 (28.3)
394 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS
(15%) y otras molestias en las vas urinarias (18%).
El dolor en flanco no es tan frecuente en nios, en
especial los de menos de cinco aos de edad, como
en adultos. El mdico de urgencias debe valorar si
hay antecedente de infeccin de vas urinarias, o in-
fecciones recurrentes de este tipo, periodos frecuen-
tes de dolor abdominal, antecedentes familiares de
clculos, antecedentes de hematuria microscpica o
macroscpica, expulsin de cogulos o sedimento
en la orina, ingestin de vitaminas C y D, el estado
de hidratacin, traumatismo reciente, e intervencin
quirrgica genitourinaria. Debe efectuarse un exa-
men fsico sistemtico, que incluya valoracin de la
presin arterial y de los parmetros de crecimiento
normales.
Valoracin diagnstica
En todos los nios con posibles clculos de vas uri-
narias deben obtenerse un examen general de orina,
urocultivo y estudios de la funcin renal. El examen
general de orina puede revelar hematuria (macros-
cpica o microscpica), o ser por completo normal.
Una vez que se sospecha el diagnstico a partir del
interrogatorio, los datos del examen fsico, y los an-
lisis de laboratorio, se lleva a cabo una ultrasono-
grafa renal o una urografa excretora (IVP) para
confirmar el diagnstico. La urografa excretora es
la prueba diagnstica ms adecuada para localizar y
esbozar el tamao de los clculos renales, as como
para identificar obstruccin. La ultrasonografa re-
nal puede ser til en embarazadas, en pacientes con
insuficiencia renal, o en personas alrgicas a medios
de contraste. La ultrasonografa no permite distin-
guir entre causas obstructivas y no obstructivas de
hidronefrosis.
Tratamiento
En la sala de urgencias, se valora a los pacientes para
buscar signos de infeccin, y se proporciona hidra-
tacin adecuada. Se administran sulfato de morfi-
na, 0.1 mg/kg por va intravenosa o intramuscular,
u otros narcticos, para controlar el dolor. Deben
iniciarse otros estudios diagnsticos, pero no son
urgentes, y han de llevarse a cabo con asesora de
un urlogo pediatra.
Puede ser necesario hospitalizar a pacientes con
obstruccin urinaria completa, dolor resistente a tra-
tamiento, deshidratacin, rin solitario, insuficien-
cia renal, o incapacidad para conservar el equilibrio
de lquidos. En el pasado, casi todos los clculos de
vas urinarias en nios requeran extraccin quirr-
gica. Hoy, con la litotripsia con onda de choque ex-
tracorprea, puede predominar el tratamiento m-
dico para la urolitiasis. Diecisis por ciento de los
pacientes peditricos con clculos urinarios presen-
tar una recurrencia, de modo que son trascenden-
tales la vigilancia estrecha y el tratamiento ambula-
torio con dieta.
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 Con frecu uencia aparecenn leucocituria, as como ci-
lindros hialinos y granullares.
La exccrecin fraccionnaria de sodio como reflejo
de la funccin renal puedee estar reducidaa. El nitrge-
Snddromes reenales esppecficos no ureico sanguneo (BU UN) muestra aumento
a des-
proporcioonado respecto a la creatininaa.
Roge r Barkin
Interrogattorio: enfermeda
ad, exantemas, artralgia,
a
patrn de crecimiento, y otros aspecto os, chorro
GLOMERUL
LONEFRITIS AGUDA
A urinario
o; antecedentes familiares de inssuficiencia
renal, sordera, hematuuria; se verifican
n pruebas
La glom merulonefritis es un diagnsttico histopatol- previass para TB
gico, que
q se relacionaa de manera in ntensa con datoos
clnicos de hematuriaa, edema e hipeertensin. Por lo l
generall, aparece desppus de infecciin por estreptoo-
cocos beta-hemoltico
b os del grupo A en
e nios de tress a Examen fsico: presin arrterial, examen cardiaco
c y
pulmonnar, se palpa el rea de la vejiga
a urinaria y los
siete aos de edad. Rara
R vez hay afeccin
a de mee- riones
s
nores de
d dos aos.
La glomerulonefri
g itis quiz depennde del depsitto
de commplejos inmuniitarios circulanntes en los rioo-
nes. Essos complejos inmunitarios
i see depositan en la Examen general
g de orina: microscpico (sse buscan RBC
membrrana basal, lo que
q disminuye la filtracin gloo- libres y cilindros de loss mismos); tira sumergible
s (si
hay proteinuria y hema aturia, se necesita estudio
merulaar. comple eto); densidad (a ante nefropata crnica,
c hay
capacidad inadecuada a para concentrac cin)
Datos
s diagnsticos
s

Regulaarmente hay una infeccin porr estreptococos,, o Urocultivo

o
exposicin a estos ltimos,
previaa, una a dos se-
s
manas antes del inicio de la glomeerulonefritis. U Un
intervaalo de menos de cuatro daas puede indicar 2 +
Estudios bsicos
b de laboratorio: BUN, creattinina, Ca ,
exacerbbacin de enfeermedad preex xistente ms quue calcio en
e orina para detterminar la propoorcin Ca /
2 +

una crrisis inicial. Suuelen notarse fiebre, malesttar creatinina; depuracin de creatinina, y protena total,
generaal, dolor abdom minal y dismin nucin de la diuu- en orin
na de 24 h; estre eptozima, ANA,
resis. inmuno oglobulinas; complemento (CH50, C3, C4); se
Loss signos reflejan
n la duracin de
d la enfermedaad. busca hematuria en la familia
Es possible que los datos
d iniciales slo consten dde Anormal
edemaa leve en la carra o las extrem midades, con auu- Normal (glomerulo
onefritis
mento mnimo de la presin arteriaal. Los pacienttes confirmada
a)
presen ntan de manera uniforme retenncin de lquidoos
y edem ma, y casi siempre
s preseentan hematurria
(90%), hipertensin (660 a 70%) y olliguria (80%). S Se
informma a menudo fieebre, malestar y dolor abdom mi-
nal. Enn 2% de los ni os se observann anuria e insuffi-
cienciaa renal. Puedenn detectarse conngestin circulla-
toria ass como encefaalopata hiperteensiva. Se repite el
e examen Consulta con ne efrologa para
general dee orina tres probar la biopsia
a; tambin
veces; si persiste
p la s excluye tuberculosis,
se
Datos
s auxiliares sangre, see necesita IVP VDRL, antgeno del
v
virus de la hepa
atitis B
Se notta examen geneeral de orina anormal,
a con hhe-
maturiaa microscpicaa o macroscpicca. Hay cilindrros Fig. 60-1. Valoracin
V para hematuria. ANA A = anticuerpos
antinuclearres; BUN = nitrgeno ureico san nguneo; IVP =
de eritrrocitos en 60 a 85% de los nios
n hospitalizza-
urografa excretora;
e RBC = eritrocitos; TB = tuberculosis;
dos. La proteinuria regularmente
r e de menos dee 2
es VDRL = Ve enereal Disease Research
R Laborattory (con autori-
g/m2/24 h. La hematuuria (fig. 60-1)) y la proteinurria zacin de Barkin
B RM, Rosen n P [eds]: Emergeency Pediatrics:
(fig. 60-2)
6 pueden presentarse de manera indde- A Guide to Ambulatory Care e, 4th ed. St. Louis: Mosby-Year
pendieente, y requiereen una valoraccin especficaa. Book, p. 2446, 1994).

395
396 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS

Interrogatorio: enfermedad, fiebre, edema, ejercicio,

diuresis y chorro de orina, aumento de peso

Examen fsico: presin arterial, edema, palpacin

de la zona renal, peso

Examen general de orina (si hay proteinuria y hematuria, vase

en la figura 60-1 el estudio completo que procede)

Pueden encontrarse trazas a 1 + ante fiebre o

deshidratacin. Se vuelve a verificar en una
visita posterior

Persistente o >2 +

Se recolecta orina de 24 h para depuracin de creatinina y

protena total o proporcin entre protena y creatinina,
de mancha (<0.2, anormal; 3: lmite nefrtico)
>200 mg/24 h = patolgico
2
>3.5 g/1.73 m /24 h = lmite nefrtico
Estudios de proteinuria ortosttica para nios >6 aos de
edad
BUN, creatinina, protena total, albmina, colesterol, estudio
nefrolgico

Alteraciones de la funcin Lmite nefrtico: >6 aos de edad

(independientemente de la edad) evolucin tpica < 1 ao de edad
de los uno a seis aos Glomerulonefritis
de edad Funcin en decremento

Ultrasonografa, IVP; Protocolo para supuesta Se considera biopsia

se considera biopsia enfermedad nula (glucocorticoides e IVP
y otros)

Fig. 60-2. Valoracin de proteinuria. BUN = nitrgeno ureico sanguneo; IVP = urografa excretora (con autorizacin
de Barkin RM, Rosen P [eds]: Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care, 4th ed. St. Louis, MO: Mosby-
Year Book, p. 247, 1994).
 Captulo 60
El complemento plasmtico total, y especfica-
mente C3, est reducido en 90 a 100% de los nios
en el transcurso de las primeras dos semanas de en-
fermedad, y vuelve a lo normal en tres a cuatro se-
manas. Las cifras constantemente bajas sugieren
nefropata crnica. La antiestreptolisina (ASO) est
alta, lo cual es congruente con una infeccin estrep-
toccica previa. Es posible que haya anemia, hipona-
tremia e hiperpotasemia.
Tratamiento
La restriccin de lquidos y sal es esencial para nor-
malizar el volumen intravascular. Suelen requerirse
diurticos. La presin arterial alta puede exigir far-
macoterapia especfica. Es necesario anticipar y tratar
complicaciones especficas como insuficiencia cardia-
ca congestiva, insuficiencia renal e hiperpotasemia.
La recuperacin por lo general es completa. Ms de
80% de los pacientes se recupera sin dao renal
residual. Los nios sin datos de hipertensin, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, o hiperazoemia pue-
den ser objeto de vigilancia estrecha en su hogar.
Casi siempre debe consultarse a un nefrlogo.
SNDROME NEFRTICO
Histricamente conocido como nefrosis lipoide, ne-
frosis propia de la niez, enfermedad de los proce-
sos podlicos, enfermedad nula, sndrome nefrtico
con cambio mnimo, y sndrome nefrtico idiopti-
co, se relacionan con aumento de la permeabilidad
glomerular que produce proteinuria copiosa. Sobre-
viene hipoalbuminemia, que produce una dismi-
nucin de la presin osmtica del plasma. La desvia-
cin de lquidos desde el espacio vascular hacia el
intersticial disminuye el volumen plasmtico, lo que
activa el sistema de renina-angiotensina y aumenta
la resorcin de sodio. Aparece edema.
La causa regularmente es idioptica, pero se ha
relacionado con lesiones glomerulares. El sndrome
tambin ha mostrado vnculo con intoxicaciones,
reacciones alrgicas, infeccin y otras enfermedades.
Puede ser un proceso patolgico primario, no debi-
do a una enfermedad sistmica, o ser consecutivo a
los procesos listados en la figura 60-3. Los varones
tienen una incidencia ms alta de sndrome nefrtico
primario que las mujeres.
El sistema de renina-angiotensina-aldosterona
produce aumento de la resorcin de cloruro de sodio,
y empeora el estado de edema. Las concentraciones
sricas de colesterol aumentan, y permanecen altas
incluso despus de la resolucin de la prdida uri-
naria de protena.
SNDROMES RENALES ESPECFICOS 397
Datos diagnsticos
Los enfermos suelen presentarse con edema, a menu-
do con antecedente de un sndrome previo parecido
a gripe. El edema al principio es periorbitario, y pue-
de generalizarse, con aumento de peso. Es posible
que la ascitis dependa de edema de la pared intesti-
nal, relacionado con frecuencia con dolor abdominal,
nusea y vmito. Puede sobrevenir derrame pleural
o edema pulmonar. Es posible que se note desnutri-
cin a consecuencia de la prdida de protena.
La presin arterial puede estar disminuida si hay
decremento del volumen intravascular, o aumentada
en presencia de nefropata importante. La presin
arterial est alta en alrededor de 5 a 10% de los pa-
cientes. Es posible que aparezca insuficiencia renal.
La complicacin ms frecuente quiz es la infec-
cin, que se relaciona con el incremento del riesgo
de peritonitis, y la inmunosupresin coexistente de-
bida al tratamiento con glucocorticoides. Las con-
centraciones de protenas inmunitarias, incluso IgG,
son bajas debido a prdidas urinarias. La sangre de
los nios afectada es hipercoagulable, lo que da pie a
aumento del riesgo de tromboembolia. Es posible
que la trombosis de vena renal pase inadvertida, pero
debe sospecharse en presencia de hematuria, dolor
en el flanco, y decremento de la funcin renal.
Es frecuente la hipoalbuminemia, as como la pro-
teinuria y la hiperlipemia. El examen de orina de
24 h revela excrecin de protena >3.5 g de prote-
na/1.73 m2/24 h. Se nota una proporcin de pro-
tena/creatinina, en mancha, >3. El nitrgeno urei-
co sanguneo y la creatinina estn altos en 25% de
los nios. El complemento plasmtico est dismi-
nuido. Hay aumento de los transportadores plasm-
ticos de colesterol (lipoprotenas de baja densidad
y de muy baja densidad). Los lpidos altos depen-
den de aumento de la sntesis, as como de catabo-
lismo de fosfolpido. Los estudios de imgenes, en
especial la ultrasonografa, deben documentar es-
tructura renal normal.
Se considerar una biopsia renal en presencia de
los signos de pronstico ominoso que siguen:
Edad de ms de seis aos.
Hiperazoemia.
Disminucin del complemento.
Hematuria.
Hipertensin persistente.
Falta de respuesta a los glucocorticoides.
Diagnstico diferencial
Es necesario excluir otras causas de edema, entre
ellas insuficiencia cardiaca congestiva o vasculitis,
398 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS

hipootiroidismo, inaanicin, fibrosiis qustica, enteero- En la fig

pataa perdedora dee protena, e inngestin de frm ma-
cos, como glucocorrticoides o diurrticos.
Trattamiento
Se enfocar
e en el aseguramientoo de la estabiliidad
hem
modinmica y unn equilibrio de ingresos
i y egressos.
gura 60-3, se preesenta la valoraccin subsecuen--
te. Al prrincipio es neceesario hospitalizzar a la mayoraa
de los ennfermos, por lo general con consulta por partee
de un neefrlogo. La hippovolemia se tratta con albminaa
y lquiddos. Se ejerce vigilancia cuiidadosa por sii
aparecieera hipertensinn, y se trata cuanndo sobreviene..
En paciientes sin com mplicaciones (< <6 aos, com--
plementto normal, auseencia de hematuuria macrosc-

Fig.. 60-3. Tratamien

nto del sndrome
e nefrtico. ANA = anticuerpos antinucleares; BU
UN = nitrgeno ureico
u sanguneo
o;
CVPP = presin ven nosa central; FT
TA-ABS = prue eba de absorcin de anticuerpos treponmico os fluorescentess;
I y O = ingresos y egresos; IV = por va intrave enosa; IVP = urrografa excretoora; PPD = der ivado protenicoo
purificado; UA = ccido rico (con autorizacin
a de Barkin RM, Rosen P [eds]: Em mergency Pediatrics: A Guide too
Amb bulatory Care, 4th
4 ed. St. Louiss, MO: Mosby-Y Year Book, p. 7335, 1994).
 Captulo 60
pica, y de prdida importante de protena), luego
del diagnstico y de la estabilizacin se inicia pred-
nisona, 2 mg/kg/24 h, hasta 80 mg/24 h, y se dis-
minuye de manera lenta y progresiva una vez que
hay reaccin. Casi 75% de los pacientes muestra res-
puesta en el transcurso de 14 das. El tratamiento se
contina durante unos dos meses, pero se vuelve a
instituir si se nota recada. Es posible que finalmente
se necesiten otros frmacos. Se iniciar restriccin de
sal y agua.
Pueden necesitarse diurticos si hay edema pul-
monar o dificultad respiratoria. Sin embargo, han
de usarse de manera juiciosa para evitar disminu-
cin del volumen vascular y anormalidades de elec-
trlitos. Se requiere restriccin de sal.
Es preciso ejercer vigilancia por si aparecieran
signos de infeccin, puesto que se considera que esos
enfermos tienen alteraciones inmunitarias. De ser
posible, no se efectan punciones venosas profun-
das, para evitar el desencadenamiento de una trom-
bosis venosa profunda.
SNDROME HEMOLITICO-UREMICO
En pacientes con este sndrome, se detectan nefro-
pata, anemia hemoltica microangioptica y trom-
bocitopenia; casi siempre afecta a menores de cinco
aos, despus de un episodio de gastroenteritis o
infeccin respiratoria.
Los hermanos tambin pueden presentar la
enfermedad debido a un componente gentico fa-
miliar. La enfermedad tiene inicio agudo, con pro-
gresin rpida hacia insuficiencia renal y tromboci-
topenia.
La enfermedad depende de dao endotelial de la
microvasculatura renal. Sobreviene anemia hemol-
tica microangioptica como resultado de dao me-
cnico y secuestro de eritrocitos. La agregacin pla-
quetaria puede producir microtrombos e hipoxia en
los riones. Es posible que haya decremento de C3
por depsito de complemento en la luz de los glo-
mrulos.
Causas
Puede encontrarse que la infeccin acompaante se
relaciona con sndrome hemoltico-urmico. El mi-
croorganismo que se encuentra con mayor frecuen-
cia es Escherichia coli serotipo 0157:H7, que produce
una citotoxina que inhibe la sntesis de protena, lo
que da pie a muerte celular en rganos gastrointes-
tinales.
Shigella, Salmonella y los estreptococos del grupo
A, as como los virus coxsackie, de la influenza y
SNDROMES RENALES ESPECFICOS 399
sincitial respiratorio (RSV), pueden mostrar vnculo
con sndrome hemoltico-urmico.
Datos diagnsticos
Por lo general hay antecedente reciente de gastroen-
teritis con vmito, diarrea sanguinolenta y dolor
abdominal tipo clico, hasta dos semanas antes del
inicio del sndrome hemoltico-urmico. Los nios
que presentan este ltimo sndrome, sin prdromos
de gastroenteritis, tienen pronstico ominoso. Sobre-
viene fiebre de grado bajo, palidez, hematuria, oli-
guria y hemorragia gastrointestinal. Es posible que
haya deterioro del sistema nervioso central (SNC),
con una gama de sntomas que varan desde irrita-
bilidad hasta crisis convulsivas o coma.
La gravedad de la enfermedad clnica es en extre-
mo variable, desde aumento leve del nitrgeno ureico
sanguneo con anemia, hasta anuria total por nefropa-
ta aguda con anemia y trombocitopenia graves.
Finalmente, los pacientes pueden presentar hiper-
tensin; datos de anemia, como palidez, petequias y
contusin fcil; hepatosplenomegalia y edema. Hasta
50% de los enfermos presenta hipertensin. Es posi-
ble que aparezcan irritabilidad o letargia. En 40% de
los afectados ocurren crisis convulsivas. Suele haber
hiponatremia e hipocalcemia. Pueden sobrevenir pa-
decimientos abdominales agudos (incluso intusus-
cepcin, perforacin intestinal y megacolon txico),
as como lesin heptica y pancretica. La afeccin
cardiaca incluye la posibilidad de cardiomiopata,
miocarditis e insuficiencia con gasto alto.
Puede haber recurrencias, a menudo sin un pr-
dromo, que se relacionan con mortalidad alta.
La valoracin de laboratorio incluir evaluacin
de la funcin renal, que comprende electrlitos, ni-
trgeno ureico sanguneo, creatinina y examen ge-
neral de orina. Los estudios hematolgicos revelan
hemoglobina baja con anemia hemoltica microan-
gioptica. Se observan con frecuencia equinocitos.
Las plaquetas regularmente estn disminuidas por
debajo de 50 000/mm3. Los estudios de coagulacin
casi siempre resultan normales.
Tratamiento
La estabilizacin inicial es obviamente indispensable.
Todos esos pacientes necesitan hospitalizacin en un
centro mdico apropiado. Puede ocurrir sobrecarga de
volumen a consecuencia de anemia. Es posible que
sobrevenga hipertensin, y esto parece depender del
aumento de las concentraciones de renina. La insufi-
ciencia renal exige equilibrio meticuloso de los ingre-
sos y los egresos, con tratamiento especfico de hiper-
potasemia, acidosis, hipocalcemia, hiperfosfatemia y
otras anormalidades metablicas. Puede requerirse
dilisis peritoneal, en especial cuando el nitrgeno urei-
400 Seccin IX
X URGENCIA
AS GENITOURIN
NARIAS

co sannguneo es de ms
m de 100, y cuando
c hay insuufi- determinnar el mecanism mo. Es esencial efectuar una
cienciia cardiaca cong
gestiva, encefaloopata o hiperpoota- valoracin para hipovoolemia, sobrecarga de volu-
semiaa, o se ha observvado anuria durrante 24 horas. men, hippertensin u obstruccin.
Unna hemoglobinna de menos dee 5 g/dl, o un hhe- Es poosible que haya oliguria con diuresis de me-
matcrito de menoss de 15% por lo o general requiiere nos de 1 ml/kg/h, o quee no se observee oliguria, con
tratam
miento con erittrocitos aglomeerados, que se ad- una diurresis excesiva para el estado o de volumen.
minisstran por va intrravenosa lenta. Hay acortamiennto Puede deetectarse hiperazoemia.
de la supervivencia de plaquetas, y puede requeriirse La vaaloracin de labboratorio debe in
ncluir estudios
admiinistracin de estas ltimas en nios ccon de la funncin renal, y bsqueda de la l enfermedad
hemoorragia activa. Las
L crisis convuulsivas exigen ttra- fundameental. La depuuracin de creaatinina es una
tamieento especfico, y regularmennte se originan ppor medida adecuada de laa filtracin gloomerular, y es
hiperrtensin o uremmia. El tratamien nto agudo incluuye til en la valoracin innicial y la vigiilancia activa.
apoyoo, estabilizacin y anticonvuulsivos, as como Normalm mente se requiiere estudio dee orina de 24
consiiderar dilisis urgente.
u horas.
See han intentadoo varios otros regmenes, com mo
heparrina o estreptoccinasa, sin resuultados satisfaccto-
rios importantes.
i
donde U = concentracin urinaria de creatinina
c (mg/
di); V = volumen de orrina dividido enntre el nmero
INSUFICIE
ENCIA RENAL
L AGUDA de min durante
d el perioddo de recoleccinn (24 h = 1 440
min) (mll/min); P = conncentracin plasm mtica de crea-
El deeterioro de la capacidad
c de loos riones para re-
gularr el volumen de d orina y la composicin dee la mg/dl); SA = reea de superficiee (m2).
tinina (m
mismma produce prooblemas con laa hemostasia. Esto E Es poosible hacer unna aproximaciin rpida por
suelee relacionarse con decrementto de la filtracin medio de la frmula:
glommerular (GFR).
Laa causa de la innsuficiencia renaal aguda puede cla-
c Aproxim
macin rpida dde la depuracin
sificaarse con base enn el tipo de lesi
n renal. Puede ser de creatinina (ml// min/1.73 m2) =
prerrrenal (decremen nto de la perfusiin de los rionnes),
donde ht
h = altura en centmetros
c y P = concentra-
intrarrrenal (dao reaal de la nefronaa), o posrenal (oobs-
cin plassmtica de creaatinina (mg/dl); K es una cons-
trucccin torrente abaajo de las vas urinarias).
u
tante, qu
ue vara con laa edad (nios/aadolescentes =
Loos pacientes coon alteraciones prerrenales muues-
0.55; nios adolescentes = 0.70; lactantes AGA de
tran decremento
d de la perfusin dee los riones. Suuele
trmino = 0.45). Los valores normalees son como si-
origiinarse por deshhidratacin, a consecuenciaa de
gue:
vmiito, diarrea, cetooacidosis diabtica o disminuccin
de loos volmenes in ntravasculares vinculada
v con ssn- Recin nacidos y prematuros:
p 40
0 a 65 ml/min/
dromme nefrtico, quuemaduras o ch hoque. 1.773 m2
La
L insuficienciaa intrarrenal sobbreviene por daao Nioos normales: 1009 ml (mujeress) o 124 (varo-
direccto e intrnseco de las nefronass, causado por glo-g nees)/min/1.73 m2
meru ulonefritis (heematuria, proteeinuria, edem ma e Adulltos: 95 ml (mujjeres) o 105 ml (varones)/min/
hiperrtensin), sndrrome hemolticco-urmico, exxpo- 1.773 m2
sicioones a nefrotx xicos, lesiones por
p aplastamiennto,
sepsis o coagulacin intravasculaar diseminada. En ad dultos, la orinaa que se obtienne con una solaa
L obstruccin conduce
La c a insu
uficiencia posreenal, miccin ha resultado haasta cierto punto o til para valo--
y puuede acompaaarse de sntomaas, aunque el bblo- rar la fun
ncin renal. En pacientes con fu uncin renal es--
queoo puede ser insiidioso y no gennerar sntomas. Las table, unna proporcin eentre protena y creatinina, dee
causas de obstrucciin posrenal coomprenden vllvu- mancha,, >3 representaa proteinuria deentro del lmitee
las uretrales
u posteriiores, anormaliidades de la unnin nefrticoo; una proporcin <0.2 es norm mal. La ultraso--
ureteeroplvica, clcculos renales y traumatismos.. Es nografa tambin tiene iimportancia en la l valoracin dee
posibble que se noteen dolor abdom minal, y una m masa esos enffermos. La combbinacin de datoos provenientess
en ell abdomen debbida a hidronefrrosis. de estuddios del suero, la orina, y de ultrasonografa
u a
ayuda a diferenciar entree insuficienncia prerrenal,,
Dato
os diagnstic
cos intrarrennal y posrenal (ccuadro 60-1).
Tratam
miento
El innterrogatorio pu uede reflejar laa enfermedad fun-
f
dameental, y es posib ble que permitaa encontrar la cllase El iniciaal debe enfocaarse en la estabbilizacin, conn
de innsuficiencia rennal. El examen fsico
f ayudar a correcciin del desequilibrio de lquid
dos (fig. 60-4).
 C
Captulo 60 SNDROMES REN
NALES ESPECF
FICOS 401

Fig. 60
0-4. Insuficiencia
a renal aguda: valoracin
v y trattamiento iniciale
es. ABG = gases arteriales; BU UN = nitrgeno
ureico sanguneo; CH HF = insuficienccia cardiaca con ngestiva; CVP = presin veno osa central; ICU
U = unidad de
cuidados intensivos; IVV = por va intra
avenosa; NS = ssolucin salina normal;
n UA = cido rico (con autorizacin
a de
Barkin RM, Rosen P [e eds]: Emergencyy Pediatrics: A GGuide to Ambula atory Care, 4th ed.
e St. Louis, MOO: Mosby-Year
Book, p. 740, 1994).
402 Seccin IX URGENCIAS GENITOURINARIAS
Si el volumen intravascular es adecuado o muestra
sobrecarga, es posible aumentar la diuresis mediante
furosemida (Lasix), regularmente en una dosis
inicial de 1 mg/kg/dosis, que se aumenta hasta 6
mg/kg/dosis. Si no hay reaccin a la furosemida,
puede administrarse manitol, 0.5 a 0.75 g/kg/do-
sis, por va intravenosa. Esos compuestos no deben
usarse en presencia de obstruccin.
En pacientes con oliguria o anuria, con decremento
del volumen intravascular, pueden administrarse
lquidos con lentitud, a menudo junto con vigi-
lancia de la presin venosa central. En ocasiones
puede utilizarse dopamina a dosis bajas para aumen-
tar el flujo sanguneo renal y la filtracin glomeru-
lar. Las personas con diuresis alta han de recibir un
volumen importante de lquidos para evitar
hipo-volemia.
La hipertensin puede sobrevenir por sobrecar-
ga de lquidos o secrecin alta de renina. Los nios
que tienen hipertensin aguda con presin diastli-
ca de ms de 100 mmHg deben recibir tratamiento
por va parenteral, debido al riesgo de crisis convul-
sivas, encefalopata y otras secuelas. nicamente se
necesita reduccin leve, casi siempre hasta el lmite
diastlico de unos 100 mmHg. El nitroprusiato y la
nifedipina son tiles para reducir la presin.
La hiperpotasemia causa excitabilidad de mem-
brana, con posibles arritmias cardiacas. Un potasio
de ms de 6.5 meq/L puede causar elevacin de la
onda T. Ante potasio de ms de 7 meq/L, se requiere
tratamiento especfico e inmediato, e incluye cloruro
de calcio, 20 a 30 mg/kg administrados con lentitud,
bicarbonato de sodio, 1 a 2 meq/kg/ dosis, y
administracin de glucosa/insulina por va intrave-
nosa lenta, 1 ml/kg de glucosa a 50% en agua,
seguidos por 1 ml/kg de glucosa a 25% en agua, y
0.5 U/kg de insulina regular por hora para conservar
la glucosa srica entre 120 y 300 mg/dl. Despus de
la estabilizacin inicial puede resultar til el Kayexe-
late, 1 g/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mezcla-
dos con sorbitol a 70%, por va oral o rectal.
Otras anormalidades que pueden exigir trata-
miento especfico incluyen anemia, acidosis meta-
blica, hiponatremia e hiperfosfatemia.
Es posible que se requiera dilisis para sobrecarga
de lquidos que no muestra respuesta al tratamiento,
hiperpotasemia grave, hiponatremia o hipernatremia
grave, acidosis metablica sin reaccin al tratamiento,
nitrgeno ureico sanguneo de ms de 100 mg/dl, y
nivel de conciencia alterado a consecuencia de uremia.
Es obvio que esos pacientes requieren hospitalizacin.
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 SE
ECCIN X
Urgeencias ddermatoolgicaas
Peteequias y prpura
Julia
a A. Rosekrrans
Los exxantemas peteqquiales son el problema derm ma-
tolgicco ms grave que
q se observa en la situacin de
cuidaddo agudo, porq que pueden coonstituir maniffes-
tacionnes de enfermeedades importtantes que ponnen
en pelligro la vida, y que requierenn intervencin r-
pida. Las
L petequias y la prpura aparecen cuanndo
los vaasos sanguneos de pequeo calibre en la piel p
se rommpen y presenttan hemorragiaa. Pueden ocurrrir
debidoo al incrementoo de la fragilidaad capilar, dism
mi-
nucinn de la capaciddad para la formmacin de coggu-
los, o lesin
l traumtiica (cuadro 61-1).
PETEQUIAS
S DEBIDAS A SEPSIS
La en nfermedad sptica causa pettequias tanto por p que un hemocultivo
vascullitis local como por consumo de los factores dee la
coaguulacin. Esas enfermedades pueden ser di-
fciless de distinguir en
e la valoracin inicial. Es trras-
cendeental reconoceer la importanccia del exantem ma,
porqu ue deben insttituirse con rapidez
r mediddas
teraputicas. Los ex xantemas peteqquiales ante inffec-
cioness agudas puedden variar desd de algunos peete-
quias pequeas dispeersas, hasta el patrn
p de prpuura
disemminada y choquee que se observva en presenciaa de
prpuura fulminante..
Caus
sas
El priincipal origen de la prpura fulminante ess la
meninngococemia cauusada por la baacteria gramneega-
tiva Neisseria
N mening
gitidis. Otras baacterias, entre ellas
gonocoocos, Salmonellaa typhi y Escherrichia coli, tambbin
puedeen producir seppsis bacteriana con petequias. La
fiebree manchada dee las Montaas Rocosas es unna
403
enfermeddad por ricketttsias, que se disemina
d por
mordeduuras de garrapaata en regiones endmicas.
Much hos nios con eenfermedades virales
v presen-
tan peteqquias aun cuanddo no estn muuy graves.
Aspecto
os fisiopatol
gicos
Las lesiones cutneas heemorrgicas antte sepsis quiz
dependenn de varios m mecanismos. La vasculitis
infecciossa se origina poor invasin bactteriana directa
de clulas endotelialees capilares. Una U respuesta
inflamatooria causa prddida de la integrridad de la pa-
red capilaar. La coaguloppata por consuumo que puede
iniciarse por endotoxinnas de la paredd celular tam-
bin tienee importancia enn la produccin
n de petequias.
Datos clnicos
c
La mayoora de los nioos y adolescenntes con enfer-
medadess spticas tieneen aspecto txico, con fiebre
alta, deliirio, y, a vecess, hipotensin. Sin embargo,
no todoss los nios "parrecen estar gravves", y en oca-
siones unn paciente bactterimico con un u microorga-
nismo paatgeno importaante no se reconnoce sino hasta
h se informa como positivo.
Las petequias
p y la pprpura son heemorragias en
la piel quue no desapareecen con la vitrropresin de la
sangre caapilar: no se "bblanquean". El exantema
e pue-
de identiificarse antes dee que el nio seea llevado para
valoracin, o puede apaarecer durante el e examen. Las
lesiones frescas pequeaas son rojas, en tanto las gran-
des son de aspecto azuul a prpura. Las L lesiones se
oscureceen y cambian dde color en el transcurso de
varios das a medida quue la hemoglobina se desinte-
gra y se resuelve la hem morragia.
Las petequias
p por arrriba de la lneaa del pezn su-
gieren auumento de la prresin intravennosa en la cava
superior, y pueden deppender de vm mito o tos. Las
pe-tequiaas que se observvan en una disttribucin acral,
en las maanos y los pies, sugieren vascullitis infecciosa.
Diagns
stico
La valorracin del laborratorio es esenccial para iden-
tificar ell microorganism
mo que producee la infeccin.
404 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS

Cuadro 61-1. Diagnstico diferencial de prpura cica han quedado comprendidas como los agentes
que inician la reaccin de complejos inmunitarios.
Infecciosa
Aguda
Los complejos inmunitarios reaccionan con las pa-
Meningococemia redes de los vasos sanguneos, y producen escape
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas capilar.
Sepsis por E. coli
Gonococemia
Aspectos fisiopatolgicos
Endocarditis bacteriana subaguda
Sarampin atpico
Echovirus 9, 4, 7 Las biopsias cutneas muestran extravasacin peri-
Virus de Epstein-Barr vascular de sangre, tal vez causada por necrosis fi-
Virus coxsackie A9 brinoide de las paredes de las venas de la dermis.
Neonatal
Rubola
Toxoplasma Datos clnicos
Citomegalovirus
Sfilis La presentacin de esta enfermedad es bastante va-
Trombocitopnica
riable. En nios pueden haber dolor abdominal o
Prpura trombocitopnica idioptica
Leucemia articular, o incluso crisis convulsivas, como primer
Lupus eritematoso sistmico sntoma de prpura de Henoch-Schonlein. Por otro
Hemangioma con atrapamiento de plaquetas lado, el exantema tpico puede aparecer antes de
Recuento plaquetario normal en ausencia de sepsis cualesquier sntomas sistmicos. Algunos nios no
Prpura de Henoch-Schnlein (prpura anafilactoide)
Trastornos de la coagulacin
tienen dificultades adems del exantema.
Traumatismo, incluso maltrato de nios El dolor abdominal puede semejar apendicitis.
Ms aun, algunos nios presentan intususcepcin.
En la mayora de los nios, el dolor abdominal slo
dura 24 h, pero su intensidad puede bastar para que
Una biometra hemtica completa para valorar el el nio se rehus a comer o beber. Muchos nios tie-
recuento total tanto de leucocitos como de plaque- nen hemorragia intestinal microscpica, y resulta-
tas, es til para estimar la gravedad de la enferme- dos positivos en la prueba de guayaco en heces.
dad. Los hemocultivos son indispensables, porque En aproximadamente 80% de los nios, se obser-
algunos nios con examen clnico normal presenta- va artralgia o artritis (en especial de los pies y las
rn bacteriemia. Puede necesitarse una puncin lum- manos). Esto suele ser leve y transitorio. A veces una
bar para diagnosticar meningitis. molestia que impide al nio caminar, no se recono-
cer como prpura de Henoch-Schnlein durante
Complicaciones varios das, si el exantema no aparece inicialmente.
Se observa muy a menudo afeccin renal, y la
Un nio con prpura fulminante tiene riesgo de al- mayora de los nios presentar hematuria micros-
teracin vascular que puede conducir a prdida de cpica en algn momento durante la enfermedad.
los dedos y desprendimiento de las reas de piel afec- Algunos nios presentan sndrome nefrtico, que
tadas si el nio sobrevive a la infeccin fundamen- puede progresar a insuficiencia renal crnica.
tal. Las enfermedades spticas suelen complicarse La afeccin del sistema nervioso central es una
por meningitis. manifestacin rara de prpura de Henoch-Schnlein.
Los nios con vasculitis de los vasos cerebrales pue-
den presentarse con crisis convulsivas, coma o pa-
PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN (HSP) rlisis.
El exantema puede empezar con urticaria, que
La prpura anafilactoide es una vasculitis sistmi- progresa hacia prpura palpable en el transcurso de
ca. Aun cuando el patrn notorio de distribucin de 24 h. Con frecuencia, las lesiones cutneas iniciales
la prpura puede ser la manifestacin ms obvia son prpura palpable de 1 o 2 mm de dimetro. La
de la enfermedad, la mayora de los nios tambin distribucin acral del exantema es su dato ms ca-
presenta afeccin visceral y articular. racterstico. Es simtrica, y ms notoria en las nal-
gas y los muslos, aunque tambin puede observarse
Causas en las manos y los brazos; suele haber afeccin de
los genitales. Casi todos los cambios cutneos du-
Las enfermedades infecciosas, como las infecciones ran aproximadamente cuatro a seis semanas, y des-
respiratorias virales leves y la faringitis estreptoc- pus se resuelven permanentemente.

Diagnstico
Se efecta mediante el interrogatorio y el examen
clnicos. Se requiere una biometra hemtica com-
pleta para valorar el nmero total de leucocitos, con
recuento de plaquetas con el fin de excluir trombo-
citopenia.
En el momento del diagnstico inicial, y en ex-
menes de vigilancia, es necesario efectuar examen
general de orina para buscar hematuria y protei-
nuria.
Complicaciones
Se han descrito ulceraciones despus de infartos cu-
tneos, pero son en extremo raras. La progresin de
la enfermedad renal, con cuidado, es la complica-
cin que debe vigilarse con mayor cuidado.
Tratamiento
La mayora de los nios puede recibir atencin
intradomiciliaria, con vigilancia ambulatoria, y sin
otro tratamiento activo, salvo analgsicos leves para
control del dolor.
Debe considerarse tratamiento intrahospitalario
para nios con dolor articular intenso, en especial si
son demasiado grandes como para que los padres los
transporten. Los nios con dolor abdominal pueden
necesitar lquidos por va intravenosa si se niegan a
comer. Se ha utilizado prednisona, 2 mg/kg/da,
para tratar dolor abdominal, aunque los estudios
acerca de su eficacia todava son controvertidos.
PURPURA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA
La aparicin sbita de petequias y equimosis sin una
distribucin particular sobre el cuerpo puede indi-
car un decremento del nmero de plaquetas. La pr-
pura trombocitopnica idioptica es una causa fre-
cuente de un recuento agudo bajo de plaquetas en
Causas
La formacin fcil de contusiones, regularmente va
precedida, unas dos semanas, por una infeccin res-
piratoria viral.
Aspectos fisiopatolgicos
En respuesta a una infeccin viral, aparecen anti-
cuerpos IgG contra plaquetas. Los anticuerpos se fi-
Captulo 61 PETEQUIAS Y PURPURA 405
jan a las plaquetas normales, que a continuacin
quedan destruidas por clulas fagocticas reticulo-
endoteliales. El ttulo de anticuerpos guarda relacin
inversa con el recuento plaquetario.
Datos clnicos
Muchos nios tienen enfermedades muy leves, que
curan de manera espontnea. Aparecen contusiones
de manera espontnea en reas del cuerpo, como el
abdomen y el trax, donde casi nunca aparecen con-
tusiones por traumatismos leves. En casos graves,
los datos cutneos pueden acompaarse de hemo-
rragia a partir de la cavidad bucal o los sistemas
gastrointestinal y genitourinario. El examen fsico
por lo dems es normal, sin linfadenopata impor-
tante, y sin esplenomegalia.
Diagnstico
Se necesita una biometra hemtica completa tanto
para identificar el recuento plaquetario bajo, co-
mo para valorar el recuento total de leucocitos, y la
hemoglobina. Los ttulos de anticuerpos no son una
parte necesaria de la valoracin inicial.
Diagnstico diferencial
Otras enfermedades en las cuales las plaquetas que-
dan destruidas con rapidez, incluyen vasculopata
de la colgena, de origen autoinmunitario, en espe-
cial lupus. Algunos frmacos, entre ellos tiazidas,
quinidina, y antibiticos tipo sulfamida, pueden pro-
ducir toxicidad (de origen inmunitario) de las pla-
quetas.
Las enfermedades como leucemia, linfoma y mie-
loma, pueden causar trombocitopenia al disminuir
los megacariocitos en la mdula sea, de modo que
se producen menos plaquetas.
Complicaciones
En casos graves, puede sobrevenir hemorragia ha-
cia rganos vitales. La hemorragia intracerebral es
la complicacin potencial ms grave.
Tratamiento
La mayor parte de los casos son leves, curan de ma-
nera espontnea, y slo requieren vigilancia estre-
cha. Cuando la enfermedad es ms grave, se ha uti-
lizado prednisona para disminuir los anticuerpos
anormales. Tambin se administra gammaglobulina
por va intravenosa para interrumpir el proceso de
destruccin de plaquetas. La esplenectoma es una
406 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
estrategia de tratamiento rara para pacientes cuya
enfermedad no muestra remisin espontnea. Un
nio con recuento de plaquetas de menos de 50 000
requiere tratamiento intrahospitalario.
MALTRATO DE NIOS
Tiene importancia identificar contusiones origina-
das por lesin no accidental, de modo que pueda ins-
tituirse supervisin apropiada. Es preciso proteger
al nio contra ms dao. Las contusiones traumti-
cas normales ocurren sobre prominencias seas. Los
lactantes mayores regularmente caen y presentan
contusin en los codos, las rodillas y la frente. Du-
rante juego normal es raro que se produzca contu-
sin en el abdomen o el tronco. Cuando un adulto
golpea a un nio, tpicamente lo har en las mejillas o
las nalgas. El maltrato suele ser un problema cr-
nico, y a menudo se observan contusin de color
variable, que indica lesiones que ocurrieron en oca-
siones diferentes. Algunas contusiones muestran
patrones obvios, como marcas de mordeduras, mar-
cas de cordones por sujecin o formas en cinturn
por un golpe.
Es necesario considerar maltrato cuando hay dis-
crepancia entre la aparicin de contusin y la causa
informada. Tiene importancia una biometra hem-
tica completa para identificar anormalidades de las
plaquetas.
En pacientes seleccionados, pueden requerirse
ms estudios de la coagulacin. En lactantes de me-
nos de 18 meses de edad, con contusiones que clara-
mente no fueron accidentales, un estudio de todo el
esqueleto puede ser til para identificar fracturas pe-
queas no sospechadas. En el captulo 119, se pro-
porciona una exposicin completa acerca de maltrato
de nios.
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Weston WL, Lane AT: Color Textbook of Pediatric Dermatol-
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 En tanto la
l causa de la eenfermedad es impredecible,
i
la mayora de los nios mejora
m con el tiempo.
t

Aspectos fisiopatolg
gicos
Exanntemas pruriginossos
Se desconnoce la patogennia exacta. Alg gunos autores
Julia A. Rosekra
ans creen quee el aspecto clnnico depende de rascado. Se
ha descritto a la dermatitiis atpica comoo un "escozor
que produuce exantema".
Los pro ogenitores deciiden con frecueencia consultarr a
Un daato frecuente een la biopsia cu utnea es un
un mddico si su hijo tiene
t un exanteema que produce
exudado inflamatorio
i enn la epidermis, con nmeros
escozor y molestias. Algunos exaantemas que se
excesivoss de linfocitos y monocitos.
presenttan con escozo or como sntom ma primario soon
Aun cu uando se ha emmitido la hiptesis de que las
problem mas agudos quue se pueden diagnosticar
d coon
alergias de
d origen alim mentario, las prooducidas por
facilidaad y tratar con
n rapidez. Otros son problem mas
caros deel polvo casero,, la inmunodefi ficiencia celu-
crnicoos para los cualles es posible hacer
h hincapi een
lar, y loss receptores beeta-adrenrgico os anormales
medidaas de control ms que en curacin
c (cuaddro
actan coomo desencadeenantes de esa reaccin, no
62-1).
hay pruebbas convincentees para cualesqquiera de esos
factores como
c mecanismmos causales.
DERMA
ATITIS ATOPICA
Datos clnicos
Este paadecimiento crnico, con recuurrencias, apareece
Durante la
l lactancia, la afeccin
a es mss frecuente en
en nios que muesttran tendencia a producir IggE
las mejillas y las superficies de exteensin de las
especffica, cuando quedan
q expuesstos a antgennos
piernas. En
E etapas mss avanzadas dee la niez, la
ambien ntales. Se relacciona con otro os padecimienttos
afeccin se
s observa mss a menudo en las l fosas ante-
atpicoos, entre ellos riinitis de origen alrgico, y asm
ma,
cubital y popltea. Los nios
n con derm
matitis atpica
que pu ueden observaarse en el nioo afectado o en e
extensa tiienen ms probbabilidades de presentar
p pro-
miembbros de la familia.
blemas durante
d la adulltez cuando haay un patrn
difuso de afeccin cutnnea.
Causa
as La inttensidad del exxantema puedee variar desde
piel seca y con escozor,, hasta fisuras abiertas
a y con
La derm matitis atpicaa parece ser unna trastorno herre-
rezumam miento. El sntom ma de mayor importancia
i y
ditario, aunque todavva no se han hallado patronnes
ms consstante es el escoozor, cuya inteensidad puede
particuulares de herenccia o tipificaci
n de HLA, tilles
bastar parra interferir conn el sueo.
para definir
d el patrn familiar. Si S un progenittor
Los daatos acompaaantes incluyen signos
s de ras-
presentta cualquier problema atpico, hay 60% de
cado, frotte, y otros probblemas atpicoss. Algunos ni-
probabbilidades de quee su hijo ser atpico.
a Si ambbos
os muesstran uas muyy brillantes, pullidas por frote
progennitores son atpiicos, el riesgo del
d nio aumentaa a
constante. Regularmente se observvan lneas de
80%. Por
P otro lado, la l probabilidadd de que un nio
Denny so obre el prpado inferior, as como ojos amo-
cuyos padres no sonn atpicos pressentar sntom mas
ratados por
p alergia, y puueden relacionaarse con frote
de atoppia es de alredeedor de 20 por ciento.
de los ojo
os, o con estasiss venosa debidaa a congestin
nasal. Laas placas hipopigmentadas en n la cara pue-
Datos
s epidemiolg
gicos

Este prroblema se observa en todass las culturas; sin s Cua

adro 62-1. Exa ntemas prurigi nosos
embarggo, hay sugereencias de que se s observa mss a
Crnicos
menud do en pases alltamente indusstrializados, y de
que suu incidencia puuede haber esttado en aumennto Dermatitiss atpica
Seborrea
desde principios de este siglo. Estto indica que llos Agudos
contamminantes ambieentales pueden n participar en el Urticaria
origen de atopia. Escabiasiss
La dermatitis atppica es ms freecuente en nios Picadurass de insecto
que enn adultos, y caasi siempre em mpieza durante la Piojos de la cabeza
Dermatitis por contacto
lactanccia. La prevalenncia es igual enn nios y niass.

407
408 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
den ser bastante pronunciadas en nios con piel os-
cura o bronceada.
Diagnstico
La dermatitis atpica es un diagnstico clnico. Los
datos definitivos del diagnstico son: 1) prurito; 2)
liquenificacin en zonas de flexin, y 3) padecimiento
crnico con recadas.
Diagnstico diferencial
Los padecimientos con los que suele confundirse son
trastornos con descamacin o papulovesiculares,
como dermatitis seborreica, escabiasis, dermatitis por
contacto, o tina del cuerpo. Algunos problemas me-
tablicos como sndrome de Hurler y fenilcetonuria
pueden incluir exantemas eccematosos. Es posible
que la histiocitosis X se presente con un exantema
que semeja dermatitis atpica, pero no muestra
reaccin al tratamiento apropiado.
Complicaciones
La complicacin aguda ms frecuente es la superin-
feccin bacteriana. La piel de nios con dermatitis
atpica est colonizada con Staphylococcus aureus, que
puede causar abscesos, celulitis y linfangitis.
La formacin de cataratas es una posible compli-
cacin crnica. En adolescentes puede aparecer
queratocono (una crnea de forma anormal).
Tratamiento
Dado que no hay una curacin para la dermatitis
atpica, la educacin de la familia debe dirigirse
hacia el labio de la sequedad, la inflamacin y el es-
cozor.
Han de limitarse los baos, y los jabones deben
ser leves y sin perfume. Los aceites para bao pue-
den ser tiles para conservar la hidratacin cutnea.
Los humectantes tpicos como Eucerin y lociones
cutneas, generan mucho alivio despus de un bao.
La inflamacin se trata con ungentos de gluco-
corticoides por va tpica. Es necesario tener cuida-
do de evitar las preparaciones fluoradas potentes que
se absorben por va sistmica y pueden causar adel-
gazamiento permanente de la piel. Pueden usarse
glucocorticoides de potencia alta para controlar du-
rante un periodo breve un episodio de exacerbacin
intenso; empero, es muy importante un cambio r-
pido hacia ungentos menos potentes.
Los antihistamnicos del tipo H1, como clorhidrato
de difenhidramina (4 a 6 mg/kg/24 h, sin exceder
300 mg, divididos en tres a cuatro dosis al da) y
clorhidrato de hidroxizina (2 a 4 mg/kg/24 h, divi-
didos en dos o tres dosis al da) se utilizan con fre-
cuencia para aliviar el escozor.
DERMATITIS POR CONTACTO
El contacto entre la piel y sustancias irritantes
puede causar un exantema vesicular con escozor.
Algunos materiales originarn una reaccin tipo der-
matitis por contacto en la mayora de las personas.
Otras sustancias slo producirn reacciones en in-
dividuos sensibilizados a una sustancia qumica es-
pecfica.
Causas
La dermatitis por contacto, de origen alrgico, es una
reaccin mediada por linfocitos a un alrgeno parti-
cular. Los alrgenos frecuentes incluyen metales
como nquel; sustancias qumicas que se encuentran
en caucho de guantes elsticos o de ltex, y sustan-
cias qumicas que se utilizan en el curtido de cuero,
o el secado de tela.
La causa ms frecuente de dermatitis por con-
tacto en Estados Unidos es el grupo de plantas
Rhus, entre ellas hiedra venenosa, rbol de las pul-
gas, zumaque venenoso. La corteza de mango y el
aceite de almendras contienen material qumico si-
milar.
Aspectos fisiopatolgicos
Principalmente los linfocitos T producen una res-
puesta inmunitaria tipo IV en reaccin a contacto
fsico directo de la piel con el material sensibilizante.
Una reaccin casi nunca ocurre despus de la pri-
mera exposicin a una sustancia, sino nicamente
despus de que se sensibiliza la piel. La sensibiliza-
cin inicial puede ocurrir en el transcurso de siete a
10 das despus de la exposicin; con todo, ante ex-
posiciones posteriores, puede sobrevenir una reac-
cin en el transcurso de 24 horas.
Datos clnicos
Aparecen eritema y una erupcin papulovesicular
en la piel que ha estado en contacto con material
sensibilizante. Cuando la reaccin depende del
contacto con una planta, el exantema puede parecer
estar en lneas, como el borde de un escape o tallo.
Una erupcin en un rea separada, como los lbulos
de la oreja, o el dorso de la mueca, podra indicar
contacto con un metal, como nquel, que se
encuentra en pendientes o en un reloj de pulsera.
 Captulo 62
Diagnstico
El de dermatitis por contacto se efecta al reconocer
la aparicin sbita de una erupcin vesicular con
rezumamiento, en un patrn sugestivo de contacto
con un alrgeno sospechoso. Si es necesario identifi-
car un alrgeno particular, pueden ser tiles las prue-
bas de parche para desencadenar reacciones de una
manera controlada.
Diagnstico diferencial
Otros exantemas vesiculares pruriginosos incluyen
dermatitis atpica, ictiosis y escabiasis.
Complicaciones
En general, hay pocas complicaciones una vez que
se ha identificado el material lesor, y que se elimina
el contacto. A veces, las reacciones por plantas como
chivira silvestre, pueden ser suficientemente pro-
fundas como para causar formacin de tejido cica-
trizal.
Tratamiento
El primer paso en la teraputica de la dermatitis por
contacto es eliminar el material sensibilizante. En caso
de dermatitis por Rhus, esto incluye lavado de la piel,
as como de las ropas, que pueden portar la oleorresina
de Rhus. Una vez que ha empezado la reaccin, el l-
quido de las vesculas no disemina la reaccin a otras
partes de la piel del enfermo, o a otras personas. Es
posible que haya cierto retraso de la aparicin del exan-
tema en reas de piel ms gruesa. Si aparecen lesiones
nuevas en el transcurso de varios das, es probable que
el nio tenga reexposicin.
Los glucocorticoides por va tpica pueden ayu-
dar a aliviar algo de la inflamacin. De cualquier
modo, es posible que el exantema dure varias sema-
nas. En pacientes graves, pueden resultar tiles me-
dicamentos por va sistmica como prednisona (1 a
2 mg/kg/24 h) durante siete a 10 das. El frmaco se
debe disminuir de manera lenta y progresiva, por-
que la inflamacin a menudo muestra rebote.
Los antihistamnicos H1 por va sistmica, como la
hidroxizina, pueden ayudar a aliviar el escozor. Las
compresas fras con agua corriente o solucin de Bu-
row, tienen importancia para aliviar las molestias.
PEDICULOSIS
Los piojos de la cabeza a menudo son descubiertos
por enfermeras escolares o por trabajadores de guar-
EXANTEMAS PRURIGINOSOS 409
deras. Esta infestacin puede causar ansiedad in-
tensa, al grado que es posible que se busque aten-
cin en cualquier momento del da.
Causas
Pediculus humanus capitis, el piojo comn de la cabe-
za, es un insecto sin alas de unos 2 a 4 mm de largo,
que se alimenta de sangre humana. El piojo hembra
se fija a un tallo de pelo, y a lo largo del mismo de-
posita huevos, que se incuban en unos 10 das.
Datos epidemiolgicos
Los piojos de la cabeza son ms frecuentes en esco-
lares, y son un poco ms prevalecientes en nias.
Prefieren fijarse a pelo recto y fino. La presencia de
piojos de la cabeza no se relaciona con mala higiene,
aunque la limpieza adecuada disminuir la in-
tensidad de una infestacin.
Datos clnicos
El rascado de la piel cabelluda puede ser el primer
signo de piojos de la cabeza. Regularmente se en-
cuentran liendres, los huevos depositados por un
piojo de la cabeza, cerca de la piel cabelluda, en es-
pecial detrs de las orejas, y en la nuca. Es posible
que se confundan con caspa, y pueden identificarse
porque las cubiertas del huevo estn firmemente
pegadas al tallo del pelo.
Los piojos de la cabeza se diseminan de un nio a
otro por contacto directo. Los peines y los sombreros
pueden actuar como fmites que diseminan la
infestacin.
Diagnstico diferencial
La caspa, la seborrea y la excoriacin del cuero ca-
belludo de origen neurtico pueden confinarse con
piojos de la cabeza.
Complicaciones
Puede aparecer superinfeccin bacteriana del cuero
cabelludo como resultado de rascado. En tanto se re-
conoce que los piojos del cuerpo pueden diseminar el
tifus y la fiebre recurrente, no hay informes de que los
piojos de la cabeza estn comprendidos en la disemi-
nacin de enfermedades transmitidas por la sangre.
Tratamiento
Requiere educacin para evitar reinfeccin, as como
erradicacin de la infestacin.
410 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
Se dispone de varios insecticidas como champes
o enjuagues, que son muy eficaces para matar pio-
jos adultos y liendres. Se dispone de permetrn al
1% en crema enjuague (Nix), sin prescripcin, y tiene
un excelente registro de seguridad.
Es necesario tratar a todos los miembros de una fa-
milia al mismo tiempo. Se suministrar un segundo
tratamiento siete das despus. Los insecticidas por lo
general matarn las larvas dentro de las cubiertas de
huevos; sin embargo, puede resultar muy difcil des-
prender las liendres. El vinagre diluido parece ablan-
dar el cemento de estas ltimas, y puede usarse con un
peine de dientes cerrados ("escarmenador") para eli-
minar las liendres. Dado que los piojos son muy sensi-
bles al calor, la vestimenta y la ropa de cama que se
lavan y despus se secan en una secadora de aire ca-
liente se limpiarn con eficacia. Las vestimentas y los
sombreros que no pueden tratarse con calor, se pue-
den desinfectar si se sellan en una bolsa de plstico
durante cuatro semanas. Cualquier piojo que se incube
morir por inanicin durante este tiempo. Es necesario
avisar a los padres que el prurito puede durar varias
semanas despus de tratamiento satisfactorio. Los
tratamientos mltiples con insecticidas pueden
conducir a dermatitis por contacto. Los antihistamni-
cos por va oral y la hidrocortisona en crema por va
tpica pueden ayudar a aliviar el escozor.
ESCABIASIS
Esta infestacin cutnea muy pruriginosa se origina
por el acaro Sarcoptes scabiei. Es bastante contagioso
y se disemina con facilidad de una persona a otra.
Causas
Los caros son insectos de color blanco, transparen-
tes, con cuatro pares de patas. Son muy pequeos,
de menos de medio milmetro de longitud, y son es-
pecficos para especie husped.
Datos epidemiolgicos
La transmisin de la escabiasis requiere contacto hu-
mano estrecho; no obstante, los caros adultos pueden
sobrevivir varios das fuera del cuerpo humano, de
modo que es posible que la escabiasis se transmita sin
contacto de piel a piel. Las epidemias en casas de asis-
tencia pueden ser difciles de erradicar.
Aspectos fisiopatolgicos
El acaro hembra excava tneles en el estrato crneo,
y deposita dos a tres huevos al da durante alrede-
dor de un mes. Las larvas se incuban en tres a cuatro
das, y se desplazan para hacer nuevas madrigueras
sea en la misma persona o en alguien que est en
contacto estrecho.
Datos clnicos
El sntoma ms temprano es el escozor, que puede
aparecer antes de que pueda observarse alguna ma-
driguera o ppula. En adultos y nios de mayor
edad, las ppulas aparecen en las manos y las mu-
ecas, especialmente en las membranas interdigita-
les, los codos, la lnea del cinturn y el pliegue
interglteo. Sin embargo, los lactantes pueden pre-
sentar ppulas y vesculas en todo el cuerpo, inclu-
so palmas y plantas; asimismo, a menudo presentan
escabiasis en la cara y el cuero cabelludo, en tanto
esta rea rara vez queda afectada en nios de mayor
edad.
Debido al rascado intenso, las madrigueras a
menudo son un sitio de superinfeccin bacteriana, y
es posible que el imptigo sea la principal molestia
de presentacin.
Diagnstico
En material que se raspa de las ppulas y las vescu-
las frescas puede aislarse el acaro en s, o, ms a
menudo, bolitas de heces. Empero, el inicio repenti-
no de ppulas muy pruriginosas en un nio con otros
familiares afectados es muy sugestivo de escabiasis
incluso cuando no puede encontrarse el acaro.
Diagnstico diferencial
La dermatitis atpica, la urticaria papular, y las pi-
caduras simples por insectos a menudo se confun-
den con escabiasis. Dado que es tan contagiosa, es
raro hallar escabiasis en un nio, sin que haya otros
familiares afectados. Un antecedente familiar de
ppulas pruriginosas es un dato diagnstico impor-
tante.
Complicaciones
La infeccin agregada por Streplococcus o Staphylo-
coccus es la complicacin ms frecuente de esta der-
matitis. Se ha descrito glomerulonefritis aguda a
consecuencia de infeccin cutnea estreptoccica
relacionada con escabiasis.
Tratamiento
Todos los contactos personales estrechos, as como
el nio afectado, deben tratarse con un insecticida.

Es posible aplicar permetrn en crema (Elimite) en el
cuerpo durante toda la noche, y despus enjua-
garlo. Se sugiere un segundo tratamiento a los siete
das.
Es necesario lavar la vestimenta y la ropa blanca
con jabn ordinario a temperaturas habituales para
eliminar cualesquier caros que puedan estar pre-
sentes. Las infestaciones regularmente pueden con-
trolarse sin insecticidas en aerosol.
Es posible que se requieran antihistamnicos por
va oral para controlar el escozor durante varias se-
manas despus del inicio del tratamiento.
URTICARIA PAPULAR
Los nios de corta edad suelen presentar una reac-
cin de hipersensibilidad intensa a picaduras de in-
sectos. La reaccin inicial a una mordedura o pica-
dura de insecto puede empezar como una roncha y
rubor tpica, pero entonces progresa hacia una ppula
dura que persiste varios das.
Causas
Las pulgas y niguas (piques) de animales, son insec-
tos que suelen causar la hiperreaccin; aun as, cual-
quier insecto (incluso mosquitos, cnzalos [zancu-
dos, jejenes] y caros) pueden causar la reaccin.
Datos epidemiolgicos
La urticaria papular se observa en preescolares, en
especial lactantes, durante la segunda estacin
de verano, cuando quedan expuestos a picaduras de
insectos, Casi siempre slo hay afeccin de un miem-
bro de la familia.
Aspectos fisiopatolgicos
Las ppulas representan una reaccin de hipersen-
sibilidad tipo tardo. Puesto que debe haber sensibi-
lizacin previa de la piel, la reaccin casi nunca se
observa durante el primer ao de vida. A medida
que transcurre el tiempo, y el nio sufre reexposi-
cin repetida al antgeno lesor, aparece hiposensibi-
lizacin, y la reaccin se resuelve.
Datos clnicos
En etapas agudas aparecen al mismo tiempo mu-
chas ppulas en forma de domo sobre reas del cuer-
po expuestas a picaduras de insectos. La reaccin
puede ser suficientemente grave como para causar
vesculas y ampollas. Casi nunca es posible obser-
Captulo 62 EXANTEMAS PRURIGINOSOS 411
var heridas por puncin separadas. Las ppulas
duran hasta dos semanas.
Diagnstico diferencial
Las picaduras simples de insectos, los exantemas
virales y las reacciones de sensibilidad a la luz solar
pueden ocurrir de manera aguda en reas de la piel
expuestas, y generar bastante escozor.
Complicaciones
El rascado puede conducir a superinfeccin bacte-
riana, desde impetiginizacin hasta celulitis.
Tratamiento
Para proteger a los nios contra otras picaduras de
insecto, deben usar pantalones y manga larga, con
aplicacin de un repelente de insectos, como DEET
en las ropas. Si las picaduras dependen de pulgas,
tiene importancia extrema tratar a las mascotas in-
fectadas. Puede ser til aplicar hidrocortisona en
crema por va tpica en las ppulas. Es posible que
se requieran antihistamnicos por va oral para con-
trolar el escozor.
URTICARIA
Es un problema benigno y que cura de manera es-
pontnea; causan alarma porque aparecen de ma-
nera repentina y producen molestias por escozor.
Son el problema dermatolgico que se observa con
mayor frecuencia en la poblacin peditrica atendi-
da en salas de urgencias.
Causas
En tanto puede aparecer urticaria en respuesta a un
alrgeno especfico, en la mayor parte de los casos
de urticaria se desconoce la causa, y no se relacio-
nan con una exposicin sensible de diagnstico.
Los medicamentos, los pescados y mariscos, las
fresas, cacahuates (man) y tomates estn entre las
causas de urticaria identificables con mayor frecuen-
cia. Las picaduras de insectos pueden causar urtica-
ria local o progresar hacia una reaccin anafilctica
sistmica.
Muchas infecciones respiratorias, por virus y por
estreptococo beta-hemoltico del grupo A, causan
urticaria. Si un nio presenta esta ltima en tanto
recibe antibioticoterapia para una infeccin respira-
toria, puede ser difcil decidir si el nio en realidad
es alrgico al frmaco. Se ha sealado que con prue-
412 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
bas cutneas de vigilancia, ms de 90% de los nios
que presentan urticaria en tanto estn tomando am-
picilina, no tiene datos de alergia a esta ltima.
Aspectos fisiopatolgicos
La urticaria aparece como resultado de vasodi-
latacin y aumento de la permeabilidad vascular
causada por liberacin de histamina. La reaccin in-
munitaria sobreviene cuando un anticuerpo IgE es-
pecfico se une a una membrana de clula cebada.
Cabe hacer notar que no aparece urticaria con la
exposicin a una sustancia nueva. La sensibilizacin
previa a una sustancia es esencial para producir una
reaccin mediada por IgE.
Datos clnicos
La urticaria ocurre en todas las partes del cuerpo. Es
muy pruriginosa y transitoria; dura algunos minu-
tos a varias horas. Tpicamente aparece en reas de
la piel con temperatura alta o que estn bajo pre-
sin, como por debajo del cinturn. Se acenta por
el calor, y a menudo aparece despus de un bao, o
cuando se envuelve al nio en ropas abrigadoras.
Diagnstico diferencial
La urticaria y el eritema polimorfo se confunden a
menudo. Dos aspectos clnicos pueden ayudar a dis-
tinguir esos padecimientos. El eritema polimorfo es
una reaccin cutnea fija. Las lesiones individuales
duran varios das. Puede administrarse adrenalina
por va subcutnea para eliminar la urticaria, pero
no modifica el eritema polimorfo.
Complicaciones
Algunas reacciones urticariales pueden orientar ha-
cia el potencial de una reaccin anafilctica en el fu-
turo. Esto es en especial cierto para picaduras de
abeja y reacciones alrgicas alimentarias impor-
tantes.
Tratamiento
Si la urticaria es grave, la adrenalina por va subcu-
tnea (1:1 000), 0.01 ml/kg (mximo 0.3 ml) propor-
cionar cierto alivio a corto plazo, y es posible utili-
zar antihistamnicos H1 para el control a largo plazo.
Los antihistamnicos y los glucocorticoides por va
tpica no ayudan a controlar la urticaria. Se han
usado glucocorticoides por va sistmica para urti-
caria grave crnica, pero no se necesitan para la
mayora de los pacientes.
ERITEMA POLIMORFO
Hay controversias respecto a la definicin de esta
reaccin de hipersensibilidad, e incluye diversos
problemas cutneos, que varan desde escozor me-
nor y lesiones parecidas a urticaria, hasta formacin
de vesculas y descamacin graves.
Causas
Los agentes que originan ms a menudo eritema
polimorfo son infecciones y exposicin a frmacos.
Los productos tipo sulfamida y la difenilhidantona
son medicamentos que se reconocen a menudo como
origen de reacciones graves. La penicilina y las ce-
falosporinas tambin pueden causar eritema poli-
morfo.
La infeccin recurrente por virus del herpes sim-
ple, as como la infeccin por Mycoplasma pneumo-
niae, pueden conducir a reacciones de eritema
polimorfo.
En alrededor de 50% de los enfermos no se iden-
tifica un agente incitante especfico.
Aspectos fisiopatolgicos
Las reacciones cutneas dependen de una reaccin
inmunitaria a un antgeno extrao. A menudo hay
complejos inmunitarios en sangre circulante, y pue-
den encontrarse en lesiones cutneas. Esto se ha de-
mostrado ante eritema polimorfo relacionado con
herpes.
Las biopsias cutneas muestran datos de dao
epidrmico, con infiltracin linftica perivascular y
edema por debajo de la epidermis, que produce las
lesiones urticarianas.
Datos clnicos
Hay varios sndromes clnicos dentro del grupo del
eritema polimorfo. Todos tienen datos fisiopatol-
gicos similares.
El eritema polimorfo menor es un padecimiento en
el que aparecen lesiones parecidas a urticaria, con poca
reaccin sistmica. Las lesiones difieren de la urticaria
comn porque estn fijas en la piel y desaparecen con
lentitud en el transcurso de una semana. No hay for-
macin de vesculas, pero regularmente hay prurito.
Es posible diferenciarlas de la urticaria porque no de-
saparecen cuando se administra adrenalina por va
subcutnea. Las lesiones pueden presentar una forma
caracterstica en diana, o es posible que permanezcan
como ppulas con parte superior redondeada. Duran
alrededor de una semana, y se hacen ms oscuras con-
forme empiezan a resolverse.

El sndrome de Stevens-Johnson es ms grave, y
se acompaa de fiebre, malestar general y forma-
cin de vesculas en las mucosas. Es posible que apa-
rezcan vesculas en lesiones epidrmicas, y cuando
las vesculas son pequeas, tienen aspecto parecido
al de la varicela. Las mucosas de la boca pueden
mostrar erosin profunda y formacin de costras.
Tambin hay inflamacin de las conjuntivas y las
mucosas urogenitales.
La necrlisis epidrmica txica (TEN) es la varie-
dad ms grave de eritema polimorfo. Aparecen con
rapidez vesculas notorias en todas las reas del cuer-
po. Con frecuencia hay fiebre alta y afeccin grave
de mucosas.
Diagnstico diferencial
La urticaria y el eritema polimorfo leve regularmente
se confunden, pero pueden distinguirse por la
naturaleza transitoria de la urticaria, que desapare-
cer con la administracin de adrenalina por va
subcutnea. Los exantemas vesiculares como vari-
cela pueden confundirse con eritema polimorfo ms
grave.
Las reacciones graves semejan el sndrome esta-
filoccico de la piel escaldada. Puede requerirse biop-
sia cutnea para diferenciar ambas. En presencia de
necrlisis epidrmica txica, la biopsia mostrar un
infiltrado linfoctico, con necrosis de espesor total
de la epidermis, en tanto el sndrome estafilocci-
co de la piel escaldada produce separacin intraepi-
drmica.
Complicaciones
Los casos leves se resuelven por completo. En pa-
cientes con vesculas en la boca puede haber proble-
Captulo 62 EXANTEMAS PRURIGINOSOS 413
mas para conservar el equilibrio de lquidos y nutri-
cin adecuada. La profundidad de las lesiones en
las cuales hay formacin de vesculas, basta para
producir tejido cicatrizal. Hay riesgo grave de mor-
talidad en pacientes con necrlisis epidrmica txica
que presentan solucin de continuidad importante de
la barrera protectora de la piel normal.
Tratamiento
Ante casos leves, slo se requiere cuidado sintom-
tico con antihistamnicos por va oral. Cuando hay
afeccin de las mucosas, es posible que se necesiten
lquidos por va intravenosa e hiperalimentacin.
Hay controversias acerca del uso de glucocorticoi-
des por va sistmica. Los pacientes con afeccin leve
evolucionan bien sin dichos frmacos. Para indivi-
duos con necrlisis epidrmica txica, el riesgo au-
mentado de complicaciones (como hemorragia gas-
trointestinal y sepsis) supera la utilidad potencial del
decremento de la formacin de vesculas, y no deben
usarse glucocorticoides. Hay algunas sugerencias de
que en casos moderados, es posible disminuir la for-
macin de vesculas si los glucocorticoides se ini-
cian en el transcurso de las primeras dos semanas
luego de que empieza una erupcin.
BIBLIOGRAFA
Hurwitz S: Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: Saun-
ders, 1981.
Rosekrans JA: Dermatologic disorders, in Barkin RM (ed): Pedi-
atric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.
St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1992.
Schachner LA, Hansen RC (eds): Pediatric Dermatology, vol
2. New York: Churchill Livingstone, 1988.
Weston WL, Lane AT: Color Textbook of Pediatric Dermatol-
ogy. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1991.
 manifieesto alguna inffeccin. Una herida
h o una le--
sin peenetrante permite que las baccterias invadann
tejidos epidrmicos ms
m profundos. Si S bien rara vezz
se utilizza biopsia paraa diagnosticar este problemaa,
Infeecciones cutneass mostrarra vesculas ppequeas dentroo de la epider--
mis, quue contienen baacterias e infilttrados polimor--
superficialees fonucleeares.

Juliia A. Rosekkrans Datos clnicos

Los nios son llevvados a la sala de urgencias parap
trataamiento cuandoo los progenitoores identificann un
padeecimiento que no pueden traatar en el hogaar. A
men nudo tienen preeguntas respectto a si el exanttema
es coontagioso, en especial
e cuanddo un nio acude a
una guardera.
IMPE
ETIGO Y ECT
TIMA
El im
mptigo es la innfeccin cutneea ms frecuentte en
nioos. Aparece com mo un problemaa secundario cuaando
se ro
ompe la barreraa protectora no ormal de la pieel. El
imptigo a menud do complica problemas
p cutneos
prurriginosos; es suuperficial, y afeecta a la dermiss pa-
pilarr, en tanto el ectima
e altera toodo el grosor dde la
dermmis.
Cau
usas
Hayy dos tipos de immptigo distingguibles en clnicca; el
amppollar se origina por
p Staphylococccus aureus. Tannto S.
aureeus como los estreptococos
e beta-hemolticos
b s del
gruppo A (GABH HS) quedan coomprendidos een el
imptigo no ampolllar y el ectimaa.
Dattos epidemiolgicos
Las infecciones cu utneas superfiiciales son mss fre-
cuenntes durante laas estaciones del ao con cclima
caluuroso, y en clim
mas tropicales, y el imptigo sse di-
sem
mina con faciliddad de un nioo a otro. Sin trata-
t sicular del imptigo.
miento, una lesin nica puedee curar de maanera
espoontnea; sin emmbargo, apareccen nuevas agrrupa-
cionnes de lesioness, de modo quee un episodio nico
de imptigo puedee durar muchass semanas.
El imptigo ampollar empieza como ppulas pequee-
as quee evolucionan haacia ampollas dee 1 a 2 cm. Esaas
ampollaas de pared dellgada se rompeen con facilidadd,
y casi siempre
s todo loo que se observaa es la base brii-
llante, hmeda
h y roja de la vescula. Las lesiones see
encuenntran ms a meenudo en las naalgas y el peri-
neo, o ene la cara, peroo tambin puedden aparecer enn
cualquiier sitio del cueerpo.
El im
mptigo no amppollar forma un na reaccin puss-
tular coon una costra mmelisrica. Las lesiones
l puedenn
describbirse como prurriginosas si la innfeccin es una
complicacin de una picadura de in nsecto o de otraa
dermatiitis pruriginosaa. A veces las lesiones se disee-
minan, y dejan un rea central cicatrrizada clara. Loos
ganglio os linfticos reegionales puedden estar agrann-
dados si s la infeccin es profunda o ha estado pree-
sente durante
d un perriodo prolongaado. El ectimaa,
dado que
q es ms proofundo, suele ser s doloroso, y
puede comprender linnfangitis o cellulitis circunvee-
cina.
Diagnstico
Rara vez
v se necesitann estudios de laboratorio
l parra
confirm
mar el diagnsttico.
Diagn
nstico diferencial
Las lessiones de herpees simple con frecuencia
fr semee-
jan impptigo, y es possible que se reqquiera un cultivvo
viral sii se necesita iddentificacin. La
L varicela y la l
dermattitis por contactto pueden semeejar la etapa vee-
La tia
t de la cabeeza que ha prog gresado hacia la l
formaccin de querinn tiene aspectoo de impetiginii-
zacinn; empero, la reeaccin es unaa respuesta a lla
micosiss.

Asp
pectos fisiopa
atolgicos Comp
plicaciones

Las soluciones de continuidad microscpicas

m een la El impptigo, dado quue es tan superficial, rara veez
epiddermis predispoonen a invasinn por bacteriass que causa formacin
f de teejido cicatrizal; con todo, el ecc-
son contaminantess frecuentes deel ambiente. Laa su- tima tiende a dejar ciicatrices. Se haa observado gloo-
perfficie cutnea a menudo est colonizada
c por esta- meruloonefritis posestrreptoccica cuaando la infeccin
filococos y estrepptococos antess de que quedee de cutneea depende de ccepas de estrepptococos nefr-
414
 Captulo 63
genas. No se han emitido informes de fiebre reum-
tica o carditis debida a imptigo.
Tratamiento
El del imptigo consta de antibioticoterapia. En ca-
sos diseminados, se requieren antibiticos por va
oral activos contra estafilococos. La dicloxacilina, 20
a 50 mg/kg/24 h, en cuatro dosis divididas, o el
cefadroxil, 30 mg/kg/24 h en dos dosis, funciona
bien. La mupirocina (Bactroban) al 2% tambin es
eficaz en muchas situaciones, en especial cuando la
infeccin es localizada.
SNDROME ESTAFILOCOCICO DE
LA PIEL ESCALDADA
Esta infeccin cutnea superficial se caracteriza por
eritema y formacin generalizada de vesculas y ex-
foliacin de la piel en todo el cuerpo. Es una enfer-
medad sistmica grave que conlleva riesgo de mor-
talidad.
Causas
La enfermedad se origina por una infeccin por una
cepa de S. aureus que produce una toxina epidermo-
ltica. Las bacterias infectantes pueden estar locali-
zadas en la nariz, las conjuntivas, o incluso en un
mun umbilical infectado.
Datos epidemiolgicos
Este sndrome se observa ms a menudo en meno-
res de cinco aos, quienes por lo general tienen fie-
bre y suelen quejarse de dolor en la piel. El exante-
ma empieza con eritema generalizado, y progresa
con rapidez hacia la formacin de ampollas gran-
des, con descamacin de grandes hojas de piel. Pue-
den observarse costras serosas alrededor de la nariz
y la boca.
Diagnstico
Los cultivos de la piel o las ampollas a menudo son
estriles. De cualquier modo, es posible aislar S.
aureus a partir de cultivos de la nariz, o de cuales-
quier lceras o heridas.
Diagnstico diferencial
Durante la fase eritematosa inicial, pueden considerarse
escarlatina, sndrome de choque txico, eritema poli-
morfo grave, e incluso quemaduras por luz solar.
INFECCIONES CUTNEAS SUPERFICIALES 415
Complicaciones
Con la identificacin y el tratamiento tempranos, los
pacientes se recuperan por completo, sin secuelas o
tejido cicatrizal permanentes.
Tratamiento
La prdida de lquidos, el desequilibrio de electrli-
tos, la prdida de peso, y el control del dolor, son
problemas que deben abordarse, junto con antibi-
ticos para erradicar los estafilococos. La mayora de
los nios recibe tratamiento con antibiticos por va
intravenosa como cefazolina o nafcilina. Se requie-
ren analgsicos como acetaminofn. Las cremas lu-
bricantes leves, pueden ser tiles durante las etapas
de cicatrizacin para reducir las molestias cutneas.
INFECCIONES MICOTICAS
Los hongos son plantas simples que carecen de clo-
rofila, y obtienen alimentacin a partir de otro ma-
terial orgnico vivo o muerto. Las micosis superfi-
ciales de la epidermis, el pelo o las uas se originan
por dermatfitos.
TIA DE LA CABEZA
Las micosis del cuero cabelludo se observan con ma-
yor frecuencia en nios de dos a 10 aos de edad.
Causas
En Estados Unidos, la mayor parte de los casos se
origina por Trichophyton tonsurans. Microsporum
audounii se observa en menos de 10% de los enfer-
mos. Microsporum canis tambin puede causar infec-
cin, pero casi siempre se transmite a partir de ga-
tos, ms que de perros.
Datos epidemiolgicos
Las infecciones por Trichophyton tonsurans se encuen-
tran con igual frecuencia en nias y nios. La infec-
cin es bastante contagiosa, y persistir aos si no
se trata. Las infecciones aumentan de frecuencia en
climas calientes y hmedos, as como ante condicio-
nes de vida con hacinamiento.
Aspectos fisiopatolgicos
El patrn ms frecuente de micosis que se observan
hoy en Estados Unidos se denomina endothrix, y re-
416 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
gularmente depende del dermatfito Trichophyton
tonsurans. Las esporas del hongo se desarrollan por
completo dentro del tallo del pelo, lo que conduce a
fragilidad de los pelos, que se rompen con facilidad
y no muestran fluorescencia bajo luz ultravioleta. En
alrededor de 33% de los pacientes con tia de la
cabeza no tratada hay formacin de querin, que
es una masa pustular con hipersensibilidad, tu-
mefaccin y costras, causada por una reaccin
inmunitaria celular vigorosa a los antgenos del
hongo.
Datos clnicos
Las placas tpicas de tia de la cabeza son reas de
alopecia redondas u ovales de alrededor de 1 a 5 cm
de dimetro. Las vainas de pelo cortas que se han
roto a nivel del cuero cabelludo causan un aspecto
en "punto negro".
En ocasiones, la tia de la cabeza puede semejar
caspa con descamacin, sin placas claras de alope-
cia. Aun as, el examen cercano mostrar puntos
negros. Si hay formacin de querin, la linfadeno-
pata occipital y cervical a veces se acompaar de
fiebre de grado bajo.
Diagnstico
Los pelos infectados por especies de Microsporum
mostrarn fluorescencia de color amarillo verdoso
en presencia de luz ultravioleta de onda larga pro-
ducida mediante una lmpara de Wood. Lamenta-
blemente, este microorganismo causa pocas de es-
tas infecciones.
La preparacin de pelos y de raspados del cuero
cabelludo con hidrxido de potasio (KOH) mostrar
esporas e hifas a lo largo del tallo del pelo, o dentro
del mismo.
Deben obtenerse cultivos de hongos sistemtica-
mente porque el periodo de tratamiento puede ser
bastante prolongado.
Diagnstico diferencial
Las reas circunscritas de alopecia pueden aparecer
por padecimientos no infecciosos como alopecia
areata y tricotilomana. La alopecia por traccin por
peinado con trenzas apretadas puede hacer que los
pelos se rompan cerca del cuero cabelludo. Es posi-
ble que la seborrea, la caspa y la soriasis se confun-
dan con la forma de tia de la cabeza con descama-
cin difusa. La formacin de querin se confunda
con mayor frecuencia con infecciones bacterianas cu-
tneas; sin embargo, el exudado propio del querin
es estril.
Complicaciones
En ausencia de tratamiento, es posible que haya des-
truccin completa del folculo piloso, con formacin
de tejido cicatrizal, y calvicie permanente.
Tratamiento
La teraputica inicial para tia de la cabeza consta
de griseofulvina por va oral, 15 mg/kg/da. Esta
debe continuar al menos seis semanas. La predniso-
na por va oral puede ser til para reducir la res-
puesta de querin inflamatorio.
Las esporas del hongo permanecen viables durante
un periodo prolongado. Las hebillas o broches para
sujetar el cabello, los peines y los cepillos, deben lavarse
con frecuencia. Es necesario revisar a todos los miembros
de la familia para buscar infeccin, dado que esos
hongos son bastante contagiosos. Se puede permitir a
un nio que vuelva a la escuela despus de una sema-
na de tratamiento con griseofulvina.
TIA DEL CUERPO
Las infecciones de la epidermis por dermatfitos son
superficiales y menos problemticas que la tia de
la cabeza. Pueden encontrarse en cualquier parte del
cuerpo.
Causas
La tia del cuerpo se origina por Microsporum canis
y Trichophyton mentagrophytes. Cualquier microorga-
nismo que puede producir tia de la cabeza tam-
bin puede dar pie a tia del cuerpo.
Datos epidemiolgicos
Los animales domsticos y de granja infectados son
una fuente de infeccin frecuente. La tia del cuer-
po predomina en nios, y los adultos con dicha en-
fermedad regularmente adquieren la infeccin por
contacto con nios de corta edad. La tia del cuerpo
se observa en todo el mundo, pero es ms prevale-
ciente en climas calurosos.
Aspectos fisiopatolgicos
El dermatfito invade el estrato crneo, y no se ex-
tiende hacia capas ms profundas de la epidermis.
Se cree que las toxinas liberadas por el dermatfito
producen la reaccin inflamatoria. Los folculos pi-
losos a menudo estn invadidos y pueden actuar
como un reservorio para enfermedad recurrente.
 Captulo 63
Datos clnicos
Las lesiones pueden aparecer como ppulas, vesculas
o placas eccematosas. Empero, el patrn ms iden-
tificable es la forma oval de tia clsica de un borde
inflamatorio en expansin, con un rea central clara.
El exantema a menudo es pruriginoso. Casi nun-
ca hay afeccin de los ganglios linfticos regionales,
a menos que la lesin muestre impetiginizacin.
Diagnstico
Debe usarse una preparacin con hidrxido de pota-
sio del material proveniente del borde inflamatorio
con descamacin para confirmar la presencia de hi-
fas. Regularmente no se necesitan cultivos, porque
el tratamiento por va tpica suele ser muy eficaz.
Diagnstico diferencial
La pitiriasis rosada, el granuloma anular y la dermati-
tis atpica a veces se confunden con tia del cuerpo.
Complicaciones
Con tratamiento, las infecciones regularmente desapa-
recen por completo sin formacin de tejido cicatrizal.
INFECCIONES CUTNEAS SUPERFICIALES 417
Tratamiento
El tratamiento por va tpica puede dar por resulta-
do alivio del escozor en el transcurso de una sema-
na; aun as, la teraputica ha de continuar durante
un mnimo de dos a tres semanas despus de la des-
aparicin inicial de las lesiones.
Se dispone de varios antimicticos eficaces por
va tpica, que se expenden sin prescripcin, entre
ellos tolnaftato (Tinactin), miconazol (Micatin),
haloprogn (Halotex) y clotrimazol (Lotrimin). To-
dos se utilizan mediante frote de la crema en el rea
afectada dos veces al da. La falta de mejora luego
de tres semanas de tratamiento es un motivo para
valoracin adicional.
BIBLIOGRAFA
Hurwitz S: Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia: Saun-
ders, 1981.
Rosekrans JA: Dermatologicdisorders, in Barkin RM (ed): Pedi-
atric Emergency Medicine: Concepts and Clnica! Practice.
St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1992.
Schachner LA, Hansen RC (eds): Pediatric Dermatology, vol
2. New York: Churchill Livingstone, 1988.
Weston WL, Lane AT: Color Textbook of Pediatric Dermatol-
ogy. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1991.
 mas, el virus
v est distrribuido en todo
o el organismo,
y es posible recuperar clulas gigantees multinuclea-
das a paartir de la orinaa, el esputo y las secreciones
nasales.
Exaantemas
Datos clnicos
c
Julia
a A. Rosekrans
El sarammpin tpico em mpieza con unn prdromo dee
sntomas respiratorios.. Regularmentee hay tos, con--
Las enfermedades
e v
virales producen exantemas cu-
tneos y sntomas clnicos,
c caracteersticos, que aayu- juntivitis y coriza (conngestin nasal)). Las manchass
dan a clasificar la ennfermedad. A veces
v se lleva a un de Kopllik, que son pequeas y de co olor blanco so--
nio a la sala de urggencias, con fiebbre, y el exanteema bre la mucosa
m eritemattosa de los carrrillos opuesta a
slo se encuentra cuando
c se dessviste al nio. La los molaares inferiores, aparecen duran nte los prdro--
contaagiosidad es la preocupacin primaria paraa al- mos y duran
d unas 24 hh. Casi siempree todava estnn
gunoss padres, en especial cuando o el nio acudde a presentees cuando empiieza el exantem ma.
guardderas. Otras veces,
v los progenitores pueden El exxantema aparecce unos 14 dass despus de laa
reconnocer la enfermmedad; sin embbargo, el nio eest exposiciin. Empieza en e la lnea del pelo
p por detrss
ms enfermo
e de lo que
q se espera. Adems
A de ideenti- de las orrejas, y se disem
mina entonces desde
d la cabezaa
ficar el exantema, el e mdico debbe estar preparrado hacia loos pies en el traanscurso de alrrededor de tress
para discutir
d la evoluucin de la enfe
fermedad, el rieesgo das. Ess eritematoso y maculopapulaar. Aun cuandoo
para terceros, el periodo
p de inccubacin, y coom- inicialm
mente pueden obbservarse mancchas individua--
plicacciones potenciaales (cuadro 64--1). les, se hacen
h confluentes con el tiemppo. La enferme--
dad parece ms intenssa el segundo o el tercer da,,
con fiebbre alta, tos mettlica y fotofobbia. En un nioo
S
SARAMPIN saludable, el padecimiiento dura unoss siete das.

El nmero de casoss de sarampinn ha disminuidoo de Diagn

stico
maneera precipitada desde que se inntrodujo la vaccuna
de virus vivos atenuuados en 1963. En la actualiddad, No hay pruebas de labboratorio especcficas que ayu--
la maayor parte de los casos ocurre como epidem mias den a iddentificar la ennfermedad en etapas agudas.
comuunitarias, cuanddo hay tasas altas
a de nios con Las pruuebas serolgicaas pueden ser tiles
para vigi--
inmuunizacin adecuuada. Para ayuudar a controlaar el lancia comunitaria.
c
saram
mpin, algunos pediatras de urgencias han su-
geridoo que deben adm
ministrarse inmmunizaciones coontra Complicaciones
saram
mpin durante visitas
v a la sala de urgencias.
La com mplicacin ms frecuente del sarampin
s es laa
Caus
sas otitis media.
m Las compplicaciones resppiratorias inclu-

El viirus del saramppin es un parramixovirus RNA

R
de fillamento nico.
Cuadro 64-1. Diagnstico differencial
Dato
os epidemiol
gicos de exantem
mas morbiliform
mes
Virales Reaccin induccida por
El viirus se transmitte mediante disseminacin en goti-
g Sarampin frmacos
tas, y es sumamentte contagioso. Hay H un periodoo de Rubolla Ampicilina
incubbacin de nuevee a 12 das entrre la exposicinn y el Roseola Antiinflamato orios no
inicioo de los sntomaas. La contagiossidad es ms inteensa Quinta a enfermedad esteroides
s
durannte el periodo prodrmico, que empieza unos u Monon nucleosis Barbitricos
infeccciosa Difenilhidanttona
tres das
d antes del innicio del exanteema, y se considera Pitirias
sis rosada Antibiticos tipo sulfamida
que dura
d unos cuatroo das a partir de d entonces. Bacteriaanos Tiazidas
Escarla atina Eritema reactiv
vo
Aspe
ectos fisiopatolgicos Sndrome de choque Urticaria
txicco Eritema polimmorfo
El viirus entra al organismo meddiante las vas res- Sndrome de Fiebre mancchada de las
piratoorias. Hacia el momento
m en quue aparecen snnto- Kaw wasaki Montaas Ro ocosas

418

yen croup y laringitis. El problema ms frecuente
por el cual los nios con sarampin requieren hos-
pitalizacin es la neumona. Puede ocurrir encefali-
tis con secuelas neurolgicas.
Tratamiento
No hay tratamiento para el sarampin, salvo apoyo
sintomtico con reposo en cama y analgsicos.
La administracin de vacuna de virus vivos ate-
nuados, contra sarampin, en el transcurso de 72 h
despus de la exposicin, puede proporcionar cierta
proteccin al estimular la produccin activa de
anticuerpos. La globulina plasmtica inmunitaria,
0.25 ml/kg por va intramuscular, mximo 15 ml,
evitar o modificar la enfermedad si se administra
en el transcurso de seis das tras la exposicin.
Los casos documentados de sarampin deben
informarse a las autoridades de salud pblica loca-
les para reducir la posibilidad de una epidemia.
RUBOLA (SARAMPIN ALEMN)
Esta enfermedad viral leve tiene importancia debido
a sus efectos teratgenos.
Causas
El agente causal de la rubola es un virus RNA de
filamento nico.
Datos epidemiolgicos
La incidencia de enfermedad por rubola ha disminui-
do desde la introduccin de una vacuna de virus vivos
atenuados en 1969. En tanto algunos adolescentes y
adultos jvenes no tienen inmunidad contra la rubo-
la, una tasa alta de inmunidad entre nios de corta edad
proporciona inmunidad de grupo protectora.
La diseminacin de gotitas de saliva por la va res-
piratoria da por resultado una tasa alta de transmisin
entre personas sensibles. El periodo de incubacin es
de 14 a 23 das; la infecciosidad abarca desde una se-
mana antes de que aparece el exantema, hasta alrede-
dor de cinco das despus. Los lactantes con sndrome
de rubola congnita pueden diseminar la infeccin,
porque eliminan virus durante meses despus del na-
cimiento. Hay una tasa alta de infeccin subclnica, y
muchos adultos son inmunes sin un antecedente de
haber padecido la enfermedad.
Aspectos fisiopatolgicos
No se entiende por completo la causa del exantema.
En una situacin de investigacin, es posible aislar
Capitulo 64 EXANTEMAS 419
el virus a partir de ppulas en la piel, as como a
partir de piel de aspecto normal. El exantema cut-
neo quiz se debe a una reaccin de antgeno- anti-
cuerpo.
Datos clnicos
La rubola en nios es una enfermedad muy leve,
aunque los progenitores a veces describen que los
nios estn inhabitualmente irritables. Por lo
general, ocurren fiebre leve y linfadenopata in-
tensa con ganglios linfticos posauriculares y occi-
pitales notorios, que coexisten con el exantema. El
exantema en s es una erupcin maculopapular ines-
pecfica, difusa y eritematosa. Los nios de mayor
edad a menudo se quejan de dolor articular transi-
torio.
Diagnstico
Pueden efectuarse pruebas serolgicas si es necesa-
rio para llegar a un diagnstico definitivo. Son in-
tiles en etapas agudas.
Complicaciones
La artritis o artralgia puede empezar durante los
prdromos, o aparecer despus que el exantema.
Esto no parece predisponer a artritis en etapas ms
avanzadas de la vida. Las complicaciones raras in-
cluyen trombocitopenia o encefalitis.
La complicacin de mayor importancia es la
malformacin fetal despus de infeccin materna
por rubola durante el primer o segundo trimestre
de embarazo. Durante el periodo de la viremia, la
infeccin afecta el sistema con desarrollo ms rpi-
do. Dado que no hay tratamiento para la infeccin,
la infeccin materna debe prevenirse al conservar
una tasa alta de inmunidad "de grupo" entre nios
de corta edad, y por medio de inmunizacin de adul-
tos antes de que ocurra embarazo.
Tratamiento
Es una enfermedad que cura de manera espontnea
y slo requiere tratamiento sintomtico. Es posible
que se requieran antiinflamatorios no esteroides para
controlar sntomas de artritis.
ROSEOLA (EXANTEMA SBITO)
A ltimas fechas se ha identificado al virus del her-
pes humano C como la causa de roseola.
420 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
Datos epidemiolgicos
Esta enfermedad frecuente es rara antes de los seis
meses o despus de los dos aos de edad. La en-
fermedad clnica ocurre en alrededor de 25% de los
lactantes; aun as, hay ttulos de anticuerpos en la
mayora de los adultos, de modo que la infeccin
subclnica debe ser frecuente.
La mayor parte de los casos aparece durante la
primavera y principios de otoo. La enfermedad se
disemina por gotitas que se originan en las vas res-
piratorias, y tiene un periodo de incubacin de
aproximadamente 5 a 15 das.
Datos clnicos
El dato ms caracterstico de esta enfermedad es un
nio de aspecto saludable a pesar de tener fiebre alta.
No parece ser un prdromo. La fiebre aparece de
manera sbita, y persiste tres a cuatro das. El exan-
tema aparece a medida que disminuye la fiebre, y se
resuelve en el transcurso de 48 horas.
Pueden sobrevenir crisis convulsivas febriles
durante esta enfermedad. Algunos lactantes pueden
mostrar abultamiento de la fontanela, sin otros sn-
tomas menngeos, y las punciones lumbares no re-
velan datos notorios.
Diagnstico
No hay datos de laboratorio tiles para definir esta
enfermedad. El diagnstico se basa en el patrn de
sntomas clnicos, y casi siempre se efecta cuando
la enfermedad termina y aparece el exantema.
Complicaciones
Esta enfermedad no tiene complicaciones conocidas.
Tratamiento
Todo lo que se necesita es cuidado sintomtico.
QUINTA ENFERMEDAD
(ERITEMA INFECCIOSO)
Esta enfermedad leve por lo general se reconoce en
escolares.
Causas
En 1975 se identific al parvovirus B19, un virus
DNA de filamento nico, como la causa de la quinta
enfermedad.
Datos epidemiolgicos
Esta enfermedad ocurre en escolares durante prima-
vera e invierno. Quiz se disemina por gotitas, pero
slo es levemente contagiosa. Se han descrito epide-
mias en escuelas completas.
Aspectos fisiopatolgicos
La viremia ocurre aproximadamente una semana
despus de la exposicin y dura tres a cinco das.
Hacia el momento en que aparece el exantema ca-
racterstico, ya no es posible aislar el virus.
Datos clnicos
El exantema aparece de manera repentina; las mejillas
de color rojo brillante dan un aspecto de "mejilla abo-
feteada". Aparece un exantema maculopapular, de co-
lor tenuemente rosado, en el tronco y las extremida-
des, y despus desaparece en un patrn parecido a
encaje. El exantema disminuye de intensidad en el
transcurso de varios das, pero puede reaparecer de
modo intermitente durante varias semanas, en espe-
cial cuando la piel se expone a luz solar o a un bao
caliente. En ocasiones hay fiebre de grado bajo, pero el
nio regularmente parece estar bastante bien.
Diagnstico
Se efecta con base en los datos clnicos.
Complicaciones
En una persona saludable, no hay complicaciones
manifiestas. Los adultos pueden presentar artritis
transitoria, aunque esto es raro en nios.
Los parvovirus se han relacionado con supresin
de la mdula sea y crisis aplsicas en nios con
anemia de clulas falciformes. La infeccin durante
el embarazo puede dar por resultado muerte fetal o
aplasia eritroctica con hidropesa fetal.
Tratamiento
La enfermedad cura de manera espontnea en ni-
os, y no requiere tratamiento. Se sugieren pruebas
serolgicas en embarazadas que presentan la enfer-
medad o que estn en contacto estrecho con nios
que tienen esta ltima.
ESCARLATINA
Este exantema aparece por una reaccin a la toxina
eritrgena producida por varias cepas de estrepto-

cocos beta-hemolticos del grupo A (GABHS). Pue-
de aparecer en relacin con faringitis estreptocci-
ca, y observarse ante imptigo o celulitis.
Aspectos fisiopatolgicos
Hay tres toxinas que pueden producir esta reaccin
cutnea, as como varias cepas de estreptococos
beta-hemolticos del grupo A eritrgenos, de modo
que es posible que un individuo tenga escarlatina
ms de una vez.
Datos clnicos
Un exantema en lija aparece en los pliegues cutneos
como las ingles, las axilas y las reas antecubitales. El
rea alrededor de la boca y la nariz no est eritemato-
sa, lo que da un aspecto de palidez alrededor de la boca.
Suele haber linfadenopata generalizada, El exantema
casi siempre aparece en el transcurso de 12 a 48 h des-
pus del inicio de fiebre y escalofros. La descamacin
progresa en el mismo patrn que el exantema.
Diagnstico
Depende de la documentacin de infeccin por es-
treptococo beta-hemoltico del grupo A mediante
cultivo, dado que las enfermedades virales pueden
causar un exantema similar.
Complicaciones
La escarlatina conlleva los mismos riesgos que una in-
feccin por estreptococos beta-hemolticos del grupo
A sin un exantema. No es ms grave, aunque su nom-
bre suena peor para muchos padres. Hay riesgo de fie-
bre reumtica y glomerulonefritis, pero a la misma tasa
que para infecciones estreptoccicas sin exantema.
Tratamiento
La penicilina VK por va oral, 15 a 50 mg/kg/24 h,
divididos en tres dosis, o la eritromicina, 20 a 50 mg/
kg/24 h en tres a cuatro dosis divididas, es adecuada
para controlar la diseminacin de la enfermedad. Los
nios no deben volver a la escuela sino hasta 24 h
despus del inicio de antibioticoterapia.
VARICELA
Esta enfermedad frecuente durante la niez es una
infeccin viral primaria con una evolucin clnica y
un exantema tpicos.
Captulo 64 EXANTEMAS 421
Causas
El de la varicela-zoster es un virus tipo herpes. Este
grupo de virus tiene la propiedad de permanecer
latente en el organismo durante aos despus de una
infeccin primaria. El virus puede reactivarse para
producir una enfermedad recurrente secundaria.
Datos epidemiolgicos
El periodo de incubacin de la varicela es de 14 a 21
das. La mayor parte de los casos ocurre en nios de
menos de 14 aos de edad, porque la infeccin por
este virus es muy frecuente. No est claro el meca-
nismo de diseminacin viral, y se ha documentado
tanto contacto directo como diseminacin de virus
transmitidos por el aire.
Aspectos fisiopatolgicos
Los virus del herpes causan una infeccin intracelu-
lar. Dado que la replicacin del virus tiene lugar
dentro de clulas epidrmicas, los anticuerpos no
pueden interactuar de manera directa con el virus
activo. Se producen clulas gigantes multinucleadas
epidrmicas, sea por fusin de varias clulas epidr-
micas o por divisin nuclear sin divisin simult-
nea del citoplasma.
Datos clnicos
La enfermedad empieza con un prdromo leve de uno
a dos das de duracin, con sntomas respiratorios y
fiebre de grado bajo. El exantema aparece sobre el tron-
co como pequeas ppulas de color rojo que progre-
san hacia vesculas pequeas, lo que confiere el aspecto
de una "gota de roco sobre un ptalo de rosa". Durante
tres a cinco das, aparecen grupos de vesculas, de
modo que pueden encontrarse todas las etapas de las
lesiones al mismo tiempo en cualquier parte del
cuerpo. Cuando las vesculas se secan y se forman cos-
tras, se cree que no son infecciosas.
Las infecciones subclnicas son frecuentes, de
modo que muchos adultos que no se sabe que han
padecido la enfermedad, en realidad son inmunes.
Si bien la varicela regularmente confiere inmunidad
de por vida con la primera infeccin, pueden apare-
cer segundos ataques. Cuando un nio empieza una
epidemia familiar de varicela, cada nio subsecuente
parece presentar una enfermedad ms grave.
Diagnstico
La presentacin inicial por lo general es especfica,
y no se necesitan pruebas. Es posible efectuar una
422 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
preparacin de Tzanck para demostrar clulas gi-
gantes multinucleadas con el fin de distinguir entre
infeccin por virus del herpes y otras erupciones
vesiculares.
Diagnstico diferencial
La varicela tpica rara vez se confunde con otras en-
fermedades. La urticaria papular y la enfermedad
de mano, pie y boca puede confundirse con varicela
temprana. El herpes simple diseminado podra te-
ner aspecto parecido a varicela, y es posible que se
requiera cultivo viral para distinguir entre esas dos
enfermedades virales.
Complicaciones
Las ms frecuentes son superinfecciones bacterianas
de las lesiones cutneas, y otitis media. Dado que la
varicela es una enfermedad sistmica, se han des-
crito efectos de la infeccin en todos los sistemas
corporales.
Los adolescentes tienen ms riesgo de complica-
ciones que los nios de corta edad. Puede necesitarse
atencin intrahospitalaria para nios con celuli-
tis, neumona, hepatitis o encefalitis.
La mayora de los adultos presenta algunas cica-
trices superficiales por varicela. Esas ocurren ms a
menudo en lesiones que han quedado superinfec-
tadas.
Tratamiento
Para nios con enfermedad no complicada, el trata-
miento es sintomtico y de sostn. Los antihistam-
nicos como la difenhidramina pueden ayudar a con-
trolar el escozor. Los baos con avena tambin son
bastante sedantes.
El aciclovir inhibe la DNA polimerasa del virus
del herpes. Puede administrarse por va intravenosa
en nios con alteraciones inmunitarias, o aquellos
que presentan complicaciones importantes de la
varicela. El aciclovir por va oral disminuir la
duracin de aparicin de lesiones cutneas en nios
saludables si se administra en el transcurso de las
primeras 24 h luego de que aparece el exantema.
Debe considerarse para tratamiento en contactos en
el hogar y en adolescentes, cuya enfermedad a me-
nudo es ms problemtica.
Los nios que tienen riesgo alto de infecciones
graves o complicadas deben recibir inmunoglobulina
contra varicela-zoster si puede administrarse en el
transcurso de 48 h luego de exposicin a un paciente
con varicela. La dosis es de 125 U/10 kg de peso
corporal, con una dosis mxima de 625 unidades.
HERPES ZOSTER
Despus de una infeccin primaria por varicela,
el virus de la varicela-zoster persiste en estado la-
tente en los ganglios de races nerviosas sensitivas
espinales. El virus puede reactivarse aos ms tar-
de.
Datos epidemiolgicos
La incidencia de zoster aumenta con la edad, y es
ms frecuente en personas con supresin inmunita-
ria. El virus se halla dentro de las vesculas, y una
persona sensible puede presentar varicela por con-
tacto directo.
La aparicin de vesculas casi siempre va prece-
dida de dolor; las vesculas ocurren en dos o tres
grupos dentro de un dermatoma. El rea de afec-
cin ms frecuente es la torcica, donde puede ha-
ber afeccin de varios dermatomas adyacentes. Tam-
bin suele haber afeccin del rea lumbosacra. Las
reas afectadas con menor frecuencia en nios son
los pares craneales; sin embargo, dado que la erup-
cin en ese sitio puede afectar la crnea, este patrn
es el que despierta ms preocupacin desde el punto
de vista mdico.
Complicaciones
Las complicaciones graves regularmente slo sobre-
vienen en personas con inmunosupresin. En la
mayora de los individuos, la erupcin es problem-
tica y dolorosa, pero el dolor posherptico que se
resuelve de manera espontnea, sin reaparicin de
lesiones cutneas, es ms frecuente en adultos que
en nios.
El aciclovir y la globulina inmunitaria contra va-
ricela-zoster (VZIG) son tiles para tratar este tipo
de erupcin por virus del herpes.
HERPES SIMPLE
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por vi-
rus del herpes simple varan desde resfriados recu-
rrentes hasta encefalitis.
Causas
Se sabe que dos tipos de virus del herpes simple cau-
san infeccin en seres humanos: tipos 1 (HSV-1) y 2
(HSV-2). Ambos tipos pueden causar patrones clni-
cos similares; sin embargo, el HSV-1 es ms frecuen-
te, y tiende a encontrarse en infecciones bucales, en
tanto el HSV-2 por lo general se relaciona con infec-

ciones genitales. Los dos virus pueden causar infec-
cin subclnica, y ambos permanecen latentes den-
tro del organismo luego de la infeccin inicial.
Datos epidemiolgicos
Este virus es especfico para especie, y slo afecta
seres humanos. Se transmite por contacto directo,
sea con otra persona que tiene una infeccin activa,
o con gotitas o fmites. Las lesiones que no se mani-
fiestan en clnica pueden diseminar el virus. El pe-
riodo de incubacin es variable, y vara de un da a
cuatro semanas.
Aspectos fisiopatolgicos
En el momento de una infeccin inicial, el virus en-
tra al epitelio y viaja hacia ganglios de nervios re-
gionales, donde permanece durante toda la vida del
husped. Como es intracelular, los mecanismos de
proteccin inmunitaria normales no funcionan con-
tra esos virus latentes. Los antivirales en uso actual
tampoco erradican el estado latente.
Datos clnicos
La gingivostomatitis por herpes es una infeccin
primaria regularmente causada por el HSV-1. La
incidencia mxima de esta infeccin se observa en
menores de cinco aos. Los nios parecen bastante
enfermos, con fiebre alta, vesculas dolorosas en la
lengua y las mucosas, y linfadenopata regional. Con
frecuencia presentan babeo, y rechazan los alimen-
tos. La fiebre puede durar una semana; las lceras
persisten hasta dos semanas.
El panadizo herptico es una inoculacin dolo-
rosa de virus del herpes en un dedo. A menudo ocu-
rre en nios que se chupan los dedos. Tambin puede
sobrevenir en personal mdico ante pinchaduras
con agujas. Es posible que aparezca una infeccin
primaria con fiebre, dolor local, linfadenopata re-
gional y malestar general.
El herpes genital regularmente surge por contacto
sexual con una pareja infectada; no obstante, tam-
bin puede aparecer por autoinoculacin de una in-
feccin bucal, con diseminacin del virus en las ma-
nos del paciente, o por contacto con fmites. Una
reaccin primaria incluir vesculas locales doloro-
sas, linfadenopata regional y fiebre.
No todos los enfermos presentan herpes local re-
currente despus de una infeccin primaria. Ade-
ms, muchas infecciones primarias son subclnicas,
de modo que los individuos con erupciones locales
recurrentes pueden no haber tenido una enferme-
dad primaria grave. Cuando empieza una reaccin
Captulo 64 EXANTEMAS 423
local, la mayora de los sujetos describe escozor y
ardor en la regin durante un da antes de que apa-
rezcan las vesculas. El dolor puede durar un periodo
breve, o hasta una semana. No hay linfadenopata, y
la diseminacin viral disminuye con rapidez. En
tanto algunas personas saben que sus reacciones
locales se desencadenan por exposicin a la luz so-
lar, alimentos picantes, estrs o traumatismo, mu-
chos pacientes no pueden determinar un mecanis-
mo desencadenante especfico.
La infeccin neonatal por virus del herpes sim-
ple conlleva un riesgo alto de mortalidad, o de mor-
bilidad a largo plazo. Regularmente se origina por
HSV-2, y depende de exposicin intrauterina o in-
traparto; empero, los lactantes con infeccin posparto
pueden quedar infectados por exposicin a cualquier
adulto con una infeccin activa por herpes, entre ellas
herpes labial. Los lactantes pueden presentar enfer-
medad sistmica diseminada, infeccin limitada a
la piel, o encefalitis sin lesiones cutneas. Es posible
que aparezcan sntomas hasta seis semanas despus
del nacimiento.
Diagnstico
Las infecciones por herpes simple pueden identifi-
carse al efectuar una prueba de Tzanck. El material
obtenido de la base de una vescula fresca se tie
con Giemsa. Las clulas gigantes multinucleadas
pueden identificarse con facilidad.
Puede requerirse confirmacin de la infeccin con
cultivo viral, en especial para lesiones genitales.
Diagnstico diferencial
Otros exantemas vesiculares pueden confundirse con
infecciones primarias por herpes. A menudo se con-
funde con enfermedad de mano, pie y boca, y la her-
pangina semeja gingivostomatitis. El imptigo y el
herpes labial se confunden a menudo, porque am-
bos producen una costra serosa amarilla con erite-
ma circunvecino. La tincin de Gram o el frotis de
Tzanck pueden ayudar a distinguirlos. El panadizo
herptico suele confundirse con celulitis bacteriana,
puesto que el dedo afectado casi siempre est infla-
mado y eritematoso. La infeccin por herpes genital
puede confundirse con otros problemas venreos.
Este padecimiento puede coexistir con gonorrea o
sfilis.
Complicaciones
Casi todas las infecciones por herpes se resuelven
sin formacin de tejido cicatrizal. Los problemas
nicamente se relacionan con el dolor propio de la
424 Seccin X URGENCIAS DERMATOLGICAS
erupcin. El herpes neonatal puede diseminarse y
causar una encefalitis o la muerte.
Tratamiento
El aciclovir inhibe la sntesis de DNA, y acortar la
evolucin de una infeccin primaria, si se inicia en
etapas tempranas de la enfermedad. Este frmaco
no se ha aprobado para uso en nios con gingivos-
tomatitis, y se desconocen los efectos a largo plazo
del aciclovir en nios. Se ha utilizado para infeccio-
nes genitales por herpes, 200 mg cada cuatro h, cinco
dosis al da durante 10 das.
El aciclovir a 5% en ungento, que se aplica en
pequea cantidad por va local seis veces al da ante
infecciones peribucales o genitales localizadas, pue-
de proporcionar cierto alivio de los sntomas, y acor-
tar la diseminacin de virus.
El aciclovir por va intravenosa se recomienda
para infecciones por herpes neonatales, cuando hay
enfermedad sistmica o encefalitis. Dado que los
lactantes con lesiones cutneas pueden presentar
encefalitis como una complicacin tarda, algunos
expertos recomiendan aciclovir por va oral durante
los primeros meses despus del nacimiento.
Cuando no se administra tratamiento, hasta 70%
de los lactantes afectados presentar infeccin dise-
minada. Hay probabilidad de 50% de mortalidad
ante enfermedad sistmica. Los lactantes con ence-
falitis por herpes por lo general presentan secuelas
neurolgicas permanentes.
El cuidado sintomtico local incluye analgsicos,
compresas fras, bolsas de hielo, y suministro enrgico
de lquidos. Los nios con infecciones bucales prima-
rias por herpes pueden tener tanto dolor que se rehu-
san a beber, y requieren lquidos por va intravenosa.
En tanto las erupciones locales diseminan virus,
este virus es tan frecuente en nios, que el aislamiento
para prevenir contagio no es prctico.
ENTEROVIRUS
Hay muchos exantemas virales que no son lo suficiente
importantes en clnica, por lo cual no se ha buscado
una causa exacta. Los exantemas virales inespecficos
pueden ser maculopapulares, escarlatiniformes, ve-
siculares o urticariales. Es posible diferenciar algunos
sndromes clnicos. Casi todos esos exantemas llegan
a la atencin del mdico porque el nio tiene fiebre,
est irritable o muestra otros sntomas sistmicos.
Datos clnicos
El sndrome de mano, pie y boca se origina por vi-
rus coxsackie A16, y en ocasiones A5 y A10. Se ob-
serva ms a menudo en verano y otoo. El periodo
de incubacin es variable, regularmente de algunos
das. El exantema puede ir precedido de un prdro-
mo de fiebre baja, malestar general y dolor abdomi-
nal. Es posible que un nio se queje de adolorimiento
en la boca, o dolor en manos y pies. Se encuentran
vesculas de unos 5 mm de dimetro en palmas,
plantas, nalgas y, a veces, en el tronco. Las lesiones
bucales casi siempre aparecen en etapas ms avan-
zadas sobre el paladar blando, las encas y la len-
gua. La enfermedad dura unos tres a seis das, y se
resuelve sin problema. Se han informado casos oca-
sionales de miocarditis, neumona y meningoence-
falitis.
La herpangina es un enantema de vesculas pe-
queas en el paladar blando, la vula y las amgda-
las. Se produce por varios enterovirus, as como por
virus del herpes simple. El mal de garganta (faringi-
tis, amigdalitis y laringitis) y el dolor al comer son
las molestias ms frecuentes. Puede haber fiebre,
cefalalgia, mialgia y vmito.
Tratamiento
Se utilizan analgsicos, una dieta blanda y reposo
en cama, si se requiere, para cuidado sintomtico.
El lavado adecuado de las manos puede ayudar a
reducir la diseminacin del virus. Muchas infeccio-
nes son subclnicas, y no es prctico el aislamiento
en guarderas.
PITIRIASIS ROSADA
Este trastorno autolimitado por lo general se observa
en adolescentes y adultos jvenes, que buscan
atencin mdica porque el exantema est en disemi-
nacin.
Causas
Se cree que el exantema es de origen infeccioso por-
que tiende a aparecer en agrupaciones en la comu-
nidad; sin embargo, no se ha identificado un virus
especfico.
Datos clnicos
La distribucin del exantema es diagnstica. La mayor
parte de los casos empieza con una placa nica, gran-
de, oval y con descamacin, de unos 2 a 5 cm de di-
metro. Esta "placa heraldo" puede no detectarse sino
hasta que surge la erupcin secundaria. Aparecen en
el tronco grupos de pequeas placas ovales con desca-
macin, paralelas a las lneas de clivaje de la piel, lo

que crea un patrn en "rbol de navidad". La placa
heraldo desaparece con rapidez, en tanto las placas se-
cundarias pueden desaparecer en varias semanas. Al-
gunos pacientes informan escozor leve. En ocasiones,
es posible que haya faringitis y malestar general.
Diagnstico diferencial
Otras lesiones con descamacin pueden confundirse
con pitiriasis rosada. La tina del cuerpo a menudo se
confunde con la placa heraldo. La consideracin
diferencial de mayor importancia es la sfilis secun-
daria, y se solicitar una prueba serolgica en todos
los adolescentes que tienen actividad sexual.
Tratamiento
La mayora de los afectados slo necesita restableci-
miento de la confianza, y educacin. La exposicin
Captulo 64 EXANTEMAS 425
a la luz solar puede acelerar la desaparicin del exan-
tema. Los glucocorticoides por va tpica no parecen
abreviar la evolucin, aunque los humectantes pue-
den suspender el escozor; se administren o no, el
exantema se resuelve sin secuelas.
BIBLIOGRAFA
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ders, 1981.
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Weston WL, Lae AT: Color Textbook of Pediatric Dermatol-
ogy. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1991.
 DER
RMATITIS DE LA ZONA DE
EL PAAL

En la zoona del paal sobrevienen muchos

m proble--
mas cuttneos. Casi todo lactante en quien se utili--
Exaantemas en lactanntes zan paaales, presentar algo de exantema en la zonaa
del paaal, pero slo alrrededor de 10%
% de los lactan--
Julia
a A. Rosek
krans tes tenddr problemas graves.
g

Causas
s
DERMAT
TITIS SEBOR
RREICA

Este padecimiento
p crnico,
c con pieel grasosa y desca-
macin, tambin puuede observarse en adolescenntes;
sin embargo,
e despiierta con mayo or frecuencia ppre-
ocupaacin en los prrogenitores cuaando aparece enn un
lactan
nte de corta edad.
Caus
sas
La prroduccin exceesiva de sebo co onduce a acummula-
cin de piel exfoliadda y descamadaa en el cuero cabe-
lludoo y las cejas, as
a como en reeas de flexin por
detrs de las orejas, y en las axilaas. Se desconocce el
mecaanismo de la prroduccin exceesiva de sebo; em-
pero,, la seborrea paarece ms frecu uente en climaa ca-
lurosso. No parece haber
h una pred disposicin gennti-
ca. Se
S han propuessto muchas teooras acerca dee las
causaas de dermatittis seborreica, entre ellas aleergia
alimeentaria y autoinnmunidad a Caandida o tejido epi-
drm
mico, pero ninguuna teora se haa validado con cla-
ridadd.
Diag
gnstico diferrencial
Probblemas menoress como la caspaa, y problemass im-
portaantes como laa enfermedad de Letterer-Siiwe,
puedden confundirsee con seborreaa. La psoriasis, las
infeccciones por leevaduras y la dermatitis atppica
comp parten similitu
udes en cuanto a aspecto.
Trattamiento
Se utilizan
u glucocoorticoides de baaja potencia porr va
tpicca para tratar reas
de rezum mamiento inflaama-
das. Las escamas en la piel cabbelluda se pueeden
ablanndar con aceite mineral, y elim
minar con un chaamp
suavve. El exantemaa de la zona deld paal a mennudo
requiere tratamientoo con antimicticos para erraddicar
supeerinfeccin por Candida.
E proceso es crrnico y sigue una evolucinn con
El
recadas hasta quee se resuelve ded manera espoont-
nea, casi siempre antes
a de un aoo de edad. Los lac-
tantees con seborrea no tienen au umento de los pro-
blem
mas por esta ltiima o por acn cuando llegann a la
adoleescencia.
Varios problemas sueelen causar exxantemas en laa
zona deel paal; el ms importante es la piel crnica--
mente hmeda,
h que ess vulnerable a lesin
l por fric--
cin, y cualquier
c situaccin que irrita la piel se acen--
tuar enn un ambiente hmedo.
El ammoniaco, aunquue es fcil de oler,
o no se pro--
duce enn cifras suficienntemente altas como
c para cau--
sar quemmaduras, y quizz no contribuyye a incrementoo
del exanntema de la zonna del paal.
Canddida albicans suuele causar unaa infeccin agre--
gada dee la piel daadda, aunque no se s cree que seaa
una cauusa primaria dee exantema de la zona del pa--
al.
La in nflamacin peririanal se debe con frecuencia a
infeccin localizada ppor estreptococo os beta-hemol--
ticos deel grupo A (GAB BHS).
Datos clnicos
El exanntema de la zonna del paal debbido a rozaduraa
aparecee principalmennte en los musllos y alrededor
de la ciintura, donde loos pliegues cuttneos se frotann
entre s. La piel muesttra enrojecimieento y sequedadd
leves, y puede estar liqquenificada. Esste tipo de exann-
tema tieende a aparecerr, y a resolversee, con rapidez.
El exantema
e de laa zona del paaal por irritantes
ocurre en superficies cutneas expueestas, y tiende a
no afecctar los plieguees intertriginosos. La piel est
enrojeccida, con ppuulas, vesculas y lesiones conn
descammacin en la paarte baja del abdomen, las nall-
gas, y la
l parte internaa de los musloss.
La dermatitis
d de laa zona del paal por Candidaa
aparecee como enrojeccimiento de la piel,
p con mrgee-
nes bieen demarcados.. Es posible qu ue haya pstulaas
y vesculas en los borrdes del rea affectada.
Unaa erupcin doloorosa, brillantee, de color rojoo,
alrededdor del ano es ccaracterstica de
d infeccin poor
estreptoococos beta-heemolticos del grupo
g A.
Diagnstico diferen
ncial
Es posiible que la psorriasis slo se loccalice en la zonna
del pa al, y apareceer como derm matitis de dicha
zona, por
p irritante, en
e lactantes coon antecedentees
familiaares fuertes de psoriasis, y con placas tpicaas
en otraas reas del cueerpo.
426

Los lactantes con dermatitis atpica o seborrea
suelen tener problemas por exantema inespecfico
de la zona del paal, y pueden estar ms propensos a
infeccin por Candida que los nios con piel normal.
Tratamiento
La piedra angular de la teraputica de la dermatitis
de la zona del paal es conservar la piel tan seca
como sea posible. Los cambios frecuentes de paal
y el uso de polvo de almidn de maz para reducir
la friccin, pueden ayudar a disminuir la aparicin
de exantema de la zona del paal.
En presencia de un exantema con inflamacin,
tiene importancia evitar el frote de la piel, y es posi-
ble que se requieran enjuagues con agua tibia en una
baera, en lugar de limpiar al nio con un pao, o
un pauelo prehumedecido. Los emolientes que con-
tienen xido de zinc proporcionan proteccin de
barrera adecuada, y disminuyen la friccin.
Si ha empezado un exantema, la aplicacin de hi-
drocortisona en crema (a 1 %) en una capa delgada
dos a tres veces al da puede ayudar a reducir la in-
flamacin.
El exantema de la zona del paal por Candida
puede tratarse con un imidazol o nistatina por va
Captulo 65 EXANTEMAS EN LACTANTES 427
tpica, en combinacin con hidrocortisona en crema
al 1 %. Tiene importancia evitar los glucocorticoides
fluorados, dado que se absorben excesivamente a
partir de piel ocluida como la zona del paal.
La infeccin perianal por estreptococos debe tra-
tarse con antibiticos por va oral, sea penicilina o
eritromicina.
La dermatitis de la zona del paal por lo general
muestra buena respuesta al cuidado ambulatorio.
Debe sugerirse valoracin de vigilancia para lactan-
tes que no han mejorado en el transcurso de siete
das.
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ders, 1981.
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 SEC
CCIN XI
U
Urgencias buccales y otorrinnolaringgolgiccas
Urgeencias deel odo y la
l nariz
John P. Santam
mara
Thom
mas J. Abru
unzo
OTITIS EX
XTERNA AGUDA
Se refieere a cualquierr padecimiento inflamatorio deel
odo exxterno. Es una enfermedad frrecuente durantte
la niezz, y los afectados a menudo lleegan a la sala dde
urgenccias. Tiene impportancia deterrminar la gravee-
dad de la infeccin, reconocer
r preseentaciones inhaa-
bitualees, as como evvitar complicacciones y errorees
de trataamiento.
Aspec
ctos anatmic
cos y fisiopatolgicos
El condducto auditivo es un fondo dee saco que se exx-
tiende desde el pabellln de la orejaa hasta la mem m-
brana timpnica.
t El teercio lateral, o porcin cartilaa-
ginosa,, tiene folculos pilosos, glndulas ceruminoo-
sas y piel
p estrechameente adherida. Esta tensin dde
tejidos contribuye al dolor
d extremo por padecimienn-
tos infl
flamatorios en esta rea. Los dos tercios mee-
diales, o porcin sea,, son aun ms dolorosos
d al tactto
cuandoo hay inflamaciin. El cartlaggo avascular ddel
pabelln auricular y el meato audiitivo externo nno
permitee movilizar al mximo
m los recursos del hus-
ped en la cicatrizacinn de heridas y el control de inn-
feccionnes.
La aparicin
a de ottitis externa agguda depende dde
la pressencia de micrroorganismos en un ambientte
hmeddo y con tempeeratura alta. Laas glndulas deel
conduccto cartilaginosso producen cerumen que tienne
un efeccto bacteriostttico. El extremoo seo ciego del
d La otitiis externa agudda se caracterizza por snto-
fondo de saco apoyaa mejor el creccimiento de bacc-
terias, puesto que carrece de glndullas ceruminosaas,
atrapa humedad
h y se aproxima a la temperatura
t coor-
poral. LaL importanciaa de la retencin de humedadd
429
como factor predisponennte queda subraayada por el
nombre coomn de la otiitis externa, "oodo del na-
dador".
Cualquuier cosa que innterrumpa la inntegridad del
recubrimieento epitelial ppuede predispooner a infec-
cin. Los traumatismos, la instrumentaacin, la der-
matitis y la
l otitis media ccon drenaje puueden afectar
el conductto auditivo de esta manera. El escozor hace
que el pacciente se rasquee e introduzca instrumentos
i
en el condducto auditivo, lo que permite que entren
bacterias a la piel traummatizada. Los su ubproductos
de desinteggracin aumenttan el pH y forrman un exu-
dado, que favorece ms la retencin dee humedad y
la proliferaacin bacterianna.
Causas
Especies de
d Pseudomonaas constituyen el e origen ms
frecuente de otitis externna aguda. Se aisslan con me-
nos frecueencia otras baccterias, entre elllas especies
de Staphyllococcus, de Strreptococcus, as como gram-
negativos y difteroides. A
Aspergillus, quee genera alre-
dedor de 90%
9 de los casoos micticos, se observa ms
a menudo o en sujetos coon inmunosuprresin o con
hipergluceemia no controolada.
Datos dia
agnsticos
Los sntom mas tempranoss frecuentes coonstan de es-
cozor y do olor leve localess. A medida quue progresa la
invasin bacteriana
b aparrecen edema y aumento de
la tensin de tejidos. El dolor se exaceerba por trac-
cin del pabelln auricullar, presin sobbre el trago, o
movimiennto de la mandbula de un laddo a otro.
Sin trattamiento, sobreeviene inflamaccin del con-
ducto aud ditivo y es posibble que aparezcca un exuda-
do. En peersonas con unaa causa mictica, se obser-
van masass de color blannco, amarillo veerdoso o con
pigmentaccin oscura, compuestas de hiifas.
mas localees; la toxicidad sistmica sugieere otro diag-
nstico.
Slo see requieren tinciones y cultivos de la secre-
cin del odo para buscarr bacterias y hoongos, cuan-
430 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y 0T0RRIN0LARING0L0GICAS
do la enfermedad no muestra respuesta al tratamien-
to habitual, o ante sospecha de microorganismos
inhabituales. No hay una participacin para los es-
tudios radiogrficos en la valoracin o el tratamiento
de otitis externa no complicada.
Diagnstico diferencial
Un cuerpo extrao retenido puede imitar con exac-
titud la presentacin de otitis externa aguda de ori-
gen infeccioso, y slo queda de manifiesto luego de
limpieza exhaustiva del conducto auditivo.
Un furnculo, o infeccin pigena localizada,
depende con mayor frecuencia de Staphylococcus
aureus. Si no hay fluctuacin, el tratamiento debe
empezar con compresas calientes y antibiticos por
va sistmica como una cefalosporina de primera
generacin, amoxicilina con cido clavulnico, di-
cloxacilina o eritromicina, dependiendo de las sen-
sibilidades locales.
Los cambios eccematosos del pabelln auricular
y el conducto auditivo incluyen dermatitis atpica,
dermatitis seborreica, dishidrosis y dermatitis por
contacto. Cuando el edema del conducto auditivo
evita la visualizacin adecuada de la membrana tim-
pnica, y hay exudado en el conducto, quiz resulte
imposible distinguir entre otitis externa y otitis me-
dia con perforacin.
Tratamiento
La limpieza del conducto auditivo plantea varias
ventajas. Mejora el examen, el exudado que se eli-
mina del conducto ya no puede causar una respuesta
inflamatoria, y los medicamentos por va tpica
pueden tener mejor contacto con el rea enferma. Se
han utilizado con buenos resultados aspiracin, se-
cado, raspado e irrigacin.
Cuando se instilan de manera directa medicamen-
tos por va tpica, debe utilizarse una cantidad sufi-
ciente para llenar por completo el conducto. El uso
de un pabilo plantea ventajas particulares en pre-
sencia de edema importante, de modo que el me-
dicamento se conserva en contacto directo con la
superficie epitelial. Es posible instilar de manera di-
recta frmacos por va tpica en el conducto auditivo
externo, o aplicarlos en un pabilo. Este ltimo se
extrae en el transcurso de dos das luego de la colo-
cacin, para evitar reaccin a cuerpo extrao.
Las preparaciones de antibiticos y glucocorticoi-
des por va tpica que se utilizan con frecuencia son
eficaces contra Pseudomonas, otras bacterias gram-
negativas y estafilococos. Tambin tienen efectos
antiinflamatorios y antipruriginosos. Con base en
la eficacia, el costo, el riesgo de reaccin alrgica y
la aparicin de resistencia bacteriana, se recomien-
dan gotas antispticas (como cido brico o acetato
de aluminio) en etapas tempranas.
La otitis externa de origen mictico debe ser ob-
jeto de vigilancia por parte de un otorrinolarin-
glogo. Por lo general, es eficaz el tratamiento con
tolnaftato por va tpica durante varias semanas.
La otitis externa maligna, casi siempre causada
por Pseudomonas aeruginosa, es resistente al trata-
miento convencional. Genera mortalidad alta y tpi-
camente ocurre en adultos diabticos. La otitis ex-
terna maligna es rara en nios; afecta sobre todo a
adolescentes diabticos y otros individuos con inmu-
nosupresin. La invasin de tejidos ms profundos
explica la necrosis, la trombosis local y la vasculitis
que pueden sobrevenir. Es posible que haya afec-
cin similar de estructuras contiguas como: cartlago,
hueso, espacios de aire mastoideos, ganglios linfti-
cos y glndula partida. Las secuelas regularmente
se limitan a paresia del nervio facial, estenosis del
conducto auditivo externo y prdida de la audicin.
La otitis externa maligna exige antibioticoterapia por
va intravenosa durante un tiempo prolongado y
posible desbridamiento quirrgico. El tratamiento
ha de quedar en manos de un otorrinolaringlogo.
OTITIS MEDIA Y MASTOIDITIS
La otitis media incluye los sndromes clnicos de otitis
media supurativa aguda y otitis media con derra-
me. Hay superposicin importante en sus aspectos
anatomopatolgicos, fisiopatolgicos, microbiolgi-
cos, los datos clnicos y el tratamiento. La incidencia
es mxima entre los tres y 13 meses de edad, cuando
el examen resulta ms difcil. Es necesario apreciar
la amplia gama de datos normales en el tmpano y
el odo medio, de modo que no se diagnostique en
exceso otitis media, y pasen inadvertidos otros pa-
decimientos ms peligrosos.
La mastoiditis es una complicacin importante y
sensible de tratamiento, aunque rara, de la otitis
media supurativa aguda.
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
La disfuncin de la trompa de Eustaquio tiene ms
importancia en la patogenia de otitis media. En
ausencia de enfermedad, la trompa de Eustaquio tie-
ne tres funciones principales: equilibrio de las presio-
nes del odo medio y el aire atmosfrico, proteccin
contra secreciones de la nasofaringe, y eliminacin
de las secreciones del odo medio hacia la nasofarin-
ge. La trompa de Eustaquio queda congestionada
como resultado de alergia, infeccin o predisposi-
 Captulo 66
cin anatmica. Las secreciones acumuladas sirven
como medio de cultivo. Puede haber supuracin de
la membrana timpnica y rotura de la misma. La po-
sicin supina y la longitud ms corta de la trompa
de Eustaquio en nios de corta edad aumenta el re-
flujo de microorganismos patgenos de la nasofa-
ringe hacia el odo medio, lo que predispone a otitis
media. La diseminacin hematgena de bacterias
hacia el odo medio es posible en recin nacidos, pero
rara.
La pared posterior del odo medio se comunica
con el antro mastoideo y las cavidades areas por
medio del aditus. La mucosa que recubre la cavidad
timpnica y las estructuras mastoideas es continua.
Causas
La otitis media y la mastoiditis tienen orgenes mi-
crobiolgicos similares. Streptococcus pneumoniae es
la bacteria que se aisla con mayor frecuencia ante
otitis media en todos los grupos de edad. Haemophilus
influenzae tambin persiste como un microorganis-
mo patgeno importante durante toda la niez y la
adultez. Branhamella catarrhalis ha aumentado de
importancia desde principios del decenio de 1980.
Se aislan con mucha menos frecuencia estreptoco-
cos del grupo A y S. aureus. Chlamydia trachomatis es
difcil de aislar, pero se sabe que produce otitis me-
dia en lactantes de menos de seis meses de edad.
Debe considerarse la presencia de Mycoplasma pneu-
moniae en ausencia de respuesta al tratamiento inicial,
o cuando hay ampollas en el tmpano. Se entiende
poco la participacin de los virus. Hay ciertas con-
troversias acerca de la participacin de anaerobios.
Durante las primeras dos semanas de vida, hay
riesgo importante de infeccin por S. aureus, estrep-
tococos del grupo B y bacterias entricas gramnega-
tivas.
Datos diagnsticos
Los datos en el interrogatorio incluyen sntomas lo-
cales de dolor de odo, secrecin y prdida de la au-
dicin. Tambin puede haber sntomas sistmicos
como fiebre, cefalalgia, malestar general, irritacin
gastrointestinal, alteraciones de conducta y anorexia.
La otoscopia neumtica es un componente esencial
del examen del odo, especialmente en nios que
lloran. Despus de inspeccin del pabelln auricu-
lar, el rea posauricular, y el conducto auditivo ex-
terno para buscar inflamacin, debe utilizarse un
otoscopio neumtico, con un espejo del tamao ade-
cuado, para valorar el color, el brillo, el reflejo lumi-
noso, los puntos de referencia seos y la movilidad
de la membrana timpnica.
URGENCIAS DEL ODO Y LA NARIZ 431
Los datos clsicos en la membrana timpnica ante
otitis media aguda son enrojecimiento, opacidad,
falta de puntos de referencia, alteracin del reflejo
luminoso y falta de movilidad. La inmovilidad de la
membrana timpnica es el nico signo confiable de
otitis media en nios con llanto, dado que las anor-
malidades del color, el brillo, el reflejo luminoso y
los puntos de referencia, pueden ser datos positivos
falsos.
Antes de intentar el uso del otoscopio, los nios
que no cooperan deben quedar inmovilizados de
manera adecuada. Se extraern cuerpos extraos y
cerumen. El raspado, la aspiracin y la irrigacin se
utilizan con mayor frecuencia para extraccin de
cerumen, y el mdico de urgencias debe dominar
esas tcnicas.
Ante casos ms avanzados de mastoiditis pue-
den observarse enrojecimiento e inflamacin sobre
el rea mastoidea. La protrusin del pabelln auricu-
lar hacia afuera y abajo es sugestiva de absceso sub-
peristico.
La valoracin de laboratorio no tiene una partici-
pacin en el tratamiento agudo de la otitis media o
la mastoiditis. En esta ltima, los hemocultivos tie-
nen rendimiento bajo, pero aun as, deben efectuar-
se. El cultivo del material obtenido a partir de la
mucosa mastoidea o de la cavidad de un absceso
subperistico, puede proporcionar un diagnstico
microbiolgico.
La tomografa computadorizada o la resonancia
magntica puede ser til en el diagnstico de mas-
toiditis, absceso cerebral, o trombosis de seno la-
teral.
Diagnstico diferencial
Es necesario tener cuidado de no diagnosticar en
exceso otitis media, especialmente en nios de corta
edad que tienen riesgo ms alto de padecer una en-
fermedad bacteriana ms grave no identificada. El
nio por lo dems normal, que presenta llanto, pue-
de tener signos casi idnticos a los que presenta un
nio con otitis media aguda. Por ejemplo, la menin-
gitis parcialmente tratada puede estar latente y pre-
sentarse ms tarde en un estado fulminante. Incluso
cuando el diagnstico de otitis media es seguro, es
necesario considerar otras enfermedades coexisten-t
es.
La miringitis, tpicamente relacionada con ampo-
llas, es una infeccin de la membrana timpnica cau-
sada por Mycoplasma pneumoniae, bacterias o virus.
La lesin de origen disbrico de la membrana tim-
pnica puede sobrevenir por buceo, ascensin a zo-
nas altas y por una palmada en el odo. En todas
esas situaciones, es necesario preservar la movilidad
432 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
de la membrana timpnica, y la otoscopia neumtica
y el interrogatorio cuidadosos pueden ser los nicos
medios para distinguirlas de otitis media aguda. La
otitis externa y la otitis media con perforacin
pueden ser imposibles de diferenciar, a menos que
se limpie de modo exhaustivo el conducto auditivo.
Complicaciones
Las de otitis media aguda incluyen perforacin del
tmpano, mastoiditis, colesteatoma, parlisis facial,
laberintitis y dermatitis eccematoide infecciosa. Las
complicaciones supurantes intracraneales como me-
ningitis, absceso cerebral, encefalitis y trombosis del
seno lateral pueden ir precedidas de sntomas tan
vagos como dolor cada vez ms intenso del odo aun
bajo antibioticoterapia, cefalalgia persistente, vmito
resistente a tratamiento, o cambios de conducta. Es
posible que no se observen sntomas ms especfi-
cos como meningismo, cambios visuales, papilede-
ma, crisis convulsivas y datos neurolgicos focales,
en especial cuando se da "tratamiento parcial" con
antibiticos por va oral.
Tratamiento
La amoxicilina o el trimetoprim-sulfametoxazol se
recomiendan como los frmacos de primera eleccin
para otitis media aguda. Si no son eficaces, la amoxi-
cilina-clavulanato, o la eritromicina-sulfisoxazol,
proporcionarn cobertura amplia. Algunas cepas de
B. catarrhalis productoras de beta-lactamasa son re-
sistentes al cefaclor y el cefprozil. La cefixima puede
no curar infecciones causadas por S. aureus, pero
quiz sea deseable por su programa de dosificacin
una vez al da. Se ha demostrado que la ceftriaxona
por va intramuscular en dosis nica (50 mg/kg) es
igual de eficaz que 10 das de tratamiento con amoxi-
cilina por va oral. Las recomendaciones de antibi-
ticos han de revalorarse de modo continuo con base
en los patrones actuales de resistencia microbiolgi-
ca y la disponibilidad de nuevos frmacos.
En recin nacidos, la posibilidad de enfermedad
diseminada por va hematgena, incluso por bacilos
gramnegativos o S. aureus, requiere un estudio com-
pleto para sepsis, hospitalizacin, y administracin de
antibiticos de amplio espectro por va intravenosa en
espera de los resultados del cultivo. La rareza de este
problema ha dado pie a que algunos expertos reco-
mienden que en recin nacidos de ms de dos sema-
nas de edad, que por lo dems estn bien, la otitis me-
dia sin toxicidad sistmica puede tratarse de manera
ambulatoria con antibiticos por va oral. Se recomien-
da ser cauto, en especial si hay fiebre.
Hasta la fecha no hay pruebas concluyentes que
apoyen la eficacia de los glucocorticoides, descon-
gestionantes o antihistamnicos, por va tpica o
sistmica, en el tratamiento de otitis media. No se
recomienda su uso. En particular, no han de usarse
glucocorticoides cuando hay riesgo de infeccin con-
currente por varicela.
El tratamiento de la mastoiditis debe quedar en
manos de un otorrinolaringlogo. Antes de la con-
firmacin microbiolgica, puede utilizarse una ce-
falosporina de amplio espectro por va intravenosa,
como la ceftriaxona. De manera alternativa, puede
usarse una penicilina resistente a penicilinasa, como
oxacilina, en combinacin con un aminoglucsido,
como gentamicina. El rompimiento de tabiques seos
entre cavidades areas mastoideas (ostetis mastoi-
dea) y los abscesos subperisticos, son indicaciones
para mastoidectoma.
Se colocan tubos de timpanostoma en presencia
de otitis media concurrente, con derrame.
El paciente con otitis media debe ser objeto de otra
revisin, si los sntomas empeoran, o en ausencia de
mejora en el transcurso de tres das. De otro modo, es
apropiada la revaloracin en dos semanas. El empeo-
ramiento pese a antibioticoterapia, puede ser un signo
de una complicacin supurativa. Se espera mejora al
menos parcial despus de tres das de tratamiento. Se
requiere vigilancia despus del tratamiento para valo-
rar si hay derrame persistente en el odo medio.
El nio con infeccin bacteriana sistmica conco-
mitante, o con aspecto txico, puede requerir hospi-
talizacin y antibiticos por va intravenosa.
CUERPOS EXTRAOS EN LA NARIZ
O EL ODO
Puede ser muy difcil extraerlos. Bajo situaciones
ptimas, el examen fsico confirma el interrogatorio
y la extraccin se efecta sin contratiempos. Con fre-
cuencia, el interrogatorio es vago, el examen resulta
difcil y no es fcil asir el cuerpo extrao. Los inten-
tos por extraccin bajo situaciones subptimas pue-
den precipitar hemorragia, edema y movimiento del
cuerpo extrao hacia un sitio menos accesible.
El tamao y la forma de cuerpos extraos en la
nariz y el odo slo quedan limitados por el grado al
cual pueden expandirse las estructuras normales de
la nariz y el odo. Esto queda de manifiesto por
muchsimos informes de casos acerca de cuerpos ex-
traos retenidos grandes. Algunos pasan inadverti-
dos durante periodos prolongados.
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
Las caractersticas anatmicas del odo y la nariz
predisponen a la retencin de cuerpo extrao. El
 Captulo 66
meato auditivo externo es oval en el corte transverso
y presenta una constriccin cerca del extremo
medial de la parte cartilaginosa, y otra en la porcin
sea. El lactante tiene un conducto cartilaginoso cor-
to, con orientacin ms horizontal de la membrana
timpnica. La porcin superior de la membrana tim-
pnica, al estar muy cerca de la abertura del meato
lateral, es muy vulnerable a lesin, en especial du-
rante instrumentacin.
La visualizacin de cuerpos extraos en la nariz
y la extraccin de los mismos, puede quedar obstacu-
lizada por tres elevaciones anatmicas de la pared
nasal lateral, los cornetes superior, medio e inferior.
Con mayor frecuencia, los nios se autoinsertan
los cuerpos extraos, sea como juego, o como una
respuesta a escozor o irritacin. Los animales como
insectos, gusanos y larvas, pueden depositarse co-
mo huevos, o entrar como adultos. Los traumatis-
mos, los procedimientos odontolgicos y la intuba-
cin endotraqueal, tambin se han relacionado con
retencin de cuerpos extraos.
La hemorragia y la reaccin tisular estn influi-
das por la posicin, el movimiento, el tamao y la
antigenicidad del cuerpo extrao.
Causas
Incluso la imaginacin ms frtil no podra antici- la funcin normal. Es posible que la presencia de un
par la variedad de cuerpos extraos descritos en la
literatura. Durante 24 das antes del diagnstico, un
adolescente tuvo una manija rota de puerta, de ms
de 7 cm de longitud, alojada en la nariz; otro adoles-
cente tena un fragmento de madera de 8.5 cm aloja-
do en la nariz, como resultado de un accidente en
bicicleta cinco meses antes del diagnstico.
El cerumen excesivo es un problema omnipre-
sente, con diversas presentaciones, entre ellos do-
lor, escozor o drenaje del odo, cefalalgia y prdida
de la audicin. La produccin de cerumen y la eli-
minacin del mismo pueden estar influidos por fac-
tores tnicos, familiares e individuales. La limpieza
de los conductos auditivos en el hogar con
aplica-dores con punta de algodn, empuja el
cerumen hacia el conducto, y a veces agrega fibras
de algodn a la mezcla de cera. En los conductos
auditivos externos tortuosos de nios con trisoma
21 se observa con frecuencia cerumen seco, a
menudo con impaccin. El cerumen que impide la
visualizacin completa de la membrana timpnica
debe extraerse ante sospecha de otitis media.
Datos diagnsticos
En ausencia de un interrogatorio claro, los indicios
tiles incluyen epistaxis, dolor, fiebre, secrecin y
URGENCIAS DEL ODO Y LA NARIZ 433
alteracin del sentido del olfato o de la audicin. La
hemorragia y la secrecin purulenta pueden impe-
dir el examen fsico. Es necesario examinar ambos
lados de la nariz y ambos odos. Los nios con un
cuerpo extrao tienen mayor riesgo de presentar
varios. Los cuerpos extraos se han enmascarado
como infecciones crnicas, tumores, epistaxis recu-
rrentes y olor corporal generalizado (bromidrosis).
En las radiografas simples pasaron inadvertidos los
muchos objetos radiotransparentes. Un rinolito es
un cuerpo extrao nasal mineralizado. Aumenta de
tamao de manera gradual y regularmente se
descubre como un dato incidental en una radiogra-
fa simple. Aun cuando rara vez estn indicadas, las
tcnicas radiogrficas ms sensibles pueden demos-
trar la presencia de un cuerpo extrao en la porcin
posterior de la nariz, que no se visualiza con facili-
dad en el examen. En casos difciles, pueden usarse
estudios radiogrficos antes de la extraccin, para
demostrar el tamao de un cuerpo extrao retenido y
la posicin del mismo.
Complicaciones
Sobrevienen como resultado del cuerpo extrao, el exa-
men o la extraccin. El bloqueo del conducto auditivo
externo o de los orificios nasales puede interferir con
cuerpo extrao en el odo o en la nariz vaya seguida en
poco tiempo por infeccin. La oclusin de los agujeros
de los senos paranasales en la parte anterior de la cavi-
dad nasal y la trompa de Eustaquio en posicin poste-
rior, puede predisponer a sinusitis y otitis media. Los
cuerpos extraos nasales no descubiertos pueden pre-
sentarse con epistaxis recurrente debida a erosin de
la mucosa e irritacin local. Un rinolito en expansin
puede ejercer presin sobre estructuras contiguas, lo
que complica la extraccin o predispone a infeccin.
Se inform en la literatura un caso de meningitis y
muerte a consecuencia de un cuerpo extrao.
La sujecin adecuada del nio y el uso cuidadoso
de sedacin consciente antes de la instrumentacin,
minimizarn las complicaciones potenciales. La
sujecin excesiva puede causar alteracin vascular
o equimosis. Es posible que la restriccin inadecua-
da incremente el riesgo de traumatismo de la mem-
brana timpnica y perforacin de la misma.
Los cuerpos extraos que se empujan hacia la na-
sofaringe se pueden deglutir o aspirar hacia los pul-
Tratamiento
La principal prioridad es no daar. Cualquier pa-
ciente con probabilidad baja de extraccin satisfac-
434 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINQOLOGICAS
toria en la sala de urgencias, debe ser enviado con
un otorrinolaringlogo. Es cierto que el primer in-
tento de extraccin es el que tiene ms probabilida-
des de dar buen resultado, dado que los intentos de
extraccin pueden estimular la hemorragia, el ede-
ma de la mucosa y el movimiento del objeto hacia
un rea menos accesible.
Aunque muchos enfermos no requerirn dispo-
sitivos complejos, es prudente estar preparado para
complicaciones antes de intentar la extraccin (cua-
dro 66-1).
Despus de que se ha explicado el procedimiento
al nio y la familia, se asegurar inmovilizacin
adecuada. Bajo situaciones ptimas, esto se logra
con la cooperacin del nio; ms a menudo, se ne-
cesita inmovilizacin asistida, con sedacin o sin
ella. La disponibilidad de personal adecuado re-
ducir la probabilidad de lesin del nio y del per-
sonal de la sala de urgencias. Para nios ms gran-
des y ms fuertes, puede ser necesario asignar una
persona a cada extremidad, y una quinta persona
para controlar la cabeza. El uso de un dispositivo de
inmovilizacin fabricado con sbanas, o una tabla
"india" para nios (papoose), puede reducir el n-
mero de auxiliares que se necesitan para sujetar al
nio.
No debe efectuarse intento alguno de extraccin
sin una fuente adecuada de luz. Para casi todos los
cuerpos extraos de la nariz y el odo, es adecuada
la visualizacin e instrumentacin directas a travs
de un otoscopio. Para cuerpos extraos nasales, son
preferibles un espejo nasal y una lmpara para la
cabeza. La abertura vertical del espejo nasal evitar
dao del tabique. Los vasoconstrictores por va t-
pica pueden reducir el edema de tejidos intranasales
y ayudar a la extraccin del cuerpo extrao.
La forma, la localizacin y la composicin del
cuerpo extrao, as como la preferencia del mdico,
Cuadro 66-1. Equipo para examen y extraccin
de cuerpos extraos en la nariz o el odo
Dispositivo de inmovilizacin (sbana o tabla "india"
para nios o papoose)
Sedantes (cap. 8)
Otoscopio para instrumentacin bajo visualizacin
directa
Espejo nasal
Lmpara para la cabeza (opcional)
Vasoconstrictor por va tpica (fenilefrina al 0.125 a
0.5%, cocana al 4%, o adrenalina, 1:1 000)
Pinzas de cocodrilo
Asa de alambre o cucharilla
Aparato de aspiracin, incluso catteres de diversos
tamaos
Sonda de Foley o de Fogarty nm. 8 (opcional)
influyen sobre la tcnica de extraccin y el instru-
mento que se emplea. Los insectos por lo general
son ms fciles de extraer y causan menos trauma-
tismo, cuando no se estn meneando con rapidez, o
aleteando. En general, se recomienda matarlos con
alcohol antes de intentar la extraccin. La madera y
otras materias vegetales tienden a hincharse cuando
estn hmedas y es mejor extraerlas antes de irrigar el
conducto auditivo. Los cuerpos extraos de origen
mineral, como cuentas de plstico redondas, son
difciles de asir. Cuando es posible, se utilizan
pinzas para asir el cuerpo extrao. Los objetos re-
dondos y frgiles se extraen mejor al colocar una
cucharilla con asa de alambre por detrs del cuerpo
extrao, o al usar un adhesivo tipo Super Glue so-
bre un aplicador con punta de algodn.
La familiaridad con el uso de una cucharilla es
en particular til en la extraccin de depsitos de
cerumen excesivo. Una cucharilla con un asa peque-
a, con bordes uniformes y redondeados, y que est
un poco inclinada en la unin del mango y el anillo
de la cucharilla, es mejor para facilitar la extraccin
de cerumen. Las gotas ticas pueden ablandar el
cerumen duro antes de intentos de extraccin. Des-
pus de que se extrae el cerumen, se revisar el
conducto por si hubiera traumatismo, que podra
predisponer a infeccin. Ante traumatismo del con-
ducto, debe considerarse tratamiento profilctico
para otitis externa aguda.
Con el fin de evitar dao del conducto auditivo o
la membrana timpnica en tanto se utiliza un
otoscopio, una cucharilla u otro instrumento cerca
del conducto auditivo, parte de la mano con que se
toma el instrumento debe fijarse contra la cabeza del
nio. Si este ltimo mueve repentinamente la cabe-
za, la mano y el instrumento se movern con ella.
Los cuerpos extraos pequeos en el odo, cerca
de la membrana timpnica, pueden extraerse me-
diante irrigacin con agua corriente a temperatura
corporal. Una jeringa de 30 a 60 ml, fija a un catter
de plstico para administracin por va intravenosa
o, de preferencia, la tubera de una aguja en mariposa
cortada a unos 3 cm desde el eje, liberar volmenes
adecuados para irrigacin, a presiones apropiadas.
La tubera blanda y flexible de las agujas en
mariposa se inserta de manera atraumtica en el
meato auditivo externo, y dirige el flujo de entrada
de agua alrededor de una obstruccin parcial, y per-
mite que el cuerpo extrao se extraiga con el flujo de
salida lateral de agua. Los muchsimos mtodos que
se recomiendan para extraer cuerpos extraos en el
odo y la nariz, atestiguan el hecho de que ninguna
tcnica nica es universalmente satisfactoria. Algu-
nos mdicos extraen cuerpos extraos con aparatos
de aspiracin o sondas de Foley pequeas.
 Captulo 66
Dado que los nios pueden introducir varios obje-
tos a la vez en la nariz o el odo, despus de que se ha
extrado un cuerpo extrao es recomendable efectuar
una revisin exhaustiva para buscar otros objetos.
La teraputica satisfactoria de cuerpos extraos en
el odo y la nariz requiere seleccin cuidadosa de pa-
cientes, equipo apropiado, as como un mtodo de tra-
tamiento planeado y coordinado. Si la extraccin en la
sala de urgencias es imposible, y no se requiere extrac-
cin inmediata, es posible iniciar antibiticos por va
oral para cubrir la flora normal de la parte alta de las
vas respiratorias y enviar al nio con un otorrinola-
ringlogo como paciente ambulatorio.
EPISTAXIS
La hemorragia nasal tiende a ocurrir en la pobla-
cin escolar, y tiene localizacin casi exclusivamente
anterior, sea en el vestbulo nasal o en el plexo de
vasos en la porcin anteroinferior del tabique nasal
(rea de Little, plexo de Kiesselbach). Con mucha
menor frecuencia, la hemorragia oculta a partir de
las vas respiratorias y gastrointestinales puede pre-
sentarse como epistaxis.
Causas
La epistaxis digitorum, o hemorragia que sobreviene
por "escarbar la nariz" es el tipo ms frecuente de
hemorragia nasal en nios. Se forma tejido de gra-
nulacin como resultado de traumatismo repetitivo,
y, cuando se "elimina por escarbado", causa hemo-
rragia. El aire seco, sonarse vigorosamente la nariz,
el aumento de la vascularidad relacionado con
infeccin local, los trastornos hemorrgicos sist- otros sitios, sugieren enfermedad sistmica.
micos, el uso de drogas, y el tabique nasal desviado
tambin son factores que predisponen a hemorragia
nasal. Aun cuando es posible, es raro observar epis-
taxis durante la niez, relacionada con barotrauma-
tismo, neoplasias y cambios posquirrgicos. No se
ha probado vnculo con hipertensin.
Los cuerpos extraos, y los hematomas del tabi-
que, nasales, pasan inadvertidos con facilidad; tiene
importancia el examen cuidadoso. Despus de trau-
matismo no penetrante de la nariz, puede sobreve-
nir hematoma septal si la mucosa permanece intacta
y hay hemorragia de los vasos subyacentes. La
perforacin o el absceso del tabique son posibles se-
cuelas cuando no se procede a drenaje quirrgico.
Datos diagnsticos
Pueden obtenerse antecedentes de traumatismo,
enfermedad de la parte alta de las vas respiratorias,
URGENCIAS DEL ODO Y LA NARIZ 435
alergia o exposicin a aire seco, recientes. La he-
morragia prolongada o la formacin fcil de con-
tusiones en pacientes o miembros de la familia son
indicios de importancia en cuanto a trastornos sist-
micos. En la epistaxis bilateral, el interrogatorio res-
pecto a qu lado present hemorragia primero, por
lo general revela el sitio de hemorragia. El mdico
debe interrogar acerca de la magnitud de la hemo-
rragia, pero debe esperar un estimado excesivo.
Un antecedente de cambio de conducta, palidez
o desvanecimiento ortosttico sugiere prdida im-
portante de sangre. Las alteraciones del estado men-
tal, y el retraso del llenado capilar pueden ser los
nicos signos que sugieren hipovolemia. Es posible
que se noten taquicardia y taquipnea sostenidas. La
hipotensin es un dato tardo.
Antes de intentar la valoracin de nios que pre-
sentan epistaxis es necesario preparar los dispositi-
vos, incluso el aparato de aspiracin, de modo que
el examen pueda acompaarse del tratamiento. La
posicin con la cabeza ms abajo que el resto del
cuerpo, disminuir el riesgo de aspiracin pulmo-
nar de sangre deglutida. El examen fsico cuidadoso
por lo general revelar el punto de hemorragia. A
menudo es til colocar a nios pequeos en el regazo
de un progenitor, con restriccin manual. El examen
ptimo se facilita mediante el uso de una lmpara
para la cabeza y un espejo nasal. Con el fin de evitar
dao del tabique nasal, el espejo debe abrirse en
direccin rostrocaudal. La extraccin de sangre con
una punta de aspiracin de Fraser puede ayudar a
localizar el punto de hemorragia.
El hallazgo de sangre bajo las uas puede poner
de manifiesto escarbado de la nariz. La linfadeno-
pata acompaante, o los datos de hemorragia en
Cuando hay datos clnicos de hipovolemia, est
indicada la cuantificacin inmediata de hemoglobi-
na, as como tipificacin y pruebas de compatibilidad
cruzada de sangre. La epistaxis sola por lo general
desaparece de manera espontnea, y no justifica va-
loracin para un defecto de la coagulacin.
Tratamiento
No se requiere tratamiento para pacientes cuya he-
morragia se resuelve sola o con presin directa. El
nmero de recurrencias, la salud general del pacien-
te, y el estado de hidratacin han de considerarse al
decidir si se trata o no una hemorragia nasal.
Es necesario preparar todo el equipo antes de
inmovilizar al nio. Tienen importancia especial las
puntas de aspiracin de Yankauer, para aspirar
materia particulada (vmito), y las puntas de Fraser,
con las cuales se extrae sangre. El uso de una lampa-
436 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
ra para la cabeza deja ambas manos del mdico li-
bres para usar el espejo nasal, el aparato de aspira-
cin, y otros equipos.
El empaque de la nariz con trombina por va t-
pica, seguido por 10 min de presin firme y cons-
tante, es seguro, eficaz, tcnicamente ms simple, y
se tolera mejor que la cauterizacin con nitrato de
plata. Es til extraer tanta sangre fresca y cogulos
como sea posible antes de intentar ese procedi-
miento.
La cauterizacin del sitio de hemorragia y del rea
inmediatamente circunvecina, puede ser til si el
empaque con trombina es ineficaz. Cuando se efec-
ta cauterizacin, debe considerarse que el tabique
nasal delgado de nios tiene riesgo de perforacin.
Es posible mojar un tapn de algodn en clorhidrato
de fenilefrina (0.125 a 0.5%), adrenalina (1:1 000) o
cocana (4%), y colocarlo en la nariz durante 10
min. La inyeccin del sitio con 1 a 2 ml de lidocana
con adrenalina (1:100 000) tiene efectos tanto tapo-
nantes como vasoconstrictores. Deben anticiparse
efectos sistmicos.
Es raro que la epistaxis durante la niez requiera
empaque nasal, que debe efectuarse con la partici-
pacin de un otorrinolaringlogo. Las esponjas na-
sales se insertan con facilidad cuando estn secas,
pueden cortarse para darles el tamao apropiado, y
se expanden cuando se humedecen. El empaque con
gasas impregnadas con petrolato es mucho ms in-
cmodo, y los nios pequeos lo toleran poco. Las
complicaciones incluyen sncope durante el empa-
que, sinusitis, bacteriemia, infeccin local, sndro-
me de choque txico y apnea del sueo yatrgena si
se colocan esponjas o empaques bilaterales. El em-
paque debe retirarse en el transcurso de dos das, y
se proporcionan antibiticos, en tanto el empaque
est colocado. Los antibiticos recomendados ata-
can a la flora nasal normal. La amoxicilina por lo
general es adecuada, pero es prudente usar mejor
cobertura contra estafilococos (cefaclor, etilsuccinato
de eritromicina y amoxicilina con clavulanato de
potasio). La eritromicina es una eleccin adecuada
para nios de mayor edad.
Se sospechan hemorragias posteriores cuando no
es posible visualizar un sitio de hemorragia, y los
empaques anteriores no resultan eficaces. Est indi-
cado tratamiento intrahospitalario por parte de un
otorrinolaringlogo. Las sondas de Foley y las son-
das nasales neumticas se toleran mejor que los
empaques nasales con gasa impregnada con petro-
lato. Puede haber obstruccin de la trompa de
Eustaquio, y otitis media yatrgena subsecuente. En
nios rara vez se necesita un empaque con coloca-
cin posterior, ligadura de arteria, bloqueo de la fosa
pterigopalatina, y embolizacin.
La epistaxis peditrica, que por lo general depende
de traumatismo local y sequedad de la mucosa
nasal, tiene probabilidades de recurrir. Pueden re-
sultar tiles los humidificadores, as como frotar ja-
lea de petrolato en el tabique nasal anterior y la piel
en el orificio nasal. Las uas de los dedos de las
manos han de conservarse cortas. En quienes tienen
el hbito de escarbarse la nariz puede resultar bene-
ficioso cubrirles las manos con calcetines durante el
sueo.
RINITIS
Es la causa nica ms frecuente de secrecin nasal. Es
una importante causa de ausentismo escolar y de
prdida de das laborales por parte de los progeni-
tores. La incidencia refleja la edad del nio, el con-
tacto con otros nios, y el estado general de salud.
Los estimados han variado de seis a 21 episodios al
ao.
Causas
Ms de 200 virus distintos desde el punto de vista
antignico causan rinitis. Son frecuentes los rinovi-
rus, los virus de la influenza, parainfluenza y sinci-
tial respiratorio (RSV), as como los adenovirus. Los
episodios frecuentes se explican en parte por inmu-
nidad incompleta, y mltiples serotipos de virus.
La rinitis viral puede complicarse por rinitis bac-
teriana, y esto por lo general queda anunciado por
la aparicin de secrecin purulenta, y persistencia
de los sntomas. A menudo hay sinusitis coexisten-
te, que se explica por la continuidad anatmica de
las mucosas nasal y de los senos paranasales. Los
microorganismos patgenos incluyen H. influenzae,
especies de estafilococos, B. catarrhalis y S. pneumo-
niae. En contraste con escolares, en quienes Strepto-
coccus pyogenes se presenta como faringitis o amig-
dalitis aguda, los nios de menos de tres aos de
edad casi siempre presentan estreptococosis, pade-
cimiento subagudo caracterizado por rinitis, evolu-
cin prolongada, fiebre de grado bajo y adenopata.
La rinitis tambin puede depender de tos ferina, dif-
teria y sfilis congnita. En lactantes menores, los
prdromos de congestin y secrecin nasales, as
como estornudos, pueden anunciar neumona cau-
sada por C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Pneu-
mocystis carinii, o citomegalovirus.
La rinitis alrgica mediada por IgE alcanza un
mximo al final de la adolescencia. Las concentra-
ciones mayores de contaminantes ambientales, y de
caros del polvo en el hogar, pueden contribuir a
una incidencia cada vez mayor de rinitis alrgica.
 Capitulo 66
Los lactantes y nios de corta edad, tienden a pre-
sentar sntomas perennes relacionados con alrgenos
a los cuales estn expuestos constantemente en eta-
pas tempranas de la vida.
La exposicin a toxinas tpicas (p. ej., gotas va-
soconstrictoras, cocana) o la absorcin sistmica de
las mismas (p. ej., aspirina, estrgenos) puede cau-
sar rinitis. El uso prolongado de vasoconstrictores
por va tpica puede originar rinitis medicamento-
sa, caracterizada por inflamacin y congestin na-
sal crnica, lo que estimula ms el uso del compuesto
lesivo.
Datos diagnsticos
El examinador debe interrogar acerca de precipitan-
tes conocidos, as como de la calidad, cantidad y cro-
nologa de la secrecin; los factores que disminuyen
la secrecin o que la empeoran, y sntomas relacio-
nados. Los episodios previos, las sensibilidades co-
nocidas, medicamentos y teraputica previa, tienen
importancia potencial. Es necesario buscar antece-
dentes de uso de descongestionantes por va tpica.
La mucosa nasal se examina mejor con una fuente
de luz y un espejo nasal apropiados. Tambin
puede usarse un espejo de otoscopio de calibre
grande.
Es necesario inmovilizar a nios que no coope-
ran. La inflamacin, el eritema y las secreciones son
datos de inflamacin. No se requiere valoracin de
laboratorio ni radiogrfica en el tratamiento agudo
de rinitis infecciosa o de origen alrgico.
Estudio teraputico
El tratamiento es especfico para enfermedad. Las op-
ciones teraputicas para pacientes con rinitis de origen
alrgico e infeccioso se esbozan en el cuadro 66-2.
Los descongestionantes (vasoconstrictores) pue-
den usarse por va oral o tpica. El tratamiento con
dichos frmacos por va tpica debe limitarse a cin-
co das para minimizar los fenmenos de rebote. Una
Cuadro 66-2. Respuesta al tratamiento
de rinitis infecciosa o alrgica
Infecciosa Alrgica
Descongestionantes Adecuada Adecuada
Antihistamnicos Inadecuada Buena
Glucocorticoides Nula Excelente
Inmunoterapia Nula Variable
Cromoln sdico Nula Adecuada
Antibiticos/ Especfica para Nula
antivirales enfermedad
URGENCIAS DEL ODO Y LA NARIZ 437
inyeccin nica de dexametasona y descongestio-
nantes por va oral durante algunos das puede fa-
cilitar la suspensin del tratamiento por va tpica.
Otros recomiendan usar descongestionantes
nasales en aerosol slo en un lado. El lado donde no
se aplica el aerosol mejora en unos tres das.
Los datos de infeccin bacteriana deben dar pie
al uso de antibioticoterapia. Los antibiticos efica-
ces contra S. pneumoniae y H. influenzae (amoxicili-
na, trimetoprim-sulfametoxazol, cefaclor) son frma-
cos de primera eleccin.
Cuando fracasan la evitacin, los desconges-
tionantes, y los antihistamnicos, el mdico de aten-
cin continua puede usar glucocorticoides, cromoln
sdico e inmunoterapia. Los glucocorticoides inha-
lados causan menos supresin suprarrenal, y se pre-
fieren en lugar de las preparaciones por va oral.
SINUSITIS
Es una inflamacin bacteriana de los senos parana-
sales, relacionada con inflamacin de la mucosa na-
sal y obstruccin de los agujeros de los senos para-
nasales. El padecimiento se manifiesta con mayor
frecuencia como una prolongacin o complicacin
de una infeccin viral de la parte alta de las vas res-
piratorias. Se estima que 0.5 a 5% de los nios con
un promedio de seis a ocho infecciones de la parte
alta de las vas respiratorias al ao, presenta sinusitis.
Los sntomas pueden variar desde la rinorrea y tos
purulentas ms frecuentes y que persisten ms
tiempo, hasta los sntomas que se observan menos a
menudo, como fiebre, cefalalgia, dolor facial, y tu-
mefaccin.
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
Los senos paranasales (maxilar, etmoidal, esfenoidal
y frontal) son cuatro estructuras pares. Los senos
maxilar y etmoidal muestran aereacin poco despus
del nacimiento, en tanto el frontal y el esfenoidal
aparecen en las radiografas hacia el sptimo y no-
veno aos, respectivamente. La presencia de senos
paranasales funcionantes en el momento del naci-
miento significa que puede ocurrir sinusitis a cual-
quier edad; los senos maxilar y etmoidal quedan
afectados con mayor frecuencia.
Los senos paranasales drenan por debajo de dos
de los tres cornetes parecidos a reposa, de la pared
nasal lateral. Los senos esfenoidal y el etmoidal pos-
terior drenan hacia el agujero del meato superior.
Los senos maxilar, frontal y etmoidal anterior dre-
nan hacia el meato medio, que a veces puede visua-
lizarse de manera directa.
438 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
La funcin normal de los senos paranasales de-
pende de la permeabilidad de los agujeros de los
mismos, la funcin del aparato ciliar, y la naturaleza
de las secreciones de los senos paranasales. La
normalidad de cualesquiera de esos aspectos pre-
dispondr a infeccin bacteriana.
Causas
Los problemas clnicos predisponentes incluyen aler-
gias, rinitis, cuerpos extraos, atresia de las coanas,
paladar hendido, neoplasia, desviacin del tabique,
hipertrofia de adenoides, plipos (de origen alrgi-
co, fibrosis qustica), infeccin dental, sndromes de
inmunodeficiencia y de los cilios inmviles (como el
sndrome de Kartagener). La natacin, los trauma-
tismos y la rinitis medicamentosa tambin pueden
causar inflamacin de la mucosa y obstruccin de
los agujeros de los senos paranasales.
Las bacterias que se aislan con frecuencia a partir
de enfermos con sinusitis aguda incluyen:
Streptococcus pneumoniae: 25 a 30%
Moraxella (Branhamella) catarrhalis: 15 a 20%
Haemophilus influenzae: 15 a 20%
Estreptococos del grupo A: 2 a 5%
Los estafilococos y los anaerobios son microor-
ganismos patgenos de mayor importancia cuando
hay sinusitis crnica.
Datos diagnsticos
La clave para diferenciar entre infeccin no compli-
cada de la parte alta de las vas respiratorias y sinu-
sitis, es la gravedad inhabitual o la prolongacin de
los sntomas que se encuentran en esta ltima. Los
datos que indican gravedad pueden incluir fiebre
de ms de 39C, secrecin nasal purulenta, e infla-
macin periorbitaria. Suele haber datos durante un
tiempo prolongado (>10 das), entre ellos secrecin
nasal (transparente o purulenta), tos que a menudo
empeora por la noche, dificultades respiratorias y
dolor facial o edema periorbitario, que es ms intenso
por la maana. A veces se notan fatiga, malestar
general, disminucin del apetito y prdida de peso.
En comparacin con adultos, la cefalalgia, el dolor
dental y la hipersensibilidad facial, son molestias
menos frecuentes en nios.
La sinusitis esfenoidal muestra relacin singular
con dolor frontal, temporal o retroorbitario, que pue-
de ser el nico sntoma. Es rara en nios.
Dado que la sinusitis esfenoidal aislada puede dar
por resultado complicaciones intracraneales gra-
ves (extensin hacia el cerebro) en ausencia del pr-
dromo respiratorio tpico, es una consideracin de
importancia en el diagnstico diferencial de cefa-
lalgia.
En el examen fsico, es posible que se encuentre
drenaje purulento a partir del meato medio, altera-
ciones de la mucosa nasal, goteo posnasal y superfi-
cie en guijarro de la parte posterior de la faringe. La
transiluminacin tiene utilidad limitada en nios,
debido al desarrollo variable de los senos antes de
los ocho a 10 aos de edad. En nios de mayor edad,
es til notar si la transmisin de luz es normal o nula.
El recuento leucoctico puede ayudar a valorar la
respuesta del paciente a la infeccin. En pacientes
txicos a veces pueden resultar tiles los hemoculti-
vos. Si se efecta una puncin de seno paranasal, se
enva el material para tincin de Gram y cultivo para
aerobios y anaerobios.
El examen de nios con radiografa simple tiene
confiabilidad variable. Las radiografas de senos
paranasales con resultados normales son tiles. Las
radiografas anormales de dichas estructuras son
difciles de interpretar, aunque la interpretacin
puede ser ms definitiva en nios de ms de seis
aos de edad. La sinusitis aparece como empaa-
miento, engrosamiento mucoperistico de ms de
4 mm, o como niveles hidroareos dentro de los se-
nos paranasales. Estos ltimos son ms tiles para
definir infeccin aguda. Las proyecciones que se pre-
fieren en las radiografas simples incluyen:
Proyecciones occipitomentonianas (de Waters)
para senos maxilares.
Proyecciones anteroposteriores (de Caldwell)
para los senos frontal y etmoidal.
Proyecciones submentovrtex para los senos
esfenoidales.
Laterales para los senos esfenoidales.
En la mayora de los nios pequeos, cuando se
sospecha sinusitis maxilar, puede bastar con una
proyeccin de Waters nica. Cuando las radiogra-
fas simples resultan dudosas, est indicada tomo-
grafa computadorizada como la valoracin defini-
tiva de infeccin aguda o crnica. Regularmente es
necesaria si el nio est muy enfermo, tiene episo-
dios recurrentes, o presenta enfermedad crnica o
sospecha de complicaciones supurantes.
Diagnstico diferencial
En la valoracin de pacientes con sospecha de
sinusitis, es necesario excluir otras enfermedades que
origina presentaciones comparables. Una infeccin
o alergia aguda de la parte alta de las vas respirato-
rias inicialmente puede suscitar sntomas parecidos,
en tanto un cuerpo extrao, una neoplasia o un
plipo, por lo general causa drenaje y obstruccin
 Captulo 66
unilateral, que tal vez son factores que predisponen
a sinusitis. Tambin es necesario excluir causas fun-
cionales y orgnicas de cefalalgia.
Complicaciones
La sinusitis puede sembrar microorganismos en
la circulacin sistmica, lo que da por resultado
septicemia. La extensin local puede producir celu-
litis y absceso faciales, celulitis periorbitaria y orbi-
taria, osteomielitis del crneo (tumor hinchado de
Pott), trombosis del seno cavernoso, absceso epidu-
ral, empiema subdural, meningitis y absceso cere-
bral.
Tratamiento
Aun cuando la sinusitis involuciona de manera es-
pontnea en 40% de los enfermos, est indicada la
antibioticoterapia para acelerar la resolucin de los
sntomas y evitar complicaciones. Para pacientes no
txicos, es apropiado un periodo de tratamiento
durante dos a tres semanas con uno de varios fr-
macos: amoxicilina (50 mg/kg/24 h), amoxicilina
con cido clavulnico (50 mg/kg/24 h), cefaclor
(40 mg/kg/24 h) (estos tres ltimos, cada ocho horas
por va oral), o trimetoprim-sulfametoxazol (10 mg
de trimetoprim/50 mg de sulfametoxazol/kg/24 h)
cada 12 h por va oral. La falta de respuesta justifica
la adicin de cobertura especfica contra S. aureus
(dicloxacilina, 50 mg/kg/24 h cada seis horas por
va oral) y contra anaerobios. En nios txicos y en
aquellos con datos de sinusitis esfenoidal, estn in-
dicados inicialmente hospitalizacin y administra-
cin de antibiticos por va parenteral.
Hay controversias respecto a la eficacia de la ad-
ministracin de dosis estndar de antihistamnicos,
descongestionantes, glucocorticoides y cromoln s-
dico en el tratamiento de sinusitis. La opinin del
pediatra o el otorrinolaringlogo consultor es til en
la elaboracin de un rgimen teraputico especfico
y personalizado.
En pacientes que no muestran respuesta a los
antibiticos, se requiere drenaje con aguja o quirr-
gico. Est indicada puncin antral en manos de un
URGENCIAS DEL ODO Y LA NARIZ 439
otorrinolaringlogo ante: dolor intenso que no cede
con el tratamiento mdico; sinusitis en un nio txico
muy grave; respuesta insatisfactoria; complica-
ciones supurantes, o en presencia de alteraciones
inmunitarias.
La sinusitis recurrente o resistente a tratamiento
a veces se valora ms por medio de lavado antral
con el fin de establecer un diagnstico bacteriolgico
definitivo. La infeccin persistente que no muestra
respuesta a mltiples antibiticos, se trata quirrgi-
camente por medio de la creacin de una ventana
antral o mediante agrandamiento endoscpico de la
unidad osteomeatal.
El grado de toxicidad, la habilidad para tolerar
lquidos por va oral, la enfermedad complicada o
grave, la edad del paciente, y la confiabilidad de la
vigilancia dictarn si se requiere tratamiento intra-
hospitalario. Los huspedes con alteraciones inmu-
nitarias a menudo requerirn tratamiento intrahos-
pitalario.
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Datos diagnsticos
d
Urggencias dee la caviddad bucal y
Anteceddente de restaurracin o extracccin reciente;
el cuello
c sensacin tctil (linguall) de un cambioo en la superfi-
cie de laa restauracin,, y sensibilidadd trmica, a la
Thoomas J. Abrrunzo John
n percusin, o a sustanciaas qumicas, quue sugiere trata-
miento odontolgico
o faallido, fractura dental,
d o caries
P. Santamara
S nueva coomo causa dell dolor. El doloor, la fiebre, la
inflamaccin gingival y la secrecin gingival puru-
INFECCIONE
I ES DENTOALV
VEOLARES lenta suggieren absceso periodontal o periapical,
p pul-
pitis, perricoronitis o gingivitis.
Las innfecciones que se originan a partir
p de estructuuras
El exxamen dental incluye bsquueda de altera-
dentaales empiezan en el periodon nto o en la puulpa
ciones ded la pigmentaacin, fracturass, inflamacin,,
dentaal; estas ltimas son ms frecuentes. El
perio
odonto es el tejjido que cubree los dientes y los fluctuaciin e hipersenssibilidad a la peercusin. La in--
sostieene. Las infeccciones periodonntales tienden a lo- troducciin de una sonnda con suaviddad en el reaa
calizaarse a los tejiddos blandos in ntrabucales, y rrara posiblem mente afectada puede revelar hipersensibili--
vez ses extienden hacia
h estructuras ms profunndas dad o seecrecin puruleenta. Quizs haaya adenopataa
de la cara y el cuelllo. Esas infecciones incluyen gin- cervical anterior.
givitiis, periodontitiis o absceso peeriodontal, y pperi- Una radiografa pannormica de laa denticin y laa
coronnitis. La perioddontitis es una inflamacin e in- mandbu ula puede reveelar datos de od dontopata pri--
feccin crnica de laa interface denttogingival, que casi maria, o afeccin secuundaria del maxxilar o la man--
siemppre se observa en
e adultos pero que
q tambin ocuurre dbula. Para
P diagnosticaar infeccin dell espacio fasciall
en niios con inmu unosupresin. La L pericoronitiss es profunddo, puede requeerirse tomograffa computado--
una infeccin
i agudda, localizada, que
q se origina por rizada (C
CT) del rea buucofacial. En paacientes txicoss
partcculas de alimenntos y microorrganismos que han es posibble que resultenn tiles una bio ometra hemti--
quedado atrapados bajo los colgaajos de las encas ca comppleta y cultivoss del sitio y de sangre.
s
(oprrculos) de diientes que muestran
m erupccin
parcial o impaccin n. Tratam
miento

Aspectos anatm
micos y fisiop
patolgicos La cariees requiere anallgsicos y envo con un odon--
tlogo. La pulpitis y ele absceso periiapical tambinn
Las infecciones
i de la pulpa dentaaria por lo genneral exigen analgesia,
a con ccompresas calieentes y antibi--
depeenden de caries originada por desintegracinn del ticos poor va sistmica, casi siempre penicilina
p o eri--
esmaalte, la dentina y el segmento, facilitada por bbac- tromicinna. Es posiblee que se requieeran incisin y
terias. Esas infecciiones pueden erosionar
e la m
mem- drenaje. La pericoroniitis y la periodoontitis se tratann
branaa periodontal, y extenderse haacia la mandbuula y de maneera similar; la iirrigacin y el desbridamientoo
el maxilar.
m La infecccin de la pullpa tambin puuede suave ded los oprculoos, con eliminaacin de restoss
sobreevenir por un na fractura o un defecto enn el retenido os, puede obviiar la necesidadd de incisin y
agujeero apical o loos conductos laaterales, originnado drenaje.
por absceso
a periapiccal o pericoroniitis. Tambin puuede El trratamiento de iinfecciones denntales no com--
habeer siembra hemaatgena de bactterias. Una vez que plicadass regularmentee es ambulatoriio; las infeccio--
la pulpa
p queda infectada,
i pueede salir pus en nes del espacio fasciaal profundo reqquieren hospita--
direcccin apical poor el conducto de d la pulpa, lo que lizacinn.
form
ma un absceso periapical
p o alvveolar, o es possible
que tenga
t una trayeectoria lateral, a travs del hueeso y
la ennca alveolar, para formar un prulis
p ("flemn"). GINGIVO
OSTOMATIT
TIS
Las infecciones dentales puueden extendderse
La ging givitis se preseenta como hippersensibilidadd,
locallmente para afectar espacios dee la fascia profuunda
inflamaacin, edema y a veces friabilidad del tejidoo
de laa mandbula, lo que
q suscita angina de Ludwig. Los
de las encas,
e con form
macin de vescculas y lceras o
micro oorganismos patgenos
p que se observan con
sin ellaa. La gingivitis puede acompaaarse de esto--
frecuuencia ante infeccciones bucofacciales que proviie-
matitis,, que se presennta como eritem
ma o formacinn
440
 Capitulo 67 URGENCIAS DE LA CAVIDAD BUCAL Y EL CUELLO
de vesculas y lceras, difuso. Las lceras aparecen
como prdida circunscrita del epitelio, o necrosis de
tejido local (cuadro 67-1). La higiene bucal inade-
cuada y la neutropenia pueden predisponer a gingi-
vitis, al igual que la respiracin por la boca debida a
adenoides o amgdalas grandes, bloqueo nasal y tono
inadecuado de los msculos de los labios. La madu-
racin prepuberal y puberal puede acompaarse de
gingivitis. El tratamiento con difenilhidantona causa
gingivitis, lo que da pie a una hipertrofia gingival
indolora, extensa, firme y lobulada. La hipovita-
minosis C (escorbuto) puede causar gingivitis, as
como dolor seo, irritabilidad, hemorragia petequial,
cicatrizacin inadecuada de heridas, y el sndrome
seco de Sjgren. La odontopata primaria, como
pulpitis, absceso periapical y pericoronitis, puede
causar inflamacin gingival localizada. Es posible
que la histiocitosis X, un aumento patolgico de la
lnea de monocitos/macrfagos, cause gingivitis, in-
flamacin del paladar, y prdida de dientes, vincu-
ladas con dermatitis, proctitis, vaginitis y hepatos-
plenomegalia.
Datos diagnsticos
El antecedente de exposiciones especficas ayuda al
diagnstico: la quimioterapia causa mucositis; la di-
fenilhidantona, hiperplasia gingival; la privacin
nutricional, escorbuto, y la minusvalidez fsica pue-
de predisponer a higiene inadecuada. La fiebre es
un sntoma frecuente en casi todas las infecciones
salvo las debidas a Candida.
La presencia de lceras en la parte posterior de la
faringe represente infeccin por virus Coxsackie. Un
Cuadro 67-1. Ulceras bucales:
consideraciones diagnsticas
Estomatitis aftosa
Gingivostomatitis necrosante aguda (boca de
trinchera, angina de Vincent)
Autoinmunitarias
Candidosis (algodnenlo bucal)
Qumicas (antineoplsicos)
Frmacos (difenilhidantona)
Virus de Epstein-Barr
Eritema polimorfo y sndrome de Stevens-Johnson
Enfermedad de mano, pie y boca
Herpangina
Herpes simple
Gingivostomatitis herptica
Enfermedad maligna (leucemia)
Inducidas por radiacin Sfilis (primaria y secundaria)
Traumticas
Varicela-zoster
Deficiencia de vitamina (escorbuto)
441
enterovirus (Coxsackie A-5,10 y 16) tambin genera
vesculas en la mucosa de los carrillos y la lengua, y
macrovesculas en las manos y los pies (enfermedad
de mano, pie y boca). La infeccin primaria por virus
del herpes simple regularmente se manifiesta por
fiebre alta e inflamacin, enrojecimiento y friabilidad
de las encas, con lesiones bucofarngeas difusas que
pueden hacerse confluentes. Es posible diferenciarla
de la boca de trinchera (angina de Vincent) por la
afeccin gingival aislada de esta ltima. La sfilis
puede presentarse en su etapa primaria como chan-
cros bucales, linguales y amigdalinos, y, en su etapa
secundaria, como placas mucosas, que son lesiones
superficiales, excoriadas, con rezumamiento y oxida-
tivas, en cualquier sitio de la bucofaringe. El eritema
polimorfo es un exantema que consta de mculas o
ppulas eritematosas con vesculas superpuestas,
principalmente en las extremidades superiores y el
tronco, que evoluciona hacia lesiones anulares o en
diana. En la forma de Stevens-Johnson del eritema
polimorfo, ocurre un enantema con formacin de
vesculas en las mucosas. La estomatitis propia de la
infeccin por Candida aparece como placas blancas,
floculentas y confluentes, difusas en la lengua y la
mucosa bucofarngea.
La valoracin de laboratorio no es til en la ma-
yor parte de los pacientes con gingivostomatitis. Una
biometra hemtica completa (CBC) puede ser til
en el diagnstico de leucemia e infeccin por virus
de Epstein-Barr (EBV). La prueba Monospot tambin
es til para detectar los ttulos de virus de Epstein-
Barr. La sfilis puede diagnosticarse mediante estu-
dios serolgicos y examen de campo oscuro.
Tratamiento
La gingivitis disminuye mucho con higiene bucal
adecuada (cepillado de dientes, y uso de un enjua-
gue bucal). Los gargarismos con una combinacin
de Kaopectate, difenhidramina y lidocana viscosa,
o la administracin cuidadosa por va oral de la mis-
ma, puede disminuir los sntomas en nios con esto-
matitis, lceras o mal de garganta (faringitis, amigda-
litis y laringitis) intenso. Sin embargo, es posible que
el uso excesivo de lidocana cause crisis convulsivas.
A veces se requieren analgsicos por va sistmica.
Candida por lo general muestra respuesta a los
cepillados con nistatina. Se cree que la boca de trin-
chera tiene reaccin a la penicilina. Las lceras de
origen sifiltico requieren penicilina benzatnica, te-
traciclina o eritromicina, con vigilancia mediante
estudios serolgicos a intervalos especificados. Un
paciente con sndrome de Stevens-Johnson, que puede
poner en peligro la vida, debe recibir consulta y
hospitalizacin expeditas.
442 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
FARINGITIS
Despus del resfriado comn y la otitis media, la
infeccin de la garganta es la enfermedad que los
pediatras diagnostican con mayor frecuencia en
Estados Unidos. Cada ao, alrededor de 11% de los
escolares es llevado a atencin mdica por farin-
gitis.
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
La faringe es el saco musculomembranoso entre la
boca, los orificios nasales y el esfago. Incluyen el
anillo de Waldeyer de tejido amigdalino y adenoidal
linfoide, en posicin justo caudal al paladar blando.
Los padecimientos de origen infeccioso, alrgico,
mecnico y qumico pueden causar inflamacin de
la faringe.
Causas
Los virus, las bacterias, las espiroquetas, Chlamydia,
Mycoplasma, micobacterias, hongos y parsitos pue-
den originar faringitis. Las infecciones virales son la
causa infecciosa ms frecuente. Los virus que suelen
observarse incluyen adenovirus; virus de la parain-
fluenza; rinovirus; virus del herpes simple, sincitial
respiratorio, de Epstein-Barr y de la influenza; ente-
rovirus (virus Coxsackie y echovirus); coronavirus,
y citomegalovirus (CMV).
Los estreptococos beta-hemolticos del grupo A
son la causa bacteriana ms frecuente de faringitis
en nios de ms de tres aos de edad. Tambin de-
ben considerarse los estreptococos de los grupos C y
G, Neisseria gonorrheae y Corynebacterium diphtheriae.
Corynebacterium hemolyticum causa faringitis acom-
paada de un exantema escarlatiniforme. Se cree que
Pneumococcus, Staphylococcus aureus, Neisseria menin-
gitides y Haemophilus influenzae producen faringitis,
casi siempre despus de una infeccin viral de la
parte alta de las vas respiratorias. La sfilis primaria
puede presentarse con inflamacin difusa de la
faringe, y chancros focales; en la sfilis secundaria
se notan placas mucosas de color gris. Chlamydia tra-
chomatis y Mycoplasma pneumoniae en ocasiones ori-
ginan faringitis durante la adolescencia.
Candida puede causar eritema bucofarngeo di-
fuso, con exudado espeso de color blanco en pacien-
tes con inmunodeficiencia, y en quienes toman anti-
biticos durante periodos prolongados.
Una garganta "irritada", puede deberse a sinu-
sitis, goteo nasal posterior, o irritantes respiratorios
como humo de tabaco. Las ingestiones de custicos
pueden presentarse con dolor farngeo. Es posible,
aunque raro, que la agranulocitosis, el linfoma y la
leucemia linfoctica se presenten con inflamacin
farngea.
La inflamacin de la vula depende de infeccin
bacteriana, traumatismo (por lo general instrumen-
tacin mdica) y alergia. Las lesiones de origen tr-
mico y qumico son menos frecuentes. La uvulitis
despierta ms preocupacin cuando se relaciona con
epiglotitis o edema angioneurtico, padecimientos
ambos que en potencia ponen en peligro la vida. Las
bacterias patgenas que pueden causar uvulitis son
estreptococos beta-hemolticos del grupo A, H. in-
fluenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae.
Datos diagnsticos
Los lactantes menores y mayores con faringitis pue-
den manifestar irritabilidad inespecfica, alimenta-
cin inadecuada, anorexia, babeo, o lesiones buca-
les. Los nios de mayor edad pueden expresarse
verbalmente, y localizar el dolor a la garganta. En
nios de mayor edad es posible que la epiglotitis se
presente como el "peor" mal de garganta.
Los sntomas respiratorios, como rinorrea trans-
parente, tos, disfona o lceras en la mucosa, sugie-
ren una causa viral.
La infeccin por virus de Epstein-Barr, y por
citomegalovirus, a menudo se acompaa de infla-
macin de la faringe, linfadenopata difusa y hepa-
tosplenomegalia. La herpangina suscita lesiones
vesiculares pequeas y lceras en sacabocado en la
parte posterior de la faringe. La enfermedad de
mano, pie y boca, causa vesculas y lceras en las
reas mencionadas. La fiebre faringoconjuntival se
caracteriza por fiebre de grado bajo, conjuntivitis fo-
licular, mal de garganta (faringitis, amigdalitis y la-
ringitis), y linfadenopata cervical.
En presencia de faringitis estreptoccica se no-
tan cefalalgia, vmito, dolor abdominal y exantema
escarlatiniforme (fino, eritematoso, en lija). El inicio
tpicamente es agudo, con fiebre, mal de garganta y
disfagia. Ocurre ms a menudo al final del invierno
y principio de la primavera. La difteria se presenta
como una membrana farngea adherente y griscea,
con "cuello de toro" y aspecto txico. El antecedente
de exposicin al tejido o las secreciones de animales
pequeos infectados puede sugerir tularemia. La
faringitis acompaada de exantema, dolor articular
y secrecin uretral o vaginal puede indicar gonorrea.
Con cierta frecuencia, se observa estado de porta-
dor asintomtico de gonorrea. La urticaria, las sibi-
lancias o el estridor pueden indicar una causa alr-
gica.
La deteccin rpida de estreptococos mediante
aglutinacin de ltex o inmunovaloracin enzimti-
ca, es til cuando resulta positiva. Es raro que haya
 Captulo 67 URGENCIAS DE LA CAVIDAD BUCAL Y EL CUELLO
resultados positivos falsos en la aglutinacin de l-
tex (especificidad de 88 a 100%), pero los negativos
falsos son frecuentes (sensibilidad de 72 a 95%). Una
prueba de deteccin rpida con resultados negati-
vos, debe confirmarse por medio de un cultivo siste-
mtico para estreptococos con el uso de tcnica de
cultivo para aerobios y medio de sangre de oveja
mediante un disco con bacitracina. El cepillado es-
pecfico del tejido amigdalino proporciona los me-
jores resultados en la deteccin de estreptococos.
Las complicaciones supurantes locales (disfagia gra-
ve, estridor, disfona y odinofagia) pueden requerir
pruebas diagnsticas ms enrgicas, como radiogra-
fas de tejidos blandos de la parte lateral del cuello y
una tomografa computadorizada de este ltimo. Es po-
sible que se requieran incisin y drenaje quirrgicos.
Para presentaciones atpicas estn indicadas una
biometra hemtica completa, ttulos de virus de
Epstein-Barr (Monospot), pruebas de deteccin de s-
filis, y cultivos de Neisseria gonorrheae. La presencia
de un cultivo para gonococos con resultados positi-
vos en un nio de corta edad es un indicador de abuso
sexual, y debe informarse a los investigadores de
servicio social apropiados. En pacientes muy gra-
ves o con alteraciones inmunitarias pueden resultar
tiles otros estudios para excluir complicaciones no
supurantes de infeccin estreptoccica. Esas prue-
bas pueden incluir examen general de orina, valora-
cin de la respuesta inmunitaria a la infeccin (anti-
estreptolisina-O [ASO], Streptozyme), pruebas de
funcin renal y electrocardiograma.
Complicaciones
La supuracin puede diseminarse hacia tejidos con-
tiguos, lo que produce absceso periamigdalino; "sep-
sis posanginosa" de Lemierre (bacteriemia por ae-
robios o anaerobios por tromboflebitis sptica de la
vena amigdalina), y angina de Ludwig (absceso sub-
mandibular). La diseminacin hematolgica puede
dar por resultado adenitis mesentrica, meningitis,
absceso cerebral, trombosis del seno cavernoso, ar-
tritis supurativa, endocarditis, osteomielitis, sepsis
y embolizacin sptica hacia los pulmones.
Los sndromes no supurantes debidos a infeccin
estreptoccica incluyen escarlatina, fiebre reumti-
ca y glomerulonefritis. La gonorrea o la sfilis no
identificadas pueden mostrar diseminacin sistmi-
ca. La difteria no tratada puede progresar hacia crisis
convulsivas o insuficiencia respiratoria.
Tratamiento
Los antibiticos para faringitis estreptoccica casi
siempre han de administrarse durante un total de
443
10 das. El tratamiento inicial ptimo en reas con
prevalencia baja de fiebre reumtica incluye penici-
lina por va oral, 250 mg dos veces al da para nios
de menos de 12 aos de edad, y 500 mg dos veces al
da para los mayores de esa edad. Cuando hay pro-
blemas por falta de apego a la prescripcin y de
vigilancia, se administra penicilina benzatnica por
va intramuscular, 600 000 U para nios de ms de
27.216 kg (60 libras), y 1 200 000 U para quienes pe-
san menos de 27.216 kg. Los pacientes con alergia a
la penicilina pueden tratarse con etilsuccinato de eri-
tromicina, 40 mg/kg/da en dos a cuatro dosis al
da, durante 10 das. Las sulfamidas y la tetraciclina
no son eficaces.
Hay controversias respecto a las indicaciones para
amigdalectoma por mal de garganta (faringitis,
amigdalitis y laringitis) recurrente.
Otras enfermedades bacterianas requieren trata-
miento especfico y de sostn. Ante sospecha de dif-
teria, se administra antitoxina diftrica junto con
penicilina o eritromicina. La tularemia exige trata-
miento con estreptomicina o gentamicina.
Las enfermedades alrgicas suelen requerir adre-
nalina 1:1 000,0.01 mi/kg/dosis por va subcutnea.
Tambin se utilizan antihistamnicos, como difenhi-
dramina, 1.25 g/kg/dosis por va intramuscular u
oral, y glucocorticoides como prednisona, 2 mg/kg/
dosis por va oral.
ABSCESO PERIAMIGDALINO
Es la infeccin profunda ms frecuente de la cabeza
y el cuello. Por lo general es una complicacin de
amigdalitis bacteriana, pero tambin puede ocurrir
ante infeccin por virus de Epstein-Barr. El absceso
periamigdalino es raro antes de los 12 aos de edad.
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
El espacio periamigdalino contiene tejido conectivo
laxo, y est bordeado por la cpsula de la amgdala en
posicin medial, el msculo constrictor superior de la
faringe en posicin lateral, y los pilares anterior y pos-
terior. El pilar anterior est formado por el msculo
palatofarngeo (o faringoestafilino). Las infecciones en
dicho espacio pueden extenderse hacia el espacio y los
tejidos perifarngeos. La infeccin en la amgdala avan-
za por la cpsula de las amgdalas, y yace entre la cp-
sula y el msculo del constrictor superior.
Causas
Casi todos los abscesos periamigdalinos son infec-
ciones polimicrobianas. Predominan los estreptoco-
444 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
cos beta-hemolticos del grupo A; tambin pueden
detectarse Peptostreptococcus, Peptococcus, Fusobacte-
rium y otros microorganismos de la flora bucal nor-
mal, incluso anaerobios. Rara vez, se cultivan H. in-
fluenzae, S. pneumoniae y S. aureus.
Datos diagnsticos
El interrogatorio casi siempre revela molestias en la
faringe gradualmente ms intensas, y otalgia ipso-
lateral, seguidas por trismo, disartria y, menos a
menudo, disfagia y odinofagia. Con cierta frecuen-
cia hay babeo. La voz tiene una calidad apagada,
en "papa caliente". Los pacientes a menudo estn
txicos.
El examen de la bucofaringe puede bastar para
distinguir entre celulitis y absceso periamigdalinos.
La celulitis por lo general se relaciona con inflama-
cin y edema difusos de la regin periamigdalina.
Un absceso causa grados variables de trismo debido
a un efecto de masa periamigdalino, con desplaza-
miento del paladar blando en posicin medial y la
vula en posicin contralateral. A menudo puede
palparse fluctuacin. Regularmente hay adenopata
cervical ipsolateral.
El recuento leucoctico puede estar alto. El culti-
vo farngeo a menudo documentar una infeccin
estreptoccica. Los cultivos de sangre y de aspirado
amigdalino son tiles para dirigir la antibioticotera-
pia. Una tomografa computadorizada de la cabeza
y el cuello es vital para delinear la magnitud de la
afeccin, ante sospecha de extensin desde el espa-
cio periamigdalino, y en ausencia de respuesta a la
antibioticoterapia estndar.
Diagnstico diferencial
El absceso periamigdalino a veces es difcil de dis-
tinguir de la amigdalitis o la celulitis periamigdalina
no complicada. El absceso periamigdalino puede
confundirse con infecciones del espacio perifarngeo,
adenitis y absceso cervicales, cuerpos extraos, in-
fecciones dentales, ttanos, infecciones de glndu-
las salivales y neoplasias.
Complicaciones
La extensin ms all del espacio periamigdalino
produce complicaciones. Esas pueden quedar de
manifiesto despus de que se ha resuelto la faringi-
tis. La extensin perifarngea puede ser anunciada
por fiebre con espigas, escalofros, rigidez del cuello
y dolor del mismo, tortcolis hacia el lado opuesto
(por espasmo del msculo esternocleidomastoideo),
e inflamacin alrededor de la glndula partida. La
fascitis necrosante se ha informado como una compli-
cacin letal. Tambin se han informado obstruccin
de las vas respiratorias, neumona por aspiracin,
mediastinitis, absceso pulmonar, tromboflebitis y
sepsis.
Tratamiento
Casi siempre, se requerir hospitalizacin para hi-
dratacin, antibioticoterapia por va intravenosa,
analgesia y drenaje quirrgico, si est indicado. Los
antibiticos regularmente comprenden una cefa-
losporina de tercera generacin, como ceftriaxona
(100 mg/kg/24 h, cada 12 h por va intravenosa) o
cefotaxima (150 mg/kg/24 h, cada ocho horas por
va intravenosa). Muchos mdicos agregan penici-
lina G (25 a 50 mg/kg/24 h, o 40 000 a 80 000 U/kg/
24 h, cada cuatro horas por va intravenosa) inicial-
mente si el nio est txico. Cuando se muestra
resolucin, se inicia nafcilina, 100 a 150 mg/kg/24
h, cada cuatro horas por va intravenosa (o un equi-
valente).
La aspiracin con aguja a veces se utiliza con fi-
nes diagnsticos para distinguir entre celulitis y abs-
ceso. En pacientes que cooperan, algunos otorri-
nolaringlogos emplean aspiracin con aguja con
fines teraputicos, en lugar de incisin y drenaje.
Muchos recomiendan amigdalectoma despus del
episodio agudo, pero al parecer slo rara vez se ne-
cesita durante la niez, por problemas recurrentes
o por resolucin lenta de los sntomas.
ABSCESO RETROFARINGEO
Es una acumulacin local de pus en el tejido blando
prevertebral de la parte alta de las vas respirato-
Aspectos anatmicos y fisiopatolgicos
El espacio retrofarngeo es una bolsa de tejido co-
nectivo, que se extiende desde la base del crneo
hasta la carina traqueal. Alberga dos cadenas para-
medianas de tejido linfoide, que drenan hacia la na-
sofaringe, las adenoides, y los senos paranasales
posteriores. Esas cadenas linfticas empiezan a atro-
fiarse alrededor del tercer o cuarto ao de vida.
Aproximadamente 50% de los casos de absceso retro-
farngeo ocurre entre los 6 y 12 meses de edad, y
96% en menores de seis aos. Las infecciones bacte-
rianas de reas drenadas por los ganglios retro-
farngeos pueden originar supuracin de los gan-
glios, y formacin de abscesos. La otitis media y la
infeccin nasofarngea puede conducir a supuracin
 Captulo 67 URGENCIAS DE LA CAVIDAD BUCAL Y EL CUELLO
de ganglios de las cadenas linfticas pequeas entre
las fascias bucofarngea y prevertebral. Con menor
frecuencia, la extensin de la infeccin desde lesio-
nes penetrantes u osteomielitis vertebral puede cau-
sar absceso retrofarngeo.
Causas
Staphylococcus aureus y los estreptococos beta-hemo-
lticos del grupo A son los microorganismos pat-
genos que se aislan con mayor frecuencia. Tambin
son patgenos Haemophilus influenzae, y anaerobios
(Bacteroides, Peptostreptococcus y especies de Fusobac-
terium).
Datos diagnsticos
Regularmente hay prdromos con nasofaringitis o
faringitis, que progresan hacia el inicio repentino de
fiebre alta, disfagia, rechazo al alimento, dolor in-
tenso de garganta, hiperextensin de la cabeza y res-
piraciones ruidosas. Los factores predisponentes
incluyen traumatismo previo, o infecciones relacio-
nadas. La respiracin por lo general es difcil. Es
posible que haya babeo y estridor. Con frecuencia
es visible un abultamiento en la retrofaringe. El
meningismo casi siempre depende de irritacin de
los ligamentos paravertebrales. Puede haber dolor
del cuello o el hombro con la deglucin.
Hay recuento leucoctico alto, con desviacin ha-
cia la izquierda, pero regularmente no se necesita
para tomar decisiones en cuanto a tratamiento. Em-
pero, el descubrimiento de neutropenia, especial-
mente en huspedes con alteraciones inmunitarias,
puede reflejar descompensacin, y la necesidad de
tratamiento ms enrgico. Son esenciales los culti-
vos y la tincin de Gram de material purulento ob-
tenido por incisin y drenaje. Una radiografa late-
ral de los tejidos blandos del cuello por lo general
demostrar la masa retrofarngea en pacientes esta-
bles. El espacio prevertebral normalmente mide
menos de 7 mm en posicin anterior a C2, y menos
de 5 mm en posicin anterior a C3 y C4, o menos de
40% del dimetro anteroposterior de los cuerpos ver-
tebrales C3 o C4. Se requiere hiperextensin adecua-
da de la cabeza y el cuello para permitir la interpre-
tacin apropiada de la radiografa.
Diagnstico diferencial
La obstruccin de las vas respiratorias por absceso
retrofarngeo puede imitar epiglotitis o croup, abs-
ceso periamigdalino, y mononucleosis infecciosa.
Otras consideraciones incluyen higroma qustico,
hemangioma y neoplasias neurgenas primarias. El
445
traumatismo de la retrofaringe por ingestin de cuer-
po extrao, instrumentacin y lesin de la parte cer-
vical de la columna vertebral, puede causar infla-
macin localizada.
Complicaciones
Las complicaciones agudas ms graves son obstruc-
cin de las vas respiratorias, y aspiracin pulmo-
nar. El absceso puede romperse hacia el esfago, el
mediastino o los pulmones. Pueden sobrevenir em-
piema y neumona. Es posible que haya erosin de
los vasos sanguneos, y que ocurra hemorragia. El
drenaje inadecuado puede permitir que vuelva a
formarse el absceso.
Tratamiento
Es vital la institucin del mtodo estndar para con-
servar vas respiratorias permeables, dado que en
cualquier momento puede haber obstruccin de las
vas respiratorias y aspiracin pulmonar. Los pacien-
tes requerirn hospitalizacin para hidratacin, an-
tibiticos por va intravenosa, analgesia y drenaje
quirrgico. Los antibiticos casi siempre incluyen pe-
nicilina G, 25 a 50 mg (40 000 a 800 000 U)/kg/24 h,
cada cuatro horas, por va intravenosa, o nafcilina
(o un equivalente), 100 a 150 mg/kg/24 h, cada cua-
tro horas por va intravenosa. Tambin se puede
agregar una cefalosporina de tercera generacin,
como ceftrixona (100 mg/kg/24 h cada 12 h por
va intravenosa) o cefotaxima (150 mg/kg/24 h, cada
ocho horas por va intravenosa). Se requieren inter-
vencin quirrgica y drenaje urgentes, con atencin
particular a las vas respiratorias y la ventilacin.
LINFADENOPATIA CERVICAL
La linfadenopata es el agrandamiento de uno o ms
ganglios linfticos. El agrandamiento benigno de
los ganglios linfticos y la linfadenitis originan la ma-
yor parte de las masas que se encuentran en el cuello
durante la niez. Los estmulos que precipitan infla-
macin de ganglios y agrandamiento de los mismos
incluyen infecciones bacterianas, virales, por micobac-
terias, micticas y parasitarias. Tambin ocurre enfer-
medad de Kawasaki, enfermedad por rasguo de gato,
linfadenitis de Kikuchi, sarcoiditis y estimulacin
antignica por frmacos, mordeduras o picaduras.
Causas
Staphylococcus aureus y estreptococos beta-hemolti-
cos del grupo A, explican 60 a 85% de la linfadenitis
446 Seccin XI URGENCIAS BUCALES Y OTORRINOLARINGOLOGICAS
primaria en nios. Los agentes causales que se ob-
servan menos a menudo incluyen Mycobacterium
tuberculosis, micobacterias no tuberculosas y bacte-
rias anaerobias. Las causas raras comprenden Fran-
cisella tularensis (tularemia), Yersinia pestis (peste),
Brucella melitensis (brucelosis), especies de Chlamydia
y de Mycoplasma, Treponema pallidum (sfilis), Actino-
myces israelii, Streptococcus pyogenes, H. influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, y Toxoplasma gondii (toxo-
plasmosis).
La faringitis o amigdalitis viral debida a rinovirus,
adenovirus o enterovirus, causa linfadenitis tran-
sitoria. La mononucleosis, que se origina por virus
de Epstein-Barr, puede producir una membrana
amigdalina necrtica de color gris, malestar gene-
ral, fiebre y hepatomegalia. La parotiditis, la rubo-
la, el sarampin, la varicela y el herpes simple tam-
bin pueden causar linfadenitis cervical.
El sndrome de los ganglios mucocutneo (enfer-
medad de Kawasaki) se relaciona con dilatacin
aneursmica de las coronarias. La identificacin y el
tratamiento tempranos pueden reducir la mortali-
dad por esta complicacin. La presencia de adenitis
cervical y fiebre durante varios das debe dar pie a
examen para buscar otros datos clnicos de este sn-
drome: estomatitis, conjuntivitis, exantema polimor-
fo, edema perifrico y descamacin de las manos y
los pies.
La enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrosan-
te) es un padecimiento benigno que genera preocu-
pacin principalmente porque puede confundirse
con linfoma, puesto que se relaciona de manera va-
riable con fiebre y leucopenia.
La enfermedad por rasguo de gato causa linfa-
denitis regional, y por lo general se diagnostica con
base en el vnculo con un antecedente de heridas
causadas por un felino. En la actualidad se dispone
de una prueba cutnea antignica (prueba de Han-
ger-Rose). En el material de biopsia es posible de-
mostrar un "bacilo propio de la enfermedad por ras-
guo de gato", y granuloma sin caseificacin.
Las causas no infecciosas de linfadenopata in-
cluyen inflamacin traumtica de tejidos blandos,
enfermedad maligna, tortcolis muscular congnita,
quiste de la hendidura branquial, quiste del conducto
tirogloso, higroma qustico, linfangioma y anorma-
lidades vasculares. Algunas anormalidades vincu-
ladas con el desarrollo slo se detectan despus de
que sobreviene infeccin agregada.
Datos diagnsticos
Es necesario definir con claridad el tiempo transcu-
rrido desde el inicio de los sntomas, y la evolucin
clnica. El interrogatorio ha de incluir informacin
en cuanto a infecciones de la parte alta de las vas
respiratorias, mal de garganta (faringitis, amigdali-
tis y laringitis) concurrente, duracin de los snto-
mas, lesiones cutneas del cuero cabelludo o la cara,
fiebre, problemas odontolgicos, mascotas y expo-
sicin a personas con tuberculosis u otras infeccio-
nes.
Al examinar un ganglio linftico agrandado, el
dato ms til en la diferenciacin es la presencia de
inflamacin o la ausencia de la misma. Un ganglio
"caliente" se presenta con eritema, calor, hipersen-
sibilidad y, a veces, fluctuacin. El examen del cuero
cabelludo, los dientes, el cuello y las amgdalas, a
menudo revela una infeccin primaria. Los ganglios
"fros" o al parecer no inflamados, requieren bs-
queda exhaustiva de enfermedad relacionada como
enfermedad por rasguo de gato, tuberculosis, in-
fecciones por micobacterias no tuberculosas y enfer-
medad maligna. Una masa indolora y firme en el
cuello debe considerarse maligna, hasta que se
demuestre lo contrario. Es necesario efectuar un
examen otorrinolaringolgico y sistmico exhausti-
vo, con revisin detallada de todos los ganglios lin-
fticos, incluso los de la axila y la ingle. Cuando se
sospecha enfermedad maligna, una biometra hem-
tica completa con diferencial manual puede revelar
anemia, trombocitopenia, o recuento leucoctico
anormal, con clulas inmaduras.
Ante sospecha de tuberculosis, debe colocarse por
va intradrmica una prueba cutnea de derivado
protenico purificado (PPD) con cinco unidades de
tuberculina (5-TU) en la cara volar del antebrazo.
Cuando se sospecha anergia, ha de colocarse una
prueba cutnea testigo en la parte volar del antebrazo
contralateral. Las micobacterias no tuberculosas
pueden mostrar reaccin dbil al derivado proteni-
co purificado.
Los ganglios con drenaje espontneo proporcio-
nan una excelente oportunidad para cultivo. En
pacientes con alteraciones inmunitarias, recin naci-
dos, o cuando la antibioticoterapia ha fracasado, el
material del absceso debe cultivarse para bacterias
aerobias y anaerobias, micobacterias y hongos.
Diagnstico diferencial
El agrandamiento de ganglios linfticos regionales
puede ser una respuesta a amigdalitis, absceso
periamigdalino, enfermedad odontolgica, trauma-
tismo o infeccin del cuero cabelludo, u otros est-
mulos antignicos en la cabeza y el cuello. En se-
gundo lugar, la linfadenopata cervical puede ser una
manifestacin de enfermedad sistmica. La mono-
nucleosis (con frecuencia), la sarcoidosis, la tuber-
culosis, o la enfermedad de Kawasaki (menos a me-
 Capitulo 67 URGENCIAS DE LA CAVIDAD BUCAL Y EL CUELLO
nudo) y la toxoplasmosis, la sfilis y otras enferme-
dades sistmicas (rara vez) pueden causar cambios
inflamatorios en los ganglios linfticos cervicales. Si
es imposible detectar un sitio de inflamacin en la
cabeza y el cuello, ni datos de enfermedad sistmi-
ca, debe sospecharse agrandamiento primario de los
ganglios linfticos.
Tratamiento
Como siempre, las alteraciones respiratorias y car-
diovasculares que ponen en peligro la vida deben
tratarse primero.
Cuando se sospecha infeccin primaria de los
ganglios linfticos, y el nio ha estado en un rea
endmica, o ha quedado expuesto a pacientes con
tuberculosis, se proceder a prueba cutnea con de-
rivado protenico purificado, con cinco unidades de
tuberculina, y un control idneo, para excluir aler-
gia. Los indicios del interrogatorio o clnicos pue-
den sugerir una causa microbiolgica inhabitual. Se
dispone de pruebas cutneas antignicas especficas
para algunas de las micobacterias no tuberculosas,
pero el cultivo es el nico medio confiable para con-
firmar el diagnstico. La tuberculosis se trata con
medidas mdicas, pero las infecciones micobacteria-
nas no tuberculosas regularmente exigen extirpacin
completa de los ganglios.
Los ganglios "calientes" o supurantes se originan
con mayor frecuencia por estreptococos beta-hemo-
lticos del grupo A (S. pyogenes) y S. aureus resistente
a la penicilina. Casi todas las especies de estafiloco-
cos son resistentes a la penicilina. El frmaco ms
adecuado es una penicilina semisinttica, como diclo-
xacilina, pero el sabor ms agradable de la cefalexina
y de la amoxicilina-cido clavulnico, hacen que sean
mejores opciones. Debe considerarse la administra-
cin de eritromicina cuando el costo es una preocu-
pacin.
El aspecto txico, la edad avanzada, la edad jo-
ven, vigilancia no confiable, falta de respuesta al
tratamiento por va oral, alteraciones inmunitarias,
o inhabilidad para tolerar medicamentos por va
oral, pueden hacer que el tratamiento ambulatorio
no sea prctico.
El tratamiento intrahospitalario debe incluir una
penicilina semisinttica, como oxacilina por va in-
travenosa.
Un periodo breve de antibioticoterapia por va
intravenosa, puede proporcionar suficiente mejora
como para permitir que el tratamiento se complete
de manera ambulatoria.
447
La teraputica de linfadenopata "fra" est de-
terminada por el proceso patolgico. Es til la vigi-
lancia en dos o tres das para valorar el progreso del
tratamiento, interpretar pruebas cutneas si se efec-
tuaron, y observar si hay fluctuacin. En presencia
de esta ltima, o en ausencia de respuesta a la tera-
putica mdica ptima, debe solicitarse consulta
quirrgica. El mdico de urgencias ha de abstenerse
de practicar incisin y drenaje de los ganglios dado
que puede sobrevenir una fstula con drenaje per-
sistente, en especial cuando la infeccin se origina
por micobacterias no tuberculosas. La distincin
entre enfermedad bacteriana y por micobacterias no
es confiable con base en el examen fsico. La extirpa-
cin quirrgica total del ganglio es curativa, evita
una fstula con drenaje, y permite un diagnstico cau-
sal claro. Un cirujano debe valorar la sospecha de
remanentes embrionarios, para su posible extirpa-
cin. Los nios con sospecha de enfermedad maligna
deben ser objeto de vigilancia muy estrecha por
parte de un otorrinolaringlogo. En una revisin de
178 casos peditricos de neoplasias malignas de la
cabeza y el cuello, una de cada seis masas malignas
en el cuello tuvo una neoplasia nasofarngea acom-
paante. Si hay dudas respecto a la vigilancia, o si el
paciente parece txico, deben completarse valoracin
y tratamiento intrahospitalarios adicionales.
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 SEECCIN XII

U
Urgenci
ias ocuulares

to buusca otras lesioones fundamenntales o signoss

de ennfermedad sisttmica. El exam men del ojo see
efectta de una manera lgica y meetdica. Los ju--
guetees u otros objeetos que conserrvan interesadoo
Urggencias oculares
o al nio son tiles, y permiten la vaaloracin apro--
piadaa de los camposs visuales. El ojo slo se toca y
Kath
herine M. Konzen
K dilataa despus de unn examen sistmico minucio--
so, y nicamente si est indicado
5. Antees de manipulaar el ojo, debeen considerarsee
Los nios
n con probblemas ocularees se presentann de
muchhas maneras, y pueden mostrar desfiguraccin todass las posibilidaddes. Si es posiblle que haya per-
impreesionante. Es necesario
n que el
e mdico recueerde foraccin del globoo ocular, no se tocar el ojo.
ciertaas pautas de im
mportancia en el tratamientoo de Cuanndo hay traumaatismo enceflicco concomitan-
indivviduos con enfeermedad ocular. te, noo deben dilatarrse las pupilas
6. Por ltimo,
tiene im
mportancia sabeer cundo dete--
1. El
E A B C de la reeanimacin (vaas respiratorias [air- nersee, y consultar a un oftalmloggo
waay], respiracinn [breathing], circulacin)
c sonn re-
glas cardinales. En personas con traumatissmo
m ltiple o enfermmedad sistmicca grave, los pade- EXAMEN FSICO
F DEL OJO
O Y
cim mientos que poonen en peligroo la vida se deeben DIAGNOSTIC
CO DIFERENCCIAL
vaalorar y tratar primero.
p Es necesario protegeer al
ojoo contra dao adicional.
a En prresencia de trauuma- Un exammen detallado y sistemtico del
d ojo se dividee
tissmo enceflico non penetrante, ses considera el me- en seis categoras impportantes, entrre ellas: visin,
caanismo de lesinn, y se trata al paciente
p de maanera prpadoos y rbita, seegmento anterrior, pupilas y
appropiada. Los prroblemas debenn anticiparse movimmientos extraocculares, segmeento posterior,
2. Se
S obtiene un innterrogatorio exhaustivo
e y com- y presi
n infraocular.
pleeto. El nio ha h tenido probblemas o intervven-
cioones quirrgicaas oculares preevias? Tiene pro- Visin
bleemas de salud fundamentaless? Usa anteojoos o
lenntes de contactto? Si la lesinn dependi de ttrau- Es neceesario disponerr de algn mtoodo para probarr
maatismo, cundoo y cmo ocurr rri? Quin la pre- la aguddeza visual tantoo en nios quee todava no ha--
senci? Qu tiipo de instrum mento la produujo? blan, coomo en lo que yya lo hacen. Parra nios de muyy
QQuin ms queed comprendiido? Qu se hhizo corta eddad, la habilidadd para enfocar un
u objeto, comoo
poor el paciente antes de la lleegada a la salaa de un juguuete, puede prroporcionar un na valoracin a
urrgencias? En ausencia
a de trraumatismo, hay grandess rasgos de la aagudeza visuall. Para nios dee
doolor ocular? H Ha ocurrido seecrecin oculaar, o mayor edad,
e los letreros de Snellen, y las figuras dee
exxposicin a otrras personas con c padecimienntos Allen, son
s tiles paraa revisar la aguudeza visual enn
sim milares? Se han
h utilizado medicamentos
m por ambos ojos. Cualquieer obstruccin de d la va visuaal
vaa sistmica o tpica? puede alterar
a la visinn.
3. Siempre
S debe reevisarse la aguddeza visual en am-
bos
b ojos. La infoormacin acercca del ojo no afeecta- Prpad
dos y rbita
do
d puede ayudarr a guiar la valooracin del ojo aafec-
taado Los prrpados se exam minan al notar laa habilidad paraa
4. El
E mdico de urrgencias empieza por un exam men elevarloos y bajarlos, ass como al busccar eritema, ede-
f
fsico general, y crea simpata con
c el nio, en ttan- ma, dessgarros o equim mosis. Los nioos con celulitiss
449
450 Seccin XII URGENCIAS OCULARES
periorbitaria a menudo presentarn edema y erite-
ma intensos de los prpados tanto superior como
inferior. Es necesario evertir el prpado superior para
excluir la presencia de un cuerpo extrao, al asir con
firmeza las pestaas en el margen del prpado, y
evertir este ltimo contra contratraccin en el mar-
gen tarsal superior, con el uso de un aplicador con
punta de algodn.
El examen de la rbita incluye palpacin para
buscar defectos de la estructura sea orbitaria, y para
buscar enfisema subcutneo. Las fracturas de la
rbita a menudo se acompaan de equimosis, infla-
macin de prpados, proptosis, y limitacin de los
movimientos extraoculares. Las fracturas de los se-
nos paranasales pueden relacionarse con enfisema
subcutneo. Se nota la presencia de exoftalmos o
enoftalmos.
Segmento anterior
Se inspeccionan la esclertica y la conjuntiva por si
hubiera inflamacin, eritema, cuerpos extraos, he-
morragia o secrecin. Las enfermedades de la crnea y
la conjuntiva se dividen en dos categoras princi-
pales de infeccin o traumatismo. El interrogatorio
debe orientar hacia el problema ms probable. Las
infecciones son de origen bacteriano, viral o micti-
co. Las infecciones conjuntivales a menudo empie-
zan de manera unilateral, pero pueden diseminarse
hacia el otro ojo en el transcurso de algunos das.
Casi siempre hay formacin de costras y exudado.
En la parte no latina de Amrica, la infeccin corneal
ms frecuente que origina alteracin visual perma-
nente es el herpes simple. En el resto del mundo, el
agente que se observa ms a menudo es el tracoma.
Incluso en los nios de ms corta edad deben consi-
derarse lesiones traumticas de la crnea. El examen
con fluorescena para buscar una abrasin corneal
puede ser apropiado durante el examen inicial. El
reflejo corneal pupilar se valora para determinar tanto
la viveza, como lo adecuado de la respuesta. Las
lesiones trmicas autoinfligidas por rizadores, bol-
sas de palomitas (rosetas) de maz para horno de
microondas, u otros mecanismos, deben valorarse
de manera exhaustiva.
La cmara anterior comprende el humor acuoso,
el iris y el cristalino. La iritis aguda (uvetis ante-
rior) es rara en nios, y puede relacionarse con artri-
tis reumatoide juvenil o sarcoidosis. Se considerar
la posibilidad de iritis en nios que se presentan con
inicio repentino de dolor unilateral, fotofobia y en-
rojecimiento. Las infecciones de la vea pueden so-
brevenir por bacterias, hongos, virus o helmintos.
El sarampin, la parotiditis y la tos ferina pueden
relacionarse con uvetis; empero, esto no se debe a
invasin directa del agente infeccioso, sino ms bien
a algn otro mecanismo.
El traumatismo puede causar dao de la cmara
anterior. Ocurre hipema cuando hay hemorragia
hacia la cmara anterior. Es posible que los hipemas
causen considerable dao del ojo, y el tratamiento
de los mismos debe quedar en manos de un oftal-
mlogo. Se valorarn la forma del iris y el contorno
del mismo. Bajo examen oftalmoscpico con linterna
elctrica o directo, el cristalino debe estar claro. En
presencia de opacidad, deben considerarse cataratas.
Dependiendo del tipo de traumatismo, las cataratas
pueden formarse en el transcurso de das a aos
luego de una lesin. La infeccin o la lesin de la
cmara anterior puede dar pie a incremento de la
presin infraocular. El glaucoma puede manifestarse
en cualquier momento despus de un fenmeno
adverso para el ojo. El dolor y la visin borrosa de-
ben sugerir la posibilidad de glaucoma. La tonome-
tra puede ayudar a hacer el diagnstico.
Pupilas y movimientos extraoculares
Las pupilas deben ser de color negro, redondas, si-
mtricas, y mostrar igual reactividad a la luz. Los
cambios en la cmara anterior, el cristalino o el hu-
mor vtreo, pueden dar por resultado una pupila que
no es de color negro. La rotura del globo ocular, o
un padecimiento intracraneal, puede conducir a asi-
metra pupilar. La valoracin de las pupilas incluye
bsqueda de un defecto pupilar aferente conocido
como pupila de Marcus Gunn, en el cual la constric-
cin pupilar est retrasada y disminuida en ambos
ojos cuando el ojo afectado queda expuesto a luz, en
comparacin con el ojo normal. Una pupila de
Marcus Gunn es un dato de lesin del sistema vi-
sual anterior, y es un signo de pronstico ominoso.
Se valoran los movimientos extraoculares en todos
los campos visuales y se notan los dficit con cla-
ridad.
Segmento posterior
Comprende el humor vtreo, de retina y el nervio
ptico. Es posible utilizar examen con oftalmoscopio
directo para buscar papiledema, hemorragias, des-
prendimiento de retina y cuerpos extraos intra-
oculares. Los padecimientos crnicos, incluso uve-
tis, pueden causar depsitos en el humor vtreo. La
endoftalmitis (infecciones dentro del ojo) puede
depender de una lesin penetrante, infeccin su-
perficial en empeoramiento, o intervencin quirr-
gica. Los nios se presentarn con dolor intenso
unilateral, en el ojo y alrededor del mismo, y con
alteraciones visuales. El exudado purulento en el

humor vtreo aparecer como un color verdusco en
el examen oftalmoscpico. A menudo se observa
hipopin (pus en la cmara anterior).
Los traumatismos no penetrantes o penetrantes
del ojo pueden conducir a hemorragia del humor
vtreo. Otras causas de hemorragia incluyen diabe-
tes, hipertensin, enfermedad de clulas falciformes,
leucemia, desgarros retinianos, oclusin de la vena
retiniana central, y neoplasia. La presentacin de
esos enfermos regularmente se debe a visin dismi-
nuida, o prdida repentina de la visin.
La obstruccin de la arteria y la vena retinianas
es relativamente rara en la poblacin peditrica. Las
causas influyen traumatismos y otras enfermedades
sistmicas. La oclusin de la arteria retiniana puede
deberse a mbolos en pacientes con endocarditis o
lupus eritematoso sistmico, o puede depender de
hipercoagulabilidad en sujetos con enfermedad
de clulas falciformes. En presencia de oclusin de
la arteria retiniana central, hay prdida sbita e in-
dolora de la visin en un ojo. El examen oftalmos-
cpico revela la mancha de color rojo cereza de la
fvea, un nervio ptico plido, y arterias muy estre-
chas. Puede haber pupila de Marcus Gunn. La con-
sulta oftalmolgica debe ser inmediata.
La obstruccin de la vena retiniana tambin con-
duce a prdida repentina e indolora de la visin, que
vara dependiendo de la magnitud de la obstruccin.
Pueden observarse hemorragias retinianas, as como
un disco ptico borroso y enrojecido. Las arterias a
menudo se han tornado estrechas. Las venas estn
distendidas y es posible que haya exudados de co-
lor blanco. La obstruccin de la vena retiniana puede
sobrevenir ante traumatismo, as como leucemia,
fibrosis qustica y flebitis retiniana.
Los desgarros de la retina pueden conducir a he-
morragia del humor vtreo, lo que produce decre-
mento de la visin en el ojo afectado. Es posible que
transcurran aos antes de la aparicin de despren-
dimiento de retina luego de un desgarro. A medida
que progresa el desprendimiento, los pacientes pue-
den tener un dficit de campo visual, o manifestar
"relmpagos" en el ojo afectado. El examen oftalmos-
cpico revelar una retina de aspecto ms claro en
el rea del desprendimiento.
El nervio ptico se encarga de transmitir infor-
macin visual a la corteza. Las alteraciones de esa
transmisin pueden conducir a prdida de la visin.
La neuritis ptica regularmente se debe a inflama-
cin o desmielinizacin. Se caracteriza por prdida
repentina, rpida y unilateral de la visin, en tanto
el dolor es variable. La neuritis ptica rara vez se
presenta como una enfermedad separada en nios.
Se origina con mayor frecuencia por meningitis, in-
fecciones virales, encefalomielitis y enfermedades
Captulo 68 URGENCIAS OCULARES 451
desmielinizantes. La intoxicacin por plomo y el tra-
tamiento a largo plazo con cloranfenicol, son otras
causas conocidas.
Diversas toxinas se han relacionado con altera-
ciones visuales. Casi todas actan en las clulas gan-
glionares de la retina o el nervio ptico, y producen
defectos visuales. El alcohol metlico puede causar
ceguera repentina y permanente. Otras toxinas iden-
tificadas incluyen sulfanilamida, quinina, quinidi-
na e hidrocarburos halogenados.
Por ltimo, es necesario considerar que la prdi-
da de la visin puede sobrevenir por defectos de la
conductancia hacia la corteza visual del cerebro. El
traumatismo enceflico, la hipoglucemia, la leuce-
mia, las enfermedades cerebrovasculares, y los acci-
dentes de anestesia pueden relacionarse con ceguera
cortical.
Presin infraocular
Se mide cuando hay preocupaciones respecto a glau-
coma agudo. Con todo, dicha medicin no debe em-
prenderse si hay posibilidad de rotura de globo ocu-
lar. La medicin precisa se logra mediante tonometra
con lmpara de hendidura o un tonmetro manual. En
pacientes con glaucoma agudo, es posible la medicin
tctil aproximada de la presin infraocular mediante
palpacin suave de los globos oculares con los dedos,
con los prpados de por medio.
Un ojo en extremo firme puede detectarse con faci-
lidad.
ERRORES QUE DEBEN EVITARSE
Al tratar urgencias oculares, algunos errores frecuen-
tes por evitar incluyen olvidar examinar el ojo no
afectado, no efectuar un examen exhaustivo del ojo
lesionado, no considerar e identificar perforacin del
globo ocular, prescribir en exceso anestsicos y glu-
cocorticoides por va tpica, usar gotas o ungento
oculares en presencia de perforacin, y no asegurar
vigilancia apropiada para el paciente.
MOLESTIAS OCULARES FRECUENTES
Ojo rojo
El interrogatorio tiene importancia extrema en la
diferenciacin de la causa del ojo rojo. Si bien la con-
juntivitis es muy frecuente durante la niez, antes
de llegar al diagnstico deben considerarse de ma-
nera exhaustiva otras causas. El tiempo transcurri-
do desde el inicio, la exposicin a sustancias qumi-
452 Seccin XII URGENCIAS OCULARES
cas o estmulos nocivos, la exposicin a otros nios
con problemas similares, la presencia de enferme-
dad sistmica, los antecedentes de traumatismo, la
fotofobia y el lagrimeo excesivo, tienen importancia
en la consideracin del diagnstico diferencial.
Dolor ocular
Dos sistemas de fibras participan en la transmisin
del dolor de ojo. Fibras mielinizadas transmiten
el dolor agudo y transitorio, en tanto fibras no mie-
linizadas transmiten las sensaciones de adolori-
miento sordo. Las fibras de dolor que inervan el ojo y
las estructuras periorbitarias, surgen a partir del
nervio trigmino o quinto par craneal. La primera
divisin (oftlmica) es la ms importante que se en-
carga de transmitir dolor ocular. Inerva el globo ocu-
lar, la frente, la glndula lagrimal, los canalculos y
el saco lagrimal, as como el seno frontal, el prpado
superior, y el lado de la nariz. La segunda rama im-
portante (nervio maxilar superior) inerva la mejilla,
el prpado inferior, y un pequeo segmento inferior
de la crnea, el prpado superior, el lado de la na-
riz, el seno paranasal maxilar, el techo de la boca y
la regin temporal. La tercera divisin del nervio
trigmino (mandibular) proporciona sensibilidad a
otras reas de la mejilla, adems de la regin
preauricular. Puede sobrevenir dolor referido si la
va sensitiva se estimula en otras regiones. Despierta
inters que la crnea representa una de las reas con
mayor densidad de terminaciones nerviosas de dolor
en el organismo.
El dolor de ojo puede ser difcil de caracterizar
en nios de ms corta edad. El dolor ocular superfi-
cial suele relacionarse con anormalidades epitelia-
les como abrasin corneal, en tanto el dolor ocular
profundo se relaciona con mayor frecuencia con au-
mento de la presin infraocular o uvetis. El dolor
de ojo relacionado con ardor hace considerar seque-
dad ocular, alergias, o irritacin consecutiva a sus-
tancias qumicas o estmulos nocivos. El dolor cau-
sado por luz brillante se relaciona con iritis, uvetis
y glaucoma.
En nios, el dolor ocular depende de diversas cau-
sas, entre ellas abrasiones corneales, conjuntivitis,
episcleritis, dacriocistitis aguda, glaucoma congnito,
uvetis, neuritis ptica, orzuelo, herpes zoster, y una
amplia gama de traumatismos. Es necesario hacer in-
tentos por caracterizar el dolor, y despus buscar de
manera exhaustiva la causa fundamental.
Lagrimeo excesivo
Por lo general se encuentra en lactantes y puede de-
berse a obstruccin nasolacrimal o a conjuntivitis bac-
teriana, viral o alrgica. A veces, un lactante con una
abrasin corneal, o con glaucoma, se presentar con
lagrimeo.
Secrecin ocular
La secrecin ocular purulenta se relaciona ms a
menudo con conjuntivitis bacteriana. Las conjunti-
vitis de origen viral y alrgico se acompaa con
mayor frecuencia de secrecin mucoide. Los pacien-
tes con blefaritis presentan formacin de costras,
adems de la secrecin.
TRASTORNOS OCULARES
NO TRAUMTICOS
Infecciones de los prpados
Son frecuentes durante toda la niez. Las glndulas
de Zeis son sebceas, y estn directamente fijas a los
folculos pilosos; las glndulas de Meibomio tam-
bin son sebceas, se extienden por la placa tarsal.
Las infecciones de los prpados (blefaritis) afectan
con frecuencia una de esas glndulas. Las infeccio-
nes ms frecuentes de los prpados incluyen cha-
lazin, orzuelo, imptigo contagioso y herpes sim-
ple.
Datos clnicos
Un chalazin es un lipogranuloma de la glndula
de Meibomio, que se presenta como un ndulo in-
doloro y duro, y que suele localizarse en la porcin
media del tarso, lejos del borde del prpado; se ori-
gina por obstruccin del conducto de la glndula. El
chalazin es frecuente en el transcurso de la lactan-
cia, pero ocurre con frecuencia durante la niez. Un
orzuelo es una infeccin estafiloccica purulenta de
las glndulas de Zeis. Al principio, la inflamacin
puede ser difusa, pero regularmente se convierte en
una inflamacin localizada del margen del prpado.
El imptigo contagioso es una piodermia que casi
siempre se presenta con vesculas; a continuacin se
forma una costra amarillenta, que aparece debido a
invasin local por estafilococos o estreptococos. En
pacientes con imptigo, a menudo puede haber una
dermatitis seborreica fundamental. Es posible que
el herpes simple se presente en los prpados de ni-
os, y que d pie a infeccin latente, que puede
persistir de por vida, y reactivarse. La infeccin re-
currente afecta a menudo la crnea. La blefaritis her-
ptica se caracteriza por formacin de vesculas, que
se rompen y forman una superficie con costras ama-
rillentas.
 Capitulo 68 URGENCIAS OCULARES 453

Diagnstico diferencial miento apropiado, y sin secuelas. Una revisin de

los senos paranasales y la clasificacin de esta in-
El de chalazin incluye rabdomiosarcoma, heman- feccin son tiles para considerar el diagnstico
giomas capilares, dermoides, quistes orbitarios, correcto. Se cree que el desarrollo anatmico de
molusco contagioso, sarcoidosis, micosis, cuerpos los senos paranasales en nios, tiene importancia
extraos y xantogranuloma juvenil. La diferencia- en la aparicin de infecciones orbitarias y periorbi-
cin se efecta por falta de respuesta al tratamiento tarias.
local, o a la biopsia, o a ambos. Las infecciones periorbitarias, en particular la
El diagnstico diferencial de orzuelo comprende sinusitis, pueden causar infeccin o inflamacin grave
dermatitis por contacto y conjuntivitis de origen alr- en los tejidos de la rbita, lo que da pie a celulitis
gico. El escozor es un dato ms notorio en estas dos preseptal u orbitaria. La proximidad de los senos
ltimas enfermedades y casi nunca se relaciona con paranasales a las paredes de la rbita, y la interco-
un orzuelo. nexin entre el sistema venoso de esta ltima y la
El imptigo contagioso y el herpes simple pue- cara, permiten que la infeccin se disemine desde
den confundirse con facilidad. Se obtendrn culti- los senos paranasales hacia la rbita, sea de manera
vos para verificar la causa. directa o por medio del torrente sanguneo. El siste-
ma venoso de la rbita carece de vlvulas, de modo
Tratamiento que es posible que haya comunicacin bidireccional
con el sistema venoso de la nariz, la cara y la fosa
El chalazin regularmente se trata con compresas pterigoidea. Las venas oftlmica superior e inferior
calientes y un ungento antibitico contra estafilo- drenan directamente desde la rbita, y se vacan en
cocos (ungento oftlmico de eritromicina, o sulfato el seno cavernoso. Las infecciones de la rbita y la
de polimixina B), o con gotas oftlmicas. La antibio- cara pueden conducir a trombosis venosa del seno
ticoterapia debe continuar varios das despus de cavernoso. El periostio y el tabique orbitarios son
que se rompe el chalazin, para evitar recurrencia. estructuras anatmicas importantes que ayudan a
En ausencia de respuesta al tratamiento mdico, se limitar la diseminacin directa de infeccin. El
recomienda incisin y drenaje quirrgicos con anes- periostio de la rbita acta como una barrera para la
tesia general en nios de ms corta edad. diseminacin de infeccin desde los senos pa-
El tratamiento del orzuelo es similar al del cha- ranasales; sin embargo, puede quedar erosionado
lazin. La recurrencia casi siempre depende de auto- si aparece un absceso periorbitario. El tabique de
inoculacin, y de falta de atencin a la higiene ade- la rbita tambin puede limitar la diseminacin
cuada. de infeccin desde el espacio preseptal hasta la r-
El imptigo contagioso debe tratarse con elimi- bita.
nacin de las costras, y administracin local de anti- Se ha descrito la clasificacin que sigue para in-
biticos contra estafilococos y estreptococos. Puede fecciones de la rbita:
usarse un aplicador con punta de algodn impreg-
nado con champ para nio, para limpiar los mr- Clase 1. Celulitis periorbitaria o preseptal
genes de los prpados. A menudo resulta eficaz el
ungento oftlmico de bacitracina; de cualquier La celulitis est confinada al tejido de la laminilla
modo, es posible utilizar eritromicina y gentamici- anterior debido a ausencia de flujo a travs de los
na por va tpica. En presencia de imptigo sistmi- vasos de drenaje del etmoides. El edema y el erite-
co, deben iniciarse antibiticos por va oral.
ma de los prpados puede ser leve o intenso. Casi
La blefaritis por herpes simple debe tratarse con
nunca hay afeccin del globo ocular, de modo que
vidarabina en ungento oftlmico, y trifluorotimi-
dina en gotas tpicas. Debe considerarse la admi- la visin y la funcin permanecen normales.
nistracin de aciclovir por va tpica y oral, pero
puede tener actividad limitada. El tratamiento del Clase 2. Celulitis orbitaria
herpes simple se comenta con mayor detalle en las
secciones que siguen. El tejido de la rbita est infiltrado con bacterias y
clulas que se extienden por el tabique hacia la
Celulitis de las regiones periorbitaria y grasa y otros tejidos de la rbita. Las manifesta-
orbitaria ciones regularmente incluyen proptosis, movimiento
alterado o doloroso, y dolor periocular. Es posible
Las infecciones periorbitarias son frecuentes duran- que haya disminucin de la agudeza visual, as como
te la niez y, por lo general, se resuelven con trata- septicemia.
454 Seccin XII URGENCIAS OCULARES

Clase 3. Absceso subperistico Es posible que haya quemosis y conjuntivitis, as

como fiebre y leucocitosis. En nios de corta edad
Se acumula material purulento entre el periostio y que se presentan con fiebre y otros signos sistmi-
la pared orbitaria. La afeccin de la pared medial cos, deben considerarse una puncin lumbar, y ad-
produce desplazamiento del globo ocular en direc- ministracin de antibiticos por va intravenosa,
cin inferior o lateral. Los sntomas comprenden debido a la posibilidad de meningitis fundamental.
edema, quemosis e hipersensibilidad con los movi- En nios de ms corta edad, H. influenzae tipo B puede
mientos oculares, en tanto la prdida de la visin y producir un tipo distintivo de matiz prpura-azulado
la proptosis son de intensidad variable. en el prpado. Suele acompaarse de fiebre,
irritabilidad, otitis media y bacteriemia.
Clase 4. Absceso orbitario Los pacientes con celulitis orbitaria se presentan
de manera similar, pero tienen ms oftalmopleja;
Cuando se acumula pus dentro de la grasa orbitaria, proptosis y dolor con el movimiento de los ojos, ms
dentro o fuera del cono muscular, se ha formado un intensos; quemosis en empeoramiento, y cambios de
absceso orbitario. El proceso infeccioso queda la visin. A menudo se observan fiebre y leucocito-
localizado y encapsulado al contrario de la celulitis sis. Si la celulitis orbitaria depende de sinusitis, tam-
orbitaria, que tiende a ser ms difusa. El exoftalmos, bin puede haber cefalalgia, rinorrea e inflamacin
la quemosis, la oftalmopleja y las alteraciones vi- de la mucosa nasal.
suales por lo general son intensos; la toxicidad sist- En ocasiones, la inflamacin de los prpados puede
mica puede ser impresionante. ser tan intensa que se requiere ms valoracin. La
tomografa computadorizada (CT) ha sido til para
Clase 5. Trombosis del seno cavernoso distinguir entre celulitis periorbitaria y orbitaria,
pero tiene sus limitaciones para hacer un diag-
Depende de extensin de una infeccin de la rbita nstico definitivo de un absceso subperistico por
hacia el seno cavernoso. Es posible que haya nu- edema subperistico reactivo.
sea, vmito, cefalalgia, fiebre, midriasis y otros sig-
nos sistmicos. Se observa notorio edema del prpa-
Tratamiento
do, e inicio temprano de parlisis del III, IV y VI pares
craneales.
Las bacterias comprendidas en infecciones de la En pacientes con celulitis periorbitaria muy leve, y
rbita dependen de la edad del paciente y del pro- sin antecedentes de fiebre u otra enfermedad sist-
blema fundamental. Durante el periodo de recin mica, se recomienda un examen fsico completo, pero
nacido, y hasta los cinco aos de edad, predominan puede no requerirse investigacin de laboratorio. Los
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, casos leves de celulitis preseptal debida a trauma-
particularmente en nios con infecciones de la parte tismo local o a una conjuntivitis, pueden tratarse con
alta de las vas respiratorias, conjuntivitis, sinusitis, antibiticos por va oral activos contra S. aureus. Para
u otitis media. Cuando hay antecedentes de infec- celulitis consecutiva a picaduras de chinche, tambin
ciones cutneas o traumatismo, los principales mi- pueden ser tiles los antihistamnicos por va oral y
croorganismos causales son Staphylococcus aureus y las compresas calientes. Es indispensable la vigilan-
especies de estreptococos. cia estrecha.
La celulitis orbitaria de origen mictico es rara En pacientes que requieren hospitalizacin, pue-
en nios. Una evolucin lentamente progresiva de de estar justificada una biometra hemtica completa,
inflamacin de la rbita, con vmito o deshidrata- hemocultivos, puncin lumbar y tomografa com-
cin, puede indicar una micosis fundamental; los putadorizada de la cabeza.
nios con alteraciones inmunitarias pueden tener Varios autores han recomendado el esquema de
mayor riesgo. Rhizopus y Mucor son los hongos que tratamiento que sigue:
originan infecciones con mayor frecuencia. 1. Todos los pacientes hospitalizados por inflama-
cin de la rbita han de recibir consulta oftalmo-
Datos clnicos lgica y otorrinolaringolgica.
2. Se instituir de inmediato antibioticoterapia de
Casi todos los datos clnicos se describen con cada amplio espectro, en tanto se esperan los resulta
clase de infeccin. La celulitis preseptal o periorbi- dos de cultivos de sangre o transoperatorios.
taria se caracteriza por edema, eritema e hipersensi- 3. Es necesario hacer intentos por establecer si la
bilidad periorbitarios, pero no se acompaa de prop- celulitis es de origen preseptal o postseptal. La
tosis, oftalmopleja, ni prdida de la agudeza visual. tomografa computadorizada de la cabeza es un

auxiliar diagnstico til, pero no permite hacer
el diagnstico definitivo.
4. Las indicaciones quirrgicas comprenden agude-
za visual en disminucin, falta de mejora a pesar
de antibioticoterapia adecuada, o fiebres con
espigas que sugieren posible aparicin de absce-
so orbitario o trombosis del seno cavernoso.
La celulitis supurativa postraumtica se trata me-
diante incisin y drenaje tempranos del espacio in-
fectado, junto con antibiticos por va parenteral.
Debe considerarse profilaxia contra el ttanos. Se
requiere cobertura suficiente para S. aureus y Strep-
tococcus pyogenes. Despus de mordeduras de ani-
males y seres humanos, ha de instituirse cobertura
contra anaerobios. Los antibiticos por va intrave-
nosa se recomiendan durante un mnimo de 48 a
72 h, despus de las cuales puede ser apropiado con-
siderar tratamiento por va oral.
Los nios de menos de cinco aos de edad, sin
antecedente de traumatismo, deben recibir cobertura
apropiada contra H. influenzae tipo B, S. pneumo-
niae y estreptococos beta-hemolticos del grupo A.
Una cefalosporina de tercera generacin es ideal para
esta situacin particular. Los nios de ms de cinco
aos de edad casi siempre no requieren cobertura
contra Haemophilus; los antimicrobianos han de ser
similares a los que se utilizan para tratar sinusitis
grave.
La celulitis orbitaria consecutiva a sinusitis debe
tratarse con la colaboracin de los departamentos
de oftalmologa y otorrinolaringologa. Los antibi-
ticos por va intravenosa deben constar de una
cefalosporina de tercera generacin y una penicilina
resistente a penicilinasa. Si hay potencial de una
infeccin por anaerobios, la penicilina resistente a
penicilinasa puede sustituirse por clindamicina. Est
justificado un examen oftalmolgico frecuente, con
revaloracin clnica completa para determinar la res-
puesta al tratamiento, y la necesidad de interven-
cin quirrgica.
Complicaciones
Adems de las complicaciones mencionadas de
trombosis venosa del seno cavernoso, y meningitis,
la celulitis postseptal se ha relacionado con ceguera.
Durante la era previa a los antibiticos, hasta 20%
de los pacientes con inflamacin postseptal presen-
taba ceguera. Resulta alarmante que en estudios efec-
tuados a ltimas fechas se informa una incidencia
de 10% de ceguera por complicaciones orbitarias de
sinusitis. Est claro que los antibiticos de amplio
espectro y las tcnicas quirrgicas modernas no han
aliviado por completo esta complicacin devastado-
Captulo 68 URGENCIAS OCULARES 455
ra. En realidad, los datos negativos o dudosos en la
tomografa computadorizada a menudo han contri-
buido a retraso inapropiado de la intervencin qui-
rrgica. La tomografa computadorizada de la cabe-
za, sola, no permite determinar el tratamiento; debe
prevalecer el juicio clnico.
Escleritis y episcleritis
La esclertica, conformada principalmente por co-
lgena y tejido conectivo, es la cobertura vascular
gruesa del ojo. La escleritis es rara, pero puede rela-
cionarse con artritis reumatoide juvenil o diversos
procesos infecciosos, entre ellos herpes simple, vari-
cela-zoster, parotiditis, sfilis y tuberculosis. La ma-
yora de los pacientes se presenta con dolor ocular
intenso.
La membrana vascular delgada entre la escler-
tica y la conjuntiva se denomina episclera (epis-
clertica). La inflamacin de esta rea produce algo
de irritacin, pero no el dolor intenso vinculado con
escleritis. La episcleritis tambin se relaciona con
diversas enfermedades, entre ellas varicela-zoster,
sfilis, prpura de Henoch-Schnlein, eritema po-
limorfo y eritema a la penicilina. La episcleritis se
presenta a menudo como un rea distintiva de con-
juntiva inyectada, con vasos dilatados en la capa de
tejido afectada. La administracin de fenilefrina por
va tpica puede ayudar en la diferenciacin, puesto
que constrie vasos dilatados por conjuntivitis, pero
no los comprendidos en escleritis o episcleritis. La
teraputica consta de tratamiento de la enfermedad
fundamental, y alguna combinacin de antiinflama-
torios no esteroides por va oral, glucocorticoides por
va tpica y ciclopljicos.
Conjuntivitis
Trminos diagnsticos
Una revisin de ciertos trminos diagnsticos es fun-
damental para este anlisis. La hiperemia se debe a
un incremento del nmero, el calibre y la tortuosidad
de vasos en las conjuntivas, lo que da por resultado
un aspecto rojizo, que ocurre ante procesos conjun-
tivales tanto agudos como crnicos. La hiperemia
suele acompaarse de edema. La congestin se pro-
duce por decremento del drenaje conjuntival, que
origina una pigmentacin de color rojo oscuro a con-
secuencia de tiempo de circulacin prolongado den-
tro de los vasos conjuntivales. La congestin se
observa con mayor frecuencia ante conjuntivitis de
origen alrgico, en la cual las conjuntivas adoptan
un aspecto parecido a jalea. Los exudados son los sub-
productos de la inflamacin conjuntival, y pueden
456 Seccin XII URGENCIAS OCULARES

ser purulentos, acuosos, catarrales, viscosos, mucoi- men del mismo, y elucidacin de signos sistmi-
des o sanguinolentos. Se acumulan en los mrgenes cos de enfermedad en el lactante, como fiebre,
de los prpados y los ngulos de los ojos, y se visua- vmito, irritabilidad o letargia.
lizan mejor al separar los prpados de los ojos por 2. El examen fsico debe ser minucioso, incluso un
traccin. Los folculos son acumulaciones de linfoci- examen completo de los ojos para buscar datos
tos dentro de las conjuntivas, y a menudo se relacio- de eritema de prpados, edema, secrecin, ulce-
nan con alergia, conjuntivitis viral y toxicidad a racin corneal, perforacin del globo ocular, o
medicamentos por va tpica. Los vasos regularmente cuerpo extrao. Adems, el examen fsico gene
estn localizados en el exterior de cada folculo. Las ral debe ser completo; es necesario poner espe-
papilas son elevaciones de la conjuntiva, que tienen cial atencin en la piel, as como en los sistemas
una zona vascular central, alrededor de la cual hay respiratorio y genitourinario, para buscar datos
un rea clara de inflamacin conjuntival. Las de afeccin sistmica concomitante.
pequeas producen un aspecto aterciopelado en la 3. Han de obtenerse raspados conjuntivales para
superficie de las conjuntivas. Las papilas ms gran- tincin de Gram, tincin de Giemsa, as como cul-
des se observan con facilidad sin aumento, y se rela- tivos virales y bacterianos, incluso para Neisseria.
cionan con uso de lentes de contacto, irritacin por Una prueba de antgeno rpida es sensible y es-
puntos de sutura quirrgicos, y conjuntivitis vernal. pecfica para Chlamydia, y puede obtenerse con
Las membranas y seudomembranas son masas coagu-
facilidad a partir de las conjuntivas. Por lo general
ladas que se forman por reaccin inflamatoria a una no se necesita cultivo.
infeccin. Las seudomembranas son masas coagu-
ladas muy finas que cubren la superficie conjuntival Diagnstico diferencial
y, cuando se eliminan, no daan las conjuntivas sub-
yacentes, y, por ende, no causan hemorragia. Las
Conjuntivitis qumica
membranas difieren por cuanto son cogulos firme-
mente unidos a las conjuntivas subyacentes y, cuando
La causada por gotas de nitrato de plata durante el
se eliminan, causan hemorragia. Se observan
periodo de recin nacido inmediato ocurre en casi
seudomembranas ante queratoconjuntivitis epidmi-
10% de los recin nacidos. Los signos de este tipo de
ca, conjuntivitis por herpes simple primario, conjun-
conjuntivitis incluyen hiperemia conjuntival bilate-
tivitis estreptoccica, quemaduras por alcalinos, y
ral, y secrecin leve, que empiezan en el transcurso
eritema polimorfo. Las membranas se relacionan con
de las primeras 24 h de vida, y casi siempre desapa-
difteria y, menos a menudo, con conjuntivitis estrep-
recen antes de 48 h. La tincin de Gram no revela
toccica, adenovirus tipos ocho y 19, quemaduras
microorganismos, y slo se observan algunos leuco-
por lcalis, y eritema polimorfo.
citos. La inflamacin tpica es bastante leve, y no re-
quiere intervencin.
Oftalma neonatorum
Infeccin por Chlamydia
Con cierta frecuencia sobreviene conjuntivitis durante
el periodo de recin nacido (primeros 28 das de Las infecciones por Chlamydia trachomatis tienen un
vida) (cuadro 68-1). Debido a las complicaciones periodo de incubacin tpico de una a dos semanas,
potenciales por infecciones oculares durante la lac- pero pueden sobrevenir en etapas ms tempranas si
tancia, los recin nacidos que se presentan con hubo rotura prematura de membranas. La inciden-
sntomas requieren una valoracin exhaustiva. Los cia general de oftalma por Chlamydia es de alrede-
lineamientos de importancia para la valoracin in- dor de 20 a 40 casos por 1 000 nacimientos cada ao.
cluyen: La prevalencia de infecciones por Chlamydia en em-
1. Es necesario obtener antecedentes maternos de- barazadas vara de 2 a 23%; las tasas de transmisin
tallados, entre ellos cuidado prenatal, antecedente desde madres infectadas varan de 23 a 70%. Tpica-
de enfermedad venrea o exposicin a la misma, mente, la conjuntiva muestra hiperemia y edema; la
conjuntiva palpebral queda ms afectada que la por-
duracin de la rotura de membranas, tipo de
cin bulbar. Es caracterstica la afeccin purulenta
parto, compuesto utilizado al momento del naci-
unilateral. Los recin nacidos tambin pueden pre-
miento para profilaxia de infecciones oculares, ex-
sentar datos de una otitis media o neumona conco-
posiciones recientes a alguien con conjuntivitis, mitante. Se obtienen muestras mediante raspado de
as como cronologa del inicio de los sntomas. El la conjuntiva palpebral del prpado inferior. El diag-
interrogatorio tambin incluir una descripcin nstico se confirma por medio de identificacin de
de lagrimeo excesivo, tipo de exudado y volu- antgenos de Chlamydia, deteccin de inclusiones
458 Seccin XII URGENCIAS OCULARES
intracelulares a partir de la tincin de Giemsa, o ais-
lamiento del microorganismo. Las pruebas de de-
teccin de antgenos son rpidas, sensibles y espec-
ficas, y son el mtodo ms eficaz para confirmar el
diagnstico. La tincin de Gram no es til.
Tratamiento
En este padecimiento es absolutamente esencial la te-
raputica por va sistmica. El tratamiento ms ade-
cuado consta de eritromicina por va oral (40 a 50 mg/
kg/da) durante dos a tres semanas, para eliminar la
colonizacin tanto conjuntival como nasofarngea. No
se requiere administrar un compuesto por va tpica.
Dado que Chlamydia es la enfermedad transmitida con
mayor frecuencia por contacto sexual, es esencial la
prevencin mediante deteccin materna antes del par-
to. Estudios tempranos sugirieron que la administra-
cin de profilaxia con eritromicina en ungento en re-
cin nacidos fue eficaz para prevenir conjuntivitis por
Chlamydia, pero no para alterar la tasa de aparicin de
neumona o infeccin nasofarngea. Estudios recientes
han revelado que la profilaxia ocular neonatal con eri-
tromicina no reduce la incidencia de conjuntivitis por
Chlamydia. Esta ltima puede conducir a cambios cr-
nicos que constan de formacin de tejido cicatrizal en
la conjuntiva, as como de micropannus. Afortunada-
mente, esas secuelas oculares a largo plazo son bastante
raras.
Conjuntivitis bacteriana
La participacin de otras bacterias durante el periodo
de recin nacido no es tan clara; la conjuntivitis puede
sobrevenir por S. aureus, Haemophilus sp., S. pneumo-
niae y enterococos. En muchos estudios se ha mostra-
do que esas bacterias, adems de Corynebacterium,
Proprionibacterium, Lactobacillus y Bacteroides, pueden
ser flora normal. Es caracterstico que la conjuntiva est
roja y edematosa, con cierto volumen de exudado. El
diagnstico se efecta mediante tincin de Gram y cul-
tivo. Se inicia tratamiento antimicrobiano de amplio
espectro, por va tpica, aunque no hay estudios ade-
cuados en esta poblacin para documentar la necesi-
dad de tratamiento por va tpica o la eficacia del mis-
mo. Cuando se han obtenido cultivos, el tratamiento
antimicrobiano puede adaptarse para tratar el microor-
ganismo lesivo. Los casos no tratados de conjuntivitis
bacteriana podran progresar en potencia hacia ulcera-
cin corneal, perforacin, endoftalmitis y septicemia.
Oftalma neonatal gonoccica
Histricamente, ha despertado gran preocupacin
debido a sus preocupaciones graves. A principios
del decenio de 1900, alrededor de 25% de los nios
que ingresaban a escuelas estadounidenses para cie-
gos, haban adquirido la minusvalidez por N. go-
norrhoeae. Hacia finales del decenio de 1950, menos
de 0.5% estuvo ciego como resultado de dicho micro-
organismo. Con el advenimiento de antibiticos y
de profilaxia posnatal, se cree que en Estados Unidos
la incidencia actual es de dos a tres casos por 10 000
nacidos vivos. El periodo medio de incubacin es
de 6.5 das, con un lmite de uno a 31 das. La oftal-
ma gonoccica neonatal clsicamente se presenta
como una conjuntivitis purulenta bilateral. Tambin
pueden observarse hiperemia conjuntival, quemosis,
edema de prpados, y eritema. Esta enfermedad se
diagnostica mediante tincin de Gram, lo que revela
diplococos intracelulares gramnegativos. Los cul-
tivos deben enviarse de inmediato en agar sangre y
chocolate, porque los microorganismos mueren con
rapidez a temperatura ambiente. El crecimiento en
cultivo por lo general ocurre en el transcurso de dos
das. Los lactantes con conjuntivitis pueden presentar
otras manifestaciones de enfermedad localizada,
entre ellas rinitis, infeccin anorrectal, artritis y
meningitis. Los recin nacidos con sospecha de con-
juntivitis gonoccica, o cualquier recin nacido con
fiebre y conjuntivitis, deben ser objeto de una valo-
racin para sepsis, incluso puncin lumbar.
Tratamiento
Debe ser sistmico; los antibiticos por va oral o
tpica no tienen participacin. Los recin nacidos sin
meningitis deben recibir tratamiento durante siete
das con ceftriaxona o cefotaxima. En presencia de
meningitis, el tratamiento contina durante 10 a 14
das. Si el microorganismo es sensible a la penicili-
na, dichos frmacos pueden sustituirse por penicilina
G. El tratamiento tambin incluir irrigacin frecuente
de los ojos con solucin salina. Los progenitores
deben ser objeto de pruebas de deteccin de enfer-
medad gonoccica. Un lactante nacido de una ma-
dre con infeccin gonoccica activa conocida, debe
recibir una dosis de ceftriaxona inmediatamente
despus del parto.
Herpes simple
La mayora de los recin nacidos con herpes simple
queda colonizada durante el proceso del nacimien-
to. En ocasiones, el herpes simple neonatal puede
presentarse primero como conjuntivitis. El inicio casi
siempre ocurre 12 a 14 das despus del nacimiento.
Las caractersticas no son distintivas en clnica; no
obstante, las dendritas epiteliales unilaterales o bi-
laterales son virtualmente diagnsticas. La tincin

con fluorescena revela esos defectos. Tiene impor-
tancia interrogar a los progenitores respecto a her-
pes. A menudo, la conjuntivitis conduce a ms in-
fecciones diseminadas, que conllevan morbilidad y
mortalidad altas. La conjuntivitis puede diagnosti-
carse con raspados conjuntivales, con bsqueda de
clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intra-
nucleares. Se obtendr una prueba de anticuerpos
fluorescentes, seguida por cultivo viral.
Tratamiento
Debe constar de aciclovir por va intravenosa du-
rante 10 das, y trifluorotimidina por va tpica. Los
padres han de estar conscientes del riesgo alto de
recurrencia de la queratitis en etapas ms avanza-
das de la vida; es necesario que esos nios sean ob-
jeto de vigilancia por parte de un oftalmlogo. Las
recurrencias se tratan con frmacos por va tpica
solos. El herpes simple neonatal puede conducir a
aparicin de queratitis, cataratas, coriorretinitis y
neuritis ptica, adems de muchos otros problemas
oculares. Estudios de vigilancia a largo plazo han
mostrado que ms de 90% de los recin nacidos con
secuelas neurolgicas a consecuencia de infeccin
por herpes simple, tambin muestra algn tipo de
anormalidad ocular.
Causas virales (no herpticas)
Otras causas virales de conjuntivitis en recin naci-
dos son raras. La conjuntivitis en un hermano o pro-
genitor es la fuente ms probable de infeccin. Las
manos u otros fmites son los modos de transmi-
sin. El diagnstico se efecta por antecedente de
exposicin reciente, y por los datos clnicos. Las in-
fecciones regularmente curan de manera espont-
nea; a menudo se prescriben antimicrobianos por va
tpica para evitar infeccin agregada, pero quiz tie-
nen utilidad limitada. Se necesita educacin en cuanto
al lavado de manos, y a no compartir paos para
lavarse ni toallas.
Obstruccin del conducto nasolacrimal
La obstruccin congnita del conducto nasolacrimal
a menudo slo se reconoce cuando el lactante se pre-
senta con antecedente de infecciones oculares recu-
rrentes. El bloqueo suele depender de fracaso para
la canalizacin de una membrana llamada vlvula
de Hasner, que se localiza en el extremo inferior del
conducto nasolacrimal. Los lactantes afectados a
menudo se presentan con acumulacin de lgrimas
en el prpado inferior y los carrillos, as como mace-
racin de los prpados. Cuando esos lactantes llo-
Captulo 68 URGENCIAS OCULARES 459
ran, las lgrimas no llegan a los orificios nasales ex-
ternos. Tiene importancia distinguir entre obstruc-
cin nasolacrimal y glaucoma congnito. Este lti-
mo se presenta con lagrimeo, fotofobia, as como
opacidad de la crnea y agrandamiento de la mis-
ma. El enrojecimiento no es un dato importante de
glaucoma. El tratamiento conservador consta de ma-
saje del saco lagrimal, antimicrobianos supresores
por va tpica, y compresas calientes. El sondeo del
sistema nasolacrimal no se recomienda sino hasta
despus de un ao de edad, porque 95% de los ni-
os de menos de esa edad experimentar abertura
espontnea del conducto lagrimal.
Causas no infecciosas
El diagnstico diferencial de ojo rojo en recin naci-
dos tambin ha de incluir causas no infecciosas. Las
abrasiones corneales pueden detectarse en lactantes,
y con frecuencia pueden ser consecutivas a un ras-
guo, con las uas de los dedos del lactante. Es po-
sible que haya hiperemia conjuntival. La tincin con
fluorescena es diagnstica. El traumatismo ocular
durante el parto tambin puede causar una abrasin
o un desgarro corneales. Los cuerpos extraos son
raros durante el periodo neonatal, pero deben con-
siderarse en la valoracin.
Conjuntivitis despus del periodo neonatal
La conjuntivitis es una enfermedad que se encuentra
con frecuencia en nios (cuadro 68-2). Las consi-
deraciones en el tratamiento incluyen la edad del
nio, el inicio de la conjuntivitis (agudo: menos de
dos semanas; crnico: ms de dos semanas), ante-
cedentes de conjuntivitis, traumatismos, tipo de
secrecin ocular, sntomas unilaterales o bilaterales,
fotofobia, lagrimeo, dolor, cambios de la agudeza
visual, antecedentes de herpes simple, exposicin a
un contacto con conjuntivitis, y sntomas sistmicos
acompaantes, como fiebre, mal de garganta (farin-
gitis, amigdalitis y laringitis) o exantema. Es crucial
distinguir entre conjuntivitis y padecimientos ms
graves. La conjuntivitis en nios de mayor edad se
caracteriza por visin normal, sensacin arenosa en
el ojo, inyeccin difusa y exudado. La conjuntivitis
no suele relacionarse con fotofobia ni lagrimeo. La
queratitis y la iritis tpicamente se relacionan con al-
teraciones de la visin, dolor verdadero, fotofobia y
lagrimeo. En clnica, es difcil distinguir entre con-
juntivitis viral y bacteriana. El exudado notorio, la
inyeccin intensa y las alteraciones del prpado son
ms tpicos de infecciones bacterianas o por Chla-
mydia. La adenopata preauricular a menudo se re-
laciona con infecciones virales. Los folculos en las
 Captulo 68 URGENCIAS OCULARES 461

conjuntivas palpebrales son ms indicativos de in- que incluye cobertura contra H, influenzae; otras op-
fecciones virales o por Chlamydia. ciones son: sulfacetamida (Sulamyd), y trimetoprim-
polimixina (Polytrim).
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis viral
La lista de bacterias que producen conjuntivitis en
nios es cada vez ms amplia, e incluye Haemophilus Los adenovirus son la causa ms frecuente de con-
aegyptius, S. pneumoniae, S. aureus, N. gonorrhoeae y juntivitis viral en nios. Hay algunos sndromes cl-
meningitides, especies de Moraxella, Escherichia coli, nicos vinculados con este grupo de virus, entre ellos
Proteus, Pseudomonas aeruginosa, especies de Proteus, fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epi-
estreptococos viridans, Streptococcus pyogenes, Cory- dmica, y conjuntivitis folicular inespecfica. La fie-
nebacterium diphtheriae y Moraxella catarrhalis. Pueden bre faringoconjuntival es ms frecuente en nios, y
ocurrir brotes de conjuntivitis catarral aguda, tam- se relaciona con una infeccin de la parte alta de las
bin conocida como "ojo de color rosado", en nios vas respiratorias, linfadenopata regional, y fiebre.
que acuden a guarderas o en escolares. Los micro- La enfermedad casi siempre cura de manera espon-
organismos lesivos que se aislan con mayor frecuen- tnea, dura una a dos semanas, y se debe a los sero-
cia son S. pneumoniae o H. aegyptius. Los brotes se tipos 3, 4 y 7. La diseminacin puede ocurrir por
observan con mayor frecuencia durante el invierno. transmisin de gotitas, aunque muchas epidemias
Los resultados de estudios prospectivos recientes se han relacionado con piscinas. La queratoconjun-
indican que los microorganismos que muestran tivitis epidmica predomina durante el segundo a
vnculo ms importante con conjuntivitis durante la cuarto decenios de la vida, y causa linfadenopata
niez, son H. influenzae, S. pneumoniae y adenovirus. preauricular con queratitis superficial difusa. Hay
Es difcil establecer la participacin de S. aureus en vnculo con los serotipos 3,8 y 19. Los instrumentos
la conjuntivitis no traumtica, porque suele aislarse en clnicas de oftalmologa se han relacionado con
en pacientes asintomticos. Adems, Haemophilus se su transmisin.
ha relacionado con otitis media concomitante, y en Las infecciones por enterovirus, por virus Cox-
estudios posteriores se ha acuado el trmino sn- sackie y echovirus particulares, pueden causar con-
drome de conjuntivitis-otitis, cuando ambas ocurren juntivitis, pero suelen acompaarse de otros signos
juntas. clnicos, incluso exantema o meningitis asptica. La
Pseudomonas es un agente patgeno que rara vez conjuntivitis hemorrgica aguda depende de ente-
puede causar un cuadro necrosante con avance agu- rovirus 70 o virus Coxsackie A 24, y tambin ocurre
do, de modo que se debe identificar y tratar de ma- en epidemias. La transmisin es por contacto direc-
nera enrgica. La conjuntivitis flictenular es una to, con periodo de incubacin de menos de dos das.
manifestacin rara de infeccin primaria activa por Los pacientes se presentan en clnica con inicio re-
M. tuberculosis, vinculada con un alto grado de hiper- pentino de enrojecimiento ocular unilateral, lagrimeo
sensibilidad. Es notable que hay ndulos grisceos excesivo (epifora), fotofobia, dolor, secrecin puru-
pequeos en la conjuntiva bulbar, acompaados de lenta, e inflamacin del prpado, que aparecen en el
dolor y fotofobia intensos. Se recomiendan pruebas transcurso de 6 a 12 h. El dolor de ojo tpicamente es
cutneas, y es importante obtener cultivos para otras el propio de una sensacin ardorosa de cuerpo ex-
bacterias, debido a la incidencia alta de infecciones trao, que se cree se debe a placas separadas de que-
bacterianas agregadas. ratitis epitelial (que se diagnostica mediante tincin
Si bien casi todos los tipos de conjuntivitis bacte- con fluorescena). En 80% de los enfermos, el otro
riana aguda curan de manera espontnea, se cree ojo queda afectado en el transcurso de 24 h. Son ms
que el uso de antibioticoterapia por va tpica abre- impresionantes las hemorragias conjuntivales rela-
via la evolucin clnica, y erradica con mayor rapi- cionadas con esos virus. Por lo general se localizan
dez el microorganismo, lo que disminuye el perio- por debajo de las conjuntivas bulbares superiores.
do durante el cual el paciente es contagioso. Por lo La conjuntivitis tambin puede acompaarse de
general no se requieren tincin de Gram ni cultivo malestar general, mialgias, fiebre, cefalalgia y snto-
sistemticos, a menos que haya antecedente de exu- mas de la parte alta de las vas respiratorias. Los ras-
dado mucopurulento copioso (Neisseria), o antece- pados conjuntivales para un cultivo viral permiten
dente de conjuntivitis crnica. El tratamiento es identificar el virus. Las secuelas oftalmolgicas son
emprico, con ungentos antimicrobianos por va t- raras; menos de 5% de los enfermos presenta una
pica o gotas oftlmicas. Los frmacos especficos conjuntivitis bacteriana agregada.
comprenden: sulfato de polimixina B en ungento Se han observado varias epidemias de conjunti-
(Polysporin), que tiene amplio espectro de actividad, vitis hemorrgica aguda desde 1969, principalmen-
462 Seccin XII URGENCIAS OCULARES

te en Asia y frica. La primera pandemia dur de
1969 a 1972, y comprendi frica, Asia, el Oriente
Medio y algunas partes de Europa. La segunda
pandemia empez en 1980, y afect India, Asia, fri-
ca y el Hemisferio Occidental. Se informaron ms
de dos millones de casos en el Caribe, Sudamrica,
Centroamrica y Florida. Hubo algunas agrupacio-
nes pequeas en otros estados.
Tratamiento
aumentada, toxicidad disminuida, y ausencia de re-
sistencia viral. Alrededor de 95% de las lceras cor-
neales tratadas con dicho frmaco muestra curacin
en el transcurso de dos semanas; comoquiera que
sea, el tratamiento debe extenderse una semana des-
pus de la resolucin de las lesiones. Para lesiones
oculares herpticas, no se recomienda aciclovir por
va sistmica, porque no penetra la crnea avascular.
Conjuntivitis gonoccica

Es sintomtico, y consta de compresas fras. Muchos Las infecciones oculares gonoccicas pueden ocurrir
mdicos prescriben antimicrobianos por va tpica en prepberes. Se ha sugerido un modo de transmi-
para prevenir infeccin bacteriana agregada, pero sin no venreo. Ciertos enfermos refieren datos ne-
no se ha probado que esta prctica sea eficaz. gativos al ser interrogados y examen fsico sugesti-
vo de abuso. Algunos de esos pacientes en ocasio-
Herpes simple y varicela-zoster nes han compartido una cama con un progenitor.
Despierta inters que aislados que se recolectan a
Las lesiones vesiculares en los prpados pueden partir de enfermos seleccionados tienen sensibilida-
deberse a herpes simple, varicela-zoster, imptigo o des idnticas a los que se obtienen a partir del pro-
dermatitis por contacto. El interrogatorio y un exa- genitor. An se recomiendan antibiticos por va
men fsico general deben ayudar al diagnstico. intravenosa para este grupo de edad.
Menos de 1% de las infecciones por herpes simple La conjuntivitis gonoccica puede sobrevenir en
afecta el ojo. Las infecciones se caracterizan por con- nios y adolescentes que tienen actividad sexual; el
juntivitis folicular unilateral con vesculas localiza- modo de transmisin es similar al que ocurre en
das a los prpados. Suele haber linfadenopata pre- adultos. El tratamiento puede constar de 1 g de cef-
auricular. Alrededor de 50% de los pacientes presenta triaxona por va intramuscular una vez, ms irriga-
queratitis en el transcurso de dos semanas. El virus cin con solucin salina, o, de manera alternativa,
permanece latente en el ganglio sensitivo y las 1 g por va intramuscular-intravenosa durante cin-
glndulas lagrimales. Alrededor de 25% de los ni- co das, ms irrigacin con solucin salina.
os presentar recurrencias, que casi siempre em-
piezan con afeccin corneal. Las complicaciones a Conjuntivitis alrgica
largo plazo incluyen enfermedad necrosante del es-
troma, retinitis difusa y formacin de tejido cicatrizal. Conjuntivitis alrgica relacionada con
En nios, el herpes simple es la causa ms frecuente las estaciones del ao, y perenne
de ulceracin corneal grave, y ocupa el segundo lu-
gar, slo despus de los traumatismos como causa El escozor suele ser el dato caracterstico de conjun-
de ceguera por afeccin corneal. tivitis alrgica. Los sntomas de conjuntivitis de ori-
La afeccin ocular ante varicela es relativamente gen alrgico vinculada con las estaciones del ao,
rara; sobreviene en menos de 5% de los enfermos. empiezan en otoo o primavera. Los pacientes con
En la varicela, las conjuntivas pueden quedar afec- sensibilidad al csped presentan ms sntomas du-
tadas por dos mecanismos. Es posible que haya paso rante la primavera, en tanto los individuos sensibles
de virus desde las vesculas en los prpados hacia el a ambrosa, presentan ms sntomas en otoo. Los
fondo de saco conjuntival, o pueden formarse ves- enfermos a menudo se quejan de escozor y lagrimeo
culas en la superficie conjuntival. En ocasiones, hay en ambos ojos, con sensacin de ardor. Las conjunti-
afeccin de la crnea. Se requiere tincin de la cr- vas muestran inflamacin leve, con grados variables
nea y la conjuntiva con fluorescena. de edema. La conjuntivitis perenne de origen alrgico
La varicela-zoster es rara en nios; slo 5% del es una variedad, con sntomas todo el ao, y con fre-
zoster aparece en menores de cinco aos. Las infec- cuencia depende de alrgenos como polvo, caros,
ciones del ojo por zoster notablemente siguen la caspa de animales, y plumas. Esta conjuntivitis re-
distribucin de la primera divisin del nervio trig- presenta una reaccin de hipersensibilidad tipo I.
mino. Las lesiones por lo general se localizan en la
frente y el prpado superior. Tratamiento
La trifluorotimidina es el frmaco que se prefiere
Consta de una combinacin de vasoconstrictores,
para tratar herpes simple, debido a su solubilidad
antihistamnicos y glucocorticoides por va tpica.

Los antihistamnicos por va sistmica pueden re-
sultar hasta cierto punto beneficiosos. Tambin se
ha demostrado que el cromoln sdico es eficaz cuan-
do se utiliza como profilctico.
Conjuntivitis vernal
Es un padecimiento raro que afecta principalmente
a nios de menos de 10 aos de edad. Es frecuente
en climas calurosos y secos, y predomina en varones,
con una proporcin de 2:1. A menudo hay anteceden-
tes importantes de atopia. La incidencia mxima es
entre abril y agosto. Casi siempre hay antecedentes
de escozor bilateral, sensacin de cuerpo extrao,
secrecin mucoide transparente, fotofobia e inyec-
cin. Las papilas gigantes afectan las conjuntivas
tarsales superiores, y constan de papilas grandes "en
guijarro". La fisiopatologa no es por completo clara;
se cree que participan la IgE y la IgG. El trata-
miento es el mismo que para la conjuntivitis de ori-
gen alrgico vinculada con las estaciones del ao.
Formas especiales de conjuntivitis
Los pacientes con sndrome de Stevens-Johnson pue-
den presentar afeccin conjuntival grave. Durante
la fase aguda de la enfermedad, es posible que haya
formacin de tejido cicatrizal que une las conjunti-
vas palpebral y ocular. A menudo se pierden las c-
lulas caliciformes en el epitelio conjuntival, y tam-
bin la capa mucosa de la pelcula de lgrimas. Dado
que el moco permite que la pelcula de lgrimas se
adhiera a la superficie del ojo, el estado de ojo seco
en el sndrome de Stevens-Johnson se caracteriza por
abundantes lgrimas que no cubren la superficie del
ojo, porque son incapaces de adherirse al mismo. El
tratamiento consta de una combinacin de lubrican-
tes por va tpica y antibiticos.
Phthirus pubis puede originar una blefarocon-
juntivitis crnica cuando las pestaas quedan infec-
tadas por las liendres o el insecto en s. El nico piojo
que se reconoce infecta las pestaas son los piojos del
pubis. Es necesario estudiar a los miembros de la
familia. El tipo de conjuntivitis que se observa ante
infestacin por piojos depende de una reaccin de
hipersensibilidad. La erradicacin satisfactoria exi-
ge el tratamiento sistmico del organismo. Se han
usado ungentos oculares para el tratamiento, por-
que se cree que paralizan al piojo y lo asfixian. Es
necesario usar un aplicador con punta de algodn
para desbridamiento antes de colocar el ungento.
El molusco contagioso puede causar una conjun-
tivitis cuando se difunde el virus hacia el ojo. Tpi-
camente, produce una conjuntivitis crnica que no
muestra respuesta a los antimicrobianos por va t-
Capitulo 68 URGENCIAS OCULARES 463
pica. El problema depende de la protena viral, que
es txica para el ojo. Es posible que se observen le-
siones en los prpados, que a menudo estn entre
las pestaas. La erradicacin del virus exige abertura
de las lesiones con una aguja, y eliminacin del
centro de la regin umbilicada. La hemorragia ha-
cia el centro se considera como tratamiento defini-
tivo.
Otros sndromes virales pueden relacionarse con
una conjuntivitis inespecfica. Esos incluyen rubo-
la, influenza, parotiditis, sarampin, mononucleo-
sis infecciosa e infeccin por citomegalovirus. Los
virus del papiloma pueden causar verrugas en los
prpados, que se difunden sobre las conjuntivas y
causan una conjuntivitis similar a la descrita para el
molusco contagioso.
Los lentes de contacto pueden suscitar una con-
juntivitis; esto se observa con frecuencia particular
en adolescentes. Cuando ocurre esto, debe suspen-
derse el uso de lentes; las soluciones para almacena-
miento y limpieza han de reemplazarse para evitar
contaminacin adicional. Siempre deben considerarse
lceras corneales en pacientes que usan lentes de
contacto y se presentan con un ojo rojo.
Otras enfermedades sistmicas que se presentan
con datos oculares que imitan conjuntivitis incluyen
ataxia-telangiectasia, en la cual se notan vasos gran-
des y tortuosos sobre las conjuntivas bulbares. Tam-
bin se nota inyeccin conjuntival ante sndrome de
Kawasaki, pero no hay exudado. Los pacientes con
enfermedad de Lyme pueden presentar una conjun-
tivitis inespecfica, con dolor ocular o sin l.
Conclusin
Los pacientes que se presentan con un ojo rojo de-
ben ser objeto de un interrogatorio detallado, y de
un examen fsico. Las pruebas apropiadas incluirn
tincin con fluorescena y escobillados para cuanti-
ficacin de leucocitos y cultivo de otros microorga-
nismos, dependiendo de las circunstancias. Los pa-
cientes con conjuntivitis deben recibir instrucciones
en cuanto a higiene adecuada, y es necesario que el
mdico se apegue a tcnicas adecuadas de lavado
de manos, y que limpie a profundidad los instru-
mentos entre el examen de uno y otro enfermo.
Queratocono
Es un padecimiento de origen desconocido caracte-
rizado por adelgazamiento de la parte central de la
crnea. Se ha relacionado con padecimientos como
atopia, aniridia, trisoma 21, sndrome de Marfan,
distrofias retinianas, sndrome de Ehlers-Danlos y
rubola congnita. El adelgazamiento por lo gene-
464 Seccin XII URGENCIAS OCULARES
ral se manifiesta durante la adolescencia, y se torna
progresivo; a veces conduce a rotura de las capas
profundas de la crnea, y de la membrana de Des-
cemet. Los sntomas de presentacin constan de ede-
ma de la crnea, visin borrosa, y dolor. El tratamiento
consta de medidas conservadoras, con lentes de
contacto duros. En ocasiones debe considerarse un
trasplante corneal.
Glaucoma
El glaucoma durante la niez es en extremo raro,
pero debe mencionarse. Los nios pueden presen-
tarse con un ojo rojo, con lagrimeo y fotofobia. El
diagnstico inicial incluye uvetis y conjuntivitis. Es
necesario considerar el glaucoma si hay anteceden-
tes de traumatismo ocular, retinopata de la prema-
durez, sndrome de Marran o cualquier padecimiento
sistmico relacionado con inflamacin de los ojos.
Tambin puede sobrevenir glaucoma secundario en
sujetos con neurofibromatosis, aniridia, sndrome de
Sturge-Weber, sndrome de Lowe, uvetis crnica y
disgenesia iridocorneal. El diagnstico depende de
la medicin de la presin intraocular, lo que puede
resultar difcil en nios. En nios, la presin normal
de los ojos vara de 10 a 22 mmHg. Un oftalmlogo
debe participar de inmediato en la atencin a nios
con sospecha de glaucoma, y el tratamiento de los
mismos. El tratamiento mdico inmediato compren-
de una combinacin de agentes miticos, adrenr-
gicos y medicamentos que actan sobre la anhidrasa
carbnica. El Diamox se utiliza ms a menudo a do-
sis de 15 mg/kg/da por va oral.
Leucocoria
Una mancha de color blanco en la pupila puede de-
berse a una catarata congnita, coloboma, retinopa-
ta de la premadurez, displasia retiniana, toxoplas-
mosis congnita, hemorragia antigua del humor
vitreo, retinoblastoma, o desprendimiento de reti-
na, adems de una amplia variedad de otros padeci-
mientos hereditarios, vinculados con el desarrollo,
inflamatorios y diversos. Es esencial que los pacien-
tes que se presentan con leucocoria sean objeto de
un examen exhaustivo del fondo de ojo por parte
de un oftalmlogo.
Aniridia
Se presenta como una falta manifiesta del iris, pero
tiene muchas variaciones. La pupila parece ser tan
grande como la crnea, en tanto el iris permanece
como una estructura residual pequea. La agudeza
visual es en extremo inadecuada, debido a hipopla-
sia macular; a menudo hay nistagmo y fotofobia.
Sesenta y seis por ciento de los enfermos tiene un
padecimiento hereditario autosmico dominante, en
tanto 33% de los casos es espordico. Alrededor de
20% de los lactantes con aniridia espordico presenta
un tumor de Wilms, otros defectos genitourinarios
o retraso mental. Otros defectos oculares vincula-
dos con aniridia incluyen desplazamiento del cris-
talino, cataratas, distrofia epitelial corneal y glau-
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Siegel JD: Eye infections encountered by the pediatrician. Pedi-
atr infect Dis J 5:141, 1986.
 SE
ECCIN XIII

Urggencias ginecoolgicas y obssttricaas

necesarrio en mujeres qque tienen activvidad sexual y enn
aqullass con sospecha dde cuerpos extraaos en la vaginna
o hemoorragia por traum matismo. El exaamen de nias se s
efecta mejor al colocarlas en la posicin de "piernaas
Ginnecologaa peditricca de ranaa", o en la poosicin prona con
contra el
e trax, casi sieempre con ayud
c las rodillaas
da del progenitorr.
y de
d adolesscentes Puede colocarse
c a la niia en el regazo o de la madre. Enn
la posiccin de "piernaas de rana", un asistente puedde
ayudar al examinador a sostener las nalgas n desde abaa-
Micchael Van Rooyen R jo, de modo
m que se faciilite la relajacin abdominal.
La innspeccin de la vagina se enfocca en la identificaa-
El mdico
m de urgeencias a menuddo queda en la posi-p cin dee los puntos de referencia
r perineeales normales, y
cinn de prestador dee cuidado primaario, y tiene unaa par- datos de d anormalidadees congnitas, as como signoos
ticip
pacin vital en ele reconocimiennto de enfermeddades de traum matismo, cuerppos extraos, deesgarros, excoriaa-
gineecolgicas peditricas. Tiene importancia connocer cin, leesiones cutneass o secrecin vagginal. Si es necee-
el deesarrollo normaal durante la niez, as como infor-
i sario, puede
p usarse unn otoscopio com mo coadyuvantte
maccin adecuada acerca
a del desarrrollo sexual de ado- para bu uscar desgarros o cuerpos extraos en la vaginaa.
lesceentes, y el potenncial de abuso sexual
s en nioss. Las Cuandoo hay dolor abdominal, o se sosspecha una massa
paciientes y las fammilias necesitan asesora
a en cuan
anto a en el ab bdomen, puedee ser til un ex xamen rectal. En
E
saludd en la sala de urgencias,
u y envvos apropiadoss para prepbeeres no est inddicado un exam men bimanual siss-
asessora, cuidado prenatal y vigilanncia ginecolgiica. temticco.
Se obtienen
o cultivoss vaginales meddiante escobilladdo
suave del
d introito vagginal, o median nte el uso de un
u
EXAMEN GINECOLGICO cuentaggotas (gotero) bllando, con un pequeo
p volumeen
de soluucin salina parra lavar el introoito y obtener un u
Valoracin de pa acientes prem menrquicas espcimmen. El tipo de espcimen vag ginal que se recoo-
lecta esst determinadoo por el diagnsstico diferenciaal.
La valoracin
v de prrepberes requiiere sensibilidadd par- Ante soospecha de abuuso sexual, se obtienen o cultivoos
ticullar a las preocuppaciones emocio onales de la enfferma para Neeisseria gonorrhooeae y Chlamyddia trachomatis, y
y la familia. Un intterrogatorio com mpleto, y explicacin estn inndicadas las preeparaciones en portaobjetos
p parra
cuiddadosa del exam men tienen impo ortancia antes dee pro- Trichom monas. En niaas con secrecinn vaginal, puedde
cedeer a este ltimo.. Durante el exaamen se requieree res- requeriirse una muestrra para montajee en fresco y tinn-
tableecimiento continuo de la conffianza, para abordar cin dee Gram, con el ffin de valorar sii hay infeccionees
las preocupaciones
p s y los temores de la nia, parrticu- por Can ndida o vaginossis bacteriana.
larmmente en casos de d atentado sexu ual. En tanto las lac-
tantees y las nias de
d muy corta ed dad temen en geeneral
al mdico
m que efeccta el examenn, no estn tan ccons- TRASTORNO OS GINECOL LGICOS
cienntes de la naturalleza sexual del examen
e ginecolgico DE LA LACT TANCIA Y LA A NIEZ
commo las nias de mayor
m edad y laas adolescentes.
Obstrruccin vagin nal congnita
Exa amen fsico
Causa as
La valoracin
v gineccolgica de preppberes incluyee exa-
menn de los genitalles externos y recoleccin
r de espe- La obsstruccin congnita de la vagina es un trastorr-
cm
menes si est indiicado. En la maayora de las nias no no relaativamente frecuente, que a menudo m se pree-
est indicado un exxamen con espeejo estndar; sllo s senta durante
d la lactaancia o etapas tempranas
t de laa
465
466 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS
niez. Est afectado hasta 0.1% de las lactantes de
trmino. La causa ms frecuente de la obstruccin
vaginal es el himen imperforado. Se observa con
menor frecuencia atresia vaginal, tambin llamada
tabique vaginal transverso. En recin nacidas con hi-
men imperforado, el anillo himenal ocluye la aber-
tura vaginal y altera el flujo normal de secreciones
mucoides desde el tero. Cuando no se detecta el
trastorno en el examen fsico inicial de la lactante,
pueden aparecer obstruccin vaginal y distensin
uterina, llamada hidrocolpos.
Presentacin clnica
Las pacientes que se presentan con hidrocolpos de-
mostrarn distensin abdominal y abultamiento de
la membrana que ocluye el introito vaginal. Una de
las molestias de presentacin ms frecuentes es el
dolor abdominal. Tambin puede sobrevenir reten-
cin urinaria a consecuencia de compresin de la
uretra. La nia tambin puede presentar espasmo
del msculo pubovesical, y en casos graves, hidro-
nefrosis. A veces hay estreimiento. Si la obstruc-
cin vaginal congnita queda sin diagnosticar hasta
la pubertad, la enferma puede presentarse con la
molestia de dolor no cclico en la parte baja del ab-
domen, y amenorrea. El flujo obstruido de la sangre
menstrual, llamado hematocolpos, a menudo se pre-
senta con distensin abdominal, molestias urinarias
e introito de color azul-oscuro, abultado.
Quienes muestran tabique vaginal transverso o
atresia vaginal pueden presentarse de una manera
similar. La valoracin de la molestia de obstruccin
de la salida vaginal incluye bsqueda de anormali-
dades acompaantes, y un estudio para disfuncin
renal, dado que las anomalas renales congnitas se
relacionan con atresia vaginal.
Tratamiento
El del himen imperforado o la atresia vaginal consta
de intervencin quirrgica. Casi todas las operacio-
nes se efectan de manera ambulatoria, a menos que
haya problemas complicantes como hidronefrosis o
insuficiencia renal.
Adherencias labiales
Causas
Las adherencias labiales, tambin denominadas
aglutinacin labial, representan un padecimiento
adquirido y en potencia recurrente, en el cual el teji-
do epitelial alrededor de los labios menores se fu-
siona para formar sincitio labial. Se caracteriza por
una delgada pelcula de tejido en la lnea media que
conecta ambos lados de los labios menores, y ocurre
en 5 a 7% de las prepberes. Se desconoce la causa,
pero se cree que se debe a una combinacin de tejido
epitelial delgado en la prepber, e irritacin e
inflamacin recurrentes. Se postula que la irritacin
perineal recurrente puede conducir a la aparicin
de tejido sincitial aumentado, y formacin subse-
cuente de adherencias labiales.
Presentacin clnica
Por lo general, los padres llevan a la nia con el
mdico, con la preocupacin de que la vagina se est
"cerrando". Otras molestias de presentacin inclu-
yen dificultades para orinar, o sntomas atribuibles
a una infeccin de las vas urinarias. En el examen
inicial, este trastorno puede semejar falta congnita
de la vagina, o genitales ambiguos. Las adherencias
pueden diferenciarse por la presencia de una lnea
conectara vertical que forma una sutura o rafe cen-
tral.
Tratamiento
El de las adherencias labiales en nias asintomti-
cas es a la expectativa; no se requiere tratamiento
especfico puesto que el padecimiento casi siempre
cura de manera espontnea. En nias que parecen
tener irritacin y adherencias recurrentes locales, la
aplicacin de estrgenos en crema en las adheren-
cias al acostarse, durante tres a cuatro semanas, por
lo general bastar para facilitar la abertura de los
labios. La crema debe utilizarse poco, y slo hasta
que ha ocurrido separacin, dado que la aplicacin
prolongada puede conducir a crecimiento de las
mamas en nias. No se requiere separacin quirr-
gica o manual, y no es eficaz, puesto que las adhe-
rencias recurrirn.
Hemorragia vaginal prepuberal debida a
traumatismo
Causas
La causa ms frecuente de traumatismo genital du-
rante la niez es la lesin accidental a consecuencia
de una cada. Las lesiones tipo a horcajadas pueden
conducir a traumatismo no penetrante o penetrante
de la regin bulbar, dependiendo del mecanismo
particular de lesin. Los hematomas vaginales se
observan con frecuencia ante lesiones no penetran-
tes del perineo, en particular por accidentes en bici-
cleta. Los traumatismos penetrantes del perineo por
cada sobre un objeto agudo requieren valoracin
 Captulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
cuidadosa para excluir lesin de la uretra, el recto y
el peritoneo. Ante cualquier traumatismo vaginal
inexplicable, es necesario excluir abuso sexual.
Presentacin clnica
Los hematomas vaginales son frecuentes, y se diag-
nostican con facilidad mediante el examen fsico. Las
lesiones plvicas penetrantes pueden presentarse con
dolor abdominal intenso o sin l; se requiere un alto
ndice de sospecha clnica para penetracin plvica
con el fin de excluir lesin intraperitoneal.
Tratamiento
Al atender a una mujer que ha sufrido un traumatis-
mo plvico, es indispensable excluir fractura de la
pelvis y lesin intraabdominal. Los hematomas va-
ginales por traumatismo rara vez exigen interven-
cin quirrgica, y es ms apropiado el tratamiento
conservador con compresas fras y baos de asiento.
En casos de desgarro vaginal, o cuando hay sospecha
de penetracin plvica, debe considerarse la consulta
ginecolgica o quirrgica temprana. Se efectan exa-
men general de orina y exploracin del recto para ex-
cluir la posibilidad de afeccin de ste o de la uretra.
Puede requerirse anestesia general para explorar por
completo la extensin de un desgarro vaginal.
Prolapso uretral
Causas
El prolapso uretral es la protrusin de la mucosa
uretral hacia afuera a travs del meato uretral, lo que
produce la presencia de mucosa roja y edematosa
en el meato. No est clara la causa del prolapso ure-
tral, pero puede precipitarse por la maniobra de
Valsalva cuando la paciente est llorando, estreida
o agitada. Las enfermas pueden presentarse con man-
chado vaginal indoloro, disuria o hematuria. La ma-
yor parte de los casos de prolapso uretral se encuentra
en nias afroestadounidenses de dos a 10 aos de edad.
Sin tratamiento, el prolapso uretral puede progresar
hacia trombosis y necrosis de la mucosa.
Tratamiento
En la mayor parte de los casos, pueden usarse com-
presas calientes o baos de asiento para disminuir
la inflamacin del tejido uretral; la aplicacin subse-
cuente de estrgenos en crema puede estimular la
curacin, sin necesidad de intervencin quirrgica.
El prolapso uretral grave es raro. Es posible que se
requiera tratamiento quirrgico para extirpar tejido
467
redundante si el padecimiento persiste o el tejido
uretral ha presentado gangrena.
Pubertad precoz
Causas
La pubertad normal ocurre a una amplia gama de
edades. La pubertad precoz se define como la apari-
cin de caracteres sexuales secundarios antes de los ocho
aos de edad o la aparicin de menarqua antes de los
nueve aos de edad. La pubertad precoz verdadera
depende de maduracin prematura de la hipfisis y
da por resultado tanto menstruacin como ovula-
cin. La seudopubertad precoz no depende del con-
trol hipofisario, y puede haber menstruaciones sin
ovulacin. Hasta en 74% de los casos, la pubertad
precoz es idioptica y simplemente manifiesta de-
sarrollo sexual temprano.
Presentacin clnica
El primer cambio que se observa ante pubertad pre-
coz suele ser aumento del crecimiento, seguido por
desarrollo de las mamas y aparicin de vello pbico.
En 10 a 15% de las mujeres con pubertad precoz, la
menarqua puede ocurrir antes de la aparicin de ca-
racteres sexuales secundarios. Las pacientes pueden
presentarse a la sala de urgencias con molestias de
aparicin de caracteres sexuales secundarios o hemo-
rragia transvaginal, sin antecedente de traumatis-
mo o lesin. La familiaridad con los criterios para
clasificacin por etapas emitidos por Tanner resulta
til para el mdico de urgencias (cuadro 69-1).
Tratamiento
El ms apropiado ante sospecha de pubertad precoz
es el envo con un gineclogo pediatra para valora-
cin, con el fin de excluir trastornos como sndrome
de McCune-Albright, as como tumores ovricos y
del sistema nervioso central. Las dos preocupacio-
nes importantes ante pubertad precoz, que justifi-
can identificacin y envo expedito, son el estigma
social del crecimiento y desarrollo tempranos de
caracteres sexuales secundarios, y la estatura final
disminuida a consecuencia de cierre temprano de
los centros de crecimiento epifisarios.
Infecciones de las vas genitales en nias
Vulvovaginitis
Consta de inflamacin de la regin vaginal y vul-
var, y es el problema ginecolgico ms frecuente
468 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS

Cuadro 69-1. Etapas de Tanner

Etapa Mamas Vello pbico

Etapa 1 (prepuberal) Elevacin de papilas No hay

Etapa 2 9.8 a 10.5 aos de edad: elevacin de la papila
y agrandamiento del dimetro de la areola
Etapa 3 11.2 a 11.4 aos de edad: agrandamiento sin
separacin de la mama y la areola
Etapa 4 12 a 12.1 aos de edad: montculo secundario
de la areola, y papila por arriba de la mama
Etapa 5 13.7 a 14.6 aos de edad: recesin de la
areola para contornear la mama
Vello escaso en los labios mayores
Vello oscuro, grueso y rizado sobre
el monte de Venus
Vello de tipo adulto, abundante,
limitado al monte de Venus
Vello con calidad y distribucin de
tipo adulto

durante la niez y la adolescencia. La vaginitis puede
producirse por diversas infecciones e irritantes. El
diagnstico diferencial vara con la edad. La va-
ginitis durante la niez puede manifestarse por se-
crecin vaginal con hemorragia vaginal o sin ella.
Las adolescentes pueden presentar secrecin vagi-
nal normal, y es posible que la presencia de vaginitis
queda anunciada por un cambio de la secrecin o por
prurito e irritacin vulvar.
Las consideraciones en el interrogatorio incluyen
una revisin de las prcticas nutricionales e higini-
cas (jabones irritantes, ropa constrictora), trastornos
mdicos fundamentales (diabetes, estado de altera-
cin inmunitaria), y el potencial de abuso sexual. Un
interrogatorio cuidadoso incluye valoracin de la
presencia de prurito y olor, las caractersticas de la se-
crecin y el volumen de la misma, as como los ante-
cedentes menstruales y sexuales de la enferma.
Vulvovaginitis inespecfica
En nias premenstruales, la falta de estrgenos hace
que el epitelio vaginal delgado sea vulnerable a
infeccin e inflamacin. Casi todas las vulvovagini-
tis durante la niez se deben a irritacin de la vulva, y
esto trae consigo afeccin secundaria del tercio
inferior del conducto vaginal. La higiene local in-
adecuada en nias de corta edad es el factor que pre-
dispone con mayor frecuencia a vulvovaginitis ines-
pecfica, causada ms a menudo por inoculacin de
bacterias desde la regin anal hacia la vulva y la va-
gina. La inflamacin se agrava por rascado y exco-
riacin subsecuente de la piel. En los cultivos vagi-
nales se aisla flora bacteriana mixta, no relacionada
con una enfermedad especfica.
El mtodo para atender a nias con vulvovaginitis
consta de exclusin de causas de vaginitis sensibles
de tratamiento mdico, por medio del interro-
gatorio, el examen fsico, y examen microscpico si
es necesario. Este incluye abordar la posibilidad de
cuerpos extraos, oxiuros y abuso sexual. El trata-
miento incluye antimicrobianos cuando estn indi-
cados, y estimulacin de higiene y medidas preven-
tivas apropiadas (cuadro 69-2).
Leucorrea neonatal
Es una secrecin vaginal fisiolgica que se observa
en recin nacidas. La secrecin ocurre en respuesta a
cifras altas de estrgenos maternos circulantes, que
estimulan las secreciones mucoides y la descama-
cin de clulas epiteliales vaginales cornificadas
desde la vagina y el cuello uterino de la recin naci-
da. Este padecimiento transitorio casi siempre des-
aparece en el transcurso de algunas semanas, a me-
dida que mengua la influencia de los estrgenos
maternos.
Cuerpos extraos vaginales
Pueden causar irritacin local e infeccin agregada
de la vagina. Es posible que la secrecin sea puru-
lenta y sanguinolenta. El cuerpo extrao puede ser
un objeto suficientemente pequeo como para inser-
Cuadro 69-2. Vulvovaginitis inespecfica en nios
Causas
Higiene inadecuada en el retrete despus de
defecacin
Uso de ropa interior ajustada
Falta de bao adecuado
Irritantes: baos de burbujas, jabones corrientes
Cuerpos extraos vaginales
Infecciones de la parte alta de las vas respiratorias
Tratamiento
Eliminacin de los irritantes
Mejora de la higiene local
Baos de asiento (dos cucharadas de bicarbonato de
sosa y agua de bao templada)
Baos de harina de avena (Aveeno)
Uso de ropa interior holgada
Antibioticoterapia dirigida mediante cultivo y
antibiograma
 Captulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
tarse en la vagina, incluso juguetes pequeos, papel
de seda o lpices de cera para colorear. En adoles-
centes, los cuerpos extraos retenidos incluyen con-
dones, esponjas y tapones (tampones). La irritacin
o infeccin agregada acompaante" por lo general
desaparece despus de que se extrae el cuerpo ex-
trao.
Vaginitis debida a infecciones
de la parte alta de las vas respiratorias
La infeccin vaginal puede ir precedida por tres a
cinco das por infecciones bacterianas de la parte alta
de las vas respiratorias. Las mujeres casi siempre se
autotransmiten las infecciones nasofarngeas desde
la nariz y la boca hacia los genitales. Los cultivos
pueden confirmar la presencia de flora respiratoria,
incluso Haemophilus influenzae, estreptococos hemo-
lticos o Staphylococcus aureus. Los sntomas tpica-
mente son agudos y se relacionan con irritacin vul-
var intensa. La mayor parte de los casos de vaginitis
vinculada con fuentes en la parte alta de las vas res-
piratorias puede tratarse al dar instrucciones a la pa-
ciente para que use higiene apropiada. Las infeccio-
nes bacterianas especficas se confirman mediante
cultivo antes de instituir tratamiento antimicrobia-
no; el uso innecesario de antibiticos puede conducir
a vaginitis candidsica, y debe evitarse.
Infecciones vulvovaginales especficas
Vaginitis candidsica
La vulvovaginitis debida a Candida albicans es rara
durante la lactancia y la niez. Puede ser la primera
manifestacin de diabetes oculta en nias de mayor
edad, pero tambin es posible que dependa del uso
de glucocorticoides o antibiticos de amplio espec-
tro. Otros factores predisponentes comprenden hi-
giene inadecuada, y el uso de jabones de bao o ropa
restrictiva. El sntoma de presentacin ms frecuente
es el prurito intenso, y una secrecin espesa, blan-
cuzca, no ftida. El diagnstico se efecta al prepa-
rar un montaje en fresco con hidrxido de potasio
(KOH), que revelar esporas con ramificaciones, y
seudohifas. El tratamiento eficaz puede lograrse
mediante diversos antimicticos, entre ellos nistati-
na en crema, que se aplica localmente previa limpie-
za, tres a cuatro veces al da, durante siete a 10 das.
Vaginitis por Shigella
Los casos crnicos de vulvovaginitis pueden origi-
narse por microorganismos que provienen del tubo
digestivo. La vaginitis por Shigella se presenta con
469
irritacin vaginal persistente que no cede con anti-
inflamatorios. Los cultivos revelarn crecimiento
de Shigella flexneri y el tratamiento puede constar de
administracin de ampicilina durante 10 das.
Vulvovaginitis parasitaria
Es muy frecuente en nias de corta edad. Los par-
sitos (que pueden producir prurito, irritacin y se-
crecin vulvares) incluyen Enterobius vermicularis,
Ascaris lumbricoides o Trichuris trichiura. El diagns-
tico se efecta mejor al inspeccionar la piel anal y
perianal con una linterna elctrica, por la noche en
tanto la enferma est durmiendo o al efectuar una
"prueba con cinta adhesiva transparente" al presio-
nar un pedazo de cinta adhesiva de celofn contra
el rea perianal temprano por la maana, para aislar
los huevos del parsito, que pueden identificarse
mediante examen microscpico. El tratamiento de
Enterobius vermicularis consta de mebendazol, que se
administra a todos los miembros de la familia como
una dosis nica de 100 mg, y se repite en dos sema-
nas. Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura pueden
tratarse con mebendazol, 100 mg dos veces al da
durante tres das.
TRASTORNOS GINECOLGICOS
PROPIOS DE LA ADOLESCENCIA
Examen ginecolgico
Las adolescentes que tienen actividad sexual requie-
ren un interrogatorio sexual completo, y un examen
con espejo, y bimanual, completo, para valorar si hay
enfermedades transmitidas por contacto sexual y
trastornos relacionados con el embarazo. En presen-
cia de un progenitor, quiz sea difcil efectuar un
interrogatorio completo y obtener respuestas since-
ras, y tiene importancia asegurar a la mujer que el
interrogatorio permanecer confidencial. Se interro-
ga acerca de la actividad sexual, uso de anticoncep-
cin, y potencial de enfermedades transmitidas por
contacto sexual. En toda adolescente que tiene acti-
vidad sexual y molestias urinarias o plvicas o dolor
abdominal, se lleva a cabo una prueba de embarazo
para excluir las complicaciones potenciales de este
ltimo. Siempre que sea posible, el mdico del sexo
masculino que examina a una paciente ha de estar
acompaado por una mujer.
El examen de adolescentes que tienen actividad
sexual requiere colocar a la enferma en la posicin
de litotoma sobre una mesa ginecolgica estndar.
Esto permitir la visualizacin apropiada de los ge-
nitales, y facilitar el examen bimanual, el examen
con espejo, y la recoleccin de especmenes.
470 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS
Dismenorrea
Causas
La dismenorrea primaria es el dolor con la menstrua-
cin, que no se relaciona con enfermedad plvica reco-
nocida. Se debe a contracciones uterinas inducidas por
produccin aumentada de prostaglandina por el en-
dometrio normal en respuesta a cifras decrecientes de
progesterona. Esto causa aumento del tono uterino y
las contracciones miometriales, lo que da por resultado
dolor abdominal y sntomas relacionados. La dis-
menorrea secundaria es el dolor que ocurre durante la
menstruacin, y que depende de enfermedad plvica
fundamental, como endometriosis, enfermedad infla-
matoria plvica crnica, enfermedad uterina como
miomas y plipos, y anomalas genitourinarias como
tero bicorne o estenosis del cuello uterino. La dis-
menorrea primaria es mucho ms frecuente que la se-
cundaria, particularmente en adolescentes.
Presentacin clnica
Las mujeres manifiestan con mayor frecuencia dolor
tipo clico en la parte baja del abdomen, antes de las
menstruaciones o en el momento del inicio de las mis-
mas. Es caracterstico que los sntomas persistan du-
rante las primeras 24 a 48 h del periodo menstrual. Los
sntomas acompaantes pueden incluir cefalalgias,
dolor lumbar, nusea y vmito. Tambin pueden so-
brevenir cefalalgias migraosas, y es posible que se pre-
senten con el aura y otros sntomas de una cefalalgia
vascular, como desvanecimiento o cambios visuales.
Tratamiento
Las adolescentes con molestias congruentes con
dismenorrea son objeto de examen para excluir causas
de dismenorrea secundaria. Esto incluye un examen
bimanual en pacientes con actividad sexual, y palpa-
cin vaginoabdominal con un dedo en mujeres vrge-
nes. El tratamiento inicial de la dismenorrea leve in-
cluye administracin de aspirina, ibuprofn o naproxn
para inhibir la sntesis de prostaglandina, que es eficaz
en 80 a 90% de los casos. Cuando hay dolor resistente a
tratamiento o que genera minusvalidez, pueden admi-
nistrarse anticonceptivos por va oral, que bloquean la
ovulacin, y, por ende, suprimen con eficacia la
dismenorrea.
Sangrado uterino disfuncional (DUB)
Causas
Sangrado uterino disfuncional se define como he-
morragia transvaginal que puede ser irregular (me-
trorragia), de duracin y cantidad excesivas (meno-
rragia) o ambas (menometrorragia); ocurre ms a
menudo en el transcurso de la fase anovulatoria, pero
puede sobrevenir durante la ovulacin. En tanto el
sangrado uterino disfuncional puede aparecer du-
rante la adolescencia, se observa ms a menudo en
mujeres de mayor edad, al final de los aos de la
reproduccin.
El sangrado uterino disfuncional depende de falta
de liberacin de progesterona durante la fase
lutenica. Esto permite la proliferacin endometrial
recurrente debido a produccin folicular de estr-
genos. Cuando disminuyen las concentraciones de
estrgeno, hay desprendimiento subsecuente de te-
jido endometrial y sangrado. Es necesario excluir
otras causas de hemorragia transvaginal en la valo-
racin de enfermas con sospecha de sangrado uteri-
no disfuncional, entre ellas embarazo ectpico, aborto
espontneo, enfermedad inflamatoria plvica y
enfermedad uterina como endometriosis y carci-
noma.
Presentacin clnica
El sangrado uterino disfuncional puede causar an-
siedad intensa en adolescentes, y es posible que al-
tere el estilo de vida normal de una adolescente. Las
pacientes por lo general se presentan con molestias
de hemorragia transvaginal excesiva, que el exa-
minador debe cuantificar con base en el nmero de
toallas femeninas usadas, y la duracin de la mens-
truacin. Dado que el sangrado uterino disfuncio-
nal predomina durante la etapa anovulatoria, no hay
dismenorrea acompaante.
El examen fsico se dirige a excluir padecimien-
tos que en potencia ponen en peligro la vida, como
choque hemorrgico y coagulopata. Los signos vi-
tales incluyen medicin de la presin arterial ortos-
ttica. Se buscan signos de prdida de sangre, entre
ellos palidez y disminucin del llenado capilar. La
valoracin incluye un examen plvico con el fin de
excluir enfermedad vulvar y del cuello uterino o
masas uterinas. Los exmenes de laboratorio com-
prenden pruebas para embarazo, hemoglobina y de
coagulacin ante sospecha de coagulopata.
Tratamiento
El de sangrado uterino disfuncional se dirige al prin-
cipio hacia la estabilizacin, y despus hacia la bs-
queda de enfermedad fundamental. Es posible cla-
sificar a las mujeres en tres grupos para simplificar
el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncio-
nal. Cuando la hemorragia es mnima, el tratamien-
to consta de restablecimiento de la confianza y ob-
 Captulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
servacin. En presencia de hemorragia moderada,
puede administrarse medroxiprogesterona, 10 mg/
da por va oral durante cinco das. Si persiste la he-
morragia, puede repetirse este rgimen hasta un to-
tal de tres ciclos, despus de los cuales deben ocu-
rrir menstruaciones normales.
En presencia de hemorragia transvaginal grave
y signos vitales inestables, se procede a tratamiento
enrgico. El tratamiento del choque incluye estabili-
zacin inmediata y reanimacin circulatoria, segui-
das por valoraciones de laboratorio para establecer
la causa de la hemorragia y el grado de la misma.
Despus de que se estabiliza a la enferma, puede
usarse tratamiento con estrgenos en dosis altas,
como Premarin, 40 mg cada cuatro horas durante
hasta 24 h, seguidos por preparaciones por va oral.
La valoracin subsecuente tiene importancia para
excluir enfermedad fundamental, y pueden prescri-
birse complementos de hierro para evitar anemia
ferropnica.
Dolor intermenstrual
Es el dolor en el momento de la ovulacin, causado
por irritacin peritoneal por hemorragia ovrica
menor. Este trastorno, que se presenta con dolor en
la parte baja derecha o izquierda del abdomen a la
mitad del ciclo, es benigno y se resuelve de manera
espontnea. Sin embargo, debe distinguirse de otras
causas de dolor de la parte baja del abdomen, entre
ellas embarazo ectpico, torsin ovrica y apendi-
citis.
Sndrome premenstrual
Es un conjunto de sntomas atribuibles a la fase
lutenica del ciclo ovulatorio. Aparece hasta 10 das
antes de las menstruaciones, y se caracteriza por
dolor plvico vago, aumento de peso, cefalalgias y
variaciones del estado de nimo. El edema premens-
trual, tambin relacionado con el ciclo ovulatorio, se
trata de manera ms apropiada con medidas con-
servadoras, pero puede requerir restriccin de sal o
un tratamiento breve con un diurtico leve tres das
antes del inicio de las menstruaciones para aliviar
los sntomas.
Quistes ovricos
Suelen ser indoloros y regularmente se descubren
en un examen plvico sistemtico. Un quiste ovri-
co fisiolgico puede aparecer por falta de rotura o
regresin del folculo. Es posible que los quistes ov-
ricos se relacionen con irregularidades menstruales,
y normalmente tienen menos de 6 cm de dimetro.
471
Los quistes pueden romperse y causar dolor en la
parte baja del abdomen, y hemoperitoneo; en conse-
cuencia, es posible que se confundan con apendici-
tis o embarazo ectpico.
Torsin ovrica
La torsin ovrica o giro de los ovarios y los ane-
xos, es una causa rara pero importante de dolor ab-
dominal. La torsin puede presentarse con dolor
abdominal unilateral intermitente, fiebre de grado
bajo, y una masa hipersensible en el examen plvi-
co. Los factores predisponentes incluyen agranda-
miento de los ovarios por embarazo, quistes ovri-
cos y enfermedad ovrica poliqustca. Aun cuando
la ultrasonografa puede resultar til para excluir
este diagnstico, la laparoscopia es el procedimiento
diagnstico ms confiable.
Infecciones de las vas genitales
Vulvovaginitis en adolescentes
Diversos factores afectan la fisiologa vaginal en
adolescentes y adultas, y determinan los tipos de
infecciones que ocurren en este grupo de edad. Los
mecanismos que proporcionan defensas contra
la irritacin vaginal y vulvar se producen por el
aumento de la produccin de estrgenos despus de
la menarqua. Esos factores protectores incluyen pH
vaginal cido, epitelio protector grueso, flora bacte-
riana comensal, y secrecin fisiolgica de moco. Los
factores que predisponen a adolescentes a infeccio-
nes vaginales comprenden embarazo, sangre mens-
trual que acta como medio de cultivo, mltiples
parejas sexuales, uso de antibiticos de amplio es-
pectro, y posibles problemas mdicos fundamenta-
les como diabetes e inmunosupresin.
Vaginitis candidsica
La vulvovaginitis debida a C. albicans se observa con
frecuencia relativa durante la adolescencia y la adul-
tez. Los factores predisponentes incluyen embarazo,
diabetes, anticonceptivos orales, antibiticos, glu-
cocorticoides y uso de ropa entallada. Con mayor
frecuencia, las pacientes se presentan con secrecin
vulvovaginal espesa relacionada con prurito e infla-
macin intensos. Una preparacin con hidrxido de
potasio revelar seudohifas y esporas con ramifica-
cin. El tratamiento puede constar de diversos
antimicticos, entre ellos nitrato de miconazol (su-
positorio vaginal, 200 mg) por va intravaginal al
acostarse, durante tres das o en crema al 2% por va
intravaginal, al acostarse, durante siete das. Pue-
472 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS
den utilizarse otros compuestos como clotrimazol o
terconazol. Las medidas preventivas contra infeccio-
nes candidsicas recurrentes comprenden suspen-
sin del tratamiento con antibiticos y con glucocorti-
coides, evitar el uso de ropa entallada, y cambiar a
anticonceptivos orales con ms bajo contenido de
estrgenos.
Vaginitis por Trichomonas
Trichomonas casi siempre se transmite por contacto
sexual, y es una causa frecuente de vaginitis en ado-
lescentes con actividad sexual. Las mujeres pueden
manifestar secrecin amarillenta o verdosa, con es-
puma, y ftida. La mucosa vaginal y el cuello uteri-
no pueden tener un aspecto "en fresa" manchado.
Es posible confirmar el diagnstico mediante un
montaje en fresco, que puede demostrar Trichomonas
flageladas mviles. El tratamiento consta ms a me-
nudo de metronidazol, que puede administrarse
como una dosis nica de 2 g, o 250 mg tres veces al
da, durante siete das en adolescentes. La presencia
de Trichomonas en nias indica la posibilidad de abuso
sexual.
Vaginitis por Gardnerella
Tambin se conoce como vaginitis inespecfica o va-
ginosis bacteriana, y depende de crecimiento exce-
sivo de un microorganismo que puede encontrarse
en la flora vaginal normal. Las enfermas a menudo
se quejan de secrecin de color blanco o griscea,
con olor "a pescado". Una preparacin con hidrxi-
do de potasio puede revelar clulas "indicio" carac-
tersticas, que son clulas del epitelio vaginal que
han quedado invadidas por bacterias. Los tratamien-
tos eficaces incluyen metronidazol, 250 mg tres ve-
ces al da o clindamicina, 300 mg dos veces al da,
uno u otro durante siete das.
Vulvovaginitis herptica
Es una enfermedad transmitida por contacto sexual,
que casi siempre depende del virus del herpes sim-
ple II. Con todo, hasta 10% de los casos se originan
por virus del herpes simple I. El herpes genital se
presenta ms a menudo con vesculas en los labios
genitales o perianales, que se rompen y progresan
hacia ulceraciones dolorosas, que pueden estar cir-
cundadas por reaccin inflamatoria variable; es po-
sible que haya linfadenopata inguinal. El diagns-
tico se efecta mediante el examen fsico, y puede
distinguirse del granuloma venreo, el chancroide,
infecciones micticas o dermatitis por hipersensibi-
lidad mediante cultivos virales. Las infecciones ge-
nitales por herpes se limitan de manera espontnea,
pero son recurrentes. Es posible acortar la evolucin
de la enfermedad mediante administracin de aci-
clovir, 200 mg cada cuatro horas, durante 10 das.
Absceso de Bartholin
Un quiste de Bartholin es un agrandamiento de la
glndula de Bartholin, localizada en el borde lateral
de los labios mayores. La inflamacin de la glndula
por lo general aparece luego de un episodio de
vaginitis. Los sntomas de presentacin comprenden
una masa roja e hipersensible en la parte lateral del
introito, y dolor progresivo. El tratamiento exige in-
cisin y drenaje, y puede llevarse a cabo en la sala
de urgencias, aunque a menudo se requiere aneste-
sia general para drenaje quirrgico adecuado. Des-
pus de incisin y drenaje, es necesario insertar una
gasa con yodoformo o un catter con globo, para
favorecer la cicatrizacin. Es importante la vigilan-
cia estrecha, y puede requerirse tratamiento antimi-
crobiano para infecciones vaginales concurrentes.
Gonorrea
Es una enfermedad transmitida por contacto sexual,
que puede ocurrir como enfermedad inflamatoria
plvica (30%), cervicitis (40%) o una infeccin asin-
tomtica (30%). Los sntomas, como secrecin vagi-
nal ftida, disuria y dispareunia, pueden aparecer
desde tres das hasta un mes o ms despus de la
infeccin, aunque la presentacin puede constar de
diversos sntomas, que varan desde molestias o se-
crecin mnimas hasta enfermedad inflamatoria pl-
vica grave {vase ms adelante). En mujeres, el diag-
nstico se efecta mediante cultivos endocervicales
en medio de Thayer-Martin. Es ms apropiado dar
tratamiento en dosis nica para asegurar el apego a
la prescripcin, mediante una dosis nica de cef-
triaxona, 250 mg por va intramuscular o cefixima
administrada como una dosis nica por va oral de
dos tabletas de 400 mg.
Infecciones por Chlamydia
Las infecciones por C. trachomatis se han convertido
en las enfermedades transmitidas por contacto sexual
ms frecuentes en Estados Unidos. Chlamydia tracho-
matis puede causar cervicitis aguda, linfogranuloma
venreo y enfermedad inflamatoria plvica. Las
molestias de presentacin de secrecin vaginal y
dispareunia son similares a las que se hayan ante
gonorrea. Los cultivos endocervicales pueden con-
firmar el diagnstico, pero ante sospecha de cervici-
tis o de enfermedad inflamatoria plvica, se da tra-
 Capitulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
tamiento presuntivo con doxiciclina, 100 mg dos
veces al da durante 10 das o con azitromicina, 1 g
como dosis nica. Dado que las infecciones por go-
norrea y por Chlamydia son indistinguibles en clni-
ca, est indicado tratamiento para ambas hasta que
los cultivos confirman este diagnstico.
Condilomas acuminados
Tambin se denominan "verrugas venreas", y se
hallan tanto antes de la menarqua como en adoles-
centes. El agente causal es el virus del papiloma hu-
mano. Las lesiones condilomatosas se adquieren por
contacto fsico estrecho con un individuo infectado,
sea por transmisin digital o contacto genital. A
menudo se encuentran antecedentes de condiloma
en uno o ms miembros de la familia que atienden a
la nia preadolescente, aunque debe abordarse el
abuso sexual potencial. En adolescentes con condi-
lomas, la infeccin regularmente se transmite por
contacto sexual. Las verrugas genitales tienen aspecto
tipo coliflor, y se acompaan de prurito. La crio-
terapia es el tratamiento ms eficaz para nias de
corta edad, y la podofilina en ungento a 25%, apli-
cada una vez a la semana durante tres a cuatro se-
manas, es eficaz en adolescentes y adultos. En lesio-
nes ms grandes puede utilizarse fulguracin con
lser.
Enfermedad inflamatoria plvica
Causas
Es una infeccin aguda del endometrio y las trompas
de Falopio. Casi siempre es una enfermedad trans-
mitida por contacto sexual, causada ms a menudo
por N. gonorrhoeae, C. trachomatis, y diversos microor-
ganismos patgenos anaerobios. Los factores predis-
ponentes incluyen mltiples parejas sexuales, un
periodo menstrual o aborto reciente, y uso de dispo-
sitivo intrauterino. Las consecuencias de la falta de
tratamiento o de la teraputica inadecuada, de la en-
fermedad inflamatoria plvica, incluyen infecciones
recurrentes, abscesos tuboovricos, esterilidad (ms
de 50% en mujeres que experimentan enfermedad in-
flamatoria plvica recurrente), y embarazos ectpicos
subsecuentes. Por diversas razones fisiolgicas y
psicosociales, las adolescentes tienen mayor riesgo
de adquirir enfermedad inflamatoria plvica, y de
experimentar complicaciones de la misma.
Presentacin clnica
Puede constar de una amplia variedad de sntomas,
entre ellos dolor sordo y generalizado en la parte
473
baja del abdomen, que empieza dos a cinco das des-
pus de la menstruacin. Las molestias acompaan-
tes pueden incluir dispareunia, secrecin vaginal y
dolor con la ambulacin. Tambin es posible que
haya fiebre. El examen fsico puede revelar hiper-
sensibilidad del fondo uterino, sensacin de pleni-
tud de los anexos, y dolor, a la palpacin bimanual, y
notoria hipersensibilidad con el movimiento del
cuello uterino.
Tratamiento
Si la temperatura es de ms de 38C o el recuento
leucoctico es de ms de 15 000/mm3, estn indi-
cadas hospitalizacin y antibioticoterapia por va
parenteral. Otras indicaciones para hospitalizacin
incluyen inhabilidad para tolerar lquidos por va
oral, dolor plvico incontrolable, y nulparas con
enfermedad inflamatoria plvica. Los Centers for
Disease Control recomiendan hospitalizacin de
adolescentes con enfermedad inflamatoria plvica
para asegurar el apego a la prescripcin y disminuir
la incidencia de tejido cicatrizal permanente.
El tratamiento ambulatorio debe constar de cober-
tura con antibiticos tanto para gonorrea como para
infecciones por Chlamydia. Se recomienda ceftriaxo-
na, 250 mg por va intramuscular, para cobertura
contra N. gonorrhoeae y la doxiciclina, 100 mg dos
veces al da o la azitromicina, 1 g en dosis nica, es
un tratamiento suficiente para infecciones por Chla-
mydia.
Puede usarse eritromicina en embarazadas o ante
alergia a la doxiciclina. La teraputica intrahospita-
laria puede incluir clindamicina y gentamicina o
tobramicina por va intravenosa, cuatro a siete das,
y tratamiento ambulatorio subsecuente otros 14 das
con doxiciclina y clindamicina.
Trastornos del embarazo
Embarazo normal
Todas las pacientes en edad de reproduccin que se
presentan con molestias abdominales o plvicas, son
objeto de valoracin por la posibilidad de embarazo.
Se obtiene un interrogatorio ginecolgico completo,
que incluye a la periodicidad de las menstruaciones
y las caractersticas de las mismas, las prcticas
sexuales, y los antecedentes de molestias particula-
res como hemorragia o secrecin transvaginal. Las
adolescentes se interrogan en privado, sin la presen-
cia de un progenitor, para asegurar un interrogato-
rio exacto y sincero. Toda embarazada tiene riesgo
de complicaciones, dependiendo de la etapa del
embarazo.
474 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS
Hipertensin durante el embarazo
Toda embarazada que se presenta a la sala de ur-
gencias es objeto de pruebas de deteccin para hi-
pertensin, debido a la mortalidad materna y fetal
alta vinculada con preeclampsia.
Preeclampsia y eclampsia
Causas
La preeclampsia tambin se llama toxemia gravdica,
y ocurre despus de las 20 semanas de gestacin. Se
observa en 5% de las embarazadas, y es una impor-
tante causa de muerte materna en Estados Unidos.
La preeclampsia puede clasificarse en formas leve o
grave, dependiendo de la gravedad de los sntomas.
La preeclampsia leve se define como:
Presin sistlica >140 o >30 mmHg por arriba de
la basal.
Presin diastlica >90 o >15 mmHg por arriba de
la basal.
Protena urinaria >300 mg o >2 g/24 h.
Edema localizado o en zonas declive.
Preeclampsia grave se define como
Presin sistlica >160 mmHg.
Presin diastlica >110 mmHg.
Protena urinaria >2 g/24 h.
Edema generalizado.
Presentacin clnica
Las mujeres con preeclampsia grave pueden no te-
ner sntomas o manifestar edema y cefalalgia pro-
gresivos; asimismo, es posible que manifiesten vi-
sin borrosa o dolor abdominal progresivos, y que
se presenten con hiperreflexia, hemorragia transva-
ginal o coagulopatas a consecuencia de coagulacin
intravascular diseminada (DIC) inminente. Puede
haber alteraciones de la perfusin uteroplacentarias,
as como desprendimiento prematuro de la placen-
ta. Hay riesgo de insuficiencia heptica o renal. La
irritabilidad neurolgica puede anunciar inicio de
crisis convulsivas. Es posible que sobrevengan en-
fermedades cerebrovasculares.
Tratamiento
Cuando se sospecha preeclampsia leve, se procede
a hospitalizacin para valoracin y estudio, incluso
vigilancia fetal y evaluacin de las funciones renal y
heptica. El antihipertensor que se utiliza ms am-
pliamente durante el embarazo es la metildopa.
Es esencial que las enfermas con preeclampsia
grave reciban tratamiento enrgico en la sala de ur-
gencias, as como una consulta obsttrica expedita.
Siempre que se satisfagan los criterios para pre-
eclampsia grave, se administran 4 g de sulfato de
magnesio por va intravenosa como dosis de satura-
cin, seguidos por 1 a 2 g por hora para prevenir
crisis convulsivas. Las concentraciones sricas de
magnesio se conservan entre 4.8 y 9.6 mg/dl, en tanto
se confirma la presencia de reflejos tendinosos
profundos. Si la administracin de magnesio genera
depresin respiratoria, puede proporcionarse 1 g de
gluconato de calcio en el transcurso de tres minutos.
La hipertensin se controla de manera urgente, y se
reduce hasta una presin diastlica de 90 a 100
mmHg. El frmaco ms adecuado para controlar la
hipertensin es la hidralazina, 2 a 5 mg/30 min
por va intravenosa. De manera alternativa, puede
usarse labetalol, 20 a 50 mg por va intravenosa. El
tratamiento final para la preeclampsia es el parto del
feto.
Eclampsia
Causas
Eclampsia se define como preeclampsia con crisis
tonicoclnicas acompaantes. Esta urgencia obst-
trica ocurre en 0.5% de los partos, y conlleva riesgo
alto de mortalidad materna y fetal, as como de coa-
gulacin intravascular diseminada, y desprendi-
miento prematuro de placenta.
Tratamiento
Despus de que se establecen vas respiratorias apro-
piadas, la prioridad de mayor importancia en el tra-
tamiento de eclampsia es el control de las crisis con-
vulsivas. El sulfato de magnesio es el anticonvulsivo
ms adecuado, y puede administrarse como una
dosis de 6 g por va intravenosa rpida. La dosis
mxima no ha de exceder 8 g. No se utilizan benzo-
diazepinas. Despus de que se controlan las crisis
convulsivas, se procede a anlisis de gases arteria-
les y vigilancia fetal y materna. Se utiliza oxgeno
complementario para asegurar oxigenacin tisular
adecuada. Las pruebas de laboratorio incluyen bio-
metra hemtica, electrlitos (incluso calcio y magne-
sio), pruebas de coagulacin, y estudios de funcin
heptica. Puede resultar beneficiosa la vigilancia de
la presin venosa central; asimismo, es importante
la vigilancia cuidadosa del estado en cuanto a lqui-
dos (que incluye colocacin de sonda de Foley para
medir la diuresis). Se requiere hospitalizacin para
induccin de trabajo de parto o cesrea.
 Captulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
Hemorragia transvaginal durante el
embarazo: amenaza de aborto
Causas
La amenaza de aborto ocurre en alrededor de 20%
de los embarazos. De las pacientes con diagnstico
de amenaza de aborto, 40 a 50% progresa hacia
aborto espontneo completo. La causa fundamental
ms probable de aborto espontneo en etapas tem-
pranas del embarazo es aberracin cromosmica del
embrin. Los abortos tardos pueden deberse a anor-
malidades de la implantacin placentaria, miomas
uterinos o incompetencia del cuello uterino. Los fac-
tores maternos que pueden conducir a aborto espon-
tneo incluyen exacerbaciones de enfermedades
fundamentales, traumatismo o enfermedad intraab-
dominal aguda, como apendicitis o pancreatitis.
Presentacin clnica
Las mujeres por lo general acuden a la sala de ur-
gencias con la molestia de hemorragia transvaginal,
con dolor en la parte baja del abdomen o sin l. La
hemorragia regularmente es leve, pero a veces es
grave. El dolor en la parte baja del abdomen regu-
larmente es de tipo clico.
Tratamiento
Despus de que se ha confirmado embarazo, se proce-
de a examen para buscar expulsin de cogulos y de
los productos de la concepcin, lo que indica aborto
espontneo. Puede diagnosticarse aborto espontneo
completo si se expulsa el producto de la concepcin, se
cierra el orificio cervicouterino, y el tero vuelve a su
tamao normal. Un aborto sptico es un aborto espon-
tneo o inducido que est infectado. Los abortos spti-
cos conllevan el riesgo de choque sptico y coagula-
cin intravascular diseminada, y deben sospecharse en
pacientes con embarazo no viable y fiebre. Tiene im-
portancia abordar la posibilidad de embarazo ectpi-
co en quienes se presentan con hemorragia transvagi-
nal, como se describe ms adelante.
El aborto espontneo conlleva riesgo de 2% de
isoinmunizacin Rh. Es indispensable que la mujer
Rh-negativa que aborta reciba profilaxia contra Rh.
La proteccin contra inmunizaciones Rh durante el
primer trimestre puede lograrse con minidosis de
RhlG (50 g) por va intramuscular. Quienes pre-
sentan hemorragia anteparto (amenaza de aborto)
deben recibir 300 g de RhlG por va intramuscular.
La amenaza de aborto puede tratarse de manera
ambulatoria, con reposo en cama e instrucciones de
regresar si empeora la hemorragia.
475
Embarazo ectpico
Causas
El embarazo ectpico sobreviene cuando un huevo
fecundado se implanta fuera del tero. El sitio ms
frecuente de un embarazo ectpico es la trompa de
Falopio (95%). Los embarazos ectpicos ocurren me-
nos a menudo en el ovario, el cuello uterino o la ca-
vidad peritoneal. La incidencia general es de 1 por
cada 200 embarazos, aunque en muchos centros ur-
banos se informan tasas mucho ms altas.
El factor que predispone con mayor frecuencia a
embarazo ectpico es la salpingitis o la enfermedad
inflamatoria plvica, crnica. Esto conduce a fibro-
sis y cicatrizacin de la trompa de Falopio, que obs-
truye el paso del huevo. Otros padecimientos pre-
disponentes que se observan con menor frecuencia
comprenden endometriosis tubaria, adherencias
peritubarias por intervenciones quirrgicas intraab-
dominales y fibromas uterinos.
Presentacin clnica
El sntoma ms frecuente de embarazo ectpico es
la hemorragia transvaginal, que ocurre en 60% de
las enfermas, y puede confundirse con menstruacin
normal. Un dato relativamente frecuente es el dolor
unilateral en la parte baja del abdomen. Pocas muje-
res en realidad acuden a la sala de urgencias con los
datos clsicos de dolor abdominal agudo, hemorra-
gia transvaginal e hipotensin. En cualquier mujer
en edad de procreacin, que presenta molestias ab-
dominales, es necesario tener un alto ndice de sos-
pecha de embarazo ectpico. En cualquier paciente
con embarazo ectpico es posible que haya hemo-
rragia que pone en peligro la vida.
Las pruebas de embarazo en orina son muy con-
fiables para excluir embarazo (sensibilidad de 98%).
La gonadotropina corinica humana (hCG) beta s-
rica puede ser ms til para definir la progresin
del embarazo, y el aumento de dicha hormona en el
suero puede ayudar a distinguir entre embarazo ec-
tpico e intrauterino. En el embarazo normal, las
concentraciones sricas cuantitativas de gonadotro-
pina corinica humana beta deben duplicarse aproxi-
madamente cada dos das.
La ultrasonografa plvica es en extremo til para
excluir embarazo ectpico en mujeres que tienen un
saco gestacional definible. Un embarazo intrauterino
casi siempre es detectable hacia las seis semanas de
gestacin mediante ultrasonografa transabdomi-
nal, y en etapas tan tempranas como cinco semanas
de gestacin por medio de ultrasonografa transva-
ginal. Es posible correlacionar la visualizacin de un
476 Seccin XIII URGENCIAS GINECOLGICAS Y OBSTTRICAS
embarazo intrauterino con la gonadotropina cori-
nica humana beta srica. De cualquier modo, hay
diferentes valores de referencia estndar que se uti-
lizan para medir esta hormona, y que pueden variar
de un hospital a otro. As, el mdico de urgencias
debe estar familiarizado con el estndar que se utiliza
en la institucin donde labora, con el fin de utilizar la
gonadotropina corinica humana beta medida junto
con la ultrasonografa para confirmar embarazo
intrauterino o excluirlo. En una paciente inestable
con sospecha de embarazo ectpico roto, la
culdocentesis es una opcin. La aspiracin de san-
gre que no se coagula confirma hemorragia intrape-
ritoneal, y es muy sugestiva de rotura.
Tratamiento
El del embarazo ectpico incluye estabilizacin y con-
sulta ginecolgica inmediata. La hipotensin y el cho-
que se tratan de manera enrgica, con administracin
inicial de solucin salina normal a 0.9% por va intra-
venosa lenta, seguida por eritrocitos aglomerados. Fi-
nalmente, es esencial la extirpacin quirrgica del pro-
ducto de la concepcin. El tratamiento quirrgico que
se utiliza con mayor frecuencia es la salpingectoma,
aunque el embarazo ectpico no roto puede resecarse
de la trompa (salpingostoma) o extraerse del extremo
fimbriado de la trompa, en tanto se preserva la estruc-
tura normal de esta ltima.
Mola hidatidiforme
Causas
La mola hidatidiforme es una anormalidad prolife-
rativa del tejido trofoblstico. El trofoblstico se de-
sarrolla en ausencia de un feto, cordn umbilical o
membrana amnitica, y tiene el potencial de dege-
neracin benigna o maligna.
Presentacin clnica
Las enfermas acuden ms a menudo con hemorragia
transvaginal en el primer trimestre. Suele haber nu-
sea y vmito, y el tero a menudo es ms grande que
lo que se esperara. La preeclampsia durante el primer
trimestre es rara en la gestacin normal, y es muy su-
gestiva de embarazo molar. Debe considerarse el diag-
nstico cuando en plasma la gonadotropina corinica
humana beta es ms alta que lo esperado.
Tratamiento
El embarazo molar se trata ms a menudo mediante
dilatacin y legrado con aspiracin. La vigilancia
debe incluir las concentraciones de gonadotropina
corinica humana beta, que tiene una vida media de
alrededor de 24 h y debe eliminarse de 8 a 10 sema-
nas, dependiendo de la concentracin inicial.
Desprendimiento prematuro de placenta
Causas
Es la separacin prematura entre la placenta y el tero
antes del parto del feto. El desprendimiento pre-
maturo puede ocurrir en grados variables, desde
separacin parcial hasta completa.
Presentacin clnica
Se sospechar desprendimiento prematuro de pla-
centa en quienes acuden a la sala de urgencias con
hemorragia transvaginal, y dolor en la parte baja del
abdomen, durante el tercer trimestre, aunque la hemo-
rragia transvaginal puede ser mnima en mujeres con
separacin parcial y formacin de cogulo entre la pla-
centa y el sitio de implantacin. En el examen fsico, el
tero est contrado e hipersensible, y puede no haber
tonos cardiacos fetales debido a muerte fetal.
Tratamiento
Ante sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta es necesario instituir tratamiento enrgico.
Se vigilan los signos vitales del feto y la madre, y
debe obtenerse consulta obsttrica inmediata. Los
estudios de laboratorio incluyen un pruebas de coa-
gulacin para excluir coagulopata potencial. El exa-
men plvico debe retrasarse hasta que la paciente
est en el quirfano, debido al potencial de hemo-
rragia copiosa y muerte fetal.
Placenta previa
Causas
Placenta previa es la implantacin de la placenta en el
polo inferior del tero, sobre el orificio interno o cerca
del mismo. Se relaciona con mayor frecuencia con edad
materna avanzada y nuliparidad, y se debe a una anor-
malidad de la implantacin de la placenta. Es posible
que sobrevenga hemorragia transvaginal por desga-
rro de las fijaciones placentarias a consecuencia de
borradura del cuello uterino y dilatacin del mismo.
Presentacin clnica
La placenta previa se confunde a menudo en clnica
con desprendimiento prematuro de placenta, pues-
 Captulo 69 GINECOLOGA PEDITRICA Y DE ADOLESCENTES
to que cada uno de esos padecimientos puede pre-
sentarse con hemorragia transvaginal pretrmino.
La placenta previa puede distinguirse del despren-
dimiento prematuro de placenta, porque no hay
dolor abdominal ni tero contrado, y por la pre-
sencia de sangre de color rojo brillante en lugar de
sangre oscura y coagulada, como se encuentra en
el desprendimiento prematuro de placenta. Debe
sospecharse placenta previa en quienes se presen-
tan con hemorragia transvaginal durante el tercer
trimestre.
Tratamiento
El principio de mayor importancia en el tratamiento
de posible placenta previa es la evitacin del exa-
men vaginal ante sospecha de este diagnstico. En
tanto es raro que la hemorragia inicial sea grave, el
examen plvico puede precipitar hemorragia copio-
477
sa y muerte fetal. Se necesita ultrasonografa, y est
indicada la consulta obsttrica inmediata.
BIBLIOGRAFA
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pregnancy by means of laparoscopy. Fertil Steril 34:169,
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Obstet Gynecol Clin North Am 17:389, 1990.
 SECCIN XIV

Urgeencias hemattolgiccas

desvaneecimiento, hipootensin ortostttica o insufi-

ciencia cardiaca
c de gassto alto.
El intterrogatorio y eel examen fsicoo tienen impor--
tancia enn la determinaccin de la causaa de la anemia..
Aneemias Un interrrogatorio exhhaustivo en cuaanto a la dietaa
puede reevelar datos quue sugieren an nemia inducidaa
Davvid F. Soglin n por deficciencias nutriciionales. Un ant
tecedente fami--
liar de hemoglobinopa
h ata o de un traastorno heredi--
Jane e E. Krame er tario de la membrana,, ayudara a guuiar un estudioo
diagnstico, al igual qque un anteceddente de nefro--
La annemia se definee como una conncentracin de he- pata crnica o de un pproceso inflamaatorio activo. Ell
mogllobina ms de dos desviacioones estndar por examen fsico puede reevelar datos quue ayudan en laa
debajjo de la media para una poblaacin comparaable. valoracin de la anemiia, como ictericcia, que orientaa
La cooncentracin noormal de hemo oglobina vara con hacia annemia hemolticca; hepatosplenoomegalia y lin--
la edaad, y, en la pobblacin pospubberal, con el seexo. fadenoppata, que sugieeren reemplazo o de la mdulaa
La heemoglobina meedia en recin nacidos normaales sea porr enfermedad maligna m o datoss de un procesoo
es dee 18 g/dl. Los lactantes
l alcan
nzan un punto m ms patolgiico fundamentaal, que hacen pensar p en infla--
bajo de concentraciin de hemogllobina a los doos a macin crnica. c
tres meses
m de edad, momento en el e cual la hemogglo- Las anemias
a se clasifican con mayor facilidad porr
bina media
m es de slo 11.5 g/dl; laa anemia se define el tama o de los eritroccitos (RBC) y por
p los datos dee
como o una hemogloobina de menoos de 9 g/dl. E Este actividaad de la mdula sea. El tam mao de los eri--
m profundo y ocurre a una eedad trocitos se mide comoo el volumen co
puntoo ms bajo es ms orpuscular me--
ms temprana
t b las concenntra- dio (MC
en prrematuros. Si bien CV), cuyos valores normaless varan con laa
cionees medias de hemoglobina en nios siguuen edad. La actividad de la mdula seaa se refleja porr
variaando un poco con c la edad, 11 1 g/dl definenn el el recuen nto de reticulociitos. La correcciin del recuentoo
lmitee normal inferrior para la pooblacin prepbber. de reticculocitos mediddo para el graado de anemiaa
Despuus de la pubertad, se aplicann los datos norm ma- permite determinar coon exactitud la actividad de laa
tivos para poblacionnes de adultos,, y quedan de ma- m mdula sea. Un estim mado del recueento de reticu--
nifiessto las diferenccias de gnero. locitos corregido
c se obbtiene al multiplicar el porcen--
Loos pacientes coon anemia levee por lo general no taje de reticulocitos
r m
medido por la prroporcin entree
tienenn sntomas, y la l anemia se deescubre ms a me- el hemaatcrito mediddo y el hemattcrito normall
nudo en una biomettra hemtica coompleta (CBC) sis- [Reticullocitos x (hem matcrito mediddo/hematcritoo
temttica. Incluso loos nios con annemia moderadda a normal)].
gravee pueden no tenner sntomas si el problema apa- a El asspecto de los eriitrocitos en sang
gre perifrica, ell
rece con lentitud, daado que son caapaces de comppen- nmero total de eritrociitos, y la anchurra de la distribu--
sarla notoriamente bien,b a pesar dde reduccin grrave cin de eritrocitos (unaa medida de la anisocitosis, laa
de laas cifras de heemoglobina. Cuuando esta lttima variabiliidad del tamao de los eritrocitoos), tambin sonn
llega a una concentrracin suficienttemente baja coomo tiles paara determinar lla causa de la annemia.
para producir sntoomas, los pacieentes pueden pre- p
sentaarse con fatiga,, irritabilidad o disnea de esfu
fuer-
zo. Es
E posible que el examen fsiico revele paliddez, ANEMIA MICROCITIC CA
taquiicardia y un sooplo de expullsin sistlico por
aumeento del gasto cardiaco.
c Cuand do la hemoglobbina Se define por un volumen corpusccular medio dee
dismminuye con rapidez, el nio puuede presentar menos de d dos desviaciones estndar por debajo de

479
480 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGICAS
la media de la poblacin. La mayor parte de las ane-
mias microcticas en pacientes jvenes depende de
deficiencia de hierro.
Deficiencia de hierro
Los factores de riesgo para anemia ferropnica in-
cluyen edad de seis meses a dos aos, prevalencia o
duracin disminuida de alimentacin al seno ma-
terno, falta de uso de frmulas enriquecidas con hie-
rro, introduccin temprana de leche entera de vaca
en la dieta, y estado socioeconmico bajo. La leche
entera de vaca tiene deficiencia de hierro biodis-
ponible y, en volmenes excesivos, puede conducir a
hemorragia gastrointestinal oculta por el efecto de las
protenas de la leche de vaca no modificadas sobre la
mucosa gastrointestinal. Los prematuros agotan sus
reservas de hierro en etapas tempranas, y, si no se
reciben complementos de hierro, tienen mayor
riesgo de anemia por deficiencia de hierro que los
lactantes de trmino.
La anemia ferropnica aparece con lentitud, y los
pacientes rara vez se presentan con sntomas agu-
dos. Incluso ante reduccin sbita de las concentra-
ciones de hemoglobina, los enfermos regularmente
estn bien compensados y estables, desde el punto
de vista hemodinmico. El diagnstico casi siempre
se elabora con base en el interrogatorio y los resulta-
dos de la biometra hemtica completa, que mues-
tran anemia, microcitosis y anchura de distribucin
de los eritrocitos (RDW) alta, que indica distribu-
cin amplia del tamao de los eritrocitos. El recuento
de reticulocitos no est alto. La trombocitosis es
frecuente en la anemia por deficiencia de hierro, pero
se ha informado trombocitopenia. En la situacin
habitual, un intento de tratamiento con hierro es
tanto diagnstico como teraputico. Se administra
suficiente sulfato ferroso para proporcionar 5 a 6
mg/kg de hierro elemental al da en tres dosis divi-
didas durante unas tres semanas. Tpicamente el re-
cuento de reticulocitos aumenta en cuestin de das, y
las cifras de hemoglobina lo hacen en una a dos
semanas. Las pruebas diagnsticas tiles en la valo-
racin de anemia por deficiencia de hierro incluyen
concentracin alta de protoporfirina eritroctica li-
bre, hierro srico reducido, capacidad total de unin
a hierro (TIBC) alta, y concentracin reducida de fe-
rritina. Sin embargo, esta ltima es un reactivo de
fase aguda, y puede estar alta en presencia de infec-
cin, a pesar de la presencia de anemia ferropnica.
Talasemia
Las talasemias son defectos hereditarios que produ-
cen inhabilidad para sintetizar cantidades suficien-
tes de diversas cadenas de globina de la molcula
de hemoglobina. Est afectada ms a menudo la pro-
duccin de cadenas beta. El defecto predomina en
personas de ascendencia mediterrnea, y se encuen-
tra en un porcentaje muy pequeo de negros esta-
dounidenses. En general, la enfermedad se clasifica
como talasemia menor o mayor, que corresponde a
estados heterocigotos y homocigotos, respectivamen-
te. La forma heterocigota de la talasemia a menudo
se denomina rasgo de talasemia.
El rasgo de talasemia produce microcitosis noto-
ria, que est fuera de proporcin con el grado de
anemia. Tpicamente hay recuento total alto de eri-
trocitos, y anchura de distribucin de eritrocitos
estrecha, lo que ayuda a distinguir entre rasgo de
talasemia y anemia por deficiencia de hierro. En el
rasgo de talasemia beta, la concentracin de hemo-
globina a menudo es de 2 a 3 g/dl por debajo de las
cifras normales. Una electroforesis de hemoglobina
demostrar un componente A2 alto, y, a veces, con-
centraciones altas de hemoglobina fetal (Hgb F). Los
individuos con rasgo de talasemia presentan elec-
troforesis normal de hemoglobina.
La talasemia beta mayor produce anemia hemo-
ltica grave, con microcitosis notoria. Por lo general
se presenta en el transcurso del primer ao de vida.
Suele haber palidez, ictericia y hepatosplenomega-
lia. Dado que los pacientes requieren tratamiento con
transfusiones de por vida, se evita el uso de sangre
sin pruebas de compatibilidad cruzada, salvo en las
circunstancias ms extremas. El principal efecto ad-
verso del tratamiento con transfusiones a largo plazo
es la sobrecarga de hierro, que tiene efectos adver-
sos sobre mltiples rganos, en especial el pncreas,
el hgado y el corazn.
Las talasemias alfa se presentan con gravedad
variable, dependiendo del nmero de deleciones de
genes. Una delecin de gen nico ser asintomtica,
en tanto una de cuatro genes da por resultado muerte
fetal.
Intoxicacin por plomo
Debe considerarse en nias con anemia microctica.
Las concentraciones altas de plomo pueden interfe-
rir con la produccin de hemoglobina, pero gran
parte de la anemia que se observa ante intoxicacin
por plomo en realidad se debe a deficiencia conco-
mitante de hierro. La deficiencia de hierro puede
aumentar la pica y, en consecuencia, la absorcin de
plomo a partir del tubo digestivo. Los antecedentes
pueden incluir residencia en una casa ruinosa anti-
gua, con pintura descascarada o visita frecuente a
una casa en esas condiciones, renovacin reciente
de una casa antigua, pica o un progenitor o herma-

no con trabajo o pasatiempo que comprende exposi-
cin a plomo. Los pacientes con cifras altas de plo-
mo tpicamente presentan molestias inespecficas
como dolor abdominal, irritabilidad y cambios con-
ductuales sutiles. Se ha demostrado que incluso las
concentraciones relativamente bajas de plomo (>10
g/dl) interfieren con el crecimiento y desarrollo
intelectuales. Ante cifras muy altas de plomo, los
pacientes pueden presentarse con crisis convulsivas,
aumento de la presin intracraneal, y encefalopata
manifiesta.
ANEMIA NORMOCITICA
Aunque es menos frecuente que las anemias
microcticas, el diagnstico diferencial de la anemia
normoctica durante la niez es vasto (cuadro 70-1).
La primera determinacin es si la anemia se debe a
decremento de la produccin o incremento de la
prdida o la destruccin, de eritrocitos. Un recuento
de reticulocitos corregido permitir tomar esta deci-
sin inicial.
ANEMIA NORMOCITICA CON RECUENTO
ALTO DE RETCULOCITOS
Si el recuento de reticulocitos corregido es alto, y no
hay datos de prdida de sangre, es probable que haya
anemia hemoltica. El estudio para un paciente con
anemia hemoltica incluye prueba de Coombs para
determinar si la anemia hemoltica es de naturaleza
inmunitaria. La anemia hemoltica inmunitaria
puede depender de una reaccin farmacolgica, in-
feccin, trastorno vascular de la colgena o enfer-
medad maligna, pero ms a menudo no se determi-
na una causa.
Los pacientes suelen presentarse en etapas agu-
das con anemia grave, palidez, ictericia y hemoglo-
binuria. Es posible que se requieran transfusiones
ante anemia sintomtica grave, pero esto puede ser
difcil porque los anticuerpos circulantes causan "in-
compatibilidad" in vitro, y destruccin rpida de los
eritrocitos transfundidos in vivo. La inmunosupre-
sin con prednisona suele ser adecuada para dismi-
nuir la destruccin de eritrocitos, de modo que la
reticulocitosis intensa puede corregir la anemia.
Tambin es til la gammaglobulina por va intrave-
nosa. En pacientes graves, puede requerirse plasma-
fresis.
El diagnstico diferencial de anemia hemoltica
no inmunitaria incluye destruccin microangiopti-
ca o macroangioptica, trastornos de membrana,
anormalidades metablicas, y hemoglobinopatas.
Captulo 70 ANEMIAS 481
Cuadro 70-1. Anemia normoctica
Prdida de sangre (recuento alto de reticulocitos)
Anemia hemoltica (recuento alto de reticulocitos)
Inmunitaria
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Incompatibilidad neonatal-materna de grupo
sanguneo
No inmunitaria
Microangioptica
Coagulacin intravascular diseminada (DIO
Sndrome hemoltico-urmico (HUS)
Macroangioptica
Vlvula cardiaca artificial
Anormalidades de membrana
Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomacitosis
Anormalidades metablicas
Deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa
Deficiencia de piruvatocinasa
Hemoglobinopatas
Anemia no hemoltica (recuento bajo o normal de
reticulocitos)
Anormalidad aislada a la lnea eritroctica
Anemia hemoltica crnica con crisis aplsica
recurrente
Eritroblastopenia transitoria de la niez (TEC)
Enfermedad crnica
Insuficiencia renal
Anemia de Diamond-Blackfan
Anormalidad que afecta otras lneas de clulas
Infiltracin de la mdula sea
Leucemia
Linfoma
Metstasis tumorales
Anemia aplsica adquirida
Estas ltimas se comentan en detalle en el captulo
71.
La destruccin microangioptica de eritrocitos
puede ocurrir ante coagulacin intravascular dise-
minada y sndrome hemoltico-urmico. El frotis de
sangre perifrica mostrar esquistocitos, equinocitos
y otros fragmentos de eritrocitos.
Los trastornos de membrana como esferocitosis
y eliptocitosis son hereditarios. La esferocitosis he-
reditaria produce anemia hemoltica debido a des-
truccin de eritrocitos en el bazo. La enfermedad a
menudo queda de manifiesto durante la lactancia, y
en tanto el grado de anemia es muy variable, rara
vez produce una urgencia hematolgica. Los estu-
dios de laboratorio revelan anemia, reticulocitosis e
hiperbilirrubinemia. Muchos pacientes presentan
clculos pigmentarios. El diagnstico se confirma
mediante estudios de fragilidad osmtica, en los
cuales el defecto de membrana genera rotura de
los eritrocitos cuando quedan expuestos a un medio
hipotnico. La esplenectoma es curativa. La princi-
482 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGICAS
pal crisis hematolgica es la anemia aplsica, que
casi siempre depende de una infeccin por parvovi-
rus. La eliptocitosis hereditaria es otro defecto here-
ditario que en ocasiones puede dar por resultado
anemia hemoltica importante. El frotis de sangre
perifrica revela los eliptocitos caractersticos. Al
igual que en la esferocitosis hereditaria, la esplenec-
toma es curativa. Pueden ocurrir crisis aplsicas.
Los trastornos metablicos hereditarios, como las
deficiencias de piruvatocinasa y de glucosa-6-fosfa-
to deshidrogenasa (G6PD), tambin causan hemoli-
sis crnica. La deficiencia de piruvatocinasa puede
aparecer debido a un incremento de la hemolisis o
por una crisis aplsica. Hay mltiples variedades de
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, al-
gunas de las cuales son asintomticas. Otras causan
hemolisis grave ante exposicin relativamente me-
nor a oxidantes. La variedad A se observa en alrede-
dor de 10% de los varones afroestadounidenses, y
slo se hace sintomtica despus de una exposicin
importante a un frmaco o infeccin. Es caracterstico
que la aspirina a dosis teraputicas no plantee
problemas para esos enfermos.
Las sulfonamidas, los antipaldicos y el naftaleno
pueden precipitar hemolisis. Las concentraciones de
enzimas son ms altas en clulas jvenes, de modo
que pueden obtenerse cifras normales de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa cuando se valoran a partir
de pacientes con deficiencia de esta ltima enzima,
durante periodos de reticulocitosis intensa. Puede
ser necesario repetir la valoracin cuando ha pasado
la hemolisis aguda.
ANEMIA NORMOCITICA CON RECUENTOS
BAJOS DE RETICULOCITOS
Un recuento bajo de reticulocitos en presencia de
anemia importante indica produccin insuficiente en
la mdula sea. Si la anormalidad slo comprende
la lnea eritroctica, las consideraciones primarias son
eritroblastopenia transitoria de la niez (TEC), y una
crisis aplsica que complica una anemia hemoltica
fundamental (vase la exposicin acerca de enferme-
dad de clulas falciformes en el cap. 71).
La eritroblastopenia transitoria de la niez, una
aplasia eritroctica adquirida, no afecta a los leuco-
citos ni a las plaquetas y, como su nombre lo indica,
se resuelve luego de varias semanas. Tpicamente
afecta a nios de uno a cuatro aos de edad. Hay
agrupacin vinculada con las estaciones del ao, y
se acompaa de antecedente de una enfermedad vi-
ral previa, pero no se ha identificado un virus cau-
sal. El tratamiento de sostn por lo general basta,
porque es caracterstico que los enfermos tengan
estabilidad hemodinmica y que se recuperen de
manera espontnea. Es posible que se requieran
transfusiones en pacientes sintomticos y aquellos
sin datos de precursores de eritrocitos en el examen
de la mdula sea. No se ha demostrado que los glu-
cocorticoides aceleren la recuperacin.
El diagnstico diferencial de anemia normoctica
con recuentos bajos a normales de reticulocitos, y sin
anormalidades de otras lneas de clulas, tambin in-
cluye anemia propia de enfermedad crnica, procesos
inflamatorios, y eritropoyetina disminuida por insufi-
ciencia renal. La anemia de Diamond-Blackfan es una
aplasia eritroctica congnita que casi siempre se pre-
senta durante el primer ao de vida, con anemia gra-
ve. En ocasiones, hay otras anormalidades congnitas
relacionadas, como paladar hendido, anormalidades
esquelticas y cardiopata congnita.
La trombocitopenia o las anormalidades de leucoci-
tos (WBC) relacionadas con anemia normoctica y res-
puesta inadecuada de reticulocitos, sugieren infiltra-
cin de la mdula sea o anemia aplsica adquirida.
La infiltracin de la mdula sea se debe ms a
menudo a leucemia, que es la enfermedad maligna ms
frecuente durante la niez; la leucemia linfoblstica
aguda es el tipo ms frecuente. En tanto es posible ha-
cer el diagnstico en la sala de urgencias cuando la
presentacin es clsica y el recuento leucocito est muy
alto, con observacin de linfoblastos en el frotis de san-
gre perifrica, los linfocitos atpicos por virus de Eps-
tein-Barr (EBV) u otras infecciones virales pueden te-
ner aspecto similar al de los linfoblastos.
El linfoma y otras neoplasias tambin pueden
causar insuficiencia de produccin, con decremen-
tos resultantes de todas las lneas de clulas por
metstasis hacia la mdula sea.
La anemia aplsica adquirida en ausencia de una
anemia hemoltica fundamental se ha relacionado
con frmacos e infecciones. A menudo no se deter-
mina la causa. El pronstico es bastante ominoso, y
suele requerirse trasplante de mdula sea. Las trans-
fusiones sanguneas se efectan de manera juiciosa
en pacientes idneos para trasplante de mdula sea,
debido a los peligros de la sensibilizacin.
ANEMIA MACROCITICA
Es bastante rara en pacientes peditricos. La anemia
aplsica, aunque regularmente causa anemia normo-
ctica, puede dar por resultado macrocitosis. Debido
al gran tamao de los reticulocitos, la reticulocitosis
notoria puede conducir a un volumen corpuscular
medio alto, aunque los eritrocitos maduros pueden
ser de tamao normal. Es posible que las deficien-
cias de folato y vitamina B12 den por resultado ane-
 Captulo 83 ANEMIAS 483

mia megaloblstica. Esas son raras en nios por lo BIBLIOGRAFA

dems saludables. La quimioterapia y la malabsor-
cin pueden conducir a agotamiento de folato, al
igual que el recambio rpido de eritrocitos. Por esa
razn, muchos pacientes con anemia de clulas fal-
ciformes reciben tratamiento con complementos de
folato.
Jayabese S, Tugal O, Ruddy R, et al: Transfusin therapy for
severe anemia. Am J Pediatr Hematol Oncol 15:324-327,
1993.
Oski FA: Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J
Med 329:190-193, 1993.
 nudo staa es la presentaacin ms tempprana de ane-
mia de clulas falciform mes. Es frecuentte en lactantes
menores que son presenntados con inflaamacin e hi-
persensib bilidad de las m manos y los pies, rechazo a
Enfeermedad de
d clulass caminar, e irritabilidad. La inflamaci n es ms no-
toria en lal superficie doorsal, y es posiible que haya
falciiformes datos radiogrficos de nnecrosis sea avvascular.
Otros enfermos tpiccamente experiimentan crisis
David
d F. Soglin de dolor por p oclusin vaascular en los huesos
h largos,
la espald da, las articulaaciones y el ab bdomen. Hay
Jane
e E. Kramerr mucha variacin
v indivvidual del nm mero de crisis
dolorosass y la gravedadd de las mismaas. En prome-
La aneemia de clulass falciformes (S SCA) es una anne- dio, los pacientes
p con annemia de clulaas falciformes
mia heemoltica crnica que es ms frecuente enntre experimeentan 0.8 hospitaalizaciones porr ao-paciente,
afroesstadounidensess, de los cualees, alrededor de pero 5% de d los enfermoss presenta crisiss frecuentes de
0.15% % est afectado por hemoglobbina SS (Hb S SS) dolor, y explican
e alrededdor de 33% de los episodios
homoccigota, el ms grave
g de los sndromes falciffor- de dolor. La hemogloobina fetal parrece tener un
mes. Tambin
T se obseerva en personaas con ascendenncia efecto miigratorio. Los inndividuos con cifras altas de
en el Mediterrneo, India y el Orriente Medio. Es dicha heemoglobina tppicamente preesentan crisis
conseccutiva a una hemoglobinop pata que ocurrre menos grraves y menos frecuentes, al igual que las
cuando el cido glu utmico quedda sustituido ppor personas con Hb SC, y talasemia
t Hb SB B.
valina en la posicin 6 de la cadenaa beta. Adems de Dado que no hay unna prueba diagnnstica o dato
pacien ntes con Hb SS S, el diagnsticco de anemia de clnico que
q identificar a pacientes en e crisis vaso-
clulass falciformes see aplica a paciientes heterociggo- oclusivass, el diagnsticco se efecta con c base en el
tos parra Hb S, y hetterocigotos parra otras hemoglo- interrogaatorio solo. See consideran, y se excluyen
binas anormales
a com
mo la Hb C o la l talasemia beeta. otros proocesos patolgiicos, como osteomielitis, ar-
Aun cuando
c la graveedad individuaal de la enferm me- tritis spttica y problem mas abdominalees quirrgicos.
dad vaara mucho, lo os pacientes coon dobles estaddos Estn ind dicados una bioometra hemtica completa y
heteroccigotos, como Hb SC, talasem mia Hb SB, y H Hb recuento de reticulocitoos. Es caracterrstico que los
SD, tpicamente tiennen afeccin menos m grave que
q enfermoss permanezcan a cifras bsaless de hemoglo-
aquello os con Hb SS. bina y heematcrito durrante un fenm meno doloroso.
Loss enfermos conn un gen anorm mal nico paraa la El tratammiento consta de hidratacin a 1.5 a dos ve-
Hb S tienen rasgos de clulas falcciformes. La coon- ces el vo olumen de sostn, y analgesia. No se ha de-
centraacin de Hb S tpicamente
t es de 40%, y el ppor- mostradoo que el oxgenno resulte benneficioso en el
centaje grande de heemoglobina no ormal permite qque tratamiennto de crisis dde dolor, a mennos que la hi-
los individuos perm manezcan asintoomticos salvoo el poxemia sea un factor quue genere una complicacin.
c
estrs hipxico ms grave.
g Sin embbargo, el ambieente El alivvio del dolor see logra con diveersos analgsi-
hipxiico de la mddula renal puedde causar form ma- cos, deppendiendo de la gravedad de la crisis. Las
cin de
d clulas falciformes inclusoo en personas ccon piedras angulares
a del trratamiento parra dolor leve a
rasgo de clulas falciformes, que coonduce a hemaatu- moderad do son los frmaacos por va oraal como aceta-
ria e issostenuria. minofn,, antiinflamatorrios no esteroiddes (NSAID) y
Los sujetos con anemia
an de clulas falciformes ex- codena, usados por sepparado o en com mbinacin. Ese
perimmentan diversas complicacionees que tienen ppro- tipo de trratamiento a m menudo permitee que los nios
babiliidades de dar piep a una visita a la sala de ur- con una crisis vasoocluusiva dolorosaa permanezcan
genciaas. en su dom micilio. En la ssala de urgenciaas suelen utili-
zarse frm macos por va parenteral,
p commo la morfina y
los agon nistas-antagoniistas mixtos, como la nal-
CRISIS
C DE OCLUSIN
O VA
ASCULAR bufina. AunA cuando enn el pasado se utilizaba con
frecuenccia la meperidinna, la disponibiilidad de otros
La ms frecuente de las
l crisis de clu
ulas falciformess, el analgsiccos potentes haa reducido su uso u para dolor
dolor por oclusin vascular,
v quiz aparece cuanndo vasooclu usivo por anem mia de clulas falciformes.
f El
los erritrocitos (RBC
C) falciformes obstruyen
o el fluujo uso regu ular de meperiddina muchas veeces al da, da
sanguuneo y causan isquemia tisullar. La dactilitis o por resuultado acumulaacin progresiva de norme-
sndroome de mano-ppie, consta de oclusin vascuular peridina,, un metabolito txico con pocco efecto anal-
en loss huesos del meetacarpo y metaatarso. A me- gsico. LaL normeperidiina puede caussar disforia, y
484
 Capitulo 71
aumenta el riesgo de crisis convulsivas. El ketorolac
trometamina es un antiinflamatorio no esteroide que
puede administrarse por va oral o intramuscular
para dolor agudo. Su uso no debe exceder tres a cin-
co das. Hay experiencia limitada con el ketorolac
en nios.
En la mayora de los pacientes, habr intentos
fallidos de analgesia en el hogar, lo que da pie a vi-
sitas a la sala de urgencias. Tpicamente, los enfer-
mos reciben un analgsico narctico, y se observan
durante tres o cuatro horas. Si el paciente permanece
cmodo, se le puede administrar un frmaco por va
oral, y observarlo otra hora. Cuando el medica-
mento por va oral controla el dolor, es apropiado el
egreso. De no lograrse alivio adecuado del dolor con
el compuesto por va oral, se procede a hospitaliza-
cin para analgesia por va parenteral.
SNDROME TORCICO AGUDO
Se dice que lo padecen los pacientes con anemia de
clulas falciformes que se presentan con dolor tor-
cico, hipoxemia e infiltrados en la radiografa de t-
rax. Puede haber fiebre. Es posible que dicho sn-
drome dependa de neumona o infarto pulmonar
debido a vasooclusin. Es difcil distinguir entre
vasooclusin y neumona en sujetos con sndrome
torcico agudo, puesto que ambas causas originan
manifestaciones similares. Las gammagrafas pulmo-
nares no son tiles para establecer un diagnstico.
En la mayora de los individuos con sndrome tor-
cico agudo no se aislan agentes infeccioso. Cuando
la causa es neumona bacteriana, Pneumococcus es el
microorganismo ms frecuente. Mycoplasma causa
alrededor de 15% de los fenmenos. Algunos de esos
enfermos tienen neumona viral, pero la mayora de
los adultos, y muchos nios, quiz presentan infar-
tos pulmonares a consecuencia de vasooclusin.
La piedra angular del tratamiento para infarto
pulmonar en pacientes con anemia de clulas falci-
formes es la transfusin sangunea temprana, con
consideracin a exanguinotransfusin. Con frecuen-
cia, se da tratamiento con transfusiones sanguneas
y antibiticos, debido a la dificultad para eliminar
una causa infecciosa. Todos los pacientes reciben hi-
dratacin, oxgeno y analgesia. Se evita la hipoven-
tilacin inducida por analgesia.
INFECCIN
Los pacientes con anemia de clulas falciformes tie-
nen riesgo alto de infeccin por bacterias encapsu-
ladas, en especial Pneumococcus. La sepsis neumo-
ENFERMEDAD DE CLULAS FALCIFORMES 485
ccica abrumadora es una causa frecuente de mor-
talidad. Aun cuando la penicilina profilctica y las
vacunas contra neumococos y Haemophilus influen-
zae tipo B han reducido la incidencia de sepsis en
esta poblacin vulnerable, persisten como la princi-
pal causa de muerte en pacientes jvenes con ane-
mia de clulas falciformes. Los nios de menos de
tres aos de edad muestran sensibilidad particular
a la bacteriemia, que puede ocurrir con una frecuen-
cia de hasta ocho fenmenos de bacteriemia por 100
aos-paciente. La tasa de letalidad es alta, a pesar
de que muchos de esos nios parecen estar bien en
el momento de la presentacin inicial.
Los menores de cinco aos con anemia de clulas
falciformes que son presentados a la sala de urgen-
cias con fiebre, tienen riesgo alto de bacteriemia. Se
obtienen biometras hemticas completas y hemocul-
tivos, y la mayora de esos nios recibe tratamiento
expedito con antibiticos por va parenteral eficaces
contra Streptococcus pneumoniae y H. influenzae. Aun
cuando por lo general se recomienda hospitalizacin,
en algunas instituciones se utiliza una cefalosporina
de accin prolongada, como ceftriaxona, junto con
vigilancia ambulatoria estrecha para reducir el n-
mero de hospitalizaciones para esos nios con en-
fermedad crnica. Los nios de mayor edad, menos
sensibles a sepsis abrumadora, pueden tratarse de
manera individualizada, dependiendo de la magni-
tud de la fiebre, el aspecto del nio, los datos en el
examen fsico y los resultados de las pruebas de la-
boratorio.
Adems de sepsis abrumadora, los nios con ane-
mia de clulas falciformes son sensibles a otras in-
fecciones como neumona, meningitis y osteomieli-
tis. La causa ms frecuente son los microorganismos
encapsulados. El microorganismo que se identifica
con mayor frecuencia como la causa de osteomielitis
en pacientes con anemia de clulas falciformes es
Staphylococcus aureus, como sucede en la poblacin
general. Sin embargo, al contrario de esta ltima, esos
enfermos tambin tienen incremento del riesgo de
osteomielitis por Salmonella.
ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES
Son frecuentes en nios con anemia de clulas falci-
formes, y se cree se deben a dao de la ntima y for-
macin de eritrocitos falciformes. Al igual que en
adultos con enfermedad cerebrovascular, los datos
en el examen fsico en el momento de la presenta-
cin dependen del sitio de la lesin. Dado que las
transfusiones sanguneas simples aumentan la vis-
cosidad de la sangre, y en potencia son nocivas en
un paciente con enfermedad cerebrovascular, el tra-
486 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGICAS

tamiento ms adecuado consta de exanguinotrans- es una preocupacin, es posible utilizar exanguino-

fusin para reducir la carga de clulas falciformes transfusin en lugar de transfusiones sanguneas
sin aumentar la viscosidad de la sangre. Esos enfer- simples. El secuestro puede recurrir, y en ocasiones
mos tienen riesgo alto de enfermedad cerebrovascu- se necesita esplenectoma.
lar subsecuente, y casi siempre se tratan con transfu-
siones de sangre a largo plazo para conservar el
porcentaje de Hb S por debajo de 30%. La exanguino- CRISIS APLASICAS
transfusin no es necesaria durante la fase crnica
del tratamiento con transfusiones. Las transfusiones Las infecciones virales, en especial por parvovirus,
crnicas pueden generar problemas por sobrecarga pueden dar por resultado supresin de la mdula
de hierro. Se requieren vigilancia estrecha y adminis- sea en nios normales y en aquellos con anemias
tracin crnica de deferoxamina por va subcutnea. de clulas falciformes. En nios normales, una su-
presin breve de la mdula sea no conducir a de-
cremento importante de la hemoglobina, porque la
SECUESTRO ESPLENICO vida media de un eritrocito normal es de 120 das.
Empero, los nios con anemia de clulas falciformes
Ocurren crisis de secuestro esplnico cuando los eri- pueden no tolerar incluso una supresin breve de la
trocitos quedan atrapados en el bazo, lo que da por mdula sea, debido a la vida media en extremo breve
resultado agrandamiento rpido de dicho rgano, de la clula falciforme. En esas circunstancias, los
as como disminucin repentina de la hemoglobina pacientes pueden presentarse en un estado descom-
y el hematcrito. Los sujetos afectados se presentan pensado, y manifiestan fatiga y disnea. Habr dis-
con antecedente de disminucin de la tolerancia al minucin importante de la hemoglobina desde la
ejercicio. El examen fsico revela palidez, esplenome- basal, y poca o ninguna reticulosis. Algunas pacien-
galia, y, a menudo, signos de insuficiencia cardiaca tes pueden tratarse con cuidado de sostn y obser-
de gasto alto. Los estudios de laboratorio muestran vacin estrecha, porque la mdula sea a menudo
anemia notoria y recuento alto de reticulocitos. Entre muestra rebote en cuestin de das. Aun as, muchos
los pacientes con hemoglobinopata SS, el secuestro enfermos requerirn una transfusin de eritrocitos
esplnico ocurre de modo casi exclusivo en nios de aglomerados. La deficiencia de folato es frecuente
corta edad, porque, con la edad, los sujetos con en personas con anemia de clulas falciformes, y
enfermedad de clulas falciformes sufren "auto- puede originar un pequeo porcentaje de crisis
esplenectoma". Esto regularmente empieza antes de aplsicas. Se proporcionan complementos de folato
los seis aos de edad. Los individuos con estados
a esos enfermos.
heterocigotos dobles, como Hb SC o talasemia Hb
SB, a menudo presentan esplenomegalia persistente,
y, as, permanecen bajo riesgo de crisis de secuestro
BIBLIOGRAFA
hasta la adultez.
La piedra angular del tratamiento es la transfu- Pollack CV: Emergencies in sickle cell disease. Emerg Med
sin sangunea rpida. Puede usarse expansin de Clin North Am 11:365, 1993.
lquidos durante las etapas iniciales de la reanima- Poncz M, Kane E, Gil FM: Acute chest syndrome in sickle
cin si no se dispone de inmediato de sangre, pero cell disease: Etiology and clinical correlates. J Pediatr
debe usarse con sumo cuidado porque pueden so- 107:861, 1985.
brevenir sobrecarga de volumen e insuficiencia car- Rogers ZR, Morrison RA, Vedro DA, et al: Outpatient manage-
ment of febrile illness in infants and young children with
diaca congestiva. Cuando la sobrecarga de lquidos
sickle cell anemia. J Pediatr 117:734, 1990.

Traastornos hemorrag
h gparos
Davvid F. Soglin
n hemorraagia. Cuando unna articulacinn ha presentadoo
Janee E. Krameer
HEMOFILIA
Es unn trastorno de la
l coagulacin, recesivo, ligaddo a
X, oriiginado por defficiencia de facttor VIII (hemofilia
A) o IX (hemofilia B o enfermedad d de Christmas)). El
porceentaje de factorr presente deterrmina la graveedad
de la enfermedad: 5 a 25% denotaa enfermedad leve l ciento.
sin teendencia a heemorragia espo ontnea; 1 a 44%,
enferrmedad moderada, y <1%, enfermedad
e grrave
con propensin
p a heemorragia espoontnea. Sesentta y
seis por
p ciento de loss hemoflicos ded la parte no lat
atina
de Am mrica presentta enfermedad grave. Tanto een la
hemoofilia A como en la B, el tieempo de protroom-
bina (PT)
( y el tiemppo de sangrado son normales, y el
tiemppo parcial de trromboplastina (PTT)
( est prollon-
gado. En ambas enffermedades, sobbrevienen los mis- m
mos tipos
t de hemorrragia. Predom minan las contuusio-
nes, hemartrosis,
h y hematomas inntramusculares.. La
hemoorragia intracraaneal es menoos frecuente, ppero
cuanddo ocurre puedde ser devastaddora.
TIPOS DE
D HEMORR
RAGIA
Hem
martrosis agud
da
Las articulaciones
a afectadas con mayor frecuenncia
son laas rodillas, los codos y los tobillos. Los paccien-
tes de
d mayor edad pueden descriibir una sensaccin
de caalor que preced de al dolor y la inflamacin m mani-
fiestoos, en tanto los enfermos ms jvenes pueeden
preseentar cojera o limitacin dell movimiento. En
generral, se concuerrda en que inclluso cuando noo es
posibble confirmar laa hemorragia articular,
a est inndi-
cado el tratamiento. Esta filosofa see basa en las seccue-
las enn potencia min nusvalidantes de
d las hemartroosis.
La hemorragia
h intraarticular caausa inflamaccin
sinovvial, que, a su vez, aumenta la l probabilidadd de
hemaartrosis ms freecuentes. La innflamacin artticu-
lar quue persiste y se
s relaciona con fiebre puedee in-
dicarr una articulacin sptica. Puede requerrirse
aspirracin, precedida por restituccin apropiadaa del
factoor. No se recom mienda aspiraccin articular para
p rros quee no requieren puntos de sutuura, no es nece--
aclarrar casos de hem morragia.
487
El traatamiento sintoomtico de hem martrosis constaa
de coloocacin de frrula, hielo, innmovilizacin,,
vendajess elsticos, y annalgesia con aceetaminofn, conn
codena o sin ella. Unaa administracin n nica de fac--
tor por va
v intravenosaa lenta, para auumentar las ci--
fras a 255 a 30%, por lo general basta para
p finalizar laa
hemorraagia repetidass veces, pued den requerirsee
varias dosis de factor. Tan pronto co omo es posible,,
se instituyen ejercicios de arco de movilidad,
m y fi--
sioterappia. Las hemorrragias de la articulacin
a dee
la caderra son es especcial preocupanntes, porque laa
presin dentro de la articulacin
a puuede conducirr
a necrosis asptica de la cabeza feemoral. Puedee
requerirrse reemplazo de factor hastaa cifras de 50 a
75%, coon restitucin diaria subsecu uente a 30 porr
Hemorrragias intram
musculares
Ese tipo o de hemorragiaa casi siempre es identificablee
por el dolor,
d la hiperssensibilidad y la inflamacinn
en el msculo, y se traata con restituccin de factor a
cifras dee 30%. La hemoorragia del anteebrazo, la panto--
rrilla, y la mano, puedeen dar por resulltado un sndro--
me de compartimiento
c o. Las alteracioones vascularess
o la parrlisis de nervioos por sndromme de comparti--
miento, exigen fasciotooma. La hemorrragia del psoass
iliaco, que
q puede ser coopiosa, se preseenta con flexinn
del muslo, dolor en la ingle
i y el abdomen, y pareste--
sias porr debajo del liggamento inguin nal por compre--
sin dell nervio femoraal. La ultrasonoografa o la to--
mografa computadoriizada (CT) perm mite confirmarr
el diagnnstico. Los snndromes del co ompartimiento,
y las heemorragias dell psoas, se trattan con correc--
cin parra alcanzar ciffras de factor ded 50 a 60%, y
requiereen hospitalizacin para obserrvacin y resti--
tucin continua
c de facttor.
Hemorrragia intracra
aneal
Es una complicacinn en potencia devastadora, y
puede ser
s traumtica o espontnea. Los L sntomas dee
presentaacin incluyen ccefalalgia, vm
mito y crisis con-
vulsivass. Los golpes ffuertes en la caabeza, indepen--
dientemmente de los sntomas, se traatan de maneraa
empricca con restitucin de factor. Los
L nios sinto--
mticos necesitan restittucin de factorr a cifras de 1000
por ciennto.
Otras manifestacio
m nes hemorrgicas
Ante heemorragia subcutnea, abrassiones y desga--
sario restituir el factorr.
488 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGICAS
Puede haber hematuria macroscpica indolora.
Casi nunca se encuentra una fuente anatmica de
hemorragia. Tal vez no se requiera tratamiento con
factor si la hemorragia es espontnea. El uso de cido
psilon aminocaproico (EACA) quiz est contrain-
dicado, debido al riesgo de formacin de cogulos
en los urteres. Algunos recomiendan administrar
prednisona para disminuir la duracin de la hema-
turia y el grado de la misma. Se requiere restitucin
de factor antes de reparacin de desgarros, puncin
lumbar, intervencin quirrgica y exodoncias.
TEMAS RELACIONADOS
CON EL TRATAMIENTO
Se evitan las inyecciones por va intramuscular, la
aspirina, as como la puncin de las venas yugular y
femoral. La puncin de la vena perifrica simple va
seguida por al menos cinco minutos de presin en el
sitio.
La restitucin de factor para hemofilia A se logra
mediante transfusin con crioprecipitado o diver-
sos concentrados de factor VIH, que se prefieren por
conveniencia y seguridad. La hemofilia B se trata
con concentrados complejos de factor IX, que tam-
bin contienen factores II, VII y X o, autorizado en
fecha ms reciente, factor IX puro. Los primeros con-
llevan riesgo de coagulacin intravascular disemi-
nada, y tromboembolia, especialmente en sujetos con
lesiones por aplastamiento. Como se indic, el volu-
men de factor por suministrar depender de la na-
turaleza del episodio de hemorragia y la gravedad
del mismo. Para hemorragias importantes, casi siem-
pre se requiere tratamiento con restitucin de factor
cada 12 h hasta que ocurre curacin.
Pueden usarse las frmulas que siguen para calcu-
lar la restitucin de factor:
1. Factor VIII (unidades) = peso (kg) x 0.5 x incre-
mento deseado (%) de la concentracin de factor
VIII (esto es, 1 U/kg de factor VIII aumenta las
cifras hacia 2%).
2. Factor IX (unidades) = peso (kg) x 1.0 x incre-
mento deseado (%) de la concentracin de factor
IX (es decir, 1 U/kg de factor IX aumenta las ci-
fras hacia 1 a 1.5%).
Los pacientes con hemofilia A que han creado
inhibidores (anticuerpos IgG contra el factor faltan-
te) presentan problemas especiales. Alrededor de 10 a
20% de los pacientes con hemofilia grave forman
inhibidores de factor. El tratamiento de episodios de
hemorragia en esos nios depende del ttulo de in-
hibidor y de la gravedad de la hemorragia. Los ni-
os con ttulos bajos y hemorragia menor pueden
mostrar respuesta al tratamiento con factor VIII. Al-
gunos nios con inhibidores demuestran una res-
puesta anamnsica; aparecen con rapidez ttulos al-
tos de anticuerpos despus de administracin de
factor VIII. Las alternativas para tratar pacientes con
ttulos altos de inhibidor incluyen concentrados de
factor IX (50 a 100 U/kg), que son tiles en algunos
enfermos por razones que no se entienden bien; con-
centrado de factor IX activado (Feiba o Autoplex),
que tiene una tasa ms alta de resultados satisfacto-
rios; factor VIII porcino; plasmafresis y restitucin
de factor o factor VIII en dosis altas (>100 U/kg).
El concentrado de factor VIII purificado, que se
preparaba a partir de plasma donado combinado,
transmiti el virus de la hepatitis y el de la inmuno-
deficiencia humana (HIV) a cientos de hemoflicos
durante el decenio de 1970 y principios del de 1980.
Alrededor de 90% de los hemoflicos que recibieron
factor VIII preparado a partir de plasma recolectado
de 1979 a 1984, se hicieron positivos para el virus de la
inmunodeficiencia humana, al igual que 55% de
quienes recibieron factor IX. Los concentrados que se
utilizan en la actualidad, por medio de una com-
binacin de pruebas de deteccin mejoradas en los
donadores, y tcnicas de atenuacin viral (pasteu-
rizacin y tratamiento con vapor o solvente/deter-
gente), no parecen plantear riesgos en lo que se re-
fiere a transmisin de enfermedad.
En ciertas situaciones se dispone de coadyuvan-
tes para el tratamiento de hemoflicos. Algunos in-
vestigadores recomiendan el uso de glucocorticoi-
des para tratar hematuria o hemorragias articulares
recurrentes. El cido psilon aminocaproico (Amicar)
es un estabilizador de cogulo para uso ante hemo-
rragias intrabucales, y la desmopresina (desamino-
D-arginina vasopresina [DD AVP]) aumenta las con-
centraciones de factor VIII en pacientes con hemofilia
leve. La desamino-D-arginina vasopresina, que es
til para hemorragias menores, se administra por va
intravenosa durante 30 min (0.3 g/kg). Los pacientes
con enfermedad de von Willebrand tambin reciben
tratamiento con desamino-D-arginina vasopresina.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
El factor VIII est compuesto de dos protenas uni-
das de manera no covalente, la protena procoagu-
lante de factor VIII (factor VIII:C) y factor de von
Willebrand (vWF). Hay enfermedad de von Wille-
brand en presencia de factor de von Willebrand dis-
minuido o defectuoso; dicho factor es necesario para
la adherencia de las plaquetas a las paredes de los
vasos sanguneos. El padecimiento es heterogneo
 Captulo 72
en cuanto a sus aspectos genticos, biologa molecu-
lar, manifestaciones clnicas y valores de laborato-
rio. Al contrario de las hemofilias ligadas al sexo, la
enfermedad de von Willebrand tpicamente se trans-
mite como rasgo autosmico dominante, aunque se
han descrito heterocigotos dobles y patrones auto-
smicos recesivos. Los sistemas de clasificacin se-
paran entre deficiencias cuantitativas de factor de
von Willebrand y factor VIII:C (tipo I, clsico), y anor-
malidades cualitativas (tipos II [variante] y III [gra-
ve]).
Las manifestaciones clnicas incluyen epistaxis,
contusiones fciles, menorragia, y hemorragia des-
pus de exodoncia. Puede sobrevenir hemorragia
postraumtica y posquirrgica, pero las hemartro-
sis son raras. Muchas personas no muestran proble-
mas clnicos con hemorragia a pesar de anormalida-
des bioqumicas. Los datos de laboratorio tpicos
incluyen tiempo de protrombina y recuento plaque-
tario normales, con tiempo de hemorragia prolon-
gado, y tiempo parcial de tromboplastina que puede
ser normal o estar prolongado. La medicin de la
actividad de factor de von Willebrand antignico
(vWF:ag) y de cofactor ristocetina, por lo general
permite confirmar el diagnstico. Ambos estn dis-
minuidos en la mayora de los pacientes con enfer-
medad de von Willebrand.
El tratamiento para hemorragia en esos pacientes
consta de administracin de crioprecipitado, que
contiene factor de von Willebrand intacto o concen-
trado de factor VIII fraccionado de pureza interme-
dia (Humate P). Casi ninguno de los otros concen-
trados de factor VIII contiene factor de von Wille-
brand. La enfermedad de von Willebrand tipo I a
menudo se presta a tratamiento con desmopresina,
que corrige el tiempo de sangrado durante tres a
cuatro horas, y evita los riesgos infecciosos del
crio-precipitado.
COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS
Las anormalidades adquiridas de la coagulacin in-
cluyen deficiencia de vitamina K, hepatopata, coa-
gulacin intravascular diseminada (DIC), tromboci-
topenia y disfunciones de plaquetas.
La deficiencia de vitamina K conduce a decre-
mentos de los factores dependientes de vitamina K
(II, VII, IX y X), y prolongacin del tiempo de pro-
trombina. Puede observarse en sndromes de malab-
sorcin, obstruccin biliar y diarrea prolongada, y
originarse por medicamentos como difenilhidanto-
na, fenobarbital, isoniazida y cumarina. La deficien-
cia de vitamina K tambin puede conducir a enfer-
medad hemorrgica del recin nacido, a menos que
TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS 489
se proporcionen complementos de manera sistem-
tica en el momento del parto. El hgado es el sitio de
produccin de los factores de la coagulacin, aun-
que el factor VIII tambin se produce en otros sitios,
y la hepatopata grave causa defectos de la coagula-
cin que pueden imitar coagulacin intravascular di-
seminada.
COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
En esta enfermedad hay activacin simultnea de
la coagulacin, y fibrinlisis. Se forman microtrom-
bos en vasos sanguneos de pequeo calibre, lo
que conduce a oclusin e isquemia de tejidos. So-
breviene hemorragia excesiva debido a trombocito-
penia, consumo de factores de la coagulacin, y
fibrinlisis. En pacientes peditricos, la principal
causa de coagulacin intravascular diseminada es
la infeccin abrumadora. Sin embargo, los padeci-
mientos que pueden precipitar coagulacin intra-
vascular diseminada son diversos e incluyen dao
de tejidos, como quemaduras, traumatismo mlti-
ple y lesiones por aplastamiento; traumatismo
enceflico grave; desprendimiento prematuro de
placenta y eclampsia; neoplasias; reacciones hemo-
lticas por transfusin; infarto de miocardio, heman-
giomas gigantes, sndrome de insuficiencia respira-
toria; mordeduras de serpiente, y golpe de calor o
hipotermia. En tanto la hemorragia es el sntoma pre-
dominante, puede haber dao de origen trombtico
en casi todos los sistemas. Las complicaciones fre-
cuentes por isquemia incluyen necrosis hemorrgica
de la piel, insuficiencia renal, crisis convulsivas y
coma, hipoxemia e infartos pulmonares. Los datos
de laboratorio ante coagulacin intravascular dise-
minada pueden ser variables, pero regularmente
incluyen anemia hemoltica con esquistocitos, trom-
bocitopenia, tiempo de protrombina y tiempo par-
cial de tromboplastina prolongados, y disminucin
del fibringeno con aumento de los productos del
desdoblamiento de fibrina.
El tratamiento se fundamenta en corregir el tras-
torno fundamental. Se estabiliza al enfermo, y se
procede a transfusin si ha ocurrido hemorragia
importante. Las opciones teraputicas incluyen res-
titucin de factor, anticoagulantes y antifibrinolticos.
La restitucin de factor se logra con plasma fresco
congelado (10 a 15 U/kg) para conservar el tiempo
de protrombina en <15 s. Para hipofibrinogenemia
grave, puede usarse crioprecipitado, que contiene
10 veces ms fibringeno que el plasma. La dosis de
crioprecipitado es de una bolsa/3 kg en lactantes, y
de una bolsa/5 kg en nios. Se considera transfu-
490 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGICAS
sin de plaquetas cuando los recuentos de estas l-
timas son <20 000/l.
El tratamiento con heparina puede ser til en pre-
sencia de trombosis diseminada, pero persisten las
controversias al respecto. Casi siempre se adminis-
tra por va intravenosa lenta y continua (50 U/kg por
va intravenosa, seguidos por 10 a 15 U/kg/h por va
intravenosa).
No sustituye al uso de plasma fresco congelado o
plaquetas. Son esenciales las mediciones repetidas
del perfil de coagulacin, as como las biometras
hemticas y los recuentos plaquetarios.
TRASTORNOS PLAQUETARIOS
Las plaquetas con funcionamiento normal son un
componente necesario del proceso de coagulacin.
La activacin, adherencia, reclutamiento y agrega-
cin de plaquetas, as como la unin de fibringeno,
produce el cogulo celular del cual depende la he-
mostasia primaria despus de la rotura de la pared
de un vaso. Un dficit del nmero de plaquetas o la
funcin de las mismas puede conducir a hemorra-
gia excesiva despus de lesin. La disfuncin plaque-
taria puede ser congnita, a consecuencia de defec-
tos en los receptores, la adherencia de las plaquetas a
la pared del vaso (enfermedad de von Willebrand,
sndrome de Bernard Soulier), interaccin entre una
plaqueta y otra (trombastenia de Glanzmann), se-
crecin de plaquetas, y otros sndromes diversos. La
disfuncin plaquetaria adquirida depende con ma-
yor frecuencia de consumo de aspirina, que inhibe
la produccin de tromboxano A2 y causa decremento
de la agregacin plaquetaria, y vasoconstriccin. Los
individuos con disfuncin plaquetaria congnita
tpicamente se presentan con ditesis hemorrgi-
cas graves en etapas tempranas de la vida. Incluso
la disfuncin plaquetaria menor puede dar por
resultado tendencia a aparicin de equimosis ante
traumatismos menores, y hemorragia importante a
partir de mucosas o despus de procedimientos me-
nores.
Los dficit del nmero de plaquetas se observan
mucho ms a menudo en pacientes peditricos.
Trombocitopenia se define como un recuento pla-
quetario de menos de 150 000/l, aunque es raro
que aparezca hemorragia anormal cuando los
recuentos son de ms de 50 000/l. Los recuentos
de plaquetas de menos de 20 000/l indican trom-
bocitopenia grave; dentro de ese lmite, en particu-
lar cuando los recuentos disminuyen por debajo
de 10 000/l, hay riesgo importante de hemorragia
que pone en peligro la vida, y hemorragia intracra-
neal.
En la sala de urgencias, la trombocitopenia a
menudo es un dato inesperado en una biometra
hemtica completa que se obtiene por otras razones.
Los pacientes sintomticos pueden presentarse como
nios de aspecto normal, con un exantema petequial
o purprico. A veces las equimosis extensas en au-
sencia de antecedentes de traumatismo de impor-
tancia, pueden sugerir de modo errneo abuso de
nios. Ante recuentos ms bajos, es posible que apa-
rezca hemorragia y contusiones importantes por
traumatismos menores, hemorragia de mucosas,
hematuria o hematoquezia. Adems de los datos
cutneos, el examen fsico debe enfocarse en la lin-
fadenopata, y el agrandamiento del hgado y el
bazo, puesto que esos datos ayudan a establecer el
diagnstico diferencial. La afeccin de otros elemen-
tos de la mdula sea tambin ayuda a guiar el es-
tudio.
El diagnstico diferencial de trombocitopenia es
extenso, pero la causa nica ms frecuente en nio
de aspecto normal es la prpura trombocitopnica
inmunitaria (idioptica) (ITP). Otras causas incluyen
enfermedades autoinmunitarias como lupus erite-
matoso sistmico, en el cual rara vez se observan
anemia y linfopenia, y destruccin inmunitaria se-
cundaria de plaquetas por agentes infecciosos como
los virus de la hepatitis B y de Epstein-Barr. La sepsis
puede causar destruccin de plaquetas, con coa-
gulacin intravascular diseminada (DIC) florida o
sin ella.
Es posible que la infiltracin de la mdula sea
por leucemia, linfoma y otras enfermedades malig-
nas se presente al principio con trombocitopenia,
pero a menudo habr hepatosplenomegalia, anemia
y anormalidades de los leucocitos, acompaantes.
Tambin puede haber produccin disminuida de
plaquetas ante anemia aplsica o por efectos farma-
colgicos. Tpicamente, los frmacos que se utilizan
en la quimioterapia de cncer deprimen la produc-
cin de todas las lneas celulares, y despus de ad-
ministracin de diversos compuestos pueden obser-
varse reacciones inmunitarias idiosincrticas que
conducen a trombocitopenia. En la poblacin pedi-
trica, esto se observa en particular con el cido val-
proico, la difenilhidantona y el trimetoprim/sulfa-
metoxazol.
El sndrome de Wiskott-Aldrich es un trastorno
ligado a X, con trombocitopenia, inmunodeficiencia
y eccema. Es caracterstico que esos enfermos se iden-
tifiquen durante el periodo de recin nacido, debido
a hemorragia y petequias. La inmunodeficiencia se
presenta en etapas ms avanzadas de la lactancia.
El eccema, que suele ser grave, empeora con la edad.
El sndrome de trombocitopenia y falta de radio
(TAR) es autosmico recesivo y se presenta durante
 Captulo 72
el periodo neonatal con petequias y anomalas tpi-
cas de las extremidades superiores.
La infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana puede originar trombocitopenia, y es nece-
sario tener en mente este diagnstico en sujetos con
presentaciones compatibles o antecedentes de con-
ductas de alto riesgo.
SNDROME HEMOLITICO-UREMICO
Se presenta con la trada de insuficiencia renal agu-
da, anemia hemoltica microangioptica, y trombo-
citopenia; se discute con mayor detalle en el captulo
60. La trombocitopenia por lo general es de leve a
moderada. La presentacin tpica consta de palidez
y algo de letargia en nios de corta edad, con ante-
cedentes de prdromos de una infeccin gastroin-
testinal. Suele haber dolor abdominal, vmito y dia-
rrea sanguinolenta, al igual que insuficiencia renal
aguda y manifestaciones neurolgicas. El examen de
laboratorio tpicamente revela anemia con fragmen-
tacin de eritrocitos, trombocitopenia, alteraciones
de electrlitos y acidobsicas, as como nitrgeno cutneas, y que tienen recuentos de plaquetas de ms
ureico sanguneo y creatinina srica altos. El trata-
miento consta de dilisis temprana para corregir los
efectos de la insuficiencia renal, y reducir la sobre-
carga de lquidos y la hiperpotasemia vinculadas con
las transfusiones sanguneas frecuentes que se re-
quieren.
PURPURA TROMBOCITOPENIA
INMUNITARIA
Es la causa ms frecuente de trombocitopenia en un
nio de corta edad de aspecto normal. Es caracters-
tico que haya antecedentes de una enfermedad viral
previa, aunque no est clara la relacin con la snte-
sis de inmunoglobulinas contra plaquetas. La super-
ficie de las plaquetas est cubierta por cantidades
aumentadas de IgG, y el bazo elimina de la circula-
cin las plaquetas afectadas.
Los pacientes se presentan con inicio agudo de
contusiones, petequias y prpura; el examen fsico
es normal, salvo por los datos cutneos. Puede ha-
ber hemorragia de mucosas o gastrointestinal. La
complicacin ms grave, la hemorragia intracraneal,
ocurre en menos de 1 % de los pacientes, y aparece
TRASTORNOS HEMORRAGIPAROS 491
de manera casi exclusiva en presencia de recuen-
tos de plaquetas de menos de 10 000/l.
El diagnstico de prpura trombocitopnica inmu-
nitaria es probable cuando la biometra hemtica com-
pleta revela trombocitopenia en relacin con nmeros
y morfologa normales de eritrocitos y leucocitos. El
diagnstico definitivo se efecta mediante examen de
la mdula sea. Aun cuando puede requerirse aspira-
cin de la mdula sea para excluir de manera conclu-
yente enfermedad aplsica o infiltrativa, no siempre
se necesita. Ante trombocitopenia leve a moderada, y
en ausencia de signos, sntomas o resultados de la bio-
metra hemtica completa que sugieran otro diagns-
tico (y cuando no hay planeas para tratamiento), a ve-
ces puede ser apropiada la observacin cuidadosa sin
aspiracin de la mdula sea.
Hay controversias respecto al tratamiento de pa-
cientes con prpura trombocitopnica inmunitaria.
El recuento de plaquetas casi siempre vuelve a lo
normal en el transcurso de tres meses. Los glucocor-
ticoides pueden acelerar el ritmo al cual se recupera
el paciente, pero no son necesarios en la mayora de
los individuos que slo presentan manifestaciones
de 30 000/ l. Se ha demostrado que la gammaglo-
bulina por va intravenosa aumenta los recuentos
en personas con trombocitopenia profunda, y puede
ser til durante hemorragia activa o hemorragia
intracraneal. Las plaquetas transfundidas quedarn
destruidas con rapidez debido a la respuesta inmu-
nitaria, y no tienen participacin en el tratamiento
de esos enfermos, salvo ante hemorragia que pone
en peligro la vida, que ms a menudo es intracra-
neal. En esas situaciones, se administran transfusio-
nes abundantes de plaquetas, junto con gamma-
globulina por va intravenosa.
BIBLIOGRAFA
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ized trial of high-dose intravenous inmune globulin G
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Lusher JM.Warrier I: Hemophilia. PediatrRev 12(9):275. 1991.
 Concentrrado de plaqu
uetas

Esas prepaaraciones contieenen alrededor de 5.5 x 1010

plaquetas ene 50 a 70 ml dde plasma. Debeen ser compa-
Com
mponentess de la saangre tibles en loo que se refiere a ABO y Rh, pero
p no se re-
quieren prruebas de comppatibilidad cruzzadas. Es ca-
David
d F. Soglin Jane
J ractersticco que una unnidad aumente el recuento
hacia 5 000/mm3 en adulttos, y por lo genneral se admi-
E. Kra
amer nistran 10 U al mismo tiempo. En nio os, la dosis se
estima en 0.2 a 0.4 U/kgg. Las transfusiiones de pla-
En la sala de urgenciaas a menudo see necesita transs- quetas estn indicadas parra pacientes conn trombocito-
fusin de
d sangre y com mponentes de laa misma. La sann- penia o diisfuncin plaquuetaria que pressentan hemo-
gre entera, los eritroccitos aglomeraddos (PRBC), laas rragia actiiva. Los recuenntos de ms de 20 000/mm3
plaquettas, granulocitos, plasma freesco congeladoo, rara vez producen
p hemoorragia espontnea; ante re-
criopreccipitado, factorres de la coaguulacin especffi- cuentos dee menos de 10 000/mm
0 3
, el riesgo es grave.
cos, albbmina e inmuunoglobulinas tienen
t indicacioo-
Las transffusiones de pllaquetas rara vez resultan
nes y riiesgos especficos vinculados con
c su uso. Daddo
beneficiosas en personnas con trom mbocitopenia
que la sangre
s para traansfusin es unn recurso escasoo,
inmu-nitarria, puesto que eel proceso patolgico activo
casi sieempre se transffunde el compo onente que anaa-
destruye con
c rapidez lass plaquetas trassfundidas.
lizar de
d manera esp pecfica la neccesidad del enn-
fermo.
Concentrados de granulocitos
Sangr e entera
La transfuusin de leucocitos no es un prrocedimiento
que se efeecte en la salaa de urgencias. En pacientes
Rara vez
v se requieree transfusin de d sangre enterra,
con neutroopenia grave (<500/mm3), si haay fiebre, han
pero puuede estar indiicada para resttitucin expediita de obtenerrse cultivos, suuministrar antibbioticoterapia,
de los eritrocitos y ell volumen desppus de traum ma- y procedeer a hospitalizaacin, dado quee el riesgo de
tismo o intervencin quirrgica.
q Desspus de 24 h de d sepsis es alto.
a
almaceenamiento, la saangre entera haa perdido la funn-
cin dee las plaquetas y los granulociitos. La actividaad Plasma fresco
f conge
elado
de los factores de laa coagulacin lbiles
l V y VIIII
tambinn disminuye mucho
m en el trannscurso de tress a Este prodducto es plasmaa congelado en el transcurso
cinco das.
d Adems, ses duplica el riiesgo de reaccioo- de seis hooras luego de lla recoleccin. Contiene to-
nes porr transfusin, debido
d al volummen de protenaas dos los faactores de coaggulacin, entre ellos factores
y anticcuerpos extraos que se trransfieren en la lbiles V y VIII. Tiene importancia laa compatibili-
sangre entera. dad ABO, pero no se reqquieren pruebass de compati-
bilidad crruzadas. El plassma fresco conngelado (FFP)
Eritroc
citos aglomerrados se utiliza en una dosis dde 10 a 20 ml/kkg para tratar
coagulopaatas consecutivvas a deficienccias de facto-
Las unnidades de eriitrocitos aglom merados (PRBC C) res desconnocidos, coaguulacin intravasscular disemi-
contiennen alrededor ded 50 ml de plaasma, y muestraan nada, y heepatopata crnnica, as como para
p compen-
hemat crito de 70 a 80%.
8 Se almaceenan en solucin sar tratam
miento excesivoo con warfarina o dicumarol.
con annticoagulante y preservativo hasta
h por 35 daas. El riesgo de transmisinn de enfermeddad es similar
En esta preparacinn, no hay pllaquetas o grra- al que plaantea la transfuusin de sangree entera, y es
nulocittos funcionaless. Para individduos con antecce- posible que
q sobrevengaan reacciones alrgicas. El
plasma frresco congeladdo no est indiccado para ex-
dente de
d reacciones febriles
f a transsfusiones, o si es
pansin de
d volumen.
necesaario evitar en particular
p el rieesgo de transm mi-
sin dee citomegalovirrus (CMV) se recomiendan
r erri-
Crioprec
cipitado
trocitos filtrados, conn bajo conteniddo de leucocitoos.
Los ennfermos con reaacciones alrgiccas recurrentess o
Se preparra mediante desshielo de plasm ma fresco con-
graves a transfusioness, han de recibirr eritrocitos agllo- gelado a 4C, y reconggelamiento subbsecuente del
merado os que han sidoo objeto de lavaado con solucin precipitaddo de protena, que tiene alto contenido de
salina. Esto elimina de la transfussin casi todo el fibringenno, factor VIII, y factor de vonn Willebrand.
plasmaa. El criopreecipitado no requiere pruebass de compati-
492
 Captulo 73
bilidad cruzadas. Se utiliza para tratar enfermedad
de von Willebrand e hipofibrinogenemia congnita.
Puede usarse para pacientes con hemofilia A, aun-
que se prefiere el concentrado del factor VIII.
Factor antihemoflico (VIII)
Esta es una preparacin deshidratada por conge-
lacin, de factor VIILC (el factor de activacin pro-
coagulante o antihemoflico), que proporciona una
dosis ms alta de factor VIII por volumen que el crio-
precipitado. Se utiliza para tratar hemofilia clsica
(hemofilia A). El tratamiento actual con calor y sus-
tancias qumicas disminuye mucho los riesgos de
transmisin de infecciones. Tambin se dispone
de factor VIII recombinante, que no plantea riesgo de
transmisin de infecciones.
Complejo de factor IX
Este producto contiene los factores dependientes de
la vitamina K, II, VII, IX y X. Se obtiene a partir
de fondos comunes grandes de plasma humano, y,
por ende, conlleva riesgo de transmisin de infec-
ciones. Tambin se dispone de una forma de factor
IX tratada con calor, para hemofilia B (enfermedad
de Christmas).
Albmina
Est disponible en soluciones tanto a 5 como a 25%, y
se utiliza con mayor frecuencia para expansin del
volumen sanguneo. El tratamiento con calor y sus-
tancias qumicas elimina el riesgo de transmisin de
infecciones, y no contiene anticuerpos de grupo san-
guneo. nicamente la solucin a 5% es isoosmtica yos sntomas son similares. En caso de una reaccin,
con el plasma, y la solucin a 25% nunca se usa sin
otros lquidos para tratar choque.
Globulinas inmunitarias
Esas preparaciones con alto contenido de anticuer-
pos en ocasiones se utilizan en la sala de urgencias
para tratar padecimientos como rabia, ttanos o va-
ricela, como profilaxia de enfermedad despus de
exposicin.
Indicaciones para transfusin
La transfusin de sangre en la sala de urgencias casi
siempre se efecta debido a choque consecutivo a
prdida aguda de sangre. La mayora de los otros
pacientes con anemia est compensada desde el pun-
to de vista hemodinmico, y la transfusin puede
llevarse a cabo luego de la hospitalizacin. El ante-
COMPONENTES DE LA SANGRE 493
cedente de prdida de sangre en un enfermo dado a
menudo es inexacto, y la hemoglobina inicial puede
no reflejar las prdidas, de modo que es crucial vigi-
lar la frecuencia cardiaca y la presin arterial por si
hubiera cambios propios de choque en etapas tem-
pranas.
La tipificacin de sangre (para ABO y Rh) requiere
unos cinco minutos, y las pruebas de deteccin para
anticuerpos, as como las pruebas de compatibilidad
cruzadas, requieren 30 min o ms. El uso de sangre
O-negativa (donador universal) se reserva para
individuos con hemorragia que pone en peligro la
vida. En esta situacin pierden importancia los
riesgos acompaantes de incompatibilidad de
grupo sanguneo menor, con hemolisis o sensibili-
zacin del receptor a antgenos eritrocticos. Cuan-
do el tiempo impide la prctica de pruebas comple-
tas de compatibilidad cruzadas, se prefiere el uso de
sangre especfica para tipo de grupo y Rh.
La frmula para calcular el volumen (V) de eri-
trocitos aglomerados (en mililitros) para adminis-
trar es:
V = (Hemoglobina deseada en g/dl
- hemoglobina observada en g/dl)
x peso en kilogramos x 3
Tres mililitros de eritrocitos aglomerados por ki-
logramo aumentarn la hemoglobina hacia 1 g/dl.
Esas frmulas suponen un hematcrito de aproxi-
madamente 75 a 80% para los eritrocitos aglomera-
dos.
Complicaciones
Hay varios tipos de reacciones por transfusin, cu-
se suspende la transfusin, y se notifica al banco de
sangre. Debido a que las reacciones por transfusin
ponen en potencia en peligro la vida, es crucial te-
ner cuidado al recolectar especmenes para el banco
de sangre, y en el etiquetado de los mismos.
Reacciones hemolticas agudas por transfusin
Estas ocurren inmediatamente, y casi siempre se
deben a incompatibilidad ABO debido a errores en
la extraccin, el etiquetado o el procesamiento de
especmenes. El complemento y los anticuerpos IgM
generan lisis de las clulas transfundidas. Los snto-
mas incluyen fiebre, escalofros, dolor de espalda o
torcico, nusea y vmito, disnea, rubor, taquicar-
dia e hipotensin. Pueden sobrevenir coagulacin
intravascular diseminada, choque, insuficiencia re-
nal y muerte. Hay hemoglobinemia y hemoglobi-
nuria.
494 Seccin XIV URGENCIAS HEMATOLOGAS
Reacciones hemolticas tardas por
transfusin
Se dirigen a antgenos que no son ABO en clulas
transfundidas. Son tardas porque debe aparecer una
respuesta inmunitaria anamnsica para aumentar la
produccin de anticuerpos. Los signos y sntomas
incluyen fiebre, anemia, ictericia y, rara vez, he-
moglobinuria. Por lo general no se requiere trata-
miento.
Reacciones febriles no hemolticas
por transfusin
Las reacciones febriles o no hemolticas por transfu-
sin (FNHTR) son benignas y curan de manera es-
pontnea; explican casi todas las reacciones por
transfusin, y se observan con mayor frecuencia en
pacientes que reciben mltiples transfusiones. Este
padecimiento se origina por anticuerpos del recep-
tor contra los leucocitos y las plaquetas del dona-
dor. Se libera pirgeno endgeno, lo que suscita fie-
bre y escalofros. Esto puede ser difcil de distinguir
de la reaccin hemoltica aguda por transfusin; por
ende, es necesario suspender la transfusin y prac-
ticar pruebas para hemolisis. Una vez que se excluye
una reaccin hemoltica aguda por transfusin,
pueden administrarse antipirticos.
Reaccin alrgica por transfusin
Son de dos tipos, que tienen diferentes causas: urti-
cariana y anafilctica. Las reacciones urticarianas se
producen por anticuerpos IgE contra protenas plas-
mticas, lo que da pie a liberacin de histamina, as
como a urticaria y prurito. Es necesario interrumpir
la transfusin, y vigilar estrechamente al enfermo
por si aparecieran signos y sntomas de anafilaxia.
Debe administrarse un antihistamnico como difen-
hidramina, 1 mg/kg/dosis. A continuacin, cuando
disminuye la urticaria, es posible reanudar la
transfusin.
Las reacciones anafilcticas aparecen en sujetos
con deficiencia congnita de IgA que tienen ttulos
altos de anticuerpos IgG y contra IgA. La activacin
de una cascada de complemento y de mediadores
qumicos precipita incremento de la permeabilidad
vascular, lo que da por resultado angioedema, difi-
cultad respiratoria, urticaria y choque. Se suspende
la transfusin, se administra adrenalina, se estabili-
za la presin arterial con solucin cristaloide y va-
sopresores, si es necesario.
Transfusin masiva
Casi siempre se refiere a transfusin de uno o ms
volmenes de sangre en el transcurso de 24 h. Los
riesgos comprendidos incluyen hipotermia si no se
utiliza un calentador de sangre, hiperpotasemia,
hi-pocalcemia, y trastornos de la coagulacin por
dilucin de plaquetas y factores de la coagulacin.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Hepatitis viral
Alrededor de 3 a 10% de los receptores de transfu-
sin presentar hepatitis, segn se define por
tran-saminasas altas. Esto casi siempre depende de
virus de la hepatitis no A ni B (por lo general, virus
de la hepatitis C). Las pruebas de deteccin actuales
disminuyen mucho las probabilidades de
transmitir hepatitis postransfusin.
Virus de la inmunodeficiencia humana
El riesgo de transmisin de este virus se ha redu-
cido mucho mediante las pruebas de deteccin
sistemticas para anticuerpos contra virus de la in-
munodeficiencia humana en la sangre donada e in-
terrogatorio en cuanto a conductas de alto riesgo.
Citomegalovirus
Para evitar el riesgo de infeccin por este virus, los
recin nacidos y los nios con alteraciones inmuni-
tarias deben recibir sangre con bajo contenido de
leucocitos, negativa para anticuerpos contra citome-
galovirus.
BIBLIOGRAFA
American Association of Blood Banks: Blood Transfusion Ther-
apy: A Physician 's Handbook, 3d ed. Arlington, VA: Ameri-
can Association of Blood Banks, 1989.
Labadie LL: Transfusin therapy in the emergency department.
Emerg Med Clin North Am 11:379, 1993.
 SEECCIN XV

Urrgenciass oncollgicas

70% dee los enfermos sobrevive mss de cinco aoss

luego del
d diagnsticoo; muchos paccientes se con--
sideran curados de la enfermedad. Al A contrario dee
la leuceemia linfoblstica aguda, la inncidencia de laa
Urggencias oncolgic
o as mielgeena aguda es relativamente constante du--
rante tooda la niez, y tiene pronsticco mucho peorr.
Aun cuaando se desconnoce la causa ex xacta de la leu--
Bre
enda N. Hayyakawa cemia, hanh quedado ccomprendidos ciertosc factoress
de riesggo genticos, aambientales, virrales e inmuni--
Alred dedor de 10% de las muertees durante la niez tarios.
se reelaciona con cncer. Las leuccemias, las neoopla-
sias del
d sistema nerrvioso central, y los linfomas,, ex- Los siignos y sntom mas de la leuceemia aguda re-
plicaan ms de 50% % de las enferm medades maliggnas flejan lal afeccin dee la mdula ssea por clulass
que ses observan duurante la niez (cuadro 74-1). Los leucmiicas. Las preseentaciones frecu uentes incluyenn
avannces en el tratam
miento del cncer han conduciido a palidezz, fatiga, peteqquias, prpura,, hemorragia y
mejoora de la superrvivencia, en particular
p ante leu- fiebre. La
L linfadenopaata, hepatomeg galia y espleno-
cemiia linfoctica aguda
a y linfom
ma. Aun cuanddo el megaliaa reflejan afecciin extramedulaar. El dolor seoo
cnceer durante la niiez rara vez se diagnostica ene la depend de de afeccin leucmica dell periostio y eel
sala de urgencias, tiene
t importanncia que el mddico hueso, y producen cojera o incluso hacenh que el enn-
de urrgencias conozcca su posible apparicin, y est listo fermo ses niege a cam minar. Hay dudaas respecto a laa
para tratar las compplicaciones del cncer
c en pacieentes
con diagnstico
d preevio. causa del
d dolor articuular, pero pued de relacionarsee
con afeeccin leucmicca de la articullacin, e imitaar
enfermeedad no maliggna, como artriitis reumatoidee
ENFERMMEDADES MAALIGNAS juvenil. En diversos paadecimientos noo malignos tam m-
PEDITR
RICAS FRECU
UENTES bin see encuentran ootros sntomas inespecficoss,
como an norexia, laxitudd, fiebre de grad
do bajo e irrita--
Leucemias agudas Cuadrro 74-1. Distrib
bucin del cncer en nios
de 0 a 14 aos de eda
ad: casos nuevos (1973 a 1982))
Leuccemia se refieree al crecimientoo no controladdo de
Cncer Porcentaje
leucoocitos inmadurros dentro de la l mdula, conn su-
presiin subsecuentee de la hematop poyesis normall. La Leucem
mia 30
leuceemia aguda es la enfermedadd maligna ms fre- Sistema a nervioso centra
al 19
cuennte durante la niiez; representaa alrededor de 30%
3 Linfoma a 13
de loos diagnsticoss nuevos de cncer; 75% de esos Neuroblastoma 8
Sarcom ma de tejidos blan
ndos 7
son del
d tipo linfobllstico agudo (A ALL). La leuceemia (inclusso rabdomiosarcooma)
mielgena aguda (A AML) comprennde clulas noo lin- Tumor de d Wilms 6
foidees inmaduras (mieloblastos).
( . Es mucho meenos Hueso 5
frecuuente que la leu
ucemia linfoctica aguda, y expplica Retinobblastoma 3
Hgado 1
25%% de las leucemiias agudas. Otros 8
L incidencia mxima
La m de leuccemia linfoblstica
agudda ocurre entre los tres y los cinco
c aos de eedad; Con autorizacin de Natioonal Cancer Institutte. Ries LA, Hanke
ey
BF, Milleer BA, et al (eds):: Cancer Statisticss Review 1973-88 8,
hay un segundo mximo
m alrededdor del tercer ddece- NIH Pub blication No. 91-27
780. Bethesda, MD D: National Cance er
nio de
d la vida. En general,
g aproxximadamente 60 a Institute, 1991, p 11-11.

495
496 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS
bilidad, lo que hace que el diagnstico de leucemia
dependa de un alto ndice de sospecha.
En alrededor de 50% de los enfermos con leuce-
mia linfoblstica aguda, el recuento de leucocitos es
de ms de 10 000/mm3. Sin embargo, es posible que
se encuentre neutropenia, y puede predisponer a
infecciones graves. La mayora de los pacientes ten-
dr anemia y trombocitopenia.
A pesar de anormalidades hematolgicas en la
biometra hemtica de sangre perifrica, el diagns-
tico de leucemia slo se confirma mediante aspira-
cin y biopsia de mdula sea. La caracterizacin
adicional de los blastos leucmicos determina el r-
gimen teraputico particular. El tratamiento consta
de quimioterapia combinada para inducir remisin,
tratamiento preventivo del sistema nervioso central,
consolidacin, y tratamiento de sostn.
Complicaciones de la leucemia
Incluyen afeccin del sistema nervioso central (SNC),
que puede encontrarse en el momento del diagns-
tico inicial, u ocurrir en sujetos con recadas. Es po-
sible que los enfermos se presenten con cefalalgia,
nusea, vmito, irritabilidad, papiledema u otros
signos de aumento de la presin intracraneal. El
diagnstico se confirma por medio de la demostra-
cin de blastos leucmicos en el lquido cefalorra-
qudeo.
Las recadas de leucemia pueden afectar los tes-
tculos, donde causa agrandamiento testicular indo-
loro, regularmente unilateral. La biopsia testicular
confirma el infiltrado leucmico. Dado que la leuce-
mia testicular a menudo es indicativa de recada en
la mdula sea, el tratamiento consta de reinduccin
de quimioterapia, y radiacin.
Las complicaciones hematolgicas incluyen ane-
mia, hemorragia e hiperleucocitosis. El tratamiento
de la anemia consta de transfusin de eritrocitos
aglomerados (pRBC). Los pacientes que presentan
sntomas a menudo tendrn una hemoglobina de
menos de 6 a 7 g/dl, y experimentan malestar gene-
ral, actividad disminuida o irritabilidad por decre-
mento de la capacidad acarreadora de oxgeno. Est
justificada la transfusin con 10 ml/kg de eritroci-
tos aglomerados, que se administran en el transcurso
de tres a cuatro horas. Las personas con hemoglobina
de menos de 5 g/dl han de recibir transfusiones
mltiples de 3 ml/kg de eritrocitos aglomerados;
cada una se administra en el transcurso de cuatro
horas. En ausencia de hemorragia, la anemia aparece
ms a menudo de modo gradual, con compensacin
activa del volumen plasmtico; de este modo, una
transfusin rpida de sangre podra precipitar
insuficiencia cardiaca congestiva o agravarla. Los
pacientes con signos de sobrecarga de lquidos pue-
den recibir furosemida (1 mg/kg). Cuando la hemo-
globina es de 7 a 10 g/dl, se proceder a tipificacin
de sangre y pruebas de compatibilidad cruzadas, y
en presencia de sntomas o de hemorragia activa,
casi siempre se administran transfusiones. Los indi-
viduos con hemoglobina de ms de 10 g/dl casi nunca
requieren tratamiento inmediato, a menos que haya
hemorragia concurrente. De ser posible, los
productos de la sangre que se administran a pacien-
tes con defectos de la inmunidad mediada por c-
lulas inducidos por quimioterapia o receptores de
trasplante autlogo de mdula sea, se exponen a
radiacin, a 1 500 rads. La radiacin de productos
de la sangre ayuda a minimizar la aparicin de en-
fermedad de injerto contra husped luego de trans-
fusin, al inhibir la actividad mittica de los linfoci-
tos en los productos de sangre donada.
La hemorragia es una complicacin de la leuce-
mia, y se debe con mayor frecuencia a trombocito-
penia. Pueden observarse petequias, contusiones y
hemorragia de mucosas ante recuentos plaquetarios
de menos de 20 000/mm3, pero es ms probable que
haya hemorragia interna espontnea y grave cuan-
do los recuentos plaquetarios son de menos de
10 000/mm3. La mayor parte de los casos de hemo-
rragia intracraneal espontnea se relaciona con re-
cuento plaquetario de menos de 5 000/mm3. Las
transfusiones de plaquetas estn justificadas en su-
jetos con recuento plaquetario de 20 a 50 000/mm3,
que tienen hemorragia importante, como epistaxis,
hemorragia gingival o hemorragia gastrointestinal
macroscpica. Las plaquetas se administran en una
dosis de 0.2 U/kg o 6 U/m2. Hay controversias acerca
del uso profilctico de transfusiones de plaquetas
para enfermos sin hemorragia que muestran un re-
cuento plaquetario de menos de 20 000/mm3, pero
pueden estar justificadas en presencia de infeccin,
antes de un procedimiento con penetracin corpo-
ral o para un recuento plaquetario de menos de 5
000/mm3.
Tambin puede haber hemorragia a consecuen-
cia de coagulacin intravascular diseminada (DIC),
que genera prolongacin del tiempo de protrombina
(PT) y del tiempo parcial de tromboplastina (PTT),
concentraciones reducidas de fibringeno, tromboci-
topenia y cifras altas de productos de desintegracin
de la fibrina. La coagulacin intravascular disemina-
da puede ocurrir ante sepsis, leucemia no linfoctica
aguda recin diagnosticada o con recada, hiperleu-
cocitosis, y neuroblastoma diseminado. El tratamiento
inicial incluye correccin del padecimiento fun-
damental, y restitucin de factores de la coagulacin
con plasma fresco congelado (10 ml/kg). Es posible
que se requieran transfusiones de plaquetas y de

eritrocitos aglomerados, as como vitamina K (5 mg
por va intravenosa para lactantes y nios de corta
edad; 10 mg por va intravenosa para nios de ma-
yor edad).
La hiperleucocitosis, con un recuento leucoctico
(WBC) inicial >100 000/mm3, puede observarse ante
leucemias agudas y leucemia mieloctica crnica. Al
contrario de los eritrocitos y las plaquetas, los leuco-
citos son grandes y no se deforman con facilidad, y
contribuyen mucho a la viscosidad de la sangre. Los
blastos tienden a agregarse y a alterar la perfusin
tisular, lo que puede originar acidosis lctica. Los
pacientes pueden no presentar sntomas, pero ms
a menudo muestran disnea, confusin o agitacin o
visin borrosa. El examen fsico puede revelar pl-
tora, cianosis, signos de insuficiencia del ventrculo
derecho, papiledema o priapismo. La biometra he-
mtica completa (CBC) confirmar un recuento
leucoctico alto en sangre perifrica. Los gases arte-
riales pueden mostrar acidemia. Es posible que la
radiografa de trax resulte normal o que muestre
un infiltrado intersticial difuso. Los enfermos con
hiperleucocitosis tienen riesgo de sndrome de lisis
tumoral, y se tratan con hidratacin por va intrave-
nosa, medidas para alcalinizacin, y alopurinol. Se
hospitalizan para tratamiento contra leucemia. La
trombocitopenia se corrige hasta obtener un recuento
plaquetario de al menos 20 000/mm3, puesto que la
hiperleucocitosis plantea riesgo importante de
hemorragia intracraneal. La leucofresis es una op-
cin antes del inicio de quimioterapia.
La neutropenia puede ocurrir en el momento del
diagnstico, as como despus de quimioterapia.
El paciente febril con neutropenia tiene riesgo im-
portante de infeccin grave (vase "Complicaciones
frecuentes del cncer durante la niez", ms ade-
lante).
Aun cuando la hipercalcemia, con un calcio srico
>10.5 mg/dl, se relaciona ms a menudo con en-
fermedades malignas de adultos, puede sobrevenir
ante leucemia linfoblstica aguda, linfoma no Hodg-
kin, neuroblastoma y sarcoma de Ewing. Las causas
habituales son: alteraciones de la homeostasis del
calcio, resorcin sea excesiva por la neoplasia, y,
rara vez, produccin ectpica de hormona parati-
roidea. En clnica, los pacientes pueden experimen-
tar nusea, vmito, estreimiento, poliuria, letargia
y deshidratacin subsecuente.
El tratamiento empieza con hidratacin por va
intravenosa con solucin salina normal, seguida por
administracin de furosemida para favorecer la ex-
crecin de calcio. Otras complicaciones metablicas
incluyen hiperuricemia y sndrome de secrecin in-
apropiada de hormona antidiurtica, que se comen-
tan ms adelante.
Captulo 74 URGENCIAS ONCOLGICAS 497
Enfermedad de Hodgkin
Es una enfermedad maligna que surge en los gan-
glios linfticos y que puede diseminarse hacia otros
ganglios y conductos linfticos locales. La clula
maligna es la clula de Reed-Sternberg. Todava no
se prueba su origen, pero las teoras actuales propo-
nen una lnea de linfocitos B. Alrededor de 5% de
las enfermedades malignas peditricas es enferme-
dad de Hodgkin. El primer mximo de la incidencia
ocurre de los 13 a los 35 aos de edad, con un mxi-
mo tardo a los 50 a 75 aos. Se ha reconocido pre-
ponderancia familiar.
La mayora de los enfermos peditricos se pre-
senta con linfadenopata supraclavicular o cervical
indolora. Los ganglios tienen consistencia parecida
a la del caucho, estn apelotonados, y, al contrario
de los ganglios reactivos, no disminuyen de tama-
o. Un ganglio linftico se considera agrandado si
tiene ms de 10 mm en su dimetro mayor, con la
excepcin de un ganglio epitroclear, que se conside-
ra agrandado a los 5 mm, y un ganglio inguinal, a
15 mm. El examen abdominal puede revelar hepa-
tomegalia o esplenomegalia, que indica enfermedad
ms avanzada. Treinta y tres por ciento de los enfer-
mos presenta sntomas sistmicos, e incluyen fiebre
inexplicable, prdida de peso y sudores nocturnos.
El diagnstico diferencial de enfermedad de
Hodgkin incluye otras causas de linfadenopata,
como mononucleosis infecciosa, infecciones por mi-
cobacterias, toxoplasmosis, u otras enfermedades
malignas metastticas. Estn indicadas una biome-
tra hemtica completa y una radiografa de trax
de deteccin, as como prueba cutnea de tuberculi-
na. Se enva a los pacientes para biopsia de ganglio
linftico si el ganglio est aumentando de tamao
despus de dos a tres semanas, si permanece agran-
dado y no ha vuelto a su tamao normal hacia las
cinco a seis semanas o si se relaciona con una radio-
grafa de trax con datos anormales como agranda-
miento del mediastino.
Una vez que se confirma el diagnstico de enfer-
medad de Hodgkin y se clasifica por medio de es-
tudio histolgico, se procede a otros estudios para
clasificacin por etapas, que pueden incluir laparo-
toma exploradora y esplenectoma. Los regmenes
de tratamiento comprenden quimioterapia con ml-
tiples frmacos o radiacin o ambos.
Linfomas no Hodgkin (NHL)
Constituyen un grupo heterogneo de enfermeda-
des malignas del tejido linftico. Explican 10% de
los cnceres durante la niez, y casi siempre se pre-
sentan en nios de ms de cinco aos de edad. Al
498 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS

contrario de los linfomas de adultos, los linfomas Cuadro 74-2. Neoplasias mediastnicas en nios
no Hodgkin propios de la niez muestran prolifera- Malignas Benignas
cin rpida, y a menudo estn diseminados en teji-
dos extraganglionares en el momento de la presen- Parte anterior
tacin. Si bien se desconoce la causa de los linfomas Linfoma no Hodgkin Teratoma
no Hodgkin, ha mostrado vnculo con virus de Eps- Enfermedad de Higroma
Hodgkin qustico
tein-Barr y enfermedades por inmunodeficiencia. Teratocarcinoma Quiste tmico
Rara vez, los linfomas no Hodgkin pueden pre- Timoma Sarcoma Hemangioma
sentarse en clnica como una adenopata indolora y Quiste
aislada en las reas cervical, supraclavicular o in- broncgeno
guinal. Las neoplasias intratorcicas pueden presen- Parte media Lipoma
Linfoma no Hodgkin Quiste
tarse con adenopata supraclavicular, tos, sibilancias, Enfermedad de broncgeno
dolor torcico o signos y sntomas de obstruccin de Hodgkin Granuloma
la cava superior. Los linfomas mediastnicos son con Rabdomiosarcoma Teratoma
mayor frecuencia del tipo linfoblstico (clulas T). Teratocarcinoma Quiste esofgico
Los tipos de Burkitt o no de Burkitt indiferenciados, Otros sarcomas Hernia
Parte posterior diafragmtica
pueden presentarse con afeccin abdominal que pro- Neuroblastoma Ganglioneuroma
duce dolor, nusea, vmito, distensin, ascitis u obs- Ganglioneuro- Neurolemoma
truccin intestinal. El dolor en el cuadrante inferior blastoma Neurofibroma
derecho refleja afeccin de la parte distal del leo, Sarcoma de Ewing Quiste
el apndice o el ciego, y puede imitar apendicitis. El Feocromocitoma entergeno
Linfoma
linfoma abdominal puede ser el punto de avance de
una intususcepcin. Los sitios frecuentes de mets- Con autorizacin de King RM, Telander RL, Smithson WA, et
tasis son huesos, mdula sea y el sistema nervioso al: Primary mediastinal tumors in children. J. Pediatr Surg 17:512,
central. 1982.
Los estudios de laboratorio iniciales incluyen bio-
metra hemtica completa para valorar si hay leuce-
mia. Es posible que la radiografa de trax revele supratentorial incluyen astrocitoma cerebral, glio-
una masa mediastnica. En el cuadro 74-2 se listan ma ptico y craneofaringioma. Esas por lo general
otras neoplasias mediastnicas en nios. Los pacien- ocurren durante el periodo neonatal y la lactancia.
tes con agrandamiento aislado de ganglios linfti- Las neoplasias infratentoriales, como el astrocitoma
cos, con sospecha de linfoma, se envan a una insta- cerebeloso, el meduloblastoma, ependimoma y glio-
lacin apropiada para que se practique biopsia. Los ma del tallo enceflico, se observan con mayor fre-
enfermos que se presentan con una masa abdomi- cuencia despus de los dos aos de edad. Los
nal, pueden valorarse por medio de ultrasonografa astrocitomas cerebelosos explican 40% de las neo-
o tomografa computadorizada del abdomen. La plasias del sistema nervioso central durante la ni-
quimioterapia con mltiples frmacos es la piedra ez.
angular del tratamiento; la supervivencia a largo La presentacin clnica depende del sitio de la
plazo libre de enfermedad es de hasta 80 por ciento. neoplasia y de la extensin de la afeccin. Las neo-
plasias supratentoriales pueden causar cefalalgia,
Neoplasias del sistema nervioso central crisis convulsivas o alteraciones de la visin. La
ataxia o incoordinacin truncal es tpica de las neo-
El segundo grupo ms frecuente de enfermedades plasias infratentoriales. La presin sobre el tallo
malignas peditricas son las del sistema nervioso enceflico o la afeccin del mismo, puede conducir
central, y explican 20% de los cnceres peditricos. a parlisis de pares craneales o sndrome de Horner.
Hay dos mximos de incidencia, uno durante el pri- El aumento de la presin intracraneal (ICP) en lac-
mer decenio, y el otro ms all del cuarto decenio de tantes menores y mayores puede manifestarse como
vmito, anorexia, irritabilidad, regresin del desa-
la vida. Se observan relaciones entre neoplasias del
rrollo o alteraciones de la mirada hacia arriba (signo
sistema nervioso central y enfermedades genticas,
del "ocaso"). Puede haber agrandamiento excesivo
como neurofibromatosis con gliomas pticos, y es-
de la circunferencia de la cabeza, as como suturas
clerosis tuberosa con astrocitomas de clulas gigan- craneales persistentemente palpables. Es posible que
tes. los progenitores noten un cambio de la conducta o
La clasificacin de las neoplasias del sistema de la personalidad de su hijo. Otros nios pueden
nervioso central generalmente se basa en el tipo quejarse de cefalalgia, fatiga o vmito. Las cefalalgias
histolgico. Las neoplasias que surgen en la regin rara vez se deben a una enfermedad maligna del sis-
 Captulo 74 URGENCIAS ONCOLGICAS 499

tema nervioso central. Empero, las cefalalgias re- plasia slida extracraneal ms frecuente durante la
currentes, intensas, minusvaldantes, con cambios de niez, y por lo general se presenta en el transcurso
sus caractersticas o que despiertan al enfermo, sus- de los primeros cuatro aos de vida. Los signos y
citan sospecha de una enfermedad maligna. Ade- sntomas de presentacin se relacionan ms a me-
ms, los pacientes pueden presentar dolor de espal- nudo con los efectos locales de la neoplasia primaria
da, disfuncin de la vejiga urinaria o el intestino o o metasttica. Sesenta y seis por ciento de los
dficit neurolgicos focales que sugieren afeccin de neuroblastomas surge en el abdomen y la pelvis, y
la mdula espinal o de la cola de caballo. puede presentarse como una masa abdominal, obs-
Otros padecimientos que pueden presentarse con truccin intestinal o edema de las extremidades
aumento de la presin intracraneal o dficit neu- inferiores y el escroto por compresin del drenaje
rolgicos incluyen absceso cerebral, hematoma venoso y linftico. La presin sobre la vasculatura
subdural crnico o malformaciones vasculares. Las renal, o la afeccin de la misma, puede conducir a
neoplasias del sistema nervioso central pueden diag- hipertensin mediada por renina. Otros sitios de
nosticarse mediante tomografa computadorizada origen incluyen la parte posterior del mediastino y
(CT), que es relativamente accesible, y permite detec- el cuello. El sndrome de Horner (con ptosis, miosis y
tar hasta 95% de las lesiones en el sistema nervioso anhidrosis unilaterales) puede ocurrir ante afeccin
central. La resonancia magntica (MRI) es ms sen- de la regin cervical o la torcica alta. Las neoplasias
sible que la tomografa computadorizada para de- de los ganglios paraspinales pueden crecer al-
tectar neoplasias. El tratamiento es multimodal, con rededor de los agujeros intervertebrales, y a travs
reseccin quirrgica, quimioterapia y radioterapia. de los mismos, lo que origina compresin de la
mdula espinal o de las races nerviosas. Esto puede
Tumor de Wilms causar dolor radicular, dficit motores y sensitivos,
incontinencia de la vejiga urinaria o intestinal, o
El tumor de Wilms (nefroblastoma) es la enferme- parapleja. En el momento del diagnstico, ms de
dad maligna abdominal ms frecuente en la pobla- 50% de los pacientes con neuroblastoma tendr me-
cin peditrica, y surge a partir de clulas renales tstasis que afectan los ganglios linfticos, la mdula
embrionarias. Casi todos los tumores de Wilms apa- sea, el hueso cortical, el hgado o la piel. La afec-
recen antes de los seis aos de edad, y se presentan cin pulmonar o cerebral es rara, y casi siempre re-
con una masa abdominal, con hipersensibilidad o presenta enfermedad en etapa terminal, o con reca-
sin ella. La hematuria, si la hay, casi siempre es mi- da. La afeccin retrobulbar puede causar proptosis o
croscpica. Los sntomas sistmicos como fiebre, equimosis perorbitaria. El dolor seo y la cojera
anorexia, vmito o prdida de peso, son poco fre- pueden relacionarse con enfermedad de los huesos y
cuentes, y es posible que el nio parezca estar bien. de la mdula sea. La hepatomegalia masiva, por
La hipertensin puede sobrevenir por aumento de afeccin del hgado, que es ms frecuente en lactan-
la actividad de renina. Rara vez, puede haber anor- tes, puede causar alteracin respiratoria o insuficien-
malidades congnitas acompaantes, como aniridia, cia heptica. Las manifestaciones cutneas aparecen
hemihipertrofia, y defectos de las vas genitourina- como ndulos azulados y no hipersensibles. Rara vez
rias. ocurren despus de la lactancia. Los sndromes pa-
El diagnstico diferencial incluye otros padeci- raneoplsicos que se observan ante neuroblastoma
mientos que se presentan con una masa abdominal incluyen opsoclono, mioclono y ataxia cerebelosa.
o plvica. El estudio inicial incluye biometra hetn- La secrecin de pptido intestinal vasoactivo por la
tica completa, examen general de orina, nitrgeno neoplasia puede suscitar una diarrea secretoria re-
ureico sanguneo (BUN) y creatinina, as como ra- sistente a tratamiento que da por resultado hipopo-
diografas simples de trax y abdomen. La ultraso- tasemia y deshidratacin.
nografa es un medio que no conlleva penetracin Una biometra hemtica completa puede revelar
corporal, para valorar una masa renal. Los pacientes neutropenia o pancitopenia debida a afeccin de la
con sospecha de tumor de Wilms se envan para mdula sea. Es posible que la radiografa de trax
valoracin adicional y tratamiento, que incluye ex- muestre una masa mediastnica posterior, que puede
tirpacin quirrgica y quimioterapia. generar afeccin de la parte alta de las vas respi-
ratorias. Las radiografas de abdomen pueden reve-
Neuroblastoma lar una masa que desplaza los tejidos normales. Es
posible que la ultrasonografa o la tomografa com-
Es una neoplasia maligna que surge a partir de putadorizada (CT) del abdomen revele una masa
neuroblastos del sistema nervioso simptico en la suprarrenal. En las radiografas de reas dolorosas
mdula suprarrenal y la cadena simptica. Es la neo- de hueso pueden observarse lesiones lincas y reac-
500 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS
cin peristica. Todos los pacientes se envan con
un onclogo pediatra.
Neoplasias seas primaras
Las enfermedades malignas peditricas primarias
frecuentes, de los huesos, incluyen osteosarcoma y
sarcoma de Ewing. El osteosarcoma tiene predilec-
cin por la metfisis de huesos largos, en particular
alrededor de la rodilla. El sarcoma de Ewing tam-
bin puede surgir en tejidos extraseos.
El dolor local, que es el sntoma ms frecuente,
puede exacerbarse con la actividad, y causar cojera.
Es posible que el dolor sea intermitente, que remita
durante varias semanas, y que ms tarde reaparezca
con gravedad cada vez mayor. Otras presenta-
ciones comprenden una masa palpable, fiebre o frac-
tura patolgica. El dolor de espalda puede ser un
sntoma temprano de compresin de la mdula es-
pinal.
Las radiografas simples del hueso afectado re-
velan destruccin sea y tumefaccin de tejidos blan-
dos. Ms tarde, la neoplasia puede extenderse a tra-
vs del periostio, lo que produce depsito de hueso
maligno nuevo, que da por resultado el signo radio-
grfico caracterstico del rayo de sol, o puede causar
una reaccin peristica multilaminar que genera un
aspecto en "cascara de cebolla" en la radiografa. El
osteosarcoma puede dar metstasis hacia los pulmo-
nes, lo que produce hemorragia pulmonar, neumo-
torax, o, rara vez, obstruccin de la cava superior.
Los pacientes con cambios radiogrficos sugesti-
vos de una neoplasia sea se envan con un ortope-
dista para biopsia confirmadora y tratamiento adi-
cional.
Rabdomiosarcoma
Es una neoplasia slida maligna que surge a partir
del tejido mesenquimatoso, que normalmente for-
ma msculo estriado. Se presenta con mayor frecuen-
cia como una masa indolora. El sitio de origen que
se observa ms a menudo es la regin de la cabeza y
el cuello. Las neoplasias orbitarias pueden presen-
tarse con tumefaccin periorbitaria, proptosis u
oftalmopleja. Las neoplasias paramenngeas que
surgen alrededor de la nasofaringe y los senos para-
nasales pueden causar obstruccin nasal, dolor,
sinusitis o epistaxis. Es posible que la extensin de
la neoplasia hacia las meninges produzca parlisis
de pares craneales, irritacin menngeas, cefalalgia
y vmito. La otitis media crnica y la otalgia pue-
den deberse a afeccin del odo medio. Es posible
que la afeccin de las vas genitourinarias se mani-
fieste con hematuria u obstruccin urinaria. Las neo-
plasias vaginales pueden presentarse con secrecin
hemorrgica, y es posible que imiten un cuerpo ex-
trao vaginal. El rabdomiosarcoma de las extremi-
dades o el tronco por lo general se presenta como
una masa de tejido blando en agrandamiento. Los
sitios frecuentes de metstasis incluyen los ganglios
linfticos, los pulmones, huesos, mdula sea, cere-
bro, mdula espinal y corazn.
La sospecha de lesiones de la cabeza o el cuello
puede valorarse mediante tomografa computado-
rizada. La ultrasonografa es un recurso inicial til
para definir una masa plvica. Se obtienen radiogra-
fas simples del rea afectada de la extremidad o el
tronco. Los pacientes con una masa de tejido blando
se envan para biopsia diagnstica. El tratamiento
del rabdomiosarcoma comprende mltiples moda-
lidades; se utilizan intervencin quirrgica, quimio-
terapia y radiacin.
Retinoblastoma
Es la neoplasia infraocular ms frecuente durante la
niez. Muestra fuerte vnculo con deleciones de parte
del cromosoma 13. En 30% de los pacientes, la en-
fermedad es bilateral. Predomina en lactantes y ni-
os de corta edad. El retinoblastoma se presenta ms a
menudo con leucocoria, o pupila blanca. Otras
presentaciones incluyen estrabismo y hemorragia
intraocular. La enfermedad puede localizarse a la
rbita, o es posible que emita metstasis hacia cere-
bro, hgado, riones y suprarrenales. Las radiogra-
fas simples de las rbitas pueden revelar depsito
de calcio. La enfermedad unilateral se trata princi-
palmente con enucleacin. Ante enfermedad bilate-
ral, es posible preservar la visin al menos de un ojo
mediante el uso de radioterapia.
COMPLICACIONES FRECUENTES
DEL CNCER DURANTE LA NIEZ
Las urgencias que se encuentran en pacientes con
cncer dependen de infecciones inducidas por la
neoplasia o por el tratamiento, o complicaciones
hematolgicas, alteraciones metablicas o conse-
cuencias estructurales de compresin tumoral.
Complicaciones infecciosas
La infeccin es la principal causa de muerte en ni-
os con cncer. El factor nico de mayor importan-
cia es la aparicin de neutropenia por reemplazo de
la mdula sea saludable por clulas malignas, o a
consecuencia de quimioterapia mielosupresora, que
a menudo produce granulocitopenia ocho a 16 das
 Capitulo 74
despus del tratamiento. El mejor estimado de la
produccin de neutrfilos es el recuento absoluto de
los mismos (ANC), calculado como el recuento total
de leucocitos multiplicado por el porcentaje de clu-
las en banda ms los polimorfonucleares (PMN). Se
considera que hay neutropenia si el recuento abso-
luto de neutrfilos es de menos de 500/ mm3. Esos
enfermos tienen riesgo importante de bacteriemia o
fungemia. El riesgo disminuye y alcanza una meseta
a medida que el recuento absoluto de neutrfilos se
aproxima a 1 000/mm3. Tambin hay anormalidades
cualitativas de la funcin de los granulocitos, que
dependen de quimioterapia o radioterapia. El
deterioro de la inmunidad mediada por clulas se
haya con mayor frecuencia ante enfermedad de
Hodgkin, linfomas, y despus de quimioterapia o
tratamiento con glucocorticoides. Las alteraciones de
la inmunidad mediada por clulas dan por resultado
mayor riesgo de infecciones micticas, por mico-
bacterias, y virales. El deterioro de la inmunidad
humoral es ms frecuente ante leucemia linfoctica
crnica, o quimioterapia, y luego de esplenectoma.
Los pacientes que son objeto de esta ltima tienen
gran aumento del riesgo de sepsis por bacterias
encapsuladas, como neumococos y Haemophilus in-
fluenzae. Adems, las barreras mecnicas como la piel
y las mucosas pueden romperse por infeccin, qui-
mioterapia, o de modo yatrgeno por catteres in-
travenosos y otros dispositivos de acceso venoso que
permanecen colocados durante un tiempo prolon-
gado. Los pacientes tienen riesgo de infeccin por su
propia flora endgena, as como por microorga-
nismos patgenos intranosocomiales adquiridos
durante hospitalizaciones recientes previas. Tiene
importancia valorar y tratar con prontitud a pacien-
tes que tienen alteraciones inmunitarias y que pre-
sentan fiebre, puesto que en ellos las infecciones
pueden poner en peligro la vida. La virulencia de la
infeccin depende de la magnitud del defecto inmu-
nitario del husped. Alrededor de 75% de los pa-
cientes con cncer que muestran neutropenia y fie-
bre, tiene una infeccin, ms a menudo bacteriana.
De los pacientes con cncer sin neutropenia y con
fiebre, aproximadamente 17% padece una infeccin
relacionada. En el cuadro 74-3, se listan los microor-
ganismos patgenos que se aislan con frecuencia.
La valoracin de nios con cncer y fiebre inclu-
ye interrogatorio y examen fsico cuidadosos. Se
pone atencin particular a sitios ocultos de infeccin
potencial, como la bucofaringe, las axilas, la ingle,
perineo, sitios de procedimientos previos con pene-
tracin corporal, y a lo largo de la trayectoria de cual-
quier dispositivo de acceso venoso a permanencia.
Es importante notar que la fiebre puede ser el nico
signo positivo, y que puede no haber otros datos,
URGENCIAS ONCOLGICAS 501
Cuadro 74-3. Microorganismos patgenos
frecuentes en nios con cncer
Bacterias
Aerobios grampositivos
Staphylococcus aureus
Estafilococos negativos para coagulasa
Estreptococos alfa-hemolticos
Enterococos Aerobios gramnegativos
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae)
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter, Citrobacter, Serratia
Anaerobios
Hongos
Especies de Candida
Especies de Aspergillus
Cryptococcus
Parsitos
Pneumocystis carinii
Especies de Cryptosporidium
Strongyloides stercoralis
Virus
Virus del herpes simple
Virus de la varicela-zoster
Citomegalovirus
Con autorizacin de Pizzo PA, Rubin M, Freifeld A, Walsh TJ.
The child with cancer and infection: I. Empiric therapy for fever
and neutropenia, and preventive strategies. J. Pediatr 119:679,
1991.
como exudados, adenopata, fluctuacin, calor e in-
flamacin. Un nio con neumona temprana puede
presentar tos o produccin de esputo. A menudo no
se auscultan estertores en el trax.
Las investigaciones iniciales comprenden una
radiografa de trax, examen general de orina y
urocultivo, biometra hemtica completa y dos gru-
pos de hemocultivos de muestras obtenidas a partir
de sitios diferentes. Si hay un catter a permanen-
cia, se obtiene una muestra de sangre a partir de la
lnea, y una a partir de una vena perifrica. Se enva
un aspirado para tincin de Gram y cultivo, obtenido
a partir de cualquier rea sugestiva de infeccin
focal. Cuando hay sospecha de neumona o sepsis
se obtienen gases arteriales.
El inicio expedito de antibioticoterapia emprica
en nios febriles con neutropenia se ha relacionado
con disminucin de la morbilidad y la mortalidad.
Todos los pacientes se hospitalizan para adminis-
tracin de antibiticos por va intravenosa. La elec-
cin del rgimen antibitico depende de los patro-
nes de sensibilidad microbiana en la institucin. El
tratamiento combinado ha sido el mtodo habitual
para proporcionar cobertura antibitica de amplio
espectro (cuadro 74-4). Se utilizan un aminoglucsi-
do y beta-lactmico, o dos beta- lactmicos para pro-
porcionar cobertura contra bacterias gramnegativas.
502 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS

Cuadro 74-4. Antibioticoterapia emprica para pacientes febriles con neutropenia

Fundamento Frmaco Dosis

Cobertura contra gramnegativos Gentamicina 5 a 7.5 mg/kg/da por va intravenosa,

o divididos cada ocho horas
tobramicina (igual que para la gentamicina)
MAS penicilina contra Ticarcilina 200 a 300 mg/kg/da por va intraveno-
Pseudomonas o sa, divididos cada cuatro a seis horas
mezlocilina (igual que para la ticarcilina)
o (igual que para la ticarcilina)
piperacilina
O
Cefalosporina de tercera Ceftazidima 100 a 150 mg/kg/da por va intraveno-
generacin sola sa, divididos cada ocho horas
o
con penicilina contra Igual que la anterior Igual que la anterior
Pseudomonas
Si hay alergia de tipo inmediato a Aztreonam 75 a 150 mg/kg/da por va intraveno-
la penicilina sa, divididos cada seis horas
ms aminoglucsido igual que la anterior
Cobertura contra grampositivos: Oxacilina 100 a 200 mg/kg/da por va intraveno-
Penicilina resistente a la o sa, divididos cada cuatro a seis horas
penicilinasa nafcilina
(igual que para la oxacilina)
Si hay catter venoso central a Vancomicina 40 mg/kg/da por va intravenosa,
permanencia divididos cada seis horas
Infiltrados pulmones, Antibiticos de amplio Igual que la anterior
intersticiales espectro
o ms
difusos trimetoprim-sulfametoxazol 1 5 a 20 mg/kg/da por va intravenosa,
divididos cada seis horas (con base
ms en el componente de trimetoprim)
eritromicina 30 a 50 mg/kg/da por va intravenosa,
divididos cada seis horas
En placas o localizado Antibiticos de amplio Igual que la anterior
espectro

Con autorizacin de Pizzo PA, Rubin M, Freifeld A, et al: The child with cancer and infection: I. Empiric therapy for fever and
Neutropenia and preventive strategies. J. Pediatr 119:679,1991

La adicin de una penicilina resistente a penicilinasa
proporciona cobertura contra bacterias gramposi-
tivas. La fabricacin de antibiticos de amplio espec-
tro ha hecho que la monoterapia sea una opcin cada
vez mayor para tratamiento emprico inicial. Se ha
demostrado que la ceftazidima, una cefalosporina
de tercera generacin con actividad adecuada contra
Pseudomonas aeruginosa, es igual de eficaz que el
tratamiento combinado estndar, cuando se utiliza
en pacientes con fiebre y neutropenia. En algunas
instituciones se extender la cobertura contra gram-
positivos con el uso de una penicilina resistente a
penicilinasa, o vancomicina, junto con ceftazidima.
Modificaciones del tratamiento
No se ha demostrado que la administracin siste-
mtica de vancomicina en el rgimen emprico ini-
cial, genere beneficio adicional. No obstante, en ins-
tituciones donde predominan estreptococos alfa-he-
molticos resistentes a la penicilina, o Staphylococcus
aureus resistente a la metacilina, est justificado el
uso emprico de vancomicina. Las infecciones rela-
cionadas con catteres intravenosos a permanencia
suelen deberse a bacterias grampositivas, en espe-
cial Staphylococcus sp., pero pueden originarse por
microorganismos gramnegativos y hongos. El trata-
miento inicial de pacientes febriles con neutropenia,
que tienen un catter a permanencia, incluye vanco-
micina. En sujetos con fiebre sin neutropenia, hay
controversias respecto a la decisin de iniciar
anti-bioticoterapia emprica. Sin embargo, quizs es
ms seguro iniciar la antibioticoterapia en tanto se
esperan los resultados de los cultivos.
Los pacientes con un foco de infeccin pueden
requerir modificaciones del tratamiento. Cuando hay
signos o sntomas sugestivos de una infeccin gas-
trointestinal, est justificado extender la cobertura

contra anaerobios con metronidazol o clindamicina.
La presencia de un infiltrado pulmonar puede re-
presentar una infeccin bacteriana, viral, mictica
o parasitaria. Los pacientes con infiltrados difusos o
intersticiales reciben trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) para posible infeccin por Pneumocystis
carinii, as como eritromicina para cobertura contra
Legionella y Mycoplasma. Cuando hay neutropenia,
se agregan esos antibiticos al tratamiento basal de
amplio espectro. En sujetos con neutropenia y un
infiltrado en placas o localizado, debe bastar el tra-
tamiento con antibiticos de amplio espectro.
Infecciones micticas
Los pacientes con cncer, fiebre y neutropenia, tie-
nen riesgo de infecciones micticas, en particular por
especies de Candida. En pacientes peditricos, la ca-
vidad bucal es el sitio ms frecuente de infeccin
mictica. Puede presentarse de manera asintomti-
ca como focos punteados, o como placas y ulcera-
ciones difusas y eritematosas de la mucosa. Debe
considerarse que cualquier individuo con dificulta-
des para respirar, ronquera, o estridor, tiene candi-
dosis epigltica o larngea. Una preparacin con hi-
drxido de potasio de un raspado revela hifas. Se
enva un raspado de la base de una lesin para cul-
tivo de hongos y virus. Los pacientes con neutrope-
nia y sin fiebre, y que pueden tolerar medicamentos
por va oral, pueden tratarse con antimicticos por
va tpica como clotrimazol. Si la respuesta al clotri-
mazol ha sido mnima, puede intentarse con keto-
conazol (5 a 10 mg/kg/da una vez al da o en dos
dosis divididas), o fluconazol (2 a 8 mg/kg una vez
al da). Los individuos con candidosis bucal o esof-
gica que no han mostrado respuesta al tratamiento
por va tpica, o que son incapaces de tolerarlo, son
idneos para administracin de antimicticos por va es de 625 unidades.
intravenosa, como anfotericina B.
Cuando hay sospecha de afeccin de la epiglotis,
o la laringe, puede requerirse apoyo de las vas
respiratorias y observacin estrecha. En la sala de
urgencias, casi nunca est indicada teraputica anti-
mictica emprica por va intravenosa para pacien-
tes febriles.
Infecciones virales
Las infecciones por virus del herpes simple (HSV)
tienden a ser localizadas, incluso en sujetos con alte-
raciones inmunitarias, y por lo general afectan la
boca, los orificios nasales, el esfago, los genitales y
la regin perianal. El dolor es el sntoma de presen-
tacin predominante. La solucin de continuidad de
la mucosa puede favorecer la infeccin bacteriana
Captulo 74 URGENCIAS ONCOLGICAS 503
agregada. El diagnstico de laboratorio se confirma
por medio de cultivo viral o estudios de inmuno-
fluorescencia directa en el cultivo de tejido inocula-
do. En pacientes con alteraciones inmunitarias y
enfermedad mucocutnea leve puede iniciarse aci-
clovir por va oral (200 mg por va oral cinco veces
al da). Los individuos con infeccin moderada o
grave por virus del herpes simple quedan hospitali-
zados para tratamiento con aciclovir por va intra-
venosa (250 mg/m2 por va intravenosa cada ocho
horas).
Las infecciones por virus de la varicela-zoster
(VSV) en un enfermo con alteraciones inmunitarias,
se relacionan con morbilidad y mortalidad impor-
tantes, incluso diseminacin potencial hacia los pul-
mones, el sistema nervioso central y el hgado. Tie-
nen riesgo particular los pacientes con enfermedad
de Hodgkin, linfoma no de Hodgkin, neoplasias s-
lidas y trasplante de mdula sea. El diagnstico de
infeccin por virus de la varicela-zoster casi siem-
pre se basa en las lesiones vesiculares caractersti-
cas. La confirmacin de laboratorio se logra mediante
cultivo del virus con resultados positivos a partir de
raspado de la base de las lesiones. La tincin con
inmunofluorescencia directa del frotis de lquido o
un espcimen de tejido, vesicular, tambin es rpida
y exacta. Se obtiene una radiografa para valorar si
hay neumona. Las transaminasas hepticas pue-
den estar altas ante hepatitis por varicela. Los pa-
cientes con cncer e infeccin por virus de la varice-
la-zoster, por lo general quedan hospitalizados para
tratamiento con aciclovir por va intravenosa. Los
individuos seronegativos para virus de la varicela-
zoster, que reciben atencin en el transcurso de 96 h
luego de la exposicin al virus, han de recibir in-
munoglobulina contra el virus de la varicela-zoster,
125 U/10 kg por va intramuscular; la dosis mxima
Parasitosis
Pneumocystis carinii (PC) es la parasitosis que se ob-
serva con mayor frecuencia en pacientes con altera-
ciones inmunitarias. Los nios con enfermedades
malignas hematolgicas tienen riesgo ms alto. T-
picamente, el enfermo se presentar con fiebre, tos
seca, taquipnea y retracciones intercostales, sin es-
tertores detectables. La radiografa de trax puede
ser normal en etapas tempranas de la enfermedad,
pero ms tarde progresa hacia infiltrados alveolares
bilaterales. Los datos radiogrficos atpicos incluyen
consolidacin lobar y derrame. Los gases arteriales
revelan decremento de la Po2> Pco2 normal o dismi-
nuida, e incremento del pH. El diagnstico se con-
firma mediante lavado broncoalveolar o biopsia
504 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS
pulmonar abierta. En pacientes con alteraciones
inmunitarias se inicia tratamiento emprico con tri-
metoprim-sulfametoxazol, en tanto se espera el diag-
nstico definitivo, as como eritromicina para cober-
tura emprica contra Legionella.
Sndrome de lisis tumoral
Esta depende de la desintegracin rpida de clulas
tumorales, y liberacin de los metabolitos intracelu-
lares cido rico, fosfato y potasio, a cifras que exce-
den la capacidad de depuracin renal. El resultado
es hiperuricemia, hiperfosfatemia y, a veces, hiper-
potasemia.
El sndrome ocurre antes del inicio del tratamien-
to para cncer, o en el transcurso de varios das des-
pus. Se observa con mayor frecuencia en sujetos con
una carga grande clulas tumorales, o con neopla-
sias de crecimiento rpido como linfoma de Burkitt
y linfoma-leucemia de clulas T. El sndrome casi
siempre no se observa ante neoplasias slidas no
linf omatosas, aunque puede complicar a la leucemia
mielgena crnica.
El cido rico, un producto del catabolismo de la
purina a partir de cidos nucleicos, por lo general
existe como una forma soluble. Sin embargo, ante
cantidades excesivas, y en un ambiente cido, como
ocurre en presencia de acidosis lctica concurrente,
puede precipitarse en los conductos colectores
renales, lo que conduce a obstruccin, oliguria, hi-
perazoemia e insuficiencia renal. La concentracin
de fosfato en los linfoblastos es cuatro veces ms alta
que en los linfocitos normales. Empiezan a formarse
cristales de fosfato de calcio cuando el producto de
calcio-fosfato excede 60 mg/dl, y los cristales
quedan atrapados en la microvasculatura renal. El
resultado es insuficiencia renal e hipocalcemia.
El potasio es un importante electrlito intracelu-
lar que, ante sndrome de lisis tumoral, puede causar
hiperpotasemia, y exacerbar hiperpotasemia exis-
tente debida a insuficiencia renal. Las complicaciones
cardiacas incluyen arritmias ventriculares y asstele.
Los signos y sntomas de sndrome de lisis tumo-
ral incluyen nusea, vmito, letargia, dolor abdomi-
nal o de espalda, y cambios del color de la orina y el
volumen de la misma. La hipocalcemia puede ma-
nifestarse como debilidad muscular, espasmos, teta-
nia, convulsiones, alteraciones del conocimiento,
fotofobia, o dolor abdominal.
Todos los pacientes con posible sndrome de lisis
tumoral requieren una biometra hemtica comple-
ta, electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo, creatini-
na, glucosa, calcio, fosfato, cido rico, examen ge-
neral de orina y electrocardiograma (ECG).
El tratamiento se dirige a corregir la hiperurice-
mia y la hiperfosfatemia, as como prevenir insufi-
ciencia renal. La hidratacin tiene importancia para
facilitar la excrecin de cido rico y fosfato. Se ad-
ministran lquidos por va intravenosa, a un mni-
mo de dos veces la tasa de sostn, dirigidos a obte-
ner una densidad urinaria de menos de 1.010. Para
tratar hiperuricemia, es posible reducir la produc-
cin de cido rico con alopurinol, que inhibe la
xantina oxidasa, enzima que favorece la desintegra-
cin de purina hacia cido rico. Adems de hidra-
tacin, la alcalinizacin de la orina aumenta la solu-
bilidad del cido rico y la excrecin del mismo. Esto
se logra al agregar una ampolleta (44 meq) de bicar-
bonato de sodio a cada litro de solucin salina nor-
mal a 0.2%, con glucosa a 5%, para conservar el pH
urinario a alrededor de 7 o 7.5. El pH urinario de
ms de 7.5 puede favorecer la precipitacin de hi-
poxantina y fosfato de calcio, en tanto tienden a for-
marse cristales de cido rico a un pH de menos de
7. Los complementos de calcio para hipocalcemia
slo estn indicados en pacientes con sntomas gra-
ves, con fosfato srico normal. La administracin de
calcio ante hiperfosfatemia puede incrementar la pre-
cipitacin de fosfato de calcio. Es posible reducir la
hiperpotasemia mediante gluconato de calcio (100
a 200 mg/kg/dosis, con lentitud por va intraveno-
sa), bicarbonato de sodio e insulina, junto con glu-
cosa (cap. 56). El poliestireno sulfonato de sodio
(Kayexalate) por va rectal en pacientes con neutro-
penia puede crear una infeccin perirrectal y, por
ende, debe evitarse. La dilisis est indicada para:
hiperpotasemia persistente; concentraciones de ci-
do rico, de creatinina, o de fosfato, o de todos o
una combinacin de los anteriores, >10 mg/dl, e hi-
pocalcemia sintomtica.
Sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica
Da por resultado retencin excesiva de agua libre, y
disminucin subsecuente de la concentracin srica
de sodio. Se relaciona con diversos padecimientos,
entre ellos infeccin y traumatismo del sistema ner-
vioso central, enfermedad maligna, estrs, dolor,
neumona y frmacos. En pacientes peditricos con
cncer, el sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica se relaciona a menudo con
compuestos quimioteraputicos como vincristina o
ciclofosfamida.
El sndrome se caracteriza por secrecin activa
de hormona antidiurtica (ADH) en respuesta a hi-
povolemia percibida, independientemente de la
osmolalidad plasmtica. La hormona antidiurtica
acta sobre los tbulos renales distales y los con-
 Captulo 74 URGENCIAS ONCOLGICAS 505

ductos colectores, y origina resorcin de agua libre. cuerdas vocales, sndrome de Horner, y, en casos
El resultado es disminucin de la osmolalidad plas- extremos, compresin de la parte cervical baja o to-
mtica y de la concentracin de sodio, as como in- rcica alta de la mdula espinal. Las defunciones por
toxicacin por agua. sndrome de la cava superior se relacionan con obs-
En clnica, los pacientes pueden presentarse con truccin de las vas respiratorias, edema cerebral o
aumento de peso, fatiga, letargia, confusin, crisis alteracin cardiaca.
convulsivas o coma. Los estudios de laboratorio t- La radiografa de trax revela ampliacin de la
picos revelan hiponatremia, hipoosmolalidad (a parte superior del mediastino, y en ocasiones un
menudo de menos de 260 mosm/L), e incremento derrame pleural o pericrdico. La trquea puede
de la osmolalidad y de la concentracin de sodio aparecer desviada o estrechada. Una biometra
urinarias. Los pacientes asintomticos pueden tra- he-mtica completa con diferencial puede mostrar
tarse con restriccin de lquidos hasta alrededor de datos de leucemia o linfoma.
66% de sus necesidades de sostn habituales. Los La prioridad de mayor importancia en el trata-
pacientes sintomticos, con hiponatremia y crisis miento es proteger las vas respiratorias y asegurar-
convulsivas o coma requieren correccin expedita las. Si el sndrome de la cava superior se debe a trom-
de la concentracin srica de sodio hasta alrededor bosis de catter venoso central, un tromboltico como
de 125 meq/L con solucin salina a 3% (cap. 56). la urocinasa podra evitar la necesidad de extraer el
catter. La radiacin ha sido la modalidad de trata-
Sndrome de la cava superior miento tradicional para sndrome de la cava supe-
rior inducido por neoplasia; aun as, la quimioterapia
Se refiere a los signos y sntomas originados por es una alternativa eficaz. Algunos enfermos reque-
obstruccin de la cava superior. Aun cuando regu- rirn tratamiento emprico antes del diagnstico
larmente se debe a compresin extrnseca de dicha histopatolgico para reducir los efectos compresivos
vena y sus ramas, hasta 50% de los enfermos puede de la neoplasia.
tener trombosis intravascular concomitante. En ni- El tratamiento de sostn incluye minimizacin de
os, la compresin de la trquea estrecha y ms la hipertensin cerebral por medio de elevacin de la
adaptable, plantea una complicacin adicional. cabecera de la cama. La hidratacin por va intrave-
Este sndrome es raro, pero ocurre en alrededor nosa puede ser ms eficiente a travs de una vena
de 12% de los pacientes peditricos con neoplasias de baja presin en las extremidades inferiores. Se
malignas de la parte anterior del mediastino, con evita la flebotoma en las extremidades superiores,
mayor frecuencia linfoma no Hodgkin y enferme- puesto que estas venas tienen presin alta, y pue-
dad de Hodgkin. La presencia de catteres venosos den mostrar hemorragia excesiva. Han de iniciarse
centrales predispone a trombosis vascular y sndro- correccin de las anormalidades de electrlitos, y
me de la cava superior. Cuando las estructuras que tratamiento de la hiperuricemia.
circundan la cava superior y la trquea se agrandan,
causan compresin y producen formacin de co- Compresin de la mdula espinal
gulos y edema, lo que impide el flujo de aire, as
como la circulacin venosa desde la cabeza, el cue- En alrededor de 4% de los pacientes peditricos con
llo, y la parte superior del trax. Los vasos colatera- cncer se observa compresin de la mdula espinal,
les se agrandan, pero proporcionan compensacin debido a una neoplasia. Las neoplasias metastticas
inadecuada. En nios y adolescentes, los sntomas extradurales, como sarcomas de tejidos blandos, neu-
de sndrome de la cava superior pueden progresar roblastoma y linfoma, explican la mayor parte de los
con rapidez en el transcurso de varios das, al con- casos, en tanto algunos pueden relacionarse con una
trario de lo que sucede en adultos, en quienes el ini- neoplasia intradural de la mdula espinal, o con mie-
cio es ms insidioso. lopata vinculada con el tratamiento. Alrededor de 66%
Los pacientes se presentan con edema y pltora de los enfermos pueden manifestar debilidad muscu-
de la cara, las conjuntivas, el cuello y la parte supe- lar, cojera o aumento de la fatiga. Otros datos frecuen-
rior del torso. Aparecen venas colaterales tortuosas tes comprenden dolor de espalda, que puede ser lo-
en el trax y la parte alta del abdomen. La cefalalgia, calizado o radicular, dficit sensitivos o cambio de la
el papiledema, las crisis convulsivas, el coma, he- funcin de la vejiga urinaria y del intestino. La hidro-
morragia cerebral e ingurgitacin de las venas reti- cefalia puede sobrevenir por obstruccin fsica por una
nianas, dependen de hipertensin venosa cerebral. neoplasia en la parte cervical alta, o por cifras altas de
La compresin del rbol traqueobronquial puede protenas en el lquido cefalorraqudeo. La mayora
causar taquipnea, sibilancias, estridor, ortopnea o de los enfermos casi siempre presentar dficit neu-
cianosis. Otras presentaciones incluyen parlisis de rolgicos objetivos en el momento de la presentacin.
506 Seccin XV URGENCIAS ONCOLGICAS
Las radiografas simples de la columna vertebral
mostrarn una anormalidad en menos de 50% de
esos individuos. La mielografa con contraste o la
resonancia magntica (MRI) proporciona un estu-
dio ms definitivo.
La compresin de la mdula espinal es una ver-
dadera urgencia neurolgica. El tratamiento empieza
con dexametasona para reducir el edema rela-
cionado con la neoplasia. En pacientes con dficit
neurolgico progresivo, se practica de inmediato
mielografa o resonancia magntica, o en el trans-
curso de 24 h en enfermos sintomticos estables sin
prdida de funcin. Los pacientes se envan con antibiticos antes de la tomografa computadoriza-
prontitud para posible radioterapia. Las masas
epidurales exigen descompresin inmediata con glu-
cocorticoides, radioterapia o laminectoma.
Urgencias del sistema nervioso central
Los nios con cncer pueden presentarse con anor-
malidades del sistema nervioso central, como alte-
raciones del estado mental, hemorragia intracraneal
y crisis convulsivas. Los fenmenos adversos meta-
blicos o estructurales del sistema reticular activa-
dor o de los hemisferios cerebrales pueden alterar el
nivel del conocimiento de sujeto, y pueden acompa-
arse o no de aumento de la presin intracraneal.
Algunas alteraciones metablicas frecuentes son
anormalidades de electrlitos, hipoxia, insuficiencia
renal o heptica, coagulacin intravascular disemi-
nada y sepsis. Las neoplasias primarias del sistema
nervioso central, y las lesiones metastticas pueden
presentarse con cambios agudos del estado mental;
es posible que las infecciones del sistema nervioso
central sean difusas o localizadas. La leucemia aguda
puede complicarse por enfermedad cerebrovascular
(CVA) como resultado de trombosis arterial o venosa
cerebral, o hemorragia intracraneal, y pueden
ocurrir despus de radiacin del sistema nervioso
central o quimioterapia, o junto con infeccin. Las
clulas leucmicas tienen alto contenido de procoa-
gulantes, que se liberan en el momento de la lisis
celular, y predisponen a la formacin de trombos.
Las crisis convulsivas pueden depender de una anor-
malidad metablica, infeccin, enfermedad metas-
ttica, o como complicacin de tratamiento del sis-
tema nervioso central. La valoracin inicial incluye
biometra hemtica completa, electrlitos, glucosa,
creatinina, nitrgeno ureico sanguneo, fosfato, cal-
cio, cido rico, magnesio y estudios de la coagula-
cin. Se obtienen gases arteriales o la saturacin de
oxgeno para valorar si hay hipoxia. Una tomogra-
fa computadorizada de la cabeza sin medio de con-
traste permite valorar si hay neoplasia, o hemorra-
gia intracraneal.
El tratamiento de enfermos con alteraciones del
estado mental empieza con apoyo y proteccin de
las vas respiratorias y de la respiracin. Cuando se
sospecha aumento de la presin intracraneal, la
hiperventilacin hasta una Pco2 de 25 a 30 mmHg
ayudar a reducir el flujo sanguneo cerebral. Se ad-
ministra dexametasona en pacientes con neoplasia
intracraneal, con el fin de disminuir el edema cere-
bral. Se recomienda consulta quirrgica expedita si
la tomografa computadorizada demuestra una le-
sin de masa o hemorragia. Ante sospecha de me-
ningitis, se difiere la puncin lumbar, pero se inician
da. Se corrigen la trombocitopenia y la coagulopa-
ta, especialmente en presencia de hemorragia in-
tracraneal.
Urgencias gastrointestinales
Adems de las causas ms frecuentes de dolor ab-
dominal agudo, los pacientes peditricos con cncer
tienen riesgo de padecimientos singulares, como
esofagitis, lceras gstricas, tiflitis (una cecitis grave
y necrosante que aparece en pacientes con neu-
tropenia), absceso perirrectal, pancreatitis y colecis-
titis. En pacientes con leucemia, se han identificado
varias lesiones que pueden aparecer en cualquier
sitio a lo largo del tubo digestivo. Es posible que se
acumulen infiltrados leucmicos en el estmago y
el intestino delgado, lo que predispone a intusus-
cepcin y obstruccin intestinal. Puede ocurrir ne-
crosis hemorrgica de la capa mucosa, y relacionarse
con insuficiencia vascular, anormalidades de la
coagulacin o frmacos quimioteraputicos. La ne-
crosis agranuloctica es un resultado de invasin bac-
teriana de la pared del intestino, y se complica por
perforacin. Las lesiones micticas pueden invadir
el tubo digestivo o los rganos slidos. La celulitis y
los abscesos perirrectales dependen de bacterias
anaerobias y gramnegativas que invaden el rea
perirrectal. Es posible que la hemorragia gastroin-
testinal sobrevenga por trombocitopenia, coagulo-
pata, ulceracin de la mucosa o vasos tumorales
anormales.
En pacientes con neutropenia o inmunosupresin
puede ser difcil establecer la causa del dolor abdo-
minal, puesto que en ellos son ms a menudo difu-
sos los procesos que por lo general son localizados
en huspedes normales. Adems, la respuesta infla-
matoria puede ser variable.
La valoracin del paciente con cncer que presenta
dolor abdominal agudo incluye caracterizacin del
dolor y los sntomas acompaantes. El examen
del abdomen empieza con observacin cuidadosa,
palpacin suave y repeticin seriada del examen. El

examen del recto es clave en la deteccin de enferme-
dad plvica y perirrectal, y la neutropenia no con-
traindica esta maniobra.
El estudio de laboratorio incluye biometra hemti-
ca completa, cultivos de sangre y orina, examen gene-
ral de orina, electrlitos, glucosa y amilasa. Se obtiene
una radiografa de trax para valorar si hay neumo-
na, en tanto las radiografas de abdomen pueden
revelar obstruccin, perforacin o neumatosis intes-
tinal.
Los pacientes con abdomen agudo se hospitali-
zan, y se inicia hidratacin por va intravenosa. Los
antagonistas H2 pueden resultar beneficiosos en per-
sonas sin neutropenia, con esofagitis y diagnstico
presuntivo de lceras gstricas por estrs. La trom-
bocitopenia y las coagulopatas se corrigen en pre-
sencia de hemorragia. En pacientes con tiflitis es
necesario iniciar antibiticos de amplio espectro. Se
recomienda consulta quirrgica temprana. Las in-
dicaciones para laparotoma incluyen datos de per-
Captulo 74 URGENCIAS ONCOLGICAS 507
foracin, hemorragia gastrointestinal persistente a
pesar de correccin de coagulopatas, y deterioro
clnico.
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 SECCIN XVI
Trrastornnos seeos y articularres no ttraumticos
Enffermedaddes
musculosquelticas innfecciosas
Diana Mayer
Las enfermedades
e musculosquelticas se obserrvan
con frecuencia
f en pacientes
p pedittricos. A veces de-
pendden de enfermed dad menor, quee cura sola, en taanto
en ottras situacioness reflejan enferrmedad sistmmi-ca
gravee. Siempre pueden
p ocurrirr problemas que
poneen en peligro la extremidad. Enn caso de lactaantes
y nios de corta edaad, la valoracin de las molesstias philus a partir de los ddos meses de edad,e
muscculosquelticass puede com mplicarse por la
inhabbilidad del enfeermo para expreesar el problemma, y
por laa dificultad inh
herente que plaantea la prcticaa de
un examen fsico suficiente en nios que no co-
operaan.
ART
TRITIS SPTICA
Es unna infeccin deentro de un esppacio articular. C
Casi
siem
mpre es bacteriaana. La artritis sptica
s es ms fre-
cuennte en nios quue en adultos. PorP razones dessco-
nociddas, predominaa en varones. La L infeccin affecta
una articulacin dee la extremidad inferior en 80% 8
de loos casos.
L siembra de laa articulacin por
La p bacterias occurre
por diseminacin
d h
hematgena, innoculacin direecta,
o diseminacin
d desde un sittio de infecccin
adyaacente. La diseeminacin hem matgena es conse-
cutivva a la diseminnacin de microorganismos innva-
soress colonizados que rompen las l defensas dde la
muco osa, lo que da por resultado bacteriemia.
b Puuede
ocurrrir inoculacinn directa en el transcurso
t de ttrau-
matismo que penetrra la cpsula arrticular. Esto affecta
con mayor frecuenncia la rodillaa. En la poblacin
peditrica, la artritis sptica debiida a diseminacin ma de lal cpsula articcular, y ayuda a aliviar la pre--
desd de un foco conntiguo es rara. Sin embargo, en
509
lactantess, la osteomieliitis metafisaria puede disemi--
narse haacia la articulaccin por medioo de vasos san--
guneos que forman puuentes con la eppfisis.
La caausa bacterianaa de la artritis sptica
s dependee
en grann parte de la eddad del enferm mo. Durante loss
primeroos dos meses dde vida, los miicroorganismoss
patgeno os que se obserrvan con mayorr frecuencia sonn
Staphyloococcus aureuss y Streptococcu us del grupo B.
Empero o, puede ocurrirr infeccin por gramnegativoss
como Esscherichia coli. Desde los tres meses hasta loss
tres aos, Haemophiluss influenzae tip po B se une a SS.
aureus como
c un microoorganismo pattgeno frecuen--
te. Esto tiene importanccia porque H. influenzae
i es unn
microorrganismo en paarticular virulennto relacionadoo
con infeeccin concom mitante en otross sitios, inclusoo
las menninges. El inicioo de la vacuna contra Haemo--
ha dismi--
nuido laa prevalencia dee infecciones caausadas por estee
microorrganismo. Desppus de alredeedor de los tress
aos de edad, S. aureuss predomina coomo la causa dee
artritis sptica
s hasta la adolescencia, cuando Neisse--
ria gonoorrhoeae se connvierte en un microorganismo
m o
patgenno frecuente. Ottras bacterias que q suelen que--
dar com mprendidas en laa artritis spticaa, especialmentee
en sujetos ms jvennes, incluyen neumococos
n y
Streptoccoccus del grupoo A.
Los factores inmunnitarios tambinn influyen sobree
la viruleencia de los microorganismos causales. Loss
pacientes con inmunoosupresin mueestran vulnera--
bilidad particular a la infeccin por gramnegativos
g ,
incluso Pseudomonas.
P
La presentacin
p clnnica de la artrittis sptica varaa
con la edad.
e La mayor parte de los casos
c de artritiss
sptica mediada por bbacterias afectta una articula--
cin. Los
L recin naciidos y los lacttantes menoress
muestraan vulnerabilidad particular a la infeccin dee
la caderra. La primera manifestacin de enfermedadd
puede ser
s irritabilidadd inespecfica. Es posible quee
los proggenitores notenn que el nio parece
p tener do--
lor cuanndo se cambiaa el paal. A medida
m que pro--
gresa laa enfermedad, el nio conserv va la cadera enn
flexin y abduccin, llo que permite abertura mxi--
sin. Laa letargia puedee indicar meninngitis concom--
510 Seccin XVI TRASTORNOS SEOS Y ARTICULARES NO TRAUMTICOS

tante. En lactantes mayores y nios, la rodilla queda ma, est indicada una puncin lumbar. Los estudios
afectada con mayor frecuencia. Los pacientes que ya radiogrficos pueden ser tiles para demostrar la
caminan pueden empezar a hacerlo con cojera o re- presencia de un derrame articular, y para excluir
husarse a caminar en absoluto. Al contrario de la otras causas como traumatismo.
cadera, donde puede no haber inflamacin impor- El diagnstico diferencial de la artritis sptica
tante, la artritis sptica de la rodilla y casi todas lasincluye sinovitis transitoria, hemartrosis traumti-
otras articulaciones se caracteriza por calor, derra- ca, osteomielitis, y muchos otros procesos que pue-
me, y, en la mayora de los enfermos, limitacin im- den causar inflamacin articular estril.
portante de los arcos de movilidad. La mayora de El tratamiento de la artritis sptica consta de an-
los pacientes no presenta fiebre. tibiotcoterapia dirigida contra las bacterias proba-
Es probable la artritis gonoccica en cualquier bles, y drenaje de la articulacin afectada. En recin
paciente pospuberal con dolor articular y fiebre. Casi nacidos, la antibioticoterapia casi siempre consta de
siempre acompaa a enfermedad asintomtica de las nafcilina y un aminoglucsido. Los lactantes mayo-
vas genitourinarias. En etapas tempranas, los pa- res, y los nios de menos de 10 aos de edad, pue-
cientes pueden quejarse de fiebre, escalofros y den tratarse con nafcilina o una cefalosporina de
poliartralgia. Quedan afectados la rodilla, el tobillo segunda o tercera generacin. Si N. gonorrhoeae es
y, en especial, las articulaciones de la mueca, la una posibilidad, la ceftriaxona es el medicamento
mano y los dedos de esta ltima. Algunos enfermos ms adecuado. En el cuadro 75-2 se resume el trata-
presentan tenosinovitis. Es posible que aparezca un miento.
exantema que consta de petequias, ppulas y lesio- El procedimiento que se utiliza para drenaje de-
nes pustulares con halos eritematosos. A la postre pende hasta cierto grado de la articulacin afectada.
puede ocurrir artritis monoarticular. Por lo general, est indicada aspiracin seriada para
articulaciones fcilmente accesibles, como la rodilla.
Valoracin de laboratorio En articulaciones cuyo acceso a aspiracin frecuente
y seriada es ms difcil, como la de la cadera o la del
Ante sospecha de artritis sptica, las pruebas de la- hombro, o cuando la aspiracin seriada no ha pro-
boratorio incluyen biometra hemtica completa, ducido resolucin final de la acumulacin de lqui-
sedimentacin eritroctica, hemocultivo y anlisis de do, se prefieren procedimientos de incisin y drenaje.
lquido articular. En la mayora de los enfermos, el
recuento de leucocitos y la sedimentacin eritroctica
estarn altos. Muchos enfermos, en especial los re- OSTEOMIELITIS
cin nacidos y los lactantes menores, tendrn hemo-
cultivos positivos. Es una infeccin de los huesos. En el grupo de edad
La piedra angular del diagnstico de la artritis peditrica, se observa con mayor frecuencia entre los
sptica es el anlisis del lquido articular, que por lo tres y los 12 aos de edad. Predomina en el sexo
general se obtiene mediante aspiracin percutnea. masculino.
En caso de sospecha de cadera sptica, la aspiracin La siembra de los huesos con bacterias ocurre por
articular puede tener que efectuarse bajo fluoros- diseminacin hematgena, inoculacin directa, o
copia. El lquido que se extrae de una articulacin extensin desde una articulacin sptica adyacente.
sptica a menudo es turbio. En tanto hay considera- La anatoma de la placa de crecimiento puede con-
ble superposicin del recuento de clulas entre la tribuir a la aparicin de osteomielitis. La metfisis
artritis bacteriana y otras causas de inflamacin posee una rica red capilar, con asas que tienen pocas
articular, el recuento de leucocitos en una articula- conexiones anastomticas. Es posible que esto d
cin sptica casi siempre es de ms de 50 000 a por resultado circulacin lenta, que puede favorecer
75 000/ml, y se relaciona con ms de 75% de neu- la estasis circulatoria y la siembra de bacterias.
trfilos. El porcentaje de glucosa en una articulacin Adems, las fenestraciones que se encuentran en el
infectada a menudo es 50% menos que en el suero. hueso cortical metafisario son sitios potenciales para
En el cuadro 75-1 se contrastan las caractersticas del la siembra de bacterias. La infeccin casi siempre
lquido articular bajo diversas situaciones. Hasta 70% aparece en la metfisis, y desde ah puede disemi-
de los enfermos puede tener un cultivo articular con narse a lo largo del hueso.
resultados positivos, salvo en el caso de la artritis En general, la causa ms frecuente de la osteo-
gonoccica, en la cual el cultivo por lo general resulta mielitis es S. aureus. En recin nacidos, Streptococcus
negativo. Hasta 50% de los enfermos tiene tincin de del grupo B y los gramnegativos entricos tambin
Gram positiva. En lactantes, si los datos clnicos son posibles causas. Debe considerarse H. influenzae
indican meningitis, o no es posible excluir esta lti- en lactantes menores y mayores, en especial si no
 Capitulo 75 ENFERMEDADES MUSCULOSQUELETICAS INFECCIOSAS 511

Cuadro 75-1. Diagnstico diferencial del lquido articular

Normal Bacteriano Inflamatorio

Aspecto Transparente Turbio, purulento Transparente o turbio

3 3 3
Leucocitos < 100 clulas/mm >50 000 clulas/mm 500 a 75 000 clulas/mm
Neutrfilos, % 25 >75 50
Glucosa sinovial/sangunea >50% <50% >50%

han recibido inmunizacin adecuada. Pseudomonas
aeruginosa suele relacionarse con heridas por pun-
cin del pie. Salmonella es una consideracin en pa-
cientes con anemia de clulas falciformes.
La presentacin de la osteomielitis vara con la
edad. Los recin nacidos pueden mostrar pocos da-
tos clnicos adems de irritabilidad, fiebre y cierta
resistencia al movimiento. Los lactantes de mayor
edad y los nios pueden ser capaces de localizar la
molestia sobre el sitio afectado. La cojera es un dato
frecuente en pacientes ambulatorios. Casi siempre
hay fiebre. A veces, el examen fsico revela eritema,
calor e inflamacin sobre el rea de afeccin sea.
La valoracin de laboratorio incluye biometra
hemtica completa, sedimentacin eritroctica, he-
mocultivo y radiografa del rea afectada. El recuento
leucoctico puede ser normal o estar alto, pero regu-
larmente hay incremento de la sedimentacin
eritroctica. Los hemocultivos resultan positivos al-
rededor de 50% de las veces. Las radiografas por lo
general no muestran datos notorios durante la pri-
mera semana de la enfermedad. Una semana des-
pus de los sntomas iniciales casi siempre se obser-
van moteados y desmineralizacin. La formacin de
hueso peristico nuevo, a menudo queda de mani-
fiesto luego de 10 das de sntomas.
Las gammagrafas radionucleares con tecnecio
99m suelen utilizarse porque son ms sensibles que
la radiografa en etapas tempranas de la evolucin
de la enfermedad. A menudo se observa aumento de
la captacin en el transcurso de uno a dos das luego
del inicio de la infeccin. No obstante, hasta 25% de
las veces los estudios tienen resultados negativos
falsos, particularmente en lactantes y nios de corta
edad. Los procesos inflamatorios como celulitis, trau-
matismo y neoplasias pueden dar por resultado
aumento de la captacin, lo que simula osteomieli-
tis. En algunas circunstancias, puede ser til una ga-
mmagrafa sea con citrato galio 67, o una resonan-
cia magntica. Cuando se sospecha osteomielitis del
pie por Pseudomonas luego de una herida por pun-
cin, puede ser deseable una biopsia de hueso, y
cultivo de la lesin.
El tratamiento para osteomielitis se dirige a erradi-
car la infeccin. Siempre est indicada cobertura con
antibiticos contra S. aureus. Otro tipo de cobertura
con antibiticos depende de la edad del enfermo y de
la situacin clnica. En general, est justificada la hos-

Cuadro 75-2. Tratamiento de la artritis sptica

Microorganismos Antibiticos iniciales

Recin nacidos Streptococcus del grupo B Nafcilina y gentamicina

Staphylococcus aureus
a
Bacilos entricos gramnegativos
a
Candida
a
Neisseria gonorrhoeae
Lactantes Staphylococcus aureus Ceftriaxona
Haemophilus influenzae
Nios S. aureus Nafcilina o cefuroxima si la causa es
Streptococcus del grupo A Haemophilus influenzae tipo B (HIB)
Streptococcus pneumoniae la vacunacin no est actualizada
H. influenzae
Adolescentes N. gonorrhoeae Ceftriaxona
S. aureus
Inmunosupresin Bacilos entricos gramnegativos Ceftriaxona
Anemia de clulas Especies de Salmonella Ceftriaxona
falciformes
Heridas por puncin Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima ms gentamicina, y
carbenicilina ms gentamicina
a
Rara.
512 Seccin XVI TRASTORNOS SEOS Y ARTICULARES NO TRAUMTICOS

pitalizacin. En el cuadro 75-3 se lista la cobertura con nios de mayor edad suelen presentar fusin espi-
antibiticos para osteomielitis bajo diversas circuns- nal espontnea.
tancias.

DISCITIS INTERVERTEBRAL
Es una infeccin aguda del disco vertebral, que en
ocasiones se observa en nios. Por lo general afecta
a menores de cinco aos. Con mayor frecuencia, hay
afeccin del rea lumbar. El microorganismo pat-
geno que se aisla con frecuencia es S. aureus. Menos
a menudo, participan neumococos y gramnegatvos.
Rara vez, la infeccin depende de tuberculosis.
La mayor parte de los casos va precedida por una
infeccin de la parte alta de las vas respiratorias. Es
posible que los lactantes se tornen irritables, o que
se niegen a sentarse. Los lactantes mayores pueden
rehusarse a caminar. Es posible que los nios de
mayor edad se quejen de dolor en la espalda o la
pierna, y pueden presentar cojera. Si la lesin ocu-
rre en el rea torcica inferior o lumbar alta, puede
haber sntomas gastrointestinales.
El examen fsico puede mostrar prdida de la lor-
dosis. Si hay afeccin de las vrtebras cervicales, puede
sobrevenir tortcolis repentina. Puede haber hipersensi-
bilidad a lo largo de las vrtebras, sensacin de pleni-
tud leve de los msculos paraspinales a consecuencia
de irritacin, y, a veces, dolor y rigidez de la cadera.
Las radiografas del rea afectada pueden demos-
trar estrechamiento del espacio del disco, y, a la pos-
tre, erosin de las placas terminales vertebrales. La
sedimentacin eritroctica regularmente est alta. En
alrededor de 40% de los enfermos, los hemocultivos
resultan positivos. En algunos individuos, la tomo-
grafa computadorizada puede ser til.
Los nios afectados casi siempre pueden tratarse
de manera ambulatoria, con antibioticoterapia di-
rigida contra S. aureus. A pesar de tratamiento, los
ENFERMEDAD DE LYME
Se origina por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, y se
transmite por las especies de garrapatas Ixodes. En Es-
tados Unidos, se agrupa principalmente a lo largo de
la costa este, la parte norte del este medio, y la costa
oeste. Muchos pacientes no recuerdan haber sido mor-
didos, quiz debido a que la garrapata es pequea.
La enfermedad de Lyme se divide en dos etapas:
temprana y tarda. La etapa temprana se subdivide
en fases localizada y diseminada tempranas. La fase
localizada temprana empieza alrededor de una se-
mana despus de la inoculacin por la garrapata, y
se caracteriza por un exantema tpico, conocido como
eritema migratorio. La lesin empieza como una
ppula o mcula eritematosa que se disemina hacia
afuera para formar un crculo en agrandamiento, con
un anillo de color rojo, y aclaramiento central. A
menudo desaparece en el transcurso de cuatro se-
manas luego de la mordedura inicial de garrapata.
Adems del eritema migratorio, algunos individuos
experimentan una enfermedad parecida a gripe.
Quienes presentan enfermedad diseminada a
menudo mostrarn eritema migratorio secundario,
que aparece con varias lesiones ms pequeas que
la lesin inicial. Esas lesiones se observan varios das
a semanas despus de la lesin original. Los enfer-
mos pueden presentar meningitis asptica, pero es
posible que padezcan otras molestias neurolgicas,
entre ellas encefalitis y radiculopatas. Asimismo,
puede ocurrir neuritis craneal, como parlisis del
nervio facial. Durante esta etapa tambin se observa
artralgia, as como carditis.
La etapa tarda de la enfermedad de Lyme consta
de artritis y, rara vez, fiebre y encefalopata. La

Cuadro 75-3. Tratamiento de la osteomielitis

Microorganismos Tratamiento inicial

Recin nacidos Streptococcus del grupo B Nafcilina y gentamicina

Lactantes
Nios de mayor edad
Adolescentes
Anemia de clulas falciformes
Heridas por puncin/consumo
de drogas por va intravenosa
Staphylococcus aureus Puede agregarse penicilina si los cultivos
Gramnegativos entricos indican Streptococcus del grupo B
S. aureus Nafcilina y cefotaxima
Haemophilus influenzae
S. aureus Nafcilina
S. aureus Ceftriaxona
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella Nafcilina-cefotaxima o ceftriaxona
S. aureus
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima ms gentamicina o
carbenicilina ms gentamicina
 Captulo 75 ENFERMEDADES MUSCULOSQUELETICAS INFECCIOSAS
afeccin predomina en articulaciones grandes, en
especial la rodilla, aunque casi cualquier articula-
cin puede quedar afectada. La inflamacin que se
observa, por lo general est fuera de proporcin con
las molestias que experimenta el enfermo. La artri-
tis regularmente ocurre meses despus de la inocu-
lacin inicial, y dura una a dos semanas entre las
recurrencias.
El diagnstico diferencial de artritis de Lyme in-
cluye fiebre reumtica aguda, artritis reumatoide
juvenil y artritis posinfecciosa inducida por virus.
Los estudios de laboratorio comprenden biometra
hemtica completa, anticuerpos antinucleares, fac-
tor reumatoide, examen general de orina, electrocar-
diograma, cultivo larngeo y pruebas de deteccin
de estreptococos, as como cifras de los parmetros
propios de la enfermedad de Lyme. En pacientes con
artritis aguda, el lquido articular puede contener
hasta 100 000 leucocitos por mililitro, con predomi-
nio de leucocitos polimorfonucleares. La aspiracin
articular para cultivar B. burgdorferi se considera poco
prctica en este momento, porque el periodo de cul-
tivo puede tomar hasta cuatro semanas. El medio
de cultivo tambin es caro y no est fcilmente dis-
ponible.
La antibioticoterapia de la enfermedad de Lyme
acorta la evolucin de la enfermedad, y puede evitar
la aparicin de enfermedad crnica. A veces, trata
con eficacia artritis crnica establecida, y sntomas
neurolgicos. El eritema migratorio y la enfermedad
temprana diseminada sin datos focales, se tratan con
doxiciclina o amoxicilina por va oral durante 21 das.
Los nios de al menos nueve aos de edad no han
de recibir doxiciclina. En presencia de alergia puede
sustituirse por eritromicina. Las parlisis de pares
craneales y la artritis se tratan con el mismo medica-
mento, pero durante 30 das. El tratamiento por va
513
intravenosa o intramuscular se utiliza en sujetos con
carditis o enfermedad neurolgica que no es parli-
sis de pares craneales. El tratamiento consta de cef-
triaxona o penicilina durante 14 a 21 das. La artritis
sintomtica puede mostrar respuesta al tratamiento con
antiinflamatorios no esteroides.
TENOSINOVITIS SUPURATIVA AGUDA
La superficie palmar de la mano es vulnerable a
te-nosinovitis supurativa, porque los tendones
flexores de los dedos de la mano estn circundados
por una vaina sinovial que localiza una infeccin,
y, si se retrasa el tratamiento, puede proporcionar
un conducto para la diseminacin hacia espacios
profundos de la palma. Casi siempre ocurre como
una extensin de una infeccin localizada.
El examen fsico de la mano revela eritema e
hi-persensibilidad a lo largo d la vaina tendinosa.
Los pacientes sostienen el dedo afectado en una
posicin flexionada, y la extensin activa o pasiva
desencadena dolor intenso. El dedo afectado
muestra inflamacin difusa.
Las causas bacterianas ms frecuentes son Sta-
phylococcus aureus y Streptococcus del grupo A. En
adolescentes y nios que sufren abuso sexual, Neis-
seria gonorrhoeae es una posibilidad probable.
El tratamiento consta de antibioticoterapia y dre-
naje quirrgico. Por ende, est indicada la consulta
ortopdica.
BIBLIOGRAFA
Baltimore RS, Shapiro ED: Lyme disease. PediatrRev 15:167
174, 1994.

Trasttornos musculosq
m quelticoss
inflamatorioss
Diana
a Mayer ART
TRITIS REAC
CTIVA Y
POSINFECCIOSA
En mucchos trastornos inflamatorios e infecciosos, lla
artritis es un dato relaacionado, en el cual las manii-
festacioones articularees parecen deepender de unna
reaccinn inmunitaria ala proceso patoolgico. Tanto lla
colitis ulcerosa
u como la enfermedadd de Crohn puee-
den origginar artritis en
n nios. La gasstroenteritis cauu-
sada porr Shigella, Salmonella y Campyylobacter tambin
producee artritis. Mltiiples infeccionees virales (entrre
ellas heepatitis, infeccin por virus dee Epstein-Barr y
por adennovirus, y rubola) tambin see relacionan coon
artritis. La infeccin poor Mycoplasmaa pneumoniae een
ocasionnes se acompa a de artritis. El sndrome de d 15% restannte.
Reiter consta
c de uretritis, conjuntivitiss y artritis. Puedde
apareceer luego de infecciones causadas poor
Shigellaa, o por enferm medades transm mitidas por conn-
tacto seexual, como goonorrea e infecccin por Chlaa-
mydia. El tratamiento de la artritis reeactiva consta dde
antiinflaamatorios. El tratamiento
t deefinitivo se bassa
en el diiagnstico exaccto del proceso o patolgico prri-
mario.
SINOVITIS TRANSITO
ORIA
Tambin se denominaa sinovitis txica, y es una caussa
frecuennte de dolor no o traumtico de d la cadera. S Se
cree qu ue es un proceeso inflamatorrio, y a menuddo
aparecee despus de un na infeccin dee la parte alta ded
las vass respiratorias. El trastorno porp lo general se s
observaa en nios de 18 1 meses a siette aos de edadd,
pero prredomina durannte el segundoo ao de vida.
La molestia
m de preesentacin en laactantes mayorees
puede ser renuencia a caminar. Los L pacientes dde
mayor edad pueden quejarse
q de doloor en la cadera o
la rodiilla. Es posiblee que no hayaa fiebre, aunquue
puede haber fiebre dee grado bajo. El E examen fsicco
revela dolor localizaado a la caderaa. Se nota ciertta
resistenncia a efectuar los arcos de movilidad.
m ciones immportantes del ccrecimiento.
Loss estudios de laaboratorio son ms tiles parra
distingguir entre sinoovitis transitoriia y una caderra
spticaa. En la sinovitiis transitoria, ell recuento leucoo-
ctico y la sedimentaccin eritroctica regularmentee
514
son normalles o slo muesstran aumento leve, l en con-
traste con la artritis sptica, en la cual casi
c siempre
se observaa aumento importante de ambbas. Los da-
tos radiogrrficos son neggativos, pero pueden
p ayu-
dar a excluuir otras causass. En nios de mayor edad
con dolor ded cadera, la ennfermedad de Legg-Calv-
L
Perthes ess una posibiliddad diagnsticaa que exige
radiografaas de vigilanciaa.
El trataamiento de la sinovitis
s transiitoria consta
de reposo en cama y adm ministracin de antiinflama-
torios. El pronstico
p es exxcelente.
ART
TRITIS REUM
MATOIDE JUV
VENIL
Esta abarcca una gama dee enfermedadees inflamato-
rias distinntas en clnica,, que empiezann durante la
niez y coomparten afecccin de las artticulaciones.
Entre esas enfermedades clnicas, no haay una causa
conocida. La artritis reum matoide juveniil se clasifica
como poliiarticular, que afecta a alredeedor de 50%
de los enfeermos; pauciartticular, que se encuentra en
aproximaddamente 35%, y de inicio sisttmico, en el
La enfeermedad poliarrticular afecta ms m de cuatro
articulacioones, y se subbclasifica como positiva o
negativa para
p factor reuumatoide. Ambbos tipos de
enfermedaad predominann en nias, peroo la enferme-
dad positiva para factor reumatoide tieende a apare-
cer en etappas ms avanzaadas de la niezz, y tiene ms
probabilid dades de generaar artritis grave. El inicio de
la enfermeedad puede serr insidioso o fuulminante. La
artritis a menudo
m empieza en las articulaaciones gran-
des, y sueele ser simtricca. Muchos enffermos notan
que los sn ntomas empeooran por la maana. Las ar-
ticulacionees afectadas muuestran inflamaacin y calor,
aunque ell eritema es rarro. En tanto hay molestias
cuando se efectan los aarcos de moviliidad, el dolor
articular por lo general no es intenso. Muchos
M enfer-
mos tienen afeccin impportante de lass articulacio-
nes de la mano,
m y hasta 550% presenta afeccin
a de la
parte cervvical de la coluumna vertebral, que, en pa-
cientes graaves, puede oriiginar inestabillidad atlanto-
axoidea. A veces hay afeccin
a de la articulacin
temporom mandibular. En ocasiones ocurrre artritis en
la articulaccin cricoaritennoidea, donde puede
p dar por
resultado ronquera.
La afeccin sistmicca ante enferm medad poliar-
ticular inccluye fiebre, irrritabilidad, y heepatomegalia
ocasional. En pacientes graves, puede haber altera-
La enffermedad paucciarticular, porr definicin,
afecta cuaatro o menos aarticulaciones. Se clasifica
como tipoo I o II. El tipoo I predomina en e nias, em-
pieza en etapas
e tempranaas de la niez, y casi siem-
 Captulo 76 TRASTORNOS MUSCULOSQUELETICOS INFLAMATORIOS
pre se relaciona con presencia de anticuerpos anti-
nucleares. Afecta con mayor frecuencia las articula-
ciones grandes, aunque la afeccin de la cadera es
rara. A pesar de que algunos pacientes presentan
artritis crnica, es rara la destruccin grave de ar-
ticulaciones. Sin embargo, hasta 30% de los pacientes
con enfermedad pauciarticular presenta iridociclitis
crnica; por ende, es esencial la valoracin oftalmo-
lgica frecuente. Otras manifestaciones sistmicas de
enfermedad por lo general son leves.
La enfermedad pauciarticular tipo II se observa
ms a menudo en nios, empieza en etapas ms
avanzadas de la niez, y no se relaciona con anti-
cuerpos antinucleares. Hay un fuerte vnculo con
HLA B27, y los enfermos suelen tener antecedentes
familiares de artritis. Como sucede con la enferme-
dad pauciarticular tipo I, las articulaciones grandes
estn afectadas con mayor frecuencia. Puede haber
afeccin de la cadera y sacroilitis, al igual que tendi-
nitis de Aquiles. Esos enfermos, al contrario de lo
que sucede con los que presentan enfermedad tipo
I, pueden presentar espondiloartropatas crnicas,
en especial del rea lumbar. Los individuos con en-
fermedad tipo II tambin tienen riesgo de iridociclitis
aguda.
La enfermedad de inicio sistmico sobreviene
durante toda la niez, y predomina en nios. La fie-
bre con espigas intermitentes se observa con frecuen-
cia especial, y a menudo es la manifestacin inicial
de enfermedad. La fiebre suele acompaarse de un
exantema caracterstico, que aparece como mculas
de color rosado, que suelen mostrar coalescencia, y
que casi siempre aparecen en el tronco y las extre-
midades. El exantema es transitorio y recurrente. A
menudo tambin hay hepatosplenomegalia y linfa-
denopata. Con el tiempo, aparece afeccin articu-
lar, que tiende a ser poliarticular. Es posible que el
inicio de la artropata se retrase mucho, lo que puede
oscurecer el diagnstico de artritis reumatoide
juvenil.
La artritis reumatoide juvenil de inicio sistmico
se relaciona con frecuencia con artritis crnica y de-
bilitante. Otras complicaciones incluyen pericardi-
tis, que a veces puede suscitar derrame pericrdico
importante en clnica. Tambin se observa miocar-
ditis y pleuritis. Algunos enfermos presentan ane-
mia, que puede ser grave. Tambin es posible que
los episodios de enfermedad grave se acompaen
de dolor abdominal.
El diagnstico diferencial de artritis reumatoide
juvenil incluye fiebre reumtica aguda, lupus erite-
matoso sistmico, artritis bacteriana, artritis reactiva
y enfermedades neoplsicas, en especial leucemia.
En la sala de urgencias, el estudio de pacientes con
sospecha de artritis reumatoide juvenil incluye
515
biometra hemtica completa, estudios de funcin
renal, y una prueba de deteccin rpida de estrepto-
cocos. Estn indicadas pruebas para anticuerpos
antinucleares y factores reumatoides, pero no se en-
cuentran inmediatamente disponibles en la sala de
urgencias. Ante sospecha de artritis pigena, est
indicado el anlisis del lquido articular. Los indivi-
duos con enfermedad de inicio sistmico, y datos de
miocarditis o pericarditis, requieren un electrocar-
diograma y un ecocardiograma. Quiz no sea po-
sible hacer el diagnstico de artritis reumatoide
juvenil en la sala de urgencias, y es posible que se
requiera consulta con un reumatlogo pediatra. Es-
pecialmente en el caso de enfermedad de inicio sis-
tmico, es probable que se requiera hospitalizacin.
El tratamiento de la artritis reumatoide juvenil
consta de administracin enrgica de antiinflama-
torios no esferoides (NSAID). En casos graves, pue-
den ser eficaces los citotxicos o las sales de oro. Los
sujetos con pericarditis o miocarditis grave, que pue-
den sobrevenir ante enfermedad de inicio sistmi-
co, pueden mostrar respuesta al tratamiento con
prednisona.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Es una enfermedad inflamatoria de probable origen
autoinmunitario, que afecta a mltiples sistemas. En
general, alrededor de 20% de los casos de lupus eri-
tematoso sistmico empieza durante la niez y la
adolescencia. Despus de la pubertad, la enferme-
dad es mucho ms frecuente en mujeres.
Las molestias en sujetos con lupus eritematoso
sistmico incluyen fiebre, malestar general, prdida
de peso y fatiga. Suele haber manifestaciones cut-
neas, incluso el exantema eritematoso caracterstico
que se extiende desde las regiones malares a travs
del puente de la nariz. A veces aparece alopecia.
Alrededor de 50% de los pacientes peditricos se
quejar de dolor articular. La mayora presentar a
la postre enfermedad articular. Adems de dolor, los
sntomas incluyen rigidez matutina e inflamacin.
En clnica, el dolor puede ser desproporcionadamente
mayor que el que se sugerira el grado de infla-
macin. Esto contraste con la mayora de los pacien-
tes con artritis reumatoide juvenil, que a menudo
presentan notoria inflamacin de las articulaciones,
pero se quejan de molestias leves. En el lupus erite-
matoso sistmico, la afeccin articular regularmente
es sistmica. Otras molestias musculosquelticas
incluyen tenosinovitis y periostitis. Tambin pueden
sobrevenir mialgia y debilidad muscular difusa. En
alrededor de 15% de los enfermos, hay necrosis
avascular, ms a menudo de la cabeza femoral. La
516 Seccin XVI TRASTORNOS SEOS Y ARTICULARES NO TRAUMTICOS
afeccin de serosas, entre ellas la pleura, el perito-
neo y el pericardio, es un aspecto notorio del lupus
eritematoso sistmico, y conduce a complicaciones
como pleuritis con derrame pleural o sin l, perito-
nitis y pericarditis. La pericarditis a veces puede
suscitar derrame pericrdico importante en clnica.
Las complicaciones cardiacas comprenden miocar-
ditis e infarto de miocardio. La neumopata incluye
neumonas y, en ocasiones, hemorragia pulmonar.
La afeccin del sistema nervioso central puede dar
por resultado alteraciones del estado mental, crisis
convulsivas o enfermedades cerebrovasculares. La
mayora de los afectados presenta nefropatia, que
es una manifestacin predominante de la enferme-
dad, y puede producir finalmente insuficiencia re-
nal. Las anormalidades hematolgicas comprenden
anemia, que puede deberse a hemolisis, pero ms a
menudo refleja la presencia de enfermedad crnica.
Puede haber trombocitopenia, al igual que leucope-
nia.
El diagnstico diferencial de lupus eritematoso
sistmico es vasto, y es poco probable que el diag-
nstico inicial se efectuar en la sala de urgencias.
Para confirmar lupus eritematoso sistmico, es ne-
cesario integrar los datos del interrogatorio, as como
los resultados del examen fsico y de laboratorio. Los
trastornos importantes por excluir en la sala de ur-
gencias son enfermedades malignas, en especial leu-
cemia; fiebre reumtica aguda; artritis reumatoide
juvenil, y padecimientos infecciosos.
En todo paciente con sospecha de lupus eritema-
toso sistmico, estn indicadas una biometra hem-
tica completa, tiempo de protrombina (PT), tiempo
parcial de tromboplastina (PTT), y sedimentacin
eritroctica. La prevalencia de afeccin renal exige
cuantificacin de electrlitos, nitrgeno ureico san-
guneo, y creatinina, sricos. Un examen general de
origina a menudo revelar hematuria microscpica
y proteinuria. Estn indicados los estudios de anti-
cuerpos antinucleares, factor reumatoide, comple-
mento, y cuantificacin de inmunoglobulinas, pero
los resultados no estarn disponibles en la sala de
urgencias. Si hay datos de coagulopata, estn indi-
cadas pruebas de anticoagulante de lupus y anticuer-
pos contra fosfolpidos.
No hay un tratamiento definitivo para lupus eri-
tematoso sistmico. La teraputica se dirige de ma-
nera primaria a aminorar el proceso inflamatorio
fundamental. Ante enfermedad leve, pueden bastar
los antiinflamatorios no esteroides. No se recomien-
da ibuprofn debido a un posible enlace con menin-
gitis asptica. El uso de frmacos no esteroides se
acompaa de riesgo de gastritis y, a veces, hemorra-
gia gastrointestinal. Las manifestaciones ms gra-
ves, o los empeoramientos de enfermedad latente,
pueden mostrar respuesta al tratamiento con gluco-
corticoides que, en pacientes ambulatorios, compren-
de el uso de prednisona. En sujetos con sntomas
agudos y graves, puede requerirse tratamiento in-
termitente, en dosis altas, con glucocorticoides por
va intravenosa. En casos en extremo graves, como
en presencia de nefropatia rpidamente progresiva,
se agregan inmunosupresores, como ciclofosfamida
o azatioprina, al tratamiento con glucocorticoides.
El uso tanto de glucocorticoides como de inmuno-
supresores en sujetos con enfermedad grave aumenta
el riesgo de infeccin oportunista.
FIEBRE REUMTICA
La fiebre reumtica aguda (ARF) es un padecimiento
inflamatorio sistmico, que es una complicacin de
la faringitis por estreptococos beta-hemolticos del
grupo A. No ocurre despus de infeccin cutnea.
Se desconoce la fisiopatologa exacta de la enferme-
dad, pero se cree que es de naturaleza autoinmuni-
taria. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad
afectan los sistemas musculosqueltico, cardiaco,
nervioso central y cutneo.
La fiebre reumtica aguda predomina en nios
de cinco a 10 aos de edad. En tanto en la actualidad
es bastante rara en Estados Unidos, la fiebre reum-
tica aguda todava es una importante causa de mor-
bilidad en todo el mundo. Es ms frecuente durante
el invierno y la primavera, y por lo general aparece
unas dos a tres semanas despus de la faringitis.
Las manifestaciones iniciales de fiebre reumtica
aguda incluyen fiebre, anorexia y fatiga. Las moles-
tias articulares son frecuentes y varan desde artral-
gias hasta artritis manifiesta. La artritis tiende a pasar
de una articulacin a otra, y, por ende, se denomina
migratoria. Casi siempre afecta las articulaciones
grandes de las extremidades, pero puede observarse
en cualquier articulacin. La artralgia relacionada
con fiebre reumtica aguda es en especial intensa por
la noche y puede despertar al nio. Una caracterstica
predominante de la artritis propia de la fiebre
reumtica aguda es la intensidad despropor-
cionada del dolor en comparacin con los datos
clnicos. Los sntomas articulares tienden a resolverse
en el transcurso de un mes, y no dejan dao perma-
nente.
La afeccin cardiaca ante fiebre reumtica aguda
produce carditis, que puede afectar todas las capas
del corazn, incluso el pericardio, y causa la mayor
parte de la morbilidad relacionada con la enferme-
dad. La carditis puede ser silenciosa en clnica, o de
gravedad suficiente para originar insuficiencia car-
diaca congestiva. La afeccin de las vlvulas, en es-
 Captulo 76 TRASTORNOS MUSCULOSQUELETICOS INFLAMATORIOS
pecial la mitral y la artica, da por resultado impor-
tante morbilidad a largo plazo. Una manifestacin
frecuente de la carditis reumtica es la aparicin de
un soplo nuevo, que refleja ms a menudo regurgi-
tacin mitral.
En hasta 10% de los enfermos sobreviene corea,
ms a menudo en nias preadolescentes y puede ser
la nica manifestacin de la enfermedad. Consta de
movimientos al azar y sin un propsito determina-
do, que afectan con mayor frecuencia los msculos
de las extremidades y de la cara, que a veces van
precedidos por cambios conductuales. La duracin
de la corea es variable, pero es un proceso que se
limita de manera espontnea.
Las manifestaciones dermatolgicas de la fiebre
reumtica aguda incluyen eritema marginado, que
es un exantema intermitente, de color rojo, un poco
elevado, y que aparece ms a menudo en el tronco y
las extremidades. Los ndulos subcutneos son le-
siones indoloras y mviles, que pueden aparecer en
etapas ms tardas de la evolucin de la enferme-
dad. Son raros.
El diagnstico diferencial de fiebre reumtica
aguda incluye artritis reumatoide juvenil, artritis
sptica, endocarditis bacteriana, leucemia y lupus
eritematoso sistmico. Adems, la artritis posinfec-
ciosa puede imitar fiebre reumtica aguda.
El diagnstico de fiebre reumtica por lo general
se efecta al utilizar una combinacin de datos cl-
nicos y de laboratorio. Esos se resumen en los crite-
rios de Jones modificados. La presencia de dos cri-
terios mayores y uno menor, o de uno mayor y dos
menores muestra correlacin alta con fiebre reum-
tica aguda. Adems de los criterios, la mayora de
los nios tiene datos serolgicos de una infeccin
estreptoccica previa. Sin embargo, un cultivo larn-
geo con resultados negativos no excluye fiebre reu-
mtica aguda. Est indicado un electrocardiograma,
al igual que un ecocardiograma, para valorar el
tamao del corazn y la integridad estructural y fun-
cional de las vlvulas. La radiografa de trax per-
mite excluir insuficiencia cardiaca congestiva.
Los pacientes con sospecha de fiebre reumtica
aguda quedan hospitalizados. Est indicado el tra-
tamiento con penicilina para erradicar cualesquier
estado de portador de Streptococcus del grupo A. Los
pacientes con artritis, pero sin carditis, se tratan con
aspirina en dosis altas. Cuando hay datos de carditis
grave se da tratamiento con prednisona. La corea
puede mostrar respuesta al haloperidol.
Quienes presentan una crisis de fiebre reumtica
son en especial vulnerables a ataques recurrentes,
que pueden exacerbar el dao de vlvulas cardiacas
previamente afectadas. Los ataques recurrentes pue-
den evitarse mediante administracin profilctica de
517
antibiticos, ms a menudo mediante inyecciones
mensuales de penicilina benzatnica. Las primeras
crisis pueden prevenirse mediante diagnstico y tra-
tamiento enrgicos de faringitis estreptoccica.
ENTESOPATIAS
Tambin conocidas como entesitis, son una inflama-
cin de tendones, ligamentos y fascia en sus sitios
de fijacin; se encuentran ante diversos trastornos
reumatolgicos, como espondilitis anquilosante ju-
venil, psoriasis, enfermedad intestinal inflamatoria
y sndrome de entesopata y artropata seronegati-
vo (SEA).
La hipersensibilidad por entesopata puede
notarse en la pared del trax, la cresta iliaca, la tube-
rosidad del isquion, superficie posterior o plantar
del taln, rea metatarsofalngica y tuberosidad ti-
bial anterior. El dolor dependiente de entesopatas
se trata con antiinflamatorios no esteroides.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Es un trastorno reumtico que puede presentarse en
etapas tardas de la niez o la adolescencia. Predo-
mina en varones. Alrededor de 90% de los enfermos
es positivo para HLA B27.
El trastorno se caracteriza de modo predominante
por afeccin de las articulaciones sacroiliacas y la parte
lumbar de la columna vertebral. Muchos pacientes
tienen artritis perifrica relacionada. Los afectados a
menudo se quejan de dolor en la cadera, la espalda y
los muslos, que empeora por la noche y disminuye con
el movimiento. Los sntomas sistmicos comprenden
fatiga y fiebre de grado bajo. Un porcentaje importante
de enfermos presenta iridociclitis aguda.
El examen fsico puede revelar hipersensibilidad
sobre las articulaciones sacroiliacas, y prdida del
arco de movilidad de la parte lumbar de la columna
vertebral. Finalmente, hay datos radiogrficos de
destruccin de las articulaciones sacroiliacas. Una
complicacin de la espondilitis anquilosante es la
fusin vertebral.
El tratamiento primario de la espondilitis anqui-
losante consta de antiinflamatorios no esteroides. La
fisioterapia es un coadyuvante de importancia para
la teraputica mdica.
BIBLIOGRAFA
Ad hoc committee to revise the Jones criteria of the council on
rheumatic fever and congenital heart disease, American Heart
518 Seccin XVI TRASTORNOS SEOS Y ARTICULARES NO TRAUMTICOS
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Traastornos musculossquelticoos
esttructuralees
Diana Mayer
Enfe
ermedad de Legg-Calv-Pe
L erthes
La ennfermedad de Legg-Calv-Peerthes dependee de
necroosis avascular de la cabeza femoral.
fe Se dessco-
noce la causa del trrastorno. Predoomina en nios del
sexo masculino, y entre
e los cincoo y los nueve aos
a la placaa de crecimientto. A medida que q progresa laa
de eddad.
Loos nios puedeen quejarse de dolor
d en la caddera,
el muuslo o la ingle. Algunos enferrmos pueden reehu-
sarse a caminar. Es posible que el movimiento ppasi-
vo dee la cadera estt limitado po or espasmo de los
mscculos aductor y psoasiliaco. Tambin puuede
notarrse restriccin de la rotacin n y abduccin me- m consultaa ortopdica.
dial. Es posible quee se note un siggno de Trendellen-
burg en el lado afecctado.
Ell estudio de labboratorio incluuye radiografass de
la caadera, con proy yecciones anteeroposterior y "en
piernnas de rana". EnE etapas temppranas de la ennfer-
medaad, puede no haber cambios radiogrficos,
r aaun-
que ese posible que se observe cieerta ampliacinn del
espaccio articular. Essto va seguido de manera secuuen-
cial por
p aparicin de d una microfraactura de una ppor-
cin del centro de osificacin
o secuundario de la pparte
proximal del fmurr, aumento de la radiodensidaad, y
despu us colapso de la lesin que present
p infarto. En
etapaas tempranas de la enfermedad, pueden ser
tiless las gammagrrafas radionuccleares. Al prinnci-
pio, se
s nota decrem mento de la capttacin, que se rrela-
cionaa con disminuccin del aporte sanguneo. A me-
dida que empieza la l curacin, see observa aumeento
de laa captacin.
El tratamiento ded la enfermedaad de Legg-Caalv-
Perthhes incluye repooso en cama, trraccin, y, a veeces,
coloccacin de aparaatos ortopdicoos. Est indicadda la
consulta ortopdicaa.
Deslizamiento de
e la epfisis de
e alrededoor de 5 a 12% de los escolarees, ms a menu--
la ca
abeza femora
al
Se caracteriza por desplazamiennto posterior dde la
epfissis femoral proxximal en el cueello femoral. See ob-
servaa ms a menudoo en adolescenttes obesos del ssexo
mascculino, pero tam mbin se relaciiona con anorm mali-
dadees endocrinas, entre
e ellas hipootiroidismo. El ppa-
519
decimieento puede ocuurrir de manerra espontnea,
aunque ses ha notado deespus de traum matismo. Hastaa
en 25% de los enfermoos, la enfermedaad es bilateral.
Los pacientes
p sueleen quejarse de dolor en la ca--
dera o laa rodilla. La maayora de los afeectados caminaa
con una cojera notoria. El examen fsico de la caderaa
revela rotacin
r mediaal limitada, inh habilidad paraa
flexionaarla y extenderrla por complleto, as comoo
abduccin y rotacin laateral limitadas. Es posible quee
haya disscrepancia de la longitud de las piernas, y
una prueba de Trendeelenburg con reesultados posi--
tivos.
El esstudio incluye pproyecciones anteroposterior
a r
y "en piiernas de rana" de ambas cadeeras. Los datoss
tempran nos incluyen am mpliacin e irrregularidad dee
lesin, sobreviene desslizamiento dee la epfisis enn
direccin posterior sobbre la cabeza femoral.
fe En pa--
cientes no
n tratados, hayy remodelamien nto del hueso.
Depeendiendo del ggrado de deslizzamiento, la te--
raputicca vara desde eestabilizacin y colocacin dee
clavos, in situ, hasta osteotoma. Esst indicada laa
Enferm
medad de Osg
good-Schlattter
Depend de de inflamacin y, avulsin, de la tuberosi--
dad tibial. Se cree quee sobreviene poor uso vigorosoo
del cuaddrceps. Casi siempre se obseerva en adoles--
centes fsicamente
f activvos.
Los enfermos
e se quuejan de dolor por
p debajo de laa
rodilla, que se exacerbba por la activiidad fsica y all
arrodillaarse. El exameen fsico revelaa hipersensibili--
dad, y, posiblemente,
p innflamacin, sobbre el tubrculoo
tibial. Una
U radiografaa puede revelaar irregularidadd
del tubrculo tibial, o prominencia
p deel mismo.
El tratamiento conssta de restriccin temporal dee
la activiidad, y alivio ddel dolor con an ntiinflamatorioss
no esterroides (NSAID D). El problem ma se limita dee
manera espontnea. R Rara vez, un hu uesecillo reteni--
do con el tendn rotuuliano puede caausar molestiass
durante la adultez, y reequerir extirpacin quirrgica.
Sndro
ome de hiperm
movilidad
La hipeermovilidad dee las articulacioones ocurre enn
do en nias.
n Suele haaber dolor artiicular y puedee
empeorrar por la nochhe. La afeccinn predomina enn
rodillas y manos. Por lo general afeccta ms de unaa
articulacin.
El exxamen fsico es clave en el diaggnstico de sn--
drome de d hipermoviliidad, que se esttablece en pre--
sencia ded tres o ms dde los criterios que
q se listan enn
el cuadrro 77-1.
520 Captulo 77 TRASTORNOS MUSCULOSQUELETICOS ESTRUCTURALES
Cuadro 77-1. Criterios en la hipermovilidad
a
articular generalizada
1. Hiperextensin pasiva de los dedos de la mano, de
modo que yacen paralelos con la cara extensora del
antebrazo
2. Oposicin pasiva de los pulgares a la cara flexora
del antebrazo
3. Hiperextensin de los codos > 10 grados
4. Hiperextensin de las rodillas > 10 grados
5. Flexin del tronco con las rodillas extendidas, de
modo que las palmas reposen sobre el suelo
Hipermovilidad articular generalizada = tres o ms de los
criterios anteriores.
El diagnstico diferencial incluye sndrome de
Marfan, homocistinuria, sndrome de Ehlers-Danlos
y osteognesis imperfecta.
El tratamiento comprende antiinflamatorios no
esteroides para alivio del dolor, y fisioterapia, en
especial ejercicios para fortalecer los msculos.
NEOPLASIAS NO MALIGNAS
Osteomas osteoides
Constituyen neoplasias relativamente benignas. Sue-
len causar dolor, en especial por la noche. Predomi-
nan en el fmur y la tibia. Las radiografas demues-
tran un centro radiotransparente de tejido osteoide,
circundado por hueso esclertico. La extirpacin
quirrgica de la lesin es curativa.
Fibromas no osificantes
Se observan con mayor frecuencia en preadoles-
centes y adolescentes. En tanto a menudo son ha-
llazgos incidentales, tambin pueden causar dolor
crnico. En ocasiones, se observan fracturas patol-
gicas. Las radiografas revelan una lesin festoneada
caracterstica. No se requiere tratamiento.
Osteocondromas
Tambin se denominan exostosis cartilaginosas, y, en
ocasiones se observan en nios y adolescentes. Las
reas afectadas con mayor frecuencia son la parte proxi-
mal de la tibia y distal del fmur. La lesin puede dar
por resultado una masa notoria o una fractura patol-
gica. Las radiografas demuestran lesiones ssiles o
pedunculadas. Esas lesiones debe ser objeto de biop-
sia, y casi siempre requieren extirpacin.
Encondromas
Los pacientes con encondromas pueden presentar-
se con una masa o fractura patolgica. La afeccin
es ms frecuente en los metacarpianos, metatarsianos
y las falanges. Las lesiones en esas reas tpicamente
son benignas. Las neoplasias diafisarias pueden
tener potencial maligno. Las radiografas muestran
adelgazamiento del hueso, con abultamiento corti-
cal y calcificacin punteada. Est indicada la con-
sulta ortopdica.
Quistes seos solitarios
Empiezan cerca de la placa epifisaria, y se extien-
den hacia la difisis durante el crecimiento. Ms a
menudo se encuentran de manera incidental. Espe-
cialmente en las extremidades inferiores, esas lesio-
nes muestran propensin a fracturas relacionadas,
y requieren extirpacin. Por ende, est indicada la
consulta ortopdica.
BIBLIOGRAFA
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drome. Pediatrics 72:701, 1983.
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children and adolescents. Am J Dis Child 142:1325, 1988.
 SEC
CCIN XVII
Urg
genciass toxico
olgicass
Prinncipios generales
g das a cenntros de controol de intoxicacio
de intoxicaccin: diagnstico
y trratamientto
Timothy Ericks
son
Durannte los ltimoss decenios se haa observado deecli-
nacin de 96% del nmero de muertes m peditriicas
por in
ntoxicacin; enn 1961 se inform maron 450 mueertes
y en 1992,29.
1 Los emmpaques de pro oductos a pruebaa de
nioss, el aumento del
d conocimientto por parte de los
padrees acerca de lass toxinas caseraas potenciales, y la
intervvencin mdica ms especiallizada a niveless de
contrrol, urgencias y cuidados in ntensivos de innto-
xicacciones, han ayuudado a reducirr la morbilidad y la
mortaalidad. Sin embbargo, las intox xicaciones an son
una causa prevenibble de enferm medad en nios y
adoleescentes. Es inndispensable que q el mdico de
urgenncias peditricass est familiarizzado con el mtoodo
generral para el diaagnstico de intoxicaciones en
nioss, as como con las modalidadees teraputicas m ms
recienntes disponiblees.
DATOS EPIDEMIOL
E GICOS
Ms de 60% de lass intoxicacionees informadas a la
Ameerican Associattion of Poisonn Control Centters
(A AP PCC) ocurre en nios de menos de 17 aos de edad.
La mayor
m parte de las
l exposicionees en este grupoo de
edad son accidentalles y dan por resultado
r toxiciidad
mnim ma. Por ende, laa poblacin pedditrica slo connsti-
tuye 10% de las hoospitalizacioness debidas a intooxi-
cacioones. Casi todass esas intoxicacciones dependenn de
ingesstin. Tambin pueden
p sobreveenir por inhalaccin,
as coomo por exposiicin por va inttravenosa, drmmica,
oculaar y ambiental. Las causas no accidentales dee in-
toxicacin por frmaacos incluyen ab buso del consummo
de drogaas con fines recreeativos, intentoss suicidas y sn-
drome ded Munchausen por sustituto.
De laas ms de 3.8 m millones de exp posiciones quee
compren nden nios de m menos de seis aos, informa-
1989,2117 pacientes (00.05%) experim
ones de 1985 a
mentaron un re--
sultado importante, deefinido como un efecto quee
pone enn peligro la vidda, o minusvallidez residual;
hubo otraas 111 defuncioones (0.002%). Los L cosmticos,,
los prodductos de cuiddado personal, las sustanciass
para lim
mpieza, y las plantas, explicarron 30% de lass
exposiciones informadaas. La mayor paarte de esas in--
gestiones generaron toxxicidad leve. Loos complemen--
tos de hiierro fueron la causa nica ms frecuente dee
decesos originados por ingestin peditrica no inten--
cional; explicaron
e 30% % de las muerttes informadass
durante el periodo de ccinco aos. La mortalidad de--
pendi adems,
a en ordeen descendentee de frecuencia,,
de antidepresores, frm macos cardiovassculares, salici--
latos, hidrocarburos y plaguicidas. Tiiene importan--
cia notaar que los datoos emitidos por la Americann
Associattion of Poison Control Centeers subestimann
la frecueencia real de inntoxicacin en sujetos
s en edadd
peditricca, dado que m muchos de los casosc nunca see
informan n a centros regionales de into oxicaciones.
INTERR
ROGATORIO
Si bien puede
p resultar difcil
d obtener unn interrogatorioo
exacto y completo respeecto a una ingesttin, sta es unaa
parte eseencial de la valooracin apropiaada del pacientee
peditricco intoxicado. CCuando un nio est comatoso,,
o es dem masiado joven ccomo para propporcionar deta--
lles, se exploran
e todas las
l fuentes de informacin. Ell
interrogaatorio incluye la
l toxina o el medicamento
m all
cual el nio
n estuvo exppuesto, el tiemppo transcurridoo
desde laa exposicin o iingestin, otros medicamentoss
que estu uvieron disponiibles para el nio, y cunto see
tom. Siiempre es prudeente suponer el peor
p escenario.
EXAM
MEN FSICO
Uno com mpleto puede proporcionar indicios tiless
acerca de
d la ingestin o exposicin. Dado
D que mu-
521
522 Seccin XVIII URGENCIA
AS TOXICOLOGIICAS

chos frmacos
f y agenntes txicos tieenen efectos esppe- Cuadro 78-2.
7 Signos antte intoxicacione
es especficas
cficos sobre la frecuuencia cardiacaa, la temperatur ura,
la preesin arterial y la frecuencia cardiaca,
c la viggi-
lanciaa de los signos vitales
v puede orientar
o al mdiico
hacia el diagnstico apropiado (cuuadro 78-1). Adde-
ms, ele txico pued de afectar de manera
m directa el
nivel de
d conciencia, el e tamao de laas pupilas y el ppo-
tenciaal de crisis convvulsivas, de un na manera depeen-
dientee de la dosis. Otros indicioss diagnsticos se
obtiennen a partir de laa piel y del olorr del aire espiraado
(cuadrro 78-2). Varioos grupos de toxinas generan de
manerra constante paatrones o signo os identifica-blees.
El recconocimiento de esos sndrromes txicos o
"toxnndromes" puedee acelerar no slo el diagnstiico
del aggente txico, siino tambin el tratamiento paara
contraarrestarlo (cuaddro 78-3).

Cuadro 78-1. Alteraciones de los signos vitale

es
en las intoxxicaciones esp
pecficas

Bradiccardia
P Propranolol (beta-bloqueadores)
A F rmacos anticolin
nesterasa
C Clonidina, bloqueaadores de los canales del calcio
E Ettanol/alcoholes
D Diigoxina, Darvon (clorhidrato de propoxifeno)
p
(opiceos)

Taquic
cardia
F Baase libre (free) (ccocana)
A Annticolinrgicos, antihistamnicos
a s, anfetaminas
S Simpaticomimtic cos
T Teeofilina

Hipote
ermia
C Monxido de carb
bono
O Opiceos
O
O Hipoglucemiantess orales, insulina
a
L Liccor
S Hipnticos sedantes

Hiperttermia
N Sndrome maligno o por neurolpticos, nicotina
A An ntihistamnicos AUXILIARES
S DIAGNSTICOS Y
S Sa alicilatos, simpa
aticomimticos DE LABOORATORIO
A An nticolinrgicos, antdepresores
a

Hipote
ensin En nioss con una ingesstin importantte o desconoci-
C Clonidina da, los estudios
e de labooratorio bsaless incluyen una
R Reserpina
R (antihipertensores) biometra hemtica com mpleta, electrllitos, nitrgeno
A An ntidepresores ureico sanguneo
s y ccreatinina, glu ucosa y gases
S Hipnticos sedan ntes
H He erona (opiceoss)
arterialess. En un sujetoo con una ingesstin conocida,
que no muestra
m signos manifiestos dee toxicidad, es
Hiperrtensin aceptable un mtodo m ms selectivo paara los estudios
C Cocana diagnstticos. Si los gasses arteriales reevelan acidosis
T Te eofilina
S Simpaticomimticcos
metabliica, el clculo del intervalo aninico
a puede
C Cafena ayudar a formular un diagnstico diferencial. Una
A Anticolinrgicos, anfetaminas acidosiss metablica ccon aumento del intervalo
N Nicotina aninicoo depende de prresencia de ciddos con activi-
 Capitulo 78
Cuadro 78-3. Sndromes txicos
Antidepresores tricclicos anticolinrgicos [(TCA),
antihistamnicos]
CALIENTE como una liebre: hipertermia
SECO como un hueso: boca seca
ROJO como una remolacha (betarraga): rubor
CIEGO como un murcilago: midriasis
LOCO de atar: delirio y confusin
Colinrgicos (organofosfatos)
Diarrea, diaforesis
Miccin
Miosis, fasciculaciones musculares
Bradicardia, secreciones bronquiales
Vmito
Lagrimacin
Salivacin
Simpaticomimticos (cocana, anfetaminas)
Midriasis
Taquicardia
Hipertensin
Hipertermia
Crisis convulsivas
Narcticos Miosis
Bradicardia
Hipotensin
Hipoventilacin
Coma
Supresin
Alcohol
Benzodiazepinas
Barbitricos
Antihipertensores
Opioides
dad orgnica, y es caracterstica de varias toxinas y
de varios otros estados patolgicos (cuadro 78-4). La
acidosis con intervalo aninico normal depende de
prdida de bicarbonato (diarrea, acidosis tubular re-
nal), o de la adicin de compuestos que contienen cloro
(NH4Cl, CaCl2). El intervalo aninico puede calcularse
a partir de los electrlitos sricos como sigue:
Clculo del intervalo aninico = Na - (Cl + HCO3)
(normal, 8 a 12.)
Cuando se sospecha ingestin de un alcohol txi-
co, como metanol o glicol, es trascendental calcular
el intervalo osmolal, que es la diferencia entre la
osmolalidad real, que se mide mejor mediante de-
presin del punto de congelacin, y la calculada a
partir de molculas importantes que tienen activi-
dad osmtica en el suero (sodio, glucosa, nitrgeno
ureico sanguneo):
Osmolalidad calculada = 2(Na) + glucosa/18
+ BUN/2.8 + ETOH/4.6
PRINCIPIOS GENERALES DE INTOXICACIN 523
Cuadro 78-4. Intervalo aninico
en las intoxicaciones
Acidosis metablica/intervalo aninico alto
M Metanol
E glicol (ethylene glycol)
T Tolueno, feofilina
A Acetoacidosis alcohlica
L Acido lctico
A Aminoglucsidos (compuestos urmicos)
C Cianuro, monxido de carbono
I Isoniazida, hierro (/ron)
D DKA (cetoacidosis abtica)
G Crisis de gran mal
A ASA (salicilatos)
P Paraldehdo, fenformina (phenformin)
Con autorizacin de Bryson.
Intervalo de osmolalidad = osmolalidad media
- osmolalidad calculada (normal <10)
Donde BUN = nitrgeno ureico sanguneo, y
ETOH = alcohol etlico.
Cuando un frmaco o toxina particular se conoce
o se sospecha altamente, es posible practicar prue-
bas en sangre o suero para concentraciones de com-
puestos especficos. Esas concentraciones confirman
la ingestin, y a menudo guan el tratamiento mdi-
co. En el cuadro 78-5 se listan las pruebas que sue-
len estar disponibles.
Las pruebas de deteccin de toxicologa pueden
ser tiles en el diagnstico de ingestin desconoci-
da, si el mdico conoce sus limitaciones. Aun cuando
se ha ingerido un compuesto, las pruebas de de-
teccin de toxicologa pueden resultar negativas si
el compuesto tiene vida media breve, y el espci-
men no se obtiene inmediatamente despus de la
exposicin. La prueba de deteccin de toxicologa
en orina puede ser ms til, dado que los metaboli-
tos del compuesto se siguen excretando en la orina
durante 48 a 72 h despus de la ingestin. En los
paneles de toxicologa tpicamente se efectan prue-
bas para detectar drogas de abuso, como narcticos,
Cuadro 78-5. Concentraciones sricas
de frmacos
Acetaminofn Litio
Monxido de carbono Metanol
Colinesterasa Metahemoglobina
Digitlicos Fenobarbital
Etanol Difenilhidantona
Glicol Salicilato
Hierro Teofilina
Plomo
524 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
anfetaminas, canabinoides, fenciclidina (PCP) y co-
cana. Empero, dado que la mayor parte de esas prue-
bas de deteccin son cualitativas, la mera deteccin
de un compuesto no conlleva necesariamente toxi-
cidad. Tambin puede ocurrir un grave error si el
mdico supone que el nio no ingiri algo, simple-
mente porque la prueba de deteccin de toxicologa
se informa como negativa, y la prueba de deteccin
no incluy el compuesto que se ingiri en realidad.
Las pruebas radiogrficas pueden resultar tiles
ante ciertas ingestiones, en particular las que son
radiopacas, o aquellas que pueden inducir edema
pulmonar no cardigeno o neumonitis qumica (cua-
dro 78-6).
TRATAMIENTO
Estabilizacin
La piedra angular del tratamiento de enfermos con
sospecha de dosis excesiva es el cuidado de sostn,
con atencin particular a las vas respiratorias, la
respiracin y la circulacin. Antes de la teraputica
con antdoto, o de descontaminacin gstrica, se
aplican medidas de reanimacin.
En nios con nivel de conciencia alterado, en quie-
nes una prueba con glucosa oxidasa al lado de la
cama documenta hipoglucemia, se administra glu-
cosa por va intravenosa, 0.5 a 1 g/kg, suministra-
dos como 2 a 4 ml/kg de dextrosa al 25% en agua en
nios, o 50 ml (una ampolleta) de glucosa al 50%
en agua, en adolescentes. Si el acceso intravenoso es
difcil o imposible, se administra 1 mg de glucagon
por va intramuscular.
Adems de la dextrosa, se proporciona naloxona a
nios o adolescentes con letargia o coma. La nalo-
xona es un antagonista especfico de opiceos, con
efectos adversos mnimos. Pueden sobrevenir
agitacin y signos de supresin en adolescentes de-
Cuadro 78-6. Toxicologa y radiologa
Edema pulmonar no cardigeno
M Meprobamato, enfermedad de montaa
O Opiceos
P Fenobarbital (phenobarbital)
S Salicilatos
Toxinas radiopacas en radiografas
C Hidrato de cloral, paquetes pequeos de cocana
O Paquetes pequeos de opiceos
I Hierro (iron) (metales pesados, Pb, As, Hg)
N Afeurolpticos
S Preparaciones de liberacin sostenida/con cubierta
entrica
pendientes de opiceos, o en recin nacidos cuyas
madres son adictas a narcticos, o que recibieron
metadona durante el embarazo. La dosis inicial es
de 0.1 mg/kg por va intravenosa, o 2 mg en nios
que pesan ms de 20 kg. A menudo, se requieren
otras dosis de naloxona ante intoxicacin por cier-
tos opiceos, como codena, metadona y propo-
xifeno, que tienen potencia alta y vida media pro-
longada. Cuando es imposible establecer un acceso
intravenoso, la naloxona puede administrarse me-
diante el tubo endotraqueal, o por va intramuscu-
lar o intralingual.
Descontaminacin gstrica
Es uno de los temas ms controvertidos en toxico-
loga. El hecho de si un paciente se trata con jarabe
de ipecacuana, lavado gstrico, catrticos o carbn
activado, depende de la toxicidad del compuesto
particular, la cantidad de ingestin y el tiempo trans-
currido desde la misma, y el estado del paciente. Si
el nio ingiere un agente no txico, o una cantidad
muy pequea de un txico, que tiene pocas probabi-
lidades de causar toxicidad, no se requieren medi-
das para descontaminacin gstrica. Con todo, si la
ingestin es reciente y el nio presenta sntomas o la
toxina ingerida puede causar toxicidad tarda, se
recomienda evacuacin gstrica. Se han efectuado
varios estudios para establecer cul de las modali-
dades de descontaminacin gstrica es ms eficaz.
Sin embargo, las investigaciones comprenden volun-
tarios adultos que toman cantidades subtxicas y que
reciben descontaminacin a un tiempo establecido
despus de la ingestin, o en pacientes con intoxica-
cin leve a moderada, y se excluye a individuos con
dosis excesivas importantes. Adems, esos estudios
han incluido muy pocos nios. Por ende, es necesario
interpretar de modo crtico dichos estudios antes de
su aplicacin definitiva en la situacin clnica.
Evacuacin gstrica
Induccin de vmito
El jarabe de ipecacuana es el emtico que se utiliza
con mayor frecuencia. La American Academy of
Pediatrics recomienda que los progenitores tengan
jarabe de ipecacuana en el hogar, para el caso de que
el nio ingiera una sustancia en potencia txica. En
el cuadro 78-7 se presenta la dosificacin. Puede es-
perarse que la ipecacuana induzca vmito en el trans-
curso de 20 a 60 min. Si la ipecacuana se administra
en el transcurso de una hora despus de la inges-
tin, se recupera en el vmito alrededor de 30% del
material ingerido. Lamentablemente, la mayora de
 Captulo 78
Cuadro 78-7. Dosis para descontaminacin
gstrica
Jarabe de ipecacuana: pacientes de 6 a 12 meses de
edad: 5 a 10 mi con 15 ml/kg de lquidos claros; 12
meses a 12 aos: 15 ml de ipecacuana ms 8 onzas
(240 ml) de lquidos claros; ms de 12 aos de edad;
30 ml de ipecacuana ms 16 onzas (480 ml) de agua
Carbn activado: dosis de 1 a 2 g/kg preparado como
una lechada en agua o sorbitol, para alcanzar una
concentracin a 25%. Para dosificacin repetitiva: 1
g/kg cada dos a cuatro horas sin sorbitol o catrtico
Catrticos: sorbitol (solucin a 35%): 4 ml/kg de
solucin comercial, diluida 1:1 Citrato de magnesio
(solucin a 10%): 4 ml/kg Sulfato de magnesio (solucin
a 10%): 1 a 2 ml/kg
los nios experimenta tres o ms episodios de v-
mito, lo que retrasa la administracin de carbn ac-
tivado en la sala de urgencias (ED). La ipecacuana
est contraindicada en sujetos menores de seis me-
ses de edad, en pacientes con datos de disminucin
del reflejo nauseoso o farngeo, y en quienes tienen
potencial de coma o crisis convulsivas, as como ante
ingestin de casi todos los hidrocarburos, cidos,
lcalis y objetos punzocortantes. Como resultado, el
jarabe de ipecacuana no es un tratamiento sistem-
tico, y, en realidad, ha cado en desuso en muchos
crculos toxicolgicos. De cualquier modo, puede
resultar til en el hogar inmediatamente despus de
una ingestin por parte de un nio, si los progenito-
res son confiables. Tambin puede estar indicado en
nios pequeos en quienes la descontaminacin gs-
trica es tcnicamente difcil debido a un tubo de la-
vado gstrico de tamao excesivo, o ante partes gran-
des de plantas txicas, y hongos.
Lavado gstrico
Elimina mecnicamente toxinas del estmago, con
el uso de una sonda bucogstrica de calibre grande,
irrigada con alcuotas de solucin salina normal. Este
modo de descontaminacin gstrica se prefiere en
nios intoxicados que tienen depresin del estado
de conciencia. Casi siempre se recomienda protec-
cin de las vas respiratorias mediante intubacin
endotraqueal antes del lavado. El lavado gstrico est
contraindicado ante ingestiones de casi todos los
hidrocarburos, cidos, lcalis y objetos punzocor-
tantes. Aun cuando es relativamente seguro cuando
se efecta de manera apropiada, se han descrito as-
piracin pulmonar, perforacin esofgica, hemorra-
gia, desequilibrio de electrlitos e hipotermia, como
PRINCIPIOS GENERALES DE INTOXICACIN 525
complicaciones. Al igual que la ipecacuana, el lavado
gstrico es ms eficaz si se practica en el transcurso
de una hora luego de la ingestin; en el mejor de los
casos, elimina hasta 40% de la toxina ingerida. El
lavado puede resultar hasta cierto punto til luego
de una hora, cuando el agente ingerido lentifica la
motilidad intestinal, como anticolinrgicos u opioi-
des, o cuando la toxina forma concreciones (clcu-
los) en el estmago, como hierro y salicilatos.
Descontaminacin qumica
Carbn activado
La mayora de los nios intoxicados que no estn
muy graves, pueden tratarse sin riesgos y con efica-
cia en la sala de urgencias, por medio de carbn solo.
El carbn activado es un polvo negro fino, inodoro e
inspido, eficaz para adsorber muchas toxinas. En la
actualidad, se ha convertido en el compuesto para
descontaminacin gstrica que se utiliza con mayor
frecuencia y que es ms eficaz. Resulta ms benefi-
cioso cuando se administra poco despus de la in-
gestin. En el cuadro 78-7, se resume la dosis inicial
recomendada de carbn activado.
Para muchos compuestos (como teofilina, aspiri-
na, fenobarbital, digitoxina y carbamazepina), las
dosificaciones mltiples de carbn activado pueden
aumentar la eliminacin debido a circulacin ente-
roheptica y enteroentrica del compuesto. Debe
evitarse el uso repetitivo de preparaciones de car-
bn premezcladas con catrticos como sorbitol, pues-
to que pueden sobrevenir deshidratacin y desequi-
librio de electrlitos. Aun cuando el carbn quizs
es el mtodo de descontaminacin ms seguro, se
han informado casos raros de vmito, estreimien-
to, obstruccin y aspiracin pulmonar. El carbn
activado no es eficaz ni est indicado ante intoxica-
cin por metales pesados, como por hierro o litio, o
despus de ingestin de cidos o lcalis, cuando puede
requerirse endoscopia.
Catrticos
Son compuestos que tienen actividad osmtica y que
eliminan toxinas del tubo digestivo al inducir dia-
rrea. Los compuestos de uso ms frecuentes son sor-
bitol, as como el citrato y el sulfato, de magnesio.
No se han efectuado estudios en los que se valore a
los catrticos como la modalidad de descontamina-
cin nica ante dosis excesivas. Comoquiera que sea,
en estudios en los que se investiga el uso de sorbi-
tol en combinacin con carbn activado, se ha en-
contrado que hace que el carbn sea de sabor ms
agradable. En la poblacin peditrica, los catrticos
526 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

Cuadro 78-8. Antdotos

pueden dar por resultado hipermagnesemia, deshi- Toxina Antidoto
dratacin o desequilibrios graves de electrlitos, si
se utilizan de manera excesiva o repetida. Acetaminofn N-acetilcistena
Benzodiazepinas Flumazenil
Irrigacin de todo el intestino Bloqueadores beta Glucagon
Bloqueadores de las vas Calcio
Originalmente se utilizaba como una preparacin de calcio
Monxido de carbono Oxgeno
intestinal preoperatoria, pero hoy se emplea ante Cianuro Nitrato de amilo, nitrato de
dosis excesivas para "lavar" la toxina hacia la parte sodio, tiosulfato de sodio
inferior del tubo digestivo, y evitar mayor absorcin. Digitlicos Fragmentos F(AB)
En teora, tambin puede producir un gradiente de Glicol/metanol Etanol
concentracin que permite que las toxinas absorbi- Hierro Deferoxamina
Plomo Calcio tetraacetato de
das con anterioridad se difundan de regreso hacia etilendiamina,
el tubo digestivo. Se utiliza una solucin de polieti- dimercaprol (British anti-
lenglicol y electrlitos; no parece crear alteraciones lewisite, BAL), cido
de lquidos y electrlitos. La dosis es de 0.5 L/h para dimercaptosuccnico
nios ms pequeos, y de 1 a 2 L/h en adolescentes. Mercurio/arsnico BAL, D-penicilamina
Metahemoglobinemia Azul de metileno
El proceso de irrigacin se contina hasta que el l- Opiceos Naloxona
quido que sale por el recto es claro, lo que por lo Organofosfatos Atropina, 2-pralidoxima
general ocurre en dos a seis horas. La irrigacin de Antidepresores tricclicos Bicarbonato de sodio
todo el intestino se ha utilizado en la poblacin pe-
ditrica, con efectos adversos mnimos o nulos, y ha
resultado eficaz ante ingestiones de hierro, bateras
en forma de botn, y paquetes pequeos de cocana.
del estado clnico del nio, as como de la toxicidad
Antdotos potencial del frmaco. Est claro que todos los ni-
os que demuestran inestabilidad clnica se vigilan
Si bien casi todas las intoxicaciones en pediatra mejor en una unidad de cuidados intensivos. La ob-
muestran al cuidado de sostn y la descontamina- servacin durante seis a ocho horas en la sala de
cin gstrica sola, hay pocas toxinas que requieren urgencias es adecuada si el paciente no demuestra
antdotos (cuadro 78-8). El propsito del tratamiento signos manifiestos de toxicidad, y la toxina ingerida
con antdotos es reducir la toxicidad generada por el no es un producto de liberacin sostenida. No obs-
compuesto al inhibir la toxina en el sitio efector del tante, si el nio ha ingerido una dosis en potencia
rgano blanco, reducir la concentracin de la peligrosa de una toxina, est manifestando toxici-
toxina, o aumentar su excrecin. dad leve a moderada, requiere tratamiento con ant-
dotos, o proviene de un ambiente intradomiciliario
Hemodilisis y hemoperfusin que no se considera seguro, est indicada la hospi-
talizacin en un pabelln de pediatra general. Ante
Aun cuando se recomienda hemodilisis para una cualquier dosis excesiva accidental, se da asesora a
amplia variedad de toxinas, slo es necesaria en al- los padres y se les dan instrucciones respecto a la
gunos pacientes con intoxicacin grave. Los frma- prevencin apropiada de intoxicaciones en el hogar.
cos que se pueden dializar de manera adecuada in- En caso de un adolescente con abuso del consumo
cluyen los que tienen peso molecular bajo, volumen de drogas con fines recreativos, se estimulan los pro-
de distribucin, y unin a protenas, bajos, e hidro- gramas de rehabilitacin para drogadictos. Si el ado-
solubilidad alta. Los ejemplos incluyen isopropanol, lescente es suicida, se obtiene consulta psiquitrica
salicilatos, teofilina, frmacos que originan uremia, una vez que se estabiliza desde el punto de vista
metanol, barbitricos, litio y glicol. La teofilina mdico.
tambin muestra respuesta a la hemoperfusin con
carbn. Si un nio se presenta con una dosis excesiva
grave que puede requerir dilisis, es trascendental la BIBLIOGRAFA
consulta temprana con un nefrlogo.
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 despus de una ingestin hepatotxicca. El volumen
de distribucin es de 1 L/kg, y la uniin a protenas
plasmtiicas es de menoos de 50 por cieento.
El accetaminofn see elimina princcipalmente por
Toxxicidad poor acetam
minofn medio de vas hepticaas. Despus de una u dosis tera-
putica, 90% del frmaaco se metabolizza hacia conju-
Len Gussow gados su ulfato y glucurnido inactivoss.
En niios de corta eddad, al contrario de lo que su--
En 19 992 se informaaron, a los cenntros de control de cede en adultos y adoleescentes, predo omina el conju--
intoxicaciones en Estados Unidos, casi 61 000 caasos gado sullfato. Menos dde 5% se excreeta sin cambioss
de ing gestin de acetaaminofn en paacientes de 16 aaos en la oriina. Una pequea cantidad (2 a 4%) se meta--
de eddad o menos. A pesar del grann nmero de innfor- boliza mediante
m el sisstema de oxidaasa de funcinn
mes, slo ocurrieroon tres muertess, todas en adooles- mixta (MMFO) de citocroomo P450 hacia el e intermediarioo
centees. Los nios de d corta edad tienen resistenncia txico N-acetil-p-benz
N oquinoneiminaa (NAPQI). Enn
relatiiva a las conseecuencias hepattotxicas de laa in- presencia de reservaas hepticas adecuadas dee
gestin de acetamin nofn, efecto quue puede deberrse a glutatinn, la N-acetil-pp-benzoquinoneeimina se con--
vmiito espontneo o temprano, o diferencias del vierte coon rapidez en cido
mercaptrrico y conjuga--
metabbolismo del frrmaco. Sin em mbargo, puedenn so- dos cisteena no txicos. Ante dosis exccesivas, las vass
breveenir muertes incluso
i en nios de muy coorta de sulfatto y glucurniddo quedan saturradas, y se des--
edad.. Aun cuando la N-acetilcisteena (NAC) ess un van maayores volmennes de acetamiinofn a travss
antdo oto eficaz si see administra enn etapas tempraanas, del sisteema de oxidasaa de funcin miixta de citocro--
los siignos y sntomaas iniciales de dosis excesivass de mo P450. Se agota el gllutatin, y la N-acetil-p-benzo--
acetamminofn casi sieempre son inesppecf icos, y la vven- quinoneeimina libre foorma enlaces covalentes
c conn
tana teraputica den ntro de la cuall el tratamientoo es estructurras en los hepaatocitos. Sobrev viene necrosis,,
eficazz, puede transccurrir infructuoosamente, a meenos con distrribucin centrilobulillar, que corresponde all
que se
s obtengan de manera sistem mtica las cifrass de rea de mayor actividdad de sistema de oxidasa dee
acetaaminofn cuanddo se sospechaa cualquier ingges- funcin mixta.
tin de
d medicamenttos. El acetaaminofn puedee producir toxiccidad de maneraa
directa en rganos quue no son el hgado.h El me--
tabolismmo local de uun metabolito txico en loss
PROPIEDAD
DES FARMAC COLGICAS riones rara vez pueede causar neecrosis de loss
Y ASPECTO
OS FISIOPATO
OLOGICOS tbuloss proximales, e insuficiencia renal,
r incluso si
el hgaado est relatiivamente indem mne. Tambinn
El acetaminofn (ttambin denom minado APAP [N- puede haber pancreeatitis, particcularmente enn
acetiil--aminofenoll] o paracetamo ol) es un analgsico presenccia de necrosis heptica graave. Con todo,
y anntipirtico sinttico que careece de los efeectos esas manifestaciones
m no hepticas casi nunca see
antiinflamatorios que
q se encuentrran en los saliccila- observaan en nios. Cassi siempre se co onsidera que laa
tos y los compuestoos no esteroidess. Lo ms probbable dosis txica de acetamminofn es de 140 mg/kg, peroo
es quue los efectos clnicos
c estn mediados
m por iinhi- la sensibbilidad a hepattotoxicidad deespus de dosiss
bicin de la sntesis de prostaglanndina. excesivvas de acetaminnofn es muy variable.
v
L dosis terapuutica de acetam
La minofn en nioos es Los nios son ms resistentes que q los adultoss.
de 15 mg/kg cada cuatro
c a seis hooras; la dosis ddiaria Ciertos compuestos innducirn a las enzimas
e citocro-
mxxima recomendada es de 80 mg/kg. m Las conncen- mo P4500, lo que originaa aumento de laa produccin dee
traciiones sricas teeraputicas sonn de 5 a 20 gg/ml. N-acetil--benzoquinooneimina. Esos incluyen feno-
Desp pus de una dosis
d teraputicca por va oraal, el barbitall, difenilhidantoona, carbamazzepina, rifampi-
acetaaminofn se abbsorbe bien; laas concentraciones cina e isoniazida.
mxximas por lo geeneral se observvan luego de uuna a Los pacientes que ttoman esos meddicamentos puee-
dos horas. Empero o, el vaciamiennto gstrico taardo den preesentarse en etapas relativam mente tempranas
puedde retrasar la cooncentracin mxima
m hasta cuuatro despuss de dosis excesivas de acetam minofn, con hee-
horaas. Despus dee la absorcin gastrointestinaal, el patotoxxicidad grave, incluso
i con ciffras sricas quee
acetaaminofn es captado
c por el hgado, dondee las por lo general
g se conssideran no txiccas. La desnutrii-
conccentraciones tissulares son alttas. La vida media
m cin taambin puede predisponer a toxicidad ms
en el
e suero es de unau a tres horras despus de una grave por
p acetaminofn, al agotar el glutatin
g hep-
dosiis teraputica, pero puede proolongarse muccho tico.
528
 Captulo 79
PRESENTACIN CLNICA: LAS CUATRO
ETAPAS DE LA INTOXICACIN
POR ACETAMINOFEN
Etapa 1 (0 a 24 h): irritacin gastrointestinal
Los pacientes pueden no tener sntomas, pero los
nios de corta edad suelen vomitar despus de do-
sis excesivas de acetaminofn, que pueden explicar
en parte su resistencia relativa a la toxicidad grave.
Ante dosis excesivas muy grandes, o en nios que
toman medicamentos que inducen enzimas, es po-
sible que sobrevenga una acidosis metablica de in-
tervalo aninico en el transcurso de horas luego de
la ingestin.
Etapa 2 (24 a 48 h): periodo latente
A medida que se resuelven la nusea y el vmito,
parece haber mejora pero las concentraciones cada
vez ms altas de transaminasa revelan datos de ne-
crosis heptica. En el examen fsico, pueden quedar
de manifiesto hipersensibilidad del hgado y agran-
damiento del mismo. Afortunadamente, la inciden-
cia de hepatotoxicidad es mucho ms baja en nios
que en adultos con cifras similares de acetaminofn.
Etapa 3 (72 a 96 h): insuficiencia heptica
La hepatotoxicidad grave se presenta con ictericia,
hipoglucemia, nusea y vmito renovado, dolor en
el cuadrante superior derecho, coagulopata, letar-
gia, coma, hiperbilirrubinemia, y notorio aumento
de las transaminasas. Es posible que sobrevenga in-
suficiencia renal.
Etapa 4 (4 a 14 das): recuperacin o muerte
Los enfermos que finalmente se recuperan muestran
mejora de los parmetros de laboratorio de la fun-
cin heptica, a partir de alrededor del da 5; a con-
tinuacin se recuperan por completo. El estudio his-
tolgico de vigilancia resulta normal. Otros pacien-
tes muestran encefalopata progresiva, insuficiencia
renal, ditesis hemorrgicas, e incremento de las
concentraciones sricas de amoniaco; morirn si no
son objeto de trasplante heptico.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se cuantifican las concentraciones de acetaminofn
cuatro horas despus de una ingestin aguda, o in-
mediatamente si han transcurrido ms de cuatro
horas desde la ingestin. Las cifras cuantificadas
TOXICIDAD POR ACETAMINOFEN 529
antes de las cuatro horas, pueden no representar la
concentracin srica mxima y, as, es posible que
sean desorientadoramente bajas. Adems de la con-
centracin de acetaminofn, las pruebas de labora-
torio que influyen sobre el tratamiento o indican el
pronstico, incluyen enzimas hepticas, glucosa,
amilasa, bilirrubina, electrlitos, creatinina y tiem-
po de protrombina.
TRATAMIENTO
Descontaminacin gstrica
Est contraindicado inducir vmito con jarabe de
ipecacuana ante ingestin de acetaminofn o sospe-
cha de la misma, dado que slo resulta mnimamente
eficaz, y retrasar la administracin de N-acetilcis-
tena (NAC). Es posible administrar dosis estndar
de carbn activado si el enfermo se presenta en el
transcurso de dos horas despus de ingerir acetami-
nofn solo, o si tambin estn comprendidas otras
sustancias txicas.
Antdoto
La N-acetilcistena es un precursor del glutatin que
restituye la habilidad del hgado para destoxificar
la N-acetil--benzoquinoneimina, y evita la necrosis
heptica. Es ms eficaz si se inicia en el transcurso
de 10 h luego de la ingestin, y parece tener menor
eficacia si el tratamiento se retrasa ms all de ese
periodo. Sin embargo, en la actualidad se dispone
de pruebas adecuadas de que la N-acetilcistena ge-
nera cierto beneficio incluso si se inicia en etapas muy
tardas, quiz hasta das despus de la ingestin,
cuando ya ha sobrevenido insuficiencia heptica. No
debe dejar de administrarse con base en un lmite
de tiempo arbitrario.
El nomograma de Rumack-Mathew indica qu
pacientes requerirn tratamiento con N-acetilcis-
tena. Cualquier individuo con una concentracin
que cae dentro del lmite de hepatotoxicidad posi-
ble o probable, ha de recibir tratamiento completo
con N-acetilcistena. No es necesario cuantificar re-
petidas veces las concentraciones, y dichos estudios
no modifican el tratamiento. Si se desconoce el tiem-
po transcurrido desde la ingestin, o si hubo inges-
tin de cantidades importantes de acetaminofn du-
rante un periodo prolongado, se inicia tratamiento,
y vuelven a cuantificarse las cifras cuatro horas des-
pus del primer estudio. Las enzimas hepticas o el
tiempo de protrombina altos, o una vida inedia srica
del acetaminofn de ms de cuatro horas, son in-
dicaciones para tratamiento completo con N-acetil-
530 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
cistena. Ante cualquier duda, es mejor administrar
la teraputica completa.
Si el enfermo recibe de manera crnica un medi-
camento que induce el sistema P450, se reduce el um-
bral para tratamiento indicado en el nomograma de
Rumack-Mathew. Aun cuando en esos enfermos no
est claro el umbral absoluto para teraputica, algunos
recomiendan dar tratamiento si las cifras de acetami-
nofn son mayores que 50% de las cifras mnimas que
exigen teraputica, indicadas en el nomograma.
El protocolo por va oral aprobado por la U.S. Food
and Drug Administration exige una dosis de saturacin
de 140 mg/kg, y despus otras 17 dosis de 70 mg/kg
cada cuatro horas. La solucin comercial al 20% (Mu-
comyst, Mead Johnson & Company) tiene sabor de-
sagradable, y debe diluirse con tres partes de jugo de
fruta o bebidas gaseosas. Si ocurre vmito en el trans-
curso de una hora luego del tratamiento, se repite la
dosis. El vmito persistente que interfiere con la tera-
putica puede suprimirse con metoclopramida u
ondansetrn. De ser necesario, la N-acetilcistena puede
administrarse con lentitud por medio de una sonda
nasogstrica. Cuando se ha administrado carbn acti-
vado, no es necesario aumentar la dosis habitual de N-
acetilcistena, pero de preferencia ha de administrarse
al menos 30 a 60 min despus que el carbn.
La N-acetilcistena por va intravenosa suele utili-
zarse en Europa, pero la U.S. Federal Drug Administra-
tion todava no la ha aprobado. En pacientes que toma-
ron dosis excesivas importantes, en quienes la N-acetil-
cistena est contraindicada, o no la toleran a pesar de
todos los esfuerzos que se mencionaron, es posible ad-
ministrar por va intravenosa la misma preparacin de
N-acetilcistena que se utiliza para dosificacin por va
oral. En esas circunstancias, es preciso consultar a un
centro de control de intoxicaciones, para recibir ins-
trucciones precisas, as como obtener consentimiento
informado por parte del paciente o un familiar.
INTOXICACIN CRNICA
POR ACETAMINOFEN
El nomograma de Rumack-Mathew se aplica de
manera especfica a una dosis excesiva aguda nica
que se tom en un momento conocido. Hoy est claro
que los nios pueden presentar hepatotoxicidad
despus de dosis incluso moderadamente supra-
teraputicas de acetaminofn administradas en el
transcurso de varios das. Las dosis de ms de 150
mg/kg/da pueden causar toxicidad. Esos nios a
menudo se presentan con letargia, y antecedente de
fiebre. Las enzimas hepticas estn altas. Tambin
pueden observarse insuficiencia renal y pancitope-
nia. El diagnstico diferencial incluye sndrome de
Reye y hepatitis. Esos nios deben recibir tratamiento
completo con N-acetilcistena.
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Alccoholes txicos
Tim
mothy Ericksson
ETANOL
Seg n la Americann Association of Poison Conntrol
Centers (AAPCC), entre 1985 y 1989 1 hubo mss de
80 0000 exposicionees a alcohol en nios
n de menos de
seis aos
a de edad. Cuarenta
C y seiss de esos enferm
mos
preseent efectos txxicos importanntes, con cinco de-
cesoss. En 2 622 inddividuos, se infform ingestinn de
bebid das que contiennen etanol; huubo efectos imppor-
tantees en 11, y dos decesos.
d por etannol, las pruebass de laboratorioo de mayor im--
Fuen
ntes
Adem ms de bebidas alcohlicas com mo cerveza, vinno y
otross licores fuertees, los nios tieenen acceso a en-
juaguues para la bocca (que contiennen etanol hastta al
75%)), colonias y perfumes (40 a 60% de etanoll), y
ms de 700 preparraciones mediccinales que conntie-
nen etanol.
e se vigilaan los electrlittos sricos.
Aspectos farmacocinticos y fisiopatolgic
f cos
El etanol es objeto de metaboliismo heptico por
mediio de tres vas metablicas:
m 1) la va de la alcoohol
deshhidrogenasa; 2) un sistema miccrosmico oxiddante
de ettanol (MEOS), y 3) el sistem ma de pero-xiddasa-
catallasa. La va dee la alcohol deeshidrogenasa ees la
princcipal va metab blica del etannol, y el paso que
limitta la tasa enn la conversin de etanoll en
acetaaldehdo. En geeneral, los indiividuos no toleeran-
tes metabolizan
m el etanol a 15 a 20 mg/dl/h, y los
alcoh hlicos, lo mettabolizan a 30 mg/dl/h.
m Los nios
a meenudo beben grandes
g volm
menes de etanool en
relaccin con su peeso corporal, loo que produce con
rapiddez concentraciiones sanguneaas altas de alcoohol.
En menores
m de cin
nco aos, la acttividad heptica de
deshhidrogenasa no ha madurado, y la habilidad ppara
metaabolizar etanol est disminuidda.
Pres
sentacin cln
nica
El ettanol es un deppresor selectivvo del sistema ner-
viosoo central (SNC)) a cifras bajas, y un depresor gene-
g quiz no
ralizaado a cifras altaas. Al principio
o, el etanol prodduce
regocijo y prdida de la inhibicin, que progressan a
faltaa de coordinaciin, ataxia, lennguaje cercenaddo,
531
alteracio
ones de la marccha, somnolenciia y, finalmentee,
estupor y coma. El nio intoxicado pu uede demostrarr
rubor faacial, midriasis,, sudacin exceesiva, molestiass
gastroinntestinales, hipooventilacin, hipotermia
h e hi--
potensin. Puede sobrrevenir muertee por depresinn
respirattoria ante concentraciones dee etanol de mss
de 500 mg/dl.
m Se han iinformado conv vulsiones y de--
ceso enn nios con inttoxicacin agu uda por etanoll
debida a hipoglucemiaa inducida por alcohol. La hi--
pogluceemia depende de d inhibicin ded la gluconeo--
gnesis heptica, y see observa mss a menudo enn
menores de cinco aos. No parece mostrar
m relacinn
directa con
c el volumenn de alcohol inggerido.
Datos de laboratoriio
En paciientes peditriccos que presenttan sntomas, y
que sonn presentados ccon sospecha de d intoxicacinn
portancia son las conccentraciones sricas de etanol
y glucosa. Aun cuandoo las cifras san nguneas de eta--
nol se correlacionan
c a grandes rasgoss con signos cl--
nicos, el
e mdico debe tratar al enferm mo con base enn
los sntoomas, y no en la concentraciin absoluta. Si
las cifraas de etanol no se correlacionaan con el cuadroo
clnico, deben consideerarse otras ingeestiones. Cuan--
do el niio ha experim mentado prdiddas de lquidos,
Tratam
miento
La may yora de los nios con ingestioones agudas ac-
cidentaales de etanol m muestran respuuesta al cuidadoo
de apoyyo. Se pone atenncin al tratamiiento de las vas
respirattorias, la circullacin y el estaado en cuanto a
glucosaa. Todos los paacientes con em mbotamiento dee
la sensib
bilidad reciben 2 a 4 ml/kg de glucosa al 25% %
en aguaa (una ampolleeta de glucosa al a 50% en aguaa
en nioos de mayor edaad y adolescen ntes) despus dee
que se cuantifica
c la gllucemia. Cuanddo no se desen-
cadenaa una reaccinn, est indicaddo administrarr
naloxonna, 2 mg por va intravenosa rpida,
r para ex-
cluir in
ntoxicacin porr opiceos. Si el e nio muestraa
respuessta a la adminisstracin de gluccosa, se vigilann
de mannera seriada las cifras de esta ltima
para evi-
tar episodios recurrenttes de hipogluccemia. A menoss
que el nio
n est en com ma, o se sospeccha coingestinn
de otro compuesto, caasi nunca se reqquiere descontaa-
minacin gstrica, a mmenos que se efeecte en el transs-
curso de
d una hora luuego de la ingestin. Puedenn
administrarse carbnn activado y catrticos,
c peroo
n son eficacess ante ingestionnes aisladas dee
etanol. Dado que la heemodilisis aum menta hacia tress
a cuatroo veces la depuuracin de etannol, puede estarr
indicadda ante cifras dee etanol de mss de 500 mg/dl,
532 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
o en presencia de datos de signos vitales o funcin
heptica en deterioro.
Estrategia teraputica
Cualquier paciente peditrico de corta edad con gran
alteracin del estado mental despus de una inges-
tin aguda de etanol, queda hospitalizado para ob-
servacin del estado respiratorio, reanimacin con
lquidos, y vigilancia de la glucosa. Los pacientes
asintomticos pueden ser dados de alta hacia su
domicilio.
METANOL
De 1985 a 1989, se informaron 1 883 exposiciones
a metanol en nios de menos de seis aos de edad a
los centros regionales de control de intoxicaciones.
Tres de esos enfermos presentaron efectos txicos
importantes, y hubo tres defunciones conocidas.
Diversas sustancias que se encuentran en el hogar y
el sitio de trabajo contienen metanol, entre ellas
anticongelante, solventes de pintura, "gasohol",
aditivos para gasolina, productos de combustible
enlatado, lquido para lavar parabrisas, y sustancias
qumicas duplicadoras.
Aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos
El metanol se absorbe con rapidez despus de la in-
gestin; es posible obtener concentraciones sricas
mximas en etapas tan tempranas como 30 a 90 min
despus del consumo. Al igual que con el etanol, se
metaboliza de manera primaria mediante la alcohol
deshidrogenasa heptica. La vida media del metanol
puede ser de hasta 24 h, pero en presencia de eta-
nol, puede durar das. El metanol en s es inocuo;
sin embargo, sus metabolitos formaldehdo y cido
frmico son en extremo txicos. Se han informado
decesos luego de ingestin de 15 ml de solucin de
metanol al 40%, aunque 30 mi por lo general se con-
sideran como una dosis letal mnima. El consumo
de slo 10 mi puede generar ceguera. Hay adultos
que han sobrevivido a ingestiones de 500 ml.
Presentacin clnica
El inicio de los sntomas despus de ingerir metanol
vara de 1 a 72 h. El paciente suele presentarse con la
trada clsica de molestias visuales, dolor abdomi-
nal y acidosis metablica. Los sntomas oculares com-
prenden visin borrosa, fotofobia, campos visuales
constreidos, visin en campo nevado, "manchas
ante los ojos", y ceguera total. El examen oftalmol-
gico puede revelar midriasis con hiperemia del disco
ptico, pero es posible que resulte normal en etapas
tempranas de la evolucin clnica. Aun cuando la
ceguera casi siempre es permanente, se ha infor-
mado recuperacin. Es caracterstico que el enfermo
tambin manifieste dolor epigstrico, nusea y v-
mito, y puede experimentar hemorragia gastrointes-
tinal y pancreatitis aguda. Esos individuos a menudo
carecen del olor a etanol en el aire espirado (lo que
no sucede con los otros alcoholes), y es posible que
tengan sensorio claro.
Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio bsales incluyen biometra
hemtica completa, electrlitos, nitrgeno ureico
sanguneo/creatinina, glucosa, amilasa, examen ge-
neral de orina y gases arteriales. Es clsico que el
enfermo con intoxicacin por metanol se presente
con acidosis metablica con intervalo aninico alto.
El intervalo aninico se calcula con la ecuacin que
sigue:
Intervalo aninico = (Na) - (Cl + HCO3)
(Normal, 8 a 12)
Otro indicio til en el establecimiento del diag-
nstico es la presencia de un intervalo osmolal alto.
Este ltimo intervalo es la diferencia entre la osmo-
laridad medida y la calculada, y refleja el hecho de
que el metanol, compuesto muy osmtico que bajo
situaciones normales no se encuentra en el suero,
est presente en un volumen importante. La dife-
rencia normal es de menos de 10. Otras causas de
intervalo osmolal alto comprende glicol, etanol e
isopropanol, compuestos que tienen actividad osm-
tica muy alta. Aun cuando el intervalo osmolal es
un indicio til, se han informado casos de dosis ex-
cesivas importantes de metanol y glicol con interva-
los osmolales normales. La osmolalidad srica me-
dida se determina con mayor exactitud con el uso
de un mtodo de depresin de punto de congela-
cin, dado que el anlisis estndar de presin de
vapor meramente volatiliza los alcoholes, lo que a
menudo produce resultados errneos.
La medicin de las cifras de metanol y etanol es
trascendental en el tratamiento de esas dosis excesi-
vas. Sin embargo, dado que la medicin del metanol
srico a menudo se retrasa, el mdico puede tener
que fundamentarse en el interrogatorio, la presen-
tacin clnica y otros datos de laboratorio para esta-
blecer el diagnstico. Por lo general, las cifras de
menos de 20 mg/dl dan por resultado sntomas m-
nimos o nulos. Aparecen sntomas en el sistema ner-
vioso central ante cifras de ms de 20 mg/dl, y las
cifras mximas de ms de 50 mg/dl indican toxici-

dad grave. Sobrevienen sntomas oculares ante con-
centraciones de ms de 100 mg/dl, y se han infor-
mado decesos en vctimas no tratadas con cifras de
ms de 150 mg/dl.
Tratamiento
La descontaminacin gastrointestinal puede ser efi-
caz para pacientes que se presentan en el transcurso
de una hora luego de la ingestin. Empero, dado que
el metanol se observe con rapidez, el lavado gstrico
o la ipecacuana puede no resultar eficaz si se retrasa
su administracin. Aun cuando no se encuentra bien
establecida la utilidad del carbn activado y de los
catrticos para prevenir absorcin de alcoholes
txicos, es posible administrar 1 g/kg, en particular
cuando se sospecha coingestin.
Cuando hay probabilidades de consumo impor-
tante de metanol, se recomienda tratamiento emp-
rico con etanol por va intravenosa, incluso cuando
no se dispone de pruebas de laboratorio. Otras indi-
caciones para teraputica con etanol incluyen cifras
sricas de metanol de ms de 20 mg/dl o acidemia
(pH <7.20). El etanol se une de manera competitiva
a la alcohol deshidrogenasa heptica con afinidad
20 veces mayor que el etanol, lo que retrasa la con-
versin de los metabolitos txicos formaldehdo y
cido frmico. Para inhibir la formacin de esos
metabolitos, las cifras de etanol se conservan entre
100 y 150 mg/dl. Una solucin de etanol al 10% en
glucosa al 5% en agua, por va intravenosa es pti-
ma, con una dosis de saturacin de 0.6 g/kg. Una
aproximacin simplificada de la dosis de saturacin
es de 1 ml/kg de etanol absoluto diluido al 10%. Se
requiere vigilancia estrecha de las cifras de etanol
cada una a dos horas con el fin de ajustar la tasa de
administracin de sostn para cada paciente indivi-
dual. Cuando no se dispone de preparaciones de
etanol por va intravenosa, puede instituirse trata-
miento con etanol por va oral. Se recomienda tra-
tamiento continuo hasta que las cifras de metanol
disminuyen por debajo de 10 mg/dl. Dado que la
hipoglucemia es una complicacin de las concentra-
ciones txicas de etanol en nios de corta edad, es
necesario vigilar las cifras sricas de glucosa.
Un frmaco experimental, el 4-metil pirazol (4-MP),
tambin lentifica el metabolismo del metanol hacia sus
metabolitos txicos. Al contrario del etanol, carece de
efectos depresores del sistema nervioso central, y es
un inhibidor directo de la alcohol deshidrogenasa. En
la mayora de los enfermos, la administracin de 20
mg/kg de 4-metil pirazol inhibe de manera adecuada
la formacin de formato durante 24 h. Se encuentran
en proceso estudios clnicos en los que se investiga el
uso potencial del 4-metil pirazol.
Captulo 80 ALCOHOLES TXICOS 533
Cuando el pH srico disminuye por debajo de
7.20, debe considerarse administracin de bicarbo-
nato.
El folato, la forma activa del cido flico, es una
coenzima en el paso metablico que convierte el
metabolito txico formato en CO2 y H2O, y est indi-
cado en pacientes con intoxicacin con metanol. Es
posible administrar hasta 50 mg de folato cada cua-
tro horas por va intravenosa, hasta que se corrige la
acidosis y las cifras de metanol disminuyen por de-
bajo de 20 mg/dl.
La hemodilisis elimina con eficacia el metanol,
as como el formaldehdo y el cido frmico. Las in-
dicaciones para dilisis incluyen cualquier deterio-
ro visual, acidosis metablica no corregida con ad-
ministracin de bicarbonato, insuficiencia renal, o
cifras de metanol de ms de 50 mg/dl (con sntomas
o sin ellos). Tiene importancia notar que el etanol se
dializa con facilidad, de modo que durante dilisis
puede tener que aumentarse la tasa de administra-
cin por va intravenosa.
Estrategia teraputica
Cualquier enfermo que se encuentra en coma, que
tiene signos vitales anormales, y molestias visuales,
o cuyas cifras de metanol son altas, necesita ingreso
a la unidad de cuidados intensivos. Los individuos
sin datos de acidosis o con cifras de metanol de me-
nos de 10 mg/dl, pueden ser dados de alta de la sala
de urgencias, despus de un periodo de observacin.
GLICOL
Entre 1985 y 1989, en el estudio de la American
Association of Poison Control Centers, se observa-
ron 2 321 exposiciones a glicol en nios de menos de
seis aos de edad, con cuatro efectos importantes y
una muerte. El glicol es un compuesto incoloro, ino-
doro, de sabor dulce, que se encuentra en productos
anticongelantes, enfriadores, preservativos y susti-
tutos de glicerina.
Aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos
El glicol se absorbe con rapidez a partir del tubo di-
gestivo, y es posible que aparezcan signos iniciales
de intoxicacin apenas 30 min despus de la inges-
tin. Al igual que con los otros alcoholes, es objeto
de metabolismo heptico por medio de la alcohol
deshidrogenasa para formar varios metabolitos txi-
cos, entre ellos glicolaldehdo, cido gliclico y
oxalato, que finalmente se excretan por los riones.
El dato caracterstico de la toxicidad por glicol es
534 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
acidosis metablica con intervalo aninico grave,
debido a acumulacin de cido gliclico y lactato,
junto con hipocalcemia, que depende de la precipita-
cin de cristales de oxalato de calcio en los riones.
Presentacin clnica
Los efectos clnicos de la toxicidad por glicol pueden
dividirse en tres etapas. La etapa 1 ocurre en el
transcurso de las primeras 12 h luego de la inges-
tin, con sntomas del sistema nervioso central si-
milares a los que sobrevienen ante consumo de eta-
nol, entre ellos lenguaje cercenado, nistagmo, ataxia,
vmito, letargia y coma. Puede haber convulsiones,
sacudidas mioclnicas y contracciones tetnicas de-
bido a hipocalcemia. Al igual que con la toxicidad
por metanol, es posible que se encuentre acidosis con
intervalo aninico, con intervalo osmolal alto. En
alrededor de 33% de los enfermos, se hallan cristales
de oxalato de calcio en la orina, dato que se considera
patognomnico de la intoxicacin por glicol. La
etapa 2 ocurre en el transcurso de 12 a 36 h luego de la
ingestin, y se caracteriza por taquipnea, cianosis,
edema pulmonar, sndrome de insuficiencia res-
piratoria aguda (ARDS), y cardiomegalia, rpi-
damente progresivos. La muerte sobreviene con
mayor frecuencia en el transcurso de esta etapa. La
etapa 3 aparece dos a tres das luego de la ingestin;
es anunciada por dolor en el flanco, oliguria, protei-
nuria, anuria e insuficiencia renal. La intoxicacin
por glicol es posible en cualquier paciente ebrio, que
no huele a etanol, y que presenta acidosis grave o
cristaluria de calcio.
Datos de laboratorio
Los estudios de laboratorio incluyen biometra he-
mtica completa, electrlitos, glucosa, calcio, nitr-
geno ureico sanguneo/creatinina, creatincinasa,
concentraciones sricas de etanol y glicol, gases ar-
teriales, osmolaridad srica y examen general de
orina para buscar cristales, protenas y sangre. Se
calculan los intervalos ante aninico como osmolal.
Debido al potencial de efectos cardiopulmonares
graves durante la etapa 2, se recomiendan una ra-
diografa de trax, y un electrocardiograma. Dado
que la fluorescena se encuentra en muchos produc-
tos anticongelantes, la fluorescencia de la orina del
enfermo bajo una lmpara de Wood, puede ser un
til indicio diagnstico.
Tratamiento
El lavado gstrico puede ser til en pacientes que se
presentan en el transcurso de una hora tras la inges-
tin. El jarabe de ipecacuana est contraindicado
debido al potencial depresor del sistema nervioso
central, coma y convulsiones. Puede administrarse
carbn activado, con un catrtico, aunque no hay
estudios adecuados en los que se documente su efi-
cacia ante toxicidad por glicol. Los pacientes que
presentan crisis convulsivas, se tratan con dosis es-
tndar de diazepam, fenobarbital y difenilhidan-
tona.
Si es probable la intoxicacin por glicol, y el en-
fermo presenta acidosis (pH <7.20), o las concen-
traciones de glicol son de ms de 20 mg/dl, se insti-
tuye tratamiento con etanol por va intravenosa. El
etanol se une de manera competitiva a la deshidro-
genasa alcohlica, con afinidad 100 veces mayor que
la del glicol, y lentifica la acumulacin de sus meta-
bolitos txicos. Cuando no se dispone de una pre-
paracin de etanol por va intravenosa, se suminis-
tra una carga por va oral para alcanzar una concen-
tracin de etanol de 100 a 150 mg/dl. Dado que las
concentraciones txicas de etanol dan por resultado
hipoglucemia profunda en nios ms pequeos, se
efectan mediciones seriadas de la glucosa.
Al igual que para el metanol, el inhibidor de la
alcohol deshidrogenasa, 4-metil pirazol, se ha inves-
tigado como un posible antdoto para toxicidad por
glicol. En estudios europeos acerca de intoxicaciones
por glicol tratadas con 4-metil pirazol, se han infor-
mado resultados clnicos favorables.
Se recomienda administrar bicarbonato en suje-
tos con pH de menos de 7.20, para corregir la aci-
dosis.
Se vigilan las concentraciones sricas de calcio,
y la hipocalcemia se trata con gluconato de calcio
al 10%. Adems, ante intoxicaciones por glicol se
recomienda administrar tiamina y piridoxina (vi-
tamina BJ, para desviar o redirigir el metabolismo
del glicol hacia metabolitos menos txicos (cuadro
80-1).
La hemodilisis elimina con eficacia el glicol, as
como sus metabolitos txicos, y est indicada ante
acidosis metablica que no muestra respuesta a la
administracin de bicarbonato, edema pulmonar,
insuficiencia renal y concentraciones sricas de glicol
de ms de 50 mg/dl, independientemente de los sn-
tomas.
Cuadro 80-1. Antdotos de alcoholes txicos
Metanol Glicol
Goteo de etanol Goteo de etanol
Folato Tiamina, piridoxina
4-metilpirazol 4-metilpirazol
 Capitulo 80 ALCOHOLES TXICOS 535

ISOPROPANOL Cuadro 80-2. Comparacin de los alcoholes

txicos
Es un solvente y desinfectante, que se utiliza con fre-
Metanol Glicol Isopropanol
cuencia, y que tiene propiedades depresoras del sis-
tema nervioso central similares a las del etanol. La Acidosis con intervalo + +
exposicin a alcohol isoproplico es ms frecuente aninico
que las ingestiones de etanol en nios menores de Intervalo osmolal + + +
seis aos de edad. La toxicidad sobreviene por con- Depresin del sistema + + +
nervioso central
sumos tanto accidentales como intencionales, as Datos oculares + -
como por inhalacin y exposiciones cutneas en ni- Insuficiencia renal +/- +
os de corta edad que reciben baos de esponja con Cetonas - - +
alcohol para friccin. Cristales de oxalato - +

Aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos

El isopropanol se absorbe con rapidez a partir de la
mucosa gstrica; sobreviene intoxicacin aguda en
el transcurso de 30 min luego de la ingestin. Se
metaboliza por medio de la alcohol deshidrogena-
sa, pero al contrario de los otros alcoholes, se meta-
boliza a acetona, un depresor del sistema nervioso
central. La eliminacin de la acetona en el aire espi-
rado, hace que el aire espirado tenga olor a frutas y
acetona, similar al que se percibe en la cetoacidosis
diabtica (DKA). Dado que 70% del isopropanol es
un potente embriagante, y produce intoxicacin dos
veces ms intensa que el etanol, una concentracin
de 50 mg/dl es comparable a cifras de etanol de 100
mg/dl.
Presentacin clnica
Los individuos con intoxicacin por isopropanol cl-
sicamente presentan letargia o coma, hipotensin y
taquicardia; el aire espirado tiene el olor caracters-
tico a alcohol para frote, o acetona. Sobreviene coma
ante cifras de ms de 100 mg/dl. La hipotensin
depende de vasodilatacin perifrica y depresin
cardiaca. Tambin puede haber irritacin gastroin-
testinal con dolor abdominal agudo y hematemesis.
Con el isopropanol, al contrario de lo que ocurre con
los otros alcoholes txicos, clsicamente no hay aci-
dosis, cambios oftalmolgicos ni insuficiencia renal.
Con todo, al igual que el etanol, el metanol y el glicol,
el isopropanol puede producir un intervalo osmolal
importante (cuadro 80-2).
Datos de laboratorio
Se practican pruebas para buscar acetonemia y
acetonuria. Al contrario de la cetoacidosis diabtica,
tpicamente se encuentran concentraciones de ace-
tona en ausencia de glucosuria, hiperglucemia o
acidema. Los estudios de laboratorio incluyen
biometra hemtica completa, electrlitos, gases
arteriales, osmolaridad srica, glucosa, nitrgeno
ureico sanguneo/creatinina, etanol srico y cifras
de isopropanol. Las concentraciones de isopropanol
de ms de 400 mg/dl, corresponden a toxicidad
grave.
Tratamiento
Se trata al paciente con particular atencin a la inte-
gridad de las vas respiratorias. La hipotensin se
trata con solucin cristaloide por va intravenosa.
Dado que el isopropanol se absorbe con tanta rapi-
dez a partir del tubo digestivo, la descontaminacin
gstrica slo est indicada si se efecta en el trans-
curso de una hora despus de la ingestin. Se evita
induccin de vmito, debido al potencial de apari-
cin rpida de coma. Puede administrarse carbn
activado, en particular si hay coingestin; aun cuan-
do es cuestionable su eficacia hacia isopropanol solo.
La hemodilisis es eficaz para eliminar el isopro-
panol, pero se reserva para individuos con coma
prolongado, hipotensin y concentraciones de
isopropanol de ms de 400 a 500 mg/dl. Es caracte-
rstico que los enfermos evolucionen bien con trata-
miento de apoyo solo.
Estrategia teraputica
Los pacientes con intoxicacin por isopropanol que
presentan letargia quedan hospitalizados, en tanto
los nios asintomticos pueden observarse en la sala
de urgencias. El consumo de ms de tres tragos (15
ml) de alcohol isoproplico al 70%, por un nio de
10 kg (1.5 ml/kg) es una indicacin para varias
horas de observacin.
BIBLIOGRAFA
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Intooxicacin por anticcolinrgicoos
Ste
even E. Akss
La inntoxicacin porr anticolinrgicos sobreviene tanto
t QT proolongado, amppliacin del complejo QRS,
por compuestos farmacuticos
f como por toxxinas
natuurales. Los meddicamentos quee suelen originnarla
incluuyen antihistam
mnicos y desccongestionantess, en
tantoo las toxinas naturales
n compprenden plantas y
honggos. Segn daatos emitidos por la Ameriican
Assoociation of Poisson Control Cennters (AAPCC)), de
19855 a 1989 hubo 383 390 exposiciones a antihisttam-
nicos, incluso 20 caasos con efectos txicos imporrtan-
tes, y cuatro decesos. Muchos dee esos productoos se
encuuentran ampliam mente disponibbles en preparaacio-
nes que
q se expendeen sin prescripciin (cuadro 81--1).
dependeen de estimulaacin excesiva, con nerviosis--
mo, agitacin y delirioo por un lado, hasta
h depresinn,
con letaargia, somnolenncia y coma, po or el otro. Puedee
haber teemblor, y, en caasos extremos, crisis convulsi--
vas. Los efectos cardioovasculares inccluyen taquicar--
dia y arrritmias. Es posible que apareezca sncope, y
puede haber
h hipotensin e hipertenssin. Los cam--
bios eleectrocardiogrfiicos (ECG) a consecuencia
c dee
intoxicaacin por anticoolinrgicos, inccluyen intervaloo
arritmiaas ventriculares y bloqueo carddiaco. Se ha des--
crito toorsade de poinntes (taquicard dia helicoidal))
despuss, de dosis excessivas de antihisttamnicos (aste--
mizol). Habr sequedaad de piel y muucosas, y la pri--
mera apparecer rubicuunda. La retenccin urinaria ess
un datoo clnico que ttiene importanncia reconocerr.
Tambin puede ocurrrir hipertermia, y puede serr
grave.
DIAG
GNOSTICO

Casi sieempre se efectta mediante observacin

o deel
PROPIEDAD
DES FARMAC COLGICAS
conjuntto de signos y sntomas del sndrome txicoo
Y ASPECTO
OS FISIOPATO
OLOGICOS
por antiicolinrgicos. EEn ocasiones, hay
h signos raros
Los anticolinrgiccos inhiben el efecto del neeuro- que orieentan hacia el ddiagnstico de intoxicacin
i poor
transsmisor acetilcoolina, que se enncuentra en los gan- estos frmacos.
f Desppus de instilaar gotas antico-
glioss simpticos y parasimpticoss, en terminaciiones linrgiccas en los ojos,, puede observarse una pupilaa
nervviosas parasimp pticas, en uniiones neuromuuscu- unilaterralmente fija y dilatada, con examen neuro-
laress, y en el sistema nervioso ceentral (SNC). Esos
E lgico por lo dems normal. Esto tambin puedee
commpuestos bloqueean de manera competitiva
c el effecto encontrrarse como "puupila de recog gedor de maz"",
de la
l acetilcolina ene el sitio efecctor. Las maniffesta- en la cual el polvo dde chamico (esstramonio), unaa
cionnes de toxicidaad pueden classificarse en efeectos planta que
q contiene annticolinrgicos,, entra en el ojoo
centtrales y perifriicos; los primeeros incluyen aagita- Otras ca
ategoras de frm
macos con propiedades
cinn, desorientacin, acidosis y crisis
c convulsivas, y
las manifestacione
m es perifricas coomprenden midria- Cua dro 81-1. Ejem
mplos de antico
olinrgicos
sis, taquicardia, taquipnea, ruborr, sequedad de mu- de usso frecuente
cosaas, retencin urinaria
u y prdiida de la motillidad Frmaccos
gasttrointestinal. Atropina
Ciproh heptadina
Difenh hidramina
PRESE
ENTACIN CLNICA Dimen nhidrinato
Astem mizol
Pirilina
as
Las manifestacionnes centrales y perifricas dee las Productos naturales
susttancias anticolin
nrgicas se tipiffican en la frasee que
Chamico (estramonio))
desccribe el sndromme txico por anticolinrgicos
a s: Belladona
Caliente como una liebre.
C Hongo os (Amanita musscaria)
C
Ciego como un n murcilago. Otras categoras
c de frrmacos con prop
piedades antico-
S
Seco como un hueso.
h linrgiccas
R como unaa remolacha (beetarraga).
Rojo Antipssicticos
Antiesspasmdicos
L
Loco de atar. Antipaarkinsonianos
L principaless manifestacion
Las nes de la toxiciidad Antideepresores cclico
os
Fenotiiazmas
por anticolinrgicoos en el sistem
ma nervioso cenntral

537
538 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
de una persona. En general, el antecedente de in-
gestin apoyar el diagnstico.
Los estudios de laboratorio sistemticos incluyen
biometra hemtica completa, electrlitos, nitrge-
no ureico sanguneo/creatinina, y glucosa. La crea-
tinfosfocinasa es til para excluir rabdomilisis, que
puede depender de crisis convulsivas o hipertermia.
La vigilancia electrocardiogrfica (ECG) de 12 de-
rivaciones, y la continua, son esenciales para pa-
cientes con intoxicacin por anticolinrgicos. Las
pruebas de deteccin de toxicologa sistemticas en
orina pueden no incluir los antihistamnicos de uso
frecuente, lo que puede tener que solicitarse de ma-
nera especfica.
Tratamiento
Al igual que con cualquier toxina que puede inducir
crisis convulsivas o causar coma, se pone atencin
estricta a la conservacin de ventilacin y circula-
cin adecuadas. Se asegura el acceso venoso, y se
suministra oxgeno complementario segn se requie-
ra. Es esencial la vigilancia cardiaca continua. Se
prefiere descontaminacin mediante lavado, segui-
da por administracin de carbn activado. El lavado
puede ser til varias horas despus de la ingestin,
debido a la motilidad intestinal disminuida que se
observa ante intoxicacin por anticolinrgicos. La
ipecacuana est contraindicada debido al potencial
de alteraciones del estado mental y crisis convulsi-
vas. Hay controversias respecto a la dosificacin
mltiple de carbn activado ante intoxicacin por
anticolinrgicos, debido a la probabilidad de atona
gstrica inducida por toxina.
El tratamiento de sostn por lo general es todo lo
que se requiere para tratar con buenos resultados
intoxicacin por anticolinrgicos. Cuando hay agi-
tacin y crisis convulsivas, son tiles las benzodia-
zepinas. La hipertermia se trata de manera enrgica
con medidas enfriadoras. Se da tratamiento sinto-
mtico para la retencin urinaria.
Las arritmias cardiacas se tratan con medidas es-
tndar. De cualquier modo, la taquicardia con com-
plejo amplio despus de ingestin de difenhidra-
mina, se ha tratado con resultados satisfactorios por
medio de bicarbonato de sodio. Esto puede funcio-
nar al revertir las propiedades anestsicas locales del
frmaco. Se ha utilizado magnesio con buenos re-
sultados para tratar torsade de pointes despus de
dosis excesivas de astemizol.
La fisostigmina se ha utilizado durante aos como
antdoto para muchos txicos que alteran el estado
mental. No obstante, quiz slo deba usarse en la
intoxicacin pura por anticolinrgjcos. La fisos-
tigmina funciona como un frmaco anticolinesterasa,
y contrarresta los efectos de los anticolinrgicos. Es
una amina terciaria que cruza la barrera hematoen-
ceflica y revierte los efectos tanto centrales como
perifricos del txico anticolinrgico. Tiene vida
media de slo 90 min, y es posible que se requiera
repetir la dosificacin. La dosis de fisostigmina es
de 2 mg por va intravenosa lenta en adultos. En ni-
os, es de 0.02 mg/kg (sin exceder 0.5 mg) por va
intravenosa lenta, en el transcurso de dos minutos.
Cuando no se nota efecto, es posible repetir la dosis
despus de 20 minutos.
El uso de fisostigmina se reserva para pacientes
que no pueden tratarse con cuidado de sostn, y
enfermos que manifiestan agitacin profunda, crisis
convulsivas persistentes, taquiarritmias, hipotensin
resistente a tratamiento, o hipertensin maligna.
Slo est indicada ante intoxicacin pura por anti-
colinrgicos, y no para frmacos con efectos mixtos
como fenotiazinas y antidepresores cclicos. La
fisostigmina puede causar complicaciones importan-
tes, entre ellas nusea, vmito, crisis convulsivas y
arritmias en empeoramiento. Se ha informado que
produce paro cardiaco ante bloqueo auriculoventri-
cular con dosis excesivas de antidepresores cclicos.
La administracin excesiva del medicamento causa
sntomas por exceso de colinrgicos, entre ellos sali-
vacin, lagrimeo, diarrea, broncorrea, broncospas-
mo y bradicardia. Es esencial la vigilancia cardiaca
durante su suministro.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Cualquier individuo con toxicidad importante y alte-
racin del estado mental, o con arritmias, se observa
toda la noche en una unidad de cuidados intensivos.
Si un paciente recibe fisostigmina, tambin est justifi-
cada la hospitalizacin. Un nio o lactante mayor con
ingestin accidental, que slo muestra sntomas me-
nores o no presenta sntomas, puede observarse en la
sala de urgencias durante al menos seis horas despus
de la descontaminacin y administracin de carbn
activado, y luego ser dado de alta si se dispone de per-
sonas confiables que le presten cuidado.
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Anticoagulanntes oralees
Jerro
old Leikin
Si se suubestima la tox
xicidad potenciaal de los anticooa-
gulantees, pueden sobbrevenir desasstres. Esos com m-
puestos casi siempree estn disponiibles en el hoggar
en form ma de medicaamentos prescrritos como Cou-
madin (warfarina), y son el princippal compuesto en e determinaar si el compueesto contena un u anticoagu-
muchoos raticidas, quee a menudo se colocan en reeas
accesibbles a nios peequeos (cuadroo 82-1). Algunnos
raticidas contienen anticoagulantes
a s de tipo supeer-
warfarrina, ms nuevvos, en extremo o potentes, y dde
accinn prolongada, queq pueden daar por resultaddo
toxiciddad grave, incluuso cuando se ingieren en caan-
tidadess muy pequeass. De las 12 88 80 exposicioness a
cumariina, a consecueencia de las cuuales se hicieroon
llamad das a los centroos de control de
d intoxicacionnes
en 19992, 94% compreendi raticidas, y casi 90% occu-
rri enn nios de menoos de seis aoss de edad. Se uuti-
liz vittamina Kj en 291
2 casos. Hubo una muerte iin-
formadda, que fue una exposicin suiccida en un adultto,
que tam mbin comprenndi N,N-dimeetilanilina.
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
En tan nto hay muchas sustancias qu ue pueden connsi-
derarsee anticoagulanntes, los antagoonistas de la vitta-
mina K son los que producen
p casi todos los problle-
mas enn el grupo de edad
e peditricaa. Pueden clasiifi-
carse como
c hidroxiccumarinas, que incluyen warffa-
rina, e indandionas, que
q comprendeen la pindona. El
grupo de hidroxicumaarina tambin inncluye difenacoo y
brodiffaco, compuesttos "superwarffarina" usados en
raticiddas, cuya activ
vidad anticoagu ulante puede du-d
rar semmanas. La clorrfacinona es un na inandiona po-p
tente y de accin proolongada.
Cadda categora dee anticoagulanttes inhibe la foor-
macinn de los factoress de la coagulaccin (dependientntes
de vitaamina K) II, VIII, IX y X, al blooquear el efecto de
la K, reductasa, y aggotar la vitamiina K1 activa. El
agotam miento de los factores que dependen de la
vitamiina K interrumppe la cascada dee la coagulacinn, y
puedee dar por resultado hemorragiia.
La exposicin aguuda a ms de 0.5 mg/kg de waar-
farinaa, o alrededor de 0.05 mg/k kg de superwaar-
farinas, por lo geneeral requiere in ntervencin. L Los
pacienntes que tienen ingestin crnnica pueden necce-
sitar observacin
o proolongada.
540
DIAGN
NSTICO
La toxicid dad clnica de los anticoagullantes se res-
tringe casii por completo a ditesis hemoorrgica. Pue-
den sobreevenir vmito espontneo,
e epiistaxis, equi-
mosis, heematomas de teejidos blandos,, hemorragia
gastrointeestinal, hematurria y hemoptisis. La hemo-
rragia intrracraneal es unna complicacin n devastado-
ra, y es poosible en cualquuier enfermo con
n antecedente
de exposiccin a anticoaggulantes, y cefaalalgia, o que
presenta cambios
c del esttado mental.
En sujetos que ingieren un raticidaa, es esencial
lante "norrmal" o una de las superwarfarrinas. Es ms
frecuente la ingestin dee los frmacos con
c toxicidad
ms baja, y casi nunca reequiere interven ncin enrgi-
ca, en tan nto la de comppuestos tipo supuperwarfarina
constituyen una causa dde preocupacin n.
ESTUDIOS
E DE
E LABORATO
ORIO
En la ingeestin aguda, ess probable que todos
t los estu-
dios de laaboratorio seann normales. Annte exposicio-
nes crniicas, o cuando se ha consumiido una dosis
txica muucho antes de laa llegada a la sala
s de urgen-
cias, la medicin
m del tiem
mpo de protrom mbina (PT) se
correlacioona con la deppresin de los factores
f de la
coagulaciin dependientees de vitamina K. K Si el tiem-
po de prootrombina est pprolongado, see requiere una
cuantificaacin de hemoglobina, al igu ual que un re-
cuento dee plaquetas, bssales.
TRATA
AMIENTO
Desconttaminacin gstrica
Hay conttroversias resppecto a la descoontaminacin
del intesttino despus dee ingestin de anticoagulan-
a
tes. En unn sujeto que se presenta en el transcurso de
una hora luego de la inggestin, en particular cuando
se ha inggerido ms de 0.05 mg/kg dee una "super-
warfarinaa", est indicaado el vmito inducido con
ipecacuan na o, de prefereencia, lavado gstrico.
g
En caasos crnicos, o cuando se haa retrasado la
llegada a la sala de urgeencias, est conntraindicado el
vmito o el lavado, debbido a la posibbilidad de una
coagulop pata, y de hem
morragia gstrica inducida de
modo yaatrgena. El carrbn activado est indicado
ante ingeestiones agudass.
La vitamina K, es el antdoto especfico para toxi-
cidad por anticoagulanntes, y est inddicada en pre-
sencia dee tiempo de prootrombina prollongado, o en
pacientess que se presenttan con hemorrragia. Las vi-
 Capitulo 82 ANTICOAGULANTES ORALES 541

Cuadro 82-1. Antagonistas de la vitamina K

Derivados de la cumarina
Difenaco (Ratak) Fenprocumon
Bromadiolona (Bromone) Acenocumarina
Brodifaco (Talan) Warfarina sdica
Cumatetralil (Endox) Proln (Eraze)
Discumacetato Cumafeno
Zoocumarina (Rodex) Fumarn
Valona (PMP Tracking Powder) Cumipuril
Bishidroxicumarina Tomarn
Derivados de la indandiona
Difaciona (Dipazin) Difenadiona
Pindona (Pival) Difacn (Kill-ko Rat Killer)
Clorfaciona (Caid, Drat)
Valona Pival
Anisindiona Piraldiona (Tri-ban)
Fenindiona Radiona

taminas K3 y K4 son antdotos intiles. La vitamina la coagulacin dependientes de vitamina K. Se des-

Kj puede administrarse por va subcutnea, intra- conoce la eficacia de esto. De igual manera, se ha
muscular, e intravenosa. utilizado colestiramina para aumentar la depuracin
En pacientes con toxicidad grave, se prefiere la de warfarina, pero ste an es un procedimiento
va intravenosa. La principal reaccin adversa a experimental.
la administracin por va intravenosa-es la anafila-
xia. No se recomienda la va intramuscular en suje-
tos con toxicidad grave, debido al riesgo de forma- ESTRATEGIA TERAPUTICA
cin de hematoma (cuadro 82-2).
Los enfermos con hemorragia grave, o con datos Casi nunca se requiere hospitalizacin para nios
de hemorragia intracraneal, necesitan reversin ex- que ingieren tabletas de warfarina o raticidas que
pedita de la coagulopata, y se tratan con plasma fres- no contienen compuestos "superwarfarina". Sin em-
co congelado o factores de la coagulacin combina- bargo, requieren vigilancia ambulatoria estrecha, con
dos. observacin durante hasta cinco das despus de la
Los pacientes que ingieren compuestos "super- ingestin, por si aparecieran hemorragia gastroin-
warfarina" se han tratado con fenobarbital, que en testinal y prolongacin del tiempo de protrombina.
potencia aumenta la sntesis heptica de factores de Luego de ingestiones de ms de 0.5 mg/kg de war-
farina, o 0.05 mg/kg de un compuesto "superwar-
farina" y en pacientes con tiempo de protrombina
prolongado o hemorragia activa, est indicada la
Cuadro 82-2. Dosis de vitamina K 1
hospitalizacin hasta que se normaliza el perfil de
Dosis por va oral Adultos: 15 a 25 mg coagulacin. En sujetos que ingieren compuestos
Cantidades diarias ms superwarfarina, la observacin y la vigilancia del
grandes para intoxicacin tiempo de protrombina continan durante varias
por compuestos
"superwarfarina" semanas.
Para ingestin pequea Nios: 5 a 10 mg
Dosis por va intravenosa Adultos: alrededor de
Slo para correccin rpida; 10 mg BIBLIOGRAFA
se diluye en solucin salina
o glucosa a un ritmo que no Hoffman RS, Smilkstein MJ, Goldrank LR: Evaluation of coagu-
debe exceder 5% de la lation factor abnormalities in long-acting anticoagulant over-
dosis total por minuto Nios: 1 a 5 mg dose. J Toxicol Clin Toxicol 26:233, 1988.
Dosis por va intramuscular Adultos: 5 a 10 mg Jones EC, Growe GH, Naiman SC: Prolonged anticoagulation
Ingestiones leves: en las in rat poisoning. JAMA 252:3005, 1984.
cuales el riesgo de hemato-
ma es bajo Nios: 1 a 5 mg Litovitz TL, Clark LR, Soloway RA: 1993 Annual report of
Inyeccin subcutnea Adultos: 5 a 10 mg the American Association of Poison Control Centers Toxic
Nios: 1 a 5 mg Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 12:546,
1994.
542 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

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Rumack BH, Spoerke DS (eds): Poisindex Information System,
vol 84. Denver: Micromedex, Inc (edition expires 5/31/95).
Smolinske SC, Scherger DS, Kearns PS, et al: Superwarfarin
poisoning in children: A prospective study. Pediatrics
84:490, 1989.

Antihipertensores, blooqueadorees
betaa y antagoonistas del
d calcio
Ken Bizovi
BLOQUEADORES BE
ETA
Estos constituyen
c unaa categora divversa de frmaccos
con mltiples
m usos teeraputicos y effectos txicos. Se
utilizaan en el tratam
miento de hiperttensin, tirotoxxi-
cosis, arritmias, angiina, cefalalgiass migraosas, ees-
tados ded supresin y glaucoma. Coon frecuencia, llos
nios quedan
q expuestos a esos comp puestos al ingeerir
los medicamentos
m que
q toman suss progenitores o
abueloos.
En 1992, la Amerrican Academyy of Poison Coon-
trol Ceenters (AAPCC C) inform 5 3008 exposicioness a
bloqueeadores beta. De
D esas, 1 836 (35%) ocurrierron
en nioos de menos dee seis aos de eddad, y 501 (9.4% %)
afectarron a nios de 6 a 17 aos. Hubo
H 16 muerttes
(0.3%)) en total; slo hubo un deceso de un nio m me-
nor dee 18 aos de edad, y ninguno o en menores de
seis aos. La mortaliidad general po or dosis excesivvas
de blooqueadores betaa es mucho ms baja que la de- d
pendieente de dosis exxcesivas de blooqueadores de los l
canalees del calcio o digoxina.
d dependieendo del mediccamento. Muchas veces, la
Propiiedades farmacolgicas
Las propiedades de los bloqueadoores beta que dde-
terminnan el efecto del
d medicamennto son: actividdad
beta1-antagonista, beta
b 2-antagonista, simpaticom mi-
mticaa intrnseca, y estabilizadora de membrana. El
labetaalol es el nico bloqueador beeta que tiene accti-
vidad alfa-antagonistta. La actividad beta1-antagonista
causa decremento de d la contracttilidad y la coon-
duccin cardiacas. La actividad beta b 2-antagonista
produ uce aumento deel tono del mssculo liso, que se
manififiesta como bron ncospasmo; inccremento del toono
vascular perifrico, y aumento dee la motilidad in- i nas con enfermedad bbroncospstica previamente
testinaal. Si bien muchhos bloqueadorres beta son betta1-
selectiivos en dosis teeraputicas, esoos compuestos ttie-
nen effectos tanto betta1 como beta2 ante dosis exceesi-
vas. La
L propiedad siimpaticomimttica intrnseca de
algunoos bloqueadorees beta causa acctividad agonissta-
antago onista, que pueede conducir a efectos paradji-
cos dee hipertensin y taquicardia annte dosis excesivva.
La acttividad estabilizzadora de mem mbrana de los
543
bloqueadoores beta causaa un efecto pareecido al de la
quinidina,, que conduce a disminucin de d la contrac-
tilidad. Esta accin es aditiva
a a los effectos txicos
betar La actividad
a estabiilizadora de meembrana tam-
bin geneera depresin deld sistema nerrvioso central
(SNC). Los medicamenttos lipfilos y que q tienen ac-
tividad esstabilizadora dde membrana (ccomo el pro-
pranolol, acebutolol y oxprenolol)
o genneran mortali-
dad increm mentada ante ddosis excesivas.. La actividad
alfa-antaggonista de labeetalol causa dissminucin de
la resisten
ncia vascular peerifrica. El sotaalol es un blo-
queador beta
b con propiiedades antiarrrtmicas clase
III. Ante dosis excesivass, este compuesto puede dar
pie a prolongacin del inntervalo QT, y arritmias
a ven-
tricularess, incluso torsaade de pointess (taquicardia
helicoidaal). Cada prepaaracin de bloq queador beta
puede tenner slo algunaas de las actividades descri-
tas, y las manifestacionees pueden variaar.
Aspecto
os farmacocin
nticos
La absorrcin, distribuucin y elimin nacin de los
bloqueaddores beta vara con las diveersas prepara-
ciones de frmacos. A Algunos bloquueadores beta
estn dissponibles en preparaciones
p de
d liberacin
prolongada. Al igual quue con todas laas preparacio-
nes de este ltimo tipo, el inicio de loss efectos txi-
cos puedde ser tardo. Loos bloqueadorees beta se ab-
sorben coon rapidez, conn biodisponibilidad de 30 a
90%. La vida
v media de eeliminacin vara de 2 a 24 h,
vida med dia est muy aumentada
a antee dosis exce-
sivas.
Aspecto
os fisiopatol
gicos
La supreesin del sistem ma cardiovascu ular es el dato
caractersstico de las dosis excesivas de
d bloqueado-
res beta. El
E bloqueo betaa, conduce a efefectos inotrpi-
cos y croonotrpicos neggativos. La activvidad estabili-
zadora de
d membrana eexacerba ms la l cardiotoxi-
cidad. Laas alteracioness respiratorias durante dosis
excesivas de bloqueadoor beta pueden n depender de
choque cardigeno,
c deccremento del immpulso respi-
ratorio o efectos beta2-an
antagonistas. El bloqueo beta2
causa brooncospasmo y casi siempre afecta a perso-
diagnostticada. Puede sobrevenir hip poglucemia a
consecueencia de decrem mento (mediadoo por beta2) de
la glucoggenlisis y la glluconeognesis.. La depresin
del sistemma nervioso central puede originarse
o por
toxicidadd directa, hipoxxia, hipoglucemmia o choque.
Los frmmacos con proppiedades estabbilizadoras de
membranna causan depreesin directa deel sistema ner-
vioso cenntral.
544 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
Presentacin clnica
Debido a la absorcin rpida de muchos bloqueado-
res beta, los sntomas pueden empezar apenas 30
min despus de la ingestin, pero ocurren ms a
menudo en el transcurso de una a dos horas. Las
manifestaciones cardiovasculares incluyen hipoten-
sin, bradicardia, bloqueo cardiaco e insuficiencia
cardiaca congestiva. Adems de bloqueo auriculo-
ventricular (AV), las manifestaciones electrocardio-
grficas de toxicidad incluyen prolongacin del in-
tervalo PR, del complejo QRS y del intervalo QT, as
como bloqueo de rama del fascculo. La toxicidad
respiratoria comprende edema pulmonar que puede
ser cardigeno o no, exacerbacin de asma, y dis-
minucin del impulso respiratorio. Los pacientes
tambin pueden presentarse con depresin del sis-
tema nervioso central o crisis convulsivas.
Valoracin de laboratorio
Todos los individuos con antecedente de ingestin
de bloqueador beta se colocan bajo un monitor car-
diaco, y se practica un electrocardiograma (ECG).
Se dispone de pruebas de laboratorio para cuantifi-
car las concentraciones sanguneas de bloqueadores
beta a partir de laboratorios de envo, pero slo son
tiles para confirmar la exposicin. Se cuantifican
los electrlitos sricos, y se corrigen anormalidades.
La glucosa srica puede estar disminuida y se valo-
ra. Es posible que los gases arteriales resulten tiles
en sujetos con signos o sntomas respiratorios. En
pacientes que quedan hospitalizados, o que presen-
tan signos o sntomas respiratorios, se obtiene una
radiografa de trax.
Tratamiento
Los enfermos con antecedente de ingestin de blo-
queador beta se colocan bajo un monitor cardiaco, y
se establece acceso intravenoso. Si el paciente se en-
cuentra estable, se vigila por si aparecieran signos
de toxicidad, y se emprenden medidas para dismi-
nuir la absorcin.
Es posible aminorar la absorcin mediante vacia-
miento gstrico y administracin de carbn activa-
do. Si la ingestin ocurri menos de cuatro horas
antes de la presentacin, est indicado el vaciamiento
gstrico. La ipecacuana est relativamente contrain-
dicada porque puede haber depresin rpida del sis-
tema nervioso central, que conduce a aspiracin
pulmonar. En pacientes que se presentan en etapas
tempranas, el mtodo de descontaminacin gstrica
preferido es el lavado. Se protegen las vas respira-
torias con intubacin endotraqueal cuando hay al-
teraciones del estado mental. Se administran carbn
activado y el catrtico sorbitol (cuadro 78-7, cap. 78).
Los pacientes con alteraciones respiratorias se
valoran para buscar edema pulmonar o broncospas-
mo. En presencia de edema pulmonar, se da trata-
miento de sostn con oxgeno, y, si es necesario, in-
tubacin, hasta que se corrige el choque cardigeno.
En sujetos con bradicardia e hipotensin sinto-
mticas, se ha demostrado que el glucagon revierte
los efectos txicos de los bloqueadores beta. Es un
intropo positivo que parece funcionar al incremen-
tar el AMP cclico. En adultos, se administra inicial-
mente glucagon por va intravenosa rpida, 50 a 150
Hg/kg, en el transcurso de un minuto. Si los snto-
mas recurren, se repite la dosis por va intravenosa
rpida. Cuando persisten los sntomas, puede ini-
ciarse administracin por va intravenosa lenta, a 1
a 5 mg/h. No se ha establecido la dosificacin pe-
ditrica. Cuando se administra glucagon mltiples
veces o por va intravenosa lenta, se mezcla con so-
lucin salina normal o glucosa al 5% en agua, dado
que el diluyente que viene en el empaque contiene
fenol, que es cardiotxico.
Los enfermos que no muestran respuesta al glu-
cagon se tratan mediante reanimacin con lquidos,
y simpaticomimticos, de manera enrgica. La do-
pamina o la dobutamina pueden resultar tiles. El
isoproterenol, un beta-agonista puro, tiene al menos
uso terico, pero puede causar hipotensin, y se ha
relacionado con isquemia miocrdica cuando se utili-
za en el tratamiento de asma. En sujetos con bradicar-
dia, es razonable intentar suprimirla con atropina.
Cuando hay bradicardia e hipotensin resistente
a intervencin farmacolgica, una opcin es el mar-
capasos temporal, pero puede no revertir la depre-
sin cardiaca dependiente de dosis excesivas gran-
des de bloqueadores beta. Las intervenciones como
oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO)
o derivacin cardiaca, son consideraciones en suje-
tos con toxicidad resistente a todos los otros trata-
mientos.
Hemodilisis y hemoperfusin
Tienen uso limitado ante dosis excesiva de bloquea-
dor beta. Casi todos los bloqueadores beta tienen un
volumen de distribucin grande, y se encuentran
altamente unidos a protena. Algunos compuestos
(como el nadolol, sotalol, atenolol y acebutolol) pue-
den eliminarse mediante dilisis, pero la informa-
cin se limita a informes de caso. Las principales
indicaciones para hemodilisis son insuficiencia re-
nal e inestabilidad hemodinmica. Los enfermos
inestables a menudo no pueden tolerar el procedi-
miento, lo que dificulta el cuidado.
 Captulo 83 ANTIHIPERTENSORES, BLOQUEADORES BETA Y ANTAGONISTAS DEL CALCIO 545

Estrategia teraputica vista estructural. Cada medicamento afecta un sub-

grupo distinto de canales del calcio, lo que da pie a
Los individuos con antecedentes de ingestin de blo- un conjunto singular de efectos fisiolgicos. El
queador beta no de liberacin sostenida, se obser- verapamil afecta tanto el miocardio como las arte-
van por medio de un monitor cardiaco durante seis riolas perifricas, y origina decremento de la con-
horas despus de la ingestin. Cuando hay signos tractilidad, de la conduccin en el nodo auriculoven-
de toxicidad cardiovascular, respiratoria o del siste- tricular, y la resistencia vascular perifrica. El
ma nervioso central, se procede a admisin en una diltiazem tiene menos efecto sobre la vasodilatacin
cama con monitores. Los individuos que tienen an- perifrica y la contractilidad miocrdica que el
tecedente de ingestin de preparaciones de libera- verapamil. El diltiazem lentifica la conduccin en
cin prolongada, quedan hospitalizados y se vigi- el nodo auriculoventricular, y causa dilatacin co-
lan durante 24 h. Un paciente que ha ingerido un ronaria. La nifedipina tiene mayor accin sobre la
bloqueador beta que no es un producto de libera- resistencia vascular perifrica, y disminuye tambin
cin sostenida, puede ser dado de alta hacia su ho- la contractilidad, con efecto mnimo sobre la conduc-
gar despus del periodo de observacin, si no hay cin del nodo auriculoventricular. Las propiedades
ideacin suicida, y si no se encuentran signos de toxi- singulares de cada compuesto definen sus acciones
cidad en el examen clnico, el electrocardiograma o teraputicas y txicas; sin embargo, a dosis excesivas,
la vigilancia cardiaca. cualesquiera de esos compuestos pueden producir
vasodilatacin perifrica, as como decremento de
la conduccin auriculoventricular y de la contracti-
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL lidad miocrdica.
CALCIO
Aspectos farmacocinticos
Tienen diversos usos clnicos que se centran alrede-
dor de su capacidad para disminuir el tono vascular Los diversos bloqueadores de los canales del calcio
perifrico y coronario, as como para lentificar la tienen propiedades farmacolgicas un poco diferen-
conduccin por el nodo auriculoventricular. Se uti- tes. Se absorben en ms de 90%, con importante
lizan para tratar hipertensin y fibrilacin auricu- metabolismo de primer paso. El verapamil y el
lar, para producir dilatacin coronaria, as como para diltiazem tienen biodisponibilidad de 20 a 30%, y la
evitar vasospasmo cerebral. De 1983 a 1990, la nifedipina, de 60%. El inicio de accin ocurre en
American Association of Poison Control Centers in- menos de 30 min. Todos esos compuestos tienen un
form 53 defunciones por ingestin de frmacos en volumen de distribucin grande, y estn altamente
sujetos de edad peditrica. Los frmacos cardiovas- unidos a protena. Todos se metabolizan en el hga-
culares explicaron siete muertes, cuatro de las cua- do. La vida media de los bloqueadores de los cana-
les dependieron de bloqueadores de los canales del les del calcio vara de tres a siete horas, pero puede
calcio. Esos frmacos slo explican 0.2% de las ex- estar muy aumentada ante dosificacin excesiva.
posiciones peditricas, pero producen 6.2% de los Tiene importancia extrema saber que las prepara-
efectos importantes o muertes. Esos datos ilustran ciones de liberacin sostenida pueden generar se-
su toxicidad relativamente alta. En un estudio de 113 cuelas que ponen en peligro la vida 24 h despus de
dosis excesivas de bloqueadores de los canales del la ingestin, debido al tiempo de absorcin prolon-
calcio, que dieron pie a llamadas a centros de con- gado.
trol de intoxicaciones, hubo 45 pacientes (40%) de
uno a cinco aos de edad, y 15 (13%) de 13 a 17 aos, Aspectos fisiopatolgicos
que representan los grupos afectados con mayor fre-
cuencia. A dosis excesivas, los efectos farmacolgicos de los
bloqueadores de los canales del calcio pueden ge-
Aspectos farmacolgicos nerar secuelas fisiolgicas que ponen en peligro la
vida. El que se torne lento el nodo sinusal da pie a
Los bloqueadores de los canales del calcio disminu- bradicardia. Al lentificarse la conduccin, ocurren
yen la contraccin del msculo vascular y el mio- bloqueos cardiacos y asstele. La contractilidad dis-
cardio al inhibir el flujo de entrada de calcio a la c- minuida puede producir insuficiencia cardiaca y cho-
lula. Este efecto aminora la actividad de la actina- que. La disminucin de la resistencia vascular peri-
miosina ATPasa dependiente de calcio. Los tres blo- frica conduce a hipotensin, que puede exacerbar
queadores de los canales del calcio (verapamil, la hipotensin relacionada con bradicardia, bradi-
diltiazem y nifedipina) difieren desde el punto de arritmias e insuficiencia cardiaca. Los individuos con
546 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
cardiopata, y quienes reciben cardiosupresores,
pueden presentar efectos txicos graves ante dosis
excesivas leves, o incluso ante dosis por lo dems
teraputicas.
Efectos clnicos
El perfil farmacolgico diferente de los bloqueado-
res de los canales del calcio causar diversas pre-
sentaciones, pero siempre predominan los efectos
cardiovasculares. El verapamil y el diltiazem tpica-
mente causan bradicardia e hipotensin. La hipo-
tensin puede deberse a depresin del nodo sino-
auricular, depresin del nodo auriculoventricular
que da pie a bloqueos auriculoventriculares o resis-
tencia vascular perifrica disminuida. La nifedipina
afecta primordialmente las arteriolas, y origina de-
cremento de la resistencia vascular perifrica, que
da pie a hipotensin y taquicardia refleja.
Los datos neurolgicos y respiratorios por lo
general dependen de toxicidad cardiovascular y
choque. Los efectos respiratorios comprenden dis-
minucin del impulso respiratorio, edema pulmo-
nar y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(ARDS). Las secuelas neurolgicas incluyen depre-
sin del sensorio, infarto cerebral y crisis convulsi-
vas. Pueden sobrevenir nusea, vmito y estrei-
miento.
La consecuencia gastrointestinal que es ms im-
portante reconocer es la obstruccin debida a una
concrecin de cpsulas de liberacin sostenida. Ade-
ms de causar obstruccin del intestino, la concre-
cin puede ser una fuente de toxicidad continua. La
identificacin temprana de cpsulas de liberacin
sostenida en el tubo digestivo, y su evacuacin ex-
pedita, pueden disminuir la morbilidad y la morta-
lidad.
Datos de laboratorio
Las consecuencias metablicas de las dosis excesi-
vas de bloqueadores de los canales del calcio son:
hipoperfusin, inhibicin de la liberacin de insuli-
na, y anormalidades de electrlitos. El decremento
de la liberacin de insulina puede dar pie a hiper-
glucemia. La hipoperfusin puede conducir a aci-
dosis lctica intensa. La hipocalcemia es la anorma-
lidad de electrlitos ms frecuente. Tambin se han
informado hipopotasemia e hiperpotasemia.
Se dispone de cuantificacin de las concentra-
ciones de bloqueadores de los canales del calcio en
laboratorios de envo, pero slo son tiles para con-
firmar la presencia del medicamento. En cualquier
individuo con antecedente de dosis excesiva de
blo-queador de los canales del calcio se obtiene un
elec-
trocardiograma, y se valora para buscar bloqueos,
bradicardia y cambios propios de isquemia. Cuando
es posible, el electrocardiograma obtenido se
compara con otros previos. Se valoran los electrli-
tos, de manera especfica el Na+, Ca2+, Mg2+ y K+. En
sujetos con signos o sntomas de toxicidad, y cuando
se sospecha ingestin simultnea de otros com-
puestos, se obtienen gases arteriales, para valorar el
estado de oxigenacin y el acidobsico. En pacientes
con signos o sntomas respiratorios se obtienen
radiografas de trax. Las tabletas de liberacin sos-
tenida pueden ser radiopacas. En sujetos con signos
de obstruccin, o antecedentes de ingestin de ta-
bletas de liberacin sostenida, quiz resulte til una
radiografa de abdomen.
Tratamiento
En pacientes inestables, se instituyen de inmediato
cuidado de sostn y tratamiento con antdotos. Se
coloca al enfermo en un monitor cardiaco, se esta-
blece acceso intravenoso, y se inicia reanimacin con
lquidos mediante solucin cristaloide en pacientes
con hipotensin. En presencia de alteraciones del
estado mental, se administran oxgeno y naloxona;
se administra glucosa si una determinacin de esta
ltima con tira reactiva al lado de la cama indica hi-
poglucemia. Puede requerirse intubacin para pro-
teccin de las vas respiratorias o en sujetos con in-
suficiencia respiratoria consecutiva a edema pulmo-
nar o sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
Si el paciente se encuentra estable, se le vigila por
si aparecieran signos de toxicidad, y se toman medi-
das para disminuir la absorcin, como vaciamiento
gstrico y administracin de carbn activado. Cuan-
do la ingestin ocurri menos de una hora antes de
la presentacin, el vaciamiento gstrico puede ser
til. La ipecacuana est relativamente contraindica-
da porque puede sobrevenir depresin rpida del
sistema nervioso central, que da pie a aspiracin
pulmonar. En pacientes que se presentan en etapas
tempranas, est indicado el lavado gstrico.
En sujetos que han ingerido preparaciones de li-
beracin sostenida, la irrigacin de todo el intestino
es una posibilidad, y su objetivo es hacer que las pil-
doras pasen por todo el tubo digestivo antes de que
se absorban. La irrigacin de todo el intestino se lo-
gra mediante administracin de una solucin de
polietilenglicol, 25 ml/kg/h por va oral o por sonda
nasogstrica, hasta que el lquido que sale por el
recto es claro. El polietilenglicol es una solucin
isoosmtica. Antes de iniciar la irrigacin de todo el
intestino se administra una dosis de carbn, puesto
que puede absorberel frmaco que se libera en tanto
las pildoras permanecen en el tubo digestivo.
 Capitulo 83 ANTIHIPERTENSORES, BLOQUEADORES BETA Y ANTAGONISTAS DEL CALCIO
En presencia de bradicardia, se administra atro-
pina, 0.02 mg/kg/dosis, dos dosis. La dosis mnima
de atropina es de 0.1 mg.
El calcio es el antidoto primario para una dosis
excesiva de un bloqueador de los canales del calcio.
El incremento del calcio extracelular aumenta el flujo
de entrada de dicho elemento a la clula, lo que
incrementa las reservas de calcio del retculo
sarcoplsmico. Esta reserva hace que haya calcio dis-
ponible para la ATPasa dependiente de calcio, lo que
aumenta la contractilidad. El calcio est indicado en
sujetos con hipotensin, bradicardia o bloqueos car-
diacos.
Se dispone de dos tipos de sales de calcio: gluco-
nato, y cloruro, de calcio. Ambas se surten en solu-
ciones al 10%, pero cada una contiene una cantidad
distinta de calcio. El cloruro de calcio contiene 1.3
meq/ml de calcio, y el gluconato de calcio, 0.45 meq/
mi. Las dosis peditricas recomendadas son: cloruro
de calcio en solucin a 10%, 10 a 20 mg/kg/dosis
(0.1 a 0.2 ml/kg/dosis), o gluconato de calcio en so-
lucin a 10%, 0.2 a 0.5 ml/kg/dosis por inyeccin
intravenosa lenta. Se repite la dosis en 10 a 15 min
para corregir hipotensin o bradicardia persistente.
El cloruro de calcio puede contribuir a la acidosis;
por ende, en sujetos con esta ltima se prefiere el
gluconato de calcio.
Las sales de calcio revierten de manera primaria
la hipotensin debida a vasodilatacin, y pueden
tener poco efecto o ninguno sobre la frecuencia o la
conduccin cardiaca. Aun cuando el calcio es la pri-
mera eleccin de tratamiento, se han observado
varios pacientes en los cuales las sales de calcio no
revirtieron los efectos txicos. En personas con bra-
dicardia o bloqueo cardiaco, sintomticos, puede ser
til administrar atropina, 0.02 mg/kg. Empero, la
hipotensin a menudo se relaciona con vasodilata-
cin perifrica, y no mostrar respuesta a un incre-
mento de la frecuencia cardiaca. Por el contrario, en
individuos con presin arterial estable a pesar de
bradicardia, la atropina no resultar beneficiosa.
El glucagon es otro antdoto propuesto para toxi-
cidad por bloqueadores de los canales del calcio.
Estimula a la adenilato ciclasa, que aumenta la for-
macin de cAMP y favorece el flujo de entrada de
calcio a la clula. En la actualidad, el glucagon debe
reservarse para toxicidad resistente a otras medidas.
La dosis para adultos es de 150 g/kg por inyeccin
intravenosa lenta (en el transcurso de un minuto).
Puede administrarse por va intravenosa lenta y con-
tinua, a un ritmo de 1 a 5 mg/h. No se ha establecido
la dosificacin peditrica. Si se administra glucagon
mltiples veces, o por va intravenosa lenta y
continua, no debe usarse el diluyente que viene en
el empaque, puesto que contiene fenol. Puede mez-
547
clarse con solucin salina normal o glucosa al 5% en
agua.
Cuando la hipotensin persiste a pesar de admi-
nistracin de lquidos, est indicado el tratamiento
con sales de calcio y glucagon, con vasopresores. La
dopamina es una opcin razonable de primera elec-
cin. Si resulta ineficaz, puede ser til el tratamiento
con noradrertalina o dobutamina. Tanto en in-
formes de caso como en modelos en animales se ha
informado que la amrinona, un inhibidor de la fos-
fodiesterasa que se utiliza para tratar insuficiencia
cardiaca congestiva, es eficaz para revertir la hipo-
tensin consecutiva a dosis excesivas de bloquea-
dores de los canales del calcio. En adultos, puede
administrarse por va intravenosa rpida, con una
dosis inicial de 0.75 mg/kg en el transcurso de dos a
tres minutos, seguida por administracin por va in-
travenosa lenta de 5 a 10 g/kg/min. No se ha esta-
blecido la dosificacin peditrica. En la actualidad,
la experiencia clnica con la amrinona es limitada.
Hemodilisis y hemoperfusin
Tienen utilidad limitada ante dosis excesivas de blo-
queadores de los canales del calcio. El volumen de
distribucin de estos ltimos frmacos es grande, y
se encuentran altamente unidos a protenas. Podra
considerarse la prctica de dilisis en un sujeto que
tiene insuficiencia renal. Se ha observado un caso
de mejora clnica despus de hemoperfusin en un
sujeto con ingestin combinada de diltiazem y
metoprolol.
Estrategia teraputica
Los nios que tienen signos de alteracin cardiovascu-
lar, respiratoria o del sistema nervioso central quedan
hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos.
Cuando hay antecedentes de ingestin de frmacos de
liberacin sostenida, se procede a observacin con vi-
gilancia cardiaca durante al menos 24 h. Los enfermos
sin signos de toxicidad, antecedentes de ingestin de
medicamentos de liberacin sostenida, ni anormalida-
des electrocardiogrficas, pueden ser objeto de obser-
vacin durante ocho horas despus del momento de la
ingestin. Si no presentan signos de toxicidad o anor-
malidades electrocardiogrficas durante este periodo,
pueden darse de alta.
CLONIDINA
Se utiliza ampliamente como antihipertensor, y a
menudo para tratar supresin de opiceos. Est
disponible en tabletas y en parches de liberacin sos-
548 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
tenida; los nios pueden ingerir ambas presentaciones.
Aun cuando la clonidina se utiliza con poca frecuencia
para tratar presin arterial alta en nios, estos ltimos
pueden quedar expuestos a este frmaco al entrar en
contacto con los medicamentos de un progenitor o un
abuelo. Segn el sistema de vigilancia de la American
Association of Poison Control Centers, en 1992 hubo
3 264 casos de exposicin a antihipertensivos en nios
de menos de seis aos de edad. No se cuantific el
nmero de exposiciones a la clonidina. Especialmente
en nios de corta edad, la clonidina incluso en dosis
bajas puede causar toxicidad grave.
Aspectos fisiopatolgicos
La clonidina es un alfa2-agonista que funciona a nivel
del tallo enceflico al bloquear el flujo simptico. Dis-
minuye la frecuencia y el gasto cardiacos, as como la
resistencia vascular perifrica. En dosis altas, puede
estimular a los receptores alfa1 y, en realidad, causar
hipertensin, aunque este efecto es transitorio y regu-
larmente va seguido de hipotensin. La clonidina tam-
bin funciona como depresor del sistema nervioso cen-
tral al deprimir la actividad noradrenrgica. Se absor-
be con rapidez a partir del tubo digestivo; 30 a 60 min
despus de la ingestin se nota un decremento de la
presin arterial. Los efectos hipotensores pueden du-
rar hasta 24 h. Se ha informado toxicidad grave des-
pus de una ingestin de apenas 0.1 mg por un nio.
Las dosis excesivas de clonidina tienen efectos
variables, pero reflejan en gran parte toxicidad del
sistema nervioso central. Incluyen estado mental al-
terado, somnolencia, depresin respiratoria y, espe-
cialmente en nios, apnea recurrente. La depresin
del sistema nervioso central puede durar 24 h. Es
posible que ocurra miosis, que, en combinacin con
las alteraciones del estado mental y el impulso res-
piratorio deprimido, pueden semejar por completo
toxicidad por opiceos. Adems de miosis, el exa-
men neurolgico puede revelar hipotona y reflejos
disminuidos. Las crisis convulsivas son raras. Algu-
nos enfermos pueden presentar hipotermia.
La bradicardia y la hipotensin son las manifesta-
ciones cardiovasculares predominantes, aunque al
principio puede haber hipertensin. Es posible que so-
brevengan arritmias cardiacas. Los efectos cardiovascu-
lares pueden aparecer horas despus del inicio de los
cambios del estado mental; de este modo, los signos
vitales inicialmente normales no excluyen la posibili-
dad de que aparecer inestabilidad cardiovascular.
Tratamiento
El tratamiento inicial de dosis excesivas de clonidina
se enfoca en el establecimiento de vas respiratorias,
y de respiracin. La depresin respiratoria puede exi-
gir apoyo ventilatorio, aunque todos los pacientes re-
ciben naloxona antes de la intubacin. Esto tiene im-
portancia especial dada la dificultad para distinguir
entre ingestin de clonidina y una dosis excesiva de
un opiceo. Adems, como se comenta ms adelante,
la naloxona en realidad puede ser til para revertir los
efectos de una dosis excesiva de clonidina.
Despus de que se estabiliza la ventilacin, est
indicada la descontaminacin gstrica. El lavado es
el mtodo que se prefiere, dada la tendencia de la
clonidina a causar depresin del sistema nervioso
central, y crisis convulsivas. El vmito inducido por
ipecacuana puede originar en potencia aspiracin
pulmonar. Despus de lavado, se administra carbn
activado (cuadro 78-7, cap. 78).
La bradicardia inducida por clonidina se trata con
atropina, y se relaciona con hipotensin. La hipo-
tensin en s se trata por medio de reanimacin enr-
gica con lquidos. Para hipotensin que no muestra
respuesta a los lquidos, puede ser til la dopamina
en dosis moderadas. La dopamina tambin puede
aminorar la bradicardia. En pacientes con hiperten-
sin, tiene importancia percatarse de que este efecto
adverso es transitorio, y slo debe tratarse si hay
datos de alteracin de rgano terminal. Se utiliza un
compuesto de accin breve, como el nitroprusiato,
para no precipitar hipotensin profunda, que puede
ocurrir si se administra un compuesto de accin ms
prolongada, como la nifedipina.
Como se mencion, la naloxona tiene una partici-
pacin en la reversin de los efectos adversos pareci-
dos a los de opiceos, de la clonidina, sobre el estado
mental y la respiracin, y hay algunas indicaciones de
que permite revertir la hipotensin mediada por
clonidina. Sin embargo, en la actualidad, los datos al
respecto son contradictorios, y la naloxona no puede
considerarse como un antdoto especfico para dosis
excesivas de clonidina. En tanto no est contraindica-
do, el uso de naloxona ante dosis excesivas de clonidina
se ha relacionado con hipertensin, y se requiere vigi-
lancia de la presin arterial durante su administracin.
La tolazolina es un alfa-antagonista que se ha in-
formado revierte la hipotensin mediada por
clonidina. Aun as, no es el antdoto especfico para
la clonidina. Los datos acerca de su uso son contra-
dictorios. Puede causar hipotensin profunda, y su
uso ha de restringirse a los pacientes que muestran
ms resistencia al tratamiento.
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 La toxiccidad crnica porp arsnico pueede tener una
evolucin similar, aunquue menos fulm minante, y se
caracteriza por manifesstaciones derm matolgicas.
Puede apaarecer hiperpiggmentacin conn configura-
Arsnico cin "en gotas
g de lluvia" en los prpadoos, sobre las
sienes, y en n la regin del cuello. Despus de cuatro a
cinco semaanas de exposiccin, es posiblee que aparez-
Jerrolld Leikin can descam macin del cuelllo y uas quebbradizas, con
estras trannsversas de coloor blanco (lneass de Aldrich-
Las exp posiciones a pllaguicidas arsennicales constituu-
Mees). Puede aparecer allopecia en placca difusa.
yen ms de 66% de laas exposicioness a arsnico quue
dan pie a llamadas a ceentros regionalles de control dde
intoxicaaciones. Ochennta y cinco poor ciento de laas
exposiciiones comprendde nios de meenos de seis aoos DIAGN
NOSTICO
de edadd. Otras fuentees de arsnico incluyen papeel
atrapam
moscas (Orpiment), solucin de Fowler (Li- Los datos de laboratorio ante intoxicaciin por ars-
quor Arrsenicalis), tierrra, agua de po ozo, preparacioo- nico regullarmente son innespecficos. Ess posible que
nes herbbales y mariscoos (casi siemprre arsnico org- haya panccitopenia, pruebbas de funcinn heptica al-
nico). Es
E en extremo raro r que se utiilice arsnico een tas, y creaatinina alta, a coonsecuencia de intoxicacin
homiciddios. por arsnico.
En tantto las cifras srricas de arsnicco de ms de
7 g/100 ml m pueden ser iindicativas de intoxicacin,
i
las concenntraciones urinnarias de arsnnico son ms
ASPECTOS
A FISIOPATOL
F GICOS
sensibles para
p demostrarr toxicidad. Laas concentra-
ciones urin narias de arsnnico de ms de 100 g/24 h
El arsnnico genera doos tipos de toxicidad. Principaal-
son congru ruentes con intooxicacin. Es posible
p efec-
mente, se combina dee manera reverssible con grupoos
sulfhidrrilo de varias ennzimas del cicloo de Krebs. Adde-
ms, el arsnico puedee sustituirse com mo un anin poor Cuadro 84-1. Plaguicidas arsenic
cales
fosfato,, y alterar la fossforilacin oxiddativa. Una dossis Inorg
rgnicos Preparac
ciones
en poteencia letal de arrsnico es de 1 a 4 mg/kg. Loos
Trivalentess
compueestos inorgniccos son ms txicos que el
arsnicoo orgnico (cuaadro 84-1). Trixido de
d arsnico Control de horm miga median-
te estacas hoormigueras
Arsenita de
d sodio Control de maleza (solucin
acuosa)
MANIFESTA
ACIONES CLNICAS Arsenita de calcio Se utiliza en fru
utas (polvo)
Arsenita de cobre Preservativo de e madera
Las maanifestaciones iniciales
i de la intoxicacin por (polvo)
Acetoarsenita de cobre Insecticida fuera de
arsnico estn dominnadas por sntomas gastrointees- Estados Unid dos
tinales,, que incluyen nusea, dolorr abdominal, v- Pentavalenntes
mito y diarrea que se s caracteriza como "agua de d Acido arssnico Desfoliante/herrbicida
arroz". Puede sobrevvenir hipotensin por prdidda (acuoso)
de lquiidos, as como por
p decrementoo de la resistenccia Arsenato
o de sodio Insecticida de hormigas
h
Arsenato
o de calcio Herbicida (polvvo)
vasculaar perifrica. El
E enfermo pueede tener un ollor Arsenato
o de plomo Insecticida (pollvo)
caracterrstico a ajo. Arsenato
o de zinc Se usa en papa as (patatas)/
Otraas manifestacioones sistmicass son diaforesis, tomates (polvvo)
insuficiencia renal, disfuncin
d heptica y alteraciio- Orgnicos (pentavalentes))
nes dell ritmo cardiacco, incluso torssades de pointtes Acido cacodlico Herbicida/desfo
oliante
Acido meetano arsnico Herbicida
(taquiccardia helicoid dal). Ante intooxicacin gravve, Arsenatoo metano Herbicida/desfo
oliante
puede haber crisis co onvulsivas y coma. Es posibble monossdico
que apaarezca una neu uropata perifriica 10 das a trres Arsenatoo metano Herbicida/silviccida
semanaas despus de la ingestin; see caracteriza por p disdic
co
Arsenatoo metano Herbicida luego
o del brote
paresteesias de las ex xtremidades, seeguidas por m mi-
monoa amoniaco
nusvaliidez motora. Debido
D a la neuuropata, la toxxi- Arsenatoo metano cido Herbicida luego
o del brote
cidad dependiente
d de
d arsnico puede confundirrse calcico
o
con snndrome de Guilllain-Barr.

550

Cuadro 84-2. Quelantes de arsnico
Dimercaprol
Intramuscular D-penicilamina
Oral Acido 2,3 dimercaptosuccnico (DMSA o succmero)
(no aprobado por la FDA en la actualidad)
tuar una prueba de movilizacin con recoleccin de
orina de 24 h durante administracin de D-penicila-
mina para ayudar al diagnstico de exposicin sub-
aguda o crnica a arsnico; las cifras de ms de 100
g/24 h indican una prueba positiva. La exposicin a
arsnico tambin puede diagnosticarse por medio de
pruebas tisulares de pelo pbico o de las uas de los
dedos de las manos. El arsnico es radiopaco, y ante
ingestiones agudas puede observarse en las ra-
diografas simples.
TRATAMIENTO
La teraputica inicial consta de estabilizacin de las
vas respiratorias y apoyo al sistema circulatorio. Es
posible que se requiera tratamiento antiarrtmico. En
presencia de hemolisis, est indicada la alcalni-
zacin de la orina.
La descontaminacin del estmago se efecta
mediante lavado gstrico o, si las radiografas de
abdomen resultan positivas, irrigacin de todo el
intestino. El carbn activado no adsorbe el arsnico.
El tratamiento quelante est indicado cuando las
concentraciones de arsnico en orina de 24 h exce-
den 200 g/L (cuadro 84-2). Quiz la quelacin debe
efectuarse en el transcurso de las primeras 24 h luego
de exposicin, para evitar la neuropata tarda
relacionada con toxicidad por arsnico. Cada perio-
do de tratamiento quelante dura ms de cinco das;
el punto terminal son concentraciones de arsnico
en orina de 24 h o en el examen general de orina,
por debajo de 50 g/L.
Captulo 84 ARSNICO 551
Va Dosis (mg/kg) Intervalo de dosificacin
3a5 4a 12 h
25 Cuatro veces al da
Oral 10 Cada ocho horas
La hemodilisis es til para aumentar la elimina-
cin de arsnico si aparece insuficiencia renal. Otros
frmacos como el 2-3 ditioeritritol, la N-acetilcistena,
los glucocorticoides y la inmunoterapia, son experi-
mentales.
El tratamiento de la exposicin a gas arsina, que,
al igual que el arsnico tiene un olor caracterstico a
ajo, es radicalmente distinto del que se utiliza para
ingestin de arsnico. La toxicidad por este gas no
irritante produce hemolisis, dolor abdominal, icte-
ricia y hematuria. Los quelantes no son eficaces; el
tratamiento consta de dilisis o exanguinotrans-
fusin.
BIBLIOGRAFA
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Aciddo acetilssaliclico
Michele Zell-Ka
anter
El ciido acetilsaliclico es un meddicamento de uuso
popullar para intentoos suicidas. A pesar de una iin-
cidencia disminuidaa desde el adveenimiento de em m-
paquee mejorado, laas dosis excesiivas accidentalles
tambiin son frecuen ntes. Asimismoo, es posible qque
ocurraa toxicidad en sujetos que recciben dosis graan-
des dee aspirina por padecimientos
p i
inflamatorios crr-
nicos como artritis reumatoide
r juveenil. En los dattos
anualees de la American Association of Poison Coon-
trol Centers,
C emitidoos en 1993, see informaron msm
de 15 000 exposicionnes al cido aceetilsaliclico com
mo
frmaaco nico. Treinnta y tres por ciiento de esas occu-
rri en
n nios de men nos de cinco a os de edad.
A
ASPECTOS F
FARMACOCIN
NETICOS
En do osis normales, ele cido acetilsaliclico se absor-
be coon rapidez a parttir del intestinoo delgado. Cuanndo
se toman grandes cantidades
c de este frmaco, es
posibble que se retrasse la absorcin por formacin de
concrreciones.
Ell uso de cido acetilsaliclico
a como
c antiinflam
ma-
torio tiene un lmitte teraputico muy m estrecho. La
toxicidad puede sob brevenir debido o a farmacocinti-
ca saaturable de enziima. En dosis teeraputica, el m me-
tabollismo es de priimer orden; em mpero, ante doosis
excessivas, la farmaccocintica cambbia a orden ceroo.
Laas ingestiones de
d menos de 150 mg/kg casi nnun-
ca soon txicas. En ingestiones
i de 150 a 300 mg//kg,
sobreeviene toxicidaad de leve a mo oderada, y las do-
d
sis exxcesivas de ms de 300 mg/k kg pueden resulltar
letalees. Es crucial co
onocer la conceentracin de la ppre-
paraccin que se ing giri, para estim
mar el potenciall de
toxiccidad. Los frasccos de cido accetilsaliclico ppara
lactanntes se limitan a 36 tabletas dee 80 mg cada una.u
Por otro
o lado, el aceeite de gaulteriaa (pirla) contieene
100% % de metilsaliccilato, y puede resultar letal antea
la inggestin de volmenes en extreemo pequeos..
ASPECTOS FISIOPATOL
LOGICOS Y
PRESENT
TACIN CLN
NICA
Desp pus de una inggestin, los nioos muestran iniicio
de tooxicidad ms rpido, y signos ms graves dee la de liberaacin inmediata.. Siempre debe correlacionar-
misma quue los adultos. Esto puede occurrir en parte
porque ell salicilato se distribuye
d con mayor
m rapidez
hacia rg ganos como ceerebro, riones e hgado. Es
posible que
q los pacientees manifiesten tinnitus y de-
cremento de la audicinn. La estimulacin directa de
los centroos respiratorioss causa taquipnnea, que, a su
vez, da por
p resultado allcalosis respiraatoria tempra-
na. El desacoplamiento del ciclo de Krebs K produce
metabolissmo anaerobio y cetonemia, que q da pie a la
caractersstica acidosis m metablica de inntervalo ani-
nico. La acidosis puedee exacerbarse por p hipovole-
mia, que depende de vmito, aumentoo de las prdi-
das insen nsibles por taaquipnea y perrspiracin, y
diuresis osmtica.
o Las pprdidas de lq quidos son en
especial graves
g en nioss de corta edad.. En pacientes
peditrico os, el inicio de acidosis metabblica tiende a
ocurrir co on mayor rapiddez que en adulltos, y al con-
trario de lo que sucede en estos ltimoos, no suele ir
precedidoo por una alcallosis respiratoriia.
Un am mbiente acidm mico facilita la distribucin
d de
salicilatoo hacia el cerebbro, donde pued de causar agi-
tacin, deelirio, crisis connvulsivas, y, raara vez, coma.
Es posiblle que sobrevennga rabdomiliisis, y que ori-
gine insu uficiencia renall aguda.
Los pacientes
p pueden presentar edema
e pulmo-
nar no caardigeno, mss probablementte debido a un
efecto txxico de los saliccilatos sobre el endotelio pul-
monar. Los
L factores de rriesgo para esto incluyen toxi-
cidad dell sistema nerviooso central, aciidosis metab-
lica e inggestin crnicaa. El desacoplaamiento de la
fosforilaccin oxidativaa puede dar por p resultado
hi-perterm mia, que casii siempre inddica toxicidad
importannte.
Las anormalidades
a de electrlitos que se obser-
van con frecuencia inccluyen hiponatrremia e hiper-
natremiaa, hipopotasemiia e hipocalcem mia. En nios,
la hipoglucemia es ms frecuente quue la hiperglu-
cemia.
ESTUDIOS D
DE LABORATO
ORIO
Los iniciiales incluyen biometra
b hemtica completa,
electrlittos y gases arteriales. Tiene importancia
i la
prctica de pruebas de deteccin de tooxicologa, es-
pecialmeente en sujetoss con ingestin deliberada de
dosis exccesivas.
Es fcil obtener lass concentracion nes sricas de
salicilatoo, y es mejor hhacerlo en el momento
m de la
presentaacin, y despus cada dos horras para asegu-
rarse de que las cifras eestn disminuyyendo. Es posi-
ble utilizzar el nomograama de Done parap valorar la
gravedadd potencial de lal toxicidad. Slo es til ante
ingestionnes agudas y aisladas,
a de un
na preparacin
552

se con el juicio clnico. En tanto en un estudio se en-
contr que el nomograma tiende a predecir en exceso
toxicidad, tambin tiende a subestimar la toxicidad
en pacientes con acidosis metablica grave. Las
personas con toxicidad por ingestiones crnicas re-
gularmente tienen peor pronstico que los indivi-
duos con ingestiones agudas, y los datos clnicos son
ms predictivos de toxicidad que la concentracin
plasmtica.
Algunas pruebas simples al lado de la cama per-
miten confirmar la presencia de salicilato, pero no
cuantificar la concentracin. Treinta minutos des-
pus de la ingestin, la agregacin de dos a tres go-
tas de cloruro frrico a 1 mi de la orina del enfermo,
har que esta ltima se torne de color prpura, en
presencia de salicilato. Cuando hay concentraciones
sricas de salicilato de apenas 20 mg/dl, el Phenistix
se tornar de color prpura-pardusco.
TRATAMIENTO
Los objetivos de la teraputica de pacientes con
intoxicacin por salicilato son corregir la deshidra-
tacin y las alteraciones metablicas, prevenir ab-
sorcin adicional de la toxina, y aumentar su elimi-
nacin.
El volumen intravascular se restituye por medio
de solucin cristaloide por va intravenosa rpida
en dosis de 10 a 20 ml/kg hasta que se asegura per-
fusin adecuada. Despus de que se establece
diuresis, se agrega potasio al lquido para adminis-
tracin por va intravenosa en sujetos con hipopota-.
semia.
En personas que se presentan en el transcurso de
una hora luego de la ingestin, y se encuentran en
estado de vigilia y orientadas, es posible adminis-
trar jarabe de ipecacuana para inducir vmito y eva-
cuar el contenido gstrico. De manera alternativa,
luego que se ha logrado la estabilidad de las vas
respiratorias, quienes tienen una alteracin del es-
tado mental pueden tratarse mediante lavado gs-
trico. Las cantidades grandes de cido acetilsalic-
lico tienden a formar concreciones (clculos) en el
estmago; de este modo, ante ingestiones de impor-
tancia, puede resultar en potencia beneficiosa la eva-
cuacin gstrica varias horas despus de la inges-
tin. La irrigacin de todo el intestino est indicada
en quienes se observa una concrecin en las radio-
grafas, o en aquellos que han ingerido preparacio-
nes de liberacin sostenida.
El carbn activado es eficaz para adsorber cido
acetilsaliclico ingerido, y se administra tan pronto
como el enfermo se ha estabilizado, o cuando se lo-
gra evacuacin gstrica. En tanto los estudios en los
Captulo 85 ACIDO ACETILSAUCILICO 553
que se valoran mltiples dosis de carbn no son con-
cluyentes, el carbn est indicado ante ingestiones
de importancia. Se desconoce la eficacia de la
irrigacin de todo el intestino, con carbn activado.
Junto con descontaminacin gstrica, la elimina-
cin de salicilatos se aumenta por medio de alcali-
nizacin sistmica. La alcalemia aumenta la fraccin
ionizada de salicilato, y disminuye la entrada de este
ltimo al cerebro y otros tejidos. A medida que la
orina se hace alcalina, una fraccin aumentada de
salicilato en el lquido tubular queda ionizada, no es
resorbible, y se excreta. La excrecin de salicilato est
influida por el pH urinario mucho ms que por el
flujo de orina. A medida que el pH urinario aumenta
de 5 a 8, la depuracin renal de salicilato se incre-
menta por un factor de 10 a 20. El objetivo de la
alcalinizacin es aumentar el pH urinario a 7.5 u 8.
Esto se logra mediante administracin de bicarbo-
nato de sodio, en una administracin inicial por va
intravenosa rpida de 1 a 2 meq/kg, seguida por un
goteo de bicarbonato titulado al pH urinario. Se ob-
tienen mediciones seriadas de los gases arteriales
para asegurarse de que la alcalinizacin no es exce-
siva.
La hipopotasemia es frecuente ante salicilismo, y
puede hacer que fracasen los intentos por alcalinizar
la orina, dado que el potasio se intercambia por hi-
drgeno en el lquido tubular cuando el potasio s-
rico es bajo. En pacientes con hipopotasemia, se agre-
ga potasio a la solucin por va intravenosa una vez
que la diuresis es adecuada.
Las complicaciones de la alcalinizacin incluyen
insuficiencia cardiaca congestiva a consecuencia de
carga de volumen, alcalemia excesiva e hiperna-
tremia.
En pacientes con toxicidad extrema, est indica-
da hemodilisis. Elimina salicilatos con rapidez tres
a cinco veces mayor que la alcalinizacin sistmica.
Las indicaciones para su uso incluyen insuficiencia
cardiaca congestiva, edema pulmonar no cardige-
no, depresin del sistema nervioso central, crisis
convulsivas, acidosis metablica resistente a alca-
linizacin, insuficiencia heptica y coagulopata. Las
cifras de salicilatos no son tiles como criterio nico
para dilisis, a menos que excedan 80 mg/dl ante
una ingestin aguda.
El umbral para dilisis es ms bajo en la inges-
tin crnica, que ante una dosis excesiva aguda, dado
que la toxicidad es ms grave.
Una modalidad que se encuentra en investi-
gacin para corregir intoxicacin por salicilato,
comprende el uso de glicina, que puede actuar como
un sustrato para aumentar la excrecin de salicilato.
Este tratamiento se encuentra en fase de investiga-
554 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
BIBLIOGRAFA
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 Los rrganos del cuerp rpo ms sensiblles al oxgeno,
el sistemaa nervioso centrral y el corazn,, son ms sen-
sibles a laas acciones de laa intoxicacin por
p monxido
de carbonno. Se cree quee los nios, en n virtud de su
Monnxido dee carbonoo ndice meetablico basall ms alto, son ms vulnera-
bles a da o del sistema nervioso centrral ante cifras
ms bajass de monxido de carbono, qu ue los adultos.
Timo othy Tumbull Durante el embarazo, eel feto en desaarrollo parece
tener vullnerabilidad paarticular a la toxicidad
t por
El monxido de carbbono (CO) es la l causa ms fre-
fr monxido de carbono. Normalmentee, la curva de
cuentee de muerte porr intoxicacin; en Estados Unni- disociaci n de oxihemooglobina fetal se encuentra
dos, geenera 3 500 a 4 000 decesos cada c ao. La moor- ms haciaa la izquierda qque la de adultoos, y el conte-
talidadd especfica para edad ante defunciones nno nido norm mal de oxgeno de la sangre fettal es bastante
intenciionales, es mss baja en menorres de 15 aos, y bajo. Durrante exposicinn a monxido de d carbono, el
ms allta en adultos de d 75 aos de edad
e o ms. Alrre- contenidoo de oxgeno dde la sangre disminuye an
dedor de 10 000 perssonas buscan attencin o pierdden ms, y laa curva de disoociacin de oxiihemoglobina
al mennos un da de acctividad normall cada ao debido se desplaaza an ms a lla izquierda, loo que exagera
a intoxxicacin por monxido de carrbono. los efectoos de la hipoxxia. Adems, las cifras de
car-boxih hemoglobina (C COHb) que see logran en el
feto son sistemticamen
s nte 10 a 15% ms
m altas que
ASPECTOS FISIOPATOL LOGICOS en la circulacin maternna, y la fase dee eliminacin
de mon xido de carbbono en el feeto est muy
El moonxido de carb bono es un gass incoloro, inoddo- prolongadda en comparaccin con la de la l madre.
ro, inspido, y no irritante, que se forma com mo
subpro oducto de la co ombustin incompleta de com-
bustiblles fsiles o maateriales como madera o carbn. PRESENTA ACIN CLNIC CA
Con mayor
m frecuenciia, la intoxicaciin por monxiido
de carrbono se debe a inhalacin dee humo. Tambiin Los signo os y sntomas cclnicos de la inttoxicacin por
ocurree por exposicin a aparatos caalentadores y paara monxid do de carbono son muy inespecficos, y slo
cocinaar, que funcionan mal o no tieenen respiraderros se correlacionan a granndes rasgos conn las cifras de
adecuaados, humos de d escapes dee automviles,, y carboxihemoglobina enn el lugar del acccidente (cua-
clorurro de metilenno, un compponente de qqui- dro 86-1)). A mayor inteervalo entre la exposicin e y la
tapintuuras, que se metaboliza
m haccia monxido de valoraci n, hay ms probabilidades de d que los sn-
carbon no en el hgadoo. tomas y lal concentracin sern discordantes.
El efecto txico prredominante de la intoxicacin ppor Los mejores
m indicioos para el diagnnstico se en-
monxxido de carbon no es la hipoxiaa tisular, dado qque cuentran n en el interrogatorio, y una valoracin
v co-
dicho gas se une a laa hemoglobina con afinidad 2250 rrecta se fundamenta enn un alto ndicee de sospecha,
veces mayor
m que el oxxgeno, y desplazza de manera coom- en especcial durante loss meses de inviierno, cuando
petitivva a este ltimo desde la molccula. El monxiido la intoxiccacin por monnxido de carbo ono prevalece
de carb bono tambin alltera la molculla de hemoglobiina, ms. Muuchos individuoos con intoxicaacin "oculta"
de tal manera que ell oxgeno que resta r se encuenntra por dichoo gas, se quejann de sntomas parecidos
p a los
unido con mayor afinnidad, lo que en efecto desplazaa la de gripe, con cefalalgia,, nusea y fatigaa. En situacio-
curva de disociacin n de oxhemoglobina hacia la iz- nes ms graves, puede haber antecedeente de snco-
quierdda. El resultado es una disminuucin de la capaaci- pe, o la recoleccin
r dee fenmenos por parte de la
dad accarreadora de oxgeno
o de la molcula
m mo- vctima puede
de hem p diferir reespecto a la quee narra la per-
globinna, y deterioro ded la habilidad de la misma para sona quee ha llevado al paciente al hosspital. En lac-
liberarr oxgeno hacia los tejidos. tantes, ess posible que ell nico dato quee sugiera toxi-
El monxido de carbono tamb bin se une a las cidad seaa la irritabilidaad o las dificuultades para la
enzimmas citocromo, de manera esppecfica a la ciito- alimentaccin. Otras situuaciones que merecen m consi-
cromoo A3 oxidasa, y, y adems, se fija a la mioglobiina. deracin ante intoxicaccin por monxxido de carbo-
La un nin de gas menncionado al cito ocromo, interfieere no incluyyen alteracionnes inexplicablles del estado
de mo odo directo con n la respiracinn celular, y pueede mental, anormalidades
a neurolgicas y acidosis me-
contriibuir a la hipoxxia tisular al causar
c disfunciin tablica.
miocrdica y generaar efectos adverrsos sobre la per- p Es axiiomtico que cuualquier enfermeedad que afec-
fusin n tisular. ta a ms de una vctimaa de una familiia o un grupo

555
556 Seccin XVII
X URGENC
CIAS TOXICOL
LOGICAS

concentrraciones relativvamente bajas de carboxihe-

moglobina, en tanto otrros son asintom mticos a cifras
muy altaas. El grado de toxicidad parecce relacionarse
ms con n factores comoo duracin de la exposicin,
concentrracin de monxido de carboono, y el nivel
de activiidad de la vctiima, que con laas cifras reales
de carbooxihemoglobinaa.
En occasiones estn indicadas otrass pruebas diag-
nsticas. El anlisis dee gases arterialees proporcionaa
informaccin acerca dell estado acidob bsico y, en ca-
sos gravves de intoxicaccin por monx xido de carbo-
no, pued den revelar aciddosis metablicca. Tambin es
posible que
q revele un "iintervalo de satuuracin". Dado
que el monxido
m de ccarbono no afeecta la presinn
parcial ded oxgeno (PO O2), esta ltima ser normal,
pero la saturacin de oxgeno estarr disminuida.
Tiene im mportancia aseggurarse de que en realidad se
mide la saturacin de oxgeno, en lu ugar de que se
calcule a partir de la prresin parcial de
d oxgeno, en
cuyo casso puede estar falsamente altaa.
En addultos se recom mienda un electtrocardiogramaa
para dettectar cambios propios de isq quemia, pero see
de unn ambiente com mn, requiere exxclusin de intooxi- desconooce su utilidad ene nios. No esst indicada unaa
cacin por monxido de carbono.. radiograafa de trax a menos que haaya datos clni--
C
Como regla, el examen
e fsico no
n revela datos. Las cos de edema
e pulmonaar, o un anteceedente de inha--
anorrmalidades de losl signos vitaales son inespeccfi- lacin ded humo. En paacientes selecciionados, la me--
cas. La piel de coloor "rojo cereza"" que suele relaacio- dicin ded hemoglobinna puede ser ttil para valorarr
narsee con intoxicaciin por monxiido de carbono,, por la capaccidad acarreadoora de oxgeno antes de la en--
lo geeneral es un daato post mortem m. Las hemorraagias fermedaad. En sujetos con prdida prolongada
p dell
retinnianas son sugestivas de intooxicacin por m mo- conocim miento, o quienn por lo dems tiene riesgo dee
nxiido de carbono, pero rara vez se encuentran. La rabdom milisis, est inndicado cuanttificar la mio--
toxiccidad cardiaca se
s manifiesta ms
m a menudo coomo globina en orina.
arrittmias, pero en pacientes de mayor
m edad puuede La toomografa com mputadorizada y la resonanciaa
precipitar angina o infarto agudo de miocardio. Las magntiica pueden reveelar cambios caaractersticos enn
anorrmalidades neuurolgicas varran ampliamente, el globoo plido y la suustancia blanca en casos de in--
desdde un examen normal hasta coma fulminaante. toxicaciin por monxiido de carbonoo. Se desconocee
Raraa vez ocurren edema
e pulmonaar, rabdomilissis e la utilid
dad de esas pruuebas en la fasee aguda.
insufficiencia renal.
TRAT
TAMIENTO
ESTUDIO
OS DE LABOR
RATORIO
La pieddra angular del tratamiento
t es el
e complementoo
El diagnstico
d de inntoxicacin porr monxido de car- de oxggeno. En tantoo el tiempo meedio de la car--
bono o se confirma por
p medio de medicin
m de lass ci- boxihem moglobina es de d alrededor dee cinco y mediaa
fras de carboxihem moglobina, que pueden
p obtenerrse a horas enn aire ambienttal, est disminnuido a 40 a 900
partiir de una muesstra arterial o venosa. La carbboxi- min a una
u fraccin dee oxgeno inspirado (FIo2) dee
hemmoglobina norm mal es de menoos de 1%, y se atri- 100%. Dado que la aadministracin n a corto plazoo
buyee a produccin endgena duraante el metaboliismo de oxgeno a concentraciones altas esst casi libre dee
del hem.
h Las cifrass son de hasta 5%
5 en no fumaado- riesgo, est indicada taan pronto com mo se contemplee
res que
q residen en n zonas urbanass, y los fumadoores el diagnnstico de intoxxicacin por moonxido de car--
inveeterados puedenn tener cifras de
d 5 a 15%. bono. En
E pacientes desspiertos, es posibble aproximarsee
A exposicin
Ante n aguda a monnxido de carboono, a una fraaccin de oxgeeno inspirado dee 100%, con unaa
la cooncentracin dee carboxihemog globina y la grrave- mscaraa bien ajustada, que no permite p la re--
dad de la toxicidadd se correlacionnan poco. Alguunos inspiraccin del aire esppirado, y que tennga un reservo--
enfeermos presenttan toxicidad grave a pesarr de rio. En nios,
n quiz seaa necesario aseguurar la mscara

con cinta adhesiva. Los pacientes con embotamiento
de la sensibilidad pueden requerir intubacin.
En la intoxicacin de leve a moderada, basta el tra-
tamiento con oxgeno complementario a presin atmos-
frica. Puede terminarse cuando la concentracin de
carboxihemoglobina disminuye por debajo de 5%, y
no hay manifestaciones clnicas de toxicidad. Las em-
barazadas, independientemente de la concentracin,
deben recibir tratamiento cinco veces ms prolongado
que el habitual, debido a la unin ms vida al mo-
nxido de carbono, y a la eliminacin prolongada del
mismo, por la hemoglobina fetal.
En pacientes con intoxicacin ms grave, o en
aquellos que tienen riesgo alto de toxicidad del sis-
tema nervioso central, est indicado el tratamiento
con oxgeno hiperbrico (HBO), que puede reducir
el tiempo medio de la carboxihemoglobina a 20 min
en tanto aumenta el volumen de oxgeno disuelto
en el plasma hacia dos volmenes por ciento por cada
atmsfera. El oxgeno hiperbrico a tres atmsferas
aumenta la concentracin de oxgeno disuelto a seis
a siete volmenes por ciento, cantidad que basta para
apoyar las demandas de oxgeno del organismo,
hasta que se restituye la capacidad acarreadora de
oxgeno, de la hemoglobina. En sujetos con toxici-
dad del sistema nervioso central y edema cerebral,
el oxgeno hiperbrico parece disminuir la presin
intracraneal. En comparacin con el tratamiento con
oxgeno atmosfrico, el uso enrgico de oxgeno
hiperbrico en el tratamiento de intoxicacin por
monxido de carbono puede reducir la morbilidad
y la mortalidad tempranas, as como la incidencia
de complicaciones neuropsiquitricas tardas.
Las indicaciones para oxgeno hiperbrico varan
entre los centros donde se dispone de cmaras
hiperbricas. Las indicaciones clnicas que se acep-
tan en general comprenden coma u otros signos de
alteracin neurolgica, cualquier periodo de falta de
conciencia, incluso sncope y datos de isquemia mio-
crdica. Tambin incluye cualquier embarazada con
carboxihemoglobina de ms de 20% o con datos de
sufrimiento fetal. Tambin debe considerarse el uso
enrgico de oxgeno hiperbrico en recin nacidos y
lactantes, dada su mayor vulnerabilidad a las accio-
nes de la intoxicacin por monxido de carbono, y a
la dificultad para valorar sntomas. Una estrategia
til puede ser tratar a esos enfermos con base en los
sntomas de otras vctimas de la misma exposicin.
Hay controversias respecto al uso de la concen-
tracin de carboxihemoglobina como una indicacin
para oxgeno hiperbrico en ausencia de embarazo,
o en pacientes con sntomas leves a moderados. En
algunos centros se utiliza una concentracin de 40%
o ms, dado que se afirma que la incidencia de se-
cuelas neuropsiquitricas es muy alta entre esos en-
Captulo 86 MONOXIDO DE CARBONO 557
fermos. Los individuos con cifras de menos de 40%
y sntomas mnimos son objeto de pruebas psico-
mtricas agudas, y se tratan con oxgeno hiperbrico
o atmosfrico segn los resultados. En otros centros
simplemente se trata con oxgeno hiperbrico a todo
sujeto que tiene una concentracin de carboxihemo-
globina por arriba de 20 o 25%.
Cuando no se dispone de oxgeno hiperbrico
localmente, las consideraciones difieren un poco. Se
considerar transferencia en personas que satisfa-
cen los criterios clnicos mencionados para oxgeno
hiperbrico. Cuando hay dudas respecto a si un pa-
ciente es idneo para recibir oxgeno hiperbrico, es
mejor consultar con el centro de control de into-
xicaciones ms cercano, o con una instalacin donde
se d tratamiento con oxgeno hiperbrico. Esta
ltima puede localizarse al establecer contacto con
Divers Alert Network en la Duke University en
North Carolina (telfono 1-919-684-8111).
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los nios con intoxicacin leve, cuya concentracin
de carboxihemoglobina disminuye por debajo de 5%,
y que ya no presentan sntomas, pueden ser dados
de alta. Antes del egreso, se hace todo lo posible por
localizar la fuente de monxido de carbono, dado
que la repeticin de la exposicin puede ser en ex-
tremo peligrosa. Los progenitores y los prestadores
de cuidado han de recibir informacin acerca del
potencial de secuelas neuropsiquitricas tardas,
entre ellas cefalalgias persistentes, periodos de de-
terioro de memoria, irritabilidad, y cambios de per-
sonalidad. A veces pueden observarse alteraciones
de la marcha, o incontinencia. Dado que resulta difcil
predecir qu nios presentarn secuelas, puede ser
til recomendar pruebas psicomtricas tres a cuatro
semanas despus de la exposicin en cualquier in-
dividuo con antecedente de toxicidad importante.
Los enfermos que requieren hospitalizacin in-
cluyen nios con:
Cifras de carboxihemoglobina de ms de 20%.
Acidosis.
Requerimiento de oxgeno hiperbrico.
Las embarazadas con cifras de carboxihemoglo-
bina de ms de 15%, tambin requieren hospitaliza-
PRONOSTICO
La mortalidad entre enfermos con intoxicacin gra-
ve por monxido de carbono es de alrededor de 30%.
558 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLGICAS
La mayora de quienes mueren, lo hacen en el sitio
de la exposicin. Hasta 11% de los sobrevivientes
presentan dficit neurolgicos o psiquitricos ma-
nifiestos. Un nmero ms grande puede presentar
enfermedad ms sutil, como cambios de personali-
dad o alteraciones de la memoria. Esas anormalida-
des son ms frecuentes en sujetos con antecedente
de prdida del estado de conciencia o alteraciones
del estado mental, acidosis metablica, o un electro-
encefalograma o tomografa computadorizada con
resultados anormales. Adems, hasta 25% de los
pacientes tratados experimentar deterioro neuro-
lgico tardo despus de un periodo de recupera-
cin aparente. Aun cuando la mayor parte de las
secuelas tardas se resolver, la evolucin puede
abarcar aos.
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Custicos
Bonn
nie McManus
Los custicos son susstancias qumicas que produccen
lesin por contacto. Explican
E alredeedor de 5% de las
exposiiciones accideentales a susstancias txiccas;
predommina en nios pequeos.
p Cadaa ao se inform man
a centrros de control de intoxicacionnes varios cienntos
de ingeestiones de cu
usticos en nioss. La exposicinn a
leja es
e la que se informa ms a menudo. L Las
sustancias que se consideran lej eja incluyen hi-
drxiddo de sodio, y potasio, carboonato de sodioo y
potasioo, hidrxido de
d amonio y permanganato
p de
potasioo. La incidenciia de ingestionees de lcalis, y la
graveddad de la mism ma, ha dismin nuido mucho ddu-
rante los
l ltimos ao os debido a cam mbios en los eem-
paques de seguridad, tapas a pruueba de nios, y
decremmento de la co oncentracin deld hidrxido de
sodio disponible
d en el comercio. Tam mbin se ingierren
con freecuencia cidoss, pero el dolorr intenso causaado
por el contacto innicial regularm mente limita la
ingestiin accidental en nios pequeeos.
ASPECTOS FISIOPATOL
LOGICOS
Indepeendientemente de si el custiico es un cidoo o
un lccali, la gravedad
d de la lesin depende
d de:
1. Laa naturaleza dell agente, as como el volumenn y
la concentracinn del mismo.
2. Tiiempo de contaacto.
3. Prresencia o auseencia de conten nido gstrico.
4. Toonicidad del essfnter pilrico.
5. Reeflujo esofgicoo despus de laa ingestin.
El hecho
h de si el custico
c es sliddo o lquido afeecta
la natturaleza de la lesin. Los slidoss tiendenn a
producir lesin inten nsa localizada en la parte suupe-
rior deel esfago, en tanto
t los lquidos, en especial las
bases fuertes, tienden a producirr lesiones circuun-
ferencciales en la partte distal del esfago. Las reass de
estrechhamiento anattmico en el cartlago criccoi-
des y la
l faringe, o en la
l carina, quedaan sujetos a tiem
mpo
de coontacto ms prrolongado y se relacionan con c aguda, en
lesin ms grave. En n teora, la preseencia de contennido
gstricco disminuir lal lesin de tejidos al ejercer un
efectoo amortiguaddor. El pilorrospasmo pueede
aumenntar el tiempo de d contacto del corrosivo conn el
estmmago, y dar por resultado lesin gstrica ms
grave. El
E reflujo del m
material ingeriddo, de regreso
hacia el esfago, puedee exacerbar la lesin de teji-
dos.
QUEMADUR
RAS POR LC
CALIS
El patrnn de lesin difieere para lesionees por lcalis y
por ciddos. Las quemaaduras por lcaalis causan ne-
crosis coolicuativa, unaa lesin con pen netracin pro-
funda, relacionada
r coon una reacci n exotrmica
pronuncciada. La destruuccin de tejido o contina has-
ta que ele compuesto queda q neutraliizado en gran
parte por el tejido, o haasta que la conccentracin dis-
minuye mucho. Las suustancias qumiccas con un pH
de ms ded 12.5 casi sieempre causan lesin grave, y
con frecu uencia conduceen a formacin de estrecheces
esofgiccas, en tanto aqqullas con pH H de menos de
11.4, rarra vez causan m ms que quemaaduras superfi-
ciales dee la mucosa. C Casi todos los blanqueadores
b
de uso domstico
d tieneen pH de 11 a 12,
1 y slo cau-
san quem maduras superrficiales.
Debiddo al tiempo dee contacto relattivamente pro-
longadoo, los lcalis slidos tienden a causar lesin
peribucaal, bucofarngeaa, y en la parte alta del esfa-
go. La lesin
l puede seer grave, con quemaduras
q li-
neales profundas
p e irreegulares. Despiiertan especial
preocuppacin las tablettas Clinitest, quue pueden cau-
sar snto omas mnimoss, pero, cuandoo quedan alo-
jadas en el esfago, es posible que q produzcan
compliccaciones desasstrosas. Se ha h informado
penetraccin hacia la aoorta.
La leeja lquida puedde causar lesinn esofgica gra-
ve con datos
d bucofarnngeos mnimoss. Las compli-
cacionees luego de ingeestin de leja lquida tienden
a ser ms graves que lass que dependen n de ingestiones
de sliddos, porque la leesin es circunnferencial, y da
pie a forrmacin de estrrecheces. El estmago queda
afectadoo alrededor de 220% de las vecees, cuando hay
lesin esofgica.
e La inncidencia relattivamente baja
de lesi n del estmaggo ocurre porrque la mayor
parte dee la leja quedaa neutralizada en el esfago.
La ingeestin de volmenes pequeeos de base
puede causar
c dao esofgico grave, y es posible que
nunca llegue
l al estm mago. La canttidad total de
cido gstrico en el esttmago es insig gnificante para
neutralizar una base fuuerte.
La leesin esofgicaa por custicos tiene
t tres fases
principaales. La fase 1 es una etapa inflamatoria
e la cual la troombosis vasculaar y la necrosis
celular alcanzan un m mximo a los uno u a dos das,
seguidaas por desprenddimiento del tej ejido necrtico
a alredeedor de los tress a cuatro das,, lo que da por
resultad
do un rea de ullceracin. La faase 2 es la fase
de granu ulacin latente,, en la cual la fibroplasia
fi em-
559
560 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
pieza a llenar la lcera con tejido de granulacin a la
mitad de la primera semana. Hacia el final de la pri-
mera semana, el tejido de granulacin empieza a
quedar sustituido por colgena. La perforacin es
ms probable durante la segunda semana, cuando
la pared esofgica es ms dbil. La tercera fase es la
fase de cicatrizacin crnica. Empieza durante las
semanas dos a cuatro, y produce grados variables
de formacin de cicatriz, y contracturas.
QUEMADURAS POR ACIDO
Causan necrosis por coagulacin, con lesin grave
de tejidos superficiales, pero se evita la penetracin
por la formacin de una escara que limita el dao de
tejidos ms profundos. Al contrario de los lcalis l-
quidos, que tienden a producir lesin con mucha
rapidez, la lesin por cido puede seguir evolucio-
nando hasta por 90 min despus de la ingestin. La
naturaleza del dao es tal que el cido tiende a llegar
al estmago sin haber sido amortiguado en el
esfago, y puede causar lesin gstrica grave, incluso
perforacin. De este modo, la lesin esofgica re-
lacionada con dao gstrico grave es rara, y no se ha
informado perforacin del esfago. El principal efecto
del cido parece ocurrir sobre las clulas cilindricas
del estmago; la afeccin es ms grave en las por-
ciones distales. Si el esfnter pilrico est relajado en
el momento de la ingestin, puede sobrevenir dao
del intestino delgado.
PRESENTACIN Y ESTABILIZACIN
Tiene importancia intentar obtener un interrogatorio
exacto en un sujeto con sospecha de haber ingerido un
custico. La identificacin del agente lesivo es crucial
para determinar el potencial de dao. Cuando los pa-
dres llaman al departamento de urgencias, se les soli-
cita que lleven con ellos el recipiente del custico.
La presentacin de un nio con una ingestin de
custico vara desde por completo asintomtica hasta
insuficiencia respiratoria o choque fulminante. Mu-
chos custicos, incluso los detergentes de lavande-
ra altamente alcalinos, pueden causar edema de las
vas respiratorias que pone en peligro la vida, y que
debe tratarse con urgencia. El estridor, la disnea y la
disfona indican alteracin de la parte alta de las vas
respiratorias que requiere intervencin. Cuando hay
obstruccin de la parte alta de las vas respiratorias
se procede a intubacin bajo visualizacin directa, o
puede requerirse una va quirrgica de ventilacin.
Est contraindicada la intubacin nasotraqueal a
ciegas.
Los individuos con antecedente de ingestin de
custico, pero sin signos de alteracin de las vas
respiratorias, se observan por si hubiera llanto exce-
sivo, babeo, o rechazo de alimentos o bebidas, todos
los cuales indican una lesin importante. Se examina
la boca por si hubiera signos de quemaduras intra-
bucales, y el trax, para buscar retracciones, sibilan-
cias o ronquidos que indican posible aspiracin. Se
examina el abdomen para buscar hipersensibilidad
que, en caso de ingestin de cido, sugiere la posibi-
lidad de perforacin gstrica. En caso de sospecha
de perforacin, se vigila con sumo cuidado al enfer-
mo para buscar hemorragia intraabdominal y cho-
que hipovolmico.
En nios con signos de insuficiencia respiratoria,
la saturacin de oxgeno o los gases arteriales son
trascendentales para valorar la funcin pulmonar.
Muchos custicos son emticos potentes, y, si se as-
piran, pueden causar neumonitis o edema pulmo-
nar no cardigeno, grave. Cuando el blanqueador
de uso domstico se combina con cido o amoniaco,
produce gas cloro o cloramina, respectivamente. La
exposicin a uno u otro en un rea cerrada puede
dar por resultado alteracin respiratoria grave.
Los estudios de laboratorio incluyen biometra
hemtica completa, electrlitos sricos, nitrgeno
ureico sanguneo, creatinina y glucosa. Est indica-
da una radiografa de trax en sujetos con signos de
ingestin importante o de insuficiencia respiratoria.
Los pacientes con dolor o hipersensibilidad en el
abdomen requieren una radiografa de abdomen
para excluir aire libre, que indica una perforacin.
TRATAMIENTO
Los enfermos con sntomas requieren atencin es-
pecial a las vas respiratorias. Despus de que se es-
tabilizan, est indicada la colocacin de un catter
intravenoso en caso de que se requiera reanimacin
con volumen. Ante ingestin grande de cido, se
coloca una sonda nasogstrica en un intento por ex-
traer el cido acumulado, y reducir el dao.
Diluyentes y amortiguadores
Hasta finales del decenio de 1970, muchas fuentes
mdicas y en etiquetas de productos se recomenda-
ba neutralizar custicos al administrar sustancias
acidas, como jugo de limn o vinagre despus de
una ingestin de lcali, o bicarbonato de sodio luego
de consumir cido. En la actualidad, no se recomienda
hacer intentos por amortiguar un cido potente,
debido a la posibilidad de una reaccin extraordi-
nariamente exotrmica que puede incrementar la

destruccin de tejidos. Los diluyentes pueden tener
una participacin en la ingestin de cidos dbiles,
porque la lesin es puramente custica, y no conlleva
el riesgo de lesin trmica. Empero, no hay estudios
controlados que apoyen esto. La leche o el agua
puede facilitar el movimiento de un lcali slido fuera
de la bucofaringe y el esfago. El nio debe ad-
ministrar con facilidad el volumen administrado, sin
que induzca vmito. No es til administrar dilu-
yentes en caso de ingestin de leja lquida, porque
la lesin se completa en un tiempo muy breve, y el
riesgo de inducir vmito es grande.
Vmito
Est contraindicado inducirlo ante ingestin de cus-
ticos. Ocurre mayor dao de tejido a medida que el
esfago vuelve a quedar expuesto al compuesto le-
sivo. Ante vmito violento, hay mayor riesgo tanto
de perforacin como de aspiracin pulmonar. En la
ingestin de cidos, el vmito aumenta el tiempo de
contacto general, as como la lesin; ante ingestiones
de lcalis, la lesin por lo general es completa antes
de la llegada a la sala de urgencias.
Aspiracin y lavado gstricos
En general, no estn indicados en presencia de le-
sin por lcalis, debido a la rapidez de la lesin. Si
bien no hay estudios que muestren una ventaja o
desventaja de la aspiracin gstrica ante ingestin
de cidos fuertes, informes anecdticos sugieren que
los cidos en potencia letales se extraigan por medio
de una sonda blanda si se observa al enfermo en el
transcurso de 90 min luego de la ingestin. En tanto
hay preocupaciones respecto a la posibilidad de in-
ducir una perforacin gstrica al colocar una sonda,
no hay estudios que apoyen esto.
Carbn y catrticos
Est contraindicada la administracin de estos com-
puestos porque el carbn adsorbe poco los custi-
cos, la lesin tiende a ocurrir antes de la llegada a la
sala de urgencias, y el carbn crea un problema de
visualizacin para el endoscopista.
Endoscopia
Al tratar a nios con ingestin de custico, el desa-
fo yace en identificar a pacientes que tienen riesgo
de lesin grave. Dado que muchos enfermos tienen
datos mnimos, los criterios clnicos no son confia-
bles para identificar la presencia de quemaduras o
la gravedad de las mismas. En el estudio efectuado
Capitulo 87 CUSTICOS 561
por Gaudreault, que comprendi 378 nios que con-
sumieron custicos, 10 de 80 sujetos asintomticos
tuvieron lesiones grado 2 en la endoscopia. Algu-
nos estudios sugieren que hay riesgo mayor de una
lesin de grado alto en presencia de lesiones impor-
tantes en la mucosa bucal. Cuando hay dos de los
tres sntomas de vmito, babeo, o estridor, la proba-
bilidad de quemaduras gastrointestinales es alta. De
los tres, el vmito es el factor predictivo ms potente
de lesin esofgica grave.
La endoscopia ayuda a definir la extensin del
dao y a emitir un pronstico. Dado que los datos
clnicos no son confiables para predecir lesin eso-
fgica importante, el umbral para endoscopia es bajo.
Se practicar endoscopia en cualquier nio con
antecedente de ingestin importante, con lesiones
bucales, o que por lo dems presenta sntomas. El
marco de tiempo opcional para el procedimiento es
12 a 24 h despus de la ingestin. Si se efecta en
etapas demasiado tempranas, la endoscopia puede
subestimar la extensin del dao. La endoscopia no
est indicada para ingestin asintomtica de blan-
queador de uso domstico, amoniaco o detergentes
que no contienen fosfato. Los datos de perforacin y
choque constituyen una contraindicacin para la en-
doscopia.
Las quemaduras que se observan en el momento
de la endoscopia se describen como de primer a tercer
grado. Las quemaduras de primer grado constan de
mucosa hipermica con descamacin epitelial super-
ficial. En las quemaduras de segundo grado, hay
hiperemia con formacin de vesculas o lceras, as
como reas de exudado membranoso. Las quema-
duras de tercer grado son lesiones de espesor total,
con hiperemia intensa y descamacin total del epi-
telio esofgico.
Glucocorticoides
Constituyen un aspecto controvertido del tratamiento
de consumo de custicos. En teora, los glucocor-
ticoides disminuyen la incidencia de estrecheces eso-
fgicas en sujetos con quemaduras graves. Estudios
efectuados por Spain mostraron que los glucocorti-
coides disminuyen la fibroplasia y el tejido de gra-
nulacin si se administran en el transcurso de 48 h
luego de la lesin. Empero, el estudio prospectivo
que dur 18 aos, efectuado por Anderson, y que
comprendi 131 nios, no logr apoyar el uso de
glucocorticoides como un medio para disminuir la
formacin de estrecheces. Dos riesgos acompaan-
tes son complicaciones supurativas y aumento de la
posibilidad de perforacin.
Las quemaduras de primer grado no forman es-
trecheces, de ah que no estn indicados los gluco-
562 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
corticoides. Por otro lado, las quemaduras de tercer
grado casi siempre forman estrecheces. En esta si-
tuacin, el beneficio potencial que plantean los glu-
cocorticoides debe sopesarse contra el riesgo de in-
feccin. Los glucocorticoides pueden ser tiles o no
ante quemaduras de segundo grado.
PREOCUPACIONES ESPECIALES
Lesiones oculares por custicos
Pueden tener consecuencias devastadoras; la expo-
sicin extensa a menudo produce ceguera. El trata-
miento se comenta en el captulo 15.
Bateras en forma de botn
Se encuentran en auxiliares auditivos, relojes y otros
artculos novedosos operados por bateras, y a menu-
do son deglutidas por nios. Las bateras contienen
diversas combinaciones de zinc, cadmio, mercurio,
plata, nquel o litio, en un medio alcalino concen-
trado, casi siempre hidrxido de sodio o de potasio.
Aun cuando la mayora de los pacientes evoluciona
bien, esta ingestin plantea un riesgo singular de
lesin por custicos y han ocurrido muertes. En el
estudio realizado por Litovitz, de 2 382 casos de in-
gestin de bateras, slo dos pacientes presentaron
sntomas que pusieron en peligro la vida, y ambos
tenan bateras alojadas en el esfago. El estudio tam-
bin mostr que 61% de las bateras se expuls de
manera espontnea en el transcurso de 48 h, y 86%
en el transcurso de 96.
La lesin puede ocurrir a consecuencia de necro-
sis por presin en el sitio donde la batera queda
alojada. Esto por lo general es en un sitio de estre-
chamiento anatmico, como el cartlago cricofarn-
geo, en el lugar donde la aorta o la carina cruza el
esfago, o en malformaciones intestinales como di-
vertculo de Meckel. Si la batera se rompe, el conte-
nido custico puede causar lesin y perforacin lo-
cales. Las celdas de xido de mercurio tienen ms
probabilidades de fragmentarse, y las bateras que
se detienen en el estmago, pueden presentar esca-
pe aun cuando la batera parezca intacta.
El nmero de bateras ingeridas, y la localizacin
de las mismas, puede establecerse con radiografas
de trax y abdomen. Otras reas donde los nios
colocan bateras son los conductos auditivos y las
vas nasales.
Una batera alojada en el esfago requiere extrac-
cin urgente. Se han informado quemaduras en eta-
pas tan tempranas como cuatro horas despus de la
ingestin, y perforacin en etapas tan tempranas
como seis horas. El mtodo de extraccin que se pre-
fiere es la endoscopia, que permite visualizacin di-
recta de cualquier lesin esofgica. Los emticos casi
siempre no dan buen resultado para expulsin de
una batera, y el uso de una sonda de Foley plantea
el riesgo de aspiracin pulmonar, y no permite vi-
sualizacin directa de lesin alguna.
Si la batera se encuentra intacta y ha pasado por
el esfago, no necesita recuperarse, a menos que haya
indicaciones de lesin intraabdominal, que incluyen
dolor abdominal, hipersensibilidad y hematoquezia.
Una batera grande ingerida por un nio pequeo,
tambin puede exigir extraccin. Si un nio de me-
nos de seis aos de edad ingiri una batera de ms
de 15 mm de dimetro, y esta ltima no ha pasado
por el ploro en el transcurso de 48 h, es poco proba-
ble que lo haga. Las alteraciones del color de las he-
ces, sin signos de lesin gastrointestinal, no consti-
tuyen una indicacin para extraer bateras.
Un paciente asintomtico con una batera en el
tubo digestivo, no alojada en el esfago, se puede
dar de alta y vigilar de manera ambulatoria, con ra-
diografas seriadas para documentar la expulsin del
objeto. Los padres pueden tamizar las heces del nio,
hasta que la batera se ha expulsado. La irrigacin
de todo el intestino es un tratamiento alternativo que
se efecta con facilidad en la sala de urgencias; fa-
vorecer la expulsin de la batera en cuatro a ocho
horas. Esto puede ser en especial til cuando la vigi-
lancia no es confiable.
Acido fluorhdrico
Es una sustancia en extremo potente que puede ge-
nerar consecuencias graves a pesar de exposicin
mnima. El contacto externo puede dar por resulta-
do lesin drmica u ocular grave. Se ha informado
la muerte ante exposiciones que afectan apenas 2.5%
del rea de superficie corporal. El dato caracterstico
de una quemadura por cido fluorhdrico es el
dolor intenso y la penetracin profunda a pesar de
datos cutneos mnimos. El mecanismo de lesin
comprende necrosis colicuativa, y la formacin de
sales insolubles de calcio y magnesio. Las ingestiones
a menudo resultan letales.
Cuando han aparecido quemaduras importantes,
suele haber acidosis sistmica, hipocalcemia, hipo-
magnesemia e hiperpotasemia. Se han informado
insuficiencia renal y hemolisis.
Durante el traslado hacia la sala de urgencias, est
indicada la irrigacin copiosa para disminuir la di-
fusin. Un gel de 3.5 g de gluconato de calcio, y cin-
co onzas (150 ml) de jalea hidrosoluble, o de sulfato
de magnesio al 25% (sales Epsom) en fomentos, pro-
porcionar alivio del dolor. Este ltimo tambin

puede aliviarse por medio de inyeccin de glucona-
to de calcio por va intradrmica. Ante ingestin, se
administran calcio y magnesio, miliequivalente por
miliequivalente, mediante una sonda nasogstrica.
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Toxiicidad por cocanaa
Steve
en E. Aks
El abuuso del consum mo de cocana y la toxicidad por p
esta lttima an son problemas
p peneetrantes. Los addo-
lescenttes y adultos uttilizan de maneera predominannte
la cocaana como una droga recreativ va. Los nios ppor
lo gen neral sufren toxicidad
t cuanndo quedan ex- e
puestos a cocana usada por otras personas.
p Se hhan
inform
mado crisis convvulsivas en men nores que ingierren
cocanna de modo accidental y ha sobreveniddo
toxicid
dad en lactantes mayores quee inhalan cocana
"impurra libre" ("freebbased") dejadaa por adultos ceer-
canos. Se han informaado convulsion nes en un lactannte
alimenntado al pecho materno,
m cuya madre abus del d
consummo de cocana.. Segn datos obtenidos por la
Americcan Associatio on of Poison Control Centeers
(AAPC CC), de 1985 a 1989, hubo 546 5 exposicionnes
peditrricas a cocana, de las cuales 200 se consideraron
graves. En un estu udio, 2.4% dee un grupo de
pre-esccolares residenttes de una seccin superpoblaada
de unaa ciudad grandee, tuvo pruebaas con resultaddos
positivos para el metaabolito de cocaana benzoilecggo-
nina enn orina.
PROPIEDADE
P ES FARMACO OLGICAS
Y ASPECTOS
S FISIOPATOL
LOGICOS
Desdee el punto de vista
v qumico, la cocana es la
benzoiilmetilecgoninaa, un anestsicoo local que ocuurre
de maanera natural. SeS deriva de laa planta Erythrro-
xylum coca, y se abso orbe con rapideez a partir de mmu-
cosas, tejido pulmonnar y el tubo diggestivo.
En el aspecto farm
macolgico, la cocana
c es un siim-
paticoomimtico, cuyoos rganos blannco primarios sson
los sisstemas nervioso central (SNC C) y cardiovasccu-
lar, as como los pulmmones, el tubo digestivo,
d la pieel y
el cenntro termorreguulador.
Enn clnica, la coccana produce estimulacin del d
sistemma nervioso cenntral, que puedee dar por resultaado
agitaccin, alucinacioones, movimientos anormales y
convu ulsiones. Paraddjicamente, ess posible que los
nios se presenten con c letargia. Se S han informaado
apopleejas de origeen tanto isqumico como hhe-
morrgico. Las mannifestaciones caardiovasculares de
la toxiicidad por cocaana incluyen taquicardia sinu--sal
y arritmias tanto supraventriculares como veen-
triculaares. Los aumen ntos de la presin articular puee-
den variaar desde hiperttensin leve a fulminante
relacionadda con apoplejaas. En individuuos por lo de-
ms saluddables, de apenaas 17 aos de edad,
e con co-
ronarias normales,
n se haa descrito isqueemia miocr-
dica, incluuso infarto de miocardio. Se han descrito
mltiples efectos pulmonnares por inhallacin de co-
cana. Esoos incluyen exaacerbacin de asma,
a infarto
pulmonarr, neumomediaastino, neumotoorax, e insu-
ficiencia respiratoria.
r
La coccana por va oral puede caussar complica-
ciones po or isquemia en ele tubo digestivvo, que com-
prenden dolor
d abdominnal agudo, diarrrea hemorr-
gica y chooque.
Puede sobrevenir hippertermia induucida por co-
cana, relaacionada con aggitacin e hiperrtensin. Una
complicaccin potencial de la hiperterm mia es la rab-
domilisiis aguda. La rabdomilisis
r i
inducida por
cocana tambin
t puede ocurrir en aussencia de hi-
pertermiaa. Se desconocee el mecanismo o que origina
esto.
Las manifestaciones dermatolgicas
d del abuso del
consumo de cocana se relacionan de modo prima-
rio con in
nyecciones por va intravenosaa y las secue-
las de la "piel de opimmano". Estas inncluyen reas
localizadaas de necrosis o infeccin.
DIAGN
NOSTICO
La toxiciidad por cocanna es probablee en un sujeto
que muesstra signos y sntomas congruuentes con es-
timulacin simpaticomim mtica. En ocaasiones, el sn-
drome tx xico simpaticom mimtico es diffcil de distin-
guir del causado
c por tooxicidad por annticolinrgico.
Ambos sndromes
s de toxicidad
t se accompaan de
excitacin del sistema nervioso centrral, midriasis,
taquicarddia, hipertensin e hipertermia. Sin embar-
go, al conntrario de la toxxicidad por sim
mpaticomimti-
cos, los anticolinrgicos
a s causarn retenncin urinaria
y disminuucin de los ruuidos intestinalees. Asimismo,
la toxicid
dad por simpatticomimticos suele relacio-
narse conn diaforesis, enn tanto las dosiss excesivas de
anticolinrgicos muestraan vnculo con piel seca.
E
ESTUDIOS DE
E LABORATO
ORIO
Cuando se s sospecha toxxicidad por cocaana, una prue-
ba de detteccin toxicolgica permite coonfirmar la in-
gestin, y excluir ingesttin simultneaa de otras sus-
tancias. La
L vigilancia ellectrocardiogrfifica es esencial
para valoorar si hay arritm
mias. Los pacienntes que mani-
fiestan doolor torcico reqquieren un electtrocardiograma
de 12 derrivaciones, as ccomo una radiografa para ex-
cluir neuumotorax, neum momediastino o infiltrado.
i
564

Los estudios de laboratorio ayudan a establecer
una basal, y son tiles en sujetos con toxicidad
importante. Incluyen biometra hemtica completa,
electrlitos sricos, glucosa, nitrgeno ureico sangu-
neo y creatinina. Si una prueba en orina con tira
sumergible resulta positiva para sangre, pero el es-
tudio microscpico no revela eritrocitos, se valora al
enfermo para buscar rabdomilisis con una creatinin-
cinasa srica y mioglobina urinaria.
En sujetos con cefalalgia o dficit neurolgico in-
tenso, est indicada una tomografa computadori-
zada (CT) del cerebro para excluir la posibilidad de
enfermedad cerebrovascular inducida por cocana.
TRATAMIENTO
Los pacientes con toxicidad leve casi nunca requie-
ren tratamiento especfico. La agitacin moderada a
grave muestra respuesta a las benzodiazepinas, que
tambin son los frmacos ms adecuados para crisis
convulsivas. La actividad convulsiva persistente
puede exigir tratamiento con dilantn o fenobarbi-
tal. Rara vez, el estado epilptico requiere parlisis.
Los enfermos con crisis convulsivas persistentes
pueden padecer una lesin estructural de sistema
nervioso central, o toxicidad por ingestin simult-
nea de otra sustancia.
Las benzodiazepinas son un tratamiento eficaz
para la mayora de los pacientes con hipertensin
de leve a moderada. En enfermos ms graves, el
Iabetalol, que tiene caractersticas bloqueadoras tanto
alfa como beta, ha resultado eficaz, al igual que el
nitroprusiato de sodio. Los bloqueadores beta estn
contraindicados, dado que la estimulacin alfa sin
oposicin puede exacerbar la hipertensin.
Los pacientes con hipertermia grave se tratan con
enfriamiento enrgico, y en sujetos con rabdomilisis
se procede a alcalinizacin de la orina.
El carbn activado adsorbe cocana desempacada,
ingerida, y es til para tratar contaminacin gstrica.
TRAFICANTES DE COCANA QUE LA
TRANSPORTAN DENTRO DEL CUERPO
Estas personas, a quienes los sajones llaman "body
stuffers", pueden deglutir cocana en un intento por
esconderla para evitar el enjuiciamiento cuando son
abordados por la polica. A menudo la cocana est
mal empacada, e incluso los paquetes fabricados
cuidadosamente pueden romperse, con resultados
letales. Los tipos de empaques que tienen ms pro-
babilidades de romperse son los que estn hechos
de papel, as como las bolsas de plstico mal cerra-
Capitulo 88 TOXICIDAD POR COCANA 565
das. Para valorar el potencial de toxicidad, el mdi-
co puede lograr recolectar suficiente informacin
acerca del volumen de cocana ingerido, as como
del tipo de empaque que se utiliz.
Las radiografas de abdomen pueden ser tiles si
los paquetes ingeridos son radiopacos. Cuando las
radiografas simples resultan negativas, pero hay
sospecha alta de infeccin, es posible que un trago
de Gastrografin o una tomografa computadoriza-
da del abdomen, revele paquetes ingeridos.
Est contraindicada la descontaminacin gstri-
ca con jarabe de ipecacuana o lavado gstrico, dado
que ambas pueden causar rotura de los empaques.
Puede usarse irrigacin de todo el intestino con so-
lucin de lavado con electrlitos y polietilenglicol
para aumentar el trnsito por el tubo digestivo. Tie-
ne importancia asegurarse de que todos los paque-
tes ingeridos se expulsan antes de dar de alta al pa-
ciente. Esto puede requerir un trago de Gastrografin
o una tomografa computadorizada del abdomen.
Cuando aparecen sntomas, est indicada una con-
sulta quirrgica, dado que puede requerirse laparo-
toma.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
En pacientes asintomticos o con toxicidad leve por
cocana, es adecuado un periodo de observacin de
cuatro a seis horas en la sala de urgencias. Los indi-
viduos con sntomas de moderados a graves que-
dan hospitalizados en una cama con dispositivos de
vigilancia electrnica. A los traficantes de cocana
que la transportan dentro del cuerpo, se les observa
por medios electrnicos hasta que se recuperan to-
dos los paquetes.
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to activated charcoal in vitro. J Emerg Med 10:59, 1992.
 tin. El acetonitrilo paarece liberar ciaanuro por meta--
bolismoo oxidativo por el sistema de citocromo
c P4500
hepticoo. De este moddo, la toxicidad ocurre despuss
de dos a seis horas de llatencia clnicaa.
Intooxicacinn por ciannuro Hay datos mnimos acerca del vo olumen de dis--
tribucin del cianuroo en seres huumanos. Datoss
farmaco ocinticos obteenidos a partir de un caso dee
Ann
ne Krantz intoxicaacin por cianuuro de potasio, sugirieron unn
volumeen de distribucin (Vd) de 0.441 L/kg. El cia--
La inntoxicacin porr cianuro es rarra en Estados Uni-
U nuro sannguneo se conncentra en los eritrocitos,
e conn
dos, y muy infrecu uente en nios, aunque es possible una prooporcin entre eritrocitos
e y plaasma de 100:1.
que sus contribucinn a la toxicidaad y muerte see su- Sesentaa por ciento dell cianuro plasm mtico est uni--
bestimme en vctimass de inhalacinn de humo. Durrante do a prootenas.
un periodo de cincco aos, de 19988 a 1993, enn los
El ciianuro se elim
mina mediante cuatroc vas. Laa
Annuual Reports de los Americaan Associationn of
rodanassa (azufretransfferasa) endgenna ampliamentee
Poisoon Control Cennters (AAPCC) se informaron 171
distribuuida, en presencia de tiosulfatto, convierte ell
expoosiciones pedittricas a cianuro o, con tres muertes.
cianuro en tiocianato nno txico. Estoo explica la ma--
Esos datos incluyerron centros de intoxicaciones que
yor partte (80%) de la eeliminacin; el factor
f que limitaa
dieroon servicio a 525 a 90% de la poblacin eesta-
la tasa es
e el volumen dee tiosulfato dispponible. Algo dee
doun nidense durantee esos aos.
cianuroo se convierte,, en presencia de hidroxico--
Hay
H diversas fueentes de expossicin a cianuroo en balaminna (vitamina B12a 1 ), en cianocoobalamina (vita--
la pooblacin peditrrica. El gas ciaanuro de hidrggeno mina B12), que tampocco es txica. See excretan vol--
se foorma como un producto de coombustin de llana, menes ded cianuro insiggnificantes en clnica
c en el airee
seda y muchas telas y materialees de construcccin espirado o y en sudor. L
La vida media de d eliminacin
sintticos; puede contribuir
c a toxxicidad importtante
entree vctimas de incendio.
i El accetonitrilo, o m
metil
cianuuro, se encuenttra en removeddores de uas mo-
Cuadro 89-1. Fuenttes de exposiccin a cianuro
deladdas, y se conviierte in vivo enn cianuro de hidr-
genoo. Ha ocurrido ene nios intoxicacin por ciannuro Plantas ciangenas
debid da a ingestin de
d acetonitrilo,, y se ha produucido Especcies de Prunus ((hojas, tallo, cortteza, huesos
al menos una muerrte. Ha ocurriddo intoxicacin por semmillas)
ingesstin accidenttal de solucioones para lim mpiar Cirruela americana, ciruela silvestre e
Alb
baricoque (damassco)
metaales, que contieenen cianuro, im mportadas desdde el Lauuroceraso (laurel cerezo, laurel re eal)
Suresste de Asia. LaL amigdalina y otros glucssidos Cerezas cultivadas
ciangenos (distribbuidos ampliam mente en los hueesos Meelocotn (durazno o, prsico)
de frutas
f de cierttas plantas, in ncluso manzaanas, Cerezas negras silvvestres
albarricoques [dam mascos] y mellocotn [durazzno, Cerezo silvestre no orteamericano
Alm
mendras amargass
prsiico]) se hidrolizzan en el intestino hacia ciannuro. Otras
La inngestin de huessos de frutas ha conducido a brrotes Maanzana (semillas))
de inntoxicacin por cianuro en nios en Turqua y en Perras (semillas)
Gazaa. En el cuadro 89-1 se resum men esas fuentees de Maanzana silvestre ((malla) (semillas s)
expoosicin a cianurro, y otras. Saco (hojas y reto oos)
Hortensia (hidrange ea) (hojas y botoones)
Maandioca (yuca) (g granos y races)
Agentes s de uso domsttico
TOX
XICOCINETIC
CA Fumig gantes que contienen cianuro de e hidrgeno
Raticidas
Inseccticidas (tiociana atos alifticos: Le
ethane 60,
El gaas cianuro de hiidrgeno se abso orbe con rapideez en Letthane 302, Than nite)
los pulmones,
p y pu
uede causar toxicidad profundaa en Remo ovedores de uas modeladas, qu ue contienen
segunndos. Las sales de cianuro ingeeridas, como el cia- aceetonitrilo (p. ej., N
Nailene Glue Re emover)
nuro de sodio y el cianuro
c de potaasio tambin see ab- Pulidoor de plata y mettales
Producto os de combusti n
sorbeen con rapidez a travs de la mucosa gstricca, y Seda,, lana
puedden producir toxicidad en minnutos. La ingesstin Poliurretano
de ammigdalina y otrros glucsidos ciangenos
c requuiere Poliaccrilonitrilo
Otros
hidrlisis para que liiberen cianuro, y la toxicidad puuede Nitropprusiato
retrassarse hasta variias horas despu us de la inges-
567
568 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

informada en seres humanos es variable, de 20 min a do a hipoxemia originada por hipoventilacin tarda.
1 h ante exposiciones no letales, hasta una media de En realidad, la falta de cianosis en un paciente que por
tres horas en vctimas de incendio que han recibido lo dems muestra datos clnicos de hipoxia grave, su-
tratamiento con antdotos. giere el diagnstico de intoxicacin por cianuro.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS ESTUDIOS DE LABORATORIO

El mecanismo primario de toxicidad ante intoxica- Los gases arteriales tpicamente muestran acidosis
cin por cianuro es la hipoxia celular causada por la metablica, que puede ser profunda. Se manifiesta
inhibicin de la citocromo oxidasa mitocondrial. Esto un intervalo aninico alto en la cuantif icacin de elec-
depende de la afinidad del cianuro por el hierro trlitos debido a la presencia de acidosis lctica. Tal
frrico (Fe3+) de la porcin citocromo a-a3 de la cito- vez haya diferencia arteriovenosa de O2 disminuida
cromo oxidasa. La inhibicin de esta ltima evita el (ao2 - vo2 que se aproxima a cero) debido a la inhabi-
uso del oxgeno celular y la produccin de trifosfato lidad de los tejidos para utilizar oxgeno. Cuando la
de adenosina (ATP) por medio de fosforilacin oxi- oxigenacin arterial es normal, una comparacin del
dativa. As, hay desviacin hacia metabolismo anae- porcentaje de saturacin de O2 calculado, y el medi-
robio, que da por resultado acidosis lctica grave. El do, obtenido a partir de la cooximetra, puede revelar
cianuro tambin desva hacia la izquierda la curva un "intervalo de saturacin de O2" de 5 puntos
de disociacin de la oxihemoglobina, lo que altera porcentuales o ms. Esto ocurre porque algo del cia-
ms el aporte de oxgeno a los tejidos. El cianuro nuro se combina con la hemoglobina, con lo que se
tambin inhibe una amplia variedad de otras enzi- forma cianohemoglobina, que no puede transportar
mas que contienen hierro y cobre, aunque hay du- oxgeno. La saturacin de O2 calculada supone una
das acerca de su contribucin a la toxicidad clnica. hemoglobina con saturacin normal para una pre-
Los rganos blanco crticos del cianuro son los que sin parcial de oxgeno arterial dada, y estar falsa-
dependen ms de la fosforilacin oxidativa, en es- mente alta, en tanto el valor medido, que es ms exac-
pecial el cerebro y el corazn. to, ser ms bajo.
Durante la intoxicacin por cianuro pueden ocu-
rrir muchos cambios electrocardiogrficos. Es posible
PRESENTACIN CLNICA que se note bradicardia sinusal en etapas tempra-
nas. Ms tarde, puede observarse taquicardia sinusal,
Los datos clnicos de la intoxicacin por cianuro son fibrilacin auricular, bloqueo auriculoventricular, as
los relacionados con hipoxia tisular, especialmente como ectopia y arritmias ventriculares. Puede haber
en los sistemas nervioso y cardiovascular. Los snto- acortamiento del segmento QT, u ondas T que se
mas iniciales comprenden nusea, vmito, cefalalgia, originan en la parte alta de la onda R.
vrtigo, ansiedad y confusin. Con la progresin de
la toxicidad, los pacientes pueden experimentar sen-
sacin de constriccin en el cuello, sofocacin e ines- TRATAMIENTO
tabilidad. De manera alternativa, las vctimas de in-
toxicacin por cianuro pueden quedar agobiadas con El de la intoxicacin por cianuro exige tanto cuida-
rapidez, y presentarse con coma, crisis convulsivas do de sostn como tratamiento con antdotos espe-
y colapso cardiovascular. cficos. El cuidado de sostn inicial comprende ox-
Los signos iniciales comprenden bradicardia, ta- geno al 100%, conservacin del pulso y la presin
quipnea, hipertensin leve y ansiedad. Ms tarde, arterial, y ventilacin asistida si es necesario. La aci-
sobrevienen hipotensin, taquicardia, bradipnea, dosis grave puede corregirse con bicarbonato de so-
arritmias, crisis convulsivas y coma. Puede haber dio. Se evita la reanimacin boca a boca debido al
midriasis. Es posible que las venas retinianas estn riesgo terico de exposicin secundaria a cianuro
tan rojas como las arterias, debido a la falta de ex- para el personal de rescate. Cuando est indicado,
traccin de oxgeno por los tejidos. Puede haber un se efecta descontaminacin gstrica y de la piel,
olor a moho en el aire espirado, similar al de la planta aunque tiene prioridad el tratamiento con antdoto.
de las almendras amargas, aunque la habilidad
para detectar esto es un rasgo determinado por fac- Antdotos de cianuro
tores genticos, que no todos los examinadores po-
seen. Puede ocurrir edema pulmonar. La cianosis es Aun cuando algunas vctimas de intoxicacin por
un signo tardo, pero puede aparecer a la postre debi- cianuro han sobrevivido con cuidado de sostn solo,
 Captulo 89
est claro que el tratamiento con antdotos mejora la
supervivencia y acorta el periodo de recuperacin.
El nico antdoto aprobado en la actualidad para uso
en Estados Unidos es el Lilly Cyanide Antidote Kit,
que contiene perlas de nitrito de amilo, solucin de
nitrito de sodio, y tiosulfato de sodio.
No se entiende por completo el mecanismo de
accin de los nitritos ante toxicidad por cianuro. La
administracin de nitritos produce metahemoglobi-
na alta, que, al tener afinidad ms alta por el radical
cianuro (CN) que la citocromo oxidasa, extrae di-
cho radical de esta ltima, y forma cianometahemo-
globina. Sin embargo, varios datos experimentales y
clnicos no apoyan la formacin de metahemoglo-
bina como el nico mecanismo antdoto. En primer
lugar, los nitritos conservan su eficacia en animales
tratados con azul de metileno, en los cuales hay difi-
cultades para la formacin de metahemoglobina. En
segundo lugar, la mejora clnica despus de admi-
nistracin de nitrito ocurre en el transcurso de mi-
nutos, en tanto las cifras mximas de metahemoglo-
bina aparecen con mayor lentitud. Otro mecanismo
propuesto comprende los efectos vasodilatadores de
los nitritos, que pueden permitir mayor desintegra-
cin enzimtica endotelial de radical cianuro. En
realidad, en modelos experimentales, algunos alfa-
antagonistas tambin han mostrado efectos antdoto
contra cianuro.
La participacin del tiosulfato de sodio ante toxi-
cidad por cianuro yace en proporcionar un donador
de azufre para la conversin (mediada por rodanasa)
de cianometahemoglobina en metahemoglobina y
tiocianato. A continuacin, el tiocianato, que es me-
nos txico, se excreta por los riones.
En el cuadro 89-2 se resumen el rgimen reco-
mendado y las dosis peditricas para los componen-
tes del equipo Lilly. La perla de nitrito de amilo se
administra primero, antes de insertar una venocli-
sis, o en tanto se est preparando la solucin de
Cuadro 89-2. Uso recomendado del Lilly Cyanide Antidote Kit
Antdoto Cantidad/forma
Nitrito de amilo 12 perlas
0.3 ml/perla
Nitrito de sodio Dos ampolletas de solucin al 3%
(300 mg/10 mi)
Tiosulfato de sodio Dos ampolletas de solucin al 25%
(12.5g/50ml)
Se verifica la fecha de caducidad de todos los componentes. La duracin de conservacin para el nitrito de amilo es de un ao.
b
Se administra con mayor lentitud cuando ocurre hipotensin. Se vigila la presin arterial, y es necesario estar preparado para tratar
hipotensin grave, con lquidos y vasopresores segn se requiera. Se vigilan las concentraciones de hemoglobina.
INTOXICACIN POR CIANURO 569
nitrito de sodio. La administracin de nitrito de amilo
producir una concentracin de metahemoglobina
de 3 a 7%. Una vez que se establece un acceso intra-
venoso y se prepara la solucin de nitrito de sodio,
puede suspenderse la administracin de nitrito de
amilo.
El nitrito de sodio (9 mg/kg, o 0.3 ml/kg de una
solucin al 3%, sin exceder 10 mi) se administra a
un ritmo de 2.5 ml/min. En un paciente inestable o
con hipotensin, o cuando hay intoxicacin conco-
mitante por monxido de carbono, la dosis puede
administrarse con mayor lentitud, en el transcurso
de 30 min. Las cifras de hemoglobina alcanzan un
mximo de 35 a 70 min despus de la dosis al ritmo
ms lento, y aumenta hasta 10 a 15%. Esta cifra es
ms baja que el 25% recomendado en la literatura
ms temprana como un objetivo del tratamiento.
Empero, la concentracin ms baja es teraputica y
evita deterioro adicional del aporte de oxgeno a los
tejidos debido a una concentracin alta de metahe-
moglobina. Despus del final de la administracin
por va intravenosa lenta, se procede a vigilancia
peridica de las cifras de metahemoglobina.
Los efectos adversos de la administracin de
nitrito incluyen cefalalgia, visin borrosa, nusea,
vmito e hipotensin. Las concentraciones de meta-
hemoglobina de 20 a 30% se relacionan con snto-
mas de cefalalgia y nusea. Ocurren debilidad, dis-
nea y taquicardia a cifras de 30 a 50%, y a concentra-
ciones de 50 a 70% sobrevienen arritmias, depresin
del sistema nervioso central y crisis convulsivas. La
muerte ocurre ante cifras de metahemoglobina de
alrededor de 70%. Se ha descrito una concentracin
letal de metahemoglobina en un nio tratado con
nitritos por intoxicacin con cianuro. Ese nio reci-
bi una dosis de 21 mg/kg de nitrito de sodio.
Despus de administrar nitrito, se suministra
tiosulfato de sodio para aumentar la depuracin de
cianuro como tiocianato. De modo alternativo, es
Dosis peditrica
Se aplastan una a dos perlas en una gasa y se
sostienen bajo la nariz del enfermo o sobre el
tubo endotraqueal durante 15 s/min
0.3 ml/kg (9 mg/kg), sin exceder 10 ml (300 mg),
por va intravenosa, a 2.5 ml/min, o durante 30
min en vctimas de incendios, con intoxicacin
b
por CO
1.6 ml/kg (400 mg/kg) hasta 50 ml (12.5 g) a un
ritmo de 3 a 5 ml/min
570 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
posible porporcionar el tiosulfato al mismo tiempo que
el nitrito de sodio, en un sitio intravenoso separado,
cuando este ltimo se est dando a ritmo ms lento. La
dosis peditrica es de 1.65 ml/kg de una solucin al
25%, hasta 50 ml (12.5 g). El tiosulfato parece generar
pocos efectos adversos, si es que lo hace. Las concen-
traciones de tiocianato de ms de 10 mg/dl pueden
relacionarse con nusea, vmito, artralgias y psicosis,
y es posible que aparezcan en la insuficiencia renal
debido a alteraciones de la excrecin de tiocianato.
Tpicamente, los signos y sntomas de intoxicacin
por cianuro empiezan a mostrar respuesta en el trans-
curso de minutos luego de que se administran nitritos.
Cuando los sntomas recurren luego de dar el antdo-
to, pueden darse otra vez tanto el nitrito de sodio como
el tiosulfato de sodio, a 50% de las dosis originales.
Dado que no hay una prueba diagnstica para
intoxicacin por cianuro, que pueda obtenerse de una
manera oportuna, el diagnstico es clnico. A veces,
el mdico puede mostrarse renuente a utilizar nitritos
que, en ausencia de intoxicacin por radical cianu-
ro, alterar ms el aporte celular de oxgeno en un
paciente que ya tiene trastornos. En estas circuns-
tancias, puede considerarse el uso de tiosulfato de
sodio solo. Con todo, hay pocos datos publicados, si
es que los hay, acerca de la eficacia de este mtodo.
Inhalacin de humo
A menudo existe preocupacin respecto al tratamien-
to con nitritos ante inhalacin de humo, debido a
los efectos combinados de la metahemoglobina y el
monxido de carbono sobre el aporte tisular de ox-
geno. De cualquier modo, varios estudios sugieren
una correlacin entre cifras altas de carboxihemo-
globina y las concentraciones de cianuro en vctimas
de inhalacin de humo. As, cuando se encuentra
una concentracin alta de carboxihemoglobina en
una vctima muy grave de un incendio, es posible
que haya intoxicacin por cianuro. En vctimas de
incendios que requieren intubacin, o muestran aci-
dosis metablica persistente, estado mental anormal
o inestabilidad cardiovascular que no se resuelve con
tratamiento para intoxicacin por monxido de car-
bono, debe considerarse fuertemente tratamiento
para intoxicacin por cianuro.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes asintomticos, y cuya exposicin al
parecer ha sido mnima, se observan durante cuatro
a seis horas. Aquellos que han ingerido glucsidos
ciangenos, se observan al menos seis horas por si
aparecieran pruebas de inicio de toxicidad. Quienes
ingirieron compuestos que contienen acetonitrilo, se
observan durante 12 a 24 h. Los enfermos que re-
quieren tratamiento con antdoto han de recibir aten-
cin en una unidad de cuidados intensivos, donde
pueden verificarse con frecuencia los signos vitales,
el estado mental, los gases arteriales y las concen-
traciones tanto de metahemoglobina como de car-
boxihemoglobina. Despus de la recuperacin, se
observa a los enfermos durante 24 a 48 h. Rara vez
se han informado sndromes neurolgicos tardos
despus de toxicidad por cianuro, y se recomienda
la vigilancia ambulatoria peridica.
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 A dosiss teraputicas, los antidepreso ores cclicos
se absorbe en con rapidez y casi por comp pleto. A dosis
txicas, puede retrasarsee la absorcin n porque los
efectos annticolinrgicos llentifican la motilidad gas-
Dosiis excesivvas de trointestinnal. Adems, laa ionizacin de esos com-

antiddepresorees cclicos puestos en n los lquidos gstricos

trasar la ab
bsorcin.
g tambin puede re-

Steve
en E. Aks
PRESENTAC
CIN CLNICA
A
Los adu ultos utilizan con
c frecuenciaa antidepresorees
cclicos en intentos suiicidas. Los nio
os ingieren ms a La de dosis excesivas dee antidepresorees cclicos se
menudo o esos compu uestos de man nera accidentaal, relaciona primordialment
p te con las accionnes sobre los
cuando o los encuenttran en el ho ogar. Segn lla sistemas nervioso
n centrall y cardiovascuular.
Americcan Associatio on of Poison Control
C Centerrs Los paacientes puedeen presentarse a la sala de
(AAPCC C), entre 1985 y 1989 hubo 12 2 003 exposicioo- urgencias con cambios del d estado men ntal, que va-
nes pedditricas a antiidepresores. De esos, 125 paa- ran desdee ansiedad y aagitacin hasta a confusin,
cientes presentaron toxicidad
t importante, y siette delirio y coma.
c Es posibble que sobrev vengan crisis
murieroon. El mayor nmero
n de efecctos importantees convulsivaas y tienen imp portancia clnicca ominosa.
dependii de amitriptilina, seguida porp la imipram mi- La taquuicardia es la m
manifestacin cardiovascu-
c
na y, deespus, la desippramina. lar ms freecuente de la tooxicidad por an ntidepresores
cclicos. Otros
O ritmos an
normales incluy yen arritmias
ventriculaares, bradiarritmmias, y paro cardiaco.
c La
PR
ROPIEDADES
S FARMACOL
LGICAS presin arrterial puede seer alta o baja.
Otras manifestacione
m s posibles de toxicidad son
La amiitriptilina y la imipramina
i sonn antidepresorees hipertermiia, rabdomilissis, insuficienciia renal, pan-
tricclic
cos prototipo. Las generacion nes ms nuevaas creatitis y hepatitis.
de antiidepresores tieenen estructurras qumicas, y Es probbable que un ppaciente que haa tomado una
patronees de toxicidad, diferentes, qu ue los tricclico
os. dosis exceesiva, llegue a lla sala de urgenncias con as-
Incluye en amoxapina, maprotilina, traazodona, fluoxe- pecto estaable en clnica, y que despus presente de-
tina y sertralina. terioro reppentino. La maayora de los in ndividuos que
El effecto de cada antidepresor
a deppende de su sittio presentan n problemas qu ue ponen en pelligro la vida,
de acciin farmacolg gico especfico. Las principalees lo hace en n el transcursoo de dos horass luego de la
toxicidaades sobrevieneen por efectos so obre los sistemaas llegada a la sala de urgencias.
cardiov vascular y nerviioso central. Los efectos txicoos
pueden n agruparse commo sigue:
DIAGN
NOSTICO
1. Loss efectos adversos anticolinrgiicos causan taquui-
carddia, as como el e sndrome de dosis excesivaas Las dosis excesivas de antidepresores cclicos son
de anticolinrgicos
a s, que consta ded midrasis, se- posibles en
e cualquier paaciente que se presenta con
que dad de muco osas, hiperterm mia, motilidaad signos y sntomas
s de dossis excesivas de anticolinr-
gasttrointestinal dissminuida, reten ncin urinaria y gicos. Cua ando se contem
mpla el diagnsstico de dosis
cammbios del estad do mental, quee pueden variar excesiva de
d antidepresorres, es esencial la vigilancia
desd de agitacin ha asta estupor y coma.
c del coraz
n. La taquicard
dia que persiste es
e congruente
2. El bloqueo
b de la reccaptacin de noraadrenalina aumennta con una dosis
d excesiva, y suscita la sospecha de que
la taaquicardia y pu uede causar hip pertensin. En el la toxiciddad progresar. Varios par metros elec-
mom mento en que se s agotan las re eservas de norra- trocardioggrficos se han
n identificado como
c indica-
drennalina, puede ocurrir
o hipotensin. dores de toxicidad
t imporrtante. La duraccin del com-
3. Un "efecto parecidoo al de la quiniddina" explica arrrit- plejo QRS S ha recibido m
mucha atencin como marca-
miass cardiacas al inducir
i bloqueo os de la conduuc- dor de dosis excesivas. EEn adultos, una a duracin de
cinn que se manifiiestan en clnicaa por ampliaci n QRS de menos
m de 100 m
milisegundos se e correlaciona
del complejo
c QRS y anormalidad des del segmen nto con riesgoo bajo de toxiccidad, en tanto un intervalo
QT. QRS de 100 a 160 miliseegundos a vecess se relaciona
4. El bloqueo
b alfa caausa hipotensi n al disminuir el con crisis convulsivas y arritmias.
a Un inntervalo QRS
tonoo vasomotor peerifrico. de ms de e 160 miliseguundos indica riesgo alto de
571
572 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

crisis convulsivas y arritmias. Sin embargo, en ni- Descontaminacin gstrica

os, no se ha estudiado bien la duracin del com-
plejo QRS. De igual modo, en adultos, un complejo La induccin de vmito con ipecacuana est contra-
QRS de 40 milisegundos terminal en el plano fron- indicada, debido al potencial de deterioro repentino,
tal, que tiene desviacin hacia la derecha, se correla- que puede conducir a alteracin de las vas respira-
ciona con toxicidad, pero se desconoce la importan- torias y aspiracin pulmonar si el enfermo vomita
cia de este parmetro en nios. en tanto est inconsciente.
Es til obtener pruebas de deteccin de frmacos Se administra carbn activado, junto con una
cualitativas ante sospecha de dosis excesivas de dosis nica de sorbitol. Las dosis mltiples de car-
antidepresores cclicos, para confirmar la ingestin. bn quiz son tiles porque se unen al frmaco que
Empero, las cifras sricas no siempre son tiles para an se encuentra en el intestino, e inhibe la absor-
tomar decisiones clnicas. Debido al gran volumen cin. La contribucin de las dosis mltiples de car-
de distribucin de los antidepresores cclicos, la con- bn activado a la interrupcin de la circulacin
centracin srica no refleja con exactitud toxicidad en-teroheptica, quiz es insignificante.
clnica. Slo cuando hay concentraciones muy altas
(>1 000 ng/ml) se correlacionan con toxicidad que
pone en peligro la vida. Las cifras de antidepresores Tratamiento de toxicidad grave
en los eritrocitos pueden proporcionar una indica-
cin ms exacta de las concentraciones tisulares, pero La mayora de los autores concuerda en que si el
el trabajo al respecto todava es experimental. intervalo QRS es de ms de 100 milisegundos, est
En nios, es trascendental vigilar los gases arte- indicada alcalinizacin. Esto se logra al administrar
riales para tratar dosis excesivas de antidepresores. bicarbonato de sodio por va intravenosa rpida, 1 a 2
La acidemia puede aumentar la proporcin de me- meq/kg, seguidos por administracin por va in-
dicamento liberada desde sitios de unin, y contri- travenosa lenta de bicarbonato de sodio en glucosa
buye mucho a la propensin a arritmias. a 5% en agua. Si el nio est intubado, puede obte-
nerse alcalinizacin por medio de una combinacin
de administracin de bicarbonato e hiperventilacin.
TRATAMIENTO El objetivo de la alcalinizacin es lograr un pH de
7.45 a 7.50.
Estabilizacin Se cree que la alcalinizacin funciona al revertir
los efectos "parecidos a los de la quinidina" de los
El tratamiento apropiado de las vas respiratorias es antidepresores cclicos. La administracin de bicar-
el primer paso en la conservacin de un sujeto que bonato de sodio tambin influye sobre la reversin
tom dosis excesivas de antidepresores cclicos. Se del bloqueo de los canales del sodio. Esto se ha de-
requiere intubacin en personas con depresin del mostrado experimentalmente en estudios en anima-
estado mental, y en aqullas con falta de reflejo nau- les, en los cuales el ritmo cardiaco mejora cuando se
seoso o farngeo. Tambin est justificada en indivi- administran soluciones de cloruro de sodio concen-
duos que parecen estar deteriorndose en clnica, o tradas. La alcalinizacin puede aumentar el porcen-
aquellos con estado mental dudoso, en quienes se taje del medicamento que est unido a protenas y,
requiere lavado gstrico. en consecuencia, proteger contra toxicidad.
En pacientes intubados, est indicada hiperven- Las arritmias supraventriculares casi nunca requie-
tilacin, dado que la alcalemia puede revertir en ren intervencin. Las arritmias ventriculares que no
potencia la toxicidad cardiaca. En todos los enfer- ceden con bicarbonato administrado por va intrave-
mos, se evita la hipoxia, dado que puede empeorar nosa rpida, se tratan con lidocana. Debido al efecto
la acidosis metablica. parecido al de la quinidina, de los antidepresores ccli-
La hipotensin se trata inicialmente con bolos de cos, otros tipos de antiarrtmicos tipo IA estn contra-
solucin cristaloide. Si la reanimacin con lquidos indicados. La difenilhidantona (Dilantin), un antiarrt-
no estabiliza la presin arterial, est indicado el apoyo mico tipo IB, puede ser til, pero no se ha demostrado
farmacolgico. La noradrenalina plantea ventajas que sea uniformemente eficaz. Si el enfermo tiene hi-
tericas sobre la dopamina, debido al potencial para potensin con una taquiarritmia, es apropiada la
revertir de manera directa el bloqueo alfa causado cardioversin. Las bradiarritmias pueden mostrar res-
por antidepresores cclicos, pero, tanto en clnica puesta al marcapasos de sobremando.
como en modelos en animales en los que se comparan Las crisis convulsivas constituyen un signo omi-
ambos frmacos, se ha demostrado que la noso ante dosis excesivas de antidepresores. En tanto
dopamina es igual de eficaz. casi siempre son breves, las crisis convulsivas se
 Captulo 90 DOSIS EXCESIVAS DE ANTIDEPRESORES CCLICOS
han relacionado con arritmias cardiacas incipientes.
Las crisis convulsivas casi nunca requieren trata-
miento, pero las benzodiazepinas son eficaces si se
requieren.
La difenilhidantona es til ante crisis convulsi-
vas prolongadas, pero no se ha encontrado que sea
til como profilaxia. El fenobarbital tambin es til
para crisis convulsivas prolongadas.
Se ha sugerido la fisostigmina como un antdoto
para toxicidad por anticolinrgicos. Aun as, su em-
pleo en relacin con bloqueos auriculoventricula-
res, ampliacin del complejo QRS, y bradicardia, ha
producido asstole y muerte ante toxicidad por anti-
depresores tricclicos. La fisostigmina debe conside-
rarse como un ltimo recurso teraputico en casos
de crisis convulsivas no controladas, arritmia
supra-ventricular e hipotensin grave.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes con signos y sntomas de dosis excesiva
se tratan de manera enrgica. Los enfermos sintomti-
cos, o que parecen estar empeorando, se internan en
una unidad de cuidados intensivos. Los enfermos que
no presentan taquicardia, ampliacin del intervalo
QRS, sntomas dependientes de anticolinrgicos, o
somnolencia, pueden darse de alta despus de seis
horas de vigilancia en la sala de urgencias.
573
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report from the American Association of Poison Control Cen-
ters. Pediatrics 89:999, 1992.

Toxxicidad poor digoxinna
Stev
ven E. Aks
Jerro
old Leikin
La diggoxina se usa actualmente
a paraa tratar insuficieen-
cia caardiaca congestiiva y arritmias supraventricular
s res.
Adem ms, hay varias plantas
p que conntienen glucsiddos
cardiaacos, entre ellass dedalera, adelffa (ojaranzo, baala-
dre), lirio
l del valle (m muguete) y escilla.
Histricamente, la l mortalidad debida
d a dosis ex-
cesivaas de digoxina se ha relacionaado con el tipo de
arritm
mia cardiaca ind ducida por toxxicidad y el graado
de hipperpotasemia acompaante.
a A
Antes del adveeni-
mientto de fragmenttos Fab inmuniitarios de digooxi-
na, see notaba mortaliidad de 68% enn sujetos que m mos-
trabann taquicardia ventricular soostenida induciida
por diigoxina, y de 100% ante fibrillacin ventricuular.
Segnn la American Association of o Poison Conttrol
Centeers, entre 1985 y 1989 hubo 3 846 exposicionnes
pedittricas a glucsiddos cardiacos, inncluso dos muerrtes
informmadas.
PROPIEDADE
ES FARMACOOLGICAS Y
A
ASPECTOS F
FISIOPATOLO
OGICOS
La digoxina es un inntropo positivvo que aumentaa la
fuerzaa de las contracciones miocrrdicas y la velooci-
dad de
d las mismas. En E el corazn innsuficiente, pueede
aumeentar el gasto cardiaco
c y dism minuir la presin
alta al
a final de la distole.
A nivel celular, la digoxina quiz
q funcionaa al
unirsee a la Na+, K+-AATPasa, e inacctivarla, en el coora-
zn. Esto
E da por ressultado aumento de la concenntra-
cin intracelular
i de sodio. Ademss, la contractiliddad
aumeentada dependee de las cifras intracelularess de
calcioo ionizado duraante la sstole. En concentraccio-
nes txicas, se consiidera que las cooncentraciones in-
tracellulares de calccio aumentan mucho, y quee el
potenncial de membrrana es inestablle, lo que da piie a
arritm
mias.
Muuchos factores predisponen a toxicidad por di-
goxinna; el ms frecuuente es el deseequilibrio de ellec-
trlito
os. Tanto la hip popotasemia co omo la hiperpoota-
semiaa pueden aumeentar la posibillidad de toxiciddad
por digoxina.
d La hipperpotasemia, en
e particular, ppue-
de prroducir importaantes retrasos de d la conducciin.
La hipopotasemia see observa con frecuencia
f en suuje-
tos quue reciben trataamiento con diuurticos, y puedde
574
predispoonerlos a efectoos de toxicidad d crnica por
digoxinaa. La hipomagneesemia, la hipeercalcemia, in-
suficienccia renal y carddiopata fundam
mental, predis-
ponen a toxicidad
t por ddigoxina.
PRESENTA
ACIN CLNIC
CA
La presenntacin de la tooxicidad por diggoxina es muy
variada, y depende en gran parte de si sobreviene
por una dosis excesivaa aguda, o es una u manifesta-
cin de toxicidad crnicca.
En laa situacin aguuda, los pacienntes tienden a
presentarr parmetros clnicos y de labboratorio ms
notorios,, que en presenncia de toxicidad crnica. Los
sntomass pueden ser reppentinos, con nusea,
n vmito
y diarreaa graves. Otras mmolestias incluuyen debilidad,
cefalalgiia, parestesias y alteracionees de la per-
cepcin del color. Loss sntomas carrdiovasculares
compren nden palpitacionnes y desvaneciimiento a con-
secuenciia de hipotensin.
Los individuos con toxicidad crn nica tienden a
presentarr molestias mss vagas, aunquee tambin ocu-
rren mucchos de los sntomas de dosis excesivas
e agu-
das. Suelle haber malestaar general, anorrexia, as como
nusea y vmito leves.. Las personas con toxicidad
crnica tienden a presentar ms snttomas ante ci-
fras ms bajas que los iindividuos con dosis excesiva
aguda.
La tox xicidad cardiovvascular es el faactor de mayor
importanncia en la deterrminacin de laa morbilidad y
la mortaalidad. Hay muuchsimos ritm mos anormales
relacionados con toxiccidad por digoxxina; el que se
observa ms a menudoo son los latidoos prematuros
ventriculares frecuentes. Otras arritm mias pueden ser
supraven ntriculares, noddales o ventricu ulares. Las al-
teracionees frecuentes soon latidos de esscape de unin,
y ritmo de unin acellerado, taquicaardia auricular
paroxstiica con bloqueo auriculoventrricular (AV) y
bloqueo auriculoventriccular de gradoss variables. No
hay un ritmo
r patognom mnico nico, aunque la ta-
quicardia ventricular bidireccional pu uede ser carac-
terstica de digitlicos.
DIAG
GNOSTICO
Un interr
rrogatorio acercaa de la dosis ex
xacta de digoxi-
na ingerrida, es en extreemo til. Una dosis
d de ms de
0.1 mg/k kg se ha sugerido como una inndicacin para
uso de fragmentos
fr Fabb especficos paara digoxina.
Est indicado cuanttificar las concentraciones de
digoxinaa siempre que hhaya sospecha clnica
c de toxi-
cidad. Para dar razn dde la distribucin del medica-
mento, es
e mejor cuantifficar las cifras seis
s horas des-
 Capitulo 91 TOXICIDAD POR DIGOXINA 575

pues de la ingestin. Casi siempre se considera que retraso de la conduccin que pone en peligro la vida.
las cifras teraputicas de digoxina son de 0.8 a 1.8 Tambin se administra antdoto en cualquier sujeto
ng/ml. En la situacin crnica, la toxicidad puede cuyo estado parece estar en deterioro. En caso de
ocurrir a cifras de ms de 2 ng/ml. En la situacin toxicidad crnica, esto puede ocurrir a cifras rela-
aguda, para nios, una concentracin de 2.6 ng/ml tivamente bajas. La hiperpotasemia de ms de 5
no se correlaciona bien con toxicidad. Aun cuando meq/L es otra indicacin para considerar el uso de
un autor ha sugerido una concentracin de 5 ng/ml fragmentos Fab. Con la excepcin de sales de calcio,
como indicacin para tratamiento con Fab, las con- tambin pueden usarse las modalidades estndar
centraciones del compuesto no se correlacionan bien para tratar hiperpotasemia. En presencia de toxici-
con toxicidad, y el cuadro clnico gua el tratamiento.
dad por digoxina, la administracin de calcio puede
Otros estudios de laboratorio necesarios incluyen exacerbar la aparicin de arritmias.
biometra hemtica completa, electrlitos, calcio, La dosis de fragmentos Fab se basa en la canti-
magnesio y nitrgeno ureico sanguneo, as como dad de digoxina ingerida o en las concentraciones
creatinina, sricos. La vigilancia cardiaca es esencial,
sricas. Cada frasco mpula de fragmentos Fab con-
al igual que un electrocardiograma de 12 deriva- tiene 38 mg de protena, que se unir a 0.6 mg de
digoxina. En la informacin que viene en el empa-
que de los fragmentos Fab, aparecen frmulas espe-
cficas para dosificacin. El nmero telefnico del
TRATAMIENTO Drug Information Department de la Burroughs
Wellcome Company, al que se puede llamar para
Los individuos con intoxicacin por digoxina son hacer preguntas respecto al Digibind es el (800)443-
muy inestables. Todos los enfermos requieren vas 6765.
respiratorias seguras, acceso intravenoso, y vigilan- Las reacciones alrgicas a fragmentos Fab son
cia cardiaca. raras. Pueden efectuarse pruebas cutneas, pero casi
nunca se requieren. Cuando los fragmentos Fab han
Descontaminacin gstrica sido eficaces, se han alcanzado resultados 30 min a
cuatro horas despus de la administracin.
El jarabe de ipecacuana est relativamente contrain- Luego que se administran fragmentos Fab, las
dicado en nios asintomticos debido al potencial concentraciones subsecuentes de digoxina estarn
de inestabilidad hemodinmica repentina y deterioro falsamente altas durante varios das, debido a que
del estado de conciencia, lo que puede conducir a la digoxina unida se mide junto con el frmaco li-
vmito y aspiracin pulmonar. Est absolutamente bre.
contraindicado en cualquier sujeto que se presenta Adems de proporcionar fragmentos Fab, est
con signos vitales anormales o alteraciones del esta- indicado el tratamiento estndar de arritmias o blo-
do mental. El lavado gstrico est indicado despus queos auriculoventriculares. Tal vez se requiera atro-
de que se aseguran vas respiratorias adecuadas; esto pina o marcapasos como una medida para ganar
puede requerir intubacin. Est indicada una dosis tiempo en tanto estn surtiendo efecto los fragmen-
nica de carbn activado, junto con un catrtico. Se tos Fab. La cardioversin y la lidocana son apropia-
ha informado que el carbn en dosis mltiples es das en caso de taquicardia o fibrilacin ventricular.
til para preparaciones de digitoxina cuando hay Se ha demostrado que el tratamiento con difenilhi-
circulacin enteroheptica vida, pero quiz tienen dantona o sulfato de magnesio por va intravenosa,
poco valor para la digoxina. es en particular til ante taquiarritmias inducidas
por digoxina.
Tratamiento con antdoto La hemodilsis y la hemoperfusin no contribu-
yen a eliminar digoxina o digitoxina. Tampoco se
Los fragmentos Fab inmunitarios de digoxina son espera que el intercambio de plasma sea til.
anticuerpos especficos contra digoxina, producidos
en ovejas. Slo se utiliza el fragmento Fab para dis-
minuir el riesgo de inmunogenicidad. Est indicado ESTRATEGIA TERAPUTICA
el uso de fragmentos Fab ante intoxicacin grave por
digitlicos que se manifiesta por antecedentes im- Los nios con ingestiones triviales, que no presen-
portantes, concentraciones altas, o signos y sntomas tan sntomas, ni tienen cifras detectadles de digoxi-
de toxicidad. Las indicaciones especficas compren- na cuatro horas despus de la ingestin, pueden
den ingestin de ms de 0.1 mg/kg, cifras de digoxi- egresar de la sala de urgencias despus de seis ho-
na de ms de 5 ng/ml, o presencia de una arritmia o ras de observacin.
576 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
Cualquier nio con signos o sntomas de toxici-
dad queda hospitalizado en una cama vigilada con
dispositivos electrnicos, de preferencia en una uni-
dad de cuidados intensivos.
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Intooxicacin por pecees y
pesccados
Timo
othy Erickson
Las leesiones por aniimales marinos pueden clasiifi-
carse en
e cuatro grupos principales::
1. Mordeduras y piicaduras por annimales venenoo-
soss, como las infliigidas por escorrpina (escorpinn,
baiila, rano) y sinforo (medusa)).
2. Leesiones por chooque, como lass originadas poor
angguilas (anguillaas) elctricas.
3. Mordeduras trauumatgenas (tibburones y barrra-
cuddas).
4. Inggestiones de txxicos o intoxicaccin por pescaddo.
Estte grupo final ded intoxicacionnes por consum mir
alimen ntos de origenn marino puedee subdividirse en
las indducidas por peeces que contieenen ciguatoxinna,
escommbrotoxina, saxxitoxina de marriscos que origiina
parlissis, o tetrodotooxina. Como resultado de la aam-
plia disponibilidad
d de
d pescado fresco y congeladdo,
la freccuencia de ingeestiones txicass est aumentanndo
en la parte
p no latina de Amrica.
C
CIGUATERA
Aspe
ectos fisiopato
olgicos
La inttoxicacin por pescado, cigu uatera, es un seerio
probleema de salud pblica en las reegiones del Carribe
e Ind do-pacfica. Ell dinoflageladoo Gambierdisccus
toxicu
us produce la ciiguatoxina, y esta ltima se coon-
centraa en la cadena alimenticia de peces depredaddo-
res, de
d arrecifes, coomo barracudaa, mero (chernna),
cuberaa roja, pez papaagayo (especie de
d escaro), luciio y
morenna (murena). Como los seres humanos
h ingierren
pescados contamin nados, la intooxicacin pueede
causaar sntomas neurolgicos y gastrointestina
g ales
distinttivos, debidos a la actividad anticolinesteraasa
de la toxina.
t ciguatoxxina.
Prese
entacin clniica
En reas no epidm micas, el diagnstico de intoxiica-
cin por
p ciguatera slo se efecta por
p un alto nddice
de sosspecha, combinnado con anteccedente de ingges-
tin reeciente de un pescado
p especffico. En el trans-
curso de horas
h luego de la ingestin, el paciente pue-
de maniffestar sntomas neurolgicos como hormi-
gueo alreededor de la booca, cefalalgia,, temblor, pa-
restesias difusas y, clsicamente, reveersin de sen-
sacin dee calor y fro.
Los niios de ms coorta edad puedeen presentarse
nicamennte con molestiias e irritabilidaad. Otros sig-
nos comoo miosis, ptosiis y espasmo muscular,
m son
ms objettivos, pero muccho menos freccuentes. El en-
fermo tam mbin suele preesentar sntomaas gastrointes-
tinales, co
omo diarrea acuuosa, vmito y clicos abdo-
minales, lo que dificultaa la diferenciaccin entre este
padecimiiento y la gastrroenteritis pediitrica ms t-
pica.
Debiddo a su tamao ms pequeo, los nios tie-
nen en pootencia riesgo ms alto de unna mayor con-
centracin de la toxina. Las manifestacciones cardio-
vascularees en potenciaa letales, comoo bradicardia,
hipotensin y depresin respiratoriaa graves, son
posibles pero raras. La mortalidad porr intoxicacin
es de 0.1%. Es posible que los sntom mas neurolgi-
cos se haagan crnicos y que persistann varias sema-
nas a messes.
Tratamiiento
El de la intoxicacin ppor ciguatera consta primor-
dialmentte de cuidado dde sostn. Si el e nio se pre-
senta en el transcurso dee una hora lueggo de la inges-
tin del pescado
p sospecchoso, y no ha vomitado,
v est
indicadaa la descontam minacin gstricca con ipeca-
cuana o lavado
l gstricoo, seguida por administracin
a
de carbn n activado. Si eel enfermo ya esst experimen-
tando diaarrea acuosa, nno se recomienddan catrticos,
puesto qu ue slo exacerbban las prdidass de lquidos y
las alteraaciones de electrlitos. Hasta la fecha, el
tratamiennto especfico de d la intoxicaciin por cigua-
tera ha siido limitado.
Se haan recomendaddo varios comppuestos, como
amitriptilina y nifedipinna, pero no se hah probado su
eficacia. A ltimas fechhas, se han obttenido algunos
resultado os satisfactorioos con la admiinistracin de
manitol. El mecanismo de accin an es especulati-
vo, pero puede fundam mentarse en lass propiedades
del manittol como agentee osmtico, o suu funcin como
recolectoor de radicales hidroxilo de laa molcula de
Estrateg
gia teraputicca
Si el ni
o est experim mentando prdida de lquido,
desequiliibrio de electrlitos, o manifestaciones neu-
rolgicas, importantes,, se recomiendda hospitaliza-
cin paraa observacin y reanimacin con c lquidos.
577
578 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
ESCOMBROTOXINA
Aspectos fisiopatolgicos
La intoxicacin por escombroideo es una enfermedad
que se adquiere por consumo de alimentos, relacionada
con la ingestin de pescado de carne oscura mani-
pulado de manera inapropiada, como atn, bonito (es-
pecie de atn), barrilete (chachurreta), caballa (escom-
bro) y mahi-mahi (delfn, golfn, arroaz, tonina). Al
contrario de la ciguatoxina, la escombrotoxina no se
contrae a partir del ambiente marino, sino ms bien
directamente de la carne del pescado, que ha sufrido
descomposicin bacteriana a consecuencia de refrige-
racin inapropiada. Aun cuando los sntomas de in-
toxicacin por escombroideo semejan los de una reac-
cin alrgica, constituyen un fenmeno txico, dado Minutos a horas despus de la ingestin pueden apa-
que son una respuesta a histamina exgena, ms que
desgranulacin de clulas cebadas.
Presentacin clnica
En el transcurso de minutos a horas despus de in-
gestin de un pescado que contiene escombrotoxina,
el paciente experimenta un sndrome parecido al de-
pendiente de histamina, con eritema difuso, pruri-
to, urticaria, disfagia y cefalalgia. Se han informado
palpitaciones y arritmias, pero son raras. Los snto-
mas casi siempre duran unas cuatro horas, y en oca-
siones pueden persistir uno o dos das.
Tratamiento
Aun cuando la intoxicacin por escombroideo tpica-
mente es autolimitada, estn indicadas medidas de
sostn, y reanimacin con lquido, al igual que descon-
taminacin gstrica, si la ingestin fue reciente. Se ha
informado que los antihistamnicos como la difenhi-
dramina acortan la duracin de los sntomas, pero el
beneficio no es uniforme, lo que sugiere que el sndro-
me puede estar mediado por otros factores adems de
la histamina. La administracin por va intravenosa
de un antagonista de los receptores histamina H2, como
cimetidina, ha resultado eficaz en sujetos con respues-
tas inadecuadas a la difenhidramina.
Estrategia teraputica
Cuando los signos vitales son estables y hay respuesta
adecuada a los antihistamnicos, es posible dar de
alta, sin riesgos, a los pacientes hacia su domicilio
bajo difenhidramina y cimetidina por va oral du-
rante dos a tres das. Si hay peligro inmediato de
anafilaxia o edema angioneurtico, se recomienda
tratamiento enrgico, incluso tratamiento apropia-
do de las vas respiratorias, y hospitalizacin.
INTOXICACIN POR MARISCOS
QUE GENERAN PARLISIS
Aspectos fisiopatolgicos
Especies neurotxicas especficas del dinoflagelado
Gonyaulax, forman mareas rojas, y concentran la toxi-
na saxitoxina en mariscos bivalvos como mejillones
(mtulos), almejas y veneras. Los seres humanos que
consumen mariscos contaminados pueden presen-
tar debilidad muscular profunda por un efecto pa-
recido al del curare, mediado por bloqueo de los ca-
nales de conduccin de sodio.
Presentacin clnica
recer sntomas gastrointestinales, como vmito, dia-
rrea y clicos abdominales. Adems, es posible que
el paciente experimente cefalalgia, ataxia, pareste-
sias faciales, y, rara vez, parlisis muscular que da
por resultado parlisis respiratoria hasta 12 h des-
pus de la ingestin.
Tratamiento
El cuidado de sostn comprende reanimacin con
lquidos, y, en ingestiones recientes, descontamina-
cin gstrica. Cuando se sospecha intoxicacin por
mariscos que generan parlisis, se hospitaliza al en-
fermo durante 24 h, para observacin por si apare-
ciera depresin respiratoria.
TETRODOTOXINA
Aspectos fisiopatolgicos
La tetrodotoxina, uno de los venenos ms potentes co-
nocidos, depende de la ingestin del pez globo, tritn
(especie de salamandra acutica) de California, sala-
mandra occidental o pulpo con anillo azul. La intoxi-
cacin produce profundos sntomas neurolgicos y
debilidad muscular, debido a inhibicin de la bomba
de sodio-potasio, y bloqueo subsecuente de la trans-
misin neuromuscular. En algunos estudios informa-
dos, la mortalidad se ha aproximado a 60 por ciento.
Presentacin clnica
Tras ingestin de pescado o anfibios que contienen
tetrodotoxina, los sntomas empiezan en el transcur-
so de 30 min. Las manifestaciones tempranas inclu-
yen parestesias alrededor de la boca y larngeas. Esos
datos van seguidos por molestias gastrointestinales,
 Captulo 92
como vmito y clicos abdominales. Si el paciente
ha consumido un volumen concentrado de la toxi-
na, es posible que experimente, en el transcurso de
minutos a horas, una "sensacin de muerte", anun-
ciada por parlisis ascendente, depresin respirato-
ria, midriasis, hipotensin, bradicardia, y un sndro-
me de "trabamiento" o de "zombieismo" clsico. La
muerte depende de parlisis respiratoria o colapso
cardiovascular. Tpicamente, si el enfermo sobrevi-
ve ms all de 24 h, hay recuperacin.
Tratamiento
Incluye estabilizacin rpida y descontaminacin del
estmago, con lavado de este ltimo. El jarabe de
ipecacuana est contraindicado debido a la depre-
sin del sistema nervioso central, y respiratoria, en
potencia rpida. Se ha recomendado atropina para
bradicardia e hipotensin. El edrofonio y la neos-
tigmina pueden resultar beneficiosos para restituir
la fuerza motora. Lo que es ms importante, es ne-
cesario dar apoyo enrgico a las vas respiratorias
y al estado de la respiracin.
Estrategia teraputica
Cualquier paciente con sospecha de intoxicacin por
tetrodotoxina debe quedar hospitalizado en la uni-
INTOXICACIN POR PECES Y PESCADOS 579
dad de cuidados intensivos, para un periodo de ob-
servacin de 24 h como mnimo.
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Hidrrocarburoos
Bonn
nie McManus
Los hidrocarburos son una clase de d sustancias qu-
q un anillo benceno, y se utilizan ampliamente como
micas omnipresentess en la vida cootidiana. Los prro-
ductoss de hidrocarbburos tpicos inncluyen gasolinna,
combuustible de estuffas o lmparas, pinturas y addel-
gazadoores de las missmas, pegamenntos, removedoores
de maanchas, deseng grasantes, y lqu uido para correec-
cin de
d errores de mecanografa.
m Enn 1993, el Natiion
Data Collection
C Systtem de la Ameerican Associatiion
of Poiison Control Centers
C recibi 58 636 llamaddas
respeccto a hidrocarbu uros. Los nios de menos de sseis
aos de
d edad explicarron 43% de esaas llamadas. Cinnco
por cieento de las intooxicaciones acccidentales durannte
la niez depende de hidrocarbuross; los compuesttos
que see ingieren con mayor frecuenncia son gasolinna,
querosseno, lquido de encendedor, aceite mineeral
muy refinado,
r y treementina. El mecanismo
m de la
exposiicin vara con la edad. Los niios de corta eddad
ingieren con mayorr frecuencia hidrocarburos
h de
manerra accidental, ene tanto es caraacterstico que los
adolesscentes abusen n de sustanciass voltiles, o que
q son capaces de despedirr gas y reemplaazar el aire al-
delibeeradamente ing gieran hidrocarrburos en gestoos o
intentoos suicidas.
CLASIFICAC
CIN Y PROP
PIEDADES
Los hidrocarburos
h s derivan de la destilacin del
se
petrlleo, que generra compuestoss con cadenas de
longittud variable. Loos terpenos, que se producen porp
destilaacin de la maadera, se considderan como hiddro-
carbuuros debido a laa similitud de sus efectos clni-
cos. La
L longitud de la cadena influuye sobre las ppro-
piedades del hidrocaarburo. A tempperatura ambiennte,
las caadenas cortas, de
d cuatro carbo onos o menos, sson
gases,, como el metano y el butaano. Las cadennas
interm
medias (C5 a 15) son lquidos, y explican ccasi
todas las exposicion nes que se obserrvan en la salaa de
urgenncias. Los slidoos, como el alqquitrn y la paraafi-
na, soon hidrocarburoos de cadena laarga.
Haay tres clases principales
p de hidrocarburos.
h L
Los
aliftiicos, o compuestos de cadenna recta, incluyyen
querooseno, aceite mineral
m muy reefinado, gasoliina,
solven ntes y adelgazaadores de pintuura. Los compuues-
tos allifticos incluyyen hidrocarbu uros halogenaddos
comoo tetracloruro ded carbono y tricloroetano,
t qque
tpicaamente se encuentran en la industria com mo
580
solventes. Los hidrocarbburos halogenaados se absor-
ben bien en los pulmonees y el intestino o, lo que hace
que resullten en particullar peligrosos. La ingestin
de hidroccarburos halogeenados, en espeecial tetraclo-
ruro de carbono, se relaaciona con necrrosis heptica
centrilobuulillar e insuficciencia renal. See ha informa-
do lesin n heptica letal luego de ingesstin de 3 ml
de tetraclloruro de carboono.
Los coompuestos ccliicos, o aromticcos, contienen
solventess industriales. LosL compuesto os aromticos
son muy voltiles y, al contrario de loos hidrocarbu-
ros de caadena recta, ell benceno y su us principales
derivadoss tolueno y xileeno se absorbenn bien a partir
del tubo digestivo. De llos compuestos aromticos,
el bencenno es el ms txxico; se inform muerte des-
pus de unau ingestin dde apenas 15 mll.
Los coompuestos terppeno constan prrincipalmente
de anilloos terpeno cclicos, e incluyenn compuestos
como trementina y aceitte de pino.
La viscosidad, volaatilidad y tensin superficial
son las propiedades
p fssicas que deterrminan el tipo
de toxicid dad y la extenssin de la mism ma. La viscosi-
dad es laa resistencia all flujo, y es la propiedad de
mayor im mportancia en la determinaciin del riesgo
de aspiraacin pulmonarr. La volatilidaad es la habili-
dad de laa sustancia parra vaporizar. Las L sustancias
muy voltiles, como loos hidrocarburoos aromticos,
veolar, lo o que produce hipoxia.
h La tennsin de super-
ficie es la habilidad dell compuesto paara adherirse a
s mismoo en la superficcie de lquido. La tensin de
superficiie baja permitee la diseminacin fcil sobre
una ampplia rea de suuperficie. Una sustancia con
tensin ded superficie bajaja puede disem minarse con fa-
cilidad desde
d la bucoffaringe hacia la l trquea, lo
que favorece aspiracinn pulmonar. Loos compuestos
que tieneen viscosidad y tensin de sup uperficie bajas,
conllevan n el riesgo ms alto de aspirracin pulmo-
nar. El acceite mineral mmuy refinado tieene volatilidad
muy bajaa, pero una visscosidad sorprrendentemente
baja; cuaando se ingieree, es probable que produzca
aspiraci n pulmonar y neumona. Loos compuestos
ms pesaados, como aceeite mineral o para p lactantes,
parafina y asfalto, conlllevan un riesggo mnimo de
toxicidad d.
Los gases
g hidrocarbuuros, como el metano
m y el bu-
tano, pueeden actuar com mo asfixiantes al desplazar el
aire en loos pulmones y causar
c hipoxia. Tambin
T tienen
capacidaad para cruzar laa membrana caapilar, y causar
directammente depresinn del sistema neervioso central
(SNC). LaL gasolina y la nafta tienen vollatilidades rela-
tivamentte altas, y puedeen generar deprresin primaria
del sistemma nervioso cenntral despus dee inhalacin de
humos, conc dao pulmoonar mnimo.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
La principal preocupacin despus de casi todas las
ingestiones de hidrocarburo es la toxicidad pulmo-
nar. Los pulmones no quedan afectados, a menos
que haya contacto directo con el hidrocarburo por
aspiracin pulmonar. La absorcin gastrointestinal
en s no suscita toxicidad pulmonar. Es posible que
se aspiren volmenes muy pequeos, y que den por
resultado una neumonitis qumica o lipoide.
La neumonitis qumica puede deberse a destruccin
directa del tejido pulmonar, dependiendo del tipo de
hidrocarburo, o a una reaccin inflamatoria enrgica.
Estos ltimos datos pueden depender de destruccin
del surfactante, que produce disminucin de la adap-
tabilidad pulmonar, y puede causar atelectasia grave.
Pueden sobrevenir edema pulmonar no cardigeno y
superinfeccin bacteriana. Pueden aparecer edema
pulmonar hemorrgico y paro respiratorio en el trans-
curso de 24 h. Despus de la resolucin del fenmeno
adverso agudo, es posible que la disfuncin pulmonar
persista aos. En el momento de la ingestin, puede
haber nicamente tos o sofocacin mnima.
La neumona lipoide se observa con frecuencia
ante hidrocarburos de viscosidad alta, como aceite
mineral y parafina lquida. Esta lesin es ms locali-
zada y menos inflamatoria que la reaccin produci-
da por destilados del petrleo de viscosidad baja
como el queroseno. No sobreviene neumonitis he-
morrgica. A pesar de la respuesta inflamatoria
menos enrgica, la neumonitis lipoide puede reque-
rir varias semanas para resolverse.
Suele haber afeccin del sistema nervioso central,
pero hay controversias respecto a los factores que la
originan. La lesin neurolgica puede deberse a las
propiedades qumicas de un hidrocarburo absorbi-
do por va oral, y a un efecto directo sobre el siste-
ma nervioso central, pero la mayora de los expertos
concuerda en que la asfixia y la hipoxia son
contribuidores importantes a las lesiones del siste-
ma nervioso central. Los hidrocarburos aromticos
tienen potencial alto de causar depresin importante
del sistema nervioso central. Los terpenos se ab-
sorben con mayor facilidad que los destilados del pe-
trleo, y tpicamente causan depresin leve del
sistema nervioso central. Los hidrocarburos haloge-
nados y voltiles pueden producir un estado de
euforia similar al dependiente de intoxicacin por
alcohol. Esos productos alcanzan con rapidez con-
centraciones altas en el sistema nervioso central, y
pueden suprimir el impulso ventilatorio. Esto se ob-
serva con mayor frecuencia en adolescentes que
inhalan pegamento, y que parecen estar intoxicados.
Puede sobrevenir toxicidad cardaca cuando ocu-
rre absorcin sistmica de algunos hidrocarburos.
Captulo 93 HIDROCARBUROS 581
Son frecuentes las arritmias despus de exposicin
a hidrocarburos halogenados. Una respuesta exage-
rada a las catecolaminas tambin da por resultado
arritmias o infarto de miocardio.
Los sntomas gastrointestinales incluyen nusea,
vmito, dolor abdominal y diarrea. Esos sntomas
son frecuentes pero por lo general leves. El vmito
aumenta el riesgo de neumonitis por aspiracin pul-
monar; por ende, tiene importancia limitarlo. La in-
gestin o el abuso crnico de inhalacin pueden cau-
sar hematemesis. En general, la ingestin de casi
todos los destilados del petrleo, en un volumen de
menos de 1 a 2 ml/kg no causa toxicidad sistmica.
Cuando la piel queda expuesta a hidrocarburos
durante un periodo prolongado, aparece una der-
matitis eccematoide debida al efecto secante y de eli-
minacin de grasas, de esos compuestos. Esto tpi-
camente se observa en adolescentes que abusan de
sustancias voltiles, y se conoce como el "exantema
del inhalador de pegamentos", que se localiza pre-
dominantemente en el rea peribucal o la parte me-
da de la cara. Puede haber eritema cutneo, infla-
macin y prurito intensos. La gasolina y otros hi-
drocarburos pueden causar quemaduras de espesor
total. Se ha informado insuficiencia renal despus
del uso de combustible diesel como champ, lo que
sugiere fuertemente absorcin cutnea.
Se observa fiebre en el momento de la presenta-
cin en 30% de los enfermos; no se correlaciona con
sntomas clnicos, y quiz es de origen central. Se-
tenta y cinco por ciento de los enfermos muestra
defervescencia en el transcurso de 24 h. Si la fiebre
persiste ms de 48 a 72 h, es posible la superinfec-
cin bacteriana.
Muchos plaguicidas anticolinesterasa se combi-
nan con vehculos queroseno. Es probable una crisis
colinrgica en sujetos con broncorrea excesiva, sali-
vacin, lagrimeo o incontinencia urinaria. La bradi-
cardia y miosis clsicas pueden quedar oscurecidas
por la taquicardia y la midriasis a consecuencia de
hipoxia inducida por hidrocarburos.
PRESENTACIN CLNICA
En el momento de la presentacin, los pacientes pue-
den estar por completo asintomticos, o padecer
insuficiencia respiratoria y depresin del sistema
nervioso central, graves. Un antecedente de tos o
arqueo es congruente con aspiracin pulmonar. Ade-
ms de tos, los signos tempranos de toxicidad pul-
monar incluyen jadeo, sofocacin, taquipnea y si-
bilancias. El broncospasmo puede contribuir a la
desproporcin entre ventilacin y perfusin, y exa-
cerbar la hipoxia. Es posible que haya cianosis. En
582 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
etapas tempranas, esta ltima casi siempre se debe
a reemplazo del aire alveolar por hidrocarburo
volatilizado; en las etapas ms tardas, se debe a toxi-
cidad pulmonar directa. Los sntomas del sistema
nervioso central varan desde irritabilidad, que puede
ser un signo de hipoxia, hasta letargia y coma.
Despus de una ingestin importante, suele haber
alteraciones gastrointestinales.
En cualquier individuo con antecedente de inges-
tin de hidrocarburo, es esencial tratar de identifi-
car el compuesto, dado que esa informacin tiene
profundas inferencias para el tratamiento y el pro-
nstico.
TRATAMIENTO
La piedra angular de la teraputica para exposicin
a hidrocarburo es el cuidado de sostn. Es esencial
percatarse de que, en tanto la mayora de los pacien-
tes se presentar con sntomas mnimos, si es que
los muestra, las personas con alteracin respiratoria
en el momento de llegar a la sala de urgencias, pue-
den mostrar deterioro rpido.
Se valora y establece la permeabilidad de las vas
respiratorias. En pacientes sintomticos est indicado
instituir un acceso intravenoso, as como vigilancia
cardiaca con dispositivos electrnicos. Cualquier
paciente con sntomas respiratorios (incluso grui-
dos, taquipnea o cianosis), se trata con oxgeno
humidificado, y requiere cuantificacin de los gases
arteriales. Ante exposiciones seriadas suele haber un
gradiente alveoloarterial. Los agonistas beta2 en ne-
bulizacin son los frmacos ms adecuados en suje-
tos con broncospasmo. Los pacientes con insuficien-
cia respiratoria requieren ventilacin artificial. Dado
que los hidrocarburos solubilizan el surfactante, es
posible que se requieran presin positiva continua
en las vas respiratorias (CPAP) o presin positiva
al final de la espiracin (PEEP), como coadyuvante
de la ventilacin en sujetos con insuficiencia respi-
ratoria importante. Se ha informado que la oxigena-
cin con membrana extracorprea es til en pacien-
tes peditricos que padecen neumonitis inducida por
hidrocarburos, quienes no muestran respuesta al
apoyo ventilatorio convencional.
En individuos con alteraciones del estado mental
se valora la glucosa al lado de la cama, o se da
tratamiento emprico con glucosa por va intrave-
nosa. La posibilidad de dosis excesiva concomitante
de opioides se trata con naloxona.
La cianosis se debe a hipoxia, pero puede ocurrir
a consecuencia de metahemoglobinemia cuando se
ha ingerido anilina o nitrobenceno. En sujetos con
sntomas persistentes de hipoxia debe considerarse
exposicin a cloruro de metilo, que suele encontrarse
en quitapinturas, y que se metaboliza hacia mo-
nxido de carbono. El tratamiento consta de oxge-
no a 100%, y, dependiendo del grado de toxicidad y
de la concentracin de carboxihemoglobina, oxge-
no hiperbrico.
En caso de una exposicin cutnea, se quita toda
la ropa contaminada, se irriga la piel, y se lava dos
veces con agua y jabn. El personal ha de adoptar
precauciones apropiadas para evitar quedar conta-
minado.
Evacuacin gstrica
La mayora de los autores no recomienda el uso de
procedimientos de descontaminacin gstrica en
caso de ingestiones accidentales. Por lo general, el
riesgo de aspiracin pulmonar es ms alto que el de
absorcin sistmica ante ingestin accidental. Los
nios no tienen probabilidades de ingerir de modo
accidental suficientes volmenes de hidrocarburos,
como para causar absorcin sistmica importante.
En el Cooperative Kerosene Poisoning Study se con-
cluy que el lavado gstrico no era peligroso ni be-
neficioso, y que las complicaciones pulmonares se
correlacionan mejor con el volumen de destilado del
petrleo ingerido (ms de 30 mi [1 onza]), o con el
hecho de que el paciente haya vomitado, que con el
uso de lavado gstrico o la omisin del mismo. Otro
estudio en nios en quienes se conoca la evolucin
temporal de la enfermedad, mostr que 88%
present sntomas en el transcurso de 10 min luego
de la ingestin. En la actualidad, no se recomienda
evacuacin gstrica en sujetos con sntomas mnimos
o nulos despus de ingestin de un destilado puro
de petrleo, o trementina. La evacuacin gstrica de
casi todos los hidrocarburos se reserva para inges-
tiones copiosas, que casi siempre ocurren en adultos
despus de intentos suicidas. En tanto an hay
controversias, las ingestiones de ms de 4 a 5 ml/kg
de nafta, gasolina, queroseno o trementina, quiz de-
ban evacuarse. Otras ingestiones en las cuales est
indicada la evacuacin gstrica son las que contie-
nen aditivos peligrosos como benceno, tolueno, hi-
drocarburos halogenados, metales pesados, alcanfor,
plaguicidas, anilina u otros compuestos txicos.
En la actualidad, no hay gran apoyo para el v-
mito con ipecacuana o el lavado gstrico, como un
modo superior de evacuacin gstrica. En pacientes
despiertos, y en estado de vigilia, con reflejo nau-
seoso intacto, es apropiada la ipecacuana. El vmito
est contraindicado si hubo emesis previa no pro-
vocada, o hay cualquier grado de alteracin neuro-
lgica, respiratoria o cardiaca. En esas circunstan-

cias, el lavado gstrico est indicado despus de in-
tubacin endotraqueal. Se utiliza un tubo con man-
guito. Si el nio tiene menos de ocho aos de edad,
el manguito slo se infla durante el lavado. Una son-
da nasogstrica puede ser adecuada para extraer l-
quido ingerido, pero esto sera insuficiente si se in-
giri un slido al mismo tiempo. El uso de sondas
bucogstricas sin proteccin adicional de las vas
respiratorias mediante un tubo endotraqueal es en
extremo controvertido, porque por lo general indu-
cen arqueos y vmito, lo que favorece la aspiracin
pulmonar.
El carbn activado no est indicado en la mayor
parte de ingestiones de hidrocarburos. Adsorbe que-
roseno, trementina y benceno in vitro y en modelos
de animales. Sin embargo, dado que puede inducir
vmito, en general no se recomienda, a menos que
se sepa que se ingiri junto con un compuesto
adsorbible. No est documentada su eficacia para
otros hidrocarburos.
Tratamiento auxiliar
Los individuos con vmito y diarrea importantes
pueden presentar deshidratacin, y aquellos con al-
teraciones respiratorias sern incapaces de ingerir
lquidos, y requerirn tratamiento por va intrave-
nosa. La restitucin de lquidos se restringe a un rit-
mo de sostn para disminuir el riesgo de hidrata-
cin excesiva, as como la exacerbacin de edema
pulmonar.
Los glucocorticoides no influyen sobre el resultado
final, y no estn indicados. Los antibiticos se reser-
van para pacientes con datos definidos de infeccin.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En alrededor de 90% de las personas con sntomas
respiratorios en el momento de la presentacin, la
radiografa inicial de trax ser anormal. Las anor-
malidades radiogrficas pueden ocurrir en etapas
tan tempranas como 20 min, o tan tardas como 24
h, despus de la ingestin. Los datos caractersticos
comprenden aumento de las marcas broncovascu-
lares e infiltrados en ambas bases pulmonares, y
perihiliares. La consolidacin lobar es rara. El neu-
motorax, el neumomediastino y el derrame pleural
son raros. Pueden sobrevenir neumatoceles, y resol-
verse en semanas.
Dependiendo de la gravedad de la ingestin, se
vigilan el estado acidobsico, el equilibrio de elec-
trlitos, la biometra hemtica completa y el perfil
heptico.
Capitulo 93 HIDROCARBUROS 583
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Un paciente que ingiere de modo accidental un hi-
drocarburo, y se presenta a la sala de urgencias sin
sntomas, se observa durante seis horas. Si el enfer-
mo permanece sin sntomas, y la saturacin de ox-
geno es normal durante este periodo, es apropiado
el egreso. Cuando aparecen sntomas durante el pe-
riodo de observacin de seis horas, est indicada la
hospitalizacin.
Todos los pacientes que presentan sntomas en el
momento de la presentacin quedan hospitalizados.
Si hay alteracin respiratoria o hipoxia, se recomien-
da ingreso en una unidad de cuidados intensivos
peditricos. Cuando hay riesgo de toxicidad de r-
gano tarda importante, tambin est indicada la
hospitalizacin, como en caso de ingestin de tetra-
cloruro de carbono u otros aditivos txicos.
ABUSO DE SUSTANCIAS VOLTILES
Entre adolescentes, el abuso de la inhalacin de hi-
drocarburos voltiles es un importante peligro para
la salud. Tpicamente, se abusa de lquidos que con-
tienen solventes, como lquido para corregir errores
mecanogrficos, adhesivos, y otros hidrocarburos
halogenados (como los que se hallan en la gasolina
y en el lquido para encendedores de cigarrillos). Esas
sustancias son econmicas, se obtienen con facilidad,
y el adolescente las disimula fcilmente.
Es caracterstico que el abuso de sustancias volti-
les comprenda ms que tan slo inhalacin. Se toman
mltiples inhalaciones profundas despus de que la
sustancia se vierte en una bolsa de plstico (proceso
conocido como "bagging"), o se satura un fragmento
de tela y se sostiene contra la cara, lo que se conoce
como "huffing" (de la palabra inglesa resoplar). Los
productos en aerosol pueden hacer bullir primero en
agua para eliminar el producto no deseado, y a conti-
nuacin se capturan los gases y se inhalan.
El riesgo agudo predominante que plantea el abu-
so de inhalacin se ha denominado comnmente
como "muerte repentina por inhalacin". Se cree que
el miocardio queda hipersensibilizado, y un incre-
mento sbito de la estimulacin simptica conduce
a arritmias cardiacas letales. Se han emitido muchos
informes de caso de individuos que abusan de sol-
ventes, y entonces muestran colapso poco despus
de empezar esfuerzo fsico notorio o de quedar so-
bresaltado.
Los efectos indirectos del abuso de sustancias
voltiles incluyen traumatismo debido a alteracio-
nes del juicio, aspiracin pulmonar de vmito, o as-
fixia relacionada con bolsas de plstico.
584 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
La intoxicacin aguda por sustancias voltiles, al
igual que por alcohol, comprende un periodo inicial
de euforia y desinhibicin; la intoxicacin adicional
da pie a disforia, ataxia, confusin y alucinaciones.
El inicio y la recuperacin son rpidos, pero las
inhalaciones repetidas pueden prolongar el estado
alterado. Debido a la vida media breve, los pacientes
rara vez se presentan con intoxicacin aguda.
Empero, cuando no sucede as, tiene importancia no
producir estrs o excitacin, dado que esto puede
estimular la aparicin de arritmias cardiacas. El tra-
tamiento de pacientes intoxicados consta de medi-
das de sostn. Cuando se requiere reanimacin, es-
tn indicadas las medidas estndar de apoyo avan-
zado para la vida cardiaca (Advanced Cardiac Life
Support).
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children who have ingested products containing hydrocar-
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tion of gastric lavage and other factors in treatment of accidental
ingestin of distillate products. Pediatrics 29:648, 1962.
 dro 94-1). Si es impossible hacer un clculo
c aproxi--
mado de
d la cantidad de d hierro elemmental ingerido,,
es necessario suponer lal peor situaci n.
Es ttil describir lass dosis excesivvas de hierro enn
Intoxicacinn por hierro trmino
os de las etapass conocidas de toxicidad. Porr
lo geneeral son secuennciales, aunquue puede haberr
superpoosicin.
Ste
even E. Aks
s
Etapa 1
El hiierro es una dee las toxinas peeditricas de maayor
impo ortancia. Es un na causa en exttremo frecuentee de
Empiezza en el momennto de la ingestin, y dura unass
intoxxicacin, y tienne un alto potenncial de morbiliidad
seis horras. En casos levves, hay nusea y vmito. Antee
y mo ortalidad. Segn los datos emmitidos en 1992 por
ingestioones ms gravess, se observan vmito,
v diarrea,
la Ammerican Assocciation of Poisoon Control Centters,
hematem mesis, alteracioones del estadoo mental, y, po--
de 1983 a 1990 el hierro
h fue la caausa ms frecuente
siblemeente, hipotensin.
de muerte
m peditricca por ingestinn no intencionaal, y
consstituy 30.2% ded los casos infoormados. De 1985 a
19899, se informaroon ms de 11 000 0 exposicionnes a Etapa 2
hierrro en nios.
Dura deesde alrededor de 6 a 12 h deespus de la in--
gestinn, y se denominna como la fasse latente o "dee
peligroo", porque el enfermo
e puedee parecer estarr
ASPECTOS
S FISIOPATO
OLOGICOS mejoranndo, o incluso no presentar sntomas. Es vi--
tal obteener un interroggatorio meticuloso para diag--
El hierro
h se absorbbe por la mucoosa gastrointesttinal
nosticarr esta etapa, coon hincapi en los
l sntomas dee
e estado ferrosoo (Fe2+). Se oxxida hacia el esstado
en el
la etapaa 1, en especiall vmito y diarrrea.
frricco (Fe3+), y se fija a la ferritin
na. Ocurre toxiccidad
cuanndo la ferritina y la transferrinaa estn saturadaas, y
Etapa 3
el hiierro srico exccede la capaciddad total de uniin a
hierrro (TIBC). El hierro
h libre circulante puede ddaar
Abarca desde alrededoor de 12 hasta 24 2 h despus dee
los vasos sangunneos y causaar trasudacinn de
la ingesstin; el sujeto puede mostrarr signos impor-
lquiidos desde el espacio
e intravaascular, lo que pro-
tantes de
d toxicidad. Ess posible que haya
h hemorragiaa
ducee hipotensin. Esta
E ltima se potencia por lla li-
gastroinntestinal y colappso cardiovascuular. Los enferr-
beracin de ferritin na, un potente vasodilatador.
v O
Otros
mos puueden presentarr alteraciones deld estado men-
rgaanos blanco inccluyen el tubo digestivo, el ccora-
tal, quee varan desde letargia hasta cooma. Es posiblee
zn y los pulmoness. Los datos en n la necropsia ccom-
que sobbrevengan insuficiencia tanto renal como he-
prennden tumefacciin turbia, deg generacin grassa, y
ptica, as como acidoosis metablica grave, que see
necrrosis de hepatoocitos. Pueden encontrarse deep-
cree deppende de interrrupcin del trannsporte de elec-
sitoss de hierro en loos hepatocitos y las clulas retticu-
trones mitocondrial.
m
loendoteliales del hgado
h y el bazo. La degeneraacin
grasaa ocurre en el corazn
c y los tbulos renales. Los
pulmmones pueden revelar
r cambio os congestivos. Etapa 4

Esta es una fase latentte durante la cuual el individuoo

se ha reecuperado del fenmeno
f adverrso agudo. Ocuu-
PRESE
ENTACIN CL
LNICA rre cuaatro a seis semaanas despus ded la ingestinn,
cuandoo aparecen sntoomas de estreccheces gastroin-
Los enfermos casi siempre se preesentan a la salla de testinalles, que apareccen como resulltado de forma-
urgeencias con anteecedente de habber ingerido taable- cin dee tejido cicatrizaal.
tas de
d hierro o vitaaminas que conntienen este ltiimo.
Es til
identificar la preparacin exacta,
e dado quue el
conttenido de hierroo elemental, quue es el ingrediiente DIAG
GNOSTICO
txicco, es variable.. Cuando se ideentifica la preppara-
cinn, el nmero de d pldoras ing geridas es un datod La mannera ms fcil para
p valorar el potencial
p de quee
impo ortante, dado que
q la proporccin entre el hiierro una inggestin de hierroo origine toxiciidad es cuantifii-
elem
mental ingeridoo y el peso dell paciente es trrans- car el volumen
v ingeriddo y determinar si es importantee
cenddental para estim
mar el potencial de toxicidad (ccua- en el en
nfermo particulaar en cuestin (ccuadro 94-1).
585
586 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
Cuadro 94-1. Preparaciones de hierro
Preparacin de hierro Porcentaje de hierro elemental
20
Sulfato ferroso 33
Fumarato ferroso 12
Gluconato ferroso
Dosis ingerida (mg/kg) Recomendacin de tratamiento
<20 Dilucin y observacin
20 a 40 Ipecacuana en el domicilio y
observacin
>40 Envo a una instalacin de
atencin de salud
Ciertas pruebas de laboratorio son tiles para
apoyar el diagnstico de toxicidad por hierro. Un
recuento leucoctico (WBC) de ms de 15 000/mm3, y
una glucosa srica de ms de 150 mg/dl, se han
correlacionado con cifras sricas de hierro de ms
de 300g/dl. En tanto estudios ms recientes han
puesto en duda el valor predictivo de esos marca-
dores, se consideran sugestivos de una ingestin
txica. El recuento leucoctico y la glucosa srica
normales no excluyen toxicidad por hierro.
Es posible obtener las concentraciones de hierro
entre dos y seis horas despus de la ingestin, pero
bajo situaciones ptimas han de obtenerse a las cuatro
horas despus de la ingestin. Una concentracin de
ms de 300 a 350g/dl se considera txica. La cifra
dems de 500 m/dl sugieren toxicidad que en po-
tencia pone en peligro la vida. Es apropiado obtener
las cifras sricas cada dos a cuatro horas hasta que la
concentracin de hierro alcanza un mximo.
La medicin de la capacidad total de unin a hierro
se ha utilizado para determinar la presencia de una
ingestin txica, con base en la suposicin de que ocu-
rre toxicidad cuando el hierro srico excede la capaci-
dad total de unin a hierro. Un estudio reciente ha in-
dicado que ste no es un indicador confiable, dado que
la ingestin de hierro aumentar la cifra de capacidad
total de unin a hierro cuando se mide mediante m-
todos colorimtricos estndar. La cuantificacin de la
capacidad total de unin a hierro no es til en el trata-
miento agudo de ingestin de hierro.
Las radiografas de abdomen permiten localizar
tabletas que contienen hierro, en el intestino, y es
posible que revelen la presencia de concreciones. Si
se identifican pldoras, el paciente tiene riesgo de
absorcin tarda de hierro. A ltimas fechas se ha
sugerido que una radiografa con resultados positi-
vos despus de lavados gstricos es una indicacin
para irrigacin de todo el intestino.
La deferoxamina es un compuesto que produce
quelacin del hierro libre. Es posible administrar la
"prueba con exposicin a deferoxamina" en pacien-
tes que han ingerido una cantidad desconocida o li-
mtrofe de hierro. La exposicin se lleva a cabo al
administrar 40 a 90 mg/kg de deferoxamina por va
intramuscular, hasta un mximo de 1 g en nios y 2
g en adultos. Clsicamente, se dice que una prueba
resulta positiva cuando la orina del enfermo adopta un
color "de vino rosado" cuatro a seis horas despus de
administrar la deferoxamina. Sin embargo, el
aspecto clsico se observa en una minora de los
pacientes. Un cambio sutil del color de la orina puede
detectarse con mayor facilidad al obtener una
muestra basal de orina antes de administrar la
deferoxamina. Incluso un cambio leve del color, ha-
cia anaranjado o rojo, indica resultados positivos.
En la actualidad, no hay datos definitivos acerca de
la confiabilidad de la prueba; debe correlacionarse
con el interrogatorio y el examen fsico.
TRATAMIENTO
Vaciamiento gstrico
Dado que ni el carbn activado ni cualquier otra
sustancia es capaz de absorber hierro en el tubo di-
gestivo, el vaciamiento gstrico es el nico mtodo
de descontaminacin intestinal.
En tanto puede utilizarse jarabe de ipecacuana
en nios de ms de seis meses de edad, hay tenden-
cia hacia lavado gstrico en pacientes en quienes es
factible desde el punto de vista tcnico. El lavado se
realiza con solucin salina. Anteriormente se reco-
mendaba agregar bicarbonato a la solucin de lava-
do, dado que se consideraba que unira hierro, con
lo cual este ltimo se haca insoluble y, as, ms fcil
de extraer. No se ha demostrado que esto sea eficaz
en clnica. Adems, se han sugerido tanto defero-
xamina como fosfato como aditivos a la solucin de
lavado. En la actualidad, no se recomienda uno ni
otro. La deferoxamina en realidad puede aumentar
la absorcin de hierro, y es posible que el fosfato
empeore la evolucin clnica al causar hiperfosfa-
temia e hipocalcemia importante.
Hoy se recomienda que se inicie irrigacin de todo
el intestino con solucin de lavado con electrlitos y
polietilenglicol, cuando se notan pldoras en las ra-
diografas del abdomen despus de lavado gstrico.
No se encuentra bien establecido el rgimen ptimo
en nios. El punto terminal del tratamiento es el acla-
ramiento del lquido que sale por el recto, y no en-
contrar pldoras en otras radiografas. La hemorra-
gia gastrointestinal activa, el leo, o la obstruccin
intestinal, son contraindicaciones para la irrigacin
de todo el intestino. Cuando no se observan frag-

mentos de pldoras en las radiografas, la irrigacin
de todo el intestino quiz no es til.
Quelacin
Se utiliza quelacin con deferoxamina para inges-
tiones importantes de hierro. Las indicaciones estn-
dar del tratamiento incluyen una concentracin
mxima de hierro de 300 a 350 g/dl, o en pacientes
que muestran signos de toxicidad cuando no se dis-
pone de cuantificacin de las cifras de hierro.
La deferoxamina puede proporcionarse por va
intramuscular o intravenosa. La administracin in-
tramuscular es apropiada para una prueba con ex-
posicin a deferoxamina, o en sujetos que muestran
toxicidad leve. Este frmaco se administra a inter-
valos de seis horas. La dosis por va intramuscular
es de 90 mg/kg/ dosis, sin que la dosis nica mxi-
ma en nios exceda 1 g.
Por va intravenosa, el medicamento est indica-
do en sujetos con toxicidad de moderada a grave.
La hipotensin es el efecto adverso ms frecuente
del tratamiento por va intravenosa, y casi siempre
puede tratarse al lentificar el goteo, o diluir ms la
solucin. Las reacciones alrgicas son raras. En pa-
cientes que reciben tratamiento crnico, se han ob-
servado dficit visuales y auditivos.
El punto terminal de la quelacin se alcanza cuan-
do el color de otras muestras de orina vuelve a lo
normal. Los casos importantes pueden requerir
quelacin durante 12 a 16 h o ms. La quelacin no
debe exceder 24 h, y, en general, la dosis total de
deferoxamina no ha de exceder de 6 a 8 g. En pa-
cientes que recibieron quelacin durante un tiempo
prolongado, se ha informado toxicidad pulmonar
tarda, con sntomas que semejan los de sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda.
Otro punto terminal propuesto del tratamiento
con quelacin, que todava no se encuentra disponi-
ble en clnica, es la medicin de la proporcin urina-
ria entre hierro y creatinina. Esto podra constituir
un punto terminal ms confiable, que el cambio de
color de la orina. La dosis de deferoxamina por va
intravenosa es de 10 a 15 mg/kg/hora.
Capitulo 94 INTOXICACIN POR HIERRO 587
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los nios con cifras sricas mximas de hierro de
menos de 300 g/kg unas cuatro horas despus
de la ingestin y que no muestran sntomas de toxi-
cidad, pueden darse de alta si disponen de presta-
dores de cuidado confiables. Los nios con sntomas
de toxicidad, concentraciones de hierro de ms de
350 g/kg, o pruebas de exposicin a deferoxamina
con resultados positivos, requieren hospitalizacin.
Las dosis excesivas leves pueden tratarse en el pa-
belln. Cualquier nio que requiere tratamiento
quelante por va intravenosa queda internado en una
unidad de cuidados intensivos.
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Toxxicidad poor isoniazzida
T. J.
J Rittenberrry
Michhael Green
La issoniazida (INH H) es un tratam miento fundameental
para la
l tuberculosis, un
u problema dee salud pblica cada
c diadas por
vez mayor
m en Estadoos Unidos. Aunn cuando en la lite-
raturaa se han inform
mado relativameente pocos casoss de
toxiciidad peditrica por isoniazida, el uso crecientte de
ese frmaco da mucchas oportunidaades para ingesstin
txicaa. Segn el Annual
A Reportt de la Ameriican
Assocciation of Poisoon Control Centters, que repressenta
52% de Estados Uniidos, en 1991 hubohu 270 exposiicio-
nes a isoniazida en pacientes
p de meenos de 17 aos de
edad.. El potencial ded morbilidad inmediata y grrave
exigee: tratamiento exxpedito y enrg
gico, as como teener
siemp pre un alto nddice de sospechha de esta entiidad
toxicoolgica, y est preparado
p para tratarla.
PROPIEDAD
DES FARMACOLGICAS
El noombre qumico o de la isoniazidda es hidrazidaa del
cidoo isonicotnicoo. Su estructuraa es similar a la de
los cofactores
c metaablicos cido nicotnico, niccoti-
namiida adenina dinnucletido (NA AD), y piridoxxina.
Noveenta por cientoo de la isoniaziida ingerida see ab-
sorbee con facilidad a partir del tubbo digestivo; see al-
canzzan concentraciiones sricas mximas
m en unna a
dos horas.
h Es sumaamente hidrosooluble, con unn vo-
lumeen aparente dee distribucin de 0.6 L/kg. Las
concentraciones mximas en el lq quido cefalorraaqu-
deo alcanzan
a alredeedor de 10% de las cifras sricaas, y
menoos de 10% est unida a protena, lo que limitta la
magnnitud de la inteeraccin farmaccolgica.
L desintegraci
La n metablica de la isoniazidda es
commpleja, y ocurrre principalmeente por medioo de
acetiilacin hepticaa. La habilidadd para inactivar iso-
niaziida por medio de acetilacinn, est determinnada
genticamente de unna manera auto osmica dominaante,
lo que
q da por resuultado dos gruupos de enferm mos:
acetiiladores rpidoss, y acetiladorees lentos; estos lti-
mos son autosmiccos recesivos para p el gen quee co-
dificca para "acetilaacin". Alrededdor de 50 a 60% % de
los estadounidense
e s de raza negraa y de raza blaanca,
es accetilador lento,, en tanto esta predileccin gen-
g
tica slo ocurre en 5 a 10% de loos japoneses, thhais,
coreaanos, chinos y esquimales. Laa vida media srica
en accetiladores rpid
dos es de 0.7 a 2 h; en acetiladoores
lentos ess de dos a cuatrro horas. En con nsecuencia, los
acetiladoores lentos puedden estar propeensos a presen-
tar toxicidad. Despus dde la acetilacinn, los metaboli-
tos se exccretan en la orinna; hasta 95% de una dosis nicaa
se eliminna en el transcuurso de 24 h. Laa vida media enn
pacientees anfricos vara de una a siete horas.
A
ASPECTOS FIISIOPATOLO
OGICOS
La isoniiazida es un inhhibidor de variass funciones me--
p el citocromoo P450, como dessmetilacin, oxi--
dacin e hidroxilacin (fig. 95-1). Su inhibicin de laa
piridoxin na fosfocinasa altera la converrsin de la piri--
doxina ene el fosfato dee piridoxal que tiene actividadd
fisiolgiica y que es un cofactor necesaario en la forma--
cin del pptido cerebraal inhibitorio ccido gammaami--
nobutricco (GABA). Laa isoniazida tamb bin se combinaa
con formmas ms activas de piridoxina, lo o que forma iso--
niazida-h hidrazonas de ppiridoxal inactivvas, que son ob--
jeto de excrecin
e renal. El agotamientoo de piridoxina y
las conccentraciones redducidas de cidoo gammaamino--
butrico en el cerebro, cconducen al um mbral convulsivoo
ms bajoo que se observva ante toxicidadd aguda por iso--
niazida. Esta ltima muuestra similitudd estructural conn
el nicotiinamida adeninaa dinucletido, un cofactor ne--
cesario en la conversin de lactato enn piruvato en ell
metabolismo aerobio. L La isoniazida blloquea esta con--
versin, y conduce a inncremento de laas cifras sricass
de lactaato, lo que aum menta el lactato que es un sub--
productoo de la actividadd convulsiva.
La dosis
d txica de isoniazida
i es mu uy variable. Loss
pacientees con un trasttorno convulsivvo fundamentaal
pueden padecer toxiciddad ante dosis dee apenas 10 mgg/
kg. Se inform
i un casoo de estado epillptico letal des-
pus de ingestin de nnicamente 3 mg g/kg en un sujetoo
con un trastorno
t convuulsivo conocido.. Los individuoss
por lo dems saludaables pueden presentarp crisiss
convulssivas ante dosis de ms de 30 mg/kg.
m Las dosiss
de 80 a 150 mg/kg se acompaan
a de mortalidad
m alta.
La issoniazida puedde inducir hepattotoxicidad, quee
es ms frecuente cuanndo se ingieren al mismo tiem m-
po rifammpina, carbam mazepina o etannol. La isoniazi-
da puedde inhibir el meetabolismo de la difenilhidann-
tona (DDilantin), y conntribuir a la tox xicidad cuandoo
se admiinistran al mism mo tiempo los dosd medicamenn-
tos. La ingestin simuultnea de disuulfiram e isoniaa-
zida puuede dar pie a aataxia y psicosiis.
PRESENT
TACIN CLNICA
Toxicidad aguda
Debidoo a su absorcinn gastrointestinaal rpida, la iso-
niazidaa puede causar sntomas en el transcurso dee
588
 Captulo 95 TOXICIDAD POR ISONIAZ
ZIDA 589

Fig. 95-1. Aspectos

s fisiopatolgico
os de la toxicida
ad por isoniazida
a. NAD = nico tinamida adenin
na dinucletido;;
GABA = cido o gammaaminobutrico.

30 min
m luego de laa ingestin. La nusea, el vm mito,
el deesvanecimiento o y el lenguaje cercenado pueeden TRAT
TAMIENTO
ir seeguidos con rappidez por acidosis metablica,, cri- Estabillizacin
sis convulsivas
c genneralizadas y coma.
c La sospeecha
de ingestin
i txica de isoniazidaa en pacientes pe- En paciientes con snttomas que tom maron una dosiss
ditrricos tpicamennte se retrasa haasta que quedann de excesivva de isoniazidda, se requiere un mtodo dee
mannifiesto signos claros.
c La tradda de crisis connvul- diagnsstico y tratamieento enrgico. En sujetos quee
sivaas, coma y acidosis debe alertaar al mdico dee ur- se preseentan con crisiss convulsivas o coma durantee
genccias respecto a la posibilidad ded ingestin de iso- un tiem
mpo prolongadoo, est indicada la intubacinn
niazzida. endotraaqueal. A continnuacin se conntrolan las crisiss
convulssivas con anticoonvulsivos estndar.
En
E la ingestin aguda, tpicam mente no se disppone
de cuantificacin
c de
d las concentrraciones de isoonia- Descontaminacin
zidaa.
El
E estudio de laaboratorio debee abarcar cualqquier Incluso en pacientes asintomticos,
a no
n se recomien--
casoo de coma, crissis convulsivass y acidosis de ori- dan la innduccin de vmito, dado quee las crisis con--
gen desconocido con intervalo an ninico. vulsivaas pueden ocurrrir de manera repentina
r y sin
590 Seccin XVII URGENCIAS T0XIC0L0GICAS
aviso. Se efecta lavado gstrico para lograr descon-
taminacin del intestino, y el contenido se enva para
anlisis toxicolgico. Posteriormente se administran
carbn activado y un catrtico para disminuir ms
la absorcin.
Tratamiento con antdoto
La piedra angular del tratamiento ante intoxicacin
por isoniazida es la piridoxina. Est disponible en el
comercio en frascos mpula de 1 g/10 ml, y se mez-
cla en una solucin a 5 a 10%, con glucosa a 5% en
agua. Cuando se conoce la dosis de isoniazida, se
administra una dosis igual de piridoxina, gramo por
gramo, en el transcurso de 15 min. Si se desconoce
la dosis de isoniazida, la piridoxina se administra
inicialmente a 70 mg/kg, y se repite en 15 min en
personas que presentan coma o crisis convulsivas
persistentes. La ventana teraputica para la pirido-
xina es grande, y la dosis acumulativa se limita de
manera arbitraria a 40 g en adolescentes, y a 20 g
en nios. La acidosis grave que se observa ante dosis
excesivas de isoniazida, puede exigir adminis-
tracin de bicarbonato de sodio pero, en la mayora
de los enfermos, el control de las crisis convulsivas
con anticonvulsivos y piridoxina, y la reanimacin
adecuada con lquidos, revertirn la acidemia. El tra-
tamiento con bicarbonato se reserva para acidosis
grave y persistente, y se gua por medio de revalo-
racin frecuente del pH arterial.
Cuando las crisis convulsivas continan a pesar
de uso apropiado de piridoxina y diazepam, puede
considerarse la administracin de barbitricos de
accin breve, o de anestsicos inhalados, con la con-
sulta de un anestesilogo.
La hemodilisis, la hemoperfusin y la exangui-
notransfusin se han descrito como tiles, pero slo
se reservan para los enfermos ms graves y resis-
tentes a tratamiento, o para aquellos con insuficien-
cia renal.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los individuos con sospecha de intoxicacin por iso-
niazida que permanecen asintomticos ms all de
seis horas luego de la ingestin, o los que no mues-
tran un trastorno convulsivo y que han ingerido
menos de 20 mg/kg, pueden egresar de la sala de
urgencias. Los pacientes con sntomas requieren
hospitalizacin en una cama vigilada.
TOXICIDAD CRNICA
La toxicidad crnica por isoniazida es en extremo
rara en la poblacin peditrica normal, y por lo ge-
neral se restringe a nios que reciben tratamiento
activo o profilctico. La aparicin de nusea y vmito
puede anunciar un fenmeno adverso heptico
que, de no tratarse, puede progresar a hepatitis ful-
minante.
En el transcurso de tratamiento o de profilaxia
de tuberculosis con isoniazida, se examinan peri-
dicamente las cifras sricas de transaminasa para
detectar signos tempranos de toxicidad heptica.
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 bajo, coonsumir bebidaas en alfarera vidriada
v con ploo-
mo, hoorneada de mannera inapropiaada, algunos ree-
medioss populares, ballas alojadas en espacios articuu-
lares, y otras fuentes rraras. La reducccin progresiva
Inttoxicacinn por plom
mo del usoo de gasolina qque contiene plomo ha tenidoo
gran immpacto en la redduccin de la exxposicin a este
Yona Amitai Daniel
D ltimo.
Hryyhorczuk
ASPECTOS FA
A ARMACOCINETICOS
En su
s 1988 Reportt to Congress, laa Agency for T Toxic
Y FISIOP
PATOLOGICO
OS
Substances and Disease Registryy (ATSDR) esstim
que en Estados Un nidos, alrededoor de tres milllones
La tasaa de absorcin dde plomo por el e tubo digestivo
de nios
n de seis meeses a cinco a
os de edad, quuedan
en lactaantes y nios ess de alrededor ded 50%. La defi fi-
expuuestos a fuentess ambientales de
d plomo a conncen-
cienciaa de hierro y dee calcio en la diieta aumentan la l
traciiones que los colocan
c bajo rieesgo de efectoss ad-
absorciin de plomo een el intestino.. El polvo y loos
verssos. La prevalenncia de intoxicacin por plommo es
vapores de plomo tam mbin pueden absorberse poor
ms alta en nios que viven en secciones
s centrrales,
las vas respiratorias. La absorcinn percutnea de d
en especial
e superppobladas, de ciiudades grandees, y
plomo es de menos dee 0.1 % de la caantidad aplicadaa.
que disfrutan de poocos privilegioss. En 1991, los Cen-
El plommo cruza con faacilidad la barreera placentaria, y
ters for Disease Control revisaroon la concentraacin
la expoosicin fetal es acumulativa haasta el momentto
sanggunea de plom mo que exige intervencin, esta-e
del naccimiento. La diistribucin del plomo absorbii-
bleccida en 1985, de
d 25 g/dl, y la disminuyerron a
do en el
e organismo puede
p modelarsse con el uso ded
10 g/dl.
Si cualqquier nio en la comunidad ttiene
tres commpartimientos: sangre, tejidoss blandos y huee-
conccentraciones saanguneas de pllomo >10 g/ddl, se
sos. Baajo situaciones dde estado estable, 99% del ploo-
recoomienda interveencin en todaa la comunidadd, por
mo en la sangre est ffijo a los eritroccitos. Bajo situaa-
partee de agencias de
d salud pblicca. Las intervenncio-
ciones de exposicin crnica,
c los hueesos sirven com
mo
nes para nios inndividuales em mpiezan ante cifras
un rgaano de almacennamiento, y pueeden liberar ploo-
sangguneas de plom mo de 15 g/d dl.
mo de regreso a la saangre, y los tejiidos blandos. El E
plomo absorbido se elimina princiipalmente en la l
orina y la bilis. En addultos, la elimin nacin de plommo
FUENTES
es de primer
p orden y trifsica, con vidas
v medias de
d
eliminaacin de una seemana, un mes, y 10 a 20 aoss.
La ingestin
i de piintura que conttiene plomo se rela- Se careece de datos enn la poblacin peditrica, perro
cionna con la intoxxicacin por pllomo ms gravve en algunos informes inddican que la vid da media biol-
cln
nica. En casi todas las casas construidas
c antees de gica deel plomo en la ssangre en nioss de dos aos de d
1978, se utiliz piintura elaboradda a base de ploomo. edad ess de unos 10 meeses.
Un fragmento de pintura
p pequeoo, que contiene 50% El mecanismo
m bioqumico de la intoxicacin
i poor
de plomo,
p puede producir intoxxicacin agudaa por plomo o depende dee interaccin con ligandoos
estee elemento en unu lactante maayor. La renovaacin sulfhiddrilo y de otros tipos sobre enzimas
e y otraas
de edificios
e antigu
uos y el escaso control de la diismi- macrom molculas. Los principales rgganos blanco deel
nucin del uso dee plomo planteaan un riesgo dde in- plomo son la mdulaa sea, los sisttemas nerviosoos
toxiicacin por estee ltimo, a connsecuencia de iinha- central y perifrico, y los riones. El plomo inhibe la l
lacin e ingestinn de polvo y tieerra contaminaados. sntesis del hem meddiante inhibiciin de la ALA A-
La exposicin
e a plomo
p puede occurrir por ingeestin deshiddratasa, la utilizzacin de coprroporfirina, y la l
de agua
a de bebidaa contaminadaa por este elem mento ferroquuelatasa, lo quee da por resultaado aumento dde
en las
l caeras. Lo os nios que viven
v muy cercca de cido aminolevulnic
a co, coproporfiriinas, y protoporr-
fuenntes estacionaarias de contam minacin del aire, firina eritroctica
e libree. El plomo tammbin inhibe a lal
commo fundiciones de plomo, tien nen riesgo de inntoxi- pirimiddina-5'-nucleotiidasa. En clnicca, la inhibicin
caciin por dicho elemento.
e Durannte los ltimos aos de la sntesis de hem se manifiesta como anemia. La L
tambbin ha declinaado el riesgo de exposicin a pplomo fisiopaatologa de la encefalopata poor plomo constta
por consecuencia de d ingestin dee alimento conttami- de desm mielinizacin, y precipitacinn de ribonucleoo-
naddo por latas solldadas con ploomo. Otras fueentes protenna, con muerte celular, necrosis tisular, dao
poteenciales de toxicidad incluyenn exposicin seecun- vasculaar y edema cereebral resultantees. Hay aumentto
dariia a plomo llevvado al hogar desde
d sitios de tra- de la protena en el lqquido cefalorraaqudeo, y de
591
592 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
la presin de este ltimo. El plomo puede causar
desmielinizacin en nervios perifricos. El sistema
nervioso central es el rgano blanco primario en el
feto.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos de intoxicacin por plomo casi
nunca son notorios, o pueden ser sutiles e inespe-
cficos. Con la mejora de la prevencin de la into-
xicacin por plomo durante la niez en Estados
Unidos, la causa ms probable de envo a la sala de
urgencias (ED) en esos nios, es una concentracin
sangunea de plomo (BLL) alta, que se encuentra du-
rante un programa de deteccin, lo que recalca la
importancia de las pruebas de deteccin peridicas
en preescolares. La intoxicacin por plomo que ge-
nera sntomas se caracteriza por uno o ms de los
siguientes: disminucin de la actividad de juego, irri-
tabilidad, somnolencia, anorexia, vmito espordi-
co, dolor abdominal intermitente, estreimiento,
regresin de habilidades recin adquiridas (en
particular lenguaje), prdida auditiva neurosensi-
tiva, torpeza, y atenuacin leve del crecimiento. La
intoxicacin por plomo se correlaciona a grandes ras-
gos con la concentracin sangunea de ese elemento
(cuadro 96-1), pero es ms pronunciada en nios de
corta edad, y en aqullos con exposicin prolongada
a plomo.
La encefalopata por plomo manifiesta puede
surgir despus de das o semanas de sntomas, y
presentarse con ataxia, vmito enrgico, letargia o
estupor; puede progresar a coma y crisis convulsi-
vas. Aun cuando es menos frecuente que antes, re-
presenta una urgencia mdica. Puede ocurrir ante
una concentracin de plomo en sangre >70 g/dl,
pero regularmente muestra vnculo con una de ms
de 100 g/dl. En 70 a 80% de los nios con encefalo-
pata por plomo puede sobrevenir dao cerebral
permanente, incluso con tratamiento adecuado. La
neuropata perifrica es rara antes de los cinco aos
de edad, y consta principalmente de debilidad mo-
tora en las extremidades superiores e inferiores. En
las extremidades superiores, la debilidad puede dar
por resultado "mueca cada".
La nefropata por plomo puede suscitar sndrome
de Fanconi y necrosis tubular aguda, pero es rara en
nios. Es posible que haya aumento leve de las
transaminasas hepticas. La anemia microctica suele
coexistir con intoxicacin por plomo.
Dado que la intoxicacin por plomo es tan fre-
cuente y puede presentarse con diversos signos y
sntomas, se requiere pensar en ella, particularmente
entre poblaciones bajo riesgo, como residentes de
secciones centrales de ciudades grandes, sujetos de
raza negra y nios de clases socioeconmicas bajas,
o quienes viven en casas antiguas que se han reno-
vado recientemente.
El diagnstico diferencial de la intoxicacin por
plomo incluye deficiencia de hierro, trastornos con-
ductuales y emocionales, clico abdominal y es-
treimiento, retraso mental, crisis convulsivas
afebriles, hematoma subdural, neoplasias del siste-
ma nervioso central, anemia de clulas falciformes,
y sndrome de Fanconi. El diagnstico definitivo de
la intoxicacin por plomo, as como la valoracin
de su gravedad y cronicidad, dependen de pruebas
de laboratorio. La prueba de mayor importancia es
una concentracin de plomo en sangre venosa
(cuadro 96-1). Las pruebas de deteccin peridicas
tienen importancia en todos los nios de 6 a 12 me-
ses de edad que: residen en casas construidas antes
de 1960; viven cerca de fundiciones de plomo acti-
vas, u otras industrias relacionadas con dicho ele-
mento; tienen hermanos con intoxicacin por plo-
mo, o cuyos padres desempean ocupaciones o pa-
satiempos relacionados con este ltimo.
Si una prueba de deteccin efectuada en sangre
capilar indica una concentracin sangunea de plo-
mo alta, se obtiene una concentracin de plomo en
sangre venosa para confirmacin. Dado que 99% del
plomo en la sangre se encuentra en los eritrocitos, se
efecta valoracin de plomo en sangre entera reco-
lectada en tubos con heparina o cido etilendiami-
notetra-actico (EDTA). Las definiciones de intoxi-
cacin por plomo clasifican los efectos txicos de
dicho elemento a diversas concentraciones, y en el
cuadro 96-1 se esbozan las acciones recomendadas.
El aumento de la concentracin de plomo en sangre
va seguido por incremento de la protoporfirina
eritroctica (EP) libre, cuya conversin en hem por
la hem sintetasa queda inhibida por el plomo. Este
efecto ocurre a concentracin sangunea de plomo
>25 g/dl, y se retrasa dos a tres semanas despus
del aumento inicial de dicha concentracin, dado
que slo afecta a los eritrocitos (RBC) recin
formados, y refleja exposicin al plomo durante los
120 das precedentes del ciclo de vida de los eritro-
citos.
Las pruebas radiogrficas de intoxicacin por
plomo constan de bandas de densidad aumentada
en las metfisis de huesos largos, que se observan
mejor en radiografas de la parte distal del fmur y
la parte proximal de la tibia y el peron. El trmino
popular lneas de plomo es errneo, dado que la
radiopacidad aumentada depende de calcificacin
anormal por el metabolismo alterado de la matriz
sea, ms que de depsito real de plomo en la met-
fisis. La formacin de lneas de plomo requiere al-

gunoos meses de concentracin dee plomo en sanngre
alta (ms
( de 45 g/ddl), y su anchurra se correlacionna a
grand des rasgos con n la duracin de d la intoxicaccin
por plomo.
p El matterial extrao radiopaco quee se
obserrva en el intestiino mediante un na radiografa ssim-
ple de
d abdomen, sugiere una in ngestin recieente
(<48 h) de fragmen ntos de pintura queq contienen plo- p
mo. Sin embargo, una u ingestin reciente
r sustancial
de pllomo en partcuulas pequeas quiz
q no se obseerve
en una
u radiografaa simple de abbdomen, comoo en
caso de polvo con alto
a contenido de d plomo en caasas
antigguas, donde la renovacin o la eliminacinn de
plommo se ha efectuaado por medio de d lijado o raspado
en seeco de superficies pintadas.
Otras
O pruebas essenciales son la medicin de he-
mog globina y hemattcrito, valoraccin del estado del
pacieente en cuanto a hierro, exam men de un frotiss de
sanggre con el fin dee buscar puntillleo basfilo dee los
eritroocitos, y un ex
xamen general de orina para ex-
cluirr glucosuria o proteinuria.
p En nios con enceefa-
lopaata por plomo, se evita una puncin espinnal,
debido al riesgo dee herniacin.
U nuevo mtodo para valoraar la carga totall de
Un
plommo en el organismo por mediio de fluoromeetra
radioogrfica (XRF)) del plomo enn los huesos, see ha
introoducido en aduultos, y se encuuentra bajo estuudio
en nios.
n Con la reeduccin adicional de radiaciin,
esta tcnica puede sustituir
s a la poostre a las pruebbas
Captullo 96 INTOXICACIN POR PLOMO
P 5
593
de detecccin de plomo en sangre en pooblaciones con
cifras saanguneas bajass.
TRAT
TAMIENTO
Los prinncipios del trattamiento de paacientes indivi-
duales ante
a intoxicacin por plomoo comprenden
identificcacin de la fueente de dicho elemento, y eli-
minacinn de la misma; correccin de deficiencias en
la dieta, que aumentan la absorcin de plomo; trata-
miento quelante y de sostn, y vigiilancia a largo
plazo.
Para individuos con cifras de ploomo de menos
de 20 g/dl, el tratamiiento consta dee medidas am-
bientalees y pruebas dee deteccin repeetidas. En mu-
chas circcunstancias, essto comprende impedir que el
nio perrmanezca en laa casa hasta quue se identificaa
la fuentee de exposicinn a plomo, y se elimina.
La elliminacin de ppintura a base de
d plomo, de laa
casa, quueda en manos dde profesionalees. La interven--
cin nuttricional consta de una revisiin de la dietaa
del nioo, y correccin de deficienciass de hierro, cal--
cio y zinnc. Si hay datoss de ingestin reciente
r de pin--
tura conn plomo en unaa radiografa de d abdomen, see
adminisstran catrticos durante varioss das.
Para individuos conn concentracinn sangunea dee
plomo de d 20 a 25 g/ddl, la intervenciin farmacol--
gica es opcional. Los pacientes asin ntomticos conn
cifras saanguneas de pplomo de 25 a 44 g/dl, casi
594 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
siempre pueden recibir tratamiento quelante ambu-
latorio, junto con medidas ambientales. La decisin
de dar tratamiento puede respaldarse mediante una
prueba desencadenante con versenato disdico cal-
cico (CaNa2-cido etilendiaminotetra-actico). Este
frmaco se administra en dosis de 500 mg/mg2 en
glucosa al 5%, que se administra en el transcurso de
una hora, o es posible suministrar la misma dosis
por va intramuscular. La cantidad de plomo se mide
en orina recolectada durante las ocho horas siguien-
tes. Una proporcin entre el plomo excretado (en
microgramos) y la dosis de CaNa2-cido etilendiami-
notetra-actico (en miligramos) de ms de 0.6, se
describe como positiva.
Es posible el tratamiento ambulatorio con D-pe-
nicilamina (Cuprimine), que se administrar durante
semanas a meses. En la actualidad, la FDA no ha
aprobado a la penicilamina para tratamiento de in-
toxicacin por plomo, pero est aprobada para otros
usos. Los efectos adversos incluyen leucopenia, trom-
bocitopenia, aumento transitorio de las enzimas he-
pticas, vmito, y, rara vez, nefrotoxicidad. No debe
administrarse en pacientes alrgicos a la penicilina.
En sujetos tratados con D-penicilamina, se evitan los
complementos de hierro, porque pueden bloquear
la absorcin de aqulla.
Otra opcin es el tratamiento quelante ambula-
torio con administracin de CaNa2-cido etilendia-
minotetra-actico por va intramuscular durante tres
a cinco das. La teraputica puede ir precedida por
una prueba desencadenante, para plomo, con
CaNa2-cido etilendiaminotetra-actico.
En estudios multicntricos se est investigando
la eficacia del cido dimercapto-succnico (DMSA)
por va oral en nios con cifras sanguneas de plo-
mo de 25 a 45 g/dl. El cido dimercapto-succnico,
que muestra similitud qumica con el dimercaprol
(antilewisita britnica o BAL), produce diuresis de
plomo comparable a la que se obtiene por medio
de CaNa2-cido etilendiaminotetra-actico, sin ago-
tamiento de otros metales. Huele mal, y puede causar
nusea y vmito, exantemas (4%), as como aumento
transitorio de las enzimas hepticas. En la actua-
lidad est aprobado para pacientes con cifras san-
guneas de plomo >45 g/dl.
Los nios con intoxicacin por plomo asintom-
tica y concentracin de plomo en sangre de 45 a
69 g/dl, quedan hospitalizados para tratamiento
quelante con CaNa2-cido etilendiaminotetra-actico
o cido dimercaptosuccnico. Los nios con in-
toxicacin sintomtica por plomo, con encefalopata
o sin ella, que tienen concentracin sangunea de
plomo >45 g/dl, y todos los individuos con cifras
sanguneas de plomo >70 g/dl, se tratan con
antilewisita britnica, 450 mg/m2/da, en dosis di-
vididas cada cuatro horas, que se administran me-
diante inyeccin intramuscular profunda. Una vez
que se administra la primera dosis y que se esta-
blece diuresis adecuada, se agrega CaNa2-cido etil-
endiaminotetra-actico como una administracin por
va intravenosa lenta y continua en solucin gluco-
sada o salina. Al tratar a nios con encefalopata, se
prefiere la va intramuscular para el CaNa2-cido
etilendiaminotetra-actico con procana al 0.5%, para
reducir el volumen de lquido que se administra. Este
tratamiento combinado dura cinco das, con vigilan-
cia cotidiana del nitrgeno ureico sanguneo (BUN),
la creatnina, las enzimas hepticas, y los electrli-
tos. En caso de aumento de rebote de la antilewisita
britnica despus de quelacin, puede requerirse un
segundo periodo de tratamiento con CaNa2-cido
etilendiaminotetra-actico solo (a una concentracin
de plomo en sangre de 45 a 70 g/dl) o combinado
con antilewisita britnica (a cifras sanguneas de plo-
mo >70 g/dl), despus de un intervalo de dos
das desde el final del primer periodo de tratamiento.
Los efectos adversos del CaNa2-cido etilendiami-
notetra-actico incluyen fiebre y disfuncin renal
transitoria, lo que da por resultado un aumento del
nitrgeno ureico sanguneo, as como proteinuria y
hematuria. Asimismo, la antilewisita britnica puede
causar nusea y vmito, hipertensin transitoria, fie-
bre, aumento transitorio de las enzimas hepticas, y
hemolisis en sujetos con deficiencia de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa (G6PD). El hierro puede formar
un complejo txico con la antilewisita britnica, y
no se administra al mismo tiempo.
La encefalopata por plomo se trata con restriccin
de lquidos, hiperventilacin mecnica y furosemi-
da. El manitol es un poco controvertido; puede es-
caparse de los vasos alterados hacia el espacio in-
tersticial, y causar rebote de la presin intracraneal.
No obstante, algunos expertos recomiendan su uso
en nios con aumento grave de la presin intracra-
neal. La dexametasona puede tener un efecto salu-
dable en la mejora de la integridad vascular. Las
crisis convulsivas se controlan con diazepam. Los
individuos con encefalopata por plomo se tratan
mejor en una unidad de cuidados intensivos.
Debido a la naturaleza crnica de la intoxicacin
por plomo, el aumento de rebote de la concentracin
sangunea de plomo despus de cada periodo de trata-
miento quelante, y el problema del control ambiental,
los nios con intoxicacin por plomo deben ser objeto
de vigilancia durante periodos prolongados por parte
de mdicos familiarizados con los mltiples aspectos
de esta enfermedad, y que puedan proporcionar un
mtodo de equipo multidisciplinario. Es de lo ms
importante evitar que el nio tenga contacto con la fuen-
te de exposicin a plomo.
 Captulo 96 INTOXICACIN POR PLOMO 595

BIBLIOGRAFA Graef J: Lead Poisoning: Parts 1-3. Clin Toxicol Rev 14:8,1992.
Preventing Lead Poisoning in Young Chitaren. A statement by
Angle CR: Childhood lead poisoning and its treatment. Annu the Centers for Disease Control. Bethesda, MD, October
Rev Pharmacol Toxicol 1993:409. 1991.

Metaahemogloobinemia
Timo
othy Ericksoon
Michele Zell-Kanter
La metahemoglobinaa se forma cuan ndo el hierro qque
est enn la hemoglob bina se oxida desde el estaado
ferroso (Fe2+) hacia el e frrico (Fe3+).. Bajo situacionnes
fisiolgicas normalees, la metahem moglobina se en- e
cuentraa en los eritrocitos a concenntraciones de 1 a
2%. Ell porcentaje dee esta sustanciaa es la proporciin
entre metahemoglobi
m ina y hemoglobbina. Dado quee el
oxgenno en la mettahemoglobinaa est unido de
maneraa muy estrech ha, no est dispponible para uso u
por loss tejidos; de estee modo, la metaahemoglobina no
es un pigmento
p transsportador de oxgeno. La currva
de disoociacin de oxggeno y hemogloobina tambin est
desviadda hacia la izquuierda, lo que orrigina un aumennto
de la affinidad de la heemoglobina porr el oxgeno, y da
por ressultado hipoxiaa de los tejidos..
Normalmente, en presencia de d nicotinamiida
adenin na dinucletiddo (NADH) metahemoglobi
m ina
reductasa, el nicotinamida adeninaa dinucletido re-
duce la metahemogloobina formada. Cuando las coon-
centraaciones de meetahemoglobinna aumentan ppor
arriba de 1 a 2%, see activa un seg gundo mecanism mo
para reeducir la hemoglobina en erittrocitos normalles.
Esto comprende
c la formacin
f de nicotinamida
n adde-
nina dinucletido
d fosfato reducidoo (NADPH). Bajo
circunsstancias normalles, este mecaniismo no es crtico,
dado queq no existe un u aceptor de electrones endd-
geno. El azul de metileno
m puede actuar como un
cofacttor donador de electrones parra acelerar muccho
este prroceso.
Doos padecimientoos de metahem moglobinemia he- h
reditarria son: 1) una deficiencia de la metahemogglo-
bina reductasa
r depenndiente de nicootinamida adennina
dinuclletido, y 2) heemoglobina M, que es una annor-
malidaad estructural en la hemogloobina. La metahhe-
moglo obinemia adquuirida depende de exposicinn a
frmaccos o sustanciaas qumicas quue aceleran la oxi- o
dacinn de la hemogllobina ms all de la capaciddad de metah hemoglobina, cconsiste en collocar una gota
de la clula
c para redu ucirla. No est cllaro el mecanismmo
exactoo por el cual essas sustancias qumicas
q induccen
metahhemoglobinem mia, pero compprende la oxida-
cin de
d hemoglobinaa ferrosa hacia metahemoglob
m ina
frricaa por un frmacco o sustancia qumica
q oxidannte.
Los lactantes son ms sensibles que los adultoos a
compuuestos que prodducen metahem moglobina, com mo
596
nitritos, nitratos
n o alim
mentos contamin nados. El pH
gstrico alto
a del lactannte permite la proliferacin
bacterianaa, y el aumentoo de la producciin de nitritos.
Asimismoo, el hecho de qque no se produ uce hemoglo-
bina reduuctasa sino hastta los cuatro meses
m de edad,
hace que el recin naciddo sea en particcular sensible.
Otras poblaciones conn mayor riesgoo de padecer
metahemoglobinemia inncluyen individduos con me-
tahemogllobina reductaasa dependiente de NADH,
pacientes con uremia, y enfermos con estados hip-
xicos funndamentales por p trastornos con anemia,
arteriopatta coronaria y neumopata fundamental.
Casi todaas las sustanccias que produucen metahe-
moglobin na se absorben con rapidez, y se metaboli-
zan y elimminan con lentiitud. La formaccin de meta-
hemoglobbina puede continuar durantte hasta 24 h
despus ded la exposicinn. La vida media de elimina-
cin de lal metahemogllobina promedia 15 a 20 h.
Despus de administraccin de azul dee metileno, la
vida meddia se reduce a 440 a 90 minutoos.
PRESENTA
ACIN CLNIC
CA
Los sntoomas clnicos iinducidos por metahemoglo-
m
binemia dependen de lla cantidad de hemoglobina
oxidada hacia
h metahemooglobina. La cooloracin "cho-
colate paardo" clsica dde la sangre reg gularmente se
observa a concentracionnes de 15 a 20% %. Aun cuando
los pacieentes peditricoos pueden tenerr signos clni-
cos de ciianosis a estas cifras, tpicameente no mues-
tran snto
omas. Las conccentraciones que varan de 30
a 40% pueden
p produccir sntomas generalizados
g
como aliimentacin inaddecuada, letarggia e irritabili-
dad. Loss nios de mayyor edad puedeen manifestar
fatiga, deesvanecimientoo, cefalalgias y debilidad. A
cifras dee ms de 55%, es posible quee sobrevengan
depresin respiratoria,, arritmias carrdiacas, crisis
convulsiv vas y coma. Laas concentracion nes de ms de
70% son en potencia lettales.
El diaagnstico de mmetahemoglobin nemia es posi-
ble en cu ualquier nio que se presentta con antece-
dente de exposicin a cualesquiera
c dee los compues-
tos que se
s listan en el cuadro
c 97-1, y en
e sujetos con
cianosis central que noo muestra respuuesta a la oxi-
genoteraapia. Una pruebba rpida al laddo de la cama,
que puedde ayudar a connfirmar una sospecha clnica
de sangrre del paciente en un papel fiiltro a lo largo
de una muestra
m testigo normal. Si la concentracin
de metahhemoglobina exxcede 15%, la sangre del en-
fermo tendr color chocolate pardo. Otra O prueba de
deteccinn comprende hhacer pasar burrbujas de ox-
geno a 100%
1 a travs de una muestraa de la sangre
venosa del
d enfermo. Laa hemoglobinaa normal debe

Cuadro 97-1. Causas de metahemoglobinemia adquirida
Acetanilida Fenilazopiridina
Acido para-aminosaliclico Fenilhidroxilamina
Aditivos de combustible Fenoles
Aminofenoles Lidocana
Antipaldicos Mentol
Benzocana Nitratos
Betn para calzado Nitritos
Cloratos Nitrofuranos
Compuestos anilina Nitroglicerina
Diaminodifenilsulfona Oxido nitroso (contaminado)
Dinitrobenzeno Paratoluidina
Fenacetn
tornarse de color rojo brillante, en tanto la metahe-
moglobina no mostrar alteracin por el color. Ade-
ms, una cuantificacin de los gases arteriales puede
proporcionar un indicio diagnstico cuando se nota
una Po2 normal en presencia de decremento de la
saturacin de oxgeno medida. Por ltimo, las
concentraciones de metahemoglobina pueden me-
dirse de manera directa con el uso de un mtodo
espectrofotomtrico disponible en casi todos los la-
boratorios de hospitales.
TRATAMIENTO
La teraputica inicial de cualquier metahemoglobi-
nemia inducida por frmacos o sustancias qumicas
comprende cuidado de sostn, que consta de con-
trol de las vas respiratorias, oxgeno complementa-
rio, y alejar al enfermo de la fuente de exposicin.
Los nios con alteraciones del estado mental, dis-
nea, cianosis, o signos vitales inestables, requieren
intervencin inmediata. La exposicin oral se trata
de vaciamiento gstrico y administracin de carbn.
Ante sospecha de absorcin drmica, se procede a
descontaminacin de la piel. Si las concentraciones
de metahemoglobina exceden 30%, o el enfermo mues-
tra signos clnicos de hipoxia, se recomienda adminis-
trar azul de metileno. La dosis inicial es de 1 a 2 mg/
kg de una solucin a 1 %, administrada por va intrave-
nosa en el transcurso de cinco minutos. Si persisten los
signos clnicos, se repite la dosis en una hora y cada
cuatro horas, a partir de entonces, hasta una dosis mxi-
ma de 7 mg/kg. Por arriba de esta dosis, el azul de
metileno puede inducir hemolisis, y actuar como oxi-
Capitulo 97 METAHEMOGLOBINEMIA 597
Piridina
Plaguicidas (profam, fenurn)
Preparaciones de cobalto
Prilocana
Quinoles
Resorcinol
Subnitrito de bismuto
Sulfato de cobre
Sulfonamidas
Sulfonas
Trinitrolueno
dante, lo que exacerba el estado metahemoglobinmico
fundamental. Durante la administracin de azul de
metileno, se observa la respuesta del nio al vigilar la
saturacin de oxgeno. Los individuos con cifras de me-
tahemoglobina de ms de 70%, que no muestran res-
puesta al azul de metileno, son idneos para exangui-
notransfusiones u oxigenacin hiperbrica.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
La mayora de los autores concuerdan en que los
enfermos que tienen cifras de metahemoglobina de
menos de 20%, y que no muestran sntomas, slo
requieren hospitalizacin y observacin estrecha,
puesto que las cifras de hemoglobina deben norma-
lizarse en el transcurso de 24 a 72 h. Cualesquier
pacientes peditricos que presentan sntomas y tie-
nen cifras de ms de 20%, o los que requieren admi-
nistracin de azul de metileno deben ser objeto de
vigilancia en una unidad de cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFA
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of coma. Ann Emerg Med 19:677, 1990.
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ated with acute diarrhea illness. Am J Emerg Med 11:471,
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Phillips D, Gradisek R, Heiselman DE: Methemoglobinemia
secondary to aniline exposure. Ann Emerg Med 19:425, 1990.

Intooxicacin por honggos
T. J. Rittenberry
Jaim
me Rivas
Los hongos
h originann alrededor dee 2% de todos los
envennenamientos. De D esos, 70% afecta
a a nios. En
1989, se informaron n 9 388 casos de
d intoxicacin por
hongo os a la Americaan Association of Poison Conttrol
Centeers, de los cualees 7 560 repressentaron ingesttin
inadvvertida por nios de menos de seis
s aos de eddad.
Queddaron comprendidas 48 especcies de hongoss en
313 casos en los cuaales se identificc el hongo lesiivo.
En alrrededor de 96% % de los casos informados,
i noo se
determmin la identiddad del hongo comprendido. La
frecueencia de ingestiones de hoongos txicos ha
aumentado durantee los ltimoss 25 aos. Sin
embarrgo, la incidenccia general es baja,
b y los deceesos
son raaros.
IDE
ENTIFICACIN
N CLAS
La iddentificacin ex xacta del honggo casi siempree es
difciil o poco probable, y no es trascendental
t ppara
iniciaar el tratamientto urgente. Emppero, es posiblle la
identtificacin si se dispone de alggn espcimen. La
inform macin pertineente incluye el hbitat en el ccual
se enncontr el honggo, el sustrato especfico
e sobrre el
cual creci,
c y la estaacin del ao enn la cual ocurrii la
ingesstin. Si hubieraa una muestra del hongo, se eexa-
mina en lo que se reefiere a estructu ura anatmica, oolor,
texturra, color, y, enn algunos casoss, sabor. Un hoongo
tiene siete componeentes anatmico os bsicos: miceelio,
pleo o sombrerete, estpite (estipe) o tallo, lminas o
mem mbranas, anillo, y el volva o sombrerete baasal.
Las caractersticas
c de cualesquierra de esos com mpo-
nentees pueden ser ttiles para reduccir las posibilidaades
en cuuanto a la identidad de la ingesttin. Al colocarr un
sombbrerete con las membranas haacia abajo sobree un
pedazzo de papel de d color blanco en un rea sin
corrieentes de aire, puede obtenerrse una impressin
caraccterstica de las l esporas, a medida quee se
depositan las que se liberan de manera
m espontnnea.
El coolor de la impreesin de las essporas es un faactor
clavee para identificcar el hongo. Cuando
C es possible
obtenner esporas, seaa a partir del esspcimen real, o de
una muestra gstriica, pueden exxaminarse al mi-
crosccopio despus de d tincin con reactivo
r de Meelzer
(una solucin de hiidrato de clorall, yodo y yoduuro
598
de potasiio). La morfolooga de las espooras, junto con
las reacciones de color a la solucin dee Melzer, ayu-
dan ms en el proceso dde identificacinn. La clave para
obtener buenos resultaados an es la participacin
del centrro local de conntrol de intoxiccaciones, y un
miclogo o experimentadoo. El mtodo ms m promisorio
para la iddentificacin eexpedita y exaccta, es almace-
nar los especmenes
e coon sumo cuidaddo en un reci-
piente de
d papel en unn refrigerador, hasta que un
miclogoo puede examinnarlos.
Inclusso cuando se loogra la identificcacin, las con-
centracioones de toxinaa pueden ser muy m variables,
dependieendo de la esppecie, la estacin del ao, la
regin, y la parte especfica del hongo ingerida. Tam-
bin es posible
p que la toxicidad depeenda del modo
particulaar de preparaciin o de cualqquier ingestin
simultnnea de otras coosas o sustanciaas. Hay pocos
antdotos reales. El proonstico tambin depende de
la edad; los lactantes y nios de cortta edad tienen
ms probbabilidades de presentar morbbilidad o mor-
talidad. Otros
O factores de importancia son el momento
transcurrrido desde la inngestin hasta la l aparicin de
los sntoomas, y la rapiidez con la cuual se instituye
tratamien nto enrgico.
SIFICACIN
Para estte anlisis, los hongos
h que se encuentran enn
la parte no
n latina de Am mrica se clasifiican convenien--
temente, con base en laa toxina predomminante, en siete
grupos: los irritantees del tubo digestivo,
d los
cicloppptidos, el grrupo giromitrn, el grupoo
musca-rrina, el grupoo que contienne coprina, ell
grupo que
q contiene ccido ibotnico y muscimol, y
los honggos alucingenos que contienen indol.
IRR
RITANTES DE
EL TUBO DIG
GESTIVO
Represeentan la ingestiin de hongos que
q se encuen--
tra con mayor frecuenncia en pediatrra. El agrupa--
miento incluye muchssimas especies de hongos quee
comparrten la habilidaad para causar irritacin gas--
trointestinal notoria sin lesin de rrgano terminall
especfica o manifestaaciones en el sistema nerviosoo
central (SNC). Esos iincluyen los "hhongos pardoss
pequeos" que sueleen encontrarsee en patios, y
Chloropphyllum molybdiides, quiz la ex
xposicin a hon--
gos txiicos que se infoorma ms a men nudo en la partee
no latin
na de Amricaa. Aunque se ha informadoo
choque hipovolmico grave ante ing gestin de hon--
gos que irritan el tubo digestivo, la ev
volucin tpica--
mente es
e benigna. Cuuando esos honngos se consu--
men, loss sntomas emppiezan con rapidez, y propor-
 Captulo 98 INTOXICACIN POR HONGOS 599

cior.an una caracterstica clave para el diagnstico. do la sntesis de protena. A continuacin sobreviene
Los sntomas empiezan en 30 min a 2 h, con dura- una fase parecida a gastroenteritis, durante la cual
cin de tres a seis horas. Incluyen nusea, vmito, predominan alteraciones gastrointestinales induci-
dolor abdominal y diarrea, que puede ser sangui- das por faloidina, como nusea, vmito y diarrea
nolenta y contener leucocitos fecales. Aun cuando sanguinolenta, as como dolor abdominal; esto pue-
esta enfermedad es autolimitada y rara vez pone en de durar hasta 24 h. La fase latente que sigue se ca-
peligro la vida, el mdico no puede ignorar la posi- racteriza por una remisin aparente de 6 a 24 h, puesto
bilidad de una coingestin mixta y en potencia letal, que no hay sntomas manifiestos, pero contina el
dado que pueden encontrarse hongos de muchas dao hepatocelular. A continuacin aparece la fase
especies en un solo sitio. Es necesario asegurar la hepatorrenal final en el transcurso de 36 a 72 h luego
descontaminacin del intestino con lavado gstrico, de la ingestin, durante la cual se observan ictericia,
y administrar en etapas tempranas carbn activado. hipoglucemia, confusin, coagulopata e insu-
El tratamiento adicional consta de apoyo del estado ficiencia hepatorrenal.
en cuanto a lquidos y electrlitos. Los pacientes con El diagnstico de ingestin de Amanita se funda-
sntomas quedan hospitalizados para observacin, menta en un alto nivel de sospecha, apoyado en gran
y quizs administraciones seriadas de carbn hasta parte por el perfil de sntomas caracterstico, y muy
que los sntomas y los datos de laboratorio permi- poco por los datos de laboratorio disponibles. El re-
ten excluir una ingestin en potencia letal. traso de la aparicin de sntomas gastrointestinales
despus de la ingestin es un dato ominoso. Casi
siempre, no se dispondr de una muestra real del
CICLOPEPTIDOS hongo ingerido para identificacin. Aun cuando se
dispone de radioinmunovaloracin y anlisis
El grupo ciclopptido de hongos origina casi todas cromatogrficos en capa delgada para identificar
las muertes por ingestin de hongos txicos en la pequeas cantidades de alfa-amanitina, la falta ca-
parte no latina de Amrica. Incluye la especie Amanita racterstica de acceso oportuno a ese tipo de meto-
y grupos relacionados que contienen amatoxinas, dologa, anula la importancia clnica de este tipo de
que producen disfuncin hepatorrenal, y gastritis, anlisis, lo que fuerza al mdico a actuar de modo
graves. Amanita phalloides origina ms de 50% de las presuntivo. Incluso en presencia de un perfil de sn-
intoxicaciones graves por hongos; tambin quedan tomas parecido a gastroenteritis inmediatamente
comprendidas varias otras especies de Amanita, como despus de una ingestin, es prudente suponer la
virosa, verna y ocreata. posibilidad de una ingestin mixta, con sntomas
Esos hongos comparten la produccin de gran- tempranos que enmascaran la ingestin simultnea
des cantidades de ciclopptido amatoxinas, de las de un hongo que contiene amatoxina. En etapas muy
cuales la ms txica es la alfa-amanitina, capaz de tempranas, los estudios de laboratorio son norma-
originar la muerte ante una dosis de 0.1 mg/kg, que les. La fase de gastroenteritis grave puede causar
puede ingerirse en un pleo nico. La toxicidad est anormalidades de electrlitos, y la lesin heptica
mediada por la habilidad de la amatoxina para inhi- subclnica inicial dar lugar a la postre a pruebas de
bir la RNA polimerasa II, lo que afecta la transcrip- funcin heptica altas. Con el tiempo, una concen-
cin del RNA y el DNA, y obstaculiza intensamente tracin srica cada vez ms alta de amoniaco, y un
la produccin de protena. Cuando quedan expues- perfil de coagulacin en deterioro, anuncian insufi-
tas a amatoxinas, son ms vulnerables las clulas que ciencia heptica fulminante.
muestran tasas altas de replicacin y sntesis de pro- La clave para el tratamiento es la descontamina-
tena, como las del hgado, los riones y el epitelio cin temprana del intestino, pero la fase latente tpica
del tubo digestivo. Quiz debido a la circulacin en- que precede a los sntomas a menudo retrasar la
teroheptica de las amatoxinas, tpicamente hay afec- presentacin e impedir la eliminacin eficaz de
cin muy grave del hgado. la toxina. Ante sospecha de ingestin de hongos en
pacientes peditricos, siempre tiene importancia el
uso intradomiciliario inmediato de ipecacuana, y se
PRESENTACIN, DIAGNOSTICO Y recomienda a todos los padres preocupados que es-
TRATAMIENTO tablecen de inmediato contacto telefnico, que ad-
ministren la dosis apropiada de ipecacuana, seguida
La presentacin clnica de la ingestin del grupo por valoracin mdica inmediata. Se emplea lavado
ciclopptido de hongos ocurre en cuatro etapas. La gstrico, y se guarda el aspirado para uso posible en
fase latente inicial se caracteriza por un periodo asin- la identificacin. Se administra carbn activado, con
tomtico de 6 a 12 h, durante el cual se est alteran- un catrtico o sin l, dependiendo de la magnitud
600 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

de las alteraciones gastrointestinales. Durante las activado. Las complicaciones graves de hiperpirexia,
primeras 24 a 72 h pueden ser tiles dosis repetidas crisis convulsivas y coma, se tratan con enfriamien-
de carbn activado, y drenaje duodenal, con el fin to, anticonvulsivos y cuidado de sostn.
de aumentar la eliminacin, e interrumpir la circu-
lacin enteroheptica, lo que aminora el dao del
hgado. Es apropiado el cuidado de sostn para con- GRUPO MONOMETILHIDRAZINA
servar el equilibrio de lquidos y electrlitos, al igual
que el tratamiento de sostn de cualquier insuficien- La giromitrina, una hidrazona txica, causa la ma-
cia heptica y renal en evolucin. La dilisis slo es yor parte de las acciones de este grupo. Es una
til cuando hay insuficiencia renal aguda. Anec- hemolisina, neurotoxina y hepatotoxina. AI igual que
dticamente, se ha informado que la hemoperfusin la isoniazida, afecta el sistema nervioso central al
es til cuando se inicia durante las primeras 24 disminuir la sntesis de cido gammaaminobutrico.
horas. No estn claros los mecanismos que dan por resul-
Aun cuando se han propuesto varios antdotos tado sus efectos renales y txicos. Gyromitra esculenta
para intoxicacin por el grupo ciclopptido de hon- es la fuente ms probable de esta toxina. Alguna vez
gos, ninguno de los compuestos disponibles se re- este hongo fue una opcin comestible en Europa
conoce como claramente eficaz. En estudios de ca- Central, donde la giromitrina lbil al calor se haca
sos y modelos de animales se ha informado que es inocua mediante ebullicin previa a la ingestin. Se
til usar cido tictico (una coenzima del ciclo de considera que la ingestin de este hongo por nios
Krebs), penicilina G, silibinina (un extracto de arzolla es una ingestin txica grave.
[cardo lechero o lechar, cardo de Mara, cardoncillo]), En pacientes graves, pueden aparecer metahe-
glucocorticoides, cimetidina y kutkin (que se extrae moglobinemia, hemolisis con hemoglobinuria, con-
de la raz de Picrorhiza kurroa). Sin embargo, no hay fusin, letargia, crisis convulsivas, acidosis e hipo-
datos precisos de que puede confiarse en cualesquiera glucemia. Los datos de laboratorio son inespecfi-
de esos compuestos como un antdoto, y persisten cos. Al igual que con otras toxinas de hongos, la
las controversias respecto a su empleo. giromitrina se identifica mediante cromatografa en
La ingestin grave puede requerir trasplante he- capa delgada, que tpicamente no est disponible
ptico subsecuente. La letalidad en una serie de ca- en clnica. Son tiles los estudios de laboratorio b-
sos fue de casi 50% para nios de menos de 10 aos sales (incluso biometra hemtica completa [CBC],
de edad, en tanto la edad de ms de 10 aos, se rela- electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo [BUN], crea-
cion con mortalidad de 16 por ciento. tinina, glucosa, pruebas de funcin heptica, examen
general de orina y metahemoglobina).
Al igual que con todas las ingestiones de hongos,
HONGOS QUE CONTIENEN INDOL el tratamiento comprende eliminacin y cuidado de
sostn. El lavado gstrico puede ser til ante una
Psilocybe semilanceata, Psilocybe coprophila y Paneolus presentacin temprana, pero tiene poco valor en la
son los hongos de este grupo que se ingieren con presentacin tpicamente tarda. El vmito inducido
mayor frecuencia; contienen ndoles psicoactivos que con ipecacuana es en potencia peligroso a la luz de
semejan neurotransmisores, lo que da pie a la toxi- un aumento de las probabilidades de crisis con-
cidad caracterstica del sistema nervioso central. Esos vulsivas. Est indicado administrar carbn activado,
hongos que contienen psilocibina-psilocina, se bus- y la similitud clnica con la ingestin de ciclopptido
can para uso recreativo, y rara vez causan toxicidad indica que es apropiado administrar repetidas ve-
directa en adultos, pero su ingestin puede dar por ces carbn activado, as como efectuar aspiracin
resultado dao por intoxicacin, y aberraciones con- duodenal, durante las primeras 24 a 72 h. Las crisis
ductuales. Con todo, cuando los ingieren los nios, convulsivas se tratan con piridoxina, de modo similar
pueden sobrevenir sntomas ms graves. a la intoxicacin por isoniazida. La piridoxina se
Los datos de laboratorio no son tiles para iden- administra por va parenteral, en una dosis inicial
tificar ingestiones de hongos alucingenos que con- de 25 mg/kg, y se aumenta hasta un mximo de 300
tienen indol. Aun cuando es posible identificar mg/kg, o hasta que se resuelven las crisis convulsi-
ndoles por medio de tcnicas complejas, esas prue- vas. Si estas ltimas continan, estn indicados los
bas no son tiles en clnica. anticonvulsivos. La hipoglucemia, la prdida de l-
El tratamiento consta de descontaminacin del quidos, y el desequilibrio de electrlitos, graves, son
intestino, y cuidado de sostn. Es apropiada la hos- las causas ms probables de morbilidad, y se vigilan
pitalizacin para observacin en un ambiente con y tratan de manera apropiada. La mortalidad se
pocos estmulos, y con dosis repetidas de carbn aproxima a 10% en sujetos que presentan sntomas.
 Capitulo 98
MUSCARINA
Se encuentra en los gneros Clitocybe, Inocybe y
Amonita. Aun cuando A. muscaria tiene cantidades
muy pequeas de muscarina, su toxicidad no se debe
a este compuesto. La ingestin de hongos como
Clitocybe dealbata o Inocybe fastigiata, da por resultado
una crisis colinrgica inducida por muscarina.
Los sntomas ocurren con rapidez, por lo general
en el transcurso de 15 a 60 min, y son los que se es-
peran en la estimulacin colinrgica. Puede haber
salivacin, lagrimeo, aumento de la frecuencia uri-
naria y de la motilidad gastrointestinal, diarrea, dia-
foresis, miosis, visin borrosa, broncospasmo, bron-
correa, bradicardia e incluso hipotensin. Los sn-
tomas tpicamente son leves y de corta duracin;
duran hasta seis horas.
El tratamiento consta de descontaminacin del
intestino con el uso de lavado gstrico, seguido por
administracin de carbn activado. En presencia de
aumento de la motilidad gastrointestinal, no es ne-
cesario administrar un catrtico. Se requiere vigilan-
cia del corazn debido al potencial de bradiarritmias.
Est indicado el uso de atropina ante crisis colinr-
gica grave, con una dosis inicial de 0.01 mg/kg por
va intravenosa. La dosis total se titula con base en
la sequedad de las secreciones, ms que en la dilata-
cin pupilar.
GRUPO COPRINA
Coprinus atramentarius comn es un hongo comesti-
ble sin efectos txicos cuando se come en ausencia
de etanol. Sin embargo, cuando se ingiere etanol al
mismo tiempo, puede sobrevenir una reaccin pa-
recida a la que produce el disulfiram. Los fenme-
nos bioqumicos comprendidos no son idnticos a
los que se relacionan con el Antabuse, pero el cua-
dro clnico es similar. Esta es una intoxicacin por
hongos poco probable en nios de muy corta edad,
quienes tienen pocas probabilidades de ingerir al-
cohol, pero es cada vez ms posible en adolescentes.
Los efectos prolongados de la coprina pueden dar
pie a que no se haga una conexin entre la ingestin
del hongo y la de etanol.
Los pacientes que se presentan en etapas agudas
despus de exposicin a coprina, y de consumo de
etanol, muestran rubor facial, parestesias, diafore-
sis, cefalalgia, nusea y vmito. Las reacciones graves
pueden dar por resultado hipotensin y acidosis. Se
han informado arritmias en adultos. El lavado gs-
trico puede ser til en caso de que la ingestin del
hongo fue reciente, o de que la ingestin de etanol
fue reciente o excesiva. Es ms probable que haya
INTOXICACIN POR HONGOS 601
transcurrido mucho tiempo desde la ingestin del
hongo, en tanto el vmito violento inmediatamente
despus de la ingestin simultnea de etanol, habr
eliminado las cantidades excesivas de alcohol, lo que
hace innecesarios los intentos por practicar lavado
gstrico. El carbn activado slo est indicado si se
contemplan toxicidad por otros hongos, dado que
esta reaccin parecida a la que aparece por disulfi-
ram, se resolver sola en algunas horas, a medida
que disminuyen las concentraciones sricas de alco-
hol. Las reacciones graves pueden exigir reanima-
cin enrgica con lquidos, con solucin salina nor-
mal, y cuidado de sostn para conservar el estado
de lquidos y electrlitos. Esas son las piedras angu-
lares del tratamiento. Los antiemticos tipo
fenotiazina pueden exacerbar la hipotensin, y se
evitan.
ACIDO IBOTENICO Y MUSCIMOL
Amanita muscaria y A. pantherina contienen cido
ibotnico y muscimol, isoxazoles psicoactivos, que
originan el perfil toxicolgico dependiente de la in-
gestin de ese tipo de hongos. A pesar de su nom-
bre, A. muscaria contiene cantidades insignificantes
de muscarina, y no causa un sndrome de exceso de
colinrgicos. La va por la cual acta esta intoxica-
cin predominantemente del sistema nervioso cen-
tral, quiz comprende actividad de isoxazol en los
receptores de cido gammaaminobutrico.
En el transcurso de 30 min a dos horas, luego de
la ingestin de hongos de este grupo, ocurren snto-
mas que semejan intoxicacin por etanol, con ataxia,
confusin, irritabilidad, conducta rara, euforia y ac-
tividad hipercintica, as como habla cercenada. La
ingestin ms grave puede progresar hacia grados
variables de embotamiento de la sensibilidad,
alucinosis, sacudidas mioclnicas, o crisis convulsi-
vas. Es raro que haya vmito.
El cuidado de sostn es la piedra angular del tra-
tamiento. Despus de lavado gstrico, seguido por
administracin de carbn activado, se procede a
observacin. No est indicado administrar atropi-
na. La actividad convulsiva se trata con anticonvul-
sivos segn se requiera. Los sntomas tpicamente
se resuelven en cuatro a seis horas.
CONCLUSIN
La incidencia de ingestin de hongos es baja y, salvo
en casos de ingestin de ciclopptido, es raro que
haya decesos. Sin embargo, cuando es imposible
identificar de manera confiable el o los hongos com-
602 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
prendidos en una ingestin en un sujeto en edad
peditrica, es prudente adoptar un mtodo enrgi-
co, que depende de descontaminacin del intestino,
administracin de carbn activado, observacin, y
cuidado de sostn. La suposicin de que puede ha-
berse ingerido a la vez un hongo ciclopptido justi-
fica la administracin repetida de dosis de carbn
activado, cada cuatro horas, hasta que el perfil clnico
y los datos de laboratorio permiten excluir con
seguridad esta posibilidad.
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 de 10%% de las dosis eexcesivas. Tam mbin puede so-
brevenirr como una reaaccin idiosinccrsica luego dee
una dossis teraputica nica
de un neeurolptico. Lass
reaccion nes distnicas se caracterizaan por lenguajee
Neurolpticoos cercenaado, disartria, confusin, difficultades paraa
deglutirr, hipertonicidadd, temblores e inquietud mus-
cular. Otras
O reacciones o discinesias incluyen crisiss
Tim
mothy Erickson oculgirras (mirada haccia arriba), torttcolis (torcedu-
ra de cuuello), gesticulaacin facial, opiisttonos (esco-
Los neurolpticos
n o fenotiazinas, un grupo de ttran- liosis), y alteraciones de la marcha por tortipelviss
quilizzantes y antipssicticos importantes, se utilizan (distona o disbasia loordtica progreesiva, enferme-
en ell tratamiento dee esquizofreniaa y otros trastorrnos dad de Ziehem-Oppennhem, espasmoo o neurosis dee
psiquuitricos. Segn la Americaan Associationn of torsin)). Los sntomass casi siempre empiezan en el
Poisoon Control Cennters, entre 19885 y 1989 se innfor- transcuurso de las prim meras 5 a 30 h despus de laa
maroon 7 451 casoss de intoxicacin por fenotiaazina ingestin. Las reaccionnes distnicas ses observan conn
en niios de menos ded seis aos de edad, con 57 efec-
e frecuenncia relativa enn lactantes y addolescentes. Dee
tos de
d importancia,, y dos muertess. los neuurolpticos, la proclorperazinna causa ms a
menudoo distona agudda; de este moddo, no debe re--
Prop
piedades farm
macolgicas comenddarse su uso com mo antiemticoo en nios.
Hay cinco clases dee neurolpticoss, todos con la mis-
m Tratam
miento
ma estructura
e bsiica de tres aniillos. Aun cuaando
todass las clases muuestran efectos teraputicos y ad- Si un nio
n muestra signos de disttona musculaar
verso
os similares, la modificacin ded la estructuraa b- aguda, se administraa con rapidez difenhidramina
d a
sica da por resultaddo grados variaables de toxiciddad. (2 mg/kkg hasta 50 mgg durante vario os minutos) poor
va intrravenosa. De m manera alternattiva, es posiblee
Asp
pectos fisiopa
atolgicos adminisstrar benztropinna por va intraamuscular, 0.055
a 0.1 mg/kg
m (hasta 2 mg).
m La mejoraa por lo generaal
Los neurolpticos actan al bloq quear neurorreecep- ocurre en
e el transcursoo de 15 min. Las dosis de ms
toress dopaminrgiccos, alfa-adrenrgicos, muscaarni- de 8 mgg durante un peeriodo de 24 h pueden dar poor
cos, histamnicos y serotoninrgicos. El bloqueeo de resultaddo sntomas grraves por antico olinrgicos.
los receptores
r de dopamina
d da poor resultado la mo-
dificcacin conductuual deseada, perro tambin prodduce
efecttos adversos exxtrapiramidaless, como reacciones
DOSIS EXC
CESIVAS AGU
UDAS
distnicas. El blooqueo alfa-adrrenrgico prodduce
vasoodilatacin periifrica e hipottensin ortosttica.
El bloqueo muscarrnico da por resultado
r propiieda- Presentacin clnicca
des anticolinrgicas
a s como sedacin, taquicardia, piel
rubiccunda o seca, retencin
r urinaaria y retraso dde la Despus de una dosis excesiva ag guda de neuroo-
motiilidad gastroin ntestinal. Los neurolpticos
n t
tam- lpticoss, suele haber depresin
d leve del sistema nerr-
bin causan un efeccto depresor de membrana o effecto vioso central
c (SNC) casi siempre en el transcurso de d
pareccido al de la quuinidina, que altera
a la contracctili- una a dos
d horas tras laa ingestin. Los nios son ms
dad miocrdica y puedep dar por resultado defeectos sensiblees que los adulltos a esos efecttos sedantes. Enn
de laa conduccin. Aun
A cuando el mecanismo
m de toxi- presenccia de dosis exxcesivas, puedee ocurrir depree-
cidadd de los neurolpticos semeja el de los antideepre- sin reespiratoria, perro rara vez exiige tratamientoo
soress tricclicos, es raro que haya arritmias cardiiacas enrgicco de las vas reespiratorias. Loos neurolpticoos
gravves, hipotensinn resistente a tratamiento,
t deepre- tiendenn a disminuir el e umbral convvulsivo, aunquue
sin respiratoria y crisis
c convulsivvas. la inciddencia real de crisis
c convulsivvas en presenciia
de dosiis excesivas aguudas es baja.
Al igual
i que los anntidepresores trricclicos, la inn-
REACCIIONES DISTO
ONICAS toxicaccin por neurollpticos puede dar por resultaa-
do hipootensin ortosttica y arritmiaas cardiacas, enn
Pressentacin cln
nica particullar por las fenootiazinas piperiddina y alifticass.
La taquuicardia sinusaal es la arritmiaa ms frecuentee,
La distona
d aguda es un efecto adverso
a impreddeci- pero enn la electrocarddiografa puedden notarse proo-
ble de
d los neurolp
pticos y se pressenta en alrededor longaciin del intervaloo QT, as como ampliacin dell
603
604 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS

complejo QRS. Otros efectos clnicos ante dosis ex- opioides en potencia coexistente. Las propiedades
cesivas agudas incluyen miosis, que, en un estudio, anticolinrgicas de los neurolpticos tienden a
se observ en 72% de los nios con coma profundo lentificar la motilidad gastrointestinal; por ende, el
despus de ingestin de una fenotiazina. Debido a lavado gstrico puede resultar beneficioso hasta va-
las propiedades anticolinrgicas de los neurolpticos, rias horas despus de la ingestin. El carbn activa-
el paciente tambin puede mostrar decremento de do se administra despus de lavado en un rgimen
la motilidad gastrointestinal, retencin urinaria, hi- con dosis mltiples (cada cuatro horas), dado que
pertermia, y piel seca/rubicunda. Puede notarse muchas de las fenotiazinas pasan por circulacin
hipotermia, pero con cierta frecuencia es importante enteroheptica. El jarabe de ipecacuana est relati-
en clnica. El uso teraputico de fenotiazinas se ha vamente contraindicado en presencia de dosis exce-
relacionado con apnea del sueo y muerte repenti- sivas de fenotiazina, porque puede aparecer depre-
na en lactantes. sin del sistema nervioso central, y respiratoria. No
hay un antdoto especfico para intoxicacin aguda
Datos de laboratorio por neurolpticos, y la hemodilisis es ineficaz. La
mayora de los nios que se presentan despus de
Aun cuando es posible obtener las concentraciones toxicidad aguda por neurolpticos, evoluciona bien
sricas de fenotiazina para confirmar una ingestin, con cuidado de sostn solo.
se correlacionan poco con los efectos clnicos, lo que
hace que su utilidad sea insignificante. Las pruebas
de laboratorio bsales incluyen biometra hemtica SNDROME MALIGNO POR NEUROLPTICOS
completa, electrlitos, nitrgeno ureico sanguneo/
creatinina, y glucosa. Es necesario recolectar orina Presentacin clnica
para cuantificar mioglobina, en particular si hay hi-
pertermia. La orina puede probarse de manera cua- Menos de 1 % de los pacientes muestra la disfuncin
litativa con una solucin de cloruro frrico a 10%. extrapiramidal que pone en peligro la vida, conocida
Alrededor de 10 a 15 gotas de cloruro frrico cam- como sndrome maligno por neurolpticos, y que se
biarn el color de la orina hacia un color vino tinto caracteriza por rigidez de msculo estriado, coma, e
oscuro si hay fenotiazinas. Debido a cardiotoxicidad hipertermia grave despus de administracin de
potencial inducida por neurolpticos, est indicado fenotiazinas o haloperidol. Este sndrome puede
obtener un electrocardiograma. Dado que las feno- ocurrir despus de dosis excesivas agudas, trata-
tiazinas tienden a retrasar la motilidad gastrointes- miento crnico, o de manera idiosincrsica despus
tinal, y pueden ser radiopacas, una radiografa sim- de una dosis nica de un neurolptico.
ple de abdomen puede resultar til para confirmar
la ingestin. Tratamiento
Tratamiento El sndrome maligno por neurolpticos da por re-
sultado mortalidad alta, y se trata de manera enr-
El tratamiento inicial de una dosis excesiva aguda gica, con enfriamiento rpido estndar, y adminis-
de neurolpticos incluye estabilizacin de las vas tracin de dantroleno, 0.8 a 3.0 mg/kg por va intra-
respiratorias, y de la circulacin. Cuando persiste la venosa cada seis horas, hasta 10 mg/kg/da. El
hipotensin a pesar de cantidades adecuadas de l- dantroleno acta a nivel perifrico, al tratar la rigi-
quidos por va intravenosa, puede considerarse la dez del msculo estriado. La bromocriptina (un
administracin de un vasopresor con actividad agonista directo de la dopamina) se ha utilizado con
agonista alfa, como noradrenalina. Los vasopreso- buenos resultados sola, y junto con dantroleno, para
res con actividad tanto alfa-agonista como beta- tratar adultos con sndrome maligno por neuro-
agonista, como la dopamina, en realidad pueden lpticos.
exacerbar la hipotensin debido a estimulacin beta-
adrenrgica sin oposicin, durante la cual el neu-
Estrategia teraputica
rolptico est bloqueando a los receptores alfa. De-
bido a la cardiotoxicidad potencial de las fenotiazi-
Cualquier nio sintomtico que se presenta con in-
nas, los enfermos requieren vigilancia estrecha del
toxicacin aguda por neurolpticos, queda hospita-
corazn. Dado que la toxicidad por fenotiazina cl-
lizado, y es objeto de observacin por si hubiera de-
sicamente demuestra depresin del sistema nervio-
presin del sistema nervioso central y respiratoria,
so central y miosis pupilar, estn indicadas dosis
as como cardiotoxicidad o problemas con la
adecuadas de naloxona para tratar toxicidad por
termorregulacin. Los enfermos con ingestiones

asintomticas menores pueden observarse durante
hasta seis horas. Si se da de alta al paciente, se reco-
mienda a los progenitores que ejerzan vigilancia por
si aparecieran signos de reacciones distnicas tar-
das. Si el nio ha recibido tratamiento satisfactorio
para distona aguda con difenhidramina o benz-
tropina, est indicado administrar difenhidramina
durante dos a tres das, dado que muchos de los
neurolpticos tienen duracin prolongada de accin.
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Anttiinflamato
orios no esferoides
e s
Mich
hele Zell-Ka
anter
Muchhos frmacos enn uso actual see clasifican com mo
antiinflamatorios noo esteroides (NNSAID), que fuun-
cionann en gran partte al inhibir laa ciclooxigenaasa,
necesaria para conv vertir el cido araquidnico en
prostaaglandina. En presencia
p de doosis excesivas, los
antiinnflamatorios noo esteroides so on relativamennte
poco txicos. En el e 1993 Annuual Report de la
Ameriican Associatioon of Poison Control
C Centerss se
listaroon tres muertes a consecuenccia de ibuproffn,
aunquue hubo ms de 31 000 inggestiones. Huubo
12 000 ingestiones ded otros antiinfflamatorios no es-
teroiddes, que dieron por resultado tres
t muertes.
PRESEN
NTACIN CLNICA
La inngestin tpica de antiinflamaatorios no esterroi-
des s lo produce toxxicidad del sisteema nervioso ccen-
tral (SSNC) o vas gaastrointestinalees. Una excepcin
a estoo es el compuessto pirazolona, fenilbutazona, qque
se haa relacionado conc toxicidad de d importanciaa, y
con muerte,
m especiaalmente en ni os. En presenncia
de unna dosis excesivva, debe tratarsse de manera m muy
enrggica.
Loos sntomas frecuentes de toxiicidad del sisteema
nervioso central pu ueden incluir somnolencia,
s d
des-
vaneccimiento y lettargia. El com mpuesto de cido
mefennmico Ponsteel, tiene propen nsin a causar cri-
c
sis coonvulsivas. Otroos NSAID relaccionados con criisis
convuulsivas incluyyen piroxicam m, naproxn y
ketop profn. Hay ms probabilidaddes de que ocuurra
cefalaalgia despus de
d ingestin de indometacina qque
de otrros antiinflamaatorios no esterroides.
Loos sntomas de toxicidad gasttrointestinal incclu-
yen nusea,
n vmitoo y dolor epig gstrico, todos los
cualees pueden ocurrrir ante dosiss teraputicas. La
gastriitis vinculada con
c antiinflamaatorios no esterroi-
des quiz
q aparece a consecuenciaa de inhibicinn de
la snntesis de prostaaglandina.
Laas complicacionnes cardiovascuulares de las doosis
excessivas de antiinfflamatorios no esteroides porr lo
generral se limitan a taquicardia e hipotensin,
h reegu-
larmeente consecutivvas a disminuccin de volum men.
Las complicaciones
c respiratorias raaras son hipervven-
tilacin y apnea.
La addministracin dde antiinflamatoorios no este-
roides a largo
l plazo se relaciona
r con nefrotoxicidad,
n
incluso necrosis
n tubulaar, y nefritis inttersticial e in-
suficienccia renal agudaas. Se ha inform mado necrosis
papilar reenal en nios qque reciben traatamiento con
dichos frmacos por arttritis reumatoid de juvenil. Las
dosis exccesivas agudas no se relacionaan con toxici-
dad renal.
Otras complicaciones a largo plazzo del uso de
antiinflammatorios no essteroides incluy yen lesin he-
patocelullar, e ictericia colesttica.
c
ESTUDIOS
E DE LABORATO
ORIO
Los proccedimientos dee valoracin para p medir las
concentraaciones plasmticas de ibuprofn se encuen-
tran fcilmente disponiibles en Estadoos Unidos. En
tanto la valoracin
v permmite verificar laa presencia de
dicho compuesto, en la actualidad hayy poca correla-
cin entrre la concentraccin absoluta y toxicidad. Por
ende, la cuantificacin
c dde las cifras de ibuprofn
i tiene
utilidad clnica
c insignifficante.
En paacientes sintommticos, las prueebas de labora-
torio inddicadas comprrenden biomeetra hemtica
completaa, electrlitos, gglucosa, creatinina, y perfil de
coagulaccin. Pueden seer tiles las pruuebas de detec-
cin de toxicologa.
t
Con poca
p frecuenciaa, las dosis exccesivas de anti-
inflamattorios no esterooides se han reelacionado con
una aciddosis de intervaalo aninico. En E sujetos con
sntomass clnicos gravves, est indicaada la cuantifi-
cacin de
d gases arterialles.
TRAT
TAMIENTO
Despuss de que se estaabiliza al enferm mo, est indica-
da la deescontaminacin gstrica. En un sujeto que
se preseenta en el transscurso de una hora luego de
una ingeestin, puede uusarse jarabe dee ipecacuana, o
lavado gstrico
g si las vvas respiratorias se encuen-
tran estaables. Est conntraindicado annte ingestiones
de antiinnflamatorios noo esteroides quue se sabe cau-
san crisiis convulsivas.
El caarbn activado se administra despus
d de que
cesa el vmito
v inducidoo por ipecacuanna, o de que se
termina el lavado gstrrico, o en sujettos que se pre-
sentan ms
m de una horra despus de laa ingestin. En
la actuaalidad, no hay datos para apoyar las dosis
mltiplees de carbn.
La un nin alta a prootenas de los antiinflamato-
rios no esteroides
e hacee que los mtoddos de elimina-
cin extrracorpreos seaan ineficaces. DeD igual modo,
la diuressis forzada no ese til.
606
 Captulo 100 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES 607

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 toxicidaad por opioides incluyen activvidad convulsi-
va geneeralizada desppus de dosis excesivas de
propoxifeno, meperidina o pentazociina. Los recinn
nacidos que reciben mmorfina por va intravenosa de
Oppioides modo coontinuo tambinn pueden preseentar crisis con-
vulsivas despus de supresin dee opioides. El
propoxifeno puede cauusar cardiotoxiicidad por dis-
Tim
mothy Ericksson funcin de la conducciin.

Los opioides son frmacos

f que ocurren
o de mannera
naturral, o sintticoss, que tienen actividad similarr a la
del oppio o la morfinaa. Se usan en clnica para analggesia
y anestesia, y estnn ampliamentee disponibles para p opioidees incluye estabbilizacin urgeente de las vas
abuso ilcito de su s consumo por p va oral, por
inhallacin o por vaa parenteral. Seggn el 1992 Ann nnual
Repo ort de la Ameriican Associatioon of Poison C Con-
trol Centers,
C hubo 797
7 exposicionnes a codena, 772 a
mepeeridina, 36 a metadona,
m 79 a morfina, 23 a oxi-
codoona, 40 a pentaazocina, y 117 a propoxifenoo, en
nioss de menos de seis aos de edad.e Entre 19885 y
19899, se informaronn tres muertes peditricas en este
grupoo de edad, porr toxicidad por opioides (dos por
metaadona y una por propoxifeno)).
ASPECTOS FARMACOCCINETICOS Y
FISIOP
PATOLOGICO
OS
Aun n cuando casi todos
t los opiooides tienen innicio
de accin en el traanscurso de una hora, muchoos de
los compuestos
c poor va oral (como metadona,, co-
denna y difenoxilatto-atropina [Lo omotil]) mostrrarn
efectto tardo de hassta cuatro a 12 h, y vida mediia de
hastaa 24 h. Los efecctos txicos estn mediados por los
recepptores opioidess mu y kappa localizados enn los
sistemas nerviososs central y perifrico. Alguunos
comppuestos especficos como pro opoxifeno tam
mbin
puedden causar carddiotoxicidad y crisis
c convulsivvas.
PRESE
ENTACIN CL
LNICA
La in ntoxicacin porr opioides tpiccamente se pressenta
con alteraciones deel estado de coonciencia. La trrada
clsiica de toxicidaad aguda constta de depresinn del
sisteema nervioso central (SNC)), depresin reespi-
ratorria y constricciin pupilar (miosis). La depreesin
del sistema nervio oso central varra desde sedaacin
levee hasta estuporr y coma. En presencia
p de ddosis
exceesivas muy granndes, la toxicidad respiratoria tam-
binn puede causar edema pulmon nar no cardiggeno.
Es caracterstico
c q haya hipoteensin, hipoterrmia,
que
braddicardia e hipoorreflexia, con ruidos intestinnales
dismminuidos. Las acciones
a menoos frecuentes dee la
TRAT
TAMIENTO
La teraaputica primaaria de la inttoxicacin por
respirattorias, y adminnistracin del antagonista dee
opioidees puro, naloxoona. Si se adm ministran dosis
adecuaddas del antdooto de una maanera oportunaa,
puede evitarse
e la intuubacin, dado que
q el inicio dee
accin de
d la naloxona ccasi siempre occurre en el transs-
curso dee un minuto lueego de la adminnistracin. Adee-
ms de la va intravennosa, la naloxonna puede admii-
nistrarsee por medio deel tubo endotraqqueal, o por vaa
intralinggual, con un iinicio de accin comparablee-
mente rpido.
r En preesencia de dosiis excesivas, laa
dosis de naloxona es de 0.1 mg/kg desde el nacii-
miento hasta los cincoo aos de edad d o los 20 kg dee
peso, momento
m en el cual
c se administra una dosis dee
al meno os 2 mg. En ausencia
a de reespuesta, se add-
ministraan dosis repetiddas de 2 mg a nios
n de mayoor
edad y adolescentes, hasta un mxiimo de 10 mgg.
Cuandoo no se obtiene respuesta, deben considerarsee
otras raazones de deppresin del sisstema nerviosoo
central y respiratoria. Incluso con doosis grandes dee
naloxonna, se han notaado efectos secuundarios adverr-
sos mnnimos a nulos. U Una excepcin a esta regla yacee
en el addolescente que abusa de mannera crnica deel
consum mo de opioides, o el recin naciido dependientee
de narccticos, en quuienes puede precipitarse
p unn
sndromme de supresin. En estas cirrcunstancias, el e
enfermo o recibe cuidaddo de sostn, dado
d que la suu-
presin de opioide noo pone en pelig gro la vida. Dee-
bido a la
l vida media bbreve de la nalloxona (20 a 300
min), pueden
p estar iindicadas dosiis repetidas enn
presenccia de dosis exccesivas, particu ularmente en el e
caso dee los opioides con
c duracioness de accin ms
prolong gadas, como coodena, metadoona y Lomotill.
Cuando o se requieren dosis repetidaas de naloxonaa,
se instittuye administraacin de dicho compuesto poor
va intraavenosa lenta y continua. Es posible
p calculaar
un ritmoo de goteo al tommar 66% de la dosis inicial nee-
cesaria para revertir la depresin respiratoria, y
adminisstrar esa cantiddad cada hora por p va intravee-
nosa lennta y continua.
Daddo que los opioiides tienden a leentificar la mo--t
ilidad gastrointestinal
g , la descontamiinacin gstri-
608

ca varias horas despus de la ingestin an puede
resultar eficaz. Esto es en particular cierto para el
Lomotil, que contiene el anticolinrgico atropina. Se
prefiere lavado gstrico en lugar de ipecacuana, dado
el potencial de depresin del sistema nervioso cen-
tral y respiratoria. Adems, despus de cualquier
ingestin se recomienda una dosis inicial de carbn
activado con catrtico.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Cualquier paciente peditrico que se presenta con
depresin del sistema nervioso central y respirato-
ria a consecuencia de intoxicacin por opioides que
tienen capacidad de respuesta a la naloxona, que-
dan hospitalizados para observacin, dado que la
mayor parte de los opioides demuestran duraciones
de accin ms prolongadas que la naloxona, y re-
quieren administracin repetitiva o administracin
continua de esta ltima por va intravenosa lenta y
continua.
Captulo 101 OPIOIDES 609
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 presentan Salivacin, Laggrimacin, micccin (Urina
tion), Defeecacin, clicoos Gastrointestiinales y v-
mito (Emeesis). La frmuula nemotcnicaa no incluye
los datos pulmonares,
p quue pueden cauusar hipoxia
Orgaanofosfatoos y carbbamatos que pone en
cin urgen
e peligro la vvida, y requiereen interven-
nte.
Las man nifestaciones nicotnicas
n notadas incluyen
Jerrold Leikin hipertensin, palidez y taquicardia. PuedeP haber
afeccin grrave del mscuulo estriado. Iniicialmente el
Los org ganofosfatos y, en menor graddo, los compuess- exceso de colinrgicos esstimula las fascciculaciones,
tos carbbamato, son susstancias qumiccas en particulaar seguida poor debilidad; essto puede variaar desde pa-
txicas.. Se encuentran n ampliamentee distribuidas een rlisis muy y leve hasta commpleta. La commbinacin de
toda la industria, la aggricultura y el hogar,
h donde sse aumento de d las secrecionnes de las vas respiratorias,
r
utilizann predominanteemente como plaguicidas.
p Loos y debilidadd de la musculaatura de la respiiracin, pue-
organoffosfatos por lo general se enccuentran en Noo- de produciir con rapidez insuficiencia
i reespiratoria, y
Pest Sttrips (Vapona)) y cucarachiccidas. Los plaa- a menudo exige intubacin urgente.
guicidass explican 25% % de las exposiciones que daan Slo los organofosfatoos causan toxiccidad del sis-
pie a llaamadas a centroos de intoxicaciin de animaless, tema nervvioso central, que q vara desdde agitacin
y alredeedor de 3% de las que suscitaan llamadas a uun hasta deliriio completo y coma.
c Tambin pueden ocu-
centro regional
r de con
ntrol de intoxicaaciones. Ms dde rrir crisis convulsivas.
c
50% dee esas exposicciones compreenden nios dde Se ha descrito
d un snndrome interm medio que se
menos de d seis aos dee edad. manifiestaa por parlisis ddel cuello y dee las extremi-
dades a unn intervalo de 112 h a siete daas despus de
la exposiccin a algunos compuestos orrganofosfato.
ORGAN
NOFOSFATOS
S Este sndrrome puede surrgir por falta dee administra-
cin de unna oxima durannte el tratamien nto. Una ma-
Aspecctos fisiopatolgicos nifestacinn neurolgica tarda rara quee se informa
despus dee exposicin a organofosfato, es una neu-
Los org ganofosfatos ejercen su toxiciidad al enlazarsse
con la acetilcolinestera
a asa, e inactivarrla. En el caso dde
los orgaanofosfatos, la inactivacin ess en esencia peer- C
Cuadro 102-1. Efectos clniccos de la
manentte. La inactivaacin de la accetilcolinesterassa intoxicaccin por organo
ofosfato/carbaamato
conducce a la acumullacin de acetilcolina en sitioos
receptoores colinrgicos. El exceso dee acetilcolina inni- Efectos mu uscarnicos (organofosfato/carba
amato)
cialmen nte estimula, y despus paraaliza la transm mi- Salivaci
n Bradicardia
Diaforessis Miosis (d
dato tardo)
sin coolinrgica en terrminaciones neerviosas parasim m- Lagrimeo o Broncorrrea
pticas, ciertas termin
naciones nerviossas simpticas, y Defecaccin Broncosppasmo
la unin neuromuscular. Los organofosfatos pee- Clicos abdominales
netran en el sistema nervioso
n centraal (SNC), dondde Rinorrea
paralizaan la transmisin colinrgica.. Efectos niccotnicos (slo o
organofosfato)
Fascicullaciones/contracciones Taquic cardia
Presentacin clnic
ca espassmdicas Hipertensin
Debilidadd Palidez
Los siggnos y sntomass iniciales de exxceso de colinr- Temblorres Calamb bres
Arreflexia
gicos (cuadro
( 102-1) casi siempre son de naturalezza
muscarrnica. Los snntomas gastroinntestinales incluu- Efectos en
n el sistema nervvioso central (rara vez
yen cllicos abdominaales, vmito y diarrea.
d Los datoos carbama atos, predominaantemente organ nofosfato)
pulmonnares comprend den aumento ded las secreciones Cefalalgia Crisis convulsivas
c
Inquietud Coma
bronqu uiales, broncocoonstriccin, dissnea y, a vecees,
Confusin Depresin respiratoria
edemaa pulmonar. Haay incremento del d lagrimeo y la Conductta rara Ataxia
salivaccin. Ocurre miosis,
m en ocassiones precedidda
por midriasis. Puede sobrevenir braddicardia, al iguual Sndrome intermedio (slo o organofosfato))
Parlisis
s de los msculo
os de la cabeza, el cuello y las
que inccontinencia urinnaria. Este conjjunto de datos se extremmidades 3.5 a 7 das despus ded la resolucin
caracteeriza por la frmula nemotcnica SLUDG GE de la sincrona colinrgica
(que enn espaol significa fango), quue re-
610
 Captulo 102
ropata perifrica que puede conducir a minus-
validez permanente. Se cree que esto depende de
inhibicin de una esterasa blanco, y se ha descrito
con metamidofos, triclorofn y leptofos.
Diagnstico
La exposicin a un organofosfato en encuentra en el
diagnstico diferencial de cualquier paciente que se
presenta con el complejo de sntomas caracterstico
SLUDGE. Las fasciculaciones musculares, con anor-
malidades del sistema nervioso central o sin ellas,
hacen que una exposicin a organofosfato sea muy
probable. Los pacientes expuestos a plaguicidas para
agricultura u otros plaguicidas ocupacionales, tie-
nen riesgo en particular alto.
Estudios de laboratorio
Durante la fase aguda, no hay una prueba que per-
mita identificar toxicidad por organofosfato; en con-
secuencia, el tratamiento inicial se basa en los datos
clnicos.
Los organofosfatos causan depresin de la coli-
nesterasa eritroctica y la seudocolinesterasa plas-
mtica. La colinesterasa eritroctica representa la
colinesterasa que se encuentra en el tejido nervioso,
el cerebro y los eritrocitos. Es un mejor indicador de
toxicidad que la seudocolinesterasa plasmtica, que
es una protena heptica. Las depresiones medidas
de 50% o ms de la colinesterasa eritroctica se co-
relacionan con toxicidad leve, en tanto una depre-
sin de 90% indica intoxicacin grave. En presencia
de intoxicacin por organofosfato no tratada, la re-
generacin de la enzima requiere uno a tres meses.
Los estudios de laboratorio tiles en pacientes con
enfermedad aguda incluyen electrlitos en sujetos
con vmito y diarrea, y, en aquellos con sntomas
pulmonares, una prueba de gases arteriales o de sa-
turacin por oxgeno efectuada por va percutnea. esto puede duplicarse cada cinco a 10 min hasta que
En pacientes con datos de afeccin pulmonar est
indicada una radiografa de trax.
Tratamiento
Estabilizacin
La toxicidad por organofosfato puede variar desde
afeccin gastrointestinal aislada hasta insuficiencia
respiratoria fulminante. El aspecto de mayor impor-
tancia de la estabilizacin es asegurar oxigenacin y
ventilacin adecuadas. Cuando hay broncospasmo
grave, secreciones copiosas, o debilidad notoria de
los msculos respiratorios, estn indicadas la intu-
bacin y ventilacin urgentes, hasta que el tratamien-
ORGANOFOSFATOS Y CARBAMATOS 611
to con antdoto surte efecto. Los individuos con afec-
cin notoria del sistema nervioso central tambin
pueden requerir intubacin para asegurar la protec-
cin de las vas respiratorias y disminuir el riesgo
de neumonitis por aspiracin.
Puede requerirse reanimacin con lquidos en per-
sonas que han sufrido prdida importante de volumen
a partir del tubo digestivo. Es adecuada la solucin cris-
taloide por va intravenosa rpida, 10 a 20 ml/kg.
Descontaminacin
Es vital en un sujeto con toxicidad por organofosfato
o carbamato. Se desnuda al enfermo (se retiran in-
cluso joyas), y se limpia la piel con jabn y agua. Se
desecha la ropa contaminada. El personal del hospi-
tal debe tener cuidado de no quedar contaminado
por contacto con pacientes que tuvieron exposicin
drmica.
Dado que el vmito y la diarrea son frecuentes
en presencia de intoxicacin por organofosfato y
carbamato, la ipecacuana o el lavado rara vez son
tiles. Adems, muchos de esos compuestos estn
combinados con un vehculo de hidrocarburo; de este
modo, la induccin de vmito, o el lavado gstrico,
sin proteger primero las vas respiratorias, puede dar
por resultado neumonitis por aspiracin. Tambin
es posible que ocurra neumonitis por vmito indu-
cido por toxina, y aspiracin pulmonar de contenido
gstrico.
El carbn activado est indicado para adsorber
la toxina que queda en el tubo digestivo.
Tratamiento con antdoto
La atropina es el antdoto para los efectos musca-
rnicos de la toxicidad por organofosfato. Tambin
alivia las manifestaciones en el sistema nervioso cen-
tral. Est indicada una dosis inicial de 0.05 mg/kg;
se alivia los sntomas. El objetivo del tratamiento es
el secado de las secreciones de las vas respiratorias,
de modo que se conserven la oxigenacin y la venti-
lacin. Puede sobrevenir midriasis antes de que dis-
minuyan las secreciones; sta no es una indicacin
de atropinizacin adecuada. En algunas circunstan-
cias, se requieren dosis muy grandes de atropina.
La taquicardia no es una contraindicacin para su
uso. El tratamiento con atropina por lo general debe
continuar al menos 24 h. La administracin de
bromuro de ipratropio (0.5 mg cada seis horas) por
va endotraqueal o nebulizado, tambin puede ayu-
dar al secado de las secreciones.
El antdoto especfico para las manifestaciones
nicotnicas de la toxicidad por organofosfato es la
612 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
pralidoxima (2-PAM, o Protopam). Tambin alivia
las acciones en el sistema nervioso central. La prali-
doxima funciona al restituir la actividad de la acetil-
colinesterasa. Es ms eficaz cuando se administra
en etapas tempranas, pero debe usarse en cualquier
momento en el cual se considere intoxicacin por
organofosfato con manifestaciones nicotnicas o en
el sistema nervioso central. El embarazo no contra-
indica su empleo.
La pralidoxima se administra en una dosis de 25
a 50 mg/kg diluida hasta una concentracin a 5%
en solucin salina normal, y administrada durante
un periodo de cinco a 30 min. Se repite a intervalos
de 6 a 12 h hasta que desaparece la debilidad mus-
cular. Est indicada la administracin por va intra-
venosa lenta y continua de 9 a 19 mg/kg/h despus
de la dosis de saturacin de 25 a 50 mg/kg, si apare-
cen sntomas nicotnicos entre las dosis o si hay ab-
sorcin continua del txico. Casi siempre se requiere
tratamiento durante al menos 48 h. Los efectos
adversos de la pralidoxima comprenden nusea, ta-
quicardia, letargia y diplopa. Es posible que haya
aumento leve de las enzimas hepticas.
La hemoperfusin con carbn es eficaz para eli-
minar paratin, demetn-S-metil sulfxido, dime-
tioato y malatin. Tambin se ha utilizado exangui-
notransfusin ante toxicidad por paratin. Las mo-
dalidades ms nuevas, como el uso de colinesterasa
plasmtica exgena para actuar como un recolector
ante toxicidad por organofosfato, o la destetimida o
la escopolamina, como anticolinrgicos, se encuen-
tran en etapa de investigacin.
CARBAMATOS
Se encuentran a menudo en polvos para matar pul-
gar y garrapatas, as como en productos para matar
hormigas. Al igual que los organofosfatos, los carba-
matos inactivan la acetilcolinesterasa. Empero, al
contrario de la que se debe a organofosfatos, la inac-
tivacin no es permanente, y la actividad funcional
de la enzima suele quedar restituida en gran parte
antes de ocho horas. La colinesterasa eritroctica re-
gularmente queda restituida por completo en el
transcurso de 48 horas.
La toxicidad por carbamatos se restringe princi-
palmente a efectos muscarnicos, que a menudo son
las nicas manifestaciones de intoxicacin (cuadro
102-1). Tienen muchas menos probabilidades que los
organofosfatos de causar efectos en el sistema ner-
vioso central, dado que no penetran bien la barrera
hematoenceflica. No obstante, los nios con intoxi-
cacin grave por carbamatos pueden presentar de-
presin del sistema nervioso central y, a veces, crisis
convulsivas. Las manifestaciones nicotnicas tambin
son raras.
El tratamiento inicial de los efectos muscarnicos
de la toxicidad por carbamato es el mismo que para
organofosfatos, con estabilizacin de las vas respi-
ratorias y de la respiracin, y descontaminacin com-
pleta del enfermo. Se lava la piel, aunque la exposi-
cin drmica es menos probable ante carbamatos que
con los organofosfatos. Se administra atropina como
tratamiento antdoto. Dado que la inactivacin de la
acetilcolinesterasa por los carbamatos es relativa-
mente breve, no es probable que la pralidoxima re-
sulte beneficiosa.
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Toxxicidad poor fenciclidina
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La fennciclidina (PCPP) es un frmacco que los adooles-
centess y adultos utilizan con frecuuencia con proop-
sitos recreativos. Suuele usarse coon marihuana, y a
veces con alcohol, cocana
c u otras sustancias. Laa in-
gestin simultneaa de mltiples frmacos puede
hacer confuso el cuuadro clnico. Lamentablemen
L nte,
los addolescentes y adultos
a no son los nicos inddivi-
duos bajo riesgo. Loos lactantes menores
m y mayoores
han quedado
q expueestos por inhalacin pasiva, que
ha oriiginado toxiciddad clnica impportante. En reeali-
dad, esos
e casos debeen alertar a los trabajadores dde la
atenciin de salud resspecto a la posiibilidad de abusso o
negliggencia en el hoogar. La fencicllidina debe queedar
incluiida en la lista de todo mdicco, de drogas que
puedeen causar alteeraciones del estado
e mental en
nios de todas las eddades.
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Assocciation of Poisonn Control Centeers, de 1985 a 1989
hubo 177 casos pedditricos de exp posicin a fenciicli-
dina. Se not que 30 3 de esos casoos haban caussado
efectoos importantes..
P
PROPIEDADE
ES FARMACO
OLGICAS
La feenciclidina es una
u ciclohexilaamina que mueestra
vncuulo estructural con
c la ketamina. Se cre durantte el
decennio de 1950 comoc un anesttsico disociattivo,
pero dej de usarse en clnica debbido a efectos neu-
n pertermmia e hiperactivvidad musculaar, al igual quee
ropsiq quitricos inaceptables.
Laa fenciclidina se utiliza con frecuencia mediaante
inhallacin, aunquue en ocasiones se empllean
insufflacin y admiinistracin porr va intravenoosa.
Tienee un pKa de alreededor de 8.5, con
c un volumenn de
distriibucin de 6.2 L/kg, y la vidaa media en el suuero
vara de 21 a 24 h. LaL duracin dee accin real puuede
ser mucho
m ms proolongada en quienes
q consum men
fenciclidina de mannera crnica. Ell frmaco es obbjeto
de im
mportante recircculacin enteroeentrica, y desppus
vuelvve a secretarse hacia
h el estmaggo. La fencicliddina
sufre hidroxilacin en el hgado, y se excreta een la
orinaa.
Laa fenciclidina tiene varios meccanismos de acccin.
Se crree que inhibe lal captacin dee dopamina y nnora-
drenaalina; adems, tiene algunas propiedades anti- a
colinrgicas y alfa-aadrenrgicas.
613
Dadoo que los usuariios cndidos puueden no estar
conscienntes de la naturraleza de la susttancia que han
ingerido o, los trabajadoores de la atenncin de salud
deben esstar familiarizaddos con los muuchos nombres
"callejero os" de la fencicclidina. Polvo de
dust), pilldora de la paz (p
d ngel (ngel
(peace pill), wickkey weed, hier-
ba loca (wacky weed),, Sherman, trannquilizante de
monos, lquido
l embalsaamante, Cadillaac y combusti-
ble de coohete, son todoos los trminos que caracteri-
zan a estta droga.
PRESENTA
ACIN CLNICA
Los efecctos neurolgiccos de las dosis excesivas de
fencicliddina comprendden excitacin,, hiperreflexia,
ojos en blanco,
b nistagm
mo, alucinacionnes, crisis con-
vulsivas y psicosis. La ffenciclidina pueede causar toxi-
cidad coonductual agudaa. Un dato tpicco es su habili-
dad paraa producir un nivel fluctuantte de concien-
cia, caraacterizado por periodos de lettargia y coma,
que alterrnan con activiidad agresiva o de ataque. Laa
combinaacin de conduccta psictica y agresiva
a colocaa
al usuariio de fenciclidiina bajo gran riiesgo de lesinn
de origeen traumtico. AlA igual que coon la toxicidadd
por opiooide, las pupilaas a menudo son n puntiformes,
aunque puede observaarse midriasis.
Los nios
n de corta eedad expuestoss a fenciclidinaa
pueden presentarse coon inicio rpid do de letargia,
coma, periodos
p de mirrada fija, ataxiaa, opisttonos y
nistagmmo bidireccionall. Se han descrrito efectos ad-
versos en
e sujetos de appenas dos mesees de edad.
Los efectos adversos cardiovascuulares incluyenn
hipertennsin, cuya gravvedad puede baastar para crearr
una crissis hipertensivaa, taquicardia y arritmias.
Antee dosis excesivvas de fencicliddina, puede ha--
ber ruboor y diaforesis. Es posible quee aparezcan hi--
rabdommilisis e insuficciencia renal.
ESTUDIOS DE
D LABORAT
TORIO
Los estuudios de laboratorio tiles inncluyen biome--
tra hem
mtica completaa, electrlitos y pruebas
p de fun--
cin ren
nal. Est indicaddo cuantificar laa glucemia paraa
excluir hipoglucemia relacionada coon fenciclidina,,
que se ha
h descrito. Se obtiene un exam men general dee
orina, con atencin paarticular a la prresencia de unaa
prueba con tira sumerggible con resulltados positivoss
para sanngre, pero un examen
e microsscpico con re--
sultadoss negativos paara eritrocitos. Esto indica laa
posibiliidad de rabdoomilisis, y laa presencia dee
mioglob bina en la orinaa. Estn indicaddas la medicinn
de la creeatincinasa sriica, y la vigilan
ncia secuencial
614 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
de la funcin de los riones. En casos de rabdomi-
lisis, tambin es apropiado cuantificar las cifras de
calcio, fosfato y cido rico. Asimismo, se ha observa-
do que las pruebas de funcin heptica muestran
valores ms altos durante la evolucin de la toxici-
dad. Tiene importancia la vigilancia electrocardio-
grfica por si aparecieran taquicardia sinusal y arrit-
mias. La confirmacin urinaria mediante pruebas de
deteccin toxicolgicas para drogas de abuso tam-
bin resultar til en ausencia de antecedentes claros.
TRATAMIENTO
La piedra angular de la teraputica de enfermos con
intoxicacin por fenciclidina es el cuidado de sostn
adecuado. Es esencial que los prestadores de aten-
cin de salud adopten medidas necesarias para que
el enfermo y el personal de la sala de urgencias no
corran riesgos. Es errneo considerar a la psicosis y
la conducta anormal como similar a la causada por
los alucingenos. Los intentos por "hablar al paciente
para tranquilizarlo" sern infructuosos. Se utiliza
sujecin fsica y se administran los frmacos apro-
piados, segn se requieran.
Al principio, se valora el nivel de conciencia del
enfermo, y se aseguran las vas respiratorias. Se de-
termina el grado de desorientacin e intoxicacin.
Cuando se ingieren mltiples drogas, es apropiado
el lavado, con administracin subsecuente de car-
bn activado. Sin embargo, en la mayora de los pa-
cientes esto no ser necesario, y es posible que el
procedimiento de lavado slo agite al enfermo y
aumente el riesgo de autolesin, as como de lesin
al personal. La aspiracin nasogstrica del lquido
gstrico se ha sugerido como un medio para elimi-
nar la fenciclidina que est ionizada en el estmago.
Este procedimiento casi nunca es realista debido a
la gran agitacin del individuo. Colocar al sujeto en
un cuarto tranquilo, con luces mortecinas, ayudar
a controlar la conducta violenta. Sin embargo, se re-
quiere vigilancia apropiada de los signos vitales.
Se han utilizado con buenos resultados frmacos
como benzodiazepinas y haldol en personas con in-
toxicacin por fenciclidina. Se titulan hasta obtener
efectos, con atencin meticulosa a la integridad de
las vas respiratorias, dado que las dosis grandes
de sedantes pueden inducir depresin respiratoria.
Las fenotiazinas estn contraindicadas en presencia
de intoxicacin por fenciclidina, debido a su habili-
dad para disminuir el umbral convulsivo, y a la po-
sibilidad de que produzcan hipotensin. Casi siem-
pre no se requieren antihipertensores en presencia
de dosis excesivas de fenciclidina, pero si resultan
necesarios, es til un compuesto de accin breve
como el nitroprusiato.
Aun cuando se ha informado que la acidificacin
de la orina aumenta la eliminacin de fenciclidina,
est contraindicada debido al potencial de empeo-
ramiento de la insuficiencia renal si apareciera
rabdomilisis. En caso de que sobrevenga esta lti-
ma, se procede a alcalinizacin de la orina al agregar
bicarbonato de sodio al lquido por va intrave-
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los enfermos con toxicidad grave y con datos de
coma prolongado, crisis convulsivas, hipertermia,
rabdomilisis, o signos vitales inestables, ingresan
a una unidad de cuidados intensivos para vigilancia
y cuidado de sostn. Los individuos con mani-
festaciones menores de toxicidad pueden observarse
en la sala de urgencias durante seis a ocho horas, y
cuando el estado mental vuelve a la basal, se dan de
alta para que queden al cuidado de familiares
responsables.
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children. Pediatr Emerg Care 2:238, 1986.

Planntas veneenosas
Kimb
berly Sing
Los niios ingieren con c frecuencia plantas. Durannte
un estuudio de cinco aos,a las ingestiones de planttas
explicaaron 10% de laas llamadas a loos centros de coon-
trol dee intoxicacionees en todo Estaados Unidos. D De
las 3755 649 llamadas, slo 33 (0.001%) tuvieron uun
resultaado de importaancia, y nicam mente se inform m
una muerte.
m Casi tod das las ingestiiones ocurren en
nios de menos de tres t aos de eddad; 70% de las l conocidass. Las semillass de color escarrlata brillante
ingestiiones acaece enn menores de dos d aos. Los laac-
tantes ingieren plantaas que estn en n su domicilio, en
tanto los
l lactantes mayores
m ingierren plantas tannto
en el domicilio
d como en exteriores.
Si bien
b hay pocaas plantas txicas, un pequeo
nmerro son levemennte txicas, y algunas a son peeli-
grosas y letales ante exposicin
e inclluso pequea. LLas
plantas muestran toxxicidad variablle durante etappas
de su ciclo
c de crecim
miento. Ademss, algunas toxinnas
de plan ntas quedan destruidas por calor, no as otrass.
La informacin deel interrogatoriio necesita inclluir
si la planta
p es una variedad de inteeriores o exteriio-
res, y la
l descripcin de d las flores, loos tallos, las hojjas,
la alturra, la localizacin, y, de ser posible, el nombre de
la plannta. Hay conssiderable supeerposicin en las
manifeestaciones clnicas de toxicidad por muchhas
plantass, y, para casi toodas, el tratamiiento es de sosttn
(cuadrro 104-1). La ippecacuana debe reservarse paara
pacienntes despiertos que no tienen riesgo de
depressin del sistemaa nervioso centtral o respiratorria,
o de crisis convulsiivas. Es til considerar
c cierrtas
plantass segn las maanifestaciones predominantess y
ms grraves de toxicidad.
IR
RRITANTES GASTROINTE
G ESTINALES
La maayor parte de las plantas caausan primordiial-
mentee nusea, vmitto y diarrea. Daado que estos ddos
ltimoos pueden ya haber ocurrid do, es posible no
adminnistrar emticos ni catrticos. Los
L nios ingierren
con freecuencia las baayas creas de color
c rojo de esppe-
cies dee Taxus, y no prresentan sntom
mas porque la baaya
carecee del alcaloidee taxina. El reesto de la plannta
contienne el alcaloide taxina, y puedee causar sntommas.
Ante ingestiones
i graandes sobrevien ne la muerte. Es-
E lo generaal queda ms afectada
peciess de Solanum producen
p sntom
mas gastrointessti-
nales y un sndrome anticolinrgico o. Los nios poor
615
lo generaal comen las baayas de color brrillante; dos a
tres bayass causan sntom mas importantees en adultos.
El alcaloiide fitolacina qque se encuentra en la hierba
carmn (g grana) reacciona con el coleesterol en las
membrannas celulares, lo que suscita hemolisis;
h
este modo, afecta a las clulas que tieenen el creci-
de
miento ms
m rpido (estoo es, las del tub bo digestivo).
Las bayass de color verdde contienen ms m toxina que
las de collor prpura, quue son atractivaas para los ni-
os: 10 bayas
b crudas soon muy txicas para adultos.
Un nio de d cinco aos de edad fallecii despus de
beber bayyas de dicha planta
p aplastad
das hasta for-
mar una pulpa, mezclaada con agua y azcar para
simular juugo de uvas. Laas toxalbminaas del guisante
de rosaleera y de la seemilla de ricin no inhiben la
sntesis dee protena, y soon las sustanciaas ms txicas
del guisannte de rosalera resultan muy atractivas
a para
los nios. Un estudio inndio de 57 nioos revel que
22 mostrraron datos de choque despuus de ingerir
cuatro o cinco
c semillas de ricino (el mximo
m que se
ingiri fuue de 15 semillas). Las sem millas deben
masticarsse para que libberen la toxalbbmina. Debe
intentarsee descontaminnacin incluso cuatro horas
despus ded la ingestin..
Durannte las fiestas nnavideas, los nios quedan
expuestos a dos plantass frecuentes: murdago
m (liga,
visco) y acebo (agrifolioo, aquifolio). Hay
H 300 a 350
especies de acebo; todass tienen hojas de d color verde
brillante, con bayas de ccolor rojo o neggro. Las hojas
son ms txicas que las bayas, y causan principal-
mente gaastroenteritis, auunque los sntommas casi siem-
pre no soon muy graves. El murdago que q se encuen-
tra princiipalmente en E Estados Unidos contiene un
alcaloidee que produce gastroenteritiss. La variedad
europea, que tambinn se halla en el Condado
So-nomaa, California, ccontiene una toxinat que es
similar all veneno de cobbra, y en estudioos en animales
se informma que generra cardiotoxiciidad. Se han
informad do algunas muertesm debiidas a esta
variedad, pero no se enncuentran bien documentados
los efecto
os txicos. Un ppequeo porcen ntaje (5 a 10%)
de los paacientes expueestos a pastora roja (flor de
pascuas, flor de fuego) presentar nuusea y vmito,
que desaaparecen de maanera espontn nea y rara vez
exigen reestitucin de lqquidos.
Las espeecies de Arum,, as como Diieffenbachia y
Philodenndron son plantaas domsticas que
q los lactan-
tes mayoores tienden a iingerir, y consttituye la causa
ms freccuente de ingesstiones sintomticas. Causan
quemadu uras bucales y ffarngeas gravess a consecuen-
cia de crristales de oxalato de calcio innsolubles. Por
a la parrte alta de las
vas resppiratorias. Cuanndo hay exposicin grave, es
(El texto contina
c en la pg. 620)
620 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
posible que se requiera intubacin para proteger las
vas respiratorias. Los nios que no estn muy graves
deben ser estimulados para que beban leche o agua.
En el hogar, puede ser til la aplicacin de geles que
generan entumecimiento de la boca. La obstruccin
respiratoria casi siempre progresa en el transcurso de
las primeras seis horas tras la exposicin.
SNTOMAS CARDIOVASCULARES
Histricamente, las plantas que contienen glucsidos
cardiacos se han usado para diversas enfermedades
del corazn. Esos glucsidos inhiben la bomba de
Na,K-ATPasa, lo que da pie a un incremento del
potasio srico y disminucin del intracelular, lo que
modifica el potencial de membrana. Cada una de las
plantas que siguen contienen glucsidos de poten-
cia creciente: lirio del valle (muguete), dedalera (di-
gital), adelfa (ojaranzo, baladre), y adelfa amarilla.
Las hojas de esta ltima han causado la muerte en
un nio de dos aos y seis meses de edad. Las cifras
post mortem incluyeron una concentracin de di-
goxina de 11 ng/ml, digitoxina de 17 ng/ml, y po-
tasio srico de 9 mmol/L. Los nios pueden presen-
tar sntomas luego de usar ramas de este arbusto para
asar salchichas.
Predominan sntomas gastrointestinales como
vmito y diarrea; algunos enfermos manifiestan que
ven a los amarillos alrededor de luces. En pacientes
graves, sobreviene toxicidad cardiaca, principalmen-
te en forma de arritmias que incluyen bloqueo car-
diaco de primer, segundo y tercer grado.
En pacientes que no han vomitado, est indicado
la descontaminacin gstrica. En sujetos con bradia-
ritmias, estn indicadas la administracin de atropi-
na, y la colocacin de marcapasos cardiaco, aunque
ambas pueden ser ineficaces porque el miocardio
puede no tener capacidad de respuesta. Cuando se
nota inestabilidad del corazn, puede hacerse un in-
tento con Digibind. Aun cuando este ltimo ha resul-
tado til en estudios en perros, slo hay un caso in-
formado de empleo de Digibind ante toxicidad por
adelfa en un ser humano. Dado que no todos los glu-
csidos cardiacos en plantas se miden por medio de
valoraciones para digitlicos/digoxina, las concentra-
ciones no son un factor predictivo confiable de to-
xicidad cardiaca, y los pacientes sintomticos se tratan
independientemente de los resultados de laboratorio.
NEUROLOGICOS
La cicuta por lo general se confunde con la zanaho-
ria silvestre (saco, biznaga) o con el topinambur
(aguatnrma, pataca, cotufa, patata de caa). Los ni-
os tienden a presentar toxicidad cuando experimen-
tan con vegetacin silvestre. Los pacientes pueden
progresar hacia estado epilptico, insuficiencia res-
piratoria y muerte. Es posible que aparezca rabdo-
milisis. El tratamiento es principalmente de sostn.
Hay controversias respecto a si los barbitricos re-
sultan beneficiosos. Quienes muestran cualesquier
sntomas en el sistema nervioso central (SNC) (in-
cluso espasticidad) o inestabilidad cardiaca, requie-
ren hospitalizacin. Los sujetos que no presentan sn-
tomas durante cuatro a seis horas pueden ser dados
de alta. Otras sustancias de plantas que se cree pro-
ducen crisis convulsivas incluyen: resina de Podo-
phyllum; trematol, as como aceites de poleo (especie de
menta del campo), de margosa, y de eucalipto. A
veces, Aconitum (napelo, acnito, anapelo, casco de
Jpiter, matalobos, uvalupina o verga), especies
de Taxus y de Veratrum causan convulsiones.
TOXINAS PARECIDAS A NICOTINA
Las plantas que contienen toxinas parecidas a nico-
tina originan el sndrome txico que sigue: nusea,
vmito, salivacin, clicos abdominales, confusin,
taquicardia, midriasis y fiebre. Pueden ocurrir crisis
convulsivas en esta etapa de estimulacin inicial. Es
posible que aparezca depresin del sistema nervio-
so central, y puede causar depresin respiratoria.
La cicuta contiene conina, que produce una parli-
sis parecida a la dependiente de curare, en la unin
neuromuscular, y una actividad convulsionante pareci-
da a la que depende de estricnina. La muerte ocurre
por parlisis respiratoria. En adultos, las ingestiones
de 100 a 300 mg son letales. La irrigacin de todo el
intestino (Golytely, 25 a 30 ml/kg/h) puede resultar
til si se han ingerido grandes cantidades. Las espe-
cies Nicotinia y Lobelia contienen nicotina o alcaloides
parecidos a nicotnicos. La intoxicacin leve puede re-
solverse en algunas horas; las intoxicaciones graves
requieren 24 h para resolverse. Todava hay controver-
sias respecto al tratamiento de la ingestin de cigarri-
llos por nios. La ingestin de medio a un cigarrillo
puede causar sntomas, y dos cigarrillos originarn toxi-
cidad grave. En esos nios es razonable la desconta-
minacin gstrica. La atropina puede disminuir la
bra-dicardia y la hipotensin, pero no altera la
debilidad neuromuscular.
TOXINAS ANTICOLINERGICAS
Durante siglos se ha sabido que diversas plantas
contienen atropina (una mezcla de dos ismeros de
hiosciamina). El chamico (estramonio), el beleo

negro y mandragora (planta solancea, podofilo),
contienen diversas cantidades tanto de hiosciamina
y escopolamina.
La descontaminacin gstrica puede ser til hasta
12 a 24 h despus de la ingestin, porque hay va-
ciamiento gstrico tardo. La fisostigmina se reserva
para pacientes con crisis convulsivas, alucinaciones
graves, hipertensin o arritmias. La fisostigmina
puede administrarse a 0.02 mg/kg, hasta 0.5 mg,
durante varios minutos. Si no hay mejora, puede
intentarse la readministracin despus de cinco mi-
nutos, sin exceder 2 mg. Debido a su vida media
breve, puede tener que volverse a administrar des-
pus de 30 a 40 min. Se utilizar la dosis eficaz ms
baja. Este antdoto no puede administrarse por va
intravenosa lenta. Los sntomas casi siempre se re-
suelven despus de 24 a 48 horas.
TOXINAS RENALES
El tallo del ruibarbo es comestible, pero las hojas son
txicas debido a su alto contenido de oxalato de cal-
cio soluble, que se concentra en los riones y causa
insuficiencia renal. Los sntomas por lo general em-
piezan 6 a 12 h despus de la ingestin, pero pue-
den retrasarse 24 h. Debido a la precipitacin de
calcio, pueden aparecer hipocalcemia (que da por
resultado cambios electrocardiogrficos), parestesias,
tetania, hiperreflexia, contracciones musculares
espasmdicas, calambres musculares y crisis convul-
sivas. El gluconato de calcio puede revertir la hipo-
calcemia. Tambin se ha informado que la cicuta
suscita insuficiencia renal, quiz por la aparicin de
rabdomilisis.
Captulo 104 PLANTAS VENENOSAS 621
DIVERSAS
Alrededor de 150 especies de plantas contienen
glucsidos ciangenos. La amigdalina debe aplas-
tarse para que libere el cianuro. Cada especie con-
tiene amigdalina en cantidades variables. Las semi-
llas de manzana poseen una cantidad muy pequea
de cianuro, y se requiere una ingestin grande para
que produzcan toxicidad. Los sntomas casi siem-
pre empiezan media hora despus de la ingestin.
El tratamiento comprende cuidado de sostn, des-
contaminacin, y administracin del equipo antdo-
to contra cianuro; se hacen ajustes segn el peso y el
contenido de hemoglobina para evitar metahemoglo-
binemia letal.
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1967.
 bien se han
h descrito caasos de hepatotoxicidad indu-
cida porr fenobarbital en
e nios.

Datos de
d laboratorio
o
Hippnticos sedantes
s Ademss de los estudioos de laboratorioo bsales siste--
mticos, se obtienen ccifras sricas cuuantitativas dee
Tim
mothy Ericksson fenobarbbital para docuumentar la toxiicidad, pero noo
Willl Ignatoff es indisppensable para eel tratamiento definitivo. Lass
concentrraciones teraputicas de fenoobarbital varann
Varioos compuestoss se clasifican como hipntiicos de 15 a 40
4 g/ ml. Los ppacientes con cifras
c de ms dee
sedanntes. Este captuulo se enfoca enn los frmacos que 50 g/m ml mostrarn tooxicidad leve, en tanto aqu--
sueleen encontrarse en la poblacinn peditrica, esspe- llos conn cifras de ms de 100 g/ml tpicamente
t noo
cficaamente, barbitricos, benzodiazepinas e hidrrato muestraan capacidad dee respuesta al dolor,
d y presen-
de dooral. Segn el 1992 Annual Report
R de la Am
me- tan deprresin respiratooria y cardiaca.
ricann Association dee la Poison Conntrol Centers, hubo
h
1 0700 exposiciones txicas a barbiitricos, 4 530 ex- Tratam
miento
posicciones a benzoddiazepinas y 124 a hidrato de clo-
ral. Entre
E esas, slo hubo nueve effectos importanntes, La terapputica primariia de la toxicidad por barbit--
y no se registraron muertes.
m rico es de
d sostn, y estaabilizacin de las
l vas respira--
torias y la circulacin. Los pacientes comatosos
c pue--
den requuerir intubacinn. La hipotensiin se trata conn
BA
ARBITRICOS
S reanimaacin con lquiddos y, si es neccesario, frma--
cos pressores. Como reesultado de la motilidad
m intes--
Prop
piedades farm
macolgicas y tinal tarrda, el lavado gstrico puedee ser til hastaa
aspe
ectos fisiopattolgicos varias horas
h despus de la ingestinn. Dado que laa
mayor parte
p de las inggestiones de barbitrico pro--
Los barbitricos
b se clasifican commo de accin ultra- ducen depresin
d del sistema nervioso o central (SNC))
brevee (tiopental), de
d accin brevee (pentobarbitaal) o y respirratoria, est conntraindicado ell jarabe de ipe--
de acccin prolongaada (fenobarbitaal). Esos compuues- cacuanaa. Varias investtigaciones han demostrado laa
tos se
s administran de manera priimaria como anti- a eficacia de la dosificaccin mltiple dee carbn activa--
convvulsivos y para induccin de anestesia.
a Los bbar- do en niios, dado que los barbitricoos, en particularr
bitrricos son pri mordialmentee depresores del el fenobbarbital, pasann por circulacin enterohep--
sistem
ma nervioso central que meddian su efecto por tica.
mediio de inhibicin de sinapsis aminobutricas
a s del La alcalinizacin
a dde la orina con bicarbonato dee
cerebbro. La toxicidad puede originar supressin sodio, hasta
h un pH dee 7.5 a 8 puede acelerar la ex--
del msculo
m estriaddo, liso y cardiaaco, lo que da ppie a crecin renal del fenobbarbital, que es un cido dbil;
depreesin de la conntractilidad mioocrdica, bradiicar- este proocedimiento see recomienda ante toxicidadd
dia, vasodilatacin
v e hipotensin. grave. La
L alcalinizacin no es eficaz en presencia dee
toxicidaad por compuesstos de accin ms m breve. Conn
Pressentacin cln
nica la alcaliinizacin, debee evitarse la soobrecarga de l--
quidos para evitar potenciar el edem ma pulmonar y
En presencia
p de doosis excesivas, el paciente peedi- cerebral. En pacientess inestables quue no muestrann
tricoo se presentar con sedacin y coma, a mennudo respuessta a medidas teraputicas estndar,
e o enn
acom mpaados de depresin
d respirratoria. Los siggnos aquelloss con insuficienncia renal, est indicada la he--
vitalles pueden rev velar hipotensiin, bradicarddia e modiliisis para barbittricos de accin prolongadaa.
hipotermia. Hay miosis
m en etapaas tempranas dde la La hem moperfusin con carbn parece ms eficaz paraa
evolu ucin clnica, pero puede obbservarse midriiasis compueestos de accin ms breve, quee poseen mayorr
en laas etapas nas taardas del comaa. Al igual que con unin a grasa y protena.
la mayor
m parte de los hipnticoss sedantes, se han
desccrito casos de edema pulmon nar no cardiggeno
en pacientes gravem mente txicos. Desde el puntoo de BENZO
ODIAZEPINAS
S
vistaa dermatolgico, el paciente puede presenttarse
con lesiones
l cutneas ampollares sobre
s partes decclive Se encuuentran entre los frmacos que see prescriben conn
del cuerpo
c despuss de coma prollongado. Tam- mayor frecuencia
f en el mundo, y causaan casi todas las
622

dosis excesivas de sedantes hipnticos. Se utilizan por
sus propiedades ansiolticas, relajantes musculares, y
anticonvulsivas. Las benzodiazepinas poseen menos
propiedades depresoras del sistema nervioso central y
de la respiracin, que los barbitricos.
Aspectos fisiopatolgicos
Las benzodiazepinas actan al facilitar la neurotrans-
misin de cido gammaaminobutrico (GABA). Las
dosis excesivas de benzodiazepina pura dan por
resultado depresin leve a moderada del sistema ner-
vioso central. Es raro el coma profundo que requiere
ventilacin asistida. En presencia de dosis exce-
sivas graves, las benzodiazepinas pueden inducir
toxicidad cardiovascular y pulmonar, pero los dece-
sos originados por dosis excesivas de benzodiazepi-
nas puras son raros.
Presentacin clnica
Despus de una dosis excesiva aguda, es clsico que
el enfermo se presente con sedacin, somnolencia,
ataxia, lenguaje cercenado, y letargia. El coma pro-
fundo es raro; su presencia debe dar pie a una
bsqueda de otras sustancias ingeridas al mismo
tiempo, o de otras razones para que haya coma. Los
ancianos y los nios de muy corta edad son ms sen-
sibles a los efectos depresores del sistema nervioso
central, de esos frmacos.
Las benzodiazepinas tambin pueden inducir
reacciones paradjicas como ansiedad, delirio, com-
batividad y alucinaciones, particularmente en nios.
Es caracterstico que haya dilatacin pupilar, y a
menudo hay hipotermia. En contraposicin a otros
hipnticos sedantes, las benzodiazepinas rara vez
causan cambios cardiovasculares de importancia,
aunque se han informado bradicardia e hipotensin
en presencia de dosis excesivas grandes.
Estudios de laboratorio
La cuantificacin de las concentraciones sanguneas
de benzodiazepina tiene poca correlacin con los
efectos farmacolgicos o toxicolgicos, y son poco
tiles como factores predictivos del resultado clni-
co. Sin embargo, las pruebas de deteccin cualitati-
vas de benzodiazepinas en el suero o la orina pue-
den ser tiles en el diagnstico de pacientes con coma
de origen desconocido.
Tratamiento
La intervencin teraputica ms crtica es la estabili-
zacin del estado respiratorio del nio. La ipeca-
Captulo 105 HIPNTICOS SEDANTES 623
cuana est contraindicada debido a sus efectos so-
bre el sistema nervioso central. El lavado gstrico
est indicado en pacientes que se presentan en el
transcurso de una hora, luego de la ingestin, y ante
todas las dosis excesivas grandes se recomienda car-
bn activado. La diuresis forzada no es eficaz, y,
dado que las benzodiazepinas se encuentran alta-
mente unidas a protenas plasmticas, la hemodili-
sis y la hemoperfusin son ineficaces.
El flumazenil es un nuevo antdoto que reduce
los efectos de una benzodiazepina, o los termina,
mediante inhibicin competitiva en los sitios cido
gammaaminobutrico del sistema nervioso central.
En nios comatosos, se han recomendado dosis ini-
ciales de 0.01 mg/kg por va intravenosa. Cuando
no se desencadena respuesta, es posible repetir esta
dosis. En recin nacidos, se sugiere una dosis de sa-
turacin de 0.02 mg/kg por va intravenosa, con un
goteo de sostn de 0.05 mg/kg/h si est indicado.
La duracin de accin del flumazenil, al igual que
de la naloxona, es de menos de una hora, lo que suele
exigir dosis subsecuentes, o un goteo por va in-
travenosa lenta.
Las contraindicaciones para el flumazenil inclu-
yen trastornos convulsivos, consumo crnico de ben-
zodiazepinas (para evitar supresin aguda) e inges-
tin simultnea con frmacos como antidepresores
tricclicos o isoniazida. Como resultado, no se reco-
mienda que se administra flumazenil en pacientes
con coma de origen desconocido.
HIDRATO DE CLORAL
Aun cuando es raro que se tomen dosis excesivas de
hidrato de cloral, este ltimo se utiliza con frecuen-
cia en la poblacin peditrica para sedacin antes
de procedimientos o de pruebas radiogrficas.
Aspectos fisiopatolgicos
El hidrato de cloral es un hipntico sedante eficaz
que produce depresin respiratoria y circulatoria
mnima cuando se administra en dosis teraputicas.
Aun cuando en la mayor parte de las fuentes se
recomiendan regmenes de 25 a 50 mg/kg/dosis,
dosis de hasta 80 a 100 mg/kg se han informado
como seguras y eficaces para sedacin peditrica.
La estructura del hidrato de cloral es similar a la del
anestsico general halotano. En dosis excesivas gran-
des, el hidrato de cloral puede deprimir la contrac-
tilidad mioerdica, lo que da por resultado arrit-
mias. Los principales metabolitos activos del hidrato
de cloral son el tricloroetanol y el cido tricloroac-
tico.
624 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
Presentacin clnica
Los signos y sntomas de la toxicidad por hidrato de
cloral son muy similares a los dependientes de dosis
excesivas de barbitricos, con manifestaciones
respiratorias, en el sistema nervioso central, y car-
diovasculares. Es caracterstico que haya miosis en
etapas tempranas de la evolucin clnica, pero se
observa midriasis durante etapas ms avanzadas del
coma. Despus de una ingestin, el aire que espira
el nio puede tener un olor clsico "parecido a pera".
Suele haber molestias gastrointestinales, con vmito
y dolor abdominal; a veces hay aumento de las
enzimas hepticas. Las arritmias cardiacas pueden
incluir fibrilacin auricular, contracciones ventricu-
lares prematuras multifocales, y taquicardia y fibri-
lacin ventriculares que progresan hacia torsade de
pointes (taquicardia ventricular polimrfica). Se ha
informado administracin inadvertida por va intra-
venosa, y puede irritar la piel circunvecina, pero no
parece ser ms txica que la exposicin por va oral.
Ante dosis excesivas graves, el paciente peditrico
puede mostrar hipotermia, hipotensin y edema
pulmonar no cardigeno.
Estudios de laboratorio
Las concentraciones de hidrato de cloral pueden
ayudar a documentar la ingestin, pero tienen poca
correlacin clnica. Las cifras de tricloroetanol pue-
den ser indicadores ms confiables de toxicidad, pero
el tratamiento no se retrasa en espera de su resulta-
do. Si la ingestin es reciente, se obtiene una radio-
grafa de abdomen para confirmar el diagnstico,
dado que el hidrato de cloral es radiopaco.
Tratamiento
Al igual que con las dosis excesivas de otros hipn-
ticos sedantes, se estabilizan las vas respiratorias
del nio. Se pone atencin estrecha al estado cardio-
vascular, debido a la cardiotoxicidad potencial del
hidrato de cloral. Las consideraciones en cuanto a
descontaminacin gstrica son similares a las que
rezan para los otros hipnticos sedantes. Las arrit-
mias ventriculares han mostrado respuesta a la ad-
ministracin de lidocana, bloqueador beta, y mag-
nesio; de cualquier modo, esos casos han sido anec-
dticos. Si el enfermo se encuentra inestable, debe
considerarse hemodilisis, dado que este mtodo eli-
mina con eficacia el metabolito activo tricloroetanol.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Cualquier paciente peditrico que presenta sntomas
despus de cualquier dosis excesiva de hipntico
sedante debe quedar hospitalizado y se vigilar la
estabilidad tanto respiratoria como cardiovascular.
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Teo
ofilina
Fran
nk P. Palouc
cek
Histrricamente, la to oxicidad por teo ofilina se ha reela-
cionad do con varioss brotes desde su introducciin
como compuesto meedicinal. Durannte el decenio de
1950, ocurrieron deecesos a conseccuencia de adm mi-
nistraacin de supossitorios para adulto a en nios.
Durannte el decenio de d 1960, ocurriieron, en anciannos
con innsuficiencia caardiaca o cirrossis, mltiples eepi-
sodioss de morbilidaad y mortalidadd con la dosifica-
cin farmacocintica
f a de teofilina, al
a usar parmettros
de doosificacin derrivados a partiir de voluntariios
saludaables o fumado ores.
Por ltimo, a principios del deccenio de 1980, la
introdduccin de form mas de dosificacin de liberaccin
sostennida, condujo a un importantte aumento de los
casos de toxicidad por teofilina. En la actualiddad,
segn n el American Association of o Poison Conttrol
Centeers Annual Toxic Exposure and Surveillannce
Summ mary, cada ao se informan 3 400 4 a 3 700 exp xpo-
sicionnes peditricas,, con un promeedio de dos deece-
sos peeditricos. La toxicidad
t por teeofilina es unaa de
las 100 causas ms frecuentes
fr de muerte
m informadas
para todos
t los grupo os de edad, y, durante
d la expoosi-
cin peditrica
p acciddental promedio, la morbilidaad y
mortaalidad muestran n un aumento de alrededor de
cuatroo veces.
Loos factores de im mportancia quee contribuyen a la
toxiciidad de la teofillina, son su uso o difundido, nddice
teraputico estrechoo, proliferaci n de formas de escenariio "del peor caaso" estima la concentracinn
dosifiicacin, dispon nibilidad comoo producto quee se
expennde sin prescrip pcin, y mltipples interaccionnes
entre un frmaco y otro, entre frrmaco y enferm me-
dad, y entre frmaco o y alimentos.
Toodos esos aspecctos contribuyeen a la notoria va-
riacin de la presenttacin en el paaciente intoxicaado.
Por en nde, es til classificar a la toxiccidad por teofillina
comoo aguda, aguda//crnica, o crnnica. En tanto hhay
conseenso acerca de la l necesidad dee esta clasificaciin,
no haay acuerdo respecto a las definniciones de los tr-
minoss.
Paara esta exposiccin, toxicidad aguda se refierre a
la inggestin de una o ms dosis excesivas,
e con un
intervvalo de ocho horras; aguda/crnica se refiere a uuna
expossicin aguda nica
en un pacciente que ingiiere
teofiliina durante >244 h, y toxicidadd crnica es la que q
ocurrre en presencia de farmacotterapia de sosstn
durannte al menos 244 horas.
625
PRO
OPIEDADES FARMACOL
GICAS Y
ASP
PECTOS FAR
RMACOCINET
TICOS
Se descoonoce el mecannismo de accin exacto de la
teofilina. Casi todos suus efectos pareccen reflejar sus
accioness como antagonnista directo dee la adenosina.
Se sabe que tiene la farrmacodinmicaa que sigue: 1)
estimulaacin del sistemma nervioso centtral; 2) estimu-
lacin deel sistema del vvmito en el buulbo raqudeo;
3) efectoos inotrpicos y cronotrpico os positivos; 4)
reduccin de la resisteencia arteriolarr perifrica; 5)
aumento o del flujo sangguneo renal y de d la filtracin
glomerullar, y 6) estimullacin de la secrrecin de cido
gstrico y pepsina. M Muchos de esoss efectos estn
mediado os por estimulaacin de los recceptores beta2-
adrenrggicos, que tambbin causan lass desviaciones
celularess de electrlitoos inducidas poor teofilina. En
clnica, la toxicidad dee la teofilina depende
d de ex-
tensionees directas de allgunas de esas propiedades.
La teeofilina se absorrbe con facilidaad (80 a 100%)..
Se comeercializa y usaa predominanteemente en for--
mas de dosificacin
d dee liberacin sostenida, lo quee
da pie a retrasos impoortantes de la presentacin,
p y
tiemposs de absorcin prolongados. Los alimentoss
y otros compuestos
c puueden afectar loos procesos dee
absorci n, y se sabe quue los productoos de liberacinn
sostenidda forman conccreciones o farrmacobezoaress
en preseencia de dosis excesivas. Se han h informadoo
concentrraciones sricaas mximas de teofilina 24 a
27 h desspus del envoo a la sala de urg gencias. El vo--
lumen de d distribucin es bastante con nstante (0.5 L//
kg) y peermanece sin ccambios ante doosis excesivas.
Esto perrmite una aproxximacin de laa concentracinn
mximaa despus de uuna dosis excessiva. Para casii
todas laas ingestiones dde teofilina de las formas dee
dosificaccin parenteral y de liberacinn inmediata, ell
srica mxima
m luego dde una dosis ex xcesiva en doss
veces laa dosis de expossicin miligram mo por kilogra--
mo. Aunn cuando los productos
p de lib
beracin soste--
nida raraa vez actan coomo las formass de liberacinn
inmediatta, un estimadoo ms exacto de d la concentra--
cin mxxima despus dde una dosis exxcesiva es iguall
a la dosiis ingerida en m miligramos porr kilogramo.
La teeofilina se metaaboliza en el hgado
h por me--
dio del sistema
s de oxiddasa de funcin mixta, con unaa
vida meedia de eliminaacin promedio de seis a ochoo
horas enn adultos. Mltiiples factores, como
c enferme--
dades, frmacos,
f edad,, sexo y dieta pueden
p aumen--
tar su metabolismo
m o aalterarlo. Los faactores que sue--
len conttribuir a toxiciddad crnica inccluyen edad dee
menos de d dos o ms dde 60 aos, inssuficiencia car--
diaca coongestiva sintom mtica, hepatoppata, infeccio--
nes viraales agudas, y ttratamiento con ncomitante conn
eritromiicina, antagonisstas de la histam mina H2, fluo-
626 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
roquinolonas y alopurinol. En nios de menos de
seis aos de edad con dosificacin excesiva por va
parenteral, se ha informado cintica no lineal con
metabolismo mucho ms bajo que el esperado. Otras
causas de toxicidad crnica incluyen la eliminacin
reciente de factores que aumentan la eliminacin (co-
mo tabaquismo, barbitricos, carbamazepina, di-
fenilhidantona o rifampina) sin ajuste concomitante
de la dosificacin de teofilina.
TOXICIDAD AGUDA POR TEOFILINA
Las manifestaciones clnicas de la toxicidad aguda
por teofilina son principalmente gastrointestinales,
cardiovasculares y neurolgicas. Tambin se produ-
cen alteraciones de los electrlitos sricos.
Las manifestaciones gastrointestinales incluyen
nusea, vmito y hemorragia del tubo digestivo. La
nusea y el vmito son inespecficos, y pueden ocu-
rrir ante cifras teraputicas. El vmito puede ser grave
y limita el uso de carbn activado. Ante dosis
excesivas peditrics agudas de formas de dosifica-
cin por va oral, se ha informado hemorragia gas-
trointestinal, definida como hematemesis o vmito
o heces con resultados positivos para hem. No se ha
emitido informe alguno de prdida de sangre impor-
tante en clnica, y la hemorragia quiz representa
erosiones esofgicas o gstricas leves. Deben sospe-
charse concreciones (clculos) o bezoares ante incre-
mentos muy prolongados o concentraciones sricas
sin cambios (>24 h).
Las manifestaciones cardiovasculares incluyen
taquiarritmias, hipotensin y paro cardiaco. Las
taquicardias sinusal y supraventricular constituyen,
junto con la nusea y el vmito, la presentacin ms
frecuente de la toxicidad por teofilina, independien-
temente de la causa. Esas no ponen en peligro la vida
en ausencia de otras enfermedades cardiacas fun-
damentales. Las taquicardias auriculares multifoca-
les son especficas para toxicidad aguda, o aguda/
crnica, aunque no son patognomnicas. Las ecto-
pias ventriculares son razonablemente frecuentes,
pero las arritmias ventriculares importantes son muy
raras. La hipotensin consecutiva a toxicidad por
teofilina es singular para dosis excesivas agudas, y
se relaciona con cifras sricas >100 mg/L. Se debe a
estimulacin de receptores beta2, lo que da por re-
sultado vasodilatacin. Los paros cardiacos son en
extremo raros; pueden ocurrir ante toxicidad aguda o
crnica, y por lo general, constituyen un fenmeno
terminal.
Las manifestaciones neurolgicas incluyen cam-
bios del estado mental, temblor, crisis convulsivas y
coma. Las crisis convulsivas son un fenmeno muy
ominoso. La toxicidad aguda casi siempre se pre-
senta con una a tres convulsiones tonicoclnicas ge-
neralizadas. Puede sobrevenir estado epilptico, y
se relaciona con morbilidad y mortalidad ms im-
portantes que otras causas de estado epilptico en
nios. Un factor que predispone a crisis convulsivas
ante toxicidad aguda es una concentracin srica de
teofilina >100 mg/L. Resmenes de la literatura su-
gieren que fallece 20% de los pacientes con crisis con-
vulsivas inducidas por teofilina informadas. La
muerte puede ser una consecuencia directa de las
crisis convulsivas, pero con mayor frecuencia
las complicaciones secundarias dan por resultado el
fallecimiento. Se ha informado coma ante toxicidad
por teofilina. Esto siempre ha ocurrido durante el
periodo posictal, y tal vez no es una consecuencia
directa de toxicidad por teofilina.
Las alteraciones de electrlitos son bastante ca-
ractersticas en pacientes con toxicidad aguda. In-
cluyen hipopotasemia, hipofosfatemia e hipercalce-
mia. Los cambios del potasio, fosfato y calcio reflejan
desviaciones celulares transitorias relacionadas con
estimulacin beta^-adrenrgica. Cuando slo se
deben a las acciones de la teofilina, dependen de la
concentracin, y no se relacionan con enfermedad
importante alguna. Para el potasio, la relacin con
las cifras de teofilina vara de manera inversa, y se
correlaciona de modo lineal con cifras de teofilina
>35 mg/dl. Se han informado todas las formas de
trastornos acidobsicos para la teofilina, congruen-
tes con enfermedades fundamentales y con inges-
tin concomitante de otro compuesto. Muy rara vez
se ha observado acidosis lctica inducida por teofilina
en presencia de toxicidad aguda grave.
Las manifestaciones diversas de toxicidad por
teofilina incluyen diuresis consecutiva a incremento
transitorio del flujo sanguneo renal ante exposicin
peditrica aguda, rabdomilisis y taquipnea.
Tambin puede sobrevenir hiperglucemia.
La mortalidad aumentada se relaciona con edad
de menos de dos aos, o concentraciones sricas de
teofilina mayores de 100 mg/L en presencia de do-
sis excesivas peditricas agudas.
La valoracin de laboratorio nica de mayor im-
portancia para una sospecha de toxicidad por teofi-
lina es la concentracin srica de dicho frmaco. El
lmite "normal" es de 10 a 20 mg/L, y el lmite "txi-
co" es de ms de 20 mg/L, aunque pueden aparecer
sntomas de toxicidad a cifras de 10 a 20 mg/L. Es
probable que haya toxicidad sistmica con concen-
traciones mayores 100 mg/L para dosis excesivas
agudas. Puede esperarse que ocurran concentra-
ciones de teofilina de 100 mg/L con ingestin de
50 mg/kg de tabletas de liberacin inmediata, o
de 100 mg/kg de tabletas de liberacin sostenida.

Ocurren reacciones cruzadas importantes, que pro-
ducen informes falsos de cifras altas de teofilina, en
presencia de cafena, uremia e hiperbilirrubinemia,
dependiendo de la metodologa usada. Es crtico, es-
pecialmente en dosis excesivas conocidas de table-
tas de liberacin sostenida, que se midan de modo
seriado las concentraciones cada dos horas, hasta que
se obtienen dos cifras decrecientes consecutivas de
teofilina. Esto permite la vigilancia apropiada de la
fase de absorcin de esos productos, as como de la
formacin potencial de concreciones (clculos), e
identificacin de los mismos.
Otras pruebas de laboratorio comprenden gluco-
sa, electrlitos sricos y gases arteriales en muestras
obtenidas por puncin de los dedos, as como elec-
trocardiograma de 12 derivaciones. En pacientes con
dosis excesivas est indicado cuantificar la concen-
tracin de acetaminofn para excluir una ingestin
concomitante. Tanto la ultrasonografa como las ra-
diografas KUB (rin [kidney], urter, vejiga urina- >30 mg/L), se inicia carbn activado por va oral, 25 g
ria [bladder]), permiten identificar formas de dosifi-
cacin de liberacin sostenida intactas, o concrecio-
nes, en el tubo digestivo.
TRATAMIENTO
Los pacientes que se presentan con toxicidad aguda
por teofilina se tratan con cuidado de sostn con-
vencional, y tratamiento de complicaciones espec-
ficas a medida que aparecen. No hay un antdoto
especfico para la toxicidad por teofilina.
En la presentacin aguda est indicada la des-
contaminacin gstrica. La ipecacuana casi nunca
est indicada debido a la naturaleza emetgena de
la teofiiina, y a la necesidad de administrar carbn
activado. Su uso se limita a la situacin prehospi-
talaria. El lavado gstrico est indicado con prop-
sitos diagnsticos, y si se efecta en el transcurso de
una hora luego de una ingestin grande (>50 mg/
kg). Es trascendental usar el tubo de calibre ms
grande disponible, dado el tamao de casi todos los
productos de teofilina de liberacin sostenida. El
carbn activado es el tratamiento de descontami-
nacin gstrica ms adecuado. La dosis inicial se
calcula para liberar 10 g de carbn por cada gramo
de teofilina ingerida, hasta un mximo de 100 g de
carbn. Tiene importancia notar que para alcanzar
una proporcin de 10:1 pueden requerirse mltiples
dosis. Este tratamiento inicial es independiente del
aumento posterior de la eliminacin que se logra me-
diante dilisis gastrointestinal con carbn activado
en mltiples dosis. La dosis inicial se administra con
sorbitol, 1.5 g/kg para nios y adultos en estado
de vigilia, y 3 g/kg para adultos con embotamiento
Captulo 106 TEOFILINA 627
de la sensibilidad. El carbn permite reducir la vida
media aparente de la teofilina de dos horas, incluso
durante la fase de absorcin.
Una alternativa para la descontaminacin gstrica
con carbn es la irrigacin de todo el intestino con
polietilenglicol de alto peso molecular (como Golytely),
15 a 40 ml/ kg/ h en nios, 1 a 2 L/ h en adultos. Esto es
igual de eficaz para ingestiones agudas cuando se ad-
ministra en el transcurso de una hora tras la ingestin,
pero no es eficaz ante presentacin tarda de ingestiones
agudas, en las cuales el tratamiento ms idneo es el
carbn. Hasta la fecha, no hay pruebas de que la com-
binacin de esos dos tratamientos genere beneficio.
El aumento de la eliminacin es una consideracin im-
portante para toxicidad por teofilina. Las modalidades
eficaces incluyen carbn activado por va oral en dosis
mltiples, hemodilisis, hemoperfusin con carbn,
exanguinotransfusiones, y plasmafresis. Para cual-
quier ingestin importante (concentraciones de teofilina
cada dos horas, y se contina hasta que las cifras son
menores de 20 mg/L o sobrevienen complicaciones
gastrointestinales. Esto puede administrarse con
rapidez, o por va nasogstrica continua. En estas cir-
cunstancias, es crtico vigilar la administracin con-
comitante de sorbitol, en especial con preparaciones
comerciales de carbn en sorbitol. La administracin
inadvertida de ese tipo de productos ha conducido a
diarrea grave, deshidratacin, desequilibrios de elec-
trlitos, y a la postre, secuelas permanentes. Asimis-
mo, varias de las dosis iniciales de regmenes con ml-
tiples dosis pueden en realidad estar adsorbiendo la
teofilina a partir de tabletas que an se encuentran en
el tubo digestivo, si la dosis inicial no permiti alcan-
zar la proporcin de dosificacin preferida de 10:1.
Est indicada la profilaxia con hemodilisis y
hemoperfusin con carbn en sujetos con cifras de
teofilina mayores de 100 mg/L en una dosis excesi-
va. No es deseable postergar esas modalidades hasta
que sobreviene toxicidad, puesto que la toxicidad
grave puede suscitar hipotensin, crisis convulsivas
y taquiarritmias, que es posible que impidan el ini-
cio de esos procedimientos. Se prefiere la hemoper-
fusin en lugar de la hemodilisis, porque alcanza
tasas de depuracin ms altas. Para hemoperfusin
adecuada, el cartucho de carbn debe intercambiar-
se cada dos horas para evitar saturacin y prdida
de eficacia. Tanto la hemodilisis como la hemoper-
fusin con carbn se han utilizado al mismo tiempo,
aunque no hay datos clnicos comparativos que su-
gieran que este procedimiento resulta beneficioso.
Se ha obtenido experiencia limitada con la exan-
guinotransfusin o la plasmafresis ante intoxica-
ciones de recin nacidos y lactantes en quienes no
fue factible la dilisis o la hemoperfusin. Esos ca-
628 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
sos sugieren que esos mtodos son eficaces para au-
mentar la eliminacin, y deben considerarse en la
poblacin peditrica, en la cual no pueden ponerse
en prctica modalidades ms convencionales.
El tratamiento ms adecuado para las crisis convul-
sivas consta de una benzodiazepina. Dos barbitricos
constituyen una teraputica de segunda eleccin. La
difenilhidantona est absolutamente contraindicada,
puesto que disminuye el umbral convulsiva in vitro, y
no es eficaz en clnica. La aparicin de crisis convulsi-
vas repetitivas o de estado epilptico es una indicacin
para coma con barbitricos, con parlisis o sin ella. La
actividad convulsiva aislada nica no requiere trata-
miento anticonvulsivo de sostn a largo plazo.
Las arritmias se tratan con bloqueo beta o bloquea-
dores de los canales del calcio. Se evita el verapamil,
dado que puede inhibir el metabolismo de la teofilina.
Se prefieren compuestos de accin breve, como el es-
molol. Las arritmias ventriculares y los paros cardia-
cos se tratan de modo convencional. Al principio, la
hipotensin se trata mediante cuidado convencional
de sostn. Cuando no se obtiene respuesta, puede con-
siderarse un intento con bloqueo beta para revertir la
probable hipotensin mediada por beta2. De nuevo, se
elige el medicamento de accin ms breve disponible.
El vmito persistente puede tratarse por medio
de diversos mtodos, ninguno de los cuales ha re-
sultado superior. En primer lugar, y lo que es ms
importante, es indispensable evitar la induccin de
vmito con jarabe de ipecacuana. Ha resultado efi-
caz la administracin de carbn, con lentitud durante
15 a 20 min, o por medio de sistemas de tubos de
alimentacin gastrointestinales. La farmacoterapia
que se prefiere consta de metoclopramida, 10 mg
mediante inyeccin por va intravenosa rpida, que
es eficaz en alrededor de 50% de los enfermos.
Las alteraciones de electrlitos ante dosis excesi-
vas agudas sin otras causas potenciales para el de-
sequilibrio, se tratan a la expectativa. Las desviacio-
nes celulares de electrlitos son transitorias, casi
siempre se resuelven en el transcurso de dos a tres
horas, y no son patolgicas. En casos de valores ex-
tremos (K+ < 3 meq/L), est indicada una dosis de
restitucin convencional nica de la sal apropiada.
Se ha observado correccin excesiva de los sntomas
en sujetos que reciben dosis de restitucin seriadas
sin revaloracin durante el intervalo. La acidosis lc-
tica se trata de manera convencional.
TOXICIDAD AGUDA/CRONICA
POR TEOFILINA
Los pacientes con este tipo de toxicidad por teofilina
se presentan con las mismas manifestaciones clni-
cas que aquellos con toxicidad aguda, pero aparece toxi-
cidad ante cifras ms bajas. Cuando no se diagnostica
mediante el interrogatorio, se sospecha toxicidad agu-
da/crnica en sujetos que toman teofilina, y que pre-
sentan taquicardias auriculares multifocales, hipoten-
sin o hipopotasemia. El diagnstico se confirma con
una concentracin alta de teofilina. Las crisis convulsi-
vas aparecen con la misma frecuencia que ante presen-
taciones agudas, pero pueden ocurrir a cifras mayores
de 30 mg/L. Es probable que haya toxicidad impor-
tante en presencia de concentraciones mayores de
60 mg/L en pacientes con intoxicacin aguda/crni-
ca, y crnica, en contraposicin a ms de 100 mg/L
para dosis excesivas agudas. Los estimados del peor
de los casos pueden calcularse como para la toxicidad
aguda, con adicin de 20 mg/L para representar la
dosis de sostn a largo plazo.
El tratamiento es similar al que se utiliza para las
dosis excesivas txicas agudas. La nica variacin
yace en el empleo de tratamiento para aumentar la
eliminacin. El punto terminal del carbn activado,
en dosis mltiples, es de 30 mg/L, no de 20 mg/L, si
persisten las indicaciones para el tratamiento con
teofilina. La hemodilisis y la hemoperfusin
con carbn estn indicadas como profilaxia en suje-
tos con cifras de teofilina >100 mg/L en presencia
de una dosis excesiva aguda o aguda/crnica.
TOXICIDAD CRNICA POR TEOFILINA
Los pacientes que la padecen no se presentan con
hemorragia gastrointestinal, taquicardias auricula-
res multifocales, hipotensin o hipopotasemia de-
bida a la toxicidad por teofilina. Esos datos en un
sujeto que recibe tratamiento crnico con teofilina
indican otro diagnstico. Todas las manifestaciones
txicas restantes de la teofilina sobrevienen en pa-
cientes crnicos, pero, lo que es importante, ante ci-
fras sricas mucho ms bajas. Los sntomas txicos
graves a menudo son la molestia de presentacin.
Las crisis convulsivas en pacientes crnicos se pre-
sentan como una a tres crisis parciales complejas, o
como crisis tonicoclnicas generalizadas. El estado
epilptico se relaciona con morbilidad y mortalidad
ms importantes. No hay factores predisponentes co-
nocidos para crisis convulsivas ante toxicidad cr-
nica. Se han informado crisis convulsivas en sujetos
con cifras de teofilina mayores de 20 mg/L; la inci-
dencia aumenta mucho ante concentraciones sri-
cas mayores de 60 mg/L. La edad de ms de 60 aos
es el nico factor pronstico para toxicidades crni-
cas. Aun cuando no hay datos de apoyo definitivos,
se considera que las concentraciones sricas de teo-
filina de ms de 60 mg/L en una presentacin er-

nica se relacionan con aumento de la incidencia de
morbilidad importante o mortalidad. La morbilidad
y mortalidad aumentadas, en la presentacin crni-
ca, son ms probables en presencia de frmaco-
terapia o estado patolgico, que ante interacciones
entre dos medicamentos o entre frmaco y dieta.
La descontaminacin gstrica no est indicada para
pacientes crnicos. Ante cifras de teofilina mayores de
30 mg/L, se inicia carbn activado, por va oral, a 25 g
cada dos horas, y se contina hasta que las concentra-
ciones son <30 mg/L o aparecen complicaciones gas-
trointestinales. Est indicada la hemodilisis o la he-
moperfusin con carbn en pacientes crnicos cuando
las cifras sricas de teofilina son de ms de 60 mg/L,
especialmente en sujetos mayores de 60 aos de edad,
aunque hay menos datos que apoyen esta recomenda-
cin que para ingestiones agudas y concentraciones de
ms de 100 mg/L.
Las alteraciones de electrlitos se tratan de ma-
nera convencional en pacientes con dosis excesivas
crnicas.
Capitulo 106 TEOFILINA 629
BIBLIOGRAFA
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Toxxinas letales a
dossis pequeas
Len
n Gussow
Casi ninguna
n de las exposiciones
e a txicos en peddia-
tra caausa efectos adv
versos graves. Las que lo haccen
por loo general depennden de frmacos txicos que se
tomann en cantidadess claramente ex xcesivas. Sin emm-
bargo,, hay diversas preparaciones que se expendden
con prrescripcin, y sin
s esta ltima, que pueden tenner
efectoos en extremo txicos cuando se toman en
cantiddades sorprenddentemente peqqueas. Es eseen-
cial quue el mdico ded urgencias est
e familiarizaado
con essos compuestoss.
ALCANFOR
A Se encueentra en muchos anestsicos loocales, incluso
Se enncuentra en mucchos linimentos y preparacionnes
para resfriado,
r que see expenden sinn receta. Por ejeem-
plo, el
e contenido de alcanfor en Campho-Pheniqu
C que,
Ben-G Gay Children'ss Rub, y Vicks Vaporub es de
10.80, 5.0 y 4.81% %, respectivameente. Desde haace
mucho o, el alcanfor se
s ha utilizado como un antippru-
riginooso, rubefacien nte y antispticco. En el pasaddo,
una fuuente de toxicid dad grave que se observaba ccon
frecueencia era el aceeite alcanforaddo, que con cieerta
frecueencia se confunnda con aceite de
d ricino, y se ad-
a muestrann deficiencia dde la metahem
ministraba en dosis altas a nios. Afortunadamen
A nte,
ya no se encuentra disponible
d dicho producto.
El alcanfor es un n terpeno cclicco aromtico, ccon
un gruupo cetona. Tieene olor fuerte e inconfundiblee, y
un sabbor acre, que alggunos nios connsideran atractivo.
Es alttamente lipfiloo, y es una neurrotoxina de accin
rpidaa, que produce tanto excitacin como depresin
del sisstema nerviosoo central (SNC). Se ha informaado
que laa ingestin de apenas
a 1 g causs la muerte en un
nio de 18 meses de edad. No se ha informaado
toxiciidad de importaancia ante ingeestiones de mennos
de 300 mg/kg, y es rara
r en presenccia de ingestionnes
de meenos de 50 mg//kg. Las ingestiiones de menoss de
una cuucharada de linnimentos tpico os o preparacionnes
para el
e resfriado, no deben
d causar toxxicidad.
Loos sntomas clnnicos empiezann con rapidez; eem-
piezan n 5 a 90 min deespus de la inggestin. AI prinnci-
pio, una
u sensacin de calor generralizado progreesa
haciaa ardor farngeo o y epigstrico.. A continuacin
puede hababer cambios deel estado mentaal, con confu-
sin, inqquietud, delirioo y alucinacionnes. Las con-
traccionees espasmdiccas, y las fasciculaciones
muscularres, pueden anuunciar el inicio de crisis con-
vulsivas, que tambin sse ha informaddo ocurren de
manera repentina,
r sin sntomas preccedentes. En
1919, un investigador deemostr el potenncial epilept-
geno del alcanfor; adminnistr aceite alccanforado, 3 a
4.5 g, a 20
2 nios de unoo a cuatro aos de edad. To-
dos los nios
n presentarron sntomas, y la mayora
mostr crrisis convulsivaas.
El trattamiento de unaa ingestin de allcanfor consta
de cuidaddo de sostn y descontaminaacin gstrica.
El lavadoo gstrico es el mtodo que see prefiere. No
se recommienda usar ipeccacuana, debiddo al potencial
de que laa ingestin deseencadene crisiss convulsivas.
El lavadoo va seguido poor administraciin de carbn
activado.. Las crisis convvulsivas se tratan con benzo-
diazepinaas. El frmaco ms adecuado o para estado
epilptico o es el fenobarbbital.
BENZ
ZOCAINA
ungentoos para primeroos auxilios, y frmulas
f para
eliminar el dolor por el brote de la dennticin en lac-
tantes. Baby
B Orajel conntiene 7.5% de benzocana;
Baby Oraajel Nighttime Formula,
F 10%, y Americaine
Topical Anesthetic
A Firstt Aid Ointmentt, 20%. La ex-
posicin puede dependder de ingestin o de absor-
cin por va drmica. L La benzocana se metaboliza
hacia aniilina y nitrosobbenzeno, de los cuales ambos
pueden causar
c metahem moglobinemia, especialmente
e
en lactanntes de menos dde cuatro mesess de edad, que
moglobina re-
ductasa. Se ha observaado metahemog globinemia en
un lactan nte despus de ingestin
i de 1000 mg de ben-
zocana, la cantidad quue se encuentraa en un cuarto
de cuchaarada de Baby O Orajel.
Los signos
s y sntommas clnicos emppiezan 30 min
a 6 h deespus de la inngestin, con taaquicardia, ta-
quipnea,, y una cianosiss caracterstica que no mues-
tra respuuesta al oxgenoo. Ante exposiciiones ms gra-
ves, pueden sobrevenirr agitacin, hippoxia, acidosis
metabliica, letargia, esttupor y coma. Es E posible que
ocurran crisis
c convulsivvas.
El traatamiento de laa toxicidad con nsta de vacia-
miento gstrico,
g apoyoo general, y, enn pacientes se-
leccionaados, administrracin de antddoto. El vacia-
miento gstrico
g est inndicado en paccientes que se
presentaan en el transcuurso de alrededdor de 30 min,
luego dee la ingestin, y que han consuumido ms de
un cuartto de cucharada de una sustaancia que con-
tiene bennzocana. El lavaado gstrico es el
e mtodo que
630
 Capitulo 107
se prefiere. No debe usarse ipecacuana. Despus de
vaciamiento gstrico, se administra carbn activa-
do, junto con un catrtico (cuadro 78-7, cap. 78).
El antdoto para pacientes con metahemoglobi-
nemia es el azul de metileno. Las indicaciones para
su uso incluyen concentraciones de metahemoglo-
bina de ms de 30%, y sntomas de dificultad respi-
ratoria y de alteraciones del estado mental. La cia-
nosis aislada no es una indicacin para el azul de
metileno, dado que a menudo ocurre ante cifras ba-
jas de metahemoglobina, se tolera bien, y se resuel-
ve de manera espontnea. La dosis de azul de
metileno es de 1 a 2 mg/kg de una solucin al 1%
administrada por va intravenosa durante cinco mi-
nutos. En el captulo 97 se presenta un anlisis adi-
cional acerca de azul de metileno.
LOMOTIL
Es una preparacin antidiarreica que combina un
opiceo (difenoxilato) con un anticolinrgico (atro-
pina). Varias propiedades singulares hacen que la
intoxicacin por Lomotil sea en extremo peligrosa
en la poblacin peditrica, y con cierta frecuencia
causa la muerte. Puede ocurrir depresin respirato-
ria hasta 24 h despus de la ingestin, y no parece
haber correlacin entre la dosis ingerida y la grave-
dad de los sntomas. Por ende, cualquier nio con
ingestin conocida, o con sospecha de la misma, de
cualquier cantidad de Lomotil, queda hospitalizado
y se vigila durante al menos 24 h, independiente-
mente del estado clnico inicial.
Cada tableta, o 5 mi de Lomotil lquido, contiene
2.5 mg de clorhidrato de difenoxilato, y 0.025 mg de
sulfato de atropina. La difenoxina es el principal
metabolito del difenoxilato, y es tanto ms activa
como de accin ms prolongada (vida media, 12 a
14 h) que el frmaco original. Este metabolito quiz
origina la depresin respiratoria recurrente que suele
observarse ante esas dosis excesivas.
Se ha informado que las ingestiones de media a
dos tabletas producen signos y sntomas txicos. La
dosis letal ms baja informada es de 1.2 mg/kg. Tanto
la atropina como el difenoxilato se absorben con
rapidez a partir del tubo digestivo, pero puesto que
el efecto anticolinrgico de la atropina puede retra-
sar el vaciamiento gstrico, se han recuperado ta-
bletas intactas en el momento del lavado hasta 27 h
despus de la ingestin.
Aun cuando los pacientes suelen presentarse con
una combinacin desorientadora de signos y snto-
mas de intoxicacin por opioides y por anticolinr-
gicos, los efectos opioides siempre se observan ante
dosis excesivas, y a menudo predominan. Pueden
TOXINAS LETALES A DOSIS PEQUEAS 631
ocurrir sntomas dependientes de anticolinrgicos
antes, durante, o despus, de las manifestaciones por
opioides, o es posible que no aparezcan en absoluto.
Las manifestaciones iniciales de las dosis excesivas
de Lomotil en nios comprenden somnolencia, le-
targia o excitacin, disnea, irritabilidad, miosis,
hipotona o rigidez, y retencin urinaria. En casos
graves, el paciente puede presentarse con coma, de-
presin respiratoria, hipoxia y crisis convulsivas. Los
sntomas pueden no relacionarse con la dosis inge-
rida, y es posible que recurran hasta 24 h despus
de la ingestin. La muerte suele acompaarse de ede-
ma cerebral.
El tratamiento de la intoxicacin por Lomotil com-
prende hospitalizacin y vigilancia estrecha durante
24 h como mnimo. Est contraindicado el jarabe de
ipecacuana, dado que puede sobrevenir depresin
del sistema nervioso central, y el vmito inducido
retrasar la administracin de carbn activado. En
cualquier enfermo con depresin del sistema ner-
vioso central o respiratoria, est indicado el lavado
gstrico incluso si han transcurrido muchas horas
desde la ingestin. Se recomienda carbn activado
en mltiples dosis (1 g/kg cada cuatro horas), por-
que la difenoxina pasa por reciclado enteroheptico.
Puede administrarse un catrtico con la primera
dosis de carbn, pero no se repite con cada dosis. Es
posible que se requiera una sonda de Foley para ali-
viar la retencin urinaria. Se evitar la hidratacin
excesiva, con el fin de minimizar el riesgo de edema
cerebral. La depresin respiratoria o el coma se trata
con naloxona por va intravenosa (0.1 mg/kg). Quiz
tenga que repetirse esto con frecuencia. Puede
administrarse naloxona cada hora, titulada al padeci-
miento clnico, en dosis de sostn por va intravenosa
lenta y continua, empezando con 66% de la dosis por
va intravenosa rpida que inicialmente produjo la
respuesta deseada. Cuando se administra naloxona,
pueden surgir sintonas de anticolinrgicos.
CLOROQUINA
Es una cardiotoxina potente y de accin rpida capaz
de causar colapso cardiorrespiratorio repentino. El in-
tervalo entre la ingestin y el paro cardiaco suele ser
de menos de dos horas. La cloroquina se utiliza en el
tratamiento de paludismo y la profilaxia del mismo,
as como para tratar ciertas enfermedades del tejido
conectivo. Incluso slo una dosis un poco subterapu-
tica puede resultar txica en un nio; se han relaciona-
do muertes con ingestiones de 0.75 a 1 g.
La cloroquina causa depresin miocrdica y va-
sodilatacin, lo que produce hipotensin profunda
repentina. Tambin disminuyen la automaticidad y la
632 Seccin XVII URGENCIAS TOXICOLOGICAS
conductividad del msculo cardiaco, lo que da por re-
sultado bradicardia y ritmos de escape ventricular. El
electrocardiograma puede mostrar bradicardia sinusal,
ampliacin del complejo QRS, tiempo de conduccin
intraventricular prolongado, cambios de la onda T,
depresin del segmento ST, QT prolongado, bloqueo
cardiaco completo, as como taquicardia o fibrilacin
ventricular. La neurotoxicidad consecutiva a cloroqui-
na suele presentarse como somnolencia y letargia, se-
guidas por excitabilidad. Pueden sobrevenir disfagia,
parestesias faciales, temblor, lenguaje cercenado, hi-
porreflexia, crisis convulsivas y coma.
El tratamiento es en gran parte de sostn. El m-
dico debe estar preparado para tratar paro cardiaco
o respiratorio repentino. Puede requerirse intuba-
cin, ventilacin, desfibrilacin y marcapasos car- Gibson DE. Moore GP, Pfaff JA: Camphor ingestin. Am J
diaco. La presin arterial se conserva con lquidos y
presores por va intravenosa. Los antiarrtmicos clase
IA (quinidina, procainamida, disopiramida) estn
contraindicados. Debe evitarse la induccin de
vmito; el mtodo de vaciamiento gstrico que se
prefiere es el lavado gstrico. Es necesario adminis-
trar carbn activado y un catrtico por va oral o McCarron MM. Challoner KR, Thompson GA: Diphenoxylate-
mediante sonda bucogstrica. Pruebas recientes su-
gieren que la ventilacin mecnica y el tratamiento
con diazepam y adrenalina en dosis altas, suminis-
trados en etapas tempranas, pueden salvar la vida
en casos graves. En cualquier caso de ingestin im-
portante de cloroquina es necesario consultar a un
centro de control de intoxicaciones.
METILSALICILATO
Es un lquido concentrado que se absorbe con rapi-
dez y puede producir toxicidad por salicilato, de
inicio temprano, y grave. Se encuentra en muchos
linimentos tpicos (Ben Gay, ley Hot Balm), y en
saborizante de alimentos de aceite de gaulteria
(pirla). Una cucharada de aceite de gaulteria con-
tiene 7 g de salicilato (equivalente a 21 tabletas de
cido acetilsaliclico). La ingestin de menos de una
cucharada ha matado a un nio. Por ende, cualquier
ingestin de esas preparaciones es en potencia gra-
ve. La presentacin clnica y e! tratamiento de estas
dosis excesivas son similares a los de otras intoxica-
ciones por salicilato.
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 SECC
CIN XVIII

Urggencias ambientales

cin) y laa magnitud de la afeccin dee estructuras

Morrdeduras de
d seres
hum
manos y animales
a en todo ell arco de movillidad. Cuando ese apropiado,
David A. Towne es
Garyy R. Strange
e belludo, es
En Esttados Unidos, se informan cada ao un estti-
mado de dos millonees de heridas po or mordedura. ElE
nmerro real sin dudaa es ms alto. Los
L pacientes coon
heridaas que son llevaados a la sala de
d urgencias exx-
plican alrededor de 1% de las visitas a dicha salla.
Ms dee 50% de esas ocurre
o en nios. Las mordedurras
de perr
rro explican la mayor
m parte (75 a 90%), seguui-
das poor las de gato (10%).
( El resto
o se divide entrre
diversas especies de animales. Loss nios tienden a
ser mo ordidos con maayor frecuenciaa que las nias, y
esas leesiones se agruppan durante loss meses de vera-
no. Deebido a la frecuuencia de esass lesiones, y a la
morbillidad potenciall vinculada con n ellas, tiene im
m-
portanncia que el mdico que trabaaja en la sala dde
urgenccias est familiiarizado con suu tratamiento.
INT
TERROGATO
ORIO Y EXAM
MEN FSICO
El trattamiento aproppiado de heridas por mordeduura
empieeza con un innterrogatorio y examen fsicco
exhaustivos. Tiene importancia en ncontrar qu tippo
de anim mal caus la heerida, as comoo el tiempo tranns-
curridoo desde que see produjo esta ltima.
Tambin
es neccesario recabar factores del huusped que puue-
den affectar la cicatrizzacin de heriddas, como la edaad
y los antecedentes
a mdicos
m del enffermo. Tiene imm-
portanncia especial unn interrogatorio en cuanto a diia-
betes, vasculopata perifrica, uso crnico
c de gluco-
corticooides, u otros estados
e de inmmunosupresin.
El examen
e fsico debe
d incluir un examen y exploo-
racinn completos de la herida. Es neecesario determ mi-
nar el tipo de herida (desgarro, aplaastamiento, punn-
633
profundass. Es preciso reccordar que la mandbula
m de
perros pueede generar fueerzas de hasta 450
4 libras por
pulgada cuadrada
c (psi). En nios con n heridas por
mordeduraa en el cuero cabelludo, esta fuerza
f puede
bastar parra penetrar el crneo.
c Si la herida
h ocurre
sobre una articulacin, eesta ltima debee examinarse
deben obttenerse radiogrrafas para busccar fracturas,
cuerpos ex xtraos y aire en los tejidos articulares y
blandos. Para
P heridas poor mordedura del d cuero ca-
e necesario cconsiderar la obtencin
o de
to-mograffa computadorrizada.
Durantte el examen fsico, debe poneerse atencin
cuidadosaa a signos de innfeccin, comoo eritema, in-
flamacinn, secrecin, linfadenopatia, o dolor ante
ejecucinn pasiva del arcoo de movilidad d.
CUIDADO DE
D LA HERID
DA
La compliicacin ms freccuente vinculadda con heridas
por mordeedura es la infecccin de la heridaa. Se han efec-
tuado mucchos estudios para
p determinar la tasa de in-
feccin dee ese tipo de heeridas. Esos han n mostrado ta-
sas de infeeccin de hasta 30% para morddeduras de pe-
rro, 50% para
p mordeduraas de gato, y 600% para mor-
deduras dee seres humanoss. Esto contrastaa con una tasa
de alrededdor de 15% paraa otras heridas. Por ende, tie-
ne importaancia hacer todoo lo posible porr minimizar el
riesgo de infeccin.
i Uno de los mejores mtodos para
reducir diicho riesgo es lal irrigacin addecuada de la
herida. Un n mtodo aceptab
able es irrigar la herida
h con 1 a
2 L de sollucin salina norrmal por medio o de un catter
vascular calibre 19 o 20. EEsto proporcionnar suficiente
presin para
p desprendeer y eliminar por lavado
bacterias sin
s inocular miccroorganismos o alterar ms
los tejidoss ms profundoos. Se procederr a desbrida-
miento dee la herida segnn se requiera. La pregunta de
si las heriddas por puncinn deben extendeerse para irri-
garlas mejjor, an no se rresponde, y la decisin
d ha de
individuallizarse.
La deccisin de cerrarr la herida o no o depende del
tipo, el tieempo transcurriido desde que se s produjo la
634 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
herida, y la localizacin de la misma. Nunca debe
cerrarse una herida que parece infectada. Las mor-
deduras de perro pueden cerrarse sin riesgos, cuando
no han transcurrido ms de ocho a 12 h desde que
se produjeron, y no estn localizadas en la mano. En
general, las mordeduras de gato, que casi siempre
son por puncin, no deben cerrarse, porque no se
pueden limpiar de manera adecuada. Las mor-
deduras de gato que son desgarros ms que heridas
por puncin, pueden cerrarse cuando no estn en la
mano. Las mordeduras de seres humanos pueden
cerrarse si es posible limpiarlas de modo adecuado,
y no estn localizadas en la mano. Las heridas por
mordedura en la mano casi siempre deben dejarse
abiertas debido al alto potencial de morbilidad que
puede ocurrir si esas heridas quedan infectadas.
Cuando han transcurrido ms de 8 a 12 h desde que
se produjo la herida, esta ltima se dejar abierta.
La excepcin a esto es una herida en potencia desfi-
gurante en la cara, que puede cerrarse incluso cuando
han transcurrido ms de 12 h desde que se produjo.
Esos enfermos deben ser objeto de vigilancia muy
cuidadosa para buscar datos de infeccin. Se
obtendr consulta quirrgica si hay dudas respecto
al tratamiento de esas heridas.
La decisin de cerrar cualquier herida por mor-
dedura debe tomarse de manera primaria despus
de limpieza adecuada de la herida. Todas las heri-
das por mordedura tratadas de manera ambulatoria
deben revalorarse en 48 horas.
ANTIBITICOS
Las heridas que tienen datos de infeccin han de tra-
tarse con antibiticos. Persisten las controversias
acerca del uso de antibiticos en la profilaxia. Es
necesario considerar el tipo de animal, la localiza-
cin de la herida, y los factores del husped. Las
heridas por mordedura causadas por gatos y seres
humanos, deben tratarse de modo profilctico, en
tanto las causadas por perros y roedores pueden no
requerir antibioticoterapia. Ante heridas en las ma-
nos y los pies han de administrarse antibiticos, en
tanto las que se encuentran en la cara y el cuero cabe-
lludo tienen menos probabilidades de quedar infec-
tadas, y no requieren cobertura con antibiticos pro-
filcticos. Si se decide proceder a profilaxia con anti-
biticos, el tratamiento inicial durar tres das. Si, al
final de ese periodo no hay datos de infeccin, es
muy poco probable que la herida quede infectada.
En general, los microorganismos que producen
infecciones en heridas por mordedura provienen de
la flora bucal del animal, ms que de la flora cut-
nea del husped. Se han identificado ms de 200
microorganismos distintos en heridas por mordedu-
ra. En alrededor de 33% de las infecciones de herida
se aislan mltiples microorganismos. El microorga-
nismo ms probable en cualquier herida por mor-
dedura dada depender del tipo de animal que pro-
dujo la herida. Las mordeduras de perro tienden a
quedar infectadas por Staphylococcus aureus, especies
de Streptococcus, y Pasteurella multocida, pero se han
identificado especies de Pseudomonas, Enterobacter
cloacae, y muchos otros microorganismos. Las
mordeduras de gato tienen ms probabilidades de
quedar infectadas por P. multocida. Esta es una in-
feccin que sobreviene con rapidez, con aparicin
de signos y sntomas en menos de 24 h. El retraso de
esos datos durante ms de 24 h debe conducir a con-
siderar otros agentes causales, como especies de Sta-
phylococcus o de Streptococcus. La saliva de seres hu-
manos contiene 108 bacterias por mililitro, y estn
representadas ms de 40 especies. Las heridas por
mordedura de seres humanos tienden a quedar in-
fectadas por S. aureus, especies de Streptococcus y
Eikenella corodens. Pasteurella multocida es un agente
infeccioso poco probable en heridas por mordedura
de seres humanos.
La eleccin del antibitico debe dirigirse hacia el
microorganismo infeccioso ms probable. Especies
de Staphylococcus y de Streptococcus pueden cubrirse
con dicloxacilina o una cefalosporina de primera ge-
neracin. Pasteurella se cubre mediante penicilina,
amoxicilina, amoxicilina/cido clavulnico, cefalos-
porinas de primera generacin o eritromicina en
presencia de alergia a la penicilina. Para heridas por
mordedura de seres humanos, E. corrodens puede
cubrirse con penicilina o amoxicilina/cido clavu-
lnico, y es posible usar dicloxacilina para cubrir Sta-
phylococcus y Streptococcus. Quiz sea necesario uti-
lizar un rgimen con dos antibiticos para heridas
por mordedura de seres humanos.
PROFILAXIA CONTRA LA RABIA
La infeccin por rabia es una consideracin especial
en heridas por mordedura de animales. La rabia se
origina por el grupo de rabdovirus, y puede conducir
a encefalomielitis atpica. Esa enfermedad es casi
umversalmente letal. Afortunadamente, en Estados
Unidos slo se han informado 55 casos desde 1960.
Al considerar la profilaxia contra rabia, el mdico
debe considerar el tipo de animal, y la prevalen-cia
de rabia en la regin. Cuando no se sospecha rabia,
no se requiere tratamiento. Ante sospecha de esta
ltima enfermedad, es necesario capturar al
animal, y ponerlo en aislamiento durante 10 das. Si
el animal permanece saludable, no se requiere tra-
 Captulo 108 MORDEDURAS DE SERES HUMANOS Y ANIMALES
tamiento; si enferma, o si la sospecha de rabia es alta,
es necesario sacrificar al animal, y examinar el cere-
bro para buscar datos de rabia. Si se encuentra que
el animal est infectado, es necesario tratar al nio.
Cuando es imposible localizar al animal, las deci-
siones en lo que se refiere a teraputica slo deben
basarse en la prevalencia de rabia en el rea, y la
especie del animal que produjo la mordedura. Las
autoridades locales de control de animales pueden
ser tiles para obtener esta informacin.
El tratamiento incluye vacuna de clulas diploides
humana (HDCV), que se administra en cinco inyec-
ciones de 1 ml, por va intramuscular (regin deltoi-
dea o parte anterolateral del muslo) en los das 0, 3, 7
y 14. El paciente tambin ha de recibir globulina
inmunitaria humana contra la rabia (HRIG). Esto se
dosifica en 20 UI/kg; 50% se administra por va in-
tramuscular, y el otro 50% se infiltra alrededor de la
herida.
PROFILAXIA DE TTANOS
Tambin debe considerarse la inmunoprofilaxia con-
tra ttanos. En el captulo 21 se presentan las pautas.
635
CONCLUSIN
El tratamiento de todas las heridas por mordedura
incluye interrogatorio, examen fsico y limpieza cui-
dadosa de la herida, incluso irrigacin adecuada. La
decisin de cerrar la herida debe valorarse de ma-
nera individual. Cuando se sospecha infeccin de
una herida es esencial usar antibiticos. El uso de
estos ltimos en la profilaxia debe valorarse para
cada paciente. Por medio de valoracin y tratamiento
cuidadosos y completos de esas heridas, el mdico
puede optimar el resultado para el enfermo.
BIBLIOGRAFA
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Med Clin North Am 10:719, 1992.
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 a la serppiente localizar presas o enemmigos de sangre
caliente. En tanto es caaracterstico quee las serpientes
no venennosas poseen pupilas
p redondaas, los crtalos
muestran n pupilas vertiicales o elpticcas. El gnero
Envvenenamiientos por Crotaluss se caracterizaa ms por tenerr cascabeles en
la cola.
morrdedura de
d serpiennte Aspecttos fisiopatol
gicos
Timothy Ericksson Dado quue las serpientees son animaless defensivos, y
Brucce E. Herm
n rara vezz atacan, permaanecern inmvviles, o incluso
Marry Jo A. Bowman intentarn retirarse si sse les da la opoortunidad. Las
mordedu uras ocurren coon mayor frecu uencia en nios
Las mordeduras
m de serpiente, por lo general ocurrren pequeoos que quedan paralizados poor el temor, o
cuanddo las person nas se aventurran en el habbitat
naturral de la serpiiente, pero tam mbin se han in-
formaado entre sectaas religiosas qu ue manipulan ser- Cuadro 109-1. S
C Serpientes ven
nenosas
pientees, propietarioss de mascotas, y zoolgicos. Las autctonas dde Estados Unnidos
familias de serpienttes venenosas autctonas de Es-
tados Unidos incluyyen las Crotalid dae (serpientes ve- Sureste
Serpie ente coral oriental (Micrurus fulvvius fulvius)
nenossas de la familiia de los crtallos, que tienen una Mocas sines de agua y cabezas
c cobrizas (especies de
depresin a ambos laados de la cabeeza), y las Elappidae Agkkistrodon)
(de co oral, vbora de coral; coralillo)). Los crtalos, que Serpie ente de cascabell, de bosque (Cro otalus horridus)
expliccan ms de 95% de los enveenenamientos, pue- p Serpie ente de cascabel de dorso con ro ombos, oriental
den suubdividirse en los
l gneros Crootalus (serpientte de (C. adamanteus)
Serpie ente de cascabel pigmea massassauga
cascabbel, culebra dee cascabel, cr talo), Agkistroodon (Sisstrurus miliariusl
(mocaasines de aguaa, y una especiie de vbora noorte- Este/nore este
ameriicana denominnada copperhead), y Sistruusus Mocassines de agua y cabezas cobriza as (especies de
(serpiientes de cascaabel pigmeas, y una variedadd de Agkkistrodon)
crtallo llamada masssassauga). Seg gn el 1992 Annual Serpientte de cascabel de bosque (C. ho orridus)
Massass suaga oriental (S
S. catenatus)
Reporrt de la Americcan Association n of Poison Conntrol Este me edio/oeste medio o/zona central
Centerers (A APCC), 147
1 nios de meenos de 18 aos de Mocas sines de agua y cabezas cobriza as (especies de
edad fueron mordidos por serpieentes de cascaabel, Agkkistrodon)
106 porp la especiee de vbora norteamericana
n de- Serpie ente de cascabe el de bosque (C. horridus)
nomin nada copperheead, 10 por mocasines
m de aggua, Serpie ente de cascabel de las llanuras del oeste (C.
virid dus)
nuevee por corales, y 13 por serppientes venenoosas Massa assuaga oriental (S. catenatus)
exticcas. No se inforrmaron muertes. Esas estadstticas Serpie ente de cascabell pigmea massasssuaga (S.
reflejaan la tasa de letalidad bajaa relacionada con miliiarus)
envennenamientos poor serpiente. En el cuadro 109-11, se Suroeste e/oeste
Mocasines de agua y cabezas cobriza as (especies de
listann las serpientes venenosas autctonas de Estaados Agk kistrodon)
Unido os. Serpiente coral occidental (M. fulvius s tenere)
Serpie ente de cascabeel de dorso con rombos,
r
occcidental (C. atroxx)
CRTALOS
C Serpie ente de cascabeel de las llanuras del oeste (C.
viriidus)
Serpie ente de cascabeel de la Gran Cue enca (C. v.
Aspectos anatm
micos luto
osus)
Serpiente de cascabe el Sidewinder (C. cerastes)
Algu unas caracterstticas anatmicaas diferencian entre
e Serpiente de cascabe el Mojave (C. sccutulatus)
Serpiente de cascabe el de bosque (C. horridus)
crtaalos venenosos y serpientes no n venenosas. Los Serpiente de cascabe el de las rocas (C C. lepidus)
crtaalos clsicamen nte poseen cabeeza en forma trrian- Serpie ente de cascabeel de cola negra (S. ( molossus)
gularr o de flecha, enn tanto las serpientes no venenosas Serpiente de cascabe el de manchas gemelas (C.
tieneen cuerpo uniforrme y ahusado,, y cabeza estreecha. priccet)
Serpiente de cascabe el de rombo rojo (C. ruber)
Los crotalidos tien nen depresioness faciales entree las Serpiente de cascabe el moteada (C. mitchelli)
m
ventaanas de la narriz y los ojos,, que sirven coomo Serpiente de cascabe el tigre (C. tigrs))
detecctores de calor y vibracin, lo que
q permite
636
 Captulo 109 ENVENENAMIENTOS POR MORDEDURA DE SERPIENTE
en individuos que acosan a la serpiente. Debido a su
peso corporal bajo, los lactantes y nios de corta edad
son relativamente ms vulnerables al envenenamien-
to grave. Adems, la gravedad del envenenamiento
depende de la localizacin de la mordedura. Las
mordeduras en la cabeza o el tronco son dos a tres
veces ms graves que las que afectan las extremida-
des. Las mordeduras en las extremidades superio-
res son ms frecuentes y ms peligrosas que las que
ocurren en las inferiores. El envenenamiento directo
hacia una arteria o vena se relaciona con mortalidad
mucho ms alta.
El veneno en s es una compleja mezcla de enzi-
mas que funcionan primordialmente para inmo-
vilizar, digerir y matar a la presa de la serpiente.
Las enzimas proteolticas causan necrosis muscular
y subcutnea, debido a un efecto parecido al de la
tripsina, la hialuronidasa disminuye la viscosidad
del tejido conectivo, la fosfolipasa desencadena li-
beracin de histamina a partir de clulas cebadas, y
las aminocido esterasas parecidas a trombina ac-
tan como anticoagulantes desfibrinantes. Los prin-
cipales efectos txicos ocurren dentro del tejido cir-
cunvecino, los vasos sanguneos, y los componentes
de la sangre.
Presentacin clnica
Los cambios cutneos locales clsicamente compren-
den una o dos marcas por puncin, con dolor o in-
flamacin en el sitio, en tanto las serpientes no ve-
nenosas casi siempre dejan una hilera de mltiples
marcas de dientes, en forma de herradura. Si el en-
venenamiento es grave, la tumefaccin y el edema
pueden afectar toda la extremidad antes de una hora.
Es posible que aparezcan equimosis, vesculas he-
morrgicas y petequias en el transcurso de varias
horas. Los signos y sntomas sistmicos incluyen
parestesias del cuero cabelludo, fasciculaciones pe-
riorbitarias, debilidad, diaforesis, nusea, desvane-
cimiento y un sabor a menta o metlico en la boca.
Las mordeduras graves pueden producir coagulo-
patas y coagulacin intravascular diseminada (DIC).
Tambin pueden sobrevenir con rapidez hipotensin
y choque (con edema pulmonar, as como disfun-
cin renal y cardiaca), en particular el envenenamiento
es intravenoso directo.
Tratamiento
Se inmoviliza la extremidad mordida, y se minimiza
la actividad fsica. Para conservar el flujo renal y el
volumen intravascular, se administran de manera
vigorosa lquidos por va oral. Las medidas de
primeros auxilios anecdticas, en realidad pueden
637
resultar peligrosas. La incisin, y la succin de la
herida por mordedura con la boca humana, puede
empeorar la mordedura, dado que, en manos no
experimentadas, es posible que ocurra dao grave
de tendones, fascia y msculo, as como contamina-
cin de la herida con flora bacteriana de la boca hu-
mana. Hay dispositivos de aspiracin mecnica; sin
embargo, no se dispone de estudios clnicos en seres
humanos que apoyen su uso. La crioterapia puede
conducir a necrosis adicional de la herida, y en la
actualidad no se recomienda. A ltimas fechas, el
tratamiento con choque elctrico recibi mucha pu-
blicidad como teraputica de primeros auxilios para
mordeduras de serpiente. En informes de casos, y
estudios en animales, no se ha documentado mejo-
ra alguna con esta tcnica, y en la actualidad no se
recomienda. Las heridas se clasifican por grados
como mnimas, con tumefaccin e hipersensibilidad
cutneas locales en el sitio de la mordedura; mode-
radas, con tumefaccin importante de la extremidad,
y datos de toxicidad sistmica, y graves, con datos
sistmicos obvios, signos vitales inestables, y datos
de coagulopata en estudios de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio incluyen biometra
hemtica completa, recuento de plaquetas, tiempo
de protrombina y tiempo parcial de tromboplasti-
na, productos de la desintegracin de la fibrina, elec-
trlitos, nitrgeno ureico sanguneo/creatinina,
creatinfosfocinasa, tipo de sangre, y productos de la
sangre con pruebas cruzadas de compatibilidad.
Ante envenenamientos moderados a graves, se ac-
tualiza la profilaxia contra el ttanos, y se adminis-
tran antibiticos de amplio espectro. Se vigila con
sumo cuidado la progresin del edema y la tume-
faccin. Si hay datos de sndrome del compartimiento
en la extremidad afectada, se obtiene consulta or-
topdica.
Adems del cuidado de sostn, el antiveneno con-
tra Crotalidae es el tratamiento fundamental del en-
venenamiento por crotalidos. El antiveneno es un
anticuerpo de alta afinidad que se une a las prote-
nas del veneno, y aumenta la eliminacin. El anti-
veneno polivalente contra Crotalidae, de Wyeth, se
produce al inmunizar caballos con mezclas de vene-
nos de serpientes de cascabel de dorso con rombos,
tanto occidentales como orientales; mapanares; can-
tiles, y laquesidas (laquesis) sudamericanas. La can-
tidad de antiveneno que se administra depende de
la gravedad del envenenamiento. El antiveneno se
empaca an frascos mpula de 10 mi cada uno. En
general, si el envenenamiento se clasifica como m-
nimo, se administran cinco frascos mpula; en casos
moderados, 10, y en los graves, 15. En comparacin
con los adultos, en pacientes peditricos se admi-
nistra proporcionalmente ms antiveneno, dado que
638 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
los nios reciben una cantidad mayor de veneno por
kilogramo de peso corporal. El antiveneno es ms
eficaz si se proporciona en el transcurso de cuatro a
seis horas luego de la mordedura. Es menos til si
se retrasa ocho horas, y es de utilidad cuestionable
despus de 24 h. Antes de cualquier administracin
de antiveneno, se efectan pruebas cutneas con
administracin por va subcutnea de suero diluido
de caballo (por lo general disponible en el equipo de
antiveneno). En presencia de envenenamiento gra-
ve, los individuos con reacciones cutneas positivas
an pueden recibir el antiveneno, aunque slo con
vigilancia estrecha por si hubiera anafilaxia, y
pretratamiento con difenhidramina y glucocorti-
coides.
Las complicaciones de la teraputica con antive-
neno incluyen anafilaxia y enfermedad del suero.
Esta ltima (un sndrome parecido a gripe, con fie-
bre, malestar general, artralgias, linfadenopata,
exantema, prurito y urticaria), casi siempre sobre-
viene 1 a 20 das despus de la administracin de
antiveneno. La aparicin de la enfermedad del suero
parece correlacionarse con el nmero de frascos
mpula administrados; por lo general se limita de
manera espontnea, y se trata con eficacia mediante
antihistamnicos y un periodo breve de administra-
cin de glucocorticoides.
Estrategia teraputica
El pronstico despus de envenenamiento por crtalos
regularmente es bueno, con mortalidad general de
menos de 1% si se administra antiveneno sin retraso y
en dosis adecuadas. Incluso cuando no se suministra
antiveneno debido a reacciones alrgicas graves, la
morbilidad y mortalidad son bajas. Si un paciente pe-
ditrico slo tiene sospecha de mordedura, y no pre-
senta signos o sntomas de envenenamiento en el trans-
curso de seis horas de observacin, y los estudios de
laboratorio resultan normales, es posible dar de alta al
nio de la sala de urgencias, con vigilancia estrecha
durante 24 h. Las excepciones a la regla son las
mordeduras por la serpiente de cascabel Mojave, que
puede causar depresin neurolgica y respiratoria tar-
da varias horas despus del envenenamiento. Si el nio
muestra envenenamiento moderado a grave, tiene da-
tos de coagulopata, o requiere administracin de
antiveneno, se recomienda con firmeza ingreso a la
unidad de cuidados intensivos.
CORALES
Dos miembros de la familia de serpientes coral
(Elapidae) son autctonos de Estados Unidos. Micni-
rus eurixantus (coral occidental), se localiza en Ari-
zona y Nuevo Mxico, y Micntrusfulvius (coral occi-
dental) se encuentra en las Carolinas, y en los esta-
dos del Golfo. Una cita informativa en idioma in-
gls, que distingue entre serpientes coral y otras no
venenosas es "red on yellow, kill afellow; red on black,
venom lack" ("rojo sobre amarillo", "mata a un cama-
rada"; "rojo sobre negro", "no hay veneno"), que se
refiere a las bandas coloreadas que tienen una tra-
yectoria vertical en todo el cuerpo de la serpiente
coral. Estas ltimas serpientes slo explican 1 a 2%
de las mordeduras anuales de serpiente en Estados
Unidos.
Presentacin clnica
El veneno de la serpiente coral es primordialmente
neurotxico. El sitio de la mordedura mostrar ini-
cialmente edema, tumefaccin e hipersensibilidad
cutneos locales. Aun as, se han emitido informes
de envenenamiento sin datos de marcas reales de
dientes. En el transcurso de varias horas, el paciente
puede experimentar parestesias, vmito, debilidad,
diplopa, fasciculaciones, confusin, y, a veces, de-
presin respiratoria. Se han observado convulsiones
en nios ms pequeos. Se ha informado que la tasa
de letalidad a consecuencia de mordeduras de ser-
piente coral occidental, es de hasta 10%.
Tratamiento
Las mordeduras por serpiente coral se tratan -de
manera enrgica, dado que una mordedura impor-
tante puede conducir a depresin neurolgica y res-
piratoria en el transcurso de las primeras 24 h. El
antiveneno se administra en etapas tempranas de la
evolucin del tratamiento. El antiveneno de serpien-
tes coral es eficaz contra mordeduras de serpiente
coral oriental. El antiveneno no es eficaz contra
envenenamientos por serpiente coral occidental.
Afortunadamente, el veneno de la serpiente coral oc-
cidental es menos txico que el de su contraparte
oriental. Despus de pruebas cutneas apropiadas,
casi siempre se recomiendan tres a cinco frascos
mpula del antiveneno. AI igual que con el anti-
veneno contra crtalos, los efectos adversos inclu-
yen anafilaxia y enfermedad del suero.
Estrategia teraputica
Cualquier nio que ha sufrido una mordedura do-
cumentada por una serpiente coral, ingresa a la uni-
dad de cuidados intensivos para tratamiento de las
vas respiratorias y administracin apropiada de
antiveneno, durante 24 a 48 horas.
 Captulo 109 ENVENENAMIENTOS POR MORDEDURA DE SERPIENTE
SERPIENTES EXTICAS
Cada ao ocurren varias mordeduras por serpientes
no autctonas importadas de manera ilegal, y que se
conservan como mascotas, o por serpientes exticas
conservadas en zoolgicos. En Estados Unidos, los
mdicos que encuentran vctimas de envenena-
miento por serpientes exticas pueden recibir ayuda
en cuanto a tratamiento al llamar al Antivenom
Index, al 602-626-6016, enTucson, Arizona. La regla
es el mtodo general de cuidado local de la herida, y
tratamiento de sostn.
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Morrdeduras de araaa
Brucce E. Herm
n Timothyy
Erickson Mary Jo A.
Bowwman
Se saabe que, en Esttados Unidos, al menos 50 a 60
especcies de araas muerden
m a serres humanos, aun-
a sultado desnervacin. El veneno deesestabiliza las
que el
e diagnstico casi c nunca se sospecha, y noo se
requieere tratamiento o. Slo las araas viuda negrra y
reclussa parda se sabbe que originaan heridas imppor-
tantess y, rara vez, la muerte.
m Segn el informe emittido
por lal American Association
A off Poison Conntrol
Centeers (AAPCC) enn 1992, entre 1985 y 1989, 1 240
nioss de menos dee seis aos de d edad sufrieron
mordeduras por araaas viuda neggra, en tanto 4455
quedaaron envenenaados por araas reclusa parrda.
Durannte este periodo, no se info formaron muerrtes
peditricas.
ARAA
AS VIUDA NEGRA
Aspe
ectos anatm
micos
Las araas
a viuda, deel gnero Latroodectus, se encuuen-
tran en
e todas las zoonas templadas y tropicales de d la
tierra. Latrodectus mactans,
m la araaa viuda negraa de
Norteeamrica, es un na araa negra brillante,
b con ocho
o El espassmo flexor de las extremidad
ojos, ocho patas, coolmillos, y gln ndulas de veneeno,
con una
u configuracin identificablee en reloj de areena,
de coolor rojo, en la superficie
s ventrral del abdomenn.
Aspe
ectos fisiopattolgicos
Las araas
a viuda neegra tejen telaraaas, atrapan a sus
presaas, y normalmeente slo muerrden como un me-
canissmo de alimentacin o de defeensa. Sin embaargo,
en occasiones, la heembra puede devorar
d a su ccon-
traparrte masculina despus
d del rituaal de apareamieento.
Desdde un punto de vista
v toxicolggico, la araa viiuda
negraa macho puedde ignorarse; sus s mandbulaas y
glnddulas de veneno o son demasiaddo pequeas coomo
para que
q resulten peeligrosas para seeres humanos.
Duurante los primmeros decenioss de este siglo,, las
morddeduras alreded dor de los genitaales eran una caausa
frecu
uente del uso difundido
d de reetretes fuera dde la
casa.. Con el adven nimiento de lass instalaciones
640
sanitariaas y la electricidad en reas rurales,
r la fre-
cuencia de envenenam miento ha dismiinuido, y el si-
tio de en nvenenamientoo ms frecuentte es la mano.
Bajo situuaciones norm males, las mordeeduras ocurren
cuando se molesta a las l araas en la vecindad de
sus habiitat, en objetos como herramiientas de jardi-
nera, roopa vieja y pilass de madera.
El veeneno de Latrodectus es una toxina
t potente.
Desde el e punto de vistta fisiolgico, el
e veneno de laa
viuda negra
n facilita la exocitosis de vesculas
sinpticaas, y la liberacin de los neurrotransmisores
noradrennalina, cido gaammaaminobuttrico (GABA)
y acetilccolina. La toxina tambin causa degeneracinn
de las placas terminalees motoras, lo que da por re-
membraanas de clulas nerviosas al abbrir canales de
iones, y causar flujo dde entrada cop pioso de calcio
hacia la clula, lo que ssuscita hipocalccemia.
Presen
ntacin clnica
a
Las mordeduras por L Latrodectus pro oducen un sn--
drome caracterstico.
c L mordedura tpicamente
La t ori--
gina unaa sensacin de pinchazo o ureente, y a menu--
do pasaa inadvertida. E En el transcursoo de las prime--
ras horaas, el sitio de laa mordedura puede
p presentarr
enrojeciimiento, cianossis, urticaria, o una lesin enn
halo-diaana caractersticca. Esto va segguido por snto--
mas ms generalizados que constan de d dolor en loss
ganglioss linfticos reggionales, el traax, el abdomenn
y la partte inferior de la espalda. El dollor clsicamentee
desciende por las extrremidades infeeriores, con ar--
dor en las
l plantas. La rigidez abdom minal, junto conn
el vmitto, a menudo es suficientemen nte grave comoo
para quee se confunda ccon unan urgenncia quirrgica.
des har que ell
pacientee adopte una posicin fetal en n tanto se con--
torsionaa de dolor. Tam mbin hay hipeertensin, suda--
cin, saalivacin, disneea con aumentto de las secre--
ciones bronquiales,
b y cconvulsiones. Sin
S tratamiento,
los sntoomas pueden durar
d hasta siette das, con de--
bilidad y dolor muscuulares persistentes durante va--
rias sem
manas. Aun cuaando es rara, laa muerte puedee
sobrevenir por insuficiiencia respiratooria o cardiaca,,
con morrtalidad generall de 4 a 5%.
Tratam
miento
Para el alivio del dolorr focal, puede seer eficaz la apli--
cacin temprana
t de hieelo en el rea dee la mordedura.
Se actu ualiza la profilaxia contra tttanos, pero loss
antibitticos no estn indicados
i de manera
m sistem--
tica, a menos
m que hayaa datos de infecccin de la heri--
da. Paraa controlar el ddolor son tilees los opiceos,,
pero a menudo
m son suubptimos, en particular
p si se

administran por va oral. Se recomienda un opiceo
por va parenteral, como la morfina. Se han admi-
nistrado con frecuencia relajantes musculares como
diazepam, con cierto alivio limitado del dolor. De-
bido a la hipocalcemia relativa inducida por mor-
deduras de araa viuda negra, muchos mdicos
recomiendan como tratamiento de primera elec-
cin, en pacientes sintomticos, gluconato de calcio
al 10%, 1 a 2 ml/kg, hasta 10 ml/dosis, administrado
lentamente con vigilancia cardiaca cuidadosa.
Empero, muchas de esas investigaciones han sido
anecdticas, y estudios ms recientes refutan su efi-
cacia, y recomiendan con firmeza la administracin
de antiveneno especfico para Latrodectus en presen-
cia de envenenamientos graves. El antiveneno est
disponible en Australia y Arizona, donde esos en-
venenamientos son ms frecuentes. Dado que el
antiveneno se deriva de suero equino, se efectan
pruebas cutneas al inyectar una dilucin 1:10 por
va subcutnea antes de la administracin completa
del antiveneno, de modo que se eviten reacciones
anaflcticas. El uso de antiveneno especfico para
Latrodectus se restringe a individuos con envenena-
miento grave, sin contraindicaciones por alergia, y a
quienes los opioides y las benzodiazepinas son
ineficaces. Las personas que tienen ms riesgo, y que
deben recibir el antiveneno en etapas tempranas, in-
cluyen las de edades extremas, as como aquellas con
enfermedad hipertensiva y cardiaca. El antiveneno
proporciona alivio rpido en una a dos horas, y rara
vez est indicada la readministracin. Los pacientes
que reciben el antiveneno pueden experimentar sn-
tomas parecidos a gripe, o enfermedad del suero,
una a tres semanas despus del tratamiento. Esta
enfermedad regularmente se limita de manera es-
pontnea, y muestra capacidad de respuesta a los
antihistamnicos y los esteroides.
Estrategia teraputica
Cualquier paciente peditrico que ha sufrido una
mordedura de araa viuda nt.gra, y que presenta
sntomas, queda hospitalizado para observacin y
control del dolor. En caso de alteracin cardiopul-
monar o convulsiones, se interna al nio en la uni-
dad de cuidados intensivos, para estabilizacin y
administracin de antiveneno.
ARAAS RECLUSA PARDA
Aspectos anatmicos
La araa reclusa parda, o Loxosceles redusa, tiene color
de cervato pardo, mide 1 a 5 cm de longitud, y mues-
Captulo 110 MORDEDURAS DE ARAA 641
tra un rea caracterstica en forma de violn sobre el
cefalotrax dorsal. Se le apoda "araa dorso de vio-
ln". Tiene patas largas y delgadas, y posee seis ojos
en lugar de los ocho tpicos de casi todas las araas.
Aspectos fisiopatolgicos
Las araas son cazadoras nocturnas muy aisladas;
sus telaraas son escasas y mal definidas, y slo
muerden a seres humanos cuando se sienten ame-
nazadas. Los envenenamientos tpicamente ocurren
de abril a octubre, por la noche, cuando la vctima
examina un gabinete o desvn antiguo, se pone un
zapato, o usa una frazada que contiene una araa
atrapada. Las mordeduras en seres humanos son
ms frecuentes en las extremidades.
El veneno de la araa Loxosceles es ms potente
que el de la serpiente de cascabel, y puede causar
necrosis cutnea extensa. Contiene una esfingomie-
linasa D dependiente de calcio, que, junto con la pro-
tena C reactiva, tiene efecto ltico directo sobre los
eritrocitos. El veneno acta directamente sobre la
pared de la clula, y origina lesin y muerte inme-
diatas de esta ltima. Despus del dao de la pared
celular, un proceso de coagulacin intravascular causa
una cascada de anormalidades de la coagulacin, e
infiltracin local por polimorfonucleares, lo que
culmina en una lcera necrtica.
Presentacin clnica
La respuesta clnica al loxoscelismo vara desde irri-
tacin cutnea o aracnidismo necrtico, hasta una
reaccin sistmica que pone en peligro la vida, aun-
que en la parte no latina de Amrica no han ocurri-
do decesos probados. Los signos y sntomas de en-
venenamiento se localizan ms a menudo al rea de
la mordedura. Bajo situaciones normales, hay poco
dolor en el momento de la mordedura. En algunas
horas, el paciente experimentar escozor, tume-
faccin, eritema e hipersensibilidad sobre la mor-
dedura. Clsicamente, hay una mcula de color azul-
grisceo, deslustrada, circundada por eritema, y
circunscrita por un anillo o halo de palidez. Esta di-
ferencia de color tiene importancia en la identifica-
cin de aracnidismo necrtico. Gradualmente, en el
transcurso de tres a cuatro das, la herida forma una
base necrtica con una escara central de color negro.
En 7 a 14 das, la herida presenta ulceracin necrtica
completa.
La reaccin sistmica, mucho menos frecuente
que la cutnea, se relaciona con morbilidad y mor-
talidad ms altas; es difcil de predecir, dado que
rara vez se correlaciona con la gravedad de la lesin
cutnea. En el transcurso de 24 a 72 h despus del
642 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
envenenamiento, el paciente experimenta fiebre, es-
calofros, mialgias y artralgias. Si la reaccin sist-
mica es grave, puede haber coagulopatas, coagula-
cin intravascular diseminada (DIC), convulsiones,
insuficiencia renal, y anemia hemoltica, anunciadas
por la expulsin de orina de color oscuro.
Tratamiento
El tratamiento apropiado del envenenamiento por
la araa reclusa parda depende de si la reaccin es
local o sistmica. Dado que es difcil predecir qu
tipos de herida progresar a la postre hacia una l-
cera necrtica y desfigurante, se limpia la herida, se
actualiza la inmunizacin contra ttanos, y se
inmoviliza la extremidad afectada para reducir el
dolor y la tumefaccin. La aplicacin temprana de
hielo en el rea de la mordedura aminora la reac-
cin local en la herida, en tanto el calor exacerbar
los sntomas. La antibioticoterapia slo est indicada
ante infecciones agregadas de la herida. Los anti-
histamnicos pueden resultar beneficiosos, particu-
larmente en nios. Muchos expertos recomiendan
el uso de un inhibidor de polimorfonucleares como
la diaminodifenilsulfona para disminuir la cantidad
de tejido cicatrizal, y las complicaciones quirrgicas
subsecuentes. De cualquier modo, debido a estudios
limitados en seres humanos, y al potencial de que la
diaminodifenilsulfona induzca metahemoglobine-
mia, se recomienda ser cauto al administrarla en la
poblacin peditrica. Si bien recibi apoyo en la lite-
ratura temprana, el tratamiento con excisin tem-
prano puede causar complicaciones como solucin
de continuidad recurrente de la herida, y disfuncin
de la mano. Un mejor mtodo es esperar hasta que el
proceso necrtico ha desaparecido, por lo general en
el transcurso de varias semanas, y efectuar cierre
secundario, con injertos de piel segn est indicado.
Los efectos sistmicos del envenenamiento por araa
reclusa parda pueden poner en peligro la vida, y
deben tratarse de modo enrgico. Aunque no se ha
probado en estudios clnicos, los esferoides pueden
proporcionar un efecto protector sobre la membrana
de los eritrocitos (RBC), lo que Ientifica la hemolisis.
Se vigila de modo estrecho al enfermo por si
apareciera coagulacin intravascular diseminada. Es
posible que se requieran transfusiones de eritrocitos y
de plaquetas. Si el enfermo est experimentando
hemolisis aguda, la alcalinizacin de la orina con bi-
carbonato puede aminorar el dao renal. Aun cuando
en Estados Unidos no se dispone en el comercio de
un antiveneno contra araa reclusa parda, se est
efectuando investigacin activa al respecto. Co-
moquiera que sea, se especula que tendra utilidad
limitada, porque el antiveneno funciona mejor si se
administra en etapas muy tempranas de la evolu-
cin de la enfermedad. Una vez que la reaccin in-
flamatoria completa ha progresado, el antiveneno
parece ser menos eficaz.
Estrategia teraputica
Los pacientes con una lesin o rea necrtica que se
expande con rapidez, con datos de hemolisis, que-
dan hospitalizados. Si estn asintomticos despus
de un periodo de observacin en la sala de urgen-
cias, y tienen datos de laboratorio bsales normales,
es posible darlos de alta hacia su domicilio, con vi-
gilancia ambulatoria estrecha, y cuidado de la herida
en el transcurso de 24 a 48 horas.
TARNTULAS
Son muy temidas porque son las ms grandes de las
araas. Esas araas grandes y peludas, que se en-
cuentran en los desiertos del oeste de Estados Uni-
dos, son relativamente inocuas. Son en extremo asus-
tadizas, y slo muerden cuando se les provoca vigo-
rosamente, o se les manipula con rudeza. Su morde-
dura slo produce dolor y edema locales. El trata-
miento consta de cuidado local de la herida, y
profilaxia contra el ttanos. Despiertan ms preocu-
pacin los pelos que tienen en el abdomen que, cuan-
do se desprenden durante contacto con la araa, es
posible que produzcan urticaria y prurito, que pue-
den persistir varias semanas. El tratamiento incluye
antihistamnicos y glucocorticoides por va tpica.
ALACRANES (ESCORPIONES)
En todo el mundo, originan miles de muertes cada ao.
En Estados Unidos en ms de 25 aos no se han infor-
mado muertes por picaduras de alacrn. No obstante,
persisten como una preocupacin de salud pblica en
todo el sur y el suroeste. El alacrn es el primo terrestre
de los crustceos, y tiene cuerpo parecido al de un ca-
marn. Muestra un par de patas anteriores con pinzas, y
al final de su cuerpo segmentado hay una cola mo-
deradamente larga, en extremo mvil. En tanto los
miembros del gnero Hadrurus, Vejovis y Uroctonus
son capaces de infligir heridas dolorosas, slo el ala-
crn de los desiertos del suroeste, Centruroides exili-
cauda (antes C. sculpturatus), plantea una preocupa-
cin seria en cuanto a salud en Estados Unidos. Tam-
bin denominados alacranes "de corteza" porque se
agarran a la parte inferior de matorrales y rboles ca-
dos, son de color pardusco, su longitud vara de 1 a 6
cm, y muestran ms actividad por la noche. Los vene-

nos de Centruroides causan despolarizacin espont-
nea de nervios de los sistemas nerviosos tanto simp-
tico como parasimptico.
A menos que se vea el escorpin, el diagnstico se
basa en los sntomas clnicos. La mayora de las vcti-
mas slo presentar dolor, hipersensibilidad y hormi-
gueo locales. Sin embargo, los nios de ms corta edad,
y los que padecen envenenamientos ms graves, pue-
den presentar estimulacin de los sistemas nerviosos
simptico, parasimptico y central. Las alteraciones de
los signos vitales casi siempre ocurren en el transcurso
de una hora luego del envenenamiento, y durante este
periodo es posible que sobrevengan taquiarritmias. En
nios, se observan con mucha frecuencia movimientos
oculares desconjugados y errantes, junto con otros da-
tos neurolgicos que incluyen fasciculaciones muscu-
lares, debilidad, agitacin y opisttonos. Los datos
menos frecuentes son ataxia, dificultad respiratoria y
crisis convulsivas.
La teraputica de los envenenamientos por Cen-
truroides es de sostn. Se usan compresas fras y anal-
gsicos para contrarrestar los sntomas y el dolor loca-
les. Estn indicados el cuidado de la herida y la
profilaxia contra el ttanos. Las taquiarritmias y la hi-
pertensin pueden tratarse con bloqueadores beta por
va intravenosa, entre los cuales el esmolol o el labetalol
son preferibles al propranolol. Es posible que las ben-
zodiazepinas resulten tiles para corregir la agitacin
y los espasmos musculares. Ante envenenamientos ms
graves, son esenciales el apoyo avanzado para la vida,
y el control de las vas respiratorias. En envenenamien-
tos con sntomas que en potencia ponen en peligro la
vida, se ha utilizado con buenos resultados un anti-
veneno de suero de oveja hiperinmunitario. Empero,
slo est disponible en Arizona. En Estados Unidos,
puede obtenerse consulta para tratamiento al llamar al
Arizona Poison Control System al 602-626-6016.
HIMENOPTEROS
El orden Hymenoptera incluye abejas, vspidos
(avispones [crabrones] y avispas), as como hormi-
gas de fuego. Esos insectos causan 33% de los enve-
nenamientos informados en Estados Unidos, y un
estimado de 40 a 150 muertes cada ao. En tanto los
venenos de Hymenoptera poseen toxicidad intrn-
seca, es su habilidad para sensibilizar a la vctima, y
causar reacciones anafilcticas subsecuentes, lo que
los hace tan letales.
Abejas y vspidos
Las abejas melferas (Apis mellifera) son insectos ve-
llosos con bandas corporales negras y de color cane-
Captulo 110 MORDEDURAS DE ARAA 643
la alternas. No son intrnsecamente agresivas; por
lo general pican cuando se les molesta. Al igual que
el de otros himenpteros, el aguijn de la abeja
melfera en realidad es un ovipositor modificado
(slo las hembras pican), conectado a un saco de
veneno. La abeja melfera es singular por cuanto su
aguijn tiene una pa que permanece en la piel cuando
se aleja el insecto, lo que produce evisceracin de la
abeja y muerte de la misma. El aguijn puede ex-
traerse manualmente, pero se debe remover raspan-
do con presin lateral, con un cuchillo, una tarjeta
de crdito, o una ua. Asirlo puede causar inyec-
cin de ms veneno.
Las abejas africanas "asesinas" (Apis mellifera scu-
tellata) se importaron hacia Centroamrica para me-
jorar la produccin de miel, y ms tarde emigraron
hacia el norte del continente, pasando por Mxico.
Son muy agresivas, y pican en enjambres; a veces
causan la muerte por la gran cantidad de veneno
inyectado. En la actualidad, su presencia en Estados
Unidos se limita a reas donde las temperaturas en
invierno promedian ms de 15.56C (60F).
Los avispones que se observan con mayor fre-
cuencia en Estados Unidos son una especie de avispa
con pintas amarillas (Vespa pennsylvanica). Casi
siempre se observan alrededor de cubos para basura
(tachos de basura), recipientes de bebidas, y di-
versos alimentos. Son en extremo agresivos, y pican
ante poca provocacin.
Las avispas (Polistes annularis, la avispa de pa-
pel) tienen cuerpo delgado y uniforme, y un aguijn
formidable. Construyen sus nidos en el alero (so-
carrn, tejaroz) de construcciones. Los vspidos son
"carnvoros", capaces de usar mltiples veces sus
aguijones lisos para matar insectos y gusanos ms
pequeos.
Los venenos de himenptero contienen enzimas
que afectan de manera directa el tono y la permeabi-
lidad vasculares. Si bien las enzimas son parecidas,
hay poca reactividad inmunitaria cruzada entre los
venenos de abejas y de vspidos. Por ende, en tanto
una picadura de abeja puede no sensibilizar a una
persona a las especies de avispas con pintas amari-
llas, es posible que una picadura de estas ltimas
sensibilice a una persona a las avispas.
Las reacciones a la picadura por lo general se cla-
sifican como locales, txicas o sistmicas; las prime-
ras dependen de los efectos vasoactivos del veneno,
y casi siempre son leves. Hay edema y eritema va-
riables, relacionados con dolor en el sitio de la pica-
dura. El tratamiento es sintomtico, con hielo o com-
presas fras, y un antihistamnico. Ante reacciones
locales ms graves, se observa una respuesta infla-
matoria ms sostenida; es posible que la inflamacin
se disemine a toda la extremidad, y que persista va-
644 Seccin XVIII
X URGEN
NCIAS AMBIENT
TALES

rios das. Un perioodo de tratam miento breve ccon vasodilaatadores de la histamina. El E tratamiento
pred-nnisona (1 a 2 mg/kg/da durrante cinco daas) coadyuvante para el broncospasmo
b podra incluir
puedee disminuir la duracin de los l sntomas. L Las agonistass beta2 inhaladoos (p. ej., albuterol) con ami-
reacciiones txicas reflejan
r los efectos de mltipples nofilina por va intraveenosa. Cuandoo hay hipoten-
picadduras. Los snto omas gastrointtestinales son las sin, se instituir
i reanim
macin vigorossa con lquidos
principales caracterrsticas; casi nu unca hay urticaaria isotnicoos. El uso de M MAST (pantaloones militares
ni brooncos-pasmo. El E tratamiento es e de sostn. antichoquue) puede ser til en tanto see encuentra en
Enn alrededor de 1 % de los inddividuos con piica- proceso ele reabastecimieento de lquido os. Se adminis-
durass de himenpteeros ocurren reeacciones sistm mi- tran gluccocorticoides poor sus efectos antiinflamato-
cas, que
q varan desdde reacciones cuutneas leves, que q rios, as como por su eefecto en la preevencin de la
no poonen en peligro la vida, hasta choque
c anafilcttico respuestaa de fase tarda.. Se hacen esfu uerzos por bus-
clsicco. Esas reacciones regularmeente estn meddia- car cualeesquier aguijonees que an estn en la piel, y
das por
p IgE, y refleejan sensibilizaacin previa. Aun A por extraaerlos mediannte raspado. Ess posible que
as, 50
5 a 80% de qu uienes mueren por picaduras de aparezcaa una reaccin parecida a en nfermedad del
inseccto, no tiene anntecedente de hipersensibiliddad suero, taarda, 10 a 14 das despus de d la picadura
con picaduras
p previias. La sensibillidad aparece luue- inicial. Este
E trastorno por complejoss inmunitarios
go dee una picaduraa cuando se prroducen anticuuer- puede trratarse con un periodo de ad dministracin
pos IgE
I especficoss para veneno, contra antgennos breve de prednisona.
que ses encuentran en este ltimo, que a continuua- La prrevencin de reeacciones futurras es esencial
cin se unen a cluulas cebadas tisuulares y basfiilos en el traatamiento de cualquier reacccin sistmica.
circuulantes. Cuanddo ocurre una picadura subse- Quienes han presentadoo esta ltima reeciben instruc-
cuentte, los antgennos del venenoo se unen con los ciones accerca de mediddas de evitacinn, como uso de
anticuuerpos IgE espeecficos para veeneno sobre las su- ropa y caalzado protectoores y no ir a loos habitat usua-
perficcies de esas cllulas blanco. les de himenpteros. See dispone de eq quipos de adre-
Esto causa desggranulacin, y liberacin
l de mme- nalina poorttiles (cuadrro 110-1), que se deben pres-
diadoores de anafilaxxia, como histaamina y producctos cribir, y explicar su usso en detalle, antes
a de que el
de laa cascada del ccido araquidnnico, que dan piie a enfermo abandone la saala de urgenciass. Se recomien-
los sntomas sistmiicos. La mayor parte (70%) dee las da con fiirmeza al paciennte que siempree lleve consigo
reaccciones sistmiccas en nios, co onstan de urticaaria el equipo o, y que utilicee adrenalina annte cualesquier
geneeralizada, pruritto y angioedem ma. Las reaccioones sntomass sistmicos. Inccluso si al princcipio son leves,
ms graves incluyenn broncospasmo o, edema larnggeo, la graveedad de los snntomas puede progresar con
y chooque hipotensivvo a consecuenncia de vasodilaata- rapidez. Por ende, incluso si utiliza adrenalina, el
cin masiva. sujeto deebe buscar cuiddado urgente. Tambin
T se
E las reaccionees sistmicas, saalvo en las mss le-
En
ves, la piedra angullar del tratamieento es la adrennali-
na, que
q contrarrestta los efectos broncospsticoos y
vasoodilatadores dee la histamina. Tambin term mina
la reaaccin anafilcttica al inhibir laa liberacin de his-
taminna, y los efectoos de los leucottrienos. La adreena-
lina puede adminiistrarse como inyeccini por va
subccutnea (0.01 ml/kg
m de soluciin 1:1 000). A Ante
reaccciones ms grav ves, se prefiere lal va intravenoosa o
endootraqueal (0.1 ml/kg
m de soluccin 1:10 000).. La
dosiss puede repetirrse a intervaloss de 15 min, seegn
se reequiera. El trataamiento de sosttn debe enfocarse
en laa conservacin de vas respiraatorias permeabbles.
Est indicada la inntubacin tempprana para busscar
datos de edema larrngeo grave o estridor, dado que
la obbstruccin resp piratoria es la principal
p causaa de
muerrte en presenciia de anafilaxiaa. Deben admiinis-
trarsse antihistamnnicos en etapass tempranas, ppero
no como sustituto para la adrenaalina. Un bloquuea-
dor de
d los receptorres H2 (p. ej., cimetidina
c o ranniti-
dinaa), adems de uno de los reeceptores H, (di-
fenhhidramina), pueede ayudar a innhibir los efecttos

dan instrucciones para utilizar una etiqueta de alerta
mdica.
La desensibilizacin al veneno por medio de
in-munoterapia es muy eficaz para prevenir otras
reacciones sistmicas; se logra proteccin de 95 a
100% luego de tres meses de teraputica. Est indi-
cado el envo con un alerglogo, de cualquier nio
que presenta sntomas respiratorios o hipotensin
que ponen en peligro la vida. Los nios de menos
de 16 aos de edad que slo presentan urticaria o
angioedema, no requieren inmunoterapia contra el
veneno. Slo 10% de esos nios presentar reaccio-
nes sistmicas ante picaduras subsecuentes, y estas
ltimas reacciones casi siempre son ms leves que
la reaccin inicial. El cuidado urgente expedito y
correcto, la educacin del enfermo y el envo ade-
cuado son vitales en el cuidado de sensibilidad a
picaduras de insecto.
Hormigas de fuego importadas
Se han importado dos especies de estos insectos ha-
cia Estados Unidos: la roja (Solenopsis invicta) y la
negra (Solenopsis richteri), de las cuales S. invicta es la
especie predominante. Se "importaron" abordo de
barcos que provenan de Sudamrica durante la
Segunda Guerra Mundial, y despus se difundieron
en todo el sureste. En la actualidad se encuentran en
13 estados del sur, desde Florida hasta Texas; su al-
cance geogrfico al parecer est limitado por el sue-
lo, la temperatura y la humedad.
Solenopsis invicta mide 2 a 5 mm, y es de color
rojo. Viven en colonias y construyen montculos
grandes, de hasta 90 cm de dimetro, interconecta-
dos por tneles subterrneos de hasta 24 m de largo.
Esos montculos se encuentran con mayor fre-
cuencia en patios, campos de juegos o de deportes,
y campos abiertos. Las hormigas de fuego son in-
sectos agresivos, sin enemigos naturales. Son insec-
tos sociales y tienden a atacar en grandes grupos; la
norma son las picaduras mltiples. En reas end-
micas, 30 a 60% de la poblacin expuesta sufre pica-
duras cada ao. En nios, las picaduras son ms fre-
cuentes y ocurren ms a menudo en tobillos y pies
durante los meses de verano.
Las hormigas de fuego pican en un proceso que
consta de dos partes: la hormiga primero muerde a
la vctima con sus potentes mandbulas y, si no se le
molesta, arquear su cuerpo, y girar alrededor de
sus mandbulas fijas, para picar repetidas veces a la
vctima con su aguijn. Esto produce un patrn cir-
cular caracterstico de ppulas y picaduras alrede-
dor de dos punciones centrales. Los venenos de hor-
migas de fuego estn compuestos predominante-
Captulo 110 MORDEDURAS DE ARAA 645
mente de alcaloides txicos que producen una sen-
sacin urente aguda, de ah el nombre de la hormi-
ga. Los venenos tienen propiedades citotxicas, bac-
tericidas, insecticidas y hemolticas. Tambin acti-
van la va del complemento, y favorecen la libera-
cin de histamina. Los venenos tienen una fraccin
protenica mucho ms pequea que los de abejas y
avispas pero, aun as, son inmungenos y dan por
resultado sensibilizacin de la vctima, y riesgo de
anafilaxia futura.
Las manifestaciones clnicas reflejan los efectos
del veneno, y son predominantemente reacciones
dermatolgicas locales. Las mordeduras y picadu-
ras iniciales causan dolor ardoroso relacionado con
ronchas o ppulas circulares alrededor de las pun-
ciones hemorrgicas centrales. Las reacciones de
roncha y rubor se resuelven antes de una hora, pero
despus evolucionan hacia pstulas estriles en el
transcurso de 24 h. Las pstulas se desprenden a las
48 a 72 h, y dejan lesiones ulceradas superficiales;
son intensamente pruriginosas, y a menudo quedan
contaminadas despus de que la vctima se rasca las
lesiones. Esas infecciones agregadas por lo general
son menores, pero pueden originar considerable
morbilidad. No se ha demostrado que alguna inter-
vencin evite las pstulas o las resuelva, y el trata-
miento consta de medidas conservadoras locales,
entre ellas aplicacin de hielo o compresas fras para
alivio de los sntomas, as como limpieza suave y
frecuente de las reas afectadas para prevenir infec-
ciones agregadas. Un anthistamnico por va oral
puede ser til para mitigar el prurito.
Quince a 50% de las vctimas presenta reacciones
locales ms graves, caracterizadas por una respuesta
de roncha y rubor exagerada, seguida por eritema,
edema e induracin de ms de 5 cm de dimetro.
Esas lesiones son intensamente pruriginosas,
pueden semejar celulitis, y persisten 24 a 72 h antes
de desaparecer. Los ungentos de glucocorticoides
por va tpica, las cremas anestsicas locales, y los
antihistamnicos por va oral, pueden ser tiles para
el escozor vinculado con esas reacciones.
Se ha estimado que sobrevienen reacciones
anafilcticas despus de hasta 1 % de las picaduras
de hormiga de fuego. La anafilaxia puede ocurrir
varias horas despus de una picadura, y se sabe que
son ms frecuentes en nios que en adultos. El tra-
tamiento no difiere del que se utiliza ante cualquier
otra reaccin anafilctica, y ya se coment.
La inmunoterapia puede ser apropiada en per-
sonas con hipersensibilidad grave al veneno de hor-
miga de fuego, o que han presentado una reaccin
anafilctica previa a una picadura de dichos insec-
tos. Debido a la falta de disponibilidad de veneno
de hormiga de fuego, se utilizan extractos de todo el
646 Seccin XVII! URGENCIAS AMBIENTALES
cuerpo para desensibilizacin. El contenido de ve-
neno en dichos extractos, y, por ende, la eficacia de
la inmunoterapia, han sido variables, pero se ha in-
formado que esta ltima proporciona proteccin de
hasta 98%. La evitacin de las hormigas de fuego es
preferible a la inmunoterapia, pero es prcticamente
imposible en reas endmicas. Es necesario inves-
tigar ms la teraputica del envenenamiento, y el
control de las poblaciones de hormigas de fuego.
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Envvenenamieentos porr
anim
males maarinos
Mary
y Jo A. Bow
wman Bruc
ce E.
Herm
mn
CEL
LENTERADOS
S tamnicoss. Est indicadda inmunizacin contra tta-
Incluyyen la medusa (aguamar, aguuamala, malaguua),
anmoonas de mar, y corales. Enveenenan por meddio
de orgganelos denom minados nemato ocistos, que coon-
tienenn filamentos cuubiertos por veeneno que se een-
cuentrran en clulas epiteliales esspecializadas qque
cubrenn los tentculoss. En el momen nto del contactoo o
cuand do encuentran un u cambio de osmolalidad,
o essos
filameentos se expulsaan con una fuerrza de 2 a 5 libbras
por puulgada cuadradda (psi), y son capaces de penne-
trar poor la epidermiss hacia la derm mis que tiene aalto
contennido de nervioss y vasos. Pued de producirse en-e
venennamiento por celenterados
c taanto vivos com mo
muerttos, al igual queq por tentcuulos separadoss y
nemattocistos "no dissparados", sobrre la piel. Los ve- v
nenos varan, pero casic siempre coontienen histam mi-
na y enzimas
e capacees de suscitar efectos
e sistmiccos,
as como las accionees tisulares loccales predominaan-
tes. Lo os que dependden de medusass son los envenne-
namieentos de origen marino
m ms frecuentes; se estim ma
que caada ao ocurrenn 500 000. picaaduras en la bah aha
Chesaapeake, y 200 0000 en Florida.
Laa medusa ms temida es el sfo fonforo (Physaalia
physaalis), que se enccuentra con maayor frecuenciaa en
el Golfo de Mxico y lejos de las costas de Floriida,
entre julio
j y septiem
mbre. Los tentcculos pueden teener
hasta 30 m de longiitud, y causar lesiones
l urticarria-
les linneales, espirales y dolorosas, caractersticas. El
dolor sobreviene de manera casi insstantnea, alcannza
un mximo
m en el transcurso
t de algunas horas, y
persisste muchas ms. Es posible que los sntom mas
sistmmicos incluyan nusea, vmito o, calambres m mus-
cularees, diaforesis, debilidad,
d hemo olisis, y, rara vez,
v sin; alccanza un mxim mo en el transscurso de una
colapsso vascular y muerte.
m hora, perro dura hasta 448 h. Los signnos y sntomas
Laa medusa que see encuentra conn mayor frecuenncia
es la ortiga
o de mar (Chrysacm
(C quinquecirrha), quee se
distribbuye ampliameente en aguas templadas y ttro-
picalees, y origina dee modo predom minante efectos lo-
cales que constan dee lesiones urticcariales dolorossas.
El traatamiento incluuye restablecim miento de la coon-
fianzaa del paciente, e inmovilizaciin de la parte le-
sionadda. El hielo pueede proporcion nar cierta analgee-
647
sia. Se ennjuaga el rea con solucin salina
s estril o
agua de mar, para connservar condicciones isoos-
molares, y para quitar ppor lavado nem matocistos no
disparaddos. No se utilliza agua dulcce, porque es
hipoosmoolar, y activar nematocistos no n disparados.
Para inacctivar los nemaatocistos que peermanecen en
la piel, son tiles diverrsos remedios como
c vinagre
(solucinn de cido actiico a 5%), pastaas de bicarbo-
nato de soosa, crema de aafeitar, o Adolpph's Meat Ten-
derizer (ppapaina). A coontinuacin se eliminan me-
diante raaspado o rasuraado suave los nematocistos
inactivaddos. Son tiles llos analgsicoss y los antihis-
nos, no as
a la profilaxia con antibitico os.
Las annmonas de maar, y los coraless, son criaturas
ssiles quue producen reeacciones urticaariales locales
ante conttacto. El contaacto con coraless duros puede
causar deesgarros que see tratan con cuiidado local vi-
goroso ded la herida, proofilaxia contra ttanos, y un
antibiticco de amplio esspectro.
RA
AYAS CON PA
P (RAYA VACA;
V
PAS
STINACA)
Hay mss de 250 especcies de peces venenosos, que
constan ene su mayor parrte de peces quee habitan cerca
de arreciifes o de la oriilla del mar, enn aguas super-
ficiales. Las rayas con ppa son los peces venenosos
que se en ncuentran con mayor frecuenncia; cada ao
se informman ms de 2 0000 picaduras. Se encuentran
11 especcies de rayas coon pa en las aguas
a costeras
de Estaddos Unidos. Sonn peces planos,, de cuerpo re-
dondo, que
q se entierrann en la arena enn aguas super-
ficiales. Cuando se le aasusta o molestta, la raya con
pa emp puja con fuerzza su cola punntiaguda hacia
adelante y hacia arriba,, y dirige su agguijn cargado
de venenno, hacia el piee o la pierna dee la vctima. A
medida queq extrae el agguijn, la vainaa que lo rodea
se rompee, y se libera el veneno. Partess de la vaina se
pueden romper,
r y permaanecer en la herrida. El veneno
es de acccin breve, lbbil al calor, y causa de alte-
raciones neurolgicas y cardiovasculaares variables,
mediantee mecanismos ddesconocidos. El dato inicial
es el dollor intenso, fueera de proporccin con la le-
por lo geeneral se limitaan al rea lesio
onada, pero se
han inforrmado debilidaad, nusea, ansiedad y snco-
pe en resspuesta a dolorr intenso.
El traatamiento de la herida incluye irrigacin con
solucinn salina estril o agua de marr para diluir el
veneno y eliminar fraggmentos de la vaina.
v La parte
lesionad da se sumerge ene agua calientte a no ms de
45C (1113F), durante 303 a 60 min, paara inactivar el
648 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
veneno lbil al calor. Casi siempre se requieren anal-
gsicos. Debido a la naturaleza penetrante del enve-
nenamiento en un ambiente cargado de bacterias, se
procede a desbridamiento de la herida, se explora
est ltima segn est indicado, y se deja abierta. Se
actualiza la inmunizacin contra ttanos, y se admi-
nistra profilaxia con antibiticos de amplio espec-
tro: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) o una
cefalosporina de tercera generacin.
Escorpina (escorpin, baila, rano)
Incluye la escorpina (Scorpaena), el pez cebra (Pterois),
el pez len, y el pez piedra (Synanceja), en orden de-
creciente de toxicidad del veneno. Aun cuando son ms
frecuentes en las aguas tropicales del rea Indopacfica,
esos peces se encuentran en las regiones superficiales
de los arrecifes de los Cayos de la Florida, Golfo de
Mxico, California del Sur y Hawaii. Los envenena-
mientos ocurren por espinas en las aletas dorsales y
plvicas, y a menudo se relacionan con desgarros. Los
venenos son lbiles al calor, y causan dolor intenso in-
mediato, que se irradia hacia la extremidad, alcanza
un mximo en el transcurso de 30 a 60 min, y persiste
hasta 12 h. Tambin se observan eritema o palidez,
edema y parestesias, locales, que pueden persistir se-
manas. Los datos sistmicos incluyen nusea y vmito,
debilidad, desvanecimiento y dificultad respiratoria.
El tratamiento consta de inmersin de la extremidad
afectada en agua caliente (45C [113F]) durante 30 a
90 min, o hasta que se alivia el dolor. Las heridas se
irrigan con solucin salina, se exploran, y se limpian
de restos. La herida se deja abierta, y se trata con
antibiticos profilcticos (trimetoprim-sulfametoxazol
o una cefalosporina de tercera generacin), adems de
profilaxia contra ttanos.
Pez piedra
Los envenenamientos por este tipo de pez son menos
frecuentes. Aunque son similares a los que dependen
de los otros peces, las manifestaciones clnicas son ms
graves. El veneno del pez piedra, que tiene potencia
similar al de cobra, puede causar disnea, hipotensin
y colapso cardiovascular en el transcurso de una hora,
y muerte en el de seis horas. Tambin puede producir
necrosis y dolor intenso locales que es posible que per-
sistan das. La teraputica de los envenenamientos por
dicho tipo de pez es el mismo que para los dependien-
tes de los otros peces; se pone especial atencin a con-
servar el apoyo cardiovascular.
Siluro (barbo, bagre)
Se encuentran ms de 100 especies de siluro en agua
tanto dulce como salada. Las picaduras ocurren por
espinas contenidas dentro de una vaina integumen-
taria sobre las aletas dorsal o pectoral. Los sitios de
afeccin ms frecuentes son las manos y los ante-
brazos de pescadores. Los venenos lbiles al calor
contienen compuestos dermatonecrticos, vasocons-
trictores, y otros agentes bioactivos, y producen sn-
tomas similares a los de envenenamientos leves por
rayas con pa (raya vacas, pastinacas). Ocurre de
inmediato una sensacin de picazn, ardor y pulsa-
cin, y regularmente se resuelve en el transcurso de
60 a 90 min, pero en ocasiones dura hasta 48 h. El
tratamiento consta de inmersin inmediata en agua
caliente (a no ms de 45C [113F]) para alivio del
dolor. Las espinas de siluro pueden penetrar la piel,
y romperse. Las espinas son radiopacas, y, por ende,
pueden observarse en radiografas. Se requieren
exploracin y desbridamiento de la herida, y cua-
lesquier espinas de siluro retenidas han de extraer-
se. La herida por puncin se debe dejar abierta, y
tratar con profilaxia con antibiticos de amplio es-
pectro, adems de contra ttanos.
EQUINODERMOS
Son invertebrados espinosos que incluyen erizos de
mar, estrellas de mar (estrellamares, asterias), eri-
zos de mar aplanados, y cohombros de mar (pepi-
nos de mar, holoturias). De esos, los erizos de mar
son los nicos que originan con regularidad enve-
nenamientos importantes desde el punto de vista
mdico. Habitan en las profundidades de todos lo
ocanos, y se mueven con lentitud. Sus cuerpos en
forma de huevo estn cubiertos con espinas o
pedicellariae, con triple mandbula, cualesquiera de
los cuales pueden causar envenenamiento. Las es-
pinas miden hasta 30 cm de largo en el erizo con
espinas en aguja (Diadema). Pueden puncionar la piel
cuando se asen o se les molesta; asimismo, se pue-
den romper y retener. El veneno es lbil al calor, y
contiene mediadores parecidos a histamina o cinina
que producen dolor local, que puede persistir das.
Es posible que se requieran analgsicos durante va-
rios das. El tratamiento consta de inmersin inme-
diata en agua caliente (a no ms de 45C [113F]),
extraccin cuidadosa de pedicellariae y de espinas
radiopacas, y cuidado local vigoroso de la herida.
Estn indicadas la inmunizacin, y la profilaxia con
antibiticos de amplio espectro.
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 la aspiraccin en 10% dee los afectadoss, y origina un
ahogamieento "seco". Ess raro que se asspiren grandes
cantidadees de agua duraante el ahogam miento. nica-
mente cu uando el volumeen de lquido aspirado excede
Ahogamientoo casi coonsumado 22 ml/kgg de peso corrporal, aparecen anormali-
dades dee electrlitos quue ponen en peeligro la vida.
Estudios de necropsia haan demostrado que slo 15%
Sim
n Ros de las vcctimas de ahogamiento aspira esos volme-
nes de agua. Por ende,, rara vez se requiere trata-
Las definiciones
d qu ue siguen, proppuestas originnal- miento de alteraciones ggraves de electrrlitos despus
mentee por Modell enn 1981, se utilizzan con mayor ffre- de lesinn por sumersinn.
cuenccia: 1) ahogamiiento: muerte por p sofocacin en La fissiopatologa deel dao pulmoonar luego de
agua, y 2) ahogamiiento casi conssumado: superrvi- ahogamiiento depende de las caracterrsticas del l-
venciaa, al menos temporal, despu us de sofocaciin quido asp pirado. La aspirracin de agua dulce inactiva
por in nmersin en agua. el surfacctante, y daa lla membrana basal
b alveolar.
Aho ogamiento secuundario se refieere a muerte tarrda La prdidda de la actividdad de tensin superficial
s del
(>24 h despus de la sumersin) a consecuencia de surfactannte da por ressultado colapso alveolar, y
deteriioro rpido dell estado respiraatorio. Este fenn- despropoorcin entre venntilacin y perfu
fusin. El agua
meno ocurre en alreededor de 5% de los pacienntes hipotnicca se absorbe conc rapidez haacia la circula-
con ahogamiento
a caasi consumado. Sndrome de in- cin pulm monar. La aspirracin de agua de mar hiper-
mersin se refiere a muerte
m repentinna despus de coon- tnica prroduce movim miento de lquid do intravascu-
tacto con agua heladda. lar hacia los alveolos, coon formacin subsecuente
s de
El ahogamiento es la segunda caausa ms frecueente edema y cortocircuitos.
de mu uerte accidentaal en nios, y ene Estados Uniddos La hippotermia parecce ejercer un effecto protector
cada ao suscita alrrededor de 8 000 0 decesos. Dos D en vctimmas de ahogam miento. La temp peratura corpo-
grupoos de edad en la poblacin peditrica tienen riessgo ral baja disminuye los requerimientoos de oxgeno,
especial de lesiones por sumersinn: nios de mennos lo que permite que los rganos sobreevivan sin este
de cin nco aos de edaad, y adolescenntes. Alrededorr de ltimo durante
d perioddos prolongados. El reflejo
40% de los ahogam mientos durantte la niez ocuurre de sumerrsin, que origiina desviacin preferencial
p de
en lactantes mayorres y nios dee corta edad, qque sangre haacia el cerebro y los pulmoness, se ha sugeri-
tpicam mente mueren en tinas o piscinas.
p Los aado- do como o otro factor contribuidor a la supervivencia
lescen ntes por lo genneral se ahogaan en lagunas, la- intacta despus
d de suumersin en agua muy fra
gos, ros
r y el ocaano. Alrededorr de 50% de los (4.44CC [40F]). La hhipotermia se comenta
c en de-
ahogaamientos en addolescentes se relaciona conn el talle en el
e captulo 116.
consuumo de alcohol. Las lesiones por p sumersin son s
ms frecuentes
f en ele sexo mascu ulino en todos los
grupoos de edad. TRAT
TAMIENTO
Laa lesin primarria despus de sumersin ocuurre
en los pulmones. La L hipoxemia, el e resultado dee la Cuidado prehospitallario
disyu uncin pulmonaar, es la causa de d las lesiones se-
cundaarias de otros rganos.
El cerrebro y el corazzn En vctimmas de sumerssin es trascend dental el inicio
son msm vulnerabless a anoxia y, por p ende, sufrenn el tempran no de reanimaccin cardiopullmonar. Dado
mayo or dao. que estaa ltima no es eeficaz en el agua, es necesario
Laa hipoxemia indducida por sum mersin afecta a va- sacar al paciente tan ppronto como seea posible. En
rios otros
o rganos. En
E vctimas de sumersin
s es poosi- vista de la posibilidad de lesin del cuello,
c durante
ble que
q sobrevengaan arritmias cardiacasc (incluuso todo el tratamiento
t se conservan precauciones res-
asstaale, fibrilacin ventricular
v y brradicardia). En pa- pecto a la
l parte cervicaal de la columnna vertebral.
cientees con anoxia, suele
s haber anorrmalidades del sis- Una vez
v que el sujeeto se encuentrra en tierra fir-
tema nervioso centrall, incluso cambiios del estado men-m me, se attiende a los AB
BC (vas respirattorias [airway],
tal. Unna lesin de origgen isqumico de
d los riones puuede respiraciin [breathing],, y circulacin). Se administra
generrar necrosis tub bular aguda. EsE posible que los oxgenoo a todos los ennfermos. La coonservacin de
pacienntes presenten anuria, oliguriaa o poliuria; en su- las vas respiratorias, y las secrecionees copiosas, se
jetos graves,
g puede aparecer
a insuficiiencia renal. encuentrran entre las iindicaciones paara intubacin
Enn 90% de las vctimas
v de ahoogamiento, se ob- endotraqqueal. No se reccomiendan manniobras de dre-
servaa aspiracin de lquido. El larinngospasmo eviita naje posstural, y puedenn retrasar la reaanimacin car-
650
 Captulo 112
diopulmonar. Se inicia vigilancia cardiaca tan pronto
como es posible. Se quitan las ropas mojadas para
minimizar la prdida de calor. Se evitar el retraso
prolongado del transporte por efectuar intentos para
obtener acceso intravenoso. Todas las vctimas de
sumersin se llevan a un hospital para valoracin,
independientemente de su estado clnico luego de
la estabilizacin inicial.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
El tratamiento intrahospitalario inicial de una vcti-
ma de sumersin incluye revaloracin de los ABC.
Todos los pacientes se colocan bajo un monitor car-
diopulmonar y oxmetro de pulso, y se administra
oxgeno a 100% por medio de mascarilla o tubo en-
dotraqueal. La hipoxemia persistente sugiere la ne-
cesidad de presin positiva continua en las vas res-
piratorias (CPAP), o presin positiva al final de la
espiracin (PEEP). Se procede a intubacin en pa-
cientes que muestran tensin de oxgeno (PO2) ar-
terial menor de 50 mmHg o tensin de dixido de
carbono (PCO2) mayor de 50 mmHg en tanto estn
recibiendo oxgeno al 100%. La apnea, las vas res-
piratorias inestables y la prevencin de aspiracin
constituyen algunas de las otras indicaciones para
intubacin. Se obtienen una radiografa de trax y
gases arteriales tan pronto como sea posible.
El broncospasmo en vctimas de sumersin se trata
con agonistas beta selectivos, como albuterol. No se ha
demostrado que los glucocorticoides y los antibiticos
profilcticos generen beneficio, y no se administrarn
de manera sistemtica en vctimas de sumersin.
En toda vctima de sumersin, se inserta una son-
da nasogstrica para evitar dilatacin gstrica. En
pacientes con ahogamiento casi consumado, puede
ocurrir hipotensin; es necesario establecer acceso
intravenoso con prontitud, y tratar con lquidos por
va intravenosa la perfusin inadecuada. Se admi-
nistran bolos repetidos de solucin salina normal o
solucin de Ringer con lactato (20 ml/kg) hasta que
la circulacin sea estable. Si el tratamiento con volu-
men resulta ineficaz, se utilizan frmacos presores,
como dopamina o dobutamina. Se inserta una sonda
de Foley con el fin de vigilar la diuresis.
La hipotermia se trata al evitar prdida adicional
de calor (lmparas de calor, y eliminacin de ropas
mojadas), y por medio de restitucin de la tempera-
tura central. La hipotermia exige esfuerzos de reani-
macin ms prolongados, en vista de los informes
de supervivencia luego de sumersin prolongada en
agua helada.
El tratamiento de enfermos con sospecha de le-
sin cerebral de origen hipxico incluye hiperventi-
AHOGAMIENTO CASI CONSUMADO 651
lacin, elevacin de la cabeza (en ausencia de lesin
de la parte cervical de la columna vertebral), furose-
mida y relajantes musculares. Ya no se recomienda
el uso de vigilancia de la presin intracraneal (ICP),
dexametasona, manitol ni barbitricos en dosis al-
tas. Las crisis convulsivas de origen hipxico se con-
trolan con diazepam por va intravenosa (0.3 mg/
kg) y difenilhidantona (20 mg/kg) por va intrave-
nosa. En todo paciente con sospecha de lesin intra-
craneal, est indicada una tomografa computadori-
zada urgente de la cabeza.
En todas las vctimas de sumersin, debe consi-
derarse la obtencin de estudios toxicolgicos.
PRONOSTICO
El de enfermos con ahogamiento casi consumado
depende de la gravedad del dao cerebral de origen
anxico. La muerte, o la minusvalidez a largo plazo
por complicaciones pulmonares, es rara.
Los factores pronsticos de supervivencia luego de
ahogamiento casi consumado han sido objeto de estu-
dios extensos. La institucin temprana de esfuerzos de
reanimacin, y la presencia de respiraciones y latidos
cardiacos espontneos en el momento de presentacin
a la sala de urgencias, son los mejores factores predic-
tivos de supervivencia neurolgica intacta en vctimas
de ahogamiento.
La hipotermia, el tratamiento con barbitricos y la
vigilancia de la presin intracraneal despus de aho-
gamiento casi consumado, tienen impacto limitado
sobre la morbilidad y la mortalidad.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
Los pacientes asintomticos con gases arteriales y ra-
diografa de trax normales pueden egresar despus
de un periodo de observacin de seis horas. Todos los
otros pacientes quedan hospitalizados. Las vctimas de
ahogamiento casi consumado no deben egresar de la
sala de urgencias sin observacin, debido a la posibili-
dad de complicaciones pulmonares tardas.
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 nes meediante el uso dde detectores de
d humo, y proo-
gramass de instruccinn en cuanto a seguridad
s contrra
incenddios. Aun as, llos incendios ded casas siguenn
causanndo demasiadas muertes de niosn cada aoo,
Quuemaduraas especiaalmente en el nnorte de Estadoos Unidos.

Donald Scott Hill A

ASPECTOS F
FISIOPATOLO
OGICOS
Gary R. Strange
Despuus de una quem madura, hay un u cambio inflaa-
Las lesiones de oriigen trmico so on la segunda ccausa matorio local, que consta de vasodillatacin y aparii-
ms frecuente de muerte
m en nioos en Estados Uni- cin dee resquicios enntre las clulas endoteliales. La
L
dos. Esas lesiones explican alredeedor de 30 000 hos- permeaabilidad vascullar est aumenttada, y tanto laas
pitallizaciones, y ms de 3 000 muuertes cada aoo. Las proten
nas como los lquidos se desvvan desde el ess-
secuuelas son impoortantes, entre ellas
e alteracinn res- pacio vascular
v hacia el intersticial. Sobreviene
S edee-
pirattoria, sepsis, in
nsuficiencia rennal, alteracin vas- ma de tejidos, y, antee quemaduras de importanciaa,
culaar y deterioro funcional
fu conseecutivo a formaacin puede haber hipoperrfusin de estoos ltimos, quue
de teejido cicatrizal. conducce a choque.
Lass quemaduras se s describen enn trminos de loo-
calizaccin, profundiddad y rea de su uperficie corpoo-
CAUSAS ral afectada. La locallizacin es un determinante de d
importtancia de la estrrategia teraputtica. Las quemaa-
La gravedad
g de la quemadura de origen trmicoo est duras de las manos, los pies y el perineo
p siemprre
deteerminada por la l temperaturaa y por la duraacin deben considerarse coomo graves, e inicialmente,
i too-
del contacto. La escaldadura
e es el mecanismo ms das lass quemaduras graves .en esas localizacionees
frecuente de lesin n de origen trm
mico en la poblaacin han dee tratarse en el hospital, de prreferencia en unn
pediitrica; sobreviiene con mayorr frecuencia cuuando
nioos de menos de d tres aos de d edad alcanzzan y
vuellcan lquidos calientes
c que estn
e en recipieentes
sobrre una estufa o mostrador. El resultado casi
siem
mpre es quem maduras de esppesor parcial (fig.
113--1).
L lesiones por fogonazos sobrevienen por
Las p la
igniicin de sustanccias voltiles. Aun
A cuando el calor
geneerado es muy alto,
a el tiempo de d exposicin ppor lo
general es bajo, y slo ocurreen quemaduraas de
espeesor parcial.
El
E contacto de las l telas con unna flama puedee sus-
citarr la ignicin de la tela. Es un mecanismo
m freccuente
de quemaduras
q en nios de ms de d dos aos de edad,
quieenes juegan conn cerillos u otrro material infllama-
ble. Las quemaduuras resultantess pueden ser dde es-
pesoor total o parciaal. En la actualiidad, se utilizann con
freccuencia telas que
q retrasan la flama, en esppecial
paraa pijamas y baatas de noche, y han reduciddo la
incidencia de lesiones por "quedar atrapado en e un
inceendio", y la graavedad de las mismas.
m
Con
C mucho, la causa ms letaal de quemadurras en
Fig. 11
13-1. Duracin ded la exposicinn a agua caliente
nioos son los incendios de casaas. El tipo de que-
para que origine quem maduras epidrm micas de espesor
maddura vara dessde lesiones menores
m de esppesor
compleeto de la piel, a diversas tempeeraturas de aguua
parccial, hasta quem maduras de toddo el cuerpo, de d es- (Con autorizacin
a de KKatcher ML: Scaald burns from hot
pesoor total. La inhhalacin de hum mo y de otros ggases tap water. JAMA 246:1 1219, 1981. Moddificado de Moritz
txiicos (caps. 86 y 89) tambin coontribuyen a la mor- AR, Heenriques FC Jr. Studies of therrmal injury. Am J
biliddad y la mortaalidad por inceendios de casaas. Se Pathol 1947;23:695. C Copyright 1981, American
A Mediccal
han hecho muchoss esfuerzos por reducir esas lesio- Association.)
652
 Capitulo 113 QUEMADURA
AS 653

centro de atencin a quemados.

q La profundidad
p de la las quemaduras de espeesor total. Lass causas ms
quemaadura se estima mediante criterrios clnicos, qu ue frecuentess de quemadu uras de segund do grado son
se utiliizan para clasifficar la quemaddura por grados. exposicin a lquidos calientes, y a flamas. La
curacin requiere
r dos a tres
t semanas.
1. Lass quemaduras dee primer grado slo
s afectan la eppi-
3. Las quemaduras de terccer grado son dee espesor total.
derrmis. La piel muestra
m eritema,, pero no hay ve-v
La dermmis y los anexos drmicos quedan des-
scu
ulas. La sensibiilidad est preseervada. Un ejem m-
truidos. La piel tiene asspecto blancuzcco o correoso.
plo
o frecuente es laa quemadura por p luz solar. L Las
La supeerficie est secaa, y no hay hipeersensibilidad
queemaduras de primer grado cu uran en el tran ns-
a la pallpacin. Las qu uemaduras de tercer grado
currso de una sem mana, y nicam mente requiereen
sobrevieenen cuando hay exposicin prolongada a
trattamiento sintommtico.
fuego o lquidos calien ntes.
2. Lass quemaduras de d segundo graddo son de espessor
parrcial, y afectan la dermis en un n grado variablle. El rea
a de superficie ccorporal (BSA) afectada tam-
Sieempre hay presservacin de lo os anexos drm mi- bin es un
u determinantte de importancia del trata-
coss, y proporcion nan una fuentee para la regen ne- miento y la estrategia teeraputica. El porcentaje
p de
racin. Dichas qu uemaduras se caracterizan por rea de superficie
s afecctada en la qu uemadura se
edeema, eritema, foormacin de vessculas y rezum ma- estima mediante
m la "reggla de los nuevves" en adul-
mieento a partir de la herida, no otorios. Regulaar- tos, pero en nios la pro oporcin del rrea de super-
mente se observaa hipersensibiliidad intensa a la ficie corpporal, conformmada por partess anatmicas,
palpacin. Las qu uemaduras pro ofundas de esp pe- en especiaal la cabeza, vaara mucho conn la edad (fig.
sorr parcial pueden n ser difciles de
d distinguir dee 113-2).

Fig. 113-2. Diagrama clsico de Lund y Browder. Con autorizacin de Dimick AR: Burn
ns, in Tintinalli JE
E, Krome RL,
Ruiz E: Emergency Medicine: A Comprehensiive Study Guide, New York: McG Graw-Hill, 1992, p 692.
654 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
VALORACIN DIAGNOSTICA
Interrogatorio y examen fsico
El interrogatorio acerca de los eventos que conduje-
ron a la quemadura puede ayudar a valorar el grado
de lesin, y la probabilidad de otras lesiones, como
inhalacin de humo y traumatismo no penetrante.
Es necesario verificar si hay problemas mdicos,
medicaciones, y alergias concomitantes, as como
el estado de inmunizacin contra ttanos.
Examen primario
Las vas respiratorias se valoran inmediatamente en
el momento de la presentacin. La causa ms fre-
cuente de muerte en el transcurso de la primera hora
despus de una lesin por quemadura, es el deterioro
respiratorio. La lesin por inhalacin produce
edema de la parte alta de las vas respiratorias, que
puede evolucionar con rapidez alarmante hacia obs-
truccin completa de estas ltimas. A medida que
aparece edema, la intubacin satisfactoria se hace
cada vez ms difcil. En consecuencia, la intubacin
est indicada en etapas tempranas en la sala de ur-
gencias, ante signos de afeccin de la parte alta de
las vas respiratorias (cuadro 113-1).
Se usa oxgeno humidificado para conservar la
oxigenacin. La presin positiva al final de la espi-
racin (PEEP) o la presin positiva continua en la
vas respiratorias (CPAP) puede ser til para mejo-
rar la oxigenacin cuando hay afeccin pulmonar.
El broncospasmo se trata con agonistas beta-
adrenrgicos. Est indicada la vigilancia estrecha de
la saturacin de oxgeno mediante oximetra de pul-
so, complementada con cuantificacin de los gases
arteriales.
Los individuos con quemaduras de ms de 15%
del rea de superficie corporal requieren una veno-
clisis con aguja de gran calibre para administracin
de lquidos isotnicos. Es recomendable colocar una
segunda venoclisis para quemaduras extensas, y es
Cuadro 113-1. Indicaciones para intubacin
temprana en pacientes quemados
Estridor
Ronquera
Estertores
Sibilancias
Pelos nasales chamuscados
Esputo carbonizado
Cianosis
Alteraciones del estado mental
esencial en presencia de signos de inestabilidad car-
diovascular.
Examen secundario
Despus de la estabilizacin, se necesita un examen
fsico meticuloso para valorar por completo la lesin
por quemadura, y para evaluar lesiones concomi-
tantes. Es indispensable poner atencin particular
al estado vascular de las extremidades. Las quema-
duras circunferenciales pueden originar alteracin
vascular, y requerir escarotoma para evitar la pr-
dida de la extremidad.
Estudios de laboratorio
Est indicada una biometra hemtica completa para
establecer caractersticas bsales. El hematcrito a
menudo estar alto a consecuencia de prdida de
lquidos, y el recuento leucoctico suele estar alto
como resultado de una reaccin de fase aguda. En
etapas ms avanzadas de la evolucin, el aumento
del recuento leucoctico es un indicador de infeccin,
que se debe diagnosticar en etapas tempranas, y tra-
tar de modo enrgico.
Los electrlitos sricos a menudo revelarn concen-
tracin alta de potasio, debido a la desintegracin
de clulas, y cifras disminuidas de bicarbonato, por
acidosis metablica dependiente de prdida de l-
quido y choque hipovolmico. Las pruebas de fun-
cin renal (nitrgeno ureico sanguneo y creatinina)
se usan para valorar la perfusin tisular renal y ge-
neral. En el examen general de orina, la densidad uri-
naria es til para valorar el estado de hidratacin.
Tiene importancia detectar mioglobina, dado que
puede sobrevenir necrosis tubular aguda. Una prueba
con t i r a sumergible, con resultados positivos, en
ausencia dr eritrocitos en el examen microscpico,
indica mioglobina.
Cuando se sospecha mioglobinuria, se inicia hi-
dra tac ion enrgica, y se considera la administracin
de diurticos potentes, como furosemida y manitol,
en un esfuerzo por conservar flujo alto de orina, y
evitar necrosis tubular. Est indicado obtener estu-
dios de coagulacin basales. Si hay traumatismo acom-
paante, o si se considera una intervencin quirr-
gica, como colocacin de injertos, estn indicadas la
tipificacin y pruebas de compatibilidad cruzadas para
sangre. La oximetra de pulso, los gases arteriales y la
radiografa de trax estn indicados en el tratamiento
de personas con afeccin de las vas respiratorias, o
con inestabilidad vascular. Est indicado cuantifi-
car la concentracin de carboxihemoglobina ante todas
las quemaduras que ocurren en un espacio cerrado
(cap. 86).

TRATAMIENTO
Despus de asegurar la integridad de las vas respi-
ratorias, el principio gua primario en el tratamiento
de quemaduras es la restitucin de la perfusin
tisular, o la conservacin de la misma. La reanima-
cin con lquidos ante quemaduras ha sido motivo
de considerables controversias; con todo, la frmula
de Parkland ha obtenido amplia aceptacin. Durante
las primeras 24 h, se administra solucin cristaloide
isotnica, hasta un volumen total de 4 ml/kg/ % de
rea de superficie corporal. Cincuenta por ciento de
este volumen se administra en el transcurso de las
primeras ocho horas, y el resto, en el de 16. Es
necesario agregar los requerimientos de lquido de
sostn a los volmenes de lquido calculados me-
diante la frmula de Parkland (cap. 49).
Es preciso recordar que los clculos de lquidos
en pacientes con quemaduras slo proporcionan un
estimado de los requerimientos de lquidos. Es in-
dispensable administrar suficiente lquido para con-
servar un flujo urinario de 1 ml/kg/h. Los pacientes
en choque requieren reanimacin enrgica con l-
quidos, y es posible que se necesite vigilancia he-
modinmica como gua (cap. 3).
El cuidado inicial de la herida consta de coloca-
cin de apsitos empapados en solucin salina est-
ril. Bastan las soluciones a temperatura ambiente;
est contraindicado aplicar soluciones heladas o
fras, debido a la posibilidad de que aparezca hipo-
termia en pacientes con quemaduras extensas, y a la
adicin de lesin por fro de la superficie quemada.
Esta ltima se puede limpiar con solucin de yodo-
povidona, y se eliminan los restos y el tejido desvi-
talizado. Si va a trasferirse al enfermo a una unidad
de atencin a quemados, es necesario que el cuidado
que se preste concuerde con el protocolo de dicha
unidad. A menudo esto incluir simplemente cubrir
la superficie de la herida por quemadura, con
sbanas estriles secas luego de limpieza inicial. En
casi ninguna de las unidades de atencin a quema-
dos, se desear que la superficie se cubra con cual-
quier clase de ungento o crema, dado que esto alte-
rar la valoracin del paciente.
Tambin es necesario recordar que las quemadu-
ras a menudo son en extremo dolorosas. Una vez
que se estabiliza al enfermo desde el punto de vista
hemodinmico, est indicado considerar la adminis-
tracin de un analgsico narctico potente, como
morfina.
Se considerar profilaxia contra ttanos para to-
das las quemaduras. Las pautas se proporcionan en
el captulo 21.
Las quemaduras menores (cuadro 113-2) se pue-
den mojar con solucin salina estril, limpiar suave-
Captulo 113 QUEMADURAS 655
Cuadro 113-2. Pautas para asignacin
de prioridades de tratamiento y estrategia
teraputica ante quemaduras
Tratamiento ambulatorio
Quemaduras de espesor parcial: menos de 10% de la
superficie corporal
Quemaduras de espesor total: menos de 2% de la
superficie corporal
Tratamiento intrahospitalario
Hospital (que no es un centro de atencin a quemados)
Quemadura de espesor parcial: menos de 25% de la
superficie corporal
Quemadura de espesor total: menos de 15% de la
superficie corporal
Quemadura de espesor parcial: cara, manos, pies,
perineo
Profundidad o extensin cuestionable de la herida
por quemadura
Quemadura por sustancias qumicas, menor
Enfermedad o traumatismo coexistente grave
Apoyo familiar inadecuado
Sospecha de abuso
Incendio en un espacio cerrado
Centro de atencin a quemados
Quemadura de espesor parcial: ms de 25% de la
superficie corporal
Quemadura de espesor total: ms de 1 5% de la
superficie corporal
Quemadura de espesor completo: cara, manos, pies,
perineo
Lesin de las vas respiratorias
Traumatismo grave acompaante
Quemaduras de origen qumico y elctrico graves
Con autorizacin de Burns: Thermal and electrical trauma, in
Silverman BK (ed): APLS The Pediatric Emergency Medicine
Course. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL/
American College of Emergency Physicians, Dallas, 1993, p 122.
mente con solucin de yodopovidona, y cubrir con
una preparacin de antibitico tpico. Casi siempre
se utiliza sulfadiazina argntica. El tratamiento am-
bulatorio incluir revaloracin peridica hasta que
la curacin est claramente en proceso, sin datos de
infeccin. Persisten las controversias acerca del tra-
tamiento de vesculas. En la teraputica ambulato-
ria, es razonable dejar intactas las vesculas estables.
En las vesculas flcidas, y en las que ya estn rotas,
debe procederse a desbridamiento cuidadoso, y se
cubrir la superficie con crema antibitica y un apo-
sito estril.
ESTRATEGIA TERAPUTICA
En el cuadro 113-2 se esbozan los criterios para tra-
tamiento ambulatorio, hospitalizacin y transferen-
cia a un centro de atencin a quemados.
656 Seccin XVIII URGENCIAS
AMBIENTALES BIBLIOGRAFA
Blinn DL, Slater H, Goldf'arb IW: Inhalation injury with burns:
A lethal combination. J Emergy Med 6:471, 1988.
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Shonfeld N: Outpatient management of burns in children. Pedi-
atr Emerg Care 6:249, 1990.
 gen enttre el amperaje intradomiciliaario (0.001 a
0.01 A) y el capaz de ccausar paro respiiratorio (0.02
a 0.05 A)
A y fibrilacin
n ventricular (0.0 05 a 0.10 A)
es estrecho
Lesioones por corriente 3. Resistenncia. Es una meddida de la dificu
ultad del flujo
de electtrones. La resisstencia se mide en ohmios,
elcttrica y poor rayos y se relaciona con el v
la ley dee Ohm:
voltaje y la corrriente segn

Barba
ara Pawel LESIONES POR CORRIENTTE
ELC
CTRICA Tejidoss especficos tieenen resistenciias definidas.
La resisstencia aumentaa en el orden qu ue sigue: ner-
La primmera muerte reg gistrada por eleectrocucin ocu u- vios, saangre, msculo os, piel, tendones, grasa y
rri en Francia
F en 18799. En 1881, la muerte
m accidentaal hueso. La L piel es el ressistor primario a la corriente
de Samu uel W. Smith poor contacto conn una terminal ded elctricaa. Su resistenciaa est influida por
p el grosor,
generad dor de corriente directa, fuee observada po or la edad d, la humedad y la limpieza. Esto E explica
testigos en Bfalo, Neew York; condu ujo al uso de lal lesionees ms graves aante accidentes en tinas de
electroccucin como un n mtodo de pena capital. Laas bao, o cuando una persona est nadando. n En
investiggaciones clniccas acerca dee lesiones po or general, la piel con reesistencia alta sufrir mayor
corrientte elctrica se hicieron
h notoriaas despus de la l
dao dee origen trmico en el sitio de contacto,
primeraa electrocucin n dispuesta porr ley durante eel
pero seer un obstcullo para la intensidad de la
decenio o de 1890.
corrientte. La piel con resistencia mss baja tendr
Con el uso cada veez mayor, ha aumentado
a el co
o-
menos dao local dee origen trmicco, y mayor
nocimieento en cuanto a los aspectos fsicos
f y los prin
n-
dao in nterno. La lessin tisular generada por
cipios de
d la lesin. Tammbin ha aumeentado el nmerro
calor guarda
g proporccin inversa con el rea
de lesiones por corrriente elctricaa. Cada ao sse
cuadrad da del conducttor a travs deel cual pasa.
registraan alrededor de 1 300 muertess por ese tipo d de
Las lesiones ms grav ves ocurren en las extremi-
lesioness, y cuatro vecces ms lesionees no letales. L La
mayoraa de las vctim mas es del sexo o masculino. Laas dades, debido a resisttencia interna alta a y dime-
lesioness predominan en e individuos queq trabajan co on tro pequ ueo de corte ttransversal. El dao a rga-
electriccidad, aficionaddos en hogarees, y nios. Do os nos intternos se obserrva con menorr frecuencia
grupos de nios tieneen mayor riesgo: lactantes maa- debido a resistencia tisular baja y el dimetro
yores (12 a 24 meses)) con tendenciaa a explorar, qu ue transveersal grande en el torso
mascan n cordones dee extensiones, y adolescentees 4. Tipo dee corriente. Laa corriente alterrna es mucho
audacess. Estos ltimos a menudo utilizzan los exteriorees ms peeligrosa que laa directa, al miismo voltaje.
sin tem
mor como un caampo de pruebaas, e incurren een Los cirrcuitos intradom miciliarios (110 0/220 V) ope-
lesiones por trepar postes
p de servvicio pblico, y ran a 60
6 ciclos por seg gundo (cps), un na frecuencia
rboles,, y que entran ilegalmente a subestaciones
s d
de a la cuual la funcin n neuromuscularr permanece
transforrmadores. refractaaria por tiempo o indefinido, lo que da pie a
tetania. Esas contraccciones musculaares tetnicas
Aspec
ctos electrofis
siolgicos "paralizzan" a la vctim
ma al paso de laa corriente, lo
que auumenta la duraccin del contacto y la canti-
Los facctores que deteerminan la mag gnitud de las le- dad de destruccin dee tejido. Adems, la corrien-
siones elctricas son el voltaje, la corriente
c (ampe- te alterrna suele relaciionarse con diaaforesis local,
raje), laa resistencia, tip
po de corriente, duracin y va.. lo que reduce ms la rresistencia de la l piel
5. Duraciin de la corriennte. La duracinn aumentada
1. Volltaje. Es una medida
m de la "prresin" elctricca originaa incremento del dao
en un
u sistema. Lass lesiones se div viden en depen n- 6. Va de la corriente. Determinar
D la naturaleza
n de
dien
ntes de voltaje bajo
b (menos dee 1 000 V) y alto las lesiones y de las co omplicaciones. Una vez que
(ms de 1 000 V). Estas ltimass por lo generaal la resisstencia de superrficie queda sup perada, la co-
prod
ducen mayor destruccin
d de tejidos
t rriente de voltaje bajo sigue la va de d menor re-
2. Corrriente (ampera aje). El amperajje es una medid da sistenccia. La corrientte de voltaje allto sigue una
de la
l tasa de flujo o de electroness. Hay una rela- trayecttoria directa hacia la tierra, in ndependiente-
cin
n directa entre la
l corriente y ele dao. El mar-- mente del tipo de tejido y de la resisstencia

657
658 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
Ciertas vas comunes de flujo de corriente se re-
lacionan con tipos especficos de morbilidad y mor-
talidad. Esas son como sigue:
a. Flujo de una mano hacia otra: conlleva mortali-
dad de 60% debido a transeccin de la mdula
espinal en C4-C8, lesin miocrdica, y contrac-
ciones musculares tetnicas del trax, lo que pro-
duce sofocacin.
b. Flujo de mano a pie: conlleva mortalidad de 20%
por arritmias cardiacas.
c. Flujo de un pie hacia el otro: casi siempre no se
relaciona con decesos.
d. Corriente que pasa por la cabeza: hay probabili-
dades de que produzca dao cerebral y del tallo
enceflico.
e. Corriente que pasa por el trax: es probable que
suscite paro respiratorio.
Tipos de lesiones
Las lesiones elctricas a menudo se clasifican bajo el
rubro de quemaduras, pero se relacionan de manera
ms estrecha con lesiones por aplastamiento. Las
vctimas de lesin por corriente elctrica pueden te-
ner muy poco dao externo, en tanto sufren dao
tisular subyacente grave.
Piel y tejidos subyacentes
Por lo general, se encuentran quemaduras de entrada
y de salida en todas las lesiones elctricas no re-
lacionadas con agua. Los puntos ms frecuentes de
entrada son las manos y el crneo, y los de salida,
los tobillos. Los diferentes tipos de quemaduras son
como sigue:
1. Quemaduras por contacto. Dependen de contacto
directo con la fuente de electricidad.
2. Quemaduras de arco localizadas. La vctima forma
parte de un circuito a medida que la corriente
forma un arco hacia ella, desde una lnea de alto
voltaje. Esas a menudo generan temperaturas de
hasta 2 500C, y se acompaan de extenso dao
del tejido profundo.
3. Quemaduras por paso instantneo de corriente elc-
trica. Una corriente pasa por afuera del cuerpo
desde un punto de contacto con la tierra. Un ejem-
plo es la lesin por rayo.
4. Quemaduras tipo flama. Son consecutivas a la igni-
cin de ropas o de sustancias qumicas inflama
bles en el ambiente, y a menudo son extensas.
Los nios de muy corta edad a menudo muerden
los cables de electricidad, y sufren lesiones bucofa-
ciales graves. Las quemaduras a menudo son de es-
pesor total, y afectan los labios y la comisura bucal.
Esas quemaduras al principio son exanges e indo-
loras. A medida que se separa la escara en dos a tres
semanas, puede sobrevenir hemorragia grave por
dao de las arterias labial, facial (maxilar externa), o
incluso cartida. Puede haber dao mandibular,
desvitalizacin de dientes y microstoma por forma-
cin extensa de tejido cicatrizal.
Los tejidos subcutneos, los msculos, los ner-
vios y los vasos sanguneos sufren dao trmico. El
dao del msculo esqueltico se produce por calor o
solucin de continuidad, por corriente elctrica, de
las membranas celulares. Es posible que los tejidos
que inicialmente parecen viables, ms tarde resulte
que hayan sufrido isquemia.
Sistema cardiovascular
La corriente que pasa directamente por el corazn
puede inducir fibrilacin ventricular. La lesin por
rayo con frecuencia inducir asstole. Puede sobre-
venir una amplia variedad de arritmias, entre ellas
taquicardia supraventricular, extrasstoles, bloqueo
de la rama derecha del fascculo, y bloqueo cardiaco
completo. Las anormalidades electrocardiogrficas
ms frecuentes (ECG) son taquicardia sinusal y cam-
bios inespecficos del segmento ST y la onda T. Casi
todas las alteraciones del ritmo son transitorias, y
los ritmos vuelven a lo normal. Se han informado
infarto de miocardio y perforacin ventricular.
Las lesiones vasculares incluyen trombosis, vas-
culitis con necrosis de vasos de gran calibre, vasos-
pasmo, y formacin tarda de aneurisma. El decre-
mento mximo del flujo sanguneo ocurrir durante
las primeras 36 h. Los pulsos perifricos fuertes no
aseguran la integridad vascular.
Riones
Puede aparecer insuficiencia renal aguda a conse-
cuencia de liberacin de mioglobina por msculo con
dao extenso, y de hemoglobina por hemolisis. El
dao renal tambin puede ocurrir por traumatismos
no penetrantes, lesin de origen hipxico-isqumi-
co, paro cardiaco, e hipovolemia. Es posible que haya
oliguria, albuminuria, hemoglobinuria y cilindros
renales, transitorios.
Efectos neurolgicos
Los efectos inmediatos sobre el sistema nervioso cen-
tral incluyen prdida del estado de conciencia, agi-
tacin, amnesia, sordera, crisis convulsivas, altera-
ciones visuales, y molestias sensitivas. El dao vascu-
lar puede originar hemorragia epidural, subdural o
 Capitulo 114 LESIONES POR CORRIENTE ELCTRICA Y POR RAYOS
intraventricular. En el transcurso de varios das, el
sndrome de secrecin inapropiada de hormona an-
tidiurtica (SIADH) puede conducir a edema y her-
niacin cerebrales. Puede ocurrir lesin de nervios
perifricos por dao vascular, el efecto trmico, y la
accin directa de la corriente, y ser progresiva. Tam-
bin sobrevienen diversas alteraciones del sistema
nervioso autnomo. La afeccin tarda de la mdula Cualquier vctima de lesin elctrica debe recibir el
espinal puede producir parlisis ascendente, escle-
rosis lateral amiotrfica, mielitis transversa, y
transeccin incompleta de la mdula espinal.
Ojos
Se han observado cataratas ante cualquier lesin por
corriente elctrica que afecta la cabeza o el cuello.
Tubo digestivo
El paso de corriente por la pared abdominal puede
causar lceras de Curling en el estmago o el duo-
deno. Otras lesiones descritas incluyen evisceracin,
perforacin gstrica e intestinal, estrechez esofgi-
ca, y electrocoagulacin del hgado y el pncreas.
Sistema esqueltico
El traumatismo no penetrante o las contracciones
musculares tetnicas pueden causar fracturas o
luxaciones. En 35 a 60% de los sobrevivientes, se re-
quiere amputacin de una extremidad debido a le-
siones fundamentales extensas. Suelen ocurrir infec-
ciones en tejido gangrenoso. Los microorganismos
prevalecientes incluyen Staphylococcus, Pseudomonas
y especies de Clostridium.
Secuelas psicolgicas
Las vctimas a menudo muestran depresin, visua-
lizacin de escenas retrospectivas y disfuncin psi-
cosocial general.
Tratamiento
Cuidado prehospitalario
Es en extremo peligroso retirar a la vctima del con-
tacto con la corriente elctrica, hasta que se desco-
necta la fuente de energa. Las vctimas deben tra-
tarse como individuos con mltiples traumatismos
no penetrantes, con atencin especial a la inmovili-
zacin de la columna vertebral. Se pone atencin
primero a los ABC (vas respiratorias [airvvay], res-
piracin [breathing], circulacin), con apego a los
protocolos estndar para vctimas de paro. El trata-
659
miento enrgico con lquidos es esencial para soste-
ner la circulacin y empezar a diluir la mioglobina.
No debe retrasarse el transporte hacia una instala-
cin de atencin de salud.
Cuidado en la sala de urgencias
mismo tipo de atencin que una vctima de trauma-
tismo no penetrante con una lesin por aplasta-
miento. Los mayores peligros para la vida incluyen
arritmias cardiacas, insuficiencia renal por precipi-
tacin de mioglobina y hemoglobina, e hiperpotase-
mia por rompimiento de muchas clulas muscula-
res. Se requiere una bsqueda cuidadosa de heridas
de entrada y de salida, as como de lesiones ocultas
del esqueleto. Las pruebas de laboratorio han de in-
cluir gases arteriales, biometra hemtica, electrli-
tos sricos, nitrgeno ureico sanguneo, glucosa,
creatinina, creatincinasa (CK), tipo de sangre y prue-
bas cruzadas de compatibilidad, y examen general
de orina para buscar mioglobina. Pueden obtenerse
radiografas de las partes cervical, torcica y plvica
de la columna, adems de proyecciones de reas es-
pecficas dictadas por el examen fsico. Est indicada
la electrocardiografa (ECG) basal. Aun cuando
pueden observarse aumentos de la isoenzima CK-
MB (msculo, cerebro [brain]), pueden provenir de
msculo estriado daado. Si el electrocardiograma
es congruente con lesin cardiaca, es posible que se
requiera ms valoracin con ecocardiografa o
gam-magrafa nuclear.
Las frmulas de uso habitual para restitucin de
lquido que se utilizan en pacientes quemados su-
bestiman los requerimientos de lquidos en sujetos
con quemaduras por corriente elctrica. Los lqui-
dos deben conservar una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h.
La medicin exacta exige la colocacin de una sonda
de Foley. Para tratar la mioglobinuria es posible que
se requieran alcalinizacin de la orina con bi-
carbonato, y administracin de manitol o furosemi-
da. Esos tratamientos deben llevarse a cabo con cau-
tela si es posible que haya traumatismo enceflico
coexistente. La administracin demasiado entusiasta
de bicarbonato puede dar por resultado alcalosis
metablica o hipernatremia. Cualesquier coma, sig-
nos de lateralizacin, o cambio del estado mental,
inexplicables, plantean la necesidad de tomografa
computadorizada (CT) craneal.
El dao muscular extenso suele requerir fascio-
toma. Es mejor que el desbridamiento quede en
manos de un cirujano especializado en quemadu-
ras. Es necesario valorar la profilaxia contra el tta-
nos, y administrarla en la sala de urgencias segn se
requiera.
660 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
Puede requerirse intubacin nasogstrica, y se
administrarn anticidos y cimetidina.
Dependiendo de la gravedad de la lesin, y el
tipo de la misma, es posible que se necesiten cnsul-
tas con otros especialistas. Todos los nios con le-
siones bucales requieren consultas con cirujanos
plsticos u odontlogos. Tambin pueden ser nece-
sarias consultas neurolgica, oftalmolgica y otorri-
nolaringolgica. Puede estar indicada la transferen-
cia hacia un centro de atencin a quemados.
La infeccin persiste como la causa ms frecuente
de muerte despus de lesin por corriente elctrica.
Pese a desbridamiento y descompresin enrgicos,
la prdida de dedos o de extremidades puede ser
inevitable.
Las recomendaciones para administracin varan.
En general, se concuerda en que no se requiere
admisin ante lesiones no transtorcicas, de bajo
voltaje, en nios asintomticos y sin anormalidades
electrocardiogrficas. Todos los otros pacientes re-
quieren internamiento y observacin estrecha. Se ne-
cesita un mtodo multidisciplinario, que incluya
servicios mdico, psiquitrico y social.
Prevencin
Los mdicos pueden tener una funcin importante
en la prevencin mediante educacin a los pacientes
y sus familias. Se debe proporcionar la informacin
que sigue:
1. Los cables de extensin deben estar en buen esta
do, y no se usarn para reemplazar o evitar con
ductos portacables.
2. Las salidas que no se utilicen deben estar cubier
tas con enchufes simulados.
3. Los aparatos elctricos deben conservarse lejos
de fregaderos y tinas de bao.
4. Los juguetes operados con electricidad deben ser
apropiados para la edad, y su uso ha de estar su
pervisado por adultos.
En nios de mayor edad y adolescentes pueden re-
sultar beneficiosos los programas de seguridad esco-
lar, en los que se abordan los peligros que plantean las
lneas de energa y las subestaciones transformadoras.
LESIONES POR RAYO
La familiaridad con la fsica bsica del rayo facilita
el reconocimiento expedito y el tratamiento apropiado
de lesiones por rayo. Como demostr Benjamn
Franklin, con el uso de una cometa (papalote), el rayo
es un fenmeno elctrico y las nubes tormentosas
contienen cargas elctricas.
En Estados Unidos, los rayos originan mayor
mortalidad que cualquier otro fenmeno natural. La
incidencia de lesin corresponde con los meses en
los cuales son ms abundantes las tronadas: junio,
julio y agosto. Debido a la falta de estandarizacin,
las estadsticas acerca de lesiones y muertes relacio-
nadas con rayos son difciles de interpretar, y varan
ampliamente. En Estados Unidos, se han informado
estimados de 77 a ms de 600 muertes al ao. La
mortalidad a consecuencia de lesiones por rayo se
aproxima a 30%; 75% de quienes sobreviven queda
con secuelas permanentes.
Fsica
El rayo se produce por la creacin de un potencial
elctrico entre una nube cumulonimbo (nube tormen-
tosa), y la tierra. Dentro de una nube, el aire caliente
que va en direccin ascendente, se encuentra con aire
ms fro con condensacin de vapor. Esto genera un
potencial elctrico, con cargas positivas en las capas
superiores de la nube, y negativas en las ms bajas.
Despus, la tierra que casi siempre tiene carga nega-
tiva, adquiere carga positiva. Esta diferencia de po-
tencial elctrico debe ser mayor que la resistencia
del aire para crear un rayo. La descarga de rayos
puede ocurrir dentro de la nube (lo que es lo ms
frecuente), de una nube hacia otra (lo que es raro),
de la tierra hacia la nube (esto es, rascacielos, mon-
taas), o de la nube a la tierra. Este ltimo mecanismo
se relaciona con lesiones.
Mecanismos de lesin
Hay varios por los cuales los rayos pueden causar
lesin:
1. Golpe directo. Esta es la forma ms grave de lesin
por rayo. La probabilidad de golpe directo au-
menta cuando se transportan o usan objetos de
metal como palos de golf, paraguas u horquillas.
2. Relmpago lateral, o "rociada". En esta forma de le-
sin por rayo, la vctima est cerca de un objeto que
es golpeado, con resistencia del objeto mayor que
la resistencia del aire entre el objeto y la persona.
3. Corriente de tierra. En la lesin por corriente de
tierra, el rayo golpea la tierra cerca de una vcti-
ma; el resultado es que la corriente de tierra pasa
por la vctima. Cuando esta ltima est parada
con los pies separados, una diferencia de poten-
cial entre los pies permite que la corriente fluya a
travs del cuerpo hacia la tierra (potencial de tranco
o corriente de paso).
4. Relmpago trmico. Temperaturas de 8 000 a
30 000C, de corta duracin (0.001 a 0.010 s) pue-
 Capitulo 114 LESIONES POR CORRIENTE ELCTRICA Y POR RAYOS
den causar quemaduras, que casi nunca son tan
graves como las quemaduras por corriente elc-
trica que ocurren dentro del hogar o en la indus-
tria
5. Lesin no penetrante. La onda de choque cilindrica
que emana desde el eje del canal del rayo, puede
causar perforacin de la membrana timpnica, o
dao de rganos internos. Tambin es posible que
esta onda de choque arroje a la vctima, lo que
produce lesin no penetrante secundaria.
Diferencias sustanciales en las propiedades de gol-
pe por rayo explican la variabilidad del tipo de lesin,
y de la gravedad de la misma. El rayo acta como un
contrachoque de corriente directa, con voltaje y am-
peraje ms altos que los que se observan ante acciden-
tes con corriente elctrica de alto voltaje. La duracin
en extremo breve del choque por rayo, explica la pe-
quea cantidad de dao cutneo que casi siempre se
observa. La mayor parte de la energa del rayo fluye
alrededor del exterior del cuerpo; menos energa fluye
en realidad a travs de la vctima.
Tipos de lesiones
Piel
El dao cutneo disminuye por la duracin breve
del contacto, y por resistencia ms baja de la piel
por la lluvia o el sudor. Es raro que haya heridas de
entrada, heridas de salida, y dao muscular profun-
do. Los principales tipos de quemaduras incluyen:
1. Quemaduras en plumaje. Son lneas arborescentes,
largas y delgadas, eritematosas, que son patog-
nomnicas de lesin por rayo. Aparecen hasta
varias horas despus de la lesin, y desaparecen
en el transcurso de 24 h.
2. Quemaduras lineales. Son quemaduras de espesor
parcial, en reas de concentracin alta de sudor.
3. Quemaduras punteadas. Son mltiples quemadu-
ras circulares, separadas, en grupos. Pueden ser
de espesor completo o parcial.
4. Quemaduras trmicas. El calentamiento de objetos
metlicos, o la ignicin de ropas, puede causar
quemaduras de origen trmico secundarias.
Ms de 60% de los pacientes presenta quemadu-
ras mltiples, en tanto alrededor de 10% no presenta
quemaduras en absoluto.
Efectos cardiopulmonares
Puede sobrevenir asstale por contrachoque de corriente
directa masiva producido por un golpe por rayo. Es
posible que sobrevenga paro respiratorio por las ac-
661
ciones sobre el centro respiratorio del bulbo raqudeo.
Aun cuando el corazn por lo general reanuda de ma-
nera espontnea un ritmo organizado, el paro respira-
torio prolongado conduce a hipoxia y fibrilacin ven-
tricular. El infarto de miocardio ocurre a consecuencia
de hipoxia o de dao directo del corazn, y se ha infor-
mado hasta 30 das despus de lesin en adultos. Tam-
bin se han informado insuficiencia cardiaca congesti-
va, contusiones cardiacas, y rotura.
Los cambios electrocardiogrficos incluyen cam-
bios inespecficos del segmento ST y de la onda T,
cambios de la onda T, desviacin del eje, prolonga-
cin de QT, y elevacin del segmento ST. Esos pro-
blemas suelen resolverse de manera gradual. Las
lesiones pulmonares informadas comprenden con-
tusin pulmonar, hemorragia, neumotorax, edema
pulmonar, y aspiracin pulmonar consecutiva a al-
teraciones del estado mental.
Efectos vasculares
El espasmo arterial y la inestabilidad vasomotora dan
por resultado extremidades fras, moteadas y sin pul-
sos. Esto casi siempre se resuelve en varias horas.
Efectos neurolgicos
Se observan con frecuencia prdida transitoria del es-
tado de conciencia, amnesia retrgrada, parlisis tran-
sitoria y parestesias. La ceraunoparlisis (del griego
Keraunos, que significa rayo) es una parlisis flcida
acompaada de cambios vasomotores, que puede du-
rar hasta 24 h. Otros datos neurolgicos posibles inclu-
yen crisis convulsivas, fracturas de crneo, hemorra-
gias y hematomas intracerebrales, presin intracraneal
alta, ataxia cerebelosa, sndrome de Horner, sndrome
de secrecin inapropiada de hormona antidiurtca, y
dao de nervios perifricos. Es posible que ocurra ede-
ma cerebral en etapas tardas. Siempre debe excluirse
lesin directa o no penetrante de la mdula espinal, en
especial si los sntomas no se resuelven.
Riones
La mioglobinuria es rara; no obstante, la hipovole-
mia y el paro cardiaco prolongado pueden conducir
a necrosis tubular aguda. Tambin es posible que
los riones queden daados por traumatismo no
penetrante directo a consecuencia de una onda de
choque, u otro objeto.
Ojos
Las cataratas constituyen la lesin ms frecuente, y
pueden aparecer de inmediato o en el transcurso de
662 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
un periodo prolongado. Algunas se resuelven solas.
Se observan con frecuencia pupilas fijas y dilatadas
despus de golpe por rayo y no constituyen un fac-
tor pronstico. Otras lesiones oculares informadas
comprenden uvetis, hipema, hemorragia vitrea,
desprendimiento de retina y atrofia ptica.
Odos
Es frecuente la rotura de la membrana timpnica.
Otras complicaciones incluyen prdida de la audi-
cin, tinnitus, vrtigo y nistagmo.
Tubo digestivo
Es frecuente la dilatacin gstrica. Pueden sobreve-
nir hematoma o perforaciones a consecuencia de
traumatismo no penetrante.
Secuelas psicolgicas
Se han informado ansiedad, alteraciones del sueo,
enuresis nocturna, depresin y fenmenos relacio-
nados con histeria.
Tratamiento
Cuidado prehospitalario
Las vctimas de lesin por rayo deben considerarse
como pacientes con mltiples traumatismos no pe-
netrantes, con atencin a los protocolos de apoyo
avanzado para la vida, y proteccin de la parte cer-
vical de la columna vertebral. Debido a los datos
inhabituales de pupilas transitoriamente fijas y di-
latadas por anormalidades del sistema nervioso
autnomo, y asstale transitoria con apnea prolon-
gada, deben ignorarse los procedimientos estndar
de asignacin de prioridades de tratamiento. Las vc-
timas que parecen estar muertas deben recibir trata-
miento enrgico. Cuando no est claro el antecedente
de golpe por rayo, deben seguirse protocolos para
alteraciones del estado mental (esto es, glucosa, na-
loxona). Los espectadores pueden ser tiles para re-
cabar el interrogatorio.
Cabe hacer notar que, al contrario de la creencia
popular, un rayo puede caer dos veces en la misma
rea. El personal de urgencias debe ser cauto si to-
dava hay peligro de golpe por rayo en el momento
de su llegada.
Cuidado en la sala de urgencias
El tratamiento sigue las mismas pautas que para to-
dos los enfermos con lesin grave. La amnesia que
sufre la vctima y la falta de espectadores disponi-
bles pueden limitar la obtencin de datos mediante
el interrogatorio. Los indicios que pueden conducir
al diagnstico de golpe por rayo incluyen tronada
reciente, accidente al aire libre, desintegracin de
ropas, patrn de quemadura arborescente tpico, le-
sin de la membrana timpnica, y magnetizacin de
objetos metlicos sobre el cuerpo de la vctima. Est
indicado un examen fsico completo, con prioridad
a los ABC (vas respiratorias [airway], respiracin
[breathing], circulacin), y control de la parte cervi-
cal de la columna vertebral. Se requiere una bsqueda
meticulosa de lesiones por traumatismo no pe-
netrante, al igual que electrocardiograma basal y
vigilancia cardiaca continua. Es necesario tratar cual-
quier arritmia mediante los protocolos estndar. Las
pruebas de laboratorio sistemticas incluyen biome-
tra hemtica completa, creatinfosfocinasa con iso-
enzimas, pruebas de funcin renal, y examen general
de orina para buscar mioglobina. El estado del
enfermo puede exigir la cuantificacin de gases ar-
teriales, qumicas sricas, as como tipo de sangre y
pruebas cruzadas de compatibilidad. Es preciso
enviar sangre y orina para estudio toxicolgico. Se
obtienen radiografas segn est indicado, pero en
todos los individuos con prdida del estado de con-
ciencia, incluyen tomografa computadorizada cra-
neal.
La reanimacin con lquidos debe efectuarse con
sumo cuidado; pueden ser tiles los catteres de vi-
gilancia central.
Las quemaduras deben tratarse segn el proto-
colo. Rara vez est indicada la fasciotoma, puesto
que la extremidad moteada y sin pulsos, que se rela-
ciona con lesin por rayo, a menudo mejora en el
transcurso de varias horas. Se dar la importancia
debida al examen de ojos y odos. Se requiere aten-
cin cuidadosa a la profilaxia contra ttanos.
Estrategia teraputica
Algunos expertos sugieren hospitalizacin de todas las
vctimas de lesiones por rayo. Otras sugieren admisin
de todos los pacientes, salvo los nios con examen por
completo normal, pruebas de laboratorio y electrocar-
diograma normales, ms supervisin intradomiciliaria
adecuada y cuidado de vigilancia estrecho. Son nece-
sarias la consulta y la documentacin apropiadas.
Secuelas
Las secuelas a largo plazo pueden incluir parlisis,
disestesias y alteraciones del estado de nimo, las
emociones y la memoria. Es posible que se requiera
psicoterapia de apoyo.
 Captulo 114 LESIONES POR CORRIENTE ELCTRICA Y POR RAYOS
BIBLIOGRAFA
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Enffermedadd por caloor
Garry R. Strang
ge
La gaama de la enffermedad por calor vara deesde
probllemas leves y que q se limitan de manera esppon-
tneaa, como calambbres por calorr, hasta problem mas
imporrtantes que ponnen en peligro laa vida, como goolpe
de caalor. Los lacttantes estn predispuestos
p a la
apariccin de enferm medad por calorr debido a sus sis-
temass termorregulaadores poco desarrollados.
d Los
nioss de mayor edaad y los adolescentes son seensi-
bles a la enfermedad d por calor cuan ndo hacen ejerccicio
vigorroso bajo conddiciones calienttes y hmedas. El
ahncco de los adoolescentes en las competenncias
atlticcas, junto con una
u creencia quue suelen tenerr los
jven nes respecto a sus invulnerabillidad, pueden ccon-
ducir a enfermedad grave por caloor. La enfermeedad
por calor es la segunnda causa princcipal de muertee en
atletaas, despus de lesiones encefflicas y espinaales.
La en nfermedad por calor relacionnada con frmaacos
(cuaddro 1, cap. 78) tambin
t se obseerva con incidenncia
cada vez
v mayor en laa poblacin de adolescentes.
a O
Otros
factorres relacionadoos con la apariccin de enfermeedad
por calor
c en pacieentes peditricoos son obesiddad,
deshiidratacin, usoo de ropas exccesivas, cortejoo en
camaa, sin desnudarse, e infeccioness. Una situacinn en
especcial trgica, qu ue es por com mpleto prevennible
mediaante educacin de los proogenitores, ess la
aparicin de enfeermedad por calor en niios
pequeeos que se deejan en automviles cerradoss en
das calurosos.
c Los nios con fibrrosis qustica (ccap.
28) estn
e propensoos a presentar una forma de en-
fermeedad por calorr, caracterizada por prdida ex-
cesivva de electrlittos con la suddacin. Cualquuier
enferrmo que ha presentado un episodio previoo de
golpee de calor tienee predisposicin notoria a laa re-
curren ncia.
Laa aclimatacin a un ambiente caliente y hm medo
permmite que el indiividuo tenga unna desempeo ms
intennsivo y, durantee un tiempo, ms
m prolongado,, sin
preseentar enfermedaad por calor. Laa aclimatacin com-
c siempree est hmeda ppor sudacin prrofusa. La mor--
pletaa toma tres a cuaatro semanas, durante
d las cualees el
indivviduo debe limittar el esfuerzo. Los
L nios requieeren
ms tiempo para aclimatarse qu ue los adultos. El
proceeso comprende alteraciones deel equilibrio dee so-
dio y agua, que esttn mediados por p la aldosteroona.
Cuan ndo un sujeto see aclimata, la seecrecin aumenntada
de alldosterona cond duce a retencinn de sodio y exppan-
sin del volumen dee lquido extraceelular.
664
A
ASPECTOS FIISIOPATOLGICOS
En reposso, el organism mo genera suficiiente calor paraa
aumentaar la temperatuura corporal hacia alrededorr
de lC/h h. El esfuerzoo pesado puede aumentar laa
producccin de calor 122 veces esta cifra. Cuando laa
temperaatura ambientall excede la tem mperatura cor-
poral, haay una gananciia neta de caloor desde el am-
biente. ElE organismo ppuede disipar calor c mediantee
cuatro mecanismos:
m radiacin, condu uccin, convec-
cin y evvaporacin. La vasodilatacin n puede aumen--
tar el fluujo sanguneo peerifrico, y la prdida
p de calorr
por radiacin, hacia unn factor de 20. Las corrientess
de viento o el uso de vventiladores aum mentan la disi-
pacin porp conveccin. La conduccin ocurre cuan--
do hay contacto
c directto con un ambiiente ms fro.
La inmeersin en aguaa fra produce un u incremento
de la dissipacin de callor hacia un faactor de 32. Laa
evaporacin de sudor ddesde la piel ess un importantee
mecanismo de disipacin de calor, esppecialmente enn
atletas acondicionado
a s. Sin embarggo, cuando laa
humedadd relativa excedde 85%, esta fueente de prdidaa
de calorr es relativamennte ineficaz.
TIPO
OS DE ENFER
RMEDAD POR CALOR
Calamb
bres por calo
or
Ante essfuerzo pesado, los msculoss que estn tra--
bajandoo de manera ms
m intensa pueeden presentarr
espasmoo. La causa es la hiponatremiia por dilucin,,
que porr lo general ocuurre en atletas condicionadoss
que reemplazan las prdidas de lquuido con agua..
La tempperatura corpooral permanecee normal y hayy
sudacin concomitantte. No se obserrvan signos dell
sistema nervioso centrral.
Agotam
miento por ca
alor
Es un sndrome que coonsta de desvannecimiento, nu--
sea, vmmito, debilidadd y, a veces, snncope, que pue--
de relaccionarse con teemperatura norm mal o aumentoo
moderaado de la tempeeratura (39 a 411.1C). No hayy
cambio sostenido de laa actividad men ntal. La piel casii
bilidad relacionada es baja.
La causa del agotammiento por calor puede ser dis--
minucin de sal o aguaa. El decrementto de sal ocurree
cuando las prdidas de d lquido se reeemplazan porr
agua u otras solucionnes hipotnicass, y sobrevienee
hiponattremia. La dismminucin de aguua ocurre cuan--
do las vctimas
v son inncapaces de resttituir las prdi--
das de lquidos, lo qque produce deshidratacin
d n
hipernaatrmica. Esto ppuede suceder en lactantes o
 Captulo 115 ENFERMEDAD POR CALOR 665

nios con retraso mental, que no pueden comunicar peratura ambiental, y dirigir una ventilador elctri-
su sed. co hacia la piel del enfermo, casi siempre darn por
resultado disminucin rpida de la temperatura cen-
Golpe de calor tral. Pueden usarse compresas heladas en las ingles y
axilas, pero la aplicacin amplia de agua helada a la
Es la forma ms grave de enfermedad por calor, con piel puede causar vasoconstriccin y alterar la
mortalidad informada de 17 a 80%. Los pacientes disipacin de calor. La sumersin en agua fra es muy
con golpe de calor se presentan con desorientacin, eficaz para disminuir la temperatura, pero hace que
crisis convulsivas o coma. El golpe de calor clsico otros esfuerzos de reanimacin sean prcticamente
tpicamente se observa en ancianos, y aparece en el imposibles. El lavado con penetracin corporal para
transcurso de un periodo de das. La piel por lo ge- disminuir la temperatura del cuerpo no ha sido ob-
neral est caliente y seca. Ante golpe de calor por jeto de estudios adecuados, y no se recomienda en
esfuerzo, que es mucho ms probable en la pobla- la actualidad. Los antipirticos tambin son inefica-
cin peditrica, es posible que la piel est seca, o que ces. Durante el tratamiento, se requiere vigilancia
contine la sudacin. La temperatura vara de 41.1 a continua de la temperatura central, y el enfriamiento
42.2C. activo ha de continuar hasta que la temperatura
Las complicaciones son frecuentes y generan central disminuye a 39C.
mortalidad alta. Tal vez aparezcan rabdomilisis e Puede requerirse diazepam, 0.2 a 0.3 mg/kg/
insuficiencia renal hasta en 25% de los enfermos con dosis, por va intravenosa, para prevenir estremeci-
golpe de calor por esfuerzo. Otras complicaciones mientos.
que se observan con frecuencia relativa son hipo- Se requieren lquidos por va intravenosa, e ini-
tensin, insuficiencia heptica y coagulacin intra- cialmente se administrarn como una solucin cris-
vascular diseminada. taloide isotnica, 20 ml/kg durante la primera hora.
A menudo se requieren catteres venosos centrales
o en la arteria pulmonar, para vigilancia adecuada
TRATAMIENTO de la reanimacin con lquidos.
Dado que los efectos del golpe de calor se difun-
Los calambres por calor se tratan al colocar al enfermo den en esencia a todos los sistemas del organismo, y
en un ambiente fro, y proporcionarle reposo y solu- el diagnstico diferencial es amplio (cuadro 115-1),
ciones de electrlitos por va oral. Las tabletas de sal est indicada la valoracin diagnstica extensa. Los
pueden causar clicos gastrointestinales, y no se re- gases arteriales son tiles para valorar la oxigenacin,
comiendan. Cuando no se dispone de soluciones la ventilacin y el estado acidobsico. Los cambios
preparadas, puede utilizarse una solucin de una de la temperatura corporal alteran los valores de
cucharada de sal de mesa en 500 ml de agua. gases arteriales, pero hay controversias respecto a si
El agotamiento por calor tambin se trata colocan- las correcciones de los valores son tiles antes de
do al paciente en un ambiente fro y en reposo. Se tomar decisiones en cuanto al tratamiento.
recomienda rehidratacin por va intravenosa, em- La biometra hemtica completa por lo general mues-
pezando con 20 ml/kg de solucin salina normal tra una cifra leucoctica alta. Los recuentos mayores
3
administrada durante 30 min; la rehidratacin se de 20 000/mm , y las cifras altas de leucocitos en
contina segn se esboza en el captulo 49. Ante sos- banda son ms congruentes con una infeccin fun-
pecha de deshidratacin hipernatrmica con base en damental, y han de dar pie a un estudio completo
datos clnicos o de laboratorio, est indicada la res- para sepsis. Los valores de hemoglobina y de hema-
titucin ms lenta. tcrito casi siempre estn altos debido a deshidrata-
Las vctimas de agotamiento por calor pueden cin. Los estudios de electrlitos pueden revelar con-
requerir observacin en el hospital. Empero, si to- centraciones anormales de sodio. Es posible que las
dos los sntomas se resuelven durante el tratamiento cifras altas de potasio indiquen la aparicin de
y la observacin en la sala de urgencias, es posible rabdomilisis. Al principio, las pruebas defuncin re-
liberar al enfermo para que contine el reposo y la nal pueden hallarse altas debido a deshidratacin,
rehidratacin en un ambiente fro. pero es posible que aumenten ms tarde a medida
Por otro lado, el golpe de calor es una entidad que que sobreviene insuficiencia renal. El examen general
pone inmediatamente en peligro la vida, y debe tra- de orina muestra con frecuencia densidad aumentada
tarse de modo vigoroso. Despus de valoracin y de como reflejo del estado de hidratacin. Si la orina
estabilizacin de las vas respiratorias, la respiracin resulta positiva para hemoglobina en ausencia de
y la circulacin, es necesario instituir enfriamiento eritrocitos en la valoracin microscpica, debe sos-
de inmediato. El rociado de la piel con agua a tem- pecharse rabdomilisis. Las enzimas hepticas pueden
666 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

Cuadro 115-1. Diagnstico diferencial de golpe de calor, complejo de sntomas:

alteraciones del estado mental, hipertermia

Diagnstico Datos pertinentes

potencial Interrogatorio pertinente en el examen fsico Datos de laboratorio pertinentes

Encefalitis/ Fiebre, enfermedad Temperatura, rigidez del Puncin lumbar: leucocitos

meningitis prodrmica, cefalalgia cuello (signos de Kernig altos, tincin de Gram con
intensa, escalofros y Brudzinski) resultados positivos, cultivos
Paludismo Exposicin, antecedente de Patrn de fiebre, confusin Frotis de sangre perifrica
viaje, antecedente
personal patolgico
Fiebre tifoidea, Exposicin, antecedente de Patrn de fiebre Ttulos: reaccin de Weil-Felix,
tifo viaje fijacin de complemento
Sepsis Fiebre, edad extrema, Fiebre, confusin, coma, Radiografa de trax
alteraciones inmunitarias infeccin focal Leucocitos: altos; cultivos:
sangre, orina, lquido cefalo-
raqudeo
Hemorragia Hipertensin, tratamiento Coma y fiebre, datos Tomografa computadorizada del
hipotalmica anticoagulante neurolgicos focales cerebro: hemorragia
Crisis tiroidea Hipertiroidismo preexisten- Bocio, taquicardia, crisis Estudios de funcin tiroidea:
te (p. ej., enfermedad de convulsivas, hipotensin triyodotironina (T3) y tiroxina
Graves); los factores de (T4)
riesgo incluyen estrs o
intervencin quirrgica,
traumatismo, infeccin, falta
de ingestin del antitiroideo
Hipertermia Anestsico por inhalacin, Fasciculaciones musculares Gases arteriales: acidosis
maligna succinilcolina Electrlitos: hiperpotasemia,
hipermagnesemia
Golpe de calor Factores de riesgo, Piel caliente y rubicunda, AST: alta
exposicin a una carga confusin, agitacin, Leucocitos: altos
de calor, ejercicio crisis convulsivas. Electrlitos: hiperpotasemia o
taquicardia, hipotensin, hipopotasemia, hiponatremia,
vmito, diarrea, hiper- hipocalcemia, hipofosfatemia
sensibilidad muscular Gases arteriales: acidosis
metablica
Orina: mioglobina; factores de la
coagulacin: disminuidas;
glucemia: variable

Con autorizacin de Barreca RS: Heat illness, in Hamilton GC, Sanders AB, Strange GR, Trott AT: Emergency Medicine: An
Approach to Clinical Problem-Solving. Philadelphia, Saunders, 1991, p 402.

encontrarse incrementadas, dado que el hgado es muy
sensible al estrs por calor. Las concentraciones de tran-
saminasas alcanzan un mximo en 24 a 48 h, y se co-
relacionan bien con la gravedad de la lesin. Las cifras
muy altas (aspartato de transaminasa mayor a 1 000
UI) son predictivas de enfermedad y complicaciones
graves. Las cifras sricas de glucosa son variables, pero
deben vigilarse para evaluar la necesidad de restitu-
cin o control. Se necesitan estudios de coagulacin con
objeto de detectar la aparicin de coagulacin intra-
vascular diseminada. Los cultivos constituyen una parte
integral del estudio para sepsis, que es esencial para
excluir una causa infecciosa.
Los estudios radiogrficos por lo general incluyen
una radiografa de trax como parte del estudio de
sepsis. Est indicada una tomografa computadori-
zada del cerebro para excluir enfermedad intracra-
neal, especialmente si el estado mental no mejora
con prontitud ante la disminucin de la temperatura.
Est indicado un electrocardiograma para valorar
si hay isquemia miocrdica, que puede sobrevenir
por estrs cardiovascular grave.
Despus de la valoracin y la estabilizacin, los
pacientes con golpe de calor ingresan a una unidad
de cuidados intensivos, para vigilancia continua y
tratamiento enrgico.
BIBLIOGRAFA
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Tek D, Olshaker JS: Heat illness. Emerg Med Clin North Am
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 Cu
uadro 116-1. Causas
C de hipo
otermia
en lacta
antes y nios
Factores
s ambientales
Exposic cin
Enfermedadd por fro Ahogamiento casi conssumado
Infeccioones
Mening gitis
Gary R. Strang
ge Encefa alitis
Sepsis
Mary Ann Coo oper Neumo ona
Factores metablicos y endocrinos
La hipotermia
h se define
d como unna temperatura cen- Hipoglu ucemia
tral de
d menos de 35C. Puede aparecer temperaatura Cetoac cidosis diabtica
Hipopituitarismo
corporal baja como o resultado de exposicin a tem-t
Mixede ema
perattura ambiental reducida, o seer consecutiva a un Enfermmedad de Addiso on
proceso patolgico (cuadro 116-1)). Uremia a
L edad es un factor
La f de imporrtancia en la ddeter- Desnutricin
minaacin de la sensibilidad a la hipotermia,
h as dde la Factores toxicolgicos
morbbilidad y mortaalidad relacionaadas con la misma. Alcoho ol
Anest sicos
Los recin nacidoss tienen riesgo o alto de preseentar Barbit
ricos
hipootermia debido a su rea de suuperficie grandde en Monxxido de carbono
compparacin con la l masa corporral, y a la esccasez Antidepresores cclicoss
relattiva de tejidoo subcutneo. Tambin see ha Narctticos
postulado que tien nen sistemas termorreguladdores Fenotiaazinas
Trastorn nos del sistema nervioso central
poco o desarrolladoss. La evaporaciin de lquido am- Enfermmedades degene erativas
nitiico tibio desdee la piel del reccin nacido ess una Traummatismo enceflicco
impo ortante fuente de prdida de calor, que siem mpre Traummatismo de la mdula espinal
debee evitarse. Duraante la lactanciia y en etapas tem- Hemorrragia subaracnoidea
prannas de la niez, los nios permmanecen sensibbles a Enfermmedades cerebro ovasculares
Neopla asia intracraneal
la hiipotermia antee exposicin all fro, aunque esto Factores s vasculares
dism
minuye con la edad.
e La mayorr parte de los ccasos Choqu ue
de hipotermia
h accidental en nioos de mayor eddad y Embollia pulmonar
adoleescentes se relaaciona con ahoogamiento casi con- Hemorragia gastrointestinal
sumado en agua fra.
fr Aun as, durante
d los ltiimos Factores dermatolgicoss
Quemaduras
aoss se ha observaado un incremento de la hipooter- Eritrod
dermias
mia relacionada co on exposicin en e nios de mmayor Factores yatrgenos
edadd y adolescentess; se cree que esto muestra vnnculo Admin nistracin de lqu
uido fro
con el aumento dee la populariddad de deportees de Expossicin durante tra atamiento o posp
parto
Proced dimientos prolonngados para sacaar al enfermo
invieerno. La falta de experienciaa y de precauccin, del ambiente fro
que son frecuentess entre adolescentes, aumentaan la
probbabilidad de serr vctimas de hipotermia.
h

tar la produccin
p de caalor hacia cuatrro a cinco vecess.
ASPECTOS FISIOPATO
OLOGICOS Las resspuestas conduuctuales, como bsqueda de unn
ambien nte tibio, o coloccarse ropas prottectoras, son mee-
La temperatura
t coorporal normal vara dentro dde un canismmos preventivoss de importancia que faltan poor
lmitte estrecho de 1C.
1 La exposiccin al fro estim
mula compleeto en lactantes. Tampoco hayy estremecimienn-
a loos receptores cutneos, lo quue da por resulltado to en reecin nacidos, lo que hace quue dependan poor
vasooconstriccin perifrica, y connservacin de calor.
c compleeto del cuidadoo por parte de otros, de la vasoo-
A medida
m que decllina la temperattura de la sangrre, se constricccin, y del callor generado meediante liplisiss.
estimmula la parte preptica
p anteriior del hipotlaa-mo. El caloor se pierde deel organismo mediante
m cuatro
A continuacin,
c la
l produccin de calor aum menta mecaniismos. La radiaacin comprendee 55 a 65% de lla
med diante estremeccimiento y poor los medios me- prdidaa de calor. Lass prdidas por radiacin
r se ree-
tablicos y endocrrinos de termo ognesis, mediiados ducen mediante aislaamiento (uso de d ropas, grasa
prin
ncipalmente porr las secrecionees tiroidea y suupra- subcutnea) y por redduccin del flujjo sanguneo de d
renaal (fig. 116-1). El
E estremecimieento puede aum men- la piel (vasoconstricciin). La conducccin no es unaa
668
 Captulo 1 1 6 ENFERMED
DAD POR FRI 669

Fig. 11
16-1. Respuesta
as fisiolgicas ante hipotermia. Con autorizaci
n de Cooper MA
A, Danzl DF: Hy ypothermia, in
Hamilto
on GC, Sanderss AB, Strange GR,
G Trott AT: Em mergency Mediciine: An Approach to Clinical Pro
oblem-Solving.
Philadelphia, Saunderrs, 1991, p. 410.

va im
mportante de prdida de calor bajo situacionnes
normaales, pero la prdida de calorr de origen con-
ductivvo aumenta cin nco veces en prresencia de roppas
mojaddas, y 25 a 30 veeces ante sumerrsin en agua frra.
Las prdidas de calorr por conveccin aumentan m mu-
cho po or corrientes de
d viento y por el movimiennto
corporral. El efecto de
d escalofros porp viento incrre-
mentaa mucho la pro obabilidad de hipotermia
h a unna
temperratura dada. Laa evaporacin explica
e 20 a 255%
de la prdida
p de caloor, primordialm mente por meddio
de la respiracin,
r y la
l prdida inseensible de aguaa a
partir de la piel. Cuuando la piel est mojada, se
incremmentan las prddidas por evapporacin. Los rre-
cin nacidos
n mojadoos son en especcial vulnerabless a
prdidda de calor por evaporacin.
Enn esencia, la hip
potermia afecta a todas las parttes
del orgganismo (cuadrro 116-2). Los efectos
e ms notto-
rios see observan en los sistemas carrdiovascular, neer-
vioso central, respiraatorio, renal y gastrointestinal
g l.
Efeectos cardiovascculares. Despus de una taquicaar-
dia iniicial, la frecuencia cardiaca dissminuye a mediida
que loo hace la temperatura. La presiin arterial meddia
tambin se reduce dee modo progressivo, junto con el
gasto cardiaco. Casi siempre apareccen arritmias caar-
diacass a temperaturas de menos de 322C, pero regulaar-
mentee se consideran n inocuas, dado que la respuessta
ventriccular es lenta. Se observa ectoppia ventricular annte
tempeeraturas de meno os de 30C, y aumenta
a mucho el
riesgoo de fibrlacin ventricular. Es posible que haaya
una onnda J (onda de Osborn)
O en la unnin del compleejo
QRS y el segmento ST T (fig. 116-2).
Efectoos en el sistemaa nervioso centtral. Las enzi-
mas cereb brales son mennos funcionaless ante tempe-
ratura en declinacin, loo que suscita unn decremento
lineal del metabolismo ccerebral. La perffusin del ce-
rebro se conserva
c hasta que la autorreegulacin fra-
casa a alreededor de 25C
C. A 20C, el eleectroencefalo-
grama mu uestra una lnea plana.
Efecto
os respiratorios.. Inicialmente, el e fro estimula
el impulsoo respiratorio, pero,
p a medida que
q disminuye
la temperratura, sobrevienne una declinaccin progresi-
va de la ventilacin
v por mminuto. La bronccorrea, debida
al efecto local del aire froo, puede ser graave, y estimula
la aparici
n de edema puulmonar.
Efectoos renales. La vvasoconstriccinn en las extre-
midades produce una hhipervolemia ceentral inicial.
Los rionnes responden ccon rapidez y producen
p una
intensa "diuresis por frro" de filtradoo glomerular
diluido. El
E etanol y la inm
mersin en aguua fra aumen-
tan esta diuresis
d tempraana.
Efecto os gastrointesttinales. La mottilidad gastro-
intestinall est disminuiida, y por lo geeneral apare-
cen dilataacin gstrica,, leo, estreim
miento y tono
rectal inaadecuado. Tam mbin se encuenntran con fre-
cuencia cambios
c inflamaatorios en el pncreas.
DIAGN
NOSTICO
El de hipotermia puede ser obvio cuanndo se conoce
un anteceedente de expossicin. Con toddo, la hipoter-
670 Seccin XVIII URGE
ENCIAS AMBIEN
NTALES

Cuadro 116-2. Cambios fisiopatolgicoss durante hipottermia

Centgrados Fahrrenheit Datos

37.6 99.6 Tem

mperatura rectal normal
n
37
3 98.6 Temmperatura bucal n normal
35
3 95.0 Estreemecimiento m ximo; ndice me etablico aumenttado
3
33 91.4 Apatta, ataxia, amne esia, disartria
3
31 87.8 Decrremento progressivo del estado de d conciencia, el pulso, la presin arterial y la
frecuencia respirattoria. Cesa el esttremecimiento
2
29 85.2 Pued den sobrevenir a arritmias, la insulina es ineficaz, midriasis; poiquilotermia
27
2 80.6 Falta
a de reflejos, resspuesta nula al dolor,
d coma
2
25 77
7 Flujo
o sanguneo cerrebral de 33% de e lo normal, gastto cardiaco de 50%
5 de lo
normal, hipotensi n importante
23
2 73.4 Falta
a de reflejo corne eal, el riesgo de fibrilacin ventricular es mximoo
19
1 66.2 Assstole, electroenceefalograma plano o
16
1 6
60.8 Temmperatura ms ba aja ante la cual se
s ha registrado supervivencia lu uego de
hip
potermia acciden ntal
9 48.2 Temmperatura ms ba aja a la cual se ha
h registrado sup pervivencia luego de hipoter-
mia teraputica
Con autorizacin de Cooper
C MA, , Da
anzl DF: Hypotherrmia, in Hamilton GC,
G Sanders AB, Strange GR, Trottt AT: Emerqencv
Medic
cine: An Approach to Clinical Problem
m-Solving. Philadelphia, Saunders, 19
991, p. 415.

mia puede apareceer de manera insidiosa

i debiddo a de hipootermia y la graavedad de la misma.
m Casi to--
caussas que no son exposicin,
e o a exposicin en am- dos los termmetros para uso clnico sistemtico noo
bienntes relativamennte tibios. registrarrn una temperratura de menoss de 34.4C. See
E enfermo con hipotermia con
El n frecuencia ess in- requiereen termmetross de vidrio especiales, o elec--
capaaz de dar respuuestas adecuad das al interrogaato- trnicoss, para la mediicin precisa de temperaturass
rio, y deben buscarrse otras fuentees de informacin. en pacieentes con hipottermia. La vigillancia continuaa
Los familiares, los amigos, la pollica y los param am- de la teemperatura recttal, esofgica o timpnica ess
dicoos constituyen tiles
fuentes de
d informacin.. muy tiil durante la terraputica.
Ante
A hipotermiaa conocida o soospecha de la m mis- A menudo
m habr estremecimient
e to en nios dee
ma, se busca un an ntecedente de exposicin,
e inclluso mayor edad
e o adolesccentes, pero cessa hacia el mo--
las circunstancias,
c , la localizacin, la temperattura mento ene que la tempperatura alcanza 31C. Es ca--
ambbiental, duracin de exposiciin, y presenciia o ractersttico que la piell est fra, firmee, plida o mo--
auseencia de sumersin o piel-ropa mojada. teada. Puede
P haber daao localizado a consecuenciaa
C
Cuando es pocoo probable la exxposicin imporrtan- de conggelacin.
te, se
s requiere un interrogatorio
i e
extenso para buuscar Los signos neurolgicos temprannos de hipoter--
indiccios de otras cauusas de hipoterm
mia (cuadro 1166-1). mia inccluyen confusin, apata, juiccio inadecuado,,
En
E el cuadro 116-2, se describeen los signos cllave lenguajee cercenado y ataxia. El com ma casi siempree
en suujetos con hipo otermia, y la temmperatura a la cual
c sobrevieene hacia el moomento en que la temperaturaa
ocurrren. La temperratura central define
d la presenncia alcanzaa 27C. Puede nno haber signoss neurolgicos

Fig. 116-2. Ejemploo de una onda J en un pacien nte hipotrmico. Con autorizaccin de Cooper MA, Danzl DF:
Hypoothermia, in Ham
milton GC, Sand ders AB, Strange GR, Trott AT: Emergency Me edicine: An Apprroach to Clinical
Prob
blem-Solving. Phhiladelphia, Saunders, 1991, p. 411.

focales. La escala de coma de Glasgow es un til
medio cuantitativo para vigilar la respuesta del en-
fermo al tratamiento, pero no es tan eficaz en lactan-
tes que todava no hablan.
Dado que la hipotermia afecta mltiples sistemas,
pueden quedar enmascaradas otras enfermedades.
Han de buscarse signos de traumatismo, ingestin
de txicos, y alteraciones endocrinas, y el examen
fsico completo se repetir a intervalos durante el
tratamiento para descubrir indicios de problemas
inicialmente enmascarados por la hipotermia.
En personas con hipotermia no relacionada con
exposicin, y en los individuos relacionados con
exposicin que se presentan con temperaturas de
menos de 32C, estn indicadas pruebas diagnsti-
cas extensas.
Gases arteriales. Son tiles para valorar la oxi-
genacin, la ventilacin y el estado acidobsco. En indicadores de la aparicin de pancreatitis. Ante hi-
presencia de hipotermia, hay decremento de la per-
fusin tisular, y la curva de disociacin de oxgeno
y hemoglobina est desviada hacia la izquierda. En
tanto algunos expertos han recomendado corregir
para la temperatura corporal los resultados de los
gases arteriales, la correccin puede conducir a au-
mento falso de la presin de oxgeno (PO2), y a tra-
tamiento insuficiente posterior. Por lo general, hay
acidosis metablica, y la capacidad amortiguadora
de la sangre est muy reducida.
Biometra hemtica completa. El hematcrito
aumenta 2% por cada disminucin de 1C de la tem-
peratura. Es posible que la hemoglobina est redu-
cida por prdida de sangre o enfermedad crnica.
El recuento leucoctico disminuye por secuestro y
depresin de la mdula sea. Incluso en presencia
de infeccin grave, puede no observarse leucoci-
tosis.
Electrlitos sricos. Durante el proceso de resti-
tucin de la temperatura, es necesario vigilar los elec-
trlitos sricos para valorar la necesidad de inter-
vencin. La hipotermia no tiene efectos constantes
sobre las cifras de electrlitos, pero la hipopotase-
mia es el dato ms frecuente.
Pruebas de funcin renal. Esas pruebas son tiles
para establecer la funcin renal basal, pero son indica-
dores inadecuados del estado en cuanto a lquidos ante
hipotermia. Despus de la restitucin de la temperatu-
ra, puede aparecer necrosis tubular aguda.
Concentracin srica de glucosa. Puede estar alta
debido al efecto de las catecolaminas y a la inactivi-
dad de la insulina por debajo de 30C. Las cifras
Capitulo 116 ENFERMEDAD POR FRIO 671
persistentemente altas sugieren pancreatitis o ceto-
acidosis diabtica (DKA). Quiz sobrevenga hipo-
glucemia por reservas inadecuadas de glucgeno en
recin nacidos y en nios desnutridos.
Estudios de hemostasia. En pacientes con hipo-
termia moderada a grave estn indicados estudios
de tiempo de protrombina y tiempo parcial de trom-
boplastina, as como recuento de plaquetas y cuan-
tificacin de las cifras de fibringeno. El fro induce
trombocitopenia y prolonga los tiempos de coagu-
lacin. Los cambios persistentes despus de restituir
la temperatura sugieren aparicin de coagulacin
intravascular diseminada.
Enzimas pancreticas. La amilasa y la lipasa pue-
den estar altas, y, debido a que el examen del ab-
domen es poco confiable, quiz sean los nicos
potermia, la pancreatitis se relaciona con resultado
ominoso.
Estudios toxicolgicos. Con frecuencia estn in-
dicados para detectar agentes causales o predispo-
nentes.
Examen general de orina. Demostrar densidad
baja debido a diuresis por fro. No hay otros datos
constantes.
Cultivos de orina, esputo y sangre. En todos los
enfermos con hipotermia moderada a grave, estn
indicados cultivos de lquidos corporales. Tambin
pueden requerirse cultivos de otros sitios del orga-
nismo con base en los datos del interrogatorio y el
examen fsico. La sepsis es una causa frecuente de
hipotermia en lactantes, y tal vez aparezca tambin
como complicacin de hipotermia debida a otras
causas.
Imgenes radiogrficas. Esos estudios incluirn
una radiografa de trax en todos los individuos con
hipotermia grave. Puede aparecer edema pulmonar
durante la restitucin de la temperatura, y se observa
aspiracin pulmonar con frecuencia relativa. Si hay
sospecha de traumatismo, pueden estar indicadas
radiografas de la parte cervical de la columna
vertebral. Quiz est indicada una tomografa com-
putadorizada del crneo ante traumatismo, o para
buscar otros factores causales, en especial cuando el
estado mental no se normaliza junto con la restitu-
cin de la temperatura.
Electrocardiografa. Este procedimiento est in-
dicado para todo paciente con temperatura central
672 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
de menos de 32C, con el fin de detectar arritmias o
datos de isquemia miocrdica. La onda J (fig. 116-2)
regularmente se observa cuando la temperatura dis-
minuye por debajo de 32C.
CUIDADO PREHOSPITALARIO
Se requiere ser muy suspicaz para diagnosticar hi-
potermia fuera del hospital. Los prestadores de aten-
cin prehospitalaria deben sospechar hipotermia
cuando ha ocurrido exposicin, incluso a tempera-
turas moderadas.
Es necesaria mucha precaucin para evitar hipo-
termia, o para iniciar su tratamiento temprano en
recin nacidos. Es indispensable secar de inmediato
al recin nacido, y envolverlo en frazadas tibias. De
manera alternativa, se puede colocar al neonato con-
tra el cuerpo de la madre y despus cubrirlo.
Para otros pacientes en potencia hipotrmicos,
deben quitarse las ropas mojadas y colocar frazadas
secas. Cuando se requieren procedimientos prolon-
gados para sacar al enfermo del ambiente fro, es en
particular probable que aparezca hipotermia. Debe
proporcionarse proteccin siempre que sea posible.
De igual modo, siempre que sea posible, han de ca-
lentarse los lquidos que se utilizan en la reanima-
cin.
Es necesario apoyar la ventilacin segn est in-
dicado, y conservar la oxigenacin. La vigilancia
cardiaca est indicada para detectar arritmias. Dado
que la "falta de pulsos" puede deberse a vasoconstric-
cin y bradicardia notorias, slo se inicia reanimacin
cardiopulmonar (CPR) cuando la vigilancia cardiaca
revela datos de asstale o fibrilacin ventricular.
TRATAMIENTO EN LA SALA DE URGENCIAS
El mtodo inicial para atender a pacientes con hipo-
termia es el mismo que el que se utiliza en cualquier
paciente muy grave, con valoracin y estabilizacin
de las vas respiratorias, la respiracin y la circula-
cin antes de pasar a otros aspectos del tratamiento.
Los individuos con embotamiento de la sensibilidad,
sin reflejos protectores de las vas respiratorias, re-
quieren intubacin endotraqueal despus de preoxi-
genacin. Se colocan venoclisis, y se utilizan los sig-
nos vitales, la diuresis y el estado de los pulmones
para guiar la reanimacin con lquidos. Se inicia vi-
gilancia cardiaca. Adems, la vigilancia continua de
la temperatura rectal, esofgica o timpnica es muy
til durante la teraputica. Se insertan unas sondas
urinaria y nasogstrica. Se cuantifican la glucosa al
lado de la cama para valorar la necesidad de com-
plementos de glucosa. Si la intoxicacin por narcti-
cos es una posibilidad, se administra naloxona a
dosis de 2 mg por va intravenosa.
Cuando se diagnostica asstole o fibrilacin ven-
tricular mediante vigilancia del corazn, se inicia
reanimacin cardiopulmonar. El miocardio fro es
resistente a la desfibrilacin y a farmacoterapia.
Cuando no se logra establecer un ritmo con la desfi-
brilacin inicial, se reanuda la reanimacin cardio-
pulmonar y se restituye la temperatura del sujeto a
30C antes de repetir la desfibrilacin. En muchos
enfermos, hay conversin espontnea hacia un rit-
mo organizado a una temperatura central de 32 a
35C. Durante hipotermia, aumenta la unin de fr-
macos a protenas, y casi todos los medicamentos
resultarn ineficaces a dosis normales. Han de evi-
tarse los intentos por alterar el pulso o la presin
arterial con farmacoterapia. La lidocana y la pro-
cainamida son en gran parte ineficaces a temperatu-
ras bajas, pero el bretilio puede ser eficaz para fibri-
lacin ventricular incluso a esas temperaturas. Tie-
ne importancia recordar que los lactantes y nios
que presentan paro cardiaco prolongado y sostenido
de origen hipotrmico, se han recuperado con poco
deterioro neurolgico o sin este ltimo. En general,
los esfuerzos de reanimacin deben continuar hasta
que se restituya la temperatura del nio hipo-
trmico a al menos 30C.
En pacientes con hipotermia moderada a grave,
se inicia restitucin activa de la temperatura tan
pronto como es posible (fig. 116-3). Desde el princi-
pio, se utilizan oxgeno calentado y humidificado, y
lquidos intravenosos calentados a 40C. Se evita la
prdida adicional de calor mediante el uso de calen-
tadores radiantes para recin nacidos y lactantes. Los
nios de mayor edad y los adolescentes han de cu-
brirse con frazadas secas. La restitucin activa y ex-
terna de la temperatura, por ejemplo con compresas
calientes y con frazadas elctricas, puede ser peli-
grosa. La restitucin de la temperatura de extremi-
dades fras puede originar movilizacin de sangre
perifrica fra hacia la circulacin central, lo que da
por resultado disminucin consecutiva de la tempe-
ratura central. La inmersin en baos calientes difi-
culta la vigilancia y la reanimacin. La piel fra, con
vasoconstriccin, tambin es muy sensible a la le-
sin de origen trmico. Debido a esas preocupacio-
nes, en la mayor parte de los casos de hipotermia
moderada a grave se utiliza restitucin activa de la
temperatura central.
Adems de oxgeno calentado y humidificado y
de lquidos por va intravenosa calentados, la resti-
tucin activa de la temperatura central puede lograrse
mediante irrigacin del estmago, de la vejiga
urinaria y del colon. La transferencia de calor por
 Captulo 116 ENFERM
MEDAD POR FRI 673

Fig. 116-3.
1 Tratamie ento de hipoterm
mia. PER = resttitucin pasiva externa
e de la te
emperatura; AER R = restitucin
activa
a externa de la te
emperatura (incu
ubadoras, calenta
adores radiantes
s: para usar slo en lactantes); AIR = restitucin
activa
a interna de la temperatura;
t N = sin penetraci
n corporal (oxgeno tibio humidificado/lquidos intravenosos
calentados); I = con penetracin co orporal (lavado peritoneal/lavad
do pleural/deriva
acin cardiopulm monar); CPR =
reanim
macin cardiopulmonar; CPB = derivacin ca ardiopulmonar. Con autorizaci n de Jackson SC: Pediatric
hypotthermia, in Surp pure JS (ed): Sy
ypnosis of Pediaatric Emergencyy Care. Boston, Andover Medic cal Publishers,
1993 , p. 408.

medio de esas tcniicas es algo lim mitada. La restiitu-
cin rpida de la temperatura
t coon irrigacin del
d siva exteerna de la tempperatura).
mediastino o de la cavidad
c pleurall por medio de un
tubo de toracostoma es eficaz, perro conlleva muccha
penettracin corporaal. El lavado peritoneal
p con l-
quidoo calentado (400 a 45C) quizs es el mtodo de mia han de ser objeto dde una valoraciin meticulosa
restittucin activa de
d la temperatuura central quee se
prefieere. El mtodo o ms rpido para p recuperarr la
tempeeratura es la resstitucin extracoorprea de la m
mis-
ma, y est indicada en presencia dee paro cardiaco de
origeen hipotrmico, y en pacientess que se presenntan
con extremidades
e por completo coongeladas.
Loos individuos previamente
p saaludables que slo
tienenn hipotermia leeve (35 a 33C)) casi siempre res-
r fra. Estaa situacin se coomenta en el caaptulo 112.
tituirrn por s mism
mos y sin riesgoos su temperatuura
si sonn colocados enn un ambiente tiibio y se les pro-
porcionaan cubiertas aisslantes secas (rrestitucin pa-
Ms all
a del periodo neonatal, la sep psis es la causa
de hipottermia en lacttantes que se observa con
mayor frrecuencia. Todoos los enfermo os con hipoter-
para busccar una fuente de infeccin, y se iniciar en
etapas teempranas la addministracin de d antibiticos
de ampliio espectro. Poor lo general, se s recomienda
un aminooglucsido com mbinado con am mpicilina o una
cefalosporina de terceraa generacin.
Una consideracin
c e
especial en la hipotermia
h pe-
ditrica es
e el ahogamieento casi consum mado en agua
Otra consideracin
c especial es la con
ngelacin, que
puede occurrir junto conn hipotermia, o como una le-
674 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

sin localizada aislada. La hipotermia localizada se
describe en trminos similares a los que se usan para
quemaduras. La congelacin de primer grado se li-
mita a la epidermis superficial. Sobrevienen eritema
y edema, y se resuelven sin secuelas. La congelacin
de segundo grado produce afeccin epidrmica ms
profunda, y se presenta con ampollas grandes que
contienen lquido claro. La lesin de tercer grado
consta de dao cutneo de espesor total.
El tratamiento de la congelacin consta de resti-
tucin rpida de temperatura. La tcnica que se pre-
fiere es la inmersin de la parte afectada en agua
caliente (40 a 42C) circulante. A menudo se requie-
ren analgsicos narcticos para controlar el dolor
durante la restitucin de la temperatura. Es muy
difcil determinar la viabilidad de los tejidos despus
de lesin hipotrmica grave. Es mejor retrasar va-
rios das a semanas el desbridamiento de tejido no
viable, con el fin de preservar tanto tejido como sea
posible. Pueden usarse crema tpica de loe (linloe,
acibar, zabila) vera e ibuprofn para tratamiento am-
bulatorio luego de restitucin de la temperatura. Los
pacientes con lesin ms extensa requerirn tera-
putica intrahospitalaria y control del dolor conti-
nuos.
Las partes del cuerpo en las que se restituy la
temperatura son muy sensibles a recongelacin, lo
que da pie a prdida aun mayor de tejido. Si se anti-
cipa reexposicin, es mejor no restituir la tempera-
tura del tejido.
adicionales. Las personas con temperatura central
de menos de 32C necesitarn vigilancia cardiaca.
Los pacientes con hipotermia profunda y paro car-
diaco, as como aqullos con extremidades por com-
pleto congeladas son idneos para restitucin ex-
tracorprea de la temperatura y pueden necesitar
transferencia a una instalacin de cuidado terciario
donde se disponga de este recurso.
En pacientes con hipotermia accidental leve (35 a
32C), se procede a restitucin de la temperatura, y
a egreso hacia un ambiente seguro si no hay datos
de enfermedad fundamental.
BIBLIOGRAFA
Bolte RG, Black FG. Bovvers RS. et al: The use ol extracorporeal
rewarming in a child submerged f'or 66 minutes. JAMA
260:377. 1988.
Cohen D. Cline .1. Lepinski S. el al: Resuseilalion of the hypo-
thermic patient. AM J Emerg Med 6:475. 1988.
Danzl DF, Hedges JR. Pozos RS, et al: Hypothermia outeome
score: Development and implications. Crit Care Med
17:227. 1989.

ESTRATEGIA TERAPUTICA

La mayora de los individuos con hipotermia reque-

rir hospitalizacin para tratamiento y valoracin

Enfeermedad por gran altitud, y
lesioones de origen
o disbbrico
Ira J. Blumen
Jeffre
ey J. Leinen
EN
NFERMEDAD
D POR GRAN
N ALTITUD
Los eppisodios de enfeermedad por grran altitud se haan
docum mentado durantee miles de ao os, pero eran pa-
decimiientos relativam mente raros hasta antes del add-
venimiiento de los viaajes modernos.. La popularidaad
cada vez
v mayor de diversas
d activid
dades recreativaas
ha connducido a los inndividuos a traatar de ir ms rr-
pido y ms alto que nunca
n antes. Loos globos de aire
calientee, los planeadoores o deslizadoores, el excursio-
nismo,, los ascensos de montaas, el ciclismo y el
esqu estn
e entre los diversos depoortes que prediis-
ponen a enfermedad por gran altituud. Con las moo-
dalidaddes modernas de d viaje, la inciidencia de dichho
tipo dee padecimientoo seguir en aum mento.
La enfermedad por p gran altitud d predomina een
individduos jvenes y por lo dems saludables. Haay
un ampplio espectro dee este trastornoo. Progresa desdde
la formma ms leve de enfermedad ag guda de montaa
(AMS)), hasta las forrmas que en po otencia ponen een
peligroo la vida, com mo edema pulm monar por graan
altitudd (HAPE) y eddema cerebral por gran altituud
(HACE E). Los sntomas de enfermeddad por gran altti-
tud pueden aparecer en e el transcursoo de horas o das
luego del
d ascenso. Enn contraste, la hipoxemia
h sobrre-
viene ene el transcursoo de minutos a horas, y produce
el iniciio de la cascadaa de fenmenoss fisiolgicos quue
dan pie a enfermedaad aguda de moontaa, as com mo
a edemma pulmonar y cerebral
c por graan altitud.
Trees factores imp portantes influyyen sobre la incci-
denciaa, el inicio y la gravedad de laa enfermedad ppor
gran altitud:
a ritmo de
d ascenso, altiitud alcanzada,, y
duracin de la estanccia. Ocurrir esste padecimientto,
de graavedad variablee, cuando cualesquiera de esos
factorees, o una combbinacin de los mismos, excedda
la capaacidad del indiividuo para ad daptarse al nuevvo
ambien nte. Los nios,, debido a sus diferencias
d fisiio-
lgicas, tienen mayo or riesgo de preesentar tanto een-
fermeddad aguda de montaa
m como edema
e pulmonnar
por grran altitud. Laa incidencia ms m alta de esste
padeciimiento ocurre entre el primeero y los 20 aos
de edaad. La gravedadd de los sntomaas disminuye coon
edad cada
c vez mayorr.
675
Gran altitud
a por lo geeneral se consid dera como de
2 439 m (8 000 pies) o ms.
m A esa altitu ud, la satura-
cin arterrial de oxgenoo disminuye poor debajo de
90% (Paoo2 de 60%). Se requiere aclim matacin para
prevenir ele padecimientto. En tanto la enfermedad
grave por altitud es rara por debajo de los 2 439 m,
los individduos con alteraciones mdicass pueden pre-
sentar snttomas a altitud m
moderada (1 5224 a 2 439 m
[5 000 a 8 000 pies]). A alltitud extrema, que
q casi siem-
pre es de ms
m de 5 486 m (18 000 pies), es imposible
la aclimattacin y es ineevitable la enfe fermedad por
altitud.
La atmsfera y leyess fsicas de lo
os gases
Para expliicar la enfermeedad por gran altitud
a es ne-
cesario coomprender las leeyes fsicas de los gases y la
composiciin de la atmssfera. Esta ltim ma es un con-
junto de gases
g con una ccomposicin poorcentual uni-
forme hassta una altitud de alrededor de d 21 336 m
(70 000 piies). El porcenttaje ms grandee es nitrgeno
(78.08%), seguido por oxxgeno (20.95%)). A cualquier
altitud dadda, la fuerza quue se ejerce pueede represen-
tarse como o la presin barromtrica o atm
mosfrica (cua-
dro 117-1)).
La ley de Boyle enunncia que el vollumen de una
masa dadda de gas variaar inversamennte a su pre-
sin (P1V1 = P2V,). A m medida que un individuo
i as-
ciende, laa presin barommtrica disminuy ye, y el volu-
men de gaas dentro de un espacio cerrado se expande.
Conformee desciende el ssujeto, sucede lo l contrario.
La ley de Dalton de la l presin parciial describe la
presin ejjercida por gasees a diversas alltitudes. Esta-
blece quee la presin totaal de una mezclla de gases es
la suma ded las presiones parciales de toodos los gases
en la mezcla. A nivel dell mar, la presinn baromtrica
es de 7600 mmHg, y el pporcentaje de oxgeno
o en la
atmsferaa es igual a 200.95%. Por endde, la presin
parcial de oxgeno (Po2) a nivel del mar es de 20.95%
x 760 mm mHg = 159.22 mmHg.
m
A med dida que aumennta la altitud y disminuye la
presin, la expansin deel gas hace que se reduzca el
oxgeno disponible.
d A 3 048 m (10 000 0 pies), donde
la presinn baromtrica ees de 523 mmH Hg, el porcen-
taje de oxxgeno permaneece en 20.95% %, pero la pre-
sin parccial de oxgenoo disminuir a alrededor de
110 mmH Hg, y la presinn parcial de oxggeno alveolar,
a 60 mmH Hg.
Reacci
n fisiolgica
A altitudees altas, se obsservan varias reespuestas. La
reaccin a la hipoxia es la de mayor importancia.
Incluye aumento
au de la ppresin del lquiido cefalorra-
qudeo, retencin
r de lqquido, cambioos sbitos de
676 Seccin XVIII
X URGEN
NCIAS AMBIENT
TALES
presiiones de lquid dos, y alteracioones del intercaam-
bio de
d gas. En tantoo nadie est exeento de los efecctos
de laa hipoxia, el iniicio de los sntoomas y la graveedad
de loos mismos variiarn con el inddividuo. Los facto-
res que
q influyen soobre el umbral de hipoxia de una
persoona incluyen actividad
a fsica,, sueo, condiccin
fsicaa, ndice metabblico, dieta, nuutricin, emocioones
y fattiga. La ingestin de alcohol y el tabaquismoo ac-
tann como depresoores de la respirracin y exacerrba-
rn los
l efectos de laa hipoxia. La exxposicin a tem mpe-
raturras extremas auumentar el nd dice metablicoo de
un sujeto,
s lo que incrementa loos requerimienntos
de oxgeno y reducce el umbral paara hipoxia.
E organismo reesponde con addaptaciones fisiol-
El
gicaas tanto inmediiatas como crnicas al ambieente
hipxico. Por medio o de la aclimataacin, funciona una
seriee de ajustes fisiiolgicos para restituir la pressin
de oxgeno
o tisular hasta
h cerca de su
s valor a nivell del
mar. La aclimataciin satisfactoriia variar entree los
indiv viduos, y es immposible predeecirla por la conndi-
cinn fsica, el exammen o mediantee pruebas.
Un
U ascenso lentto y graduado es la clave parra la
aclimmatacin. Bajo o circunstanciass ideales, el suueo
duraante la primera noche
n ocurre a no
n ms de 2 439 m
(8 0000 pies), y el prrimer da se passa en reposo. Sii la
altitud del
d ascenso desseada es de 3 048 0 a 4 267 m
(10 000 a 14 000 pies)), el ascenso diaario se limita a
304.8 m (1 000 pies). MMs all de los 4 267 m (14 0000
pies), deebe permitirse que transcurraan dos das porr
cada 3044.8 m (1 000 piies) de subida. Ascender
A a ele--
vacionees ms altas duurante el da y el descenso a
una altitud menor parra dormir es un na opcin paraa
prevenirr enfermedad aaguda de monttaa, y facilitarr
la aclim
matacin.
Los frmacos
f tambiin pueden resu ultar beneficio--
sos commo coadyuvantees para la aclim matacin. Se haa
demostrrado que la aceetazolamida (Diiamox) es muyy
eficaz cuando
c es impoosible subir poor etapas, o enn
individuuos que tienen mayor riesgo de d enfermedadd
por gran n altitud. La ddexametasona tambin
t puedee
resultar eficaz para prrevenir enfermedad aguda dee
montaa.
Aparatto respiratorio
o
A medida que un indivviduo sube, la reaccin
r venti--
latoria a la hipoxia (H
HVR) empieza un mecanismoo
de comppensacin paraa que ocurra el decremento dee
la presiin parcial de oxgeno arteriial, por medioo
de un inncremento de laa frecuencia ven
ntilatoria. Una
 Captulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
reaccin ventilatoria a la hipoxia inadecuada, que pro-
duce hipoventilacin relativa, se ha sugerido como la
causa de la enfermedad aguda de montaa y del ede-
ma pulmonar por gran altitud. Los individuos con vo-
lumen de ventilacin pulmonar bajo y los nios tienen
menos capacidad para responder al fenmeno adver-
so hipxico; por ende, son ms vulnerables a la enfer-
medad aguda de montaa. La reaccin ventilatoria a
la hipoxia de una persona est determinada por facto-
res genticos, pero puede estar influida por consumo
de cafena, alcohol y muchos medicamentos. La hipoxia
crnica por problemas cardiacos o pulmonares crni-
cos desensibiliza a este efecto.
El umbral de ventilacin aumentada es de alre-
dedor de 1 219 a 1 524 m (4 000 a 5 000 pies) de ele-
vacin. A una altitud de 2 439 m (8 000 pies), se ex-
perimenta una saturacin arterial de oxgeno de 93%.
La respuesta mxima ocurre a los 6 706 m (22 000
pies), cuando el volumen por minuto casi se duplica.
El efecto mximo inicial de la respuesta ventilato-
ria a la hipoxia ocurre unas seis a ocho horas despus
de la llegada a la altitud. Una declinacin de la presin
parcial de oxgeno inspirado (PIo2) da por resultado
un incremento de la ventilacin, en tanto la presin
parcial de bixido de carbono (Paco2) disminuir en
consecuencia. La presin parcial de bixido de carbo-
no en decremento causa alcalosis respiratoria leve y
desviacin de la curva de disociacin de oxgeno y he-
moglobina hacia la izquierda. El resultado es aumento
de la unin del oxgeno con la hemoglobina para trans-
porte hacia los tejidos. Lo que es ms importante, la
alcalosis respiratoria proporciona retroaccin negativa
al bulbo raqudeo, y restringe la respuesta ventilatoria
a la hipoxia. La reaccin adicional depende de la
excrecin renal de bicarbonato en el transcurso de 24 a
48 h, para compensar esta alcalosis respiratoria. La ven-
tilacin aumentar con lentitud, a medida que el pH
vuelve a lo normal. Cuando no hay ms ascenso, esta
respuesta puede requerir cuatro a seis das. Conforme
un individuo contina subiendo a una elevacin ma-
yor, la aclimatacin subsecuente estar dirigida por la
Pco2 arterial en declinacin.
La hipoxia y el estrs por fro actuarn como va-
soconstrictores del lecho vascular pulmonar, lo que
da por resultado aumento de la presin arterial pul-
monar, y una carga de trabajo incrementada sobre
el hemicardio derecho. Se cree que el grado de hi-
pertensin pulmonar dado como respuesta a una
hipoxia global, tiene importancia en la aparicin de
edema pulmonar por gran altitud.
Sistema cardiovascular
Muestra resistencia relativa a la hipoxia en compa-
racin con los sistemas respiratorio y nervioso cen-
677
tral. La reaccin del sistema cardiovascular a la hipoxia
puede observarse en dos fases. La frecuencia cardiaca
empezar a aumentar a una altitud de 1 219 m (4 000
pies). Tambin se observa un incremento leve de la
presin arterial a consecuencia del incremento de cate-
colaminas y vasoconstriccin selectiva. Esos factores
aumentan el gasto cardiaco. Conforme ocurre aclima-
tacin, la frecuencia cardiaca vuelve a lo normal. Si el
individuo no se aclimata, la frecuencia cardiaca per-
manece alta, y el aumento de la actividad cardiaca re-
querir ms oxgeno. El miocardio que ya tiene hipoxia,
responder con un decremento de la frecuencia car-
diaca, hipotensin y arritmias.
Sistema hematopoytico
La respuesta hematopoytica a gran altitud es un ele-
mento crtico en la capacidad de un individuo para
aclimatarse. En el transcurso de horas luego del ascen-
so, la produccin de eritropoyetina incrementa en
reaccin a la hipoxia. En unos cuatro a cinco das, ha-
br un incremento de los eritrocitos circulantes. Este
aumento de la masa eritroctica persiste uno a dos
meses despus del regreso a altitudes ms bajas. A
altitudes extremas, esta respuesta hematopoytica es
nociva. La viscosidad sangunea aumentada, la hemo-
concentracin y el incremento de la masa eritroctica
obstaculizan el transporte de oxgeno.
El aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
dentro de los eritrocitos es otra reaccin hematopo-
ytica a la hipoxemia. Esto desva hacia la derecha
la curva de disociacin de oxgeno y hemoglobina,
lo que facilita la liberacin de oxgeno desde la san-
gre hacia los tejidos. Con la aclimatacin, esta des-
viacin hacia la derecha compensa la desviacin
hacia la izquierda de la curva de disociacin de ox-
geno y hemoglobina causada por hiperventilacin y
alcalosis respiratoria.
Sistema nervioso central
La hipoxia cerebral empieza cuando la presin parcial
de oxgeno disminuye a 50 a 60 mmHg. Los potentes
efectos vasodilatadores de la hipoxia superarn la
vasoconstriccin de origen hipocpnico, y darn por
resultado aumento del flujo sanguneo cerebral. Esta
respuesta, que aumenta el aporte de oxgeno hacia el
cerebro, tambin incrementa la presin intracraneal, y
puede originar edema cerebral por gran altitud.
Sistema renal
La alcalosis respiratoria estimula la excrecin renal
de bicarbonato, lo que produce una acidosis meta-
blica para compensar la alcalosis respiratoria. A me-
678 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
dida que se informa el pH, la ventilacin puede seguir
aumentando. Esta aclimatacin ventilatoria disminuye
despus de cuatro a seis das en grandes altitudes.
Durante el ascenso, el volumen sanguneo central
aumentar a consecuencia de vasoconstriccin
perifrica. La hormona antidiurtica (ADH) y la
aldosterona quedan inhibidas, lo que produce diure-
sis, disminucin del volumen plasmtico, y hemo-
concentracin. Los individuos sin esta reaccin diu-
rtica tienen mayor riesgo de retencin de lquidos y
de enfermedad por gran altitud.
Enfermedad aguda de montaa (AMS)
Es la forma ms frecuente y leve de enfermedad por
gran altitud. Hasta 25% de los individuos que viajan
a 2 439 m (8 000 pies) presentar sntomas, en tanto
casi todas las personas que ascienden con rapidez a 3
353 m (11 000 pies) presentarn enfermedad aguda
de montaa.
El inicio de enfermedad aguda de montaa puede
exacerbarse por una capacidad vital disminuida,
presin aumentada del lquido cefalorraqudeo
(CSF), proteinuria, retencin de lquidos, aumento
reciente de peso, o hipoventilacin relativa. Se pos-
tula que los nios son ms sensibles a enfermedad
aguda de montaa, puesto que son ms sensibles a
la hipoxemia cerebral. La condicin fsica no afecta
la sensibilidad a enfermedad aguda de montaa.
Aspectos fisiopatolgicos
En tanto la aclimatacin normal inhibe la hormona
antidiurtica y la aldosterona, lo que da por resultado
diuresis inducida por gran altitud, se observa lo opuesto
en la enfermedad aguda de montaa. Hay aumento de
aldosterona, hormona antidiurtica y renina-angio-
tensina, lo que suscita retencin de lquidos y escape
desde el espacio vascular hacia el extravascular.
Hay dos teoras para la aparicin de edema cere-
bral ante enfermedad aguda de montaa. La primera
se basa en el edema citotxico, inducido por una
deficiencia de la bomba de sodio dependiente de
ATP, causada por una lesin celular de origen
hipxico, que da pie a acumulacin de lquido intra-
celular. La segunda posible causa es el edema vas-
geno. En esta situacin, la hipoxia produce vasodi-
latacin cerebral, que a su vez incrementa el flujo
sanguneo cerebral, la perfusin capilar, y el escape
a travs de la barrera hematoenceflica.
Presentacin clnica
Los sntomas de enfermedad aguda de montaa por
lo general empiezan en el transcurso de cuatro a ocho
horas luego de un ascenso rpido, pero puede re-
trasarse hasta cuatro das. Los sntomas aparecen
despus de actividad vigorosa o de dormir a gran
altitud. Casi siempre, los snoinas alcanzan un mxi-
mo en 24 a 48 h, y se resuelven hacia el tercer o cuarto
da. Si el individuo asciende a una altitud ms
elevada despus del inicio de enfermedad aguda de
montaa, los sntomas pueden durar mucho ms.
Los signos y sntomas de enfermedad aguda de
montaa, en orden de prevalencia, incluyen ce-
falalgia, alteraciones del sueo, fatiga, disnea, des-
vanecimiento, anorexia, nusea y vmito. Debe con-
siderarse que dependen de enfermedad aguda de
montaa en cualquier individuo que se encuentra a
una gran altitud, y que presenta el inicio de al menos
tres de esos sntomas. Ocurre cefalalgia en alrededor
de 66% de los sujetos con enfermedad aguda de
montaa. Es de tipo pulstil, y aumenta despus del
ejercicio, por la noche, y al despertar. La nusea y el
vmito son frecuentes en nios. Otros sntomas
relacionados con enfermedad aguda de montaa
incluyen oliguria, edema perifrico leve, debilidad,
lasitud, malestar general, irritabilidad, disminucin
de la concentracin, juicio inadecuado, palpitacio-
nes, calosfros internos profundos, y dolor de tipo
sordo en la parte posterolateral de la pared del trax.
En el examen fsico, los signos vitales pueden ser
normales o estar un poco altos. La retencin de l-
quidos se manifiesta como estertores finos o edema
perifrico. Tambin puede haber hemorragias reti-
nianas.
Se observan con frecuencia alteraciones del sue-
o y periodos de apnea del sueo. Bajo situaciones
normales a nivel del mar, hay decremento leve de la
saturacin de oxgeno durante el sueo. Esto se hace
ms pronunciado a gran altitud. En tanto el indivi-
duo est durmiendo, la frecuencia respiratoria
aumentada que acompaa a la exposicin a gran
altitud causa una alcalosis respiratoria leve que in-
hibe el impulso respiratorio, lo que produce hipo-
ventilacin y periodos de apnea. A continuacin, so-
brevienen episodios breves de hiperventilacin, lo
que incrementa la saturacin de oxgeno en tanto se
exacerba la hipocapnia y se inhibe ms la ventila-
cin. Esos episodios de respiracin peridica (respi-
raciones de Cheyne-Stokes), con apnea hasta de 90 s
de duracin, continan durante la noche, lo que
aumenta la hipoxia vinculada con la permanencia a
gran altitud.
El diagnstico diferencial de esos sntomas inclu-
ye una resaca luego de consumo de alcohol, agota-
miento, deshidratacion y sndrome viral. Adems,
deben considerarse infecciones respiratorias y del
sistema nervios central (SNC), agotamiento, hipo-
 Capitulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
termia, gastritis e intoxicacin por monxido de car-
bono. Sin embargo, cuando los sntomas ocurren
poco despus de la llegada a una gran altitud, debe
considerarse enfermedad aguda de montaa hasta
que se demuestre lo contrario.
Tratamiento
Inicialmente se dirige hacia la prevencin. Los sn-
tomas de enfermedad aguda de montaa son con
mayor frecuencia leves y se limitan de manera es-
pontnea; slo duran algunos das. Una vez que
aparecen sntomas, es necesario minimizar la activi-
dad, y se suspender el ascenso hasta que se hayan
resuelto los signos y sntomas. Est indicado des-
cender a una altitud ms baja en cualquier indivi-
duo que no muestra signos de mejora en el trans-
curso de uno a dos das, o que empeora. Est indica-
do el descenso inmediato si hay ataxia, disminucin
del nivel de conocimiento, confusin, disnea en re-
poso, estertores o cianosis. Se recomienda un des-
censo a 304.8 a 914.4 m (1 000 a 3 000 pies). En algu-
nas circunstancias, bajar apenas 152.4 m (500 pies)
puede generar mejora.
Si el descenso no es una opcin, el uso de oxgeno
complementario aliviar casi todos los signos y
enfermedad aguda de montaa. Durante el sueo, 1
a 2 L/min pueden generar gran beneficio.
Una bolsa de Gamow es una bolsa hiperbrica
de tela, porttil, que se ha demostrado alivia los efec-
tos centrales de la enfermedad aguda de montaa.
Con el uso de una bomba de pie, puede presurizarse
a ms de 100 mmHg para el equivalente fisiolgico
de un descenso a 1 219 a 1 524 m (4 000 a 5 000 pies).
El tratamiento sintomtico de la cefalalgia consta
de acetaminofn, que no tendr efecto sobre la reac-
cin ventilatoria a la hipoxia. Las vctimas de enfer-
medad aguda de montaa han de abstenerse del uso
de narcticos, que deprimen esta reaccin. La
proclorperazina, que se utiliza cuando hay nusea y
vmito, tambin es eficaz para aumentar el impulso
respiratorio. La dosificacin de proclorperazina para
nios de ms de 10 kg de peso, o de ms de dos aos
de edad, es de 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis por va intra-
muscular, oral o rectal.
El inhibidor de la anhidrasa carbnica, acetazola-
mida, puede usarse en el tratamiento de enferme-
dad aguda de montaa o la profilaxia de la misma.
Disminuye la resorcin de bicarbonato, lo que fuerza
una diuresis de bicarbonato renal, que da por re-
sultado acidosis metablica leve. Esto aumenta la
frecuencia ventilatoria y la presin parcial de oxge-
no arterial. La acetazolamida a dosis bajas es un es-
timulante en particular eficaz de la respiracin en el
tratamiento de apnea del sueo. La dosificacin pe-
679
ditrica para acetazolamida es de 5 a 10 mg/kg/da,
administrados cada 12 h. Los efectos adversos in-
cluyen parestesias perifricas, nusea, vmito, poliu-
ria, percepcin de sabor desagradable en bebidas ga-
seosas, somnolencia y confusin. La acetazolamida
est contraindicada en sujetos con sensibilidad al
azufre. Cuando se utiliza acetazolamida para pro-
filaxia, se iniciar 24 h antes del ascenso, y se conti-
nuar durante dos a tres das despus de llegar a la
altitud planeada.
La dexametasona tambin se utiliza para tratar
enfermedad aguda de montaa, aunque se desco-
noce su mecanismo de accin. Dicho frmaco mini-
miza los sntomas de enfermedad aguda de monta-
a, pero no influye sobre la aclimatacin. Su uso se
reserva para personas con alergias a azufre o intole-
rancia a la acetozalamida. Es posible iniciar una do-
sis de 4 mg por va oral, cuatro veces al da, 48 h
antes del ascenso, y se contina durante dos das en
tanto se est a gran altitud. Es necesario tener cuidado
de evitar un efecto de rebote cuando se suspende el
medicamento.
Prevencin
No siempre es posible prevenir enfermedad aguda de
montaa por medio de aclimatacin para escaladores,
esquiadores, y otros entusiastas del deporte que estn
vacacionando. La prevencin incluye un ascenso lento
y graduado, y una dieta con alto contenido de carbohi-
dratos y bajo en sal, con ingestin adecuada de lqui-
dos. Ha de evitarse el consumo de alcohol y tabaco.
Edema cerebral por gran altitud (HACE)
Es la forma ms grave, y que pone en peligro la vida,
de enfermedad por gran altitud. Es raro; afecta a me-
nos de 1 a 2% de quienes ascienden sin aclimatacin.
Es infrecuente por debajo de altitudes de 3 658 m
(12 000 pies), pero ha originado la muerte a eleva-
ciones tan bajas como de 2 499 m (8 200 pies). Un
problema comn es la dificultad para distinguir en-
tre enfermedad aguda de montaa y edema cere-
bral temprano por gran altitud.
Aspectos fisiopatolgicos
Se cree que el edema cerebral por gran altitud se re-
laciona con edema cilotxico, edema vasgeno, o una
combinacin de esas dos anomalas, las cuales pro-
ducen edema cerebral. El tiempo de inicio de este
ltimo por gran altitud apoyara la teora del edema
citotxico, en tanto la reaccin de edema cerebral por
gran altitud a los glucocorticoides apoyara la teora
del edema vasgeno.
680 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
Presentacin clnica
El edema cerebral por gran altitud suele empezar
con los sntomas de enfermedad aguda de montaa,
y progresa hacia disfuncin neurolgica difusa.
Empiezan sntomas graves uno a tres das luego del
ascenso a una gran altitud, pero los signos tempra-
nos de enfermedad aguda de montaa pueden evo-
lucionar con rapidez hasta edema cerebral grave por
gran altitud, en apenas 12 h. Tambin es posible que
haya datos de edema pulmonar por gran altitud.
Las cefalalgias intensas, la nusea, el vmito, y
las alteraciones del estado mental son sntomas que
suelen relacionarse con edema cerebral por gran al-
titud. El signo cardinal de este ltimo tipo de edema
es la ataxia truncal. Este signo solo, justifica descenso
inmediato. Si no se reconoce, el edema cerebral por
gran altitud evoluciona hasta incluir confusin,
lenguaje cercenado, diplopa, alucinaciones, crisis
convulsivas, alteraciones del juicio, parlisis de pares
craneales (III y VI), reflejos anormales, parestesias,
disminucin del conocimiento, coma y, finalmente,
muerte. Una vez que aparece coma, el edema cere-
bral por gran altitud se relaciona con mortalidad de
60 por ciento.
El diagnstico diferencial incluye lesin encef-
lica, hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefa-
litis, intoxicacin por monxido de carbono, crisis
de isquemia transitoria, y enfermedad cerebrovascu-
lar. En pacientes que muestran sntomas a gran alti-
tud, est justificada una valoracin completa para
excluir otras causas.
Tratamiento
La teraputica definitiva del edema cerebral por gran
altitud es el descenso. Esto debe efectuarse tan pronto
como sea posible. Est indicada la administracin
de oxgeno con flujo alto tan pronto como se identi-
fican los sntomas. La dexametasona puede produ-
cir mejora notoria. Una dosis inicial de 4 a 8 mg por
va intravenosa (o por va oral en casos leves) va se-
guida por 4 mg por va intravenosa cada seis horas.
No se ha demostrado que la acetazolamida sea efi-
caz en el tratamiento de edema cerebral por gran
altitud. Se ha informado que el tratamiento hiper-
brico con la bolsa de Gamow es til ante edema
cerebral por gran altitud, y puede salvar la vida si es
imposible el descenso.
En pacientes graves, estn indicadas la intuba-
cin y la hiperventilacin con el fin de aminorar la
presin intracraneal. La furosemida y el manitol son
tratamientos de segunda eleccin.
Los episodios agudos de edema cerebral por gran
altitud pueden dar por resultado dficit neurolgi-
cos a largo plazo. El coma puede persistir das. Se
ha informado que la ataxia, las alteraciones del jui-
cio, y los cambios conductuales persistentes, duran
hasta un ao. Por esta razn, es esencial que cual-
quier dato de edema cerebral por gran altitud se re-
conozca y trate en etapas tempranas, y que se exclu-
yan otras causas si persisten los sntomas.
La clave de la prevencin de edema cerebral por
gran altitud es la aclimatacin. Empero, se ha infor-
mado dicho tipo de edema en sujetos que han limi-
tado su ascenso a 304.8 m (1 000 pies) al da.
Edema pulmonar por gran altitud (HAPE)
Es una manifestacin de enfermedad por gran alti-
tud, que pone en peligro la vida, y que constituye
una forma singular de edema pulmonar no cardi-
geno. Se estima que el edema pulmonar por gran
altitud afecta a 0.5 a 15% de quienes ascienden con
rapidez a altitudes elevadas. Adems del traumatis-
mo, es la causa ms frecuente de muerte a gran alti-
tud. Este padecimiento es raro por debajo de los 2
439 m (8 000 pies), y se relaciona ms a menudo con
altitudes de ms de 4 419.6 m (14 500 pies). A
altitudes de 2 439 a 3 048 m (8 000 a 10 000 pies),
puede aparecer edema pulmonar por gran altitud
despus de actividad vigorosa; a elevaciones mayo-
res, es posible que sobrevenga en reposo.
El edema pulmonar por gran altitud se exacerba
por ascenso rpido, estrs por fro, antecedente de
dicho tipo de edema, esfuerzo excesivo e incapaci-
dad para aclimatarse. Tambin se ha considerado
que el antecedente de una infeccin reciente de la
parte alta de las vas respiratorias es un factor que
contribuye.
Los nios y adultos jvenes son ms sensibles al
edema pulmonar por gran altitud. Los individuos
de menos de 20 aos de edad pueden tener 10 a 13
veces ms propensin al tipo de edema menciona-
do. Los nios tambin son ms sensibles a una forma
especial de esta enfermedad por gran altitud, que se
identifica como edema pulmonar por gran altitud, de
reentrada. Esto ocurre en personas que estn vivien-
do a altitudes ms elevadas, y regresan a esta eleva-
cin alta despus de pasar apenas 24 h a una altitud
ms baja.
Aspectos fisiopatolgicos
El edema pulmonar por gran altitud puede afectar a
individuos sin antecedente de enfermedad cardiaca
o pulmonar. La vasoconstriccin pulmonar con-
secutiva a los estmulos hipxicos aumenta las pre-
siones en la arteria pulmonar. La hipertensin
pulmonar se exacerba por incremento del volumen
 Captulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
sanguneo consecutivo a vasoconstriccin perifrica
y retencin de lquidos. El resultado final es un
edema pulmonar no cardigeno.
Se ha demostrado que los individuos con presin
alta de la arteria pulmonar o con reaccin ventilatoria
disminuida a la hipoxia tienen mayor riesgo de edema
pulmonar por gran altitud. Se cree que ste es el moti-
vo por el cual los nios y lactantes con hipertrofia de la
arteria pulmonar estn ms propensos a la aparicin
de dicho tipo de edema. La falta congnita de una arte-
ria pulmonar tambin puede predisponer a edema pul-
monar por gran altitud. Cabe hacer notar que no todos
los individuos con hipertensin pulmonar presentarn
el tipo de edema mencionado.
Presentacin clnica
El edema pulmonar por gran altitud casi siempre
empieza uno a cuatro das despus de ascender una
gran altitud, con mayor frecuencia durante la segun-
da noche. Con todo, es posible que los sntomas ini-
ciales aparezcan horas despus de subir.
En etapas tempranas de la evolucin, la vctima
presentar tos seca, fatiga y disnea de esfuerzo. Esos
signos iniciales suelen acompaarse de sntomas de
enfermedad aguda de montaa. Algunos estertores
localizados pueden ser audibles en el lbulo medio
derecho, auscultado sobre la axila derecha. Los es-
tertores aumentan con el ejercicio.
A medida que progresa el edema pulmonar por
gran altitud, el paciente presentar una tos produc-
tiva de esputo claro, ortopnea, debilidad y alteracio-
nes del estado mental. Esto se intensifica a disnea
grave en reposo, un signo cardinal del tipo de ede-
ma mencionado. Es posible que haya taquicardia,
taquipnea y fiebre de 38.89C (102F). Los estertores
se hacen bilaterales. La cianosis perifrica avanza a
cianosis central cuando no se inicia tratamiento. Se
considera que la disnea en reposo, en tanto se per-
manece a gran altitud, es edema pulmonar por gran
altitud hasta que se demuestre lo contrario.
Una radiografa de trax revela infiltrados bilate-
rales, "esponjosos" y asimtricos, as como dilatacin
de las arterias pulmonares. En el edema pulmonar
por gran altitud, no se observan cardiomegalia, el
patrn de infiltrados en mariposa, ni las lneas B de
Kerley, que suelen observarse en el edema pulmo-
nar cardigeno. Un electrocardiograma (ECG) pue-
de mostrar taquicardia sinusal, dilatacin del ven-
trculo derecho, desviacin del eje hacia la derecha,
anormalidades de la onda P, ondas R notorias en las
derivaciones torcicas derechas, y ondas S en
las derivaciones torcicas izquierdas.
Sin tratamiento, aparecern edema pulmonar e
insuficiencia respiratoria floridos. Sobrevendr dis-
681
funcin del sistema nervioso central, que conduce a
coma y muerte.
El diagnstico diferencial incluye neumona, in-
suficiencia cardiaca congestiva, bronquitis por gran
altitud, faringitis, asma, edema pulmonar neurge-
no, embolia pulmonar y sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto. La hiperviscosidad por des-
hidratacin y el aumento de la masa eritroctica dan
por resultado un estado hipercoagulable, que puede
participar en la aparicin de edema pulmonar por
gran altitud.
Tratamiento
Al igual que con cualquier forma de enfermedad por
gran altitud, el descenso inmediato puede salvar la
vida, y no ha de retrasarse. De cualquier modo, hay
un delicado equilibrio entre el descenso rpido y la
cantidad de energa que gasta la vctima para des-
cender con rapidez. Los individuos pueden mostrar
deterioro por esfuerzo excesivo a medida que des-
cienden a una altitud ms baja. Por ende, es necesa-
rio tener cuidado de minimizar el esfuerzo, en tanto
se aumenta al mximo el efecto. Un descenso de 304.8
a 609.6 m (1 000 a 2 000 pies) por lo general es ade-
cuado para el alivio de los sntomas.
Adems del descenso rpido, se requieren repo-
so en cama, complementos de oxgeno y prevencin
de prdida de calor. La actividad fsica y la exposi-
cin al fro aumentan la respuesta de catecolaminas,
lo que incrementa la presin pulmonar. Los com-
plementos de oxgeno disminuyen con eficacia la
presin de la arteria pulmonar, lo que aumenta
la saturacin arterial de oxgeno. Como resultado,
habr disminucin de las frecuencias cardiaca y res-
piratoria. En cualquier persona que presenta snto-
mas importantes, se administra oxgeno con flujo
alto, a 6 a 8 L/min, mediante mascarilla. Quiz sea
posible revertir los sntomas con oxgeno solo (sin
descenso) durante un periodo de dos a tres das.
Es posible usar una mascarilla de presin positi-
va final en las vas respiratorias (EPAP), que permite
liberar 5 a 10 cm de H2O de dicha presin para
mejorar el aporte de oxgeno. Cuando no se dispone
de oxgeno y el descenso es imposible, puede usarse
la bolsa porttil de Gamow para tratamiento
hiper-brico, y se ha demostrado que es eficaz en
sujetos con edema pulmonar por gran altitud.
Los frmacos tienen una participacin limitada
en el tratamiento de edema pulmonar por gran alti-
tud. La acetazolamida puede ser til en la preven-
cin de este ltimo. En tanto se ha demostrado que
la furosemida es til, es necesario ser cauto, debido
a la prevalencia de hipovolemia y deshidratacin.
Se ha demostrado que la nifedipina disminuye la
682 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
presin de la arteria pulmonar. De nuevo, es nece-
sario tener cuidado con su uso en un paciente en
potencia hipovolmico y deshidratado.
El descenso a una altitud ms baja regularmente
va seguido por mejora rpida y resolucin de los
sntomas. Si la saturacin de oxgeno es de menos
de 90%, est indicada la hospitalizacin. En pacien-
tes muy graves con edema pulmonar por gran alti-
tud, pueden requerirse intubacin y ventilacin con
presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
La mortalidad general por edema pulmonar por
gran altitud es de 11%. Sin teraputica (descenso u
oxgeno complementario), la mortalidad aumenta a
44 por ciento.
Un episodio de edema pulmonar por gran altitud
no es una contraindicacin para otros intentos por
alcanzar altitudes elevadas. No obstante, con los
ascensos posteriores, hay una incidencia ms alta de
sntomas recurrentes.
Sndromes relacionados con altitud
Hemorragia retiniana por gran altitud
Se estima que 50% de quienes ascienden a 4 877 m
(16 000 pies), y 100% de quienes lo hacen a 6 401 m
(21 000 pies) presentarn hemorragia retiniana por
gran altitud (HARH) en el transcurso de dos a tres
das despus de llegar a altitud elevada.
Este padecimiento se presenta con dilatacin tor-
tuosa de las arterias y las venas retinianas, hemo-
rragias de la retina, y papiledema. La hemorragia
aparece con mayor frecuencia en todo el fondo, salvo
por la mcula. Es indolora y casi siempre asinto-
mtica, y no se notan alteraciones visuales. Si hay
afeccin de la mcula, la vctima puede quejarse de
visin nublada o borrosa. En esas circunstancias, est
indicado el descenso a una altitud ms baja.
La hemorragia retiniana por gran altitud casi siem-
pre se limita de manera espontnea, y por lo general se
resuelve sola en el transcurso de dos a tres semanas
despus del descenso. Si hay afeccin de la mcula, los
cambios visuales pueden ser permanentes.
La hemorragia retiniana por gran altitud puede
ocurrir sola o en presencia de enfermedad aguda de
montaa, edema pulmonar por gran altitud, o ede-
ma cerebral por gran altitud. La incidencia de he-
morragia retiniana por gran altitud aumenta con la
actividad vigorosa y con un antecedente de hemo-
rragia retiniana por gran altitud previa.
Enfermedad crnica de montaa (CMS)
Tambin se denomina enfermedad de Monge, y es
una complicacin rara de la enfermedad por gran
altitud. Algunos individuos no se aclimatarn a pe-
sar de exposicin prolongada o de vivir a gran alti-
tud. Los sntomas son similares a los de enfermedad
aguda de montaa e incluyen cefalalgia, disnea, al-
teraciones del sueo y fatiga.
La enfermedad crnica de montaa se relaciona
con reaccin ventilatoria inadecuada a la hipoxia, lo
que da por resultado hipoxia permanente y produc-
cin excesiva de eritropoyetina. Sobreviene polici-
temia; el hematcrito suele ser de ms de 60. Se ob-
serva insuficiencia cardiaca congestiva.
El tratamiento de la enfermedad crnica de mon-
taa incluye descenso a menor altitud, oxgeno, fle-
botoma y uso de estimulantes de la respiracin,
como la acetazolamida.
Queratitis por luz ultravioleta
La ceguera por nieve se origina por incremento de
la exposicin a luz ultravioleta (UV) a altitudes ms
altas a consecuencia de la prdida de la atmsfera
protectora, y menos contaminantes. Por cada 304.8 m
(1 000 pies) de ascenso, la exposicin a luz ultravio-
leta aumentar hacia cinco por ciento.
Los enfermos presentan una sensacin de cuerpo
extrao, o dolor intenso, unas 12 h despus de la expo-
sicin. Tambin puede haber edema periorbitario,
lagrimeo excesivo, fotofobia y eritema conjuntival. El
tratamiento consta de analgsicos por va oral para ali-
viar las molestias intensas. Los sntomas se resuelven
en el transcurso de 24 h. Los anteojos de sol con lentes
polarizados y las anteojeras laterales son preventivos.
Faringitis y bronquitis por gran altitud
Son frecuentes a altitudes de ms de 2 438.4 m (8 000
pies), a consecuencia de la inhalacin excesiva de
aire fro y seco, que origina sequedad y aparicin
de grietas en las mucosas de la parte alta de las vas
respiratorias. Los sntomas incluyen tos seca perru-
na, y a menudo dolorosa.
Los sntomas se evitan o se minimizan al asegurar
hidratacin y salivacin adecuadas. Las pastillas para
la garganta y los caramelos ayudan a conservar las se-
creciones bucales. El vapor inhalado, los gargarismos
y la ingestin de lquidos tambin conservarn hme-
das las mucosas. La colocacin de una tela sobre la boca
y la nariz ayuda a calentar el aire inspirado y a atrapar
humedad. Los antibiticos son intiles, pero los anal-
gsicos pueden resultar beneficiosos.
Neumopata preexistente
Cualquier enfermedad pulmonar que afecta la res-
piracin a nivel del mar, tiene potencial de causar
 Capitulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
ms complicaciones a gran altitud. Puede requerirse
oxgeno complementario para cualquier nio con
hipoxemia, trastorno del sueo o hipertensin pul-
monar. No se sabe que la exposicin a altitudes
elevadas agrave el asma ni el broncospasmo. Sin em-
bargo, la exposicin a aire fro y seco puede empeo-
rar esos problemas.
Enfermedad de clulas falciformes
Quienes la padecen tienen aumento del riesgo de
crisis vasooclusiva e hipoxemia cuando estn a ms
de 1 524 a 1 981.2 m (5 000 a 6 500 pies). Los pacientes
con datos de clulas falciformes tienen cierto riesgo
de presentar crisis vasooclusiva, pero muestran
aumento del riesgo de infarto esplnico a altitudes
elevadas. Se recomienda que los pacientes con en-
fermedad de clulas falciformes usen oxgeno com-
plementario a elevaciones de ms de 1 524 m (5 000
pies). Tambin estn indicados los analgsicos no
narcticos y la hidratacin.
Embarazo
No es una contraindicacin para que las mujeres
participen en actividades adecuadas a altitudes ra-
zonables. La exposicin a corto plazo a gran altitud
no se relaciona con incremento de las complicacio-
nes, maternas o neonatales. Empero, se ha demos-
trado que la residencia a gran altitud se vincula con
incidencia ms alta de lactantes con peso bajo al na-
cer, hipertensin materna e hiperbilirrubinemia neo-
natal.
Edema perifrico
Es una complicacin frecuente a altitudes ms altas.
Se nota con mayor frecuencia inflamacin de la cara
y la parte distal de las extremidades, y predomina
en mujeres. Aun cuando se resuelve de manera es-
pontnea en el transcurso de uno a dos das, debe
suscitar la sospecha de enfermedad aguda de mon-
taa.
Otras complicaciones
Otros sndromes relacionados con ascenso a gran
altitud incluyen sncope, y cefalalgias migraosas,
por altitud. Es posible que aparezca trombosis arte-
rial o venosa (tanto perifrica como central) a conse-
cuencia de aumento de la viscosidad, lo que produce
crisis de isquemia transitorias. Es posible que
queden desenmascaradas neoplasias del sistema
nervioso central como resultado de aumento del
volumen cerebral por presiones intracraneales au-
683
mentadas. Pueden ocurrir crisis convulsivas a con-
secuencia de la hipoxia.
Resumen
Cada ao, un nmero ms grande de individuos
intenta ascender a mayores alturas. Como resultado,
los mdicos que ejercen en regiones de gran altitud o
cerca de las mismas deben estar familiarizados con
los signos, los sntomas y el tratamiento de
enfermedades por gran altitud, que se resumen en
el cuadro 117-2. El juicio o la capacitacin inadecua-
dos por parte de la vctima es necesario que se anti-
cipen. Los adultos que viajan con nios necesitan
saber que estos ltimos son ms sensibles a enfer-
medad por gran altitud, y han de estar alerta por si
aparecieran sntomas.
A gran altitud, cualesquier signos que pudieran
representar enfermedad por gran altitud deben con-
siderarse con seriedad. Los sntomas leves de enfer-
medad aguda de montaa pueden progresar con
facilidad y rapidez hacia edema cerebral o pulmo-
nar por gran altitud, que en potencia son letales si
no se reconocen, diagnostican y tratan con pronti-
tud.
LESIONES POR DISBARISMO
Las lesiones por disbarismo pueden ser causadas por
varias situaciones distintas que exponen a un indi-
viduo a presin baromtrica diferencial. La princi-
pal causa posible es una circunstancia relacionada
con la altitud (p. ej., el rpido ascenso o descenso
durante un viaje en avin o la descompresin sbita
de la cabina a un altitud mayor de 7 600 m [25 000
pies]). La segunda causa de lesin disbrica es pro-
ducto de un accidente durante el buceo subacutico.
Un tercer tipo de disbarismo se produce cuando un
traumatismo contuso produce un efecto de compre-
sin. En esta seccin, se revisan principalmente las
lesiones disbricas producidas por la prctica del
buceo y, con menor extensin, los disbarismos re-
lacionados con la aviacin. Los traumatismos con-
tusos se encuentran ms all del enfoque del pre-
sente captulo.
El buceo con escafandra autnoma fue desarro-
llado a mediados del decenio de 1940, y en la actua-
lidad permite a los buceadores deportivos descen-
der a profundidades mayores de 30.4 m (100 pies).
Hay ms de cuatro millones de buceadores que uti-
lizan escafandra autnoma aficionados en Estados
Unidos. Cada ao, ms de 300 000 nuevos buzos re-
ciben entrenamiento formal y certificacin. Los can-
didatos deben tener al menos 15 aos de edad para
686 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
la certificacin completa. No obstante, tal certifica-
cin no se requiere para bucear. El mal entrenamiento
o la falta de ste es lo que constituye el mayor
riesgo de lesin.
Algunos trminos se utilizan con frecuencia cuan-
do se revisa este punto. Disbarismo significa los te-
mas generales de las lesiones relacionadas con la
presin. Barotraumatismo se refiere a las lesiones que
resultan directamente de los efectos mecnicos de la
diferencia de presin. Estas complicaciones relacio-
nadas con las presiones parciales de los gases y los
gases disueltos se denominan enfermedad por descom-
presin.
Leyes fsicas de los gases
El disbarismo puede ser mejor explicado a travs de
las leyes fsicas de los gases y el entendimiento de los
equivalentes de presin que causan estas lesiones.
La cantidad de presin ejercida por el aire a nivel
del mar y a diferentes altitudes o profundidades
puede ser descrita de diferentes maneras, como se
ilustra en el cuadro 117-3.
Las personas y los objetos bajo el agua estn expues-
tos a presin cada vez mayor debido al peso del agua.
Pequeos cambios de la profundidad por debajo del
agua dan como resultado grandes cambios en cuanto
a la presin atmosfrica y el volumen. Esto es signifi-
cativamente diferente de las variaciones de la presin
y el volumen que se observan en el aire por encima del
nivel del mar. La ley de Boyle, como anteriormente se
describi, explica esto.
Bajo el agua, los cambios que ocurren cerca de la
superficie del agua son proporcionalmente mayo-
res en cuanto a la presin y volumen del gas. Una
cavidad llena de aire a 10 m (33 pies) por debajo de
la superficie alcanzar el doble del volumen cuando
llegue a la superficie. Este mismo volumen de gas al
nivel del mar, cuando alcance 5 472 m (18 000 pies),
tendr el doble de volumen.
La ley de Dalton, de presin parcial, como ante-
riormente se mencion, establece que cada gas pue-
de ejercer una presin igual a su proporcin en la
mezcla total de gas (Ptotal = P1 + P2 + P3... Pn). En el
cuadro 117-4, se describe la composicin de gases
de la atmsfera a nivel del mar y sus correspondien-
tes presiones parciales.
La ley de Henry establece que la cantidad de gas
disuelto en un lquido es proporcional a la presin
parcial del gas en contacto con el lquido. Esta pre-
sin parcial de gas y su solubilidad determinan la
cantidad de gas que puede disolverse dentro de un
lquido. Esta ley ayuda a explicar el incremento en
la absorcin de nitrgeno durante el descenso de los
buceadores.
Aspectos fisiopatolgicos
Los hallazgos clnicos de las lesiones por disbarismo
pueden aparecer inmediatamente o retrasarse para
presentarse hasta 36 h despus. La mayora puede
ocurrir durante el descenso o cerca del ascenso.
Hay tres mecanismos de lesiones por disbarismo.
La primera sigue la ley de Boyle para gases atrapa-
dos y cambios en la presin ambiental.
La segunda sigue la ley de Henry, cuando el gas
que se disuelve en la sangre es liberado. La tercera
conduce a la concentracin tisular anormal de va-
rios gases.
Barotraumatismo: disbarismo proveniente de
gases atrapados
El barotraumatismo es el resultado directo de la dife-
rencia de presin entre dos cavidades del cuerpo lle-
nas de aire, lo cual es la causa de los efectos de la ley de
Boyle, y el ambiente circundante. Durante el buceo con
escafandra autnoma, la mayor parte de los sntomas
pueden desarrollarse durante el descenso. Al descen-
der, se desarrolla una presin negativa dentro de estos
espacios sellados con aire con respecto a la presin cir-
cundante ambiental. Si el aire es incapaz de introdu-
cirse en estas estructuras, la igualacin no tiene espa-
cio para conseguirse y las cavidades llenas de aire se
colapsan. Si la cavidad es una estructura rgida y no
puede colapsarse, la presin negativa puede dar como
resultado desplazamiento de lquido de los vasos san-
guneos a la mucosa subyacente en el espacio intravas-
cular. Esto da como resultado patrones de lesin que
incluyen dolor, hemorragia, edema, ingurgitacin
vascular y, por tanto, dao tisular.
Si el aire es incapaz de escapar en el ascenso, la
expansin del gas dentro de estos espacios de aire
genera presin positiva. Esto puede dar como resul-
tado la rotura de dichos espacios o la compresin de
estructuras adyacentes.
Muchos de los sntomas de barotraumatismo se
producen por el fenmeno llamado de "compre-
sin"; estas alteraciones por gas atrapado se diferen-
cian por el gas infiltrado en aquellas partes del cuer-
po que estn afectadas.
Barotitis
Los cambios en la presin baromtrica pueden ori-
ginar alteraciones de los odos externo, medio e in-
terno. La membrana timpnica (TM) separa al odo
medio del odo externo. Las trompas de Eustaquio
generalmente funcionan como una vlvula de una
sola va que permiten el escape de gas del odo me-
dio, pero no su retorno.
 Captulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO 687

Cuadro 117-3. Relaciones de la presin baromtrica por encima y por debajo del nivel del mar
Presin
Altitud en metros (pies) o profundidad absoluta Proporcin
en metros (piesl de agua de mar (ATA) mmHg psi de volumen
Altitud, m (ft) 1 2 160 (40 000) 0.19 141 2.72 5.39
9 120 (30 000) 0.30 228 4.36 3.33
6 080 (20 000) 0.46 349 6.75 2.18
3 040 (10 000) 0.69 523 10.11 1.45
1 520 (5 000) 0.83 632 12.23 1.20
304 (1 000) 0.97 733 14.17 1.04
Nivel del mar 1 760 14.7 1

Profundidad, 10 (33) 2 1 520 29.4 0.50

m (fsw) 20 (66) 3 2 280 44.1 0.33
30 (99) 4 3 040 58.8 0.25
40 (132) 5 3 800 73.5 0.20
50 (165) 6 4 560 88.2 0.17
60 (198) 7 5 320 102.9 0.14

El presente cuadro, as como el contenido del captulo fue desarrollado por la autora (Ira Blumen, M.D., 1994). El mismo fue
publicado por la autora como parte de sus notas y materiales de conferencias. Se ha utilizado como parte del manuscrito del presente
captulo.
psi = libra por pulgada cuadrada.

Hay tres tipos de barotitis, los cuales se clasifican
de acuerdo con la parte del odo involucrada.
Barotitis media
El barotraumatismo ms frecuente relacionado con el
buceo incluye el odo medio; ste se conoce comn-
mente como barotitis media, compresin del odo medio u
odo bloqueado. La igualacin por va de la trompa de
Eustaquio puede ocurrir cuando hay una diferencia de
presin de aproximadamente 15 a 20 mmHg. Los sn-
tomas aparecen si la igualacin no es exitosa y la dife-
rencia de presin alcanza o se aproxima a 100 mmHg.
La compresin del odo medio comnmente se
desarrolla con descensos de entre 304.8 a 608.16 m
(10 a 20 pies) por debajo de la superficie. Los snto-
mas incluyen sensacin de plenitud en los odos,
dolor intenso, tinnitus, vrtigo, nusea, desorienta-
cin y prdida de audicin por conduccin transito-
ria. Ms de 10% de los nadadores puede no tener
dolor durante el descenso, pero quiz presenten sn-
tomas despus de bucear. Si el buceador es incapaz
de igualar las presiones y contina descendiendo,
la membrana timpnica puede romperse y sangrar.
Con la perforacin, la estimulacin trmica del agua
fra introducindose al odo medio genera vrtigo,
nusea y desorientacin.
El examen fsico puede revelar eritema o retrac-
cin de la membrana timpnica, sangre adherida a
dicha membrana o rotura de la misma, con escurri-
miento de sangre por va nasal.
Los buceadores con escafandra deben intentar
aclarar sus odos cada dos a tres pies durante el des-
censo. Las trompas de Eustaquio pueden abrirse
activamente para igualar la presin con el odo me-
dio, utilizando presin positiva que se origina de la
nasofaringe o por el uso de los msculos maxilares.
La presin del odo medio puede ser igualada
mediante movimiento de deglucin, bostezo o prac-
ticando la maniobra de Valsalva. La maniobra de
Frenzel, otro tratamiento sugerido para la barotitis,
se lleva a cabo forzando la boca y la glotis cerradas
en tanto se contraen los msculos constrictores fa-
rngeos superiores y del piso de la boca.
La igualacin puede estar interferida si la trompa
de Eustaquio se encuentra obstruida por tume-
faccin de la mucosa, plipos, traumatismo previo,
alergias, infecciones respiratorias de vas superio-
res, problemas de senos paranasales, o tabaquismo.
Puede ser beneficioso el uso de vasoconstrictores
tpicos nasales en aerosol aproximadamente 15 min
antes de iniciar el buceo.
Cuadro 117-4. Composicin de la atmsfera
% de gas en la Presin parcial
atmsfera mmHg
Oxgeno 20.95 159.22
Nitrgeno 78.08 593.41
Otros gases <1 <7.6
Totales 100 760
688 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
Si el dolor persiste despus de bucear, se pueden
emplear descongestionantes y analgsicos. Cual-
quier paciente con barotitis media debe instrursele
para evitar bucear hasta que todos los signos y sn-
tomas se hayan resuelto. El eritema desaparece en
uno a tres das; no obstante, puede tomar de dos a
cuatro semanas cuando hay sangre en la membrana
timpnica. Una membrana timpnica perforada debe
sanar antes de intentar cualquier tipo de buceo. Un
esquema de tratamiento con antibiticos de 10 das
est indicado si la membrana timpnica se perfor,
pero la administracin de gotas dentro del odo debe
evitarse. Es recomendable que un especialista en
odo, nariz y garganta lleve a cabo una vigilancia
en el servicio de urgencias cuando se detecta salida
de fluido.
El barotraumatismo puede ocurrir durante el as-
censo, o bien el descenso. Si el aire no puede escapar
del odo medio a travs de la trompa de Eustaquio
durante el ascenso, un buceador tal vez tenga snto-
mas de compresin inversa del odo.
Vrtigo alternobrico puede desarrollarse durante
el descenso, pero es ms comn durante el ascenso.
Un cambio sbito en la presin del odo medio da
como resultado un incremento de la presin dentro
del odo interno. El resultado es una disminucin
en la perfusin que afecta la funcin vestibular. Los
sntomas incluyen vrtigo transitorio, tinnitus, nu-
sea, vmito y plenitud en el odo afectado. Los sn-
tomas duran algunos minutos u horas despus de
terminar de bucear. Se recomiendan descongestio-
nantes, antiemticos, y frmacos contra el vrtigo.
Barotitis externa
El conducto auditivo externo es una cavidad nor-
malmente llena de aire que comunica con el entorno
inmediato. Al inicio del descenso, el aire normalmente
es reemplazado por agua. Si el conducto externo se
encuentra obstruido, el aire atrapado en un espacio
cerrado puede ser sometido a un aumento de la
presin ambiental, lo cual produce compresin audi-
tiva externa, o barotitis externa.
La obstruccin puede ser causada por cerumen,
tapones para los odos y otros cuerpos extraos. Un
buceador quiz sienta dolor con o sin otorrea sangui-
nolenta.
Barotitis interna
La barotitis interna, o compresin del odo interno, es
poco frecuente pero puede dar como resultado una
lesin permanente en las estructuras del odo inter-
no. Es con frecuencia consecuencia de maniobras de
Valsalva vigorosas.
Adems, la prdida de audicin sensoneural agu-
da incluye entre otros sntomas graves, dolor intenso
a la presin, vrtigo, tinnitus, ataxia, nusea, v-
mito, diaforesis y nistagmo.
Estos casos debe considerarse como urgencias. La
posibilidad de recuperacin en pocos meses es muy
buena en la mayora de los pacientes tratados de
manera conservadora. Otros, no obstante, pueden
requerir intervencin quirrgica.
Barotitis relacionada con la altitud
La barotitis media es la ms comn de los barotrau-
matismos de los viajes por aire. Durante el ascenso a
gran altitud, el gas escapar normalmente a travs de
la trompa de Eustaquio cada 150 a 300 m (500 a 1
000 pies) para igualar las presiones. Conforme la
altitud disminuye, el gas dentro del odo medio pue-
de contraerse. Tal como ocurre en el buceo, la igua-
lacin puede realizarse por el movimiento de de-
glucin, bostezo, o realizando la maniobra de
Valsalva. Los nios que se encuentran dormidos,
deben despertarse cinco minutos antes del descenso
y se les instruye para bostezar con ms frecuencia.
En lactantes menores, un bibern proporcionado
durante el despegue y el aterrizaje sirve para la mis-
ma funcin. En tanto que esto puede reducir la po-
sibilidad de barotitis media, puede incrementar la
incidencia de malestar gastrointestinal por la deglu-
cin de aire despus del despegue.
Barosinusitis
Normalmente, el aire puede entrar y salir de las ca-
vidades sinusales sin dificultad. No obstante, si una
persona tiene fro o una infeccin sinusal, el aire
puede quedar atrapado y, por tanto, ser objeto de
cambios en la presin baromtrica.
La imposibilidad de llenar de aire los senos maxi-
lares o frontales para equilibrarse dan como resulta-
do dolor o presin por abajo, por detrs o por enci-
ma de los ojos, lo cual es conocido comnmente como
compresin sinusal. El dolor puede persistir por ho-
ras y tal vez se acompae de salida de sangre por la
nariz. Los senos etmoidales y esfenoidales rara vez
se afectan en este tipo de barotraumatismo.
El tratamiento de la barosinusitis es similar al de
la barotitis media. Los pacientes pueden utilizar un
vasoconstrictor nasal en aerosol antes de empezar a
bucear o antes de iniciar un descenso de altitud en
un aeroplano. Se puede iniciar la administracin de
antibiticos y continuar por 14 a 21 das.
Compresin inversa sinusal es percibida durante el
ascenso en el buceo cuando una obstruccin de los
senos produce una presin excesiva. Un dolor cor-
 Captulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
tante quiz se perciba en el seno afectado. Se puede
sentir un adormecimiento a lo largo del nervio infra-
orbital si el seno maxilar est afectado. Los buceado-
res deben descender a gran profundidad para ali-
viar algo de la incomodidad, y entonces ascender a
un ritmo ms lento.
Barodentalgia
Barodentalgia o compresin radicular de los dientes, con
frecuencia se vincula con extraccin dental reciente,
empastamiento dental, infeccin periodontal, absce-
so periodontal o caries dental. Este es un problema
raro. El tratamiento se dirige directamente al cuida-
do preventivo dental y control del dolor. La tera-
putica dental subsecuente debe ser precedida por
una espera de al menos 24 h antes de bucear con
escafandra autnoma.
Compresin de mscara facial (visor)
Durante el descenso, la presin ambiental aumenta-
da puede tender a reforzar la presin ejercida en la
mascarilla llena de aire (visor) de un buceador. El
buceador puede presentar dolor facial o en los ojos,
hemorragia subconjuntival, edema subconjuntival,
y edema periorbital.
La compresin de la mscara facial se previene
comnmente mediante mscaras que permitan la en-
trada adicional de una pequea cantidad de aire
proveniente de la nariz al interior. El alivio es sinto-
mtico.
Aerogastralgia
Bajo circunstancias normales, el estmago y los in-
testinos contienen aproximadamente un litro de gas.
La ingestin de bebidas carbonatadas, masticar chi-
cle o goma de mascar (y el tragar aire), las comidas
abundantes y los problemas gastrointestinales pre-
existentes aumentan la cantidad de gas en el intesti-
no. La expansin de gas puede causar incomodidad,
dolor abdominal, eructos, flatulencia, nusea, vmi-
to, dificultad para respirar o hiperventilacin.
Los sntomas se previenen o se alivian con el eructo
o provocando flatos. Adems, tambin es de utilidad
la ropa amplia y que no obstruya.
En tanto que la aerogastralgia rara vez es un pro-
blema grave, la distensin importante del conteni-
do abdominal puede dar como resultado la acumu-
lacin venosa y sncope.
Adems, la taquicardia, la hipotensin y el sn-
cope pueden ser resultado de una respuesta vaso-
vagal al dolor grave. Se ha informado tambin de
rotura gstrica.
689
Sndrome de sobrepresurizacin pulmonar (POPS)
Este es un ejemplo del barotraumatismo por presin
positiva que puede observarse durante el ascenso.
Los alveolos pueden ser sobreinflados y romperse,
causando neumotorax. La rotura pulmonar venosa
propicia un mbolo de aire que puede introducirse
a la circulacin sistmica. Esto puede ocurrir si los
buceadores de escafandra autnoma no exhalan ade-
cuadamente en el ascenso o cuando existe enferme-
dad pulmonar predisponente.
Embolismo gaseoso
Este es la lesin disbrica ms importante. Debido a
la flotabilidad del aire y a que los buceadores de
escafandra autnoma generalmente se encuentran
en posicin erecta durante el ascenso, el cerebro es
el ms comnmente afectado. Los sntomas apare-
cen inmediatamente despus de ascender o dentro
de 10 a 20 min de llegar a la superficie. Los sntomas
neurolgicos que se generan despus de esto, se de-
ben ms bien a la enfermedad por descompresin.
Estas vctimas requieren un tratamiento intensivo,
el cual incluye oxgeno al 100%, administracin de
lquidos por va intravenosa, y tratamiento
hiperbrico. Se deben colocar en posicin de Tren-
delenburg y en decbito lateral izquierdo para mi-
nimizar el paso del mbolo gaseoso al cerebro.
Complicaciones cardiovasculares
El embolismo gaseoso afecta al corazn si llegan los
mbolos a la circulacin coronaria, causando oclu-
sin arterial coronaria, arritmias, choque y paro car-
diaco. En tanto que estas complicaciones son raras
en comparacin con otras lesiones disbricas, signi-
fican un riesgo importante para la vctima.
Complicaciones cerebrales
La embolizacin gaseosa arterial del cerebro es ms
comn que la del corazn o de la mdula espinal.
Los sntomas neurolgicos son similares a aqullos
debidos a apopleja e incluyen adormecimiento, pa-
restesias, mareo, cefaleas, fatiga, deficiencia en cam-
pos visuales, confusin, cambios conductuales, am-
nesia, parlisis, vrtigo, ceguera, afasias, sordera,
deficiencias sensoriales, convulsiones, deficiencia
focal y prdida de la conciencia.
Neumotorax y enfisema
El paciente con neumotorax, neumopericardio,
neumomediastino o enfisema subcutneo no debe
690 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
ser expuesto a cambio ulterior alguno en la presin
baromtrica. Es un problema muy importante si el
neumotorax se presenta durante el buceo. En el as-
censo, un simple neumotorax puede evolucionar a
choque por tensin debido a neumotorax y prdida
de la conciencia. Estas complicaciones pueden ocu-
rrir adems durante el transporte areo en una aero-
nave con cabina no presurizada. El tratamiento del
neumotorax en el buceo con escafandra autnoma
es el mismo que para otros neumotorax traumticos
o no traumticos. La teraputica hiperbrica (re-
compresin) se evita puesto que puede convertir un
neumotorax simple en un neumotorax a tensin. Si
el tratamiento hiperbrico se hace necesario, deben
colocarse las sondas de drenaje torcico antes de ini-
ciar la recompresin.
Enfermedad por descompresin:
disbarismo por gases disueltos
La ley de Henry explica la formacin de burbujas de
gas que se separan a partir de una solucin. Los ga-
ses que provienen de una solucin dan como resul-
tado la enfermedad por descompresin.
Un buzo respira aire comprimido y se expone a
nitrgeno, oxgeno y bixido de carbono. Aproxi-
madamente cuatro quintas partes del aire estn com-
puestas por nitrgeno. El oxgeno se metaboliza y el
bixido de carbono se expele.
Bajo condiciones normales, el nitrgeno adicio-
nal no ser absorbido por el cuerpo durante la inha-
lacin. No obstante, cuando una persona se expone
a un ambiente con presin variable, hay una capta-
cin o eliminacin de gas nitrgeno de la sangre.
Conforme la presin ambiental se incrementa, el
gradiente de presin positiva entre el alveolo y la
sangre dan como resultado que ms nitrgeno se
disuelva. A medida que progresa el buceo, el gas en
la sangre se equilibrar rpidamente con el gas en el
alveolo. El gas nitrgeno, no obstante, es cerca de
cinco veces ms soluble en la grasa. Por tanto, tomar
ms tiempo saturar estos tejidos. Por tanto, el cuerpo
absorber ms gas nitrgeno a un ritmo que de-
pender de la profundidad y duracin de la sesin
de buceo. En una sesin de buceo larga y profunda,
se acumular ms gas nitrgeno dentro del cuerpo.
Puesto que el nitrgeno no se metaboliza, el resto
se disuelve hasta que el gas nitrgeno en los pulmo-
nes disminuye y el nitrgeno puede eliminarse.
Durante el ascenso lento, conforme la presin cir-
cundante disminuye, el nitrgeno que se absorbe en
los tejidos es liberado a la sangre y de los alveolos.
Si el ascenso es muy rpido, las concentraciones de
nitrgeno no tendrn la oportunidad de igualarse
entre los tejidos, la sangre y los alveolos. La presin
fuera del cuerpo ser significativamente menor que
la suma de las presiones parciales de los gases den-
tro del mismo. Esto hace que el gas salga de la san-
gre en solucin y forme burbujas de gas. Debido a la
solubilidad aumentada del nitrgeno, ste tiene una
presin parcial desproporcionadamente mayor. Por
tanto, ocurre una diferencia significativa en la pre-
sin parcial. Es la liberacin de estas burbujas de
nitrgeno a partir de una solucin lo que da como
resultado la enfermedad por descompresin.
Con frecuencia se utilizan tablas de buceo para
los buceadores de escafandra autnoma para ayu-
darles a minimizar el riesgo de desarrollar enferme-
dad por descompresin. La actividad fsica aumen-
tada durante el buceo, las temperaturas fras, la obe-
sidad, la ingestin de alcohol, los buceos previos con
inadecuado tiempo para llegar a la superficie y equi-
librar, y los vuelos dentro de las 12 h posteriores al
buceo pueden precipitar la enfermedad por descom-
presin.
La enfermedad por descompresin puede clasi-
ficarse como tipo I, cuando incluye burbujas de gas
extravascular caractersticas que dan como resulta-
do dolor en las articulaciones, exantema cutneo y
linfedema; y de tipo II, cuando la anomala es cau-
sada por el gas nitrgeno que forma mbolos
intravasculares. La presentacin clnica puede ser
muy similar a la que ocurre por embolizacin ga-
seosa. Los nios son ms propensos a lesiones de
tipo II.
"Combaduras" (bends)
El trmino "combaduras" con frecuencia se utiliza
para identificar cualquier forma de enfermedad por
descompresin. Cuando se utiliza correctamente, no
obstante, el trmino se refiere a un sndrome mus-
culosqueltico que involucra las articulaciones, lo
cual es comn en el disbarismo. Las "combaduras"
ocurren en ms de 75% de todas las lesiones por
descompresin y son causadas por la liberacin de
burbujas de gas de nitrgeno de la sangre a los teji-
dos subyacentes a las articulaciones.
Los sntomas generalmente se desarrollan de 6 a
12 h despus de haber terminado de bucear. Es co-
mn un dolor sordo, palpitante o pulsante. Puede
tambin relacionarse con entumecimiento o ador-
mecimiento (parestesias). Las articulaciones que se
afectan con ms frecuencia son las de rodillas, hom-
bros y codos.
Puede obtenerse alivio de los sntomas con la com-
presin de las extremidades o con la aplicacin de
presin sobre la articulacin afectada. Masajear o
mover la extremidad afectada con frecuencia exa-
cerba el dolor.
 Capitulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
El examen fsico casi nunca aporta datos muy sig-
nificativos. En ocasiones, se observa crepitacin,
edema o flacidez.
Ahogo
La enfermedad por descompresin que afecta al apa-
rato respiratorio se conoce como ahogo. Esto es cau-
sado por el gas nitrgeno venoso o arterial con em-
bolizacin que obstruye la vasculatura pulmonar.
Los sntomas pueden ser consecuentes a una sesin
inmediata del buceo, pero con frecuencia toman 12 h
o ms en desarrollarse. Pueden tardar hasta 12 a 48 h,
pero quizs evolucionen a un rpido deterioro.
La trada clsica de sntomas incluyen dificultad
respiratoria, tos y dolor o ardor torcico retroster-
nal. La dificultad respiratoria se describe como una
sensacin de sofocacin. Los pacientes generan ta-
quicardia y taquipnea. Se presenta en ocasiones tos
paroxstica, con frecuencia incontrolable que se exa-
cerba con la inspiracin profunda. El dolor torcico
se observa con mayor frecuencia con la inspiracin
profunda, con el aumento de actividad y al fumar.
Este no se irradia al cuello, brazos o abdomen.
Enfermedad neurolgica por descompresin
La embolizacin con gas nitrgeno es la enferme-
dad por descompresin ms importante. Los mbo-
los gaseosos venosos pueden provocar obstruccin
venosa, en tanto que los mbolos gaseosos arteriales
pueden causar isquemia como resultado de la obs-
truccin arterial o el vasospasmo inducido.
En relacin con los mbolos gaseosos, el cerebro
es con frecuencia el ms afectado. Usualmente, el
inicio de los sntomas, no obstante, tarda, y se desa-
rrolla entre una a seis horas despus de bucear. Es-
tos pacientes requieren tratamiento intensivo, el cual
incluyen oxgeno al 100%, lquidos intravenosos y
teraputica hiperbrica. Se deben colocar en posi-
cin de Trendelenburg o en decbito lateral izquier-
do para minimizar la embolizacin del cerebro.
Complicaciones cerebrales
Las lesiones por descompresin cerebral son ms
frecuentes por descompresin relacionada con la
altitud que las lesiones por el buceo. Los sntomas
son adems similares a aqullos debidos a mbolos
gaseosos. Los sntomas ms frecuentes son cefalea,
defectos en los campos visuales, escotomas cente-
lleantes, confusin, cambios en la conducta, fatiga,
amnesia, parlisis, ceguera, sordera, alucinaciones,
deficiencias sensoriales y convulsiones. Los nios
con este padecimiento al principio presentan con-
691
ducta anormal, desorientacin y prdida de la me-
moria.
La cefalea que se presenta es con frecuencia de
naturaleza sorda y pulstil. Esta puede ser unilate-
ral y muchas veces en el lado opuesto del campo
visual que presenta dficit o escotomas. El dolor es
de leve a moderado, y generalmente dura varias
horas.
Los escotomas pueden ser perifricos o centra-
les, pero con frecuencia parecen moverse a la perife-
ria. Estos se observan con los ojos abiertos o cerra-
dos; pueden ser unilaterales o bilaterales, simples o
mltiples. Los pacientes presentan una distorsin
visual o como lneas de colores, que son tanto hori-
zontales como en forma de V.
Complicaciones en mdula espinal
Las complicaciones de la mdula espinal se obser-
van con ms frecuencia que las lesiones debidas a
descompresin cerebral por accidentes por buceo.
Un mbolo de aire afecta a la mdula espinal al blo-
quear el retorno venoso en el sistema venoso verte-
bral epidural. Esto genera dolor en la espalda, entu-
mecimiento de las extremidades, fatiga, parlisis, y
retencin urinaria.
Choque por descompresin
Este puede deberse a hipovolemia o a una reaccin
vasovagal.
La hipovolemia es producida por prdida de
lquidos y de tercer espacio. El paciente puede ha-
llarse agitado, inquieto, fro al tacto, con taquicar-
dia, taquipnea y, finalmente, con hipotensin. Si los
sntomas vasovagales predominan inicialmente, la
vctima puede tener diaforesis, nusea, vmito, bra-
dicardia, sensacin de vaco en la cabeza e hipoten-
sin.
El tratamiento intensivo y oportuno con solucio-
nes intravenosas, oxgeno al 100% y teraputica de
recompresin, debe iniciarse tan pronto como sea
posible.
Enfermedad cutnea por descompresin
La liberacin extravascular de burbujas de gas ni-
trgeno provenientes de la sangre generalmente pro-
duce disbarismo benigno. Pueden ocurrir exantemas
con o sin prurito en cualesquiera de los siguientes
patrones: escarlatiniforme, moteada (cutis marmo-
rata) o erisipeloide.
La liberacin de burbujas de gas nitrgeno puede
causar enfisema subcutneo, que con frecuencia
abarca el cuello y otros sitios. Cuando se afecta el
692 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
cuello, la voz del paciente quiz se altere y tenga
dificultad o limitacin para respirar o deglutir.
El tratamiento del paciente con enfisema subcut-
neo se inicia con oxgeno al 100%; despus se le exami-
na cuidadosamente para detectar algn disbarismo ms
importante y entonces se tramita su ingreso.
Tratamiento de la enfermedad por
descompresin y embolismo gaseoso
La morbilidad y mortalidad de las lesiones por
disbarismo dependen de qu tan grave sea la lesin,
la rapidez de identificacin del padecimiento y la
prontitud de acceso al cuidado mdico adecuado.
Cuando el "sistema" funciona, la tasa de recupera-
cin es mayor a 90 por ciento.
El tratamiento de eleccin para la mayora de los
embolismos gaseosos y la enfermedad por descom-
presin es la teraputica hiperbrica (recompresin).
Esta debe iniciarse tan pronto como sea posible, de
manera ideal dentro de las primeras seis horas des-
pus de presentarse los sntomas. En algunos casos,
la teraputica hiperbrica ha sido eficaz en pacientes
no tratados hasta 10 a 14 das despus de la presen-
tacin de los sntomas.
El objetivo es reducir el tamao de las burbujas
de gas liberado, facilitar la reabsorcin de burbujas
de aire, prevenir la formacin de nuevas burbujas y
aumentar la oxigenacin. Algunos procedimientos
deben realizarse antes de iniciar el tratamiento
hiperbrico. Una cnula endotraqueal con baln y
una sonda de Foley con baln deben llenarse con
solucin salina en vez de aire. Esto es esencial para
identificar cualquier neumotorax, as como insertar
un catter torcico previo a la recompresin.
El principio del tratamiento hiperbrico es similar
para las lesiones por descompresin tipo I y tipo II.
Las vctimas se sitan a una "profundidad" de 18.5 m
(60 pies) de agua de mar (fsw), lo cual es equivalente a
2.8 atmsferas. Se proporciona oxgeno a una Flo2de
100%, a intervalos de 20 min, alternando con el aire
de la habitacin. La presin hiperbrica ha de dismi-
nuirse a un ritmo de 0.304 m/min (1 pie/min) hasta
igualar una "profundidad" de 9.12 m (30 pies) durante
un periodo, y entonces lentamente regresar al "nivel del
mar".
Las vctimas de un mbolo gaseoso arterial casi
siempre son conducidos a una profundidad hiperbrica
inicial de 50.16 m (165 pies) o seis atmsferas. Despus
de 30 min, el paciente se lleva lentamente hacia "arri-
ba" a una profundidad de 18.24 m (60 pies), en seguida
a 9.12 m (30 pies) antes de regresar a la presin
ambiental normal.
Adems del tratamiento hiperbrico, se saca a los
enfermos y se les mantiene tibios para prevenir hi-
potermia. La diuresis de los pacientes peditricos se
mantiene entre 1 a 2 ml/kg/h. Se deben utilizar so-
luciones intravenosas empacadas en bolsas de pls-
tico y no en botellas de vidrio.
A las vctimas de enfermedad por descompresin
del tipo I se les previene para que se abstengan de
realizar cualquier buceo ulterior con escafandra
autnoma por al menos cuatro a seis semanas, en
tanto que a las vctimas de la enfermedad tipo II han
de esperar al menos de cuatro a seis meses. Un em-
bolismo gaseoso o un segundo episodio de compli-
caciones del tipo II es suficientemente grave para
impedir el buceo de manera permanente.
Disbarismo causado por concentracin
anormal de gas
El buceo con escafandra autnoma se hace posible gra-
cias al uso de tanques de aire comprimido. Conforme
el buceador desciende, la presin ambiental se incre-
menta, causando una proporcin aumentada en las
presiones parciales de los gases comprimidos (ley de
Dalton). Como resultado, la presin parcial del gas in-
halado se incrementa a grandes profundidades. La pre-
sin parcial aumentada de nitrgeno constituye lo ms
importante para los buceadores con escafandra. Estos
sntomas son conocidos como narcosis con nitrgeno.
Narcosis con nitrgeno
La inhalacin de gas nitrgeno a presiones parciales
altas puede causar interferencia con la conduccin ner-
viosa. Como resultado, la narcosis por nitrgeno pue-
de producir un efecto de narcosis o de intoxicacin
durante el buceo. Los sntomas comprenden euforia,
risa incontrolable, juicio inadecuado, prdida de la
memoria, sensacin de vaco en la cabeza, alucinacio-
nes, prdida de la coordinacin y reflejos alterados.
Los signos de narcosis por nitrgeno pueden ha-
cerse evidentes a profundidades mayores de 24.32 m
(80 pies). Se estima que cada 50 pies de profundidad
durante el buceo pueden producir sntomas en gene-
ral parecidos a "un martini en un estmago vaco".
El mayor riesgo de narcosis por nitrgeno es el aho-
go. Con cualquier evidencia o sospecha de confusin,
desorientacin o estado mental alterado, el buceo debe
darse por terminado. El buceador afectado debe ser
escoltado lentamente a la superficie por un segundo
buceador. No se requiere algn otro tratamiento.
RESUMEN
Es importante para todos los clnicos de urgencias
comprender y estar conscientes de los signos clni-
 Captulo 117 ENFERMEDAD POR GRAN ALTITUD, Y LESIONES DE ORIGEN DISBARICO
eos y los sntomas de lesiones por disbarismo. Los
hallazgos clnicos diversos de barotraumatismo y
enfermedad por descompresin pueden empezar
inmediatamente despus del ascenso de un bucea-
dor, o pueden retardarse por das.
Un paciente quizs acuda al servicio de urgen-
cias directamente del sitio de buceo, hacindose evi-
dente el diagnstico. No obstante, un sujeto puede
presentarse despus de ms de 36 h, luego de viajar
cientos o miles de kilmetros, de regreso a casa de
unas vacaciones.
Algunos individuos requerirn slo tratamiento
de apoyo y pueden ser dados de alta con seguridad.
Otros pacientes, que han tenido limitadas quejas o
manifestaciones fsicas, requerirn atencin cuida-
dosa con vigilancia o tratamiento intensivo, y en un
tiempo crtico.
El aumento de popularidad del buceo con es-
cafandra autnoma hace esencial que los clnicos de
urgencias sean capaces de diferenciar las lesiones be-
nignas de las potencialmente graves debidas a
disbarismo.
Para asistencia de lesiones relacionadas con bu-
ceo con escafandra autnoma, contactar con la Divers
Alert Network (Red de Alerta de Buceo, DAN); para
urgencias por buceo las 24 h: 919-684-8111; y para
informacin general y mdica: 919-684-2948.
693
BIBLIOGRAFA
Enfermedad por gran altitud
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Kizer KW: Management of dysbaric diving casualties. Emerg
Med Clin North Am 1:659, 1983.
 da, pero esto
e no la hace rradiactiva. La vctima
v puede
emitir radiiacin slo si haay una contamiinacin exter-
na o interrna causada porr la presencia de d partculas
radiactivaas (alfa y beta).
Urgeencias poor radiacin La raddiacin puede cllasificarse com
como no ionizante.
i Adem
mo ionizante y
ms, la radiacin se describe
como no por
p partcula (eleectromagntica) o por partcu-
Ira J. Blumen las. La raadiacin electroomagntica no tiene masa y
Davidd A. Arai tampoco carga. Esta se da en forma de d ondas y se
describe por
p longitud de ondas. Los ejem mplos de esta
A pesaar de la relativvamente rara in ncidencia de imm- radiacin electromagnttica no por parttculas puede
portan ncia mdica dee accidentes por p radiacin en encontrarsse tanto en la rradiacin ionizaante, como la
pediatrra, la dependeencia de la energa nuclear hha no ionizannte. En contrasste, la radiacinn por partcu-
significcado, para los clnicos especcializados en uur- las tiene masa y puede tratarse de raddiacin ioni-
genciaas en estos dass, entender la potencialidad de zante carggada o no cargada.
un dessastre. Lo ms obvio es la am menaza de las ar-a
mas nu ucleares compllejas para los individuos
i de to-
t Radiaci
n ionizante
das lass edades. No obbstante, el desaastre ms cercan ano
fue el ded la Isla de laas Tres Millas en
e Pensilvania en La radiaccin ionizante ees llamada as por p su capaci-
1979, y la catstrofee de la estacinn de energa nnu- dad para interactuar
i con la materia. Loss tomos con-
clear de
d Chernobyl en n la antigua Unnin Sovitica, envierten loos iones como resultado de su s ganancia o
1986; esto sirve com mo fuertes reco ordatorios de llos
prdida de
d electrones. L La radiacin ionnizante es ms
graves riesgos subyaacentes, tanto para p nios com mopeligrosa que la radiacin no ionizantee debido a que
para adultos, aun cuuando el empleeo de la energga sus reaccciones conduceen a romper taanto el cido
nuclearr sea pacfico. Una situacinn conflictiva ms m desoxirrib bonucleico (D DNA) como el ribonucleico
probabble, no obstantte, es una expoosicin aisladaa o (RNA), daando
d imporrtantes funcionnes biolgicas
limitadda en un accideente mdico, inndustrial o de in- i en todos los niveles deel metabolismoo celular. Las
vestigaacin, o durannte el transportte de radionccli- anormalid dades pueden sser transferidas a la siguiente
dos. LaL preparacin bsica para laas urgencias ppor generacin o pueden dar d por resultaado la muerte
radiaciin no es difcill, pero el cabal entendimiento
e de
celular o la
l incapacidad de d la replicacinn. La radiacin
la fisioopatologa y dee la manifestaccin clnica es lo ionizante tiene una alta frecuencia, unna longitud de
ms im mportante con el e fin de manejaar con xito toddosonda cortaa, y contiene casii u n m ilion de veces
v ms ener-
los asppectos de estos problemas
p com
mplejos. ga que laa radiacin no ioonizante. Las fueentes comunes
Loss accidentes por radiacin no n se diferenciian de radiaciin ionizante soon los reactores nucleares, las
entre nios
n y adultoos. Por tanto, todos
t los sujettos
armas nuccleares, el mateerial radiactivo y el equipo de
son seensibles de lesin por radiacinn si la exposiciin
rayos X. El
E material identiificado con el rtulo radiactivo
es de dosis
d y duracin significativaas. Las clulas ees-
produce raadiacin ionizannte.
pecialmente sensiblees son aquellas que se dividden Los tiipos de radiaciin ionizante incluyen
i par-
rpidaamente y que se s encuentran en e vas gastroiin-tculas allfa, beta y neutrrones, ios cualees constituyen
testinaales y en el sisttema hematopooytico. Esta prre- la radiaciin por partcullas; los rayos X y los gamma
ferencia por las clullas de rpida diivisin hacen qque conformaan la radiacinn no por partcu ulas.
los nios pequeos sean
s ms sensibbles a los efecttos Los rayos gamma ttienen la mayoor cantidad de
clnicoos de la exposiccin a radiacin n. energa contenida
c de lass radiaciones no
n por partcu-
las y carrentes de masaa. La radiacin fotnica se
origina enn el ncleo del tomo. Puedenn penetrar pro-
TIPOS DE RADIACIN fundamennte en el tejiido, depositanddo energa e
inte-ractan con las vaarias capas quee penetran. La
La radiacin es un trmino generralmente utilizaado exposici n a bajo nivvel constante a travs de
para describir
d la enerrga que se em
mite de una fuennte. radiacinn csmica es unna fuente usuall. La radiacin
El trmmino incluye el e amplio especctro de longituddes gamma es una causaa comn de sndrome de
de onnda de las micrroondas y se extiende
e a la fre-
fr radiacinn aguda debiddo a la desinntegracin de
cuenccia sumamente alta de los rayyos gamma. U Una istopos y radiacin proveniente
p dee aceleradores
sustanncia radiactiva, es o un radioistopoo o lineales. Una coraza dee plomo de 2..5 a 5 cm de
e referida como
un raddionclido, quee emiten radiaccin. Una persoona profundid dad o concretoo ancho puedee proporcionar
expueesta a radiacin externa o remota ha sido radiaa- proteccin satisfactoria aante los rayos gamma.
g
694
 Capitu
ulo 118 URG
GENCIAS POR R
RADIACIN 695

Loos rayos X posseen la siguientte mayor cantiddad ultraviolleta, luz visiblee, radiacin infr
frarroja, micro-
de coontenido de eneerga de la radiiacin no por ppar- ondas y ondas de radioo. Estas formaas de radiacin
tculaas, carente de masa.
m A difereencia de los rayyos no ionizzante tambin iincluyen a mucchas de las ra-
gamm ma, los cuales se producen dentro d del nccleo diacionees electromagnticas. Su conteenido de ener-
del tomo,
t los rayoss X se originan fuera del ncleeo y ga es menor
m que la de los rayos gamm ma y X, lo que
se emmiten a partir dee los electrones excitados. Al iggual hace de ellos una form ma de radiacinn menos ame-
que los
l rayos gamm ma, los rayos X tambin puedden nazante (cuadro 118-1).
penettrar el tejido y depositar profu undamente la enner-
ga dentro
d de las clulas. La princiipal fuente ordiina-
ria ess de naturalezaa mdica o induustrial. MEDICIN D
DE LA RADIACIN
Las partculas allfa se componeen de dos protoones
y doss neutrones, y poseen
p una carg ga elctrica de 22+. Aunque la radiacin noo puede sentirsse en el cuerpo
Estos se originan desde
d el ncleo del tomo, y al humanoo, sta puede detectarse y cuaantificarse por
geneerar una emisin radiactiva reelativamente peesa- el dosm
metro o los tuboos de Geiger-M Mller a valores
da, pueden
p viajar s
lo algunos cenntmetros desdee su menoress de aquellos qque puedan tenner significado
fuentte. En general, stos no puedden penetrar el pa- biolgicoo.
pel o la epidermis debido
d a su massa y tamao y rrara Hay varias unidadees de medida que q se utilizann
vez son
s dainos. Los L ejemplos inncluyen plutonnio, en relaciin con la radiaacin: el roetgeen es la unidadd
uraniio y radio. de mediida que se utiliiza durante la produccin
p dee
Las partculas beeta tienen una masa
m pequea coom- rayos X que miden los pares de iones producidos enn
puestta por un solo electrn emitiddo dedde el nccleo un volum men dado de aire;
a dosis repreesenta la canti-
del tomo,
y posee una carga de 1-. 1 Pueden dispper- dad de energa depositada por la radiacin porr
sarsee slo algunos metros desde su fuente de emi- unidad de
d masa; y el raad (dosis de roeentgen absorbi--
sin,, y penetran loss tejidos en peqqueas cantidaades da) es la unidad bsicca de medida. Un rad puedee
(hastta 8 mm), y bssicamente caussan lesiones trrmi- definirsee como la dosiss de energa raddiante absorbi-
cas. La
L vestimenta sencilla
s con freccuencia ofrece pro-
p
tecciin adecuada antea partculas beta. No obstaante
su inncapacidad parra penetrar la piel p a una proffun-
didad d significativa, tanto las partcculas alfa comoo las
beta pueden ser dainas si se ingieeren o se inhalaan o
si lass heridas se conntaminan con ellas.
e La investiiga-
cin frecuente con el e istopo tritio es un ejemplo,, as
comoo el carbono 14 4 y el fsforo.
L neutrones coonstituyen el teercer tipo de raadia-
Los
cin por partculas. Sin carga elcctrica, stos ioniizan
por colisin
c con el tomo
del ncleeo en el interiorr de
clullas y tejidos. Pooseen un intenso o poder para peene-
trar y constituyen la nica forma dee radiacin que ppue-
de toornar radiactivoos a los tomos del cuerpo, prevvia-
mentte estables. Pueden ser ms dainos que los raayos
X o gamma
g y generran la lluvia rad
diactiva. Los reaacto-
res nucleares,
n las arrmas nucleares y los aceleradoores
nucleares son fuenntes comunes de radiacin por
neutrrones. Es necesaario concreto esspecial para proppor-
cionaar un escudo annte radiacin poor neutrones.

Rad
diacin no ion
nizante

La radiacin
r no ioonizante es relaativamente bajaa en
conttenido de energga en la naturaaleza y no prodduce
lesioones agudas porr radiacin o coontaminacin. Los
efecttos adversos a los seres hum manos estn limmita-
dos a la produccin n de calor locall.
E orden decrecciente de conten
En nido de energa, las
formmas no ionizanntes de radiacin incluyen rayyos
696 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
da que es igual a 100 erg de energa depositados por
gramo de material absorbente. El gray (Gy) consti-
tuye la unidad internacional estndar (SI) de dosis,
y Escudarse puede ser un mtodo eficaz para re-
1 Gy = 100 rad
1 cGy = 1 rad
Las unidades rem (roentgen equivalente en el ser
humano) constituye una unidad de radiacin calcu-
lada de dosis equivalente. La dosis absorbida (rad)
se multiplica por un factor para cuantificar la efica-
cia biolgica relativa (RBE) de varios tipos de radia-
cin:
rem = rad x RBE
El Sievert (Sv) es la unidad SI para la dosis equiva-
lente, donde:
1 Sv = 100 rem
1 cSv = 1 rem
Generalmente, los trminos rem y mrem (milirem)
se usan cuando se hace referencia a la exposicin de
un sistema biolgico. Para las partculas beta, los rayos
X y los gamma, el RBE = 1. Por tanto, para estas fuen-
tes de radiacin, 1 rad = 1 rem y 1 Gy = 1 Sv.
EXPOSICIN A LA RADIACIN
El efecto clnico de la exposicin a la radiacin de-
pende de varios factores. Estos son adems impor-
tantes para coordinar de manera apropiada la segu-
ridad tanto del personal del hospital como el
prehospitalario, quienes pueden atender un incidente
por radiacin.
Los efectos clnicos de la exposicin a la radia-
cin se relacionan con el tipo de la radiacin invo-
lucrada, la cantidad de ella y la naturaleza de la
exposicin (continua o intermitente). Adems, los
efectos perjudiciales de la radiacin ionizante pue-
den verse afectados por el tiempo total de exposicin,
la distancia de la fuente de radiacin, y la presencia
de cualquier escudo (la cantidad y el tipo).
Una exposicin a radiacin durante un periodo
prolongado de tiempo es menos factible que sea da-
ina para un individuo, que la misma dosis durante
un periodo de tiempo corto. Por ejemplo, una expo-
sicin a 100 rem en un segundo ser ms daino que
una exposicin a 100 rem durante un ao.
Hay una relacin cuadrada inversamente propor-
cional entre la distancia de la fuente de radiacin y
la exposicin resultante, incrementando la distancia
es un medio eficaz para reducir la cantidad de la
exposicin. Una exposicin puede reducirse por un
factor de 4, simplemente al duplicar la distancia de
la fuente de radiacin. Triplicando la distancia, dis-
minuir la exposicin en un factor de 9.
ducir la exposicin a radiacin cuando uno trabaja
con radiacin de baja energa (rayos X). Cuando se
labora con radiacin de alta energa, la proteccin
quiz sea imprctica debido a la cantidad de plomo
0 concreto que sera necesario.
Hay fuentes de radiacin naturales y tecnolgi-
cos, a las cuales tanto nios como adultos estn ex-
puestos de manera habitual. La radiacin natural de
fondo puede constituir una exposicin entre 300 y
360 mrem por ao. El radn debe considerarse para
la cantidad total de esta radiacin natural (aproxi-
madamente, 200 mrem por ao), en tanto que en el
aire (5 mrem por ao), en la tierra (10 mrem por ao),
los alimentos (25 mrem por ao), los materiales de
construccin (35 mrem por ao), la radiacin natu-
ral de fondo (35 mrem por ao) y las fuentes mdi-
cas (50 mrem por ao), se suman para el balance.
Las fuentes tecnolgicas de radiacin pueden for-
mar un amplio espectro de exposicin individual.
Los televisores de color generan una exposicin de
1 mrem por ao; un vuelo en jet de viaje redondo de
costa a costa puede dar como resultado una exposi
cin de 2 a 5 mrem; una placa de trax de rayos X
produce una exposicin de entre 5 y 10 mrem. La
exposicin a radiacin comn de un paciente du
rante una angiografa puede ser de 1 000 milirem.
ACCIDENTES POR RADIACIN
Los accidentes por exposicin a la radiacin ocurren
rara vez. De acuerdo con el International Radiation
Accident Registry, ocurrieron 331 accidentes alrede-
dor del mundo entre los aos de 1944 y 1990. Esos
accidentes generaron una exposicin significativa a
la radiacin en 3 001 individuos y 103 muertes. Un
porcentaje significativo de estos accidentes (63%)
sucedi en Estados Unidos, dando como resultado
31 % de ellos muerto (32/103) alrededor del mundo.
Hay dos categoras para lesiones por radiacin, con las
cuales los especialistas en urgencias deben familia-
rizarse. El primer tipo es una lesin por exposicin, el
cual casi nunca constituye una amenaza para el perso-
nal que proporciona cuidados de urgencia. El segundo
tipo, contaminacin, puede representar un riesgo po-
tencial para el personal de urgencias.
Exposicin
Las lesiones por exposicin a radiacin se pueden
clasificar en dos categoras: una persona puede ser
 Captulo 118 URGENCIAS POR RADIACIN 697

la vctima de una lesin localizada por radiacin, o puede grandes dosis de radiacin, no obstante, todos los
haber sufrido una exposicin de cuerpo completo. rganos y sistemas pueden verse afectados, inclu-
yendo el sistema nervioso central.
Lesiones por radiacin localizadas Calcular la exposicin (en rad) de una vctima por
radiacin de cuerpo completo es difcil cuando el
Una exposicin a grandes dosis de radiacin en una paciente se presenta en el servicio de urgencias. Los
pequea parte del cuerpo puede dar como resultado contadores Geiger y dosmetros no conforman un
una lesin por radiacin local. Estas lesiones con equipo estndar en todos los servicios de urgencias, y
frecuencia ocurren en meses o un ao, pero stas stos con frecuencia son de poca ayuda para de-
ocurren en un periodo corto de tiempo. terminar la dosis total de radiacin o la duracin de
Las lesiones por radiacin localizadas comn- la exposicin. Un dispositivo mecnico de vigilan-
mente afectan extremidades superiores; nalgas y cia de dosimetra empleado por la vctima durante
muslos representan el siguiente sitio ms comn. De el tiempo de exposicin podra ser de utilidad, pero
manera caracterstica, estas lesiones ocurren en los rara vez est disponible. Por tanto, los antecedentes
sitios de trabajo. Adems, los adultos y los nios que se obtengan en el examen fsico realizados por
pueden inadvertidamente entrar en contacto directo el mdico de urgencias, as como los valores bsicos
con fuentes de radiacin al manejar objetos des- de laboratorio son esenciales para estimar la exposi-
conocidos, o al colocar stos en sus bolsillos. Los cin de cuerpo completo. Esta tcnica se conoce como
accidentes por radiacin localizados pueden adems dosimetra biolgica. Con este propsito, los indica-
ocurrir por una exposicin inadvertida a una rayo dores primarios incluyen el tiempo de inicio de los
intenso de radiacin. sntomas y la deplecin en la cuantificacin de lin-
La dosis de radiacin que produce una lesin lo- focitos totales. La aparicin temprana de signos y
cal por radiacin vara ampliamente. Las grandes sntomas, y las grandes dosis hacen sombro de pro-
dosis de radiacin con frecuencia son mejor tolera- nstico. En el cuadro 118-3, se identifican los signos
das que si se hubieran presentado por exposicin de caractersticos y los sntomas, con las dosis de radia-
cuerpo completo. Se ha informado que la exposicin cin que pueden anticiparse seguidas de una expo-
accidental a fuentes radiactivas con una dosis su- sicin de cuerpo completo.
perficial cercana a 20 000 rad por minuto causan le- La secuencia progresiva de signos y sntomas que
siones por radiacin localizadas. siguen a una exposicin de cuerpo completo se pue-
El aspecto clnico inicial de una lesin por radia- den dividir en cuatro estadios: el prodrmico, el la-
cin localizada semeja a una lesin trmica de la piel. tente, el de manifestacin del padecimiento, y el de recu-
Mientras que las quemaduras trmicas se desarro- peracin. La sensibilidad individual, la dosis de ra-
llan pronto despus de la exposicin, el eritema de diacin, la cantidad de dosis y la distribucin de sta
una lesin localizada por radiacin puede retardar- determinarn el inicio, la duracin y el carcter de
se. Las lesiones por radiacin pueden considerarse los sntomas en una representacin predecible. El
en el diagnstico diferencial de cualquier paciente estadio prodrmico puede tomar de minutos a ho-
que se presenta con una "quemadura", pero que no ras despus de la exposicin, dependiendo de la
recuerdan una agresin qumica o trmica. dosis. El sntoma ms comn de este estadio incluye
La exposicin a radiacin prolongada causa fi- nusea, vmito y fatiga. La exposicin a menos de
brosis en los vasos sanguneos, producindose ne- 100 rad rara vez causa sntomas y los pacientes no
crosis tisular. El resultado se determina por el grado presentan nusea o vmito dentro de las seis horas
de vasos sanguneos y tejido daados. La clasifica- posteriores al accidente por radiacin, aun cuando
cin de estas lesiones localizadas puede dividirse en hayan sido sujetos a una exposicin significativa de
cuatro tipos, diferenciados por la cantidad de lesin cuerpo completo. Los indicadores prodrmicos que
drmica y epidrmica. Esta clasificacin se resume se inician dentro de las seis horas sugieren una ex-
en el cuadro 118-2. posicin que excede los 100 rad. Grandes dosis re-
sultan en un inicio ms rpido de estos signos y sn-
Exposicin de cuerpo entero tomas, probablemente debido a la lesin aguda de
los tejidos que a la liberacin subsecuente de sus-
El sndrome agudo de radiacin se genera a partir de tancias vasoactivas, incluyendo histamina y
una exposicin de cuerpo completo de 100 rad o ms, bradi-cinina.
que ocurre durante un periodo relativamente corto. Una exposicin a dosis bajas producir la invo-
Los rganos y sistemas con clulas en divisin rpi- lucin de los sntomas prodrmicos en un periodo
da (de mdula sea, y vas gastrointestinales) son de das a semanas, durante el estadio de latencia.
los ms vulnerables a las lesiones por radiacin. Con De manera progresiva, las dosis de radiacin altas
698 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

Cuadro 118-2. Lesiones por radiacin localizadas

Tipo Manifestacin Exposicin Comentarios

Tipo 1 nicamente eritema 600 a 1 000 rad Similar a las quemaduras trmicas de primer
grado. El eritema quiz tarde ms de dos
a tres semanas. Una dosis de 300 rad
puede dar por resultado prdida retrasada
de cabello (epilacin). Puede ocurrir
descamacin seca o pelado
Tipo II Lesin transepidrmica o 1 000 a 2 000 rad Similar en gravedad a la lesin trmica de
descamacin hmeda segundo grado con capas parciales
Tipo III Radionecrosis drmica > 2000 rad Dolor grave con o sin parestesia. Similar a la
quemadura qumica grave. Tal vez sea
necesario injerto cutneo
Tipo IV Dermatitis crnica por Exposicin recurrente por Puede producir aspecto eccematoso de la
radiacin ms de varios aos piel. Son poco comunes las ulceraciones y
el carcinoma

prolongarn el estadio prodrmico, en tanto que
suministran el periodo de latencia hasta alcanzar un
punto en que en apariencia el estadio prodrmico
precede directamente a la manifestacin de la enfer-
medad, sin ninguna resolucin de los sntomas pro-
drmicos.
Durante el estadio de manifestacin de enferme-
dad, se generan sntomas de rganos especficos, y
el paciente se encuentra en gran riesgo de infeccin
y hemorragia. Se pueden presentar tres sndromes
durante este estado, dependiendo de la cantidad to-
tal de la exposicin a la radiacin: el sndrome he-
matopoytico (220 a 600 rad), el sndrome gastroin-
testinal (600 a 1 000 rad), y el sndrome neurovascular
(> 1 000 rad).
Aunque el efecto de la radiacin sobre el sistema
hematopoytico se caracteriza por pancitopenia, la
cnantificacin total linfoctica constituye la mejor va
para determinar la exposicin, desde el punto de
vista hematolgico. La cuantificacin de leucocitos
puede estar aumentada al principio debido a la
desmarginacin, pero la fraccin linfoctica de la ci-
fra diferencial, rpidamente empieza a disminuir.
Una revisin a las 48 h indica la gravedad de la ex-
posicin. Un conteo linfoctico mayor de 1 200/mm3
indica una exposicin de 100 a 200 rad y, con mayor
frecuencia, un buen pronstico. Una cuantificacin
total linfoctica de 300 a 1 200/mm3 significa una ex-
posicin de 200 a 400 rad, la cual sugiere una invo-
lucin favorable. La exposicin mayor de 400 rad
tiene un mal pronstico y hay que vigilar con
cuantificaciones menores de 300/mm3. La pancito-
penia puede desarrollarse despus del periodo de
latencia al final de algunos pocos das o tres sema-
nas. El paciente sufrir subsecuentemente de disnea,
malestar general, prpura, hemorragias e infeccio-
nes oportunistas (fig. 118-1).
El padecimiento gastrointestinal se har evidente
con una exposicin de cuerpo completo de 600 a 1
000 rad. La fase prodrmica es sbita y se caracte-

Cuadro 118-3. Dosimetra biolgica

Indicador Dosis en el cuerpo total Comentarios

Nusea y vmito
Inicio dentro de las primeras seis horas >100 rad (1 Gy) El estadio prodrmico constituye
Inicio dentro de las primeras cuatro horas >200 rad (2 Gy) un buen signo clinicobiolgico
Inicio dentro de las primeras dos horas >400 rad (4 Gy) para estimar la exposicin de
Inicio dentro de la primera hora >1 000 rad (10 Gy) cuerpo completo
Cuantificacin de linfocitos a las 48 h
3
> 1 200/mm 100 a 200 rad (1 a 2 Gy) Pronstico: bueno
3
300 a 1 200/mm 200 a 400 rad (2 a 4 Gy) Pronstico: favorable
3
<300/mm >400 rad (4 Gy) Pronstico: malo
Diarrea >400 rad (4 Gy)
Eritema de la piel >600 rad (6 Gy) Inicio retrasado
Sntomas de sistema nervioso central >1 000 rad (10 Gy) Descarta traumatismo
(desorientacin, ataxia, convulsiones, Muerte dentro de los primeros das
coma)
 C
Capitulo 118 URGENCIAS PO
OR RADIACIN
N 699

Fig. 1118-1. Una revisin a las 48 h de la cuantificacin

n de linfocitos totales sugiere la gravedad de la exposicin
e a la
3
radiaccin. Buen pron stico: una cuantificacin de linffocitos mayor de e 1 200/mm , de 100 a 200 rad de d exposicin.
3
Pronstico favorable: una cuantificaccin total de linfo ocitos de 300 a 1 200/mm ; 200 0 a 400 rad de ex
xposicin. Mal
3
prons stico: cuantificacin de linfocito
os por debajo de e 300/mm , ms s de 400 rad de exposicin.

riza por vmito y diaarrea graves. Ell estado de lateeri-
cia puuede ser muy corto, y es seguuido por sntom mas
gastroointestinales, coonduciendo a laa subsecuente pr-
dida de
d lquidos, fiebbre y postracin. Las clulas dee la
mucosa radiosensiblees del intestino delgado comieen-
zan a exfoliarse, lo cual, combinaado con las anoor-
maliddades hematopo oyticas coexisstentes, produccen
gravee diarrea sangu uinolenta. Aun con cuidados de
apoyo o intensivo, el paciente
p rara veez sobrevive.
Laa radiacin de cuuerpo completo con ms de 1 0000
rad daa como resultaado un sndrom me neurovascular.
Con cantidades
c tan altas de radiaciin, aun las cllu-
las quue rara vez sonn resistentes a las lesiones, son
daaddas. La ataxia y la confusinn rpidamente se
presenntan y esto se debe al dao vascular, lo cuual
generra colapso circullatorio. El pacieente generalmennte
expiraa en las primerras horas.
Lo
os sujetos con unau exposicin a valores bajoss o
aqulllos con la forttuna suficientee de responder al
tratammiento de apoy yo intensivo en
ntrarn en la fasse
de recupeeracin. La teraaputica posterrior es guiada
por las leesiones en los rganos o sisteemas especfi-
cos. Paraa estos sobreviivientes, los rieesgos a largo
plazo de la exposicin a radiacin ionnizante inclu-
yen catarratas, leucemia y carcinoma. Debe hacerse
notar quee la dosis media letal de radiaacin de cuer-
po complleto se estima enn 400 rad (cuaddro 118-4).
Contaminacin
La contaaminacin es ell segundo tipo de accidente
por radiaacin. Las partculas radiactivvas, slidas o
lquidas pueden
p permannecer en la supperficie de la
vctima, dando como reesultado una coontaminacin
externa. La
L contaminaccin interna puede producir-
se por inhhalacin, ingesstin o absorcin de partcu-
las radiacctivas. Los neuutrones, las parrtculas alfa y
las beta causan
c con mayyor frecuencia coontaminacin.
A diferenncia de una vctima de exposicin, el paciente
contamin nado constituyee un reto adicionnal y un ries-
700 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

Cuadro 118-4. Exposicin de cuerpo completo

Dosis de cuerpo
completo frad) Caractersticas
5 Asintomtico. Estudios de sangre normales

15 Pueden ser detectables anormalidades cromosmicas

50 a 75 Asintomtico. No puede detectarse deplecin de plaquetas ni de leucocitos

75 a 100 Nusea, vmito, fatiga en 10 a 1 5% de las vctimas dentro de los primeros dos das

100 a 200 Prdromo: nusea leve, vmito y fatiga. Inicio dentro de las primeras seis horas, durante tres
a seis horas
Estadio de latencia: > 2 semanas
Estadio de manifestacin de la enfermedad:
3
Cuantificacin de linfocitos > 1 200/mm a las 48 h
Esterilidad transitoria en varones
Recuperacin: buen pronstico slo con tratamiento sintomtico
200 a 600 Prdromo: nusea y vmito dentro de dos a cuatro horas, durando < 24 h
Estadio de latencia: una a tres semanas
Estadio de manifestacin de la enfermedad: hematopoytico
3
@200 a 400 rad: cuantificacin de leucocitos de 300 a 1 200/mm a las 48 h
3
> 400 rad: cuantificacin de linfocitos < 300/mm a las 48 h
Se puede desarrollar pancitopenia despus de un periodo de latencia de ms de tres
semanas. El paciente sufrir subsecuentemente de disnea, malestar general, prpura,
hemorragia e infecciones oportunistas
Se requiere hospitalizacin, aislamiento protector y tratamiento de sostn
Dosis de espectro mayor pueden requerir trasplante de mdula sea dentro de los primeros
siete a 10 das de la exposicin
Recuperacin:
@ de 200 a 400 rad: buen pronstico con cuidados de apoyo y si el dao a la mdula sea
no fue irreversible
@ 400 rad: mal pronstico. Letal en aproximadamente 50% de las vctimas
600 a 1 000 Prdromo: nusea grave, vmito y diarrea dentro de las primera a segunda horas, durando
ms de 48 h
Estadio de latencia: de cero a siete das
Estadio de manifestacin de la enfermedad: gastrointestinal
Recurrencia de nusea y vmito
Fiebre, diarrea con sangre, deshidratacin, balance electroltico, sepsis temprana, hemorra-
gia
La cuantificacin de leucocitos se reduce a cero
Recuperacin:
Ms de 90 a 100%, mortalidad dentro de los 30 das
La exposicin a dosis bajas con cuidados mdicos tiene una mortalidad de 50%
> 1 000 Prdromo: nusea y vmito dentro de la primera hora
Estadio de latencia: ninguno
Estadio de manifestacin de la enfermedad: neurovascular
Deshidratacin, hipotensin
Desorientacin, ataxia, confusin, convulsiones, coma
Eritema y epilacin (el inicio puede ser lento)
Recuperacin: 99 a 100% incidencia de muerte dentro de los primeros das
>5 000 Prdromo: con frecuencia inmediatamente inicia nusea, vmito
Estadio de latencia: ninguno
Estadio de manifestacin de la enfermedad: cardiovascular, gastrointestinal y sistema
nervioso central
Hipotensin, ataxia, edema cerebral, convulsiones (de rpido inicio)
Recuperacin: muerte en los primeros cuatro das
 Captulo 118
go potencial para el hospital y el personal prehos-
pitalario.
En la mayora de las situaciones y, si lo permite
la condicin del paciente, la descontaminacin se
inicia en el sitio previo al hospital. Esto reduce la
diseminacin potencial de material radiactivo, y
disminuye el potencial de contaminacin de los tra-
bajadores del hospital y otros rescatistas. Afortu-
nadamente, si se siguen los pasos de tratamiento
apropiados, el paciente contaminado con radiacin
podr constituir poco peligro para el personal del
hospital, aun cuando la descontaminacin fuera in-
completa antes de la llegada al hospital.
TRATAMIENTO
Aspectos generales
Es importante notar que los principios generales en
el cuidado de los pacientes vctimas de radiacin,
no son diferentes de aqullos para otros problemas
mdicos. La evaluacin inicial y el tratamiento se
dirigen por la rutina de atencin del ABC de la re-
animacin (vas respiratorias [flirway], respiracin
[breathing], circulacin). Existen complicaciones que
ponen en peligro la vida de un sobreviviente de lesio-
nes por radiacin no aguda que requieren intervencin
inmediata. El tratamiento de urgencia debe ser de apoyo
y dirigirse a la prevencin de las complicaciones.
Ser importante determinar rpidamente qu tan-
to el paciente es vctima de exposicin a radiacin o
de contaminacin. La contaminacin por radiacin
requiere que la descontaminacin inicie rpidamente
despus de la estabilizacin. El sujeto expuesto a ra-
diacin que no est contaminado no constituye un
peligro para el personal del hospital u otros pacien-
tes. Estas vctimas deben ser atendidas en el servicio
de urgencias, y no requieren de intervencin inme-
diata relacionada con la exposicin a radiacin.
Se toman medidas apropiadas, tanto el personal
prehospitalario como el hospitalario, para minimi-
zar su riesgo de exposicin, en tanto que se atien-
den las lesiones que ponen en peligro la vida o la
descontaminacin de los enfermos.
Mientras que para los trabajadores prehospita-
larios y hospitalarios puede ser un riesgo, para el
personal prehospitalario y otros rescatistas, que res-
ponden y se presentan en el sitio del accidente por
radiacin, con ms frecuencia hay una exposicin a
radiacin significativa. Una acumulacin de 5 000
mrem (5 rem) debe ser la exposicin lmite, excepto
para salvar una vida. Una exposicin, una sola vez
en la vida, de 100 000 mrem (100 rem) para salvar
una vida es la que se ha establecido por el National
URGENCIAS POR RADIACIN 701
Council on Radiation Protection como aceptable, y
no da como resultado ninguna alteracin subya-
cente.
Tratamiento prehospitalario
Los antecedentes obtenidos por el personal pre-
hospitalario son de fundamental importancia en las
decisiones para el tratamiento, con respecto a las
vctimas por radiacin. Cuando sea posible, los
rescatistas deben recolectar los detalles relacionados
con tipo exacto, localizacin y duracin de la expo-
sicin. Para la exposicin interna, la va de entrada,
el tipo y la cantidad de material radiactivo deben
determinarse. Si el incidente ha ocurrido en una in-
dustria o un laboratorio, los procedimientos de des-
contaminacin inicial deben ser instituidos por el
personal en el mismo sitio, de acuerdo con su proto-
colo establecido antes de que el personal de urgen-
cias mdicas llegue. Una respuesta rpida en la des-
contaminacin limita la exposicin de la vctima y
disminuye la cantidad de contaminacin posterior,
tanto de la ambulancia como del servicio de urgen-
cias. En pacientes inestables, la mnima accin desa-
rrollada previamente en el transporte rpido es la
eliminacin de contaminantes del vestido.
Despus del transporte del paciente al hospital,
el personal de urgencias y sus vehculos se inspec-
cionan para buscar contaminacin radiactiva, antes
de abandonar el sitio de atencin. Esto debe reali-
zarse en la escena del accidente, para cualesquier
ambulancia y personal que acudan al sitio del acci-
dente, y se proporciona evaluacin fiel y estabiliza-
cin sin transporte del paciente.
Atencin en el servicio de urgencias
Pocos hospitales sern llamados al lugar para tratar
vctimas de accidentes por radiacin que pongan en
riesgo la vida. Estas excepciones son los hospitales
en las cercanas prximas a plantas de energa nu-
clear o en el caso de guerra nuclear. Es ms factible,
no obstante, que se llame a los hospitales para la aten-
cin de vctimas de accidentes menores industriales
o un accidente que involucre transporte de materia-
les radiactivos. El resultado final ser un paciente
con "lesiones de rutina"; estos tratamientos pueden
complicarse por una exposicin inadvertida a la ra-
diacin, con o sin contaminacin por radiactividad
de bajo nivel.
Plan para el accidente por radiacin
La Joint Commission on Accreditation of Helthcare
Organizations (JCAHO) requiere que cada servicio
702 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
de urgencias tenga un plan para accidente por
radiacin. En el caso de este ltimo pero de signifi-
cado mdico, un plan muy bien preparado, y bien
practicado, proporcionar un conocimiento bsico
correcto para los proveedores de cuidados de urgen-
cia, y pueden necesitarse o ser requeridos protoco-
los de atencin y recursos adicionales.
La parte principal de un plan bien preparado es
facilitar la identificacin de peligros por radiacin
percibidos en comparacin con los significativos. La
incidencia de accidentes por radiacin significativa
pueden se infrecuente para algunos hospitales, pero
la incidencia de accidentes por radiacin percibida
puede ser mucho mayor. Un accidente vehicular que
involucra a un camin o a un tren que transporte
material radiactivo cercano a una escuela, puede
enviar docenas (o cientos) de padres ansiosos y a
sus nios al servicio de urgencias. El personal de un
servicio de urgencias bien preparado puede evaluar
el riesgo potencial y, por tanto, corregir de manera
apropiada cualquier concepto errneo, y dispersar
los temores que el pblico en general pueda tener.
La carencia de experiencia, un conocimiento b-
sico incompleto, y un grado significativo de miedo
acerca de los cuidados de salud proporcionados, con
frecuencia marcan el resultado del mal tratamiento
de vctimas de radiacin. Luego entonces, es esen-
cial que un servicio de urgencias elabore protocolos
para conducirse tanto con la exposicin a la radia-
cin misma, como con el tratamiento mdico de es-
tas vctimas.
El componente final del plan de contingencia de
un servicio de urgencias para las urgencias por ra-
diacin es una lista de "referencias adicionales".
Estos recursos incluyen agencias nacionales, regio-
nales o estatales que durante las 24 h puedan ser
llamados por telfono para pedir informacin para
asistencia. Adems, el Department of Energy de Es-
tados Unidos se encuentra disponible para coordi-
nar una respuesta federal y proporcionar asistencia a
travs de sus oficinas de coordinacin regional para
asistencia radiolgica (cuadro 118-5). Los Radiation
Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/
TS) en Oak Ridge, Tennessee, estn tambin dispo-
nibles para ayudar en el tratamiento de pacientes.
Para contactar a los centros de entrenamiento y asis-
tencia en el sitio de urgencia en radiacin, llamar al
615-576-3131 (durante el da) o el 615-481-1000 (las
24 h en la red hospitalaria de desastres).
Procedimientos generales
La notificacin temprana del tiempo estimado de
arribo (ETA) permitir a los servicios de urgencias
implementar su plan de accidente por radiacin y
avisar al personal del servicio mdico de urgencias
para que inicie la descontaminacin prehospitalaria.
Cuando se expone nicamente a radiacin de rayos
gamma, X, partculas beta y, con frecuencia,
neutrones, los pacientes no llegan a ser radiactivos. No
obstante, el plan de accidentes por radiacin debe
suponer que habr contaminacin externa. El cua-
dro 118-6 ilustra un ejemplo de muchos de los pro-
cedimientos y actividades que deben incluirse en
dicho plan.
Se debe establecer por separado un rea conta-
minada y un rea limpia de tratamiento. El piso del
rea contaminada y el rea de recepcin de ambu-
lancias deben ser cubiertas con plstico, o con hojas
de papel para prevenir que se disemine la contami-
nacin. Deben estar disponibles de inmediato dis-
positivos para vigilar tanto a los pacientes como al
personal, en caso de presentarse cualquier eviden-
cia de contaminacin radiactiva.
Todo el personal en el rea de tratamiento debe
vestir ropa protectora. Esto incluye batas, gorros,
mascarillas, cubierta para los zapatos, guantes do-
bles y dispositivos de vigilancia personal (pelculas
testigo). Si se sospecha de contaminantes transpor-
tados por aire, han de proporcionarse respiradores.
En la mayora de los casos, la descontaminacin que
se inicia durante el estadio prehospitalario, reduce
significativamente el riesgo de exposicin al equipo
del servicio de urgencias. A pesar de esto, el miedo a
la contaminacin puede persistir en el personal
hospitalario poco preparado o con escasa educacin.
Se asigna por separado personal para las reas
de tratamiento limpia y contaminada. El equipo
mdico se designa para el grupo de tratamiento y
resucitacin inicial, el cual debe tomar su lugar des-
pus de la descontaminacin.
Se nombra un encargado para controlar la radia-
cin con objeto de vigilar el rea de tratamiento y a
cada uno de quienes se encuentran en ella. Este en-
cargado ha de portar un contador de Geiger-Mller
para detectar radiaciones beta y gamma, as como
un detector de cintilacin, el cual ofrece una amplia
sensibilidad para hallar partculas alfa, beta, gamma
y neutrones. Esta designacin individual sirve para
supervisar los procedimientos de descontaminacin,
la ruta de los pacientes, y el movimiento del per-
sonal dentro del hospital. Esto es importante para
asegurar la adecuada descontaminacin y para pre-
venir la diseminacin no intencionada de contami-
nacin.
En caso de contaminacin altamente radiactiva de
cuerpos extraos, un escudo de plomo o una campana
de proteccin es necesaria para proteger al
personal. No obstante, en la mayora de las situacio-
(El texto contina en la pg. 706)
 Captulo 118 URGENCIAS POR RADIACIN 703

Cuadro 118-5. Oficina de la Energy Regional Coordmating del Departamento de Energa

de Estados Unidos para asistencia radiolgica
Regin Estados Oficina de Coordinacin Regional Telfono

1 Connecticut Brookhaven rea Office 5-16282-2200

Delaware Upton, NY 11973 24 h
Maine
Maryland
Massachusetts
Nueva Hampshire
Nueva Jersey
Nueva York
Pensilvania
Rhode Island
Vermont
2 Arkansas Oak Ridge Operations Office 6-15-576-3131
Kentucky P.O. Box 2001 24 h
Louisiana Oak Ridge TN 34830
Mississippi
Missouri
Tennessee
Virginia
West Virginia
(Ademas Puerto Rico,
Islas Vrgenes)
3 Alabama Savannah River Operations Office 803-725-3333
Florida P.O. Box A 24 h
Georgia Aiken, SC 29808
Carolina del Norte
Carolina del Sur
(Adems Zona del Canal)
4 Arizona Albuquerque Operations Office 505-845-4667
Kansas P.O. Box 5400 24 h
Nuevo Mxico Albuquerque, NM 87115
Oklahoma
Texas
5 Illinois Chicago Operations Office 708-252-4800
Indiana 9800 S. Cass Avenue
lowa Argonne, IL 60439 708-252-5731
Michigan
Minnesota
Nebraska
Dakota del Norte
Ohio
Dakota del Sur
Wisconsin
6 Colorado Idaho Operations Office 208-526-1515
Idaho P.O. Box 2108 24 h
Montana Idaho Falls, ID 83401
Utah
Wyoming
7 California San Francisco Operations Office 510-637-1794
Hawaii 1333 Broadway 24 h
Nevada Oakland, CA 94612
8 Alaska Richland Operations Office 509-373-3800
Oregon 824 Jadwin Avenue 24 h
Washington Richland, WA 99352
704 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

Cuadro 118-6. Plan para accidente por radiacin: procedimientos recomendados por el servicio
de urgencias
Preparacin del servicio de urgencias
Tener contacto adecuado con el personal prehospitalario para determinar lo siguiente:
Tipo de accidente por radiacin
Tipo, localizacin y duracin de la exposicin
Tipo de lesiones (traumatismo y radiacin)
Nmero y estado de las vctimas potenciales (contaminado y no contaminado)
Descontaminacin prehospitalaria
Material radiactivo involucrado
Elaborar la preparacin necesaria para recibir, evaluar y tratar a las vctimas de radiacin:
Notificar adecuadamente al personal incluido en el plan general de accidentes por radiacin
Asegurarse que estn disponibles los suministros y equipo adecuados para reanimacin mayor y descontami-
nacin
Preparar la entrada designada por separado, si es posible, para las vctimas por radiacin en el servicio de
urgencias
Establecer reas de tratamiento limpias y contaminadas por separado, que estn claramente separadas con
cuerdas
Asignar equipo de personal por separado (mdicos, enfermeras, tcnicos), si es posible, para las reas de
tratamiento limpias y contaminadas
El personal asignado para las reas tanto limpias como contaminadas de tratamiento deben permanecer all
Si llega a ser necesario moverse entre las reas de tratamiento, esto debe hacerse slo despus de una
adecuada vigilancia para la contaminacin
Asignar personal para la clasificacin de vctimas
Revisar los protocolos de tratamiento y las prioridades con el personal asignado
Descontaminacin de rea
Las rutas del rea de ambulancia a la de descontaminacin, y el piso de la zona de descontaminacin deben
cubrirse con plstico o papel de seguridad con cinta adhesiva
Los interruptores de luces, manijas de las puertas y de los cubculos, etc., han de cubrirse con cinta adhesiva
Asegurarse que todo el personal est vestido con placas indicadoras y ropa protectora desechable antes de
iniciar la descontaminacin:
Pantalones y camisas quirrgicos
Gorras quirrgicas
Cubiertas de zapato resistentes al agua (pegados con cinta adhesiva a los pantalones)
Bata quirrgica
Guantes quirrgicos (pegados con cinta adhesiva a las mangas de la bata quirrgica)
Segundo par de guantes quirrgicos, no pegados con cinta adhesiva
Mascarilla quirrgica (los respiradores deben lavarse en caso de que se sospeche de contaminantes transporta-
dos en el aire)
Recolectar muestras para evaluacin radiolgica antes y despus de la contaminacin
Todos los desechos se aislan en contenedores sellados y rotulados como "Desechos radiactivos"
Usar una mesa drenada si est disponible
La vigilancia de los pacientes de contaminacin por radiacin debe hacerse antes y despus del proceso de
descontaminacin, y se registran los niveles en el expediente mdico del paciente
El personal no directamente involucrado en la evaluacin o el tratamiento de las vctimas por radiacin han de
mantenerse apartadas de las reas designadas para el tratamiento
Llegada de los pacientes
El personal utilizado para efectuar la clasificacin (triage) y seguridad radiolgica deben evaluar a las vctimas en
las ambulancias a su llegada
Si las vctimas estn lesionadas gravemente (vas de ventilacin inadecuadas, respiracin y circulacin anormales):
Proceder directamente a la reanimacin inicial en el rea de descontaminacin

Los vestidos deben removerse en el rea de descontaminacin

Si las vctimas no estn lesionadas gravemente y estn contaminadas:
Las heridas abiertas se cubren inicialmente y se retiran los vestidos en la ambulancia
Los pacientes son transferidos a las camillas del hospital en la zona de ambulancias
Los pacientes son situados en el rea de descontaminacin
Si las vctimas no estn contaminadas:
No es necesario remover los vestidos en la ambulancia
Los pacientes se transfieren a las camillas dentro del hospital en la zona de ambulancias
Se procede como est indicado de manera regular en el servicio de urgencias y en la sala de traumatismo
(Contina)
 Captulo 118 URGENCIAS POR RADIACIN 705

Cuadro 118-6. Plan para accidente por radiacin: procedimientos recomendados por el servicio
de urgencias. (Continuacin)
Ambulancia y personal del servicio mdico de urgencias:
El personal de dicho servicio y sus vehculos se inspeccionan para buscar cualquier contaminacin radiactiva
antes de que abandonen las instalaciones
Si estn contaminados, los encargados de seguridad radiolgica deben dar instrucciones para la descontamina-
cin y posterior inspeccin, antes de que las ambulancias regresen a sus actividades
Descontaminacin de pacientes
Asegurar la adecuada va de ventilacin, la respiracin y circulacin antes de proceder con la descontaminacin
Las heridas abiertas se cubren inicialmente, en tanto que la ropa de los pacientes se remueve (si no es que esto
se ha completado previamente)
Todas las ropas de los pacientes se colocan dentro de bolsas de plstico claramente rotuladas y los pacientes se
revaloran para buscar contaminacin
Se deben recolectar muestras con aplicadores con puntas de algodn de odos, fosas nasales, boca y cualquier
herida abierta: se colocan en contenedores de vidrio rotulado (con el nombre del paciente, el sitio y la fecha)
Los encargados de la seguridad radiolgica y los mdicos deben asesorar con respecto a los sitios de posible
contaminacin, y proceder de acuerdo con ello
Obtencin de pruebas bsales de laboratorio
Heridas abiertas contaminadas
Las heridas abiertas se consideran contaminadas hasta probar otra cosa
La descontaminacin de heridas abiertas debe preceder a la irrigacin de la superficie intacta de la piel
Proteger las reas no contaminadas subyacentes con cubiertas con vendas quirrgicas adhesivas desechables
Irrigar por tres minutos con cantidades abundantes de agua o de solucin salina normal
Se deben utilizar esponjas o hisopos con punta de algodn para una limpieza posterior de orificios y heridas de
ser necesario
Evaluacin cuidadosa para eliminar cualquier cuerpo extrao
Reevaluacin de contaminacin y repetir procedimiento si es necesario
Si la contaminacin persiste:
Lavar con perxido de hidrgeno al 3%
Considere desbridamiento quirrgico (conserve todos los tejidos)
Cubrir las heridas luego de la descontaminacin exitosa y proceder
Ojos contaminados
Proteger las reas no contaminadas alrededor de los ojos, cubriendo stos con vendajes de plstico
Irrigar los ojos por completo con cantidades abundantes de agua o solucin salina normal (yendo de la nariz a
la sien)
Reevaluar la contaminacin y repetir si es necesario
Conductos auditivos contaminados
Irrigar suavemente el canal auditivo con pequeas cantidades de agua
Succionar con frecuencia
Reevaluar la contaminacin y repetir en caso necesario
Fosas nasales y boca contaminadas (ingestin o inhalacin)
Si las condiciones del paciente lo permiten, girarle la cabeza a un lado
Irrigar suavemente con pequeas cantidades de agua
Succionar con frecuencia
Evitar que el agua entre en el estmago de ser posible
Se pueden utilizar esponjas o hisopos con punta de algodn para proceder con la limpieza de los orificios o las
heridas, de ser necesario
Insertar un tubo nasogstrico en el estmago y vigilar con succin el contenido para buscar contaminacin. Si
est contaminada: lave con pequeas cantidades de agua hasta limpiar de contaminacin
Si la inhalacin o la ingestin son considerables, inicie otras medidas para eliminar, neutralizar o bloquear dicha
contaminacin:
Ingestin: carbn activado, catrtico, quelante especfico o agente bloqueador
Inhalacin: lavado broncopulmonar, bloqueadores especficos o agentes quelantes por nebulizacin
Piel intacta contaminada
Descontaminar las reas del cuerpo con las mayores cantidades de radiacin
Si hay contaminacin de cuerpo completo:
Lavar el cuerpo entero completamente con jabn y cantidades abundantes de agua y secar bien
Lavar con regadera, si es posible, y debe utilizarse solamente para pacientes con grandes superficies del
cuerpo contaminado
Si hay contaminacin localizada:
Proteger las reas no contaminadas, cubrindolas con vendaje de plstico
Lavar el rea afectada completamente con jabn y con cantidades abundantes de agua y enjuagar bien
(Contina)
706 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES

Cuadro 118-6. Plan para accidente por radiacin: procedimientos recomendados por el servicio
de urgencias. (Continuacin)
Se utiliza un cepillo rgido, pero que no abrase la piel
Brindar particular atencin a los pliegues cutneos, los odos y bajo las uas de los dedos
Reevaluar la contaminacin y repetir el procedimiento en caso necesario
Si persiste la contaminacin:
Lave con jabn Lava o una mezcla que contenga una parte de harina de maz y una parte de detergente de
lavandera. Si no se consigue remover la contaminacin, proceder con blanqueador (concentrado para
reas pequeas o diluido para grandes reas)
Cabello contaminado
Proteger las reas no contaminadas, cubriendo stas con vendaje de plstico
No rasure el cabello; si es necesario el cabello puede cortarse, pero evite abrasar la piel
Lavar el rea afectada completamente con jabn y grandes cantidades de agua y enjuagar bien
Reevaluar la contaminacin y repetir en caso necesario
Salida del paciente del rea de descontaminacin
Secar completamente al paciente
Recolectar con un hisopo con punta de algodn muestras de odos, fosas nasales, boca y cualquier otra herida
abierta
Colocarlas en contenedores de plstico rotulados (con el nombre del paciente, edad, y la fecha de
"poscontaminacin")
Los encargados de seguridad radiolgica deben vigilar las batas y a los pacientes en caso de posterior contami-
nacin
Se colocan nuevas cubiertas para el piso desde la puerta del rea "limpia" hasta donde se encuentra el paciente
Las camillas limpias se extraen y los pacientes se transfieren por personal no relacionado directamente con la
descontaminacin
Los encargados de seguridad radiolgica revisan a los pacientes y sus camillas conforme abandonan el rea de
descontaminacin
Los pacientes procedentes del rea limpia de tratamiento para posterior evaluacin mdica y tratamiento
Salida de personal de descontaminacin
Todo ei personal del hospital participante debe ser revisado y descontaminado, en caso necesario
El vestuario se remueve y elimina de manera adecuada
Los guantes externos se remueven primero, voltendolos sobre s mismos
Se quitan las telas adhesivas de los pantalones y las mangas
Se remueven las batas quirrgicas, voltendolas sobre s mismas
Se quitan los gorros quirrgicos
Se remueven los pantalones quirrgicos
Se sacan primero las cubiertas de los zapatos
El encargado de seguridad radiolgica revisa los zapatos en busca de contaminacin
Si est limpio, el primer pie pisa dentro del rea limpia
Se remueve la segunda cubierta de los zapatos
El encargado de seguridad radiolgica revisa el segundo zapato para buscar contaminacin
Si est limpio, el segundo pie toca el piso dentro del rea limpia
El par interior de guantes se remueve
Se revisan cabeza, pies y el cuerpo entero al final
Tomar una ducha

nes, los mandiles de plomo no ofrecen una protec-
cin eficaz contra la mayor parte de la contaminacin
ms comn, los rayos gamma de energa media.
Los pacientes ingresan al servicio de urgencias a
travs de una entrada por separado, en donde se ha
colocado el equipo de deteccin de radiacin. Los
pacientes en camillas de la ambulancia se transfie-
ren a las camillas limpias de hospital en la zona de
ambulancias.
El sitio ideal de descontaminacin es un cuarto
aislado, diseado con drenaje cerrado y sistema de
ventilacin, y totalmente equipado para reanimacin
mayor.
En muchos hospitales, la morgue es el nico cuar-
to de aislamiento disponible de acuerdo con estos
criterios. El equipo de reanimacin y otros suminis-
tros de urgencia deben ser reubicados en este sitio,
cuando se activa el plan para accidentes por radia-
cin.
La teraputica inmediata de las lesiones que po-
nen en peligro la vida sigue siendo la principal prio-
ridad en estos pacientes. Luego de la reanimacin,
 Captulo 118 URGENCIAS POR RADIACI
N 707

las vcctimas por radiaacin se valoraan de manera cuui- No toddas las vctim mas de radiacin requerirn
dadossa con objeto de d determinar si hay cualquiier hospitalizzacin; no obstaante, en generaal, las exposi-
contam minacin en la superficie, o sii existe la posibbi- ciones maayores a 100 radd tal vez. necessiten cuidados
lidad de que hayan inhalado o diigerido materiial para el paaciente. Si las vvctimas de raddiacin tienen
radiacctivo. vmito grave,
g han de iingresarse al hospital.
h Las
Todas las quemaduras y heridaas abiertas debeen medidas ded aislamiento inverso se utilizan en todas
adems examinarse con equipo dee contaminacin. las exposiiciones comproobadas de 200 a 1 000 rem, y
Estas deben irrigarsee con abundanttes cantidades de d para aqueellos pacientes con cuantficaacin total de
agua y examinarse paara buscar cuerppos extraos. Los L linfocitos por debajo de 1 200/mm3 o 500% de valores
cuerpoos extraos alttamente contam minados, aunquue bsales. En sujetos coon pancitopennia grave, es
raros, pueden repressentar el mayoor riesgo para el necesario un trasplante dde mdula sea entre los das
personnal hospitalario. Estos contaaminantes debeen 7 a 10 possteriores a la exxposicin (cuaddro 118-7).
sacarsse de la vctima tan rpido y cuidadosamennte Ademms de las com mplicaciones heematopoyti-
como sea posible. cas (infeccin y hemoorragia) que puueden obser-
Las quemaduras por radiacin pueden p tardar en varse en los
l casos de expposicin a radiaacin de cuer-
presen ntarse. Estas haan de tratarse de
d la misma m ma- po complleto mayores dee 200 a 600 radd, las vctimas
nera que
q aquellas qu ue abarcan toddos los planos iin- pueden mostrar
m complicaciones impoortantes de l-
ducidoos parcialmentte, de origen noo radiactivo. L Las quidos y electrlitos. Cuualquier ciruga indicada se
quemaduras extensaas causadas poor partculas beeta analiza siin retraso para evitar estos prroblemas adi-
con frrecuencia produucen lesiones que q abarcan toddas cionales.
las cappas y requierenn injertos de piel. La trannsfusin de prooductos sangunneos seleccio-
Loos sujetos que no estn invollucrados directta- nados se basa en el halllazgo de anorm malidad hema-
mentee en la evaluaciin o el tratamiiento de vctim mas tolgica individual,
i y debe seguir las guas usuales
por raadiacin han de mantenerse lejos l de las reeas para estoss casos.
designnadas para la teeraputica. El personal
p asignaado
tanto para las reass contaminadas como para llas Contaminacin exterrna
limpiaas, deben permaanecer all. Si lllega a ser necessa-
rio moverse
m entre las
l zonas terapputicas, se haace El processo de descontaaminacin, o laa limpieza del
nicam mente despuss de la revisinn apropiada de la paciente de restos de ppartculas radiactivas, debe
vigilaancia de contam minacin. Una vez que el tratta- comenzarrse tan pronto ccomo sea posiblle despus del
mientto de descontam minacin para todas
t las vctim
mas suceso. El
E personal de rrescate ha de veestir ropa pro-
se ha completado, toodo el personall hospitalario qque tectora, inncluyendo guaantes de hule, cubiertas
c para
participa debe ser reevalorado y desscontaminado, en los zapattos, mascarillass y placas indicadoras. Esta
caso necesario.
n La ropa
r protectoraa se elimina anttes vestimennta protectora nno reduce la peenetracin de
de quue abandonen el e rea de trataamiento y se dde- la radiacin cuando haay exposicin, sin embargo,
sechaa de manera aprropiada. sirve parra prevenir que las partculaas radiactivas
Unna cuantficaci n sangunea completa, difereen- entren enn contacto con el personal o su s vestimenta,
cial, con
c cuantficaciin de plaquetaas y electrlitos en y facilita la limpieza supperficial y la eliminacin.
las vctimas por radiiacin deben obbtenerse. Los ppa-
cientees que permaneezcan en el hosspital se les tom ma
una muestra
m de sang gre para efectuuar pruebas de la-
boratoorio seriadas a las 12 y 24 h. h A los pacienttes
que muestran
m decrem mento en la cuuantficacin tootal
de linnfocitos, se les practica
p un exam
amen de antgennos
humaanos Ieucocitarrios (HL-A) poor si es necesarrio
traspllante de mdula sea.
Si hay cualquier signo
s de infecciin, sta debe tra-
t
tarse de la misma manera
m que otraas infecciones. Se
ha reccomendado la neomicina com mo un antibitiico
profillctico en casoss de vmito y diarrea
d graves, en
tanto que la anfoterricina B se pueede utilizar com mo
un anntimictico proffilctico adicionnal. La indicaciin
absolluta de antibiiticos como profilcticos y
antim
micticos, sin signos de infecciin, an continna
en conntroversia.
708 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
Al principio, cualquier herida abierta se cubre y
la ropa del paciente se elimina; todos los artculos
deben colocarse en bolsas de plstico transparente
rotuladas. Ms de 70 a 90% de contaminacin exter-
na puede eliminarse con esta simple accin. Cual-
quier herida abierta se considera contaminada hasta
probar lo contrario, y debe procederse con el proceso
de descontaminacin, irrigando la superficie de la piel
intacta. La piel entonces se lava con copiosas
cantidades de agua y jabn, poniendo particular
atencin en los pliegues de la piel, los odos y las
uas de las manos. El uso de pequeas toallas h-
medas es ms conveniente que el agua corriente para
irrigar, y pueden ser ms prcticas para algunos
servicios de urgencias. La eliminacin de pequeas
toallas contaminadas en bolsas de plstico se facilita
ms, que recolectar el agua contaminada de lavado.
Todos los desechos deben ser acumulados en conte-
nedores sellados y rotulados como "Desechos radiac-
tivos".
La afeitada del cabello del paciente debe evitar-
se, as como el frotar excesivamente la piel. Estas dos
maniobras causan un incremento de los riesgos de
absorcin transdrmica. Las heridas abiertas y no
contaminadas se cubren con vendajes estriles, y las
heridas contaminadas se limpian entonces con ener-
ga, as como otras heridas sucias.
Siempre que sea posible, se usa un dosmetro con
objeto de determinar si se ha completado la descon-
taminacin. El objetivo es conseguir un nivel de ra-
diacin "tan bajo como razonablemente sea posible
obtener"; ste se conoce comnmente como el prin-
cipio ALARA. Cuando se enfrenta una contamina-
cin externa, es importante prevenir que se convierta
en una interna.
Contaminacin interna
Las partculas radiactivas que son ingeridas o inha-
ladas, o que contaminan las heridas abiertas pueden
causar dao celular significativo. Estas partculas
continuarn radiando el tejido hasta que se hayan
eliminado, neutralizado o bloqueado o hasta que
desaparezcan de modo natural. En general, hay una
lapso de tiempo de una a dos horas, durante el cual
la absorcin de estas partculas ocurre. Por tanto, es
crucial que cualquier intervencin sea realizada du-
rante ese periodo, tan pronto como sea posible.
En ocasiones, tal vez sea difcil determinar la pre-
sencia de un contaminante interno, en especial si un
contaminante externo an oscurece el panorama.
Adems, las consideraciones teraputicas especiales
se determinarn por el tipo de radionclido relacio-
nado. Por tanto, es en extremo importante identifi-
car al agente agresor tan pronto como sea posible,
de manera que se puede utilizar el agente quelante
o bloquedor correcto.
De manera ideal, los compuestos quelantes se
administran dentro de la primera hora de exposi-
cin. Los quelantes proporcionan un intercambio
inico en la matriz que bloquea a los metales. Esto
previene la absorcin en los tejidos que promueven
la excrecin urinaria, de un complejo estable que
contiene la radiactividad. El cido dietilenetriamino-
pentaactico (DTPA) es un quelante eficaz para
muchos metales pesados. Una solucin de cido
dietilenetriaminopentaactico se encuentra con fre-
cuencia en el servicio de urgencias de los hospitales
de medicina nuclear, pero ste debe diluirse para
usarse como quelante. Otros ejemplos de compues-
tos quelantes son el edetato disdico de calcio
(EDTA), el succmero y la penicilamina. Estos se re-
comiendan cuando el plomo radiactivo es la causa
de una contaminacin interna.
Los agentes bloqueadores reducen la absorcin
de la actividad por el tejido saturado con un elemento
no radiactivo. La solucin de Lugol (yoduro de po-
tasio) es un bloqueador que reduce la absorcin de
yodo radiactivo (131I) por la glndula tiroides. Una
exposicin de 10 a 30 rem garantiza el inicio de este
tratamiento dentro de pocas horas. Si el diagnstico
an no se confirma, hay poco riesgo de dao al ad-
ministrar la primera dosis de yoduro de potasio.
Una lista amplia de sustancias radiactivas y sus
respectivos tratamientos est ms all del enfoque
de este texto. La informacin detallada se puede
encontrar en el informe nmero 65 de la National
Council of Radiation Protection, de los REACT/TS,
o a travs de muchos centros de control de envene-
namiento.
Ingestin
La estabilizacin inicial y la descontaminacin de la
ingestin de radiacin son las mismas que aqullas
por ingestin "de rutina". El objetivo es prevenir la
absorcin y aumentar la eliminacin. Se utiliza la-
vado y carbn activado de manera usual, y los
catrticos pueden administrarse para acortar el tiem-
po de trnsito gastrointestinal. Todas las excrecio-
nes corporales (lquidos de lavado, emesis, orina,
heces fecales) deben asegurarse y rotularse para eva-
luacin radiactiva y eliminacin adecuada.
Inhalacin
La inhalacin aguda de radionclidos es mucho
menos comn que la exposicin crnica a bajos va-
lores. Una inhalacin aguda de contaminantes pue-
de ocurrir en un accidente radiactivo, en conjuncin
 Capitulo 118
con una explosin o fuego. El yodo radiactivo, por
ejemplo, es muy voltil y fcilmente puede ser inha-
lado.
Cuando se sospecha la inhalacin de contaminan-
tes, se puede utilizar un aplicador con puntas de al-
godn humedecido para limpiar las fosas nasales y
revisar la radiactividad. El lavado broncopulmonar
se efecta para eliminar las partculas de materia-
les. Los bloqueadores especficos y quelantes deben
adems proporcionarse con un nebulizador.
Heridas abiertas
Las heridas que se han descontaminado de manera
exitosa, pueden cerrarse quirrgicamente. Las heri-
das que continan contaminadas a pesar de la
irrigacin intensa, se mantienen abiertas por 24 h.
El desbridamiento de estas heridas es necesario para
posterior descontaminacin. Los estudiantes de ci-
ruga contaminados deben ser reemplazados para
prevenir una posterior contaminacin de las heri-
das.
La amputacin de extremidades contaminadas
rara vez est indicada. Dos situaciones pueden ga-
rantizar este tratamiento intensivo. En el primero,
la cantidad de contaminante persistente es tan alta
que induce una necrosis por radiacin anticipada-
mente. En el segundo, el grado de lesin traumtica
es tan grave que es incierta la recuperacin funcio-
nal.
Exposicin
A pesar de la importancia de la enfermedad y lesio-
nes que pueden resultar tanto de una exposicin lo-
cal a radiacin como a una de cuerpo entero, el m-
dico de urgencias puede ofrecer slo un tratamiento
limitado. La reanimacin mediante lquidos en caso
de vmito y diarrea graves, los valores de laborato-
rio bsicos, el inicio de la administracin de antibi-
ticos contra la infeccin y un tratamiento de las heri-
das pueden ser todo lo que pueda ofrecerse a estos
pacientes "expuestos", en el servicio de urgencias.
El enfermo debe encarar los grandes riesgos y pro-
blemas teraputicos durante das y, a veces, sema-
nas despus, hasta el inicio de la manifestacin de la
enfermedad.
En algunos casos, nada altera el estado del pa-
ciente. Las vctimas de una exposicin de cuerpo
completo de ms de 1 000 rad tienen una mortali-
dad cuyo ndice va de 99 a 100%. Para propsitos de
asignacin de prioridad (triage), estos pacientes se
clasifican como a la expectativa o pendientes. La muerte
proviene de las complicaciones que afectan la he-
matopoyesis, as como el sistema nervioso y las vas
URGENCIAS POR RADIACIN 709
gastrointestinales. El tratamiento en el servicio de
urgencias debe consistir en la adecuada sedacin,
analgesia y cuidados de sostn (cuadro 118-6).
Consideraciones especiales
Una explosin nuclear tiene aspectos de cuidados
de los pacientes y logsticos que pueden dificultar la
atencin eficaz. Los recursos mdicos pueden ago-
tarse fcilmente, dependiendo del nmero de vcti-
mas y la magnitud de las lesiones. Para complicar
ms la situacin, el equipo de contaminacin de ru-
tina, el equipo electrnico, y las computadoras pue-
den perder su eficacia debido al pulso electromag-
ntico generado por la onda explosiva nuclear.
Las vctimas de una explosin nuclear estarn
sujetas a tres tipos de patrones de lesiones: el primero,
traumatismo mecnico (contundente y penetrante)
secundario al efecto explosivo de la detonacin, el
cual acumula 50% de la energa liberada y, el se-
gundo, lesiones trmicas provenientes de la disipa-
cin de calor, el cual constituye 35% de la energa
liberada. El restante 15% de energa termonuclear li-
berada causa lesiones por radiacin, 10% proveniente
de la lluvia radiactiva, y slo 5% como resultado de
la liberacin inmediata de rayos gamma y neu-
trones.
PRONOSTICO
El pronstico de supervivencia y el que se refiere a
las complicaciones posteriores, aunque importantes,
no son de consideracin inmediata para el mdico
de urgencias. Las posibilidades de leucemia, carci-
noma, cataratas, envejecimiento acelerado y defec-
tos congnitos secundarios son an aspectos que hay
que considerar en un tiempo posterior, cuando el
personal est disponible para asesoramiento. La leu-
cemia y el cncer tiroideo retardado y el de mamas
tienen significado importante en nios menores de
10 aos de edad. La exposicin in tero pequea,
como 5 a 10 rad, puede relacionarse con retraso men-
tal o permetro ceflico pequeo.
Con base en la presentacin de sntomas, los pa-
cientes pueden clasificarse en tres pronsticos prin-
cipales: probable sobreviviente, posible sobreviviente, y
sobreviviente improbable.
Sobreviviente probable
Este grupo incluye individuos que son asintomti-
cos o que tienen una mnima complicacin que se
resuelve dentro de las primeras horas. La cuantifi-
cacin de leucocitos inicial y la subsecuente no se
710 Seccin XVIII URGENCIAS AMBIENTALES
afecta, y la exposicin estimada es menor a 200 rad
(2 Gy). A continuacin, una descontaminacin sa-
tisfactoria, y los cuidados en el rea de atencin son
rara vez necesarios.
Sobreviviente posible
Este grupo consiste de pacientes que tienen secuelas
gastrointestinales relativamente breves, casi siempre
tardan menos de 48 h. Despus de la presentacin
inicial y del periodo latente, los enfermos producen
datos de pancitopenia. La exposicin estimada para
este grupo est entre 200 y 800 rad (2 a 8 Gy). Una
exposicin de 400 rad constituye la dosis letal media.
La supervivencia en este grupo es influida por el
tratamiento de apoyo intensivo, la intervencin he-
matolgica, los antecedentes de salud de la vctima,
y la respuesta de la mdula sea al trasplante, cuan-
do ste est indicado.
Sobreviviente improbable
En estos pacientes, la exposicin de cuerpo entero
estimada excede los 800 rad (8 Gy). El pronstico es
malo a pesar del tratamiento de apoyo intensivo, y
aun con trasplante de mdula sea. Si inician la nu-
sea, el vmito y la diarrea graves dentro de la pri-
mera hora de exposicin y los sntomas del sistema
central aparecen temprano, se puede esperar una
muerte relativamente temprana.
RESUMEN
Aunque los desastres con radiacin de cuerpo com-
pleto son poco frecuentes, aun en los servicios de
urgencias ms atareados, la sociedad de energa
nuclear de nuestros das hace que este escenario de-
bido a una catstrofe sea una realidad potencial para
todos los mdicos de urgencias. La situacin ms
probable, no obstante, es la identificacin y trata-
miento de exposiciones locales a radiacin secunda-
rias a accidentes mdicos o industriales. Conforme
el uso y transporte de radioistopos aumenten, la
posibilidad de accidentes y de lesiones en seres hu-
manos continuar incrementndose.
El pronstico general de estas lesiones depende
del tipo y dosis de exposicin. Despus de la reani-
macin inicial, la descontaminacin y teraputica de
apoyo de las vctimas de radiacin, poco se puede
hacer en el servicio de urgencias que afecte la super-
vivencia a largo plazo. No obstante, el mdico de
urgencias ha de conocer la fisiopatologa y especifi-
caciones clnicas de estas lesiones complejas.
Segn sea el accidente por radiacin confirmada,
debe existir asesora disponible para los pacientes pe-
ditricos y la familia de los mismos. Cuando se sospe-
che un accidente por radiacin, es de suma importan-
cia instruir y tranquilizar al paciente y sus amigos. En
relacin con el trauma psicolgico de una exposicin a
radiacin supuesta o confirmada, esto puede ser el reto
de mayor dificultad para el mdico de urgencias.
Es necesario crear un plan para accidentes por
radiacin con objeto de proporcionar la base para la
educacin, los procedimientos para la aplicacin y
los protocolos en la atencin de pacientes. El ade-
cuado entrenamiento y los ensayos peridicos con
personal del hospital, en colaboracin con el servi-
cio local de urgencias mdicas es esencial. Esto mi-
nimizar el riesgo potencial para el hospital y para
el personal prehospitalario, y asegurar el tratamiento
adecuado de las vctimas por radiacin.
BIBLIOGRAFA
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Saenger EL. Radiation accidents. Ann Emerg Med 15:1061,
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 SEC
CCIN XIX
Urgeencias psicossocialess
Maltrato de nios
n un vecinoo, un empleadoo escolar o la polica
Paulla Kienberg
ger Jaudes
El maaltrato de nios es un hallazgoo comn de la sso-
ciedad d norteamericaana y ha tenido un gran efeccto
en cuaalquier servicioo de urgencias (ED) que brinnda
cuidaddo peditrico. En
E 1993, se en ncontraron alredde-
dor dee tres millones de
d informes de maltrato infanntil,
con ms
m de un milln de vctim mas confirmaddas.
Aproxximadamente 25% de los regiistros sustentaddos
de maaltrato infantil fue
f informado por los profesio-
nales de la salud. Ell personal en el e servicio de uur-
genciaas es especialmmente agudo enn la deteccin ddel
maltraato infantil. Paara algunos nios, el reconoci-
miento del maltratoo puede signifiicar la diferenccia
entre la
l vida y la muuerte.
El espectro del maaltrato de nios es
e amplio y abarrca
el maaltrato fsico, y abusos sexuual y emocionnal.
Tambbin abarca la negligencia, la cual puede ser
mdicca, de supervissin, educativaa, fsica, de nuttri-
cin o fetal. Este caaptulo delinea los tipos de mal-
m es una caausa de preocuppacin grave, y adems de
trato de nios que msm comnmeente se ven enn el
serviccio de urgenciaas, clarifica los indicadores tannto
histrricos como fsiccos para difereenciar las lesionnes
infligidas de aquelllas que no lo son,s describe las
modalidades de deteeccin y analizaa las obligacionnes
legalees de los professionales de la salud en relaciin
con ell maltrato y la negligencia.
n servar la interaccin de lla persona que cuida
MALT
TRATO FSIC
CO
El maaltrato fsico enn un nio ocurree cuando un addul-
to, quue est a cargo del cuidado del
d menor, infliige
una leesin. Comnm mente esto se da
d en los casos de
quemmaduras, rasponnes, fracturas y lesiones enn la
cabezza o viscerales. En algunos casos, resulta de in-
toxicaacin. Los nio os que presentann maltrato fsicco
711
llegan al servicio de urrgencias por un na diversidad
de razonees. En algunos casos, la lesinn sufrida pue-
de ser agguda y demannda atencin innmediata. En
otros casoos, un padre u otro miembro de la familia,
estar preo
p pueden
ocupados sobree la posibilidadd de que haya
maltrato. Es comn quee el maltrato fssico se descu-
bra cuanddo el nio es lllevado al servicio de urgen-
cias para tratamiento o por algn trastorno mdico
inocuo similar.
El inteerrogatorio es vital para distiinguir el mal-
trato de las
l lesnes no infligidas. El mecanismo
m de
la lesin debe explicar a sta de manera adecuada y
debe corrrelacionarse coon el desarrolloo normal de la
infancia. Por ejemplo, unu nio que apeenas comienza
a caminaar, quiz salte de
d un colchn y se produzca
una fractuura de extremiddad inferior, enn tanto que un
lactante que
q an no cam mina, es muy poco
p probable
que preseente una lesinn accidental de este tipo. Las
pistas immportantes que pueden ayudaar a distinguir
las lesion
nes infligidas de
d aquellas quee no lo son in-
cluyen unn cambio, o bieen una historiaa inconsistente
con aqueella proporcionaada por distintaas personas al
cuidado del
d nio. Si el mmenor ya habla,, siempre se le
debe preeguntar acercaa de la lesinn. La demora
inapropiaada en la bsquueda de tratam miento mdico
aumentarr la sospecha dee maltrato fsicco trae a co-
lacin el punto de la neegligencia mdiica. Otra pista
de maltraato es una interraccin inapropiada entre el
nio y quuien le cuida. AAlgunos nios maltratados
m se
protegen n de manera exxcesiva y trataan de cubrirse
del padree maltratador. Tambin es im mportante ob-
c al nio y
el person nal del serviccio de urgenciias. Aquellos
cuidadorres que son innapropiadameente hostiles,
amenazaantes, o demandantes, puedenn estar tratan-
do de desviar las preguuntas acerca dee la naturaleza
de la lesin del nio. Cuuando ms de una
u persona se
encarga del
d cuidado dell menor, es impportante tratar
de hacerr interrogatorioos separados a cada uno en
un intentto por descubriir cualquier disscrepancia.
El exaamen fsico de los sujetos pediitricos poten-
cialmente maltratados ses centra en deteectar lesiones
712 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
agudas, as como lesiones antiguas que pueden es-
tar relacionadas con el abuso. Las ramificaciones
medicolegales de abuso son tales que el examen debe
ser extremadamente profundo y la documentacin
meticulosa. Describir las lesiones en figuras huma-
nas previamente dibujadas puede ayudar en la do-
cumentacin meticulosa, en especial cuando hay le-
siones cutneas.
El examen de la piel es en particular importante,
dado que las manifestaciones cutneas de maltrato
fsico son por lo general signos que se reconocen con
facilidad en el caso de maltrato. Estos incluyen ras-
pones, abrasiones, laceraciones, rasgaduras, marcas
de mordidas, prdida de cabello y quemadas. Es
importante observar la localizacin, forma, nmero
y el tiempo que tienen las lesiones.
Los raspones que no se realizan a propsito tien-
den a encontrarse en zonas seas prominentes, como
parte anterior de la tibia o espinilla, rodillas, codos y
frente de un nio que comienza a caminar. Los
raspones infligidos pueden encontrarse en reas car-
nosas, como cara, espalda, abdomen, muslos o nal-
gas, o en zonas relativamente protegidas del cuello,
pecho o genitales. El golpe de un objeto arrojado
puede dejar marcas reconocibles. Las lesiones comu-
nes incluyen la huella de un manazo, marcas en for-
ma de lazo provenientes de un objeto como un cor-
dn, lesiones producidas por el golpe con la hebilla o
el colgador de un cinturn, marcas en forma de
circunferencia generadas por ataduras, o raspones
bien delimitados a causa de los golpes con un ins-
trumento romo. Los raspones en diversas etapas de
curacin son altamente sospechosos de maltrato f-
sico si no existe una ditesis hemorrgica subyacen-
te. En general, los raspones que tienen una antige-
dad de uno a cinco das son de color rojo azulado,
en tanto que aquellos que tienen de cinco a siete das
desarrollan un color verde. Los raspones de 7 a 10
das de evolucin son amarillos, mientras que aque-
llos de 10 a 14 das despus de la lesin son de color
pardo.
Las mordidas humanas son lesiones comunes
relacionadas con el maltrato. En lactantes, tienden a
ocurrir alrededor de las reas genitales o en las nal-
gas, en tanto que en nios mayores a menudo se
encuentran mltiples lesiones distribuidas aleatoria-
mente en el cuerpo. Las marcas de mordida humana
son lesiones ovales o elpticas causadas por una
lesin de presin de dos superficies duras, en tanto
que las mordidas animales causan perforaciones y
rasgaduras de la piel. Las marcas de mordida hu-
mana se fotografan tanto en color como en pelcula
de blanco y negro con una regla en centmetros ubi-
cada en el campo de la fotografa. En casos graves
de maltrato, la piel debe limpiarse en busca de sali-
va con un algodn humedecido en una solucin sa-
lina y despus se etiqueta, embotella y coloca en el
refrigerador. La muestra se enva al laboratorio para
la identificacin del grupo sanguneo hallado en la
saliva. Un dentista forense puede ser capaz de iden-
tificar al perpetrador.
Aproximadamente 20% de todas las quemadu-
ras en nios es infligido. Las quemaduras por mal-
trato casi siempre son causadas por contacto o in-
mersin. Cuando se quema a un nio con un objeto,
el patrn puede hallarse en la piel. Los objetos para
quemar a menores incluyen cigarrillos, planchas,
rejillas, platos calientes, calefactores, y bombillas. Las
quemaduras producidas por derramamiento o
salpicadura que no son hechas a propsito, por lo
general ocurren cuando un nio tira un contenedor
lleno con un lquido caliente de alguna alacena o
estufa. El patrn de estas quemaduras es tpicamente
en forma de flecha, hacindose ms angosto hacia
abajo conforme el lquido corre y se enfra, con pe-
queas quemaduras satlite por salpicaduras sepa-
radas. Sin embargo, una quemadura escaldada por
inmersin que se presenta por sumergir a un nio
en una tina o palangana de agua caliente deja un
patrn caracterstico en forma de guante o de calce-
tn, por lo general en las extremidades o en las nal-
gas. Con menor frecuencia, los nios son quemados
con flama, hornos de microondas o compuestos qu-
micos.
Los raspones o hematomas de una extremidad
deben alertar al mdico sobre la posibilidad de frac-
turas nuevas o antiguas. La mayora de los nios
que sufren traumatismos esquelticos son menores
de dos aos de edad. En pacientes con fracturas, es
absolutamente crucial que el interrogatorio propor-
cione datos del mecanismo de lesin, que explique
de manera adecuada el tipo de fractura. En muchos
casos de maltrato, el encargado del cuidado del nio
alega una cada para explicar la lesin. La localiza-
cin y tipo de fractura son importantes en el diag-
nstico del maltrato. Las fracturas esquelticas en
nios que han sido maltratados pueden dividirse
en aquellas que involucran a la regin metafisaria-
epifisaria y las que comprenden a la difisis. Las frac-
turas en cadena, en rama y las metafisarias trans-
lcidas constituyen diferentes presentaciones del
mismo tipo de lesin y sugieren casi siempre mal-
trato. Estas resultan cuando fuerzas de torsin se-
paran al hueso unido al periostio fuertemente adhe-
rido. Las fracturas diafisarias, que son espirales o
transversas, son menos especficas para referir mal-
trato, pero se encuentran de manera ms comn en
nios que han sufrido este maltrato. Las fracturas
de las costillas, el esternn, la escpula, la clavcula
media y lateral, el cuerpo vertebral, y el proceso es-

pial deben llamar la atencin hacia la sospecha de
posible maltrato. La elevacin subperistica puede
indicar un hematoma antiguo en esta seccin oca-
sionado por un traumatismo. Las fracturas mlti-
ples en diferentes etapas de curacin son bastante
indicativas de maltrato. La radiografa del esqueleto
es el principal estudio de imgenes cuando se sos-
pecha de maltrato infantil.
Las heridas en la cabeza, la causa principal de
muerte y morbilidad del maltrato de nios, pueden
originarse de impacto directo, sacudida, de objeto
penetrante o asfixia. Los pacientes pueden presen-
tarse al servicio de urgencias con letargo, coma y, en
algunos casos, con paro cardiopulmonar. El sndro-
me del impacto por sacudida ocurre de manera pre-
dominante en nios menores de dos aos de edad.
Resulta de la agitacin violenta y repetida de la ca-
beza, relativamente grande del infante, y en muchos
casos del traumatismo contuso relacionado. Los lac-
tantes con lesin cerebral y presin intracraneal au-
mentada pueden presentarse con vmito y letargo,
lo cual puede confundirse con gastroenteritis. El exa-
men fsico puede revelar raspaduras alrededor de
la cara, la cabeza, los odos, el cuero cabelludo o el
cuello. En lactantes con presin intracraneal aumen-
tada, es posible que la fontanela se encuentre llena,
las suturas craneales bastante separadas y la cir-
cunferencia de la cabeza aumentada. Tal vez se en-
cuentren hemorragias retinianas. Los hematomas
subdurales y las hemorragias subaracnoideas son
comunes en el sndrome de impacto por agitacin.
Despus de la estabilizacin, una tomografa com-
putadorizada (CT) es el mejor estudio inicial. En la
mayora de los casos, las imgenes por resonancia
magntica (MRI) se indican finalmente para diferen-
ciar entre hemorragias agudas, subagudas y crni-
cas. Los nios con lesiones en la cabeza a menudo
tienen lesiones esquelticas relacionadas. Fracturas
mltiples en el crneo estn sumamente correla-
cionadas con maltrato.
Las lesiones viscerales conforman la segunda causa
principal de muerte por maltrato infantil. El trau-
matismo contuso causa aplastamiento de la viscera
slida, compresin de la viscera cncava contra la co-
lumna vertebral o rotura de los ligamentos posteriores
o del riego vascular de la viscera. Los datos del inte-
rrogatorio pueden ser vagos, en cuyo caso el mdico
necesitar apoyarse ms en la exploracin fsica para
deducir las lesiones y su causa. Se sabe de las visceras
torcicas o abdominales que han sido parcialmente
arrancadas, rotas, giradas, o lesionadas debido a mal-
trato fsico. Un hematoma duodenal puede presentarse
con vmito bilioso. Las laceraciones hepticas o espl-
nicas pueden originar choque hipovolmico. El trata-
miento depende de la naturaleza de la lesin.
Capitulo 119 MALTRATO DE NIOS 713
El maltrato de nios tambin puede resultar de
envenenamiento intencional. Esta forma de abuso
puede ser difcil de detectar, dado que las ingestiones
accidentales son extremadamente comunes en nios.
El envenenamiento accidental a menudo ocurre en
nios entre uno y tres aos de edad. Tpicamente se
presenta en el hogar, durante las horas del da, y
con un adulto en casa. Los nios de uno a dos aos
de edad por lo general ingieren productos para lim-
pieza del hogar, en tanto que los nios de dos a tres
aos de edad consumen medicamentos. El envene-
namiento intencional debe sospecharse cuando un
nio de mayor edad o muy pequeo ingiere un fr-
maco. Otras pistas de envenenamiento intencional
son una historia inexplicable de ingestin, antece-
dentes de intoxicacin del nio o un hermano, en-
fermedades recurrentes sin explicacin producidas
por tratamientos mdicos, o anomalas graves o
muerte a causa de envenenamientos. Se han utiliza-
do muchos compuestos para envenenar nios. Los
agentes comunes incluyen raz seca de ipecacuana,
laxantes, pimienta y medicinas o drogas del tipo
cocana y alcohol. La privacin de sal y agua tam-
bin se han informado. Deben efectuarse exmenes
toxicolgicos si se sospecha de envenenamiento, pero
ellos tienen limitaciones (cap. 80).
La valoracin de laboratorio de los nios poten-
cialmente maltratados vara de acuerdo a su presen-
tacin. Sin embargo, cualquier paciente con raspa-
duras o hemorragias significativas se evalan con
un examen sanguneo completo, que incluye cuantifi-
cacin de plaquetas, as como tiempo de protrombina
y parcial de tromboplastina para excluir ditesis
hemorrgicas. Los pacientes con molestias abdomi-
nales deben evaluarse en cuanto a enzimas y amila-
sa heptica. Pueden necesitarse placas simples o una
tomografa computadorizada abdominal. Un estu-
dio completo del esqueleto del cuerpo se indica si
las lesiones cutneas sugieren maltrato fsico, o cuan-
do existe la sospecha de una fractura o una lesin en
la cabeza.
ABUSO SEXUAL
El factor ms importante al hacer el diagnstico del
abuso sexual es darse cuenta de que ste ocurri. Se
estima que uno de cinco a 1 de 10 nios han sufrido
abuso sexual antes de la edad de los 18 aos. A dife-
rencia del maltrato fsico, casi nunca hay signos fsi-
cos claros de traumatismo, y la nica indicacin del
problema puede ser la palabra del nio. En la mayo-
ra de los casos de abuso sexual, los perpetradores
son conocidos del sujeto peditrico antes de que se
produzca la agresin. Aproximadamente 80% de las
714 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
vctimas se constituye de mujeres, pero se est iden-
tificando un nmero creciente de menores de sexo
masculino.
El interrogatorio es la clave para establecer el
diagnstico de abuso sexual. Los nios que han sido
objeto de abuso sexual pueden presentarse al servi-
cio de urgencias con una diversidad de quejas, que
incluyen la manifestacin expresa de abuso sexual,
malestar abdominal, sntomas o lesiones urogeni-
tales, conducta sexual alterada o que genera preocu-
pacin en un adulto, o razones mdicas no relacio-
nadas con el abuso. Debe creerse a los nios cuando
ellos relatan historias de abuso sexual. Sin embargo,
deducir informacin de naturaleza sexual, en espe-
cial de nios pequeos, puede ser difcil a la vez que
un proceso que lleva mucho tiempo y que requiere
entrenamiento y habilidades especiales, y esto es di-
fcil de llevar a cabo en el servicio de urgencias. De
manera ideal, la entrevista en dicho servicio debe
comprender un interrogatorio suspicaz que establezca
la sospecha de abuso sexual, pero que no proporciona
una narracin detallada del proceso. El inte-
rrogatorio dirigido debe estar bien documentado,
utilizando citas textuales directas del nio, siempre
que esto sea posible. El mdico o la enfermera que
efectan el interrogatorio dirigido deben ser cuida-
dosos cuando entrevistan al nio, utilizar preguntas
abiertas y las propias palabras del menor en relacin
con las partes anatmicas del cuerpo. Las preguntas
tendenciosas no deben utilizarse. Las preguntas se
llevan a cabo en un cuarto callado y sin prisa. Ha de
tenerse cuidado que las respuestas al entre-vistador
sean de apoyo y de empatia. Las expresiones de
sorpresa o las promesas no realistas deben evitarse.
La familia se entrevista por separado para indagar
sobre su conocimiento del maltrato, as como para
evaluar si el nio puede darse de alta de manera
segura al cuidado de la familia. Una entrevista
forense de mayor profundidad se realiza fuera del
servicio de urgencias, por profesionales entrenados
para entrevistar nios vctimas de abuso sexual.
Se lleva a cabo un examen fsico completo, dejan-
do por ltimo el examen perianal y genital. El mdico
busca cualquier signo de maltrato fsico en el cuerpo,
como raspaduras, cicatrices, o marcas de succin. La
inspeccin externa del rea vaginal y perianal por lo
general es suficiente. La magnificacin con una
lente de aumento o con un otoscopio ayuda en la
visualizacin del rea genital. Los espejos pueden
utilizarse para examinar adolescentes. El mdico ex-
plora el rea genital de la nia en busca de anorma-
lidades, incluyendo flujos, raspaduras y laceracio-
nes. La forma, contorno y condicin del himen se
evala, especialmente en las posiciones 3 a 9 en el
sentido de las manecillas del reloj. El tamao de la
abertura vaginal se valora, as como la comisura
posterior de la vulva. En el examen perianal, el m-
dico busca raspaduras, abrasiones, fisuras anales,
jirones de piel o pliegues irregulares de la piel en las
posiciones de las 6 a las 12 en el sentido de las ma-
necillas del reloj, y para averiguar si hay dilatacin
del mpula rectal sin presencia de defecacin. En la
evaluacin del varn, el mdico ha de buscar signos
de traumatismo alrededor del pene, escroto y el rea
perianal.
En ms de la mitad de todos los casos de abuso
sexual, el examen fsico es normal. Esto es en espe-
cialmente cierto cuando la agresin se present se-
manas, meses o incluso aos antes de llegar al servi-
cio de urgencias, y a menudo este es el caso cuando
el nio fue molestado o hubo contacto bucogenital.
Las lesiones genitales pueden sanar con mucha ra-
pidez y dejar pocas o ninguna cicatriz aparente.
Se llevan a cabo estudios para recolectar eviden-
cia forense si el abuso sexual ocurri dentro de las
72 h previas a la llegada del nio al servicio de ur-
gencias. El mdico debe evaluar cules pacientes
requieren estudios en relacin con enfermedades
transmisibles sexualmente, teniendo en mente que
muchos nios no expresan por completo el grado
de abuso y que la infeccin puede ser asintomtica.
Deben considerarse cultivos farngeos, del meato
uretral y de la vagina, y rectales para investigar si
hay Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El
ensayo inmunoabsorbente enzima tico (ELISA) no se
utiliza en la deteccin de clamidia, debido a que los
resultados falsos positivos le quitan su utilidad le-
gal. Debe extraerse sangre para valoracin serolgi-
ca en busca de sfilis. Se toman muestras para cultivo
de las lesiones vesiculares para buscar herpes simple.
En pacientes con flujo vaginal, se prepara un frotis
en fresco para investigar Trichomonas vaginalis o
vaginitis bacteriana. Los pacientes con condilomas
pueden requerir biopsia para investigar papiloma-
virus. En casos especficos de abuso sexual, la ex-
ploracin serolgica para buscar el virus de inmu-
nodeficiencia humana (HIV) debe considerarse. La
infeccin documentada con Neisseria gonorrhoeae y
con sfilis se considera como una evidencia inequ-
voca de abuso, en tanto que la infeccin por Chla-
mydia, herpes simple y Trichomonas es altamente su-
gerente de maltrato sexual.
Cuando se sospecha abuso sexual, se exige al
mdico que informe el caso a la agencia de servicio
de proteccin infantil. En casos de abuso sexual, la
agencia que ejerce la ley tambin se contacta. El m-
dico no debe hacer afirmaciones que no puedan sos-
tenerse y debe recordar que el examen fsico normal
no excluye el abuso sexual. La historia dada por el
nio sigue siendo el aspecto ms importante en

el diagnstico de abuso sexual; cuando el interroga-
torio lo realiza un examinador entrenado, por lo
general puede distinguir el abuso genuino de los ale-
gatos falsos que surgen de situaciones como las
disputas por custodia.
La decisin sobre la disposicin del servicio de
urgencias es por lo general hecha con la ayuda de los
servicios sociales. La seguridad del nio es la consi-
deracin ms importante. Las remisiones para se-
guimiento a fin de que el nio reciba asesora psico-
lgica, as como su familia, deben arreglarse antes
de egresarlo.
En casos especiales, se indica teraputica profi-
lctica contra enfermedades de transmisin sexual,
recordando que los preescolares no pueden tomar
doxiciclina y que el frmaco a elegir contra Chlamydia
es eritromicina. La profilaxia en el embarazo debe
considerarse en casos de violacin.
NEGLIGENCIA
La negligencia es el tipo ms comn de maltrato que
se informa a las agencias estatales y causa la mayor
morbilidad y mortalidad en nios. La negligencia es
un trmino amplio y en muchos casos abarca un rea
gris que involucra muchas variables culturales y
socioeconmicas. Desde el punto de vista del servi-
cio de urgencias, la negligencia hacia un nio puede
categorizarse como mdica, de supervisin, fsica,
de abandono y de fracaso.
La negligencia mdica por parte de las personas
que se encargan del cuidado de los nios abarca un
espectro de conductas, que van desde el rechazo o
la negacin del tratamiento de enfermedades agu-
das graves (del tipo de antibiticos contra la menin-
gitis o una transfusin sangunea por traumatismo),
hasta el fracaso para proporcionar el cuidado mdico
bsico (como el caso de las vacunas). Un resultado
comn de la negligencia mdica se observa en el
servicio de urgencias como la exacerbacin de un
problema mdico crnico que quien cuida al nio
ha ignorado. La sobreutilizacin del servicio de
urgencias para cuidar al nio cuyas enfermedades
crnicas pudieran controlarse obedeciendo los tra-
tamientos mdicos prescritos, presenta un reto for-
midable para el mdico y es una causa de gran mor-
bilidad para los nios.
La negligencia en la supervisin se expresa en la
morbilidad y mortalidad de los "accidentes" infan-
tiles potencialmente evitables. Los nios que no
tienen supervisin sufren cadas de ventanas, por
derramamiento, envenenamientos, quemaduras, as-
fixia y otros eventos desastrosos. En los accidentes
de vehculos de motor, los nios que no han sido
Capitulo 119 MALTRATO DE NIOS 715
sujetados en los asientos del automvil especiales
para ellos o mediante cinturones de seguridad pue-
den tener lesiones que podran evitarse. El servicio
de urgencias se encuentra en posicin de proporcio-
nar asesora para la prevencin de lesiones y educa-
cin a muchas de estas personas encargadas del cui-
dado de los menores.
La negligencia fsica es la falla para proporcionar
alimentacin, vestido o proteccin adecuados. El
abandono es la forma ltima de negligencia fsica,
el cual se presenta cuando un padre no puede o no
se hace cargo de un nio. De manera comn, se deja
al menor con un pariente o con una niera. Se pide
al mdico del servicio de urgencias con frecuencia
que examine al paciente peditrico por problemas
mdicos cualesquiera, antes de que se coloque al
nio en un ambiente seguro.
El fracaso ocurre cuando un infante no puede
desarrollarse ni crecer apropiadamente sin existir
problemas mdicos orgnicos. Los lactantes y los
nios que comienzan a caminar, por lo general me-
nores de dos aos de edad, suelen presentarse con
problemas mdicos agudos como un exantema o una
enfermedad infecciosa. Es necesario hacer un inte-
rrogatorio cuidadoso acerca de la alimentacin, in-
cluyendo la determinacin de la forma en que la
persona que se encarga del cuidado del nio elabora
la frmula concentrada, la frmula alimentaria,
dado que algunos nios han sufrido privaciones
nutricias a partir de recibir una frmula excesiva-
mente diluida. Tambin es importante cuestionar al
padre en relacin con sntomas gastrointestinales.
El vmito puede indicar una lesin del tipo de la
estenosis pilrica, en tanto que la diarrea puede pre-
sentarse en un sndrome de malabsorcin.
El examen fsico revela poco tejido subcutneo,
costillas protuberantes, y pliegues colgados de piel.
El tono muscular puede ser tanto hipertnico como
hipotnico. Los nios a menudo son pasivos, irrita-
bles o cautelosos. La talla, peso, circunferencia de la
cabeza, as como el peso en relacin con la talla del
paciente deben granearse en cartas de crecimiento
estandarizadas. El peso se encuentra desproporcio-
nadamente reducido en comparacin con la talla o
con la circunferencia de la cabeza. La medicin del
peso en relacin con la talla se ubica alrededor de la
quinta percentila.
La valoracin de laboratorio de servicio de ur-
gencias del nio con deficiencias en el crecimiento
incluye cuantificacin sangunea completa, anlisis
de orina y electrlitos sricos.
Por lo general, estos nios requieren de admisin.
La negligencia como causa del fracaso para la crianza
se confirma cuando el paciente gana peso bajo una
dieta apropiada. La hospitalizacin tambin
716 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
permite la valoracin ulterior en busca de una causa
orgnica del problema y permite la participacin
multidisciplinaria en la educacin y asesora de la
persona que se encarga del cuidado del nio.
Tratamiento de la negligencia
El manejo de los diversos casos de negligencia es
individualizado. Con la excepcin del fracaso en la
crianza, muchos nios deben tratarse como pacien-
tes externos. Lo primero y principal es que el mdi-
co abogue por el nio. El mdico debe de tratar cual-
quier problema mdico del menor, documentar de
manera cuidadosa todo signo fsico de maltrato, tra-
tar de prevenir cualquier trauma psicolgico y noti-
ficar a las autoridades apropiadas cuando exista si-
quiera sospecha de maltrato.
La seguridad del nio es de importancia capital.
En ocasiones, los sujetos peditricos necesitan ser
admitidos por razones mdicas y de proteccin. Una
vez en el hospital, el grupo que se ocupa del maltrato
de nios del hospital facilitar el seguimiento en
caso de que se sospeche dicho maltrato. Si se egresa
al menor del servicio de urgencias y se le devuelve a
un padre, pariente o trabajador estatal, tambin debe
arreglarse el seguimiento con el mdico del nio o
con un mdico designado. Los servicios de urgen-
cias sin departamentos de maltrato especializados
deben considerar la referencia hacia un centro pe-
ditrico apropiado.
SERVICIOS DE PROTECCIN INFANTIL Y
SISTEMAS LEGALES
En los 50 estados (Estados Unidos), las leyes de pro-
teccin a los nios requieren que aquellos profesio-
nales que interactan con ellos notifiquen a los
servicios de proteccin estatales si existe la sospe-
cha de maltrato de nios. La sospecha se define como
tener una causa razonable para creer que un nio
puede ser maltratado. Todos los profesionales de la
salud que trabajan en el servicio de urgencias son
informadores obligados. La falla en informar la sos-
pecha puede resultar en prdida de la licencia, jui-
cios por prctica inadecuada o cargos por felona
posible.
El mdico tiene obligacin de informar a los pa-
dres o personas encargadas del cuidado de los ni-
os acerca de las preocupaciones que tenga sobre el
bienestar del paciente, y explicarles los requerimien-
tos obligatorios que tiene para notificar a los servi-
cios de proteccin infantil estatales acerca de estas
preocupaciones. Como el defensor del nio, el m-
dico debe evitar la ira as como las afirmaciones
acusatorias o de juicio cuando habla con la familia.
Un enfoque honesto y directo para con los padres es
la mejor poltica. Es importante recordar que cada
da, mucha gente puede interactuar con el nio, y el
supuesto perpetrador puede no conocerse de inme-
diato. Los informadores obligados se encuentran
protegidos por la retribucin legal de los sospecho-
sos de maltrato.
El informe verbal inicial hecho por el mdico a la
agencia apropiada va seguido de un informe escrito.
Si la identidad del perpetrador se desconoce o si ste
es un padre, miembro de la familia, encargado del
cuidado del nio, guarda institucional, los
servicios de proteccin infantil estatales deben reci-
bir informacin. Si el perpetrador se conoce pero no
est a cargo del cuidado del nio, debe informarse a
la polica. Con base en el sistema de proteccin in-
fantil local y estatal, el servicio de urgencias puede
establecer protocolos acerca de cmo y quin debe re-
cibir informacin cuando hay sospecha de maltrato.
Una vez que se ha hecho el informe, el trabajador
de servicios de proteccin infantil es responsable de
investigar el caso. Este trabajador hablar con el
mdico y con otros miembros del personal de servi-
cio de urgencias y con los padres, familia, vecinos y
el nio. El trabajador del caso determinar si hay
suficiente evidencia para sustentar que el maltrato
ha ocurrido. Adems, el trabajador de proteccin in-
fantil determina los planes de servicio para la familia,
vigila la seguridad del ambiente del hogar y decide
si debe llevar el caso a la corte juvenil o familiar.
En la corte, el jurado dictamina si el nio es maltra-
tado y adjudica la custodia del mismo. Si el maltrato
ha dado como resultado homicidio, golpes extremos o
abuso sexual, el caso tambin puede adjudicarse a la
corte criminal, donde se sigue un juicio contra el per-
petrador. Los profesionales de la salud en el servicio
de urgencias estn obligados a testificar en la corte.
Hasta que la sociedad aprenda cmo prevenir el
maltrato de nios, los servicio de urgencias deben
continuar proporcionando intervencin mdica, psi-
colgica y de crisis social. Los profesionales de la
salud deben continuar funcionando como detecto-
res del maltrato infantil, as como a manera de abo-
gados para estas jvenes vctimas.
BIBLIOGRAFA
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and Neglect: Guideline for the evaluation of sexual abuse ir.
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Brodeur AE (ed): Child Mallreatment, a Clinical Guide and
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 Capitulo 119 MALTRATO DE NIOS 717

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Urggencias psiquitric
p cas
Eliza
abeth Schw
warz
Tomm Wright
Este captulo delineea un enfoque general del traata-
mien nto de las urgenncias psiquitrricas en pediattra.
Posteeriormente, se analiza
a la evaluuacin especficca y
el traatamiento de nios
n suicidas, perturbados, psi- p
ctico os y que sufren
n.
Exxiste una urgen ncia psiquitrica cuando se ppre-
sentaa una situacin n en la cual loss pacientes se han
vueltto peligrosos paara s mismos o para otros, o een la
que los sntomas o problemas han h llegado a un
puntoo en el que los pacientes, o biien los sistemaas de
apoyoo (es decir, la familia o la esscuela), se encuuen-
tran abrumados
a y buscan
b servicioos adicionales. Las
urgenncias psiquitriicas puras consstituyen aproxiima-
dameente 1% del nm mero total de laas visitas al servvicio
de urrgencias. La com morbilidad psiquuitrica es alta, a lo
cual contribuyen laas visitas a dicho d servicio por
muchhas enfermedaddes como asm ma, cncer o sobbre-
dosiss txicas. Aprooximadamente 65% de las vissitas
psiquuitricas son seecundarias a laas conductas suuici-
das, autodestructivaas, o de marcaada depresin,, as
comoo a conducta que q es daina para otros. O Otras
urgenncias psiquitrricas incluyen psicosis, mana y
abuso o de drogas. All tratar con unaa urgencia psiqqui-
trica, uno debe verifficar la seguriddad inmediata taanto
del paciente
p como del personal del hospital. Esto E sos (cuaadro 120-2). Enn algunas ocasioones, el controll
puedee significar la restriccin
r fsicca o qumica dee un
nio que se encuenttra activamentee violento o quue es
suicidda, as como laa identificacinn de enfermedaades
orgnnicas que amennazan la vida y que q se enmascaaran
con sntomas
s psiquiitricos (es deccir, traumatismoo en
la cabbeza, hipogluceemia).
U crisis psiquiitrica a menuddo proporciona una
Una
ventaana que permitte llegar a un paciente
p o a un sis-
temaa familiar o a ambos,
a que hann sido resistenttes a
la intervencin en el pasado, y quue pueden conntac-
tarsee con los serviccios apropiadoss. El mdico dee ur-
genccias puede iden ntificar las debbilidades y forttale-
zas de
d un paciente para ayudar a moldearm el plann de
tratammiento en la crrisis actual.
Valo
oracin
La evvaluacin de pacientes
p psiquiitricos peditrricos
es sim
milar a la de loos adultos (cuad
dro 120-1). Sin em-
bargoo, es necesario modificar la fuuente de informma-
718
cin y el
e estilo de recaabarla. La habillidad para pro-
porcionar una historiaa coherente deepender de laa
actitud del
d nio hacia la entrevista, asa como su ni-
vel de desarrollo
d e inttelectual. Aun cuando es im-
portantee obtener tanto del interrogattorio como seaa
posible, es necesario effectuar interroggatorios colate-
rales de los padres, m maestros, oficialles de la ley y
otros conntactos. Debe entrevistarse
e a lo
os menores porr
separadoo de sus padress. Esto se aplicca en particularr
cuando se sospecha abbuso y cuando se entrevista a
adolesceentes, a quienes a menudo es ms
m fcil aproxi--
marse cuuando estn solos.
Tratam
miento
Cuando se lleva a los nios
n al serviciio de urgencias,
pvieden estar distradoss, atemorizadoss, agitados, vio--
lentos o psicticos. Cieertas etapas resuultan aplicabless
a lo larggo de las categooras diagnsticaas al tratar con--
ducta fu uera de controll. El continuo de d intervencio--
nes com mienza con la uubicacin del nion en un reaa
privada y tranquila. See realizan esfuuerzos para cal--
mar al suujeto peditricoo con afirmacioones de apoyo y
seguridaad, indicando quue se aprecia laa condicin y laa
incomodidad del nioo. Las expresiones de frus--
tracin o ira tienden a exacerbar laa dificultad dell
nio. Laa informacin debe transmitirse en una for--
ma calm mada, directa, een un nivel aproopiado de com--
prensin n. Se deben darr al nio algunaas opciones paraa
ayudarloo a sentir que tiene
t algo de coontrol. Si el pa--
ciente no
n responde a laas limitaciones firmes, pero dee
apoyo y su conducta ees peligrosa, puedep utilizarsee
la restriccin fsica. Cuando
C un nioo o adolescentee
es restriingido, debe seeguirse cierta cantidad
c de pa--
mediantte restriccin hace
h que los menores se sien--
tan segu uros de sus imppulsos y les ayuuda a recuperarr
el controol. Si las intervvenciones verbaales y la limita--
cin fsiica no funcionaa, entonces se haace necesaria laa
medicaccin. En primeer lugar, es eseencial descartarr
cualesqu uiera causas oorgnicas de laa conducta quee
puedan contraindicar la sedacin o laa depresin res--
piratoriaa. Entonces se proporcionan dosis bajas dee
neurolp pticos (haloperiidol, 0.5 a 3 mgg por va oral o
intramu uscular).
Una vez confirmadda la seguridad del paciente, ell
diagnsstico preliminarr y el tratamien nto se formulan.
Los enffermos por lo ggeneral se presentan al servicioo
de urgeencias por unaa crisis, sea coomo un primerr
evento o como una exxacerbacin de la enfermedadd
en curso. El plan de ttratamiento debbe comprenderr
tanto lo
os problemas innmediatos como o aqullos a lar--
go plazzo. Dado que laas estancias hoospitalarias sonn
cada veez ms cortas, m muchos probleemas psiquitri--
cos se manejan
m con base en un trataamiento de pa-
 Captulo 120 URGENCIAS PSIQUITRICAS 719

Cuadro 120-1. Valoracin y tratamiento de urgencia

Identificacin de datos
Edad, sexo, raza, ocupacin, fuente de referencia
Queja principal
Historia de la enfermedad actual
Presentacin del problema, tiempo de duracin, factores precipitantes, episodios previos, tratamientos
anteriores y actuales
Antecedentes psiquitricos
Psicosis, depresin, intentos de suicidio, agresin, medicacin, terapia
Antecedentes mdicos
Medicamentos
Neurolpticos, antidepresores, esteroides, anticonvulsivos, tranquilizantes
Antecedentes del desarrollo
Retraso mental, autismo, retrasos del desarrollo o regresin
Antecedentes sociales
Conformacin familiar, uso de alcohol y drogas, escuela, maltrato y negligencia, interaccin social
Antecedentes psiquitricos familiares
Examen del estado mental
Apariencia general y conducta, nivel de conciencia y orientacin, discurso, estado de nimo, afecto, proceso
de pensamiento, contenido del pensamiento (suicida, homicida, delirios, paranoia, alucinaciones), memoria,
concentracin, juicio, percepcin, control de impulsos
Pruebas de diagnstico
Qumica, toxicologa, tomografa computadorizada, electroencefalograma, LP, escalas de clasificacin diagns-
tica (Beck Depression Inventory, Conners Suicide Intent Rating Scale)
Disposiciones
Hospitalizacin psiquitrica, hospitalizacin mdica con consulta, hospitalizacin parcial, agencia de
beneficencia infantil, referencia para paciente externo (individual, de grupo, familiar, psicofarmacologa,
centro de salud mental comunitario, consejero escolar), regreso a la sala de urgencias, sistema de corte

cien te externo. El mdico que examina debe estar
consciente de las determinantes tanto de una hospi-
talizacin (cuadro 120-3), como de la disponibilidad
y capacidades de los servicios comunitarios y de con-
sulta externa.
SUICIDIO
El suicidio juvenil se ha convertido en un problema
de salud importante, la incidencia se ha cuadripli-
cado en los ltimos 40 aos, con el incremento ms
agudo en las personas de 14 a 18 aos de edad. Ade-
ms, alrededor de 8% de adolescentes al ao intenta
suicidarse. Una arma de fuego en la casa aumenta
Cuadro 120-2. Restriccin de un nio
Se necesita un mnimo de cuatro personas para poner
a un nio bajo restriccin (puede ser necesario que
haya ms, dependiendo del tamao del nio)
Mantenga sus manos lejos de la boca del paciente
para evitar ser mordido
Explique al paciente qu es exactamente lo que va a
ocurrir si ste parece no entender
Revise al paciente con frecuencia en cuanto a su
comodidad y seguridad
Conforme el sujeto se tranquilice, retire una restriccin
cada vez
ms del doble el riesgo de un suicidio exitoso. Exis-
ten factores que contribuyen de manera importante
que son biolgicos, psicolgicos, y sociales para la
conducta suicida. Un alto porcentaje de estos ado-
lescentes tiene trastornos del carcter, de la conduc-
ta, por abuso de sustancias, rasgos de personalidad
antisocial o todos ellos. Se sabe que la depresin y la
esquizofrenia se correlacionan con la conducta sui-
cida. Los factores sociales y ambientales incluyen
eventos de vida estresantes del tipo de los conflictos
interpersonales, roturas romnticas, problemas le-
gales o disciplinarios, deficiencia en los lazos fami-
liares, y dificultades raciales. Existe una evidencia
creciente de que los varones adolescentes homo-
sexuales y lesbianas pueden encontrarse en un ries-
go ms alto para el suicidio.
Los nios se presentan en un servicio de urgen-
cias despus de expresar un intento de suicido o real-
Cuadro 120-3. Indicaciones posibles para
la hospitalizacin
Suicida
Homicida
La familia es incapaz de cuidar al nio
Maltrato fsico o abuso sexual
Fracaso del tratamiento como paciente externo
Estabilizacin o ajuste del medicamento
720 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
mente de efectuar gestos suicidas. La consulta a un
psiquiatra infantil o para adolescentes no siempre
est disponible de manera fcil. Por esta razn, una
evaluacin estructurada, as como un plan de dis-
posicin para el mdico de medicina de urgencias
es esencial.
Valoracin
La evaluacin de la conducta e ideacin suicida re-
quiere la comprensin de presencia y grado del in-
tento de suicidio. La cdula de valoracin general,
descrita anteriormente y en el cuadro 120-1, puede
utilizarse como un perfil bsico. Una valoracin pro-
funda del apoyo social del nio es crucial. A conti-
nuacin, se analizan reas importantes de evalua-
Mdicas y fsicas
El tratamiento consiste en primer lugar en un exa-
men fsico profundo, la evaluacin y tratamiento de
cualquier tipo de ingestin o lesiones autoinfligidas.
Las vctimas de traumatismos, en especial aqullos
debidos a accidentes que involucran drogas o alco-
hol, pueden haberse relacionado con conducta de
riesgo y tambin deben evaluarse en cuanto a ras-
gos suicidas.
Examen del estado mental
Un examen del estado mental incluye la observa-
cin en busca de signos como estado de nimo de-
primido, llanto, contacto ocular inadecuado, afecto
plano o triste, mala concentracin y mala memoria.
Adems, las observaciones generales acerca del aseo
y la actividad motriz son tiles. Siempre es impor-
tante hacer preguntas directas acerca de pensamien-
tos suicidas. Las reas acerca de las cuales hay que
cuestionar al nio y a los padres se resumen en el
cuadro 120-1. Es posible que los adolescentes estn
ms adelantados cognoscitivamente y pueda
entrevistrseles como se hace con los adultos. Las
reas importantes a cubrir incluyen los eventos
estresantes precipitantes, la letalidad del intento, el
intento del joven, la probabilidad de rescate, la
ideacin suicida prolongada, el estado mental, los
trastornos de salud mental copatolgicos, la situa-
cin social del paciente y la red de apoyo.
Antecdentes familiares
Los pacientes que han intentado suicidarse en el
pasado tienen mayor probabilidad de tratar de sui-
cidarse nuevamente. Esta informacin puede encon-
trarse disponible slo de un padre o de una figura
de apoyo. Adems, los antecedentes familiares de
conducta suicida u otras anomalas psiquitricas
aumentan el riesgo de suicidio en la descendencia.
Factores sociales y psiquitricos de
riesgo relacionados
La ideacin y conducta suicidas se encuentran clara-
mente vinculadas con diversas alteraciones psiqui-
tricas, abarcando la depresin mayor, abuso de
drogas y anormalidades de la conducta. Otros diag-
nsticos psiquitricos, como el trastorno de pnico
y la esquizofrenia aumentan el riesgo de suicidio en
adultos, pero no resulta claro si lo mismo sucede con
nios y adolescentes. Otros factores que contribu-
yen al desarrollo de conducta suicida incluyen el ser
mujer, que el padre se encuentre ausente, haber te-
nido intentos de suicidio previos, ser homosexual
varn o lesbiana, y la presencia de una pistola en el
hogar.
Sistema de apoyo
La evaluacin de urgencia del sistema de apoyo de
un joven debe incluirse en la decisin sobre dispo-
siciones. El sistema de apoyo incluye a otros miem-
bros de la familia, amigos, profesionales del cuidado
de la salud, maestros y asesores a quienes el joven
tiene acceso: la gente a quien l puede acudir en caso
de que surja una crisis o la ideacin suicida. Tanto el
paciente como la familia deben ser cuestionados acer-
ca de los apoyos de que disponen de la habilidad
del paciente para utilizarlos. Quiz sea necesario
ensear a los miembros de este sistema de apoyo,
en el servicio de urgencias, la forma en que deben
tratar otra situacin suicida en caso de que sta surja.
Los nmeros telefnicos de un equipo de crisis,
terapeutas y otros servicios de urgencia deben darse
a estas personas que se van a hacer cargo del joven.
Tambin es importante educar a los padres acerca de
los medios ms letales de suicidio, las armas de
fuego. En caso de que la familia deba tener armas
de fuego en el hogar, ha de tomarse alguna accin
para eliminar el acceso del joven a ellas. Esto
ayudar a minimizar los riesgos vinculados con la
conducta impulsiva.
Tratamiento
Si un paciente niega haber intentado suicidarse, an
es importante completar una valoracin fsica pro-
funda, as como un examen toxicolgico. Es posible
que el nio no haya dicho la verdad. Si un nio sui-
cida es hospitalizado en una unidad mdica inme-
 Capitulo 120
diatamente despus de un intento de suicidio, una
observacin constante debe tener lugar, incluyendo
un observador por 24 h. La inspeccin similar es
necesaria en el servicio de urgencias antes de la trans-
ferencia. Una vez que el paciente suicida ha sido
dado de alta desde el punto de vista mdico, debe
tomarse una decisin acerca de si el nio puede re-
gresar a su hogar de manera segura con el cuidado
subsecuente como paciente externo, o si l o ella debe
permanecer hospitalizado. Uno debe equilibrar la
seguridad del enfermo con su derecho al tratamiento
en el ambiente menos restrictivo. Siempre es ms
seguro admitir a un nio que ha mostrado cualquier
signo de ser suicida. Sin embargo, esto no siempre
es posible, apropiado o para el mejor inters del nio.
Los criterios de admisin a una unidad psiquitrica
cada vez son ms rigurosos. Las razones para
hospitalizacin incluyen las siguientes:
Incapacidad para mantener un contrato de no
suicidio.
Ideacin suicida activa (plan e intento).
Intento o letalidad altas del intento.
Psicosis.
Depresin grave.
Abuso de drogas.
Trastorno bipolar.
Agresin grave.
Intentos de suicidio previos.
Desobediencia previa.
Maltrato fsico emocional o abuso sexual.
Psicopatologa paterna grave.
La familia es incapaz o no desea observar o pro
teger al paciente.
La decisin para hospitalizar a un nio debe to-
mar en cuenta el intento, la impulsividad, los facto-
res de riesgo asociados, y los apoyos sociales. La
mayora de las situaciones son evidentes. Antes de
enviar a un nio a casa, es necesario asegurarse que
existen estructuras de apoyo adecuadas, y restrin-
gir de manera activa los posibles medios de suicidio
letal (armas de fuego, medicamentos). La elimina-
cin legal de un arma de fuego es posible con la ayuda
de la polica local antes de que los padres aban-
donen el servicio de urgencias. Las armas de fuego
en la casa aumentan a ms del doble el riesgo de que
un adolescente pueda morir por suicidio. Debe arre-
glarse, antes de que se egrese al paciente, el segui-
miento correspondiente siempre.
Conclusin
El suicidio juvenil y la ideacin suicida son proble-
mas frecuentes y graves que se encuentran a menu-
do en el servicio de urgencias. Estos son sntomas
URGENCIAS PSIQUITRICAS 721
comunes de otra enfermedad que requiere tratamien-
to externo. La ideacin suicida puede progresar de
manera rpida hasta convertirse en una situacin que
pone en peligro la vida. La mayora de los jvenes
expresa sus pensamientos suicidas a un profesional
del cuidado de la salud, antes de un intento de sui-
cidio real. Estas afirmaciones deben tomarse en se-
rio y obrar conforme a ello con rapidez.
Puntos sobresalientes
Alrededor de 8% de los adolescentes intenta sui-
cidarse cada ao.
Las armas de fuego aumentan a ms del doble el
riesgo de muerte por suicidio.
La conducta suicida se encuentra vinculada con
otras enfermedades (trastornos de carcter, abu-
so de drogas, alteracin de la conducta, esquizo-
frenia).
Los intentos de suicidio previos aumentan el ries-
go-
La mayora de los jvenes expresa pensamientos
suicidas antes de un intento de suicidio.
Todos los pensamientos o gestos suicidas deben
tomarse con seriedad.
PSICOSIS
El trmino psicosis describe un sndrome, no un diag-
nstico especfico. Un paciente psictico puede mos-
trar desorganizaciones cognitivas marcadas, as
como de tipo perceptual y en la prueba de realidad.
Tal vez los pacientes experimenten alucinaciones o
delirios o aberraciones en la conducta y en los pro-
cesos de pensamiento. La psicosis aguda se refiere al
desarrollo de un proceso psictico a lo largo de das
y hasta semanas.
Presentacin y diagnstico diferencial
La psicosis puede partir ya sea de una enfermedad
psiquitrica o de una orgnica. Las causas funciona-
les principales de la psicosis en la infancia incluyen
trastornos del desarrollo de tipo penetrante, esqui-
zofrenia, estrs postraumtico, y alteraciones del
carcter o de la personalidad. En prepberes, las cau-
sas orgnicas constituyen una causa comn de psico-
sis. Los precipitantes orgnicos de la psicosis inclu-
yen intoxicacin por drogas y alcohol, suspensin
del consumo de drogas, medicamentos de prescrip-
cin, alteracin del sistema nervioso central (tumor,
absceso, epilepsia del lbulo temporal, traumatis-
mos), sepsis, y trastornos metablicos y endocrinos.
Un nio psictico suele presentarse en una forma
722 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
confusa y agitada. Los pensamientos pueden ser bi-
zarros, distorsionados y desconectados de la reali-
dad. Quiz haya perturbacin de la memoria, con-
centracin y del estado de nimo. Es posible que el
nio muestre poca percepcin o juicio y puede tener
alucinaciones. El clnico debe determinar si existe
una base orgnica para los sntomas del nio. La
desorientacin aguda, el cambio en el estado de con-
ciencia, un cambio marcado en el funcionamiento
intelectual, as como las alucinaciones visuales apun-
tan todos hacia la organicidad. El examen fsico ayuda
a diferenciar la psicosis de base psiquitrica de
aqulla de base orgnica. La valoracin de laborato-
rio bsica incluye un examen sanguneo completo,
anlisis de orina, electrlitos, glucosa en sangre, cal-
cio, nitrgeno ureico en sangre y exmenes en cuanto
a alcohol y drogas. La medicin de los valores de
plomo, medicamentos y litio, as como otras prue-
bas deben basarse en los datos del interrogatorio y el
examen fsico. Tal vez no sea posible descartar las
causas orgnicas de la psicosis en un servicio de ur-
gencias. Sin embargo, es necesario tener en mente
aquellos contribuyentes orgnicos conforme uno
busca y trata las causas funcionales de la psicosis.
Es importante aliviar el miedo y la ansiedad del
nio. Los menores pueden desarrollar sntomas
psicticos cuando se encuentran bajo estrs. Estos
episodios a menudo son transitorios y no recurren-
tes. Los nios deprimidos tambin generan snto-
mas psicticos. En este caso, los sntomas psicticos
deben tratarse con neurolpticos adems del frma-
co antidepresor usual del nio.
Esquizofrenia
La esquizofrenia infantil se define con base en los
sntomas psicticos caractersticos, dficit del fun-
cionamiento de la adaptacin, y duracin por lo
menos de seis meses. Se estima que existe una pre-
valencia de esquizofrenia con inicio en edades infe-
riores a los 12 aos de 1.75 a 4 por cada 10 000. En la
adolescencia tarda, la incidencia se aproxima al 1%,
o a aqulla para la esquizofrenia en adultos.
Sntomas
Estos pueden incluir deterioro de la prueba de reali-
dad, de la percepcin, de la conducta y de la capa-
cidad para relacionarse socialmente. Un paciente
puede experimentar delirios, asociaciones vagas,
catatona, afecto inapropiado o plano, y alucinacio-
nes. Las alucinaciones auditivas son los sntomas que
con mayor frecuencia se informan, y que muestra
aproximadamente 80% de los pacientes psiquitri-
cos. Las alucinaciones auditivas por lo general son
persecutorias o demandantes. Los pacientes psi-
cticos se vuelven peligrosos cuando las alucinacio-
nes demandantes les indican herirse a s mismos o
alguien ms, y cuando ellos tienen un inadecuado
control de impulsos, del contacto con la realidad o
inapropiada toma de decisiones.
Existen tres patrones de enfermedad. El comienzo
en la mayor parte de las ocasiones parece ser
insidioso, con un deterioro gradual en el funciona-
miento. En algunos casos, el comienzo parece ser
agudo, sin signos prepatolgicos aparentes de un
trastorno. Por ltimo, algunos casos parecen tener
un comienzo insidioso con una exacerbacin aguda.
El curso general de la enfermedad tiende a ser cr-
nico. Puede haber exacerbaciones y remisiones rela-
cionadas con cambios en el tratamiento o con aumento
del estrs. Una familia puede presentarse al
servicio de urgencias cuando el nio se torna agu-
damente psictico o desorganizado. El diagnstico
diferencial en cuanto a esquizofrenia incluye mana,
reacciones de pesar agudas, psicosis reactiva y psi-
cosis orgnica.
Tratamiento
Tratar a un paciente esquizofrnico incluye medica-
mentos, intervenciones educativas y familiares y
psicoterapia de apoyo. En el servicio de urgencias,
las metas teraputicas se centran en evaluar la segu-
ridad del paciente, estabilizar los sntomas agudos,
y ya sea admitirlo para hospitalizacin o remitirlo a
los servicios adecuados de consulta externa. En pri-
mer lugar, el mdico debe determinar si existe peli-
gro para el nio o para los otros, y si la familia puede
proporcionar cuidado. Si el paciente se encuentra
agudamente agitado y debe proporcionarse medi-
cacin, los neurolpticos a dosis bajas son eficaces,
seguros y de accin rpida. El haloperidol (2 a 10
mg para un adolescente o 0.5 a 3 mg para un nio,
por va oral o intramuscular cada 30 minutos, dosis
mxima de 40 mg) puede darse hasta que el paciente
se tranquilice (cuadro 120-4). Los efectos secun-
darios de los neurolpticos incluyen distonas, las
cuales responden a los antcolinrgicos Cogentin (de
1 a 2 mg por va oral o intramuscular) o Benadryl
(25 mg por va oral o intramuscular); efectos par-
kinsonianos (que responden al Cogentin) y acatisias.
Debe admitirse a un nio si l es potencialmente
homicida o suicida. El tratamiento como paciente
interno tambin es lo mejor si l o la familia son in-
capaces de proporcionar cuidado y supervisin ade-
cuados, o si el sujeto peditrico necesita estabilizarse
con respecto a su tratamiento farmacolgico. Por
otro lado, si el nio reacciona a las intervenciones
de urgencia y la familia puede proporcionar cuida-

Cuadro 120-4. Drogas antipsicticas comnmente prescritas y dosis en nios y adolescentes
Dosis oral comn
Nombre genrico
(nombre comercial) Nios
Clorpromazina (Thorazine) 10 a 200
Haloperidol (Haldol) 0.25 a 6.0
Tioridazina (Mellaril) 10 a 200
Pimozida (Orap) 1a6
(que no exceda de 0.3 mg/kg)
Clozapina (Clozaril)
Resperidona (Resperidol)
do adecuado, puede darse de alta al paciente refi-
rindolo para un seguimiento de consulta externa.
Mana
Los episodios maniacos pueden presentarse como
parte de la enfermedad bipolar, ocurriendo en 1%
de los adultos y en 0.6% de los adolescentes. El rasgo
esencial de un episodio maniaco es un humor irritable
o expansivo. El episodio maniaco adolescente
incluye conducta desinhibida y errtica (acelera-
miento excesivo, juego, promiscuidad), baja toleran-
cia a la frustracin, energa excesiva, insomnio,
anorexia y prdida de peso, y desorganizacin del
proceso y contenido del pensamiento. Puede haber
delirios de grandeza, alucinaciones, fuga de ideas y
pensamientos acelerados. Los nios ms pequeos
(menores de nueve aos de edad) se presentan con
irritabilidad y labilidad emocional. Ambos grupos
pueden mostrar discurso presionado, distractibili-
dad e hiperactividad. Los sntomas psicticos pue-
den presentarse en la enfermedad bipolar como parte
de un episodio maniaco o depresivo, y tienden a ser
congruentes con el estado de nimo. Como con otras
causas de psicosis, debe descartarse una base org-
nica para la conducta maniaca. Los pacientes con
mana secundaria a una enfermedad bipolar frecuen-
temente tienen antecedentes familiares de enferme-
dad mental. El diagnstico diferencial de la mana
incluye reacciones por drogas, causas orgnicas, tras-
torno por dficit de atencin con hiperactividad, al-
teracin de la conducta, abuso de drogas y alcohol, y
esquizofrenia.
Tratamiento
Es difcil tratar un episodio maniaco en toda su mag-
nitud, con base en un tratamiento de consulta ex-
terna. Los pacientes maniacos tienden a tener un
inadecuado control de impulsos y una percepcin
muy baja. A causa de su inadecuada toma de deci-
Captulo 120 URGENCIAS PSIQUITRICAS 723
diaria en miligramos
Mnima edad
Adolescentes aprobada
25 a 600 Seis meses
1.0 a 16 Tres aos
50 a 500 Dos aos
1a9 12 aos
100 a 900 16 aos
2a6 18 aos
siones, se ponen a s mismos y a otros en riesgo y
pueden no ser capaces de cuidarse a ellos mismos.
Si este es el caso, debe hospitalizarse al paciente.
La primera alternativa de tratamiento en el tras-
torno bipolar es el litio. Es profilctico en la preven-
cin de la mana pero no es til al tratar un episodio
agudo. Por esta razn, la administracin de litio se
comienza una vez internado el paciente. Las prue-
bas de laboratorio bsicas que se ordenan en el
servicio de urgencias hacen expedito el comienzo de
la medicacin. Esto incluye una completa cuantifi-
cacin sangunea, de electrlitos, de nitrgeno en
urea sangunea, creatinina, liberacin de creatinina,
osmoialidad urinaria, funciones hepticas y prue-
bas de funcin tiroidea, as como, en el caso de mu-
jeres jvenes, una prueba de embarazo. Si un paciente
se encuentra actualmente en tratamiento con litio,
debe revisarse el valor de este elemento. Las cifras
teraputicas de litio se encuentran entre 0.8 y 1.4, y
la toxicidad se presenta si los valores son de 2.0 o
ms altos. La toxicidad de litio es potencialmente
fatal. Se manifiesta por vmito, diarrea, temblor gra-
ve, ataques, y cambios en el estado mental. Los pa-
cientes maniacos que implican problemas de trata-
miento deben ser restringidos fsicamente. Una vez
que las causas orgnicas se han descartado, se pro-
porcionan neurolpticos o benzodiazepinas a dosis
bajas (cuadros 120-4 y 120-5) para ayudar a estos
pacientes a recuperar el control. El trastorno bipolar
es una enfermedad de por vida. Los grupos de apoyo
para los pacientes y las familias se encuentran
disponibles en muchas comunidades.
Puntos sobresalientes
La psicosis en prepberes es orgnica hasta que
se compruebe lo contrario.
La conducta del nio debe controlarse para evi-
tar que se dae a s mismo o a los dems (restric
ciones fsicas o qumicas).
724 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
Cuadro 120-5. Benzodiazepinas comnmente prescritas y dosis en nios y adolescentes
Nombre genrico
(nombre comercial)
Clordiazepxido (Librium)
Diazepam (Valium)
Oxacepam (Serax)
Loracepam (Ativan)
Alprazolam (Xanax)
a
Las dosis e indicaciones no se encuentran establecidas para nios y adolescentes.
Los miedos y ansiedades del nio pueden aliviar
se mediante una aproximacin con calma y de
apoyo.
Las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia o
la mana pueden tratarse con medicamentos.
Los valores de drogas deben verificarse en cuan-
to a su toxicidad (> 2.0) cuando un nio tratado
con litio tiene una presentacin psictica o
maniaca.
Las reacciones distnicas agudas se tratan con
Benadryl o Cogentin.
TRASTORNO EMOCIONAL Y TRAUMA
El nio perturbado se presenta al servicio de urgencias
de manera agitada, violenta o aturdida. Esta categora
incluye los menores que han sufrido trauma o han hui-
do, los nios autistas o los menores con ansiedades o
fobias graves. Es posible que los padres traigan a los
nios debido a que, como encargados de su cuidado,
son incapaces de tratarlos de manera apropiada. Al
detectar enfermedades de la niez, se debe valorar tanto
al nio como al ambiente en donde l vive. El punto
central de la entrevista vara con base en la naturaleza
de la perturbacin. Al tratar menores violentos, agita-
dos o aturdidos, el mdico debe utilizar una continui-
dad de intervenciones que se describi al comienzo de
este captulo, y en el cuadro 120-1, pero modificada para
perturbaciones especficas.
Una persona que ha sufrido un trauma, ha sido
expuesta a una amenaza de muerte o a un dao grave
para s misma u otros y ha reaccionado a este evento
con miedo intenso, desesperanza u horror. Esto
incluye nios maltratados fsicamente, emocional-
mente o con abuso sexual; aquellos que han sido tes-
tigos de la violencia en sus vecindarios o en sus ho-
gares; a los que han sido vctimas de negligencia y
dejados sin una adecuada alimentacin y proteccin.
Estos menores se presentan agitados, deprimidos y
con disociacin (fraccionamiento de grupos de con-
tenidos mentales de la conciencia) o con alucinacio-
nes. Es importante considerar el trauma y el abuso
Dosis comn diaria para Mnimo de edad
a
adultos, mg/kg/da aprobado
0.2 a 0.5 Seis aos
0.07 a 0.5 Seis meses
0.014 a 1.7 Seis aos
0.014 a 0.08 12 aos
0.014 a 0.08 18 aos
en esta presentacin para asegurar el tratamiento
adecuado y la ubicacin segura para el nio.
Los nios que han experimentado un trauma tie-
nen secuelas tanto inmediatas como a largo plazo de
tipo psicolgico. Esto incluye pesadillas y recuerdos
recurrentes, y sntomas de alteracin aumentados (pro-
blemas para quedarse dormidos, irritabilidad, dificul-
tad para concentrarse, estado de hiperalerta, respuesta
de agitacin exagerada). Pueden mostrar conducta de
evitacin alrededor de estmulos relacionados con la
experiencia traumtica. El efecto del trauma en un nio
depende de la naturaleza del mismo, del nivel de de-
sarrollo del paciente, si el trauma fue un fenmeno
agudo o crnico (es decir, abuso sexual crnico), y si el
ambiente del nio es capaz de proporcionar apoyo y
proteccin al tratar el trauma.
Tratamiento
Si un nio se presenta en estado agudo, la interven-
cin mdica es prioritaria. Esto debe explicarse tan
claramente como sea posible, dado que el nio ya se
siente abrumado y fuera de control. El personal del
servicio de urgencias debe estar calmado y propor-
cionar seguridad.
Conforme los menores comienzan a trabajar en re-
lacin con el trauma, es posible que necesiten ayuda
profesional parra procesar, comprender y resolver el
evento. Los servicios psiquitricos y de asesora pue-
den consultarse y puede enviarse al nio y a su familia
a ellos. En ocasiones, un paciente que ha sufrido un
trauma puede presentarse excesivamente agitado,
disociativo o psictico. Si el nio se encuentra aluci-
nando o en estado de disociacin activa y no responde
a las intervenciones verbales o qumicas, se requiere
hospitalizacin para poder estabilizarle en un trata-
miento de consulta interna.
EL NIO FUGITIVO
Alrededor de un milln de adolescentes en Estados
Unidos escapan de su hogar cada ao y muchos de

ellos permanecen sin hogar durante meses o ms
tiempo an. Aproximadamente 10% de todos los
adolescentes escapa de su casa en algn momento.
Las causas comunes incluyen una situacin hogarea
difcil, la bsqueda de emociones, y alejarse del
maltrato fsico, psicolgico, o del abuso sexual. Cri-
sis como el divorcio, la discordia entre los padres, el
embarazo u homosexualidad tambin conducen a
un nio a huir. Esta accin tiene como propsito lla-
mar la atencin sobre una angustia familiar, esca-
par al castigo, demostrar enojo, o como medio de
manipulacin.
Cualquiera que sea la causa, las consecuencias
pueden ser graves. Entre ms tiempo y con mayor
frecuencia haya escapado el nio, los efectos tendrn
una mayor duracin. Un menor que huye de su casa
hacia el hogar de un amigo o de un pariente durante
una noche no enfrenta las secuelas del nio que ha
estado viviendo en las calles. Estas secuelas inclu-
yen problemas de salud, enfermedades de transmi-
sin sexual y abuso de drogas. Los nios fugitivos a
menudo se involucran en la prostitucin y en el cri-
men con la finalidad de sobrevivir. Psicolgicamen-
te, son temerosos, solitarios e infelices. Los menores
que han huido pueden ser llevados al servicio de
urgencias por la polica o por sus padres, o quizs
arriben por su propio pie.
Tratamiento
Un nio fugitivo que se ha presentado al servicio de
urgencias constituye una oportunidad para la inter-
vencin. Estos nios rara vez buscan ayuda de ma-
nera espontnea. En algunos casos, un padre o pa-
riente llevar al nio despus de que ste ha sido
encontrado o ha regresado. El mdico debe tratar de
descubrir el porqu el nio huy. Los menores que
han sido maltratados fsicamente o que han sufrido
abuso sexual necesitan evaluarse y tratarse, as como
proteccin. Las agencias de proteccin infantil de-
ben recibir notificacin. Si la hospitalizacin no se
encuentra indicada por otras razones, y los padres
son capaces y estn deseosos de cuidar al nio de
manera segura, debe drsele de alta. En la mayora
de los casos, el nio y la familia pueden beneficiarse
de la terapia familiar e individual en forma de con-
sulta externa.
NIO VIOLENTO O FUERA DE SI
En ocasiones, un nio presenta con conducta vio-
lenta o fuera de s, que incluye amenazas, destruc-
cin de propiedad, robo, inicio de incendios, u otros
actos desorganizantes. Los padres por lo general son
Capitulo 120 URGENCIAS PSIQUITRICAS 725
incapaces de afrontar o de establecer lmites apro-
piados. Si un nio o adolescente ha cometido un cri-
men, debe notificarse a la polica.
Tratamiento
En primer lugar, debe descartarse la base orgnica
para la conducta errtica. Un nio violento tal vez
necesite ser restringido, ya sea por su propia seguri-
dad o para evitarle a l que escape. El mdico es res-
ponsable de valorar y tratar al nio. La polica de-
terminar cules son los pasos legales necesarios que
deben tomarse. La violencia puede ser abrumadora
para las familias. Escuchar a los padres, apoyarlos y
ayudarles a evaluar la situacin de manera realista
puede ser suficiente para superar la crisis presente.
Si se determina que no hay peligro inmediato, se
puede dar de alta al nio hacia su casa con cita para
consulta externa. Si la familia no es capaz o no desea
tener al nio en casa, o el sujeto peditrico constituye
un peligro, es inevitable la hospitalizacin.
AUTISMO INFANTIL
Este tiene su inicio antes de que el paciente tenga los
30 meses de edad. Se presenta en tres de cada 10 000
nios, cuatro veces con mayor frecuencia en varo-
nes. El nio autista muestra relaciones sociales
inadecuadas, dficit gruesos en el desarrollo de len-
guaje, patrones de discurso anormales, y una res-
puesta idiosincrtica hacia el ambiente (como lo ilus-
tra Dustin Hoffman en la pelcula Rainman [Cuando
los hermanos se encuentran]). El autismo con fre-
cuencia se vincula con ceguera congnita, retraso
mental (75%) y crisis de tipo gran mal (25%), aumen-
tando la frecuencia en la adolescencia.
Tratamiento
El autismo se desarrolla a lo largo del tiempo como
una enfermedad crnica. Los menores autistas se
presentan con una exacerbacin aguda de proble-
mas de conducta (agitacin, ansiedad, destructivi-
dad). Esto puede ser ocasionado por un aumento en
el estrs, un cambio en la persona que se encarga del
cuidado del nio, o modificaciones en la rutina
del menor. El tratamiento incluye psicoterapia, te-
rapia conductual, y programas educativos estructu-
rados. Los sntomas de agitacin y destructividad
responden a los neurolpticos. Los nios autistas
pueden ser ms sensibles a los medicamentos y
reaccionar a menores cantidades que sus contrapar-
tes de edad similar. El riesgo de efectos colaterales
extrapiramidales con los neurolpticos hace obliga-
726 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
torio el uso de la dosis eficaz mnima por el menor
tiempo posible. Si la conducta del nio responde al
frmaco de forma aguda, debe drsele de alta y
envirsele a casa. Si el nio no responde o la familia
se encuentra abrumada, puede necesitarse una hos-
pitalizacin por un breve tiempo, en tanto se hacen
los arreglos para la evacuacin.
Puntos sobresalientes
En los nios agitados, psicticos, o con diso-
ciacin, debe descartarse el abuso y el trauma.
Los nios fugitivos se encuentran en riesgo de
padecer enfermedades mdicas, en particular en-
fermedades de transmisin sexual.
Los menores que han sufrido un trauma se bene-
fician de la psicoterapia breve.
Si un nio ha cometido un crimen, debe notificar-
se a la polica.
Los nios violentos deben restringirse de mane-
ra fsica o qumica cuando presentan un peligro
para s mismos o para los dems.
En los casos en que se sospeche maltrato, debe
notificarse a los servicios de proteccin a menores
Los nios autistas pueden necesitar dosis meno-
res de medicamentos.
MUERTE DE UN NIO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
La muerte en el servicio de urgencias no es algo raro.
Ms de 65% de estas muertes no se esperaba. El
mdico debe intentar la reanimacin y notificacin,
y entrevistarse con la familia cuando se sospecha de
maltrato, abordar el punto de la donacin de rga-
nos, apoyar a los allegados, y facilitar el proceso de
duelo. La muerte de un nio a menudo es devasta-
dora para los padres, la familia y el personal del
servicio de urgencias, haciendo estas tareas en extre-
mo difciles. En tanto que las diferencias culturales,
las circunstancias que rodean la muerte, las variacio-
nes individuales hacen que cada situacin sea nica,
tener un protocolo puede facilitar la preocupacin
del mdico y del personal, a la vez que se asegura
que la familia sea atendida de manera correcta.
Protocolo para desempearse en caso de
muerte en el servicio de urgencias
1. El personal del servicio de urgencia debe ponerse
en contacto con la familia. La noticia de la
muerte del nio no ha de darse por va telefni-
ca. Debe solicitarse a los padres que vayan al hos-
pital de inmediato. Si es posible, lo mejor es es-
perar hasta que ambos padres se encuentren pre-
sentes y entonces comunicar el hecho a ambos.
2. La familia debe ser ubicada en un cuarto separado
y tranquilo. Debe ser un lugar donde puedan
permanecer por algn tiempo, con acceso a un
telfono.
3. Mientras se est llevando a cabo la reanimacin
de un nio e inmediatamente despus de una
muerte, un contacto del personal debe de estar
disponible para una comunicacin consistente,
con objeto de resolver preguntas y para ayudar
a cumplir cualesquiera de las necesidades inme-
diatas de la familia.
4. El personal del servicio de urgencias debe dis
poner de apoyo para la familia (otros miembros
de la familia o amigos, clrigos, o el mdico fa
miliar).
5. El mdico informa a la familia de la muerte del
nio tan pronto como sea posible, dado que ella
est temiendo lo peor.
6. El mdico debe revisar de manera breve lo que
va a decir antes de entrar a la habitacin, deli-
near qu medidas se tomaron para tratar de sal-
var al nio. Cuando sea posible, ha de asegurar
se a los padres que el nio no sufri y no tuvo
dolor. Es mejor utilizar un lenguaje amable, fir-
me y preciso.
7. Debe instarse a los padres a ver y tocar el cuerpo
despus de que se les ha advertido acerca de la
condicin del nio, en particular si existe muti-
lacin o desfiguramiento.
8. El mdico debe ayudar a la familia a tomar deci-
siones y disposiciones finales. Esto incluye ana-
lizar la posibilidad de una necropsia y donacin
de rganos.
9. Es necesario dar a la familia, por escrito, el nom-
bre del mdico que atiende el caso y el nmero
telefnico de una agencia funeraria. Es impor-
tante arreglar el seguimiento para la familia con
un mdico familiar o con un profesional de la
salud mental para ayudar con cualquier punto
no resuelto que pudiera surgir en las semanas
inmediatamente posteriores a la muerte.
10. La familia debe ser advertida sobre la posible
presentacin de una reaccin de duelo, de modo
que esto pueda auxiliarles a prepararse para los
sentimientos y conductas que pueden suscitarse
despus.
11. El modo en que el mdico se comunica es uno
de los aspectos ms importantes al ayudar a la
familia en el tiempo que circunda a la muerte de
un nio. Las familias que han experimentado la
muerte de un menor recuerdan el modo en el
cual se les dijo, ms que la informacin especfi-
ca que se les proporcion. Una aproximacin
 Captulo 120
compasiva, de apoyo, directa puede ir mucho
ms all en ayudar a la familia a aceptar la muerte
de un hijo.
En una reaccin de duelo normal en adultos, la
fase aguda dura de unas cuantas semanas a unos
cuantos meses; la fase depresiva puede tardar hasta
un ao. De manera aguda, los pacientes experimen-
tan sentimientos de choque, negacin, ira, culpa y
de estar completamente abrumados. Las reacciones
pueden variar desde el silencio hasta el llanto hist-
rico. Es posible que exista ira, la cual a menudo se
dirige a otros miembros de la familia o al personal
del hospital. Despus de que pasa el choque inicial,
muchas veces los padres se sienten impotentes. Pue-
den retraerse en la tristeza y la desesperanza. La fa-
tiga y la prdida de apetito puede persistir durante
semanas o incluso meses. En la fase final de la reac-
cin de duelo, el doliente acepta la realidad de la
prdida. El proceso total suele tomar alrededor de
seis meses a un ao e incluye periodos tanto de ira
como de ansiedad, antes de que se presente la reso-
lucin. La muerte de un nio tiene un efecto profundo
en los hermanos, as como tambin en los padres. Los
menores tienen mayor probabilidad de tener di-
ficultad con la comprensin de la muerte y los pro-
cesos de duelo y luto. Su respuesta puede variar desde
una aparente indiferencia hasta sentimientos de ira
y desesperacin o tristeza y aoranza por el hermano
muerto. Los nios pueden regular las emociones
fuertes tratando de ignorarlas y, por tanto, pueden
parecer no afectados por la prdida. Otros
mecanismos de afrontamiento involucran tratar las
cosas a travs del juego. Los menores tambin ma-
nifiestan su duelo con conducta hipocondriaca o re-
gresiva. Con episodios enurticos o ensucindose a
s mismos. Con ayuda y gua, estas conductas por lo
general se resuelven. Las preocupaciones comunes
que deben abordarse en casi todos los nios que es-
tn de duelo son: 1) el sentimiento de que ellos han
causado la muerte; 2) la preocupacin de que lo mis-
mo pueda ocurrirle a ellos, y 3) la preocupacin acerca
de que lo mismo pueda suceder a sus padres. Un
adulto emptico, preocupado, que pueda abordar de
manera honesta las preguntas del nio en el nivel
de desarrollo apropiado puede ayudar al mismo a
comenzar a comprender la prdida.
Los nios de todas las edades deben tratarse en
una forma adecuada a su edad y de manera directa.
Su ansiedad se incrementar si no reciben informa-
cin. La muerte no debe ser explicada con metforas
("Dios se lo llev"). Esto puede atemorizar a los
nios pequeos quienes pueden sentir que tambin
a ellos se los llevarn en cuanto se queden dormi-
dos. El efecto particular de la muerte en un nio
URGENCIAS PSIQUITRICAS 727
depende en parte de la edad del hermano. Los nios
de muy corta edad (menos de dos aos) pueden
mostrar ansiedad por separacin. Los nios peque-
os se afectarn ms por la reaccin de sus padres
ante la prdida y tienden a adaptarse a la muerte en
conjuncin con la adaptacin de sus padres. Los ma-
yores de siete aos de edad en adelante compren-
den que la muerte es permanente. Responden a la
muerte realizando un actuacin de sus sentimien-
tos. Pueden presentarse problemas de conducta. Es-
tos nios mayores es posible que se beneficien de
ver el cuerpo, dado que esto les ayuda a visualizar
la muerte y les facilita el proceso de duelo.
La capacidad de permanecer con un afecto triste
se desarrolla alrededor de la adolescencia temprana.
Los adolescentes tambin comienzan a expresar el
duelo de manera directa en lugar de hacerlo a travs
de sntomas corporales o de perturbaciones con-
ductuales mostradas por los menores ms peque-
os. Es difcil demarcar la lnea entre una reaccin
normal ante la muerte de un miembro de la familia
y una afliccin patolgica. Las reacciones de duelo
patolgicos son ms comunes en las familias en que
la muerte es repentina, inesperada, violenta, asociada
con otras muertes, y cuando faltan apoyos sociales.
En los primeros meses posteriores a la muerte, 17%
de los nios muestra conducta problemtica signifi-
cativa; al ao, 40% de los menores tienen sntomas
disfuncionales. Los nios que estn de luto tienen
una incidencia aumentada de depresin (11 en com-
paracin con 4%). Si existe una negacin continua
de que la muerte ocurri, considrese una reaccin
patolgica de duelo si
Persiste la conducta regresiva.
Persiste la negacin de la muerte.
Se presenta conducta destructiva.
Aumenta o persiste la culpa, ansiedad o el apego.
Estos menores necesitan valoracin profesional.
Es posible que un nio diga que l quiere morir para
reunirse con el hermano muerto. Esto es diferente
de los pensamientos suicidas con autodesaprobacin
y sentimientos de minusvala. Cualquier nio con
pensamientos suicidas persistentes o con gestos sui-
cidas de cualquier tipo debe ser valorado de manera
inmediata por un profesional. La adaptacin de un
nio y su sensibilidad para desarrollar una enfer-
medad psiquitrica se relaciona tanto con trastor-
nos psiquitricos pasados o preexistentes, como con
los antecedentes familiares de enfermedad mental.
Muchas reacciones patolgicas de duelo pueden pre-
venirse o modificarse mediante la intervencin tem-
prana. En un estudio de nios que perdieron a uno
de sus padres, se ha sugerido que la morbilidad pos-
terior al duelo es de 40% al ao, y podra reducirse a
728 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
20% utilizando seis sesiones de reuniones familiares
encaminadas a compartir la pena y el luto dentro de
la familia. Esto tambin puede ser benfico para los
menores que han perdido a un hermano.
Adems de los periodos de descanso de unos pa-
dres agobiados por la pena, el nio necesita consejo
acerca de cmo afrontar las preguntas de otros ni-
os y las expresiones de condolencia de los adultos,
as como informacin objetiva acerca de la causa y
los procesos de la muerte, entierro y cremacin. El
nio necesita consejo acerca de la visin del cuerpo,
su asistencia al funeral, el regreso a la escuela y pro-
mover un luto saludable.
Puntos sobresalientes
El mdico debe tomarse tiempo para comunicarse
con los padres en una forma directa pero compasiva.
Debe informar a los padres juntos acerca de la
muerte, y en persona.
Debe darse a los padres la noticia en un lugar
tranquilo y privado.
Debe instarse a los progenitores a ver y tocar el
cuerpo.
Los asuntos de la donacin de rganos y la ne-
cropsia deben tambin conversarse.
Las remisiones para servicios de asesora en con-
sulta externa deben encontrarse a la mano.
Las referencias normales de duelo pueden incluir
prdida de apetito, fatiga y sentimientos de tris-
teza, los cuales pueden durar desde semanas has-
ta meses.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Muchos menores comienzan el consumo de drogas
entre los 12 y 18 aos de edad. Algunos clculos acerca
del uso inadecuado de las sustancias voltiles varan
de 3 a 11% para los nios en escolaridad bsica; la
tasa de prevalencia del abuso de sustancias entre ado-
lescentes se estima de una magnitud de 50%. Entre ms
temprano comience el consumo de drogas en la vida,
mayor es la probabilidad de un abuso grave en la adul-
tez. Hasta 50% de los accidentes fatales, heridas dis-
capacitantes, suicidios y homicidios en la adolescencia
se encuentra asociado con abuso de sustancias. Una
intervencin y evaluacin breves en un servicio de ur-
gencias pueden hacer la diferencia al identificar usua-
rios con problemas potenciales y al dirigirlos hacia un
programa de tratamiento.
Valoracin
Las presentaciones habituales abarcan intoxicacin
aguda, traumatismo relacionado, reaccin a las dro-
gas o peticiones de los padres para una evaluacin. Esta
ltima comienza con una historia de los patrones de
uso. Dado que los pacientes minimizan o niegan sus
problemas, el abuso de sustancias es probablemente el
diagnstico peditrico ms comnmente pasado por
alto. Por tanto, se necesita un ndice alto de sospecha.
En seguida, se pregunta a los padres sobre su
conocimiento del uso de drogas, cambios en la con-
ducta del nio y en el desempeo escolar. Las con-
ductas que sugieren uso de drogas incluyen trans-
formaciones agudas en el estado mental, agresin,
delirio, letargo, o cambios notorios en la conducta
normal del nio. Antecedentes familiares de abuso
de sustancias o la evidencia de abuso de sustancias
por parte de los padres aumenta la probabilidad de
que el joven est utilizando drogas. Por ltimo, se
efectan estudios toxicolgicos de sangre u orina en
busca de sustancias ilcitas o, en caso de que el pa-
ciente se encuentre agudamente intoxicado, se veri-
fican los valores especficos de drogas.
Tratamiento
En primer lugar, cualesquiera problemas mdicos
vinculados con el uso de drogas deben ser tratados.
Esto incluye la reanimacin despus de una sobre-
dosis de herona o la terapia de conducta de un ado-
lescente que se encuentra bajo los efectos de la
fenciclidina (PCP). Ser muy suspicaz y tener un pro-
tocolo organizado para evaluacin, tratamiento y
disposicin es esencial al identificar y tratar a estos
pacientes de manera apropiada.
La disposicin puede requerir la admisin por
las complicaciones mdicas del abuso, o es posible
que se trate mdicamente al paciente como uno de
consulta externa. Adems, el mdico necesitar te-
ner una lista de los servicios sociales comunitarios
disponibles, as como los nmeros telefnicos. Dis-
poner un ingreso desde el servicio de urgencias para
un programa de abuso de drogas aumenta las pro-
babilidades de que el paciente continuar con la
remisin. Las opciones teraputicas incluyen unida-
des de desintoxicacin de base hospitalaria, progra-
mas de abuso de sustancias de consulta externa, pro-
gramas de mantenimiento de metadona, Narcticos
Annimos o Alcohlicos Annimos, o apoyo escolar
y programas de tratamiento.
Al identificar y remitir al nio con un problema de
abuso de sustancias, el mdico de urgencias interviene
en forma tal que puede ser significativa y de efectos
benficos perdurables para el futuro del joven.
Puntos sobresalientes
El abuso de sustancias puede comenzar a una
edad tan temprana como en la escuela bsica.

Alrededor de 50% de los accidentes fatales, suici-
dios y homicidios en la adolescencia se encuen-
tra relacionado con el abuso de sustancias.
Un ndice alto de sospecha es importante para
evitar el pasar por alto un problema de abuso de
sustancias.
Deben ordenarse exmenes toxicolgicos de ori-
na y sangre, siempre que se sospeche de abuso
de sustancias.
Contactar el programa de tratamiento especfico
con el paciente adolescente aumentar la proba-
bilidad de que el enfermo contine con la refe-
rencia.
ASPECTOS LEGALES PSIQUITRICOS
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Existen cuatro reas de la ley que son pertinentes al
tratamiento de nios problema en el servicio de ur-
gencias. Esto incluye la peligrosidad, reclusin, obli-
gacin de tratamiento, y confidencialidad. Las ur-
gencias psiquitricas son diferentes desde el punto
de vista legal de otras urgencias peditricas. La ma-
yora de las reas de cuidado mdico requieren la
prctica en cuanto a los estndares "usuales y acos-
tumbrados" del rea. No existen estatutos que defi-
nan cursos especficos de accin. En psiquiatra, cada
estado tiene un cdigo de salud mental que establece
estndares definidos como estatutos y deberes para
el mdico. El fracaso para seguir los estatutos
especficos de un estado produce la presuncin de
negligencia.
Debe recluirse a los menores cuando ellos supo-
nen un peligro para s mismos o para los dems.
Algunos estados tienen criterios adicionales espec-
ficos para admisiones involuntarias (es decir, cuan-
do se hace por el mejor inters del nio). A diferen-
cia del caso con adultos, el padre o guardin de un
nio debe dar un permiso firmado para hospitalizar
al mismo en contra de su voluntad. El hecho de que
un padre tenga el derecho a rehusar los servicios para
un nio peligroso vara de un estado a otro. Esta
accin puede constituir un acto de negligencia in-
fantil, y obligar a una remisin a la agencia de abuso
estatal.
La obligacin de tratamiento para el servicio de
urgencias es muy explcito. La ley federal requiere
que si el nio es mentalmente inestable (esto es, el
menor puede encontrarse gravemente daado si no
se le admite), el mdico debe proporcionar o dispo-
ner un cuidado apropiado, independientemente de
la capacidad para pagar. En la mayora de los esta-
dos, el mdico es responsable de todas las consecuen-
cias en su deficiencia para admitir a un nio peli-
Captulo 120 URGENCIAS PSIQUITRICAS 729
groso, incluyendo la responsabilidad hacia terceras
personas lastimadas por un nio mentalmente en-
fermo. Detener a un paciente peditrico sin apegarse
a los procedimientos legales apropiados, puede ser
una violacin de los derechos civiles del nio o una
detencin ilegal. Consultar a un psiquiatra infantil
que est familiarizado con los asuntos legales espe-
cficos del estado, ayuda a proteger tanto al m-
dico de urgencias como al nio.
El tratamiento farmacolgico y psiquitrico pue-
de proporcionarse en contra del deseo del paciente
adolescente slo cuando pudiera ocurrir un dao
grave inmediato para el enfermo o para alguien ms,
en caso de que no se hiciera as. Si ste no es el caso,
la mayora de los estados requieren una orden de la
corte para proporcionar medicamento a un adoles-
cente en contra de su voluntad. Las razones para el
uso de frmacos y restricciones deben documentarse.
Por ltimo, la mayora de los estados (Estados
Unidos) tienen leyes de confidencialidad de salud
mental que requieren diferentes formas de consen-
timiento, en comparacin con las liberaciones acos-
tumbradas en cuanto a informacin mdica. Algu-
nos ejemplos de las diferencias entre los estados in-
cluyen la necesidad de obtener el permiso del nio,
as como el de los padres o la necesidad de poner
por escrito el propsito de la liberacin. Si se encuen-
tra involucrado el abuso de sustancias, se aplican
estndares de confidencialidad federales adicionales.
El mdico se encuentra atado por todos los esta-
tutos para proporcionar cuidado apropiado, aun
cuando el cuidado deba darse de manera involunta-
ria. Existen estatutos que protegen los derechos de
los pacientes y sus libertades. El mdico de urgen-
cias debe estar familiarizado con las leyes particula-
res en su estado para cumplir las necesidades del
paciente, mientras camina sobre la fina lnea entre
la proteccin y la intrusin en los derechos del pa-
ciente.
Puntos sobresalientes
El mdico de urgencias debe estar familiarizado
con el cdigo de salud mental estatal.
Los nios pueden ser recluidos de manera invo-
luntaria si constituyen un peligro para s mismos
o para los dems.
Los padres pueden ingresar a su hijo en contra
de la voluntad de l.
El mdico es responsable de la consecuencia de
no admitir a un nio peligroso.
Proporcionar medicamento a un adolescente en
contra de su voluntad es legal slo si el no pro-
porcionar el frmaco da como resultado un dao
inmediato.
730 Seccin XIX URGENCIAS PSICOSOCIALES
Existen leyes de confidencialidad estrictas que
gobiernan los registros de salud mental; estas le-
yes varan de un estado a otro.
URGENCIAS PSIQUITRICAS
RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO
Los medicamentos prescritos por los psiquiatras tienen
ciertos riesgos y efectos colaterales bien descritos.
Sndromes extrapiramidales
Los sntomas parkinsonianos se encuentran vincula-
dos con el uso de neurolpticos. Se caracterizan por
rigidez muscular, temblor de los dedos y la mano,
babeo, acinesia y facies de mscara. Estos sntomas
responden al frmaco antiparkinsoniano del tipo de
mesilato de benzotropina (Cogentin), 0.5 a 2 mg dos
o tres veces al da, o difenhidramina (Benadryl), 12.5
a 50 mg tres veces al da. El periodo de mximo ries-
go es de 5 a 30 das despus del comienzo de la ad-
ministracin del neurolptico.
Las reacciones distnicas agudas tambin suelen
encontrarse asociadas con el uso de neurolpticos
de alta potencia como el haloperidol o la tiotixina.
Se caracterizan por espasmos musculares dolorosos,
agudos, a menudo en cara, boca o cuello. El periodo
de mximo riesgo es de uno a cinco das despus de
iniciar la teraputica. El tratamiento de estas reaccio-
nes consiste en la administracin de antiparkinsonia-
nos anticolinrgicos (benzotropina o difenhidrami-
na). Por lo comn, existe una respuesta rpida.
El sndrome maligno neurolptico es una anomala
que pone en peligro la vida y que a menudo se des-
cribe en adultos, pero que tambin se encuentra en
nios y en adolescentes. Produce 16% de la tasa de
mortalidad. Los rasgos cardinales son la exposicin
a un neurolptico, estado mental alterado (agitacin,
desorientacin), fiebre, inestabilidad autonmica
(presin sangunea y pulso fluctuantes), aumento del
tono muscular o rigidez, creatininfosfocinasa (CPK)
alta, y pruebas de funciones hepticas anormales. El
tratamiento es de apoyo, a menudo en la unidad de
cuidados intensivos. Quienes se recobran de este sn-
drome lo hacen de manera total. La readministra-
cin de neurolpticos es posible, pero debe efectuarse
con cuidado. Deben evitarse los neurolpticos
mltiples de potencia alta.
El sndrome de serotonina es una alteracin, hasta
donde se sabe, hallada slo en personas de 20 aos
de edad o mayores. Presumiblemente, se presenta
en nios y adolescentes por el uso incrementado de
medicamentos serotoninrgicos. Ms a menudo se
detecta en pacientes que utilizan tanto inhibidores
de la monoaminooxidasa (MAO), como medicamen-
tos seratoninrgicos. Se caracteriza por cambios en
el estado mental, intranquilidad, mioclono, hiperre-
flexia, diaforesis, estremecimiento y temblor. Se ha
informado que hay muerte.
El tratamiento consiste de medidas de apoyo y
en retirar el agente serotoninrgico. El sndrome por
lo general se resuelve de manera rpida, pero puede
durar das.
CONCLUSIN
Los nios suicidas, psicticos y perturbados requie-
ren que el mdico de urgencias se centre en los
aspectos psiquitricos del tratamiento. Las enferme-
dades comunes que se presentan al servicio de ur-
gencias peditricas y sus tratamientos se han revi-
sado. Cada mdico debe estar familiarizado con las
leyes que gobiernan las situaciones sociales y psi-
quitricas en su estado.
Un comportamiento de mente abierta, tranquilo,
cuidadoso, pero directo, y una gran suspicacia en
cuanto a enfermedad psiquitrica que se est enmas-
carando en forma de enfermedad orgnica o com-
plicndose con ella, deben servirle de manera ade-
cuada al mdico de urgencias.
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 SEC
CCIN XX
S
Servicio
os mddicos dee urgenncia
Cuiddados pedditricos
prehhospitalarrios
Robe
ert W. Schaafermeyer
Rona
ald A. Dieckkmann
Los serrvicios mdicoss de urgencia para
p nios (EM MS-
C) hassta hace poco han recibido atencin en loos
servicios de medicinaa de urgencias y residencias,, y
de los especialistas enn medicina de urgencia
u peditr
tri-
ca. La perspectiva deel sistema de seervicios mdicos
de urggencias incluyee ahora compoonentes especffi-
cos peditricos. Iniciialmente, el seervicio de urgeen-
cias mdicas significabba cuidados de urgencia prehoos-
pitalarrios. En la actuaalidad, el conceepto ms extennso
que abbarca un contiinuo de cuidaddos de urgenccia
peditrrica (desde la prevencin haasta los servicios
prehosppitalarios del servicio
s de urgencias, las instta-
lacionees especializaddas, y la rehabilitacin) actuaal-
mente se encuentra dentro
d de los dominios de los
servicios mdicos de urgencia para nios.
Loss nios de men nos de 18 aoss de edad sumaan
aproxiimadamente 100% de los paccientes transpoor-
tados ene ambulanciaa. Adems, un nmero signiffi-
cativo de sujetos peditricos son transportados
t d
de
maneraa secundaria a los centros de referencia regiio-
nales por
p neonatloggos, cuidados intensivos y por p de serviciios de urgenciaas mdicas.
traumaatismo. En el seervicio de urgenncias (ED), cerrca
de 30% % de pacientes son nios. En tanto
t que los seer-
vicios mdicos de urrgencia se iniciaron con cuidda-
dos caardiacos en el decenio
d de 19660, y enfatizaroon
los cuiidados prematuuros en la dccada de 1980, la
mayor atencin en peediatra se ha hecho
h en el decce-
nio de 1990.
En la actualidad, los
l servicios mdicos
m de urgeen-
cias para
p nios se conocieron en e 1984, con la
formallizacin de loss Servicios Mdicos de Urgeen-
cias paara Nios. Este hecho establecci la fundacinn
733
para el deesarrollo del sisstema a travs del Departa-
mento de Salud Maternoo-Infantil. Las garantas ini-
ciales paraa proyectos de demostracin. Estos
E proyec-
tos fueronn evolucionanddo en los progrramas educa-
tivos, mejjorando los plannes de servicioos mdicos de
urgencia peditricos,
p dessarrollando pollticas, proce-
dimientoss y protocolos para
p cuidados de d nios, pro-
moviendoo orientacin sobbre calidad, y proporcionan-
p
do el anllisis del efecto de estos proyecctos en la en-
fermedadd peditrica y laa evolucin de lesiones.
El subbespecialista dde medicina de d urgencias
peditricaas ha alcanzadoo mejor definiciin sobre este
enfoque deld conocimiennto del Americcan Board of
Emergenccy Medicine y el e American Bo oard of Pedia-
trics, quee juntos se han responsabilizaado del desa-
rrollo de la
l medicina de urgencias pediitricas como
una subesspecialidad en los exmeness de acredita-
cin. El auumento de la innvestigacin cln nica ha mejo-
rado la coomprensin de las causas, la fisiopatologa
f
y el tratam
miento de lesionnes y enfermed dades crticas.
Este gruppo de especialiista ha guiado el desarrollo
de prograamas educativoos para mdicos de urgen-
cias, pediiatras, enfermerras y proveedoores de cuida-
dos preho ospitalarios quee ofrecen serviccios de urgen-
cia a nioos. Un estado, Nueva Jersey, ha ampliado
su legislaacin estatal paara crear una autoridad
a re-
guladora y organizacionnal que estructuure los servi-
cios mdiicos de urgenciaas para nios, y Texas intro-
dujo este mismo servicioo en su legislaccin de 1992.
Californiaa, Florida y el estado de Waashington han
creado un n lenguaje regulaa torio adicionaal y guas para
incluir los componentess peditricos en n su esquema
Muchos componenttes del amplioo sistema del
servicio mdico
m de urggencias estn comprendidos
en el correespondiente a loos nios (cuadro o 121-1). Esto
incluye laa activacin dell sistema, el envvo, la clasifi-
cacin (trriage), el transpporte, las indicaaciones mdi-
cas, el traansporte interinnstitucional, laa educacin y
la calidadd asegurada. El manejo de laa informacin
y la evaluuacin para el eegreso son extrremadamente
importanttes en la mediccin del costo y la eficacia
del serviciio mdico de urrgencias para niios, as como
su planeaacin para futurras intervencioones.
734 Seccin XX
X SERVICIIOS MDICOS D
DE URGENCIA

Cua
adro 121-1. Diez componenttes de los subssistemas de servicios mdico
os de urgenciass para nios
Comp
ponentes modern
nos Compone
entes originales

1. Planificacin
P del sistema y financciamiento Participac
cin de la comun
nidad
2. Direccin
D mdica No desarrrollada
3. Cuidados
C prehospitalarios e interinstitucionales Acceso a la atencin
Transportte
Comunica acin
Transfereencia de paciente
es
4. Entrenamiento
E de
e personal Personal
Entrenammiento
5. In
nstalaciones esppecializadas: Instalacio
ones
Jefaturas califica
adas Centros de
d cuidado crticco
C
Centros de cuida
ado peditrico crrtico
C
Centros de traum
matismo peditricco
6. Educacin
E para el
e pblico y los profesionales Informacin y educacin para el pblico
7. Rehabilitacin
R No desarrrollado
8. Recoleccin
R de la
a informacin y evaluacin
e Revisin y evaluacin
Recopilacin coordinada de expedientes de pacientes
9. Agencia
A de segurridad y salud pb blica Agenciass de seguridad p
blica
Centros de env venenamiento
Servicios de prroteccin a los nios
n
10. Investigacin clnica No desarrrollado
Fue
ente: Reproducido con autorizacin de
d Diekmann RA: The
T EM-EMSC con
ntinuum, in Dieckm
mann RA (ed): Pediiatric Emergency
Care
e Systems: Plannin
ng and Manageme
enet. Baltimore, MD
D: Williams & Wilkins, 1992, p 13.

DATOS EPIDEMIOLGICOS les, los accidentes porr vehculo de motor

m conformann
DEL SERVICIO
S ME
EDICO el origeen principal de muerte, pero ell homicidio y el
e
PREHOSPITALARIO PE
EDITRICO suicidioo son ms frecuuentes entre loos varones de laa
ciudad..
Loss estudios recienntes acerca de enfermedad peedi- En tanto
t que el trauumatismo es la causa ms im--
tricaa y lesiones muuestran que la cantidad
c de trauuma- portantte de muerte enn nios mayoress de 12 aos dee
tism
mos es de 50 a 60%
6 de todos los
l traslados peedi-
trico
os (fig. 121-1). Un nmero sig gnificativo de eestas
lesioones se relacioona con accideentes por vehcculos
de motor.
m Los subbtipos ms impportantes son ocu- o
panttes, peatones, o bicicleta con ntra automvil. Las
lesiones por contuusin predomiinan sobre todda la
incidencia de contuusiones en la ciudad.
c Las mueertes
debiidas a traumatismo contuso coontinan siendoo las
mss altas en las zoonas rurales.
L problemas mdicos prehoospitalarios mss fre-
Los
cuenntes incluyen dificultad
d respiiratoria, convuulsio-
nes y envenenamiiento. Algunoss estudios han pro-
porccionado inform macin sobre la incidencia de cada
unaa de estas com mplicaciones. Los
L impedimeentos
mddicos, no obstannte, son poco comunes
c en el siste-
s
ma prehospitalarioo.
L causas princcipales de muerrte infantil son ttanto
Las
las relacionadas
r co
on la edad commo con la geogrrafa.
En algunos estadoos, el fuego y laas quemadurass son
las causas principales de muertee en nios mennores
de cinco
c aos de edad. En otross estados, los aacci- Fig. 121
1-1. Principales situaciones
s que demandan transs-
denntes por vehcu ulo de motor coonstituyen la causa porte. SNC
S = sistema a nervioso centrral. (Tomado de e
Dieckmann Ra, Schaferrmeyer RW: EMS for children, in n
prinncipal, y en algu
unos de la "frannja del sol", el aho-
Rousch W [ed]: Princip ples of EMS, 2dd ed. Dallas, TX
X:
gammiento es la cauusa predominan nte. En reas ruura- ACEP Publications,
P 19994. Con autorizacin de ACEP.)
 Captulo 121 CUIDADOS PEDITRICOS PREHOSPITALARIOS
edad, la base de datos es an imprecisa. En 1988, se
estableci el National Pediatric Trauma Registry, y
ste se encuentra todava un tanto incompleto. Mu-
chos de los datos del registro refieren la causa de la
lesin y muerte, pero no se informa de manera
consistente sobre el mecanismo de la lesin. El
servicio de urgencias y, finalmente, el hospital usan
el cdigo E para proporcionar informacin adi-
cional acerca de las causas de la lesin, y amplan
las estrategias de prevencin de las lesiones pedi-
tricas.
PREVENCIN DE LESIONES Y
ENFERMEDADES
Los especialistas en medicina de urgencias pe-
ditricas, los mdicos de urgencias, los pediatras y
otros profesionales relacionados con el cuidado de
nios deben promover las estrategias para reducir
las lesiones y enfermedades graves en los nios. Las
personas que proporcionan cuidados de urgencias
con frecuencia son las primeras en identificar una
tendencia de lesiones por padecimientos relaciona-
dos con una causa en particular, en su comunidad.
Tienen una posicin ideal para identificar los pe-
ligros y las necesidades para tomar acciones pre-
ventivas, y tienen la obligacin de informar al
pblico, as como a los legisladores y los oficiales
reguladores.
Los proveedores de cuidados prehospitalarios y
las enfermeras de urgencias y los clnicos deben ade-
ms instituir programas educativos para la preven-
cin de enfermedades y lesiones para los pacientes
y su familia (cuadro 121-2). Esos programas pueden
tomar la forma de carteles, panfletos, material escrito
o pequeos videos cortos con mensajes que pueden
exponerse a travs del televisor en las reas de
espera. Ellos pueden involucrarse en los planes de
alta que identifican las reas de prevencin y pro-
porcionan estrategias adecuadas.
Cuadro 121-2. Programas de prevencin de
lesiones
Uso por ley de cinturones de seguridad y casco
Eventos acrobticos seguros con bicicletas (rodeo)
Programas de TIPP de la Academia Americana de
Pediatra
Campaas de prevencin de envenenamientos
Programas de seguridad contra el fuego y detectores
de humo
Albercas seguras por ley
Programas nacionales de seguridad infantil
735
CONTROL MEDICO
Todos los sistemas de servicios mdicos de urgen-
cias tienen algunas formas de direccin mdica o
controles mdicos. La mayora de los sistemas po-
seen un mdico clnico como director o supervisor
mdico. El papel de la direccin mdica vara de una
comunidad a otra; no obstante, hay tres funciones
principales:
Inspeccin y supervisin inicial y continua de la
educacin para los proveedores de cuidados
prehospitalarios.
Disposicin de directrices mdicas directas e in-
directas.
Evaluacin cualitativa y cuantitativa del cuida-
do prehospitalario, su costo, y el resultado de los
cuidados de la atencin a la salud en las inter-
venciones prehospitalarias.
Las directrices mdicas directas y eficaces (en l-
nea) incluyen revisiones tanto de los aspectos del
tratamiento, como de los que no tienen que ver con
la teraputica en este campo. En muchos casos, donde
hay un tiempo muy corto para el transporte, dada la
naturaleza del problema, es ms complejo; sera
ms apropiado para los tcnicos mdicos de urgen-
cias que el transporte rpido del paciente peditrico
se efecte ya sea directamente al complejo del cen-
tro de atencin, o bien a un centro de referencia es-
pecializado en pediatra. Otro factor del control de
directriz mdica incluye los aspectos en el sitio
de atencin, de la clasificacin de pacientes (triage),
control del sitio donde ocurri, el rehusarse al trans-
porte y la recoleccin inmediata de informacin.
Las directrices mdicas indirectas (fuera de lnea)
incluyen componentes prospectivos y retrospecti-
vos. Las directrices mdicas indirectas comprenden
creacin del protocolo de tratamiento, normas de
transporte, normas de procedimiento, normas para
destino, y guas para el entrenamiento del per-
sonal, requerimientos para la recoleccin de in-
formacin, programa de revisin de evaluacin y
mejoramiento, valoracin de la competencia mdica
del personal, promocin y mayores niveles de
avance de los cuidados prehospitalarios para entre-
nar adecuadamente al personal. Para los componen-
tes retrospectivos, el supervisor mdico o el director
debe buscar a la persona ms apropiada para revi-
sar las guas de procedimientos; desarrollar audi-
toras enfocadas; revisar casos de no transporte, ca-
sos de muerte, y cualquier suceso inusual o eventos
desfavorables, as como problemas medicolegales,
y adems desarrollar investigacin clnica.
Algunos sistemas tienen una base paramdica del
hospital que proporciona una estructura tcnica y
736 Seccin XX SERVICIOS MDICOS DE URGENCIA

clnica para la educacin paramdica y el manteni-
miento de procedimiento. Adems, el hospital base
administra control mdico directo, tanto de un m-
dico del servicio de urgencias como de "una enfer-
mera en cuidados intensivos mvil", especialmente
entrenada en los protocolos paramdicos y de radio-
comunicacin. Para el cuidado de nios, los pediatras
deben participar en la creacin y puesta en marcha
de procedimientos prehospitalarios, de polticas y
protocolos. Los hospitales especializados deben in-
cluirse en los sistemas de planeacin y desarrollo.
ACCESO AL CUIDADO PREHOSPITALARIO
Los mdicos de cuidados primarios deben conocer
cmo tener acceso a los servicios de urgencias en la
comunidad, cmo obtener atencin de urgencia en
su consultorio, y cmo educar a sus pacientes y a
sus familiares acerca del uso apropiado del nmero
telefnico 911 (en Estados Unidos). Algunas comu-
nidades no tienen acceso universal al sistema de
nmero telefnico 911, en tanto que otras utilizan
un sistema estndar de 911 que slo da acceso al
despachador al contestar el nmero. Muchas ciuda-
des tienen adems un sistema ampliado de 911, el
cual permite al despachador ver la direccin y acce-
der a otra informacin pertinente acerca de la locali-
zacin de la llamada.
El papel del despachador mdico en cuidados
prehospitalarios peditricos hasta hace poco ha sido
evaluado. Desafortunadamente, el entrenamiento
actual de los despachadores es muy variable y su
papel puede no ser otro que obtener el nombre, la
direccin y la autorizacin del jefe. Por otro lado, en
muchos sistemas avanzados, los despachadores es-
tn involucrados en un interrogatorio ms extenso,
y en ayuda directa en la lnea sobre instrucciones
para la persona que llama hasta que el personal
prehospitalario llegue al domicilio. En algunos siste-
mas, el xito espectacular ha sido bien documentado
donde un despachador mdico ha asesorado a los pa-
dres a travs de la circunstancia tan difcil, aun expli-
cando cmo proporcionar respiracin en la reanima-
cin y compresin torcica a los nios en paro cardia-
co.
Los protocolos de despacho tienen una amplia
utilizacin dentro de los sistemas de servicios mdi-
cos de urgencias. No obstante, iniciar la evaluacin
de los procedimientos rectores vara de sistema a
sistema. Muchas comunidades no proporcionan edu-
cacin adicional a los despachadores, ms all de
los meros aspectos de comunicacin. Estos sujetos
necesitan educacin adicional en cuidados de urgen-
cia peditrica, particularmente si las llamadas de-
ben ordenarse en cuanto a la prioridad que tiene un
nio gravemente enfermo o lesionado.
EDUCACIN DEL PERSONAL
PREHOSPITALARIO
Los mdicos de urgencias deben participar en la
educacin de los proveedores de cuidados prehos-
pitalarios. El mdico debe saber a qu nivel ha de
entrenarse a la primera persona que responde, y
quien ha de proporcionar el cuidado definitivo en
cada sistema. Si hay ms de un proveedor en la co-
munidad, el mdico debe saber qu nivel desempea
cada proveedor (cuadro 121-3).
La mayora de las personas que responden la pri-
mera llamada, estn entrenadas como primeros
atendedores, en programas de primeros auxilios o
en un curso tcnico mdico de urgencia bsica (EMT).
Muchos sistemas tienen tcnicos en urgencias m-
dicas adiestrados en el nivel de apoyo avanzado para
la vida (ALS). Una vez que los proveedores de cui-
dados prehospitalarios alcanzan este nivel, ellos son

Cuadro 121-3. Requerimientos para el entrenamiento en pediatra del personal prehospitalario

Total de horas Total de Total de horas
Proveedores
Tipo de proveedor requeridas para horas en ptimas en
de cuidado
la certificacin pediatra pediatra
Quien primero responde CPR de primeros auxilios 40 1 4
EMT-A Todos los BLS 110 2 8 a 20
Niveles intermedios Todos los BLS, ALS limitados 200 a 300 Variable 20
Paramdicos Todos los ALS 450 a 1 100 6 a 12 40

EMT-A = tcnico en urgencias mdicas en ambulancia; EMT-1, AEMT-2 = tcnico en urgencias mdicas-intermedio; EMT-CC,
AEMT-3 = tcnicos en cuidados mdicos, cuidados intensivos; EMT-P, AEMT-4 = tcnicos mdicos en urgencias-paramdicos;
CPR = reanimacin cardiopulmonar; BLS = apoyo bsico para la vida; ALS = apoyo avanzado para la vida.
Reproducido con autorizacin de Cooper A, Foltin GL: Prehospital personnel, in Dieckmann RA (ed): Pediatric Emergency Care
Systems: Planning and Management. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1992, p 334.
 Captulo 121 CUIDADOS PEDITRICOS PREHOSPITALARIOS 737

regulados por la direccin de sistema mdico. En
muchos estados, es funcin del encargado del servi-
cio mdico de urgencias o de los examinadores m-
dicos de acreditacin estatal otorgar la certificacin
bsica prehospitalaria. El director mdico local puede
tener muy poca autoridad sobre la certificacin de
los tcnicos en urgencias mdicas, lo cual es contro-
lado a nivel estatal. No obstante, las agencias de
servicios mdicos de urgencias tienen una amplia
autoridad para la regulacin paramdica y su disci-
plina. El director mdico tiene el derecho de revocar
de su prctica a un paramdico tcnico en urgencias
mdicas por alguna causa, en la mayora de los es-
tados.
El entrenamiento intermedio de tcnicos en ur-
gencias mdicas y paramdicas incluye un tiempo
significativo de educacin bsica. Se incluye tanto
experiencia clnica didctica como supervisada. Es-
tos especialistas reciben entre 450 y 1 200 h de entre-
namiento; no obstante, el componente peditrico con
frecuencia es menor de 20 horas.
Durante los aos anteriores, muchos mdicos in-
volucrados en la educacin de los tcnicos en urgen-
cias mdicas han cambiado el nfasis de la identifi-
cacin o el diagnstico del estado de la enfermedad
y el tratamiento prehospitalario para dicha enferme-
dad, hacia un formato de entrenamiento basado en
la evaluacin que incluye procedimientos cognitivos,
psicomotrices y de actitud. Los datos curriculares
paramdicos tradicionales enfatizan de modo exce-
sivo en el aspecto cognitivo de aprendizaje acerca
de los problemas peditricos, en contraposicin a la
adquisicin de procedimientos psicomotrices y pro-
visin de tiempo clnico adicional para la prctica
de los planes de asistencia de nios (cuadro 121-4).
Los sitios clnicos adecuados son el servicio de ur-
gencias, las guarderas peditricas, las clnicas de
pacientes externos, los departamentos de educacin
para la salud y los consultorios de los pediatras.
Recientemente, los protocolos en l campo del
tratamiento se han desarrollado en dos direcciones,
tanto para el apoyo avanzado como para el bsico
para la vida. Los protocolos en el campo del trata-
miento generalmente cubren lo siguiente:
Dificultad respiratoria e insuficiencia respirato-
ria.
Obstruccin de vas respiratorias.
Bradicardia y taquicardia.
Paro cardiorrespiratorio.
Traumatismo.
Maltrato de nios.
Exposicin a ingestin de txicos.
Estado mental alterado y convulsiones.
Cuidados de recin nacidos.
Los detalles de estos protocolos varan, dependien-
do del nivel de los tcnicos en urgencias mdicas en la
comunidad, y del enfoque de los proveedores o de la
prctica. Un ejemplo se muestra en la figura 121-2.
EQUIPO
Los mdicos y los tcnicos en urgencias mdicas no
pueden transitar adecuadamente en una ambulan-
cia o servicio de urgencias equipado de manera
inadecuada. Los mdicos de urgencias deben asegu-
rarse que sus servicios se encuentren equipados de
manera correcta para atender urgencias peditricas,
y todos aquellos que se relacionen con la direccin

Cuadro 121-4. Procedimientos esenciales psicomotrices para el entrenamiento

de paramdicos en pediatra
1. Desempeo de atencin primaria y secundaria vital para nios lactantes y preescolares
2. Capacidad demostrada y administracin de lquidos y frmacos por vas intravenosa, intramuscular, subcut-
nea, endotraqueal, intrasea, inhalada y rectal
3. Capacidad en las maniobras bsicas para desobstruir la va respiratoria, y en las tcnicas para abrir y
mantener las vas respiratorias en lactantes y escolares
4. Demostracin de mtodos para proporcionar oxgeno a pacientes de diferentes grupos de edad
5. Demostracin de la tcnica de ventilacin con mascarilla bucal y mascarilla con vlvula y bolsa en el
neonato, lactante y preescolar
6. Demostracin de las tcnicas para intubacin endotraqueal, uso de los frceps de Magill en la remocin de
cuerpos extraos y la atencin posintubacin en lactantes y escolares
7. Demostracin de las tcnicas de cardioversin sincronizada y desfibrilacin en lactantes y escolares
8. Demostracin de las tcnicas para reanimacin cardiopulmonar en lactantes y preescolares
9. Demostracin de las tcnicas para la liberacin, inmovilizacin de la columna vertebral, y entablillamiento de
extremidades en lactantes y preescolares
10. Demostracin de las tcnicas para el posicionamiento, la estimulacin, la succin de las vas respiratorias y
mantenimiento de la temperatura del recin nacido

Reproducido con autorizacin de Pediatric Emergency Medicine Committee: Paramedic Pediatric Education Guidelines. Dallas, TX:
American College of Emergency Physicians, 1993.
 Capitulo 121 CUIDADOS PEDITRICOS PREHOSPITALARIOS
mdica del servicio mdico de urgencias deben asegu-
rarse que esas unidades adems tengan un equipo ade-
cuado. Las guas mnimas de equipamiento del servi-
cio de urgencias y prehospitalario peditrica han sido
desarrolladas por el American College of Emergency
Physicians. El equipamiento necesario variar segn
el nivel del tcnico de urgencias mdicas, tipo de trans-
porte y distancia de traslado. En pocos casos, el equipo
para adultos o la modificacin de los dispositivos exis-
tentes pueden utilizarse para los nios. Por ejemplo,
una tabla inmovilizadora de columna vertebral para
adultos puede usarse aun para nios muy pequeos,
con el adecuado acojinamiento y vendaje adhesivo. No
obstante, se requiere el equipamiento especficamente
diseado y del tamao para usos peditricos, con ob-
jeto de proporcionar un adecuado tratamiento de la
mayora de las urgencias peditricas.
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS Y PREHOSPITALARIO
La seguridad y eficacia en el campo del tratamiento
seguidas por un rpido transporte a una instalacin
apropiada, dan como resultado un cuidado ptimo.
Los estndares prehospitalarios deben incluir la cla-
sificacin de pacientes (triage) y protocolo de trans-
porte, as como algoritmos para el cuidado del pa-
ciente o protocolos. En algunos sistemas, la regio-
nalizacin de las urgencias peditricas y de cuidado
intensivo incluyen protocolos de derivacin y trans-
porte areo, diseados para dirigir el uso correcto
de centros de referencia regional y servicios areos
mdicos. Las polticas del tratamiento o algoritmos
son fundamentales en el cuidado prehospitalario, y
son ms eficaces cuando se utilizan junto con el con-
trol mdico directo. Los servicios de urgencias deben
tener guas para jerarquizar (triage) signos vitales
anormales y los aspectos principales que represen-
tan la posibilidad de padecimiento crtico o lesin.
Este servicio debe tener normas y procedimientos
en el lugar donde se proporciona cuidado ptimo
para los nios (cuadro 121-5).
REGIONALIZACION DE LOS SERVICIOS
PEDITRICOS
La regionalizacin peditrica puede considerarse
para algunas comunidades debido a las distancias
geogrficas, los diferentes tamaos de poblacin, y
las distintas capacidades para el tratamiento de los
nios. Una variedad de trminos se ha utilizado para
identificar las configuraciones regionales. Estas in-
cluyen categorizacin, acreditacin y designacin. En la
739
Cuadro 121-5. Elementos clave en los documentos
estndar para los cuidados en el servicio
de urgencias para nios
I. Administracin y coordinacin de los servicios de
pediatra en el servicio de urgencias
II. Definir las cualidades del personal y sus responsa-
bilidades
A. Mdicos
B. Enfermeras
C. Asesores
III Plan para mejoramiento de la calidad
I Polticas, procedimientos y protocolos
A. Asignacin de prioridades (triage)
B. Orientacin
C. Seguridad
D. Maltrato de nios y negligencia
E. Consentimiento
F. La no reanimacin (DNR)
G. Muerte
V Servicios de apoyo
A. Radiologa
B. Laboratorio
C. Transporte
D. Comunicaciones en los servicios de urgencias
mdicas
VI. Medicamentos, suministros y equipos para nios
mayora de las comunidades, esto es un proceso
voluntario. Para los centros de traumatismo, no obs-
tante, la mayora de los estados ahora ha diseado
programas que pueden adems designar centros de
traumatismo peditrico. Los hospitales deben com-
prometerse a cubrir requerimientos especficos, y a
estar sujetos a evaluaciones peridicas del lugar para
verificar el cumplimiento de estos estndares. Al-
gunas organizaciones tienen establecidos estnda-
res para los centros de traumatismo peditrico, in-
cluyendo el American College of Surgeons y la
American Academy of Pediatrics.
Los centros de cuidado crtico peditrico han sido
la gua para la regionalizacin de cuidados crticos
peditricos. Una dificultad ms al considerar la
regionalizacin es identificar las facilidades para los
cuidados peditricos bsicos de urgencias, que pue-
den ser indistintamente crticos en su naturaleza.
Algunos sistemas de servicios mdicos de urgencias
tienen un plan de regionalizacin en dos niveles para
nios, incluyendo la identificacin de hospitales con
mnimas capacidades del servicio de urgencias y
hospitales con capacidad de tercer nivel. Los siste-
mas deben incluir todas las instalaciones que asegu-
ren estndares mnimos de cuidado. Adicionalmen-
te, los servicios mdicos de urgencias regionales
deben vigilar el tiempo de transporte hacia los cen-
tros de cuidado crtico especializado en pediatra y
los centros de traumatismo peditrico, para asegurar
que haya un adecuado balance entre el tratamien-
740 Seccin XX SERVICIOS MDICOS DE URGENCIA
to en el sitio, el transporte y la ordenacin de priori-
dades (triage) con objeto de identificar las facilida-
des que proporcionan los centros peditricos.
Actualmente, muchos estados estn evaluando el
lenguaje regulatorio que establecera un componente
de los servicios mdicos de urgencias peditricas en
el sistema general de servicios mdicos de urgencias,
o que hara al menos ms eficaz el enlace peditrico
de los servicios de tercer nivel con los servicios de
urgencias comunitarios.
INFORMACIN PARA EL TRATAMIENTO
El manejo de la informacin y la mejora continua de
la calidad son componentes importantes para los
servicios mdicos de urgencias peditricas. La vigi-
lancia, evaluacin y modificacin de los componen-
tes educacionales, los componentes de cuidados pe-
ditricos y los protocolos de cuidado regional deben
basarse en los resultados obtenidos en los pacientes.
Los mecanismos de manejo de informacin deben
identificar no solamente la atencin de problemas,
sino adems la deficiencia del sistema, el cual podra
incluir prdida de transporte areo adecuado o falta
de camas para cuidados crticos.
Para los servicios de urgencias, los indicadores
clnicos son de utilidad en la evaluacin del sistema
de clasificacin de pacientes (triage) y el cuidado de
enfermedades crticas y nios con lesiones. Estos
indicadores deben construirse sobre una base de
valoracin de la prctica clnica actual y un objetivo
seleccionado. Mejorar de manera continua la cali-
dad significa seleccionar nuevos objetivos para de-
mostrar el mejoramiento de la calidad de los cuida-
dos y de los resultados a lo largo del tiempo.
Los servicios de urgencias deben acrecentar la
codificacin de causas externas de lesiones (codifi-
cacin E) para facilitar una mejor comprensin de
las causas de la lesin en la comunidad, y desarro-
llar programas adecuados de prevencin de lesio-
nes. Estos pueden entonces utilizarse con el mismo
cdigo para evaluar la eficacia de los programas de
prevencin de lesiones.
EDUCACIN PBLICA
La educacin pblica es vital para el xito en el uso
de los servicios de urgencias para nios. En tanto
que la mayora del pblico tiene una idea de qu
deben proporcionar los servicios mdicos de urgen-
cias, basada en historias en los medios de comuni-
cacin y programas de televisin, hay una porcin
significativa del pblico que no entiende las capaci-
dades de su propio sistema, y an contina trans-
portando nios con lesiones importantes o con en-
fermedad grave en vehculos privados. De hecho,
muchos mdicos de cuidado primario no se toman
el tiempo para explicar a los familiares o a sus pa-
cientes, las posibilidades y procedimientos para te-
ner acceso al cuidado prehospitalario en una situa-
cin de urgencia. En una encuesta reciente de 100
padres cuyos nios fueron atendidos en el centro de
atencin diurno, 66% coincidi en que sus mdicos
privados no les haban explicado el sistema de ur-
gencias mdicas.
INVESTIGACIN
Las oportunidades para la investigacin clnica son
notables en los sitios de atencin prehospitalaria,
pero hay adems dificultades significativas. Los es-
cenarios no son controlados y muchos proveedores
de cuidado prehospitalario no comparten la misma
comprensin y entusiasmo, que los mdicos que tie-
nen un proyecto particular de investigacin. Los
encargados del servicio de urgencias y prehospi-
talarios deben incluirse en los planes y en la puesta
en marcha de investigaciones prehospitalarias.
Adems, la forma de recolectar la informacin no
es la misma que la usada para nios. Es apropiado eva-
luar muchos aspectos del tratamiento en los cuidados
de urgencias de adultos, para verificar que stos sean
ciertamente beneficiosos y seguros para los nios.
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ment Guidelines: ACEP Policy Statement. Dallas, TX: ACEP,
April 1994.

Traansporte interinstiitucioness
Ira J.
J Blumen
Howward Rodennberg
Thoomas J. Abrramo
El deesarrollo de cuuidados intensivos neonatalees y
peditricos ha sido significativam mente afectado por
la morbilidad y laa mortalidad de d pacientes cr-
ticam
mente enfermoss. Gran cantidaad de estos paciien-
tes es transportadaa por muchos kilmetros dee un
hospiital a otro, y duurante ese tiemmpo el apoyo vvital,
la viggilancia y la terraputica no deben interrumpiirse.
El mdico
m de urgeencias debe traabajar con el hhos-
pital receptor para constatar
c que la
l transferenciaa se
efecte con segurid dad y de la mannera ms expeddita.
El prrocedimiento de transporte interinstitucioonal
incluyye la estabilizaacin del pacieente, identificaccin
de la necesidad de transferencia, seleccin del m- m admisin n para cada unoo de estos serviccios. Los acuer--
todo ms adecuadoo de transporte, comunicar laa in-
formaacin pertinennte al hospital receptor, y traans-
portaar al paciente en n tanto se man
ntiene la vigilanncia
adecu uada y la teraputica.
ESTABILIZA
ACIN DEL PACIENTE
P Budget Reconciliation
Previiamente a la traansferencia, debben asegurarse vas
respirratorias establees. La intubacin endotraqueaal se
requiiere si el nio est
e en riesgo de d deterioro y ppr-
dida de la va respiiratoria en el camino.
c Una gaaso-
metra sangunea arrterial previa al
a transporte es ge-
neralm mente necesariia para asegurarr la adecuada vven-
tilacin y oxigenacin. Una radiografa de trax ees de distantee que una cercana si se tienee un equipo dee
utiliddad para revisaar la colocacin del tubo enndo-
traquueal y para descartar neumoto orax; el cual, ssi se
preseenta, puede con nvertirse en un neumotorax a ten-
sin con el empleo de presin veentilatoria posittiva.
Si see diagnostica un u neumotorax x, se requiere una
toraccostoma con tu ubo antes del trransporte.
See deben adminnistrar lquidos y elementos san- s
guneeos para asegu urar la perfusin de tejidos vvita-
les. De
D presentarse una prdida de d volumen, coomo
ocurrre en una hem morragia, es neccesario controllarla
antess de llevar a caabo el trasladoo siempre que sea
posibble. En ocasiones, una hemorrragia activa inteerna
no puuede ser atenddida hasta que la l transferenciaa se
compplete. En estoss casos, el apo oyo con volum men
masivvo puede ser reequerido durannte el transporte.
741
El tratamiento defiinitivo de alguunas entidadess
patolgicas puede iniciaarse antes de effectuar el trans--
porte. Po or ejemplo, loss antibiticos puueden iniciarsee
cuando est involucradda una infeccin. En especiall
si los tieempos de traslaado son prolonggados, el inicioo
tempranno del tratamiennto puede tenerr un efecto pro--
fundo enn el resultado.
La inntubacin endottraqueal, las lnneas intraveno--
sas y otrros equipos de apoyo vital deb ben ser meticu--
losamen nte asegurados. La sedacin so ola o en combi--
nacin conc parlisis puuede requerirse para el controll
de pacieentes y para prrevenir prdidaas de conexio-
nes esen nciales.
RESPONSA
ABILIDADES PARA
P
LA REFERENC
L CIA HOSPITA
ALARIA
Las trannsferencias se fafacilitan mucho cuando se hann
elaboraddo de antemanoo criterios especcficos y acuer--
dos de transferencia.
t D
Dichos acuerdoss han de incluirr
las reass de especializaacin disponiblle y las instala--
ciones de
d recepcin ppotenciales, y los l criterios dee
dos de transferencia
t coon algunos hosspitales puedenn
ser neceesarios para adqquirir la variedad de servicioss
especiallizados que pueeden ser necesaarios.
La deecisin para traansferir debe haacerse de acuer--
do con las
l directrices ddel hospital y laas regulacioness
federalees asentadas een el Consoliddated mnibuss
R A (COBRA), la cual estable--
Act
ce que el
e hospital de reeferencia debe examinar,
e tratarr
y estabiilizar al paciennte en un estad do de urgenciaa
mdica hasta el lmite de su capacidaad, antes de quee
la transfferencia se connsidere apropiaada.
El mdico
m que refieere debe determminar al mdicoo
receptorr ms apropiadoo y el hospital para
p el paciente..
Se conssidera ms appropiada una innstitucin mss
transporrte especializaddo para aplicar cuidado inten--
sivo durrante el viaje. E
El contacto iniciial con el mdi--
co receptor al alcance debe realizaarse tan prontoo
como sea posible. Laa informacin detallada
d de laa
instituciin y la especfica del paciennte debe ser re--
transmittida. Los regisstros apropiadoos y las formass
de transsferencia que complementan
c n las regulacio--
nes de la
l COBRA se completan
c y see envan con ell
pacientee.
El mdico
m que hacce la referenciaa debe ademss
revisar las
l razones parra el transportee con la familiaa
y expliccar los riesgos y los beneficios de la transfe--
rencia, y el modo de ttransporte que se usar. Nin--
guna caantidad considerable de tiem mpo puede per--
derse si la transferenciia es puesta en operacin sloo
para enccontrar que la familia
f rehusa la transieren-
742 Seccin XX SERVICIOS MDICOS DE URGENCIA
cia o cuestiona un destino distinto al que fue selec-
cionado por el grupo mdico.
RESPONSABILIDADES
DE LA INSTITUCIN QUE RECIBE
Un requerimiento del COBRA es que los hospitales
con instalaciones especializadas no pueden rehusar-
se a aceptar transferencias apropiadas, si tienen la
capacidad para dar atencin al paciente. La institu-
cin que recibe ha de tener mecanismos adecuados
en sus instalaciones para asegurar que el hospital
de referencia puede tener acceso a sus recursos r-
pidamente. Debe haber un nmero telefnico y una
persona preparada para manejar la llamada, quien
ha de tener la capacidad de juicio, experiencia y la
habilidad para facilitar la transferencia.
El mdico receptor elabora las recomendaciones
ulteriores con respecto a la evaluacin y el tratamien-
to. El mdico receptor adems debe estar consciente
de la posibilidad de los recursos del hospital para el
tratamiento del caso y la situacin actual, con res-
pecto a al nmero de camas disponibles. Es necesa-
rio que est familiarizado con las opciones de trans-
porte disponibles y los mdicos de referencia, y los
receptores deben estar de acuerdo con el modo de
transporte, la composicin del equipo de transporte
y los recursos necesarios para dicho transporte.
El hospital receptor debe proporcionar retroali-
mentacin a la institucin de referencia respecto de
las condiciones del nio en el momento de la trans-
ferencia, y actualizar la informacin del estado del
nio durante la hospitalizacin.
MEDIO DE TRANSPORTE
Las condiciones del paciente, la distancia al hospital
de recepcin, los costos, la posibilidad de alternati-
vas, y el estado climtico, todos ellos influyen en la
eleccin del modo de transporte.
La ambulancia terrestre es el vehculo ms comn
que se utiliza en el transporte peditrico y neonatal.
Sus ventajas incluyen un ambiente de trabajo esta-
ble y relativamente amplio, resistencia a los proble-
mas relacionados con el clima, y la posibilidad de
detenerse si se requiere de la reanimacin del pa-
ciente. Adems, ha de proporcionar un ambiente
relativamente quieto que facilite la auscultacin del
trax del paciente y permita que los monitores se
puedan escuchar. Las grandes desventajas son el
tiempo requerido para transportes largos.
Los helicpteros son utilizados cada vez ms para
transportar sujetos crticamente enfermos entre hos-
pitales. El helicptero puede entregar un equipo r-
pidamente y regresar al enfermo para ser recibido
de inmediato en el hospital. Desafortunadamente,
los viajes areos pueden ser impedidos por las con-
diciones climticas. El ruido y las vibraciones en el
helicptero hacen difcil auscultar y escuchar las alar-
mas de los monitores. Este ambiente puede adems
tener espacio muy limitado de trabajo y algunos pro-
cedimientos quiz sean imposibles de realizar.
Las ambulancias en aviones de ala fija por lo ge-
neral estn disponibles y son prcticas slo para
transportar largas distancias. Las ventajas de velo-
cidad y el mejor ambiente de trabajo estn limitados
por la dependencia de un aeropuerto para el aterri-
zaje, en el cual se requiere un vehculo adicional para
el transporte del aeropuerto al hospital.
De acuerdo con el documento COBRA, la trans-
ferencia debe efectuarla personal calificado y requiere
la aplicacin de medidas de apoyo para la vida
mdicas necesarias durante la transferencia. Siem-
pre que sea posible, las necesidades individuales del
paciente deben ser armonizadas con el personal de
transporte adecuado y el equipo. En muchas situa-
ciones, no obstante, la composicin del equipo de
transporte se determina por el personal disponible y
las condiciones econmicas. El equipo de trans-
porte de cuidados crticos usualmente se compone
de una enfermera titulada y uno o ms miembros de
la tripulacin adicionales, quienes pueden ser m-
dicos, paramdicos, terapeutas de respiracin u otra
enfermera. En tanto que muchos transportes pedi-
tricos pueden ser manejadas de manera segura y efi-
ciente por un personal de ambulancia regular, cada
esfuerzo debe hacerse para determinar cundo la
asistencia y esquema del procedimiento del equipo
de transporte de cuidados crticos ser necesario.
Todo el transporte de pacientes requiere tanto de
control mdico directo como indirecto. Hasta que sea
recibido por el especialista receptor o por el director
mdico del servicio de transporte, la responsabilidad
mdica para la transferencia la mantiene el mdico que
refiere hasta que el paciente llega a la institucin re-
ceptora. Mientras que el mdico que hace la transfe-
rencia pueda disminuir su responsabilidad y capaci-
dad mediante la consulta con el mdico receptor, la
responsabilidad de la transferencia adecuada bajo los
lineamientos del documento COBRA, contina siendo
del mdico que refiere y del hospital.
BIBLIOGRAFA
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Guidelines for air and ground transportation of pediatric pa-
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Crit Care Clin vol 8, number 3, 1992.
 SEC
CCIN XXI
Tem
mas administrrativos
Connsideracioones mediicolegaless
Stev
ven Lelyveld
d mdico de d urgencias deebe decidir cundo es apro-
Existeen dos principioos bsicos de prreocupacin leggal
en un servicio de urggencias peditrricas:
A
A quin se adjuudica la responnsabilidad ltim ma?
Cuules son las coondiciones para las cuales se quue-
braanta esa responnsabilidad?
CONS
SENTIMIENT
TO
En tan nto que, en la superficie, el asunto de quiin
consieente el tratamiento parece simple, existen al-
gunas pautas legaless muy especficcas que deben se-
guirsee.
Enn primer lugar, es necesario disipar
d el mito de
que unna aseguradoraa puede dar o negar
n el consennti-
mientto al tratamientto. En el ambiiente del cuidaado
de la salud actual, esstos contactos sirven
s meramennte
para autorizacin
a de pago y no debeen utilizarse com mo
una exxcusa para dem morar la teraputica de una vver-
daderaa urgencia.
El consentimiento es directo o implicado. Un U mero de estados estn haciendo
adultoo competente puede
p dar o negar
n el consennti-
miento al tratamientto cuando se lee proporciona in-
formaacin completa en relacin coon los beneficiios,
riesgoos y alternativas de la teraputica propuessta.
El con nsentimiento implcito para el tratamiento se
pone en operacin cuando se cum mplen dos conndi-
cioness. Primera, el paaciente carece de
d la competenncia
para tomar una decisin
d indeppendiente. En el
serviccio de urgenciaas peditricas, con unas cuanntas
exceppciones, como se describe ms m adelante, estee
criteriio se cumple porp la definiciin estatal de un
menorr y la falta de presencia de un u adulto respoon-
sable. Segunda, una urgencia
u verdaddera existe cuann-
745
do la dem mora en el trattamiento amennaza la vida o
causa unna discapacidadd permanente al a paciente.
Para enfermedades
e q no resultann amenazantes
que
para la vida
v o para algn miembro, un n guardin le-
gal o un padre puede dar d el consentim miento para el
tratamiennto. El adolesccente, sin embaargo, no siem-
pre puedde presentarse ccon este adultoo. Entonces el
piado briindar el cuidadoo. A pesar de quue cada estado
tiene difeerentes leyes a eeste respecto, existe
e algo que
se reiteraa.
El meenor emancipaddo puede dar su consentimien-
to al trataamiento. Se defiine a esta personna como aque-
lla que see encuentra porr debajo de la eddad reglamen-
taria estaablecida, que vive
v lejos de su us padres, y se
mantienee a s mismo, y nno se encuentraa sujeto al con-
trol parenntal. En la mayyora de los estados, el ado-
lescente alcanza estos ccriterios cuandoo se encuentra
casado, embarazada,
e o en las fuerzas armadas.
Un n mero crecientte de estados reconoce
r a un
menor ma aduro. Aun cuaando no se encueentre totalmen-
te emanccipado, el adollescente puede dar consenti-
miento sii se encuentra enntre los 14 y 18 aos de edad y
comprennde los riesgos. El mdico connsidera que el
pacientee puede tomar una decisin informada, y
el tratammiento no involucra riesgo grrave de dao.
Dado qu ue no ha habiddo demandas legales que se
hayan lleevado con xitto en contra dee mdicos por
parte de un padre de estta clase de adoolescentes, esta
rea de la ley se encuenntra en evolucin. Cierto n-
h proyecctos de ley en-
caminado os a limitar la hhabilidad de loss menores para
dar consentimiento mddico, en particu ular en el rea
de salud reproductiva. E El mdico de urrgencias pedi-
tricas deebe estar familiiarizado con laas variaciones
estatales y locales.
Con frecuencia,
f unn nio se preseentar con un
adulto quue no es su paddre o, en el casso de divorcio,
con un padre
p que no tiiene su custod dia. Las reglas
para el consentimiento
c implcito se applican a enfer-
medadess graves.
El connsentimiento ppara problemas menos graves
debe ob btenerse del addulto responsaable "in loco
parentis"" y, cuando resuulta aplicable, deld menor ma-
746 Seccin XXI TEMAS ADMINISTRATIVOS
duro. Debe hacerse un intento para ponerse en con-
tacto con el padre o tutor legal.
La mayora de los estados tiene leyes que dictan
que el consentimiento parental no necesita obtener-
se para menores en unidades de arresto o en hoga-
res sustitutivos. Consulte a su departamento legal
en cuanto a la agencia estatal responsable, para los
pabellones del estado.
El derecho para el consentimiento en cuanto a
vctimas de maltrato infantil se abarca en el captulo
119. Debe hacerse notar, empero, que ningn padre
tiene el derecho a rechazar el tratamiento si tal re-
chazo diera como resultado un dao para el nio.
La obligacin del estado de proteger al menor so-
brepasa el derecho del padre a la expresin religiosa.
En un caso de este tipo, la custodia de proteccin se
toma de manera temporal. En una circunstancia
similar, a menos que l o ella se encuentren emanci-
pados, un nio tampoco puede rehusar el cuidado.
Sin embargo, en casos en que no existe una amenaza
significativa, los gobiernos cada vez estn reco-
nociendo ms el derecho de los adolescentes mayo-
res hacia su intimidad. Un padre que lleva a un nio
para que se le examine despus de que el nio ha
tenido relaciones sexuales consensales constituye
el ejemplo principal de este dilema.
MALPRAXIS
Un debate importante sobre los derechos y obliga-
ciones de los pacientes y mdicos actualmente se
encuentra en camino tanto en la prensa profesional
como en la lega. Nunca existe una garanta de bue-
nos resultados cuando se trata de enfermedades
humanas. Los resultados inadecuados, por tanto, no
son sinnimos de malpraxis.
La malpraxis se basa en la responsabilidad que
parte de la negligencia. El demandante debe probar
cuatro cosas:
El mdico tiene un deber hacia el demandante, con
base en la relacin mdico-paciente.
Un estndar de cuidado ha sido violado.
Se present una lesin compensable.
La violacin de un estndar de cuidado caus la
lesin.
El estndar de cuidado se define como lo que un
mdico razonable, con entrenamiento y experiencia
similares, practicando en un escenario similar, pre-
sentado con el mismo tipo de paciente, se esperara
que hiciera.
No se define como lo que el mejor mdico con los
mejores recursos puede hacer.
Un mdico confrontado con un paciente en un
servicio de urgencias local, pequeo, no se encuen-
tra sujeto al estndar del especialista que lleva a cabo
su prctica en un centro mdico importante to-
talmente equipado. Las complicaciones conocidas
de los procesos de una enfermedad y las modali-
dades del tratamiento, cuando se explican al pacien-
te, no constituyen una violacin del estndar de cui-
dado.
La mejor poltica general es la prctica de la me-
dicina en primer lugar. Siempre explique sus accio-
nes a aquellos pacientes que pueden comprender.
Obtenga el consentimiento para el tratamiento, pero
no demore a la teraputica que tiene que ver con la
vida o con salvar un miembro para cumplir con las
demandas de papeleo.
Reconozca que las aseguradoras no poseen la au-
toridad para evitar que usted ejerza su mejor juicio.
Y recuerde que una vez que se ha brindado el cuida-
do, se necesita una documentacin cuidadosa de sus
acciones.
Esto ayuda a los trabajadores del cuidado de la sa-
lud que dan tratamiento subsecuente y proporcionan
la informacin ms precisa, as como proteccin en caso
de que se haga aparente una prctica inadecuada o
evento de este tipo, meses o aos ms tarde.
BIBLIOGRAFA
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Sullivan DJ: Minors and emergency medicine. Emerg Med Clin
North Am 11:841, 1993.

Connsideracioones ticaas
John
n D. Lantos
s los pacienntes la verdad representa unoo de esos mis-
En peediatra en geneeral, y ms esp pecficamente en de tiemp po en tiempo, ppor lo cual alggo que alguna
cuidaddos de urgenciaa peditrica, el asunto tico ceen-
tral ess la relacin enntre los mdicoos y los padres en
cuanto o a determinar qu es lo que corresponde
c a los
mejorees intereses del nio. A diferen ncia de los adulttos
compeetentes, quiennes toman sus decisiones de
aceptaar o rechazar ell tratamiento co on base en preefe-
renciaas personales iddiosincrticas, las decisiones en
cuanto o a los nios deben basarse en e una evaluaciin
de lo que
q es y no es lo mejor para los l nios. Esto no
siemprre es fcil. En un servicio dee urgencias (ED D),
como en otros escennarios donde el tratamiento deebe
proporrcionarse de manera
m rpida para pacientes qque
puedenn ser inestablees, el tratamien nto mdico estn- las censuuras morales anntiguas.
dar poor lo general see considera lo mejor
m para los ni-
os. Si
S el menor se encuentra en peligro
p inminennte
de prrdida de su viida o de algnn miembro, deebe
proporrcionarse la terraputica, incluusive por encim ma
de las objeciones de los padres. Si el tratamiento es
mdiccamente indicaado, pero puede retardarse de
manerra segura, los mdicos
m en el servicio
s de urgeen-
cias, como
c en cualquuier otra parte, deben notificaar a
las ageencias de proteeccin infantil para que se inssti-
tuyan los procedimieentos legales.
Estte conjunto general de pautaas puede conduucir
a ciertto nmero de problemas
p espeecficos. El estaado
actuall de la doctrina del consentimiiento informado y
los prroblemas especficos que surggen en el contexxto
de la sospecha de maltrato
m del ni
o se analizan en
este captulo.
c Con estos
e dos asunto os, los estndaares
legalees y morales hanh cambiado con rapidez a lo
largo de los ltimoss 30 aos. Por tanto,
t las razonnes
para los
l cambios, y algunos de loos problemas qque
tales cambios
c socialees rpidos creaan, se analizan.
CONSENTIM
MIENTO INFO
ORMADO
Los estndares
e actuuales para el coonsentimiento in-
formaado son ms cuuriosos de lo quue suele imaginnar-
se. See les da por senntado tanto commo un imperatiivo
legal como moral, auna cuando sonn de desarrollo re-
lativaamente recientee. Desde el tiem
mpo de Hipcraates
hasta el siglo xx, los doctores no slo han retenidoo la
verdaad de manera rutinaria
r de loos pacientes, siino
que taambin han deffendido de mannera vigoro-
747
sa la morralidad de sus decisiones parra hacerlo as.
Los arguumentos para rretener la verdad han varia-
do. Algun nos estaban cenntrados en el paciente,
p otros
lo hacann en el mdico,, algunos eran emocionales,
en tanto que otros, ecoonmicos; peroo ninguno era
apologtiico. Dado estee registro histrrico, el senti-
miento moral
m reciente qque dicta que debe
d decirse a
teriosos cambios
c en la moralidad quee se presentan
vez fue pensado
p como moralmente intolerable
i de
una maneera ms bien reppentina, viene a considerarse
como oblligatorio desdee el punto de vista moral.
Existeen tres cambioss principales enn la manera en
que se prractica la medicina que conduujeron a la re-
evaluacin de la presunccin de que loss pacientes de-
ban ser protegidos de la verdad. En primer lugar,
los doctoores tienen un cconocimiento ms m completo
acerca dee sus enfermos,, que el que tennan los docto-
res en ell pasado. La ccapacidad paraa diagnosticar
enfermed dades asintomticas crean nuuevas situacio-
nes interppersonales que requieren revaaloraciones de
Los doctores
d del sigglo xx probableemente son los
primeross que tienen la capacidad de diagnosticar
d a
sujetos con
c un padecim miento grave, cuando
c los pa-
cientes se sienten con pperfecta salud. Esta situacin
es comnn en oncologaa, donde los ressultados de las
pruebas exploratorias rrevelan cncerres de manera
tempranaa en sujetos asiintomticos. Taambin se pre-
senta en otras situacionnes, como la exploracin en
cuanto a hipertensin, tuberculosis o glaucoma. Si
se dispon ne de tratamiennto, se debe darr al paciente la
informaccin que el docctor posee con la l finalidad de
comprend der lo necesarioo de la teraputtica. Este cam-
bio apareentemente pequueo en el diag gnstico mdi-
co tiene implicacioness profundas paara la relacin
entre el mdico
m y el pacciente.
Los suujetos a quieness se diagnostica antes de que se
enfermen n, en realidad noo son pacientes. No han senti-
do los sn
ntomas fsicos qque conducen al a temor y a los
miedos metafsicos.
m La gente que est enferma y su-
friendo, quienes
q conocenn el dolor y percciben su propia
mortalidaad, se encuentraan en un estadoo metafsico di-
ferente del
d de la gente saludable.
s La litteratura acerca
de enfermmos o de la enfeermedad sugieree que exageran
sus temoores, suplican qque se les propoorcione seguri-
dad y evvaden la racionaalidad. La negaccin, el pensa-
miento mgico,
m y enfocaarse al presente ms que al fu-
turo son todas respuestas esperadas y qu uiz deseables,
ante las noticias
n de un ppadecimiento grave.
g La tica
mdica tradicional, laa cual fomentta la evasin
espe-ranzzadora de las veerdades difcilees, reconoca la
vulnerabilidad psicolggica del pacientte de un modo
en que laa biotica moderrna no lo hace.
748 Seccin XXI TEMAS ADMINISTRATIVOS
El sujeto saludable con un examen exploratorio
anormal llega al doctor no como un paciente, teme-
roso y esperanzado, sino como una persona saluda-
ble, que busca la seguridad estadsticamente proba-
ble de que l sigue estando saludable. No existe el
asunto de la negacin o la necesidad de seguridad.
En lugar de ello, la persona que se encuentra bien y
que debe tomar una decisin de tratamiento, debe
tener la posibilidad de sopesar los riesgos y benefi-
cios de las diferentes opciones teraputicas de ma-
nera racional, de la misma manera en que de modo
racional valora las opciones en un men o entre
automviles en una exhibicin.
Una segunda razn para el cambio en nuestro
enfoque hacia el consentimiento informado es que
muchas teraputicas modernas son de inicio peores
que las enfermedades que tratan. De manera rutina-
ria, se enferma a los sujetos que se sienten saluda-
bles con la finalidad de hacerlos sentir bien nueva-
mente. Con el objeto de obtener la cooperacin de
tales pacientes, es necesario informarles acerca de los
efectos colaterales anticipados del tratamiento.
El antiguo adagio mdico de no hacer dao se ha
vuelto esencialmente obsoleto en la medicina mo-
derna. Se causa dao todo el tiempo con la esperanza
de obtener un beneficio mayor. A menudo, los
tratamientos ofrecen a los enfermos una eleccin
diablica entre opciones igualmente nocivas. Estos
son los tipos de tratamientos que conducen a los jue-
ces a clamar que los mdicos no deben ocultar du-
rante ms tiempo los hechos a los pacientes.
Dos casos originales de prctica inadecuada in-
volucran este tipo de alegatos. En Salgo contra
Stanford (1957), un varn de 55 aos de edad fue
dejado paraltico despus de un aortograma. El en-
tabl una demanda contra los doctores por no ad-
vertirle, de manera negligente, acerca de los riesgos
de parlisis inherentes al procedimiento. La demanda
del seor Salgo no se apoyaba en probar que los
doctores fueron negligentes al llevar a cabo el pro-
cedimiento; en vez de ello, l alegaba de que si a l
se le hubiera informado que exista el riesgo de una
parlisis, l no habra consentido. En tales situacio-
nes, los jueces piensan que no es justificable retener
la informacin.
De manera similar, en Natason contra Kline (1960),
una paciente sufri dao a partir de una terapia de ra-
diacin, la cual le fue aplicada despus de una mastec-
toma con la finalidad de prevenir la recurrencia de su
cncer de mama. Posteriormente, ella entabl una de-
manda contra el mdico por no advertirle acerca de los
efectos que la terapia de radiacin tendra. De nuevo,
sta era una situacin en la cual el paciente sufri un
efecto colateral reversible de una terapia que no haba
sido brindada de manera negligente.
Estas situaciones no son nicas en la medicina
moderna. Uno podra argumentar que existan en
los das de las sangras, o de la amputacin por gan-
grena, o del uso de dedaleras para la hidropesa. Pero
son ms comunes y son ms predecibles hoy da y,
por tanto, crean una obligacin para decir la verdad
que no podra haber existido antes.
Esta posibilidad de prediccin es la base para el
tercer cambio en la medicina que ha alterado el en-
foque hacia el consentimiento informado. La com-
plejidad de los datos epidemiolgicos clnicos crea
elecciones entre diferentes teraputicas para la mis-
ma entidad patolgica. Casi nunca hay un estndar
nico de cuidado. Hasta el punto en que la eficacia
de los tratamientos se estudia, se sabe con cierta pre-
cisin qu tan bien van a funcionar. Esta base de
datos permite que se lleven a cabo elecciones signi-
ficativas entre tratamientos para muchas enferme-
dades.
En muchos casos, el conocimiento acerca de los
riesgos y beneficios de los tratamientos alternativos
para un problema particular crea situaciones en las
cuales ya no existe una teraputica que sea, de ma-
nera clara, el "mejor" tratamiento. Esto se observa
en todas las reas de la medicina (p. ej., la teraputica
de las enfermedades de las arterias coronarias, el
cncer mamario, o la insuficiencia respiratoria neo-
natal). Hay cierto nmero de opciones de tratamien-
to, cada una de las cuales tiene sus propios riesgos y
beneficios. La existencia de opciones bien definidas
crea retos para los mdicos y los pacientes, quienes
desean saber qu es "lo mejor". La valoracin
desapasionada de esta situacin muestra que el tr-
mino mejor es necesariamente subjetivo. Se debe pre-
guntar, "mejor en trminos de qu?" Dado que nin-
guna determinacin de aquello que es lo mejor debe
incluir tanto los datos clnicos como los valores del
paciente, ste debe recibir informacin acerca de las
opciones.
Todos estos factores han creado la necesidad de
proporcionar informacin a los enfermos. Sin em-
bargo, en pediatra general, y en especial en el servi-
cio de urgencias peditricas, el consentimiento in-
formado hace surgir puntos nicos. Primero, debe
decidirse de quin obtener el consentimiento. Para
nios de corta edad, a excepcin del caso de una
urgencia, los padres o los tutores legales deben con-
sentir. En una urgencia verdadera (definida en la
mayora de los estados como una situacin en la que
existe una amenaza inmediata de prdida de la vida
o de un miembro), el consentimiento de los padres
no es necesario y los mdicos deben iniciar tratamiento
inmediatamente. Para nios mayores, el consen-
timiento de los padres puede no resultar necesario
en enfermedades particulares, como en el caso de

aquellas relacionadas con la salud reproductiva, o
por condiciones psiquitricas. Las leyes estatales
varan ligeramente en relacin con estos aspectos y
deben consultarse. Desde el punto de vista de la tica
como opuesto a la ley, el propio requerimiento de
obtener el consentimiento a los padres hace surgir
un dilema particular.
Tanto los mdicos como los padres tienen un ob-
jetivo para actuar en inters del nio. Cuando se re-
comienda el tratamiento, se debe a que el mdico
siente que es lo mejor para el nio. El derecho de los
padres para rechazar un tratamiento recomendado,
en esta situacin, debe limitarse. Y an se pide su
consentimiento. Por qu?
Este enfoque contradictorio se ilustra mejor en
cuanto al consentimiento para puncin lumbar. Los
riesgos y beneficios de la puncin lumbar deben ex-
plicarse a los padres, a quienes despus se les solici-
tar su consentimiento. Si tienen preocupaciones
acerca de los riesgos, se les proporciona ms infor-
macin para abordar estas preocupaciones. Sin em-
bargo, si an rechazan el tratamiento, la puncin
lumbar se lleva a cabo de cualquier modo si el mdico
piensa que en verdad es necesaria.
En otras palabras, es agradable obtener consenti-
miento informado en el servicio de urgencias. Em-
pero, tanto los mdicos como los padres se encuen-
tran sujetos a un estndar ms alto, especficamente,
a hacer aquello que es lo mejor para el nio. Si los
mdicos piensan que el fracaso de los padres en cuanto
a consentir un procedimiento coloca al sujeto pe-
ditrico ante un riesgo inminente de dao, se toma
una custodia protectora de urgencia y el procedi-
miento se efecta de todas maneras. En situaciones
de este tipo, el consentimiento informado es ms un
asunto de relaciones pblicas que uno de tipo legal.
Los requerimientos legales consisten en actuar para
el mejor inters del nio, y los mdicos y los padres,
ambos, se encuentran sujetos a esa obligacin.
Cuando la necesidad de tratamiento no es urgen-
te, todo cambia. Los mdicos an son los abogados
del nio. Sin embargo, en lugar de tomar la custodia
protectora de urgencia y proceder con el tratamien-
to, se pide a la corte que tome la custodia. Una
audiencia establece entonces si las opiniones de los
padres o de los mdicos deben prevalecer. Un enfo-
que de este tipo tambin es necesario en otros pro-
blemas comunes en servicio de urgencias, el infor-
me de maltrato infantil.
MALTRATO DE NIOS
Todos los mdicos tienen una obligacin legal de
notificar a las agencias de proteccin infantil estata-
Captulo 124 CONSIDERACIONES ETICAS 749
les acerca de la sospecha de maltrato. Cuando se les
notifica, estas agencias inician investigaciones que
pueden traer como resultado una accin legal en
contra de los padres y retirar entonces a los nios de
sus hogares. Los padres pueden ver sus derechos
de custodia terminados y enfrentar cargos crimina-
les. El proceso completo de diagnstico e interven-
cin del maltrato infantil se acepta tanto necesario
como obligatorio, desde el punto de vista moral.
Como en el caso del consentimiento informado,
sin embargo, este aparente consenso en el sentimiento
moral oculta un misterio. Hasta este siglo, lo que
ahora se considera maltrato de nios, en gran medida
no estaba reconocido, no era ilegal, e incluso puede
no haber sido considerado ni siquiera inmoral. En
vez de ello, no slo resultaba permisible maltratar a
los nios fsicamente, sino que se consideraba
necesario para la edificacin de la propia moral de
los menores. De este modo se pensaba, "escatime la
disciplina y echar a perder al nio". Los padres y
maestros tenan autoridad absoluta sobre las vidas
de sus nios. Podan, y de hecho lo hacan, maltratar
de manera fsica y abusar sexualmente de los nios
con una impunidad tan completa que tales actos
rara vez eran siquiera reconocidos o admitidos.
Los enfoques actuales sobre el maltrato infantil
reflejan un mar de cambios en la opinin moral de
la familia. Hasta el siglo xx, se vea a las familias
como universos morales utilitarios en pequeo. Los
padres (o, en la mayora de los casos, los padres de
sexo masculino) podan utilizar a sus hijos (y a sus
esposas) como ellos lo consideraran apropiado. Los
nios no tenan derechos morales independientes.
El movimiento para reconocer y evitar el maltrato
infantil y castigar a los maltratadores refleja un otor-
gamiento parcial de poder al menor. Tales cambios
en el sentimiento moral hacen surgir cuestiona-
mientos importantes acerca de la intemporalidad de
los principios morales. Puede ser que el maltrato de
nios siempre haya sido un error, pero sin ser reco-
nocido como tal, lo cual sugiere que nuestras sensi-
bilidades morales han ido aumentando con el tiem-
po, o bien que el maltrato infantil se concibiera como
errneo slo recientemente, lo que indica que nues-
tros valores morales no son intemporales e inmuta-
bles, sino transitorios y en evolucin constante.
Parece poco probable que los principios morales
hayan cambiado o que la gente se haya vuelto tanto
ms o menos moral a lo largo de los siglos. En su
lugar, las respuestas actuales hacia los nios refle-
jan los intentos para urdir polticas sociales y lega-
les que reflejen de mejor manera nuestras opiniones
acerca de cmo debe criarse a los nios. De la mis-
ma forma en que se han generado polticas para re-
ducir ciertas actividades en relacin con los nios,
750 Seccin XXI TEMAS ADMINISTRATIVOS
se ha optado por condonar otras actividades como
la actividad sexual durante el comienzo de los aos
de adolescencia; la exposicin a la violencia en tele-
visin, pelculas y en la vida diaria, y la crianza de
los nios en las familias nucleares minsculas, o de
padres solteros lo que podra haberse considerado
como problemtico, desde el punto de vista moral,
en el pasado. Estos cambios pueden verse como
experimentos en la poltica social, poniendo a prue-
ba si ciertas polticas particulares capacitan o inhi-
ben el desarrollo de las comunidades o culturas que
personifican los ideales morales.
Las suposiciones morales previas al Modernismo
continan existiendo hoy en da, ocultas bajo la su-
perficie de un aparente consenso moral. Tanto el
maltrato fsico como el abuso sexual de los nios an
son comunes. En la mayora de los casos, tal abuso
nunca se informa o descubre. Antes de esto, los es-
tudios revelan que los mdicos de mayor edad tie-
nen menor probabilidad que los mdicos jvenes de
informar del maltrato de nios, y que los varones
quiz lo informen menos que las mujeres.
Existe cierto nmero de razones por las cuales la
gente tal vez no informe el maltrato infantil, aun
cuando lo consideren malo. El maltrato de nios
puede ignorarse debido a que la gente tiene dificul-
tad para definirlo y reconocerlo. Puede pasar de-
sapercibido debido a que los adultos son reacios a
involucrarse y, por tanto, no lo informan. O es posi-
ble que los profesionales sientan dificultades para
amenazar lo que ellos perciben como una relacin
teraputica con los padres. Cuando el maltrato se
informa, los profesionales de la salud y las agencias
legales deben sopesar los riesgos y beneficios relati-
vos de preservar la familia, en comparacin con re-
tirar al nio de dicha familia. En esta etapa del pro-
ceso, surgen asuntos ticos de cuidado.
Las definiciones de abuso son de manera notoria
variables, circulares o designadas para dar lugar a
la interpretacin con base en cada caso. En Estados
Unidos, la Child Abuse Prevention and Treatment
Act de 1974, defini el maltrato y la negligencia
como:
...la lesin fsica y mental, abuso sexual, tratamiento
negligente o maltrato de un nio menor de 18
aos de edad por parte de una persona que es res-
ponsable del beneficio del nio, bajo circunstan-
cias que indican que la salud y el bienestar del
nio han sido daadas o amenazadas por ese
medio...
Las definiciones estatales con base en esta ley
varan. Los argumentos sobre si un acto particular
constituye maltrato pueden centrarse en la natura-
leza del acto mismo, si es que el acto caus dao, si
deba haber un reconocimiento previo de que la ac-
cin podra causar dao, y si la persona que se en-
carga del cuidado del menor pudo prevenir el dao.
Tanto en el maltrato fsico como en el abuso
sexual, diferentes individuos o comunidades distin-
guen conductas aceptables de aquellas inaceptables,
utilizando criterios distintos. En el maltrato fsico,
debe hacerse una diferencia entre formas aceptables
de disciplina y castigo, y el maltrato. Las definicio-
nes deben especificar si este ltimo debe definirse
en trminos de acciones particulares o defectos par-
ticulares. Considrese a dos nios a quienes un adulto
empuja con rudeza al piso. Uno de ellos cae en un
piso alfombrado, en tanto que el otro golpea contra
la puerta protuberante de una alacena. El segundo
sufre una fractura de crneo, al primero no le ocurre
ninguna lesin. Si un acto debe causar dao para
ser considerado maltrato, entonces el segundo nio
fue claramente maltratado en tanto que no es as con
el primero. Los actos que no dejan marcas fsicas son
ms difciles de clasificar como maltrato, y por lo
general es ms difcil mantener convictos a los cri-
minales u obtener sanciones civiles en esos casos,
aun cuando los nios puedan presentar un dao
igual o mayor desde el punto de vista psicolgico
del que presentaran a causa de acciones que gene-
ran signos fsicos de maltrato.
En el abuso sexual, pueden surgir problemas de
definicin. El abuso sexual infantil casi siempre es
intrafamiliar y se ubica en el rubro de incesto. En
tanto que las prohibiciones en contra del incesto son
universales, las diferentes culturas definen el incesto
para incluir o excluir distintas actividades.
La desnudez de padres e hijos, las disposiciones
para dormir de manera comunitaria, y la tole-
rancia de la masturbacin y del juego sexual en
parejas en los nios, coexisten con estrechos ta-
bes sobre el incesto...Las madres en muchas cul-
turas utilizan la manipulacin genital para calmar
y complacer a los nios. Algunas culturas prescri-
ben la desfloracin de las nias pberes por parte
de un varn adulto o por el padre.
Las diferencias culturales exticas pueden verse
reflejadas en diferentes creencias en la propia cul-
tura.
Algunos padres pueden dormir con sus hijos, ba-
arse con ellos o tomarles fotografas de los nios
desnudos en la playa. En algunas jurisdicciones, es-
tas actividades pueden definirse como ilegales o
moralmente inapropiadas.
Las diferencias culturales o religiosas tambin
poseen una funcin al evaluar lo que constituye ne-
 Captulo 124
gligencia mdica. Los practicantes del Cientificismo
Cristiano, por ejemplo, pueden alegar que es apro-
piado no llevar a sus nios enfermos a un doctor, en
tanto que las cortes pueden determinar que tal con-
ducta constituye negligencia. Algunos indios esta-
dounidenses creen que el trasplante de rganos se
encuentra prohibido y, por tanto, deben rehusar a
un tratamiento para mantener la vida de los nios
en caso de insuficiencia heptica. De manera simi-
lar, los testigos de Jehov se negarn a dar su con-
sentimiento para transfusiones de sangre a sus hi-
jos, aun cuando tales transfusiones preservaran la
vida. En situaciones como stas, deben hacerse jui-
cios acerca de la importancia relativa de respetar la
diversidad religiosa y cultural por un lado, y prote-
ger los intereses de nios vulnerables por el otro.
Adems de las diferencias culturales al definir qu
conductas son permisibles y cules no lo son, sur-
gen problemas morales graves cuando se intenta
determinar si, en un caso particular, una conducta
que es claramente no permisible se ha presentado
de hecho. Los casos de las cortes pueden poner en
juego las reglas que gobiernan la recoleccin y pre-
sentacin de evidencia. Aun en casos de violacin
en adultos, las vctimas tienen dificultad para con-
vencer a los jurados de que han sido violadas. Tales
dificultades se resumen en los casos de maltrato de
nios, en los cuales los pequeos no pueden testifi-
car de manera convincente en beneficio propio.
En resumen, tanto el maltrato fsico como el abuso
sexual de los nios existe a lo largo de un espectro,
desde la crueldad y explotacin obvia hacia reas gri-
ses de castigo corporal o juego sexual. Los fuertes ar-
gumentos morales en contra del maltrato infantil atroz
a menudo pierden fuerza conforme la definicin de
maltrato se extiende a lo largo de un espectro que in-
cluye actividades que podran considerarse moralmen-
te loables, moralmente aceptables, moralmente per-
donables, o inmorales, pero no criminales.
Dadas estas vaguedades en las definiciones, no
sorprende que la mayora de las leyes sean vagas al
definir los requerimientos para presentar informes.
Por lo general, se solicitan informes si alguien "tiene
razones para creer que un nio ha sido sujeto a
maltrato". Tales leyes ni siquiera intentan cuantifi-
car el grado de sospecha, la calidad de la evidencia,
o la probabilidad de maltrato que debe estar presente
para impulsar un informe. Al confeccionar tales
leyes, parece que la meta fuera proteger a la gente
que comunica el maltrato, permitiendo a los indivi-
duos una mayor amplitud para definir lo que quie-
ren decir con una "sospecha" de maltrato. Incluso
con esos requerimientos tan permisivos y vagos, la
evidencia sugiere que el maltrato se informa poco,
ms que lo contrario.
CONSIDERACIONES ETICAS 751
La reticencia para informar la sospecha de maltrato
infantil puede basarse en los aspectos sociolgicos del
otorgamiento del cuidado de la salud, en cuanto a la
confidencialidad en la relacin entre el mdico y el
padre, o la falta de deseo de estigmatizar a los padres
cuando existe duda acerca de la verdadera presencia
de maltrato, o en un deseo de preservar la relacin te-
raputica con los padres o de evitar la percepcin de
que los profesionales son enemigos de los padres.
Los mdicos en la prctica privada reciben pago por
parte de los padres de los nios a quienes ellos propor-
cionan cuidado. A menudo, desarrollan relaciones a
largo plazo con ambos padres y con los nios. En tales
situaciones, las relaciones deben basarse en la confian-
za mutua. Los mdicos pueden conceder a los padres
el beneficio de la duda en relacin con las lesiones que
pueden estar vinculadas con el maltrato. Asimismo,
pueden estar temerosos de que los informes de mal-
trato infantil sean malos para el negocio. Estos factores
explican de manera parcial el porqu los informes de
abuso tienen mayor probabilidad de venir de los
servicios de urgencia hospitalarios, que de los consul-
torios privados de los mdicos.
Adems de las consideraciones econmicas, los as-
pectos morales de la relacin entre el mdico y el pa-
ciente pueden impedir el informe. Por lo general, los
doctores prometen confidencialidad a los padres. Las
razones morales para esta confidencialidad son obli-
gatorias. Los progenitores deben confiar en los mdi-
cos, y es posible que stos necesiten proporcionar in-
formacin que resultara embarazosa o daina si fuese
conocida por otros. Sin embargo, esta promesa de con-
fidencialidad puede contraponerse a la preocupacin
de un mdico por los mejores intereses del nio. Aun
cuando la ley pide a los mdicos informar acerca de la
sospecha de maltrato infantil, esta accin es de hecho
bastante espordica e inconsistente. Ninguno de los
estudios que documentan la inconsistencia al informar
estos casos, desenmaraa las consideraciones econ-
micas, morales y legales que conducen a los mdicos y
a otros profesionales del bienestar del nio, a informar
sobre el maltrato o no hacerlo.
La reticencia para informar puede tambin ser re-
sultado de la falta de fe en la eficacia de las interven-
ciones. La intervencin para los nios que han sufrido
maltrato no es abierta. Requiere un equilibrio delicado
entre tratar de proteger al nio, ayudar a los padres y
preservar a la familia. Los progenitores que maltratan
a los nios, a menudo han sido vctimas ellos mismos
de maltrato tambin, y tienen una mayor incidencia de
problemas psiquitricos. Muchos padres se arrepien-
ten de sus acciones, desean ayuda psiquitrica y obe-
decen los programas de tratamiento. Sin embargo, de
5 a 30% de los menores maltratados que permanecen
con sus familias, se encuentran sujetos a episodios pos-
752 Seccin XXI TEMAS ADMINISTRATIVOS
teriores de maltrato. En el presente, no hay indicado-
res confiables de cules padres continuarn maltra-
tando a sus hijos y cules tienen probabilidad de res-
ponder a la teraputica. Adems, cualquier dato que
pudiese abordar este asunto necesariamente sera
probabilstico. As, las decisiones acerca del valor de
tales datos en un caso individual incorporarn valores
normativos acerca del grado de riesgo apropiado para
un nio particular, que enfrenta una decisin particu-
lar de custodia.
Relativamente pocos casos de maltrato infantil con-
ducen a persecucin criminal. El castigo a los presun-
tos culpables parece moralmente inexpugnable. Sin
embargo, dadas las ambigedades en la definicin de
abuso y en el informe de maltrato, existe una cualidad
arbitraria de castigo que ofende las nociones de justi-
cia de sentido comn. La evidencia de abuso casi nunca
es suficiente para establecer la culpabilidad del pre-
sunto perpetrador con 100% de certeza. Por tanto, tal
castigo parece ms aleatorio y simblico que obligato-
rio y justo. Los debates acerca de la adecuacin del cas-
tigo deben llevarse a cabo en el contexto del debate
sobre la moralidad de la encarcelacin o la rehabilita-
cin potencial en otras situaciones criminales.
Un aparente consenso acerca del maltrato infantil
enmascara los desacuerdos profundos acerca de los
lmites apropiados de la intimidad de la familia, las
obligaciones parentales y la responsabilidad gu-
bernamental para vigilar el cuidado y crianza de los
nios. Estos desacuerdos se manifiestan en las difi-
cultades para definir el maltrato infantil, al imponer
la obligatoriedad mediante requerimientos de infor-
me obligatorios, y al evaluar los efectos de las inter-
venciones. As, en tanto que la ley pide que se infor-
me el maltrato infantil en caso de que se sospeche,
los profesionales de la salud pueden crear su propio
parmetro de sospecha. Algunos proveedores pue-
den informar casos ambiguos, en tanto que otros rara
vez informan en absoluto la sospecha de maltrato.
CONCLUSIN
Este captulo se centra en dos dilemas ticos princi-
pales no relacionados con la muerte que surgen en
el servicio de urgencias: obtener consentimiento in-
formado y tratar con la sospecha de maltrato o ne-
gligencia infantil. En cada caso, se pide al mdico
determinar qu es lo mejor para el nio mientras trata
de mantener la alianza teraputica con los padres
del nio. En ambas situaciones, existen casos relati-
vamente directos en los cuales los padres claramente
no actan en el mejor inters del nio, y en los que
el mdico de urgencias peditricas puede hacer valer
la autoridad legal y moral sobre el cuidado mdico
infantil. Sin embargo, ms a menudo surgen
cambios ambiguos en los cuales no es claro si los
padres estn actuando de manera apropiada al
cuidar de sus hijos. No hay frmulas simples para
abordar estos casos. En vez de ello, una compren-
sin de la evolucin de las leyes actuales y de las
polticas pblicas puede ayudar a guiar a los mdi-
cos conforme desarrollan un conjunto personal de
pautas morales para responder ante estas situacio-
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Estudio del nio
n cordar quue lo que resultta familiar paraa uno mismo, a
en la
l sala dee urgenciaas
Cha
arles A. Nozzicka
Todoss los pacientess que se presenntan en el serviicio
de urggencias se encuuentran en un ambiente
a no fammi-
liar y a menudo amenazador. Estee mundo ocupaado,
caticco y ruidoso ess en especial atemorizante
a para
el ni
o, quien quiz recuerde la viisita a lo largo de
su vidda. Los padress del nio pueeden tambin en- e das haciaa la infancia. Seeparar a los mennores de los pa-
contraarse ansiosos y temerosos de un ambiente ddes-
conoccido y de provveedores de cuiidado de la sallud
no coonocidos para ellos.
e Si el nioo percibe la anssie-
dad de
d los padres, su propio mieedo puede amppli-
ficarsee.
EL PACIE
ENTE PEDIT
TRICO
La approximacin a un
u nio en el servicio
s de urggen-
cias puede
p resumirsee mediante el juuego nemotcnii-co
respetto:
Laas prioridades de estabilizaciin mdica in--
meediata tienen prrecedencia en cualquier
c sujetoo
grravemente enfeermo o lastimaddo.
R:: Respeto a la inntimidad.
E: Especificacionnes ambientaless.
S: Separacin caausa ansiedad.
P: Procedimientoo y tratamientoo del dolor.
E: Establecer communicacin carra a cara.
T: Tiene capaciidad la familia??
O:: Obtener la confianza y ser honesto.
h tores, quuienes "traducirrn" estos planees al nio. Esto
RESPETO
Los nios
n de todas lass edades deben respetarse
r en cuaanto
a sus sentimientos ded pudor y su deseo
d de intimiddad.
Estoss asuntos depend den de la edad y el desarrollo. Los
nioss pequeos mannifiestan estos sentimientos
s coomo
"ansieedad ante los exxtraos". El nio preescolar poor lo
com n muestra puddor, y el adoleescente dejar ver
preoccupaciones adulltas en relacin n con la exposiccin
de suu cuerpo. A toddos los nios, inndependientemeente
de suu edad, debe ofrecrseles battas hospitalariaas y
exam
minrseles en unn rea separada de otros pacienntes
y de personas
p que slo pasan por alll.
753
CONSIDERACIO
ONES AMBIEN
NTALES
Independdientemente de lla etapa de desaarrollo del nio,
las person nas que se encaargan de su cuid dado deben re-
menudo es amenazadorr y no comprennsible para los
pacientess peditricos. Los
L adultos acepptan los incon-
venientess y dolores mniimos al curar un na laceracin o
las punciiones de las vennas como una parte
p normal de
su experiiencia en el servvicio de urgenccias. Los nios,
sin embaargo, no tienen la capacidad de d racionalizar
estas inteeracciones apareentemente de assalto.
Puedee hacerse que loos sujetos pedittricos estn c-
modos en n el servicio dee urgencias cuanndo ste ha de-
signado unu rea peditrica especfica quue se encuentra
decoradaa de manera appropiada con esscenas orienta-
cientes addultos, a menuddo vociferantes y atemorizantes,
es en parrticular importannte. Si es posiblle, debe tratarse
a los sujeetos peditricos en reas constrruidas con mu-
ros resisttentes entre los pacientes, dadoo que el sonido
de un nio atemorizado y que grita es terrorfico
t para
los otros nios. Una cariicia gentil o un animal
a de pelu-
che suavee, combinados con c una aproxim macin con cal-
ma del practicante,
p hacee mucho por alivviar los miedos
del nio con enfermedaad o lesin agud das.
A
ANSIEDAD P
POR SEPARA
ACIN
Uno de los
l mayores tem mores de todos los nios, inclu-
so en la adolescencia, es e el miedo a seepararse de sus
padres ene tiempos de aangustia aguda. El nio en el
primer ao de vida maniifiesta esto com
mo ansiedad ante
los extraaos. Los padress proporcionan la nica fuente
consistennte de comodidaad y proteccinn para el menor.
El mdicco de urgencias debe primero ponerp cmodos
a los paddres y establecer un ambiente rellajado con ellos.
Los plannes de tratamientto se comunicann a los progeni-
brindar seguridad al suujeto peditrico y fomentar el
desarrolllo de confianza en el mdico. SiS los padres no
se encueentran cmodoss y no tienen confianza
c en el
ambientee del servicio dee urgencias, su participacin
p tal
vez sea intil
i en minimiizar la ansiedadd del nio.
PRO
OCEDIMIENT
TOS Y TRATA
AMIENTO
DEL
L DOLOR
Una raz n comn paraa que un nio se encuentre en
el serviccio de urgenciass es una lesin aguda.
a Sea que
se encueentre inmovilizaado en una tabla de respaldo,
por la poosibilidad de unn dao de la colu
umna vertebral
dorsal, o que se presentte con una laceeracin menor,
754 Seccin XXI TEMAS ADMINISTRATIVOS
todos los nios ven las intervenciones mdicas como
amenazas a su integridad corporal. El lactante tiene un
miedo extremo a ser restringido. El preescolar no sola-
mente teme a las restricciones y a la prdida de los me-
canismos de proteccin, sino que tambin posee un
sentido primitivo de su cuerpo, temiendo la prdida
de uno de sus miembros a causa de procedimientos,
como el enyesado o el entablillado. Estos miedos pue-
den minimizarse en quienes ya hablan, lo cual se logra
analizando estos temores de manera directa con el nio
en un lenguaje que sea apropiado para su desarrollo.
De nuevo, involucrar a los padres en esta "traduccin"
es en particular eficaz.
Los mdicos de urgencias que tratan con nios
deben estar bien versados en el uso de anestsicos
tpicos para las curaciones de laceraciones. Dos com-
puestos ampliamente utilizados son la tetracana,
adrenalina y cocana (TAC), y la xilocana, adrenalina
y pontocana (XAP). Cuando se colocan de manera
apropiada, estas mixturas tpicas han mostrado que
pueden reemplazar la necesidad de un anestsico de
infiltracin, a menudo evitando cualquier dolor durante
la curacin de laceraciones menores. Cuando las cura-
ciones de laceraciones se acompaan de un medica-
mento oral apropiado, como el midalozam, la ansiedad
del nio de ser restringido durante un procedimiento
difcil se reduce de manera notoria. Las tcnicas orales
novedosas de sedacin y control de dolor han sustitui-
do la alguna vez ampliamente usada mezcla intramus-
cular de demerol, fenergn y toracina (DPT). La anal-
gesia potente para procedimientos significativos, como
la colocacin de una lnea central percutnea, la cura-
cin de una laceracin compleja, o el enderezamiento
de fracturas puede lograrse ahora administrando una
combinacin de midazolam y ketamina por va oral.
Una combinacin tpica de prilocana y lidocana
(EMLA) puede aplicarse de 30 a 45 min antes de un
procedimiento no urgente, como la aspiracin vesicu-
lar suprapbica o un acceso intravenoso.
La importancia de las aproximaciones no farma-
cuticas hacia el alivio del dolor y la ansiedad no
debe desestimarse. La caricia suave de una enfer-
mera, el ofrecimiento de seguridad calmado de un
padre tranquilo, o el agregado de msica o televi-
sin como diversin son muy tiles al tratar a los
nios atemorizados.
COMUNICACIN CARA A CARA
Como clnicos que tratan con nios, se debe luchar por
ver el mundo tal y como el nio lo ve. Todos los nios,
desde la infancia hasta la adolescencia, se calman por
un contacto ocular cara a cara y por una voz amistosa,
que brinde seguridad. Un susurro gentil a un lactante
mientras se examina su pecho con un estetoscopio; una
pltica con un escolar acerca de su "superhroe" o su
caricatura favoritos; o una conversacin acerca de la
escuela, un amigo, o una vacacin por venir con un
adolescente, alivia en mucho la ansiedad y el miedo.
Incluso los preescolares o aquellos que apenas co-
mienzan a caminar pueden ser capaces de utilizar
sus propias palabras para expresar una historia m-
dica pertinente.
CAPACIDAD DE LA FAMILIA
PARA CUIDAR DEL NIO
Uno de los aspectos nicos de la medicina de urgen-
cias peditricas es que debe tratarse al menor y al pa-
dre. Los padres o quienes se encargan del cuidado de
los nios y a quienes se confiar su tratamiento, deben
ser competentes para continuar atendiendo al menor
despus de que ste deje el servicio de urgencias. El
mdico ha de efectuar una evaluacin rpida de la si-
tuacin familiar para determinar la viabilidad de dar
de alta al nio. El estrs particular en el hogar, el padre
soltero, o el adulto con otros nios a quienes cuidar,
puede dictar una modificacin de un plan para dar de
alta ptima, a menudo necesitando un periodo de ob-
servacin dentro del hospital para constatar la seguri-
dad del nio, y la continuidad de la teraputica. Las
decisiones de disposicin a menudo deben basarse en
pistas verbales y no verbales que se recogen durante la
interaccin con la familia.
CONFIANZA
Es en extremo importante establecer la confianza con
rapidez, tanto con el nio como con los padres o con
quienes cuidan de los nios. Un ambiente relajado
instantneo, que fomenta una interaccin abierta
entre el nio, el padre y el mdico, es de capital im-
portancia. Los progenitores que no se sienten cmo-
dos harn poco por calmar los miedos del nio, o
facilitarn escasamente la interaccin entre el mdi-
co y el paciente. Es necesario ser honesto, tanto con
los pacientes como con los padres. Involucrarlos en
las decisiones diagnsticas y en los planes terapu-
ticos desde un principio es en extremo importante.
Permitirles tomar decisiones en relacin con el cuida-
do, dentro de su nivel de complejidad mdica, facilita
un buen seguimiento y el desarrollo de una relacin
de confianza. En ocasiones, es difcil ser honesto con el
nio. Transmitir el mensaje "esto no te doler nada"
antes de un procedimiento doloroso, decir al nio que
no llore, o decirle "no te portes como un beb" durante
una experiencia atemorizante es deshonesto, irracio-
 Captulo 125
nal y destructivo para la relacin entre el mdico y el
paciente. Desafortunadamente, muchas de las cosas
que se llevan a cabo en el servicio de urgencias son in-
cmodas y dolorosas. Debe hacerse lo mejor que se
pueda para brindar comodidad pero hay que ser ho-
nestos con los pacientes acerca de la propia habilidad
para minimizar su dolor, conforme se les proporciona
tratamiento mdico. Es mucho ms tico explicar al
nio que "se usar esta crema para ayudar a calmar el
dolor, pero es posible que todava te duela" y "a m
tampoco me gusta hacer esto, pero es importante para
lograr que te sientas mejor".
RESUMEN
Al aplicar los principios de RESPETO y comunicarse
de un modo apropiado al desarrollo del nio, de una
ESTUDIO DEL NIO EN LA SALA DE URGENCIAS 755
manera reconfortante y tranquila, es factible reducir el
dolor y la ansiedad que el nio encuentra durante una
enfermedad o lesin. Como mdicos de urgencias, "se
les cura aigunas veces, pero se les conforta siempre".
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 ndice alfabtico

Nota: Los nmeros de pgina en cursivas se refieren a figuras; los intoxicacin, 552-553
nmeros de pgina seguidos por una c indican cuadros. aspectos
farmacocinticos, 552
Abdominal, dolor, 316-317, 316c fisiopatolgicos, 552
antecedentes, 316-317 estudios de laboratorio, 552-553
signos, 317 presentacin clnica, 552
visceral y somtico, 316 tratamiento, 553
Abdominal, traumatismo, 90-97 sndrome de Reye, 241
aspectos fisiopatolgicos, 91 Aciclovir
lesiones de la pared abdominal, 96-97 conjuntivitis viral, 463
rganos infecciones por herpes simple, 422-423, 503
huecos, 97 varicela, 421
slidos, 95-97 vulvovaginitis herptica, 474
patrones de lesin, 90-91, 91c Acido acetilsaliclico. Vase
accidentes en bicicleta, lesiones en deportes y cadas, 90-91 Aspirina Acido, lesiones, 560-562
choques en vehculos motorizados, 90 aspiracin y lavado gstricos, 561
maltrato de nios, 91 bateras en forma de botn, 562
tratamiento, 91-95 carbn y catrticos, 561
gammagrafas nucleares, 95 diluyentes y amortiguadores, 560
heridas no penetrantes, 92-93, 93c endoscopia, 561
lavado peritoneal diagnstico, 93-94 fluorhdrico, 562
lesiones penetrantes, 92 glucocorticodes, 561
principios generales, 91-92 ojos, 122, 562
tomografa computadorizada, 93,94c presentacin y estabilizacin, 560
ultrasonografia, 94 tratamiento, 560
Abdominal, valoracin vmito, 561
fiebre, 277 Acidosis metablica. Vase Metablica, acidosis
traumatismo mltiple, 57-58 Activado, carbn, 525
Abeja melfera, picaduras, 643-645, 644c Addisonianas, crisis. Vase Suprarrenal, insuficiencia (AI)
Abejas, picaduras, 643-645, 644c Adenosina, taquicardia supraventricular, 25, 223
Abierto, neumotorax, 83 Adhesivos de tejidos, 152
Aborto, amenaza de, 475 Adicional, octava fractura, 139
Abrasiones, 150 Administrativos, temas, 745-755
corneales, 119 atencin al paciente, 753-755
tratamiento, 164 consideraciones ticas, 747-752
Abrus, envenenamiento, 617c consentimiento informado, 747-749
Abscesos maltrato, 749-752
cerebrales, cefalalgias, 263 consideraciones medicolegales, 745-746
orbitarios, 454 Adolescencia
periamigdalinos. Vase Periamigdalino, absceso examen ginecolgico, 469
retrofarngeo. Vase Retrofarngeo, absceso trastornos ginecolgicos, 469-477
subperistico, 454 Adrenalina
Abuso. Vase Maltrato; Negligencia asma, 184,184c
Acebo, 615, 617c bradicardia sinusal, 221
Acetaminofn (APAP; Paracetamol) choque, 14,15c
fiebre, 247 epistaxis, 435
intoxicacin, 529-530 faringitis, 442
aspectos farmacolgicos y fisiopatolgicos, 528 insuficiencia cardiaca congestiva, 213, 213c
crnica, 530 picaduras de Hymenoptera, 644
presentacin clnica, 529-530 racmica, croup, 176,177
tratamiento, 529-530 reanimacin, 22, 23c
Acetazolamida neonatal, 31
edema pulmonar por gran altitud, 681 reparacin de heridas, 153,154
enfermedad aguda de montaa, 679 urticaria, 411-412
Acetilsaliclico, cido Aeroembolia, 690
enfermedad de Kawasaki, 217, 293 Aerogastralgia, 689

757
758 NDICE ALFABTICO

Aerosol, tratamiento del asma, 184 estrategia teraputica, 241

Africana(s) estudios de laboratorio, 240
abejas "asesinas", picaduras, 643-645, 644c examen fsico, 238-240
enfermedad del sueo, 298 hiperplasia suprarrenal congnita como causa, 242
Aglomerados, eritrocitos (PRBC), 492 hipoglucemia como causa, 242
Agrifolio, 615, 617c interrogatorio, 238
Agua. Vase Deshidratacin; Lquidos y electrlitos intususcepcin como causa, 241
Aguamala, envenenamientos, 647 sndrome de Reye como causa, 241-242
Aguamar, envenenamientos, 647 tratamiento, 240-241
Aguda(s), Alternobrico, vrtigo, de origen, 688
leucemia Altitud. Vase Gran, altitud, enfermedad por
linfoblstica (ALL), 495 Amanita
mielgena (AML), 495 hongos, 599, 601
reacciones hemolticas, por transfusin (AHTR), 493 phalloides, insuficiencia heptica fulminante causada por, 328
Agudo, sndrome torcico (ACS), en anemia de clulas falciformes, Ambiente de la sala de urgencias, 753
485 Ambientales, urgencias, 633-710. Vanse tambin los trastornos espe-
Aguja(s) cficos
cricotirotoma, 50-51 Amenaza de aborto. Vase Aborto, amenaza de
intraseas, tamaos de, 46c Amigdalina, 621
para puntos de sutura, 152 Amigdalitis, 175c
pez, envenenamientos. Vase Pez aguja, envenenamientos linfadenopata, 445
Ahogamiento casi consumado, 650-651 Amilo, nitrito de, intoxicacin por cianuro, 569c
atencin prehospitalaria, 650-651 Aminofihna, asma, 185,186c
estrategia teraputica, 651 Amoxicilina
pronstico, 651 endocarditis, 218c
tratamiento intrahospitalario, 651 enfermedad de Lyme, 512
Ahogo, 691 epididimitis, 383c
Alacrn, picaduras, 642-643 otitis media, 431
Albaricoque, semillas, 619c sinusitis, 439
Albendazol, cestodos, 297 y cido clavulnico, sinusitis, 439
Albmina. 493. Vase tambin Hipoalbuminemia Amperaje, lesiones elctricas, 657
Albuterol Ampicilina
asma, 184,184c endocarditis, 218c
hiperpotasemia, sujetos con, 371 neumona, 197
lcalis, lesiones, 559-562 Ampollar, imptigo, 414
aspiracin y lavado gstricos, 561 Amputaciones de los dedos de las manos
carbn y catrticos, 561 manipulacin de los dedos amputados, 138
diluyentes y amortiguadores, 560 puntas de los dedos, de las, 167
endoscopia, 561 Amrinona, intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio,
glucocorticoides, 561 547-548
ojos, 122 Anafilctico, choque, 11
presentacin y estabilizacin, 560 hormigas de fuego que originan, 645
tratamiento, 560 Hymenoptera, picaduras, 643
vmito, 561 Anales, fisuras, 323
Alcalosis respiratoria, gran altitud y, 677 Analgesia, reparacin de heridas, 153-154
Alcanfor, intoxicacin, 630 Ancylostoma duodenale, 296
Aldefa, 617c Anemia(s), 479-483
Aldosterona, deficiencia, 348 clulas falciformes. Vase Falciformes, anemia de clulas (SCA)
Alemn, sarampin, 419 leucemia que origina, 496-497
Alrgica macroctica, 482-483
conjuntivitis nios, 462-463 microctica, 479-481
vernal, 461-462 hierro, deficiencia de, 480
vinculada con las estaciones del ao y perenne, 462 intoxicacin por plomo, 480-481
reaccin a transfusin, 494 talasemia, 480
rinitis, 436 normoctica, 481-482, 481c
Alfa-adrenrgicos, hipertensin, 230c, 231 reticulocitos, cuantificacin
Alfa, partculas, 695 alta de, 481-482
"Alicia en el Pas de las Maravillas", sndrome, 264 baja de, 482-483
Almendras, amargas, 619c Anestesia local, reparacin de heridas, 153-154
Alprazolam (Xanax), 724c ALTE. Vase Manifiesto, fenmeno que Aneurismas en enfermedad de Kawasaki, 291, 292, 293
pone en peligro la vida Angiografa en lesiones genitourinarias, 100
(ALTE) Angiotensina, enzima convertdora de la (ACE), inhibidores de la,
Alterado, estado mental, 238-242. Vase tambin Sncope hipertensin, 229-230, 230c
aspectos fisiopatolgicos, 238, 239c Animales y seres humanos, mordeduras, 633-635
antibiticos, 634
encefalopata por plomo como causa, 241
cuidado de la herida, 633-634
errores congnitos del metabolismo como causa, 242
interrogatorio y examen fsico, 633
 NDICE ALFABTICO 759
maltrato y, 712 aspectos fisiopatolgicos, 641
profilaxia estrategia teraputica, 642
rabia, contra, 634-635 presentacin clnica, 641-642
ttanos, contra, 635 tratamiento, 642
Aninico, intervalo (AP). Vase Metablica, acidosis tarntulas, 642
Aniridia, 464 viuda negra, 640-641
Anisocoria, congnita, 117 aspectos anatmicos, 642
Anquilosante, espondilitis, 517 aspectos fisiopatolgicos, 640
Anterior estrategia teraputica, 641
parte, de la mdula espinal, sndrome de la, 73, 74, 74c presentacin clnica, 640
segmento, valoracin, 450 tratamiento, 640-641
Antibiticos. Vanse tambin los frmacos especficos Arma de fuego, heridas por proyectil disparado, abdominales, 92
alergia, 301 Arqueadas, fracturas del radio, 135,135
bronquiolitis, 190 Arritmias, 221-226
epididimitis, 382, 383c aleteo y fibrilacin auricular, 224
fibrosis qustica, 206 bloqueo auriculoventricular completo
miocarditis, 215 adquirido, 222
mordeduras de animales y seres humanos, 634 congnito, 221-222
neumona, 197,197c bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grados, 221
pacientes febriles con neutropenia, 502c bradicardia sinusal, 221
pericarditis, 215 cardiomiopata hipertrfica, 225
profilcticos, lesiones de tejidos blandos, 161-163 contracciones ventriculares prematuras, 224
sndrome de choque txico, 288 fibrilacin ventricular, 224-225
Anticoagulantes. Vanse tambin tos frmacos especficos marcapasos, 222
intoxicacin, 540-541, 541c prolapso de vlvula mitral, 225-226
aspectos fisiopatolgicos, 540 sndrome de Q-T prolongado, 225
diagnstico, 540 taquicardia
estrategia teraputica, 541 supraventricular, 222-224
estudios de laboratorio, 540-541 ventricular, 224-225
tratamiento, 540-541, 541c Arsnico, intoxicacin, 550-551
trombosis venosa profunda, 233 aspectos fisiopatolgicos, 550, 550c
Anticolinrgicos diagnstico, 550-551
asma, 182, 385 manifestaciones clnicas, 550
intoxicacin, 537-538, 537c, 618c-619c tratamiento, 551, 551c
aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos de, 537 Arterial, presin. Vase Hipertensin; Hipotensin
diagnstico, 537-538 Arteriales, gases
estrategia teraputica, 538 asma, 183
presentacin clnica, 537 hipotermia, 671
tratamiento, 538 trastornos de la parte alta de vas respiratorias, 173
Anticonvulsivos, 246c. Vanse tambin los frmacos especficos Arteriovenosas, malformaciones (AVM), apopleja de origen hemo-
Antidepresores. Vase Cclicos, antidepresores, intoxicacin rrgico, 269
Antdotos, 526, 526c. Vanse tambin venenos especficos Artritis
Antihemoflico, factor (VIH), 493-494 posinfecciosa, 514
hemofilia, 488 reactiva, 514
Antihistamnicos reumatoide juvenil, 514-515
dermatitis atpica, 408 sptica, 509-510
picaduras de Hymenoptera, 644 estudios de laboratorio, 510, 511c
Antisepsia, reparacin de heridas, 155-156 Artrogriposis congnita mltiple, intubacin endotraqueal, 8, 8c
Antivenom, Index, 639 Artrpodos, 299-300
Anuria, tratamiento, 402 Arum, envenenamiento por, 615
Aorta, coartacin, 211 Ascaris, 294, 295, 469
Artica, estenosis (AS), congnita, 211 lumbricoides, 294, 469
Apndice del testculo, torsin, 384 Asfixia de origen traumtico, 84
Apendicitis Asistida, ventilacin. Vanse tambin las tcnicas especficas
aguda, 335-337 choque, 13
con perforacin, 336-337 insuficiencia respiratoria. Vase Respiratoria, insuficiencia
sin perforacin, 335-336 reanimacin neonatal, 30
diagnstico diferencial, 311 Asma, 180-188
Apgar, puntuacin, 29c causas y aspectos fisiopatolgicos, 180-181, 181
Apis, picaduras, 643-645, 644c datos de laboratorio y radiogrficos, 182-183,182c
Aplsicas, crisis, en anemia de clulas falciformes, 486 diagnstico diferencial, 183
Apopleja. Vase Cerebrovascular, enfermedad (CVA) estrategia teraputica, inicio y descontinuacin, 187-188
Apsitos, 160 presentacin clnica, 182
APVU, sistema, 236
Aquifolio, 615, 617c tratamiento, 183-187, 283,184c, J85,186c
Aspiracin
Araa, mordeduras, 640-642
reclusa parda, 641-642 de recin nacidos, 29
aspectos anatmicos, 641 sondas para, tamaos, 46c
760 NDICE ALFABTICO
Aspirina. Vase Acetilsaliclico, cido Barbo, envenenamientos, 648
As trgalo, fracturas, 148 Barbitricos, intoxicacin, 622
Ataxia, 253-255 Barodentalgia, 689
aguda, 253-254 Barosinusitis, 688
aspectos fisiopatolgicos, 253 Barotraumatismo, 686-688
crnica barotitis, 686-687
intermitente, 254 altitud, relacionada con, 688
no progresiva, 255 externa, 688
progresiva, 254-255 interna, 688
valoracin, 253, 254c media, 687-688
Atenolol, hipertensin, 230c Bartholin, abscesos, 472
Atnicas, crisis convulsivas, 243 Base del crneo, fracturas, 63
Atpica, dermatitis. Vase Dermatitis atpica Basilar, arteria, migraa, 263
Atracurio, para induccin de secuencia rpida, 48c, 50 Battle, signo de, lesiones mandibulofacial es, 111
Atropina, Bazo
asma, 185, 185 de adultos en comparacin con nios, 42
bradicardia sinusal, 221 lesiones, 95
induccin de secuencia rpida, 47, 48c Beleo, 615, 616c
intoxicacin negro, 619c
por bloqueadores de las vas del calcio, 546 Bell, parlisis, 260
por clonidina, 547-548 Belladona, 615, 616c
por muscarina, 601 Benigna, epilepsia, de la niez, 243
por organofosfamida, 611 Bennett, fracturas, 140
reanimacin, 22-23, 23c Benzocana, intoxicacin, 630-631
reversin de vecuronio, 50 Benzodiazepinas. Vanse tambin los frmacos especficos
Aumentada, hemolisis. Vase Hemolisis aumentada crisis convulsivas, 248
Auricular, aleteo y fibrilacin, 224 intoxicacin, 622-623
Auriculoventricular (AV), bloqueo. Vase Arritmias aspectos fisiopatolgicos, 623
Autismo, 725-726 estudios de laboratorio, 623
Autoinmunitario, sndrome poliglandular (APS), 358 presentacin clnica, 623
Automovilsticos, accidentes, traumatismo abdominal, 90 tratamiento, 623
Avispa Benztropina, mesilato de (Cogentin), efectos adversos de neurolp-
picaduras, 643-645, 644c ticos, 603-604, 722, 730
con pintas amarillas, picaduras, 643-645, 644c Beta-adrenrgico(s), hipertensin, 230c, 231
Avispn, picaduras, 643-645, 644c Beta, partculas, 645
AVPU, sistema, 52, 53c Bicarbonato. Vase Sodio, bicarbonato
Avulsin, fracturas, Bicicleta, accidentes en, traumatismo abdominal, 90-91
plvica, 141 Biliar
quinto metatarsiano, 149 atresa, hiperbilirrubinemia conjugada, 331
Azitromicina, vaginitis por Chlamydia, 472 vescula, trastornos, 326
Aztreonam en pacientes febriles con neutropenia, 502c hidropesa, enfermedad de Kawasaki, 291, 292
Bilirrubina. Vase Hiperbilirrubinemia
Blandos, lesiones de tejidos, 150-169. Vanse tambin las lesiones y los
Babesia microti, 298 sitios de las mismas, especficos
Babinski, reflejo, 237 aspectos anatmicos y mecnicos de la piel y los tejidos blan-
Bacteriana dos, 150, 151
conjuntivitis clasificacin, 150-151
nios, 461 cuidado prehospitalario, 151
recin nacidos, 458 examen fsico, 151-152
gastroenteritis, 309 interrogatorio, 151-152
neumona, 193, 194c, 198 lesiones maxilofaciales, 115
rinitis, 436-437 origen elctrico, 658
traquetis, 177 pautas de consulta, 168-169
Bacteriemia, tratamiento, 279 tratamiento. Vase Heridas, cierre; Heridas, reparacin
Bagre, envenenamientos, 648 Blefaroconjuntivitis, Phthirus pubis como causa 463
Baila, envenenamientos, 648 Bloqueador(es) beta, intoxicacin, 543-544
Baladre, 617c aspectos
Balanitis, 388 farmacocinticos, 543
aspectos fisiopatolgicos, 388 fisiopatolgicos, 543
diagnstico, 388 estrategia teraputica, 545
signos y sntomas, 388 estudios de laboratorio, 544
tratamiento, 388 hipertensin, 230c, 231
Balanopostitis, 388 hipertiroidismo, 355
aspectos fisiopatolgicos, 388, 388 presentacin clnica, 544-546
diagnstico, 388 propiedades farmacolgicas, 543
signos y sntomas, 388 tratamiento, 544
tratamiento, 388 hemodilisis y hemoperfusin, 544
 NDICE ALFABTICO 761
Boca. Vase Bucal, cavidad; trastornos especficos Cadas, lesiones abdominales, 90-91, 91c
Bocio, 354 Calcio, bloqueadores de los canales del
Botn, bateras, lesiones por cido, 562 hipertensin, 230, 230c
Botonero, deformidad, 138, 138 intoxicacin, 544-548
Botulismo, 259 aspectos
Bradicardia farmacocinticos, 545
marcapasos transcutneo, 24 fisiopatolgicos, 545
sinusal, 221 efectos clnicos, 546
Bretilio estrategia teraputica, 547
reanimacin, 23c, 24 estudios de laboratorio, 546-547
taquicardia ventricular, 225 propiedades farmacolgicas, 545
Broncodilatadores tratamiento, 546-547
asma, 183-184, 183,184c Calcio, cloruro
bronquiolitis, 190 hipocalcemia, 374
displasia broncopulmonar, 202 insuficiencia renal aguda, 402
fibrosis qustica, 206 intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio, 547
Broncopulmonar, displasia (BPD), 201-203 reanimacin, 23-24, 23c
causas y aspectos fisiopatolgicos, 201-202 Calcio, equilibrio, 372-374. Vase tambin Hipercalcemia; Hipocal-
datos de laboratorio y radiogrficos, 202 cemia
diagnstico diferencial, 202 concentraciones normales, 357
estrategia teraputica y resultado, 203 regulacin, 357-358
presentacin clnica, 202 Calcio, gluconato
tratamiento, 202-203 hipercalcemia, 372
Bronquial, traumatismo, 84-85 hipocalcemia, 360, 374
Bronquiolitis, 189-192 intoxicacin por bloqueadores de los canales del calcio, 547
aspectos fisiopatolgicos, 189 mordeduras de araa viuda negra, 641
causas, 189 preeclampsia, 474
datos de laboratorio y radiogrficos, 190 sndrome de lisis tumoral, 504
diagnstico diferencial, 190 Calcio, versenato disdico (CaNa2-EDTA), intoxicacin por plomo,
estrategia teraputica y resultado, 191-192 592, 594
presentacin clnica, 189-190 Calcitriol (Calcijex), hipocalcemia, 360
tratamiento, 190-191, 191c Calor, enfermedad por, 664-667
Bronquitis, por gran altitud, 682 agotamiento por calor, 664-665
Brown-Squard, sndrome 73, 74c aspectos fsiopatolgicos, 664
Brudzinski, signo, meningitis, 282 calambres por calor, 664, 665
Bucal, cavidad, trastornos del cuello, 440-447 golpe de calor, 665
examen fsico, 111-112 tratamiento, 665-666, 666c
lesiones, reparacin con puntos de sutura, 165c Calrica, respuesta, 240
Vanse tambin los trastornos especficos Candida, infecciones
Bucales, vas respiratorias, tamaos, 46c cncer, 503
Bucofarngeas, vas areas, insuficiencia respiratoria, 6 dermatitis de la zona del paal, 427
Bucogstricas, sondas, tamaos, 46c vaginitis, 469
Bucotraqueal, intubacin, 45 Canvallaria, 615, 617c
Bupivacana, reparacin de heridas, 154 Capacitacin para atencin prehospitalaria, 736-737,736c-737c, 738
Capnografa, 8
Capnometra, 8
Cabeza. Vase tambin Cerebro Captopril
examen hipertensin, 230c
estado mental alterado, 238 insuficiencia cardiaca congestiva, 214c
fiebre, 276 Cara. Vase tambin Maxilofaciales, lesiones; rganos especficos
lesiones, 41, 62-69 desgarros, 112
aspectos lesiones de, reparacin con puntos de sutura, 165c
anatmicos, 62, 63 parte media
fisiopatolgicos, 62 examen fsico, 111
aumento de la presin intracraneal, 64, 65 fracturas, 111,114
estudios diagnsticos, 67, 68c Carbamacepina (Tegretol), crisis convulsivas, 245c
lesiones especficas, 62-64 Carbamato, intoxicacin, 612
maltrato, 713 Carbicarb, acidosis metablica, 378
penetrantes, 64 Carbimazol, hipertiroidismo, 355
pronstico, 69 Carbono, monxido de (CO), intoxicacin por, 555-558
tratamiento, 67-69 aspectos fisiopatolgicos, 555
valoracin, 65-67, 68c estudios de laboratorio, 556
piojo de la, 299, 409 presentacin clnica, 555-556, 556c
Cadera tratamiento, 556-557
fracturas, 142 Cardiaco
luxaciones, 141 gasto, choque, 13
"Cadera, punteros", 141 paro
762 NDICE ALFABTICO
datos epidemiolgicos, 1-2, le gonorrea, 472
pronstico, 2-3, 2c meningitis, 284
sncope, 252 otitis media, 432
taponamiento, 86-87 Ceguera por nieve, 682
traumatismo, 86-87 Cejas, lesiones, reparacin con puntos de sutura, 165c
Cardigeno, choque, 11-12, 53 Celenterados, envenenamientos por, 647
Cardiomiopata hipertrfica, 225 Celulitis, periorbitaria y orbitaria, 453-455
Cardiopata. Vanse tambin los trastornos especficos complicaciones, 455
congnita, 209-211 datos clnicos, 454
cortocircuito tratamiento, 454-455
de derecha a izquierda, 210 Central
de izquierda a derecha, 209-210 mdula espinal, sndrome de, 73, 74c
obstruccin del flujo de salida del ventrculo izquierdo, 210- mielinlisis pontina. Vase Mielinlisis pontina central
211 sistema nervioso, trastornos. Vase tambin Cerebro; Espinal,
de origen pulmonar, fibrosis qustica, tratamiento, 206 mdula, compresin de,
Cardiopulmonar, reanimacin (CPR), 1,17-26. Vase tambin Pedi- cncer, 506
trico, apoyo avanzado para la vida (PALS); Peditri- gran altitud, 677
co, apoyo bsico para la vida (PBLS) hipotermia, 669
hipotermia, 672 neoplasias, 498-499
traumatismo mltiple, 52 Centruroides exilicauda, picaduras por, 642
Cardiopulmonar, sistema, lesiones por rayo, 661 Cerdo, tenia del, 297
Cardiovasculares, urgencias, 207-234. Vanse tambin los trastornos Cerebral, edema
especficos altitud, gran (HACE), 675, 679-680
embolia gaseosa, 689 aspectos fisiopatolgicos, 679
enfermedad de Kawasaki, 291-292 presentacin clnica, 680
grandes altitudes, por, 677 tratamiento, 680
hipotermia, 669, 670 cetoacidosis, en, 345
intoxicaciones por plantas, 620 Cerebral, parlisis, 267-268
lesiones por corriente elctrica, 658 complicaciones, 267-268
valoracin clnica, 207-208, 208c, 209c espstica, 267
Cardioversin presentacin clnica, 267
aleteo o fibrilacin auricular, 224 Cerebral, reanimacin, 25
taquicardia supraventricular, 25, 223 Cerebrales, complicaciones. Vase tambin Cerebral, edema
Carpo, huesos del, fracturas, 139 descompresin, por, 691
Catrticos, 525-526 embolismo gaseoso, 689
Custicos, lesiones. Vase Acido, lesiones; lcalis, lesiones Cerebro. Vase tambin Central, trastornos del sistema nervioso
Cauterio, epistaxis, 436 absceso, cefalalgias por, 263
Cavernoso, trombosis del seno, 454 inflamacin difusa, 64
Cefaclor, sinusitis, 439 lesin. Vase Cabeza, lesiones
Cefadroxil, imptigo y ectima, 415 neoplasias, cefalalgias, 262
Cefalalgia, 262-264 Cerebrovascular, enfermedad (CVA), 269-271
causas orgnicas, 262-263 anemia de clulas falciformes, 485-486
funcional, 264 estrategia teraputica, 271
vascular, 263-264 estudios de laboratorio, 270-271
Cefalorraqudeo, lquido (CSF) examen fsico, 270
hidrocefalia , 265 hemorrgica, 269
rinorrea en lesiones mandibulofaciales, 111 interrogatorio, 269
valores normales, 283c origen isqumico, 269, 270c
volumen aumentado, 64 tratamiento, 271
Cefalosporinas, epididimitis, 383c Cereza, semillas de, 619c
Cefixima, otitis media, 431 Cervical, columna vertebral
Cefotaxima lesiones, 70-79
absceso(s) anlisis radiogrfico, 74-76, 74c
periamigdalino, 444 aspectos anatmicos y fisiolgicos, 70-73, 7-73
retrofarngeo, 445 datos epidemiolgicos, 70
epididimitis, 383c tratamiento, 76-79, 77-78
neumona, 197 valoracin, 73-74, 73-74
Ceftriaxona valoracin en traumatismo mltiple, 55-57
absceso(s) Cestodos, 297
periamigdalino, 444 Cetsica, hipoglucemia, alteraciones del estado mental, 242
retrofarngeo, 445 Chagas, enfermedad de, 298
conjuntivitis gonoccica, 462 Chalazin, 452
enfermedad Chamico, 618c-619c
inflamatoria plvica, 473 Cheyne-Stokes, respiracin de, en estado mental alterado, 238
de Lyme, 513 Chlamydia, conjuntivitis por, en recin nacidos, 456, 458
epididimitis, 383c Choque, 10-16. Vase tambin Txico, sndrome de choque (TSS)
fiebre, 280 anafilctico, 11
 NDICE ALFABTICO 763
aspectos fisiopatolgicos, 10-12 aspectos fisiopatolgicos, 623
cardigeno, 11-12, 53 estudios de laboratorio, 624
descompresin, 691 presentacin clnica, 624
distributivo, 11 tratamiento, 624
espinal, 73, 74, 78 Clordiazepxido (Librium), 724c
hipovolmico, 11 Cloroquina
identificacin, 12-13 intoxicacin, 631-632
estudios de laboratorio, 12-13 protozoarios, 298
examen fsico, 12 Clorpromazina (Thorazine), esquizofrenia, 723c
interrogatorio, 12 Clotrimazol (Lotrimin)
neurgeno, 11 infecciones por hongos, 503
reanimacin con lquidos, 53, 54c tina del cuerpo, 417
sptico, 11, 288 Clozapina (Clozaril), esquizofrenia, 723c
reanimacin con lquidos, 13-14 Coagulopatas
tratamiento, 13-16 adquiridas, 489
frmacos presores, 14-16,14c-15c hemorragia de la parte baja del tubo digestivo, 323
gasto cardiaco, 13 Coartacin de la aorta (COA), 211
padecimientos fundamentales, 16 Cocana, intoxicacin, 564-566
reanimacin con lquidos, 13-14 diagnstico, 564
restitucin de sangre, 16 estrategia teraputica, 565
ventilacin y oxigenacin, 13 estudios de laboratorio, 564-565
valoracin, 53, 54c oculta en el cuerpo, 565
Chrysacra quinquecirrha, envenenamientos por, 647 propiedades farmacolgicas y aspectos fisiopatolgicos, 564
Cianosis, 172,173 tratamiento, 565
Cianuro, intoxicacin, 567-570, 567c Codo, lesiones
aspectos codo
fisiopatolgicos, 568 de niera, 134
toxicocinticos, 567-568 fraccionado, 134
estrategia teraputica, 570 fracturas, 131-133, 232-J33
estudios de laboratorio, 568 luxaciones, 134
presentacin clnica, 568 subluxacin de la cabeza del radio, 134
tratamiento, 568-570 Colchonero, puntos de sutura, 158-161, 360, 363
antdotos, 568-570, 569c Colelitiasis, 326
inhalacin de humo, 570 Clico, 325
Cclicos, antidepresores, intoxicacin, 571-573 Colinrgica, crisis, 260
diagnstico, 571-572 Colitis
estrategia teraputica, 573 infecciosa, hemorragia de la parte baja del tubo digestivo, 324
presentacin clnica, 571 necrosante, 323
propiedades farmacolgicas, 571 ulcerosa, 340-341
tratamiento, 572-573 Coloide, reanimacin con lquidos, 13-14
Ciclopentolato, clorhidrato de, lesiones oculares, 118,119 Coma, 238
Ciclopptidos, hongos, 599 causas, 238, 239c
Ciclopljicos, lesiones oculares, 118 Complejas, crisis parciales, 243
Cicuta, 618c, 620, 621 Compresin, desgarros, 150
menor, 618c Computadorizada, tomografa (CT), medios de contraste, dosifica-
Ciguatera (pez), envenenamiento por, 577 ciones, 59, 59c
Cngulo, herniacin del, 64 Conciencia, nivel de. Vase tambin Alterado, estado mental; Coma
Cinta para reparacin de heridas, 152-153, 253 determinacin, 17
Circulacin valoracin, trastornos de la parte alta de vas respiratorias, 173,
examen primario, 51-52 174c
traumatismo craneoenceflico, 66 Concusiones, 64
Cirujano, nudos, 158-159, 162 Condilares, fracturas, 133, 233
Cistografa, en lesiones de la vejiga, 103-104,103c, 104c Condilomas acuminados, 473
Citomegalovirus, infeccin, transfusin, 494 Conduccin, prdida de calor, 668
Clavculas, fracturas, 130 Confianza, establecimiento, 754-755
Clindamicina Congelacin, tratamiento, 674
enfermedad inflamatoria plvica, en, 473 Congnita, cardiopata. Vase Cardiopata
protozoarios, para, 299 Congnitos, errores del metabolismo (IEM)
Clitocybe, hongos, 661 acidosis metablica, 377, 378, 378c
Clonazepam (Klonopin), crisis convulsivas, 245c estado mental alterado, 242
Clonidina hipoglucemia, 346
hipertensin, en, 230c, 231 Congestin, conjuntival, 455
intoxicacin por, 547-548 Congestiva, insuficiencia cardiaca (CHF), 212, 212c-214c 223, 214
aspectos fisiopatolgicos, 548 en hipertiroidismo, 354
tratamiento, 548 Conium, envenenamiento, 618c
Clono, 237 Conjuntiva, laceraciones, 121-122
Cloral, hidrato de, intoxicacin, 623-624 Conjuntivitis, 455-464
764 NDICE ALFABTICO
neonatal estudios de laboratorio, 246
no infecciosa, 459 interrogatorio, 246
viral, 459 tratamiento, 246
periodo neonatal, despus del, 459, 460c, 461-464 obtencin de imgenes, 245
recin nacidos, en, 456-459, 457c traumatismo enceflico, 69
bacteriana, 458 Cristalino (del ojo)
Chlamydia en recin nacidos, tratamiento, 456, 458 lesiones, 120
gonoccica, 458 valoracin, 118
sustancias qumicas, por, 456 Cristaloide, reanimacin con lquidos, 13
trminos diagnsticos para, 455-456 Crohn, enfermedad de, 340-341
Consentimiento Cromoln sdico, asma, 187
aspectos Crotalidos, envenenamientos por. Vase Crtalo, envenenamien-
ticos, 747-749 tos por
legales, 745-746 Crtalo, envenenamientos, 636-638
Contacto aspectos
dermatitis. Vase Dermatitis, por contacto anatmicos, 636
lentes, blefaroconjuntivitis causada por, 463 fisiopatolgicos, 636-637
Contaminacin, radiacin, 699, 701. Vase Radiacin, urgencias estrategia teraputica, 638
Contraste, medios de, tomografa computadorizada, dosificaciones, presentacin clnica, 637
59, 59c tratamiento, 637-638
Contusiones, 151 Croup, 175c, 176-177,176c
maltrato, 711-712 Cryptosporidium, 299
miocardio, 87 Cuadriparesia espstica, 267
parenquimatosa cerebral, 64 Cuadripleja, 256
pulmonar, 84 Cubital, nervio, valoracin de la funcin, 138
Conveccin, prdida de calor, 669 Cubito, fracturas, 134-136, 336
Convulsiones. Vase Crisis convulsivas Cuello
Coordinacin, 237 lesiones de, reparacin con puntos de sutura, 165c
Coprinus, hongos, 601 trastornos
Coral lesiones, 41
envenenamientos, 647 Vase Bucal, cavidad, trastornos del cuello; trastornos
vbora, envenenamientos, 638 especficos
Corazn, valoracin en fiebre, 277 valoracin en fiebre, 276
Coreoatetoides, movimientos, 267 Cuerpo, piojo del, 299
Corneal, abrasin, 119 Cullen, signo de
Coronarios, trastornos, enfermedad de Kawasaki, 291, 292 lesiones genitourinarias, 99
Corporal, rea de superficie (BSA), 653, 653 traumatismo abdominal, 97
Corredizos, puntos de sutura, 157, 159 Cuna, muerte en la. Vase Sbita, sndrome de muerte, del lactante
Corriente, lesiones por, elctrica, 657-660 (SIDS)
Corte, lesiones, 150 Cutneos, trastornos. Vase tambin Blandos, lesiones de tejidos
Cortisol, insuficiencia suprarrenal, 351 cierre, 157-159
Cortocircuito, izquierda a derecha, 209-210 puntos de sutura, 157-159, 158-161
Costales, fracturas, 86 datos anatmicos y biomecnicos, 150, 251
Craneales, pares, valoracin, 236 enfermedad por compresin, 691-692
Crneo, fracturas, 63 estado mental alterado, 238
Crecimiento fiebre, 275
y desarrollo, falta, 715-716 lesiones
placas. Vase Fisis por corriente elctrica, 658
Cremallera, lesiones por, del prepucio, 106 por rayo, 661
Cricotiroidotomia, en lesiones maxilofaciales, 110 valoracin en traumatismo mltiple, 58
Cricotirotoma, 50
Crioprecipitado, 492-493
Crisis convulsivas, 243-249, 244c Datura, envenenamiento, 618c-619c
clasificacin, 243 Debilidad, 259-261
electroencefalografa, 245 aspectos fisiopatolgicos, 256
estado epilptico, 248-249 botulismo, 259
estrategia teraputica, 249 crisis
estrategia teraputica, 245 colinrgica, 260
estudios de laboratorio, 244-245 miastnicas, 259-260
examen fsico, 244 diagnstico, 256-258
febriles, 246-248 estudios de laboratorio, 257-258
estrategia teraputica, 247-248 examen fsico, 257
estudios de laboratorio, 247 interrogatorio, 256-257
tratamiento, 247 distrofias musculares, 260-261
inmunizaciones, 303-304 estrategia teraputica, 261
interrogatorio, 244 miastenia grave, 259
neonatales, 245-246, 246c mielitis transversa, 258
 NDICE ALFABTICO 765
miopatas, 260 Desmielinizacin osmtica, 369
parlisis Desmopresina (DDAVP) en diabetes inspida, 367
de Bell, 260 Desprendimiento prematuro de placenta, 476
por garrapatas, 258-259 causas, 476
peridica, 261 manifestacin clnica, 476
sndrome de Guillain-Barr, 258 tratamiento, 476
Dedalera, 617c Dexametasona
Dedos. Vase tambin Mano y mueca croup, 177
amputados, manipulacin, 138 edema cerebral por gran altitud, 680
de las manos, lesiones, puntas de los dedos, 167-168 enfermedad aguda de montaa, 679
Deferoxamina, intoxicacin por hierro, 587 meningitis, 284
Delirio, 238 Dextrosa
Dentoalveolares, infecciones, 440 crisis convulsivas, 246, 249
Department of Energy, oficinas regionales coordinadoras para asis- hipoglucemia, 346, 524
tencia radiolgica, 703c Diabetes
Deportes, lesiones abdominales, 90-91 inspida (DI), 365
Derecha a izquierda, cortocircuito, 210 materna, reanimacin neonatal, 33
Dermatitis Diabtico, cetoacidosis (DKA), 343-345
atpica, 407-408 complicaciones, 345
aspectos fisiolgicos, 407 estrategia teraputica, 345
causas, 407 estudios de laboratorio, 343
complicaciones, 408 tratamiento, 343-345
datos Diafragmtica, hernia
clnicos, 407-408 reanimacin neonatal, 33
epidemiolgicos, 408 traumtica, 85, 85c
diagnstico, 408 Diagnstico, lavado peritoneal (DPL)
tratamiento, 408 traumatismo
por contacto, 408-409 abdominal, 93-94
aspectos fisiopatolgicos, 408 mltiple, 57-58
causas, 408 Dilisis, sndrome de lisis tumoral, 504
complicaciones, 409 Diamox, glaucoma, 464
datos clnicos, 408 Diarrea, 318-319
diagnstico, Diastasis del pubis, fracturas, 141, 342
diferencial, 409 Diazepam (Valium), 724c
tratamiento, 409 crisis convulsivas, 247, 248
seborreica, 426 enfermedad por calor, 665
de la zona del paal, 426-427 induccin de secuencia rpida, 49
causa, 426 Diazxido, hipertensin, 229c, 231
datos clnicos, 426 Dicloxacilina
diagnstico diferencial, 426-427 imptigo y ectima, 415
tratamiento, 427 sinusitis, 439
Dermatolgicas, urgencias, 403-427. Vanse tambin los trastornos es- Dieffenbachia, envenenamiento, 615
pecficos Dientamoeba fragilis, 298
Desbridamiento en reparacin de heridas, 156 Dientes, compresin, 689
Descompresin, enfermedad, 686, 690-692 Dietilenetriaminopentaactico, cido (DTPA), urgencias por radia-
tratamiento, 692 cin, 708
Descongestionantes, rinitis, 436-437 Difenhidramina (Benadryl)
Desfibrilacin dermatitis atpica, 408
fibrilacin ventricular, 225 efectos adversos de neurolpticos, 603, 605, 724, 730
reanimacin, 24 Difenilhidantona (Dilantin)
Desgarros, 150. Vanse tambin los sitios especficos crisis convulsivas, 69, 245c, 246, 248
compresin, 150 intoxicacin por antidepresores cclicos, 572, 573
conjuntival, 121-122 taquicardia ventricular, 225
esclertica, 121-122 Difteria, inmunizacin contra, 304, 304c-305c
facial, 112 Digital, 617c
prpados, 118-119 Digitlicos
pene, 106 aleteo y fibrilacin auricular, 224
tensin, 150 intoxicacin, 617c
tratamiento, 164-168, 167 taquicardia supraventricular, 223
Deshidratacin, 363-365, 364c Digoxina
tratamiento, 364-365 fragmentos Fab inmunitarios, intoxicacin por digoxina, 575
traumatismo craneoenceflico, 68 intoxicacin, 574-576
valoracin, 363-364 diagnstico, 574-575
clnica, 310, 311c estrategia teraputica, 575-576
Deslizamiento de la epfisis de la cabeza femoral (SCFE), 143,143, presentacin clnica, 574
519 propiedades farmacolgicas y aspectos fisiopatolgicos, 574
Desmayo. Vase Sncope tratamiento, 575
766 NDICE ALFABTICO
miocarditis, 215, 215c Duodeno, hematomas, 97

pericarditis, 215, 215c Durazno (melocotn), semillas, 619c

Diltiazem, hipertensin, 230c
Dimercaprol, intoxicacin por arsnico, 551, 551c
2,3-Dimercaptosuccnico, cido (DMSA) Echinococcus granulosus, 297
intoxicacin Eclampsia, 474
por arsnico, 551, 551c Ectima, 414-415
por plomo, 594 Ectpico, embarazo. Vase Embarazo ectpico
Diphyllobothrium latum, 297 Edema cerebral en cetoacidosis, 345
Dipleja espstica, 267 Edrofonio (Tensilon)
Disbrico, lesiones de origen, 431, 683, 686-692 reversin de vecuronio, 50
aspectos fisiopatolgicos, 686 prueba en miastenia grave, 259
barotraumatismo, 686-690 Elapidae, envenenamientos, 638
enfermedad por descompresin, 690-692 Elctricas, lesiones, 657-660. Vase tambin Rayo, lesiones
leyes fsicas de los gases, 686, 687c aspectos electrofisiolgicos, 657-658
narcosis por nitrgeno, 692 tipos, 658-659
Discitis, 512 tratamiento, 659-660
Diseminada, coagulacin intravascular, 489-490 Elefantiasis, 296
Disfuncional, sangrado uterino (DUB), 470 Embarazo, 473-477. Vase tambin Toxemia del embarazo
Dismenorrea, 470 altitud, 683
causas, 470 ectpico, 475-476
presentacin clnica, 470 causas, 475
tratamiento, 470 presentacin clnica, 475-476
Disritmias. Vase Arritmias tratamiento, 476
Distancia, exposicin a radiacin y, 696 hemorragia transvaginal, 475
Distnicas, reacciones, 730 hipertensin, 474
Distributivo, choque, 11 preeclampsia y eclampsia, 474
Diurticos. Vanse tambin los frmacos especficos inmunizaciones, 302
cardiopatia de origen pulmonar, 206 mola hidatidiforme, 476
hidrocefalia, 266 normal, 473
hipertensin, 230-231, 230c trastornos placentarios, 476-477
sndrome nefrtico, 399 Embotamiento de la sensibilidad, 238
Divalproex (Depakote), crisis convulsivas, 245c Emocionales, alteraciones y traumas, 724
Dobutamina tratamiento, 724
choque, 15,15c Enalapril, hipertensin, 230c
insuficiencia cardiaca congestiva, 213c Encefalitis, cefalalgias, 263
reanimacin, 23c Encefalopata
Dolor. Vanse los sitios especficos hipertensiva, cefalalgias, 262-263
tratamiento, 753-754 plomo, 241, 594
Dopamina Encondromas, 520
choque, 15,15c Endocarditis, 215-216, 217c, 218c
insuficiencia cardiaca congestiva, 212, 213c Endocrinas y metablicas, urgencias, 343-380. Vanse tambin los tras-
intoxicacin tornos especficos
por bloqueadores de los canales del calcio, 547 Endoscopia en lesiones por custicos, 561
por clonidina, 548 Endotraqueal, intubacin
reanimacin, 23c bronquiolitis, 191
Dosimetra, biolgica, 697, 698c choque, 13
Dosis, 695 insuficiencia respiratoria, 7, 8c
Down, sndrome, intubacin endotraqueal, 7, 8c lesiones de la parte cervical de la columna vertebral, 78, 78
Doxiciclina reanimacin neonatal, 30
enfermedad Endotraqueales, tubos, tamaos, 46c
inflamatoria plvica, 473 Energy Department, oficinas coordinadoras regionales para asis-
de Lyme, 513 tencia radiolgica, 703c
vaginitis por Chlamydia, 472 Enfisema, 689-690 subcutneo en lesiones
D-Penicilamina (Cuprimine) maxilofaciales, 111 Entamoeba histolytica, 297
intoxicacin
por arsnico, 551, 551c Entera, sangre, 492 Entero, irrigacin
del intestino, 526
por plomo, 594 DPL. Vase Diagnstico, lavado envenenamientos por plantas, 620
peritoneal, (DPL) Enterobius vermicularis, 295, 295c, 469
Dracunculus medinensis, 296 Enterocolitis
Drenaje(s) enfermedad de Hirschsprung, 339
lesiones de tejidos blandos, 160-161 necrosante, 338
sinusitis, 439 Enterovirus, 424
D-Tubocurarina, induccin de secuencia rpida, 48 datos clnicos, 424
Duelas, 296-297 tratamiento, 424
Dulcamara, 615, 616c Entesopatas, 517
 NDICE ALFABTICO 767
Envenenamientos, Medusa, 647 Espstica, parlisis cerebral, 267

Epicondilares, fracturas, 133-134, 233 Espinal

Epididimitis, 381-382 choque, 73, 74, 78
aspectos fisiopatolgicos y causas, 381 mdula, compresin, 505-506
diagnstico, 381-382 descompresin, 691
signos y sntomas, 381 Espiracin, final de la, presin positiva, en vas respiratorias (EPAP),
tratamiento, 382, 383c mascarilla, edema pulmonar por gran altitud, 681
Epiddimo, rotura traumtica, 105 Espirometra en asma, 182
Epidurales, hematomas, 63 Espironolactona, hipertensin, 230c, 231
Epfisis, 124 Esplnico, secuestro, en anemia de clulas falciformes, 486
Epiglotitis, 174-176,175c Espontneo, aborto, 475
Epilepsia. Vase Crisis convulsivas Esquinas, puntos de sutura en, 158, 360
Episcleritis, 455 Esquizofrenia
Epistaxis, 435-436 sntomas, 722
causas, 435 tratamiento, 722-723, 723c
diagnstico, 435 Estaciones del ao, artritis vinculada, 462
lesiones maxilofaciales, 110 Estado epilptico, 248-249
tratamiento, 435-436 estrategia teraputica, 249
Equimosis, periorbitaria, 111 Estafiloccica, escarlatina, 288
Equinodermos, envenenamientos, 648 Estafiloccico, sndrome de piel escaldada (SSSS), 415
Eritema Estramonio, 618c-619c
infeccioso, 420 Estreimiento, 319-320
polimorfo, 412-413 Estreptoccica, escarlatina, 288
aspectos fisiopatolgicos, 412 Estupor, 238
causas, 412 Etanol
complicaciones, 413 intoxicacin por metanol, 532-533
datos clnicos, 412-413 toxicidad, 531-532
diagnstico diferencial, 413 tratamiento para intoxicacin por etilenglicol, 534
tratamiento, 413 ticos, temas, 747-752
Eritromicina consentimiento informado, 747-749
conjuntivitis, 458 Etilenglicol, intoxicacin, 533-534
endocarditis, 218c aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos, 533-534
enfermedad estudios de laboratorio, 534
inflamatoria plvica, 473 presentacin clnica, 534
de Lyme, 513 tratamiento, 534
epididimitis, 383c Etomidato, induccin de secuencia rpida, 48c, 49
escarlatina, 421 Etosuximida (Zarontin), crisis convulsivas, 245c
faringitis, 443 Evaporacin, prdida de calor, 669
otitis media, 432 Exantema(s), 418-425, 418c. Vanse tambin los trastornos especficos
pacientes febriles con neutropenia, 502c sbito. Vase Roseola
tos ferina, 200 Exposicin en traumatismo mltiple, 52, 53c
Escabiasis, 300, 410-411 Externo, odo, compresin, 688
Escafandra autnoma, buceo. Vase Disbrico, lesiones de origen Extracorprea, oxigenacin con membrana (ECMO) para insuficien-
Escarlatina, 420-421 cia cardiaca congestiva, 214
aspectos fisiopatolgicos, 421 Extraos, cuerpos
complicaciones, 421 aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 432-433
datos clnicos, 421 aspiracin, 18,175c, 178-179
diagnstico, 421 causas, 437
estafiloccica, 288 complicaciones, 433
estreptoccica, 288 diagnstico, 433
tratamiento, 421 gastrointestinales, 339-340
Escleritis, 455 heridas, 155
Esclerticas nariz u odos, 432-435
desgarros, 121-122 ojos, 121
valoracin, 118 tratamiento, 433-435, 434c
Escombroideo, envenenamiento, 578 vaginales, 468-469
Escorpina, envenenamientos, 648 Extraoculares, movimientos, valoracin, 450
Escorpin, picaduras, 642-643 Extrapiramidales, sndromes, 730
Escrotales Extremidades
lesiones, 105-106, 384 lesiones, reparacin con puntos de sutura, 165c
aspectos fisiopatolgicos, 105 valoracin fiebre, 277
tratamiento, 105-106 masas, 381-384, traumatismo mltiple, 58
382c Esofgica(s) Exudados conjuntivales, 455

rotura traumtica, 85
varices, hemorragia, 321 Facial, mascarilla, compresin, 689
Espalda, valoracin en traumatismo mltiple, 58 Factores de coagulacin, concentrados, 493
768 NDICE ALFABTICO
hemofilia, 488 Fisiolgica, ictericia, 329

Falanges de los pies, fracturas y luxaciones, 147-149 Fisis, 124

Falciformes, anemia de clulas (SCA), 484-846 lesiones, 125,126c, 127, 127
altitud, 683 Fisostigmina
crisis aplsticas, 486 intoxicacin
crisis vasooclusiva, 484-485 por anticolinrgicos, 538
enfermedades cerebrovasculares, 485-486 por antidepresores cclicos, 573
infeccin, 485 Fisuras, anales, 323
secuestro esplnico, 486 Fluconazol, micosis, 503
sndrome torcico agudo, 485 Flumazenil, intoxicacin por benzodiazepina, 623
Familia, capacidad para atender hijos, 754 Fluorhdrico, cido, lesiones, 562-563
Faringitis, 442-443 Focales, crisis convulsivas, 243
altitud, gran, 682 Folato, intoxicacin por metanol, 533
aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 442 Foley, sondas, tamaos, 46c
causas, 442 Folculos conjuntivales, 456
complicaciones, 443 Frmula, intolerancia, hemorragia de la parte baja del tubo digesti-
diagnstico, 442-443 vo, 323-325
tratamiento, 443 Fosfato
viral, linfadenopata, 446 cetoacidosis diabtica, 344-345
Farmacoterapia. Vanse tambin los frmacos especficos; tipos especfi- concentraciones normales, 357
cos de frmacos; trastornos especficos Fosfodiesterasa, inhibidores de, choque, 15-16
choque, 14-16,14c, 15c Fournier, gangrena, 386
lesiones oculares, 118 Fracturas, 124-129. Vanse tambin os sitios, huesos y tipos de fractu-
reanimacin neonatal, 31-32 ras, especficos
Fasciola heptica, 297 esqueleto, 124
Fasciolopsis buski, 297 de la fisis, 125,126c, 127, 327
Febriles, no hemolticas, reacciones de transfusin (FNHTR), 494 maltrato, 712
Fmur que origina, 127-128, 328,128c
deslizamiento de cabeza y epfisis femorales, 143, 343, 519 terminologa, 124-125,125c, 726
enfermedad de Legg-Calv-Perthes, y, 143, 344 tratamiento, 129
fracturas, 144 traumatismo en el momento del nacimiento, 127, 327
Fenazopiridina (Pyridium), infeccin de vas urinarias, 392 valoracin clnica, 128-129
Fenciclidina, intoxicacin, 613-619 Frente, desgarros, tratamiento, 166
estrategia teraputica, 614 Fresco, congelado, plasma (FFP), 492
estudios de laboratorio, 613-614 Fro, enfermedad. Vase Hipotermia
presentacin clnica, 613 Frontal, seno, fracturas, 114
propiedades farmacolgicas, 613 Fuego, hormigas de, picaduras, 645-646
tratamiento, 614 Fuera de s, nios, 725
Fenilefrina Fulminante, insuficiencia heptica, 328
cortocircuito de derecha a izquierda, 210 Funcional(es)
epistaxis, 436 cefalalgias, 264
Fenobarbital, crisis convulsivas, 245c, 246, 247, 249 sncope, 252
Fentanil, induccin de secuencia rpida, 48c, 49 Furazolidona, gastroenteritis, 314
Ferroso, sulfato, anemia por deficiencia de hierro, 480 Furosemida (Lasix)
Fibromas no osificantes, 520 hidrocefalia, 266
Fiebre, 273-281 hipertensin, 230c
crisis convulsivas causadas por, 246-248 insuficiencia renal aguda, 402
edad, 274
enfermedad de Kawasaki, 290-291
examen fsico, 275-277 Galeazzi, fracturas, 135, J36
inmunizaciones, 301 Gammaglobulina(s)
presentacin, 274-275 enfermedad de Kawasaki, 217
tratamiento, 247, 277-278, 281 por va intravenosa, enfermedad de Kawasaki, 292, 293
con un foco de infeccin, 279 Gamma, rayos, 694
sin un foco de infeccin, 279-280 Garrapatas, parlisis, 258-259
lactantes Gaseosa, embolia, 689
de 28 das a tres meses de edad, 278-279 tratamiento, 692
de tres a 36 meses de edad, 279-280 Gstrica
nios descontaminacin, 524
de aspecto sptico, o txicos, 277 evacuacin, 524-525
de ms de 36 meses de edad, 280-281 Gstrico, lavado, 525
recin nacidos, 277-278 Gastritis, hemorragia, 321
Fimosis, 386 Gastroenteritis, 309-315
Fsica aspectos fisiopatolgicos, 310, 310c
negligencia, 715 causas, 309-310, 310c
restriccin para reparacin de heridas, 154 diagnstico diferencial, 311
Fsico, examen. Vanse los trastornos especficos interrogatorio y examen fsico, 310-311, 311c
 NDICE ALFABTICO 769
tratamiento, 312-314 sndrome de choque txico, 288

va intravenosa, 313-314, 314c Glucosa. Vase tambin Hipoglucemia

va oral, 312-313, 312c-313c estado mental alterado, 240
valoracin diagnstica, 312 hipoglucemia, 347
Gastroesofgico, reflujo (GER), 325-326 insuficiencia renal aguda, 402
Gastrointestinales, trastornos, 309-341. Vanse tambin los trastornos metabolismo, trastornos, 343-347. Vanse tambin los trastornos
especficos especficos
cncer, 506-507 reanimacin, 24
exposicin a radiacin, 698-699 neonatal, 32
fiebre, 275 Gonorrea, 472
hipotermia, 669 conjuntivitis gonoccica
irritaciones por plantas, 615, 620 nios, 462
lesiones recin nacidos, 458
de origen elctrico, 659 "Gorro de la muerte", intoxicacin. Vase Amanita phalloides
por rayo, 662 Grana, 616c
Gastrosquisis, reanimacin neonatal, 33 Gran, altitud, enfermedad por, 675-683, 684c-685c
Gato, enfermedad por rasguo, linfadenopata, 445 aspectos fsicos, 675, 676c
Generalizadas, crisis convulsivas, 243 barotitis, 688
Genital, herpes, 423 bronquitis, 682
Genitourinarios, trastornos, 381-402. Vanse tambin los trastornos edema
especficos cerebral, 675, 679-680
infecciones, 467-469 perifrico, 683
lesiones, 98-108. Vanse tambin los rganos especficos pulmonar, 680-682
estudios diagnsticos, 99-100 embarazo, durante el, 683
tratamiento, 99c, 100-108 enfermedad
traumatismo aguda de montaa, 675, 678-679
no penetrante que origina, 98-99, 99c de clulas falciformes, 683
penetrante que origina, 99 crnica de montaa, 682
Gentamicina faringitis, 682
endocarditis, 218c hemorragia retiniana, 682
enfermedad inflamatoria plvica, 473 neumopata preexistente, 682-683
epididimitis, 383c queratitis por luz ultravioleta, 682
meningitis, 284 reaccin fisiolgica, 675-678
neumona, 197 Grandes vasos, rotura, 87-88
pacientes febriles con neutropenia, 502c traumatismo
Giardia lamblia, 298 no penetrante, 88, 88c
Ginecolgicos y obsttricos, trastornos, 465-477. Vanse tambin los penetrante, 88
trastornos especficos Gran mal, crisis convulsivas, 243
examen ginecolgico, 465 Granulocitos, concentrados, 492
Gingivostomatitis, 440-441, 441c Grapas, 152
diagnstico, 441 Grasa, almohadilla, signo
tratamiento, 441 fracturas del radio, 135
Giromitrn, envenenamiento, 600 lesiones del codo, 131, 332
Glasgow, escala peditrica de coma de (GCS), 52, 53c, 66, 67c, 236, Graves, enfermedad, 354
238 Gray, unidad, 696
hidrocefalia, 265 Greenfield, filtros, trombosis venosa profunda, 233
Glaucoma, 464 Grey-Turner, signo
Globo ocular, valoracin, 118 en traumatismo abdominal, 96
Glomerulonefritis aguda, 395-397 en lesiones genitourinarias, 99
diagnstico, 395 "Gris, nio", 210
estudios de laboratorio, 395, 395, 396, 397 Griseofulvina, tina de la cabeza, 416
tratamiento, 397 Guardabosques, pulgar, 140
Glucagon Guillain-Barr, sndrome, 258
intoxicacin por bloqueadores Guinea, gusano. Vase Dracunculus
beta, 544 Guayruro, 615, 617c
de los canales del calcio, 547 Gusanos. Vase Parasitarias, infestaciones; gusanos especficos
Glucocorticoides Gyromitra esculenta, 600
asma, 186
bronquiolitis, 190
croup, 177 Haemophilus influenzae tipo B, vacuna, 306
deficiencia, 348 Haloperidol (Haldol), esquizofrenia, 722, 723c
dermatitis atpica, 408 Haloprogn (Halotex), ria del cuerpo, 417
displasia broncopulmonar, 202 Halotano, anestesia, asma, 187
hipercalcemia, 372 Hanger-Rose, prueba, 446
hipertiroidismo, 355 Harrison, prueba de adherencia tctil en lesiones de mano y mue-
insuficiencia suprarrenal, 351 ca, 138
lesiones por custicos, 561-562 Hashitoxicosis, 354
770 NDICE ALFABTICO
Hemartrosis, 487 correccin de "orejas de perro", 159, 362
Hematolgicos, trastornos, 479-494. Vanse tambin los trastornos es- nudos, 158-159, 362
pecficos puntos de sutura sepultados, 157, 357, 358
Hematomas, 151 tardo, 159-160
aumento de la presin intracraneal, 64 secundario, 159
duodenales, 97 terciario, 159-160
epidurales, 63 Heridas, reparacin, 152-163
subconjuntival, 119 abrasiones, 164
subdural, agudo, 64 antisepsia, 155-156
subungueal, 168 apsitos, drenajes e inmovilizacin, 160-162
yeyunal, 97 cierre. Vase Heridas, cierre
Hematopoytico, sistema, grandes altitudes, 677 control del dolor, 153-154
Hematuria en lesiones genitourinarias, 99 corte del pelo, 155
Hemiparesia espstica, 267 desbridamiento, 156
Hemipleja, 256 desgarros, 164,166-167, 367
Hemocultivos en neumona, 196 equipo y materiales, 152-153,153c, 353.
Hemodilisis hemostasia, 154
intoxicacin heridas por puncin de los pies, 168
por etilenglicol, 534 irrigacin, 155
por metanol, 533 lesiones en la punta de los dedos de las manos, 167-168
intoxicaciones, 526 mordeduras de animales y seres humanos, 633-634
Hemofilia, 487-488 posoperatoria, 163-164
manifestaciones clnicas, 487-488 precauciones universales, 154
tratamiento, 487, 493 profilaxia, 163,163c, 164c
Hemoglobina, restitucin. Vase Transfusin, tratamiento restregadura, 155-156
Hemolisis aumentada, 329 retiro de los puntos de sutura, 163-164
Hemoltico-urmico, sndrome (HUS), 399-400, 491 valoracin de cuerpo extrao, 155
Hemoperfusin, intoxicaciones, 526 Herida(s). Vase tambin Blandos, lesiones de tejidos; Heridas,
Hemoptisis en fibrosis qustica, 205 cierre; Heridas, reparacin
tratamiento, 206 contaminacin por radiacin, tratamiento, 709
Hemorragia Hermanos del nio muerto, 726
cefalalgias, causadas por, 263 Herniacin del cerebro, 64, 65
gastrointestinal, 320-324 Hernia(s)
lactantes de un mes a dos aos de edad, 323-324 diafragma tica
nios en edad escolar, 324 origen traumtico, 85, 86c
parte alta, 321-322 reanimacin neonatal, 33
parte baja, 322-324 incarcerada, 334-335
preescolares, 324 inguinal, 385
presentacin, 320 Herpangina, 424
recin nacidos, 321, 323 Herpes simple, infecciones, 422-424
tratamiento, 321-322 aspectos fisiopatolgicos, 423
intracraneal, 487 cncer, 503
leucemia, 496 complicaciones, 423-424
nasal. Vase Epistaxis conjuntivitis
renal, traumatismo, 101,102 nios, 462
retiniana por gran altitud (HARH), 682 recin nacidos, 458-459
retrobulbar, 120-121 datos
Hemorrgica, apopleja, 269 clnicos, 423
Hemorrgicos, trastornos, 487-491. Vanse tambin los trastornos es- epidemiolgicos, 423
pecficos diagnstico
Hemotrax, masivo, 82 diferencial, 423
Henoch-Schnlein, prpura (HSP), 385, 404-405 genital, 423
aspectos fisiopatolgicos, 404 neonatal, 423
causas, 404 tratamiento, 424
complicaciones, 404 Herpes zoster, infecciones, 422
datos clnicos, 404 Herptico, panadizo, 423
diagnstico, 404 Hidtide de Morgagni, torsin, 384
tratamiento, 404 Hidatidiforme, mola, 476
Heparina Hidralazina
embolia pulmonar, 233 hipertensin, 230c, 231
trombosis venosa profunda, 233 preeclampsia, 474
Heptica, insuficiencia fulminante, 328 Hidratacin, valoracin en fiebre, 276
Hepatitis, 327-328 Hidrocarburos,
B, vacuna, 306, 306c clasificacin y propiedades de los, 580
Heridas, cierre, 156-159 intoxicacin, 580-584
primario, 156-159 aspectos fisiopatolgicos, 581
cierre de la piel, 157-158, 158-161 estrategia teraputica, 583
 NDICE ALFABTICO 771
estudios de laboratorio, 583 Hipertiroidismo, 353-356

presentacin clnica, 581-582 aspectos fisiopatolgicos, 353

tratamiento, 582-583 causas, 353-354
Hidrocefalia, 265-266 diagnstico diferencial, 354-355
cefalalgias, 262 estrategia teraputica, 356
presentacin clnica, 265 presentacin clnica, 354
tratamiento, 265-266 tratamiento, 355-356
Hidroceles, 386 Hipertrfica, cardiomiopata (HC), 225
Hidroclorotiazida, hipertensin, 230c Hiperventilacin
Hidrocolpos, 466 estado mental alterado, 238
Hidrocortisona (Solu-Cortef) hidrocefalia, 266
hipertiroidismo, 355 Hipoalbuminemia, en sndrome nefrtico, 397
insuficiencia suprarrenal, 351 Hipocalcemia, 357-361. 373-374, 374
Hidropesa de la vescula biliar, enfermedad de Kawasaki, 291, 292 aspectos fisiopatolgicos-causas, 358-359
Hidroxizina, clorhidrato, dermatitis atpica, 408 diagnstico diferencial, 359-360
Hierba estrategia teraputica, 360
carmn, 616c neonatal transitoria, 358
mora, 615, 616c signos y sntomas, 359
Hierro tratamiento, 360
anemia por deficiencia, 480 Hipocampo, gancho del, herniacin, 64, 65
intoxicacin, 585-587 Hipoglucemia, 345-347
aspectos fisiopatolgicos, 585 aspectos fisiopatolgicos, 345-346
diagnstico, 585-586, 586c cetoacidosis, 345
estrategia teraputica, 587 diagnstico diferencial, 346
presentacin clnica, 585 estado mental alterado, 242
tratamiento, 586-587 insuficiencia suprarrenal, 351
Hgado. Vase tambin trastornos especficos signos y sntomas, 346
de adultos en comparacin con nios, 42 tratamiento, 346-347
lesiones, 95-96 Hipomagnesemia
Hipema, 120 hipocalcemia relacionada, 359, 360
brico, oxgeno (HBO), tratamiento tratamiento, 373
edema cerebral por gran altitud, 680 Hiponatremia, 367
enfermedad por descompresin, 692 Hipoparatiroidismo, 358
estrategia teraputica, 557 primario, 358
intoxicacin por monxido de carbono, 557 Hipopotasemia, 371-372
pronstico, 557 cetoacidosis, 345
Hiperbilirrubinemia parlisis peridica, 261
conjugada, 330-331 Hipotensin en lesiones de la parte cervical de la columna verte-
nios de mayor edad, 331 bral, 78
recin nacidos y lactantes, 330-331 Hipotermia, 668-674, 668c
valoracin y tratamiento, 331 aspectos fisiopatolgicos, 668-669, 669, 670c
no conjugada, 329-330 atencin prehospitalaria para, 672
nios de mayor edad, 330 diagnstico, 669-672
recin nacidos y lactantes menores, 329-330 estrategia teraputica, 674
valoracin y tratamiento, 330 restitucin de la temperatura en, 673
Hipercalcemia, 372, 373 tratamiento en la sala de urgencias, 672-674, 673
leucemia, 497 Hipovolmico, choque, 11
Hiperemia, 455 Hipxica, reaccin ventilatoria (HVR), 676-677
Hiperinsulinemia, hipoglucemia, 347 Hirschsprung, enfermedad, 339
Hiperleucocitosis en leucemia, 497 HIV. Vase Humana, virus de la inmunodeficiencia (HIV)
Hipermovilidad, sndrome, 519-520, 520c Hodgkin, enfermedad, 497
Hipernatremia, 365, 366, 367 Homatropina, lesiones oculares, 118,119
Hiperpotasemia, 370-371, 370 Hombro
insuficiencia renal aguda, 402 compresin del, durante el parto, 130
parlisis peridica, 261 luxaciones, 130-131
Hipersensibilidad. Vase tambin Alrgca(o) Hongos, intoxicacin, 598-602
vacunas, componentes de, 301 cido ibotnico y muscimol, 601
Hipertensin, 227-231, 228c ciclopptidos, 599
causas, 227, 228c clasificacin de los hongos, 598
embarazo, durante el, 474 coprina, 601
insuficiencia renal aguda, 402 identificacin de hongos, 598
manifestaciones clnicas, 227-228 indol, 600
tratamiento, 229-231, 229c-230c insuficiencia heptica fulminante, 328
valoracin, 228-227 irritantes del tubo digestivo, 598-599
Hipertensiva, encefalopata, cefalalgias, 262-263 monometilhidrazina, 600
Hipertermia. Vase tambin Fiebre muscarina, 601
hipertiroidismo, reversin, 355 presentacin, diagnstico y tratamiento, 599-600
772 NDICE ALFABTICO
Hueso(s), 124 Inhalacin de compuestos radiactivos, tratamiento, 708-709

fracturas. Vase Fracturas Inhalantes

lesiones por corriente elctrica, 659 bolsas de plstico, consumo a partir de, 583
neoplasias primarias, 500 telas impregnadas, consumo a partir de, 583
quistes solitarios, 520 Inmovilizacin, lesiones de tejidos blandos, 161
Huevo, antgeno relacionado, alergia, 301 Inmunitaria(s)
Huidas del hogar, 724-725 prpura trombocitopnica (ITP), 491
tratamiento, 725 globulinas, 493
Humana, virus de la inmunodeficiencia (HIV), infecciones sarampin, 419
infecciones por Pneumocystis carinii, 299 Inmunizaciones, 301-307
inmunizaciones, 303 crisis convulsivas, despus de, 303-304
tratamiento con transfusin que origina, 494 contra difteria-tos ferina-ttanos, 304, 304c,-305c
trombocitopenia, 491 embarazo, durante el, 302
Humanos, seres, mordeduras. Vase Animales y seres humanos, hipersensibilidad a los componentes de vacunas, 301
mordeduras interrupcin, 301, 303c
Hmero lactantes pretrmino, 302
fracturas, 131 nios
supracondilares, 132-133, 232 febriles, 301
separacin de la epfisis distal, 134 con inmunodeficiencia e inmunosupresin, 302-303
Humo, inhalacin, tratamiento de intoxicacin por cianuro, 570 programa para, 301, 302c
Hymenoptera, picaduras, 643-646 sarampin-parotiditis-rubola, 306
abejas y vspidos, 643-645, 644c vacuna
hormigas de fuego importadas, 645-646 contra Haemophilus influenzae tipo B, 306
Hyoscyamus, envenenamiento, 619c contra hepatitis B, 306, 306c
va de administracin, 301
virus de la poliomielitis, 307
Ibotnico, cido, intoxicacin, 601 Inmunodeficiencia y alteraciones inmunitarias en nios, inmuni-
Ibuprofn, fiebre, 247, 281 zaciones, 302-303
Ictericia, 328-329. Vase tambin Hiperbilirrubinemia inocybe, hongos, 601
aspectos Insulina. Vase tambin Hiperinsulinemia
fisiolgicos, 329 cetoacidosis diabtica, 344
fisiopatolgicos, 328-329 insuficiencia renal aguda, 402
leche materna, 329 Interauricular, defecto del tabique (ASD), 209
Idioptica, prpura trombocitopnica, 405-406 Interfalngicas, articulaciones; luxaciones, 140
llex, envenenamiento, 615, 617c Interinstalaciones, transporte, 741-743
Imgenes, obtencin. Vase los trastornos especficos estabilizacin del paciente, 741
Imptigo, 414-415 modo, 742
Inactivada, vacuna contra el virus de la poliomielitis (IPV), 307 responsabilidades
Indol, hongos que contienen, 600 del hospital de envo, 140
Inestable, trax, 86 de las instalaciones receptoras, 741-742
Infantil, autismo, 725-726 Interno, oido, compresin, 688
Infeccin en anemia de clulas falciformes, 485 Interrogatorio. Vase bajo los trastornos especficos
Infecciones, 273-307. Vanse las infecciones especificas Interventricular, defecto del tabique (VSD), 209
cncer, 500-504, 501c-502c Intervertebral, discitis, 512
micticas, 503 Intestinal, obstruccin
parasitarias, 503-504 estenosis pilrica, 333
tratamiento, 502-503 hernia incarcerada, 334-335
virales, 503 intususcepcin, 333-334
fiebre. Vase Fiebre malrotacin con vlvulo del intestino medio, 332-333
hiperbilirrubinemia conjugada, 330 Intoxicacin, 521-632. Vanse tambin las toxinas especficas
musculosquelticas, 509-513 antecedentes histricos, 521
parte alta de vas respiratorias, intubacin endotraqueal, 8 auxiliares diagnsticos y estudios de laboratorio, 522-524, 523c-
prevencin. Vase Inmunizaciones 524c
tratamiento con transfusin que origina, 494 datos epidemiolgicos, 521
vas genitales, 467-468 estrategia teraputica, 526
Infecciosa, colitis, hemorragia de la parte baja del tubo digestivo, examen fsico, 521-522, 522c-523c
324 maltrato, 713
Inferiores, extremidades, lesiones, 146-149. Vanse tambin los sitios tratamiento, 524-526
especficos antdotos, 526, 526c
Inflamacin musculosqueltica, 514-518 descontaminacin gstrica, 524
Inflamatoria, enfermedad intestinal, 340-341 estabilizacin, 524
Informado, consentimiento evacuacin gstrica, 524-525
aspectos hemodilisis y hemoperfusin, 526
ticos, 747-749 Intracraneal, presin, en traumatismo craneoenceflico, 64-65
legales, 745-746 Intradrmicos de colchonero, puntos de sutura, 158,160
Ingestin de compuestos radiactivos, tratamiento, 708 Intrainstalaciones, transporte en traumatismo mltiple, 60
Inguinal, hernia, 385 Intramuscular, hemorragia, 487
 NDICE ALFABTICO 773
Infraocular, presin. Vase tambin Glaucoma pronstico, 293
valoracin, 451 tratamiento, 292-293
Intrasea(s) Kernig, signo en meningitis, 282
agujas, tamaos, 46c Ketamina
canulacin, en traumatismo mltiple, 52 contraindicaciones, 66
Intravenosa induccin de secuencia rpida, 48c
gammaglobulina (IVGG), enfermedad de Kawasaki, 292 intubacin nasotraqueal de pacientes asmticos, 187
pielografa (IVP), en lesiones genitourinarias, Vase Urografa Ketoconazol, micosis, 503
excretora
Intususcepcin, 333-334
estado mental alterado, 241 Labetalol
Inversa, compresin hipertensin, 229c, 230c, 231
del odo, 688 preeclampsia, 474
de seno paranasal, 688 Labios,
Ionizante, radiacin, 694-695, 695c genitales, adherencias (aglutinacin), 466
Ipratropio, bromuro de (Atrovent) laboratorio, estudios. Vanse los trastornos especficos
asma, 185 lesiones
intoxicacin por organofosfamida, 611 desgarros, tratamiento, 167, 167
Irrigacin reparacin con puntos de sutura, 165c
intestino, todo el, 526 Lactante(s). Vanse los trastornos especficos
envenenamientos por vegetales, 620 Ladillas, 299
reparacin de heridas, 155 Lagrimacin excesiva, 452
Irritante, exantema de la zona del paal, 426 Langer, lneas, 150, 351
Isoniazida, intoxicacin, 588-590 Largos, huesos, de adultos en comparacin con nios, 42
aspectos fisiopatolgicos, 588,589 Laringoscopio, tamaos de hojas, 46c
crnica, 590 Laringotraqueobronquitis viral, 175c, 176c, 176-177
estrategia teraputica, 590 Latrodectus, mordeduras. Vase Araa, mordeduras de
presentacin clnica, 588-589 LeFort, fracturas, 114
propiedades farmacolgicas, 588 Legales, temas. Vase Medicolegales, temas
tratamiento, 589-590 Legg-Calv-Perthes, enfermedad, 143,144, 519
Isopropanol, intoxicacin, 535 Lennox-Gastaut, sndrome, 243
aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos, 535 Lesiones, no penetrantes, 41
estrategia teraputica, 535 Letargia, 238
estudios de laboratorio, 535 Leucemias, 495-497
presentacin clnica, 535, 535c complicaciones, 496-497
tratamiento, 535 linfoblstica aguda, 495. Vase tambin Aguda, leucemia linfo-
Isoproterenol blstica
asma, 184,184c mielgena aguda, 495. Vase tambin Aguda, leucemia mielgena
choque, 15,15c Leucocoria, 464
Isospora belli, 299 Leucorrea, neonatal, 468
Isqumico, apopleja de origen, 269, 270c Lidocana
IVP. Vase Urografa excretora (IVP) epistaxis, 436
Izquierda a derecha, cortocircuito. Vase Cortocircuito, izquierda a induccin de secuencia rpida, 47, 48c
derecha reanimacin, 23c, 24
Izquierdo, ventrculo, obstruccin del flujo de salida. Vase Ven- reparacin de heridas, 153,154
trculo izquierdo, obstruccin del flujo de salida taquicardia ventricular, 225
Liga, 615, 617c
Lilly Cyanide Antidote Kit, 569
Jaquerit, 615, 617c Lineales, fracturas del crneo, 63
Juvenil Linfadenopata cervical, 445-447
artritis reumatoide (JRA), 514-515 causas, 445-446
miastenia grave, 259 diagnstico, 446
diferencial, 446-447
tratamiento, 447
Kasai, procedimiento, 331 Kawasaki, enfermedad, Linfocitos, exposicin a radiacin, 698
216-217, 219c, 288, 290-293 causas y patogenia, 290 Linfomas, no de Hodgkin, 497-498,498c
complicaciones cardiovasculares, 291-292 datos Linfonodular, hiperplasia infecciosa, 324
Lquidos, tratamiento
auxiliares, 291 asma, 187
clnicos, 290-291, 290c cetoacidosis diabtica, 343-345
fase aguda, 290-291 choque, 13-14, 53, 54c
fase de recuperacin, 291 deshidratacin, 364-365
fase subaguda, 291 enfermedad por calor, 665
diagnstico diferencial, 291 hemotrax, 82
hidropesa de la vescula biliar, 292 insuficiencia renal, 351
linfadenopata, 445 lesiones elctricas, 659
774 NDICE ALFABTICO
quemaduras, 654, 655 Mar

reanimacin, 20 anmona de, envenenamientos, 647

Lquidos y electrlitos, 362-374. Vase tambin Deshidratacin; elec- ortiga de, envenenamientos, 647
trlitos especficos y desequilibrios de electrlitos Marcapasos, 222
compartimientos de lquidos, 362, 362c Marcus Gunn, pupilas, 117
composicin de lquidos, 362, 636c Marinos, animales, envenenamientos, 647-649
requerimientos y prdida de lquidos, 362-363 bagre, 648
Lirio del valle, 617c baila, 648
Litio, 723 barbo, 648
Loa loa, 296 celenterados, 647
Lobelia, envenenamiento, 618c equinodermos, 648
Local, anestesia, reparacin de heridas, 153-154 escorpina, 648
Lomotil, intoxicacin, 631 pastinaca, 647-648
Loracepam (Ativan), 724c pez piedra, 648
crisis convulsivas, 248 rano, 648
Lown-Ganong-Levine, sndrome, 222 raya con pa, 647-648
Loxosceles reclusa, mordeduras. Vase Araa, mordeduras raya vaca, 647-648
Lugol, solucin, urgencias por radiacin, 708 siluro, 648
Lumbar, puncin Martillo, dedo en, deformidad, 138, 238
meningitis, 283, 283c Mascarilla-bolsa-vlvula (BVM)
pacientes febriles, 280 ventilacin
Luxaciones. Vanse los sitios especficos en reanimacin neonatal, 30
Lyme, enfermedad, 512-513 en insuficiencia respiratoria, 6
Mascarillas, tamaos, 46c
Maseterino, reflejo, 237
Macroctica, anemia, 482-483 Mastoiditis, 430-432
Magnesio. Vase tambin Hipomagnesemia anatoma y fisiologa, 430-431
asma, 187 causas, 431
sulfato, hipomagnesemia, 360 complicaciones, 432
Malagua, envenenamientos, 647 diagnstico, 431
Malar, complejo, fracturas, 114 diferencial, 431-432
Malgaigne, fracturas, 141 tratamiento, 432
Malpraxis, 746 Materna, leche, ictericia, 329
Malrotacin con vlvulo del intestino medio, 332-333 Maxilares, fracturas, 114
Maltrato, 711-716 Maxilofaciales, lesiones, 109-116. Vanse tambin lesiones y sitios de
fsico, 711-713 lesin especficos
fracturas, 127-128, 228,128c causas, 109
lesiones examen fsico, 110-112
abdominales, 91 incidencia, 109 '
genitourinarias, 99 interrogatorio, 110
perineales, 107 lesiones relacionadas, 109-110
manifestaciones dermatolgicas, 406 obtencin de imgenes, 112-113
requerimientos para informar, 89 tratamiento urgente, 110
servicios y sistemas legales de proteccin de nios, 716 Mebendazol
sexual, 713-715 nematodos, 295, 296
temas ticos relacionados, 749-752 vulvovaginitis, 469
Mandbulas Mecnica, ventilacin
examen fsico, 111-112 displasia broncopulmonar, 202
fracturas, 110,115 insuficiencia respiratoria, 9
Mandragora, intoxicacin, 619c ventiladores, 9
Mandragora, 619c Meckel, divertculo de, infeccioso, 324
Mana, 723 Meconio, aspiracin pulmonar, reanimacin, 32
tratamiento, 723 Mediano, nervio, valoracin de la funcin, 137
Manifiesto, fenmeno que pone en peligro la vida (ALTE), 35-37 Mdica, negligencia, 715
estrategia teraputica, 36-37 Medicolegales, temas, 745-746
estudios de laboratorio, 36 consentimiento, 745-746
interrogatorio, 36 Manillar de negligencia, 746
bicicleta, lesiones, 90, 91 Manitol psiquitricos, 729-730
iv mi ti IUI

enfermedad cerebrovascular 271 Medio, odo, compresin, 687-688

hidrocefalia 266
tl\A.A \^^^_1 HllU^ ^\J\/
Medroxiprogesterona, hemorragia uterina disfuncional, 471
Mano y mueca, lesiones, 137-140 Mdula espinal, sndromes, 73, 74c
fracturas, 139-140, 139 Medusa, envenenamientos. Vase Envenenamientos, Medusa
luxaciones, 140 Mefloquina, protozoarios, 298
reparacin con puntos de sutura, 165c Megacolon, 340-341
tendinosas, 138-139, 238 Melocotn, semillas, 619c
Mano-pie-boca, sndrome, 424 Membranas, conjuntivales, 456
Mapache, ojos de, 111 Membranosa, traquetis, 177
 NDICE ALFABTICO 775
Meningitis, 282-284 Miocarditis, 214-215, 215c
aspectos fisiopatolgicos, 282 Miopatas, 260
cefalalgias, 263 Miosis, postraumtica, 119
diagnstico, 282, 283c Miringitis, 431
diferencial, 283 Mitral, prolapso de vlvula (MVP), 225-226
secuelas, 284 Mittelschmerz (dolor intermenstrual), 471
tratamiento, 283-284, 283c Molusco contagioso, blefaroconjuntivitis, 463
Mental, estado, examen, 236 Monometilhidrazina, hongos que contienen, 600
fiebre, 276 Montaa, enfermedad de
intentos de suicidio, despus de, 720 aguda, 675, 678-679
Mercurio, alergia, 301 aspectos fisiopatolgicos, 678
Metablica, acidosis, 376-380, 377c presentacin clnica, 678-679
intervalo aninico alto, 377, 377c, 378c, 379 tratamiento, 679
tratamiento, 378 crnica, 682
sin intervalo aninico, 378-379 Monteggia, fracturas, 135, 136
diagnstico diferencial, 379-380 Mordeduras. Vase el organismo causal, por ejemplo: Serpiente, enve-
presentacin clnica, 376-377 nenamiento
Metablicos, trastornos. Vase tambin Endocrinas y metablicas, Morfina, urolitiasis, 394
urgencias; trastornos especficos Moro, reflejo, 237
hiperbilirrubinemia conjugada, 330 Motora, debilidad, trastornos neurolgicos, 236
Metacarpo, fracturas, 139 Motorizados, vehculos, accidentes en, traumatismo abdominal, 90
Metacarpofalngicas (MCP), articulaciones, luxaciones, 140 Mucocutneo, sndrome de ganglios linfticos. Vase Kawasaki,
Metahemoglobinemia, 596-597 enfermedad de
estrategia teraputica, 597 Murdago, 615, 617c
presentacin clnica, 596-597, 597c Muerte. Vase tambin Sbita, sndrome de muerte, del lactante
tratamiento, 597 (SIDS); Suicidio
Metanol, intoxicacin, 532-533 nios, en el servicio de urgencias, 726-728
aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos, 532 Muguete, 617c, 620
estrategia teraputica, 533 Mltiple, traumatismo, 41-61
estudios de laboratorio, 532-533 cuidado prehospitalario, 43
presentacin clnica, 532 estrategia teraputica y transferencia, 60-61
tratamiento, 533 examen
Metatarso, fracturas, 149 primario. Vase Primario, examen
Metileno, azul secundario. Vase Secundario, examen
intoxicacin por benzocana, 630-631 naturaleza de las lesiones en nios, 41-43, 42c
metahemoglobinemia, 597 reanimacin, 43
4-Metl pirazol (4-MP) valoracin y tratamiento iniciales, 43, 44c-45c
intoxicacin "Mueca, ojo de", reflejo, 240
por etilenglicol, 534 Muecas. Vase Mano y mueca, lesiones
por metanol, 533 Mupirocina (Bactroban) en imptigo y ectima, 415
Metilprednisolona, lesiones de la columna vertebral cervical, 78-79 Muscarina, intoxicacin, 601
Metil salicilato, intoxicacin, 632 Muscimol, intoxicacin, 601
Metilxantinas, asma, 185,186c Muscular(es)
Metimazol, hipertiroidismo, 355 contraccin, cefalalgias, 264
Metoprolol, hipertensin, 230c distrofias, 260-261
Metronidazol, protozoarios, 297, 298 relajantes para induccin de secuencia rpida, 48, 48c, 50-51
Mezlocilina en pacientes febriles con neutropenia, 502c Musculosquelticos, trastornos, 509-520. Vanse tambin los trastor-
Miasis, 300 nos especficos
Miastenia grave, 259 estructurales, 519-520
Miastnicas, crisis, 259-260 fiebre, 275
Miccin, cistouretrografa por (VCUG), 392 infecciosos, 509-513
Miconazol (Micatin), tina del cuerpo, 417 inflamatorios, 514-518
Microctica, anemia. Vase Anemias
Micrurus, envenenamientos, 638
Midazolam Nacimiento, traumatismo en el momento del, fracturas, 127, 227
crisis convulsivas, 284 Nadador, escozor, 297
induccin de secuencia rpida, 48c, 49 Nafcilina
Midriticos. Vase Ciclopljicos absceso
Mielinlisis pontina central, 369 periamigdalino, 444
Mielitis, transversa, 258 retrofarngeo, 445
Migraosas, cefalalgias, 263-264 neumona, 197
Mineralocorticoides, insuficiencia suprarrenal, 351 pacientes febriles con neutropenia, 502c
Minoxidil, hipertensin, 230c, 231 Naloxona
Miocrdica alteraciones del estado mental, 240
contusin, 87 intoxicacin
isquemia, 220 por clonidina, 548
Miocardio, infarto de, en enfermedad de Kawasaki, 291, 292 por Lomotil, 631
776 NDICE ALFABTICO
por opioides, 608, 609 Neumotorax, 81-82, 689-690

reanimacin neonatal, 31 abierto, 83

Nariz a tensin, 83-84
examen fsico, 111 Neuroblastomas, 499-500
fracturas, 113 Neurgeno, choque, 11
hemorragia. Vase Epistaxis Neurolpticos
Nasal(es) intoxicacin, 603-605
empaque, epistaxis, 436 aspectos fsiopatolgicos, 603
-etmoidales-orbitarias (NEO), estructuras, fracturas, 113 dosis excesivas agudas, 603-604
urgencias. Vase Odo y nariz, trastornos; trastornos especficos propiedades farmacolgicas, 603
vas respiratorias, tamaos, 46c reacciones distnicas, 603
Nasolagrimal, conducto, obstruccin en recin nacidos, 459 sndrome maligno, 604-605
Nasotraqueal, intubacin sndrome maligno, 730
asmticos, 187 Neurolgica
croup, 177 enfermedad por descompresin, 691
lesiones maxilofaciales, 110 valoracin
Necator americanus, 296 debilidad, 257
Necrosante enfermedad cerebrovascular, 270
colitis (NEQ, 323 estado mental alterado, 238
enterocolitis (NEC), 338 mano, 137-138
Nefroblastomas, 499 traumatismo
Nefrtico, sndrome, 397-399 craneoenceflico, 66, 67c
diagnstico, 397 mltiple, 52,53c, 58
diferencial, 397-398 Neurolgicos, trastornos, 235-271
tratamiento, 398-399, 398 examen neurolgico especfico para edad, 235-237
Negligencia, 715-716, 746 examen fsico general, 235
fsica, 715 examen neurolgico, 235-237, 237c
tratamiento, 716 interrogatorio, 235
Negra, viuda, araa. Vase Araa, mordeduras lesiones por corriente elctrica, 658-659
Nematodos, 294-296 inducidas por rayo, 661
Neonatal Neutrones, 695
hipocalcemia transitoria, 358 Neutropenia en leucemia, 497
reanimacin, 27-33, 28 Nicotina, toxinas parecidas, 620
acceso vascular, 31 Nicotinia, envenenamiento, 618c
aspiracin, 29 Nieve, ceguera, 682
pulmonar de meconio, 32 Nifedipina, hipertensin, 229c, 230, 230c
colocacin del enfermo, 29 Niera, codo de, 134
compresiones del trax para, 31 Nios
estimulacin tctil, 29-30 maltrato. Vase Maltrato
farmacoterapia, 31-32 servicios de proteccin, 716
gastrosquisis, 33 Nitritos, intoxicacin por cianuro, 569
hernia diafragmtica, 33 Nitrgeno, narcosis, 692
intubacin endotraqueal, 30 Nitroglicerina, insuficiencia cardiaca congestiva, 214c
lactantes de madres diabticas, 33 Nitroprusiato
onfalocele, 33 cefalalgias, 263
oxgeno, 30 hipertensin, 230c, 231
prematuros, 32-33 insuficiencia cardiaca congestiva, 214c
termorregulacin, 30 No cetsica, hipoglucemia, estado mental alterado, 242
ventilacin con mascarilla-bolsa-vlvula, 30 No de Hodgkin, linfomas (NHL), 497-498, 498c
Neoplasia(s) No esferoides, antiinflamatorios, intoxicacin, 606
cerebral, cefalalgias, 262 No ionizante, radiacin, 694, 695, 695c
infecciones. Vase Infecciones en cncer No osificantes, fibromas, 520
musculosquelticas no malignas, 520 Noradrenalina
sistema nervioso central, 498-499 choque, 15,15c
testiculares, 385 insuficiencia cardiaca congestiva, 213, 213c
Nerium, envenenamiento, 617c Normopotasmica, parlisis peridica, 261
Nervios, bloqueos, reparacin de heridas, 154 Nucleares, gammagrafas en lesiones abdominales, 95
Neumona, 193-198 Nudos para cierre de heridas, 158-159, J62
aspectos fisiopatolgicos, 194
bacteriana, 193,194c, 198 causas, 193-194,194c Obsttricos, trastornos. Vase Ginecolgicos y obsttricos, trastor-
datos de laboratorio y radiogrficos, 195-196 nos; trastornos especficos Octretido, protozoarios, 299

diagnstico diferencial, 196 Ocular

estrategia teraputica y resultado, 197-198 comunicacin, 754
presentacin clnica, 194-195 dolor, 452
tratamiento, 196-197,197c Oculares, trastornos, 449-464. Vanse tambin los trastornos espec-
viral, 193,194c, 197 ficos
 NDICE ALFABTICO 777
examen fsico, 110-111,449^451 diferencial, 431-432
lesiones, 117-123. Vanse tambin las lesiones especficas tratamiento, 432
elctricas, 659 Ovrica, torsin, 471
examen fsico, 117-118 Ovlicos, quistes, 471
interrogatorio, 117 Oveja, tenias, 297
medicamentos, 118 Oxacilina en pacientes febriles con neutropenia, 502c
rayo, 661-662 Oxazepam (Serax), 724c
traumatismo no penetrante que origina, 119 Oxigenacin
ojos de mapache, 111 choque, 13
Oculoceflico, reflejo, 240 traumatismo mltiple, 52
Oculovestibular, respuesta, 240 Oxigenoterapia. Vase tambin Hiperbrico, oxgeno, (HBO), trata-
Oftalma neonatal. Vase Conjuntivitis en recin nacidos miento
Odo estado mental alterado, 240
bloqueo, 688 displasia broncopulmonar, 202
lesiones intoxicacin por monxido de carbono, 556, 557
desgarros, tratamiento, 166-167 cardiopata de origen pulmonar, 206
lesiones por rayo, 662 reanimacin, 20
reparacin con puntos de sutura, 165c neonatal, 30
Odo y nariz, trastornos, 429-439. Vanse tambin los trastornos espe- Oximetria en asma, 182
cficos Oxyuris, 294-296, 469
examen fsico, 111
Ojal, deformidad, 138,338
Ojaranzo, 617c Paciente
Olcranon, fracturas, 135 estudio, 753-755
Oliguria, tratamiento, 402 transferencia. Vase Intrainstalaciones, transporte
Onchocerca volvulus, 296 Padres
Oncolgicos, trastornos, 495-507. Vanse tambin los trastornos espe- ansiedad por separacin, 753
cficos establecimiento de confianza, 754-755
Onfalocele, reanimacin neonatal, 33 nios muertos, 726
Opioides, intoxicacin, 608-609 Paludismo, 298
aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos, 608 Panadizo herptico, 423
estrategia teraputica, 609 Pancardias en enfermedad de Kawasaki, 292
presentacin clnica, 608 Pancreticas, lesiones, 96
tratamiento, 608-609 Pancreatitis, 326-327
Opisthorchis sinensis, 297 Pancuronio
ptico, nervio, 451 induccin de secuencia rpida, 48,48c, 50
Oral, vacuna contra el virus de la poliomielitis (OPV), 307 intubacin nasotraqueal de asmticos, 187
rbita Paneolus, hongos, 600
abscesos, 454 Paal, zona del, dermatitis de la. Vase Dermatitis de la zona del
fracturas, 113-114 paal
valoracin, 449-450 Papas, 616c
Organofosfato, intoxicacin, 610-612 Papilas, conjuntivales, 456
aspectos fisiopatolgicos, 610 Parafimosis, 386-388
diagnstico, 611 signos y sntomas, 387
presentacin clnica, 610, 610c tratamiento, 387-388 387
tratamiento, 611-612 Paragonimus westermani, 297
Orina, examen general, en lesiones genitourinarias, 98 Paraldehdo, crisis convulsivas, 249
Ortopdicas, lesiones. Vase Fracturas; sitios especficos de lesiones Parlisis, 256
Oscilante, linterna elctrica, prueba, 117 por garrapatas, 258-259
Osgood-Schlatter, enfermedad, 519 intoxicacin por mariscos, 578
Osmtica, sndrome de desmielinizacin, 369 peridica, 261
Osteocondromas, 520 Parapleja, 256
Osteoides, osteomas, 520 Parasitarias, infestaciones, 294-300
Osteomielitis, 510-512, 512c artrpodos, 299-300
Otitis externa aguda, 429-430 cncer, 503-504
aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 429 cestodos, 297
causas 429 gastroenteritis 310
diagnstico, 429-430 interrogatorio, 294
nematodos 294 296
diferencial, 430 protozoarios, 297-299
maligna, 430 sntomas, 294, 295c
tratamiento, 430 tremtodos, 296-297
Otitis media, 430-432 Parciales, crisis convulsivas, 243
aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 430-432 Parda, araa reclusa. Vase Araa, mordeduras
causas, 431 Parenquimatosas, contusiones enceflicas, 64
complicaciones, 432 Paresia, 256
diagnstico, 431 Parkinsonianos, sntomas, 730
778 NDICE ALFABTICO
Paroniquia, 168 causas, 443

Parotiditis, inmunizacin, 300 complicaciones, 444

Prpados diagnstico, 444
desgarros, 118-119 diferencial, 444
tratamiento, 166 Pericardiocentesis, 88
infecciones, 452-453 Pericarditis, 214-215, 215c
lesiones, reparacin con puntos de sutura, 165c Perifrica, vasculopata, 227-234. Vanse tambin los trastornos espe-
valoracin, 117, 449 cficos
Pastinaca, envenenamientos, 647 Perifrico, edema, por altitud, 683
Patatas. Vase Papas Perineales, lesiones, 105-107
PBLS. Vase Peditrico, apoyo bsico para la vida (PBLS) mujeres,106-107
PEA. Vase Sin pulso, actividad elctrica (PEA) varones, 105-106
Pedialyte, gastroenteritis, 312 Peridica, parlisis, 261
Peditrico, apoyo avanzado para la vida (PALS), 20-25, 23 Periostio, 124
acceso venoso, 20, 21 Peritoneal, lavado, diagnstico. Vase Diagnstico, lavado perito-
administracin neal (DPL)
de lquidos, 20 Peritonitis espontnea, 337-338
de medicamentos, 20 Permeable, conducto arterioso (PDA), 208, 209
farmacoterapia, 22-24, 23c Permetrina (Elimite; Nix)
oxgeno, 20 escabiasis, 411
tratamiento con lquidos, 22 pediculosis, 410
Peditrico, apoyo bsico para la vida (PBLS), 17-19 Peron, fracturas
aspiracin de cuerpo extrao, 18 distal, 147-148
complicaciones, 19 proximal, 146-147, 147
compresiones del trax, 19,19 "Perro, oreja de", correccin, 159, 162
notificacin a los servicios mdicos de urgencias, 19 Pescado
determinacin de falta de capacidad de respuesta, 17 intoxicacin, 577-579
establecimiento de vas respiratorias, 17, 18 tenias, 297
respiracin de rescate, 17-18 Petequias, y sepsis, 403-404
secuencia para, 17 Pez
valoracin del pulso, 18-19 aguja, envenenamientos, 647
Pediculosis, 409-410 piedra, envenenamientos, 648
Pediculus humanus Philodendron, envenenamiento, 615
capitis, 299, 409 Phroradendron, intoxicacin, 617c
corporis, 299 Phthirus pubis, 299
Pelo, eliminacin para reparacin de heridas, 155 blefaroconjuntivitis, 463
Plvica, enfermedad inflamatoria (PID), 473 Physalia physalis, envenenamientos, 647
causas, 473 Phytolacca, envenenamiento, 616c
presentacin clnica, 473 Picadura(s). Vase el agente picador especfico, es decir, Alacrn, pica-
tratamiento, 473 duras
Plvico, anillo, fracturas, 141 Pie. Vase Pies
Pelvis parte anterior, fracturas, 149
lesiones, 141-145, J42 Piel cabelluda, lesiones, 62
valoracin en traumatismo mltiple, 58 desgarros, tratamiento, 164, 166
Penetrante, traumatismo. Vanse los sitios especficos reparacin con puntos de sutura, 157c
Pene, trastornos, 386-389 Pielografa. Vase Intravenosa, (IVP) Urografa excretora; Retrgra-
lesiones, 106 da, urografa
aspectos fisiopatolgicos, 106 Pierre Robin, sndrome, intubacin endotraqueal, 8, 8c
fracturas, 106 Pies
tratamiento, 106 fracturas, 148-149
Penicilina heridas por puncin, 168
enfermedad de Lyme, 513 lesiones, reparacin con puntos de sutura, 165c
escarlatina, 421 Pilrica, estenosis, 333
faringitis, 443 Pimozida (Orap), esquizofrenia, 723c
meningitis, 284 Piojos, 299
G de la cabeza, 409-410
absceso periamigdalino, 444 Piperacilina en pacientes febriles con neutropenia, 502c
absceso retrofarngeo, 445 Pirantel, pamoato, nematodos, 296
V, profilaxia despus de inmunizaciones en nios con infeccin Piridoxina
por HIV, 303 crisis convulsivas, 246
Pentobarbital, crisis convulsivas, 249 intoxicacin
Ppticas, lceras, hemorragia, 321 por giromitrn, 600
Perejil de perro, 618c por isoniazida, 590
Perenne, conjuntivitis de origen alrgico, 462 Pirimetamina
Perfusin, valoracin en fiebre, 276 protozoarios, 299
Periamigdalino, absceso, 175c, 178, 443-444 sulfadoxina, protozoarios, 298
aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 443 Pirimidina, crisis convulsivas, 247
 NDICE ALFABTICO 779
Pitiriasis rosada, 424-425 control mdico, 735-736
Placenta previa, 476-477 datos epidemiolgicos, 734-735, 734
Plantas, envenenamientos, 616c-621, 619c-672c educacin
irritantes gastrointestinales, 615, 620 del personal, 736-737, 736c,-737c, 738
sntomas del pblico, 740
cardiovasculares, 620 equipo, 737, 739
neurolgicos, 620 investigacin, 740
toxinas manejo de la informacin, 740
anticolinrgicas, 620-621 prevencin de lesiones y enfermedad, 735, 735c
nicotina, parecidas a, 620 regionalizacin de servicios, 739-740
renales, 621 tratamiento en la sala de urgencias, 739, 739c
Plaquetarios Premadurez, reanimacin, 32-33
concentrados, 492 Premarin 40, sangrado uterino disfuncional, 471
trastornos, 490-491 Prematuras, contracciones ventriculares (PVC), 224
Plasmodium, 298 Premenstrual, sndrome, 471
Plomo Preoxigenacin en insuficiencia respiratoria, 7
encefalopata, 241, 594 Prepucio, lesiones con cremallera, 106
intoxicacin, 591-595 Presin, ventiladores, 9
anemia, 480-481 Presores, frmacos, choque, 14-16,14c, 15c
aspectos farmacocinticos y fisiopatolgicos, 591-592 Priapismo, 388-389
fuentes de plomo, 591 aspectos fisiopatolgicos, 388
manifestaciones clnicas, 592-593, 593c diagnstico, 389
tratamiento, 593-594 signos y sntomas, 388-389
Pneumocystis carinii, infecciones, 299 tratamiento, 389
cncer, 503-504 Primaquina, fosfato de, protozoarios, 298
Podofilina, condilomas acuminados, 473 Primario
Poliomielitis, virus, inmunizacin, 307 cierre. Vase Heridas, cierre
Plipos, hemorragia de la parte baja del tubo digestivo, 324 examen, 43-51, 45c
Polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda, 258 circulacin, 51-52
Polistes annuiaris, picaduras, 643-644, 644c respiracin, 51
"Polvo de ngel", envenenamiento, 613 vas respiratorias, 43, 45, 46c-48c, 47-51, 51c
"Posicin de comodidad", 172 Primer grado, quemaduras, 653
Posicin Primidona (Mysoline), crisis convulsivas, 245c
reanimacin neonatal, 29 Procainamida, taquicardia ventricular, 225
trastornos de la parte alta de las vas respiratorias, 172 Proclorperazina, enfermedad aguda de montaa, 679
Posinfecciosa, artritis, 514 Profunda, trombosis venosa (DVT). Vase Trombosis, profunda,
Positiva, presin, al final de la espiracin (PEEP) venosa
asma, 187 Prolongado, sndrome de Q-T, 225
insuficiencia respiratoria, 9 congnito, 225
Posterior, segmento, valoracin, 450-451 Propiltiouracilo (PTU), hipertiroidismo, 355
Postura en estado mental alterado, 238 Propofol, induccin de secuencia rpida, 48c, 49
Potasio. Vase tambin Hiperpotasemia; hipopotasemia Propranolol
cetoacidosis diabtica, 344 cortocircuito de derecha a izquierda, 210
equilibrio, 369-372 hipertensin, 230c, 231
trastornos, 369-372, 370 hipertiroidismo, 355
va intravenosa para hipopotasemia, 371-372 Proteccin, exposicin a radiacin, 696
Potasio, yoduro de, urgencias por radiacin, 708 Protozoarios, 297-299
Pralidoxima (2-PAM; Protopam), intoxicacin por organofosfamida, Prurito, 407-413, 407c. Vase tambin Dermatitis; Urticaria
612 eritema polimorfo, 412-413
Prazicuantel escabiasis, 410-411
cestodos, 297 pediculosis, 409-410
nematodos, 297 Psicgenas, cefalalgias, 264
Prazosn, hipertensin, 230, 231 Psicolgico, sncope, 252
Precoz, pubertad, 467 Psicosis, 721-724
causas, 467 esquizofrenia, 722-723
presentacin clnica, 467, 468c presentacin y diagnstico diferencial, 721-722
tratamiento, 467 sntomas, 722
Prednisona tratamiento, 722-723, 723c,-724c
asma, 186 Psicosociales, trastornos, 711-731. Vanse tambin los trastornos espe-
dermatitis por contacto, 409 cficos
picaduras de Hymenoptera, 643 Psilocybe, hongos, 600
prpura de Henoch-Schonlein, 405 Psiquitricos, trastornos, 718-731. Vanse tambin los trastornos espe-
sndrome nefrtico, 399 cficos
Preeclampsia, 474 despus de lesin por rayo, 662
Prehospitalaria, atencin, 43, 733-740, 734c. Vanse tambin los tras- relacionados con tratamiento, 730
tornos especficos temas legales, 729-730
acceso, 736 tratamiento, 718-719, 719c
780 NDICE ALFABTICO
valoracin, 718, 719c Rad, 695

Pubertad precoz. Vase Precoz, pubertad Radial, nervio, valoracin de la funcin, 137
Pubis Radiacin, lesiones, 694-710
piojos del, 299 contaminacin, 699, 701
ramas, fracturas, 141,142 externa, 707-708
Pblica, educacin, 740 interna, 708-709
"Puesta de sol", signo, en hidrocefalia, 265 exposicin, 696-699
Pulmonar(es) lesiones localizadas, 697, 698c
contusin, 84 todo el cuerpo, 697-699, 698c, 699, 700c
edema, por gran altitud, 680-682 medicin de radiacin, 695-696
aspectos fisiopatolgicos, 680-681 prdida de calor, 668
presentacin clnica, 681 pronstico, 709-710
tratamiento, 681-682 tipos de radiacin que originan, 694-695, 695c
embolia (PE), 233 tratamiento, 701-709
enfermedad, altitud y, 683 contaminacin externa, 707-708
lesiones, 81 contaminacin interna, 708-709
presurizacin excesiva, sndrome (POPS), 689 exposicin, 709
Pulso, valoracin, 18-19 plan de accidentes por radiacin, 701-702, 703c
Puntos de sutura, prehospitalario, 701
colchonero, 158-159, 360, 363 procedimientos generales, 702, 704c-706c, 706-707
corredizos, 157-158,359 sala de urgencias, 701
sepultados, 156-157,357, 358 Radiactiva, 694
simples interrumpidos, 157,35S Radiation Emergency Assistance Center-Training Site (REAC-TS),
Pupilas 702
de Marcus Gunn, 117 Radio
valoracin, 117 cabeza, subluxacin, 134
estado mental alterado, 239-240 epicondilar, lnea, anormalidades en fracturas de, 135
Prpura, 403-406, 404c fracturas, 134-136, 335, 336
Henoch-Schnlein. Vase Henoch-Schnlein, prpura de (HSP) Radiografa. Vase bajo los trastornos especficos
trombocitopnica Radioistopos, 694
idioptica, 405-406 Radionclido, 694
inmunitaria, 491 Rano, envenenamientos, 640
Rpida, induccin de secuencia (RSI), 45, 47-50, 48c
Quelante, tratamiento en equipo, 47, 47c frmacos, 47-51,48c traumatismo
intoxicacin por arsnico, enceflico, 66 Raquitismo por deficiencia de
551, 551c por hierro, 587 vitamina D, 359 Raya con pa, envenenamientos,
647 vaca, envenenamientos, 647
por plomo, 594
Quemaduras
maltrato, 712 sustancias qumicas. Vase Acido, lesiones; lcalis, Rayo, lesiones, 660-662 aspectos
lesiones; qumicas, sustancias, lesiones trmicas. Vase Trmicas, fsicos, 660 estrategia teraputica,
quemaduras de origen 662 mecanismo de lesin, 660-661

Queratitis por luz ultravioleta, 122, 682 secuelas, 662

Queratocono, 463-464 Qumica, tipos, 661-662
conjuntivitis, recin nacidos, 456 tratamiento 662
Qumicas, sustancias, lesiones por. Vase tambin cidos, lesiones Reactiva, artritis, 514
por; lcalis, lesiones por Reanimacin, 43
en ojos, 122 Quinacrina, clorhidrato, adultos en comparacin con nios, 1
gastroenteritis, 314 cerebral, 25
Quinina, protozoarios, 299 traumatismo mltiple, 52-55, 54c-56c Recin nacidos.
Quinta enfermedad, 420 Vanse tambin los trastornos especficos
seo, solitario, 520 aspectos fisiolgicos, 27
interrogatorio, 27
Qustica, fibrosis (CF), 204-206 valoracin, 27,29, 29c
Recto
aspectos fisiopatolgicos, 204 lesiones, 107
causas, 204 datos de laboratorio y radiogrficos, aspectos fisiopatolgicos, 107
205-206 tratamiento, 107
diagnstico diferencial, 206 valoracin en traumatismo mltiple, 58
presentacin clnica, 204-205 Redondos, gusanos. Vase Ascaris Reflejos,
resultado, 206 tratamiento, 206 237 debilidad, 257

valoracin, 237, 237c

Rabdomiosarcomas, 500 "Regazo-cinturn", complejo, 90, 91c
Rabia, profilaxia, 634-635 Regionales, bloqueos de nervios, para reparacin de heridas, 154
 NDICE ALFABTICO 781

Regionalizacin de servicios, 739-740 Restregadura, reparacin de heridas, 155-156

Rehydralyte, gastroenteritis, 312 Retrobulbar, hemorragia, 120-121

Rem, unidades, 696 Retrofarngeo, absceso, 175c, 177-178,444-445
Remodelamiento del hueso, 124 aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 444-445
Renal causas, 445
acidosis tubular (RTA), 379-380 complicaciones, 445
diagnstico diferencial, 379-380 diagnstico, 445
gammagrafa cortical (RCS), 392 diferencial, 445
insuficiencia, aguda, 400-402 tratamiento, 445
diagnstico, 400, 401c Retrgrada, urografa, en lesiones genitourinarias, 100
tratamiento, 400, 402,402 Retroperitoneo, lesiones, 107-108
toxinas de plantas, 621 aspectos fisiopatolgicos, 107
Rescate, respiracin, 17-18 tratamiento, 107-108
Resistencia, lesiones por corriente elctrica, 657 Reumtica, fiebre, aguda, 217-218, 220c, 516
Resperidona (Resperidol), esquizofrenia, 723c Reumatoide, artritis, juvenil, 514-515
Respeto a los pacientes peditricos, 753 Revised Trauma Score (RTS), 60, 60c
Respiracin, en el examen primario, 51 Reye, sndrome de, alteracin del estado mental, 241-242
Respiratoria Ribavirina, bronquiolitis, 191
alcalosis, gran altitud, 677 Ricelyte, gastroenteritis, 312
insuficiencia, 4-9 Ricino, 615,617c
aspectos anatmicos y fisiolgicos, 4-9 Ricinus, envenenamiento, 615, 617c
estudios de laboratorio, 5-6 Rinitis, 436-437
examen fsico, 4-5 causas, 436-437
interrogatorio, 4 diagnstico, 437
signos, 173,174c intento teraputico, 437, 437c
tratamiento de las vas respiratorias, 6 Riones. Vase tambin Renal
avanzado, 7-9,8c anmalos, lesiones, 102
ventilacin asistida, 6-7 hipotermia, 669
indicaciones, 6 lesiones, 100-102
mecnica, 9 aspectos fisiopatolgicos, 100-101
Respiratorias, vas por corriente elctrica, 658
adulto en contraposicin con las de nio, 42,42c mecanismo de lesin, 101
aspectos fisiopatolgicos, 171-173 por rayo, 661
consideraciones en cuanto a la parte alta de las vas tratamiento, 101-102,101c
respiratorias, 171-172 traumatismo
consideraciones en cuanto a la parte baja de las vas respira- no penetrante, 100
torias, 171 penetrante, 101
signos de dificultad, 172-173,172c Ros, ceguera de los, 296
establecimiento, 17-18,18 Rocuronio, induccin de secuencia rpida, 48c, 50
infecciones, intubacin endotraqueal, 7S Rodilla, lesiones, 146-147, J47
parte alta de las, trastornos, 171-179. Vanse tambin los trastor- Roentgen, 695
nos especficos Rojos, ojos, 451-452
tratamiento, 173,174c Rolndica, epilepsia, 243
Respiratorias, vias, tratamiento Romberg, prueba, 237
insuficiencia respiratoria, 6, 7c, 7-8,8c Rosalera, 615,617c
traumatismo mltiple, 43,45,46c, 47-51 Roseola, 419-420
induccin de secuencia rpida. Vase Rpida, induccin de complicaciones, 420
secuencia datos clnicos, 420
intubacin bucotraqueal, 45 datos epidemiolgicos, 420
Respiratorio diagnstico, 420
patrn, en estado mental alterado, 238 tratamiento, 420
virus sincitial (RSV), bronquiolitis. Vase Bronquiolitis RSI. Vase Rpida, induccin de secuencia (RSI)
Respiratorios, trastornos, 171. Vanse tambin los trastornos espec- Rubola, 419
ficos inmunizacin contra, 306
altitudes, grandes, 676-677 Ruibarbo, 619c
fiebre, 275
hipotermia, 669
parte alta de las vas respiratorias. Vase Respiratorias, vias, parte Sangrado. Vase Hemorragia
alta, trastornos; trastornos especficos Sangre
Restitucin de la temperatura en hipotermia. Vase Hipotermia, componentes, 492-494
restitucin de la temperatura en reemplazo. Vase Transfusin
Retiniana(s) Sanguneo, volumen, cerebral aumentado, 64
arteria-vena, obstruccin, 451 Sarampin, 418-419
hemorragia, por gran altitud, 682 aspectos fisiopatolgicos, 418
lesiones, 120 causas, 418
desgarros, 451 complicaciones, 418-419
Retinoblastomas, 500 datos
782 NDICE ALFABTICO
clnicos, 418 estudios de laboratorio, 250-251

epidemiolgicos, 418 examen fsico, 250

diagnstico, 418 funcional o psicolgico, 252
inmunizacin, 306 interrogatorio, 250
tratamiento, 419 vasodepresor (vasovagal), 251
Sarcoptes scabiei, 300, 410 Sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH), 36'/
Saco, bayas, 619c Sinovitis transitoria, 514
Schistosoma Sin pulso, actividad elctrica (PEA), tratamiento, 24-25
haematobium, 297 Sinusal, bradicardia, 221
mansoni, 297 Sinusitis, 437-439
Scorpaena, envenenamientos, 648 aspectos anatmicos y fisiopatolgicos, 437-438
Seborreica, dermatitis, 426 causas, 438
Secrecin ocular, 452 complicaciones, 439
Secundario diagnstico, 438
cierre, 159 diferencial, 438-439
examen, 43, 55-60 tratamiento, 439
estudios diagnsticos, 55 Sistmico, lupus eritematoso (SLE), 515-516
examen fsico, 55-58 Sodio
interrogatorio, 55 bicarbonato
medidas de la gravedad de la lesin, 60 acidosis tubular renal, 380
obtencin de imgenes, 58-60, 59c cetoacidosis diabtica, 344
Sedacin, reparacin de heridas, 187 insuficiencia renal aguda, 402
Sedan te(s) intoxicacin
hipnticos, intoxicaciones, 622-624 por antidepresores cclicos, 572
estrategia teraputica, 624 por etilenglicol, 534
intubacin nasotraqueal de asmticos, 187 reanimacin, 23, 23c
Segundo grado, quemaduras, 653 neonatal, 31
Seidel, prueba, 121 sndrome de lisis tumoral, 504
Sellick, maniobra, 50 cetoacidosis diabtica, 344
Seno paranasal, compresin, 688 equilibrio, 365-369. Vase tambin Hipernatremia; hiponatremia
Sensitiva, valoracin, 237 nitrito, intoxicacin por cianuro, 569c
en debilidad, 257 poliestireno sulfonato de (Kayexelate)
Separacin, ansiedad, 753 hiperpotasemia, 371
Sepsis insuficiencia renal aguda, 402
apendicitis aguda sndrome de lisis tumoral, 504
con perforacin, 336-337 tiosulfato, intoxicacin por cianuro, 569-570, 569c
sin perforacin, 335-336 Solancea, planta, 619c
enfermedad de Hirschsprung, 338-339 Solano, 615, 616c
enterocolitis necrosante, 338 Solanum, intoxicacin, 615, 616c
intraabdominal, 335-339 Solenopsis, picaduras, 645-646
peritonitis espontnea, 337-338 Steri-Strip, 152, 253
tratamiento, 277 Stevens-Johnson, sndrome, conjuntivitis, 463
Sptica, artritis, 509-510 Strongyloides stercoralis, 296
estudios de laboratorio, 510, 511c Subconjuntivales, hematomas, 119
Sptico, choque, 11, 288 Subdurales, hematomas, agudos, 64
reanimacin con lquidos, 13-14 Sbita, sndrome de muerte, del lactante (SIDS), 34-37
Sepultados, puntos de sutura, 156-157, 157-158 aspectos fisiopatolgicos, 34-35, 35c
Serotonina, sndrome, 730 datos epidemiolgicos, 34, 34c
Serpiente, por mordedura de, envenenamientos, 636-639, 636c tratamiento 35
Seudohiperpotasemia, 370 Subluxacin. Vanse los sitios especficos
Seudohipoparatiroidismo (PHP), 358 Subperistico. absceso, 454
Seudomembranas conjuntivales, 456 Subungueales, hematomas, 168
Seudotumor cerebral, cefalalgias, 262 Succinilcolina
Sexual, maltrato, 713-715 induccin de secuencia rpida, 48c, 50
Shigella, vaginitis, 469 intubacin nasotraqueal de asmticos, 187
Sifonforo, envenenamientos, 647 Suicidio, 719-721
Siluro, envenenamiento, 648 tratamiento, 720-721
Simptica, actividad excesiva, en hipertiroidismo, 354 valoracin, 720
Simpaticomimticas, aminas, choque, 14 Sulfadiazina, protozoarios, 299
Simples Sulfametoxazol, infecciones por Pneumocystis carinii, 299
crisis parciales, 243 Sulfisoxazol (Gantrisin)
interrumpidos, puntos de sutura, 157, 253 infeccin de las vas urinarias, 392
Sncope, 250-252 otitis media, 432
alteraciones del sistema nervioso autnomo, 251-252, 251c Superior, cava, (SVC), sndrome, 505
aspectos fisiopatolgicos, 250 Superiores, extremidades, lesiones, 130-136. Vanse tambin los si-
causas cardiacas, 252 tios especficos
estrategia teraputica, 252 Supervisin, negligencia, 715
 NDICE ALFABTICO 783
Supraglotitis, 174-176, 175c inducidas por rayo, 661

Supraorbitarias, fracturas, 113 ojos, 123

Suprarrenal, tratamiento, 655, 655c
hiperplasia congnita, alteraciones del estado mental, 242 valoracin, 654
hipoplasia congnita, 349 estudios de laboratorio, 654
insuficiencia (AI), 348-352 examen
causas, 348-350 primario, 654, 654c
diagnstico diferencial, 350-351 secundario, 654
estrategia teraputica, 351 Termorregulacin en reanimacin neonatal, 30
presentacin clnica, 350 Testculos
primaria, 349 dolor, 381-384, 382c
secundaria y terciaria, 349 lesiones, 105-106
tratamiento, 351 aspectos fisiopatolgicos, 105
Suprarrenalitis autoinmunitaria, 349 dislocaciones, 106
Suprarrenocorticotrpica, hormona (ACTH) rotura, 105
falta de capacidad de respuesta familiar, 349 tratamiento, 105-106
sinttica (Cosyntropin), insuficiencia suprarrenal, 351 neoplasias, 382-384
Supraventricular, taquicardia (SVT), 222-224 rotura, 384
diferenciacin con taquicardia ventricular, 25c torsin, 382-384
tratamiento, 25 aspectos fisiopatolgicos, 382, 383
Sustancias, abuso, 728-729 diagnstico, 383-384
tratamiento, 728 signos y sntomas, 384
valoracin, 728 tratamiento, 384
Suturas Ttanos, profilaxia , 304, 304c-305c, 309
localizaciones corporales especficas, 165c lesiones de tejidos blandos, 161-163,163c, 164c
materiales, 153c traumatismo mltiple, 58
puntos. Vase Puntos de sutura Tetraciclina, epididimitis, 383c
retiro, 166 Tetraloga de Fallot (TOF), 210
Synanceja, envenenamientos, 648 Tetrodotoxina, intoxicacin, 578-579
Thevetia, intoxicacin, 617c
Tiabendazol, nematodos, 296
Tabaco, plantas, 618c Tibiales, fracturas, 146
Tctil, estimulacin, en reanimacin neonatal, 29-30 distales, 147-148, 247
Taenia Ticarcilina en pacientes febriles con neutropenia, 502c
saginatum, 297 Timpanostoma, tubos, 432
solium, 297 Tina de la cabeza, 415-416
Talasemia, 480 aspectos fisiopatolgicos, 415-416
Taquipnea, 172,172c causas, 415
Tarntula, mordeduras, 642 complicaciones, 416
Taxus, envenenamiento, 615, 616c datos
Tejidos, adhesivos de, 152 clnicos, 416
Tejo, 615, 616c epidemiolgicos, 415
Telecanto, 111 diagnstico, 416
Temperatura. Vase Fiebre; Calor, enfermedad; Hipotermia diferencial, 416
Tendinosas, lesiones, manos y muecas, 138-139, 138 tratamiento, 416
Tenias, 297 Tina del cuerpo, 416-417
Tenosinovitis supurativa aguda, 513 causas, 416
Tensin, complicaciones, 417
cefalalgias, 264 datos
desgarros, 150 clnicos, 417
neumotrax, 83-84 epidemiolgicos, 416
Teofilina diagnstico, 417
asma, 185,186c diferencial, 417
intoxicacin, 625-629 tratamiento, 417
aguda sobre crnica, 628 Tiopental, induccin de secuencia rpida, 48c, 49
aguda, 626-627 Tioridazina (Mellaril), esquizofrenia, 723c
crnica, 628-629 Tiroidea, crisis, 354
propiedades farmacolgicas y datos farmacocinticos, 625-626 tratamiento, 355, 356
tratamiento, 627-628 Tiroides, trastornos. Vase Hipertiroidismo
Terbutalina, asma, 184,184c Tirotoxicosis. Vase Hipertiroidismo
Tercer grado, quemaduras, 653 Tobramicina
Terciario, cierre, 159 enfermedad inflamatoria plvica, 473
Trmicas, quemaduras, 652-656 pacientes febriles con neutropenia, 502
aspectos fisiopatolgicos, 652-653, 653 Todd, parlisis, 269
causas, 652, 652 Tolazolina, intoxicacin por clonidina, 548
clasificacin, 653 Tolnaftato (Tinactin), tina del cuerpo, 417
estrategia teraputica, 655 Tnico, del cuello, reflejo, 237
784 NDICE ALFABTICO
Torcico, traumatismo, 80-89. Vanse tambin las lesiones especficas Transtraqueal, ventilacin con chorro (TTJV), 50, 51c

aspectos fisiopatolgicos, 80-81 lesiones maxilofaciales, 110

no penetrante, 80 Transvaginal, hemorragia
penetrante, 80 durante el embarazo, 475
tratamiento, 81, 89 Transversa, mielitis, 258
Toracostoma, 88 Traqueal, traumatismo, 84-85
fibrosis qustica, 206 Traquetis bacteriana (membranosa), 177
hemotrax, 82 Traqueotoma, 50
Toracotoma Traumatismo, 41-169. Vanse tambin las lesiones especficas
hemotrax, 83 mltiple. Vase Mltiple, traumatismo
urgente, 89 no penetrante. Vanse los sitios especficos
Trax tamao del equipo, 46c
de adultos en comparacin con nios, 42 Tremtodos, 296-297
compresiones, 19, 19 Trichinella spiralis, 296
reanimacin neonatal, para, 31 Trichobilharzia ocellata, 297
dolor en nios y adolescentes, 218-220 Trichuris trichuria, 296, 469
inestable, 86 Trifluorotimidina, conjuntivitis viral, 462
sndrome torcico agudo en anemia de clulas falciformes, 485 Trimetoprim
sondas, tamaos de, 46 contra infecciones por Pneumocystis carinii, 299
valoracin en -sulfametoxazol (TMP-SMX)
fiebre, 276 epididimitis, 383c
traumatismo mltiple, 57 infeccin de las vas urinarias, 392
Torniquete, lesiones, del pene, 106 pacientes febriles con neutropenia, 392
Torsin sinusitis, 439
ovrica, 471 "Trpode, posicin en", 172
testicular. Vase Testculos, torsin Trirradial, cartlago, lesiones, 141,142
Tos ferina, 199-200 Trombocitopenia, 490
causas y aspectos fisiopatolgicos, 199 Tromboemblica, enfermedad, 231-233
datos de laboratorio y radiogrficos en presentacin clnica, 199 embolia pulmonar, 233
diagnstico, 200 factores de riesgo, 232, 232c
estrategia teraputica y resultado, 200 trombosis venosa profunda, 232-233
inmunizacin, 304, 304c-305c Trombosis
presentacin clnica, 199 profunda, venosa, 232-233
tratamiento, 200 del seno cavernoso, 454
Toxemia del embarazo, 474 Trometamina (Tham), acidosis metablica, 378
causas, 474 Tronco, lesiones, reparacin con puntos de sutura, 356
presentacin clnica, 474 Trypanosoma, 298
tratamiento, 474 Tuberculosis, linfadenopata, 446
Toxicolgicas, urgencias. Vase Intoxicacin; toxinas especficas Tumoral, sndrome de lisis (TLS), 504
Txico, sndrome de choque (TSS), 286-288 Turner, sndrome de, intubacin endotraqueal, 8, 8c
causas y patogenia, 286
datos epidemiolgicos, 286
diagnstico diferencial, 288 Ulcera(s) pptica(s), hemorragia, 321
manifestaciones clnicas, 286-287, 287c Ulcerosa, colitis, 340-341
recurrencias, 288 Ultravioleta
tratamiento, 288 queratitis, 682
Toxina(s) (UV), luz, queratitis causada, 122
rinitis, 436-437 Uncinarias, 296
alteracin visual, 451 Ungueal, lecho, lesiones
Toxoplasma gondii, 299 desgarros, 168
Traccionado, codo. Vase Codo, lesiones reparacin con puntos de sutura, 165c
Transcutneo, marcapasos, reanimacin, 24 Universales, precauciones, reparacin de heridas, 154
Transfusin Urteres
reacciones hemolticas tardas por (DHTR), 64 lesiones, 102
tratamiento prolapso, 467
choque, 16 Uretra, lesiones, 103-104
coagulacin intravascular diseminada, 489 aspectos fisiopatolgicos, 103-104
complicaciones, 494 tratamiento, 104,105c
componentes de la sangre, 492-494 Urgencias, servicios mdicos (EMS), 733-743
hipocalcemia relacionada, 359 atencin prehospitalaria. Vase Prehospitalaria, atencin; tras-
indicaciones, 493 tornos especficos
leucemia, 496 notificacin, 19
Transfusiones masivas, 494 Urinarias, infeccin de las vas (UTI), 391-392
Transitoria, hipocalcemia neonatal (TNH), 358 aspectos fisiopatolgicos, 391
Transporte. Vase Interinstalacin, transporte diagnstico, 391
Transposicin de los grandes vasos (TGV), 210 signos y sntomas, 391
Transtentorial, herniacin, 64 tratamiento y valoracin radiogrfica, 391-392, 392c, 393c, 393
 NDICE ALFABTICO 785
Urografa excretora, 99-100,100c Varicela-zoster, virus

Urolitiasis, 392-394 conjuntivitis en nios, 461

aspectos fisiopatolgicos, 393, 393c globulina inmunitaria, 503
diagnstico, 394 varicela, 422
signos y sntomas, 393-394 Varicoceles, 386
tratamiento, 394 Vascular(es)
Urticaria, 411-412 acceso, en recin nacidos, 31
aspectos fisiopatolgicos, 412 catteres, tamaos, 46c
causas, 411-412 cefalalgias, 263-264
complicaciones, 412 lesiones, abdominales, 92
datos clnicos, 412 sistema, lesiones por rayo, 661
diagnstico diferencial, 412 traumatismo, 87-88
papular, 411 Vasodepresor (vasovagal), sncope, 251
aspectos fisiopatolgicos, 411 Vasodilatadores, hipertensin, 230c, 231
causas, 411 Vasooclusiva, crisis, en anemia de clulas falciformes, 484-485
complicaciones, 411 Vasopresina, hemorragia de la parte alta del tubo digestivo, 322
datos Vasopresores. Vanse tambin los frmacos especficos
clnicos, 411 crisis convulsivas, 248
epidemiolgicos, 411 Vecuronio
diagnstico diferencial, 411 induccin de secuencia rpida, 48, 48c, 50, 66
tratamiento, 411 reversin, 51
tratamiento, 412 Vehiculares, accidentes, traumatismo abdominal, 90
U.S. Department of Energy, oficinas coordinadoras regionales para Vejiga urinaria, lesiones, 102-103
asistencia radiolgica, 703c aspectos fisiopatolgicos, 102-103
UV. Vase Ultravioleta (UV), luz rotura, 103
tratamiento, 103,103c, 104c
yatrgenas, 103
Vacunas. Vase Inmunizaciones Vela, signo, en lesiones del codo, 131,132
Vacuno, ganado, tenias, 297 Venreas, verrugas, 473
Vagales, maniobras, taquicardia supraventricular, 25, 222 Venoso, acceso, 20,22
Vagina, lesiones, 106-107 Ventilacin
aspectos fisiopatolgicos, 106 choque, 13 lesiones de la parte cervical de la columna
tratamiento, 106-107 vertebral, 76-78
Vaginal, hemorragia traumatismo mltiple, 52
prepuberal, inducida por traumatismos, 466-467 Ventricular fibrilacin, 225
causas, 466-467 tratamiento, desfibrilacin, 24
presentacin clnica, 467 taquicardia (VT), 224-225
tratamiento, 467 taquicardia supraventricular, diferenciar de, 25c
Vaginal, obstruccin, congnita, 465-466 tratamiento, desfibrilacin, 24
presentacin clnica, 466 Ventrculo izquierdo, obstruccin del flujo de salida, 210-211
tratamiento, 466 Verapamil
hipertensin, 230c
Candida 469 taquicardia supraventricular, 223
adolescentes, 471 Verde, rama, fracturas del radio, 135,235
Chlamydia, 472-473 Vernal, conjuntivitis, 463
Gardnerella en adolescentes, 472 Verrugas venreas, 473
herpes en adolescentes, 472 Verticales de colchonero, puntos de sutura, 158, 260
infecciones de la parte alta de las vas respiratorias que originan Vrtigo de origen alternobrico, 688
469 Vesicoureteral, reflujo (VUR), 392
Shigella, 469 Vespa pennsylvanica, picaduras, 643-645, 644c
Trichomonas en adolescentes, 472 Vspidos, picaduras, 643-645, 644c
Valproico, cido (Depakene), crisis convulsivas, 245c, 247, 249 Vida, apoyo para la. Vase tambin Cardiopulmonar, reanimacin
Vancomicina endocarditis, 218c (CPR); Neonatal, reanimacin; Peditrico, apoyo
avanzado para la vida (PALS); Peditrico, apoyo
bsico para la vida (PBLS)
pacientes febriles con neutropenia, 502c suspensin, 38
Varicela, 421-422 Violentos, nios, con expresin de conducta sin inhibiciones, 725
aspectos fisiopatolgicos, 421 Viral
causas, 421 conjuntivitis
complicaciones, 422 nios, 461-462
datos tratamiento, 462
clnicos, 421 recin nacidos, 459
epidemiolgicos, 421 gastroenteritis, 311
diagnstico, 421-22 hepatitis, 327-328
diferencial, 422 tratamiento con transfusin, 494
tratamiento, 422 laringotraqueobronquitis, 175c, 176-177,176c
786 NDICE ALFABTICO
neumona, 193,194c, 197 Vulvovaginitis, 468
rinitis, 436 adolescentes, 471
Virchow, trada, 231-232 parasitaria, 469
Viscerales
lesiones, maltrato, 713
rganos huecos, lesiones, 97
Visco, 615, 617c Waddell, trada, 90, 91c
Visin, valoracin, 117, 449 Warfarina
Vitales, signos, 45c embolia pulmonar, 233
Vitamina trombosis venosa profunda, 233
D (ergocalciferol) West, sndrome, 243
deficiencia, 358, 359 Wilms, tumor, 499
hipocalcemia, 360 Wiskott-Aldrich, sndrome, 490
K1, intoxicacin por anticoagulantes, 540-541 Wolff-Chaikoff, efecto, 355
Voltiles, abuso de sustancias, 583-584 Wolff-Parkinson-White (WPW),
Voltaje, lesiones por corriente elctrica, 657
sndrome, 222, 223
Volumen Wuchereria bancrofti, 296
expansores, reanimacin neonatal, 32
ventiladores, 9
Vlvulo del intestino medio, malrotacin, 332-333 X, rayos, 694, 695
Vmito, 317-318
induccin, 524-525, 525c
von Willebrand, enfermedad, 488-489
Vulvares, lesiones, 106-107 Yeyuno, hematomas, 97
aspectos fisiopatolgicos, 106 Yodo, crisis tiroidea, 355
tratamiento, 106-107 Yodoquinol, protozoarios, 298