ATENCION PRIMARIA A LA SALUD

____________ J oss MANUEL ALVAREZ-MANILLA, M. C.(I) _

Alvarez-Manilla JM. Alvarez-Manilla JM.

Atencin primaria a la salud. Primary bealth careo
Salud Publica Mes 1988; 30: 676~82 Salud Publica Mex 1988; 30: 676-682

RESUMEN: ABSTRACT:

En este trabajo se sostiene que la atencin primaria a la
salud requiere de una modificacin total del modelo pro-
fesional vigente, el cual, de una prctica expectante y
por demanda, deber pasar a una prctica anticipatoria y
programada. El autor considera que la prctica anticipa-
toria podr darse en el momento en que cambie la estra-
tegia de los servicios de salud, de tal manera que la
prioridad sea identificar a los sujetos que corren riesgos
especficos. Se describen tambin los instrumentos nece-
sarios para este tipo de estrategia y se hacen considera-
ciones sobre la axiolog ia de la atencin primaria a la
salud.
In this paper the author states that primary healtn care
needs a radical change in the dominant professional
paradigm. Medical practice must move from an expect-
ant and demand-dependent attitude to an anticipatory
and programmed practice. This kind of practice will
develop when the healtb care strategy is modified and
priorities are oriented to the identification of individuals
under specific risks. Primary health care instruments are
described and axiology of primary ltealtlt eare isdiseussed.

Palabras clave: modelo profesional, prctica mdica, atencin Key words: professional paradigm, medica! practce, primar)'
primaria, Alma Ata, factores de riesgo, cambio tecnolgico, tec- health care, Alm: Ata, risk factors, technclogtcal change, smpl-
nologa simplificada, salud para todos fied technology, health for all

Solicitud de sobretros: Dr.Jos Manuel Alvarez-Manilla, Leibinitz 31-5 piso, Nueva Anzures, 11590, Mxico, D.F.

(1) Director General de Enseanza en Salud, Secretara de Salud, Mxico.

676 SALUD PUBLICA DE MEXICO


Curar cuando sea posible; aliviar cuando
no le pueda curar; consolar siempre.
E ste romntico aforismo secu-
larmente ha jugado un papel
paradigmtico en relacin con el sistema de valo-
res del mdico; muchas generaciones lo han asu-
mido como modelo de accin profesional y an
en esta era tecnetrnicat resulta difcil poner
en duda su profundidad humanstica. Por ello es
lamentable que el ejercicio moderno de la medi-
cina, pblico y privado, enmarcado en sus res-
pectivas burocracias, haya fomentado el olvido
de este valor. Sin embargo, aunque el contenido
humanstico del precepto sigue y seguir tenien-
do vigencia como paradigma conductual y afecti-
vo, el modelo profesional que le sirve de trasfondo
es ya incompleto e insuficiente, y es necesario
revisarlo y actualizarlo. El aforismo y el modelo
profesional que le sirve de referencia han orien-
tado la prctica mdica, pero la ciencia y la tec-
nologa mdicas han evolucionado y actualmente
desbordan el continente del modelo profesional
en el cual se iniciaron.
SUPUESTOS DEL MODELO PROFESIONAL
El modelo profesional asume que el campo de
accin del mdico es la enfermedad y, por lo
tanto, el dao en evolucin, ya sea en su fase de
desarrollo o en su fase terminal. Esto define cier-
to patrn de comportamiento en el mdico, el
cual puede caracterizarse como: expectante y
sujeto a la demanda.
Se dice que la accin tpica del mdico es ex-
pectante porque para actuar debe responder a la
presencia de un sujeto -denominado paciente-
que sufre un dao, reciente o antiguo, en evolu-
cin. Adems, el paciente mismo -o los integran-
tes de su grupo cercano- debe haberse percatado
que es sujeto de un dao y haber validado en sus
grupos de pertenencia y de referencia que su
condicin es la de enfermo; debe haber decidido
que su condicin no puede ser superada con los
recursos a la mano y que por lo tanto requiere
de ayuda profesional; y, por ltimo debe estar
en posibilidades de recibir ayuda profesional.
Todo ello obliga al mdico a esperar a que el in-
dividuo sujeto del dao decida que est enfermo
SEPTIEMBREOcrUBRE DE 1988. VaL. 30. No. 5
ALV AREZ-MANlLLA.JOSE MANUEL'
y decida convertirse en paciente. es decir, decida
demandar servicios mdicos profesionales.
Aunque en la posguerra surgi un movimiento
para impulsar la medicina preventivaj los atribu-
tos del modelo profesional dominante -expectan-
te y por lo tanto sujeto a demanda- impidieron
su evolucin hacia un modelo preventivo. En
efecto, una vez que el dao se instala resulta
inoperante la "prevencin primaria"; en este ca-
so, solamente es posible intentar detener el cur-
so del dao y restaurar la salud, es decir, tratar
de curar. Puede afirmarse que en estas condicio-
nes solo es viable la "prevencin secundaria y
terciaria", ya que en la prctica la curacin ten-
derfa a prevenir las secuelas, la enfermedad se-
cundaria y la muerte.
En la actualidad, el desarrollo cientfico y los
avances tecnolgicos han generado recursos que
permiten no solamente atender la enfermedad
sino tambin incidir sobre la salud. A este tipo
de medicina '10 podramos denominar de aten-
cin primaria, lo que equivale a decir que se
ejerce antes de que aparezca el dao. En contra-
posicin, a la atencin a la enfermedad la deno-
minamos atencin secundaria.
LA INDUCCION DE LA ESTRATEGIA DE
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
En 1978 los pases miembros de la Organiza-
cin Mundial de la Salud convinieron en aceptar
la meta que se denomin "Salud para todos en el
ao 2000". La estrategia identificada para hacer
posible esta meta es la de atencin primaria a la
salud.s Casi una dada despus, an existe poca
experiencia sobre la manera como se debe traducir
este enunciado a la prctica. Despus de analizar
distintos contextos, identificamos los siguientes
factores de interferencia: la seudomodemizacin
del lenguaje ; la confusin de la atencin primaria
con atencin primitiva o atencin precaria; la
confusin del concepto de atencin primaria con
otros conceptos relacionados, pero diferentes, y
el estereotipo de la excelencia.
1. Con frecuencia ocurre que cuando se gene-
ra una corriente de accin que se identifica con
un lema, en este caso atencin primaria a la sa-
lud, se da una tendencia a la actualizacin del
677
ATENClON PRIMARIA A LA SALUD
lenguaje, es decir, a asumir el lenguaje pero no
la accin implcita en l. En la actualidad se tien-
de a designar por exclusin con el concepto de
"atencin primaria", a aquella prctica que na
corresponde a la atencin de nivel especializado
u hospitalario. Este tipo de confusin ocasiona
un "desgaste" del concepto, ya que bajo este su-
puesto se tiende a asumir que la atencin prima-
ria ya se llev a cabo y no rindi los resultados
esperados, aunque en realidad se sigui haciendo
lo mismo que antes pero se le dio otra denomi-
nacin.
2. Existe otra corriente que es la que identifi-
ca a la atencin primaria con la atencin que se
proporciona con medios primitivos o con tecnolo-
gas "para pobres" (por ejemplo, mdicos descal-
zos). Esta corriente ha hecho que se identifique
a la atencin primaria a la salud con una "aten-
cin de segunda clase" o con una atencin desti-
nada a pases del Tercer Mundo. Esta corriente
tambin ha hecho creer que aquellos pases que
tienen un sistema hospitalario consolidado no re-
quieren de atencin primaria a la salud.
3. El concepto de atencin primaria a la salud
con frecuencia se confunde con los de primer ni-
vel de atencin y contacto primario. El nivel de
atencin queda definido en relacin con las ins-
talaciones y los recursos que se utilizan para la
prestacin de servicios, y stos, a su vez, tienen
relacin con el grado de complejidad del dao
que atienden y con la frecuencia con que se pre-
senta ste en una poblacin. Atencin primaria y
primer nivel de atencin no son sinnimos, y la
atencin primaria contiene al primer nivel de
atencin, pero no a la inversa. El tipo de contacto
con los servicios va a quedar determinado por la
presencia o ausencia de filtros para el acceso a
dichos servicios; en el segundo y tercer nivel de
atencin, el servicio de urgencias es de contacto
primario: los servicios de hospitalizacin y los es-
pecializados son de contacto secundario porque,
idealmente, el paciente debe llegar a ellos referi-
do por algn servicio de contacto primario. En el
primer nivel son servicios de contacto secundario
los de laboratorio y las consultas especializadas,
a los cuales el paciente debe tener acceso por
medio de otro servicio. La atencin primaria y
secundaria se definen de acuerdo con la fase del
proceso salud-enfermedad en que se acta, y la
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divisin entre una y otra est dada por la apari-
cin del dao; adems, de acuerdo con la reco-
mendacin de Alma Ata, cubrira el diagnstico
y tratamiento de los padecimientos ms comunes.
4. El deslumbramiento con el medio, en este
caso con la tecnologa, ha llevado a identificar a
la excelencia con la medicina de alta especialidad
y alta tecnologa. Es indudable que es posible y
necesario usar la tecnologa "dura" que se ofre-
ce, pero siempre y cuando ello no obstruya el
uso de otra tecnologa ms efectiva. La aplica-
cin de la "alta tecnologa mdica" esta referida
en la mayor parte de los eventos en que se aplica
a la atencin a pacientes con dao avanzado o
terminal y con una sobrevida menor a los cinco
aos. La atencin a este grupo de pacientes ab-
sorbe la mayor parte de los costos de atencin
mdica. Ante esta medicina, de acuerdo con los
valores dominantes, cualquier otro modelo pro-
fesional se excluye de la "excelencia". Otro este-
reotipo muy difundido, es el que considera
"cientfica" exclusivamente aquella medicina li-
gada a los recursos de alta tecnologa. Una aten-
cin en el nivel de excelencia debera ser valorada
no por los medios que usa, sino por los resulta-
dos que produce. En s, una atencin de excelen-
cia debera ser aquella que evitara costos y
sufrimientos humanos; por ejemplo, un paciente.
con una cardiopata isqumica, dentro del mode-
lo profesional de atencin secundaria, va a tener
contacto con el mdico en el momento en que el
dao ya existe y en ocasiones cuando es irrever-
sible o fatal. Actualmente ya se dispone de la
tecnologa para identificar el riesgo, respecto a
un gran nmero de padecimientos, varios aos
antes de que se presente el dao, e indicar las
medidas que lo modifican o atenan. Esta tecno-
loga tiene la ventaja de prevenir sufrimiento hu-
mano, prolongar la vida con buena calidad y ser
"costo-efectiva". En realidad la excelencia pue-
de asociarse a la atencin primaria a la salud, y
es en este terreno en donde la ciencia y la tecno-
loga mdica pueden considerarse de "punta".
Merced a estos factores y a otros no enuncia-
dos, se ha "manoseado" mucho el concepto de
atencin primaria a la salud. Sin embargo, exis-
ten pocas experiencias reales de aplicacin de es-
ta atencin.
SALUD PUBLICA DE MEXICO

EL CONCEPTO DE ATENCION PRIMARIA A
LA SALUD
Anticipar siempre. Todo lo dem cuan-
do hayamos fallado en la anticipacin.
Para comenzar, es conveniente dejar sentado
que la atencin primaria slo puede ofrecerse
durante el estado de salud; convencionalmente
se puede extender a la atencin a las fases inci-
pientes y tempranas de la enfermedad, cuando el
dao en evolucin tiene posibilidades de ser re-
versible.
La aproximacin al concepto de atencin pri-
maria a la salud se podr facilitar-si se contrasta
con lo conocido, es decir, con la atencin curati-
va o secundaria (vase figura 1).
ATENCION A LA SALUD
La salud en la poblacin, aunque tiene su
asiento material y psicolgico en cada individuo,
tiene determinantes sociales y ambientales; por
lo tanto, el mejoramiento de la salud puede con-
sumarse a travs de acciones deliberadas, como
la prestacin de servicios. Algunos servicios p-
blicos y privados, aunque no persiguen especfica-
mente mejorar la salud, inciden en forma positiva
o negativa sobre ella, y aunque su objetivo no es
alcanzar cierto estado de salud, frecuentemente
mejoran sus niveles. Entre estos ltimos se cuen-
tan los servicios urbanos, la vivienda, la alimenta-
cin, la educacin, la legislacin, la seguridad so-
ATENCION PRIMARIA
Se ocupa de los factores de
riesgo
Es anticipatoria
Actua por programacin
Requiere del auto cuidado del
sujeto y de la actuacin del
equipo de salud
FIGURA 1. Comparacin atencin primara-atencin
SEPTIEMBRE.QCTUBRE DE 1988, VOL. 30, No. 5
ALVAREZ~L~JOSEMANUEL
cial, la regulacin industrial y ambiental, etctera.
Entre los servicios especficamente dirigidos a
mejorar la salud, podemos distinguir dos grandes
modalidades: los servicios a la colectividad (regu-
lacin sanitaria, legislacin de salud) y al am-
biente (saneamiento ambiental); y los servicios a
la persona (educacin para la salud y atencin
mdica, preventiva o curativa). Los primeros
caen dentro del rubro de lo que se ha denomina-
do salud pblica, los segundos dentro de lo que
se cono ce como atencin mdica. Ambos utilizan
estrategias operativas diferentes. En la atencin
mdica los servicios son nominales, se prestan a
una persona con una iden tidad en tanto
que en la salud pblica los servicios se pres-
tan impersonalmente y no estn dirigidos a
un individuo concreto, sino a atacar ries-
gos colectivos, aunque los beneficiados en
ltima instancia son los individuos. Por ejemplo,
la prevencin de la enfermedad en la atencin
mdica se realiza por medio de la identificacin
de un "susceptible"
, a la enfermedad o sujeto de
un riesgo especfico, en tanto que a la salud p-
blica le basta con identificar las fuentes de riesgo
y cancelarlas, es decir, no necesita identificar sus-
ceptibles a la caries, sino dosificar y agregar flor
al agua. ,
La atencin primaria a la salud dentro de este
contexto 'se constituye en base a servicios de pri-
mer nivel de atencin y de contacto primario,
dirigidos a la prevencin, el diagnstico y el tra-
tamien to de las enfermedades ms comunes. Sin
embargo, desborda estas acciones y aplica accio-
nes de salud pblica de nivel "intermedio", es
decir, aquellas ligadas al medio ambiente doms-
ATENCION SECUNDARIA
Se ocupa del dao
Es expectante
Actua por demanda
Requiere de un "paciente" y
admite la prctica individual
secundaria
679
ATENCION PRIMARIA A LA SALUD
tico y a la familia, que constituyen las formas
ms elementales de comunidad. Adems requie-
re de servicios profesionales, aunque se asienta
en la educaci6n de la comunidad y en la partici-
paci6n de sta en su propio cuidado. La atenci6n
primaria a la salud no se agota con la atenci6n
mdica, ni est contenida en ella sino que abarca
una parte de sta y una parte de la salud pblica.
Finalmente, la atenci6n primaria a la salud re-
quiere de ciertas prcticas de buen gobierno, co-
mo: suministro de medicamentos esenciales,
prornocin del suministro de alimentos, sanea-
miento bsico y abastecimiento de agua potable.
HACIA UNA PRACTICA DE LA ATENCION PRIMARIA A LA
SALUD
La prctica de la atenci6n primaria a la salud
requiere de una modificaci6n total del modelo
de profesional vigente, el cual ha realizado secu-
larmente una prctica expectante y por deman-
da, y debe pasar a una prctica anticipatoria y
programada. La prctica anticipatoria podr dar-
se en el momento en que se genere una transici6n
en la estrategia con la que el sistema de salud
aborda a los sujetos de los servicios; si la estra-
tegia es producir un servicio ante un dao
consumado, se va a generar una prctica de ca-
ractersticas diferentes a las de aquella que se
genera ante la estrategia de identificar a los suje-
tos a riesgo de ciertos daos.
La epidemiologa clsica nos ha proporciona-
do informaci6n sobre los riesgos de mortalidad y
morbilidad a que estn expuestas las poblacio-
nes; la epidemiologa que requiere la atenci6n
primaria no deber conformarse con predecir la
probabilidad matemtica de que se d un nme-
ro de eventos de muerte o enfermedad en la po-
blacin, sino que deber predecir la probabilidad
matemtica de que un sujeto identificado incu-
rra en ciertos riesgos.
La prctica programada es posible en el mo-
mento en que se han identificado los sujetos de
riesgos especficos. Una vez identificados es po-
sible otorgar prioridades y programar la interven-
ci6n del equipo de salud en base a la prevencin
de esos riesgos. Dicho sea de paso, la educaci6n
para la salud solamente es viable con base en la
identificaci6n de los riesgos a que est sujeta ca-
da persona.
680
La prctica de la atenci6n primaria a la salud
cambia el nfasis del diagn6stico de la enferme-
dad al diagn6stico de los riesgos del individuo.
Para ponerla en prctica se requiere de un inven-
tario de los factores de riesgo de los individuos
de una poblaci6n, que despus habr de derivar-
se al riesgo o riesgos especficos de cada indivi-
duo y de cada familia, as como a identificar a
las familias riesg6genas, lo cual tendr rendi-
mientos particularmente trascendentes en el
campo gentico y en el de la enfermedad mental
y social.
Los instrumentos primarios de trabajo en la
atenci6n primaria a la salud son el levantamiento
cartogrfico de las comunidades y el censo de la
poblaci6n, complementado con el inventario de
los factores de riesgo individuales, familiares y do-
miciliarios. Regularmente hemos observado que la
realizaci6n del llamado "diagnstico situacional"
de la salud de las comunidades, concluye con
una descripci6n de los recursos y problemas
de salud comunitarios, pero sin que este encuen-
tre una va de traducci6n prctica a las labores
del equipo de salud. En la atenci6n primaria a la
salud, el "diagnstico stuacional" tiene que lle-
varse hasta los planos individual y familiar; lo
descriptivo, o sea el inventario de factores de
riesgo, da lugar de inmediato al diagn6stico de
los riesgos a que estn sujetos cada individuo y
cada comunidad. A partir del diagn6stico de ries-
gos es necesario "programar" la atencin prima-
ria. Este tipo de programacin no es una habilidad
de curso corriente en los actuales equipos de
atenci6n mdica, los cuales basan sus actividades
en el abordaje de las incidencias.
La programacin en la atencin primaria es de
carcter estratgico, sin programaci6n no hay la
posibilidad de atenci6n primaria por lo que vol-
vemos a caer en la atncin secundaria, en la
antiprogramacin, o sea en la atencin a las inci-
dencias en el momento que se presentan. Desde
este punto de vista, podemos prever los insumos
humanos y materiales que se necesitan para ha-
cer frente a las incidencias cuando estas ocurran,
en el caso de la atencin primaria vamos a deter-
minar metas de atencin de riesgos especficos, y
vamos a programar, es decir a asignar recursos en
tiempos predeterminados para la atencin de in-
dividuos o familias concretos e identificados . ..y
diferencia de la atencin secundaria, se tiene co- ,
SALUD PUBLICA DE MEXiCO

nocimiento del sujeto de la accin desde antes
de iniciarla; en la atencin secundaria, general-
mente se tiene conocimiento del sujeto hasta
que se presenta a demandar la atencin al dalia
del que es portador.
AXIOLOGIA DE LA ATENCION PRIMARIA
ALASALUD
Los valores son sistemas de preferencias que
tienen una alta probabilidad de determinar el
'curso de la conducta humana. El ejercicio de un
valor no se agota con la mera persecucin del va-
lor sino que conlleva el antagonismo hacia el
antivalor. No se es solamente honrado, sino que
generalmente se est, con grados variables de
pasividad-actividad, en contra del que no es hon-
rado. El problema que se asocia al ejercicio del
"antivalor", es que con frecuencia, cuando no
est claramente establecido por convencin lo
que es el antivalor, todo lo que no es el valor en
s, se transforma en antivalor. De esta manera,
en el caso de la atencin secundaria, que es axial
al modelo profesional dominante, todo lo que
sale de la "ortodoxia" de la atencin al enfermo,
debe antagonizarse y combatirse como "hetero-
doxo"; lo que no respeta la heterodoxia se cali-
fica de "acientfico", "charlatanera", "empiris-
mo", etctera.
De esta suerte, la induccin del modelo de
prevencin en la atencin mdica hace ms de
3O alias, siempre se vi con desdn y tuvo una
posicin marginal, cuando mucho tolerada pero
no aceptada dentro de la prctica de la atencin
secundara, la cual ha tenido entre sus valores
centrales la "excelencia", la "especializacin" y
ms recientemente la "alta tecnologa". No con-
cibe que pueda existir una prctica de salud de
excelencia si no se basa en los hospitales, los
"scanners", la resonancia magntica, etctera.
El mdico tiene un grado mayor de excelencia
mientras ms especializado est. Esta valoracin,
adems, se asocia con recompensas morales y
materiales. El prestigio y el nivel salarial se otor-
gan a la especialidad, y el grueso del financia-
miento para la atencin a la salud se gasta en
estos niveles.
La aplicacin del modelo de atencin primaria
a la salud implica no solamente un cambio tec-
nolgico, sino tambin un cambio axiolgico
SEPT1EMBRE.QCfUBRE DE 1988, VOL. SO, No. 5
ALVAREZ~JOSE~L
que conlleva una evolucin cientfica de fondo.
El conocimiento de la asociacin entre los facto-
res de riesgo y los riesgos, con los daos a los
que dan origen requiere de la intervencin de un
amplio conjunto de disciplinas cientficas del
rea de la biologa, de las ciencias sociales y de la
conducta. Al mismo tiempo, demanda de una
evolucin de la epidemiologa, la cual deber afi-
nar sus mtodos para la prediccin de riesgos es-
pecficos individuales y familiares.
La tecnologa que requiere el modelo de aten-
cin primaria a la salud, para aplicarse en amplia
escala, debe ser simplificada y apropiada. Vale
aclarar en este punto la confusin que se ha ge-
nerado al respecto, o podemos confundir tecno-
loga simplista con tecnologa simplificada. La
tecnologa simplificada no es un producto es-
pontneo sino un proceso complejo, que se deri-
va de aplicar el conocimiento cien lfico. Un
ejemplo de ello es la hidratacin oral; en el pasa-
do reciente la estrategia para disminuir la morta-
lidad infantil pas por la instalacin de un gran
aparato para la rehidratacin parenteral. De he-
cho, este procedimiento era prcticamente el
motivo de una especialidad; el pediatra en for-
macin inverta una parte significativa de su
tiempo en la comprensin del manejo de los
electrolitos. El conocimiento ms profundo de la
fisopatologfa de la diarrea+ y de la deshidrata-
cin permiti generar la tcnica de la hidratacin
oral, la cual puede aplicarla el personal auxiliar y
an las propias madres. A semejanza de esta tec-
nologa concreta es muy posible que puedan ge-
nerar simplificaciones que hagan oportuna y
viable la atencin primaria a la salud. Los que
piensan que esta atencin es una atencin de se-
gunda clase, para pases pobres que no pueden
permitirse un amplio y costoso sistema hospita-
lario y mdicos especialistas, carecen de imagina-
cin; para confirmarlo bastara que observaran
los lineamientos definidos por los pases europeos.
En la atencin primaria a la salud el valor cen-
tral es la anticipacin; cuando sta falle, habr
que dar la atencin secundaria, pero el balance
en la asignacin del gasto en salud tendr que
cambiar a favor de la primera. Por otra parte es
necesario "convertir" al personal actual, y capa-
citar recursos humanos en el pre yen el posgrado
para asumir responsable y deliberadamente esta
estrategia.
681
 ATENClON P1UMAllIA A LA SALUD

REFERENCIAS

. 1. Alvarez-ManillaJM. La invencin, innovacin y difwi6n de la 3. OMS-UNlCEF. Atencin primaria a la salud: informe de la

tecnologa educativa en M~xico. Mxico: Instituto Latinee- Conferencia Intemaccnal sobre Atencin Primaria a la Salud,
americano de la Comunicacin Educativa, 1982: 56. 1978. Alma Ata, URSS, OMS, UNICEF, 1978.
2. Seminario sobre la enseftanza de la medicina preventiva. Bol 4. Mota FH. Hidrataci6n oral en diarreas. Salud Publica Mcx.
OfSanitPanam 1956,41 (1), 5577. 1984, (oup1.1).

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