Trauma Ambiental Frio y Calor

Introduccin
Se centra en el reconocimiento y evaluacin de la exposicin a las
temperaturas caliente y fra. La morbilidad y mortalidad ms
significativas por todos los traumatismos ambientales son producto de
origen trmico.
Los extremos de fro y calor ambientales tienen un resultado comn de
lesiones y potencial de muerte que pueden afectar a muchos individuos
durante los meses de invierno y verano. Es crtico saber que la
mortalidad aumenta de manera significativa cuando un paciente
traumatizado llega al hospital con hipotermia (temperatura corporal
central menor de 36 oC) o hipertermia (temperatura corporal central
mayor de 38 oC). Los individuos susceptibles en especial a temperaturas
altas o bajas son personas muy jvenes, poblacin de edad avanzada,
las personas que viven en reas urbanas y en pobreza, los individuos
que toman medicamentos especficos, como aquellos con enfermedades
crnicas y
quienes

presentan alcoholismo.

Anatoma de la piel
La piel se considera segura por sus portadores y en general recibe poco
cuidado, pero estructuralmente es un prodigio de la naturaleza como
veremos ms adelante.
La piel cubre todo el cuerpo y tiene un rea superficial entre 1.2 y 2.2
m2, pesa unos 4-5 Kg lo que corresponde a un 7% del peso total de un
adulto. La piel tambin se conoce como tegumento (que significa
cobertura) pero su funcin va ms all de servir de "bolso" grande y
opaco que contiene el cuerpo, es adems flexible pero resistente y
soporta el castigo constante de los agentes externos. En la figura 1 de
abajo se muestra una vista tridimensional de la estructura de la piel.
La piel puede variar en espesor entre 1.5 y 4 mm dependiendo de la
zona del cuerpo y est compuesta por dos regiones diferentes:
1.- La epidermis: que es el escudo protector ms externo del cuerpo
formado por clulas epiteliales. La epidermis no est vascular izada y los
nutrientes llegan a ella desde los vasos sanguneos de la dermis por
difusin en el fluido.
2.- La dermis: subyacente a la epidermis est la dermis que forma el
mayor volumen de la piel y es una capa coricea fuerte de tejido
conectivo. Solamente la dermis est provista con vasos sanguneos.
Debajo de la dermis hay una tercera capa que comparte algunas
funciones de proteccin con la piel pero que estrictamente hablando no
forma parte de esta, esta capa se llama hipodermis o fascia subcutnea
y est constituida bsicamente de tejido adiposo (un tipo de tejido
conectivo) con cierta cantidad de tejido conectivo areolar.
La capa subcutnea o hipodermis adems de almacenar grasa (reserva
energtica) sirve como anclaje de la piel a los tejidos subyacentes
(principalmente msculos) pero lo hace de forma suficientemente
holgada como para que la piel pueda deslizarse con relativa libertad
sobre esas estructuras. Debido a su composicin grasa, la hipodermis
tambin acta como amortiguador de golpes y aislamiento trmico para
reducir las prdidas de calor del cuerpo. La hipodermis engruesa
notablemente cuando aumentamos de peso, especialmente en ciertas
zonas que dependen del sexo: en las mujeres la grasa "extra" se
acumula primariamente en los muslos y senos, mientras que en los
hombres se hace en el abdomen anterior lo que da lugar a la llamada
"barriguita cervecera"
- La piel tiene el tamao de una toalla de bao: entre 1,5 y 2 metros
cuadrados. Su peso aproximado es de 3 kilogramos. As pues, la piel es
el rgano ms grande, ms pesado y visible de nuestro organismo.
- La superficie drmica del tamao de una ua contiene 3 millones de
clulas, 90 centmetros de vasos sanguneos, 100 glndulas sudorparas
y 3,7 metros de nervios.
- La piel se renueva cada 4 u 8 semanas.
- El 70 % del polvo que se acumula en una casa es piel humana, que se
desprende en forma de escamas.
- El espesor de la piel no es el mismo en todas las partes del cuerpo. La
piel ms fina, que tiene un grosor de 0,5 mm, se halla en los testculos.
La de los prpados mide 4 mm. y la de la planta de los pies puede
alcanzar 1 cm.
-Color: la zona del cuerpo con ms melanocitos (clulas que pigmentan
la piel) es el pene, con 2.380 por centmetro cuadrado. La zona con
menos es el abdomen, con una media de 800 clulas pigmentarias por
centmetro cuadrado.
Termorregulacin y equilibrio de la temperatura

El ser humano es un animal homeotermo que en condiciones fisiolgicas

normales mantiene una temperatura corporal constante y dentro de
unos lmites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38C, a pesar de las
amplias oscilaciones de la temperatura ambiental. Esta constante
biolgica se mantiene gracias a un equilibrio existente entre la
produccin de calor y las prdidas del mismo y no tiene una cifra exacta.
Existen variaciones individuales y puede experimentar cambios en
relacin al ejercicio, al ciclo menstrual, a los patrones de sueo y a la
temperatura del medio ambiente. La temperatura axilar y bucal es la
ms influida por el medio ambiente, la rectal puede ser modificada por
el metabolismo del colon y el retorno venosos de las extremidades
inferiores y la timpnica por la temperatura del pabelln auricular y del
conducto auditivo externo. Tambin existen diferencias regionales
importantes, pudiendo encontrarse diferencias de hasta 10-15C entre la
existente en los rganos centrales (corazn, cerebro y tracto
gastrointestinal) y las puntas de los dedos. La medicin ms fiable es la
tomada en el esfago (en su cuarto inferior), siendo sta especialmente
til en las situaciones de hipotermia, ya que presenta la ventaja de
modificarse al mismo tiempo que la de los territorios ms profundos del
organismo. Recientes trabajos realizados sobre pacientes hipotrmicos
vctimas de sepultamiento por avalanchas han demostrado tambin la
utilidad de la medicin de la temperatura timpnica en estas
situaciones.
Control de la temperatura corporal
El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites
anteriormente expuestos solo es posible por la capacidad que tiene el
cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que favorecen el
equilibrio entre los que facilitan la produccin de calor y los que
consiguen la prdida del mismo. Estos mecanismos se exponen a
continuacin.
Mecanismos de produccin de calor

Las principales fuentes de produccin basal del calor son a travs de la

termognesis tiroidea y la accin de la trifosfatasa de adenosina
(ATPasa) de la bomba de sodio de todas las membranas corporales. La
ingesta alimentaria incrementa el metabolismo oxidativo que se produce
en condiciones basales. Estos mecanismos son obligados en parte, es
decir, actan con independencia de la temperatura ambiental, pero en
determinadas circunstancias pueden actuar a demanda si las
condiciones externas as lo exigen.
La actividad de la musculatura esqueltica tiene tambin una gran
importancia en el aumento de la produccin de calor. La cantidad de
calor producida puede variar segn las necesidades. Cuando est en
reposo contribuye con un 20%, pero durante el ejercicio esta cifra puede
verse incrementada hasta 10 veces ms. El escalofro es el mecanismo
ms importante para la produccin de calor y este cesa cuando la
temperatura corporal desciende por debajo de los 30C. El metabolismo
muscular aumenta la produccin de calor en un 50% incluso antes de
iniciarse el escalofro, pero cuando ste alcanza su intensidad mxima la
produccin corporal de calor puede aumentar hasta 5 veces lo normal.
Otro mecanismo de produccin de calor es el debido al aumento del
metabolismo celular por efecto de la noradrenalina y la estimulacin
simptica. Este mecanismo parece ser proporcional a la cantidad de
grasa parda que existe en los tejidos. El adipocito de la grasa parda, que
posee una rica inervacin simptica, puede ser activado por los
estmulos procedentes del hipotlamo y transmitidos por va simptica
con produccin de noradrenalina, la cual aumenta la produccin de AMP-
cclico, que a su vez activa una lipasa que desdobla los triglicridos en
glicerol y cidos grasos libres. Estos pueden volver a sintetizar glicridos
o bien ser oxidados con produccin de calor. Este mecanismo, que tiene
una importancia relativa en el adulto por su escasa cantidad de grasa
parda, no es as en los recin nacidos y lactantes donde tiene una
importancia capital, ya que la grasa parda puede llegar a suponer hasta
un 6% de su peso corporal y son incapaces de desarrollar escalofros o
adoptar una postura protectora ante el fro.
El calor absorbido por la ingesta de alimentos y bebidas calientes
tambin puede producir un mnimo aumento de calor, lo mismo que las
radiaciones captadas por el cuerpo y procedentes fundamentalmente del
sol (ultravioletas) o de lugares prximos (infrarrojos).
Mecanismos de prdida de calor
El calor del cuerpo se pierde por radiacin, conveccin, conduccin y
evaporacin y pueden explicarse de la manera siguiente.
Radiacin
La prdida de calor por radiacin significa prdida de calor en forma de
rayos infrarrojos, que son ondas electromagnticas. Es decir, existe un
intercambio de energa electromagntica entre el cuerpo y el medio
ambiente u objetos ms fros y situados a distancia. La cantidad de
radiacin emitida vara en relacin al gradiente que se establece entre el
cuerpo y el medio ambiente. Hasta el 60% de la prdida de calor
corporal puede tener lugar por este mecanismo.
Conveccin
Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partculas de aire o
agua que entran en contacto con l. Estas partculas se calientan al
entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente, cuando la
abandonan, su lugar es ocupado por otras ms fras que a su vez son
calentadas y as sucesivamente. La prdida de calor es proporcional a la
superficie expuesta y puede llegar a suponer una prdida de hasta el
12%.
Conduccin.
Es la perdida de pequeas cantidades de calor corporal al entrar en
contacto directo la superficie del cuerpo con otros objetos ms fros
como una silla, el suelo, una cama, etc. Cuando una persona desnuda se
sienta por primera vez en una silla se produce inmediatamente una
rpida conduccin de calor desde el cuerpo a la silla, pero a los pocos
minutos la temperatura de la silla se ha elevado hasta ser casi igual a la
temperatura del cuerpo, con lo cual deja de absorber calor y se
convierte a su vez en un aislante que evita la prdida ulterior de calor.
Habitualmente, por este mecanismo, se puede llegar a una prdida de
calor corporal del 3%. Sin embargo, este mecanismo adquiere gran
importancia cuando se produce una inmersin en agua fra, dado que la
prdida de calor por conductividad en este medio es 32 veces superior a
la del aire.
Evaporacin.
Es la prdida de calor por evaporacin de agua. En lo dicho
anteriormente sobre la radiacin, conveccin y conduccin observamos
que mientras la temperatura del cuerpo es mayor que la que tiene el
medio vecino, se produce prdida de calor por estos mecanismos. Pero
cuando la temperatura del medio es mayor que la de la superficie
corporal, en lugar de perder calor el cuerpo lo gana por radiacin,
conveccin y conduccin procedente del medio vecino. En tales
circunstancias, el nico medio por el cual el cuerpo puede perder calor
es la evaporacin, llegando entonces a perderse ms del 20% del calor
corporal por este mecanismo. Cuando el agua se evapora de la
superficie corporal, se pierden 0,58 caloras por cada gramo de agua
evaporada. En condiciones basales de no sudoracin, el agua se evapora
insensiblemente de la piel y los pulmones con una intensidad de 600 ml
al da, provocando una prdida continua de calor del orden de 12 a 16
caloras por hora. Sin embrago, cuando existe una sudoracin profusa
puede llegar a perderse ms de un litro de agua cada hora. El grado de
humedad del aire influye en la prdida de calor por sudoracin y cuanto
mayor sea la humedad del medio ambiente menor cantidad de calor
podr ser eliminada por este mecanismo. Con la edad aparece una
mayor dificultad para la sudoracin, con la consiguiente inadaptacin a
las situaciones de calor, hecho similar que se reproduce en algunas
personas con alteracin de las glndulas sudorparas. Por contra, existen
determinadas enfermedades de la piel que favorecen la prdida de agua
a travs de la misma.
MECANISMOS MODERADORES DE PRODUCCION Y PERDIDA DE
CALOR
Estn basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante
la cual se modifica la vestimenta, se aumenta o disminuye la actividad
fsica y se busca un medio ambiente confortable en relacin a la
temperatura ambiental. Otro mecanismo muy desarrollado en los
animales, como la ereccin pilosa, apenas tiene importancia en el
hombre como mecanismo moderador del calor corporal.
Regulacin central de la temperatura. El "termostato
hipotalmico"
El control de la temperatura corporal, que integra los diferentes
mecanismos de produccin y prdida de calor con sus correspondientes
procesos fsicos y qumicos, es una funcin del hipotlamo. En concreto,
en la regin preptica del hipotlamo anterior se ha situado al centro
que regula el exceso de calor y en el hipotlamo posterior al centro de
mantenimiento del calor que regula el exceso de fro y la prdida de
calor. Esta teora dualista es bastante simplista para ser plenamente
aceptada y, al parecer, existen complejos y mltiples circuitos entre
estos dos centros hipotalmicos que todava no se han descubierto. No
obstante, el sistema regulador de la temperatura es un sistema de
control por retroalimentacin negativa y posee tres elementos
esenciales:
1) Receptores que perciben las temperaturas existentes en el ncleo
central
2) mecanismos efectores que consisten en los efectos metablicos,
sudomotores y vasomotores
3) estructuras integradoras que determinan si la temperatura existente
es demasiado alta o demasiado baja y que activan la respuesta motora
apropiada.
Gran parte de la seales para la deteccin del fro surgen en receptores
trmicos perifricos distribudos por la piel y en la parte superior del
tracto gastrointestinal. Estos receptores dan origen a estmulos
aferentes que llegan hasta el hipotlamo posterior y desde all se activa
el mecanismo necesario para conservar el calor: vasoconstriccin de la
piel por aumento de la actividad simptica y piloereccin (de escasa
importancia). Cuando el hipotlamo posterior no recibe estmulos de fro
cesa la vasoconstriccin simptica y los vasos superficiales se relajan. Si
la temperatura es muy baja y es necesario aumentar la produccin de
calor, las seales procedentes de los receptores cutneos y medulares
estimulan el "centro motor primario para el escalofro", situado en la
porcin dorsomedial del hipotlamo posterior, cerca de la pared del
tercer ventrculo, y de all parten toda una serie de estmulos que
aumentan progresivamente el tono de los msculos estriados de todo el
organismo y que cuando alcanza un nivel crtico dan origen el escalofro.
Adems, el enfriamiento del rea preptica del hipotlamo hace que el
hipotlamo aumente la secrecin de la hormona liberadora de la
tirotropina (TRH), sta provoca en la adenohipfisis una liberacin de la
hormona estimuladora del tiroides o tirotropina (TSH), que a su vez
aumenta la produccin de tiroxina por la glndula tiroides, lo que
estimula el metabolismo celular de todo el organismo y aumenta la
produccin de calor.

Cuando se calienta el rea preptica, el organismo comienza de

inmediato a sudar profusamente y al mismo tiempo se produce una
vasodilatacin en la piel de todo el cuerpo. En consecuencia, hay una
reaccin inmediata que causa prdida de calor y ayuda al organismo a
recuperar su temperatura normal.

En definitiva, el centro de regulacin de la temperatura est situado en

el hipotlamo que parece ser el integrador comn de la informacin
aferente y eferente. El hipotlamo no slo es sensible a los impulsos
neuronales eferentes, sino tambin directamente a las alteraciones
trmicas. Incluso en temperaturas ambientales normales, si se coloca
una sonda en el hipotlamo de un animal de experimentacin y se
enfra, el animal responder con vasoconstriccin perifrica y escalofro.
Hipotermia e hipertermia
En la mayora de las ocasiones las alteraciones en la temperatura
corporal se deben a causas no neurolgicas a pesar de lo cual presentan
sntomas neurolgicos llamativos. Es por esto que, aun a pesar de que
un paciente presente un trastorno neurolgico agudo, la hipertermia o
fiebre no debe de atribuirse a un origen central a no ser que exista una
evidente afectacin del hipotlamo o va eferente, sobre todo a nivel
mesenceflico-pontino
Hipertermia
Se considera hipertermia a todo aumento de la temperatura corporal
que supera los 38C. La hipertermia puede clasificarse en:
- Controlada (fiebre): los sistemas de control de la termorregulacin son
funcionales, casi nunca supera los 41C y se atribuye a un mecanismo
de alarma o adaptativo ante procesos generalmente infecciosos, que
estimulan la secrecin de pirgenos endgenos por parte de leucocitos y
macrfagos.
- Descontrolada (pirexia extrema): en este caso el sistema de
termorregulacin es disfuncional ya sea por lesin directa (tumores,
ictus) o sobrecarga (golpe de calor, hipertermia maligna,
deshidratacin.). Suele sobrepasar los 41C.
De entre las causas de hipertermia, las ms frecuentes suelen ser de
origen no neurolgico (golpe de calor y deshidratacin) si exceptuamos
los casos inducidos por pirgenos (procesos infecciosos e inflamatorios).
Hipotermia
Se considera hipotermia cuando la temperatura corporal desciende por
debajo de los 35C. Al igual que la hipertermia, suele estar provocada
por causas no neurolgicas o no relacionadas con una alteracin
intrnseca del sistema termostato (generalmente hipotermias
accidentales).
Causas de la hipotermia desde el punto de vista clnico, las
manifestaciones ms frecuentes son:
- Neurolgicas: alteracin del nivel de conciencia, disartria, aumento del
tono muscular
- No neurolgicas: escalofros, arritmias, shock distributivo
Factores de riesgo en la afectacin trmica
- Condicin fsica e ndice de masa corporal
- Edad
- Genero
- Alteraciones medicas
- Medicamentos
- Deshidratacin

Deshidratacin
La deshidratacin ocurre cuando el cuerpo no tiene tanta agua y lquidos
como debiera.
Puede ser leve, moderada o grave, segn la cantidad de lquido corporal
que se haya perdido o que no se haya repuesto. La deshidratacin grave
es una emergencia potencialmente mortal.
Causas
Usted puede resultar deshidratado si pierde demasiado lquido, si no
toma suficiente agua o lquidos, o ambos:
Su cuerpo puede perder una gran cantidad de lquidos a causa
de:
 - Sudoracin excesiva, por ejemplo, a causa del ejercicio en clima
clido
- Fiebre
- Vmitos o diarrea
- Orinar demasiado (la diabetes no controlada o algunos
medicamentos, como los diurticos, pueden provocar que usted
orine mucho)
- Es posible que usted no ingiera suficientes lquidos debido a que:
- No tiene ganas de comer o beber porque est enfermo
- Siente nuseas
- Tiene dolor de garganta o lceras bucales
- Los adultos mayores y las personas con ciertas enfermedades,
como la diabetes, tambin corren un mayor riesgo de presentar
deshidratacin.
Sntomas
- Signos de deshidratacin leve o moderada:
- Sed
- Boca seca o pegajosa
- No orinar mucho
- Orina amarilla oscura
- Piel seca y fra
- Dolor de cabeza
- Calambres musculares

Signos de deshidratacin grave:

- No orinar u orina amarilla muy oscura o de color mbar
- Piel seca y arrugada
- Irritabilidad o confusin
- Mareos o aturdimiento
- Latidos cardacos rpidos
- Respiracin rpida
- Ojos hundidos
- Apata
- Shock (flujo sanguneo insuficiente a travs del cuerpo)
- Inconsciencia o delirio