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6. Rotura del msculo supraespinoso: en el 75% de los casos, la causa del hombro doloroso se
origina en el manguito rotador, y en su mayora en el tendn del supraespinoso, que se desliza en
el interior del espacio cuyo techo forman el acromion y el ligamento coracoacromial. Si se combina
con rotacin lateral forzada, el tendn se desplaza hacia el ligamento y puede pinzarlo. El punto
ms dbil del tendn del supraespinoso es la parte que forma un manguito sobre la articulacin, a
1 cm de su insercin en el hmero. Es en este lugar que se producen las roturas ms frecuentes.
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7. Parlisis deltoidea: la seccin del nervio axilar produce la parlisis del msculo deltoides. sta
se manifiesta en el examen fsico con la imposibilidad de realizar la abduccin completa del brazo
(el msculo supraespinoso slo permite obtener una abduccin incompleta) y la falta de
sensibilidad de la piel que cubre al deltoides.
8. Lesiones traumticas del plexo braquial en adultos: las lesiones abiertas por heridas
penetrantes son poco frecuentes, las cerradas suelen producirse por traccin en accidentes de
motociclismo, cadas de equitacin o deportes de contacto con separacin forzada de cabeza y
hombro (en cuyo caso suelen lesionarse las races superiores, C5 y C6 con o sin C7) o
hiperabduccin (lesin predominante de races inferiores, C8 y T1). El diagnstico de lesin del
plexo braquial es clnico. Las lesiones preganglionares (supraganglionares) son aquellas en las
que hay avulsin a nivel medular de las fibras que forman cada raz, proximalmente al ganglio
espinal en el que se albergan los cuerpos de las neuronas sensitivas. Las lesiones
posganglionares, por el contrario, se producen distalmente al ganglio espinal. Diferenciar si se
trata de una lesin pre o posganglionar es fundamental, ya que las primeras no son reparables
mientras que las segundas s pueden serlo. La afeccin del serrato anterior, el romboides y el
diafragma se explica en las lesiones preganglionares por la lesin de los nervios que emergen a
nivel radicular (torcico largo, dorsal de la escpula y frnico). Asimismo, la aparicin del sndrome
de Bernard-Horner se explica por la lesin de fibras simpticas cuando se produce una avulsin
de T1 (a veces de C8). Un signo positivo consiste en la aparicin de parestesias en un territorio
anatmico definido al percutir sobre el nervio.
9. Bloqueo anestsico del plexo braquial: dependiendo de la zona quirrgica los abordajes ms
utilizados para la anestesia quirrgica del miembro superior son el bloqueo axilar para la ciruga
de mano, antebrazo y el codo, va supraclavicular para la mitad distal del brazo y resto del
miembro superior y la va interescalnica para ciruga de hombro y tercio superior del brazo.
10. Tendinitis y ruptura bicipital: la tendinitis del bceps es la inflamacin del tendn de este
msculo, que produce dolor a nivel de la regin anterior del hombro, que se puede irradiar hasta el
antebrazo. La mayora de las tendinitis bicipitales se producen por el impacto repetido del
acromion y el ligamento coracoacromial sobre el tendn bicipital. Debido a la ntima relacin
anatmica entre el manguito rotador y el tendn bicipital, la inflamacin habitualmente afecta
ambos tendones. Al examen fsico puede haber limitacin a la abduccin y a la rotacin medial. La
palpacin del tendn en el surco intertubercular es dolorosa. Tambin se puede inducir el dolor a
lo largo del tendn, realizando una supinacin contra resistencia del antebrazo (signo de
Yergason). El uso local de esteroides es muy eficaz para aliviar el dolor y mejorar la movilidad.
11. Ruptura del tendn tricipital: la ruptura aguda intrnseca del tendn del msculo trceps
braquial es una patologa muy poco frecuente; representa menos del 1% de las tendinopatas de
miembro superior. Se suele producir como consecuencia de una excesiva contraccin de este
msculo con el brazo en extensin. Generalmente se asocia a avulsin cortical. Aunque el
diagnstico es habitualmente clnico, en algunas ocasiones pasa inadvertido debido tanto al
enmascaramiento de los signos principales por el dolor, la tumefaccin y la equimosis de la fase
aguda, como a la persistencia de cierto grado de movilizacin activa. Es aconsejable la ecografa
como primera exploracin complementaria, precisando la resonancia magntica en casos de duda
diagnstica. El tratamiento quirrgico temprano es de eleccin para las roturas agudas completas
y parciales mayores del 75%.
12. Punciones y cateterismo: La arteria braquial es poco usada como sitio de puncin arterial y
cateterismo debido al riesgo de trombosis y posibilidad de isquemia de la zona distal del brazo y la
mano ya que no tiene buenas colaterales. La vena baslica corre desde la flexura del codo, de
lateral a medial por el borde medial del bceps, para canalizarla y llegar a la aurcula derecha se
requieresn catteres de 40 cm en la derecha y 50 cm en la izquierda. Se trata de un acceso fcil
con escasos riesgos. La puncin se hace en la flexura del codo con el brazo en abduccin para
facilitar la progresin. Tiene una especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin
por la facilidad de realizar hemostasia y en pacientes que toleran mal la posicin de Trendelenburg
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o tengan alguna contraindicacin relativa para
colocarles con la cabeza en posicin declive
(hipertensin intracraneal). Esta va de abordaje no
es til para la cateterizacin a largo plazo, ya que
el movimiento de los brazos provoca
desplazamiento del catter con la posible aparicin
de tromboflebitis. Es una ruta dfcil para la
insercin de catteres en arteria pulmonar. (Figura
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Nervio cubital
Compresin proximal. Sndrome del tnel cubital. El nervio cubital atraviesa el codo en un tnel
delimitado anteromedialmente por el surco del nervio cubital ubicado por detrs del epicndilo
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medial, lateralmente por la cara medial del olcranon y posteriormente por una banda fibrosa
transversa dispuesta desde el epicndilo medial al olcranon. Ms distalmente el nervio transcurre
entre los dos vientres del flexor cubital del carpo. Pueden darse cuadros compresivos en ambos
niveles. La flexin extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatologa.
Compresin distal. Sndrome del canal de Guyon. El conducto cubital (canal de Guyon) es un
espacio en el borde cubital de la regin del carpo. Su cierre superficial est constituido por fibras
procedentes del retinculo extensor del carpo, que deben seccionarse si llegan a comprimir al
nervio cubital en su paso junto al hueso pisiforme.
16. Entesitis y bursitis del codo: la epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en
la insercin comn proximal de la musculatura extensora y supinadora del antebrazo; debe
distinguirse de la compresin del interseo posterior en la arcada de Frhse del supinador. La
epitrocletis (codo de golfista) afecta a la insercin comn proximal de la musculatura flexora y
pronadora del antebrazo. La mayor parte de los casos de epitrocletis y epicondilitis responden al
tratamiento conservador (uso de ortesis de descarga, antiinflamatorios orales y uso ocasional de
infiltraciones locales con anestsico y corticoide); ocasionalmente es necesaria la liberacin
quirrgica. La bursitis olecraneana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente
autorresolutivo que slo requiere tratamiento sintomtico.
18. Sndrome supinador: el nervio interseo posterior puede ser comprimido a nivel del codo,
sobre todo en su pasaje en profundidad hasta la base del msculo extensor radial corto del carpo
y despus de atravesar el msculo supinador. Clnicamente la compresin del nervio interseo
posterior se manifiesta mediante la imposibilidad de extensin de los dedos a nivel
metacarpofalngico y el defecto en la abduccin y extensin del pulgar. La dorsiflexin de la mano
es posible debido a la indemnidad de la inervacin de los msculos radiales; sin embargo, la falta
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de contraccin del msculo extensor cubital de carpo produce la desviacin radial de la mano.
Habitualmente la parlisis es indolora y progresiva. El diagnstico se confirma mediante el
electromiograma.
23. Parlisis del nervio femoral: el nervio femoral habitualmente se lesiona en tres lugares: a
nivel de la pelvis, al pasar por debajo del ligamento inguinal, o en el muslo. Clnicamente se
manifiesta con la disminucin de la fuerza del psoas mayor y del cudriceps, la prdida sensitiva
en la regin anterior del muslo y en la cara medial de la pierna. Esta ltima se distribuye por el
territorio del nervio safeno (ramo sensitivo terminal del nervio femoral), esta distribucin de la
prdida sensitiva es til para diferenciar la neuropata femoral de la radiculopata lumbar. El reflejo
rotuliano por lo general est disminuido.
24. Parlisis alta del nervio citico: el nervio citico se lesiona con mayor frecuencia cuando
pasa por la escotadura citica mayor. La compresin del nervio puede ser producida en pacientes
en coma por decbito prolongado. Tambin se puede lesionar por fracturas plvicas y sacras,
cirugas o luxacin de cadera, lesin por inyecciones intramusculares, o cualquier traumatismo
penetrante. Clnicamente se manifiesta con dolor, que habitualmente se localiza en la proximidad
de la lesin del nervio citico. La prdida de sensibilidad por debajo de la rodilla es importante,
aunque se conserva la sensibilidad de la regin medial de la porcin inferior de la pierna (territo-
rio del nervio safeno). La debilidad puede afectar todos los msculos de la pierna.
25. Tendinitis rotuliana o rodilla del saltador: es la inflamacin del tendn rotuliano que
produce dolor en el propio tendn o en el vrtice de la rtula. El paciente describe frecuentemente
que la intensidad del dolor aumenta al levantarse de una silla y sobre todo al bajar escaleras
(accin mxima del tendn rotuliano). Se suele asociar a un patrn de marcha en genu flexo, lo
que constituye un sobreesfuerzo mantenido a nivel del tendn. El tratamiento es conservador con
AINE, reposo deportivo, cinchas y ortesis. Sus resultados son relativos, ya que la tendinitis suele
ser recurrente.
27. Pierna de tenista: desgarro parcial de la cabeza medial del gastrocnemio, por una sobrecarga
repentina del msculo durante los movimientos balsticos de extensin de la rodilla y flexin dorsal
del tobillo. La lesin se produce en la parte ms dbil del complejo muscular ubicada a nivel de la
fascia del sleo. Clnicamente se manifiesta como un dolor violento sobre la pantorrilla como de
una pedrada. El apoyo resulta muy doloroso y el enfermo deambula con una marcha
caracterstica: la rodilla flexionada y el tobillo en flexin plantar, evitando el apoyo del retropi.
28. Sndrome del taln doloroso: las talalgias plantares motivan la mayor parte de las consultas
traumatolgicas por problemas del pie. Para clasificar las talalgias en posteriores e inferiores se
emplea la bisectriz del ngulo recto cuyo vrtice es el malolo tibial. En el 90% de los casos, la
causa del dolor es la inflamacin de la fascia plantar (fascitis plantar) que reconoce, a su vez, un
origen multifactorial. El 90% de los pacientes que consultan, tratados en forma no invasiva, se
harn asintomticos en el trmino de un ao. En el 10% restante debern considerarse como
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diagnsticos diferenciales las neuropatas, en especial los sndro- mes de atrapamiento y las
artritis seronegativas.
29. Parlisis del platissma: se produce por la lesin del ramo cervical del nervio facial. Esto
produce la cada de la piel cervical formando pliegues. En las cirugas de cabeza y cuello hay que
disecar cuidadosamente este ramo para evitar esta parlisis.
31. Lesin del nervio larngeo recurrente: este nervio est estrechamente relacionado con la
arteria tiroidea inferior y puede ubicarse por delante o por detrs de ella. Como la arteria tiroidea
inferior izquierda puede estar ausente en el 6% de las personas, la identificacin del nervio
larngeo recurrente izquierdo puede ser ms complicada. En aproximadamente el 1% de las
personas, la arteria subclavia derecha nace distalmente del arco artico, como consecuencia, el
nervio larngeo recurrente derecho no es desplazado hacia el trax por la arteria subclavia. Esta
situacin da lugar a un nervio larngeo inferior derecho no recurrente que se dirige
directamente a la laringe pasando por detrs de la arteria cartida comn, aumentando el riesgo
de lesionarlo durante la ciruga. La lesin unilateral del nervio larngeo recurrente produce
disfona.
32. Lesin del nervio larngeo externo: el nervio larngeo externo proviene del nervio larngeo
superior, ramo del nervio vago. Inerva el msculo cricotiroideo y su lesin produce fonastenia
(debilidad de la voz). Este nervio habitualmente corre cerca del polo superior de la tiroides y se
relaciona ntimamente con el pedculo vascular del polo superior. Como consecuencia, se puede
lesionar el nervio durante la ligadura de estos vasos.
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33. Lesin del nervio frnico: La seccin o el aplastamiento prolongado del nervio frnico por la
compresin con una pinza durante la ciruga, produce la parlisis de la mitad correspondiente del
diafragma.
34. Lesin de los troncos del plexo braquial: las plexopatas generalmente se producen por
compresin mecnica o lesin nerviosa. En los nios la traccin durante el nacimiento puede
producir la parlisis del tronco superior [de Erb] o del tronco inferior [de Klumpke] del plexo
braquial. En los adultos, el trauma es la causa principal, seguida por la invasin por cncer
metasttico (p. ej., la invasin del plexo braquial por cncer de mama o de pulmn). La
neurofibromatosis tambin puede involucrar ocasionalmente un plexo. Otras causas son la fibrosis
posradiacin y la diabetes. Los traumatismos abiertos generalmente se deben a arma blanca y los
cerrados generalmente se producen por accidentes de trnsito o deportes de contacto. Estos
ltimos pueden ser supraclaviculares o infraclaviculares. Los supraclaviculares pueden ser pre-
ganglionares (por avulsin de races nerviosas en los traumatismos con lateralizacin brusca de la
cabeza) o posganglionares (por traccin con races nerviosas y msculos intactos). Las lesiones
infraclaviculares con frecuencia afectan los troncos nerviosos. Los sntomas de la plexopata
braquial incluyen el dolor en el miembro superior del lado afectado y el dficit motor o sensitivo,
que no corresponde a un nervio aislado o a un nervio perifrico. Los sntomas de la neuritis
braquial aguda incluyen: dolor supraclavicular severo, debilidad, disminucin de los reflejos y
afectacin menor de la sensibilidad en el territorio de distribucin del plexo braquial. Generalmente
cuando mejora el dolor se instauran la debilidad (habitualmente dentro de los 3 a 10 das) y la
disminucin de los reflejos. Los msculos afectados con mayor frecuencia son el serrato anterior
(produciendo la escpula alada), otros msculos inervados por el tronco superior y los msculos
inervados por el nervio interseo anterior (los pacientes no pueden realizar una O con los dedos
pulgar e ndice).
35. Lesin del tronco simptico cervical: produce el sndrome de Claude Bernard-Horner,
que se caracteriza por presentar miosis del lado de la lesin (por parlisis del msculo dilatador de
la pupila), enoftalmos, ptosis (por parlisis del msculo liso tarsal), vasodilatacin y falta de
sudoracin (anhidrosis) en la cara y el cuello por falta de inervacin de los vasos sanguneos de
las glndulas sudorparas. La lesin del ganglio inferior se puede producir por traccin desde una
costilla cervical o por compromiso del ganglio por una lesin metastsica o un tumor del vrtice
pulmonar.
36. Ginecomastia: es el desarrollo y aumento de tamao del tejido mamario en un hombre. Este
desarrollo anmalo es frecuente en los nios antes o durante la pubertad. Cuando se produce
pasado este perodo es necesario evaluarlo como un sntoma asociado a trastornos
endocrinolgicos relacionados con alteraciones testiculares, hepticas o suprarrenales. Trastornos
genticos como el sndrome de Klinefelter (trisoma XXY) pueden tener asociados episodios de
ginecomastia en pacientes adultos.
37. Fascitis: corresponde a la inflamacin de una fascia que puede ser causada infecciosa o
traumtica. La ms comn de las fascia infecciosas es la fascitis necrosante, que se extiende
por el tejido subcutneo afectando la fascia de revestimiento de la zona, produciendo la necrosis
de estos tejidos progresando en superficie y profundidad; es grave y requiere un tratamiento
antibitico enrgico y la remocin del tejido afectado. El sntoma principal de una fascitis plantar
es el dolor en el taln o la planta del pie, suele deberse al efecto de pequeos traumatismos que
se repiten en el tiempo, el dolor puede aparecer por malas posturas, trabajo excesivo de la regin
y suele ser ms intenso por las maanas.