9 CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM=POMR) Parlindungan Siregar Catatan Medik (Medical Record), sesual dengan nama- nya, merupakan catatan tertulis semua data pasien yang, diperoleh dari wawancara (anamnesis), pemeriksaen fisis, dan pemeriksaan penunjang beserta data yang diperoleh selama pemantauan (progress notes) dalam, harian, mingguan, atau bulanan, Delam dunia kedokteran,, catatan medik menyangkut beberapa kepentingan seperti a) Fungsi komunikasi bagi dokternya sendiri; b) Fungsi komunikasi bagi petugas kesehatan lainnya; ¢) Kepentingan kualitas pelayanan (quality assurance); d) Kepentingan penelitian; e) Kepentingan bagi pasien; f) Kepentingan hukum. Berdasarkan kepentingan-kepentingan ini, maka catatan medik yang baik adalah catatan yang dilakukan sebaik dan selengkap mungkin. PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) POMR atau CMBM (Catatan Medik Berdasarkan Masalah),, merupakan sistem catatan medik yang dipelopori oleh Dr. Larry Weed yang terkenal dengan The Four Boxes of Dr. Weed seperti terlihat pada gambar 1. CMBM atau POMR ini merupakan catatan medik yang dilakukan dokter terhadap seorang pasien baru. Berdasarkan empat kotak Dr. Weed di atas, CMBM. dimulai dengan pengumpulan data dasar yang diperoleh dari wawancara (anamnesis), pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang serta kemudian dirangkum dalam resume singkat. Data dasar tersebut kemudian didefinisikan dalam bentuk Daftar Masalah (Problem List) Daftar masalah memiliki satu atau lebih masalah, yang kemudian pada tiap masalah dilakukan pengkajian. Berdasarkan pengkajian ini kemudian ditetapkan rencana (Plan) berupa rencana diagnostik, rencana pengobatan, den rencana edukasi setiap deftar masalah, Sebelum 29 | Data dasar | Daftar Masalah | nformasi Definisi Reneana Diagnosis JRencana pengobatan-——}>| Catatan tertulis Rencana edukasi | Intentions Tindak Lanjut ‘Gambar 1, Langkah-langkah penyusuran CMBM berdasarkan the four boxes of Dr. Weed masuk ke kotak keempat Dr. Weed, dituliskan simpulan dan kemudian prognosis kasus yang dihadapi. Kotak keempat Dr. Weed ini adalah membuat catatan tertulis (Progress Notes) selama masa tindak lanjut (follow up) yang dituliskan dalam bentuk laporan SOAP (subjective symptom, ‘objective symptom, assesment, planning). DATA DASAR Anamnesis Keluhan utama : keluhan yang membuat pasien merasa perlu untuk meminta pertolongan. Riwayat penyakit sekarang : riwayat penyakit yang dimulai dari akhir masa sehat hingga saat datang meminta pertolongan. Pada keadaan penyakit-penyakit kronik (misalnya diabetes melitus/DM, hipertensi, sirosis hati, riwayat penyakit dimulai dari episode terakhir masa merasa sehat.30 Hal hal lain yang dituliskan setelah alinea ‘ekhir masa sehat' di atas, adalah 1. Episode-episode yang terjadi sebelum episode ter aki: 2. Riwayat penyakit kronik lain yang juga diderita pasien, namun tidak berkaitan dengan keluhan utama Misalnya selain keluhan utama berkaitan dengan DM, pasien juga mengidap penyakit asma bronkial kronik Riwayat penyakit dahulu : riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, akan tetapl saat ini sudah sembuh. Contoh: hepatitis akut, malaria, gastroenteritis dan lain bain Riwayat penyakit dalam keluarga : Rivayat penyakit yang pernah atau masih ada di dalam keluarga baik segaris maupun di luar garis turunan. Pemeriksaan Fisis Tanda kiinis yang diperoleh setelah dilakukan pemeriksaan jasmani Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan yang ada, pada saat CMBM dibuat. Resume Ringkasan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang yang dituliskan dalam bentuk berita singkat dengan jumlah baris kurang dari 6 baris Daftar Masalah Bagaimana membentuk daftar masalah? Daftar masalah dapat bersifat: + Biologik + Psikologike + Sosial + Demografik Daftar masalah dibentuk dari atau dapat terdiriatas: + Gejala (anamnesis) + Tanda (pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjeng) + Sintesis gejala dan tanda sehingga membentuk diagnosis berupa penyakit atau sindroma. Daftar masalah yang dibentuk seorang cokter sangat dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan ilmu kedokteran dan pengalaman dalam dunia kedokteran, Pada tingkat yang rendah mungkin hanya mampu menuliskan gejala atau tanda saja, Pada tingkat yang tinggi sudah mampu menuliskan sintesis dalam bentuk penyakit atau sindrorne FILSAFAT ILMU PENVAKIT DALAM Dalam menuliskan sintesis tidak dibutuhkan seluruh {gejala dan tanda yang lengkap sempurna, akan tetapi cukup dengan gejala dan tanda utama yang khas pada penyakit atau sindroma tersebut. Pada dasarnya dalam membentuk daftar masalah langkeh pertama yang dianjurkan adalah mencoba menuliskan hasil sintesis terlebih dahulu, baru pada langkah selanjutnya menuliskan gejala atau tanda yang tidak dapat disintesis lagi, menjadi masuk di dalam daftar mesalah, Bila ada satu gejala atau tanda yang bersifat darurat ‘atau memerlukan pethatian khusus untuk dievaluasi lebih lanjut, gejala dan tanda tersebut dapat kita keluarkan dari ppenyakit atau sindroma yang bersangkutan untuk menjadi nomor masalah tersendiri. Misalnya dafter masalah no. 1 adalah Hematemesis-Melena dan no.2 adalah Sirosis Hat. Hematemesis melena merupakan bagian dari sirosis hati, ‘akan tetapi karena bersifat derurat serta membutuhkan perhatian khusus, meka dapat menjadi daftar masaleh tersendiri Penting diketahui bahwa tidak boleh satupun gejala atau tanda yang ada, tidak dimasukkan dalam daftar masalah, Seluruh gejala dan tanda harus masuk di dalam daftar masalah, apakah itu macuk dalam nama penyakit atau nama sindroma atau berdiri sendiri di dalam daftar masalah Perlu juga menjadi perhatian bahwa sebaiknya tidak menuliskan penyebab (et causa) dari masalah di dalam daftar masalah karena hal ini akan dibahas di dalam pengkajian PENGKAJIAN (ASSESMENT) Setiap nomor dalam dafter masalah harus kita kaji dengan baik dan sempurna. Tujuan kita untuk menuliskan pengkajian yang baik dan sempurna adalah ager kita mampu menuliskan rencana (diagnostik, pengobatan, ‘edukasi) yang baik dan sempurna pula, Dari hasil pengkajian inilah kita dapat menilal, apakah dokter yang membuatnya mumpuni, baik dalam pengetahuan maupun pengalaman ilmu kedokteran yang dimiliki Seorang dokter seharusnya berpikir sebagaimana seorang Grand Master Catur melakukan pengkajian dalam permainan eaturnya, Seorang Grand Master Catur dituntut, tntuk memikirkan baik langkah-langkah catur lawan ‘maupun dirinya sendiri 10, 20, 30 langkah ke depan bahkan lebih, agar ia dapat mengalahkan lawannya Langkah yang dapat kita lakukan dalam menuliskan pengkajian antara lain + Tuliskan alasan-alasan mengapa kita menetapkan masalah yang tertulis dalam daftar masalah tersebut.(CATATAN MEDIK BERDASARKAN MASALAH (CMBM = POMR) + Tuliskan etiologi masalah yang ditetapkan beserta alasan ilmiah mengapa etiologi tersebut dipikirkan, dari yang paling mungkin sampai kepada yang paling sedikit kemungkinannya Tuliskan diagnosis banding dari masalah yang ditetapkan beserta alasan ilmiah mengapa diagnosis banding tersebut dipikirkan, dari yang paling mungkin sampai kepada yang paling sedikit kemungkinannya. + Tuliskan Komplikasi-komplikasi dari masalah yang ditetapkan yang kita ketahui dari literatur atau buku teks. + Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk menyempurna- kan pengkajian RENCANA DIAGNOSTIK Bila kita telah menuliskan pengkajian dengan sebaik- baiknya, pastilah kita juga mampu menuliskan rencana diagnostik yang baik. Salah satu cara untuk menilai apakah pengkajian kita sudah baik atau tidak adalah dengan melihat apakah dalam rencana diagnostik kita tertulis rencana yang tidak memiliki kaitan dengan apa yang kita tuliskan dalam kajian kita. Bila ada, sudah dapat ipastikan bahwa pengkajian yang kita lakukan belum boegitu baik. Sebagai contoh, misalnya daftar masalah yang kita tetapkan adalah + Melena + Sirosis hati Dalam pengkajian yang kita lakukan kita hanya menuliskan bahwa penyebab melena adalah pecahnya varises esofagus atau disebabkan oleh gastropati hipertensi portal. Kemudian dalam rencana diagnostik tertulis + Endoskopi + Hemostasis lengkap Dalam pengkajian kita tidak menyinggung soal kelainan hemostasis sebagai penyebab, sedang dalam rencana diagnostik kita meminta pemeriksaan untuk kelainan hemostasis. Ini yang dimaksudkan bahwa pengkajian yang kita lakukan belum begitu baik. alam rencana diagnostik kite tuliskan seluruh rencana pemeriksaan yang ada kaitannya dengan kajian masalah mulai dari yang paling kuat indikasinya sampai dengan yang paling lemah indikasinya, Dalam pelaksanaannya ita harus mempertimbangkan beberapa hal. Misalnya untuk satu masalah kita telah rencanakan 10 macam pemeriksaan. Apakah kesepuluh rencana tersebut kita kerjakan? Jawabannya bisa ye, bisa tidak. Dalam melaksanakan pemeriksaan tersebut ada tiga hal yang harus kite perhatikan 31 + Apakah indikasi pemeriksaan kuat atau tidak (berdasarkan urutan dari 10 rencana kita) + Apakah fasilitas pemeriksaan ada atau tidak + Apakah dana yang dimiliki pasien mencukupi atau tidak. RENCANA PENGOBATAN ‘Sama halnya dengan rencana diagnostik, dalam rencana pengobatan kita menuliskan urutan rencana pengobatan, yang akan kita laksanakan berkaitan dengan kajian kita, mulai dari yang paling penting sampai kepada yang kurang penting. Dalam pelaksanaannya kita juga harus iemerhatiken faktor foltor kekuatan indikasi, keterdesakan, fasilitas pengobatan dan kemampuan dana yang dimiliki pasien. RENCANA EDUKASI Tujuan edukasi adalah + + Agar pasien dan keluarga mengetahui gambaran penyakit yang diderita. + Agar pasien dan keluarga mengerttindakan diagnostic yang kita lakukan dan risiko serta keuntungan yang diperoleh bila pemeriksaan dilakukan. + Agar pasien dan keluarga mengerti tindakan pengobatan sertarsiko atau keuntungan pengobatan yang dilakukan. + Agar pasien dan keluarga mengetahui komplikasi dan prognosis penyskit yang diderita KESIMPULAN Menyimpulkan secara singkat permasalahan kasus yang dihadapi. Misalnya: pria, 45 tahun dengan permasalahan sirosis hati dan komplikasi hematemesis melena. PROGNOSIS Akhir dari catatan ini kita harus menuliskan prognosis dari kasus baru yang kita periksa, Prognosis dipengaruhi oleh + Berat ringan kasus + Sosial ekonomi pasien Prognosis dapat dibagi lagi atas : + Ad Vitam, + Ad Sanationam + Ad Functionam32 FILSAFAT LMU PENYAKIT DALAM TINDAK LANJUT (PROGRESS NOTES) Soap Sesuai dengan kotak keempat Dr. Weed, dibuat tindak lanjut secara tertulis yang dilakukan selama pasien dalam pengawasan, baik rawat inap maupun rawat jalan. Setiap butir dari daftar masalah, dibuat tindak lanjut secara tertulis misalnya: Daftar masalah no. 1: s: o: A °: Daftar masalah no. 2: s oO: & p: Daftar masalah no. 3 dan seterusnya s ©: A P: Subjective symptom : + Temvan klinik (dari anamnesis) yang ada pada pasien berkaitan dengan butir daftar masalah yang telah ditetapkan serta berkaitan dengan hal-hel yang telah dibahas dalam pengkajian (etiologi, diagnosis banding, komplikesi + Temuan kiinik baru yang timbul tetapi tidak berkeitan dengan butir-butir daftar masalah yang telah ditetapkan. ‘Objective symptom : + Temuan klinik (dari pemeriksaan fisik dan penunjang) yang ditemukan berkaitan dengan tiap butir dari dafter masalah yang ditetapkan serta berkaitan dengan hal hal yang telah dibahes dalem pengkajian setiap butir dari daftar masalah (etiologi, diagnosis banding, komplikasi). + Temuan klinik baru yang ditemukan tetapi tidak berksitan dengan butirbutir daftar masalah yang telah ditetapkan Assesment : Pengkajian terhadap data yang ada pada subjective dan objective symptom yang diperoleh pada saat itu, kemudian menyimpulkennya apakah ada perbaikan atau perburukan, apakah masalah yang ditetapkan sudah dapat dibuktikan kebenaran ilmiahnya, atau butir masalah tersebut sudah dapat diselesaikan atau tidak Selain itu, perlu dilakukan pengkajian terhadap tanda kiinik baru tidak berkaitan dengan daftar masalah yang telah ditetapkan, apakah kemungkinan-kemungkinan rmasalah baru yang akan ditetapkan, apakah kemungkinan- kemungkinan penyebabnya, dan apakah kemung| kerungkinan komplikasi yang akan ditimbulkan oleh rmasalah baru ini. Planning : Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, maka ditetapkan urutan rencana pemeriksaan yang perlu dilakukan lagi dalam rangka pembuktian kebenaran ilmiah dari butir daftar masalah yang ditetapkan, serta pengobatan yang belum dan pertu dilaksanakan Menetapkan rencana dlagnostlk dan rencana pengobatan bagi masalah baru, etiologi dan komplikasi yang mungkin timbul RESUME DAFTAR MASALAH Bagian ini merupakan tabel yang berisikan semua masalah, balk aktif maupun inaktif, Masalah aktif adalah masalah yang diagnostiknya belum selesai dan masih dalam pengawasan/pengobatan baik saat ini maupun pada seat yang akan datang. Masalah inaktif adalah masalah yang diagnostiknya sudah terselesaikan dan tidak perlu Pengawasan atau pengobatan lagi saat ini. Contoh tabel seperti di bawah ini No DaftarMasalah _Aktif Inalcit Tanggal —Tanggal 4 Asma Bronkisl 2005 2 Diabetes Melitus 2000 3 Ulkus Pedis Sinistra 1 Nopember 2011 REFERENSI Bowen L. Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic ‘Reasoning. N Engl J Med, 2006; 355:2217-25, Salmon P, Rappaport A, Bainbridge M, Hayes G, Williams J. Primary Health Care Specialist Group of the British Computer Society. Taking the problem oriented medical record forward. Proc AMIA Annu Fall Symp, 1996:463-7 Weed LL, The Importance of Medical Records. Canadian Fam. Physician, 1969; 15 (12)23-25 Weed LL. Medical Records That Guide and Teach. N Engl J Med. 1968; 278:593-600, Weed LL. Medical Records That Guide andl Teach. N Engl J Med. 1968; 278:652-687