MECANISMUL NASTERII

Nasterea se refera la eliminarea spontana naturala a fatului si a anexelor fetale din uter la
sfarsitul perioadei de evolutie a sarcinii.
Procesul de nastere se datoreaza contractiilor uterine care elibereaza energia necesara
exteriorizarii continutului uterin.
Pe parcursul nasterii, fatul trebuie sa parcurga un canal format din oase si parti moi.
Nu se stie daca fatul sau organismul matern declanseaza procesul nasterii.

Existe mai multe teorii care explica momentul initierii nasterii :

1. Teoria mecanica- considera ca rolul declansator il are distensia uterina
2. Teoria genetica- considera ca rolul declansator il are functionalitatea ciclica a
hipotalamusului.
3. Teoria imunologica- considera ca nasterea este declansata datorita indepartarii blocajului
immunologic care este realizat pe parcursul celor 40 de saptamani de gestatie.
4. Teoria ocitocica- considera ca rolul principal il are oxitocina
5. Teoria progesteronica- se considera ca rolul determinant il are indepartarea barajului
progesterolic.

FAZELE PARTURITIEI
Cele 4 faze uterine corespund cu modificari fiziologice majore ale colului/miometrului in timpul
sarcinii.
A. FAZA O (intre fecundatie -> 36-38 saptamani):
-liniste miometrala;
-pastrarea integritatii structurii cervicale;
-predominenta uterotropinelor(relaxina, progesteron, factori de crestere);
-modificari materne adaptative la gestatie;
-crestere/maturatie fetala.

B. FAZA I (corespunde ultimelor saptamani de sarcina); modificarile fiziologice pregatesc

uterul/colul pt instalarea si derularea travaliului:
-cresterea concentratiei citoplasmatice de Ca in miometru;
-reinstituirea sensibilitatii celulelor miometriale;
-cresterea concentratiei comunicarilor intercelulare miometriale(gap junctions);
-cresterea concentratiei receptorilor ocitocici;
-predominenta uterotoninelor(oxitocina, prostaglandine etc);
-creste frecventa contractiilor uterine nedureroase;
-formarea segmentului inferior si inmuierea, maturatia(coacerea) colului.

C. FAZA II (=TRAVALIU ACTIV): contractiile uterine sunt dureroase si produc dilatarea

colului, coborarea prezentatiei si nasterea fatului. Are 4 stadii:
 - Stadiul 1 contractiile uterine au frecvente, intensitate si durata suficiente pentru a
determina stergerea si dilatarea colului si se termina cand orificiul uterin are dilatatie
de 10 cm. In acest stadiu nu creste nivelul de oxitocina
- Stadiul 2- incepe cand dilatarea colului este completa si se termina cu expulzia
fatului, nivelul de oxitocina plasmatic este foarte crescut.
- Stadiul 3 incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si
a membranelor (perioada de delivrenta)
- Stadiul 4- urmeaza dupa perioada de delivrenta, este o perioada critica in primele ore
in care pot apare complicatii hemoragice.

D. FAZA III

Postpartum, pueripartum se intinde pe urmatoarele 6 saptamani de la nastere refacerea dupa

nastere si se caracterizeaza prin recuperare maternal, lactatie si restaurarea fertilitatii:
-contractie/retractie persistenta miometriala;
-compresia vaselor uterine; tromboza;
-involutie uterine;
-debutul lactogenezei;
-reinstituirea ovulatiei.

In cursul nasterii au loc mai multe fenomene : active si pasive.

Fenomenele active se refera la contractia uterina si contractia muschilor abdominali.

- Contractia uterina este caracteristica principala a muschiului uterin.

Particularitati : durerea este mai scurta decat contractia uterina; contractia incepe inaintea durerii
si se termina dupa aceasta.
Cauze ale durerii : hipoxia miometrului contractat sau compresiunea nervilor la nivelul colului si
segmentului inferior. Durerea poate fi data de distensia colului in timpul dilatatiei sau de
distensia peritoneului. Contractiile sunt involuntare, intermitente, ritmice si intereseaza tot uterul.
Contractia uterina are urmatoarele caractere: tonus, intensitate, amplitudine, frecventa. (ca
unitate de masura, activitatea uterina este exprimata in unitati Montevideo).
- Contractia muschilor abdominali- atunci cand dilatatia colului este completa, forta
responsabila de expulzia fatului se datoreaza cresterii presiunii intraabdominale generata de
contractia voluntara a muschilor abdominali. Contractia voluntara a musculaturii abdominale
este inutila daca dilatatia nu este completa .
Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate, scurte, insotite de disconfort in
etajul abdominal superior, aceste dureri nefiind asociate cu modificari cervicale.

Fenomenele pasive : completarea formarii segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului,

ruperea pungilor amniotice, dilatarea canalului pelvigenital, modificari plastice ale fatului.
Sunt efectele contractiei uterine si a musculaturii peretelui abdominal asupra filierei
pelvigenitale.
- Completarea formarii segmentului inferior- rezultatul contractiei musculaturii uterine
duce la deplasarea spre corpul uterin a majoritatii fibrelor musculare de la nivelul
istmului, astfel ca istmul uterin se transforma in segment inferior
- Stergerea si dilatarea colului reprezinta scurtarea canalului cervical de la o lungime
de 2,5 cm astfel incat orificiul intern dispare, ramanand numai orificiul extern care se
va transforma in orificiu uterin incepe dilatarea colului
- Formarea pungii apelor- orificiul uterin se formeaza datorita contractiilor uterine iar
punga apelor se formeaza din membrane si lichidul amniotic. Are un rol protector
impotriva ascensiunii germenilor din vagin. Contribuie la dilatarea orificiului uterin.
- Modificari plastice fetale. Uneori , in cursul coborarii fatului prin filiera pelvigenitala,
sufera deformari reversibile la nivelul craniului fetal, modificari de forma sau volum
are cutiei craniene.

PERIOADELE NASTERII
1. Stergerea/dilatatia colului de la debutul travaliului ->dilatatia completa(10cm).
2faze: latenta si activa.
2. Expulzia fatului dupa dilatatia completa.
3. Expulzia anexelor fetale.
4. Lehuzie imediata perioada de 2h dupa delivrenta placentei; consolidarea hemostazei; in
special prin contractie/retractie uterina.

MECANISMUL NASTERII (TIMPI)

=succesiunea modificarilor atitudinii prezentatiei, necesare trecerii fatului prin
canalul de nastere. Timpii nasterii nu reprezinta evenimente separate; ei corespund
unor fenomene in stransa relatie, unele simultane.

1. ANGAJAREA

Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara poate avea loc in timpul ultimelor saptamani
de sarcina sau la inceputul travaliului.
 Angajarea - diametrul biparietal (circumferinta corespunzatoare diametrelor biparietal si
suboccipito-frontal) la nivelul stramtorii superioare.

Manevre Leopold: distanta intre umarul fetal si simfiza materna < 7 cm.

Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai doua degete intre prezentatie si perineul
matern semnul Farabeuf. Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat si fixat
examinatorul nu mai poate impinge craniul, care permite introducerea a trei degete intre
prezentatie si perineu.

Orientare - Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea

superioara) se orienteaza in diametrul oblic (mai frecvent stang si cu occiputul anterior) sau
transvers al acesteia.

Asinclitism - Sutura sagitala interparietala fetala nu se afla la mijlocul distantei intre simfiza si
promontoriu: anterior (sutura sagitala este deplasata posterior; palparea preponderenta a osului
parietal anterior) / posterior (sutura sagitala deplasata spre simfiza). Grade moderate de
asinclitism apar frecvent in travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproportie cefalo-
pelvica.

Flexie - Timp complementar, incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de

extremitatile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea
superioara. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt
(10,5 cm). In timpul coborarii craniul fetal intampina rezistenta seul pelvin si flexia se
accentueaza, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. COBORAREA

Prezentatia este coborata prin presiunea exercitata de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra
pelvisului), contractia mushilor abdominali materni si extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe
perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre prezentatie si perineu (semnul
Farabeuf).
 Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentatiei neangajate / angajate / coborate.

Rotatie interna - Timp complementar: datorita conuratiei anatomice a muschilor pubococcigian si

ileococcigian, craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare cu
occiputul anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia se realizeaza pana la
coborarea craniului pe seul pelvin in 70% din cazuri; imediat dupa aceea in 25% si deloc in 5%.

3. DEGAJAREA

Incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietatile anterioare) sub simfiza si
are 2 timpi complementari.

a. Extensia - Sub efectele combinate ale contractiilor uterine si rezistentei seului pelvin /
perineu, facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al
stramtorii inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului
vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a
perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii si mentonului. Imediat dupa expulzie
craniul cade iar barbia este in contact cu regiunea anala materna.

b. Rotatia externa - Restitutia, reorientarea craniului in pozitie oblica (umerii fetali trec cu
diametrul biacromial prin diametrul oblic al stramtorii superioare) urmata de completarea
rotatiei craniu in pozitie transversa (diametrul biacromial in diametrul antero-posterior
al stramtorii inferioare). Rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial
occiputul (spre stanga OISA).

4. NASTEREA UMERILOR

Umarul anterior apare sub simfiza si, apoi, umarul posterior.

5. NASTEREA RESTULUI CORPULUI

Se realizeaza ulterior rapid si fara dificultate datorita diametrelor mai mici.

CARACTERISTICILE TRAVALIULUI

Travaliul este mai lung la primipara - 9h (cu limite largi, intre 6 si 12-l8h) decat la multipara
6h (intre 2 si 10-l3h).

A. CARACTERELE DILATATIEI COLULUI UTERIN

Scurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor

amniotice (sub influenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.

Stergerea colului scurtarea pana la un orificiu circular (devenit orificiu uterin

segmento-vaginal) cu margini foarte subtiri; determina expulzia dopului gelatinos; este
uneori realizata inaintea debutului travaliului activ;

Stergerea colului la primipare

Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una centrala;

Dilatatia orificiului uterin progresiva, pana la dilatatie completa (10 cm); mai rapida la
multipare, la care poate fi concomitenta cu stergerea. In travaliul eutocic, are o forma de
curba sigmoida (ura 6.5.) si doua faze: latenta si activa.
 Reprezentarea grafica a dilatatiei.

1. Faza latenta

-corespunde modificarilor cervicale pana la o dilatatie de 2 cm. Este de durata variabila,

preferabil < 10h.

-contractiile uterine devin progresiv regulate si cresc in durata, intensitate si frecventa.

2. Faza activa

-contractiile uterine se intensifica progresiv, in fiecare dintre cele 3 subfaze:

a. faza de acceleratie predictiva pentru rezultatul travaliului; corespunde dilatatiei intre 2 si 4-

5 cm;

b. faza de panta maxima predictiva pentru eficienta activitatii uterine; corespunde celei mai
rapide evolutii a dilatatiei, pana la 8 cm;

c. faza de deceleratie dependenta de relatia prezentatie bazin; se termina la dilatatie

completa.

B. CARACTERELE COBORARII PREZENTATIEI

Proiectia grafica este o curba hiperbolica si incepe, de obicei, dupa debutul dilatatiei. Viteza de
coborare este de 1 cm/h la primipara si 1,5-2 cm/h la multipara; viteza maxima este inregistrata
in timpul fazei de panta maxima a dilatatiei, pana la coborarea prezentatiei pe seul perineal.
Durata medie este de 50-60 minute (maximum 3h) la primipara si 15-20 minute (max 1h) la
multipara.
Spinele sciatice ale bazinului osos matern sunt repere anatomice si considerate, arbitrar, nivel 0
(prezentatia angajata). Literatura anglo-saxona foloseste sisteme (3 sau 5 echivalent cu
centimetri), cu numere negative (de la -5 la 1, in sistemul 5) pentru prezentatia situata
deasupra spinelor si numere pozitive corespunzatoare prezentatiei angajate (+ 5 = prezentatie
cooborata pe seu).

NASTEREA IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA PREZENTATIA OCCIPITALA

In raport cu gradul de flectare a craniului fetal, prezentatia craniana se clasifica in :

Flectata
- Craniul fetal se afla in flexie maxima: prezentatie occipitala(=prezentatie eutocica).

Deflectate
- Craniul fetal se afla in flexie partiala: prezentatie bregmatica
- Craniul fetal se afla in extensie partiala: prezentatie frontala
- Craniul fetal se afla in extensie maxima: prezentatie facial

(A) occipitala (B) bregmatica (C) frontala (D) faciala

Asistenta la nastere in prezentatia occipitala implica un diagnostic obstetrical direct .Palparea

transabdominala ,va arata o asezare longitudinala in prezentatie craniana.

Tuseul vaginal permite :

- confirmarea dgn de prezentatie
- reperarea fontanelei posterioare si stabilirea varietatii pozitiilor
- sa se aprecieze gradul de flectare a capului
- sa se aprecieze inaltimea la care se gaseste prezentatia
- aprecierea stergerii si dilatarii colului
- integritatea pungii apelor.
Mecanica obstetricala angajarea capului este precedata de doua fenomene premergatoare :
orientarea si acomodarea feto- pelvina la nivelul structurii superioare.
Orientarea cel mai mare diametru al craniului fetal ,se orienteaza intr-unul din axele oblice ale
bazinului care masoara 12 cm.
La nivelul bazinului ,diametrul de angajare difera in fuctie de pozitia trunchiului fetal ,care cel
mai adesea este la stanga datorita prezentei ficatului matern in dreapta .
Acomodarea si flectarea capul fetal ,pentru a patrude in zona pelvi-genitala ,trebuie sa se
prezinte cu diametrele cele mai mici ale sale(biparietal de 9.5 cm si bregmatic de 9.5 cm.)
In bazinele usor turtite anteroposterior ,pentru angajare este uneori nevoie de o miscare de
basculare laterala a craniului fetal ,ceea ce determina angajarea intai a unei bose parietale si apoi
a celeilalte.
Angajarea diametrul suboccipito bregmatic ,se supapune cu unul din diametrele oblice ale
bazinului.Regiunea frontala a capului fetal, se gaseste in unul din sinusurile sacro-iliace.
Degajarea si expulzia are loc depasirea stramtorii inferioare si a orificiului vulvar .

CAPUL FETAL el trece prin stramtoarea inferioara prezentand diametrul suboccipito-bregmatic

.
-este nevoie de cateva miscari de dute-vino ,pana cand capul ajunge sa se fixeze
sub puber.
-occipitul ia punct fix sub simfiza
-simfiza are rol de pivot ,iar capul fetal incepe o miscare de deflectare in fanta
vulvara ,aparand succesiv fruntea ,nasul si mentonul.

UMERII rotatia externa a capului corespunde unei rotatii intrapelviene a umerilor care isi
plaseaza diametrul biacromial in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare .
-umarul anterior apare sub pube si se degaja
-urmeaza nasterea umarului prin distensia perineului.

TRUNCHIUL SI PELVISUL -nasterea lor este usoara si se petrece spontan.

PREZENTATIA BREGMATICA SI FRONTALA

Sunt 2 prezentatii distotice, a caror etiologie este identica cu cea a prezentatiei faciale. Stabilirea
unui dgn corect, atrage dupa sine terminarea nasterii prin operatie cezariana.
In prezentatia bregmatica:
Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul craniului,
care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma cilindrica, asa
numitul craniu in turn.
Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara a
simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin deflexie a
fruntii si fetei.
Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.

NASTEREA IN PREZENTATIA FACIALA

Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic intr-un diametru oblic al

bazinului, de obicei cel stang.
Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia
mentonului spre sacrul matern aduce in aria stramtorii superioare diametrul sincipito-presternal
de 15 cm, care, in absenta desolidarizarii craniului de torace, blocheaza nasterea. Rotatia
anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a simfizei pubiene si prin
flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal si dispare acest diametru mare.

Degajarea craniului are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si
occciputul.

Nasterea umerilor urmeaza mecanismul descris la nasterea in prezentatie occipitala.

NASTEREA IN PREZENTATIA PELVIANA

Definitie prezentia pelviana ,este o asezare longitudinala in care prezentatia fetala este
reprezentata de extremitatea pelviana. Exista 2 tipuri de prezentatie pelviana:
1. completa fatul este asezat deasupra stramtorii superioare .
2. decompleta modul picioarelor si cel mai frecvent modul feselor ,in care membrele
inferioare sunt ridicate in atela pe trunchiul fetal.
COMPLETA DECOMPLETA
Etiologie pana in luna a VII-a prezentatia pelviana este foarte frecventa. Din luna a VIII-a
,cand se produc fenomenele de acomodare fetala ,prezentatia se transforma din pelvina in
craniana .

Exista 4 pozitii de plecare:

1.sacro-iliaca stanga anterioara (SISA)
2.sacro-iliaca stanga posterioara (SISP)
3.sacro-iliaca dreapta posterioara (SIDP)

4.sacro-iliaca dreapta anterioara (SIDA)

Derularea nasterii

Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive: naterea pelvisului, naterea

umerilor i naterea capului din urm. Fiecare dintre aceste nateri comport trei timpi i anume
angajarea, coborrea i degajarea.
1. NATEREA PELVISULUI FETAL
Angajarea. Dei n prezentaia pelvian complet diametrul de angajare este cel sacro-
pretibial (12-13,5 cm) iar n prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian (9,5
cm), n interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de angajare in
prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza in oricare din
diametrele oblice ale stramtorii superioare.
Coborrea. In timpul coborrii se realizeaza rotaia care aduce diametrul bitrohanterian n
diametrul antero-posterior al bazinului.
Degajarea pelvisului. oldul anterior se degaj i coapsa anterioar ia punct fix sub simfiza
pubian. Degajarea oldului posterior necesit o micare de lateroflexiune a trunchiului fetal
n jurul simfizei pubiene.
2. NATEREA UMERILOR.
Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial n acelai
diametru oblic ca i diametrul bitrohanterian, braele rmnnd flectate pe trunchi.
Coborrea. Diametrul biacromial roteaz n excavaie pn se dispune n diametrul antero-
posterior al bazinului matern i uneori n cel transvers - cu spatele anterior.
Degajarea. Dac membrele superioare au rmas flectate pe torace, umerii se degaj fr
dificultate. Umrul anterior se degaj primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubian i
umarul posterior se degaj urmrind curbura sacrat. Membrele superioare se degaj odat cu
umerii.
3. NATEREA CAPULUI DIN URM.
Angajarea. Capul din urm, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gtului fetal, se
angajeaz simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesar atitudinea de flexie a capului
care astfel aduce n diametrul oblic al bazinului, contralateral celui n care s-a angajat
diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.
Coborrea. In timpul coborrii craniul flectat roteaz astfel nct la final diametrul
suboccipito-bregmatic este orientat n diametrul anteroposterior al bazinului, cu occiputul
anterior.
Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubian iar degajarea se face n occipito-
pubian. Se degaj succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele i n final occiputul
craniului flectat.
PELVIANA COMPLETA
PELVIANA DECOMPLETA

PREZENTATIA TRANSVERSALA (UMERALA)

Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii transverse prezentaie
distocic fr mecanism de natere.
Apariia contraciilor uterine poate determina verticalizarea prezentaiei, mai ales n cazul
marilor multipare i a aezarilor oblice.

Feii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere particular, pentru c
dimensiunile reduse permit naterea:
- Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicndu-se
pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se nate.
- Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i membrele
inferioare se angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o prezentaie pelvian cu
pelvisul angajat.