TRAUMATOLOGIE PEDIATRIC

Copilul nu este un adult.multa vreme a fost tratat ca un adult in miniature si a

cindus la foarte multe erori de tratament si rezultate proaste => ortopedie
pediatrica .

Particulariti morfo-funcionale ale aparatului locomotor la copil

prezena cartilajelor de cretere la limita dintre epifiza si metafiza oaselor lungi

care asigura cresterea in lungime a oaselor lungisi sub act fortelor muscular
oasele se modifica de la nastere la maturitare .oasele sufera o transformare
:forma oaselor la nn nu e compatibila cu cea de la adult. Ex anteversia femurului:
capul e orientat foarte ant,iar odata cu trecerea timpului aceasta anteversie
scade f mult si se permite centrarea capului femoral.Acest process si repercuta si
asupra sit in care exista o fractura.fractura la copil sufera remodelare =>tinde sa
duca osul fracturat catre forma lui anatomica normala. Asta permite sa aplicam la
copii un tratament orthopedic mai des decat cel chirurgical. La copil datorita proc
de remodelare principiul este reducerea ortopedica (relative,nu anatomica) si
eventual stabiliziarea acestui focar .acest process de remodelae e mai intens cu
cat e mai aproape de cartilajoul de crestere. Conform legii lui Wolf :un cartilaj de
crestere va avea in permanenta tentinta de a plasa perpendicular pe axul
mechanic al osului. deplasarile secundare reducerii por fi :translatie, incalecare
,angulatie sau rotatie. In ceea ce priv translatia si incalecarea proc de modelare e
efficient in limita a 1 cm .in angulatie proc de remodelare e calculate astfel: 10
grade pe an de corectie pana la 8-9 ani la fetite si 10 ani la baieti si apoi 5 grade
pe an pana la terminarea cresterii. Exista o alta limita data de amplitudinea
angulatiei care este de 30 grade de angulatie pt ca peste 30 de grade fortele
musc nu mai act in sensul remodelarii. Exista o deplasare, rotatia care nu va vi
niciodata corectata prin remodelare, astfel se reduce chirurgical .Prin simpla sa
prezenta cartilajul reprz un tampon in transmiterea impulsului mechanic dinspre
extremitatea osului inspre diafiza. La copii nr fracturilor este mai redus . Cartilajul
de crestere reprezinta o bariera in transmiterea unor afectiuni. Cartilajul poate
suferi o fractura=> fractura particulara la copil decolare epifizara

1. remodelare +cresterea in lungime a osului

2. tampon in transmiterea impulsului mechanic si altor afectiuni ortopedice

3. participa el insusi intr un proc traumatic-decolare epifizara

elasticitate mare a oaselor

Trama osoasa bogata in t conjunctiv elastic intre elem tramei osaoase si o hidratare f
buna a t osos care confera osului o elasticitatea foarte mare ,o rezistenta mare la
incurbare si deci o posibilitate de prod a unei fracturi .

talia i greutatea redus a copiilor

masa muscular slab reprezentat la copil intalnim rar fracturi produse prin
contractia izometrica a masei musculare (2 contr musculare-izotonica=scurtare
muschi si pastrare tonus, izometrica =creste tonusul si se partreaza distant dintr
origine si insertie). Fractura particulare a baietilor fractura spiroida de humerus
prin dezech muscular intre coafa rotatorilor, bicepsul brahial si tricepsul brahial

consolidarea rapid a fracturilor

Un os creste in grosime prin periost- care e bogat vascularizat si gros la

copil iar la adult arata ca o foita. Periostul este imp in consolidarea fracturilor .la copil
periostul decolat produce os periostal si se realizeaza consolidare de tip periostala ,
care e mult mai rapida decat osificarea endoastala in int osului care act la adult.
Calusul periostal e hipertrofic, fixeaza calciu si transformarea din calus fibros si calus
osos = fractura-hematom-se umple cu fibroblasti care se transforma prin acumulare
de calciu in osteoblasti si apoi in osteocite=celula osoasa matura.

Pana sa avem osteocite discutam de un os fibros dupa apartia osteocitelor

discutam de calus osos. Calusul produs de la nivelul periostului are acest proces mai
scurt si abundent , iar osificarea endostala permite osificarea fracturii mai repede
decat cea periostala , dar o fractura consolideaza in 4-6 sapt ,dar se vindeca intr un
an pe baza calusului periostal, iar cea prin calus endostal consolideaza in 2-3 luni dar
se vindeca in 4 luni.

O fractura s a vindecat=aparitia canalului medular pe imaginea radiografica

ceea ce inseamna ca rezistenta mecanica a osului e identical cu cea de dinainte de
producerea fracturii. Acest calus hipertrofic se face f repede- se scurteaza per de
imobilizare.

Tot periostul participa si la remodelare pe baza legii lui Wolkman : periostul

are tendinta naturala de a depune os in cant mai mare pe partea concavity unei
fracture si de a liza convexitatea. Pe langa dispunerea cartilajului pe axul mechanic, si
act fortelor musclare care au tendinta de a da forma anatomica a osului mai act si
periostul care depune mai mult os pe concavitatea si lizeaza pe convexitate .

Inca o fct a periostului: fct mecanica-foita periostala poate fi f rez mechanic

incat apare o fractura subperostala, corticala se rupe si periostul ramane intact.
Uneori nu se deceleaza dg pe radiografie si se pune dg retrospective la 3 sapt de la
prod traumatismului cand la niv locului de fractura apare o linie opaca=calus nou
format.
 Periostul:

1 cresterea in grosime
2 remodelare conform legii lui wolkman
3 rezistenta mecanica mai mare la copilul mai mic
4 consolidare prin formare de os periostal

Datorita vasc sala f bogate rscul de pseudartroza (lipsa consolidarii cu fragm mobile )
este f mic

ntrzieri n consolidare i pseudartroze rare (rezistenta mecanica mare si

vascularitatie bogata )

remodelarea calusului n urma unor imperferciuni de reducere ortopedic

Fracturi particulare la copil

fractura prin decolare a epifizei, cu sau fr fractur oblic a metafizei dpdv
mechanic in urma traumatismului pe care cartilajul de crestere il sufera acesta
devine friabil si permite alunecarea intre straturile sale (9 straturi cele dinspre
epifiza sunt germinative produc cel osoase tinere, iar dinpre metafiza sunt
osificate) . intre aceste straturi se produce clivajul care permite alunecarea
metafizei pe epifiza, epifiza ramane atasata articulatiei , mechanic metafiza
aluneca pe epifiza.decolare epifizara pt ca maj acestor decolari se intalnesc la
extremitatile distalale ale acestor oase.

fractura "n lemn verde"- miezul se rupe si coaja ramane intact ;o parte din
corticala se rupe si cealalta ramane integra ; anatomic corticala e una sg(3D),
radiologic putem discuta despre o coticala ext si una int pe img de fata si o
corticala ant si post pe img de profil .intotdeauna corticala din convexitate se rupe
iar cea in concavitate va fi integra. O mare problema a aceste fracture pe langa
angulatie asociaza si rotatia fragmentelor- trebuie redusa.

fractura subperiostal perioastul e foarte rezistent mechanic si se poate rupe

corticala si perioastul ramane intact.

fractura prin tasare frecvent la copil dar si la

adultul varstnic la care avem osteoporoza. Diafiza
bogata in t osos cortical cu rezistenta mecanica
crescuta se telescopeaza in metafiza bogata in t
osos spongios si rez mecanica scazuta
;radiologic:img de butoias per rx de fata ,si img de
treapta de scar ape rx de profil .
 Clasificarea Salter-Harris a decolrilor epifizare la niv
femurului
I. decolare epifizar fractura in cartilajul de crestere , pe radiografie apare alunecarea
metafizei in grade variate . nu conteaza gradul. Dc nu exista un alt traiesct de fractura
toate sunt tipul 1

II. decolare epifizar i fractur oblic metafizar -se evid un fragment metafizar atasat
de epifiza

1 si 2 sunt usor dg radiologic iar tratamentul este orthopedic (99%)

III. decolare + fractur epifizar

IV. decolare + fractur epifizar i fractur oblic metafizar

3 si 4 comun fractura epifizara =fractura intraarticulara care necesita reducerea

anatomica ,iar reducerea anatomica nu se poate obt decat chirurgical

V. lezarea cartilajului de cretere prin compresie apare la adolescent cand cart de

crestere dispare si resist straturilor sale creste si nu se mai produce alunecarea si totusi
traumatizarea lui conduce la infundarea/tasarea cartilajului de crestere cu consecinta
radiologica disparitia spatiului cartilajului de crestere . de multe ori pt a pune dg ai
nevoie de o radiografie controlaterala pt a demonstra ca exosta o stergere a spatiului
cartilajului de crestere .

VI. lezarea inelului pericondral (tip Mercer Rang) decolare a pericondrului (t care
inveleste cartilajul) ca dovada a frictiunii produse in cartilajul de crestere = tip 1 care s a
decolat si a revenit la loculul lui- tratament: intraoperator sau Rmn

VII.(Oedgen) se modifica net tipul de tratament la oasele care au stiloida si a considerat

ca stiloida necesita reducere anatomica=> tipul 7 este oricare din tipurile de mai sus +
asociere de fractura de stiloida ->necesita neaparata tratament chirurgical.

CLASIFICRI
A. Dup modul de producere

fracturi directe-agentul vulnerant act la nivelul focarului de fractura

fracturi indirecte agentul vulnerant act la distant fata de focarul de fractura mai
exact la extremitatile osului afectat
 prin flexiune cel mai frecvent ; creste curbura fiziologica a osului pana
cand e depasita rezistenta de curbare a osului si se produce fractura

prin torsiune frecvent la schiori

prin traciune-explica diferite fracture apofizare :ex fractura de epitrohlee,

de scafoid tarsian; la instalarea mecanismului de prindere

prin compresiune seamana cu hiperflexia dar energia ag vulnerant e mult

mai mare si practice nu mai creste incurbarea osului ci psul explodeaza
ex fractura de femur l pasagerul din dr cand coapsa e prinsa intre corp si
scaun

B. Dup structura osului fracturat

fracturi ale osului normal

fracturi pe os patologic (os fragilizat anterior ) se produc in urma unor

traumatisme minore =>deplasarea fragmentelor este mica si dc copil e mic si
periostul e intact si gros poate fi conservata si functia

C. Dup traiect simple -2 fragmente fracturare si un sg traiect de fracturare

-cominutive cel putin 3 fragmente fracturare si 2 traiecte de fractura
(exista mai multe puncte de osificare )

Fracturi incomplete

prin tasare

"n lemn verde"

prin nfundare

subperiostale

Fracturi complete :

transversale

oblice

spiroide sau fractura oblica lunga

cominutive

D. Dup integritatea tegumentului

fracturi nchise tegument intact

 fracturi deschise exista solutie de continuitate
Clasificare fracturi deschise

1. plaga cutanata e punctiforma fiind produsa dinspre int spre ext considerate o
fractura inchisa doar ca se adm antibiotic profilactic

2. plaga cutanata anfractuaoasa-plaga produsa dinspre int spre ext=> focar de la

inceput contaminat, obligatoriu trebuie tratament chirurgical si reprezinta una
din marile urgent ale traumatologiei pediatrice ; infectia osului produsa prin
contamibare directa=osteita-ne ferim de ea pt ca populatia bacteriana
instalata va produce enzyme care vor liza calusul si vor produce pseudartroza
sunt incompatibile cu functia ;osteomielita=infectia osului pe cale
hematogena

SIMPTOMATOLOGIE
I. Semne de certitudine semne patognomonice pt o fractura ; sunt
traumatizante ;utile cand nu ai radiografie

mobilitate anormal

crepitaii osoase asemenea celor pulmonare ,produs de frecarea fragmentelor

unul fata de celalalt;pot lipsi dc fractura e incomplete sau dc intre fragm fracturare
se interpun parti moi ; dc nu exista avem indicatie chirurgicala pt ca partile moi
interpose impiedica reducerea ortopedica

ntreruperea continuitii osoase la palpare a unui os

netransmisibilitatea micarilor n segmentul distal

pt fractura deschisa-efractia unui fragment osos

II. Semne de probabilitate apar si in alte afectiuni

durere

echimoz

deformarea regiunii

scurtarea aparenta membrului lezat/segmentului afectat

impoten functional

Diagnostic de certitudine se pune coroborand semnele de probabilitate cu

examenul radiologic (fa i profil) certific prezena fracturii
 O radiografie sa fie corecta trebuie sa respecte : sa fie din cel putin 2
incidente si trebuie sa prinda articulatia supra si subiacenta

Ex: fractura montegia fractura de ulna si luxatia capului radial .

COMPLICAII LOCALE
A. Imediate /precoce

fractura deschis complicatie a unei fracturi

leziuni nervoase cel mai frecvent afectati sunt nervul radial la niveul santului de
torsiune humeral , nervul sciatic popliteu extern la niv capului peronier si nervul
median la nivelul plicii cotului

leziuni vasculare artere ,vene, hemoragie importanta

delabrri musculare fie ca e contuzie fie delabrare se produce un hematom

muscular iar vindecarea lui se face prin fibrozare care conduce la hipotrofie
musculara care conduce la accentuarea fibrozarii-cerc vicios care det redori
articulare

B. Tardive

calusul vicios osul nou format fie e f mare fie are o forma anormala dc nu s au
respectat regulile de reducere de cele mai multe ori sunt iatrogenii

retardul n consolidare

pseudartroza lipsa de unire a fragmentelor fracturare .esxista 3 tipuri

1. Stransa-consolidarea partiala a unui focar de fractura

2. Clasica- oarecare distant intre fragmente care sunt efilate operculate fara canal
medular iar intre ele exista formatiuni conjuctive care mimeaza o falsa
artciculatie:pseudocapsula, pseudoligamente,pseudocartilaj articular (conjunctiv
nu hialin );mimeaza articulatia fata de care e mai aproape

3. Flotanta distanta dintre capete e foarte mare se intaneste frecvent dupa osteite
cand enzimele au lizat calusul si osul existent sau dupa alungiri progressive de
membre efectuate incorect

redorile articulare

TRATAMENT
A. Ortopedic
B. Chirurgical

broe Kirschner

tije Kuntscher

tije elastice Ender

placa cu uruburi

srme de cerclaj

C. Recuperator

Osteomielita
Afectiune foarte grava , in scadere ca incidenta .este o infectie a osului produsa pe
cale hematogena . agentul etiologic in peste 90% cazuri SA. Pot exista si alti germeni
implicati. Se diferentiaza net de osteita prin faptul ca e o afectiune de tip septicemic
metastatic care presupune : o poarta de itnrare un pasaj sangvin al germenilor, o prima
localizare si diseminari septic la distanta (metastaze). Poarta de intrare poate fi
reprezentata de orice plaga cutanata, abces dentar, bont omblical etc .

Fiziopatologie : in urma intrarii germenilor in organism imediat exista un pasaj

sanguine al acestora care poarta numele de bacteriemie si care are consecinta clinica
aparitia frisonului .se localizeaza unde sunt conditii optime :metafiza oaselor lungi (in
special in preajma cartilajelor de crestere foarte active ; cele mai active cartilaje sunt
cart de crestere distal al femurului -70% cartilajul proximal al tibiei -55% si cartilajul
proximal al humerusului-80%- aproape de genunchi si departe de cot ) pt ca exista vasc
abundenta ,ciculatia e de tip terminal cu lacuri sanguine si curenti turbionari care fav
acumularea microbilor .

Sangele e mediul cel mai bun pt cultura.odata localizati organismul reactioneaza

si ca prima reactie apare edemul care det cresterea pres intraosoase cu consecinta
clinica durerea. Edemul se transforma f repede in puroi septic bogat in pmn ,macrophage
,leucocite distruse ,resturi tisulare si microbi distrusi si acest puroi septic incepe si el sa
lucreze- tendinta naturala este de a migra si migreza de a lungul canalelor haversiene
spre diafiza osului afectat diafizita dar poate migra sis pre ext-distruge corticala si api
se acumuleaza sub periost cnsecinta clinica: perceperea abcesului subperiostic la
palpare .
 In scurt timp dua constituirea abcesului perioastul insusi este distrus si in final in
absenta tratamentului si pacientul supravietuieste colectia purulenta se exteriorizeaza la
tegument printr o fistula . tot din focarul septic primar pot pleca embolusuri septic catre
metafiza altor oase-osteomielita poliostica ,sau catre viscere ficat ,iar cel mai grav reg
pleura-pulmonara pt ca produce stafilococie pleuro-pulmonara care este principala
cauza de existus a acestor pacienti .

CLINIC
Osteomielita clasica :

1. perioada de debut in plina stare de sanatate aparenta ; manifestari generale:

febra, frison, stare de moleseala ,toate semnele unei suferinte infectioase, iar local
:semen inflamatorii generale:dolor,calor,rubor ,tumor,function lesa.la debut nu
apare senzatia de fluctuenta la palpare pt ca nu s a format colectia purulenta
subperiostica .

2. perioada de stare : agravarea manifestarilor generale :tahicardie, taipnee, facies

vultos, stare gen grava , iar local pe langa semnele inflamatorii amintit apare
senzatia de fluctuenta la palpare.
Dpdv al analizelor de laborator :

1. cresterea vsh la peste 100 mm/h

2. creste fibrinogenul peste 400 mg/dl,

3. protein c reactiva este decelabila si dozabila

4. nr de leucocite creste f mult -20000 albe/mm3

5. scade hb

6. scad proteinele totale pt ca e o boala de tip consumptiv

PARACLINIC
1. sensibila dar putin specifica este scintigrafia introducere de tehnetiu
radioactivcare se fixeaza pe zonele intens active-hipercaptare la nivelul cartilajelor
de crestere peste tot si intens la niv proc infectioase dar nu numai

2. examenul de baza-cel radiologic -2 incidente sic el putin 2 articulatii prinse pe img

radiologica:

-la debut imaginea radiologica este muta ,cel mult putem constata o crestere a
densit partilor moi in preajma reg afectate consecinta a edemului
 -la 2 sapt de la debut timp in care colectia purulenta a facut distrugeri osoase
suficiente incat acestea sa devina vizibile radiologic=>la 2 sapt apare radiologic
imagine tipica de osteomielita ,reg metafizara aparand zone clare alternand cu
zone opace aspect mlastinos

-la 3 sapt de la debut periostul care a fost decolat de catre colectia putrulenta a
inceput sa produca os , iar osul periostal devine vizibil radiologic cam la 3 sapt si
are particularitatea de a se dispune uniform de a lungul corticalei aparand ca o
dedublare a corticalei .aceasta dispozitie reguata il diferentiaza de dispozitia
anarhica a periostului din tumorile maligne: osteosarcom dispozitie anarhica si
perpendiculara pe corticala cu aspect de raza de soare sau spiculi si pe de alta
parte reticulosarcom mai multe straturi de os periostal ca foile de ceapa .

Evolutia naturala a unei osteomielite chiar si cu tratamanet este 90% cronicizare ,

90% vindecare si 2% exitus.

-la 2 luni de la debut in zona metafizara a osului afectat o sa decelam pe rx o img

opaca ,hiperdensa care e rasunetul aparitiei de sechestru osos=portiune de os
mort si care este sediul germenilor si sursa viitoarelor noi acutizari ale acestei
osteomielite cronice

3. CT

4.RMN

3,4 sunt putin utilizate in dg dar sunt imp pt sechelele osteomielitei cronice

FORME DE OSTEOMIELITA ACUTA

1. poliostica de la inceput afecteaza mai multe oase

2. hipertoxica survine pe organism tarate si exitusul survine indifferent de

tratamentul aplicat

Exista si osteomielita care de la inceput se comporta ca o osteomielita cronica

osteomielita DEmble genrate de germeni de virulent scazuta iar etapa acuta a trecut
neobs clinic

TRATAMENT
1. medicamentos adm pe cale endovenoasa a asocierii de antibiotice
antistafilococice bactericide se mentine pna se obt un rezultat la antibiograma
cand se schimba antibioticele .exista si antibiotic de prima intentie la care nu s au
sesizat rezistente ce pot fi aplicate de la inceput pana la sf precum Zaivoxid antib
din grupa linezolinelor

-calea parenterala se fol pana cand se obs o tendinta de normalizare a

fibrinogenului , a prot c reactive si a vsh ului

-se mai poate adm perfuzii cu glucoza ,aminoacizi,imunostimulatoare sau

transfuzii cu sange cand hb e f scazuta

2. orthopedic- se aplica de asemenea de la inceput si trebuie sa respecte regulile

unei imobilizari corecte : sa prinda segm afectat blocand art supra si sbiacenta.
Rolul aparatului gispsat e reprz de : diminuarea durerii locale ,a fenom inflame
locale, prin caldura local ape care o creaza fav act antibioticului in focat si previne
aparitia fracturilor pe os pathologic

3. chirugical are sens cand se constituie colectia purulenta subperiostala:incizie larga

cu evacuarea colectiei purulente, trepanarea osului ,lavaj abundant cu sol de ser
fiziologic, betadina si drenaj in pseudo dublu curent.sututra la piele se face cu fire
separate puse la distanta pentru a avea o evacuare rapida si facila a unei posibile
coletii purulente. In cazul in care osteomielita se cronicizeaza apare sechestrul
osos , este obligatoriu ca acesta sa fie indepartat.