1

PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE ................................... 1

BOALA CROHN ............................................................................................................ 1
Morfopatologie ........................................................................................................... 1
Tablou clinic............................................................................................................... 2
Explorri paraclinice ................................................................................................. 2
Complicaii ................................................................................................................. 3
Tratament chirurgical................................................................................................ 3
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE.................................................................... 4
Tumorile benigne ....................................................................................................... 4
Tumorile maligne....................................................................................................... 4
Adenocarcinomul ................................................................................................... 4
Ampulomul vaterian .............................................................................................. 5
Tumorile carcinoide............................................................................................... 5
Limfomul ................................................................................................................ 5
Leiomiosarcomul.................................................................................................... 6

PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE

BOALA CROHN
Este o afeciune inflamatorie cronic a tubului digestiv caracterizat prin
prezena granuloamelor necazeificante. Datorit faptului c ileonul terminal este
cel mai frecvent interesat, afeciunea se mai numete ileit terminal.
- poate interesa orice segment digestiv, de la esofag la anus
- procesul patologic este discontinuu, zonele afectate alternnd cu zone aparent
sntoase
- procesul patologic intereseaz toate straturile peretelui intestinal extinzndu-se
la mezenter i la ganglionii regionali.

Morfopatologie
macroscopic
- intestinul afectat are peretele mult ngroat, rigid, iar lumenul este stenozat
- poriunea de intestin suprastenotic pare normal dar este dilatat (Fig.1.)
- mezenterul este mult ngroat, lipomatos, edemaiat
- ganglionii mezenterici sunt mrii de volum, duri, adesea conflueni
- pe seciune, toate straturile peretelui intestinal sunt ngroate, mai ales
submucoasa
- mucoasa are arhitectura complet nlocuit de zone proliferativ-nodulare alternnd
cu ulcere liniare profunde ceea ce-i confer aspectul de pietre de pavaj (Fig.2.)
microscopic
- ntreg peretele intestinal prezint un masiv infiltrat limfo-plasmocitar
 2

- exist celule gigante multinucleate n jurul crora se formeaz granuloamele, care,

spre deosebire de tuberculoz, nu au tendina la cazeificare.
- prezena granuloamelor nu este obligatorie pentru diagnostic
- elementul definitoriu este procesul inflamator cu caracter transmural

Tablou clinic
Incidena este maxim la tineri, n jurul vrstei de 20 de ani, ceva mai
frecvent la brbai. Epidemiologic se noteaz incidene semnificativ crescute n
rile foarte industrializate, la comunitile semite, la japonezi. Au fost presupuse o
serie de mecanisme etio-patogenice - infecioas, autoimun dar nici una nu a putut
fi confirmat. Cele mai multe asemnri le are cu recto-colita ulcero-hemoragic -
de aceea a fost inclus n grupa bolilor inflamatorii intestinale nespecifice.
Triada simptomatic comun este: diaree, durere i febr
- diareea - este moderat, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori uor sanghinolente, nicio-
dat apoase
- durerea - este localizat n fosa iliac dreapt, moderat, persistent, uneori
iradiaz periombilical
- febra - este intermitent, moderat, uneori, pentru o perioad de timp este
singurul simptom
Obiectiv - n fosa iliac dreapt se palpeaz o formaiune tumoral impre-
cis delimitat, cu suprafaa neregulat, elastic sau ferm, parial mobil, puin
dureroas la palpare.
Cu aceste acuze, de multe ori pacientul este operat pentru apendicit
acut, avnd ansa de a se stabili intraoperator diagnosticul corect.

Modaliti evolutive:
- n 10% din cazuri simptomatologia poate s dureze cteva zile sau sptmni i
apoi se remite spontan pentru a nu mai reapare niciodat
- simptomatologia se remite spontan dar apoi recidiveaz dup o perioad de
timp variat, existnd nc 2 - 3 episoade
- simptomatologia evolueaz intermitent, cu perioade de acalmie din ce n ce mai
scurte, ajungndu-se la anemie, denutriie, episoade subocluzive sau ocluzie
intestinal, fistule digestive interne sau externe
- n 20% din cazuri evoluia este acut, cu febr mare i dureri intense n fosa
iliac dreapt - deobicei aceti pacieni sunt operai pentru apendicit acut

Explorri paraclinice
Laborator - nu exist nici un test de laborator specific bolii Crohn
- creterea VSH i leucocitozei
- anemia, uneori megaloblastic
- reacia pentru snge pozitiv n scaun
- proteinurie, bacteriurie, alterarea testelor funcionale renale
- alterarea probelor hepatice - creterea fosfatazei alcaline i scderea eliminrii
BSP
 3

Examenul ecografic
Trebuie executat de rutin pentru aprecierea formaiunii tumorale palpate
n abdomen. Evideniaz ngroarea marcat a peretelui intestinal, aderena
anselor intestinale, prezena traiectelor fistuloase i a abceselor (Fig.3.) .
Examenul radiologic
Poate evidenia zonele de stenoz alternnd cu zone aparent normale,
traiecte fistuloase. Prin tehnica de enteroclism (introducerea suspensiei baritate
pe o sond jejunal) se vizualizeaz mai uor poriunea terminal a ileonului
(Fig.4.).
Diagnosticul diferenial se face cu:
- apendicita acut
- enteritele non-granulomatoase
- limfomul enteral
- tuberculoza intestinal
- micozele intestinale

Complicaii
1- ocluzia intestinal - apare la 25-30% din cazuri, fie sub forma episoadelor
subocluzive, fie sub forma tabloului clinic complet
2- formarea fistulelor - este un aspect cardinal al bolii Crohn. Uneori reprezint
prima manifestare a bolii. Se produc prin aderena anselor intestinale ntre ele, sau
ntre acestea i alte viscere cavitare. Astfel se formeaz :
- fistule entero-enterale cu apariia de cercuri vicioase i denutriie sever
- fistule entero-vezicale - produc infecii urinare grave, rezistente la tratament i
cauzatoare de insuficien renal ireversibil.
Pneumaturia i acuzele urinare pot constitui prima manifestare a bolii
- fistule entero-retroperitoneale - conduc la formarea de abcese retroperitoneale,
abcese perianorectale care fistulizeaz la exterior
3 - perforaia n peritoneul liber - este rar i produce peritonit difuz
4 - manifestri sistemice : artrita, eritemul nodos dar mai ales spondilita
anchilozant - pot apare cu ani de zile naintea manifestrilor digestive
5 - afectarea nutriional - este frecvent, plurifactorial i se manifest cu anemie,
hipoproteinemie, edeme, steatoree, tulburri ale metabolismului fosfo-calcic,
deficite hidro-electrolitice grave

Tratament chirurgical
Este rezervat deobicei complicaiilor sau formelor refractare la tratamentul
medicamentos.
n caz de ocluzie intestinal: - se poate practica o derivaie intern, entero-
enteral sau entero-colic cu ocolirea obstacolului. Se prefer rezecia zonei de
stenoz ntruct derivaia poate duce la apariia unui cerc vicios. Oricum, dup
rezecie recidiva stenozei apare n peste 75% din cazuri.
n caz de fistul: - tratamentul este extrem de dificil, se prefer rezeciile
intestinale i denajul larg al coleciilor. Recidivele apar uneori precoce postoperator
 4

Dac s-a intervenit chirurgical pentru apendicit acut trebuie apreciat

cu foarte mare atenie interesarea cecului n procesul patologic - dac aceasta este
prezent, fistula cecal postapendicectomie este regula.

TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE

Dei intestinul subire acoper 75% din lungimea i peste 90% din suprafaa
tubului digestiv este sediul a numai 5% din toate tumorile tubului digestiv i a
numai 1% din tumorile maligne ale acestuia.

Tumorile benigne
- incidena lor exact nu se cunoate, marea majoritate fiind asimptomatice
- malignizarea nu este documentat dect n cazul adenomului vilos
- asocierea cu alte tumori benigne sau maligne exist n pn la 60% din cazuri
- debutul clinic al afeciunii se face deobicei printr-o complicaie: - ocluzie
intestinal n 40%, - hemoragie n 35%, - durere n 25%

Cele mai frecvente forme anatomo-clinice sunt urmtoarele:

HISTOLOGIC LOCALIZARE MAI SIMPTOM DOMINANT TRATAMENT
FRECVENT

Leiomiomul jejun hemoragie, durere rezecie enteral

Adenomul duoden, ileon ocluzie, hemoragie observaie

rezecie enteral

Lipomul ileon terminal invaginaie observaie

rezecie enteral

Angiomul difuz hemoragie rezecie enteral

===============================================================

Tumorile maligne
- evolueaz silenios o perioad lung de timp
- 60% din tumorile simptomatice sunt maligne
- 60% din pacieni prezint metastaze n momentul operaiei
- 30% din pacieni prezint i alte tumori maligne cu diverse localizri
- 30% din pacieni prezint metastaze intestinale ale altor tumori (melanom,
cancer de sn, cancer pulmonar)

Adenocarcinomul
- reprezint 50% din tumorile maligne ale intestinului
 5

- 80% sunt localizate n duoden i jejunul superior

- 80% au aspect inelar, stenozant, restul pot fi vegetante sau polipoide
Clinic - simptomatologia este necaracteristic timp de 4 - 6 luni (dureri
abdominale moderate, nesistematizate, balonri, constipaie, anemie feripriv) apoi
se poate contura un sindrom ocluziv sau hemoragia digestiv superioar ocult sau
manifest - melen.
Diagnosticul se stabilete endoscopic pentru localizrile duodenale i
radiologic - prin examenul baritat, pentru localizrile jejunale. Localizrile pe ileon
se certific de-obicei intraoperator.
Tratamentul chirurgical este rareori curativ, din cauza evoluiei clinice
estompate. Pentru localizrile duodenale se practic duodeno-pancreatectomia
cefalic (Fig.5.). Pentru localizrile jejunale i ileale se practic rezecia entero-
mezenteric larg. Pentru localizrile pe ileonul terminal se prefer hemicolectomia
dreapt.
Ampulomul vaterian
Reprezint localizarea tumoral duodenal la nivelul papilei mari. Este un
adenocarcinom care evolueaz cu icter obstructiv ondulant, anemie progresiv,
stenoz duodenal. Diagnosticul se poate face pe baza examenului radiologic
(semnul Frostberg, stenoz duodenal Fig.6.), dar mai ales a examenului
endoscopic care preleveaz i biopsia pentru examenul histopatologic. Se mai
utilizeaz citologia sucului duodenal i CT.
Tratament = duodeno-pancreatectomia cefalic (Fig.7.Fig.8.).
Tumorile carcinoide
- 80% sunt localizate pe ultimii centimetri ai ileonului
- n funcie de localizare secret diverse amine biogene - cele gastro-duodenale
secret 5-hidroxi-triptofan pe cnd cele jejuno-ileale secret serotonin.
- majoritatea au sub 3 cm diametru
- localizrile multiple apar n 30% din cazuri
- tumori maligne metacrone (adenocarcinomul colic) apar n 50% din cazuri
Tablou clinic
Sindromul carcinoid clasic - eritem, hipotensiune, bronhoconstricie, leziuni
ale inimii drepte apar la aproximativ jumtate din cazuri. Se consider c
prezena sindromului carcinoid manifest clinic denot prezena metastazelor
hepatice. n mod normal produii biologici ai tumorii ajung pe calea circulaiei
porte n ficat unde sunt metabolizai, pe cnd cei produi de metastaze ajung direct
n circulaia sistemic i cauzeaz manifestrile clinice caracteristice. n funcie de
localizare tumorile mai pot produce HDS pentru cele duodeno-jejunale, subocluzie
sau ocluzie intestinal pentru cele ileale.
Tratamentul chirurgical const n rezecie entero-mezenteric larg dup
controlarea minuioas a ntregii caviti abdominale pentru detectarea eventualelor
tumori sincrone. Localizarea pe ileonul terminal impune hemicolectomia dreapt.
Rezecia tumorii primare trebuie practicat chiar n cazul prezenei
metastazelor hepatice acestea pot avea o evoluie favorabil reacionnd uneori la
tratamentul cu analogi de somatostatin n asociere cu citostatice (Fig.9.).
Limfomul
- reprezint 25-30% din tumorile maligne ale intestinului
 6

- reprezint a doua localizare a limfomului primar non-hodgkinian dup stomac

- n 50-70% din cazuri exist diseminare ganglionar sau sistemic n momentul
diagnosticului
Tablou clinic
- dureri abdominale, greuri, vrsturi, anorexie, scdere ponderal - apar n stadii
evoluate ale bolii
- n 30% din cazuri tumora este palpabil - nu este un semn de incurabilitate
- n 25% din cazuri se pot produce perforaii
- n 15% din cazuri apar hemoragii
Explorri paraclinice
Ecografic - se evideniaz n primul rnd adenopatia extensiv dar i
aspecte tumorale ale intestinului (Fig.10.)
Radiologic - se pot detecta modificrile parietale i de mobilitate ale
intestinului (Fig.11.)
Tratamentul const n rezecie entero-mezenteric operaia are de cele mai
multe ori un caracter cito-reductiv (reduce masa tumoral abdominal, fr
pretenii de radicalitate oncologic), urmat de chimioterapia postoperatorie care
ofer un procent ridicat de remisiuni complete (Fig.12.).
Leiomiosarcomul
- reprezint 10-15% din tumorile intestinale
- n 30% din cazuri tumora depete 5 cm diametru fiind palpabil n momentul
diagnosticului
- simptomul comun este hemoragia digestiv cu anemie secundar
- n 40% din cazuri apar dureri abdominale i episoade de subocluzie intestinal
- prezint incidena cea mai mare de perforaii din toate tumorile maligne
intestinale
Diagnostic
- la un pacient internat de urgen pentru hemoragie sau ocluzie, examenul
ecografic poate decela prezena tumorii intestinale (Fig.13.)
- la pacienii cu tumor palpabil, ecografia i examenul radiologic baritat pot
evidenia tumora intestinal (Fig.14.)
- uneori, la pacienii cu hemoragie de etiologie neprecizat, angiografia selectiv
mezenteric sau angio-scintigrafia cu hematii marcate pot evidenia sediul
hemoragiei
Tratamentul - este exclusiv chirurgical. Se execut rezecia entero-
mezenteric extins. Uneori i rezeciile paliative amelioreaz supravieuirea
(Fig.15.).