Cancerul de col uterin:

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare,

tratament i urmrire
N. Colombo1,2, S. Carinelli3, A. Colombo4, C. Marini5, D. Rollo1 i C. Sessa5,6,
din partea Grupului de lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor terapeutice*
1
Department of Gynecologic Oncology, European Institute of Oncology, Milano, Italia; 2Department of Gynecologic Oncology, Universit Milano-Bicocca,
Milano, Italia; 3Department of Pathology, European Institute of Oncology, Milano, Italia; 4Department of Radiotherapy, Alessandro Manzoni Hospital, Lecco,
Italia; 5Department of Medical Oncology, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Elveia; 6Unit of New Drugs and Innovative Therapies,
Department of Medical OncologyO.U.Medicine, San Raffaele Hospital, Fondazione Centro San Raffaele del Monte Tabor, Milano, Italia

Inciden potenialul de a reduce semnificativ numrul cancerelor

Cancerul de col uterin este al treilea cancer n ordinea
frecvenei observat la femei, cu un numr estimat de
529 828 de cazuri noi i 275 128 de decese raportate n
anul 2008 la nivel mondial. Peste 85% dintre cazurile
nregistrate la nivel mondial apar n rile n curs de
dezvoltare, unde cancerul de col uterin este responsabil de
13% dintre cancerele din populaia feminin [1]. n rile n
curs de dezvoltare, rata mortalitii standardizate n funcie
de vrst este de 10/10 000 de peste trei ori mai mare
dect n rile dezvoltate [2].
Este bine-cunoscut faptul c cea mai important
cauz a cancerului de col uterin este infecia persistent
cu papilomavirus. Papiloma Virusul Uman (HPV, human
papillomavirus) este identificat n 99% dintre tumorile de
col uterin, n special subtipurile oncogenice HPV 16 i 18.
Dei metoda clasic de screening primar utilizeaz frotiul
Papanicolau, testarea ADN-ului HPV, introdus n anul
2008, este bine implementat n rile dezvoltate i ncepe
s fie tot mai utilizat n cele n curs de dezvoltare, avnd
*Adres de coresponden: ESMO Guidelines Working Group,
ESMO Head Office, Via L. Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia;
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org
avansate de col uterin i al deceselor [3].
n era vaccinrii HPV, anticipm c incidena cancerului
de col uterin se va reduce, n special n rile dezvoltate
unde a fost introdus imunizarea pe scar larg. Majoritatea
rilor dezvoltate au introdus vaccinuri mpotriva HPV n
programele lor de vaccinare de rutin, iar n anul 2010 au
fost deja distribuite peste 60 de milioane de doze, numr
ce ar putea garanta o rat de protecie de aproximativ 70%
[4]. Totui, cancerul de col uterin continu s reprezinte
o problem major de sntate public, chiar i n rile
dezvoltate: 54 517 cazuri noi de cancer invaziv de col
uterin sunt diagnosticate anual n Europa i 24 874 de femei
mor din cauza acestei boli [4].
Diagnostic i aspect anatomo-patologic/
biologie molecular
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recunoate trei
categorii de tumori epiteliale ale colului uterin: scuamoase,
glandulare (adenocarcinoame) i alte tumori epiteliale, care
includ tumori neuroendocrine i carcinoame nedifereniate.
Carcinoamele scuamocelulare reprezint aproximativ 70%-
80% dintre cancerele de col uterin, iar adenocarcinoamele
sunt responsabile de 10%-15% dintre cazuri. Cancerul
incipient de col uterin este adesea asimptomatic, n timp
ce boala avansat la nivel local poate provoca simptome

Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor de tipul sngerrilor vaginale anormale, aprute i dup
terapeutice: Ianuarie 2008, ultima actualizare n iulie 2012. Aceast
publicaie nlocuiete versiunea publicat anterior Ann Oncol 2010; 21 contactul sexual, al secreiilor vaginale, durerilor pelvine
(Suppl 5): v37-40. i dispareuniei. Aspectul macroscopic este variabil.
N. Colombo 2012. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 23
(Supplement 7): vii27vii32, 2012. doi:10.1093/annonc/mds268
Colombo et al. 2

Carcinoamele pot fi exofitice, dezvoltate pe suprafaa parametrial, se recomand examinarea sub anestezie,
colului uterin, sau endofitice, care infiltreaz stroma i au mpreun cu un specialist n radioterapie. Tumorile
o prezen minim pe supraa mucoasei. Unele cancere papilomatoase sunt cel mai frecvent adenocarcinoame.
incipiente pot trece neobservate i chiar unele tumori cu
invazie masiv n profunzime pot avea un aspect neltor Carcinomul scuamocelular
la examinarea macroscopic. Dac examinarea este dificil Carcinoamele scuamocelulare sunt alctuite din celule
sau dac exist incertitudini legate de afectarea vaginal/ cu aspect scuamos, dar cu modalitate de cretere sau
morfologie citologic variabile. Iniial, aceste tumori au
fost gradate cu ajutorul sistemului de gradare Broders;
Tabelul 1. Comparaie ntre categoriile TNM i stadiile FIGO
ulterior, au fost clasificate drept carcinoame cheratinizate,
Categorii Stadii non-cheratinizate sau cu celule scuamoase mici. n cea
TNM FIGO mai recent clasificare OMS, termenul de carcinom cu
TX Tumora primar nu poate fi evaluat celule mici este rezervat pentru tumorile neuroendocrine.
T0 Fr dovezi de tumor primar Carcinoamele scuamocelulare cheratinizate sunt
Tisb Carcinom in situ (carcinom pre-invaziv) caracterizate prin prezena perlelor cheratozice. Mitozele
T1 I Carcinom de col uterin limitat la uter sunt rare. Carcinoamele scuamocelulare non-cheratinizate
(extensia la corpul uterin trebuie infirmat) nu formeaz perle cheratozice prin definiie, dar pot prezenta
T1ac IA Carcinom invaziv diagnosticat numai
cheratinizarea unor celule individuale. Transformarea n
microscopic. Invazia stromal cu o profunzime
maxim de 5,0 mm msurat de la baza celule clare poate fi semnificativ n unele tumori i nu
epiteliului i o diseminare orizontal trebuie s duc la clasificarea eronat drept carcinom cu
7,00 mm. Afectarea spaiului vascular, venos celule clare.
sau limfatic, nu influeneaz clasificarea
T1a1 IA1 Invazie stromal msurat 3,00 mm n Adenocarcinomul
profunzime i diseminare orizontal 7,00 mm.
Dispunerea glandelor invazive este extrem de variabil
T1a2 IA2 Invazie stromal msurat > 3,00 mm i
5,00 mm n profunzime i diseminare i unele tumori au un aspect papilar parial sau accentuat.
orizontal 7,00 mm. Aproximativ 80% dintre adenocarcinoamele colului uterin
T1b IB Leziune vizibil clinic limitat la colul uterin sunt de tip endocervical sau comun; spre deosebire de
sau leziune microscopic > T1a/ IA2. carcinoamele scuamocelulare de col uterin, diagnosticul
T1b1 IB1 Leziune vizibil clinic, cu cea mai mare diferenial al adenocarcinomului invaziv incipient i
dimensiune 4,0 cm. al adenocarcinomului in situ, cu o arhitectur oarecum
T1b2 IB2 Leziune vizibil clinic, cu cea mai mare complex, poate fi dificil. n adenocarcinomul mucinos,
dimensiune > 4,0 cm.
predomin celule bogate n mucin; unele celule prezint
T2 II Carcinomul de col uterin depete uterul
dar nu invadeaz peretele pelvin sau treimea
anumite caracteristici specifice tipului gastric, iar altele
inferioar a vaginului. prezint abateri minime (de tipul adenomului malign).
T2a IIA Tumor fr invazia parametrului. Rareori, tumorile sunt carcinoame adenoscuamoase mixte,
T2a1 IIA Leziune vizibil clinic, cu cea mai mare incluznd aa-numitul carcinom cu celule sticloase. Alte
dimensiune 4,0 cm. tipuri i mai rare de adenocarcinom de col uterin includ
T2a2 IIA2 Leziune vizibil clinic, cu cea mai mare carcinomul cu celule clare i adenocarcinomul mezonefric.
dimensiune > 4,0 cm. Tumorile neuroendocrine includ carcinoidul, carcinoidul
T2b IIB Tumor cu invazia parametrului. atipic i carcinomul neuroendocrin. Diagnosticul este
T3 III Tumor extins la peretele pelvin i/sau la histologic i poate fi confirmat cu ajutorul markerilor
treimea inferioar a vaginului, i/sau care
provoac hidronefroz sau rinichi nefuncional.
neuroendocrini.
T3a IIIA Tumora afecteaz treimea inferioar a Patogenez biologie molecular
vaginului, fr extensie la peretele pelvin
T3b IIIB Tumor cu extensie la peretele pelvin i/ HPV a fost recunoscut drept cel mai important factor
sau care provoac hidronefroz sau rinichi etiologic n cancerul de col uterin. HPV 16/18 sunt
nefuncional. responsabile de cel puin dou treimi dintre carcinoamele
T4 IV Carcinom care s-a extins dincolo de pelvis de col uterin pe toate continentele; HPV 31, 33, 35, 45,
sau cu afectare (demonstrat prin biopsie) a
mucoasei vezicale sau rectale. Prezena unui
52 i 58 sunt urmtoarele tipuri n ordinea frecvenei
edem bulos, n sine, nu permite clasificarea n implicate n apariia cancerelor la nivel mondial. Un
cadrul stadiului IV. vaccin profilactic mpotriva HPV 16/18 are potenialul
T4a IVA Extindere la organele adiacente. de a preveni peste dou treimi dintre carcinoamele de col
T4b IVB Diseminare la nivelul organelor situate la uterin aprute la nivel mondial i jumtate dintre leziunile
distan. scuamoase intraepiteliale de grad nalt. Aceste procente pot

3 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire
fi chiar mai mari datorit proteciei ncruciate mpotriva
infeciilor cu alte tipuri de HPV cu risc nalt.
Carcinoamele scuamocelulare i precursoarele lor,
leziunile intraepiteliale scuamoase, sunt asociate cu
infecii HPV n aproape toate cazurile, iar prezena ADN-
ului HPV 18 se asociaz cu un prognostic nefavorabil.
Adenocarcinoamele formeaz un grup tumoral neomogen.
S-a demonstrat c adenocarcinomul endocervical de
tip comun i precursorul su, adenocarcinomul in situ,
sunt pozitive pentru prezena HPV n aproape 90% i,
respectiv, 100% dintre cazuri. HPV 18 este mai frecvent n
adenocarcinoame i carcinoamele adenoscuamoase dect
n carcinoamele scumaocelulare.
Spre deosebire de adenocarcinomul endocervical atipic,
celelalte tipuri mai rare, inclusiv adenocarcinomul cu celule
clare i mezonefric, par s nu fie asociate cu HPV.
Au fost studiai mai muli markeri identificai n cadrul
mecanismelor carcinogenetice. Mutaiile P53 RAS sunt rare
n carcinoamele de col uterin. EGFR, HER2, VEGS, COX-2
i c-myc au fost studiai ca factori de prognostic sau predictivi,
dar rezultatele nu au fost concludente. n mod asemntor,
receptorii pentru estrogen i progesteron nu joac un rol
semnificativ; totui, acetia pot fi utili pentru diagnosticul
diferenial dintre tipul endocervical i adenocarcinoamele
endometrioide, alturi de vimentin, CEA i p16.
Stadializare i evaluarea riscului
Clasificarea cancerului de col uterin propus de
Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric
(FIGO) are la baz examinarea clinic [5]. n Tabelul 1 este
prezentat o comparaie ntre clasificarea TNM (American
Joint Committee on Cancer) i stadializarea FIGO.
Clasificarea FIGO are la baz dimensiunea tumoral,
afectarea vaginal sau parametrial, extensia la vezica
urinar/ rect i metastazele la distan. Necesit investigaii
radiologice imagistice, de tipul radiografiei toracice i al
pielografiei intravenoase. Pentru definirea mai exact a
extensiei bolii au fost utilizate i alte teste imagistice.
Tomografia computerizat (CT) poate identifica ganglioni
limfatici cu modificri patologice, n timp ce rezonana
magnetic nuclear poate stabili cu mare acuratee
Tabelul 2. Tratamentul cancerului de col uterin n funcie de stadiu
Stadiu Tratament
IA1 Conizaie sau histerectomie simpl salpingo-
ooforectomie i LADP n prezena ISLV
IA2 Conizaie/trahelectomie radical sau
histerectomie radical modificat i LADP
IB1, IIA Histerectomie radical i LADP
IB2, IIB-IV Combinaie ntre CT/RT cu cisplatin
LADP, limfadenectomie pelvin; ISLV, invazia spaiului limfovascular; CT, chimioterapie; CTNA, chimioterapie neoadjuvant;
RT, radioterapie
Cancerul de col uterin:
dimensiunile tumorale, gradul penetrrii stromale, extensia
vaginal i extensia la corpul uterin [6]. Mai recent, s-a
demonstrat c tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
poate identifica cu precizie extensia bolii, n special la
nivelul ganglionilor limfatici fr adenopatii macroscopice
i n localizrile la distan, cu mare sensibilitate i
specificitate. n boala incipient, PET/CT au o sensibilitate
de 53% - 73% i o specificitate de 90%-97% pentru
identificarea afectrii ganglionare, n timp ce n cazurile de
boal mai avansat sensibilitatea de identificare a afectrii
ganglionilor para-aortici crete la 75%, cu o specificitate
de 97% [7]. Mai muli investigatori au raportat observaii
despre evaluarea ganglionului limfatic santinel n stadiile
incipiente pentru a se evita limfadenectomia complet sau
pentru a crete acurateea, dar nu se pot trage concluzii
certe. n mod asemntor, este nc n curs de dezbatere
necesitatea evalurii chirurgicale a ganglionului limfatic
para-aortic nainte de aplicarea tratamentului [8].
Factorii de prognostic includ dimensiunea tumoral,
stadiul, profunzimea invaziei tumorale, invazia ganglionilor
limfatici, afectarea spaiului limfovascular i subtipul
histologic. Statusul ganglionilor limfatici i numrul
ganglionilor limfatici afectai reprezint cei mai importani
factori de prognostic. n stadiile IB-IIA, rata supravieuirii
la 5 ani n absena metastazelor ganglionare este de 88%-
95%, iar n prezena acestor metastaze este de 51%-78%
[9].
Managementul bolii locale/ locoregionale
Tratamentul primar
n funcie de stadiu, tratamentul primar const n
intervenie chirurgical, radioterapie sau o asociere ntre
radioterapie i chimioterapie. Radioterapia exclusiv
trebuie s fie reprezentat de iradiere pelvin extern cu
fotoni cu energie nalt i brahiterapie intracavitar, i
trebuie administrat n doze mari (> 80-90 Gy) ntr-un
interval scurt de timp (< 55 zile), cu cele mai bune resurse
tehnice aflate la dispoziie.
Stadiul IA1
Posibil
Intervenie chirurgical conservatoare
CT/RT adjuvante n prezena factorilor de risc (ISLV, G3, margini
pozitive de rezecie, ganglioni limfatici multipli)
CT/RT adjuvante n prezena factorilor de risc (ISLV, G3, margini
pozitive de rezecie, ganglioni limfatici multipli)
CTNA pentru tumorile de mari dimensiuni, nainte de CT/RT
Colombo et al.
Cancerul de col uterin n stadiul IA1 poate fi tratat
conservator pentru pstrarea fertilitii, prin conizaie
nensoit de limfadenectomie, deoarece riscul de metastaze
ganglionare este < 1%. Marginile conului trebuie s fie
libere de boal. n cazul tratamentului fr conservarea
fertilitii histerectomia trebuie asociat cu ndeprtarea
ovarelor. n prezena afectrii spaiului limfovascular, se
recomand efectuarea limfadenectomiei (Tabelul 2).
Stadiul IA2
Stadiul IA2 fr ISLV poate fi tratat prin conizaie (dac
este necesar conservarea fertilitii) sau histerectomie
extrafascial. n prezena ISLV, se recomand
limfadenectomie pelvin i trahelectomie radical sau
histerectomie radical. La pacientele cu contraindicaii
chirurgicale, brahiterapia poate reprezenta o alternativ.
Stadiile IB1 IIA1
Carcinomul de col uterin n stadiile IB i IIA poate fi
vindecat prin intervenie chirurgical radical, care include
limfadenectomia pelvin, sau radioterapie. Cele dou
proceduri sunt la fel de eficiente, dar difer din perspectiva
morbiditii i a tipului de complicaii pe care le pot induce.
n singurul studiu randomizat care a comparat direct
histerectomia radical i radioterapia nensoit de alt
tratament la 343 de femei cu boal n stadiile IB-IIA,
supravieuirile general i fr boal dup 5 ani au fost supravieuirea la 5 ani fr metastaze, pentru toate stadiile.
similare n cele dou grupuri (83% i respectiv 74%), iar
66% dintre pacientele din braul tratat chirurgical au primit
radioterapie adjuvant din cauza prezenei factorilor de
risc. Rata morbiditii severe a fost de 28% n grupul tratat
chirurgical i de 12% n cel tratat numai prin radioterapie
(nivel de eviden I) [10].
Nu exist dovezi publicate care s demonstreze c
administrarea chimioterapiei concomitent cu radioterapia
ar fi util la pacientele cu cancer incipient de col uterin
(stadiile IB1 i IIA < 4 cm).
Pacientelor tinere cu cancer incipient de col uterin care
doresc s-i conserve fertilitatea le poate fi recomandat
intervenia chirurgical cu pstrarea fertilitii, reprezentat concomitente de chimioradioterapie cu carboplatin sau
de trahelectomia radical sau conizaie, nsoit sau nu de
chimioterapie (nivel de eviden IV) [11, 12].
Tabelul 3. Parametrii histologici necesari pentru evaluarea
cancerului de col uterin
Evaluare histopatologic
Dimensiunea tumorii
Invazia stromal/ profunzimea invaziei n peretele afectat
Diferenierea tumoral
ISLV
Statusul marginilor de rezecie
Statusul parametrelor i al tranei vaginale
Numrul i statusul ganglionilor limfatici
ISLV, invazia spaiului limfovascular
4
Stadiile IB2 IVA
Chimio/radioterapie
n trecut, radioterapia a reprezentat baza tratamentului
aplicat n cancerul de col uterin avansat local, rata
controlului local fiind cuprins ntre 88% - 95% pentru
stadiul IB, 70%-80% pentru stadiul IIB i 30%-40% pentru
stadiul III, iar supravieuirea la 5 ani fiind > 80% pentru
stadiul IB, 65% pentru stadiul IIB i 40% pentru stadiul III
[13, 14].
n februarie 1999, NCI a publicat un Anun Clinic ce
recomanda cu trie utilizarea chimioterapiei bazate pe
platin concomitent cu radioterapia la pacientele cu boal
avansat local, pe baza rezultatelor obinute n cinci studii
clinice randomizate [15-19]. Aceste date au fost confirmate
n recenzii i meta-analize ulterioare, iar cea mai recent
dintre acestea, bazat pe datele individuale ale pacientelor
colectate din 18 studii clinice randomizate, a demonstrat un
beneficiu absolut de 8% pentru supravieuirea general fr
semne de boal la cinci ani, de 9% pentru supravieuirea
la cinci ani fr boal locoregional i de 7% pentru
Avantajul a fost demonstrat i pentru chimioterapia care nu
a inclus ageni pe baz de platin [I, A] [20].
Radioterapia optim, reprezentat de doze mari (80-90 Gy
pe volumul int) administrate ntr-un interval scurt de timp
(< 50-55 zile) are un impact semnificativ asupra evoluiei
bolii [21].
Regimul optim n cazul chimioterapiei nu a fost
nc definit, dar terapia sptmnal cu cisplatin
40 mg/m2/sptmn administrat ca agent unic, alturi de
radioterapie extern, este utilizat pe scar larg; regimurile
fr ageni pe baz de paltin reprezint alternative pentru
pacientele care nu tolereaz regimurile cu cisplatin.
Un studiu recent pare s indice un beneficiu semnificativ
n cazul utilizrii chimioterapiei adjuvante dup chimio-
radioterapie. Pacientele cu cancer de col uterin avansat
local (stadiile IIB IV) tratate cu cisplatin-gemcitabin,
n timpul radioterapiei i dup finalizarea acesteia, au
prezentat mbuntiri mai importante ale supravieuirii
fr progresia bolii i ale supravieuirii generale. n
ciuda acestor rezultate ncurajatoare, terapia sistemic
de consolidare trebuie utilizat numai n cadrul studiilor
clinice [II, C] [22].

5 Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare, tratament i urmrire
Chimioterapia neoadjuvant nainte de radioterapie
O recenzie sistematic a rezultatelor obinute n 18
studii clinice la 2074 de paciente, publicat n anul 2006,
a demonstrat c momentul administrrii i intensitatea
dozelor folosite n cadrul chimioterapiei neoadjuvante pe
baz de cisplatin nainte de radioterapie ar putea influena
rezultatele. Totui, datele sunt neomogene i este necesar
confirmarea acestora n viitor [II, B] [23].
Chimioterapia neoadjuvant nainte de intervenia
chirurgical
O meta-analiz a chimioterapiei neoadjuvante urmate
de histerectomie radical a demonstrat o mbuntire
absolut de 14% a supravieuirii la 5 ani, comparativ
cu radioterapia [23]. Totui, exist mai multe obiecii,
deoarece pacientele din braul de control au primit
radioterapie nensoit de chimioterapie. Mai mult, ntr-o
analiz separat a subgrupurilor delimitate de stadializare,
pacientele cu boal n stadiul III nu au obinut un beneficiu
semnificativ. Chimioterapia neoadjuvant urmat de
tratamentul chirurgical radical ar puta avea un rol important
n tratamentul cancerului de col uterin avansat la nivel
local, dar indicaiile adecvate nu au fost nc stabilite.
Studiul EORTC 55994, aflat n desfurare, va stabili dac
terapia neoadjuvant urmat de cea chirurgical poate oferi
rezultate mai bune dect chimio-radioterapia la pacientele
cu cancer de col uterin n stadiile IB2 IIB.
Tratamentul adjuvant
Femeile cu factori de risc identificai histologic trebuie s
primeasc terapie adjuvant dup histerectomie (Tabelul 3).
Sunt definite dou clase de risc: paciente cu risc
intermediar i paciente cu risc nalt.
Boala cu risc intermediar
Un studiu clinic al Grupului de Oncologie Ginecologic
(GOG) care a randomizat 277 de femei s primeasc RT
pelvin (fr chimioterapie) sau niciun tratament ulterior
a demonstrat un beneficiu n cazul RT postoperatorii la
femeile cu urmtoarele caracteristici: invazie stromal
cervical profund (pn la jumtatea stromei sau pn
la o treime), invazia spaiului limfovascular i dimensiuni
tumorale mari (> 4 cm).
Dup o perioad median de urmrire de 10 ani, s-a
demonstrat un beneficiu clinic n cazul supravieuirii fr
progresia bolii, dar nu i pentru supravieuirea general
[24] [II, B].
Boala cu risc nalt
Se consider c femeile cu unul sau mai muli factori
de prognostic gravi, de exemplu margini chirurgicale
pozitive sau apropiate, ganglioni limfatici pozitivi sau
afectare microscopic a parametrului, au un risc nalt de
recidiv. n cazul acestor paciente, este indicat chimio-
radioterapia adjuvant pe baza unui studiu clinic n care
au fost randomizate 268 de femei n stadiile IA2, IB i
Cancerul de col uterin:
IIA pentru a primi radioterapie adjuvant asociat sau nu
cu 4 cicluri de chimioterapie (cisplatin 5-fluorouracil)
[19]. Utilizarea chimioterapiei s-a asociat cu creterea
semnificativ a supravieuirii generale la 4 ani (81% fa
de 71%) i a supravieuirii fr progresia bolii (80% fa de
63%), iar rezultatele au fost mai bune la pacientele care au
finalizat trei sau patru cicluri de chimioterapie [I, A].
Managementul bolii avansate/ metastatice
Pacientele cu cancer de col uterin metastatic sau recidivat
sunt de obicei simptomatice. Rolul chimioterapiei la astfel
de paciente este paliativ, obiectivul primar fiind ameliorarea
simptomelor i creterea calitii vieii. Ratele de rspuns
dup o cur de chimioterapie anterioar sunt mai reduse
dect la pacientele care nu au primit niciodat un astfel de
tratament [25, 26]. Cisplatina este considerat cel mai activ
agent citotoxic; n general, durata rspunsului obiectiv
observat la cisplatin la paciente cu boal metastatic sau
recidivat rmne dezamgitoare, iar supravieuirea acestor
paciente este de numai aproximativ 7 luni. Nu exist un
efect clar de tip doz-rspuns. Chimioterapia combinat
pe baz de cisplatin, de exemplu cisplatin-paclitaxel sau
cisplatin-topotecan, a fost investigat n detaliu n cadrul
studiilor clinice. Numai pentru combinaia cisplatin-
topotecan s-a raportat o prelungire a supravieuirii generale
comparativ cu monoterapia [27]. Un studiu clinic recent
de faz III a evaluat patru regimuri duble pe baz de
cisplatin (cisplatin-paclitaxel, cisplatin-topotecan,
cisplatin-gemcitabin i cisplatin-vinorelbin) [28]. Nu
s-au observat diferene semnificative ntre supravieuirile
generale; totui, tendinele observate n cazul ratei de
rspuns, al SFP i al SG sugereaz c regimul preferat ar fi
alctuit din cisplatin-paclitaxel. Carboplatina i paclitaxel
alctuiesc o combinaie mai atractiv din punct de vedere
al toxicitilor dar, dei studiile de faz II au demonstrat
activitatea nalt a acestui regim, aceasta nu a fost
confirmat n studii randomizate [29]. Activitatea acestei
combinaii a fost confirmat ntr-un studiu japonez de
faz III (JCOG0505) ale crui rezultate au fost prezentate
la ASCO 2012, dar numai n cazul pacientelor expuse n
trecut la platin. La pacientele care nu au primit niciodat
chimioterapie pe baz de platin, combinaia paclitaxel-
cisplatin pare s rmn n continuare preferabil [30].
Evaluarea rspunsului i supraveghere
Nu exist un consens n privina celei mai bune
monitorizri dup ncheierea tratamentului. De regul, se
efectueaz o vizit clinic i un consult ginecologic ce
include un frotiu PAP o dat la fiecare 3 luni n primii 2 ani,
la 6 luni n urmtorii 3 ani i ulterior anual. Examinrile
PET/CT trebuie efectuate n funcie de indicaiile clinice.
Conflicte de interese
Autorii nu au raportat conflicte poteniale de interese.
Colombo et al.
Bibliografie
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. GLOBOCAN 2008, cancer incidence
and mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer [on-line] 2010; http://
globocan.iarc.fr
2. Arbyn M, Castellsague X, de Sanjose S et al. Worldwide burden of
cervical cancer in 2008. Ann Oncol 2011; 22: 26752686.
3. Mark AK. Preventing cancer with vaccines: progress in the global
control of cancer. Cancer Prev Res 2012; 5: 2429.
4. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS et al. HPV screening for
cervical cancer in rural india. N Engl J Med 2009; 360: 13851394.
5. Fderation Internationale de Gyncologie et dObsttrique FIGO
Committee on Gynecology Oncology. Revised FIGO staging for
carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. Int J Gynecol
Obstet 2009; 105: 103104.
6. Wagenaar HC, Trimbos JB, Postema S et al. Tumor diameter and
volume assessed by magnetic resonance imaging in the prediction of
outcome of invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2001; 82: 474
482.
7. Patel CN, Nazir SA, Khan Z et al. 18F-FDG PET/CT of cervical
carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2011; 196: 12251233.
8. Brockbank E, Kokka F, Bryant A et al. Pre-treatment surgical para-
aortic lymph node assessment in locally advanced cervical cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2011; 4: CD008217.
9. Kim SM, Choi HS, Byun JS. Overall 5-year survival rate and
prognostic factors in patients with stage IB and IIA cervical cancer
treated by radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection. Int
J Gynecol Cancer 2000; 10: 305312.
10. Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical
surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet
1997; 350: 535540.
11. Schneider A, Erdemoglu E, Chiantera V et al. Clinical recommendation
radical trachelectomy for fertility preservation in patients with early
stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2012; 22(4): 659666.
12. Maneo A, Sideri M, Scambia G et al. Simple conization and
lymphadenectomy for the conservative treatment of stage IB1
cervical cancer. An Italian experience Gynecol Oncol. Gynecol Oncol
2011; 123(3): 557560.
13. Barillot I, Horiot JC, Pigneux J et al. Carcinoma of the intact uterine
cervix treated with radiotherapy alone: a French cooperative study:
update and multivariate analysis of prognostics factors. Int J Radiat
Oncol Biol Phis 1997; 38: 969978.
14. Perez CA, Grigsby PW, Chao KS et al. Tumor size, irradiation dose,
and longterm outcome of carcinoma of uterine cervix. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1998; 41: 307317.
15. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al. Randomized comparison of
fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation
therapy in stage IIBIVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic
lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology
Group study. J Clin Oncol 1999; 17: 13391348.
16. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based
radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer.
N Engl J Med 1999; 340: 11441153.
6
17. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent
chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for
high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340: 11371143.
18. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB et al. Cisplatin, radiation, and
adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant
hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med
1999; 340: 11541161.
19. Peters WA, III, Liu PY, Barrett RJ, II et al. Concurrent chemotherapy
and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy
alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage
cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18: 16061613.
20. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration.
Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for
cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual
patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 2008; 26: 5802
5812.
21. Pearcey R, Brundage M, Drouin P. Phase III trial comparing radical
radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients
with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 2002;
20: 966972.
22. Dueas-Gonzlez A, Zarb JJ, Patel F et al. A phase III, open-label,
randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin
and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus
concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA
carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 2011; 29: 16781685.
23. Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta-analysis
Collaboration (NACCCMA). Neoadjuvant chemotherapy for locally
advanced cervix cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:
CD001774.
24. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR et al. A phase III randomized
trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma
with poor prognostic features: follow-up of a Gynecologic Oncology
Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 169176.
25. Tao X, Hu W, Ramirez PT et al. Chemotherapy for recurrent and
metastatic cervical cancer. Gynecol Oncol 2008; 110: 6771.
26. Pectasides D, Kamposioras K, Papaxoinis G et al. Chemotherapy for
recurrent cervical cancer. Cancer Treat Rev 2008; 34: 603613.
27. Long HJ, Bundy BN, Grendys EC et al. Randomized phase III trial
of cisplatin with or without topotecan in carcinoma of the uterine
cervix: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2005; 23:
46264633.
28. Monk BJ, Sill MW, McMeekin DS et al. Phase III trial of four
cisplatincontaining doublet combinations in stage IVB, recurrent, or
persistent cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study.
J Clin Oncol 2009; 27: 46494655.
29. Moore KN, Herzog TJ, Lewin S et al. A comparison of cisplatin/
paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage IVB, recurrent or
persistent cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105: 299303.
30. Kitagawa R, Katsumata N, Shibata T et al. A randomized phase
III trial of paclitaxel plus carboplatin (TC) versus paclitaxel plus
cisplatin (TP) in stage IVb, persistent or recurrent cervical cancer:
Japan Clinical Oncology Group Study (JCO GO505). J Clin Oncol
2012; 30(155): Abstr. 5006.