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UNIVERSIDAD NACIONAL
DE HUANCAVELICA
FACULTAD DE ENFERMERIA
HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA
JAUJA
PROCESO EN ATENCION DE
ENFERMERIA
EN EL SERVICIO: SALA DE
INTERNA EN ENFERMERIA: Laurente Ccora, Melanie.
AO : 2017
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DEDICATORIA
A Dios como fuente de todo bien por
permitirme llegar a este punto de mi vida a
mi madre, quien me apoyo econmicamente
y emocionalmente y como olvidar al
personal de salud de dicho servicio de
quienes fortalec mis conocimientos.
INTRODUCCION
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Nauseas
Vomito
Hipertermia
Taquicardia (1)
F. FUNCIONES VITALES:
P/A: 120/70mmHg.
FC: 71 x
FR: 16 x.
T: 36.5 c
SPO2: 89% (1)
ASPECTO BIOLOGICO:
- Apetito: disminuido.
- Sed: normal
- Orina: normal
- Deposicin: disminuida.
- Sueo: interrumpido (1)
G. MEDICAMENTO POST QUIRRGICO
NPO
Cloruro de Sodio 9% 1000
Ceftriaxona 2gr EV C/24H I, II frascos en 24hras
metamizol 2 gr EV C/8H
Omeprazol 40mg EV C/12H
Metroclopramida 10 mg EV C/8H
Control de Funciones Vitales
Control de balance Hidrico (1)
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Paciente refiere que a las 7:00 pm presento dolor tipo clico en el cuadrante
hipocondrio derecho. Paciente refiere con antecedentes de colecistitis crnica
calculosa. (1)
EXAMEN GENERAL:
- Paciente ventilando espontneamente en AREG, AREN, AREH.
- Piel: llenado capilar menor de 2 segundos.
- Tejido celular subcutneo: adecuada distribucin.
- Hueso y articulaciones y msculos: movimientos adecuados.
- Sistema linftico: no edenopatico. (1)
EXAMEN REGIONAL:
- Cabeza: normo cfalo
- Cuello: central, mvil, no ingurgitacin yugular.
- Trax: simtrico, movimiento vesicular pasan por ambos campos pulmonares
- Abdomen: globuloso, blando depresible doloroso a la palpacin en hipocondrio
derecho, Murphy (+).
- Genito urinario: conservados.
- Extremidades: conservadas, simtricas (1)
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FUNCIONES VITALES:
P/A: 110/80mmHg.
FC: 82 x
FR: 22x.
T : 36:6 c
SPO2: 92%
Fio 2: 21% (1)
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B. INTRA OPERATORIO:
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- 00148 temor f/r entorno desconocido e/p sentimiento de temor.
C. POST OPERATORIO:
DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD
Clase 2: gestin de la salud
- 00162 Disposicin para mejorar la gestin de la salud f/r expresa deseos
de mejorar la gestin de la enfermedad.
DOMINIO 2: INGESTIN
Clase 5: hidratacin
- 00027 dficit de volumen de lquidos f/r mecanismo de regulacin
comprometidos e/p sed
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 1: infeccin
- 00004 Riesgo de infeccin f/r procedimiento invasivo
Clase 2: lesin fsica
- 00087 riesgo de lesin postural peri operatorio f/r debilidad muscular.
- 00246 riesgo de retraso en la recuperacin quirrgica f/r dolor.
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: confort fsico
- 00132 dolor agudo f/r agentes lesivos fsicos e/p conducta expresiva.
Clase 1: confort fsico
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121005 x
1211 nivel de 121005 inquietud x inquietud
ansiedad (3)
121023 tensin 121023 x
facial (3) x tensin facial
(3)
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- 00132 dolor agudo f/agentes lesivos fsicos e/p conducta expresiva. (2)
CONFRONTACIN CON LA LITERATURA: El Dolor postoperatorio es un dolor agudo que
aparece como consecuencia del acto quirrgico
NOC INDIC 1 2 3 4 5 NIC FUND EVAL 1 2 3 4 5
ADO AME UACI
RES NTO ON
CIEN
TIFIC
O
Dominio:
IV 1410 manejo del dolor
Conocimi Actividad:
ento y - Realizar una valoracin- Identificar el tipo
conducta exhaustiva del dolor que de dolor para
de salud incluya la localizacin, tomar medidas
caractersticas, duracin, como cambios
frecuencia, intensidad. posturales
Clase:
- Explorar con el paciente ,administracin de
Conducta
los factores que medicamento
de salud alivian/empeoran el dolor.- Identificar
Resultad 210201 dolor - Proporcionar a la persona mediante cuidados 210201
os: referido x un alivio del dolor ptimo de dolor x
enfermera
mediante analgsicos factores que referido
(2103) 210206 prescriptos. calmen el dolor del
nivel del expresiones - Evaluar las eficacias de paciente. 210206 x
dolor faciales de x las medidas de alivio del expresione
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10/04/17
S Paciente refiere : me duele la herida no puedo respirar bien tengo
frio tengo sed
O Paciente de 21 aos de edad de sexo masculino post operado de
colecistectoma abierta ,se encuentra en su unidad de URPA en
posicin decbito dorsal, en reposo ;intranquilo , colaborador - al
examen neurolgico: se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona.
- al examen fsico: piel: tibia, ligera palidez. boca: mucosa oral sem-
hidratada, integra. Aparato respiratorio: ventilacin espontanea
saturacin de oxigeno 92% en fio 2: 21%. Abdomen: blando depresible
ligero dolor a la palpacin, se observa apsito hmedo a nivel del .
Aparato genitourinario: miccin espontanea. Miembros superiores:
tibia, mviles, con va perifrica en antebrazo izquierdo permeable.
Miembros inferiores: tibias, mviles.
- Funciones vitales.
- P/A: 128/80mmHg.
FC: 78 x
- FR: 18x.
- SPO2: 96%
- Fio 2: 21%
-
A 1 Dolor agudo f/r agentes lesivos fsicos e/p conducta expresiva.
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FISIOPATOLOGA
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FACTORES DE RIESGOS:
- Hereditario.
- Obesidad
- Diabetes
- Cirrosis heptica.
EL SIGNO DE MURPHY:
Est presente cuando la inspiracin profunda o la tos durante la palpacin del
cuadrante superior derecho producen aumento del dolor o detienen la inspiracin.
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EXMENES AUXILIARE
- Estudios de laboratorio:
Leucocitosis leve; puede haber incremento ligero de la bilirrubina srica, la
fosfatasa alcalina
- Estudios de imagen:
La ecografa es til para detectar clculos biliares y alguna masa flemonosa
ocasional que rodea la vescula. Los gamma gramas con radionclidos (hida,
dida; disida, etc.) permiten identificar la obstruccin del conducto cstico.
- Diagnstico diferencial:
Incluye pancreatitis aguda, apendicitis, pielonefritis, lcera pptica, hepatitis y
absceso heptico. (6)
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VESICULA BILIAR
ANATOMIA:
La vescula biliar es un rgano en forma de pera que mide de 7 a 10 cm y de largo
de 3 a 4 cm de ancho. Est ubicada en la superficie inferior del hgado
(hipocondrio derecho) y sirve de reserva para la bilis que es producida en el
hgado, la que a su vez ayuda a digerir los alimentos con grasa y es almacenada
en la vescula. Durante y despus de una comida, la vescula se contrae para
expulsar la bilis, la cual entra al conducto cstico y luego al conducto principal o
coldoco para llegar al intestino (duodeno).
Estructura
Las paredes de la vescula biliar consisten en tnicas serosa, muscular y mucosa.
La superficie serosa corresponde al recubrimiento peritoneal de la cara inferior del
rgano. La capa media o fibromuscular est constituida por una red de tejido
fibroso y dos capas musculares cuando la vescula esta vaca en ella se encuentra
numerosas glndulas, la mucosa tiene la funcin de secretar moco.
FISIOLOGA
La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hgado, la cual es
concentrada hasta la dcima parte mediante la absorcin de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestin producen la
contraccin de la vescula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis
concentrada a travs del cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La
contraccin vesicular es estimulada por la colecistoquinina, producida en el
duodeno.
La vescula biliar est ubicada en el abdomen, del lado derecho, por debajo del
hgado. La vescula biliar almacena bilis producida por el hgado y la deposita en la
primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestin de las
grasas. (6)
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COLECISTECTOMA
Es una ciruga que se realiza para extraer la vescula biliar en caso de que sta se
encuentre inflamada u obstruida, si los clculos estn causando pancreatitis o si
se sospecha de cncer.
DESCRIPCIN
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ANEXOS:
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BIBLIOGRAFIA
1. CANCHAYO VELIZ J. HISTORIA CLINICA JAUJA; 2017.
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