Curs 1

Ginecologie

Organele genitale externe

Vulva
este situata la capatul extern al vaginului, imediat in afara himenului.
Delimitata : - lateral de labiile mari
- inferior de comisura posterioara
- superior de muntele lui Venus
Labiile mari - reprezinta doua cute largi de grasime acoperite de tegument continand
foliculii pilosi, glande sebacee si sudoripare. Ele se unesc superior la nivelul muntelui lui
Venus, o aglomerare de tesut adipos anterior simfizei pubiene, iar inferior la nivelul comisurii
posteriore.
Intern situate fata de labiile mari se gasesc doua cute alcatuite din tesut conjunctiv si
tegumente = labiile mici
Labiile mici nu prezinta depuneri de grasime si nu contin foliculi pilosi. Pielea situata
pe fata lor mediana este necheratinizata, similara cu cea care margineste vaginul.
Spatiul delimitat anterior de clitoris, lateral de cele doua labii si posterior de comisura
posterioara, este cunoscut sub numele de vestibul. La nivelul vestibulului se deschide uretra
cu glandele parauretrale ale lui Skene, vaginul si canalele excretoare ale glandelor lui
Bartholin.
Clitorisul cu lungimea de 2-3 cm, omolog al penisului, se gaseste pe linia mediana
anterior meatului uretral reprezentand organul copulator erectil al femeii.
Clitorisul este sustinut de simfiza prin ligamentul suspensor al clitorisului. Pielea care
acopera clitorisul constituie o plica ce inconjoara glandul acestuia preputium clitori care este
fixat pe fata sa inferioara pe linia mediana prin frenulum clitoridian.
Himenul reprezinta o membrana circulara situata in interiorul labiilor mici, dar
separat de ele si care delimiteaza intrarea in vagin. Ea reprezinta o bariera elasica care inchide
partial vaginul, fiind partial perforata pentru a permite scurgerea sangelui menstrual. El
reprezinta din punct de vedere anatomic un tesut fibros vascular acoperit pe ambele parti cu
un epiteliu. Dupa deflorare himenul se rupe in diferite puncte ale marginii sale, ramanand in
urma sa lobulii himenali, iar la nastere, resturile himenului se atrofiaza si mai mult si iau
aspectul carunculilor multiformi, semn medico- legal ca femeia a nascut.
Perineul planseul perineal reprezinta o formatiune musculo-aponevrotica
romboidala care este delimitata de repere osoase ale celor doua tuberozitati ischiatice, varful
coccisului si marginea inferioara a simfizei pubiene. Linia ischiatica imparte acest romb in
doua triunghiuri: triunghiul perineal anterior si triunghiul perineal posterior. Principalul centru
tendinos al acestei perdele musculo-aponevrotice este constituit de catre insertiile de pe
coccis. Perdeaua musculara este strabatuta de catre uretra, vagin si rect.
Anatomia perineului:
- piele
- aponevroza superficiala
- stratul muscular superficial al perineului
- muschiul ischiocavernos
- muschiul bulbocavernos
- sfincterul uretral
- fibre din tunica musculara vaginala
- muschiul transvers superficial
- sfincterul anal extern

1
- aponevroza perineala profunda
Nodulul tendinos al perineului este situat intre orificiul anal si comisura posterioara
si vulvara.
Musculatura perineala profunda este reprezentata de ridicatorii anali.
Insertia fasciculelor musculare incepe de la pube si fetele laterale ale ilioanelor si se
termina pe rafeul tendinos ano-coccigian alcatuind fascicolele pubo-ileococcigiene.
Muschii ridicatori anali delimiteaza doua spatii:
- ischiorectal: pe aici fuzeaza infectiile genitale
- pararectal intre muschii ridicatori anali si rect.

Organele genitale interne cuprind:

vaginul
uterul
tuba uterina
ovarul intre care exista o stransa corelatie fiziologica. Ele ocupa cea mai mare parte
a pelvisului (micul bazin), strabatand perineul, pana la vulva.

Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa
este variabila intre 7-9 cm.
Canalul vaginal este turtit antro-posterior, incat i se pot destinde un perete anterior in
raport cu vezica urinara si cu uretra si un perete posterior , in raport cu rectul si fundul de sac
peritoneal, Douglas.Peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschiul ridicator anal,
diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului.
Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de membrana himenala care se
rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaza pe colul
uterin, inconjurand portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit
dom sau fundul de sac vaginal.
Acestui fund de sac i se descriu mai multe portiuni:
- o portiune anterioara, putin adanca care este in raport cu vezica utinara, numita fundul de sac
vaginal anterior
- doua portiuni laterale sau fundurile de sac laterale in raport cu parametrele prin care trec la
acest nivel artera uterina si uterul.
- o portiune posterioara sau fundul de sac posterior, cel mai adanc, care este in raport cu
fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.
Peritoneul este o seroasa intraabdominala, peritoneul parietal captuseste cavitatea
peritoneala in care se afla organele abdominale pelviene. Partea de jos a acestei cavitati se
numeste fund de sac Douglas, situat intre vafin (anterior) si rect (posterior). Peritoneul
visceral acopera fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv si datorita lui,
organele pot aluneca unul pe celalalt.
Peretele vaginal este constituit din trei tunici:
tunica externa, formata din tesut conjunctiv
tunica medie musculara, formata din fibre musculare netede dispuse in doua planuri,
unul extern cu fibrele orientate longitudinal si altul intern, cu fibrele orientate circular
tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de un epiteliu pavimentos.
Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului.
Continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al
colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine

2
glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in
acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor.
Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legatura intre organele genitale
interne si externe. Prin el, spermatozoizii depusi in timpul actului sexual, patrund in uter si in
trompe si tot prin el se scurg afara secretiile uterine si sangele menstrual. De asemenea
serveste drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii.
Uterul este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic,
intre vezica si rect. Are rolul de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat sa-l protejeze, sa-l
nutreasca in timpul dezvoltarii sal si sa-l elimine la exterior, cand a ajuns la maturitate.
Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele
uterine se numeste corpul uterin, iar cealalta , inferioara mai stramta se numeste colul uterin
(cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm.
Uterul este turtit dinainte inapoi si prezinta doua fete si doua margini laterale:
anterioara numita vezicala este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta
prin fundul de sac vezico-uterin
posterioara in raport cu rectul, de care o separa undul de sac recto-uterin.
marginea dreapta si stanga la nivelul carora circula arterele uterine
Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (nulipara) sunt de 6-7 cm lungime, 4
cm latime si 2 2,5 cm grosime. La multipare uterul are 8-9cm lungime , 5-6 cm latime si 3
cm grosime.
In timpul gestatiei, uterul creste in volum . Caudal este oprit in expansiunea sa de
planseul muscular pelvin, dar uterul poate deveni organ abdominal, nu numai in cursul
sarcinii ci si datorita unor tumori uterine (fibrom, cancer), cand poate creste in volum cranio-
caudal, transversal, putand determina tulburari prin compresiunea organelor vecine (vezica
urinara, uretera)
Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos:
Fundul uterului: - partea craniala a uterului , mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi
insertia celor doua tube uterine, ligamentele utero ovariene, ligamentele rotunde.
Corpul uterin usor turtit anteroposterior cu o fata ventrala plana (fata vezicala si o
fata dorsala fata intestinala)
Istmul uterin este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin. Deschis in a 2
a jumatate a sarcinii sub denumirea de segment, reprezinta un reper important in
efectuarea inciziei operatiei cezariene.
Colul uterin este lung de aproximativ 3 cm, el se subimparte in 2 subportiuni, una
superioara supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea
vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se
spre col, unde da nastere canalului cervical ce comunica cu vaginul. El comunica cu
vaginul prin orificiul uterin extern punctiform la virgine si transversal cu margini
neregulate cicatriceale la multipare.
Uterul primeste si fixeaza blastocitul in endometrul (ovoimplantatia) transformat
estrogeno-progestativ asigura hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive in cele 9
luni (280 zile) de gestatie.
Trompa
Trompele uterine (salpingele) reprezinta o pereche de canale peristaltice de 10 12
cm lungime. Ele au o directie postero-laterala de la coarnele uterine si se deschid in cavitatea
peritoneala posterior si lateral fata de ovar.
Trompa prezinta urmatoarele portiuni:
intrauterina (interstitiala) 2,5 cm cu diametrul 1 mm
istmica 2,5 cm cu diametrul 2,5 mm

3
 ampulara cu o lungime de 5 cm, diametrul 6 mm
infundibulara sau pavilionara care prezinta orificiul tubar abdominal

Trompa are urmatoarele functii:

captarea ovulului
transportul oului
fertilizarea
In treimea externa a trompei se produce fecundatia. Trompele sunt acoperite de peritoneu.
Deplasarea endosalpingiana a oului se realizeaza prin epiteliul prevazut cu cili care se
misca dinspre orificiul abdominal spre cel uterin.
Ovarele sunt glande perechi , cu dubla functie excretorie (gametogene de producere
a celulelor germinate feminine - ovulul). Ele determina caracterele sexuale principale si
secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia. Sunt situate in
interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului si retrouterin. Ele
sunt fixate de organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian,
mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase (artera ovariana, venele utero-ovariene,
vasele limfatice si nervi simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu.
Au forma ovoida cu lungime de 3-5 cm, latime 3 cm, grosime 1-2 cm, greutatea 6-8 g,
culoare alb-galbui, consistenta elastica.
In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta (pubertate,
adolescenta, senescenta) si cu starea fiziologica (preovulatie, ovulatie, sarcina).
Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la
o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni De Graf.
Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300 400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati,
restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta
foliculostimulinei (FSH) produs de hipofiza.

Glandele anexe ale aparatului genital feminin

Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cooper de la barbat, in numar
de doua, in forma ovoida, ele au marimea unui bob de mazare si sunt situate de o parte si de
alta a orificiului vaginal.
Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt situate in apropierea
uretrei. Orificiile de deschidere se gasesc in general, de o parte si de alta a orificiului uretral
extern sau a meatului uretral. Ele se dezvolta in perioada pubertara si dispar dupa menopauza.
Sunt echivalente glandelor prostatice de la barbat.
Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche, prezentand la exterior areola
mamara, in centrul acesteia gasindu-se memelonul. Greutatea lor variaza in functie de starea
lor functionala. La nastere au greutatea de 5 g, la adulte 200 g, iar la femeile ce alapteaza
aproximativ 500 g. Greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale.
Mamelele sunt in numar de doua, exceptionale existand si mamele supranumerare
(polimastie) sau pot lipsi (atelie).
La suprafata intalnim mamelonul, situat in centru, inconjurat de areola de 3-5 cm diametru,
roz la blonde sau mai inchis la brune. Pe suprafata areolei se gasesc tuberculii Morgagni,
glande sebacee care in sarcina isi maresc volumul, lund denumirea de tuberculi Montgomery.
Mamelonul este o proeminenta cilindrica sau conica, cu varful rotunjit si baza latita. La
virgine , el poate sa nu fie reliefat, in timp ce la femeia ce alapteaza poate ajunge la 2 cm. De
forma variabila, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezinta la suprafata sa 15-20 pori
galactofori prin care se deschid canalele galactofore in numar de 15-25.
4
 Fiecare canal galactofor aduna secretia unui lob glandular, inainte de a ajunge la mamelon,
canalul prezinta o dilatatie sinusul lactifer in care se acumuleaza laptele in intervalul celor
doua alaptari.
Structural glanda este formata din 15 -20 lobi, fiecare lob fiind alcatuit la randul sau din
lobuli, rar acestia din acini glandulari. Secretia laptelui apare la 2-5 zile dupa nastere, ea
putand fi stimulata sau inhibata la nevoie.

Vascularizatia organelor genitale interne

Este asigurata de doi pediculi

artera uterina ram din a. hipogastrica
artera ovariana ram din aorta
Organele genitale interne, luand nastere din fuzionarea canalelor Muller, pediculii vasculari
se gasesc de o parte si de alta a cantului uterin.
Artera uterina se gaseste in parametru si nu in parenchimul uterin, situatie care permite
uterului sa se dezvolte in timpul sarcinii. La nivelul fundului de sac vaginal se despart ramuri
cervico-vaginale care iriga 1/3 superioara si medie a vaginului. Ramura ascendenta a arterei
uterine da ramuri paralele in miometru si ramuri in endometru.
Ramurile terminale se gasesc in ligamentul larg
artera tubara si artera tubo-ovariana ajunge prin ligamentul dintre fimbrii si ovar, la
ovar
artera ovariana iriga ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian
Exista patru tipuri de irigare dupa modalitatile de anastomoza dintre cele doua artere
ovariene si tubara.
Zonele neirigate duc la distrofie ovariana.
Sistemul nervos urmeaza traiectul arterial, caracteristica fiind prezenta de numeroase
plexuri venoase.
Drenajul limfatic este separat pentru colul si corpul uterin, ceea ce presupune existenta
unor statii ganglionare.
- Statia I: colul, ganglionii parasacrati, ganglionii iliaci externi si interni
- Statia II: ganglionii iliaci primitivi, promontoriali, presacrati
- Statia III : ganglionii pericavi, lomboaortici, lateroaortici
Inervatia prezinta doua cai:
- superioara plexul hipogastric superior
- inferioara plexul hipogastric inferior
Portiunea plexului hipogastric inferior de la baza ligamentului larg poarta numele de plexul
utero-vaginal, mergand spre colul uterin si de-a lungul arterelor uterine si vaginului. Fibre
aferente preganglionare deriva de la T12 la L1, iar cele parasimpatice de la S2 la S4
Fibrele aferente de la nivelul colului merg prin nervii splanhnici la radacinile dorsale T10
T11, iar cele de la corpul uterin merg prin plexul abdominal si nervii splanhnici la radacinile
dorsale si lombare inferioare.