31. Fiziopatologia sistemului sanguin Prof. univ. P. Cazacu 1. Modificarile volurmului total al sAngelni JILL. Normovolemiile 311.2. Hipervolemiite "3113. Hipovolemiite 31.1.4. Hemoragia .2. Procese patologice tipice si schimbirile reactive "in sistemul eritrocitar 31.21. Modificérile caninative in sistemul eritrocitar FULL. Enttrocitozele G1.2.1.2. Anemille patologice tipice si schimbarile reactive mul Ieucocitar I. Modifcarite calitative ale teucocitelor Modificarile cantitative ale teucocitelor 313.2.1. Leucocitozele 1.3.2.2. Leucopeniile 31.3.2.3. Hemoblastozele 313.24. Leucozele 31.3.24.1. Etiologia leucozelor ca si a altor tumori este multilateral studiata, dar definitiv nu e elucidata 313.24.2. Patogenia leucozelor 313.25. Limfoamele Logice tipice si schimbarile sistemul trombocitar Trombocitozele sbocitopenille Trombocitopatiile -137-sistem integral complicat, rezultatul final al functiondii cdruiaen principalelor procese fiziologice — mutrifia, respirayia, secrefia gi Sangele reprezint& un fesutlichid circulant, constituit din comp solid (elementele figurate ale sangelui — eritrocitele, I trombocitele) si cel lichid (plasma), substante organice si anor Datoriti faptului cA in sangele periferic sunt prezenti antitoxine, material plastic si energetic, hormoni si substanfe biolo si functia de protectic si de integrare a organismului pe calea Sangele, realizand multitudinea de functii, reprezint& unul dim importante {esuturi, ce asigurd menfinerea homeostaziei or Prin urmare, cunoasterea proceselor patologice tipice siasc reactive (calitative gi cantitative), apdirute in organele hemato dar si al altor maladii. 31.1. Modificarile volumului sangelui circulant ‘Volumul total de singe la omul sinztos constituie la batbati 5-5,5 ltr, la fomei —4 litri(7-8% din masa corporala). fn cired aproximatiy 3,5 litri (sdnge circulant) $i citca 1,5 litri ested ficat, pkimani, vasele organelor cavitafii peritoniale (sange Aiverse stiri patologice, volumul sngelui circulant poate finomm micsorat Raportul dintre volumul elementelor figurate ale singel plasmei este denumit hematocrit, care la barbati este egal aproxi 48%, iar la femei—cu 42%, in functie de corelatia dintre volurmul figurate ale sfngelui si cu cel al plasmei, se disting diverse forme pt tipice ale volumului total al sangelui. q Cresterea sau sciderea volumului total al singelui circulantsunt desemnate ca hipervolemii si hipovolemi } -138-CCresterea sau micsorarea volumutui singelui circulant se poate produce: 4) concomitent pe seama numérului de element figurate ia volumului nei. In asemenea circumstanfe e vorba de hiper- sau hipovolemie simpla; +b) numai pe seama clementelor figurate (hipervolemie policitemica hipovolemie oligocitemica), ¢) numai pe seama plasmei (hipervolemie oligocitemica sau iolemie policitemica). Stirilein care nu se constati modificarea volumului singelui circulant, dar sau se méreste numarul de elemente figurate, sunt denumite ’si “normovolemie policitemica”. 31.1.1. Normovolemiile _ Normovolemia oligocitemicé — este o stare caracterizata prin valori ale volumului séngelui circulant, concomitent cu hematocrtul, scazut os de 36% si cu miosorarea numarului de elemente figurate (in special, itelor). ‘Cawzele normovolemicioligocitemice sunt; deprimareaeritrocitopoiezei, .gcraté a hematiilor sau picrdcrea acestora aparuti ca rezultat al lor. jifestarile normovolemiei oligocitemice sunt determinate de factorului nociv, care a provocat micsorarea numérului de hemati. lu, normovolemia oligocitemica se instaleazA in faza de compensare a hemoragiei, volumul séngelui circulant fiind compensat pe seama lichidulu‘ interstitial in compartimentul plasmatic, ceeace, la rindul icsorarea vascovitatii singelui. Uneori, concomitent, se .consiata $i miosorarea numérului de leucocite, ce conduce la diminuarea organismului, sau de trombocite cu soldarea hipocoagulabilitii si ja sindromului hemoragic sovolemia policitemicé este o stare caracterizata prin valoarea lia volumului sngelui circulant, concomitent cu cresterea numarului mente figurate, ce conduce la marirea hematocritului in proportie de gimultde 48%, auzele. De reguld, normovolemia policitemica poate si apara in urma aici masceritrocitare, leucocitare sau trombocitare. = 139-Manifestirite, Se caracterizeaz’ prin cresterea vascozitatii sAngelui, conducénd la micsorarea vitezei curentului sanguin, mai cu seam in vasele microcitculatorii cu diminuarea intensitatii schimbului transcapitar al substanfelor nutritive, 31.1.2, Hipervolemiile Hipervolemia normocitemica (pletora simpla) stare caracterizati prin marirea volumului singelui circulant, asociati cu valori normale ale hematocritului, Cauzele. De regut’, poate s& apara pe o perioada de timp foarte scurt, ‘ncazul in care se transfuzeaz neargumentat un volum mare de singe sau apare ca o reactie de compensare, de exemplu, la efectuarea unui efortfizie ‘ntens $1 ndelungat. Manifestarile. Se caracterizeaz& printr-o intensa iesire in patul ‘vascular al sangelui depozitat. in experiment a fost demonstrat faptul cd maritea volumului total de sange cu 50 ~ 70% este usor suportatl de animale, iar in cazul in care aceast& hipervolemic depageste 150 -200%, ea poate conduce la aparitia diverselor complicatii: decompensarea circulatiei sistemice, modificdri reologice ale singelui indeosebi in vasele microcirculatori, cuasocierea hipercuagulabitiati,iarin unele circumstanie se poate solda si cu urmiri mai severe ~extravazarea lichidului in cavitatea abdominala, pleural’, perecardiac’, formarea de microtrombi ete. Hipervolemia oligocitemici (pletora hidremied) — stare caracterizath prin crestcrea volumului séngelui circulant pe seama volumului plasmei, hhematocrutul fiind scza. Cauzele. Hipervolemia oligocitemic3 apare in urma retinerii apeiin patul vasular, fie ca rezultat al maririi concentafiei adjuretinei sau cauzati de perturbari ale functiei rinichilor insotite de retinerea apei in organism. in unele cazuri, poate si apari ca rezultat al aportului mart de lichide in organism (administrarea neargumentat, in cantitafi excesive, a plasmei, constituientilor plasmei etc.), sau in urma tulburdrii metabolismului hidri {nsogit de hidremi Manifestarile. in experiment, reproducerea pletorei hidremice arti a demonstrat c& administrarca intravenoas’ rapida a solutiei izotonice ~ 140-NaCl se poate solda cu fenomene de tulburiri generale ale circulatiei lipervolemia oligocitemicd trebuie si fie deosebitd de diversele forme de dremii, a ciror particularitate consta doar in diminuarea riziduului mineral, firko crestere a volumului tolal al singelui. Hipervolemia policitemica — stare caracterizata prin cresterea Yolumulu singelui citculant, in special, pe seama miririi numarului de clemente ale sfngelui, conducand la marirea hematocritului mai mult de 48%. Cauzele, Hipervolemia policitemica poate s& apari ca o reactie de apiruta in urma hipoxici cronice si caracterizaté printr-o ficarereactiva a hematopoiezei eu o diabaza promunfaté a hematiilor \singele periferic. O atare hipervolemie se constatd in toate maladiile, la \clrora sti insuficienfa de oxigen, de exemplu, in bolile cronice ale i respirator, in insuficienta cardiac, insuficienta circulatorie cronica, licardiace etc. " Hipervolemia poticitemica primara, de exemplu, in boala Waque2-Osler, determinata de hiperplazia predominant a seriei eritrocitare cu 0 pronunfati a tuturor elementelor figurate ale singelui, formate si zate in miduva rosie a oasclor. in singele periferic se constaté itent mirirea cantitatii de hemoglobina, cresterea numirului de rocite leucocite granulate si trombocite. fanifestarile. Hipervolemia policitemica se caracterizeazi prin rfunctia cordului si cresterea debitului cardiac sia presiunii arteriale, terea vascozititii singelui si micsorarea vitezei torentului sanguin Fi se poate constata si o intens& adeziune si agregare plachetard cu de microtrombi, mai cu seama in vasele microcirculatorii cu coagularii intravasculare diseminate. Vezi yi Evitremia. .1.3. Hipovolemiile lipovolemia normocitemicé (simpla) ~ stare caracterizati prin a volumului singelui circulant, raportul dintre eritrocite si plasm’ ‘auzele. Hipovolemia normocitemic’ apare in primele ore dup’ o acuti, cauzati de lezarea vaselor, de exemplu, in ulcerul gastric, -141—in tuberculoza pulmonara activa, sau poate s apari in urma traumel mecanice asociate cu leziri de vase mari sanguine. Hipovolemi normocitemicé poate s& apara si ca rezultatal depozitrii unei cantiti de singe in ficat, splind, plexul subpapilar, conducdind la miesorarea volum singelui circulant fara schimbarea valori hematocritului (de exempla, in traumatic, colaps ete.), Manifestarile vor depinde de caracterul cauzei, ‘a provocat hemoragia. Hipovolemia oligocitemicd ~ stare caracterizati prin sek volumului sangelui circulant, in special, pe seama micsorarii numarului eritrocite. Hematocritul este sctizut mai jos de 36%. Cauzele. Hipovolemia oligocitemica poate si apard in urma hem acute, mai cu seama, in fazele in care mecanismele de compensare inca insuficiente. Aceasta se explica prin faptul cd in asemenea condi vvolumul singeluipierdut nu poate fi substituit fie pe scama afluxului de si din depozitele sanguine, fie pe seama deplasarii lichiduluitisular inv Poate si apari si ca rezultat al reprimarii eritrocitopoiezei (de exemplu, anemiile hipo- $i aregeneratoare), sau in urma hemolizei patologice. Hipovolemia policitemica (anhidremie) ~ stare caracterizati micsorarea volumului sngelui circulant, in special, pe seama volumului plasmd, cu hematocritul matit gi cu o crestere pronunjati a vascozit singelui. Cauzele. De reguli, hipovolemia policitemic& se constati in mal Ja baza carora std deshidratarea organismului (de exemplu, in dizenteri holera, plasmoree, diarce, supraincalzire, voma incoercibilé la gravide et) 31.2. Procesele patologice tipice si schimbarile reactive in sistemul eritrocitar 31.2.1. Dereglarile proceselor de diferentiere si proliferare 4 seriet eritroblastice Echilibrul eritrocitar nemodificat este mentinut de doud procese antagoni eritrocitopoieza si evitrodiereza ~procese regate in mod normal prntr-un mecanism reg incateertropoietine! fi revine olul primordial, Hematopoleza ~ proces de formare gi maturizare a elementelor figurate ale Hematopoieza are lc in organele hematopoietice: miduva rosie a oaselor, sping ims -142-i lmftici, in miduva osoas, cella stem pluripotent (CSP) se difereniaz tm dou i elle formatoare de coloniiale mielopoiezei(CFC-GEMM) sicellee formatoare oni ale imfopoiezei (CFC-Li B $i). Cefucte pluripotent ale miciopoieze (CFC-GEMM), in rezutaal diviiuniclulre, colon deceule predecesoae ale granulocitelor i monocitelor(CFC-GM), colon ire (CFC-G), monocitare(CFC-M), megacaroetare( CFC-Meg),precum celle ice rent in direta form de colonia eretrocielor burst" (CFC-EB, burst"), rezaticolonile de eritrocteeitropoitin-sensibile (CFC-Epo). Eritrocitopoieza proces de formare si matwizare a erirocitelor(hematllor). deosebeseurmitoaeleprocese si etape suceesve ale ertroctopoiez Diferenirea ~ proces hematopoietic, carateizat prin etape morfofonctionale, care 7 transformarea celle medulae nediferetate in element ertopoictc. Bupele de difeentere a eriocitslor sunt rmitoaeleceula stem pluripotent (CSP) ¢elulaphripotents a miclopoiczei (CFC-GEMM) ———>celulsformitoare de eriroctare,burst”(CFC-EB, bust") ——> clula medulard uipotenaertopoie ls (CFC-Epo) > proeritoblastl ipicarea (proliferarea) ~ proces bematopoitic efeetuat prin mitoza si prin ul eruia se realizeazasporirea numarului de elementehematopoicice. prolifer: proertoblst (I ich mitotic) > eritoblst bazoil 2 ice) > erroblast polieromatofil (1 eich mitotic. care (maturaia) ~totalitaea de prosece morfologce, nctonale si biochimice, Je suferieriroblastl pontraa se transforma in ertoeitmatur pele de maturaie:ertroblastbazofil—>entroblast policromatoti! —> entroblst retculoct medular > retieuloct sanguin —> eritcit. area (diabaza) ~ proces fziologie hematopoietic caracterizat prin eliberarea organo! medularncitcuayia san ja acestor4procese ae ertocitopoieze ms este egal pe ntegul ei parcurs In il predomind procesele de difernyiere. Proliferarea se opreste in etapa denumit ona eitroblastpolieromatofil. Maturafi incepe fn proeritoblast, dar continu in cd 2 ile dupa diabars «ritroctopoiezel. Evivocitopoieza este relat printun dablo mecanism ane invers (feedback), procum prin diverse meeanisme, ctualment, pn stdite demonstrat faptl i ertrecitopoieza poate fi stimulath sau inhibin fncte de le de oxigen le esuurlor.Aceast replare se ealizeaz, po deo par prin actimea iarpe de altpart, printran ansambhi defacto stimulator sau inhibit ide at de recep spot To, wpa pe merbrancebllor fll rexpective we jez, De exemplu: actor relator sunt citochinel, care acionesza pia stroctara car uneor prin cooperarea cual factor. Factor relator actioneaza prin legarea Specific, print-o muljime de reaui biochmice, care, in frit, se tering cu ru inraelulr~potsin-kinaza . Aceastaactiveazigenele, are produc tn incl necesare inter fizei Sa cicluui celular, diferentes ceulre sa orice at de factorl relator. Nunsirulacstor factor relator este mare iin continua Dine aco factor fac parte: eritopoietina, fatorl stimblator al elle stem factorl -143-stimulator al coloniilor granulomonocitare, fatorl stimulator al colonilorgranulocitare sal splinei. Unit autori admit e& hipoxia ar activa o enzima protel tisulard, care, la randul su, arreacfiona asupra eitropoitinogenului plasmatic, determi formarea ertropoietinei active, O alti ipote7i presupune ci hipoxia ar impiedica fo ‘unui factor eritropoietininhibitor, in absenta ciruiaeritropoieina rimane activi, Sceretsertropoietne!depinde att de presiunea partial a oxigenulul in fesutr citsid stimularea dezoxigenarii Hb—> favorizarea siclizarii eritrocitelor ——> cresterea vascozitiii singelui—> incetinirea vitezei de circulajie ——> staza acidoza (fig. 31.6). 4 Un fenomen mai grav, aparut in drepanocitoz4 (mai cu seams la copii, aparifa crize aplazice, caracterizatS prin deprimarea functional ti a critrocitopoiezci. In uncle cazuri, crizele aplazice pot fi insotite si deo eritrocitopoiezi de tip megaloblastic. Conseeinfele prineipale ale drepanocitozei sunt: obturarea sinusuril hepatice cu drepanocite, iar aceasta, la randul stu, conduce la hipoxie perenchimul ficatului cu declansarea procesului de substituire a celule hepatice cu tesut conjunctiy si aparifia cirozei ficatului. in conditii de hi sau dupi stresuri fizice mari, pot aparea crize de tromboze vasculare infarcte in diverse organe. in caz de aparijie a microtrombilor, in vasel ‘aselor tubulare poate si aparit inflamatia aseptic’ a fesutului os0s deformarea oaselor. Prin urmare, volumul, localizarea, durata si gradul perturbatilor vas pe deplin explic’ diversitatea manifestarilorclinice ap&rute in drepanocitozi. Hemoglobinopatiile cantitative reprezinta perturbari in hemoglobina, avand o structuri normal a lanjurilor polipeptidice, caracterizeaza prin blocarea parfiald sau total a ratei de sintezi\ a unuiadl 164 -jurile globinice ot sau B, rezultind diminuarea cantitatii hemoglobinei male. Hemoglobinopatiile cantitative sunt denumite si sindroame memice, In functie de lanturile globinice blocate (ct sau B), se disting doua grupe asemii: .-talasemia gi B- talasemtia, @-Talasemia se caracterizeaza prin lipsa total sau partial a genei ponsabile de sinteza lantului globinic a, care este comun pentru toate oglobinele normale. Insuficienta de sintez a lanturilor o produce insinteza hemoglobinelor Gower-2, F, A, $i A,. Inpericada embrionara, insuficienfa sintezei lanfurilor este compensati n sinteza lanturilor ¥, care formeaza tetrameri (7,) si, ca rezultat, se az aga-numita Hb Barts. astere, insuficienta lanturilor ot este compensati prin sinteza rilor B, care la fel formeaza tetramer (B,). Hemoglobina, ce confine 4 lanjuri b, este denumit& HbH. Astfel, Hb si HbH sunt marcheri o- falasemiei. Dupa gradul de diminuare a sintezei lanturilor a si dupa gravitatea ifestrilor clinice se dicting 4 forme de ot - talasemii |. Talasemia major se caracterizeaza prin lipsa totald a lanturilor ocin ecula hemoglobinei. in aceste situafii nou-nascutul moare in perioada ine de gravitate medie. in perioada postembrionara, impreunii cu HbH, ind si Hb Bart,s— 40%, . Talasemia minor se caracterizeazi printr-un deficit moderat al ilor a. in eritrocitele copiilor nascuti cu o atare talasemie se constatd $-6% Hb Barts. |. Talasemia minima sau talasemia “surda” se caracterizeazi run deficit de lanfuri .. Aceasta forma de talasemie nu este insotita emie. jatogenia. Veriga principala in mecanismul patogenetic al a-talasemiei lpoxia, care apare in rezultatul afinitétii crescute a Hb Barts gi HbH 0, Hemoglobina H usor se oxideaz i pe msura imbatrniriieritocitelor -supune procesului de precipitare, ceea ce influenteazi negativ asupra -165-plasticititii membraneieritroctare cu sechestrarea acestoreritrocite fn teritoril splenic. Prin urmare,eritrocitele cu HbH au un ciclu scurt de viata. Anemia este determinata de o distrugere pronuntata a hematiilor cu instalare splenomegalie. -Talasemia se caracterizeaz4 prin tulburarea sintezei lanturilor hemoglobina A. Patogenia, La baza manifestirilor elinice aparute in toate form: de talasemii st& hipoxia, care apare ca rezultat al enemici, ‘Starea anemic’ in B-talasemie este cauzati de doud procese patolo; eritropoieza inefectiva si hiperhemoliza. ‘Sinteza diminuatia lanturilor 8 sau lipsa acestora, dereguld este deo acumulare in exces lanfurilor cu formarea de precipitate intracclul sicu deformarea membranei hematilor.ltearile de membrana a hemalil sunt detectate la nivelul circulatiei splenice, unde incluziile unor eritrocit sunt refinute, iar eritrocitele sunt reintoarse in circulatie cu deteriora membranei, ceca ce explica scurtarea duratei de viata a acestor hematii! hemoliza crouicd — fenomen persistent in B-talasemic. Micsorarea numdiului de eritrocite in sngele periferic conduce la ap hipoxiei, Se declangeaziiun sir de lanturi cauz-efect, de exemplu: Liza eritrocitelor si tulburarea sintezei hemoglobinei—> hipoxiei —> stimularea critrocitopoiezei. Deficitul de lanfuri —> compensarea cu producerea in exees lanturi si 8, ——> marirea cantititii de HbF si Hb A, Demenfionat cd raportul normal al lanfurilor a: (B+p+8) este egal eu in B-talasemie acest raport este intotdeauna supraunitar: 2:1 sau 3: Cresterea sintezei compensatorii a lanturilor ynu este uniforma int critrocitele, ceea ce conduce la distributia neuniform’ a HOF in eritrocit unele eritrocite conjin mai mult HF, altele numai urme; exist gi eritroi care deloc nu contin HbF. Datoriti faptului ci HbF posed o mare afinitate cdtre O,, acesta urmi cu greu este cedat fesuturilor. Hemoglobina fetal (HDF), fiind in cantitati mari, nu poate inlatura hipoxia. Aceasta din urma spot ‘mai mult sinteza de eritropoietind —166-Derefinut cd in B-talasemie au fost izolate eritrocite de talie mica, eu pujind HF, cu multe incluzii celulare si mari deteriorari morfologice. aceasti categorie de eritrocite cu posibilitati reduse de a compensa area de HbF si cu mari alterari provocate de excesul de lanturi a sunt ntramedular, ceea ce explicd instalarea eritropoiezei ineficiente gi mare de produ rezultafi din degradarea hemului. 1 de lanturi ct conduce la precipitarea Fe" din lanurile ogi la utilizarii fierului cu depunerea lui in eritrocite in forma de nd. Mai mult dect ata, are loc cresterea considerabilé a cantiiit ‘in plasmi, iar ca consecint, apare hemosideroza organelor interne Rite distruse (schizocite) Deregliil ale maturatiei hematillor prin tulburiri ale sintezei acizilor nucleici proliferarea, cit si maturizarea hematiilor este posibil® mumai in unui metabolism perfect, asigurat de v diversitate de factori critrocitopoiezei, Deficitul unor factori metabolici determin a maturizarii si aparitia de anemii adeseor' foarte severe. Cele te sunt anemiile provocate de tulburarea metabolismului nei, fierului siacidului folic. taolismalciancebalamine!(vtaminei 8, mina, ns pot snttat in organism, Acoperirca necesito vital depinde sl limeniar 5 mai sls deabsorbjnntestnala. Castle a dedus 8 factorulextrinse: os din alimente se absoatbe prin intermedi alu factor intrinsee din socal Factor alnentarexinsec a fost apo zolat in ea, stabil formu chic. eHodgkin ia fost denumitvtamind B,, sao ciancobaiamina de vitamina Beste excusvalimentard In cat suiiente se aft icare, fice Inzurzlc alimentare vegetal cnttie de vitsnina Bune oar rede, ntias si de cite flora bacterians din colon, dar accast forma no poate fi in intstn le hepatce de vitamina B,, la un adel nos sunt de 2000 microgram, ar niet depasese1-§ micrograme. i vitamine B, incepe prin extagsrea din aimente, sub actmneapopsinci literati din stbstanelealimentare se west abil. factor inns" din ~167-sucul gastric. Acest Factor este oglicoprotein cu masa moleculara peste 200,00, see cxelusivdecelulele parca gastric, Dupa administrarea de histamind, se constat§ cresterea simultand a cantitiii de factor intrinsec, de acid clorhidric si de pepsin. Factorul inti se cupleaza cu vitamina B,, din alimente si o transport pana la nivel ileonului, unde o preda unui receptor proteinic enteral specific, produs celulele mucoasci ileale. Receptorul mucoasei transmite mai departe B,, la proteinele plasmatice transportoare, denumite ¢ranscobalamin Vitamina B, , este apoi repartizaté in toate celulele, iar surplusul ei estes sub forma de rezerve in ficat, splina gi alte organe, Anemia prin carenta vitaminei B,, La baza acestei anemii sti maturizarea defectuoasé a nucleel eritroblastilor, aparuta ca rezultat al tulburarii sintezei acizilor nuclei determinata de carenfa in vitamina B,, si acid folie (fig. 31.7). [Anemia prin carenja de vitamin By acid fll (oops alee mania) oe iB Tio nia oo erage sitesi ADS} | [ Reprines matrit in esteromnttigt -~P) crusts |P] mpalclnice = ra Fig, 31.7, Exiologia, patogenia si manifestarile hematologice {inanemia megaloblasticd ~168~Etiologia. Cauzele comune pentru anemia prin carenfa vitaminei B,, $i folic sunt: 3) carenja vitaminei B, si acidului folic in alimente; b) carenfa ,,factorului intrinsee" Castle ~ mucoproteid secretat de parietale gastrice (de exemplu, in caz de lezare a mucoasei gasirice, stomacului, distrugerea mucoproteidei de catre autoanticorpi etc.); imalabsorbjia vitaminei B, si acidului folic in intestinul subjire (de lu, in rezectia jejunului, in enterite, diverticuloza, alcoolism etc.); Jconsumul excesiv al vitaminei B, $i acidului folie (de exemplu, in difiloboriozaeetc.); ) depozitarea insuficienta a vitaminei B,, (de exemplu, in afectiunile ia fost demonstrat cu certitudine rolul vitaminei B,, ca factor totusi, nu poate fi negat i rolul factorului intrinsec. Astfel, lao bolnavi s-au putut pune in evident, att in ser, ct sin sucul gastric, 9 antifactor-intrinsec si anticorpi-anticelule parictale gastrce. In baza probe, anemia pernicioas& sau boala Addison-Biermer poate fi ti gio boald autoimun’. Sunt cunoscute anemii megaloblastice gi lune’ tulburari a proteinosintezei cu modificarea calitativa si cantitativa lor plasmatice, care transporta vitamina B, ,.Pot sf apara uncori imacrocitare sau chiar megaloblastice in hepatopatiile cronice, mai eiroza hepatica, fiind determinate de diminuarea rezervelor hepatice ina B,. to ge nia. E stiut faptul ca structura normals a acizilor nucleici bila de proliferarea si maturizarea celulelorepiteliale ae tractului stinal, precum si de eritrocitopoieza normoblastic’, {a in vitamina B,, si acid folic conduce la dereglari in structura ‘cleici cu aparitia urmatoarelor procese patologice: a) sindromul 8) sindromul gastrointestinal, c) sindromul neurologic (fig. 31.8). lromul anemic este determinat, pe de 0 parte, de tulburarea iezei normoblastice, fiind inlocuit& cu cea megaloblastic’ si ca carentei de vitamina B,, si acid folic, pe de alt parte, de mecanismul cu formarea de autoanticorpiantifactor intrinsic si anticorpi anticelule gastrice, ceea ce conduce la distrugerea hematiilor mature. —169-Deficitul de vitamina By; a Vy Deficit de Deficit de metilcobalaming S-dezoxiadenileobalaming ¥ Dereplarea ransformirt aciului ‘Dereglare tranformit a totrabidrofolic in acd dului malonie in acid sucinic $,10-metitetrahidrofoic ¥ Ribcen ined ¥ * Dereglareasintezs tiidin= monofosttui, aeidulu gta, Lerarea newronilor corti cobplaneler piel cordoancior posteroate lterale aes cu apariia mieloze funieulare tu featalren sindromeb ¥ neurologic maniestat pin Dereon steal gl ara ‘mers instbil ee + amore Tpeertesie “enzai dueroase ¥ “falbarinaudiive 5 Mitozaatpieé cu instalazea ae sindromutui gastrointestinal, ‘rtropotecel mepaloblastice Fig. 31.8. Verigile patogenetice ale deficitului de vitamin, Medulograma prezint& modificari caracteristice, Maduva osoasi hiperplazica, de tip megaloblastic, Inlocuirea eritrocitopoiezei normobl cu cea megaloblasticd (embrionard) se caracterizeazi prin modifi ‘maturizairi hematilor cu raportul nuclcocitoplasmatic in favoarea citop siaparitia megaloblastozei. De mentionat c& megaloblastii si megalocitele in anemia deficit B, ,,numai dupa forma lor sunt asemdnatoare cu cele ale embrionulu, din punct de vedere funetional sunt de calitate inferioara, cu un ritm mit intdrziat si cu o distrugere pronunat& a megaloblastilor in mduva o (are loc instalarea eritrocitopoiezei inefective). in medulograma -170-‘Singele periferie in anemia megaloblastici Prezenta Panetajie bazo- Corpus Jolly si imegaloblastiior i ‘Ldn ertrocite incle Cabot egalociilor Poikilocitozt Hipereromia Bazofilie critroctelor rmoderati Neutrofile gigante, ‘Trombocitopenie Eozinofilie polisezmentate ‘moderata, ‘moderati __ Fig, 31.9. Manifestarile hematologice in anemia megaloblastica. ji megaloblastii bazofili, policromatofili si mai ales celor oxifili. numar redus sunt si critroblastii cu maturatie nuclear normal din Iti hematii normale. jenul sdngelui periferic denot o anemie foarte pronuntat de tip lastic, cu un numa de hematii sub 1.000.000 mm’, singele periferie se constatd multe celule ale regenerari patologice — ite, care sunt intens colorate (hipercrome), cu dimensiuni mari ite). Je cromatic e mai mare de 1 (1,4~1,8), determinat de prezenta in loblastilor si megalocitelor —celulelor cu volum mare, de forma lipsite de zona clara centrala, fiind astfel colorate omogen, mai enttrocitele obignuite, hipercromia fiind doar aparenta ul sanguin sunt prezente multe eritrocite cu punctatie bazofila, li Jolly, inele Cabot, poichilocitoza $i anizocitoza (fig. 31.9). ‘loc o diminuare a numérului de celule tinere ale seriei eritrocitare — itelor si policromatofilelor. Rezistenta osmotica a hematiilor este durata lor de viat’ nu depiigeste 40-50 zile. -171-Numarul total de leucocite este moderat diminuat (3000 —4000 mm’) in frotiul sanguin se atest neutrofile gigante si polisegmentate, 0 moderalll eozinofilie sio fimfocitozi relativa ‘Trombocitele ating limita valorilor inferioare (100,000 — 120.0001 anumarului lornormal fir si prezinte anomalii functionale semnificative. De mentionat cd examenul singelui periferie poate si argument doar cu aproximatie aparitia modificarilor sus-enumerate, de aceea ex obligatorie efectuarea puncfiei stemale. ‘Sindromul gastrointestinal. Vitamina B, ,,impreund cu acidul fol intervine in sinteza acidului metilmalonic —un precursor al bazelor putin si pirimidinice, a timinei si timidinei — constituiengi necesari ai struct ARN-ului si AND-ului Caren{a acestor constituien{iin structura acizilor nucleici conduce apatitia mitozei atipice in celulele cu ritm rapid de multiplicare, cums hematiile, celulele epiteliale ale tractului gastrointestinal, limbii si glandel salivare etc., determindnd astfel aparitia sindromului gastrointestinal. Acest sindrom se manifest prin focare inflamator-atrofice mucoasei linguale en depapilaren acesteia, realiz”nd aga-mumita “glo Hunter”. Se produc atrofii ale mucoasei gastrice, esofagului, cavit bucale, intestinului subfire, asociate cu deregliri seeretorii, tulburati absorbjiei intestinale, ceea ce contribuie, in sfarsit, Ia agravarea defici vitaminic (apare cercul vicios). Sindromul neurologic. O alta form metabolica activa a vitaminei denumita 5-dezoxiadenozilcobalamina, regleazA sinteza acizilor catalizand sinteza acidului suecinic din acidul metilmalonic Deficitul de 5-dezoxiadenozileobalamina conduce la ma concentrate’ de acid metilmalonie, care, pede o parte, tulburd sinteza miel iar, pe de alta parte, posedi o acfiune lezanta direct asupra axonului. ‘Se declangeaz procesul demielinezant al nervilor periferie, se p Jezarea neuronilor corticali si a celor spinali, mai cu seami, a cord posterioare si laterale ale maduvei spinarii cu declangarea sindn neurologic, manifestat prin modific&ri ale sensibilittii, ataxii si semne mielozei funiculare.funiculara se caracterizeazs, la rindul stu, prin halucinafii, mers |, parestezii, amorfli, senzafii dureroase,tulburari auditive, oculare si mia prin carenta de acid folic na de acid folic apare, de regula, in asociatie cu carenta de B sivitamina C. bots acidulu fll. Acid folic este const din tei comps organic cid praaminbenzoic s acid gltamie, Fanfile metabolic nu suntreliate de acidul ide deriva sti. Aste, Indeosbi a nivel feat, acidl fics transfor in acid poi nacd terahidroflici nsf, in acid etahidrofolihdroximetlat-onsior metic. oat aceste transform partici vtamina Bi vitamina C vai activa cidului fle, rn furnizarea de grup met, au un rol deosebit in imiinelor mi co seam in wansfrmarea racial tn timing sao ntransformarea iii icinvie, rin divas activ, in metabelsmu aczlr nuclei, contin norma amitozlo, la sintzacomplexclor prin, ar impeaun eu vitarina sotezaimidinfosfatului st uriinfosfaulu, prcum sin sintezacomplexelor purine, acidlui glutamic i altorcompusi organic! vita, deoscbire de vitamin B,,, ntrvenfaaiduli folic in metabolism fosflipidelor neon Sursce limetuare de eid folie sunt psu veri yi orgie ie hi) De menionat cd acd folic, sintetzat de bacterie enero, in intestin nu ‘Nessie zinie in acid folic pent un adult sunt in medic de $0 microgram creas in ci oie sunt Tarts reuse alesis valoueaproximaliva afiilvice,depoztate mai les in fica iacidolu folic ae loc jun leon, find independent de secretia gasticd rena vreunui factor prtenic analog factrullinisee ia usor absorb est forma ibera a acid folie, eliberatl din compusi organic nur ayiuni enzimatice a conjugezalor, produce de enterocte. logia. Cauzele anemici prin carenja de acid folic sunt tulburirile de ie, apdrute in enteropatiile cronice cu sindrom de malabsorbie, jejunale sau ileale, infestare cu lamblii ete. {instalarea carentei acidului folic in organism poate si contribuie si ile sporite in acid folie pentru metabolismul celular, canttatea redusa or din ficat, precum si suprimarea procesului de sintez4 a aciduluit daca enterocitele igi mentin functile de absorbtie, earenta in acid fs apard in rezultatul consumului competitiv de ctre flora patologic’. -173-Se poate constata carenfa de acid folic gi in sarcind, mai cu seami cazul in care consumul exagerat al acestuia este asociat cu dimin rezervelor hepatice. A ituri de dereglarea functiei de absorbtie a enterocitel {n anemia prin carenga de aci folic, intervine si deficitul enzimatic cu sce conjugazelor, ce elibereaza acidul folic din compusii organici alimentaf, precum $i in cazul unei tulburiti a transformarii acidului folic in deri activi acid folinic, acid tetrahidrofolic). ‘Modificarile morfologice consecutive tulburiirii metabolismului acidului fol sunt, in general, asemndtoare cu cele aparute fn anemic prin carenta vita B,,cuunele variante, determinate de factori etiologic side cei patogenetc De exemplu, in carenfa de acid folic lipseste gastropatia atroficl fenomenele ncurologice, In schimb, leziunile glosofaringiene si esofagiene! mult mai exprimate. ‘Moditficdrle in singele periferic, aparute in anemiile megaloblastice pi deficit de acid folic, sunt asemanatoare sau chiar identice cu cele din a pemicioasi; se constata macrocitoz, anemie hipercromd, anizocite micsorarea numirului de reticulocite, trombocitopenie si leucocitopenie. miiduva osoasii sc identificl o megaloblastozi. Ca aspecte mai specifice, uncori pe frotiul sanguin se obser critroblasti oxifili—situafie neobisnuiti in anemiile megaloblastice prin defi de vitamina B,,. Prin urmare, carenta de acid folic trebuie suspectatii in toate a severe intdlnite la bolnavi cu sindrom de malabsorbtie sau in hepatop cronice, la gravide etc., mai ales in cazul in care se constatd sindrom gastrointestinal, modificdri glosofaringiene si esofagiene exprimate. E. Deregliri ale maturatici hematiilor datorate caren{ei de clemente necesare procesului de biosintezi a hemoglab Anemiile prin carenfa de fier sunt determinate de carenfa in fi element absolut necesar procesului de biosintezi a hemoglobinei eritrocitopoiezei. Metabolismal fierului a fost detalat studiat cu ajutorul fierului marca Snudietea pistei parcurse in organism de fier radioactiv a dat posiblitate de ap mecanismul absorbfei, transportului plasmatic, depozitii, wii ie inconditi normale si patologice (fig. 31.10, 31.11, 31.12), -114-[- | z | Fierul in componenjamio- lobinei sienzimeor (cito- | | stom aaa, esoxias) 3% In miduvu osoasa | | tr splind yi muychi 1086 | Hemosiderina ‘ecelulele Kupfer |, emosierina pee |) id Fig. 31.10, Repartizarea fierulu in ot Fe* capt de macatge si) ingloatin | Riri Pon ny 10% q 3% feritind 1 4 rganism, -175— fin duoden 9 jojun ret Deplasarea este asorbit in eneroit, Serine’ spre alimente 3 stimulindsintera polul vascular ‘ apaferitinei + Fe" 36 cnterociul ee ye Transferna transport 15% de Fe" In singe 1m depocte fiat, pling, machi te.) Predarea Fe" din fertina ferina transporti 85% de Fe la miiduva Brlipoproteinei cu cedarea acestua celulelorretievlare plasmatice omeioiyelo, unde Fe” se eoubind oa Lg, tramsferinet feritina celulelor reticulare gi se transform’ (freappopeioane in nou in fertina , care cedeazi Fo™ ae Fe") - sitoblsilor penta sinteza hemoylobinei Fig. 31.11. Circutulfierului exogen in organism.Circulajia fierulul__,turnover® reutilizarea flerulul endogen Zilnie 30 - 40 mg de fier endogen sunt vehicula inte diversele sectoare ou tever de In starea ionic Ia cea combinatS organi ox feritina,eransferina, hemoglobins, mloglabins, ttoero ‘Absorbtia. Reglarea absorbjle defi Exeretiafierulai din Adepinde de gastroferind side rezervelede fer | | organism se produce: fb forma de fertina ¥ Aporul mare | [| Sinteos rapids gi cre Prin bil ide fer Pours de aposerdina Hemera mensmale spoferiting noroitart tnebest ov re Dimiowarea sineel Descuamarea Call Pl ‘apoferitinei centerocitelor intestinae) Diminuarea absorbiiei Fe a Daci ulterior apar din now accestiti defer ta organism, se produce \deblocaren eelulelor mucoase intestinal si Fe" din ferting este clibert roluat de sransferina di singe. ‘Fig. 31.12. Circulatia fierului endogen in organism, {in onganismul uman cantitatea total de fier este jur de 4 ~ 45 g. Dine acosten revinfiealai bivalent din hemoglobin, 28% — ferolui depozita, iar 3% intr in mioglobine gi enzimetor heminice(citocromi, catalaze, peroxidaze cu fer trivalent) Fiera depozitat (28%) se afl: in mai osoasa (10%) spin si muschi (10%) (8%). Fierul depozitat in fica, splind si musehi este inglobat fn fering hemos Hremosiderina reprints feritina deproteinezata gi denaturat, ce se confine tn celulele Kupfer. ‘Necestiilezilice de fer constituie 10 mg pentru barbati si 20 mg pentra stomae, prin acfiunea aciduluiclorhidtic si pepsinei, final anorganie (hidroxid ‘organi (combinat cu proteine) este eliberat din alimente, ‘in mediul aca si sub actiunea substanjelorreductoare (acid ascorbic, acid iti feral trivalent este transformat in fier bivalent. ~176~Absorbs fieraluiincepe in doden gin partea proximal a juan ln enterocit ierl (Fe) stimuleazasinteza unei proteine ~apoferiina, care se combin8 labil cu fierul tansform tn fortind Moleculele de ferting se deplaseazi spre poll vascularalcelulei epiteliale, unde pred nei betalipoproteine plasmauice wansportatoare, numita transfering Aceasta este in ficat, are masa moleculari 90.000 gnu trece itr renal Transferina transports 85% din fier la madva rosie a caselor gi 15% la depozite; fica, much sla toate celuele organismului nmiduva rose, ransferina cedeazi fierulcelulelor reiculare macrofage, unde este labil, casi in enterocite, de o apoferitnd gi, combindndu-se cu es, devine feritind lertculare transmit firulerttoblastilor. Astiel, fierul ajun la eritoblasti printr-un in molecule de hemoglobind. ‘In organism existé dows circulati ale fierului, una poritl de la absorbyia enteral 3 exogen, iar alae (circulapia flerului,turnover") exclusiv intern, destinatdreutilizirit endogen (schema lap). Aceati circu este deosebitde intensi, Zilnic sunt vehicuate 30-40 mg intre diversele sectoare cu trever de a stares ionic la cea combinatt organic 2, transferina, hemoglobina, mioglobina, citoeromil. Circuiulfirului este aproape excreta find echivalenti cu absorbia, Exereia de fer se procice prin bili, prin deseuamarea enterocitelor, celulelor pili prin, ie, iar la femei si prin hemoragit menstruae, Reglaeaabsorbjeide fir depinde de gastofernd, de pradulactivitiertropoietce si mai reervole de fer sub forma de fertnt “Aporrl mat mare de fler conduce Iso sinteza rapid s1 sport de epoferiina, absor- mai mult fier In exzul in care necestajile de fier ale organismului sunt satisfacute, fertina din celulele mucoaseiintestinale este fnclrcath cu fier. Asadar, in cazul in care existio cantitate sporiti de feritin intracelulard, nu mai are za de apoferitina absorbja de fer Inceteaza, Se produce un ,blocaj al mucoasei" se. Decd ulterior apar din nou necesitii de fier in organism, se produce deblocarea lor mucoase intestinale si fieal din fertind este elibert si preluat de transferina din Efiologia. Cauzele, ce pot provoca anemiile feriprive, pot fi foarte variate 1. Aportul scdzut (de exemplu) alimentatia siraca in fier. Pierderi de fier, de exemplu, insdingersri cronice repetate, ulcer, cancer hemoroizi ete.) . Absorbtia dereglati a ficrului bivalent in tractul gastrointectinal. rea acestui proces se atest in gastrite cronice, enterocolite eronice, lide stomac gi duoden ete. Necesitatea majorata a organismului in fier cu consum exagerat al (de exemplu la prematuri, sugar, laadolescenti, in sarcin§, in perioada ).5. Diminuarea sintezei transferazei (in hepatite cronice) cu depunen fierului in jesuturi, ceca ce conduce la un transpot insuficient al acest miduva osoasa. 6. Tulburarea depozitiii fierului (in hepatite, ciroza ficatului). 7. Tulburarea utilizar fierului din rezerve (in boli sau infecti cronice, in cazul in care fierul este captat de cAtrecelulele sistem macrofagal). 8. Incorporarea defectuoasda ferutui in molecula de hemoglobind, ca rezultat al insuficientei hemosintetazei, tulburdnd cuplarea fieruli protoporfirina in sinteza hemului. Anemiile apsrute in asemenea condi demumite sideroacrestice gi, de regula, constatate in intoxicati cu plumb, de carbon, cianuri, fluor, carentele de piridoxin’ gin ale situati,incarea inhibitia activitatii hemsintetazei Patogenia Deficitul de fier in plasma si in celulele organism conduce la micsorarea cantiiti fierului in mitocondrii, aertrocariocitelo miduva osoasd. Aceasta, la randul su, inhiba sinteza hemului, combinarea acestuia cu globina, ceea ce conduce la diminuarea si hemoglobinei. Mai mult decat atit, deficitul de fier tulburd gi sinteza cenzime: a catalaze, glutationperoxidazei din ertrocite, precum sia simioglobinei din celulele organelor parenchimatoase (ig. 31.13), Insuficienta acestor enzime, mai cu seami in eritrocite, condue aparitia hipoxiei hemice gi tisulare cu declangarea proceselor atrofics distrofice, exprimate prin atrofii ale celulelorepiteliale ale tractului di prin parestezii gustative, fisuri ale comisurii guri, dureri gi arsuri in git Sinteza insuficient’ de enzime antiperoxidante: catalazelor, peroxiaa slutationperoxidazelor conduce la micsorarea rezistentei hematilor aac peroxizilor cu declansarea hemolizei si cu scurtarea duratei de acestora. in anemia feripriva se constati gi alte simptome: paloare, par ‘unhiile devin plate, concave yi se rup uso, deterininate de procesele side cele distrofice (fig. 31.14). in maduva rosie se constata o hiperplazic eritroblastica predominanta eritroblastilor bazofili si policromatofil. Se mieste -178-suay a] rESaylueLU IS eUaBoved “eROIONA ELLE By reso |f serum ors |] gzous | | suoss0dy wp |] 200) soli aie) | “01S oa || -cquy || omg |] neon, ‘at EOE jouuouogIS © HUSIOURSU areziiqn(founyy rourgo}sowoy zeus varH|zax0, quid no wrionxowuy [| eupmvoy z way ur agi | 2400 -nyour 9319)30100 tt masonry || |) prince amendide Fe++ in plasma si celulele organismului | Inhibit sinters Defic de Fert Tnhibiiasinezei hemi com ‘in mitacondrile atalaze, binarit fui cu] criroblaslor, P|] peroxidazci, slob snkdovel esos matin! ¥ Reducers ‘chia oi Acurmlaea de activi enegebiee! peoni $] Sistemulu antioxidant ¥ =ve “Anemia fripriva ‘rion clare isle ] Fig. 31.14. Patogenia leziunilos celulare gi isulare in anemie prin deficit de fier. critrocariocite, ce contin in citoplasma granule de fier, repartizate difwz. norma 20-40% din sideroblasticonjin granule unitare, iarin anemiile feripri aceste granule practic nu sunt depistate. Seria granulocitard este uneori moderat deviata spre stdinga Hemograma. Numarul total de eritrocite este totdeauna st 4,000,000 mm’, mai freevent in ur de 3.000.000 mm’. Micsorarea numarului de eritrocite se poate explica, pe de o parte, pi micsorarea activititii proliferative a maduvei osoase, iar, pe de alti prin intensificarea eritropoiezeiinefective. ‘Dementionat cd mecanismul patogenetic primordial in anemiile erp este tulburarea sintezei hemoglobinei. Cantitatea de hemoglobin scade pronuntat (sub 60 g/) in comparatie cu numrul sciizut de eritrocte, care ‘un aspect caracteristic— inelar (,anulocite”), determinat de extinderea centrale clare a acestora. Indicele chromatic subunitar (0,5-0,7) i anemie hipocroma, iar diametrul redus al hematiilor (56 micron) microcitara (fig. 31.15). — 180-—_— a | Eritocitopenie Poikilocitora Anizocitozs | moderati Sideropenie Microcitozi Hiporeromia eritcitelor ig. 31.15. Manifestirile hematologice in anemia prin carenfa de fier, inauza microcitozci, hematocritul este redus, chiar daca numarul de tteste aproape de valorile normale. onfinutul de reticulocite in anemiileferiprive poate fin limitele valorilor (2%), iar uncoti marit (in eazul in care bolnavii au fost supusi entulu specific cu preparate de fier). Marirea numarului de reticulocite constatat in singerir. Q astfal de marine a numanihi de reticulacite ilocitoza) e considerata ca o reactie compensatorie. ta de viafia hematiilor este de circa 120 de zile. inconditiinormale, ul de critracitopoieza este perfect echilibrat cu procesul de hemoliza liza fziologicd. Mombranacritrocitaréreprezintéprineipalastructuri cellar depinde integritatea eritroctulul. Ea este format dntr-un dublu stat lipoprotec, de 0 bogats compozitie biochimicd si de un strict aranjament al componentelor Acesteproprctai biochimice yi structurale i asigur’eritroituli forma spc! av si eapacitatca deaf flexbil, rezistent Ia solcitirile mecanice, si suficient 120 de zie de supravcfute,eritroctele din circulaie sunt supusediverselor aia Indecursul cele luni de existent eritocitele de circa $00 000 de ri taverseazi sanguin si parcurg o distana de circa 150-200 km, din care aproape jumtate prin ex un diametru mai mic dect diametral propriu. Realizing aceste travers racial supus unor deforma structurale reversible ale ntegritiii membrane sale. fase intimp, de exermplu, in splind, unde ertrocitele traverseaza fenestrafile separ cordoanele de sinusurile splenic. Mai mult decat att, in splini hematile om de lent -181-Eritoitle biting, traversind prin aceste fenestra ings, si pcr 0 pare di supra st psite de capacitatea de reno forma suc, ators neces proce imsaboieintraeritoctare, devin alec lst exile eds. Ase, crit Smmbitrnt pind vloaresfmetiona, devin mil sontrointe fn spling spas ses metaboi nsupori.Antgenetate determing un rgpinsatoimi o formar autoanticop, care invelese etoile influenteazafxaea lor pe receptor macofe splenice cu fagoctarea hematilr imbateite de cite macrofage, proces ind dt fimo fiiologcdintracealri De menjionat ch hemoliza fiilogi «ertaitelr imbatiit este efor eit erivofagcitar yi de ate macrotagele crate (noite), precim side cite gra (euro scozinaie). Macrofagele se fl pretutindenn organism, asl ek eitofegoctoz catabolism emogloinc as loca rice ive, dar mai ct seem in zonele de stztsucirulaie nen In care macrfagele se pases in namr mai mare (de ex, in sinsoiele medslre, i splenice, hepatic te.) Laiveul spine suntrejnae i distrust eritoctle eu diverse defect irae rexturncleare (Crp Howell), cv Hb denatratsinrertroctrcomi Hein) ean e fier (sideroct) cit gan mum varia de errcite eu defect de forma (pole acantocit, steroite, ovaloite, schizocte ete.) in condi normal, rfl spin’ este secundar in climinreaerivoctelor imi roll stl ind mult mai amply, ntcit debit ke singin este de male or msi dct a spline. Princ traverseat$5% din single debit de ini uma 5% fit epeni. Tons rebuie mentions fp i wt at rite mal ro foarte format In circulatia sanguind circa 510% dintre eritrocite imbatranite cu deformari prot sma e seam cele ea reste globular mie, pot fr supe procescl de tng ‘mod normal chia traversreaaestora pin capil sala since fortlor hiro asupra acestor hematii fragile. ‘al eats, caretebuies fiememocizat, fat ein condi filo. de hemats bitte sunt inloeuite deo producti cel de reticulin mada ‘mentninda-se ate numa normal dehematiincirculai sang in condi ptologice, loc de ditrugere eaten mare msi influent de aherrilor hematite, De exempl, in alle membrana eitoctare oats distragerca are loc in sping ao slterare de un grad mai mare la procesul de dst ortcipt altar de splind yi Real, iar cid agresiones este forte sever, hemolia inravascular, fa, Hemoliza patologies Spre deosebire de hemoliza fiziologic’, ce se risfringe numai a unui lot redus de eritrocite gi se limiteaz’ numai la eritrocitele ce auali limita lor de existent (~120 de zile), hemotiza patologic& reprezintl distrugere a unui numiir supranormal de hematii pe unitate de timp gi =182=iri deosebire asupra tuturor eritrocitelor existente in circulate gi osoasi, provocdind distrugerea prematuri si scurtarea duratei de ior. Raspunsul prompt l organismmului la oasemenca distrugere ii poate fi compensati de o regenerare medulard cu menfinerea j normal de hematii, procesul fiind denumit hemoliza compensaté. capacitatea maduvei osoase de a acoperi pierderile de eritrocite it, e vorba de o hemoliza necompensati, denumita $i hemolizit cd, hiperhemolizd. Se instaleaz& asa-numita anemie hemoliticd. joarea anemuilor hemolttice etiologie, deosebim: i hemolitice endoeritrocitare, cauzate de factori endoeritrocitar si Factorii endoeritrocitari -defecte ereditare ale structurii factorii chimic, fizici, substantele ei eritrocitare, enzimelor toxice, auto, izoanticompii etc. si hemoglobinei ¥- ¥ hemolitice ereditare | | Anemii hemolitice dobandite Prin anticorpi 1, Membranopatiile ~ alloanticompi fexcepfie Hb-uria paroxis- = autoanticorpi ticd nocturia) ‘cu excepyia AHAL idiopatice Prin agengi chimiei 2, Enzimopatile Prin agengi fizic Prin agen{iinfectiosi 3. Hemoglobinopatile rin factori traumatici Prin medicamente ¥ ¥ se produce preponde~ Hemoliza se produce preponde- fntracelular, find mediata de rent intravascular si intracelular, - macrofagele splenice find mediati de complement | Fig. 31.16, Clasificarea etiopatogenetica a hiperhemolize. -183-Anemiile hemolitice endoeritrocitare sunt cele insotite de deregk critrocitopoiezci, producerea unor eritrocte cu defecte structurale determi de factorii endoeritrocitar, gi in totalitate sunt anemii hemolitice ere (cuexceptia hemoglobinurici paroxistice nocturne, in care alterarea st a membranei se produce in cursul viefi Anemiile hemolitice exoeritrocitare sunt dobandite in cursul vietii: determinate de alterari ale mediului de viata a eritrocitelor (plasmei vaselor) si de actiunea factorilor mediului ambiant —agenti chimici fiz infectiosi, factori traumatici ete, fiind totalmente anemii hemolit dobéndite, cu exceptia anemiei hemolitice autoimune idiopatice. Anemiile hemolitice ereditare (endoeritrocitare) De menfonat c& anemiile hemolitice ereditare (membranopatil hemoglobinopatiile si enzimopatiile), provocate de factori endoeritroc au fost descrise si partial explicate in subcapitolul “Tulburdrite matur hematiilor”. Am finut cont de faptul ci hiperhemoliza patologi intracelulara, cauzata de factorii endoeritrocitari si constatata in aces maladii ereditare, apare secundar ca rezultat al dereglarii maturafi critrocitelor, primar fiind dereglatd eritrocitopoieza. Prin urmare, pr de hipethemoliz3 apare ca un sindrom secundar, ca un efect determinat cauza primara —dereglarea maturatiei hematiilor. Etiologia si patogenia. Orice anemie hemolitics, indiferent ci este sorginte endoeritrocitard exoeritrocitara, totdeauna este insotiti de o al amembranei eritrocitare, iar, ca o consecin(, se modifica forma, plastci flexibilitatea hematiilor cu instalarea hiperhemolizei. Hemoliza provocati factori endoeritrocitari se produce preponderent intraceluar, find impli mai multe mecanisme etoipatogenetice (fig. 3/.17). A. Defectele asociate cu membrana eritrocitara, care, la Jor, includ a) atasarea unor proteine serice la membrana eritrocitard, de molecule de anticorpi (IgG), molecule de complement (fractiunea C,b) ambele. Macrofagele ,tecunosc” si retin eritrocitele, pe care sunt aceste proteine. Hemoliza intracelulard mediata de IgG. Anticorpii se cupleaza cu antigenele eritrocitare prin segmental Fab, iar extremit - 184—[ Factorii etiologici: endo- sau exoeritrocitari Maria permeabilittii membranei erirocitare pentru cationi ¥ Pieedereaionilor de K*, fosfai si enzime cu acumularea in intriorul eittocitelor a ionilor de Na’ , Ca“*, compusilor organici gi apei ees a We Hipechidratarea si tumefierea hematilor cu modifiarea forme hhematiei (sferocitoza ) ¥ v ‘Aparitia de hematii eu varia ‘Apatijia de hemati hiper- de forma, mirime si cu hidratate sau eu defecte Aexiilitateredusi brutale ale membranei critrocitare si cu ruperea. ei ¥ ¥ Sechestrace hematilor in ‘pling gi supuse hemlet Hemolica intravascular intracelulare Fig. 31.17. Mecanismele hemolizei prin defect de membran, smoleculelor de IgG rman libere si pot fi atasate pe receptori fagocitelor five (granulocitelor neutrofile si monocitelor din circulatie si din unele fesuturi si organe), ‘mentionat c& nu toate eritrocitele, care ader’ la macrofage, sunt tare. Aceasta se explic’ prin faptul c4 macrofagul poate ingloba un {numirde eritrocite, celelalte find desprinse de pe macrofag. Unele ¢ hematii, care rman nemodificate, vor pastra o durata normala de Altele pot fi supuse fagocitozei partiale cu pierderea unei suprafeje din membrani, ceea ce determing modificarea marimii gi formei i. Ele devin microsferocite rigidizate, care vor fi refinute in splina dinnou hemolizei intracetulare = 185 —Hemoliza intracelulard mediaté de C,, IgM suntanticorpii capabili si fixeze complementul pe eritrocite, Structra lorde stea cu 5 brate permite fixarea moleculelor de C, Anticorpii IgM) posedii capacitatea maxima de cuplare cu antigenele specifice la temperatura sedzuti, find numiti ,anticorpi la rece”. IgM, fixate pe eritrocite, capteazit incontinuu moleculele de C,, din plasma. Ajunsein acest mod pe eritrocite, moleculele de C, se activea7A si initiaza cascada reacfilor cdi clase de activare a complementului, Principala etapa pent hemoliza este atasarea componentului C, pe eritrocit. Acesta din urma seindat de ,.convertaza C,,,,” in fragmentele C,, (care tree in plasma) siin fragmentele C,, (care rman pe eritrocit) Formarea compusului C,, detine rolul primordial in soarta eritrocitull intrucat el se poate complexa cu convertaza caii clasice pentru a forma: compus enzimatic trimolecular — C4b2a3b, care activeazi component C, deschizand astfel calea formarii uni finale de citoliza (,,complexul atac al membranei” —C,,..). Vezi si Sistemul complimentului Vol.1. p.18% incorporatea eritrocitelor in macrofage gi procesele intracelulare, urmeaza dupa aceasta incorporare, determina, mai intai de toate, alt ‘membraneieritrocitare, urmaté de precipitarea intracelulara a hemoglobi de catabolizarea eritrocitelor fagocitate sia hemoglobinei cu descomy hemului si globinei etc., care, in ansambu, explicd aparitia unor simpt clinice si biochimice caracteristice hemolizei intracelulare: ~mirireain voluma spine (splenomegalia), ~ cresterea cantitati de bilirubin’ indirecta in singe (hiperbilira indirectii), ~cresterea cantitatii de stercobilind eliminati cu materiile fecale, ~cresterea cantititi de urobilinoizi eliminafi cu urina et. by alterari de forma si de plasticitate ale hematiilor, care pot apari la traversarea acestora prin vasele sanguine cu diametrul multi mic decat propriul diametru, fapt ce le supun unor modific&ri de forma ‘sechestrarea hematiilor in splini gi distrugerea lor prin hemoliza intraceh ©) modificiri ale permeabilitaii membranei pentru cationi, cate ard la diminuarea proceselor generatoare de energie, de exempl diminuarea ATP-lui, ceea ce va conduce Ia o reducere a expulzarii acti = 186de Na‘ din eritrocit cu acumularea pasivi a ionilor de Na’ si apei in eritrocitului, Aceasta va contribui la modificarea formei eritrocitului celulei dea lua forma sferica si diminuare aplasticit3ti hematiior, d sechestrarea si distrugerea lor intracelulara. in cazul in care ie permeabilitatii membranei sunt mai severe, are loc marirea tertrocitelor, reducerea rezistenjei membranei ertrocitare, umflatea hematilor in interionul vasclor (hiperhemoliza intravascular. odificari ale proprietitilor chimice ale membranei eritrocitare determina diminuatea rezistentei membranei eritrocitare. De blocarea sau oxidarea gruparilor sufhidrilice din membrana deregleaza transportul si metabolismul glucozei, precum si a membranei pentru cationi. Mai mult decat atat, substantele, joneazi cu grupirilre sufhidrilice din membrana eritrocitara, au a de a reactiona si cu gruparile ~ SH ale globinei. Oxidarea SH conduce la aparitia corpusculilor Heinz prin precipitarea pbinei, favorizdnd sechestrarea acestor hematii fragile in splind gi ealor intracelular’. Vezi si ,Dereglari ale maturayie’ hematiilor”; ;Anomalii ale enzimelor eritrocitare exempl, insuficienta enzimaticd a glucoz0-6-fosfatdehidrogenazei, nreductazei, glutationsintetazei etc. (responsabile de realizarea energetice in eritrocite) conduce la alterarea hematiilor gi a uratei lor de viala. Vezi si subcapitolele ,, Deregléari ale maturafiei *.,, Enzimopatiile”. aliile hemoglobinei pot determina reducerca clastcititi $i globulare prin: zzenta hemoglobinei S, care sporeste vascozitatea continutului siliza intracelulard a hematilor. enja corpusculilor Heinz, care reduc, de asemenca, hematiei cu refinerea ei in splind si distrugerea intracelulars. pitolele ,, Dereglari ale maturatiei hematiilor”,, Hemoglo- -187—Anemiile hemolitice dobandite Anemiile hemolitice dobandite sunt anemiile dectangate in cursul de factori, care pot produce hemoliza intravasculara si se afld in eritrocitelor. Etiologia si patogenia. Factorii cauzali pot fide diferit origine: fi ‘mecanici, chimici infectiosi ete. (fig. 31.18). 4) Factorii mecaniei. Semnalul prezenjei unei hemolize, provocati factori mecanici, este aparitia eritrocitelortragmentate (schizocite, see hemati triunghiulare, in forma de ,coaja de ou” etc.) care si-au pierdut © parte din suprafaja membranei, fie 0 portiune de citoplasms. Us hematiile pot fi supuse fa traume in interiorul vaselor, de exemply, hemoglobinuria de mars, distrugerea hematiilor apare in urma stazeit comprimarii violente a vaselor prin contractile musculare, Prin efect mecanic se explicd si sindromul hemolitic intlnitin,, hemoliticd tromboticé microangiopaticd, purpura trombo trombocitopenica”, in care apar modificari ale endoteliului, ce devine Hematiile din torentul circulator sunt lezate mecanic, cu aparitia de he fragmentate. La fel poate fi explicata gi liza homatiilor, cc apare interventiile chirurgicale pe vase (implantari de proteze vascul comisurotomii etc.). In aceste circumstante, fenomenele de turbulenfi coloanei de singe, determinate de vartejurile torentului sanguin, in ‘mecanic pot contribui ta fragmentarea hematiilor. Daca fragmentarea severd, distrugerea hematiilor se produce intravascular. in cazul in cares loc micsorarea suprafefei eritrocitare, dar este menfinut volumul h are drept consecinti o crestere a sfericitajii celulei. Acest fenomen conduce la sechestrarea splenic a hematiilor cu instalarea hemoli intracelulare; b) Factorii chimici si medicamentosi pot actiona asupra crit prin mai multe mecanisme. Unele substange chimice toxice au actiune directé asupra constitu ‘membranei eritrocitare, hemolizafiind direct proportionala cu doza si ‘expunerii toxicelot respective, De exemplu, cloroformul, benzenul, poseda o actiune lezanté asupra grupatilor polare ale lanturitor lipidices decil-sulfatul (detergent) se fixeaz pe cefaline; veninul de sarpe ( — 188 -aoqijouray wou aE aoiBoyorowoy ajamisayrumus 1S wuoBored “MOON “WETE Se TERRE DS 2 at oe rows 2 Septicemia (ceteroe08) Talasemia ‘Valvulopai (alvul aif) Aa aed oxtgoit intecios: P| secs] Facto!transforma lecitina in lizolecitind; fenilhidrazina, precum si derivat pot produce hemolize prin oxidarea hemoglobinei in methemoglobin’. Un alt grup de substanje chimice toxice suprasolicité mecani enzimatice celulare. De exemplu, drogurile oxidante conduc la epuizarea mecati de menjinere a hemoglobinei in starea redus, cea ce determin’ formar ‘methemoglobinei sicorpilor Heinz. (Cuprulanorganic, acumulat in eitrocite, provoaca inactivarea unor en alecailor glicolitice, oxidarea hemoglobin salterarea membraneiertrcit Plunbul afecteazi sinteza hemoglobinei la toate trei niveluri ale aces ‘nhibiisinteza hemului, cuplareafierului cu protoportirinasisinteza globine. ©) Factorit infectiosi in producerea hemolizei pot fi Iuafi in consi ‘mai ales in malarie. Hemoliza din malarie este mixta: intravasculara gi intracelulara, intravasculara este produsi de cltre paraziti, care sparg eritrocitul d desivargirea ciclului intraeritrocitar. Hemoliza intracelularé are loc in ‘nde sunt retinuteeritrocitele inglobate cu paraziti. O parte din acest sunt fagocitate. Asupra altora influenfea7A tm mecanism “de extragend parazitilor din aceste hematii, dar care rman cu defecte ale membr (crittocitele devin rigide, se sfericizeaz, isi pierd plastcitatea) La reintoare Jorn splind, aceste hematii sunt retinute gi supuse hemolize’ intracelulare, Factor infectiosi, care pot produce hemoliza prin actiune directa etitrocitelor, sunt stafilococii, leishmaniile, clostridiumul welchi ‘Germenii clibereaza o toxini (lecitina C), care, cuplandu-se cu lipidele ‘membrana, formeazi lizolecitine cu actiune hemolitic’. Infectile vil pfovoaci hemoliza prin mecanisme imune. Mecanismele hiperhemolizei intravasculare. Hemoliza intravasculara (HIV) este mediaté de sistemul complem ccare produce liza eritrocitelor direct in vasele sanguine. Una din condi principale in desfigurarea etapelor activarii complementului este prezen ‘numiir mare a fractitnilor acestuia pe eritrocit, S-a stabilitc& sunt neces aproximativ 60 000 de molecule de C, $i25 000 de molecule de C, pet se forma 25 000 de molecule deC-C, ~190-tivarea complementului este mediati de [gM sau (mai rar) de IgG. ea moleculelor de anticospi pe eritrocite determina formarea exclor de atac ale membranei eritrocitare cu destabilizarea stratului ical membranei, formarea de multiple perforapi in membrand. Prin e perforatii ale membranei din interiorul eritrocitului ies in afard ionii de emoglobind, iar in eritrocit pitrund ionii de Na’ si apa cu tumifierea si igerea intravascular a eritrocitelor conduce la eliberarea in plasma binei (hemoglobinemia), care disociaza imediat in dimeri oP. Dimerii liberi strabat filtrul glomerular, find resorbiti de celulele ale tubilor proximali ai nefronului. in aceste celule epiteliale dimerii ‘vor fi degradati, dar numai in conditiile in care fierul posed itatea de a ramane depozitat in citoplasma acestor celule sub ide hemosiderina. Astfel, celulele epiteliale, incdrcate cu hemosiderina, ul descuamarii lor in lumenul tubilor proximali, ajung in urina {—in sedimentul urinar, hemosiderina fiind determinatd in uring (estul asiderind urinard), jurmare, hiperbilirubinemia indirecta si urobilinuria sunt markeri olizeiintracelulare si celei intravasculare, in timp ce hemociderinuria ified numai hemolizei intravasculare. an{i diagnostic’ au si 3 proteine din plasma, care pot fixa dimerii sglobina, atasata specific pe globin’, ina $i serumalbumina, atasate pe hem. ogiobina este prima proteind, care leagi dimerii a. Hemopexina ZA moleculele libere de methem si le transport la ficat, unde vor fi lizate. Methemii necaptati de hemopexind sunt preluati de Ibumind, cu care formeaz complexe met-hem-albumin’. reducerea titrului haptoglobinei $i hemosiderinuria reprezint& firati indicatori ai hemolizei intravasculare moderate cu apariia in shemoglobinci (hemoglobinemie), in timp ce hemoglobinuria este ulunei hemolize intravasculare severe. = 191-Anemii hemolitice prin mecanisme imune ‘Anemiile hemolitice imune sunt boli in care se constati anticorpi antigenelor, atasate pe membrana eritrocitelor proprii. Anemii hemol mune pot fi: zoimune i autoimune. Anemia hemolitica izoimund apare ca rezultat al perfuzari eit ‘ncompatibile, hemoliza acestora fiind determinati de anticorpii recipi contra antigenelor atasate pe eritrocitele donatorului. Boala hemolitici a nou-ndscutului reprezint& o anemie het scut, la baza careia sti conflictul imunologic dintre ft si mami, din cauza incompatibilitiji antigenetoreritrocitare ale fatulu si ale Etiologia. Factorii principali lezanti sunt anticorpii anticrit eritrocitele omului sunt cunoscute mai mult de 100 de antigene (izoant ‘unite in mai multe grupe. Deosebim 4 variante de anticorpi (Act) anti-Rh: 2) anticorpi complet (aglutinanti) sunt IgM, care aglutinea. inser fiziologic; b) anticorpi incompleti (neagtutinanti) sunt IgG, care aghut critrocitele in solutii macromoleculare (coloidale); ©) anticorpi incompleti evidentiafi cu ajutorul testului Coombs prepararea eritrocitelor cu tripsina; 4) anticorpi incompleti evidentiati dupa prepararea eritrocit Papaina. 7 Patogenia. in majoritatea cazutilor, anicorpii ani-Rh patrunsi la anticorpii incomplefi, determinati cu ajutoru! testului Coombs direct, {ncazul in care actiunea anticorpilor antieritrocitari este de scurt distrugerea eritrocitelor este mediata de sistemul complem fragmentarea lor, fagocitarea fragmentelor si hemoliza lor intracel spins. Daca actiunea anticorpilor anticrtrocitari este de lunga durat, anticrtrocitariincompleti, atasati pe suprafata critrocitelor, conduc la severe ale permeabilitii membraneiertrocitare cumodificarea in ritrocite, Are loc inhibitia sistemelor enzimatice eritrocitare ~ fosfatdehidrogenazei si piruvatkinazei, micyorarea concentrafie micgorarea pH-Iui mediului intraeritrocitar ca rezultat al acumulic, acid lactic etc. Aceste modificari biochimice conduc la marirea intraeritrocitare, tumefierea sliaza intravascular. aeritrocitelor instaleazi asa-numita form clinic edematioasi a boli hemolitice anou- i, caracterizata prin hiperhemoliza intravasculara, hemoglobinemi esiderozi in celulele epiteliale ale ficatului si rinichilor. _Inpatogenia formei adematoase a bolii hemolitice rolul primordial /hipersensibilititii celulare, determinate de interactiunea limfocitelor asibilizate ale mamei cu alergenele eritrocitare ale fatului. (Vezi gi ji alergice tip IV"", Vol. 1. p.230) Inboala hemoliticd a nou-niscutului areloc ointensé hemolizaicu acumularea nge a unei mari canttiti de bilirubind neconjugata (fractia indirect). nemiile hemolitice autoimune Anemiile hemolitice autoimune reprezinti un grup de afeefiuni, in eare figurate din singe sau din miduva osoasd sunt distruse de anticorpi limfocitele sensibilizate, in urma interactiunii acestora cu antigenele ineschimbate ale organismului, :patogenia acestor anemii intervine ca element comun existenfa unui de imunoglobulina pe membrana eritrocitului, mai mult decat atat, acest focit poate fi usor supus complementului activat de complexul imun, und la modificarea plasticitaii, la declansarea sechestri si hemolizei i, hematiile nu sunt antrenate in reactile anticorp-antigene striine, moleculd din structura eritrocitului capata proprictifiantigenice. Acest eactie este numité aufoimund, iar anticorpii —_autoanticorpi, pemiile hemolitice autoimune dobandite, in conformitate cu principiile ice, pot fi ‘anemii autoimune dobéndite cu aglutinine incomplete la cald, ‘anemii autoimune dabéndite cu hemolizine la cald, ‘anemii autoimune dobéndite cu aglutinine complete la rece. | Anemii autoimune dobandite cu aglutinine incomplete la cald jninele incomplete la cald reprezint& cea mai frecventa variant i capabili si declanseze dezvoltarea anemiilor hemolitice . Acestianticorpi sunt de clasa IgG, mai rar de clas IgM si lgA. = 193 —Pentru fixarea acestor anticorpi pe membrana eritrocitelor nu este obligato prezenfa fracjilor C, si C, ale complementului Acfiunea direct @ autoanticorpilor asupra structurii membran eritrocitare conduce la aparifa de perfordr in memibrand cu tulburiri select ‘a pasajului ionilor de Na’ si K", iar, ca rezultat, se schimba forma hematie, se modificd coraportul dintre volum si suprafaja acestora, fapt ce conduc plasticit3tii hematiilor, la retinerea acestora in splin declansarea procesului de fagocitozA si liza intracelular. b) Anemii autoimune dobandite cu hemolizine la cald Hemolizinele ja cald reprezinta imunoglobuline (IgG), care reacfic cu antigenele la temperatura corpului 37°C). Hemolizinele la cald produc att hemoliza eritrocitelor donatorului,¢@ sicele ale recipientului (bolnavulul Reactia dintre autoantigenele eritrocitare si hemolizine se soldeaz distrugerea (hemoliza) intravasculara a hematiilor, cu hemoglobinemi hemoglobinurie, cu hiperbilirubinemie (fractia libera) si hemosiderin De mentionat ci anticorpii (Ate) de tip G sunt evidentiati cu ajuton testului Coombs direct, care denoti prezenta pe suprafaja eritrocit autoanticorpilor antieritrocitari. Anticorpiiaflailiber in ser se pot evidentia cu ajutorul testului indirect dupa fixarea anticorpilor pe eritrocitele strdine. Acesti antica sunt activi la temperatura corpului, nu produc direct hemoliza, fixeaz& complement, fiind numii gi anticorpi incompleti sau blo Anemiile hemolitice din acest grup pot si insofeasca diferite afe¢ autoimune (de exemplu, colagenozele, periarteriita nodoasé, critematos diseminat etc.), diferite forme de cancer, infect cron (bronsiectazii, hepatite cronice) etc. ©) Anemii autoimune dobiindite cu aglutinine complete la functie de tipul, specificitatea si modul de actiune a autoanticorpilor, rovoac’ aceste anemii, deosebim dou’ entititi: boala cu aghutinit rece si hemoglobinuria paroxisticd a frigore. Boala cu aglutinine la rece este provocata de autoanticorpi de ch IgM. Anticorpii activi la rece se comport in vitro gi in vivo ca aglutni ~194-in limite termice situate sub temperatura corpului (32°C). Ei sunt dotati cu proprietatea de a fixa si a activa complementul pe a critrocitului. Activarea se stopeaza la etapa C3b, care determina gelor hepatice —celulele Kupfer. emoglobinuria paroxisticd a frigore este provocati de auto-Ate “Donath-Landsteiner “, reprezentind Ate de clasi IgG, care se zipe antigencle (Atg) eritrocitare la temperaturi reduse impreund cu mentul, Acesta se activeazii pe suprafaja eritrocitelor pnd la etapa ‘cu formarea componentelor C,-C, , provocand in vitro si in vivo liza intravasculara, ) Sindromul hemolitic in hipersplenomegalie Sindromul hemolitic este prezent frecvent la bolnavii cu hiper- Bipersplenismul reprezinta un sindrom caracterizat patogenetic prin -simai ales prin disfunctia splinei. De aceea el nu poate fi considerat tate nozologic’ anatomo-clinicd. junea de hipersplenism este in{eleasa diferit. De exemplu, unii chirurgi cf hipersplenismul este sinonim cu hipertensiunea portalé, ind aceasta prin aglomerarea clementelor figurate sanguine in vena ‘cercetatori echivaleaz hipersplenismul cu exagerarea functiei de asplinei, excluzind din aceast notiune hiperfunctia splenic indus le eritropoiezei, precum si citopeniile cauzate de mecanisme imune. net de vedere patogenetic, mai corectii ar fi concepfia integrative, inde att variantele manifestari clinice, cat si disfunctile splenice. plina functioneazi ca un filtru selectiv, care identifica eritrocitele cu calitative ale maturajiei, cu eritrocitele alterate in circulatie sau istrile patologice functia de selectare a splinei poate fi perturbatd, ind la pierderea capacitafii de a recunoaste eritrocitele alterate, ind lanivelul splinei si pe cele normale. tie cB eritrocitele incarcate cu anticorpi incompleti nefixatori de ment sunt sechestrate in splin ia anticorpii fixatori de complement -195-siaglutinelele reci favorizeaza captarea hematiilor in ficat. Microsferocitele sunt refinute in splind, drepanocitele in ficat, iar liza eritrocitelor cu defecte severe ale membranei are loc intravascular. Prin urmare, acjiunea spline’ asupra critrocitelor este realizat de funefile ei manifestate prin hiper- si dissplenism. De exemplu, hemoliza exagerati din anemiile hemolitice favorizeaza inmuljirea si hiperactivitatea elementelor reticulo-histiocitare care, la randul lor, promoveaza selectarea si sechestrarea eritrocitelor. Alteori, tulburarea primara apartine mezenchimului splenic, ce sintetizeaza imunoglobuline si anticorpi. Acesti factori actioneaza a elementelor figurate din circulatie, pregatind eritrocitele pentru dist prematur’. Astfel de sindroame hemolitice se intalnese in splenomegalile di micloleucoza cronic’, hipertensiunea portal, sarcoidoza splenica etc. IV. Anemii prin deregliri consecutive pierderilor de eritroc Hemoragia reprezintd extravazarea une cantiiyi mari de singe, api in urma leziirii integritatii peretilor vaselor sanguine si care se caracteri pe de o parte, printr-un complex de reactii patologice gi prin compensatori ale organismului, pe de alt parte. ‘Cauzele, care pot provoca hemoragia, sunt diverse: a) lezarea int vaselor sanguine ca rezultat al traumelor, interventiilor chirurgicale b) sporirea permeabilitatii vaselor microcirculatorii, de ex., in hipoavit vitaminei C, boala actinic’, c) micsorarea cogulabilitati sangelui te ‘Patogenia perturbarii functiilor organismului in hemoragie, mai seam in cea acut, cuprinde diverse verigi si factori patogenetici lant de tip cauza — efect, declangand o constelafie de simptome cli intercalate cu diverse procese patologice si reacjii compensator Dup o hemoragie acutd cu pierderi mari de singe are loc s bruscda presiuniiarteriale colapsuf, care, la randul séu, include un procese patologice cu mult mai importate decat pierderea mumaruh eritrocite (anemia). La inceput, la fiecare unitate volumetricd de singe pis nusse constati devieri pronuntate in singele periferic, deoarece, in hipovolemiei si hopoxiei mixte, aparute in hemoragia acuti, or rspunde cu un sir de reactii compensator. = 196 -ensarea cardiovasculardé incepe chiar in primele secunde dup’ fe prin includerea reactiilor compensatorii cardiovasculare, otientate asificarca activititii cardiace si schimbarea tonusului i calibrului lor. Stimularea activitii cardiace este declansatd de hipoxia mixta, ¢ la activarea sistemului simpaticoadrenal, fapt ce determina hicardici,cresterea volumului sistolic i debitului cardiac. Diminuarea ale a oxigenului in singe conduce la excitarea centrului respirator, d respiratia profunda si accelerat, Acumularea in surplus a Jor vasoactivi, cum ar fi adenozina, prostaciclina, kininele, conduc vaselor microcirculatorii (arteriolelor) in organele de important sicord, astfel marind in aceste organe afluxul de singe. tent, are loc si constrictia vaselorarteriale din jesutul celular nat, rnichi, organele cavitii peritoniale $i muschi, fapt ce determina fadecvati dintre volumul sngelui circulant si volumul spafiului ii vascular, mentinand astfel nivelul necesar al hemodinamicii pfaza incipienté a hemoragici. hidrici, Reducerea Volumului singelui circulant conduce ie, jar aceasta, la randul su, determin’ hiperosmoza cu excitarea ptorilor hipotalamici si stimularea seerefiei de ADH, urmata de iuretice compensatoare, in vederea restabilirii volemiei. ea volemiei poate fi explicati in felul urmitor. ut faptul ci hormonul antidiuretic (ADH) face economie de H,O, ronul — de Na* pentru organism prin mai multe mecanisme: DH intensificd reabsorbtia H,O din tubii distali si colectori prin spermeabilittii membranei apicale a celulelor tubulare. Mecanismmul spei din lurmenul tubilor distal in spajiul interstitial se datoreste cu participarea adenilciclazei ia AMP-ciclic in stimularea nei proteine responsabile de formarea canalelor pentru api ei-2)in membrana apicala a cclulelor tubulare. Di constrict lumenul arteriolei aferene cu micsorareafiltraiei nentionat faptul ca hipovolemia determind gi reducerea fluxului 1, urmat de ischemie, care conduce la activarea sistemului reni ni-aldosteron, realizénd, la randul stu, reabsorbfia activa a ionilor -197-de Na’ din urina primaré cu instalarea hiperosmolaritiii plasmei, ceeace,la ‘indul ei, stimuleaza secretia de ADH. Astfl,lanjul patogenetic al comper hidrice in hemoragia acuti (la a 2-3-a zi dupa hemoragie) se soldeaza restabilirea volumului singelui circulant, instaldndu-se o normovol oligocitemica. Compensarea proteicé. in faza compensarii hidrice volumul singel circulant este restabilit pe seama lichidului interstitial, cantitatea de protei ‘in singele periferi fiind diminuat,fapt ce conduce la sporirea proteinsintea in fiat Compensarea medulara. Hipoxia mixti, apiruti in hemoragia conduce la stimularea sintezei eritropoietinei, care are loc in diferite cel ale nefronului, in ficat si splina cu sporirea proliferarii si maturi celulelor hematopoietice, mai cu seam, aeritrocitopoiezei. Anemia posthemoragici acuti apare in urma pierderii unei cant mari de sfnge, ca rezultat al traumelor, interventiilor chirurgicale insofi de tulburari ale integrititii peretilor vaselor sanguine. Se caracterize printr-un complex interdependent de react patologice si compensato ale organismiului. ‘in primele 24 ore, dupa o anemie posthemoragici acuta, se instaleazi hipovolemie normocitemica, indicele de culoare si nivelul hemoglobi (Hb) intr-o unitate volumetrica de singe fiind in limitele valorilor nom {ntrucat se produce o pierdeie proportionala ata a plasmei, ct sia eleme figurate ale singelui. Laa2-3-a2i dupa singerarea acutii se constat micsorarea numi de eritrocite intr-o unitate volumetric de singe, Ho gi alhematocrituli dar indicele de culoare rimane neschimbat, deoarece in singele peri circuld eritrocitele mature, eliberate din depozite. La a 4-a zi dupa sangerarea acuta se constata o eritrocitopet reducerea nivelului de Hb, hematocritului, indicelui de culoare (maijos 0,85) gieritrocite hipocrome (hipocromia), reflectind prevalarea de proliferare a hematiilor fatd de celal sintezei hemoglobin. ‘Laa 6-a zi dupa sngerare in sdngele periferie se constatd cres numarului de eritrocite policromatofile, reticulocite (reticulo. metamiclocii si leucocite nesegmentate, fapt ce denot& instal -198-medulare. Se presupune c& numarul de hemati }de maduva osoasi in timp de 30-35 zile. le patogenetice de corectie a anemiei posthemoragice acute 3:8) oprirea singerari,b) restablirea volumului séngetui circulant, ea masei critrocitare. posthemoragica cronici posthemoragic& cronica este rezultatul unor singeriri ie gi repetate. Se atest in ulcerafii gastrice sau duodenale, sir de afectiuni ca: polipii intestinali, dismenoree, hemoroizi etc. situafii, organismul pierde cantitafi de fier mai mari fata de 0 fi restabilite cu hrana. La inceput, anemia este compensati, for, daci ca persist un timp indelungat, rezervele de fier in organism izate, ceea ce conduce la aparitia anemiei fierodeficitare cu nie simicrocitozi eritrocitard, cu hipoplazia sau aplazia maduvei ulde fer contribuie nu numai la dereglarea sintezei hemoglobinei, ferment respiratori, iar, drept consecinta— In sngele periferic se constata eritrocite cu ni mici (microcitozd). Micsorarea cantitéyii de hemoglobin in determina aparitiaeritrocitelor hipocrome. anemiei posthemoragice area sintezei hemoglobinei, apArutd ca rezultat al carentei ‘organism (Vezi si Anemia prin carenjii de fier). Procesele patologice si schimbarile reactive "in sistemul leucocitar tele sunt elementele figurate ale singelui implicate in ap&rarea i. La adulti, numirul normal de leucoeite in singele periferic ra de 6 000-8 000 leucocite/mm’, in sngele nou-niiscutilor 12 000— eocite/mm’, iar la sugari 9 000-12 000 leucocite/mm’. ti. Din punct de vedere morfofunctional, eucocitele preznta o populatie varat. Dupi morfologia lor leucocitele pot fi divizate in dou grupe: le. a.crorctoplasma contin granola, sut denumite granulocit, iar acestea pcleului—leucocite nesegmentate si leucocite segmentate = 199-bylevcoitele, in citoplasma cdrora granulajiaipsest, sunt denumite agramulocit a spectul nucleuluisemai numese —leucocite mononucleare Granulocitele constituic 67,5%, iar agranulocitele ~ 32,5% din total leucoct Leucocitele granulate, dupi particulartiile granulayei, se clasificd in: Ieucocit (60-62%), eocinofile (2-496) si bazofile (0.5-1%). ‘Leueocitele agranulate, a ndul lor, sunt reprezentate respect de imfocite (25-3 si de monocite (5-79). Reprezentarea procentuald a tuturor formelor de leucovt celula formitoare de colonii a granulocitelor si monocitelor (CFC —celulaformatoare de colonia granulocitslor (CFC-G)—> mieloblastl ‘Maturayia granulocitelor: Acest proces incepe de la mieloblas,raversind prin promielocit, mieloit, metamielocit, granulocit nesegmentat si granulocit matur eu segmentatg granulati in citoplasma. Reglarea granulocitopoiezei Granulocitopoieza este efectuati prin mai multe ecanisme: = mecanismele umorale locale desfigurate prin intermedia: 4) granulopoietine’ tsulare (cu acfiune similar erotropoietine’); 1) ststemului de factor inhibitor! factor stimula. Factor inhibitor blocheaza sinteza AND ui mitoza la nivetul micloctlor, Stimulator’ accelereazcliberareain ciculaica leucocitlor medulare stocate (metal ‘Bransloctlor esegietate), 6) sistemulul chalon-antichalon. Chalomul blochear® atit granulocitopoiezs, dezvoltarea altor seri levcocitare, iar antichalonul stimuleaza specific sinteza ‘micloctar, ~ mecanisme neuroendocrine: componenfa mecanismului reglator nervos reprezentatf de centriisimpatict ai gramulocitopotezei din hipotslamus. Gr. B demonstrate stimularea acestor eenri cu unde uliraseurte eonduce la cegterea eucocite cieulante gin acelasi timp stimuleaz fagocitoza Stimlarea secrefieifactorului eliberator (CRF) hipotalamic determinS see corticotropin din hipofizs antricard, care stimuleaz8cresterea secefiei de glue Glucocorticoizi, producdnd efecte inhibitor le nivelul maduvei osoase, conduc la eozinopenci si limopeniei. Totodat, hipofiza, prin intermediul hormonilor ou prolaetinei, stimuleuzi granulocitopoieza. Hormoniitroiden si androgen a fel stimuleaza granulocitopoieza, Spiina post stimula granule:topoieza (prin secretia factoruli stimulator splenic), ‘otodati si locul de dstragee tuturrelementelr figuate ale singe, Limfocitopoteza un proces de formare si maturizare a limfocitelor. Acest desfagoar 4) maduva royie a oaselor, unde ue loc diferentierea celulelor formatoare de limfocitare (CFC-Li BT) in limfocite pre-B si apoi in limfocite B; +) timus, unde limfocitopoicza depinde doar de vitalitateaceluleor ster; =200-|gangliontiimfaticts splind, unde linsfocitopoieza este antigen determinant, lz medularl pluripotent este orientatd in dows direct: una reprezenta de cetula are de coloniimixte (CFC-GEMM) gi alta de celula formatoare de coloniilimfocitare THB). Limfocitele din singele periferie provin din maturatia acostora fe fn mus, fief tice Se admit m mod conventional urmatoareleetape ale maturziilimfocitelor: progenitorilorlimfocitari,b) precursorlorleucocitar,)limfocitelor mature, vergine § imgocitelor mature activate de antigen sid) etapa diferenieriiterminale eu Firetonaltalimfocitelor cesul de diferentiee gi matuatie a limfocitelor B este efectuat in dou direct: © implied transformarea limfocitelor-B in plasmocite eu viaféscurti, ce penerea7i iB, O alti diectie asigurd formarealimfoeitelor-B cu memorie, care se mentia timp in organism, jade celule B fn miuva osoash este consideratf ca limfociteB premature. Din aceste celle migreazi in ganglion lirmfatcissplin, unde sunt maturizat B, care sintetizeazd IgM gi [gD, mai apoi maturizandu-s fn limfociteB, ce produc 'demonstrat cA limfocitele B au pe suprafata lor receptori (Ig), specifici pentru le wntgenice, fcandu-le si se deosebeascd de celetalteeelule. ctl T (imocitele) a3 stad de maturizare: I simocitetimpuri,imoxite corticale medulare T, in cele formatcare de colonil migreaz8 din miiduva osoast in tims, unde sub anu timazin se transforma m imocte¥ (imunocompetente)~celulereceustoare. de celle T, formate in substanta cortical a timasul, migreaza din ims. citleT (att corcale, et si medulare), la contactul cu entigenu ind programate te, se activenzl si se diferentia, forming generai de celule cu diverse functi: ite citotoxice (hiler)~recunose gi dstrug celulele inectate cu virus; te T, ajutitoare, reglatoare (helper) ~ moduleazé rispunsul imun, autind torilorB s1T, produc mediator’ a inflamafei(interleukine) gi factor: mitogeni Tesupresoare —indve supresia (inhiba spunsul imum); Tex memorie,imasein ganglion limfatici activate, prolifereazaformarca citotoxice-T, 9 fimus existd un numdr nu prea mare din limfocite T mature, care mu ind responsable de mulkiplicarea populajeilimfocitare T, denumite dmfocite 7 fionatc Ia onsul sino in singcle periferie se constati 64% din imfocitele T ite B. Limfocitele au proprietii foarte specificecaracteristice numa lor, De ciel se pot transforma: in monocite, clue epitelioide,limfoblasti fibroblast plu formatoare de colon, po paris torental cteulator spat reven din now in principal mediator i imunitii sunt limfocitele. Aeste celle, dotate eu finial, sigur prota organismal de urerosi agent patoges -201-Durata de vial limfocitelor foarte variat, de a cteva zie pn la 10 ani. Numarutde limite nyesuturileorganismulie de aproximativ 40 de or mai mare deci in singele perf Asupra numarului de limfocite o influent deosebiti are iradierea, S-a demonstrat cl dup inagiere numaral de limfociteB poate fi restabilit in ctevs Tun, in imp ce limfoctele T= doar ‘mural peste 35 ani. “Monocltopoieza ¢ un proves de formare « monocitelor. Sunt celule manonucl prodiuse in miduva osoast din celule “stem” specfice, dup& care tree pentru putin timp singe (12 ore). Dupi aceasta tree in fesutur, devin functional active si se transform ‘macrofage tsulare cu capactates dea fagocta. Monocitele. casi neutrofilele, sunt epat ‘n pool-ul parietal gi cel circulant, schimibindu-se wnal cu altul. De ex., la adminis epinefrine are loc redistriburea cclulelor din pool-l parietal in eel circulant. Ma ‘otdeauna se afl In fesutarile si cavitatile organismulu,asigurdnd “recunoastere” age seth, eels Hog ir, erp ars Se, a area celulelor mononuceare, iau parte in “prezentarea” antigenelor lin foctla Cli wg de tar x: oxteglnne, brain ‘De mengionat ei mscrofagele in focarl inflamator vin la inceput ca monocit ia ‘noi se transforms in celle mari cu eapacitatea de a sintetia astfel de enzime ca: hi lizozomale, elastaza, colagenaza, plasiina etc. Capacitatea bactericida a moneciteore ‘mult mai mie’ decét a macrofagelor. ‘Trebuie mentonat ed monocitl s macrofagle sunt tdi funciona ae aceliaitin din sistemul reticulohistoitar. Monocitele partici la raspunsu! mun in fazele reso ‘nt-un numer sporit tn unele bol infectioase ca: malaria, tubereuloza sitll 3a. ‘Tulbuurares leucocliupolezel pose 1 exprimala pain sprites sau prin sep lewcocitopoieze. Leueocitopoieza sport poate fi indus att prin intermedi intensificsi proces proliferate reactivtemporaricuo producere mrté de lewcocite normale, ct prin bi tumoral, caracterizat prin crsterea numatului de leucocite patologie modificate ‘Sporitealeucopoiezei cu caracterreactiv aparc la aciunea agenilorinfectioi cor antigen-anticorp, a unor substante chimice. Leucocitopoieza poate fi sporti si de: factorilor stimulator ai leucopoiezei~ leucopotetinelor (neutrofilo,limfocito-, Poietinelor, precum gi de mieyorarea elaboriri inhibitorlor acestor facto. In Circumstanfe se constaldproliferarea celulelor leucopoietinsensibile ale maduvei accolerarea difecenyiri lor ulterioare in leucoeite marure. In functe de actiunesfactorulu tile, depinde care anume celle ae sere vor fi supuse hiperplaziei. S-adovedit ed endotoxinelehacteriene ale strepto-gistaflococilor proven laboriri, mai cu seam, a neutrofilopoitinelor, ceea ce conditioneazd hiperplazia serei granulocitare cu accelerarea diferenyiei predecesorilor granuloctopoieze, siiesiti (diabaze’) granulocitelorneutrofile din miduvs osoas8 in singcle periferic (© modificare aseménatoaresleucopoicze se consaté in intoxicai de origine ‘x proguscledescompuneritisulare (de exempta, in hemoliza acu, hpoxie infil ‘tumori maligne ct.)ula cucaracteralergice aracteristd intensficarea producer granuoctelor {scceleraeadiabareiacestora din dua osoas8in singe, Aceste mods pot rin capacitata imfocitclo (dupa timlarea antigenic) de a elimina in surplus eta cornofloctopoiezei eu sporirea form de granulciteeozinofile. 6c sub aefiunea uno vtusur sa microorganismelor se poate amplifica .stimuleilrlimfoitopoiezei, concomitent eu migorare de inhibitor specific i ifocitlo. in afar de aceasta, are important histamina iat substan biologic sotcliberaein reactileatigemanticorp, stimlnd icprs granloctlo cozinofile joaselor insane. nilor e si mecanismul de sporire 8 monocitopoieze! sub actiunea tine, formarea céroraestimulata de virsi, microorganisme,protozeae et. porirea leucocitopoiezei cu caracter reactiy sau de origine tumoral laaparitia modificéirilor calitative si cantitative ale leucocitelor periferic, 3.1. Modificarile calitative ale leucocitelor ingele periferic se pot constata urmatoarele modificari calitative: ecenta in siingele periferic a celuletor imature din etapele de ere si proliferare, care in norma nu le depist&m in frtiul sanguin, de smieloblasti, promiclociti, miclocifi,imfoblasti, monocitoblast gi alte intermediare ale procesului de maturizare; euolecarea citoplasmei si (mai rar) a nucleului leucocitelor neutrofile eristic al degenerarii severe a celulei, ce apare in septicemie, ic, abcese etc. anulatia toxicd a neutrofilelor, determinatd de coagularea lor leucocitare si constatatd in frotiul sanguin in caz de infectii si aritia de neutrofile gigante cu nuclee hipersegmentate prezinti la mncaracteristic al procesului degenerativ depista in frotiul sanguin jpernicioasa, boala actinica ctc.; pocromatozdi— pierderea capacititii nucleelor de a se colora normal; ya neutrofilelor lipsite de filamente intersegmentare si cu zenja neutrofilelor cu picnozd accentuaté a nucleelor — semn , caracterizat prin condensarea structurii cromatinei nucleelor si area in dimensiune a substanfei nucleare sau chiara celulei; -203-- prezen{a neutrofilelor cu granulagie bazofila in citoplasmé; -anizocitoza leucocitard caracteristic’, mai cu seam’, pentru neut ‘sidepistate in frotiul sanguin in toxicoza gravi, septicemie, tuberculozi, pernicioasi ete. ‘Se mai pot depista in frotiul sanguin si diverse anomalii constitutic leucocitare: -anomalia Alder, caracterizati prin prezenta de granulatii az mari si numeroase in neutrofile, in eozinofile gi bazofile; ~anomalia nuclearts “Pelgher”, caracterizati prin prezenta de neut adulte, darnesegmentate, nucleul avind forma de bob, elips, haltere astfel de hiposegmentare rezultd ca urmare a unui defect genetic responsabil de desfisurarea normala a diferenierii nucleului leucocitar, = prezenfa asa-numitului fenomen LE (cells), care include a). hematoxilinici, b) aga-numitele “rozete” si c) celule-LE. ~ Celulele-LE nu sunt altceva deat un fagocit, mai freevent mai rar eozinofil sau monocit, iar uneori un macrofag de natura lim! ‘ce conjine un corp hemotoxilinic omogen. ~ Corpn hematoxilinict reprezinta o formatiune nucleara ro avand dimensiunea unui leucocit cu consistent omogeni. ~Aga-numita “rozetdé” reprezinti un cere format din leucocit, pe corpul hematoxilinic. Toate acestea sunt semne caracteristice pentru afectiuni de origine autoimund (lupusul erythematos, sclero dermatomiozitele, artritele reumatoide, hepatitele agresive, ciroza etc.) 31.3.2. Modificarile cantitative ale leucocitelor Modificirile cantitative ale leucocitelor sunt exprimate prin si leucopenii, 31.3.2.1. Leucocitozele Leucocitozele reprezint& cresterea numarului de leucocite itt-01 volumetricd de sange peste limita maxima normali (9.000 leucocit Leucocitoza apare ca o reactie temporaria sistemului hematoy acfiunea diversilor factori etiologici: fizici, chimici, biologici. De Jeococitoze fiziologice si patologice. ~204—cocitozele fiziologice se constata in conditii fiziologice, de exemplu, scufi, gravide, dupa un efort fizic mare etc. cocitozele patologice pot fi de otigine infectioasd (de exemplu, inmeningitd, scarlatind, pneumonic etc.), inflamatorie—in diverse ori, toxied exogend — in intoxicafii cu benzol, aniling, toxied end —in uremie, coma diabetic’ etc.,posthemoragicd —aparuté dup ileacute. ia. Leucocitoza se poate instala prin urmitoarele mecanisme: (cocitoza prin intensificarea leucocitopoiezei cu iesirea orn patul vascular, ca rezultat al activa granulopoietineitisulare, or inductori, care at accelera eliberarea in circulatie a leucocitelor sau ca urmare a diminuarii sintezei unor factor inhibitor, care ar ozele la nivelul mielocitilor. in aceste situafii are loc cresterea att ide celule proliferative, cit sia numiirului de celule diferentiate, fiind numita leucocitozd regeneratorie sau absolut ‘ocitoza prin activarea blastomatoasi a leucopoiezei se in cazul in care are loc acjiunea factorilor caneerigeni cu Jeucozei, leucocitoza fiind doar ca o urmare a cresterii atat a ‘numarului de leucocite tinere. Se atest cresterea numarului de local, de exemplu, in vasele microcirculatorii ale plimanilor, ficatului, in caz de soc traumatic i anafilactic. ‘ocitoza prin hemoconcentrafie reprezinta 0 consecinta a erenld a numirului acestora, se disting: leucocitoze neutrofile, bazofile, imfocitoze $i monocitoza (fig. 31.19). neutrofile (neutrofilia)—cresterea numarului de neutrofile periferic in cific absolute peste limita valorilor normale (6000 — eocite/mm'), atestand in hemograma peste 65% din mumarul total al — 205Leucocitoza eorinofilt Limfociozele rewrote c Tinfocitzaabeotaa | [ Limos a relativa . e “ercapia® [vcore neato dvite nclar pre aee" I Tip Tiel cegenertv ipere generat a cpeneratv ee Siping nen Fig. 31.18, Clasifiarealevcoctozeor, Neutrofilia se constata in: intoxicatii de origine endogend, p inflamatorii acute, hipoxie, infarct miocardic, pneumonie, scarlating, ete. Mecanismul de producere aneutrofilie se explica prin acjiunea di factori etiologici, care provoaca intensificarea sintezei leucopoietit ca urmare rezultd hiperplazia reactivi a celulelor seriei granulocit accelerarea proceselor de diferengiere gi maturizarea celulelor g siiesirea, mai cu scama. a granulocitelor neutrofile din depozitele o {n sAngele periferic, Proliferarea intens& conduce la miirirea nt metamielocifi si neutrofile nesegmentate in sangele periferic. In legit aceasta, o deosebitd important au asa-numitele devieri nucleare stinga” si “spre dreapta”, caracteristice leucocitozei neutrofile. Cresterea numgrului de neutrofile intermediare imature (a miel metamielocitilor si neutrofilelor nesegmentate) in singele perifer —206-deratica o deviere nuclear “spre stnga” si invers, marirea numsrului file segmentate gi celor polisegmentate poarti denumirea de deviere “spre dreapta”. ucocitoza neutrofili cu deviere nucleara “spre stiinga” ati tip hiporegeneratiy se caracterizeaza print-o neutrofilie (9000-10000 leucocite/mm:), concomitent cu cresterea in formula ‘a neutrofilelor nesegmentate (peste 56%). Se atest, de exemplu, te. cocitoza neutrofili cu deviere nuclear “spre stinga* nfati tip regenerati se caracterizeazi printr-o neutrofilie pronuntata 00-15 000 leucocite/mm!), prin cresterea in formula leucocitara a ofilelor nesegmentate (peste 68%) sia metamielocitilor (peste 2~ Se.constat in procese purulente. ucocitoza neutrofild cu deviere nuclear “spre stanga” foarte nfati tip hiperregeneratiy se caracterizeaz§ prin cresterca it& a numarului total de leucocite (30000-40000 leucocite/mm’). mula leucocitara se constata neutrofile nesegmentate (peste 6-8%), niclociti (peste 2~4%) si 2% de mielociti; mai mult ca atat, in frotiul jin se observa granulatia toxicd a citoplasmei neutrofilelor. O astfel itozi poarté denumirea de reacie leucemoidé a réndului fille leucemoide sunt caracterizate att prin cresterea considerabila total de leucocite, cat si prin cresterea numérului de neutrofile ediare imature (promielocitilor, mielocitilor), asemanatoare cu cele leucoze, dar care dispar din singe la inkituratea factorului etiologic. gia. Reactia leucemoidd a randului mielod apare la actiunea microorganismelor, substanfelor biologicactive, eliberate in reactile alergice. Mai frecvent se poate instala in holile infectinase si septicemie, reumatism, intoxicafii severe, reprezentand doar un jhematologic al acestor afectiuni. eanismul de producere poate fi explicat prin aparifia unui focar de wie reactiva in esutul leucopoieticcu stimularea leucocitopoiezei ul stimuli sintezei leucopoietinei, fie prin intermediul dinivelului de factori inhibitor ai prolifera -207-Se disting mai multe tipuri de reactii leucemoide. Reactia leucemoida ‘andului granulocitar se intalneste mai frecvent in septicemie, tuberculoza, scarlatind, difterie, pneumonie, procese purulente, colagenoze etc. Dupi tipul de celule, ce invadeazai sdngele periferic, se disting re Ieucemoide promiclocitare, miclocitare si limfocitare. Uneori in singel perifetic se observa si mieloblasti. Reacfia leucemoida tip cozinofil se constata in bolile alergice, ascaridoza, psoriaza, bolile imune si autoimune — situatii in care in: periferic se constat cantitati mari de histamina, substanfe biologic: ‘ccea ce conduee la amplificarea claborarii stimulentlor eozinofilopoiezei Reactia leucemoida tip monocitar se observa in bolile cronic tuberculozii,sifils, pielonefiita ete. Reacfia leucemoida tip limfocitar se atest in mononucleozainfecta hepatita cronicd agresiva, colagenoze. Dementionat faptul ca reacfile leucemoide nu sunt supuse unui ratam special, intrucdt modificarile apdrute in sistemul hematopoietic dispai dup’ tratamentul bolii respective. Leucocitoza neutrofild eu devierea nuclear “spre stinga regenerativ-degenerativ se caracterizeazi prin cresterea m rnumarului deneutrofilenesegmentate, metamiclocijilr i prezenja miei iar numarul de neutrofile 1: diminuat, in frotiul sanguin se atest neutrofile cu picnozd a m -vacoalizarea citoplasmei, granulatia toxica. O astfel de leucocitozi se con in ntoxicati severe. Leucocitoza neutrofild cu devierea nuclear “spre dreap degenerativ sc caracterizeazA prin lipsa sau reducerea consider ‘neutrofilelor tinere (metamielocitilor si neutrofilelor nesegmentate),as ‘cu prezenfa in frotiul sanguin a ncutrofilclor gigantc. in ncutrofile sc ca vacuolizarea citoplasmei si hipersegmentarea nucleelor (5-6 gi mai segmente), ceea ce denot suprimarea activitatii maduvei osoase, totodata siun semm hematologic caracteristic pentru anemia pemisi boala actinica si pentru alte afectiuni cu caracter degenerati. Prinurmare, leucocitazele neutrofile reflect originea microbianda iarinintoxicati grave denota gradul distructv al procesulu patologicres 208 ~Leucocitoza eozinofila (eozinofilia) reprezinti o crestere a numarului decozinofile peste 700 cozinofile/mm’ Eozinofilia este oreactc specificda organismului la pitrundereaprotsinelor heterogene,limitnd leziunile de complexele imune, De exemplu,histaminaza eliberati din eozinofil inhib histamina, fosfolipaza D inhib& factorul ‘tombocitactivator, arilsulfataza B inhiba substanja de actiune lent a anafilaxici. actor cei mai activi chimiotaxici pentru eozinofil sunt complexele antigen-anticorp. Acfiunea chimiotacticd o au si enzimele proteolitce, fibrina sihistamina. Eozinofilele actioneazi la fel ca i neutrofilele la stimularea chimiotactica produsa de C5, C6, C7, precum side IgG,. Prin urmare, eozinofilia denoti o hiperreactivitatealergic, find atestatB, ereguld, in boli alergice, infestiri parazitare, dermatoze, astm bronsic, nticarie, colagenoze, insuficienfa suprarenalelor, infarct miocardic (perioada ‘sinsinatosire),alergiaalimentar, leucoza micloida cronici,laadministrarca | eantibiotce, sulfanilamide etc Leucocitoza bazofila (bazofilia) reprezinta cresterea numarului de _tazofile din singe peste 150 bazofile/mm:. Bazofilia insofeste, de obicei nivelurile crescute de IgB; se intalneste in leucoza mieloida cronica, pulicitemie, anemia pemnicioasi, hipotireozS, diabet zaharat, hepatita acuta (Perioada ictericd) ete. Sciiderea numarului de bazofile in sngele periferic se observa in starile sts, hipertioide, la administrarea de corticosteroizi. ‘Limfocitoza reprezinta cresterea numarului de limfocite peste limitele ‘aloilormaxime~3 200 limfocite/mm fiind denumitislimfocitoz absolut, Limfocitoza absoluté primar cu valori maxime ale numarului de ite este intlniti constant in leziunile neoplazice ale serie limfoide~ limfoida cronic&, limfoamele nonHodgkiniene gi Hodgkiniene, in alituri de modificarile numerice ale limfocitelor se constatd si atipismul lar al acestora. Limfocitoza absolutd secundard (reactiva) se poate constata in infeetiile (deex., in mononucleoza infectioas’, tusea convulsiva), in care limfocitoza asociati cu monocitoza, O limfocitoza reactivai moderata se observa siin boli infectioase acute (de ex., in parotidita epidemic’, variceld, rubeols, = 209~rujeold etc.) in bolile infecticase cronice (tuberculoza, toxoplasmoza, b sifilis, et.) inunele tulburdri de metabolism (rahitism, hipertiroidie). Limfocitoza relativé sau faisd'o numim in cazul in care numarul total de Ieucocite este micsorat sub valorile normale, in timp ce valoarea procent limfocitelor in formula leucocitard creste pe seama micsorérii valo procentuale, a altor leucocite, de exemplu, a neutrofilelor. Numarul absolut limfocite nu depaigeste 3000 limfocite/mny’. Limfocitoza relativa se constatd in afectiunile insofite de n agranulocitozii, in bolile virotice, febra tifoida 5.a.,reflectind o sup ‘gramulocitopoiezei Monocitoza reprezinti cresterea numarului absolut de monocite pe 800/mm'. Monocitoza este intaniti freevent in diverse neoplazii speci (leucemiile monocitare si mielomonocitare), in bolle mieloproliferative cron (trombocitemia esentiala, policitemia vera, metaplazia miloida etc.). Monocitoza, de reguli, reflecté diferitele mecanismne, prin care po stimulati productia medulara de monocite. De ex., endotoxinele, a ‘umorale gi complexe imune pot stimula limfocitele T gi/sau macrafag producerea de factori stimulatori de colonii (FSC), care favorizes diferenticrea monocitelor din precursorii medulari. Un asife| de mecan explicd monocitoza, care se asociazd cu bolile infectioase. Dintre bolile infectioase, in care se constati monocitoza, sunt in granulomatoase (tuberculoza si histoplasmoza), listerioza, febra tif paratifoida, luesul, infectiile cu fungi si protozoare etc., in care mot sunt implicate in procesul de fagocitoz’. © monocitozé moderatd se constatd la pacientii cu lupus eritem diseminat, precum si in unele boli ale tractului gastrointestinal s fic (colita ulceroasa, enterita regionala, colita granulomatoasi, cirozi et Monocitoza poate fi intalnita gi in convalescenja infectiilor act neutropeniile cronice, fiind interpretaté ca un semn de vindecare, dee ‘nagranulocitoza, Se constat monocitoza sin anemiile hemolitice in care eritrocitele invelite cu anticorpi sunt distruse de macrofagele sp {n singe fiind observate monocite cu eritrofagocitozA. -210-1 31.3.2.2. Leucopenitle Leuco reprezinta micsorarea numarului de leucocite mai jos _deyyalorile minime normale 3000 —4 000 leucocite/mm? sénge. ___ Leucocitopoieza poate fi reprimata din cauza sintezei insuficiente a eucopoietinei sau din cauza carenfei de factori plastici, necesari itopoiezei (carenja proteicé, insuficienta cianocobalaminei si acidului Reprimarea leucocitopoiezei se observa la acjiunea radiaqiei “ionizante, in metastaze tumorale, in alergia medicamentoasd etc. Reprimarea leucopoiezci, ca $i intensificarea ci, in anumite conditii poate uprinde toate seriile de leucocite, sau, selectiv, una din aceste serii. De exemplu, sub actiunea radiatiei ionizante are loc distrugerea tuturor ncocitelor din jesutul hematopoietic, in timp ce la administrarea indelungats unor preparate medicamentoase, mai cu seamd, din grupul aciduluisalicilic en, ibobrufen, amidopirini ete), agranulocitoza apare ca rezultatal lezitit ivea scrici granulocitare. Cea mai frecventi e neutropenia — micsorarea numarului absolut de atrofilein sngele periferic mai jos de 2000 neutrofile¢mm sdnge. incazul (care aceasti diminuare atinge cifrele 200-300/mm', concomitent cu lipsa ofilelor si bazofilelor, e vorba de o instalare a agranulocitozei. Neutropeniile pot surveni ca rezultat al: a) reprimatrii granulocitopoiezei, >) izei neutrofilelor in patul vascular ¢)redistributiei neutrofilelor in diferite sectoare ale organismului cu dearea lor in depozite. Veutropenia cauzata de reprimarea granulopoiezei. _Declansarea acestei neutropenii este legatd de tulburarea proliferaii, erentierii si maturizarii celulelor “stem”. Poate aprea in cancer cu jin maduva osoasi sau la actiunca miclotoxicd a unor agenfi fizici, mici (de exemplu, doze mari de radiati ionizante, benzenul gicitostaticele hipo- sau aplazie medularé). Neutropeniile conditionate de reprimarea ulopoiezei se constatd si in intoxicafiicu arsenic, mercur, auretc. Tnunele circumstanfe, neutropenia este cauzaté de carenta unor factori proceselor de proliferare si diferengiere (de exemplu, carenta de ~21-proteine, acizi aminati, vitamina B, ,, acidul folic etc.). in cazurile grave (4 ex, i anemia aplastic), neutropenia se poate asocia cu trombocitopeniesi eritrocitopenie sever Neutropenia conditionata de liza neutrofilelor poate fi constatatt tn Aiferite afectiuni insotite de hiperslenism (de ex., in ciroza ficatului, hemolitice intracelulare), la acfiunea unor factor toxici infect, complexelor imune, anticorpilor antileucocitari et. ‘Neutropenia de redisiribuire ve poate atesta in yooul traumatic, find temporara si usor se poate schimba cu leucocitoza. Eozinopenia —micsorarea numirului absolut de eozinofile in singe periferic mai jos de valorile minime 80-100/mm®. Eozinopenia poate constatat’ in stirile de hiperactivitate adrenocorticosteroida din ti interventilor operatori, traumatismelor, eforturilor fizice mari, precum sid administrarea indelungati a glucocorticoizilor, care au capacitatea de a ‘maturizarea eozinofilelor in m&duva osoasi. Micsorarea numarului d cozinofile in sangele periferic se intalneste 5 in perioada precoce a boli infectioase, in procesele inflamatoare, in pneumonia acuti, infarct mio etc. in asemenea circumstante, restabilirea numdrului de eozinofile deno apatitia perioadei reconvalescente a boli si iaceputul insindtosirii Agranulocitoza reprezinta un sindrom hematologic caracterizatp ‘icsorarea considerabité sau lipsa leucocitelor granulate in sAngele perifei Poate fi primara, de exemplu, in anemia aplasicd sau poate api secundar la actiunea mielotoxici a unor preparate medicamentoase citostaticele si antibioticele, care oprim’ activitatea proliferativa in granulocitara cu aparitia unei granulocitopenii grave, uneori asociate ‘trombocitopenie si anemic. in aparitia agranulocitozei pot interveni si und ‘mecanisme imune cu formarea de anticorpi antileucocitari(aglutinine, lin Unele medicamente formeazi complexe antigen-anticorp pe memb eucocitelor cu distrugerea acestora, Monocitopenia —reprezinti micsorarea numarului de monocitem {jos de valorile minime 270 monocite/mm' singe. Monocite <150/mm' si se intalnes¢ in aplazia medulard, in unele leucemii, precum sila pacieni trataficu glucocorticoizi. Monocitopenia contribuie la sporirea sensibilit “organismului fat de infeetiie cu fungi, mycobacterii si unele mi ~212-«de care monocitele au rol de protecfie), reprezentind o diminuare a msului monocitar. | 31,3.2.3. Hemoblastozele Hemoblastozele reprezintd un grup de tumori aparute din celulele Labaza aparitiei hemoblastozelor sti tulburarea maturizari leucocitelor rocata de blocarea diferentierii acestora. Tulburarea maturizirii cu sporirea leucocitopoiezei de origine tumoral oe sub actiunea factorilor cancerigeni, care pot provoca deregkiri severe rocesul de multiplicare si diferenfiere a celulelor hematopoietice, uednd lao inmultire nelimitatda celulelor atipice cu capacitatea redusi turizare,Iesirea leucocitelor imature din maduva osoasd in singele ic se explica prin modificarea permeabilitaibarierei osomedulare. " Hemoblastozele, in care midua osoasi pretutindeni einvadati cu celule provenite din jesutul hematopoietic si care determina lezarea difuza duvei osoase, sunt denumite leu coze. 31.3.2.4. Leucozele eucozele reprezint’ afectiuni de origine tumoralé generalizaté a mului hematopoietic, avand in calitate de manifestiri proliferarea ‘a fesutului hematopoietic (hiperplazie), pierderea capacitatii de ‘maturizare a celulelor hematopoietice (analazie) i invadarea ornehematopoietice cu celule tumorale (metaplazie). sursele literare s-a inrddacinat termenul invechit ~ leucemie, at ca sinonim al leucozei, avand la baz doar invadarea sangelui ocite blastomatoase. Utilizarea acestui termen, dupa parerea lui obiov, este incorecta, intrucat la leucoze aparjin si tumorile constituite amai din leucocite, dar $1 din eritrocariocite, megacariocite, mai mult atat, invadarea sfngelui periferic cu leucocite nu este un criteriu prin leucoze. logia leucozelor, ca sia altor tumori, este multilateral studiata, dar itd definiti. “Actualmente exist mai multe teoriireferitoare la aparitia leucozelor. -213-—oll rade! ionizame. fn condi experimental, pe animale de laboratr se provoca leucoza pin intermedia radii ionizante, Sunt date, care demonsteazi ‘numrui de bolnavi ew leucozd upd ratamentulefeetuat eu raze Rosntgen fie i radioactiv, considera ca agent leveemogeni S-a dovedit la fel cd radiajia ionizant& posed8 o aciune lezanté specifica cromozomniloe din celulele tumoral, Rolal factortlr humic. Inexperinent a demonstrat psibilitatee dea proves la animale prin administrarea unorsubstanfe cancergene, cum sunt: metleolntemt «dimetlbenzantracenl. Se poate stimula levcozageneza ci metabolifitriptofanuli siti $-a demonstrat ed leueeza poate apirea mai fecvent la heritorit care au contact ret ‘benzoul ial solvent organic ete oli viruswrlor. Exist dat experimentaleconvingitore, ce dovedesc riginea i ‘naparitia leucozelor. in urma cercetrilorstintifce experimental, au fost dscopeniv ‘oncogeni~ gene, care, instanduse in genom, pot influent proliferareaincontna ace ‘Originea vroticd a leucozelor la oameni actualmente se pune in discus, desi constatadoriginea virtic a imfomlui Burkitt (viusul Epstain Bary, ce conjine AD). cameniibolnavi d= unele forme de leveoza s-aevidentat in eelulle leucemioe nz transeriptazainversi (ADDN -polimeraza ARN dependent) indicele indirect, ce argument postulatul et eucoza poate Fi provocata de virisul oncogen, care contine ARN. Totodata fost dovedit fap eX protiterara spor acelulcorlirsfoide i i Burkit este determinsta de muabilitatea majoraaaceulelorcuaparta de tai specifi aceasta demonstrindorigines mutational, dar nu infectioass& acest tomo Rolul credit. la pattialoucozsi pot avea importants 9 particularities hematopoieze. De exemplu, sunt constaatecazuri de pari a leucoze in fam ‘+ mat Tnegistrat mbolndviri cu asemenca forme deleucoze ‘S-a constatat 0 fecvent8 de fmboinaviri de fencoza cu mult mai mare la bolnail anomalicromozomiale (boala Down, sindroml Klinefelter, Tum) la bolnavi eu de ereditarealesistemulaiimun ete. ‘A. Vorobioy, analiznd rolul factorilor etiologic in apariia leucozel trage concluzia cd orice forma coneret de leucozA poate fi conditionat de factorii exogeni, fie de predispozitia endogen’, sau de combinarea factori. Mai mult decat atit, acesti factori de sine stititor nu pro Jeucoza, ci determina mutabilitatea sporti a celulelor, conduedind la de mutatii specitice gi formarea de noi clone mutante. Patogenia leucozelor include elucidarea urmatoarelor feno procese patologice: A. Atipisnmul tumoral; B. Originea clonala in producerea leucozelor; C. Progresia tumorali a leucozelor. ~214—__ A.Atipismul tumoral, Prima particularitate in patogenia leucozelore area programei genetice normale acelulei in programa atipismului oral, determinat de schimbatile aparute in genom sub actiunea factorilor erigeni. in leucoze, celulele normale din tesutul hematopoietic sunt lite cu celule leucozice. Aceste celule sunt doar numai asemanatoare jor normale, avand structura cromozomiala modificata, ceea ce le confera itati maligne. Panticularitaile esentiale ale atipismului tumoral includ: atipismul de , structural, biochimic, functional etc Atipismul de crestere se caracterizeaza prin faptul ca in maduva osoasa. oduce 0 “intinerire” patologica a celulelor hematopoietice, cauzatl de o difuz a numarului de celule blaste leucozice atipice, alaturi de cele male, Celulcle atipice blaste in leucoze sunt doar numai asemanatoare normale, Ele se deosebese printr-o activitate proliferativa foarte mare, amifent cu reprimarea sau chiar blocarea procesului de maturizare. _ Mauuva osoasé examinata prin punetie demonstreazii ci peste 20% din medulare sunt celule leucemice ,blastice”. fn ele se constata odisociere ematurizarca nucleului si organitclor citoplasmatice. Se atest prezenta pusculi Auer, o bazofilie pronunfati a citoplasmei,o intensé granulafie ila in timp ce diferenfierea granulelor secundare este tulburat. Sangele periferic se caracterizeaz printr-un complex de modificari: J. Invadarea cu celule blaste ale singelui periferic, aparuta ca rezultat i proliferarii celulelor atipice leucozice. Este sporita diabaza a celulelor din mduva osoasa), ca rezultat al permeabilitafii marite eihistohematice. fia celulelor leucemice (blaste) in sdngele periferic denot& cu nstalarea leucozei, iar in cazul in care are loc invadarea singelui blaste se reflectd instalarea formei acute a leucozei functic de numarul total de leucocite, precum si de numarul de celule fn ingele periferic, deosebim urmatoarele forme de leucoze: leucoza leucemicd, caracterizata prin marirea numérului de leucocite 00.000/mm:, asociat cu un num foarte mare de celule blaste in periferic;= leucoza subleucemicd, caracterizata prin marirea numarului d leucocite pana la $0.000/mm:, asociat cu un numiir mare de celule bla jn singele periferic; ~ leucoza leucocitopenica, caracterizata prin reducerea numaruluid Ieucocite mai jos de 5000/mm:' , asociat cu prezenfa de celule blaste singele periferic; ~ leucoza aleucemicé, caracterizat prin numrul normal de leucocite: 5.000—6 000/ mm’, in care nu se depisteaza celule blaste in sdngele perifen {nschimb, se mireste numsirul de leucociteatipice si de celule blaste fn osoasa. 2. Aparitia asa-numitului “Hiatus leucemicus” —simptom hematolo in leucoza mieloblast& acut’, caracterizat prin invadarea singelui perifet cucelule blaste aldturi de celule mature, iar cele intermediare lipsese exemplu, sunt prezenti micloblasti si neutrofilele segmentate, iar pro simielociti lipsesc), fapt ce denottulburarea diferentieriicelulelor cu blocarea maturatiei acestora. 3. Aparifia asa-numitei asociatii eozino-bazofile — simpto hematologic in leucoza micloida cronicé, caracterizat prin crest concomitenti a numdrului de leucocite eozinofile si bazofile in sing periferic, fapt ce denot maturizarea si diferentierea celulelor atipiceb ale setiei mieloide angajate in directia eozinofilelor si bazofilelor. 4. Aparitia asa-numitelor amprente Botkin-Gumprecht — specitice (rimasita nuclear de cromatin’), aprute in frotiile sangi bolnavii cu leucoza limfoida cronicd drept rezultat al labilititici membranei nucleelor celulelor limfoblaste la actiunea factorilor mecat 5. Aparitia granulagiei azurofile si corpusculilor Auer ~ azurofile mari si numeroase incitoplasma neutrofilelor si formatiuni, forma de bastonase aseminitoare cu cristalele. Reprezinta un simp hematologic caracteristic al leucozei acute mieloblaste. Aripismul structural prevede, pe de 0 parte, schimbarile ce aul nivelul celulei— forma celulei, marimea ei si a nucleului, coraportul dit mérimea nucleului si cea a citoplasmei (atipism celular), pe de alti schimbirile coraportului cantitativ, deci a numirului de celule leucozi alte celule hematopoietice existente in leucoza respectiva (atipism ts -216-Deexemplu, in leucoza acutd micloblasté se pot determina 3 populatii patologice de neutrofile circulante: neutrofile, care conjin numai granulajie azurofila, dar nu se formeazt ‘granulatia specifica secundara; neutrofile, care confin numai granulatie specifica secundara, dar nu se formeazi cea azurofild; -neutrofile cu granulatie specifica secundara si cea azurofili, dar aceasta ‘granulatie nu contine peroxidaza. ‘Toate acestea confirma faptul c& in leucoza acuta micloblast& are loc tulburarea diferengierii normale aneutrofilelor. _ Atipismul structural poate fi determinat de schimbarile aparute la nivelul genomului cu deregtari ale sintezei acizilor nucleici, proteinelor, Jipidetor si altor constituienti necesariin procesele plastice. De exemplu, inmicloblasti (pana la terminarea fazei S a ciclului mitotic) este intrerupti inteza de ADN ~ semn caracteristic pentru leucoza micloblasti acuta cea cronica. Atipismul biochimic in leucoza mieloblasta acuta se caracterizeaza rin dereglarea sintezei unor enzime, de exemplu, a fosfatazei acide, xxidazei cu perturbarea proceselor metabolice lacare aceste enzime uparte. Inlimfoleucoz8, limfocitele-B atipice pot sintetiza imunoglobuline animale pte de legaturi bisulfidice), structura si componenta c&rora se deosebesc cele normale (paraproteinemia). In leucoze se constatd disproteinemia - modificarea coraportului dintre mine gi globuline cu supraproducerea (de catre celulele leucozice) a linelor. Toate aceste modificari pot fi explicate prin schimbarea ici genetice in limfocitele atipice cu mutatia si expresia unei gene nte responsabile de sinteza moleculelor proteice calitativ modificate, oF ind la diverse tulburari de metabolism. Alipismul functional in \eucoze reprezinta o disfunctie a celulelor aucozice, care isi pierd activitatea functional, manifestata prin diminuarea. iti fagocitar, dereglarea mecanismelor de realizare a imunitatii umorale cu instalarea la asemenea bolnavi a strilor imunodeficitae, insofite micsorare pronunfaté a rezistenfeianticancerigene si antinfectioase. =217-Disfunctia celulelor leucozice este rezultatul perturbatii procesului de maturatie a leucocitelor, reflectind totodata si atipismul diferentierii blastomatoase, caracterizat atit prin diminuarea activitati gi schimbarea structurii enzimelor leucocitare (enzimopatit), cat si prin modifica in structura membranei celulare (membranopatii). Mai mult decat ati totalitatea de schimbari determinate de atipismul tumoral conditionezagi aparitia diverselor manfestiri nespecifice apinute in leuco7A De exemplu, inflamatia la bolnavii de leucoze evolueazi predominarea reactiilor alterative, exhudative, uneori ulcerative sau chi necrotice. O asemenea evaluate a inflamatiei in leucoze poate fi expli prin reprimarea pronuntat a mecanismelor imune, suprimarea sinte anticorpilor, mirirea permeabilitajii vaselor etc. apdrute ca rezultat formatii de focare extramedulate ale hematopoiezei. Febra aparuta in leucoze poate fi explicata prin eliberarea pirogen secundar-— interleukinei-1, ca rezultat al lizei intense a leucocitelor ati sau/sica rezultat al existenfei mai indelungate a infectilor respirator gi ulcerafillor bucale ete. ‘Sindromul hemoragic in leucoze este determinat de trombocit iar uncori poate sé apard in urma metastazicrii intramurale, ficind ca ve si devin poroase fapt ce genereazi declangarea singers Anemia $i trombocitopenia are un mecanism asemanator, determinate de suprimarea hematopoiezei normale, aceasta din urm fi explicati prin urmatoarele mecanisme: - utilizarea intens& de catre celulele blaste leucozice a subst necesare eritrocitopoiezei (de ex.,a acidului folic, vitaminei B,, ete.) - micgorarea actvitii proliferative a celuleloreritroide (celulele| blaste inhiba eritrocitopoieza); - instalarea hemolizei (celulele leucozice stimuleazA formarea de an antieritrocitar side limfocite T-killer, in leucoze se poate constata si hipocuagulabilitatea sani determinata de trombocitopenie, anemie si de dereglati ale capaci plachetare hemostatice, induse de celulele leucozice blaste. B. Originea clonal in producerea leucozelor reprezinti a paricularitate important in mecanismul de producere a leucozelor, -218-upune cd celulele leucozice reprezint& anumite clone — deci colonii de provenite dintr-o celuli mutant& cu caractere specifice ale acesteia. mult decat atit, ele au provenienta din celula “stem”, ugor patrund in se petiferic si pot forma colonii pretutindeni in jesutul hematopoietic. eacoloniilor determing metastazarea chiar dela inceputul instal sului tumoral, fapt ce nu se observ, de exemplu, in caz de cancer sau metastazarea avind loc doarin fazele tardive ale acestora. t& date convingatoare c& la baza leucozelor nu st perturbarea iti sistemului hematopoietic, nici dereglarea maturizarii celulelor ciaparifa la inceputa unei celule mutante, iar mai apoi a mulfimi letumorale, deci, a unei clone leucozice. Progresia tumorali este a treia particularitate necesarii in patogenia gelor Labaza progresie tumorale st varabilitatea sporiti cromozomiala elor leucozice, ceca ce conduce la aparitia de noi clone mutante in clona iprimard, determingnd astfel varabilitaiea capacitilortumorii respective. demonstrat faptul c, din momentul leziunii primare a celulei pan’ la marea urmasilor ei in celule tumorale, trebuie si aiba loc un sirrepetat ifn aparatul genetic al celulei /urmare, progresia tumorala in esenfa sa reprezinta un mecanism ‘de amplificare a intensititi de malignizare a procesului tumoral. emoblastozele, de regula, in dezvoltarea lor parcurg 2 faze: pclonalé, numité forma benign’ (forma usoar’) a leucozei gi ala — forma maligna (forma severa). -bim urméitoarele legitafi ale progresiei tumorale: 1)transformarea leucozei monoclonale in cea policlonala; jtransformarea leucozei aleucemice in cea leucemic azarea hematoblasozelor extramedulare in miduva osoast; netastazarea celulelor leucozice in organele la distant de cele vietice si in fesuturile extramedulare; -primarea hematopoiezei normale prin aparitia anemiei, ei sileucocitopeniei; va celulelor diferentiate cu celule blaste denoté transformarea sialeucemice in cea leucemica; =219—7)pierderea specificitiii citochimice a celulelor blaste, ficindw-lest

S-ar putea să vă placă și

• Freakonomics Rev Ed

  

  De la Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7849)
• The Hobbit

  

  De la Everand

  The Hobbit

  J.R.R. Tolkien

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (24727)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De la Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (20041)
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• The Handmaid's Tale

  

  De la Everand

  The Handmaid's Tale

  Margaret Atwood

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (13225)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  De la Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (3321)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De la Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5806)
• Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  

  De la Everand

  Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books

  Jane Austen

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (20479)
• American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  

  De la Everand

  American Gods: The Tenth Anniversary Edition

  Neil Gaiman

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (12948)
• Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  

  De la Everand

  Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)

  Emily Bronte

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9486)
• The Art of War: A New Translation

  

  De la Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (3044)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (353)
• The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  

  De la Everand

  The Iliad: A New Translation by Caroline Alexander

  Homer

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5719)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2475)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  De la Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2556)
• The Picture of Dorian Gray (The Original 1890 Uncensored Edition + The Expanded and Revised 1891 Edition)

  

  De la Everand

  The Picture of Dorian Gray (The Original 1890 Uncensored Edition + The Expanded and Revised 1891 Edition)

  Oscar Wilde

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9054)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  De la Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2499)
• Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  

  De la Everand

  Oscar Wilde: The Unrepentant Years

  Nicholas Frankel

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (10242)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  De la Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2507)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De la Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (2568)
• Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  

  De la Everand

  Anna Karenina: Bestsellers and famous Books

  Leo Tolstoi

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7503)
• The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  

  De la Everand

  The Picture of Dorian Gray: Classic Tales Edition

  Oscar Wilde

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9758)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  De la Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (3282)
• The Iliad: The Fitzgerald Translation

  

  De la Everand

  The Iliad: The Fitzgerald Translation

  Robert Fitzgerald

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (5646)
• Wuthering Heights Complete Text with Extras

  

  De la Everand

  Wuthering Heights Complete Text with Extras

  Emily Bronte

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (9955)
• How To Win Friends And Influence People

  

  De la Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Evaluare: 4.5 din 5 stele

  4.5/5 (6526)
• The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  

  De la Everand

  The Odyssey: (The Stephen Mitchell Translation)

  Stephen Mitchell

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (7771)
• Life of Pi: A Novel

  

  De la Everand

  Life of Pi: A Novel

  Yann Martel

  Evaluare: 4 din 5 stele

  4/5 (13473)