Sunteți pe pagina 1din 27
Abordarea pacientului cu boli reumatice 7. EXAMENUL PACIENTULUI REUMATIC Daniela Oprig Bolile osteo-articulare reprezinta o eauza frecventa gi in continua erstere de ade sabilitate la medi chiar in conden care durereaaticular® continu st fie considera de o parte a populafieio povart care trebuiesuportata ca stocism, Des cea mai mare parte a acuzelor artculare se dsioresc unei ctilogii degenerative, ele pot ascunde Tineori cauze mult mai grave, cu afecare sstemica importanta si evolutie infausta in Tipsa unui tratament adecvat.Acesa ese poate motivul cel mal important pentru care pacientul reumatic trebuie evaluat cu toataserozitates, in stabiliea diagnostiului bolnavului reumatic o anamnest gun examen fsi eore=t ‘efectuate sunt de cele mai multe ori de o mare insemnttate, 7.1. Anamneza “Amamnestic, cea mai frecventa cauza de prezentare este durerea articulard- i artculajilor afectate,fapt uneori Sen -cmpen nxir tn sn 1 beapqar-OamsMnanmt (SB etait ae wemmmigantanon, facteeammaeese | ou 2, rege um cana “4 Hotbaver ct Sehoppt M-Class instal se tegn mahal fae « rosatetanstone casa ieee i ses, JAMA, 2006, VO 282, NC, 1 Ie uta tod can, YentrDoam il + ees rn 5 ne cai Aberdare zg * eal HAMA ‘Tabelul 7.1 wo nator opp ei i el en ol [| — ieee | oma | See | one] | tes | ame eee eee » [tesmceucten [te fe fim [saan ee g [ERE [SP Stn [ila |e | |S [REED |B |S [ita |S anit 5 |Site em | Stes |S |e" [fm | sm Eaton, [ES Sse in siereeal™ |e ae || | | neat eerie |e a a tm | wae Eee || pee reer a | peie ata ge er ve | 4 (- —_canacren canis TT | a | im ee 7 ——— aaa = esl | tre sont Hosein? —| 52000 semenise | patra ee = - ae = = | = cea il dupa care simptomatolgia repre in st are atclara obs siete [Nu trebui wit factor preipitantisi de agravare(taumatime, infec, medicamente oi, alimente, aloo, expuneea la sare sau fig et), rAspunsl la tratamente ante rioare,simptomatloga soit si mai aks earaeterul dureri tabelul 7.2). Drerea de tip mecanie,asociat suerntlor degenerative, ete exacerbta dupa mabilizarea articulara si se calmeaza conseeuti repausuli articular. Dureren de tip inflamator ace un carcter mai particular, find acca durere amelorata de migcare si accentuata consecutiv repausull fice, motiv pentru care inensitatea maxima este In a doua parte 4 nopi i cimineja la trevirea din smn, Se insofgte de redoare matinal (inj ‘enesla* care apare la reluarea migetrii dupa un interval de repaue fic) cu durata ‘nai mare deo or, aspect caracteritc pentru bolle inflamatori(poliartrita reumas ‘oida, lupus evtematos sistemic,artrtareactva ete). Un tip particular de duere, tt | | cronic~ arto tnermazent = wo - cr rte ale ett ones, baa Lyme), Caracal mira wea 8 ae ae oidh 2 dure tumetai n una sau doo ati ex rezeoi In * Atordarea poietic ba reunatisnale @———— 91 Decarece afectarea articulara poate evalua fn carl unei bol sistemice, anamneza trbuie cA cuprinda gi intrebari roferitoare la starea generala (ascensiune termicd, ‘Eiere in greutae, asteni fice, durere glseuslabciune muscular) sau simptome aracersticealtor Organe gi sisteme (sunt eutanate, simptome cardiovascular, re8- piratori, renale, digestive, neurolgie.) ‘Medicatia utilizata anterior este important ca factor agravantetiologc. Aste, sarutile do aur, pnicilinel, antconceptionalele orale, uncori medicafia anti TNF Sgraveaza lupus ertematos sstemic (LES), in timp co hidralazna, procanamia serra, « Metiliopa, pot fi implicate in producereaIupusului indus medicamentos Diuretcel tiardic, mediafia aniamoraa gi antituberculoast crese nivel acids ‘bn iar consuagul eronie se poate ascia eu guts. Cortienstroii, heparina, hormonit olden, metotrxatul, barbiturieele produc osteoporezt gecundara. Pe de alt parte, ta pocinf are pont dja un diagnostic i urmeazd un tratament trebule eunoseats aria cab respetiva mediate eit si cauzele care au determinat o eventusla oprre a tratamentului 7.2, Antecedente personale patologice Por futile n elucidare unui diagnostic. Astil avorturilespontane repeatesiics cupichnes de sndrom antifosflipti, otosensiBiifatea poate orienta diagnostic are ior sindromul Raynaud est intinit in slerodermie, upus, bold mixta de ear Conunciy sindom Sjgren. Inf entrae saw wretrale recente (eu rei saa {Sten ciptmdni anterior pari uneiartite acute) sunt date anamnestce importante rar artrtareaciva,Infcia cx viru hepatic B poate ascent poliartragilor sat rer eataor vasolitice din panarterité nodoast, iar infctia eu virus hepatic C eu crioglobulinemia mixta. Antecedente heredocolaterale ‘is uncor!pntra anumite blo gregre fail (terenl HLA), 7.3. Examenul fizic ‘Examenul fie al pacientuluireumatic trebuie s8 fie complet, eu parate gi sisteme,fopt obligatoru pentru elucidarea unui diagnostic ‘Mare parte din suferinfele reumatologice se pot insofi de n sugestve. Intlnim astel in lupusuleritematos sistemie foto a votiecentrpet. Alte aspectedermatolagice sunt legate delved reticularis sa cianora ‘armorata, lesiun cianotce in yfagure de mire” caren se alles la presiune digital — sindcom antifosfolpidi), purpura palpabia (vasculit),leziuni psoriatic (artita psoriazica), veziculo-pustule eu baza eritematoasa, bule hemoragice localizate pe extremitatiledistale ale membrelor inferioare (artrita gonocacica), keratoderma 3enoragicum cu loclizare plantar si palmar (rtita reactiva post infeti uretcale) etc Patergia reprezintahiperreativitaten cutanata demonstrata prin aparitia de leeiuni eritemato-pustuloase la 24-48 de ore dupa infepsturi minime gi este considerata caracteristica pentru sindromul Bebget. Nodulii subcutanati de diferite marimi si consistente pot intuit in poliartrtareumatoia (noduli reumatoiz), gut (ofl gutosi), in sclerodermie,sindrom CREST, dermatomioritadatortacaleifitrlo subeutanat, sau in vaseulite, sareoidoct,sindrom Bebe, ati enteopaice(ertem nodos), reumatism articular acut (noduii Mayet). Paul easant, fra iis, are se rupe la aproximativ un centimetru de emergent sau alopecia difuzé pot fi sugestive pentru lupusuleritematos. sistemic. La nivelul mucoasclor pot apérea ulerai (lupus ertematos sistem, vasculite, artita reaetiva), afte (sindrom Behget) sau sedereaserefilor exocrine fiziologice(sindrom Siogren). Afectaréa cartlaginoasé eu prabusiea piramidei nazale se poate tntAlni mai frecvent in poicondritareciivanta sau in granulomatoza Wegener. Localisarea particulars a unor adenopatii-pitrolean asociateafectariarticulare se Intalneste in poliarrita reumatoida (eventual gi adenopatie aslara) sau sareoidoza Simpla inspeetie a ochilor este sugestiva in cazul unei uveite acute anterioare Uridociclita) care evolueaza cu congesta comeei, irs eu aspect edematiat si ugor deco- lorat fata de ochiul neafectat, miozs, hiperlacrimatie si ftofobe (1). Reprezinta cea tal frecventa afectare extraartculard in spondilitaanchilozanta, dar poate fi Intalnita si in alte boli de fesut conjunctiv Nodulii reumatoizi se pot localiza la nivelul selerelor, Produedind scleromalacia perforans. Aspectul de ochi rogu insofit de seaderea pana la disparite a seereiei lacrimale este consecinfa keratoconjunctivitel sica din sindrormul ‘Sjogren. Conjunetivita insofta de artrita acuta gi uretrta face parte din triada care defineste sindromul Reiter, Exoftalmia aparuta in cursul poliartritei reumatoide sau lupusului se poate datora unei miozite orbitare (vezi planga) (2). Bxamenul aparatului respirator poate evidengia dispnee sau murmur vezicular ‘nasprit consecutiv evolutieifibrozeipulmonare in boli ca poliartrita reumatoida,seleroza sistemica, poli/dermatomiozita, dar gi wheezing (boala Churg Strauss), hemoptizii (granulomatoza Wegener) sau semne de serozita (poliartrita reumatoida, lupus ctitematos sistemio) Cardiovascular intilnim freeatura valvular (mitrala ~ sistemului nervos central (lupus eetematos sistomic).Datorita ascieri froevente intre ndocrinopatit si diverse suferinje musculo-schelotal,trebuie avut in vedere si un onaule de specialitate oe Explorarea osteoarticulara Pentru reaizarea unui bilan articular complet este necesaraevaluareafiearei artcalaitn parte prin inspec, palpare gi mobiizare activa sou paiva, Cuantifiearea ‘numarului articulator lsat stables teminelogia do afectare monoartculara (mai ‘agestiva pentru arti septic, gut, peeudogua fete pos-raumatia),oligontila (dou sau tei articlai, poliortculara (mai mult de patra aricultiimpbeate Tnepecta articalara se face comparatv eu articlata contalsterala neafectaxe » pacientului (in condi in care boala mu ese caracterizata de simetri levis, eum st eazul polirtrit reumatcide saulupusuuiertemalossistemic). Se observa trop tegumentare,tumefaci visible sau przenfa eritemu lol. Aseta din urns, deg reprerinta sem al inflamatii (ror), nu apare constant in tote sufeinel ar ‘ular eare aula baza un mecanism ce implica inflamafe lesa. Se inte i atite Septic, atacul acut do gta (insoit de hiperestere eutanata si deseuamarea pili de pe suprafta articulaie), reumatim articular acut,artrita reactive inconstant). In~ pectin poate evident i deformarirtculare uncle aracteristice anumitor bl devi inate (polirtrita reumatoids), halux valgus, genu varum (artrot),consecnte ale Gistrugerlor ligamentae,cartilagnoase san preducilorosoaseexagerate,Distensia Capsule! artiulore reprzint uns dine cauzole delansatoare de durere asl incit taneor est posibil ea pacientul s8 adopt poritit antalgceaticulare in Ineercarea de ‘dea presiunea side a erste volumtl articular. De ele mai mule oi, acesea sunt bfinute prin flexia parfiala a articulate! afecate, ‘Prin pulpare se poate observa cresterea temperalri locale ca sem de inlamatie (calor, Foarte important este diagnostiul ferential nie durerea cu origin artieulara iculard Durerea la presinea unei anumite prt a articulaje! sau care pigeyte aria de proicfe articular sugereaza o causa extranrticuard. Tumefetile scree datora une prolfrtrisinoviale sau acumulari de lich sinoval. Cle down Eprte se deowahese prin fstuent lichidians la papare sau in carl unoranurite Hult cum ar fi genunchiul prin eectuarea unor manevre specific (geal roti). Palpareaartieulafl in timp mobili poate identifica crpitai fine datoratsrecarit supraefeloreartilaginoaseusorerodat sau mai grease (cracmentsartcnlar) = 0 istrucilor importante de cartla (3). Crepitaile pot avea si orgine tendinosst. iv este fn general sugestiva pentru patologia ‘extraartiulare sunt earaterizat de durere la migearile tive in epecil entra uneipresuni exercitate de cite medic. Asoieeainstabiitai scticelar este un argument in plus pentru etiologia extraartcular, In cazur rare {Gindrom Ehlers Danlos), se poate observa o mobilitate excesiva articular datorita Uiperasitafi strocturlor periarticuane, 3 nel, mani jerea trombozelorarteriale TRACT Ge Get conjurtiny manifestar vascltie,Asociere to vn nenate la ferte nivel pat i intilnta in adrul uni sindrom antifosflipdic TEramenilelinie poate arta gi afectri ale reflexcor oteo-endinoase(lezare radicalat,semne de pliner, mononeria multiplex (vascuit) sau de suferins a fibrin 94 Esenfialal in REUMATOLOGIE, Inspectia articulatiilor mainii poate decela tumefaetii sugestive pentru anumite afectari articulare (tabelul 1). Se mai vizualizeaza atrofie tenara in sindromul de tunel carpian sau atrofie de mugehi interososi si aspect de ,mana in dromader", devia ulnar, degete fusiforme, ,in git delbada(hiperetensie a articulate interflangiene proximate si lexieaintrflangene distale su yin butoiers (Gxarea fn exe a artclaienteratngineproxinal cu hiperextenseaceet AN | istale) in poiorta reumatoid (figura 7.1). Deformarie ; artcularecaracteitice polatritei pot aparea si in LES, inst sunt reverie ise datoreaa boli de esutconjunetiv. | ‘simu artritei erozive. Artrita peoriaziea mutilanta cu afee- | | tare article IFD produce tarivaspecul do ydegete. | telescopste’ O lsu particulars este mina in gif, cu Septet ine arta fiangelrdiiale | care duce la deplasrea unghioreitrepulpadogeelor-aspect | ‘ntalnit in selerodermic. ingrosarea falangelor distale ,in bay de toh in special nsoita de ugh convexe,hipocratice | __*______|__ vezi planga) apare in osteoartropatia hipertroficé. pneumica it Figura 7.1. Degete in Pierre Marie Btapele de evolutie a distrofiei simpatice reflexe | i “git -butonie ‘produc initial modificari tegumentare de ordin vasomotor eu ‘dem dif, piele eal, hipersudoratic, pentru ea in ultima tapi aparaatrofe tegumentar si subcutana insotta de contractura in lexi. Palparea articulate adio-cubito-carpiene este dureroasa 4 polartritareumatoida. Sugestiva pentra aceasta boala ‘ste durere la pereuia stilodeiulnare,consecinia a erozi- unilorprecoce eare epar la acest nivel, dar si durerea la presiunea eminenjei tenare gi hipotenare, Paresteziile digitale pe teritoriul nervului median (figura 7.2.) aparute sper ligament transversal caput nceietora igure 72 Tet n hiperestensie (semnul Tinel) semnifica prezenta eg Terni sindromului de tunel carpian Aeesta poate B cat St ee Figura 7-3, Testul Phalen Dorerea la mobilizaresarticulara paiva este in general sugestiva penta patalowia articular, in imp ce afectArileextrarticulare sunt caracterizate de durere ls migeaile ative in special contra uneipresiuni exrctate decitre medic. Asosere instabinat aericlare eate un argument in plus pentru etinlogia extraarticulars. fn eazuri rare {Gindrom Enlere-Danlos), poate observa o mobilitateexcesivaarticular8 datorta hhiperlasitaitstructurilor periarticulare ‘Abodare pacientlu cuba reumatismale §———— a consecin{a hiperproductiei osoase din artroza - nodulii Bouchard (proximal) sau Flberden (distal) asocali uneori cu subluxai articulre Suferinele ctu sunt in mumdr destl de mic. Putem intlni bursteoleraniene, epicondite sau afectri articular propria zie. Epiconilita lterala (yentul jueatorulut Se tenie), cea mai frecvena, se evidentiaza prin duree pe fala lateral antebraul In extensia cotulu impotriva une reristent cu incheetura menfinutaflectata au prin dlurere la palparea epicondilului lateral, Aceasta apare datoritaafectarii tendonulut xtensorulei comun al degetelo In locul de atagare pe epicondill Iatral si implicit al SEiitulal extensor radial al earpului. Epicondilita mediond (cots jueatorului de golf! Sela caravguli), mult mai ara, afeteaza flexorl radial al carpuluiastfel inci se fproduce durere la flexia mani contra une rezistente (4) ‘Urnteal exe o articulate foarte important din punct de vedere al gradului mare de snc po cae ete capil se realize. In general, urerea de umar este un fermen TDs de pacenti mu numal pent articulatia propria zis, dar si pentru o ntreaga aoettate de afeciuni ale foraclui superior si braulul, Tumefacfia articular este de ‘ie grou de observat. Sensbiltatea la palparea parti posterioare a umerilor se Intl- state reevent in fibril, fs timp ce cx produs la pesiunen inset delto ‘diene impreuna cu difiultatea la mobilizare . te datorezd iradierit din articulate. Durerea lamobilizareecte unl dn ele mai importante semne pentra aceasta zond. Afetarea artcu- Jato’ glenohumerale cste sugerata do durerea ‘produst de rotafia extern pasiva, Doua cauze Importante de durere intrinsecd a umaruli sunt reprezentate de tendinitaeufe rotatorilor (tendnitasupraspinoas) si capsultaretractila {umarul inghetat). Diagnostiul diferential al celor dows este important deoarece simptoma- tologa poate fi ameliorate prin infiltafi locale cu cortvosteroiz, insa ruta de injctare este diferta pentru fiecare, Tendinita cufet rota- torilor este ceracterizata de ,semnul arcului dureros" post: pacientul este rugats@ ridice lateral brajul de I O° la 180° durerea apariind le mobilizaea n cadrul unghiului de 45°format a eentitat n numatovoct S| esiy pocket eat a ee (| sonia dic xed a ore ware tub saa fic eres ea (Sere 16), Sopinati frat dnc etl cat 1a 90" prodacedurere tal sna de feserfo a. cepuhi ang al bicep ia pein cu tn | dinita bcipitala. Durerea in articulatia umd- ‘ui bilateral, fn pec notur, la peroane rine, poate miata de poling re rato, vaselithcratrzata de afecare a teelor mari gi milo cre righ musedlature ‘abduct ABD centurilor membrelor superioare si cefei. Tot Ia act nivel aleve in rade variate «mo hi pote innit insufrinfe must de diagnot. examined infil en un Intro, u pacentulpoiionat fn ertostatism, iar ulterior se completezA cu observarea Recari sepment in partes efectuaren manevrelorearacteristioe. Inspec nteralaevalueaa grad de meatinere al elo tei curbur fisiologice (lordoza ceva cio toreaa i lordona lombard, jar cea posterionrapstrarea sau nua axull perfect verti al exoane (orice deplesane lateral de o parte sau alia a acest ax ind inroitra en solid. Senate tents tulburtrie de statics asimetrile sau atin antalgie Palpren ce efecheaat deve Jungul intregului rahis cu identificarea zonelor sensibile sau a modificarilor locale de consistenfa. Se completeaza cu percutia apofizelor spinoase si a musculaturii paraver- tebrale. Percutia maselor paravertebrale la 2-3 cm de | apofizele spinoase produce durere in contextul existentei unui conflict disco-radicular (,semnul soneriei*). Gradul de mo- bilitate se cerceteaza la nivelul fiecarui segment in parte prin efectuarea flexiei anterioare silaterale, extensiei si rotatiei (amplitudinea de /migcare a Figura 78. Liar bilitatii musculaturii proximate a braful neurologice, cea co duce la dificultati Coloana vertebral flecarei zone este reprezentata in tabelul 7.3.) (5). Tabelul7.3. ‘Ampltudinea miseior coloanel vetebrale Coloana vertebrali_["Anteflexio | Extensie | Flexo atarali Cervicalé 60°70" 30-45" 40-45 60-00 ‘Dorso-lombara "80°80" 20°30" 0°35 “20-45 iat Tot ae ee Selection map ae pee SLs ee | = stroauicuiarioccprtal =a te nates stam | femmes: rocenica superior = ie 4 [Serato Taoaereoian = | Ga | Anetra bapaaarioaam | exe tenn | Bae } o | ssaaee = es aan Se censoaTTa Yemen [P=] ro ‘Degete 4.5 Fiexia degeteor” = al ‘aducja extnaia soto | Mobilizare activa supa poste protuce pe ing ele entonate ma ss ame, ern euce ca talburet ize darts compres arterial sv itr ltr rer ey tnconjoarearterl veriebrale prin ototteposteriare fete i Tapel sertebro-bsilae(sindroml Barr-Lieo) He real se pate ealue gradu de expaniune ol exis trae fm impul ails rentr Sen crenferina ac nop st ei nie) rare pail V interest In od normal dren trebuie tie mare seg contimetit Ovaloareezut acolo respiraie Se setadomninal pare ln pein ca sont nchilo- ae atria fectarisatculailorcosto-ertebrale, ‘cestagpoct se poate Inti ia pain cusleoxt rem avancata dato scaderiimarcate a clastic ‘tegumentelor toracice, ‘complicat cu sindrom restrictiv pulmonar extraparenchimatos. urerea de tip mecanic de cea i cracteristics spondilartropatiilor seronegative. La a ‘nepectie se pt constata atitudni antalgce de tipul spe ine a” igura 7) intinit in lumbago acu, Figua7-7- Spat in bine Abordareapacientului bol reu imate = ce 99 apst si gamba la diverse grade sub 90", pe gamba efe au *. Daca la aceast i cat in moment jngerilaunghil de dure oa ‘uplimentara a durerii, manevra se numegte - ‘maxima cu accentuarea suferingele degenerative de diverse et Bragard. it ‘maligne. In spondilita anchilozanta, stoloa {In genera imitareamiger de rota nivel cervical sugerens xsre ot vir nr, ning fen risa lel et ue erent fre, Moi ‘ een am cleidomastoidianului produce omits biel : Sy coco nal rel) prea ncn ie aera. eng manele ina are iar mehiltai implica gi mdsurara indclorbarbiestem i vetrx-perel (normal tes iit implica i EEE EEeae ential m REUMATOLOGIE Se datoreazacontracturit unilaterale a musculaturi paravertebrale de parta dureroas, ‘cea ce duce a inelinarea trunchului de partea opusd celeisuerinde eu solid coneav consecutiva. Un alt aspect caracteristic este cel al ,sindromul trofostatic post- ‘menopauza in care intdnim anomali posturale aoentuate de oberitate cu distribute abdominala. Se produce proictia anerioara a coloanei cervical, asocat eu cient Aorsala si hiperlordoza lombara. Stergerea lordozei lombare cu retitudinea eolosnei se Intdlnete in spondilta anchilozanta {In ceea cv priveyte mobilizare, petologa cae leeaza parte anterioar a enloanei fu afetarea dsculu intervertebral produce limitares anteflexei prin durere, in timp ce lezareastrueturilorposterioares observa a extensi i lex lateral (7). Capacitatea de fexieanterioara se testeaza prin masurarea dstantei degete-sl in conditile ante- Alexei maxime gi prin efectuarea testului Schober (a earui modificareapare in afectarea Tombara din eadrul sponte’ anchlozante). Acesta necesit# marcarea pe linia median 8 trunchiulu la nivel lombar a doua puncte, eel inferior pe linia orizontala tangenta la spinee iliae poster-superioare (apofiza spinoasé a vertebrei Ls), iar eel de-l doilea 1s 10 contimetri mai sus. Pacientl, cu caleielelipt i fra a indoi genunehii va incerca St efectuezeflexiaanteroari maxims, in mod normal, distan(a dintre cele doua punct= ‘rebuie s8 creased in timpul scestei manevre eu minim 5 em. Vor fi testate gi flexia laterala si rotata. La aceasta din urma participa i segmentul dorsal Pacingi eu duree lombara pot avea simptomatologiesugestva pentra radieulalgie: durerelparesteni,tulburiri de sensbilitate sau scderee forfei musculare tn anumite teritorii ale membrelorinferioare (tabelul 7.5,). in aceste conditii se pot efeetua gi Ianevre care produc durere prin eresterea presunii in teritoriul afectat. Este vorba, de testul de elongate femurala efectuat cu pacientul in decubit ventral si genumchiul ‘doit. Ridicarea coapei de ia nivelul patului produce durere la nivelul feei anterioare «2 coapsei in conditlle afectariiradacnilor L2,L9 gi pe fafa median pentru rédacina, 14. Dintre testele de elongate sciatica cel mai folosit este testul Laségue. Acesta pre- supune ridicarea pasiva a membrului inferior deasupra planului patului, cu genunchiul ‘mentinut in hiperextense. Este pozitiv atunei cind se produce durere importanta in a ae = [pace interari ean steve ee 3: Se oes Sees ea [Seem ae ee etme” [ea = ee = [Ssetaaaneen | = : 1 _ | eRRNBtare srenbadTierarp_| fe ponte aoikaT lantare a picerui g margin i s er pulmonar a \ SS || esunt laterale ‘bare este un dintre cle mai fecvente cuz intnite fn alectarit Dractica medical, Eat foarte important de diferentiat | | ; =| pope ena ‘ {nepedie e pot constataattudini antalgice de tipal| spa ie, | SERS gatas erste BEEN icc clare Beet aes ro ao Se || cence ees Se ets ee oa tibutie | —_suferinfele degenerative de diverse etiologii, dar si in cele infectioase, metabolice, ‘cifoza ‘maligne. in spondilita anchilozanta are un caracter particular. Este o sciatic ,inalta" ee) ee en ‘timp | -—_spondilartropatillor seronegative, Se examineaza pacientul In decubit ventral aplicdndu-se 2 eee S| Sen ee =|) a eee 2 ee Se | re ete oe eee So ee =) Se ee ee ae ee ee Ce eee Me | nie ne seek a ee =) Shee ee en Hao] anions te See ee ee ee Bf il ale ee ee 2) ee ee ee |) Se ed ee departe de supra ind ieojurata de mle grupe muscular vlum ‘Afectarea strict articulara nu produce de obicei durere severa la insofeste de sensibilitate difuza. Putem intalni durere localizata la p. ‘a soldului, accentuata de decubitul lateral in bursite a tuberozitatii ischiale, accentuata cdnd pacientul este in poai neafectat, de suport) sau durere a ‘Trendelenburg. ——— oe sau partea contralateral se va rdica, in timp ce oafectare articular va fi insotita de caderea bazinului si sprijinul biped dato slabiciuni mughilor abductor. ‘Testarea mobili sldului necesita efectuarea migcarilor de Nese, extensie,abductie, adductie, rotatie interna si externa. Abductia si rotatia interna (testata prin Mexia ‘Senunchiului st coapsei la 90° cu pacientul in decuit dorsal, urmata de rotate flosind Picioral ea peo maneta) sunt primelemigeri feta, Testl Patrick se face aemanator, rumal ca dupa flexa coapsei se positioned eiekiul membrului testat pe genunchiul contralateral, iar coapsa est api rotta exter cite planl patul, Acest test mai poate 4 intdlitin literatura g sub aeronimul de FAB BRE (flexi, abducti, rotaie extern). Genunchiul este unl din tertorile artculae intens solcitate si care beneticiana pe Janga examenulfizie de posiblitatea efectusri eu ugurinia de exploréri suplimentare amanuntite care s-au dovedit af foarte utile pentru diagnostic artrocentezs,artroscope) Este compus de fapt din doua artcultispatelo-emurala si tibiefemurala. Durerea la acest nivel se poate datora att structurilor artiulare si periartculare lgamente, ten- oane, burse), dar poate fi si iradiaté de la nivelul articulate! coxofemurale sau prin afectarea radacniiL4 (In acest caz se asociaza cu scaderea sau absent reflexului rotulian), Examenul fie debuteaza cu inspectia pacientului in ortastatism, care poate decela 10 mg d (100 mg) sunt de bice intlnite in infect severe. Penteu epi, valor chine mai milf ue de & ‘mg pot ridica suspiciunea une! infect bacteriene severe, ‘Uneori este greu de faut diferent inte eejterile CRP din inflametia eronica sau infecte Procaleitonina, un precursor al ealeitninei ale cArsi valor sunt greu de detectat 1a indviiistnatos, crete la valor foarte mari in conti de infeoi bateriene, fungice ‘sau parazitare cu manifesta sistemioe (12), Nivellplasmatie se coreleaza cu severitaten infetii. Trebuie menfionst cd infctilebacteriene lealzate sau vale nu se nso de ereseri ale valorilor plasmatice ale procalitoninei (9,10,1 ‘Atat VSH cat si CRP sunt utile in monitorizarea ativitsii gia raspunsului Ia tratament in polartrita eumatoida. Valorle mari ale CRP reprezinta unul din eriterile Gediagnostie pentru polimialgi reumaties, Sindomul inflamator din bupasu eritematos sistemie gi sindromul Sjogren are ca particularitate faptul ca evolueaza freevent cu ‘alori normale ale CRP. Prezenta unor valori crescute ale CRP la pacientii ex LES ‘died suspiiunea une infect, De asemenea,nivelul VSH la pacienfi eu LES poate sa Famana crescut chiar atunci cénd boala este controlata, consecutiv unei gamapatii iclonal : Povalor erescute ale VSH si CRP pot fi intdlnite gla pacienii obeci datorita secrtil crescute de IL-6 la nivelul fesutului adipos (1). ‘Dinamicd asemanatoare cu CRP are gi amiloidul A serie (SAA), reactant de faz te in ‘VSEL in timp ce policitemia, microctoza,siclemia, hpofibrinogemia il ead, La bolnavi cu sindrom nefrotie sau insuficienfa renal8 cronea terminala mésurarea nivelului VSH. tre valoare limitaté, deoarece in contextul hiperfibrinogenemiei nsofteare valorile ‘sunt constant erescute, chiar gi in ipsa inflamatie (1). | 108. = entialul in REUMATOLOGIE migreaza in aceasta banda, Asocierea hipergamaglobulinemie in boil inflamatori ‘sutoimune este expicata prin producti crescuta de autoanticorp. Conseouti inflamafei se observa o scadere a albuminei gi transferinei (6) 8.2, Evaluarea modificarilor hematologice Anemia de diferite etiologi este foarte freeventintlnita in practica,astfel inci 0 hhemograma completa, insofita de numaratoarea leveoitelor si trombocitelor sunt obli- gator, Bolle eronce se insofesc de anemia eronicé simpla normocroma, normocitar, fu capacitates totala de logare a ferului seazuta (defiit de utilizare) si depostele te (feritina serica) Feritina, reactant de faza scutd, poate avea earacteistic valori foarte mari (> 100mg) fn unele boli boa till adultuli). fn aceste condi, ientiicarea unui nivel seazut (< 208) al feritinei serice glicozilate se insohewe de 6 specifetate mai nals (1) fn LES acti puter intalni anemie hemoliics autoimund ut antcocp ln caldinsoita de reticuloitoza, testul Coombs port si prezena antic corplor anti-ertrocitar.Caracterstil sindromuluianemicpot orienta asupra etiologet dleoarece In ractca ete foarte important de determinat dec aparitia acestuia nepre- zinta o complicaie a boli sau a tratamentului,Astfel,tratamentul imunosupresor o> uce anemie hipocegenerativa prin inhibite medular, Metotrexatal poste asocia ma- croctoza (VEM > 100 fl), iar antinlamatoarele, prin efestliritant gastric, se complich ‘uneori cu anemie erpriva (microctar) ‘Avira acuta insoité de leweoettozA pledeaza pent 0 eticlogie septic, dar na trebuie exclusa nici artrita gutoasa care poate evolua eu aceleagi caracterstici. Leucocitovs important ca neutrofie i trombocitozIntnim blema serioas de diagnostic diferenfal o constituie levenctoza aparut8 la un pacient sub corticoterapie. Se sie c tratamentl cortzone est insoit n mod normal de ere terea numérului de levccite, limfopeni si neutrofii imunosupresie cu favorizarea infecfilor oportuniste, Leucopenia se poate intlni ca o complicate a tratamentalui ica manifestare hematologic a unor afectii precum lupusul (volueazatipic eu limfopenie) seu sindrom Felty indelungats,splenomegaie gi neutropenie). ‘Inflamafia sever poate finsoitade tro ‘ant-trombocitari in LES explicd trom! | | | " cregente | soso - {| pages 2 i valoten nomal, Sade ma on ae ai een Ta SES e | ae geale lu nvealelectofoeeiprotsneor serie, x ereteen a2 globule: ton reantifis diet rsponsl reatanilor de ach acu are in mares lor apna Aerdovapecienniscatoirenctinsle $a | eaeana ennui sind elit wot nuiindromnlmator sprees serv antinuclear ee pete dato gue heptitesuloiune: Bec aS Bs | netic ia vepatici Gn special B gi Cs isos freevent de fect articular, inert oun treening ol aentar. ated ll io esndii oBiioee | SSfete tatamentu cu trail imunesupresare sau cn agent NO Oot ‘TNFa. | nar ensmetor serie cx erisine muscular retin osteo dehideo- | tee cola pentru abies diagnose tpt soaorases SoeeE polilor inflamatorii musculare. Valorile erescute, chiar in context clinic sugestiv, nu ae ognomonice Pain hztoiin de exemple, pot resent aeenio massa aera Tne de erste importante ensimate,hpoptaveniile sere 6 PE Fe ost ale enzmelr serie, iar dnt inborupresnar) D Pelee Date produce modifier asemanatoare. Evaluarea fostatazel alealine, Una din principalelesurse fice, rinihi,intestn sau placents). Valorie rahitism, hiperparatigoidism, metastze os0886, en coo (origina ei ete osteoblastic) este tl penta diagnostic simonito- rizarea rispunsului la tratament 208 ep atttal tn RMLATOLOGIE, 8.5, Evaluarea anomaliilor imune Factorul reumatofd, primul autoanticorp deseris, este un anticorp (el mai feevent de tip Ig M, dar gi Ig G,'A, B)indreptatimpoteiva detceminantului antigen al fag. ‘mentului Fe al unei imunoglobuline G, Se determina weual prin metode de aglitin (valoarea este data de cea mai mare dilute la eae aceasta se produce) sau neflometeie {majortatealaboratoareor considera postive valori > 20 UD). Ambele metodedetscteaza ‘numa FR de tip IgM, Aglutinarea presupune substrat de latex sau particule de bentonits sacoperite cu Ig G umane (reatia Latex), iar in eazul reactei Waaler Rose eritrocte de aie acoperite cu Tg G de iepure care reationeaza incrucigat eu FR Ig M din serul psciontului. Mai sensibile tectoaza FR gil dlui foarte mic), inst mult mai seumpe, Sunt metodele RIA (Radiommunossay) si ELISA (Bnzyme Linked Immuno Adsorbent Assay). Au avantajul e& pot detecta toate iotipurile FR (lg M, G, A, E. Desi numele o sugereaza, FR nu este patognomonic pentru pliartrta reumatoida si niei maar strict pentru bolile reumatologice. Este adevarat ins ea titrurile cele mai tari se gisesc in poliartrita. O valoare > 1/640 este considerata de uni autor (1) ca ‘nat specifica pentru PR. Este innit evo freevenfacrescuta in sindromul Sjégren (a 80-95% din pacienti), LES (50%), artrita juvenila idiopatica gi mai rar la cei eu poi dermatomiozita, selerodermie, boala mixta de fesut conjunctiv. $i alte boli autoimune se pot insoti de prezenfa factorului reumatoid: hepatita autoimuns, sarcoidoza, bolle inflamatorii ale colonului, erioglobulinemiile, dar si diverse neoplaii De obicei in titruri tmiei, poate fi detectat in infectile virale, in special cu virusul hepatic C, dar §i B, Ebstein-Barr, citomegalovirus, HIV, parvovirusuri, infectii bacteriene eronice — tubereuloza,sifilis, lepra, endocardita bacteriana subacutA sau diverse parazitoze. 5% din populatia sanatoasa poate prezenta seropositivitate pentru FR, iar procentul acestora reste cu inaintarea in varsta, {In poliartrita reumatoida sursa principala a FR este sinoviala. Valorie serice crescute sunt considerate a se asocia cu o severitate mai mare a boli. Se pare cd exista corelat ppentra fiecare izotip in parte, Astfel prezenta FR Ig A insofeste formele intens erozive, Ig E manifestarile extraarticulare, iar Ig G si Ig A afectarea de tip vascultic (2). De altfel si prezenfa in serul pacientului a mai mult de un izotip al FR este specifica poliartritei reumatoide. Anticorpii anti peptide anticiclic eitrulinate au fost recent descrisi specificitate mare de aproximativ 95% pentru poliartrta reumatoida gi comparabila cu a FR, Ei sunt anticorpi impotriva peptidelor filagrina, rezultata din degradarea’ proteinelor continute fn ‘eratinizate, fibrina sau alte proteine exprimate de celulele si ‘par precoce in evolufia PR, se gasese in titruri mai mari in forme ‘sunt markeri imunologici importanti in diagnosticul Determinarea se face prin tehnica ELISA bazat ‘‘trulinate, Testu este extrem de util p se elo ce vatinsm ennai ea ee a diagnosticul spre © boalaautoimuna, Dest reprezinta un criteru important pentra iagnostioul unor acti precum LES ei pot inti iin alte bol care nu sunt definite de prezenta lor. Pe inga alte boli autoimune (scleroza sstemicé, poiderma- tomiozita, boala mista de test conjunc, sindrom Siren, hepatite, tioiite auto mune, ciroza biliara primitiva ele) pot ft idntifiat gi secundar unor infect sirale cronice, neoplazilor,administrarit anumitor medicamente (veri LES indus medi- camentos), dar 51 fbrozs pulmonara iiopatics (16,714) ‘Prebuie retnut faptul ea pot fits la persoanesinoase, in special vstnici, dar in titra seazut. Difertele tipuri de AAN sunt definite de tinta lor antigenica din nueleu care poate fi reprezontata de ADNae, ADNme, nuclozom, histone, ribonucleoprotsine, Anumite tipuri de AAN sunt specfice anumitor boli autoimune sau se coreleaza eu manifestari clinice specifice ‘Anticorpii anti ADN de (dublu catenar) reacjioneaza cu ADN nativ (spre deo- sebire de Anticorpii anti ADN monocatenar care reacfimeaza cu ADN denaturat), Au specifcitate inalta (95%) si sensibilitate erescuta (70-75%) pentru lupusul eritematos sistemic(1,2,3,7,14. Se pot determina prin imunofluorescen indirect (pattern inelar) pe substrat Crithidia luilie (Nagelst ce confine cantitati erescute de ADN circular), Tadioimunoprecipitare (mai rar utilieta in prezent) sau ELISA. Valorile inalte se corelesza cu prezenta afectarii renale (mai putin inst cu glomerulonefrita membra- nnoasa), dar nu si eu manifestarile neuropsihice (1,7). Pot fi utiliati si pentra mo- nitorizarea activitaii boli ‘Anticorpii anti Sm (denumifiastfel dupa Smith, primul pacient la eare au fost {identifica in 1966) sunt autoanticorpi cu orgine nuclear caracterizafi prin specificitate creceuta, dar sensibiltate scizuta pentru LES, Au fost mAsurafi intr procent mai ‘mare la populatia de culoare gi la cea asiaticd. In ceea ce priveste corelaille clinice, snista studi care leaga prezenta lor de afectarea renala (in special de tip membranos) sau neurologica (3). Anticorpii anti Ro au Determinarea se fee prin tehnica LISA bazat te pe tagrina sau pe peptide smetice citrlinate. Testu este extrem de util pentru diagnosticl poirtritelorprecce. Anticorpii anti nucleari (AAN) sunt markeriserlogci ui pentru diagnosteul tolilorsstemice autoimune. Doar prezenta lor inten context elie sugestiv orienteaza SEEEEELTEE } no a sentiatain neuaToocte 4 Anticorpii anti LaSS-B sunt indreptatimpotia uneiproeinemuleare co ee- tatea molalarh de 46 kd. Dei soe ine sntasemntore, sunt tii maar {kedtantinpi anti Rog aponp odeauna soci in al exceptional fost desist presenta lor cla Ia pacincuheptitaautmura su croc bir pimitv (0) ‘Na antiori ant Ro ti anti La euie monitorzat anterior conepe lt Be pareursl srcni ln pcintele cu LES sau sndrom Seren. “Antiorpii anti histone pot identifi la paren cu upus medcamentos n= sitvtate > 95%) nea a spcitate redusa (60-10% dn blnavi eu lupus ace au Dntiv acest tet) Cel ma feeventaparconectvtatamentuli cu Proenam la 1 diate paint in primul an gla 9 dupa al dea an de tatament ns ae pcient au vor devolta obligatorie LES medicaments, Hidralazina determing # ca ‘punfin actor anicorp la 800% din piensa prezentaanticorpilr nu impli Btguaru gl aparta manietailorelinie (7,415). Lista medcamentelr ear se po tnsoi de apariia erica a acestor anor ete desl de lang, insaprobablitatea mal Ihare inn st penteu Ching, Izoniagia, Metidoa, lorpromazina (115) 0 {tirana semisnttich a cre administrare se post compa clus medieamentos, “Minociclina, nu produce decat rar anticorpi anti histone (in ‘70% din cazuri apare pANCA. poriti) ‘Anticorpii anti proteind P ribozomala au speifitate inal pent LES dar senuitiltate rica, Sunt inti in special la pcieni cu manifesta neuropsitice. Se Sctermina prin metodele Wester bot, RIA sau ELISA, Tot speifiitate ial Sot) aus anticorpil ant celine ~ anti PCNA (Proiferating Cell Nudear Antigen ‘Antbodie), dar sensibilitat fart mic, Nu se deaza de rating “gnticorpii anti U1 RNB identifies irur marin boaa mint defeat conjunetiy (sigmiblin tram in LES sialero sistem), a rept into iboncleoprtsin bogata in urna “Anticorpii anti U3 RNP (anti fibrilarina) au fost desersi in sleroza sstemiea ‘Anticorpii anti eentromer se intdlnesefecvent Ia pacienfi eu sindrom CREST si foarte rr la cl cu sclera sistemic forma dura. Usual sunt determina prin Fmunofluorescenta indirect pe substrat HEp 2 (aspect pitat pe nuclei in interfazA fentromerc la nivel celor in metafac), mai rar prin BLISA (7,14), ‘aaticorpii anti SCL-70 (anti topoizomeraza 1) produ i pot fi determina g prin imunodifuzie, Western blot istemica form difuza gi se eu de nice ‘casa pan pny snes nang - triterle de Gognosti) in carl sindromului Sgr secunda,procentl este mult tical ‘mai mie (aproximativ 10-16%). Se asociaza cu o frecvenfa mai mare a manifestarilor steaza extraglandulare severe (ordares paca ox bt rewrrsce——aD x | a, | Caren pecolr mien = | [aasnscm [a sa Corl ance | araones ree — Tes Tes Ba pe | ‘Aodbaroronala co ar Ts Gi en ano AS . zs newaoges? & | are SSARO | Pala TEs Fa ia : passat {eS peoettey bs AY ls 3 Sindrom Sjogren _| Afectare extranlandvlar st ore —[ omens — [Tes mses fe Aapswar — toca’ — les Tania PRC 5 Azorei” | oan | ore — Paw Bue SL || Raseeuenar—) Comers |S OREST oO (arsoc 70 ‘Nucieotar TFibroza pulmonar x | [aaaR—P Par Cass roe ol Pe eat ‘Ant JOT Difuza Pobeiozi “FibrozS pulmonar | sa oasis —— [bananas —| wantin rato] Anticorpii anti citoplasma neutrofilied (ANCA) sunt anticorpi indreptati ‘mpotriva unor proteine epecifice din citoplasme nentofilelor si monocitelor. Pot {1 determina prin imunofluorescen (serul pacientului se ineubeaza cu neutrofile umane fixate eu etanol gi prin metoda BLISA. Au fost clasficafi tn functie de aspectul la imunofluorescenta: ANCA (citoplasmaticd ifs), ANCA (perinucleara), ANCA eu ‘munofluorescen{aatiica. Antigenul finta pentru cANCA este proteinaza 3, Datorit& faptului ed asocierea inte prezenfa e-ANCA gi granulomatoza Wegener este foarte stransa (sensblitate 60-90%, specifictate 98%) (1,6), determinarea lor s-a dovedit a avea o importanta deosebita atét pentru diagnosticul edt gi pentru monitorizarea actvitati boi gia raspunsului la tratament, Mai putin specific, p-ANCA,, indreptafi in ‘special impotriva mieloperoxidazei, pot fi si ei identificati la 10% din pacientii cu granulomatoza Wegener, dar sunt mai frecvent gasifi la pacientii cu phliangiita rmicroseopica gi sindrom Churg Strauss. De altel, dentificarea ANCA in acest fectiuni & us clsicarea I in grupal aselitlo ANCA patie, p ANCA si ANCA cu ‘muoforscent aie pot identifi nal afin! preeum LES, bol leaga de proteinele plasmatice avand 0 snembrana. Sunt reprezentafi in principal inal REUMATOLOGHE recurente au identifiat le aproximativ 15% dintre acestea, Prineipalele condi asociate cu nveluri crescute ale acestor anticorpi sunt listat in tabelul 2(1,17,18,19). In general antiorpi antiosflipiiciasocai en infec sau a tipul anticordiopiina Ig M, iar prezengs lor nu se inoteste de obice de trombore (1,19) Tabelut a Condi patologice asosato cu preznja antiorpr antostopl ‘ents _|“Bollauioimune— | —Bollinfocion eopiasme Ts Fepatiac Tifoame Sincromsparen | Ht Mialeame Polar eumatoita | HTLvi “Tmo solide Sclerozasistomes | Mononucleozs (pulman, colon ot Politermatomioaia | Malar Urn prosat, bus, | Proprarte Sinaiom Bebyot | Septicemi bactrene | ova sAn) Amoxicling Vascultesstemico Stoptomein | Purpurt Invrteron tromboctopenick | ascencertonie ‘ihopatioa orale Angmie hemebicd Primi anticorpiantitosflipiici au fst detectati la inceputl seolulu la pacientit u sili: Era vorba de anticorpiearereacionau cuextrase din inima bovinaidentificate ulterior casi cardiolpina.Aceste observati au stat la baza testului de screening VDRL. (eneral Disease Research Laboratories), test care mascara aglutinarea particulelor Uipidice care contin colesterol gi cardioipina inedreata negativ. Ulteriortestarea masiva Pentru infecia spirochetica a dus la observatia ct multi pacienfi cu lupus ertematos sistemic au pozitiva aceasta explorare fara a avea si alte stigmate de sifilis, Anticorpii anticardiolipina (aCL) se lez aga de cardiolipina gi determina aglutinare similara cu cea de la pacientii cu lues. In ani 90 s-a descoperit c@ anumiti aCL necesita Prezenta unei proteine plasmatice care leagfosflipide (B2 glcoproteina 1) pentru a putea lega cardiolipina. Acesti anticorpi sunt cei intalnifi la pacientii cu sindrom antifos- folipidie si lupus, dar nu gi la cei cu sifilis sa alte boli infecfioase. Sunt detectati prin metode imunologice de tip ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pentru izo- tipurile IgG, IgM si IgA in prezenta seruluibovin eu B2 glcoproteina I. At&t specifctaten Jor pentru sindromul antifostolipii ct risul de evenimentstrombotce ces u titrul 5 sunt mai mari pentru cei de tip IgG decdt pentru oxi de tip IgM (117,18) Anticorpii anti p2 slicoproteina I sunt determinati tot prin ELISA. 92 glico- ita gi apoli proteind care so leagi de ‘ctivitatea protrombinazei gi agregarea 4ifosfat, avind in acest fel efect anticoagulant. de eilalti anticorpi antifosfolipdici deserisi mai sus, “pbordarea pcentduseubliresmationee @———— 18 aq Tuna. | ctrl ce das score 1 | coe ted Sr Ta Be aU TUM ON OT oO CT TS | Go oeoipde ie | aan tans dd proto | {Gllea ntinseck PTT, KCT (impul de conquer cs cacti) 1 alea comund: AVVT (Bussal Viper Venom Tens) | 7 ipsa Coca tmp pring de coaguare pin adhugaroa Ge pass normals | Iaplasma pacer | sa —} Sfrteratoa prose ascbegulanula upc pn ecurarea seu cvetaroa HB ‘de cosgulare dp adagqavea fodoliador in exces | Bini stor coagulgpati bloand reac spent ‘Complementul reprezinta un complex enzimatic compus din aproximativ 20 de protein ca fol important in cadrul réspunsuluiimun. Datrit faptului a fratianile (03 si CA sunt gi reactant de faz acu nivelurilecrescute ale acestors po fi intdlnite Soflamatia acuta. Mai sugestva ins pentru diagnostic i monitorizarea anumitor Poli eumatice gn special a celor la care mecanismul imun de tip II are un rl important {Tapusu ertematos sistemic) este hipocomplementemia. In acest context case datoresza in special cresterii consumului fractiunilor C3 si C4 eonsecutiv i ‘mune cireulante la niveluri Ialte eu activarea cli clasice a complementului, De altfe, caderea C3, C4 si CH (complementul hemolitic) 60 sugereaza activarea ciiclasice, tn timp ce seaderea C3 cu nivel normal al C4 sugereazA activares efi alterne a com: plementului (1.2.6). Deoarece componente sistemului complementului sunt sintetizate fe nivelul fieatului,afectiunile hepatie severe se pot insoti de hipocomplementemie ‘Atat 03 elt gi C4 se determina prin nefelometrie, ‘Tipu est int n afetiuniimfopraifrative pul I in infetia co vrusul hepatic 6; neoplazi, boi autoimune, iar tpul II pe King infetieronie (VHC, endoeardits acteriand subscutd) este intlnit mai freevent in boli autoimune (LES), i itor afectiun cu diferite alele ale antigenelor cogulntl lol ee estat ans nin ese pcg tp dengue atl 8) ng engl in ee a ews nlp reer eee tt mal 0) titi Pb + Esentiatul in REUMATOLOGIE Ae 8.6. Examenul lichidul inovial al multor suferinfearticulare sin special in endl monoatrtelor acuta, Artculaia, normal in funetie de dimensiune, poate presenta pina la 9,5 ml de lihidsinovial transparent, incolor, pH 7,4, eu vaseortate fnaltagielulritate foarte mie, proteine sproximativo treime din valores plasmatica gi nivel al gozei similar eu cel din plasma (2). Orie lichid sinovil objinut prin artrocentea ar trebui evaluat pentra determinares celulartaii,procentului de polinorfonucleare neutrofil,eristalelor, nivel glueoze, Este necesara de asemenea colorajia Gram gculturalihiduli pentra excluderea artitelorseptice, ‘Asa cum se poate observa in tabell 8.4, clasificarea se face fn funcfe de mmr de celule (leueocite)mm?, Lichidul normal contine sub < 200 celulelmm, cel ‘einflamator 200-2000 elementeim’, inflamator 2000-75000 elementefmm® gicel septic > 75000 elementelmm. Aceste valor sunt orientative pentru lchidul inlsmator eoarece uncori pote fIntlnta gio clulartate intre 75000 gi 100000/mm* (aspect | | | oearesszozel — pseudoseptic), in special in polarrita reumatoida,artritareactiva, artrita peoriazica =| © inten ero gu, fr voi de oupranfoi (21.2229). Var pate | 100000/mmn* sunt inalt sugestve pentru artritele septic, lo etn 4 Clstcwe prepa cc eva i Talat ar — ea Cana MRA] “cree —[ sono | taoreao Te] i) a we ee ‘ase oe el Caracter Wansudst Wansudat_ -exudet_ “exudat 7 Vascozitaten poate fi evaluat consecutiv manipula eitora peaturi de lich ntre degote sau evacuarictorva pictur delhi din seringa si aprecere lungimiipicatri pind la desprindere. Normal, aceasta este de 2-5 cm, in timp ce, pentru lichidul inflamator, cu viscozitate redus, comportamentul ese identc eu al ape. Aspect poate fis el orentativ in conde tn care lichidul normal este aproape ‘ncolor gi transparent, cel artrove galbenlar, ar lichidul inflmator este in allen iii pirde din transparenfodaté cu creterea collar ‘ech nspeial din plata reali enine we) we msn 24 ceoarece este unsnum reeuoscuts prezenta aestuiteren genetic a anit | acini eu spondiartropati seronegative, in special spond anchilorant.Metadele stra | flosite pentru identfcarealui sunt: MLCT (est demierolimfocitotoictate), tometri. de fox sau PCR (20) EEEREEERE EEE | | Aeapaoetretine wy a ra alte ie aaa a a | Geman — os i | = ae —ees |) (SS an a | Posttraumatic ics — ‘Abo kapt ea fa ist 1 aon coe | es 2 | ao a ec an a ee eee 7 ae ees Se |. | Saeren ee et to | ee ee eee ee ee i a a eee i eon sa F ee ee a cena | |r os tami pts yum it pesos eee Ee || canisters ota ip ecease being ope (ut ened 1 | Sip combo onstage ureter dpc cial ‘ondrocaleinoca), bipiramidale eu birelringena poztiva (oxalat de calcu ~ insuficient ronald), rectangular cu cot cupit gi birelringenfavariabila (eolesterol ~ se intalnese Inspecial in evarsateleinflamatori ech din polirtrit)cruce de Malta cu birefringent poritiva(pieaturlpiice-in arrite acute sau bursite), romboide sau aciculare neregulate 1 birefringenfa positiva (administrare de glucocrtievai intraarticular) te. (28). Prezenfa unui nivel scdzut al gluco’ in lichidul sinoval (> 30-40 mg/dl eomparativ cu ca al plasmei) se intlneste in atrtele septice gin poiartrita reumatoida, (Complementul nu se determina in mod uzval in ichulsinovial(ichidul se centrifugheaza ulterior se incubeaza la 70°), ns daca aceasta determinare se efectuenza Ta pacienii cu | Tupus sau plirtritareumatoida se constatao valoare selauta (< 80M dec in ser). Tabelulas. Caractere tichidul sno in pncpalelealecunianioulare Tes [an Gabon 2000 75000 Fapeet “Cokdarale vel oat = Prin teste speciale in ich] sinoval mai pot identifica complexe imune circu Jane, celule lupice lupus enitematossistemic) factor reumatid, ragcite (polirtita reumatoida 8.7. Evaluarea imagistica Evaluarea oricareisuleringearticulare presupune obligatori gi efctuarea unor examene imagistie, cea mai accesbila mai ieftina find radiografia conventionalé. fers informati asupra parilr moi (tunefseti, calif), structurilor osoase gi sp tiulu articular: Pentru o examinare artculara corecta este neesard vizualizarea a cel Putin doud incident diferite freevent antero-posterior gi lateral). Este util, de ase ‘menes, ealuarea comparati cu artiulia contralateral n sufringele articular cro- nice radiografile seriate eectuate a diferie interval de timp pot ajuta la montorizarea evoluiet bol Caleificrite de parti moi sunt intlaite in aectuni precum selerodermia, mai free- ‘vent in forma localzats(sindromul CREST), dermatomiozitajuvenla, lupus rite matos sistemie, gut, calinosis tumoralis, osteoistrofia renal, hiperparatiroidism, sarcoidora ete Cortcala osoast poate prezenta modifier ale densi de tpulosteqporozei loca- leat, periarticuare (in banda) earateristicaboilorinflamatori gin special poliartritel reumatoide. Aspectele radiologice ale osteoporozei generalizat, difuze, sunt tardiv detectable (cand se pierde aproximativ 0% din densitatea mineral osoas), find cel mai viziile la nvelul osulu trabecular (opi vertebral. Tot la nivell corticalei pot 4 vizualizate pierderi circumscrise de masa osoasa(leriun osteoitie) consecinta unor tumori osoase primare sau secundare, boala Paget sau osteocondensdri intélnite ca lurmare a metastazelor osteocondensante (neoplasm de prostata) sau bolii Paget (ca- racterizata de asocierea de leziuni osteoitice si osteocondensante), Resorbti corticale, freevent cu liza falange distal, aeroostoliza, pot fi vizualizate in sclerodermia sistemica. Prezenta eroziunilor subcondrale, in funcfe de localzare, aspect sau modificri asociate orienteaza in principal spre polartrita reumatoida,artrita psoriazica, guta, sau atrita septica. Geodele se intalnese att in poliartrita reumatoida ct gi in guta, in cea din uurma find in general de dimensiuni mai mari, cu margin sclerotice; pot asocia eventual prezenta caleificarilor periarticulare, La nivelul osului subcondral mai poate fi observat aspectul de selerozi marginala (ingrosare cu cresterea densitiii osoase) in special in artrozé sau de cretere a trans- parentei, prin hipovascularizatie (necroze aseptice in stadii tardive). in suferinfele articulare degenerative osul raspunde suprasolicitrii mecance exa- gerate prin productia de os nou sub forma de osteoite Diminuarea spatiului articular se datoreazadistrugeri cartlajulu. Poate f intalnita statin suferinte degenerative, artroza, in acest caz find asimetrica, mai accentuata in aria de presiune maxima atricular eft gin suferinf inflamator, pliartrita reumatoi, ce diminuarea simetriea a spafiuhui articular. Calefitrle intreartculare sunt visible in eazul condrocaleinorei sau artropatiet prin cristale de hidroxiapatits ig “1 _Bbenttait te REUMATOLOGTE , Tratament eu D-peniclamina 1D. Toate cele de mai sus B. In nici una dintre aveste afetiuni. 4 4. Una dintre urmatoarele aftrmatit este adevarata: oe Un alt aspect care trebuie urmatit este pastrarea axului articular normal. De ‘exemplu, modiicari ale ncestuia, cu subluxaii consecutive la nivelul artiulator ‘Rotacarpofalangiene (devia{ieulnara) sau interfalangione proximale (degete in git Ae lebada sau gn butoniera") sunt intlnite in sferin|e precum polirtritareumatoida reversible) sau lupusul eritematos sistem (reversibile~ artrita Jaceoud). DERETINUT! ‘+ Nivel protsinei C reactive (CRP) cress prococe In name tinge vu de aproximaty 1000 de or valoarea noma (la 24-72 ore) sub inluena stair intamato. “+ Procaleitnina este ut pontu dferenjerea manifestaorsistemice din bol infectoase de cole ae bollorautoemune. | “+ Gea mai treeventa cau a sindromull anomic Ta bole jtiamstoi este anemia | Cronica simplé caracterizata de prezenja unor depozte crescute de fier (se ‘oblectiveaza pin rvell seri al fertine) “= Motodole wuale de deterinare a factondulreumatoi idntiica numa autoanicor tip lo. + Prezenfa antcorpor anti ADNde esto nat specifi gh sensilla pentru lupus eitematos sistem. «+ Hipocomplementeria.s identiic&n bolle autoimune in care mecanismul mun de tll (rn complexe imune) jouo8 un rol important, In LES este wit pentru rmoritorzarea activi bol [Evaluaroa ceari niu sinoaloientazd asupratipuuide alectare arcuar. ——————— \VERIFICAREA CUNOSTINTELOR 11 Una dintre urmatoarele afirmatii este fal: ‘A. Amiloidul A serie este precursorul amiloidului AA din amiloidoza secundara BB Infectia eu virusul hepatic B se insoteste de cresterea procalcitoninel ©. Reactankii de faza acuta sunt sintetizati la nivelul hepatocitelor . VSH-ul seade mai greu in inflamatie decit proteina © reactiva £8, Valoarea normala a VSH este influentata de varsta. 12, Nivelul VSH este creseut in, cu exceptia: