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ANAMNESIS PSICOLGICA
I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________ ___________________________ ___________________________
A.P. A.M. Nombres
b) DIFICULTAD DETECTADA
En la actualidad su nio presenta alguna dificultad?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
II. DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
FRECUENCIA ________________________________________________________________
de sangre
Tabaco Anticonceptivos
De qu manera?
5
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Ambos deseaban tener el beb?
Si No
Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Cul?
____________________________________________________________________________________________________________
Cules?___________________________________________________________________
Ha tenido abortos? Si No
manos y piernas
Aument o baj _________________ _____________________________
demasiado de peso
Amenaza de aborto _________________ _____________________________
Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri alguna operacin. _________________ _____________________________
Cul?
_________________________________________________________________________________________________
Ha padecido enfermedades de la sangre?
Si No Cules?
______________________________________________
___________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico Partera Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________
Le hicieron cesrea S No
Con el cordn
enredado al cuello
Necesit de incubadora? Si No
Tiempo__________________________________________________________________
Present un color normal al nacer? Si No
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Qu tiempo dur esta coloracin?____________________________________________
Present malformaciones? Si No
Cules?_________________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato? Si No
Cuando?________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________
Convulsiones? Si No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qu edad: EDAD
Irgui la cabeza
Gate
Camin solo
f) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si No
Cules?_________________________________________________________________________
Necesit o necesita lentes? Si No
A qu edad?_____________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
g) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna Artificial
Por qu?________________________________________________________________________
Cules?_________________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn? Si No
Por qu?________________________________________________________________________
Hasta qu edad?__________________________________________________________________
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Cmo hizo para que dejara el chupn?_________________________________________________
Cmo reaccion?_________________________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos?________________________________________________
Cunto duraba la lactancia?_________________________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente Progresivamente
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?
______________________________________________________________________________________
Come solo?
_______________________________________________________________________________________________________
Por qu?
__________________________________________________________________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer? Si No
Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama?_______________________________________
Hasta que edad us paales?_____________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?___________________________________
A qu edad comenz a controlar las heces?__________________________________
A qu edad aprendi a pedir slo?_________________________________________
Qu procedimientos se utilizaron?_________________________________________
Qu dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si No
Se viste? Si No Se desviste? Si No
Colabora en vestirse? Si No
Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cual?
____________________________________________________________________________________________________________
Duerme bien? Si No
Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si No
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Cuntas horas duerme?_________________________________________________
A qu hora se acuesta?_________________________ A qu hora se levanta?
_____________________________
Se despierta con frecuencia? Si No
Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla Grita Terrores Se mueve
nocturnos demasiado
Otros_________________________________________________
Necesita luz para dormir? Si No
Independencia Personal
Hace mandados? Si No
h) SEXUALIDAD
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin?________________________________________
A qu edad?_______________________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?
Si No
Quin?___________________________________________________________________
A qu edad recibi esta informacin?___________________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
Ha observado si el nio se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si No
En qu circunstancias?______________________________________________________
i) ESCOLARIDAD
Demostr agrado al asistir al Jardn? Si No
Otros___________________________
Cundo lo not?
__________________________________________________________________________________________________
De escritura De lectura En
matemtica
En qu forma?
____________________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares?
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros
j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis Edad _______________ Duracin
________________________________
Encefalitis Edad _______________ Duracin
________________________________
Otitis (Infeccin al odo) Edad _______________ Duracin ________________________________
Otras
enfermedades_________________________________________________________________________________________________
Qu medicamentos ha tomado y/o toma en la actualidad?
_____________________________________________________________
Qu medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?
______________________________________________________
Ha recibido vacunas? Si No
Cules?
___________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos Desmayos
Frecuencia:
______________________________________________________________________________________________________
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Ha sido hospitalizado? Si No
Por qu?
_________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia? Si No
Cules? __________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si No
Dnde?___________________________________________________________
Edad_________________________
Cul?
____________________________________________________________________________________________________________
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros___________________________________________________________
III.ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
A
Si No Describa la conducta En que situaciones
veces
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Realiza movimientos automticos?
Mantiene el equilibrio automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas con facilidad?
Se golpea con frecuencia?
Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?
En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo Aprueba todo lo Comprende
Quin lo hace?_____________________________________________________________________________________________
En qu situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si No
Cul?_____________________________________________________________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
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B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ha habido o hay en la familia?
Parente Desde Tipo de
Salud Familiar
sco cundo? enfermedad
Enfermos Mentales
Nerviosismo
exagerado
Retador mental
Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visin
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subnormal
Trastornos de la
conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades
venreas
Alcoholismo
Asma
_____________________________________________________
Slo con el padre Por qu?
_____________________________________________________
Con otros familiares Por qu?
_____________________________________________________
Quin?
________________________________________________________________________________________________________
Cmo es la relacin del nio con el padre o madre ausente del hogar?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
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C. NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja? Si No
La madre trabaja? Si No
PADRE MADRE
Dnde? _______________________________ _______________________________
Cul es su ingreso mensual? _______________________________ _______________________________
Tiene otro ingreso? _______________________________ _______________________________
Cul? _______________________________
_______________________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre Ambos El Otras personas
Primaria Primaria
Secundaria Secundaria
Superior Superior
Se llevan bien Si No
Verbalmente Si No
Cul?
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Juegos:
Qu juegos prefiere?
___________________________________________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?
_____________________________________________________________________________________
Juega slo? Si No
Por qu?
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Prefiere jugar con:
Nios de su edad
Con mayores
Quin?
_______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Por qu?
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Durante cunto tiempo juegan?
_________________________________________________________________________________
Cules son sus Juegos principales?
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Los padres estn:
Casados Convivientes Separados
Vivienda:
PADRE MADRE
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Dnde vive? ______________________________ _______________________________
Su vivienda es?
Propia
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas