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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

Captulo 110
TRAQUEOTOMA: INDICACIONES, TCNICA Y
COMPLICACIONES. INTUBACIN
C. G. Pantoja Hernndez, M. E. Mora Santos, A. Blasco Huelva

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia

TERMINOLOGA
El trmino traqueotoma deriva del griego y significa abrir la trquea, ya que se compone de las
palabras traquearteria y cortar; el de traqueostoma, que se usa indistintamente para definir esta
tcnica quirrgica, tiene la misma procedencia etimolgica y se origina en las palabras traquearteria
y estoma o boca.

El trmino coniotoma o cricotirotoma, hace referencia a la realizacin de la apertura de la

membrana cricotiroidea, abriendo subglotis, no trquea, lo que hace que este trmino no deba
utilizarse en lugar del de traqueotoma.

INDICACIONES
Las cuatro indicaciones bsicas para la traqueotoma son librar una obstruccin de la va area
superior, asistencia respiratoria durante periodos prolongados, asistir el manejo de secreciones del
tracto respiratorio inferior y prevenir la aspiracin de secreciones orales y gstricas. Estas
indicaciones se concretan en:

Evitar una obstruccin de la va area

o Anomalas congnitas (Ej., hipoplasia larngea, redes vasculares)
o Patologa supragltica o gltica (Ej., infecciones, neoplasias, parlisis bilateral de cuerdas
vocales)
Traumatismos cervicales con lesiones severas de los cartlagos tiroides o cricoides, hueso
hioides o grandes vasos.
Enfisema subcutneo
o En cara, cuello o trax
Fracturas faciales y de mandbula que puede desencadenar una obstruccin de la va area
superior.
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Intubacin
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Edema
o Trauma
o Quemaduras
o Infecciones
o Anafilaxis
Proveer una va a largo tiempo para ventilacin mecnica en casos de insuficiencia respiratoria
En casos de manejo inadecuado de secreciones
o Tos insuficiente debido a dolor crnico o debilidad
o Aspiracin
Profilaxis (como preparacin para procedimientos invasivos de cabeza y cuello y el periodo de
convalecencia)
Apnea del sueo severa no susceptible de CPAP u otros.

RECUERDO ANATMICO
El manubrio esternal y los cartlagos tiroides y cricoides son estructuras que habitualmente son
fcilmente palpables a travs de la piel. El cartlago cricoides, descrito como un anillo de sello se
encuentra inmediatamente por debajo del cartlago tiroides y puede encontrarse fcilmente
utilizando como referencia el manubrio del esternn o la quilla tiroidea. La membrana cricotiroidea
se localiza entre los cartlagos tiroides y cricoides y puede ser identificada al palpar una ligera
hendidura en la piel, inferior a la prominencia larngea. Las arterias cricotiroideas derecha e
izquierda recorren la parte superior y se anastomosan cerca de la lnea media.

El msculo cricotiroideo emerge de la superficie anterior del cricoides y se dirige superior,

posterior y lateralmente para insertarse lateralmente en la superficie del cartlago tiroides. Este
msculo rota el cartlago tiroides anteriormente y alarga las cuerdas vocales. El msculo vocal
tiene su insercin en la superficie interna del cartlago tiroides, en la lnea media, va hacia atrs y
hacia arriba para insertarse en el aritenoides. Este msculo acorta las cuerdas y aumenta su tensin.
Tanto el msculo vocal como el cricotiroideo pueden sufrir lesiones durante la cricotiroidotoma.

La arteria innominada o braquioceflica cruza de izquierda a derecha, anterior a la trquea justo

detrs del esternn. Sus pulsaciones pueden palparse algunas veces durante la diseccin.

La trquea est constituida por anillos cartilaginosos semicirculares que pueden palparse en una
persona delgada. Es membranosa en su parte posterior, as como en los espacios entre los anillos.
La glndula tiroides se sita anterior a la trquea con un lbulo a cada lado. El istmo se encuentra a
nivel del segundo a cuarto anillo traqueal. Los nervios larngeos recurrentes y las venas tiroideas
inferiores son estructuras paratraqueales susceptibles de lesionarse si la diseccin sale de la lnea
media, al igual que los grandes vasos si la diseccin se lateraliza.
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TCNICA QUIRRGICA REGLADA

Se trata de un acto quirrgico que requiere el uso de ropa estril y la realizacin en un quirfano.

COLOCACIN DEL PACIENTE

El paciente deber colocarse en decbito supino sobre la mesa quirrgica. El cuello en

hiperextensin, mediante la colocacin de un rodillo o almohada bajo los hombros, hasta conseguir
una postura adecuada en que la trquea sobresalga sobre el pecho.

LMITES DEL CAMPO QUIRRGICO

Borde superior: borde inferior de mandbula.

Borde inferior: hasta segundo espacio intercostal.
Lateralmente: borde de ambos msculos trapecios.

Si se realiza bajo anestesia local no es necesario tapar la cara del paciente con campos de tela
estriles.

INFILTRACIN CON ANESTESIA LOCAL

Se infiltrar menor cantidad en el caso de que la intervencin se realice con anestesia general,
siendo optativa en este caso, aunque aconsejable para facilitar la hemostasia y diseccin quirrgica.

Deber ser aplicada en forma romboidal, siendo distribuida por planos subcutneo, muscular y
profundo, unos 10 minutos antes de comenzar, siempre que podamos disponer de este tiempo.

TCNICA QUIRRGICA

Localizacin de estructuras larngeas y traqueales mediante palpacin, fijando la laringe con los
dedos 1 y 3 de la mano izquierda y palpando con el ndice de la otra mano el cartlago tiroides con
su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides y los primeros anillos traqueales (Fig. 1).

Incisin horizontal, aproximadamente 1 cm

por debajo del cartlago cricoides y tomando
como referencias laterales los dos bordes
anteriores de los msculos esternocleidomas-
toideos. El abordaje mediante incisin vertical
es ms sencillo, permitiendo una exposicin
ms rpida de las estructuras y permite llegar
a trquea por espacios avasculares, pero no se
puede combinar con otras cervicotomas.

Una vez realizada la incisin horizontal,

incisin del tejido celular subcutneo y
Figura 1. Referencias anatmicas: T (cartlago tiroides), C platisma, con diseccin superior e inferior
(cartlago cricoides) hasta exponer los msculos esternohioideos
(Fig. 2 y 3).
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Intubacin
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Figura 2. Diseccin de plano celular subcutneo Figura 3. Diseccin de la musculatura prelarngea por lnea
media

Identificacin de lnea alba y venas yugulares anteriores. Seccin vertical del rafe medio (zona
avascular) y diseccin de musculatura prelarngea sin desplazar la trquea de lnea media.
Hemostasia con electro- coagulacin de pequeos vasos y/o ligadura de venas yugulares anteriores,
con exposicin del arco del cartlago cricoides, istmo de glndula tiroidea y plano anterior traqueal
corres- pondiente a sus 3-4 primeros anillos. El istmo tiroideo puede seccionarse verticalmente con
tijera roma, mediante la colocacin de dos pinzas de Crile paralelas y en situacin paramediana, y
ligar con puntos transfixiantes cada lado de forma independiente, lo que va a permitir una mejor
exposicin traqueal (Fig. 4 y 5). En su lugar puede ser disecado y rechazado superior e inferior-
mente, sobre todo en aquellos casos en que sea muy pequeo o la urgencia lo demande.

Figura 4. Glndula tiroides (istmo) Figura 5. Seccin de istmo tiroideo

Se prepara un aspirador ya que la apertura de la trquea conlleva habitualmente expulsin de

secreciones y aspiracin de sangre, y se comprueba que el baln de la cnula que va a utilizarse,
generalmente tipo Portex/Shiley del n 6 al 8 segn el calibre de la luz traqueal, funciona
correctamente.

La incisin traqueal deber realizarse entre el 2, 3 y 4 anillos traqueales, existiendo diversas

modalidades. Se debe elegir aquella que sacrifique el mnimo cartlago posible y que facilite los
cambios de cnula, evitando los decbitos tanto superiores como inferiores.
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TIPOS DE INCISIN SOBRE LA TRQUEA

o Vertical: se realiza en la parte anterior de 2-3 cartlagos, sin sacrificar los mismos. No
aconsejable en adultos.
o Horizontal: incisin en ligamento interanular.
o Circular: reseccin de un segmento circular de cara anterior traqueal y de piel y sutura entre
ellas. Puede usarse un fenestrador traqueal que logra un orificio perfectamente circular. Hay
que evitar la introduccin de la cnula en el espacio pretraqueal.
o Charnela inferior o superior: la pared anterior traqueal se sutura a piel. Facilita los cambios de
cnula, pero si el puente traqueal se suelta puede obstruir la luz traqueal (Fig. 6).
o En H: reseccin de rama horizontal en el ligamento interanular y dos incisiones verticales
paralelas y simtricas interesando a la parte anterior de dos cartlagos.
o En cruz: incisin vertical que afecta a dos cartlagos y la horizontal al ligamento interanular,
resecando posteriormente cuatro pequeos fragmentos de cartlago hasta convertirlo en un
crculo. Se suturan sus ngulos a piel con puntos de material absorbible tardo o no absorbible
y con posterior retirado de estos al cierre.
o Horizontal en un ligamento interanular, con dos pequeas incisiones verticales y reseccin de
un fragmento completo del cuerpo anterior de un cartlago, completndolo con la incisin del
ligamento interanular superior.

Figura 6. Insicin traqueal en forma de charnela superior Figura 7. Puntos de fijacin de trquea a piel

Posteriormente a la incisin, se fija el estoma traqueal a planos superficiales para asegurar la

accesibilidad en los cambios de cnula (Fig. 7).

Esperar la epitelizacin secundaria entre piel y estoma es peligroso y requiere de personal sanitario
experto en los cambios, aunque es preferible en aquellos casos en los que se prev de corta
duracin.
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Intubacin
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Finalmente se procede a la introduccin de la cnula o tubo de anestesia con inflado del baln,
hemostasia y cierre de la herida (Fig. 8 y 9).

Figura 8. Traqueostoma Figura 9. Cnula de baja presin colocada

TCNICA QUIRRGICA EN EL NIO

La tcnica es similar a la del adulto, salvo por:

Incisin traqueal inferior al 2 anillo, que habitualmente queda por debajo del istmo del
tiroides.
Puede ser necesaria la seccin roma del timo.
La incisin traqueal se realiza generalmente de forma vertical.
Para facilitar la traccin es conveniente usar dos puntos transfixiantes de seda, paralelos y en
posicin paramediana, evitando el uso de erinas.
Utilizar un bistur pequeo y profundizar slo 2 mm, evitando lesionar pared posterior traqueal.
Mantener puntos de seda fijados a piel para facilitar los cambios de cnula posteriores.

COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIAS

Dificultad para localizacin de la trquea: cuando se trata de nios, cuellos cortos y dificultad
para la hiperextensin del cuello.
Hipertrofia de la glndula tiroidea o tumor que desplace la vas area.
Hemorragia: por lesin de un vaso comunicante anterior o vasos pretiroideos, incluida la vena
yugular anterior.
Neumotrax: en este caso la disnea del paciente no desaparece tras la traqueotoma, estando la
cnula colocada correctamente. Puede deberse a una colocacin defectuosa de la cnula o a
una diseccin exagerada de al trquea, sobre todo en los nios, que presentan estructuras ms
pequeas y cpulas pleurales ms altas.
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Neumomediastino: por aumento de la presin respiratoria a consecuencia de una obstruccin

parcial del tracto respiratorio, encontrando la salida a travs de la aponeurosis cervical
profunda.
Paro respiratorio: cuando no se consigue permeabilizar la va area o por causa refleja al
disminuir bruscamente la pCO2, por la apertura de la trquea. De esta manera cae el estmulo
hipoxmico, muy importante en pacientes con patologa pulmonar crnica..
Edema pulmonar agudo: por la apertura de la va area y disminucin de la presin alveolar.
Parada cardaca refleja vegetativa: por estmulo doloroso o por estrs.
Fstula traqueoesofgica: por laceracin de la pared posterior traqueal durante la incisin o
ms infrecuente, al introducir la cnula o tubo de ventilacin.
Lesin del cartlago cricoides o nervios recurrentes: son complicaciones infrecuentes.

POSTOPERATORIAS INMEDIATAS

Hemorragia postoperatoria: siempre existe un pequeo sangrado por el cese del efecto
vasoconstrictor del anestsico y el aumento de la presin sangunea al instaurarse el reflejo
tusgeno. Si se trata de un sangrado copioso puede deberse a la prdida de ligaduras o a
cambios de cnula poco cuidadosos o apresurados. A veces la cnula erosiona algn vaso.
Enfisema subcutneo: se extiende por el cuello, cara y parte anterosuperior del trax. Puede
deberse al uso de cnulas sin baln, rotura del baln o inflado insuficiente, cierre hermtico de
la piel o a una dehiscencia de la sutura mucocutnea. Otras veces por efecto de la tos o los
movimientos bruscos del paciente, colocacin de apsitos compresivos, al difundir el aire
espirado al tejido subcutneo por efecto valvular. El tratamiento consiste en abrir la herida y
colocar una cnula con baln durante un tiempo.
Desplazamiento de la cnula o tubo.
Oclusin del tubo o cnula por cogulos o moco: las secreciones bronquiales se hacen ms
espesas y costrosas, ya que entra aire en la va area sin humidificar, ni calentar y sin tener un
filtro de impurezas, produciendo un espesamiento de las secreciones y una alteracin en los
cilios bronquiales. Tambin por colocacin incorrecta de la cnula al chocar el extremo distal
con la pared traqueal.
Aspiracin y disfagia: por fijacin de la laringe, al limitar sus movimientos de ascenso, sobre
todo en nios. Se deber instaurar una dieta parenteral, gastroesofgica o enteral durante un
espacio breve de tiempo. Si existe aspiracin habr que mantener el baln inflado.
Reflujo gastroesofgico: durante los primeros das es conveniente pautar un anticido.
Infeccin de la herida: la disminucin o desaparicin del aclaramiento y transporte mucociliar
propician la colonizacin de bacterias diversas, sobre todo gram negativos. Tambin la
favorece el contacto con las manos del enfermo y el personal sanitario, saliva, sondas de
aspiracin, condiciones generales del medio, y aparatos de ventilacin asistida. Se debe realizar
una profilaxis antibitica de amplio espectro.
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POSTOPERATORIAS TARDAS

Afona: imposibilidad de fonacin y cuerdas vocales perezosas por falta de uso. Se soluciona
utilizando cnulas fenestradas que permitan la fonacin controlada por el paciente.
Granuloma: debido a una tcnica defectuosa o infeccin postoperatoria. Puede aparecer en el
interior de la luz traqueal o alrededor del traqueostoma. Se elimina mediante endoscopia,
electrocoagulacin o lser quirrgico. Ms frecuente en los nios.
Estenosis laringotraqueal: puede producirse por diversos mecanismos como lesin del tiroides
o cricoides, depresin de la pared traqueal anterior por efecto de la presin mantenida por la
cnula o el tubo, colapso de paredes traqueales laterales por deficiencia estructural
cartilaginosa, tipo de incisin (las verticales disminuyen los dimetros antero-posterior y lateral
de la trquea), cambios canulares traumticos, infecciones, granulomas o procesos orgnicos
que la comprimen externamente.
Hemorragia tarda: el decbito mantenido que produce la cnula sobre el tronco innominado
puede llevar a la erosin y rotura de sus paredes. Aparece 2-3 semanas tras practicarse la
traqueotoma, consecuencia de apertura traqueal muy baja, curso aberrante de la arteria, uso de
cnulas de longitud o curvatura excesivas, procesos necrotizantes o uso abusivo de esteroides.
Signos de alarma: latido de la cnula y expulsin abundante de sangre roja y brillante por el
traqueostoma. Su tratamiento es quirrgico.
Fstulas traqueoesofgicas tardas: pueden ser por decbito persistente, inducido por el baln
hiperinsuflado. Tambin por el pinzamiento de la pared posterior entre el baln de la cnula y
la sonda de alimentacin, lesin quirgica de la pared posterior, cambios traumticos o
violentos de cnula, aspiraciones con materiales agresivos, necrosis o grandes infecciones.
Pueden dar lugar a mediastinitis. El tratamiento es quirrgico con reseccin y anastomosis
termino-terminal, sutura por planos e interposicin de colgajos.
Cicatrizacin defectuosa de la herida y fstulas traqueocutneas: por defectos de epitelizacin
cuando se busca el cierre por cicatrizacin secundaria. El amplio espacio entre trquea y piel
se rellena de material fibroso, creando una cicatriz dura que limita los desplazamientos
traqueales y da lugar a una deformidad en la piel anterior del cuello. La persitencia de tejido
epitelial conduce a formacin de trayectos fistulosos, que no cierra por la presin del aire
procedente de la trquea. Se recomienda cierre quirrgico meticuloso de la traqueotoma con
sutura en varios planos.
Alteraciones estticas y queloides: las incisiones horizontales producen mejor esttica que las
verticales, que pueden retraerse y deformar la piel cervical.

CONIOTOMA O CRICOTIROTOMA
Es preferible a una traqueotoma de urgencias, la mayor ventaja es que la membrana cricotiroidea
est ms cercana a la superficie de la piel, por lo que menos diseccin es necesaria.

Consiste en una tcnica estandarizada fcil de ensear al residente y al personal de urgencias,

aunque la mayor limitante es el riesgo de dao a la subglotis que se asocia a dejar demasiado
tiempo el tubo dentro de la cricotiroidectoma.

Contraindicaciones relativas para realizar esta tcnica son: menores de 12 aos, infeccin larngea,
trauma larngeo o si existe riesgo de atravesar un tumor.
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TCNICA

Consiste en realizar una incisin directa a la membrana cricotiroidea, un cirujano diestro se

colocar al lado derecho del paciente, con la mano izquierda coger el cartlago tiroides, con el
dedo ndice de la mano derecha palpar el espacio cricotiroideo y realzar una incisin horizontal,
introducir el mango del bistur en la incisin para ayudarse a introducir el tubo endotraqueal a
travs de esta.

En caso de necesitarse una va rea quirrgica ms de 3-5 das hay que realizar una traqueotoma
reglada en intervencin programada para evitar la estenosis subgltica o larngea. En el mismo
tiempo se explorarn los cartlagos larngeos, ya que puede existir una fractura de los cartlagos
cricoides o tiroides que deben ser reparadas.

TRAQUEOTOMA PERCUTNEA
Es una tcnica alternativa a la traqueotoma reglada para pacientes ingresados en la UCI.

El manejo de la traqueotoma en estos pacientes es controvertido pues existen tres formas de

realizarla: traqueotoma reglada, traqueotoma reglada en UCI y traqueotoma percutnea.

Sin embargo, para elegir la tcnica deben considerarse el estado general del paciente, la propensin
al sangrado y la experiencia del cirujano.

INDICACIONES

Existe el consenso general que la traqueotoma percutnea puede realizarse en pacientes que estn
previamente intubados. Se realiza en la cama del paciente dentro de la UCI, bajo monitorizacin
continua de las constantes vitales.

Las indicaciones son muy similares a las de la traqueotoma reglada:

Intubacin endotraqueal prolongada.

Control de la va area.
Lavado pulmonar y manejo de secreciones.
Obstruccin de la va area superior.
Facilitar la ventilacin mecnica.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Coagulopata no corregida: plaquetas < 40,000/mm3, tiempo de sangrado > 10 minutos, tiempo
de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina 1,5 veces mayor al control.
Necesidad de ventilacin mecnica con presin positiva mayor a 20 cm H2O.
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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Situaciones urgentes.
Pacientes peditricos.
Pacientes no intubados.
Pacientes con masa cervical en lnea media.

Al considerarse la traqueotoma percutnea un procedimiento electivo, los criterios de seleccin del

paciente deben ser mucho ms estrictos que para realizar una traqueotoma reglada. As la anatoma
cervical de paciente debe definirse claramente mediante palpacin, el cuello debe poderse
hiperextender y hay que estar preparados para reintubar al paciente en caso de extubacin
accidental.

TCNICA

Procedimiento realizado en UCI, en la cama.

Preparacin del paciente: preoxigenacin con O2 100% y durante el procedimiento. Colocar
una almohada debajo de los hombros para extender el cuello.
Se realiza una incisin de 1,5-2 cm por debajo del cartlago cricoides.
Diseccin roma en sentido horizontal y vertical hasta llegar al plano pretraqueal.
A travs del tubo endotraqueal se introduce broncoscopio flexible de calibre pequeo para
permitir el flujo de aire.
Bajo visin endoscpica se retira el tubo endotraqueal hasta nivel subgltico. El cirujano debe
guiarse por la luz del broncoscopio y por palpacin digital para introducir la aguja del kit a
travs de la pared anterior traqueal. Debe realizarse entre el 2 y 3er anillo pues ms alta se
asocia a fractura del cartlago cricoides, que puede ocasionar una estenosis subgltica.
Despus se introduce la gua de alambre y el dilatador siguiendo las instrucciones del kit
utilizado, se inserta la cnula de traqueotoma y se retiran el tubo endotraqueal y el
broncoscopio.

COMPLICACIONES

Inmediatas:

Colocacin del dilatador/cnula en posicin paratraqueal

Hemorragia
Enfisema subcutneo
Dao a la pared traqueal posterior
Muerte

A largo plazo:

Algunos autores sugieren aumento en la incidencia de estenosis traqueales con esta tcnica.
Tericamente el proceso de dilatacin produce un agujero simtrico en la pared anterior traqueal,
pero se ha observado que ms bien se trata de un desgarro con rotura de esta pared hacia la luz
traqueal.
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CONCLUSIONES

La traqueotoma percutnea parece disminuir los costes hospitalarios.

Agiliza el flujo de pacientes fuera de la UCI.
Elimina la necesidad de transportar al paciente fuera de la UCI.
La seleccin de pacientes para esta tcnica es crtica.
Son malos candidatos para esta tcnica: pacientes obesos, con referencias anatmicas pobres,
coagulopatas no tratadas, y masas cervicales.
Existe una curva de aprendizaje.
Desde la introduccin del broncoscopio flexible se ha observado una disminucin
significativa de las complicaciones importantes como insercin paratraqueal, neumotrax,
hemorragia y lesiones en la pared posterior traqueal.
Para prevenir complicaciones a largo plazo el ngulo de entrada de los dilatadores y tubos en
la trquea no debe ser oblicuo si no perpendicular a los anillos traqueales.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TRAQUEOTOMA PER-

CUTNEA FRENTE A LA TRAQUEOTOMA QUIRRGICA
VENTAJAS

La traqueotoma percutnea tiene numerosas ventajas frente a la traqueotoma quirrgica, sobre

todo en aquellos pacientes ingresados en UCI y que precisan de asistencia ventilatoria superior a 14
das.

Evita el traslado de la UCI al quirfano

Evita diseminar bacterias multirresistentes desde la UCI
Reduce los costes
Mejora el flujo de pacientes en UCI (altas tempranas)
Reduce la neumona nosocomial

DESVENTAJAS

Necesidad de personal cualificado para cambios de cnula, ya que el traqueostoma es

inestable.
En pacientes que requieren traqueotoma permanente es preferible la traqueotoma reglada
para facilitar los cambios de cnula
El procedimiento es realizado en la cama del paciente con algunas incomodidades como peor
iluminacin, menor exposicin del campo e instrumental menos adecuado.
Requiere entrenamiento especfico adicional del cirujano. Se ha documentado que la curva de
aprendizaje de un cirujano inexperto se alcanza a los 20 casos.
Captulo 110 Traqueotoma: indicaciones, tcnica y complicaciones.
Intubacin
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El cirujano debe estar preparado y capacitado para convertir inmediatamente una

traqueotoma percutnea en una reglada y evitar as complicaciones graves.

INTUBACIN
La intubacin endotraqueal es un procedimiento complejo que requiere experiencia y confianza
para realizarlo exitosamente. Puede realizarse en cualquier lugar que disponga del equipo
necesario, incluyendo equipo de ventilacin mecnica, medicamentos y personal entrenado. El
procedimiento se debe realizar en cualquier situacin clnica grave incluyendo parada cardiaca,
spsis, obstruccin de la va area, politraumatismos, TCE cerrado, ventilacin y oxigenacin
dificultosa. Es el primer procedimiento que debe realizarse en un paciente grave con insuficiencia
respiratoria o fallo respiratorio, salvo la desfibrilacin que se realizar primero ante una prdida de
conciencia sin pulso.

INDICACIONES

Siempre que se precise permeabilizar la va area de forma prolongada.

Sus principales indicaciones son:

Mantenimiento de la va area en pacientes en coma, y cuando existe obstruccin de la va

area por edema de tejidos blandos.
Proteccin de la va area: disminucin del nivel de conciencia puede facilitar la aspiracin
del contenido gstrico o secreciones farngeas.
Aplicacin de ventilacin artificial con presin positiva.
Facilitar la eliminacin de secreciones por medio de sondas de aspiracin.

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA INTUBACIN

Cardiovasculares: durante la intubacin se provoca la activacin del sistema vegetativo,

produciendo hipertensin y taquicardia. Ocasionalmente en adultos puede desencadenarse
bradicardia, mediada por un aumento del tono vagal en el nodo sinoauricular.
Neurolgicos: la laringoscopia directa aumenta la presin intracraneal al hiperestimular el
simptico. La obstruccin del retorno venoso al aumentar la pCO2 de forma transitoria
tambin incrementa el flujo sanguneo intracraneal.
Respiratorios: En el paciente intubado, la imposibilidad de cerrar la va area superior
durante la tos, dificulta la eliminacin de las secreciones bronquiales acumulndose en el
extremo distal del tubo, precisando su aspiracin por medio de sondas.

TCNICAS PARA INTUBACIN

Intubacin orotraqueal:

Habitualmente se realiza con el paciente sedado y relajado para evitar los efectos fisiolgicos
adversos, facilitar la relajacin de las estructuras musculares y minimizar la resistencia activa del
paciente. En situaciones de emergencia pueden ser necesarios los sedantes y relajantes a pesar de
un estado de conciencia bajo.
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La posicin adecuada es la llamada posicin de olfateo que consiste en la flexin del cuello
mediante una pequea almohada en la regin occipital, con esto se logra alinear el eje farngeo y
traqueal, facilitando la visualizacin de la glotis.

Una persona diestra dirige el laringoscopio con pala curva con la mano izquierda y lo introduce en
la boca por el lado derecho dirigiendo la lengua hacia el lado izquierdo, se avanza por la faringe y
se desliza hasta la vallcula. Despus se realiza una traccin suave hacia delante, evitando apoyarse
sobre la dentadura del paciente, que permite visualizar la glotis.

Cuando la glotis es muy anterior y existe dificultad para su visualizacin, se debe ejercer presin
sobre el cartlago cricoides hacia arriba y atrs, mejorando as su exposicin.

Tamao del tubo: en general para una mujer se utiliza un tubo de 7,5 mm de dimetro interno y
en los hombres entre 8 y 9 mm.
Es recomendable la monitorizacin con pulsioximetra al igual que la preoxigenacin con O2 al
100% durante 3-5 minutos, que previene la aparicin de hipoxia durante la intubacin.

Intubacin nasotraqueal:

La intubacin nasotraqueal es utilizada cuando es importante dejar libre la cavidad oral para
procedimientos quirrgicos, cuando en un paciente la intubacin orotraqueal es imposible y en
emergencias cuando el paciente respira espontneamente y existe una contraindicacin relativa
para la intubacin orotraqueal.

En procedimientos electivos, la cavidad nasal es anestesiada tpicamente junto con un

vasoconstrictor, despus se dilata progresivamente con tubos nasales lubricados. Se introduce el
tubo nasotraqueal trasnasalmente a la faringe. Luego se mete el laringoscopio en la boca y el tubo
se dirige a travs de la glotis con la ayuda de unas pinzas de Magill. La intubacin transnasal con
fibroscopio debe realizarse cuando se espere una intubacin difcil, preparando la nariz del paciente
cuando an est despierto. La anestesia tpica en la laringe y faringe hacen que este tipo de
intubacin sea mejor tolerada por el paciente.

CONFIRMACIN DE LA CORRECTA COLOCACIN DEL TUBO

Signos clnicos: elevacin del trax, presencia de murmullo vesicular, volumen corriente
concordante con los esfuerzos respiratorios y visualizacin del tubo dentro de la glotis.

Medida del anhdrido carbnico eliminado: la medida de la pCO2 espirada por medio de un
sensor infrarrojo permitir deducir si el tubo endotraqueal est emplazado correctamente al
observar la curva caracterstica y el valor. La intubacin esofgica puede dar falsos positivos,
sobre todo si ha habido ventilacin con mascarilla debido al gas exhalado desde el estmago.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN

Edema pulmonar agudo

Inadecuada colocacin del tubo endotraqueal: la malposicin del tubo endotraqueal en
esfago es uno de los errores ms graves y puede ser responsable de un tercio de las muertes
producidas en la anestesia. Otro error muy comn es la intubacin selectiva del bronquio
principal derecho por su posicin anatmica, causando atelectasia del pulmn izquierdo. En
situacin de urgencia la malposicin del tubo puede llegar a presentarse hasta en el 15%.
Captulo 110 Traqueotoma: indicaciones, tcnica y complicaciones.
Intubacin
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Estenosis larngea: es la complicacin tarda ms grave asociada a la intubacin endotraqueal,

la localizacin ms frecuente es la gltica o subgltica, siendo rara a nivel supragltico
Granulomas: suelen ser pequeos y de curso subclnico, siendo excepcional que ocasionen
obstruccin de la va area.

PALABRAS CLAVE

Traqueotoma. Traqueotoma percutnea. Coniotoma. Cricotiroidectoma. Intubacin

BIBLIOGRAFA

1. Ortega del lamo P, Barber Durbn R, Alacio Casero J, Sacristn Alonso T. Traqueotoma.
En: Gil Carcedo Garca LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del lamo P, Trinidad Pinedo.
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