Aparatul digestiv este alctuit din totalitatea organelor care ndeplinesc importanta funcie de digestie i absorbie a

alimentelor (prehensiunea, modificrile fizice i chimice ale alimentelor absorbia nutrimentelor", excreia reziduurilor
neabsorbite).
Aparatul digestiv se compune din:
1. tubul digestiv i
2. anexele acestui tub.
Tubul digestiv sau tractul digestiv este un conduct lung de 10-12 m, care ncepe de la fa prin cavitatea bucal, strbate gtul,
toracele, abdomenul, bazinul i se tennin prin anus.
I se descriu urmtoarele segmente: faringele, esofagul, stomacul, intestinul subire, intestinul gros, anusul.
n structura canalului alimentar intr patru tunici:
1. Tunica extern, care este format din esut conjunctiv lax la nivelul esofagului i al rectului (adventiia), i din seroas
peritoneal n restul canalului alimentar.
2. Tunica muscular este alctuit din fibre musculare netede dispuse n doua straturi: unul extern longitudinal, i altul intern
circular; la nivelul stomacului se afl al treilea strat, cel oblic.
3. Tunica submucoas, bogat vascularizat, este format din esut conjunctiv lax cu un mare numr de fibre elastice, care
permite mobilitatea mucoasei.
4. Tunica mucoas este format dintr-o component epitelial (epiteliul de suprafa i glandele supraepiteliale), i dintr-o
component conjunctiv (corion sau lamina proprie a mucoasei).
Anexele tubului digestiv cuprind o serie de glande dispuse n lungul acestui conduct; ele secret sucurile digestive necesare
transformrii alimentelor.
Tubul digestiv poate fi divizat n trei poriuni:
1. poriunea ingestiv, deasupra stomacului, servind la transportul alimentelor;
2. poriunea digestiv, format din stomac i intestinul subire, unde alimentele sunt pregtite spre a fi absorbite;
3. poriunea egestiv, format din intestinul gros, pe unde resturile digestiei sunt eliminate.

CAVITATEA BUCALA (gura) constituie prima poriune a tubului digestiv.

Se gsete situat la partea inferioar a feei, sub fosele nazale, deasupra muchilor milohioidieni, naintea faringeluf
Form. Mrginit anterior de buze i pe prile laterale de obraji, gura are forma unui ovoid cu extremitatea cea mare
ndreptat nainte. Cnd cele dou maxilare sunt apropiate, cavitatea este virtual; ea devine real cnd maxilarele sunt deprtate
sau cnd se introduc alimente.
Dimensiuni. Diametrul sagital are 7 cm; cel transversal 6-6,5 cm; iar cel vertical este redus la zero cnd gura este nchis,
dar poate ajunge la 7 cm cnd gura este deschis.
Orificii de comunicare
- unul anterior (orificiul bucal), de comunicare cu exteriorul,
- altul posterior (istmul bucofaringian) prin care se deschide n faringe.
Diviziune. Cavitatea bucal este mprit prin arcadele alveolo-dentare n dou compartimente: vestibulul bucal i cavitatea
bucal propriu-zis.
Vestibulul bucal are doi perei: unul exterior, muscular - form de potcoav; cellalt interior, osteo-dentar.
In partea posterioar a vestibulului bucal se gsete plic pterigornandibular, care este determinat de rafeul
pterigomandibular; aceasta se vede i se palpeaz foarte uor cnd gura este deschis.
Cavitatea bucal propriu-zis este poriunea gurii circumscris anterior i pe prile laterale de arcadele alveolodentare. Ea
este cuprins ntre bolta palatin i limb, comunicnd napoi prin istmul bucofaringian cu vestibulul faringian.

PEREII CAVITII BUCALE

Pereii cavitii bucale sunt n numr de ase:

1. un perete anterior, format de buze;
2 SPLNHNOLOGIA
2. doi perei marginali sau laterali (obrajii);
3. un perete inferior (limba i regiunea sublingual);
4. un perete superior, reprezentat prin bolta palatin;
5. un perete posterior format de vlul palatului i
6. istmul bucofaringian.
Pereii gurii sunt tapetai pe faa lor profund de mucoasa bucal care trece fr s se ntrerup de pe un perete pe altul.
Componentele eseniale ale mucoasei bucale sunt reprezentate de un epiteliu (pavimentos stratificat ne-cheratinizat) de nveli i
de corion.

1.PERETELE ANTERIOR: BUZELE

- sunt dou formaiuni musculo-rnembranoase, care alctuiesc peretele anterior, mobil al cavitii bucale.
- au un rol estetic
- particip la mimic
- mare valoare antropologic.
Se distinge o buz superioar i una inferioar .
Conformaia exterioar. Fiecare buz prezint: o fa anterioar sau cutanat; o fa posterioar sau mucoas; o margine
aderent; o margine liber; dou extremiti, dreapt i stng.
F a a a n t e r i o a r sau c u t a n a t difer dup cum o considerm la buza superioara sau la cea inferioar: La buza
superioar prezirita un an median, anul subnazal sau phltrum (Philtrum), care se termin n jos prin tuberculul buzei
superioare (Tuberculum labii supefioris). De o parte i de alta a philtrumului se ntind dou suprafee triunghiulare, cu vrful n
afar, acoperite la brbai de musti.
Buza inferioar prezint o depresiune median, n care, la brbat, se prinde un sitirjc de pr (musc), iar de fiecare parte a
depresiunii o suprafa plana sau uor concav.
F a a p o s t e r i o a r . sau m u c o a s . Este de
culoare cenuie roiatic,: umed i presrat cu nume-
roase micip^ deierihihate de glandele labiale.
M a r g i n e a a d e r e n t difer dup cum o considerm la buza superioar sau la buza inferioar, i la fiecare buz,
dup cum o privim pe faa cutanat sau pe faa mucoas.
La buza superioar marginea aderent rspunde nrilor i anului nazolabial studiat n miologie. De partea mu coas ea
rspunde anului vestibular format de reflexiu-nea mucoasei buzei pe maxil. In acest an pe linia median se gsete o plic
mucoas numit frul buzei superioare (Frenidum labii superioris).
La buza inferioar, marginea aderent este separat -pe linia median - de regiunea mentonier, printr-un an cu concavitatea
njosi anul mentolabial; n rest se continu cu aceast regiune. De partea mucoasei gsim aici un an vestibular, cu un fru
mult mai puin dezvoltat ca la buza superioar (Frenulum labii inferioris).
M a r g i n e a l i b e r a este roie (roul buzelor) i uscat. Ea prezint pe linia median un tubercul la buza superioar
i o depresiune la buza inferioar, n care ptrunde tuberculul de mai sus.
Roul buzelor sau Pars intermedia este poriunea de tranziie dintre piele (Pars cuianea) i mucoas (Pars mucosa). Culoarea roie este datorat bogiei
capilarelor i transparenei epiteliului de la acest nivel, precum i faptului c acesta este lipsit de pigment i este necheratinizat.
Roul buzelor este mprit la nou-nscut n dou zone: zona extern este roz i neted (Pars glabraj, zona intern este neregulat datorit proeminenei
papilelor corionului (Pars villosa). (Angulus oris).
Unghiurile bucale devin mai evidente cnd gura este deschis.
Orificiul bucal (Rima oris) este delimitat de buze i
unghiurile bucale. Cnd buzele sunt apropiate, orificiul ia form de despictur sau fant bucal. Orificiul bucal exist real cnd
gura este deschis.
Forma i dimensiunile fantei bucale surit foarte 'caracteristice pentru fizionomia omului. Dimensiunile ei sunt n medie de 5 cm la brbat i 4,5 cm la femeie,
Cnd dimensiunile fisurii bucale depesc n mod considerabil, n plus sau n minus, aceste limite, avem macro- respectiv microstomia.
Cnd gura este deschis, orificiul bucal ia forma oval avnd nlimea de 5,5 cm la brbat i de 5 cm la femeie, iar limea de 5 cm,la brbat i 4 cm la
femeie.

Structura. In constituia buzelor intr patru straturi: pielea, stratul muscular, stratul glandular i mucoasa.
 Pielea, groas, rezistent i foarte aderent de fasciculele musculare subiacente este nzestrat cu peri, glande sebacee i
sudoripare. Ea este sediul foliculitelor, eczemei i altor boli de piele, datorate adesea iritaiei provocate de secreiile nazale.
Stratul muscular, de fapt musculo-conjunctiv, fonneaz un fel de schelet al buzelor. Este constituit de
4 SPLANHNOLOGIA
5 'SPLANHNOLOGIA

orbicularul gurii, n cea mai mare parte, i din ceilali muchi pieloi ai buzelor.
Stratul glandular este format din numeroase glande labiale (Glandulae labiales), care se pot palpa dac se plimb degetul
pe faa posterioar a buzelor. Ele se vd ca nite mase proeminente i neregulate. Sunt glande acinoase (mucoase i seroase) al
cror canal se deschide la suprafaa liber a mucoasei.
Stratul mucos. Mucoasa buzelor este groas i se continu cu cea a obrajilor i cu gingiile. Se continu de asemenea cu zona
de tranziie a roului buzelor. Ea are. un aspect neregulat din cauza glandelor subiacente i o culoare roie-palid sau roie-
cenuie.
Vase i nervi
Arterele buzelor provin n cea mai mare parte din cele patru artere labiale (din facial). Ele se anastomo-zeaz n plin canal,
formnd un cerc situat spre marginea liber a buzelor, ntre stratul muscular i cel glandular. Arcurile arteriale sunt deci mai
apropiate de faa posterioar a buzelor, fapt de mare importan n suturarea plgilor acestora.
Buzele pot fi frecvent sediul unor plgi, de obicei foarte hemo-ragice. Cnd plaga este extern, adnc, va trebui s prindem cu fibrele de sutur toate
planurile buzelor pn n profunzime, nu numai- cele superficiale. Suturnd doar pielea, artera continu s sngereze napoia suturii noastre. Hemoragiile
buzelor pot fi provocate i-prin tierea cercului arterial de ctre dini (cdere, lovituri). In aceste cazuri sngele se scurge mai rar spre exterior. Cel mai adesea,
sngele este-nghiit i digerat, dnd o culoare neagr scaunelor i poate s simuleze astfel o hemoragie gastric sau intestinal.

Venele - se comport la fel cu arterele i se vars n cea mai mare parte n vena facial. Anastomozele acesteia
cu vena oftalmic i cu plexurile pterigoidiene explic posibilitatea propagrii unei tromboflebite la sinusurile venoase ale durei
mater.
Din plexul venos situat la nivelul marginii libere a buzelor se pot dezvolta tumori vasculare (a'ngioame). Acestea sunt constituite din capilare neoformate
dilatate i dei nu sunt de natur malign pot deforma n mod considerabil regiunea prin creterea lor i prin aceasta s dea tulburri n masticaie i n vorbire.

Limfaticele pleac din dou reele, una cutanat, alta

mucoas. Reelele limfatice comunic ntre ele; de ase-
* ...

menea, vasele celor dou pri (dreapta - stnga). Limfaticele buzei superioare se ndreapt spre nodurile sub-mandibulare i
uneori spre cele parotidiene superficiale. Limfaticele buzei inferioare ajung la nodurile submen-toniere i submandibulare (de
ambele pri).
Relevm importana chirurgical- deosebit a acestor noduri n cancerul buzelor. Acesta este localizat de obicei la buza inferioar. Chiar dac tumora este
unilateral, se face obligatoriu evidarea total bilateral a nodurilor, din cauza ncrucirii vaselor limfatice.

Nervii. Nervii motori provin din facial Inervaia senzitiv, bogat, este sub dependena trigemenului, prin ramuri labiale
superioare ale nervului suborbitar pentru buza superioar i ramuri labiale inferioare ale nervului mentonier pentru buza
inferioar.
Buzele servesc laprehensiunea alimentelor, la masticaie, la formarea bolului alimentar precum i la sugere. Ele au un rol n
articularea consoanelor labiale i servesc ca organ de sim (tact, durere, gust).
Anatomie aplicat. Buzele sunt deseori interesate de procese patologice: traumatisme, inflamaii,-neoplasme. Ele pot prezenta i leziuni tuberculoase
(lupus) sau sifilitice. La buza superioar putem ntlni un viciu de conformaie numit fisur labial lateral (cheiloschizis) sau buz de iepure, Aceast.anomalie,
const ntr-o despictur interesnd numai buza, sau uneori i procesul alveolar (cheilognatoschizis). Sunt datorate lipsei de sudur a mugurilor din care se
dezvolt buza.
PEREII LATERALI: OBRAJII
(Bucea)

Obrajii nchid cavitatea bucal pe prile laterale.

Topografic, obrajii depesc cavitatea bucal. Ei alctuiesc regiunea genian.
Fiecare obraz are o form patrulater, prezentnd de studiat dou fee i patru margini.
Faa extern sau cutanat variaz ca aspect. Bombat la copii i oamenii grai, ea este deprimat la oamenii mai n vrst,
debili sau slbii de boli. Ea este presrat cu peri (barb), glande sebacee i sudor ipare. Capilarele pielii reacioneaz uor la
emoii (roea, paloare) sau n strile febrile.
Faa intern ader n partea sa periferic de oasele feei (maxil i mandibul). Partea sa central, care rspunde vestibulului
bucal, este tapetat de. mucoas. Aceast, se reflect de pernaxilare pe formaiunile mus-culo-conjunctive ale obrajilor, fonnnd
anurile vestibulre. Mucoasa are o culoare roiatic, datorit reelei capilare subiacente. In anemii, culoarea devine albicioas.
6 'SPLANHNOLOGIA
Pe faa intern, pe poriunea ei posterosuperioar, n dreptul colului celui de-al doilea molar superior, se deschide duetul
parotidian Stenom
Marginea superioar rspunde marginii inferioare a orbitei; marginea inferioar rspunde marginii inferioare a mandibulei;
marginea posterioar rspunde marginii anterioare a maseterului; marginea anterioar se continu cu buzele, de care este
separat prin anul nazolabial, n sus, i de o linie convenional ce coboar vertical pn la marginea inferioar a mandibulei,
n jos.
Structura. In constituia obrajilor intr patru straturi: 1. Pielea. 2. Stratul celulo-grsos, care n aceast regiune conine corpul
grsos al obrazului (bula grsoas Bichat). 3. Stratul muscular format din muchii pieloi ai gurii, dintre care cel mai important
este muchiul buccinator; acesta e perforat de duetul parotidian Stenon i este acoperit pe faa superficial de o fascie. 4.
Mucoasa. Spre deosebire de mucoasa labial, care este slab aderent la muchi printr-un esut celular plin de glande, mugpasa
genian este intim legat de muchiul buccinator. Aa se explic de ce n timpul masticaiei nu se- produc; plice mari ale
mucoasei, care ar putea fi prinse ntre dini. Semnalm prezena unor glande, continuare a celor labiale, situate ntre muchiul
buccinator i mucoas (Glandulae huccales). In vecintatea duetului parotidian Stenon, se gsesc n profunzimea muchiului
glandele molare (Glandulae molares).
Vase i nervi
Arterele sunt numeroase. Cele mai importante sunt: artera bucal (ramur a maxilarei) i transversa feei (ramur a
temporalei superficiale).
Venele se colecteaz n vena facial (cele mai multe) i n vena transversa a feei.
Limfaticele se duc pe de o parte la nodurile paroti-diene, iar pe de alt parte la nodurile submandibulare. Se ntlnesc adesea
i noduri geriiene.
A

Nervii motori provin din facial. In paralizia acestui

nerv, faa este deviat spre paftea sntoas, obrazul i
buzele de partea lezata devin flasce: i se ridic n fiecare
expiraie; se zice ca bolnavul i fumezpipa". De ase-
meh^'lffi^ vesti-
bulul Sensibilitatea feei este deinuta de trigemen prin nervul bucal (ramur a mandibularului) i nervul infraor-bitar (din
maxilar).

PERETELE SUPERIOR; PALATUL DUR SAU BOLTA PALATIN

(Palatum durum)

Peretele supero-posterior al cavitii hucale este format de palat (Palatum). Partea lui superioar este palatul dur, iar partea
lui posterioar este.palatul moale.
Peretele superior, boltit, desparte cavitatea bucal de fosele nazale. Forma bolii palatine i cea a foselor nazale se afl n
strns corelaie. Palatul dur e continu, far delimitare precis, cu palatul moale sau vlul palatin.
Important: Nu confundai paltiil dur cu palatul osos.
Conformaie exterioar. Palatul dur intact, acoperit de prile moi, prezint pe linia median un rafeu (Raphe palati), care n
partea anterioar este proeminent, iar n partea posterioar este uor deprimat ca un an, ce se poate prelungi pn la uvul.
Rafeul rspunde suturii sagitale a palatului osos, care uneori poate realiza un relief numit Torus palatinus. Acest rafeu prezint n
partea lui anterioar imediat napoia incisivilor, o proeminen bogat inervat numitpapila incisiv (Papilla incisiva), care
corespunde orificiului incisiv. De o parte i de alta a rafelului, aspectul palatului dur difer. In partea anterioar prezint nite
creste sau plice palatine transversale (Plicae palatinae transversae), uneori drepte, alteori curbe. Ctre partea posterioar
crestele amintite dispar i suprafaa devine mai neted. Palatul dur prezint, pe toat ntinderea sa, nite ridicaturi sau papile, iar
ntre . ele, nite depresiuni -foveole palatine - n care se deschid canalele excretoare ale glandelor.
Structura. In alctuirea palatului dur intr trei straturi:
1. Stratul osos. Forma general a palatului osos, ct i cele mai importante variaiuni, au fost studiate n osteo logic. Oasele care
particip la alctuirea lui sunt procesele palatine ale maxilarelor i lamele orizontale ale palatinelor. Palatul osos este acoperit
de un periost rezistent, foarte aderent la nivelul suturilor i al proceselor alveolare ale maxilarelor.
2. Stratul glandular este format din glandele, palatine (Glandulae palatinae) analoage cu cele de la buze i obraji. Glandele sunt
mai dezvoltate ctre partea posterioar a bolii.
3,. Stratul mucos. Mucoasa palatin continugingiile. Ea este de culoare alb-rozacee i este caracterizat prin
 APARATUL DIGESTIV 7
rezistena i aderena ei de periost. n intervenii, decolnd aceasta mucoas rezistent, putem crea lambouri ce pot fi utilizate la
acoperirea fisurilor congenitale ale palatului dur.
Palatul dur are rol n articularea consoanelor i n de glutiie. Pe ei se aplic vrful limbii i astfel bolul alimen tar este
mpins napoi ctre faringe.
Vase i nervi
Arterele provin din surse multiple. Cea mai important este palatina descendent, ramur a maxilarei care coboar prin canalul palatin mare, ajunge pe faa
inferioar a bolii palatine i se iniiecteaz nainte, emind numeroase ramuri. In interveniile pe regiune aceast arter trebuie pstrat pentru a asigura vascula-
rizarea lambourilor cu care acoperim fisurile congenitale ale bolii palatine. Bolta palatin mai primete artera sfenopalatin, ramur tot din maxilar.
Venele urmeaz traiectul arterelor Unele trec prin canalul incisiv la venele mucoasei pituitare.
Limfaticele dreneaz limfa ctre nodurile jugulare laterale.
Nervii senzitivi sunt reprezentai prin nervul palatin mare (ce trece prin canalul palatin mare) i nervii nazopalatini (ce trec prin canalul incisiv).
Anatomie aplicat. La nivelul palatului dur se pot localiza gome sifilitice, care uneori pot necroza scheletul D asemenea, aici se pot dezvolta tumori
plecate de la os sau, mai ales, de la stratul glandular.
Mai caracteristice pentru bolta palatin sunt diviziunile sagitale congenitale (despicturile sau fisurile, palatoschizis = gura de lup). Anomaliile se datoresc
lipsei de sudur a mugurilor palatini.
Duetul sau canalul incisiv (Ductus incisivus) este un conduct epitelial inconstant situat n interiorul canalului incisiv osos. Rareori este un conduct complet,
ntins de la cavitatea bucal la fosele nazale. In mod obinuit el pornete din fosele nazale i este nchis n fund de sac. Importana lui clinic const n faptul c
abcesele incisivilor se pot propaga pe traiectul su, pn n fosele nazale,

PERETELE INFERIOR SAU PLANEUL CAVITII BUCALE

Acest perete are o structur complex i din acest motiv este diferit descris de autori.
El este format dintr-o serie de pri moi care nchid spaiul dintre dou arcuri osoase: corpul mandibulei, n sus i nainte;
osul hioid, n jos i napoi.
O seciune frontal prin partea inferioar a feei ne arat componena acestui perete. Profund, n mijlocul prilor moi care l
alctuiesc, se evideniaz diafragma gurii - o lam muscular aproape orizontal - formata din cei doi muchi milohioidieni.
Deasupra diafragmei gurii se gsete regiunea sublingual; peste aceast regiune se aaz limba. Poriunea anterioar a limbii
este liber, mobil, i permite explorarea prin gur a regiunii sublinguale; poriunea posterioar a limbii se unete, se confund,
cu elementele planeului bucal.
Rezult c n structura peretelui inferior al cavitii bucale vom avea de descris: diafragma gurii, regiunea sublingual i
limba.
Diafragma gurii (Diaphragma ons) este format din cei doi muchi milohioidieni, care au fost studiai la
 APARATUL DIGESTIV
miologie. Ei formeaz o ching muscular ntins ntre cele dou linii milohioidiene ale mandibulei i corpul osului hioid.
Chinga este ntrit pe faa sa superioar de cei doi muchi geniohioidieni, iar pe faa sa inferioar de digastrici. Diafragma
gurii are o mare importan ana-tomo-topografic, funcional i clinic. Toate elementele situate deasupra ei fac parte din
cavitatea bucal; cele situate dedesubt aparin gtului (regiunii suprahioidiene).
Regiunea topografic sublingual! este ascuns de poriunea orizontal a limbii. Ea constituie partea plan-eului bucal direct
accesibil inspeciei i palprii. Pentru a o pune n eviden, invitm pacientul s -deschid larg gura i s duc vrful limbii n
sus i napoi, spre bolta palatin. Regiunea ne apare acum ca un semicerc, mrginit nainte i pe laturi de arcadele alveolo-
dentare, iar napoi de limb. Spaioas n partea anterioar,, regiunea scade tot mai mult n nlime n partea posterioar, spre
locul de ntlnire a limbii cu planeul bucal. Regiuneaeste acoperit de mucoasa, bucal roiatic, subire, care las s se vad
prin transparena ei venele sublinguale (ranihe).
Pe linia median distingem frul limbii. (Frenulum linguae) o plic sagital a mucoasei, care leag fata inferioar a
organului de regiunea sublingual.
Pe laturile frului, ndreptndu~se napoi i n afar, mucoasa prezint cte o proeminen neregulat, alungit, determinat
de glanda sublingual subiacent, numit plica sublingual (Plica sublingualis),. Aproape de extremitatea anterioar a fiecrei
plice se gsete cte un tubercul - carncula sublingual (Carncula sublingualis) - prevzut cu un orificiu prin care se
deschide duetul submandibular (Wharton) mpreun cu duetul sublingual mare. De-a lungul plicei sublinguale se niruie
orificiile duetelor mici ale glandei sublinguale.
Dac ndeprtm mucoasa regiunii sublinguale, gsim pe linia median un perete muscular format de doi dintre muchii
limbii: genioglosul i hioglosul. Acetia se nal de pe planeul bucal i ptrund n bazalimbii. Lateral de cei doi muchi, n
dreapta i n stnga lor, ntre ei i faa medial a corpului mandibulei, se gsete loja sublingual. Loja conine glanda salivar
sublingual, vase i nervi; ele vor fi descrise la glandele salivare.
n jos regiunea sublingual ajunge pn la diafragma gurii; napoi se continu cu spaiile conjunctive ale gtului.
Anatomie aplicat; Regiunea sublingual poate deformat prin tumori chistice plecate de la glanda sublingual, numite ranule. Survin mai frecvent
la copii. '
n regiunea sublingual se dezvolt uneori 'flegmoane cu caracter gangrenos i septicemie, cu o evoluie extrem de rapid i foarte grav. Aceste flegmoane
poart numele de angina lui Ludwig.
La nivelul mucoasei bucale - dar mai ales n regiunea sublingual - se pot absorbi uor i rapid unele substane'chimice. Aceast cale este folosit pentru
administrarea unor medicamente (tinginoase, antihipertensive: nitroglicerina, nifedipina).

LIMBA
(Lingua, Glo&sa)

Limba este un organ musculo-membranos, de forma conic, foarte mobil, care particip la alctuirea peretelui inferior al
cavitii bucale.
Limba este organul gustului. Ea are i un rol digestiv foarte important, participnd la masticaie i deglutiie, iar la nou-
nscut lasugere. Limba mai are i un rol fonator, n articularea consoanelor linguale.
Conformaia exterioar. Limba nu poate fi vzut n ntregime chiar dac gura este larg deschis. Ea este format din dou
segmente: corpul i rdcina. Privite pe o seciune medio-sagital, corpul are o direcie orizontal, iar rdcina o direcie
vertical.
Separaia dintre corp i rdcin o face un an n form de V, numit anul terminal (Sulcus terminalis), situat la civa
milimetri napoia V-ului lingual. El prezint la vrful lui o depresiune numit gaura oarb (Fora-men caecum linguae). anul
terminal este mai evident la copil; el reprezint locul de sudur a mugurilor din care ia natere limba.
Rdcina limbii (Radix linguae) este poriunea dina-poia anului terminal. Ea este situat n faringe, de unde i numele de
segment faringian. De aceea, chiar dac tragem limba afar din cavitatea bucal, nu i putem vedea rdcina. Pentru a o
examina, laringologii se servesc de o oglind adecvat acestui scop. Prin rdcin limba se fixeaz solid de organele din jur,
mai cu seam de mandibul i hioid. Rdcina limbii se continu, prin extremitatea superioar, cu poriunea bucal.
Extremitatea ei inferioar este legat de epiglot prin trei plice mucoase, plicele gloso-epiglotice. O plic este median (Plic
glosso-epiglottica mediana) i dou laterale (Plicae glosso-epiglotticae laterales)\ ntre ele se gsesc dou depresiuni,
numiteyalecule epiglotice sau fosetele gloso-epiglotice (Valleculae epiglotticae).
Rdcina limbii prezint urmtoarele elemente descriptive: ofal anterioar, n continuare cu restul organului, ca atare definit numai n chip teoretic; o
fa posterioar, rspunznd faringelui i pe care se gsete tonsila lingua; dou margini laterale, fiecare n raport cu loja tonsilei palatine respective; o
extremitate superioar i o extremitate inferioar, care au fost descrise mai sus.
Relaiile dintre limb i laringe, realizate prin intermediul plicelor glosoepiglotice i a inseriilor muchilor limbii pe osul hioid, au importan funcional
i practic, n timpul faringian al deglutiiei, laringele este dus n sus i nainte sub rdcina limbii; epiglbta se lovete de limb i prin aceasta ea nchide, n
 APARATUL DIGESTIV
mod pasiv, aditusul laringian. Solidaritatea dintre limb i epiglot are i aplicaiuni practice. Astfel, printr-o traciune puternic asupra limbii se ridic epiglot
i astfel se elibereaz aditusul laringian; prin aceast manoper medicul poate executa cu uurin intubaia laringotraheal. In timpul narcozei, rdcina limbii
czut napoi mpinge epiglot peste aditusul laringian i prin aceasta tinde s asfixieze bolnavul. Ridicnd mandibula sau tracionnd limba n afara cavitii
bucale, se obine eliberarea cii aeriene. In caz de asfixie, se poate activa reflexul respirator prin traciuni ritmice asupra limbii.

Corpul limbii (Corpus linguae) este poriunea situat naintea anului terminal. Aceast poriune se gsete n cavitatea
bucal i de aceea este denumit segmentul bucal.
Corpul limbii prezint de studiat dou fee, dou margini, un vrf i o baz.
F a a d o r s a l sau s u p e r i o a r (Dorsum linguae) prezint un an median (Sulcus medianus linguae) foarte
variabil ca aspect. La el vin de se termin rndurile de papile ale limbii, care vor fi studiate odat cu mucoasa.
anul terminal mparte faa dorsal a limbii ntr-o poriune presulcal (Pars praesidealis), situat naintea anului, i una
postsulcal (Pars postsulcalis), situat napoia acestuia.
Se descriu dou feluri de anuri la suprafaa limbii: unele congenitale care nu se modific cu vrsta (limbaplisai i limba scrotal)\ altele fiziologice care
apar dup 40 de ani; dintre acestea cele mai caracteristice formeaz tipul scalariform (anuri implantate orizontal de o parte i de alta a anului median).
Examenul feei superioare a limbii este foarte important n clinic. Aspectul ei diferit depinde de proeminena anumitor papile i de starea anatomic a
mucoasei. Culoarea ei normal este roiatic, aspectul este catifelat, umed. nc din antichitate este cunoscut observaia c n unele boli, mucoasa lingul
mbrac aspecte caracteristice, contribuind la stabilirea diagnosticului acestora. Faa superioar a limbii poate fi sediul cancerului i al ulceraiilor tuberculoase
sau sifilitice.
n afeciuni ale tubului digestiv, limba este albicioas,i poate fi acoperit cu un depozit galben - murdar, nisipos (limba nclcat,, limba sabural - de la
saburra ~ nisip). In unele afeciuni grave, ca n febra tifoid, ea este uscat, de culoare negricioas (limba ars). In scarlatiri are o culoare roie i se
descuameaz (limba ca zmeura). n anemii se produce o atrofie a reliefului limbii, care n anemia pernicioas duce la limba neted. Paralel cu reducerea
anemiei, relieful se reface.
:
Pe-faa-dersal-^lmbii- se-poate -dezvolta- leucoplazia, -donsi- derat o stare precanceroas i caracterizat prin apariia de plci albe la nivelul crora
mucpasa este foarte ngroat.

F a a i n f e r i o a r (Facies inferior linguae) a limbii este mai puin ntins dect cea superioar deoarece poriunea
ei posterioar este ascuns n regiunea sublingual. Prezint pe linia median frul limbii, iar mai n afar, dunga albastra a
venelor profunde ale limbii. Faa inferioar a limbii variaz ca aspect, potrivit caracterelor diferite ale mucoasei. Ea este mai
albicioas i neted* medial de venele ..profunde ale limbii i mult mai roie, mai neregulat, prevzut cu creste i
proeminene, lateral de acestea.
La nou-nscut i la copil, pe faa inferioar a limbii se gsesc dou plice simetrice, care pleac de la baza limbii i converg nainte ctre vrf, .tar a-1
atinge. Se numesc plice fimbriate (Plicae fimbriatae), din cauza marginii libere foarte zdrenuite. Plic iimbriat se atrofiaz cu vrsta. Ea este un rest al unui
organ existent la prosimieni.

M a r g i n i l e l i m b i i (Margo linguae) rspund arcadelor dentare. Raportul este important prin faptul c un dinte rupt
sau cariat poate produce ulceraii ale limbii.
V r f u l (Apex linguae) este subire i ascuit. Pe el se gsete un an vertical, la nivelul cruia se unesc cele dou anuri
(superior i inferior).
B a z a - la nivelul ei rdcina se unete cu corpul.
Structura limbii
Limba are un schelet osteo-fibros, un coninut muscular i o mucoas nvelitoare; este lipsit de submucoas.
Scheletul osteo-fibros este format din osul hioid (studiat la osteologie) i din dou formaiuni fibroase; membrana
hioglosian i septul lingual.
M e m b r a n a h i o g 1 o s i a n are o form . patrulater. Este situat n partea posterioar a limbii i este dispus n
plan.frontal. In jos, membrana se prinde pe osul hioid; n sus, ea se pierde n musculatura limbii, tepoiEMtulm
rspunde musculaturii limbii. Aceast membran nu este descris de ctre toi autorii. Termenul nu fost introdus niciodat n
Nomenclatura Anatomic.
S e p t u l l i m b i i (Septum lingualis) are o form curb, comparabil cu o coas; este situat n planul medio-sagital al
limbii, ntre cei doi muchi geniogloi.
Septul -limbii prezint de studiat: . a) o margine superioar convex; b) o margine inferioar concav, ambele n raport cu musculatura organului; c) o baz,
ce se prinde pe membrana hioglosian i osul hioid; d) un vrf, ce ajunge pan la vrful limbii; e) dou fee laterale n raport cu muchii geniogloi.

In cadrul scheletului fibros, poate fi inclus i a p o - n e v r o z a l i m b i i (Aponeurosis lingualis) care este de fapt o
ngroare i condensare alaminei proprii a mucoasei linguale din regiunea ei dorsal. Muchii limbii, se termin prin numeroase
formaiuni tendinoase fine n aceast aponevroz care le, servete astfel ca punct de inserie; uneori cordeluele tendinoase o pot
strbate i s ptrund pn la papile.
 APARATUL DIGESTIV
Muchii limbii (Musculi linguae) se mpletesc ntre ei ntr-un mod extrem.de complicat. Dup origine, ei se grupeaz n
muchi extrinseci- cu originea pe oasele sau pe organele nvecinate - i.muchi intrinseci, care se fixeaz cu ambele capete n
interiorul limbii, pe septul lingual i pe aponevroz limbii. Sunt formai din fibre striate.
Muchii extrinseci. M u c h i u l g e n i o g 1 o s (M. genioglossus) este cel mai puternic muchi al limbii. Are
originea mpreun cu omologul su din partea opus, pe tuberculul superior al spinei mentale a mandibulei (apofizele geni
superioare), deasupra muchiului genio-hioidian. De acolo fibrele se mprtie ca un evantai n toat limba, de la.vrf pn la
-asul hioid. Este separat de genipglosul opus prin septul lingual. Uneori fibre ale muchiului se continu napoi cu fibrele
constrictorului superior al faringelui (muchiul geniofaringian); alte fibre pot ajunge pn la epiglot (muchiul gloso-
epiglotic).
Muchiul are un raport foarte important: prin faa sa lateral particip la formarea peretelui medial al lojii sublinguale,
avnd astfel raporturi cu organele
acestei loji.
Aciune. Muchiul i ia punctul fix pe mandibul; contractndu-se ei acioneaz asupra limbii i a osului hioid. Contracia
simultan a tuturor fibrelor muchiului ghemuietelimba napoia mandibulei i o aplic pe plan-eui bucal.
 APARATUL DIGESTIV
Contractnciu-se izolat, fibrele anterioare duc vrful limbii. n jos i napoi; cele paijlocii trag limba nainte i o proiecteaz n afara gurii; iar cele
posterioare duc hioidul nainte mpreun cu limba.
Tonusul muchilor geniogloi menine limba n locul ei. Cnd tonusul este abolit, ca n narcoz, atunci limba cade.prin propria ei greutate peste aditusul
laringian i poate provoca asfixia bolnavului.
Cnd se rezec mandibula, operaia trebuie efectuat lateral de linia median, pstrnd inseria muchiului genioglos, pentru a se evita cderea limbii.

M u c h i u l h i o g 1 o s (fti hyoglossus) - este un muchi lat i subire, de form patrulater.

Originea lui este pe marginea superioar a corpului osului hioid (fasciculul bazioglos) i pe toat ntinderea cornului mare al
acestui os (fasciculul ceraoglos). De aici fibrele lui urc pe faa lateral a genioglosului, ptrund ntre stiloglos i longitudinal
inferior, inserndu-se pe aponevroza limbii ~ pe marginea ei, de la baz pn la vrf
Ascuns' sub faa medial a hioglosului, se gsete un fascicul inconstant i slab dezvoltat, care nate de pe cornul mic al
hioidului. Este muchiul condroglos (M. chondroglossus), considerat o dependin a hioglosului.
Raporturi. Prin faa sa lateral, hioglosul particip la formarea peretelui medial al lojii sublinguale; aceast fa este
ncruciat de nervii hipoglos i lingual. Faa sa medial - profund - acoper artera lingual.
Aciune. Trage limba n jos i napoi.
M u c h i u l s t i l o g l o s (M. styloglossus) - este alungit i subire, aezat pe marginile limbii.
El pleac de pe procesul stiloid i de pe ligamentul stilomandibular. Ptrunde n corpul limbii i se mparte n dou fascicule:
unul lateral, urmeaz cu muchiul longitudinal inferior marginea limbii pn la vrful ei; altul transversal, strbate hioglosul spre
interiorul limbii, ameste-cndu-se cu fibrele transversului sau terminndu-se pe* septul lingual. Muchiul stiloglos este n raport
lateral cu glanda partida i muchiul pterigoidian medial, iar medial cu muchii stilofaringian i constrictor superior al farin-
gelui. Aciunea muchiului: duce limba n sus i napoi.
M u c h i u l t o n s i l o g l o s - neomologat de Nomenclatura Anatomic - pleac de pe submucoasa faringelui, de la
nivelul regiunii tonsilei palatine; ptrunde n baza limbii, devine transversal i se ncrucieaz cu cel de partea opus formnd o
ching muscular. Aciune: ridic limba.
Muchii palatoglos i faringoglos provin din musculatura organelor respective i vor fi studiai cu acestea.
Muchii intrinseci. Muchiul longitudinal inferior (M. longitudinalis inferior) - este lung i subire, relativ bine
individualizat pe faa inferioar a limbii.. Pleac de pe mucoasa rdcinii limbii i ajunge pn la vrf. Este situat ntre hioglos
i genioglos.
M u c h i u l l o n g i t u d i n a l s u p e r i o r (M. longitudinalis superior) - este nepereche: formeaz o lam
muscular cu fibrele longitudinale, aezate sub mucoasa dorsal a limbii i ntins n tot lungul su.
Fibrele lui se amestec cu cele ale hio- i stiloglosului. Aciune: cei doi muchi longitudinali scurteaz limba.
M u c h i u l t r a n s v e r s (M. transversus linguae) - numit astfel dup direcia fibrelor sale, ocup toat masa limbii.
Fasciculele lui se prind de septul lingual i pe mucoasa marginilor limbii. Fibrelor propriu-zise ale transversului li se adaug fibre
transversale din hio-stilo-palato- i tonsiloglos. Fibrele muchiului transvers se ncrucieaz cu fibrele verticale ale celorlali
muchi.
El ngusteaz limba n sens transversal; aceasta se rotunjete, vrful se subiaz i este proiectat n afara cavitii bucale
M u c h i u l v e r t i c a l (M. verticalis linguae) ~ are fibrele ntinse de la aponevroza lingual la faa inferioar a corpului
limbii. El turtete limb de sus n jos.
Putem considera n linie general c muchii extrinseci acioneaz asupra limbii n ntregime, determinnd
 APARATUL DIGESTIV
deplasri ale ei; muchii intrinseci realizeaz modificarea formei acestui organ.
Musculatura limbii se poate evidenia foarte bine prin seciuni orientate n planurile transversal i n cel sagital ale corpului
su.
Limba este un organ extrem de mobil. Cu vrful ei putem s parcurgem toat cavitatea bucal: napoi pn la palatul dur 5
pe laturi pn la arcadele dentare i nainte pn n vestibul. In cazuri de mobilitate exagerat, aceste limite pot fi depite.
Mucoasa lingual (Tunica mucosa linguae). Musculatura limbii este nvelit de o mucoas, care se continu cu mucoasa
buco-faringian.

Dup ce a acoperit elementele regiunii sublinguale, mucoasa de pe planeul bucal se ridic spre faa inferioar a corpului
limbii, oxmmAfrul lingual (Frenulum linguae). nconjoar marginile i vrful limbii, trece pe faa ei dorsal i se continu cu
mucoasa faringelui i a laringelui; aici formeaz plicele glosoepiglotice.
7
Caracterele macroscopice ale mucoasei variaz n raport cu regiunile. Culoarea este alb-rozat pe faa dorsal, ceva
mai roie pe margini i devine roz pe faa inferioar. Consistena, redus pe margini i pe faa infe rioar, este destul de
ridicat pe faa dorsal. Subire i transparent pe faa inferioar, ea se ngroa progresiv spre margini i mai ales pe dosul
limbii, unde ia un aspect catifelat, datorit bogiei de papile pe care le prezint. Mai amintim aderena ei foarte marcat, tot n
regiunea dorsal, la musculatura subiacent, datorit lipsei submucoasei.
Structural, mucoasa este alctuit dintr-un corion dens, strbtut de. canalele excretoare ale glandelor mucoasei, situate
profund n musculatur, i dintr-un epiteliu pavimentos necheratinizat. Am vzut c n regiunea dorsal a corpului limbii,
corionul devine mai dens, se condenseaz, i formeaz aponevroza limbii.
Mucoasa lingual prezint: papile, glande i foliculi limfatici.
P a p i l e l e l i n g u a l e (Papillae linguales) ~~ sunt nite proeminene, vizibile cu lupa sau unele chiar cu ochiul liber,
situate la suprafaa mucoasei poriunii presulcale a feei dorsale a limbii. Unele au rol mecanic, altele rol tactil, iar altele n
perceperea gustului. Sunt formate dintr-un x central provenit din lamina proprie a mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
Receptorii specifici ai gustului sunt mugurii gustativi,
aezai mai ales'n grosimea epiteliului papilelor valate
i foliate. ,
13

Mugurii gustativi (Gemmagustatoria) au o form oval-alungit, semnnd cu un balon de sticl terminat printr~un gt subire i sunt ngropai n

ntregime n epiteliul mucoasei linguale; baza lor se sprijin pe lamina proprie. Prin orificiul gtului - porul gustativ
- iese un buchet de micro vili. Mugurele este compus din celule senzoriale fuziforme (chemoreceptori), deda al cror pol apical se desprind civa micro
vili; totodat celula gustativ se pune n contact cu terminaiuni nervoase centripete care aparin nervilor intermediar i glosofaringian. Intre celulele
senzoriale se gsesc celule de susinere, de forma doagelor unui butoi.
Receptorii gustativi au ctigat o deosebit sensibilitate fa de modificrile chimice din mediul nconjurtor, ceea ce permite ca subiectul s accepte
sau s refuze alimentele introduse n gur. Receptorii sunt stimulai prin contactul direct al unor substane numite sapide, numai dac ele sunt solubile n
ap (saliv).

Se descriu urmtoarele grupe de papile: P a p i l e i e v a l a t e sau c a l i c i f o r m e (Papillae vallatae) sunt cele mai
voluminoase, fiind vizibile cu ochiul liber. Numrul lor este de 7-12. Se gsesc situate exclusiv n partea posterioar a
limbii, formnd V-ul lingual, situat paralel i naintea anului terminal. Fiecare papil este format dintr-un mamelon
central, nconjurat de un an{Sulcus papillae), i de un cadru periferic (Vallum papillae). Unii autori dau anului terminal
denumirea de V lingual.
Mamelonul central msoar un milimetru i jumtate nlime. Papilele valate conin muguri gustativi i au funcie gustativ, Mugurii gustativi sunt
situai pe laturile mamelonului i pe circumferina intern a cadrului. Substanele sapide ptrund n anul papilei i staionnd aici, pot aciona pe o durat
mai ndelungat dect la celelalte papile.

P a p i l e l e f u n g i f o r m e (Papillae fungiformes) au fost comparate cu o ciuperc, fiind mai voluminoase la

extremitatea lor liber (cap) i mai subiri la extremitatea aderent (pedicul). Au o culoare roie i nu ating un milimetru
nlime. %le se gsesc pe faa dorsal a limbii, naintea anMui-'terminal (mai ales la nivelul vrfului, aproximativ 90 pe
cm2, i al marginilor 40-50 pe cm 2). La suprafaa papilei se gsesc rari muguri gustativi, de aceea ele au mai mult un rol
mecanic.
1. Por gustativ. -. 2. Cili gustativi.

Papilele fungiforme, dei conin muguri gustativi, au un rol mai redus n perceperea'gustului ntruct acetia sunt.aezai pe partea superficial a
capului papilei i sunt numai n chip fugar impresionai de substanele sapide, nu ca, la papilele valate.
Papilele fungiforme mpreun cu cele conice sunt att de caracteristice ca numr i ca poziie pentru fiecare limb, nct ele pot servi ca mijloc de
identificare a indivizilor.

P a p i l e l e l e n t i f o r m e (Papillae lentiform.es) sunt o varietate a papilelor fungifqrme, de dimensiuni mai

reduse i mai puin nalte.
P a p i l e l e . f i I i f o r rn e (Papillae filiformes) sunt de culoare albicioas, de form cilindric sau conic, cu
extremitatea libjra e^^t;i|^fe-un buphet de prelungiri filiforme. Ele -si||t:fextrem de numeroase i se gsesc pe toat faa
dorsal a: limbii, pe margini i pe vrf (aproximativ 500 pe cm2).
Aceste papile dau culoarea albicioas a limbii i aspectul ei catifelat. La nivelul lor se fac depozite (epitelii descuamate), culturi de ciuperci, de
microbi.

Exist o varietate de papile filiforme numite conice (Papillae conicae) cu o singur prelungire n form de con; ele sunt
rspndite printre papilele filiforme, iar numrul lor variaz dup indivizi.
Papilele filiforme nu au rol n perceperea gustului. Ele au rol tactil i rol mecanic, mpiedicnd alimentele frmiate fin s se ntoarc spre orificiul
bucal.
Papilele filiforme sunt numeroase i bine dezvoltate la unele animale, dnd mucoasei un aspect aspru, rugos.
n mod caracteristic, vrful papilelor filiforme este format din celule cheratinizate care se descuameaz. Cnd acestea nu se descuameaz (ca n
cazul'unor tulburri digestive, stri febrile), persistena celulelor d acel aspect de limb sabural pe care 1-am amintit.

P a p i l e l e f o l i a t e (Papillaefoliatae) sunt,alturi de papilele valate, purttoarele a numeroi corpusculi gustativi.

Sunt mai dezvoltate i ca atare mai uor vizibile, pe partea posterioar a limbii. O astfel de papil este constituit din 5-8
plice perpendiculare pe marginile limbii, separate ntre ele prin anuri n care se gsesc mugurii gustativi.
Diferitele zone ale limbii nu sunt sensibile n mod egal la cele patru categorii de stimuli gustativi primari:
PRATULDIGESTIV 14
PRATULDIGESTIV 15
- acid, srat, dulce i amar. Faa inferioar este insensibil la aciunea substanelor sapide. Faa dorsal n partea
anterioar percepe acidul (foarte bine), dulcele i sratul (mai slab) i nu percepe deloc amarul. Marginile percep
acidul, dulcele i sratul; n schimb baza e impresionant de amar.
- G l a n d e l e l i n g u a l e (Glandulae linguales) -sunt de tip mucos i seros, ca i cele descrise la obraji i buze.
Ele formeaz trei grupe; posterior, situat napoia anului terminal; marginal, la nivelul marginilor corpului limbii; anterior, pe
faa inferioar a vrfului limbii.
- Grupul posterior cuprinde glande mucoase aezate profund, dedesubtul foliculilor, chiar pe muchi. Canalele lor excretoare se deschid n criptele
foliculilor linguali, sau la suprafaa, mucoasei,-ntre foliculi.
-
-
-
-
-
- Fig. 22. Zonele de percepie gustativ ale limbii (jumtatea stng a sa). Repartizarea papilelor pe suprafaa limbii (jumtatea dreapt a sa).
- 1. Papile val'ate. - 2. Papile foliat-e. - 3. Papile conice i filiforme, - 4, Papile fungiforme.
- Grupul marginal (glandele lui Weber) cuprinde glande aezate intramuscular; este format din mai multe glande mici ale cror canale se deschid.pe
faa inferioar a limbii. Sunt glande mucoase,
- Grupul anterior este format din cteva glande situate de o parte i de alta a liniei mediane a feei inferioare a vrfului limbii. Sunt reunite sub forma
unei mase ovoidale ce poate ajunge pn la 15- . 20 mm lungime; poart numele de. glanda lingual .anterioar (Glandula lingualis anterior) sau glanda
vrfului limbii (Glandula apicis linguae), glanda Blaridin-Nuhn. Se deschid prin mai multe duete excretoare (9-14) pe laturile frului limbii. Sunt glande mixte.
- La limb descriem i glande exclusiv seroase (glandele lui Ebner) anexate papilelor valate i foliate. Secreia acestor glande dizolv substanele
coninute n anurile papilelor, n pereii crora. se-gsesc mugurii gustativi.

- F o 1 i c u 1 i i linguali (Folii culi linguales). Faa

faringian a rdcinii limbii este foarte neregulat. Ea
este presrat cu proeminene, emi sferice, vizibile cu
ochiul liber, de 1-4 mm, formate din aglomerri de esut
limfoid, numite foliculi linguali, care ptrund pn n
stratul superficial al laminei proprii. In centrul folicu-
lului se gsete o cavitate adnc i ngust numit cript
tonsilar (Crypta tonsillaris) care se deschide la exterior
prinr-un orificiu punctiform. In cript se deschid cana-
lele excretoare ale glandelor linguale posterioare. Totali-
tatea acestor foliculi alctuiesc t-onsila sau amigdala
lingual (Tonsilla lingualis), Ea face parte din inelul
limfatic al' faringelui, '
- Datorit scurgerii continui a secreiei acestor glande, n cripte ' nu pot stagna resturi celulare i microbi, depozitele de detritusuri fiind ndeprtate
prin splare. Aceasta explic, raritatea tonsilitelor linguale n comparaie cu frecvena ridicat atonisilitelor palatine, n criptele crora stagneaz detritusurile.
 -
- 18
- SPL ANHNOL O GIA

- Tonsila lingual variaz mult cu vrsta. Maximum de dezvoltare o are la copii, cnd ocup toat faa faringian a
limbii. In jurul vrstei de 14 ani, poriunea mijlocie a tonsilei se atrofiaz, separnd-o astfel n dou fonnaiuni. Procesul de
regresiune continu pn la adult, la care nu se mai gsesc dect un numr mic de foliculi la nivelul valeculelor.
- Tonsila lingual se poate inflama ca i cea palatin (amigdalita sau tonsilita lingual), inflamaie ce poate evolua.pn la flegmon (foarte iar). De
asemenea ea se poate hipertrofia. Aceste afeciuni produc bolnavului dureri, jen n deglutiie, tulburri de fonaie.

- Vase i nervi
- Arterele limbii provin n primul rnd din artera lingual, a crei ramur terminal, artera profund a limbii, este situat profund, aproape de faa
inferioar a limbii. Din acest motiv
-
- . Teritoriul nervului laringeu superior (din N, vag). - 2. Teritoriul nervului glosofaringian. - 5. Teritoriul nervului lingual (din N. trigemen) i al
nervului intermediar.

- / 2
- n cazul plgilor se face sutura total, pn nprofunzime, a buzelor plgilor, pentru a. obine hemostaza prin comprimarea vaselor.
- Anastomozele dintre arterele celor dou jumti ale limbii sunt relativ slabe, fapt pentru care ligatura unei artere linguale permite o intervenie
puin' hemoragiei asupra jumtii respective.
- n afar de artera lingual, limba mai este irigat i de ctre arterele palatin ascendent i faringian ascendent.
- Venele limbii se strng n vena lingual, care se vars n vena jugular intern.
- Limfaticele sunt numeroase i pornesc dintr-o reea mucoas i alta muscular. Ele, sunt bogat anastomozate, att cele de aceeai parte, ct i
ntre'cele dou jumti, fapt pentru care n cancerul localizat unilateral trebuie extirpat ntreg organul. Limfaticele limbii converg spre nodurile
submentale, submandibidare i spre ntreg iragul cervical profund dispus de-a lungul venei jugulare interne. Se nelege c n amputarea limbii
pentru cancer? ideal ar fi s se extirpe toate aceste noduri.
- Nervii. Nervii sunt motori i senzitivi. Nervii motori provin din facial pentru stiloglos i palatoglos, i din hipo.glos pentru toi ceilali muchi ai
limbii.
- Nervii senzitivi. Limba are o. sensibilitate general i o" sensibilitate special, gustativ.
- . Sensibilitatea general este sub dependena nervului lingual (ramur din mandihular), a glosofaringianului i a laringeului superior (ramur a
vagului). \ \
- Sensibilitatea gustativ este sub dependena nervului gloso-faringian i a nervului lingual (datorit anastomozei sale cu coarda timpanului,
lingualul conine un contingent de fibre senzoriale provenite din intermediar).
- Duetul lingual este un mic canal pe care l gsim uneori, plecnd de la. nivelul gurii oarbe. El se nfund n profunzimea limbii pe o distan
variabil, ndreptndu-se spre lobul piramidal al tiroidei, pn la care poate ajunge uneori. Este o rmi a duetului tiroglos (Ducius thyraglossalis), care a
participat n perioada embrionar la edificarea tiroidei.
- Explorarea. Poriunea bucal a limbii se exploreaz direct, invitnd subiectul s deschid gura. Poriunea faringian se exploreaz cu ajutorul
oglinzii laringoscopice.
- Cile de acces. Corpul' limbii este accesibil prin cavitatea bucal. Tot pe aceasta cale se poate aborda i poriunea faringian, sub controlul
oglinzii laringoscopice, dar numai pentru intervenii
- rhtclrCntfsTpro^^ limbii, intervenia "'
- se poate face pe cale suprahioidian, strbtnd planurile regiunii,. sau pe cale transmandibular, prin ferestruirea acestui os.
-
- ' PERETELE POSTERIOR: VLUL PALATIN (Velum palatinum, Palatum molie)

-Vlul palatin sau palatul moale este o formaiune musculo-membranoas, care continu napoi i n jos palatul dur i
formeaz peretele posterior al cavitii bucale. El are un rol important n deglutiie i n mecanismul suptului.
- Conformaia exterioar. Palatul moale are o form neregulat patrulater. Are urmtoarele dimensiuni: lungimea 3
cm, limea 4 cm, grosimea 1 cm. Vlul palatului este mobil; el se ridic sau coboar.
- Vlului palatin i se descriu urmtoarele elemente:
- Faa bucal este concav i privete n jos i nainte,-. de unde i numele de fa antero-inferioar. Ea prezint un
rafeu median continund pe cel, al palatului dur, iar de o parte.i de alta, orificiile de deschidere ale canalelor excretoare ale
glandelor palatine subiacente. Este neted i are o culoare roiatic.
APARATUL DIGESTIV 17

-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
- 5 6
-
7S
- 9 -
- - Fig. 27. Cavitatea bucal larg
deschis. Obrajii au fost
- 10
secionai, pornind din
- unghiurile bucale,
-
- 1. anul vestibular superior. - 2.
- Frul buzei superioare. - 3,
- 1112 Palatul dur i vlul palatin. - 4.
- Rafeu! palatin. - 5, Uvula.,-6.
Fosa supratonsilar. - 7. Tonsiia
palatin. - S.Arcul
palatofaringian (arcul posterior).
- 9. Arcul palatoglos (arcul
anterior).-- 10. anul median al
limbii. -11. Frul buzei inferi-
oare. - 12. .anul vestibular
inferior. -13. Vestibulul
faringian.
18
- Faa nazal sau faringiana rspunde faringelui i nu
poate fi vzut prin examenul direct, ci numai prin examenul
rinoscopic cu oglinda. Ea privete n sus i napoi, de unde i
numele de fa postero-superioar. Este convex, cu suprafaa
neregulat din cauza formaiunilor limfoide ale mucoasei, i are
o culoare roie. Pe linia median prezint un relief longitudinal,
format de muchii uvulei; de o parte i de alta a acestuia se vd
dou proeminene oblic descendente, datorate muchilor
ridictori ai vlului.
- Marginea aderent sau antero-superioar rspunde
marginii posterioare a palatului dur, de care ader. Marginile
laterale rspund lamelor interne ale proceselor pterigoide i
faringelui.
- Marginea liber sau postero-inferioar privete n jos
i napoi. Ea prezint uvula i arcurile palatine. .
- U v u 1 a (Uvulapalatina), lueta sau omuorul, este o
prelungire conic, de 10-20 mm lungime care pleac
de pe linia median. Baza luetei este n continuarea
vlului, iar vrful e ndreptat spre limb.
- A r c u r i l e p a l a t i n e - numite n mod curent
n clinic stlpii vlului palatului - sunt dou perechi
de cute musculo-membranoase, care se desprind de la
baza luetei. Distingem de fiecare parte un arc
palatoglos sau palatin anterior i unul palatofaringian
sau palatin posterior.
- Numai arcurile palatofaringiene continu marginea
liber a vlului; cele palatoglose pornesc de pe faa bucal a lui.
- A r c u l p a l a t o g l o s sau palatin anterior
(Arcu palatoglossus) se ndreapt n jos i n afar descriind o mediane.
curb cu concavitatea medial i se pierde pe marginile limbii,
napoia anului terminal.
- Cele dou arcuri' palatoglose mpreun cu limba,
delimiteaz istmul bucofaringian.
- Arcul palatofaringian sau palatin
posterior (Arcupalatopharyngeus) - are de asemenea
concavitatea medial, dar coboar napoi i n afar spre partea opus, aa c la prima vedere par s alctuiasc
peretele lateral al faringelui.
- Arcurile palatofaringiene delimiteaz mpreun cu
vlul palatin i peretele posterior al faringelui, istmul
faringonazal^ care desparte nazofaringele de orofaringe.
- Arcurile palatofaringiene depesc medial pe cele
palatoglose, aa c examinnd vlul palatului prin
cavitatea bucal, dup ce limba a fost aplicat pe
planeu, se vd toate cele patru arcuri.
- De fiecare parte, arcul anterior i cel posterior se
deprteaz pe msur ce coboar i delimiteaz ntre ele o
depresiune adnc, numit fosa tonsilar sau amigdalian
(Fossa tonsillaris).
- Variaii i vicii de conformaie. Vlul palatului poate
prezenta numeroase variaii de form i dimensiuni. Exist
vluri scurte (dau vocea nazal) i vluri lungi (dau sforitul).
Sunt luete bifide i trifide. ntlnim de asemenea perforaii ale
vlului, care pot fi congenitale sau de natur patologic.
- Structura
SPLANHNOLOGIA
- Vlul palatului este o formaiune musculo-
membranoas, ca atare are un schelet fibros, format
dintr-o aponevroz i un numr de muchi, totul fiind
nvelit de o mucoas. Intre mucoas i muchi se
gsete un strat glandular.
- Aponevroz
vlului palatin (Aponeurosis palatina)
este o lam fibroas, de form patrulater, pe care se
insera muchii. Unii autori consider c este formata prin
expansiunea tendonului muchiului tensor al vlului. Ea
nu ocup toat ntinderea vlului, ci numai treimea antero-
superioar. . -
- Aponevroz are o margine anterioar, aderent de
palatul osos; o margine postero-inferioar ce se pierde printre
muchi (aceast margine d la palpare impresia unei creste
tioase, ce nu trebuie confundat cu marginea posterioar a
palatului osos); dou fee, una bucal n raport cu mucoasa i
alta faringiana, n raport cu muchii.
- Septul vlului este un cordon fibros ntins de la spina nazal
posterioar ia uvula, de-a lungul rafeului median.
- Muchii vlului palatului au relaii i cu vestibulul
- faringian, de aceea sunt descrii sub numele
sMuscidi palati et faucium. Sunt n numr de zece,
cte cinci de fiecare parte.
- M u c h i u 1 u v u 1 e i (b/l
uvulae) saupalatostafilinul
este un muchi mic, subire, situat de fiecare parte a liniei
. .
- Inserii, fy&.^riginea pe spina nazal posterioar i
se termin pe faa profund a mucoasei vrfului
uvulei.
- Raporturi, Muchiul uvulei acoper poriunea ter-
minal a muchiului tensor al vlului i este acoperit la rndul
su de mucoas. Pe linia median vine n contact cu cel de
mpreun un singur muchi (Azygos uvidae).
- Aciune. Muchiul luetei ridic uvula i ndoind-o,
diminueaz vlul palatin msens antero-posterior.
 APARATUL DIGESTIV
- Muchiul ridictor al.vlului
p a l a t i n (M. levator veli palatini), cunoscut i sub numele
de peristafilin intern, este un muchi alungit i rsfirat ca un
evantai, situat imediat sub mucoas, pe care o ridic ntr-o
plic: plica ridictorului - Torus levatorius.
- Inserii. La origine prezint dou fascicule: un fascicul
pietros, inserat pe stnca temporalului i un fascicul tubar, pe
tuba auditiv'. Dup inserii e mai poart numele de pietro-
salpingo-stafilin.
- Fasciculul pietros (posterior) are originea pe faa inferioar a
stncii, anterior i medial de canalul carotidian. Fasciculul tubar (anterior) se
insera pe faa postero-medial i pe planeul tubei auditive.
- Cele dou fascicule se unesc, formnd un singur corp
muscular care trece pe sub planeul tubei i apoi se rsfir n
vlul palatului; aici se continu cu fibrele celui de partea opus
sau se prinde pe cordonul fibros al rafeului.
- Raporturi. Trei raporturi merit s rein atenia
noastr: 1. muchiul trece pe sub planeul tubei; 2. este acoperit
n partea medial de mucoasa faringelui i apoi a vlului
palatului pe care o ridic formnd plica ridictorului. 3. lateral,
el vine n raport cu muchiul tensor al vlului, de care este
separat prin constrictorul superior al faringelui.
- La terminarea lui n palatul moale, muchiul ridictor
este acoperit de muchiul uvulei.
- Aciune. Muchiul are dou aciuni: asupra vlului i
asupra tubei auditive.
- Aciunea asupra vlului. Cei doi muchi formeaz o
ching prins pe baza craniului, care suspend vlul palatului.
Prin contracia lor5 ei intervin n deglutiie: ridic vlul
palatului, participnd la nchiderea istmului faringonazal i
mpiedic astfel ntoarcerea alimentelor prin fosele nazale. n
paraliziile vlului palatului (post-difterice), alimentele
(lichidele n special) se ntorc prin fosele nazale.
- Aciunea asupra tubei: este dilatator al acesteia, fiind
sinergie cu muchiul tensor al vlului palatului, a crui
aciune o ajut.
- Muchiul tensor al vlului
p a l a t u l u i (M. tensor veli palatini), cunoscut i
19
sub numele.de peristafilin extern, are aproximativ
forma literei L i este alctuit din dou poriuni: una
vertical mai lung i.alta orizontal mai scurt.
- Inserii. C a i precedentul, la origine are dou
fascicule: unul sfenoidal i altul tubar. Dup inserii,
el este un sfeno-salpingo-stafilin.
- Fasciculul sfenoidal se prinde n fosa scafoid a'proceselor
pterigoide, apoi pe aripa mare a sfenoidului, medial de gaura oval i de gaura
spinoas. Fasciculul tubar pleac de pe peretele anterolateral al tubei auditive.
- De la originea sa, muchiul descinde de-a lungul
lamei mediale a procesului pterigoid i ajunge la crligul
acesteia. Aici, o mic parte din fibre se fixeaz, dar cea mai
mare parte, folosind crligul drept hipomochlion, se reflect
spre a se continua cu poriunea orizontal. Aceasta se rsfir
ntr-un evantai aponevrotic care se confund cu aponevroza
vlului palatului. La nivelul crligului, muchiul alunec
printr-o burs sinovial (Bursa musculi tensoris veli
palatini).
- Raporturi. Poriunea vertical are dou raporturi
importante: medial, cu ridictorul vlului, de care este separat
prin constrictorul superior al faringelui; lateral cu
pterigoidianul medial, de care este separat printr-o lam
fibroas dependent de adventiia faringelui, numit
aponevroza pietrofaringian.
- Aciune. Ca i muchiul precedent i acesta are
aciune asupra vlului i asupra tubei auditive.
- Asupra vlului palatului muchiul acioneaz ca
tenspr. Lundu-i punct de sprijin pe crligul pterigoidei,
muchiul ntinde vlul, care sub aciunea lui devine o
membran de rezonan n cntec i n vorbire; Particip i la
nchiderea istmului faringonazal.
- Asupra tubei muchiul acioneaz astfel: prin fibrele
care se insera pe peretele anterior al tubei, muchiul
deprteaz acest perete de cel posterior i astfel i
lrgete lumenul; este. principalul ei dilatator.
Muchii terisori intervin n ventilarea casei
timpanului; la fiecare micare de deglutiie ptrunde o
cantitate de aer prin tub n casa timpanului.
- M u c h i u l p a l a t o g 1 o s (Mpalatoglossus)
este cuprins n arcul palatin anterior, al crui schelet l
formeaz. El ia natere de pe aponevroza vlului palatului, se
angajeaz n arcul palatin i ajunge la baza limbii. Aici fibrele
sale se mpart n dou fascicule: unul se ndreapt pe-marginea
limbii spre vrf, cellalt se mpletete printre fibrele
muchiului transvers al limbii.
 20 SPLANHNOLOGIA
- Cei doi muchi alctuiesc mpreun cu transversul
limbii un sfincter al istmului bucofaringian. Prin contracia lor,
cele dou arcuri palatoglose se apropie. In plus, muchiul
lund punct fix pe vlul palatului, ridic limba; lund punct fix
pe limb, coboar vlul. nchiderea istmului bucofaringian se
face deci prin apropierea

Fig. 29. Schema dispoziiei muchiului tensor al valului palatin.

1. Seciune prin poriunea bazilar' a occipitalului. - 2. Seciune prin poriunea pietroasa a temporalului. - 3. Poriunea cartilaginoas a t
 -
- 22 - I. Poriunea cartilaginoas a uf bei auditive. - 2. Fasciculul tubar al
muchiului. - 3. Fasciculul pterigofaringian al muchiului. - 4. Fasciculul
-arcurilor, ridicarea limbii i coborrea vlului. In acest palatin al muchiului. - 5. Fasciculul tiroidian al muchiului. - 6. Cartilajul
timp se produce i un proces de insalivaie prin aritenoid. - 7. Lama cartilajului cricoid. - 8. Cartilajul tiroid. - 9, Epiglota.
-10. M. uvulei.
glandele mucoase ale acestei regiuni.
- Muchiul, palat o faringian - "
-SPLANHNOL06IA
(M. palatopharyngeus) sau faringostafilin se gsete situat n
arcul palatin posterior. - nchiderea istmului nazofaringian se efectueaz. n mod reflex n
- Inserii. La origine el are trei fascicule; un fascicul timpul deglutiiei i decurge n felul urmtor; muchii palatofaringieni se pot
asemna n repaus cu dou arcuri concave medial. Cnd se contract, ei devin
principal pe aponevroza palatin i dou fascicule accesorii,
rectilinii, formeaz coarda arcurilor precedente i las ntre ei o despictur.
unul salpingofaringian (pe tuba auditiv) i altul
Aceasta va fi nchis prin contracia ridictorilor (ridicarea vlului) i contracia
pterigofaringian (pe procesul* pterigoid). constrictorilor superiori ai faringelui, care mping nainte arcurile '
- Fasciculul principal (palatin) se insera pe aponevroza vlului i pe palatofaringiene i peretele posterior al faringelui.
rafeul median. Fasciculul tubar (M.. salpingojaryngeus) se. insera pe marginea
inferioar a cartilajului tubei, iar fasciculul pterigoidian pe crligul procesului
- Prin fasciculul tubar, muchiul dilat tuba auditiv.
pterigoid i pe lama medial. - Prin fasciculele terminale - tiroidian i faringian -
muchiul ridiclaringele i faringele (timp important n
- Cele trei.fascicule converg ctre un corp muscular care deglutiie).
ptrunde n arcul palatofaringian. Cu acesta ajunge n pereii - Mucoasa nvelete vlul palatin pe ambele fee i se
laterali ai faringelui i se termin n jos, prin dou fascicule; continu cu mucoasa regiunilor nvecinate.
numite dup locul lor de inserie: fasciculul tiroidian i
fasciculul faringian. - Astfel, mucoasa feei postero-superioare se continu cu mucoasa
foselor nazale i va avea caracterele acesteia (roie, neregulat,
- Fasciculul tiroidian se insera pe marginea posterioar a lamei prevzut cu un epiteliu. pseudostratificat cilindric ciliat). Mucoasa
laterale a cartilajului tiroid. Fascicululfaringian are fibre rsfirate; ele feei antero-inferioare se continu cu mucoasa bolii palatine, ale
nconjoar feele laterale ale faringelui, descriind anse ce se insera pe faa crei caractere le ia (roiatica, subire, cu un epiteliu pavimentos
posterioar a faringelui, sau se unesc pe linia median posterioar cu cele de stratificat i necheratinizat).'
partea opus, formnd un adevrat sfmcter.
- Stratul glandular (Glandulae palatinae). Pe faa
- Muchiul palatofaringian este un constrictor al istmu- antero-inferioar a vlului, ntre mucoas i aponevroza, exist
lui nazofaringian, un ridictor al faringelui i un dilatator al un strat gros de glande, asemntor celui de pe , bolta palatin
tubei. Muchiul are un rol important n nchiderea istmului (acinoase). i pe faa postero-superioar a vlului, ntre
nazofaringian n timpul deglutiiei i particip astfel la mucoas i muchi, se gsete un strat de glande, ns mult mi
separarea faringelui nazal de cel bucal, mpiedicnd astfel slab reprezentat.
ntoarcerea alimentelor spre fosele nazale.
- Vase i nervi
- - Vascularizaia sanguin i limfatic este n strns legtur cu cea a
palatului dur. /-.
- Arterele provin din; palatina descendent, ramur a maxilarei i
palatina ascendent, ramur a facialei. La arcurile palatofaringiene vin
ramuscule din faringiana ascendent (ramur a carotidei externe).
- Venele formeaz dou grupe. Cele superioare merg spre venele
nazale i apoi n plexul pterigoidian. Venele inferioare se ndreapt spre
venele linguale.
- Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde.
- Nervii. Sensibilitatea vlului este sub dependena tri gemenului (prin
nervii palatini mici din ganglionul pterigopalatin).
- Inervaia motorie constituie nc o problem controversat. Muchiul
tensor este inervat de mandibular (n timpul dezvoltrii embrionare el apare
ca o excrescen a muchiului pterigoidian medial): Ceilali muchi ai vlului
sunt inervai prin ramurile faringiene ale vagului. Se pare c particip i
glosofaringianul prin intermediul plexului faringian.
-
- VESTIBULUL FARINGIAN l TONSILA
PALATIN

- - (Fauces; Tonsilla palatina)

-
- Fig. 30. Schema dispoziiei muchiului palatofaringian.
 - VESTIBULUL FARINGIAN (Fauces) este un coridor dezvoltare o are la copilul de 5-6 ani, dup care regreseaz
musculo-membranos, delimitat de marginea liber a pala-
tului moale, baza limbii i arcurile palatine. Prin el se face
comunicarea ntre cavitatea bucal i faringe.
- Aceast regiune este prezentat i neleas n mod albe-cenuii. Tonsilele sunt interesate n aproape toate bolile infecto-
diferit de autori, iar unii nici nu amintesc despre ea.
- Termenul latinesc Jauces" s-ar traduce cu cel rom-
nesc puin adecvat de gtlej" sau beregat", iar Jsthmus
faucium" s-ar traduce cu istmul gtlejului".
- Vestibulul faringian este delimitat de ctre dou
orificii: unul anterior, istmul bucofaringian (Isthmus fauciumf
care marcheaz limita dintre cavitatea bucal i vestibulul
faringian; altul posterior, istmul faringonazal, care reprezint
deschiderea spre orofaringe a vestibulului. Pereii laterali,
orientai sagital, sunt simetrici. Fiecare perete are o form
triunghiular, uor excavat i este delimitat de arcurile palatine
dinceef paite, care coboar de lbaHuvulei deprtndu-se
treptat unul de cellalt. Vrful triunghiului se gsete n sus, la
hivelul unde arcurile palatine se desprind de pe palatul moale,
iar baza lui se pierde spre rdcina limbii.
- Intre arcurile palatine homolaterale se formeaz o
depresiune adnc - fosa tonsilar (Fossa tonsillaris) sau loja
amigdalian - n care este gzduit tonsila palatin. In partea
superioar, ntre cei doi stlpi palatini, se arcuiete o cut a
mucoasei, numit plic semilunar (Plic semilunaris). n felul
acesta ntre arcurile palatine' i plic semilunar se formeaz o
depresiune. Este fosa supratonsilar (Fossa supraiqnsillaris),
n ai crei perei gsim bogate infiltraii limfatice.
- Fosa supratonsilar comunic n mod normal cu vesti-
bulul faringian; ea poate fi transformat n cavitate nchis prin
aderena pereilor (arcurilor palatine). Din cretetul acestei
depresiuni pornete uneori un diverticul ndreptat cranial, spre
vlul palatin, cunoscut sub numele de sinusul lui Tourtual.
- Arcul palatoglos trimite napoi o prelungire, o cut,
numit plic triunghiular (Plic triangularis). Ea are vrful
ndreptat spre vlul palatin, iar baza spre rdcina limbii i
poate acoperi marginea anterioar i o parte a feei mediale a
tonsilei.
- De obicei, cnd tonsila are dimensiuni normale, ea nu
ocup ntreaga fos. Intre amigdal i pereii lojii rmne un
spaiu liber, care este mai adnc deasupra polului ei superior. n
acest spaiu se pot forma pungi nchistate de puroi,
- TONSILELE PALATINE (Tonsilla palatina) ~
numite n mod curent n clinic amigdale - sunt organe limfoide
cu rol n funciile de aprare a organismului. Ca i celelalte
organe limfoide, tonsilele sunt nzestrate cu proprieti
fagocitare datorate esutului reticular pe'care.l conin i cu
capacitate limfopoietic. n centrii limfopoietici se desfoar
reacii imunitare.
- Tonsilele palatine i-au luat numele dup asemnarea
lor cu un smbure de piersic sau o migdal. Au deci forma
unui ovoid turtit, orientat oblic de sus n jos i dinainte napoi,
avnd culoarea roiatic. La adult o tonsila normal msoar
2,4 cm lungime, 1,5 cm lime i 1 cm grosime. Cea mai mare
treptat.
- Tonsilele pot fi sediul unor inflamaii (tonsilite sau amigdalite) cnd
se bipertrofiaz i iau o culoare roie, sau se pot acoperi cu false membrane
contagioase. Tonsilitele cronice pot constitui'infecii de focar care ar reprezenta
cauza reumatismului acut, cu toate manifestrile sale (acestea dispar dup
amigcialectomie). La nivelul lor se pot localiza leziuni tuberculoase, sifilitice
sau canceroase.
- Raporturi. Am vzut c tonsila palatin'se gsete
situat n fosa tonsilaf, limitat ntre arcul palatoglos
i cel palatofaringian. Proiectat la suprafa ea
rspunde cu aproximaie unghiului mandibulei. La
acest nivel exist un punct dureros n tonsilite.
- Tonsila are dou fee, dou margini i dou extremiti.
F a a m e d i a l (intern) privete spre vestibulul
faringian. Ea este uor convex, neregulat, presrat
cu
un numr variabil (10-30) de mici depresiuni, fosetele
tonsilare (Fossulae tonsillae) care reprezint
deschiderile
criptelor tonsilare (Cryptae tonsillares). n unele stri
patologice ele pot fi pline cu puroi. Faa medial este
acoperit parial de plic triunghiular, - -
- F a a l a t e r a l (extern) este n raport cu
faringele. La acest nivel peretele faringelui este format de
muchiul tonsiloglos, tunica fibroas a faringelui i muchiul
constrictor superior care i mpletete fibrele cu ale muchiului
stilofaringian.
- Lateral de faringe, tonsila vine n raport cu-spaiul
mandibulo-vertebro-faringian i anume cu poriunea lui
anterioar, cunoscut sub numele de spaiul prestiliah. Un abces
peritonsilar poate perfora peretele faringelui i s invadeze acest
spaiu. El poate migra n spaiul retrostilian i apoi n afar spre
parotid, sau nuntru spre spaiul retrofaringian (vezi faringele,
pag. 44).
- Unele precizri privind raporturile cu elementele spaiului
mandibulofaringian sunt necesare. La acest nivel-urc de-a lungul peretelui
faringian artera palatin ascendent, provenind din facial. Tot aici gsim i
nervul glosofaringian. Cum artera carotid intern trece prin spaiul retrostilian,
ea nu are dect raporturi ndeprtate cu tonsila i nu poate fi lezat n
amigdalectomie (artera se gsete la 2-2,5 cm deprtare de tonsila). Nici
carotida extern nu are n mod normal raporturi de strns vecintate cu tonsila,
Aa c n amigdalectomiechirurgul nu risc s provoace hemoragii. De
asemenea, chirurgul poate extirpa tonsila trecnd din afar nuntru, prin spaiul
prestilian, fr a leza artera carotid. Sunt ns cazuri de anomalii, n care una
dintre cele dou mari artere poate fi att de deviat de la traiectul ei normal,
nct s' ajung pn n apropierea tonsilei i n acest caz. poate fi lezat n
tonsilectomie, Hemoragiile grave care se pot observa n tonsilectomii, provin
ns nu att din lezrile carotidelor, ci a uneia din urmtoarele artere: artera
tonsilar foarte voluminoas, artera palatin ascendent, artera' facial care
ptrunde cu o ans pn la partea inferioar a tonsilei.
- P o l u l s u p e r i o r sau extremitatea superioar
rspunde fosei supratonsilare.
- P o l u l i n f e r i o r sau extremitatea inferioar
rspunde limbii, de care este separat printr-un spaiu de
 aproximativ 0,5 crh.. n acest spaiu se gsesc presrate
formaiuni limfoide.
- M a r g i n i l e . Tonsila are dou margini, una
anterioar i alta pdsterioar. Ele vin n raport cu arcurile
palatine respective, care le acoper parial, Aceste raporturi
explic jena n deglutiie i fonaie care survine n
- tonsilite. Tonsilitele repetate produc aderene ntre
tonsil
- i arcuri, fapt ce ngreuneaz amigdalectomia. Intre
arcurile
- palatine i tonsil rmn adeseori spaii izolate, n care
- se pot forma abcese periamigdaliene.
- Faa lateral a tonsilei palatine este acoperit de
- capsula tonsilar (Capsula tonsillaris), o lama de
esut
- conjunctiv dens, care conine i fibre musculare
netede.
- Capsula ader intim de esutul limfoid al tonsilei, pe
cnd
-
ntre ea i peretele faringelui se gsete o ptur de
esut
- conjunctiv lax. Aceast ptur constituie un spaiu de
- clivaj n tonsilectomii, i tot aici se face infiltrarea cu
- anestezic. In acest esut se pot dezvolta flegmoane
- peritonsilare. Capsula ader de arcurile palatine, n
special
- de cel palatofaringian (muchiul palatofaringian
trimite
- fibre n tonsil). Ea se ngroa foarte mult n urma
lor -tonsilei.
inflamatii
> bucale, care acoper procesele alveolare, adic poriunile
- H i 1 u 1 se gsete spre partea inferioar a feei
laterale; pe aici vasele i nervii abordeaz tonsil.
- Variante. n afara formelor considerate obinuite, ntlnim dou
feluri de tonsile; atroice i hipertrohce. Acestea dinurm au o mare importan
pentru medic. Dup gradul de hipertrofie i modul n care proemin n vestibul,
distingem: a) tonsile incluse (ascunse ntre arcuri); b) tonsile pediculate; c)
tonsile prolabate (proemin mult n afara arcurilor palatine, dar se ascund
napoia bazei limbii), Toate aceste tonsile hipertrofice produc tulburri n
respiraie, fonaie i deglutiie, pe lng eventualele infecii de focar.
- Structura. Faa lateral a tonsilei este acoperit de
capsula descris mai sus. Aceasta trimite despritori n
- interiorul organului, care mpart tonsil n lobi. In
fiecare lob ptrunde o depresiune ngust, adnc,
uneori ramificat, numit cript (Crypta tonsillaris),
format prin invaginarea epiteliului pavimentos
stratificat bucofarin-gian. Sub epiteliu se gsesc
aglomerri de esut limfoid, foiiculii tonsilari
(Folliculi tonsilares). Criptele au* adncimi variate,
unele putnd ajunge pn n apropierea feei laterale.
In cazuri de inflamaii cronice criptele sunt pline de
puroi. Uneori se gsesc n ele i concreiuni calca-
roase (calculi tonsilari).
- Vase i nervi
- Arterele tonsilare provin din lingual, fanngiana ascendent, palatina
descendent, palatina ascendent; aceasta din urm d ramura cea mai constant
i mai voluminoas.
- Venele formeaz un plex tonsilar, care se vars n plexul faringian.
- Limfaticele se ndreapt spre nodurile cervicale laterale profunde,
mai ales spre grupul jugulo-digastric.
- Nervii formeaz un plex sub dependena nervilor glosofa-ringian i
txigemen (lingual sau palatini mici).
- Explorare i ci de acces. Tonsilele se examineaz prin
- cavitatea bucal, dup ce limba este apsat n jos cu o spatul. Se
produce astfel un reflex, care prin contracia muchilor faringelui i vlului
palatin proiecteaz tonsilele -n vestibulul faringian.
- Tonsil este accesibil pe cale natural, prin cavitatea bucal; este
calea folosit. n mod obinuit n tonsilectomii (amigdalec-tomii). In caz de
cancer, cnd este necesar o extirpare larg, atunci calea natural devine
insuficient. Extirparea organului se face prin spaiul mandibulo-vertebro-
farihgian. Incizia se face napoia ramurii mandibulei i pentru a avea un
acces mai uor se poate rezeca o parte a acestei ramuri.
-
- ANEXELE CAVITII BUCALE
-
9
-
- Prin anexe ale cavitii bucale nelegem gingiile, dinii
i glandele salivare.
-
- GINGIILE
- (Gingi
vae) -
-
- Gingia (Gingiva) este poriunea modificat a mucoasei
maxilarelor unde se gsesc alveolele dentare. Cu toate c ea este
constituit tot dup tipul fundamental al mucoasei bucale, din
motive didactice o tratm n mod separat de restul mucoasei.
- Din aceast definiie se nelege c gingiile acoper faa
vestibular precum i faa bucal a proceselor alveo-lare. Intre
dini, gingia vestibular se continu cu cea oral. La nivelul
dinilor, gingia formeaz un inel gingival, care ader intim la
gtul acestora i contribuie la fixarea lor, fapt important n
extracia dentar.
- In spaiul interdentar gingia este nalt, mai groas,
constituind papi la. gingivala$m papila interdentar [Papilla
gmgiyt$i$ (interdentalis)]. Gingiile au o culoare roiatic, din
cauza bogiei de vase. Se tie c la extracia dinilor, gingiile
sngereaz abundent.
- Ca s nelegem dispoziia gingiilor, s-Ie examinm la
nou-nscut la care nu au erupt nc dinii. Se vede c mucoasa
vestibular, plecat de la anul vestibular sau gin-givo-labial,
trece peste marginea liber a procesului alveolar, spre a se
continua cu mucoasa bucal lanivelul anului gingivo-bucal
(bolta palatin i regiunea sublingual).
- Gingia are deci trei poriuni: una vestibular, una
bucal i a treia intermediar. Prin aceast poriune, care
rspunde arcului alveolar, vor erupe dinii, aa c dup apariia
acestora ea va fi perforat de orificii. Marginile orificiilor
formeaz inelele gingivale, care ader la gtul dinilor; la acest
nivel mucoasa gingival se continu cu periodontul.
- Structura. Gingia are structura mucoasei bucale.
Difer prin faptul c ea este foarte groas, consistent
(lamina propria conine multe fibre conjunctive) i este
foarte aderent la periost (fibro-mucoas). Este lipsit de
glande.
- Mucoasa bucal este constituit dintr-un epiteliu
stratificat i din lamina proprie sau corion.
- Epiteliul de pe faa vestibular (labial, respectiv
bucal) a gingiei este multistratificat, uor comificat, bogat
n papile i se numete epiteliul marginal extern. Cnd
ajunge n vecintatea dinilor, epiteliul se reflect brusc i se
ndreapt n profunzime, spre colul dintelui unde fuzioneaz
cu smalul dentar. Aceast linie de reflexie ascuit constituie
limbul gingival sau marginea gingival (Margo gingivalis).
Poriunea reflectat a epiteliului se numete epiteliul
marginal intern; este paucis-tratificat, lipsit de papile. El nu
este sudat cu coroana dintelui, ci doar alturat ei. In acest fel
ntre coroana dintelui i epiteliul marginal intern se formeaz
un an circular, anul gingival (Sulcus gingivalis), adnc de
1-1,5 mm. n el se pot depozita resturi alimentare, care
descompunndu-se pot duce la infecii (vezi fig. 44).
- Vase i nervi
- Arterele sunt foarte bogat reprezentate. Ele formeaz o arcad
arterial gingival ia care particip: arterele alveolare, .infraorbitare,
palatinele descendente i sfenopalatina, pentru gingia superioar;
alveolara inferioar, submentala i sublinguala pentru cea inferioar.
- Venele merg, unele la plexul alveolar, altele ia plexul pteri-goidian;
cele anterioare la vena facial i linguai.
- Limfaticele se ndreapt spre nodurile submandibulare, submenale
i apoi spre nodurile cervicale laterale profunde.
- Nervii sunt senzitivi i vasomotori. Gingia superioar este inervat
de ramurile alveolare superioare provenite din nervul maxilar, iar
gingia inferioar din alveolarul inferior.
- Anatomie aplicat
- Prin anul vestibular, ridicnd gingia, chirurgul poate aborda nervii
infraorbitar i mentonier, precum i sinusul maxilar:
- Gingia este foarte rezistent; ea mpiedic uneori erupia . dinilor format din dini de diferite forme i cu funcii diferite. Dinii se
(mai ales a ultimului molar) cnd trebuie secionat.
- Inflamaiile gingiilor (gingivitele) sunt foarte frecvente. Gingiile vertebratele inferioare dinii sunt foarte asemntori ntre ei
sunt alterate.,i n cazuri de intoxicaii cronice (cu plumb, mercur, fosfor,
cupru); De asemenea n unele boli generale, ca scorbutul.
-
- DINII
- (Dentes)
-
- Dinte - dens (latinete), odons (grecete).
- Dinii sunt organe dure, de culoare albicioas,
implantai n alveolele maxilarelor, avnd drept rol principal
frmiarea alimentelor n timpul masticaiei. Dinii au ns i
un rol fonetic, n articularea sunetelor (consoanelor dentale). De
asemenea, dinii contribuie la definirea fizionomiei, a figurii
individuale; ca atare, ei sunt studiai i de anatomia artistic i
de antropologie. Pentru medicul practician, dinii au mare
nsemntate. n lipsa dinilor masticaia este defectuoas i n
consecin poate da natere unor boli digestive. Prezena dinilor
este necesar nu numai pentru actul mecanic al masticaiei.
Masticaia este punctul de plecare a unor reflexe, care se
repercuta favorabil asupra funciilor ntregului aparat digestiv
De aici constatarea c nghiirea unor alimente fin pulverizat, nu
este echivalent ca rezultat digestiv cu masticarea acelor
alimente.
- Dinii fac parte din aparatul dento-maxiIar, un an-
samblu de organe care conlucreaz la ndeplinirea funciu-
nilor amintite anterior (digestia bucal, funcia fonetic i
fizionomic i parial deglutiia). In afar de dini, aparatul
dento-maxilar mai cuprinde maxila i mandibula; articulaia
temporo-mandibular; muchii masticator i cei oro-faciali;
limba i glandele salivare; buzele i obrajii.
- n descrierea organelor aparatului dentomaxilar, dar
mai cu seam a dinilor i a arcadelor dentare, se folosete o
terminologie special ai crei termeni principali vor fi expui n
cadrul acestui capitol.
- Prin termenul de odonon (Grff) se nelege organul
dentar, care nglobeaz ntr-o unitate funcional dintele i
aparatul su de susinere.
- n afar de numeroasele leziuni locale ale dinilor,
aceste organe pot fi punctul de plecare (infecii de focar) a unor
grave complicaii (miocardite, reumatismul).
- CONSIDERAII GENERALE
- Semnificaie anatomic. Dup aspectul macroscopic, dinii . ar putea
fi socotii ca fcnd parte din grupul oaselor. Aa s-a crezut mult
timp i dinii erau studiai n osteologie. Azi se.tie c dinii se
dezvolt din epiblastul stomodeal i din mezerichimul subiacent. Ca
atare au aceeai provenien cu unghiile i prul.
- Facem de la nceput o precizare, spre a evita urielexonfuzii, Prin
termenul dentifie" se nelege procesul de erupie al dinilor, att al celor
decidui, ct i al celor permaneni. Pentru a desemna totalitatea dinilor unui
individ, n limba romn nu avem un termen potrivit. Mai frecvent se folosete
termenul dentaie", care pare mai adecvat dect dantur".
- Diviziuni. Dentaia omului este heterodont, adic este
mpart n felul urmtor: incisivi, canini, premolari i molari. La
(dentaia homodont).
- Numr. Omul are dou dentarii. In prima dentaie avem
20 de dini, 10 pentru arcada superioara i 10 pentru arcada
inferioar; acetia se numesc .dini temporari sau de lapte, dini
cztori (Dentes decidui).
 - A doua dentaie cuprinde un numr de 32 de dini; 16 -
pentru arcada superioar i 16 pentru arcada inferioar. Acetia - De exemplu, la oarece I-, C, P. M .
se numesc dinti permaneni (Dentespermanenies). - 1 0 0' 3
- n zoologie numrul i locul dinilor n. arcad este - Forma i numrul dinilor variaz n scara animal. La peti

Fig. 31. Dentaia (dantura) normal (eiignat) a unui adult

Arcadele dentare sunt n ocluzie; seobserv modul de corespondent a dinilor celor dou arcade.

reprezentat printr-o formul dentar. In formula dentar a (selacieni) solzii placoizi care acoper pielea se continu n interiorul cavitii
bucale tar s-i schimbe aspectul, formnd dinii. Faptul c solzii placoizi au
omului, dinii sunt indicai prin iniiale: litere mici pentru dinii
aceeai valoare morfologic (papila dermic) cu dinii, a permis lui Gegenbaur
temporari i litere mari pentru dinii permaneni. s stabileasc identitatea dinilor cu cea a formaiunilor solzoase.
- Dentaia temporar: - Dinii batracienilor sunt mai puin variabili ca ai petilor; ei sunt
- 2 1 2 fixai pe oasele maxilarelor.
/ c m = 10 x 2 = 20 2 - La reptile (crbcodilieni) se gsesc alveole. Psrile sunt lipsite de
1 2 dini; faptul este socotit ca un fenomen de adaptare, psrile provenind din
- Dentaia animale prevzute cu dini.

permanent: 2 1 2"
- 16 x 2
32 1 2 3. - La unele mamifere lipsete dentaia temporar (monophyodonte). La
om sunt dou dentaii (diphyodont). La peti dinii apar n serii succesive
- n formulele de mai sus fiecare iniial indic felul
(polyphyodonte).
dintelui (incisiv, canin, premolar, molar), iar n fracii
numrtorul indic numrul dinilor respectivi de pe arcada - Situaie. Dinii sunt implantai n alveolele dentare,
superioar, iar numitorul pe cel de pe arcada inferioar. situate pe marginile libere ale proceselor alveolare ale
maxilarelor. Alveolele sunt simple sau divizate (unilo-culare sau
- Formulele dentare sunt foarte mult folosite n anatomia comparativ.
- Formula tipic i primitiv a mamiferelor este, cu rare excepii: multiloculare) dup numrul rdcinilor.
- Dinii sunt nirai pe dou rnduri-numite arcade
- 3 1 4
dentare, care nu trebuie confundate cu arcadele alveolare.
3 3 1 4
- Direcie. n mod obinuit, dinii sunt implantai ver-
3'
tical. Molarii sunt ns uor deviai, cei superiori vesti-bular,
- Modificrile constau n reducerea numrului dinilor. La mai- cei inferiori oral. Exist cazuri cnd dinii din fat
- 2 1 3 3 - 7

S i l
mutele platiriniene, formula dentar este: 7, C-, P, M~~\ la
F
2 1 3 3 - sunt proiectai nainte.
- 2 1 2'
3
- maimuele catariniene este aceeai ca la om: C-, F, M .
- 9
2
1 2 3
- Se pare c la strmoii omului existau trei premolari, ca la
- maimuele platiriene.
- Cnd la un animal lipsete un dinte, atunci el este indicat prin 0.
 - difereniale; de grup prin care dinii unei grupe se deosebesc
- de cei ai altei grupe, i caractere individuale, distinctive,
- particulare pentru fiecare dinte.
- -
-
-
- CARACTERE GENERALE
- - Dinii au o form ce poate fi redus la un con, sau cu
-
alte cuvinte o form ce deriv dintr-un con, sau din mai multe
-
- conuri fuzionate.
- - Fiecare dinte prezint trei pri: rdcina, coroana i
- gtul sau colul.
- - Rdcina (Radix dentis) are o culoare glbuie i este
poriunea prin care dintele se implanteaz n alveol. Ea are o
- Fig. 32. Poriunile constitutive ale
form conic, iar vrful se numete apex (Apex radicis dentis).
dintelui.
Acesta are un orificiu (Foramen apicis radicis dentis), prin care
- L Coroana. - 2. Colul, -. 3. Rdcina. - 4.
Vrfu (apexul). ptrund vasele i nervii n interiorul dintelui. Rdcina este
- unic la dinii frontali sau anteriori (mo-noradiculari); multipl,
- la dinii laterali (pluriradiculari).
- Devierile dentare sunt constante la indivizii eu - nelegem prin rdcin anatomic partea dintelui
tulburn n dezvoltarea maxilarelor, cum se ntmpl la copiii acoperit de cement, iar prin rdcin clinic (Radix clinica);
cu vegetaii adenoide. De asemenea dinii deviaz la btrnii cu poriunea lui ascuns sau intraalveolar (cuprins n gingie i
atrofii maxilare i la bolnavii cu plgi ale maxilarelor. alveol).
- - Coroana (Corona dentis) - este poriunea dintelui care
apare liber n cavitatea bucal. Ea are o culoare alb
- CONFORMAIA EXTERIOAR DINILOR
strlucitoare i form variabil, n raport cu diferitele grupe
PERMANENI
dentare.
- Dinii au unele caractere comune; proprii ntregii - Se numete coroan anatomic poriunea dintelui
dentaii, sunt caracterele, geneygle. Ei au ns i caractere acoperit cu smal; coroana clinic (Corona clinica) este
poriunea lui extraalveolar (extragingival).
 APARATUL DIGESTIV 27
form mamelonar, tronconic, mai mult sau mai puin pronun-
\l
ate, numite cuspizi (Cuspis dentis). Acetia sunt separai prin
- Considernd c forma coroanei este aproximativ anuri intercuspidiene. Cu timpul, datorit folosirii dinilor se
cuboidal, i se vor descrie ase fee i anume:
produce o uzur fiziologic a lor, denumit abraziune, care
- F a a m e z i a l (Facies mesialis), este lrgete progresiv marginea ocluzal a dinilor frontali i terge
orientat spre linia median;
treptat relieful cuspizilor.de pe faa ocluzal a dinilor laterali.
- F a a d i s t a l (Facies distalis), este orientat
spre articulaia temporomandibular!. - Coroana dinilor laterali mai prezint unele detalii pe care
specialistul trebuie s le cunoasc. Cuspizii se termin printr-un vrf, apexul
- Faa mezial a unui dinte i faa distal a dintelui
(Apex cuspidis). Cuspizii sunt legai ntre, ei prin creste (Cristaef, acestea pot

Fig. 33. Orientarea feelor coroanelor dinilor (schematic).

Dinii frontali. 1. - Faa vestibular, - 2. Faa mezial. - 3. Faa lingual.
-4, Faa distal.
Dinii laterali, i. - Faa vestibular: - 2. Faa mezial. - 3. Faa lingual.
-4. Faa distal.

Fig. 34. Faa lingual a incisivului lateral i a caninului,

1. Marginea incjzal. - 2. Faa lingual. - 3. Crestele marginale. - 4."Cingu-lurn; creastxe unete.crestele marginale. - 5. Tuberculul dintelui.

Fig. 35. Faa ocluzal a molarilor I i Ii. 1. Creast transversal. - 2. Creast triunghiular.

al-. turat-se privesc reciproc; fiind n raport de vecintate se
numesc f e e a p r o x m a l e (Facies approximalis).
- F a a v e s t i b u l a r (Facies vestibularis),
este orientat spre vestibulul bucal; pentru dinii frontali se
admite termenul alternativ de fa labial (Facies labialis),
iar pentru dinii laterali termenul de fa bucal (Facies
buccalis).
- F a a l i n g u a l (Facies lingualis) privete
spre cavitatea bucal propriu-zis; pentru dinii arcadei
superioare se admite i tennenul de fa palatinal (Facies
palataUs).
- Fata ocluzal sau fata
masticatorie (Facies occlusalis sau Facies
masticatoria) este faa activ, triturant a coroanei. La dinii
frontali.ea este ngust, constituind o margine ocluzal sau
incizal (Margo incisalis), pe cnd la dinii laterali are o
form patrulater, fiind deci o fa adevrat. Pe feele
pcluzale ale dinilor laterali se gsesc: linele proeminene de
uni cuspizii vecini, lund o orientare transversal (Crista transversalis)6 sau
pot avea un. aspect de triunghi (Crista triangidaris). Pe faa lingual a unor
dini se poate gsi o mic proeminen numit tuberculul dintelui (Tuberculum
dentis), mai frecvent la incisivi i canini.
- A asea fa este teoretic i rspunde colului.
- Coroanele dinilor au volumul maxim spre extremita-
tea lor liber, adic spre faa ocluzal i diminueaz progresiv
spre gt. Datorit acestui fapt, ntre feele aproximate ale
dinilor nvecinai se realizeaz spaii triunghiulare. .Vrful
triunghiului se gsete n apropierea feelor ocluzale, unde
coroanele se ating i realizeaz puncte, mai trziu linii i pe
msura naintrii n vrst - suprafee de contact. Aceste variate
forme de contact aproximai sunt denumite cu un termen
general, arii sau fee de contact (rea contingens). Baza
triunghiului se afl la nivelul marginii alveolare a maxilarelor
i este reprezentat de septele osoase interalveolare, acoperite
de papilele gingi-vale. Prin spaiile interdentare pot trece
28 SPLANHNOLOGI
lichidele i aerul. Aici se pot ascunde resturi alimentare i

constituind un mediu prielnic pentru dezvoltarea microbilor. - Se distinge un dinte din dreapta de cel din stnga,
dup direcia vrfului rdcinii; n general vrful rdcinii se
- Coroanele dinilor au o mare importana n examenul general al
bolnavilor. In unele afeciuni aspectul lor este caracteristic (rahitism, heredo- nclin distal.
sifihs). - Forma dinilor este foarte important n paleontologie. Ea servete
- Cariile sunt distrugeri ale esuturilor dure ale dintelui, care la determinarea speciei i la situarea ei n grup. Forma dinilor difer de la un
ncepnd ca nite eroziuni la nivelul coroanei, pot progresa pn ; n camera individ la altul, abtndu-se de la aspectul general tipic, descris anterior.
pulpara. Caracterele individuale ale dinilor sunt variabile, n raport cu forma feei, a
corpului, cu sexul, cu vrsta i chiar cu caracterul individului. De asemenea,
- Gtul - colul sau coletul (Cervix dentis) este poriu- fiecare dinte are o form caracteristic. Stomatologii trebuie s in seama de
nea intermediar dintre coroan i rdcin. El este n acest fapt la proteze. Dinii artificiali trebuie s semene ct mai mult cu cei ai
general mai bine delimitat spre coroan i se continu fr pacientului.
o linie de demarcaie precis spre rdcin. - s
- Prin coletul anatomic se nelege locul de jonciune -
a smalului cu cimentul, adic regiunea unde coroana i
rdcina anatomic se ntlnesc. Coletul clinic este
poriunea situat imediat n afara marginii alveolare, fiind
acoperit de gingie.
- Cnd gtuLeste descoperit i deci lipsit de protecia
gingiei, el poate deveni sediul cariilor. Tot la nivelul lui se
depune arinii dentar, provenit din precipitarea unor sruri
sub aciunea germenilor bucali.
- Variante. Dinii pot prezenta variante: de format de direcie, de
numr. . .
- Variantele deforni. Ele intereseaz n special numrul rd-
cinilor (mrit sau micorat) i felul lor de implantare (divergent sau
convergent).
- De asemenea, volumul dinilor poate fi mai mare (macrodonie)
sau mairedus dect n mod obinuit (microdonie).
- Variantele de direcie. In acest grup intr nu numai schimbrile
de direcie legate de deformarea maxilarelor sau de defectuoasa implantare Fig. 36. Faa labiata a incisivilor."
n alveole, dar i acele variante n care dinii apar n regiuni foarte
ndeprtate de arcadele dentare (orbit, nas, bolt palatin, procesul coronoid
- dini ectopici).
- Variante de numr. Numrul dinilor poate fi crescut sau di-
minuat.
-
- CARACTERELE DIFERENIALE ALE
DINILOR Fig. 37. Faa lingual a incisivilor.

- Dinii sunt grupai dup situaie i anumite caractere

comune, n mai multe grupe: incisivi, canini, premolari i
molari (caractere de grup).
- Fiecare dinte are o form foarte caracteristic
(caractere individuale).
- In fiecare grup, antropologul i stomatologul
trebuie s cunoasc i mai mult. Ei trebuie s poat preciza
crei arcade i aparine dintele respectiv, al ctelea este el n
arcad i dac este din stnga sau din dreapta.
- in mod schematic se poate admite c dinii arcadei
superioare sunt mai voluminoi dect cei ai arcadei
inferioare; fac excepie molarii, care sunt mai -
voluminoi la arcada inferioar dect la cea - Fig. 38. Faa distala a incisivilor.
superioar. -

- Caracterele speciale ale dinilor pot servi i la identificarea

cadavrelor.
APARATUL DIGESTIV 29
- Forma att de caracteristic i faptul c dinii sunt organele cele - Conformaie exterioar. Un incisiv are coroana tiat
mai rezistente la descompunerea consecutiva morii, le dau o ca o dalt i prezint pe faa lingual, n apropierea colului,
valoare extrem de mare pentru paleontolog.
dou proeminene caracteristice: cingidum (Cingu-lum) i
- Incisivii (Dentes incisivi) au urmtoarele caractere tuberculul dintelui (Tuberculum dentis). Rdcina este unic,
comune: de form conic.
- Numr. Sunt n numr de opt, patru pentru arcada - La coroan gsim urmtoarele elemente descriptive: o fa labial,
superioar, patru pentru cea inferioar. Pe fiecare hemiarcad convex; o fa lingual concav, limitat pe prile laterale de cte.
se disting un incisiv central (medial) i altul lateral o creast marginal (Grist marginalis). n vecintatea colului,
- Situaie. Ei se gsesc n partea anterioar a crestele sunt.unite printr-o proeminen transversal numit
maxilarelor, sunt dini frontali,. cingulum. La vrful V-ului desenat de aceste trei creste se afl
tuberculul dintelui. Coroana mai prezint o fa

Fig. 39. Caninii. A. Faa labial. - B. Faa lingual. - C. Faa distal.

- mezial i alta distal, ambele de form triunghiular, cu baza

ctre gtul dintelui. Coroana mai are o margine incizal (care n primele
luni dup erupie este neregulat, avnd trei mici tuberculi) i o baz care
rspunde gtului.

- Pe gt exist dou linii convexe care privesc spre

rdcin: una este labial, cealalt lingual. Rdcina este
conic, turtit transversal. Incisivii tie i divid alimentele.
- Caractere distinctive. 1, Incisivii superiori se disting de cei
inferiori prin volumul lor mai mare i prin forma lit (de lopat),
mai accentuat la cei superiori. Pe arcadele dentare incisivii
inferiori sunt verticali, cei superiori oblici nainte.
2. Dup ce am difereniat un incisiv superior de unul inferior, putem
preciza dac el este medial sau lateral. La arcada superioar
incisivul medial este mai voluminos dect cel lateral (are o coroan
lit); iar la arcada inferioar invers, cel lateral este mai
voluminos dect cel medial Al doilea incisiv superior prezint de
Fig. 40 a. Premolarii din dreapta.
obicei un cingulum bine dezvoltat! Intre cingulum i coroan se
gsete o depresiune (Formen cecurr),
- Numr; Caninii sunt n numr de patru, doi pe
3. Se poate diferenia un.iricisiv din dreapta de unul din stnga innd arcada superioar, doi pe cea inferioar, cte unul pe
seama de direcia rdcinii, care se orienteaz n sens distal. De fiecare hemiarcad.
asemenea,.marginea ihcizal este mai tocit spre unghiul distal, . n - Situaie. Caninii sunt situai lateral de incisivi; i ei
timp ce unghiul mezial rmne, intact (n form de unghi drept). sunt dini frontali. Aezarea lor la nivelul maximei curburi
- Caninii (Dentes canini) sau unicuspizii sunt echiva- a arcadei le confer un rol deosebit n fi^onornie, precum
lenii colilor de la carnivore. i n restaurarea morfologic i funcional a arcadelor.
- Conformaie exterioar. Caninii autrei caractere
prin care se deosebesc de ceilali dini: a) sunt dinii cei
mai lungi; b) au coroana de form conoid ca un vrf de
30
lance i c) au o singur rdcin foarte lung i
voluminoas, care la arcada superioar proemin sub
mucoasa vestibulului prin intermediul bosei canine a
maxilei.
- Ei perforeaz sau sfie alimentele.
- Coroana are: o fa labial convex, prevzut cu o creast
central vertical mrginit de dou anuri marginale J o]fa lingual unii.prezint totui o bifurcare.
plan sau concav, prevzut cu o creast vertical mult mai accentuat ca
precedenta, ce pleac din vrful coroanei i se umil ctre col
transformndu-se ntr-un tubercul; a fa distal mai mare dect cea
mezial, Unghiul distal este mai mare dect cel mezial. Faa distal i faa
mezial sunt triunghiulare i uor convexe. Marginea incizal are forma
unui V foarte deschis, cu braele inegale - cel.distal fiind.mai lung - ceea
ce d'coroanei un aspect asimetric.
- Caractere distinctive. 1. Se distinge caninul superior de cel inferior
prin faptul c este mai voluminos, are coroana mai lat i rdcina
mai lung. Caninul superior are pe faa sa lingual un cingulum
bine dezvoltat i un tubercul distinct; Caninii superiori . sunt cei
mai lungi dini din ntreaga arcad dentar (rdcina la .. caninul
superior este de dou ori mai lung dect coroana)..
- 2. Se distinge caninul din dreapta de cel din stnga dup
dimensiunile inegale ale braelor marginii incizale; braul distal este mai
lung.
- unul din stnga. Se afirm c din cele dou margini ale cuspidului
- S
- Fig. 40 b. Premolarii din stnga.
- A. Vzui vestibular.- B. Vzui mezial, -i C. Faa triturant cu doi
cuspizi: vestibular i lingual,
- Premolarii (Dentes premolares} sunt dini mi
voluminoi" dect precedenii i sunt considerai ca provenind
din fuziunea a dou conuri primitive. Ei mai poart numele de
bicuspizi sau bicuspidai, fiindc pe faa lor triturant au doi
tubercul.
- Numr. Sunt n numr de opt, patru pe fiecare arcad,
. cte doi pe fiecare hemiarcad, fiind numerotai mezio-distal.
- Situaie, Se gsesc situai pe prile laterale ale arca-
delor (dini laterali), ntre canini i molari.
SPLANHNOLOGI
i
- Conformaie exterioar. Premolarii au dou
caractere importante: a) pe coroana lor (cilindroid) se
gsesc cei doi cuspizi, unul lingual, cellalt vestibular,
cuspidul lin-gual e omologul tuberculului dintelui de la
incisivi i canini; b) rdcina lor este n general unic;
- Premolarii strivesc alimentele.
- Coroana premolarilor prezint o fa vestibular i una
lingual, convexe; o fa mezial i alta distal, plane. Faa triturant
prezint cei doi cuspizi separai printr-un an,
- Rdcinile premolarilor sunt turtite n sens mezio-distal.
Feele aproximate prezint cte un an vertical care indic
tendina la bifiditate. Cnd cele dou anuri sunt suficient de
adnci, ele se unesc i astfel rdcina este bifurcat.
- Caractere distinctive. 1. Se deosebete un premolar superior
de unul inferior, prin faptul c forma de con dublu a dintelui superior este
mai evident. ntr-adevr, un premolar superior prezint o tendin la
bifiditatea rdcinii, are coroana mai voluminoas i'cei doi cuspizi sunt
mult mai dezvoltai, iar anul dintre ei este mai adncit.
- 2. Se distinge primul premolar de cel de al doilea, prin faptul
c la primul premolar cuspizii au ntre ei diferene de nivel
- (vestibularul mai proeminent dect lingualul), iar la. al doilea .
cuspizii se gsesc la acelai nivel.
- 3. Se poate distinge foarte greu un premolar din dreapta de
vestibular, marginea mezial este mai mic dect marginea distal.
- Molarii (Dentes molares) sunt dinii cei mai volu-
- minoi. Ei mai sunt numii i multicuspizi.
Caracterele lor generale pot fi rezumate dup cum
urmeaz:
- Numr. Pe fiecare arcad exist ase molari, trei
pe fiecare hemiarcad. Ei sunt numerotai mezio-
distal. Al treilea poart numele de msea de minte
(Dens sapientiae, Dens serotinus, Molaris
tertius)..
- Sapientia (latinete) nelepciune;
- Serotinus (latinete) = tardiv, care vine cu ntrziere.
- Situaie. Molarii se gsesc situai n partea
posterioar a arcadelor dentare; sunt dini laterali.
- Conformaie exterioar. Molarii au trei caractere
morfologice mai importante: a) sunt dinii cei mai
voluminoi; b) pe suprafaa triturant a coroanei se gsesc
patru sau cinci cuspizi sau tuberculi; c) au dou sau trei
rdcini (uneori patru).
- Aceste caractere sunt n corelaie cu capacitatea
lor de a frmia fin alimentele i cu marea for dezvoltat
de mucliii maticatpri. .;
- Molarii frmieaz i macin alimentele.
31 SPLANHNOLOGIA
- Molarii superiori au trei rdcini, iar cei inferiori, dou. A.

Fig. 41b. Molarii din stnga.

Fig. 41 a. Molarii din dreapta. Vzui vestibular. - B. Vzui lingual.
APARATUL DIGESTIV
- Coroana prezint: o fa vespbular i alta lingual, amndou
convexe; apoi ofamezial i alta distal,-plane. Faa triturani prezint patru
sau cinci cuspizi sau tuberculi, doi vestibulr! i doi lingualL Aezai la fiecare
unghi al coroanei, ei sunt: mezio-vestibular, disto-vestibular, mezio-lingual i
disto-lihgual.
- Tuberculii sunt separai prin dou anuri care se ntretaie n cruce. Se
mai descriu patru creste periferice i patru creste triun- ghrulare care pornind
de la tuberculi converg ctre centru. Cnd -exist cinci mberculLat'nci'txei sunt
"pe marginea' vestibular i doi pe marginea lingual.
- Rdcinile molarilor sunt n numr de dou sau trei. Cnd sunt dou
(la molarii inferiori), una este mezial i cealalt distal, turtite n direcie
mezio-distal. Cnd sunt n numr de trei. (la molarii superiori), atunci dou
sunt'vestibulre i a treia lingual.. Uneori pot exista patru sau chiar mai multe
rdcini. Rdcinile molarilor superiori pt ridica peretele inferior al sinusului
maxilar.
- Pe partea lingul a coroanei primului molar superior se gsete
tuberculul lui Carabelli (tubercul suplimentar echivalentul tuberculului dinilor
frontali).
- Molarii superiori pot fi considerai ca formai din unirea, a trei conuri,
iar cei inferiori din unirea a patru conuri.
- Caractere distinctive. Molarii se pot deosebi ntre ei n felul unntor:
- 1. Deosebirea dintre molarii superiori i cei inferiori. Molarii
' superiori (contrar ca la ceilali dini) sunt mai mici, dar au mai
- multe rdcini (trei sau patru). Molarii inferiori sunt mai mari, dar au
mai puine rdcini (dou).
- 2. Deosebirile.dintre cei trei molari. Att molarii superiori ct i
32
- 8.7.6.5.4.3.2.1.
-
- Formula stomatologic pentru dentaia temporar
este: reprezint planul ocluzal. Cele dou linii sunt
perpendiculare i mpart dentaia n patru cadrane. In
fiecare cadran, dinii sunt numerotai n sens mezio-
distal, de la 1 la 8 n cazul dentaiei permanente, i de la
I la V n. cazul dentaiei temporare,
- A . . .
.
- In trecut locul dintelui n cadranul respectiv era
indicat prin dou HniBerp^iicul^. ca.un unghi, raportate la
liniile, care defineau cadranele, iar dintele era notat cu cifra
lui corespunztoare. De exemplu: 3 este caninul superior
stng; 4| este primul premolar inferipr drept.
- Astzi, la recomandarea Federaiei Dentare Interna-
ionale (F.D.I.) se folosete o notificare a dinilor prin dou
cifre: prima cifr arat cadranul, iar a doua arat locul dintelui
n cadranul respectiv. Cadranele se numeroteaz n sensul
deplasrii acelor de ceasornic, n modul urmtor: 1 - drept
superior; 2 - stng superior; 3 - stng inferior; 4 - drept
inferior.
- Pentru dentaia permanent formula este:
-

cei inferioiT descresc mezio-distal. Primul molar este cel mai volu- - 18.17.16.15.14.1 - * 21.22.23.24.-
minos, fiindc la nivelul lui este maximum de presiune n masticaie;
3.12.11. 25-6.27.28.
unneaz apoi al doilea, iar molarul al treilea este cel mai mic.
- Ei se' deosebesc ntre ei i prin numrul cuspizilor: primul molar are - 48.47.46.45.44.4 - 31.32.33.34.35.3
cuspizii cei mai muli i mai distinci. La molarii superiori gsim: .
3.42.41. 6.37.38.
patru cuspizi pentru primul molar, trei pentru al doilea i doi sau trei, - Pentru dentaia temporar avem formula:
ru delimitai, pentru mseaua de minte. La molarii inferiori gsim - 55.54.53.52.51. - 61.62.63.64.65.
cinci cuspizi pentru primul molar, patru pentru al doilea i un numr - 85.84.83.82.81. - 71.72.73.74.75.
variabil (3-5), ru delimitai, pentru mseaua de minte. -
- 3:: Deosebirea dintre molarii din dreapta i cei diti'stnga se tace cu
-
Ca exemplu: caninul
ajutorul rdcinilor. tim c molarii superiori au trei rdcini, dou sunt
superior stng se va nota cu 23 (se
vestibulre i a treia lingual. Dintre cele dou rdcini, vestibulre* cea
pronun doi - trei); iar primul
mezial este mai voluminoas. Un molar inferior se orienteaz innd seama
c el are dou rdcini, rdcina mezial fiind mai voluminoas.
premolar superior drept cu 14 (se
- Molarul al treilea este un dinte rudimentar; are rdcini mici i o
pronun unu - patru).
coroan puin dezvoltat.
- Notaia aceasta permite
- Formulele dentare n stomatologie. Pentru -o uoar: i scrierea la main i introducerea
simpl identificare a dinilor, stomatologii folosesc o n computer a notaiei dinilor.
notificare particular, proprie specialitii lor. Formula - Fig. 42. Structura unui dinte.
stomatologic a dentaiei permanente este: - 1. Smalul. - 2. Dnttna. - 3.
- Cavitatea coronar. - 4, Cementul. - 5.
- 1.2.3.4.5. Canalul radicular. - 6. Orificiul apical.
- 1.2.3.4.5.
- 8.7.6.5.4.3.2.1. -

- STRUCTURA DINILOR
-

- n ambele cazuri linia vertical reprezint planul

- V.IV.III.II. - LII.III.IV. medio-sagital al celor dou arcade dentare, iar linia
I. V.
orizontal
- V.IV.III.II. - I.II.III.IV.
I. V - Dinii au n structur lor dou componente: una dur
i alta moale. Partea dur este format din dentin,
acoperit la nivelul coroanei de smal, iar la nivelul
APARATUL DIGESTIV
rdcinii de ciment, fo'interiorul prii dure se
gsete spat cavitatea dintelui n care este gzduit
componenta moale sau pulpa dintelui.
- n majoritatea cazurilor smalul se suprapune pe o
mic distan peste poriunea terminal a cimentului
(45 %), sau cele dou straturi se termin cap la cap
(30%). Uneori jonc- . iunea lor nu se face, aa c
dentina rmne descoperit (15%); n aceste cazuri
regiunea colului este sensibil la cald i rece. Mai rar
(10%), cimentul acoper smalul.
- Dentina sau ivoriul (Dentinum sau Substantiv
ebumea) este o substan dur, de culoare albicioas-glbuie,
n raport cu gradul de calcifiere. Ea este. substana de baz din
care este format dintele - att coroana, ct i rdcina - i
reprezint aproximativ 80% din volumul su. Are conformaia
general a fiecrui dinte i m r g i n e t e din toate
prile cavitatea dentar. Dentina este foarte sensibil. Ea este
mai puin rezistent dect smalul i se uzeaz uor, cnd
smalul este distrus.
- Din punct de vedere chimic, dentina este format din 69%
substane minerale (fosfai, carbonai de calciu) i 31% substane organice
(osein, fibre colagene). '
- Dentina are o structur asemntoare cu cea a osului, de care se
deosebete prin faptul c este acelular. Este format dintr-o matrice organic
calcificat lipsit de celule i este strbtut de numeroase canalicule
microscopice. Matricea organic e alctuit dintr-o mare cantitate de fibre
colagene cuprinse ntr-o substan fundamental redus. In substana
fundamental interfibrilar sunt dispuse cristalele de calciu i fosfor sub
form de hidroxiapatit. In seciuni microscopice dentina are un aspect striat,
datorat unui sistem de canalicule tine - canaliculele dentinei (Canaliculi
dentinales) ~ care pornesc din cavitatea dintelui i ajung pn la suprafaa
exterioar a dentinei (linia dentin-smal), Canaliculele conin prelungiri
protoplasmatice (fibrele lui Tomes) ale unor celule - odontoblastele ~ situate
n pulp. Acestea produc dentina n decursul ntregii viei.
- Dentina este un esut avascular, nutriia ei facndu-se prin
intermediul unui lichid seros coninut n canaliculele dentinale.
Circulaia acestui lichid se face de obicei dinspre pulp spre
exteriorul dintelui, dar n anumite mprejurri (mortificarea
pulpei) circulaia se poate face i n sens invers. Aa se petrec
lucrurile ri cazul cnd dintele este plombat" i pulpa este
ndeprtat.
- Dentina este elaborat n cursul ntregii viei, Ea este de origine
conjunctivo-mezenchimatoas i este primul esut dur care se formeaz n
decursul dezvoltrii dinilor. Dup ce s-a teraiinat dezvoltarea dintelui,
aceast producie este extrem de lent (dentina secundar), La btrni,
depunerea acesteia duce la ngustarea i chiar Ia obliterarea canaliculelor
dentinei, precum i la diminuarea cavitii dintelui. Simultan se observ i o
fibrozare a pulpei cu rrirea odontoblastelor.
- Prezena fibrelor nervoase amielinice n canaliculele dentinei este
nesigur, controversat. Dentina este sensibil ~ percepe durerea,
nregistreaz contactul dinilor i presiunea masticatprie.
- Smalul (Enamelum - email sau Substantia adaman-
tina) acoper dentina la nivelul coroanei, ntr-un strat a crui
grosime variaz ntre 0,5-2 mm, n raport cu diferitele zone
coronare: mai gros la nivelul cuspizilor, mai subire n fosete
i anuri sau n vecintatea coletului. Smalul are o culoare
alb, alb-glbuie, sau alb-lbstruie. El este foarte dur i
rezistent (cea maMur structur din organism), dar e casant.
33
Protejeaz dintele mpotriva agenilor fizici sau chimici i
rezist la abraziunea determinat de-masticaie. Se uzeaz
numai prin frecarea cu dinii antagoniti.
- Compoziia chimic a smalului este n principiu asemntoare cu
cea a osului i a dentinei, conine ns mai puin ap i mult mai multe
substane anorganice, mai ales sub form de cristale de hidroxiapatit (96% -
dintre acestea fosfatul de calciu reprezint 90%, restul este dat de carbonat de
calciu, fosfat de magneziu, fluoruri de natriu i de kaliu). Substanele
organice lipsesc aproape complet (1,7%).
- Structural, smalul este un esut acelular, El e format dintr-un
sistem- de prisme, nnxwXtprisme adamantine (Prismata enameli), legate
ntre ele printr-o cantitate redus de substan interprismatic. Prismele
adamantine se. dispun radiar, strbat ntreaga grosime a smalului i cad
perpendicular pe suprafaa dintelui. Ele nu sunt rectilinii, ci rsucite
helicoidal, fapt care confer o mai mare rezisten emailului. Substana
interprismatic arevloarea unei substane de ciment (Kittsubstanz) i este
format din glicoproteinebogatentirozm, amelogenine i enameline; ea este
mai puin mineralizat dect substana prismatic. Cu ct e mai abundent
aceast substan de ciment, cu att culoarea dintelui e mai galben. Zonele
hipomineralizate ale prismelor i substana interprismatic constituie locurile
de predilecie,,, iniiale, n dezvoltarea cariilor (n carii se produce o dezlipire
a smalului). Fracturile dentare se produc tot de-a lungul spaiilor
interpnsmatice.
- Suprafaa smalului este acoperit de o membran cuiicular,
acelular, foarte rezistent (membrana lui Nasmyth, Cuticula dentis). Ea
conine cheratin i grupri sulfhidrice. Are un puternic rol protector pentru
dinte, este ns repede distrus dup erupia, lui prin aciunile mecanice de
masticaie.
- Cimentul (Cemmium^u Substantia ossea) acoper
dentina. la nivelul cSlului i a rdcinii anatomice. Este
dispus ntr-o ptur relativ ubije, mai groas la nivelul
rdcinii dect n dreptul colului. El este mai moale dect
dentina. Cimentul poate fi considerat drept un esut osos
modificat, adaptat n vederea funciei sale principale -aceea
de a fixa dintele n alveol. Este n strns relaie cu
periodontul, prin vasele cruia este hrnit. Principala funcie a
cimentului este s asigure ancorarea fibrelor ligamentului
alveolodentar n dinte (fibrele Sharpey).
- Cimentul are o structur asemntoare cu a osului plexiforxm
Este format dintr-o substan fundamental calcificat, n care se gsesc
puine celule ~ cimentoblaste i cimentocite situate n cimentoplaste - precum
i mnunchiuri de fibre colagene. Acestea din urm ptrund pe de o parte n
dentina, iar de alt parte se ancoreaz n peretele alveolei.
-
- - Substa - Substan - Apa-
ne e organice
anorga
nice
- Osu - 46% - 22% - 32%
l
- Den - 67% - 20% - 13%
tina
- Sm - 96% - 1,7% - 2,3%
alul
- n interiorul dentinei se gsete cavitatea dintelui
- [Cavitas dentis (Cavitaspulparis)}. Aceast cavitate
este mai larg la nivelul coroanei, ia o form asemntoare
cu ea i se numete cavitatea coronar (Cavitas coronae)
APARATUL DIGESTIV 34
sau camera pulpar. Camera pulpar se prelungete n aproximativ 1 mm) i se deschid la exterior la nivelul
interiorul rdcinilor prin canalele radiculare (Canalis apexului printr-un ngust orificiu apical (Foramen apicis
radicis dentis) care sunt filiforme (cu un diametru de radicis
 Fig. 43. Variante ale canalelor radiculare ale molarilor.
Fig. 44. Seciune longitudinal printr-un dinte i prin aparatul lui de susinere.
A. Coroana dintelui. -B. Gtul (colul) dintelui, - C. Rdcina dintelui.
1. Smalul. - 2. Gingia. - 3. Cavitatea dintelui .coninnd pulpa dintelui.'
-4. Odontoblastele care cptuesc cavitatea dintelui. - 5. Dentina (ivoriul).
-6. Cementul. - 7. Periodontu. -<,. Poriunea alveolar. -9. Canalul radicular. -10. Orificiul apical. - *. Marginea gingival. - **. anu
-
- prelungirile dentinale sau fibrele Iui Tomes. Conine apoi numeroase vase
- denis). Prin acest orificiu trec vasele i nervii
dintelui. Canalele radiculare au rareori o form conic
alungit cu perei regulai. Mai frecvent ele prezint
neregulariti de calibru i traiect, sau pot emite
canale laterale -fapte care creeaz dificulti n
tratamentele stomatologice.'
- Cavitatea dintelui este umplut de o formaiune moale
conjunctivo-mezenchimal, de aspect i consisten
gelatinoas, de culoare roiatic numit pulpa
dintelui (Pulpa dentis). Forma pulpei reproduce la
dimensiuni mai mici, forma exterioara general a
dintelui i se muleaz perfect dup pereii cavitii.
- Pulpa este format dintr^-o substan fundamental gelatinoas, n
care se gsesc fibre reticulinice'(precolagenice) i multiple celule. Substana
fundamental este bogat n glicozaminoglicani i proteoglicani.. i conine
fibre de reticulin - care la btrnee vor fi nlocuite'cu fibre de colagen -
precum i celule tinere, fibroblaste i odontoblaste. Dintre celule, importante
sunt odonto-blastele,-implicate direct n elaborarea predentinei i a dentinei.
Ele sunt dispuse ntr-un singur rnd Ja periferia pulpei, Ia limita dintre ea i
dentin. De la polul apical (situat spre dentin) al odontoblastelor, iau natere
8
sangvine, limfatice i o bogat inervaie (inflamaiile pulpei -pulpitele -
dau dureri atroce). Pulpa se continu la nivelul orificiului (vrfului) apexului
cu esutul conjunctiv peridentar.
- Paralel cu procesele de mbtrnire generale ale individului, pulpa
se atrofiaz i. se instaleaz un proces de scleroz. Simultan se produce i
degenerescenta odontoblastelor. Consecutiv acestor fenomene vitalitatea
dinilor diminueaz progresiv.
- Din punct de vedere topografic, dup aspectul mor-
fologic, dar mai ales dup modul de comportare biologic,
- pulpei i se disting trei zone: coronar
(Pulpa.coronaiis), radicular (Pulpa radicxdaris) i
apicol,
-
- APARATUL DE SUSINERE l FIXAREA
DINTELUI SAU PARODONTIUL
- (Parodontium)
- Dinii nu sunt implantai ca un cui ntr-o scndur, ci
sunt fixai n mod elastic pe maxilare. Aceast fixare
se face printr-un sistem de fibre conjunctive,
 implantate pe de o parte n ciment, iar pe de alt
parte, n peretele alveolar i n gingie. La meninerea
lor contribuie i forma alveolelor, care se adapteaz
perfect formei rdcinilor. ; Se realizeaz n acest mod
un gen de articulaie ntre dinte i alveol, n care
fibrele ligamentare permit dintelui unele micri
limitate. Articulaia se numete gomfoz (Gomphosis)
sau articulaia dento-alveolar
- Din punct de vedere funcional, dintele nu poate fi
privit separat de complexul formaiunilor nconjurtoare, care
constituie aparatul sau de susinere i sunt cuprinse sub numele
comun de parodoniu.
- In procesul de masticaie, coroana dintelui este lovit
de numeroase solicitri mecanice determinate de contracia
muchilor masticatori. Aceste solicitri se vor transmite
- lame de os compact, ntre care se gsete un strat de
substan osoas spongioas. Lama alveolar extern grupate n fascicule orientate n felurite direcii n diferitele
formeaz versantul extern, convex, al procesului
alveolar; lama alveolar intern fonneaz versantul
intern, concav, al acestui proces. Cele dou lame sunt
acoperite de gingie. Intre cele dou lame marginea
liber a proceselor alveolare prezint un numr de 16
caviti pentru fiecare maxilar, numite alveole
dentare (Alveoli dentales). iragul de alveole al
fiecrui maxilar formeaz arcada alveolar (Arcu
alveolaris). In aceste arcade, fiecare alveol are un
perete subire de os compact, care constituie osul
alveolar (Os alveolare). La vrful fiecrei alveole se
gsete un mic orificiu, prin care trec vasele i nervii
dinilor. Alveolele dentare sunt separate ntre ele prin
septuri interalveolare (Septa interalveolaria). Forma
i mrimea alveolelor sunt determinate de numrul i
mrimea rdcinilor dinilor pe care i conin. Ele
sunt fie uniloculare, fie multiloculare; n acest din
urm caz, compartimentarea se face prin septuri
interradiculare (Septa interradicularia). Pe versantul
extern al proceselor alveolare se vd reliefurile
alveolelor dentare, numite eminene alveolare (Jugo
alveolaria).
- Procesele alveolare se dezvolt, triesc, se transform
sau se resorb, n funcie de dinii; Ele au o remarcabil plasti-
citate, manifestat printr-un continuu proces de remaniere
(resorbie - apoziie) determinat de: creterea maxilarelor,
erupia dinilor, edentaia, diferitele solicitri funcionale.
- Periodontul (Periodontium sau Desmodontium) sau
ligamentul alveolo-dentar suspend dintele n
alveol, constituind principalul su element de fixare.
El ocup spaiul ngust (0,1-0,3 mm) dintre alveol i
rdcin, numit spaiul periodontal. Pe lng aceast
funcie statico-dinamic menit s asigure stabilitatea
dintelui n alveol, periodontul mai ndeplinete
funciile de genez a cimentului i'a osului alveolar,
precum i de recepie senzitiv.
- Funcia statico-dinamic a periodontului este
asigurat prin structura i direcia fibrelor care l alctuiesc.
esutului osos nconjurtor - menit s li se opun -prin
intermediul unor formaiuni, al cror ansamblu constituie
parodoniul. Unitatea funcional a acestor formaiuni se
reflect n: geneza, n inervaia i vascularizaia lor comune,
n modul solidar de a reaciona fa de sti-mulii normali i
patologici.
- Din parodoniu fac parte: cimentul, osul alveolar,
periodontu i gingia. Cimentul i osul alveolar
constituie parodoniul dur iar periodontu i
gingia pawdontiu moale
- Din punct de vedere funcional cimentul aparine
parodoniului, dei morfologic, face parte din dinte.
- Procesele alveolare ale maxilarelor i al mandibulei
sunt constituite n acelai fel. Ele sunt formate din dou
Acestea se implanteaz n ciment i n osul alveolar i sunt
regiuni ale rdcinii, n raport cu micrile dintelui.
- Fibrele sunt de natur colgena, inextensibile. Apa-
renta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datorete
faptului c fibrele sale au un traiect ondulat n stare de repaus
i vor fi ntinse sub aciunea forelor mecanice care solicit
dintele.
Fig. 46. Arcada dentar inferioar; dentaia temporar (decidua).
- Dispoziia fibrelor ligamentului alveolodentar apare ca un rspuns
la diferiii stimuli iuncionali care lovesc dintele. La nivelul colului, ele au
direcie orizontal, merg perpendicular pe axul longitudinal al dintelui i
unindu-se cu. fibrele conjunctive ale. gingiei marginale, fonneaz ligamentul
inelar (Klliker) al dintelui. Ligamentul, mpreun cu gingia supraiacent,
nchide ermetic spaiul periodontal i i asigur securitatea, fapt.de importan
biologic deosebit. Pentru acest motiv, integritatea sa trebuie respectat de
ctre stomatolog. In afar de fibrele circulare, pericervicale, la nivelul
papielor gingivale se gsesc i fibre
- orizontale transseplale, care fac legtura cu dinii vecini. Ele
trec.peste marginea alveolei i se insera pe cimentul colului dinilor vecini. .
- Deoarece principala for se exercit asupra dintelui n sens
vertical, majoritatea fibrelor sale sunt orientate oblic descendent n
sens apical, de la osul alveolar spre cement. Aceast dispoziie "a
lor n hamac" n jurul rdcinii, ine dintele n suspensie i
transform presiunea.exercitat; asupra dintelui; n traciune
dispersat pe p mare suprafa asupra cimentului i.a..peretelui.'...
alveolar. Totodat, regiunea apexului este astfel protejat, prin
dispozitivul fbrilar descris mai sus. Pe. seciuni transversale prin
dinte i alveol se observ c fibrele ligamentului alveolo-dentar
 u sunt dispuse numai radiar ci i tangenial'la rdcin. Ele se -
opun forelor rotatorii care se dezvolt n timpul masticaiei.
- n timpul extraciei dentare trebuie exercitate micri de traciune
i rotaie, spre a rupe ambele categorii de fibre.
- In spaiile areolare delimitate de fasciculele de fibre colagene se
gsesc vase sangvine, limfatice, nervi i un lichid interstitial. Capilarele
sangvine fonneaz nite gheme vasculare, un fel de pernie elastice, care
mpreun cu spaiile limfatice interstiiaie acioneaz ca un sistem hidraulic.
Acesta, mpreun cu sistemul de suspensie, asigur circulaia nestingherit a
sngelui i a limfei n timpul masticaiei, protejnd n acelai timp osul
alveolar fa de presiune.

- n caz de mortificare a pulpei, vitalitatea dintelui se

menine, n anumite limite, prin vasele periodontale.
- Afeciunile parodonfiului sunt numeroase i
constituie o parte important a patologiei buco-dentare.
- Nomenclatura Anatomic i Nomenclatura Histolgica au adoptat
o terminologie diferit de cea prezentat de noi. O redm mi jos:
- Gomphosis smiArliculatio dento-alveolaris se realizeaz ntre
dinte i maxilare.
- Periodontium~vX cuprinde toate structurile implicate n fixarea
dintelui. Acestea sunt:
- * Periodontium, protectoris gingia este
poriunea exterioar a periodoniului cu epiteliul marginal extern.
- ' Periodontium insertionis - este constituit din epiteliul
marginal intern i din desmodontium. Desmodontium-vX este
ligamentul alveolo-dentar.
- 8
Cimentul.
- Osul alveolar - lama osoas a peretelui alveolar.
- Cu toate c aceast recomandare a fost fcut nc.a n Ediia a IV-a
(1977) a Nomenclaturii Internaionale, ea nu este utilizat aproape de nici un
autor!
- treme.- Se mai folosesc denumirile de Diastema medianum i
- ARCADELE DENTARE l RAPORTURILE
DINTRE ELE
-
- Dinii se aaz unul dup altul n dou iruri curbe,
numite arcade dentare (Arcu dentalis superior; Arcu
dentalis inferior), susinute de procesele alveolare ale
maxilarelor. O bun direcie a dinilor n arcadele dentare
depinde de forma arcadelor alveolare.
- Not: Nu confundai arcada alveolar cu arcada dentar.
- Dinii nu sunt implantai vertical n maxilare ci uor
oblic. In linie general, incisivii se nclin uor nainte
(labial), n timp ce molarii arcadei superioare au coroana
orientat puin n sens vestibular, iar cei ai arcadei infe-
rioare n sens ligual.
-
- Fig. 47. Arcada dentar inferioar; dentaia permanent.
-
- In arcade dinii vecini vin. n mod obinuit n
atingere prin ariile de contact de pe feele aproximale. Nu
totdeauna se realizeaz contacte ntre dinii vecini ai .unei
arcade, fapt ce duce la apariia unor spaii interdentare care
pot ajunge pn la 2~3mm. Spaiile dintre incisivii centrali se
numesc diasteme (Blastema), iar cele dintre ceilali dini,
respectiv Diastema laterale. Cauza apariiei spaiilor
interdentare poate fi determinat de disproporia dintre
mrimea dinilor i cea a maxilarelor (aceste dou caractere au
transmitere ereditar independent).
- Forma arcadelor dentare prezint numeroase
variaii individuale. Totui putem desprinde cteva
caracteristici generale pe care le gsirn n mod obinuit la
majoritatea indivizilor.
- n dentaia temporar ambele arcade dentare - att
- cea maxlar ct i cea mandibular au form de
semicerc. Arcada superioara este mai mare i
circumscrie arcada inferioar, care este mai mic.
- n dentaia permanent cele dou arcade au forme
diferite: arcada mandibular are de obicei form de parabol,
iar cea maxilar de semielips. De menionat c i n acest
caz, curba arcadei superioare este mai mare. dect cea a
arcadei inferioare.
- Sub influena unor factori funcionali sau a unor
factori patologici, arcadele dentare pot prezenta un ir lung de
variaii ale formelor, de la nonnal la patologic. De asemenea,
linia armonioas a arcadelor poate fi modificat n urma
extraciilor dentare, dup fracturi ale maxilarelor, tulburri n
erupia dinilor etc.
- Fiecare arcad dentar prezint o fa vestibular,
una lingual i alta ocluzal. Aceasta din urm are aspectul
unei bande mai nguste la nivelul dinilor frontali - este
format de marginile incizale ale lor - i mai lat la nivelul
dinilor laterali, unde este format de fetele ocluzale ale
acestora. Pe fiecare hemiarcad, cuspizii vestibulari i cei
linguali formeaz cte un irag, fiind separai ntre ei printr-un
an intercuspidian.
- Datorit mobilitii sale, mandibula poate lua
poziii variate fa de maxil. Aceste poziii difer de la un
individ la altul, dar ele difer i la acelai individ n raport cu
variatele funciuni pe care le ndeplinete aparatul
dentomaxilar.
- In poziia de repaus sau de postur, ntre suprafeele ocluzate ale
arcadelor rmne o distan de aproximativ 3 mm numit inocluzie
fiziologic. n decursul acestei perioade, muchii masti-catori nu sunt
contractai; ei se gsesc ntr-un tonus echilibrat, iar capsula articulaiei
temporo-mandibulare este relaxat. Diferitele micri ale mandibulei n
timpul desfurrii actelor fiziologice, pornesc i revin la aceast poziie de
repaus.
- Prin contracia simetric a muchilor ridictori ai mandibulei cele
dou arcade dentare se ating i realizeaz un raport de contact static numit
ocluzia dentar. Ocluzia reprezint deci, raporturile dintre dini, modul
special de angrenare a lor, la sfritul fazei de ridicare a mandibulei. n cazul
ocluziei normale sau echilibrate, pe care o ntlnim la majoritatea indivizilor,
constatm unutoarele particulariti mai importante:
- Corespondena dinilor se face astfel nct fiecare dinte vine n
contact cu alii doi de pe arcada opus (teretul articular). Dintele omonim se
numete antagonist principal, iar. cellalt, antagonist accesor sau secundar.
Fac excepie incisivii centrali inferiori i ultimii molari superiori care au un
singur antagonist: omonimul lor,
- Coroanele dinilor frontali superiori depesc, i acoper, pe cei
inferiori pe aproximativ o treime a lor (2-3 mm). Aceast situaie este cea mai
comun i poart denumirea de supraocluzie normal sau psalidodonie
(psalis = foarfec). n unele cazuri - considerate tot ca ocluzii nonnale - dinii
frontali ai celor dou arcade rin n contact prin marginile lor incizale: este
ocluzia labidodontic (labium - buz), sau cap la cap (ca braele unui clete).
- La nivelul dinilor laterali datorit uoarei nclinri a dinilor, faa
ocluzal a hemiarcadei superioare privete n jos i vestibuar, iar a celei
inferioare n sus i lingual. n felul acesta:dinii hemiarcadei superioare
depesc n sens transversal prin cuspizii lor vestibulari, dinii hemiarcadei
inferioare. n consecin iragul de cuspizi palatmalijie pe^arcada superioar
ptrunde n anurile intercuspidiene meziolislale :ale arcadei inferioare, iar
cuspizii vestibulari de pe arcada inferioar ptrund n anurile
corespunztoare intercuspidiene de pe arcada superioar, Mai intervine i
faptul c vrfurile cuspizilor de pe o arcad intr n niele intercuspidiene de
pe arcada opus, realiznd un raport asemntor cu cel dintre roile dinate,
numit angrenaj interdentar.
- Planul de contact ntre suprafeele ocluzate ale dinilor laterali n
poziia static, este rareori un plan orizontal. Mai adesea, el este un plan curb,
cu convexitatea n jos, spre mandibul, care pornete de la primul premolar i
urc spre al treilea molar: este curba sau planul ocluzal al lui Spee
(Kauebene).
- Pe lng raportul static de ocluzie, mandibula execut numeroase
micri' active deinsticaie,'"te
- cu contact interdentar. n felul acesta ntre suprafeele ocluzale
ale arcadelor dentare se stabilesc n mod permanent tot alte relaii.
Se realizeaz articularea inerdentar, adic modul n care dinii
celor dou arcade yin n contact n timpul diverselor micri
funcionale ale mandibulei.
- Rezult c n cazul ocluziilor normale sau echilibrate, eugnate, se
stabilete un contact multiplu, un bun angrenaj, ntre cele dou
arcade dentare, care va asigura o eficien maxim a masticaiei i
o repartizare uniform a presiunilor asupra tuturor dinilor.
- Ocluziile anormale, neechili-bre, disgnate, sau malocluziile, sunt
reprezentate de toate situaiile n care contactul att static, ct i dinamic -
al celor dou arcade se realizeaz n alt mod dect cel descris mai sus,
Malocluziile pot fi determinate de malpoziu ale unor dini izolai sau a unor
grupe de dini, n aceast din urm categorie amintim ocluzia adnc, n care
dinii frontali superiori acoper aproape integral pe cei inferiori, sau ocluzia
invers * frontal, cnd frontalii inferiori sunt aezai naintea celor superiori.
De asemenea avem malocluzii datorate unor raporturi incorecte ntre cele
dou arcade dentare n totalitate, generate la rndul lor de modificarea
pro^i^iilorvnbnuie ale celor dou maxilare,
- n cazul cderii unui dinte, mai ales a primului molar,' cei doi dini
nvecinai tind nchid spaiul rmas liber n urma dintelui, pierdut;
Pintefeijdistal se apleac n direcie mezial nclinndu- se nainte.
Antagonistul principal se exteriorizeaz din alveol (se alungete), iar situaia
dinilor nvecinai este reglat prin presiunea i contrapresiunea antagonitilor.
Planul ocluzal i articularea interdentar devin neregulate, deoarece
antagonitii, tinznd s nchid brea rmas n urma dintelui czut, depesc
planul ocluzal. Aceste modificri influeneaz i micrile masticatoni, iar
eficiena mecanic a dinilor rmai este diminuat. De aceea nlocuirea la
timp a dinilor pierdui nu are numai o importan estetic ci i una
funcional. Pierderea dinilor n copilrie i adolescen, poate duce la
asimetrii ale feei i ale craniului.
-
- 1 2 3 * 5
- Fig. 48. Dinii temporari (decidui) de pe hemi
arcadele stngi ale unui copil de 3 ani.
- /. Incisivul central (medial). - 2. Incisivul lateral. - 3. Caninul. - 4.
Mo-. larul I. - 5. Molarul II.
- Raportul dintre dentaie i articulaiile tempo.ro--
man'dibulre
- Intre tipul de masticaie (roztoare, carnivore, omni-
vore) i tipul de articulaie temporomandibular, se afl o
strns corelaie.
- La om, evoluia ontogentica a articulaiei tempro-
mandibulare prezint numeroase variaii individuale, care se
afl "n corelaie 'cu'1 caracteristicile morfologice ale dentaiei
i cu tipul de ocluzie. Deoarece articulaiaeste mult mai
plastic dect dentaria, ea va suferi modificri adaptative n
raport cu factorii amintii. Aceste permanente remanieri
adaptative ncep din copilrie i se continu de-a lungul vieii
pn la btrnee, n raport cu cele dou dentiii, cu abraziunea
dentar, cu edentaia. Malocluziile au un rsunet evident
asupra morfologiei i biomecanicii
articulaiei.temporomandibulare.
-
- PRIMAI A DOUDENTIIE
- Prima dentiie. La natere copilul nu are dini apa-
reni. Ei se gsesc ascuni n maxilare, n alveole. De obicei, la
ase luni dup natere primii dini perforeaz mucoasa i i
fac apariia. Erupia lor continu la copilul sntos pn la
vrsta de 2-2 1 ani. Sunt dinii temporari (Derites decidui =
cztori) numii nc i dini de lapte.
- Dezvoltarea organului dentar - dintele i parodoniul - este un
proces complex i se realizeaz prin participarea a dou componente: smalul
deriv din ectoderm, iar toate celelalte elemente (dentina, cement, ligament
alveolodentar, pulp) provin din mezoderm.
- Dezvoltarea dintelui nemineralizat i a parodpniului,
mineralizarea apoi a esuturilor dure sunt.de domeniul embriologiei i pentru
studierea lor trimitem cititorul la manualele de specialitate. Aici ne vom opri
puin asupra erupiei dinilor.
- Erupia dinilor, adic extruzia coroanei prin creasta
alveolar i esuturile gingiei, este un fenomen complex, detenninat pe de o
parte de creterea, alungirea rdcinilor n alveol, iar pe de alt parte de o'
serie de procese care se desfoar la nivelul proceselor alveolare (ca:
retracia i resorbia marginilor libere ale proceselor alveolare prin aciunea
destructiva a osteoclastelor; proliferarea osteoblastic n partea profund a
alveolelor). Distrugerea esuturilor moi pe care le strbat ginii se realizeaz
prin alunea unor enzime desfnolitice, elaborate de celulele .epitelii de
protecie (nvelitoarea smalului).
- Puin timp naintea erupiei, coroana este. complet format. Ea este
acoperit de membrana lui Nasmyth, care reprezint o rmi a
organului, adamantin, Rdcina este format doar parial i
continu s creasc n timpul i dup erupie. Gingia din imediata
apropiere a locului erupiei proemin.uor i ia o coloraie roie-
albastruie.. . Apoi apare vrful alb al coroanei sub epiteliul
gingival i progresiv gingia i esuturile nvecinate sunt perforate
de dintele care crete.
- Erupia dinilor este nsoit de uoare tulburri generale ale
copilului (indispoziie, subfebriliti, tulburri digestive) i locale (prurit i
congestii gingivale).
- Ordinea de apariie a dinilor este urmtoarea:
incisivii mediali, incisivii laterali, primii molari, caninii i
molarii doi.
- Dinii omonimi apar ca perechi, pe fiecare arcad,
unul n dreapta, altul n stnga. Dinii arcadei inferioare
erup
propaga la mugurii dinilor pennaneni i s-i mbolnveasc. Pierderea lor
trebuie evitat-ntruct ei pstreaz locul pentru dinii pennaneni. Dintele
permanent poate aprea prematur i s ia o poziie defectuoas, care s
influeneze ntreaga dentaie.
-
-
- Fig. 49. Ordinea de erupie a dinilor permaneni.
Dinii decidui au suprafaa punctat.
- . La 5 ani (dinii permaneni nu au erupt). - 2, La 8 ani. - 3. La 9 .
ani. - 4. La 11 ani. - 5. La 13 ani.
- naintea celor de pe arcada superioar. n felul acesta
arcada inferioar are un rol modelator asupra arcadei
superioare.
- Cronologia erupiei dinilor decidui este
urmtoarea:
-..........................................De la a 6-8 lun incisivii
centrali inferiori
-......................................... De la a 7-9 lun incisivii
centrali superiori
-...........................................De la a 8-10 lun ., incisivii
laterali inferiori
-..........................................De la a 9-12 lun incisivii
laterali superiori
-..............................................De la a 12-15 lun
.......................................................................primii molari.inferiori
-..................................De la a 14-16 lun ;
.....................................................primi molari superiori
-.............................De la a 17-19 lun ..-...;
..............................................caninii inferiori
-.....................................................De la a 18-20 lun
..................................................................................caninii superiori
-.................................................De la a 20-22 lun
...........................................................................molarii doi inferiori
-................................................De la a 23-26 lun
..........................................................................molarii doi superiori
- Menionm c datele acestea sunt aproximative.. Se observ
adesea variaii de ntrziere a erupiei sau .de apariie precoce, tar
ca acestea s aib o semnificaie patologic.
- Dinii temporari sunt mai mici dect cei definitivi i au o culoare
mai albstruie. .
- Bolile dinilor temporari trebuie tratate cu grij, cci ele se pot
- Cderea dinilor temporari se face n ordinea apari-
iei lor.
 - Incisivii centrali aprui cei dinti, cad primii (7 ani).
Urmeaz incisivii laterali (8 ani), apoi primii molari (10
arii) i, n fine, caninii i ultimii molari (11-12 ani).
- Cderea dinilor temporari se face printr-un proces de
resorbie, care distruge rdcina i alveola. Dintele rmas
fr rdcin ntr-o alveol mrit, ader numai de gingie;
el devine mobil i cade uor.
Fig. 50. Craniul unui copil de 5 ani cu dentaia decidu (n alb) i cu dentaia permanenta (punctat).
1. Molarul II permanent. - 3. Molarul I permanent. - 3. Premolarii permaneni. - 4. Caninul permanent. - 5. Incisivii permaneni. -6, Mo
- Cderea dinilor temporari este determinat de procese oseolitice
i de resorbie osoas (produse prin activitatea osteoclastelor) i de
distrugere a cimentului (prin aciunea cementoclastelor). Resorbia
rdcinilor e tcut de osteoclaste difereniate din esutul conjunctiv
- nconjurtor (ligamentul alveolodentar), c rspuns la stimulii de
presiune exercitai de coroana dinilor permaneni pe cale de cretere i
erupie. nti sunt distruse septele intra- i interalveolare, apoi rdcina
dintelui temporar.
- A doua dentitie este format din 32 de dini. Sunt
- dinii permaneni (Dentes permanentei). Dintre
acetia 20 nlocuiesc pe cei ai dentafiei temporare:
sunt dini de nlocuire. Ceilali 12 nu au predecesori;
ar fi dini ntrziai" ai primei dentiii.
- Cei dinti care apar sunt primii molari (ctre 6 ani,
mseaua de ase ani). Urmeaz incisivii, premolarii, caninii,
molarii. Ultimii care apar sunt molarii trei (mselele de minte)
de pe arcada inferioar ntre 16-30 de ani.
- Dinii definitivi sunt situai n alveole proprii, dispuse lingual fa
de cele ale dinilor decidui. Pe msura resorbiei rdcinii dintelui temporar,
alveola lui fuzioneaz cu cea a dintelui permanent, apoi acesta ptrunde n
alveola primului i i efectueaz erupia. Erupia i creterea dinilor factorii alimentari eseniali, ct i prin sruri- i vitamine pe
pennaneni sunt determinate de procese similare cu cele care se petrec n cazul
dinilor temporari.
- Apariia dinilor permaneni se face n patru perioade:
- perioada ntia cuprinde primii molari, ctre vrsta de ase ani
(dinii de ase ani);
- perioada a doua cuprinde: incisivii centrali (7-8 ani), incisivii
laterali (8-9-ani), premolarii (9-12 ani), caninii, (11-12 ani);
perioada a treia cuprinde molarii doi (12-14 ani);
- perioada a patra cuprinde molarii trei (16-30 ani).
- Atrofia senil fiziologic, ultima etap n evoluia
dinilor, este marcat de o serie de procese (reducerea
progresiv a epiteliului gingival, migrarea lui de-a
5 43
lungul cimentului n direcie apical, atrofia treptat
a pulpei, a periodontului i a osului alveolar) calp
determin cderea dinilor permaneni.
- Odat cu naintarea n vrst5-dinii se uzeaz. Datorit folosirii
lor, feele ocluzale se tocesc, relieful lor se terge progresiv prin tocirea
cuspizilor (abraziunea dinilor). Pulpa se atrofiaz i cavitatea dintelui se
ngusteaz tot mai mult. Dinii i pierd pe ncetul vitalitatea, se mic i cad
(edentaia btrnilor). Aceasta se nsoete de resorbia pereilor alveolelor,
ceea ce duce la dispariia proceselor alveolare.
- In dezvoltarea aparatului dentomaxilar intervino
serie de factori. Aciunea lor echilibrat determin o
dezvoltare armonioas a acestui aparat. Invers, dereglri n
aciunea acestora pot duce la instalarea unor tulburri n
dezvoltarea normal.
- Glandele endocrine - n special hipofiza, tiroida,
glandele sexuale - pe lng faptul c influeneaz dezvoltarea
ntregului organism, au un rol important i n evoluia
aparatului dentomaxilar.
- Alimentaia are de asemenea un rol deosebit prin
care trebuie s le conin. O alimentaie raional i o bun
igien buco-dentar sunt din acest punct de vedere extrem de
valoroase.
- Accidentele de erupie ale dinilor. Molarul al treilea poate '
produce accidente n erupia lui. Uneori spaiul dintre molarul al doilea i
ramura mandibulei, unde dintele trebuie s apar, este prea redus i atunci
dintele nu are loc suficient. In acest caz apariia dintelui poate fi mpiedicat
(dinte inclus); alteori dintele este deviat, putnd leza prile moi nvecinate.
- Uneori molarul al treilea are Ide'Suficient, dar apariia lui este
mpiedicat de o mucoas gingival foarte rezistent.
- i.caninul superior poate prezenta tulburri analoage. El poate fi
reinut ca i molarul trei sau poate s apar deviat:
- prezint sub forma unor noduli ovoizi sau piriformi, rspndii
- VASELE I NERVII DINILOR
- Arterele dinilor provin.din artera maxilar, prin
alveolara superioar i posterioar i prin suborbitar la arcada
superioar; prin alveolara inferioar la arcada inferioar.
Aceste artere trimit la nivelul rdcinilor cte un ramuscul ce
ptrunde n canalul rdcinii i se rezolv n capilarele pulpei
dentare.
- Venele pleac din capilarele pulpei dentare i se
vars: n plexul pterigoidian i vena facial, cele provenite de
la arcada superioar; n vena alveolar inferioar i de aici n
plexul pterigoidian, cele provenite de la arcada inferioar.
- Limfaticele. Problema dispoziiei acestor vase este
nc incomplet elucidat. Ele au fost evideniate
(Schweitzer, 1907) n pulpa radcular. Faptele clinice par
s conteste existena lor n pulpa coronar, deoarece nu se
produce propagarea unei pulpite superficiale la periodont.
De la pulp, vase limfatice subiri ies prin orificiul vrfului
rdcinii i stabilesc legturi cu vasele similare ale
periodontului, gingiei i osului alveolar. Limfaticele arcadei
superioare ies prin gaura infraorbitar, coboar de-a lungul
venei faciale i ajung la nodurile limfatice submandibulare
i apoi cervicale profunde. Limfaticele arcadei inferioare
strbat canalul mandibulei i se ndreapt tot spre nodurile
submandibulare i cervicale laterale profunde.
- Sensibilitatea dinilor este sub dependena nervului
trigemen, care asigur i sensibilitatea feei. Aceasta explic
iradierea la fa a durerilor determinate de o pulpit. Dinii
arcadei superioare - (mpreun cu gingia) sunt inervai de
nervul maxilar prin ramurile alveolare superioare, iar cei
- ai fcMi'"iferirjre Be nervul mandibular
prin alveolarul
- inferior. Din aceti nervi provin ramuscuie, care
ptrund prin canaliculele rdcinii la pulp. Aici se
rezolv ntr-o reea cu prelungirile pn n dentina.
- Cunoaterea particularitilor de inervaie a arcadelor
alveolodentare are o mare importan n anestezierea
regiunii.
-
- .
GLANDELE
SALIVARE (Glndulas
oris) \
- n raport de 1 la 5.
- In cavitatea bucal se deschid numeroase glande, al
cror produs este saliva. Dup volumul lor, unele se numesc
glande salivare mici, iar altele glande salivare mari sau
propriu-zise. Pe nedrept, acestea din urm sunt considerate
>ca singurele glande salivare, uitndu-se de existena celor
dinti. Glandele mici (Glandulae salivariae minores) se
n submucoasa bucal. Am descris astfel: glandele iabiale la
buze, glandele bucale i molare la obraji, glandele palatine la
nivelul palatului dur i al celui moale, precum i glandele
linguale.
- In acest capitol vom expune numai glandele salivare
mari (Glandulae salivariae majores). Ele sunt aezate n
afara cavitii bucale i i vars produsul n interiorul ei
prin intermediul unor canale excretoare.
-
- GLANDA PARTIDA
- (Glndula parotidea)
-
- Glanda partida, cea mai voluminoas gland
salivar, este situat sub meatul auditiv extern i napoia
mandibulei, ntr-o excavafie profund numit fosa
retroman-dibular i care, prin coninutul ei, devine loja
parotidian.
- Numele ei vine de la cuvintele greceti para = lng + otos =
ureche.
- Forma parotidei este foarte neregulat. mbrind
marginea posterioar a ramurii mandibulei, glanda are o
poriune principal, care ocup fosa retromandibular -este
corpul glandei - i o poriune care se aplic pe faa lateral
a muchiului maseter.
- Se consider c corpul glandei are o form de prism
triunghiular, cu o fa lateral, o fa anterioar i o fa
posterioar; acestea dou din urm converg ctre o
margine medial, care uneori se poate lrgi i ia aspectul
unei adevrate fee: faa medial. Se mai descrie o fa
superioar i o fa inferioar. Dar forma parotidei dep-
ete mult aceast descriere schematic, fiind uneori glo-
bular, alteori turtit, plat. La lipsa de definire a formei
contribuie i prelungirile ei; dintre acestea cea mai
important este prelungirea genian.
- Aspect exterior.
Glanda partida are o culoare cenu-
ie, care n impu roiatic. Ea. este
foarte lobulat. Prin culoarea cenuie, consistena mai
ferm i aspectul lobulat, glanda se deosebete uor de
esutul celular subcutanat.
- Volum i greutate. Glanda partida cntrete 25-30
g. Volumul glandei este foarte variabil, ea putnd
oscila ntre limite foarte largi. Diferenele dintre
glandele cele mai mici i cele mai voluminoase sunt
 - Partida
gzduit ntr-o loje anfractuoas,
interiorul creia se muleaz ca'ntr-uri "cuib. n interiorul
acestei loji, glanda este coninut ntr-o teac fibroas,
numit fascia parotidian, provenit prin dedublarea
fasciei cervicale superficiale (sau lama superficial a
fasciei cervicale). Aici glanda stabilete raporturi cu o
serie de organe. - "--
- Vom avea de studiat deci: lojaparotidian, fascia
parotidian i raporturile glandei.
- Loja parotidian determin forma corpului glandei
i are ase perei: lateral - lama "superficial a fasciei
cervicale; posterior - Mastoida pe care se insera sterno-
cleidomastoidianul i digastricl; anterior - ramura man-
dibulei cu inseriile maseterului i pterigoidianului medial;
medial - faringele; superior - articulaia temporomandibular!
i meatul acustic extern; inferior - despr itoarea
submandiboilo-parotidian.
- Loja parotidian este separat de cea submandibular
prin despritoarea interglandular sau submandibulo-
parotidian. Aceasta este ntrit adesea printr-o serie de fibre,
este care merg de la marginea anterioar a tecii sterno-
n cleidomastoidianului la unghiul i la faa medial a
mandibulei.
- Fascia parotidian (Fascia parotidea) are o lam
superficial i alta profund. Lama superficial este tocmai
lama superficial a faspiei cervicale care de la marginea
anterioar a sternocleidomastoidianului trece peste gland i
se continu apoi cu fascia maseterin de pe faa lateral a
maseterului. Aceast lam este groas, dens, bine
reprezentat. Lama profund sau fascia parotidian profund
ar fi o prelungire care se desprinde din lama superficial a
fasciei cervicale la nivelul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian, merge apoi dinafar nuntru ctre
faringe acoperind peretele posterior al lojii. Ajuns la nivelul
faringelui, ea se recurbeaz n afar tapetnd peretele anterior
l lojii i fuzioneaz din nou cu lama superficial a fasciei
cervicale. Rezult c lama profund se prezint ca o jumtate
de cilindru gol, a crui concavitate privete lateral. Ea este
foarte subire i muli autori nu o admit ca o individualitate
anatomic. Ei consider c lama
 43
-
/. Fascia temporal. - 2. A. temporal superficial. -3. V. temporal superficial. -4. Glanda partida. - 5. Glanda partida accesorie-. -
- profund" lipsete de fapt, fiind dat n realitate de
perimisiumul muchilor limitrofi i formaiunile
conjunctive din spaiul mandibulo-vertebro-
faringian.
- Dup cum vedem, loja este foarte anfractuoas,
motiv care face laborioas extirparea glandei. La aceasta se
adaug faptul c parotida ader strns la fascia parotidian,
ceea ce ngreuneaz i mai mult enuclearea ei. Zonele de
aderen mare sunt: la nivelul lamei superficiale, a
sternocleidomastoidianului i a digastricului, la faa
posterioar a articulaiei temporomandibulare.
SPLANHNOLOGIA
- Raporturi. In afar de raporturi extrinseci, adic
raporturi cu organele nvecinate, glanda parotid are i
raporturi intrinseci, cu organele ce o strbat.
- Raporturile extrinseci. Vom studia la parotid ase
- Ar t
- fee. In plus, vom lua n consideraie i prelungirile
glandei.
- F a a l a t e r a l vine n raport cu lama
superficial a fasciei cervicale i cu pielea (faa cutanat). O
plag interesnd glanda va avea ca simptom curgerea de
44 SPLANHNOLOGIA
saliv. Intre piele i fascie se gsesc muchi pieioi (platisma) (de aceea se i numete faa mastoidian), apoi cu muchiul
i ramuri superficiale din plexul cervical. digastric.
- F a a p o s t e r i o a r vine n raport cu - F a av a n t e r i o a r prezint un an, care
mastoida, pe care se insera muchiul sternocleidomastoidian nconjoar marginea posterioar a ramurii mandibulei (fa
mandibular).
APARATUL DIGESTIV
2 - F a a s u p e r i o a r vine n raport cu
- Fig. 52. Seciune transversal prin cap i gt (jumtatea dreapt)
trecnd prin loja glandei parotide.
- 7. Sinusul maxilar. - 2. Ramura mandibulei. - 3. M. maseter. - 4.
Duetul parotidian Stenon. - 5. Loja glandei parotide coninnd; 6,
A. carotid extern i 7. V. retromandibular. - 8. M.
sternocleidomastoidian. -9. M. digastric. -10. V. jugular intern. -
77. N. vag. - 72. A. carotid intern, - 75. Procesul stiloidian i
muchii stilieni. -14. Aponevroza stilofaringian. - 75. Faringele.
-16, M. pterigoidian medial. - 77. M, pterigoidian lateral. .
- Pe ramura mandibulei se insera maseterul i
pterigoidianul medial, aa c partida vine n raport cu aceti
doi muchi.
- Intre partida i mandibul se gsete un esut celular
lax, care favorizeaz alunecarea glandei pe os. In timpul
micrilor mandibulei - vorbire sau masticaie - partida este
masat i astfel saliva este expulzat din gland.
- Mandibul poate fi un obstacol n extirparea unor tumori
parotidiene. in asemenea cazuri chirurgii rezec o parte din ramura
mandibulei.
- F a a m e d i a l este adeseori redus la
dimensiunile unei margini; aceasta explic varietatea formelor
glandei. Ea vine n raport cu faringele (faa faringian), de
care e desprit prin procesul stilian, buchetul stilian Riolan
i lama profund a fasciei parotidiene. Partida ocup spaiul
glandular, iar medial de ea se gsete spaiul subglandular
divizat n lojile secundare: prestilian i retrostilian a
spaiului mandibulo-vertebro-faringian.
- In loja retrostilian se gsete mnunchiul vasculo-nervos al
gtului (venajugular intern, artera carotid intern, nervul vag, noduri
limfatice). In special raportul cu vena jugular intern intereseaz pe chirurgi,
care trebuie s fie foarte prudeni n prepararea glandei, n cazuri de extirpare
pentru neoplasm. Se nelege de asemenea de ce supuraia glandei poate
ajunge pn la vase i s le erodeze,
45
- Glanda partida vine n raport medial i cu loja prestilian, n care
trimite o prelungire.
- Raporturile feei mediale cu faringele vor fi completate la pag. 46-
47.
articulaia temporomandibular i cu meatul acustic extern.
- Aceste raporturi au importana lor practic. Inflamaiile, ca i
cancerul parotidei, se pot propaga la articulaie. In inflamaiile glandei meatul
acustic poate fi comprimat prin glanda tumefiat i micrile articulaiei
stnjenite; De: asemenea, se nelege cmtr-un cancer propagat la articulaie,
chirurgul' sacrific articulaia. Tot astfel se explic de ce otitele externe se pot
propaga la partida (parotidit),
-
F a a i n f e r i o a r rspunde glandei
submandibulare, de care este separat prin
despritoarea submandibulo-parotidian.
- Prelungirile glandei sunt n numr de trei:
Prelungirea anterioar
(genian,del&gena ~ obraz) este cea mai important i
mai voluminoas dintre ele. Se desprinde din corpul
glandei i se ntinde sub forma unei lame subiri de
esut glandular, de form triunghiular, peste faa
lateral a muchiului maseter, nsoind duetul
parotidian. Este acoperit mpreun cu maseterul de
ctre fascia parotideomaseteric. Aceast prelungire
continu poriunea superficial a parotidei.
- P r e l u n g i r e a m e d i a l (faringian)ptrunde
n spaiul prestiran printr-o deschidere in fascia profund i se
pune n contact $u organele din loja prestilian (muchiul
pterigoidian medial, nervul mandibular, ramurile arterei
maxilare, muchiul tensor al vlului palatin) i faringe. S
nelege c inflamaia i tumorile acestei prelungiri se vor
propaga n loja prestilian.
- Prelungirea posterioar (sternocleidomastoidian) este
redus i se insinueaz ntre muchii sternocleidomastoidian i
digastric.
- Raporturile intrinseci. In interiorul parotidei se ,
gsesc: 1. artera carotid extern, cu ramurile ei terminale -
maxilar i temporal superficial; 2. vena retromandibular
care primete cteva venule parotidiene i mase-terine i vena
auricular posterioar; 3. noduri limfatice, unele superficiale
situate sub fascie i altele profunde alipite de carotid i vena
retromandibular; 4. nervii facial i auriculotemporl. Raportul
esenial este cu nervul facial. Nervul facial iese din baza
craniului prin gaura stilomastoidian i ptrunde imediat n
partida. Aici se rspndete ntr-un evantai de ramuri, care
separ corpul glandei n dou poriuni: o parte se gsete lateral
de nerv i constituie poriunea superficial (Pars
superfwialis); cealalt se afl medial de nerv, n adncime, i
este poriunea profund (Pars profunda).
- Se nelege uor c o tumor a glandei parotide, care va ngloba
nervul auriculotemporl, va provoca dureri foarte mari i c lezarea
nervului facial va produce o paralizie facial.
- Duetul parotidian (Ductus paroideus). Canalul
excretor al glandei este cunoscut sub numele de duetul
APARATUL DIGESTIV
parotidian sau canalul lui Stenon. El provine din unirea
canalelor interlobulare. In interiorul glandei exist uneori
un singur trunchi de origine, n care se vars un numr
foarte, mare de canale interlobulare. Alteori el provine din
unirea a doua trunchiuri mari.
- Duetul parotidian este dilatat la suntori (sticlari, muzicani). In el
se pot forma calculi. Duetul seamn cu o ven goal, de aceea chirurgul
trebuie s fie atent pentru a nu-1 leza. Lungimea canalului este de aproximativ
5 cm, calibrul lui msoar 4 mm.
- Plecat mpreun cu prelungirea anterioar a glandei, n tumorile benigne. ntrecut tumorile maligne se extirpau sacrificnd nervul
duetul trece mpreun cu aceasta peste faa lateral a
muchiului maseter - fiind subcutanat - la aproximativ 1 cm
sub arcada zigomatic; nconjoar corpul grasos al obrazului
(Bichat), perforeaz buccinatorul i dup un scurt traiect sub
mucoas se deschide n vestibulul bucal printr-un orificiu
ngust - ca o fisur - situat la nivelul colului molarului al
doilea superior. Orificiul de deschidere se gsete de obicei la
nivelul unei mici proeminene: papila duetului parotidian
(Papila ductus parotidei). Pe aici se face cateterismul duetului
i tot pe aici ptrund microbii din cavitatea bucal n partida,
provocnd inflamaia glandei.
- Uneori n dreptul marginii anterioare a maseteruui se gsete un
mic lobul glandular izolat, al crui canal excretor se deschide n ultima
poriune a duetului parotidian - este o partida accesorie, sau mai bine zis un
lob accesoriu (Glndulaparotidea accesoria).
- Duetul parotidian se descoper printr-o incizie fcut de-a lungul
unei linii ce merge de la tragus la comisura gurii. n plgile duetului
parotidian exist ca simptom unic: scurgerea de saliv prin buzele plgii.
ntlnim i fistule ale duetului, consecutive unui traumatism sau unei
deschideri de natur patologic (abces, cancer, litiaz salivar).
- Structur. Partida este o gland tubuloacinoas de
tip seros. In constituia ei intr acini glandulari secretori i un
sistem de duete excretoare. Acinii glandei secret un lichid
clar, albuminos, bogat n sruri, care nu conine mucus.
- Fascia parotidian este foarte aderent la
parenchimul subiacent, fapt care explic durerile din
inflamaiile glandei, cnd fascia este pus n tensiune de
organul tumefiat. Din fascie se desprind septe care subdivid
parenchimul n lobi i lobuli. Att n fascie, ct i n septele
intraparenchimatoase se gsesc vase i nervi.
- Vase i nervi
- Arterele provin din artera carotid extern sau din ramurile ei
- (auriculara posterioar, auriculara anterioar, transversa feei). Ele
dau ramuri din ce n ce mai mici. Ultimele ramuscule dau capilare
care nconjoar acinii ca o reea.
- Venele pleac din reeaua capilar periacinoas" i formeaz
ramuri din ce n ce mai mari, care se vars n vena retoman-dibular.
- Limfaticele se termin n nodurile parotidiene profunde. De aici
pornesc vase limfatice care se vars n nodurile cervicale laterale,
superficiale i profunde.
- Nervii. Glanda partida este bogat inervat. Inervaia vasomotorie
i secretorie este asigurat de fibre vegetative. Fibrele parasimpatice vin
din ganglionul otic pe calea nervului auriculotemporal (preponderent sau
exclusiv secreteare), cele simpatice din plexul carotidian extern vin pe
calea vaselor (arterele auriculare) i asigur vasomotricitatea. Inervaia
46
senzitiv este dat de fibre din auriculotemporal i din nervul auricular
mare din plexul cervical
- Explorare. Cai de acces. Glanda parotid are o consisten moale
i nu poate fi palpat la omul sntos. In cazuri de inflarnaie
(parotidit epidemic) glanda se tumefiaz i depete unghiul
mandibulei,
- Sialografia - este o metod de explorare radiologic a glandelor
salivare, care const n injectarea n canalul excretor principal a
unei substane radioopace (de exemplu lipiodol).
- ' Accesul asupra parotidei este uor. Important este n intervenia
asupra glandei, evitarea lezrii facialului. Acest deziderat este uor de realizat
facial i articulaia temporomandibu-lar, frecvent invadat de neoplasm; azi se
aplic roentgenterapia.
-
- GLANDA SUBMANDIBULAR
-(Glandula submandibularis)
- Glanda submandibular este, dup dimensiuni, a doua
gland salivar mare. Se gsete situat sub planeul bucal (din
punct de vedere topografic la nivelul gtului) ntr-o loj
osteofibroas, format de mandibul i fascia cervical
superficial.
- Form. Glanda submandibular are o form foarte
neregulat. I se descrie un corp i o prelungire. mpreun,
acestea formeaz o potcoav, care nconjoar prin conca-
vitatea ei muchiul milohioidian.
- Culoarea glandei este cenuie n repaus; ea devine
roz cenuie n timpul activitii.
- Dimensiuni i greutate. Poriunea ei principal are
aproximativ dimensiunile unei nuci (lungime de 4cm)
i cntrete aproximativ14 gr.
- Loja submandibular. Aceast loj este format
de lama superficial a fasciei cervicale, groas i
rezistent la acest nivel; mpreun cu prelungirea ei
submandibular. Aceasta din urm pleac de la osul
hioid, merge pe faa profund a glandei tapetnd faa
inferioar a muchilor milohioidian i hioglos i se
tennin pe linia milohioidian a mandibulei.
Prelungirea submandibular a lamei superficiale a
fasciei cervicale nu exist ca o formaiune bine indivi-
dualizat; n realitate ea este reprezentat prin
perimisiumul muchilor milohioidian i hioglos. Am
pstrat-o n descrierea noastr pentru buna nelegere a
lojii subrnandibulare i pentru c are oarecare
importan n chirurgie.
- Loja are trei perei: 1. un perete lateral, osos; 2. un
perete medial, muscular; 3. un perete inferior, cutanat.
Pereii vor fi studiai odat cu raporturile glandei.
- Glanda este slab legat de pereii fasciali ai lojii i se
poate enuclea uor.
- Raporturi. Corpul are o form prismatic triunghiu-
lar; are trei fee i dou extremiti.
- Faa lateral sau osoas este ngust i rspunde man-
dibulei (foseta submandibular). Aceast fa este ncru-
ciat de artera facial, care vine de pe faa medial a glan-
APARATUL DIGESTIV 47
dei i merge spre marginea inferioar a corpului - Faa medial sau mai bine zis supero-medial
mandibulei. rspunde muchilor care formeaz peretele respectiv al
- De-a lungul acestei fee (n partea inferioar), merg vasele
submentoniere nsoite de cteva noduri limfatice (7-8). In partea
posterioar, glanda vine n raport cu muchiul pterigoidian medial.
 48 SPLANHNOLOGIA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Fig. 53. Glandele salivare.

- S-au ridicat prile moi ale obrazului stng, s-a'
rezecat o parte a corpului mandibulei, apoi sa
secionat muchiul milohioidian. S-au evideniat
astfel lojile glandelor submandibular i
sublingual.
- 1. Glanda partida. - 2. Duetul parotidian Stenon.
- 3. M. maseter. - 4. Mandibula secionat. - 5.
Glanda submandibular. - 6. Tendonul
intermediar ai M. di-gastric. - 7, Pntecele
anterior ab;M. digastric, - 8. M, milohioidian. - 9,
M. geniohioi'dian. - 10. Glanda sublingual. -11. N. lingual. - 12.
Limba acoperit de mucoas. Reamintim c muchiul milohioidian formeaz
diafragma gurii i c separ loja submandibular de
- lojii. Ea mai poart numele de fa muscular. loja sublingual. Organe importante care
Peretele muscular este format n felul; urmtor: pe ncrucieaz aceast fa sunt: artera facial i
un plan superficial, pntecele anterior al nervul hipoglos.
digastricului; pe un al doilea plan,.muchiul
milohioidian; pe un al treilea plan, muchiul hioglos.

Fig. 55. Loja glandei submandibular;

S-a ndeprtat peretele inferior al lojii, glanda a fost luxat n sus i sa evideniat peretele medial al lojii.
i.M. maseter. - 2. Glanda submandibular luxat n sus. - 3. A. facial. -4. M. milohioidian. - 5. N, hipoglos, - 6, M. hioglos, - 7. Pntec
APRATUL DIGESTIV
- Fata inferioar rspunde pielii, platismei, esutului
celular subcutanat i fasciei cervicale superficiale. Pe aceast
fa trece vena facial.
- Extremitatea anterioar e ascuit sau rotund; ea rspunde
muchiului, digastric.
-
- 11 10 9 S
- Fig. 54. Regiunea submandibular (vzut dejos).
- 1. M. milohioidian. -2 Pntecele anterior al M. digastric. -3. A.
facial. - 4. V, facial. - 5. M. maseter. - (5. Glanda submandibular. - 7.
M. stilohioidian, - 8. Glanda partida. - 9. Pntecele posterior al M. di-
gastric. - 10. Tendonul intermediar al M. digastric. -11. Osul hioid.
-
- sublingual mpreun cu duetul submandibular
Prelungirea va veni n raport lateral cu
milohioidianul, medial cu hioglosul.
- Duetul submandibular (Ductus submandibularis)
sau canalul lui Wharton pleac de pe faa medial a
glandei i are aspectul unei vene goale. El nsoete
prelungirea glandei i ptrunde n loja sublingual,
merge de-a lungul feei mediale a glandei sublinguale
i apoi se deschide pe carncula sublingual.
- Are o lungime de aproximativ 5 cm. In traiectul lui,
duetul e ncruciat de nervul lingual, care la nceput e situat
deasupra, apoi trece pe faa lui lateral,- pe cea inferioar i
devenind medial l mbrieaz ntr-o ans.
- Structura. Ca i partida, glanda submandibular
este o gland tubulo-acinoas mixt (sero-mucoas).
- Ea este nvelit ntr-o fin capsul proprie de natur fibro-elastic,
De pe faa profund a capsulei se desprind travee conjunci vo-vas cui are care
separ parenchimul n lobi i lobuli, mai mult sau mai puin bine
individualizai. Acetia la rndul lor sunt. formai din acini. La nivelul acinilor
ia natere sistemul canalicular, care se termin printr-un canal principal,
duetul submandibular Wharton. Secreia ei este sero-mucoas, intermediar
ntre cea a parotidei i cea a sublingualei.
- Capsula proprie face parte din structura glandei. Ea nu trebuie
confundat cu pereii fibroi ai lojii submandibulare.
- 1
49
- .1
-
-
-
- 2
- 8 8 '
- Extremitatea posterioar se apropie de parotid, de care este
separat prin despritoarea submandibulo-parotidian.
- Prelungirea glandei. De pe faa profund a glandei
- pleac o prelungire conoida, care nconjoar
marginea posterioar a muchiului milohioidian i
ptrunde n loja
- Vase i nervi
- Arterele provin din artera facial i submental. Ca i la
- partida, ultimele ramuscule trimit o reea capilar n jurul acinilor.
Venele se vars n vena facial.
- Limfaticele se strng n nodurile submandibulare, care trimit apoi
limfaticele lor la nodurile cervicale laterale profunde.
- Nervii provin din simpatic (plexurile ce nconjoar vasele) i
- din lingual (parasimpatic).
- Explorare. Glanda submandibular se exploreaz la omul viu
- introducnd un deget n cavitatea bucal, n anul alveolo-lingual,'
dintre limb, i corpul mandibulei, iar cu cealalt mn se apas
pielea regiunii submandibulare de jos n sus.
-
- GLANDA SUBLINGUAL
- (Glndula sublingualis)
-
- Glanda sublingual a lui Rivinus, cea mai mic dintre
glandele salivare mari, se gsete situat deasupra diafragmei
bucale, n loja sublingual.
- Glanda sublingual are o form ovoid, cu axul cel
mare paralel cu corpul mandibulei. Ea este format dintr-
- 0 mas alungit n care deosebim o poriune
principal (Glndula sublingualis major) i 15-20 de
lobuli accesorii (Glandulae sublinguales minores).
50
- Are o culoare cenuie, mai roiatic n timpul func- alipete de duetul submandibular i se termin pe carncula
ionrii.
- Msoar aproximativ 3 cm n lungime (ct o
mslin),
- 1 cm n grosime i 1 cm n lime. Greutatea
glandei este n medie de 3-5 g.
- Raporturi. Glanda este gzduit n loja sublingual.
Aceasta are patru perei: 1. peretele medial: muchii genio-
i hioglos; 2 . peretele lateral - foseta sublingual de pe faa
medial a corpului mandibulei; 3. peretele superior ~
mucoasa regiunii sublinguale; 4 . peretele inferior -
muchiul milohioidian.
- Glanda, alungit fuziform, este turtit n sens
transversal i prezint dou fee, dou margini i dou
extremiti, care contract raporturi cu pereii omonimi ai
lojii. Faa lateral corespunde fosetei sublinguale a
mandibulei. Faa medial rspunde muchilor genio- i
hioglos. Intre gland i acest perete se gsesc organe
importante: nervul lingual, prelungirea glandei
submandibulare mpreun cu duetul submandibular, vasele
sublinguale. Marginea inferioar se sprijin pe muchiul
milohioidian; marginea superioar ridic mucoasa bucal sub
forma plicei sublinguale. Extremitatea anterioar ajunge pn
la spina mandibulei (apofizele'geni). Extremitatea posterioar
rspunde prelungirii glandei submandibulare; ea ajunge pn
la marginea posterioar a milohioidianului. -
- Duetele excreto are. Glanda sublingual are un canal
excretor principal i mai multe canale accesorii.
Dispoziia aceasta este condiionat de conatituia
glandei, care are o poriune principal i mai muli
lobi accesorii.
- Duetul sublingual mre (Ductus sublingualis major)
sau canalul lui Bartholin este canalul poriunii principale; el se
SPLANHNOLOGIA
sublingual, fe cele mai multe ori alturi i uneori chiar
mpreun cu el.
- Duetele accesorii, duetele sublinguale. mici (Ductus
sublinguales minores) sau canalele lui Rivinus sunt
multiple (de la 15 la 30) i se deschid printr-o serie de
orificii dispuse linear de-a lungul plicei sublinguale.
- Structur. Glanda sublingual are o structur asem-
ntoare cu glanda submandibular. Este tot o gland tubulo-
acinoas mixt (muco-seroas); predomin componenta
mucoas. Produce o saliv opalescent, vscoas, bogat n
mucin i srac n sruri i proteine.
- Vase i nervi
- Arterele provin din artera lingual i sublingual. Venele se vars
n vena profund a limbii. Limfaticele se vars n nodurile
submandibulare. Nervii provin din simpatic i lingual (parasimpatic).
-
-
- rMrxIBNVjCLE.
- (Pharynx)
-
- Faringele este un conduct musculo-membranos, o
rspntie unde se ncrucieaz calea respiratorie cu cea
alimentar. Aerul inspirat ptrunde prin fosele nazale, trece
prin faringe n laringe, trahee, bronhii spre plmni; bolul
alimentar trece n timpul deglutiiei din cavitatea bucal n
faringe, apoi n esofag spre stomac. Trecerea alimentelor i
a aerului respirator se face succesiv, nu simultan. Faringele
mai servete la ventilarea urechii medii i n fonaie. Prin
formaiunile limfoide pe care le conine, el joac un rol n
funciile de aprare a organismului.
APARATUL DIGESTIV 51
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Fig. 56. Seciune sagital
paramedian prin cavitatea nazal,
cavitatea bucal, faringe i laringe.
- L Sinusul frontal. - 2. Sinusul'sfenoidat.
-3. Buza anterioar a orificiului tubei
auditive:
- 4. Orificiul faringian al tubei auditive. .-
5, Buza posterioar a orificiului tubei
auditive (Torus tubarius). - 6, Plic
ridictorului. - 7. Palatul moale. - 8.
Dintele axeluL - 9. Arcul palatoglos. -
10. Tonsila palatin. - 11. Arcul
palatofaringian. - 12. Epiglota. - 13.
Plic ariteno-epiglotic. -14. Tuberculul,
cuneiform. -15. Tuberculul corniculat. -
16. Vestibulul laringian. - 17. M.
aritenoidian transvers. -18. Glota. - 20.
Cavitatea infraglbtic. - 21. Esofagul. -
22. Istmul glandei tiroide'. - 23. Traheea.
- 24. Primul cartilaj traheal. - 25. Arcul
cartilajului cricoid. - 26. Cartilajul tiroid.
- 27. Plic vocal. - 28. Ventriculul
laringelui. - 29. Plic ventricular. - 30.
Ligamentul tirohioidian median. - 31.
Masa adipoas prelaringian -3-2;
Ligamentul hio-epiglotic. -33. Osul
hioid.
-
-

34. M. milohioidian: - 35. M,

geniohioidian.
- 36. M. genioglos. - 37. Cavitatea bucal
propriu-zis. - 38. Organul vomeronazal.
-39. Septul nazal.
 - Importana clinic i terapeutic a rspntiei faringiene este
foarte mare. De exemplu - o sond introdus n cavitatea bucal
sau fosele nazale trece prin faringe pentru ca s ajung n esofag
sau n stomac; tot prin faringe se introduce canula n laringe i
trahee (intubaia laringelui).
- Situaie. Faringele este situat naintea coloanei cer-
vicale i napoia foselor nazale i a cavitii bucale.
n sus se ntinde pn la baza craniului, iar n jos se
continu cu laringele i esofagul
- Limite. Limita superioar este format de baza cra-
niului; limita inferioar este reprezentat printr-un
plan orizontal; ce trece prin marginea inferioar a
corpului celei de a asea vertebre cervicale.
- In timpul deglutifiei aceast limit se poate ridica,
ajungnd la a cincea vertebr cervical.
- Forma. Faringele are forma unei plnii; dar plnia
nu este complet, i lipsete peretele anterior. In
acest fel faringele prezint: o baz, un vrf i trei
perei: unul posterior i doi laterali.
- Diviziune. Faringele are o suprafa exterioar
-
- 4
6 OGIA
- sau de 15 cm (la brbai) i astfel putem stabili locul, stenozei
raportat la extremitatea inferioara a farmgelui.
-
- (exofaringe) i o suprafa interioar (endofaringe).
Exofaringele rspunde, n parte, capului: este poriunea
- cefalic, i n parte gtului: este poriunea
cervical.
- , Endofaringele rspunde, de sus n jos, foselor
nazale:
- nazofaringe; cavitii bucale: orofaringe; laringelui:
- Iar ingofaringe.
- Dimensiuni. Diametrele faringelui sunt
urmtoarele: n lungime faringele msoar aproximativ
14 cm i
- anume: 5 cm pentru poriunea nazal, 4 cm pentru
- poriunea bucal i 5 cm pentru poriunea
laringian.
- n sens transversal faringele msoar 4 cm n poriunea nazal, 5
cm n poriunea bucal i 3 cm n poriunea, laringian,
- n sens sagtal el msoar 2 cm n poriunea nazal,. 4 cm n
poriunea bucal i 2 cm n poriunea laringian.
- Distana care separ extremitatea inferioar' a faringelui de
arcadele dentare este de 13 15 cm. Acest fapt are importan
practic.pentru1 stabilirea nivelului unei stenoze esofagiene. Se face
cateterismuL esofagului pn la locul stenozei i din distana fixat pe
cateterul explorator, se scade distana de 13 cm (la femei)
- SPLANMNOL

- RAPORTURILE FARINGELUI
-
- Am vzut c faringele are forma unei plnii cu baza
n sus i vrful n jos, creia i lipsete
peretele,anterior. Vom avea deci de studiat raporturile
lui, referindu-ne la unn-toarele elemente: 1. o baz;
2. un vrf; 3. o fa posterioar; 4. dou fee laterale
(marginale); 5. dou margini anterioare.
- Baza sau extremitatea superioar se insera pe baza
craniului i anume pe poriunea bazilar a occipitalului i pe
faa inferioar a stncilor temporalelor.
- Aceast inserie are forma unui trapez incomplet. Baza mare a'
trapezului unete cele dou spine sfenoidale trecnd puin naintea sau chiar
prin tuberculul faringian. Marginile laterale se ntind de la spmele sfenoidale
la baza proceselor pterigoide; baza rnic- a trapezului lipsete, deoarece aici
gsim choanele.

- Vrful sau extremitatea inferioar este mai ngust

i se continu fr o limit net cu esofagul. Separaia dintre
cele dou organe este convenional i este dat de planul
orizontal ce trece prin marginea inferioar a cartilajului cri
coid i partea inferioar a corpului vertebrei a asea cervicale.

 APARATUL DIGESTIV 53
- Faa posterioar a faringelui rspunde coloanei i intern, vena jugular intern, nervul vag, nodurile
cervicale (corpul i procesele transverse ale primelor limfatice cervicale profunde). ~ ,
ase vertebre cervicale), care poate fi explorat prin - Din carotida extern iau natere arterele: tiroidian
cavitatea bucal. Vertebrele la acest nivel sunt superioar, lingual i facial care se aplic pe peretele
acoperite de muchii prevertebrali i de fascia faringian.
prevertebral. ntre faringe i fascia prevertebral
(lama prevertebral a fasciei cervicale) se
delimiteaz o fisur transversal, numit spaiul
retrofaringian (Spaium retropharyngeum). nchis n
sus prin aderena fasciilor la baza craniului (deci
posibilitatea extinderii unui proces patologic spre
cavitatea cranian este exclus), spaiul se continu
fr o limit natural n mediastinul posterior. El este
umplut cu esut celular lax, care mpreun cu esutul
similar din spaiul parafaringian, permite mobilitatea
faringelui, att de necesar n deglutiie. In esutul
Prin intermediul faringelui se exploreaz coloana cervical n cazuri de fracturi, luxaii i mai ales n cazuri de tuberculoz vertebral (

Fig. 57. Inseria bazei faringelui.

celular retrofaringian, se gsesc nodurile limfatice

retrofaringiene.
- n spaiul retrofaringian se pot dezvolta colecii purulente
- (abcese reci, provenite din topirea, vertebrelor n morbul lui Pott;
abcedarea.nodurilor limfatice). Aceste colecii se pot deschide n
faringe i s fie aspirate n plmni, sau pot migra spre mediastin.
- Nodurile retrofaringiene primesc limfaticele casei timpanului,
nazo- i orofarihgeli, ale tubei auditive i ale foselor nazale. Ca atare, ele
sunt interesate adesea de inflamaiile acestora. Ele se atrofiaz de la vrsta de
6-8 ani, de aceea inflamaiile lor sunt mai frecvente n prima copilrie.

- Feele laterale. Am vzut c faringele are o poriune

care rspunde capului i alta care rspunde gtului. Ca atare,
la fiecare faa lateral vom avea de studiat un segment cefalic
i unul cervical.
- Segmentul cervical este n raport cu mnunchiul
vsculo-
nervos al gtului, acoperit de ternocleidomastoidian
i
de planurile regiunii carotidiene (arterele carotid
comun
 - -
- 1716 15 14
-Fig. 58. Seciune transversal prin cap pentru a arta raporturile
poriunii cefalice a faringelui.
- L Limba. - 2. M. buccinator. - 3. Mandibula. - 4. M. maseter. - 5,
M. pterigoidian medial. - 6, Loja parotidian. - 7. Procesul stiloid cu,'
muchii stilieni. - 8. Aponevroza stilofaringian. - 9. . carotid intern.
-10. V jugular intern, ~ 11. N. vag. -12. M. digastric. -13. M. terno-
cleidomastoidian. -14. Muchi ai cefei. - 75. Nod limfatic cervical
profund. - 16. N. accesor. - 17. Despritoarea sagital a spaiului marile trunchiuri vasculare i nervoase ale gtului. Ele sunt cuprinse ntr-o
retrofaringian. - 18. Mm. prevertebrali. - 19. Nod limfatic cervical atmosfer abundent.de esut celulo-grsos, care constituie o ptur pentru
retrofaringian, - 20. Faringele. - 21. Tonsila palatin.
- In partea inferioar, faringele vine n raport cu lobii
glandei tiroide.
- n partea superioar, faringele cervical e ncruciat de
nervul hipoglos.
- Segmentul cefalic. La cap, ntre faringe, coloana
vertebral cervical i ramura mandibulei, se gsete un spaiu
numit spaiul mandibulo-vertebro-faringian.
- Pe seciune, sptir are o form triunghiular,
fiindc faringele i ramura mandibulei converg nainte. Baza
triunghiului e formata de coloana vertebral. n sens vertical,
spaiul mandibulo-vertebro-faringian se ntinde de la baza
craniului i pn la planul care trece prin unghiul mandibulei.
- Spaiul mandibulo-vertebro-faringian este mprit
prin lama profund a fasciei parotidiene (prelungirea paroti-
dian a lamei superficiale a fasciei cervicale) n dou spaii
secundare: spaiul glandular i spaiul subglandidar.
Spaiul glandular conine partida i organele care o
strbat (artera carotid externa, vena retromandibular, nervii
facial i auriculotemporal, poduri limfatice). Are raporturi la
distan cu faringele.
- Spaiul subglandular sau spaiul laterofaringian
(Spatium lateropharyngeum), e divizat prin diafragma stilian
ntr~o loj prestilian i o loj retrostilian.
- D i a f r a g m a s t i l i a n este o perdea
musculo-fibroas aezat pe partea lateral a
faringelui i dispus n plan frontal. Ea este format
din buchetul stilian Riolan (muchii stilofaringian,
stilohioidian i stiloglos, ligamentul stilohioidian i
submandibular) i de lam fibroas, numit
aponevroza stilofaringian sau aripioara faringe lui
a lui Thoma lonescu. Aceasta are o form
triunghiular i se ntinde de la procesul tiloid i
muchiul stilofaringian Ia peretele lateral al
faringelui; n sus se prinde pe baza craniului.
- L o j a p r e s t i l i a n se gsete situat ntre
ramura mandibulei (acoperit de muchiul pterigoidian
medial) i faringe. Ea conine: cei doi muchi pterigoidieni,
nervul mandibular cu ramurile lui, tmnchiul arterei maxilare,
grsime. Am vzut c n aceast loj se pot deschide
flegmoanele tonsilare palatine.
- L o j a r e t r o s t i l i a n se gsete situat
napoia diafragmei stiliene. Ea conine mnunchiul vseulo-
nervos al gtului i noduri limfatice cervicale profunde. In ea
mai gsim trei nervi cranieni (glosofaringianul, accesorul,
hipoglosul) i simpaticul cervical. Comunic prin: orificiul
jugular, canalul carotidian, canalul hipoglo-sului cu cavitatea
cranian.
- In spaiul laterofaringian se gsesc organe deosebit de importante:
alunecarea faringelui n decursul diferitelor sale micri. De reinut c acest
spaiu se ntinde din
- - regiunea fosei infratemporae (gaura oval i gaura spinoas permit
extinderea proceselor inflamatorii spre cavitatea cranian), n jos spre
regiunea carotidian i apoi spre mediastmul superior
- (posibilitatea migrrii unor colecii n aceast direcie),
- Spaiul retrofaringian i cel laterofaringian constituie
mpreun spaiul perifaringian (Spatium peripharyn-geum).
esutul conjunctiv care l ocup face parte din sistemul
conjunctiv al fasciei cervicale (vezi voi. I).
- Marginile anterioare. Faringele, fiind asemntor cu
un trunchi de piramid, are dou margini.. Aceste dou
margini se prind pe toate formaiunile osoase, fibroase i
cartilaginoase de la baza craniului pn la cartilajul cricoid.
Ele vor fi expuse la stratul submucos al faringelui.
-
- ENDOFARINGELE
- (Cvitas pharyngis)
APARATUL DIGESTIV
- (Fornix pharyngis) i are o mare importan operatorie (aici se
- Am artat c endofaringele rspunde de sus n jos
foselor nazale, cavitii bucale i laringelui. De aici mprirea
topografic n cele trei poriuni: nazofaringele, orofa-ringele
i Iaringofaringele. Faringele comunic nainte, prin trei mari
orificii, cu fiecare din segmentele respective..
- Nazofaringele (Pars nasalis pharyngis) niimit nc
rinofaringe sau eptfaringe, se ntinde de la baz craniului pn
la marginea liber a vlului palatului. Clinicienii numesc
aceast poriune cavum", termen care nu trebuie confundat
cu cel anatomic de cvitas pharyngis, prin care se nelege
ntregul endofaringe.
- Epifaringele are: un perete posterior, un; perete su-
perior sau bolta faringelui i dpi perei laterali.
- Peretele anterior lipsete, pe aici se face
comunicarea cu fosele nazale (prin choane).
- Peretele posterior este neted i nu prezint detalii
deosebite.
- Peretele superior al nazofaringelui rspunde bazei
craniului. El este boltit, de aceea se numete bolta faringelui
-
55
pot dezvolta unele tumori). Pe el se gsete tonsila faringian.
- ' La nivelul bolii faringelui, oasele bazei craniului (corpul
sfenoiduhii i poriunea bazilar a occipitalului) sunt acoperite cu un periost
gros, la nivelul cruia se pot dezvolta fibroamele nazofaringiene. Acestea sunt
tumori benigne, bogat vascularizate, care pot invada regiunile nvecinate (fosa
pterigopalatin, sinusurile paranazale, cavitatea nazala, orbita, endocraniul).
Prin situaia lor profund, fac intervenia foarte grea, Totui, extirparea lor se
impune din cauza complicaiilor pe. care le pot da. (hemoragii mari, infectarea
lor compresiunea asupra organelor nvecinate).
- Pereii laterali, sunt cei mai importani din punct de
vedere practic. Pe fiecare perete lateral se gsete orificiul
faringian al tubei auditive (Ostium pharyngeum tubae
auditivae). Prin intermediul tubei se face ventilarea casei
timpanului, Pe calea tubei, o inflamaie de la nivelul faringelui
se poate propaga uor la casa timpanului (otite). Orificiul
faringian al tubei este de form triunghiulara i prezint o buz
anterioar i o buz poterioar. Baza triunghiului este
reprezentat prin plic ridictoruhii vlului palatin (Ibrus
levatorius), Buza anterioara este continuat n jos spre vlul,
palatin prin plic salpingopaMtinf^Uca
 - Fig. 59. Cavitatea faringelui i unele formaiuni nvecinate vzute posterior. S-a incizat peretele posterior al
faringelui, iar cele dou lambouri au fost rsfrnte lateral.
- 1. N. oculomotor. - 2. N. trigemen. - 3. N. trohlear. - 4. N. abducens. - 5. N. facial. - 6. N. intermediar. - 7. N. vestibulocohlear. - 8. Sinusul
sigmoidian. -9. Bulbul superior al V. jugulare interne. - 10. Glanda parotid. - 11. M. stilohioidian. - 12. M. digastric. - 13. Unghiul mandibulei. -
14. Glanda submandibular. -15. Epiglota. -16. Aditusul laringian. - 17. Plic ariteno-epigiotic. -18. Tuberculul cuneiform. -19. Tuberculul
corniculat - 20. Faa posterioar a laringelui. - 21. Recesul piriform al faringelui. -22. Esofagul. - 23. Traheea. - 24. Glanda tiroid. - 25. M.
pterigoidian medial. - 26. Rdcina limbii. -27. Uvula. - 28. Vlul palatin. - 29. Plic ridictorului vlului palatin, - 30. Torus tubarius. - 31. Choana.
- 32. Tonsila faringian.

- salpingopalatina). Buza posterioar este puternic i are o mare importan n cateterismul tubei De la
ridicat de cartilajul tubei auditive (Torus tubarius)
 APARATUL DIGESTIV 57
buza posterioar coboar vertical phca lui Rosenmuller} care este mai adnc la aduli (1-2
salpingofaringian (Plic salpngopharytigea). cm) dect la copii. Are important n cateterismul
- napoia orificiului tubei, la 5 10 mm napoia cozii tubei auditive (s nu se ptrund cu cateterul n el!).
cornetului inferior, se gsete o gropia, numit - Mucoasa cavumului prezint bogate formaiuni li
recesul faringian (Recessus pharyngeus) sau fosa mfoi de, pe care le vom descrie o dat cu structura faringelui.
- Poriunea nazal a faringelui" este cea mai important pentru al lui Waldeyer. Aceste formaiuni sunt uneori mult
medic, din cauza interveniilor att de frecvente care. se execut, prin ea, fie hipertrofiate (granulaiunile faringelui).
pentru cateterismul tubei, fie pentru extirparea vegetaiilor adenoide.
- Laringofaringele (Pars laryngea pharyngis), sau
- Qrofaringele (Pars oralis pharyngis), bucofaringele hipofaringele este cuprins ntre ian plan ce trece
sau mezofaringele, se ntinde de la un plan ce trece prin prin osul hioid i alt plan ce trece prin marginea
marginea liber a vlului palatului, n sus, pn la un, plan ce inferioar a cartilajului cricoid. La limita dintre
trece prihosulHioid, n jos. laringo- i profaringe se gsesc plicele
- Peretele anterior al orofaringelui prezint un vast ori- faringoepiglotice. Peretele anteribr al acestei
ficiu, limitat de vlul palatului i de arcul palatofaringian. In poriuni rspunde laringelui (epiglot, orificiul
acest orificiu apar tonsilele palatine i rdcina limbii cu laringian, cartilajul cricoid). Detaliile acestei
tonsila lingual, plicele i valeculele glooepiglotice. Intre poriuni vor fi studiate la laringe (vezi pag. 156).
marginile epiglotei i peretele lateral corespunztor al - Extremitatea inferioar a laringofaringelui se
faringelui, se formeaz de fiecare parte, cte o cut a mucoasei, ngusteaz treptat, ca o plnie, mai strmt dect lumenul
numit plic faringoepiglotic (Plic pharyngo-epigloitica). esofagului. La acest nivel fibrele cele mai dezvoltate ale
Plic este ridicat de poriunea inferioar a muchiului constrictorului inferior al faringelui (Pars fundiformis),
stilofaringian. Pe pereii laterali ai orofaringelui se afl determin un fel de sfincter fiziologic: este strmtoarea
numeroase fonnaiimi limfoide care fac parte din inelul limfatic cricoidian a esofagului incipient. Tot aici, dedesubtul

Fig. 60. Linia de inserie a marginilor anterioare ale faringelui (stratul submucos i muchii constrictori).
], Lama medial a procesului pterigoid. - 2, Crligul pterigoid,
-3.-Rafeul pterigomandibuiar. - 4. Lrma-rmlomoidian a mandibulei.
-5.. Lig. stilohioidian; - '6. Cornul mare al osului hioid. - 7. Ligamentul iiroidian. - 8. Marginea posterioar a cartilajului tiroid. - 9, La
mucoasei se gsesc bogate plexuri venoase, care - atunci cnd
sunt congestionate, pline de snge - pot ngreuna mult
cateterismul; La omul viu, prin examenul endosco-pic,
regiunea aceasta de trecere apare ca o despictur : transversal
sau ca o semilun i e denumit gura esofagului (Kilian).
- La acest nivel, alimentele trec ntre doi perei rigizi - coloana
vertebral, napoi, i cartilajul. cricoid, nainte - ceea ce provoac uneori
greuti la nghiirea bolurilor alimentare dure sau voluminoase. Aici se opresc
corpii strini nainte de a ptrunde n esofag i tot aici se instaleaz unele
stenoze consecutive aciunii substanelor corozive (exemplu: nghiirea
accidental de sod caustic).
- sunt denumii constrictorul superior, constrictorul mijlociu i
- STRUCTURA FARINGELUI
- acoperi. Constrictorul inferior este cel mai superficial, el
- Faringele este alctuit din mai multe tunici. n primul l
rnd are o tunic fibroas, care i servete de schelet. ;: Tunica
fibroas este nvelit la exterior de muchi .(tunica
- muscular), i cptuit la interior de mucoas (tunica
\ mucoas). La rndul ei, tunica muscular este acoperit
- de o tunic celuioas, numit i adventiia faringelui.
- Stratul submucos (Tela submucosa) sau tunica
fibroas are aceeai form ca i faringele, adic aceea a unui
con incomplet, cruia i lipsete peretele anterior. Va avea deci:
o extremitate superioar, una inferioar, dou suprafee i dou
margini.
- Extremitatea superioar sau baza se insera pe craniu.
EM^MiQ.^GJ^iioarasm vrful, se continu cu tunica
submucoas a esofagului. Suprafeele vin n raport: la interior
cu mucoasa i la exterior cu musculara. Cele dou margini, una
dreapt, alta stng se insera pe toat ntinderea faringelui, de
la baza craniului i pn la cartilajul cricoid. Ele se prind pe
toate formaiunile osoase, fibroase i cartilaginoase dispuse
ntre baza craniului i cartilajul cricoid. Aceste formaiuni sunt:
a) lama medial a procesului pterigoid; b) rafeul
pterigomandibuiar; c) linia milohioidian; d) ligamentul
stilohioidian; e) osul.hioid (cornul, mare i cornul mic); f)
ligamentul tirohioidian; g) cartilajul tiroid (marginea
posterioar); h) cartilajul cricoid.
- Stratul submucos este constituit dintr-o ptur de esut
fibros, motiv pentru.care n terminologia tradiional i se
spunea aponevroza faringelui^5. n poriunea superioar,
imediat sub baza craniului, pe o distan de 3-4 cm, stratul
submucos este gros, rezistent i ia un aspect aponevrotic.
Poart numele de fascia faringobazilar (Fascia
pharyngobasilaris). De la osul hioid n jos, stratul submucos i
schimb caracterul transformndu-se ntr-o formaiune
celuloas.
- Extremitatea superioar ader de periostul bazei craniului. Inseria
sa este cea a bazei faringelui. Ea este ntrit pe linia median de ligamentul
suspensor median sau ligamentul occipitofaringian, care pleac de la
tuberculul faringian i tuberculul anterior al atlasului i se tenuin n tunica
adventiie, pe faa posterioar a faringelui. Pe laturi gsim ligamentele suspen-
soare laterale, ntinse de la stnca temporalului i tub la pereii ' laterali ai
faringelui.
- Suprafaa interioar este acoperit de mucoas. Suprafaa
exterioar este acoperit de muscular, dar constrictorul superior nu se
ntinde pn la baza craniului; de aici rezult c aponevroza n poriunea
superioar este acoperit de adventiie. Poriunea acesta, lipsit de muchi,
poart numele de fascia faringobazilar.
- Tunica muscular (Tunica muscularis pharyngis)
este constituit din muchi orientai circular -
constrictori i muchi longitudinali - ridictori.
- Constrictorii faringelui sunt n numr de trei. Ei
constrictorul inferior, dup ordinea n care se succed de sus
n jos. Ei se acoper unul pe altul de jos n sus, ca olanele pe
acoper pe cel mijlociu i cel mijlociu acoper pe cel
superior. Privii n totalitate, muchii constrictori deseneaz
un semicon. Ei se insera, la fel cu stratul submucos, pe toate
formaiunile osoase, fibroase i cartilaginoase ntlnite de la
baza craniului la cartilajul cricoid. Pe linia median exist un
rafeu median (Raphe pharyngis), ntins n sus pn la
tuberculul faringian. Acest-rafeu e de natur fibroas i pe el
se insera constrictorii.
- C o nstrictorul superior(M
constrictor pharyngis superior) este numit nc i muchiul
cefalofaringian, dup zonele lui de origine. El are patru
poriuni care poart fiecare denumirea dup formaiunile
anatomice pe care se prinde: pterigofaringianul (Pars
pterygopharyngea) pe marginea posterioar a lamei mediale
a procesului pterigoidian; bucofaringiamd (Pars
buccopharyngea) pe rafeul pterigomandibular; milo-
faringianul (Pars mylopharynga) pe linia milohioidian;
glosofaringianul (Pars glossopharyngea) aduce fibre de pe
marginile rdcinii limbii. De la aceste origini diferite fibrele
musculare se ndreapt napoi, ocolesc marginile faringelui,
i se tennin pe linia median; unele se insera pe rafeul
median, altele se continu cu fibrele de partea opus.
- Rafeul pterigomandibular (Raphe pterigomandibularis) este . o
intersecie tendinoas, care separ poriunea bucofaringian de muchiul
buccinator.
- Constrictorul superior are o form patrulater;
fibrele superioare sunt ascendente, fibrele mijlocii sunt
transversale, cele inferioare descendente. Dup cum am
vzut mai sus, el rmne separat de baza craniului printr-
un spaiu de aproape 2 cm, n care devine aparent fascia
faringobazilar.
- Co
nstrictorul mijlociu (M. constrictor
pharyngis medius) numit i hiofaringian dup originea
sa, are forma unui triunghi cu vrful la nivelul osului
hioid i baza pe faringe. El se insera pe cornul mare (Pars
ceratopharyngea)1 i pe cornul mic (Pars chondropharyn-
gea) ale osului hioid. De acolo, fibrele lui iradiaz ca un
APARATUL DIGESTIV
evantai, terminndu-se, ca i constrictorul superior pe
linia median, unele pe rafeu, iar celelalte continundu-
se cu cele de partea opus. -
- C o n s t r i c t o r u l i n f e r i o r (M. constrictor
pharyngis inferior) numit i laringofaringian, pleac dup cum
arat numele de pe laringe. El are o form de trapez. La origine
muchiul se prinde pe cele dou.cartilaje mari ale laringelui:
tiroid (Pars thyropharyngea) i cricoid (Pars cricopharyngea).
Poriunea tirofaringian pleac de pe marginea posterioar a
lamei i de pe linia oblic ale cartilajului tiroid; poriunea
cricofaringian de pe faa lateral a cartilajului cricoid. De aici,
fibrele muchiului se rspndesc pe faa posterioar a
faringelui i se termin ca i precedentele, n mare parte pe
rafeu, n parte n continuare cu cele opuse. Pe sub constrictorul
inferior (fasciculul cricoidi|ri| reeejnervul laringeu recurent. .
Aciune^ Dup cum i arat numele, aceti muchi sunt
constrictori. Aciunea lor de strmtare e lesne de neles.
Constrictorii formeaz o tunic curb, prins prin marginile
anterioare deformaii solide. Contractndu-se,peretele posterior
se deplaseaz nainte, iar cei laterali se apropie de linia
median.
- * n N.A, fasciculul salpingofaringian al lui este descris ca muchi
al faringelui.
59
- Constrictorul superior proiecteaz nainte mucoasa sub forma
unui inel (inelul lui Passavant) i formeaz astfel o pies de rezisten
vlului palatului, care, ridicndu-se n deglutiie ca s nchid fosele nazale,
gsete n el un punct de sprijin. Constrictorul superior ar contribui i la
apropierea arcurilor palatofanngiene n nchiderea istmului nazofaringian,
alturi de muchiul palatofaringian.
- Constrictorul mijlociu i cel inferior mai au i o
aciune de ridicare; cnd fibrele lor i iau punct fix n
partea superioar pe aponevroz, ele acioneaz asupra
punctelor inferioare mobile (osul hioid i cartilajele
laringelui).
- Muchii ridictori sunt n numr de doi: palatofa-
ringianul i stilofaringianul.
- M u c h i u l p a l a t o f a r i n g i a n a fost
studiat la vlul palatului (vezi pag. 22)*.
- M u c h i u l s t i l o f a r i n g i a n
(M. stylopharyngeus) este ntins, dup cum i arata numele
de la procesul stiloid la faringe. El i ia originea pe
procesul stiloid al temporalului; de acolo se ndreapt n
jos i medial, i se insinueaz ntre constrictorul mijlociu
i cel superior, rsfirndu-se. ca un evantai. O parte din
 APARATUL DIGESTIV 5,1
12 3

Fig. 6-L MuchM faringelui vzui posterior...

1, N. oculomotor. - 2. N, trigemen. - 3. N. irohlear. - 4. N. abducens. - 5. N. facial. - 6. N. intermediar. - 7. N.-vestibulocohlear. - 8. Sin

- fibre (cele posterioare) se fixeaz pe stratul
submucos al faringelui, alt parte (cele anterioare) se
fixeaz pe.laringe (epiglot, marginea superioar a
cartilajului tiroid i cricoid). El este ridictor al
laringelui i faringelui. Muchiul stilofaringian,
trgnd de peretele posterior,
- .dilat faringele. n felul acesta bolul alimentar se
deprteaz de orificiul superior al laringelui.
- Adventiia faringelui (tunica sau fascia celuloas,
- , fascia lameloas) este o membran conjunctiv
subire, la fel cu fasciile musculare, care nvelete
faringele la exterior. Ea are aceeai dispoziie ca i
celelalte tunici ale faringelui. Numai poriunile sale
laterale se ngroae foarte mult la.nivelul nazo-
faringelui lund un aspect aponevrotic (aponevroza
pietrofaringian). Aceasta se insinueaz ntre
APARATUL DIGESTIV 5,1
tensorul valului palatin i pterigoidianul medial. Ea peristafilini, de aparatul masticator i de spaiul
12 3
separ aparatul faringian cu tuba auditiv i muchii mandibulo-vertebro-faringian.
62 'SPLANHNOLOGIA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Fig. 62. Muchii faringelui
evideniai prin secionarea ramurii
mandibulei. Vedere lateral.
- 1. Lama laterala a procesului
pterigoidian.
- 2. Lama medial a procesului
pterigoidian.
- 3. M. tensor al vlului palatin
(secionat).
- 4. M. ridictor al vlului palatin. - 5.
Rafeu pterygomandibular. - 6. M.
constrictor superior al faringelui. .- 7.
M. stilofaringian.
- 8. M. stiloglos. - 9, Poriunea
ceratofaringian a M. constrictor
mijlociu al faringelui.
-
-

11. M. constrictor inferior ai faringelui.

-12. Esofagul. - 13. Primul cartilaj
traheal. -14. Cartilajul cricoid. -15. M.
cricotiroidian.
- 16. Cartilajul tiroid. - 17. Membrana
tirohioidian. - 75. Ligamentul
tirohioidian median. - 19. Osul hioid. -
20. Tendonul intermediar al M.
digastric. - 21. Pntecele anterior al M.
digastric. - 22. M. hioglos.
- - 23. M'. milohioidian. - 24.
Mandibula. ' - 25. M. buccinator
traversat de 26. Duetul
- parotidian Stenon.
63 'SPLANHNOLOGIA
- Adventiia faringelui se continu cu fascia care aco- format din 6-8 lobuli, separai ntre ei prin anuri. Att
per muchiul buccinator i trece apoi peste ceilali muchi ai anurile, ct i lobulii sunt dispui radiar. Deseori exist un
feei - Fascia huccopharyngealis (vezi Vol. I). an median mai accentuat, care se termin ntr-o foset
- Mucoasa faringelui. (Tunica mucosa) este tunica median (recesul faringian median), spre care converg i
cea mai intern a faringelui. Aspectul ei variaz dup diferitele celelalte anuri. Suprafaa tonsilei este presrat cu o serie de
regiuni. In nazo-faringe, mucoasa seamn cu pituitara, este mici depresiuni (Fossulae tonsillares), la nivelul crora se
roiatic, groas, aderent, presrat cu numeroase plice, i deschid criptele tonsilare (Cryptae tonsillares). Structura ei
foarte bogat n mici glande mixte ero-mucoase (Glandulae este asemntoare cu a celorlalte tonsile, fiind constituit
pharyngis). Este format din lamina proprie i dintr-un dintr-un epiteliu i un strat limfoid, dispus n foliculi
epiteliu cilindric stratificat, cu cili vibratili. In orofaringe, ea limfatici.
seamn cu mucoasa bucal. Este subire, regulat, de culoare - Tonsila faringian este prezent la nou-nscut. Ea
roie-albicioas i e format dintr-un epiteliu pavimentos progreseaz pn la vrsta de 14 ani, dup care involueaz.
stratificat necheratinizat. In laringofaringe este roie, groas i - Vegetaiile adenoide sunt nite tumori moi i neregulate, datorate
foarte neregulat, cu plice numeroase i puin aderent. E hipertrofiei tonsilei faringiene. Copiii cu vegetaii adenoide respir greu,
format tot din lamina proprie i un epiteliu pavimentos. articuleaz greit cuvintele i-sufer o oprire n dezvoltarea fizic i
- Pe bolta faringelui, n grosimea mucoasei se gsesc intelectual. Ablaia vegetaiilor se face cu ajutorul unui cuit inelar
trei formaiuni: tonsila faringian, bursa faringian, hipfiza (chiuret).

faringian. - Inelul limfatic al faringelui (Waldeyer) este

- Tonsila faringian [Tonsilla pharyngeales (adenoi- constituit dintr-un lan de formaiuni limfoide cu un
dea)] este un organ limfoid, situat pe partea median a bolii important rol n aprarea organismului, dispuse n
faringelui (naintea tuberculului faringian, napoia choanelor i jurul orificiilor de intrare n faringe (choane i
ntre cele dou orificii tubare). Are o culoare glbuie i este vestibulul faringian). Inelul
APARATUL DIGESTIV 64

- Fig. 63. Muchii faringelui i ai vlului palatin, vzui posterior,

preparai dup incizia peretelui posterior ai faringelui.
- In partea stng s-a rezecat poriunea inferioar a cartilajului tubei
auditive i originea muchiului ridictor al vlului, pentru punerea n
eviden a tensorului vlului.
- 1. Fibrocartilajul bazilar. - 2. Cornetul nazal mijlociu. - 3. Cornetul nazal
infe-. rior, - 4. A. carotid intern. - 5. Cartilajul tubei audmve. ~-6.
Sinusul sigmo-idian. -7. M. ridictor al vlului palatin. - 8. Fasciculul
tubofaringian i 9. Fasciculul principal (palatin) al muchiului
palatofanngian. - 1 0. Pntecele posterior al M. digastric, -li. Glanda
parotid. -12. Rdcina limbii. -13. Glanda submandibular. -14. M.
stilofaringian. -15. N, laringeu superior. -16. Lama dreapt a cartilajului
tiroid. - 17. M. cricoaritenoidian posterior. -18. Stratul muscular circular
al esofagului. -19. Glanda tiroid. - 20. Lig. cricofaringian,
- - 21. Tuberculul corniculat. - 22. Tuberculul cuneiform. - 23.
Plic ariepi-' glotic. - 54. Epiglota. - 25. Tonsila palatin. - 26. TJvula..-
27. M. pterigoidian
- medial. - 28. M. uvulei. -29. Crligul pterigoidian. -30. M. ridictor al
vlului palatin (secionat). -31. M, tensor al vlului palatin (poriunea lui
vertical).
- - 32. Sinusul sigmoidian. -33. Sinusul pietros superior. - 34.
Bulbul superior l V. jugulare interne.

- Fig. 64. Inelul limfatic al faringelui. Faringele este deschis pe faa lui posterioar.
- 1. Tonsila faringian. - 2. Tonsila tubar. - 3. Tonsila palatin. - 4. Tonsila lingual. - 5. Lan de
foliculi limfatici .-diseminai care unete tonsilele, realiznd mpreuna cu acestea inelul limfatic al faringelui al
 65 SPLANHNOLOGIA
- este constituit din ase foliculi conglomerai sub forma
pterigoidian (vidian). Poriunea inferioar a faringelui
unor organe voluminoase bine conturate - sunt primete ramuri din arterele tiroidian superioar i
onsilele sau amigdalele: faringian, tubare (2), inferioar.
palatine (2) i lingual. Tonsilele palatine i cea - Venele pleac din dou plexuri, unul superficial i
lihgual au fost descrise la vestibulul faringian i la
altul profund i se vars n jugulara intern (Vv. pharyngeae).
limb. Tonsilele tubare sunt reprezentate printr-o - Limfaticele se colecteaz n felul urmtor:
aglomerare de esut limfoid dispus njuail orificiului
limfaticele superioare i posterioare, la nodurile
faringian al tubei auditive, mai ales la nivelul recesului
retrofaringiene; limfaticele laterale, anterioare i inferioare, la
faringian Rosenmller. In afara acestor tonsile, la nodurile , cervicale profunde.
suprafaa mucoasei faringiene - mai cu seam la - Nervii. Motricitatea i sensibilitatea sunt sub depen-
nivelul nazofaringelui - se gsesc numeroi foliculi dena nervilor glosofaringian i vag.
limfatici diseminai, care unesc ntre ele tonsilele i Glosofaringianul inerveaz muchii stilofaringian i
completeaz astfel inelul. constrictor superior. Toi ceilali muchi sunt inervai
de nervul vag (probabil prin ramura intern a
nervului accesor care se unete cu vagul).
- Bursa faringian (Bursa pharyngealis) este o Constrictorul inferior primete de asemenea cteva
depresiune inconstant a mucoasei, adnc de 5-10 mm. Cnd filete din nervul laringeu recurent.
exist, este situat la nivelul anului sau a recesului median. - Explorare. Faringele bucal se exploreaz prin cavitatea bucal
Originea ei s-ar explica prin aderena epiblastului stomodeal cu dup o prealabil coborre a limbii cu un deprttor. Nazofaringele i
notocordul laringofaringele se exploreaz cu ajutorul unor oglinzi speciale.

- Hipofiza faringian (Hyphophysis, pars pharyngea) - Ci de acces. Interveniile se fac pe cale natural. Numai pentru
tumorile maligne se creeaz ci chirurgicale. Printr-o incizie dus naintea
este o formaiune rudimentar cu aceeai structur ca i hipofiza muchiuluisternocleidomastoidian, avnd grij s evitm mnunchiul
cerebral. Este situat naintea tonsilei faringiene i va fi vaseulo-nervos al gtului, se ptrunde n profunzime pn la faringe
studiat la capitolul glandelor cu secreie intern. (faringotomia).

- Vase i nervi - Deglutida

- Arterele faringelui provin n cea mai mare parte din - Trecerea bolului alimentar din cavitatea bucal prin faringe i
artera faringian ascendent (ram al carotidei externe), Ramuri esofag pn n stomac, constituie deglutiia. Are trei timpi: bucal,
faringian i esofagian.
mai mici provin din palatina ascendent i artera canalului
Fig. 65. Schem artnd poziia vlului palatului i a epiglotei n repaus (ntre doua degutiii).
1. Vlul palatin. - 2. Faringele. - 3. Epiglota.-4. Aditusul laringelui. - 5. Cavitatea laringelui. - 6. Limba. - 7. Palatul dur.

Fig. 66. Schem artnd poziia vlului palatin i a epiglotei n decursul deglutifiei (timpul faringian al deglutiiei).
1. Vlul palatin ridicat. - 2. Bol alimentar. - 3. Epigota nchiznd aditusul laringelui. - 4. Limba ridicat, intrnd n contact cu palatul du
66
-Timpul bucal n timpul prim, bolul alimentar trece prin cavitatea
bucal. Este un timp voluntar. Maxilarele se apropie (prin contracia
muchilor masticatori), limba se aplic pe bolta palatin, iar bolul alimentar
este proiectat n faringe (dac limba este paralizat, deglutiia este
mpiedicat).
- Timpul faringian. In acest timp intr: progresiunea bolului,
nchiderea istmului bucofaringian, nchiderea trecerii spre fosele nazale i
nchiderea laringelui.
- P r o g r e s i u n e a b o l u l u i s e face cu ajutorul limbii i al
muchilor milohioidieni. Muchii milohioidieni se contract i ridic limb ca
pe uri" piston," apoi'muchii' limbii contractndu-se mping bolul napoi n
faringe. Bolul alunec de-a lungul epiglotei
- peristaltice).
- 5
- coborte i a anurilor faringo-laringiene. n .acest timp faringele
se ridic i odat cu el i laringele. Muchii care intervin n acest
timp sunt: a) muchiul milohioidian, care ridic diafragma gurii i o
pune n tensiune; b) muchii tenson ai vlului palatului, care ntind
vlul spre a oferi o rezisten suficient cnd bolul alimentar este
mpins napoi; c) muchii limbii i n special stilo- i hioglosul; d)
muchii ridictori ai faringelui (tilofaringianul, palatofarin-
- gianui, constrictori mijlociu......................
- n c h i d e r e a i s t m u l u i b u c o f a r i n g i a n mpiedic
alimentele s se ntoarc n gur. Ea se face prin apropierea, arcurilor
palatoglose (contracia muchilor palatogloi). La fiecare nou propulsiune,
bolul alimentar va fi tiat de contracia acestor arcuri, ca un crnat de ctre
maina de tiat crnai".
- n c h i d e r e a t r e c e r i i s p r e f o s e l e n a z a l e se face
prin ridicarea vlului palatului (contracia muchilor ridictori). Vlul ridicndu-
- 4
se, ntlnete proeminena inelului lui Passavant i nchide astfel istmul
hazofaringian.. La nchiderea comunicrii cu fosele nazale particip i arcurile
- 3
palatofaringiene care se apropie prin contracia muchilor palatolaringieni
(acetia din curbi devin rectilinii). Stlpii apropiindu-se nu nchid complet
istmul nazofaringian: rmne o despictur pe care o acoper iueta.
- n c h i d e r e a o r i f i c i u l u i l a r i r i g i a n se execut prin
intermediul epiglotei i prin ridicarea faringelui. nchiderea orificiului faringian
SPLANHNOLOGIA
se face prin ridicarea faringelui i a laringelui. n momentul ridicrii
faringelui se ridic i laringele; dar laringele este proiectat nainte prin
contracia muchilor milo i genio-hioidieni i a digastncilor care trag de
osul hioid; n felul acesta epiglota ntlnete baza limbii i este obligat s
coboare. Astfel se nchide orificiul laringian. Presupunnd c epiglota
lipsete, atunci orificiul superior ntlnete baza limbii i este acoperit de ea.
Dup cum vedem, nchiderea orificiului laringian este asigurat prin dou
mecanisme; cderea epiglotei i deplasarea laringelui nainte, sub limb.
Epiglota este inert; ea coboar sub greutatea bolului alimentar. Este de
notatc i despictur g'lotic se nchide la fiecare deglutiie (nchidere de
precauiune),
- Timpul esofagian. Imediat, dup ce bolul este proiectat din
faringe n esofag, orificiile nazofaringian i laringian se deschid. Bolul este
condus mai jos prin contraciile musculaturii esofagului (micri
- Am vzut rolul musculaturii vlului palatin i a faringelui n
deglutiie. Dac aceti muchi sunt paralizai, ca n paraliziile postdifterice,
deglutiia este grav compromis. n aceste cazuri, alimentele (n special cele
lichide) se ntorc prin fosele nazale. Uneori dimpotriv, musculatura
faringelui prezint o contractur. Fenomenul se produce n tetanos i mai
ales n turbare. Spasmul faringelui constituie un obstacol n naintarea
bolului alimentar. Se produc spasme ale faringelui i n cazuri de tulburri
nervoase (fnsterie).
- Ventilaia urechii mijlocii. n mod obinuit tuba auditiv este
nchis. La fiecare deglutiie, ea se deschide. Am vzut rolul
muchilor ridictori i tensori ai vlului palatului n deschiderea
tubei. n felul acesta, aerul din nazofaringe (aer exterior, la
presiunea atmosferic) ptrunde prin tub pn n casa
timpanului, . iar presiunea pe cele dou fee ale membranei
timpanice se egaleaz, condiie indispensabil funcionalitii sale
normale. Pe calea tubei auditive infeciile din nazofaringe se pot
propaga ' . la urechea medie.
- Rolul faringelui n vorbirea articulat i n cntec. Sunetul vocal
nearticulat se produce la nivelul laringelui (plicele vocale). .
Acest sunet este modificat de cavitatea farmgin i cavitatea ;
bucal, dnd vocea articulat. Aceste caviti - mpreun cu fosele
nazale i sinusurile paranazale - constituie i rezonatori, care dau
f. timbrul caracteristic al vocii fiecrui individ.
- ESOFAGUL
- (Esophagus)
-
- Esofagul este un conduct museulo-membranos prin
care trec alimentele din faringe n stomac.
-
- CONFIGURAIA EXTERIOAR
-
- Limite. Limita superioar este reprezentat prin
marginea inferioar a fasciculului cricoidian al constrictorului
inferior al faringelui. Planul separativ dintre faringe i-esofag
rspunde, dup cum am vzut, marginii inferioare a
cartilajului cricoid i se proiecteaz pe marginea infe-. rioar
a corpului celei de 6-a vertebre cervicale. Limita variaz
dup poziia capului, urc n extensie i coboar n flexie. La
btrni limita coboar i din cauza relaxrii generale a
musculaturii i a organelor.
- Limita inferioar este format de cardia, orificiu prin
care esofagul se deschide n stomac. Acest'punct se
67
proiecteaz napoi pe vertebra a 11 -a toracic, iar nainte la
articularea celui de al 7-lea cartilaj costal stng cu sternul.
Reamintim c de la dinii incisivi pn la orificiul superior al
esofagului este o distan de 15 cm la brbat i de 13 cm la
femeie. Dac inefh seama c esofagul are o lungime de 25 cm,
rezult c o sond parcurge o distan de aproximativ 40 cm ca
ajung n stomac.
- Traiect. Situaie. Direcie. Esofagul strbate regiunea
gtului, a toracelui, diafragma i ajungnd n abdomen, se
termin n stomac, topografic, i se disting patru poriuni:
cervical, toracic smmediastinal, diafragmatic i abdominal.
- Unii autori, inclusiv Nomenclatura Anatomic actual, disting
esofagului doar trei poriuni: cervical, toracic i abdominal
-aceasta din urm include i poriunea diafragmatic. Datorit
importanei sale medico-chirurgicale noi meninem individualitatea
acestei ultime poriuni.
SPLANHNOLOGIA
- Esofagul descrie un numr de inflexiuni. Unele din
curburile esofagului sunt n plan sagital, celelalte n plan
frontal.
- n plan sagital, esofagul nu rmne aplicat pe
coloana vertebral, ci se deprteaz de ea, descriind o curb
cu concavitatea anterioar. El prezint i dou curburi n plan
frontal: o curbur superioar, cu concavitatea la dreapta i
una inferioar cu concavitatea la stnga.
- Iniial, la continuarea sa cu faringele, esofagul este
situat fie linia median. Coboar aproape vertical pe faa
anterioar a coloanei vertebrale, foarte puin deviat spre
stnga pn la nivelul vertebrei toracice a 4-a. Aici esofagul
se inflecteaz spre dreapta pentru a face loc arcului aortic.
Redevine median i la nivelul vertebrei toracice a 7-a deviaz
din nou spre stnga urmnd un traiect paraverie.bfal pn la
intrarea n stqmac. Devierile patologice ale coloanei
vertebrale surit urmate i de esofag, facndu-i uneori
imposibil cateterismul.
 68 SPLANHNdLOGIA

Fig. 67. Esofagul i organele nvecinate vzute anterior.

1, Cartilajul tiroid. - 2. Cartilajul cricoid, - 3. Poriunea cervical a esofagului depind la stnga 4. traheea, situat naintea lui. - 5. A.-

Fig. 68. Traiectul i forma esofagului.

a. Poriunea cervical. - b. Poriunea toracic. -c. Poriunea diafragmatic. - d. Poriunea abdominal.
1. Faringele. - 2. Strmtoarea cricoidian. - 3. Strmtoarea bronho-aortic. -4. Strmtoarea diafragmatic. - 5. Diafragma. - 6. Stomacu

- Dimensiuni. Esofagul are n medie 25 cm. n mod
- schematic aceast lungime este astfel repartizat: 5
cm pentru poriunea cervical, 16 cm pentru
poriunea toracic i 4 cm pentru poriunea
diafragmo-abdorninal (1,5 cm pentru poriunea
diafragmatic i 255 cm pentai poriunea
abdominal). Am vzut c drumul parcurs de o
sond de la arcadele dentare pn n stomac este
aproximativ de 40 cm.
- Form i calibru. Forma i calibrul esofagului
variaz dup cum acesta este n stare de vacuitate sau n stare
de distensiune.
- In stare de vacuitate. Examinnd esofagul (pe
cadavru) n stare de vacuitate, vedem c are aspectul unei
panglici musculare. Pe seciune transversal lumehul eso-.
fagului se prezint ca o fisur cu pereii mai mult sau mai
puin apropiai. Lumenul este virtual la extremiti i are o
form stelat din cauza plicelor mucoasei, n timp ce n rest
forma sa este eliptic.
- In stare de distensiune. Dup ce esofagul a fost
insuflat sau injectat cu ap i mi ales dup ce i s-a luat un
mulai cu gips, el arat o neregularitate de calibru, prezentnd
poriuni dilatate i poriuni ngustate. Se descriu urmtoarele
zone ngustate: una n poriunea iniial, alta la mijloc i a
69
treia n p oriunea terminal; sunt strmtorile fiziologice
cricoidian, bronho-aortic i diafragmatic.
- S t r m t o a r e a c r i c o i d i a n se gsete sub.
cartilajul cricoid i rspunde gurii esofagului (vizibil numai
la omul viu). Ea apare din eauzxntraciei fibrelgr, inferioare
ale constrictorului mferior a &i nLgeliai? 4ispvife ntr-un
fascicul transversal (Parsfundiforwis). Pe seciune
transversal mucoasa prezirit o.form stelata, datorat
plicelor ridicate de un plex verios bine dezvoltat
-...................................................................S t r
m t o a r e a b r o n h o - a o r t i c este cauzat
de prezena aortei i a bronhiei stngi,......................._,..
,;.,,,......................................................................
- Strmtoarea diafrgmatie
segseteia nivelul orifciului esofaihal diafragmei'i
esteprodus de constricia inelului muscular diafragmatic.
- Intre poriunile ngustate se gsescporpuni dilatate.
Se descriu trei segmente dilatate:' segmentul crico-aortic;
segmentul bronhodiafragmatic; segmentul subdiafragmatc.
Deasupra diafragmei, segmentul bronhodiafragmatic are o
uoar dilatare ampular pasager r ampula epr&erric.
- La nivelul poriunilor dilatate calibrul esofagului
este aproximativ de 2,5 cm; iar la niveiuiporiuniorngustate,
aproximativ de 1,5 2 cm, e admite c 0 ondacu diametrul
de 1,4 cm, poate trece prin toate zonele ngustate ale
esofagului.
- Rezistena i dilatabilitatea. Esofagul este foarte
rezistent, el se rupe la presiunea Unei coloane de un
metru de mercur. Este moale i se lrgete cu
uurin,: dr este puimextensibil n sens
longitudinal. De aici dificultatea de a apropia
segmentele rmase, dup extirparea unei poriuni
mai lungi a organului.
- Mijloace de fixare. Esofagul este meninut n poziia
sa prin: continuitatea cufarihgele; continuitatea cu stomacul;
vase i nervi; fasciculele musculare care plecate din esofag,
se fixeaz pe organele vecine.
- In
traiectul lui, esofagul trimite expansiuni musculare
se fixeaz pe organele vecine. De aceea, a fost comparat cu o. plant
. agtoare. Unele din aceste expansiuni au o dezvoltare mai mare i
au fost descrise ca muchi; traheoeso.fagian, bronhoesofagin drept,
bronhoesofagian stng (M. broncho-esophageus), pleuroesofagian
stng (hi. pleuro-esophageus), aorticoesofagian, pericardoesof agian,
. tiroesofagian, vertebroesofagian, fenoesofagan (al lui Rouget).
Numele lor arat organele pe care se prind. [!: . ; .
- Anatomie aplicat. Am vzut c diametrul esofagului la
nivelul zonelor ngustate este de 1,5-2 cm, aa c o sond sau .
esofagoscopul nu pot depi 1,5 cm diametru. ' f.
- La nivelul poriunilor ngustate se opresc .corpii strini, locul de
elecie" fiind strmtoarea bronhoaortic.
-
Pe traiectul esofagului se pot ntlni stricturi sau ngustri
pdtplpgice. Unele' sunt' d natur spastic, se datoresc unei
SPLANHNdLOGIA
contracii reflexe a musculaturii i sunt controlate prin intennediul
vagului, Se' localizeaz nial ales extremitile organului. nafar
de stenozele spastice, esofagul mai prezint stenoze cicatriciaie,
Dn^^
-
- de; lichide corozive (n special sod caustic).. Ele se po.t
localiza la nivelul oricreia din cele trei strmtori antomie ale
organului, dar' mai QU seam la nivelul celei diafragmatice. Altele
sunt d natur tumoral, mai frecvent canceroase.
- Esofagul poate prezenta i diverticuli. Unii se datoresc unor
factori, de propulsun.e, iar alii unor factori de traciune.. Diverticulii de
pr.opulsihe (diverticulii superiori sau diverticulii lui Zenker), se gsesc la
nivelul ngustrii cricidiene. Acolo, la unirea faringelui cu esofagul,, exist
un. punct slab pe peretele posterior unde poate aprea o depresiune, care
accentundu-se devme un diverticl. Diverticulii de traciune (diverticulii
epibrofiici sau diverticulii,.lui Rokinski) se gsesc la nivelul strmtorii
bronhomediastinaie. i se datoresc traciunii produse de aderenele, organului
cu formaiunile vecine (nodurile limfatice).
-
- RAPORTURILE ESOFAGULUI
- Esofagul este nvelit de un strat celular
periesofagian. n acest esut periesofagih se,dezvolt
flegmoaele esofagiene. Prin intermediul apesui strat celular,
esofagul vine n raport xu orgahel nvecinate.
- Poriunea crvical:^#/^ cervicalis) se ntinde de la
a 6ra vertebra cervicalii pn Ja un plan orizontal care trece
prin marginea superioara a sternului i a vertebrei a 2-a
toracice. Topografic, se gsete situat n regiunea subhio-
idiaria.' importurile es0&^lui'suh urmtoarele: anterior, cu
traheea; posterior, cu coloana vertebral tapetat de muchii
prevertebrali; lateral cu lobii corpului tiroid, nervii laringei
recureni, i ceva mai la distan cu mnunchiul vsculo-
nervos al gtului i cu simpaticul cervical.
- Dm cteva detalii privind aceste raporturi.
- A n t e r i o r esofagul vine n raport cu traheea, In partea
superioar, traheea acoper complet esofagul, n timp ce n partea inferioar
din cauza curburilor lui n plan frontal, esofagul va depi traheea spre
stnga. Acest raport justific abordarea chirurgical a esofagului prin partea
stng (eofagotornia extern).
tot
care
 -
-
/2 34
-
- Fii. 69. Seciune transversal prin
gt la nivelul vertebrei cervicale a
VII-a.
- i. Esofagul. - 2 N. laringeu recurent
stng.
- 3. Traheea. - 4. Istmul glandei tiroide.
- 5. Lobul lateral drept al glandei tiroide.
- 6. N. laringeu recurent drept. - 7. M.
lung al gtului. } 8. A. vertebrala. - 9. V.
vertebral (situat .mpreun cu artera
omonim n gaura vertebral). -10. Mm.
scaleni. -ii. N. vag cu 12. A.
- ^carotid intern i cu 13. V. jugular
intern, formnd mpreun mnunchiul vasculo-
nervos al gtului. - 14. M. sternocleidomastoidian.
- - 15. M. omohioidian. -16. M.
sternotiroidian. ; -17. M. sternohioidian.
APARATUL DIGESTIV 71
-

- SPLANHNOLOGIA

/
-

- Fig. 70. Esofagul i organele nvecinate din mediastin privite posterior. S-a rezecat coloana vertebral i coastele pentru a se arta
raporturile esofagului cu aceste organe. Plmnul drept are un lob al venei azigos. I. M. scalen posterior. - 2. A. subclavicular dreapt. - 3. N.
laringeu recurent drept. - 4. Lobul venei azigos. - 5. N. vag drept. - 6. V. azigos (secionat).
- 7. A. bronhic. - 8. Bronhia'dreapt mpreun cu plexul pulmonar drept. -9. Duetul toracic. - 10. V, pulmonar dreapt. -11. Stlpul medial al
diafragmei. -12. Stlpul lateral-al diafragmei, -13. Aorta descendent. -14. V. azigos. -15. Trunchiul simpatic. -16. Nn. splanhnici. -17. V
hemiazigos. -18. Recesul costodiafragmatic al pleurei. -19. Plexul esofaringian (din nervii vagi). - 20. Lobul inferior al plmnului stng. - 21.
Pericardul. -22. V. pulmonar stng. -23. Esofagul. - 24. Bronhia stng cu plexul pulmonar stng. -25. A. pulmonar stng. -26. N. laringeu
recurent stng.
 - 27. Arcul aortic. - 28. N. vag stng. - 29. A. subclavicular stng, - 30. N. laringeu recurent stng. - 57. Lobul superior al plmnului stng, -32. A.
vertebral stng. -33. Cupola pleurei stngi. - 34. A. carotid comun.tang. -35. A. tiroid inferioar stng.
- P o s t e r i o r , esofagul este separat de coloana vertebral prin
spaiul retro^sofaringian, delimitat de ctre dou despritori sagitale ntinse
de la marginile esofagului la fascia prevertebral. Acest spaiu continu
spaiul retrofaringian unde pot migra flegmonele fetrofarihgiene.
- Pe p r i 1 e 1 a t e r a 1 e, esofagul are raporturi imediate i
raporturi mediate,
- R a p o r t u r i imediate, La dreapta esofagul vine n raport
exclusiv cu traheea, din cauza deplasrii lui la stnga. Raporturile cu corpul
tiroid sunt mai ndeprtate. La stnga, el este n raport cu corpul tiroid,
artera tiroidian inferioar i venele tirbidiene. (mijlocie i inferioar).
Nervii laririgei recureni au poziii diferite la dreapta i la stnga. Laringeul
recurent drept merge de-a lungul marginii drepte a esofagului, iar laringeul
recurent stng n anul dintre trahee i esofag. Tot pe laturile esofagului,
ntre acesta i trahee, se gsesc nodurile limfatice paratraheale sau
recureniale, situate de-a lungul nervilor laringei recureni.
- R a p o r t u r i l e m e cl i a e sunt cu: .arterele
.carotide... 'cbmuhe,cu simpaticul cervical i cu planurile regiunii
carotidiene (piele, sternocleidomastoidian, muchii subhioidieni). Ace'ste
raporturi sunt mai apropiate n partea stng dect n cea dreapt, diii cauza
deplasrii organului spre stnga.
- Poriunea toracic (Pars thoracica), ncepe la
nivelul onficiului superior al toracelui, coboar prin
mediastin i tine pn la hiatul esofagian al diafragmei. Este
mprit n dou segmente. Limita separativ se gsete n
dreptul vertebrei a 4-a toracice. La acest nivel traheea se
bifurc, motiv pentru, care poriunea supraiacent a
esofagului se numete suprabronhic iar cea subiacent
segment subbronhic. Tot'la nivelul acestei vertebre esofagul
trece printr-un defileu format de dou arcuri vasculare: arcul
aortic i arcul venei azigos. De aceea segmentul superior se
numete supraaortic, iar cel inferior segment interazigoaortic.
- Segmentul suprabronhic sau segmentul supraaortic,
este n raporta
- Anterior cu traheea (de unde i numele ei de
segment retrotraheal) i cu originea bronhiei stngi.
- Posterior, cu coloana vertebral.
- Pe prile laterale, cu pleurele mediastinale.
Raportul cu pleurele are o mare valoare practic,
chirurgipal, att n segmentul suprabronhic, ct i in cel
subbrpnhic.;
- ntre pleure i esofag se gsesc organe importante.
Astfel la nivelul celei dea 4.-a vertebre toracice trec cele
douarcuri vaseulare-ahaortei ial venei azigos. Raporturile
cu bronhia stng ne permit s nelegem posibilitatea
perforrii simultane a esofagului i a bronhiei de ctre un
corp strin nghiit accidental (exemplu un ^c). De asemenea,
se nelege uor de ce un anevrism al aortei . care comprim
esofagul, ar putea fi rupt printr-un cateterism intempestiv.
- Mai sus, esofagul vine n raport cu trunchiurile mari
care pleac din aort, cu nervii vagi i laringei recureni.
Ambii vagi trec napoia bronhiilor spre a se aeza, mai jos,
pe laturile esofagului.
- La stnga esofagului se gsete artera carotid comun stng i
poriunea ascendent a arterei subclaviculare stngi. Intre cele
- dou vase trece nervul vag stng. La nivelul arcului aortic acesta d
nervul laringeu recurent, care nconjoar arcul aortic i'urc apoi n unghiul
diedru dintre esofag i trahee.
- La. dreapta esofagul vine n raport cu trunchiul brahiocefalic.
- . Arterele.subclavicular i carotid comun (din dreapta), care pornesc,
din trunchiul amintit, au raporturi mai ndeprtate cu esofagul.-Nervul vag
drept trece naintea arterei subclaviculare, d nervul laringeu recurent care
ocolete artera subclavie i urc apoi spre esofag. La origine,, laringeul
recurent drept are raporturi deprtate cu esofagul.
APARATUL DIGESTIV 73
-
-
- 1 2 3 4-5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Fig. 7 L Organele mediastinului

vzute lateral, dup scoaterea
plmnului drept i ridicarea pleurei
- I. Esofagul. - 2. Traheea. -
3. V. branhioce-
faiic dreapt. - 4. N. frenic drept.
-5. V.
branhiocefalica stng. - 6, V. cav
supe-
rioar. - 7. Lambou ai pericardului
fibros;
fiind rsfrnt, prin fereastra creat se
vede
- ...inima. - 8. Diafragma. - 9, N, splanhnic
rhare. -10. Ganglioni simpatici toracai. ~
- II. V. azigos. -12. Pediculul
pulmonar drept
vzut pe seciune. 13. Vv.
intercostale
- .-.drepte ce se vars n V. azigos.
-14. Arcul V, azigos, vrsndu-se n
V. cav superioar. - 75. V.
intercostal superioar dreapt
yrsndu-se n V. azigos.
 74
-
- Astfel se explic de ce n cancerul esofagului tumora intereseaz
mai nti recurentul stng i dup aceea pe cel drept.
- Segmentul subbronhic sau interazig'oaortic se ntinde de
la a 4-a pn la a 11-a vertebr toracic i are urmtoarele
raporturi:
- A n t e r i o r cu pericardul (de unde i denumirea de
esofag retrocardiac); apoi cu nodurile limfatice traheo
bronhice inferioare. Reamintim c traheea se bifurca la nivelul
vertebrei a 4-a toracice, iar sub bifufcaie se gsesc nodurile
traheobronhice inferioare, iar mai jos de acestea se gsete
pericardul.
- Nodurile limfatice hipertrofiate n adenopatiile Uahecjbronhice pot
comprima esofagul i produce disfagii. Acelai efect l poate
realiza un anevrism aortic sau o pericardit cu lichid. O tumor a
esofagului poate comprima sau ulcera pericardul.
- P o s t e r i o r , esofagul vine n raport cu coloana
vertebral, de care este separat prin vasele mari ale
mediastinului (aorta toracic cu arterele intercostale, vena
azigos i hemiazigos, duetul toracic). Raportul cu aorta
toracic are o mare importan chirurgical.
- Pe p r i l e l a t e r a l e esofagul toracic este n
raport cu pleurele mediastinale. Lng el coboar cei doi nervi
vagi, care n poriunea inferioar dup ce au format plexul
esofagian dau trunchiurile vagale anterior i posterior.
- Reces urile p 1 eura 1 e pre- i
r e t r o e s o - f a g i e n e . Pleurele mediastinale n drumul
lor dinapoi-nainte, determinm poriunea subbronhica
esofagului, dou recesuri retroesofagiene i mai rar dou
recesuri preesofagiene. Dintre cele retroesofagiene, un reces
este interaortico-esofagian, iar cellalt interazigo-esofagian.
- Acest ultim reces este mai adnc, dar chirurgii intervin de
preferin asupra esofagului prim partea stng, ci toate c acolo
Fig. 11 Seciune ti ansveisala pnn mediastin cu e\idcnucita apoi tu loi esofagului subbi onhic
/. Ventriculul stng al inimii. - 2. Ventriculul drept abnvmii. - 5. Esofagul -4. N. vag drepte 5: .-Fund de sac pleura! mter-azigo-esofag
SPLANHNOLOGIA
- / 2 este aorta. Ei evit
abordarea esofagului prin partea dreapt, pentru a
nu deschide recesul inerazigoesofagian. Cele
dou recesuri retroesofaringiene sunt legate
adeseori ntre ele printr-o lam fibroas numit
ligamentul interpleural (Morozow).
- Uneori pleura se insinueaz i naintea esofagului, formnd
recesurile preesofagiene sau pericardo^frenico-esofagiene, drept i stng.
- Poriunea diafragmatic,Esofagul strbate diafragma
prin hiatul esofagian situat n stlpul drept al diafragmei. Intre
pereii acestui hiat i esofag exist lame mus-culo-membranoase
care constituie mijloacele de fixare i de alunecare n acelai
timp, a esofagului prin diafragm. Aceste lame (membrana
frenoesofagian a lui Bertelli-Laimer, fibrele lui Juvara,
muchiul lui Rouget) se opun unor organe abdominale.pare ar
putea hernia pe aici.
- Poriunea abdominal (Para gbdominalis) - situat sub
hiatul esofagian al diafragmei, este uor dilatat. Din punct de
vedere anatomic i funcional poate fi; considerat ca o poriune
a stomacului, motiv pentru care unii autori o numesc vestibul
gasro-esofagian sau anru cardial.
- Raporturile esofagului abdominal sunt. urmtoarele:
a n t e r i o r cu ficatul (scobitura esofagian de pe lobul
stng); l a d r e a p t a , cu lobul caudat al ficatului; p o s t e r i
o r cu diafragma i aorta; La s t n g a, cu fundul stomacului. El
este nsoit dtrimchiurile vagale anterior i posterior.
- Esofagul abdominal are raporturi importante cu peri-
toneul. Acesta acoper faa anterioar, a:organului, trece pe faa
lui stng i se continu apoi pe faa anterioar a fundului
stomacului. Spre dreapta., peritoneul formeaz omentul mic.
Faa posterioar a esofagului e lipsit de peritoneu.
- Din cauza particularitilor funcionale, clinicienii
reunesc poriunile diafragmatic i abdominal sub denumirea
de esofag terminalAcesta trece printr-un canal format posterior
de coloana lombar (acoperit de fibrele conjunctive pe unesc
cei doi stlpi ai diafragmei), anterior de scobitura esofagian a
 ficatului, pe laturi de stlpii diafragmei. Orificiul superior al
acestui canal se situeaz ntre cele dou fascicule ale stlpului
drept (80%). Orificiul inferior este neprecis delimitat.
- Diafragma, dup unii autori (Alison) are un rol n dinamica
jonciunii eso-gastrice realiznd un fel de sfincter, n timp ce ali autori
(Boerema) contest acest fapt.
- esofagul se"investigheaz cu ajutorul esofagoscopiei, a cateterismului i prin
- CONFIGURAIA INTERIOAR
- Esofagul prezint la interior o serie de plice longitu-
dinale, aa c o seciune transversal i arat lumenul stelat.
Plicele se terg prin trecerea bolului alimentar i se refac
imediat ce. bolul a trecut. Plicele sunt formate din mucoas
i.ubmucoas.
- Esofagul la omul viu. Gura esofagului. La omul viu
examenul radiologie.
- Esfago scop ia const n inspecia direct a lumenului esofagului cu
ajutorul unui aparat optic, numit esofagoscop. Acesta

-
- APRATULDIGES - 61
TIV

Fig. 73. Imaginea radiologic\lateral dreapt a esofagului, Se remarc concavitatea anterioar a organului, care n partea inferioar se

Fig. 74. Seciune pi /onlala n poi nunei mfei ioai a esofagului pcntiu a-i ai ala <4mh tui <>
L Adventiia. ~2._ -Fibrele longitudinale (superficiale) ale tunicii musculare. - 3. Fibrele circulare'(profunde) ale tunicii musculare. 4. T
76 SPLANHNOLOGIA
-ntmpin dou zone de rezisten, una superioar, iar alta importante sunt fibrele care. pornesc, de pe tendonl Cricoesofagian.
inferioar, ia nivelul crora esofagul este nchis. Zona superioar se Ele se grupeaz n dou fascicule longitudinale, care se rsfir .ca
gsete la originea lui i corespunde gurii esofagului. Reamintim c nite evantaie'. Acestor fibre!, li. se. .adaug i cele venite de pe
aceasta este o despictur transversal, semilunar, determinat de o cartilajul cricoid i de pe stratul submcos al faringelui. Fibrele
proeminen a . mucoasei, ridicata prin tonusul fasciculelor circulare formeaz inele, care ncrucieaz fibrele longitudinale.
inferioare ale muchiului constrictor inferior al faringelui i de
plexurile venoase subiacente. Acest sfmcter funcional" se - In treimea superioar a esofagului, ambele straturi sunt
deschide n deglutiie, vom. Gura esofagului exist numai la omul formate din fibre musculare striate. Pe msur ce coboar,
viu. ea dispare la cadavru. Zona inferioar este la nivelul traversrii fibrele striate sunt nlocuite treptat de ctre fibre netede, astfel
prin diafragm, care realizeaz i ea un sfmcter fiziologic. Acesta se c n treimea inferioar tunica muscular a organului este
deschide n timpul expiraiei sau al unei deglutiii secundare, atunci constituit aproape exclusiv din acestea.
cnd esofagul conine' un bol alimentar.
- Cele dou sfmctere funcionale corespund unor zone de activitate
fiziologic particular, de mare importan n mecanismul deglutiiei.
- Intre cele dou ngustri fiziologice, organul se destinde cuuurin
n faa esofagoscopuiui. In poriunea cervical i n segmentul
suprabronhic pereii organului sunt alturai, datorit prezenei
traheeiv,. Sub bifurcaia traheei, esofagul conine aer, iar pereii lui
rmn uor deprtai prin aciunea presiunii negative toracice. Ei
un animai de . pulsaiile inimii i ale aortei, precum i de
micrile respiratorii (se lrgete n inspiraie i se ngusteaz n
expiraie).
- Mucoasa este neted, catifelat i umed, prevzut cu plice '
longitudinale delicate, plastice, la suprafaa crora se observ un
desen vascular Cu ajutorul acestei metode de investigaie se poate
observa mucoasa i particularitile ei. Ea are o culoare
alb-..cenuie i la suprafaa ei se distinge, un desen vascular. De
asemenea, se pot vedea direct eventualele leziuni (ulceraii, cancer '
etc.) i se pot efectua biopsii.
- Caeerismul se execut prin introducerea unei sonde eso-
, fagiene. Se poate face fie n scop diagnostic, fie n scop terapeutic
.(dilatarea stricturilor). '
- Examenul radioscopic cu subsatane de contrast (lapte sau . p a s t
baritat) aduce preioase informaii privind: tranzitul .esofagian,
calibrul organului, mobilitatea sa n timpul deglutiiei
(peristaitismul), pulsaiile i mobilitatea organelor vecine (inim,

-
aort), micrile respiratorii; de asemenea poate evidenia unele
leziuni ale esofagului..
- La gura esofagului i la strmtoarea diafragmatic se opresc de
obicei corpii strini i tot la aceste nivele se formeaz mai frecvent stenozele
consecutive nghiirii accidentale a unor substane caustice.
-

- ^STRCTORAESOFA^LUI
-
- Esofagul este format din patru tunici: o tunic muscu-
lara, o tunic submucoas i una mucoas; la''suprafaa lui
exterioar exist o celuloas sau adventiia esofagului, care
continu adventiia faringelui. Grosimea peretelui esofagian
este de S-^mrm .
- Tunica musculara (Tunica muscularis) este format
din dou straturi de fibre, unul longitudinal (superficial) i
cellalt circular (profund), Stratul longitudinal este mai bine
dezvoltat dect cel circular Gohtrbi exagerat a musculaturii
poate produce stricturi spastice.
- Fibrele longitudinale mv& multe puncte de origine; a) pe tendonul
cricoesofagian (Tendo crico-ssophageus) sau.ligamentul suspensor
al esofagului; acesta este o lam triunghiulari" care. se. insera pe
creasta median a cartilajului cricoid; b) pe prile laterale ale
cartilajului cricoid; c) pe stratul subrucos al faringelui. Cele mar
 -

Fig. 75. Seciune prin peretele esofagului.

- 1. Adventiia format din esut conjunctiv, fibre elastice i fibre musculare. - 2. Stratul longitudinal al tunicii musculare. - 3. Stratul circular al tunicii
musculare. - 4. Stratul submucos. - 5. Lama musculara a mucoasei. - 6, Corionul tunicii mucoase. - 7. Epiteliul tunicii mucoase. - 8. Orificii glandulare.
- 9. Gland esofagian.

- Ptura submucoasjTe/a submucosa) este groas i
foarte lax. Ea este slab unit cu tunica muscular, dar este
intim unit cu cea mucoas (de unde plicele descrise mai sus).
Ea permite o mare mobilitate a mucoasei n raport cu
musculara.
- Tunica mucoas (Tunica mucosa) are o culoare
albicioasa, este rezistent i formeaz cute longitudinale.
Structural, este format dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat nekeratinizat i din lamina proprie. Acestei tunici i
sunt anexate numeroase glande. Glandele esofa-giene,
(GlftdulaeJsbpK sunt de tip tubulo-alveolar i se gsesc
situate rt submucogsiAu un canal excretor lung, care se
desude; la suprafaa mucoasei. In vecintatea cardiei
ntlnim glande aserrintoare celor din poriunea cardial a
stomacului (glande cardiale). Ele secret un mucus care
uureaz alunecarea bolului alimentar.
- Separaia dintre mucoasa esofagian i cea gastric
este foarte net. Intre epiteliul esofagian i cel gastric nu exist
elemente de tranziie, separaia fiind brusc. Chiar cu ochiul

Fig. 76, Tunica muscular a esofagului vzut posterio

1. M. constrictor mijlociu ai faringelui. - 2, Cornul mare ai osului hioid. r3. M. constrictor inferior al faringelui. -4. Fibre circulare ale e
78
liber, putem vedea o zon festonat care separ epiteliul
esofagian de cel gastric.
- Spre exterior, n vecintatea submucoasei, se gsete o muscular
a mucoasei (Lamina muscularis mucosae) bine dezvoltat. Aceasta are un rol
important n protejarea mucoasei. Astfel, tonusul fibrelor ei coboar mucoasa
cnd este atins de un obiect ascuit. In felul acesta mucoasa scap deseori de
perforaie. Presupunem c un ac nghiit neap mucoasa. Muchii nvecinai
se contract n acest caz, strngnd ca un sfincter" vrful su, Acul se
ntoarce, iar captul lui bont se orienteaz nainte, acul putnd strbate tot
tractul digestiv, pn la orificiul anal.
-. Adventiia (Tunica adventiia) nvelete esofagul la
exterior i servete n oarecare msur la fixarea
fibrelor musculare subiacente. Este format din esut
conjunctiv lax, prin intermediul cruia esofagul se
leag de organele din jur. Laxitatea acestei pturi
permite esofagului s-i modifice dimensiunile i i
asigur un grad de mobilitate n decursul activitii
sale (deglutiie).
- Tunica seroas se gsete numai n abdomen i
nvelete esofagul doar parial. Studiul ei se va face la
peritoneu. Totui atragem de pe acum atenia c faa anteriora
a esofagului este acoperit n ntregime de peritoneu, n timp
ce faa lui posterioar este extraperitoneal.
- Vase i .nervi
- Arterele. Cu toate c esofagul este irigat de
numeroase artere, acestea sunt de un calibru redus, ceea ce i
determin o vascularizaie srac. Arterele provin din surse
variate, n raport cu diferitele segmente ale orga-nului. Ele se
desprind din artera tiroidiari inferioar .pentru poriunea
cervical; din arterele eo-traheale, bron-hice, intercostale sau
chiar direct din aort pentru poriunea toracic; din arterele
diafragmati.ce inferioare i artera gastric stng pentru
poriunea frehoabdominala.
- Datorit anastomozelor precare ntre raMurfle arte-
riale, esofagul are pri srac vacularizate. Poriunea de
esofag situat sub bifurcaia trheei este foarte slab irigat,
fapt care poate fi un factor favorizant n apariia ulcerului
peptic i care explic unele eecuri n realizarea anastomo-
zelor chirurgicale gastro-esofagiene (dup rezectii de esofag).
- Venele, Formeaz un ple^c submncos din care pleac
ramuri, care, dup ce strbat musculara, constituie un plex
periesofagian; de aici venele se vars, la gt n venele tiroi-
diene inferioare; n torace i venele diafragmatiee, bronhice,
azigos i hemiazigos; n abdomen n vena gastric stng.
- Plexul venos submucos, mai dezvoltat la nivelul eso-
fagului distal poate fi sediul varicelor esofagiene. Acestea
survin de obicei n hipertensiunea portal (consecutiv cirozei
hepatice); ruperea lor poate avea consecine extrem de grave.
Totodat, acest plex venos realizeaz b important
anastomoz porto-cav (vena gastric stng dreneaz
sngele spre vena port, iar venele prii toracice a esofagului
l dreneaz spre vena cav superioar, prin venele azigos,
hemiazigos i tiroidiene inferioare).
SPLANHNOLOGIA
- Vasele limfatice iau natere la nivelul mucoasei; '-
formeaz apoi un plex n submucoas i prsind e.ofagul se
termin la nivele diferite n lirnfonodurile regionale. Din
poriunea cervical i toracal suprabronhic, limfa se scurge
spre nodurile cervicale profunde, traheale, traheobronhice i
mediastinale posterioare. Din poriunile toracal subbronhic,
diafragmatic i abdominal, "limfa este condus spre nodurile
abdominale; gastrice, pilorice i pancreato-splenice.
- Nervii provin din vag i simpatic, formnd un plex n;
stratul muscular i altul n cel submucos (echivalentele
plexurilor Auerbach i Vfeissner de la intestin).
- Ci de acces. Am vzut c esofagul cervical este mai uor accesibil
dinspre stnga. Esofagul toracic se poate aborda pe cale extrapleural (cale n
general prsit), dar mai ales pe cale transpleural posterioar (prin
toracotomie dreapt sau stng).
-
-
- STOMACUL '
- (Gaster sau Ventriculus)
-
- Stomacul este poriunea cea mai dilatat a tubului
- digestiv. El are o mare importan fiziologic, iar prin
numeroasele afeciuni pe care le poate prezenta, dobndete
i o deosebit de mare importan clinic.
- D
escrierea tradiional a stomacului din manualele de.. .
anatomie se bazeaz pe prezentarea conformaiei sale
exterioare pe care o gsim la cadavru. n acest caz, tonusul
muscular dispare, unele poriuni pot rmne contractate,
dar p general organul este destins, umflat de gazele de
^V4fefacie. El ia 6 form sacular, neregulat piriform,
jL^fee^ -
- inferioar ngustat, recurbat spre dreapta: stomacul
n retort. La cadavrul fixat cu formol, forma aceasta
este irriai mult modificat.
- Actuala NA. (1989) recomand prioritar termenul de
Gctter" pentru stomac, n locul celui de Ventriculus"
admis alternativ. In consecin, toi termenii cu referire la
stomac devin gastricu$-a-um " n loc de ventricularis-e " '
rmai equndarL .
- Forma, dimensiunile, situaia stomacului
prezint extrem de numeroase variaii individuale. Aceste
variaii sunt datorate constituiei, vrstei, perioadelor
funcionale - gradului de umplere,- strii de contracie sau
relaxare -poziiei corpului - n ortostatism sau clinostatism -
strii organelor nvecinate, presei abdominale i altor factori.
- Forma real a stomacului ginului se bazeaz pe unele
observaii intraoperatorii, dar mai eu seam pe rezultatele ,
examenului radiologie. La indivizii normostenici, n staiune
vertical, stomacul gol, vizualizat dup administrarea unei
paste: baritatfe, are forma unui J majuscul sau urrfei undie,
cti p polune mai lung, vertical i o poriune mai scurt,
orizontal. Chiar cnd se umple, orict ar fi de destins,
stomacul se mrete dar nu-i schimb fonda sa caracteristic.
- Limite. Linia de separaie ntre esofagul tubular i
stomacul sacular este dat de orificiul cardial; separaia ntre
stomac i intestinul subire este marcat de orificiul plloric i
corespunde sfmcterului piloric; la exterior este anul
duodeno-piloric.
- sau uor ascendent spre dreapta. Locul unde se face
- CONFIGURAIA EXTERIOAR l
DIVIZIUNILE
- STOMACULUI
- Stomacului i se descriu: dou margini, doi perei i
dou orificii.
- Marginile stomacului continu marginile omonime ale
esofagului.
- Marginea dreapt sau curbura mic [Curvaura
gastrica (ventricularis) minor] este concav. Este format
dintr-un segment mai lung, cu direcie vertical, care
continu -fr demarcaie evident, marginea dreapt a
esofagului - i din altul mai scurt, cu orientare transversal
trecerea dintre segmentul vertical la cel orizontal este
marcat de o adnc depresiune, ncizura unghiular (Inci-
sura angularis), cu mare importan radiologic i clinic.
Segmentul orizontal al micii curburi prezint dou depre-
siuni discrete, tranzitorii: una, incizura duodenopiloric
superioar marcheaz limita exterioar dintre stomac i
 -
- 64 - SPLANHNOLOGIA

- 1 2 345
-

- 31 3029 28 27

- Fig. 77. Viscerele toraco-abdominale. S-a ndeprtat peretele anterior al trunchiului i s-au preparat viscerele. n abdomen s-a rezecat
- o parte a ficatului i a colonului transvers i s-a scos jejunileonul.
- 1. Istmul glandei tiroide. - 2. Lobul stng al glandei tiroide. -.3. A, carotid comun stng. - 4. N. vag stng. - 5. V. jugular intern stng. - 6. V.
tiroidian "ima" - 7. Traheea. -8. N. laringeu recurent stng. - 9. A. subclavicular stng. -10. V. subclavicularstng. - 11. V brahiocefalic stng. -12. N.
 frenic stng. -13, Arcul aortic. -14. Aorta ascendent. - 75. Plmnul stng. *16. Pericardul (secionat). -17. Inima. -18. Diafragma. -19. Poriunea abdominal a
esofagului. -20, Stomacul. - 21. Splina. - 22. Ligamentul frenicocolic. - 23. Flexura stng a colonului. - 24. Flexura duodenojejunal. -25. Rinichiul stng. -
26. Colonul descendent. - 27. Colonul sigmbidian, - 28. Ureterul stng. - 29. A. mezenteric stng cu ramurile ei. - 30. Aorta abdominal. - 31. A. iliac
comun dreapt. -32. Apendicele vermiform. - 33. Cecul. - 34. Mezo-apendicele. - 35. Recesul ileocecal inferior. - 36. Ileonul.
- 37. Recesul ileocecal superior. - 38. Mezenterul (secionat). - 39. Colonul ascendent. - 40. Duodenul. - 41. A. mezenteric superioar. - 42. V. mezenteric
superioar. - 43. Flexura drept a colonului. - 44. Mezocolonul transvers (secionat). - 45. Vezica biliar. - 46. Orificiul omental Winslow.
- 47. Ligamentul hepatoduodenai. - 48. Ligamentul hepatogastric. - 49, Ficatul. -50. Plmnul drept. - 51. V. cav superioar.

1. Procesul xifoid. - 2, Arcul costal. - 3. Ligamentul falciform (secionat), -4. Lobul stng al ficatului. - 5. Ligamentul rotund al ficatulu
 - duoden; cealalt, incizurapiloric superioar, este
situat la circa 3-4 cm la stnga precedentei.
- Marginea stng este dat de curbura mare
[Curvatura gastrica (ventricularis) major]. Mai lung dect
cea dreapt, ea este convex i pornete de la marginea stng
a esofagului/mpreun cu care determin un unghi ascuit i
adnc, numit incizura cardial (Incisura cardiaca) sau
unghiul lui Iiis. Dup ce ocolete poriunea vertical a
stomacului, -fundul i corpul, curbura mare i schimb
direcia, atinge punctul cel mai cobort al su i apoi se
 - recurbeaz arcuindu-se spre dreapta i n sus. Acesta ultim poriune - transversal - a curburii 1 .prezint
2 o incizur
duodenopiloric inferioar i o incizur piloric inferioar, situat fiecare n dreptul incizurii omonime superioare i
avnd aceleai caractere cu acestea.
- Curburile separ faa sau peretele anterior (Paries anterior), care privete nainte i puin n sus, de faa sau peretele
posterior (Paries posterior), care esfe: orientat napoi i puin n jos.
- Stomacul comunic la extremitatea sa superioar cu esofagul prin orificiul cordial (Cardio) (Ostium cardiacum). E
frecvent numit cardia" sau gura stomacului i are form circular. La extremitatea inferioar se gsete orificiul piloric (Ostium
pyloricum) care conduce n duoden. Este circular i privete spre dreapta, n sus i napoi.
- Not. Nu facei confuzie ntre cardia i poriunea cardial! Noi folosim termenul cordial cu referire la cardia i pe cel de cardiac cu referire la inim.

- Sudiviziunile stomacului nu sunt suficient de distincte. Este o mare diversitate n privina denumirii segmentelor sale i
a limitelor lor separatoare, ceea ce genereaz .confuzii suprtoare. Noi vom reda terminologia acceptat de Nomenclatura
Anatomic actual. Menionm c aceasta corespunde n cea mai' mare parte cu terminologia, utilizat de Thoma lonescu n
Tratatul de Anatomie al lui Poirier i Charpy.
- Am vzut c n mod schematic, stomacului i se desene o form de J majuscul, avnd o poriune vertical i una
orizontal. Aceast descriere corespunde unor criterii anatomice, fiziologice i radiologice. Separaia dintre cele dou poriuni
este indicat de incizarea unghiular i depresiunea dat de sfincteml antrului. In timp ce prima este o depresiune anatomic,
bine vizibil n orice mprejurri la examenul . radiologie, cea de a doua este funcional i este realizat prin aciunea fibrelor
musculare oblice ale stomacului.
- Poriunea vertical este mai voluminoas, dilatat, sacular i cuprinde aproximativ dou treimi difi stomac. Poriunea
orizontal este mai ngust, tubular i cuprinde aproximativ o treime a organului.
12 - Partea vertical, cea superioar, este subdivizatn: poriunea cardial, fundul i corpul stomacului. Poriunea cardial
(Pars cardiaca) este o zona neprecis delimitat, de aproximativ 3-4 cm ntindere, Fig.rspunznd
79. Conturul schematic
orificiului al stomacului
cardial i al duodenu
pe care-1 cuprinde
1. Esofagul (ampula epifrenic sau antrut cardic), - 2. Diafragma. - 3, Poriunea abdominal a esqfaguliii, - ncizur cardic.
%iitterior. Nu are limite evidente inacro-scopic. Se caracterizeaz doar prin prezena la nivelul mucoasei a glandelor cardiale. - 5. Perete
-8. Plexuradupdenpjejuhal^ c^finofeful antrului. - JO, Poriunea ascendent a duodenului. r L Jejunul: r ;7j?qrtiunea
Fundul stomacului [Fundus gostri-cus (ventricularis)] sau fornixul [Fomix gastricum (ventriculare)^ este poriunea superioar, orizontal a du
-75. Incizur
dilatat duoderiopilor
a stomacului. El esteic inferioar.
separat - 16. Poriunea
de segmentul superioar
unntor prin a duodenului.
orizontala -17.unghiul
care trece prin Incizuradubdenopiloricsuperioar.
cardial. Corpul stomacului - 18
[Corpus gastricum (ventriculare)] ncepe sub aceast orizontalObervaie,
i ine pnCula linii ntrerupte
un plan aproapesunt indicatetrece
verticalcare anul duodenopiloric
prin incizur
unghiular i ntlnete depresiunea sfincterului antrului.

- * Termenul de fomix ca echivalent al celui de fund a fost introdus

la solicitarea radiologilor.

Fig. 80.
1. Poriunea cardial. - 2. Orificiul cardial. - 3. Incizur cardial. - 4. Fundul stomacului. -5. Corpul stomacului. - 6. Poriunea piloric f
 84
- Poriunea orizontal, numit poriunea pilorica (Pars
pylorica) are limitele: la stnga liiia care unete incizura
unghiular cu sfincterul antrului; la.dreapta anul
duodenopiloric. In acest ultim an se afl adesea o ven
prepiloric (Vena praepylorica) care marcheaz limita dintre
stomac i duoden i care constituie un reper preios
pentru;chirurg. Deoarece aceast ven este inconstant,
- chirurgii 'au "mi "reper mult mai sigur:
pilotul ofer o
- consisten mai mare dect canalul piloric, consisten
care poate fi perceput prin plpare. Este suficient s
prindem stomacul ntre dou degete i s-1 parcurgem
spre duoden, pentru a stabili limita dintre cele dou
organe.
- Aceast poriune pilorica este Ia rndul ei mprit n
alte dou segmente: antrul piloric i canalul piloric. Anirul sau
vestibulul (Anrum pyloricum) situat la dreapta corpului
stomacului, este uor dilatat. El poate fi separat prin unde
peristaltice de restul stomacului. Canalul piloric (Canalis
pyloricus) este un. segment cilindric. ngust i scurt
(aproximativ 3-5 cm). Are o direcie uor ascendent spre
dreapta i napoi. Separaia ntre aceste dou . segmente este
destul de neprecis i este dat de anul piloric relativ greu
vizibil, determinat de incizurile pilo-rice - superioar i
inferioar. ariul depinde n oarecare msur de starea de
contracie a stomacului.
- Pilorul (Pylorus) este poriunea terminal, strmt, a
stomacului. El are aproximativ 5 cm lungime i
conine
sfincterul piloric (M. sphincter pyloricus); acesta cir-
:
cumicrie orificiul piloric (Ostium pyloricum)
9bs a
1. Esofagul. -2. Incizura cardial. - 3. Poriunea cardial. - 4. Fundul stomacului. - 5. Corpul. - 6, Curbura mare. - 7. Sfincterul antrului.
SPLANHN0LOGIA
[Pylorus
(grecete) = portar]. \
- Partea vertical - segment unde se produc preponde-
rent fenomenele fizico-chimice gastrice - este numit adesea
poriune digestorie (Pars digestoriq sau Saccus digestorius).
Partea orizontal are mai ales funciune mecanic
evacuatorie, i de aceea se numete poriunea
- sau canalul egestor (Canalis egestorius).
- Stomacul biocular. Uneori stomacul este mprit
printr-o ngustare situata de obicei n poriunea sa
mijlocie de adncime variabil ~n dou segmente:
unul cardial sau fundic, cellalt piloric. Cauzele care
determin strangularea pot fi intrinseci sau extrinseci.
- n biloculrile intrinseci intervine fie o cauza'organic, anatomic
(tumori, ulcere, cica-trici retractile), fie o cauz . funcional
(spasme).
- Bilocularea extrinsec este determinat de compresiunea prin
tumori ale organelor nvecinate (ficat, oment mare, .a.).
- Strangularea poate ajunge la un grad att de avansat, nct s
mpiedice trecerea coninutului gastric dintr-un segment n cellalt: n acest caz
este necesar intervenia chirurgical (gastroplastie, gastroanastomoz,
gastroenteroanastomoz).
- Stomacul la omul viu este examinat prin mai multe
- metode. De mare importan este examenul radiologie
(radioscopie, radiografie). Fonna stomacului la
indivizii normosteni, n staiune vertical are forma
literei J majuscul, permind individualizarea
diferitelor sale
APARATUL DIGESTIV 85
-
86 SPLANHN0LOGIA
- Fig. 82. Stomac biocular.

- 7. Incizura
- 1, Esofagul - 2. Irieizura cardial. - 3. Fundul stomacului. - 4.
Corpul.
- 5. Curbura mare. - 6, anul duodenopiloric.
- 8. Curbura mic.
 APARATUL DIGESTIV
Fig. 85. Diferite forme ale stomacului.
A. Stomac n forma de crlig sau n "J". -B. Stomac n form de corn de bou (stomac hipertonic). - C. Stomac alungit (stomac hipofoni
-
- Fig. 83. Imaginea radiologic a stomacului.
- 1. Camera cu aer. - 2. Corpul stomacului. - 3. Proiecia
ombilicului. 4. Antrul piloric. - 5. Und de contracie separnd
antrul de 6. Canalul piloric. -7. Orificiul piioric. - 8. Incizura
unghiular. - 9. Diafragma.
-/
- lundus ventriculi.
- se.
-5
-
- Fig. 84. Nomenclatura radiologic i subdiviziunile stomacului.
- 1. Polul superior (cranial) al stomacului. - 2. Sacul digestor
(poriunea vertical), format din: 3. Fornix (fundul stomacului) i 4,
Corpul.
- - 5. Polul inferior (caudal) al stomacului. - 6*. Canalul
egestor (poriunea piloric, orizontal), format din: 7. Sinusul su
vestibulul piioric i 8, Canalul piloric. - 9. Orificiul piloric, - 0.
Bulbul duodenal.
-
-
- poriuni. Se distinge: curbura mic - liniar, neted,
fix, cu incizura unghiular; curbura mare - mobil;
incizura cardial - cu o importan deosebit n
diagnosticul cancerului cardiejy La partea superioar
a poriunii verticale se gsete o calot clar; ea se
numete camera sau bula cu aer i rspunde fundului
stomacului; ea corespunde fornixului. O deosebit
valoare practic are aspectul radiologie al mucoasei
gastrice.
87
A B
C
-
Radiologii au mai introdus unii termeni proprii; polul superior
- - punctul cel mai nalt al
fornixului; polul inferior - punctul cel
mai cobort al corpului; sinusul - o regiune de trecere ntre corp
i poriunea piloric. Unii radiologi recomand termenul de fund"
n locul celui de sinus, deoarece aici SQ depun boturile succesive
n timpul prnzului, i pe cel de forni^n locul celui anatomic de
$ ,.
- Forma descris mai sus este cea ntlnit la adulii sntoi,
examinai n staiune vertical. Am artat mai nainte c forma
stomacului variaz foarte mult n raport cu o serie de factori, dintre
care o mare importan o are constituia i n special forma
toracelui. Se descriu trei tipuri fundamentale de stomac: n form
de crlig sau .1 majuscul - la indivizii normostenici; n corn de bou
~ la indivizii hiperstenici i stomacul alungit - la indivizii astenici.
- De asemenea, form stomacului variaz mult cu vrsta, sexul,
gradul de toncitate al su. poziia pacientului.
- La nou-nascut umbra gastric se ngusteaz progresiv; la el nu.
gsim dilatrile poriunii pilori.ee datorate antrului i canalului
piloric.
- La femei poriunea vertical este mai alungit i cu o uoar
depresiune pe curbura mare.
- n decubit dorsal banul
acumuleaz n fornix, umbra se
ridic, devine globujdasa i bul de gaz dispare, aerul acumulndu-
se n regiunea antral. -
- Examenul radiologie furnizeaz i o serie de date
funcionale extrem de preioase, privind starea sa de relaxare
sau de contracie, dar mai cu seam dinamica - motricitatea -
stomacului.
- Imaginea radiologic normal e modificat n decursul diferitelor
afeciuni gastrice. De exemplu n ulcer, cavitatea lui se umple cu o substan
radioopac i apare ca o proeminen de forma unui mamelon - este nia". In
cancer lipsete o poriune a umbrei gastrice, dat printr-un defect de umplere"
cauzat de prezena tumorii n lumenu! stomacului.
- Endoscopia gastric sau gastroscopia este observaia direct a
interiorului cavitii stomacului la omul viu. Se execut cu ajutorul
unui aparat optic special numit gastroscop, care se introduce prin
cavitatea bucal, faringe, esofag, pn n stomac. Procednd n
mod sistematic, se examineaz aspectul i starea mucoasei gastrice.
Cardia scap explorrii, n schimb cea mai mare parte a corpului i
regiunea piloro-antral pot fi explorate. Imaginile se pot fotografia
sau filma.
- Astzi se efectueaz pe scar larg ecografia.
 88
- Dimensiuni. In stare de umplere moderat, stomacul
are urmtoarele dimensiuni:, lungimea, 25 cm; limea maxim
ntre cele dou curburi, 12 cm; grosimea msurat ntre cei doi
perei, 8 cm. Stomacul gol msoar: 18 cm n lungime; 7 cm n
lime; O cm n grosime, deoarece pereii sunt aplicai unul pe
cellalt.
- Capacitatea mijlocie a stomacului este 1 300 cmc. In
anumite mprejurri, mai ales n stri patologice, capacitatea sa
se poate modifica: un obstacol la nivelul cardiei (cancer,
stenoz) va ngreuna ptrunderea alimentelor n stomac, ceea
ce va duce la micorarea organului. Invers,
- un obstacol la nivelul regiunii pilorice va mpiedica
evacuarea chimului n duoden i astfel va determina creterea
capacitii gastrice.
- Stomacul gol sau contractat poate avea uneori
dimensiuni att de reduse i o form att de schimbat, nct toracelui. Graie peritoneului care l nvelete i care este
seamn cu colonul transvers. EI se ascunde sub ficat sau sub
diafragm i este greu de gsit. Ca s-1 identificm
mtraoperator vom cerceta inseria formaiunilor sale
peritoneale i traiectul vaselor gastroomentale.
SPLANHN0LOGIA
- Situaie, Loja gastric n care este situat stomacul, are
ase perei i e astfel delimitat: pereii superior, posterior i
lateral stng sunt formai de bolta diafragmei; peretele anterior,
de diafragm i peretele abdominal anterior; peretele inferior,
de polonul transvers cu mezoul su. Medial, loja nu are un
perete care s-o izoleze, aa ca la acest nivel ea comunic larg
cu loja hepatic.
- Limitele exterioare ale lojii gastrice sunt: n sus, un
plan orizontal care trece prin coasta a cincea stng; n jos, un
plan orizontal ce trece prin ombilic; medial, planul medio-
sagital al corpului; lateral, planul sagita tangent la peretele
stng al toracelui.
- Stomacul este situat, mpreun cu ficatul i splina n
etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, adic . deasupra
mezocolonului transvers. El este ascuns n mare parte sub baz
lucios, stomacul se poate mica n loja lui ca un cap articular
ntr-o cavitate.
- Mijloace de fixare. Stomacul este meninut n locul
su, n primul rnd prin presa abdominal (presiunea exercitat

Fig. 86. Preparaie destinat s arate raporturile feei anterioare a stomacului.

1. Pleura stng;-- -,2. Fundul stomacului. - 3. Poriunea piloric a stomacului. - 4. Colonul transvers. - 5. Omentul mare. -6. Ficatul. -7
APARATUL DIGESTIV
asupra viscerelor abdominopelviene prin contracia muchilor
pereilor abdominali).
- In afar de acest mijloc funcional - extrem de impor-
tant - la meninerea situaiei organului mai contribuie:
continuitatea stomacului cu esofagul i cu duodenul; pediculii
vasculo-nervoi; diferitele formaiuni peritoneale care l leag
de organele nvecinate; aderena feei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al abdomenului.
- Fixarea stomacului are o valoare relativ. Din aceast
cauz pilonii se bucur de o mare mobilitate, att n direcie
vertical, ct i n direcie orizontal. In schimb, fundul sto-
macului este meninut ntr-o imobilitate aproape complet.
- In unele mprejurri stomacul se deplaseaz n jos (gas-troptoz).
Uneori poate ajunge pn n bazin sau se poate angaja n sacul unei hernii.
Cauza este dat n special de slbirea presei abdominale prin pierderea
tonicitii musculaturii peretelui anterolateral al abdomenului.
- a) limita superioar, convex, are aspectul unui arc, ntins ntre
- RAPORTURILE STOMACULUI
- extremitatea anterioar a coastei a 11-a . stngi, avnd cretetul
- Stomacul se gsete n etajul abdominal superior i
corespunde epigastrului i hipocondrului stng. El este
89
ascuns n cea mai mare parte de bolta diafragmei i de
ficat..
- Peretele anterior (Paries anterior) sau faa ante-
rioar - faa chirurgical - privete nainte i puin n sus
(peretele antero-superior). Are dou poriuni: una rspunde
peretelui toracic i alta rspunde peretelui
- abdominal;
- Poriunea
toracic este acoperit de diafragm i prin
intermediul ei rspunde coastelor 5, 6, 7, 8, 9 din stnga
i spaiilor intercostale respective. In partea medial este
acoperita i^ de faa al ficatului.
- Sub denumirea de spaiu semilunar al lui Traube se
definete n clinic o regiune ca o calot cu convexitatea n sus
i spre stnga, situat pe partea anterioar a bazei
hemitoracelui stng. Acest spaiu este delimitat de dou linii:
extremitatea anterioar a cartilajului al 8-lea costal stng i
la nivelul vrfului, inimii; b) limita inferioar, rectilinie, este
reprezentat de poriunea arcului costal stng cuprins ntre
extremitile liniei
 90
- convexe. n acest spaiu se proiecteaz fundul i o
parte a corpului stomacului.
- Limitele spaiului lui Traube sunt orientative. Ele se modific dup
starea fiziologic a organelor cavitare din jur (intestin subire^
colon) i dup relaiile topografice cu organele pline vecine (ficat,
splin).
- La acest nivel, la percuie gsim n mod normal o sonoritate
caracteristic - timpaiiismul stomacal. Acest timpanism e nlocuit
prin matitate, dac n cavitatea pleural stng se gsete o
cantitate de lichid mai mare de un litru. In acest caz, lichidul
pleural umple recesul costodiafragmatic i se interpune ntre
stomac i degetul percutor,
- Recesul pleural costodiafragmatic strig ncrucieaz coasta a 8-a.
Se pot deci rezeca coastele subiacente tar a se deschide pleura,
pentru a avea un acces mai larg asupra stomacului.
- Poriunea abdominal este mprit n dou zone. Z n sus i spre stnga se gsete o zon prin care stomacul vine
o n a l a t e r a l este acoperit de faa visceral a ficatului
(lobul ptrat, i lobul stng). Z o n a m e d i a l vine n
raport direct, nemijlocit, cu peretele muscular anterior al
abdomenului i are forma unui triunghi numit n clinic
triunghiul lui Labbe, Acest triunghi are o margine stng,
format de arcul costal stng; o margine dreapt, dat de
marginea inferioar a ficatului i o margine inferioar formata
de linia care unete al 9-lea cartilaj costal drept cu al 9-lea
cartilaj costal stng.
- Limitele triunghiului lui Labbe corespund unui stomac de
dimensiuni medii, normale. Variabilitatea triungliiului privete mai
ales marginea lui inferioar, care reprezint proiecia pe tegumente
a curburii mari. Sunt cazuri cnd aceast curbur descinde pn la
nivelul crestelor iliace, sau invers, cnd stomacul se ridic i se
.ascunde sub faa visceral a ficatului.
- Peretele posterior (Paries posterior) sau faa pote-
rioara a stomacului privete napoi i puin n jos (peretele
-
-
- t
Fig. 87. Proiecia stomacului i a ficatului pe peretele anterior toraco-abdominal.
/. Ficatul. - 2'. Proiecia stomacului pe-peretele toracic (spaiul serni-lunar Traube). - 3. Proiecia stomacului pe peretele abdominal .(triu
SPLANHNOLOGIA
postero-inferior) i formeaz peretele anterior al marelui
diverticul al cavitii peritoneale, numit bursa omental. Prin
intermediul acesteia, faa posterioar a stomacului vine n
raport cu peretele abdominal posterior i cu organele care-1
acoper. Totodat, datorit existenei bursei omentale,
stomacul se deplaseaz cu uurin fa de organele situate
napoia lui. Aceste organe -sunt: n partea mijlocie, avnd o
direcie transversal, se gsete corpul pancreasului, pe care
stomacul se odihnete, deprimndu-1 uor (Pulvinar veniriculi
= perna stomacului). Artera splenic merge pe marginea
superioar a pancreasului i poate, fi erodat de ulcerele
gastrice posterioare penetrante (d hemoragii interne mari,
dramatice, uneori mortale). Deasupra pancreasului se gsete
polul superior al rinichiului stng i glanda suprarenal stng.
n raport cu faa visceral (faa gastric) a splinei, n jos,
dedesubtul pancreasului, faa posterioar a stomacului vine n
raport cu mezocolomil transvers, iar prin intermediul acestuia
cu flexura duodenojejunal i cu ansele jejunale (raport
chirurgical extrem de important pentru realizarea
gastroenteroanastomozelor transmezo-colice posterioare).
- Dac scoatem stomacul unui subiect fixat cu formol - peretele
posterior al lojii gastrice ne apare ca o depresiune larg i puin adnc - patul
gastric.
- Aderenele feeipo|^drastomacului cu organele descrise mai sus
(cum se ntmpl n perigastrite), dau mari dificulti chirurgului. El va trebui
s.rlesfac d^enele, far s lezeze organele.
- De asemenea, e nelege cum o plag (cuit sau glon) va putea
interesa dinapoi4hrrite: pleura, plmnul, diafragma i unul dintre
organele descrise mai sus, nainte de a leza stomacul).
- Curbura mare (Curvatura gastrica major), puternic
convex, se arcuiete spre stnga i n jos. Ea vine n raport, n
cea mai mare parte a sa, cu colonul transvers,
91 SPLANHNOLOGIA
- Fig. 88. Proiecia stomacului i a recesuriior
pleurale pe peretele anterior al trunchiului.
- 1, Proiecia recesuriior pleurale. - 2. Proiecia diafragmei. -3. Proiecia
stomacului. Se nelege de aici care este delimitarea spaiului semilu-nar
Traube i a triunghiului Labbe.
 -.APARATUL DIGESTIV 92

Fig. 89. Raporturile feei posterioare a stomacului. S-a se

i spre stnga. Ficatul
L Ligamentul hepatoduodenal care conine elementele pediculului hepatic. -2. Ligamentul .hepatogastric. - 3. Stomacul; se vede faa-l
-7. Pancreasul. - 8, Omen tul mare. - 9. Poriunea superioar a duodenului. - 10. Peritoneul parietal ce acoper rinichiul drept i gland
-13. V

- de care este legata prin ligamentul gastrocoiic. ntre
foiele acestui ligament, la aproximativ 1 cm
deprtare de curbur, merg vasele gastro-omentale.
n partea stng ~ superioar, curbura mare d
inserie ligamentului gastrosplenic, care conine
vasele scurte ale stomacului i artera gastro-omental
stng.
- In unele cazuri de perigastrit, curbura mare ader la colonul
transvers (simfiza gastrocolic). Uneori la nivelul acestor siinfize
se produc fistule, care clinic se manifesta prin vome de fecale
mulate.
- Curbura mic (Curvatura gastrica minor) situat
profund i prin aceasta greu abordabil, este orientat spre
dreapta i n sus. Pe ea se insera omentul mic, n dedublarea
cruia se gsesc vasele gastrice (stngi i drepte). Tot aici
nervii abordeaz stomacul i se gsesc importante noduri
limfatice - fapte care fac ca aceast
- '.. regiune s fie un veritabil hil al organului. Curbura mic
rspunde lobului caudat i prin intermediul peritoneului
- posterior al vestibului bursei omentale: aortei, venei cave
inferioare, trunchiului celiac i plexului solar,
- Curbura mic mpreun cu prima poriune a duodenului particip
la delimitarea regiunii celiace aluiLuschka. ntre curbur i hilul ficatului se
ntinde ca o perdea, omentul mic. Dac ridicm aceast formaiune
ptrundem n vestibulul bursei omentale. Sub peritoneulperietal posterior al
vestibulului gsim planul profund. al regiunii, fonnat din ultimele trei
vertebre toracice i prima lombar, acoperite de stlpii diafragmei. Pe. acest
plan osteo-musculaiSse gsesc: vena cav inferioar, aorta abdominal cu
trunchiul celiac, plexul solar.
- Fundul stomacului (Fundus gastricus) rspunde
cupolei diafragmei, sub care se muleaz. In acest fel el se
nal pn la coasta a 5-a stng, i depete puin un plan
orizontal tangent la vrful inimii (pe linia medioclavicular
stng). Prin intermediul diafragmei, fornixul vine n raport
cu inima, pleura i plmnul stng.
- Faa anterioar a .fundului stomacului rspunde feei interne a
coastelor stngi; ea d sonoritatea spaiului semilunar al lui Triibe.
- Faa lateral- vine n raport cu splina, de care e legat prin
ligamentul gastrosplenic.
-.APARATUL DIGESTIV 93
- Faa posterioar este lipsit de peritoneu i ader la stlpul stng
ai diafragmei.
94 SPLANHNOLOGIA
-
/ 23
-

- Fig. 90. Schem reprezentnd raporturile

stomacului. Linia ntrerupt indic
planul medio-sagital al corpului.

- A. Faa anterioar a stomacului.

- . Zon n raport cu ficatul - 2. Zonn raport
c diafragma. - 3, Zon n raport cu peretele
abdominal anterior (triunghiul Labb), ce
rspunde epi-gastrului.

- B. Faa posterioar a stomacului.

- 1. Zon n raport cu splina. - 2. Zon n
rapdrt cu rinichiul stng. - 3. Zon n raport
cu gl. suprarenal stng. - 4. Duodenul. - 5,
Zon n raport cu colonul i
mezocolonultransvers. - 6. Zona pancretica
(n raport cu corpul pancreasului).
95
/ 23
- Poriunea cardial este situat profund, n raport cu
impresiunea esofagian a ficatului. Orificiul eardial rspunde
vertebrei a 11-a toracice. Pe peretele toracic anterior, orificiul
se proiecteaz la nivelul articulaiei cartilajului costal al 7-lea
stng cu sternul.
- Pilorul (Pylorus) aezat i el profund, are o situaie
variabil, dup gradul de umplere sau de vacuitate a sto-
macului. El are o mare mobilitate i stabilete n general,
aceleai raporturi ca prima poriune a duodenului.
- Gnd stomacul este gol, pilorul se gsete pe linia
median. Se proiecteaz la 2-3 cm deasupra ombilicului;
posterior rspunde corpurilor vertebrelor ntia sau a doua
lombare. Cnd stomacul este umplut moderat, pilorul coboar
i se deplaseaz spre.dreapta. Ei se va gsi aproximativ la
nivelul ombilicului i la 3-4 cm n dreapta liniei mediane. In
caz de umplere maxim pilorul se poate de-. plasa pn la 7
cm spre dreapta.
-
- CONFIGURAIA INTERIOAR
SPLANHNOLOGIA
- Orificiul cardial este puin, oblic, privind n jos i
spre stnga. El nu are nici vlvula, nici sfincter anatomic.
Exist ns o plic a mucoasei rspunznd incizurii cardiale.
De la orificiul cardial pleac numeroase plice ale mucoasei.
Separaia ntre mucoasa esofagian i cea gastric este foarte
net (alb la nivelul esofagului, roiatic la nivelul
stomacului).
- Orificiul pioric este prevzut cu un sfincter i cu o
vlvula. Sfincterul (M. sphincter pylori) este format prin
ngroarea fibrelor circulare ale musculaturii, gastrice.
Vlvula vzut din duoden are aspectul unei diafragme;
privit din stomac se aseamn cu o plnie prin care se
termin cavitatea stomacului. Vlvula este format de o plic
a mucoasei, este deci o formaiune dinamic, inconstant (de
aceea n este recunoscut de Nomenclatura Anatomic). Prin
orificiul piloric deschis (cnd sfincterul este relaxat) poate
trece pulpa degetului inelar,

- Suprafaa interioar a stomacului este

foarte neregulat din cauza numeroaselor plice ale
mucoasei (Plicae gastricae). Dintre acestea, unele
merg de-a lungul axului mare al organului, altele
sunt transversale sau oblice. In felul acesta
suprafaa interioar a stomacului este mprit n
foarte multe mici depresiuni. De-a lungul curburii
mici se afl un an numit canalul gastric sau
drumul gastric [Canalis gastricus (ventricularis)]
- Fig. 91, Stomacul configuraia interioar.
- . Limita dintre mucoasa esofagian i cea gastric. -
2. Plice ale mucoasei gastrice. - 3. Tunica muscular
(pe seciune). - 4. Sfincterul piloric. - 5. Valvula
piloric.
-delimitat de.dou plice longitudinale
care'nu sunt anastomozate ntre ele;" Pe
aici sunt conduse lichidele, saliva, spre
dupden fiara s staioneze n stomac.
- Plicele mucoasei sunt mai accentuatepe
stomacul gol; ele se terg pe msur ce stomacul se umple. -
Reprezint un material de rezerv care permite distensia - STRUCTURA STOMACULUI
stomacului. -
- Examinnd cu atenie mucoasa, chiar cu ochiul liber - Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3
se vede c ea prezint o serie de anuri mult mai fine, care mm. Structura sa este adaptat n vederea asigurrii celor
delimiteaz nite cmpuri de form poligonal sau circular cu dou funciuni eseniale ale sale: funcia de rezervor al
un diametru de.2~4,fnm numite arii gastrice (Areae alimentelor, cu evacuare intermitent, i funcia de digestie,
gaspie$e^$xi lupa s vad la, suprafaa acestor arii nite asigurat de sucul gastric.
ridicaturi sau plice viloase (Plicae villosae), separate prin - In constituia sa anatomic intr patru tunici. De la
anuri fine. In aceste anuri se deschid glandele gastrice prin exterior spre interior acestea sunt: tunica seroas, tunica
intermediul unor invaginaii nguste, infundibuliforme, numite
muscular, stratul submucos, tunica mucoas.
foveole gastrice sau cripte (Foveolae gastricae).
- Tunica setoas (Tunica serosa) este format de .
peritoneu. Acesta nu mbrac n ntregime stomacul. Pe faa
96
/ 23
posterioar a fundului se afl o zon lipsit de peritoneu, la
nivelul creia stomacul" ader de diafragm. De la stomac se
ntind spre organele nvecinate, trei formaiuni peritoneale:
omentul mic, ligamentul gastrocolic i ligamentul
gastrqplenic. Mai amintim tot ca for maiuni peritoneale:
plica gastropancreatic i ligamentul gastrofrenic. Seroasa
gastric i formaiunile dependente de ea vor fi descrise la
capitolul despre peritoneu.
- Stratul subseros (Tela subserosa) este format dintr-o
ptur subire de esut conjunctiv, peste care se aplic seroasa.
- In ptura aceasta se formeaz, dedesubtul incizurii unghiulare,
dou benzi fibroase mai ngroate, situate una pe faa anterioar,
SPLANHNOLOGIA
cealalt pe faa posterioar ale stomacului. Sunt numite
ligamentele
stomacului (Ligamenta ventricul!) i menin forma curbat, de J,.
a organului, n felul acesta se explic de ce, n staiune vertical,
pe lng aciunea muscular, holurile alimentare nu coboar
direct,
spre pilor, ci spre partea cea mi decliv a curburii mari, unde
determin o proeminen convex n jos numit genunchiul
stomacului (Magenknie). '
- Tunica muscular (Tunica muscularis) cuprinde trei'
planiiri de fibre; planul superficial este format de fibre
longitudinale, planul mijlociu de fibre circulare, planul
profund de fibre oblice sau ansiforme.
- Fibrele stratului longitudinal (Stratum- longitudinale)
sunt mai abundente de-a lungul celor dou curburi ale
stomacului. De-a lungul curburii mici, ele se ntrerup la
AMRATUL DIGESTIV 97
-
-
- / . 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ii
-

-
-
- Fig. 92. Seciune prin peretele stomacului.
- 1. Tunica seroasa. - 2. Ptura subseroas. <3. Stratul longitudinal al tunicii musculare. ~'4lStratulcircular al tunicii.rrius'culafp."-'5.'Fibrele oblice
ale tunicii musculare. - 6. Ptura submucoas. - 7. Lama muscular a mucoasei. -8. Gland gastric, -9. Foveole gastrice. -10. Arii gastrice. T 11. Foliculi
limfatici din corionul mucoasei.
 98
Fig. 93. Conturai stomacului; stomacul aproape gol e indicat prin linia punctat; stomacul plin, prin linia continu,
1. Ligamentul anterior (Lig. ventriculi). - 2. Genunchiul stomacului (Magenknie).
-nivelul incizurii unghiulare; de-a lungul curburii mari
ele sunt continui. La nivelul pereilor - anterior i
posterior - fibrele sunt mai rare, astfel c printre ele se
vd fibrele circulare.
- Stmtul circular (Stratum circulare) este continuu,
dispus uniform pe toat ntinderea stomacului. Din n-groarea
acestui strat n regiunea pilorului, pe o ntindere de 2-3 cm se
formeaz sfincterul piloric.
- Stratul longitudinal i cel circular continu straturile
similare de la esofag i se continu la rndul lor pe duoden.
- Fibrele oblice (Fibrae obliquae) au o dispoziie ansi-
fo'rm i se afl situate profund fa de stratul circular. Acest
gen de fibre musculare nu se gsete n nici un alt segment al
tubului digestiv. Ele sunt dispuse ntr-un fascicul, clare ca o
a peste incizura cardial i se rsfir pe cei doi perei ai
stomacului, fie amestecndu-se cu fibrele circulare cu care
formeaz un sistem spiralat, fie inserndu-se n submucoas.
Se gsesc numai n poriunea digestorie a stomacului.
- Au fost descrise de Helvetius i li s-a dat numele de ,-,cravata
elveian".
- Tunica muscular constituie aparatul motor activ al
stomacului, care realizeaz: 1. depozitarea alimentelor in-
gerate; 2. amestecarea acestora cu suculgastric pn ce se
formeaz un amestec semifluid, numit chimul gastric i 3.
golirea lent, intermitent a chimului din stomac n duoden,
ntr-un ritm adecvat pentru efectuarea digestiei intestinale.
- Cnd stomacul este gol, regiunea fundic conine aer, iar restul
organului constituie o cavitate virtual prin apoziia pereilor si, Dup ce trec
pnn cardie, alimentele prin propria lor greutate - dup cte se pare -
ndeprteaz pereii i coboar spre corpul stomacului.
- Bolurile alimentare, pe msur ce ptrund n stomac, se stratific
succesiv i concentric; nti de-a lungul curburii mari, apoi spre
curbura mic. Bolurile noi se afl la suprafa n contact cu
mucoasa gastric; cele vechi sunt duse n profunzime. Cu alte
cuvinte, bolurile noi mbrac succesiv i concentric bolurile mai
vechi. n acelai timp alimentele sunt mbibate i amestecate cu
sucul gastric, apoi sunt mpinse spre curbura mare i n fine spre
poriunea piloric.
SPLANHNOLOGIA
- Fig. 94. Tunica muscular a stomacului (schem). Planul
superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu din
fibre circulare (linii continui); planul profund din fibre oblice (linii
ntrerupte).
-
- Pe msur ce sosesc alimentele, stomacul se destinde att ct este
necesar ca s repartizeze coninutul su n mod egal ntre pereii lui, astfel
nct acetia s nu vina n contact unul cu altul. n acest mod, bolurile
alimentare nu cad ca nucile ntr-un sac" iar stomacul se adapteaz
coninutului su; Aceast nsuire a peretelui gastric constituie funciunea
periiolic- (peritola, tonicitatea). Gazele, amestecate cu bolurile
alimentare, se.epar i apoi se depoziteaz n fundul stomacului..^camer de-
aer).. Micrile'peristolice sunt realizate de stratul fibrelor longitudinale i
circulare; ele sunt caracteristice poriunii verticale - fundului i corpului.
- In afar de acestea, stomacul mai prezint i micri peristaltice.
Ele sunt caracteristice poriunii pil orice i sunt de fapt continuarea micrii
peristolice. Micrile peristaltice sunt unde de contracie lente: ele pornesc
abia perceptibil la nivelul corpului (incizura unghiular) i progreseaz ca
valuri peristaltice tot mai profunde 1 spre pilor. Aceste micri sunt produse de
fibrele circulare, care se contract i se relaxeaz succesiv: cele contractate
nti, se relaxeaz, iar altele situate distal se contract. Fenomenul se
aseamn cu unduirea unui lan de gru la care valul pare s fie unic, dei tot
alte spice de gru se apleac. Datorit acestor dou feluri de micri,
coninutul stomacal se comport diferit: cel din poriunea piloric este
desprit - prin micri peristaltice - de cel din poriunea vertical, care este
meninut aici prin peristol.
- Unda peristaltic, nainte de a ajunge la pilor, ngusteaz circular
foarte mult lumenul poriunii pilorice, aa nct mucoasa regiunii aproape se
atinge. Acestei ngustri funcionale i s-a dat numele de sphincter antri:
Corespunde nivelului pn la care coboar cele mai joase dintre fibrele
oblice.
- Rezult c poriunea vertical are n primul rnd o funcie de
depozitare, iar poriunea piloric are o funcie motoare. Anin mai cu seama
realizeaz macerarea, amesiecarea i propulsiunea spre duoden a chimului.
Contracia antrului este foarte energic, coninutul stomacal este cu putere
evacuat sub form de nituri succesive.
- .Evacuareastomacului este realizat de undele peristaltice care
strbat stomacul spre duoden, avnd de nfrnt rezistena sfmcterului piloric.
Undele peristaltice se succed aproximativ la 20 secunde. Deoarece orificiul
piloric este ngust, numai o cantitate foarte mic de chim trece n duoden
(civa mmc); restul este aruncat napoi n antru, constituind prin aceasta un
important mecanism de amestecare. Tot a cincea, a asea und peristaltic
^PARATUL DIGESTIV 99
-
-

-
- Fig. 95. Tunica muscular a stomacului S-a ridicai peritoneul, dup care se vede stratul longitudinal i cel circularele
- muscularei (faa anterioar).

- 1, Musculatura esofagului. - 2. Stratul longitudinal al musculaturii stomacului. - 3. Stratul circular al musculaturii stomacului.
-

-; 2
^PARATUL DIGESTIV 100
-

-
- Fig. 96. Stratul circular i fibrele oblice ale tunicii musculare a stomacului (peretele anterior). Prin ndeprtarea stratuuUongjtudmal i a celui
circular s-au fcut dou ferestre n peretele anterior al stomacului. $~au evideniat n acest mod fibrele oblice situate profund. \ L StratuI
longitudinal
i "2.-Stratul circular ale musculaturii esofagului. - 3. Stratul circular i 4. Fibrele oblice din tunica muscular a stomacului.
101 SPLNHNOLOGIA
-
- este evacuatoare. Principala for de evacuare o constituie -
intensitatea acestor unde peristaltice.
- Evacuarea gastric este reglat de doi factori principali: fluiditatea
chimului i receptivitatea intestinului subire pentru chim. Intestinul subire
poate inhiba peristaltismul antruli i astfel s-i ntrzie evacuarea, fie pe calea
unui reflex enterogastric, fie prin eliberarea unui hormon (enterogastronul).
Observaiile directe cu ajutorul gastroscopului au artat c teoria lui Canon
dup care, jocul pilorului" ar fi reglat prin aciditatea coninutului gastric i
duodenal, nu mai corespunde. Prerea actual;, e c cea mai mare parte a
timpului, pilonii este ntredeschis i c evacuarea stomacului este legat de
activitatea peristaltic a antxului.Pilorul nu este un reglator independent al
evacurii stomacului, ci constituie b unitate funcional cu antrui. Importana
sfincterului piloric n evacuarea stomacului, a fost n mare msur exagerat.
Contracia lui reprezint, un factor minor n reglarea evacurii, iar ablaia lui
chirurgical la om nu influeneaz prea mult viteza de golire a stomacului.
- Dinamica orificiului cordial Orificiul cardial este nchis, n mod
obinuit. Principala sa funcie const n mpiedicarea refluxului
coninutului gastric - foarte acid i bogat n enzime protolitice - n
- 2
esofag.
- Cardia nu are un sfincter anatomic, cel puin la aduli. Unii autori - Fig. 97. Mucoasa gastric (mrit de 5 ori). 1. Plic a mucoasei. -
descriu un sfincter la nou-nscut. Ea este nchis prin tonusul musculaturii
2. Arii gastrice circumscrise prin anuri.
jonciunii eso-gastrice. La nchidere ar mai participa i plica cardial, al crei
factor motor sunt fibrele oblice (ansiforme) ale musculaturii gastrice. Am vzut
c acestea sunt clare, prin curbura lor, pe incizura cardial, iar prin extremiti
se prind pe feele stomacului. Cnd se contract, ele i iau punctul fix pe aceti -
perei i adncesc incizura cardial. Plica se aplic pe marginea dreapt a
stomacului i astfel nchide orificiul cardial.
- Deschiderea cardiei se face prin undele peristaltice care anim
esofagul.
- Rezistena cardiei poate fi uor nvins (vrsturi, eructaii).
Vrstura sau voma const n expulzarea coninutului stomacal prin
esofag i prin gur la exterior. n vom intervin mai multe procese
motorii: contracia puternic a muchilor lai ai abdomenului i a
diafragmei, care determin creterea presiunii intragastrice.
Participarea stomacului este redus: partea sa superioar se
relaxeaz, cardia se deschide i poriunea piloric se contract.
- Fragmente de stomac plasate ntr-un lichid de perfuzie oxigenat
continu s se contracte spontan. Acest fapt arat c stomacul - ca de
altfel i intestinul - posed n nsi structura lor elementele necesare
activitii ritmice contractile. Automatismul gastric este realizat att
de plexurile nervoase colinergice submucos Meissner i mienteric
Auerbach ct i de proprietatea intrinsec a musculaturii netede de a
se contracta chiar i n absena oricrei inervaii. - 2
- Stratul submucos (Tela submitcosa) este format din
esut conjunctivo-elastic lax; h el se gsesc numeroase vase, - Fig. 98. Mucoasa gastric (mrit de 16 ori).

terminaii nervoase i plexul nervos submucos Meissner. El
permite adaptarea mucoasei la modificrile de form ale
stomacului i la micrile cauzate de musculatur.
- Tunica mucoas (Tunica mucosa) are o coloraie
roiatic, deosebindu-se net de cea esofagian (alb-cenuie).
Ea reprezint aproape jumtate din-grosimea total a
peretelui gastric; msoar aproximativ, 1 mm n regiunea
cardial i 2 mm n regiunea piloric i a corpului. Are o
consisten destul de ridicat la omul viu i prezint relieful
pe care l-am descris la studiul conformaiei interioare a
stomacului.
- Tunica mucoas reprezint principala component
morfologic i funcional a peretelui stomacal. Ca alctuire
- 1. Plice viloase. - 2. Foveole gastrice,
-
-
- microscopic, ea are o structur complex fiind
fonnat dintr-o component epitelial i una
conjunctiv (corionul). Componenta epitelial la
rndul ei este reprezentat prin epiteliul de suprafa
i prin aparatul glandular intraepitelial. Epiteliul de
suprafa este simplu (unistratificat) monomorf,
alctuit din celule nalte, prismatice; are funcie de
protecie i de secreie de mucus. Prin glandele sale,
mucoasa reprezint aparatul secretor al stomacului.
- Atribuiile mucoasei gastrice sunt numeroase i complexe.
102 SPLNHNOLOGIA
1. Secreie extern. Glandele corpului i ale fundului secret sucul 'format din esut conjunctiv i esut limfoid Ofmfocite i rari
gastric, care conine pepsin i acid clorhidric; glandele pilo-rice i foliculi f limfatici); conine vase i fibre nervoase din plexul-
cardiale elaboreaz o secreie mucoas. Meissner."
2. Secreie intern. n mucoasa gastric sunt presrate celule cu - Intre mucoas i submucoas se afl musculara mucoasei ;.:'
capaciti endocrine, care produc: gastrina, serotonina, entero- (Lamina muscularis mucosae) care este subire i influeneaz re-
glucagonul, factorul intrinsec Castle. lieful fin al mucoasei, favoriznd evacuarea coninutului
3. Resorbie. Se resoarbe ap, alcool, cafeina i unele substane glandelor.
otrvitoare (nicotin),
- VASE l NERVI
- 4. Protecie i aprare. Prin secreia de mucus se mpiedic
-
autodigestia mucoasei; aciditatea acioneaz bactericid; unele celule ale
corionului au proprietate fagocitar.
- Arterele stomacului provin din cele trei ramuri care
- Epiteliul de suprafa acoper toate accidentele mucoasei i pornesc'din trunchiul celiac: artera hepatic, artera splenic
coboar pn la foveolele gastrice. Celulele sale elaboreaz o secreie i artera gastric stng. Ramurile lor se anastomozeaz i
neutr sau uor alcalina, insolubil n acid clorhidric, care protejeaz formeaz dou arcade arteriale dispuse
mucoasa de aciuni nocive (mai ales mpotriva autodigestiei).. - . de-a lungulcelor dou curburi-ale stomacului..
.;....Ap aratul. glandular ocup aproape n ntregime corionul mu- - Din artera hepatic pleac: a r t e r a g a s t r i c
coasei, Glandele gastrice sunt n principiu de tip tubular, i pornind
d r e a p t , care este cea mai important, merge naintea
din fundul foveolelor ptrund n profunzimea corionului. Dup
aezare i dup caracterele lor morfofuncionale se deosebesc trei
pilorului i apoi urc pe curbura mic; artera gastroduo-
tipuri de glande stomacale: glandele cardiale, glandele gastrice denal trece napoia pilorului i emite g a s t r o - o m e n-
propriu-zise sau fundice i glandele pilorice. t a l a d r e a p t care urc pe curbura mare. Artera
- G l a n d e l e c a r d i a l e - puin numeroase, de tip tubulos,: splenic d natere a r t e r e i g a s t r o - o m e n t a l e
ramificate, rudimentare la om, produc mucus (formeaz o barier s t n g i , care coboar pe curbura mare - i a r t e r e l o r
alcalin. ntre stomac i esofag). Prezena lor a determinat indivi- g a s t r i c e s c u r t e , care trec prin ligamentul
dualizarea unei poriuni din stomac - poriunea cardial.
gastrosplenic i irig fundul stomacului..Arterei gastric
- G l a n d e l e g a s t r i c e p r o p r i u - z i s e , numite i glande
principale, glande fundice (Glandulae gastricaepropriae), sunt cele mai
stng.urc, prin plic gastropancreatic, ajunge n regiunea
numeroase (n unele zone ajung pn la. 100/mmp), Dup cum le arat numele, cardial i apoi coboar de-a lungul curburii mici;
ele se gsesc la. nivelul fundului i al corpului i sunt n cea mai mare parte de - Se formeaz astfel: arcul arterial al curburii mici,
tip tubulos, neramificate. Celulele lor elaboreaz enzime, acidclorhidric i rezultat prin anastombzarea n plin canal a.arterelor gastrice
mucus. n structura glandelor intr trei tipuri' de celule: a) principale - mari, stng i dreapt; arcul arterial al curburii- mari format prin
cubice, cu limite terse, delimiteaz iumenul glandei; ele secret pepsinogenul; anastomozarea n plin canal arterelor gastro-omentale
b) parietale, mai ntunecate^ situate spre membrana bazal; produc acidul
stng i dreapt. Din arcade pornesc ramuri care se
clorhidric, iar la om se pare c particip la elaborarea factorului intrinsec
Castle; c) auxiliare sau mucopeptice, localizate predominant la ... .nivelul
distribuie diferitelor tunici ale stomacului. Ramurile, iniial
istmului (colului) glandei; produc mucus, enzime de tipul dipeptidazelor i subseroase, strbat tunica muscular i formeaz o prim
particip la elaborarea factorului intrinsec Castle. G l a n d e l e p i l o r i c e reea, submucoas. Din aceast reeapleac ramuri fine care
(Glandulae pyloricae) sunt scurte, largi, sinuoase, de tip tubular simplu sau alctuiesc plexuri capilare abundente n jurul glandelor i
ramificat. Majoritatea celulelor . sunt mucoide; se gsesc i celule argirofile, ajung pn la suprafaa mucoasei. In tunica mucoas se
care produc gastrina. Intre zona glandelor corpului i a celor fundice se poate gsesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Sunt o serie
trasa o limit - aceasta trece pe mica curbur ntre treimea inferioar i cele
de autori care susin c ramusculele fine pentru mucoas nu
dou treimi superioare; n restul stomacului limita trece ntre ptrimea
inferioar i cele trei ptrimi superioare. Aceast limit . corespunde liniei care
se anastomozeaz ntre ele, c au
separ corpul stomacului de antrul pilone .-. i este marcat printr-o diferen a
-
Pb-ului suprafeei mucoase. Faptul are o mare importan practic i poate fi - ;2 3
evideniat prin aplicarea unor soluii indicatoare ale Ph-ului, fie direct intraope-
rator, fie sub controlul gastroscopului.
- Hiperfuncia secretone a stomacului poate duce fie la creterea :
cantitii sucului gastric (hipersecreie), fie la creterea aciditii
sucului gastric (hipefaciditate). Diminuarea secreiei gastrice ,:
constituie hipochilia (hiposecreia), iar n achilie lipsete elaborarea
att de acid clorhidric, ct i de pepsin,
- Printre celulele epiteliului de suprafa, dar mai ales printre celulele
epiteliului glandular, se gsesc celule enero-endocrine -.. cromo-
argentafme. Unele (zise argentafme) elaboreaz serotonin;
- altele (zise argirofile) sunt depozitare de serotonin i dopamin; 1
apoi gsim celule similare celor de tip A din pancreas ce secret
.enterogiucagon; iar celulele G prezente n regiunea piloric secret f gastrina.
Se ncadreaz n sistemul neuro-endocrin difuz (Vezi f APUD pag. 347).
- Corionul (Laminapropria) ocup ntreg spaiul dintre epiteliul f de
suprafa i dintre glande, pn la musculara mucoasei. Este .'A
103 SPLNHNOLOGIA
- - L Trunchiul celiac. - 2. A. gastric stnga. - 3. A., splenic cu 3!
ramuri splenice. - 4. Aa. gastrice scurte. - 5. A, gastroomental stng.
- Fig. 99. Arterele stomacului i ale duodenului. - 6. A. gastro-omenfa dreapt. - 7. A pancreaticoduodenal superioar.
- 8. A. gastroduodenal. - 9. A. supraduodenal. -10. A, hepatic proprie. -11.
A. gastric dreapt. -12. A. hepatic comuna.
104 SPLANHNOLOGIA
- deci caracter terminal; acest detaliu ar putea fi - Reamintim c n teritoriul jonciunii esogastrice se
incriminat n patogenia ulcerului gastric. realizeaz o anastomoz (important clinic) ntre venele
- Pe faa anterioar corpului, ntre teritoriile celor dou arcade
esofagiene - teritoriul cav superior - i afluenii gastricei stngi
vasculare, se'gsete o'band relativ ngust, practic avascuar - teritoriul port. La nivelul feei posterioare a fundului
-este aria gastrotomiei. stomacului, care este extraperitoneal, se realizeaz o alt
- Din punct de vedere chirurgical, irigaia arterial a stomacului este anastomoz porto-cav (sistemul venelor subperito-neale
att de bogat i anastomozele att de abundente, nct oricare dintre ramurile Retzius).
arteriale care vin la stomac poate fi legat, fr pericol ca poriunea de stomac - Limfaticele prezint o deosebit de mare importan.
respectiv s fie lipsit de aport sanguin suficient.
Ele iau natere din dou reele larg anastomozate; una
- Dispoziia i topografia pediculilor arteriali ai stomacului au mare
importan chirurgical (mai ales n rezeciile gastrice); ei trebuie
mucoas, alta muscular. Ambele conflueaz ntr-o reea
legai cu mult grij nainte de a seciona organul spre a evita subperitoneal din care pornesc vase eferente; Acestea se vor
hemoragii mari. Bogia vascular a stomacului explic i ndrepta spre o serie de grupuri de noduri limfatice a. cror
hematemezele - uneori impresionante - care nsoesc unele topografie este de cea mai mare valoare chirurgical, mai ales
afeciuni ale lui (mai ales ulcerul). n tratamentul cancerului.
- Venele stomacului corespund n general arterelor. Ele - In drenajul limfatic al stomacului se disting patru
se formeaz din reele capilare situate n submucoas; strbat arii. 1) Aria cea mai ntins cuprinde regiunea micii curburi i
apoi grosimea pereilor gastrici, se adun sub seroas i se cea mai mare parte a corpului i a fundului; este tributar
arunc n trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a nodurilor limfatice nirate de-a lungul arterei gastrice stngi
lungul celor dou curburi, alturi de arcurile arteriale, i se (nodurile limfatice gastrice stngi), n segmentul stng al
vars n vena port (fie direct, fie n afluenii, ei). Venele micii curburi. Acestuia i se adaug un grup - inconstant -care
gastrice dreapt i stng, se vars direct n trunchiul venei formeaz un inel n jurul cardiei (nnulus lympha-ticus
porte; vena gastro-omental dreapt se vars n vena cardiae)\ grupul primete limf i de la poriunea abdominal
mezenteric superioar; iar vena gastro-omental stng i a esofagului. 2) A doua arie de drenaj cuprinde partea
venele gastrice scurte surit tributare venei splenice. inferioar a corpului i cea mai mare parte a regiunii pilorice.
- Limfa M#'m;'ceast regiune se ndreapt spre nodurile
- situate pe traiectul arterei gastro-omentale drepte (nodurile
limfatice gd0p^mentale drepte) i spre cele situate
-

/2

- 1
- 1 2 345 6
5

n:':fiftghivil. diriire pilor, prima poriune a duodenului i

capiii pancreasului (nodurilepilorice inferioare i nodurile
retropilorice, aflate napoiapilorului). Deoarece regiunea
antro-piloric reprezint cea mai
APARATUL DIGESTIV
-
- Fig. 100. Venele stomacului.
- 7. V. port cu: 2. ramura ei dreapt, 3. ramura ei stng, - 4, V.
gastric stng - 5. V. gastric dreapt. - 6. Vv. gastrice scurte. - 7.
V.' splenic.
- 8. V. gastro-epipioic stng. - 9. V. mezenteric inferioar. -10,
Trunchiul venos mezentericosplenic. - 11. V. gastro-epipioic
dreapt.
- 72. V. mezenteric superioara.
- Fig. 101. Drenajul limfatic al stomacului. Sunt indicate cele
patru teritorii limfatice.
- 7. Nodurile limfatice gastrice drepte. - 2. Nodurile gastrice stngi,
- 5. Nodurile gastro-omentale stngi. -4. Nodurile
pancreaticosplenice
- 5. Nodurile, gastro-omentale drepte. - 6. Nodurile pilorice
inferioare.
- 7. Nodurile pilorice superioare. - 8. Nodurile hepatice.
- frecvent localizare a cancerului gastric (70%),
ablaia acestor noduri este obligatorie. 3) A treia arie
cuprinde partea stomacului nvecinat segmentului
stng (superior) al marii curburi. Limfa este drenat
de nodurile gastro-omen-tale stngi i de cele
pancreaticosplenice, acestea din urm nirate de la
hilul splinei, n lungul arterei splenice
- i a marginii superioare a pancreasului. 4) Aria a
patra,
.....................................................................................
- cea mai mic, cuprinde o parte a
stomacului'nvecinat segmentului drept al micii
curburi i o parte a regiunii pil orice. Nodurile
limfatice corespunztoare formeaz grupul gastric
drept i grupul piloric superior. Aceste ultime dou
grupe sunt n relaie cu nodurile hepatice, situate n
jurul arterei hepatice. Datorit acestui fapt devine
posibil scurgerea limfei prin diafragm, spre no-
durile limfatice mediastinale anterioare i
supraclavicu-lare (semnul Virchow-Troisier,
adenopatia supraclavicu-lar n cancerul gastric).
- Drenajul final din toate aceste patru grupe conduce
spre nodurile celiace, situate n jurul trunchiului celiac.
- Nervii stomacului sunt de natur vegetativ. Cea mai
mare parte sunt ramuri ale nervilor vagi i conin deci fibre
parasirapatice. O alt parte provin din plexul celiac, ele
formeaz delicate plexuri periarteriale i conin fibre aferente
(senzitive) i fibre simpatice eferente.
- Din plexul esofagian format din cei doi nervi vagi
pleac cele dou trunchiuri vagale - unul anterior i altul
posterior - care ptrund n abdomen i se comport diferit.
Trunchiul vagal anterior trimite cteva ramuri gastrice
anterioare care coboar de-a lungul curburii mici i se rsfir
pe faa anterioar a stomacului pn n regiunea piloric. O
ramur trece prin partea superioar a omen-tului mic i intr
n pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior emite ramuri
pentru faa posterioar a stomacului. Fibrele simpatice ajung
la stomac, la nivelul micii curburi, pe calea ramurilor
105
trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor
periarteriale ale celor dou artere gastrice - dreapt i stng.
- Ramurile fine din nervul vag i din plexul celiac
formeaz reele n tunica muscular (plexul mienteric
Auerbach) i n stratul submucos (plexul submucos
Meissner)rm carafe afl i mici grupri de neuroni vegetativi
- ganglionii vegetativi intramurali.
- Incitaiile gastromotorii, secretorii i vasomotorii sunt vehiculate
prin intermediul unui aparat nervos complex extrag-astric i intramurai.
Nervul vag conine fibre parasimpatice preganglionare, a cror origine
este n nucleul cardiopnemogastroenteric din bulb; sinapsa cu fibrele
postganglionre se face n plexurile perigastrice i n ganglionii
intramurali. Fibrele simpatice au originea n segmentele medulare
toracice VI-IX. Ele urmeaz calea nervilor splanhnici i fac sinapsa n
ganglionii semilunari ai plexului celiac,
- , cu neuronul simpatic postganglionr. Vagul are o aciune excito-motorie
i secretorie, n timp ce fibrele simpatice sunt inhibitoare. In reglarea,
motilitii i a activitii secretorii intervin ambele componente nervoase
vegetative. Sensibilitatea stomacului este sub dependena fibrelor
centripete simpatice care pleac din stomac,
- : trec prin plexul celiac, ganglionii semilunari, splanhnicul
mare i
- ramurile comunicante care le conduc prin perechile Vl-IX de
nervi spinali la mielomerele corespunztoare.
- Nervii vagi
controleaz n larg msur secreia de acid clorhidric
a celulelor parietale. Deoarece excesul de secreie acid este asociat
cu formarea ulcerelor, gastrice i duodenale, s-a propus secionarea
acestor nervi ca metod de tratament chirurgical. Vagotomia dubl
troncular sau total const n secionarea bilateral supra-sau
ubdiafragm&ti^^^^ ca ele s ajung n
- plexul celiac. Din cauza inconvenientelor funcionale de care este
grevat vagotomia total, s-a preconizat vagotomia selectiv,
limitat la secionarea ramurilor cu destinaie gastric i cu.
respectarea ramurilor destinate plexurilor celiac i hepatic.
- Anatomie aplicat. Stomacul poate fi interesat de
numeroase afeciuni. Inflamaiile mucoasei -gastrice se numesc gastrite
(acute sau cronice),
- Ulcerul gastric este o boal destul de frecvent i e caracterizat
printr-o pierdere de substan a mucoasei pe o poriune limitat i care
intereseaz progresiv i celelalte tunici ale stomacului (submucoasa,
musculatura i seroasa). Se localizeaz mai frecvent pe-mica curbur.
Gravitatea ulcerului este datorat pe' de o parte-durerilor, care fac din bolnav
adeseori un invalid, i pe de alt parte pericolului perforaiei. Perforaia
poate eroda uri vas sangvin mai mare i s dea o hemoragie intern, sau
poate deschide stomacul n cavitatea peritoneal i .s determine, o
peritonit. Ulcerul cronic poate da aderene ale stomacului la organele
nvecinate (perigastrit).
- La nivelul stomacului se pot dezvolta diferite tumori. Dintre
acestea, cancerul reprezint una dintre cele mai frecvente localizri i cauze
de deces prin aceast maladie, mai ales la brbai. Cea mai frecvent
localizare este. regiunea, antropiloric i a micii curburi.
- Cancerul i ulcerul pilorului pot duce la stenoze pilorice.
- Explorarea chirurgical a stomacului se
efectueaz prin
- laparotomie median xifp-ombilical.
106 SPLANHNOLOGIA
- Operaiile pe stomac sunt foarte, numeroase. Dintre
acestea, dou sunt de o mai mare importan: gastro-entero-anastomoza i
rezecia gastric. Gastroenteroanastomoza seface n cazul unui obstacol n
regiunea piloric (stenoz piloric, ulcer gastric, cancer) i const n
anastomozarea stomacului cu o ans jejunal ct mai nalt, spre a diminua
ct mai puin suprafaa de absorbie intestinal. Anastomoza se poate face cu
peretele anterior al stomacului, ridicnd ansa pe dinaintea colonului transvers
(gastroenteroanastomoza precolic anterioar); sau ansa este introdus printr-
o bre a mezocolonului transvers, trece napoia colonului transvers i se
anastomozeaz la peretele posterior al stomacului (gastroenteroanastomoza
transmezocolic posterioar),;
- . Rezecia gastric sau gastrectomia const n extirparea unei
poriuni din stomac, de obicei pentru ulcer sau cancer. n raport cu ntinderea
leziunilor, rezecia poate merge de la pilorectomie, rezecfii pariale, pn la
gastrectomia total. Dup extirparea poriunii afectate, se restabilete
continuitatea tubului digestiv, prin anastomozarea segmentului rmas cu
duodenul sau cu o ans jejunal nalt..
- Mai amintim gastrostomia, care const n crearea unei guri
stomacale prin suturarea stomacului la peretele anterior abdominal, n
scopul introducerii directe a alimentelor. Menionm c alimentele trebuie
s fie lichide sau frmiate ct mai fin. Gas-trostomia se face pe:
segmentul superior al curburii mici spre a obine o gur contirient.
- Gastrorafig este sutura peretelui stomacal n urma unor plgi,
perforaii.
- Pentru hipertrofia
sfincterului piloric se efectueazpiloromio-
tornia, urmat de pxlotoplastie. '
APARATUL DIGESTIV 107
108 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 109
 110 SPLANHNOLOGIA

- I
NTESTINUL SUBIRE

- (Intestinum tenue)
-
- Intestinul subire este poriunea canalului alimentar
cuprins ntre stomac i intestinul gros. El are un important
rol funcional Aici se face digestia intestinal, n decursul
creia coninutul intestinal sufer aciunea sucu-lui intestinal,
acelui pancreatic i a bilei. Tot la acest nivel. se efectue aza i
fenomenele de absorbie. Aceste caractere i imprim anumite
caractere morfologice: lungimea lui considerabil i
adaptarea mucoasei la realizarea absorbiei (plicaturarea
mucoasei i prezena vilozitilor).
- Limitele intestinului subire sunt reprezentate de
orificiul piloric i de valva ileo-cecal.
- Dimensiuni. Datele privind lungimea intestinului
subire la omul viu difer destul de mult de la un autor la
altul (ntre 2,5 m i 9-10 m). Lungimea medie se situeaz -n
jurul cifrei de 5-6 m i depinde de starea de contracie a
stratului longitudinal al tunicii musculare. La cadavru, dup
pierderea tonusului musculaturii sale, lungimea ajunge la 8-9

Fig. 102. Variaiile de form ale duo

porfiun ile sale
A. Forma de U. - B. Forma de V. C. Forma inelar. 1. Flexura duodenojejunal. 2 Poriunea ascendent, - 5. Poriunea orizontal. -
APARATUL DIGESTIV
m sau chiar mai mult. Calibrul su este de 3-4 cm la origine i
de 2-3 cm la terminare.
- In regnul animal, dimensiunile intestinului subire, n
special lungimea, sunt condiionate de natura alimentaiei: el
este mai lung la ierbivore dect la carnivore.
- Diviziune. Intestinul subire este mprit n trei seg-
mente: duoden, jejun i ileon. Duodenul este poriunea fix,
jejunul i ileonul constituie mpreun poriunea mobil.
-
- DUODENUL
- (Duodenum)
- vertebral (vertebra lombar a 4-a), dup care
- Duodenul este prima poriune a intestinului subire i
se deosebete de jejunileon prin faptul c este fixat de peretele
abdominal posterior. El este situat profund i are importante
relaii cu duetul coledoc i cu duetul pancreatic.
- Aderena duodenului la peretele abdominal posterior
nu este primar, ci dobndit secundar. In prima etap a
dezvoltrii ontogenetice, duodenul este legat de peretele
abdominal posterior printr-un mezou (mezoduodenul).
- Forma duodenului se aseamn cu cea a unui seg-
ment de cerc sau cu o potcoava, cu concavitatea orientata in
sus i spre stnga. In concavitatea potcoavei duodenale
ptrunde capul pancreasului.
- Limite. Separaia dintre duoden i stomac este dat
de anul duodenopiloric (la nivelul cruia urc vena
prepiloric); limita dintre duoden i jejun este marcat de
flexura duodenojejunal.
111
- Direcie i diviziune. In drumul su, duodenul
descrie treijlexuri, unghiuri sau genunchi. Plecat de la
pilor, de la nivelul primei vertebre lombare, el se ndreapt
n sus, spre dreapta i napoi, pn la colul vezicii biliare.
Aici cotete brusc formnd flexura duodenal superioar
- (Flexura duodeni superior). Descinde apoi de-a
lungul capului pancreasului, culcat pe corpul
vertebrelor lombare a 2-a i a 3-a, pn la
extremitatea inferioar a rinichiului
- drept, unde se recurbeaz din nou formnd flexura
duodenal inferioar.(Flexura.duodeni inferior). De
aici, duodenul se ndreapt transversal peste coloana
cotete din nou urcnd' pe flancul stng al vertebrei
a 2-a lombare, sub mezoco.-lonul transvers, unde
formeaz un ultim unghi ascuit - : QStQ flexura
duodenojejunal (Flexura duodenojejunalis).
- Prin schimbrile de direcie, duodenul este mprit;
n patru poriuni: 1) prima poriune sau poriunea superioar
(Pars superior) inede la anul duodenopiloric pn la colul
vezicii biliare, ea este.mai larg dect resful duodenului i din
cauza aspectului su radiologie este frecvent numit bulbul
duodenal (al anatomitilor); 2) poriunea a doua sau
poriunea descenden (Pars. descendens), ajunge pn la
extremitatea inferioar a rinichiului drept; 3) poriunea a
treia, poriunea orizontal sau inferioar (Pars horizontalis
sau inferior) se ntinde pn la flancul stng al coloanei
vertebrale; 4) poriunea a patra, poriunea ascendent (Pars
ascendens) urc pe flancul stng al vertebrei a 2-a lombare.
 -
- PRATUL'DIGESTIV
- In felul acesta, duodenul deseneaz segmentul de
cerc caracteristic, tinznd s se napoieze la locul de plecare.
Raportat la coloana vertebral, se poate spune c att
extremitatea iniial ct i cea terminal se gsesc n veci-
ntatea vertebrelor 1-a i a 2-a lombare.
- Fa de aspectul mai comun, forma asemntoare
literei U majuscul, duodenul poate avea diferite altis,
"forme".'' Amintim pe cea n V majuscul sau cea inelara.
- n primul caz (formam V) poriunea orizontal
lipsete sau este foarte redus; n forma inelar flexurile sunt
terse, foarte dulci.
- . Dimensiuni. Lungimea duodenului se consider
c neted i conturul su net: cnd bulbul este contractat, mucoasa lui
- este de 12 limi de deget, adic aproximativ 25 cm.
Din acetia, 5 cm revin pentru pdriunea superioar, 8
cm pentru poriunea descendent i cte- 6 cm pentru
poriunile orizontal i ascendent. Diametrul este de
3,5-4 cm i este mai mare dect cel al jejunileonului,
- Pentru unii autori, lungiipea.duodenului ar fi mai
mare - pn la 30 cm. Lungimea de 25 de cm ar ajunge doar
pn la intersecia cu vasele mezenterice superioare, care
pentru vechii anatomiti reprezenta limita distal a
duodenului.
- In linie general calibrul diferitelor poriuni ale duo-
denului nu este egal. Mai larg n poriunea iniial, el se
ngusteaz progresiv spre trecerea la jejun. Villemin a descris
pe poriunea descendent o ngustare situat deasupra ampulei
hepatopancreatice (a lui Vater) i a numit-o strmtoarea
supravaterian. Ea ar mpri duodenul n dou poriuni: una dorsal ia situaia de la cadavru (ntre vertebrele lombare 1-a i a 4Aa).
superioar, mai dilatat, alta inferioar, care ia toate
caracterele jejunileonului (prezena plicelor circulare).
- Imaginea radiologic se obine prin ingerarea unei
mase radioopace i ne arat o umbr duodenal asemn
/. Fundul stomacului (fornixul sau camera cu aer). - 2. Corpul stomacului. - 3. Poriunea piloric. - 4. Prima ans jejunal. - 5, Potcoav
-8
1
- toare cu cea descris anterior la forma organului. Se
distinge poriunea superioar, - ampula (Ampulla) sau
bulbul duodenal al radiologilor - i cadrul sau
potcoava duodenal.
- Bulbul radiologilor are o form caracteristic, de bulb de ceap - de
aici numele lui - sau de flacr de lumnare. El ocup
aproximativ jumtate. (3. cm) dinporiunea superioar a
duodenului, d o . imagine de sine stttoare .i se aseamn cu
un stomac n miniatura/Bulbul difer de restul duodenului nu
numai morfologic, ci i funcional. Bulbul expulzeaz, coninutul
prin contracii sistolice ale pereilor si.. Mucoasa bulbului nu are
plice circulare Kerkring.. Cnd bulbul este plin, mucoasa sa e
se ncreete i arat unele plice longitudinale. Intre vrfufbulbului
duodenal i restul poriunii superioare radiologii descriu un siincter
numit bubo-duodenal, care de altfel, i determin forma ascuit a
bulbului.
- Cadnd sau potcoava duqdenalcvic conturul dinat, lumenul su nu
se umple complet, aa .c plicele mucoasei apar dispuse circular, transversal.
Radiologii mai descriu un sfmcter medioduodenal (^aph'dji). -situat-
n partea 'mijlocie' a poriunii descendente i ' sfincterul lui Ochsner situat la
4 cm dedesubtul ampulei.. hepatopancreatice Vater5 de obicei imediat dup
flexura inferioar. Tranzitul prin cadrul duodenal e relativ rapid (20 secunde)
i nu se face ntr-un riUn uniform. Mai' rapid n partea superioar, el sufer o
uoar oprire la nivelul .tlexurii inferioare i a poriunii orizontale. Imaginea
radiologic prezint numeroase variaii individuale n funcie de vrsta,
constituia subiectului, poziia sa (culcat sau n ortostatism). n afar de acestea
mai depinde de starea de plenitudine a organelor nvecinate (stomac, intestin)
i de micrile respiratorii.
- Examenul radiologie ne arat c la subiectul n staiune vertical,
dudodenui e mai cobort.(ntre vertebrele a 2-a i a 5-a lombare), iar n decubit
- Duodenul se ridic n expiraie i coboar n inspiraie. La omul viu
n decubit dorsal, prima poriune a duodenului poate ajunge n expiraie pn
la a 12-a vertebr toracal; la acelai subiect n staiune vertical, aceast
poriune poate cobor-n inspiraie pn la vertebra a 3-a lombar. La btrni
duodenul coboar.
Fig. 103. Imaginea radiologic a stomacului i duodenului.
 - .Din cele expuse rezult c duodenul nu este absolut - Regiunea duodenal. Proiecia duodenului la supra-
fix, ci se poate deplasa pe o ntindere apreciabil, pn la faa corpului are urmtoarele delimitri: n sus, un plan
dou vertebre orizontal care trece prin extremitile anterioare ale coastelor 8;
n jos, un plan orizontal ce trece prin ombilic; la stnga, un
- Situaie. Duodenul este situat profund, fiind aplicat
plan sagital ce trece la dou laturi de degete de linia median;
- pe coloana vertebral. El se gsete n parte deasupra
la dreapta, un plan sagital care trece la 3-4 laturi de degete de
mezocolonului transvers, n parte dedesubtul lui.
linia median.
Datorit acestui fapt el se afl situat n etajul superior
ct i n cel inferior.al abdomenului. Raportat la
- Mijloace 'de fixare. La. fel ca .toate viscerele abdomi-
nale, i duodenul este meninut n situaia sa prin presa
zonele de topografie clinic ale peretelui abdominal
abdominal. Acestui mijloc funcional i se adaug o serie
anterior, duodenul se proiecteaz n epigastru i n
zona ombilical.
114 SPLANHNOLOGIA
- / 2 3 4 5 6

- 1716 15

- Fig. 104. Regiunea duodenopancreatic. Ficatul a fost tras n sus i spre dreapta, stomacul parial rezecai, dup care s~a ridicat peritoneul
parietal posterior pentru a se evidenia duodenul i pancreasul.
- 1. Lobul drept al ficatului. - 2. Vezica biliar. - 3. Lobul ptrat al ficatului. - 4. Lig. rotund ai ficatului. - 5, Lobul stng al ficatului. - 6. Diafragma.
- 7. Stomacul. - 8. A. gastric stng. - 9. Trunchiul celiac desprinzndu-se din aorta abdominal. - MXSplin. -11. A. splenic, -12. Coada
pancreasului. -13. Flexura colic stng. -14. Jejunileonul. - 75. Mezenterul -16. V. mezenteric superioar. -17. A, mezenteric superioar. -18.
Flexura colic dreapt. -19. Duodenul. - 20. Capul pancreasului. - 21. A. hepatic comun i proprie. - 22. Duetul coledoc. - 23. Duetul cistic.
- 24. Duetul hepatic.

- de dispozitive anatomice: peritoneul, mezocolonul - nainte de a analiza raporturile fiecrei poriuni n

transvers, coledocul i duetele pancreatice, vasele i parte, artm cteva din raporturile generale, eseniale, ale
nervii, muchiul suspensor al duodenului. duodenului:
- - duodenul nconjoar capul pancresului;
- Cu toate c se consider c este un organ fix", am
vzut c duodenul prezint o oarecare mobilitate, uor
evideniabil la examenul radiologie. In afar de mobilitatea
ntregului organ, unele segmente ale sale dispun de o
mobilitate mai deosebit: prima jumtate a poriunii
superioare este foarte mobil, ea se deplaseaz mpreun cu
stomacul (faptul este folosit de chirurgi n caz de
gastrectomie, pentru apropierea i suturarea duodenului la
bontul stomacal). Oarecare mobilitate are i segmentul
supramezocolic al poriunii descendente.
- Exist cazuri n care duodenul prezint o mobilitate
mai mare dect cea normal (parial sau chiar total). Faptul
se datorete meninerii unei dispoziii embrionare: persistena
mezoului dorsal al duodenului.
-

- RAPORTURILE DUODENULUI
-
APARATUL DIGESTIV 115
 116
-duodenul, pancreasul i duetul coledoc, formeaz un complex
de organe cu strnse relaii anatomice i funcionale;
-toate aceste trei organe vin n raport posterior cu fascia de
coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz;
- -
- 5
Fig. 105. Schem reprezentnd unele raporturi ale duodenului.
mezocolonultransversntretaieportiuneadescendent
- a duodenului, astfel c o parte a organului este
supramezocolic iar alta submezocolic; - cu
-
SPLANHNOLOGIA
- 1.Trunchiul yenei porte. - 2. Trunchiul mezentericosplenic. - 3 V.
splenic. -4. V. mezenteric inferioar. -5, V. mezenteric
superioar.
- 6. Duetul coledoc, - 7. Duetul hepatic comun. - 8. Duetul cistic.
- 9. Vezica biliar.
excepia primei poriuni, duodenul este extra-
peritoneal, fiind acoperit pe faa anterioar de
peritoneal parietal. Poriunea superioar. - este
acoperita nainte .i n sus de ficat i vezica biliar;
faa anterioar privete n cavitatea peritoneal,
mare. Posterior, prima poriune vine n raport cu
duetul coledoc, vena port i artera gastroduo-
denal. In jos, vine n raport cu capul pancreasului.
- Raporturile feelor acestei poriuni sunt urmtoarele: Faa
anterioar vine h raport cu ficatul (lobul ptrat) i cu colul
vezicii biliare.. Aceasta explic aderenele vezicii c duodenul n
colecistite i formarea uneori a fistulelor ntre cele dou organe
(cu posibilitatea migrrii unor ca icul i din vezic n duoden).
Aceast fa privete liber n marea cavitate peritoneal - de aceea
perforarea unui ulcer poate determina o peritonit grav.
- ..Fqaj>oeripjirz n.poriunea juxtapilpric se .insinueaz
- vestibulul bursei omentale. ri rest, lateral, faa este'ncruciat
perpendicular de duetul coledoc, vena port i artera gastro-
duodenal. Un ulcer perforat al feei posterioare poate eroda
aceste vase i s determine hemoragii redutabile.
 APARATUL DIGESTIV 117

20 19 w 17

Fig. 106. Regiunea duodeno-pancreatic. Ficatul i colonul au fost ndeprtate; se vd zonele lor de aderen la peretele abdominal pos

1. Diafragma. - 2. Ligamentul coronar al ficatului (poriunea stng). - 3, Ligamentul triunghiular stng al ficatului. --4-. Stomacul (re

-
- - Segmentul supramezocolic vine, n raport nainte i n
Pe.faa superioar se insera omentul mic
(ligamentul hepato-
sus cu faa visceral a ficatului i cu vezica biliar de care
duodenal); aceast fa delimiteaz n jos orificiul omental (hiatul
adeseori e legat printr-o formaiune peritoneal numit
lui Winslow). -
ligamentul cistico-duodeno-colic. Dedesubtul vezicii biliare
- Faa inferioar vine n raport cu capul pancreasului; pe ea. se
vine n raport cu extremitatea dreapt a colonului transvers.
fixeaz ligamentul duodenocolic, care prelungete spre dreapta ligamentul
gastrocolic. Segmentul submezocolic vine n raport cu ansele jejunale.
- napoi poriunea descendent contract raporturi cu
- Poriunea descendent. Fata anterioar a ei este n- faa anterioar a rinichiului drept cu pediculul renal (arter,
cruciat la jumtate de inseria mezocolonului transvers. ven, pelvis renal i partea superioar a ureterului) i cu vena
 118
cav inferioar. Intre duoden i aceste organe se interpune
fascia retro-duodeno-pancreatic Treitz.
- Medial, prin faa stng, vine n contact intim cu capul
pancreasului. La acest nivel, ptrund n peretele duodenal
duetele excretbare ale pancreasului, i ficatului.
- Lateral, prin faa dreapta, are raporturi similare cu faa
anterioara: segmentul supramezocolic cu ficatul, pe care las o
amprent (impresiunea duodenal); n segmentul submezocolic,
cu colonul ascendent.
- Poriunea orizontal este ncruciat pe faa ante-
rioar de inseria mezenterului i de vasele mezenterice
superioare. napoi (prin intermediul fasciei retro-duodeno-
pancreatice Treitz) vine n raport cu coloana vertebral pe care
se afl aorta i vena cav inferioar. In sus se gsete capul
pancreasului, iar n jos ansele intestinului subire.
- Am artat c naintea poriunii orizontale trec vasele mezen-' terice
superioare. Uneori aceste vase pot comprima duodenul i s provoace chiar
oprirea tranzitului.
- Poriunea ascendent i flexura duodenojejunal
- se gsesc dedesubtul mezocolonului transvers, iar.prin
- intermediul acestuia i a bursei omentale vin n raport
SPLANHNOLOGIA
- Faa lateral sau stng este situat la o distan variabil de
marginea medial a rinichiului stng. Intre cele dou organe se formeaz arcul
vascular" Treitz (vena mezenteric inferioar i artera colic stng).
- Flexura duodenojejunal este situat imediat sub rdcina
mezocolonului transvers: |i sub faa inferioara a'corpului pancreasului; Iq
stnga se gsete rinichiul de care e separat prin arcul vascular Treitz; la
dreapt coloana vertebral (vertebra lombar a 2-a); napoi stlpul stng al
diafragmei.
- Much
iul suspensor al duodenului .ai lui Treitz (M.
suspensorius duodeni) este un fascicul de fibre musculare
netede care -suspend^fle^ra duodenojejunal la stlpul
stng al^iafiagiftei /(i ta esui jurul
- tmnchiului celiac i al^agM^.j^S0&x- superioare).
Prin
aceasta flexura duodenojejunal este.aproape imobil
i
constituie uffil din^ celema.fixe ale duodenului.
-
-
- 1 2 3 45
-

Fig. 107. Linia de inserie a rdcinii mezocolonului transvers. Aceasta intersecteaz de la dreapta spre stnga: faa anterioar a rinichi

cu peretele posterior al stomacului. La stnga sunt n

raport la distan cu rinichiul stng.
- Unghiul duodenojejunal are o mare importan n
chirurgie pentru identificarea anselor intestinale.
- Poriunea ascendent are urmtoarele raporturi:
- Faa
anterio.ar.QSte acoperit, de. mezocolonul transvers. Prin
intennediul acestuia - i. separat de ctre bursa omental - ea
vine n raport cu faa posterioar a corpului stomacului i cu antrul
pil'oric-* -
- Faaposterioar acoper vasele renale i cele testiculare (sau
ovariene) drepte.
- Faa medial sau. dreapt - este alturat aortei, procesului uncinat
al pancreasului, i rdcinii mezenterului.
APARATUL DIGESTIV
- 12 ft
- coalescen retroduodenopancretic, iar duodenul dobndete
- Fig. 108. Raporturile vasculare ale duodenului.
- 1. Duodenul. - 2 V. port. - 3. Trunchiul mezenterico-splenic. - 4. V.
splenic. - 5. V. mezenteric inferioar. - 6. Rinichiul stng. - 7. Pelvisul
renal 'stng .-8: Uf eterul stng. -9. A. colic stnga, care ncrucieaz V.
mezenteric inferioar, formnd cu aceasta arcul vascular Treitz. - 10. A.
mezenteric inferioar. - 11. A. mezenteric superioar. -12, V. mezenteric
superioar.
. / 2 3 * 5 6 7 8 $
- Fig. 109. Regiunea duodeno-pancreatic.
- Dup ce ficatul a fost trasn sus i spre dreapta, s-a efectuat
deslipirea duodeno-pancreatic pentru a se evidenia faa
posteriar
- a duodenului, a capului pancreasului precum i duetul coledoc. 1.
Vezica biliar, - 2. Lobul ptrat al ficatului. - 3, A, cistic. - 4. Duetul cistic. 5.
Duetul hepatic. - 6. A. hepatic proprie,. - 7; Duetul coledoc. - 5. Capul
pancreasului. - 9. DuodenuL -10. Lobul stng al ficatului.- l. Colonul
transvers. -12. Sond introdus prin orificiul omental -13. Lobul drept al
ficatului.
-
- In interiorul mezoului dorsal al ansei duodenale embrionare se afl
benzi fibroase care regleaz mobilitatea acestei anse; ele formeaz
Fascia reinem rostralis.
- O parte din aceste fibre devin celule musculare striate i vor
constitui muchiul suspensor al duodenului descris mai sus; el este
inervat de nervul frenic, O alt parte va constitui o lam fibro-
muscular care conine celule musculare netede (inervate din plexul
autonom celiac) i care va deveni ligamentul suspensor al
duodenului.
- Fascia retro-
duodeno-pancreatic Treitz este o lam
de esut conjunctiv, o fascie de coalescen ntre organele
care i dau numele, i peretele abdominal posterior. Are
importan chirurgical, cci permite decolarea sau
dezlipirea duodenopancreatic.i - ^
- Iniial, n perioada embrionar, duodenul- a fost mobil, prevzut
cu un mezou dorsal. Duodenul urmeaz apoi rotaia spre dreapta a
stomacului, iar mezoul su se aplic peste peritoneul primar parietal
119
i ulterior vor fuziona. n felul acesta ia natere fascia de
situaia sa retroperitoneal secundar de organ fix.
- Pentru efectuarea decolrii duodenopancre atice, chirurgii
secioneaz,peritoneul parietal de-a lungul marginii drepte a poriunii,
descendente a duodenului i apoi cu degetele ptrund napo.ia duodenului i a.
capului pancreasului, n planul de clivaj lmtre foiele, primare, ale fasciei
Treitz. n felul acesta explorarea i accesul chirurgical asupra duodenului^
capului pancreasului i a coledocului retropancreatic devin uoare i cu riscuri
sczute.
- Anomaliile duodenului se refer n primul rnd la situaia sa i la
gradul lui de mobilitate. Acestea se datorase unor tulburri n
.rotaia i fixarea duodenului. Uneori duodenul pstreaz dispoziia
- embrionar, adic are un mezou, care i confer o ; mobilitate
analoag. cu cea a. jejunileonului. Dac survine un defect n
procesul de coalescen (coalescen incomplet) a mezoduode-
nului, yom avea grade, variabile de mobilitate a organului. Alteori
rotaia ansei duodenale se execut n sens invers; atunci duodenul.
va avea concavitatea orientat spre dreapta (in- situs inversus),.
- Du
odenul mai poate prezenta i diverticuli - adic pungi
anoimalejezvollem ...
-
- CONFORMAIA INTERIOAR
- n duoden vom ntlni plice circulare Kerkring'i
viloziti intestinale, ambele caracteristice pentru ntreg-
intestinul subire. Le Vom studia mpreun cu cele ale
jejunileonului. Menionm c plicele circulare lipsesc n partea
superioar a duodenului; ele apar h poriunea descendent, dar
nu sunt bine vizibile dect ncepnd de la strmtoarea
supravaterian n jos.
- n partea medial a peretelui posterior al poriunii des-
cendente se gsete o cut longitudinal a mucoasei, dispus
perpendicular pe plicele circulare. $e:numetej?//'ca
longitudinal a duodenului (Plica longitudinalisduodem) i e
determinata de trecerea prin peretele dnoden;al a duetului
coledoc i a duetului p^creatic -principl, J# extremitatea
inferioar aplicei se afl o proernte^ duodenal mare (Ppilla
du odeni mafon). - pe care se deschid mpreun duetul coledoc
i duetul pancreatic. Aproximativ cu 3 cm mi sus, pe plica
longitudinal, se gsete aproape constant, papilq duodenal
mic (Papilla duodeni minor). Pe ea se deschide duetul
pancreatic accesdr.
-
- 1
120
- mai cu seam n poriunile superioar' i descendent, pn la
- 76
-
- Wig. iO. buodehuL Conformaia interioar. 1. "Plice
circulare- (Kericring). - 2. Sonda introdus;m duetul pancreatic acceso'r
(Sanbrihi). - 3, Papila duodenal mica pe care se deschide
duetul.pancreaicaccespr; - 4. Plica longitudinal a duodenului/r5. Papila
duodenal mare. - 6. Sond- introdus n ;ductul pancreatic principal
(Wirsung). - 7. Sond introdus n duetul coledoc.
- STRUCTUR
- -
- n structura duodenului intr cele patru tunici
caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal: tunica
seroas, tunica muscular, stratul submucos, tunica mucoas.
- Tunica seroas sau peritoneul duodenului seva studia
n cadrul capitolului rezervat peritoneului (pag. 326). Acum
menionm unele particulariti mai deosebite ale.sale:-
- prima jumtate a poriunii superioare a duodenului este
nvelit n ntregime de peritoneu; n rest, duodenul este
extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe faa
anterioar,.
- rdcina mezocoionului transvers ntretaie poriunea
descendent, iar rdcina mezenterului poriunea
orizontal a duodenului,
- peritoneul din vecintatea duodenului formeaz un
numr de recesuri sau fsete: recesul duodenal superior,
duodenal inferior, paraduodenal, retroduodenal.
- Ca i n celelalte segmente ale canalului alimentar ab-
dominal, peritoneul este dublat pe faa sa profund de o ptur
de esut conjunctiv lax care constituie stratul subseros (Tela
subserosa).
- Celelalte tunici le vom studia lajejunileon. Subliniem
faptul c n submucoas se gsesc glandele duodenale Brunner
(Glandulae duodenales), caracteristice pentru acest segment al
intestinului.
- Glandele Brunner constituie caracterul histologic esenial al
duodenului. Ele-sunt situate n submucoas duodenului, dar se an
n numr mai redus i n poriunea piloric a stomacului. Se gsesc
SPLANHNOLOGIA
papila mare, de aici numrul lor descrete. Ele ajung la 3 mm
dimensiune i pot vzute cu ochiul liber. Sunt glande tubulo-
alveolare puternic ramificate, grupate n pachete, formate din
celule. mucoase. Ele au un canal excretor lung care strbate
ntreaga mucoas i s deschide de obicei ntr-o gland (cript)
Lieberkhn. In canalul excretor se deschid o serie de tubi secretori
ramificai i ncolcii. Secreia or este continu - mucoid i
alcalin.
- In duoden se gsesc i glande intestinale Lieberkhn. .
- Coninutul stomacal ajuns n duoden este supus aciunii sucului
secretat de propriile sale glande, a sucului pancreatic i a bilei, aciune care va
continuat i desvrit n jejunileon.
- Duodenul dispune i de un aparat motor activ, reprezentat de
tunica muscular. Activitatea' sa motorie va fi studiat mpreun cu
cea ajejunileonului,
- Vase i nervi
- Duodenul i capul pancreasului au raporturi foarte intime, ceea ce
face ca i vascularizaia lor sanguin s aib relaii strnse.
- Arterele duodenului au n general o dispoziie variabil. Ele provin
din artera gastroduodenal (ramur a hepaticei) i din artera
mezenteric superioar. Din gastroduodenal pleac dou artere
pancreaticoduodenale superioare, iar din mezenteric superioar
dou pancreaticoduodenale inferioare. Aceste patru vase formeaz
dou arcade'n jurul capului pancreasului, din care se desprind o
serie de ramuri pentru duoden i pancreas. Poriunea superioar a
duodenului are o irigaie arterial mai srac; ea primete snge
prin arterele supraduodenal i retroduodenale - ramuri subiri ale
gastroduodenalei.
Drenajul venos al duodenopancreasului urmeaz n general
dispozitivul arterial. Venele pancreaticoduodenale se vars fie n vena
mezenteric superioar, fie direct n vena port. In afar de acestea, mai gsim
o serie.de vene mai mici, tributare ale trunchiu-rilor precedente. Dintre ele
amintim vena prepiloric, despre care tim c marcheaz limita diritre stomac
i duoden.
- Limfaticele se ndreapt spre nodurile hepatice i celiace.
Nervii poriunii superioare provin din nervii destinai ficatului.
Celelalte poriuni primesc'filete nervoase care provin din plexul
celiac. Filetele nervoase ptrund n peretele duodenului i formeaz
cele dou plexuri - mienteric i submucos.
- Anatomie aplicat. Duodenlele sunt afeciuni inflamatoare, acute
sau cronice, ale mucoasei duodenale. Rareori izolate, ele sunt adesea asociate
cu o gastrit.
- Prima poriune a duodenului este de obicei mai mult interesat de
procesele patologice. Aici se dezvolt mai frecvent ulcerele i cancerul
duodenal. Despre consecinele perforaiilor acestor ulcere s-a vorbit la
raporturile duodenului. Se mai ntlnesc stenoze duodenale datorate unor
compresiuni extrinseci (periduodenite, tumori ale organelor vecine, ;a.) sau
unor obstacole intrinseci (cicatrice consecutive unor ulcere). Stenozele sunt
cauzele cele mai frecvente ale stazei duodenale. Amintim i diverticulii
duodenali. In duoden se localizeaz uneori un parazit - lamblia. Explorare i
ci de acces. Explorarea clinic se face prin palpare (n cazuri de tumori),
tubaj duodenal (cu sonda Einhorn) i prin examen radiologie i ecografic.
- Explorarea chirurgical se face prin laparotomie median
par.apmbilica.la dr.eapt. sau tang. Pentru evidenierea poriunii
supramezocoli.ee.feri^icalfrc^rul i se coboar colonul transvers. Poriunea
submezocolic se exploreaz dup ridicarea colonului transvers i a
omenului mare,..PriM^toarea spre stnga a masei . anselor intestinale se
evideniaz cadranul infero-drept al duodenului, iar prin rsturnarea ei spre
dreapta, cadranul.infero-stng.
-
APARATUL DIGESTIV
- ' JEJUNULIILEONUL
- (Jejunum; lleum)
-
- Jejun-ileonul este poriunea intestinului subire
cuprins ntre flexura duodenojejunal i valva ileocecal. Este
legat de peretele abdominal posterior prin mezenter, motiv
pentru care este numit i intestin mezenterial
- Se deosebete de duoden prin lungime, prin numrul
mai mare al curburilor, al anselor care l compun, i prin
mobilitate. Ultimul caracter i-a atras i denumirea de intestin
mobil.
- Din punct de vedere funcional, jejun-ileonul secret
sucul intestinal; aici se completeaz digestia i se efectueaz
absorbia.
- Intestinul mezenterial are o form cilindroid, uor
turtit, cu dou margini, una liber, alta aderent la mezenter
i dou fete: acestea difer dup orientarea i situaia anselor.
- Jejun-ileonul descrie un numr de 14-16 curburi, de
semicercuri, numite anse intestinale.
- De la flexura duodenojejunal intestinul se ndreapt
nainte i spre stnga; mai rareori coboar vertical de-a
lungul poriunii ascendente a duodenului. Primele anse, pn
la nivelul vertebrei a 5-a lombare, se suprapun n sens
orizontal; de la acest nivel, ansele se succed mai ales n sens
vertical. Ultima ans este din nou orizontal.
- relieful fin al mucoasei, format de ctre plicele circulare
- superioar
- Fig. 111. Dispoziia anselor intestinului subire.
- 1, Duodenul. - 2. Ansele jejinuluj> .* ^Arsjdie ileonului. -:4\ Gecul. 5.
Colonul ascendent.
-
- Fiecare ans este format dira dou ramuri, sensibil
egale i paralele ntre ele, ncadrnd o poriune demezeri-ter.
Un segmerit al ansei se nuMefe aferent' (orienkj. spre flexura
duodenojejurial) i altul eferent (orientat spre valva
ileocecal). Fiecare, ramur a unei anse poate prezenta
121
sinuoziti secundare neregulate, care formeaz anse
secundare. nceputul ramurii/aferente i sfritul celei eferente
constituie piciorul ansei.
- Dimensiuni. Jejun-ileonul are o lungime, variabil, n
medie de 5-6 m. Diametrul su este de 3 crn& medie n
poriunea iniial i de 2,5 cm n poriunea tennmal.
- Limita intre jejun i ileon nu este net. Se admite c j ejunul
cuprinde dou cincimi, iar ileonul trei. cincimi din lungimea intestinului
mezenterial. Exist totui unele elemente difereniale ntre cele dou segmente.
Jejunul are plice circulare numeroase, dese; n schimb i lipsesc plcile Peyer.
La ileon situaia se. inverseaz, plicele circulare sunt mai puin numeroase iar
plcile Peyer sunt prezente. Jejunul are o irigaie mai bogat; l ;:il.eoiJ:..
arcadele vasculare sunt mai rare i mai joase. Musculatura jejunulfii este mai
puternic dect a. ileonului.
- Imaginea radiologic. Jejun-ileonul poate fi examinat
n continuarea unui examen cu substan de contrast a
segmentelor superioare (esofag, stomac, duoden). Dup
opacifiere, imaginea lui se aseamn cu cea a
- . ultimelor trei poriuni ale duodenului. Se distinge flexura
duodenojejunal i ansele intestinale: cele jejunale sunt
situate mai ales n stnga coloanei vertebrale i au orien-are
orizontal; cele ileale coboar n bazin i au o direcie adesea
vertical. Daca ansele sunt pline cu substan radioopac, ele
apar cu un contur dinat; n s.emiumplere
- ^imaginile de bun calitate permit radiologului s identifice
Kerkring, perpendiculare pe axul lung al intestinului.
- Diverticulul
ileonului sau diverticuiul Meckel (Vesti-
gium ductus Wlhi). este uri apendice Cre se gsete
uneori (1-2%) pe poriunea terminal a ileonului (la 80-
0O cm de valva ileocecal),^Etunrest al duetului onvfa-
loenteric. S. poate irtfiam^ apendicit, sau
- poate determina anUmt; forme de ilus,
^,,ituatfe..^ InigMduLczenterial-ocupa cea
.mai:,rnare -
parte a etajului submczocolic i a pelvisului. S
proiec-
teaz:1a suprafaa abdomenului ntr^clou linii
orizontale:
una Superioar, trece la patrii limi de
deget,deasupra
o^ibicului; a dou^, inferioar, prin. marginea
a.simfizeipubiene. Corespundezonelor:
ombilical,hipo
gastrului, flancurilor .i foselor ilice ~ d topografie
cli-
nic a peretelui ntefo.r al abdomenului.. 4Q% din
ansele
. slese; gsesc latefo-vertebraln stnga 40% n
pelvis i
numai 20% au p situaie 1^ ,
122
- Rezult, cajejun-ileonul Ocup cea mai mare parte
abdoreului. Leziunile sale.constituie cea mai mare parte. a
plgilor ^dqminale. ;
- Mijloacele de
fixare a anselor intestinale suni repre-
zentate de mezenter cu vaelesle i presa abdominal.
Mezenterul suspend masa: intestinal de peretele
abdominal posterior O alungite cu relaxarea mezenterului
])pate fi cauza'tecitcteii ntregii fnae itestinale^ ente-^
roptoza. Presa ^domnala uci^^ raportul care
- .e stabilete ntre tonusul ^ ai
- ^r4omernt|ui lerrsiune^ gaz||o^;Hin intestin.
- In mpdpbinui, cele dou forele echilibreaz. n cazul unei . plgi
abdominale perforate, nse}f;.^finde s-se exteriorizeze prin orificiul de
perforaie". De asemenea^ dac peretele abdominal i pierde toicitata
(arfeirii nulti^iei tfM, cauze morbide generale), ansele vor fora
anumite puncte slabe ale peretelui i consecutiv se vor instala hernii sauehiaf
eventraii. '
- Ansele intestinale au o mobilitate n mas, dar ele dispun i de o
mobilitate individual. Cel mai mobile sunt cele care au ramurile mai urigi i
SPLANHNOLOGIA
faldul, mezenteric mai nalt. Mobilitatea anselor are o foarte mare
importan'chirurgical, deoarece uureaz explorarea etajului submezocolic i
al pelvisului; n plus permite explorarea intestinului subire, prin derulare ans
dup ans i exteriorizarea ntregii mae/intetinale.
-
- RAPORTURI
- Masa intestinal n ansamblul su are urmtoarele
raporturi:
- Anterior: cu peretele abdominal anterior, de care este
separat prin omentul mare.
- Posterior: cu peretele abdominal posterior (coloana
vertebral lombar, muchii ptrat al lombelor i iliopsoas)
i organele aplicate pe acest perete (duodenul, rinichii,
ureterele, vasele mari). Raportul cu coloana vertebral
explic posibilitatea c n cazul unei contuzii abdominale,
una sau mai rte anse s fe prinse htfe corpul contondent
r coloan i s plesneasc,
- Posterior, n spaiul mezenterico-cplic drept,, ansele;; vin. n raport
cu segmentuLsubmezocolic, cil flexura inferioar i cu
123 SPLNHNOL OGI

- Fig. 112. Viscerele abdominale. Colonul transvers i omentul mare au fost rsfrnte n sus. Se ved cadrai colic i ansele intestinului subire.
- 1. Omentul mare (rsfrnt n sus), - 2. Colonul transvers cu haustre i tenia liber. - 3. Ciucuri epiplbici. - 4. Jejunul. - 5. Poriune de mezenter. - 6.
Colonul sigmoidian. - 7. Ileonul. - 5. Plica ombilical lateral. - 9. Plica ombilical medial. -10. Plica ombilical median. - ii. Cecul.

- poriunea orizontal, ale duodenului; cu capul pancreasului i eu peritoneului parietal, ansele vin n raport cu vasele colice, cu
extremitatea inferioar a rinichiului stng. Prin intermediul vasele genitale i cu ureterul drept. .
124
- Posterior, n spaiul mezenterico-colic stng ansele intestinului
stabilesc raporturi cu: poriunea ascendent a duodenului, flexura
splenic a colonului i cu aorta. Prin intermediul peritoneului
parietal posterior, raporturile sunt cu; vasele mezenterice
inferioare; vasele colice stngi i vasele genitale; ureterul stng.
SPLNHNOL OGI
- Superior, cu mezocolpnul transvers (acesta separ
ansele de organefe dih etajul suprarnezocoiic).
- Lateral, n dreapta i n stnga: cu poriunile ascen-
dent, respectiv descendent ale colonului.
APARATUL DIGESTIV'
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Fig. 113. Structura i conformaia
interioar a jejunului.
- L Tunica seroas. - 2. Linia de inserie a
mezenterului. - 3. Ptura subseroas. - 4. Tunica muscular, -.J.
Ptura submucoas. - 6. Tunica mucoas cu plicele circulare
(valvulele conivente Kerkring).
 APARATUL DIGESTIV'
- In jos: coboar pn n fosele iliace i n bazin (n - : un metru nainte de valva ileocecal. Aceste plice sunt

Fig. 114. Aspectul mucoasei intestinului subire (jejunileonului),

mrit de 12 oii. A: Din poriunea superioar, (jejun). - B. Din poriunea inferioar (ileon). 1. Vlloziti intestinale. ~2. Deschideri ale gl

pelvis vin n contact cu vezica, rectul, uterul). dispuse transversal, perpendicular pe axuliongitudinal al
- Prezena anselor intestinale n fosele, iliace. explic posibilitatea ca
intestinului. Unele formeaz inele complete; cele mai
ele s foreze peretele posterior al canalului inghinal i s dea o multe descriu doar un segment de cerc. Plicele au o
hernie inghinal, sau inelul femural i s dea o hernie, femural. nlime de 7-8 mm. Sunt formate dintr- cut a mucoasei
- Prezena anselor n bazin explic - mai ales la femeie, posibilitatea - : i sunt permanente, nu se terg cnd intestinul este plin.
formrii unor aderene ntre ee i organele pelviene (uter, anexe), consecutive Rolul lor este ns s mreasc suprafaa de absorbie a
unor inflamaii sau intervenii chirurgicale (anexite, borituri operatorii
intestinului. Surit n numr de 890-900 pe tot intestinul.
neperitonizate).
- - Fiecare plic circular prezint: o margine liber, o margine
aderent, o fa axial i o fa parietal. Fiecare.plie este.
- CONFORMAIA INTERIOAR format
- dintr-o cut a mucoasei, deci este constituit din dou lame
- Suprafaa interioar a intestinului prezint -. mucoase, ntre care se afl o ptur de esut conjunctiv
urmtoarele elemente de mare importan funcional: plicele provenit
circulare i vilozitile intestinale. din submucoas. .

- Plicele circulare (Plicce circulares) sau valvulele
conivente Kerkring sunt o serie de cute ale mucoasei. Absente
n prima poriune a duodenului, le ipar n poriunea
descendent i devin foarte numeroase distal de papila mare n
duoden i jejm In ileon numrul lor descrete, nlimea lor
scade i dispar aproximativ eu
- Datorit plicelor circulare, suprafaa interioar a
intestinului subire se mrete cu aproximativ 35%; ea
atinge, fr a include relieful vilozitar, circa 0,6-1 m ptrat i
13 m lungime.
- Vilozitile intestinale (Vilii, intestnlej surit
- numeroase mici proeminene cilindrice sau conice,
care
-
- 9 - SPLANHN0L
0 O6IA
 - Vilozitile sunt formaiuni ale mucoasei adaptate
pentru ndeplinirea funciei deabsorbie - principala atribuie a
intestinului subire.
- Relieful interior al mucoasei este influenat i de pre-
zena n grosimea peretelui intestinal a unor formaiuni,
limfoide (folicuii limfoizi), despre care se va vorbi mai detaliat
la structura intestinului.
-

- STRUCTURA INTESTINULUI SUBIRE

-
- Peretele intestinului subire - att al duodenului, ct
- i al jejun-ileonului - este relativ subire i este
constituit din cele patru tunici cunoscute nou:
seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa. Din
ntreaga grosime a peretelui, o treime este
reprezentat de etajul vilozitilor", o alt treime de
mucoasa propriu-zis i abia.ultima treime revine
celorlalte tunici.
- Structura intestinului subire este adaptat
funciunilor sale. In peretele su gsim un aparat motor
alctuit din tunic muscular i uri aparat secfetor i de
resorbie, format din mucoasa intestinului. Tunica seroasa,
peritoneul, mbrac tubul intestinal i i uureaz micrile.
- Tunica setoas
(Tunica serosa) este format din peri-
toneul viscerajvA^ mai importante
ale seroasei duodenale1. La nivelul jejun-ileonului, seroasa
l mvee^ cu mezenterul.
Pe marginea mezenterial a jejun-ileonului, ntre cele
dou foie alemezenterului, rmne o zon neperitonizat
pe ulide vasele i nervii abordeaz intestinul.
 -8 "i 23

- Fig. 115. Conformaia interioar a intestinului subire.

Mucoasa este ridicat de folicuii limfatici. Intestinul a fost deschis de-a
lungul inseriei mezenterului.
- A. In poriunea superioar (jejun) se gsesc folicuii solitari, B. n
poriunea inferioar (ileon) se gsesc folicuii agregai (plcile
Peyer),
-

- acoper suprafaa liber a mucoasei, (att plicele

circulare, ct i depresiunile dintre ele) de la valvula
piloric pn la valva ileocecal, nlimea lor este
0,3-1,5 mm i datorit numrului mare (5-10
milioane pe toat ntinderea intestinului), dau
mucoasei un aspect catifelat. Vilozitile sunt mai
numeroase, mai nalte i mai largi, n poriunea
superioar a intestinului subire (duoden i jejun),
dect n cea inferioar (ileon).
- Dup form, se disting viloziti lameliforme, conice sau cilindrice
i creste viloase. - Fig. 116. Schema unei seciuni transversale prin intestinul
- In privina numrului se gsesc aproximativ 12 viloziti pe 1 mm2; subire.
1 000 pe cm2 i 5-10 milioane pe toat ntinderea intestinului subire.. - . Mezenterul. - 2. Vas sangvin. -3, Oland intestinal. - 4.
- Prin acest numr att. de mare al vilozitilor, suprafaa interioar Mucoasa cu 5. Vilozitile intestinale. - 6. Stratul muscular
circular. - 7. Stratul muscular longitudinal. - 8. Plexul nervos
crete cu aproximativ 600% ajungnd la circa 4 m 2. Fr viloziti, intestinul
mienteric (Auerbach). - 9. Plexul nervos submucos (Meissner).-
ar trebui s aib 30-40 m lungime, pentru a realiza o suprafa interioar
egal.
 130

-
- ^PARATUL

Fig. 117. Seciune prin peretele intestinului subire.

1. Tunica seroas. - 2. Ptura subseroas: - 3. Stratul longitudinal, al tunicii musculare. - 4, Stratul cirbular al tunicii musculare; - 5.'Pt

DIGESTIV
; 2

- Peritoneul se aplic pe tunica muscular prin
intermediul unei lame de esut conjunctiv: ptura
subseroas (Te la subserosa).
- Mezenterul (Mesenterium) va fi descris n detaliu la
- "peritoneu (pag. 327). Acum menionm doar c
uiezen-terul e format din dou foie peritoneale, ntre care se
gsesc vasele, nervii i nodurile limfatice ale jejun-ileonu-lui.
Am vzut c cele dou foie se separ la nivelul intestinului
pentru -1 nveli i apoi se separ din noii la iivelul peretelui
abdominal posterior devenind peritoneu parietal. Mezenterul
se fixeaz prin rdcina sala pereele,;abdo-minal posterior de-
a lungul unei linii oblice, care pleac de pe flancul stng al
vertebrei lombare a 2-a i ajunge n.; fosa iliac dreapt.
- Tunica muscular (Tunica musculrisp reprezirit
- : aparatul motor activ al intestinului subire. Prin micrile pe
care le efectueaz pereii si, se asigur contactul intim i
amestecarea coninutului intestinal (chimul) cu sucurile
- : intestinale precum i progresiunea acestei mase pe lungul
traiect al canalului digestiv.
- Tunica muscular este alctuit din dou straturi mus-
culare netede: unul exterior, maisubire, format din fi bre
. longitudinale (Straum longitudinale)\ altul interior, mai
puternic, format din fibre circulare (Straum circulare).
- De fapt, ambele straturi au o dispoziie helicoidal, spiralat. .
Stratul circular e format din inele spiralate foarte strnse de fibre
musculare. Aceste spirale descriu 6 rotaie complet pe o distan de
0,5-1 mm. Unii autori descriu o ngroare cu valoare de sfincter
- - Dispoziia helicoidal a fibrelor musculare n spire strnse la
- mucoasei pe muscular. Formeaz suportul, axul conjunc-
- Fig. 118. Dispoziia straturilor musculare n peretele intestinului
subire. Stratul longitudinal realizeaz spirale largi cu pasul
mare; stratul circular realizeaz spirale strnse, cu pasul mic.
Pe schema din mijloc este artat o micare peristaltic.
-
- a stratului circular cu civa centimetri.naintea valvei ileocecale.
Stratul longitudinal are fibrele dispuse sub forma a dou spirale care
se desfoar n sens invers (una n sensul acelor de ceasornic,
cealalt n sens invers). Aceste spirale "descriu b rotaie completa pe
p distan de 30-50 cm, ntre stratul circular i cel longitudinal se
gsete' o ptur subire de esut conjunctiv; cu toate acestea cele
dou straturi musculare i trimit.puni de. legtur, Schematic, se
131
poate spune c aciunea independent a celor dou straturi
musculare este.antagonist: "contracia fibrelor longitudinale
scurteaz segmentul de intestin i i lrgete lumenul: contracia
fibrelor circulare l ngusteaz i l alungete. In realitate,
aciunea celor dou straturi musculare se mbin, astfel c
intestinul subire efectueaz micri complexe. Acestea sunt
micri: de segmentare sau de amestecare, pendulare, tonice i
peristaltice.
- Micrile de segmentare sau de amestecare se datoresc contrac-
iei energice i rapide a musculaturii circulare atunci cnd un segment
intestinal este destins de coninutul su. Se produc astfel. strangulri
simultane n puncte diferite ale unui segment de intestin; apoi n timp ce
aceste strangulri sunt pe cale de dispariie, altele apar n puncte
intermediare ale aceluiai segment.
- Micrile pendulare sunt unde de contracie care parcurg n sus
i n jos un segment de intestin (de circa 5 mm). Suni: produse prin
scurtarea stratului longitudinal ntr-un segment limitat, urmat de relaxarea
lui pasiv.
- Prin asocierea micrilor pendulare i de amestecare se asigur
frmiarea de circa 400-500 ori a unei poriuni de coninut intestinal.
- Micrile tonice constau n oscilaii intermitente, neperiodice,
ale tonusului intestinal. Se produc pe toat ntinderea mtestinului i
favorizeaz realizarea unui contact ct mai intim ntre vilozii i chim; ele
contribuie n oarecare msur la progresarea conturatului.
- Micrile peristaltice sunt cele care produc progresiunea
coninutului intestinal i sunt realizate prin aciunea celor dou straturi
musculare; Excitantul natural al peristaltismului este reprezentat de
distensia intestinului de ctre coninutul su, Dac se produce o distensie
nu>un punct al intestinului, atunci fibrele circulare ale segmentului
suprajacent se contract, iar fibrele circulare ale segmentului subjacent se
relaxeaz. Concomitent se produce contracia fibrelor longitudinale cu
scurtarea intestinului. Inelele dilatate i contractate se succed ritmic de-a
lungul tubului intestinal, realiznd unda peristaltic (ea progreseaz cu 1 -2
cm pe secund).
nivelul stratului circular i n spire lungi la nivelul stratului
longitudinal, face ca unda peristaltic s aib ntotdeauna inelul
de contracie situat proximal fa de inelul de dilataie. Excitaia
aplicat ntr-un punct oarecare asupra ambelor straturi de spire
musculare, progreseaz pe o distan mi mic prin spirele
dense, ale stratului circular dect, priri spirele lungi* cu pasul
mare, ale stratului longitudinal,
- In afara aparatului motor activ, reprezentat prin celulele netede
ale tunicii musculare mai distigern..i un aparat motor pasiv. El este
reprezentat printr-o estur de fibre conjunctive i elastice care formeaz
dou reele spiralate: una n submucoas, alta n subseroas. Ele i
coreleaz aciunea cu cea a musculaturii; se pare c orientarea lor mpiedic
efectuarea micrilor antiperistaltice.
- Stratul submucos (Tela submucosa) este constituit
din esut conjunctivo-elastic lax^ care permite alunecarea
tiv, al plicelor circulare. In grosimea submucoasei se
gsesc vase sangvine, limfatice, nervi, plexul Meissner i
foliculi limfoizi. Amintim c n submucoas duodenului
ptrund glandele lui Brunner.
- Tunica mucoas (Tunica mucosa) are o culoare
cenuie-rqiaic n perioadele de repaus; devine roie n
timpul digestiei. Am vzut formaiunile ,pe care le pre-
zint, odat cu descrierea aspectului interior al
intestinului - plicele circulare i vilozitile intestinale.
Prin complexitatea structurii sale i mai ales prin rolul

deosebit de important pe care l are n absorbie, mucoasa
constituie componenta esenial a intestinului. Pentru
ndeplinirea funciei de absorbie, suprafaa pe care se
efectueaz acest fenomen ste mrit prin prezena unor
formaiuni caracteristice: plicele circulare - la nivel
macroscopic; vilozitile intestinale - la nivel de vizibilitate
cu lupa i cu microscopul optic; microvilozitile celulelor
epiteliale de absorbie ~ la nivel electronomicroscopic.
- Mucoasa constituie o structur complex i este for-
mat dintr-o component epitelial i un corion (lamina
propria). Componenta epitelial la rndul su, este
reprezentatprintr-un e p i t e l i u d e s u p r a f a i prin
aparatul glandular (glandele intestinale .
Lieberkhn, comune ntregului intestin). Corionul este format
din esut conjunctiv reticular i lax. El conine
numeroaselimfocitedispuse difuz, sau grupatenf o 1 i -c u l i
l i m f o i z i - solitari i agregai - precum i alte celule
aparinnd sistemului imunitar i sistemului neuro-endocrin
difuz.
- Epiteliul de suprafa aooper vilozitiie i la baza lor se nfund n
corion constituind glandele intestinale Lieberkhn.
- Epiteliul de suprafa este de tip simplu (unistratifica) cilindric, cu
aspect polimorf; este format din dou tipuri fundamentale de celule:
enterocitele sau celulele absorbante i celulele caliciforme sau mucoase. Printre
acestea s gsesc celule endocrine productoare de honnoni tisulari i celule de
nlocuire (stern),
- E n t e r o c i t e 1 e
(celule absorbante sau celule cu
striat), sunt nalte, cu structura adaptat-absorbiei, prelucrrii i
trecerii substane]*^ i apoi spre reeaua
132
- vascular. Caracterul lor esenial este dat de prezena la polul
apical al niicrpviloziilp,r,.a. platoului striat, ca expresie a
activitii.de absorbie. Platoul striat conine i enzime, deci
particip i la procesul de digestie.
- C e l u l e l e c a l i c i f o r m e sunt rspndite printre
enterocite, au semnificaia unor glande unicelulare i produc mucus care
contribuie la lubrifierea coninutului intestinal i protejeaz . mucoasa. Ele
sunt numeroase n pereii glandelor.
- Celulele entero endocrine (argenafine i
argirofle) au unele, caracteristici structurale comune cu cele din stomac. Le
vom gsi i n pereii glandelor.. n duoden sunt celule argirofle S
(smaller) care elaboreaz entroglucagon i secretin, conin serotonin; n
duoden i mai ales n ileon se afl celule argirofle - L (larger) care secret
colecistochinin-pancreozimin.
- Aparatul glandular este reprezentat prin glandele intestinale
Lieberkhn comune ntregului intestin, inclusiv celui gros, i prin
glandele Brunner. Acestea din urm au fost descrise la structura
duodenului, ca fiind caracteristice acelui segment.
- .G l a n d e 1 e i n t e s t i n a l e (Glandulae intestinales)
sau criptele lui Lieberkhn provin din invaginarea epiteliului de
suprafa i sunt de tip tubular, sifnp; sunt situate n crion i ajung
pn la musculara mucoasei. Peretele lor arat un mare polimorfism
celular: 1) numeroase celule caliciforme, productoare de mucus; 2)
celule absorbante sau simple, n segmentele profunde ale criptelor; 3)
celule endocrine, mai numeroase dect la nivelul epiteliului de
suprafa; 4) celule Paneth, sunt elementele seefetorii specifice ale
glandelor intestinale. Grupate n numr de cate 5-8, ele sunt dispuse n
regiunea profunda a glandelor. Snt asemntoare cu celulele parietale
ale glandelor gastrice, ele fiind elementele sero'-zimgeriic. latura
i'funcia secreiei celulelor Paneth nu este cunoscut n mod sigur.
Celulele prezint granule mari, acidofile, n citoplasm, iar investigaiile
platou
histochimice au evideniat existena unor peptidaze.
APARATUL DIGESTIV 133
-

4
Fig. 119. Formaiunile limfoide le intestinului subire.
A.Un folicul limfatic agregat (plac Peyer) i foliculi limfatici.'izplai,
B.Aspectul foliculului limfatic agregat dup ridicarea tunicii mucoase,-.
- . Regenerarea att a epiteliului de suprafa ct i a celui glandular
se face la mai puin, de dou zile intefevaLprih celule de 'nlocuire In dreptul foliculilor vilozitile sunt mai rare sau chiar lipsesc, Sunt formai
situate in poriunea mijlocie i superficial a glandelor, din esut limfatic dens i sunt nconjurai de un sistem de vase limfatice.
- Corionul mucoasei ocup spaiul dintre epiteliul de suprafa i Se, afl situai strict mvmucoas (numai rareori-ptrund : i n submucoa).
musculara mucoasei. El conine glandele intestinale i ptrunde n viloziti, - Foliculii limfatici, agrega i. sau a.
crora le formeaz un ax conjunctivo-elastic. n corion se gsesc arteriole, g l . o m e . r . a i (Foliculii lymphaiici aggregaii) - cunoscui mai ales sub
capilare, venule, vase limfatice i fibre nervoase provenite din plexul numele de plcile Peyer, sunt formai dintr-un numr de foliculi izolai
submucos, Componenta celular a corionului este :'bogat'-i polimorfi. alturai, aglutinai. Sunt situai n corion dar ptrund i n submucoa. Au
Ointre variatele categorii celulare, gsim n mod constant numeroase forme variabile: circulari sau eliptici,, cu axul mare n lungul intestinului.
limfocite dispuse difuz sau grupate n foliculi. De. asemenea i dimensiunile lor sunt variabile; lungimea oscileaz de la .1
- esutul limfoid difuz se ; gsete intraepitelial i n corion; conine cm pn la 12 cm, iar limea ntre 0,8-1 cm. Foliculii agregai n numr de
limfocite. T i B. 20-30, se.gsesc n'Mepnul terminal i .ocup marginea liber i feele
- F o l i c u l i i l i m f a t i c i s o l i t a r i sau i z o l a i (Foliiculi intestinului (niciodat, marginea' mezenteric), La nivelul plcilor, mucoasa
lymphaiici solitarii) au aspectul unor corpusculi albicioi, hemi-sferici sau este uneori neted, alteori cutat, Vilozitile pot fi reduse. Plcile Peyer
ovoidali. Au diametrul ntre 0,5-2 mm i sunt uneori vizibili cu ochiul liber. surit, sediul leziunilor caracteristice din febra tifoid .(pericol de
Abseni n duoden, ei sunt rspndii pe toat suprafaa mucoasei intestinului perfufaie!),: n..corion se gsete un. infiltrat bogat de .grahulodite f i '.mai
mezenterial, fiind de obicei mai numeroi n poriunea terminal a ileonului. ales de limfeite,'care reprezint o reacie inflamatorie' cronic;
 -

- Fig. 120. Seciune longitudinal prin jejuu.

- 1. Vilozitate intestinal. - 2. Plic circular Kerkring. - 3. Gland intestinal. Liebefkhn. -4-, .Epiteliul - 5. Corionul i 6. Lama rrius;cuiar' ale
tunicii mucoase. -7. Ptura submucoa. - 8. Stratul circular i 9. Stratul longitudinal ale tunicii.musculare. -10. Seroasa.

-
- 9 - SPLAiNHNO
4 LOGIA
- aceasta se dezvolt progresiv dup natere i este determinat de Acesta este format din una sau dou artere, care se ridic de la baza pn la
coninutul intestinal infectat n mod constant. vrful vilozitii, far s emit ramificaii. Aici, arterioieie dau dou categorii
- Structurile limfoide ale intestinului formeaz limfocite timus- de ramificaii. Unele, sunt canalele prefereniale (Sperrarterien), care se
independente care reprezint substratul celular al imunitii umorale (anticorpi ncurbeaz ca un arc la nivelul vrfului vilozitii - formeaz nite bucle
circulani). . marginale - i se continu cu venele vilozitii, care la rndul lor se vars n
- Corionul este separat, de submucoas printr-o.ptur de rnuscu* plexul din corionul subjacent. Celelalte ramificaii dau natere unei reele
latur neted -musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae). Fibrele capilare adevrate. Aceasta e situat subepitelial i se deschide i ea n venele
musculare ale. acestui strat au aceeai dispoziie de dubl spiral; tina rsucit vilozitii. In timpul perioadelor de digestie-absorbie, canalele prefereniale
spre dreapta, alta spre stnga; ca i fibrele stratului longitudinal l tunicii sunt nchise i sngele este dirijat prin reeaua capilar; n perioadele de
musculare. Ele se ancoreaz n mucoas i prin aceasta intervin n modificrile, repaus lucrurile se petrec invers.
reliefului fin, interior, al tubului intestinal. In acest fel, mucoasa se adapteaz - In axul vilozitii se gsete un vas limfatic (uneori 2-3 vase n
mereu la coninutul su, contribuie la amestecarea lui i "pune n contact intim vilozitile largi ale duodenului), numit vas chilifer sau sinusul
chimul cu suprafaa activ intestinal. vilozitii. Vasele ehilifere culeg limfa intestinului sau chilul i o
- Viiozitile intestinale sunt fonnaiuni ale mucoasei intestinale conduc n plexul submucos; de aici este drenat n vasele-ehilifere
adaptate funciei de absorbie - un fel de organe ale absorbiei". mezenteriale (acestea iau o culoare albicioas, lactescent, n urma
- O vilozitate este format dintr-un ax central conjunctivo-vascular absorbiei grsimilor emulsinate).. n strom.se gsesc i fibre
provenit din corion, acoperit de epiteliul de suprafa. musculare netede provenite din musculara mucoasei (m u
- E p i t e 1 i u 1 ;v i 1 o z t i i este.format mai cu seam din c h i u l l u i B r c k e ) , orientate mai ales n lungul vilozitii,
enterocite; celelalte tipuri de celule (caliciforme, endocrine) sunt foarte rare, ele determin prin contracia lor ritmic o scurtare a vilozitii cu
practic absente. Stroma vilozitii este format dintr-o reea de reticulin, fibre expulzarea sngelui din aparatul vascular" i a limfei din
colagene i elastice, n ochiurile creia se gsete o bogat i polimorf cfiiliferul central. Relaxarea fibrelor musculare este urmat de
populaie celular. In stroma vilozitii se afl un a p a r a t v a s c u l a r". alungirea vilozitii cu mrirea suprafeei de absorbie, iar sngele

Fig. 121. Vasele sangvine i limfatice ale unei viloziti intestinale.

1. Arterele. - 2. Canalele prefereniale. - 3. Reea capilar adevrat. - 4.
Ven. - 5. Vas chilifer.
APARATUL DIGESTIV 135
umple reeaua vascular. n felul acesta, dispozitivul muscular -
realizeaz un aparat propulsor" sau pompa vilozitii". Totodat,
prin activitatea muchilor vilozitilor, acestea bat" ritmic
coninutul intestinal, favoriznd amestecarea chimului.
-

- VASELE I-NERVII JEJUN - ILEONULUI

- Artere. Arterele provin din artera mezenteric supe-

rioar. Ea descrie n grosimea mezenterului o curb cu
convexitatea ndreptat la stng. Irig tot intestinul subire
i partea dreapt a intestinului gros (cec, colon ascendent,
2/3 ale colonului transvers).
- Arterele jejunale i ileale n numr de 12-18, nasc din marginea
convex a arterei mezenterice. Fiecare ramur se bifurc n dou ramuri,
una ascendent, alta descendent. Aceste ramuri se anastomozeaz cu
bifurcaiile ramurii nvecinate, formnd arcade vasculare. Dir aceste
arcade primare pleac alte ramuri mai mici, care anastomozndu-se n mod
similar formeaz arcade de ordinul al doilea. Dispoziia n arcade se
continu i cu arterioieie nscute din aceste arcade secundare; se formeaz
arcade teriare i cvatemare. La cele dou extremiti ale jejun-ileonului se
gsete doar cte un singur rnd de arcade. Din ultimele arcade nasc vase
terminale, arteriole drepte Dwight (Vasa recta), care irig intestinul,
Poriunea de intestin dintre foiele mezenterului este hrnit de artere
retrograde, ramuri din arterele drepte. In intestin arterioieie irig tunica
muscular, apoi formeaz o reea submucoas i o reea mucoas din care
pleac ramuri foarte fine pentru toate structurile acestor tunici (plice
circulare, viloziti, foliculi etc.). Ligatura vaselor drepte mpiedic nutriia
poriunii respective a ansei intestinale i n consecin provoac o necroz a
ansei. Particularitile dispozitivului vascular au o mare importan n
chirurgia intestinului subire. - Limfatice. Limfaticele pleac din chiliferele centrale
ale vilozitilor. Ele ajung n c'orion unde formeaz o reea
-
Vene. Venele plecate de la mucosa intestinal se adun mucoas. Din aceast reea pleac vase limfatice care strbat
i formeaz o prim i larg reea.submucoas. Venele plecate submucoasa, pentru ca s formeze n partea profund a
din aceast reea submucoas strbat tunica muscular i acesteia reeaua submucoasa. Cele dou reele stabilesc
formeaz o reea subseroas. Ajunse la nivelul marginii conexiuni cu formaiunile limfoide ale intestinului (foliculi
mezenterice, venulele provenite din aceast reea sunt colectate izolai i agregai)! Vasele urmtoare strbat primul strat
de venele jejunale i ileale, tributare ale venei mezenterice
muscular i edific o reea intramuscular, din care pornesc
superioare. Cele dou reele venoase, submucoas i
alte limfatice, care strbat stratul superficial muscular,
subseroas^ au o mare capacitate i pot cuprinde un mare
formnd o reea subseroas. De aici vasele se colecteaz ctre
volum de snge (exemplu. n decursul digestiei i bsoi?
marginea mezenteric a intestinului, de unde pornesc vasele
fti)^^^r
limfatice ale mezenterului, cunoscute sub numele de cMz/ere.
Aceste vase strbat succesiv staiile de noduri limfatice (100-
200) rspndite n me-zenter, se strng n nodurile
rnezenterice superioare, situate n rdcina mezenterului,i
prin trunchiurile intestinale se vars n cisterna chilului
Peccjue
- In tuberculoza intestinal^ nodurile limfatice
intestinale sunt i ele prinse de procesul patologic.
- Nervii. Inervatia instestinului subire este de natur
vegetativ i provine din plexul celitc.- Din partea inferioar
a acestuia se desprinde plexul mezenteric superior care
nconjoar artera omonim: Pe traiectul ramurilor arterei,
filetel nervoase ajung la intestin, ptrund n pereii lui i
formeaz cele dou plexuri intf amurale; mietftem Auerbach,
situat ntre stratul circular i cel longitudinal al tunicii
musculare i submucos Meissner. Fiecare dintre plexuri
conine mici ganglioni nervoi. Cele dou plexuri sunt unite
prin anastomoze. Din plexul submucos iati natere fibrele care
asigur inervatia mucoasei i a fonnaiunilor sale (glande,
viloziti, musculara mucoasei), iar din cel mienteric fibrele
care controleaz motilitatea intestinului.
- Fibrele din componena plexului mezenteric superior sunt: 1)
postganglionare (simpatice); ele au fcut sinaps n ganglionii lanului simpatic
laterovertebral, sau n ganglionii celiaci i mezenterici superiori (centrii
simpatici medulari corespunztori 'se gsesc ntre toracica a 6-a i lombara a 2-
a; 2) preganglionare (parasimpatice) provenite preponderent din truiichiul
vagal. posterior, far s fac sinaps n ganglionii celiaci; 3) aferente sau
senzitive, unele sunt . vagale, altele simpatice.(pe calea nervilor splanhnici).
- Ca aciune - parasimpaiicul este exciiomotor i relaxeaz
sfincterele; simpaticul inhibperistaltismul i contractsfmcterele.
- Factorii psihici pot influena motilitatea intestinal (emoiile, teama,
provoac hiperrnotilitate - diarei).
- Anatomie aplicat. Coninutul intestinal este format din:
substanele alimentare care au suferit aciunea sucurilor digestive; gaze
rezultate din fermentarea acestor substane sub influena diferiilor germeni
dintre care cei mai importani sunt coli. Din aceasta se nelege gravitatea
perforaiilor intestinale. Coninutul .-intestinal fiind septic se produce infecia
peritoneului,- adic o peritonit adeseori foarte grav. Intestinul este deseori
afectat clinic, Se nelege prin enterit, inflamaia mucoasei intestinale (poate fi
acut sau cronic). Pe jejun-ileon se poate localiza tuberculoza, sifilisul,
cancerul, sau se pot dezvolta ulcere.
- Ocluzia intestinal (impropriu numit ileus) este un tablou -. clinic
produs de cauze diverse i.care e caracterizat prin oprirea . complet i de
lung durat a tranzitului intestinal (att a chimului -.; intestinal ct i a
gazelor). Ocluzia poate fi mecanic i dinamic.
- Ocluzia mecanic este datorat unor cauze anatomice; cicatrici,
bride peritoneale, tumori, calculi, corpi strini; se mai pot produce
invaginan i rsuciri ale anselor (volvulus). La nivelul obstacolului
poate avea loc o constricie a ansei intestinale, mpiedicndu-se
circulaia sanguin la acest nivel. Consecutiv, se poate produce o
necroz a ansei, o perforaie cu revrsarea coninutului intestinal
(septic) n peritoneu i -dei o.peritonit grav. Simptomele ocluziei
sunt similare cu ale herniei strfflgulate:.4ureri-. Yrt^;fretentia
materiilor fecale i a gazelor, metrism. Ocluzia dinamic sau
funcional este dat de o dereglare a aparatului newos.intramural,
care produce fie paralizia intestinului, fie unspasm puternic la un
anumit nivel.
- Explorarea jejun-ileonlui se face prin palpare, auscultaie,
examen radiologie.
- n timpul interveniilor chirurgicale e nevoie adesea s se stabileasc
aproximativ la ce distan se gsete o ans de duoden sau de cec.
Pentru, aceasta se marcheaz ansa vizat printr-un fir . 4e a, apoi
se deruleaz, se desfoar metodic, ans dup ans spre cele dou-
extremiti ale intestinului. Stabilirea.nivelului unei anse se.mai
poate face .pe baza aspectului anselor intestinale, al mezenterului,
al arcadelor vasculare, care sunt destul de caracteristice pentru
diferitele poriuni.
- Ci cl acces, Avnd'n vedere spaiul ntins pe care jejun-ileonul .
l ocup n caritatea a^dpignal el poate ii abordat, dup
mprejurri printr-D laparotomie median (supra
-.sau.subombilicl).
- Operaiile fundamentale' cate se execut asupra intestinului surit
multiple. Am vzut ce sunt gastroenteroanastomozele. Enerorafia const n
sutura plgilor i a perforaiilor (spontane .su accidentale) ale intestinului.
Enteroomia este crearea unei guri prin deschiderea i sutufrea
Ja.pi'ele alinei anse, Enterectomi'a consta n rezecia unei poriuni de intestin.
Se pot rezeca tar pericol vital, pn la 3 m de intestin. Enterectomia trebuie
urmat de restabilirea continuitii tubului intestinal. Aceasta se face prin
ariastomoz termino4enninal (adic prin unirea, direct, cap la cap a
extremitilor segmentelor rmase), ariastomoz latero-lateral sau termino-
lateral (extremitatea distal se nchide, n ea se implanteaz lateral
extremitatea proximal).
-
-INTESTINUL
GROS (Intestinum
crassum)
-
- Este a doua poriune a intestinului; continu
intestinul subire i se deschide la exterior prin orificiul anal.
- Dimensiuni. Intestinul gros are n medie o lungime
de 1,60 m; diametrul lui este de 7 cm la origine i descrete
spre poriunea terminal la 3-3,5 cm. Prin dimensiuni el se
deosebete de intestinul subire, care este mai lung, dar are un
diametru mai mic.
- Traiect i diviziune. Intestinul gros nconjoar, ca o
ram, intestinul subire. Prin dispoziia pe care o urmeaz,
el formeaz trei laturi inegale ale unui patrulater, cruia i se
descriu mai multe segmente.
- n anatomie intestinul gros se mparte n cec, colon
(cu subdiviziunile sale: ascendent, transvers, descendent,
sigmoidian) i rect. Aceast mprire se face dup criteriul
aezrii topografice i a schimbrii de direcie a diferitelor
sale segmente, precum i dup modul de comportare a
peritoneului care cenfer unor segmente mobilitate, iar
altora dimpotriv fixitate.
 137 SPLANHNOLOGIA
/ - 2
-

7. O
-5.
-7, Colonul descendent. - 8. anul paracolic stng. - 9. Spaiul mezentericocoic stng. - 10. Colonul sigmoidian. - 11. Plic ombilical

- Intestinul gros ncepe n fosa iliac dreapt printr-o

poriune dilatat, sacular, situat sub vrsarea ileonului.
Se numete cec i are anexat apendicele vermiform.
Urmeaz a doua poriune, cea mai lung, numit colon.
Dispoziia acestuia n cavitatea abdominal realizeaz un
cadru colic", n interiorul cruia se gsete masa anselor
intestinului mezenterial. La nceput ascendent, colonul se
cotete. sub ficat devenind transversal; apoi la nivelul
splinei se cotete din nou i coboar n fosa iliac stng i
n fine n pelvis. Se formeaz astfel cele patru poriuni ale
colonului: a s c e n d e n t , , t r a n s v e r s , d e s c e n -
138 SPLANHNOLOGIA
/ - 2
- In stabilirea subdiviziunilor intestinului gros pot fi luate n seam
d e n t i s i g m o i d i a n . Ultima poriune a intestinului i . alte criterii; dezvoltarea ontogenetic, activitatea fiziologic, aplicaiile
gros este rectul, care se deschide Ia exterior prin orificiul chirurgicale.
anal. - Criteriile embriologice. Intestinul gros se dezvolt din ramura
ascendent a ansei ombilicale, distal de diverticulul cecal, i din
 Fig. 123. Organele cavitii abdominale - etaj-il sbriczoc
Se vd poriunil
1, Omentul mare rsfrnt n sus. - 2. Colonul transvers. - 3. Flexura c
-6. Rinichiul stng. - 7. Colonul descendent. - 8. Colonul sigmoidian. - 9. Plic ombilical lateral. - 10. Phca ombilical medial. -l. Plic
-17. Mezenterul (secionat). -18. Colonul ascendent -19, Rinic
- intestinul terminal. Cecul cu apendicele vermiform, colonul - innd seama de alternarea segmentelor fixe cu cele mobile, se
ascendent i cele dou treimi drepte ale transversului provin din poate face o mprire anatomo-chirurgical a intestinului gros.
ansa ombilical; restul colonului transvers, colonul descendent i Cecul este de regul mobil; colonul drept este fix i include
cel sigmoidian provin din intestinul terminal. Rectul se dezvolt ascendentul i treimea dreapt a transversului; urmeaz un
din cloac. Aceast mprire ine seama i de teritoriile segment mobil format din cele dou treimi stngi ale
vasculare. Ansa ombilical a fost vascularizat de artera transversului; apoi un segment fix - dat de colonul descendent i
mezenteric superioar, iar intestinul terminal de artera iari o poriune mobil - colonul sigmoidian; ultima parte -
mezenteric inferioar. Aceste teritorii se pstreaz cu rectul este din nou fix.
aproximaie i la adult. - Plecnd de la practicarea colectomiilor. pentru cancer, intestinul
- Din punct de vedere fiziologic, se semnaleaz pe colonul gros este mprit n colon drept i colomstng. Aceast mprire este
transvers, dup ce ncrucieaz poriunea; .descendent a duodenului, un,fel justificat de faptul ca ine seama de teritoriile vasculare sangvine i
de sfincter descris de Camion, care ar -delimita colonul drept - unde au loc limfatice i permite efectuarea unei ablaii chirurgicale utile, curative. In
procesele de fermentaie - de-colonul stng - unde se petrec procesele de cadrul acestei diviziuni, colonul drept cuprinde ntreaga poriune de intestin
putrefacie. gros situat la dreapta liniei de coalescen preduodenal (linia de inserie a
mezenterului) i este irigat de artera mezenteric superioar, iar limfa este
drenat spre nodurile mzenterice superioare. Colonul stng cuprinde restul mate dintr-un nveli peritoneal care conine o mas de
intestinului, gros, pn la jonciunea igmoidorectal; Este irigat de grsime. Locul lor de inserie se afl la nivelul teniilor
artera .mezenteric inferioar i limfa se colecteaz n nodurile mezenterice
intestinului gros.
inferioare.-
- Apendicele epiploice se insinueaz n depresiunile dintre haustre,
- Menionm, de asemenea, faptul c adesea se folosete termenul
n spaiile dintre intestinul subire i cel gros sau ntre intestin i peretele
de colon pentru a denumi intestinul gros - cecul, colonul propriu
abdominal. Ele ar mpiedica erodarea seroasei n timpul micrilor
zis, ns fr rect.
intestinului gros.
- -
- CONFORMAIA EXTERIOAR - CONFORMAIA INTERIOAR
- -
- Din cele spuse mai sus, reies unele diferene ntre: - La interior colonul prezint o dispoziie invers con-
intestinul mezenterial i intestinul gros; 1) intestinul gros formaiei exterioare. Teniile proemin sub forma unor fii
este mai,scurt; 2) el are un lumen mai larg; 3) are o aezare i longitudinale. Haustrelor le.corespund nite pungi sau celule,
o direcie mai fix. In plus fa deaceste caractere - nu iar anurilor transversale le corespund plicele semilunare ale
totdeauna suficient de sigure pentru a le putea diferenia - .
colonului (Plicae semilunares coli) care separ celulele.
intestinul gros are uneleparticularitp morfologice absolut
caracteristice, care l deosebesc de ansele jejun-ileonului. - Imaginea radiolgica. Intestinul gros este vizibil la
Aceste particulariti sunt: teniile musculare, haustrele examenul radiologie simplu, numai pe acele poriuni care
separate prin anuri transversale i apendicele epiploice. conin gaze. In mod obinuit se examineaz ins prin
- Teniile colonului (Taeniae coli) sunt trei benzi opacifierea lui per oral" dup ingerarea unei suspensii
musculare, late de aproximativ 0,5 cm: Ele pleac de la radioopace, sau prin administrarea unei clisme baritate.
inseria apendicelui vermiform, se desfoar de-a lungul
cecului i a colonului i i pierd individualitatea la nivelul
rectului, continundu-se cu stratul muscular longitudinal al
-
acestuia. Dintre cele trei benzi musculare, una este vizibil n
tot lungul intestinului, la nivelul ei nu se insera nici o
formaiune peritoneal i de aceea se numete tenia liber
(Taenia libera), k doua corespunde inseriei mezocolo-nului
dorsal primar (embrionar) i se numete tenia mezo-colic
(Taenia mesocolica). A treia d inserie onientului mare pe.
colonul transvers i de aceea se numete tenia omental
(Taenia omentalis). Comportarea i orientarea teniilor vor fi
descrise odat cu prezentarea poriunilor intestinului gros.
- Haustrele sau saculaiunile colonului [Haustra
(sacculationes) coli] sunt poriuni bombate spre exterior, ca
nite emisfere (latinete haustrum ~ gleat) ale peretelui,
intestinului gros. Ele sunt separate prin anuri transversale
adnci, care proeminn lumenul intestinului sub forma unor
creste falciforme numite plice semilunare. Spre deosebire de
intestinul subire unde numai mucoasa forma acele plice
circulare, n cazul intestinului gros pli-caturarea intereseaz
ntreg peretele su. Incizurile tans-versale se datoresc unor
inele de contracie a musculaturii circulare. n plus, cnd se -
scurteaz teniile, plicele se adncesc i mai mult spre
- Fig. 124. Imaginea radiologica a intestinului gros.
interiorul intestinului, iar haustrele bombeaz spre exterior.
Secionarea teniilor poate duce la dispariia haustrelor.
Incizurile transversale de la cadavru sunt consecina
contraciilor agonice ale musculaturii circulare. La omul viu,
plicaturarea nu este permanent, anurile se deplaseaz la
suprafaa intestinului n decursul micrilor peristaltice (aa
numita curgere a haustrelor") i poate fi urmrit sub
ecranul radiologie.
- Apendicele epiploice sau omentale [ppendices
epiploicae (omentales)] - sunt nite ciucuri grsoi, de
culoare galben, cu forme diferite, simpli sau lobulai,
sesili sau pediculai, cilindroizi sau aplatizai. Sunt for-
 - 1. Flexura colica dreapt. - -2. Colonul transvers cu haustre. - 3. - Peretele intestinului gros este mai subire dect al
Flexura colic stng. - 4. Colonul descendent. - 5. Colonul sigmoidian. -
intestinului mezenterial; este constituit tot din patru
6, Rectul. -7. Apendicele vermiform. - 8. Cecul. - 9, Punctul MacBurney.
tunici caracteristice canalului alimentar Rectul are o
- Se obine imaginea funcional a intestinului gros,

Fig. 125. Imaginea radiologic a intestinului gros. n A intestinul plin. n B intestinul gol.

de la ec (inclusiv apendicele vermiform) pn la
ampula rectal. Se observ astfel: forma general,
traiectul i dimensiunile sale; se distinge conturul
su caracteristic, Haustrat (ca smochinele pe o
sfoar) i i se urmrete dinamica; se poate
evidenia i relieful mucoasei.
- _. Prin
examenul .radiologie se poate, urmri progresia coninu-
tului intestinului gros i formarea boiului fecal. Apariia substanei
radioopace n cec se face l 5-6 ore dup ingerarea ei; la 7-8 ore
ajunge n colonul transvers,'care este ns complet umplut dup
10-12 ore; iar dup 18-20 ore emulsia bantat se gsete n colonul
. descendent. La 24 de ore, ea a progresat pn n sigmoid, de unde
urmeaz s fie eliminat. ''
- tuit tot din dou straturi musculare. Stratul extern ar fibrele
- STRUCTURA
- tenii; ntre tenii se gsesc i. alte fibre longitudinale, ns ele
structur mai deosebit dect celelalte pri ale
intestinului gros i va fi prezentat mai detaliat o
dat cu studiul su.
- Tunica ser o as (Tunica serosa) este reprezentat
la nivelul cecului, colonului i a primei poriuni a rectului de
ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului avem o
adventiie. Dedesubt, peritoneul este dublat de o ptur.
subir!e...de esut-conjunctiv lax, este stratul subseros (Tela
subserosa). Peritoneul se comport n mod diferit n funcie
de segmentul de intestin gros la. care ne referim. Aceste
particulariti vor fi relevate la studiul segmentelor
respective.
- Tunica muscular (Tunica muscularis) este consti-
longitudinale (Stratum longitudinale), grupate n cele trei
sunt extrem de rare i subiri. Stratul intern este continuu,
uniform i are fibrele dispuse circular (Stratum circulare).
142 SPLANHNOLOGIA

-
-
-
-
-
-
-

- Fig. 126. Structura intestinului gros.

- A, Seciune prin peretele intestinului gros.

- /. Tunica seroas. - 2. Stratul subseros. - 3. Stratul longitudinal
al tunicii musculare. - 4. Stratul circular al tunicii musculare. -
5. Stratul submucos. - 6. Lama muscular a mucoasei. - 7.
Gland intestinal. -
8. Orificii ale glandelor intestinale, deschise pe suprafaa
mucoasei. -
9. Folicuii limfatici din corionul tunicii mucoase.
-
- B. Sfincterele intestinului gros.
- /. Sfincterul.iIeocecal(KeithsVarolio).-2. Sfmcterul cecocolic
(Busi). - 3. Sfmcterul Hirsch. - 4. Sfmcterul Cannon-Bohm. - 5.
Sfmcterul Payr. 6. Sfmcterul Balli (pe colonul sigmoidian), -
7. Sfmcterul complementar Moutier i RossL - 8.
Sfmcterul'Moutier sigmoido-rectal.
APARATUL DIGESTIV
-
- S-au descris cteva ngrori ale musculaturii circulare, un fel de
sfinctere, mai mult funcionale dect anatomice. Astfel ar fi: sncterul
ileocecalKeith, inelul colonului transvers Cannon-Boehm, inelul unghiului
splenic Payr, inelul sigmoidian Moutier la sfritul colonului descendent.
Existena lor este foarte discutabil.
- Musculatura peretelui asigur motilitatea intestinului gros. In
general, micrile sunt lente, coninutul intestinal parcurge intestinul gros ntr-o
perioad relativ lung de timp, ceea ce i confer n primul rnd un rol de
rezervor. In poriunea iniial (cec, colon ascendent i transvers) se descriu
micri de amestecare i micri peristaltice. Micrile de amestecare sunt
similare cu cele care se petrec n intestinul subire. Musculatura circular se
contract din loc n loc, sub. forma unor inele; simultan se produce i scurtarea
teniilor. Aceste micri favorizeaz absorbia apei din coninutul intestinal i
explic mobilitatea desenului plicelor semilunare i a haustrelor. La nivelul
colonului s-au observat micri peristaltice lente i slabe, cu scurtri i alungiri
ale colonului transvers, care sub ecranul radiologie seamn cu micrile unei
armonici. Undele peristaltice au aceleai caractere cu cele ale intestinului
subire.
- Periodic, de 2-3 ori pe zi, se deslloar micri peristaltice n
mas", oare transport coninutul pe o mare distan. Unda peristaltic pornete
de la flexura hepatic, trece peste transvers i descendent, transportnd ntreg
coninutul pn la sigmoid, unde l depoziteaz.
- Unii autori descriu micri antiperistaltice foarte caracteristice
pentru jntestinul gros; acestea sunt ns contestate de alii (cel puin la om).
- Stratul submucos (Tela submucosa) are structur
obinuit. Ea conine vase sangvine i limfatice, formaiuni
nervoase, precum i foliculi limfatici solitari.
- Tunica mucoas (Tunica mucosa) emai groas dect
cea a intestinului subire. Are culoarea albicioas-cenuie. Nu
are nici plice circulare, nici vilozitti intestinale. Cnd
intestinul gros e gol, mucoasa formeaz o serie de cute
neregulate care ns nu sunt permanente; ele dispar la intestinul
plin i sunt datorate contraciei fibrelor musculare circulare.
Mucoasa are numeroi foliculi. limfatici solitari (mai mari dect
cei din intestinul subire); plcile Peyer lipsesc.
- Ca structur, mucoasa este format dintr-un e p i t e-1
i u c i 1 i n d r i c cu numeroase g l a n d e d e t i p
L i e b e r k h n (Glandulae intestinales) i dintr-un corion
cu infiltraii limfoide.
- Epiteliul de suprafa este format cu predominan din celulele
mucoase caliciforme (produc mucusul de lubrifiere, alunecare); se mai gsesc
celul% absorbante (pentru absorbia apei) i destul de numeroase celule
endocrine (argentarme).
- Aparatul glandular este reprezentat prin glandele lui Lierbe-khn -
numeroase, adnci, ramificate i lipsite de celule Paneth; au ns numeroase
celule caliciforme, care se nmulesc tot mai mult spre segmentul terminal al
intestinului gros.
- Musculara mucoasei este slab dezvoltat.
- Corionul, bogat n celule, conine foliculi limfoizi mari, solitari, care
depesc mucoasa i ptrund n submucoasa subjacent.
- Absorbia digestiv este terminat n mod normal atunci cnd chimul
ajunge n cec.
- La nivelul mucoasei intestinului gros se absoarbe ap, natriul i
unele substane minerale, precum i o serie de vitamine, ndeosebi cele care
iau natere prin activitatea bacteriilor din colon (vitaminele din grupul B i
K). n colon se mai pot absorbi i cantiti mai reduse de glucoza, acizi
aminai i alte substane nutritive (pe aceast proprietate se bazeaz
administrarea clismelor nutritive i medicamentoase).
143
- Ca urmare a absorbiei apei - care re 16c-mai ales n cec i colonul
ascendent, mai puin n cel transvers, i descendent ~ coninutul intestinal i
mrete treptat consistena i ajunge n colonul sigmoidian. Acesta are rol de
rezervor Aici sunt depozitate materiile fecale; ele nu trec n rect dect n
momentul defecrii.
- n intestinul gros se petrec i procese chimice, biologice, de
fermentaie i putrefacie. Procesul de fermentaie se petrece n poriunea sa
dreapt i const n degradarea resturilor de glucide sub aciunea florei
bacteriene. Produii rezultai au o reacie acida, n poriunea stng a intestinului
gros au loc procese de putrefacie. Sub aciunea unor bacili se face degradarea
resturilor de proteine nedigerate.
- n mod normal, ntre cele dou procese biologice - fermentaie i
putrefacie - se pstreaz un echilibru. In anumite mprejurri patologice' acest
echilibru poate li modificat.
- Anatomie aplicat. Intestinul gros poate, reprezenta o sene de
afeciuni. Dintre acestea amintim cteva, Colia.tste inflamaia lui.
Diareea este o stare patologic ce se caracterizeaz prin scaune
frecvente i lichide (peristaltica crescut). Starea invers, cnd
scaunul survine cu dificultate, la intervale neregulate, mai lungi dect
cele normale - se numete constipaie. La nivelul intestinului gros se
poate localiza tuberculoza i se pot dezvolta tumori (cancerul
colonului este destul de frecvent). Megacolonul
este o dilataie
anormal a colonului. Megacolonul congenital sau
boala lui Hirchprung este cauzat de aplzia plexului
mienteric, Bolicoamkonul const n alungirea anormal
a intestinului gros.
-
- CECUL I APENDICELE VERMIFORM
-
- Cecul este poriunea iniial a intestinului gros. De el
este legat apendicele vermiform, cu rol foarte important n
patologia abdominal (inflamaia lui - apendicita -. este o
afeciune frecvent).
- Vom prezenta separat situaia, configuraia exterioar,
raportul celor dou organe; dispoziia peritoneului i
vascularizaia se impune ns s fie fcut mpreun.
-
- C>^ JEECI^ IL
- (Caecum sau Typhlonf
-
- Forma Cecul are o form sacular. El este nchis n
partea inferioar, liber,, i se continu n sus cu colonul
ascendent. Pe faa lui medial se insera apendicele
vermiform. De la rdcina apendicelui pleac cele trei tenii
musculare (reper foarte important pentru gsirea apendicelui),
care diverg i urc pe cec i apoi pe colon.
- Nu putem descrie cecului o form unic. La ft i la
nou-nscut cecul are o form conic, infimdibular (tipul
fetal). Suprafaa lui este neted, lipsit de haustre i de tenii
musculare. Apendicele este situat n prelungirea
-
- * Caecum este prescurtarea lui Intestinum caecum - intestin orb.
Typhlon (grecete) - Caecum; de aici tiflita sau inflamaia cecului.
144
- cecului. De la 2 ani ncep s se disting teniile, s
apar .anurile transversale i n consecin" haustrele
(tipul infantil). Forma cecului se definitiveaz pe la
vrsta de 4-5 ani. La adult distingem cecului fundul i
corpul. Fundul este neted, situat n partea cea mai
cobort, i este constituit din haustra cea mai.
voluminoas. Corpul este brzdat de o serie de anuri
transversale adnci, care . determin - alturi de, tenii -
formarea haustrelor, umflturi de dimensiuni variabile.
Teniile sunt astfel dispuse: una anterioar, alta postero-
lateral i atreiapostero-me-dial. Haustrele cuprinse
ntre tenia anterioar i cea postero-lateral sunt cele
mai voluminoase. Cele cuprinse ntre tenia anterioar
i cea postero-medial sunt ceva mai puin dezvoltate,
iar haustrele dintre teniile posterioare sunt cele mai
mici.
- Dimensiuni. Cecul msoar aproximativ 7 cm n toate
trei dimensiunile sale (nlime, lime, adncime). Capacitatea
lui este de cifpa 100 cmc.
- Cecul are un coninut semilichid i gazos. La percuie el d un sunet
timpanic din cauza gazelor coninute,
- In unele forme de constipaie, coninutul su se solidific i se
acumuleaz n cantitate att de mare, nct poate simula o tumor. De asemenea
poate fi destins de. gaze i s ocupe toat fosa iliac. Cecul se destinde mai
uori dect celelalte poriuni ale intestinului groi deoarece are pereii cei mai
subiri,
SPLANHNOLOGIA
- SITUAIE
-
- Ceculeste situat n fosa iliac dreapt, pe care nu o
ocup n ntregime. Aceast sitroie este considerat ca normal;
ea se ntlnete n 70-80% din cazuri. Cecul se poate gsi uneori
n poziie nalt. (1-2%) cnd urc n regiunea lombar sau chiar
pn sub ficat; alteori se afl n poziie joas sau pevian (20-3
6%) cnd coboar n bazin. Uneori se afl n poziie eotopic,
foarte rar, cnd este situat n alte regiuni ale abdomenului
(periombilical, n fosa iliac stng etc). Poziia nalt este maf
frecvent la copii - n acest caz o apendicit poate simula
afeciuni ale altor organe - poziia joas este mai frecvent la
btrni. In general, cecul coboar o dat cu vrsta.
- Cecul prezint n fosa iliac uri grad redus de mobili-
tate; el se poate deplasa fie prin propria sa destindere,
fie prin compresiunea exercitat de ansele subiri.sau
de colonul sigmoidian, care l deplaseaz din situaia sa
obinuit. Aceste deplasri tranzitorii nu trebuie
confundate cu deplasrile definitive, despre care am
amintit mai sus, cnd schimbarea poziiei cecului este
permanent. In poziie joas sau pelvian, el coboar
peste vasele iliace, descinde n bazin i ajunge uneori
pn n fundul de sac Douglas. In poziie nalt, el
poate fi lombar, prerenal, subhepatic.
 MRATUL DIGESTIV 145
-
-

Fig. 127. Cecul i apendicele vermiform. 1. Cecul. - 2. Tenia liber, - 3. Apendice epiploic. - 4. Haustra a colonului ascendent. - 5. an

- 1 2
3. U 5
146 SPLANHNOLOGIA
- n fosa iliac intern, cecul ocup o loj, delimitat - CONFORMAIA INTERIOAR
astfel: nainte, de peretele abdominal anterior; napoi i n jos,
de peretele abdominal posterior (muchiul iliopsoas). Loja este - La interior cecul prezint o dispoziie anatomic
nchis n afar prin ntlnirea peretelui anterior cu cel posterior invers celei exterioare. La nivelul teniilor musculare, n loc
al abdomenului; comunic larg, medial i n sus cu cavitatea de depresiuni vom gsi nite proeminene longitudinale;
peritoneal mare, iar n jos cu cavitatea pelvian. Cecul i haustrelor de la exterior le corespund nite adncituri numite
apendicele corespund flancului drept i fosei iliace drepte de celule cecale, iar anurilor care separ la exterior haustrele,
topografie clinic a peretelui anterior al abdomenului. le corespund la interior crestele flciforme sau plicele
- In majoritatea cazurilor cecul este liber i relativ mobil semilunare ale cecului. In afara acestor accidente ale
n loja sa; el poate fi cu uurin exteriorizat n diferite desenului interior, pe peretele medial mai gsim orificiile de
intervenii chirurgicale (de exemplu n apendicectomie). El i deschidere ale ileonului i apendicelui vermiform.
menine situaia n fosa iliac intern prin continuitatea sa cu - Valva ileocecal (Valva leocaecaUs)sa.u\&\va ileal
colonul, pe de o parte, cu ileonul pe de alt parte. La acestea se (Valva ilealis) sau valvula lui Bauhin. Extremitatea terminal a
adaug rolul jucat de peritoneul nconjurtor, a crui dispoziie ileonului se invagineaz n peretele medial
va fi studiat mai trziu.
-

- RAPORTURILE CECULUI

- Faa anterioar vine n raport cu peretele abdominal

anterior;, adeseori, cnd este gol, cecul este separat de peretele
abdominal prin ansele intestinului subire i omentul mare. Prin
intermediul peretelui anterior se poate explora cecul (palpare,
percuie) i tot pe aici este abordat chirurgical. Datorit situaiei
sale superficiale, cecul poate fi deschis i fixat chirurgical la
perete (anus artificial).
- Faa posterioar repauzeaz pe planurile fosei iliace
interne: muchiul iliopsoas, acoperit de fascia iliac. Faa
anterioar a muchiului iliac este strbtut oblic de nervul
cutanat femural lateral (de aici posibilele dureri care s iradieze
n partea supero-lateral a coapsei), iar n interstiiul dintre
psoas i iliac coboar nervul femural. Mai jos, pe marginea
medial a psoasului, se afl vasele iliace externe.
- Raporturile feei posterioare a cecului cu aceste
elemente difer dup modul de comportare a peritoneului cecal.
Cnd cecul este liber, adic nvelit n peritoneu, ntre el i
elementele amintite se interpun dou foie peritoneale care
delimiteaz recesul retrocecal. Dac cecul este fixat, la acest
nivel va cobora fascia de coalescen retrocolic Toldt.
- Faa lateral rspunde muchiului iliac i mai n afar
crestei iliace.
- Faa medial rspunde ultimelor
anse ileale; pe ea se
implanteaz ileonul, formnd cele dou unghiuri: ileo-
colic i ileocecal.
- Extremitatea superioar se continu cu colonul
ascendent.
- Extremitatea sa inferioar sau fundul -. cnd cecul
este situat n poziie obinuit - rspunde unghiului diedru
format prin ntlnirea peretelui abdominal anterior cu fascia
iliac. Cnd se gsete n poziie joas el coboar n bazin,
intrnd n raport cu organele pelviene (rect, vezic, uter,
anexe). In poziie nalt, stabilete raporturi cu rinichiul drept
sau cu ficatul.
-
 APARATUL DIGESTIV 147
- r2 3 din dou plice sau buze - una superioar, mai proemi-
nent (Labium superior valvae ilealis),
alta inferioar.......................................
- (Labium inferior valvae ilealis) - care
se unesc la extremitile lor formnd
dou fruri (Frenulum valvae ilealis) -
unul anterior, cellalt posterior. Fiecare
- 4 fru se continu cu cte o plic
semicircular, care se pierde pe pereii
cecului i indic astfel separaia lui de
colon.. Cele dou buze ale valvei
delimiteaz orificiul valvei ileale
(Ostium valvae ilealis), de forma unei
butoniere transversale. Privit prin
- 5 ileon valva apare ca o plnie, care se
cufund n cavitatea intestinului gros.
6 - La omul viu, examinat printr-un
Fig. 128. Conformaia interioar a cecului. Peretele sau anterior a fost secionat. anus artificial practicat n cec, valva ileocecal
se prezint sub forma unei proeminene ovoidale
1, Buza superioar i 2. Buza inferioar ale valvei ileocecale, care strjuiesc orificiul ileocecal -3. Frul anterior l valvei ileocecale, - 4
-5. Apendicele vermiform. - 6. Orificiul apendicelui vermiform.
-7. Creste sau plice semilunare cecale. - 8. Celula cecala. - 9, Frul posterior al valvei ileocecale.

- i 2

- 6
sau hemisferice, numit papila ileal (Papilla ilealis). Aceasta
- Fig. 129. Structura valvei ileocecale i a cecului.
este lucioas, are o culoare roiatic i este nconjurat de plice
- 1. Peritoneul. - 2. Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 3. radiare. n centrul ei, avnd o form rotund sau stelat, se afl
Fibrele circulare ale tunicii musculare. - 4. Stratul submucos. - 5. Tunica
orificiul papilei ileale (Ostiumpapillae ilealis)..
mucoas. -6. Cecul. - 7, Apendicele vermiform. - 8. Ileonul.
- al intestinului gros, imediat naintea teniei postero-me- - La nivelul ptrunderii ileonului n colon se produc cele mai frecvente
diale. Prin aceast invaginare ia natere valva invaginri, cauz a ocluziilor intestinale.
ileocecal,
- La formarea valvei particip att ileonul, ct i cecul.
o formaiune cu rol de supap, care nchide intestinul
Fiecare buz este format din dou lame, una provine din
gros fa de cel subire i mpiedic refluxul chilului.
intestinul subire, cealalt din cel gros. Cele dou lame se
La
continu la marginea liber a buzei.
cadavru, privit din interiorul cecului, valva apare
format - La acest nivel mucoasa, submucoasa, fibrele musculare ' circulare i
o parte mai mic a fibrelor longitudinale din peretele ileonului. trec n peretele
intestinului gros. Majoritatea fibrelor musculare longitudinale i seroasa trec de-
148
a dreptul de pe ileon pe intestinul gros, nu ptrund n buze i astfel nu iau parte
la constituirea valvei. Rezult c dac se secioneaz circular, la nivelul
jonciunii ileocolice, peritoneul i stratul.longitudinal, apoi se exercit o
traciune asupra ileonului,'cele dou lame din constituia buzelor se separ i
valva dispare.
- Mucoasa din componena lamei ileale are structura caracteris-' tic
mucoasei intestinului subire i este prevzut cu viloziti; cea din
componena lamei cecale este lipsit de viloziti i posed'
numeroase glande largi, proprii intestinului gros. Stratul muscular ..
circular din peretele ileonului terminal are o dezvoltare mai mare,
ceea ce a fcut pe unii autori s descrie aici un sfmcter (sfincterul ;
ileal al lui Keith).
- Modul de funcionare a valvei nu este complet elucidat. Orificiul se
deschide ritmic, la intervale dese i permite trecerea chimului din
ileon. nchiderea valvei s-ar face dup diferite modaliti. .
Presiunea intracecal apas asupra- celor dou buze i le aplic . una
pe cealalt; concomitent prin destinderea cecului, frurile valvei sunt
tracionate ceea ce duce la nchiderea orificiului. Se :, admite c
valva se poate comporta i n mod activ Scurtarea mus-.. culaturii
longitudinale a poriunii invaginate a ileonului i a teniei ,;.
omentale, determin scurtarea buzelor valvei i deschiderea orifi-.
ciului ileocecal. Contracia musculaturii circulare a ileonului -:bine
dezvoltat - i a cecului, duce la un fenomen opus: .alungirea
proeminenei buzelor i nchiderea orificiului. Se presupune c
reactivitatea valvei poate fi influenat printr-o aciune simpatic i
- parasimpatic; ea este meninut nchis printr-o contracie tonic a
musculaturii sub controlul simpaticului. De asemenea, intervine i
reflexul gastro-colic. corespund proieciei cutanate a sensibilitii apendiculare.
- Orificiul apendicelui vermiform (Ostium dppendicis
vermiformis) este circular sau ovalar i se gsete la 2-3 cm sub
orificiul ileocecal, pe.peretele postero-medial al ce-culuh Este
prevzut cu o plic faleiform mic, inconstant (valvula lui
Gerlach).
- este totdeauna acelai: se gsete la 2-3 cm sub deschiderea
- APENDICELE VERMIFORM
(Appendix vermiformis)
- -
- Apendicele vermiform sau simplu apendicele " este
un segment rudimentar al intestinului gros, transformat
n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub
vrsarea ileonului i are forma uriui tub cilindroido-
conic sau fuziform,
- Rareori are direcie rectilinie; de cele mai multe ori
descrie o ans cu coricavitatea medial, este spiralat, flexuos
etc.
- Are o lungime variabil ntre 6-12 cm i un diametru
- de 5-8 mm.
- La ft i nou-nscut, apendicele prelungete n jos
fundul cecului i abia la vrsta de 4-5 ani dobndete forma i
poziia sa definitiva. Forma fetalse poate pstra rareori i la
adult (2-3% clin cazuri),
- Situaie. Apendicele vermiform este situat n fosa
iliac dreapt, n loja cecal, mpreun cu cecul El l va urma
pe acesta n diferitele lui poziii (normal, nalt, joas,
ectopic).
SPLANHNOLOGIA
- n afar ns de situaia lui determinat de poziia
cecului, apendicele poate lua poziii variate i fa de cec.
Variaiile de sediu au o mare importan din punct de vedere al
semiologiei apendicitei, al explorrii punctelor dureroase
apendiculare, al complicaiilor posibile ale apendicitei, precum
i n alegerea inciziei i a tehnicii operatorii n apendicectomie.
- . Se credea c locul de inserie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul
peretelui anterior al abdomenului n punctul lui Mac Burney (situaia mijlocul
liniei care unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar.dreapt), sau n
punctul lui Lanz (situat la unirea, treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care
unete cele dou spine iliace antero-superioare). n realitate aceste puncte'"
1
7
Fig. 130. Punctele apcndiculare.
1. Punctul.Mac Burney, - 2. Punctul Lanz.
- Situaia apendicelui n raport cu intestinul (cec, ileon),
bazinul i peritoneal sunt supuse unor variaii att de mari, nct
cu greu se poate stabili o poziie zis normal". De asemenea
frecvena diferitelor poziii variaz mult dup diferii autori.
- Oricare ar fi direcia apendicelui,punctul lui de inserie
ileonului n cec i este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei
tenii musculare (acestea, i mai ales tenia liber, servesc drept
cluz chirurgului la reperarea bazei apendicelui).
Mijloace de fixare. Apendicele poate fi liber, deci
mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cut
peritoneal - mezoapendicele - care i permite o mobilitate
destul de mare, nct uneori poate chiar s se angajeze ntr-un
sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaz de organele din jur.
Aceast fixare se poate datora unei dispoziii particulare a
peritoneului ceco-apendicular; cel mai des el este imobilizat prin
aderene, secundare unor procese patologice (inflamaii .a.).
- Raporturile apendicelui variaz dup poziia sa fa de
cec. Dm dup Testut-Jacob clasificarea poziiilor apendicelui,
care ne pare cea mai simpl, logic i uor de reinut. Alte
scheme de clasificare se reduc n ultim instan, tot la aceasta.
Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern i
ascendent.
- Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42%
dup Testut-Lafforgue). Se gsete n partea medial a fosei
iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful su - cnd
apendicele are o lungime obinuit - poate ajunge pn la
strmtoarea superioar a pelvisului.
APARATUL DIGESTIV 149
- In aceast situaie raporturile lui sunt urmtoarele: napoi - Statistica tradiional Testut-Lafforgue este contrazis
-repauzeaza succesiv pe peritoneul fosei'iliace, esutul subperi-toneal, fascia de Wakeley, care pe 10 000 de cazuri a obinut urmtoarele
iliac, muchiul psoas. Inflamaia apendicelui se poate propaga la psoas (psoita)
rezultate: apendice retrocecal i retrocolic 65,28%; pelvian sau
i s constituie un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg).
descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal
nainte - cu peretele abdominal anterior i uneori cu anse ileale. Medial - cu
ansele intestinului subire. Lateral ~~ cu fundul cecului. Vrful sau extremitatea 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accept tot mai mult
inferioar poate veni n contact cu vasele iliace externe i cu vasele testiculare aceast clasificare.
(sau -ovariene); de aici posibilitatea unei flebite, sau chiar a erodrii vaselor
- Anatomie aplicat.- Situaia apendicelui are o mare importan
urmat de hemoragii mari,
- n privina modului n care. poate evolua o" colecie purulent
- In cazul apendicelui descendent pelvi an, inflamaia lui se va putea consecutiv apendicitei. In cazul apendicelui descendent i mai ales a
propaga la organele din bazin. Pe lng semne care trdeaz interesarea acestor
celui intern, colecia tinde s difuzeze spre interiorul cavitii
organe, apendicita ese unnat de fomiarea unor aderene.
abdominale i s dea o peri toni t generalizat. Coleciile n cazul
- Apendicele extern (26% dup Testut-Lafforgue) apendicelui descendent pelvian vor difuza n bazin. Dimpotriv
apendicele extern i cel retrocecal dau colecii care se nchisteaz cu
coboar pe dinapoia fundului cecului, pn n unghiul diedru
uurina i deci se izoleaz de restul cavitii peritoneale. Apendicita
format de peretele abdominal anterior cu fosa iliac intern. i coleciile retrocecale au o simptomatologie neltoare i cer
Vine n raport: napoi - cu muchiul iliac i fascia sa; nainte - precauiuni deosebite chirurgului. Deschiznd cavitatea peritoneal,
cu fundul cecului i cu peretele abdominal anterior; medial -cu el gsete un aspect nonnal al seroasei, care este liber
cecul; lateral - cu ligamentul inghinal i spina iliac antero-
superioar.
- Apendicele intern (17% dup Testut-Lafforgue) se -
ndreapt spre interiorul cavitii peritoneale i ia contact cu
ansele ileale. Adeseori se situeaz paralel cu ultima ans
ileal, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsete,
particulariti care creeaz dificulti tehnice chirurgului.
- 2
- Apendicele ascendent sau retro ce cal (13% dup
Testut-Lafforgue) se insinueaz retrograd, napoia cecului i
chiar a colonului ascendent.
- Raporturile sunt: napoi - cu peritoneul fosei iliace, muchiul iliac i
fascia iliac. Raporturile cu aceste formaiuni depind de gradul de acolare a
cecului la fosa iliac i de lungimea apendicelui. Dac cecul este liber, neacolat,
iar apendicele e scurt sau ncolcit, atunci el se situeaz n recesul peritoneal
retrocecal. Dac cecul este mai puin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se
insinueaz n esutul celular extraperitoneal,; ntre fascia iliac i fascia de
coalescen retrocecocolic. nainte - apendicele vine n raport cu cecul i
colonul ascendent (abcesele de origine apendicular se pot deschide n aceste
organe). Vrful apendicelui urc n regiunea lombar i uneori stabilete - Fig. 131. Varieti de poziie ide apendicelui vermicular
raporturi cu rinichiul drept i-cu esutul adiposo-celuiar perirenal (de aici
posibilitatea ca un abces apendicular s simuleze un abces perinefritic). - (dup Wakeley).
- 1, Apendice retrocecal i retrocolic (n 65,28%). - 2, Apendice des
cendent (n 31,01%). - 3. Apendice subcecal (n 2,26%), ~4, Apendic
preileal (n 1%). - 5, Apendice retroileal (n 0,4%).
 150 SPLANHNOLOGIA
- i far aderene; mergnd napoia'cecului chirurgul trebuie s fie atent schem n form de cadran de ceasornic; baza apendicelui corespunde
i s izoleze colecia cu comprese de restul cavitii peritoneale, pentru centrului cadranuluib iar poziia apendicelui se refer la diferitele ore.
a nu disemina infecia.
- Pentru a indica diferitele poziii pe care apendicele le ocup fa de
- Conformaia interioar. La interior, apendicele are o
cec, profesorul Gerota (n monografia Apendicita, Bucureti, 1929) propune o cavitate canalicular (cilindric, moniliform, parial

Fig. 132. Dispoziia peritoneului cecal. Seciune transversal prin loja cecal, vzut de sus.
A. Cec liber (mobil). B-. Cec prevzut cu mezou. " Cec retroperitoneal (fix.).
1. Peritoneul-parietal anterolateral. - 2 Cecul. - 3, Mezoul cecal. - 4. Fascia iliac. ~ 5. M. iliac; - 6. M. psoas. 7. Coxalul. -.8. Fascia de
APARATUL DIGESTIV 151
obliterata). Cavitatea sa conine mucus, chim intestinal, fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este
detritusuri celulare, iar la fit meconiu. retroperitoneaL
- - Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare. formeaz
o serie de plice i recesuri, cu o mare variabilitate individual.
- STRUCTURA CECULUI I A
Ele au o mare importan chirurgical i vor fi descrise mai pe
APENDICELUI
larg n capitolul asupra peritoneului.
- Att cecul, ct i apendicele prezint cele patru tunici - Se descriu un reces ileocecal superior, determinat de
constitutive ale intestinului. plic cecal vascular; un reces ileocecal inferior, determinat
- Tunica muscular. La nivelul cecului, ea are caracterele de. mezoapendice i plic ileocecal; unul sau mai multe
generale descrise la structura intestinului gros. Fibrele recesuri rerocecale, delimitate de plicele retrocecale.
longitudinale grupate .n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc - Marea variabilitate a dispoziiei peritoneului ileo-ceco-apendicular
n peretele apendicelui formnd un strat continuu. Fibrele se explic prin evoluia ontogenetic a acestor organe. In timpul vieii
embrionare, intestinul are un mezou dorsal. Din ansa intestinal se va dezvolta
circulare au dispoziia obinuit. La vrful apendicelui
o parte a intestinului gros, iar cecul apare ca un diverticul al acestei anse i
musculatura .e mai subire, de aceea cele mai frecvente perforaii
este lipsit de mezou. Dac mezoul intestinal se prelungete i pe diverticulul
sunt cele apicale. cecal, atunci cecul adultului va prezenta i el un mezoc.ec. La nivelul
- Tunica sub mu coas - nu are caractere particulare. colonului ascendent se produce un fenomen de coalescen, care fixeaz
Tunica mucoas a cecului este identic cu cea din colonul la peretele abdominal posterior. n mod normal coalescen nu
intestinul gros. In schimb mucoasa apendicelui - pe intereseaz cecul, de aceea el este de regul liber, mobil. Dac procesul de
coalescen se extinde i la nivelul cecului, atunci el va fi retroperitoneal i
lng glande Li eberkhn i numeroase celule
napoia lui se gsete o fascie de coalescen retrocepal, analog cu cea
argentafine endocrine - se caracterizeaz prin prezena
retrocolic Toldt. Modalitile diferite, extinderea variabil a procesului de
unui numr extrem de mare de foliculi limfatici agregai coalescen a colonului, vor . duce la formarea plicelor, i a recesurildr retro
(Folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis), i laterocecaie.
care, situai n corion, se extind i cuprind aproape - Anatomie aplicat. Dispoziia, peritoneului leo-ceco-apen-dicular
ntreaga subrriucoas. Caracterul de organ limfoid a are mare importan chirurgical. Cecul sau apendicele
retroperitoneal nu vor da natere unor peritonite - ca atunci cnd
fcut s i se atribuie denumirea de tonsila
aceste organe sunt libere n cavitatea peritoneal - ci unui flegmon
abdominal".
retroperitoneal.
- Tunica seroas, peritoneul ceco-apendicular, dublat de - De asemenea, dispoziia peritoneului pe cec explic formele
stratul subseros, ader intim la cele dou organe. Ea are o diferite ale herniilor cecale. Un cec liber va da o hernie cu sac
dispoziie complex, important att din punct de vedere al complet; n sacul herniar peritoneal se angajeaz un cec Iar nici o
raporturilor cecului i apendicelui, ct i pentru implicaiile aderen, care va fi liber n cavitatea sacului. Un cec cu mezou va
da o hernie cu sac incomplet; sacul herniar conine i mezocecul,
chirurgicale care decurg de aici. Aceast dispoziie complex
iar cecul va ti parial aderent la sac. Cecul retroperitoneal d o
rezult din modul de evoluie ontogentica a segmentelor ileo- -hernie tar sac, n care cecul alunecnd pe sub peritoneu este n
ceeo-apendiculare, a mezou-lui lor iniial i a fenomenelor de raport cu nveliurile hemiare.
coalesceri care se produc n aceast regiune. - In recesurile pericecale se pot insinua anse ale intestinului subire
- La nivelul deschiderii ileonului n colon, cele dou foie sau omentul mare, dnd hernii interne i chiar ocluzii intestinale.
ale extremitii inferioare a mezenterului se despart i trec una -
pe faa anterioar, alta pe faa posterioar a cecului i a - VASE l NERVI
apendicelui, pe care le nvelesc complet. -
- Peritoneul cecal. In marea majoritate a cazurilor (80- - Arterele cecului i apendicelui provin din artera
90%) peritoneul nvelete n ntregime cecul, astfel c se : poate ileocolic (ramur a arterei mezenterice superioare). Ea emite,
face ocolul lui cu mna, la fel cum se poate face ocolul'inimii n n vecintatea unghiului ileocolic: 1) artera cecala anterioar,
pericard". trece prin plic cecal vascular la faa anterioar a cecului; 2)
- Uneori cecul are un mezou de lungime variabil, un y artera cecal posterioar, mai voluminoas, trece napoia
mezocee aa cum are colonul sigmoidian; mai rareori el vrsrii ileonului n cec i vascularizeaz faa posterioar i
este complet acoperit de seroas - cec retroperitoneal - fundul cecului; 3) artera apendicular, de obicei unic, rar
aa cum e duodenul, colonul ascendent sau cel des- dubl, coboar napoia ileonului, apoi n marginea liber a
cendent. mezoapendicelui i se ramific n pereii apendicelui; este
- Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform, supus unor variaii, mai ales n privina originii sale.
peritoneul se comport ca pe o ans intestinal. II nvelete - Venele sunt satelite arterelor; menionm vena apen-
complet i apoi formeaz un mezoapendice, care se fixeaz pe dicular care nsoete n mod. constant artera omonim,
cec i pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispoziiuni Ele se strng n vena ileocolic (tributar venei
variate, ca i la cec. Uneori mezoapen-dicele nu este liber, ci este
152
- mezenterice superioare - deci teritoriul port - ceea ce
explic posibilitatea formrii unor abcese hepatice
consecutive unei apendicite supurate).
- Cnd cecul i apendicele au o situaie retroperitoneal,
atunci venele lor stabilesc comunicri cu cele ale regiunii lombo-
iliace. Pe. aceast cale infecia de la apendice se poate propaga n
spaiul retroperitoneal.
- Limfaticele joac un mare rol n patologia regiunii. Ele
iau natere din reelele de capilare limfatice situate n tunica
submucoas (sau n muscular). La nivelul apendicelui reeaua
limfatic stabilete strnse comunicri cu foliculii limfatici ai
organului.
- Vasele eferente ale cecului, apendicelui i ileonului
terminal nsoesc vasele sangvine respective. Distingem
trei grupe de vase limfatice. I. Cele anterioare converg .
spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica
cecal vascular; 2. cele posterioare se ndreapt spre un
grup de noduri cecale posterioare; 3: vasele limfatice
ale apendicelui merit mai mult atenie. Unele se
opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui.
Altele, n special cele plecate din foliculii limfatici,
stabilesc comunicri cu reelele subseroase nu numai ale
apendicelui i cecului, ci i ale colonului sau ale unor
regiuni mai ndeprtate, n acest mod se explic
inocularea microbian a peritoneului n absena
savinaintea perforrii apendicelui. Din cele trei grupe le
noduri (cecal anterior, cecal'pos-terior i apendicular)
limfa Kte colectat n grupul de noduri ilbo^bI|
iiii;,'s^U-tS de- lungul arterei omonime, iar de aici
n nodurile mezenterice superioare.
- In cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reeaua
limfatic a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui
abdominal posterior. Ca i n cazul venelor, infecia apen-dicular
se poate propaga la esutul celular retroperitoneaL
- Explorare. Ci de acces. Explorarea ceco-apendicelui se face prin
palparea peretelui abdominal; de mare folos este i examenul radiologie (dup
ngurgitarea unei paste radio-opace) precum i examenul ecografic.
- Calea de acces chirurgical este prin laparotomie iliaca dreapt.
- Cele trei tenii musculare ale sale sunt: una anterioar
- COLONUL
- (Colon)
-
- Colonul este poriunea intestinului gros cuprins ntre
cec i rect. Cu alte cuvinte, ncepe la nivelul valvei ileoce-cale
i se termin la nivelul vertebrei a treia sacrate.
- Conformaia exterioar i cea interioar au fost artate o
dat cu descrierea general a intestinului gros. Vom semnala
particularitile caracteristice ale fiecrui segment o dat cu
descrierea lui.
- Traiect i diviziune. Plecat de la valva ileo-cecal, din
fosa iliac dreapt, colonul urc vertical pn sub faa
visceral a ficatului - este colonul ascendent; aici formeaz o
cotitur brusc-flexura colic dreapt; urmeaz apoi colonul
SPLANHNOLOGIA
transvers care strbate transversal cavitatea abdominal
pn la nivelul splinei; aici se cotete din fxou formnd
flexura colic stng; coboar n regiunea lombar stng
pn la nivelul crestei iliace sub numele de colon
descendent; ultima poriune, colonul sigmoidian, descrie
un arc care strbate fosa iliac stng i coboar n bazin,
unde la nivelul vertebrei scrate a treia se continu cu
rectul.
- Dimensiuni, Colonul este segmentul cel mai lung al
"intestinului gros?Lungm lui variaz ntre 1,25 i 1,50 (n
medie 1,40 m). Diametrul lui descrete de la origine, unde are
aproximativ 5 cm, spre terminaie unde msoar aproximativ
2,5-3 cm. Referindu-ne la lungimea diferitelor poriuni, se
poate spune c lungimea colonului transvers este aproximativ
egal cu cea a colonului sigmoidian (circa 50 cm) iar a
colonului ascendent este aproape egal cu cea a colonului
descendent (aproximativ 20 cm pentru fiecare).
- In mod normal colonul prezint poriuni dilatate i
poriuni ngustate. Uneori ppriunile ngustate sunt datorate
contraciilor spastice ale musculaturii circulare i pot reduce
calibrul intestinului gros sub cel aljejun-ileonului. In afara
acestor stricturi spastice, ntlnim i stenoze de natur
inflamatorie sau neoplazic. Uneori, se poate ntlni o alungire
anormal a unui segment al colonului; mai frecvent acelui
sigmoidian (dolicocolon).
- Mijloace de fixare. Poriunile colonului sunt meni-
nute la locul lor prin presa abdominal. Un alt mijloc de .'.
fixare este peritoneul, care fie c aplic direct colonul pe
peretele posterior al abdomenului - ca la poriunea ascendent
i descendent, fie c l leag prin intermediul unui mezou -
ca la colonul transvers i sigmoidian.
- Colonul ascendent (Colon ascendens) are o direcie ~
vertical i se ntinde de la planul transversal care
trece : prin valva ileocecal, pn sub faa visceral a
ficatului. Are 12-15 cm lungime. Extremitatea sa
inferioar, care continu cecul, este mai superficial,
pe cnd extremitatea superioar este mai profund.
(este tenia liber), alta postero-medial i a treia
postero-lateral. Apendicele epiploice sunt niruite
pe dou rnduri, unul lng tenia : anterioar, cellalt
lng cea postero-medial,
- Colonul ascendent ocup partea superioar a fosei
iliace drepte i regiunea lombar dreapt. Are
urmtoarele raporturi: n a p o i - repauzeaz pe
muchii iliac i ptrat al lombelor i pe faa anterioar
a rinichiului drept. De obicei, colonul este acoperit de
peritoneu pe feele anterioar, lateral i medial, iar
faa posterioar a lui vine n raport ; . cu organele
amintite, prin intermediul fasciei de coalescen
retrocolice Toldt. Uneori colonul ascendent poate
avea un , mezou (persistena dispoziiei
embrionare).
APARATUL DIGESTIV
-Fascia.de coalescen permite decolarea i mobilizarea colonului.
Pentru aceasta se incizeaz peritoneul n unghiul panetocolic i se ptrunde cu
degetele ntre lamele de esut conjunctiv din care este format fascia de
coalescen;
- n a i n t e , m e d i a l i 1 a t e r a 1, colonul
ascendent
- vine n raport cu ansele intestinului subire; acestea pot
- fi parial acoperite de omentul mare. Anterior i lateral
de ele - se vor gsi pereii respectivi ai abdomenului.
Cnd este destins de coninutul su, colonul ascendent se
pune n raport direct cu peretele abdominal anterior.
- Colonul ascendent se proiecteaz pe peretele abdominal posterior de-a
lungul unei linii verticale ridicate la 2 cm napoia
- .mijlocului.^esM.iliace.^...'........~....................................................
- Flexura dreapt a colonului (Flexura coli dextra) sau
unghiul hepatic - este ascuns n hipocohdrul drept i are forme
diferite: obtuz, drept, mai adesea ascuit. El las pe faa visceral
a ficatului impresiunea colic.
- Raporturile sale mai complete sunt:
- F a a p o s t e r i o a r rspunde poriunii descendente
a duodenului i rinichiului drept. In caz de rinichi mobil, flexura
colonului se deplaseaz mpreun cu el (cu posibilitatea unei
cuduri a colonului).
- F a a a n t e r i o a r vine n raport cu faa visceral a
ficatului (impresiunea colic); adeseori i fundul vezicii biliare
repauzeaz.pe ea.
- Flexura dreapt se proiecteaz la nivelul extremitii
anterioare a coastelor a 10-a i a 11-a.
- Colonul transvers (Colon transversum) are conformaia
exterioar asemntoare cu restul intestinului gros. Teniile sale
musculare surit dispuse astfel: una anterioara, d inserie
omentului mare - este tenia omental (Taenia omentalis); alta
postero-superioar pe care se insera mezocolonul transvers, este"
tenia mezocolic (Taenia mesocolica); iar a treia, aezat postero-
inferior este tenia liber (Taenia libera). Apendicele epiploice
sunt aezate pe un singur rnd.
- Colonul transvers are o direcie oblic, uor ascendent
de la dreapta spre stnga. Se ntinde aproximativ de la
extremitatea anterioar a coastei a 10-a din dreapta la
extremitatea anterioar a coastei a 8-a din stnga i rspunde
succesiv hipocondrului drept, epigastrului i hipocondrului stng.
Are o lungime medie de 50-60 cm (dar n unele cazuri atinge i
90 cm). Calibrul lui este de obicei mai mic dect al colonului
ascendent.
drepte. Vine n raport: posterior cu rinichiul stng i glanda
- Datorit disproporiei ntre lungimea sa (50-60 cm) i
suprarenal stng; n sus i n afar cu faa visceral a splinei
distanam linie dreapt care separ flexura colic.dreapt de cea
(feioara colic a ei). Rspunde hipocondrului stng. Este
stng (aproximativ 30 cm) colonul transvers nu este rectiliniu.
partea cea mai greu de abordat a colonului transvers.
- Lungimea sa, precum i mezocolonul de care dispune - i care i
confer un grad destul de tnare.de mobilitate - i permit s ia forme i direcii
foarte variate. Adesea are o form arcuat, cu concavitatea posterioar. Alteori
este sinuos (n W), sau cu concavitatea orientat n sus sau n jos (n V, n'lJ).
Situaia lui nu este fix, ci este n raport cu starea sa de umplere pe de o parte,
153
cu poziia i starea de umplere a organelor din jur, pe de alt parte (mai
ales a stomacului i a anselor intestinului subire). Aceste particulariti
determin variaii foarte mari privind forma i situaia colonului transvers.
Unele dintre acestea sunt individuale, altele legate'de momentele
funcionale: el poate fi gsit aproape n orice parte a cavitii peritoneale -
este cel mai proteic organ al acestei caviti!
- Un colon transvers gol sau umplut cu gaze se ridic (frecvent
napoia stomacului); un colon plin, coboar, adeseori pn n pelvis.
- Nu trebuie pierdut din vedere nici tonicitatea peretelui abdominal.
Tipuri de colon lung cu inflexiunile n jos nsoesc de obicei pereii
abdominali cu tonicitatea sczut i se ntlnesc frecvent la femei. Inflexiunile
n sus sunt dimpotriv mai frecvente la brbai, care au pereii abdominali
puternici.
- . Colonul transvers are dou segmente; - u n u l
d r e p t , mai scurt, relativ fix datorit .
mezocolonului su foarte scurt; se ntinde de la
flexura. colic dreapt pn la ncruciarea cu vasele
mezenterice superioare; a l t u l s t n g , mai lung,
cu o mare mobilitate dat de poriunea bine
dezvoltat, mai nalt, a mezocolonului transvers -
este format din restul colonului transvers. Colonul
transvers are raporturi importante. n a i n t e vine
n raport cu peretele abdominal anterior; pe faa sa
anterioar se insera omentul mare (semn distinctiv, de
mare importan pentru identificarea colonului
transvers). I n s u s : segmentul fix vine n raport cu
faa visceral a ficatului (impresiunea colic), iar
segmentul mobil urmeaz curbura mare a stomacului
de care este legat prin ligamentul gastrocolic. I n j o
s: colonul vine n raport cu flexura duodenojejunal
i cu ansele intestinului subire. n a p o i :
segmentul fix este aplicat pe rinichiul drept i
ncrucieaz poriunea descendent a duodenului;
segmentul mobil, legat de peretele abdominal
posterior prin . mezoul su nalt rspunde capului
i.corpului pancreasului. Pe aceast fa, de la o
extremitate la cealalt, se insera mezocolonul
transvers. In acest fel colonul transvers i
mezocolonul su separ etajul superior
(supramezocolic) de cel inferior (submezocolic) al
cavitii peritoneale.
- Flexura stng a colonului (Flexura coli sinistra) sau
unghiul splenic - are o form de unghi mai ascuit
dect cea dreapt, i este situat mai sus i mai
profund' dect aceasta din urm.
- Situaia sa este mult mai constant dect a flexurii
- Se proiecteaz pe peretele antero-lateral al bazei
hemi-toracelui stng, la nivelul extremitii anterioare
a coastei a 8-a sau a 9-a.
154
- Colonul descendent (Colon descendens) coboar pn la
creasta iliac i msoar 14-20 cm (este cu ceva mai
lung dect cel ascendent). Are aceleai caractere i
stabilete raporturi similare cu colonul ascendent. Are
ns un diametru mai redus, este mai fix i este mai
profund situat dect acesta.
- Raporturile sale' suntlSntoarele: n a p o i - s e
gsete peretele posterior al abdomenului (muchiul ptrat al
lombelor) i marginea lateral a rinichiului stng. Deoarece
flexura colic stng este mai sus situat dect flexura dreapt,
colonul descendent are raporturi mai ntinse cu rinichiul dect
cel ascendent. Faa saposterioar e ncruciat de numeroase
elemente anatomice: nervul i vasele subcostale, nervii
iliohipogastric i ilioinghinal. Fetele sale a n t e r i o a r ,
m e d i a l i l a t e r a l sunt acoperite de. peritoneu; ele
vin n raport cu ansele jejunale superioare.
- Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) se numete i
colon iliopelvian, colon terminal sau, dup tradiia clinic, sigma.
- Limitele, subdiviziunile, denumirile folosite, au fost i
sunt'nc discutate, neunitare. Noi considerm c el ncepe la
nivelul crestei iliace stngi, de unde am vzut c urmeaz
colonului descendent; trece prin fosa iliac stng i coboar apoi
-arcuindu-se n pelvis, unde - la nivelul vertebrei a 3-a sacrate -'se
continu cu rectul. In ansamblul su, colonul sigmoidian descrie
forma literei S" (S romanum sau ?" litera greceasc sigma). La
nivelul su, caracterele morfologice ale intestinului gros se
modific: calibrul este mai uniform dect al poriunilor
precedente, haustrele i anurile dintre ele sunt mai terse, iar
plicele semilunare mai puin proeminente; teniile musculare se
reduc la dou; apendicele epiploice, foarte numeroase, sunt
dispuse pe dou rnduri; are numeroi diverticuli cu un rol
important n producerea sigmoidi-telor. Este nzestrat cu un
SPLANHNOLOGIA
mezou (Mesocolon sig-moideum), care nWr^^Q-rrme
mobilitate, proprietate de real important" chirurgi^la: poate
fi cobort, exteriorizat, izolat <^ .marea cavitfe peritoneal,
n fine permite efectuarea unor procedee particulare de
colectomie.
- Colonul sigmoidian prezint numeroase variante pri-
vind dispoziia general, lungimea, mobilitatea i raporturile -
caractere legate n mare msur de dimensiunile i forma
mezoului su. La rndul lor, acestea depind de modul n care
s-a produs coalescena rdcinii mezocolonului sigmoidian
primar.
- Lungimea colonului sigmoidian, foarte variabil de la
un subiect la altul, msoar n medie 35-45 cm (cu valori
extreme de la 12 cm pn la 85 cm!).
- Am artat mai nainte c, n mod obinuit, colonul
sigmoidian deseneaz forma literei S i i se descriu dou
poriuni: iliac i pelvian.
- Poriunea sau ansa iliac - fix i scurt, descrie o
uoar curb cu concavitatea orientat n sus i medial. Ea
repauzeaz n fosa iliac intern stng i continu colonul
descendent - de la creasta iliac pn la marginea medial a
muchiului psoas stng. Lungimea sa msoar ntre 7-15
cm. Aspectul su exterior difer n oarecare msur de al
celorlalte segmente ale colonului: teniile sunt mai puin
nete, fibrele musculare longitudinale carele formeaz se
mprtie n suprafa; haustrele i anurile transversale
sunt mai terse. Aceste caractere pot face pe chirurg s
confunde poriunea iliac a sigmoidului cu o ans a
intestinului subire. Prezena apendicelor epiploice i
examenul atent al segmentului intestinal evit eroarea. Ansa
este fixat n marea majoritate a cazurilor (90%), datorit
coalescenei mezoului su primar la peritoneu! parietal al
fosei iliace interne stngi.
^PARATUL DIGESTIV
Fig. 133. Mezocolonui sigmoidian.
1. MezenteruL - 2. Colonul transvers. -, 5. Colonul
descendent. - 4. Colonul sigmoidian.
- 5. Mezocolonui sigmoidian. - 6. Artera
iliac comun stng. 7. Ureterul stng, -
5. Rectul.
- 9. Recesul intersigmoidian.
- Ansa iliac vine n raport: napoi, cu muchiul
iliopsoas acoperit de fascia iliaca i de fascia de coalescen
retro-
- colic Toldt, cu vasele iliace externe, cu vasele
testiculare (sau ovariene) i cu nervul genitofemural;
nainte espretele abdominal anterior, iar cnd este
goal cu ansele intestinului . subire. Cnd ansa este
plin, mai ales la indivizii constipai i cu un perete
abdominal mai slab, ea se poate palpa.
- Ansa iliaca a colonului sigmoidian este un loc de predilecie
pentru efectuarea anusului artificial (temporar sau definitiv).
- Unii autori cuprind poriunea iliac a colonului sigmoidian n
colonul descendent, care ajunge astfel pn la marginea medial a psoasului;
alii, dimpotriv, acord independen ansei iliace, pe care o numesc colon
iliac.
- Poriunea sau ansa pelviana este caracterizat prin
prezena unui mezou i de aceea este foarte mobil. Se ntinde
de la marginea medial a muchiului psoas stng pn la a 3-a
vertebr sacrat. Descrie o bucl variabil ca situaie, raporturi
i mobilitate, n funcie, de lungimea sa i a mezocolonului cu
care e prevzut. Pe aceast poriune benzile musculare
longitudinale neregulate de pe ansa iliac, se reunesc i
formeaz dou tenii: una anterioar i alta posterioar.
Acestea, pe msur ce coboar spre rect, i pierd
individualitatea i se pierd r. stratul muscular longitudinal al
155
lui. Haustrele i anurile transversale lipsesc, motiv pentru
care ansa ia o form aproape cilindric. Apendicele epiploice
sunt mai numeroase dect pe alte segmente ale intestinului
gros.
- n majoritatea cazurilor lungimea ansei pelviene
- msoar 25-40 cm, posed im mezou lung care i
permite o mobilitate mare i descris o curbur cu
concavitatea. ndreptat n jos i napoi! "In aceste
cazuri, de la marginea medial a muchiului psoas
stng, poriunea pelvian ia o direcie transversal,
uor sinuoas, pn n.partea dreapt a strmtorii
superioare a pelvisului, dup care se arcuiete n jos,
medial i napoi spre linia median (vertebra a 3-a
sacrat) pentru a se continuia cu rectul. Vine n
raport: n j o s i n a i n t e , cu vezica urinar, iar
la femeie cu uterul i anexele lui, cobornd adesea
pn n fundul de sac Douglas; n a p o i cu ampula
rectal; n s u s cu ansele ileale. Ansa pelvian
poate fi mpins afar din pelvis cnd vezica urinar
sau ampula rectal sunt pline, sau cnd .uterul este
miilt mrit de volum.
- Uneori poriunea pelvian a colonului sigmoidian este foarte
lung, putnd ajunge la 80 cm. n acest caz, ansa colic concav n jos, urc
n cavitatea peritoneal naintea anselor subiri i se aazn diferite regiuni
^PARATUL DIGESTIV
ale cavitii (fosele iliace interne, epigastrul etc). Ea; se pune n raport cu
unele segmente ale tubului digestiv din etajul submezocolic: jejun-ileon, cec
i apendice, colon (de aici posibilitatea instalrii unor fistule ceco- sau
colosigmoidiene dup apendicite, cancere). Al te or, ans; pelvian este
scurt i coboar pe peretele postero-lateral al pelvisului descriind un traiect '
sinuos. .Este,-prevzut cu un mezou foarte scurt i prezint o mobilitate
foarte, redus.
- Unii autori neleg prin sigma 5?,po.riunea pelvian a colonului
sigmoidian.
- Ultima parte a ansei pelviene este mai ngust are o.
mobilitate relativ, un mezu scurt i o direcie vertical sau
uor oblic de la dreapta spre stnga, este segmentul recto-
sigmoidian. Are o mare importan chirurgical, deoarece aici
se localizeaz stricturile congenitale i mai ales cancrele.
Extirparea acestor cancere se face dup principiile chirurgiei
rectului.
- Structura colonului
- In constituia colonului intr cele-patru tunici cunos-
cute: seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa. Ultimele
trei nu prezint caracteristici deosebite de cele artate la datele
generale asupra intestinului gros.
- In schimb, seroasa se comport diferit la nivelul
celor patru poriuni ale colonului. Aceste deosebiri in de
modul diferit n care s-a produs evoluia ontogentica a
intestinului primitiv i a mezoului su. La nivelul colonului
ascendent i a celui descendent au luat natere fasciile de
coalescen retrocolice Toldt dreapt, respectiv stng.
- In majoritatea cazurilor, colonul ascendent i cel des-
cendent sunt astfel n parte retroperitoneale. Uneori {30% a
cazurilor la colonul ascendent, 1045% la colonul descendent)
se poate gsi un mezocolon i la nivelul acestor poriuni, fapt
care amintete dispoziia embrionar. Colonul transvers i cel
sigmoidian au cte un me-zou - mezocolonul transvers i
mezocolonul sigmoidian. Particularitile lor morfologice i
modul de formare, vor fi expuse la capitolul
asupraperitoneului (pag. 327-328).
- Mezocolonul transvers leag
colonul transvers de peretele abdominal posterior. El se
fixeaz pe colon la nivelul teniei mezocolice (postero-
superioar); rdcina sa trece peste extremitatea inferioar a
rinichiului drept, poriunea descendent a duodenului i capul
pancreasului, marginea anterioar a corpului pancreasului .
pn la rinichiul stng. Mezocolonul transvers conine nervi,
vase sangvine i limfatice ale colonului transvers; el nchide
n jos bursa omental.
- Mezocolonul sigmoidian leag
colonul sigmoid de peretele pelvin. Marginea sa anterioar se
fixeaz pe colonul sigmoidian, iar marginea saposterioar
(rdcina) descrie o linie complex de forma literei N. Ea
ncrucieaz muchiul psoas, vasele iliace comune i apoi
coboar n pelvis.
- Vase i nervi
156
- Arterele provin din artera m e z e n t e r i c
s u p e r i o a r (artera ileocolic, artera colic dreapt,
artera unghiului drept i artera colic mijlocie) i din artera m
e-z e n t e r i c i n f e r i o a r (artera colic stng i
arterele sigmoidiene). Aceste numeroase artere colice ajunse
n apropierea cadrului colic se anastomozeaz ntre ele i dau
natere unei a r c a d e p a r a c o 1 i c e. n unele regiuni
ale colonului se dezvolt arcade accesorii, " c u mare
importan chirurgical deoarece n anumite mprejurri pot
constitui ci anastomotice suplimentare. Din arcada
paracolic nasc a r t e r e l e d r e p t e - lungi i respectiv
scurte - care abordeaz colonul pe cele dou fee, anterioar
i posterioar. Arterele drepte par a fi de tip terminal; ele
irig arii de form triunghiular din suprafaa peretelui colic.
Din arterele drepte se formeaz reele subseroase, din care
pornesc apoi ramuscule pentru tunicile intestinului gros.
- Venele se formeaz din reele dispuse la nivelul
tunicii mucoase i a celei musculare. De aici venele nsoesc
arterele omonime i se vars n cele dou mezenterice
-superioar i inferioar - ambele tributare ale venei porte.
- Limfaticele iau natere n tunica mucoas; edific
apoi o reea muscular i alta subseroas, dup care se adun
ntr-o arcad de n o d u r i p a r a c o l i c e (ileocolice;
colice drepte, mijlocii i stngi). Din acestea pornesc vase
limfatice care se vars n nodurile mezenterice superioare i
inferioare. Limfa ceco-apendicular, a colonului ascendent i
transvers se vars n n o d u r i l e m e z e n t e r i-c e s u p
e r i o a r e; cea a colonului descendent i sigmoidian n n o d
uri1em e z e n t e r i c e i n f e rioare.
- Nervii sunt de natur vegetativ i provin din
simpatic i parasimpatic. Ceco-apendicele, colonul
ascendent i dou treimi drepte din colonul transvers primesc
fibrele simpatice din ganglionii celiaci i mezenterici
superiori, iar fibrele parasirriptice din nervii vagi, Aceste
fibre formeaz plexuri n jurul ramurilor arterei mezenterice
superioare. Treimea stng a colonului transvers, colonul
descendent i cel sigmoidian primesc inervaia simpatic prin
intermediul plexului mezenteric inferior, iar cea parai m-
patic prin nervii splanhnici pelvieni (nervii erectori). Fibrele
provenite din acetia trec prin plexul hipogastric inferior,
apoi prin plexul hipogastric superior i pe traiectul arterei
mezenterice inferioare ajung la aceast poriune a colonului.
Independent de acestea s-ar mai desprinde fibre din nervii
splanhnici pelvieni, care urc retroperitoneal pn la flexura
colic stng.
- Simpaticul are o evident aciune vasomotoare.
- n peretele colonului se ntlnesc apoi cele dou
plexuri- m i e n t e r i c A u e r b a c h i s u b m u c o s M
e i s s n e f.
- Explorare i cai de acces. Explorarea clinic se face prm
inspecie, palpare, percuie, endoscopie recto-colic, dar mai ales prin
examen radiologie i ecografic.
- Cile de acces chirurgicale se realizeaz prin laparotomn. Cnd
vrem s abordm colonul n totalitate, facem o laparotomie median
^PARATUL DIGESTIV
supra- i subombilical (xifo-suprapubian); dup deschiderea cavitii
peritoneale se trage n sus omentul mare i se pun n eviden succesiv
diferitele segmente ale colonului. Accesul asupra fiecrei poriuni se face
prinlaparotomii adecvate segmentului respectiv (oblice, paramediane,
transversale).
- Operaiile cele mai caracteristice pe colon sunt cele pentru
instituirea unui anus artificial (colostomii cutanate). Se mai fac cototomii;
colectorhii pariale (exereza unor poriuni ale colonului) urmate de
anstomoze ileo-colice sau colo-colice; apoi colectomii totale urmate de
implantarea ileonului n colonul sigmoidian restant sau n rect.
- RECTUL
- r; (Recum)
- sau aprate
- Rectul este ultima poriune a intestinului gros.
- Limite. Limita superioar este dat de punctul de ter-
minare al mezocolonului sigmoidian; ea corespunde vertebrei
a 3-a sacrate i este indicat n mod constant printr-o uoar
strangulare (jonciunea recto-sigrnoidian). Limita inferioar
este reprezentat prin orificiul anal.
- Rectul continu colonul iliopelvian, coboar prin
pelvis, strbate perineul i se deschide la exterior prin anus. El
are dou poriuni: una pelvian, mai lung i mai larg,
numit ampula rectului; alta perineal, ngust i mai scurt,
este canalul anal Cdle'dou segmente ale rectului au o
structur, vascularizaie i inervaie diferite, o patologie
distinct i principii de tehnic operatorie proprii. Acestea se
explic i prin originea embriologic diferit: ampula rectal,
de origine eiidodermal, provine din poriunea dorsal a
cloacei;'canalul anal, de origine ectoder-mal, se dezvolt din
proctodeum.
- . Ampula rectal servete la trecerea materiilor
fecale, nainte de expulzarea lor prin canalul anal.
- Limita dintre cele dou poriuni ale rectului este dat
de marginile mediale ale muchilor puborectali, o poriune a
muchilor ridictori anali.
- Not. Nomenclatura Anatomic denumete prin rect doar
poriunea amputar; canalul anal este un segment independent, care formeaz
ultima: parte a canalului alimentar.
- Direcia rectului nu i justific dect parial denu-
mirea. El nu este drept, ci are un traiect uor sinuos, care
descrie cteva inflexiuni. Totui, n comparaie cu alte
segmente ale intestinului, el are o direcie mult mai rectilinie,
caracter care i-a conferit numele (Intestinum rectum =
intestinul drept). Va avea astfel.o serie de curburi, unele n
plan sagital, altele n plan frontal.
- Curburile n plan sagital sunt dou. Cea superioar,
concav anterior, este mai mare, mai adnc i urmeaz
- faa pelvian a sacrului, ajungnd pn la 3 cm
naintea vrfului coccisului: este flexura sacrat (Flexura
sacralis). Rectul se cotete apoi brusc napoi,, aproape n
- ; unghi drept, strbate perineul posterior i se
ndreapt. ri
157
- ; jos i napoi, spre anus. Descrie astfel flexura perineal
(Flexura perinealis) - concav posterior i mai mic dect
prima. Unghiul dintre cele dou flexuri indic limita
exterioar dintre poriunea pelvian i cea perineal ale
rectului. Rspunde vrfului prostatei la brbat i e situat la
2,5 cm dedesubtul vrfului coccisului; la femeie rspunde
jumtii inferioare a vaginei.
- Inflexiunile n plan sagital dau rectului forma literei
3,Z". De fonna lor - mai cu seam de cotul dintre poriunea
- ;; pelvian i poriunea perineal - trebuie s se in
seama .cnd se introduc n rect cahule, instrumente
- /Rigide (pericol de perforaie cu consecine grave),
-
- 987
-
- Fig. 134. Rectul i loja rectal la brbat. Pereii pelvisului au
fost secionai n plan frontal apoi s-a scos vc/ica urmar,
prostata, \eziculcle seminale i duetele deferente.
- /.Ampula rectal. - 2. M. iliac. - 3, Pentoneul pe cale de a se
rsfrnge de pe'faa anterioar a rectului pe faa poeripar -a
vezicii urinare, formnd la acest nivel excavaia rectovezical
Douglas. - 4. Fascia sacrorectogenitopubian,- 5 , M. obturator
intern. - 6. M. ridictor anai. - 7. M. sfincter anal extern. -
fepanluianal. - P.Anusul..-iO. A . iliac intern (hipogastric), -
T, V. iliac intern (hipogastric).
-
- Rectul mai prezint dcua curburi n plan frontal,
mai puin constante i mai puin exprimate dect cele n plan
sagital. Curburile frontale sunt pe segmentul pelvian i se
datoresc unor depresiuni transversale situate pe feele sale
laterale. Prima curbur, superioar, are concavitatea orientat
spre stnga i este situat la nivelul vertebrelor a 3-a i a 4-a
sacrate; a doua curbur, inferioar, privete cu concavitatea
spre dreapta fiind situat n dreptul articulaiei
sacrococcigiene. Curburile n plan frontal dau rectului forma
literei ".
^PARATUL DIGESTIV
- Forma, conformaia exterioar i dimensiunile
rectului variaz n raport cu gradul su de umplere. Cnd
este,go/, rectul are un aspect aproape tubular, mai larg n
poriunea ampular, turtit n sens antero-posterior, avnd un
diametru de 5-6 cm. n stare dQ-distemie medie,, obinuit,
rectul ia o nfiare fuziform, cu o poriune mijlocie
dilatat ovoidal saupiriform, rspunznd ampulei - i cu
cele dou extremiti ngustate. Extremitatea superioar
continua colonul sigmoidian, iar extremitatea inferioar este
dat de canalul anal Pe feele laterale ale poriunii ampulare
devin evidente depresiunile, anurile transversale, care
detenrun curburile n plan frontal, ale pianului i i dau un
aspect uor boselat, saculat. anurile transversale sunt
produse de plicatiirarea peretelui rectal i proemin n
lumenul ampulei sub forma pjiMor transversale, '
- n afar de aceste caractere, suprafa exterioar a Calibrul trebuie studiat separat pentru cele dou poriuni ale
rectului prezint un aspect fasciculat, crnos, de culoare
-
- 3
- vedea la descrierea spaiului pelvisubperi toneal, fascia
158
- Fig. 135. Conformaia exterioar a rectului. 1. Ampula rectal. -
2. Canalul anal - 5,Pielea. - 4.M. sfincter extern al anusului.5.
Fibrele longitudinale ale tunicii musculare. - 6: ncizur
corespunznd piicei transversale Kohlrausch. - 7. Tunica extern
(peritoneul).
-
- roiatic. El se deosebete de colon prin lipsa
teniilor musculare, a haustrelor i a apendicelor
epiploice. Stratul muscular longitudinal - care
lanivelul colonului sigmoi-
- dian era concentrat sub forma celor dou tenii - la
nivelul rectului ia o dezvoltare mult mai mare i
formeaz o ptur continu la suprafaa lui, dndu-i
aspectul fascicula!
- Lungimea rectului este de 12-14 cm, dintre care 9-
11 cm revin poriunii ampulare 1,3-3,5 cm canalului anal.
lui. Cnd este goal, ampula rectal are o cavitate virtuala cu
un diametru de 2-3 cm; cnd este mijlociu umplut diametrul
ei ajunge la 5-6 cm, dar ea se poate destinde n mod con-
siderabil, i n acest caz comprim organele pelviene nve-
cinate. Capacitatea sa medie este de 300-400 cm3. Canalul
anal, fiind strns de sfinctere, are o cavitate virtual.
- Rectul este mai ales n poriunea sa ampular.
foarte extensibil,
El este dilatat n mod lent, progresiv de materiile fecale. In
clinic se introduc diferite instrumente (specul, rectoscop,
sonde) pentru explorarea organului.
- La nivelul rectului se pot produce stenoze - strmtri - unele
congenitale, altele ctigate (de natur sifilitic, tuberculoas, turnoral),
care uneori pot fi foarte.accentuate. Tratamentul lor este de obicei
chirurgical.
-
- SITUAIE I-RAPORTURI ' r
- y
-
Situaia i raporturile vor fi studiate separat pentru
cele dou poriuni ale rectului: AMPULA ampula i canalul anal
RECTAL este, situat n partea pote-rioar a
excavaiei pelviene. Ea.ocup aici o loj pe care i-o
delimiteaz o serie de organe i formaiuni
anatomice.
- Loja rectal este format n felulurimtor - sacrul i
coccisul, pe care se insera muchii piriform i coccigian; pe
-.muchii ridictori anali; peretele posterior i pereii
prile laterale. -
laterali sunt acoperii de fascia parietal a pelvisului; se anterior -
gsete septul retro-vezicoprostatic la brbat; parametrul la
femeie; loja este nchis prin aderenele..ridictorilor anali
n jos -
i a fasciilor lor la ptf!| loja este nchis n mod
fQ^^ri sus -
incomplet de peritoneu, care de pe viscerele pelviene trece pe
pereii excavaiei lisnd ca spaiul pelvisub-peritoneal s
comunice cu cel retroperitoneal.
- In interiorul acestei loji, ampula se gsete nvelit
ritr-o teac fibroas prbprie, numita Aceast fascie este fascia rectal.
groas, rezistent, elastic, adeseori infiltrat de grsime i
face parte din fascia visceral a pelvisului. Dup cum vom
^PARATUL DIGESTIV
parietal a pelvisului, dup ce tapeteaz faa superioar a
diafragmei pelviene, ajunge la extremitatea inferioar a
ampulei rectale i se rsfrnge pe ea n sus, formnd fascia
rectal.
- Fascia rectal se comport diferit pe cele patru fee ale ampulei. Pe
faa posterioar, fascia ajunge pn la extremitatea superioar a ampulei, unde
se subiaz progresiv i apoi dispare. Pe faa anterioar, fascia, ajunge numai
pn la linia de reflexie a peritoneului de pe rect pe vezica urinar la brbat -
pe vagin i uter la femeie. Pe prile laterale fascia urmeaz o linie oblic
descendent ce unete extremitile superioare ale lamelor precedente.
Rezult c fascia rectal are o form cilindric. Extremitatea ei superioar,
mai nalt n partea posterioar dect h cea anterioar, este tiat oblic dup cu uurin decolarea de jur mprejur a ampulei i enuclearea ei, fapt de
159
un plan care coboar dinapoi-nainte i de sus n jos. Poriunea antero-
superioar, care lipsete, este completat de peritoneu. n felulacesta, ampula
rectal este nvelit ntr-oteac n parte fibroas, n parte peritoneal,
denumit de Thoma lonescu, care a descris-o, teaca fibro-seroas a
rectului.
- Pe prile laterale fascia rectal este-legat cu lama sacro-recto-
genito-pubian prin aripioarele rectului, lame de esut conjunctiv
condensat pe traiectul vaselor rectale mijlocii; acestea sunt situate n plan
frontal (vezi pag. 296).
- -n.'spaiul dintre.suprafaa exterioar a-rectului i fascia sa, se
gsete un strat de esut conjunctiv.lax.infiltrat de grsime care permite
mare importan chirurgical. In acest esut
 -
- APARATUL - 1
MGESTIV 1
3
- -
conjunctiv se afla vase sangvine i limfatice, limfonoduri i nervii Faa pos teri oar se muleaz n concavitatea. sacrului
proprii ai organului. esutul conjunctiv e : continu n sus i pe
i a coccigelui, pe ale cror pri laterale i aii originea muchii
prile laterale cu conjunctivul subperitoneal (Fasciapelvis).
piriformi i coccigieni. Aplicate pe plarlul osteo-muscular prin
- Fascia rectal izoleaz rectul de organele nvecinate i fascia parietal a pelvisului, se gsesc: v sele sacrate mediane
de restul cavitii pelviene i n acelai timp l fixeaz n poziia i laterale, giomul coccigian (glanda Luschka), lanurile
sa. simpatice sacrate unite prin ganglionul impar ramurile
- . Fascia^ legata de anterioare ale nervilor al treilea i al patrulea scrat ri esutul
- solicitrile funcionale generate de modificrile conjunctiv lax retrorectal se afl nodurile limfatice sacrate.
continue ale formei ampulei rectale. Fascia pennite - Raporturile feei posterioare ale ampulei. rectale ,bu sacro-coceisul
micri ale rectului n interiorul ei i fiind elastic se ct i faptul c ea nu este, acoperit de peritoneu, aii o aplicaie chirurgical:
adapteaz mereu la forma organului. In acelai timp prin rezecia acestor oase se obine o larg oale de acces asupra rectului pelvian.
asigur jocul rectului n spaiile conjunctive - Feele laterale
perirectale. sunt acoperite n cea mai mare parte de
- Intre fascia rectal i lamele despritoare ale spaiului peritoneu. Acesta e reflect de pe ele pe pereii laterali ai
pelvisubperitoneal se delimiteaz spaiile perirectale. Ele sunt pelvisului formnd dou anuri longitudinale numite recesu-
denumite spaii de clivaj, deoarece sunt ocupate de un esut rile pararectale. Prin reflexia peritonealul, feele laterale
conjunctiv lax i nu conin vase i nervi mai mari. De aceea sunt mprite n dou segmente. Segmentul superior, aco-
aceste spaii permit un acces chirurgical netraumtic i perit de peritoneu, vine n raport cu colonul sigmoidian i
nehemoragi i prin aceasta dobndesc o mare importan eu ansele intestinului subire. Cnd rectul se destinde, pereii
practic. lui laterali rspund prin intermediul recesurilor pararectale,
- Sunt urmtoarele: ureterelor i vaselor iliace interne, iar la femeie e adaug
- ntre fascia rectal i septul recto-vezico^prstatic se formeaz spaiul ovarele i tubele uterine. Segmentul inferior^ C&j>rjt de
prerectah : fascia rectal, vine n raport cu. plexul vegetativ Mpog^tric
- ntre fascia rectal i faa pelviana a sacrococcisului este spaiul inferior i cu lamasacrorec^ Inaferaapestei
retrorectal\ acesta este mai bine dezvoltat, conine conjunctiv mai
- lame se afl ureterul i ramurile vaselor iliace interne.. Faa
lax'i are mai mare importan practic;
anterioar are raporturi diferite a cele dou sexe.
- ntre lamele sacro-recto-genit-pubiene i pereii laterali ai pelvisului
se gsesc spaiile laterorectale. - Labrbat, peritoneul mbrac jumtatea
- i aceste spaii sunt ocupate cu.esut, conjunctiv lax, care face superioar a acestei fee i se rsfrnge apoi pe faa superioara a
posibil decolarea exrafascial a rectului. Pe de alt parte n aceste spaii se
vezicii urinare, formnd excavaia rectpvezicgl '(Exc-
pot dezvolta procese inflamatorii (flegmoane, celulite), care se pot propaga n
-
sus spre spaiul retroperitoneal, sau n jos"spre rect, perineu sau tegumente.
esutul conjunctivo-grsos perirectal este numit de clinicieni paraproctium. - t 2 3

- Mijloacele de.fixare sunt: unele

de susinere, altele
de suspensie. ., .
- Ampula rectal este susinut prin aderenele sale la
planeul pelvian (muchii ridictori anali i fasciile lor). Mai
putem aminti i muchii recto-uretral i reco-cocc-i-gian. Pe de
alt parte, ea este suspendat prin continuitatea cu colonul
sigmoidian, de ctre peritoneu, de ctre pediculii si vasculari i
de lamele fibroase cae se orga^ nizeaz n jurul pedieulilor.
- Susinerea ampulei de ctre perineu (muchii ridictori anali i
diafragma urogenital) depete ca valoare funcional suspendarea ei de ctre
peritoneu i vase cu lamele lor fibroase. De aceea slbirea planeului pelvi-
perineal conduce la prolapsul rectal.
- Cnd se efectueaz coborrea sau extirparea ampulei rectale,
operatorul trebuie s-i secioneze toate mijloacele de fixare.

- Raporturile ampulei rectale s realizeaz prin inter-

mediul fasciei sale i sunt urmtoarele:
 - -
- 1
1 GIA
4
- vatio recovesicalis). Excavaia se afl la aproximativ
6-7 cm deasupra anusului; n ea coboar ansele
pelviene ale intestinului rnezenterial i colonul
iliopelvian.
- Excavaia rectovezical reprezint punctul cel mai decliv al cavitii
peritoneale. De aceea, aici se adun coleciile purulente, sangvine sau seroase,
care pot fi deschise i evacuate prin-rect.
- Sub excavaia rectovezical ampula rectal este extra-
peritoneal. Ea vine n raport cu prostata, veziculele seminale,
duetele deferente i fundul vezicii urinare.
- Aceste raporturi sunt extrem de importante, cci permit explorarea
clinic a organelor respective printueul rectal. Aceleai raporturi
explic i fenomenele rectale pe care le acuz bolnavii cu afeciuni
ale acestor organe (de exemplu: prostatit, veziculit, deferentit,
cistit).
- Raporturile dintre ampula rectal i organele enu-
merate mai sus se face prin intermediul septului recto-. vezico-
prostatic (fascia prostatoperitoneal). Acesta este o lam
fibrovascular a fasciei pelvis i va fi studiat la perineu. Intre
lam i rect se formeaz spaiul prerectal.
- L a f e m e i e , peritoneul trece de pe ampula rectal
pe peretele posterior al vaginului i apoi pe uter, cobornd mai
mult spre planeul pelvian dect la brbat (la 4-5 cm deasupra
anusului). Realizeaz astfel excavaia recto-uterin (Excavatio
recto-uterina) sau fundul de acal lui Douglas, mai adnc dect
cea rectovezical de la brbat i cu o deosebit de mare
importan clinic. Este ocupat de aceleai organe, ca i la
brbat: anse subiri i colonul iliopelvian. Dedesubtul acestui
fund de sac peritoneal, ampula rectal vine n raport cu vaginul.
ntre cele dou
- chirurgical a celor dou organe.
10 9
-
- Fig. 136t Raporturile rectului la brbat (seciune
mediosagital prin bazin).
- 1. Vezica urinar. ~2. Eundul de sac prevezical format prin
reflectarea peritoneuiui. - 5. M. drept abdominal.--. 4. Pubele. -5. Ligamentul
pubovezical. - 6. Corpul cavernos al penisului. -7. Corpul spongios al
penisului, - S..Poriunea spongioasa a uretrei, - 9. Scrotul -10, Bulbul
penisului. -11 Anusul. -12. M. sfincter extern al anusului, -13, Rectul. - 14.
Glanda bulbouretral. -15. Poriunea membranoas a uretrei strbtnd'M.
transveis. profund ai periueului. - 16. Septul rectoyezical. -17. Prostata. -18,
Vezicula seminal.
- SPLANH'NOLO
- 2 3
-
- // W S 8 7
-
- Fig. 137. Raporturile rectului la femeie (seciune
mediosagital prin bazin).
- 1. Uterul. - 2. Excavaia recto-uterin. - 3, Rectul. - 4, Colul uterin
proe-minnd n vagin. - 5. Vaginul. - 6. M. sfincter extern al
anusului. - 7. Anusul. -8: Septul rectovginal. -P.Labia mare din
dreapta. -10. Labia mic din dreapta. -11. Meatul urinar. -12. Uretra.
-13, Septul uretrova-ginal. - 14. Vezica urinar. -15. Septul
vezicovaginal. -16. Pubele. -17. Fundul de sac prevezical. -18.
Excavaia vezico-utehn. -19. Peritoneul.
- organe se afl septul rectovaginal (Septum
rectovaginale) formaiune a fasciei viscerale a
pelvisuh|L Septul e format prin alturarea fasciei
rectale cu a celei vaginale i permite separarea
 - GANALULANAL este cuprins n grosimea perineului. -
El strbate diafragma pelvian, coboar prin perineul posterior
ntre cele dou fose ischio-anale i sedeschide la exterior prin
anus. Este poriunea cea mai dreapt, mai scurt i mai fix a
intestinului terminal.
- Rectul perineal este mult mai bine fixat dect ampula
rectal. Mijloacele sale de fixare sunt date prin aderenele pe o
bun parte a traiectului su la muchii ridictori anali, transvers
profund al perineului i sfincter striat extern, ca i la fasciile i
centrul tendinos al perineului.
- Canalul anal are urmtoarele raporturi:
- Faa posterioar - cu chinga ridictorilor anali, liga-
mentul anococcigian i prelungirile posterioare ale foselor
ischio-anale.
- Feele laterale - dreapt i stng - formeaz o bun
parte a peretelui medial al fosei ischio-anale
respective. Faa anterioar are raporturi diferite la
brbat i la
- femeie.
- L a b r b a t - canalul anal stabilete raporturi
succesive, de sus n jos, cu urmtoarele organe: vrful prostatei,
uretra i^rnbfripas, muchiul transvers profund al perineului
care ader la peretele rectului (aderenele lor trebuiesc
ecfirii^ pentru a ptrunde corect n planul decelabil dintre
prostat i ampula rectal cnd se opereaz pe acste organe)
glandele bulbouretrale Cowper i cu bulbul penisului (trebuie
evitat cnd se ptrunde n profunzime).
- In partea superioar, canalul anal este foarte apropiat
de vrful prostatei i de uretra membranoas. Pe msur ce
coboar, cele dou conducte se ndeprteaz - uretra se
ndreapt nainte i n jos, iar.rectul napoi i n jos. Se formeaz
astfel ntre ele spaiul recto-uretral, care are forma unei -
piramide triunghiulare cu baza la pielea perineului i cu vrful -
- Fig. 138. Conformaia interioar a rectului (dup secionarea
la nivelul de contact rect - prostat. Aici, la vrful spaiului peretelui su anterior).
recto-uretral, se gsete muchiul recto-uretral.
- 1. Ampula rectai. - 2. Zona colonar. - 3. Canalul anal. - 4. Anusul.
- L a f e m e i e - raporturile anterioare ale canalului -5. M. sfmcter anal extern. - 6. M. sfincter anal intern. - 7, Linia
anal se fac cu peretele posterior al vaginului. Se delimiteaz n pectinat. -S. Sinus anal limitat de 9. dou coloane anale Morgagni.
felul acesta spaiul rectovaginal - de importan chirurgical -10. Plicele transversale ale afnpulei rectale; cea mijlocie(dreapt)
este cea mi mare i mai constant (plica Kohlrausch).
deosebit de mare - care va fi studiat la perineu.
-
- Prin rect se poate explora digital, n decursul naterii, orientarea i
- destins - numite plice transversale ale rectului sau
progresiunea capului fetal.
valvulele lui Houston (Plicae transversae recti). Mai
-
adesea sunt trei, una pe peretele drept, dou pe peretele
- CONFORMAIA INTERIOAR stng, i corespund anurilor transversale de pe
- suprafaa exterioar a ampulei. Ele pot fi privite ca
- Este diferit n cele dou poriuni ale rectului. segmente ale unui sistem de fibre spiralate ale pturii
- Ampula rectal prezint o serie de plice longitudinale musculare circulare, care ridic mucoasa-i se dispun
pasagere, existente doar la rectul n stare de vacuitate i care alternativ pe pereii laterali ai ampulei. Plicele
dispar 'la rectul destins. Pe lng acestea, relieful interior al transversale ocup jumtate sau chiar dou treimi din
ampulei arat cteva cute transversale permanente, destul de circumferina ampulei rectale, iar extremitile lor se
nalte, care nu se terg nici pe organul intercaleaz scalariform, anterior i posterior. n felul
acesta cavitatea rectului ia un aspect spiralat, cu rol n
modelarea bolului fecal i n ncetinirea progresrii
sale.
 - Fiecare plic transversal are o form semilunar i prezint: : o fa
superioar; o fa inferioar; o margine aderent la perete, mai larg,
corespunde depresiunilor de pe faa exterioar; o margine liber,
concav, ascuit, proeminent n lumenul rectului.
- Plicele transversale sunt fonnate printr-o cut a mucoasei care
conine submucoas i un strat de fibre musculare circulare.
- Cea mai constant i mai mare dintre plicele transversale -plica-lui
Kohlrausch - se gsete pe peretele drept i -e. situat la 6-7 cm deasupra
orificiului anal. Celelalte dou se gsesc pe peretele stng, una deasupra, alta
dedesubtul plicei lui Kohlrausch (la 9-20 cm, respectiv la 4 cm de la orificiul
anal). Aceste plice pot constitui o piedic n introducerea canulei rectale sau a
recto-scopului i de aceea cunoaterea sediului, formei i dimensiunilor lor au o
valoare practic (pericol de, perforaie a peretelui rectal sau de lezare a
plicelor).
- In canalul anal, aspectul interior este caracterizat prin
- prezena coloanelor, valvulelor i sinusurilor anale.
- Terminologia folosit pentru denumirea diferitelor elemente ntlnite
la nivelul canalului anal i delimitarea lor, sunt confuze i adesea
contradictorii.
- Coloanele anale Morgagni (Columnae anales) 8-10
plice longitudinale permanente, cu o lungime de 12-15 mm.
Fiecare coloan are form piramidal, cu baza spre anus i cu
vrful subiat prelungindu-se. pn n ampula rectai. Coloanele
anale conin n axul lor un fascicul de fibre
muscularelongitudinale, precum i ramu-
- A
- scule fine ale arterei i venei rectale superioare. Intre
doua
coloane alturate se formeaz o depresiune
longitudinal,
care se adncete ntre bazele coloanelor, lund
aspectul
unui diverticul. .................
- Coloanele anale de pe un perete ptrund n depresiunile de pe
peretele opus i n felulacesta realizeaz un dispozitiv de nchidere a canalului
anal. Acestui dispozitiv i se adaug formaiuni vasculare dependente de. plexul
venos submuco, care se umplu cu snge i contribuie la etaneizarea canalului
(inclusiv pentru gaze).
- Bazele a dou coloane anale vecine sunt unite printr-o
mic plic semilunar a mucoasei, numit vlvula anal
Morgagni (Vlvula analis). Numrul valvulelor este egal cu cel
al coloanelor. Intre vlvula i peretele canalului anal se
delimiteaz o foset asemntoare cu un cuib de rndunic
-sinusul anal Morgagni (Sinus analis). Sinusul apare astfel ca
poriunea inferioar, nchis n fund de sac, a depresiunii
(anului) dintre coloanele Morgagni.
- Clinicienu folosesc termenul de cript anal" n loc de sinus (de aici
- criptita, adic intlamaia mucoasei criptei).
- 'Unii autori neleg prin sinus anal ntreg, anul dintre dou coloane,
nu numai poriunea lui inferioar.
- Sinusurile anale au rolul de a reine mucusul produs de glandele
mucoasei, care servete la lubrifierea bolului fecal i ajut astfel la eliminarea
lui. De obicei sinusurile posterioare sunt mai adnci i rein resturi de fecale i
microbi, care pot infecta peretele rectal i s dea abcese. Sinusurile anale sunt
locuri de predilecie pentru localizarea oxiurilor
- Valvulele anale sufer uneori mici rupturi la trecerea holurilor fecale
ndurate (schibale) ce pot duce la instalarea unor fisuri.
- Zona hemoroidal a clinicienilor este aria circular
care corespunde poriunilor mai proeminente ale coloanelor
anale. Aici n submucoas se gsesc dilataii arnpulare ale
plexului venos rectal i glomeruli renali. Staza sangvin- i dila-
tarea lor varicoas constituie o cauz a .hemoroizilor interni.
164
-
- ' SPLANHNOLOGIA
- Deoarece termenul "zon hemoroidal" se refer la unele 1 2 3 - 4
modificri patologice ce pot interveni aici, este recomandabil ca el s nu fie
folosit n Anatomia normal.

- Coloanele i valvulele anale sunt cute permanente ale

mucoasei, care nu se terg nici cnd rectul este destins.
Regiunea circular care corespunde coloanelor anale se numete
zon colonar. . Linia ondulat care trece prin baza coloanelor
anale i de-a lungul creia se nir valvulele anale Morgagni
poart numele de' Unea pectinata" (de l pecten, latinete =
piepten). Ea corespunde mijlocului sfincterului anal.intern.
- Se consider c la acest nivel s-a gsit membrana anal n decursul
dezvoltrii embnonare i de aceea ea reprezint zona de jonciune dintre
poriunea de origine endodermal (provenit din cloac) i cea de origine
ectodermal (derivat din foseta anal sau proctodaeum).'Linia pectinata
marcheaz totodat limita aproxi- . mativ dintre, teritoriul de.inervaie somatic
i cel visceral, dintre . sistemul venos port i'cel cav inferior, dintre limfaticele
viscerale i cele somatice..
- Uneori, mai des la copii, pe marginea liber a valvuleior anale se
gsesc mici proeminene (papile anale) care i dau un aspect zimat.

- Urmtoarea zon a canalului anal este pectenul (Pecten

analis) sau zona intermediar. D form circular, pecte-nul
q

ncepe la linia jpectinat i coboar pe o distan de aproximativ

12-15 mm pn la nivelul liniei albe" a lui Hilton, Aceast
linie este o depresiune circular, puin adnc,.uor ondulat,
care se poate simi prin tueu rectal i se poate vedea la
examenul rectoscopic (pe viu apare albstruie). Importana liniei
albe const n faptul c ea indic separaia dintre sfmcterul anal
intern i poriunea subcutanat a sfincterului anal extern (linia
sau anul intersfineterian).
- Unii autori (mai ales germani) atribuie pectenului" denumirea de
zon hemoroidal.
- Dedesubtul liniei Hilton, pn la anus, se gsete o
ultim zon a canalului anal. Ea nu prezint nimic deosebit de
remarcat. Msoar 6-8 mm nlime. Este zona cutanat.
- gsete la exterior i rezult din dispersarea celor dou tenii de
- STRUCTURA RECTULUI
- In constituia pereilor rectului, a cror grosime crete
pe msur ce naintm spre extremitatea inferioar, vom gsi
aceleai tunici pe care le-am ntlnit i la celelalte-segmente
ale canalului alimentar.
- Tunica extern este format din peritoneu i adven-,
tiie. Peritoneul acoper numai jumtatea antero-supe-rioar a
ampulei rectale. Ne reamintim c la acest nivel seroasa nvelete
faa anterioar i o parte a feelor laterale ale ampulei, apoi se
reflect - anterior, pe organele genito-urinare (formeaz fundul
de sacCDouglas) i lateral pe pereii pelvisului (formeaz
recesurile pararectale). Restul rectului este nvelit ntr-o
adventiie fonnat clin esut conjunctiv lax; aceasta se continu
cu esutul conjunctiv al pelvisului (atenie - adventia nu trebuie
confundat cu teaca fibroas a rectului!).
- Fig. 139. Musculatura canalului anal
- 1, Mucoasa. - 2, tratuf muscular circulani: Stratul muscular
longitudinal. -4. M. ridictor anal. -5. Poriunea profund a M.
sfincter anal extern. - 6, Poriunea superficial a M. sfincter anal
extern. - 7. Poriunea subcutanat a M. sfincter anal extern. - 8.
Septul anal intermus-cular. -9. anul intersfineterian sau linia alb
Hilton. -10. Sfmcterul anal intern. -11. Fasciculul longitudinal
conjunct. -12. M, mucoasei anale. -13. Linia pectinata.
-
-
- Tunica muscular (Tunica muscularis) este bine
dezvoltat i e constituit din fibre longitudinale i circulare.
- Stratul longitudinal (Stratum longitudinale) se
pe colonul sigmoid. Formeaz o ptur continu, ceva mai
groas ns pe feele anterioar i posterioar ale rectului. In
decursul defecaiei, contracia fibrelor longitudinale scurteaz
rectul i l ridic peste bolul fecal.
- Fibrele longitudinale nu coboar toate pn la anus. Unele, cele
mai profunde, ptrund n anurile transversale de la suprafaa exterioar a
ampulei rectale i se continu cu fibrele stratului circular. In compensaie, din
stratul circular se desprind fibre care coboar de la nivelul acelorai anuri
transversale i intrnd n stratul longitudinal le nlocuiesc pe precedentele. In
felul aGesta cele dou straturi, longitudinal i circular ale tunicii
musculare se continu unul cu altul, ceea ce le asigur o activitate sinergic.
- Ajunse la nivelul canalului anal, fibrele longitudinale sempart n
trei fascicule care se comport diferit: a) Cele externe se termin pe fascia
superioar a diafragmei pelviene. b) Cele mijlocii se termin pe o lam
tendinoas (membrana Laimer), ntreesndu-se cu fibrele mediale ale
ridictorului anal. c) Cele interne au o. dispoziie complex i mult discutat.
Ele fuzioneaz cu fibrele striate ale fasciculului puborectal din ridictorul anal
i formeaz ^fasciculul longitudinal conjunct" (conjoint longitudinal coat).
165
Acesta coboar ntre sfincterul intern i cel extern ai anusului i se continu apoi
n cea mai. mare parte cu o lam de fibre conjunctivo-elastice. Lama se mparte
la rndul ei n mai multe septe care iradiaz ca un evantai. Septul cel mai medial
trece printre sfincterul intern i fasciculul subcutanat al sfrncterului extern (este
septul intermuscuiar) i se insera pe corionul tegumentului canalului anal la
nivelul liniei albe. Altele iradiaz n sfincterul intern al anusului, dar cele mai
multe sept se fixeaz pe piele, de la nivelul liniei albe pn la periferia
orificiului anal. Ele trag pielea spre interiorul anusului. Printre acestea din unn
se gsesc i fibre musculare, care constituie muchiul Comtgator cutis ani.
Contracia lui contribuie la cutarea pielii perianale.
- Din stratul longitudinal, se desprind dou fascicule subiri de fibre.
Unul se ndreapt spre vertebrele a 2-a i a 3-a coccigiene -este muchiul
rectococcigian (M. rectococcygeus). Cellalt se duce _ ia poriunea
membranoas a uretrei masculine - constituie muchiul recto-uretral (M. recto-
urethralis).
- Stratul circular (Stratum circulare) se gsete profund,
sub stratul longitudinal, i\se ntinde pe toat lungimea rectului.
Aceste,fibre se hipertrofiaz n anumite regiuni ale organului
formnd sfinctere. Cel mai important sfincter se gsete la
nivelul canalului anal, unde formeaz sfincterul intern al
anusului (M. sphincter ani internus). Este gros de 3-5 mm i
nalt de 2 cm. Se ntinde din regiunea coloanelor anle pn la
linia alb Hilton. n afara lui, separat prin Fibrele stratului
longitudinal se gsete sfincterul extern al anusului (striat!).
- Pe lng sfincterul intern, bine individualizat, s-au mai descris i
altele - de fapt simple ngroai locale ale musculaturii circulare.
Sfincterul superior al lui O 'Beirne seA gsete la unirea ampulei
rectaie cu colonul sigmoidian. Sfincterul lui Nlaton corespunde
bazei plicei semilunare Kohlrausch i este situat la 6-8 cm deasupra
orificiului anal.
- nchiderea canalului anal, funciunea de continen (capacitatea de a
reine fecalele i de a efectua eliminarea lor voluntar) este de mare importan.
Tulburri ale acestei funcii.(incontinena) au efecte foarte grave asupra
psihicului bolnavului i a ncadrrii lui sociale. Tratamentul acestei infirmiti
implic intervenii chirurgicale complicate,
- Canalul anal este nchis complet n mod activ de ctre.fincterul
intern (neted). Aciunea lui este completat de ctre sfincterul extern (striat). Un
rol important i revine fasciculului puborectal al ridictorului anal s a crui bucl
trage nainte flexura perineala .a rectului; cnd el se relaxeaz, canalul anal se
deplaseaz napoi-. Cei trei muchi se gsesc ntr-o stare de tonus permanent.
Ruperea lor n timpul naterii poate da diferite grade de incontinen (pentru
gaze sau materii fecale).
- Stratul submucos (Tela submucosa) permite alunecarea
mucoasei. Are structura obinuit i conine abundente reele
vasculare - mai ales plexuri venoase - a cror dilatare varicoas
d nodulii hemoroidali. Ea este foarte lax, mai ales la nivelul
ampulei rectaie, astfel c mucoasa poate aluneca cu uurin
peste muscular. Aceast particularitate permite prolapsul
mucoasei - care nu trebuie confundat cu prolapsul ntregului
organ sau prolapsul total - precum i decolarea i extirparea
mucoasei.
- La nivelul canalului anal, n regiunea corespunztoare
pectenului, n submucoas se gsete un inel format din celule
musculare netede i fibre colagene. Ele provin din
- fasciculul longitudinal conjunct i se fixeaz la
corionul tegumentului. Inelul se poate scleroza n urma
proceselor
- inflamatorii i s dea natere unor stenoze..
- Tunica mucoas (Tunica mucosa) este format din
componenta epitelial (epiteliul de suprafa i aparatul
glandular) i din componenta conjunctivo-reticular
(corionul)T Mucoasa'prezint aspecte variate i deosebiri
structurale n diferitele regiuni ale rectului.
- La nivelul jonciunii rectosigmoidiene se face
trecerea destul de brusc ntre mucoasa uor rugoas a
colonului la cea neted a rectului.
- 1. Zona superioar corespunde ampulei rectaie i re-
giunii columnare a canalului anal; aici mucoasa are caractere
asemntoare cu cea din restul intestinului gros. M u c o a s a
a m p u l e i e palid i las s se vad prin transparena ei
ramificaiile vaselor rectaie superioare. Structural, prezint un
epiteliu de tip intestinal: simplu, cilindric, cu celule
absorbante i caliciforme, precum i" foarte numeroase glande
Lieberkhn formate aproape exclusiv din celule caliciforme,
mucipare. Corionul este infiltrat difuz cu limfocite, dar
conine i/fbliculi limfatici solitari. Mucoasa ampulei are
capacitatea, de absorbie -ceea ce permite administrarea unor
medicamente (supozitoare, clisme) sau hrnirea bolnavului
prin clisme alimentare. M u c o a s a r e g i u n i i c o l o
n a r e a c a n a l u l u i a n a 1 are o culoare albstruie
din cauza plexului venos submucos. Structura e, practic,
similar cu a mucoasei ampulare. Menionm doar prezena n
regiunea sinusurilor anale a glandelor anale: tubulare, lungi,
strbat submucoas i se nfund uneori adnc n sfincterul
striat. Se pot infecta i s dea abcese i fistule cu evoluie
trenant i frecvente recidive.
- Limita dintre mucoasa ampulei i cea a zonei colum-
nare a canalului anal este dat de o linie circular, dinat, care
trece prin vrfurile coloanelor anale; se numete linia
anorectal (Linea anorectalis).
2. Zona superioar se ntrerupe la nivelul unei linii
circulare, sinuoase, festnate, care trece prin
marginea liber a valvulelor i prin baza coloanelor
anale - numit linia pectinat. Dedesubtul acestei
linii, pn n vecintatea liniei albe'Hilton se ntinde
zona de tranziie - pectenul. Epiteliul acestei zone e
pavimentos, stratificat, necheratinizat, iar corionul
bogat n fibre elastice ncepe s schieze papile.
Microtraumatismele repetate, factorul
histoembriologic (linia anorectal este o zona de
conflict biologic", de agitaie celular) ar explica
frecvena mare a ulceraiilor rebele la tratament i a
cancerelor acestei regiuni. Inervaia bogat explic
marea sensibilitate dureroas a acestei zone.
3. De Ia nivelul liniei albe Hilton sau a liniei anocu-
tanate (Linea ahocutanea) ncepe a treia zon - zona
cutanat. Aici, canalul anal este cptuit cu o piele
modificat; fin, pigmentat, umeci, lipsit de
glande i de fire de pr. Epiteliul stratificat se
cheratinizeaz treptat,
 4.
2. 1 3. SPLANHKO
1 LOGIA
8
4. iar corionul ia i el n mod corespunztor caracterele rectal, care ptrund n pereii rectului. Unele irig tunicile ampulei, altele
der-mului. Zona cutanat are o lirmt terminal, mai formeaz un plex submucos care asigur irigaia ntregii mucoase a rectului, -
puin precizat. Aceasta este tot o linie circular deci i a canalului anal.
21. Arterele rectale mijlocii (una dreapt, alta stng) provin din
sinuoas, festonat, situat la aproximativ 1 cm n
iliacele interne. De dimensiuni reduse, ele sunt mai mult artere genitale dect
afara orificiului anal, la nivelul creia se face rectale. Dau cteva ramuri care irig pereii antero-laterali ai poriunii joase a
trecerea treptat la pielea perineului. ampulei i canalul anal (cu excepia mucoasei).'
5. 22. Arterele rectale inferioareriau natere din arterele
ruinoase. Se gsesc sub muchii ridictori anali, strbat fosa ischio-anal
6. ANUSUL i particip la irigarea canalului anal (inclusiv a sfmcterelor i a
tegumentelor perineale, dar cu excepia mucoasei).
7. (Anus) 23. Artera sacrat median trimite ramuri subiri feei posterioare a
8.
ampulei i canalului anal.
9. Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la 24. ntre aceste diferite artere se stabilesc numeroase anastomoze de
calibru redus. Unii autori consider aceste anastornoze - mai ales ntre
10. exterior. teritoriul rectalei superioare i a celorlalte rectale - ca suficiente pentru a
11. Numele i vine de la latinescul annulus - inel; grecete -prolos. asigura restabilirea circulaiei n urma unei rezecii rectale; alii dimpotriv,
Introducerea particulei.proktos n termenii anatomici compui arat referirea contest aceast posibilitate. nacelai timp, arterele rectale stabilesc
la anus i prin extindere i la rect - de exemplu: proctologie ~ studiul anastomoze cu arterele organelor vecine. Cea mai important este anastomoza
patologiei rectului i anusului. lui Sudeck dintre rectal superioar stng i arterele sigmoidiene, cci ea
asigur restabilirea circulaiei n anumite procedee'de amputaie a rectului
12. Anusul este situat n perineul posterior, n canceros.
profunzimea anului interfesier, naintea coccisului (cu 20-25 25. Chirurgia de exerez, cu mobilizarea recto-colonului, este prin
mm) i imediat napoia liniei biischiadice. excelen o chirurgie vascular" i de aceea impune evaluarea corect
13. Are forma uneifisuri sagitale, cu dou margini intraoperatorie a vascularizaiei acestor segmente i a posibilitilor de
laterale i dou comisuri, anterioar i posterioar. St nchis meninere a unei irigaii satisfctoare. In caz contrar, vitalitatea ansei
mobilizate poate, fi compromis, fapt cu consecine deosebit de grave
n mod obinuit i nu se deschide dect la trecerea materiilor (necroz).
fecale; este extensibil.
14. Pielea anusului, o piele modificat, ncreit ntr-o 26. Venele rectului au o mare importan clinic. Ele au
serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului, este originea ntr-un plex foarte bogat situat n submucoas, numit
umed, pigmentat, aderent i lipsit de peri. Este bogat n plexul venos rectal (Plexus venosus rectalis) numit i plexul
glande sebacee i sudoripare care i dau un aspect mamelonat; hemoroidal"
dintre aceste glande se disting prin volumul lor apreciabil 27. Plexul se ntinde pe toat' nlimea rectului i este mai bine
glandele circumanale apocrine, care formeaz un cerc la mic dezvoltat n poriunea perineal. Aici prezint, la nivelul valvulelor
distan de orificiu. anale, numeroase dilataii amputare ntre care se individualizeaz
15. Aparatul muscular este reprezentat de musculatura venule mari, sinub'a^e.^pf/ridio^|t|j]ucoas canalului anal sub
forma coloanelor Morgaghi. Alturi de formaiunile amintite ale
canalului anal (n special cele dou sfmctere).
plexului venos al zonei colonare, aici se mai gsesc anastomoze
16. Unii autori, anatomiti sau chirurgi, ataeaz anusului o poriune a arterio-venoase de aspect'^hor formaiuni glome/ulre, numite
canalului anal i i extind prin aceasta limita superioar pn la linia ondulat glomeruli rectali' ftomefula recialia). Glomeruli! sunt umplui cu
format de valvulele anale (linia pectinat sau anorectal). El devine n acest snge arterial i ansamblul lor se. comport ca un esut erectil
caz un canal i nu un orificiu. -Corpus cavernosum recti. Umplerea lor cu snge completeaz
17. aciunea sfmcterelor, de nchidere a canalului anal. Dup cercetri
recente, hemoroizii interni se dezvolt din aceti glomeruli rectali -
18. VASCULARIZA1A I 1NERVAIA de aceea sngele pierdut prin ruperea lor este rou deschis, snge
RECTULUI arterial.

19. Arterele. Irigaia arterial este asigurat de 28. Din plexul venos rectal pleac venule care strbat,
arterele recale: superioar, mijlocii i inferioare. Dintre tunica muscular i apoi dau natere venelor rectale sau
acestea, principala - de fapt adevrata arter a rectului - este hemoroidale.
rec-tala superioar; celelalte au un rol accesor, secundar. Arte- 29. Vena rectal superioar (impar) culege sngele de
rele rectale sunt frecvent numite h e m o r o i d a l e . la ampula rectal i l duce n vena mezenteric inferioar
(teritoriu al venei porte). Venele rectale mijlocii, subiri, cu
20. Artera rectal superioar este ramura terminal a mezentericei valoare redus, pleac din poriunea inferioar a ampulei i se
inferioare. Ea se divide n dou ramuri care coboar pe feele laterale ale
vars n venele iliace interne. Venele rectale inferioare adun
ampulei. Acestea dau la rndul lor numeroase ramuri situate sub fascia
APARATUL DIGESTIV
sngele din regiunea canalului anal i l conduc n venele
ruinoase interne - acestea tributare tot ale venelor iliace
interne, deci teritoriu cav inferior. In felul acesta, la , nivelul
rectului se realizeaz o important comunicare ntre sistemul
venei porte i cel al venei cave inferioare - o anastomoza
porto-cav - de mare valoare funcional i clinic (mai ales
n caz de staz n teritoriul port!).
30. Limfaticele iau natere dintr-un plex mucos
i altul submucos. Pe feele laterale ale ampulei rectale,
aezate direct pe tunica muscular, se afl nodurile
limfatice pararectale'sau anorectale [Nn. limphatic
pararectales (anorectales)]. Vasele limfatice care pornesc
de aici formeaz trei pediculi ce urmeaz traiectul venelor.
31. Pediculul superior, pediculul principal, ete satelit al arterelor
rectal superioar i mezenteric inferioar i conduce limfa de la ampula
rectal (n mic msui' i de la canalul anal), Pe traiectul acestor vase sunt
intercalate cteva grupe de noduri limfatice, Gsim astfel nodurile situate pe
faa posterioare a ampulei i l bifurcaia vaselor rectale superioare (nodurile' 40. Defecaia este un act reflex, sub control cortical, care se produce
rectale superioare). Urmeaz nodurile sacrate dispuse ntre rect i faa n mod normal odat la 24 de ore,
pelviana a sacrului i nodurile mezenterice inferioare, situate n mezocolonul
sigmoidian i apoide-a" lungul 'arterei'om6mme7:nele'vase limfatice n se
ntrerup n nodurile intermediare, ci ajung direct n cele mezenterice
inferioare.
32. Pediculul mijlociu, format din vase limfatice satelite venelor
rectale mijlocii, adun limfa din poriunea inferioar a ampulei i din cea mai
mare parte a canalului anal; se termin n nodurile iliace interne.
33. Pediculul inferior colecteaz lirrifa poriunii inferioare a canalului
anal i a zonei perianale i o duce la nodurile inghinale superficiale.
34. Teritoriile diferiilor pediculi se ntreptrund i ntre
ele exist o serie de anastomoze. De asemenea, limfaticele
rectului stabilesc anastomoze cu limfaticele organelor
nvecinate (vezic, prostat,'vagin i altele). Cunoaterea
acestui dispozitiv limfatic are o mare importan pentru
nelegerea posibilitilor de propagare a cancerului rectal i
pentru fundamentarea chirurgiei acestui organ.
35. Inervaia rectului este predominant organo-
vegetativ.
36. La poriunea inferioar a ampulei rectale vin, prin
aripioarele sale laterale, plexurile rectale mijlocii.
Acestea se desprind din marele plex hipogastrio
inferior, formaiune mixt care conine att fibre
simpatice (venite prin nervul presacrat), ct i fibre
parasimpatice (venite prin nervii splanhnici
pelvieni). Poriunea inferioar a canalului anal i
sfincterul intern al anusului primesc fibre simpatice
venite prin plexul anal inferior care nsoete artera
omonim. La poriunea inferioar a canalului anal
vin nervii rectali inferiori (N. anal sau hemoroidal).
Ei sunt nervi somatici; dein sensibilitatea teritoriului
situat sub valvulele anale, a tegumentelor perianale
i conin fibre motorii pentru muchiul sfincter
extern al anusului.
37. Dubla inervaie a canalului anal i gsete o explicaie'onto-.
genetic. Poriunea inferioar, subvalvular, de origine^ ectoder-mal, are
sensibilitate foarte mare la stimulii termici, dureroi i tactili (la fel cu
167
pielea). Poriunea superioar, de origine endoder-mal, are o sensibilitate
redus la stimulii din prima categorie; este ns impresionat de distensia
organului (la fel cuintestinul). De aici o aplicaie practic: introducerea acului
de sering n pachetele hemoroidale inferioare se va face totdeauna n partea
acoperit de mucoas deci aproape nedureroas.
38. Fibrele simpatice eferente, dup ce au fcut sinaps
n ganglionul mezenteric inferior, trec prin
formaiunile nervoase descrise mai sus fr s se
ntrerup i ajung la musculatura rectului unde
detennin inhibiia muscula-:; turii expulzive i
contracia sfmcterului intern. Fibrele , parasimpatice
trec i ele fr staie sinaptic prin forma-, iunile
nervoase descrise i fac sinapsa n plexul mien-teric;
ele determin contracia musculaturii expulzive i
inhibiia (relaxarea) sfincteruluf intern.
39. Impulsurile aferente sunt conduse att prin
fibrele simpatice, ct i prin cele parasimpatice.
41. Materiile fecale nu se acumuleaz n ampula rectal ci n
42. colonul sigmoidian. Gnd n urma peristaltismului. sigmoidian,
fecalele trecute n ampula rectal (n cantitate de 200^300 g)
exercit o presiune de circa 40-50 rnmHg asupra pereilor ei, se
declaneaz senzaia de necesitate a defecrii. Dac. individul
consimte la efectuarea actului, atoti
43. de la colon i ajunge pan la rect, sfmcterel'e se relaxeaz i bolul
fecal este expulzat.
44. Fibrele parasimpatice aferente i eferente avi rol precumpnitor n
defecaia normal, Stimulii pornii de la terminaiile nervoase din pereii
ampulei rectale sunt condui pe calea nervilor splarihriici pelvieni i ruinoi
la centrul ano-spinal din mduva sacrat (S2-S4). De aici se ntorc la
musculatura rectului (inclusiv sfincterul intern) pe calea acelorai nervi. In
mod deosebit, centrul ano-spinal se afl sub control cortical. Sub influena
acestui,stimul se produce inhibarea aciunii tonice a nervului rectal inferior
(din nervul ruinos) asupra sfmcterului extern (striat) i consecutiv relaxarea
lui. In acelai timp se relaxeaz i muchiul puborectal, care face ' s se
tearg cotul dintre cele dou poriuni ale rectului. "
45. Dac individul nu consimte la defecare, se produce contracia
sfmcterului extern, a muchilor-gluteali, a ridictorilor anali.
Simpaticul mrete contracia tonic a sfmcterului intern i inhib '
micrile peristaltice, care sunt nlocuite cu micri
antiperista'ltice; consecutiv materiile fecale sunt trecute napoi n
colonul sigmoidian.
46. La efectuarea defecaiei e nevoie de un efort care pune n aciune
n mod voluntar numeroi muchi. Dup ce glota s~a nchis, astfel ca plmnii
umplui cu aer s ofere un sprijin solid pereilor toracelui, se contract
puternic muchii abdominali i diafragma.
47. Explorare i ci de acces. Cele mai comune mijloace sunt
inspecia i examenul digital anorectal (tu eul. anorectal).
48. Acesta din urm se execut cu indexul nmnut, inut n extensie
i apoi n. flexiune. Dup introducerea degetului, el este nconjurat de
poriunea subcutanat a sfmcterului extern; se percepe apoi anul inter
sfincter ian i sfincterul intern; urmeaz inelul anorectal format posterior de
bucla muchilor puborectali i pe laturi de sfincterul intern i de fasciculul
profund al sfincterului extern; n fine se simte plic transversal inferioar i
uneori cea mijlocie. Acest mijloc clinic extrem de valoros permite nu numai
explorarea rectului, ci i a organelor vecine - aa cum s-a artat la raporturi.
49. O alt metod cunoscut este anuscopia i rectoscopia, care se fac
cu aparate optice adecvate. La efectuarea lor, specialistul trebuie s in seama
de. inflexiunile rectului i de numeroasele accidente ale suprafeei sale
interioare. Prin examenul rectoscopi.c se poate explora ntreg rectul i uneori
i o parte a ansei pelviene a Colonului sigmoidian. De obicei ampula rectal e
goal i se disting plicele transversale. Uneori himenul este nchis de '
numeroase plice care delimiteaz im orificiu central,
50. Examenul radiologie - se face prin irigoscopie, adic admi-
nistrarea unei clisme baritate, i poate oferi unele date utile (prezena unui
cancer rectal).
51. Cie de acces sunt n numr de patru: .
55.
56. 1
2 HNOLOGIA
0
58. Calea abdominal Prin laparoiomie s poate aborda jonciunea
rectosigmoidian i poriunea superioar a ampulei rectale.
59. Calea mixt. Primul timp al operaiei se face pe oale abdominal;
al doilea pe cale perineal sau sacrai.
60. Anatomie aplicat. Rectul i anusul sunt regiuni cu o patologie
bogat.
61. Aminti
m n primul rnd unele vicii de conformaie: atrezia
sau imperforaia anal; atrezia anorectal sau lipsa-'unui segment
mai mult sau mai puin ntins al rectului; comunicri anormale
sau fistule (cu vezica,.uretra, vagina). t ' 74.
62. In jurul anusului i a rectului se pot dezvolta procese inflamatorii:
anite, rectite, abcese perianale i perirectale urmate de fistule. Exist i fisuri
anale foarte durereoase. Hemoroizii sunt tumefacii vasculare sacciforrne,
permanente, de culoare albstruie-roiatic, cu o frecven destul de mare.
Dup localizare n raport cu orificiul anal, hemoroizii pot fi externi sau
interni.
63. La nivelul rectului se pot dezvolta tumori. Dintre acestea, cancerul
este destul de frecvent, el reprezint 10% din totalul tumorilor maligne ale
organismului.
64. Operaiile cele mai obinuite pe rect sunt: dilataia anal, des-
chiderea abceselor, extirparea traiectelor fistuloase, ablaia polipilor, cura
hemoroizilor; apoi rezecia i amputaia rectului..
65.
66. PANCREASU
L (Pancreas)
67.
68. Pancreasul este o gland voluminoas cu dubl se-
creie - extern i intern - anexat duodenului. Prin aspectul
exterior i prin structura sa, pancreasul prezint asemnri cu
glandele salivare, motive pentru care i s-a dat i numele de
gland salivar abdominal".
69. Forma pancreasului este neregulat. A fost comparat
cu un ciocan, cu un echer de tmplar, cu un crlig sau cu o
limb de cine. El este alungit n sens transversal i are o
extremitate dreapt mai voluminoas, iar poriunea stng mai
subiat, ascuit. Este turtit n sens antero-posterior i este
aplicat pe peretele posterior al abdomenului.
70. Direcia. Pancreasul are o direcie transversal. El
nu este ns rectilin, ci uor ascendent de la dreapta spre
stnga. De asemenea, prezint o curbur cu concavitatea
posterioar, determinat de "coloana vertebral.
52. Calea natural, transanal, dup prealabil dilatare.
53. Caleaperineal: dup ce se irieizeaz pielea perineului, circular n
junii anusului, se ptrunde n profunzime. Se elibereaz rectul prin incizia
tuturor legturilor lui (ligament anococcigian, muchii ridictori, rafeul
anobulbar, muchiul recto.uretral sau rectovaginal). Urmeaz izolarea rectului
prin spaiile "pre- i retrorectal.
54. Calea sacral:- SQ- rezec coccigele i o parte, a
sacrului (nu trebuie s depeasc n sus gaura a treia sacrat) i se
elibereaz rectul din loja lui.
57. 'SPLAN-
71. Culoarea pancreasului este roz-cenuie, care devine
roie n timpul activitii. La suprafa are un aspect lobulat
72. Consistena lui este relativ ferm, dar elastic, ceea
c< face ca organele din vecintate s-i lase amprenta pe el.
Este friabil, se rupe uor. Pe seciune are aspect crnos (de aici
numele grecesc pan - tot, ntreg i creas = carne).
73. Dimensiuni. Lungimea glandei variaz ntre 15-20
cm; nlimea de 4-5 cm (la nivelul capului) i grosimea de 2
cm.
Pancreasul este ceva mai voluminos la
brbat dect la femeie. Ajunge la dimensiunile cel mi
mari pan la 40 de ani, pentru ca dup 50 de ani s
descreasc treptat.
75. Greutatea - este n medie de 80 g.
76. CONFORMAIA EXTERIOAR
77.
Pancreasul este format din dou poriuni perpendicu-
lare una pe alta. Poriunea dreapt, orientat vertical,
este mai voluminoas i se numete cap. Poriunea
orizontal, uor oblic n sus i spre stnga^, se
numete corp; ea se termin ascuindu^se, prin
coad. Intre cap i corp se gsete un segment mai
ngustat, huMt 0/.:
78. Capul (Caput pancreatis) are o form aproximativ
circular i prezint dou fee (anterioar i posterioar) i o
circumferin. Din marginea stng a poriunii irrfe-rioare a
capului se desprinde 0 prelungire, care se n-curbeaz ca un
crlig i se ndreapt medial i n jos, pe dinapoia vaselor
mezenterice superioare: se numete procesul uncinat
(Processus uncinatus). Intre cap i procesul uncinat se
formeaz o scobitur adnc - incizura pancreatit (Incisura
pancreatis).
79. Colul, segment mai ngustat, este cuprins ntre dou
incizuri: una superioar, alta inferioar.
80. Nomenclatura Anatomic nu a cuprins niciodat termenul d col al
pancreasului. De asemenea, nici autorii germani, englezi, nu descriu acest
segment. .
81. El a fostfolosit n terminologia anatomic i.clinic romneasc, '
Pentru acest motiv ani decis s.-1. pstrrn,
82. Gqtpii'^ re
form de prism
APARATUL DIGESTIV 169
83. triunghiular, cu trei fee irci margini. Faa omentalen. Acest tubercul delimiteaz marginea stng a incizurii' duodenale,
anterioar (Facies anterior) t)^e|ffita': Am vzut ns c . Nomenclatura Anatomic nelege prin tuber omentale o

irPvecintatea capului, o proemihen{a"jBS|a;|i ridictur a feei anterioare;

rotunjit - tuberozitgtea omental (Tuber omentale); 85. Coada (Cauda pancreatis) se continu fr o limit
spre stnga prezint o depresiune larg i puin net cu corpul. Ea poate avea forme diferite i poate fi lung,
adnc, impresiunea gastric n care se aeaz sau scurt.
stomacul. Faa posterioar (Facies posterior) este 86. Situaie. Pancreasul este situat profund n
strbtut" de dou anuri, pe;ntru artera i vena abdomen i este aplicat pe coloana vertebral. La dreapta
splenic. Faa inferioar (Facies inferior) privete lui se gsete duodenul, la stnga splina. El este mprit
spre organele etajului submezocolic. Marginile se prin inseria mezocolonului, n dou poriuni: una suprame-
formeaz prin ntlnirea feelor i sunt: superioar zocolic (situat n etajul superior al abdomenului) i alta
(Margo superior), anterioar (Margo anterior) i subrriezocolic (situat n etajul inferior al abdomenului).
inferioar (Margo inferior). 87. Pancreasul rspunde primei vertebre
84. Pe marginea superioar, la ntlnirea ei cu colul, unii autori lombare; el poate urca pn la a 12-a vertebra toracic
descriu o proeminen piramidal pe care o consider destul de constant i (situaie nalt), sau poate cobor pn la vertebra a 3-a
de bine pronunat i pe care o numesc tuberculul epiploic sau ,,'tuber lombar (situaie
 88.
89. APARATUL DIGESTIV 121

90. w i? te zi tu
91.

92. Fig. 140. Duodenul i pancreasul.

93. 1. Duetul cistic. - 2. Duetul hepatic comun. - 3. Duetul coledoc. - 4. V. port. - 5; Capul pancreasului. - 6. Corpul pancreasului, - 7, Coada
pancreasului; -S. Duetul pancreatic accesor (Santorini). - 9. Duetul pancreatic (Wirsung). - 10, Incizura pancreatic. - L V. mezenteric superioar. -12. A.
mezenteric superioar. -13. A. panc-reaticoduodenal inferioar, -14. Flexura duodenojejunal. -15. Poriunea ascendent a duodenului. - 16.
Poriunea orizontal (inferioar) a duodenului. -17. Procesul uncinat al pancreasului. -18. Flexura duodenal inferioar. -19. Poriunea descendent a
duodenului; prin deschiderea executat pe aceast poriune se vd plicele circulare, papila duodenal mare (20) i papila duodenal mic (21). - 22.
Flexura duodenal superioar. - 23. Poriunea superioar a duodenului.

94. joas). Pancreasul ocup astfel epigastrul, iar prin
coad ptrunde n hipoeondrul stng.
95. Regiunea n care se afl pancreasul, se proiecteaz la suprafaa
corpului n felul urmtor: 1) n sus - un pan orizontal care trece prin
extremitatea anterioar a coastelor opt; 2) n jos - un plan orizontal care trece
la dou limi de degete deasupra ombilicului.; 3) la dreapta - un plan sagital
dus' la dou degete ndreapt liniei mediane; 4) la stnga - un plan sagital
care trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular stng.
96. Mijloace de fixare. Pancreasul este unul dintre orga-
nele cele mai fixe ale cavitii abdominale. El este
meninut n poziia sa prin: conexiunile cu duodenul,
n care se deschid canalele sale excretoare; prin
peritoneu; prin fascia de coalescen retro-duodeno-
pancreatic Treitz; prin vase i nervi. Acestora li se
adaug i presa abdominal.
97. Nu toate poriunile pancreasului au aceeai fixitate.
Capul, fiind cuprins n concavitatea duodenului, este cu mult
mai bine fixat dect coada, legat de splin prin ligamentul
splenico-renal (frenicosplenic).
98. n cazuri excepionale, pancreasul a fost gsit
deplasat n torace sau formnd coninutul unei hernii
ombilicale.
99. RAPORTURILE PANCREASULUI
100. Raporturile pancreasului, mai cu seam ale
capului, se aseamn n bun parte cu cele ale
duodenului, fapt care a fcut pe unii s le cuprind
mpreun sub numele de simbioza duodeno-
pancreatic".
101. Aceast asociere este justificat din punct de vedere ontogenetic,
anatomic i clinic, In adevr, pancreasul se dezvolt sub forma unor muguri,
care pornesc din peretele duodenal; duetele .excretoare ale glandei sunt o
dovad a acestui fapt, Ulterior, fenomenele de deplasare celor dou organe
duc la formarea fasciei de coalescen retro-duodeno-paricreatic Treitz, care
le fixeaz mpreun la peretele abdominal posterior, n stadiul dezvoltrii
complete, raporturile dintre duoden i capul.pancreasuluisunt foarte intime,
iar vascularizaia lor este comun. n clinic, se ntlnesc adesea cazuri cnd-
suferina unuia dintre ele afecteaz i starea celuilalt. Chirurgul, trebuie s
in seama de aceste caracteristici, Cile de acces, raporturile strnse,
planurile de clivaj, interveniile radicale (duodeno-pancreat-ectoniia cefaiic
i cea total) sunt un exemplu n acest sens. Simbiozei duodeno-pancreatice i
se adaug,- aa cum vom arta la-cile biliare extrahepatice. un al treilea
partener - este duetul coledoc.
172 SPLANHNOLOGIA

1
2

t Fig. I4 Pancreasul mpreun cu unele

i organe din vecintate.
I . Omeritul mic - 2: Esofagul - 3. Stomacul - 4.
Ligamentul gastrosplenic - 5. Ligamentul
gastroclic. - 6. Coada pancreasului, - 7. Corpul
1 pancreasului. - 8. Colul pancreasului. - 9. Capul
0 pancreasului. -10. Duodenul. -11. Duetul cistic.
-12. Vezica biliar. 13. Duetul hepatic comun.

Fig. 142. Pancreasul mpreun cu cteva organe nvecinate.

L Ficatul (secionat). - 2. A. hepatic proprie. - 3. A.
gastroduodenal. - 4. A. hepatic comun. - 5. Trunchiul
celiac. - 6. A. splenic, - 7. Splina. - 8. Duodenul. - 9. Vasele
mezenterice superioare. - 10. Pancreasul. -11. Duetul cistic.
-12. Duetul hepatic comun. -13. Vezica biliar.

102. Expuse sintetic, raporturile pancreasului sunt urm- - - pancreasul este mprit prin mezocolonu transvers
toarele: n dou poriuni; cea mai mare parte a lui se gsete n
- capul pancreasului este cuprins n concavitatea etajul supramezocolic;
duodenului; 103. - deoarece mezocolonu transvers nchide n jos
- capul pancreasului vine n raport napoi cu duetul bursa omental, poriunea supramezoeolic a glandei
coledoc; rspunde acestei caviti.
- pe faa posterioar a pancreasului se gsete fascia de 104. Iat acum care sunt raporturile detaliate ale fiecrei
coalescen retro-duodeno-rpancreatic Treiz; poriuni a pancreasului.
173 SPLANHNOLOGIA
105. 106. Circumferina vine n raport cu concavitatea duode-
Capul - prezint de studiat circumferina, o fa anterioar nului, de care ader prin tracturi conjunctive solide. Aderena
i o fa posterioar. celor dou organe variaz dup diferitele lor poriuni. La
nivelul primei poriuni nu exist o aderen
APARATUL DIGESTIV 174

107.
3 k S S 7 8 S W 11 12 13 108. Fig. 143. Duodenul, pancreasul i
splina vzute
109. posterior.
110. 1. Splina. - 2 V. splenic. - 3. A.
splenic. - 4. Pancreasul.
111. - 5. V. mezenteric
inferioar. - 6. A. gastric stnga. 7. Trunchiul
celiac. - 8. Trunchiul venos mezenterico-splehic
format din unirea venelor mezenteric infe-
rioar i splenic. - 9. A. hepatic comun. -
10. V. port. - 11. A. hepatic proprie. - 12.
Duetul hepatic
112. " comun. -13: Duetul cistic. -14. A:
gastroduodenal.
113. - 15. A.
pancreaticoduodena postero-superioar. -16.
Arcada retroduodenal. - 17. Duetul coledoc.
- 18, Duodenul. - 19. A. mezenteric superioar.
- 20. V. mezenteric superioar. - 21. Aa.
{ancreaico-duodenale inferioare.
 APARATUL DIGESTIV
- propriu-zis i conturul capului pancreasului este
doar aplicat pe duoden.. La nivelul poriunii
descendente a duodenului, circumferina pancreasului
este groas i prezint*un jgheab care mbrieaz
duodenul caparotida ramura mandibulei". Rareori,
formeaz un adevrat inel complet, care ar putea
strangula duodenul i s jeneze sau chiar s opreasc
tranzitul (pancreasul inelar). La nivelul poriunii
transversale a duodenului, conturul capului devine
1. Aorta. - 2. A. gastric stng. - 3. A. splenic. - 4. A.-,gastro-omental dreapt. - 4 '. A. pancreaticoduodena infero-posterioar. - 5
din nou subire i acoper doar faa lui anterioar.
- Pe faa anterioar a capului pancreasului e afl
vasele gastro-omentale drepte i vasele pancreaticoduodenale
anterioare. Peste procesul uncinat trec vasele mezenterice
superioare. Aceast fa, mpreun cu vasele care o parcurg,
este acoperit de peritoneu i ncruciat de rdcina
mezocolonului transvers.< P o r i u n e a s u p r a-
m e z o c o l i c a feei se afl n vestibulul bursei omentale
i este acoperit nainte de poriunea piloric a stomacului:
175
p o r i u n e a s u b m e z o c o l i c rspunde cavitii
peritoneale mari i vine n raport cu colonul transvers i cu
ansele intestinului subire.
- Faa posterioar are un raport deosebit de
important cu duetul coledoc, care este aplicat pe ea prin
fascia de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz.
- Raportul cu coledocul explic retenia de bil i
prin aceasta icterul prelungit, n cazul comprimrii duetului
printr-o tumor a capului pancreasului.
A. Artera
- Compresiunea coledocului prin mase tumorale mpiedic bila s
se scurg n duoden. Aceasta se acumuleaz n vezica biliar, care se dilat
nct rundul ei bombeaz sub arcul costal drept (semnul lui Cpurvoisier-
Terrier); n acelai timp dilat canalele biliare intrahepatice, transformnd
ficatul ntr-un burete plin cu bil..
- Raportul coledocului cu capul pancreasului explic de ce
inflamaia duetului se poate propaga la pancreas - fie prin contiguitate, fie
prin duetele pancreatice - i s dea pancreatite, n special aceast asociere se
stabilete n cazul litiazei biliare cu pancreatita cronic.
- Faa posterioar a capului vine n raport cu vasele
pancreaticoduodenale posterioare; cu vena cav
inferioar, care repauzeaz pe stlpul drept al
APARATUL DIGESTIV
diafragmei i cu pediculul renal drept. Procesul
uncinat ajunge pn la flancul drept al aortei. O
tumor a capului pancreasului poate comprima vena
cav inferioara i s dea edeme ale membrelor
inferioare.
- Raporturile capului pancreasului cu arcadele
vasculare. Dispozitivul arterial al acestei poriuni a
176
pancreasului intereseaz n tot aa de mare msur i
duodenul i coledocul. Acest dispozitiv arterial este' format
din dou arcade, una anterioar, alta posterioar. cu originea
superioar din artera gastro-duodenal i cu originea
inferioar din mezenteric superioar. Exist astfel dou
grupe de artere pancreaticoduodenale (Aa.
pancreaticoduodenales), fiecare cuprinznd dou artere.
 -
- 1
2 0G1A
4
- coboar apoi pe flancul drept al coledocului i dup un traiect
variabil, ncrucieaz din nou coledocul, de data aceasta pe faa
lui posterioar, pentru a se anastomoza cu pancreaiicoduodenala
infero-posterioar provenit din mezenterica superioar. In
drumul ei, dup cum vedem, artera ncrucieaz de dou ori
coledocul, i d braul". Acest dispozitiv este foarte important
pentru, interveniile chirurgicale pe coledoc. Prin anastomoza
arterei pan-creaticoduodenale postero-superioare cu artera
pancreaticoduo-denal postero-inferioar se formeaz o arcad,
situat n ntregime pe faa posterioar a capului pancreasului.
- Artera.pancreaiicoduodenala superq~anterioarp\z&c& din
gastroduodenal la nivelul feei anterioare a capului pancreasului, coboar n
anul dintre acesta i poriunea descendent a duodenului, apoi se
ncurbeaz spre stnga i se anastomozeaz cu artera pancreaticoduodenal
infero-anterioar, ramur din mezenterica superioar. Se formeaz astfel a
doua arcad arterial, situat integral pe faa anterioar a capului
pancreasului.
- Arterele panereaticoduodenale inferioare - una posterioar, alta
anterioar - nasc printr~un trunchi comun din mezenterica superioar.
Amndou merg spre dreapta, prima napoia, a doua naintea capului
pancreasului, spre a se anastomoza, aa cum am vzut, cu arterele
pancreaticoduodenale superioare.
- Din aceste arcade pleac ramuri pentru duoden, capul pancrea-
sului i coledoc.
-Venele formeaz, ntr-un mod asemntor, dou
arcade parafele cu arcadele arteriale.
- Colul pancreasului este nconjurat de vase. Am
vzut c el este delimitat de dou incizuri. n incizura
superioar, mai larg, se gsete cotul arterei hepatice din
care pleac artera gastroduodenal (aici se face ligatura ei).
In incizura inferioar se gsesc vasele mezenterice
superioare. Aici ia natere uneori din mezenterica, artera
colic mijlocie, care poate fi lezat n cursul interveniilor pe
pancreas i s duc la necroza colonului transvers.
- Faa anterioar a colului este acoperit de poriunea
piloric a stomacului, de care este separat prin vestibulul
bursei omentale. Pe faa lui posterioar se formeaz vena
port, care urc apoi spre pediculul hepatic. Compresiunea
venei printr-o tumor d natere ascitei.
5S
- SPLANHN0L
- Corpul are urmtoarele raporturi: Faa anterioar
vine n raport cu faa posterioar a stomacului
(impresiunea gastric), de care este desprit prin
bursa omental. Aceast fa este acoperit de peri-
toneul parietal al bursei.
- Faa posterioar, neacoperit de peritoneu, este n
raport cu fascia retro-duodeno-pancreatic Treitz. Prin
intermediul acesteia corpul pancreasului stabilete raporturi,
de la dreapta spre stnga, cu urmtoarele organe: aorta cu
originea mezentericei superioare, acoperite ambele de plexul
celiac; cu vena renal stng; cu rinichiul stng; cu artera i
vena splenic ce strbat anurile de pe aceast fa; vena
splenic primete vena mezenterica inferioar i formeaz
trunchiul splenomezenteric, care particip la formarea, venei
porte; grupul important al limfonodurilor pancreatico-
splenice. Prin intermediul acestor organe, faa posterioar
repauzeaz pe coloana vertebral i pe stlpul stng al
diafragmei.
- Faa inferioar este acoperit de peritoneul marii ca-
viti i prezint trei impresiuni lsate de organele cu care
vine n raport de la dreapta la stnga: flexura duodeno-
jejunal, ansele jejunale superioare i colonul transvers.
- Marginea superioar vine n raport cu plexul celiac
(care se prelungete i p faa posterioar) i e parcurs n
parte de artera #l0hiev .
- Marginea anterioar rspunde inseriei rnezocolo-
nului transvers.
- Marginea inferioar est aplicat pe peretele abdo-
minal posterior.
- Dm cteva noiuni complementare, pentru nelegerea acestoi
raporturi.
- Bursa omental este un mare diverticul cavitii peritoneale,
delimitat nainte de stomac i ligamentul gastrocolic, n jos de mezocolonul
transvers i napoi de pancreas. Pentru a ajunge la pancreas'trebuie s incizm
ligamentul gastrocolic i s ridicm stomacul, sau s secionm mezocolonul
transvers.
- In bursa omental se revars coleciile supurate sau sangvine
provenite de la pancreas.
- Faa posterioar a pancreasului vine n raport cu
numeroase organe. Reamintim c pe aceast fa se gsesc cele
dou anuri pentru artera i vena splenice. La originea ei din
trunchiul celiac, artera se gsete de-a lungul marginii
superioare, coboar apoi pe faa posterioar, iar ctre terminare
devine anterioar. Vena, mult mai rectilinie dect artera,
urmeaz o direcie transversal Iar s prseasc aceast fa.
n afar de vasele splenice, faa posterioar
- Fig. 145. Raporturile colului i corpului
pancreasului cu vasele sanguine nconjurtoare.
- 1, V. port. - 2. A. hepatic comun, - 3. Aorta. - 4. Trun-chiul
celiac. - 5. A. splenic (lienal). - 6. A. gastric stng. - 7. V.
splenic.
- V. mezenterica inferioar. - 9. Trunchiul mezentericosplenic. -10.
 - APARATULMG - 12
ESTIV 5
-mai vine.n raport cu: 1. aorta, ale crei pulsaii se pot simi la indivizii slabi exocrin, numite insulele Langerhns. Ele secret doi
prin peretele abdominal; 1. artera mezenteric superioar, care la acest nivel hormoni - insulina i glucagonul - cu rol n metabolismul
d- natere arterei colice medii; 3, vena renal stng, care trece ntre aort i
glucidelor. Sunt indicaii c glanda pancretica ar juca un
mezenteric; 4! vena mezenteric inferioar; 5. coloana vertebral; 6. stlpul
stng al diafragmei; 7. rinichiul stng; 8. nodurile limfatice pncreatico-
rol n hematopoiez i n reglarea presiunii sangvine.
splenice, care uneori pot fi prinse n cancerul pancreasului (dau fenomene de - Pancreasul exocrin (Pars exocrin pancreatis)
compresiune sau pot supura). reprezint 97-99% din volumul glandei i este format din
- FAA inferioara ncepe irriediat-la'stiiga -vaselor acini de tip serozimogen, de form sferic sau ovoidal, foarte
mezenterice " superioare i se continu fr limit precis pe coad. Ea este asemntori cu cei din partida.
acoperit de foia inferioar a mezocolonului transvers, care la nivelul
marginii anterioare a corpului se separ de foia lui superioar. Aceast fa - In-.structura^acinilor...:se:--gses.c-.celule ser-o-
este relativ ngust, uneori poate lipsi i de aceea unii autori.o descriu ca o zimogehe..sau'. .
margine: n acest caz, corputpan-creasului are dou fee (anterioar i - acinoase, dispuse pe o membran bazal. n segmentul lor apical
posterioar) i dou margini (superioar i inferioar). conin granule de zimogen. Se mai gsesc celule cetro-acinoase,
- Marginea superioar prezint situate topografic n interiorul acinilor; ele reprezint segmentul
tuberculul epiploic (s nu se iniial al duetelor intercalare.
confunde cu uberozitatea omental) care se vede deasupra curburii - Secreia pancresului exocrin, reprezentat de sucul pancreatic, este
mici a stomacului n vestibulul bursei omentale. Am vzut c la intermitent: Conine enzime cu rol foarte important n digestie. De aceea
nceput, artera splenic merge, de-a lungul acestei margini. Tot pe multe din disfunciile pancreasului se caracterizeaz printr-un sindrom
dispeptic.
marginea'superioar se gsete trunchiul ceiiac i plexul celiac.
Unele leziuni ale pancreasului pot interesa plexul i s dea dureri
- Sistemul canalicular, excretor, ia natere la nivelul acinilor prin
duetele intercalare; acestea se unesc dnd duetele colectoare - intrlobulare i
violente n regiunea epigasric (pancreatita hemoragic evolueaz
interlobulare. Acestea din urm,, prin confinare, se temrmn.d u e t u l
ca o dram abdominal", cancerul corpului pancreasului d
: p r i n c i p a l W i r s u n g i d u e t u l a c c e s r S a r i t o r i i .
sindromul pancreaticosolar). -:
- n structura canalelor excretoare intr un perete propriu, de natur
- Coada pancreasului se ndreapt spre splin. Uneori conjunctiv cu elemente musculare, i un epiteliu cilindric.
- cele dou organe vin n contact, alteori rmn - Secreia pancreasului exocrin este supus unui dublu control:
nervos, prin intermediul vagului, i hormonal (secretina'ipan-creozimina
ndeprtate; ele sunt legate prin ligamentul splenico-
elaborate la nivelul mucoasei duodenale).
renal.
- Variante. Pancreasul provine din doi muguri embrionari, care - Pancreasul endocrin (Pars endocrina pancreatis)
particip n mod inegal la edificarea glandei. Mugurele dorsal d natere este reprezentat de insulele lui Langerhns% caream vzut c
poriunii superioare a capului, precum i corpului i cozii n ntregime; canalul sunt rspndite difuz n esutul exocrin. Unii autori cuprind
su excretor va fi duetul accesor. Mugurele ventral d natere poriunii totalitatea acestor grmjoare sub numele de organ insular
inferioare a capului i procesului uncinat; canalul su va deveni duetul Constituie doar 1-3% din volumul ntregii glande, adic 1-2 g.
principal. Cei doi muguri, care n mod normal se unesc, pot rmne izolai sau
greutate i sunt mai numeroase la nivelul cozii. Numrul lor n
sunt legai printr-o punte de esut fibros. Este pancreasul divizat (Pancreas
scisum). ntreg pancreasul e de 500.000 - 2 000 000 i atinge maximum
- Am vzut c rareori se poate ntlni pancreasul inelar S-a semnalat la adult. Au un.diametru de 100400 micrometri.
lipsa complet a pancreasului, n unele monstruoziti. ' Exist i cazuri de
- Insulele lui Langerhns sunt formate din cordoane celulare ntre
pancreas aberant, cnd gsim insule, fragmente de esut pancreatic n afara
care se gsesc capilare; la periferie sunt nconjurate de o reea reticulo-
glandei, la distan de ea (pancreasul accesor ~~ Pancreas accesorium).
capilar, Pe preparatul histologic, insulele se deosebesc de acini prin coloraia
- lor mai clar. n structura lor s-au descris cinci tipuri de celule. Celulele A
(sau alfa), situate predominant n partea periferic a insulei, elaboreaz i
- STRUCTURA secret glucagonul, reprezint aproximativ 10-20% din totalul celulelor
- endocrine. Celulele B (sau beta), mai numeroase (aproximativ 75-80% din
- Pancreasul este o gland mixt (amfcrin) cu secreie totalul celulelor endocrine), sunt aezate mai mult n centrul insulelor; ele
exo- i endocrin. secret insulina. Celulele D (sm.deltd) sunt n numr mai redus (aproximativ
- La periferie glanda are o capsul conjunctiv 5%); se gsesc n toat insula; secret pmatostatina, care inhib eliberarea de
insulina, glucagon i posibil P.P. Celulele G (1%) elibereaz gastrina, care
(Capsula pancreatis) subire, slab dezvoltat. Ea se
stimuleaz producerea de acid clorhidric. motilitatea gastric i rata de
continu n interiorul organului prin strom, format din multiplicare a celulelor regeneratoare amucoasei gastrice. Celulele RE, (1%)
septe conjunctivo-vasculare de asemenea slab dezvoltate, situate predominant n capul pancreasului, elibereaz polipeptidu pancreatic
care separ foarte incomplet lobulii pancreatici (Lobulus (P.P) care stimuleaz secreia de enzime la nivelul mucoasei gastrice i inhib
phcredticus). secreia exocrin a pancreasului.

- In structura glandei pancreatice se disting dou pri
componente. Masa principal a sa are funcie exocrin i
secret sucul pancreatic, pe care l vars n duoden. O
parte cu mult mai mic, are funcie endocrin. Este format
dintr-o mulime de grmjoare celulare dispersate n esutul
- Cele mai importante sunt celulele A, B i D.
- Insulina, hormon hipoglicemiant, evideniat de N. Paulescu n
1920, determin sinteza glicogenului n ficat i prin aceasta scade
concentraia glucozei n snge. Secreia sczut de insulina produce
diabetul zaharat,, cu creterea nivelului, glucozei n snge
(hipergiicerhie) i eliminarea ei prin urin (glicozurie)'.. Se trateaz prin
administrare de insulina. Glucagonul este un hormon hiperglicemiant; are' consecutiv creterea concentraiei glucozei n snge. Factorul lipocaic are
ca efect biologic mobilizarea glicogenului din ficat (glicoliz) i rol n metabolismul lipidelor.
180
- Canalele excretoare ale pancreasului sunt dou:
unul . principal, cellalt accesor. Amndou sunt cufundate
n parenchimul glandular i se deschid n duoden.
- Duetul pancreatic (Ductus pancreaticus) sau canalul
lui Wirsung strbate pancreasul de la coad spre cap.
Este situat n plin parenchim, la egal distan ntre
marginea superioar i cea inferioar, ns mai
aproape de faa posterioar a glandei. Ajuns la nivelul
capului, duetul se ncurbeaz n jos, napoi i spre
dreapta, se altur duetului coledoc, perforeaz
mpreun-tunica muscular i tunica submucoas a
duodenului i se deschid tot mpreun ntr-o mic
dilataie conoid numit ampula hepatopancrea-tic a
lui Vaier (Ampulla hepatopancratica). Aceasta
proemin pe suprafaa interioar a duodenului sub
forma papilei mari. Apsnd pe peretele abdominal la
acest nivel, se produce durere n cazuri de pancreatite;
cronice - punctul pancreatic.
- Am vzut la duoden c n traiectul lor prin peretele
duodenului, coledocul i duetul pancreatic ridic mucoasa sub
forma unei plice longitudinale. La extremitatea ei inferioar se
aflpapila mare, pe vrful creia se gsete orificiul de
deschidere al ampulei n duoden.
- La terminare, nainte de deschiderea sa n ampula,
duetul pancreatic are un sfincter, format dintr-un manon de
fibre musculare netede (M. sphincter ductus pancreatici).
- Modul n care coledocul i duetul pancreatic se
deschid n duoden este supus unor variaiuni; ele se pot
deschide uneori separat, iar ampula hepatopancreatic s
lipseasc. Cunoaterea acestor variante are mare importan
practic.
-
SPLANHNOLOGIA
- Duetul pancreatic accesor (Ductus pancreaticus
accesorius), numit i canalul Santorini, ia natere din duetul
principal n locul unde acesta se ncurbeaz n jos; de acolo se
ndreapt.spre duoden strbtnd capul pancreasului i se
deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei
duodenale mici. Duetul pancreatic accesor este mai strmt la
extremitatea duodenal dect la cea pancreatic. Aceasta
sugereaz prerea c el ar colecta secreia prii superioare a
capului pe care o conduce spre duetul principal.. Cnd duetul
Wirsung este obstruat, atunci duetul accesor se dilat i asigur
scurgerea sucului n duoden.
- Practicarea intraoperatorie a pancreatografiei, prin
injectarea substanei radio-opace n duetul pancreatic, a permis
identificarea unor numeroase variante privind dispoziia
canalelor excretoare ale pancreasului.
-
- VASE I NERVI
- Vascularizaia pancreasului este de mare interes chi-
rurgical. Unele contribuii valoroase a adus arteriografia
selectiv.
- Arterele provin din marile trunchiuri din jur: arterele
hepatic comun, splenic (este sursa principal) i me-
zenterica superioar;. Arcadele pancreatico-duodenale
-formate din ramuri ale hepaticei i mezentericei superioare -
irig mai ales capul pancreasului. Corpul i coada primesc
sngele ilin artera splenic (prin ramuri pancrea-tice, mici i
multiple; apoi prin artera pancreatic dorsal, artera
pancreatic mare i artera cozii pancreasului).
 181 SPLANHNOLOGIA

fj /2,
Fig. 146. Drenajul limfatic al pancreasului. Nodurile limfatice haurate reprezint grupul pancrcaticosplenic. Nodurile limfatice punctat
7. Duodenul. ~ 2 Duetul coledoc. -5. V. port. -4. A. hepatic. - 5. Aorta abdominal. - 6. Trunchiul celiac. - 7. A. gastric stng. -8, Es

-
ARATUL DIGESTIV" 182.
1 2 3
- Nervii pancreasului provin din plexul celiac i

5 v
Fig. 147. Proiecia cutanat a sensibilitii unor organe abdominale.
1. Fundul vezicii biliare. - 2. Duodenul. - 3. Pancreasul. - 4. Apendicele ..vermiform. - 5. Cecul.
OA - linia ombilico-iliac. OB - linia ombilico-axilar.
a. Punctul colecistic. - b. Punctul pancreatic. - c. Punctul apendicular
Mac Burney.
- Variantele frecvente, bogia surselor, interdependena
vaselor duodenului cu cele ale pancreasului, explic sosesc la el prin intermediul plexurilor periarteriale splenic,
pe de o parte caracterul hemoragie al leziunilor hepatic, mezenteric superior i apoi al ramurilor care abor-
pancreatice i pe de alt parte dificultile deaz glanda. Fibrele simpatice i parasimpatice formeaz
duodenectomiilor sau ale pancreatectomiilor cefalice. reele periacinoase i periinsulare cu rol excitosecretor. Unii
n interior, arterele se ramific succesiv pn la nivel autori confer proprieti secretorii fibrelor parasimpatice
interlobular. Aici iau natere bogate reele capilare (colinergige), iar celor simpatice rol vasomotor. In capsula
periacinoase i periinsulare. Insulele sunt strbtute de pancreasului se gsesc receptori (de tip Vater-Pacini) care i-ar
capilare largi, care sunt situate ntre cordoanele conferi atribuii de zon reflexogen.
epiteliale. - Explorarea pancreasului. Inspecia i palparea ne dau foarte
- puine informaii. Numai la persoanele foarte slabe, deprimnd
- Venele se formeaz din reele paralele cu arterele. Au peretele abdominal n regiunea epigastric, .se poate depista o
n general aceeai dispoziie cu arterele, pe care le ntovresc, tumor a pancreasului.
ntreg sngele de la pancreas - att de la componenta exocrin - Punctul panere atic corespunde proieciei pe piele a deschiderii
ct i de la cea insular - se vars n vena port (cele mai multe duetului pancreatic n duoden. El se gsete la 5-7 cm de ombilic, pe linia
n vena splenic i mezenteric superioar). ombilico-axilar. In pancreatitele cronice apsarea n acest . punct este
dureroas.
- Limfaticele iau natere n septele interlobulare. Ele se - Examenul obinuit al pancreasului este cel funcional $
termin n numeroase noduri situate n vecintatea glandei laborator. Examenul radiologie simplu nu poate vizualiza
(mezenterice superioare, pancreatice superioare i inferioare, pancreasul Indirect, ne putem orienta asupra capului pancreasului
pancreatico-duodenale). De aici limfa este condus n nodurile prin opacifierea duodenului. Am.vzut rolul pancreaiografiei i ai
arteriografiei selective. Enumerm i aici ecografia, care furni-,
celiace, situate i ele aproape de pancreas. Menionm c
zeaz date extrem de valoroase.
regiunea pancreatic este o zon de convergen a marilor
- Ci de acces. S-a artat c pancreasul este profund situat n ....
curente limfatice, care se strng napoia i deasupra cavitatea abdominal i c el se 'gsete n cea mai .mare parte napoia bursei
pancreasului ca spiele unei roi spre centrul ei". omentale. Deci, dup laparotomie supraombilical, :' trebuie s'ptrundem n
bursa omentai. Principalele posibiliti sunt: 1. prin orificiul omental; 2.
ARATUL DIGESTIV"
prin omentul mic; 3. prin iiga-v; mentul gastrocolic, calea preferat; 4. prin
mezocoionul transvers, ,:, Accesul asupra cozii se face prin ligamentele
gastrosplenic i sple-.v norenl. La faa posterioar a pancreasului ajungem
prin decolare '" duodeno-pancreatic.
- Interveniile asupra pancreasului constau mai ales n incizarea . i
evacuarea chistelor sau a abceselor. Se consider c numai coada
- pancreasului se poate extirpa, Astzi se extirp i capul, dar este
necesar ca ablaia s cuprind i duodenul (pancreatectomie cefalic
cu duodenectomie ) urmat de implantarea duetelor pancreatic i
coledoc ntr-o ansa intestinal.
-
-
- FICATUL
.'
-(Hepar)
-
- Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ
glandular cu funcii multiple i importante n cadrul
183.
1 2 3
economiei generale a organismului. Este studiat
mpreun cu glandele anexe ale tubului digestiv
datorit provenienei sale din epiteliul ansei
duodenale a intestinului primar, ct i faptului c
prin cile biliare extrahepatice i vars produsul de
secreie extern - bila - n duoden. Bila intervine
n.procesul de digestie prinemulsionareagrsimilor.
Siserhul de canale prin care bila e condus n
duoden, constituie cile biliare extrahepatice; ele
vor fi studiate ntr-un capitol separat. n afar de
acestea, ficatul este un organ metabolic deosebit de
important. El intervine n metabolismul intermediar
al glucidelor, proteinelor i lipidelor; detoxifc
organismul transformnd unele substane toxice n
compui nenocivi pe care i elimin; sintetizeaz
proteinele plasmatice printre care i unii factori ai
coagulrii, i altele. Rolul att de complex n cadrul
 -
- 1
2 OG1A
8
- proceselor metabolice este ilustrat i prin situaia
ficatului n cadrul aparatului circulator. Ficatul nu
primete numai snge arterial, ca orice alt organ. La
el est adus prin vena port i snge ncrcat cu
principii nutritive din teritoriul organelor digestive
abdominale. Aceste multiple activiti hepatice
solicit aproximativ 12% din consumul general de
oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul
de ntoarcere venoas n atriul drept provine din
venele hepatice (aproximativ 1 500 ml/minut n
condiiile bazale). La ieirea din ficat, sngele din
venele hepatice atinge 40. Desfurarea acestor
numeroase i complexe funciuni este posibil
datorit existenei unui sistem venos port, a crui
difereniere s-a impus nc n filoge-nez. Ficatul este
un organ vital; distrugerea sau extirparea lui total
determin moartea.
- Spre deosebire de pancreas, care are structuri glandu-
lare distincte pentru secreia intern, ficatul folosete att
pentru secreia extern, ct i pentru multiplele activiti
metabolice, aceleai celule hepatice.
- Greutate i dimensiuni. Ficatul este un organ foarte
vascularizat. Caracterele lui morfologice sunt condiionate n
bun msur de cantitatea, de snge pe care o conine.
- Ficatul este cel mai greu viscer. Cntrete n medie
la cadavru, 1 400-1 500 g; la omul viu este cu 500-700, uneori
cu 900 g mai greu din cauza sngelui pe care l conine.
Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmtoarele: 28 cm n
sens transversal (lungimea); 8 cm n sens vertical la nivelul
lobului drept (grosimea) i 18 cm n sens anteroposterior
(lrgime). Dar volumul ficatului variaz foarte mult: cu vrsta,
cu sexul, dup cantitatea de snge coninut, cu perioadele
digestiei, cu strile patologice.
- In decursul dezvoltrii intrauterine, ficatul ocup o mare parte a
cavitii abdominale. La embrionul de o lun greutatea ficatului este egal'cu
a corpului ntreg, La nou-nscut, ficatul ocup.mai 1 mult de jumtatea cavitii
abdominale, astfel c greutatea lui relativ - adic greutatea organului
raportat la greutatea ntregului corp -este de 1/20, iar la adult este de 1/33.
Dimensiunile mari ale ficatului embrio-fetal sunt legate de funcia lui
hematopoietic, existent doar n aceast perioad. Disproporia dintre ficat i
corp, diferit la fat fa de adult, nu depinde numai de -ncetarea acestei
aciuni, ci i de ritmul de cretere diferit al ficatului fa de al restului
corpului, acesta din urm crescnd mult mai repede dect ficatul.
- Greutatea absolut este mai mare la brbat dect la femeie.
- Fiind
organ intens vascularizat, dimensiunile i greutatea
lui vor fi condiionate de cantitatea de snge pe care o conine,
Astfel, o compresiune asupra venei porte, care duce sngele la
ficat, va diminua aportul sangvin i va determina scderea
volumului organului; dimpotriv o compresiune pe vena cav
inferioar l va mri. Aa se explic de ce ficatul e mrit n
- SPLANHNOL
insuficienele circulatorii, cnd sngele venei cave progreseaz
greu spre inim. ;
- Ficatul se mrete n timpul digestiei, probabil tot din pricina
afluxului de snge.
- . In afar de variaiunile descrise mai sus, ficatul sufer o
micorare la btrnee (atrofie senil).
- Volumul ficatului este mult mai redus n anumite stri patologice
cum este ciroza atronca', n care benzile de esut scleros stranguleaz '
parenchimul. El, este mrit n anumite ciroze hipertrofice.
- Culoarea ficatului la omul viu este roie-brun.
Intensitatea culorii variaz n raport cu cantitatea de
snge pe care o conine: un ficat congestionat, plin cu
o cantitate mai mare de snge, are o culoare mai
nchis. Privit cu lupa, el are un aspect granitat, fiind
format din numeroase granule alturate. Fiecare
granul reprezint un lobul hepatic.
- Dei ficatul este acoperit cu dou membrane (peritoneul i 'tunica
fibroas Glisson) aspectul lui granitat este totui vizibil, aceste
membrane fiind transparente. Aspectul lobulat al ficatului apare
mai evident n stazele sangvine sau la ficatul gras, cnd periferia
iobulului este mai palid, iar centrul rmne rou-brun.
- Consisten. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o
consisten mai mare dect celelalte organe glandulare. El este
dur, percuia lui da matitate. Este friabil i puin elastic, motiv
pentru care se rupe i se zdrobete uor. In practica medical,
se ntlnesc frecvente rupturi ale organului de origine
traumatic.
- Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce i permite s
se muleze dup organele nvecinate. Scos din abdomen i
aezat pe masa de autopsie el i pierde forma i seturtete.
Dac se introduce aer n cavitatea peritoneal, se pot observa
pe ecranul radiologie modificrile formei ficatului datorate
plasticitii sale. ,
- Situaie;
FicMisteimbrgan asimetric. Cea mai mare
parte a lui (aproximativ trei ptrimi) se gsete njum-
tea dreapt aabd^ (o ptrime)
se gsete n jtmSMea stng. El rspunde deci hipocon-
drului drept, epigastrului i unei pri din hipocondrul
stng. Ficatul, ca i stomacul, ptrunde adnc n concavi-
tatea diafragmei care urc pn la nivelul coastei a cincea,
nct proiecia i raporturile lui se vor face i cu toracele.
Reinem c n epigastru distingem dou zone - una he-
un patic, cealalt gastric.
- Aspect. Ficatul are un aspect lucios i e foarte neted.
Numai versantul posterior al feei diafragmatiee, care e lipsit
de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.
- Loja hepatic. Ficatul este situat n etajul suprame-
zocolic. El ocup o loj delimitat n felul urmtor: n jos, de
colonul i mezocolonul transvers; nainte, lateral i posterior
de pereii corespunztori ai abdomenului i de baza toracelui;
n sus, de bolta diafragmei; medial loja hepatic comunic larg faa visceral linia de separare ntre cei doi lobi este dat de
cu loja gastric. anul sagital stng.
- Proiecia lojii hepatice la-suprafaa corpului constituie regiunea - La fat cei doi lobi sunt aproape egali. n decursul dezvoltrii,
hepatic. Ea este astfel delimitat: n sus, printr-un plan care trece prin treptat ficatul se deplaseaz spre dreapta, iar lobul drept depete n volum
coasta a cincea; n jos, printr-un plan orizontal care trece prin vertebra a pe cel stng, dnd dispoziia de la adult.
12-a toracic; lateral, printr-un plan sagital, tangent la peretele toracic;
medial, printr-un plan sagital care trece la 5-6 cm la stnga liniei mediane. - Elementele descriptive ale ficatului devin mai
evidente pe o pies fixat printr-o injecie prealabil
- Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. El cu formol, fcut la cadavru.
este meninut la locul lui, ca toate organele abdominale n
- Faa visceral (Facies visceralis). Pe aceast fa se
primul rnd prin presa abdominal. De asemenea, el este
gsete o regiune deosebit de important - hilul
susinut de'suportul elastic al celorlalte organe abdominale.
ficatului. Faa este plan i privete n jos, napoi i
- Un altmijloc de fixare este reprezentat de vena cav
spre stnga. Se continu pe nesimite cu poriunea
inferioar care ader prin pereii si la parenchimul
posterioar a feei diafragmatice, aa c la un ficat
hepatic; pe de alt parte venele hepatice, care la acest nivel
care nu a fost fixat n prealabil printr-o injecie cu
se vars n ea, realizeaz un pedicul de suspensie, de
formol, ele se unesc ntr-o singur fa (aa se
ancorare.
prezint ficatul la autopsie), realiznd un singur
- Ficatul mai este meninut i printr-o serie deforma-
desen morfologic ntins pe ambele fee. Acest desen
puni peritoneale (ligamentul falciform, ligamentul coronar,
este format din trei anuri dispuse n forma literei ,
ligamentele triunghiulare, omentul mic) care l leag cu
H"^ Sunt dou anuri cu direcie antero-
organele din jur. In fine, partea posterioar a feei dia-
posterioar: anul sagital stng i anul sagital
fragmatice estelegat prin fracturi fibroase de diafragm.*
drept. anul sagital stng este ngust i separ lobul
- Cu toate aceste numeroase mijloace de fixare, ficatul
anatomic drept de cel stng. Este mprit n dou
nu este imobil. El se mic n timpul respiraiei; coboar n
segmente, unul anterior, cellalt posterior, n "care se
inspiraie i urc n expiraie. De aceea cnd se palpeaz
gsesc dou cordoane fibroase. Cordoanele rezult
ficatul, se recomand pacientului s respire superficial.
din obliterarea a dou vene din viaa intrauterin.
- Cnd mijloacele de fixare sunt insuficiente, ficatul
Poriunea anterioar a anului conine ligamentul
poate fi mult deplasat, aa c se poate vorbi de o hepatoptoz.
- rotund al ficatului (Ligamertium teres hepatis) dup
care i ia numele: fisura ligamentului rotund
- CONFORMAIE EXTERIOAR i RAPORTURI (Fissura ligamenti teretis). Poriunea posterioar a
anului conine ligamentul venos (Ligamentum
- Forma ficatului a fost cqmparat de Glisson
veno-sum) al lui Arantius i se numete fisura
(Anatomia hepatis, 1659) cu segmentul superior al unui ovoid
ligamentului venos (Fissura ligamenti venosi).
orientat transversal i secionat printr-un plan oblic de la
anul sagital drept (impropriu numit an!) este larg
dreapta spre stnga i de jos n sus. Segmentul astfel obinut
i este format din dou segmente: ImmtQ, fosa
are o fa superioar convex i una inferioar plan,
vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris) i napoi,
precum i o extremitate dreapt voluminoas i una stng
anul venei cave (Sidcus venae cavae). Aceasta din
subiat.
urm trece mai mult pe poriunea posterioar a feei
- Ficatului i se descriu n consecin, dou fee: una
diafragmatice. Cele dou segmente ale anului sunt
inferioar, visceral i alta superioar, diafragmatic. Feele
separate printr-o punte de parenchim hepatic, numit
sunt separate n partea anterioar printr-o margine inferioar
procesul caudat (Processus caudatus). Al treilea an
> totdeauna bine exprimat. Unii autori numesc aceast
este transversal i poart numele de hilul ficatului
margine, anterioar. In partea posterioar, cele dou fee se
continu pe nesimite una cu cealalt, aa c limita separativa (Porta hepatis) , pentru c prin el trec elementele
dintre ele apare foarte tears, mai ales pe o pies proaspt pediculului hepatic.
recoltat, nefixat. - Vxm-hilulficatului trec organele care vin sau pleac de la ficat. Ele
sunt astfel dispuse: pe un plan posterior, vena port; mai nainte i la stnga
- Muli autori denumesc i astzi aceast parte rotunjit a suprafeei
artera hepatic; pe un plan mai anterior i la dreapta, duetul hepatic. Se
ficatului, fa posterioar (Facies posterior a vechii Nomenclaturi
adaug vase limfatice i nervi. Hilul ficatului nu este un simplu an, ci mai
Anatomice).
mult o excavaie profund, de aproximativ 6-7 cm lungime i 1,5-2 cm lime.
- La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul Extremitatea stng se termin perpendicular, n mod abrupt, pe fisura liga-
drept i altul stng. Separaia lor este indicat pe faa diafrag- mentului venos; extremitatea dreapt se nconvoaie nainte i se continu cu
fosa vezicii biliare. Pe buzele anului transversal se insera cele dou foie,
matic a organului prin inseria ligamentului falciform. Acest
anterioar, respectiv posterioar, ale omen-tului mic.
ligament este situat n planul medio-sagital al corpului, aa c - Fisura ligamentului rotund, profund i ngust, ncepe la nivelul
lobul drept este mult mai voluminos cfeet lobul stng. Pe unei incizuri de pe marginea inferioar a ficatului i se termin pe anul
transvers. Fisura are o direcie puin oblic dinainte napoi i de la dreapta
spre stnga. Este acoperit adesea de parenchim hepatic i este transformat n
canal La fat, n locul fisurii se gsete un an (Sulcus venae umbilicalis) care
adpostete vena ombilical. Dup natere vena se atrofiaz i n locul ei
rmne ligamentul rotund. Acesta se fixeaz pe ramura stng a venei porte,
iar napoi se continu cu ligamentul venos, .
- Fisura ligamentului venos continu direcia fisurii ligamentului
rotund. Ea pleac de la hil i urc pe faa diafragmatic spre anul venei cave.
La fat i aceast fisur avea forma unui an larg (Fossa ductus venosi) n care
se gsea duetul venos Arantius, un canal de legtur ntre vena ombilical i
vena cav inferioar. Dup natere i el se oblitereaz i se fibrozeaz.
- Fosa vezicii biliare este o depresiune larg i alungit, de form
ovoidala.
- anul venei cave ncepe pe aceast fa, dar cea mai mare parte a
lui se gsete pe poriunea posterioar a feei diafragmatice, Este o depresiune
adnc i larg, care urc vertical.
- Prezena acestor trei anuri mparte faa visceral a
ficatului n trei zone. Pe laturile anurilor sagitale se
 "APARATUL DIGESTIV 187

-7. Irnpresiunea renal. - 8. Irnpresiunea duodenal. - 9. Irnpresiunea colic. -10. Marginea inferioar. - 77. Vezica biliar aezat n fo
188
- gsesc dou zone marginale (dreapt i stng), iar
ntre ele o zon mijlocie.
- Zona marginal dreapt corespunde lobului drept i
prezint patru impresiuni largi i puin adnci, care
i iau numele dup organele cu care vin n raport.
I r n p r e s i u n e a c o l i c (Impressio colica)
este cea mai anterioar; are o form patrulater i
vine n raport cu flexura colic dreapt.
Irnpresiunea renal (Impressio
renalis), mult mai mare dect precedenta, este situat
napoia ei, are o form triunghiular i vine n raport
cu treimea superioar a rinichiului drept. I r n p r e -
s i u n e a d u o d e n a l (Impressio duodenalis)
se afl imediat n dreapta .fosei vezicii biliare, are o
form dreptunghiular i vine n raport cu flexura
duodenala superioar.
I m p r e s i u n e a s u p r a r e n a l & (Impressio
suprarenalis) aparine mai mult poriunii posterioare
a feei diafragmatice; este lipsit de nveli peritoneal
i vine n raport cu faa anterioar a glandei
suprarenale drepte.
- Zona marginal stng rspunde lobului stng
anatomic. Are o form uor excavat i vine. n raport cu faa
anterioar a stomacului, care las pe ea i m p r e s i un e a
g a s t r i c (Impressio gastrica) ce ocup aproape ntreaga
zon. La dreapta impresiunii gastrice, imediat lng
extremitatea stng a anului transversal, se gsete o
proeminen rotunjit, situat puin naintea inseriei
omentului mic. Se numete t u b e r o z i t a t e a o r n e n -
t a l a f i c a t u l u i (Tuber omentale hepatis). In partea
posterioar, la stnga fisurii ligamentului venos, se gsete
irnpresiunea esofagian (Impressio
esophagea) lsat de acest conduct.
- Zona mijlocie este mprit de hilul ficatului n doi
lobi: lobul ptrat, situat naintea hilului, i lobul
caudat, napoia lui.
- Lobul ptrat (Lobus quadratus) este aezat naintea omentului mic
i deci se gsete n marea cavitate peritoneal. El vine n raport cu poriunea
piloric a stomacului i cu poriunea superioar a duodenului, iar naintea lor
cu poriunea dreapt a colonului transvers, Este aezat ntre fisura
ligamentului rotund, fosa vezicii biliare i hil. Are o form patrulater i este
uor convex.
- Lobul caudat (Lobus caudatus) sau lobul lui Spiegel este dispus
napoia omentului mic i deci se an n bursa omental, formnd tavanul
vestibulului bursei. El are o form patrulater i o direcie aproape vertical;
cea mai mareparte a lui se gsete pe poriunea posterioar a feei
diafragmatice. Vine n raport: napoi cu stlpul drept al diafragmei; la dreapta
cu vena cav; la stnga cu esofagul; n jos cu trunchiul celiac, cu plexul
celiac, cu marginea superioar a pancreasului i cu curbura mic a
stomacului. n partea inferioar, napoia hilului, lobul caudat trimite dou
prelungiri: p r o c e s u l p a p i l a r (Pwcessus papiaris) i p r o c e s u 1
c a u d a t (Processus caudaius).
- Procesul papilar
e"ste o proeminen mamelonat, care
formeaz buza posterioar a hilului. P r o c e s u l c a u d a t; n
form de creast, pleac din procesul papilar, trece ntre fosa vezicii
SPLANHNOLOGIA
biliare i anul venei cave i apdi se continu pe zona dreapt.
Procesul caudat formeaz peretele superior al orificiului omental. .
Lobul caudat trimite o prelungire superioar, care trece pe faa
posterioar a venei cave i contribuie uneori la transformarea
anului ei n canal complet. .
- napoia lobului caudat se insinueaz o prelungire a vestibulului
bursei omentale - este recesul omental superior.
- ntre faa visceral a ficatului n sus i colonul cu
mezocolonul transvers, duoden, rinichiul drept i
glanda suprarenal n jos, se formeaz nite
depresiuni adnci -recesurile subhepatice, care vor fi
descrise la peritoneu (vezi pag. 318).
- Faa diafragmatic (Facies diaphragmatica) privete
n sus i nainte, de aceea muli autori o numesc fa
superioar. Ea este acoperit pe cea mai mare
ntindere de peritoneu, cu excepia poriunii sale
posterioare care ader strns la diafragm. Aceasta
din urm constituie area nuda i este cuprins ntre
foiele ligamentului coronar. Partea acoperit de
peritoneu este mprit prin inseria sagital a
ligamentului falciformn doi lobi amtomici" inegali:
unul drept mai voluminos i altul stng de
dimensiuni mai reduse.
- Faa diafragmatic este convex, ptrunde n torace
i se ascunde n cea mai mare parte sub cupola diafragmei;
numai o mic parte se pune n contact cu peretele abdominal
anterior. De aceea i vom descrie o poriune toracic i una
parieto-abdominal. n general, ea se adapteaz dup forma
bolii diafragmatice, ca un cap articular n cavitatea lui de
recepie.
- Poriunea toracic vine n raport cu peretele toracic
prin intermediul diafragmei. Aceasta se insera pe coaste i
apoi se deprteaz de ele, formnd un unghi n ere coboar
recesul costodiafragmatic al pleurei. Prin intermediul
diafragmei, poriunea toracic vine n raport cu plmnii, eu
pleurele, cu inima i cu pericardul. Inima las o depresiune,
numit impresiunea cardiac (Im-pressio cardiaca).
Raporturile cu aceste organe au o deosebit de mare
importan clinic.
- Ficatul urc n torace, la fel cu diafragma, avnd
punctul culminant la nivelul coastei a 5-a n dreapta, a coastei
a 6-a n stnga.
- Poriuneaparieto-abdominal are o form triunghiu-
lar, limitat de arcurile costale drept i stng ale bazei
toracelui i de linia care unete extremitatea anterioar a
cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea
anterioar a cartilajului coastei a 8-a din stnga. Direcia
acestei ultime laturi variaz cu forma toracelui.
- Pe lobul drept, pe aceast fa se gsesc uneori im-
presiuni lsate de presiunea coastelor sau a unor
fascicule ale diafragmei. anurile detenninate de
coaste sunt oblice sau transversale, cele
diafragmatice au o direcie vertical.
"APARATUL DIGESTIV 189
- . Considerm necesar s detaliem unele date asupra raport prin intermediul diafragmei, cu pleura i baza plmnului drept, cu
feei diafragmatice. inima i pericardul, i la extremitatea stng cu pleura i baza plmnului
stng. Aceste raporturi explic de ce o colecie pleural dreapt poate s
- Fataj0jSEMgBSJ^^^^^ i datorit convexitii
deplaseze ficatul n jos; uri abces sau un chist hidatic hepatic poate s se
- sale, i se descriu patru poriuni orientate n direcii deschid n cavitatea pleural i chiar n plmnul drept, sau cum o plag
diferite, ca patru fee diferite, care se continu ntre toracic poate s intereseze plmnul, pleura, diafragma i ficatul,
ele fr limite evidente. Avem astfel patru poriuni: - Poriunea anterioar vine n contact cu diafragma i prin
superioar, (Pars superior), anterioar (Pars intermediul ei cu arcurile costale i cu procesul xifoid; mai jos vine n contact
anterior), dreapt (Pars dextra) i posterioar (Pars direct cu peretele anterior al abdomenului. Se formeaz astfel trei cmpuri:-
posterior). Primele trei-poriuni sunt acoperite de unul mijlociu - este poriunea parieto-abdominal - i dou cmpuri toracice
laterale, drept i stng. P o r i u n e a p a r i e t o - a b d o m i n a l a m
peritoneu i se ntind de la marginea inferioar a
vzut c are o form triunghiular. Latura dreapt i cea stng sunt
ficatului pn la foia superioar a ligamentului reprezentate de arcul costal respectiv. Baza sau latura'inferioar a triunghiului
coronar; ele formeaz mpreun partea liber (Pars este format de o linie oblic, ascendent, care unete extremitatea anterioar
libera) a feei diafragmatice. ntre diafragm i a cartilajului coastei a 10-a din dreapta cu extremitatea anterioar a
aceast parte liber, stomac i. splin, se gsesc cartilajului coastei a 8-a "din stnga. Ea trece la 1-2 limi de deget sub vrful
recesurile suhfrenice. Ligamentul falciform le procesului xifoid i corespunde marginii inferioare a ficatului..
desparte ntr-un reces drept i altul stng. Inseria - Linia corespunde unui torace normal conformat i poate s urce
sau s coboare n raport cu variaiile formei toracelui. La un torace larg,
ligamentului falciform pe faa diafragmatic
latura inferioar urc uneori pn deasupra procesului xifoid i n consecin
mparte ficatul n lobii anatomici drept i stng. raporturile ficatului cu peretele abdominal sunt foarte reduse; la un torace
Aceast mprire exterioar, tradiional, nu ngust, aceast latur coboar i raporturile, sunt mai ntinse; Latura
corespunde cu mprirea real, bazat pe ramificaia, inferioar este de. asemenea cobort n cazul unui ficat mrit (ciroza
sistemului bilio-vascular. hipertrfica,ficat cardiac), sau cnd n cavitatea pleural dreapt se gsete o
cantitate mai mare de lichid., Percuia ficatului la acest nivel ne d. mritate.
- Poriunea superioar este convex, mulat dupa bolta diafragmei.
- De -o parte i de cealalt, poriunea anterioar a feei
Pe ea, la nivelul lobului stng, se gsete o depresiune triunghiular, care
diafragmatice vine n raport c u p e r e t e l e t o r a c i c
corespunde centrului tendinos al diafragmei i este lsat de inim - este
p r i n intermediul diafragmei i a-muchiului transvers al
impresiunea cardiac (Impressio cardiaca). Poriunea superioar vine n
abdomenului.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 4
- 5 8 7S 5

- Fig. 149. Faa diafragmatic a ficatului.

- 1. Aria nud. - 2. Linia de inserie 'a
ligamentului coronar, care se continu cu
inseria celor dou ligamente triunghiulare
(drept i stng). - S. Apendice fibros. - 4. Lobul
stng al ficatului. - 5. Marginea
inferioar cu incizura ligamentului rotund n
care se afla 6. Ligamentul falciform i 7.
Ligamentul rotund al ficatului. -8. Fundul vezicii biliare situat n incizura cistic. fi;-Lib;jl.idfept l ficatului.
190 SPLANHNOLOGIA

- Fig. 150. Faa diafragmatic a ficatului, poriunea posterioar.

- 1. Ligamentul falciform al ficatului. - 2. Foia dreapt a ligamentului coronar. - 3. Lobul drept al ficatului, acoperit de peritoneu. - 4. Ligamentul
triunghiular drept. - 5. Aria nud sau pars affixa. - 6. V. cav inferioar. - 7. Lobul caudat al ficatului. - 5. Impresiunea esofagian. - 9, Ligamentul
triunghiular stng. -10. Lobul stng al ficatului. -11. Foia stng a ligamentului coronar.

- L o b u l d r e p t virie n raport cu arcul costal drept, format
din cartilajele costale 8, 9 i 10, far interpunerea pleurei. Recesul
costodiafragmatic pleural nu coboar pn la acest nivel, aa c
operatorul poate rezeca arcul costal far s deschid cavitatea
pleural i s obin un acces mai larg asupra ficatului. Deasupra
coastei a 8-a, ntre peretele toracic i diafragm se interpune
recesul pleural, iar chirurgul nu poate aborda ficatul dect
deschiznd pleura (calea transpleural). L o b u l s t n g are
raporturi foarte reduse cu peretele toracic, la nivelul cartilajelor
costale 7 i 8.
- Poriunea dreapt a feei diafragmatice este rotunjit i rspunde
coastelor 7-11. Ea vine n raport succesiv, de sus n jos, cu: baza plmnului
(n dreptul coastei a 8-a, pe linia axilar mijlocie); cu recesul
costodiafragmatic (ntre coasta a 8-a i a 10-a, pe aceeai linie axilar); cu
diafragma dedesubtul coastei a 10-a.
- Poriunea posterioar e
mai ngust dect celelalte pri ale
feei diafragmatice, Este mai nalt n poriunea sa mijlocie i se'
ngusteaz tot mai mult spre cele dou extremiti ale ficatului.
Concav n plan transversal, ea se adapteaz dup proeminena
dat de corpurile vertebrelor toracice a 10-a i a 11 -a i este n cea
mai mare parte heacoperit de peritoneu. Pe poriunea posterioar
a feei diafragmatice vom ntlni unele elemente pe care le-am
descris cu faa visceral. Distingem astfel: lobul caudat (ncadrat
"de anul Venei'cave n' dreapta, de fisura' ligamentului, venos n
stnga) i aria nud. . incizura cistic.
- A r i a n u d (Area nuda sau Pars affixa) formeaz cea mai
mare parte a acestei poriuni. Este lipsit de peritoneu i ader intim la
diafragm prin tracturi conjunctive scurte i puternice, (latinete, affixa ~
fixat). Ea ocup partea dreapt a poriunii posterioare a feei diafragmatice
i este delimitat ntre foiele ligamentului coronar. Aria nud.este nalt n
partea mijlocie a sa, unde foiele, ligamentului coronar sunt ndeprtate, i se
ngusteaz progresiv spre extremitile ficatului, unde foiele ligamentului se
apropie spre a forma ligamentele triunghiulare. n partea inferioar a ariei
nude se gsete o feioar care vine n raport cu glanda suprarenal dreapt.
n apropierea liniei mediane se gsete 1 o-b u 1 c a u d a t care urc de
pe faa visceral. El rspunde coloanei vertebrale (vertebrelor toracice a 10-a
i. a 11-a), de care este separat prin stlpul drept al diafragmei. El formeaz
partea acoperit de peritoneu a poriunii posterioare a feei diafragmatice.
napoia lui se insinueaz recesul omental superior al vestibulului bursei
omentale. In dreapta lobului caudat n teritoriul ariei nude, se gsete
a n u l v e n e i c a v e , care trece pe aceast poriune de pe faa
visceral. El este adnc, formnd trei ptrimi ale unui cilindru. Adeseori vena
e acoperit complet de parenchim hepatic sau de o membran fibroas, Vena
este foarte aderent la esutul hepatic i prin. aceasta contribuie n mare
msur la fixarea, ficatului. Aderena este mrit i prin vrsarea venelor
hepatice n cav. In stnga lobului caudat se gsete f i s u r a
l i g a m e n t u l u i v e n o s , care vine i ea de pe faa visceral.
- Muli autori, inclusiv B.N.A. consider poriunea posterioar a
feei diafragmatice ca o a treia fa a ficatului - faa posterioar (Facies-
posterior). -
- Marginea inferioar (Margo inferior) este subire i
tioas; se ndreapt oblic de jos n sus i de la dreapta spre
stnga, proiectndu-se n epigastru. Ea prezint dou
scobituri. Una este situat n stnga, la nivelul fisurii
ligamentului rotund i se numete incizura ligamentului
rotund (Incisuraligamenti teretis)\ prin ea trec ligamentul
rotund i baza ligamentului falcifonn. Cealalt este situat n
dreapta, este ocupat de fundul vezicii biliare i se numete
- Extremiti. Ficatul are dou extremiti. Extremi-
iatea dreapt, foarte voluminoas, ocup hipocondrul drept;
este de fapt poriunea dreapt a feei diafragmatice.
Extremitatea stng este subire i turtit; ea ptrunde ntre
stomac i diafragm.
- Uneori extremitatea stng i pierde caracterul parenchimatos
fiind reprezentat printr-un apendice fibros (Appendix fibrosa ; hepatis) care
conine numai vase sangvine i vasa aberantia.
"APARATUL DIGESTIV
- La fat i la nou-nscut, extremitatea stng a ficatului se ntinde
pn ia splin; la adult cele dou organe sunt separate de stomac.
- Variante. Exist uneori fisuri supranumerare, care mresc
numrul lobilor. Pot exista lobi aberani. De asemenea se gsesc la
suprafaa ficatului anuri care sunt determinate de coaste sau de
presiunea fasciculelor diafragmei. Pentru unele, anatomia comparativ ne
sugereaz o explicaie; ele se afl pe faa visceral a organului i se
ntlnesc la simieni Altele sunt datorite unei disproporii de cretere ntre
ficat i organele nconjurtoare. Cnd ficatul crete mai repede dect loj
n care este cuprins, el se ncreete la suprafa i formeaz anuri.
- falciform. In aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice.
- STR'tJTUR'"FlCTOLUl' - '
- subserosa).
- Ficatul este nvelit de dou membrane, peritoneul i
tunica fibroas. Parenchimul ficatului este format din lame de
celule hepatice, anastomozate ntre ele, cuprinse ntr-o vast
reea de capilare sangvine; ntre lamele de celule hepatice se
formeaz un sistem d canalicule biliare.
- nveliurile ficatului. Ficatul este nvelit n cea mai
mare parte de peritoneul visceral, care i formeaz tunica
seroas (Tunica serosa). Dispoziia destul de complicat a
peritoneului hepatic va fi studiat la capitolul respectiv (pag.
324-325). Menionm acum c, pornind dela marginea
inferioar,, peritoneul acoper faa visceral i maj o-ritatea
feei diafragmatice. Cele dou foie peritoneale (cea
superioar i cea inferioar) tind. s e apropie pe poriunea
posterioar a feei .diafragmatice, formnd ligamentul
coronar Spunem, c tind, fiindc ele se apropie la extremiti,
dar rmn, deprtate n partea mijlocie, aa c un segment al
191
poriunii posterioare fr^ el acoperit ele peritoneu (aria nud)
i vine n contact direct cu diafragma.
- Peritoneul ficatului, trecnd de pe gland pe
organele nvecinate, d natere unor fonnaliuni peritoneale:
ornen-tul mic, ligamentul falcifonn, ligamentul coronar, liga-
mentele triunghiulare. Intre diafragm i organele din etajul
supramezocolic - i dintre ele n primul rnd ficatul - se
formeaz dou depresiuni adnci.ale peritoneului; recesurile
subfrenice, drept i stng, separate ntre ele de ligamentul
- Pe faa profund a peritoneului se gsete o ptur
subire de esut conjunctiv lax: stratul subseros (Tela
- Dedesubtul peritoneului, ficatul este nvelit ntr-o
membran subire, dar foarte rezistent i aproape, inex-
tensibil, numita tunica fibroas (Tunica fibrosa). Muli
autori d denumesc capsula lui Glisson. Ea ader intim la
peritoneu. De pe suprafaa ei profund, care este n contact cu
esutul hepatic, pleac fine prelungiri conjunctive care se
pierd n parenchim. La nivelul hilului ficatului, tunica
fibroas se ngroa i d natere unei formaiuni patrulatere
care se numete p 1 a c a h i 1 a r ; se rsfrnge apoi i
ptrunde n interiorul ficatului nsoind ramificaiile
elementelor pediculului hepatic. Este vorba de ramurile venei
porte, ale arererhepatice i de conductele biliare
intrahepatice. Prelungirile fibroase vor nsoi aceste elemente
pe parcursul ramificrii lor i le vor mbrca n nite teci
periyacuW,. Ansamblul acestor teci formeaz capiula
fibroas per ivas cular (Capsula fibrosa perivascularis).
Aceasta este adevrata capsul
-
- 1 - SPLAMNOL
3 OGIA
4
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Fig. 151. nveliurile ficatului.

- 1. Peritoneul. - 2. Tunica fibroas. - 3, Capsula
fibroas perivascular. - 4. Ramur a V, porte. - 5.
Ramur a A. hepatice. - 6. Duet bilifer.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Fii;. 152. Structura iobulului hepatic

(schematic).
- 1. Duet biliar. -2. Canalicul biliar. - 3. V. central
(cen-trolobular). - 4, Lame hepatice formate din
hepatocite.
- 5. Capilar sinusoid. - 6. Ramur a venei porte.
- 7. Ramur a arterei hepatice.
5h
 - Glisson. Ea se prelungete pn n spatiile porte,
formnd stroma conjunctiv sau glissonian a
ficatului. Din stroma conjunctivo-vascular a
spaiilor porte se desprind septuri conjunctive subiri,
care se insinueaz ntre lobulii hepatici, far ns a-i
nconjura complet.
- Parenchimul hepatic. Prin organizarea sa morfologic
i funcional, ficatul este'un organ lobulat.
Complexitatea structurii i a funciilor ficatului, face
ca noiunea de lobul hepatic" s fie diferit
interpretat. Noi ne vom referi la lobului hepatic
clasic" lsnd ca lobului portal Sabourin i acinul
descris de Rappaport s fie studiai la Histologie.
- Lobului hepatic clasic uman (Lobulus hepatis) este
format din parenchimul tributar unei vene centrale (sau
centrolobulare); la periferie este delimitat pri linii con-
venionale care unesc ntre ele spaiile porte.
- Privii n spaiu, deci tridimensional, lobulii hepatici se prezint
sub forma unor prisme sau piramide poliedrice (cu cinci sau ase fee) avnd
1 mm lungime i 2 mm lime. Lobulii se altur unii lng alii i se pun n
contact prin feele lor. La nivelul muchiilor a trei lobuli vecini se delimiteaz
un s p a i u p o r't, n care se gsesc ramificaiile ultime ale venei porte i ale
arterei hepatice mpreun cu un duet biliar i un vas limfatic - toate nvelite n
strom glissonian. La periferie, lobulii sunt nconjurai de vase perilobulare.
'La om lobului hepatic este o structur arbitrar, deoarece el est desenat la
periferie printr-o linie convenional care unete spaiile porte i nu este
delimitat prin septe conjunctive perilobulare - aa cum se afl la porc sau la
urs, de exemplu. La om lobului clasic se definete prin arhitectura sa
interioar i prin dispozitivul vascular. La rndul lor, lobulii sunt formai nu
din cordoane cum se spune clasic, ci din lame hepatice, aa cum au dovedit
reconstruciile spaiale, tridimensionale. Celulele hepatice sunt aezate n
spaiu sub forma unor plci sau lame (Laminae hepaticae) formate dintr-un
singur rnd de celule. Lamele alturate sunt legate ntre ele prin puni
anastomotice de celule hepatice aezate neregulat, n aa fel nct n ansamblu
rezult o structur unitar n form de reea tridimensional. Intre lame se
delimiteaz 1 a c u n e (Lcunae hepaticae) n care se gsesc capilarele
sinusoide; lamele sunt perforate de numeroase orificii care permit realizarea
unor multiple comunicri ntre sinusoide. n grosimea unei lame, ntre dou
hepatocite adiacente se formeaz canaliculele biliare (unii le numesc capilare
biliare).
- Imaginea tridimensional a Iobulului hepatic trebuie completat cu
elementele oferite de seciunea histolgica (imagine bidimensional). In
aceast imagine, parenchirnul hepatic se prezint sub forma unor cmpuri
poligonale (penta- sau hexagonale), mai mult sau mai puin bine -conturate
prin orientarea diferit a cor-doanelor celulare care le compun. Aceste
cmpuri, lobulii hepatici, sunt formate din cordoane sau iraguri de celule
hepatice, care converg radiar spre vena situat n centrul lobulului.
C o r d o a n e l e c e l u l a r e , clasicele cordoane Remak, corespund
lamelor^celulare. La locul de ntlnire dintre mai muli lobuli, se gsete un s
p a i u p o rt'"K"i"e';'f n a n sau spaiul iterlbular. Acesta are o form
triunghiular, este constituit din esut conjunctiv lax provenit din capsula
fibroas perivascular iconine; o ramificaie a venei porte
- - vena interlobular (Vena interiobularis), o ramificaie
a arterei hepatice - artera interlobular (Arteria inter lobu lar is),
un canalicul biliar interlobular (Ductulus interlobularis) i un vas
limfatic. Primele trei"vase constituie triada lui Glisson ". Toate
cele patru structuri vaseulo-tubulare sunt orientate dup axul
longitudnial al lobulului i de la nivelul lor se desprind vasele
perilobulare, circulare, care nconjoar periferia lobulului.
- In raport cu cele dou structuri eseniale ale lobulului hepatic
- - cordoanele de celule i capilarele sinusoide - se
descriu dou populaii celulare: hepatocitele i celulele
nehepatocitare, Hepatocitele sau celulele proprii constituie 80%
din populaia celular a ficatului. Au o form cu^oidal, au 20-35
micrometri, prezint doi poli funcionali, unul vascular, altul
biliar, i fee adiacente cu celulele nvecinate.: Celulele
sinusoide (celule nehepatocitare, neparanchimatoase) sunt
reprezentate de celule endoteliale, celulele Kupffer, celulele
lipofage. Hepatocitele, celulele hepatice, sunt relativ mari, de
form poliedric i apar sub aspect poligonal pe seciunea
histolgica. Este important de subliniat - pentru nelegerea
funciunilor multiple i complexe ale ficatului,- c fiecare
hepatocit are relaii strnse att cu vasele sangvine, ct i cu
canaliculele biliare. Hepatocitele sunt aezate sub fonn de
cordoane n reeaua capilar. Fiecare celul hepatic vine
ncontact cu cel puin unul, dar adesea cu mai- multe capilare
sinusoidale (p o 1 u 1 v a s c u 1 a r). Canaliculele biliare se
gsesc ntre feele adiacente a dou celule (p o l'u 1 b i 1 i a r).
Celula poate s-i verse coninutul ei fie n capilarele, sinusoide
(secreia intern) fie n canaliculele biliare (secreia extern).
Hepatocitele, celule aparent identice morfologic la toate nivelele
de organizare, realizeaz un spectru" foarte larg i variat de
funcii.. Aceasta constituie o important particularitate a ficatului.
- V a s e l e l o b u l u l u i . La periferia lobulului se afl o reea
vascular perilobular, format din'ramificaiile arterelor interlobulare (din
artera hepatic) i din ramificaiile venelor interlobulare (din vena port). Din
reeaua perilobular se desprind vase radiare spre interiorul lobulului, din
care apoi pornesc capilarele sinusoide, a cror bogat reea tridimensional
cuprinde n ochiurile sale celulele hepatice. Sinusoidele lobulului reprezint
deci un loc de jonciune porto-arterial; siigee,funcional, neoxigenat,
portal, se amestec cu sngele oxigenat adus de artera hepatic. Capilarele
converg spre o ven situat n centrul lobulului: vena central (Vena
centralis) sau vena centrolobular. Aceste vene prsesc lobulii pe la baza lor
(vene sublobulare) se unesc ntre ele i formeaz venele hepatice (Venae
hepaticae) tributare ale venei cave inferioare.
- Intre pereii capilarelor sinusoide i lamele celulare hepatice
exist nite spaii nguste, numite spatiile Disse, interpretate ca spaii
pericapilare cu valoare de capilar limfatic. n peretele capilarelor
sinusoide endoteliul este discontinuu. Acest endoteliu conine ntre altele
i celulele stelate Kupffer, cu semnificaie de elemente reticulo-
endoteliale.
-
- Cile biliare. Bila, produsul de secreie extern a
ficatului, este condus de la -nivelul hepatocitelor pn n
duoden, printr-un sistem vast de canale, care n ansamblu
constituie cile biliare. Acestea au o poriune n interiorul
ficatului - sunt cile biliare intrahepatice - i o alt por-
iune n afara ficatului - sunt cile biliare extrahepatice.
Acestea din urm, avnd o mare importan funcional i
clinic, vor fi tratate ntr-un capitol separat, dup pre-
zentarea ficatului.
- Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele
biliare, dup care urmeaz o serie succesiv de canalicule
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pn la urm se
adun n cele dou duete hepatice, drept i stng.
- C a n a l i c u l e l e b i l i a r e se formeaz ntre feele
alturate, n contact, ale hepatocitelor din lamele hepatice (sau ale
cordoanelor Remak de pe seciunea histolgica). Canalicul ele sau capilarele
biliare nu au perete propriu, ele sunt spate sub forma unui an n peretele
nsui al celulei hepatice.. Prin alturarea celulelor n cordoane, anurile lor
formeaz capilarul biliar. Capilarele biliare ale unui lobul se anastomozeaz
sub form de reea spaial tridimensional i spre periferia lobulului dau -
natere unor canalicule cu perei proprii ( c a n a l i c u l e l e i n t r a l o -
b u l a r e H e r i n g ) . Acestea converg spre' c a n a 1 i c u l e i e
p e r i l o b u l a r e , care la rndul lor se deschid-n C a n a l i c u l e l e
i n t e r l o b u l a r e (Duduii interlobulares), aezate n spaiile porte.
Canaliculele interlobulare trimit bila prin c a n a l i c u l e l e b i l i f e r e
(Ductilii biliferi) spre duetul hepatic drept, respectiv stng. Canaliculele
bilifere au vin perete propriu, format dintr-o tunic de natur conjunctiv i un
epiteliu simplu.

- ntre diferitele segmente ale cilor biliare

intrahepatice exist anastomoze; ele sunt ns lipsite de
importan.
- Cile biliare intrahepatice urmeaz n general modul
de ramificaie al venei porte i al arterei hepatice, mai ales n
ce privete afluenii mai voluminoi, care vor forma duetele
hepatice drept i stng. Astfel duetul hepatic drept (Ductus -
hepaticus dexter) se formeaz prin unirea - Fig. 153. Duetele hepatice.
- - 1. Duetul hepatic comun. -2. Duetul hepatic stng. - 5. Duetul
- hepatic drept. - 4. Ramura anterioar care deservete, segmentul anterior
- 6 7 8 al ficatului..- -1. Ramur postefioar destinat segmentului posterior.
- 6. Duetul drept al lobului caudat. - 7. Duetul stng al lobului ca udat.
- 8, Kamura medial, care deservete segmentul medial, - 9. Ramura lateral
care deservete segmentul lateral al ficatului.
 196
-unei r a m u r i a n t e r i o a r e (Ramus anterior) i
a u n e i a p o s t e r i o a r e (Ramus posterior),
crora li se adaug de cele mai multe ori i un duet
provenit din j u -m t a t e a d r e a p t a
l o b u l u i c a u d a t (Ductus lobi caudati dexter).
Duetul hepatic stng (Ductus hepa-ticus sinister) i
are originea tot prin unirea a dou ramuri: una
l a t e r a l (Ramus lateralis) i a doua m e d i a l
(Ramus mediali s); i el primete adeseori ca afluent
un duet venit din, j u m t a t e a s t a n g a
lobului' c a u d a t (Ductus lobi caudati
sinister).
- Cele dou duete hepatice principale, drept i. stng,
prsesc ficatul prin hil, dup care se unesc i formeaz duetul
hepatic comun.
- Vas a aberantia. Sub aceast denumire se nelege un sistem de
canalicule, care se gsesc la suprafaa ficatului. Ele au o culoare
verde i printr-o injecie.fcut n duetul hepatic se umplu cu sub-
stana injectat. Sunt canalicule biliare care au devenit superficiale
prin atrofia lobulilor hepatici. Vasele aberante se gsesc cu
predilecie n ligamentele falciform, coronar i triunghiulare, n
tunica fibroas, n apendicele fibros.
-
- VASE I NERVI
- segmentam e terfriin n general prin ramuri superioare i
- Ficatul ca i plmnul are o dubl circulaie sangvin:
n u t r i t i v i f u n c i o n a l . Circulaia nutritiv
asigur aportul de snge hrnitor, bogat n oxigen. Sngele este
adus de artera hepatic, ram al trunchiului celiac. Dup ce a
servit la nutriia organului, sngele este condus prin venele
hepatice n vena cav inferioar.
- Circulaia f u n c i o n a l este asigurat de vena
port. Aceast ven aduce sngele ncrcat cu substane
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale i
de la splin, substane pe care celulele hepatice le depoziteaz
sau le prelucreaz. De la ficat, sngele portal este condus mai
departe tot prin venele hepatice.
SPLANHNOLOGIA
- Sistemul vascular al ficatului este format din doi
pedi-culi. Pediculul aferent (glissonian sau inferior) al circula-
iei de aport, este format de artera hepatic i vena porta;
acestora li se adaug duetul hepatic, vasele limfatice i nervii
ficatului, alctuind toate mpreun pediculul hepatic. Pediculul
eferent (superior) al circulaiei de ntoarcere este format de
venele hepatice.
- Artera hepatic pleac din trunchiul celiac i dup un
traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului
pancreasului se bifurc n artera hepatic proprie i n artera
gastroduodenal. Artera hepatic proprie urc n pediculul
hepatic, ntre foiele omentului mic, i la 1-2 cm dedesubtul
anului transvers, se divide n cele dou ramuri terminale ale
sale - dreapt i stng.
- Ramura dreapt (Ramus dexter) trimite artera cistic
(A. cystica) apoi se ndreapt transversal, emite o ramur
pentru lobul caudat (A. lobi caudati) dup care se divide n
artera segmentului anterior (A. segmenti anterioris) i artera
segmentului posterior (A. segmenti posterioris) destinate
irigaiei segmentelor hepatice cu acelai nume. Ramura stng
(Ramus sinister) d de asemenea o ramur pentru lobul
caudat (A. lobi caudati) i apoi se bifurc n artera
segmentului medial (A. segmenti medialis) i n artera
segmentului lateral (A. segmenti lateralis). Arterele
inferioare pentru subsegmentele corespunztoare. Ramura
intermediara-(Ramus intermedius) se desprinde din ramura
stng sau din ramura dreapt i constituie sursa principal de
irigaie pentru lobul ptrat.
- Cele dou ramuri, dreapt i stng, ale arterei
hepatice irig elementele constitutive ale ficatului; tunica
fibroas, conductele biliare, vasele sangvine (Vasa vasorum).
Ultimele ramificaii ale arterei hepatice sunt arterele interlo-
bulare, pe care le-am ntlnit la irigaia lobulului hepatic.
Artera hepatic prezint numeroase variante (aproximativ

-
43 8 S

f 43
2 t 7z
2 !
Fig. 155. Ramificaia venei porte la nivelul ficatului.
Fig. 154. Distribuia arterei hepatice proprii. Ramurile
LV. port arterei
bifurcndu-sen 2. Ramura stng i in 3. Ramura dreapt.
sunt numerotate n ordinea emergenei lor. 1. A. hepatic proprie.
-4. V. cistic. - 5. -Ramura
2. Ramura dreapt.- -6,3.Ramura
anterioar. Ramuraposterioar.
stng, - 4. Aa. lobului caudat. - 5. A
-7. Ramuri caudate. - 8. Poriunea transversal. - 9. Poriunea ombilical...- 10. Ramuri laterale. - 11. Ramuri mediale. - 12. Ligamentul
 APARATUL DIGESTIV
- 50% din cazuri) -att n traiectul su extrahepatic, ct
i n ce privete ramificaiile.sale intrahepatice. Ei i
revine 20-25% din debitul sangvin aferent al ficatului,
restul de 75-80% revine venei porte, Ligatura
accidental a arterei hepatice proprii deasupra
emergenei arterei gastrice drepte este deosebit de
grav, deoareceduce la necroza ficatului.
- Vena port colecteaz i transport la ficat sngele
venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin
subire i gros, pancreas) i de la splin. Ea are particularitatea
de poseda la ambele extremiti cte o reea capilar: una la
extremitatea periferic, de origine, cealalt la extremitatea
central, terminat n ficat. Se formeaz napoia colului
pancreasului prin confluena venelor mezenteric superioar,
splenic i mezenteric inferioar. Are 5,5-8 cm lungime i un
diametru de 12-15 mm. Dup un traiect ascendent i uor
nclinat spre dreapta, vena port se mparte n profunzimea
anului transvers al ficatului n dou ramuri terminale: dreapt
i stng. Menionm c ntre elementele pediculului aferent al
ficatului, vena port prezint tipul cel mai ctostant de
ramescen intra-hepatic, motiv pentru care segmentarea
parenchimului ficatului se orienteaz dup modul de distribuie
a ramurilor ei principale. Celelalte elemente ale pediculului,
artera hepatic i duetele biliare, urmeaz n linie general
ramificaiile portei.
- Ramura dreapt (Ramus dexter) a venei porte este mai
voluminoas, continu direcia trunchiului venei i dup un
scurt traiect, n care primete vena cistic i trimite cteva
ramuri mici pentru lobul caudat (Rami caudati), se termin
printr-o ramur anterioar (Ramus anterior) i o ramur
posterioar (Ramus posterior) destinate segmentelor omonime
ale ficatului. Ramura stng a venei porte (Ramus sinister) este
mai lung i mai subire dect ramura dreapt. Ea are un prim
segment, numit poriunea transversal (Pars transversa).
Aceasta are o lungime de 3-5 cm, strbate de la dreapta la
stnga hilul ficatului i d cteva ramuri pentru lobul caudat
(Rami caudati). Ajuns n fisura ligamentului; rotund, ramura
stng se ncovoaie n unghi de 90 i sub numele de poriune
ombilical (Pars umbilicalis) descrie al doilea segment al su.
Aceasta se ndreapt anterior i la aproximativ 2 cm de
marginea inferioar a ficatului, rumenul su se termin n fund
de sac; de aici se continu cu ligamentul rotund al ficatului. Din
cotul ramurii stngi, precum i din poriunea ombilical, iau
natere cteva ramuri laterale (Rami laterales) destinate
segmentului lateral, iar din ultima parte a poriunii ombilicale
iau natere ramurile mediale (Rami mediales) care se distribuie
segmentului medial al ficatului. Ramurile segmentare din
ambele pri, dreapt i stng, ale ficatului, se divid n ramuri
superioare i inferioare, destinate ca i ramurile paralele ale
arterei hepatice sub segmentelor respective.
- Ultimele ramificaii ale venei porte sunt venele inter-
lobulare situate n spaiile porte i din care se formeaz
reeaua perilobular (vezi pag. 153).
197
- n drumul lor ramurile venei porte primesc venele
tunicii fibroase i venele nutritive (Vasa vasorum), provenite
din capilarele care nutresc artera hepatic, conductele biliare i
chiar vena port.
- S-a susinut c sngele adus de vena mezenteric superioar ar
ajunge mai ales n lobul drept al ficatului, iar cel vehiculat de venele
mezenteric inferioar i splenic ar ajunge la lobul stng. Problema a fost
reactualizat, o dat cu descrierea segmentelor hepatice, Ea nu a fost pe deplin
confirmat de datele experimentale i clinice, fiind contestat de ctre muli
autori.
- V e n e l e p o r t e a c c e s o r i i . Sub aceast
denumire se neleg o serie de vene mici care provin din
teritorii diverse, ptrund n ficat i se capilarizeaz aici, la fel
cu vena port. Exist numeroase vene porte accesorii; ele au
fost mprite de Sappey n cinci grupe. Cele mai importante
sunt grupul para-ombilical (Vy. para-umbilicales) i grupul
ligamentului falciform. Ambele sunt formate din numeroase
vene mici, care pleac din peretele abdominal anterior (grupul
para-ombilical) sau din diafragm (grupul ligamentului
falciform) trec prin ligamentul falciform i se termin n ficat
sau n vena port. Mai exist un grup gastrohepatic, care
pleac de la stomac i merg prin omentul mic la ficat; un grup
ci'stic, care pleac de la colecist i se ramific n ficat; un grup
al vaselor nutritive (Vasavasorum) care pleac din pereii
arterei hepatice, al duetelor biliare i chiar din al venei porte,
spre a se distribui n ficat.
- Sistemul port nu reprezint un teritoriu autonom; el
este legat n numeroase puncte cu reelele venoase care se vars
pe de alt parte n sistemul venelor cave. Sunt
a n a s t o m o z e l e p o r t o c a v e : 1. La nivelul rectului,
venele rectale superioare (sistem port) se anastomozeaz cu
venele rectale mijlocii i inferioare (sistem cav inferior); 2. La
nivelul cardiei, rdcinile venei gastrice stngi i ale venelor
gastrice scurte (sistem port) se anastomozeaz cu venele
esofagiene (sistem cav superior); 3. Venele lui Retzius cuprind
numeroase vene care se gsesc n locurile unde intestinul
rspunde direct pereilor abdominali, fr interpunere de
peritoneu (duoden, colon ascendent i descendent, rect). O
parte din venele ce pleac de la aceste organe nu se ndreapt
spre vena port, ci spre venele suprarenale (pentru duoden),
renale (pentru colon), testiculars i ovariene, sau ale pereilor
abdominali (lombare, sacrate); 4. S-au mai descris anastomoze
ntre ramuri ale venei splenice i venele pancreatice i diafrag-
matice, precum i un trunchi gastro-freno-suprareno-renal.
198 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 199
200 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 201
202 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 203
204 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 205
206 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 207
208 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 209
210 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 211
212 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 213
214 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 215
216 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 217
218 SPLANHNOLOGIA
APARATUL DIGESTIV 219
220 SPLANHNOLOGIA
 APARATUL DIGESTIV 221
- Venele porte accesorii i anastomozele portocave au un mare rol n diafragmatice a ficatului. Venele hepatice se mpart n dou
asigurarea circulaiei colaterale hepatopete i hepatofuge n anumite stri grupuri: unul superior i altul inferior Grupul superior cuprinde
patologice, mai ales n sindromul de hipertensiune portal. In acest caz, un
trei vene: vena hepatic stng (Venae hepatica sinistra) merge
obstacol, pe vena port determin: ascit (revrsare de serozitate n cavitatea
ntre segmentul medial i cel lateral; vena hepatic
peritoneal), spleriomegalie (mrirea splinei), dezvoltarea unei circulaii
colaterale pentru derivarea sngelui portal. n hipertensiunea portal cauzat de intermediar (Venae hepatica \ intermedia), trece ntre cei doi
un obstacol intrahepatic (ciroz) sau posthepatic (tromboza venelor hepatice) lobi, prin scizura principal a ficatului; i vena hepatic dreapt
sngele din teritoriul port nu va putea trece prin ficat i va fi deviat prin (Venae hepatica dextra) merge ntre segmentul anterior i cel
anastomozele portocave (de la nivelul rectului i posterior. Ele se pot deschide separat n cava inferioar. De
- al cardiei) spre teritoriul venelor cave. Reelele venoase anastomo- obicei -ns, vena stng se unete cu cea intermediar, iar cea
tice se vor dilata i vor da hemoroizii n primul caz, varice esofa-giene n al
dreapt rmne independent. Grupul inferior cuprinde 10-15-
doilea caz. Pe de alt parte, venele para-ombilicale i ale ligamentului falciform
se anastomozeaz cu venele subcutanate toracice i cu toracica intern
20 vene mici, care se deschid n mod independent n vena cava.
(tributare ale venei cave superioare) i cu venele epigastrice superficial i - n interiorul ficatului, venele hepatice se deosebesc de ramurile
inferioar (tributare ale cavei inferioare). Anastomozele peretelui toraco- venei porte prin mai multe caracteristici: venele hepatice au o direcie sagitala,
abdominal formeaz sub tegumente un desen Varicos caracteristic, ca nite raze n timp ce ramurile portei au o direcie transversal; venele hepatice i ramurile
care pleac de la ombilic, cunoscut sub numele de cap de meduz". In lor de origine sunt dispuse pe un plan mai nalt (cranial) dect ramificaiile
hipertensiunea portal cauzat de obstacole prehepatice dar cu circulaie portei; venele hepatice traverseaz parenchimul hepatic de care ader, iar
intrahepatic posibil, o parte din sngele teritoriului portal poate ajunge la ramurile portale merg prin tecile fibroase perivasculare, aa c pe o seciune
ficat prin unele grupe de vene porte accesorii: grupul gastrohepatic, grupul venele hepatice sunt deschise iar ramurile portei sunt colabate; venele hepatice
cistic, grupul vaselor nutritive. Sngele mai poate ajunge la ficat pentru a-i au n structura lor o tunic muscular cu mult mai dezvoltat dect a ramurilor
asigura funcionalitatea, si prin venele paraombilicale i ale ligamentului portale.
falciform, care fund avalvulate permit trecerea sngelui i n sens hepatopet, nu
numai hepatofug. - Ficatul ocup n cadrul aparatului circulator o situaie
- particular. El este interpus ntre sistemul venos port
- Venele hepatice (Venae hepatice) formeaz pediculul i inima dreapt, ceea ce i confer o semnificaie funcio-
- eferent. Ele culeg sngele adus la ficat de vena port i nal deosebit. Pe lng asigurarea funciunilor sale meta-
artera hepatic; nu nsoesc ramurile pediculului bolice i antitoxice, ficatul reprezint i un rezervor de
portal, ci trec ntre acestea, avnd o direcie snge. n unele afeciuni ale inimii drepte (insuficiene
perpendicular pe ele. Sunt vene scurte, cu perei circulatorii) sngele se acumuleaz i stagneaz n ficat
subiri, lipsite de valvule. - - uneori sngele acumulat n ficat reprezint 20% din
- Sngele, drenat din lobuli prin venele centrale, trece n volumul total al sngelui - ceea ce duce la mrirea
venele sublobulare, apoi n vene din ce n ce mai mari, care n volumului su (hepatomegalie).
cele din urm dau natere venelor hepatice (Venae hepaticae). - Limfaticele. Ficatul produce o mare cantitate de
Acestea se vars n vena cav inferioar, n poriunea ei situat limfa. Se admite c spaiile Disse au semnificaia unor capilare
n anul venei de pe poriunea poste-rioar a feei
/ 23 k5

67

Fig. 156. Drenajul lim

1. Coloana vertebral. - 2. Nodurile limfatice frenice (grupul posterior). - 3, Diafragma. - 4. Ligamentul falciform al ficatului. - 5. Nodu
 222
limfatice intralobulare. Primele capilare limfatice certe se
gsesc n stroma perilobular.
- Vasele limfatice sunt unele superficiale, altele
profunde. Vasele limfatice superficiale provin din
spaiile inter-lobulate de la suprafaa, ficatului i merg
pe sub peritoneu. Ele se divid n trei grupe: 14 un.grup
trece prin ligamentul falciform i prin diafragm spre
nodurile limfatice para-sternale; 2, al doilea grup
traverseaz ligamentul coronar i diafragma spre
nodurile frenice superioare; 3. al treilea grup, conduce
limfa de pe faa visceral spre nodurile hepatice i
frenice inferioare.
- Limfaticele profunde iau natere n adncimea fica-
tului. Unele iau o direcie ascendent, nsoesc venele hepatice,
A. Vzut de sus i dinainte. Lobul "real" drept este format din segmentul anterior (!) i segmentul posterior (2). Lobul "real" stng este f
- MPRIREA SEGMENTAR A FICATULUI
- mprirea tradiional a ficatului n cei doi. lobi anatomici",
bazat pe observaia simpl a morfologiei sale externe, nu mai prezint dect o
valoare istoric i pn la un punct didactic. n ultimul timp Hjorstjo (1948),
Couinaud (1955) au propus o mprire n acelai timp funcional i anatomo-
chirurgical a ficatului -mprirea n segmente - bazat pe cunoaterea
distribuiei iritrahe-patice a pediculilor vascuio-biliari. Datele morfologice au
permis realizarea unei chirurgii hepatice conservatoare (n tumori, chiste,
abcese, traumatisme); efectundu-se exereze.raionale, limitate la ntinderea
leziunii (hepatectomiile reglate).
- Am vzut la descrierea vaselor ficatului p el dispune
de doi pediculi, unul aferent sau portal i cellalt eferent sau
al venelor hepatice. Cunoaterea amnunit a distribuiei
SPLANHNOLOGIA
apoi vena cav inferioar, ptrund n torace i se termin n
nodurile frenice superioare. Altele iau o direcie descendent,
nsoesc elementele triadei portale n tecile fibroase
perivasculare i se termin n nodurile hepatice i celiace.
- Nervii provin din nervii vagi din plexul celiac i
sunt de natur simpatic.iparasimpatic. Ramurile
destinate ficatului formeaz rjlexul hepatic, care se
dispune n dou planuri: 7. Plexul hepdMt anterior
conine fibrele venite din mbjS^jnglioni celiaci, dar
mai ales din cel stng; mai cuprinde i fibre din nervul
vag drept. 2. Plexul hepatic posterior primete fibre
din ganglionul celiac drept i din vagul stng.
- 3
intrahepatice a celor doi pediculi a permis individualizarea
unor uniti teritoriale ale parenchimului hepatic, numite
segmente hepatice. Segmentarea se bazeaz deci; 1. pe
dispoziia pediculului portal i 2. pe dispoziia venelor
hepatice.
- L Segmentarea dup pediculul portal sau aferent se
bazeaz pe ramificaiile venei porte, care - dup cum
tim - sunt nsoite de ramificaiile arterei hepatice i
de duetele biliare.
- Pentru mprirea anatomo-chirurgical a ficatului n
segmente partale, se duc trei planuri separatoare sagitale,
numite n mod convenional scizuri. Scizurile nu corespund
 APARATUL DIGESTIV
unor planuri fibroase; ele sunt virtuale, caracterizate doar prin
faptul c la nivelul lor nu se gsesc ramuri importante ale
pediculului portal. Scizurile sunt avasculare sau mai bine zis
paucivasculare, numai din punct de vedere portal, deoarece pe
o parte din lungimea lor se gsesc venele hepatice principale.
- Scizura principal este uor nclinat de sus n jos i
de la stnga spre dreapta. Planul scizurii ntretaie faa
diafragmatic la dreapta liniei de inserie a ligamentului fal-
ciform, iar faa visceral de-a lungul unei linii care trece prin
fosa vezicii biliare, traverseaz trilul ficatului la bifur-caia
portei i ajunge pe faa stng a venei cave, Aceast scizur
reprezint pentru chirurg cea mai important linie topografic,
de orientare, n interveniile pe ficat.
- Planul scizurii principale este uor nclinat de la stnga spre dreapta
i de sus n jos; el formeaz cu orizontala un unghi de 75 deschis spre stnga.
Planul are i o oblicitate lateral;1 fiind orientat dinapoi nainte i de la stnga
spre dreapta, astfel c el formeaz cu planul rnedio-sagital al corpului un unghi
de 35, .cu deschiderea anterioar.
- Scizura stng (incidental) trece pe faa visceral a
ficatului prin anul sagital stng, iar pe faa diafragmatic prin
linia de inserie a ligamentului falciform. Este aproape paralel
cu scizura principal i separ lobul stng clasic, anatomic, de
restul ficatului. Ea este dispus ntr-un plan oblic care merge
de sus n jos i de la stnga spre dreapta sub un unghi de 45.
- Scizura dreapt este reprezentat de un plan curb, cu
concavitatea antero-medial. Ea se proiecteaz: pe faa
diafragmatic de-a lungul unei linii care ncepe la jumtatea
distanei dintre fundul vezicii biliare i extremitatea dreapt
a ficatului i se termin la vrsarea venei hepatice drepte n
cav; pe faa visceral se suprapune, aproape, scizurii
principale.
- Scizura principal mparte ficatul ntr-un lob real''
drept (Lobus hepatis dexter) i unul stng (Lobus hepatis
sinister). Astfel, tot parenchimul hepatic situat n dreapta
acestei scizuri este corelat cu ramurile drepte ale pediculului
bilio-vascular portal, iar parenchimul din stnga scizurii cu
ramurile lui stngi. In acesta diviziune, lobul ptrat face parte
din lobul real .stng, iar lobul caudat aparine ambilor lobi
reali, drept i stng. Lobul real drept este mprit prin scizura
dreapt ntr-un s e g m e n t ant e r i o r (Segmentum
anterius) i un segment posterior (Segmentum posterius).
Lobul real stng este i el mprit prin scizura stng n dou
segmente; s e g m e n t u l m e d i a 1 (Segmentum
mediale) i s e g m e n t u l l a t e-r a 1 (Segmentum
laterale). Partea inferioar a segmentului medial, corespunde
lobului ptrat i este denumit p o r i u n e a p t r a t
(Pars quadrata). Fiecare segment hepatic i are propriul sau
pedicul bilio-vascular. Denumirile ramurilor respective
corespund cu cele ale segmentelor. Segmentele au o
individualitate destul de marcat, ntruct ntre sistemul lor
bilio-vascular nu sunt legturi importante. Diviziunea fiecrei
ramuri din pediculul segmentar ntr-un ram superior i altul
inferior permite submprirea fiecrui segment ntr-un subseg-
223
ment superior i un subsegment inferior,n rezumat, deci:
dup. ramescena pedicuhdui portal, ficatul are trei scizuri,
doi lobi, patru segmente i opt subsegmente,
- 2. Segmentarea bazat pe, dispoziia venelor
hepatice . sau dup.pediculul eferent. Venele hepatice sunt
situate n planul celor trei scizuri portale descrise anterior.
Intre afluenii venelor hepatice exist planuri avasculare,
corespunznd i ele unor scizuri - una dreapt i. alta stng -
care mpart ficatul n t r e i s e c t o a r e: drept, mijlociu i
stng. Scizura dreapt divizeaz segmentul portal anterior
ntr-o parte medial i una lateral. Scizura stng se
suprapune scizurii portale stngi. Vena hepatic dreapt'se
afl n scizura portal dreapt; ea dreneaz sectorul drept
format din segmentul portal posterior i "partea lateral a
segmentului portal anterior.. Vena hepatic mijlocie este
aezat n scizura portal principal i culege sngele
sectorului mijlociu, format din restul segmentului portal
anterior i din segmentul portal medial. Vena hepatic stng
este situat n scizura portal stng i va drena sectorul
stng, format din segmentul portal lateral, care corespunde
deci lobului stng clasic. Lobul caudat nu aparine nici unuia
dintre aceste trei sectoare; el are o circulaie eferent
independent, reprezentat printr-o serie de vene hepatice
mici, care se vars direct n cav.
- Din punct de vedere practic, al interesului
chirurgical, segmentaia hepatic principal este cea bazat pe
distribuia pediculului portal.
- Explorare i ci de acces
- Explorarea ficatului se poate efectua n mod obiectiv prin
- inspecie (se poate' observa o eventual hepatomegalie), prin
palpare (se poate explora n special marginea inferioar) i prin
percuie (matitatea hepatic).
- Examenul radiologie arat o umbr cu convexitatea n sus,- care
se mobilizeaz n micrile respiratorii. Explorarea funcional prin examene
de laborator este de o mare importan.
- Funcia hepatic (biopsic) se efectueaz cu un" ac special, gros,
cu scopul de a recolta un fragment de esut n vederea examenului histo-
patologic. Uneori acul poate fi dirijat cu ajutorul laparascopului. Acest
instrument, optic permite explorarea suprafeei exterioare a ficatului. Foarte
util este ecografia.
- Scintigrafia hepatic - const n nregistrarea radioactivitii
ficatului, dup administrarea unei substane marcate cu un izotop
radioactiv.
- Cile de acces sunt: abdominal (multiple linii de incizie),
- transpleuro-diafragmatic dreapt; mixt abdomino-toracic;
mixt toraco-lombar. Cea mai frecvent utilizat e calea abdominal.
- Anatomie aplicat. Am vzut complexitatea structurii i a
- funciilor ficatului. Patologia fu este extrem de vast.i dificil.
- Icterul este un sindrom caracterizat prin coloraia galben a
tegumentului i a mucoaselor, determinat de trecerea'n snge a
pigmenilor biliari (bilimbina) i a depuner lor la nivelul acelor structuri.
Icterele pot fi de natur toxic sau infecoas, cu leziuni ale celulelor
hepatice - sunt hepatitele. Dintre acestea amintim hepatita epidemic
provocat de virusuri. Icterul mecanic este determinat de un obstacol pe
cile biliare extrahepatice (calculul biliar, cancer al capului pancreasului)
care mpiedic scurgerea bilei n duoden, Bila reinut n cile biliare
224
intrahepatice, va trece n snge i de aici pigmenii vor fi depui n piele i
mucoase.
- La nivelul ficatului se pot dezvolta cancere (primitive, dar mai
adesea secundare) sau chiie hidatice.
- Ficatul are o mare capacitate de regenerare.
- '
rezultate ncurajatoare se face, n condiii speciale, trans-
plantul de ficat. , .
- extirpat dect dac se asigur drenajul bilei spre duoden. Altfel, bila resorbit
- C
ILE BILIARE " ficat, n etajul supramezocolic al abdomenului. Ele rspund
- sunt situate la dreapta liniei mediane i sunt mai su-
- De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretat, bila
este condus pn n duoden, printr-un sistem de canale care
formeaz cile biliare. Dintre acestea unele sunt situate n
interiorul glandei r constituie cile biliare intrahepatice; ele
au fost tratate la structura ficatului. O alt parte a lor se gsesc
n afara ficatului i reprezint cile biliare extrahepatice. Ele
formeaz obiectul acestui capitol. ,
- Diviziune. Cile biliare extrahepatice cuprind un
canal principal i un aparat diverticular. C a l e a
b i l i a r p r i n c i p a l este format din duetul
hepatic continuat de duetul coledoc; ele sunt adesea
reunite sub numele de duetul sau canalul
hepatocoledoc; a p a r a t u l d i v e r-t i c u l a r
e constituit din vezica biliar i duetul cistic.
Poriunea cii biliare principale situat mai sus de
deschiderea duetului cistic, se numete duetul hepatic
SPLANHNOLOGIA
comun, iar poriunea situat mai jos se numete
duetul coledoc.
- Diviziunea ntr-o cale biliar principal i un aparat diverticular
rspunde att considerentelor anatomice, ct i datelor clinice. Aparatul
Cu diverticular lipsete la unele animale (cal, cerb, obolan). Poate lipsi n mod
congenital i la om; evolueaz n general asimptomatic i se gsete,
incidental la necropsie sau la examenul radiologie. De asemenea, aparatul
diverticular poate ti extirpat chirurgical. n schimb, duetul coledoc nu poate fi
n ficat ar intoxica organismul (cholemie).
- Situaie^ Cile biliare extrahepatice sunt situate sub
epigastrului (jumtatea dreapt). Colecistul i duetul cistic
perficiale; hepato-coledocul este median, dar mai profund.
- La suprafaa corpului regiunea cilor biliare poate fi delimitat
astfel: 1. n sus, un plan care trece prin extremitile anterioare ale
coastelor IX; 2. n jos, un plan paralel cu precedentul care trece prin
discul dintre vertebrele a 3~a i a 4-a lombare; 3. Medial, planul medio-
sagital, tangent la marginea lateral a muchiului drept ai abdomenului.
-
- DUCTUL HEPATIC COMUN
- (Ductus hepaticas communis)
-
- Duetul hepatic comun ia natere din unirea a dou
canale n care se termin duetele bilifere: duetul
hepatic - drept (Ductus hepaticus dexter) i duetul
hepatic stng (Ductus hepaticus sinister). La ieirea
din ficat, duetul hepatic drept se gsete anterior de
ramurile drepte ale
 Fig. 158. Organele etajului supramezocolic al abdomenului. S-a tras ficatul n sus ca s se vad raporturile feei sale inferioare
cu stomacul, colonul transvcrs, omentul mic i ligamentul gastrocolic.
/. Ficatul. - 2. Coiecistul. - 3. Omentul mic. - 4. Splina. - 5. Stomacul. --6. Ligamentul gastrocolic. - 7. Colonul transvers. - 8. Omentul mare.
- venei porte i ale arterei hepatice, n timp ce duetul
stng se gsete posterior de vasele respective. / 2 34567
Duetul stng este mai lung i ncrucieaz faa
anterioar a bifurcaiei venei porte. In felul acesta
confluena celor dou rdcini ale duetului hepatic
comun ocup planul anterior al hilului ficatului.
Unirea celor dou duete hepatice lobare se face n
unghi obtuz, deschis n sus. Aceste raporturi nu sunt
absolut constante. In aproximativ 26% a cazurilor
raporturile duetului hepatic cu vasele i n specia! cu
artera pot fi modificate, fapt de mare importan
pentru chirurg.
- Menionm existena unor duete biliare accesorii, care' se pot
deschide n poriunea extrahepatic a duetelor hepatice drept sau stng, n
duetul hepatic comun, n colecist sau n canalul cistic (detaliu de mare
importan chirurgical).

- Duetul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm i

un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supus multor
variatiuni, n funcie de locul unde se face confluenta
celor dou duete de origine (confluentul biliar
superior) i de locul de unire al lui cu duetul cistic
(confluentul biliar inferior).
- De la originea sa, duetul hepatic comun urmeaz o
Fig. 159. Cile biliare extrahepatice.
direcie oblic n jos, spre stnga i napoi. In tot
traiectul su. duetul se afl cuprins n ligamentul Corpul vezicii. - 3. Infundib.ulul vezicii. - 4. Colul vezicii, - 5.
hepato-duodenal (poriunea dreapt a omentului Duetul cistic. - 6. Duetul hepatic drept. -7. Duetul hepatic stng.
mic). La originea sa, ncrucieaz faa anterioar a -8, Bazinetul. - 9. Duetul hepatic comun. -10. Duetul coledoc.
ramurilor drepte ale arterei . Fundul.vezicii biliare. - 2 -11. Duodenul.
 227 SPLANHNOLOGIA
- hepatice i ramura dreapt a venei porte. Coboar apoi i s se verse n duoden, se va produce o destindere impresionant a vezicii
n pediculul hepatic fiind aezat n dreapta arterei biliare (semnul lui Courvoisier-Terrier).
hepatice proprii i naintea venei porte. Pe flancul su -
drept i se altur duetul cistic; cele dou duete coboar - DUCTUL COLEDOC
alturate pe o distan de 10-15 mm i abia dup aceea
conflueaz pentru a forma duetul coledoc. De obicei (Ductus choledochus)
unirea celor dou canale se face napoia poriunii -
superioare a duodenului. Cnd confluena este joas, - Duetul coledoc sau duetul biliar (Ductus biliaris)
duetul hepatic va avea i o poriune retroduodenal. (grecete, chol ~ bil, dochos - care conine) continu duetul
hepatic comun. Limita dintre cele dou conducte este dat de
- Un obstacol pentru scurgerea bilei prin duetul hepatic (calculul), va
deschiderea duetului cistic n calea biliar principal.
da alte simptome dect un obstacol situat pe coledoc (calcul, compresiunea
coledocului prin tumori ale capului pancreasului). Un calcul n duetul hepatic
Coledocul conduce bila n duoden. Autorii englezi l numesc
nu va permite bilei s curg n vezica biliar i va da o retenie de bil, ns cu duetul biliar comun.
o vezic biliar redus (atrofiat). Dimpotriv, un obstacol pe coledoc va avea - Traiect. Duetul coledoc descrie un arc cu concavitatea
ca rezultat stagnarea.bilei n cile biliare extrahepatice. Permind bilei s ndreptat spre dreapta. De la origine, napoia poriunii
treac n "vezica biliar (prin duetul hepatic i duetul cistic), dar nepermindu- superioare a duodenului, el coboar napoia capului pan-

/- 23 , . 4 5 f- f

Fig. 160. Cile bili

1. Fundul vezicii biliare, acoperi
-2. Corpul vezicii biliare cu tunica muscular. - 3. Tunica mucoas a vezicii biliare cu numeroase plice ale acestei tunici. - 4. Colul vezic
-9: Duetul coledoc care n poriunea lui terminal ridic mucoasa du
-70. Duetul pancreatc (Wirsung). - 11. Papila duodenal mar
228 SPLANHNOLOGIA
- Raporturi
creasului, strbate peretele poriunii descendente a duodenului - Poriunea retroduodenal - are urmtoarele raporturi
i se deschide n el Coledocul mai descrie o curb cu principale: nainte, cu poriunea superioar a duodenului;
concavitatea anterioar, care mbrieaz duodenul. In - ntre duoden i coledoc coboar artera
majoritatea cazurilor (75%) coledocul are t r e i p o r i u n i : gastroduodenal. napoi repauzeaz pe fascia de
retroduodenal, retropancreatic i intra-parietal. Mai rar, coalescen retro-duodeno-. pancreatic Treitz i prin
exist i o poriune supraduodenal (cnd confluena hepato- intermediul ei rspunde orificiului omental (acest
cistic e nalt) sau hepaticul poate s se prelungeasc i orificiu coboar pn napoia duodenului). Posterior
napoia duodenului (cnd confluena este joas). Poate induce se afl vena port; iar la stnga (medial) artera
n eroare faptul c cisticul i hepaticul comun se altur n hepatic. n aceast poriune, coledocul are raporturi
grosimea ligamentului he-pato-duodenal, deasupra poriunii cu artera pancreaticoduodenal supero-posterioar.
superioare a duodenului. Ele merg paralel, ca evile unei puti
- Aceste raporturi au o importan practic. Coledocul ader foarte
de vntoare, ntre 10-15 mm i abia dup aceea conflueaz n slab la duoden, aa c n timpul operaiilor el poate fi uor izolat (dup
mod real. secionarea omeiitului mic): Faptul c orificiul omental se prelungete n jos
- Calea biliar principal msoar aproximativ 8-9 cm napoia duodenului, e folosit de-chirurgi pentru a explora pe viu, prin palpare,
lungime. Din acetia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul duetul coledoc n poriunea sa retroduodenal.
su este de 5 mm, ca i al duetului hepatic comun. Calibrul lui
- Poriunea retropancreatic. Duetul coledoc coboar
diminueaz treptat n poriunea terminal. Este elastic i se las
napoia capului pancreasului i adeseori ptrunde n
dilatat cu uurin (cnd exist un obstacol la scurgerea bilei).

- 8

- 9
 229

-
- APARATUL DIGESTIV
/ 2 3

Fig, 161. Zona pancreatico-coledocian.

AO = verticala ce trece prin ombilic. - BO = orizontala ce trece prin ombilic. - CO = bisectoarea unghiului drept format ntre vertical
1. Duodenul. - 2.. Poriunea retropancreatic a duetului coledoc. - 3. Pancreasul. - 4. Punctul cis

- parenchimul glandei. Are urmtoarele raporturi:

nainte, cu capul pancreasului (prezena icterului n ele un unghi drept cu vrful la ombilic i deschis spre dreapta;
tumorile capului pancreasului). napoi, este acoperit 2. se duce bisectoarea acestui unghi. Zona
de fascia Treitz i prin intermediul ei vine n raport cu pancreaticocoledocian este cuprins ntre vertical i
vena cav inferioar i vena renal dreapt. bisectoare, fr s depeasc n sus 5 cm i fr s ating n jos
Coledocul mai are raporturi naceast poriune cu ombilicul.
arcadele vasculare pancrea-ticoduodenale. - Poriunea intraparietal
Raporturile cu aceste vase explic hemoragiile care perforeaz mpreun cu
nsoesc uneori izolarea coledocului. duetul pancreatic peretele medial al poriunii descendente
- Compresiunea coledocului prin tumori ale capului pancreasului d a duodenului. Strbate tunica muscular, apoi submu-
icter cu o vezic biliar mult mrit. eo&sa, Tidica'm^ forma plicei longitudinale a
- Coledocul retropancreatic strbate o regiune patrulater (patru-. - duodenului i se deschide n ampula
laterul Iui Quenu) delimitat de primele trei poriuni ale. duodenului.'
hepatopancreatic. Lungimea acestui segment e de
mpreun cu vena mezenteric superioar i vena port. Traiectul coledocului
este indicat printr-o linie care pornete-din treimea medial a marginii
circa 1,5 cm. In aproximativ 60% din cazuri ampula
superioare (poriunea superioar a duodenului) i ajunge la mijlocul marginii exist i cele dou canale, separate prin sfincterul
externe (poriunea descendent a duodenului). Am vzut c pe faa anterioar duetului coledoc, se deschid independent n ea. Am
a capului pancreasului se gsesc numeroase vase. De aceea intervenia pe cale vzut c ampula poate lipsi uneori, iar modul de
transpan creatic anterioar trebuie folosit numai n cazuri bine indicate (de deschidere a celor dou conducte este supus unor
exemplu, cnd se simte calculul prin intermediul.esutului pancreatic).
variaiuni.
Raportul cu fascia Treitz permite accesul asupra coledocului prin decolarea
-
duodenopancreatic.

- Coledocul retropancreatic mpreun cu capul pan- - DUCTUL CISTIC

creasului se proiecteaz pe peretele abdominal anterior n - (Ductus cysticus)
zonapancreatico-coledocian. Zona se delirnieaz astfel: 1. se -
traseaz o linie vertical i una orizontal care formeaz ntre

- Duetul cistic leag calea biliar principala cu vezica
biliar. Are un traiect oblic - n jos,, la stnga i napoi. El este
flexuos i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele
ngustate. Poriunile cele mai strmte se gsesc la mijlocul
duetului sau n apropierea vezicii, Aici se opresc de obicei
calculii venii din vezic. Prin duetul cistic bila ajunge n
vezic (n intervalurile dintre prnzuri) i apoi se scurge napoi
n coledoc n timpul meselor.
- Duetul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-
4,5 cm) i un diametru de 4 mm.
- El se gsete n omentul mic, naintea i la dreapta venei porte.
- Artera cistic se afl deasupra i medial de el. In colecistec-tomie,
raportul cu aceast arter este deosebit de important. Duetul cistic n dreapta,
duetul hepatic comun n stnga i faa visceral a ficatului n sus, delimiteaz
triunghiul cistico-hepatic al lui Budde. In aria acestui triunghi i n vecintatea
lui se gsesc cele mai multe formaiuni anatomice importante n
colecistectomie.
- In interior, prima parte a duetului cistic prezint o
plic spiral, care o continu pe cea de la nivelul colului
-
- A
- Direcia vezicii este aproximativ sagital. In realitate,
-direcia ei e puin-oblic de jos n sus, dinainte napoi
i de la dreapta la stnga. Aceast oblicitate spre
stnga e mult mai accentuat la copil.
- Vezica biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o
lrgime de 4 cm. Capacitatea e de 50-60 cmc. -
- Sunt cazuri cnd vezica biliar este foarte dilatat; ea poate ajunge
pn la dimensiunile unui cap de copil i s simuleze o tumor chistic
abdominal. Alteori ea este foarte retractat.
- Clasic, colecistul este comparat cu o par. I se descriu
trei poriuni: f u n d u l (Fundus vesicae biliaris),
c o r p u l (Corpus vesicae biliaris) i c o 1 u 1
(Collum vesicae biliaris). Intre aceste poriuni nu sunt
limite separatoare nete.
- Pe viu, fundul vezicii biliare se proiecteaz pe peretele
abdominal anterior, n punctul unde linia ombilico-axilar
dreapt ntlnete arcul costal (sau la ntlnirea coastei a 10-a
din dreapta cu marginea lateral a muchiului drept al
abdomenului).
- Fundul, vezicii b i l i a r e - constituie
extremitatea ei anterioar; este rotunjit n form de fund de sac.
Fundul rspunde incizurii cistice de pe marginea infe-rioara
ficatului. La adult, n raport cu gradul de umplere, el depete
n mod obinuit aceast margine i se pune n contact cu
peretele anterior al abdomenului. Fundul este nvelit n
peritoneu i are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau d
vezica n undi".
- C o r p u l v e z i c i i b i l i a r e este partea ei
aderent la fata visceral a ficatului. Corpul se ngusteaz
treptat spre col; ultima sa parte este denumit infundibul.
Corpul vezicii vine n raport n sus cu ficatul (fosa vezicii
biliare), iar n jos cu colonul transvers i cu segmentul
supramezocolic al poriunii descendente a duodenului (organe
230
vezicii biliare. Ea mpiedic sondajul (cateterisrnul) canalului.
Cei mai muli autori consider c ea nu ndeplinete rolul
de.valv, opunnd o slab rezisten la intrarea sau ieirea bilei
din vezica biliar. Plic spiral apare trziu floge-netic, fiind
aparent asociat ortostatismului; ea se ntlnete numai la
primate. Cutele se formeaz la embrion, prin rsucirea duetului
n decursul dezvoltrii.
-
- VEZICA BILIAR -
- (Vesica biliaris sau Vesica fellea)
-
- Vezica biliar (latinete,/^ / = bil) sau colecistul (gre-
cete, chole = bil + kistis = sac,, vezic) este un rezervor
anexat cilor rje.excreie a bilei. n care aceasta se acu-muleaz
n intervalul dintre prnzuri. Ea este situat n fosa vezicii
biliare de pe faa visceral a ficatului.
SPLANHNOLOGIA //
12 13
_ -- - -- /
2
6
n care pot ptrunde calculii biliari dup ce n prealabil s-a
instalat o fistul). Faa superioar este slab aderent de ficat
printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii; ea
se poate dezlipi uor n cursul operaiilor de extirpare a
vezicii. Faa inferioar e acoperit de peritoneu i este legat
uneori de colonul transvers printr-un ligament cistico-colic,
care este continuarea spre dreapta a omentului mic i servete
la gsirea orifieiului omental, situat napoia lui. Uneori vezica
este nvelit pe toate feele de peritoneu, care formeaz o
plic - mezocistul - ce o leag de faa visceral a ficatului.
- C o l u l formeaz extremitatea profund i ascuit
a vezicii biliare. Este situat n stnga corpului vezicii, are o
form conic i este sinuos, descriind dou inflexiuni. La
nceput face un unghi ascuit cu corpul, ndreptndu-se n sus,
nainte i spre stnga; apoi se cotete brusc i merge dinainte-
 231
napoi spre a se continua far o limit precis cu duetul cistic.
Deseneaz n felul acesta un traiect n form de S italic sau S
culcat. Suprafaa exterioar a colului este neregulat,
prezentnd o serie de umflturi. Cea mai mare dintre ele numit
bazinet, e situat pe partea dreapt a colului i este separat de
corp printr-un an bine marcat. Pe partea opus, n stnga, se
gsete o
- Fig. 162. Cile biliare extrahepatice - conformaia interioar.
- /. Duetul hepatic drept. - 2. Duetul hepatic stng. - 3. Duetul hepatic
comun. - 4. Duetul cistic cu 5. Plic spiral. - 6. Duetul coledoc,
- 7. Fundul vezicii biliare. -8. Corpul vezicii biliare. -9. Plice ale
mucoasei. -10. Infundibulul vezicii. -11, Colul vezicii biliare. -12.
Bazinetul.
- 13. Promontoriul.
-
- depresiune unghiular n care se adpostete un nod
limfatic (al lui Mascagni, cu o oarecare importan
chirurgical). Colul este liber, nu ader la ficat i este
suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic.
Litre foiele acestei prelungiri trece artera cistic
(raport chirurgical de mare importan). In sus i la
stnga, colul vine ri raport cu ramura dreapt a venei
porte, iar n jos cu poriunea superioar a duodenului
(sau cu flexura duodenal superioar).
- Mijloace de fixare. Vezica biliar este meninut pe
faa inferioar a ficatului de ctre peritoneu. Corpul ei
ader la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica
se deprteaz de ficat i peritoneul i formeaz un
mezocist. In aceste cazuri ea dobndete un grad de
mobilitate, n raport direct cu lungimea mezocistului.
- Conformaia interioar. Cnd vezica este goal, mu-
coasa este ridicat sub forma unor numeroase cute ntretiate
ntre ele, denumite plicele tunicii mucoase (Plicae tunicae
mucosae vesicae biliaris); ele delimiteaz mici depresiuni care
i dau un aspect de fagure. Plicele dispar n parte, cnd vezica e
plin. In afara acestor plice temporare, exist i numeroase
creste anastomozate, care sunt permanente.
- La nivelul colului gsim o depresiune care corespunde
bazinetului, iar pe peretele opus un pinten - promontoriul - care
rspunde unghiului intrnd de la suprafa. Bazinetul este
delimitat spre corp printr-o valvul incomplet. Dedesubtul
bazinetului, mucoasa formeaz o serie de cute cu dispoziie
spiralat care constituie plic spiral (Plic spiralis) sau
valvula lui Heister. Ea se continu i n prima parte a duetului
cistic. Relieful interior al canalului i gradul de dezvoltare al
aparatului valvular al colului i al duetului cistic, sunt supuse
unor variaii individuale.
 232

1. Plica spiral (Heister). - 2. Sfincterul duetului hepatic (Mirizzi). - 3. Sfincterul duetului cistic (Ltkens). - 4. Sfincterul duetului cole

- STRUCTURA CILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE complex, format n realitate din dou sflnctere. Un sfmcter
- este situat pe poriunea terminal, imediat preampular, a
- Duetele biliare (hepato-coledoc i cistic) au peretele coledocului - este muchiul sfmcter al duetului coledoc (M.
format dintr-o tunic intern, mucoas i o tunic extern, . sphincter ductus choledochi) descris . de Boyden (1937). Este
fibro-muscular. Mucoasa este format dintr-un epiteliu de tip bine dezvoltat i are o aciune eficient. Sfincterul nvelete
intestinal (cu platou striat i rare celule caliciforme) i din nu numai coledocul intrapa-rietal, ci i un segment de
corion:Mucoasa posed glande mucoase (Glan-dulae biliares) aproximativ 5 mm al poriunii retropancreatice (particularitate
mai numeroase n coledoc, spre ampula hepatopancreatic. Ele important n chirurgia oddian). In jurul ampulei se gsete
secret mucus care protejeaz mucoasa mpotriva aciunii sfincterul ampulei hepatopancreatice (M. sphincter ampullae
macerante a bilei. Tunica extern, fibro-muscular, este hepatopan-creaticae) sau sfincterul lui Oddi (1887). Acesta
format-din esut fibros, care conine fibre musculare netede n este mai slab dezvoltat i numai la un numr mic de indivizi
cantitate redus, dispuse plexiform (longitudinale, circulare, are o aciune sfincterian. Amintim c i poriunea
oblice). n poriunile iniiale ale duetelor tunica este fibroas; preampular a duetului Wirsung este nzestrat cu un sfmcter
ea devine treptat musculo-fibroas, numrul fibrelor musculare propriu - sfincterul duetului pancreatic. Unii autori consider
crescnd, pe msur ce coledocul se apropie de duoden. Fibrele c sfincterul ampulei nvelete i poriunea preampular a
circulare din jurul poriunii terminale a coledocului iau o duetului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfmcter Oddi ntreg
dezvoltare mai mare i dau natere unui aparat sfincterian complexul sfincterian.

- Pe duetul cistic, de Ia bazinetul colului vezicii pn la
deschiderea lui n coledoc, se descrie o succesiune de
formaiuni musculare care au fost comparate cu o cascad,
de ecluze". Nici unul dintre aceste sfinctere n este destul
de bine difereniat nct s poat fi individualizat: mor-
fologic. Cu toate acestea, numeroi autori denumesc prin
termenul de sfmcter al colului vezicii, fonnaiunile mus-
culare descrise de Ltkens n baza plicii spirale. n mod
similar, Mirizzi a descris pe duetul hepatic comun for-
maiuni musculare inelare sau spiralate. Aciunea lor poate
fi urmrit prin colangiografie intraoperatorie.
- Structura vezicii biliare. La exterior, vezica este
acoperit pe o ntindere variabil de peritoneu, care i
constituie tunica seroas (Tunica serosa vesicae biliaris).
Sub aceasta se gsete un strat subseros bine dezvoltat, de
natur conjunctiv lax (Tela subserosa vesicae biliaris).
Urmeaz tunica muscular (Tunica muscularis vesicae
biliaris) care este de fapt fibro-muscular. Este format n
233
mod predominant din esut colagen i fibre elastice, n
care sunt cuprinse un numr variabil de fibre musculare
netede. Cele mai multe fibre formeaz mnunchiuri
orientate oblic, dar se gsesc i fibre longitudinale i
circulare. Ele formeaz un sistem unitar, o reea, n care
fibrele cu orientare diferit se continu unele cu altele. La
interior, vezica este cptuit de tunica mucoas (Tunica
mucosa vesicae biliaris). Mucoasa prezint numeroase
cute, care la examenul cu lupa se aseamn cu vilozitile
intestinale. Ea este format dintr-un epiteliu simplu, nalt,
cilindric i dintr-un corion.
- Epiteliul este format din celule absorbante, cu platou striat, i
dintr-un numr redus de celule caliciforme, n regiunea colului se gsesc
glande tublo-alveolare mucoase (glandele lui Luschka), a cror produs se
amestec cu bila. Corionui, format din esut conjunctiv lax i.reticulat, este
infiltrat cu limfbcite i conine uneori i foliculi limfatici. Epiteliul este
impermeabil pentru pigmeriii biliari. Celulele sale particip la procesul de
rezorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari
(grsimi, colesterol).
 -
- 1 - SPLANHNOL
4 OGA
6
- Structura cilor biliare explic mecanismul de nirate de-a lungul arterei hepatice i a duetului coledoc);
scurgere a bilei. Fluxul biliar este dirijat de variaiile de de aici limfa ajunge n nodurile celiace.
presiune din arborele biliar, coordonate cu aciunea sinergic a
- Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre
structurilor sfmcteriene i contractile ale cilor biliare.
parasim-patice (de origine vagal) care determin contracia
- Bila este secretat n mod continuu de ctre ficat i coboar prin musculaturii vezicii biliare i relaxarea sfmcterului Oddi, i
duetul hepato-coledoc. n perioadele interdigestive ea nu poate ajunge n fibre simpatice care au o aciune contrarie.
duoden datorit opoziiei sfmcterului Boyden-Oddi (acesta are un tonus de
-
repaus de 100-120 mm ap).' Oprit la acest nivel i neputndu-se ntoarce
n ficat datorit presiunii de secreie (i poate i sfmcterului Mirizzi), bila se - PEDICULUL HEPATIC
acumuleaz n conductele biliare. Cnd atinge o presiune de 50-70 mm ap, -
bila trece prin duetul cistic n vezica biliar, care este n stare de evacuare - Pediculul hepatic este format din vena port, artera
postsistolic i cu sfmcterul Lutkens relaxat. Aici este depozitat i
hepatic proprie i duetele biliare extrahepatice. Aezarea
concentrat (de.5-10 ori) prin absorbia apei. Bila hepatic este galben aurie,
diluat. Bila vezical este groas i brun. In perioadele digestive, chimul
organelor difer, dup cum le privim n omentul mic sau n
acid acioneaz pe cale neu-roreflex i umoral (prin eliberarea hormonului hil.
colecistokinin - pancreozimin), ducnd la expulzarea bilei n duoden.' - In omentul mic, pediculul ocup marginea liber aiui,
Vezica se contract, presiunea din interiorul ei ajunge la.250-300 mm ap i, cunoscut sub numele de ligament hepatoduodenal. In acesta
nvinge rezistena sfmcterului Lutkens, Contracia vezicii biliare este nsoit regiune, vena port formeaz axul pediculului, duetul hepato-
- n mod normal - de relaxarea sfmcterului Boyden-Oddi (i poate de
coledoc se gsete nainte i la dreapta venei; artera se afl
creterea sinergic a tonusului sfmcterului Mirizzi). Dup golirea vezicii,
exclusiv pe faa anterioar-a venei. Alturi de artera hepatic
fenomenele se repet, aa c bila este evacuat ritmic.
- Rolul coledocului n mecanismul de evacuare a bilei pare mai mult i de duetul hepatic se'gsesc plexurile nervoase hepatice.
pasiv; el se dilat, acumuleaz bila pe care apoi o evacueaz datorit fibrelor Vasele limfatice i limfonodurile se niruie pe flancurile
elastice care predomin n peretele su. Peristaltica activ detenninat de venei porte. Nodurile hipertrofiate pot comprima vena port
rarele sale fibre musculare, chiar dac exist, are un rol secundar. sau duetele biliare.
- In perioadele digestive i n raport cu natura alimentelor, secreia,
biliar este crescut (grsimile, glbenuul de ou) fa de perioadele
- Elementele pediculului se pot explora pe viu, n timpul operaiei,
introducnd degetul prin orificiul omental: artera are pulsaiile caracteristice,
interdigestive.
duetul hepato-coledoc este un cordon mai rezistent i depresibil, iar vena
- In realizarea acestui proces dinamic sincronizat, vagul determin
port se prezint ca un vas moale, depresibil, care se
contracia -musculaturii vezicii biliare i a coledocului, i relaxarea
reduce!.prin;;puzarea sngelui.
sfmcterului Oddi. Splanhnicul mare exercit o aciune contrarie.
- Subliniem permanenta i. strnsa corelaie funcional dintre - Notm o n timpul operaiilor, cnd degetul este introdus prin
orificiul omental i se trage nainte.iomentul mic, se produce o deplasare cu
diferitele elemente care intr n structura cilor biliare, pentru realizarea
chiriibarea raportorilor .organelor pediculului: duetul hepatic este dat spre
procesului hidrodinamicii biliare. Tulburarea acestui mecanism sinergie, duce
dreapta i napoi, iar h locul lui apare porta, De aceea, chirurgul nu incizeaz
la instalarea dissinergiilor sau dischineziilor biliare, care constituie un capitol
duetul hepatic dect dup ce. a simit calculul n interiorul lui.
important al patologiei digestive,.
- - dispoziia elementelor e urmtoarea: pe un plan
n hil,
posterior se gsesc cele dou ramuri ale venei porte. naintea
- VASE l NERVI
- lor se afl ramurile arterei hepatice. Pe un plan mai anterior se
- Arterele cilor biliare extrahepatice provin: din artera gsesc duetele hepatice, care vor d natere duetului hepatic
hepatic proprie - pentru duetul hepato-coledoc; din comun.
- artera cistic pentru colecist i duetul cistic. - Anomaliile i variantele anatomice ale cilor
- Artera cistic pleac din'ramura dreapt a arterei hepatice proprii, biliare extrahepatice au importan fie prin tulburrile -
ajunge la colul vezicii biliare i aici se divide n dou ramuri (medial i uneori grave - pe care le pot produce, fie prin riscul operator
lateral) care se distribuie tunicilor vezicii. Ea are o dispoziie foarte pe care l reprezint n cazul unor intervenii chirurgicale.
variabil. Constant este ns punctul unde ea abordeaz vezica; la unirea Frecvena lor real e greu de apreciat, avnd n vedere
corpului cu colul, La acest nivel se face ligatura ei n colecistectomie. statisticile contradictorii (1,85 % i 31 %!). Esenialul este ca
- Venele urmeaz un traiect invers arterelor; ele se operatorul s cunoasc existena lor i s le recunoasc,
vars n vena port. Exist un numr de venule, care pleac ignorarea lor putnd duce la accidente grave.
din colecist, ptrund n ficat i se ramific aici; ele au valoarea - Avem astfel atrezii ale duetelor biliare; apoi anomalii de form i
unor vene porte accesorii. de aezare ale colecistului. Cele mai numeroase deplasri ale vezicii sunt
- Limfaticele sunt tributare limfonodurilor hepatice dobndite (aderene peritoneale); uneori se poate ntlni o transpoziie a
(limfonodurile colului vezicii, ale hilului ficatului i cele vezicii n stnga. Vezica poate lipsi congenital; absena ei este compatibil
cu viaa. Se ntlnesc apoi numeroase variante de numr, loc de
confluen, dimensiuni, traiect al duetelor hepatice. Duetul hepato-cistic
 PARATUL DIGESTIV
este un canal anormal care dreneaz un teritoriu hepatic spre colecist
(exist n mod normal la bou, cine, oaie, ,a.) ; Exist uneori duete
hepatice supranu-merare sau aberante, cu deschidere anormal. Coledocul
poate fi uneori dedublat. Alteori avem dou duete hepatice care se unesc
foarte jos, napoia duodenului. In aceste cazuri duetul cistic se vars n
hepaticul drept sau la confluena celor dou duete hepatice, astfel c
duetul coledoc pare s fe format prin unirea a trei canale. -Coledocul
poate s se deschid n stomac. Atrezia coledocului este foarte rar
compatibil cu viaa, - aceasta cnd exist rgazul pentru o intervenie
chirurgical eficient. n caz contrar, nou-nscutui moare de obicei cu
icter, n primele zile dup natere. Se ntlnesc stenoze i 'dilatri ale
duetelor hepatice..
- Explorare. Explorarea clinic se face n primul rnd prin pal-parea
regiunii (reperele dureroase: punctul vezicular, zona pan-crcatico-
coledocian,'puncturpancreatic); Se folosete apoi sondajul duodenal pentru-
recoltarea bilei.
- Explorarea radiolgica poate aduce informaii preioase. Prin
radiografie simpl se vizualizeaz unii caiculi (cei care contrapeste 5%
calciu). Caile biliare extrahepatice devin vizibile dup opaci-fierea lor cu o
substan de contrast (iod). Aceasta se poate tace prin administrarea-pe cale
oral sau pe. cale mtravenoas. Eliminarea selectiv prin bil' a substanelor
radio-opace face vizibil lumenul cilor biliare. Se obin informaii asupra
morfologiei, sediul leziunilor, a calculilor; constituie i o prob funcional
(dinamic), att pentru ficat, ct i pentru cile biliare. Cile biliare mai pot fi
evideniate i prin injectarea substanei radio-opace direct n cile biliare, n
timpul operatei (colangiografie peroperatone).
235
- Amintim i aici ecografia, folosit astzi pe o scar tot mai larg.
Cile de acces se realizeaz prin multiple tipuri de laparotomii
simple sau combinate. Primul reper cutat este marginea
inferioar
- a ficatului, apoi colecistul. Dup acesta se caut duetul cistic i
apoi duetul hepatic, ambele situate n omentul mic. Accesul asupra
coledocului retropancreatic se efectueaz prin decolarea duodeno-
pancreatic.
- Operaiile mai frecvente sunt: colecitectomia. (extirpata vezicii
biliare), colecistoiomia i coledocotomia (deschiderea cbe-cistului sau a
coledocului pentru scoaterea calculilor); derivaii ale cilor biliare. n
anumite condiii se practic chirurgia aparo-scdpi'c^riMt mi'puin
- Anatomie aplicat. Cile biliare extrahepatice au o patologie
foarte bogat. Este important de menionat c ele alctuiesc din punct de
vedere funcional un tot annonios, aa c tulburarea activitii unui segment
se repercuteaz asupra ntregului ansamblu.
- n mod normal, bila este aseptic; n cile biliare nu se gsesc
microbi. n unele cazuri patologice, bila devine septic. InHamaia vezicii
biliare constituie colecistita; inflamaia cilor biliare se numete angiocolit.
Formarea de caiculi n colecist i n duetele biliare, de cele mai multe ori
asociat cu procese inflamatorii, constituie litiaza biliar. Migrarea calculilor
determin crize dureroase paroxistice, dramatice (colici hepatice). Colicile
pofti datorate i contraciilor spastice ale colecistului sau duetelor biliare, n
fine, la nivelul cilorbiliare extrahepatice se pot dezvolta can-cere, mai ales
pe colecist.
 - APARATUL RESPIRATOR
- (Apparatus respiratorius sau Sistema respiratorium)

- Aparatul respirator este format din totalitatea organe-
lor care servesc la efectuarea respiraiei pulmonare": eliminarea
dioxidului de carbon din snge, respectiv preluarea oxigenului
din aerul ambiant.
care se produc sunetele primare. Din aceast cauz criteriul funciunilor
permite mprirea aparatului respirator ntr-o poriune supraglotic cu funcii
mixte: respiratorii i fonatorii.i ntr-o poriune subglotica, cu funcii exclusiv
respiratorii.

- Respiraia privit n totalitatea ei cuprinde de fapt dou etape

fundamentare: respiraia pulmonar sau respiraia extern, asigurat de aparatul
respirator, i respiraia tisular sau respiraia-intern care se realizeaz la nivelul
celulelor din organism. Aerul ambiant inspirat ajunge pn.la nivelul alveolelor
pulmonare prin intermediul cilor respiratorii, ventilaia pulmonar fiind
realizat prin contracia muchilor respiratori care pun n micare toate
formaiunile implicate n acest proces. Oxigenul strbate peretele alveolelor i
al capilarelor perialveolare, se combin cu hemoglobina i ajunge prin
intermediul vaselor sangvine la celule, unde particip la arderea substanelor
energetice. De altfel, respiraia tisular este considerat ca fiind procesul de
obinere a energiei prin arderea principiilor nutritive. Dioxidul de carbon
rezultat din aceste arderi trece n sens opus, n capilarele tisulare, de unde este
transportat tot pe cale sanguin la nivelul capilarelor perialveolare. La acest
nivel el prsete sngele, strbate peretele capilarelor i peretele alveolelor
pulmonare, eliminndu-se prin aerul expirat.
- Oxigenul i dioxidul de carbon strbat pereii alveolelor pulmonare
i pereii capilarelor sangvine prin difuziune.
- Centrii nervoi ai respiraiei sunt situai n formaiunea reticu- Iar
din bulb, n centrul pneumotaxic din punte i la nivelul scoarei cerebrale.

- Aparatul respirator este format din dou categorii

- de organe:
- Cile respiratorii. Sunt reprezentate de cavitatea
nazal, laringe, trahee i bronhii; naintea cavitii nazale este
situat o proeminen, nasul extern, pe care l studiem la acest
capitol; de asemenea, cavitii nazale i sunt anexate sinusurile
paranazale, care se studiaz tot la acest capitol.
-
- Din cile respiratorii mai fac parte cavitatea bucal (n -
mod accesoriu) respectiv poriunea nazal i bucal ale -
faringelui, dar principalele funcii ale acestor organe
- Fig. 164. Aparatul respirator (schematic).
justific studiul lor, mpreun cu cel al aparatului
- 1. Sgeata neagr arat calea aerului. - 2. Sgeata alb indic
digestiv. drumui bolului alimentar prin faringe. - 3. Laringele. - 4. Traheea. -
- Plmnii, nvelii de pleure. La nivelul plmnilor are 5. Bronhiile principale, - 6, Trunchiul pulmonar cu cele dou Aa.
- loc respiraia pulmonar. ' pulmonare (dreapt i stng). - 7. Lobul superior al plmnului
stng. -8. Lobul inferior al plmnului stng. - 9. Vv. pulmonare n
- Unele organe ale aparatului respirator ndeplinesc i alte funcii pe numr de patru (dou pentru flecare plmn). -10. Lobul inferior al
lng cele respiratorii. Astfel, cavitatea nazal adpostete receptorii olfactivi, plmnului drept: - 11. Lobul mijlociu al plmnului drept. - 12.
iar cavitatea nazal mpreun cu sinusurile paranazale sunt rezonatori pentru Lobul superior al plmnului drept. -13. Cavitatea nazal..
sunetele emise de laringe. Laringele este n acelai timp i organul fonator n
 237
APARATUL RESPIRATOR
- Pielea. Este groas i mobil la nivelul rdcinii i
- ' NASUL EXTERN dosului nasului; ea devine subire i aderent n
- (Nasus extern us) poriunile corespunztoare cartilajelor, deci la nivelul
- aripilor nasului. Pielea conine numeroase glande
sebacee.
- Situaie. Nasul extern este o proeminen median,
situat n mijlocul feei; adpostete o parte a cavitii nazale,
- esutul subcutanat. Este un esut conjunctiv lax,
slab reprezentat.
dar aceasta din urm depete nasul extern i se ntindem
profunzimea maxilarului superior, pn la nivelul poriunii
- Stratul muscular. Acest strat conine: muchiul pira-
midal, muchiul nazal cu cele dou fascicule ale lui (com-
nazale a faringelui.
presor i dilatator al nrii), muchiul ridictor al buzei
- Nasul extern realizeaz protecia, la suprafa, a cavi-
superioare i al aripii nasului. Descrierea acestor muchi a fost
tii nazale.
fcut n vol.__ I.
- Limite. Limitele regiunii nazale, ale nasului extern,
sunt: n sus - scobitura de sub glabel; n jos - orizontala dus
- Scheletul nasului extern. Este alctuit din oase,-
cartilaje i o lam fibroas.
imediat sub septul nazal; pe prile laterale - anurile
nasogeniene.
- Oasele nasului extern sunt: cele dou nazale, cele
dou procese frontale i corpul maxilelor (formaiuni descrise
- Forma. Nasul extern are forma unei piramide triun- n voi. I).
ghiulare cu vrful n sus i cu baza n jos, creia i se - Cartilajele [(Cartilgines nasi (nasales)} sunt urm-
descriu urmtoarele elemente: rdcina (Radix nasi), toarele:
situat sub glabel, n spaiul dintre cele dou - C a r t i l a j u l s e p t u l u i n a z a l (Cartlago
sprncene; dosul nasului (Dorsum nasi), format de sepii nasi), denumit mult mai inspirat n trecut cartilajul septo-
dou versante sau fee laterale, ce se unesc anterior dorsal, este cartilajul principal. Are forma literei T i este
ntr-o margine mai ascuit sau mai turtit, terminat format dintr-o ramur vertical, medio-sagital i o ramur
n jos prin vrf (Apex nasi); aripile nasului (Alae transversal.
nasi), puternic arcuite, care delimiteaz cele dou - Ramura vertical formeaz poriunea cartilaginoas a
nri (Naresf separate ntre ele prin septul membranos septului nazal. Ea completeaz spaiul dintre lama
al nasului. perpendicular a etmoidului i vomer Cartilajul septului trimite
- Nasul extern difer de la individ la individ, de la o
o prelungire lung i subire, procesul posterior sau procesul
ras la alta.
sfenoidal [Processus posterior (sphenoi-dalis)] care se
- Nasul extern este fonnaiunea care imprim n cea
insinueaz ntre vomer i lama perpendicular; poate ajunge
mai mare msur fizionomia, uneori caracteristic a
pn Ia corpul sfenoidului. Dedesubtul cartilajului septului,
oamenilor. Forma i dimensiunile nasului extern variaz foarte
ntre el i vomer se poate gsi uneori o lam subire tot
mult. . Datorit importanei lui estetice chirurgii sunt solicitai
cartilaginoas, denumit cartilajul vo-meronazal Jacobson
s remodeleze nasul extern considerat inestetic".
(Cartlago vomeronasalis).
- La noul nscut, rdcina, dosul i vrful nasului sunt
puin dezvoltate, n timp ce aripile nasului sunt largi i
proeminente. Nrile sunt nclinate, n timp ce la adult sunt -
situate pe un plan orizontal.
- STRUCTURA. Nasul extern este alctuit de la
suprafa nspre profunzime din patru planuri: pielea, esutul
subcutanat, stratul muscular i scheletul. Scheletul nasului este
- 8
cptuit la interior de o mucoas care va fi studiat cu
cavitatea nazal.

- 3 2

- u 1. Osul nazal. - 2. Ramura - medial

Fig. 166.a Scheletul
cartilajuluinasului
alarmare. - 3. Ramura
lateral a cartilajului alar mare, - 4, Cartilaj accesor. - 5. Cartilaj alar mic, - 6.
Cartilajul septului. - 7, Procesul lateral. - 8, Procesul frontal al maxilei.
- Fig. 165. Nasul extern.

- 1, Rdcina. - 2. Dosul nasului. - 3. Vrful. - 4. Aripa nasului.


APARATUL RESPIRATOR
- Ramura transversal formeaz o parte a dosului na-
sului i apoi se inflecteaz pe prile lui laterale, pn
la aripile nasului. Ramura transversal este
constituit din. dou procese laterale (Procesus
lateralis), unul drept, altul stng. Fiecare proces
lateral are o form triunghiular, cu o margine
medial prin care se sudeaz cu cartilajul septului
nasului (sau ramura vertical); o margine supe-'
rioar ce se unete cu osul nazal i cu procesul frontal
al maxilei; o margine inferioar ce rspunde
cartilajului alar mare, cartilajelor alare mici i
accesorii.
- C a r t i l a j e l e a l a r e m a r i (Cartlago
alaris major) au form de potcoav i delimiteaz nrile. Ele
au cte o ramur lateral (Crus laterale), ramur care
formeaz aripa nasului i o r a m u r m e d i al (Crus
mediale), care se unete pe linia median cu cea de partea,
opus, participnd n acest fel la formarea septului nazal. Prin
elasticitatea lor, cartilajele alare menin deschiderea nrilor;
- Spaiile dintre formaiunile osoase i cartilginoase
sunt completate de o lam fibroas n care se implanteaz .
c a r t i l a j e l e a l a r e m i c i (Cartilgines alares
minores), situate lateral fa de cartilajele alare mari, i
c a r t i l a j e l e a c c e s r i i (Cartilgines nasales
accesoriae), situate pe dosul piramidei nazale, ntre procesele
laterale, cartilajele alare mari i cartilajul septului.
- Membrana sau lama fibroas este. de fapt pericondrul
. care unete, leag ntre ele, toate cartilajele continundu-se
pe oase cu periostul. La nivelul nrilor ea formeaz septul
membranos.
- Vase i nervi. Arterele nasului extern sunt: artera dorsal a nasului
(din artera oftlmica) i artera facial.
- Venele nasului extern se vars n vena facial.
- Limfaticele de la rdcina nasului sunt tributare nodurilor paro-
tidiene; restul limfaticelor se vars n nodurile submandibulare;
- Nervii motori destinai muchilor din aceast regiune,.sunt ramuri
din facial. Nervii senzitivi.sunt reprezentai de ramurile nazale ale nervului
maxilar. '
- Anatomie aplicat. Traumatismele nasului extern sunt foarte
frecvente, acesta fiind expus datorit proeminenei sale. Traumatismele pot
interesa prile moi, dar deseori se produc fracturi ale oaselor sau ale
cartilajelor nazale, cu sau tar deplasare. Reducerea eventualelor deplasri
osoase se face manual i relativ uor, iar prezena periostului i a
pericondrului gros, permite consolidarea rapid a scheletului nasului extern.
- Explorare. Explorarea nasului extern se face cu uurin. Prin
simpla inspecie se pot observa leziunile superficiale, tumefaciile sau
deplasrile survenite n urma fracturilor. Palparea nasului extern confirm
prezena unor eventuale fracturi, datorit crepitaiilor care se. simt sub mna
examinatorului.
- anterior, completeaz spaiul delimitat de cele dou oase ale
-CAVITATEA NAZAL
(Ca vitas nasi)
- articuleaz cu lama perpendicular a etmoidului; marginea
238
- Cavitatea nazal este situat n centrul maxilarului su-
perior, deasupra cavitii bucale, sub craniul neural, naintea
poriunii nazale a faringelui i ntre cele dou orbite.
- Cavitatea nazal comunic cu sinusurile paranazale,
situate n jurul ei. Cavitatea nazal este divizat de
septul nazal n dou fose nazale.
- Fosele nazale sunt dou coridoare alungite antero-
pos-terior, relativ nalte i turtite lateral. Comunic cu exte-
riorul printr-un orificiu numit nar- (Naris).
- Fiecare fos nazal se mparte n cte dou regiuni:
vestibulul nazal ifosa nazal propriu-zis. Fosei
nazala propriu-zis are la rndul ei o regiune
respiratorie i alta olfactorie. Vom avea deci de
studiat la fiecare fos nazal vestibulul i fosa nazal
propriu-zis, aceasta din urm cu cele dou regiuni
ale ei: respiratorie i olfactorie.
- VESTI
BULUL NAZAL (Vestibulum nasi). Este un '
-conduct cu direcie vertical^ uor turtit lateral, nalt de
circa 15 mm; este limitat n jos de nar, iar n sus de o
creast numit Limen nasi, care reprezint marginea
inferioar, arcuit, a procesului lateral al cartilajului
septului nasului. Limen nasi separ vestibulul de cavitatea
nazal propriu-zis. '
- Vestibulul trimite nainte o prelungire, care ptrunde
n lobului nasului, numit recesul vrfului (Recessus
apicisnasi).
- Vestibulul este cptuit de piele. Aceasta reprezint
continuarea tegumentului de la suprafa; conine glande
sebacee i are peri (Vibrissae), motiv pentru care aici sunt
relativ frecvente foliculitele i furunculele.
-
- FOSELE NAZALE PROPRfU-ZISE "
- Un sept
median separ aproape simetric cele dou
fose nazale. Fiecare fos are patru perei i comunic
anterior cu vestibulul, iar posterior cu poriunea nazal
a faringelui printr-un orificiu dreptunghiular, numit
choan. Fosele nazale au pereii osteo-cartilaginoi, cp-
tuii, de tunica mucoas. -
- Peretele medial sau s e p t u l n a z a l (Septum
nasi) este comun ambelor fose nazale. El are trei poriuni.
Septul osos (Pars ossea septi nasi), situat posterior; este
alctuit de lama perpendicular a etmoidului i de vomer.
Septul cartilaginos (Pars cartilaginea septi nasi) situat
septului osos. Septul cartilaginos este n poriunea lui
anterioar constituit de cartilajul septului (care face parte din
structura nasului extern). Acest cartilaj are forma unui
patrulater neregulat: marginea postero-superioar se
postero-inferioar se unete cu vomerul; marginea antero-

APARATUL RESPIRATOR
superioar rspunde suturii internazale i proceselor laterale
ale cartilajului septului; marginea antero-inferioar se ntinde
de la spina nazal anterioar pn la septul . membranos.
Septul membranos fPars membranacea ~ seu mobilis ~ septi
239
nasi). situat ntre cele dou nri, formeaz poriunea cea mai
inferioar a septului nazal.
- Organul vomero-nazal (Organum vomeronasale) sau
organul lui Jacobson este un canal ngust, lung de aprox.
APARATUL' RESPIRATOR 240
- 1 2 3
 APARATUL' RESPIRATOR 241

Fig. 169. Peretele medial al fosei nazale stngi.

1. Vomerui. - 2. Lama perpendicular a etmoidului, - 3. Sinusul frontal - 4. Cartilajul septului nazal. - 5. Canalul incisiv. - 6\ Bolta pala
-7. Plic salpingofaringian. - 8. Palatul moale. - 9. Plic ridictorului.
-10. Buza anterioar a orificiului faringian ai tubei, auditive. -11. Cartilajul, tubei auditive (Torus tubarius), -12. Sinusul sfenoidal.

- //
FO
9
APARATUL' RESPIRATOR
- Fig. 167. Seciune frontal prin cavitatea nazalii i sinusurile
paranazale.
- 7. Buibul olfactiv la care vin fletele.nervului olfactiv. - 2.
Cornetul superior. - 3. Celule etmoidale; cea superioar comunic
cu meatul superior al cavitii nazale. - 4. Orbita. - 5. Meatul
mijlociu.
- 6. Cornetul mijlociu. - 7. Meatul inferior. - 8, Cornetul inferior.
- 9. Septul nazal. -10. Sgeat ce indic accesul chirurgical prin
meatul inferior n sinusul maxilar. -11. Al doilea premolar care
poate ptrunde (n direcia indicat de sgeat) n sinusul maxilar.
12. Sinusul maxilar. -13. Comunicarea lui (indicat de sgeat)
cu fosa nazal prin meatul mijlociu. - 14. Comunicarea unei celule
etmoidale cu meatul mijlociu al cavtttii nazale. -15. Sinusul
frontal ce se deschide n meatul mijlociu prin canalul frontonazal.
- deviaia de sept, crestele i pintenele septale. Exostozele duc la obstrucia
- 7 8 (Concha nasalis superior). Este cel mai mic. El delimiteaz
- mpreun cu peretele lateral al fosei, m e a t u l
- Fig. 168. Scheletul septului nazal.
242
- 1. Lama perpendicular a etmoidului. - 2. Sinusul frontal. -3.
Cartilajul septului nazal cu 4. Procesul su posterior (sfenoidal),
-5. Cartilajul vomeronazal. - 6. Canalul incisiv. - 7. Palatul dur. -8.
Vomerui. - 9. Sinusul sfenoidal.
-
-
- 5 mm, situat sub mucoasa septului nazal ntre
marginea inferioar a cartilajului septului (lama
vertical) i vomer. Pleac dinapoia i deasupra
duetului incisiv i se termin n fund de sac. Este
constituit din celule asemntoare celor ale regiunii
olfactive a mucoasei nazale. Este considerat ca un
rest filogenetic al unui organ olfactiv accesoriu.
- La nivelul unirii dintre septul cartilagirios i cel osos se pot
produce exostoze (proliferarea esutului osteocartilaginos), care genereaz
parial fosei nazale,
- Peretele lateral. Este alctuit din mai multe oase,
care dispuse, antero-posterior sunt: nazalul, procesul frontal al
maxilei, lacrimalul, faa medial a maxilei, faa medial a
labirintului etmoidal, concha inferioar, poriunea
perpendicular a palatinului i lama medial a procesului
pterigoid. Peretele lateral este accidentat. Pe el se prind cele
t r e i - uneori patru - c o r n e t e n a z a l e (superior,
mijlociu i inferior). Cornetele nazale sunt dispuse etajat i
alungite antero-posterior. Ele prezint un cap mai voluminos
orientat anterior i o coad orientat posterior. Cornetele sunt
fixate pe peretele lateral al fosei nazale, numai prin marginea
superioar; delimiteaz ntre ele i peretele lateral al fosei,
spaii numite meaturi nazale (superior, mijlociu i inferior).
- C o n c h a sau c o r n e t u l s u p e r i o r
s u p e r i o r (Megtus nasi superior) n care se deschid, prin
intennediul unor orificii mici, celulele etmoidale posterioare.
243 SPLANHNOLOGIA
17 !
-
-
-
- Fig. 170. Peretele lateral al
fosei nazale stngi.
- 1, Sinusul frontal. - 2. Cornetul suprem
(San-torini). - 3. Cornetul superior. - 4.
Recesul sfeno-etmoidal. - 5. Intrarea in
meatul superior. - 6. Cornetul mijlociu.
7. - Intrarea ri meatul mijlociu. - 8.
Cornetul inferior. - 9. Intrarea n meatul
inferior. -10. Limen nasi, situat deasu-
pra vestibulului nazal. - 11. Canalul
incisiv. -12. Plic salpingopalatin. -13.
Plic ridictorului. - 14. Plic
salpingofaringian. - 15. To-rus
tubarius. - 16. Orificiul faringian al
tubei auditive, -17. Sinusul sfenoidal.

- 13 12

li
-
244 SPLANHNOLOGIA
17
!
-
-
-
-
-
-
-
-
- Fig. 171. Peretele lateral al fosei nazale
din stnga. Cornetul mijlociu este rezecat
- 1. Sinusul frontal. -2. Cornetul
suprem.-3. Cornetul superior. - 4.
Cornetul mijlociu rezecat. - 5.
Infundibulul. - 6. Bula etmoidal. -7,
Hiatul semiiunar. - 8. Cornetul inferior.
- 9. Limen nasi. -10. Canalul incisiv.
-11. Plic salpingopalatin. - 12. Piica
ridictorului vlului palatin. - 13. Plic
salpingofaringian. -14. Recesul
faringian (Rosenmuller). -15. Torus
tubarius. -16. Orificiul faringian al
tubei auditive. - 17. Sinusul sfenoidal.
245
17 !
- n partea postero-superioar a peretelui lateral, ntre
cornetul superior i corpul sfenoidului, se gsete un spaiu
ngust, recesul sfeno-etmoidal (Recessus spheno-
ethmoidalis), n care se deschide sinusul sfenoidal.
- Deasupra marginii aderente a cornetului superior se
afl un an puin adnc numit anulolfactiv (Sulcus etmoidal, o celul etmoidal voluminoas, hemisfrica;
blfactorius).
- Deasupra cornetului suprior se gsete un cornet
rudimentar, frecvent lanou-nscitt, rar la adult, numit
cornetul suprem Santorini (Conch nasalis suprema).
- . C o n c h a sau c o r n e t u l m i j l o c i u
(Concha nasalis media) delimiteaz meatul mijlociu (Meaius
SPLANHNOLOGIA
nasi medius). naintea capului cornetului mijlociu i deasupra
cornetului inferior se afl atriul meatului mijlociu (Airium
meaius medii). In meatul mijlociu ntlnim cteva formaiuni
importante: procesul uncinat, care pornete de sub gger nasi
i.coboar spre cornetul inferior; napoia acestuia se afl bula
hiatul semilunar, o despictur situat ntre precedentele dou
formaiuni, conduce n infundibulul etmoidal (Infundibulum
ethmoidale)} un fund de sac ngust i alungit, n care se
deschide canalul nazofrontal, hiatul maxilar i unele celule
etmoidale anterioare i mijlocii.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- Fig. 172. Peretele lateral al fosei nazale

din
- dreapta. Cornetele
superior i mijlociu sunt
rezecate.
- 7, Sonda introdus n sinusul frontal iese
n infun-dibulul etmoidal. - 2. Meatul
superior n care se deschid celule
etmoidale posterioare. - 3. Sonda
introdus n sinusul sfenoidal iese prin
recesul sfenoetmoidal - 4. Celule
etmoidale anterioare deschise n meatul
mijlociu. - 5. Buia etmoidal deschis. -
6. Hiatul semilunaf cu deschiderea
sinusului maxilar (hiatul maxilar). - 7.
Cornetul inferior. 8. Limen nasi.
APARATUL RESPIRATOR
- Concha sau cornetul inferior
(Concha . nasalis inferior), este cel mai voluminos. Coada lui
se termin lng orificiul faringian al tubei auditive.
Hipertrofia cozii obstaieaz acest orificiu mpiedicnd aerarea
cavitii timpanice, ceea ce determin o hipoacuzie mai mult
sau mai puin accentuat. Cornetul inferior delimiteaz
mpreun cu peretele lateral i mpreun cu planeul fosei
nazale, m e a t u l i n f e r i o r (Meaius nasi inferior). La
extremitatea anterioar a acestui meat se gsete orificiul de
deschidere al duetului nazolacrimal (Apertum ductus
nasolacrimalis), prin care lacrimile se scurg n fosa nazal.
- Peretele inferior sau planeul fosei nazale este format
de procesul palatin al maxilei i de poriunea orizontal a
osului palatin; are forma unui jgheab lung de circa 6 cm,
orientat antero-posterior.
- D u e t u l i n c i s i v {Ductus incisivus) este uri
fund de sac al mucoasei nazale invaginat n canalul
osos incisiv; este inconstant.
- Peretele superior sau bolta fosei nazale are aspectul
unui an ngust, orientat dinainte napoi. Din cauza ngustimii
lui este greu accesibil inspeciei (rinoscopiei). In constituia
lui intr: nazalul, spina nazal a frontalului, lama orizontal a
etmoidului, faa anterioar a corpului sfenoidului i mai
posterior, faa inferioar a corpului sfenoidului. Urmat
dinainte napoi, bolta este neregulat; este ascendent la
nivelul oaselor nazale, orizontal n poriunea fronto-
etmoidal i descendent n poriunea sfenoidal. Cea mai
mare nlime a fosei nazale o nti-nim n consecin la
nivelul poriunii fronto-etmoidale. La nivelul frontalului bolta
are raporturi cu baza sinusului frontal. La nivelul lamei
-
- 1
5 O G A
4
- Tunica mucoas din regiunea respiratorie are un rol
deosebit n determinarea calitii aerului inspirat; cur,
umecteaz i stabilizeaz temperatura acestuia.
- Tunica mucoas din regiunea olfactorie se ntinde pe
o suprafa relativ mic (circa 250 mm2); este o mucoas
glbuie care conine celulele neuro-senzoriale specializate
pentru recepia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea
unor neuroni senzitivi primari (protoneuroni) bipolari.
- Tunica mucoas are grosimea de circa 1,3 mm, care, adernd la i denumirea de plex cavernos (Plexus cavernosi concharum) ce se d acestui
scheletul foselor nazale, i urmeaz toate ridicaturile i depresiunile. Ea sistem venos. Turgescena ndelungat a plexului cavernos ngreuneaz
conine numeroase glande (Glandulae nasales): seroase, mucoase, caliciforme respiraia. Prezena plexului explic (datorit ftiabilitii vaselor) hemoragiile
i mixte. Glandele mucoase i caliciforme secret mucusu nazal care nazale relativ frecvente.
lubrenaz epiteliul, iar mpreun cu glandele seroase i mixte ele umecteaz
aerul inspirat. Aceast funcie este extrem de important, fiindc prin ea se
realizeaz saturarea aerului inspirat cu o cantitate suficient de vapori de ap.
Mucusul secretat se deplaseaz n mod obinuit n direcia poriunii nazale a
faringelui datorit curentului\de aer inspirat i datorit micrilor cililor; n caz
de rinite ns, producerea mucusului crete i acesta se scurge i la exterior. intern i extern. Poriunea antero-superioar a foselor este
247
ciuruite a etmoiduiui tunica mucoas a cavitii nazale nchide
toate orificiile acestei lame, permind ns trecerea fletelor
nervoase i a vaselor. Lama ciuruit reprezint o poriune
puin rezistent, putnd fi cointeresat relativ uor n unele
fracturi ale bazei craniului.
- Spaiul cuprins ntre cozile cornetelor i choane, n
care se deschid meatele, se numete meatul nazofaringian
(Meaius nasopharingeus).
- Fosele nazale sunt puin dezvoltate la copii, aerul respirator
circulnd n spaiul ngust dintre faa convex a cornetelor i sept i mai puin
prin meaturi.
- Fosa nazal propriu-zis este cptuit de tunica mu-
coas (Tunica mucosa nasi) sau mucoasa pituitar. Ea ader
intim.la periost i la pericondru. Tunica mucoas din regiunea
inferioar a fosei nazale are o serie de particulariti care o
deosebesc de cea din regiunea superioar. Linia de separaie
dintre cele dou regiuni trece prin marginea inferioar, liber,
a cornetului superior. Astfel* regiunea inferioar,numit
regiune respiratorie (Regio respiratoria)
rspunde cornetului inferior, cornetului mijlociu i celor trei
meaturi, n timp ce regiunea superioar, numit r e g i u n e
o l f a c t o r i e (Regio olfacioria), nalt de aproximativ 10
mm rspunde cornetului superior, bolii fosei i septului nazal
de la acest nivel.
- Tunica mucoas din regiunea respiratorie este
format din corion i epiteliu.
- Corionul este de natur conjunctiv, bogat infiltrat
cu esut-limfoid.
- Epiteliul'este pseudostratificat i alctuit din celule
cilindrice ciliate.
- -SPL ANHNOL
Cilii i mucusul mai au i rolul s rein impuritile din aerul inspirat, care
ajunge relativ purificat n cile respiratorii care urmeaz foselor nazale.
- Tnica mucoas din regiunea respiratorie, are n acelai timp un
deosebit rol n optimizarea temperaturii aerului inspirat, care trebuie s se
menin ntre 32 i 34GC. Acest rol este ndeplinit de numeroasele vase
sangvine din tunica mucoas, mai ales de ctre plexurile venoase de pe faa
convex (medial) a cornetelor. Plexurile sunt formate din vene mari care
conin n pereii lor numeroase celule musculare. In mod normal venele sunt
colbate, dar n cazul unor stimulri nervoase ele se dilata i devin turgescente,
asemntor corpilor erectili (cavemoi) ai organelor genitale externe, de unde
-
- VASE l NERVI
-
- Arterele foselor nazale vin din sistemul carotidian
vascularizat de arterele etmoidal anterioar i etmoidal.
posterioar (provenite din artera oftlmica), iar poriunea
postero-inferioar a foselor din arterele nazal postero-lateral
i septal posterioar (provenite din artera sfeno-palatin).
Vestibulul nazal este vascularizat de ramuri ale arterei faciale.
- Intre arterele foselor nazale se realizeaz numeroase
anastomoze. Astfel pe septul nazal la circa 1 cm deasupra
nrii, se ntlnete o zon bogat n vase (arteriole, dar mai
ales vinioare), numit pata vascular Kisselbach. Ea este
sediul unor hemoragii nazale.
- Venele. Din plexurile venoase ale poriunii superioare
a foselor nazale sngele este drenat "de venele etmoidale
(tributare venei oftalmice superioare i sinusului cavernos);
din poriunea posterioar sngele este drenat prin venele
sfenopalatine n plexukyenos pterigoidian, iar din poriunea
anterioar este drenat n vena facial. Ultimele dou grupe
de vene sunt tributare teritoriului extracranian al jugularei
interne.
- Anastomozele ntre teritoriul venos intracranian (venele oftalmice
superioare i sinusurile cavernoase) i teritoriul venos extracranian (plexul
venos pterigoidian i vena facial) explica motivul pentru care hemoragia
nazal (epistaxis) poate fi uneori salutar pentru bolnavii cu hipertensiune
intracranian i cu tendina la hemoragii cerebrale. In aceste cazuri sngele
este drenat din teritoriul intracranian spre cel extracranian.
- Limfaticele. Din poriunea anterioar a mucoasei
foselor nazale, limfa - mpreun cu cea culeas de la
prile moi nvecinate ale feei - este condus la
nodurile limfatice submandibulare. Din poriunea
posterioar i de la sinusurile paranazale limfa este
drenat spre nodurile retrofaringiene i spre nodurile
cervicale laterale profunde superioare.
- Nervii senzitivi i vegetativi sunt numeroi. Datorit
acestora, mucoasa nazal reprezint o zon reflexogen
important.
- Poriunea postero-superioar primete numeroase
ramuri senzitive: ramurile nazale postero-superioare
mediale, ramurile nazale postero-superioare laterale
(din nervul maxilar). Ramurile nazale postero-
superioare laterale (Rr. nasales posteriores superiores
laterales), n numr de 3-4, ptrund din fosa
pterigopalatin n fosa nazal, prin partea anterioar a
gurii sfenopalatine. Ele se distribuie la mucoasa
cornetelor mijlociu i superior i la celulele etmoidale
posterioare,
- Ramurile nazf:|iostefo-superioare mediale (Rr,
nasales posteriores superiores mediales), ptrund n fosa
nazal strbtnd de asemenea gra sfenopalatin; ajung la gete cu mucoasa din cavitile nazale. Din acest motiv
mucoasa poriunii postero-superioare a septului nazal pe care o
inerveaz. Una dintre aceste ramuri, nervul nazo-palatin sau
nervul Scarpa, traverseaz n diagonal septul nazal, ajunge n
partea anterioar a acestuia, strbate canalul incisiv i se
distribuie la bolta palatin. Poriunea postero-inferioar a
foselor nazale primete ramuri nazale postero-inferioare (din
nervul palatin mare, la rndul lui ramur din nervul maxilar).
Nervul palatin mare (N. palatinus major) strbate canalul
omonim i emite ntre altele ramurile nazale laterale postero-
inferioare (Rr. nasales laterales posteriores inferiores), care
perforeaz lama perpendicular a palatinului i se distribuie la
mucoasa cornetului inferior.
- Poriunea antero-superioar a foselor nazale este iner-
vat de numeroasele ramuri nazale ale nervului etmoidal
anterior (din nervul oftalmic). Nervul etmoidal anterior
ptrunde n fosa nazal prin gaura etmoidal i se mparte
n: ramuri interne (Rr nasales interni) care inerveaz
mucoasa poriunii anterioare i superioare a septului nazal i
n ramuri laterale (Rr. nasales laterales), care inerveaz
mucoasa poriunii anterioare i superioare a peretelui lateral
al fosei nazale.
- : Inervada vegetativ este asigurat de fibre simpatice
(vasoconstrictoare i frenosecretoare) i parasimpatice
(vasodilatatoare i secretoare). Fibrele simpatice prgan-
glionre-au originea n hefomerele C8-T] din mduva
spinrii, iar cele postganglionre n ganglionul cervical su-
perior. Fibrele parasimpatice preganglionare au originea n
nucleul lacrimomuconazal anexat nervului facial, iar cele
postganglionre n ganglionul pterigopalatin.
- Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazal,
nsoind arterele.
- Tunica mucoas olfactorie conine fletele nervului
olfactiv.
- Tunica mucoas este o zon reflexogen ce influen-
eaz activitatea ntregului organism.
-
-
- SINUSURILE PARANAZALE
- (Sinus paranasales)
-
- Sinusurile paranazale sunt patru perechi de comparti-
mente pneumatice situate n jurul foselor nazale, cu care
comunic prin orificii speciale. Aceste caviti pline cu aer
micoreaz greutatea scheletului capului, mrind n acelai
timp rezistena acestuia; totodat au rol de izolatori termici i
de rezonatori ai sunetelor.
- La natere sinusurile sunt prezente, cu excepia celui frontal.
Dezvoltarea i creterea sinusurilor se termin mpreun cu cea a scheletului
capului. Sinusul maxilar se dezvolt la maximum odat cu apariia dentiiei
permanente.
- Sinusurile sunt cptuite de o mucoas care se prelun-
sinusurile sunt cointeresate n procesele inflamatorii nazale
(sinuzitele). Tunica mucoas a sinusurilor conine puine vase
sangvine i glande. Ea are rolul Unui periost care cptuete
pereii osoi ai sinusurilor.
- Sinusul maxilar (Sinus maxi Ilari s) sau antrul
Highmore, este cel mai voluminos. Are forma unei piramide cu
APARATUL RESPIRATOR
trei fee, situat n corpul maxilei; prezint, ca i acesta: o baz,
un vrf i trei perei.
- B a z a este orientat medial, spre cavitatea nazal; pe ea se
gsete orificiul de deschidere al sinusului, h i a t u l m a x i l a r (Hiatus compact posterioar, este subire (de circa 1 mm).
maxillaris). Acesta este situat lng tavanul sinusului; are n consecin o
poziie dezavantajoas pentru drenarea spontan a secreiilor din sinus, cu att
mai mult cu ct podeaua sinusului se gsete sub nivelul planeului cavitii 6-10 caviti neregulate, numite celule (Cellulae ethmoi-dales)
nazale. Pe de alt parte, orificiul sinusului frontal se deschide deasupra
hiatului maxilar, n infundibulul etmoidal, iar eventualele secreii din sinusul
frontal se scurg n acest caz spre orificiul sinusului maxilar. Aceste
particulariti anatomice explic frecvena sinusitelor maxilare.
- V r f u l sinusului rspunde procesului zigomatic al maxilei.
Din aceast cauz sinusul poate trimite prelungiri n osul zigomatic.
- P e r e t e l e s u p e r "i o r al sinusului este subire; rspunde
planeului orbitei i mnuncliiului vasculonervos suborbitar de la acest nivel.
Raportul cu orbita explic posibilitatea complicaiilor oculo-orbitaren caz de
sinuzit maxilar. La unirea acestui perete cu baza, sinusul maxilar are
raporturi cu sinusul etmoidal, ceea ce explic cointeresarea celulelor
etmoidale posterioare n sinuzitele maxilare.
- P e r e t e l e a n t e r i b r al sinusului rspunde fosei canine.
- P e r e t e l e p o s t e r i o r al sinusului rspunde fosei
mfratemporale i fosei pterigopalatine.
- Regiunea cea mai decliv a sinusului maxilar, podeaua, rspunde
procesului alveolar, mai precis premolarului II i molarilor I i II. Lama
osoas care desparte podeaua de alveolele dentare este subire, explicnd
propagarea infeciilor dentare periapicale la mucoasa sinusului maxilar. De
asemenea trebuie s se in seama c n timpul extraciilor dentare lama
despritoare sau rdcina dintelui pot fi rupte i angajate n sinus,
detenninnd
- sinuzita maxilar.
- Sinusul frontal (Sinus frontalis). Est o cavitate (strbtut de artera carotid intern, nervul oculo-motor, nervul trohear, nervul
piramidal, cu trei perei, o baz i un vrf. Este situat n
grosimea solzulurosuluifrontal;1a nivelul glabelei^ i lateral de
ea. Sinusurile frontale se formeaz prin ndeprtarea lamei
compacte anterioare de lama posterioar a solzului. Cele dou
sinusuri frontale sunt desprite printr-un s e p t (Septum
inter sinusale frontale) deviat din planul medio-sagital; ca
urmare, cele dou sinusuri sunt inegale i asimetrice. Mrimea
sinusurilor frontale variaz mult: unele sunt ct un bob de
mazre, altele n schimb se pot ntinde lateral pn la procesul
zigomatic al frontalului.
- "Sinusul frontal se deschide prin canalul nazofrontal
n infundibulul etmoidal (n aprox. 50% din cazuri) sau direct
n meatul mijlociu (n restul cazurilor).
- B a z a privete n jos, n direcia orbito-nazal; aici se gsete un
orificiu care se continu cu canalul nazofrontal. Drenarea spontan a
secreiilor din sinusul frontal este favorizat de direcia descendent a
canalului nazofrontal. Totui mucoasa inflamat poate crea uneori obstacole ce
mpiedic evacuarea acestor secreii. In aceste cazuri se recurge la
cataterismul canalului nazofrontal.
- V r f u l sinusului este ndreptat n sus i este situat la locul de
unire a celor dou lame compacte (anterioar i posterioar) ale solzului
frontalului.
- P e r e t e l e m e d i a l este reprezentat de septul osos i este
comun celor dou sinusuri.
249
- P e r e t e l e a n t e r i o r , format de lama compact anterioar,
este mai gros ca cel posterior, Aici se intervine chirurgical n cazul n care
cateterismul canalului nazofrontal nu d rezultate.
- P e r e t e l e p o s t e r i o r (endocranian), format de lama
- Labirintul etmoidal este format, de fiecare parte, din
sau sinusuri etmoidale (Sinus ethmoidales). NA. actual
recomand prioritar ultimul termen = sinusuri etmoidale.
- Labirintul etmoidal intr n raport: medial cu fosa nazal, lateral cu
orbita, n sus cu sinusul frontal i-craniul neural, n jos cu sinusul
'maxilar, posterior cu sinusul sfenoidal. O parte din celulele
etmoidale sunt completate.de oasele vecine; raporturile labirintului
explic multiplele posibiliti de propagare a sinuzitelor etmoidale.
r
- Celulele etmoidale se mpart n t e i grupuri; a n t e r i o a r e
[Sinus (Cellulae) anteriores) i m i j 1 o c i i [Sinus medii (Cellulae
mediae)], ambele se deschid n meatul mijlociu, i p o s t e r i o a r e
[Sinus (cellulae) posteriores], care se deschid n meatul superior al losei
nazale.
- Clinicienii mpart celulele etmoidale n dou grupuri: 1) grupul
posterior cuprinde celulele care se deschid n meatul superior i 2)
grupul anterior - cele care se deschid n meatul mijlociu.
- Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis). Este o
cavitate neregulat cuboidal, situat n corpul osului sfenoid.
Este mprit d un sept n dou jumti asimetrice (Septum
intersinusale sphenoidale).
- Cele mai importante raporturi ale sinusului sfenoidal sunt: n sus cu
glanda hipofrz, chiasma optic i cu encefalul; lateral cu sinusul cavernos
oftalmic, nervul abducens i filete simpatice); anterior cu celulele etmoidale
posterioare i cu recesul sfenoetmoida al fosei nazale,
- Sinusul sfenoidal se deschide n recesul sfenoetmoida printr-un
orificiu (Apertura sinus sphenoidalis). In ciuda raporturilor de vecintate,
complicaiile-sinuzitelor sfenoidale, ca meningoencefalita, nevrita optic,
tromboza sinusului cavernos etc., sunt rare, dat fiind terapeutica modern.
- Anatomie aplicat. Inflamai a mucoasei nazale, rinita acut este
frecvent n cadrul unor boli infecioase ca gripa, rujeola etc. Rinita poate ns
s se cronicizeze (rinita cronic hipertrfica sau rinita cronic atronca).
Rinitele cronice duc la tulburri prelungite ale funciei respiratorii nazale, pot
determina sinuzite, obstrucia tubei auditive (cu hipoacuzie) etc.
- Sinuzite le catarale i purulente sunt complicaii ale, proceselor
inflamatorii endonazale. Ele se rezolv fie pe oale conservativ, fie pe cale
chirurgical. Unele sinuzite maxilare pot avea origine dentar, dar tratamentul
acestor forme de smuzit este mai dificil.
- Obstrucia foselor nazale se produce i n cazul ptrunderii n ele a
corpilor strini, accident mai frecvent la copii. Corpii strini (nasturi, monede,
boabe vegetale etc.) se pot extrage din cavitatea nazal, relativ uor.
- Ih cavitatea nazal se pot dezvolta tumori. Cele mai frecvente sunt
polipii mucos i, la formarea crora ntlnim un substrat alergic. O alt form de
tumor benign este polipul sngernd al septului nazal.
- In cavitatea nazal se pot ntlni, dar mai rar i tumori maligne.
Hemoragiile nazale (epistaxis), relativ frecvente, sunt determinate
fie de cauze locale, endonazale, fie de cauze generale (hiper-
tensiune arterial, tulburri n coagularea sngelui etc.). In aceste
cazuri hemostaza se face cu diferite metode dintre care amintim
tamponamentul anterior (introducerea meei hemostatice prin nar)
i posterior (mearea fosei nazale prin choan).
 - Explorare. Ci de acces. Explorarea cavitii nazale se face cu raport cu: micrile coloanei cervicale, masticaia, deglutiia, respiraia,'
speculul nazal introdus prin nar (rinoscopia anterioar) sau cu o oglind vorbirea, cntul. Cu flexiunea coloanei cervicale laringele coboar, iar cu
special introdus prin cavitatea bucal pn n poriunea nazal a faringelui extensiunea acesteia . se ridic; n timpul masticaiei execut de asemenea o
(rinoscopia posterioar). Accesul n cavitatea nazal se face deci pe ci serie de deplasri: se ridic la coborrea mandibulei i coboar atunci cnd

Fig. 173. Rinoscopia posterioar. Se execut cu ajutorul unei oglinzi speciale. Prin aceast tehnic se exploreaz choaneie, poriunea p

naturale. mandibula urc; n timpul faringian al deglutiiei laringele se ridic, iar

- Explorarea sinusului maxilar se poate face i prin puncie. In epiglota, mpins.de baza limbii, nchide aditusul laringian, mpiedicnd
sinuzitele purulente sau polipoase se fac intervenii chirurgicale asupra ptrunderea bolului alimentar n vestibulul laringelui; dup trecerea bolului
sinusului maxilar, frontal i asupra, labirintului etmoidal. alimentar n esofag, laringele coboar. El coboar de asemenea n inspiraie i
- urc n timpul expiraiei; coboar n emiterea sunetelor joase i urc la sunetele
nalte.

- LARIN - Micrile verticale ale laringelui sunt nsoite i de micri antero-

GELE
(Larynx)
-
- Laringele este un organ tubular care face parte din
cile respiratorii! El este n acelai timp i organul principal al
fonaiei.
- Situaie. Laringele este situat n regiunea antero-me-
dian a gtului. El rspunde ultimelor patru vertebre cervicale.
Este situat sub osul hioid cu care este solidar i deasupra
traheei cu care se continu. Laringele este aezat naintea
poriunii laringiene a faringelui, n care proemin, i napoia
lobilor glandei tiroide i a muchilor subhioidieni, formaiuni
care-1 acoper parial.
- Situaia laringelui variaz cu vrsta; la nou-nscut este situat la
nivelul primelor patra vertebre cervicale, pentru ca la vrsta de 12-14 ani s
ocupe poziia lui definitiv. Situaia laringelui variaz i cu.sexul, la
femelfiild-rhi ridicat cu 0,5-1 crai. Situaia laringelui mai variaz permanent, n
posterioare; laringele se. deplaseaz nainte n timpul micrilor de ridicare
i revine napoi n timpul micrilor de coborre.
- In micrile laringelui intervin muchii subhioidieni, supra-
hioidieni, ridictorii faringelui. Acetia imprim micri osului hioid r
faringelui i, prin intermediul lor, acioneaz asupra.laringelui coborndu-1,
respectiv ridicndu-I, O parte dintre aceti muchi acioneaz direct asupra
laringelui.
- Mijloace de fixare. Laringele este fixat prin continui-
tatea lui cu faringele i traheea, respectiv prin unirea lui cu
osul hioid, dar aa cum s-a vzut, aceste legturi permit
laringelui micri destul de ample.
- Dimensiuni. Dimensiunile sunt variabile. La noul-
nscut laringele este mic; crete n ritm rapid pn la vrsta
de 3-4 ani, apoi lent pn la pubertate i din nou n ritm
rapid, pn la vrsta de 20-25 de ani, pentru ambele sexe.
Este ns caracteristic creterea puternic a nlimii i a
diametrului sagital al laringelui la brbat; creterea
diametrului sagital determin apariia proeminenei
laringiene i alungirea antero-posterioar a glotei.
 -APARATUL RESPIRATOR
Dimensiunile laringelui sunt date n tabelul alturat:.
. Epiglot. - 2. Osul' hioid. - 3. Burs mucoas subhioidian. - 4, Ligamentul tiroglos, rest al duetului omonim- indicnd traiectul de de
- CONFORMAIA' EXTERIOAR.
RAPORTURI
- orientat antero-posterior, care msoar 3-3,5 cm.
- Laringele este rotunjit i scurt la noul nscut. La adult
are forma de piramid triunghiular trunchiat, cu
baza mare orientat n sus, iar cu baza mic n jos.
- Laringelui i se descriu: baza mare, baza mica sau
vrful, dou fee laterale, o fa posterioar, o margine
anterioar i dou margini posterioare.
- Baza este orientat n sus i privete n endofaringe;
prezint un orificiu mare, a d i t u s u 1
l a r i n g e l u i (Adius laryngis) prin care faringele
comunic cu cavitatea laringelui. Aerul respirat trece
prin acest orificiu: n inspiraie din faringe n laringe,
iar n expiraie invers, din laringe spre faringe.
251
/ 2
Fig. 174. Laringele i glan
-9. Ligamentul cricotiroidian
-11. Lama cartilajului tiroid. - 12. Ligamentul t
Aditusul' laringelui este un oval cu axul mare
- Aditusul este situat pe un plan oblic, dinainte napoi
i de sus n jos ..Delimitarea lui este realizat n felul urmtor:
- A n t e r i o r de o bordur nalt, reprezentat de
ctre epiglot (Epiglottis). Aceasta este o lam turtit
transversal, limitat n sus printr-o margine liber
rotunjit i uor scobit median. Faa sa anterioar
sau bucal este acoperit de mucoasa bucal i este
legat de rdcina limbii prin trei police: plic gloso
- epiglotic median (Plic glosso-epiglottica
mediana) i dou plice gloso - epiglo-tice laterale,
dreapt, respectiv stng (Plic glosso-epiglottica
lateralis dextra/sinistra). Cele trei plice delimiteaz
-APARATUL RESPIRATOR
ntre ele dou fosete gloso-epiglotice sau valecule
(Vallecula epiglottica), una dreapt i alta stng. Faa
posterioar a epiglotei, acoperit de mucoasa
laringian, este convex de sus n jos i concav n
sens transversal. Ea constituie peretele anterior al
vestibulului laringian i prezint n partea sa
inferioar tuberculul epiglotic, tuberculul lui
Czermack al clinicienilor (Tuberculum epiglotticum).
- Marginea superioar, liber, limiteaz nainte adi-
tusului laringian i se continu lateral cu plicele ariteno-
epiglotice.
- P o s t e r i o r , aditusul laringelui este delimitat de
relieful celor dou cartilaje aritenoide i al celor dou cartilaje
corniculate. Cartilajele corniculate proemin la acest nivel,
formnd tuberculul corniculat (Tuberculum corniculatum).
Intre cele dou cartilaje aritenoide (dreptul i stngul) se
remarc scobitura sau incizura interarite-noidian (Incisura
interarytenoidea) care reprezint punctul cel mai decliv de pe
conturul aditusului laringian. Incizura este limitat n jos de o
252
/ 2
cut a mucoasei care leag cele dou cartilaje aritenoide i se
numete plic interaritenoidian (Plic interarytenoidea),
- L a t e r a 1, de o parte i de cealalt, se gsesc
plicele ariteno-epiglotice (Plic arytenoepiglottica) care
unesc ... aritenoizii cu epiglot. Ele sunt formate din cte o
cut a tunicii mucoase. In grosimea plicelor aritenoepiglotice
se gsesc trei formaiuni: cartilajul cuneiform care proemin
la acest nivel, alctuind tuberculul cuneiform (Tuberculum
cuneiforme), muchiul aritenoepiglotic i ligamentul
aritenoepiglotic.
- Baza mic sau vrful laringelui este format de
marginea inferioar a cartilajului cricoid i se continu cu
traheea.
- Feele antero-laterale ale laringelui sunt alctuite,
de sus n jos, de: membrana tirohioidian, lamele (dreapt i
stng) ale cartilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul
cartilajului cricoid i ligamentul cricotraheal.
- Raporturile imediate ale feelor antero-laterale se
realizeaz cu lobii glandei tiroide i cu muchii subWoidieni;
 -
- 1 - SPLANHINOL
5 OG1A
8
-

L Limba, - 2. Peretele posterior al faringelui secionat i rsfrnt lateral. -3. Epiglota limitnd anterior aditusul laringian. - 4. Plic farin-

-3. Inseria superioar a M. omohioidian din stnga, - 4. Ligamentul tirohioidian median, -:5. M. tirohioidian. - 6. Cartilajul tiroid. - 7; In

- spre suprafa se mai ntlnesc: fascia cervical,

platisma i pielea.
- Faa posterioar a laringelui este rotunjit i
proemin n poriunea laringian a faringelui. Intre ea i
feele laterale ale faringelui se delimiteaz, de fiecare parte,
cte un an vertical, anul laringo-faringian sau recesul piri-
form al faringelui (Recessus piriformis). Fiecare reces este
delimitat n sus prin plica faringo-epiglotic, iar n jos se
pierde pe esofag. In poriunea ei superioar mucoasa
recesului este ridicat de nervul laringeu superior, care
determin plica laringeului (Plica nervi laryngei). Faa
posterioar a laringelui este acoperit de tunica mucoas a
faringelui i este format de sus n jos, din: cartilajele
comiculate, cartilajele aritenoide, lama nalt i bombat a
cartilajului cricoid (care determin de altfel proeminena
feei posterioare a laringelui) i ligamentul cricotraheal.
- Marginea anterioar a laringelui rezult din unirea
celor dou fee antero-laterale. In constituia mrginii intr i
unghiul ieind al cartilajului tiroid care proemin sub piele,
mai ales la brbai (mrul lui Adam"). Aceast margine
proeminent poart denumirea de proeminena laringelui
(Prominentia laryngea). Ea intr n raport cu linia alb
cervical i cu pielea gtului, ntre proeminen i piele se
afl o burs sinovial subcutanat (Bursa subcutanea
prominentiae laryngealis).
- Marginile posterioare (dreapt i stng) ale larin-
gelui sunt reprezentate de marginile posterioare ale celor
dou lame i de coarnele superioare i inferioare ale
cartilajului tiroid. Aceast margine realizeaz raporturi cu organului. Cavitatea ai crei perei sunt cptuii de tunica
mnunchiul vasculo-nervos al gtului. mucoas poate fi comparat cu dou plnii care se privesc
- prin vrfurile lor. Se formeaz astfel trei etaje. Etajul
vrfurilor este mai ngust datorit prezenei plicelor
- CONFORMAIA INTERIOAR
- vestibulre i a plicelor vocale, care proemin n cavitatea
- Cavitatea laringelui (Cavitas laryngis) nu seamn laringelui. Plniile se lrgesc n sus, spre aditusul laringelui
cu aspectul exterior (de piramid triunghiular trunchiat) al
 APARATUL RESPIRATOR 255

Fig. 177. Seciune frontal prin laringe. Partea anterioar a preparatului vzut posterior.
1. Epiglota. - 2, Osul hioid. - 5. Ligamentul tirohioidian. - 4. M. ari-epiglotic. -5. Ligamentul vestibular. ^6. Seciune prin cartilajul tiro
-7. M. tiro-aritenoidian. - 5. M. vocal. - 9. Ligamentul cricotiroidian,
-10, Seciune prin cartilajul cricoid;..- 11. Ligamentul cricotraheal. -12, Lobul lateral drept al glandei tiroide. -13. Traheea. - 14, Cavita
Fig. 178. Seciune medio-sagital prin laringe.
1. Rdcina limbii. - 2. Osul hioid (secionat). - 3. Masa adipoas pre-epiglotic. - 4. Ligamentul tirohioidian median. -.5, Burs
-8. Cartilajul tiroid. -9, Membrana cricotiroidian.-iO. Arcul cartilajului cricoid. - 11. Traheea. -72. Lama. cartilajului cricoid.' - 13, Ca
-16, M. ariteno'idjan r^.s)/4'rs.' 7 '7-. Plic ventricular stng. -18. Vestibulul laringelui. -19. C
-20. Epiglota, - 27. Ligamentul h'ioepiglotic. - 22. Valecu ep

- i n jos spre trahee. Etajul central, ngustat, limitat

n sus de plicele vestibulre i n jos de plicele
vocale, este cavitatea intermediara a laringelui
(Cavitas laryngis intermedia). Plnia superioar,
dintre aditusul" laringelui i plicele vestibulre, este
vestibulul laringelui (Vestibu-lum laryngis), iar
plnia inferioar, dintre plicele vocale i trahee, este
cavitatea infragiotic (Cavitas infraglottica).
- Cavitatea intermediar a laringelui (Cavitas laryngis
intermedia) este limitat ntre plicele vestibulre, n sus, i ader la conul elastic al laringelui, iar-marginea, orientat medial, privete
plicele vocale, n jos. Din cauza raportului su cu glota, acest
etaj mai este numit i etajul glotic. Aicr se afl o serie de
formaiuni anatomice cu rol n respiraie i fbhtie. procesul vocal al cartilajelor aritenoide. Coarda vocal
- G 1 o t a (Glottis), este partea laringelui la nivelul
creia se produce vocea; este de asemenea cel mai important
dispozitiv de nchidere a cilor respiratorii inferioare. Este
constituit din cele dou plice vocale, mpreun cu structurile
laringiene parietale la nivelul crora aceste plice se fixeaz.
- P l i c e l e v o c a l e (Plic vocalis) su coardele
vocale, una dreapt i alta stng, sunt cele mai importante
elemente ale cavitii intermediare. Ele sunt ntinse antero-
posterior, ntre unghiul intrnd al cartilajului tiroid (anterior)
i procesul vocal al cartilajului aritenid (posterior). Coardele
vocale sunt constituite dintr-un ligament vocal i un muchi
vocal, formaiuni nvelite de o tunic mucoas mai albicioas,
contrastnd astfel cu mucoasa de culoare roz din jur.
- Coardele vocale prezint cte un versant superior i. altul inferior
care converg spre o margine medial, rectilinie i neted, care privete spre
cavitatea laringelui. Datorit acestei dispoziium, pe seciune frontal
coardele vocale au form de prism triunghiular. Astfel fiecare coard
vocal prezint dou fee, o baz i o margine. Faa superioar rspunde
ventriculului laringian, faa inferioar rspunde cavitii infraglotice, baza
"marginea similar a coardei vocale de cealalt parte.
- Cele dou coarde vocale se continu posterior cu
dreapt ' i procesul vocal din dreapta delimiteaz cu
formaiunile similare din stnga, un spaiu denumit "fapta
glotic.
- F a n t a g l o t i c sau crptura glotic (Rima
glottidis) este spaiul cuprins ntre cele dou coarde vocale i
faa medial a celor dou cartilaje aritenoide. Fanta gloric
poate fi divizat ca urmare, ntr-o poriune anterioar,
i n t e r m e m b r a n o a s (Pars intermembranacea),
limitat de cele dou plice vocale, i ntr-o poriune
posterioar, i n t e r c a r t i 1 a g i n o a-s (Pars
APARATUL RESPIRATOR 256
inercartilgine), limitat de cele ddu cartilaje aritenoide. - Not important, n nomenclatura tradiional i n cea
Am vzut c ntre cele dou cartilaje, mucoasa formeaz.plic - clinic, pringlot se nelege fanta glotic.
interaritenoidiaria.
257 SPLANHNOLOGIA

Fig. 179. Tehnica laringoscopier indirecte cu ajutorul oglinzii laringoscopice.

- Plicele vocale sunt mai lungi la brbat dect la femeie. Lungimea
fantei glotice variaz i ea n raport cu vrsta i sexul; la nou-nscut are 6-7 mm;
la femeie atinge lungimea maxim de" 17-20 ram, nc de la vrsta de 12-14 ani;
la brbat are n medie 18 mm la pubertate i 24-26 de mm la adult. n timpul
respiraiei cele dou plice vocale se ndeprteaz, iar n fonaie se apropie. Ca
urmare fanta glotic se lrgete n timpul respiraiei i se ngusteaz n timpul
fonaiei. Asupra acestui mecanism vom reveni ulterior.
- P l i c e l e v e s t i b u l r e (Plic vesibularis)
sunt doua lame orientate antero-posterior, ntinse de la unghiul
intrnd al cartilajului tiroid la fata antero-lateral a cartilajului
aritenoid. Ele sunt paralele cu plicele vocale, dar situate
deasupra acestora din urm.
- In grosimea plicei vestibulre este situat l i g a m e n -
t u l v e s t i b u l r (Lig.vesibulare), acoperit de tunica
mucoas a laringelui. Plicele vestibulre au cte o margine
lateral aderent de plic ariteno-epiglotic i o margine
medial, liber n cavitatea laringelui.
- Marginea medial a celor dou plice vestibulre deli-
miteaz f a n t a v e s t i b u l a r (Rima vestibuli).
- Plicele vestibulre au dou fee; una supero-medial, orientat spre
vestibulul laringelui i alta infero-lateral, orientat spre ventriculul laringelui.
Fiind situate deasupra plicelor vocale, plicele vestibulre mpiedic lovirea
acestora de ctre aerul inspirat, prin devierea, coloanei de aer nspre cavitatea
infraglotic a laringelui i spre trahee.
- Prezena ventriculului laringian, plin cu aer i situat
deasupra plicei vocale, faciliteaz vibraiile acesteia din urm
n timpul fonaiei.
- Vestibulul laringelui are un perete anterior, mai nalt,
format de epiglot; doi perei laterali formai de plicele
ariteno-epiglotice; un perete posterior, mai scund, format de
cartilajele aritenoide.
- Cavitatea infraglotic are n partea superioar forma
unei plnii uor turtite transversal, care spre trahee se
lrgete i devine cilindric. Este mrginit napoi i pe
prile laterale de cricoid, nainte de tiroid i cricoid.
- Aspectul cavitii laringelui la omul viu \
- La omul viu cavitatea laringelui se examineaz prin laringoscopie.
Examenul laringoscopic se face cu instrumente . speciale, att n respiraie ct
i n fonaie.
- I n t i m p u l r e s p i r a i e i , Prin aceast metod se
vizualizeaz aditusul laringian care apare format din dou curburi.
- n curbura anterioar gsim epiglota, iar n curbura postero-lteral
plicele aritenoepiglotice, tuberculii cuneiformi i tuberculii corni-
culai. n aria circumscris de aditusul laringian vedem vestibulul
laringian, iar mai jos formaiunile etajului glotic:
- Plicele vestibulre, roiatice, delimitnd ntre ele fanta vestibular.
Ele acoper cea mai mare parte a ventriculilor.

- V e n t r i c u 1 i i laringelui
(Ventriculus laryngis) sunt doi diverticuli (drept i stng)
orientai antero-pos-terior, limitai n jos de plicele vocale i n
sus de plicele vestibulre homolaterale. Fiecare ventricul
comunic cu cavitatea intermediar a laringelui prin spaiul
limitat de marginea medial a coardei vocale i de plic
vestibular.
- La partea anterioar fiecare ventricul trimite o prelun-
gire ascendent, s c u l e u l 1 a r i n g i a n (Sacculus
laryngis sau Appendix ventriculi laryngis) care urc pe faa
medial a lamei cartilajului tiroid. Uneori sculeul poate ajunge
pn sus, la nivelul ligamentului tirohioi-dian. El este plin cu
aer i astfel intervine n modelarea timbrului sunetului laringian.
258 SPLANHNOLOGIA
- / 23h5
- - A. Glota deschis. B. Glota nchis.
- 1, Epiglota. - 2. Tuberculul epiglotic. - 3. Plica ventricular, - 4.
Fanta glotic deschis prin care se vede cavitatea infraglotic i
traheea, - 5. Fanta glotic avnd aspectul unei fisuri. - 6. Plica
vocal. - 7. Plica ariteno-epiglotic. - 8. Scobitura
interaritenoidian. -9. Tuberculul cor-niculat. - 10. Tuberculul
cuneiform.

- A

- V

B
Fig. 180. Imaginea (laringoscopic) a cavitii laringelui.
 APARATUL RESPIRATOR . 259
/ 2

Fig. 181. Cartilajul ti

1. Cornul superior. - 2. Scobitura tiroidian. ~ 3. Tuberculul tiroidian superior. - 4. Faa antero-lateral a lamei cartilajului tiroid, - 5. Pr

- Plicele vocale/mascate parial de plicele vestibulre, apar ca dou

benzi albicioase. Plicele vocale determin ntre ele fanta glotic, care apare ca
un triunghi isoscel: plicele sunt apropiate-prin extremitile lor anterioare i
ndeprtate prin cele posterioare;
- napoia epiglotei, n comisura anterioar a fantei glotice, se observ
o proeminen, tuberculul epiglotic.
- n t i m p u l i n s p i r a i e i p r o f u n d e , plicele vocale
sunt n abducie maxim, iar fanta glotic este larg deschis, penmnd
observareacavitiiinfraglotice i a-primelor inele traheale.-
- n t i m p u l f o n a i e i plicele vocale se ating prin marginile
lor mediale, fanta glotic devenind astfel o fisur linear, orientat dinainte
napoi. In timpul emiterii sunetelor nalte marginile mediale ale plicelor vocale
sunt foarte subiate, chiar ascuite, n timp ce la emiterea sunetelor grave plicele
vocale se ndeprteaz uor, iar marginile lor mediale se rotunjesc.
- - Cartilajul tiroid (Cartlago thyroidea). Este format
din dou l a m e dreptunghiulare: una d r e a p t , alta
- STRUCTURA LARINGELUI s t n g (Lamina dextra i Lamina sinistra), care se unesc
-
anterior printr-o margine care formeaz proeminena
- In structura laringelui se ntlnesc: scheletul cartila-
laringelui. Cele dou lame ale cartilajului tiroid descriu un
ginos;'aparatul de unire i{ cartilajelor (articulaiile,
unghi de 80-90 deschis posterior i seamn cu copertele
apara-tul ligamentar i membrana fbroelastic),
deschise ale unei cri. In acest unghi se prind peiolul
muchii; tunica mucoas i submucoas; vasele i
cartilajului epiglotic, ligamentele vocale, muchii vocali i
nervii.
ligamentele vestibulre. ."
- SCHELETUL CARTILAGINOS (Cartilgines laryn-
- Cartilajul tiroid studiat n totalitate prezint o fa
geales).
anterioar, o fa posterioar, dou margini posterioare, o
- Este alctuit din unsprezece piese: trei sunt cartilaje
margine superioar i o margine inferioar.
neperechi (tiroidul, cartilajul epiglotic i cricoidul), iar opt
- F a a a n t e r i o a r prezint pe linia median
cartilaje sunt perechi (aritenoidele, corniculatele, cuneiformele
proeminena laringelui, iar mai lateral, de o parte i de alta
i sesamoidele). Dintre acestea tiroidul, cricoidul i cea mai
a proeminenei, cte o linie oblic (Linea obliqua) pe care
mare parte a aritenoizilor sunt cartilaje hialine care ncep s se
se insera o serie de muchi extrinseci ai laringelui:
osifice n jurul vrstei de 25 de ani. Corniculatele sunt cartilaje
sternotiroidianul, tirohioidianul i fasciculul tiroidian al
fibroase i nu se osific deloc. Restul cartilajelor sunt formate
constrictorului inferior al faringelui. Linia oblic se ter-
din esut cartilaginos elastic i se osific trziu i incomplet, n
min n sus cu tuberculul superior (Tuberculum thyroi-
jurul vrstei de 60-70 de ani.
deum superius), iar n jos cu tuberculul inferior (Tubercu-
lum thyroideum inferius). Dedesubtul tuberculului supe-
APARATUL RESPIRATOR . 260
/ 2
rior, dar n imediata lui vecintate, apare un orificiu in- - 1. Cornul superior. - 2. Marginea superioar. -3. Scobitura
tiroidian superioar. - 4. Marginea posterioar. - 5. Marginea
constant, orificiul tiroidian (Foramen thyroideum) care
inferioar. - 6. Cornul inferior.
- Fig. 182. Cartilajul tiroid vzut posterior.
-
-

- Fig. 183. Cartilajul tiroid vzut lateral.

- - 1. Scobitura tiroidian superioar. - 2. Marginea superioar. - 3.
Cornul superior. - 4, Tuberculul tiroidian superior. - 5. Faa
- antero-laterala. - 6. Linia oblic. - 7. Tuberculul tiroidian inferior.
- 8. Cornul inferior - 9. Scobitura'tiroidian inferioar de pe
marginea inferioar. -10, Proeminena laringelui.
 261 SPLANHNOLOGIA
1 2

Fig. 184. Cartilajul cricoid i cartilajele aritenoide vzute anterior,

1. Faa antero-laterala a cartilajului aritenoid. - 2. Cartilajul corniculat,
-3. Procesul muscular i 4. Procesul vocal ale cartilajului aritenoid.
-5. Lama cartilajului cricoid. - 6. Marginea superioar a cartilajului cricoid, - 7. Arcul cartilajului cricoid. - 8. Faa articular pentru corn
/

Fig. 185. Cartilajul cricoid i cartilajele aritenoide vzute posterior

1. Cartilajul corniculat situat pe vrful cartilajului aritenoid. - 2, Faa posterioar a cartilajului aritenoid, - 5. Articulaia crico-aritenoidia

Fig. 186. Cartilajul cricoid i cartilajul aritenoid din stnga, vzute lateral.
1. Procesul vocal al cartilajului aritenoid. - 2, Faa antero-lateral a cartilajului aritenoid cu 3. Foseta triunghiular, 4. Creasta arcuata i
262 SPLANHNOLOGIA
- servete pentru trecerea unor ramuri intralaringiene ale 1 2
arterei tiroidiene superioare; ramura arterial este
nsoit de un afluent al venei tiroidiene superioare.
- Faa p o s t e r i o a r (endolaringian)
delimiteaz cavitatea laringelui; este neted i cptuit de
membrana patrunghiular i de tunica mucoas.
- M a r g i n i l e p o s t e r i o a r e , rotunjite, se
confund cu marginile posterioare ale laringelui. Ele prezint
dou coame superioare (Cornu superius) i dou coarne
inferioare (Cornu inferius),
- M a r g i n e a s u p e r i o a r este sinuoas. Pe ea
se prinde membrana tirohioidian; prezint pe linia median
scobitura troidian superioar (Incisura thyroidea superior).
- M a r g i n e a i n f e r i o a f , uor neregulat,
formeaz o larg scobitur tiroidian inferioar (Incisura
thyroidea inferior). Pe acesta margine se prinde ligamentul
cricotiroidian.
- Cartilajul cricoid (Cartilago cricoidea). Este piesa
cartilaginoas inferioar. Sub el ncepe traheea. Deasupra lui se
gsesc arienoizii. El are forma unui inel cruia i se distinge
arcul (Arcu cartilaginis cricoideae) n partea anterioar, i
toarta sau l a m a (Lamina cartilaginis cricoideae) n
poriunea posterioar. Lama cricoidului imprim, datorit
volumului ei mai mare, proeminena feei posterioare a
laringelui, care bombeaz n poriunea laringian a faringelui.
- Cartilajul cricoid prezint de studiat: suprafaa inte-
rioar, suprafaa exterioar, marginea superioar i marginea
inferioar.
- S u p r a f a a i n t e r i o a r particip la formarea
cavitii infraglotice a laringelui.
- Suprafaa exterioar prezint
urmtoarele detalii:
- posterior, dou cmpuri pentru inseria muchilor
cricoaritenoidieni posteriori;
- lateral, dou fee articulare (Facies articularis thy-
roidea) pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid;
- anterior d inserie muchiului cricotiroidian i fibrelor
musculare ale constrictorului inferior al faringelui.
- M a r g i n e a s u p e r i o a r prezint n partea ei
posterioar dou fee articulare (Facies articidaris ary-
tenoidea) destinate celor dou cartilaje aritenoide. Anterior se
insera, de o parte i de alta, muchiul cricoari-tenoidian lateral i
ligamentul cricotiroidian.
- Marginea inferioar d inserie
ligamentului cricotraheal.
- Cartilajul epiglotic (Cartilago epiglottica) formeaz
scheletul epiglotei. Acesta are forma unei frunze. Prezint o
baz ovalar, uor scobit, i un vrf alungit, numit peiol
(Petiolus epiglottidis) care se prinde cu ajutorul ligamentului
tiro-epiglotic, n unghiul intrnd al cartilajului tiroid. Faa
posterioar prezint n partea ei inferioar o proeminen
uoar, rotunjit, denumit tuberculul epiglotic (Tuberculum
epigloiticum). Aceasta determin
 ^PARATUL RESPIRATOR
-
- formarea unei proeminene cu acelai nume, situate pe
faa posterioar a epiglotei i pe care am descris-o
odat cu ea (la pag. 157). Faa posterioar a
cartilajului epiglotic este ciuruit de o serie de fsete,
care adpostesc glandele larin-giene. Mai adugm
faptul c mucoasa nvelete cartilajul epiglotic i se
continu cu mucoasa bazei limbii i cea a aditusului
laringjan, aa cum am artat la epiglot (pag. 157).
- 'Caftlj,d|TaTtnid (Cartlago arytenoidea). In
numr de dou, acestea sunt situate pe marginea superioar a
lamei cartilajului cricoid, delimitnd posterior aditusul
laringian.
- Cartilajele aritenoide au forma unor piramide triun-
ghiulare, cu axul vertical. Ele prezint urmtoarele detalii.
- B a z a (Basis cartilaginis aryienoideae), care se
sprijin pe lama cartilajului cricoid. De la nivelul bazei se
desprind dou procese: p r o c e s u l v o c a l (Procesus
vocalis), orientat anterior, care d inserie ligamentului vocal, i
p r o c e s u l m u s c u l a r (Processus muscularis) orientat
lateral, care d inserie muchilor crico-aritenoi-dian. lateral i
crico-aritenoidian posterior. Pe baza se gsete o feioar care
servete la articularea cartilajului aritenoid cu marginea
superioar a cartilajului cricoid (Facies articularis).
- V r f u 1 (Apex cartilaginis aryienoideae) este
orientat n sus; este acoperit de cartilajul corniculat;
- F a a m e d i a l (Facies medialis) delimiteaz cu
cea a cartilajului aritenoidian opus, poriunea posterioar,
intercartilaginoas, a fantei glotice;
- Faa anterolateral ^.(Facies
anterolateralis) prezint dou fsete: sus, f o s e t a
t r i u n g h i u l a r (Fovea triangularis) i jos f o s e t a
1. Epiglota. - 2. Cornul mare al osului hioid. - 3. Cornul mic al osului hioid. -4. Membrana irohioidian. - 5. Lig. tirohioidian median. -
263
e m i s f e r i c (Fovea oblonga) separate ntre ele prime
r e a s t a a r - c u a t (Crista arcuata). Foseta triunghiular
este mai adnc; n ea se prinde ligamentul vestibular i plica
aritenoepiglotic. Foseta emisferic este mai plan i d
inserie muchiului vocal Creasta arcuata se termin n sus cu
o mic proeminen, numit colicul (Coliiculus);
- F a a p o s t e r i o a r (Facies posterior) d
inserie muchilor aritenoidieni.
- Cartilajele aritenoide prezint t r e i m a r g i n i:
anterioar, posterioar i lateral. Marginea lateral are
forma unui S italic i se termin n jos cu procesul
muscular. Marginea anterioar, mai dreapt, se tennin n
jos pe procesul vocal. Marginea posterioar este puin
pronunat.
-
- Fig. 187. Cartilajul
epiglotic vzut posterior.
- 1. Tuberculul
epiglotic. 2. Peiolul cartilajului
epiglotic.
- Cartilajele corniculate (Crtilago cornicidata) ale lui
Santorini. Sunt doi noduli conici, situai pe
vrfiiLcarti-lajelor aritenoide; determin - cum s-a
 ^PARATUL RESPIRATOR
amintit - proeminena aditusului laringian, numit
tuberculul corniculat.
- Cartilajele .cuneiforme (Cartlago cuneiforrnis) ale
lui Wrisberg. Sun doi miei noduli situai n grosimea
plicei aritenoepiglotice; determin - cum s-a menionat
ace^proeminen aditusului laringian numit tuber-
culul cuneiform.
- Cartilajele sesamoide (Cartlago sesamoidea). Sunt
dou formaiuni noduiare mici i inconstante, situate n plicele
264
sinovial la interior i ntrit la exterior de ligamentul
ceratocricoidian (Lig. ceratocricoideum); acesta limiteaz
micrile de alunecare nainte a tiroidului.
- Marginea superioar a arcului cricoidian este legat
de marginea inferioar a tiroidului prin ligamentul
cricotiroidian median (Lig. cricothyroideum medianum)..
Acesta e format dintr-o lam rezistent de esut fibros; face
parte din conul elastic.
- A t

vocale, naintea cartilajelor aritenoide. - In articulaiile cricotiroidiene m i c r i 1 e se fac n

jurul unui ax transversal: sunt micri de bascul prin care
- ARTICULAIILE l cartilajul tiroid se apleac nainte sau napoi.
SCHELETUL FIBROELASTIC AL - Articulaiile crico-aritenoidiene (Articulado crico-
LARINGELUI arytaenoidea). Se realizeaz ntre feele articulare (Facies
articularis arytaenoidea) de pe marginea superioar a lamei
- Cartilajele laringelui sunt unite prin trei categorii de cricoidului i ntre feele articulare (Facies articularis) de pe
formaiuni. Este vorba de dou articulaii perechi, de aparatul baza celor dou cartilaje aritenoide i de pe procesele
ligameniar i de membrana fibroelastic. musculare ale acestora. Articulaiile crico-aritenoidiene posed
- Articulaiile cartilajelor laringelui (Articidationes cte o capsul (Capsula articularis crico-aiytaenoidea)
laryngeales) sunt articulaii sinoviale: articulaiile crico- cptuit de stratul sinovial i ntrit la ex- -terior de
tiroidiene i articulaiile cricoaritenoidiene. ligamentul cricoaritenoidian,posterior (Lig.
- Articulaiile crico-tiroidiene (Articulatio crico-thy- cricoaiytaenoideum). Acest ligament se ntinde de pe faa
roidea). Sunt alctuite din feele articulare situate pe poriunile posterioar a cartilajului cricoid la baza cartilajului aritenoid.
laterale ale cricoidului i din cele dou coarne inferioare ale - In articulaiile cricoaritenoidiene se produc dou
tiroidului, care prezint i ele cte o feioar articular. Cele categorii de micri. Prima categorie se realizeaz n jurul
dou articulaii (dreapt, i stng) au cte o capsul mic unui ax vertical (n realitate este vorba de un ax cu tripl
(Capsula articularis crico-thyroidea), cptuit de stratul oblicitate, orientat de sus n jos, dinainte-napoi i medio-

Fig. 189. Cartilajele i ligamentele laringelui vzute posterior.

1, Cartilajul epiglotic. - 2. Cornul mreai osului hioid, * 3. Cornul mic al osului hioid. - 4. Tuberculul
-6. Cornul superior al cartilajului tiroid. - 7. Peiolul cartilajului epigl
-8. Ligamentul t.iroepiglotic. - 9. Lama dreapt a cartilajului tiroid
-10. Marginea posterioar a cartilajului tiroid. - 11. Lam cartilajului cricoid. -12. Traheea. - 13. Articulaia cricotiroidian din stnga. -
-16. Cartilajul corniculat.
^PARATUL RESPIRATOR 265
lateral); consecina direciei acestui ax este rotaia bazei plicelor vestibulre; se insera n unghiul cartilajului
aritenoizilor cu deplasarea simultan n afar sau nuntru a tiroid i pe faa antero-lateral a cartilajelor
procesului lor vocal; aceste deplasri determin lrgirea sau aritenoide.
ngustarea fantei glotice. A doua categorie de micri const din - L i g a m e n t e l e v o c a l e (Lig. vocale) conin
alunecarea n afar, nainte i njos a aritenoizilor, micare prin numeroase fibre elastice. Ele intr n constituia plicelor
care acetia se ndeprteaz ntre ei, iar fanta glotic vocale. Se insera n,unghiul cartilajului tiroid i pe procesul
intercartilaginoas se lrgete; dup revenirea aritenoizilor vocal al cartilajelor aritenoide.
(prin alunecarea lor nuntru, napoi i n sus), fanta glotic -
intercartilaginoas se ngusteaz. Cele dou categorii de
micri sunt asociate: deplasarea lateral a proceselor vocale
este nsoit ntotdeauna de alunecarea n afar, nainte i n jos;
iar deplasarea medial a proceselor vocale este nsoit de
alunecarea nuntru i n sus a aritenoizilor.

- Aparatul ligamentar al laringelui

- L i g a m e n t u l c r i c o t r a h e a l (Lig. crico-
tracheale). Este un ligament inelar; unete marginea inferioar
a cricoidului cu primul inel traheal.
- M e m b r a n a t i r o h i o i d i a n (Membrana
thyrohyoidea). Unete cartilajul tiroid cu osul hioid.
Por-
iunea median a membranei numit ligament
tirohioidian
median (Lig. thyrohyoideum medianum) se prinde pe
marginea superioar a tiroidului i pe osul hioid. Cele
dou poriuni laterale ale membranei, numite
ligamente
tirohioidiene laterale (Lig. thyrohyoideum_ laterale),
unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele
mari
ale osului hioid; n marginea lor posterioar se gsete
un nodul cartilaginos (Cartlago tritcea) de mrimea
unui
bob de gru. .%
- n vecintatea membranei tirohioidiene se afl dou
burse sinoviale. Bursa retrohioidian (Bursa retrohyoidea)
este situat ntre corpul osului hioid i membran, iar bursa - Fig. 190, Aparatul ligamentar al laringelui vzut din partea
infrahioidian (Bursa infrahyoidea) se afl ntre extremitatea - stng. Lama stng a cartilajului tiroid a fost rezecat i s-a
superioar a muchiului sternohioidian i membran. deschis ventriculul laringian. Toi muchii au fost ndeprtai i
- Ligamentul t i r o - e p i g 1 o t i c - membrana tirohioidian a fost rezecat parial 1. Corpul osului
(Lig. thyro-epiglotticum) fixeaz peiolul epiglotic n hioid. ~2. Cornul mare al osului hioid, - 3. Epiglot,
unghiul intrnd al cartilajului tiroid. - 4. Cornul superior al cartilajului tiroid. -. 5.. Plicele ariteno-
epiglotice.
- Ligamentul h i o - e p i g 1 o t i c
- 6. Membrana patrujighiular. - 7-, Recesul piriform. -8. Cartilajul
(Lig. hyo-epiglotticurh) leag faa anterioar a cartilajului aritenoid stng. -9. Laringofaringele deschis. -10. Cornul inferior
epiglotic la marginea superioar a osului hioid. al cartilajului tiroid, - l. Articulaia crcotiroidian. -12. Cartilajul
- Dedesubtul ligamentului hioepiglotic se gsete o cricoid. - 13. Esofagul deschis (secionat). - 14'. Cartilajul traheal.
mas adipoas de rezerv, corpul grsos al laringelui. -15. Conul elastic. -16. Lama stng a cartilajului tiroid
(secionat).
- Ligamentul cricofaringian (Lig.
-
-

17. Plic vocal dreapt. - 18. Plic vestibular dreapt (ultimele

cricopharingeum) este un mic mnunchi de fibre conjunctive
care pornete de pe cartilajul corniculat; de aici coboar i se
fixeaz pe lama cartilajului cricoid i pe mucoasa faringian
care acoper lama acestui cartilaj.
- Ligamentele vestibulre (Lig.
vestibulre) intr - cum s-a menionat - n constituia
dou formaiuni se vd prin fereastra fcut n membrana
fibroelastic stng). - 19. Sculeul laringelui. - 20. Corpul grsos
al laringelui,
- 21. Membrana patrunghiular stng secionat.
-
^PARATUL RESPIRATOR 266
- Membrana fbro-el&stic a laringelui Majoritatea pornete de pe cartilajul epiglotic i ptrunde n limba;
formaiunilor ligamentare menionate mai sus palatofaringianul, care are un fascicul ce coboar de la vlul
contribuie la formarea membranei fibro-elastice a palatin i se insera pe marginea posterioar a cartilajului
laringelui (Membrana, fibro-elastica laryngis). Ea este tiroid- stilofaringianuL care are inserii inferioare i pe
situat ntre scheletul cartilaginos de la suprafaa cartilajele epiglotic, tiroid i cricoid; tirohioidianul i
organului i tunica mucoas care cptuete acest sternotiroidianul, doi muchi sub-hioidieni. Cum s-a mai
ansamblu fibro-elastic. Aceast membran confer menionat, aceti muchi pot imprima laringelui diferite
laringelui proprieti rezonatorii deosebite, datorit micri. Ei au fost descrii la organele crora le aparin.
structurii sale fibro-elastice i datorit formei ei: are, - Muchii intrinseci au ambele capete inserate pe
ca i cavitatea laringelui, forma celor dou plnii cartilajele laringelui.
orientate prin vrfurile lor spre etajul glotic; prin - Muchii intrinseci formeaz trei grupe funcionale:
aceasta, n timpul fonaiei coloana de. aer expirat este - constrictori ai fantei glotice sau adductori ai pli-
concentrat pe coardele vocale. celor vocale;
- dilatatori ai fantei glotice sau abductori ai plicelor
- S e g m e n t u l i n f e r i o r ai membranei fibro-elastice vocale;
rspunde cavitii infraglotice i se numete conul elastic (Conus elasticus
smMembrana cricovocalis). Acesta ncepe cu ligamentul cricotraheal i, se
- ~ tensori i plicelor vocale.
continu n sus cu ligamentul cricotiroidian median, Feele laterale ale conului
elastic sunt acoperite de lamele cartilajului tiroid. Ele alunec deci de-a lungul
feei endoiaringiene a cartilajului tiroid i urc pn la nivelul ligamentelor
vocale, cu care se tennin i care formeaz n acestf el vrful conului elastic.
Cnd fant glotic este nchis (ca n fonaie). atunci.acest segment are ntr-
adevr o form de con; iar cnd fanta este larg deschis (ca n inspiraia forat)
acest segment al membranei fibro-elastice devine aproape cilindric, Rezult din
cele expuse c acest con elastic i modific calibrul i forma n raport cu
fonaia i respiraia.
- S e g m e n t u l s u p e r i o r al membranei fibro-elastice
rspunde vestibulului laringian i este format de dou membrane
patrunghiulare (Membrana quadrangularis), una, dreapt i alta stng.
Membranele patmnghiulare pornesc din grosimea plicelor . aritenoepiglotice,
cu care se confund, se apropie n jos i dau vestibulului laringian forma lui de
con trunchiat cu baza orientat n sus. Membranele patrunghiulare u patru
margini: superioar, situat n plic aritenoepiglotic; inferioar, ce se tennin
prin ligamentul vestibular, cu- care fuzioneaz; anterioar 1 ce se prinde pe
marginea cartilajului epiglotic; posterioar, ce se prinde pe faa antero-lateral
a. cartilajului aritenoid. Membranele patrunghiulare mai au cte o fa lateral,
nraport cu lama cartilajului tiroid i alta medial (endolaringian), cptuit de
tunica mucoas a laringelui.

- Corpul grsos al
laringelui (Corpus adiposum pre-
epiglottic)
- Este o mas de grsime situat sub ligamentul hio-
- epiglotic, naintea epiglotei i napoia ligamentului
tiro-hioidian median i a membranei tirohioidiene.
Corpul adipos este bine delimitat n.parea superioar
de ligamentul hio-epiglotic, dar n jos se continu cu
submucoasa laringelui. El poate fi sediul unor edeme,
flegmoane sau abcese preepiglotice.
-
- MUCHII LARINGELUI (Musculi laryngis)

- Laringele are muchi striai. Acetia se mpart ntr-un

grup extrinsec i altul intrinsec.
- Muchii extrinseci. Se insera cu jyn capt pe laringe,
iar cu cellalt capt pe organe nvechire, Aceti muchi sunt:
constricton.il inferior al faringeiui,care leag cartilajele tiroid i
cricoid cu faringele; longitudinal superior al limbii, care
 ^PARATUL RESPIRATOR 267
- Subliniem faptul c muchii constrictori ai fantei glo- opuse (adducie). Se realizeaz astfel constricia
tice acioneaz simultan cu tensorii plicelor vocale n timpul poriunii intermembranoase a fantei glotice.
fonaiei, n timp ce dilatatorii fantei glotice acioneaz . n
timpul respiraiei concomitent cu relaxarea muchilor
constrictori ai fantei glotice i tensori ai coardelor vocale.
- A. Constrictorii fantei glotice sau adductorii plicelor
vocale.
- 1.M u c h i u l crico-
aritenoidianlateral (M crico-arytaenoideus
lateralis). Este denumit n clinic LateralisEste situat
profund, sub lama cartilajului tiroid, culcat pe latura conului
elastic al laringelui. Are originea pe marginea superioar a
lamei cricoidului, se ndreapt n sus i napoi i se insera pe
procesul muscular al aritenoidului. Muchiul crico-aritenoidian
lateral se poate uni n sus cu muchiul tiro-aritenoidian; n mod
obinuit ns, cei doi muchi sunt separai printr-un interstiiu
ngust.
- Muchiul duce procesul muscular nainte. In acest caz,
baza aritenoidului se roteaz medial n articulaia
crico-aritenoidian, iar procesul vocal se deplaseaz
medial, ducnd plita vocal n ntmpinarea celei

Fig. 192. Muchii laringelui vzui lateral (din stnga). Lama stng a cartilajului tiroid este secionat i rsfrnt n jos.
1. Epiglota, - 2; Cornul superior drept al cartilajului tiroid. - 3. M. ariteno-. epigotic. - 4. M. aritenoidian oblic, situat n contiriuareaM.
-5. M. aritenoidian transvers. - 6. M. cricoaritenoidian posterior. - 7. Lama cartilajului cricoid. - 5. Lama stng a cartilajului tiroid rsfr
-9. Ligamentul cricotiroidian. - 10. M. cricoaritenoidian lateral. -11. M. tiroaritenoidian. -12. Un fascicul suplimentar, inconstant, al M.
 ^PARATUL RESPIRATOR 268
- 21 Muchiul aritenoidian - 4.M u c h i u l t i r o - a r i t e n o i d i a n (M.
t r a n s v e r s (M. arytaenoideus transversus), Este thyro-arytaenoideus). Este situat lateral sub lama cartilajului

Fig. 191. Muchii laringelui (vzui posterior, dup ridicarea mucoasei faringelui).
/. Aditusul laringelui, delimitat de: a. epiglota, b. plic ariteno-epiglotic, c. tuberculul cuneiform, d. tuberculul corniculat, e. cartilajul a

- 1
singurul muchi
- nepereche. Este situat n poriunea posterioar a
aditusului laringian. El este format din fibre paralele ntre ele,
cri direcie transversal, care se ntind de pe faa posterioar a
unui aritenoid, pe faa posterioar a aritenoidului de partea
opus. Muchiul acoper n felul acesta cei doi aritenoizi i este
acoperit de mucoasa faringian.
- Prin contracia lui, muchiul apropie cei doi aritenoizi
(care alunec n 'aiticuliile 'cri'coritenoi'diene); este deci un
constrictor al poriunii intercartilaginoase a fantei glotice.
- 3. M u c h i u 1 a r i t e n o i d i a n o b l i c
(M. arytaenoideus obliquus). Este format din dou fascicule
oblice, situate pe faa posterioar a muchiului aritenoidian
transvers. Fiecare fascicul se insera pe procesul muscular al
unui cartilaj aritenoidian; de aici se ndreapt n sus i n partea
opus, prinzndu-se pe faa posterioar a cartilajului
ariteitoidian opus, imediat dedesubtul vrfului acestuia. Cele
dou fascicule se ncrucieaz, formnd un X culcat.
- Muchiul are aciune identic cu cea a aritenoidianului
transvers, -
^PARATUL RESPIRATOR 269

Fig. 193. Aciunea muchiului cricoaritenoidian posterior(reprezentat de direcia sgeilor).

7. Plic vocal. - 2. Procesul vocal al cartilajului aritenoid. - 3. Procesul muscular al cartilajului aritenoid.

- tiroid,, la nivelul ventriculului laringian. Are direcie

antero-posterioar. Se fixeaz anterior n unghiul napoi i cu muchii tiro-epiglotici situai naintea lui,
cartilajului tiroid, iar napoi se termin pe procesul realizeaz sfincterul aditusului laringian. Acest
muscular i pe faa antero-lateral a cartilajului sfincter
aritenoid. Este situat deasupra crico-aritenoidianului se contract pe cale reflex n cazul inhalrii unor
lateral, cu care adesea pare unit. gaze
- Prin contracia lui adduce coardele vocale, fiind astfel iritante sau n unele stri emotive, ngreunnd
un constrictor fantei glotice; are aceeai aciune cu crico- trecerea
aritenoidianul lateral. aerului respirator. Este considerat c&Pars
- 5. mpreun cu muchiul tiro-aritenoidian, n unghiul aryepiglottica
cartilajului tiroid se mai insera i m u c h i u l t i r a muchiului aritenoidian oblic.
o - - B. Dilatatorul fantei glotice sau abductorul plicelor
e p i g 1 o t i c (M. thyro^epiglotticus). Este un muchi - vocale.
mic, dar constant, format din cteva fibre musculare, - Este reprezentat de muchiul crico-aritenoidian poste-
care rior, ns acesta poate aciona numai o dat cu relaxarea
nu se ndreapt napoi, n direcia cartilajului aritenoid simultan a muchilor constrictori: far aciunea coordonat a
aa cum fac fibrele muchiului tiro-aritenoidian. muchiului crico-aritenoidian posterior i relaxarea muchilor
Muchiul constrictori, dilatarea fantei glotice nu este posibil, deoarece
tiro-epiglotic se ndreapt n sus i se termin pe constrictorii se opun acestei aciuni.
marginea - Muchiul crico-aritenoi di anp o
cartilajului epiglotic i pe membrana patrunghiular. s t e - r i o r (M. crico-arytaenoideus posterior) este denumit
- Aciunea Iui nu este precizat, dar pare c intervine n n clinic i Posticus". Este situat pe faa posterioar a
constricia aditusului laringian, trgnd de membrana laringelui. Pornete de pe faa posterioar a lamei cricoidului,
patrunghiular. Este considera! ca o subdiviziune (Pars thyro- se ndreapt n sus i lateral i se termin pe procesul muscular
epiglottica) a muchiului tiro-aritenoidian. al aritenoidului de aceeaiparte. Trage napoi procesul
- 6. M u c h i u l a r i t e n o - e p i g 1 o t i c muscular, determinnd rotaia consecu-: tiv a aritenoidului n
(M. arye- articulaia cfico-aritenoidian. Ca , urmare procesul vocal se
piglotticus). Este situat n grosimea plicei aritenoepi- deplaseaz lateral mpreun cu plic vocal inserat pe el. Se
glotiee. Unete deci cartilajul, aritenoid cu cel realizeaz astfel abducia plicelor vocale i dilatarea fantei
epiglotic. glotice. Datorit aciunii de dilatare a fantei glotice, muchii
Deplaseaz nainte cartilajul aritenoid, fiind n acest crieo-aritenoidieni posteriori au un rol deosebit n timpul
fel respiraiei; paralizia
un constrictor al fantei glotice. Este ns n primul
rnd
constrictor al aditusului laringian i cobortor al
epiglotei.
mpreun cu muchii aritenoidieni, cu care se continu
^PARATUL RESPIRATOR 270
- - lor face imposibil abducia coardelor vocale i
dilatarea fantei glotice, fenomen nsoit de dispnee
sau chiar asfixie.
- Lng muchiul.crico-aritenoidian posterior se mai poate ntlni un
muchi mic i inconstant, m u c h i u l c e r a t o c r i c o i d i a n (M.
ceraocricodeus). El este situat dedesubtul cncoaritenoidianului posterior. Se
insera pe cornul inferior al cartilajului tiroid, se ndreapt n jos i medial i se
termin pe marginea inferioar a cricoidului. Aciunea iui nu este elucidat.

- C. Tensorii plicelor vocale.

- 1, M u c h i u l v o c a l (M vocalis). Este situat
n plic vocal, lateral de ligamentul vocal. Are orientare
antero-posterioar, inserndu-se nainte n unghiul cartilajului
- tiroid, iar napoi pe procesul vocal i n foseta emisferic a
- Fig. 194. Aciunea muchiului aritenoidian transvers i a cartilajului aritenoid.
muchilor aritenoizi oblici (reprezentat de direcia sgeilor). - Muchiul vocal este tensorul activ al plicei vocale. El
- 7. Plic vocal. - 2, Procesul vocal -3. Procesul muscular al pune sub tensiune ligamentul vocal, plic devenind astfel o
cartilajului, aritenoid. coard ntins i elastic, ce vibreaz n timpul expiraiei,
- emind sunetele laringiene. Pentru realizarea vibraiei este
ns necesar aciunea coordonat a constrictorilor fantei
glotice, care adduc plicele vocale (puse n tensiune de ctre
 271' "
-
- muchiul vocal) expunndu-le coloanei de aer expirat.
- Are
contracie
izometric. >
- 2. Muchiul crico-tiroidian(M
crico-thyroideus). Este situat pe faa antero-lateral a
laringelui, unde acoper n form de evantai ligamentul
cricotiroidian. Vrful muchiului i are originea pe arcul
cricoidului; de aici se ndreapt oblic, n sus i lateral i se
prinde cu baza pe marginea inferioar a tiroidului. Este divizat
adeseori n dou fascicule: Pars recta, care ajunge pn la
tuberculul inferior al tiroidului, i Pars obliqua, care se
ndreapt mai lateral i poate ajunge pn lacomul inferior al
cartilajului tiroid.
- Cnd ia punctul.fx pe cricoid, muchiul crico-
tiroidian determin bascularea nainte a tiroidului. Micarea se
realizeaz n jurul axului transversal care trece prin articulaiile
crico-tiroidiene. Ca urmare, se produce ntinderea pasiv a
plicelor vocale. Cnd punctul fix al muchiului este pe tiroid,
el determin bascularea lamei cricoidului n jos i napoi
(micarea executndu-se tot n jurul axului transversal din
articulaiile cricotiroidiene). In acest al doilea caz cricoidul se
deplaseaz napoi mpreun cu aritenoizii, realizndu-se
puternica ntindere a plicelor vocale n timpul cntatului; de
aici i denumirea de muchi al cntreilor" ce se d crico-
tiroidianului.
- In artrita articulaiilor crico-tiroidiene, ntinderea
plicelor vocale este mult ngreunat.
- Analiznd aciunea de ansamblu a muchilor
laringieni, se pot remarca mai multe categorii de micri:
Micrile de adducie a plicelor vocale. Ele determin
consecutiv nchiderea fantei glotice. Aceast micare este
produs de urmtorii muchi: crico-aritenoidienii laterali,
aritenoidian transvers, aritenoidienii oblici, tiro-ariteno-idienii
i aritenoepigloticii. Cnd o parte din aceti muchi sunt
paralizai, fanta glotic se nchide doar parial. Respiraia se
poate efectua, dar bolnavul are tulburri de fonaie (disfonie).
- Micrile de abducie a plicelor vocale. Ele
determin consecutiv i dilatarea fantei glotice. n aceast
micare intervin muchii crico-aritenoidieni posteriori sau
Posticus".
Fig. 195. Aciunea muchilor cricoaritenoidieni laterali (reprezentat de direcia sgeilor).
1. Plic vocal. - 2. Procesul vocal. - 3. Procesul muscular al cartilajului aritenoid.
SPLANHNOLOGIA
- Paralizia lor uni- sau (mai rar) bilateral mpiedic
dilatarea complet a fantei glotice. Clinic, se observ
dispnee i cornaj respirator, din cauz c aerul, trecnd
cu greutate, face s vibreze plicele vocale.
- Tensiunea plicelor vocale. Este realizat de muchii
vocali i crico-tiroidieni. Paralizia acestor muchi este nsoit
de disfonie.
- Aciunea sfincterian. Este ncadrat n reflexele de
aprare, deoarece determin micorarea aditusului laringian. n
cazul n care aerul ambiant este poluat. Aceast aciune se
realizeaz de ctre muchii aritenoidieni oblici, situai n partea
posterioar a aditusului, de aritenoepi-glotici situai pe laturile
aditusului i tiro-epiglotici situai n partea antero-lateral a
aditusului laringian.
-
- TUNICA MUCOAS l SUBMUCOAS
- Laringele este cptuit de o tunic mucoas (Tunica
mucosa) care se continu n jos cu mucoasa traheei, iar
n sus trece prin aditusul laringelui spre a se continua
cu mucoasa faringelui i a limbii. La locul unde se
continu cu mucoasa faringelui i a limbii, ea
determin plicele gloso-epiglotice descrise anterior.
- Tunica mucoas este de culoare roz, ns poate lua n
unele locuri o nuana glbuie sau chiar albicioas, aa cum se
ntmpla pe mrginea medial a plicelor vocale.
- Tunica mucoas estefgrmat din corion i epiteliu.
Corionul, alctuit dih esuf conjunctiv, este bogat in fibre
elastice. Epiiu este cilindric ciliat stratificat, n cea mai mare
parte.
- Tunica mucoas conine numeroase glande (Gl laiyn-
geales) care secret mucusul necesar lubrifierii endolarin-gelui.
Glandele sunt izolate, dar se descriu trei zone unde ele se
grupeaz i sunt mai abundente: pe faa posterioar a epiglotei,
n plicele aritenoepiglotice i n plicele vocale.
- In corion exist un bogat esut lirnfoid ce formeaz
foliculii limfatici (Folliculi lymphatici laryngis). Foliculii sunt
aglomerai mai ales la nivelul epiglotei i a ventri-culilor
laringieni.
272' "
- Subrnucoasa nu este demarcat de tunica mucoas; laringian, plicele vestibulre i ventriculii laringelui. O ramur a
conine esut conjunctiv lax puin abundent, cu excepia,
feei laterale a plicelor aritenoepiglotice i a vestibulului
laringian. Aici se poate produce n anumite cazuri infiltraia
seroas a submucoasei, ducnd la edemul glotic, cu
fenomene de dispnee ;sau chiar asfixie.
- Din cele expuse rezult c laringele are o constituie anatomic
complex, dar foarte bine adaptat celor dou funcii ale lui: respiraia i
fonaia.
- Scheletul cartiiaginos i cel fibro-elastic formeaz dou straturi
concentrice.
- Scheletul exterior imprim forma de piramid triunghiular
trunchiat a laringelui. El este alctuit din cartilaje, unite prin articulaii i'
dintr-un aparat ligamentar. Pe ambele suprafee ale acestui strat sunt
aplicai muchii care pun n micare cartilajele n timpul respiraiei i
fonaiei.
- Stratul interior este fibro-elastic i este format de ctre membrana
fibro-elastic a laringelui: conul elastic i cele dou membrane
patrunghiulare. Membrana fibro-eiastic d forma cavitii ,-laringelui
(dou conuri trunchiate sau doi cilindri) i n aceiai timp adapteaz
organul pentru funcia de rezonator n timpul emiterii sunetelor laringiene,
- Tunica mucoas, care cptuete stratul fibro-eiastic asigur
protecia formaiunilor constitutive ale laringelui, purific i ume zete aerul
respirator.
- Elementele constitutive ale laringelui asigur n acelai timp
sunetelor iaringiene;o'serie de caliti:
- intensitatea sunetului, care depinde de fora (presiunea) coloanei de
aer expirat;
- nlimea sunetului' (nalt sau grav) care depinde de tensiunea i de
gradul de adducie a plicelor vocale. n producerea sunetelor nalte
(ascuite) plicele vocale sunt apropiate, atingndu-se prin marginile
lor mediale, n timp ce n producerea sunetelor joase (grave)
plicele .vocale sunt. mai deprtate;
- timbrul sunetului, care depinde de rezonatorii laringelui: scheletul
fibro-elastic, aerul din ventriculi i aerul din scu-
- _ leii laringelui. Timbrul sunetelor va fi modelat-desigur
i motoare, somatosenzitiv i vegetativ.
- la nivelul cavitii Sucale, foselor nazale, a sinusurilor
nazale etc.;
- - durata sunetului, care.depinde de timpul"de
vibraie a plicelor vocale.
- "n laringe se produc sunete nearticulate. Aceste sunete se modific
n cavitatea nazal, n cavitile paranazale, n faringe i n cavitatea bucal, membrana tirohioidian i se distribuie la epiglot, la vestibulul
constituind vocea articulat.
- Producerea sunetului nu aparine exclusiv laringelui. n producerea
literei E, curentul de aer expirat atinge numai plicele vocale. In oapt se
folosete numai poriunea intercartilaginoas a fantei glotice. Dup
laringectomia total bolnavii pot fi educai n emiterea unor sunete cu ajutorul
traheei, laringelui i a cavitii bucale, nlocuind parial iaringele extirpat.
- cricotiroidian i inerveaz senzitiv ventriculul, plic vocal i
- VASELE I NERVII LARINGELUI
- conine multe fibre somatomotoare, inervnd toi
- Arterele laringelui. Provin din dou surse: artera
tiroidian superioar (din carotida extern) i artera tiroi-dian
inferioar (din subclavicular). Din artera tiroidian superioar
se desprinde de fiecare parte cte o arter larin-gian
superioar care perforeaz membrana tiro-hioidian i
ptrunde n interiorul laringelui; vascularizeaz vestibulul
SPLANHNOLOGIA
arterei tiroidiene superioare poate ptrunde i prin orificiul
tiroidian al cartilajului tiroid. O aM ramur, cea crico-tiroidian,
coboar pe faa aatero-lateral a laringelui i vascularizeaz
muchiul crico-tiroidian, perforeaz ligamentul crico-tiroidian i
se distribuie plicei vocale i cavitii infraglotice a laringelui.
- Din artera tiroidian inferioar se desprinde de fiecare
parte cte o arter laringian inferioar. Ea se distribuie
muchilor laringelui i se anastomozeaz .cu artera laringian
superioar. De altfel, ntre arterele laringelui se realizeaz
numeroase anastomoze verticale i transversale.
- Venele laringelui. Vena laringian superioar dreneaz
sngele din tot Iaringele i se vars n vena jugular intern.
Cteva ramuri mici dreneaz sngele din regiunea cartilajului
cricoid i se vars n plexul tiroidian impar.
- Limfaticele laringelui. Vasele limfatice ale laringelui
formeaz dou grupuri, unul superior, altul inferior. La
nivelul pereilor laterali, cele dou teritorii sunt separate,
linia de demarcaie fiind dat de plic vocal, care i este
lipsit de vase limfatice. Cele dou teritorii sunt
anastomozate la nivelul peretelui posterior. Vasele limfatice
din teritoriul superior strbat membrana tiro-hioidian i
nsoesc pedi-cuiul vascular laringeu superior, pentru a se
termina n nodurile cervicale anterioare profunde
(infiahioidieni, pa-rlrihgienl)?VaseM
- unele ntre cartilajul cricoid i primul inel traheal
pentru a merge direct la nodurile limfatice cervicale
anterioare profunde, altele ntre cricoid i tiroid pentru
a-ajunge la nodurile pretraheale i prelaringiene, care
n final trimit limfa tot nodurilor cervicale anterioare
profunde.
- Nervii laringelui. Inervaia laringelui este somato-
- Nervul laringeu superior este un nerv mixt. Originea
fibrelor sale senzitive este n ganglionul inferior al, vagului.
Nervul laringeu superior coboar pn la nivelul osului hioid,
unde se termin, bifurcndu-se: a) ramura intern perforeaz
laringian i la plic vestibular, asigurnd inervaia senzitiv a
acestor formaiuni; din aceast ramur se desprinde o ramur
comunicant pentru nervul laringeu inferior; b) ramura extern
coboar pe faa antero-lateral a laringelui, trimite fibre
efectoare muchiului cricotiroidian, apoi perforeaz ligamentul
cavitatea infraglotic.
- Nervul laringeu inferior este tot un nerv mixt. El
muchii laringelui cu excepia cricotiroidianului
(inervat de larin-geul superior). El continu nervul
laringeu recurent. Dup ce ajunge la laringe d ramuri
musculare i o ramura comunicant cu laringeul
superior, formnd mpreun ansa Galen. Aceasta din
273' "
urm conine fibre senzitive destinate laringelui i
poriunii laringiene a faringelui.
- ntlnim apoi numeroi proprioceptori (corpusculi Vater -Pacuri,
Ruffini) care preiau, stimulii mecanici de la nivelul articulaiilor
laringelui. Ei intervin probabil n coordonarea activitii muchilor
laringelui n timpul respiraiei i fonaiei,
- De asemenea, faa anterioar (lingual) a epiglotei.conine
"numeroi corpusculi gustativi de la care stimulii sunt preluai' de
nervul vag.
- Fibrele vegetative vasomotorii, numite ramuri larin-
gofaringiene, sunt postganglionre (din ganglionii.simpatici
SPLANHNOLOGIA
cervicali superior i inferior). Fibrele vegetative secre-torii,
destinate glandelor laringelui, sunt parasimpatice. Ele vin prin
nervii laringeu superior i laringeu inferior.
- Anatomie aplicat. Laringele poate suferi numeroase traumatisme
(contuzii, fracturi) i arsuri. La nivelul lui se pot opri corpi" strini. De
asemenea, procesele inflamatorii acute i cronice sunt frecvente n diversele
boli infecioase (grip, tuberculoz, crup difteric etc).
- Edemul glorie, menionat mai sus, poate fi complicaia sever n
procesele infecioase i alergice. Tot aa i spasmele laringiene, la
producerea acestora contribuind i emoiile puternice,
274
-
- Tumorile benigne (papilomatoza laringian la copii, polipii i nodulii
vocali la aduli) i tumorile maligne, sunt relativ frecvente (cele maligne mai
ales la brbai). " ; '
- n afeciunile laringelui apare ca un semn caracteristic rgueala
(disfonia), sau chiar afonia, iar n unele cazuri, mai grave, apare dispneea sau
chiar asfixia.
- Explorare. Ci de acces. Proeminena laringelui, situat pe linia
median anterioar a gtului, se observ uor la brbai (mrul lui Adam") i 75 mm.
mai greu la femei i copii. La palpare, proeminena se delimiteaz cu uurin.
Deasupra laringelui se simt corpul i coamele mari ale osului hioid, iar
dedesubtul lui, primele inele traheale.
- Explorarea laringelui se poate face i prin laringoscopie, menionat
anterior. Ea se execut cu oglinzi cu mner, care au un unghi de nclinaie de
circa 45 (laringoscopia indirect) i cu larin-goscopul, un aparat tubular,
introdus prin cavitatea bucal i prin faringe pn n laringe (laringoscopia
direct).
- Explorarea laringelui este posibil i radioscopio, prin contrastul
realizat de aerul coninut n organ. Radioscopia i radiografia permit examinarea
cartilajelor i a gradului lor de caicifiere. Se pot observa de asemenea tumorile
i edemele laringelui. Corpii strini intralaringieni se pot vizualiza uor cu
SPLANHNOLOGIA
- Traiect. La origine, traheea este relativ superficial,
fiind situat la aproximativ 15-20 de ram de suprafaa
tegumentului. Direcia este ns oblic, de sus n jos i dinainte
napoi, aa nct distana care o separ de suprafa crete n
acelai sens: la nivelul orificiului superior al toracelui distana
crete la 45 mm, iar la, terminaia traheei ajunge la aproximativ
- Forma. Traheea ate forma unui ttib cilindric cu peretele
posterior turtit. Ea prezint de asemenea dou impresiuni
determinate de organe nvecinate: 1. impre-siunea tiroidian,
situat pe partea stng, ntre al doilea i al aselea cartilaj
traheal; este dat de lobul stng al glandei tiroide; 2.
impresiunea aortic, situat chiar la terminaia organului, tot pe
latura ei stng; este determinat de arcul aortic care se sprijin
pe trahee.
- Dimensiuni. Dimensiunile medii ale traheei sunt date
n tabelul unntor:
-

metoda radiolgica i ultraspnografic.

- Asupra laringelui se poate interveni pe ci naturale (prin cavitatea - - la nou-nscut la un an la pubertate la -
bucal i faringe), n vederea extragerii unor corpi strini sau pentru executarea adolescen la
unor intervenii chirurgicale (extirparea polipilor etc.). Tot pe ci naturale se
face i intubaia laringian. Ea const n introducerea unui tub din material - d - 5 6-8 12 13- -
plastic cu scopul de a asigura ptrunderea aerului n caz de obstrucie laringian i 15 16
a
(n crupul difteric, n unele edeme glotice). m
- Asupra laringelui se poate interveni i chirurgical, deschizndu-1 e
(laringotomie). n cazuri de urgen (de ex. n edem al glotei) se poate asigura t
trecerea aerului prin secionarea ligamentului crico-tiroidian median (i a r
u
planurilor supraiacente) - intervenia se numete coniotomie. De asemenea, l
laringele poate fi extirpat n parte sau n totalitate n caz de cancer al organului
- - -
(laringectomia parial sau total). n
-
- m
- TRAHEEA m
- l - 30-40 70 100 100-120 -
u 10
- (Trachea) n
- g
i
- Traheea este un organ tubular, care face parte din cile m
respiratorii. e
a
- Limite. Se ntinde de la a asea vertebr cervical,
- - -
unde continu laringele, i pn la vertebra a patra toracic, n
unde se dividen cele dou bronhii principale. La nou-nscut
limitele sunt modificate: marginea inferioar a vertebrei m
m
cervicale a patra i vertebrele toracice trei i patru.
- Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucur de - Diametrul traheei are o, deosebit importan pentru
o mare elasticitate conferit de structura sa: se alungete traheotomie i frAeostOrrile, deoarece calibrul canulei cu care
atunci cnd laringele se ridic i se scurteaz n cazul n care se face intubaia trebuie adaptat la acest diametru.
laringele coboar. -
- Situaie. Limitele menionate arat c traheea aparine - RAPORTURI
att gtului (poriunea cervical) ct i toracelui (poriunea
toracic). Ea ptrunde n mediastin prin orificiul superior al - Poriunea cervical (Pars cervicalis) are urmtoarele
toracelui. raporturi:
- Traheea este situat n planul medio-sagital al corpului, - A n t e r i o r. Cu istmul glandei tiroide (i vasele care l
naintea esofagului. nsoesc), situat la nivelul cartilajelor traheale doi i trei, iar mai
jos cu plexul venos impar care dreneaz sngele de la glanda
275
tiroid i laringe; peste aceste formaiuni se suprapun: lama
pretraheal, muchii subhioidieni, lama superficial a fasciei
cervicale, extremitile superioare ale timusului (la copil) i
pielea. Raporturile anterioare ale traheei cervicale sunt deosebit
de importante deoarece traheotpmia se execut pe aceast cale.
- P o s t e r i o r . Cu poriunea cervical a esofagului
(care o depete puin la stnga).
- L a t e r a i . Cu lobii glandei tiroide (hipertrofia
glandei poate comprima traheea, dnd fenomene de dispnee),
cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului, cu nodurile
SPLANHNOLOGIA
limfatice cervicale laterale profunde, cu artera tiroidian
inferioar i cu artera vertebral, cu nervul laringe recurent
stng (care trece n unghiul diedru dintre trahee i esofag) i
cu nervul laringeu recurent drept (situat mai la distan, de-a
lungul marginii drepte a esofagului).
- Poriunea toracic (Pars thoracica). Este situat n
mediastin, motiv pentru care mai poart denumirea i de
poriune mediastinal. Traheea i menine traiectul median
i' la acest nivel. Planul frontal, ce trece naintea traheei i a
bronhiilor principale, desparte mediastinul mijlociu de cel
posterior.
-
-

-
-
- Fig. 196. Laringele, traheea i bronhiile. Vedere anterioar.
-1. Cartilajul tiroid. - 2. Ligamentul cricotiroidian. - 3. Arcul cartilajului cricoid, - 4. Ligamentul crioo'raheal,.- 5. Cartilajele traheale. - 6. Ligamentele inelare
ale traheei, - 7, Bronhia stng: - 8. Bronhia lobar superioar stng cu: a. bronhia segmentar .apico-posterioar; b: bronhia segmentar anterioar; c. bronhia
segmentar lingular superioar; d. bronhia segmentar lingular inferioar. - 9. Bronhia lobar inferioar stng cu: a. Bronhia segmentar superioar i bazal
medial (inconstant); b. bronhia segmentar bazal anterioar; c\ bronhia segmentar bazal lateral; d. bronhia segmentar bazal posterioar. -10. Bronhia
principal dreapt. *11. Bronhia lobar inferioar dreapt cu: a-, bronhia segmentar superioar; b. bronhia segmentar bazal medial; c. bronhia segmentar
bazat posterioar; d. bronhia segmentar-bazal lateral; e. bronhia segmentar bazal anterioar. -12. Bronhia lobar mijlocie cu; a. bronhia segmentar medial;
b. bronhia segmentar lateral. -13. Bronhia lobar superioar dreapt cu: a. bronhia segmentar anterioar; b. bronhia segmentar posterioar; c. bronhia
segmentar apical.
- SPLANHNOLOGIA

- ;
-
 -

- Fig. 197. La ringele, traheea i bronhiile. Vedere posterioar

- 1. Cartilajul tiroid. - 2. Cartilajul corniculat. - 3. Cartilajul aritenoid. - 4. Lama cartilajului cricoid. - 5. Peretele membranos al traheei cu glandele traheale. -
6, Tunica muscular traheal. $>7. Cartilaje traheale. - 8. Ligamente inelare ale traheei. - 9. Bronhia dreapt. - 10. Bronhia iobar superioar dreapt cu a:
bronhia segmentar apical; b. bronhia segmentar posterioar; c. bronhia segmentar anterioar. - 11, Bronhia lobar mijlocie dreapt cu: a, bronhia
segmentar lateral; b. bronhia segmentar medial. -12. Bronhia lobar inferioar dreapt cu: a. bronhia segmentar bazal anterioar; b. bronhia
segmentar bazal lateral; c. bronhia segmentar bazal posterioar; d. bronhia segmentar bazal medial; e. bronhia segmentar superioar. -13. Bronhia
stnga. -14. Bronhia lobar inferioar stng cu: a. bronhia segmentar bazal posterioar; b. bronhia segmentar,bazal lateral; c. bronhia segmentar
bazal anterioar; d, bronhia segmentar superioar. - 15. Bronhia lobar superioar stng cu: a. bronhia lingular inferioar; b. bronhia lingular
superioar; c. bronhia segmentar anterioar; d. bronhia segmentar apico-posterioar.
 PARATUL RESPIRATOR

12 3k 5

Fig. 199, Raportun.trbronhiilor,

Vedere posterioar.
1. Esofagul. - 2. Trunchiul brahiocefalic, - 3. A. carotid comun dreapt. - 4. A. ubclavicular dreapta. - 5. V cav superioar. - 6. Glan
-9. Arcul V. azigos vrsndu-sen V. cav superioar. -10. V. azigos
-11. Bronhia dreapt. - 12. Bronhia stng. - 13. Aorta toracic.
-14. Arcul aortei. - 15. N. laringeu recurent stng. -16. A. ubclavicular stng. - 17. V. brahiocefalic stng. -18

- I I
- n n io
- Fig. 198. Raporturile traheei i ale bronhiilor.
Vedere anterioar.
- 1. Traheea. - 2. Esofagul. - 3. A. carotid comun stng, - 4. N,
vag stng. -5. A. ubclavicular stng. - 6. V. brahiocefalic
stng. - 7. Arcul aortei. - 8. N. laringeu recurent stng ce se
desprinde din N. vag.'
- 9, Bronhia stng cu cele dou bronhii lobare. -10. Aorta toracic.
-11. Aorta ascendent. -12. V. azigos. -13. Bronhia dreapt cu cele
trei bronhii lobare. - 14, Arcul V. azigos. - 15. V. cav superioara.
- 16.V. brahiocefalic dreapt, -17, Trunchiul brahiocefalic. -18. A.
ubclavicular dreapt. -19. A. carotid comun dreapta.
- La acest nivel traheea depete esofagul spre
- Raporturile acestei poriuni sunt urmtoarele:
A n t e r i o r . Este ncruciat chiar deasupra
bifurctiei, de arcul aortei; din acesta se desprinde
trunchiul branhiocefalic (trece ulterior n dreapta
traheei) i carotida comun stng (trece mai sus, n
stnga traheei); mai superficial, traheea intr n
raport cu vena branhiocefalic stng i cu plexul
tiroidian impar, cu timusul, cu muchiul transvers al
toracelui, cu sternul i cu pielea.
- n aceast poriune raporturile anterioare ale traheei sunt
complexe, deoarece formaiunile amintite se gsesc la diferite nivele. Astfel,
n partea inferioar traheea este acoperit de muchiul transvers ai toracelui
i de arcul aortei, iar n partea superioar ea este acoperit n prim plan de
vena brahiocefalic stng, plexul venos tiroidian impar i pe un al doilea
plan, de trunchiul brahiocefalic i de carotida comun stng. '
- P o s t e r i o r. Cu poriunea toracic a esofagului.
dreapta.
- L a t e r a l s t n g a. Cu pleura mediastinal,
nervul laringeu recurent stng, arcul aortic (dup ce
acesta prsete faa anterioar a traheei, trece pe
flancul ei stng), care determin de altfel
impresiunea artica, cu carotida comun stng.
PARATUL RESPIRATOR
- L a t e r a l d r e a p t a. Cu pleura mediastinal,
vena cav superioar, nervul frenic drept, arcul venei azigos.
- Bifurcaia traheei (Bifurcatio tracheae). Realizeaz
raporturi cu numeroase noduri limfatice traheobronhice
inferioare; mai are raporturi: anterior, cu aorta ascendent;
posterior, cu esofagul toracic i cu fibrele nervoase ale
plexului pulmonar; n jos, cu pericardul, inima i cu bifurcaia
trunchiului pulmonar.
- Traheea mediastinal este nsoit de numeroase
noduri limfatice traheale.
- cavitatea traheei. Este subire i aderent. Este format din
- STRUCTURA
- Traheea este format dintr-un scheletflbro-cartilagi-
nos, nvelit de adventiie i cptuit de mucoas. n infiltrate limfocitare i glande (Gl. tracheales): mucoase,
- Scheletul fibro-cartilaginos sau tunica fibro-cartila-
ginoas. Este alctuit din 15-20 de arcuri
cartilaginoase elastice, n fonn de potcoav,
incomplete n partea lor posterioar (Cartilgines
tracheales). Cartilajele sunt orizontale. Ele sunt
nalte de 3-4 mm i groase de circa . un mm. Ultimul
cartilaj are forma de V i proemin n interiorul
traheei, la locul de bifurcatie a acesteia n cele dou
bronhii principale. Proeminena poart denumirea de
p i n t e n e l e t r a h e a l (Carina tracheae) i
este un punct de reper n bronhoscopie.
- Cartilajele sunt unite prin inele fibroelastice, numite
l i g a m e n t e i n e l a r e (Ligg. anulara sau trachealia).
Acestea se dedubleaz la nivelul cartilajelor, nvelindu-le pe
ambele fee i formndu-le astfel cte un pericondru intern i
altul extern. Primul ligament inelar este de fapt ligamentul
cricotraheal i unete laringele cu traheea. Ultimul ligament
inelar unete ultimul cartilaj traheal cu primele cartilaje ale
bronhiilor principale.
- Cartilajele fiind incomplete n poriunea lor poste-
rioar, scheletul- traheal este format la acest nivel numai de
un p e r e t e m e m b r a n o s (Partes membranaceus). S-a
menionat c acest perete al traheei este turtit; forma turtit i
constituia lui membranoas (membrana; conine fibre
colagene i fibre elastice) sunt adaptri la raportul posterior al
traheei cu esofagul: permite trecerea bolului alimentar prin
esofag.
- Din cele expuse rezult c scheletul traheei este
alctuit dintr-untub membranos. Acesta formeaz ligamentele
inelare din spaiile dintre cartilaje, iar la nivelul arcurilor
cartilaginoase se dedubleaz, formndu-le acestora cte un
nveli pericondral. Cartilajele traheale sunt incluse n felul
acesta n dedublrile ligamentelor inelare. In partea
posterioar a traheei, acolo unde cartilajele lipsesc, membrana
nu se mai dedubleaz i formeaz singur peretele
membranos al organului.
- Peretele membranos (posterior) al traheei este
acoperit pe faa lui interioar de celule musculare netede, care
alctuiesc m u c h i u l t r a h e a 1 (M trachealis).
Acesta conine fibre orizontale (transversale), care unesc cele
dou extremiti ale arcurilor cartilaginoase.incomplete. In
reflexele de aprare muchiul traheal apropie extremitile
cartilajelor, reducnd lumenul traheal.
- Adventiia. Este situat superficial. Acoper
scheletul fibro-cartilaginos. Este^format din esut
conjunctivo-adipos ce conine nervi, vase, formaiuni
limfoide i fibre netede ale muchiului traheo-esofagian.
Muchiul traheo-esofagian unete peretele membranos al
traheei cu faa anterioar a esofagului.
- Tunica mucoas (Tunica mucosa). Cptuete
epiteliu i corion. Epiteliul este predominant cilindric ciliat
pseudostratificat. Micrile cililor contribuie la eliminarea
secreiilor spre laringe i faringe. Tunica mucoas este bogat
seroase i sero-mucoase. Toate aceste structuri sunt interesate
n procesele inflamatorii (bronite, traheo-bronite etc).
- Vase i nervi
- Arterele sunt reprezentate de ramuri traheale din artera
- tiroidian inferioar, pentru poriunea cervical i de arterele
bronhice pentru poriunea toracic.
- Venele. In poriunea cervical venele se vars n plexul tiroidian
impar i de aici n venele brahiocefalice. In poriunea toracic ele se vars n
venele intercostale, iar de aici n sistemul venelor azigos.
- Limfaticele. Pentru poriun.ea. cerneal limfa merge la nodurile .
cervicale laterale profunde; pentru poriunea toracic limfa merge la nodurile
pre- i paratraheale, traheobrormice superioare i infe-rioare.i la cele
mediastinale posterioare.
- Nervii sunt: a) parasimpatici musculari i secretor!, cu origine . n
nervul laringeu recurent (din vag) i b) simpatici vasomotori, cu origine n
ganglionii (simpatici) cervicali i toracici.
- Anatomie aplicat. raheitele (acute sau cronice) reprezint
inflamaia formaiunilor din pereii traheei. Ele sunt de obicei asociate cu
inflamaii ale laringelui i bronhiilor (laringo-traheo-bronite).
- Corpii strini se pot angaja n trahee i se extrag cu ajutorul
bronhos copului.
- Traheea poate fi comprimat de o gu, de timusul mrit sau chiar
de arcul aortic, ducnd la fenomene de dispnee.
- Explorare. Ci de SLCces.Traheoscopia se execut cu laringo-
scopul pentru poriunea superioar i cu bronhoscopul pentru poriunea
inferioar a traheei. Traheoscopia permite examinarea direc-. t a suprafeei
interioare a organului.
- Examenul radiologie permite la rndul lui obinerea unei imagini
satisfctoare datorit aerului coninut n trahee i prin contrastul realizat n
acest fel cu organele din vecintate.
- Prin traheotomie se ptrunde pe cale chirurgical n poriunea
cervical a traheei. Se prefer traheotomia superioar sau mijlocie (prin
secionarejftmului glandei tiroidierie), deoarece n poriunea inferioar a
gtului, traheea este mai profund i are raporturi vasculare prea numeroase.
Aceste intervenii restabilesc respiraia In cazul obstrurii laringelui (crup
difteric, cancer laringian etc.) i permit introducerea bronhoscopului la copii
(pentru extragerea corpilor strini etc.).
- Auscultaia din regiunea sternal, scapular i interscapulover-
tebral permite perceperea suflului tubar, sunet caracteristic, produs prin
trecerea aerului inspirat la nivelul fantei glotice; acest sunet se propag de-a
lungul traheei i bronhiilor principale. Ecografia este foarte eficient.
-
-
- BRONHIILE PRINCIPALE
PARATUL RESPIRATOR
- [Bronchus principalis (dexter/sinister)]
- care conine ramuri vegetative.
- Bronhiile principale, dreapt i stng, rezult din
bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre toracice.
De la origine, bronhiile se ndreapt lateral i n jos formnd
ntre ele un unghi de 75-85. Dup ce ajung la hilul
plmnilor, bronhiile principale se ramific intrapulmonar,
formnd o arborizaie bogat (Arbor bron-chialis). Rezult c
att cele dou bronhii principale situate extrapulmonar ct i
arborizaiile lor intrapulmonare, fac parte din cile
respiratorii. Ele asigur ventilaia pulmonar. Aici vom studia
numai bronhiile principale (extra-pulmonare), urmnd ca
arborizaiile bronhice intrapulmonare s se studieze o dat cu
plmnii, din a cror structur fac parte. '
- Forma exterioar a bronhiilor principale este asem-
ntoare cu cea a traheei; bronhiile sunt ns mai scurte i mai
subiri.
- Intre cele dou bronhii, principale exist deosebiri
privind traiectul i calibrul lor.
- Bronhia dreapt merge puin napoi, iar cea tang
nainte.
- Bronhia dreapt se apropie mai mult de vertical, iar
cea stnga se apropie, mai mult rJe orizontal, ntre cele dou
bronhii principale se formeaz n acest fel un unghi diedru cu
deschiderea n jos; deoarece bronhia dreapt este mai
vertical, corpii strini ptrund mai uor n aceasta i mai rar
n cea stng.
- Bronhia dreapt este mai scurt (25-30 mm) dect
cea stng (40-50 mm).
- Bronliia dreapt este mai voluminoas (cu
diametrul . de circa 15 mm), dect cea stng (cu diametrul
de circa 10 mm).
- Raporturile bronhiijor principale
- Bronhia principal alctuiete mpreun cu: artera
pulmonar, cele dou vene pulmonare, arterele bronhice,
venele bronhice, limfaticele, fibrele plexului (nervos) pul-
monar i cu elementele de esut conjunctiv, rdcina pl-
mnului sau pediculului pulmonar.
- Bronhiilp principale realizeaz n consecin
raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite
raporturi intrapediculare. Toate aceste raporturi sunt detaliate
la studiul pediculului pulmonar
- Structura bronhiilor principale este aceeai cu cea
a traheei. Numrul cartilajelor difer: bronhia stng conine
9-12 cartilaje, iar cea dreapt numai 6-7. De asemenea,
inelele cartilaginoase sunt mai subiri dect cele ale traheei.
- Mucoasa conine celule endocrine diseminate aparinnd
sistemului APUD sau grupate sub forma unor- corpusculi neuroepiteliali.
- Vase i nervi. Vascularizaia arterial a bronhiilor este asigurat
de ramuri bronhice din.aorta toracic.
- Sngele venos este drenat de dou vene bronhice, tributare la
dreapta venei azigos, iar la stnga venei hemiazigos accesorii.
- Limfa este condus de vasele i nodurile : limfatice
bronhopulmonare i ajunge la nodurile traheobronhice.
- Nervii bronhiilor principale provin din plexul nervos pulmonar, .
- Anatomie aplicat. Inllamaia acut i cronic a bronhiilor este
relativ frecvent (bronite, traheobronite).
- Bronhiile pot fi comprimate prin tumori, anevrisme, adenopatii.
Ele pot fi obstinate prin corpi strini (mai ales bronhia dreapt).
- Explorare. Explorarea radio logic este cea mai accesibil, dar d
de obicei puine detalii privind bronhiileprincipale.
- Explorarea direct cu bronhoscopul este necesar pentru
extragerea .corpilor strini din bronliia principal, din bronhiile lobare i. din
cele segmentare; pentru executarea unor biopsii i pentru aspirarea
coleciilor lichide acumulate la acest nivel.
- Cum s-a menionat la trahee, suflul tubar bronhia! se aude n
regiunea interscapulovertebral, la locul de proiecie a bronhiilor. Suflul se
aude mai pronunat la dreapta dect n stnga, fiindc bronhia dreapt are un
calibru mai mare i este mai apropiat de ' peretele posterior al toracelui
dect bronhia stng.
- Cile de acces operatorii se creeaz pe peretele posterior al
- toracelui, dup rezecia unora dintre coaste i dezlipirea pleurei
parietale costale i mediastinale.
-
- PLMNII
- :.. .
(Euimo^i^
.........
-
- Plmnii sunt organele principale ale respiraiei.
Sunt n numr de doi: unul drept, altul stng. Lanivelul pl-
mnilor are loc schimbul alveolar de gaze.
- Plmnii sunt coninui n cele dou seroase
pleurale, complet separate ntre ele. Seroasele pleurale i
plmnii, separai prin mediastin, sunt situai la rndul lor, n
cavitatea toracic.
- ntre plmni, pleurele pulmonare i pereii cavitii
toracelui se stabilesc relaii reCiprQce, prin care se asigur
mecanica respiratorie.
- Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz cu
vrsta, sexul, individul, n expiraie sau n inspiraie. La copil
este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este
cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant.-
- La un adult normal, n starea intermediar dintre
expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmtoarele di-
mensiuni: diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la
nivelul bazei de 15 cm; diametrul transversal lanivelul bazei
de 10 cm.
- Aceste dimensiuni depind nu att de dimensiunile
corpului, ct de forma i dimensiunile toracelui.
- Greutatea medie a plmnilor la copilul care nu a
respirat este de 50 g i de circa 90 g pentru copilul care a
respirat. La adult, cei doi plmni cntresc aproximativ 1
200 g; cel drept este ceva mai greu dect cel stng. De
asemenea, la brbat plmnii suiit ceva mai voluminoi i
mai grei dect la femeie.
PARATUL RESPIRATOR
- Capacitatea total, adic cantitatea maxim de aer
pe care o conin cei doi plmni, este n medie de 4 500-5 000
cmc.
- Capacitatea vital reprezint volumele de aer care
pot fi utilizate n procesul de ventilaie pulmonar i exprim
valoarea funciei respiratorii. Ea reprezint, n condiii
obinuite 3 500-4 000 cmc.
- Consistena i culoarea. Consistena plmnilor
este moale, spongioas i foarte elastic. La natere plmnii
au culoare roie, iar dup primele respiraii roz. La nou-
nscutul care nu a respirat, plmnii sunt gri-albicioi i pui
ntr-un vas cu ap cad la 'fiind, spre deosebire de plmnii
care au respirat i care plutesc la suprafaa apei. Acest fapt
are o deosebit valoare medico-legal, pentru a pune
diagnosticul dac copilul s-a nscut mort, sau a murit dup ce
a respirat (docimazia hidrostatic).
- La aduli culoarea plmnilor devine cenuie i pre-
zint depozite negricioase, deoarece n mediile viciate cu
particule de crbune, siliciu, fier etc., esutul
reticuloendotelial
APARATUL RESPIRATOR
- al plmnilor se ncarc cu aceste particule, dnd n
unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza,
sideroza. Depozitul de particule de pulbere este
variabil dup diferitele poriuni ale plmnilor: este
mai abundent la vrf i n poriunea vertebral, acolo
unde excursiunile respiratorii sunt mai reduse.
- zeaz pe diafragm, motiv pentru care poart aceast
- CONF
ORMAIE EXTERIOAR I RAPORTURI
- Cei doi plmni, suspendai prin pediculii lor, pot fi
comparai cu dou jumti ale unui con tiat de la vrf spre
baz. Fiecare plmn va prezent: o baz, un vrf, trei fee
(diafragmatic, costal i mediastinal) i dou margini,
- drept este situat pe un plan mai nalt'dect cea a
plmnului stng.
- Prin intermediul diafragmei, faa diafragmatic a
plmnului stng are raporturi cu splina, fundul stomacului i
parial i cu lobul stng al ficatului. Faa diafrgamatic a
plmnului drept rspunde, tot prin intermediul diafragmei,
recesurilor subfrenice i feei diafragmatice a ficatului. Aa
se explic posibilitatea ca un abces subfrenic s perforeze
diafragma i s se evacueze ntr-o bronhie.
-
-
-
-
-
- Marginea inferioar ptrunde n recesul
costodiafrag-matic al pleurei parietale.
- Vrful (Apexpulmonis). Vrful prsete cavitatea
toracic, depind orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm;
rspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gtului.
- , Vrful este acoperit de cupola pieural i rspunde
prin intermediul acesteia primei coaste, arterei subcla-
viculare, care las o impresiune la acest nivel, ganglionului
stelat, nervului vag, plexului brahial i muchilor scaleni.
Uneori se mai gsete pe vrful plmnului drept un an
determinat de vena cav superioar.
- Faa costal (Facies costalis). Este convex,
rotunjit; privete nainte, lateral, i napoi, urmrind curba
descris de coaste. Rspunde coastelor i spaiilor
intercostale. De altfel, coastele imprim pe aceast fa
cteva anuri transversale.
- Partea ei posterioar, rotunjit, numit
poriunea vertebral (Pars vertebralis)
ptrunde n anul pulmonar l toracelui osos. Raporturile
acestei poriuni se realizeaz cu: feele laterale ale corpurilor
vertebrelor toracice, extremitatea :posterioar a coastelor,
spaiile intercostale, lanul simpatic toracal, nervii intercostali
i vasele intercostale.
- Faa mediastinal (Facies mediastinalis) este uor
concav i stabilete raporturi cu organele din mediastin. Pe
faa mediastinal este situat-h i 1 u 1 p l m n u l u i
(Hilum pulmonis). Acesta reprezint locul pe unde trec
0 $
283
(inferioar i anterioar). Aceste elemente realizeaz
raporturi de vecintate prin intermediul pleurelor.
- Baza plmnului (Basis pulmonis) este partea in-
ferioar, mai larg a lui. Ii vom descrie o fa diafragmatic
i o margine inferioar.
- Faa diafragmatic (Facies diaphragmaica) repau-
denumire. Ea este puternic excavat (concav) deoarece se
muleaz pe faa superioar, boltit a diafragmei.
Concavitatea feei este nclinat: privete nu numai n jos, dar
ri-acelai timp anterior i medial.
- Diafragma este mai ridicat n dreapta din cauza
ficatului. Ca urmare, faa diafragmatic a plmnului
- Not de nomenclatur. n terminologia tradiional romneasc
baza plmnului era sinonim cu faa diafragmatic. De altfel, muli
anatomisti folosesc i azi cei doi termeni n acest fel "
- Marginea inferioar (Margo inferior) circumscrie
baza plmnului. Este subire i tioas. Separ baza de cele
doua fee: costal i medial. Baza plmnului fiind
nclinat, marginea urmeaz acelai plan, fiind mai cobort
n poriunea.ei posterioar.
elementele pediculului pulmonar Hilul este uor excavat i
este situat n treimea superioar a feei mediastinale. La
nivelul hilului pulmonar formaiunile pediculului realizeaz
raporturi complexe ntre ele. Astfel, la nivelul hilului drept,
bronhia este situat postero-superior, artera naintea ei, iar
venele pulmonare inferior fa de artere. La nivelul hilului
stng elementul superior este artera, sub ea fiind situat
bronhia; dintre venele pulmonare, una este situat naintea
bronhiei, iar cealalt dedesubtul ei. Hilul mparte faa
mediastinal ntr-o zon prehilar, situat naintea hilului, i
alta retrohilar, situat napoia lui.
- Faa mediastinal a plmnilor realizeaz - cum s-a
mai afirmat - raporturi cu organele mediastinale. Unele din
aceste organe imprim forma lor pe plmni. La plmnul
drept se ntlnesc: impresiunea retrohilar a venei azigos;
arcul acesteia este situat deasupra hilului; prehilar apare
impresiunea venei cave superioare, situat n poriunea
superioar a fetei; dedesubt apare impresiunea, puin
accentuat, a inimii. La plmnul stng se ntlnesc:
impresiunea arcului aortic, situat deasupra, i impresiunea
aortei descendente, situat napoia hilului. Dedesubtul hilului
faa prezint puternica i m p r e s i a n e c a r d i a c
(Impressio cardiaca) determinat de inim i pericard.
- Pe lng formaiunile menionate, faa mediastinal
realizeaz (prin intermediul pleurei) raporturi cu: esofagul,
traheea, nervii vagi, nervii frenici i timusul (sau cu esutul
timic).
 - Feele plmnilor prezint arii poligonale, delimitate apare ns i f i s u r a o r i z o n t a l (Fissura
de linii pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe horizontalis). Ea pornete de pe faa costal a
faa costal. Ele reprezint conturul lobulilor plmnului drept, des-prinzndu-se din poriunea
superficiali ai plmnilor. mijlocie a fisurii oblice; se ndreapt medial,
- Marginea anterioar (Margo anterior) separ faa strbate marginea anterioar a plmnului, ajunge
costal de cea medial. Ea este ascuit; la dreapta pe faa medial a acestuia i se termin la nivelul
este uor convex, n timp ce la stnga prezint o hilului.
scobitur situat sub nivelul coastei a patra, - Fisurile plmnului drept separ t r e i lobi:
s c o b i t u r a c a r d i a c (Incisura cardiaca superior, mijlociu i inferior (Lobus superior, Lobus medius,
pulmonis sinitri), determinat de prezena inimii i Lobus inferior). Cei trei lobi ai plmnului drept sunt inegali.
a pericardului. Sub scobitura cardiac, marginea Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul
anterioar trimite o prelungire medial, numit 1 i n mijlociu. Lobul superior are form conic, iar lobul inferior
g u 1 a (Lingula pulmonis sinitri). form cubic, la fel cu lobii corespunztori de la plmnul
- Marginea anterioar rspunde nainte sternului i stng. Lobul mijlociu al plmnului drept are forma unei
napoi pericardului, pe care repauzeaz. piramide cu baza orientat lateral.
- Pe feele plmnilor se ntlnesc fisuri sau scizuri - Fisurile plmnilor sunt adnci i ajung de la
adnci, care divid organul n lobi. suprafaa plmnilor pn n vecintatea hilului. La nivelul
- La plmnul stng se ntlnete o scizur sau f i s fisurilor, lobii pulmonari au i cte o f a i n t e r l o b a r
u-r o b 1 i c (Fissura obliqua). Ea pornete de pe (Facies interlobaris), acoperit de foia visceral a pleurei,
faa medial a plmnului, imediat deasupra hilului; ptruns la acest nivel. Feele interlobare nu sunt drepte i
se ndreapta'm'sWi'napbri trece pe fa costal, nici nu sunt situate ntr-un singur plan: sunt fee sinuoase cu
l circa 6 cm sub vrf; strbate faa costal, mergnd ridicaturi i depresiuni, iar planul lor se ndeprteaz de cel
n jos i nainte i intersecteaz marginea inferioar orizontal. Din aceast cauz, la examenul radiologie planul
i baza plmnului; ajunge din nou pe faa medial, feelor interlobare (numit i plan fisurai) apare ca o
pe care urc pn atinge limita inferioar a hilului. intersecie de linii opace i ocup o zon cu o nlime de
Fisura oblic pornete n consecin de la nivelul civa centimetri. n cazul scizuritelor (procese inflamatorii
hilului i se termin tot la nivelul acestuia. care intereseaz pleurele feelor interlobare), imaginea
- Fisura oblic divide plmnul stng n d o i l o b i : radiologic a planului fisurai este bine evideniabil.
superior i inferior (Lobus superior i Lobus inferior). Lobul -
superior are form conic. El cuprindb vrful, marginea - RDCINA PLMNULUI
anterioar, cea mai mare parte a feei costale i mediale i
- (Radix pulmonis sau Pediculus
puin din baza plmnului. Lobul inferior este cubici pulmonis)
formeaz cea mai mare parte a plmnului stng.
- La plmnul drept fisura oblic are un traiect - Rdcin plmnului sau pediculul pulmonar este
asemntor cu fisura oblic a plmnului stng. Aici format din totalitatea elementelor anatomice care vin
APARATUL RESPIRATOR
- sau pleac de la plmn. Aceste elemente trec prin
hilul plmnului, unde realizeaz raporturi anumite
menionate la descrierea hilului plmnilor
- Exist doi pediculi pulmonari: unul drept i altul
stng.
- Pediculii pulmonari sunt alctuii din bronhia prin-
cipal, artera pulmonar, dou vene pulmonare, arterele
hronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos)
pulmonar i de esut conjunctiv mediastinal. De aceea
bronhiile principale realizeaz raporturi cu toate elementele
pediculului pulmonar, numite raporturi intrapediculare.
- Totalitatea elementelor pediculului pulmoar
realizeaz n acelai timp raporturi de ansamblu cu organele
din vecintate, numite raporturi extrapediculare.
- Raporturile intrapediculare
sunt urmtoarele: pe planul cel mai anterior este situat artera
pulmonar; napoia ei se ntlnesc cele dou vene pulmonare descendent, care coboar napoia pediculului; astfel cele trei
(superioar i inferioar); mai napoi este situat bronhia; pe poriuni ale aortei: ascendent, arcul i cea descendent?
planul cel mai posterior se gsesc arterele bronhice i venele
bronhice; fibrele plexului nervos pulmonar i nodurile
limfatice bronhopulmonare se dispun unele naintea, altele
napoia bronhiei i a vaselor sangvine.
- Aceste raporturi difer la dreapta i la stnga;
raportul intrapedicular dintre elementele constitutive se
-
285
modific de asemenea n diversele poriuni ale pediculului;
din aceast cauz raporturile enunate sunt numai orientative.
- Raporturile extrapedicul
areserealizeaz n felul urmtor:
- Pleurele se reflect la nivelul ambilor pediculi pe
care-i nvelesc, dar numai pe poriunea lor lateral, apropiat
de hilul plmnilor; poriunea medial a pediculilor este lipsit
de nveliul pleural. Nervii vagi descind prin me-diastin,
trecnd napoia pediculilor pulmonari i a bronhiilor
principale. "Nervii frenici trec naintea pediculilor pulmonari.
Vena cav superioar coboar naintea pediculului. pulmonar
drept; napoia pediculului urc vena azigos, iar arcul acesteia
depete n sus pediculul, se ndreapt nainte, ncalec
pediculul i se vars n vena cav superioar. Aorta ascendent
urc naintea traheei i a pediculului stng; se continu cu
arcul aortei care ncalec pediculul i apoi cu aorta
ocolesc dinainte napoi pediculul pulmonar stng. Pediculul
pulmonar drept este ocolit de un arc venos (vena azigos, arcul
venei azigos i vena cav superioar. Bronhia i pediculul
pulmonar stng mai au raporturi: n sus cu nervul laringeu
recurent (care nconjoar arcul aortei) i cu ligamentul arterial
(care leag artera pulmonar stng cu arcul aortei); napoi cu
esofagul, deplasat puiri la stnga.
 286
- STRUCTURA PLMNILOR
- Plmnii sunt constituii n felul urmtor:
- Componenta bronhiol, care se arborizeaz n ra-
mificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea
aerului pn la nivelul parenchimului pulmonar.
- Componenta parenchimaioas, reprezentat de
totalitatea acinilor, cu rol n realizarea schimburilor
respiratorii pulmonare.
- Stroma, care delimiteaz i unete celelalte componente
ale plmnilor.
- Vasele i nervii plmnilor.
- Componenta bronhial formeaz ramificaii intra-
pulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor ,
principale. Bronhiile intrapulmonare grupeaz n jurul lor
celelalte componente ale plmnului: pafenchimul, stroma,
vasele i nervii, realiznd mpreun cu acestea t e r i t o r i i l e
bronhopulmonare.
- Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au n jurul
lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe msur ce bronhiile
se mpart n ramuri din ce n ce mai mici, n jurul lor se
organizeaz i teritorii bronhopulmonare cu extindere mai
redusa. \
- Urmrind ramificaiile intrapulmonare ale bronhiilor,
se observ cb r o n h i a p r i n c i p a l d r e a p t d
SPLANHNOLOGIA
- trei bronhii lob are (Bronchus lobaris): superioar,
mijlocie i inferioar (Bronchus lobaris superior
dexter, Bronchus lobaris medius dexter,.Bronchus
lobaris inferior dexter), n timp ce b r o n h i a
p r i n c i p a l s t n g d dou bronhii lobare:
superioar i inferioar (Bronchus lobaris
superior..sinister, Bronchus lobaris inferior sinister).
Numrul bronhiilor lobare corespunde astfel
numrului de lobi ai fiecrui plmn, bronhia lobar
servind la aeratia parenchimului lobar corespunztor.
- Bronhiile lobare se divid n continuare n b r o n h i i
segmentare (Bronchus segmentalis). Bronhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite
segmente bronhopulmonare.
- Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronch&pul-
monalia) se caracterizeaz prin: aeraie proprie, dat de bronhia
segmentar; pedicul arterial propriu; -trom intersegmentar
care le delimiteaz de segmentele vecine; particulariti
radiologice i clinice proprii.
- Aceste caracteristici confer fiecrui segment bronho-
pulmonar o individualitate (de ventilaie, arterial, topografic,
radiologic i clinic). n acest fel surit posibile intervenii
chirurgicale conservatoare, limitate numai la poriunile afectate
ale plmnului. Cunoaterea somato-topiei segmentelor
bronhopulmonare are o deosebit valoare aplicativ medico-
chirurgical.
APARATUL RESPIRATOR 287
- La nivelul p l m n u l u i d r e p t se ntlnesc VIII)

zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor ace- - 9. bazal lateral (BIX) - 9, bazal lateral (S IX)

lai numr de s e g m e n t e p u l m o n a r e . - 10. .Bazal posterioar - 10. bazal posterior (S X)

- - Plmnul drept
- -
- bronhia
segmentar
(B X)
lobul superior - * Inconstante. Cnd acest segment exist, este greu separabii de
segmentul bazai anterior.
- segmentul
bronhopulmonar - Segmentele apicoposterior i anterior ale lobului superior formeaz

- . apical (B - 1. apical (S I) culmenul plmnului stng (Culmenpulmonis sinitri).

I)
- 2. - 2. posterior (S
- Componenta parenchimatoas. Ramurile
posterioar II) bronhiilor
(B II) - segmentare continu s se divid succesiv n ramuri
- 3. anterioara - 3, anterior(S III) bronhiale (Rmi bronchiales segmentorum) iar acestea
(B UI)
- lobul mijlociu
- bronhia - segmentul
segmentar bronhopulmonar
(BIV)
- 4. lateral (B IV) - 4. lateral (SIV)
- 5. medial.(B V) - 5. medial (SV)
- lobul inferior

- bronhia segmentar segmentul bronhopulmoriar

6. superioar (B VI) 6. superior (S VI)

7. bazal medial (cardiac) (B VII) 7. bazai medial.(cardiac) (S VII)

% 8. bazal anterioar (B VIII) 8. bazai anterior (S VIII)

- 9. bazal lateral (B IX) ' 9. bazai

lateral (S IX)

- 10, bazal posterioar (B X)

10. bazai posterior (S X)

- La nivelul p l m n u l u i s t n g se ntlnesc de obicei opt

bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile, lor un numr egal de
segmente bronhopulmonare: -
-
- Plmnul stng
-
-
- lobul superior

- bronhia segmentar - segmentul

bronhopulmonar
- 1,2. apicoposterioar - 1,2, apicoposterior (SI + S-
(BI + B H) H)
- 3. anterioar (B -UT) - 3. anterior (S III)
- 4. lingular superioar - 4. lingular superior (S IV) - S
(B IV) -
- 5'. lingular inferioar - 5. lingular inferior (S V) -
(B V) -
- - / inferior
l - Fig. 204. Schema lobulului pulmonar.
obu
- a. Etajul apical al lobulului, corespunznd trunchiului
- bronhia segmentar - segmentul - bronhiolei obulare (1). - b. Etajul bazai (periferic), cores- "
bronhopulmonar - punznd arborizaiei terminale a bronhiolei, deci acinilor i-

- 6, superioar (B VI) - 6, superior (S VI) - pulmonari (2). I

- 7. bazal medial* (cardiac) (B VH) 7. bazai medial* (cardiac) - n stnga sus: 1. Bronhiola Iobular. - 2. Bronhiol y
(S VII) - respiratorie. - 3. Duet alveolar, - 4. Scule alveolar. ^ f"
- 8, bazal anterioar (B - 8. bazal anterior (S VIII) - 5. Alveol pulmonar. ^
288 SPLANHNOLOGIA
- - Bronhiolele obulare i respiratorii au perei fbro-
- elastici, peste care se dispun celule musculare netede.
- n b r o n h i o l e 1 o b u 1 a r e sau Elementele musculare devin abundente, formnd la nivelul
terminale (Bronchioli terminales). bronhiolelor obulare o tunic muscular continu, dar care nu
Bronhiolele obulare deservesc teritorii care este compact. Tunica muscular (Tunica mus-cularis), sau
reprezint unitile morfologice ale plmnilor, adic muchiul sfincterian al lui Reisseisen, se prezint ca o reea cu
1 ob u 1 ii p u l m o n a r i (Lobuluspulmonis). ochiuri. Se pare c spasmul acestei musculaturi produce crizele
- Bronhiolele obulare se ramific apoi n astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele
bronhiole respiratorii (Bronchioli musculare ncep s se rreasc din nou, iar la nivelul duetelor
respiratorii). Acestea continu s se ramifice n d u c t e alveolare dispar cu totul. In pereii duetelor alveolare ntlnim
a l v e o l a r e (Ductuli alveolares), terminate prin dilataii, numai membrana fibroelastic cptuit cu epiteliu.
numite s c u 1 e i a 1 v e d 1 a r i (Sacculi alveolares). - Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul
Sculeii se comparti-menteaz n mai multe formaiuni de. conducere la cel respirator, deoarece n peretele ei apar
veziculare, numite alveole pulmonare (Alveoli pulmonis). pentru prima dat alveolele pulmonare.
- Bronhiola respiratorie i ramificaiile ei (duetele - Alveolele pulmonare au pereii alctuii din epiteliul
alveolare, sculeii alveolari, alveolele pulmonare) formeaz alveolar dispus pe o membran bazal. Alveolele sunt incluse
a c i n u l p u l m o n a r (Acinus pulmonarii). Totalitatea n substana fundamental reticulino-elastic i colagen a
acinilor pulmonari alctuiescparenchimulpulmonar, la nivelul plmnului, care formeaz septele interalveolare. In aceste
cruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezint n septe este cuprins i reeaua de capilare perialveolare. Trebuie
consecin, unitatea morfo funcional a plmnului. subliniat faptul c septele interalveolare - ca de altfel i stroma
- Rezult din cele expuse c arborizaiei bronhiale plmnilor - conin o mare abunden de fibre elastice care
intrapulmonare i corespund urmtoarele subdiviziuni permit retractarea alveolelor pulmonare n timpul expiraiei. Se
- pulmonare;
-
remarc de asemenea bogia fibrelor reticulinice, ele avnd
rolul de a proteja alveolele mpotriva supraextensiei
- arborizaia bronhial - teritoriul pulmonar inspiratorii.
- intrapulmonar - corespunztor - Formaiunile anatomice enumerate - pereii alveolelor
- bronhie lobar - lob pulmonar pulmonare, septele interalveolare, reeaua de capilare
- bronhie segmentar - segment -realizeaz un complex' structural cu semnificaia unei bariere
bronhopulmonar
hemato-aeriene, numit complexul alveolo-capilar. Grosimea
- bronhiol Iobular - lobul pulmonar
lui nu depete 1 micrometru.
- bronhiol respiratorie - acin pulmonar
- Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest
- mpreun cu duetele -
alveolare, complex este format din urmtoarele structuri: 1) epiteliul
- sculeii aleveolari i - alveolar, 2) membrana bazal a epiteliului, 3) substana
- alveolele pulmonare - fundamental dintre cele dou membrane bazale, alveolar i
capilar, 4) membrana bazal a capilarului, 5) en-doteliul
- Bronhiile intrapulmonare i alveolele pulmonare pre- capilarului perialveolar. Importana funcional a acestui
zint unele particulariti: complex structural este ilustrat de unele cifre. La om exist
- njur de 75 milioane de alveole cu suprafaa total de 80-120
mp, iar reeaua de capilare acoper 73-90% din suprafaa
- Calibrul bronhiilor descrete pe msura ramificrii alveolar, aducnd la acest nivel sngele venos din ventriculul
lor. Astfel, bronhiola Iobular are numai 1-0,4 mm, iar
drept al inimii.
ramificaiile ei intolpbulare sunt i mai subiri,
- Stroma plmnilor. esutul conjunctivo-elastic al
- Structura broriMildr s'e modific de asemenea. Bron-
stromei formeaz la suprafaa plmnilor o lam continu,
hiile lobre mai au, ca i bronhiile principale, arcuri crti-
membrana subpleural, acoperit de pleura visceral,. La
laginoase, dar ;p;pasur rfhifrjrii i descreterii cali-brului
nivelul hilului pulmonar acest esut conjunctivo-elastic stromal
bronhiilor, cartilajele se fragmenteaz i se rresc: la nivelul
ptrunde n plmn mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal,
bronhiolelor obulare, care au de acum diametrul sub 1 mm, nu
nsoind arborizaiile bronhice i: pe cele ale arterelor
se mai ntlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata c
pulmonare. esutul conjunctivo-elastic nsoete ramificaiile
bronhiile (lobare i segmentare) au nc perei cartilaginoi, n
bronhopulmonare n interiorul lobilor i al segmentelor. El nu
schimb bronhiolele (obulare i respiratorii), formaiuni cu
calibru mai mic de 1 mm, nu mai au cartilaje n pereii lor. nsoete bronhiolele lobulare: ptrunde totui n lobului
- Pe msur ce structurile cartilaginoase se rresc, pulmonar nsoind ramura arterial pulmonar intralobular.
dispar treptat i glandele mucoase. Prin faptul c se oprete la nivelul bronhiilor segmentare,
esutul conjunctivo-elastic nu realizeaz legturi cu septele
APARATUL RESPIRATOR 289
interalveolare. Dup ce a ptruns prin hilul pulmonar, cea mai lingular, pentru cele doua segmente lingulare: superior i inferior. . Lobul
mare parte a esutului conjunctivo-elastic nu urmeaz traiectul inferior are o dispoziie arterial identic cu cea din dreapta.

intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz - Ramura superioar, independent pentru segmentul superior.
- Ramura inferioar, puternic, numit ca i la plmnul drept, Pars
intersegmentar i delimiteaz n acest fel segmentele
basalis; este destinat celorlalte segmente ale lobului inferior: .bazal
pulmonare vecine. Stroma intersegmentr se continu cu anterioar, bazal lateral, bazal posterioar; mai este prezent i ramura
stroma perilobular slab reprezentat. bazal medial, chiar.n lipsa segmentului brdnhopulmonar corespunztor:
- Din cele expuse rezult urmtoarele: 1. legtura
strns dintre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana - Ramescena unei artere pulmonare este
sub-pleurali esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intra- urmtoarea: Ramura segmentar nsoete bronhia
pulmonar, legtur ce se realizeaz prin continuitatea acestor segmentar i
structuri la nivelul hilului pulmonar; 2. gruparea stromei - irig un segment.
intrapulmonare ntr-o component intersegmentr i - O arter mic nsoete o bronhiol terminal
perilobular i o alt component, mai puin dezvoltat, i irig
intrasegmentar i intralobular. - un lobul.
- - O arteriol nsoete o bronhiol respiratorie care irig
un acin pulmonar. . O arteriol precapilar nsoete duetul
- VASELE l NERVII PLMNILOR
alveolar.
- Vascularizaia plmnilor Q$te dubl:
- Alveolele sunt nconjurate de reele capilare. O parte
din aceste capilare stabilesc legturi cu capilarele arterelor
f u n c i o n a l i n u t r i t i v .
bronhice din jurul bronhiolelor respiratorii.
- Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul
- ntre ramurile segmentare i subsegrnentare ale arte-
pulmonar cu cele dou ramuri ale lui: artera pulmonar dreapt
relor pulmonare nu se gsesc anastomoze sau, chiar dac
i artera pulmonar stng i cele patru vene pulmonare: dou
exist, ele sunt precare. Din acest punct de vedere, arterele
drepte i doua stngi.
pulmonare sunt de tip terminal Anastomozele cu ramurile
- T r u n c h i u 1 p u 1 m o n a r pornete din
arterelor bronhice pot asigura refacerea circulaiei n anumite
ventriculul drept al inimii i duce la plmni snge srac n
situaii i numai pentru ramurile mici. .
oxigen, iar venele pulmonare^aduc jngele bogat n oxigen,de
- V e n e l e p u l m o n a r e se formeaz din reeaua de
la plmni la atriul stng al inimii. Trunchiul pulmonar i
capilare perialveolare, de unde transport sngele
venele pulmonare alctuiesc vasele circulaiei mici, prin care
bogat n oxigen. Aceste vene realizeaz legturi cu
se asigur schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de
reeaua capilar bronhic, ap oi formeaz vene
carbon din snge n aerul alveolar i trecerea oxigenului din
perilobulare, intra-segmentare iintersegmentare (se
aerul alveolar n sngele capilarelor perialveolare.
remarc calibrul mare al venelor intersegmentare care
- A r t e r a p u l m o n a r d r e a p t situat naintea, apoi strbat esutul conjunctiv din jurul segmentelor).
dedesubtul i n cele din urm posero-lateral fa de bronhia principal, se
- Din unirea tuturor acestor aflueni se formeaz cte
divide chiar nainte de ptrunderea ei n hii, n patru ramuri;.
- Ramura superioar (a lobului superior) d cinci diviziuni
dou vene pulmonare, la dreapta i la stnga: una superioar i
segmentare: apical, pentru segmentul apical; anterioar ascendent i alta inferioar, care fac parte din pediculii pulmonari.
anterioar descendent, pentru segmentul anterior; posterioar ascendent i - Vena pulmonar dreapt superioar adun sngele segmentelor
posterioar descendent, pentru segmentul posterior.
lobului superior printr-un trunchi scurt care se formeaz prin unirea ramurilor
- Ramura mijlocie (destinat lobului
apical, anterioar i posterioara, precum i de Ia lobul mijlociu prin ramura
mijlociu) d dou. diviziuni
acestui lob. Vena merge anterior i inferior fa de artera pulmonar dreapt i
segmentare: lateral i medial pentru segmentul lateral, respectiv
napoia venei cave superioare i se deschide n atriul. stng.
medial. '. '
- Vena pulmonar dreapt inferioar culege snge din lobul inferior
- Lobul inferior primete dou ramuri:
drept prin; ramura superioar din segmentul superior i prin venele bazale
- Ramura superioar, independent, destinat segmentului
superioar i inferioar.
superior,
- Vena pulmonar stng superioar conduce sngele din lobul
- Ramura inferioar, puternic, numita Pars basalis, care se
superior stng. Ea se formeaz prin unirea ramurilor apicoposte-rioar,
distribuie celorlalte segmente ale lobului inferior, dnd urmtoarele
anterioar i lingular.
ramificaii: bazal medial, bazal anterioar, bazal lateral, bazal
posterioar.
- Vena pulmonar stnga inferioar se formeaz n acelai mod ca i
vena pulmonar dreapt inferioar.
- A r t e r a p u l m o n a r s t n g este situat anterior,
deasupra, apoi postero-lateral fa de bronhia principal. n hil se divide n trei
- Intre ramificaiile periferice ale arterelor pulmonare i cele ale
venelor pulmonare exist anastomoze arerio venoase prevzute cu dispozitive
ramuri pentru cei doi lobi ai plmnului stng:
sfincteriene, care - dup nevoi - pot fi nchise sau deschise.
- Ramura superioar (pentru lobul superior) cu cinci diviziuni
segmentare: apical i posterioar,'pentru-segmentul apico-posterior; - Vascularizaia nutritiv este asigurat de ctre arte-
anterioar ascendent i anterioar descendent, pentru segmentul anterior;
rele bronhice (din aorta toracic i artera toracic intern), '
290
respectiv de ctre venele bronhice (tributare venelor
brahiocefalice la stnga i venei azigos la dreapta).
- Arterele bronhice
(Rmibronchiales)nsoesc bronhiile i se distribuie pereilor
acestora, pereilor vaselor pulmonare i stromei pulmonare.
Arterele bronhice ajung numai pn la nivelul bronhiolelor
respiratorii; aici se termin n reeaua capilar din care pornesc
venele bronhice. Arterele bronhice nu asigur nutriia
parenchi-mului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutriia
parenchi-mului este asigurat de ctre vasele circulaiei
funcionale, adic de ramurile pulmonarei.
- Prin vasele bronhice trece circa 1% din cantitatea, de snge destinat
plmnilor. In anumite condiii (de ex.: insuficien cardiac) aceste vase
pot drena pn la 80% din totalul sngelui pulmonar, Derivarea sngelui se
datorete n aceste cazuri anastomozelor dintre reelele vaselor bronhice i
cele ale vaselor pulmonare. Anastomozele sunt foarte numeroase la ft i la
nou-nscut, dar se reduc cu vrsta i aici trecerea sngelui este reglat prin
dispozitive sfincteriene.
- V e n e l e b r o n h i c e (Vv. bronchiales) se Lobulii situai n profunzime au forme variate, datorit compresiunii reciproce.
formeaz din reeaua subpleural, din stroma pulmonar i Volumul lobulior de la suprafa este n medie de 1 cmc; cei profunzi sunt mai
din reeaua capilar din jurul bronhiolelor intralobu'lare.
- Limfaticele plmnilor. Se grupeaz subpleural i
intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg n
profunzime i conflueaz cu limfaticele intrapulmonare, situate
perilobular (n lobuli nu exist vase limfatice), intersegmentar
i peribronhovascular.
- Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmo-
nare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale
anterioare i mediastinale posterioare. De aceea carcino-mul
pulmonar primar, metastazat de-a lungul acestor noduri- poate
da pareza (paralizia) nervului frenic i a nervului laringeu
recurent.
- Nervii plmnilor. Fibrele nervoase care deservesc
plmnii formeaz la nivelul pediculului pulmonar un plex
anterior i altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din
nervul vag) i simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi
i pn la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele nsoesc
bronhiile intrapulmonare i arterele.
SPLANHNOLOGIA
- Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe-traseul
lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul crora se
realizeaz numeroase sinapse. Ele sunt destinate: a) mus-
culaturii bronhiale, dnd bronhoconstricia i b) glandelor din
mucoasa bronhic, determinnd secreia acestora.
- Fibrele simpatice suntvasomotoare: regleaz calibrul
vaselor i implicit, debitul sangVin pulmonar. Ele au n acelai
timp aciune relaxant u||a musculaturii bronhice.
- Exist fibre aferente (viseerosenzitive) care conduc
stimulii pornii de la nivelul felelor pulmonare, de la
mucoasa brbrilter i de la nivelul afluenilor venoi.
- Din cele expuse rezult c plmnii sunt formai dintr-o bogat
arborizare bronhial i bronhiolar, n jurul creia se grupeaz elementele
parenchimufui,.ale stromei, vasele i nervii. Se formeaz n acest fel teritoriile
bronhopulmonare relativ bine delimitate: lobulii pulmonari, segmentele
bronhopulmonare i lobii pulmonari.
- Lobulii pulmonari. Reprezint unitile morfologice ale pl-
mnilor. Lobulii de la -suprafaa plmnilor sunt mai evideni din cauza
desenului poliedric puternic impregnat cu pulbere, din esutul perilobular.
mici. Lobulii sunt orientai n aa fel ca pediculii" lor s priveasc spre hilul
plmnului.
- Axul lobulului este strbtut de bronhiola lobular, care se ramific
n 50,-80 de bronhiole respiratorii, iar acestea se ramific la rndul lor .n
cte 2-10 duete alveolare.
- Duetele alveolare se termin prin sculeii alveolari, care se
compartimenteaz n alveolele pulmonare. Totalitatea sculeilor alveolari i
a alveolelor alctuiesc parenchimul respirator, aeinii pulmonari. Acinri
reprezint unitatea morfo-funcional a plmnului, deoarece la acest nivel
se grupeaz elementele morfologice care asigur schimburile de gaze de la
nivelul plmnilor.
- Bronhiola lobular este nsoit de o ramur intralobular a arterei
pulmonare. Ea se ramific mpreun cu bronhiola i se rezolv prin reeaua
de capilare perialveolare, alctuind mpreun cu alveolele, complexul
alveolo-capilar. Acesta ocup un loc aparte n structura plmnilor, la
nivelul lui realizndu-se schimburile respiratorii de gaze.
- Segmentele bronhopulmonare sunt uniti mai mari. Cum s-a
menionat, segmentele bronhopulmonare au ventilaie proprie dat de
bronhia segmentar, au pedicul arterial propriu i pot prezenta
particulariti radiologice i clinice individualizate.
APARATUL RESPIRATOR 291

-
-

- V
 292
- A
- Fig. 205.A. Segmentele bronhopulmonare ale plmnului drept.
a. Lobul superior: 1. Segmentul apicab - 2. Segmentul posterior. 3.
Segmentul anterior, b. Lobul mijlociu: 4, Segmentul medial. 5.
Segmentul lateral - c, Lobul inferior: - 6. Segmentul superior. 7.
Segmentul bazai medial (cardiac). ~ 8. Segmentul bazai anterior:
9. Segmentul bazai lateral. -10, Segmentul bazai posterior.
- -
- Segmentele bronhopulmonare sunt delimitate i desprite de cele
din vecintate prin septe stromaie intersegmentare. Aceste septe conin venele
pulmonare intersegmentare, cteva artere i vene bronbice i vase limfatice,
n timp ce ramurile arterelor pulmonare ptrund n axul segmentelor
bronhopulmonare, majoritatea afluenilor venelor pulmonare se dispun
intersegmentar, contribuind n acest fel, mpreun cu stroma, ia delimitarea
segmentelor bronhopulmonare. Aceast distribuie venoas are o deosebit
importan pentru delimitarea chirurgical a segmentelor bronhopulmonare
(n vederea segmentectomiilor).
- Lobii pulmonari sunt cele mai mari uniti morfologice ale
plmnilor; sunt n numr de trei la plmnul drept i de doi la plmnul
stng. Lobii pulmonari reprezint totalitatea parenchi-mului i straniei care se
organizeaz njurai unei bronhii iobare i a ramurilor ei. Un lob pulmonar este
deservit de artere i vene proprii numai lui.
- Uneori (n 0,5-1% din cazuri), plmnul drept poate avea un lob
accesor. Acesta apare datorit traiectului aberant al venei, azigos, care
ptrunde n. lobul superior al plmnului" drept, l strbate "i apoi se vars
n. vena cav superioar. "Vena azigos antreneaz cu ea o poriune din foia
parietal a pleurei, care i formeaz astfel un mezou. Vena azigos i cu mezou
ei creeaz o fisur suplimentar i delimiteaz cel de-al patrulea lob al
plmnului drept, lobul accesor sau lobul venei azigos.
- Rezult c plmnii sunt organizai sistematic: lobuli, segmente i serie de simptome care atrag atenia asupra suferinei plmnilor: durerea,
lobi pulmonari. Cu toate acestea, reprezentarea sistematic este
numai parial valabil, deoarece formaiunile constitutive -. nu
sunt uniform repartizate n plmni. n plmni se ntlnesc . dou
zone distincte:'
1. L a n i v e l u l h i 1 u 1 u i, se concentreaz bronhiile lobare,,
marile vase pline cu snge, numeroase noduri limfatice i o strom
conjunctivo-elastic. foarte abundent. De aceea la acest nivel este
zona hilar, unde parenchimul pulmonar este mai puin dezvoltat,
2. n j u r u 1 h i 1 u 1 u i, bronhiile i vasele se ramific, se
disperseaz, n segmentele bronhopulmonare i n lobulii
- Fig. 205.B. Segmentele bronhopulmonare ale plmnului strig.
- i palparea pereilor toracelui;percuia care d.o.sonoritate
special (sonoritatea este abolit i.nlocuit de matitate n
pneumonii, tumori etc.: pe de alt parte hipersonoritatea sau
timpanismul apare n emfizemu pulmonar, etc); auscultaia prin
care se percepe murmurul vezicular, un zgomot dulce, moale i
continuu, produs de ptrunderea aerului n bronhiole, deci n
lobului pulmonar (murmurul vezicular este diminuat n
carcinomul pulmonar, n emfizemu .pulmonar etc; el este abolit n
pneumonia masiv, n tumorile pulmonare masive; el este nsprit
nbroniolita capilar etc). Bronhoscopia este metoda prin care
bronhoscopul este introdus pn la nivelul bronhiilor segmentare,
permind vizualizarea direct a tumorilor, extragerea corpilor
strini, executarea unor biopsii i introducerea unor medicamente.
Bronhografia se execut prin introducerea unei substane de
contrast n arborele bronhie i executarea radiografiilor, punndu-
se n eviden eventualele tumori etc. Explorarea radiologic
(radioscopia, radiografia) este cea mai utilizat. Ea pune n
eviden, n cazul plmnilor normali, opacifierea hilar, dat de
bronhii, marile vase sangvine i de nodurile limfatice din zona
hilar a plmnilor. In jurul zonei hilare se constat dimpotriv,
SPL ANHNOL OGIA
- a. Lobul superior: 1-2. Segmentul apico-posterior - 5. Segmentul
anterior. -4. Segmentul ungular superior. - 5. Segmentul Ungular
inferior, b. Lobul inferior: - 6. .Segmentul superior. ~7. Segmentul
bazai medial (cardiac, inconstant). - 8. Segmentul bazai anterior.
9. Segmentul bazai lateral. -10. Segmentul bazai posterior.
-
pulmonari. Stroma se organizeaz intersegmentar i perilobular.
Este zonaperihilar, n care structurile parenchimatoase sunt mai
bine reprezentate.
- Anatomie aplicat Datorit, n primul rnd, polurii mediului
nconjurtor, au crescut cazurile de carcinoame primare ale plmnilor,
metastazele pulmonare, pneumoconiozele (silicoza, sideroza etc.) i cazurile
de abcese pulmonare. A crescut de asemenea frecvena leziunilor traumatice
ale plmnilor, care pot fi uneori fatale.
- Embolia pulmonar poate s determine moartea subit n cazul
blocrii mai multor ramuri ale arterelor pulmonare, sau s duc la infarctul
pulmonar n cazul blocrii unui teritoriu arterial mai limitat
- Tuberculoza pulmonar poate mbrca diferite forme evolutive.
- Afeciunile pulmonare menionate pot fi tratate, Unele din ele:
carcinomul primar, abcesul pulmonar, embolia pulmonar, tuberculoza ca
vitara, se pot bucura i de tratament chirurgical (pneumo-nectomia,
lobectomia, segmentectomia, rezecia subsegmentar).
- Plmnii pot prezenta o serie de procese inflamatorii acute:
pneumonie pneumococic, pneumonie virotio, bronhopneumo-nia,
broniolita capilar.'Unele afeciuni pulmonare au evoluie cronic;
pneumoconioza, tuberculoza, broniectazia (dilataia arborelui bronhie),
emfzemui pulmonar (dilataia acinilor pulmonari), astmul bronhie (contracia
spastic a sfmcterului Reisseisen),
- n, afeciunile pulmonare, fie acute, fie cronice, se ntlnesc o.
dispneea (respiraie dificil), tuea i expectoraba. In unele din aceste
afeciuni sunt interesate i pleurele.
- O serie de afeciuni cronice (pneumoconioza, broniectazia,
astmul bronhie), ngreuneaz circulaia sangvin n trunchiul pulmonar i n
arterele pulmonare: Aceste afeciuni produc n consecin dilatarea
ventriculului i apoi a atriului drept, cointeresnd astfel i inima; Pe de alt
parte, insuficiena cardiac are repercusiuni.asupra funciei plmnilor.
- Explorare. Cai de acces. Metodele de explorare ale plmnilor
- sunt foarte numeroase. Se folosete inspecia, msurtoarea,
perimetric
.transparena mat accentuat' i un desen pulmonar radiar, date de
zona perihilar n cre structurile parenchimatoase sunt mai bine
reprezentate. In cazuri patologice apar opacifieri (n adenopatii i
calcifierea nodurilor limfatice, n pneumonie etc), sau din contr,
clarifieri (n emfizemu pulmonar),
- Angiografia se execut prin introducerea unei substane de contrast
fie n vena cav superioar, fie n trunchiul pulmonar. Ea poate pune n
eviden eventuali emboli pulmonari etc
- Menionm i. ecografia, metod de explorare inofensiv i foarte
eficient; apoi tomografia simpl, tomografia computerizat, rezonana
magnetic nuclear.
-
-
-
-
- (Pleura)
-
 APARATUL RESPIRATOR
- Pleurele sunt dou membrane seroase care nvelesc
plmnii. Cele dou pleure, dreapt i stng, nu comunic
ntre ele, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleur este
format la rndul ei din dou lame sau foie: foia visceral i
foia parietal. Aceste dou foie delimiteaz ntre ele, de
fiecare parte, cte o cavitate, numit cavitate pleural.
- Foia visceral este fixat la suprafaa plmnului
prin intermediul stromei subpleurale. Foia parietal
cptuete pereii toracelui, la care este fixat prin intermediul
unei pturi de esut conjunctiv, numit fascia endotoracic.
- Cele dou foie (visceral i parietal) sunt n conti-
nuitate, ntre ele la nivelul unei linii de reflexie. Cele dou
foie nu ader morfologic una. de cealalt. Totui ntre 1 ele se
realizeaz o aderen datorit presiunii negative i unei
pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asemntor
lichidului interstiial.
- innd seama pe de o parte c foia visceral a
pleurei este aderent la suprafaa plmnului, iar cea parietal
la suprafaa interioar a toracelui, iar pe de alt parte, c ntre
cele dou foie pleurale exist o adeziune capilar, plmnii
urmeaz cu fidelitate modificrile toracelui n timpul
excursiilor respiratorii. .
293
- Pelicula de lichid asigur, pe lng adeziunea capilar
a celor dou foie, i mobilitatea plmnilor, foia visceral
alunecnd uor fa de foia parietal.
- Spaiul dintre cele dou foie pleurale se numete
cavitatea pleural (Cavitaspleuralis). Aceasta este o cavitate
virtual, care devine real numai atunci candn ea apare, aerul
sau unele revrsate patologice (lichid seros, snge, puroi).
Datorit ns puterii mari de resorbie a pleurelor pentru gaze
i lichide, coninutul cavitii pleurale se resoarbe relativ;
rgpfde,.
- Foia visceral a pleurei su pleura visceral (Pleura
visceralis). Este lucioas i transparent. Prin ea se vede
conturul poliedrici al lobulilor superficiali. La nivelul fisurilor,
foia visceral ptrunde i tapeteaz feele interlo-bare ale
plmnilor De aceea, la acest nivel se ntlnesc dou foie
pleurale, cte una pentru fiecare fa interlo-bar. In inflamada
pleurelor la acest nivel (scizurite), ntre cele dou foie apar
aderene patologice.
- Foia visceral acoper toate feele, marginile i
vrful plmnului, cu excepia unei mici poriuni de la nivelul
nilului unde se formeaz linia de reflexie spre foia parietal.
- Foia parietal sau pleura parietal (Pleura parie-
talis). Este o foi unic. Pentru necesitile didactice i

1212 3 h ; 23

Fig. 206. Raportul pleurelor c

A.Seciune frontal trecnd n
7. Pleura parietal costal, - 2. Pleura parietal mediastinal. - 3. Pleura p
B.Seciune frontal ce trece la nivelul hi
pulmona
C.D.E. Trei seciuni orizontale, trecnd: prima deasupra hilului, a doua la nivelul hilului, a "treia dedesubtul hilului (prin cc, dd i ee d

-
-

-
- clinice ns, ea a fost divizat n. raport cu pereii pleure mediastinale: dreapt i stng, sunt situate n plan
cavitii toracice pe care i cptuete n: poriunea sagital i ader la esutul conjunctiv al mediastinului.
mediastinal, poriunea costal, poriunea - Prezena pediculului pulmonar pe faa medial a pl-
diafragmatic i cupola pleural. Trecnd de pe un mnilor, determin dispoziia deosebit a pleurei mediastinale
perete al toracelui pe altul, pleura parietal realizeaz deasupra, la nivelul i dedesubtul pediculului.
unele depresiuni numite r e c e s u r i p 1 e u r a 1 e - Deasupra pediculului, pleura mediastinal este
(Recessuspleurales) sau fiunduri de sac pleurale. nentrerupt i se continu cu pleura costal.
- Poriunea m e d i a s t i h a l k(Pars - La nivelul pediculului, pleura mediastinal se reflect
mediastinalis). Formeaz limita laterala a mediastinului, pe lateral i se comport ca un manon care nvelete
care l separ de cavitile pleurale i de plmn. Cele dou rdcina plmnului; dup ce nvelete pediculul,
 294
ajunge la faa medial a plmnului i se continu cu
foia visceral de pe aceasta fa.
- Dedesubtul fiecrui pedicui pulmonar, pleura
mediastinal se continu^ cu pleura visceral, ca i la
nivelul pediculului, dar ntr-un mod aparte. Ea se
prelungete njos, continund manonul de la nivelul
pediculului i formeaz ligamentul pulmonar.
- Reflexia de la nivelul pediculului i a
ligamentului,pulmonar are pe seciune sagital forma unei
rachete. Ovalul rachetei este manonul pleural care nvelete
pediculul, iar mnerul rachetei este reprezentat de ligamentul
pulmonar.
- Ligamentul pulmonar (Lig. pulmonale) are form
triunghiular, fiind format din dou foie; una anterioar, alta
posterioara. Urmrind foia anterioar se observ cum
poriunea mediastinal (seroas parietal) se ndreapt dinainte
napoi, trece peste esofag, cotete lateral, intr n constituia
ligamentului pulmonar i se continu cu foia visceral a
plmnului. Urmrind apoi foia posterioara, poriunea
mediastinal merge dinapoi nainte, se reflect lateral,
formeaz foia posterioara a ligamentului pulmonar i se
continu pe faa medial a plmnului eu foia visceral a
acestuia.
- Amintim faptul c n poriunea subbronhic pleura
formeaz cele dou recesuri inter-aortico-esofagian i inter-
azigo-esofagian.
- Ligamentul pulmonar este fixat n sus, prin vrf, ia pediculul
pulmonar; marginea lui medial ajunge la esofag; marginea lui lateral se
reflect pe faa medial a plmnului; njos se termin printr-o baz
falciform, care poate fi liber, sau parial fixat pe diafragm.
- Liniile de reflexie ale foiei parietale pe cea visceral
se realizeaz numai la nivelul celor dou poriuni menionate:
la nivelul pediculului pulmonar i la nivelul ligamentului
pulmonar.
- Raporturile pleurelor mediastinale sunt identice cu
cele ale feelor mediale ale celor doi plmni.
- P o r i u n e a c o s t a l (Pars costali s). Ea se
ntinde de la stern (anterior), la corpurile vertebrelor toracice
(posterior). Cptuete faa posterioara a sternului, muchiul
transvers al toracelui^ feele interne ale coastelor i ale
muchilor intercostali. Ader, dar destul de slab, la aceste
formaiuni cu ajutorul unui esut conjunctiv bine
individualizat.
- '"'""ffifenoFi posterior, pleura costala se continua cu
' pleura mediastinal, realiznd cu aceasta din urm
dou recesuri costomediastinale. njos, pleura costal
SPL ANHNOL OGIA
formeaz cu cea diafragmatic un reces
costodiafragmtic.
- Deasupra vrfului plmnilor pleura costal se con-
tinu cu pleura mediastinal, realiznd la acest nivel cupola
pleural.
- Raporturile pleurelor costale sunt aceleai cu cele ale
feelor costale ale plmnilor.
- P o r i u n e a d i a f r a g m a t i c, (Pars
diaphragmatica). Acoper faa superioar a diafragmei, de
care este fixat prin intermediul unui esut conjunctiv bine
reprezentat. Pleura diafragmatic se continu cu pleura costal
i cu pleura mediastinal.
- Raporturile pleurelor diafragmatice sunt aceleai cu
cele ale feelor diafragmatice ale plmnilor.
- C u p o l a pleural (Cupula pleurae) sau dornul
pleural. Este de fapt un reces costomediastinal superior. El
acoper vrful plmnului i ajunge la baza gtului, n fosa
supraclavicular, la 2-3 cm deasupra claviculei i la 3-4 cm
deasupra primei coaste.
- Cupola pleural este fixat la oasele din vecintate
prin formaiuni a cror individualitate este ns variabil. Ele
formeaz un aparat suspensor al cupolei: ligamentul
costopleural, ce pleac de pe colul primei coaste; ligamentul
vertebropleural, care pleac de pe corpul vertebrei cervicale a
aptea, toracice ntia i a doua; muchiul scalen minim, un
fascicul al muchiului scalen mijlociu.
- Raporturile cupolei pleurale se realizeaz n primul
rnd cu cei trei muchi scaleni: anterior, mijlociu i posterior
Ei acoper cupola pleural ca un cort. Cupola pleural mai
realizeaz raporturi, dintre care unele sunt identice cu cele ale
vrfului plmnului: nainte cu artera toracic interna, care
coboar, i cu artera vertebral care urc; napoi cu ganglionul
stelat, situat n mica foset supra-retro-pleurl; medial cu
nervul frenic, cu nervul vag i cu artera subclavie.
- S p a i u 1 c o m p l e m e n t a r . Face
parte din cavitatea pleural. Prin spaiul complementar se
nelege acea poriune a recesurilor n care dou poriuni ale
pleurei parietale se aplic una pe cealalt. Cel mai mare spaiu
complementar este situat la nivelul recesului costo-
diafragmtic. Aici pleura costal se aplic pe o distan
variabil pe pleura diafragmatic. In inspiraie, plmnul
ptrunde n recesul costodiafragmtic, fr ns -1 ocupe cu
totul: poriunea neoeiipat de plmni reprezint spaiul
complementar
- Spaiul complementar este virtual, devenind real, ca
i n rfestul cavitii pleurale, nuihai n cazul acumulrii
unor lichide patologice.
 -
- 1
8 OLO GIA
S
- Exist un spaiu complementar i la nivelul recesului
costomediastinal anterior, dar mai redus ca cel costo-
diafragmatic.
- Structura
- Pleurele sunt membrane seroase formate dintr~un
strat reticulino-elastic, acoperit de o ptur de celule
mezoteliale.
- Vase i nervi
- . Arterele foiei parietale provin din arterele intercostale, toracic
intern i frenic superioar. Arterele foiei viscerale vin din arterele bronhice.
- Sngele venos al celor doua foie pleurale se-vars n venele
omonime care nsoesc arterele;
- Limfaticele foiei viscerale merg spre nodurile pulmonare. Cele
ale foiei parietale sunt drenate n felul urmtor; de la pleura mediastinaL de
ctre nodurile mediastinale posterioare; de la pleura costal prin nodurile
intercostale i sternale; de la pleura diafragmatic de ctre nodurile frenice.
- Prin formaiunile limfoide pe care le conin, pleurele au posibiliti
de aprare n cazul unor infecii.
- Nervii foiei parietale vin din nervul frenic i din nervii inter-
costali, iar ai foiei viscerale sunt ramuri vagale i simpatice care deservesc
concomitent i plmnii. Nervii sunt senzitivi. De altfel foia parietal a
pleurelor constituie o important zon reflexogen.
- Anatomie aplicat. Inflamaiile pleurelor, numite pleurile, sunt
relativ frecvente. Majoritatea sunt de natur tuberculoas. Ele pot fi seci, cu
depozite fibrinoase ntre cele dou foie pleurale, sau lichidierie, cu' exudat
serofibrinos. Lichidul coninut n cavitatea pleural poate fi seros. In acest caz
vorbim de hidrotorace. Hidrotoracele poate fi un exsudat de natur
inflamatorie sau s fie dat de cauze mecanice, ca n unele staze circulatorii,
cnd lichidul seros este un transudat. Dac lichidul este hemoragie, ca n
traumatisme pleuropuknonare, vorbim de hemoorace. Cnd lichidul este
purulent, ca n cazul unor complicaii ale tuberculozei, vorbim de empiem.
- Pneumotoracele este prezena aerului n cavitatea pleural.
Pneumotoracele poate fi spontan, datorita comunicrii traumatice' a cavitii
pleurale cu exteriorul sau cu o bronhie deschis. Pneumotoracele terapeutic
const n introducerea aerului sub presiune, ntre cele dou. foie pleurale,
obinndu-se astfel colabarea unui plmn (ca n cazul cavernelor
tuberculoase).
- Explorare. Ci de acces. Explorarea clinic se face ca i la
plmn. Se nelege c n caz de pleurite apar: durerea (mai ales n pleurita
seac) nsoit de dispnee. La percuie se obine matitatea dat de lichidele
colectate n cavitatea pleural (pleurita exudativ). La auscultalie se aud
frecturile pleurale (pleurita seac); frecturile nu se produc n cazuri onnale,
deoarece suprafaa pleurelor este neted i umezit de pelicula de lichid din
cavitatea pleural.
- Explorarea radiologic poate confirma existena unor procese
patologice la nivelul pleurelor. In aceste cazuri apar diferite zone de
opacifiere.
- Pentru stabilirea naturii lichidului din cavitatea pleural, se
execut puncii (toracocenteze) exploratorii sau evacuatoare. Puncia toracic
se face cu seringa prevzut cu un ac lung (de circa 10 cm), introdus printr-un
spaiu intercostal. Se ptrunde tot prin acest spaiu i n cazul executrii
pneumotoracelul terapeutic; n acest caz se introduce un trocar de-a lungul
- SPL ANHN-
marginii superioare a coastei (pentru evitarea lezrii mnunchiului
vascuionervos intercostal, situat de-a lungul marginii inferioare a coastelor).
Prin. toracocentez se realizeaz de fapt o toracotomie nchis.
- Toracotomia propriu-zis (se execut ntre altele n empiemul
pleural masiv) este deschiderea cavitii pleurale, cu ajutorul unei incizii
tcute ntr-un spaiu intercostal.
- Toraceciomia const din rezecia unor coaste dup delimitarea
unui lambou musculocutanat.
- Pleuroscopia permite explorarea vizual direct a cavitii
pleurale cu ajutorul pleuroscopului; se exeGUt dup o prealabil toracotomie
cu instituirea unui pneumotorace,
-
- CAVITATEA TORACIC
- [Csvitas thoracis (thoracica)]
-
- Toracele este format din perei care nchid n
interiorul lor o cavitate, cavitatea toracic.
- C a v i t a t e a t o r a c i c cuprinde trei
regiuni topografice distincte: dou regiuni laterale, regiunile
pleuropuhnonare, care conin cei doi plmni nvelii fiecare
n pleura corespunztoare i o regiune median, situat ntre
primele dou, numit mediastin.
- Regiunile pleuropulmonare
- (Regiones pluropulmonales)
- Sunt limitate de pleurele parietale. Acestea sunt
legate de pereii cavitii toracice prin intermediul unei lame
conjunctive, denumite, f a s c i a e n d o t o r a c i c
(Fascia endbthorcica), Fascia endotoracic este identic cu
stratul subseros al peritorrqtlui. Ea formeaz o ptur aproape
uni&rm fje groas ntre foia parietal a pleurei i peretele
toracelui.
- Fascia endotoracic are diferite poriuni, n raport cu
pereii toracelui:
- Membrana suprapleural (Membrana suprapleuralis)
sau membrana Sibson fixeaz cupola pleural la formaiunile
de la baza gtului. Pe membrana suprapleural se prinde i
aparatul suspensor al cupolei pleurale.
- Fascia frenicopleural (Fascia phrenicopleuralis)
fixeaz pleura diafragmatic la diafragm.
- n afara fasciei endotoracice, cptuind faa profund
a pereilor toracelui, se afl fascia toracic (Fascia thoracica).
Aceasta este o lam conjunctiv subire, care rezult din
fuziunea epimisiumului de pe feele profunde ale muchilor
proprii ai toracelui (intercostali, transvers al toracelui).
- esutul conjunctiv mediastinal fixeaz pleura media-
stinal la organele mediastinului i n special la pericard.
- Pleurele i plmnii realizeaz raporturi cu pereii
cavitii toracice. Proieciile lor pe peretele cavitii tora-
cice constituie topografia toraco-pleuro-pulmonar.
 - Proiecia recesurilor pleurale
- S-a menionat c diferitele poriuni ale foiei parietale
a pleurelor se continu ntre ele, formnd r e c e u r i l e
p 1 e u r a 1 e. Aceste recesuri se proiecteaz pe pereii
toracelui, realiznd topografia toraco-pleural.
- Recesul costomediastinal anterior din dreapta (Re-
cessus costomediastinalis). Pleac de la articulaia sterno-
ciavicular dreapt, descinde oblic spre stnga, traverseaz
 APARATUL RESPIRATOR 297

Fig. 207. Proiecia recesurilor pleurale i a marginilor plmnilor pe peretele anterior al toracelui. A-A. Linia medioclavicular.
1. Triunghiul interpleural superior (timic). - 2. Recesul costomediasti-nal anterior stng. - 3. Triunghiul interpleural inferior (pericard
-4. Marginea anterioar a plmnului stng cu scobitura cardiac.
-5. Fisura'oblic a plmnului stng, - 6. Recesul costodiafragmatic stng. - 7. Recesul costodiafragmatic drept. - 8. Marginea inferio
Fig. 208. Proiecia pleurei i a plmnului drept pe peretele lateral al toraceiui. A-A.- Linia axilar mijlocie.
1. Domul pleural. - 2. Vrful plmnului. - 3. Recesul costomediastinal anterior - 4. Marginea anterioar plmnului. - 5. Fisura ori

- linia mediosternal i ajunge la nivelul celei de a - Pornind de la articulaiile sternoclaviculare, cele

doua articulaii sternocostale stngi; descinde apoi
vertical, paralel cu marginea stng a sternului, pn
la nivelul celei de a patra articulaii sternocostale
stngi. De aici se ncurbeaz lateral (spre dreapta) i
ajunge pn la nivelul celei de, a aptea articulaii
sternocostale drepte, de unde se continu, fr o
lunit net, cu recesul costodiafragmatic drept.
- Recesul costomediastinal anterior din stnga.
Pornete de la articulaia sternoclavicular stng,
descinde aproape vertical i ajunge la nivelul
articulaiei sternocostale a doua din stnga; de aici
i continu traiectul descendent i vertical de-a
lungul marginii stngi a sternului, pn la articulaia
sternocostala a patra din stnga; se ndreapt lateral
i n jos, descrie o curb, i atinge al aptelea cartilaj
costal stng la 3 cm de marginea stng a sternului;
se continu de la acest nivel cu recesul
costodiafragmatic stng.
dou recesuri costomediastinale anterioare coboar i
converg lng a doua articulaie sternocostala stng.
Recesurile costomediastinale anterioare delimiteaz n acest
fel un spaiu triunghiular, numit triunghi interpleural
superior sau timic. Dedesubtul celei de a patra articulaii
sternocostale, cele dou recesuri costomediastinale
anterioare diverg i delimiteaz un alt spaiu triunghiular,
triunghiul interpleural inferior sau pericardic. Prin
intermediul acestui spaiu, peri crdul i inima realizeaz
raporturi nemijlocite cu peretele anterior al toracelui; este
zona mai-taii absolute a inimii.
- Recesurile costodiafragmatice (Recessus costodia-
phragmaticus) au o linie de proiecie aproape identic n
dreapta i n stnga. Ele continu recesurile costomediasti-
nale anterioare i se ndreapt n jos, n afar i napoi. Ca s
le nelegem dispoziia, s nu uitm c oblicitatea coastelor
este invers,' dinapoi nainte i de sus n jos, aa c direcia
recesurilor costodiafragmatice ncrucieaz coasta a~ opta pe
linia medioclavicular i coasta a zecea pe linia axilar