UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Escuela de Medicina

Historia Clnica

Asignatura:
Semiologa 1

Profesor:
Dr. Esteban Len Bueno

Autores:

Crdenas Juan Carlos

Ao Lectivo
2016

Cuenca Ecuador
 HISTORIA CLINICA # 006

Anamnesis
1. DATOS DE FILIACION

Nombre: Mario Patricio Loja Ayabaca

Edad: 38 aos
Sexo: Hombre
Gnero: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Albail
Lugar de procedencia: Tarqui
Lugar de residencia: Tarqui
Direccin: Av. De las Amricas
Etnia: Mestizo
Religin: Catlica
Escolaridad:
Nmero de telfono: No refiere.
Tipo de sangre: ORh +
Fecha de ingreso: 19/05/2016
Fecha de realizacin de la historia clnica: 23/06/2016

2. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal
Nausea

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que desde hace 3 das presenta dolor en Flanco derecho de
tipo pulstil, sin irradiacin, con EVA 6/10, que se agrava cuando ingiere
alimentos y se alivia en posicin de decbito supino, al mismo tiempo presenta
nauseas que no llevan al vmito,
Fuente:
Directa Confiable

4. REAS
Generales: No refiere
Respiratorio: No refiere
Gastrointestinal: No refiere
Cardiovascular: No refiere
Genitourinario: No refiere.
Endocrino: No refiere
Osteomuscular: No refiere
rgano de los sentidos: No refiere

Antecedentes Personales

Patolgicos:
No refiere

No Patolgicos
Quirrgicos: No refiere
Alrgicos: Polvo desde los 8 aos.
Intoxicaciones: No refiere
Traumatismos: No refiere
Inmunizaciones: Vacunacin Completa
Medicamentos: No refiere
Consumo de Sustancias Cocana a los 25 aos

Antecedentes Familiares
Hermano: Miopa hace 5 aos
Hbitos
Alimentacin, 3 veces al da, Dieta con consumo de papas,
hamburguesas, refrescos, ensaladas, frutas.
Actividad fsica moderada, IPAQ de 1473
Es abstemio.
 Test de CAGE con una calificacin de 0.
Fuma desde hace 3 aos, hace un ao lo dejo.
IVSA 19 aos

Nmero de parejas sexuales: 3 (tres)

Condiciones Socioeconmicas.

Riesgo: Al momento presenta un Riesgo =5, Riesgo Medio.

Personalidad:

Introvertido Estable.

Examen Fsico

Signos Vitales:

FC: 66 lat x min PA: 120/ 75 mmHg Temp: 36,7 FR: 16 resp x min

Datos Antropomtricos:

Peso: No valorable

Talla: No valorable

IMC: No valorable

Aspecto General:

Paciente se encuentra en decbito supino, no camina, facie afebril no

caracterstica. Constitucin Ectomorfa.
Piel y Mucosas

Piel plida, normo trmica, turgencia, elasticidad y movilidad conservadas, con

buena higiene.

Cabeza:

Crneo

Inspeccin: Simtrico, Cabello con buena implantacin, con coloracin norma,

sin masas visibles

Palpacin: Cabello no desprendible a la traccin, sin masas palpables.

Ojos

Inspeccin: Cejas y pestaas en cantidad normal, pupilas isocricas, redondas

reactivas a la luz.

Orejas

Inspeccin: Integridad de la piel, implantacin simtricas. Sin salida de

secreciones.

Palpacin: Sin masas palpables ni visibles.

Nariz:

Inspeccin: piel integra, pigmentacin normal, buena implantacin, sin salida de

secreciones.

Palpacin: Sin masas palpables ni visibles, senos paranasales no dolorosos a la

presin. Sin desviacin del tabique, ni doloroso a la palpacin.

Boca:

Inspeccin: Labios simtricos y mucosas hmedas denticin completa, sin

gingivorragia, lengua saburral, mvil, se observan pilares palatoglosos y
palatofaringeos, buena higiene.

Cuello:

Inspeccin: Es simtrico de largo y ancho conservados,

Palpacin: Ausencia de tumoraciones, no se aprecia ingurgitacin yugular, sin
adenopatas ni masas palpables. Pulso carotideo palpable.

Trax:

Inspeccin: Simtrico, piel con pigmentacin normal, implantacin normal de

pezones normo coloreados,

Palpacin: Murmullo vesicular y frmitos conservados, distensible, elstico

Percusin: Claro pulmonar a la percusin,

Auscultacin: Sin ruidos agregados en la auscultacin.

Abdomen:

Inspeccin: Sin cicatrices, ni masas visibles.

Auscultacin: Ruidos hidroaereos aumentados en mesogastrio.

Palpacin: Blando, depreciable, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho,

sin masas visibles ni palpables., Hgado palpable, bazo no palpable.

Percusin: Matidez en mesogastrio.

Osteomuscular:

ATM: Articulacin simtrica sin masas visibles ni palpables, movimientos de

descenso y ascenso de la mandbula, protrusin y retraccin conservados.

Cuello: Rotacin lateral, flexin y extensin conservados. No presenta masas,

ni tumefacciones visibles o palpables

Articulacin del hombro: abduccin, aduccin, flexin, extensin, rotacin

interna, rotacin externa, Conservados.

Articulacin del codo: Flexin y extensin; pronacin y supinacin

conservados.
Mueca y manos: Flexin y extensin de articulaciones metacarpofalngicas e
interfalangicas proximales, medias y distales conservadas. Signo de Tinel
negativo.

Columna: No valorable por que el paciente no colabora.,

Articulacin de la cadera: No valorable por que el paciente no colabora..

Articulacin de la rodilla: No presenta bultos visibles o palpables, movilidad,

flexin, extensin, rotacin interna y externa normales.

Articulacin del Tobillo y Pies: Eversin, inversin, flexin dorsal y flexin

plantar normales. Pies sin masas visibles o palpables.

Sistema Nervioso

Estado de Conciencia:
Escala de Glasgow = 15.
Nivel de la conciencia: Vigil.
Contenido de la conciencia: Lucido

Pares craneales:
N. olfatorio:
Fosa nasal derecha: Olfacin conservada. Identifica y reconoce olores
Fosa nasal izquierda: Olfacin conservada. Identifica y reconoce olores
N. ptico
Agudeza visual: Optotipo de Snellen: 20 /30
Campimetra por confrontacin: Campos visuales sin alteraciones.
Fondo de Ojo: No valorable.
N. Oculomotor, N Troclear y Abducens.
Motilidad Extrnseca: Movimientos de los msculos extraoculares sin
alteraciones. Sin desviacin de la mirada, ni ptosis palpebral.
Motilidad Intrnseca: Pupilas isocricas, redondas, reactivas a la luz.
N. Trigmino.
Motor: Movimientos laterales y de elevacin de la mandbula sin alteracin.
Sensitivo: Termo algesia, tacto fino sin alteraciones.
N Facial:
Motor: Simetra de las arrugas frontales, sin alteraciones de la oclusin palpebral.
Sin borramiento del surco nasogeniano, ni desviaciones de la comisura bucal.
Sensitivo: Discrimina correctamente sabores cidos, de dulces y salados en el
tercio externo de la lengua.
N Vestbulococlear:
No valorable..
N. Glosofarngeo
Contraccin de los msculos farngeos normal. Movimientos de los arcos
palatoglosos y palatofaringeos, normales. Diferencia sabores dulce, cido y
saldo. Conservacin del sentido del gusto.
N. Vago (+ N. trigmino + Facial + Hipogloso )
Articulacin de la voz normal, velo del paladar simtrico, vula sin
desplazamientos.
N. Accesorio
Musculo esternocleidomastoideo: trfico, flexin normal de la cabeza
Musculo Trapecio. Trfico, retraccin de la cabeza; elevacin, rotacin y
retraccin de la escapula normales.
N. Hipogloso.
Lengua trfica, sin fasciculaciones, ni surcos prominentes. Movimientos
normales

Sistema Motor

Trofismo:
Msculos trficos

Tono:
Inspeccin: Relieves de la masa muscular normales.
Palpacin: Masas musculares sin alteraciones.
Motilidad pasiva: Sin alteraciones
Extensibilidad: Conservada
Fuerza:
Msculos de las extremidades superiores: 5+
Msculos de las extremidades Inferiores: 5+
Resistencia: Conservada

Marcha:
Ritmo: No valorable.
Direccin: No valorable.
Mirada: No valorable.
Base de sustentacin. No valorable.
Piernas: No valorable.
Brazos: No valorable.
Marcha con los ojos cerrados: No valorable.
Detencin brusca: No valorable.
Giro y media vuelta para ambos lados: No valorable.

Taxia
Pruebas Dinmicas:
Dedo-nariz: Diadococinesia conservada
Taln rodilla: Diadococinesia conservada
Dedos ndices: Diadococinesia conservada.
Pruebas Estticas:
Posicin firmes: No valorable.
Signo de Romberg. No valorable

Sistema Sensitivo
Dolor: Sin alteraciones
Temperatura: Sin alteraciones
Posicin: Sin alteraciones
Vibracin: Sin alteraciones
Tacto superficial: Sin alteraciones
Discriminacin entre dos puntos: Sin alteraciones

Reflejos profundos
Cabeza
R. Nasopalpebral: 1+
R. Superciliar: 1+
R. Maseterino: 1+
Tronco
R. Medioesternal: 1+
R. Mediopubiano: No valorable.
Extremidades:
R. Estiloradial: 1+
R. Tricipital: 2+
R. Cubitopronador: 1+
R. Rotuliano: 2+
Reflejos superficiales
Cabeza
R. Corneopalpebral 2+
R. Conjuntivopalpebral 2+
R. Velopalatino No valorable
R. Faringeo No valorable
R. Cutneoabdominal 2+

Signos Patolgicos:
Signo de Babinski. Negativo
Signo de Gordon: Negativo
Signo de Schafer: Negativo
Signo de Oppenheim: Negativo