CPSS

Centrul pentru Politici

i Servicii de Sntate

MANUALUL
MEDICULUI DE FAMILIE PENTRU
CONTROLUL TUBERCULOZEI
Ediia a II-a, revizuit

Elmira Ibraim Ioan Paul Stoicescu

Nadia Creu
Victor Olsavszky
Cassandra Butu

Bucureti 2011
1
Copyright 2011 Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate
Orice reproducere, integral sau parial, indiferent de mijloacele utilizate, este
interzis fr acordul scris al Centrului pentru Politici i Servicii de Sntate.

Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate

Intrarea Gdinti nr. 4, sector 1, cod 011006
Bucureti, Romnia
www.cpss.ro; email: infomed@cpss.ro

Aceast carte a fost elaborat i editat de ctre Centrul pentru Politici i

Servicii de Sntate cu asistena financiar a Fondului Global de Lupt
mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei prin Fundaia Romanian Angel
Appeal. Opiniile exprimate n acest material aparin autorilor i nu reflect, n
mod necesar, poziia oficial a Fondului Global sau a Fundaiei Romanian
Angel Appeal.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A.

Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel.: 0238.721.303; Fax: 0238.721.304;
E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei:

Manualul medicului de familie pentru controlul tuberculozei / Elmira
Ibraim, Ioan Paul Stoicescu, Nadia Creu, .... - Buzu : Alpha MDN,
2010
Bibliogr.
ISBN 978-973-139-169-4

I. Ibraim, Elmira
II. Stoicescu, Ioan Paul
III. Creu, Nadia

616.24-002.5

2
Cuvnt nainte

Tuberculoza, chiar dac este apreciat ca fiind cea mai vindecabil dintre
bolile infecioase respiratorii, rmne o problem de sntate public,
deoarece face anual aproape 2 milioane de victime pe glob.
nc din anul 1993 tuberculoza este considerat de ctre Organizaia
Mondial a Sntii o urgen mondial.
Conform strategiei STOP TB elaborat de OMS, este necesar ca abordul
tuberculozei s aib n vedere noile provocri ale acestei afeciuni, coinfecia
HIV i chimiorezistena.
ntruct manualul se refer la o categorie de participani la Programul
Naional de Control al Tuberculozei, care nu sunt specialiti pneumologi,
dar constituie baza acestui program, medicii de familie, noiunile teoretice
au fost reduse la minimum necesar, acordndu-se un spaiu corespunztor
elementelor de practic cotidian.
Scopul acestui manual este de a oferi medicilor de familie informaiile
necesare unei participri eficiente la controlul tuberculozei n teritoriu. Fr
participarea medicului de familie la controlul tuberculozei, aplicarea
msurilor obligatorii n teritoriu ar fi deficitar i eficiena programului ar
scdea foarte mult.
n cazul n care cititorii vor aprecia c informaiile din acest manual le sunt
folositoare n practica curent autorii vor fi pe deplin mulumii c munca
lor nu a fost n zadar.
Autorii

Mulumiri tuturor celor care nc din anul 2004 au fcut posibil adaptarea i
publicarea n Romnia a ndrumarului Pentru Controlul Tuberculozei Pentru
Furnizorii de Asisten Medical Primar pentru rile din Regiunea European a
OMS cu Inciden Medie i nalt a Tuberculozei, carte care a stat la baza
conceperii acestui manual (Husar Iuliana, Cristian Popa, Cristina Popa, Mariana
Andrei, Diana Ioni, Mdlina Drago s.a.).

3
4
Cuprins

Cuvnt nainte ................................................................................................ 3

Abrevieri ........................................................................................................ 6
Introducere ..................................................................................................... 7
CAPITOLUL 1: Generaliti ....................................................................... 11
Ce este tuberculoza?................................................................................. 11
Noiuni de epidemiologia tuberculozei .................................................... 11
Endemia prin tuberculoz pe plan mondial i n Romnia ...................... 12
Modul de transmitere al tuberculozei....................................................... 16
CAPITOLUL 2: Tuberculoza primar......................................................... 21
Testul tuberculinic cutanat ....................................................................... 23
Testul eliberrii de citokine (testul la quantiferon).................................. 26
CAPITOLUL 3: Tuberculoza pulmonar secundar ................................... 29
Testarea sensibilitii la medicamente antituberculoase .......................... 32
CAPITOLUL 4: Tuberculoza extrapulmonar ............................................ 34
CAPITOLUL 5: Tratamentul tuberculozei .................................................. 39
Tratamentul n situaii speciale ................................................................ 43
Monitorizarea pacientului sub tratament.................................................. 47
Evaluarea cazului la sfritul tratamentului ............................................. 48
Circuitul medicamentelor......................................................................... 50
CAPITOLUL 6: Msuri de protecie mpotriva rspndirii infeciei
tuberculoase i profilaxia tuberculozei ........................................................ 53
Ancheta epidemiologic........................................................................... 54
Vaccinarea BCG ...................................................................................... 56
Chimioprofilaxia ...................................................................................... 58
Tratamentul infeciei tuberculoase latente ............................................... 59
CAPITOLUL 7: Cadrul instituional ........................................................... 61
Organizarea Programului Naional de Control al Tuberculozei .............. 63
Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei........................................ 67
CAPITOLUL 8: Comunicarea cu pacientul i familia................................. 69
Cauze ale noncomplianei ........................................................................ 76
Modaliti de recuperare a pacienilor necooperani................................ 78
CAPITOLUL 9: Populaiile vulnerabile i tuberculoza............................... 83
Bibliografie ................................................................................................ 107

5
Abrevieri

ABG: Antibiogram
BAAR: Bacili acid-alcoolo-rezisteni
BK: Bacilul Koch (bacilul care determin tuberculoza)
BK+: Bacilul Koch pozitiv - Bacili tuberculoi (Koch) evideniai la
examinarea microscopic a probei (de sput)
CN: cazuri noi
DPF: Dispensar de Pneumoftiziologie
IDRT: Intradermoreacie la tuberculin
LTI: Latent tuberculosis infection
M-: Microscopie negativ
M+: Microscopie pozitiv
MDR: Multidrogrezisten
MS: Ministerul Sntii
OMS: Organizaia Mondial a Sntii
PNCT: Programul Naional de Control al Tuberculozei
TB: Tuberculoz
XDR: Chimiorezisten extins

6
Introducere

Avnd n vedere c materialele de informare/educare destinate medicilor de

familie se adreseaz unor specialiti a cror preocupare este asistena
medical general primar, curricula va cuprinde o serie de noiuni practice
privind tuberculoza-boal, transmiterea acesteia, manifestrile clinice,
tratamentul, recunoaterea efectelor secundare ale medicamentelor,
modalitile de ameliorare a complianei bolnavilor la tratament i
recuperarea acestora, precum i msurile necesare pentru asigurarea unei
rate de vindecare ct mai ridicate.
Tuberculoza reprezint o problem de sntate major n Regiunea Europa a
OMS, n special n rile din partea de est a regiunii i n Statele Baltice.
Furnizorii de asisten medical primar i organismele comunitare pot juca
un rol important n controlul tuberculozei, prin depistarea la timp a bolii,
trimiterea celor suspeci pentru confirmarea diagnosticului, efectuarea
tratamentului i mai ales prin implicarea n asigurarea tratamentului sub
direct observare.
Acest manual a fost scris cu scopul de a mbunti cunotinele i abilitile
medicilor de familie n ceea ce privete prevenirea i controlul tuberculozei.
Manualul nu se dorete a fi o surs complet de informaii despre
tuberculoz, ci mai degrab o scurt prezentare a principiilor generale
privind prevenirea, detectarea i tratamentul tuberculozei.
Manualul trebuie folosit n concordan cu prevederile Programului Naional
de Control al Tuberculozei.

Definiii
Definiiile folosite n manual sunt cele acceptate pe plan mondial i sunt
incluse pentru a face mai uoar nelegerea noiunilor specifice controlului
tuberculozei:
1. Medicina de Familie - specialitatea care asigur asistena medical
primar i continu i, prin aciuni preventive, educaionale,
terapeutice i de recuperare, contribuie la promovarea strii de
sntate a individului, a familiei i a colectivitii.

7
2. Asistent comunitar persoan cu o educaie profesional care s-i
permit desfurarea unor activiti comunitare n domeniul asistenei
medicale.
3. Asistentul social persoan cu pregtire profesional specific pentru
a putea desfura activiti de protecie social; salariai ai primriilor.
4. Atelectazie colabarea pulmonar (colapsul pulmonar) datorit
obstruciei broniei aferente teritoriului pulmonar respectiv.
5. Bacili acid-alcoolo-rezisteni (BAAR) micobacterii care rmn
impregnate cu fuxin dup ce au fost colorate i splate ntr-o soluie
acid; este astfel posibil vizualizarea lor la microscop; pot fi
micobacterii tuberculoase sau netuberculoase.
6. Chimioprofilaxie regim de medicamente antituberculoase folosite n
prevenirea TB la persoanele infectate, care au un risc nalt de a
dezvolta TB (de exemplu copiii sau persoanele cu HIV-SIDA care vin
n contact cu bolnavi la care au fost identificai bacili tuberculoi la
examenul microscopic din sput).
7. Chimioterapia TB tratamentul tuberculozei cu asociaii de
medicamente antituberculoase capabile s distrug bacilii tuberculoi.
8. Endemie prezena constant a unei boli sau a unui agent infecios;
nivelul de rspndire al unei boli ntr-un teritoriu.
9. Incidena numrul de cazuri noi de mbolnvire i recidive
nregistrate ntr-un teritoriu ntr-un an, raportate la 100.000 de
locuitori.
10. Medicamente antituberculoase medicamente care sunt eficiente n
special mpotriva bacilului tuberculos (bacilul Koch); se folosesc n
regimurile de chimioterapie de baz (standardizate) recomandate de
OMS; includ: Izoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z),
Etambutol (E) i Streptomicina (S) - medicamente de prima linie.
11. Monitorizare proces de urmrire continu a tratamentului i a
rspunsului la tratament; include descrierea tratamentului, detalii
despre aderena la tratament, modificrile strii clinice, efectele
adverse ale medicamentelor, teste de laborator, examenul
bacteriologic al sputei, examenul radiologic, precum i alte teste de
evaluare a rspunsului la tratament.
12. Multidrog-rezistena (MDR) rezistena micobacteriei tuberculoase la
Izoniazida (H) i Rifampicina (R).

8
13. Myccobacterium tuberculosis denumirea tiinific a bacilului
tuberculozei (bacilul Koch).
14. Prevalena numrul total de persoane cu TB dintr-un teritoriu la un
moment dat, raportat la 100.000 de locuitori.
15. Primoinfecie venirea n contact a unui organism neinfectat cu
bacilul tuberculozei.
16. Sistemul Naional de Control al TB sistemul de combatere a TB,
bazat pe reeaua naional a unitilor sanitare de pneumoftiziologie i
de medicin primar, care acioneaz n baza unui program elaborat de
ctre Ministerul Sntii.
17. Strategia DOTS a OMS reprezint un ansamblu de cinci componente
(angajament politic, asigurarea diagnosticul TB prin examen
bacteriologic, asigurarea continu cu medicamente antituberculoase de
calitate, administrarea acestora sub direct observaie, existena unui
sistem unic, funcional de nregistrare i raportare a cazurilor de TB),
care permite asigurarea controlului endemiei de tuberculoz.
18. Tratament sub direct observare (DOT direct observed treatment)
reprezint o modalitate de administrare a tratamentului, n care o
persoan instruit n mod special supravegheaz pacientul n timp ce
acesta i nghite medicamentele.
19. Tuberculoza (TB) boal infecioas cauzat de micobacterii
tuberculoase (Myccobacterium tuberculosis, bovis sau africanum),
care sunt transmise pe cale respiratorie, sau, n cazuri extrem de rare,
pe cale digestiv (ex. lapte infectat cu M. bovis), transcutan,
transmucos sau transplacentar.
20. TB extrapulmonar localizare a TB n orice alt organ n afara
plmnului; aceste localizri sunt rare.
21. Vaccin BCG (BCG - bacili Calmette-Guerin) vaccin care conine
bacili atenuai de Myccobacterium bovis i care, administrat la om,
creeaz o stare de rezisten crescut la mbolnvirea de tuberculoz.

9
10
CAPITOLUL 1: Generaliti

Ce este tuberculoza?

Tuberculoza este o boal infecto-contagioas provocat de bacilul tuberculozei.

Boala se localizeaz n special la plmni (peste 90% din cazuri), iar bacilul
tuberculozei se transmite n special prin aer, de la persoanele bolnave la cele
sntoase.
Tratat corect, boala se poate vindeca n proporie de peste 95%, dar
netratat sau tratat incorect se poate croniciza i poate avea o fatalitate (rata
de deces) important.

Noiuni de epidemiologia tuberculozei

Pentru a msura amploarea endemiei de tuberculoz dintr-un teritoriu i pentru

compararea acesteia cu endemia din alte teritorii sau pentru determinarea
dinamicii ei n timp, se folosesc anumii indicatori epidemiometrici.
Pentru tuberculoz cei mai importani indicatori sunt:
incidena i prevalena infeciei;
incidena (morbiditatea) i prevalena bolii;
mortalitatea i fatalitatea (rata de deces).
Incidena infeciei (riscul anual de infecie) indic procentul din populaia
neinfectat care se infecteaz pe parcursul unui an.
Incidena infeciei depinde de prevalena surselor de infecie (a cazurilor de
tuberculoz pulmonar BK+ la microscopie).
Prevalena infeciei este reprezentat de numrul persoanelor infectate (cu
reacia la tuberculin pozitiv) la un moment dat, raportat la 100 de indivizi
testai.
Prevalena infeciei msoar rezervorul persoanelor infectate ntr-o populaie.
Incidena tuberculozei exprim numrul de cazuri noi de mbolnvire i de
recidive care se nregistreaz n cursul unui an ntr-o populaie. Se exprim
la 100.000 de locuitori.

11
Este important calcularea separat a incidenei globale, a celei a cazurilor
noi i a recidivelor.
Incidena cazurilor noi cu localizare pulmonar i BK+ la microscopie
reprezint incidena surselor de infecie, cazurile respective fiind cele mai
contagioase.
OMS apreciaz c incidena real nu poate fi calculat cu exactitate ntr-un
teritoriu, dar poate fi estimat pe baza nregistrrii cazurilor i a modelelor
epidemiologice. Din acest calcul se deduce incidena estimat, precum i
rata de detecie care apreciaz procentul cazurilor nregistrate (notificate)
fa de numrul cazurilor estimate (existente).
Un program este apreciat ca fiind eficient dac rata de detecie a cazurilor
de TB este de cel puin 70% i rata de vindecare a cazurilor noi pulmonare
BK+ la microscopie de peste 85%.
Prevalena TB reprezint numrul total de cazuri noi i retratamente
existente la un anumit moment, ntr-o populaie.
Procentul cazurilor noi M+ din cazurile noi nregistrate ofer relaii despre
calitatea diagnosticului bacteriologic, al tratamentelor efectuate i a
depistrii cazurilor dintr-un teritoriu.
Este important s se analizeze i prevalena co-infeciei TB-HIV, precum i
incidena i prevalena MDR-TB i a XDR-TB.
Mortalitatea exprim numrul de decese datorate TB pe parcursul unui an,
raportat la 100.000 locuitori.
Fatalitatea este procentul pacienilor care decedeaz din totalul cazurilor de
tuberculoz nregistrate ntr-o anumit perioad.
Att mortalitatea, ct i fatalitatea sunt indicatori prin care se poate aprecia
eficiena detectrii i a tratamentului cazurilor de TB n cadrul unui program.

Endemia prin tuberculoz pe plan mondial i n Romnia

Analiznd endemia de TB pe plan mondial prin indicatorii menionai mai

sus, se poate spune c incidena estimat a infeciei se ridic la
aproximativ 38 milioane de noi infectai pe an.
n funcie de acest indicator se poate calcula prevalena infeciei care este
estimat a fi de 1/3 din populaia globului.

12
n anul 2009 pe glob OMS a estimat ca s-ar putea mbolnvi aproximativ
9,4 milioane de oameni (incidena estimat a bolii) dar au fost nregistrate
5,8 milioane de cazuri noi (rata de detecie - incidena real - 63%) i au
decedat prin TB aproximativ 1,7 milioane (mortalitatea).
n Regiunea Europa a OMS n anul 2007 s-a estimat c au existat 5% din
totalul cazurilor din ntreaga lume.

OMS 2009
9,4 milioane CN estimate (3.6 milioane femei)
5,8 milioane CN notificate (rata detecie 63%)
14 milioane prevalena
250.000 Cazuri MDR estimate 30.000 nregistrate (12%)
1,7 milioane decese TB (4.500 decese/zi) 26 0/0000
Locul 7 n ierarhia cauzelor de deces
Inciden mare n zona Asia (55%), Africa (33%), Europa de est. -
Reg. Europa OMS 4%
Infecia TB latent -1/3 din populaie

Tabelul 1: Date epidemiologice privind endemia TB pe plan mondial

(Raportul OMS 2010)

Din cele 53 de ri ale regiunii Europa OMS, 18 se confrunt cu creteri

dramatice ale cazurilor de TB n ultimii 10 ani (Armenia, Azerbaidjan,
Belarus, Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kyrgystan, Letonia,
Lituania, Republica Moldova, Romnia, Federaia Rus, Tadjikistan, Turcia,
Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan). n aceste ri se concentreaz 77% din
totalul cazurilor de TB din ntreaga regiune.
Romnia se situa n anul 2008-2009 pe locul 5 n Regiunea Europa a OMS,
ca gravitate a rspndirii bolii dup Kazahstan, Rep. Moldova, Georgia i
Kirgistan - Fig. 1.

13
 Neincluse sau
nu raporteaz

Fig. 1: Incidena TB n Regiunea Europa a OMS n 2008

(Sursa: Report on tuberculosis cases notified n 2008, EuroTB)

n Romnia, dup anul 1985, la fel ca i n cazul altor boli influenate de

degradarea continu a nivelului de trai, incidena TB a nceput s nregistreze
o cretere progresiv, mai accelerat dup 1990, atingnd n anul 2002 nivelul
de 142,2 la 100.000 populaie. n anul 2003 s-a nregistrat pentru prima dat
dup 17 ani, o reducere fa de anul precedent a numrului de bolnavi
notificai, incidena bolii scznd de la 142,2%ooo, la 135,6%ooo (Fig. 2).

160
142.2
140 135.6
134.1 134.6
123.7
119.6 121.9 123.6
120 114.5 116.2
106.8 114.3 113.5
102.6 107 115.4 103.3
106.4 105.5
106.5 99.9
100 93.9
89.4 94.2 103.8
98.7 97.8 102.1 87.8 87.1
83.2
79.6 95
80 87.4
70 66.8 82.5
63.4
61.3
60
55.8 56.4 58.2 73.5 Scdere cu 29,7%
64.6
58.3 61.6
53.2 56.2
40 50.7 51.3

20.3 19.4 20.3 20.3 19.6 18.6 18.4 16.7

20 15.8 17.2 18.7
6.9 6.8 7.6 8.3 9 12.4
5.1 5.1 5 5.1 5.1 5.4 5.2 6.1
0
5

9
8

0
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

Cazuri noi & Recidive Cazuri noi Recidive

Fig. 2: Incidena TB n Romnia n perioada 1985-2009

(Sursa: Baza de date a PNCT)

14
Distribuia incidenei pe judee este de asemenea neuniform. Ratele cele
mai nalte, peste media pe ar, se nregistreaz, n special n zona de sud i
unele judee din Moldova, n care i nivelul socio-economic al populaiei
este mai sczut dect n judeele din zona central a rii.
n ultimul an analizat, 2008, s-au nregistrat 22.776 cazuri noi i recidive
(18.744 cazuri noi i 4.002 recidive). Incidena pe judee a variat de la
31,7%ooo n judeul Harghita, pn la 165,8%ooo n Judeul Dolj.
Grupa de vrst cea mai afectat a fost cea cuprins ntre 35 i 44 de ani
(incidena peste 140%ooo).
Din anul 1985 incidena la copii a crescut de asemenea continuu, de la
7,9%ooo pn la 48,2%ooo n anul 2002. ncepnd cu aceast dat,
incidena la copii a sczut i ea, ajungnd n anul 2009 la 29,7%ooo, valoare
totui mult peste cea din celelalte ri ale Uniunii Europene (Fig. 3).

Incidena TB la copii n Romnia

1995-2009
%ooo
60

48.2 Sc
50
47.3 der
44.3
e cu
42 41.2
38,4
%
40
31.9 32.3 31.6
30.6
30
27.8 28.3 29.7
26.4 26.3
21
20

10

95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Fig. 3: Incidena TB la copii n Romnia n perioada 1995-2009

(Sursa: Baza de date a PNCT)

Mortalitatea prin TB a evoluat dup aceeai tendin de descretere,

cobornd de la 10,8%ooo n anul 2002 la 7,6%ooo n anul 2008 (Fig. 4).

15
 Mortalitatea prin TB n Romnia
1985-2008
%ooo
14

11.4 11.8
12
11.3
10 .6 10 .7 10 .8
10 .5 10 .3
10 .2 9 .6
10 9.6
8 .6 9 .5
8 .2
7.8 7 .6
8 7.4
7 .3
6.9
5 .6
6 5.1
4.5 4 .7
4.2
4

0
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fig. 4: Mortalitatea TB n Romnia n perioada 1985-2008
(Sursa: Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic
n Domeniul Sntii)

Un alt aspect deosebit de important al endemiei TB l reprezint incidena i

prevalena cazurilor cu chimiorezisten i n special a celor cu
multidrogrezisten (MDR). Rata de vindecare a acestei categorii de bolnavi
este cea mai sczut, tratamentele foarte costisitoare, iar pericolul
epidemiologic cel mai mare, ele constituind surse de rspndire a infeciei
cu germeni rezisteni. La cazurile noi prevalena MDR este n jur de 3%, iar
la pacienii tratai anterior n jur de 11%.

Modul de transmitere al tuberculozei

TB este un exemplu clasic de boal cauzat de un agent patogen, fa de

care organismul reacioneaz prin rspuns imun de tip celular.
O trstur caracteristic a evoluiei ciclice a TB este distincia dintre
infecie i boal. De obicei, leziunile primare se vindec complet; totui,
16
civa bacili pot rmne dormani n leziuni, putnd constitui sursa
endogen pentru dezvoltarea bolii. Progresia spre boal poate apare n 10%
dintre cazurile infectate, cel mai frecvent n primii 2 ani (6-24 luni) de la
expunere, dar uneori i dup mai muli ani.
Dovada existenei infeciei TB n organism se face prin efectuarea intra-
dermoreactiei la tuebrculina (IDRT) Preparatul romnesc este PPD-IC65.
Odat dobndit, reactivitatea tuberculinic se conserv mai multe decenii,
deseori pn la sfritul vieii, atestnd continuitatea strii de infecie i a
memoriei imune. Prin contrast, mbolnvirile reprezint evenimente care
ntrerup latena obinuit a infeciei. Apariia lor pe traseul cronologic al
infeciei semnaleaz intervenia unor factori endo sau exogeni, numai n
parte cunoscui, care perturb reacia gazd-parazit n sens imunodepresor
(vrst mic, malnutriie, boli intercurente, stres psiho-social, suprainfecii
repetate etc.).

Surse de infecie
Principala surs de infecie TB este reprezentat de persoana bolnav de TB,
de regul cu localizare pulmonar, care elimin bacili tuberculoi (cel mai
frecvent prin tuse i expectoraie, dar i prin vorbit, strnut etc.). Dintre
bolnavi, cei mai contagioi sunt aceia care elimin cantiti mari de bacili,
care pot fi evideniai prin examenul microscopic al sputei.
O surs de infecie lsat netratat va infecta n medie ntre 10 i 15
persoane n fiecare an. Doar 5-10% dintre cei infectai cu TB se vor
mbolnvi ns pe parcursul ntregii lor viei.
Alte surse de infecie TB posibile sunt bolnavii cu forme extrarespiratorii,
care elimin produse patologice infectate n jurul lor, animalele bolnave
eliminatoare de micobacterii de tip uman, bovin sau atipice, cadavrele
persoanelor decedate cu TB, n care micobacteriile pot rmne virulente
timp de 5- 6 luni etc.
n general, bolnavul bacilifer cunoscut care a nceput tratament
antituberculos este mai puin contagios pentru persoanele din jur dect
bolnavul necunoscut.

17
 Fig. 5: Bolnav eliminator de bacili, Persoana care inhaleaz bacilii

Cile de transmitere
Calea aerogen reprezint modalitatea cea mai frecvent de ptrundere a
germenilor n organism, celelalte ci avnd un rol cu totul excepional (Fig. 5)

Frecvena mai mare a infeciilor i mbolnvirilor de TB este n direct relaie cu:

numrul cazurilor surs n comunitate;
realizarea unui contact cu aceste cazuri: durata contactului, distana
la care se realizeaz contactul, gradul de contagiozitate a sursei
(extinderea leziunilor, intensitatea tusei etc.);
factorii din mediul nconjurtor concentraia bacililor n aer
(camere nchise, neventilate).

Populaia receptiv
Receptivitatea pentru infecia cu M. tuberculosis este general.
Un risc crescut de infecie l au urmtoarele categorii de persoane:
contacii bolnavilor de TB, n special copiii;
persoanele provenind din teritorii cu morbiditate mare;
personalul medical, n special cel din reeaua de
pneumoftiziologie;
persoanele cu imunitate deprimat: diverse condiii patologice,
tratamente imunosupresoare, consumatorii de droguri, infectaii
HIV etc.
populaia pauper (roma, persoanele fr adpost);
deinuii.
n ultimii ani se apreciaz c i fumatul poate fi unul dintre factorii de risc.
Pentru a descoperi ct mai repede bolnavii de TB cu scopul de a mpiedica

18
transmiterea infeciei, se recomand identificarea i controlul suspecilor.
Reeaua de medicin primar are un rol esenial n reuita acestei activiti!

Deosebirea dintre infecie i boala n tuberculoz

n general, n bolile infecioase procesul patologic decurge oarecum firesc,
n sensul c boala ncepe odat cu producerea infeciei. n TB, de cele mai
multe ori, infecia nu se transform n boal, ci exist un interval de timp
adesea foarte lung care separ aceste procese.
n urma ptrunderii bacililor n plmni leziunile primare provocate n
organism se vindec spontan, rezultnd numai o reacie de sensibilizare
(alergic) la tuberculina ce poate fi pus n eviden prin testul cutanat la
tuberculin care se pozitiveaz (vezi mai departe).
Chiar dac leziunile iniiale de obicei se vindec, n cicatricile lsate de
aceste leziuni unii bacili nu mor, ci rmn n stare dormant, viabili, pe
perioade foarte lungi de timp. Aceti bacili, n anumite condiii de scdere a
rezistentei organismului, pot s nceap s se nmuleasc i s provoace
leziuni caracteristice TB boal.
n sensul celor de mai sus, o persoan care a venit n contact n copilrie cu
un bolnav de TB poate face boala mult mai trziu, la vrsta adult, prin
multiplicarea bacililor contractai n copilrie. Se admite n general, c din
persoanele infectate numai 10% vor face TB n urmtorii 50 de ani.
Un test tuberculinic pozitiv nu nseamn TB-boal, ci numai confirmarea
infeciei tuberculoase.
Persoana cu testul tuberculinic pozitiv se spune c are infecie tuberculoas
latent (LTI).
Testul tuberculinic const n introducerea cu seringa, intradermic, pe faa
anterioar a antebraului, a unei mici cantiti de antigen (protein purificat
din bacilul tuberculos); dac organismul a fost infectat, elementele celulare
sensibilizate n contact cu antigenele micobacteriene vor dezvolta dup un
interval de 72 ore o reacie inflamatorie la locul inoculrii, situaie n care se
consider c testul este pozitiv.
De menionat c vaccinarea BCG este urmat de asemenea de pozitivarea
testului tuberculinic. Testul tuberculinic pozitiv post-vaccinal este ns de
intensitate mai mic i dispare n timp, fa de cel datorat unei infecii TB
naturale care persist de obicei toat viaa.
Din acest motiv se spune ca un test tuberculinic o dat pozitiv nu mai
trebuie repetat!

19
Dac infecia evolueaz direct cu manifestri de boal se vorbete de
tuberculoza primar i aceasta se ntmpl n special n copilrie, iar dac
primoinfecia (infecia iniial) se vindec i semnele de boal apar mai
trziu, se vorbete de tuberculoza secundar.
TB secundar poate apare i n urma unei noi expuneri la o alt surs de
infecie (suprainfecia exogen). TB se dezvolt n acest caz din cauza unor
ali bacili i nu a celor proprii, inoculai n urma primoinfeciei.
n rile sau zonele cu un risc de infecie ridicat, TB primar apare frecvent
n copilrie, dar pe msur ce amploarea endemiei se reduce, un numr mare
de cazuri de TB primar poate apare la adolesceni i aduli.

Care sunt urmrile infeciei tuberculoase?

a) Cel mai frecvent (90% din cazuri), infecia produce numai pozitivarea
IDRT stare numit actual infecie tuberculoas latent sau
impropriu, tuberculoza ocult, ntruct nu prezint manifestri
clinice sau radiologice.
b) Alteori (10% din cazuri), apar forme de TB boal: tuberculoza
primar (Fig. 6).

Ce se ntmpl dup ce organismul se infecteaz?

Bolnav TB 90%

Persoan Infecie TB Infecie TB

sntoas

10%

TB boala
(Tuberculoza primar)
TB secundar

Cu manifestri uoare: Cu manifestri severe:

- Leziune pulmonar - Pneumonii sau bronhopenumonii
- Mrirea ganglionilor - TB generalizat
- Meningit

Fig. 6: Modaliti de evoluie a infeciei tuberculoase

20
CAPITOLUL 2: Tuberculoza primar

TB primar este o consecin a infeciei tuberculoase la persoane anterior

neinfectate.

Afect primar

Limfangita

Adenopatie

Fig. 7: Complex primar

Diagnosticul tuberculozei primare

Elemente de diagnostic pozitiv n tuberculoza primar
Contact cu un bolnav de TB eliminator de bacili;
Intradermoreacia la tuberculin pozitiv, n urmtoarele situaii:
o copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent;
o copil vaccinat BCG (cicatrice vaccinal 3mm) cu salt
tuberculinic (> 10mm ntre 2 testri succesive);
Context clinic sugestiv:
o tuitor de peste 3 sptmni;
o deficit ponderal de peste 10%;
o subfebrilitate i dispnee fr alt cauz;
o kerato-conjunctivit flictenular (lcrimare, fotofobie,
flictene pe conjunctiva bulbar) - Fig. 8;
o eritem nodos (noduli roii-violacei pe gambe, mai rar coapse
sau antebrae) - Fig. 9;
Aspect radiologic sugestiv:
o adenopatii hilare sau mediastinale;

21
 o condensri pulmonare de tip pneumonic sau bronhopneumonic,
cu hipertransparene incluse, la care se pot asocia reacii pleurale
sau condensri pulmonare de tip atelectatic - Fig. 10, 11;
o opaciti micronodulare diseminate bilateral.
Examen bronhoscopic ce evideniaz prezena de fistule, compresiuni
sau stenoze bronice, precum i a esutului de granulaie perifistular ce
poate fi excizat.
Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau n
aspiratul bronic.

Fig. 8: Kerato-conjunctivita Fig. 9: Eritem nodos

Fig. 10: Pneumonie TB Fig. 11: Bronho-pneumonie TB

22
Testul tuberculinic cutanat

Const n injectarea intradermic de antigene din M. tuberculosis (derivat de

proteine purificate = Purified Protein Derivative PPD,) ce provoac o
reacie inflamatorie de hipersensibilitate ntrziat, care const n acumularea
local de celule mononucleare (limfocite i fagocite), exprimat macroscopic
printr-o zon de induraie la locul injectrii.
Testul tuberculinic se utilizeaz n scop diagnostic i epidemiologic:
- n scop diagnostic, pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin datorat
infeciei TB. Se efectueaz la copiii simptomatici sau la cei din focare TB
(simptomatici sau nu), cu ocazia anchetei epidemiologice, la pacienii cu
infecie HIV i la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare,
coli de corecie i alte instituii, pentru a afla dac sunt infectai.
- n scop epidemiologic, se utilizeaz pentru calculul prevalenei infeciei
i a riscului anual de infecie, ca indicatori ai endemiei TB, precum i
pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.
Antigenul utilizat n Romnia este standardizat i etalonat n conformitate
cu un lot standard internaional. O unitate din aceast soluie conine 0,0002
mg de tuberculin purificat - PPD. Este fabricat de Institutul Cantacuzino
i condiionat n fiole de 2 ml, n dou concentraii diferite: 2 UI/0,1 ml
(fiole marcate cu rou) i 10 UI/0,1 ml (fiole marcate cu albastru). Se
pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.
Tehnica utilizat este intradermoreacia (IDRT, Mantoux). Se utilizeaz o
sering steril, etan, de unic folosin, cu capacitate de 1 ml i gradat n
subuniti de 0,1 ml, prevzut cu un ac subire pentru injecii intradermice
(de 10 mm, cu bizou scurt). Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a
antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, n tegument sntos,
dup dezinfecia prealabil a pielii cu alcool sanitar. Se injecteaz strict
intradermic 0,1 ml din soluia de PPD. Injectarea corect este urmat de
apariia unei papule albe, ischemice, de 5-6 mm, n coaj de portocal,
care nu trebuie tamponat dup ce s-a extras acul (Fig. 12).

23
 Fig. 12: Efectuarea testului tuberculinic

Citirea se face la 72 de ore de la injectare, prin identificarea prin palpare a

marginilor laterale ale induraiei i msurarea cu precizie (cu rigla
transparent) a diametrului transversal al acesteia. Nu se msoar diametrul
longitudinal i nici eritemul! Rezultatul se exprim n mm (Fig. 13).

Fig. 13: Citirea testului tuberculinic

Interpretarea testului tuberculinic (IDRT) la populaiile vaccinate BCG

este dificil.
n funcie de diametrul reaciei:
- Reacia tuberculinic < 5 mm este considerat negativ.
- Reacia tuberculinic ntre 5-9 mm este considerat negativ n
general, dar pozitiv la cei cu imunodepresie (infectai HIV, dup
transplant de organ, sub tratament imunosupresor etc.) sau
ndoielnic n cazul unui contact recent i repetat cu un caz de TB
pulmonar BK+.
- Reacia tuberculinic 10 mm este considerat pozitiv.

24
 n funcie de testri consecutive:
- Virajul tuberculinic este trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm)
la una pozitiv ( 10 mm); are semnificaie diagnostic pentru
infecia tuberculoas recent.
- Saltul tuberculinic este creterea diametrului reaciei tuberculinice
cu peste 10 mm fa de testarea anterioar; semnificaia este incert.
- Efectul booster const n creterea intensitii reaciei cu 3-8 mm fa
de reacia anterioar, cnd IDRT se repet la intervale scurte (de
pn la 12 luni).
Limitele interpretrii:
Reacia pozitiv este numai marker al infeciei TB, nu certific TB activ.
Reacia fals pozitiv poate s apar ca urmare:
- a unor erori de injectare sau citire (interpretarea unei reacii
nespecifice, injectarea subcutanat a tuberculinei),
- a reaciei post-vaccinale BCG;
- a infeciilor cu micobacterii atipice;
- a efectului booster;
- a unor reacii ncruciate cu alte antigene bacteriene (de ex. ASLO n
titru crescut).
Reacia negativ sugereaz o afeciune ne-TB, dar nu exclude
diagnosticul de TB.
Reacia fals negativ poate apare cnd organismul este infectat, dar:
- infecia este n faza antealergic;
- hipersensibilitatea se stinge spontan sau n urma unui tratament;
- IDRT este n eclips prin repetare la intervale scurte a reaciei,
vaccinare recent cu virusuri vii (urlian, rujeolic, polio etc.);
- pacientul are o boal cu efect imunodepresor (sarcoidoz, limfom
malign, leucemie, neoplazie avansat , infecie viral sau micotic
sever, hepatit, SIDA, diabet, insuficien renal cu dializ .a.), un
deficit imun congenital ce afecteaz rspunsul imun celular, este sub
terapie citostatic, corticoterapie sau expunere la raze X sau UV, sub
administrare de ser antilimfocitar, n stare de oc (chirurgical,
traumatic, cu arsuri grave), ntr-o stare patologic de tip malnutriie,
distrofie, caexie, etilism, are o TB avansat;
- tehnica sau interpretarea a fost incorect.

25
Testul eliberrii de citokine (testul la quantiferon)

Este un test ELISA de msurare a IFN- eliberat de ctre limfocitele

sensibilizate, necesitnd incubarea unei probe de snge periferic cu PPD i
antigene de control.
Nu are valoare mai mare dect IDRT pentru diagnosticul infeciei
tuberculoase latente, n schimb poate discrimina ntre infecia cu
micobacterii tuberculoase i celelalte infecii micobacteriene (BCG,
netuberculoase).
Nu discrimineaz ntre infecia tuberculoas i tuberculoza-boal. Este mult
mai costisitoare i mai laborioas dect IDRT, dar este util la copii pentru a
discrimina ntre o IDRT pozitiv post-infecie natural i una post-vaccinare
BCG.
TB primar poate prezenta manifestri benigne sau maligne, locale sau la
distan: eritemul nodos, kerato-conjunctivita flictenular, adenopatii
cervicale etc.
Manifestrile benigne constau n apariia numai de modificri radiologice
la nivelul toracelui, fr alte manifestri clinice. Imaginile radiologice pot fi:
- adenopatii (mrirea ganglionilor) de cele mai multe ori;
- mici focare de pneumonie corespunztoare afectului primar (ancrul de
inoculare).
Apariia modificrilor radiologice menionate la un copil care este contact
cu un bolnav de TB pulmonar i la care IDRT este pozitiv sunt argumente
pentru diagnosticul de TB primar.
Pot apare i manifestri clinice consecutive mririi ganglionilor hilari care
comprim broniile (atelectazii), apariiei fistulelor ganglionare n bronhii,
pneumoniilor s.a.
Manifestrile maligne pot fi:
- pneumonii sau bronhopneumonii prin extinderea rapid a infeciei n
plmni;
- miliara sau granulia prin rspndirea bacililor n tot organismul i
generalizarea leziunilor Fig. 14;
- meningita TB prin migrarea bacililor pe cale limfo-hematogen ctre
meninge; apare mai des la copilul mic.

26
 Fig. 14: Miliara TB

Caracteristici ale tuberculozei primare

1. Are un potenial ridicat de diseminare hematogen, frecvent n plmni,
rinichi, oase i meninge.
2. Alergia tuberculinic apare la un interval de 4-6 sptmni de la
infecie i reprezint markerul instalrii att a imunitii celulare, ct i a
hipersensibilitii de tip ntrziat.
3. Evoluia este n majoritatea cazurilor benign, cu fibro-calcificarea
elementelor complexului primar.
n lipsa confirmrii bacteriologice,
diagnosticul de TB la copil este doar prezumtiv.

27
28
CAPITOLUL 3: Tuberculoza pulmonar secundar

TB pulmonar secundar reprezint forma de TB caracteristic vrstei

adulte i poate s apar fie prin evoluia imediat a unui proces de
primoinfecie, fie dup vindecarea complexului primar, prin reactivarea
endogen a focarelor latente postprimare, fie prin suprainfecie exogen, cu
extindere ulterioar bronhogen apico-caudal, avnd drept caracteristic
predominana formelor cavitare i evoluia cronic n pusee.
Cele mai multe cazuri de TB sunt diagnosticate prin:
- depistare pasiv persoane care se prezint pentru simptome;
- depistare activ screening al populaiei cu risc crescut prin examen
clinic, bacteriologic al sputei i/sau radiografie toracic.
Diagnosticul tuberculozei secundare
La diagnosticul TB contribuie anamneza, examenul clinic, examenul
radiologic pulmonar, dar esenial este examenul bacteriologic al sputei.
Anamneza
Include informaii medicale, sociale, ocupaionale i familiale n legtur cu
pacientul. Anamneza trebuie s precizeze dac suspectul de TB:
- are simptome/semne sugestive pentru TB;
- a fost n contact recent cu un bolnav de TB;
- face parte dintr-un grup vulnerabil pentru TB.
Simptomatologia tuberculozei
Unii pacieni cu TB pot fi asimptomatici. Majoritatea pacienilor au ns cel
puin 1-2 simptome care i determin s solicite asisten medical. n
majoritatea cazurilor, simptomele se dezvolt insidios, evolund cteva
sptmni/luni.
n 80% din cazuri procesul TB se localizeaz la plmni. Cazurile de TB
pulmonar sunt foarte frecvent descoperite cu BK pozitiv n microscopie i,
ca atare, foarte contagioase.
Cel mai comun simptom (n 95% dintre cazuri) este tusea care dureaz de
cel puin 3 sptmni. Aceasta poate fi nsoit i de alte simptome sau
semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri
toracice, dispnee, hemoptizie.

29
Un pacient cu TB extrapulmonar poate avea simptome generale (scdere
ponderal, febr, transpiraii nocturne), la care se adaug simptomatologia
organului afectat. Diagnosticul TB extrarespiratorii este responsabilitatea
medicilor din specialitile respective. Dup diagnosticarea cazului, acesta
este trimis n reeaua de pneumoftiziologie pentru tratament.
Examenul radiologic
Pacienii cu TB pulmonar prezint de obicei modificri radiologice.
Examenul radiologic are sensibilitate mare, dar specificitate mic.
Modificrile ntlnite (infiltrative, cavitare, fibroase) sunt sugestive, dar nu
patognomonice pentru TB. Imaginile infiltrative i n special cavitare sunt
cel mai frecvent ntlnite n cazul TB secundare (Fig. 15).

Fara evidenierea bacililor n sput, oricat de sugestiv ar fi

examenul radiologic, diagnosticul de TB nu este cert!

Infiltrat TB excavat TB cavitar Pneumonie excavat

Fig. 15: Aspecte radiologice n TB pulmonar secundar

Examenul bacteriologic
Examenul bacteriologic se efectueaz prin microscopie (coloraie Ziehl-
Nielsen) i prin cultur. Cele dou examene se efectueaz n general din
sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice.
Examenul microscopic al sputei este o metod rapid i ieftin pentru
confirmarea TB.
Din sput se prepar frotiuri care se coloreaz Ziehl-Nielsen. Bacilii
tuberculoi apar colorai n rou-violaceu pe fond albastru (BAAR = bacilli
acid-alcoolorezisteni; odat colorai cu fuxin, nu se decoloreaz cu acid-
alcool) Fig. 16.
30
Examenul microscopic este rapid i ieftin, ns el evideniaz bacilii doar
dac sunt eliminai n cantitate mare (peste 5.000-10.000 pe ml de sput). n
plus, nu poate deosebi micobacteriile TB de ali bacilli acid-alcoolo-
rezisteni i nici bacilii mori de cei viabili.
Un numr mare de bacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili
expectorai. Pacienii cu sput pozitiv la microscopie (evidenierea BAAR)
reprezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur.
Cultura este testul de confirmare a bolnavului de TB (BAAR nu sunt
numai bacilii tuberculoi), dar de obicei dureaz ntre 4-8 sptmni pn la
obinerea rezultatului.
Culturile pentru bacilul tuberculos sunt mai performante dect microscopia
deoarece pot evidenia bacilii dac densitatea acestora este de cel puin 10-
100 bacili pe ml de sput (Fig.17).

Fig. 16: Microscopie coloraie Ziehl Nielsen - Micobacterii TB

Fig. 17: Culturi de micobacterie tuberculoas

31
O persoan suspectat de TB pulmonar sau laringian trebuie s fac cel
puin 3 examene de sput prin microscopie i cultur. Un examen de sput
const n examinarea a 2-3 produse. Nu trebuie instituit tratamentul
antituberculos naintea recoltrii probelor pentru examenul bacteriologic!
Cultura pe medii solide (Lwenstein-Jensen) constituie standardul de referin
pentru izolarea M. tuberculosis. Perioada necesar pentru identificarea
creterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-8 sptmni.
Se folosesc i culturi pe medii lichide cu detecie radiometrica/colorimetric,
ce permit scurtarea duratei de detectare la 1-2 sptmni, dar aceste metode
sunt mai scumpe i mai puin disponibile.

Testarea sensibilitii la medicamente antituberculoase

Chimiorezistena tulpinilor este n general consecina tratamentului incorect

prescris sau incorect administrat i poate duce la eec terapeutic.
Efectuarea culturilor i a testelor de sensibilitate la medicamente
antituberculoase se face numai n laboratoare cu expertiz n acest domeniu
i care au ndeplinit criteriile din sistemul de control al calitii.
n msura asigurrii finanrii corespunztoare, se preconizeaz efectuarea
testrii sensibilitii la medicamentele antituberculoase de linia I (HR) a
tuturor tulpinilor izolate de la cazurile noi.
Pentru toate cazurile de retratament testele de sensibilitate sunt obligatorii!

Probe patologice folosite pentru examenul bacteriologic

Pentru TB pulmonar:
Sputa emis spontan sau indus (cu aerosoli de soluie salin) este produsul
de elecie. Recoltarea sputei se efectueaz sub supravegherea unui cadru
medical, n spaii special destinate, dup instruirea prealabil a bolnavului
privind tehnica, cu respectarea msurilor de control al infeciilor i a
condiiilor optime de pstrare a produselor biologice, ori de cte ori se
suspecteaz diagnosticul de TB pulmonar.
Recoltarea se face n recipiente corespunztoare, nu obligatoriu sterile, din
material plastic, incasabil, transparent, cu posibilitate de inscripionare, cu
deschidere larg i capac nfiletat, ce permite nchiderea etan a flaconului.

32
Recoltarea corect a sputei este condiie esenial pentru obinerea unui
randament corespunztor al examenului bacteriologic. Pentru acest motiv
personalul care asist recoltarea probelor i bolnavul trebuie instruit n
sensul respectrii condiiilor unei prelevri corecte.
Pentru TB extrapulmonar:
Se preleveaz lichid din seroase, lichid cefalorahidian, urin, punctat
ganglionar sau articular, fragmente bioptice. Recoltarea se face n condiii
strict sterile pentru a evita contaminarea produselor i a permite efectuarea
culturilor fr decontaminare prealabil.
Examenul histopatologic
Probele recoltate depind de localizarea bolii. Se prelucreaz fragmentele de
esut obinute de preferat prin puncie-biopsie sau biopsie chirurgical din
pleur, din perete bronic, laringe, plmn, ganglion, pericard sau peritoneu,
os /membran sinovial sau alte localizri.
Prezena granulomului epitelioid necrozant este relativ specific pentru TB,
fiind ns mai puin specific dect cultura pentru BK. Prezena
granuloamelor giganto-epitelioide fr necroz este nc i mai puin
specific, ntruct acestea pot apare i n alte boli granulomatoase: sarcoidoz,
berilioz, lepr, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.
Caractere generale ale tuberculozei pulmonare secundare:
1. Este o boal a vrstei adulte;
2. Este o boal izolat a plmnului (ftizie izolat de organ);
3. Evoluia este cronic;
4. Aspectul morfologic este de leziuni mixte: destructive (cazeos-cavitare)
i reparatorii (granulativ-fibroase), ncapsulare sau organizare productiv-
fibroas;
5. Prezint un mare polimorfism radio-clinic i evolutiv.

Cnd nu se reueste evidenierea agentului cauzal (BK), diagnosticul de

TB este dificil i se bazeaz pe argumente de probabilitate i nu de
certitudine.
Confirmarea diagnosticului de TB se face prin izolarea BK n culturi din
produsele patologice specifice, n funcie de localizarea TB (sput, puroi,
secreii diverse etc.). Prezena BAAR la examenul microscopic nu certific
diagnosticul de TB ntruct BAAR pot fi i ali germeni dect BK.

33
De reinut
Suspiciunea de TB se bazeaz pe:
elemente epidemiologice existena unor factori de risc nalt
sugestivi pentru diagnosticul de TB (proveniena dintr-un focar
de TB, modificarea receptivitii contacilor prin factori de mediu
intern i extern etc.);
elemente clinice simptome generale i specifice n funcie de
localizare;
elemente paraclinice examenul radiologic este esenial i, de
regul, este prima investigaie paraclinic la care se recurge.
Indiferent ct de sugestive pot fi ns aceste elemente, certitudinea
diagnosticului de TB se obine prin evidenierea micobacteriei
tuberculoase n culturi.
Examenul bacteriologic pentru BK prin microscopie i cultur, orict de
corect ar fi fcut, nu poate avea un randament de 100%.
Randamentul culturilor depinde de:
- corectitudinea recoltrii produselor patologice;
- densitatea germenilor n produsele respective;
- condiiile de pstrare a produselor;
- corectitudinea prelucrrii i calitatea mediilor de cultur.
Orict de atrgtoare i promitoare sunt metodele noi pentru
diagnosticul TB, pn n prezent, din raiuni economice, sensibilitate i
specificitate sau randament, metodele clasice sunt preferate la nivel
mondial.
Testarea cutanat este metoda de baz pentru diagnosticul de infecie
tuberculoas i nu de tuberculoz-boal.
Testul la quantiferon nu a dovedit s aib posibilitatea s discrimineze
ntre infecia tuberculoas (TB latent) i TB-boal chiar dac unele
studii au ncercat s sugereze acest lucru. Are posibilitatea s
discrimineze ns ntre infecia TB realizat pe cale natural i cea post-
vaccinal.
Examenul morfopatologic este extrem de util n special n diagnosticul
TB extrapulmonar, dar nu poate oferi certitudine de diagnostic, ntruct
aspectul poate fi confundat cu cel ntlnit n alte boli granulomatoase.

Confirmarea diagnosticului de TB se face prin izolarea BK n culturi

din probe clinice specifice localizrii TB, aceast investigaie fiind
singura patognomonic pentru diagnosticul de TB.

34
CAPITOLUL 4: Tuberculoza extrapulmonar

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor

condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n
care exist localizri multiple din care cel puin una este pulmonar,
primeaz diagnosticul de TB pulmonar.

PLEUREZIA TUBERCULOAS
Semne i simptome: se prezint clinic ca o pleurezie acut sau subacut, cu
manifestri generale (febr, indispoziie) i locale (dureri toracice,
disconfort). Aspectul radiologic al pleureziei este sugestiv. Puncia pleural
sau ecografia confirm prezena lichidului n spaiul pleural.
Diagnostic: lichidul pleural este de obicei serocitrin, exudat, cu o
concentraie a proteinelor peste 3g/100 ml, LDH pleural/LDH snge >2/3,
citologia fiind dominat de limfocite. Examenul bacteriologic pentru BK
este rareori pozitiv n culturi (aproximativ 10%). Biopsia pleural (efectuat
de regul cu acul de biopsie, rareori prin toracoscopie) confirm
diagnosticul (pn la 80%). IDR la PPD poate fi negativ la 1/3 din cazuri.

LIMFADENITA TUBERCULOAS
Semne i simptome: la nceput ganglionii apar mrii discret, dar sunt fermi,
mai trziu devin moi, fluctueni i conflueaz. Formarea de abcese i traiecte
fistuloase duce la eliminarea cronic a puroiului.
Cnd se asociaz infecia HIV, afectarea ganglionar poate fi mai extins
(ganglioni intra i extratoracici).
Diagnostic: de obicei excizia chirurgical a unui ganglion precizeaz
diagnosticul, prin punerea n eviden a modificrilor histologice tipice i
eventual evidenierea BK n puroi sau pe preparatele histologice.
Sensibilitatea diagnosticului limfadenopatiei tuberculoase prin biopsia
ganglionului limfatic este de 80%. n cazul adenopatiilor tuberculoase
mediastinale se apeleaz la bronhoscopie i/sau mediastinoscopie.

MILIARA TUBERCULOAS
Semne i simptome: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie
fizic i simptome respiratorii. Debutul simptomelor poate fi acut sau
insidios (n miliara cronic). Forma acut este rapid progresiv.

35
Radiografia toracic: arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform.
Exist hepatomegalie, mai rar splenomegalie. Poate fi prezent
pancitopenia. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.
Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BK este rareori pozitiv n sput.
ntruct leziunile tuberculoase sunt generalizate, produsele patologice
recoltate din plmn, ficat, splin, mduv etc. pot oferi confirmarea
diagnosticului.

ALTE FORME DE TUBERCULOZ EXTRAPULMONAR

Pot fi: pericardita, meningita, osteo-artrita, peritonita, TB gastro-intestinal,
genito-urinar, ocular, otic, endocrin.
Tuberculoza i infecia HIV
Persoanele cu infecie HIV/SIDA au un risc crescut de mbolnvire prin TB,
att ca primoinfecie, ct i ca reinfecie exogen sau reactivare endogen a
focarelor latente.

TB este cea mai comun i mai frecvent infecie la pacienii HIV

pozitivi, cele dou infecii fiind o asociere reciproc dezavantajoas.
n plus, datorit interaciunilor medicamentoase dintre inhibitorii de
proteaz utilizai ca terapie pentru infecia HIV i medicaia
antituberculoas, abordarea pacienilor cu co-infecie HIV/ TB ridica o
serie de probleme de tratament.
Infecia HIV/SIDA accelereaz evoluia infeciei tuberculoase ctre
tuberculoza-boal, iar tuberculoza este cea mai frecvent cauz de deces
pentru infectaii HIV.

TB la bolnavii cu SIDA se manifest cu simptome nespecifice, un nivel

crescut al fosfatazei alcaline i cu aspecte radiologice necaracteristice;
aspectele clinico-radiologice atipice reprezint mai degrab regula i nu
excepia!

La infectaii HIV testul tuberculinic este considerat pozitiv cnd zona de

induraie prezint un diametru transversal mai mare sau egal cu 5mm.
Reacia negativ i pierde semnificaia de excludere a TB, ntruct
numai 30-50% dintre pacienii dublu infectai au testul pozitiv la
tuberculin.

36
Aspectul radiologic este cu att mai puin sugestiv pentru TB cu ct gradul
imunosupresiei este mai avansat:
- pentru bolnavii cu TB pulmonar, cavernele se ntlnesc mai
frecvent n stadiile incipiente ale bolii, cnd imunitatea celular este
relativ pstrat;
- un numr 200 celule/mm3 este mai frecvent asociat leziunilor
cavitare i pleureziei;
- numrul de limfocite CD4+ <200/mm3 se asociaz adenopatiilor
mediastinale i hilare;
- cnd celulele scad sub 100/ mm3 crete frecvena miliarei TB.
ntruct cultura pe medii solide confirm trziu diagnosticul, sunt preferate
metodele moderne de izolare a germenilor pe medii lichide i detectarea lor
radiocolorimetric, precum i tehnologiile bazate pe genetica
micobacteriilor (PCR, sonde de hibridizare etc.).
De asemenea, hemocultura pentru micobacterii este un mijloc valoros
pentru confirmarea diagnosticului clinic (uneori singurul).
n ceea ce privete tratamentul TB la persoanele infectate HIV, regimurile
standard sunt capabile s asigure vindecarea atunci cnd sunt administrate
corect ca asocieri medicamentoase, doz i ritm.
Regimurile standard de scurt durat, de 6 luni, sunt la fel de eficiente ca
pentru bolnavii HIV negativi. Rata recderilor pare ns a fi mai mare pentru
bolnavii HIV pozitivi cu regimuri de scurt durat, motiv pentru care unii
autori recomand prelungirea tratamentului pentru aceti pacieni la 9 luni
sau chiar la un an. Pe de alt parte, rata mai nalt a recderilor i a
eecurilor este legat i de neaderena la tratament a acestor bolnavi.
Infecia HIV este un factor de risc pentru TB cu germeni
polichimiorezisteni, necesitnd regimuri care includ o fluorochinolon
(Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacina etc.) Amikacin i Etionamid,
dac sensibilitatea la acestea este pstrat. Durata optim de tratament este
nc necunoscut, majoritatea cazurilor fiind tratate nc doi ani dup
negativarea culturii.
Evoluia i complicaiile tuberculozei
Evoluia fr tratament a TB pulmonare este spre agravare progresiv, cu
extensia leziunilor i deces.
Evoluia sub tratament este de obicei lent, cu resorbia progresiv a
leziunilor. Pe locul leziunilor respective pot rmne elemente nodulare i
fibroase.

37
Vindecarea, apreciat pe criterii bacteriologice, se poate obine ntr-un
procent de peste 95% dac tratamentul este corect.
Complicaii:
- hemoptizia;
- extensia bronhogen;
- pneumotoraxul;
- diseminarea limfo-hematogen (mai rar dect n TB primar);
- instalarea chimiorezistenei;
- constituirea de sechele fibroase restrictive, supurative, broiectazii etc.

38
CAPITOLUL 5: Tratamentul tuberculozei

Scopul tratamentului antituberculos este:

- s vindece bolnavul de TB;
- s reduc transmiterea bolii;
- s previn instalarea chimiorezistenei la medicamentele anti-tuberculoase;
- s previn recidiva;
- s previn decesul;
- s previn complicaiile.

Tipuri de medicamente utilizate

Medicamentele antituberculoase se mpart n dou mari categorii:
A. eseniale, majore sau de linia I-a: eficace, ieftine, accesibile, bine
tolerate (Tabelul 2);
B. de rezerv, minore sau de linia a II-a: scumpe, greu accesibile, mai
puin eficace i greu de tolerat, indicate n special pentru tratamentul
cazurilor de TB-MDR.
Medicamentele antituberculoase de linia a II-a, fac parte din urmtoarele
grupe:
- Injectabile: Kanamicina, Amikacina, Capreomicina;
- Tioamide: Protionamide, Etionamide;
- Fluorochinolone: Ciprofloxacina, Ofloxacina, Levofloxacina,
Moxifloxacina;
- Altele: Cicloserina, Terizidona, PAS.
Se folosesc numai la indicaia medicului specialist pneumolog i numai n
situaii speciale: intolerante medicamentoase i rezistente la medicamentele
de linia I.
Tabelul 2: Medicamentele antituberculoase de linia I
Ritmul de administrare
Calea de
Denumire i abreviere Zilnic n faza Intermitent n faza
administrare
intensiv de continuare
Oral (bucal) sau
Izoniazida/ Hidrazida (H) X X
injectabil
Rifampicina (R) Oral X X
Pirazinamida (Z) Oral X -
Etambutol (E) Oral X -
Streptomicina (S) Injectabil X -

39
Stabilirea schemei (regimului) terapeutic (Tabelul 3) se face n funcie de:
istoricul tratamentelor anterioare (caz nou sau retratament);
rezultatul examenului bacteriologic (bacilii sunt sensibili sau nu);
forma i extinderea bolii.

Tabelul 3: Scheme de tratament (regimuri terapeutice)

Asocierea de medicamente
Regimul Forma de TB Faza de
Faza de atac 7/7
continuare 3/7
I Caz nou 2 HRZE 1sau
TB pulmonar 2 HRZS
TB Observaie: la
extrapulmonar cazurile cu frotiu
pozitiv la T2:
3HRZE(S)

II TB pulmonar M+ la 5 HRE
prim retratament:
recidive la
cazuri la care nu
s-a confirmat o
chimiorezisten
eec al
tratamentului
iniial
tratament dup
abandon
Individualizat Cazuri de MDR-TB Pentru aceast categorie sunt
sau cu reacii recomandate asocieri individualizate
adverse severe

Tratamentul n TB este asociat (cu mai multe medicamente simultan)

pentru a putea preveni eecurile datorate unor eventuale rezistene
necunoscute!
De asemenea, tratamentul trebuie administrat sub directa observare a
unor cadre medicale sau a altor persoane responsabile instruite special
pentru aceast activitate!

1
La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.
40
Administrarea medicamentelor
Respectarea unui dozaj corect i a administrrii efective a fiecrei doze de
medicament pe ntreaga durat recomandat sunt condiii eseniale pentru
asigurarea eficacitii tratamentului!
Ritmul zilnic de administrare a medicamentelor are avantajul unor doze mai
mici, mai bine tolerate, avnd n schimb un cost mai ridicat i mai greu de
aplicat n ambulatoriu. De aceea, este recomandat n faza iniial, intensiv,
la toate cazurile, timp de 2, respectiv 3 luni.
n faza de continuare, care dureaz 4, respectiv 5 luni, medicamentele se vor
administra intermitent, de 3 ori pe sptmn. Aceast manier de
administrare asigur o mai bun complian a pacienilor la administrarea
sub direct observare a tratamentului i reduce costurile.
Faza iniial, intensiv, a tratamentului se face de obicei n uniti de
pneumoftiziologie cu paturi (spitale, secii), pn la negativarea examenului
microscopic al sputei (pn cnd pacientul nu mai este contagios).
Faza de continuare a tratamentului se face la Dispensarele de pneumo-
ftiziologie n localitile unde i au sediul asemenea uniti sau la cabinetele
medicilor de familie n celelalte localiti (n special n mediul rural).
n zonele unde sunt asisteni comunitari, acetia vor fi instruii i vor
participa la administrarea tratamentului antituberculos la domiciliul
bolnavilor, mai ales n zonele izolate, n care bolnavii au acces dificil la
servicii medicale.

Tratamentul se va administra sub direct observare

pe toat durata acestuia!!!

Exist preparate combinate care conin mai multe medicamente n aceeai

tablet (Tabelul 4). Utilizarea preparatelor combinate permite scderea
numrului comprimatelor administrate i creste compliana pacienilor la
tratament; de asemenea, este redus frecvena reaciilor adverse.
Atenie la dozele prescrise i la dozajul comprimatelor administrate!
Acestea pot fi diferite ca dozaj/tb de la o aprovizionare la alta, existnd
riscul sub sau supradozrii medicamentelor n cazul administrrii aceluiai
numr de comprimate!
Se recomand evitarea pn la interzicerea folosirii Rifampicinei pentru alte
infecii dect TB pentru prevenirea instalrii rezistentei bacililor tuberculoi
la acest medicament.

41
Schema de tratament se stabilete de ctre medicul specialist pneumolog.
Tabelul 4: Numrul de tablete administrate n funcie de concentraia acestora i
ritmul administrrii
Nr. comprimate per priz
Medicament
7/7 3/7
H100 3 6
H300 1 2
R150 4 4
R300 2 2
H100+R150 3cp+1R150 4cp+2H100
H150+R300 2cp 2cp+1H300
H50+R120+Z300 5cp+1H+1Z
Z500 4 5
E250 6 6
E400 4 4

Tabelul 5: Reacii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Medicamente
Efecte adverse Atitudine
responsabile
MINORE Se continu tratamentul, se verific dozele.
anorexie, grea, Z, R Se va efectua controlul funciei hepatice.
dureri abdominale Se administreaz tratamentul cu un prnz sau
la culcare.
dureri articulare Z Aspirina
senzaia de arsur la H Piridoxina 100 mg/zi
nivelul membrelor
inferioare
colorarea n R Se asigur pacientul c este un fenomen
portocaliu a urinei normal.
MAJORE Se ntrerupe medicamentul responsabil.
prurit, erupie S, H, R, Z Dac nu este intens i nu influeneaz
cutanat, peteii calitatea vieii, se va trata cu
antihistaminice.
Dac este generalizat, se oprete
medicamentul responsabil i se reintroduc
dup remisiune la 2-3 zile n ordinea R, H,
E i Z.
n cazul apariiei rashului peteial, se face
controlul trombocitelor; dac trombocitele
sunt sczute, se ntrerupe R.
surditate (fr dop de S Se ntrerupe S, se folosete E.
cear)
vertij sau nistagmus S Se ntrerupe S, se folosete E.

42
 icter, hepatit H, Z, R Hepatita medicamentoas este atestat de
(excluderea altor creterea ASAT de 3 ori n cazul asocierii
cauze) simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter)
sau cnd ASAT crete de 5 ori la pacientul
asimptomatic.
Se ntrerupe medicamentul cauzator i se
utilizeaz medicamente cu hepatotoxicitate
mic.
confuzie (suspiciune majoritatea Se ntrerupe tratamentul, se investigheaz
de insuficien medicamentelo funcia hepatic i protrombina.
hepatic acut) r anti TB
alterarea acuitii E Se ntrerupe E.
vizuale
oc, purpur, IRA R Se ntrerupe R.

Tratamentul n situaii speciale

Tratamentul antituberculos este n general foarte bine suportat, totui, n

anumite situaii administrarea tratamentului trebuie monitorizat n mod
special.
Sarcina
Cu excepia Streptomicinei, care are un risc de toxicitate pentru produsul de
concepie, toate celelalte medicamente nu prezint nici un pericol. Se poate
nlocui Streptomicina cu Etambutolul.
Alptarea
n timpul alptrii medicamentele antituberculoase pot fi administrate ca n
orice alt caz de TB, fr riscuri pentru mam sau sugar.
Asocierea cu contraceptive orale
Rifampicina, poate scdea efectul pilulelor contraceptive. Se va recurge la
alte mijloace contraceptive.
Bolile cronice de ficat
n principiu Izoniazida, Rifampicina i Pirazinamida sunt potenial toxice
hepatice. Administrarea lor la pacienii cu boli cronice de ficat trebuie fcut
cu monitorizarea atent a funciei hepatice.
n cazul n care apar simptome care ar putea sugera afectarea ficatului n
cursul tratamentului (icter, dureri n regiunea hepatic, vrsturi s.a.) trebuie
anunat medicul care hotrte atitudinea de urmat.

43
Insuficiena renal
Izoniazida, Rifampicina i Pirazinamida, n general, pot fi administrate i la
bolnavii cu insuficien renal, fr probleme.
Streptomicina i Etambutolul sunt eliminate prin rinichi i pot crea
probleme, dar pot fi administrate n doze reduse (dac aceste medicamente
sunt indispensabile), cu monitorizarea atent a funciei renale.
Tuberculoza cu bacili rezisteni la medicamentele antituberculoase
Una dintre consecinele cele mai grave ale unui tratament incorect prescris
sau incorect urmat (ntreruperea administrrii medicamentelor pentru orice
motiv, toate sau numai unele dintre cele recomandate) este selectarea de
germeni cu chimiorezisten la aceste medicamente antituberculoase. Acest
fapt duce nu numai la nevindecarea pacientului respectiv, dar mai ales la
rspndirea acestor forme de boal la persoanele din jurul lui.
TB multidrog-rezistent (TB-MDR) este forma de boal cu germeni
rezisteni cel puin la Izoniazid i Rifampicin, cele 2 medicamente
antituberculoase majore. Este forma de TB cu germeni rezisteni care
necesit un tratament individualizat, cu medicamente de linia II-a, ct mai
precoce stabilit, ntruct ansele de vindecare ale acestor pacieni scad foarte
mult existnd pericolul de dezvoltare i a altor rezistene n cazul unor
scheme de tratament inadecvate.
Schemele de tratament se stabilesc numai de ctre
medicii specialiti pneumologi!

Dac pentru cazurile de TB cu sensibilitate pstrat la substanele

antituberculoase ansele de vindecare sunt de peste 95%, n cazurile de TB-
MDR acestea sunt de maximum 65%, iar n cazul unor chimiorezistene i
mai extinse pot s scad dramatic (pn la 15%), chiar n condiiile unor
regimuri adecvate de tratament.
Asigurarea unui tratament corect pentru toate cazurile de TB reprezint o
responsabilitate major a fiecrui furnizor de servicii de asisten medical!
ncepnd cu anul 2005, pentru tratamentul pacienilor cu TB-MDR
funcioneaz n Romnia 2 centre specializate, la Spitalul Bisericani din judeul
Neam i la Bucureti, n cadrul Institutului de Pneumologie Marius Nasta.
Tratamentul tuberculozei la pacienii infectai HIV
n aceast situaie, tratamentul se face prin colaborarea ntre specialistul
pneumolog i specialistul n boli infecioase, n baza unui protocol comun

44
ntre cele dou reele de specialitate. Evaluarea i monitorizarea acestor
pacieni se face de ctre medicii specialiti pneumolog i infecionist.
Chimioterapia preventiv este deosebit de important pentru persoanele
dublu infectate HIV/TB, datorit riscului crescut de dezvoltare a TB clinice
(TB-boala). Se administreaz Izoniazid pe termen lung, ceea ce, pe de o
parte, crete semnificativ durata de supravieuire a acestei categorii de
persoane ns, pe de alt parte, administrarea prelungit provoac efecte
toxice secundare, iar efectul protectiv dispare rapid odat cu ntreruperea
administrrii medicamentului.
Efectuarea tratamentului sub directa observare i completarea fiei de
tratament
Tratament sub direct observare nseamn c pacientul este supravegheat n
timp ce nghite medicamentele, tablet dup tablet, i reprezint principala
modalitate de vindecare a TB i de prevenire a transmiterea bolii la cei din
jur sau la personalul medical (pacientul devine n principiu necontagios
dup 1-2 sptmni de la nceperea tratamentului).
Se face n sala de tratament din dispensarul de pneumoftiziologie, la
medicul de familie sau acas la persoanele care nu se pot deplasa.

Nu lsai pacientul s atepte pentru tratament

pentru c acesta se va descuraja!

Se va facilita accesul uor i rapid la sala de tratament pentru pacienii cu TB.

Etapele administrrii tratamentului sub direct observare:
Cel care observ administrarea tratamentului va parcurge o serie de etape
dup cum urmeaz:
scoate fia de tratament a bolnavului;
umple paharul cu ap pentru pacient;
dac pacientul are grea i se permite s mnnce ceva;
deschide cutia (plicul) cu medicamentele bolnavului i alege
medicamentele pentru priza respectiv;
pune tabletele n mna pacientului i acesta este urmrit cum le
nghite una cte una; medicamentele trebuie luate toate odat; dac
este nevoie, poate face mici pauze ntre ele;
face injecia de Streptomicina dup ce tabletele au fost nghite;
verific doza din fia de tratament; folosete seringi i ace sterile, de
unic folosin;
nregistreaz priza administrat n fia de tratament.

45
Asigurai-v c pacientul tie cnd s revin la tratament!
nregistrarea n fia de tratament se face cu X n cazul administrrii sub
direct observare, cu A n cazul autoadministrrii i cu - pentru prizele
omise; semnul va fi marcat n csua corespunztoare lunii i zilei respective
(Fig. 18).

X
Autoadministrat
A
Direct
observat -
Priz omis

Fig. 18: nregistrarea n fia de tratament

Dac pacientul lipsete o zi, n ziua urmtoare se va administra doar priza

din acea zi (nu doz dubl); se va nota pe spatele fiei de tratament ziua
cnd a lipsit; dac lipsete mai mult de o zi, personalul medico-sanitar care
administreaz tratamentul telefoneaz pacientului sau merge acas s afle
motivul.
La sfritul lunii se face totalul prizelor administrate n luna respectiv i
totalul prizelor administrate de la nceperea tratamentului.
Fiecare priz omis prelungete faza iniial, respectiv pe cea de continuare
pn la completarea numrului de doze stabilite iniial.

46
n cazul apariiei reaciilor adverse, pacientul poate fi ajutat de cadrul
medical de la sala de tratament sau, dac reaciile sunt majore, se ntrerupe
tratamentul i se ndrum ctre medicul pneumolog (se noteaz pe dosul
fiei orice reacie advers sau nrutire a strii generale, unde a fost
ndrumat i este rugat s revin imediat dup consult).
mpreun cu pacientul se vor recapitula urmtoarele informaii (periodic n
faza iniial i o dat pe lun n faza de continuare):
reacii adverse (raportate sau observate);
tip, culoare, doze, frecvena administrrii medicamentelor;
importana continurii tratamentului;
ce se ntmpl dac ia numai unele medicamente sau ntrerupe
tratamentul;
frecvena i importana examinrii periodice a sputei, semnificaia
rezultatelor.
n situaiile n care tratamentul este supravegheat de asistentul comunitar sau
asistentul social, o dat pe lun se verific fia de tratament existent la
acesta i i se elibereaz medicamentele pentru luna urmtoare.

Monitorizarea pacientului sub tratament

n general, monitorizarea tratamentului se face prin examinarea bacteriologic

pentru BK (microscopie i cultur) a sputei. i este responsabilitatea
medicului pneumolog
Pentru cazurile cu localizare extrapulmonar se urmrete evoluia clinic i
radiologic.
Calendarul monitorizrii bacteriologice n funcie de categoria de tratament
este redat n Tabelul 6 (se menioneaz pentru ca asistenii trebuie s
ndrume pacienii pentru a-i face controalele regulat):
bolnavii noi: la sfritul lunii a II-a de tratament, la nceputul lunii a V-a i
la sfritul lunii a VI-a;
bolnavii la retratament: la sfritul lunii a III-a, la sfritul lunii a V-a i la
sfritul lunii a VIII-a.

47
 Tabelul 6: Periodicitatea monitorizrii tratamentului

Categorii de Microscopie i
Periodicitatea controlului
bolnavi cultur
La 2, (3), 4, 6 luni
Bolnavi noi 2-3 produse
de la nceperea tratamentului
La 3, (4), 5, 8 luni
Retratament 2-3 produse
de la nceperea tratamentului

Se recomand efectuarea obligatorie a antibiogramei pentru tulpina BK

izolat dup 3 luni de tratament i cu ocazia oricrei reluri de tratament!
Medicul de familie trebuie s se asigure c bolnavul se prezint cu
regularitate la controalele indicate de medicul specialist i, n cazul n care
acest lucru nu se realizeaz, anun asistentul comunitar sau asistentul social
pentru a le cere sprijin pentru recuperarea bolnavului.

Evaluarea cazului la sfritul tratamentului

Categoriile de evaluare a tratamentului pentru bolnavii cu TB sunt menionate

n Tabelul 7.
Evaluarea se efectueaz de ctre medicul specialist pneumolog.
Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului
Categorie Descriere
Vindecat (V) Pacientul cu TB pulmonar confirmat bacteriologic, care a urmat o
cur complet de tratament i care este negativ la sfritul
tratamentului i cel puin la nc un control anterior.
Tratament Pacientul care a urmat o cur complet de tratament, dar care nu are
complet (T) criteriile pentru a fi evaluat ca Vindecat sau Eec (fie nu a fost
confirmat bacteriologic, fie nu are dou controale bacteriologice,
din care unul la sfritul tratamentului i cellalt cu o ocazie
anterioar, sau localizarea bolii a fost extrapulmonar).
Eec (E) Cazul care rmne pozitiv la examenul bacteriologic dup 4 luni de
tratament corect administrat sau cazul iniial negativ la examenul
bacteriologic care devine pozitiv la controlul de la terminarea fazei
intensive a tratamentului.
Cazurile evaluate ca Eec vor fi renregistrate imediat ca
Retratament pentru eec (sau cazuri cronice dac eecul a fost
constatat n cursul sau la sfritul unui retratament) i vor ncepe o
cur de retratament cu regimul II sau individualizat, n funcie de
rezultatul antibiogramei.

48
 Categorie Descriere
Abandon (A) Pacientul care a ntrerupt tratamentul mai mult de dou luni
consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate.
Pacienii cu ntreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni vor
recupera prizele omise la sfritul fazei de tratament n care acestea
au fost nregistrate, dar nu mai mult de 20% din numrul total al
prizelor.
Decedat (D) Pacientul care decedeaz din orice cauz n timpul tratamentului
pentru TB.
La aceste cazuri se va meniona ntr-o rubric special cauza
decesului: TB (simbol pentru evaluare: D) sau alt cauz (simbol
pentru evaluare:d).
Cazurile declarate post-mortem vor fi imediat evaluate ca Decedate.
Mutat (M) Pacientul transferat dup nregistrare i declarare, n timpul
tratamentului antituberculos, ntr-un alt DPF pentru continuarea
tratamentului.
Pierdut (P) Pacientul care a abandonat tratamentul i care nu mai este gsit la
adresa cunoscut pentru a fi recuperat.
Continu Pacientul care i continu tratamentul peste 12 luni.
tratamentul (C)

Pacienii care nu au luat deloc tratament antiTB, la 12 luni de la

nregistrare vor fi evaluai ca Abandon , respectiv Pierdut.

ncadrarea cazurilor n funcie de istoricul terapeutic

1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu
medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun
de zile.
La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia
preventiv, efectuat cu un singur medicament.
2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:
Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau ca tratament
complet n urma unui tratament antituberculos anterior i care are un
nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.
Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza
deciziei colectivului medical.
Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup
ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior.

49
Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament
dup ce a fost evaluat abandon al unui tratament anterior i este
bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea
unui nou tratament dup abandonul celui anterior.
Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost
evaluat eec al unui retratament anterior.

Circuitul medicamentelor

Medicul de familie ridic lunar personal sau prin intermediul unui delegat,
de la DPF, medicamentele antiTB pentru bolnavii pe care i are n tratament.
Din anul 2005 fiecare jude are un mijloc de transport la dispoziia
coordonatorului tehnic judeean, cu care se poate asigura transportul
medicamentelor la medicul de familie. Medicamentele se pstreaz la
cabinet, n plicuri individuale i se administreaz sub direct observare
bolnavilor, consemnnd administrarea fiecrei doze n fia de tratament.
n zonele izolate, n care pacienii au acces dificil la medicul de familie i n
care exist asisteni comunitari sau asisteni sociali instruii n controlul TB,
acetia vor primi lunar de la medicul de familie medicamentele
antituberculoase i fiele de tratament pentru administrare.
La ncheierea tratamentului fia de tratament, completat cu fiecare doz
administrat, va fi trimis la DPF.
Instruirea i supervizarea medicilor de familie implicai n supravegherea
tratamentului tuberculozei
n principiu, toi medicii de familie i n special cei din mediul rural necesit
instruire n domeniul controlului TB i n mod special al administrrii
tratamentului sub direct observare.
Responsabilitile medicilor de familie n tratamentul tuberculozei:
s participe la ntlnirile programate de ctre medicul specialist
pneumolog;
s in legtur cu medicul din DPF pentru ridicarea medicamentelor
pentru pacienii de TB pe care i are n tratament;
s supravegheze administrarea tratamentului, s sesizeze eventualele
reacii adverse la administrarea tratamentului i s le comunice imediat
medicului specialist;

50
 s urmreasc consemnarea administrrii fiecrei doze n fia de tratament;
s predea fia de tratament medicului specialist la ncheierea
tratamentului fiecrui bolnav de TB;
s comunice imediat medicului din DPF despre orice modificare survenit
n legtur cu pacientul: lipsa de la domiciliu, necompliana la tratament etc.;
s ndrume pacienii pentru controalele periodice la DPF.
Responsabilitile DPF n relaie cu medicii de familie:
instruirea periodic a acestora;
verificarea corectitudinii administrrii tratamentului, a completrii fiei
de tratament i a continuitii DOT;
identificarea i corectarea problemelor aprute, inclusiv a reaciilor
adverse la tratament;
discutarea tuturor problemelor aprute cu MF i cu pacienii;
aprovizionarea cu flacoane pentru recoltarea probelor de sput i cu
medicamente antituberculoase;
planificarea controalelor periodice.
Ce trebuie cunoscut de ctre MF n legtur cu administrarea
tratamentului?
Medicaia se va administra ntr-un loc bine ventilat.
Dac pacientul i ia medicaia n mod regulat, n 2 sptmni devine
necontagios.
Reaciile adverse minore i msurile pe care trebuie s le ia MF:
o Anorexie, grea, dureri abdominale: sftuiete pacientul s mnnce
nainte de ingestia prizei;
o Dureri articulare, arsuri la picioare: trimite pacientul la medicul
pneumolog;
o Urina de culoare portocalie sau roie: linitete pacientul spunndu-i c
este un efect al medicaiei (Rifampicinei), fr semnificaie patologic;
Reaciile adverse majore sunt: prurit, rush cutanat, surzire, ameeli,
icter, vrsturi repetate, tulburri de vedere. La apariia acestora oprete
medicaia i trimite pacientul la medicul specialist.
Uneori, n regimul zilnic, se pot administra 6 prize pe sptmn fr ca
rezultatul tratamentului s fie compromis.
Dac pacientul omite 1 priz, nu se administreaz o doza dubl cnd
acesta revine. Se continu administrarea medicaiei conform schemei i
se prelungete tratamentul cu numrul de doze omise.
S cunoasc periodicitatea controalelor de urmrire a evoluiei
(monitorizrii) pentru fiecare caz.

51
52
CAPITOLUL 6: Msuri de protecie mpotriva
rspndirii infeciei tuberculoase i
profilaxia tuberculozei

Identificarea suspecilor de tuberculoz

Suspectul de TB este persoana care prezint simptome i semne sugestive de
TB. Identificarea acestora se poate face fie pasiv, cnd acetia se prezint
pentru consult, fie activ, cu ocazia unor aciuni de identificare a celor cu
simptome compatibile cu TB.
Simptomul cel mai frecvent este tusea, care persist mai mult de 2
sptmni, n ciuda unor tratamente aplicate.
Controlul suspecilor se efectueaz la DPF unde se efectueaz:
anamneza;
examenul clinic;
examenul bacteriologic al sputei pentru BK;
examen radiologic;
Identificarea suspecilor de TB reprezint o activitate esenial a MF n
cadrul Programului Naional de Control al TB.
Pentru a avea o situaie ct mai exact a eficientei fiecrui MF n
identificarea suspecilor, este prevzut evidena ntr-un registru/caiet
special a suspecilor trimii pentru control i rezultatul controlului (Fig. 19).

Rezultatul
Nr. Motivul
Data Nume, prenume Vrsta Confirmat
crt. controlului
da/nu

Fig. 19: Model pentru registrul de suspeci TB

Este foarte important realizarea unei comunicri ct mai bune ntre MF i

medicul pneumolog. n acest sens, la nivelul DPF se recomand marcarea n
registrul de consultaii cu simbolul S n dreptul fiecrui suspect de TB
examinat.

53
Definiia cazului de tuberculoz

bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog
decide nceperea tratamentului antituberculos

Diagnosticul TB cu localizare extrarespiratorie este asigurat de medicii

specialiti pentru patologia localizrii respective (oftalmolog, dermatolog,
ortoped etc.).

Ancheta epidemiologic

Ancheta epidemiologic este o activitate important n controlul TB, care

folosete date anamnestice i investigaii complexe pentru a stabili
cronologia mbolnvirilor i filiaiunea acestora.
Ea este iniiat de medicul pneumolog din DPF n aria teritorial a cruia a
aprut cazul/focarul, cu informarea epidemiologului responsabil PNCT.
Ancheta epidemiologic se declaneaz n 48-72 ore de la depistarea
cazului.
Pentru realizarea acesteia se utilizeaz mijloace radiologice, bacteriologic i
biologice (testul tuberculinic).
Sarcinile MF n efectuarea anchetei epidemiologice:
- particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune prin identificarea
tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate;
- aplic msurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament
ambulatoriu sub direct supraveghere, chimioprofilaxie);
- efectueaz educaia pentru sntate a bolnavilor de TB i a familiilor
acestora;
- identific suspecii cu simptome respiratorii i i ndrum la DPF.
Se urmrete circulaia bolnavilor i contacii acestora pe o perioad de 3
luni nainte de diagnostic.
n funcie de obiectivul propus, ancheta epidemiologic se clasific n dou
tipuri:

54
A. ancheta ascendent vizeaz depistarea sursei care a infectat sau a
mbolnvit o persoan i se efectueaz la:
cazurile de mbolnvire la copii;
adolesceni i tineri la care a fost diagnosticat o tuberculoz primar,
pleurezie de prim infecie etc.;
depistarea unei conversii tuberculinice (testul tuberculinic anterior
negativ a devenit pozitiv);
mbolnviri ce ar putea fi condiionate de exercitarea anumitor
profesiuni (ex. personal medical veterinar).
B. ancheta descendent urmrete identificarea persoanelor infectate sau
mbolnvite de la bolnavul descoperit (cazul index) sau care au fost
expuse unui risc de contaminare (stabilirea arealului: coal, familie,
ntreprindere etc.); ea se declaneaz n toate cazurile de TB pulmonar
secundar sau laringian;
Aceast mprire strict n anchet ascendent i descendent are doar scop
didactic, anchetele fiind de obicei concomitente.
Dac ancheta nu depisteaz sursa, se va socoti ineficient, mai ales n cazul
efecturii acesteia pentru un caz de TB la un copil i se va reanaliza lista
contacilor, lrgind arealul de investigaie.
Evaluarea anchetelor epidemiologice:
promptitudinea efecturii anchetelor (se analizeaz minim 25 de
anchete):
- intervalul de timp mediu de la diagnostic pn la declanarea anchetei;
- proporia cazurilor la care ancheta s-a declanat dup 3 zile;
proporia surselor identificate n cazul TB la copii: nr. surse identificate/
nr. anchete efectuate la copii X 100).
Controlul contacilor
Definiia contactului: contactul unui bolnav de TB este persoana care st n
preajma unui bolnav de TB contagios, la distana necesar unei conversaii,
o durat de cel puin 4 ore.
n prima etap vor fi examinai contacii cei mai apropiai, respectiv membrii
familiei, ancheta extinzndu-se treptat la celelalte categorii de contaci.
Contactul intradomiciliar este persoana care locuiete (doarme i mnnc
cel puin o mas/zi) n cas cu pacientul cu TB.
Pacientul este rugat s aduc la control contacii intradomiciliari. n cazul n
care se descoper un nou caz de TB n focar, acesta va ncepe imediat
tratamentul antituberculos.

55
Controlul contacilor se efectueaz prin:
anamnez;
examen clinic;
examen radiologic la aduli;
examen bacteriologic;
IDR la 2 ui PPD la copii, urmat de examen radiologic i
bacteriologic dac este cazul.
Un program eficace de control al infeciei tuberculoase presupune
identificarea, izolarea i tratarea corect, ct mai precoce, a cazurilor de TB,
ceea ce ntrerupe lanul transmiterii infeciei.
Msurile de protecie mpotriva infeciei tuberculoase i a transformrii
infeciei n boal pot fi: vaccinarea BCG i chimioprofilaxia.

Vaccinarea BCG

Profilaxia TB se realizeaz, ca i n alte boli infecioase, prin creterea

rezistenei specifice a organismului cu ajutorul vaccinrii antituberculoase.
n TB nu dispunem de un vaccin cu valoare imunizant absolut, ca n
variol. Vaccinul BCG conine tulpini vii atenuante de bacili bovini.
Studiile clinice privind eficiena vaccinului n sensul asigurrii unei protecii
au condus la rezultate foarte variate, protecia conferit fiind apreciat de la
15-20%, pn la maximum 50-60%. n general, se accept c vaccinul BCG
protejeaz mpotriva transformrii infeciei n boal, dar nu protejeaz
mpotriva infeciei tuberculoase. De asemenea, se apreciaz c prin
vaccinarea copiilor, acetia fac mai rar forme severe de boal.
n acest sens, OMS recomand administrarea vaccinului la nou-nscui
pentru a preveni apariia formelor severe de TB. OMS, precum i PNCT nu
recomand revaccinarea, ntruct aceasta nu aduce o protecie suplimentar.
Indicaii:
n rile cu inciden mare a TB (i deci prevalen mare a surselor
de infecie), vaccinarea BCG trebuie efectuat imediat dup natere,
deoarece aceti copii au risc mare de infecie la vrst mic. Dac nu
este posibil, sugarii trebuie vaccinai n primul an de via.
Revaccinrile ulterioare nu au o eficien dovedit.
n multe ri cu endemie joas s-a renunat la vaccinarea BCG,
ntruct protecia nu este semnificativ, n schimb se creeaz
56
 dificulti n aprecierea exact a prevalenei infeciei naturale
datorit pozitivrii IDR i a imposibilitii discriminrii ntre infecia
natural i reacia pozitiv post-vaccinal.
n ara noastr, n condiiile epidemiologice actuale, se menine ca
msur profilactic n cadrul Programului Naional de Imunizri,
obligativitatea vaccinrii BCG corecte a minimum 95% dintre nou-
nscui, msur prevzut de altfel i n Programul Naional de
Control al Tuberculozei.
Tehnic:
Vaccinul BCG se injecteaz strict intradermic la nivelul regiunii deltoide a
braului stng. Dac injectarea este corect, la locul acesteia apare o papul
cu aspect de coaj de portocal. Papula dispare n aproximativ o jumtate
de or. Dup 3-4 sptmni apare o mic induraie de culoare roie, cu
diametru de 6-8mm, ce persist 1-2 luni. Poate ulcera, eliminnd un lichid
purulent (cazeum). Dup 2-8 sptmni se formeaz o crust care, dup ce
se desprinde, las o cicatrice rotund, uor depresibil, cu un diametru de
circa 5 mm. Prinii trebuie informai c aceast evoluie este normal, iar
locul vaccinrii trebuie dezinfectat.
Sugarii nevaccinai la natere din cauza unor contraindicaii vor fi trimii la
vaccinare BCG de ctre MF n primele 3 luni dup externarea din maternitate.
Controlul formrii cicatricei post-vaccinale se efectueaz de ctre MF dup
vrsta de 6 luni a sugarului. Copiii cu cicatrice postvaccinala sub 3mm vor
fi nregistrai n vederea constituirii unei cohorte de urmrire a eficacitii
vaccinrii BCG.
Complicaiile vaccinrii:
Sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Excepional de rar pot
aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul
const n incizia i drenajul ganglionului i aplicarea de pansamente uscate
pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul Calmette-Guerin poate
disemina hematogen, determinnd BCGita, care are aspect de TB miliar la
examenul radiologic.
Contraindicaiile vaccinrii BCG sunt:
afeciuni dermatologice acute;
greutate <2500 g la natere;
nou-nscui cu imunodeficiene congenitale;
leucemii, limfoame, boli maligne;
nou-nscui cu SIDA; cei care sunt doar HIV-pozitivi trebuie
vaccinai BCG, deoarece riscul de a face TB este mai mare dect
57
 riscul de complicaii ale vaccinrii. Nou-nscuii din mame HIV-
pozitive trebuie, de asemenea, vaccinai;
boli febrile, convalescen dup boli infecioase;
6 luni dup hepatita viral;
TB activ;
IDR pozitiv.
ntruct Vaccinarea BCG s-a dovedit a avea o eficien oarecum discutabil
protejnd n special copiii pentru a nu face forme severe de boal dar nu
influeneaz riscul de infecie iar la adult nu i-a dovedit utilitatea, se
studiaz la ora actual o serie de aproximativ 40 tipuri de vaccin care s
ofere [posibilitatea de a influena riscul de infecie, transformarea infeciei
n boal i chiar eficacitatea tratamentului. Din pcate, cele mai avansate
studii sunt de faz III.

Chimioprofilaxia

Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011 prevede asigurarea

chimioprofilaxiei cu Izoniazid, prin autoadministrare monitorizat.
Tratamentul profilactic (chimioprofilaxia) este definit ca un tratament de
prevenire a infectrii cu M. tuberculosis a persoanelor expuse la acest agent
patogen. Obiectivul urmrit este acela de a diminua riscul dobndirii
infeciei latente. Se adreseaz persoanelor care au venit n contact cu o surs
de infecie (bolnav cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, cu precdere
copii, adolesceni 12-16 ani i tineri pn la 19 ani).
n stabilirea indicaiilor se ine cont de urmtoarele criterii de interpretare a
testului cutanat la PPD, dar i de vrsta i starea de imunitate a persoanei
examinate (Tabelul 8).
Tabelul 8: Interpretarea testului cutanat la PPD
DIMENSIUNI REZULTAT INTRADERMOREACIE
< 5 mm NEGATIV
5-9 mm NEGATIV n general, dar
POZITIV la subieci cu HIV/SIDA
NDOIELNIC la contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonar
BK+
> 10 mm POZITIV dac este un factor de risc
10-17 mm POZITIV
Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei.

58
Indicaiile chimioprofilaxiei (primul pas este excluderea TB active!):
1. nou-nscui din focar de TB;
2. copii 0-14 ani:
- cei cu IDRT pozitiv, timp de cel puin 6 luni;
- cei cu IDRT negativ sau ndoielnic timp de 3 luni, apoi repet IDRT.
n caz de viraj tuberculinic (IDRT pozitiv) chimioprofilaxia se
continu pn la cel puin 6 luni, iar n caz de IDRT negativ, se
ntrerupe numai dac dispare sursa de contagiune (negativare
bacteriologic sau izolare).
3. adolesceni i aduli pn la 35 ani, numai dac prezint factori de risc i
au IDRT pozitiv:
- boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin,
imunodeficiene congenitale sau dobndite);
- imunosupresie medicamentoas (chimiotereapie antineoplazic,
corticosteroizi);
- insuficien renal cronic;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent incorect controlat;
- sindrom de malabsorbie, ulcer duodenal cronic;
- gastrectomizai, n special cei cu malnutriie.
Chimioprofilaxia const n monoterapie cu Izoniazid (H), administrat
zilnic (7/7), n doz de:
- 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m2 suprafa corporal la copii i
- 5 mg/Kgc/zi la aduli (maximum 300mg/zi)
timp de cel puin 6 luni.
n cazul unui contact cu o surs cu BK rezistent la Izoniazid, profilaxia
poate fi efectuat cu: Rifampicin (R) 10 mg/kgc/zi, zilnic, pe o perioad de
6-12 luni.

Tratamentul infeciei tuberculoase latente

Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatice) este efectuat cu

intenia de a preveni evoluia spre TB activ a persoanelor infectate. Aceasta
nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate:
necesitatea excluderii TB ca boal, necesitatea asigurrii complianei la

59
tratament, numrul mare de persoane infectate, costurile i personalul
necesar, evidena acestor cazuri etc. (Tabelul 9).

Tabelul 9: Indicaiile tratamentului TB latente

Rezultatul reaciei
Factorul de risc
cutanate la PPD
Contaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TB
10 mm
pulmonar cu M pozitiv
Infectai HIV 5 mm
Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de
10 mm
imunodepresie
Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent,

examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru
obinerea de informaii asupra chimiosensibilitii micobacteriei sursei de
infecie.
Regimul standard folosit este cu Izoniazid 5 mg /kgc (maximum 300mg) la
aduli i 10 mg /kgc la copii, n administrare zilnica, timp de 6 luni.
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic i prin
controlul lunar al funciei hepatice; se va ntrerupe administrarea
medicamentului dac ASAT sau ALAT au valori de 5 ori mai mari dect
normalul sau dac pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi,
ficat sensibil la palpare).
Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii,
se va aplica DOT, se vor acorda stimulente etc.

60
CAPITOLUL 7: Cadrul instituional

Strategia OMS pentru controlul tuberculozei

Strategia DOTS s-a dovedit cea mai eficient strategie pentru controlul TB.
Ea cuprinde 5 componente:
1. angajamentul guvernului de a sprijini activitatea de control al TB;
2. detectarea cazurilor prin examenul microscopic de calitate al sputei,
la pacienii simptomatici care se prezint la examenul medical;
3. tratamentul standardizat, direct observat, cu durata ntre 6 i 8 luni,
cel puin pentru toate cazurile confirmate bacteriologic;
4. aprovizionarea regulat, nentrerupt, cu medicamente
antituberculoase de calitate;
5. un sistem standardizat de eviden i raportare care s permit
evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient n parte i
pentru ntreg programul de control al TB.

n ce const practic strategia DOTS?

Odat ce pacienii au fost diagnosticai cu TB de ctre furnizorii de
servicii medicale prin examen bacteriologic i/sau dup instituirea
tratamentului antituberculos de ctre medicul specialist pneumolog,
personalul medical sau asistenii sociali sau voluntarii instruii vor
supraveghea pacienii n timp ce i nghit medicamentele, pe toat
durata prescrisa a tratamentului (68 luni) i vor ine evidena
fiecarei prize de medicamente antituberculoase. De asemenea, vor
asigura monitorizarea evoluiei sub tratament prin repetarea
examenului bacteriologic al probelor de sput dup 2 luni de la
nceperea tratamentului, precum i la intervale bine stabilite pe toat
durata acestuia, inclusiv la sfritul tratamentului, pentru a evalua
rezultatul.

Un sistem de eviden i raportare pus la punct are rolul de a nregistra

evoluia sub tratament i evaluarea final a rezultatelor tratamentului
fiecrui bolnav n parte; permite de asemenea ntocmirea unor rapoarte i
analize referitoare la evoluia endemiei de TB.

61
Strategia DOTS a fost creat n baza exemplelor de bun practic i a studiilor
clinice din cadrul diverselor programe de control al TB. Strategia s-a dovedit
eficient n egal msur, n ri mari sau mici, mai bogate sau mai srace.
Cnd este implementat corect, aceast strategie poate avea urmtoarele rezultate:
rata de succes a tratamentului poate atinge 85% chiar i n cele mai
srace ri;
previne apariia unor noi infecii prin vindecarea pacienilor
contagioi;
previne dezvoltarea TB rezistente la medicamente prin asigurarea
unui tratament corect.
Beneficiile aplicrii strategiei DOTS se sunt:
- reducerea rapid a mortalitii prin TB, realizabil n civa ani;
- reducerea n timp a numrului total de cazuri;
- reducerea riscului anual de infecie tuberculoas.

Efectul final al aplicrii corecte a strategiei DOTS este reducerea

constant a ratelor de inciden i mortalitate TB, precum i a
invaliditii, n condiiile folosirii eficiente a resurselor financiare.

Din anul 2006 OMS a lansat Strategia STOP TB care a fost creat n scopul
integrrii Strategiei DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) n
contextul provocrilor actuale ale controlului TB.
Strategia STOP TB cuprinde urmtoarele componente:
1. Continuarea expansiunii i ameliorarea DOTS de nalt calitate;
2. Rezolvarea provocrilor referitoare la TB/HIV, TB-MDR i altele;
3. Contribuia la consolidarea sistemului de sntate;
4. Implicarea ntregului personal de ngrijire;
5. Creterea implicrii i responsabilizrii pacienilor cu TB i a
comunitilor;
6. Iniierea i stimularea cercetrii.

Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011

Programul Naional de Control al Tuberculozei (PNCT) din Romnia este
realizat n acord cu strategia DOTS a OMS, fiind parte a programului
general de sntate public al Ministerului Sntii.

62
Strategia Naional de Control al Tuberculozei i direciile stabilite de ctre
Planul Global OMS de Stopare a TB 2006-2015 (MDGs 2015) ofer cadrul
necesar dezvoltrii i armonizrii legislaiei i reglementrilor naionale cu
cele europene.
Programul Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011, aprobat conform
Ordinului MS nr. 1.577/2008, conine recomandrile generale aprobate de
Comisiile de Specialitate ale MS i Colegiului Medicilor i are ca principale
caracteristici:
promovarea sntii pentru ntreaga populaie, prin valorificarea optim
a serviciilor medicale, n vederea prevenirii mbolnvirii prin TB;
integrarea real a msurilor de control al TB n activitatea reelei de
asisten medical primar;
aplicarea la scar naional a strategiei DOTS a OMS;
oferta permanent de servicii medicale de calitate;
gratuitatea general a prestaiilor incluse n Program;
adaptarea msurilor de control al TB la cerinele populaiei pentru a
obine cooperarea acesteia i a valorifica optim resursele disponibile
n prezent.
Obiectivul principal al Programului l constituie limitarea ct mai rapid a
rspndirii infeciei i bolii la nivelul populaiei i se bazeaz n primul rnd
pe tratamentul regulat, sub directa observare, pe toat durata necesar,
pn la vindecare, a tuturor cazurilor de TB pulmonar nalt contagioase.
n acest fel, la sfritul perioadei de aplicare a Programului actual se va realiza:
meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;
meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB
pulmonar confirmate bacteriologic;
scderea ratei mortalitii prin TB n jurul valorii de 8%ooo.

Organizarea Programului Naional de Control al Tuberculozei

Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB

se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2006-2010 i
este realizat prin PNCT, constituit prin coroborarea subprogramului
Supravegherea i controlul tuberculozei, cu subprogramul Tratamentul
bolnavilor cu tuberculoz, n conformitate cu hotrrile anuale pentru
definirea programelor naionale de sntate implementate de MS i CNAS.
63
Coordonatorul PNCT este MS prin Direcia General desemnat.
Coordonatorul tehnic al PNCT este Institutul de Pneumologie Marius Nasta
prin Unitatea Central de Coordonare care primete consilierea Comisiei
Naionale de Pneumologie - Alergologie - Funcionarea PNCT este
structurat ierarhic pe 3 niveluri (Fig. 20):

Ministerul Sntii
Comisia de
Direcia General de Sanatate Publica si penumologie
control in Sanatate Publica a MS.

Nivel III

Institutul de Pneumologie M. Nasta Institutul de

igien i
Unitatea Centrala de Coordonare a Sntate
PNCT Public
Nivel II

D. P. F. J si D. P. F. J si D. P. F. J si D. P. F. J si D. P. F. J si
teritoriale teritoriale teritoriale teritoriale teritoriale

MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF MF

DPFJ= dispensare de
Nivel I pneumoftiziologie judeene
MF= medici de familie

Fig. 20: Nivelurile PNCT

Primul nivel este constituit din reeaua de asisten medical primar

(MF/medici de medicin general), care asigur identificarea suspecilor i a
contacilor de TB i care aplic tratamentul prescris bolnavilor de ctre
medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie, sub direct observare,
n special n faza de continuare. Ei particip de asemenea la efectuarea
anchetei epidemiologice.
Al doilea nivel este reprezentat de DPF teritoriale, reeaua de laboratoare de
bacteriologie BK, unitile sanitare cu paturi (seciile de pneumoftiziologie
i spitalele de pneumoftiziologie), epidemiologul judeean de la nivelul
DSPJ, coordonatorul tehnic judeean al PNCT.
DPF deservete un teritoriu cu o populaie de aproximativ 100.000 de
locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT n

64
teritoriul arondat: asigur diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea
i monitorizarea cazurilor de TB, precum i controlul transmiterii infeciei
TB prin participarea la efectuarea AE. n acest scop, colaboreaz cu MF i
supervizeaz activitatea acestora n depistarea TB i administrarea
tratamentului sub direct observare, iar n efectuarea AE colaboreaz att cu
MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv, responsabil de
implementarea PNCT.
Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB,
precum i izolarea cazurilor contagioase pn la negativarea acestora.
Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea
obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul
arondat DPF respectiv. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti,
precum i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz
cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai
obligaii cu cele descrise mai sus.
Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele
antituberculoase sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF, prin
190 de farmacii cu circuit nchis.
Pentru ngrijirea pacienilor cu TB-MDR/XDR funcioneaz dou centre de
excelen n Bucureti, n Institutul de Pneumologie Marius Nasta i la
Spitalul Bisericani, n judeul Neam. Aceste dou centre au fost nfiinate
cu aprobarea Green Light Committee, beneficiind de finanarea Fondului
Global de lupt mpotriva HIV, Tuberculozei i Malariei.
Pe lng fiecare centru de excelen funcioneaz o comisie TB-MDR
format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt,
care analizeaz ndeplinirea criteriilor de internare n aceste centre a
bolnavilor. Ceilali pacieni diagnosticai cu TB-MDR/XDR beneficiaz i
ei de analiza comisiei i de scheme similare de tratament ca i cei admii n
centrele de excelen, numai c vor fi asistai n celelalte uniti ale PNCT.
Reeaua de laboratoare de bacteriologie. n Romnia exist laboratoare de
bacteriologie BK ntre care exist relaii de interdependen.
Competentele laboratoarelor in de dotarea acestora cu personal calificat i
aparatur mai mult sau mai puin performant. Unele efectueaz numai
examen microscopic (cele de nivel I), altele efectueaz i cultura BK (nivel
II), iar cele de nivel III efectueaz microscopie, cultur i teste de
sensibilitate la medicamente antituberculoase.
La nivel naional funcioneaz i 2 laboratoare de referin, unul la Institutul
de Pneumologie Marius Nasta i cellalt la Clinica de Pneumologie Leon
65
Daniello din Cluj Napoca. Aceste laboratoare au ca atribuie coordonarea
reelei de bacteriologie la nivel naional (stabilirea normelor metodologice,
controlul intern i extern al calitii etc.).
Ministerul Justiiei, Ministerul Aprrii Naionale i Ministerul Administraiei
i Internelor au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate secii i
ambulatorii de pneumoftiziolgie. Aceste uniti au aceleai responsabiliti n
aplicarea PNCT ca i cele ale MS. n plus, n lipsa DPF, seciilor respective le
revin i atribuiile DPF.
n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV,
medicii pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrele Regionale
HIV/SIDA n care sunt nregistrai pacienii.
Al treilea nivel ierarhic al PNCT este reprezentat de Institutul de
Pneumologie Marius Nasta care i desemneaz prin Regulamentul intern de
organizare i funcionare structurile responsabile: Unitatea Central de
Coordonare a PNCT, Comisia de Supervizare a PNCT; Grupul de lucru
pentru Laboratoare.
Ministerul Sntii, prin Direcia de Sntate Public i control n
Sntate public, coordoneaz i monitorizeaz desfurarea PNCT.
Institutul de Igien i Sntate Public este desemnat s fac
comunicarea privind evoluia PNCT ctre ECDC.
n Romnia, activitile antituberculoase prevzute n PNCT (diagnosticul
suspecilor, tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora,
tratamentul preventiv, activitile de informare, educare, comunicare etc.)
sunt gratuite.

66
Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei

Cuprinde:
1. Strategia Naional pentru Controlul Tuberculozei 2006-2010;
2. Normele metodologice de implementare a Programului Naional de
Control al Tuberculozei (2007-2011);
3. Hotrrile Guvernului Romniei pentru aprobarea Contractului-
cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului asigurrilor sociale de sntate n asistena medical
primar;
4. Protocolul ncheiat de MS i CNAS cu privire la tratamentul
bolnavilor cu tuberculoz neasigurai;
5. Ordonana de Urgen a Guvernului nr.150/2002 Art.13 care
prevede c persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat
beneficiaz de servicii medicale numai n cazul urgenelor medico-
chirurgicale i al bolilor cu potenial endemo-epidemic n cadrul
unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-
cadru;
6. Ordinul Ministrului Sntii i al Preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate pentru aprobarea Normelor Metodologice de
Aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei
medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate;
7. Noul Cod penal 2006, partea special, Capitolul II, Infraciuni
Contra Sntii Publice, art. 308: nerespectarea msurilor privitoare
la prevenirea sau combaterea bolilor molipsitoare, dac a avut ca
urmare rspndirea unei asemenea boli, se pedepsete cu nchisoare
de la 1 lun la 2 ani sau cu amend.

67
68
CAPITOLUL 8: Comunicarea cu pacientul i familia

O bun comunicare este o condiie esenial pentru satisfacerea pacientului,

compliana la tratament i rezultatele acestui tratament.
Comunicarea medic pacient este o comunicare direct, nemediat, fa n
fa.
ntre cei doi subieci are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce
pe fiecare ctre obiectivele precise ale ntrevederii: aflarea rspunsurilor n
legtur cu modificarea strii de sntate, remediile propuse pentru nlturarea
acestora, modalitile practice de aciune.
De cele mai multe ori, medicii nu au nici timp i nici nclinaie de a-i
asculta pacienii i de a lua n considerare sentimentele lor. Ei nu au destule
cunotine despre problemele emoionale i le provoac team bolnavilor,
dndu-le explicaii ntr-un limbaj inadecvat, prea tehnic. Diferenele ntre
statutul social, intelectual i educaional interfer n mod serios cu calitatea
relaiei.
Informarea i educarea pacienilor i a familiilor cu privire la TB i directa
observare a tratamentului:
Tratamentul pentru TB este de lung durat i necesit mai multe
medicamente dect tratamentul altor boli infecioase.
TB se vindec doar dac pacientul urmeaz ntocmai recomandrile
terapeutice.
Pentru a ne asigura c fiecare doz recomandat a i fost
administrat, pacientul trebuie s ia tratamentul sub direct
observaie (DOT), ceea ce nseamn c un cadru medical sau o alt
persoan desemnat, special instruit, urmrete ca pacientul cu TB
s nghit fiecare doz din medicamentele prescrise.
Cooperarea dintre pacient i personalul care administreaz
tratamentul este esenial pentru succesul DOT.
Comportamentul MF i al personalului fa de pacientul cu TB:
s asculte activ pacientul, punndu-i ntrebri i ncurajndu-l pe acesta
s pun ntrebri;
s demonstreze o atitudine de respect i interes fa de pacient;
s susin i s ncurajeze bolnavul;
s vorbeasc simplu i clar;
s formuleze ntrebri de verificare;

69
 s respecte confidenialitatea cazului;
s fie ateni la administrarea medicaiei i la completarea fiei de
tratament;
s trimit personalul din subordine dup pacient dac acesta lipsete de
la tratament.
La prima ntlnire cu pacientul dup stabilirea diagnosticului, medicul
trebuie:
s ncadreze pacientul n categoria de tratament;
s stabileasc locul unde va face pacientul tratamentul sub direct
observare;
s completeze fia de tratament a pacientului;
s informeze pacientul i familia asupra TB i a tratamentului ei;
s pregteasc asistentul comunitar care va supraveghea tratamentul,
dac este cazul;
s pregteasc cutia (plicul) de medicamente pentru pacient.
Este foarte important pentru pacientul cu TB i pentru familia lui s
neleag urmtoarele mesaje:
1. Ce este TB?
2. TB poate fi vindecat?
3. Cum se rspndete TB?
4. Cum s prevenim rspndirea TB?
Necesitatea tratamentului sub direct observare(DOT)
Bolnavului trebuie s i se explice c un asistent medical trebuie s-l
urmreasc atunci cnd nghite medicamentele. n felul acesta, exist
sigurana c pacientul ia corect medicamentele, n mod regulat i pe
ntreaga durat a tratamentului.
Un pacient care nu ia toate medicamentele va continua s transmit
TB la ceilali membri ai familiei i ai comunitii. TB nu va fi
vindecat. Este periculos s se ntrerup tratamentul pentru c boala
poate deveni incurabil. Cu DOT, personalul medical va ti dac
lipsete vreo doz i va lua msuri pentru a rezolva rapid aceast
problem.
Dac pacientul trebuie s cltoreasc sau plnuiete s se mute, este
important ca el s anune cadrul medical, pentru ca acesta s ia
msurile necesare astfel nct tratamentul s nu fie ntrerupt.

70
Detalii privind regimul de tratament
Pacientului i se explic:
- ce medicamente i se administreaz;
- durata tratamentului;
- frecvena vizitelor pentru administrarea tratamentului;
- unde s se duc pentru efectuarea tratamentului.
Dac pacientul ia Rifampicin, se explic acestuia faptul c urina lui
se coloreaz n portocaliu /rou ca rezultat al administrrii acestui
medicament. Acest fapt este de ateptat i nu este duntor.
Dac pacientul are greuri din cauza medicamentelor, i se sugereaz s
mnnce o cantitate mic de alimente nainte de administrarea dozei.
Informaiile de mai sus sunt recapitulate la 2 sptmni n faza
intensiv i lunar n faza de continuare a tratamentului. Pacientul
este chestionat n legtur cu cunotinele primite.
Informarea pacientului i familiei despre HIV/TB
Se informeaz pacienii, familiile lor i contacii despre riscul HIV i relaia
cu TB, precum i asupra modului de prevenire a transmiterii HIV. La prima
ntlnire cu pacientul bolnav de TB i se dau informaiile de baz i se
ncurajeaz pacientul s pun ntrebri despre tratament.
Se ntreab toate femeile de vrst fertil cu TB dac sunt gravide. Dac o
pacient cu TB este gravid, aceasta va fi sftuit n privina consilierii i
testrii HIV.
Mesaje despre HIV
O persoan infectat HIV este mai susceptibil s dezvolte TB.
TB poate fi vindecat la persoanele infectate HIV, dar ansa de
recidiv este foarte mare.
Exist beneficii n cunoaterea statusului HIV:
se faciliteaz prevenirea, diagnosticul i tratamentul
complicaiilor;
se permite planificarea ngrijirii familiei pacientului i a
copiilor.
Pentru a afla statusul HIV pacientul are opiunea ... (se explic
opiunea local disponibil pentru testarea HIV).
Pentru a preveni transmiterea HIV, toi cei activi sexual trebuie s
foloseasc prezervative, indiferent de statusul lor HIV.

71
Mesaje despre sarcin i testarea HIV
Dac o pacient este gravid, i se spune c un beneficiu n plus n a
cunoate statusul HIV este acela c exist posibilitatea administrrii
unui tratament medicamentos pentru prevenirea transmiterii HIV la
copil.
Toi copiii nscui din mame HIV pozitive vor avea test pozitiv n
primele 7 luni de via din cauza anticorpilor pe care i primesc de la
mam.
ansa ca un copil nscut dintr-o mam HIV pozitiv s fie infectat
HIV i s continue s fie HIV pozitiv este de 1 la 3.
mbuntirea capacitii de formulare a ntrebrilor i de ascultare
activ
n discuiile medicale avute cu pacienii este de preferat un anume stil de a
reaciona, diferit de cel folosit ntr-o discuie social.
n situaiile sociale, deseori medicul minimalizeaz sau ignor sentimentele.
De exemplu, cnd oamenii ntreab Ce mai faci? sau Cum te simi
astzi? nu se ateapt la un rspuns negativ, la o confesiune despre ct de
proast este de fapt starea interlocutorilor.
ntr-o consultaie, ns, pe medic trebuie s-l intereseze ntr-adevr s tie
toate strile dificile prin care trece pacientul.
Dintre modalitile de a reaciona empatic n astfel de situaii, menionm:
o Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se
comport ca i cum nu a auzit. El nu reacioneaz nici referitor la
coninutul simptomelor, nici la sentimentele pacientului.
o Minimalizarea. Doctorul reacioneaz la sentimentele i simptomele
pacientului cu o intensitate mai mic dect cea la care acesta le-a
relatat.
o Reciprocitatea. Medicul recunoate sentimentele i simptomele
exprimate de pacient i le analizeaz cu atenie, spunndu-i prerea
ntr-o manier de intensitate egal cu cea folosit de pacient n relatare.
Rspunsul reciproc poate fi foarte folositor n aflarea antecedentelor
medicale. Este de fapt o reformulare cu propriile cuvinte ale medicului
a ceea ce a spus pacientul, pentru a-i demonstra acestuia c a fost
neles. Exemplu de obinere a unui rspuns n oglind:
Pacientul: M simt ngrozitor.

72
Medicul: V simii ngrozitor?
o Completarea. ntr-un rspuns prin completare, medicul nelege nu
numai ceea ce spune pacientul, dar i ceea ce acesta nu poate s spun.
Unul dintre motivele pentru care medicii apeleaz la aceste rspunsuri
este acela de linitire a pacientului. Asta nseamn c medicul trebuie s
fac o presupunere pertinent privind motivele de ngrijorare care ar
putea preocupa pacientul i s se axeze pe acelea care ar putea conduce
la clarificarea lor. Capacitatea de a da un rspuns prin completare vine
din experiena de a asculta cu mare atenie relatrile pacienilor,
nvnd de-a lungul timpului cum s identifice puncte comune. Unul
din avantajele acestui rspuns prin completare este posibilitatea de
corectare i deci, creterea exactitii informaiilor obinute.
Pacientul: n marea majoritate a zilelor tusea m chinuie att de tare, nct
devine insuportabil.
Medicul: Pentru c tusea este insuportabil credei c lucrurile nu se vor
mbunti?
Pacientul: M simt destul de ru, dar sper ca lucrurile se vor mbunti.
Ctigarea controlului contient n relaia dintre medici i pacieni necesit o
evaluare constant.
Cu ct medicul are o mai bun nelegere asupra lui nsui, cu ct se simte
mai sigur, cu att este mai capabil s modifice atitudinile (auto)distructive
ale pacienilor si.
o Atitudinile transfereniale. Atitudinea pacientului fa de medic este
susceptibil s fie o repetiie a atitudinii pe care el a avut-o fa de
autoriti.
Aceast atitudine poate varia de la una bazal, realist n care medicul se
ateapt la cel mai autentic interes din partea pacientului la o supra-
idealizare a medicului sau la afirmarea nencrederii fa de acesta, pacientul
ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Transferul este definit ca un set de ateptri, convingeri i rspunsuri
emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt
determinate n mod necesar de cine este medicul sau cum acioneaz el de
fapt, ci mai degrab de experienele continue pe care pacientul le-a avut de-a
lungul vieii cu alte importante personaliti/autoriti.
Insuccesul unui medic n stabilirea unui bun raport cu pacientul se reflect
frecvent n ineficiena interveniei.

73
ASCULTAREA ACTIV prin intermediul ei se comunic respect pentru
ceea ce gndete sau simte interlocutorul i se transmite, prin limbaj non-
verbal, c acesta este neles.
Condiii ale ascultrii active:
Comunicare non-verbal adecvat coninutului i strii afective a
interlocutorului;
Contact vizual cu interlocutorul, fr nsa a-l fixa cu privirea;
Nu vorbii continuu; acordai interlocutorului timp suficient pentru
rspuns i evitai s sugerai rspunsuri, dac acestea ntrzie;
Oferii interlocutorului posibilitatea s formuleze ntrebri, pentru a
clarifica sau completa unele aspecte;
Ascultai cu atenie, autentic, fii sincer interesat de problema
abordat;
Nu evaluai, nu facei judeci de valoare n funcie de propriile
atitudini i convingeri (bine, ru, acceptabil, potrivit,
nepotrivit);
Evitai etichetarea, din dorina de a integra interlocutorul ntr-o
categorie;
Nu ntrerupei interlocutorul n mijlocul frazei;
Nu ascultai din conversaie doar ceea ce v ateptai s auzii;
Nu reacionai evident la opiniile care contravin opiniilor
personale;
Folosii cuvinte neutre pentru a ncuraja interlocutorul s
vorbeasc;
Repetai partea final a frazei, pentru a sugera c suntei atent;
Rezumai ideile i sentimentele formulate de interlocutor;
Parafrazai afirmaiile vorbitorului.
Formulai ntrebri:
Clare,
Deschise (s nu implice rspuns de tip Da/Nu), care pot ncepe cu
Ce..., Cum..., n ce condiii..., Cnd..., Unde... etc.;
Care s nu induc rspunsul;
Care s nu conin rspunsul.
Pacieni diferii pot avea nevoi diferite de informare. nainte de a furniza
tuturor acelai mesaj, n aceeai form, este necesar:
s formulai ntrebri pentru a afla ce tie deja fiecare pacient
despre TB;
s adaptai i personalizai mesajul.

74
Exemple de ntrebri recomandate la prima ntlnire, care pot furniza
informaii referitoare la cunotinele pacientului despre TB:
Ce credei c este TB?
Care credei c este cauza TB?
Cum credei c se rspndete boala?
Prin ce v supr boala?
Ai cunoscut pe cineva care s fi avut TB?
Ce s-a ntmplat cu acea persoan?
Ce tii /Ce ai auzit despre vindecarea TB?
De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr?
Informaiile astfel colectate pot fi folosite n cadrul interveniilor
terapeutice. n felul acesta, v putei orienta spre a furniza informaii noi i a
le corecta pe cele eronate.
Dezvoltarea unei atitudini atente fa de pacient
Demonstrai/Practicai o atitudine respectuoas, grijulie fa de pacient.
A v asigura c pacientul urmeaz tratamentul nu este uor. De aceea, este
important s stabilii cu pacientul o legtur bazat pe ncredere i respect.
Acesta este ngrijorat; se afl ntr-o situaie delicat i are nevoie de suport.
Atitudinea dumneavoastr atent poate fi exprimat prin aciunile pe care le
ntreprindei, dar i prin ceea ce spunei, prin felul n care o spunei i, n
acest sens, tonul vocii i contactul vizual sunt foarte importante.
Oferii un scaun pacientului i adresai-v acestuia n mod prietenos. Evitai
s-l facei s atepte. Timpul su este la fel de preios ca al dumneavoastr.
Reinei c unul dintre motivele pentru care pacienii evit /ntrzie
prezentarea la medic este ateptarea n faa cabinetului.
Atunci cnd i furnizai tratament sau sfaturi, privii-l n ochi pe pacient.
Astfel, putei sesiza eventuale semne de ngrijorare, team sau confuzie. Nu
v grbii atunci cnd dai indicaii i nu ridicai tonul. Un ton imperativ l
poate descuraja pe pacient care, oricum, se simte vulnerabil. Folosii cuvinte
care s sugereze grija dumneavoastr i nu acuzarea pacientului.
De exemplu, dac pacientul lipsete ntr-o zi de la tratament,
Evitai s i spunei: Ieri ai lipsit de la tratament. Vrei s mbolnveti toat
familia de TB?

75
ncercai: Ieri nu ai ajuns. Ce s-a ntmplat?
ntrebai-l pe pacient despre problemele sale i artai-i simpatie. Ajutai-l s
gseasc soluii.
ncercai, dac este necesar, s stai de vorb cu familia sau cu angajatorul
su, pentru a-i uura situaia. O relaie bazat pe ncredere poate mri
compliana la tratament. De asemenea, este extrem de important furnizarea
unor informaii de baz privind TB ctre familia pacientului.
Consilierea i educarea pacientului sunt pri integrante ale tratamentului.
Frecvent, cei afectai de TB fac parte din grupuri sociale defavorizate.
Pentru aceti pacieni, boala nu este cea mai important sau cea mai urgent
problem a lor. nainte de iniierea tratamentului, ncercai s-i ajutai s
contientizeze implicaiile i riscurile nerespectrii prescripiilor.
Tratai pacientul politicos, respectai-i demnitatea i folosii orice ocazie
pentru a-i rspunde la ntrebri i a-l securiza.
Dac pacientul are dificulti de citire, furnizai-i, ct mai simplu, informaii
orale i, eventual, marcai pe un calendar pe care i-l nmnai datele la care
trebuie s se prezinte la tratament.

Cauze ale noncomplianei

Exist o serie de motive pentru care pacientul nu este compliant la tratament

(Tabelul 10):

Tabelul 10: Cauze ale noncomplianei la tratament a bolnavilor cu TB

Bariere n calea finalizrii
Tehnici de intervenie
tratamentului
Alcoolul sau abuzul de Implicai familia pacientului n asigurarea respectrii
droguri tratamentului.
ncurajai-l pe pacient i reasigurai-l de importana
continurii tratamentului.
Oferii-i stimulente, dac este posibil.
Stigmatizarea Subliniai faptul c oricine poate avea tuberculoz.
Precizai c tuberculoza nu este incurabil i c, odat nceput
tratamentul, cei mai muli pacieni devin rapid necontagioi.
Asigurai-l pe pacient c vei pstra confidenialitatea.
Informai-l despre reglementrile legale privind
nediscrimarea bolnavului de tuberculoz la locul de munc.

76
Pacientul se simte deja mai Insistai asupra importanei finalizrii tratamentului i asupra
bine riscurilor pe care le implic ntreruperea acestuia.
Pacientul nu nelege dieta Explicai-i din nou, implicai familia ori gsii o modalitate de
a ajuta pacientul n timpul dietei/programului.
Credine personale sau Nu fii insensibili.
culturale puternice ori Nu descurajai alte aciuni, dac nu sunt duntoare.
utilizarea unor leacuri Folosii credinele pacientului ca pe un punct de plecare, care
s v susin n intervenia terapeutic.
Nu fii intruziv, evitai s l contrazicei categoric.
Pacientul este deranjat de Discutai despre posibilele efecte secundare naintea apariiei
efectele secundare acestora.
nvai-l pe pacient s le recunoasc i s v informeze
despre ele.
Asigurai-l c vei supraveghea apariia efectelor adverse.
Cerei sprijinul/colaborarea colegilor pentru a le trata.
Pierderea speranei de Accentuai faptul c odat ce tuberculoza este vindecat (n
nsntoire i de reintegrare urma finalizrii tratamentului), persoana i poate relua
n comunitate activitatea.
inei pacientul la curent cu progresul tratamentului.
Limitarea capacitii de Oferii soluii, cum ar fi identificarea cuiva care s-l
cooperare (de exemplu, n nsoeasc pe pacient la dispensar.
cazul pacienilor n vrst
sau al celor cu boli psihice)
Probleme medicale asociate Discutai condiiile medicale cu pacientul.
Identificai cele mai importante demersuri necesare pentru
tratamentul pacienilor cu tuberculoz cu condiionri
multiple.
Colaborai cu ali furnizori de servicii de sntate n vederea
identificrii de soluii.
Limitarea accesului la Adresai-v serviciilor sociale, acolo unde acestea exist,
asisten medical social pentru ajutor n ceea ce privete transportul etc.
Bariere de limbaj ncercai s gsii un traductor sau un membru al familiei
care v poate asigura c mesajul dumneavoastr a fost corect
neles.
Preocuparea fa de diferite Repetai ct de important este finalizarea tratamentului.
probleme (de exemplu, Subliniai faptul c pacientul i poate relua activitatea
pierderea locului de munc) obinuit dup ncheierea tratamentului.
Sprijinii-l pe pacient n demersurile sale pe lng angajator,
furnizndu-i acestuia din urm dovada (din punct de vedere
medical) c pacientul este complet vindecat.
Relaii deficitare cu sistemul Folosii-v abilitile de comunicare pentru a ncerca s
de sntate sau cu schimbai n bine aceast relaie.
reprezentanii acestuia

77
Modaliti de recuperare a pacienilor necooperani

Dezvoltarea unei atitudini suportive fa de pacient prin utilizarea unor

stimuli verbali pozitivi: ncurajarea i ludarea
Ludai i ncurajai pacientul. Tratamentul TB este un proces de durat.
Pentru a-l motiva pe pacient s continue tratamentul, ludai-l i ncurajai-l la
fiecare vizit. Putei ncepe prin a-i spune: M bucur s v vd azi. Ai fcut
cel mai bun lucru hotrnd s venii aici pentru tratament n fiecare zi.
Reasigurai-l periodic pe pacient c TB se vindec i c, atta vreme ct vine
la dispensar pentru tratament, va primi cea mai bun ngrijire posibil.
Punctai faptul c a luat n greutate, c tuete mai puin i c arat mai bine.
Informai-l periodic asupra stadiului n care se afl tratamentul i ct mai
dureaz acesta.
Adecvarea vocabularului la nivelul socio-educativ al pacientului
Vorbii ct se poate de clar, folosind termeni simpli. Folosii cuvinte pe care
pacientul le nelege.
Numeroi pacieni nu neleg urmtorul enun: Examenul sputei este
pozitiv TB. TB nu este ereditar, ns se transmite pe cale aerian.
Folosii cuvinte simple, precum: Examenul sputei arat faptul c avei TB
la plmni. TB nu este o boal cu care s v fi nscut. Se transmite de la o
persoan la alta prin microbi. Cnd o persoan infectat tuete sau strnut,
microbii se mprtie n aer. O alt persoan se poate infecta, inspirnd
aceti microbi.
Furnizai-i pacientului informaii despre:
Cum se rspndete TB;
Cum se limiteaz rspndirea bolii;
Cum se vindec TB;
Detalii despre tratament;
De ce trebuie luate medicamentele;
Importana lurii tuturor dozelor prescrise din fiecare medicament;
Frecvena vizitelor la medic pentru administrarea tratamentului;
Rezistena la unele medicamente i de ce apare aceasta;
Importana administrrii tratamentului sub direct observare;
Posibilele efecte secundare ale unor medicamente i importana
informrii imediate a medicului;
Tipul, culoarea, cantitatea i frecvena administrrii medicamentelor
recomandate;

78
 Importana continurii tratamentului sub direct observaie medical;
Ce se ntmpl dac pacientul ia doar unele dintre medicamente sau
ntrerupe tratamentul;
Frecvena i importana examinrii sputei, interpretarea rezultatelor.
ncurajarea pacientului s cear informaii
ncurajai pacientul s v adreseze ntrebri. Asigurai-v c pacientul se simte
suficient de confortabil pentru a pune ntrebri. Dup ce i dai instruciuni i
explicaii, facei o pauz i ntrebai: Avei ntrebri? tiu c este o cantitate
mare de informaii pe care le-ai primit dintr-o dat.
Pacientul se poate simi intimidat. De asemenea, i poate fi team s nu par
needucat sau nepoliticos sau se poate grbi s prseasc spitalul /cabinetul.
Adesea, este o adevrat dovad de curaj din partea lui s pun ntrebri.
Ludai-l atunci cnd o face i ncercai s-i rspundei cu amabilitate.
Formulai ntrebri de verificare. ntrebrile de verificare urmresc s
evidenieze ceea ce a nvat o persoan n urma instruciunilor /informaiilor
care i-au fost furnizate. Cu ajutorul lor, v putei asigura c pacientul a neles
informaiile primite. La sfritul unei ntlniri cu pacientul, asigurai-v c
pacientul a neles ce va urma.
Exemple de ntrebri de verificare:
Ce vei face pentru a mpiedica rspndirea TB?
V amintii unde i cnd trebuie s mergei pentru tratament?
ntrebrile de verificare necesit rbdare. Acordai-i pacientului timp de
gndire pentru a va rspunde. Dac pacientul este tcut, stpnii-v
impulsul de a rspunde n locul lui sau de a-i adresa alt ntrebare. El poate
cunoate rspunsul, dar evit s vorbeasc din timiditate, de teama unui
rspuns greit sau pentru c chiar nu crede c ateptai un rspuns de la el.
Dac pacientul rspunde incorect sau nu-i amintete ceea ce i-ai
comunicat, nu-l facei s se simt inconfortabil. Clarificai sau dai-i mai
multe informaii, apoi adresai o alt ntrebare de control. Repetai
informaiile importante!
Discutai cele mai importante lucruri la nceputul i la sfritul unei ntlniri.
Selectai cel mai important mesaj de exemplu: Cu siguran v vei simi
mai bine, dar n acest scop trebuie s venii la toate ntlnirile pe care le vom
stabili, pentru a v lua tratamentul. ncepei discuia cu pacientul cu acest
mesaj i repetai-l la final Aa cum am mai discutat....
Folosii exemple concrete.

79
Unii oameni nva mai uor astfel. Nu ezitai s le artai pacienilor
dumneavoastr cum se colecteaz sputa sau cum se zdrobete o tablet i se
amestec n mncare.
Alte aspecte importante sunt:
Utilizarea de stimulente pentru pacienii care urmeaz corect
tratamentul.
Crearea unui climat agreabil n timpul administrrii tratamentului.
Administrarea medicamentelor la domiciliu sau la locul de munc.
Educaia pentru sntate.

Asigurarea accesului pacienilor din grupuri vulnerabile la

serviciile de control al tuberculozei
Definiii i concepte utile
Comunitatea este o unitate teritorial de organizare social n care indivizii
au un sens al identitii i apartenenei exprimate de relaii sociale continue.
Grupul etnic este un grup social specific cu un semnificativ sentiment al
identitii. Astfel, el este un grup de membri cu o identitate distinct,
nrdcinat ntr-un tip particular de istorie.
Integrarea versus incluziunea. Populaia de etnie roma din vestul i estul
Europei prezint unii dintre cei mai gravi indicatori de sntate din regiune.
n cadrul populaiei de romi, condiiile de locuire nesntoase se constituie
n una din cauzele proastei strii de sntate, mai ales n multele aezri
ghetoizate.
Condiiile ce contribuie la problemele de sntate a romilor includ locuine
insalubre i aglomerate, lipsa sau accesul limitat la ap potabil, colectarea
gunoiului ocazional sau lipsa accesului la strzi i o izolare geografic
general. Alte probleme sociale, cum ar fi srcia, discriminarea i poziia
joas n ierarhia social joaca un rol la fel de important n conturarea strii
de sntate a romilor.
Unul dintre cele mai vizibile elemente ale strategiilor guvernamentale care
se adreseaz strii de sntate a romilor este crearea Programului
Mediatorului Sanitar Rom (MSR).
Mediatorul sanitar este lucrtor pentru o comunitate de romi i are rolul:
1. de a nlesni comunicarea ntre comunitatea de romi i cadrele medicale;
2. de a facilita accesul romilor la serviciile medicale;

80
3. de a furniza informaiile membrilor comunitii privind drepturile i
responsabilitile statului fa de cetean i obligaiile ceteanului fa
de stat;
4. de a transmite informaiile necesare membrilor comunitii, referitor la
funcionarea sistemului de sntate, a sistemului de asigurri de sntate
etc.
Misiunea mediatorului sanitar este sa previn situaiile neplcute care pot
aprea n comunitatea de romi din punct de vedere socio-sanitar.
Scopul activitii mediatorului sanitar este sa faciliteze relaiile de
comunicare dintre membrii comunitii de romi i reprezentaii autoritilor
publice locale.
a) Mobilizeaz i nsoete membrii comunitii la aciunile de sntate
public (campanii de vaccinare, campanii de informare, educare etc.),
explic rolul i scopul acestora.
b) Particip la depistarea activ a cazurilor de TB i a altor boli
transmisibile sub ndrumarea MF sau a cadrelor medicale din cadrul
DSP.
Mediatorii sanitari vor fi instruii continuu de ctre DSP n diferite teme
sanitare: msuri de prim ajutor, TB, BTS s.a. n munca pe care o
desfoar n comunitate mediatorul sanitar are posibilitatea s depisteze
unele persoane suspecte de TB. Mediatorul sanitar trebuie s recunoasc
simptomele bolilor i s nu alerteze pacienii. n cazul n care identific un
caz de TB activ n comunitate mediatorul sanitar trebuie s anune imediat
M F.
c) La solicitarea cadrelor medicale, sub ndrumarea strict a acestora,
explic rolul tratamentului medicamentos prescris, reaciile adverse
posibile ale acestuia i supravegheaz administrarea medicamentelor.
Activitatea enunat mai sus este singura activitate care are legtura cu
partea curativ a actului medical. Este vorba de bolnavii TB care dup ce
sunt externai din spital trebuie s urmeze tratamentul sub stricta observare
la domiciliul. De multe ori, pacienii refuz s mai continue tratamentul
deoarece consider c s-au vindecat sau nu mai doresc continuarea
tratamentului datorit reaciilor adverse. Mediatorul sanitar trebuie s
conving pacientul c trebuie s urmeze tratamentul prescris de medicul
specialist, chiar dac se simte bine. TB este o boal deosebit de grea i
dac nu se respect tratamentul prescris sunt riscuri foarte mari. n acest
sens, dup schema de tratament propus de medicul specialist, mediatorul

81
sanitar urmrete bolnavul dac respecta tratamentul. Sunt cazuri n care
mediatorii sanitari administreaz tratamentul ns numai sub stricta
ndrumare a medicului. Mediatorul sanitar nu are voie s administreze
niciun fel de medicament.
d) nsoete cadrele medico-sanitare n activitile legate de prevenirea sau
controlul situaiilor epidemice, facilitnd implementarea msurilor
adecvate.
e) Semnaleaz cadrelor medicale apariia problemelor deosebite din cadrul
comunitii (focarele de boli transmisibile, parazitoze, intoxicaii,
probleme de igiena a apei etc.).
Lund n considerare cele menionate mai sus MF pot folosi eficient
atribuiile mediatorilor sanitari pentru a putea aplica eficient prevederile
PNCT n colectivitile de romi.

82
CAPITOLUL 9: Populaiile vulnerabile i tuberculoza

A vorbi despre populaii vulnerabile presupune o particularizare n funcie de

condiiile locale ale fiecrei ri, chiar i ale diverselor regiuni ale aceleiai
ri. Vulnerabilitatea indivizilor sau a unui grup de indivizi poate fi cercetat
din mai multe perspective dar din perspectiva sistemului de sntate cel mai
potrivit abord este prin prisma determinanilor strii de sntate.

Figura 21: Determinanii sntii

Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinani de

baz ai strii de sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au
control redus. Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i
familia, joac un rol considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori prin
structurile locale se asigur servicii indivizilor sau comunitilor prin care
acetia primesc informaii n legtur cu sntatea i serviciile de sntate.
Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ n
mbuntirea propriei snti. Ali determinani ai strii de sntate includ:
nvmntul, munca, condiiile de via, condiiile de munc, agricultura,
producia de alimente, apa i igiena, precum i serviciile de sntate.

83
A atinge ntregul potenial de sntate nu depinde numai de furnizarea
serviciilor de sntate. Muli ali factori, i de aceea muli indivizi, grupuri,
instituii publice sau private trebuie s joace un rol n efortul general de a
crete starea de sntate i de a atinge potenialul de sntate al unei naiuni.
Aceast palet a factorilor ce influeneaz starea de sntate a reprezentat
pentru cteva decenii un refugiu al decidenilor din sistemele de sntate
prin care responsabilitatea lor direct era distribuit i altor factori sau
decideni din alte sfere. Atunci cnd comparm incidena tuberculozei din
Albania, Macedonia sau Bosnia i Herzegovina cu incidena acestei boli n
Romnia observm c toate cele trei state amintite prezint cifre mult
inferioare incidenei din Romnia: Bosnia i Herzegovina 60,5, Macedonia
25,7 i Albania 13,8 la 100.000 locuitori n anul 2007. n acelai an
Romnia avea o inciden de 104,8 la 100.000 locuitori conform Health for
All Database 2009. Comparnd situaia economic a acestor trei ri cu cea
a Romniei situaia este mult favorabil Romniei. Astfel, dac n acest
context vorbim despre tuberculoz rezult c sistemele de sntate pot avea
o influen mai mare dect ne-am fi ateptat.
Sisteme de sntate au existat sub o form sau alta pe parcursul ntregii
istorii a omenirii datorit nevoii omului i a societii n care tria de a-i
proteja sntatea i de a trata bolile. Practici tradiionale adesea integrate cu
consiliere spiritual au asigurat de-a lungul istoriei att ngrijiri curative ct
i preventive. Multe din asemenea practici mai coexist cu medicin
modern i n ziua de astzi. Sisteme organizate de sntate n accepiunea
modern, s-au dezvoltat abia n ultima sut de ani, sistemele fiind reformate
i adaptate continuu n funcie de dezvoltarea societii i a tehnologiilor.
Astzi un nou nscut vine pe lume, de regul ntr-o maternitate unde
lucreaz un personal medical calificat, nconjurat de tehnologie modern i
medicamente, maternitate ce aparine de un sistem sofisticat de asisten
medical conectat la o reea larg de personal i activiti ce mpreun
contribuie direct sau indirect la sntatea sa sau a populaiei din care face
parte.
Spre sfritul secolului 19 ngrijirea sntii era oferit sub form de
activitate clinic ca relaie de unu la unu. Existau unele beneficii oferite
de stat cu particulariti naionale n Anglia i Rusia. Existau de asemenea
modaliti de servicii pre-pltite i asigurri mpotriva riscului: cooperative
non-profit n Germania, asigurri private embrionice, asigurri publice
limitate. Medicii erau pltii per serviciu, prin salariu sau prin modaliti
preliminare de plat per capita, neexistnd nimic comparabil cu industria de
sntate de mai trziu.

84
A urmat modelul Bismark sau sistemul de asigurri sociale finanat prin
contribuii obligatorii ale angajailor i angajatorilor, susinute i de taxe.
Resursele de finanare erau transferate unor fonduri organizaii
neguvernamentale reglementate prin lege i mandatate s organizeze
utilizarea acestora. Fondurile contractau spitalele, medici etc. pentru ca
acetia s ofere servicii de sntate celor asigurai fiind pltii fie printr-un
buget fie ca plat per serviciu (Austria, Belgia, Frana, Germania, Olanda).
La nceputul secolului 20 publicul i sistemul politic au contientizat
inechitile privind sntatea. Modelul Semasko ntlnit n toate rile aflate
sub influena sovietic era finanat de la bugetul de stat, avnd o prioritate
destul de sczut, fiind considerat un sector neproductiv. Sistemul de
sntate era controlat direct de guvern n cadrul unui sistem de planificare
central. Accesul era liber pentru toi, iar cel puin oficial sectorul privat nu
exista.
Un alt model binecunoscut este Beveridge (servicii naionale de sntate)
finanat prin taxe (de la bugetul de stat), aflat sub control parlamentar i
guvernamental. Acest sistem asigura accesul liber al tuturor, statul avnd o
implicare major n managementul serviciilor i instituiilor. Medicii erau
pltii prin salariu i/sau per capita. Un anumit sector privat exista ca i
unele pli directe de ctre utilizatori. Sistemul este ntlnit n Danemarca,
Finlanda, Grecia, Irlanda, Italia, Norvegia, Portugalia, Suedia, Marea
Britanie.
Dup cel de al doilea rzboi mondial, iniial toate sistemele au fost
caracterizate de implicarea masiv a guvernelor n furnizarea ngrijirilor de
sntate i de o cretere substanial a resurselor dedicate sntii. n
general exist trei faze clar delimitate: expansiunea sau ateptrile aproape
nelimitate, restrngerea costurilor n principal prin reglementri i re-
examinarea global. Creterea costurilor este cea mai remarcabil
caracteristic a sistemelor de sntate din ultimele patru decade. Att ca
valori absolute/per capita, ct i ca fraciune a produsului intern brut i mai
ales sub forma de cheltuieli publice. Cauzele acestei creteri sunt adesea o
combinaie de mai muli factori cum ar fi mbtrnirea populaiei (i prin
aceasta creterea dizabilitilor i mbolnvirilor), creterea numrului de
tehnologii disponibile, creterea ateptrilor publicului. Mecanismele de
cretere a costurilor sunt reprezentate de creterea volumului total de
servicii, creterea intensitii serviciilor, creterea varietii serviciilor,
creterea preului unitar al serviciilor.
n acest moment, la nivel mondial cheltuielile pentru sntate se cifreaz la
aproximativ 2,5 trilioane de dolari, ceea ce reprezint aproximativ 10% din

85
produsul intern brut global. Sntatea este unul din principalele sectoare ale
economiei globale moderne, dar aceste cheltuieli sunt departe de a fi
distribuite n mod omogen ntre rile lumii. Sistemele de sntate se afl i
n faa altor provocri: inegaliti mari persist n domeniul sntii (chiar
i n SUA i Australia, sperana de via variaz n cadrul populaiei cu peste
20 de ani), 180 de milioane de oameni srcesc anual din cauza cheltuielilor
pentru sntate, 57 de ri au o lips extrem de lucrtori n domeniul
sntii, 36 din aceste ri sunt n Africa, n peste 60 de ri mai puin de
25% dintre decese sunt nregistrate n sistemele de nregistrare statistic,
50% din echipamentul medical din rile n curs de dezvoltare nu este folosit
(din cauza lipsei de fonduri pentru piese de schimb i ntreinere sau din
incapacitatea angajailor de a le folosi), furnizorii privai de servicii sunt
folosii att de cei sraci ct i de cei bogai.
n epoca de astzi, datorit complexitii sistemelor de organizare a
societii, este dificil a se delimita cu exactitate un sistem de sntate, unde
ncepe i unde se sfrete.
n anul 2000, Organizaia Mondial a Sntii a publicat un raport prin care
definea un sistem de sntate astfel: Un sistem de sntate include
totalitatea activitilor al cror scop primar este s promoveze, s
restabileasc i s menin sntatea. Sistemele de sntate au contribuit
enorm la starea de sntate a populaiei mai ales ncepnd cu ultima parte a
secolului 20. Astzi un sistem de sntate al unei ri fie aceasta bogat sau
srac are o influen asupra vieii oamenilor mai mare dect oricnd. Din
acest punct de vedere modul de organizare i performana unui astfel de
sistem a devenit din ce n ce mai important. Incapacitatea unui astfel de
sistem de a-i atinge ntregul potenial se datoreaz n mod deosebit eecului
de sistem dect limitrilor tehnice. Din aceast perspectiv relaiile dintre
funciile i obiectivele unui sistem de sntate trebuie evaluate att n cadrul
sistemului general ct i a modului de operare la nivel local.

86
 Funcii Obiective
Capacitate de rspuns
Stewardship
fa de nevoile
populaiei (ne-medicale)

Generare de resurse Prestare de servicii Ameliorarea

(investiii i training) (asigurare) sntii

Finanare Contribuie echitabil

(colectare, cumulare (financiar)
cumprare)

Sursa: World Health Report 2000

O mai bun stare de sntate este principalul scop al unui sistem de sntate
dei la acest obiectiv pot contribui i alte sisteme (de nvmnt, protecie
social etc.). Sistemul de sntate difer de celelalte sisteme sociale precum
i de pieele bunurilor i serviciilor n cel puin dou moduri. n primul rnd
costurile pentru ngrijirile de sntate pot atinge pentru un individ un nivel
catastrofal i n al doilea rnd particularitatea strii de sntate i a bolii
precum i a serviciilor de sntate include i faptul c influeneaz i
determin demnitatea indivizilor precum i abilitatea acestora de a controla
ceea ce li se ntmpl.
n Romnia participarea individului la finanarea ngrijirii sale medicale
nregistreaz un nivel relativ ridicat fie prin plata direct a asistenei
medicale private sau publice, fie prin plile informale n sistemul public.
Plile informale reprezint adevrate tradiii culturale, sunt relativ larg
acceptate de populaie i considerate mai degrab ca manifestri ale
recunotinei fa de medici. Dei fenomenul (banii, cadourile, mita primit
de medici) ca atare nu este perceput de populaie ca o problem major a
sistemului de sntate (Guvernul Romniei 2008), plile informale mresc
costul asistenei medicale pn la un nivel greu de suportat de ctre pacient.
Ele se constituie ntr-un serios obstacol al accesului la ngrijire medical.

87
Astfel, contribuia financiar echitabil la sistem precum i capacitatea
acestuia de a rspunde necesitilor sunt dou obiective eseniale oricrui
sistem de sntate.
ntrebrile critice pentru servicii de sntate sunt: Cte i care anume
servicii trebuie s fie produse? Pentru cine (populaia int)? De ctre cine
(profesioniti)? Ct de bune (standarde de calitate)? La ce cost (resurse)?
Cum ar trebui s fie serviciile structurate i conduse? Sistemele de sntate
sunt sisteme complexe adaptative (Plsak 2001), spre deosebire de cele
mecanice. Rezultatele de sntate NU sunt doar un produs al unui set de
intrri fizice, resurse umane, structuri organizaionale i procese
manageriale. Sistemele de sntate sunt arene politice. Experiena a artat
limitele abordrii tehnocratice a mbuntirii sistemelor de sntate.
Aceast natur politic nseamn c interesele, opiniile i ateptrile tuturor
celor interesai trebuie s fie bine luate n considerare.
Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, un sistem de sntate are patru
funcii majore: funcia de asigurare de servicii, funcia de finanare, funcia
de generare de resurse i funcia de coordonare, organizare i administrare.
Cea mai cunoscut funcie este cea legat de asigurarea de servicii i deseori
un sistem de sntate este identificat doar cu sistemul de acordare de servicii.
Cele mai bune sisteme promoveaz sntatea i ncearc s evite apariia bolii
prin educaie i msuri preventive. Toate aceste roluri i activiti nseamn c
sistemul trebuie s realizeze o serie foarte larg de activiti.
Crearea, generarea de resurse este o funcie existent n orice sistem de
sntate pentru c att resursa material ct i cea uman este creat prin
investiie n cadrul sistemului. Adesea, unele investiii sau resurse au fost
considerate ca venind din afara sistemului de sntate. Aceste resurse includ
resursele umane produse n principal de sistemul de educaie,
medicamentele i echipamentul medical. Pe termen scurt, un sistem de
sntate poate utiliza doar resursele create n trecut i acest fapt este evident
mai ales n domeniul resurselor umane. Tot pe termen scurt, un sistem de
sntate poate influena foarte puin acest domeniu, mai ales modul n care
resursa umana este angajat. n schimb pe termen lung investiia n resursa
uman poate influena hotrtor performana sistemului de sntate.
Finanarea sistemului de sntate include colectarea veniturilor, distribuia
riscului financiar i alocarea (veniturilor/achiziia) strategic. Mecanisme de
colectare a veniturilor includ taxele generale, prime voluntare sau
obligatorii, cheltuieli directe din buzunar i altele. n majoritatea cazurilor
finanarea sntii este un amestec de taxe generale, contribuii pentru

88
asigurri sociale obligatorii i pli directe. Ponderea relativ a fiecrei surse
de finanare variaz foarte mult de la o ar la alta. n timp ce rile din
OECD se bazeaz mai mult pe finanarea public, importana plilor directe
din buzunar este mai mare n rile cu venituri medii i cea mai mare n
rile srace, ajungnd pn la 70-80% din totalul cheltuielilor pentru
sntate. Distribuia riscului se refer la felul n care sunt colectate i
distribuite resursele financiare ntr-un mod n care distribuie riscul financiar
de la un individ la toi membrii bazinului de colectare a fondurilor.
Distribuia riscului financiar este funcia de baz a mecanismelor de
asigurri de sntate i este esenial pentru a evita plata la momentul
utilizrii serviciilor care ar putea s i fac n special pe cei sraci s renune
la utilizarea serviciilor atunci cnd sunt bolnavi sau accidentai.
Funcia de coordonare, organizare i administrare (stewardship) este cea
care stabilete contextul i cadrul politic general pentru sistemul de sntate
i n general cade n responsabilitatea guvernului. ntrebrile care stau la
baza acestei funcii sunt: Care sunt prioritile de sntate? Care este cadrul
instituional n care trebuie s evolueze numeroii actori ai sistemului? Care
sunt tendinele n prioritile de sntate i generarea resurselor i
implicaiile acestora pentru urmtoarele decade? Ce informaii sunt necesare
pentru a asigura decizii informate?
Sistemele de sntate au suferit i sufer n continuare diverse fenomene de
reform ce au privit att organizarea lor ct i modul lor de finanare. Dac la
nceputul secolului 20, sistemele se concentrau mai mult pe aspecte medicale
i servicii medicale precum i pe nevoia de a lrgii accesul populaiei la aceste
servicii, a urmat apoi o perioad n care s-a introdus i promovat conceptul de
asisten primar ca modalitate de obinere a dezideratului sntate pentru
toi. Se poate spune c ultimele decenii ale secolului 20 au fost marcate de
eforturile de a rspunde n mod aproape exclusiv nevoii de ngrijiri de
sntate percepute a populaiei i mai puin nevoilor reale, obiective.
Serviciile de sntate oferite nu puteau satisface simultan cele dou tipuri de
cerine i astfel se consider c obiectivul lansat de ctre Organizaia
Mondial a Sntii sntate pentru toi nu putea fi atins. Acest neajuns a
determinat sistemele de sntate s treac gradual nspre ceea ce tot
Organizaia Mondial a Sntii a denumit noul universalism. n baza
acestui concept, sistemul de sntate se concentreaz cu precdere asupra
criteriilor de eficien i cost-eficien i mai puin pe accesul universal la
toate serviciile de sntate. Practic noul universalism presupune asigurarea
pentru toi a unor servicii de ngrijiri simple i de baz de cea mai nalt
calitate i corespunznd criteriilor amintite. Aceast abordare presupune o
alegere explicit a interveniilor i o ierarhizare a prioritilor dar respectnd
89
principiile etice de aplicare. Este evident c alegerea implic i o raionalizare
a serviciilor oferite dar principiile etice trebuie s mpiedice excluderea
accesului la aceste servicii a unor indivizi sau grupe de populaie. Orientarea
spre noul universalism s-a produs i sub influena i presiunea schimbrilor
politice i economice ale ultimilor ani. Tranziia spre economia de pia a
statelor cu economie central planificat precum i descentralizarea marcat a
tuturor structurilor sistemelor de sntate alturi de reducerea interveniei
statului asupra economiei au influenat profund conceptul universalismului
clasic al sistemului de sntate. Din punct de vedere ideologic noul
universalism presupune punerea unui accent tot mai mare pe
responsabilitatea i capacitatea de alegere a individului iar din perspectiv
politic noua abordare limiteaz promisiunile i ateptrile asupra a ceea ce
guvernele pot oferi.
n acelai timp cererile i ateptrile populaiei au devenit mai mari i mai
complexe ca niciodat indiferent de situaia economic a rii n care
triete. Cererile vin att n sectorul privat ct i n cel de stat iar presiunea
asupra sistemelor de sntate este tot mai accentuat. Noul universalism
poate fi sintetizat i astfel: dac serviciile de sntate trebuie prestate tuturor
atunci nu toate serviciile pot fi asigurate.
O ilustrare perfect pentru acest tip de evoluie a unui sistem de sntate se
gsete tocmai n sistemul de sntate din Romnia. n prima jumtate a
secolului 20 se poate descrie o faz de stabilire i structurare n sensul unui
sistem bine conturat. Acesta evolua dinspre conceptul iniial al unei asistene
medicale primitive cu servicii simple, de baz nspre universalism prin care
se ncerca asigurarea accesului la asisten medical unui procent ct mai
mare al populaiei. A doua jumtate de secol 20 marcheaz atingerea
universalismului clasic de ctre modelul Semasko al sistemului romnesc
de sntate introdus odat cu regimul comunist. Dup 1989, tranziia spre o
economie de pia i evoluia societii spre democraie supun sistemul de
sntate presiunii de tipul celor descrise mai sus astfel nct guvernul decide
reformarea gradual a sistemului i tranziia acestuia nspre un model de tip
Bismarck. Dei tranziia nu s-a ncheiat nc, se pot observa multe elemente
ale noului universalism coexistnd cu cele ale universalismului clasic.
Politicienii i guvernele continu s promit mai mult dect poate oferi i
susine sistemul romnesc de sntate dar n acelai timp sunt nevoii a lua
msuri ce limiteaz oferta de servicii precum i accesul, stimulnd creterea
responsabilizrii i alegerii individuale. Trebuie subliniat c msurile i
deciziile cu efect de modelare i transformare a sistemului de sntate
romnesc, nu sunt luate n cadrul unui plan de dezvoltare sau a unei strategii
de dezvoltare a sistemului pe termen lung sau mediu. Majoritatea msurilor
90
luate au vizat efecte pe termen scurt, rspunznd practic la presiunile
fundamentale dar mai ales celor de moment venite din diferitele pri ale
sistemului i a populaiei. Chiar introducerea modelului Bismarck poate fi
considerat ca efect al presiunii medicilor care aveau n vedere sperana unor
venituri comparabile cu ale medicilor din Germania i mai puin sistemul
german ca modalitate de a rspunde nevoilor populaiei sau nevoii de
schimbare.
Practic, dup decembrie 1989 noile guverne au nceput reformarea sistemului
de sntate meninnd totui majoritatea caracteristicilor sistemului Semasko.
n acest timp, att medicii ct i asistenii medicali au minimalizat autoritatea
ministerului sntii ca reacie la sistemul coercitiv existent pn atunci. De
fapt odat cu schimbrile politice, n ntreaga regiune european, libertile
ctigate au fost nsoite de un grad mare de euforie, n care se abandonau
normele sociale existente i se refuza controlul statului (3). Aceast rejecie
sau refuz s-a manifestat n mod nediscriminatoriu att fa de normele i
activitile ce ntr-adevr limitau libertile legitime ct i fa de cele menite
s promoveze valorile publice (McKee 2004). S-a contribuit astfel la
producerea unei crize a sistemului n care dialogul ntre angajaii sistemului i
autoriti devenea din ce n ce mai dificil fapt care a determinat guvernul s
caute soluii imediate pentru restabilirea autoritii slbite n detrimentul unei
analize a nevoilor reale ce s duc la o strategie de reform (69). Astfel a
existat o competiie ntre o multitudine de prioriti n care cele ce creau un
impact imediat sau cele care serveau interese politice pe termen scurt aveau
ntotdeauna ctig de cauz. Se poate spune c principala preocupare o
reprezenta reforma serviciilor de sntate i mai puin reforma sistemului de
sntate (Vldescu i colab. 2005).
n aceste condiii este dificil decelarea unor criterii, principii sau filozofii
ce au stat la baza schimbrilor din sistemul de sntate romnesc. Cert este
un fapt i anume c pn n 1996 nici un document politic al autoritilor
centrale sau ale partidelor aflate la putere nu menioneaz vreun criteriu
distinct de reformare a sistemului de sntate, scopurile i obiectivele
reformelor plasndu-se la nivele foarte generale cum sunt mbuntirea
strii de sntate a populaiei.
Echitatea i accesul la serviciile de sntate sunt dou trsturi ntlnite
frecvent n toate documentele de politici de sntate din Europa. Echitatea n
domeniul sntii nseamn absena disparitilor n starea de sntate
dintre indivizii sau grupurile sociale dezavantajate i cei favorizai sau aflai
n bunstare material i social. Un sistem este echitabil atunci cnd este
drept fa de toi indivizii din cadrul unui sistem de valori definit i

91
recunoscut. La modul ideal, un sistem de sntate este echitabil atunci cnd
fiecare individ are anse egale de a-i atinge ntregul potenial de sntate i
nu este pus n dezavantaj datorit unor condiii exterioare lui cum ar fi
existena sau nu a unor servicii, capacitatea individual de finanare sau
condiiile geografice. Astfel, echitatea este un concept strns legat de
drepturile omului.
Evaluarea vulnerabilitilor indivizilor sau grupurilor trebuie s in cont
dincolo de sistemul de sntate i de urmtoarele aspecte ce pot constitui
mpreun sau singure riscuri majore:
Srcia
Activitatea (munc, omaj, populaie inactiv)
Beneficiile de asisten social
Serviciile sociale (disponibilitate, grad de dezvoltare)
Grupurile etnice/culturale distincte
Excluziunea social
Srcia
Romnia este una dintre rile cu un grad de inegalitate a veniturilor
superior celui mediu la nivelul Uniunii Europene.
Raportul Comisiei Prezideniale Pentru Analiza Riscurilor Sociale i
Demografice, Riscuri i inechiti sociale n Romnia subliniaz c: n
condiiile n care nivelul veniturilor de care dispune majoritatea
gospodriilor este relativ sczut, n raport cu cel necesar asigurrii unui
standard de via comparabil cu cel european, cea mai mare parte a
veniturilor este utilizat pentru acoperirea nevoilor de baz (alimentaie,
locuin, sntate, mbrcminte i nclminte, transport la locul de
munc); partea care rmne pentru acoperirea altor nevoi (educaie i
odihn, condiii mai bune de locuit, etc.) este mult mai mic, insuficient
pentru un trai decent n cazul unei mari pri al gospodriilor.
Romnia se afl ntre rile europene cu inciden mare a srciei. Rata
srciei variaz n intervalul de 10-20%, n UE-15, i 10-21%, n NSM-10,
fiind mai mare sau egal cu cea din Romnia numai n Regatul Unit, Grecia,
Italia, Spania i n rile baltice, adic aceleai ri n care inegalitatea
distribuiei veniturilor este mai mare comparativ cu Romnia i n care
sistemele de protecie social sunt mai puin generoase sau mai puin
dezvoltate.
Categoriile de populaie cele mai expuse riscului de srcie n Romnia sunt
copiii i vrstnicii; de asemenea, agricultorii, omerii i pensionarii agricultori.

92
Pe tipuri de gospodrii, riscul de srcie este mai mare pentru persoanele
singure (n special, vrstnicii singuri), persoanele din gospodriile
monoparentale i cele din gospodriile numeroase, formate din doi aduli cu
trei sau mai muli copii i din trei sau mai muli aduli cu copii.

Grafic 1: Rata srciei i distribuia populaiei srace pe grupe de vrst,%

Sursa: INS-AIG/ABF

Riscul de srcie este relativ mare i n rndul gospodriilor formate din trei
sau mai muli aduli i copii, n cazul crora rata srciei a fost de 24%, n
2007, iar ponderea lor n populaia srac a fost de aproape o treime (31%).

Grafic 2: Rata srciei n rndul gospodriilor cu copii i distribuia populaiei srace

dup tipul gospodriei,%
Sursa: INS-AIG/ABF

93
Pe medii i regiuni, riscul de srcie este mai ridicat la populaia din mediul
rural i populaia din regiunile Nord-Est, Sud-Est i Sud-Vest. Un sfert din
copiii Romniei se afl sub incidena riscului de srcie.

Grafic 3: Rata srciei i distribuia populaiei srace, pe medii de reziden (%)

Sursa: INS-AIG/ABF

Activitatea
Raportul amintit mai sus identific grupurile vulnerabile avnd n vedere trei
sectoare ale populaiei ocupate: formal, informal i sectorul gospodriilor.
Sectorul formal include populaia ocupat n economia formal,
reglementat prin legi i instituii, i anume salariaii cu contracte de
munc sau alte forme reglementate de contract, patronii i lucrtorii
pe cont propriu nregistrai.
Sectorul informal cuprinde persoanele ocupate n economia
informal, i anume: (1) salariaii nenregistrai,28 (2) persoanele
ocupate n unitile familiale neagricole nenregistrate 29 i (3)
persoanele ocupate (fie lucrtor pe cont propriu, fie ajutor familial)
n exploataiile agricole care au vndut peste 50% din producie, deci
care activeaz pe pia.
Sectorul gospodriilor este format din persoanele ocupate n
agricultur din exploataii agricole care obin produse doar pentru
consum propriu sau care vnd sub 50% din producie. Sectorul
gospodriilor este de obicei denumit i agricultur de subzisten.

94
 Grafic 4: Populaia ocupat de 15 ani i peste pe sectoarele formal-informal
gospodrii, Romnia 2008

Pornind de la aceast structur specific a populaiei ocupate, sunt identificate

n continuare cinci riscuri majore ale pieei forei de munc din Romnia:
(1) munca n sectorul informal: se pare c n acest sector activeaz ntre 1,3
i 1,5 milioane persoane. Acetia se caracterizeaz printr-un nivel
sczut de educaie, sunt tineri ntre 15-24 ani, provenind cu precdere
din mediul rural, fiind muncitori necalificai nenregistrai, zilieri i

95
 agricultorii pe cont propriu sau romi. Acetia se regsesc n zonele
rurale i oraele mici din regiunile Nord-Est i Sud-Est.
(2) munca n sectorul gospodriilor (agricultura de subzisten):
aproximativ 2,5-3 milioane de persoane cu nivel sczut de educaie, la
fel de tineri ca i cei din sectorul informal, la care se adaug i persoane
cu vrsta de 55-64 de ani, mai ales femei, provenind din mediul rural
din regiunile Nord-Est, Sud-Vest i Sud.
(3) omajul de lung durat: peste 260 mii persoane, n general brbai
tineri, din mediul urban, absolveni ai nvmntului vocaional,
complementar, de ucenici, cu precdere din regiunile Sud-Est, Sud-
Vest, Sud.
(4) descurajarea de a intra pe piaa muncii: este vorba despre peste 100 mii
persoane, n general femei din mediul rural cu vrste ntre 15 i 35 de
ani.
(5) srcia celor care muncesc: persoanele ocupate n sectorul informal
i/sau n sectorul gospodriilor (agricultura de subzisten) au un risc
disproporionat de mare de a fi sraci dei muncesc. Reglementrile
relaiilor de munc au fost i sunt deosebit de rigide i constituie surse
ale barierelor structurale de pe piaa muncii din Romnia.

Beneficiile de asigurri sociale

n Romnia peste 83% dintre indivizi sunt acoperii de cel puin un
beneficiu monetar. O parte semnificativ a celor mai sraci indivizi nu
primesc nici un beneficiu (10% dintre cei mai sraci 20% dintre indivizi).
Beneficiile se distribuie ntr-o msur mai ridicat ctre populaia cu
venituri reduse.
Venitul minim garantat este unul dintre cele mai bine intite beneficii sociale
82% dintre beneficiari se afl ntre cei mai sraci 20% dintre indivizi.
Alocaiile de stat pentru copii nregistreaz o acoperire mai redus la
familiile cu venituri reduse ca urmare a neparticiprii colare.
Alocaiile familiale bazate pe testarea mijloacelor (alocaiile complementare
i monoparentale) au o contribuie modest la ridicarea veniturilor
beneficiarilor i implicit la reducerea srciei.

96
 Tabelul 11: Beneficii sociale: numr de beneficiari i ponderea n PIB a sumelor
aferente acestor beneficii
Pondere cheltuieli
Numr
n PIB
beneficiari
(%)
Pensii 4643482 6.50
Sntate -* 4.80**
Alocaia de stat pentru copii 4207224 0.50
omaj 635365*** 0.35
Indemnizaia pentru creterea copilului 189990 0.35
Ajutor pentru nclzirea locuinei 4086672 0.31
Ajutorul social 240236 0.10
Alocaia familial complementar 576844 0.07
Alocaia de susinere pentru familia monoparental 221140 0.04
Ajutor financiar pentru sprijinirea familiilor nou 133.942 0.02
constituite
Alocaia de ncredinare pentru plasament familial 48.081 0.01
Alocaia pentru copiii nou-nscui 187.457 0.01
Stimulent pentru creterea copilului 16.608 0.01
Trusoul pentru nou nscui 142360 0.01
Sursa: MMFPS

Alturi de accesul la hran i sntate nevoia de adpost (n extenso accesul la

o locuire adecvat) reprezint o component fundamental pentru integrarea
i incluziunea social. Conform Raportului Comisiei Prezideniale Pentru
Analiza Riscurilor Sociale i Demografice, Riscuri i inechiti sociale n
Romnia, ara noastr nregistreaz un decalaj defavorabil al condiiilor de
locuire att n comparaie cu rile vecine (ex-socialiste) ct i n comparaie
cu rile UE (Dan, 2006).
Raportul afirm c din punct de vedere locativ avem dou Romnii:
Romnie a spaiului rural, cvasi-srac i subdezvoltat, la care am mai
putea aduga mahalalele urbane (periferia oraelor, gropile de gunoi)
dar i micile orae de provincie unde srcia i criza utilitilor
publice genereaz o acut precaritate a locuirii; i
Romnie a urbanului mare unde vorbim de o locuire relativ
adecvat sub aspectul accesului la utiliti publice, spaii adiacente i
densitate de locuire redus.
Aceast situaie genereaz o serie de riscuri i de presiuni:
- o mobilitate redus pe piaa forei de munc;
- o migraie intern atipic, cu plecri masive dinspre urbanul mic ctre
rural i cu presiune demografic pe marile orae ce ofer oportuniti
economice i locative mai atractive;
97
- un efect de concentrare urban ce duce la un aa-numit efect de dublu-
magnet oraele mari, prin oportunitile oferite, atrag att populaia
nstrit i/ sau nalt calificat dar i populaie srac (vezi i C. Zamfir,
1995); o polarizare rezidenial masiv ce ia proporiile unei segregri
rezideniale pe criterii economice, dar uneori i etnice; de aici rezult
alte efecte precum
creterea violenei urbane i a ratei criminalitii/ infracionalitii,
inclusiv a delincvenei juvenile;
probleme de sntate n mahalalele urbane ca urmare a condiiilor
precare de locuire;
performane educaionale slabe i risc de abandon colar;
La acest fenomen se mai adaug i un accentuat dezechilibru al repartizrii
resurselor umane din sntate att pe regiuni ct mai ales ntre urban i rural.
Din graficul urmtor se observ disparitatea densitii medicilor pe medii.
Dei serviciile care necesit prezena medicilor specialiti sunt concentrate
n orae, totui diferena fa de rural este mult prea mare.

Grafic 5: Densitatea medicilor pe medii rezideniale (la 10.000 locuitori)

Un aspect particular al locuirii l ntlnim la populaia de romi.

Datele BIR (2006) arat c 28,9% din romi au o densitate de locuire de peste
3 persoane/camer i 12,6 m2/persoan, comparativ cu cei de alt etnie unde
ponderea este de doar 3,7% i suprafaa medie/ persoan este de 22,3 m2.

98
 Grafic 6: Densitatea de locuire n funcie de nivelul de educaie al respondentului
(BIR 2006)

Datele statistice arat c mare parte din populaia de romi triete n condiii
de locuire mizere, ce perturb i alte aspecte importante ale vieii lor
cotidiene (educaia i sntatea n mod special).
Probabilitatea declarrii unei stri de sntate precare este semnificativ mai
ridicat n cazul romilor comparativ cu populaia general.
Una dintre cauzele acestei situaii este accesul restricionat la ngrijirea
medical.
n ultimii zece ani numeroase studii s-au axat pe problematica romilor n
ncercarea de a evalua i nelege cauzele excluziunii sociale. Unul dintre
acestea arat faptul c doar ceva mai mult de jumtate din populaia roma
beneficiaz de calitatea de asigurat n cadrul sistemului de asigurri de sntate.
Tabelul 12: Calitatea de asigurat n sistemul public de sntate n regiunea de
Nord-Vest n cazul populaiei de vrst activ (Procente calculate pentru persoanele
cu vrsta cuprins ntre 18-59 de ani, care nu au statutul de pensionar sau persoan
inapt de munc.)
Regiunea de
Romni Maghiari Romi
Nord-Vest
Da 81.6 82.4 83.6 57.6
Nu 16.2 15.0 16.1 38.4
Nu tiu / Nu rspund 2.2 2.6 0.4 4.0
Surs: Popescu, Ra, Rebeleanu (2009).

99
Studiul sntii reproducerii din 2004 relev c femeile rome ntmpin
mai multe obstacole dect cele non-rome n accesul la asistena preventiv i
au anse infime de a face testul pentru depistarea cancerului de col uterin.
Sistemul de sntate conine factori de discriminare latent fa de romi. Ei
pot fi identificai att la nivelul condiiilor de eligibilitate ct i n relaiile
dintre pacient i personalul medical. Programul naional de mediatori
sanitari, adoptat de Guvernul Romniei n 2002 este o resurs important
pentru creterea accesului romilor la serviciile de sntate. n primul an de
funcionare au fost formai 166 de mediatori sanitari pentru romi. Raportul
Monitorizarea implementrii la nivel local a strategiei naionale pentru
mbuntirea situaiei romilor (Open Society Institute 2004) apreciaz acest
numr ca insuficient i relev c nu toi mediatorii sanitari au reuit s se
angajeze. Principala cauz a fost refuzul autoritilor locale de a crea i de a
finana posturile respective din bugetul local. Att personalul sanitar, ct i
comunitile rome consider binevenit activitatea mediatorilor sanitari. n
opinia medicilor de familie mediatorii au avut un o contribuie major la
cuprinderea romilor n trei dintre programele naionale de sntate:
vaccinarea copiilor, planificarea familial i cel de depistare a cancerului de
col uterin (Popescu, Ra, Rebeleanu, 2009).
n general se poate considera c din punct de vedere al indicatorilor socio-
economici diferenele dintre populaia majoritar i minoritatea romilor din
Romnia sunt, nc, destul de mari. Acetia din urm au un nivel
educaional sczut, grad mare de excluziune social, i sufer o
discriminarea cotidian. De asemenea populaia aparinnd minoritii
romilor din Romnia este considerabil mai tnr dect populaia altor
comuniti minoritare. Practic parte din aceast populaie are cel puin dou
riscuri specifice: toi se confrunt cu discriminarea i un segment
disproporionat de mare triete la periferia societii contemporane.
Rata de ocupare n rndul populaiei roma este semnificativ mai sczut
dect n rndul altor etnii aproximativ 53% dintre brbaii romi i 23%
dintre femeile rome realizeaz munc pltit, mai ales datorit lipsei
calificrilor necesare economiei actuale.

100
Stigmatizarea
Definiia din DEX103 1998 ilustreaz nelegerea cotidian a termenului de
igan: IGN, -, igani, -e, s.m., adj. I. S.m. 1. Persoan ce face parte
dintr-o populaie originar din India i rspndit n mai toate rile Europei,
trind n unele pri nc n stare seminomad. Expr. A arunca moartea n
igani = a arunca vina pe altul. A se muta ca iganul cu cortul = a se muta
foarte des; a fi nestatornic. A se neca ca iganul la mal = a nu reui, a eua
ntr-o aciune tocmai cnd era pe punctul de a o duce la bun sfrit. Tot
iganul i laud ciocanul, se spune despre cei care se laud cu ceea ce le
aparine. E nvat ca iganul cu ciocanul (sau cu scnteia), se spune despre
cei deprini cu nevoile. 2. Epitet dat unei persoane brunete. 3. Epitet dat
unei persoane cu apucturi rele. II. Adj. (Rar) ignesc. Din sl. ciganin.
Cf. rus. g a n. ROM2, romi, s.m. igan. Din ig. rom om. iganul
este parial o categorie etnic, parial o categorie comportamental deviant.
Accepiunea etnic agraveaz accepiunea comportamental, deoarece face
ca diferenele dintre igani i romni sau alte etnii s par nnscute,
de neschimbat conform proverbului iganu-i tot igan. n ceea ce
privete etnonimul rom, asumat de elita rom din Romnia dup cderea
comunismului, pentru a evita stigmatul etnic, el este deseori folosit de ne-
romi cu nelegerea faptului c un rom este, de fapt, un igan.
Rspunznd la ntrebarea pe cine ar accepta ca vecin, dintr-o list de
categorii minoritare, o proporie de 76% dintre oameni refuz vecintatea
persoanelor dependente de droguri, 69% refuz vecintatea alcoolicilor,
61% refuz vecintatea homosexualilor, iar 49% refuz vecintatea
romilor/iganilor. n ceea ce privete etnia, doar 12% refuz vecintatea
persoanelor de alt etnie, iar 18% persoanele de alt ras. Prin urmare,
identitatea de rom/igan nu este neleas de publicul larg ca o identitate
etnic, ci mai degrab ca o categorie deviant.
Sursa: Comisia Prezidenial Pentru Analiza Riscurilor Sociale i Demografice, Riscuri i inechiti
sociale n Romnia, 2009

Interveniile focalizate pe problemele romilor nu au dus pn n prezent la o

schimbare evident a situaiei descrise mai sus. Acestea au fost n general
punctuale i prea puin sustenabile. Politicile naionale care au avut un
impact pozitiv asupra anselor de via ale persoanelor rome aflate n situaii
de risc au fost legea Cornul i laptele, legea Venitului Minim Garantat,
sau acordarea de locuri speciale n licee i universiti.

101
De asemenea, iniiativa Ministerului Sntii de a introduce mediatorii
sanitari poate fi considerat ca o intervenie de succes. Rolul acestora este
de a nlesni comunicarea ntre comunitatea de romi i cadrele medicale; de a
facilita accesul romilor la serviciile medicale; de a furniza informai
membrilor comunitii privind drepturile i responsabilitile statului fa de
cetean i obligaiile ceteanului fa de stat. Totodat ei transmit
informaiile necesare membrilor comunitii, referitor la funcionarea
sistemului de sntate, a sistemului de asigurri de sntate.

Persoanele adulte fr adpost (PAFA/ Homeless)

Dimensiunea fenomenului PAFA n Romnia este foarte puin cunoscut. O
serie de organizaii neguvernamentale (Medicins Sans Frontieres/ SAMU
Social/ Casa Ioana) i cteva instituii publice s-au concentrat asupra
acestuia. Cercetrile lor s-au axat mai degrab pe dimensiunea cantitativ a
fenomenului (numrul persoanelor fr adpost) i mai puin pe cea
calitativ (cauzele fenomenului, caracteristicile PAFA, servicii adresate
acestora etc.).
Surse non-guvernamentale arat c n 2004 numrul persoanelor fr
adpost care triau n strad sau n adposturi specializate era estimat la
11.000 -14.000 persoane, cifr care s-a meninut i n 2007.
Cauzele care i-au determinat pe cei mai muli PAFA s ajung n strad sunt
evacuarea forat (din case naionalizate, neplata cheltuielilor de ntreinere /
a utilitilor publice), escrocare, srcie, vnzare iresponsabil a locuinei,
boal psihic, separare/ divor.
Persoanelor care triesc cu HIV/SIDA pot fi considerate la rndul lor ca
fcnd parte dintr-un grup vulnerabil relativ bine descris. Vulnerabilitatea
lor este dat att de boala n sine i modul n care sistemul de sntate
rspunde la nevoile lor ct i de modul n care societatea per ansamblu se
raporteaz la problematica lor.
Persistena faptelor de discriminare alimenteaz temerile celor care i
ascund diagnosticul. O alt consecin a discriminrii poate fi asumarea
unor comportamente de risc (ex. neutilizarea mijloacelor de protecie,
ascunderea diagnosticului fa de personalul medical de alt specialitate), n
situaiile n care divulgarea s-ar putea solda cu pierderi/suferine (ex.
desprire dintr-o relaie) sau discriminare (ex. refuzul tratamentului
medical, al angajrii ori al colarizrii).

102
n general evoluiile demografice pot accentua unele riscuri sociale. Modul
n care acestea sunt afectate este unul complex i greu de identificat. Se
poate considera c scderea rapid i masiv a natalitii de la nceputul
anilor 90 precum i meninerea ei la un nivel relativ sczut a influenat o
serie de riscuri (mbtrnirea populaiei, scderea forei de munc etc.).
Deteriorarea strii de sntate a populaiei din aceeai perioad menionat a
avut un efect cert asupra unor populaii vulnerabile accentund disparitile
date de ctre creterea nivelului de srcie. n ultimii ani suntem martorii
unei veritabile explozii a migraiei externe, componenta major fiind cea a
migraiei temporare pentru munc, efect resimit deja att pe piaa muncii
ct i generator de noi vulnerabiliti (copii rmai n grija rudelor etc.).
Modul de abordare al lucrului i comunicrii cu populaiile vulnerabile se
bazeaz n principal pe dreptul la sntate i pe o comunicare eficient.
Participarea populaiei n luarea deciziei legate de sntate este un element
important al dreptului la sntate. Aceast participare este strns legat de
dreptul de a participa la procesul decizional democratic, fiind n esen un
drept fundamental al omului. Participarea populaiei la aceste decizii reflect
mai bine nevoile comunitilor locale i ale grupurilor vulnerabile, inclusiv
cele ale comunitilor de romi i alte minoriti ajutnd la crearea unor
condiii favorabile mbuntirii sntii. Societatea civil poate ajuta i
genera participarea activ i informat a populaiei n sectorul sanitar.
O alt component important a dreptului la sntate este dreptul de a cere,
primi i mprti informaii i idei referitoare la sntate. Comunitile i
indivizii trebuie s aib acces la informaii care s le sprijine
comportamentele preventive i de meninere a sntii la care se adaug i
informaiile despre serviciile de sntate disponibile.
Atunci cnd vorbim despre etica aplicat n domeniul sntii publice,
lucrurile trebuiesc privite dintr-o alt perspectiv. Accentul nu mai poate fi
pus acum pe respectarea drepturilor individuale i pe supremaia voinei
proprii, ci pe drepturile colectivitii. Centrul de greutate se mut ctre
prevenie i promovarea unor stiluri de via sntoase, chiar dac acest
lucru nseamn i impunerea unor msuri cu impact rezultat benefic, cu
riscul de a nclca dreptul la libera decizie i alegere.
Legea vaccinrii din Marea Britanie (1840), poate fi considerat ca un
amestec al autoritilor n aria libertilor civile. Micri antivaccinare au
aprut aproape imediat, au continuat s existe i n sec. XX i exist i n
acest nceput de mileniu.

103
Drepturi colective vs individuale?
Aceast sintagma va rmne ntotdeauna o dilem a statului, a
guvernanilor.
Totui nu sunt situaii de conflict sau nesuperpozabile.
Indivizii prin exercitarea drepturilor individuale pot induce
schimbri semnificative n propria lor cultur i tradiie datorit unor
noi condiii.
Respectarea drepturilor colective nu nseamn neaprat c se ncalc
sau neglijeaz drepturi individuale ci dimpotriv, nseamn o
promovare a drepturilor individuale.
Libertatea individual i libera exprimare a drepturilor individuale
este strns legat i dependent de propria identitate cultural.
n acest context ilustrativ este exemplul unor secte sau grupuri religioase
care se opun vaccinrii copiilor sau altor intervenii medicale. Prin aceast
atitudine grupul minoritar afecteaz dreptul individual la sntate al
membrilor si. Statul (autoritatea), dei se afl n faa nerespectrii unui
drept individual, va trebui totui s respecte u drept colectiv i anume
dreptul la existen al acestui grup minoritar. ntr-o asemenea situaie vor
trebui gsite soluii alternative individualizate.
Rmne o problem sensibil sau delicat pentru toi guvernanii n care nu
este neaprat necesar s ai o situaie conflictual n ncercarea de a gsi u
echilibru satisfctor ntre cele dou drepturi. Influenarea propriei culturi
poate s fie fcut chiar de ctre proprii membrii ai unui grup sub alte
influene dect cele ale grupului majoritar (mediatorii sanitari, progres
tehnologic, mod etc.).
Ct de bine comunicm nu depinde de ct de bine transmitem mesajul, ci de
ct de bine suntem nelei i mai ales de ct de bine i nelegem pe alii.
Aceast abordare este esenial n lucrul cu indivizi sau comuniti
vulnerabile.
Sistematiznd s-au putut constata urmtoarele tipuri de obstacole n
comunicare: tendinele generale ale populaiilor vulnerabile (percepia c
sntatea nseamn absena bolilor biologice; lipsa cererii pentru servicii de
prevenie) dar i caracterizarea comunitii medicale prin: percepia c
sntatea este, n primul rnd, absena bolii i prin urmare concentrarea pe
boli; paradigma responsabilitii individuale, nsemnnd c alegerile
individuale, i nu structurile sociale, sunt nelese ca determinante pentru

104
sntate; precum i lipsa de concentrare asupra creterii nivelului de
cunotine al pacienilor referitoare la temele de sntate.
Se pot propune cel puin dou strategii de mbuntire a comunicrii:
Modelul convingerilor despre sntate, Rosenstock, Becker, 1986 susine
importana balanei risc-beneficiu, vzut dinspre pacient;
un medic care comunic eficient se va adresa n primul rnd
sistemului de valori specifice pacientului n acest fel sporind
substanial ansele de influenare n direcia dorit.
folosirea de stimulente pentru pacient. Ea trebuie practicat atunci
cnd relaia este suficient de consolidat, altfel existnd riscul ca s
fie perceput drept mituire.
Teoria aciunii motivate, Ajsen, Fishben, 1988: normele de grup i socio-
culturale influeneaz aciunile pacientului;
Element-cheie:
suportul psihologic medicul este mai convingtor dect
anturajul
suport informaional, material (concret) i afectiv, ns
practic acest suport este n multe cazuri inexistent (medicul
se concentreaz strict pe boal /simptom).
Reversul unui suport slab sau inexistent: contagiunea informaional
(pacientul apeleaz la alte surse informaionale dect medicul (ali
pacieni, mass-media, etc.), n care ajunge s cread mai mult.
Corolarul = non-compliana la tratament.
n practica de zi cu zi pe lng mediatorul sanitar rom (acolo unde acesta
exist) un alt instrument deosebit de util recent introdus este reprezentat de
asistentul comunitar. Sistemul de asisten medical comunitar a fost
considerat odat excelent, asistenii medicali fiind cunoscui sub numele de
asisteni de ocrotire, dar pe parcurs, n special imediat dup 1989, i-a
pierdut din pondere i importan. n general asistenii medicali care
lucreaz n asistena primar nu au o pregtire de specialitate. Ei se ocup n
primul rnd de tratamentul medical i de proceduri. Se fac de asemenea
vizite la domiciliu, evaluri ale dezvoltrii copilului, aciuni de consiliere
nutriional i de promovare a sntii ns acest rol trebuie dezvoltat.
ncepnd cu anul 2002, Ministerul Sntii a reintrodus printr-un program
naional, asistentul comunitar. n prezent funcioneaz aproximativ 500 de
asisteni comunitari n 24 de judee. Ei sunt angajai direct de ctre
autoritile de sntate public i i exercit profesia n mod autonom fr
supervizarea unui medic. Printre sarcinile specifice lor se numr evaluarea
populaiei la risc n special a celei defavorizate, urmrirea dezvoltrii

105
copilului din mediile cu probleme sociale, asigurarea legturii cu sistemul
de asisten social precum i ngrijiri medicale n cazul n care acestea se
impun. Obiectivul principal al activitii lor este legat mai mult de sntatea
public i protecie social i mai puin de prestarea de servicii de ngrijiri.
Gsirea celui mai potrivit instrument de lucru cu grupurile vulnerabile va
depinde ntr-un final de o bun evaluare a riscurilor i vulnerabilitilor,
precum i de identificarea corect a resurselor de sistem existente pe plan
local.
Dac ntr-un cabinet medical se prezint un copil, provenind dintr-o familie
numeroas (eventual familie de romi), din mediu rural sau btrn (adult n
vrst) din mediul rural (practicnd agricultura de subzisten), singur i/sau
cu o afeciune cronic atunci probabilitatea ca acetia s prezinte riscuri i
vulnerabiliti devine foarte mare.

106
Bibliografie

1. Bogdan M.A. sub redacia: Pneumologie, Corlan E. Tuberculoza

pulmonar, Bucureti, Ed. Universitar Carol Davila, 2008
2. Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate, Starea de sntate a
populaiei Rroma i accesul la serviciile de sntate, Editura Expert,
Bucuresti 2004
3. Comisia Prezidenial Pentru Analiza Riscurilor Sociale i Demografice,
Riscuri i inechiti sociale n Romnia, 2009
4. Figueras J., McKee M., Cain J., Lessof S., Health Systems n Transition:
learning from experience, Observatory on Health Systems and Policies, 2004
5. Gherasim L. sub redacia: Medicina intern vol. I. Bolile aparatului
respirator. Bolile reumatice, Corlan E. Tuberculoza, Bucureti, Ed.
Medical, 2001
6. Institutul de Pneumologie M. Nasta Indrumarului Pentru Controlul
Tuberculozei Pentru Furnizorii de Asistenta Medicala Primara pentru
tarile din Regiunea Europeana a OMS cu Incidenta Medie i Inalta a
Tuberculozei Nisha Ahmed, Yelena Yarusova, Richard Zaleskis, Malgorzata
Grzemska, Lee Reichman, Bonita Magura 2004
7. Ministerul Sntii, Programul Naional de Control al Tuberculozei, Doctors
of the World, Actualiti n managementul cazului de tuberculoz, 2007
8. Organizaia Mondial a Sntii, The World Health Report 2000, Health
Systems: Improving Performance, Geneva, 2000
9. *** Ministerul Sntii Publice, Programul Naional de Control al
Tuberculozei: ndrumar de supraveghere epidemiologic a tuberculozei i
de monitorizare a aplicrii Programul Naional de Control al
Tuberculozei, Bucureti, 2005
10. ***Ministerul Sntii Publice: Ghid metodologic de implementare a
Programului Naional de Control al Tuberculozei, Bucureti, 2007
11. ***Ministerul Sntii Publice: Norme metodologice de implementare a
Programului Naional de Control al Tuberculozei, Bucureti, 2008.
12. ***World Health Organization Implementing the WHO Stop TB Strategy.
A handbook for national tuberculosis programmes WHO /HTM/TB/
2008.401
13. ***World Health Organization Stop TB Policy Paper: Contributing to
health system strengthening Guiding principles for national tuberculosis
programmes WHO/HTM/TB/2008.400

107
14. ***World Health Organization: Global tuberculosis control: epidemiology,
strategy, financing. WHO Report 2009, World Health Organization, 2009
15. ***World Health Organization: Global tuberculosis control: epidemiology,
strategy, financing. WHO Report 2008, World Health Organization, 2008
16. ***World Health Organization Global tuberculosis control - surveillance,
planning, financing WHO Report 2007 WHO/HTM/TB/2007.376
17. ***World Health Organization: Global tuberculosis control: epidemiology,
strategy, financing. WHO Report 2009, World Health Organization, 2010
18. ***WorldHealthOrganization WHO/CDS/TB/2002.296 A strategic
framework to decrease the burden of TB/HIV
19. ***Surveillance of Tuberculosis n Europe - EuroTB: Report on tuberculosis
cases notified n 2006, European Communities, 2008
20. ***WorldHealthOrganization Report of the second meeting of the WHO
task force on XDR-TBWHO headquarters, Geneva, Switzerland, 9-10
April 2008 WHO/HTM/TB/2008.403
21. What is DOTS? A guide to understanding the WHO-recommended TB
control strategy known as DOTS WHO/CDS/CPC/TB/99.270
22. ***Ministerul Sntii Publice, Centrul Naional pentru Organizarea i
Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii:
Evoluia tuberculozei n anii 1999-2008 n Romnia, Bucureti, 2009
23. ***World Health Organization: Treatment of Tuberculosis: guidelines for
national programmes - Third edition WHO/CDS/TB/2003.313 (REVISED
JUNE 2004).
24. ***World Health Organization Community involvement n tuberculosis
care and prevention.Towards partnerships for healthGuiding principles
and recommendations based on a WHO review WHO/HTM/TB/2008.397
25. ***World Health Organization Advocacy, communication and social
mobilization (ACSM) for tuberculosis control. A handbook for country
programmes WHO/HTM/TB/2006
26. ***World Health Organization Tuberculosis care and control Philip C.
Hopewell, G.B. Migliori, Mario C. Raviglione BULLETIN OF THE WORLD
HEALTH ORGANIZATION, JUNE 2006, 84 (6)

108