Sunteți pe pagina 1din 109

Ingrijirea pacientului cu ulcer

gastro-duodenal
Planul lucrarii

Motto

Istoricul
bolii

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie a stomacului si


duodenului

1.1 Anatomia stomacului si


duodenului

1.2 Fiziologia stomacului si


duodenului

Capitolul 2. Patologie - Ulcerul gastro-


duodenal

Capitolul 3. Rolul AM in ingrijirea pacientilor cu ulcer gastro-


duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastro-


duodenal

3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de


ingrijire
3.3 Rolul AM in stabilirea
diagnosticului

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia


bolii

3.5 Rolul AM in aplicarea


tratamentului

Capitolul 4. Prezentare de cazuri

4.1 Cazul
1

4.2 Cazul
2

4.3 Cazul
3

Bibliografie

Motto

" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea


ridica deasupra a tot ceea ce este omenesc. Oare savarsim
noi ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre
sentimente? Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor,
noi nu am invins decat niste slabiciuni. Trebuie sa ne
ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai
dintre oameni? Nu vad de ce s-ar mandri cineva in spital
pentru ca este ceva mai zdravan decat ceilalti bolnavi"

Immanuel Kant
" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza
cat viata !!! "

Ambrose Bierce

Istoricul bolii

Ulcerul gastric si cel duodenal continua sa fie o problema medicala


majora. Ele provoaca dureri puternice si tulburari digestive la aproximativ 10 la
suta din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma unor complicatii
severe, ca, de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar in zilele noastre, cauza
unei morti premature.

Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub


control secretia gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui
variante. Interventiile chirurgicale nu erau totdeauna reusite, pacientul
ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.

Cu douazeci de ani in urma, cercetatori britanici au descoperit o noua


clasa de medicamente(antagonisti ai receptorilor H2 ai histaminei), care au
schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate,
aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand
disparitia rapida a simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca
pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora.
Cand incep sa simta arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau
un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca ulcerul poate deveni o boala foarte
grava.

Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, si


anume, Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori

S-a descoperit ca acest microb este un co-factor de prima importanta in


dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociatie adecvata de antibiotice poate
distruge microbul mentionat, sterilizand astfel mucoasa gastrica si determinand
cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat mai multe
amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de
ulcer pot fi vindecati o data pentru totdeauna si nu nu 757e44h mai tinuti sub
control.

Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au


capatat o extindere rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi
martorii unei noi revolutii in terapia antiulceroasa.

Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar,


pentru ca nu a fost inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana in primii ani ai
deceniului al noualea, cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin
Warren, i-au descoperit importanta. H. pylori este un microorganism in forma
de spirala, gasit in mucoasa stomacului si duodenului, supravietuind in acest
mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita ureaza.

Secretia de ureaza

La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si


amoniac. Aceste doua substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice,
facand ca mediul stomacului sa devina alcalin, extrem de favorabil pentru
supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care H. pylori alcalinizeaza
mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare a
stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid
sau chiar in stratul submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de
acizii gastrici. O data instalat in mucoasa, H. pylori poate produce, cu usurinta,
mai multa ureaza.

Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul


penetreaza mucoasa protectoare a stomacului, la acest nivel producand
substantele care slabesc actiunea mucusului si facand ca celulele peretelui
gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului clorhidric si
ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca inflamatia
capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea
inflamatie de lunga durata determina transformarea celulelor duodenale in
celule de tip gastric (asa-numita metaplazie duodeno-gastrica). Intrucat H.
pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el ataca zonele de
metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia
ulterioara a unui ulcer.

Descoperirea rolului jucat de H. pylori a modificat radical teoriile


privitoare la cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza
principala la aproximativ 95% din cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de
ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat in geneza ulcerului.

Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in


1909 Akerbund a efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de
specialitate. Prima observatie a unui ulcer gastric infantil a fost facuta
de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta au incercat
prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca
ulcerul gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste
experiente au imbogatit cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii,
mecanismul ei de producere, metode chirurgicale folosite, etc.

In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea


problemelor dificile aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia
lui Daniel Danielopolu,
Prof. Daniel Danielopolu

care a imaginat o metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda


viscerografica. Cercetarile de gastroenterologie in tara noastra s-au desfasurat
intre anii 1944-1970, in clinicile de medicina interna din centrele universitare
Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor radiologice,
endoscopice, histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere
si mai ales de adancire a fiziologiei si fiziopatologiei digestive.

Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat


prin cercetarea chimica a secretiilor normale si patologice ale stomacului si
intestinului, prin utilizarea sondelor stomacale si duodenale. Folosita inca din
secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi gastrice, introducere de
medicamente), sondele gastro-intestinale capata in a doua jumatate a sec. al
XIX-lea si inceputul sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a
tubului digestiv. In anul 1909, Max Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta
numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea acestuia prin
aspiratie.

In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre


folosirea mijloacelor moderne de explorare a tubului digestiv, de mare
utilitate in diagnosticul precoce si in aplicarea unui tratament eficient.
Explorarea radiologica minutioasa cu substanta
baritata, endoscopia sau endobiopsia au intrat tot mai des in cercetarile
gastroenterologice.
Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie
a stomacului si duodenului
1.1 Anatomia stomacului si duodenului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala


este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele,
esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste
segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror
secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si
pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui
portiuni difera ca marime, structura si functie.

Tubul digestiv

Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva,


deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea
digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt
pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul
gros pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul

Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag


si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm,
ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica.

Stomac

Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din


epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la
examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala
si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.

Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in


plan frontal.
marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea
spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea
spre stanga si inferior.

extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara,


orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:

verticala sau digestiva care se imparte in:

- fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal


care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera
cu aer, care nu se umple cu alimente.

- corpul stomacului - pana la incizura angulara.

orizontala sau de evacuare care cuprinde:

- antrul piloric

- canalul piloric
Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si
depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine
vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o
depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale
stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde
aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara
si cuprinde 1/3 din stomac.

Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de


25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre
cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm 3. In
anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate
modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in
stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la
nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si
astfel va determina cresterea capacitacii gastrice.

Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la


locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali,
prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin
pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de
organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la
peretele posterior al abdomenului.

Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:

seroasa - reprezentata de peritoneul visceral

musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3


straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului
formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima
peretilor acestuia doua tipuri de miscari:

- peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si


se dispun in straturi

- peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.


submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si
plexul nervos vegetativ Meissner.

mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime


de aproximativ 2 mm.

Tunicile stomacului

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai
accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata
dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o
musculara a mucoasei.

Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele
epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor
proteolitici; si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei.

Glandele gastrice se impart in:

glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

- principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul


pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.

- parietale care secreta HCl


- accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.

glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.

glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului


piloric, secreta mucus.

glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.


Vascularizatia stomacului

arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga,


artera splenica, artera hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una
pentru curbura mare si una pentru curbura mica.

venoasa - este tributara venei porte.

Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor

simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.

Vascularizatia si inervatia stomacului


Plexul celiac

Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos


submucos Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach.

Duodenul

Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de


peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul
duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei
potcoave, in care este cuprins capul pancreasului.

Duodenului i se descriu 4 portiuni:

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie


al ulcerului duodenal (D1).

descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se


deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).

portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).

portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4).


Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-
jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de
peritoneu. El se proiecteaza pe:

- coloana vertebrala - intre L1-L4

- peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice


tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara
este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:

- longitudinal extern

- circular intern
Tunicile duodenului

Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner.

Vascularizatia duodenului

arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si


artera mezenterica superioara.

venoasa - care se varsa in vena porta.

Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul


mezenteric.

1.2 Fiziologia stomacului si duodenului


In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si
absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv
si anume pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si


endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de
secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase
conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este
reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas,
inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de
secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic.

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:

canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la


cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide
in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se
gaseste sfincterul Oddi.

canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la


nivelul papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai


voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului
este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin
este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este
depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin
absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata
inferioara a ficatului. Este un organ cavitar.
Ficat, pancreas si vezica biliara

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care


alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia
incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de
faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate
in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a
polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza
salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine,
care au molecule mai mici.

Digestia gastrica

Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un


timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate
intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile
active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden.
Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:

- actiunii enzimelor din sucul gastric

- miscarilor stomacului

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si


absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii.
Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie
acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat
de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul
gastric contine si enzime:

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este


secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale
sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul
proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are
loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai
simple - polipeptide sau peptone.

Eliberarea HCl si pepsinei

labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei


rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in
cazeina insolubila, in prezenta Ca++. Are importanta la sugar, impiedicand
trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.

lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface


grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou).

lizozimul

factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia


vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12.

mucina are rol protector al mucoasei gastrice.


Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.

Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie)


si fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare).

Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o


substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului
(nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura
motricitatea stomacului.

Stimularea de HCl Digestia


intestinala

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:

faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex


o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau
auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast
demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului
stomac.

faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac.


Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc
digestia gastrica.
faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden.
Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de


autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre
mucoasa duodenala a unei substante numita enterogastron; - prostaglandinele
E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).

Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin


sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60
minute, prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si
se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de
15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata
dinamica secretiei gastrice.

Motricitatea gastrica

Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si


de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat
ritmic in duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea
stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de
contractii:

tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care


alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric.

peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul


gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea
unei cantitati mici de chim in duoden.
Peristaltism

Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag


care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul
si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu
grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric.

Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al


stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu).

Digestia intestinala

Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si


terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa:

sucul pancreatic

bila

sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El


se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul
pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei
principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt:

tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide.


Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de
enterokinaza.
lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi.
Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi.

amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara,


descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii
asupra functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth).

Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos


vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:

- secretina

- pancreozimina

- colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc


digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se
excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91
u.i/l la 370C). Bila mai contine:

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia


sarurilor biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in
picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza
absorbtia acizilor grasi.

pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel


hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se
descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina
(culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie).
Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila
numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta
este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina
directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care
ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in
tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.
colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el
este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia
sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari.

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de


digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata
de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara
se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata


de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in
vezica biliara.

Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic,


iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa
duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag


Capitolul 2
Ulcerul gastro-duodenal

Ulcerul gastro-duodenal este o boala caracterizata prin aparitia unor


ulceratii la nivelul mucoasei esofagiene, al stomacului si duodenului sau ansa
anastomotica a stomacului operat, strabatand mucoasa si depasind muscularis
mucosa. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg
organismul.

Ulcer gastro-duodenal

Prevalenta acestei boli in Romania este de 8-10%. Raportul


barbati/femei este de 1,5 pentru ulcerul gastric si 2,2 pentru ulcerul duodenal.

Clasificare - formele uzuale de ulcer:

ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din
ulcerul duodenal);

ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);


ulcer de stress.

Etiopatogenie

Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:

mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor


gastrice;

stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation;


excretia ionilor de H+, difuzati pasiv in celula, prin transportori
bazolaterali.

circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.

Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale


de refacere a mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial
prin acoperirea spatiilor libere de catre celulele adiacente; replicarea celulelor
epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie, angiogeneza si prin
remodelarea membranei bazale.

Ulcerul apare, deci, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei


gastrice.Studiile cele mai recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente
cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori si consumul de AINS, in
absenta carora ulcerul este foarte rar.

Infectia cu Helicobacter pylori

Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei
infectati fac ulcer. Se asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica
predominant antrala.

Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:

- prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se


realizeaza o crestere a gastrinemiei;

- s-a observat ca pacientii infectati cu H.pylori au o secretie scazuta de


somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca
raspuns la stimuli alimentari (33% dintre bolnavii cu ulcer duodenal au
hiperaciditate).

Ulcer gastro-duodenal - determinat de H. pylori

Dar, pe langa efectul H.pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si


alti factori predispozanti.

Consumul de AINS

Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase. Aceste
medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale
sistemica sau prin circuit enterohepatic.

Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de


prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea
endoperoxizilor din acidul arahidonic derivat din fosfolipidele membranei
celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si reparatie al
mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:

- leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme


intramucoase);

- "ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de


AINS;

- "ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau


obstructie, intalnit la aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.

Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice,


probabil din cauza consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

Ulcerul duodenal

Etiopatogenie

In acest tip de ulcer apare o exacerbare a factorilor ulcerogeni (de


agresivitate a mucoasei gastrice). Astfel sunt:

masa celulelor parietale crescuta;

creste eliberarea de gastrina la diferiti stimulenti;

creste sensibilitatea celulei parietale la stimuli normali (histamina,


gastrina, alimente);

creste concentratia pepsinogenului I.


Factori ulcerogeni

Se produce astfel o hipersecretie de acid clorhidric (atat bazala cat si


stimulata).

Acestor conditii li se asociaza urmatorii factori patogeni: factorul


genetic, fumatul (creste secretia de acid clorhidric, scade secretia de
mucus, inhiba secretia prostaglandinelor, scade secretia de bicarbonat din
pancreas, stomac si duoden, scade presiunea sfincterului piloric), infectia cu
H.pylori (considerata factorul primordial al producerii ulcerului duodenal).

Aproximativ 95% dintre ulcerele duodenale sunt localizate in prima


portiune a dupdenului, majoritatea fiind unice.

Microscopic, se deceleaza infiltrat inflamator cu necroza eozinofilica.


Majoritatea pacientilor cu ulcer duodenal asociaza gastrita antrala tip B si leziuni
de duodenita. La nivelul duodenului se descriu leziuni de metaplazie gastrica,
Helicobacter pylori colonizand doar mucoasa de tip gastric.
Ulcer duodenal

Clinic

Durerea abdominala este cel mai frecvent simptom, fiind de regula


intensa, ca o senzatie de foame dureroasa, de gol dureros epigastric, de
arsura, de roadere sau de sfredelire. Apare la 90-180 minute
postprandial, deseori trezeste bolnavul din somn, cel mai adesea la orele
1-2 noaptea. Sediul dureriieste, in general, in epigastru inferior
cu iradiere spre hipocondrul drept. Durata este cuprinsa intre 30-60
minute. Durerea este calmata de ingestia alimentara sau de administrarea
de antiacide. Se descrie o periodicitate sezoniera, crizele dureroase
aparand mai ales primavara si toamna, si dureaza aproximativ 2
saptamani. Se insoteste uneori de o simptomatologie conexa ce
cuprinde eructatii,regurgitatie
acida, pirozis, greturi si/sau varsaturi.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii


deosebite: cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia
alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere posterioara, ne
putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la
nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului); cand
durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o
stenoza pilorica; o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate
peritoneala.
Ulcer duodenal perforat in cavitatea peritoneala

Examenul fizic ne ofera urmatoarele semne:

- abdomen dureros la palpare in epigastrul inferior si paraombilical


drept;
- perforatia in marea cavitate abdominala determina aparitia
contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuza a intregului
abdomen, iar auscultatia poate decela initial o accentuare a
zgomotelor intestinale;

- obstructia evacuarii gastrice se insoteste de clapotaj;

- paloarea cutaneomucoasa poate insoti hemoragia acuta sau cronica;

- decelarea unei hipotensiuni arteriale cu tahicardie sugereaza aparitia


unei hemoragii acute.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele obtinute la examenul clinic


precum: durerea abdominala (caracterul, evolutia), simptomele insotitoare si
prezenta eventualilor factori agravanti (fumatul si antecedentele
heredocolaterale de ulcer).

Confirmarea suspiciunii de ulcer duodenal se realizeaza prin mijloace


paraclinice, respectiv endoscopic si radiologic.

Endoscopia digestiva este net superioara tranzitului baritat radiologic,


care deceleaza doar 70-80% dintre cazuri, examinarea cu dublu contrast marind
sensibilitatea metodei la 90% (deci aproape similara cu a endoscopiei).

La examenul radiologic se observa un plus de substanta de contrast


care depaseste conturul virtual al duodenului (nisa vizualizata din profil) sau ca
o opacitate rotunda inconjurata de o zona de edem in faza activa a ulcerului, cu
pliuri convergente (nisa vizualizata in imagine directa). Pot aparea imagini false
de ulcer din cauza pliurilor mucoasei duodenale sau a bariului insuficient
fluidizat.

La examenul endoscopic se vizualizeaza craterul ulceros de diferite forme


si dimensiuni, acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina.

Endoscopia este indicata ca prima investigatie paraclinica de confirmare a


ulcerului duodenal sau ca urmare a tranzitului baritat in urmatoarele situatii:

radiologic nu se detecteaza ulcer duodenal la pacienti cu simptome tipice;


pacienti cu aspect radiologic de bulb deformat;

se impune atunci cand ulcerul este prea mic sau prea superficial pentru a
fi detectat radiologic;

in hemoragiile digestive superioare la care se incrimineaza ulcer duodenal


drept cauza.

Duodenoscopie

Pentru ca ulcerul gastric este benign, nu este indicata efectuarea


biopsiei de mucoasa duodenala sau repetarea endoscopiei la sfarsitul
tratamentului. De mentionat ca studii repetate au aratat ca nu are nici o
justificare utilizarea de rutina a ambelor proceduri (endoscopica si radiologica)
pentru diagnosticarea ulcerului duodenal.

Chimismul gastric este inutil la pacientii cu ulcer duodenal.

Determinarea gastrinemiei se recomanda la pacientii cu suspiciune de


gastrinom sau la condidatii la tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

Teste de evidentiere a Helicobacter pylori sunt invazive (pe cale


endoscopica - testul rapid cu ureaza - CLO-test, CP-test, Jatrox-HP test; culturi;
histologic - coloratii HE, Giemsa, impregnare argentica) sau neinvazive (Quick
office test; test respirator cu 14CO2 sau 13CO2 - bun pentru diagnostic si control,
dar cel cu 13CO2 este foarte scump).
H.pylori coloratie Giemsa

Tratament

Obiective:

- ameliorarea durerii;

- vindecarea ulcerului;

- prevenirea recidivelor;

- prevenirea complicatiilor;

- tratamentul complicatiilor.

Regim de viata si igieno-dietetic: renuntarea la fumat; reducerea


consumului de alcool; interzicerea utilizarii de AINS sau asocierea acestora cu
administrarea de prostaglandine (daca nu se poate renunta la ele - poliartrita,
spondilita); dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosurile, tocaturile,
carnatii, mezelurile, conservele, condimentele si acriturile.

Tratamentul medical: durerea in ulcerul duodenal este datorata atat


tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru
ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de
medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm
- acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc
recurentele), antagonisti H2(Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina -
sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea
recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate
in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia
gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol -
sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei
parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale
mucoasei - prostaglandine(Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc
secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin
prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi
topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata
craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si
acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata
craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali,
stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din
mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza
sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza
efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie,
HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se
adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

Tratamentul chirurgical - indicatiile acestuia sunt: esecul


tratamentului medical corect administrat: persistenta durerii abdominale, semne
radiologice sau endoscopice de ulcer, persistenta hiperaciditatii, persistenta
infectiei cu H.pylori; ulcere duodenale agresive (post-bulbare, se recomanda
interventie chirurgicala radicala pentru aceste doua situatii - vagotomie cu
bulbantrectomie si excizia ulcerului); tratamentul chirurgical ca o alternativa a
celui medical (exista o categorie de pacienti care sunt greu de tratat medical si
de urmarit pentru evaluare - vagotomie supraselectiva laparoscopica).
Vagotomie

Gastroduodenostomie

Ulcerul gastric
Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric se
aseamana cu ulcerul duodenal, dar este inconjurat de leziuni intinse de gastrita.
Ulcerul benign este situat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa
care secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in
portiunea verticala.

Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si


dimensiuni variabile, pana la 3-4 cm diametru.

Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita


antrala.

Ulcer gastric

Etiopatogenie

Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:

Capacitatea secretorie este normala sau redusa;

Rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;

10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un


profil secretor similar cu cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului
bilioduodenal, spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de
prostaglandine.

Clinic

Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica,


ce este mai putin tipica fata de cea din ulcerul duodenal. Debutul durerii este la
30-60 minute postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia
alimentara si chiar sa se accentueze postprandial. Sediul durerii este in
epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.

Durere epigastrica

Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale


sunt greata si varsatura, care apar in ulcerul gastric chiar fara obstructie la
evacuarea gastrica (spre deosebire de ulcerul duodenal).

Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la


bolnavii cu ulcer gastric, din cauza anxxietatii acestora fata de durerea
provocata sau accentuata de alimentatie.

Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind


asimptomatice.

Examenul obiectiv poate decela:

facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;


la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm
deasupra ombilicului

Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie,


cum ar fi: hemoragia digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul
gastric (la circa 25% dintre pacienti), perforatia gastrica (apare mai rar
decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu
localizare pilorica.

Hemoragie digestiva

Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul,


debutul, evolutia), fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace
paraclinice:

- Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ


80% dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste
conturul gastric, delimiatre neta, este inconjurata de pliuri convergente
spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura
spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie.
Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii
curburi, in portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul
gastric trebuie diferentiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are
urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta
in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric, pliurile
sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de
consumul de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Rx -bariu

- Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului


ulceros acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii
varstnici, ulcerul gastric apare mai frecvent in portiunea superioara a
corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului
se poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile
mucoasei gastrice sunt convergente catre crater.
Endoscopie

- Spre deosebire de ulcerul duodenal, in ulcerul gastric este imperativ


necesar sa se recolteze biopsiimultiple (din marginea ulcerului,
periulceros si din baza ulcerului), precum si sa se repete examenul
endoscopic dupa 8-12 saptamani de tratament medical, pentru
confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii ulcerului gastric.

- Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in


ulcerul gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru
malignitate.
Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric

- Testele pentru evidentierea H.pylori - se foloseste testul rapid la ureaza


cu examinare histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu
ulcer gastric sunt infectati cu H.pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul
antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului.

Tratament

Obiective:

- ameliorarea durerii

- vindecarea ulcerului;

- prevenirea recidivelor;

- prevenirea complicatiilor;

- tratamentul complicatiilor.

1. Regim de viata si igienico-dietetic: renuntarea la fumat, reducerea


consumului de alcool, interzicerea AINS, sau asocierea acestora cu
administrarea de prostaglandine, dieta va exclude alimentele care produc
dureri: condimente, acrituri.
Piramida alimentara

2. Tratamentul medical - se utilizeaza aceleasi clase de medicamente ca si


in cazul ulcerului duodenal, punandu-se accent pe tratamentul
concomitent al infectiei cu H.pylori, daca aceasta exista. In tratamentul
ulcerului gastric cu H.pylori pozitiv se incepe cu scheme duale (doua
medicamente asociate): Omeprazol+Amoxicilina 1,5 g x 2/zi,
Omeprazol+Tetraciclina 1,5 g x 2/zi, Anti H 2+Amoxicilina. Tratamentul
antisecretor si cel antibacterian se incep simultan, cel antimicrobian
intrerupandu-se dupa 7 zile, iar cel antisecretor continuand inca 3
saptamani.

3. Tratamentul chirurgical - indicatiile tratamentului chirurgical sunt: lipsa


de raspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 saptamani;
reaparitia ulcerului in timpul tratamentului de intretinere; suspiciune de
malignitate din cauza modificarii simptomelor sau ca urmare a
examenului endoscopic si histologic; aparitia complicatiilor - hemoragie,
perforatie, penetrare, scleroza periulceroasa sau mediogastrica;
malignizare. Se utilizeaza rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la
care se adauga: vagotomie (in ulcere prepilorice cu
hiperaciditate); sutura perforatiei; injectari
hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la
tineri este folosita mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la
Roux).

Antrectomie - rezectia zonei antrale


Hemostaza cu electrocauter

Hemostaza cu
injectie salina

Complicatiile ulcerului gastro-duodenal

Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:

Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore


este de 150:100000, iar peste 80% dintre acesti bolnavi relateaza un
istoric de boala ulceroasa simptomatica. Mortalitatea in HDS se mentine
ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic,
de tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20%
prezinta aceasta complicatie in decursul evolutiei bolii. Clinic - peste 95%
dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin: hematemeza (varsatura
cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea"); melena (scaun moale,
lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat mirositor); hematemeza si
melena. Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica,
sincopa, setea, transpiratiile, socul. Principalele etape de interventie in
caz de HDS sunt:

- prevenirea exsanguinarii este de prim ordin: resuscitarea - inainte de


stabilirea cauzei hemoragiei; internare in sectia de terapie intensiva;
consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede; tratament
specific cauzei de hemoragie.

Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

- echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase,


introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%, transfuzie de sange pentru
mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orientamdupa hematocrit!!).

- localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului,


prin anamneza (istoric sau simptome sugestive de ulcer) si endoscopie. In
caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se
efectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin injectare de alcool,
substante sclerozante ori adrenalina sau prin
electrocauterizare.

Fotocoagulare hemoragie digestiva

Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei.


Consta in perforarea peretelui gastric de catre craterul ulceros, cu
deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului
gastric la acest nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca
un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta nemiscat in
pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros,
predominant in epigastru, cu spasm al musculaturii abdominale pana la
contractura. Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori
amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza
pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de obicei
cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie


Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui
gastric sau duodenal, cu penetrarea sa intr-un organ parenchimatos:
pancreas sau ficat. Clinic - se manifesta prin durere intensa, persistenta,
de obicei extraabdominala (durere posterioara in ulcerul penetrant in
pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului. Tratament - daca
terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Ulcer penetrant in pancreas

Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre


cazuri, provocata de ulcerul duodenal. Factorii cauzali ai obstructiei sunt:
inflamatia periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin
fibroza. Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de
obicei la sfarsitul zilei, continand alimente ingerate cu mai mult de 6 ore
inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea
acestor simptome se produc scadere ponderala, alcaloza si deshidratare.
Obstructie prin stenoza pilorica

Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie


cu blocanti H2, terapie concomitenta a infectiei cu H.pylori, dilatatii
endoscopice cu balonas.

Capitolul 3
Rolul AM in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastro-duodenal

3.1 Rolul AM in profilaxia ulcerului gastric

Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea


tuturor cauzelor de imbolnavire, precum si elaborarea de noi substante care sa
distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor.
N eputem feri de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot
determina.Acestea se impart in: cauze determinante, favorizante si
predispozante.

Cauzele determinante constau in:


- traumatism psihic grv si de lunga durata

- emotii puternice, viata agiata

- suprasolicitari fizice si psihice

Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

- alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ

- medicatie iritanta

- focare de infectii in organism

- ingestia de substante caustice

- boli ale SN si ale arterelor

O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica


si psihica reprezinta importante masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate.
Fiecare persoana de-a lungul existentei sale si-a stabilit un anumit program de
masa, stomacul fiind solicitat in acest fel sa-si indeplineasca functiile sale de
digerare a alimentelor la anumite ore.

Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate


provoca aparitia unui ulcer, nu incape indoiala ca o data ce acesta a aparut,
anumite mancaruri pot ameliora sau agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni
care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca mancarurile condimentate sau
fierbinti le accentueaza simptomele. De fapt, nu exista dovezi clinice ca
asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu
ulcer are dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este
preferabil sa renunte la ele. Se considera ca laptele si produsele lactate pot
captusi stomacul, inlaturand durerea ulceroasa. Totodata, se considera ca
laptele poate neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte usureaza
orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In urma unor cercetari
efectuate, s-a ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de
celuloza, paine integrala, cereale, fructe si legume, poate contribui la prevenirea
recidivei ulcerului duodenal.
Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul
lezeaza ulcerul deschis, care este o rana, provocand astfel durerea specifica.

Pericolele consumului de alcool

De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu


suprasolicita organismul.

Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul


de inchidere a ulcerului. Aceasta se constata chiar la pacientii care iau
medicamente antiulceroase eficiente, de exemplu, H 2-antagonisti. Fumatul
creste si riscul recidivarii ulcerului. Studii recente au demonstrat ca fumatorii
sunt mai receptivi la infectia cu Helicobacter pylori, despre care se stie ca este
responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.
Un alt factor in determinarea ulcerului este si stres-ul, care poate
intensifica durerile ulceroase sau poate provoca o indigestie asociata cu ulcerul.
De aceea, in profilaxia acestei boli este foarte importanta o viata normala,
echilibrata, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum si educarea
pacientilor pentru evitarea factorilor favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.

3.2 Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire

Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de


familie, profesional, timp liber si genereaza anumite probleme sociale, motive
care impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort deosebit in
realizarea unui mediu de ingrijire optim.

Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar /


monobloc, functioneaza mai multe servicii (sectii) in raport cu structura
acestuia.

Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o


functionalitate aparte si cuprinde : saloane cu paturi, sala de tratamente,
cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru
desfasurarea activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de
terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea interveni in cazul unei
urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul
pacientului pe sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de
teama si anxietate acestuia.
Sectie spital

Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa


reprezinte compartimentul specific si de baza al sectiei fiind o unitate
functionala aparte - el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate
pentru septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.

Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i
asigure functionalitatea:

camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital


si imbraca alta curata si sterilizata.

camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru


spalarea mainilor, dotat cu 2-3 chiuvete cu robinete speciale, apa sterile,
sapun si solutii pentru sterilizarea mainilor.

camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o


masa pe care se gasesc halate, masti si manusi sterile.

sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet
izolate de exterior, climatizate cu trecerea aerului prin filtre speciale, care
sa asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 18 0-220 si
umiditatea de 50-70%.

Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va


cuprinde:

- masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica

- mese pentru instrumentele necesare interventiei

- mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a


cutiilor cu instrumentar

- aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente

- aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul


Roentgen mobil, lampi mobile cu picior, lampi pentru US,
electrocauterizator, taburete rotative

camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica


si se asigura trezirea completa a bolnavului operat.

camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de


obicei o camera pentru 2 sali de operatie).

camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si


instrumentar de rezerva, grup sanitar, o camera de repaus pentru medici
si personal

Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la


efectuarea unor examene clinice (tusee rectale / vaginale, anoscopii), a unor
proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de
analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici.
Intr-o sala de pansamente trebuie sa existe in mod obligatoriu o canapea, o
masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru
pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat
instrumente, cuve pentru dezinfectia unor instrumente, seringi, ace, lame,
eprubete pentru recoltat produse biologice.

Sala de raport si cancelaria medicilor


Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative,
de supraveghere si tratare a bolnavilor.

Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.

Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub


administratia asistentei sefe.

Sala de tratamente

Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a


corespunde cerintelor de ingrijire a acestora. Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi,
dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o
mai buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii. Suprafata pentru un
pat de adult este stabilita la 5-6 m 2. In salon trebuie sa fie asigurata o
temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a
diminua starea de anxietate a bolnavului canceros.
Patul bolnavului

Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste,


oferind un confort optim bolnavului, cu luminozitate buna a salonului si cu dotari
tehnice moderne.

Salon

Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei


laturi, iar la fiecare pat sa existe lampa de noapte si sistem de semnalizare
pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii,
gangrene) trebuie sa existe saloane separate, izolate de cele aseptice, iar
bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme
de aspiratie, monitorizare si oxigen.

Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind
astfel confectionat incat sa asigure pozitii comode pentru pacient si usurinta in
manevrarea de catre personalul sanitar.

Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din


mai multe bucati articulate intre ele, permitand asezarea pacientului in pozitii
variate: semisezand, pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg, poate
fi actionat pana la o inclinatie de 30 0, acesta este prevazut si cu roti cauciucate
pentru deplasare si cu tampoane pentru imobilizare - manevrarea facandu-se
printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care serveste la
servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa
utilizare poate fi introdusa sub somiera.

Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie,


musama si aleza.

Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada


lunga de spitalizare, tinde sa fie confectionata din plastic cu structura de burete
sau umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a schimba
frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se
intretin mai usor, deoarece nu absorb dejectiile si sunt mai usor de curatat.
Pat cu somiera mobila

Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de


catre asistenta medicala, ajutata de infirmiera, respectand regimurile de pe
FO pentru fiecare bolnav, dupa ce a primit aprobarea asistentei sefe sau a
medicului de garda - care precizeaza obligatoriu calitatile organoleptice ale
hranei. La bolnavii nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala
la pat, pe o masuta de constructie speciala.

In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe


functionale chiar in incinta sectiei - fiind astfel usurat foarte mult procesul de
diagnosticare si evaluare a rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se
asigura butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie, sonerie
cu semnal luminos si / sau acustic la camera asistentelor.

Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta


medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa castige increderea bolnavului,
sa dea dovada de o competenta deosebita, sa acorde importanta asigurarii
conditiilor de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt
imobilizati la pat timp indelungat.

Igiena generala si corporala

Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei


bolnavului, un element primordial referindu-se la:
aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa
fie intors cu spatele catre fereastra deschisa, sau va fi bine acoperit cu
patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de
aer.

mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica,


aplicand masuri de asepsie si antisepsie.

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori


este nevoie, sau protejarea patului cu musama si aleza. Se urmareste ca
lenjeria sa nu fie stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit.

Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau


complete. In masura in care bolnavul poate fi mobilizat.

Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca


bolnavii sa nu fie expusi curentilor de aer.

Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni,


descoperindu-se treptat numai zonele care se spala.

Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a


stratului cornos, descuamat si impregnat cu secretiile glandelor sebacee sau
sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand
ca efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru
bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta medicala trebuie sa aiba in vedere
urmatoarele:

- sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete

- sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi

- sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala

- sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie


cat mai operative

- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte


suferinte si de efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu
musama si aleza. Daca bolnavul se poate deplasa, se prefera efectuarea baii
generale in sala de dus.

Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea


bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai comoda (se aseaza un prosop pe
marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin
ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar
asistenta medicala sta alaturi, il supravegheaza sau il ajuta.

Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste


calm si rabdare, sa nu incarce lingura prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si
de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca firimiturile
sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului
si intinderea lenjeriei - deoarece favorizeaza formarea escarelor.

Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va


avea in vedere orarul meselor, prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat
posibil va tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor impuse de
medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu
fi supraalimentat (problemele de tranzit fiind prezente in marea majoritate a
cazurilor de cancer de colon, precum si evitarea obezitatii).

Fructe
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei
alimentatii sanatoase, cu rol deosebit de important in cazul afectiunilor
canceroase.

Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se


poate de atenta, deoarece acestia sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.

Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o


comportare plina de blandete, calm, sa fie preocupata de programul zilnic, sa-l
scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este
inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la
suportarea cu usurinta a perioadei de spitalizare de catre bolnav.

In cazul pacientilor cu ulcer gastro-duodenal asigurarea regimului


igieno-dietetic are un rol primordial.

Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina


alimente cu toti factorii nutritivi, cu pregatire corecta si sub toate formele de
pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si solicitarile
energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.

Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in


functie de fazele evolutive ale bolii, alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi,
precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in perioada
dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri
epigastrice si se asigura ca acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va
cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp scaderile in
greutate.
Alimente permise

Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de


greata si varsaturi si alimentatia si hidratarea este afectata prin deficit,
asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie
echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%;
hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel),
vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de
calorii in functie de diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad
de temperatura peste 370C; 20-30% pentru agitatie, convulsii, distructii
celulare.

Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati


mici de lichide reci, oderite cu lingurita.

Asistenta medicala exploreaza gusturile si obieceiurile alimentare ale


pacientului si constientizeaza pacientul asupra importantei regimului alimentar
in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.

Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore


regulate si prezentate atragator. Invata pacientul categoriile de alimente din
ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor
alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite
simptome cu altul. Echilibrarea psihica o face asigurand un climat cald,
confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

3.3 Rolul AM in stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si


a tratamentului necesar, se foloseste :

anamneza

examenul clinic / obiectiv

examenele paraclinice si de laborator

Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasa pentru


orientarea diagnosticului etiologic.

Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din
relatarile bolnavului, starea sa de sanatate, suferintele, senzatiile dureroase,
tulburarile psihice precum si istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul vietii
(anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.

Notiunea de anamneza deriva de la cuvantul grecesc anamnesis care


inseamna aducere aminte.

Anamneza cuprinde, deci, toate informatiile de care bolnavul "isi


aminteste" in legatura cu inceputul, cauzele si evolutia bolii sale, care il
determina sa consulte medicul. Operatia prin care se obtin "datele anamnestice"
se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in primul rand informatii
de ordin subiectiv - bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in
special ceea ce simte si inainte de toate de ceea ce sufera.

Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul,
precum si debutul bolilor cronice, a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol
important in conturarea tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia si
succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum
au evoluat in timp; ce modificari au intervenit in intensitatea si durata lor.
Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari
care preced aparitia unor boli.

In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane,


anamneza isi pastreaza importanta si valoarea sa inestimabila in elaborarea
diagnosticului.

Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de


catre medicul curant pe parcursul primului contact, de obicei in camera de
garda, dar si pe parcursul internarii.

Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta


uneori pacientul sa inteleaga intrebarea; mai intervine in dirijarea discutiei
atunci cand raspunsurile pacientilor se abat de la subiect.

Medicul inscrie in FO datele culese in rubricile: antecedente personale


fiziologice si patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de
munca si viata.

Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:

datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea


civila, adresa

motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe


bolnav sa se adreseze medicului (durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste
acuze principale care reprezinta motivele internarii nu trebuie sa cuprinda
termeni de diagnostic sau entitati de boala. In evaluarea gravitatii bolii
este important de a se consemna in FO, conditiile in care a fost internat
bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de familie sau prin
servicul de urgenta-salvare.

istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare


responsabilitate profesionala, acesta va cuprinde descrierea amanuntita si
precisa a tuturor simptomelor si semnelor bolii, de la inceputul ei, din
cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii bolnavului la medic.

Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si


semnelor bolii pentru care bolnavul se adreseaza medicului, ci si istoria vietii
pacientului, ca "fiinta sociala" (St. Stanca 1891) in totalitate, cu intreg
complexul factorilor de mediu, cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie,
ocupatie, probleme socio-economice), cu rolul "stresului vietii cotidiene", al
"stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.

In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de


aparitie, localizare, mod de debut, intensitate) si cu valoarea lor diagnostica,
simptomele se impart, in mod conventional, in:

simptome de ordin general - care nu sunt caracteristice pentru o boala

simptome de ordin local - reprezentate de manifestari clinice bine


conturate, cu anumite particularitati semiologice care le confera calitatea
de a fi caracteristice anumitor boli.

Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat


mai eficient, in elaborarea diagnosticului se va preciza:

- data inceputului bolii - astfel se disting boli acute / cronice

- modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul


fracturilor) / debut lent insidios, caracteristic bolilor cronice (cum este si
cazul bolilor canceroase in perioada asipmtomatica)

- localizarea simptomelor

- intensitatea simptomelor - orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii

- evolutia simptomelor - continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau


regresiva.

Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza,


amelioreaza sau agraveaza simptomele, precum si asocierea altor simptome.

antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita


faptului ca se pot distinge:

boli in care exista o predispozitie ereditara

boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare


boli conditionate de o contagiune familiara

antecedentele personale, fiziologice si patologice - obtinem informatii in


legatura cu bolile de care a suferit bolnavul din copilarie si pana in
prezent. In contextul patologiei neonatale si a patologiei endocrino-
viscerale a femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la care a
aparut menstruatia, comportamentul ciclului menstrual, termenele
nasterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data
instalarii climacteriului.

conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul


factorilor de risc si al factorilor stresanti.

factori de risc - stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea


mediului inconjurator, "sindromul general de adaptare".

Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor,


datele anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu
sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.

Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale


clinicei - "diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a
unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel
anamneza si examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o
unitate a examenului clinic.

In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care


se va orienta si va premite sa apreciem starea generala a bolnavului: modificari
ale starii de constienta, gradul de slabire - ca marturie a severitatii unei boli,
anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice - orienteaza
asupra trecutului patologic al bolnavului (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie).

In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod


sistematic diferitele aparate si organe: aparat respirator, cardio-vascular,
locomotor, digestiv.

Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare


semiologica:
inspectia

palparea

percutia

auscultatia

Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv,


reprezinta semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala. Semnele clinice
puse in evidenta prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu
datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in
cadrul procesului de sinteza al rationamentului clinic.

Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul


necesar, patul / masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar
putea impiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui
climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura a camerei.

Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de


diagnostic - aceasta ajutand bolnavul sa se dezbrace si explicandu-i acestuia
scopul acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de
medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul examinarii.

Dezbracarea pacientului pentru consult

De asemenea AM in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca


semnele si simptomele afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul
examinarii, incercand sa-l linisteasca, sa-l incurajeze, stiut fiind ca acesta sub
influenta simptomelor bolii este foarte anxios.

Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta


medicul asupra diagnosticului dar si catre alte investigatii suplimentare care sa
dea certitudinea diagnosticului.

Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de


investigatie semiologica. In cadrul inspectiei se vor observa modificarile
generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid,
incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii antalgice.

Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm


deasupra ombilicului.

Palparea abdomenului

Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe


anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia), fenoimene
insotitoare, consum de AINS.

Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza


prin mijloace paraclinice.

Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu
examenul clinic. Exiata doua tipuri de teste sau investigatii pentru duagnosticul
de ulcer: radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.

Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul


radiologic este cea mai veche si mai frecvent utilizata explorare imagistica.
Aparatele moderne de radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii
(fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si un
sistem de televizare a acestora. Avantajele principale tin de imaginile anatomice
foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari imagistice),
montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la
patul bolnavului, in sali de operatie, camera de garda ca si existenta unui numar
suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri de localitati si
aglomerari urbane.

Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este


expus bolnavul si personalul tehnic si medical. Radiografia precizeaza forma
anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea
imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea
indicatiilor terapeutice cat si pentru verificarea eficientei acestora, mai ales in
ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii
structurale de finete, oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe
filmul radiologic a imaginii permite urmarirea evolutiei unui proces patologic.
Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie indirect prin masurarea
unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a unei
rigle.

Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei si


bulbul duodenal. Semnul de certitudine este nisa, o umbra in plus data de
bariul ingerat. In absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri
convergente ale mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar
accelerat.

Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi
importanta in diagnosticul radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul
ulceratiei, nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de localizare (curburi,
fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este
vazuta din profil "in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa
maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe
forme: nisa mica triunghiulara sub forma unui spicul; nisa de talie
medie cu sau fara halou clar in jur; nisa pediculara, care apare ca un
diverticul la nivelul micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire (are
intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa Haudek tipica cu cele 3
nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa
giganta, al carui diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei
penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat fundul ulcerului este
constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiaca).
Astfel de nise se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte
importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand mari probleme de
diagnostic diferential cu cancerul.

Rx cu bariu

Sala radiologie
Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a
anunta pacientul asupra importantei examinarii si de a-l informa ca este o proba
nedureroasa si a carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu
medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii
speciale ale membrelor inferioare si corpului, pe timp limitat, fara a executa
miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin
imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de
intelegere a acestuia este afectata. Asistenta medicala are deci rol in pregatirea
psihica si fizica a pacientului. AM din sectie, asigura transportul si ajuta
pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de
deplasare si mobilizare. Daca acest lucru nu este posibil, pregateste materialul
necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele portabile,
asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.

Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea


afectiunii sale, trecerea din acestea pe masa de examinare facandu-se cu
atentie si blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului.

In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie.


Filmele vor fi pastrate in conditii care sa le protejeze de zgarieturi sau
deteriorari si atasate la FO a bolnavului.

Examen radiologic

Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai


putin agresiv, el prezinta unele dezavantaje importante, ca instrument de
diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de exacte
ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte
mici, nici pentru precizarea dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata
iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi intreaga
procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce
constipatie, se recomanda de catre medic administrarea de laxative, sau se
recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita
constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.

Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea


endoscopiei au vizat in primul rand diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o
metoda care permite vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale corpului.
Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.

Endoscop
Endoscopie

Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul


acestora, endoscopul este prevazut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip.
Acest cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in
imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.

Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta


medicala va administra anestezicul, va pozitiona pacientul pe masa de
examinare, va pregati materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma
evacuatorie in seara precedenta examenului.

Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea


indispensabila in ulcerul gastric, din urmatoarele ratiuni:

ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase


informatii asupra morfologiei leziunii, a peretelui si a pliurilor gastrice din
vecinatate;

permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul


ulceratiei;
face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu
bulbul duodenal, relevand astfel o serie de leziuni asociate sau
concomitente.

Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii


prin introducerea procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu
posibilitatea vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui diagnostic rapid in
conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca
examenul endoscopic sa fie considerat de multi clinicieni ca primordial in
explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.

Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente


sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic si aprecierea exacta a
starii de sanatate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urina.

Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice


completeaza simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimand
modificarile aparute in morfologia, fiziologia si biochimia organismului. Aceste
elemente confirma / infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si
eficacitatea tratamentului, confirma vindecarea sau semnaleaza aparitia unor
complicatii.

Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul


de recoltare al produselor care se analizeaza si de modul cum se efectueaza
examenul.

Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in


majoritatea situatiilor. Pentru a se realiza in conditii optime, asistenta medicala
trebuie sa respecte urmatoarele norme generale:

orarul recoltarilor

efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului

pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare

tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si


incidentelor
completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea
produsului recoltat

respectarea regulilor de asepsie.

Recoltarea prin punctie venoasa

3.4 Rolul AM si interventii in semiologia bolii

Cel mai important semn al ulcerului gastro-duodenal


este durerea sau epigastralgia. Este localizata in epigastru, este intensa si
insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate. Intensitatea este mai mare in
ulcerele vechi care intereseaza si seroasa. Caracterul cel mai pretios este
periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3 saptamani, separate prin
perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu
respecta regimul alimentar. Cel mai adesea apar toamna si primavara, dar pot
apare si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai
dese).

Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste


"foame dureroasa", ea in general este calmata odata cu ingerarea alimentelor
neiritabile si neacide.

Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul


duodenal (daca apare mai ales noaptea intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:

Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se


calmeaza inainte de masa urmatoare; este numita durere in 4 timpi:
masa - calm - durere - calm.

Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa

Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana
la masa urmatoare; durerea in 3 timpi: masa - calm - durere.

Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.

In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic


al pacientului mai ales postprandial, educa pacientul si asigura dieta de
protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.

Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale


sau sub forma de ochiuri romanesti, carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar,
paine veche de o zi, supe de zarzavat, legume, fructe.

Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea,
ciocolata, supe de carne, sosuri sau prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.

In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii


deosebite:

cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia


alimentara sau la administrarea de antiacide, insotita de iradiere
posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat
peretele gastric pana la nivelul subseroasei, determinand reatia
inflamatorie a pancreasului);

cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi,


sugereaza o stenoza pilorica;

o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu


contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in marea cavitate
peritoneala
Dureri abdominale

Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie


de localizarea ulcerului, fiind determinate de mese copioase, de abateri de la
dieta, alcool. Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau contin
numai suc gastric.

In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie


semisezand, sezand sau in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de
marginea patului. Il linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul
varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca
gura dupa varsatura.

La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima


alimentatia pe gura si alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza
hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de aminoacizi, vitamine si electroliti.

Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa


urmareasca cateva aspecte: observarea apetitului pacientului urmareste
descoperirea si combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un
indiciu in stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric
refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza preicterica, refuza grasimile,
etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se
verifica daca inapetenta este totala sau repulsia se manifesta numai fata de
alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se inlocuiesc in functie de
preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire
deosebita din partea asistentei medicale. Echilibrarea hemodinamica se
realizeaza prin:

instalarea unei linii venoase;

introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;

transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;

TA sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul
sangvin;

Un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea TA sistolice cu >10 mmHg sau a
pulsului cu > 20 batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in
clinostatism indica o pierdere acuta de sange de cel putin 1 litru.

Masurarea TA

Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin


anamneza si endoscopie. In caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas
sangvin vizibil, se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei prin
injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin
electrocauterizare. Daca nu se opreste hemoragia pe cale endoscopica, atunci
este indicata interventia chirurgicala.
Electrocoagulare

Dezobstruarea unui vas de sange

Alte masuri:

Introducerea unei sonde nazogastrice;

Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;

Interzicerea alimentarii orale.


Instalarea unei linii venoase

Pentru a evita calea de administrare difestiva in cazul varsaturilor se


utilizeaza alimentarea artificiala, care se poate realiza prin urmatoarele
procedee:

sonda gastrica sau intestinala

gastrostoma sau fistula

pe cale parenterala (i.v.)

clisma

Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu


tulburari de deglutitie, cu intoleranta sau hemoragii digestive, operatii pe tubul
digestiv si glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava,
negativism alimentar.
Nutritie parenterala

Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica


ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi, nu au proprietati antigenige, nu au
actiune iritanta sau necrozanta asupra tesuturilor.

Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-
40%, fructoza 20%, solutie dextran, hidrolizate proteice). Planul de alimentare
se face dupa calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de lichide
in care pot fi dizolvate principiile nutritive.

Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate


si proteice.

Alimentarea prin gastrostoma:


Sonda de alimentare

3.5 Rolul AM in aplicarea tratamentului

Tratamentul are ca obiective:

ameliorarea durerii;

vindecarea ulcerului;

prevenirea recidivelor;

prevenirea complicatiilor;

tratamentul complicatiilor.

Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are


medicul, asistenta medicala doar ajutandu-l pe acesta sau pe pacient, in
aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.

In cazul ulcerului gastro-duodenal pot fi aplicate urmatoarele tipuri de


tratament:

regim de viata si igieno-dietetic

tratament medical

tratament chirurgical
Regim de viata si igieno-dietetic

- renuntarea la fumat

- reducerea consumului de alcool

- interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de


prostaglandine - daca nu se poate renunta la ele, cazul poliartritei,
spondilitei

- dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati,


mezeluri, conserve, condimente si muraturi.

Tratament medical

Durerea in ulcerul duodenal este datorata atat tulburarilor de motilitate,


cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru ameliorarea durerii si
vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de
medicamente: antiacide (Maalox, Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm
- acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si reduc
recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina -
sunt utili atat in calmarea durerii, cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea
recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar utilizate
in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia
gastrointestinala), inhibitorii pompei de protoni(Omeprazol, Lansoprazol -
sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H+-K+ a membranei celulei
parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale
mucoasei - prostaglandine(Enprostil, Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc
secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin prin
mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi
topici (Sucralfat - Carafate - la pH acid devine polar si se leaga la suprafata
craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si
acizii biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata
craterului ulceros si previne contactul cu factorii de agresiune intraluminali,
stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din
mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza
sinteza de mucus si de prostaglandine, dar este mai putin folosita din cauza
efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie,
HTA), antibiotice (Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se
adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului antisecretor).

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS,


pentru a putea efectua educatia pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul
consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care actioneaza
asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia.

Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

digestive

renale

hepatice

hematologice

reactii alergice

Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra


mucoasei gastrice. In mod normal PG scad secretia acida si o cresc pe cea de
mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea secretiei acide si la distrugerea
barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea ulcerului gastroduodenal.

Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator


produs de PG; de aceea, la bolnavii cu flux sangvin renal scazut (insuficienta
cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA.

Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor


(TGP) si uneori prin cresterea bilirubinei si a timpului de protrombina.

Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia


aplastica sau tulburari ale hemostazei, iar cele alergice: rinita, astm, reactii
cutanate.

Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.

Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in


functie de:
rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism

resorbtia si metabolizarea medicamentului

interactiuni medicamentoase

compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrata

Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii


de igiena, asepsie, dezinfectie, sterilizare si mentinere a masurilor de
supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.

Pregatirea injectiei

Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la


administrarea medicatiei, cunoscand foarte bine regulile generale de
administrare a medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora,
pentru a putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea
declansa starea de anxietate a acestuia. Deosebit de importanta este
cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a
medicamentelor, aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste
tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor de efectuare a
tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea
regulilor de asepsie si antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO
valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si diminuarea
simptomelor bolii.

Pastrarea medicamentelor

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora


sau a vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau
din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura
lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta
poate functiona ca aliment, medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in
organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea
medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune
al acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie


de dozele de administrare. Se deosebesc:

doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic


dorit, fara ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra
organismului;

doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa
apara fenomene toxice reactionale;
doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o
reactie toxica periculoasa;

doza letala - este doza care produce exitus-ul.

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa


cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a
fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul,
efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de
acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.

Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli,


dintre care amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris,
identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii,
verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului
prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului pacientului, evitarea
incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a medicamentelor
deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea
medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de
medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala,
pentru evitarea infectiilor nozocomiale.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:

respiratorie,

orala / bucala,

percutana,

rectala,

parenterala,

prin aplicatii locale.

Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a


medicamentelor, acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii,
infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule,
substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este


inactivat de acestea;

bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;

medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;

bolnavul este inconstient (coma, are trismus)

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;

medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se


resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul
asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe.
Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte,
iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand
medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se piseaza)
apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite


avantaje ce nu pot fi neglijate:

absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;

dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale


tubului digestiv;

medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate


sau modificate in stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand


calea enterala este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si
administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.

Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si


administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea
substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce traverseaza
tesuturile.

Astfel:

se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile,


au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a organismului,
nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

Injectia s.c.

se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului


este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia
acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca
intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului
injectat;

calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si


cand substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca
distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea
medicamentelor pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare
tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale
s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in
cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere vie prin lezarea
nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin
inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea
acului - daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana
trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante
ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate
acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos,
manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin
injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin
strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul
injectiei i.v.);

Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin,


picatura cu picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de
a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare
hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin
care se urmareste efectul prelungit.

Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a


monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul,
diureza si scaunul.

Masurarea pulsului la carotida si artera radiala


Masurarea TA

Tratament chirurgical

Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului


gastric si mai ales a stabilirii indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui
tratament medicamentos in cazul ulcerului gastric necomplicat si verificat
endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine
terapeutica este:

toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor


capabile sa precizeze diagnosticul de certitudine

in acest timp se incepe tratamentul antiulceros

daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa,


transformata sau chiar maligna se stabileste imediat indicatia operatorie

daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate


continua tratamentul medicamentos 3-6 saptamani, dar sub urmarire
radiologica si endoscopica la fiecare 3 saptamani.

Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o


cerceta histologic, in timp ce ulcerul duodenal trebuie tratat medical, cu
exceptia formelor complicate sau rezistente la tratament.

Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:

ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice

intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva


refacerea circuitului digestiv

Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcerul duodenal:

ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute),


hemoragie (indicatii diferentiate in functie de caz).

ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De


obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere penetrante, prepilorice sau
postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta
relativ frecventa la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar
sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista un episod
hemoragic sau perforativ.

O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a


suporta costul ridicat al unui tratament medical eficient care trebuie sa fie
de lunga durata pentru prevenirea recaderilor.

Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei


clorhidropeptice, factor patogenic esential in determinismul ulcerului duodenal.
In masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.

Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile


postoperatorii.

Pregatirea preoperatorie

Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare


biologice), de gravitatea bolii si complexitatea operatiei care va trebui practicata
.

Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de


afectiunea pentru care se interneaza si de durata actului operator, bolnavii
trebuie pregatiti psihic, biologic si chirurgical.

Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are


drept scop adaptarea bolnavului la noile conditii de viata, obtinerea increderii in
personalul medical si restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului -
care este unul din factorii care ajuta bolnavul sa-si mentina un tonus psihic
optim - astfel saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 20 0-
220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si
binevoitor, va calma teama care-l domina la gandul ca va suferi o interventie
chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in ce
consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea
acestuia prin administrare de tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital,
Diazepam).

Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare


generala, natura interventiei si vizeaza atat cercetarea constantelor
hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna
evolutia postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune
realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a VSH-ului, a probelor
hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei
radiografii pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai
mica suspiciune de infectie urinara.

Recoltare venoasa si electrocardiograma (EKG)

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea


efectuarii unor teste suplimentare sangvine si de alta natura cum ar fi: grup
sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie,
colesterol, EAB pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.

Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea


complicatiilor generate de substantele anestezice / alte medicamente, mai ales
cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave. Anemia
si nivelul scazut de K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie
intrerupta cu cateva zile inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie
generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate efectua si anestezie
rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe
existenta unor probleme medicale specifice.

Rahianestezie Aparat
anestezie generala

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri


care sa asigure desfasurarea actului chirurgical in conditii optime.

Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face


baie generala, apoi acesta va imbraca rufe curate. De la aceasta regula fac
exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala
pe portiunea de interes chirugical.

In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie
generala, imbraca lenjerie curata, tegumentele paroase din zona de interes
chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate
steril.

Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se


poate obtine prin administrarea cu 12-24 ore inainte de operatie, de laxative
usoare cu efect mai putin brutal si consumativ si cu un mai mic efect psihologic
neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex feminine se
indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru observarea corecta si atenta a
circulatiei.

Preanestezie-premedicatie

Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al


anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia cunostinta de boala de fond si
indicatia operatorie, pe de o parte, si terenul bolnavului, pe de alta parte.

Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-


vasculare, pulmonare, hepatice, renale, neuropsihice, metabolice, endocrine,
alergii care pot interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se va
extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile
anestezice (neuroleptice, beta-blocante,etc). Se vor cere informatii asupra
eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au fost
tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.

La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.

Premedicatia are doua componente:

premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante,


eventual hipnotice, care se aplica in seara premergatoare operatiei, dar
poate sa preceada si cu cateva zile momentul operator si se
administreaza de regula oral;

premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si


trebuie administrata injectabil (la copii si intrarectal). Aceasta
premedicatie constituie de multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica
in vecinatatea blocului operator de catre personal calificat.

Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri


tranchilizante, neuroleptice, in asociatie de multe ori cu analgetice opiacee,
avand nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie pentru
combinatiile anestezice care vor urma.

Scheme uzuale de premedicatie imediata:

- Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg


- Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.

- Diazepam 10mg i.m. / i.v.

- Droperidol 5mg i.m.

- Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil

- Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea,


rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este administrata in timpii si etapele
prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de
operatie.

Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de


afectiune, fiind insotit de asistenta medicala impreuna cu documentatia
medicala. Odata preluat de personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat
pe masa de operatie cu multa grija, pentru a nu perturba efectul medicatiei
preanestezice. Pozitia pacientului este determinata de cerintele interventiei
pentru regiunea anatomica interesata.

Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului


operator cu tinctura de iod, dupa care aceasta zona este acoperita cu campuri
sterile, iar uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este acoperit
cu folie sterila adeziva transparenta.

Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala


din urmatoarele motive:

infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale

contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai


grava in aceste cazuri

in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat

Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta


chiar pacientul, de aceea prepararea bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:
generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de
interventie a focarelor infectioase (infectii cutanate, stomatologice, ORL,
ginecologice, urinare, digestive)
locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei
operatorii. Antiseptizarea intregului membru inferior, in momentul
interventiei, completeaza gama masurilor preventive pentru combaterea
contaminarii, in acelasi scop se badijoneaza cu iod sau Betadina.

Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de


personalul salii de operatie, instrumentar contaminat, manusi perforate si chiar
aerul din sala de operatie.

Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de


antiseptizare si lampi bacteriostatice si bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei
postoperatorii s-a redus la max.1% dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor de
ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal si a incintelor sterile
Charnley, cu echipament tip "scafandru".

Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se


monitorizeaza obligatoriu functiile: respiratorie, hemodinamica si excretorie.

Clinic se vor urmari:

culoarea tegumentelor

turgescenta jugularelor

dimensiunile pupilei

pozitionarea pe masa de operatie

sangerarea la nivelul plagii

functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor


perfuzate

timpii operatori

Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de


mare si heterogen: gaze, lichide volatile, substante solubile.
Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:

substante anestezico-analgetice locale

anestezice generale - inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran,


Enfluran, Sevofluran) si gazoase (Protoxid de azot)

- i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si


tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune pe SNC.

Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii


(asistenta medicala) participa efectiv:

- examen preanestezic - premedicatie

- inductia anesteziei

- mentinere

- trezire

- postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii

Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica


si pregati:

sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit

functionarea respiratorului, vaporizatorului

masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe


Guedel, Magyl

reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator

pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj)

Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia,


monitorizeaza TA, AV, EKG, pulsoximetrie.
Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin
perfuzie de solutii volemice.

La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa


reaparitia respiratiei spontane, transport supravegheat catre camera de
trezire, unde bolnavul va fi in continuare urmarit (TA, AV, culoarea
tegumentelor, puls, sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii.

Salon trezire postoperator

Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta


medicului anestezist, pentru a putea interveni cat mai rapid pana la instalarea
unor complicatii, deoarece se stie ca este mult mai usor sa previi decat sa
vindeci.

Ingrijiri postoperatorii

Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a


pacientului, prevenirea sau, dupa caz, recunoasterea si tratarea complicatiilor,
precum si asigurarea confortului pacientului pana la externarea sa din spital.

In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca


un rol foarte important in evolutia favorabila a pacientului. Dupa operatie,
pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie
intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de
anestezie la care a fost supus si de tarele asociate de care sufera. Transportul
din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul
transportului sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie
optima.

Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara
informatii despre tipul de operatie, pierderea de sange estimata, tuburile de
dren, diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.

Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva,


cand pacientul se afla inca sub efectul anesteziei, este indicat ca acesta sa fie
dotat cu bare de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea
patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de
limba, pipa impotriva inghitirii limbii, tavita renala, set de traheostomie, sursa
de oxigen.

Pat cu bare de protectie

Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si


eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie schimbata obligatoriu odata la
maximum 2 ore.

Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului,


valorile pulsului, TA, temperaturii, drenajului, diurezei precum si despre
eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in FO.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si


sa semnaleze oricare din modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie
deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de dupa trezire,
existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient
control analgezic). Acest sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o
interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea pacientului si efectul
analgezicelor administrate.

Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada


imediat postoperatorie, administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta
digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit, limonada, zeama
de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.

Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la


operatie, iar primul scaun trebuie sa apara la 48-72 ore postoperator.

Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta


asistenta medicala trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul


vultuos trebuie sa ridice problema unor complicatii circulatorii sau de alta
natura.
limba uscata denota o proasta hidratare.
temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile
postoperator, denota o buna reactivitate a pacientului. Febra care se
mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi expresia unei
infectii la plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei
reactii alergice.
diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari
de culoare si transparenta, VN fiind de ~ 1500 ml/zi.

PCA sistem
Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia
complicatiilor postoperatorii. Aceste complicatii pot fi:

precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)


tardive

Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea


infectiilor unor aparate si sisteme, cat si la mentinerea asepsiei plagii operatorii.
Aceasta se realizeaza prin mijloace medicamentoase (antibioterapie profilactica
cu spectru larg, intra- si postoperator pentru 3-5 zile) si prin schimbarea
pansamentului steril ori de cate ori acesta este patat cu secretii sau sange. Daca
nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului acesta nu va
fi schimbat in primele 4 zile.

La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia


poate fi superficiala sau profunda.

Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si


postoperatorie a medicatiei anticoagulante.

Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:

pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4


zile, terapia cu estrogeni in doze mari
boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold,
member inferioare, boli cardiace, durata operatiei mai mare de 30
minute, tipul anesteziei (anestezia generala este mai trombogena decat
cea regionala), AVC, sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii, sepsisul,
paralizia de membru inferior.

Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si


Clivarine), care au ca indicatii utilizarea in profilaxia trombozelor si
tromboembolismului venos, precum si in tratamentul acestora.

Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua


operatiei, cu 12 ore inainte si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,4 ml pana in ziua a
10-a postoperator. Pentru pacientii cu G >70 kg: 0,4 ml in preziua
operatiei si zilele 1,2 si 3 iar apoi 0,6 ml pana in ziua a 10-a postoperator.
Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi
postoperator. In ultimele 3 zile din cele 10 se adauga o tableta Sintrom
(ACO), iar din ziua a 10-a se utilizeaza numai Sintrom in doza optima,
tinand cont de INR, care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0, cu
monitorizare din doua in doua saptamani, de catre medicul de familie,
dupa externarea bolnavului.

Heparina cu molecula mica

Profilaxia hemoragiei - in mod obisnuit, folosirea electrocauterului


previne aparitia hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar,
persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe. O alta cauza
o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin
repaus sau, dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se
opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.

Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de


decubit - urmare a imobilizarii pacientilor un timp mai indelungat.

Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial,


cunoscand rapiditatea lor de aparitie si gravitatea pe care o creaza starii
bolnvului.

Escara este o necroza cutanata ce se formeaza in punctele de presiune


si de iritatie ale corpului, la bolnavi imobilizati la pat de multa vreme.
Localizarea escarelor

Distrugerea tesuturilor in caz de escara

Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala,


capacitatea de mobilizare, incontinenta de urina sau fecale, starea cutanata.
Cauzele aparitiei escarelor sunt:

determinante /generale - paralizii, pareze, casexie, subnutritie,


adinamie
favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda,
prezenta firimiturilor in pat, mentinerea indelungata in aceeasi pozitie.

Semnele de escare sunt:

subiective: prurit, usturime, durere


obiective: eritem, flictena, plaga

Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are:

schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu


jeneze cu nimic bolnavul si sa nu fie afectata zona interventiei
chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2 persoane, cu multa blandete. Se
urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se schimba pozitia se
face frectie cu alcool si masaj, pentru reactivarea circulatiei, urmate de
pudraj cu talc.
asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena
optima (evitarea cutelor lenjeriei de pat si de corp, toaleta locala de cate
ori este nevoie, ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dupa
fiecare masa sau de cate ori este nevoie).
folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire -
saltele speciale antiescare, perne de diferite dimensiuni si forme, colaci de
cauciuc.
alimentatie si hidratare echilibrata (alimentatie bogata in proteine -
lapte, branza, oua), hidratarea prin perfuzii - lichid 2l/zi. Se va urmari
raportul dintre lichidele ingerate si cele excretate. Administrare de
Vitamina C si A- care au rol trofic (fortifica pielea)
favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea
alternativa de cald si rece.

Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a


plagii si septicemia), este:

local, in functie de stadiu:

- masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),

-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),

- pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament


(st.III si IV).

general:

- alimentatie bogata in proteine si vitamine

- antibiotice si tratamentul starii generale


Capitolul 4
Prezentare de cazuri

Bibliografie

Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala,


Bucuresti - 2000

Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica,


Bucuresti - 1996

Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca,


Bucuresti - 1998

Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV,


Bucuresti - 1998

Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti -


1999

Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000

Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998

Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius,


Bucuresti - 1997

Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998

Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia


Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Urgente medico-chirurgicale - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti


- 1999

Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala,


Bucuresti - 1999
Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia
Gherghescu, Maria Soigan, Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti
- 1996

Atlas de anatomie - Trevor Weston

Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo

Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia


Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti - 2000

Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura Didactica si


pedagogica, Bucuresti - 1996

Ingrijirea omului bolnav si sanatos - Chiru Florian, Editura Medicala -


1998

http://www.mediculmeu.com