ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

COMBUSTIO

Disusun Oleh :

WULAN APRILIA

NIM. 16616952

PROGRAM STUDI BIDAN PENDIDIK (D.IV) MINAT KLINIK

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2017

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter,
jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup
mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara
langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari
api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
(Sjamsuhidajat, 2005
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh
terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu
tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses
aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang
umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.(
Horne dan Swearingen, 2000 )
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat
setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan
rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang
meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang
berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit
seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam
pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan
dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan
keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah
penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat
untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan
pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap
dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya
dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi
terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.

1.2. TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien
dengan diagnosa combustio atau luka bakar
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
a. Mahasiswa mampu mengkaji terhadap derajad luka bakar
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dari pengkajian terhadap luka
bakar
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana dalam pelaksanaan perawatan luka
bakar
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana yang telah disusun
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi dari rencana tindakan yang telah disusun
dan dilakukan

1.3. RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang diatas dapat di tarik sebuah permasalahan Bagaimana
penerapan asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien dengan Combustio
(luka bakar)?

BAB 2

TINJAUAN TEORI
2.1. Pengertian Luka Bakar (Combustio)
Combutsio (Luka bakar) adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh
suhu panas (thermal), kimia, elektrik dan radiasi (Suriadi, 2010).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah (Arif Mansjoer dkk, 2002).
Apabila luka bakar digolongkan berdasarkan usia pasien dan jenis cedera
maka polanya adalah:
1. Toddler lebih sering menderita luka bakar akibat tersiram air panas
2. Anak-anak yang lebih besar lebih cenderung mengalami luka bakar akibat api
3. 20% dari semua kasus pediatrik dapat disebabkan oleh penganiaan anak
(Herndon dkk, 2006)
4. Anak-anak yang bermain korek api atau pemantik api menyebbabkan 1 dari
10 kasus kebakaran rumah.
Luasnya destruksi jaringan ditentukan dengan mempertimbangkan intensitas
sumber panas, durasi kontak atau pajanan, konduktifitas jariangan yang terkena,
dan kecepatan energi panas meresap kedalam kulit. Pajanan singkat terhadap
panas berintensitas tinggi akibat api dapat mengakibatkan luka bakar yang sama
dengan luka bakar akibat pajanan lama terhadap panas berintensitas dalam air
panas (Wong, 2008)

2.2. Etiologi
Etiologi luka bakar dibagi dalam beberapa hal berdasarkan :
1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Setelah mengalami luka bakar maka seorang penderita akan berada dalam tiga
tingkatan fase, yaitu :
1. Fase Akut
 Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
jalan nafas (airway), mekanisme bernafas (breathing), dan sirkulasi
(circulation). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah
penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering
terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik. Masalah sirkulasi yang berawal dengan kondisi
syok (terjadinya ketidakseimbangan antara pasokan O2 dan tingkat kebutuhan
respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan
keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan masalah instabilitas
sirkulasi.
2. Fase Subakut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan proses inflamasi dan infeksi; masalah penutupan
luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ organ fungsional, keadaan
hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Masalah yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
2.3. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh.
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakn pada epidermis, dermis
maupun jaringan sebkutan tergantung factor penyebab dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalam luka bakar akan mempengaruhi
kerusakan atau gangguan kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium klorida, dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
 menyebakan terjadi edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan
hemokonsentrasi.
Kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan oleh
beberapa factor yaitu:
1. Peningkatan mineral okartikoid (retensi air, natrium, klorida, dan ekskresi
kalium).
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah, keluarnya elektrolit, protein dan
pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotic dan ekstra sel.
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan
elektrolit tubuh. Luka bakar akn mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit
tetapi juga mempengaruhi seluruh system tubuh pasien. Seluruh system tubuh
pasien. Seluruh system tubuh menunjukan perubahan reaksi fisiologis sebagai
respon kompensasi terhadap luka bakar dan pada pasien luka bakar yang
luasnya (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga
timbul berbagai macam komplikasi diantaranya adalah syok hipovalemik.
(Corwin, 2000).

2.4. Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya Luka Bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial Jilatan api,Kering tidak ada Bertambah Nyeri
superficial (tingkat sinar ultra gelembung. merah.
I) violet
Oedem minimal atau
(terbakar
tidak ada.
oleh
matahari). Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam dari Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat
ketebalan dengan lembab yang bintik yang nyeri
partial(tingkat II) bahan air ukurannya kurang
Superfisial Dalam atau bahan bertambah besar. jelas, putih,
padat. coklat, pink,
Pucat bial ditekan
daerah
Jilatan api dengan ujung jari,
merah
kepada bila tekanan dilepas
coklat.
pakaian. berisi kembali.

Jilatan
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, Tidak sakit,
sepenuhny (tingkat dengan mengelupas. kering, sedikit
III) bahan cair hitam, sakit.
Pembuluh darah
atau padat. coklat tua. Rambut
seperti arang terlihat
Hitam. mudah
Nyala api. dibawah kulit yang
Merah. lepas bila
mengelupas.
Kimia. dicabut.
Gelembung jarang,
Kontak
dindingnya sangat
dengan arus
tipis, tidak
listrik.
membesar.

Tidak pucat bila

ditekan.

2. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
 c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%

3. Derajat Luka Bakar

Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
a. Grade I
1) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
2) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
3) Tes jarum ada hiperalgesia.
4) Lama sembuh + 7 hari.
5) Hasil kulit menjadi normal.
b. Grade II
a) Grade II a
1) Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan
kelenjar keringat utuh.
2) Rasa nyeri warna merah pada lesi.
3) Adanya cairan pada bula.
4) Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
b) Grade II b
1) Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan
yang utuh.
2) Eritema, kadang ada sikatrik.
3) Waktu sembuh + 14 21 hari.
c) Grade III
1) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
2) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
3) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
4) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
d) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.
4. Berat Ringannya Luka Bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
 a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

2.5. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan Hipovolemik Tingkatan Diuretic
Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.
renal berkurang aliran darah renal
karena desakan karena desakan
darah turun dan darah meningkat.
CO berkurang.
Kadar Na+direabsorbsi Defisit sodium. Kehilangan Defisit sodium.
sodium/natrium oleh ginjal, tapi Na+melalui
. kehilangan diuresis (normal
Na+ melalui kembali setelah 1
eksudat dan minggu).
tertahan dalam
cairan oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, (mulai 4-5 hari
K+berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan hipermetabolism
asam dari e disertai
produk akhir, peningkatan
fungsi renal produk akhir
berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, renal berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
 Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentrasi.
panas, pecah termal. pada hari-hari
menjadi fragil. pertama.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.

2.6. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:
a. Dewasa > 20%
b. Anak/orang tua > 15%
2. Luka bakar grade III.
3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

2.7. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi sesegera
mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan trauma pada
kulit yang vital dan elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan jaringan
parut ( Kapita Selekta Kedokteran, 2002).
Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah menjauhkan
korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air.
Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit dengan air yang mengalir. Proses
koagulasi protein pada sel di jaringan yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung
terus menerus walau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas.
Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan
mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Oleh karena itu,
merendam bagian yang terkena selama lima belas menit pertama sangat
bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka bakar >10%, karena akan
terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest.
Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :
1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas (airway), pernapasan
(breathing) dan sirkulasi (circulation).
2. Periksa jalan napas.
3. Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan
jalan napas (suction dan lain sebagainya), bila perlu lakukan trakeostomi atau
intubasi.
4. Berikan oksigen.
5. Pasang intravena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer laktat
untuk mengatasi syok.
6. Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis.
7. Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus
paralitik.
8. Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure/CVP) untuk
pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif.
9. Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya
cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan
jenis cairan dapat yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi
cairan lebih diindikasikan pada luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas >25%,
atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan
oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu :
a. Cara Evans.
Untuk menghitung jumlah cairan pada hari pertama hitunglah :
1) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc NaCl (1)
2) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc larutan koloid (2)
3) 2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1), (2) dan (3) diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan
cairan setengah dari hari pertama. Pada hari ketiga berikan cairan
 setengah dari hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan
lakukan penghitungan diuresis.
b. Cara Baxter.
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah
cairan hari pertama dihitung dengan rumus = %luka bakar x BB (kg) x
4cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam selanjutnya. Hari pertama diberikan
larutan ringer laktat karena terjadi hipotermi. Untuk hari kedua di berikan
setengah dari jumlah hari pertama
Prinsip penatalaksanaan luka bakar adalah :
1. Langkah langkah perawatan luka bakar Derajat I adalah sebagai berikut :
a. Memberikan salam kepada klien dengan nada lembut dan senyum serta
menanyakan luka bakar di bagian tubuh sebelah mana.
b. Menjelaskan tujuan perawatan luka bakar untuk mencegah infeksi,
mempercepat penyembuhan luka serta mencegah kecacatan.
c. Menanyakan kepada klien apakah ada yang belum di mengerti
mengenai perawatan luka bakar dan menanyakan kesiapan klien untuk
dilakukan tindakan luka bakar ,jika klien siap maka dilanjutkan
penandatanganan informed consent.
d. Mengatur posisi klien di bed tindakan supaya luka dapat terlihat jelas
dan mudah dilakukan perawatan luka oleh pemeriksa, misalnya apabila
luka ada di tubuh sebelah kiri maka tubuh klien miring ke kanan dan
begitu juga sebaliknya dan posisi luka menghadap ke atas.
e. Membuka peralatan medis dan meletakkan di samping kiri klien.
f. Bila luka bakar tertutup pakaian maka minta ijin untuk membuka
pakaian supaya luka terlihat jelas dan membuka pakaian dengan hati-
hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%.
g. Membersihkan luka bakar dengan cara mengirigasi yaitu dengan cara
mengaliri bagian luka menggunakan NaCl 0,9% dengan meletakan
bengkok di bawah luka terlebih dahulu.
h. Melakukan debridement bila terdapat jaringan nekrotik dengan cara
memotong bagian nekrotik dengan mengangkat jaringan nekrotik
menggunakan pinset chirurgis dan digunting dengan gunting chirurgis
mulai dari bagian yang tipis menuju ke bagian tebal , dan bila ada
bula dipecah dengan cara ditusuk dengan jarum spuit steril sejajar
dengan permukaan kulit dibagian pinggir bula kemudian dilakukan
 pemotongan kulit bula dimulai dari pinggir dengan menggunakan
gunting dan pinset chirugis.
i. Mengeringkan luka dengan cara mengambil kasa steril dengan pinset
anatomis lalu kasa steril ditekankan pelan-pelan sehingga luka benar-
benar dalam kondisi kering.
j. Memberikan obat topical (silver sulfadiazin) sesuai luas luka dengan
menggunakan dua jari yang telah diolesi obat tersebut.
k. Menutup luka dengan kasa steril.
l. Memasang plester dengan digunting sesuai ukuran dan ditempelkan di
atas kasa steril.
m. Menjelaskan bahwa perawatan luka telah selesai.
n. Membersihkan alat medis
o. Membersihkan sampah medis
p. Membersihkan ruangan.
2. Langkah langkah perawatan luka bakar Derajat II III adalah
memberikan tindakan resusitasi cairan :
a. Pada orang dewasa, dengan luka bakar tingkat II-III 20 % atau lebih
sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan
timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak-anak batasnya
15%.
b. Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula menurut
Baxter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian (orang dewasa) :
1) 8 jam pertama (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer Laktat.
2) 16 jam berikutnya (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer
Laktat ditambah 500-1000cc koloid.
c. Modifikasi Formula Baxter untuk anak-anak adalah:
i. Replacement : 2cc/ KgBB/ % luas luka bakar
ii. Kebutuhan faali : Umur sampai 1 tahun 100cc/ KgBB
Umur 1-5 tahun 75cc/ KgBB
Umur 5-15 tahun 50cc/ Kg BB
d. Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian dari total cairan
diberikan dalam bentuk larutan Ringer Laktat dan 3/20 bagian
diberikan dalam bentuk koloid. Ringer laktat dan koloid diberikan
bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama diberikan
jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutrnya diberikan jumlah
total cairan.
3. Bila luka bakar Derajat II dalam, III atau lebih dari 25 % pasien dirujuk ke
Rumah Sakit.

2.8. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien tersebut.
Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000) yang perlu
dikaji:
1. Aktifitas/istirahat :
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

2. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : Hipotensi (syok);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedema jaringan (semua luka
bakar).
3. Integritas ego:
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
4. Eliminasi :
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
5. Makanan/cairan :
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.
7. Nyeri/kenyamanan :
bunyi nafas : gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
8. Keamanan:
Tanda : Kulit umum : Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
 Cedera Api : Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior;
edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.

2.9. Diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial; edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah
leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute
abnormal; status hypermetabolik
3. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada
atau leher.
4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
5. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan
cidera.
6. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas
atau luka bakar listrik dalam.
7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi, kecacatan, nyeri.
8. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit ( Doengoes ; 2000)

2.10. Pathway
2.11. Rencana Intervensi dan Rasional
 TUJUAN DAN KRITERIA
NO DX RENCANA RASIONAL
HASIL
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan monitor nafas 1.deteksi awal untuk
Tempatkan pasien di bagian
keperawatan pasien dapat interpretasi
resusitasi
bernafas dengan normal intervensi
3. Beri oksigen 4 ltr/menit
Kriteria Hasil: selanjutnya
dengan metode kanul atau
2. untuk
a. Jalan nafas bersih, tidak
sungkup non-rebreathing
memudahkan dalam
ada obstruksi pada jalan 4.Lakukan tindakan
melakukan
nafas kedaruratan jalan nafas
b. Suara nafas normal tidak monitoring status
agresif
ada bunyi nafas tambahan 5. Bersihkan sekresi pada kardiorespirasi dan
seperti stridor jalan nafas dan lakukan intervensi
c.Tidak ada penggunaan
suctioning apabila kedaruratan
otot bantu nafas 3. Pemberian oksigen
kemampuan mengevakuasi
dilakukan pada fase
sekret tidak efektif
6. Instruksikan pasien awal pasca-bedah.
untuk pernafasan dalam dan Pemenuhan oksigen
melakukan batuk efektif dapat membantu
7. Evaluasi dan monitor
meningkatkan
keberhasilan intervensi
PaO2 di cairan otak
pembersihan jalan nafas
yang akan
memengaruhi
pengaturan
pernafasan
4. Tindakan
perawatan pulmoner
yang agresif,
termasuk tindakan
membalikkan tubuh
pasien, mendorong
pasien untuk batuk
serta bernafsa dalam,
memulai inspirasi
kuat yang periodik
 dengan spirometri,
dan mengeluarkan
timbunan sekret
melalui pengisapan
trakea jika
diperlukan.
5. Kesulitan
pernafasan dapat
terjadi akibat sekresi
lendir yang
berlebihan
6. Pada pasien luka
bakar disertai
inhalasi asap dengan
tingkat toleransi
yang baik, maka
pernafasan
diafragma dapat
meningkatkan
ekspansi paru.
7. Apabila tingkat
toleransi pasien tidak
optimal, maka
lakukan kolaborasi
dengan tim medis
untuk segera
dilakukan terapi
endoskopi atau
pemasangan
tamponade balon.
2 Setelah dilakukan tindakan 4. Dorong pasien untuk 1. Ileus sering
keperawatan kebutuhan memandang diet sebagai berhubungan dengan
cairan klien dalam ambang pengobatan dan membuat periode pasca luka
normal dengan Kriteri Hasil pilihan makanan/ minuman bakar tetapi biasanya
 : tinggi kalori/protein. dalam 36-48 jam
5. Berikan bersihan oral
a. Turgor kulit normal dimana makanan
b. Intake dan output cairan sebelum makan.
oral dapat dijumpai.
6. Lakukan pemeriksaan
tubuh pasien seimbang 2. Pedoman tepat
glukosa strip jari,
ntuk pemasukan
klinites/asetes sesuai
kalori tepat. Sesuai
indikasi.
penyembuhan luka,
7. Pasang/pertahankan
persentase area luka
makanan sedikit melalui
bakar dievaluasi
selang enterik/tambahan
untuk menghitung
bila dibutuhkan.
8. Awasi pemeriksaan bentuk diet yang
laboraturium, contoh diberikan dan
albumin serum, kreatinin, penilaian yang tepat
transferin, nitrogen urea dibuat.
3. Membantu
urine.
9. Berikan insulin sesuai mencegah distensi
indikasi. gaster/
ketidaknyamanan
dan meningkatkan
pemasukan.
4. Kalori dan protein
diperlukan untuk
mempertahankan
berat badan
kebutuhan
memenuhi
metabolik, dan
meningkatkan
penyembuhan.
5. Mulut/palatum
bersih meningkatkan
rasa dan napsu
makan yang baik.
6. Mengawasi
terjadinya
hiperglikemia
sehubungan dengan
perubahan
hormonal/kebutuhan
atau penggunaan
hiperalimentasi
untuk memenuhi
kebutuhan kalori.
7. Memberikan
makanan
kontinu/tambahan
bila pasien tidak
mampu untuk
menkonsumsi
kebutuhan kalori
total harian.
8. Indikator
kebutuhan nutrisi
dan keadekuatan
diet/terapi.
9. peningkatan
kadar glukosa serum
dapat terjadi
sehungan dengan
respon stres terhadap
cedera, pemasukan
tinggi kalori,
kelelahan pankreas
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji warna, sensasi, 1. pembentukan
keperawatan , diharapkan gerakan, dan nadi perifer. edema dapat terjadi
2. Tinggikan ekstremitas
aliran darah pasien ke secara cepat
yang sakit.
jaringan perifer adekuat menekan PD
3. Ukur TD pada ektremitas
Kriteria Hasil : sehingga
yang mengalami luka bakar
a. nadi perifer teraba dengan 4. Dorong latihan gerak mempengaruhi
kualitas dan kekuatan yang aktif sirkulasi PD ke
5. Lakukan kolaborasi
sama jaringan perifer
b. pengisian kapiler baik dalam mempertahankan : untuk
c. warna kulit normal pada
penggantian cairan meningkatkan aliran
area yang cedera 6.Kolaborasi dalam
balik vena dan dapat
mengawasi elektrolit
menurunkan edema
terutama natrium, kalium, 3. untuk mengetahui
dan kalsium kekuatan aliran
7. Lakukan kolaborasi
darah ke daerah yang
untuk menghindari injeksi
mengalami luka
IM atau SC
bakar
4. untuk
meningkatkan
sirkulasi darah lokal
dan sistemik
5. untuk
meningkatkan
volume sirkulasi dan
perfusi jaringan
6. mengawasi
terjadinya penurunan
curah jantung
7. perubahan perfusi
jaringan dan
pembentukan edema
mengganggu
absorpsi obat.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu

Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St.
Louis, USA.
Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing
Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit
Buku Kedoketran EGC, Jakarta
Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik
Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001),
Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema:
Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi
Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi
Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta